Lehrbuch der Chirurgie und Operationslehre: Band 2 [7. Ausg. Reprint 2019 ed.] 9783111578521, 9783111205977

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Lehrbuch der

Chirurgie lind Operationslehre. Zweiter Band.

Lehrbuch der

Chirurgie iiml Operationslehre, besonders f ü r das Bedürfniss der Studirenden,

von

Dr. Adolf Bardeleben, ordentlichem P r o f e s s o r d e r C h i r u r g i e a n d e r F r i e d r i c h - W i l h e l m s - U n i v e r s i t l i t zu B e r l i n , der chirurgischen

Klinik

und

dirigirendem

Arzt

am

Charité -Kranl^enhause,

Director

Mitglied

der w i s s e n s c h a f t l i c h e n D e p u t a t i o n f ü r d a s M e d i e i u a h v e s e n , G e h e i m e n M o d i c i n a l - R a t h , G e n e r a l - A r z t a l a suite d e s S a n i t ä t s c o r p s , Klasse,

des R o t h e n A d l e r - O r d e n s

des K r o n e n o r r t e n s

R i t t e r des e i s e r n e n K r e u z e s

zweiter Klasse

d r i t t e r K l a s s e am w e i s s und

mit Eichenlaub schwarzen

erster und

Baude.

Mit zahlreichen, in den T e x t gedruckten Holzschnitten.

Z w e i t e r Band. S i e b e n t e

A u s g a b e .

B e r l i

Druck

und

Verlag von 1874.

n .

Georg

Reimer,

Inhalts-Verzeicliniss zum zweiten Bande. Z w e i t e s

Buch.

Von den chirurgischen Krankheiten der einzelnen Gewebe. Seite

Erster Abschnitt.

Von d e n chirurgischen

Erstes Capitel. I. II. III. IV. V. VI.

Krankheiten d e r Haut

Entzündung d e r Haut und deren

A. B.

Capitel.

.

. 3—41

Ausgänge.

Erythem und Intertrigo Rose, Rothlauf, Erysipelas Gürtelrose, Gürtel, Zona, Zoster, Herpes Zoster Blutschwär, Furunkel, Furunculus Brandschwär, Anthrax, Carbunkel, Carbunculus benignus Brand d e r Haut . . .

Zweites

.

.

.

.

. .

Verletzungen der Haut

26

Wunden Fremde Körper

Drittes

Capitel.

26 27

O r g a n i s i r t e N e u b i l d u n g e n in d e r H u n t

28

Lupus, fressende Flechte, Herpes exedens Zweiter Abschnitt. Erstes Capitel. I. II. III.

Von den Krankheiten

des Bindegewebes

29 .

.

.

Entzündung des Bindegewebes u n d deren Ausgänge

. .

12—63 .

i2

Von der Bindegewebs-Entziindnng, Phlegmone, im Allgemeinen . . . Phlegmonöses Erysipelas. Pseudo-Erysipelas. E n t z ü n d u n g d e s L'nlerhautbindegewebes. P h l e g m o n e diffusa. Serös-purulentes O e d e m . . Wasser-Erguss im Bindegwebe. Oedema

42

Zweites Capitel. I. 11.

3 5 14 18 21 24

Verletzungen d e s Bindegewebes

56

Traumatisches Emphysem Spontanes Emphysem

Dritter Abschnitt.

V o n d e n Krankheiten d e r Arterien

Erste Abtheilung. Erstes Capitel. 1. II.

V o n den Krankheiten d e r Arterien im Allgemeinen

57 62 6i--227 .

Wunden d e r Arterien

Arterielle Blutungen Traumatisches Aneurysma A. P r i m ä r e s t r a u m a t i s c h e s A n e u r y s m a B. S e c u n d ä r e s t r a u m a t i s c h e s A n e u r y s m a C.

45 51

Arteriell-venöses Aneurysma

64 64 71 75 76 78 79

Zweites

Capitel.

Entzündung, A t h e r o m uud Verstopfung d e r Arterien .

86

Drittes

Capitel.

Pulsadergeschwülste, Aneurysmata

92

I n h a l t s - V p r i r u l i n i s s zum zweiten

VI

Hände. Seite

Viertes Capitel. Therapie Blutstillungsmittel I.

II.

III.

d e r A r t e r i e n « linden

und

der

Aneurysmen. 106

B l u t s l i l l u n g s m i t t e l , welche m e c h a n i s c h den lllutslrom heinmen u n d d a d u r c h die Bildung des T h r o m b u s h e r b e i f ü h r e n . . . A. Druck, Kompression B. U n t e r b i n d u n g , Ligatur» I. Von der U n t e r b i n d u n g b l u t e n d e r Gefäss-Knden . . 'i. Von der Unterbindung in d e r Continuiliit d e r Arterien lleilungsvorgang u n d üble Zufälle nach der Unterbindung in d e r C o n t i n u i t ä t einer Arlerie . Anwendung der Ligatur z u r Heilung von Aneurysmen Varianten der U n t e r b i n d u n g C. U m s l e c h u n g und A c u p r e s s u r I). Drehung der Arterien, Torsio a r l e r i a r n m E. Einbringen f r e m d e r Körper. Acupunclur B l u t s t i l l u n g s m i t t e l , welche vorzugsweise auf chemischem Wege G e r i n n u n g des Blutes und d a d u r c h Verschluss des Gefässes bedingen A. Medicamenta styptica I). Kauterisation. Ferrum candens C. E l e c t r o p u n c t u r , G a l v a n o p u n c t u r BlutstilluDgsmiUel, welche wesentlich d u r c h t r r e g u n g t r a c t i o n d e r Gefässe wirken

Truncus

anonymus

seil

brachiocepbalicus

145 145 147 14g 151 '152

Zweite Abtbeilung. Von den Krankheiten und d e r Unterbindung der einzelnen A r t e r i e n s t ä m m e Capitel.

125 131 135 137 141 144

d e r Oon-

Specielle Behandlung d e r Pulsadergeschwülste

Erstes

10'.) lO'.l Iii Iii 119

seu

157

cleido-

caroticus

157

I.

Anatomie

157

Krankheiten des T r u n c u s a n o n y m u s

158

II. III. Zweites I. II. III.

Drittes I. II. III.

U n t e r b i n d u n g des T r u n c u s a n o n y m u s Capitel.

Arteria carotis und deren Hauptä6le

Anatomie

160 161 161

Krankheiten d e r Carotiden

162

U n t e r b i n d u n g der Carotis c o m m u n i s und ihrer wichtigsten A r s t e Carotis c o m m u n i s 1 A. Verfahren von Asthley C o o p e r B. U n t e r b i n d u n g d e r Carotis in d e r Nabe des Schlüsselbeins a) Verfahren von Zang b) Verfahren von Allan Burns c) Verfahren von Malgaigne 2 . U n t e r b i n d u n g d e r Arteria carotis externa 3. U n t e r b i n d u n g d e r Arteria thyreoidea superior 4. Unterbindung der Arteria lingualis o. U n t e r b i n d u n g der Arteria inaxillaris externa seu f a c i a l i s . . 6 . U n t e r b i n d u n g d e r Arteria t e m p o r a l i s

164 164 166 168 168 169 169 170 173 173 171 174

Capitel.

Arteria subclavia

Anatomie

174 174

Krankheiten d e r Arteria subclavia

175

U n t e r b i n d u n g d e r Arteria subclavia A. U n t e r b i n d u n g zwischen den Mm. scaleni B. U n t e r b i n d u n g an d e r ä u s s e r e n Seite d e r Mm. scaleni, in d e r F u r c h e d e r ersten R i p p e U n t e r b i n d u n g d e r Arteria vertebralia

179 179 179 180

Inhalts verzeichnis zum iiveiten Bande.

VII Seit«

Viertes CapiteI. I. II. III.

Fünftes I. II. III.

Arleria axillaris

181

Krankheiten der Arleria axillaris

182

Unterbindung der Arteria axillaris A. Unterbindung hinter dem Muse, pedoralis major H. Unterbindung in der Achselhöhle . . . .

186 186 187

Capitel.

III.

. .

. .

Arterien des Armes und der Hand

187 187

Krankheiten der Arterien des Armes und der Hand

. . . .

189

Unterbindung der Arterien des Arines und der Hand . . . . A. Arteria brachialis a) Unterbindung in der Mitte des Oberarmes . . . . b) Unterbindung in der Armbeuge B. Arleria ulnaris a) Unterbindung in der oberen Hälfte des Vorderarmes h) Im unteren Dritttheil des Vorderarmes c) An der Radialseite des Os pisiforme C. Arteria radialis a) Unterbindung in der oberen Hälfte des Vorderarmes h) Unterbindung in der unteren Hälfte des Vorderarmes c) Unterbindung an der Uiickenseite der Hand . D. Arcus volaris superlicialis

191 194 194 195 196 196 196 196 196 196 197 197 197

.

. . .

Arteriae iliacae

198 199

Krankheiten der Arteriae iliaiae Unterbindung der Aorta

199 202

Unterbindung der Arteriae iliacae

Siebentes Capitel. I.

. .

Anatomie

Sechstes Capitel. I. Anatomie II.

18t

Anatomie

Arteria glutea, iscliiadica, pudenda interna.

203 .

.

206

Anatomie

206

II.

Krankheiten der Arterien des Gewisses

206

III.

Unterbindung der Arterien am Gesäss A. Aelteres Verfahren B. Verfahren von Diday C. Verfahren ?on Champenois

209 209 210 210

Achtes

Capitel.

Arteria femoralis

210

I.

Anatomie

II.

Krankheiten der Arteria femoralis

212

Unterbindung der Arteria femoralis A. Unterbindung dicht am Kallopia'scbcn Bande B. Unterbindung unterhalb des Abgangs der l'rofnnda . . . a) Unterbindung an der Grenze zwischen dem oberen und mittleren Drittel des Schenkels (Scarpa) b) Unterbindung in der Mitte des Schenkels (Hunter) c) Unterbindung im unteren Drittel des Schenkels, an der Stelle, wo die Arterie in den Adductor magnus eintritt

216 216 217

III.

210

218

Neuntes

Capitel.

I.

Anatomie.

II.

Krankheiten der Arteria poplitea

219

Unterbindung der Arteria poplitea

222

III.

Zehntes Capitel. I. II.

Arteria poplitea

217 217

218 218

Arterien des Unterschenkels

222

Anatomie

222

Krankheiten der Arterien des Unterschenkels

224

Vlll

Inhalts-Yerzeicbniss

zum

zweiten

Bande. Seite

III.

Unterbindung 1)

Arteria

225

tibialis peronea

Uebersicht

226

des

der grösseren Von

den

der

der

tion,

Venen

2 2 8 — 2 5 9

Venen

228

Thrombosis

—

in d e n

Erweiterung

Venen

der Venen

. .

.

. .

.

243

Varices

245

Abschnitt.

Infusion, hypodermatische

Injec-

Transfusion

Von

den

250

Krankheiten

der

Lyrophgefässe

und

Lymph-

Drittes Viertes

Sechster

260—283

Capitel.

Zweites

Wunden

Capitel. Acute

Lymphgefässe

B.

Lympbangitis

chronica,

Elephantiasis

Capitel.

Organisirte an

den

Lymphdrüsen

Von

den

Krankheiten

der

der

Wund-Starrkrampf,

Neuralgien

im

B.

Von

den

wichtigsten

äusseren

A.

Lymphdrüsen

268

.

.

.

.

274 277

Nerven

28 i — 3 1 0 281

Tetanus

trauniaticus

.

.

.

.

288

Allgemeinen

206

Neuralgien

im

Besonderen

.

.

Neuralgia facialis, T i c d o u l o u r e u x

300 300

Neuralgia

frontalis

300

2)

Neuralgia

infraorbitalis

301

3)

Neuralgia

inaxillaris

Hüftweh,

Capitel.

I.

den

.

1)

Capitel.

Von

in

Pacbydennia

Lymphadenitis

281

der

Gcsicbtsscbtnerz, Prosopalgie,

Alischuitt.

Erstes

262

2U6

den

Viertes

.

Neuralgien

Von

Siebenter

.

Nerven

A.

II.

Arabuin,

Lymphdrüsen,

Neubildungen

Verletzungen

Capitel.

I.

Lymphgefässe

262

Operationen

Capitel.

der

Lympliangitis

Entzündung

Zweites

260

und T h r o m b o s i s

Capitel.

Capitel.

Drittes

der

Entzündung

A.

Abschnitt.

Erstes

232 237

Venenfistein

drüsen Erstes

.

237

und

vierten

Abschnitt.

Unterbin-

Varices

Geschwüre

Anhang zum

der

220

der

und

Neubildungen.

Behandlung

nach

Arterien

Entzündung

Capitel. Varicöse

Collateralkreislaufes

Krankheiten

Verletzungen

Capitel.

Krampfadern.

Fünfter

postica

Arteria

Capitel.

Drittes

225

Arteria

dung

Erstes

antica

2)

Abschiittt.

Zweites

225

tibialis

3)

Tabellarische

Vierter

der Unterschenkel-Arterien

den

Neuralgia Entzündung Von

den

der

Verletzungen,

(nervosa

Knochen

Contugni) .

.

Neuritis

der

im

. der

Allgemeinen

.

.

.

311—505

Knochen . .

.

.

. .

Fracturae

und

der

307 308

Knochen

Continuitätstrennungen

der

Verschiedenheiten Einfache

Ischias

Nerven,

Krankheiten

Verletzungen

Knochenbrüche,

304

ischiadica,

311 311 312

Knocbenhrücbe

complicirte

312

Kracturen

318

Sectionsbefund

319

Aetiologie

320

Diagnose

323

Verlauf,

lleilungsvorgang,

Verhältnisse,

welche

Callusbildung

die Callusbildung

einträchtigen Pseudartbrosis, Prognose

der

Behandlung

326 begünstigen

oder

be330

falsches

Gelenk

Knochenbriicbe

332 333 335

Inhalts-Verzeiclmiss

zum

zweiten

Bande.

ix Seite

Coinplicirte

Knochenbrüche

UDII d e r e n

Behandlung

.

.

.

Nachbehandlung

II.

360

Behandlung

des

difTormen

Behandlung

der

Pseudarthrosen

Knochenwunden,

Vulnera

A. H i e b w u n d e n B. III.

der

Schiisswunden

Gallus

361 363

ossium

368

Knochen

3fi8

der Knochen

370

Traumatische Epiphysenlösung, Absprengung d e r Epiphysen,

Di-

vulsio s . D i a s t a s i s e p i p h y s i u m B.

Von a)

den

Verletzungen

Knochenbriiclie

371

der e i n z e l n e n

Knochen

im

Besonderen .

.

373

1)

Brüche

der Nasenbeine

373

2)

Brüche

des J o c h b o g e n s

375

3)

Brüche

des

376

4)

Brüche

mehrerer

5)

Brüche

Oberkiefers der unbeweglich verbundenen G e s i c b t s -

377

des

Knochenbrücbe

Unterkiefers

am

Brüche der

Wirbel

Brüche

des

Kreuzbeins

389

3)

B r ü c h e des

Steissbeins

390 390

5)

392

Brüche der

Bippen

) B r ü c h e

der

7)

der Berkenknochen

Brüche

Kippcnkiiorpel

Brüche

c)

Brüche

d)

Bruch

Brüche der oberen

396 397

des S i t z h e i n s

398

der

Pfanne

399

Extremität

400

B r ü c h e des

Schulterblatts

400

B r ü c h e des S c h l ü s s e l b e i n s

404

3)

Brüche

des O b e r a r m b e i n s

3) Capitel.

i 11

A. B r ü c h e d e s

Mittelstürks

B.

Brüche am

oberen

C.

Brüche am

unteren

des O b e r a r m b e i n s

Kürte d e s

Humems

Ende des

Humerus

.

.

412

.

.

414

.

420

Brüche der Vordcrarmknoolien

424

A. B r ü c h e

beider Vorderarmknnchen

424

B. B r ü c h e

des

426

C. B r ü c h e

d e r Ulna

Radius

439

an d e r Hand

Brüche der unteren

2)

II.

Darmbeins

des S c h o o s s h e i u s

t)

1)

III.

des

395 39b

2)

fi) B r ü c h e

I.

383

4 ) B r ü c h e des Brustbeins

4)

Zweites

383

1)

b) Brüche

d)

377

Humpf

2)

a)

c)

373

an> K o p f e

knochen b)

351

B r ü c h e des

446

Extremität

443

Oberschenkelbeins

448

A. B r ü c h e

des

Mittelstiicks

Oberschenkelbeins .

448

B. B r ü c h e

am

oberen

Ende des O b e r s c h e n k e l b e i n s .

462

C.

des unteren Endes des O b e r s c h e n k e l b e i n s

481

Bruche

Brüche am

des

Unterschenkel

485

A. B r ü c h e d e r K n i e s c h e i b e

485

B. B r ü c h e der Tibia und Fibula

493

C. B r ü c h e d e r T i b i a

502

D. B r ü c h e d e r F i b u l a

504

Brüche

am

Fuss.

B r ü c h e des F e r s e n b e i n s

.

.

.

.

Entzündliche und destruetive P r o c e s s e an den K n o c h e n

E n t z ü n d u n g der Entzündung

Knochensubstanz.

der Knochenhaut.

E n t z ü n d u n g des

Knochenmarks.

Osteitis, Ostitis

Periostitis Osteomyelitis

.

.

.

.

509 513 513 522 526

X

Inhalts-Verzeichniss z u m zweiten

Rande. Seite

IV.

KnocIieneDtzüoduDgen vor Vollendung des W a c b s t h u m s

V.

.

.

.

Knochenabscess

VI.

Knnchenfrass, Knochenverschwärung.

VII.

Knochenbrand.

VIII.

Caries

538

Necrosis

5(4

Knnchen-Brüchigkeit u n d K n o c h e n - E r w e i c h u n g .

Osteopsathyrosis,

Fragilitas, Mollities, C u r v a t u r a e o s s i u m

Drittes

560

II. Ilachilis, E n g l i s c h e K r a n k h e i t

5Iii!

N e u b i l d u n g e n a n und in den Knochen

Fasergeschwulst,

II.

574

Fibroma

570

Cysten

576

Rlasenwürmer. III.

558

A. Osteomalacie. O s t e o m a l a c i a , Malacosleon s. Rachitis a d u l t o r u m Capitel.

I.

Hydatiden.

Knochen - A n e u r y s m a ,

pulsirende

Ecbinococcen

578

Koochengeschwulst,

H a e r a a t o m . A n e u r y s m a o s s i u m , Osteo- Aneurysma IV.

Krebs d e r K n o c h e n .

V.

S a r c o m der Knochen.

VI.

Knochentuberkeln

Achter Aliscliultt. Erstes

II.

Knnchen.

.

.

.

580

Osteocarcinoma

584

Osteosarcoma

590 59t

Von den Krankheiten d e r Gelenke

Capitel. I.

530 535

Von d e r G e l e n k - E n t z i i n d u n g und deren

590—840 Folgen .

.

•

596

Gelenk-Entzündung. Arthrophlogosis A. A n a t o m i s c h e U n t e r s u c h u n g B. Aetiologie 0 . Verlauf und Ausgänge 1. Acute G e l e n k - E n t z ü n d u n g 2. Chronische Gelenk-Entziindung a) Destructive G e l e n k - E n t z ü n d u n g . T u m o r a l b u s . Arthrocace b) D e f o r m i r e n d e G e l e n k - E n t z ü n d u n g . Arthrophlogosis deformans. Polyarthritis deformans D. Progoose E. Behandlung d e r G e l e n k - E n t z ü n d u n g

591) 590 602 605 G05 009 009 611 612 613

G e l e n k w a s s e r s u c h t , Gliedwasser, Hydrops a r t i c u l i , Hydarthros

619

III.

Gelenksteifigkeit, Ankylosis

628

IV.

Bewegliche Körper in den Gelenken, G e l e n k k ö r p e r , Gelenkmausc

036

Zweites

Capitel.

N e u r o s e n d e r Gelenke

Drittes

Capitel.

Verletzungen d e r Gelenke, L a e s i o n e s a r t i c u l o r u m

I.

645

Gelenkwunden 1. S c h n i t t - , Hieb- und S t i c h w u n d e n d e r Gelenke . 2 . S c h u s s w u n d e n d e r Gelenke

.

. .

. .

II.

Gelenkbrüche.

III.

Q u e t s c h u n g und V e r s t a u c h u n g 1. Q u e t s c h u n g . C o n t u s i o articuli 2 . Verstauchung. C o n t o r s i o , Distorsio

659 659 660

Verrenkungen.

663

IV.

A.

Fracturen der Gelenk-Enden

649 649 049 653 657

Luxationes

Von den V e r r e n k u n g e n im Allgemeinen 1. T r a u m a t i s c h e Verrenkung. Luxatio violenta Aetiologie Varietäten Benennung der Verrenkungen A n a t o m i s c h e Veränderungen Heilungsrorgang Symptome .

.

.

.

.

663 664 664 667 668 669 672 673

Inhalts-Verzeichnis* 711111 zweiten

Hände.

XI Seite

Diüerentielle Diagnose Prognose. Behandlung Complicationen 2.

Angeborene Verrenkung.

675 670 682 I.uxatio congenita

.

.

.

68.1

.

Von den Verrenkungen der einzelnen Gelenke im Besonderen a) Verrenkungen am Kopfe 1. Verrenkungen des Unterkiefers

689 680 689

Ii) Verrenkungen am Rumpfe 1. Verrenkungen d e r Wirbel 2 . Verrenkungen des Brustbeins It. Verrenkungen d e r Rippen und R i p p e n k n o r p e l . . . 4. T r e n n u n g e n d e r B e c k e n s y m p b y s e n , Verrenkungen d e r Beckenknocben r) Verrenkungen an d e r oberen Extremität 1. Verrenkungen des S c h l ü s s e l b e i n s , Verrenkungen des S t e r n a l e n d e s des Schlüsselbeins 2. Verrenkungen des Schulterblatts, Verrenkungen des Acrom i o n , Verrenkungen des äusseren o d e r A c r o m i a l - E n d e s des Schlüsselbeins .1. Verrenkungen im S c h u l t e r g e l e n k , Verrenkungen des Oberarms. Luxationes humeri I. nach Vorn 11. nach Hinten 4. Ellenbogen-Verrenkuogen, Verrenkungen des Vorderarms. Luxationes antibrachii A. Verrenkungen beider Vorderarinknochen . . . . a) Verrenkungen beider V o r d e r a r m k n o c h e n nach Hinten b) Verrenkungen beider Vorderarinknochen nach Vorn c) Seitliche Verrenkungen beider V o r d e r a r m k n o c h e n d) Verrenkungen beider Vorderarmknochen nach verschiedenen Richtungen. Divergirende EllenbogenVerrenkungen R. Verrenkungen eines der beiden V o r d e r a r m k n o c h e n im Ellenbogengelenk a) Verrenkungen der Ulna (nach Hinten) . . b) Verrenkungen des Radius im Ellenbogengelenk « ) Verrenkungen des R a d i u s k ö p f c h e n s n a c h Vorn ß) Verrenkungen des R a d i u s k ö p f e b e n s nach Hinten y ) Verrenkungen des R a d i u s k ö p f c h e n s nach Aussen 5. Verrenkungen im unteren C u b i t o - R a d i a l - G e l e n k , Verrenkungen des Köpfchens der Ulna 6. Verrenkungen d e r Hand (des C a r p u s ) 7. Verrenkungen einzelner H a n d w u r z e l k n o c h e n . . . . 8 . Verrenkungen des Mittelhandknochens des Daumen . 9 . Verrenkungen d e r ersten Phalanx d e r Finger . . . Verrenkungen der ersten Phalanx d e s D a u m e n . .

69." 69." 70'. 704

10. Verrenkungen d e r zweiten und dritten Phalanx

.

.

70* 707 707

712 719 722 728 742 74 4 744 719 753

7 "18 761 761 762 762 769 770 771 772 777 778 779 780

.

786

d) Verrenkungen an d e r unteren Extremität 1. Verrenkungen des Oberschenkels, Verrenkungen im H ü f t gelenk. Luxationes femoris s. coxae 2 . Verrenkungen d e r Kniescheibe 3. Verrenkungen des Unterschenkels Unvollkommene Verrenkung des h a l b m o n d f ö r m i g e n Zwischengelenk-Knorpels

786 786 810 814 SI9

Xit

Inhalts-Verzeichniss zum zweiten Bande. Seite 4. Verrenkungen des Wadenbeins 5. Verrenkungen des Fusses, der Fusswurzel vom Unterschenkel, des Unterschenkels gegen den Fuss, Bruchverrenkungen im Fussgelenk . Verrenkungen des Talus 7. Verrenkungen des Fersenbeins, — zwischen dem Talus und dem übrigen Fuss. Luxationes sub talo . . . . 8. Verrenkungen der übrigen Fusswurzelknochen . . . {). Verrenkungen des Mittel fusses von der Fusswurzel . . 10. Verrenkungen der Zehen

Neunter Abschnitt. beutel Erstes 1. 2. 3.

Von den Krankheiten der Sehnenscheiden und Srhleim841

C a p i t e l . Krankheiten der Sehnenscheiden Entzündungen der Sehnenscheiden Chronische Ausdehnung der Sehnenscheiden, Uelierliein . . . . Fungus der Sehnenscheiden

Von den Krankheiten der Muskeln und Sehnen .

E r s t e s C a p i t e l . Von den Verletzungen der Muskeln und Sehnen I. Wunden der Muskeln und Sehnen II. Verrenkungen der Muskeln und Sehnen . . . •

821 820 833 835 83C 838 857 841 841 845 851

Z w e i t e s C a p i t e l . Krankheiten der Schleimbeutel 1. Verletzungen der Schleimbeutel 2. Entzündungen der Schleimbeutel und deren Folgen Hygroma Z e h n t e r Abschnitt.

820

852 852 853 854 858—91 ß .

.

858 858 8G5

Zweites Capitel.

Von der Entzündung der Muskeln und Sehnen

.

.

8fi6

Drittes Capitel.

Von der Verkürzung der Muskeln.

.

.

870

V i e r t e s C a p i t e l . Von dem Krampf der Muskeln. Spasmus . . . . I. Mimischer Gesichtskrampf. Spasmus facialis. Tic convnlsif . . II. Ilalsmuskelkrampf III. Schreibekrampf und ähnliche Krampf-Formen

878 878 881 882

F ü n f t e s C a p i t e l . Von den Lähmungen der Muskeln. Paralyses . . I. Die spinale Lähmung der Kinder II. Peripherische Lähmungen 1. Lähmungen durch mechanische Behinderung der Muskelthätigkeit 2. Traumatische Lähmungen 3. Lähmungen durch Unterbrechung der Circulation . . . . 4. Rheumatische Lähmungen 5. Bleilähmungen

884 884 894 894 896 901 902 904

Contractura

6. Hysterische Lähmungen •Sechstes Capitel. Siebentes Capitel.

Von der progressiven fettigen Muskelatrophie.

907 .

Von den Neubildungen in den Muskeln . . . .

.

911 915

Zweites

Buch.

Von den chirurgischen Krankheiten der einzelnen Gewebe.

B a r d e I eIi e i i , Cliinngie.

7. Aull.

II.

1

Erster Abschnitt.

Von den chirurgischen Krankheiten der Haut1). E r s t e s

C a p i t e l .

Entzündungen der Haut und deren Ausgänge. I. Erythem und Intertrigo. Während von der Hautentzündung (Dermatitis) im Allgemeinen Alles gilt, was von der Entzündung Uberhaupt, und besonders von den Verbrennungen gelehrt wurde, verdient die o b e r f l ä c h l i c h e H a u t e n t z ü n d u n g a u s ä u s s e r e n U r s a c h e n (Erythema) wegen ihrer häufigen Verwechselung mit der R o s e (Erysipelas) eine besondere Erwähnung. Das Erythem charakterisirt sich durch eine oberflächliche Röthe, eine dem Grade der Entzündung entsprechende Schmerzhaftigkeit und das Fehlen jeglicher Störung des Allgemeinbefindens, wenn diese nicht durch seine zu . grosse Ausdehnung bedingt wird. Es fehlen bei ihm die Anschwellung, der eigenthümliche Schmerz und das Fieber, welche bei der Rose auftreten. Der Verlauf des Erythems ist meist schnell, immer gutartig. Eine nicht selten auftretende Varietät des Erythems ist das Wundsein, Frattsein, in

Intertrigo.

Aetiologie. Intertrigo entsteht vor Allem, wenn zwei Hautflächen andauernde oder doch häufige Berilhrung mit einander treten. ' ) Als der Untersuchung

durch den Gesichts-

und

Tastsinn

zngängig, sollten die

Hautkrankheiten eigentlich sämmtlich in das Gebiet der Chirurgie gehören. w e r d e n , hergebrachter Maassen, nicht blos alle f i e b e r h a f t e n ,

Jedoch

mit Ausnahme

des E r y s i p e l a s , sondern auch die c h r o n i s c h e n H a u t a u s s c h l ä g e ,

obgleich

zu ihrer Behandlung doch wesentlich äussere Mittel nothwendig sind, der inneren Therapie zugetheilt. — Vergl. H e b r a ' s Bearbeitung der . a c u t e n Exantheme und H a u t k r a n k h e i t e n " in V i r c h o w ' s specialer Pathologie und Therapie, Bd. III. (Erlangen, 1 8 6 0 ) , auf welche wir ein für alle Mal verweisen.

1*

4

Krankheiten der Haut.

Vorzugsweise sieht man es bei Kindern und bei Fettleibigen: unterhalb der weiblichen Brust, in der Achselhöhle, in der Leistengegend, an dem oberen Theile der Schenkel, an den Hinterbacken. Die verschiedenen Arten der Schleim- und Eiterflüsse, auch Harn, Fäces, Thränen, Cataplasmata und andere feuchte Umschläge verursachen Erythem, wenn sie längere Zeit mit der Haut in Berührung bleiben; ebenso Reibungen der Haut (beim Marschiren besonders in warmer Jahreszeit, beim Reiten), Druck durch längeres Liegen in derselben Stellung, auch dauernde Anspannung der Haut.

Symptome. Eine serös-citrige, schwach riechende Flüssigkeit wird von der gerötheten Fläche abgeschieden, und es stellt sich lebhaftes Jucken ein. Dauern die Ursachen fort, so bilden sieh Risse in der Epidermis, S c h r u n d e n (Rhagades), welche vorzugsweise zwischen den Zehen, neben den grossen Schaamlippen, an der Vorhaut, am Halse, an der Brustwarze zum Vorschein kommen. Mitunter macht sich eine geringfügige Erhebung der Epidermis bemerkbar (Hitzblatter), was dazu geführt hat, ein Erythema tuberculatum und nodosum anzunehmen. Das Erythem kann c h r o n i s c h werden bei Arbeitern, welche mit faulendem Harne wollene Zeuge von Fett reinigen, bei Maurern, Bergleuten, Schmieden, deren Anfangs rothe Hände späterhin trocken werden, sich abschilfern und bersten. An schlecht beschuhten Füssen, an dicken Lippen, die der Kälte ausgesetzt sind, an den Brustwarzen der Frauen, welche zum ersten Male säugen, am Afterrande nimmt das Erythem oft die chronische Form an, verbindet sich hier alsbald mit kleinen Schrunden, und allmälig gehen daraus längliche Geschwüre hervor, welche lebhafte Sehmerzen verursachen. Die Prognose ist im Allgemeinen günstig. Selbst wenn das Erythem zu Oedem oder zu anderen bedeutenderen Krankheiten hinzutritt, bleibt die Bedeutung desselben an sich eine geringfügige. Das acute Erythem ohne Complication, welches ohne Fieber auftritt, heilt von selbst vor Ablauf der zweiten Woche, ja nicht selten in 8 Tagen. Dagegen werden Intertrigo und Schrunden an manchen Stellen, namentlich an der Brustwarze und am Afterrande, zu höchst lästigen und schwer heilbaren Uebeln. Die Behandlung des Erythems muss vor Allem das ätiologische Moment berücksichtigen, d. h. die Haut vor denjenigen Schädlichkeiten bewahren, welche das Erythem hervorgerufen haben und unterhalten; aber leider ist dies nicht immer möglich. Zur Linderung der Schmerzen dienen kalte Umschläge oder indifferente Bedeckungen, wie bei Verbrennungen. Bei I n t e r t r i g o muss man die Berührung der leidenden Haut-

Erysipelas.

5

stellen mit einander hindern. Zu diesem Behuf bringt man indifferente Substanzen zwischen sie, die jedoch keinen Druck verursachen dürfen. Das Aufstreuen von Semen Lycopodii, Stärkemehl (poudre de riz) u. dgl., das Aufstrcichcn von Zinksalbe, das Einlegen von Watte, von Leinwandläppchen oder Charpic, die mit Ung. Zinci bestrichen sind, Umschläge mit Bleiwasser oder Lösungen des schwefelsauren Zinks u. s. f. sind zu empfehlen, vor Allem aber grüsste Reinlichkeit.

II.

Rose, Rothlanf, Erysipelas.

Viele Entzündungen haben Neigung, sich zu begrenzen, andere dringen in die Tiefe, befallen die Organe vorzugsweise ihrer Dicke nach, und verursachen, indem sie dieselben durchdringen, tief greifende Verschwörungen; andere wiederum haben eine ausgesprochene Tendenz, sich nach der Fläche zu verbreiten. Die Rose ist der Typus dieser letzteren. Wenn solche d i f f u s e E n t z ü n d u n g e n blos die äussere Haut befallen, so ist ihre Bedeutung wesentlich von der Ausbreitung abhängig, dagegen werden sie schnell verderblich, sobald sie sich auf den serösen oder mucösen Häuten entwickeln, oder wenn sie das Bindegewebe ergreifen; in diesem letzteren Falle werden sie mit besonderen Namen, als phlegmonöses Erysipelas, Pseudoerysipelas, Phlegmone diffusa benannt. Nächst der Neigung, sicli auf der Hautoberfläche weiter zu verbreiten, sind für E r y s i p e l a s charakteristisch: die rosige Rothe, welche unter dem Fingerdrucke verschwindet, ein leichtes Anschwellen des subcutanen Bindegewebes, der cyclische Verlauf mit meist lebhaftem Fieber und mit dem gewöhnlichen Ausgang in Zei'theilung unter Abschuppung der Epidermis. Da die Rose oft zu Wunden, sowohl zufälligen, als absichtlich durch operative Eingriffe veranlassten, hinzutritt, so muss der Chirurg besonders genau mit ihr vertraut sein. Aeliolugic. In jedem Lebensalter, bei jedem Temperament, an allen Theilen der Körperoberflüchc kommt Erysipelas vor; jedoch befällt es am Häufigsten den Kopf, so dass auf 20 Fälle von Kopfrose etwa ein Fall von Erysipelas an anderen Körpertheilen kommt. Alle directen Ursachen der Hautentzündung können Erysipelas hervorrufen; aber niemals wird es durch sie allein bedingt: es gehören dazu noch jene eigentümlichen Einflüsse, welche nian als „prädisponirende Ursachen" oder „Krankheitsanlagen" bezeichnet hat, und die häufig alsi Complication der Wunden und Eiterungen auftreten. Ob in Fällen der letzteren Art eine septische oder purulente Infection als Grund

6

Krankheiten der Haut.

des Erysipelas anzusehen sei, ist nicht sicher erwiesen. Jedenfalls lassen sich die nicht ganz seltenen Fälle von E r y s i p e l a s h a b i t u a l e in dieser Weise nicht erklären. Rein localen Ursprungs scheint die Z a h n r o s e (Erysipelas odontalgicum) und die ihr analoge O h r r o s e (Erysipelas otalgicum) zu sein, von denen erstere bei Entzündung und Caries der Zähne und ihrer Umgebungen, letztere bei Entzündungen des äusseren Gehörganges vorkommt. Am Häufigsten tritt das Erysipelas auf im Frühjahre und im Herbste; diese Thatsache allein weist schon darauf hin, dass gewisse a t m o s p h ä r i s c h e V e r h ä l t n i s s e die Entwicklung desselben begünstigen. Noch andere Zustände, — ein e i g e n t ü m l i c h e r z e i t w e i s e h e r r s c h e n d e r K r a n k h e i t s c h a r a k t e r — lassen die Rose häufig in einer so grossen Anzahl von Fällen gleichzeitig auftreten, dass sie zu einer epidemischen Krankheit wird. Zu solchen Zeiten und unter solchen Umständen kann die unbedeutendste Operation, der Stich eines Blutegels, Veranlassung zum Erysipelas geben. In Hospitälern kann eine solche Epidemie die furchtbarsten Verheerungen anrichten. Zuweilen tritt es mehr oder weniger häufig auch in der Stadt auf, wenn es in einem der grossen Krankenhäuser herrscht; es kommt aber auch vor, dass es auf ein Krankenhaus beschränkt bleibt und somit fast einen endemischen Charakter anzunehmen scheint. Die Ansicht, dass das Erysipelas ansteckend sei, zählt ihre Anhänger in England (Arnolt, Biet,

Gibson, Bury, Lawrence).

Chomel

und unzählige

Andere.

Sie wird bekämpft durch A l i b e r t ,

Rayer,

Die Vertheidiger eines Contagiums bringen

hier ebenso wenig, wie bei anderen Fragen über die contagiöse Verbreitung einer Krankheit in Anschlag, dass Personen, welche gleichzeitig von einer und derselben Krankheit befallen w e r d e n ,

sich in der Regel auch unter gleichen äusseren Einflüssen befinden.

Dass verschiedene p s y c h i s c h e A f f e c t e (namentlich Schreck) auf die Entstehung des Erysipelas Einfluss haben, wird allerdings zuversichtlich behauptet, ist aber nicht erwiesen. Zu allen Zeiten hat man ferner den V e r d a u u n g s a p p a r a t als Sitz des „Fermentes" dieser Krankheit bezeichnet. Bald sollte eine Reizung dieses Apparates an irgend einem Punkte der Haut sich reflectiren, bald die „ S a b u r r a " sich mit dem Blute mischen und so die Veranlassung geben zu der erysipelatösen Entzündung u. dgl. m. Sicher ist n u r , dass der Verdauungsapparat oft leidet, sowohl vor, als während der Krankheit, aber nicht mehr und nicht minder, als bei anderen fieberhaften Leiden. Daher hat man denn auch schwer verdauliche Nahrungsmittel, in Zersetzung begriffenes Fleisch, verdorbene Fische und Muscheln, Gewürze, geistige Getränke u. dgl. m. als Veranlassung bezeichnet.

Erysipelas.

7

D y s m e n o r r h ö e und A m e n o r r h ö e treten mitunter gleichzeitig mit Erysipelas auf; unter solchen Verhältnissen sieht man namentlich die Gesichtsrose in manchen Fällen fast regelmässig sich in jedem Monate wiederholen. Beobachtungen dieser Art führten zu der Annahme eines periodisch auftretenden Erysipelas. R a y e r erwähnt eines i n t e r m i t t i r e n d e n Erysipelas, welches mit neuralgischen Schmerzen im Gesichte wiederkehrte; aber weder Zahl noch Genauigkeit der vorliegenden Beobachtungen berechtigten zu der Aufstellung eines solchen. Die w a n d e r n d e Rose (vgl. pag. 8) bat hier wohl eine Täuschung veranlasst, indem man eine Versetzung des Uebels für intermittirendes Auftreten genommen hat. Symptome- Ausgang. Sehl- constant gehen dem Erysipelas allgemeine Störungen voraus. Bei Abwesenheit derselben darf man schliessen, dass das Erysipelas in geringer Ausdehnung auftreten w e r d e oder ein habituelles sei. Die Gruppe dieser Erscheinungen ist schon von H o f f m a n n als „Rothlauffieber" bezeichnet w o r d e n ; sie weichen übrigens nicht ab von denen des Stadium prodroinorum \ieler anderer acuter Krankheiten, nur dass bei der Rose im Allgemeinen gastrische Symptome vorherrschen. Schüttelfrost, heftiger Kopfschmerz, bitterer Geschmack, belegte Zunge, Neigung zum Erbrechen, auch wirkliches E r b r e c h e n , Schmerz in der Magengegend, Gliederschmerzen, grosse Mattigkeit, frequenter P u l s , erhöhte Temperatur (bis Uber 4 1 ° C.) gehen jedem irgend erheblichen Erysipelas voraus. Als Vorläufer zeigen sich ferner Empfindungen des Brennens oder der Steifigkeit an der Stelle der H a u t , die ergriffen w i r d , oder in der Nähe derselben auch schmerzhafte Anschwellung der Lymphdrüsen am Halse, in der Achsel, in der Leistengegend, j e nach der Localisation der Rose. Zwei, seltener drei oder gar vier Tage nach dem Beginne dieser Vorboten treten Symptome auf, welche den Charakter der Krankheit nicht mehr zweifelhaft lassen. Die A n s c h w e l l u n g ist besonders stark ausgeprägt, wenn das Erysipel die Augenlider oder das Scrotum ergriffen hat. In allen Fällen sind die Grenzen derselben weniger vermittelst des Gesichtssinnes, als d u r c h das Gefühl zu erkennen. Sie tritt vorwiegend stark an derjenigen Seite auf, gegen welche das Erysipel später fortschreitet. Die R ö t h e spielt etwas in's Gelbliche, seltener ist sie bläulich, sie verschwindet unter dem Drucke, um nach Aufhebung desselben sogleich wieder zu erscheinen. Das Gefühl einer brennenden, kochenden H i t z e macht den S c h m e r z lebhaft und s t e c h e n d , wodurch er sich leicht von den Schmerzen unterscheidet, die durch eine andere Entzündung verursacht werden. Die Symptom« steigern sich bis zum dritten oder vierten Tage, und bleiben fast ebenso lange auf der Höhe ihrer grössten Entwicklung stehen.

8

Krankheiten der Haut.

In Folge der Entzündung der Haut treten sofort Veränderungen der Epidermis und aller zu ihr gehörigen Gebilde (namentlich auch der Haare) auf; ihre Ernährung (Neubildung) wird schon mit dem Beginn der Krankheit unterbrochen; daher das glänzende, runzelige Ansehen derselben, zuletzt ihre Abstossung und, wo es sich um behaarte Theile handelte, namentlich im Bereich des Schädels, Ausfallen der Haare, — mit regelmässiger Reproduction. Wenn bei grosser Heftigkeit des Processes zwischen Cutis und-Epidermis seröse Flüssigkeit ergossen w i r d , so erheben sich kleinere oder grössere Blasen; diese vervielfachen sich, verschmelzen zuweilen und brechen bald auf; die aussickernde Flüssigkeit trocknet ein zu harten Krusten, die Anfangs gelblich, später braun werden und oft mehrere Millimeter dick sind, — B l a s e n r o s e , B l a t t e r r o s e , E r y s i p e l a s b u l l o s u m . Der Uebergang in Eiterung oder in Brand ist selten. Der gewöhnliche Ausgang ist in Z e r t h e i l u n g ; man kann diesen vorhersagen, wenn die Symptome in ihrer höchsten Entwicklung nicht Uber den vierten Tag hinaus bestehen bleiben. Allmählig verschwinden Schmerz, Rothe und Hitze; die Geschwulst bleibt länger, j a ist zuweilen sehr hartnäckig. In solchen Fällen darf man eine begleitende Entzündung des darunter liegenden Bindegewebes voraussetzen, und eine beschränkte Eiterung erwarten. Solche leichte Eiterungen, wie sie bei E r y s i p e l a s v e r u m an einzelnen begrenzten Stellen, namentlich an den Augenlidern aber auch an der behaarten Kopfhaut ohne weitere Zufälle vorkommen, darf man nicht mit P h l e g m o n e d i f f u s a verwechseln. Vgl. d. folgd. Abschnitt. Häufig verbreitet sich das Erysipelas von der zuerst ergriffenen Stelle aus über einen mehr oder weniger grossen Theil der Körperoberfläche, bald in der A r t , dass mit dem Nachlass au der einen Stelle die weitere Verbreitung gegen die Nachbarschaft gleichen Schritt hält, bald auch stetig fortschreitend. Man nennt dies die w a n d e r n d e oder W a n d e r - R o s e , E r y s i p e l a s a m b u l a n s , m i g r a torium, repens. Wenn die am Meisten hervorstechenden, örtlichen Erscheinungen nach ihrem ersten Auftreten sogleich wieder verschwinden, ohne an anderen Stellen der Haut sich von Neuem zu zeigen, so nennt man dies „ Z u r ü c k t r e t e n " . War das Erysipel nur wenig entwickelt, so hinterlässt es nach dem Zurücktreten ein hartnäckiges Oedem. Bei grosser Heftigkeit der Jirankheit hat man, wenn der Process auf der Haut plötzlich erlosch, oft eine Entzündung innerer Organe, namentlich des Gehirns beim Zurücktreten der Kopfrose beobachtet. Da aber innere Entzündungen, namentlich Meningitis — ganz abgesehen

Erysipelas.

9

von localen Veranlassungen — im Verlauf des Erysipels vorkommen, ohne dass die Erkrankung der Haut plötzlieh aufhört, so bleibt es zweifelhaft, ob in solchen Fällen wirklich von einer Metastase im Sinne der älteren Pathologie die Rede sein kann. Es ist viel wahrscheinlicher, dass die innere Entzündung durch den von ihr abhängigen Collapsus erst das Erysipelas zum Schwinden bringt. Die Fiebersymptome, welche das Herannahen des Erysipelas angezeigt haben, begleiten es auch; sie treten in dem Maasse stärker hervor, als die Entzündung fortschreitet, und verschwinden nach Ablauf derselben. Hiernach leuchtet ein, dass von einer bestimmten Zeitdauer der Rose im Allgemeinen nicht gesprochen werden kann. An der zuerst befallenen Hautstellc dauert der Process in der Regel nur bis zum 4. Tage; da aber ganz gewöhnlich mehrmals neue Bezirke befallen werden, so verlängert sich der Gesammtverlauf um ebensoviel mal 4 Tage, als neue Ausbrüche erfolgt sind. Die sehr verbreitete Annahme, dass die Rose 7 oder 14 Tage dauere, hat ihren Grund darin, dass die örtliche Verbreitung ganz gewöhnlich nur dreimal 24 Stunden ohne Unterbrechung fortschreitet und weitere Nachschübe, wenn überhaupt, erst nach 3 bis 1 Tagen erfolgen. Das Erlöschen der Rose wird örtlich durch deutliche Abschuppung der Epidermis bezeichnet. Anatomische Vcrälldcruugcu. Bei Subjecten, welche den Folgen eines Erysipelas erlagen, fand L o u i s die Haut hart, dick und zerreiblich'). Nach C h o n i e l und B l a c h e löst sich die Epidermis an der ergriffenen Stelle leicht ab; der Fingerdruck bewirkt auf derselben eine mehr oder weniger deutliche Vertiefung; eine braune Farbe ist an die Stelle der rothen getreten, welche man bei dem Lebenden wahrnahm. I i i b c s giebt an, dass die kleinen Venen der Haut mehr entzündet seien, als die kleinen Arterien und Lymphgefässe: die Folge davon wäre endlich Phlebitis suppurativa*). R a y e r konnte bei seinen Untersuchungen diese Veränderungen nicht finden, und meint, dass sie nur in den Gefässen, die u n t e r der Haut liegen, wahrnehmbar sein könnten, denn die im Papillarkörper verlaufenden seien zu fein, als dass an ihnen die Entzündung (mit blossem Auge) nachgewiesen werden könne. Die „Mitleidenschaft der Venen des Unterhautzellgewebes," sagt R a y e r , „findet nicht immer Statt, und der in ihnen enthaltene Eiter kann von ihnen aufgesogen worden sein." Wahrscheinlich ist es, dass R i b e s seine Beobachtungen an Subjecten gemacht hat, welche in Folge eines in dem Bindegewebe ') Vgl. L e p e l l e t i e r , Traité d e PErysipole,- Paris 1 8 3 6 . Mémoires de la Société médicale d'émulation, Bd. VIII.

10

Krankheiten der Haut.

verbreiteten

Erysipelas

gestorben

waren.

—

Nach B l a n d i n

wäre

das Erysipelas eine zusammengesetzte Entzündung der Haut und der Lymphgefässe der ergriffenen S t e l l e ; Entzündung der Haut ohne eine entsprechende Lymphgefässentzündung wäre Erythem. sche

Rose i s t , nach ihm,

Lymphgefässentzündung.

Die traumati-

charakterisirt durch das Vorherrschen der Das Auftreten des Erysipels ist, nach B l a n -

d i n , örtlich bezeichnet durch Anschwellung derjenigen Lymphdrüsen, in welche

die Lymphgefässe

des Theiles eintreten, der kurz darauf

geröthet erscheint, im A l l g e m e i n b e f i n d e n thümliche Störung nach nur Wenn

durch

des Gemeingefühls. die Entzündung

der Lymphgefässe gefährlich sein.

es nicht schnell in Zertheilung ende,

Zufälle,

wie bei anderen

aber durch eine eigen-

Das Erysipelas würde demso würden typhusartige

Lymphgefässentzündungen,

auftreten.

Das

Erysipelas breite sich aus, indem es den Lymphgefässnetzen der Haut und des Unterhautzellgewebes folge, es sei seinem Wesen nach wandernd, weil es eine Eigenthümlichkeit der Gefässentzündungen ist, sich auszubreiten. Fällen

Die Verbreitung des Erysipelas erfolge in den meisten

gegen

die

Mitte des Körpers hin, weil auf diesem W e g e die

Lymphgefässentzündung gemeiniglich fortschreitet. — E s unterliegt gewiss keinem

Zweifel,

dass mit dem ganzen

Gewebe der Lederhaut

beim Erysipel auch die in demselben verlaufenden kranken;

aber

eine specifische Beziehung

Lymphgefässe er-

der Rose zu den Lymph-

gefässen ist nicht erwiesen. Mikroskopische lenen

Theile

sind

Untersuchungen

erst

S t e u d e n e r bekannt gemacht worden. Folgendes 1 ).

der von Erysipelas befal-

in neuester Zeit von

R.

Volkmann

Dieselben berichten

und

darüber

„ E s tritt eine acute, massenhafte und sehr ausgebreitete

Emigration weisser Blutkörperchen ein, so dass Cutis und subcutanes Zellgewebe, auf der Höhe der erysipelatösen Entzündung

untersucht,

eine exquisite kleinzellige Infiltration darbieten, und trotz der Flüchtigkeit der Affection und Störung

der Schnelligkeit,

wieder ausgeglichen

zu werden

mit

pflegt,

welcher

local

die

das mikroskopische

Verhalten der erysipelatösen Hautpartien fast genau dasselbe ist, wie bei den bösartigsten Formen acuter progredienter Bindegewebseiterungen, z. B. P i r o g o f f ' s acut-purulentem

Oedem."

„ E r h ä r t e t man Erysipelas-Haut in Alkohol und fertigt feine senkrechte Durchschnitte, der Cutis

so fällt allerdings

in

den

obersten

Schichten

die starke Dilatation der Gefässe sehr in die Augen.

natürliche Injection lässt sie

ganz

in den Vordergrund treten.

Die Die

Papillen werden von den in ihnen aufsteigenden Capillarschlingen fast ' ) Centraiblatt der med. W i s s e n s c h . , . 1 8 6 8 , No. 3 6 .

11

Erysipelas.

ganz erfüllt.

Aber bei genauer Betrachtung sieht man schon diese

Gefässe von einer reichlichen Zahl feiner granulirter Zellen begleitet, die vollkommen das Aussehen von weissen Blutzellen oder Eiterkörperchen

haben, oft deutlich reihenweis zu den Seiten des Gefässes an-

geordnet sind, und sich bald vereinzelt, bald dichter gedrängt von hier aus in das Gewebe der Cutis vorschieben.

Immerhin ist in den

oberen Lagen der Cutis die kleinzellige Infiltration nur eine spärliche. J e mehr man aber bei der Untersuchung in die Tiefe vordringt, iäesto reichlicher wird sie.

Schon in den tieferen Schichten noch der Cutis

s e l b s t , deren Cohärenz hier eine viel geringere ist, stösst man auf grosse compacte Lager oder breite, die Gefässe verdeckende Bänder von weissen Blutzellen, und nicht selten auf grosse Strecken, wo die kleinen granulirten Elemente, dicht aneinander gedrängt, das ganze Gesichtsfeld bcdecken.

Zuweilen bilden sie auch ei- oder spindel-

förmige Gruppen, die an eine Proliferation der Bindegewebskörperchen denken lassen könnten.

Doch erkennt man in ihrem Centrum

hie und da deutlich den Querschnitt eines Gefässes, und zeigen die Bindegewebskörperchen selbst nirgend wesentliche Veränderungen und namentlich keine Kerntheilungen, höchstens dass einmal das eine oder das andere eine leichte feinkörnige Trübung darbietet.

S o sehr man

aber bisher das Erysipelas als eine ganz an der Oberfläche verlaufende Entzündung zu betrachten gewohnt w a r , so finden sich doch' die stärksten Veränderungen erst im subcutanen Zell- und Fettgewebe. Hier sind die Gefässe Uberall von den kleinzelligen Elementen vollkommen verdeckt und statt der zwischen den einzelnen Fettzellengruppen sich hindurchziehenden Bindegewebssepta zeigt sich nur ein breites Netzwerk aus granulirten

Zellen, die sich noch überall zwi-

schen die einzelnen Fettzellen hineinschieben." f,Allein sobald die Haut am 2. oder 3. T a g e erblasst, beginnt ein rascher

Zerfall der

ausgewanderten

Elemente.

Namentlich

im

Unterhautzellgewebe findet man dann sehr rasch weiter nichts, als in feinkörnigem Zerfall begriffene Zellenmassen; wenige Stunden

darauf

vielleicht nur noch feinkörnigen Detritus. Nur in den oberen Schichten der Cutis stösst man zuweilen auch auf Lymphgefässe, die dicht gedrängt mit den gleichen granulirten Zellen erfüllt sind oder in deren Umgebung sich diese Zellen anzuhäufen beginnen. E s m a g daher sein, dass vielleicht zu einem kleinen Theile die ausgewanderten Elemente wieder durch die Lymphwege aufgenommen werden. zahl geht zu Grunde, und am Auffallendsten ist Processes.

Arn 3. oder 4. Tage

Aber die Mehr-

die Rapidität

des

schon kann an den erkrankt gewe-

senen Hautpai tien kaum noch irgend etwas aufzufinden sein, was auf

12

K r a n k h e i t e n der

Haut.

die lebendige Action der jüngst verflossenen Stunden hindeutete. Und wahrscheinlich besteht der Hauptunterschied dieses Processes von der Eiterung nur darin, dass es sich hier nur um einen einzigen, ganz acuten Zellenschub handelt. Als anatomische Unterschiede von der beginnenden diffusen Bindegewebseiterung wüssten wir nur die gänzliche Integrität des eigentlichen Parenchyms der Gewebe, das Fehlen des Zerfalls der Fettzellen und der Schmelzung der Intercellularsubstanz anzugeben." Ein ä h n l i c h e r B e f u n d wird d u r c h das M i k r o s k o p vielleicht bei j e d e r d u n g zu g e w i n n e n sein.

Hautentzün-

Jedenfalls d ü r f t e er f ü r Erysipelas nicht specifisch sein,

wo-

d u r c h freilich seine B e d e u t u n g f ü r d a s V e r s t ä n d n i s s d e r e n t z ü n d l i c h e n Vorgänge in

den

b e t r e f f e n d e n Gebilden im Allgemeinen n i c h t g e s c h m ä l e r t

wird.

Die ProgUOSe ist abhängig von der Ausbreitung und dem Sitz der Krankheit, auch von dem Charakter der Epidemie, sofern es sich um epidemisches Erysipelas handelt. Je grösser die befallene Hautoberfläche, je näher dem Gehirn, desto übler die Prognose. Bedenklich ist es immer, wenn bei dem von Erysipelas Ergriffenen zugleich eine andere Krankheit besteht; alsdann hängt freilich der Grad der Gefahr wesentlich von dieser begleitenden Krankheit ab. Ein in dem letzten Stadium der Schwindsucht auftretendes Erysipelas ist der Vorbote baldiger Auflösung. Tritt es zu einer Wunde, so ist es niemals leicht zu nehmen; die Heilung per primam wird jedenfalls dadurch gestört, eine schon bestehende Eiterung verschlechtert, indem die Granulationen ödematös werden und zum Theil absterben. Daraus gehen dann, ganz abgesehen von den Gefahren des Fiebers, bei grossen Verletzungen neue Gefahren hervor. Beliaiidlllllg. Erysipelas kann ohne Kunsthülfe heilen. Der Beweis hierfür wird nicht nur von Aerzten geliefert, welche diese Krankheit rein exspectativ behandeln, sondern auch durch die grosse Zahl von Heilungen, welche unter dem Einfluss der verschiedensten Mittel ohne wesentliche Differenz der Krankheitsdauer erzielt werden, Da das Erysipelas unter gastrischen Störungen beginnt und die Kranken in allen bedeutenderen Fällen eine entschiedene Neigung zum Erbrechen haben, so wurde bis auf die neueste Zeit fast allgemein im Beginne des Rothlaufs ein Emeticum, späterhin aber ein kühlendes, säuerliches Purganz gegeben. Bei einer solchen Behandlung fühlen die Kranken sich in der Regel erleichtert; aber einen weiteren Einfluss auf den Verlauf der Krankheit kann ich dieser Behandlungsweise, die ich selbst früher viele Jahre geübt und empfohlen habe, nach zahlreichen Erfahrungen, nicht zugestehen. Diejenigen, welche das Wesen der Krankheit in einer von ande-

13

Erysipelas.

ren Störungen ganz unabhängigen Entzündung sucheri, empfehlen entweder mit B l a n d i n , im Anschluss an seine oben entwickelte Theorie, die Application zahlreicher Blutegel in der Gegend der Lymphdrüsen, zu welchen die Lymphgefasse des von der Rose befallenen Theils verlaufen, oder die Anwendung von Blutentziehungen aus dem ergriffenen Hautstücke, auch Aderlässe, oder endlich die Anwendung kühlender, adstringirender, compriinirender Mittel sfuf den leidenden Theil. Unter den letzteren haben sich besonders die Auflösung des schwefelsauren Eisens 1 ) und das Collodium*) eines mehrseitigen Beifalls zu erfreuen gehabt. Wenige mögen wohl noch daran glauben, dass man der wandernden Rose durch einen mit Höllenstein gezogenen Strich ein unüberwindliches Hinderniss entgegensetzen k ö n n e ' ) . Auch das von L ü c k e 4 ) , in der Idee, die in die Cutis eingedrungenen infectiösen Stoffe unschädlich zu machen empfohlene Aufstreichen von Terpenthinöl auf die von der Rose ergriffenen Hautflächen hat sich nur in leichteren Fällen bewährt, in denen die Rose vielleicht überhaupt keine Neigung zu grösserer Ausbreitung hatte. Am Besten möchte es sein, aller eingreifenden örtlichen Mittel sich gänzlich zu enthalten und den ergriffenen Theil nur durch Einhüllen in indifferente Stoffe (Walte, Bestreichen mit einer Mischung von Collodium und Mandelöl oder Collodium und Glycerin) vor Insultationen zu schützen. Die kühlenden und adstringirenden Mittel, namentlich das (von H e b r a zuerst empfohlene) Auflegen von Eis und eiskalten Compressen, das (vom Vf. vielfach angewandte) Begiessen und Besprengen mit Aether vermögen den Krankheitsverlauf nicht abzukürzen, aber doch, wie mir scheint, die Intensität des Processes zu mindern und die Schmerzen erheblich zu besänftigen. Jedenfalls entbehrt die ältere Ansicht, dass durch sie ein Zurücktreten der Rose veranlasst werden könnte, jeder thatsächlichen Begründung. — Weniger empfehlcnswerth sind starke und besondes allgemeine Blutentziehungen. Man entfärbt durch solche wohl die gcröthete Haut, man verringert etwas die Anschwellung; aber dadurch geschieht der erysipelatösen Erkrankung selbst kein Einhalt und die Reconvalescenz des ohnehin ' ) Nach V e l p e a u sollte eine Auflösung von 6 0 Grammen Ferrum

sulphurlcum auf

1 Kilogramm Wasser, als Umschlag auf die erjsipelatöse Stelle zu Anfang angewandt, die E n t z ü n d u n g in 2 Tagen beseitigen. *) Z u e r s t ton S p e n g l e r *) leb

habe

diesen

empfohlen, Deutsche Klinik 1 8 5 0 , pag. 3 9 5 .

unschuldigen Versuch vielmals

ohne

allen

Erfolg

niederholt.

Allerdings können aber einem Beobachter zufällig viele Fälle von Erysipelas o h n e Neigung

zur Ausbreitung schnell nacheinander v o r k o m m e n , in denen dies Mittel

d a n n , wie viele andere (auch das sogenannte „ B e s p r e c h e n " ) *) Berlin, klin. Wochenschrift. 1808. No. 45.

wirksam erscheint.

14

Krankheiten der Haut.

durch das Fieber immer sehr geschwächten Kranken wird in bedenklicher Weise verzögert. — Ebensowenig ist für die gewöhnlichen Fälle von Erysipelas die Anwendung e r r e g e n d e r M i t t e l (Kampher, nach P i r o g o f f ) passend, während sie bei sehr elenden, schon anderweitig geschwächten Kranken nützlich und namentlich bei dem die w a n d e r n d e R o s e begleitenden schleichenden Fieber sogar dringend erforderlich sind. Solche Fälle erheischen denn auch Chinin und alkoholische Getränke und rechtfertigen die Portweinkuren der Englischen Aerzte. Im Uebrigen hat man in Betreff der zu gestattenden Speisen und Getränke die bei acuten entzündlichen Krankheiten vorgeschriebenen diätetischen Regeln zu befolgen. Den Durst lindert man durch säuerliche Getränke, Niemals darf man verabsäumen, für Darmausleerungen zu sorgen, besonders wenn das Erysipelas am Kopf sitzt. Lässt sich eine versteckte Eiterung (sogen. Eiterverhaltung) als Quelle des Erysipelas entdecken, so muss man dem Eiter (nach den schon bekannten, allgemeinen Regeln) freien Abfluss verschaffen.

III. Gürtelrose, Gürtel, Zona, Zoster, Herpes Zoster. Den Namen Z o s t e r giebt man einer Entzündung der Haut, welche sich durch mehrere Gruppen oft in einander laufender Bläschen auszeichnet, die zusammen gleichsam einen Gürtel bilden, welcher meist halbkreisförmig, immer aber der Ausbreitung eines Gefühlsnerven folgend '), einen Theil des Körpers befällt.

Symptome. Verlauf. Ausgänge. Alle Körperstellen können der Sitz des Zoster werden; doch beobachtet man ihn meist am Rumpfe. Und n u r a m R u m p f e i s t d e m Z o s t e r d i e G ü r t e l f o r m e i g e n t h ü m l i c h ; am Kopf, am Halse und an den Extremitäten bildet er keinen Gürtel, weil an diesen Theilen die Bahnen der cerebrospinalen Nerven, denen er genau folgt, nicht halbkreisförmig verlaufen, wie am Rumpf. Im Gesicht ist die Eruption auf eine Gesichtshälfte beschränkt und entspricht den Verästelungen des Trigeminus sowohl im Bereiche der äusseren Haut als auch der Schleimhäute, — Z o s t e r f a c i a l i s . Viele Fälle von sogen. H e r p e s l a b i a l i s gehören hierher. Entspricht die Eruption den Hautästen des dritten Cervicalnerven, so entsteht der Z o s t e r o c c i p i t o - c o l l a r i s , welcher sich Uber die eine Hälfte des Hinterhaupts, die hintere Fläche der Ohrmuschel und die ' ) Vgl. v. B ä r e n s p r u n g ,

„die

Gürtelkrankheit".

Annalen des

Charité-Kranken-

hauses Bd. IX. ( 1 8 6 0 ) pag. 40- und „ F e r n e r e Beiträge zur Kenntniss des Zoster", ibid. Bd. X. ( 1 8 6 2 ) pag. 3 7 .

Zoster.

15

entsprechende Seite des Halses erstreckt. Als Z o s t e r c e r v i c o s u b c l a v i c u l a r i s bezeichnen wir, nach v. B ä r e n s p r u n g , die der peripherischen Verbreitung des vierten Cervicalnerven entsprechende Eruption, welche im Nacken an der Grenze des Haarwuchses beginnt, an der Seite des Halses abwärts steigt und sich zur Schulter, zum oberen Theil der Brust, zuweilen auch zum unteren vorderen Theile des Halses ausbreitet. Im Bereich der vier unteren Hals- und des ersten Brustnerven erscheint der Z o s t e r c e r v i c o - b r a c h i a l i s , der am Arm (als Z. b r a e h i a l i s ) den Verbreitungen der Hautäste, des Plexus braehialis folgt und somit keineswegs den Arm an irgend einer Stelle wie ein Armband umfasst, wie man dies früher irrthümlich nach Analogie des Verhaltens am Rumpf beschrieben hat. Hier ist nämlich, dem Verlaufe der Intercostalnerven entsprechend, die Form des Zoster regelmässig diejenige eines Halbkreises: Z o s t e r d o r s o p e c t o r a l i s und d o r s o - a b d o m i n a l i s (nach v. B ä r e n s p r u n g ) . Folgt der Ausbruch den Verästelungen des zwölften Intercostal- und des ersten Lumbalnerven, so erstreckt er sich als Z o s t e r l u m b o i n g u i n a l i s vom Lendentheil der Wirbelsäule theils gegen die Linea alba schräg abwärts bis zu den Genitalien, theils gerade abwärts über das Gesäss und die äussere Seite des Oberschenkels (nach der Ausbreitung des Ramus glutaeus). Der Z o s t e r l u m b o - f e m o r a l i s folgt den Hautästen des zweiten bis vierten Lumbalnerven, verläuft also von der Wirbelsäule schräg Uber das Gesäss zur vorderen Fläche des Oberschenkels und von da bis zur inneren Seite der Wade. Seltener hat er nur im Bereich einzelner Hautäste des Schenkels seinen Sitz (Z. f e m o r a l i s ) . Den Ausbreitungen der Sacralnerven endlich entspricht der Z o s t e r s a c r o - i s c h i a d i c u s und s a c r o - g e n i t a l i s , deren Gebiet namentlich die Verästelungen des N. pudendus (Z. g e n i t a l i s ) , des N. cutaneus post. magn. und die Hautäste des Ischiadicus bestimmen. In einigen Fällen gehen dem Erscheinen des Zoster allgemeine Symptome voraus, ähnlich wie sie vor dem Auftreten des Erysipelas wahrgenommen werden; öfter fehlen diese, und der Ausschlag wird nur durch prickelnde, oft recht brennende, heftige Schmerzen angekündigt. Unregelmässige, ziemlich lebhalt geröthete Flecke treten bald an den Endpunkten auf, um sich durch zwischenliegende Flecke mit einander zu verbinden, bald verbreiten sie sich von einem Punkte der Mitte aus nach Vorn und nach Hinten. Auf den Flecken zeigen sich bald kleine, weisse Bläschen, die wie versilbert, durchsichtig sind, und innerhalb 3 — 4 Tagen fast den Umfang einer Erbse erreichen. Die Flecke röthen sich mehr, die Rothe erstreckt sich selbst einige

Krankheiten der Haut.

16

Millimeter über den Umfang der Bläschengruppen hinaus; nach 5 oder 6 Tagen scheint die in ihnen enthaltene Flüssigkeit sich einzudicken, und kann sogar, wenn die Entzündung heftig wird, das Aussehen wirklichen Eiters annehmen.

Wenn die Bläschen

von

selbst nach

dem zweiten bis zum vierten Tage aufbrechen, so sickert eine helle, geruchlose, seröse Flüssigkeit aus; die Epidermis löst sich ab, und die oberste Schicht der Cutis wird biosgelegt.

Doch die Mehrzahl der

Bläschen trocknet ein, und bedeckt sich mit kleinen braunen oder gelblichen Krusten, die in der Regel flach aufliegen, zuweilen auch hervorragen.

Manche Bläschen gehen vor der Zeit zu Grunde, indem

sie einsinken und verwelken, nachdem ihr Inhalt aufgesogen worden ist.

Die verschiedenen Gruppen von Bläschen treten nicht gleichzeitig

auf;

während die älteren austrocknen, zeigen sich neue in den von

ihnen offen gelassenen Zwischenräumen. Dies mag zur Annahme eines chronischen Zoster Veranlassung gegeben haben.

Nach dein achten

bis zum zwanzigsten Tage sind gewöhnlich alle Krusten abgelöst.

Es

bleiben dann nur Flecke von einem mehr oder weniger dunklen Roth übrig, die gleichfalls nach und nach verschwinden und selten Narben hinterlassen. Wenn die Bläschen einer lebhaft entwickelten Zona zusaramenfliessen, so tritt die Beendigung nicht so rasch ein.

Die Haut unter

den Krusten geht in Verschwärung über, und die Vernarbung schreitet langsam vor.

Am hinteren Theile des Rumpfes stirbt die Haut zu-

weilen in grösserer Ausdehnung ab, sei es in Folge der Entzündung, sei es in Folge des Druckes durch das längere Liegen; es bilden sich Schorfe, die zwar bei Weitem nicht immer die ganze Lederhaut durchdringen, jedoch erst nach mehr oder weniger langer Zeit abfallen. Die Narben dieser Verschwürungen sind untilgbar, wie die nacl Verbrennungen dritten Grades. Gewöhnlich lassen

die a l l g e m e i n e n

mitunter fehlen sie ganz.

Symptome

Ein stechender Schmerz

bald nach;

hält bis gegen

Ende der Krankheit an, bleibt wohl auch noch einige Wochen lang nach dem Verschwinden der Entzündung bestehen.

Oft schwellin die

zu dem leidenden Theile gehörigen Lymphdrüsen an. In einigen Fällen soll zugleich mit dem Zoster eine acute Entzündung derjenigei Eingeweide auftreten, welche unter der von der Zona cingenomnenen Wandung liegen.

Eine Combination mit Entzündung der Pleura wäre

besonders zu beachten,

da man den stechenden Schmerz der Zona

zuschreiben und somit die Pleuritis übersehen könnte. Sehr häufig macht sich eine ausgedehntere N e u r a l g i e tn der von der Gürtelrose ergriffenen Stelle bemerklich.

So schinerzei z. B.

Zoster.

17

an d e r Brust die Intercostalnerven, am Bauche die L u m b a l n e r v e n ; ist eine Extremität Sitz des Zoster, so werden verschiedene Hautäste d e r selben in Mitleidenschaft gezogen. Häufig besteht, nach R a y e r , zugleich eine Aflection des Magens und des D ü n n d a r m s . — Recidive des Zoster sind keineswegs selten. l'alliologisclic Anatomie. Eine genauere U n t e r s u c h u n g der Bläschen lässt sich ohne Nachtheil am Lebenden a u s f ü h r e n . Nach Entl e e r u n g der in ihnen enthaltenen serösen Flüssigkeit findet man, nach R a y e r , eine an- der Oberfläche des Gefässnetzes der Haut fest h a f t e n d e P s e u d o m e m b r a n , welche n u r bei eitriger Füllung der Bläschen fehlen soll. Diese sogen. P s e u d o m e m b r a n besteht a b e r in d e r That n u r aus den aufgequollenen Zellen des Rete Malpighii. Sind diese abgelöst und in der Flüssigkeit suspendirt, so erseheint diese milchig, selbst eitrig. Die kleinen Gelasse, welche die Maschen d e r L e d e r h a u t d u r c h d r i n g e n , sind an Stellen, welche dem Sitz d e r entwickelten Bläschen entsprechen, stark injicirt. Unter den b r a n d i g gewordenen oder in Verschwärung übergegangenen Bläschen zeigt die Haut eine, a n d e r e Beschaffenheit: sie ist erweicht und in verschiedener Tiefe und zuweilen in grosser A u s d e h n u n g zerstört. Acliologie. Ein bestimmter Einfluss der Jahreszeiten auf das V o r k o m m e n des Zoster lässt sieh nicht nachweisen. Er ist w e d e r contagiös, noch epidemisch. Die Thatsaehe, dass der Zoster stets genau der Verbreitung b e stimmter sensitiver (centripetaler) Nerven folgt, berechtigt zu d e r Ann a h m e , d a s s in diesen auch der Grund für die Hautaffeetion selbst zu s u c h e n sei. Wahrscheinlich handelt es sich ( n a c h v. B ä r e u s p r u n g ) um R e i z u n g s z u s t ä n d e d e s G a n g l i o n d e r h i n t e r e n W u r z e l e i n e s P i ü c k e n m a r k s n e r v e n (oder des Ganglion G a s s e n ) , welche sich wesentlich im Gebiet der von diesen Ganglien a u s g e h e n den trophisehen Nerven geltend machen und auf diesem Wege die H a u t e n t z ü n d u n g e r r e g e n , andererseits aber a u c h , wenn die Reizung sich bis auf die hintere Wurzel selbst e r s t r e c k t , zu den bei Zoster so häufig beobachteten Neuralgiecn Veranlassung geben. D i a g u o s e . Zoster unterscheidet sich von Herpes d u r c h die b e d e u t e n d e r e Grösse der Bläschen, die Tendenz zur Verschwärung ( R a y e r ) , am Meisten — durch die A n o r d n u n g der Bläschen. Nicht leicht möglich w ä r e eine Verwechselung des Gürtels mit Erysipelas. Die B l ä s c h e n - G i u p p e n des Gürtels sind scharf begrenzt und durch g e s u n d e Hautstellen von einander getrennt, was bei dem Erysipelas bullosum nicht der Fall ist. Kaum d e n k b a r (und doch vorgekommen) ist eine Verwechselung des Zoster mit Masern. Itai-^ir unterscheiden I. die U n t e r b i n d u n g b l u t e n d e r G e f ä s s E n d e n und 11. die U n t e r b i n d u n g in d e r C o n t i n u i t ä t e i n e r A r t e r i e . Letztere wird, da sie am Häufigsten zum Behuf der Heilung von Aneurysmen in Anwendung kommt, auch wohl O p e r a t i o n d e r P u l s a d e r g e s e h w u l s t , Operatio Aneurysniatis, genannt. I.

Von d e r U n t e r b i n d u n g b l u t e n d e r

Gefäss-Enden.

Dieselbe setzt das Bestehen einer Wunde voraus. Das verletzte Gefäss ist aber nicht immer sogleich sichtbar; es hat aufgehört zu spritzen, hat sich tief zurückgezogen, wird durch Hlutgerinnsel verFig. 8. Fig.lt. deckt. Uui es aufzufinden, reinigt man vor Allem die Wunde und sucht dann an derjenigen Stelle, an welcher man, durch anatomische Kenntnisse geleitet, die Arterie zu verniulhen hat, ihr klaffendes Lumen zu entdecken. Hat man eine provisorische Compression angewandt, so wird diese ftchufs der Auffindung kleinerer Aeste zeitweise aufgehoben, um das Blut aus ihnen hervorspritzen zu lassen, Ist ein Artcrienast quer getrennt, so sieht man nach Beseitigung der Compression an der Stelle des gegen das Herz hin gelegenen Endes ein rothes Höckerchen sich erheben (gebildet durch das in der unmittelbaren Umgegend des ArterienEndes festhaltende Blutgerinnsel); dies bewegt sich pulsirend, bis es endlich durchbrochen ') A m b r o i s e

Pare

(1517—1519)

g e n a n n t , da sie, o b w o h l Mittelalter g a n z vergessen

wird mit Recht a l s Erfinder

der

i m A l t e r t h u m (z. B. von A r c h i g e n e s ) war.

Unterbindung

angewandt,

im

Blutstillungsmittel.

Ligatur.

115

wird und der Strahl des arteriellen Blutes hervorspritzt. Ist eine Arterie blos angeschnitten, so pflegt die Blutung sogleich wieder zu beginnen, wenn die Wunde gereinigt und die Compression beseitigt ist. Sobald das blutende Gefäss erkannt ist, fasst man es mit einer gewöhnlichen P i n c e t t e , einer Arterien-, Schieber- oder TorsionsPincette (Fig. 8 ) , oder aber mit einem s c h a r f e n , sogen. B r o m f i e l d ' s e h e n H a k e n (Tenaculum, Fig. 9) und zieht es hervor. Die sogenannten A r t e r i e n p i n c e t t e n dadurch,

dass sie durch eine

können.

besondere

unterscheiden Vorrichtong

sich von den gewöhnlichen

geschlossen

gehalten

werden

Dies wird entweder durch einen in schmalen Fenstern der Branchen ver(Schieber) bewirkt (wie dies bei der S c h m u c k e r ' s c h e n

Pin-

cette d e r Fall ist), oder durch einen an der einen Branche befestigten, zwischen

laufenden Querbalken

den

beiden die

Branchen

Spitze d e r

Pincette,

auf und

ab zu schiebenden S t i f t , welcher beim Vorschieben gegen

Pincette in einen

Fig. 8 ) ;

oder d e r

Scbliessen

der Pincette

Verschluss

erfolgt

durch

durch

Bing der anderen Branche eingreift ( F r i c k e ' s c h e

an der einen Branche angebrachte eine O r d n u n g der anderen

das

Verschieben eines

auf

der

Ring ragt

Branche

hervor und

Aussenlläche

Branche angebrachten Stiftes (Biegeis), wie dies bei der A m u s s a t ' s c b e n p i n c e t t e der Fall i s t ; oder eine an der inneren Seite der einen Feder greift beim Scbliessen einem

Knöpfchen

der

beim der

zweiten

Torsions-

Branche befestigte

der Pincette in ein Fenster d e r anderen Branche mit

in der Art e i n , dass die Pincette dadurch geschlossen b l e i b t ,

man das Knöpfchen zurückdrückt ( G r a e f e ' s c b e P i n c e t t e ) ;

bis

oder endlich die Bran-

chen der Pincette sind, nach der sinnreichen Erfindung von C b a r r i e r e , gekreuzt, so dass die Pincette wird.

im Zustande der Bube geschlossen

ist und durch Druck geöffnet

Die complicirten Instrumente dieser Art übergehen wir,

da sie weder nützlich

sind, noch ohne eigene Anschauung oder sehr gute Abbildungen hinreichend verständlich gemacht werden können. Amussat, ersteren,

Graefe

Von den genannten

und C b a r r i e r e

Pincetten

angegebenen

sind

die t o n

Fricke,

die b r a u c h b a r s t e n , besonders die

welche vielfach auch aus Neusilber gearbeitet w e r d e n , um das Verrosten zn

verhüten."

Die C b a r r i e r e ' s c h e

Pincette verlangt eine besondere Uebung, weil i h r e

Branchen Im Moment des Fassens der Arterien nicht, wie bei allen anderen Pincetten, zusammengedrückt, sondern der Federkraft überlassen werden müssen, — eine Uebung, die übrigens leicht zu erlangen ist.

Von besonderem Nutzen sind Arterienpincetten in

solchen Füllen, wo es sich darum bandelt, viele blutende Gefässe sehr schnell zu verschliessen, oder wo kein gewandter Gebülfe zu haben ist.

In letzterem Falle kann d e r

O p e r a t e u r , nachdem er die Arterie gefasst h a t , die geschlossene Pincette ruhig a n c h einem Ungeübten übergeben und die Unterbindung selbst verrichten, oder die Pincette mit den Zähnen

fassen und ganz ohne Gehülfen unterbinden,

manchen Arterienpincetten ist.

Nicht

selten

Arterie angelegte

kann

man die Unterbindung a u s f ü h r e n , indem man die an

Schieberpincette herabhängen

etwas hervorziehen

zu welchem Ende a n

ein mit Querrinnen versehener knöcherner Griff angebracht

lässt. —

Wenn

Vi d a l

und

als Surrogat d e r Arterienpincetten seine

S e r r e s - f i n e s empfiehlt, so zeigt dies, dass für dieselben die C b a r r i e r e ' s c h e cette in

der That als Vorbild

gedient h a t ;

die

durch ihre Schwere das Gefäss Pin-

es sind kleine Hakenpincelten mit ge-

kreuzten Branchen. Um zu bewirken, dass der Ligaturfaden leichter

von der Unterbindungspincette

ab und auf das gpfassle ArterirnsKirk hiniikergteile, hat man besondere Vorrichtungen

6*

116

Krankheiten der Arterien.

an der Pincette angebracht. L i i e r machte die Enden der Pincettenarme stark konisch (pinces a ligature pro/onde); M a t h i e u brachte einen konischen Aufsatz an, welcher vorgeschoben wird, nachdem die Arterie gefasst i s t ; L i s t o n , R o s e r , v. B r u n s n. A. Hessen die Pincettenarme gegen das Ende bogenförmig gestalten und mit ineinander greifenden Zähnen versehen. — Fasst man das blutende Gefäss (oder die blutende Stelle) von verschiedenen Seiten mit zwei P i n c e t t e n , welche man demnächst unter einem möglichst grossen Winkel (wo möglich von 180°) gegen einander halten lässt, so gelingt meist die Unterbindung auch tief liegenJer Gefässe leicht und sicher.

Ob zum Fassen der Arterie die P i n c e t t e oder der H a k e n den Vorzug verdiene, dürfte schwer zu entscheiden sein, da individuelle Uebung den Ausschlag giebt. Im Allgemeinen ist jedoch dem Anfänger der Gebraucli der Pincette, mit deren Handhabung er schon von der Anatomie her vertraut ist, zu empfehlen und die Anwendung des Hakens nur für diejenigen Fälle anzuratheil, wo es sich um kleine Arterien handelt und wo das Gefäss sich nicht vollkommen isoliren lässt. Die mannigfaltigen CompHcationen des A r t e r i e n h a k e n s mit Schiebern, federnden Fadenträgern u. dgl.') erweisen sich in praxi viel mehr hinderlich, als nützlich. Auch hier ist in der That das einfachste Instrument das beste. Am Sichersten. fasst man mit der Pincettc das g a n z e Gefässrohr, so dass es zwischen den Zähnen derselben plattgedrückt wird. D e s a u l t gab den Rath, nur einen Theil der Arterie zu fassen, in der Art, dass die eine Branche in das Lumen eingeführt, und mit der einen Spitze also die innere, mit der anderen die äussere Arterienhaut ergriffen wird. Letzteres Verfahren lässt sich blos bei grösseren Arterien anwenden und ist im Allgemeinen schwieriger und weniger sicher. Mit dem Haken sucht man immer das Gefäss quer zu durchbohren: zuweilen gelingt es aber auch, die Arterie mit demselben hinreichend hervorzuziehen, wenn sie auch nur auf der einen Seite durchbohrt worden ist, nach Art des D e s a u l t ' s e h e n Verfahrens mit der Pincette. Sobald das Gefäss hervorgezogen ist, führt ein Gehülfe (oder auch der Wundarzt selbst, wenn er seine Hände nicht zum Hervorziehen der Arterie braucht) einen Faden um das Gefäss und schnürt diesen mit einem einfachen Knoten um dasselbe zusammen. Hierbei darf die Pincette (oder das Tenaculum) nicht mit eingeschnürt werd e n , die Unterbindung wäre sonst ganz unwirksam, da mit dem Abnehmen der Pincette auch der Faden wieder abgestreift werden würde. ') Besonders bat mdD durch versebiebböre Spitzendecker, welche den Haken, nachdem er durch die Arterie bindurchgeführt ist, in einen Ring verwandeln, theils das Abgleiten desselben zu verhüten, theils aber das Anlegen des Uoterbindungsfadens zu e.leichtern gesucht. — T e n a c u l a von T e x t o r , W e i n b o l d u. A.

Blutstillungsmittel.

Ligatur.

117

Um diesen wichtigen Act gut auszuführen, fasst man die Enden des Unterbindungsfadens jeden mit einer Hand, so dass sie durch die letzten drei, gegen die Hohlhand angedrückten Finger und durch den gegen den Radialrand des ausgestreckten Zeigefingers angelegten Daumen festgehalten werden. Mit der Volarseite der Spitze der Zeigefinger, welche hierbei ihre Dorsalflächen einander zukehren, übt man nun in der Nähe des zu schnürenden Knotens einen Druck auf die beiden Faden-Enden aus, indem man die Spitzen der Zeigefinger zugleich von einander entfernt. Ist auf diese Weise der erste Knoten gemacht, so lässt man die Faden-Enden los, um einen zweiten zu schlingen und in derselben Weise, wie den ersten, zuzuschnüren. Alsdann wird die Arterie losgelassen und die etwa noch bestehende Compression aufgehoben, um sich zu überzeugen, ob die Unterbindung auch vollkommen ihren Zweck erfüllt. Endlich schneidet man, wenn man sich gewöhnlicher Seideiifäden bedient hat, das eine FadenEnde in der Nähe des Knotens ab und führt das andere beim Verbände auf dem nächsten Wege aus der Wunde heraus, um es in einiger Entfernung auf der Haut mittelst Hcftpflastcr-Streifchen oder Collodium zu befestigen, wobei eine Anspannung desselben, mit Rücksicht auf die voraussichtlich eintretende Anschwellung der Wundränder, sorgfältig zu vermeiden ist. An diesem Faden-Ende wird nach erfolgter Verschwärung des durch den Knoten zusammengeschnürten Gefässringes die ganze, alsdann lose liegende Ligatur leicht und sicher aus der Wunde entfernt. Gewalt darf hierbei niemals angewandt werden, wohl aber kann man, sobald der Termin, zu welchem m a n , je nach der Dicke des Gefässes, die Lösung erwarten kann, vorüber ist, durch Drehen des Fadens dieselbe befördern und seine Einsperrung in Granulationshaufen verhüten ( R o s e r ) . In der Absicht, die durch die Anwesenheit der gewöhnlichen Ligaturfäden bedingte Eiterung zu vermeiden, hat man s e h r d ü n n e S e i d e n f ä d e n angewandt und beide Faden-Enden d i c h t a m K n o t e n k u r z a b g e s c h n i t t e n ' ) , danach auch allerdings zuweilen die Hoffnung, dass die kleinen Knötchen eingekapselt werden und ohne Störung des Heilungsprocesscs der Wunde in ihrer Tiefe zurückbleiben möchten, in Erfüllung gehen, oft aber langwierige Eiterung folgen sehen. Aehnlich ist es neuerdings mit den von Amerika her lebhaft empfohlenen D r a h t - L i g a t u r e n gegangen. Man suchte ferner solche animalische Substanzen zu Ligaturfäden zu benutzen, deren fillmälige ') L a w r e n c e .

Vgl. S e i l e r ' s Sammlung einiger Abhandlungen TOP S o a r p a , V a c c a

B e r l ' D g h i e r i etc.

118

Krankheiten der Arterien.

Auflösung und .Resorption in der Wunde erwartet werden durfte, insbesondere d ü n n e D a r m s a i t e n 1 ) . Abgesehen aber von der Schwierigkeit, diese zu handhaben, hat die Erfahrung ihren Nutzen in keiner Weise bestätigt*), und man war schliesslich zu den gewöhnlichen runden Seidenfäden fast allgemein zurückgekehrt, bis J. L i s t e r ' ) wirklich resorbirbare Darmsaiten durch Tränkung mit einer öligwässrigen Karbolsäure-Lösung darstellen lehrte. Diese „ c a r b o l i s i r t e n D a r m s a i t e n " heilen in der That vollständig ein, ohne eine Continuitätstrennung im Gefäss und ohne Eiterung zu erregen. Die carbolisirten Darmsaiten (carbolised calgut) sind ein wesentliches Requisit der a n t i s e p t i s e b e n M e t b o d e . Nur die Torsion (s. unter D.) würde in gleicher Weise der Anforderung entsprechen, dass keine der Fäulniss fähigen oder gar Fäulniss erregenden Substanzen in die Wunde gelangen dürfen. — Die Bereitung der carbolisirten Darmsaiten ist niebt schwierig. Gewöhnliche Darmseiten von verschiedener Dicke, meist jedoch dünner als die sonst gebräuchlichen Ligaturfäden, werden mindestens 2 Uonate lang in eine Mischung von öliger und wässeriger Carbolsfiarelösung gelegt. Die wässrige Lösung enthält 10, die ölige 20 Proceot Carbolsäure; erstere befindet sich nur in geringer Menge auf dem Doden des Gefässes. Durch Einlegen tod Glasstückchen oder Steineben ist zu verhüten, dass die Darmsaiten nicht in die wässrige Lösung eintauchen, deren Anwesenheit aber durchaus erforderlich i s t , um gute Darmsaiten zu erhalten. Durch den längeren Aufenthalt in dieser Lösung verändert die Darmsaite vollständig ibre Beschaffenheit. Anfangs quillt sie auf und wird weich, weiterhin aber erlangt sie bei grosser Biegsamkeit und Transparenz eine grosse Derbheit und Festigkeit, so dass selbst die feinsten Nummern schwer zu zerreissen sind. Wenn sie nach 2 — 3 Monaten aus der Carbolsäurelösung entfernt sind, so kann man sie wie gewöhnliche Fäden aufbewahren. — Dass diese carbolisirten Darmsaiten wirklich resorbirt werden, zeigt sieb sehr deutlich, wenn man sie als Nahtfäden verwendet; in wenigen Tagen wird nämlich derjenige Tbeil des Fadens, welcher in oder unter der Haut steckt, vollständig aufgesogen, so dass man den auf der Haut liegenden Tbeil ohne Durchscbneidung abheben kann. Carbolisirte Darmsaiten widerstehen der Fäulniss. Schnürt man ein Kautscbukrobr mit einer solchen Darmsaite fest zusammen und legt diese in eine faulende Flüssigkeit, so findet man selbst nach vielen Wochen die Zusammenschnürung noch unverändert. Wenn daher auch in der Wunde Eiterung oder gar Fäulniss entstehen sollte, so ist doch kein Bedenken in Betreff der Sicherheit der Blutstillung. Eben so wenig ist irgend ein anderer übler Zufall von dem Zurückbleiben dieser Fäden zu erwarten, deren allgemeinen Gebrauch ich nach Hunderten von Erfahrungen nur empfehlen kann. ' ) A s t h l e y C o o p e r empfahl zu Unterbindungsfäden zuerst ,catgutu, d. b . D a r m s a i t e n , von B l a s i u s (Handbuch der Akiurgie, 2 Aull. Bd. 1. pag. 2 2 0 ) allzu wörtlich mit „ Ka t z e n d a r m " übersetzt. ' ) Vgl. die Bemerkungen von G r o s s , in London medical repository, Bd. VII. pag. 3 6 3 , und die Vorlesungen von A. C o o p e r selbst. ' ) Vgl. J. L i s t e r , on the antiseptic system, ßril. med. journ. 1869. April. — B l c k e r s t e t b antiseptic treatement of wounds and „carbolic catgut-ligature", Lancet, Mai, Juni und July, 1869. — J. L i s t e r , Adress in surgery etc., ßrit. med. journ. 1871. Aug.

Blutstillungsmittel.

2.

Ligatur.

119

Von d e r U n t e r b i n d u n g in d e r C o n t i n u i t ä t d e r A r t e r i e n . Um eine Pulsader an einer bestimmten Stelle ihres Verlaufes (in ihrer Continuität) unterbinden zu können, müssen wir sie zuerst aufsuchen (Blösslegung der Arterie, A r t e r i o z c t c s i s ) , isoliren und einen Faden um sie herumfuhren, durch dessen ZusammenschnUrung der mechanische Verschluss der Arterie bedingt wird. Die Technik der A r t e r i o z e t e s i s ist der schwierigste Theil der „Unterbindung." Um eine Arterie aufzusuchen, muss man keineswegs immer gerade auf sie losgehen, sondern sich an bestimmte, leicht zu erkennende Punkte, gemeinhin Knochenvorsprünge oder Muskelränder, halten, welche als W e g w e i s e r dienen, durch die man zur Arterie geleitet wird. Man kann in dieser Beziehung für alle Arterien-Unterbindungen einen A u s g a n g s p u n k t und einen E n d - oder Z i e l p u n k t unterscheiden; so z. B. für die Unterbindung der Art. subclavia das Schlüsselbein und den äusseren Rand des Kopfnickers als Ausgangs-, das Höckerchen der ersten Rippe als Endpunkt. Fast alle grösseren Arterien verlaufen in der Art, dass sie von einem Muskel begleitet werden, der sie mit einem seiner Ränder bedeckt. So deckt der Kopfnicker die Carotis, der Biceps die Art. bracliialis, der Sartorius die Schenkelpulsader. In anderen Fällen leiten tiefer gelegene Muskeln zu der Arterie, so z. B. der äussere Rand des Scalenus anticus zur Subclavia. Auch Sehnen und Aponeurosen, zuweilen selbst Nerven haben als Wegweiser auf dem Wege zur Arterie ihre Bedeutung, so z. B. der Nervus median us bei der Aufsuchung der Art. brachialis. Endlich ist auch das Pulsiren der Arterie von Bedeutung; aber die Pulsationen sind o f t sehr schwach, zuweilen gar nicht wahrzunehmen; man täuscht sich auch, indem man die von der Arterie den benachbarten Organen initgetheilten Bewegungen für Pulsationen der' Arterie selbst hält. Jedenfalls muss man vor dem Beginne einer Unterbindung den Puls an der zu unterbindenden Arterie, in Bezug auf etwa bestehende Varietäten, genau untersuchen. Findet sich eine Varietät, so werden dadurch alle oder doch die meisten der auf die normalen Verhältnisse berechneten Vorschriften unzulänglich. Alle Arterien, um deren Unterbindung in der Continuität es sich handeln kann, liegen in der Tiefe dreieckiger Räume, deren Grenzen durch leicht erkennbare, vorspringende Linien (bald Knochen-, bald Muskelränder) gebildet werden. Man nehme zum Ausgangspunkt wo möglich eine der deutlich wahrzunehmenden Grenzen. Sollten diese (z. B. bei sehr schwacher Muskulatur) nicht gehörig hervorspringen, so sucht man dies durch Lageveränderungen zu bewirken. Gelingt auch dies nicht, so kann man den Verlauf eines Muskels bezeichnen, wenn man von

120

Krankheiten der Arterien.

seinem Ursprungspunkte zu seiner Insertion (beide gemeinhin leicht zii e r k e n n e n d e Stellen an Knochen) eine gerade Linie zieht, von welc h e r a u s dann die Operation begonnen wird. Giebt es verschiedene Wege, um zu einer Arteric zu gelangen, so wähle man denjenigen, auf welchem die Entblössung anderer wichtiger Theile vermieden wird. Zu durchschneiden sind auf dem Wege zur Arterie: die äussere Haut und eine oder mehrere Fascien, selten Muskeln; diese werden vielmehr, indem mau das sie verbindende Bindegewebe zerschneidet oder zerreisst, mittelst stumpfer Haken von einander gezogen. Der H a u t s c h n i t t wird im Allgemeinen in der Richtung der zu unterbindenden Arterie gemacht. Alle tieferen Schnitte müssen wo möglich in derselben Richtung geschehen, weil sonst die Bewegung der Instrumente in der Tiefe der Wunde während der Operation und der Ausfluss des Wundsecrets nach der Operation gehindert wird. Die Durchschneidung der Haut erfolgt entweder aus freier Hand, nachdem der zu durchschneidende Theil gehörig gespannt ist, oder u n t e r E r h e b u n g einer Hautfalte. Vgl. Bd. 1. pag. 77 u. f. Manche setzen nach dem Verlaufe der Arterie die Fingerspitzen der linken Hand in einer Linie neben einander auf und machen den Einschnitt, indem sie das Messer vor den Nägeln derselben, wie an einem Lineale, vorüberführen. Dies Verfahren ist zn verwerfen, weil die Spannung der Haut dabei nicht in regelmässiger Weise erfolgt, und well m s n Gefahr läuft, die unter der Haut liegenden Theile, vielleicht gar die Arterie selbst, wenn sie oberflächlich verläuft, zu verletzen. Die Länge des Hautschnitts muss von der Art sein, dass man bequem zur Arterie gelangen k a n n , daher um so grösser, j e tiefer die Arterie liegt, ceteris paribus je dicker das Fettpolster ist. Die R ä n d e r der auf solche Weise gemachten Hautwunde werden von den GehUlfen mit den Fingern oder den vorsichtig einzusetzenden W u n d h a k e n 1 ) aus einander gehalten. Der Operateur sucht nun den als Wegweiser zur Arterie dienenden oder sie bedeckenden Muskelrand auf und entblösst denselben in der ganzen Ausdehnung der Hautw u n d e , indem er die ihn bedeckenden Fascien und BindegewebsSchichten in der Richtung seiner Fasern theils spaltet, theils ganz hinwegniinmt. Zu diesem Bchufe wird mit der Pincette zuerst ein kleiner Kegel der zu entfernenden Gewebe gefasst und emporgehoben, mit dem flach geführten Messer abgetragen und durch diese Oeffnung die Hohlsonde eingeführt, auf welcher die Spaltung mit einem in ' ) W u n d h a k e n sind stumpfe, rechtwinklig gebogene Haken, gewöhnlich mit hölzernen Stielen. Sie werden nach ihrem angeblichen Erfinder auch A r n i u d ' s c h e u n d , weil R u s t die ursprünglich bogenförmige Krümmung in die rechtwinklige verwandelte, auch A r n a u d - B u s t ' s c h e Haken genannt. Breite Wundbaken, ähnlich den Augenlidhaltern sind, zumal in tiefen Wunden, besonders vorteilhaft,

Blutstillungsmittel.

vierter Position gehaltenen geraden Bistouri geführt man

werden

die

zu

kann.

Hat man

durchschneidenden

121

Ligatur. vollkommen

sicher

aus-

einen g e ü b t e n G e h ü l f e n , so e r h e b t Gewebe

mit

Pincetten,

zwei

deren

eine dann d e r Gehülfe zu halten hat, und s c h u e i d e t z w i s c h e n diesen. Je tiefer man dringt, desto vorsichtiger führe m a n das Messer, desto sorgfältiger reinige man die W u n d e von Blutgerinnseln und stille j e d e irgend oder

erhebliche vermöge

einander von

B l u t u n g , b e v o r man weiter geht.

der Durchschneidung

getrennten

den

Muskelränder

Gehülfen

auseinander

Die entblössten

der B i n d e g e w e b s - S c h i c h t e n

werden

mittelst

gehalten

und

der

von

Wundhaken

so das weitere

Vor-

dringen z u r Arterie erleichtert oder überhaupt möglich gemacht.

Ist

man

die

bis

zu

der

gemeinsamen

Gefäss-Scheide,

durch

welchc

Arterie mit den sie begleitenden Venen (oft a u c h Nerven)

verbunden

w i r d , g e l a n g t , so erhebt man von dieser mit d e r Pincette eine kleine Falte,

indem

man

die Branchen

der Pincette

in

der R i c h t u n g

des

V e r l a u f s der Arterie gegeneinander wirken lässt, weil auf diese W e i s e das Mitfasseu der in der gemeinsamen Gefäss-Scheide liegenden w i c h tigen dem

Gebilde flach

sonde

am

Sichersten vermieden wird.

g e f ü h r t e n Messer a b g e t r a g e n ,

e i n g e f ü h r t und

auf ihr

Diese Falte wird mit

in diese O e f f n u n g die Hohl-

ein w e n i g dilatirt.

Oder

man erhebt

die F a l t e mit zwei Pincetten und durchschneidet sie zwischen

beiden

mit dem g e r a d e g e g e n die Arterie gerichteten Messer, n a c h d e m die eine Pincette dein Gehülfen übergeben hat.

man

Die Oeffnung in d e r

A r t e r i e n - S c h e i d e darf nicht grösser sein, als z u r U m f ü h r u n g des dens erforderlich i s t , Ernährung zum

der

Brande

werden

weil

Arteric

und

könnte.

zu

durch ausgedehntere

nöthige

Blutzufuhr beeinträchtigt

nachträglicher

Indem

man

den

Blutung einen

und

Veranlassung

Rand

Fa-

E n t b l ö s s u n g die z u r

der

in

somit

gegeben

der

Gefäss-

S c h e i d e g e m a c h t e n spalttonnigen Oeffnung mit d e r Pincette fasst und mit d e r H o h l s o n d e oder der Unterbindungs-Nadel

(s. unten) vorf der

Arterie abstreift, schiebt man das Instrument d i c h t a n d e r weiter, bis m a n dasselbe endlich ganz unter der Arterie entgegengesetzten

Seite

führen k a n n .

Am

Besten

Arterie

hindurch

schiebt

man

zur das

Instrument von d e r j e n i g e n Seite ein, auf w e l c h e r die begleitende V e n e gelegen

ist.

Liegt

auf

der einen Seite eine V e n e , auf der

anderen

ein Nerv, so muss von der Seite der V e n e her e i n g e d r u n g e n w e r d e n ; ist die A r t e r i e von zwei Venen

begleitet, so

m e n t v o n d e r Seite der bedeutenderen Vene

ein.

Diese sehr

führt m a n

oder ihr inniger

zu beherzigenden Rücksichten

das

Instru-

anliegenden

a u f die V e n e n

sind nicht b l o s in der leichten Zerreissbarkeit ihrer W a n d u n g e n ,

son-

122

Krankheiten der Arterien.

d e m auch in dem Umstände begründet, dass selbst auf geringfügige Quetschungen der Venen leicht Thrombose in ihnen folgt. Zuweilen gelingt es, die Hoblsonde mit e i n e m Zuge (oder vielmehr: S t o s s ) von der e i n e n . Seite der Arterie zur anderen

unter ihr bindurchznführen.

Ein

solches

Verfahren mag der Operation ain Cadaver einen gewissen Glaoz verleihen; am Lebenden ist es zu verwerfen, weil es sowohl die benachbarten Tbeile, als auch die Arterie pjg

|0

selbst gefährdet.

Es ist vielmehr gerade bei diesem Acte die

grösste Bedächtigkeit zu empfehlen.

Ist die Arterie auf solche Weise isolirt, so handelt es sich endlich darum, den U n t e r b i n d u n g s f a d e r ) um sie h e r u m z u f ü h r e n . Zu diesem Behufe sind zahlreiche Instrumente erfunden worden, die man im Allgemeinen als U n t e r b i n d u n g s - oder A n e u r y s m a - N a d e l n ' ) bezeichnet. Ihr Typus ist eine gewöhnliche Oehrs o n d e , deren nicht durchlöchertes Ende in einem hölzernen Stiele befestigt ist (Fig. 10). Sie haben also mit den gewöhnlichen chirurgischen Nähnadeln nichts gemein, es sei denn, dass man sich diese mit ihrer Spitze in einen hölzernen Stiel eingesenkt vorstellt*) Von den gestielten Nadeln, wie man sie zum DurchHlhren von Ligaturen durch Geschwülste (vgl. Bd. 1. pag. 9 2 ) benutzt, *) Die A n e u r j s m a - N a d e l n ein,

bald zwei O e b r e ,

sind entweder gestielt oder

bald eine s t a r k e ,

haben

bald

bald eine schwache Krümmung.

ungestielt,

Die

Alteren (von K n a u r und L e b e r ) sind an der Spitze scharf, alle neueren

stumpf,

wie die von H e i s t e r , Z a n g und D e s c h a m p s , von welchen letztere nach der Seite gekrümmt ist.

Für tief liegende Arterien sind

s o n n e n , jedoch höchst selten angewandt worden. sind die von D e s a u l t

complicirte I n s t r u m e n t e er-

Die bekanntesten unter ihnen

und von C . J . M. L a n g e n b e c k , deren Mechanismus im

Wesentlichen mit einander übereinstimmt.

Aus einem gekrümmten, abgeplatteten

Höbrchen lässt sich nämlich vermittelst eines Schiebers eine elastische Oehrsonde, oder eine Uhrfeder hervorstossen, an welcher der Faden befestigt und durch deren Zurückziehen unter der Arterie bindurebgeführt wird. gekrümmte bracht

Natürlich inuss vorher das

I t ö h r c b e n , wie j e d e andere Aneurysma-Nadel,

werden;

die Schwierigkeit

dieses Actes ist durch

unter die Arterie gedie Complicalion des

Instrumentes nicht vermindert, sondern wegen seiner Dicke vermehrt.

Ist dieser

Theil der Operation a b e r einmal ausgeführt, so ist es ebenso leicht (und gewiss sicherer),

eine g e w ö h n l i c h e

Oehrsonde,

welcher man

die

entsprechende

Krümmung gegeben h a t , auf der anderen Seite der Arterie wieder aus der Wunde herauszuschieben,

als den Mechanismus der genannten Instrumente in gehöriger

Weise wirken zu lassen. *) Indem man eine gebogene

Heftnadel mit ihrer Spitze in einem KorkStöpsel be-

festigt, kann man eine z u r Unterbindung kleiner Arterien sehr b r a u c h b a r e Aneurysma-Nadel ex tempore herstellen.

Blutstillungsmittel.

123

Ligatur.

unterscheiden sie sich dadurch, dass sie weder spitz noch scharf und nicht von Stahl, sondern von Silber sein müssen, damit man ihnen, je nach der Tiefe, in welcher das zu unterbindende Gefäss liegt, eine verschiedene Krümmung geben kann. In allen dringenden Fällen kann man eine silberne Ochrsonde zum Behuf des Durchführens der Ligatur benutzen. — Der Faden kann in das zu seiner Führung bestimmte Instrument entweder vor, oder nach dem Durchschieben desselben eingefädelt werden. Ersteres ist gewöhnlich bequemer; man fasst den Faden alsdann, sobald das Oehr zum Vorschein gekommen ist, mit der Pincette, zieht ihn etwas hervor und hält ihn fest, während die Nadel ihren Weg zurück macht. Das Hindurchflihren der Unterbindungs-Nadel unter der Arterie geschieht entweder auf der unter sie geschobenen Hohlsonde (gleichgültig in welcher Richtung, da die benachbarten Theile durch die Hohlsonde alsdann vor jeder Verletzung geschützt sind), oder aus freier Hand; alsdann ist dabei die genaue Beobachtung aller jener Cautelen zu empfehlen, welche Tür den Act der lsolirung angegeben sind. Man fasse denjenigen Rand des Spaltes in der Arterienscheide, welcher der begleitenden Vene entspricht, mit der Pincette, spanne ihn etwas an, und führe von dieser Seite her die Aneurysma-Nadel dicht an der Arterie um sie herum, während man auf der entgegengesetzten Seite, um ihr Hindurchgehen zu befördern und die Zerrung sowohl der benachbarten Gebilde, als auch der Arterie selbst zu verhüten, den Zeige- und Mittelfinger der anderen Hand der hervordringenden Nadel in der Weise entgegensetzt, dass sie zwischen beiden zum Vorschein kommt. Will man die Nadel auf der Hohlsonde hindurchfuhren, so muss erstcre natürlich in die Rinne der letzteren passen, worauf im Voraus Bedacht zu nehmen ist. Bevor man die L i g a t u r z u s c h n ü r t , muss man sich noch ein mal vergewissern, dass man wirklich die Arterie und n u r sie mit der Ligatur umschlungen hat. Dies geschieht thcils durch das Gesicht (denn es darf, wie schon erwähnt, während der ganzen Operation in der Wunde keine Blutung, viel weniger Ansammlung von Blut geduldet werden), theils durch das Gefühl, indem man die Arterie mittelst des sie umschlingenden Ligaturfadens ein wenig emporhebt und dann an dieser Stelle ihre Pulsationen mit dem aufgesetzten Finger untersucht. Die V e r w e c h s e l u n g e i n e r V e n e mit der A r t e r i e , welche einem Ungeübten an der L e i c h c 1 ) wohl begegnen kann, dürfte

•) Bei

Operationen

Venen

an der L e i c h e

unterscheidet

an ihrer helleren Farbe, grösseren

man die A r t e r i e n

Festigkeit

upd dem

von

den

Gefühle zweier

124

Krankheiten der Arterien.

am Lebenden schwerlich vorkommen. Die V e n e n sehen dunkelblau aus- und leisten auch dein schwächsten Drucke keinen Widerstand; die Farbe der A r t e r i e n dagegen ist ein helles Rosa, und es bedarf eines stärkeren Druckes, um sie abzuplatten. Leichter möglich ist die Verwechselung der Arterie mit einem sie begleitenden N e r v e n . Die Farbe des Nerven aber ist glänzend weiss; er kann durch Druck niemals abgeplattet werden, vielmehr werden dadurch Muskelzuckungen und Schmerzen erregt; man fühlt in ihm, wenn er isolirt und etwas emporgehoben ist, niemals Pulsationen. Endlich bringt die Compression der isolirten und emporgehobenen Arterie sofort alle Pulsationen in dem weiteren Verlaufe derselben und in ihren Aesten, sofern aber ein Aneurysma in ihrem Bereiche besteht, auch in diesem, gänzlich zum Verschwinden. Alle diese Verhältnisse müssen in zweifelhaften Fällen bedächtig erwogen werden, bevor man den entscheidenden Schlussact des Z u s a m m e n s c h n U r e n s d e r L i g a t u r ausfllhrt. Die T e c h n i k desselben ist die bei der „Unterbindung blutender Gefäss-Enden" (pag. 117) beschriebene. Das Vorschieben der Zeigefinger ist auch hier empfehlenswert!), zumal bei tiefliegenden Arterien, deren Unterbindung durch wohlgeübte Finger mindestens ebenso leicht ausgeführt werden kann, als mit Hülfe der zu diesem Behufe erfundenen U n t e r b i n d u n g s w e r k z e u g e 1 ) . In der Voraussetzung, dass die Zurückziehung durchschnittener Arterien-Enden, welche zur spontanen Stillung arterieller Blutungen wesentlich beiträgt, auch nach der Anwendung der Ligatur von Bedeutung sei, um gegen Nachblutungen zu sichern, haben M a u n o i r und A b e r n e t h y ' ) , in neuester Zeit aber besonders S 6 d i l l o t sowie auch mehrere amerikanische und deutsche Chirurgen die D u r c h s c h n e i d u n g d e r A r t e r i e z w i s c h e n z w e i in g e r i n g e r E n t f e r n u n g v o n e i n a n d e r a n g e l e g t e n L i g a t u r e n empfohlen. Gegen dies Verfahren wird geltend gemacht, dass zwei Ligaturen in der Wunde bleiben und zwei Stücke der Arterie nekrotisch werden; auch hegt man Besorgniss vor dem Abgleiten der Ligaturen. Letzteres über einander gewähren.

verschiebbarer M e m b r a n e n , welches sie dem Finger beim Drucke

Letzteres lässt sie auch von Nerven unterscheiden.

' ) Die f ü r diesen Act d e r Unierbindung ersonnenen K n o l e n z i e b e r , sebnürer

u. dgl. m. beruhen

auf dem

Princip,

Scblingen-

s t a t t der Fingerspitzen

eine

federnde G a b e l wirken zu lassen, welche nach vorheriger Schlingung des Knotens zwischen den glelchmässig gespannt gehaltenen Faden-Enden hinabgeseboben wird (Schlingenschnürer von L i s t o n und von C. J. M. L a n g e n b e c k ) . ' ) Surgical works 1. Aetius

pag. 151.

der Urheber dieses

sciences, 2 9 . Octob.

1849.

Nach S c d i l l o t Verfahrens

wäre C e l s u s ,

nach

Anderen

Vgl. Compt. rend. de l'Acad^mie des

Blutstillungsmittel.

125

Ligatur.

dürfte wohl durch sorgfältige Ausführung des ZusammenschnUrens leicht zu verhüten und diesem Verfahren daher in Fällen, wo sonst ungenügende Thrombusbildung zu erwarten wäre, ein höherer Grad von Sicherheit zuzugestehen sein. Was in Betreif des M a t e r i a l s zu den U n t e r b i n d u n g s f ä d e n und der Anordnung dieser letzteren bei dem V e r b ä n d e (durch welchen so viel als möglich prima intentio erzielt werden muss) bei der Unterbindung blutender Gefass-Enden (pag. 114—118) gelehrt wurde, gilt auch hier. Ist die Hauptpulsader eines Gliedes oder doch ein wesentlicher Ast unterbunden worden, so muss die betreffende Extremität ruhig und mit möglichst erschlafften Muskeln auf einem weichen Kissen gelagert, und jeder Druck auf die Collateraläste, von deren Erweiterung und Entwickelung die fernere Ernährung des Gliedes abhängt, sorgfältig vermieden werden. Letztere sucht man durch das Auflegen warmer Kräuter-, Sand- oder Kleiesäckchen (deren Temperatur jedoch 3 8 ° G. nie Uberschreiten sollte), auch wohl durch lauwarme aromatische Umschläge zu begünstigen. IltliunpTtrtiDi

und

üble

ZarUlle

Coutlnult&t

nach

einer

der U n t e r b i n d u n g

In

der

Arterle.

Zunächst haben wir die Veränderungen zu erörtern, welche an Unterbindungsstelle selbst durch das Zusammenschnüren der Arterie mechanisch bewirkt werden. Nur Fig. II. die äussere Arterienhaut ist zähe und widerstandsfähig; die beiden im sind brüchig; sie zerrei Drucke der Ligatur und kri Elasticität folgend, gegen lassrohrs um (Fig. 11). wird durch die Ligatur e setzt; das Blut stockt bis Ast aufwärts; es gerinnt, haftet an den rauhen Rändern der zerrissenen und nach Innen umgekrämpten inneren Gefässhäute. Je weiter aufwärts, desto mehr wird das Gerinnsel noch von dem andrängenden Blute bewegt und umspült; daher ist seine Gestalt die eines Kegels, dessen Basis an der Unterbindungsstelle festhaftet, dessen Spitze aber in der Bichtung gegen das Herz bis zur Abgangsstelle des nächsten Astes frei flottirt (Fig. 12). — Das umschnürte Stück der Arterie wird, wenn man Seidenfädon zur Unterbindung verwandt hat, nekrotisch; der

126

Krankheiten der Arterien.

dadurch wird

die

Oese des Fadens frei und dieselbe kann nun z u -

gleich mit dem abgestorbenen Ringe des Gefässrohres aus der eiternden W u n d e ausgezogen w e r d e n , das Gefäss selbst aber erführt eine Continuitätstrennung, welche stets zur Blutung führen müsste, w e n n nicht inzwischen durch Festheftung und Einheilung des Thrombus das Lumen der Arterie verschlossen wäre. Darmsaiten

a n g e w a n d t , so bleibt

Hat man dagegen carbolisirte

die äussere Gefasshaut unversehrt

erhalten; es erfolgt keine Nekrose, keine Eiterung, keine Continuitätstrennung, vielmehr eine Verdickung der Gefässwand. In Betreff d e r Bildung und der Metamorphosen des Thrombus vgl. das I. C a p . dieses Abschnitts. Unmittelbar nachdem durch die U n t e r b i n d u n g der Zufluss des arteriellen zu

Blutes unterbrochen

welchem

darauf

die

Arterie

ist, wird

verläuft,

der Theil (die Extremität),

beträchtlich

kühler;

einige

Zeit

nimmt die Temperatur wieder zu und steigt oft sogar Uber

die normale

Höhe.

Lässt die Erhebung der Temperatur lange auf

sich warten, so hat man zu befürchten, dass der Tlieil brandig werde. —

Alle Muskeln,

welche durch Acste, die unterhalb der Unterbin-

dungsstelle entspringen, versorgt werden, sind gleich nach der Unterbindung und in nächster Zeit darauf gelähmt,

die Haut in der ent-

sprechenden Ausdehnung unempfindlich und taub. Die Pulsationen

im peripherischen

Theile

der Arterie (und des

Aneurysma) hören in den meisten Fällen nach der Unterbindung ganz auf,

oder sind doch erheblich schwächcr.

Zuweilen stellen sie sich

nach Ablauf einiger Tage wieder ein, um dann abermals und dauernd zu

verschwinden.

Dies ist namentlich dann zu erwarten,

wenn sie

schwächer wieder auftreten, als sie vor der Operation w a r e n , zuuial an der Carotis, der Poplitea und Femoralis. abermaliges Verschwinden Aneurysmen

Weniger darf man auf

der Pulsationcn hoffen, wenn es sich um

am Unterschenkel

oder am

Vorderarme

sich hier zahlreiche und weite Anastomosen finden.

handelt, Wenn

weil

die Pul-

sationen im Aneurysma wieder auftreten, so ist dies ein Beweis, dass die Arterie nicht gut unterbunden

war,

oder dass Seitenäste

handen sind, welche Blut zu dem Theile der Arterie

vor-

geführt haben,

der sich zwischen der Ligatur und der Geschwulst befindet.

Da g e -

wöhnlich nur ein schwacher Blutstrom in denselben gelangt, so wird dadurch

die Bildung und das Wachsthum des Blutgerinnsels

Regel nicht verhindert, kann.

so dass schliesslich

Dagegen bleibt diese a u s ,

doch

Heilung

wenn Collateraläste das

in der erfolgen Blut

zu

bald und in zu reichlicher Menge in den jenseits der Unterbindungsstelle gelegenen Theil des Stammes zurückführen.

niutstillungsmittel.

Pulsationen

127

Ligatur.

in der unterbundenen Arterie können sowohl dicht

oberhalb als unterhalb der Ligatarstelle auftreten ; relativ häufiger und starker oberhalb fürchten.

derselben.

Man hat dann

Nachblutungen

zu

be-

Wenn Pulsationen der Arterien in dem jenseit der Ligatur

gelegenen Theile des Gliedes gar nicht wieder eintreten, so ist deshalb noch nicht immer Brand zu befürchten; oft circulirt das Blut in diesen Gefässen s c h o n ,

wenn

auch die Wirkung des Herzstosses in ihnen

noch nicht fühlbar ist. Man hat geglaubt, die Unterbrechung des Blutstromes

in einem

grossen Gefässe müsse eine dauernde Zurückstauung des Blutes gegen das übrige Gcfässsystcm veranlassen,

durch

welche Plethora,

Con-

gestion in inneren Organen oder „entzündliches F i e b e r " bedingt werden könne,

so dass man in solchen Fällen zu antiphlogistischen Mitteln

greifen

müsse.

den

Dabei ist übersehen, dass das Blut, welches früher

Hauptslamm

durchströmte,

alsbald durch

iiiesst, und dass folglich das Glied, an wclchcm

die

seitlichen

eine

Aeste

Unterbindung

vorgenommen ist, nahezu von derselben ßlutmengc durchtränkt wird, die nur anders vertheilt ist, als vorher. Zuweilen auf:

treten

nach

bald Affcctioncn

bald Symptome

Unterbindungen

der Ccntralorgane

nervöse

Erscheinungen

(Delirien, Coma,

eines asthenischen Fiebere,

Tetanus),

bald auch sympathische

Affectionen der Baucheingeweidc (wiederholtes Erbrechen, unfreiwillige Stuhlentleerungen).

In solchen Fällen sind Narcotica angezeigt, b e -

sonders Morphium.

Man muss Nervenzufiille um so mehr fürchten,

j e weniger gut die Arterie isolili wurde. Blutungen

aus

der

Operationswunde

erfolgen nach

der

Unterbindung in der Continuität nicht ganz selten und sind stets von grpsser Gefahr.

Bei dem Zuschnüren des Ligatur-Fadens

Blutung entstehen, wenn das Gefäss

von

dem Faden

kann eine

durchschnitten

wird, woran sowohl allzugeringe Dicke des Fadens als auch B r ü c h i g keit der Gclasswand schuld sein kann.

Wenn man das Gefäss zwi-

schen zwei Ligaturen durchschnitten hat, so kann die Blutung einige Stunden

nach

der Anlegung des Verbandes eintreten, wenn die Li-

gatur abgeglitten

ist.

Hat man carbolisirte

Darmsaiten

benutzt,

so

ist eine Nachblutung an der Stelle der Unterbindung nur in der eben erläuterten

Weise möglich.

Dagegen

können bèi dem gewöhnlichen

Verfahren mit Seidenfäden in der pag. 1 2 6 erläuterten Weise Blutungen auch noch zwischen dein fünften bis dreissigsten Tage, in seltenen Fällen noch später vorkommen. Zuweilen lässt sich aus der Anwesenheit deutlich fühlbarer P u l sationen im oberen oder unteren Ende der unterbundenen Arterie mit

128

Krankheiten

der

Arterien.

Wahrscheinlichkeit erschliessen, ob die Blutung aus dem centralen oder aus dem peripherischen Ende der unterbundenen Arterie kommt; gewöhnlich gelingt dies aber erst nach Abnahme des Verbandes. Man muss alsdann sofort das entsprechende (meist also das obere) Ende der Arterie zum zweiten Male unterbinden, wobei nicht zu vergessen ist, dass die unmittelbaren Umgebungen der ersten Unterbindungsstelle in Entzündung begriffen -sind und daher zu befürchten steht, dass die Arterienwandungen zu brüchig sind, um eine Ligatur mit Erfolg zu ertragen. Dies ist jedoch nicht immer der Fall, wie die Erfahrungen von N ö l a t o n und N o t t a ' ) beweisen. Nichtsdestoweniger ist zu empfehlen, dass man sich, wenn wegen Blutung nach einer übrigens gut ausgeführten Unterbindung in der Continuität einer Arterie eine zweite Unterbindung nothwendig wird, so weit, als mit Rücksicht auf die übrigen Verhältnisse möglich, von der ersten Unterbindungsstelle entfernt halte, weil dieselben mechanischen Verhältnisse, welche die erste Nachblutung bewirkt oder begünstigt haben, bei Wiederholung der Unterbindung in der nächsten Nähe wahrscheinlich wieder obwalten dürften. Die m e i s t e n B l u t u n g e n d e r A r t h a b e n i h r e n G r u n d in d e r A n w e s e n h e i t e i n e s n a h e o b e r h a l b d e r U n t e r b i n d u n g s s t e l l e a b g e h e n d e n A s t e s o d e r A e s t c h e n s , durch welche die Bewegung des Blutes in der Nähe der Ligaturstelle unterhalten und somit die Thrombusbildung gehindert wird. Auch andere Verhältnisse, besonders mangelhafte Gerinnungsfähigkeit des Blutes, Verschwörung der Arterie in grösserer Ausdehnung, eitriges Zerfallen des Thrombus, Durchschneidung der Arterie durch die Ligatur, bevor sich ein hinreichend festes Gerinnsel gebildet hat (wie dies bei degenerirten Arterienhäuten zu erwarten steht), können eine Blutung an der Unterbindungsstelle bedingen. Von grösstem Interesse ist der Vorgang, durch welchen nach der Unterbindung des Hauptarterienstammes eines Körpertheils der Kreislauf in demselben wieder hergestellt wird. Die zahlreichen, gewöhnlich sehr kleinen Anastomosen, durch welche die oberhalb der Ligatur entspringenden Aeste mit denen, welche unterhalb der Unterbindungsstelle aus dem Stamme hervorgehen, im normalen Zustande in Verbindung stehen, erweitern sich sehr schnell, unter gleichzeitiger Verdickung ihrer Wandungen, in der Art, dass auch derjenige Abschnitt der Extremität, welcher aus dem unterhalb der Unterbindungsstelle gelegenen Theile des Gefässes sein Blut erhalten sollte, vollständig wieder damit versehen wird. Die hierbei stattfindende Erweiterung kleiner Gefösse ist so bedeutend, dass solche, die in der normalen Gazette m u r a l e

de Paris,

1851.

Blutstillungsmittel.

129

Ligatur.

Anatomie gar nicht benannt und beachtet werden, bis zu der Dicke der A. radialis sich entwickeln. Diese erweiterten Arterienäste erhalten den Namen „ C o l l a t e r a l g e f ä s s e " , der Blutlauf durch sie „ C o l l a teralkreislauf". Die anastomotischen Bögen, durch welche verschiedene Abschnitte eines Arterienstammes auf Umwegen mit einander in Verbindung stehen, waren zum grossen Theile schon seit langer Zeit bekannt. So war z. B. die Verbindung zwischen der Aorta thoracica und der Art. femoralis, welche durch Vermittelung der Anastomosen zwischen Art. mammaria int. und epigastrica int. besteht, schon G a l e n nicht entgangen; aber, trotz der lehrreichen Arbeiten Uber diesen Gegenstand, welche wir H a l l e r u. A. verdanken, hatte man doch bis auf die neueste Zeit hin wenig Vertrauen auf die Zulänglichkeit dieses Collateralkreislaufes für die Ernährung einer Extremität. Erst, nachdem S c a r p a ' ) und dann T i e d e m a n n ' ) durch ihre schönen Beschreibungen und Abbildungen die Arbeiten ihrer Vorgänger vervollständigt haben, ist man Uber die Möglichkeit der Wiederherstellung des durch Obliteration eines grossen, ja selbst des grössten Arterienstammes unterbrochenen Kreislaufs zu einer klaren Einsicht gelangt®). Während man in alter Zeit vor einer mangelhaften oder unvollständigen Entwickelung des Collateralkreislaufes sich fürchtete, weiss man jetzt, dass viel häufiger eine zu schnelle und zu vollständige Entwickelung desselben zu besorgen ist. Gelangt nämlich durch die Vermittelung der Collateraläste das Blut mit einiger Kraft zu demjenigen Theile des GefSsses, welchem wir die Blutzufuhr ganz abschneiden wollten, früher, als dort der krankhafte Zustand, um dessen Beseitigung es sich handelte, wirklich beseitigt ist, so wird der Erfolg der Unterbindung gerade durch die Mächtigkeit der Collateraläste vereitelt. Wenn z. B. eine Blutung aus der Art. tibialis postica durch die Unterbindung der Art. femoralis (in der Mitte des Schenkels) gestillt werden sollte, die das Kniegelenk umspinnenden Collateraläste sich aber so schnell erweitern, dass das Blut in den verwundeten Thcil-der Art. tibialis postica wieder mit voller Kraft einströmt, bevor sie an der verwundeten Stelle obliterirt ist, so würde eine Nachblutung aus der Wunde eintreten. Würde die A. femoralis wegen eines Aneurysma der A. poplitea unterbunden, so kann die Anfangs verschwundene Pulsation in demselben wieder zurückkehren, die Geschwulst kann ') Ueber die Pulsadergeschwülste, aus dem Italienischen von H a r l e s s , Zürich 1 8 0 8 . *) Vgl. dessen berühmte A r t e r i e n t a f e l n , sowie die S u p p l e m e n t e Monographie über V e r e n g u n g u n d S c h l i e s s u n g d e r P u l s a d e r n heiten.

dazu und die in

Krank-

Heidelberg 1 8 4 3 .

' ) Vgl. besonders die Falle von O b l i t e r a t i o n B o r d e l e b e n , Chirurgie.

7. AuO. II.

d e r A o r t a bei T i e d e m a n n , I; c. 9

130

Krankheiten der Arterien.

weitere Fortschritte machen, ja sie kann, trotz der Unterbindung, sogar platzen, wenn die erweiterten Seitenäste dem Blntstrome das Eindringen in die Geschwulst gestatten, bevor hinreichend mächtige Schichten von Gerinnseln ihre Wandungen verdickt oder ihre Höhle ganz erfüllt haben. Die Unterbindung eines Arterienstammes hat also keineswegs immer die Obliteration seines ganzen peripherischen Theiles zur Folge, vielmehr, je nach der individuell wechselnden Anordnung der Collateraläste, n u r den Verschluss eines verhältnismässig kleinen Stückes. Wie schnell das Blut nach Unterbindung des Hauptstammes mit voller Kraft, den mechanischen Gesetzen folgend, sich den Seitenästen zuwendet, kann in handgreiflicher Weise bei jeder Amputation am Cadaver demonstrirt werden. Wird nach einer solchen in den Hauptstamm der Extremität Wasser eingetrieben, so sieht man zunächst nur e i n e n starken Strahl aus dem A r l e r i e n s t a m m e hervorspritzen; sobald aber dieser in der Wunde unterbunden ist, dringt die Flüssigkeit in kräftigen Strahlen aus den vorher kaum bemerkten Seitenästen hervor. Wo zwei Arterien eine Strecke weit parallel verlaufen und endlich durch starke anastomotische Bögen in directe Verbindung mit einander treten, wie z. B. am Vorderanne Art. radialis und ulnaris, da wird, wenn eine von ihnen unterbunden ist, diese durch die andere sofort gänzlich ersetzt. Nicht in allen Körpcrthcilen und nicht in allen Lebensaltern entwickelt sich der Collateralkrcislauf mit gleicher Leichtigkeit. Die praktischen Anatomen wissen sehr wohl, dass Injcctioncn der Arterien leichter bei jungen, als bei alten Leuten, leichter an den oberen, als an den unteren Extremitäten gelingen, weil im höheren Alter und an den Aesten der Aorta .desccndens Arterien-Entartungen relativ häufiger sind. Für den Chirurgen ist die Thatsachc besonders wichtig, dass' jenseit des vierzigsten Jahres die Fähigkeit der Arterien, sich zu erweitern, beträchtlich abnimmt, ungefähr in demselben Maasse, in welchem die Tendenz zur Verknöchcrung sich steigert. Vgl. „atheromatöse Degeneration", pag. 86 u. f. Vielleicht findet neben der Erweiterung der schon bestehenden anastomotischen Aeste auch noch eine N e u b i l d u n g von Gefässen Statt, wie von J o n e s , P a r r y u. A. behauptet worden ist; wenigstens sieht man zuweilen das oberhalb der Ligatur gelegene Stück der Arterie mit dem unteren durch kurze, aber ansehnlich weite Aestchen so direct in Verbindung gesetzt, dass, wenn keine Neubildung, doch wenigstens eine höchst auffallende E r w e i t e r u n g u n d H y p e r t r o p h i e f a s t c a p i l l a r e r A e s t c h e n Statt gefunden haben muss.

Blutstillungsmittel.

Ligatur bei Aneurysmen.

131

Anwendung der Ligatur zur H e i l u n g van Aneurysmen.

Mit Rücksicht auf die Anwendung der Unterbindung in der Continuität bei der Behandlung der Aneurysmen unterscheidet man, je nach der Lage der Unterbindungsstelle im Verhältuiss zum Aneurysma, 3 Methoden. I. U n t e r b i n d u n g u n m i t t e l b a r a m A n e u r y s m a . Directe Unterbindung. A. U n t e r b i n d u n g d i c h t o b e r h a l b u n d d i c h t u n t e r h a l b des A n e u r y s m a mit gleichzeitiger E r ö f f n u n g und E n t l e e r u n g der Geschwulst. Methode des Antyllus1). Vor Beginn der Operation wird der Blutlauf in der kranken Arterie durch Compression oberhalb der Geschwulst vollkommen unterbrochen. Ein genau nach dem Verlaufe des Gefasses geführter Schnitt trennt die Haut und die unterliegenden Gewebe bis zur Geschwulst, der zweite öffnet den ancurysmatischen Sack; Blutgerinnsel und flüssiges Blut stürzen hervor; man reinigt den Sack und sucht die Eingangsöfifnung auf. Macht dies Schwierigkeiten, so hebt ein momentanes Nachlassen der Compression jeden Zweifel. Man führt hierauf in die gedachte Oeffnung den Finger, eine Sonde oder einen weiblichen Katheter, und hebt den der Geschwulst zunächst liegenden Theil des centralen Stücks der Arterie damit empor, trennt denselben von den benachbarten Venen und Nerven und unterbindet ihn, wobei die in das Arterienrohr eingerührte und inzwischen von einem Gehülfen gehaltene Sonde vor Verwechselung sicher schützt. Natürlich muss diese vor dem Zuschnüren des Knotens entfernt werden. In gleicher Weise verfährt man darauf mit dem peripherischen Stücke der Arterie. — Der aneurysmatische Sack wird mit Charpie gefüllt und die ganze (gewöhnlich sehr grosse) Wunde unter langwieriger Eiterung geheilt, wobei ein grosser Theil der Wandungen des Sackes, insbesondere die abgelagerten Blutgerinnsel, ausgestossen, zuweilen auch noch andere benachbarte Theile brandig werden, und schliesslich immer eine bedeutende und oft störende Narbe zurückbleibt. — Diese Methode ist in Bezug auf die radicale Beseitigung des Aneurysma gewiss die sicherste, zugleich aber, wegen der Grösse und Tiefe der Wunde und der langen Dauer der Eiterung die gefährlichste. Nachblutung ist überdies zu fürchten, wenn die Arterie in der Nähe des Aneurysma nicht vollkommen gesund ist und deshalb voraussichtlich von dein ' ) A n t y l l u ; venlritngte ( i m 3 . J a h r h u n d e r t nach C b r . ) d u r c h seine Methode d i e jenige seines Zeitgenossen P h i l a g r i u s , welcher zuerst eine O p e r a t i o n gegen A n e u r y s m e n u n t e r n o m m e n zu haben s c h e i n t , indem e r , n a c h vorgängiger Unterb i n d u n g d e s Gefilsses o b e r h a l b u n d u n t e r h a l b d e r Geschwulst, letztere e x s t i r p i r t e .

9*

132

Krankheiten der Arterien.

Faden (sofern man nicht carbolisirte Darmsaiten anwendet) früher durchschnitten wird, als der Thrombus sich hinreichend befestigt hat, wie dies mindestens bei allen nicht-traumatischen Pulsadergeschwülsten vorausgesetzt werden muss. Sie ist daher für letztere (die sogenannten spontanen) Aneurysmen auch nur ausnahmsweise zu empfehlen und muss selbst bei den traumatischen wo möglich vermieden werden, wenn die Geschwulst gross ist, tief liegt, oder an einer Stelle sich befindet, wo die langwierige Eiterung und die durch Narbenverkürzung voraussichtlich eintretende Djfiformität besondere Gefahren und Nachtheile bedingen (z. B. in der Kniekehle). B. U n t e r b i n d u n g oberhalb und u n t e r h a l b d e r Geschwulst ohne E r ö f f n u n g derselben. Die Aufsuchung und Unterbindung der Arterie geschieht auf Grund der anatomischen Kenntniss ihrer Lage, wird aber durch die in der Nähe des Aneurysma niemals fehlenden pathologischen Veränderungen erheblich erschwert. Die Heilung soll durch Schrumpfung des Aneurysma und der in ihm enthaltenen Coagula erfolgen. Ist das Aneurysma gross, so erfolgt statt der Schrumpfung Zerfall, und dann steht eine bedenkliche Zerstörung der Weichtheile, wie bei anderen tiefen Nekrosen zu erwarten. Entspringt gerade aus dem Sack ein Seitenast, dem durch die obere Ligatur die Blutzufuhr nicht abgeschnitten ist, so kann das Aneurysma durch diesen weiter unterhalten werden. Die Gefaiir der Blutung ist, sofern die Arterienhäute krank sind, ebenso gross, wie bei der Methode des A n t y l l u s . Somit besteht der Vortheil dieser Methode in der Vermeidung der Eiterung in den Fällen, wo Schrumpfung erfolgt. Dies ist aber nur bei kleinen Aneurysmen zu erwarten, bei denen die Nachtheile der A n t y l l u s ' s c h e n Methode auch nicht besonders hervortreten. Allgemeine Anwendung findet diese Methode bei den verschiedenen Formen des A n e u r y s m a a r t e r i o s o - v e n o s u m , namentlich dem Varix aneurysmaticus. Im Falle hierbei die Unterbindung der Arterie unausführbar erscheint, kann man, nach dem Vorgange von S t r o m e y e r ' ) , statt der letzteren auch die Vene (dicht oberhalb und dicht unterhalb der Geschwulst) unterbinden. II. U n t e r b i n d u n g d e r z u l e i t e n d e n A r t e r i e i n E n t f e r n u n g von der Geschwulst zwischen dem u n d d e m A n e u r y s m a . M e t h o d e von Huntcr*). ' ) Vgl. d e s a e n

Handbuch

der Chirurgie, pag. 404. — Die Carotis war in diesem

F a l l e , wegen eines V a r i x a n e u r y s m a t i c u s vergeblich unterbunden nennen

der T e m p o r a l - A r t e r i e ,

vorher

worden.

*) The Works of J o h n I f u n t e r ed. ky P a l m e r . Manche

einiger Herzen

irrthümlich

William

London 1 8 3 7 , Vol. III. pag. 5 9 4 .

H u n t er

al9 Urheber

dieser

Methode,

Blutstillungsmittel.

- Ligatur bei Aneurysmen.

133

Sie beruht wesentlich auf zwei Principien: 1) Die Arterie in hinreichender Entfernung von dem Aneurysma zu unterbinden, um sicher zu s e i n , dass die Ligatur keinen kranken Theil des Gefässes trifft, und 2) die Unterbindung an einer Stelle auszuführen, wo das Gefäss leicht aufzufinden und zu isoliren ist. Diese Grundsätze hat zuerst J o h n H u n t e r klar ausgesprochen, der, um ein Aneurysma in der Kniekehle zu heilen, die Art. cruralis im unteren Drittel des Schenkels unterband'). Die Vorzüge der H u n t e r ' s c h e n Methode sind: geringe Grösse und Einfachheit der Operationswunde, ferner die Wahrscheinlichkeit, im Gesunden zu operiren, insbesondere einen degenerirten Theil der Arterie zu vermeiden. Dagegen hat sie den Naclitheil, dass die Geschwulst nicht unmittelbar verschlossen wird, und daher in der pag. 1 2 9 erörterten Weise durch Col lateraläste, welche von dem oberhalb der Ligatur gelegenen Theile der Arterie zu dem zwischen ihr und der Geschwulst befindlichen Stücke verlaufen, der Blutzufluss zu dem Aneurysma in so hohem Grade unterhalten werden kann, dass die Ablagerung von Gerinnseln in demselben ausbleibt. Sehr selten entsteht in Folge der H u n t e r ' s c h e n Operation Brand. Jedoch wäre es thöricht, sie noch auszuführen, wenn das Aneurysma oder seine Umgebung schon Zeichen des Brandes darbieten; dann ist nur die A n t y l l u s ' s c h e Methode oder bei sehr grosser Ausdehnung des Brandes (sofern es sich um eine Extremität handelt)

z. B. A n g u s t i n

in R u s t ' s Handbuch, Bd. IX. pag. 1 0 4 ,

- Werke unter „ A n e u r y s m a "

John

Hunter

') Allerdings ist es unzweifelhaft, dass A n e l eines A n e u r y s m a d e r E l l e n b e u g e , richtet

bat.

Anel

dieAmpu-

während in demselben

richtig angegeben wird.

bereits am 3 0 . J a n u a r 1 7 1 0 , wegen

an der Brachialis die Unterbindung «er-

wurde wegen dieser Operation vielfach angegriffen und die

Heilung mehr einem Zufall zugeschrieben.

Erst D e s a u l t wandte diese Methode

im J a h r e 1 7 8 5 wieder a n , indem er die Arteria poplítea wegen eines Aneurysma popliteum dicht u n t e r dem Spalt

des Adductor magaus unterband.

Noch nach

dieser Zeit hat J o h n H u n t e r in einer Consultation über ein Scbenkel-Aneurysma von der Grösse einer Orange e r k l ä r t , tember 1 7 8 5 ) ,

und

als er einige

eines A n e u r y s m a p o p l i t e u m

dass sich dies nicht operiren' lasse (Sep-

Monate später

( 1 2 . December 1 7 8 5 )

wegen

die so berühmt gewordene Operation a u s f ü h r t e ,

unterband

er die A r t . c r u r a l i s d i c h t

magnus,

legte aber v i e r L i g a t u r e n a n , die alle nicht ganz fest angezogen

über dem Schlitz

des

wurden a n d sümmtlich neben der Arterie a u c h d i e V e n e umfassten.

Adductor Der Operirte

h a t t e eine Nachblutung zu überstehen und genas erst nach sieben Monaten.

Jeden-

falls bleibt J. H u n t e r das Verdienst, die „Ligatur in g r ö s s e r e r Entfernung vom Aneurysma"

eingeführt zu

pag. 4 4 0 — 4 4 6 . —

haben.

Vgl. B r o c a ,

Die Unterbindung

Gbrigens bereits A m b r o i s e

Paré

Werke des P a r é von M a l g a i g n e .

im

dicht

Des ane'vrysmes, Paris 1 8 5 8 ,

oberhalb

der Geschwulst

empfahl

16ten Jahrhundert (vgl. die Ausgabe d e r

Varis 1830, Tom. I. pag. 3 7 2 ) .

134

Krankheiten der Arterien.

t a t i o n anzuwenden. — Bei günstigem Erfolge der Operation geschieht der Verschluss des Aneurysma durch Blutgerinnsel (zu deren Ablagerung oft schon eine blosse Verminderung der Kraft des Blutstroms ausreicht) in der pag. 103 u. f. angegebenen Weise. Zuweilen entsteht Eiterung in der Geschwulst und nach erfolgtem Aufbruch Heilung durch Granulationen. Auch soll in seltenen Fällen ein Theil der Höhle des Aneurysma, nachdem die Communicationsöffnung oder ein grösserer Theil der Arterie obliterirt ist, als seröse Cyste fortbestehen können. III. U n t e r b i n d u n g z w i s c h e n d e m A n e u r y s m a u n d Capillargefässen. U n t e r b i n d u n g an der P e r i p h e r i e G e s c h w u l s t . Methode von Brasdor1).

den der

Die Ausführung der Operation erfolgt in derselben Weise, wie bei der H u n t e r ' s e h e n Methode, nur an der peripherischen Seite der Geschwulst. Der Einwurf liegt nahe, dass der Verschluss der Arterie an der peripherischen Seite einer Pulsadergeschwulst eine grössere Ausdehnung und wohl gar ein Platzen derselben zur Folge haben müsse. Die Erfahrung, dass die Aufhebung der Blutbewegung, gleichgültig auf welche Weise sie erfolgt, stets Gerinnung der ausser Bewegung gesetzten Blutsäule zur Folge hat, lässt zwar jene Furcht für die Mehrzahl der Fälle unbegründet erscheinen. Dennoch wird man sich zur Anwendung der B r a s d o r ' s c h e n Methode immer nur in solchen Fällen entschliessen, wo die Unterbindung nach der H u n t er'sehen Methode unausführbar ist; denn zu ihrem Gelingen wird erfordert: dass 1) der ancurysmatische Sack eine hinreichende Festigkeit besitzt, um dem Andringen des Blutes bis zur erfolgten Gerinnung zu widerstehen, und 2) weder aus ihm selbst, noch auch aus dem zwischen ihm und der Unterbindungsstelle gelegenen Theile der Arterie Aeste entspringen, mithin wirklich die Unbeweglichkeit der in der Pulsadergeschwulst zurückgehaltenen Blutmasse erreicht wird. Entspringen aus der Pulsadergeschwulst selbst zwei grössere Arterien, so fragt es sich: 1) muss man beide unterbinden? 2) soll man beide zugleich unterbinden? und 3) wenn dies nicht der Fall wäre, welches von den beiden Gelassen soll man zuerst unterbinden? D i d a y , welcher sich mit diesem Gegenstande besonders beschäftigt hat*], kommt, auf Grund der vorliegenden Erfahrungen zu dem auch ') Von B r a s d o r zu Ende des vorigen Jahrhunderts zuerst vorgeschlagen, von D e s a u l t gebilligt und von D e s c h a m p s zuerst ausgeführt. et réflexions sur la ligature, Aneurysmen

und

Paris 1 7 9 7 .

Vgl. D e s c h a m p s , Observations

Später hat J . W a r d r o p

eine neue Methode, sie zu heilen.

London

1828.

(Ueber die Deutsch:

Weimar 1 8 2 9 . ) die B r a s d o r ' s c h e Methode besonders empfohlen. *) Bulletin de l'Académie royale de médecine, Tom. VIII. pag. 9 6 3 : 22. février 1 8 4 3 .

Gaz. médicale,

Blutstillungsmitte).

Varianten der Unterbindung.

135

theoretisch begründeten Schlüsse, dass stets b e i d e Arterien unterbunden werden nitissen. Die Unterbindung beider Stämme auf ein Mal führt in einem solchen Falle gewiss schneller zum Ziele, als die Unterbindung in zwei Zeiten. Letztere aber ist minder gefährlich, da bei der ersteren Platzen oder Entzündung des Sackes durch die plötzliche Hemmung jedes Blutabflusses eher zu befürchten sein könnte. Man schreitet erst dann zur Unterbindung des zweiten Stammes, wenn der erste vollkommen verschlossen ist. In dieser Beziehung ist es sehr wichtig, den wirklichen Verschluss von dem scheinbaren zu unterscheiden. Es kann nämlich der Anschein eines Verschlusses dadurch herbeigeführt werden, dass der betreffende Gefassstamm durch die Pulsadergeschwulst selbst so bedeutend gedrückt oder verdeckt wird, dass keine Pulsationen mehr daran zu fühlen sind. Da möglicher Weise schon nach Verschluss e i n e s Stammes Heilung der Pulsadergeschwulst erfolgen kann 1 ), so beginnt man stets mit der minder gefährlichen Unterbindung. Macht die, in Folge der ersten Operation eingetretene Verkleinerung der Geschwulst keine weiteren Fortschritte, oder werden die Pulsationen in derselben wieder-stärker, so muss man zur Unterbindung des zweiten Stammes schreiten. Nach den vorliegenden Erfahrungen darf man sich keine glänzenden Hoffnungen von der B r a s d o r ' s c h e n Methode bei solchen Aneurysmen machen, deren zuleitender Arterienstamm seiner Lage wegen nicht unterbunden werden kann, und doch sollte sie gerade für diese in ihren Leistungen Uber die anderen Methoden hinausgehen. Aus einer von D i d a y grgebenen Uebersicbt gebt bervor, dass unter 16 Fällen, in welchen Truncus

die B r a s d o r ' s c h e

anonymus und dem

Netbode

zur

ihm zunächst

Anwendung k a m , 4 mit v o l l s t ä n d i g e r

Heilung

von

Pulsadergeschwülsten

am

liegenden Theile seiner beiden Aeste zur

Heilung,

12 aber mit dem Tode endeten.

Jedoch wurde n u r in zwei Fällen der unglückliche Ausgang durch Zufälle herbeigeführt, welche der Operation

zur Last gelegt werden

konnten

(Blutung).

In

4 Fällen w a r

Fortdauer oder Wiederkehr des Uebels die Todesursache; in den übrigen 6 konnte ein directer Zusammenhang

zwischen der Operation

und der zum Tode führenden Krank-

heit (Pleuritis, Pneumonie, Pericarditis etc.) nicht nachgewiesen werden.

Varlanten der Unterbindung.

Die verschiedenen M a t e r i a l i e n , aus welchen man Unterbindungsfäden gemacht hat, sind schon pag. 117 u. f. erwähnt worden. (

) Es ist sogar vorgekommen, dass in Folge der U n t e r b i n d u n g Carotis,

welche unternommen w u r d e ,

der

linken

um ein vermeintliches Aneurysma dieser

Arterle nach der B r a s d o r ' s c h e n Methode zu bellen, Gerinnsel in einem wirklich bestehenden A n e u r y s m a

Arcus

Aortae

abgelagert wurden und somit,

trotz

der sehr indirecten Beziehungen j e n e r Ligaturstelle zu dem Sitze des Aneurysma,

136

Krankheiten der Arterien.

Man unterscheidet im Gegensatze zu dem bisher geschilderten gewöhnlichen V e r f a h r e n die sogenannte m i t t e l b a r e U n t e r b i n d u n g , deren Erfindung fast allgemein S c a r p a zugeschrieben wird, in der That aber schon von D i o n i s ' ) herrührt. Hierbei wird die Arterie, nachdem sie blosgelegt ist, durch die umgefilhrte Ligatur nicht direct zusammengeschnürt, sondern gegen einen auf sie gelegten Cylinder von Heftpflaster oder dgl. abgeplattet, weshalb man dies Verfahren auch A b p l a t t u n g der Arterien genannt hat. Es soll hierdurch die Zerreissung der inneren und mittleren Gefässhaut vermieden werden. Man bedient sich daher auch nicht runder Seidenfäden, sondern bandförmiger Ligaturen. Hierbei wird zugleich beabsichtigt, die Ligatur nur so lange liegen zu lassen, als zur Bildung des Thrombus nothwendig ist, und eine Continuitätstrennung der Arterie durch Nekrose des von der Ligatur umfassten Stückes zu vermeiden. Die Entfernung des Fadens wird zu diesem Zwecke einige Tage oder einen Tag, nach T r a v e r s sogar nur wenige oder gar eine Stunde, nachdem die Unterbindung ausgeführt ist, vorgenommen, was hier nicht schwierig ist, da man den Unterbindungsfaden auf dein eingelegten Cylinder ohne Gefahr durchschneiden kann. Diese „ t e m p o r ä r e L i g a t u r " sollte ersetzt und erleichtert werden durch die zuerst als „ P r e s s e - a r t è r e " , „ S e r r e - a r t è r e " u. s. f. beschriebenen Instrumente*). Die Erfahrung hat aber die Vorzüge der mittelbaren Ligatur überhaupt noch nicht dargethan. Lässt mau sie zu lange wirken, so entsteht voraussichtlich Verschwörung der Arterie in bedeutender Ausdehnung und dadurch Nachblutung; will man sie als temporäre Ligatur anwenden und frühzeitig entfernen, so geschieht dies leicht zu f r ü h , und der Zweck der Ligatur wird dann gar nicht erreicht. Nur b e i b r ü c h i g e n , a t h e r o m a t ö s e n A r t e r i e n dürfte die mittelbare Unterbindung Empfehlung verdienen. doch

Aussicht

auf Heilung

entstand

(Dubreuil).

Andere Fälle enthält

mein

Referat in dem „ J a h r e s b e r i c h t " p. 1 8 6 9 u. IT. '1 Cours d'opérations de chirurgie. *) Die zweckmässigsten

unter

Paris 1707.

diesen

Instrumenten s i n d :

empfohlenen silbernen L i g a t u r r ö b r c h e n , 2 ) der

von

I ) die von V. ». B r u n s

P o r t e r angegebene kleine,

spitzwinklige Triangel von D r a h t , welcher io der Nabe seiner stumpferen Ecken an

dem kurzen

Schenkel zwei Löcher h a t , durch

welche die Ligatur

gezogen

wird, deren Enden dann am spitzen Winkel befestigt werden. Vgl. G. P o r t e r , artery-compressor,

Med. press

and

circular,

1869.

Febr. 3. —

an

Der von Ri"

c h a r d s o n (Med. Times and Gazette. 1869. April) angegebene T u b u l a r - p r e s s e a r t e r e hat die Einrichtung des R o u x ' s c h e n Nadelhalters (Dd. I. pag. 1 1 5 ) . Die S p a n n u n g e i n e r b l o s s g e l e g t e n A r t e r i e d u r c h e i n e

—

untergescho-

b e n e S o n d e kann als provisorisches Blutstillungsmittel benutzt werden.

Blutstillungsmittel.

Umstechung und Acupressur.

137

M e h r f a c h e ' L i g a t u r e n sind erforderlich, wenn zu einer Arterienwunde oder einem Aneurysma von mehreren Seiten her Blut zuströmt. Der Sicherheit wegen, statt einer Ligatur, wenn sonst kein Grund dazu vorhanden ist, zwei anzulegen ist mindestens nutzlos, vielleicht gefährlich, weil die dadurch bedingte ausgedehntere Verschwärung die Gefahr der Nachblutung erhöht. In Betreff der Dnrcbsclineidung d e r Arterie zwischen zwei Ligaturen vgl. pag. 1 3 4 . — Die sogenannten N o t l i s c h l i n g e n (liijatures ) Eine solche V e r l e t z u n g d e r I n t e r o s s e a beobarbtet.

durch Messerstich habe ich ein Mal

Radialis und Ulnaris waren unversehrt.

Krankheiten der Arterlen.

192

mit Verletzung des N e r v u s ulnaris complicirt, obgleich dieser durch die Sehne des Flexor carpi ulnaris geschützt ist. Dieselbe veranlasst Unempfindlichkeit des kleinen Fingers und der Ulnarseite des Ringfingers, zu welchen die Hautäste jenes Nerven verlaufen; auch die kurzen Muskeln des kleinen Fingers und die Mm. interossei sind in einem solchen Falle gelähmt, da auch sie vom N. ulnaris versorgt werden. Diese Lähmungserscheinungen verschwinden, sobald die Nervenwunde geheilt ist, — oft sogar viel f r ü h e r , durch einen noch nicht vollkommen aufgeklärten Mechanismus, welcher dem M e d i a n u s und U l n a r i s gestattet, einander zu vertreten. Vgl. R i e b e t ,

Gaz. des höpit. 1 8 6 7 , Noveinbr. und die in meinem Referat im

Jahresber. v. V i r c b o w u. H i r s c h pro 1 8 6 8 . Rd. II. png. 3 1 9 angerührte L i t e r a t u r .

An der H a n d sind Verletzungen des o b e r f l ä c h l i c h e n H o h l h a n d b o g e n s viel häufiger als diejenigen des tiefen. Ihre Ursachen sind alle die bei den Wunden der Vorderarm-Arterien aufgeführten. Viele Handwerke geben zu solchen Verletzungen besonders häufig Veranlassung. Die Gefahren sind geringer, wenn der oberflächliche, als wenn der t i e f e Hohlhandbogen verletzt ist; dort kann man noch (obgleich oft auch mit Schwierigkeit) die blutenden Gefäss-Enden selbst unterbinden (vgl. pag. 197); im letzteren Falle ist dies geradezu unmöglich, weil m a n , um zu dem tiefen Hohlhandbogen zu gelangen, sich zwischen den Sehnenscheiden einen Weg bahnen müsste, welcher, wenn er auch zum Ziele führt, doch eine so heftige Entzündung der ganzen Hand und besonders der Sehnenscheiden zur Folge haben w ü r d e , dass mindestens die Brauchbarkeit derselben auf dem Spiele stände. Wenn die Unterbindung in der Wunde nicht ausführbar erscheint, so hat man am Arcus sublimis, nach M i d d e l d o r p f 1 ) , vor Allem die p e r c u t a n e U m s t e c h u n g zu versuchen. Ausser dieser kommen noch die U n t e r b i n d u n g in d e r C o n t i n u i t ä t und die p e r m a n e n t e C o m p r e s s i o n in Frage. Erstcre kann wiederum entweder an einer der beiden Vorderarm-Arterien, oder an beiden, oder an der Brachialis vorgenommen werden. Da die Vorderarm-Arterien in beiden Hohlhandbögen mit einander anastomosiren, so dürfte die Unterbindung blos einer der Vorderarm-Arterien gewöhnlich unzureichend sein. „ J e d o c h , " sagt C l o q u e t * ) , „wenn die Compression der Ulnaris bei einer Verletzung des Arcus sublimis, und bei derjenigen des Arcus profundus die Compression der Radialis die Blutung vollkommen unterdrückt, so kann man sich mit der Unterbindung des entsprechenden Gefässes begnügen, wird aber aus Vorsicht doch ' ) Vgl. „Uni9tecbung* pag. 137. *) Dictionnaire de m^Jecioe, Tom. IV. pag. 4 5 2 .

193

Arterien des Armes und d e r Hand.

gut thun, einige Tage lang auf die andere Vorderarm-Arterie eine kräftige Compression auszuüben." Statt einer solchen sehr unvollkommen sichernden Unterbindungsweise wendet man, wenn von der Umstechung abgesehen werden soll, gewiss besser die Compression und zwar die d i r e c t e C o m p r e s s i o n d e s b l u t e n d e n G e f ä s s e s an, indem man die Hohlhand, bei gebeugter Stellung der Finger, mit Schwamm ausstopft, diesen durch fest angelegte Cirkelbinden andrückt und den Arm in s t a r k g e b e u g t e r H a l t u n g befestigt. Die ü b e r m ä s s i g e B e u g u n g im Ellenbogengelenk hat sich als ein sicheres und einfaches Mittel zur Stillung von Blutungen aus den Arterien des Vorderarmes und der Hand bewährt. Ich kann in dieser Beziehung die Angaben

Adelmann's

(Tgl. pag. 1 1 3 ) aus

eigener Erfahrung bestätigen. — Jedoch ist, wie eine Beobachtung B u r o w ' s zeigt (Arcb. f. kl. Cbir. XII. 3.)< vor allzulanger Fortsetzung zu w a r n e n ;

in dem angerührten

bedingte eine 0 7 S t u n d e n fortgesetzte gewaltsame Beugung,

ohne die Blutung definitiv

Falle

zu stillen, Brand der Hand und nötbigte zur Amputation.

Führen die bisher erwähnten Maassregeln nicht zum Ziele, so dürfte auch bei diesen Verletzungen nicht die von Einigen vorgeschlagene U n t e r b i n d u n g der Radialis und Uhiaris anzuwenden sein, sondern diejenige d e r B r a c h i a l i s , welche hier umsomehr indicirt ist, als die Interossea nicht ganz selten gross genug ist, um durch ihre Endäste die Blutung aus der Ilohlhand zu unterhalten, was durch die Unterbindung jener beiden Arterien in keiner Weise gehindert werden würde. An d e r R ü c k c n s c i t c d e r H a n d kann zwischen den Sehnen des Extensor und Abductor longus pollicis, in dem bei stark abducirten und gestreckten Daumen als Grube („tabatière" der Franzosen) erscheinenden Räume, die Art. radialis (nach Anderen: ihr Ramus profundus) verletzt werden; sie ist leicht zu unterbinden. Auch die zahlreichen Varietäten des Arterienverlaufs an der Hand, wobei oft starke Acste auf der Rückenseite der Hand liegen, können zu bedeutenden Blutungen Veranlassung geben, welche durch Unterbindung in der Wunde leicht und sicher beseitigt werden. Verletzungen der zu den Seiten der Finger verlaufenden Aa. digitales sind häufig, sie werden durch Druckverband oder (wenn dieser lästig sein sollte) durch Unterbindung der Gefäss-Enden in der Wunde gestillt. C y r s o i d c A r t e r i e c t a s i s (vgl. pag. 95, Fig. 7) ist mehrmals an den Arterien des Vorderarmes und der Hand beobachtet worden. Einen sehr ausgeprägten Fall der Art habe ich bei einem Knaben m i t Hülfe der Galvanokaustik

und wiederholter Unterbindungen

vor Vollendung der Heilung beschrieben in der de aneurysmate anastomotica. R a r d c l e k e n , Chirurgie.

zur Heilung gebracht.

Greifswald, 1 8 5 7 .

7 . And. II.

Der Fall ist

Dissertation von J a n s e n , 13

Nonnnlla

194

Krankheiten der Arterien.

III. Unterbindung der Arterien des Armes und der Hand. A. A r t e r i a b r a c h i a l i s . Dieselbe Rolle, welche bei der Aufsuchung der Art. axillaris der M. coracobrachialis spielt, hat fUr die Art. brachialis der M. biceps. Mit der Blosslegung des inneren Randes des Biceps hat inan stets den richtigen Weg zu ihr gefunden. In der grösseren Ausdehnung des Oberarmes findet man alsdann zuerst den Nerv, medianus und erst h i n t e r diesem die Arterie; im unteren Drittel und besonders in der Ellenbeuge ist das Verhältniss das umgekehrte. Jedenfalls hat man gewonnenes Spiel, sobald man den Medianus aufgefunden hat; entweder zwischen ihm und dem inneren Rande des Biceps oder an der inneren Seite des Nerven liegt die Arterie. Mit Rücksicht auf diese Verhältnisse ist es von grosser Wichtigkeit, auf den M. biceps selbst in der Nähe seines Randes einzuschneiden und erst, nachdem der Muskel sicher gefunden und entblösst ist, seinen inneren Rand aufzusuchen. Folgt man der von einigen Autoren gegebenen Vorschrift, den Hautschnitt am inneren Rande des Biceps zu machen, so kann man leicht bei einiger Verschiebung der Wunde zu weit nach Innen gerathen, alsdann statt des Medianus den Ulnaris blosslegen') und somit die Arterie an einer Stelle suchen, an welcher sie niemals liegt. a) U n t e r b i n d u n g i n d e r M i t t e d e s O b e r a r m s . In der so eben angegebenen Weise wird am inneren Rande des Biceps der Nerv, medianus blossgelegt. Dicht hinter ihm führt man die Ilohlsonde von Innen her gegen den Biceps-Rand und hebt den Nerven sanft damit empor, ohne irgend einen hinter oder neben ihm liegenden Theil mitzufassen. Hierauf setzt man auf die Rinne der Hohlsonde einen Wundhaken, welcher dem Gehülfen übergeben wird, um nach Entfernung der Hohlsonde mit diesem den Nerven gegen den Muskelrand anzudrucken. Sobald dies geschehen ist, erscheint in der Wunde die Arterie, begleitet von zwei Venen, welche nach Spaltung der gemeinsamen Gefäss - Scheide sich leicht von ihr trennen lassen. Die Operation gelingt weniger leicht, wenn man den Medianus in entgegengesetzter Richtung von der Arterie zu entfernen sucht. Besonders zu warnen ist davor, dass man die Arterie nicht mit dem Nerven zugleich unter den Wundhaken schiebe, wovor nur ein genaues Isoliren des Nerven schützen kann, welches, mit Sorgfalt ausgeführt, die Function des Nerven in keiner Weise stört. ' ) Die Besorgniss vor einer solchen

Verwechselung gründet sich auf Erfahrungen,

n i e sie bei Operationsübungen an Leichen häufig gemacht werden.

Unterbindung der Arteria bracbialii.

195

b) U n t e r b i n d u n g in d e r Armb e u g e (Fig. 18). Hautschnitt in der Richtung einer vom inneren Ilande des BicepsBauchcs zur Mitte der Armbeuge gezogenen Linie oder an der inneren Seite der Cauda des Biceps oder auch nach dem Verlauf der Vena mediana basilica, welche nachher vorsichtig bei Seite zuschieben ist. Die zur Ulnarseite des Vorderarmes verlaufende aponeurotische Ausbreitung der BicepsSehne wird durchschnitten; unter ihr findet man die Arterie in dem, nach Innen vom Pronator teres, nach Aussen vom Supinator longus und der Sehne des Biceps begrenzten dreieckigen Räume. Man geht von der Biceps-Sehne gegen die innere Seite der Armbeuge vor; der erste Strang, den man hier antrifft, ist unfehlbar die Art. brachialis mit den sie begleitenden beiden Venen. Der Nervus medianus liegt an der Ulnarseite der Arterie. Io 2 Fallen, in denen ich die

Fig. 1 8 " ) .

Brachialis

wegen Verletzung beim Aderlass, in der Ellenbeuge doppelt unterbunden habe, stellte sieb der collaterale Blutlauf sehr schnell h e r ; an der Art. radialis konnte in dem einen Falle bereits n a c h 9 S t u n d e n der Puls gefühlt werden. — Die Heilung der Wunde erfolgt

langsamer

und

nachtragliche

Phlegmonen

sind wegen der erforderlichen Durchschneidung der F i g . 1 8 zeigt bei 1, 2 , 3 L i s f r a n c ' s Ein-

/

theiluog der Achselhöhle zum Behufe der Auf-

/

suebung d e r Art. axillaris (vgl. pag. 187). a be-

/

zeichnet die Spitze des Dreiecks, in welchem

e

der Coracobracbialis und die Arterie verlaufen, t die gewöhnliche Unterbindungsstelle i n d e r Mitte des Oberarmes.

V i

l

•

/ '

I

i

i

Bei c ist die Arterie

i n d e r A r m b e u g e zwischen dem Neri, me-

'

v

dianus und der Cauda des Biceps blossgelegt nnd ein Faden u n t e r ihr durchgeführt. d ist der Einschnitt f ü r die Blosslegung der Arteria radialis an der Grenze zwischen dem oberen und mittleren Drittel des Vorderarmes, a m inneren Bande des Supinator longus.

e Einschnitt zur Blosslegung der Ulnaris in derselben Höhe. / n n d g sind die

S t e l l e n , wo die Radialis und Ulnaris im unteren Drittel des Vorderarmes u n t e r bunden werden.

13*

196

Krankheiten der Arterien.

derben Aponeurosis bicipitis wobt eher zu e r w a r t e n , als bei der Unterbindung In der Mitte des Oberarmes.

B. A r t e r i a u l n a r i s . a) U n t e r b i n d u n g i n d e r o b e r e n H ä l f t e d e s V o r d e r a r m e s . Man sucht die Sehne des Flexor carpi ulnaris nahe am Os pisiforme auf, und verfolgt ihren Radialrand aufwärts, indem man, um den Muskel selbst stärker hervorspringen zu lassen, abwechselnd die Hand beugen und strecken lässt. Ist man über die Lage desselben nicht ganz genau aufgeklärt, so tliut man besser, etwas näher dem inneren Rande den Hautschnitt zu machen, weil m a n , von hier aus nach Aussen vorrückend, sicher durch die Fascia antibrachii hindurch den Zwischenraum zwischen dem Flexor carpi ulnaris und dem Flexor digitorum sublimis erkennen kann. Erst, wenn dies geschehen ist, w i r d , genau diesem Zwischenräume entsprechend, die Fascia antibrachii gespalten. Man lässt durch einen Gehülfen die Hand stark gegen den Vorderarm beugen, um die Flexören zu erschlaffen. Der Flexor digitorum sublimis wird mit einem Wundhaken nach Aussen, der Flexor carpi ulnaris nach Innen gezogen. Diese Muskeln sind aber oft mit einander verwachsen, so dass man sie mit dem Messer trennen muss. Zwischen beiden erscheint dann in d e r T i e f e , wenn man von der Ulnarseite ausgeht, zunächst der Nerv, ulnaris und weiter nach der Radialseite die von zwei Venen begleitete Arterie. b) Im u n t e r e n D r i t t e l d e s V o r d e r a r m e s findet man die Arterie in der Furche zwischen den Sehnen des Flexor carpi ulnaris und des Flexor digitorum sublimis. Der Hautschnitt wird vom Radialrande des Os pisiforme in der Richtung gegen die Mitte der Ellenbeuge gemacht. Nachdem die Fascia antibr. in derselben Richtung durchschnitten und die Wundränder auseinander gezogen sind, erscheint zunächst am Rande des Flexor carpi ulnaris der Ulnarnerv, weiter nach der Radialseite die Arterie mit ihren beiden Venen. c) An d e r R a d i a l s e i t e d e s Os p i s i f o r m e kann der Volarast der Art. ulnaris unterbunden werden; auch hier liegt der entsprechende Nerv an dessen Ulnarseite. Der Einschnitt muss 3 bis 5 Millim. vom Os pisiforme gemacht werden; man hat die Haut, fettreiches Bindegewebe und die Fasern des Palmaris brevis zu durchschneiden. Die Arterie liegt dicht am Ligam. carpi volare proprium. C. A r t e r i a r a d i a l i s , a) U n t e r b i n d u n g i n d e r o b e r e n H ä l f t e d e s V o r d e r a r m e s . Supinator longus an der äusseren, Pronator teres und Palmaris longus an der inneren Seite begrenzen einen nach Oben offenen Winkel. Schneidet man gerade im Scheitel dieses

Unterbindung der Vorderarm-Arterien.

197

Winkels in der Richtung gegen die Hand ein, so gelangt man, nachdem die Fascia antibrachii gespalten ist, zu dem inneren Rande des Supinator longus, schiebt diesen nach Aussen und durchschneidet auf der Hohlsonde das unter ihm gelegene tiefe Blatt der Fascia antibrachii, unter welchem die von zwei Venen begleitete Arterie liegt. Kann man die angegebenen Muskeln nicht deutlich durch die Haut erkennen, so zieht man von der Stelle, an welcher man in der Nähe des Handgelenks gewöhnlich den Puls (an der Radialis) fühlt, eine Linie zur Mitte der Annbeuge; dies ist die Richtung der Arterie. Ist man nicht ganz sicher, so thut man übrigens besser, sich näher dem Radialiande zu halten; dringt man dann weiter gegen die Mittellinie des Armes vor, so findet man ohne Zweifel den vor Durchschneidung der Fascie leicht zu erkennenden Zwischenraum zwischem dem Supinator longus und dem Palmaris longus, oder (wenn dieser fehlt) dem Flexor digitorum sublimis, — vom Radialrande aus gerechnet, das erste Spatium intermusculare. b) U n t e r b i n d u n g in d e r u n t e r e n H ä l f t e d e s V o r d e r a r m e s . Die Sehnen des Supinator longus und des Flexor carpi radialis begrenzen eine ungemein leicht zu fühlende Furche, in welcher die Arterie verläuft. Es handelt sich nur darum, bei der Durchschneidung der Fascia antibrachii die Arterie nicht zu verletzen und sie dann von den beiden begleitenden Venen zu isoliren. c) An d e r R U c k e n s e i t e d e r H a n d entblösst man die Art. radialis in der Furche zwischen den Sehnen des Abductor longus und des Extensor longus pollicis durch einen, in der Richtung jener Sehnen geführten, etwa 3 Centimeter langen Schnitt, welcher nur die Haut und die Aponcurose zu trennen hat. D. A r c u s v o l a r i s s u p e r f i c i a l i s . Um den oberflächlichen Hohlhandbogen aufzufinden, bringt man, nach B o e c k e l 1 ) , den Daumen in möglichst starke Abduction und zieht in der Verlängerung seines Cubitalrandes eine Linie quer durch die Hohlhand; parallel mit derselben aber etwa 1 Centimeter näher an den Fingern, grade in der Mitte zwischen jener Linie und der mittleren Hautfurche der Hohlhand, wird eine zweite Linie gezogen, welche genau dem Verlaufe des Ilohlhandbogens entspricht. In dieser Richtung einschneidend, findet man die Arterie, sogleich nach Durchschneidung der Aponeurosis palmaris, durch eine Fettlage von den Sehnen und Nerven getrennt. >) Gazette mdJicale de Paris, 1 8 6 2 , No. 13.

Krankheiten der Arterien.

198

Sechstes

CnpMel.

Arteriae

iliacae.

I. Anatomie. Die beiden I l i a c a e c o t n m u n e s sind, abgesehen von der schwachen Art. sacralis media, die Endäste der Aorta abdominalis. Die Theilungsstelle befindet sich in der Fig. 19 '). Höbe des unteren Randes des vierten Lenden1

" "• "i ' ' / / f c / f i S ® '

" ' a c a e j l e r n a UDl1 i n l e r n a Die Länge der Iliaca communis beträgt etwa 6 Centimeler.

... l l i B n H J i ' ' ; f•• W* ( rA* ff

wirbels. Jede Iliaca communis theilt sich n3 h e an der Symphysis sacro-iliaca in die

v

sie

liegt auf den Seitentheilen des fünften Lendenwirbels und am inneren Rande des .' Psoas, umgeben von zahlreichen Lymph* Gefässen und -Drüsen, vorn vom Peritoneum mm'ww[mr\ I^Pfei überzogen, welches durch lockeres BindemW H n ^ ^ gewebe mit ihr verbunden ist. Die V e n a uvm: l ü H r S t " . . . . . . i l i a c a c o m m . d e x t r a liegt in ihrer ganzen Länge dicht an der h i n t e r e n Seite der ßr I l l f l i i g l e i c h n a m i g e n Arterie; die Vena iliaca comm. /> §§§!tittr-/%/!•Mijl s i n i s t r a dagegen wendet sieb, aufsteigend, von der hinteren Seite ihrer Arterie zu deren i n n e r e r Seite, um u n t e r d e r A r t . i l i a c a c o m m . d e x t r a hindurch zur Vena cava inferior zu gelangen (Fig. 19). Die linke Vena iliaca comm. ist somit einem gewissen Drucke von Seiten der Pulsalionen der mit ihr sich kreuzenden Arterie ausgesetzt, woraus man zu deduciren pflegt, «lass der Rückfluss des venösen Blutes aus dem linken Deine schwieriger erfolgen müsse, als aus dem rechten. Genauere Betrachtung lehrt, dass auch die r e c h t e Vena iliaca einer ähnlichen Compression ausgesetzt ist, indem die gleichnamige Arterie schräg über sie fortgeht und die Arteria hypogastrica in der Gegend der Symphysis sacro-iliaca durch ihre Pulsationen gleichfalls einen Druck auf sie ausübt. Die A r t . i l i a c a e x t e r n a ( f e m o r a l i s ) , der stärkere Ast der Iliaca comm., verläuft in der Richtung des Stammes schräg ' ) a Psoas major; b Uiacus internus; c Schenkelband, Ligamentum Fallopiae s. Poupartii (zu breit gezeichnet); t Aorta; j Art. iliaca communis; k Art. hypogastrica; l Art. iliaca externa; m Art. femoralis; o Vena cava inferior; p Vena iliaca communis; q Vena hypogastrica; r Vena iliaca externa; s Vena femoralis. In Betreff der übrigen Bnchstaben vgl. Cap. VIII. J

199

Arteriae iliacae. aus- und abwärts zum Schenkel.

Auch sie ist nur ganz locker mit dem, ihre vordere

und innere Seite überziehenden Bauchfelle verbunden.

Hinter

ihr Hegt die

Fascia

iliaca, welche den Muse, ileo-psoa« bedeckt. Die Vena iliaca externa verläuft vom Schenkel her Anfangs an der inneren, weiterhin an der hinteren Seite der gleichnamigen Arterie. Die Nerven des Plexus lurabalis liegen weiter nach A u s s e n ; n u r der Nerv, spermaticus externus kreuzt sie.

Vor der Arterie liegt auf der linken Seite die Flexura sigmoidea,

auf der rechten ein Theil des Dünndarms.

In der Nähe ihrer Austritts-Stelle aus dein

Becken (in der Höhe des Ligamentum Fallopiae s. Poupartii, nahe der Eminentia ileopectinea) entspringen: die aufwärts steigende Epigastrica und die nach Aussen gekrümmte Circumllexa ilium. Die A r t . i l i a c a i n t e r n a

s. b y p o g a s t r i c a

giebt nach einem Verlauf von 2

bis 4 Centimeter den ersten bedeutenden Ast a b , die Art. ileolumbalis,

welche ge-

wöhnlich mit Sacra lateralis, Obturatoria und Glutea a u s einem gemeinsamen Stammchen entspringt.

Die Fortsetzung der Hypogastrica

verläuft Anfangs schräg nach Vorn und

Unten, dann abwärts vor der Symphysis sacro-iliaca und bildet im Becken einen nach Hinten schwach convexen Bogen. Varietäten.

Die Theilungsstelle der

zum 2 . Lendenwirbel hinauf

Aorta

kann höher oder tiefer l i e g e n , , b i s

und bis zum 5. Lendenwirbel

hinab;

im ersteren Falle

divergiren die beiden Iliacae communes aber doch erst vom 4. Lendenwirbel an. v e i l h i e r sah die Iliaca communis dextra fehlen. pelte Art. iliaca e x t e r n a : beide verliefen davon

wurde

etwas h ö h e r ,

merkwürdiger zuweilen

Die Epigastrica

Heber die Varietäten

Cru-

beobachtete eine dop-

unter dem P o u p a r t ' s c h e n

Weise unterbunden.

etwas tiefer.

Dubreuil

Bande und

eine

entspringt zuweilen

der Art. o b t u r a t o r i a , ins-

besondere ihren Ursprung aus der Epigastrica, » U n t e r l e i b s b r ü c h e * ,

vgl. Bd. III.

II. Krankheiten der Arteriae iliacae. B l u t u n g e n aus der Art. i l i a c a c o m m u n i s werden wegen der geschützten Lage derselben selten beobachtet, sind aber, wenn sie vorkommen, ftst immer so heftig, dass der Verletzte stirbt, bevor ärztliche Hülfe geleistet werden kann. Dies gilt auch für die meisten Verletzungen der Art. i l i a c a e x t e r n a . Nur wenn die Wunde sehr klein oder sonst günstig für die Bildung des Thrombus gestaltet ist, gelingt es, zunächst durch Compression und dann durch die möglichst bald auszuführende Unterbindung das Leben zu retten. Die Compression allein reicht selten aus; sie muss kräftig und bei vollkommen erschlafften Bauchdecken etwa 9 Centimeter oberhalb des P o u p a r t schen (Fallopia'schen) Bandes, am inneren Rande des Psoas ausgeübt werden'). Auch die Compression der Aorta abdominalis ist ' ) U l r i c h (Berliner klin. Wochenschr. No. 4. pag. 3 8 ) stillte im Feldzuge von 1 8 6 6 eine Blutung aus der Art. iliaca e x t , nachdem ein während kürzerer Compression gebildeter T h r o m b u s 2 Mal gelöst war, durch eine 6 T a g e l a n g chen fortgesetzte Digital-Compression. ration der Arterie,

ununterbro-

Es erfolgte vollständige Oblite-

während d e r inzwischen eingeleitete Collateral-Kreislauf allen

üblen Zufällen vorbeugte.

Die Anwendung der Digital-Compression war in diesem

200

Krankheiten der Arterien.

hülfreich; bei Wunden der l l i a c a c o m m u n i s isl mau wesentlich auf sie angewiesen. — Die Diagnose einer Verletzung der lliaca communis oder eines ihrer grossen Aeste gründet sich, abgesehen von dem Hervorspritzen des Blutes durch die äussere W u n d e , auf Lage und Richtung derselben, Anwesenheit einer teigigen Geschwulst in der Fossa iliaca (welche mit Blut gefüllt ist), Mangel oder doch Schwäche der Pulsationen in der entsprechenden Art. femoralis. — L a r r e y hat in der Fossa iliaca ein arteriell-venöses Aneurysma beobachtet. Höchst selten ereignet sich eine Verletzung des Stammes der A r t . h y p o g a s t r i c a oder eines ihrer in der Beckenhöhle gelegenen Aeste. Häufiger werden diejenigen, welche ausserhalb der Beckenhöhle verlaufen, insbesondere die Glutea und Ischiadica verwundet. Vgl. Cap. VII. Bei allen Blutungen aus dem Stromgebiet der Arteriae iliacac (auch bei Metrorrhagien) ist die C o m p r e s s i o n d e r A o r t a a b d o m i n a l i s ein vorzügliches, provisorisches Blutstillungsmittel; bei schlaffen Bauchdecken (daher auch in der Chloroformbetäubung) lässt sich dieselbe sehr leicht ausführen, nicht blos mit den Fingern, sondern auch mit einem entsprechend construirten Compressorium, wie namentlich L i s t e r ein solches angegeben hat. S p o n t a n e A n e u r y s m e n kommen häufig an den grossen Aestcn der lliaca, dagegen, wie es scheint, niemals primär am Stamme der lliaca communis selbst vor 1 ). Pulsadergcschwülste der lliaca externa sind gewöhnlich nur weitere Entwickelungsstufcn von ursprünglichen Femoral-Ancurysnicn. Die Geschwulst geht dann unter dem F a l l o p i a ' s c h e n Bande hindurch, von welchem sie etwas eingeschnürt und in zwei Theile getheilt wird: einen äusseren, am Schenkel gelegenen und einen inneren, die Bauchwand hervorwölbenden. Aneurysmen der lliaca externa sind durch Pulsationen und schnelles Wachsthum vor anderen Geschwülsten der Hüftbeingrube ausgezcichnt; ihre Veranlassung ist entweder ganz unbekannt oder wird in einer plötzlichen heftigen Anstrengung, einem Fall, Stoss u. dgl. m. gesucht. Mancherlei Gewächse, Cysten, Abscesse, namentlich aber Sarcome (Markschwämme), welche ja oft auch schnell wachsen, können (zumal wenn sie auf der Art. iliaca aufliegen) Täuschungen veranlassen. S y m c (Ediol). med. and surg. j o u r n a l , 1 8 3 6 , Fall dieser Art.

Bei einem Manne,

Oct.) erzählt einen

lehrreichen

welcher in Folge einer unbedeutenden Verletzung

Falle l e i c h t , da man von der bestehenden Wunde aus alsbald auf die pulsirende Arterie k a m , und ein massiger Druck genügte, um die Blutung zu sistiren.

Ulrich

g l a u b t , dass man in anderen Fällen zum Behuf der Compression der Art. iliaca ext. dieselbe wohl auch theilneise bioslegen dürfte. ') Vgl. M a l g a i g n e , J o u r n . de Chirurg.

1 8 4 6 , Fiivr.

201

Arleriae iliacae. Schmerzen

in d e r linken Seite empfand, entwickelte sieb im Verlauf von 14 Tagen

eine Anschwellung des Schenkels

und

etwas später eine scharf umgrenzte, eiförmige

Geschwulst in der Inguinalgegeod, welche gespannt war, f ü r Druck unempfindlich, und an

ihrer ganzen Oberfläche undeutlich pulsirte.

deutlich Pulsationen externa

und

Blasegeräusch.

Mit dem Stethoskop erkannte

man

Man glaubte ein Aneurysma der Iliaca

vor sich zu haken und schnitt ein, um die Iliaca communis zu unterbinden.

Aber es fand sich ein „ F u n g u s " , neben welchem (wie die Section lehrte) noch mehrere andere in der Beckenhöhle bestanden.

S p o n t a n e H e i l u n g e n von Aneurysmen der I l i a c a e x t e r n a sind höchst selten, so dass man ihre P r o g n o s e als ganz schlecht betrachten niusste, bevor A b c r n e t h y (1796) es unternahm, die I l i a c a e x t e r n a o b e r h a l b d e r G e s c h w u l s t zu u n t e r b i n d e n . Dies lässt sich jedoch mit gewöhnlichen Unterbindungsfäden nur in solchen Fällen ausführen, wo zwischen der Theilungsstelle der Iliaca communis und dem Anfange des Aneurysma noch mehr als 3 Centimeter Zwischenraum bleibt, weil man sonst Gefahr läuft, die Ligatur zu nahe an der Theilungsstelle anzulegen'). Für die übrigen Fälle ist vorgeschlagen, entweder die Iliaca communis zu unterbinden, oder die B r a s d o r ' s c h e Methode anzuwenden, welche die Unterbindung der Iliaca externa oder der Femoralis nahe am Sclicnkelbande erheischen würde, — letztere mit geringer Aussicht auf Erfolg, da vermittelst der Epigastrica und Circumflexa ilium der Blutlauf durch das Aneurysma unterhalten werden könnte. Die B r a s d o r ' s c h e Methode bietet hier alle die Unsicherheiten dar, welche ihr überhaupt vorgeworfen werden, und gerade an dieser Stelle spricht die Erfahrung gar nicht zu ihren Gunsten. Anderer Seits ist nicht zu übersehen, dass die Unterbindung der Iliaca communis ein gefährliches Mittel ist, wenngleich bereits mehrere Fälle vorliegen, in denen sie mit Glück verrichtet wurde. Viel günstiger gestalten sich die Verhältnisse, wenn man mit der G o m p r e s s i o n auskommen kann. Diese gewährt desto bessere Aussichten auf Erfolg und macht desto weniger Schwierigkeiten, je näher der Schenkelbeuge das Aneurysma sitzt. Ein das Endstück

der Iliaca externa einnehmendes, auf die Femoralis übergrei-

fendes Aneurysma spontaneum, habe ich durch C o m p r e s s i o n o b e r h a l b u n d halb der Geschwulst

unter-

(erstere durch das Dd. I. Fig. 3 0 abgebildete Compressorium

ausgeführt) in 3 Wochen zur Heilung gebracht.

Bei den auf die A r t . i l i a c a c o m m u n i s übergreifenden Pulsadergeschwülsten kann, wenn die Ligatur angewandt werden soll, eigentlich nur von der B r a s d o r ' s c h c n Methode die Rede sein. Die U n t e r b i n d u n g d e r A o r t a a b d o m i n a l i s , welche zum Behuf der ' ) Die antiseptischen (resorbirbaren) Ligaturen würden voraussichtlich gestalten, bis nahe an die Theilungsstelle hinaufzurücken.

202

Krankheiten der Arterien.

Anwendung der Hunter'sehen Methode in Frage kommen könnte, ist nach den vorliegenden Erfahrungen nicht zu empfehlen. Die Unterbindung d e r A o r t a abdominalis und zwar nach zwei verschiedenen versucht worden.

Asthley

Methoden,

ist wiederholt ( 1 8 6 9 zum 6ten Mal), aber stets m i t

C o / > p e r unternahm

Kranke starb nach 4 0 Stunden.

unglücklichem

Erfolge

sie zuerst am 2 5 . Juni 1 8 1 7 ;

der

C o o p e r ' s Verfahren war folgendes.

Kopf und Brust

des Kranken liegen hoch, die Oberschenkel gegen das Becken geneigt.

Die Bauchhöhle

wird durch einen 1 0 bis 15 Centimeter langen Schnitt, welcher links nahe der Linea alba geführt wird und den Nabel mit einer leichten Concavität umgeht, geöffnet.

Man

schneidet zuoächst nur bis a u f s Bauchfell und spaltet dieses mit grosser Vorsiebt, u m Vorfall der Gedärme zu verhüten. drängt.

Diese werden so viel als möglich nach Rechts ge-

Der Zeigelinger wird auf die Aorta gesetzt, und das sie bedeckende Blatt des

Peritoneum

mit dem Nagel zerrissen;

der Finger muss demnächst unter die Arterie

zu dringen suchen, so dass auf ihm die Unterbindungsnadel um das Gefäss unterhalb der Abgangsstelle der Art. mesenterica inferior herumgeführt werden kann. Abweichend hiervon hat m a n sich in den letzten vier Fällen, nach dem Vorgange von

Murray

und C a n d i d o

einer Metbode b e d i e n t ,

Borges

in Bio Janeiro (Revue m i d . - c h i r u r g .

bei welcher die Baucbfellhöhle n i c h t

1852),

geöffnet werden

soll.

Von der letzten Rippe der linken Seite nach der Spina ilei anterior superior abwärts wird durch die H a u t , die Muskeln

und die Fascia transversalis ein Schnitt

geführt,

von welchem aus das Bauchfell in derselben A r t , wie bei der Unterbindung der lliaca communis,

verdrängt werden

soll,

bis man zur Aorta

des Bauchfells ist hierbei nicht zu vermeiden. W. S t o c k e s ,

gelangt.

Bedeutende Zerrung

Vgl. pag. 2 0 4 u. 2 0 5 .

welcher die 6 t e Unterbindung der Aorta ausführte, bediente sich

des P o r t e r ' s c b e n Instrumentes (vgl. pag. 1 3 6 ) , um die t e m p o r ä r e L i g a t u r wenden;

der collaterale Kreislauf

Operation der Tod erfolgte.

war bereits eingeleitet, als

1 3 Stunden

anzu-

nach der

Vgl. Dublin qnarterly Journal, Aug. 1 8 6 9 .

Wäre die Wiederherstellung des Kreislaufes durch die Collateral-Aeste nach Unterhindung der Aorta die einzige Bedingung zum Gelingen der Operation, so würden die Beobachtungen

von Verengerung

und Verschluss der Aorta

(vgl. T i e d e m a n n ,

1n der

pag. 1 2 9 citirten Monographie, pag. 1 0 — 7 6 ) , sowie die gelungenen Versuche an Hunden diese

Operation

keineswegs als verwerflich

erscheinen lassen.

hier um die Berücksichtigung anderer Verhältnisse.

Aber es handelt sich

Das Bauchfell wird bei der einen,

wie bei der anderen Methode erbeblich verletzt, zahlreiche Nerven

und Lymphgefässe

sind in der nächsten Umgebung der Aorta auseinander zu z e r r e n , und wahrscheinlich bat man ein krankes Gefäss zu unterbinden.

Man muss daher andere Behandlungsweisen versuchen. Die Anwendung der E l e c t r o p u n c t u r oder der Einspritzungen von E i s e n c h l o r i d ist wegen der Nachbarscharft des Bauchfells gefährlich und bei grösseren und hoch hinauf reichenden Aneurysmen ganz unzulässig. Desto erfreulicher ist es, dass die C o m p r e s s i o n d e s z u l e i t e n d e n S t a m m e s auch hier bereits Erfolge aufzuweisen hat. Je nach der Atisdehnung des Aneurysma bedarf es bald nur der Compression der l l i a c a c o m m u n i s selbst, bald derjenigen der A o r t a a b d o m i n a l i s . Ob Fingerdruck ausreicht oder Instrumente zu Hülfe genommen werden müssen, hängt von individuellen Verhältnissen ab. Jedenfalls

203

Unterbindung d e r Arteriae iliacae.

ist, um die, in solchen Fällen erforderliche, v o l l s t ä n d i g e Compression durchzuführen, Chloroformbetäubung nicht zu entbehren, dabei aber andrer Soits die äusserste Vorsicht zu empfehlen, dass der Druck nicht zu stark und nicht zu lange angewandt, auch nicht etwa ein Darmstück eingeklemmt werde'). Kommt man auf diesem Wege nicht zum Ziele und erscheint die Unterbindung zu gefährlich, so muss man sich auf die V a l s a l v a ' s c h e Methode und die örtliche Anwendung des Eises beschränken. Letztere kann auch zur Unterstützung der Compression dienen. Aneurysmen der Arteria iliaca interna (hypogastrica) oder eines ihrer Acste innerhalb des Beckens sind noch nicht beobachtet worden.

III. Unterbindung der Arteriae iliacae. Bei der B l o s s l e g u n g a l l e r d r e i A r t e r i a e i l i a c a e handelt es sich vor Allem darum, die V e r l e t z u n g d e s B a u c h f e l l s zu vermeiden. Die Bauchdecken müssen im oberen Theile der Regio inguinalis gespalten werden. Die Richtung des Schnitts wird verschieden angegeben; man kann zwei Extreme annehmen: entweder parallel der Linea a l b a , oder parallel dem F a l l o p i a ' s c h e n Bande. Je mehr man sich der verticalen Richtung nähert, desto leichter kann man aufwärts und in die Tiefe (nach Hinten) dringen, desto leichter wird aber auch das Bauchfcll verletzt. Je mehr der Schnitt der Richtung des Schenkelbandes folgt, desto leichter wird die Verletzung des Bauchfells vermieden, ohne dass die Unterbindung des unteren Endes der Iliaca externa erschwert würde; aber es macht grössere Schwierigkeiten, wenn man zu dem oberen Theile der Iliaca gelangen will. Der Ausgangspunkt bei der Operation ist jedenfalls die M i t t e d e s S c h e n k e l b a n d e s , wo man die Pulsationen der Arterie (unter den gewöhnlichen Verhältnissen) sicher fühlt. Weiter nach Innen darf ) Maximen der Kriegsheilkunst. *) A m b r o i s e

?te Aufl.

Hannover 1861.

P a r é heilte einen Tetanischen,

einem Stall {faule

de mieux)

pag. 128.

indem er ihn 3mal 2 4 Stunden in

in Mist einpackte. — S t r y c h n i n - T e t a n u s

bei Fröschen durch höhere Wärmegrade ganz aufgehoben. Verb, der phys.-med. Gesellschaft zu Würiburg.

Vgl. K u n d e

1858, Cd, 8. pag. 175.

in

wird den

296

K r a n k h e i t e n d e r Nerven.

Wie viel die P r o p h y l a x i s in dieser Beziehung vermag,-ist daraus ersichtlich, dass die Fälle von Tetanus überhaupt, besonders aber das endemische Auftreten dieser Krankheit z. B. auf den Antillen, und das Hinzutreten des Starrkrampfes nach chirurgischen Operationen, sich in neuerer Zeit immer mehr vermindert haben. In letzterer Beziehung ist das Chloroform vielleicht auch als ein prophylaktisches Mittel zu betrachten. Uebrigcns ergiebt sich das p r o p h y l a k t i s c h e V e r f a h r e n von selbst, wenn man die oben aufgeführten ätiologischen Momente berücksichtigt. Wir müssen den Verletzten vor. jedem plötzlichen Temperaturwechsel und vor jeder Erschütterung und Erregung bewahren, daher namentlich beim Transport und beim Verbände schonend behandeln, die Wunde in einen möglichst reizlosen Zustand versetzen, fremde Körper und Splitter entfernen, Bruch-Enden, welche die Weichtheile reizen und zerren, rescciren, fibröse Häute spalten, wenn eine Entzündungs-Geschwulst unter ihnen eingeklemmt ist, unvollkommen getrennte und zerrissene Nerven ganz durchschneiden, zerquetschte und zermalmte Wunden, wo möglich, in reine und regelmässige verwandeln (wozu allerdings auch grosse Einschnitte, Resectionen und selbst Amputationen erforderlich sein können), die Zersetzung der Wundsecrcte durch antiseptische Behandlung verhüten oder doch möglichst beschränken.

D r i t t e l C'apltel. Neuralgien1). Â.

T o n den Neuralgien im Allgemeinen.

N e u r a l g i e nennt man die Hyperästhesie eines Gefühls-Nerven, d. h. also Schmerzen von ineist bedeutender Intensität, welche im Verlauf eines bestimmten Nerven spontan, d. h. unabhängig von einer irgendwie erkennbaren Reizung, auftreten. Das wesentlichste Symptom einer Neuralgie ist also ein heftiger Schmerz, welcher den Nerven entweder vom Stamme gegen die Peripherie hin wie Feuer durchläuft, oder an einzelnen Punkten im ' ) I n Rezug auf die a l l g e m e i n e n V e r h ä l t n i s s e d e r Neuralgien t i g s t e h e r v o r g e h o b e n , da d i e s e K e h r e trachtet wird.

Vgl. R o m b e r g ,

pag. 8 Ii. f , u n d V a l l e i i ,

als der i n n e r e n

Nervenkrankheiten.

T r a i t é des névralgies.

ist h i e r n u r d a s Medicio

3 t e Aufl., Berlin, 1 8 5 7 ,

Paris 1 8 4 1 .

A. E u l e n b u r g ,

L e h r b . d. f u n c t i u n e l l e n N e r v e n k r a n k h e i t e n , Berlin 1 8 7 1 , p a g . 3 8 u. f. — n u r von d e n j e n i g e n N e u r a l g i e n g e b a n d e l t , welche in ä u s s e r e n , H ü l f e m i t t e l n zugängigen Nerven i h r e n Sitz

haben.

Wich-

z u g e h ö r i g be-

Hier wird

den chirurgischen

Neuralgien.

297

Verlaufe des Nerven plötzlich gleichsam aufschiesst. Derselbe ist bald blos siechend, bald brennend und stechend zugleich, und wird durch Druck niemals vermehrt. Lässt der Schmerz nach, so hat der Kranke in dem ergriffenen Theile doch noch das Gefühl von Ameisenkriechen oder von Eingeschlafensein, jedoch ohne Verminderung der Sensibilität. Seltener werden Pulsationen, kneifende und prickelnde Schmerzen beobachtet. Die benachbarten Theile, selbst die allernächsten, sind frei von Schmerz. Bei grosser Heftigkeit und Ausbreitung stellt sich allgemeine Aufregung ein. Ist der erkrankte Nerv nicht ein rein sensitiver, so gesellen sich zuweilen krampfhafte Zusammenziehungen der von ihm versorgten Muskeln hinzu. Die schmerzhaften Theile sind manchmal auch etwas geröthet, angeschwollen und heisser, als im gesunden Zustande. Gewöhnlich sind Neuralgien nicht andauernd, sondern treten in der Form von A n f ä l l e n auf, zwischen denen bald regelmässige, bald unregelmässige Zwischenräume liegen. In seltenen Fällen geht dem neuralgischen Anfalle ein allgemeiner Frost und Kälte-Empfindung an der leidenden Stelle voraus. S i t z der Neuralgien ist am Häufigsten das Gesicht, seltener eine Extremität, noch seltener der Rumpf. Die Aeliologie der Neuralgien ist dunkel. Die sogenannte nervöse Constitution, meist im Zusammenhange mit Blutarmuth, das weibliche Geschlecht und das reifere Lebensalter bedingen eine Prädisposition für dieselben, während Kinder fast immer von ihnen verschont bleiben. G c l e g e n h e i t s u r s a c h e n sind: plötzliche Erkältung durch Zugluft bei heissem, schweissbedecktem Körper und dauernde Einwirkung feuchter Kälte (durchnässte Kleidungsstücke, Liegen auf feuchtem Boden u. dgl. m.). Auch Verwundung eines Nerven kann Neuralgie zur Folge haben. Ferner kann sie durch den Druck, welchen irgend eine Geschwulst (im weitesten Sinne des Wortes) auf den Nerven ausübt, endlich auch durch die Einwirkung gewisser Gifte herbeigeführt werden, wofür die Bleikolik das deutlichste Beispiel liefert. Proguose. Neuralgien sind immer sehr unangenehme, langwierige, in vielen Fällen jedoch heilbare und nur sehr selten tödtliche Krankheiten 1 ); aber sie können allerdings allmälig einen Zustand örtlicher und allgemeiner Schwäche und Abmagerung herbeiführen und secundäre Erkrankungen begünstigen, so dass dem Leben selbst Gefahr droht. Manche Neuralgien heilen dagegen von selbst. Die Behandlung der Neuralgien ist mit einer zahllosen Menge von Mitteln unternommen worden, meist ohne Berücksichtigung der •) Für die specielie Prognose ist natürlich die A e t i o l o gi e maassgebend.

298

Krankheiten der Nerven.

freilich oft genug dunklen Aetiologie, auf welcher eine rationelle Therapie doch fussen milsste. Innerlich h a t man O r a n g e n b l ü t h - u n d Baldrian-Thee, Aether, Castoreuni, Vinum colchici, Terpenthinöl, n a r kotische Mittel, Purganzen (Oleum ricini, ol. crotonis), Arsenik (Solut. Fowleri), Eisen u. s. f. angegeben. Mit Sicherheit kann man auf einen günstigen Erfolg innerer Mittel r e c h n e n , wenn die Neuralgie mit i n t e r m i t t i r e n d e m T y p u s (als Febris intermittens larvata der älteren Autoren) auftritt. Dann hilft C h i n i n ' ) und in schlimmeren veralteten Fällen A r s e n i k , dem aber auch bei anderen Formen gute Erfolge n a c h g e r ü h m t werden. Mit gleicher Sicherheit wirken grosse Dosen d e r E i s e n p r ä p a r a t e , wenn die Neuralgie eine Theilerscheinung der B l e i c h s u c h t oder A n ä m i e ist"). Blutentziehungen sind bei vollblütigen Subjecten mit Nutzen, bei anderen aber mit nachfolgender Verschlimmerung angewandt worden. Aeusserlich r ü h m e n die Einen die Kälte, die Anderen trockene, und die Dritten feuchte W ä r m e ; so w e r d e n denn auch S e e b ä d e r , Kaltwasserkuren und russische Dampfb ä d e r mit gleicher Lebhaftigkeit empfohlen; in dem einen Falle hilft Dies, in dem anderen Jenes, und in der Thal bleibt oft Nichts übrig, als zu versuchen. Blasenpflaster (besonders von C o t u g n o empfohlen), nützen oft, wenn die Krankheit durch Erkältung entstanden ist. Auch a n d e r e Ablcitungsmittel und Hautreize sind vielfach a n g e w a n d t , n a m e n t lich Veratrinsalben. Noch kräftiger wirkt die Moxa und das F e r r u m candens, deren schmerzhafte Einwirkung m a n nicht zu s c h e u e n braucht, da der Kranke während der Application durch Chloroform betäubt werden kann. In ähnlicher Weise, aber langweiliger, m a g die Acup u n e t u r zum Ziele führen. Auch die Electricität wird auf die verschiedenste Art, von der G o l d b e r g e r ' s c h e n Kette bis zur B u n s e n ' s c h e n Batterie, mit entsprechend eingebildetem oder wirklichem Erfolge a n g e w a n d t . Als Palliativmittel ist die locale Application der Narcotica u n d Anästhetica von grösster Bedeutung. Letztere werden in F o r m von Umschlägen, die man zur Verhütung der Verdunstung dicht umhüllt, erstere auch wohl als Umschläge oder Salben, seltener endermatisch, am Besten und mit dein bei Weitem sichersten, nieist w a h r h a f t ü b e r r a s c h e n d e n Erfolge mittelst der hypodermatischen lnjcction *) applicirt. Endlich hat man den schmerzenden N e r v e n entweder d u r c h -

' ) Auch b y p o d e r m a t i s c h s e h r b e q u e m 3

) Neuralgien

dieser A r t w e r d e n leider

anzuwenden. n o c h allzu oft

m i t N a r c o t i c i s ( a u c h . Coffein

Ii. dg!, m . ) n i c h t b l o s v e r g e b l i c h , s o n d e r n z u m S c h a d e n d e r P a t i e n t e n *) Vgl. p a g . 2 5 t .

Man löst z. B. 0 , 0 0 M o r p h i u m h y d r o c b l o r a t u m in 3 , 6

W a s s e r s u n d s p r i t z t davon

1 0 — 1 5 Tropfen ( =

l e i d e n d e n S t e l l e u n t e r die

Haut.

behandelt. destillirten

0 , 0 1 — 0 , 0 1 5 M.orphium) a n

der

299

Neuralgien.

s c h n i t t e n (Neurotomie) oder S t ü c k e aus ihm a u s g e s c h n i t t e n (Neurectomia, Resectio nervorum). Letzteres gewährt mehr Aussicht auf dauernden Erfolg, weil bei der blossen Durchschneidung das schnelle Zusammenheilen der getrennten Nerven-Enden sehr bald die Rückkehr des Leidens erwarten lässt. Anderer Seits darf auch einfache Durchschneidung an g e m i s c h t e n (nicht rein sensitiven) Nerven nicht vorgenommen werden, weil die centrifugale Leitung sich selten vollständig wiederherstellt und somit eine unheilbare Lähmung aller von jenem gemischten Nerven versorgten Muskeln zu erwarten stände. Von allen erwähnten Mitteln und insbesondere auch von der Ausschneidung eines Nervenstücks kann ein dauernder Erfolg niemals erwartet werden, wenn die Neuralgie durch eine am centralen Ende des Nerven wirkende Ursache (meist eine dort sitzende Geschwulst) oder durch eine Vergiftung bedingt wird. Hiernach sollte man glauben, dass die Neurectomie nur in seltenen Füllen hülfreich sein könne, da die Mehrzahl der Neuralgien centralen Ursprungs zu sein scheint. Die Erfahrung hat aber gelehrt, dass auch bei solchen Neuralgien, deren centraler Sitz sich später deutlich zeigt, oft schon die blosse Durchschneidung des Nerven und zuweilen selbst die Durchschneidung eines Astes, der gar nicht bei der Neuralgie betheiligt zu sein scheint, filr längere Zeit (auf unerklärliche Weise) Hülfe zu schaffen vermag. Erfahrungen der Art habe ich selbst an einem Manne gemacht, der eich wegen einer Trigeminus-Neuralgie den mannigfaltigsten Operationen unterwarf.

Die Neuralgie

in den Nn. dental, post. und im N. subeutaneus malae hörte z. B. für mehrere Monate a u f , nachdem der

N. frontalis durchschnitten war. — Vgl. auch den

„Bericht

über

9 5 Nerven-Resectionen, ä Carotis-Unterbimlungen und 1 osteoplastische Kiefer-Ilesection, welche vom Prof. N u s s b a u m zur Heilung des Gesichtsschmerzes ausgeführt w u r d e n . " Müncbener ärztliches Intelligenzblatt voin 15. August 1863, pag. 4 7 3 .

Bei der Ausführung einer N e r v e n d u r c h s c h n e i d u n g hat man im Allgemeinen Folgendes zu beachten. 1) Die Blosslegung des Nerven muss wo möglich oberhalb des Ursprungs aller der von der Neuralgie ergriffenen Aeste vorgenommen werden. 2) Nachdem man, durch anatomische Kenntnisse geleitet, den Nerven gefunden und entblösst hat, durchschneidet man ihn zunächst so hoch als möglich gegen seinen Ursprung hin mit einem Zuge; dann ist der zum Behuf der Neurectomie nothwendige zweite Schnitt schmerzlos. C. H u e t e r (Archiv f. Hin. Chirurgie, 1 8 6 9 , Bd. XI. pag. 8 6 3 ) glaubt es als allgemeinen Grundsatz aufstellen zu m ü s s e n , seits des centralen durch welche

der

dass man N e u r e c t o m i e n

Endes derjenigen neuralgisch

Knochencanäle

immer

ausführen

a f f i c i r t e Nerv v e r l ä u f t ,

da

jensolle,

voraussichtlich

gerade in den innerhalb der knöchernen Canäle vor sich gehenden Veränderungen der Grund für d a s Auftreten peripherischer Neuralgien zu suchen sein dürfte. Eine ausführliche Erörterung des therapeutischen Werthes

der Neurotomie

und

300

K r a n k h e i t e n d e r Nervi D.

f i n e s p e e i e l l e B e s c h r e i b u n g d e r Technik e i n z e l n e r N e r v e n d u r c b 9 c b n e i d u n g e n in V. t . B r u n s

findet s i e b

P r a k t . Chirurgie, A b t b . II. 8 d . I. p a g . 8 3 8 u. f.

Mit s e b r s c h w a n k e n d e m Erfolge ist einige Mal die d e m n e u r a l g i s c h e n T b e i l e Blut zuführende Arterie (Carotis communis) unterbunden worden.

Vgl. N u s s b a u m

I.e.

B. Ton den wichtigsten äusseren Neuralgien im Besonderen. I.

Geslchtsschmerz,

Prosopalgie,

Neuralgia

facialis,

Tic

d o u l a u r e u i ').

Diese Neuralgie hat ihren Sitz in den Aesten des N e r v u s t r i g e m i n u s , und zwar gewöhnlich in einzelnen derselben, wo s i e d a n n als 1) N e u r a l g i a f r o n t a l i s ; 2) N e u r a l g i a i n f r a o r b i t a l i s seu maxillaris superior; 3) N e u r a l g i a m a x i l l a r i s seu maxillaris inferior bezeichnet wird. 1) Neuralgia frontalis. Der Schmerz beginnt am Rande der Augenhöhle und erstreckt sich von da zur Stirn, zum oberen Augenlid und dein inneren Augenwinkel der leidenden Seite, zuweilen auch zu der entsprechenden Nasenhälfte, oder zum Auge selbst, in welchem Falle dann auch die übrigen Zweige des Ramus ophthalmicus trigemini ergriffen sein müssen. Während des Anfalles bemerkt man eine Senkung des Augenlides, Klopfen der Arterien, Hervorquellen heisser Thränen, Röthung des Auges, zuweilen auch Trockenheit der entsprechenden Nasenhöhle. D u r c h s c h n e i d u n g d e s N e r v u s f r o n t a l i s , a) S u b c u t a n e N e u r o t o m i e . Man erhebt die Gegend der Augenbraue in eine Hautfalte, stösst in diese ein Tenototn ein und führt es im Zurückziehen mit ziemlich starkem Druck längs des Orbitalrandes, namentlich in der Gegend des Foramen supraorbitale. b) N e u r e c t o m i e . Verfahren von L i n h a r t ' ) . Längs des oberen Randes der Augenhöhle wird Alles bis auf den Knochen mit einem Zuge durchschnitten, demnächst die Membrana tarso - orbitalis dicht am Knochen auf der Hohlsonde gespalten und der gesammte Inhalt der Orbita von deren Decke mit einem Spatel etwas abgedrängt. Arteria und Nervus frontalis liegen oben auf. Man kann den Nerven mit Pincette und Hohlsonde isoliren und ziemlich weit nach Hinten durchschneiden. Das abgetrennte Nerven-Ende wird hervorgezogen und aus dem Foramen supraorbitale frei gemacht, wozu bald blos die Durchschneidung der fibrösen Brücke, bald die Ablösung des Knochenrandes erforderlich ist. Endlich werden die Stirnäste des Nerven noch ' ) Dieser Name

rührt

her

von d e m Versailler C h i r u r g e n A n d r é

l e s m a l a d i r s d e l ' u r e t r e et s u r p l u s i e u r s faits convulsifs. *) Vgl. \V. L i n b a r t ,

(Observatinns

Paris,

sur

1753).

C o m p e n d . d. c h i r u r g . O p e r a t i o n s l e h r e , Wien, 1 8 6 2 , p a g . 2 0 5 (f.

Neuralgia facialis.

301

eine Strecke weil herauspräparirt, was eine auf den ersten Schnitt rechtwinklige, verticale lncision wesentlich erleichtert. 2) Neuralgin iniraorbitalis hat ihren Sitz in den Verästelungen des gleichnamigen Nerven und erreicht oft einen so furchtbaren Grad, dass die Kranken halbwahnsinnig zum Selbstmord getrieben werden. Sie wird häufig mit Zahnschmerzen verwechselt, kann aber auch durch einen cariösen Zahn veranlasst werden. Gewöhnlich tritt sie plötzlich und gleich von Anfang an mit grosser Heftigkeit auf; zuweilen geht ihr Kribbeln und Kitzeln in der entsprechenden Gesichtshälfte voraus, auch wohl Blutandrang zum Gesicht, seltener Schmerzen in der Herzgrube oder Atembeschwerden. Der Schinerz geht vom Foramen infraorbitale aus und erstreckt sich von da zum Jochbogen, dem unteren A-ugenlide, zur Nase, zur Oberlippe, zu den Zähnen des Oberkiefers, dem Sinus inaxillaris, dem Gaumen, der Zungenbasis. Krampfhafte Bewegungen der Gesichtsmuskeln und Salivation hat man als begleitende Erscheinungen beobachtet. Für die O u r c h s c h n e i d u n g d e s N e r v , i n f r a o r b i t a l i s giebt es zwei verschiedene Wege, entweder von der Mundhöhle aus, oder von Aussen durch die Haut. a) Um v o n d e r M u n d h ö h l e aus die Operation vorzunehmen, erhebt man die Unterlippe an der entsprechenden Seite möglichst stark, sticht an der Stelle, wo die Schleimhaut der Wange auf den Alveolarfortsatz des Oberkiefers übergeht, oberhalb und etwas hinter dem zweiten Backzahn ein schmales Messer in der Richtung gegen das Jochbein bis zur Höhe des unteren Augenhöhlenrandes ein und durchschneidet, in der Richtung nach Vorn, hart am Knochen sämmtliche Weichtheile. Die Wunde wird mit Wundhaken auseinander gehalten, das peripherische Ende des Nerven von der Mundhöhle aus mit der Pincette gefasst, und ein Stück davon mit der Scheere abgeschnitten. Dies Verfahren bedingt eine erhebliche Blutung, ist überdies sehr u n s i c h e r und datier nicht zu empfehlen; der wesentlichste Theil der Operation geschieht im Dunkeln. b) Um v o n A u s s e n her den Nerven zu durchschneiden, kann man entweder subcutan verfahren, oder ihn blosslegen. Im ersteren Falle beabsichtigt man die einfache Neurotomie, im zweiten die (bei Weitem mehr sicherstellende) Ausschneidung eines Stücks des Nerven. a ) Zum Behuf der s u b c u t a n e n D u r c h s c h n e i d u n g des Infraorbitalis bei seinem Austritt aus dem Canal stösst man ein D i e f f e n b a c h ' s c h e s Tenotom vom Jochbein her, 5 Millim. unterhalb des Margo infraorbitalis, durch die Haut und führt es mit diesem parallel bis zum Proc. nasalis des Oberkiefers. Dann wendet man die Schneide

302

Krankheiten der Nerven.

gegen den Knochen

u n d zieht es langsam

z u r ü c k , indem m a n die

Gegend des Foramen infraorbitale gleichsam rasirt. ß) Für die A u s s c h n e i d u n g eines Stückes aus dem Infraorbitalis hat man sich bisher ineist des von S c h u h 1 ) von

Mal g a i g n e

bedient.

modificirten Verfahrens

Man incidirt zunächst längs des

Margo infraorbitalis bis auf den Knochen.

ganzen

W ä h r e n d das auf solche

Weise von«der W a n g e getrennte Augenlid durch einen Gehülfen emporgezogen wird, spaltet der Operateur die Membrana tarso-orbitalis in sehr geringer Ausdehnung aus freier Hand, dann aber auf der Hohlsonde in der Ausdehnung der Hautwunde.

Der Ursprung des Muse,

obliquus inferior bleibt auf diese Weise u n b e r ü h r t . der Augenhöhle wird

Der ganze Inhalt

nun mit einem Spatel emporgedrängt.

Durch

die Periorbita hindurch kann man dann den Nervus infraorbitalis als einen intensiv weissen Streifen erkennen.

Neben

ihm stösst

man,

m ö g l i c h s t weit nach Hinten, ein schmales, starkes Messer (Tenotom) durch den Boden der Augenhöhle in die Highmorshöhle hinein

und

führt es mit sägenden Bewegungen quer nach der entgegengesetzten Seite, bis man sicher

ist, über den Ganalis infraorbitalis hinaus zu

sein und somit den Nerven gewiss durchschnitten zu haben.

Hierauf

wird der Nerv an seiner Austrittsstelle im Foramen infraorbitale völlig frei präparirt und das durchschnittene (peripherische) Ende aus dem Canal hervorgezogen.

Zuweilen hat man, wegen frühzeitiger Spaltung

des Nerven, statt eines Stranges m e h r e r e hervorzuziehen.

Schliesslich

wird der Nerv entweder dicht am F o r a m e n infraorbitale abgeschnitten oder auch noch die weitere peripherische Verästelung weit aus den kann man

Weichtheilen

auf solche Weise ein Stück von

Länge excidiren.

eine

Strecke

Jedenfalls

des Gesichts herauspräparirt.

1 bis nahezu ä Centim.

Die Blutung aus der immer mit verletzten Arteria

infraorbitalis ist durch T a m p o n a d e und Kälte zu stillen. Um den Erfolg der Neurectomie noch mehr zu sichern, hat S c h u h ausserdem d i e R e s e c t i o n d e s T h e i l s d e s O b e r k i e f e r s ,

welcher

den

das

Canalis

infraorbitalis

sprengen des Canals empfohlen.

enthält, Gegen

und L i n h à r t

Auf-

eine in den hinteren Zahn-

nerven oder im Subcutaneus malae sitzende Neuralgie sind aber auch diese eingreifenderen Verfahren voraussichtlich') Man

unwirksam.

ist deshalb noch weiter gegen den Stamm

vorgedrungen

u n d hat auf verschiedenen Wegen den g a n z e n R a m u s superior

trigemini

an

seiner

Austrittsstelle

aus

maxillaris

dem

Foramen

' ) Deber Gesichtsneuralgien und über die Erfolge der dagegen vorgenommenen Nervenresectionen.

Wien

1858.

Vgl. jedoch pag. 2 9 9 .

Neuralgia facialis. rotundum

in

Carnochan

303

der Fossa sphenomaxillaris zu durchschneiden (in

New-York)

hat diese Operation

einer partiellen Rcsection des Oberkiefers ausgeführt. die vordere Wand

des Knochens

sich

eines

Carnochan

Schnittes.

Die Oberlippe wird durch

v. B r u n s

Hülle

Zunächst muss

blossgelegt werden.

V-förmigen,

gesucht.

zuerst mit

Dazu bedient

eines

T-förmigen

das untere Ende des Schnittes

gespalten, der Nerv nach Zurückschlagen der übrigen Weichtheile am Foramen infraorbitale aufgesucht, dann die vordere Kieferwand trepanirt (oder hinreichend ausgesägt) und der Nerv unter Anwendung Meissel und Knochenzange von und weiter

nach

Hinten verfolgt.

der Higsmorshöhle Entfernung maxillaris

der Ilighmorshöhle

mit einem

selbst isolirt.

Dabei

der Nerv in

werden

von

blossgelegt

die hintere

Wand

kleinen Meissel zersprengt u n d ,

der Knochenstückchen,

geschnitten.

Endlich wird

aus

der Fossa

nach

spheno-

die Dentales posteriores a b -

Den Nervenstamm selbst durchschneidet man nahe dem

Foramen rotundum mit einer Hohlscheere, die man dicht am Nerven von Unten

nach Oben

führt, um die ihn begleitende, jedoch

etwa

4 Millim. tiefer liegende Arteria maxillaris interna nicht zu verletzen. Die hierbei unvermeidliche erhebliche Knochenverletzung bat L i n b a r t (I. c. p. 2 1 9 ) umgangen, indem e r von der Orkita a n s den Nerven bis zum Foraraea rotundum m i t dem M i d d e l d o r p f ' s c h e n Stricturenhrenner verfolgte und dort mittelst der Glühhitze zerstörte. Allein dabei fand eine bedenkliche Blutung statt. Noch mehr fiibrt der von v. B r u n s (I. c . ) als m ö g l i c h angedeutete W e g i n ' s Dunkle, nach Vorausscbickung einer partiellen Itesection des Wangenbeins von d e r Schläfengrube aus in die Fliigelgaumengruhe mit dein Messer einzudringen, um den S t a m m des Hainu» maxillaris superior zu durchschneiden. Bei Weitem die grösste Sicherheit gewährt das von A. W a g n e r 1 ) angegebene Verfahren, dessen erste Acte sich von dem

Schuh'sehen

nur dadurch unterscheiden, dass die Knochenhaut am unteren Rande der Augenhöhle dann

mit grosser Genauigkeit

scharf durchschnitten

von der unteren Augenhöhlenwand

Demnächst aber wird der Bulbus durch emporgehalten,

sorgfältig abgehoben

und wird.

einen spiegelnden Hohlbebel

welcher löffelförmig den Bulbus in seiner

Concavität

aufnimmt und an der convexen Fläche, zu einem Metallspiegel polirt, zur Beleuchtung des Operationsfeldes dient. förmigen hintersten

Ilohlmeissel Theil

wird

alsdann

4 — 7 Millim. weit

Durch einen feinen griffei-

der Infraorbitalcanal eröffnet

Knochenplättchen

mit der Pincette entfernt.

liegenden Arterie

lässt sich

alsdann bei

und Von

die

in

seinem

abgehobenen

der Seite der a n -

dem reflectirten Lichte mit

einem der D e s c h a m p s ' s c h e n Unterbindungsnadel ähnlich construirten ' ) Heber nervösen Gesichtsschmerz und seine Behandlung durch Neurectomie. für klin. Chirurgie, Bd. X I . pag. 1 — 2 .

Archiv

304

K r a n k h e i t e n d e r Nerven.

Haken der Nerv u m g e h e n , ohne Verletzung der Arterie h e r a u s b e b e n und bis in die Flügelgaumengrube, selbst bis zum Foramen isoliren und

mit einer feinen, langarmigen Scheere

rotundum

durchschneiden.

Bei dieser Operationsmethode wird eine erhebliche Knochenverletzung vermieden, die Highmorshöhle nicht eröffnet, somit E n t z ü n d u n g und B l e n n o r r h o e der Schleimhaut dieser Höhle umgangen und die Art. infraorbitalis nicht verletzt. — Ich kann

das W a g n e r ' s c h e Verfahren

aus eigener E r f a h r u n g empfehlen. Weniger sicher erscheint die, allerdings auch noch weniger verletzende

subcutane

Durchschneidung

in d e r F i s s u r a o r b i t a l i s

inferior

des

N.

infraorbitalis

nach v. L a n g e n b e c k ' ) .

Ein

D i e l ' f e n b a c h ' s c h e s Tenotom wird mit nach Hinten und a b w ä r t s geneigter Spitze unter

dem Lig

palpeb. ext. eingestossen

und an der

äusseren Orbitalwand nach Hiaten und Unten bis in die Fissura orbit. inf. fortgeschoben.

Die Schneide des Messers wird hier nach Innen,

gegen den scharfen Rand des Proc. orbital, des Oberkiefers gewendet und mit sägeförtnigen Zügen nach Vorn geführt.

Ein 1 — 2 Centimeter

langer senkrechter Einschnitt legt den Nerven bei seinem Austritt aus dem Foramen infraorb. bloss, und

das

fahren8)

um ihn auch dort zu durchschneiden

ausgeschnittene Stück

hervorzuziehen.

—

Hueter's

Ver-

unterscheidet sich n u r d a d u r c h , dass er sich, nachdem ein

Einstich am äusseren Augenwinkel gemacht ist, eines besonders s t a r k e n Diffenbach'schen

Tenotoms mit s t u m p f e r

concave Schneide Anfangs nach Aussen und

Spitze b e d i e n t , Unten steht

dessen

und

erst,

nachdem die Spitze in die Fissura orbitalis inferior eingedrungen ist, nach Innen gewandt Hueter

wird.

Die A b s t u m p f u n g

der

u m . Verletzung der

für besonders nützlich,

Spitze

hält

Art. maxillaris

interna zu vermeiden. 3) Neill'ülgia maxillaris.

Sitz im dritten

Ast

des Trigeminus, ergreift denselben aber n u r selten ganz, sondern

Diese hat

ihren

be-

trifft meist a) d e n N e r v , a l v e o l a r i s i n f e r i o r sen R a m u s m e n t a l i s ;

und besonders des-

b) die V e r b i n d u n g s ä s t e ,

welche der N.

maxillaris inferior hinter dem Unterkiefer z u m F a c i a l i s schickt,

in

welchem Falle die Schmerzen sehr oft nach der Verästelung des Facialis auszustrahlen scheinen und d a d u r c h die irrige Vorstellung h e r vorrufen, die Neuralgie habe ihren Sitz in dem Facialis, welcher doch ein entschieden motorischer Nerv i s t 3 ) ; c) d e n R a m u s ' ) Die s u b c u t a n e ferior.

D u r c h s c h n e i d u n g des

auricularis

Nervus i n f r a o r b i t . in d e r F i s s u r a

orbit.

in-

Archiv f ü r klin. C h i r u r g i e , Bd. XI. p a g . 1 2 7 .

s

) Archiv f ü r klin. C h i r u r g i e , Bd. XI. p a g . 8 6 3 .

3

j Von dieser f a l s c h e n A n s i c h t a u s g e h e n d , h a t m a n s o g a r d e n

Facialis

(natürlich

305

Neuralgia facialis.

a n t e r i o r , so dass die Schmerzen in derselben Richtung, wie die Art. temporalis, ausstrahlen, wobei gleichfalls früher der Facialis für den leidenden Theil gehalten worden ist; endlich d) am Seltensten den R a m u s l i n g u a l i s . Bei der D u r c h s c h n e i d u n g wurden früher nur die vom Foramen mentale ausstrahlenden Schmerzen berücksichtigt. Durcbschneidung Richtung abwärts

des Nerv, mentalis.

einer zwischen gezogenen

dem

Linie.

ersten

Backzahn

Die Unterlippe

Das F o r a m e a m e n t a l e liegt in d e r

und

dem

Stelle, h a r t a n d e r AussenQäche des Unterkiefers ein 6 — 8 f ü h r t , d e r Nerv gefasst und resecirt.

des

Unterkiefers

u n d an d e r bezeichneten Millim.

tiefer S c h n i t t ge-

Es bandelt sich a b e r n i e m a l s

E n d e , da d e r Nerv, m e n t a l i s sich gleich nach spaltet.

Eckzahn

wird u m g e s t ü l p t

seinem A u s t r i t t

um e i n

in z a h l r e i c h e

NervenAestchen

D e s h a l b ist es sicherer, die Gegend des Foramen m e n t a l e von Aussen mittelst

eines d u r c h die H a u t geführten x - S c h n i t t e s zu entblössen

(Blrard).

Um Neuralgien des ganzen Alveolarastcs operativ zu bekämpfen, ntuss derselbe v o r s e i n e m E i n t r i t t in den A l v e o l a r c a n a l aufgesucht werden. D u r c h s c h n e i d u n g des Nerv, a l v e o l a r i s i n f e r i o r , a) von A u s s e n h e r . a) B l o s s l e g u n g d u r c h ein in den K i e f e r a s t e i n g e s c h n i t t e n e s L o c h (nach W a r r e n ) . Einschnitt in der Richtung des Rantus mandibulae; die Parotis wird blossgelegt, etwas abgelöst und nach Hinten geschoben. Hierbei geht man am Besten von dem Ductus Stenonianus aus, der jedenfalls nicht verletzt werden darf. Einige Fasern des Massetcr weiden durchschnitten, seine sehnigen Insertionen sammt dem Periost vom Knochen mit dem Schabeisen in dem erforderlichen Umfange entfernt und d e r A s t d e s U n t e r k i e f e r s , der auf diese Weise blossgelegt ist, in seiner Mitte t r e p a n i r t ; dann hebt man den Nerven, welcher vor der Arteria dcntalis inferior und wenige Linien h i n t e r dem Nervus lingualis liegt, mit einem Haken auf und schneidet mindestens 1'/, Ctm. aus ihm aus. Die durch Trepanation gewonnene Lücke im Unterkieferaste gewährt aber in verticaler Richtung zu wenig Raum für die weiteren Operationsacte, während sie in horizontaler Richtung einen unnöthig grossen Substanzverlust im Knochen bedingt. Diesem Uebelstande hat L i n obne Erfolg) d u r c h s c h n i t t e n Gesicht

bestimmten

cessus c o n d j l o i d e s m a n d i b u l a e , nach V e l p e a u ,

und z w a r :

Ast d e s s e l b e n ,

da

entweder n u r

den wesentlich

zum

wo er nach Aussen vom Halse des P r o -

d i c h t vor dem O h r l ä p p c h e n v e r l ä u f t , o d e r a b e r ,

sogar n a h e an seinem Austritt a u s dem F o r a m e n s t y l o m a s t o i d e u m

zwischen dem O h r und dem Unterkiefer einer Seits u n d d e m Z i t z e n f o r t s a t z n e b s t vorderem Bande des M. s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s a n d e r e r S e i t s . B a r d e l e b e n , Chirurgie.

7. Aufl. U.

20

306

Krankheiten der Nerven.

h a r t 1 ) abgeholfen, indem er mit Hülfe des Osteotoms ein schiefes Parallelogramm umschnitt, dessen untere Begrenzungslinie parallel der Basis des Unterkiefers sich in der Höhe des Alveolarrandes befand, während die obere nahe an der Incisur des Kieferastes verlief. Die Schnitte drangen nur durch die äussere Knochenlamelle; die übrige Knochensubstanz wurde in der vorgezeichneten Ausdehnung mit dem Meissel entfernt. ß) B l o s s l e g u n g d u r c h A b s ä g e n e i n e s S t ü c k e s v o m h i n t e r e n R a n d e des Kieferastes. J. K ü h n * ) hat zuerst versucht, dem Nerven v o n d e r h i n t e r e n S e i t e d e s U n t e r k i e f e r s beizukommen, indem er durch Absägen eineß dreieckigen Stückes vom Unterkieferwinkel den erforderlichen Raum schaffte. Mit grösserer Sicherheit und Leichtigkeit erreicht man seinen Zweck, wenn man, nach dem Vorschlage von v. B r u n s 3 ) , ein viereckiges Stück absägt, und sich folgenden Operationsverfahrens bedient. Der Hautschnitt läuft bogenförmig von der Gegend der Incisura auris am hinteren Rande des Unterkiefers um den Winkel herum nach Vorn bis zur Kreuzungsstelle der Art. maxill. externa. Mit vorsichtigen Schnitten dringt man bis auf die Parotis und löst die Haut von dieser so weit nach Vorn ab, dass ihr vorderer Umfang blossliegt und sie ohne andere Verletzungen, als die Durchschneidung der aus ihrem vorderen unteren Theile hervortretenden Aestchen des Facialis, nach Hinten und Oben zurückgeschlagen werden kann. Der Kieferast wird nun, vom hinteren Rande und namentlich vom Winkel anfangend, auf eine Strecke von 3 — 3 ' / 2 Ctm. Höhe und 1—1% Ctm. Breite mit Messer und Pincette blosslegt, das entsprechende rhombische Knochenstück mit dem Osteotom oder der Scheibensage in zwei Zügen umschnitten und demnächst von den seiner inneren Fläche anhaftenden Fasern des M. pterygoideus internus gelöst. Nach Entfernung desselben erscheint in dem Winkel, in welchem die beiden Knochettschnitte zusammenstossen, der Nerv gerade an seiner Eintrittsstelle in den Canalis alveolaris, kann leicht von den ihm lose anhaftenden Nachbartheilen gelrennt und in hinreichender Ausdehnung resecirt werden. b) v o n d e r M u n d h ö h l e a u s (nach P a r a v i c i n i und M e n z e l ) . Die Mundschleimhaut wird dicht (etwa 5 Millm.) hinter der vorderen Kante des Unterkieferastes durchtrennt, das Periost mit einem stumpfen Instrument bis zur Lingula abgedrängt, worauf der Nerv ' ) 1. c. pag. 2 3 3 . *) Archiv für physiolog. Heilkunde 1 8 5 9 . pag. 2 2 6 . 3

) 1. c. pag. 9 3 8 u. flg.

307

Nenralgia ischiadica.

für den eingeführten Finger fühlbar wird. Isolirt wird er mit einem Häkchen herausgehoben und entweder mit einer Pincette gefasst oder mittelst einer Aneurysma-Nadel mit einem Faden umschnUrt und dann central und peripherisch durchschnitten. Die Blutung aus der A. alveoralis inf. ist gering. Die Verletzung des N. lingualis ist leicht zu vermeiden, wenn man die Incision der Schleimhaut unmittelbar hinter dem vorderen Rande des Kieferastes ausführt, den N. alveoralis zunächst dicht an der Lingula mit einer Scheere durchtrennt und dann mit den etwas geöffneten Scheerenbranchen den Nerv entlang fährt bis zu der Stelle, wo seine centrale Trennung vorgenommen werden soll. Zur besseren Fixirung des Nerven hat M e n z e l einen sehr zweckmässigen Haken nach Art eines Lithotriptors construirt '). D u r c h s c h n e i d u n g d e s N e r v u s l i n g u a l i s . — R o s e r , welcher diese Operation, wegen einer furchtbaren Neuralgie der Zunge, zuerst gemacht hat, spaltete die Wange vom Mundwinkel aus bis zum vorderen Rande des Kieferastes, zog die Zunge hervor und nach der entgegengesetzten Seite, durchschnitt die Mundschleimhaut dicht an der Zunge und konnte nun den Nerven hervorziehen und reseciren. Da sich hier alle Gebilde sehr zurück- und zusammenziehen, ist das Ausschneiden eines recht grossen Stücks zu empfehlen*). — Da der Nervus lingualis dem Unterkiefernerven v o r d e s s e n E i n t r i t t i n d e n K i e f e r c a n a l sehr nahe liegt, so könnte man ihn auch an dieser Stelle, nach den für dessen Blosslegung angegebenen Vorschriften, aufsuchen und durchschneiden. II.

H t t f t w e h , Neuralgin iscliladlca, Ischias (nervo«» Cetugnl), sclatlqne, Névralgie

Névralgie

fémera-peplltée.

Der Ausgangspunkt der Schmerzen bei dem nervösen Hüftweh ist die lncisura ischiadica. Ihre Ausstrahlung folgt den Hautzweigen des Nervus ischiadicus, setzt sich weiter abwärts auf einen seiner Endäste (Tibialis oder Peroneus) oder auf beide fort und ist oft so heftig, dass krampfhafte Bewegungen der Muskeln des leidenden Beines sich hinzugesellen. Zuweilen aber sind die Schmerzen auch milder, oder es besteht überhaupt statt ihrer nur ein unangenehmes Gefühl von Ameisenkriechen, welches aber plötzlich in die heftigsten Schmerzen übergehen kann, wenn das Bein angestrengt wird. Bei ' ) Vgl. M e n z e l ,

die Resection

des

Unterkiefernerven

klin. Chir. XIII. ( 1 8 7 2 ) pag. 6 0 8 . —

Ich

vom Munde aus.

Archiv f.

kann die Ausfahrbarkeit dieser Ope-

ration a m Lebenden bestätigen. ' ) Archiv f ü r physiol. Heilkunde, 1 8 5 5 , pag. 5 7 9 .

20*

K r a n k h e i t e n d e r Nerven.

308

längerem Bestehen führt Ischias zu Schwäche, Zittern, Abmagerung, endlich auch wohl Lähmung der leidenden Extremität. Unter den mancherlei Geschwülsten, welche durch Druck auf den Nervus ischiadicus Schmerzen nach seinem Verlauf erregen könnten, ist auch an die H e r n i a i s c h i a d i c a (vgl. Bd. III.) und an V a r i c o s i t ä t d e r V e n a i s c h i a d i c a zu denken. Bei beiden würde die vielgerühmte Behandlung mit Abführmitteln nützlich sein. Gewöhnlich ist Ischias durch E r k ä l t u n g herbeigeführt, und die antirheumatischen, sowohl inneren als äusseren Mittel erweisen sich nützlich. Besonders bewährt ist unter letzteren die Anwendung der B l a s e n p f l a s t e r , welche man in entsprechender Grösse entweder nahe der Incisura ischiadica, am Capitulum fibulae und an den Malleolen, oder aber in langen Streifen nach der Richtung des Schmerzes applicirt. Auch V e r a t r i n s a l b e wird gelobt. Die schnellste und entschiedenste, aber keineswegs immer dauerhafte Wirkung hat die hypodermatische Einspritzung narkotischer Lösungen. Unter den i n n e r e n Mitteln werden besonders Ol. ricini, Colchicum, Kalium jodatum, Sublimat, Terpenthinöl, auch Arsenik gerühmt. N u r in g a n z verzweifelten Fällen k ö n n t e pfohlenen und ausgeführten R e s e c t i o n

man

sieb

des Nerv,

zu

der

von

ischiadicus

A u s f ü h r u n g d e r s e l b e n liegt d e r P a t i e n t auf d e m Bauche.

Malagodi

em-

entschliessen.

Bei

Etwa 8 Centim. oberhalb

der

K n i e k e h l e m a c h t m a n e i n e n 5 C e n t m . langen S c h n i t t , w e l c h e r in d e r Mitte d e r h i n t e r e n Fläche des Oberschenkels 5 Centin. a u f w ä r t s geführt wird, durch Haut und Fascia lata. O e r Biceps wird n a c h A u s s e n , zogen,

worauf

man

in

der

das Muskelfleiscb

Tiefe

den

Nerven

der findet,

h e r v o r z i e h t u n d e t w a 4 C e n t i m . a u s ihm a u s s c h n e i d e t . Operation den Schmerz Lähmung

des

übrigen B e u g e r n a c h I n n e n bei

gebeugtem

Malagodi

sah

nach

v e r s c h w i n d e n , a b e r es folgte (wie v o r a u s z u s e h e n )

Unterschenkels

s t e l l t e sich d o c h w i e d e r e i n .

und

Fusses

ge-

Unterschenkel dieser

dauernde

u n d das G e f ü h l von A m e i a e n k r i e c h e n

Vgl. pag. 2 9 9 .

In d e n j e n i g e n F ä l l e n , wo d e r S c b m e r z s c h o n in d e r I n c i s u r a ischiadica b e g i n n t , würde

diese

D u r c b s c h n e i d u n g in d e r Milte d e s O b e r s c h e n k e l s

gar k e i n e n N u t z e n

ge-

w a h r e n k ö n n e n , die A u s s c h n e i d u n g eines S t ü c k e s a u s d e m u n m i t t e l b a r a n d e r I n c i s u r a ischiadica

gelegenen

nicht einmal

Theile

des

Nerven

aber

als

eine

a n sich g e f ä h r l i c h e

vor Recidiven s i c h e r s t e l l e n d e O p e r a t i o n zu u n t e r l a s s e n

uDd d o c k

sein.

Viertes Capitel.

Entzündung der Nerven.

Neuritis.

Der Symptomen-Complex, welchen wir als N e u r a l g i e bezeichnen, kann das Resultat entzündlicher Veränderungen am Nerven sein; dann ist also die N e u r i t i s der Grund einer Neuralgie. Aber Neuralgien beruhen, wie wir sahen, oft auch auf anderen, zum grossen Theil unserer Beobachtung noch gar nicht zugängigen Veränderungen. So-

Neuritis.

309

mit kann man Neuritis und Neuralgie einander nicht als verschiedene Krankheiten gegenüberstellen; erstere ist eine bestimmte Erkrankung des Nerven, Neuralgie dagegen ein schmerzhaftes Uebel, welches auf sehr verschiedenen Erkankungen beruhen kann. Alle Verletzungen der Nerven, namentlich auch Quetschungen, ausserdem sogenannte rheumatische Einflüsse u n d , nach der Ansicht anderer Autoren, auch geistige Aufregungen und der Missbrauch erregender Substanzen, wie z. B. des Kaflee's, können Neuritis veranlassen. Kräftige Männer von sanguinischem Temperament sollen häufiger von dieser Krankheit befallen werden, als Frauenzimmer. Die Gefässarmuth der Nerven dürfte als der Grund zu betrachten sein, weshalb primäre Neuritis selten vorkommt. Von benachbarten Organen und Geweben kann aber eine Entzündung ebenso gut auf die Nerven, wie auf andere Theile übergehen (secundäre Neuritis). Die gröberen a n a t o m i s c h e n V e r ä n d e r u n g e n , welche man an entzündeten Nerven findet, sind: lnjectionsröthe des Neurilems, bald circumscript, bald diffus, oft nur schwach entwickelt, ferner eine schmutzig graue Färbung und Verminderung oder gänzliches Fehlen der Elasticität der Nervenfasern. Zuweilen finden sich mitten im Nervengewebe härtere Stellen oder kleine Knötchen, welche durch ein Exsudat gebildet sind; in anderen Fällen ist der entzündete Nerv verdickt, aber zugleich erweicht, das Neurilem getrübt, stärk geröthet und mit Exsudatklümpchen besetzt. Die S y m p t o m e der Neuritis sind immer diejenigen einer gestörten Leitung in dem erkrankten Nerven, Anfangs mit Erregung, späte;*, wenn die Krankheit nicht rückgängig wird, mit Lähmung. Sie müssen also verschieden sein, je nachdem ein rein sensitiver oder ein motorischer, oder endlich ein gemischter Nerv erkrankt ist, verschieden ferner, je nach der Intensität und dem Stadium der Krankheit. So werden also bei Entzündung eines sensitiven Nerven Anfangs nach seiner Verbreitung ausstrahlende Schmerzen, später Empfindungslosigkeit oder doch Abschwächung der Empfindung in seinem Gebiete, bei Entzündung rein motorischer Nerven Krämpfe und später Lähmung der entsprechenden Muskeln, bei Entzündung gemischter Nerven (dem häufigsten Falle) eine Combination beider Symptomengruppen beobachtet. Der Schmerz bei der acuten Neuritis ist. andauernd und steigert sich fort und fort, ohne seine Natur zu verändern, während andere neuralgische Schmerzen wie der Blitz aufschiessen und bald stechend, bald brennend, bald zerrend und drückend sind. Durch Druck werden die Schmerzen bei der Neuritis gesteigert, bei der gewöhnlichen Neuralgie nicht. Die den entzün-

Krankheiten d«r Nerven.

310

deten Nerven bedeckende Haut ist, besonders wenn er oberflächlich liegt, geröthet, von höherer Temperatur und etwas angeschwollen. In seltenen Fällen gelingt es auch, eine Anschwellung des Nerven selbst zu constatiren. Die unterscheidenden Symptome sind aber oft sehr schwer herauszufinden, besonders wenn es sich um Neuritis chronica handelt. Dies gilt besonders für den Nerv, ischiadicus, dessen chronische Entzündung gewiss nur zu oft ohne Weiteres als „Ischias" betrachtet wird. Vgl. pag. 307. Die B e h a n d l u n g muss zuerst, wo möglich, der Indicatio causalis sich zuwenden. Oertliche Blutentziehungen werden dann, je nach der Heftigkeit des Falles, ein- oder mehrmal anzuwenden sein, ferner Eisumschläge, späterhin, zumal bei der chronischen Form, Bäder und Ableitungen auf die äussere Haut, besonders durch Blasenpflaster. Innerlich giebt man beruhigende Mittel. Von den N e u b i l d u n g e n ( G e s c h w ü l s t e n ) in und an den Nerven — N e u roma,

Pseudoneuroma,

pag. 432 u. flgd. gehandelt.

Tubereuium

dolorosum

— wurde bereits Bd. I.

Siebenter Abschnitt.

Von den Krankheiten der Knochen. Erstes Capltel. Verletzungen der Knochen, Continuitätstrennungen Knochen, Laesiones continuitatis ossium.

A.

der

Von den Verletzungen der Knochen im Allgemeinen.

Continuitätstrennungen der Knochen werden veranlasst: a) durch scharfe oder doch wegen ihrer grossen Gewalt (Bewegungsgeschwindigkeit) diesen ähnlich wirkende stumpfe Körper 1 ), oder aber b) durch eine Gewalt, welche, mit relativ grosser Berührungsfläche einwirkend, den Knochen zerreisst oder zerbricht. Im ersteren Falle heisst die Verletzung „ K n o c h e n w u n d e " , im letzteren dagegen im Allgemeinen „ K n o c h e n b r u c h " . Erstere ist sowohl in ihrer Localität, als in ihrer Ausdehnung von der unmittelbaren Berührung des verletzenden Körpers abhängig; bei dem Knochenbruch ist dies nicht der Fall. Wird durch eine Gewalt, welche bei einem Erwachsenen voraussichtlich einen Knochenbruch bewirkt haben würde, in einem Körper, dessen Wachsthum noch nicht vollendet ist, eine Trennung an der Stelle, wo Diaphyse und Epiphyse eines Röhrenknochens aneinander stossen, bewirkt, so nennt man diese Verletzung „ t r a u m a t i s c h e A b l ö s u n g (decollement) der E p i p h y s e " . Die Q u e t s c h u n g der K n o c h e n macht sich fast Uberall nur durch die nachfolgende Entzündung bemerklich und erheischt in ') Vgl. Bd. 1. pag. 62G u. f.

312

Krankheiten der Knochen.

therapeutischer Beziehung keine andere Berücksichtigung als die Knochenentzündung. Vgl. Cap. II.

I. Knochenbrüche.

Fracturae 1 ).

Knochenbruch nennen wir eine Continuitätstrennung eines Knochens, welche durch eine Gewalt herbeigeführt ist, die plötzlich die Form des Knochens zu verändern strebte. Die einwirkende Gewalt kann entweder eine absolut äussere sein oder im Organismus selbst durch Muskelzusammenziehung entwickelt werden. Man hat sich vielfach bemüht, eine genaue und in jeder Beziehung genügende Definition eines Knochenbruches zu geben; die deutsche Bezeichnung „ K n o c h e n b r u c h " sagt aber Alles, was sich darüber ohne Künstelei sagen lässt: Trennung durch Z e r b r e c h e n . Verschiedeuheiten der Kuocbenbrficlie. Die Fracturen bieten (abgesehen von den Eigentümlichkeiten, die durch die Körperstelle, an welcher sie vorkommen, bedingt werden) zahlreiche Verschiedenheiten dar, welche sich namentlich auf den Grad der Trennung, auf die Richtung derselben, auf die Stellung der Bruch-Enden gegen einander (die Verschiebung derselben) beziehen. 1) Was die Z a h l der zugleich an einem Körper bestehenden Fracturen betrifft, so finden sie sich gewöhnlich vereinzelt; zuweilen aber sind mehrere, sogar viele Knochen gleichzeitig gebrochen und zwar entweder an verschiedenen Körpertheilen oder auch an demselben, sofern er mehrere Knochen enthält. Mehrfache Knochenbrüche in letzterein Sinne, F r a c t u r a e c o m p o s i t a e , finden sich namentlich an den Rippen, am Vorderarm und an der Hand, am Unterschenkel und am Fuss. 2) In Bezug auf den G r a d d e r T r e n n u n g unterscheiden wir v o l l s t ä n d i g e und u n v o l l s t ä n d i g e Knochenbrüche. a) Als u n v o l l s t ä n d i g e K n o c h e n b r ü c h e , F r a c t u r a e i n c o m p l e t a e , E i n k n i c k u n g e n , I n f r a c t i o n e s , werden solche F r a c t u r e n bezeichnet, die nur einen Theil der Dicke des Knochens durch' ) Hauptwerke über die Knochenbrüche sind: E. G u r l t ,

Handbuch der Lehre von

den Knochenbrüchen, mit eingedruckten Holzschnitten. Berlin, 1 8 6 2 u. f. ( t . Lief, schon 1 8 6 0 ) ; M a l g a i g n e , Traite des Fractures et des Luxations. Tom. I. Fractures gleichen

(mit Abbildungen), Paris, 1 8 4 7 . sind f e r n e r ;

b r ü c h e n , Breslau,

1 8 5 4 , 2 t e AuO. 1 8 5 9 ; Berlin, 1 8 5 6 .

Middeldorpf,

1853; Paul, Ravotb,

Deutsch von B u r g e r .

Beiträge

zur

Lehre

von

Oes

— Zu ver-

dea

Knochen-

Die conservative Chirurgie der Glieder, Breslau Klinik der Knochen- und Gelenk - K r a n k h e i t e n

Knochenbrücbe im Allgemeinen.

313

dringen. Diese von Vielen für unmöglich gehaltene Varietät ist durch neuere Erfahrungen (zumal bei Kindern) ausser Zweifel gesetzt. Fig. 24 stellt einen, bei einem Kinde von 12 Jahren, von Vi d a l beobachteten unvollständigen Bruch des Radius dar, welcher durch eine auf die Dorsalseite des Knochens, bei a, einwirkende Gewalt entstand. Auf der Volarseite ist die Substantia compacta zerbrochen, bei 6 die Substantia spongiosa getrennt.

Fig. 24.

V i d a l hat bei Kindern sogar beobachtet, dass die Substantia compacta im ganzen Umfange des Knochens vollständig getrennt war, während ein Theil der Substantia spongiosa der einwirkenden Gewalt widerstanden hatte, und daher die Continuität des Knochens noch in gewissem Grade unterhielt. Unvollständige Brüche sind an den Rippen, am -Ms Schlüsselbein, am Femur, an der Fibula und Tibia, am Häufigsten aber an den Vorderarmknochen beobachtet worden. Die S p r ü n g e oder S p a l t e n der Knochen, F i s s u r a e , sind gleichfalls unvollständige Knochenbrüche, welche aber gewöhnlich nur zugleich mit vollständigen Brüchen vorkommen (vgl. Fig. 25 u. 26). Um als F i s s u r bezeichnet zu werden, darf der Bruch weder einen Theil des Knochens von dem übrigen ganz abtrennen, noch auch in der Trennungslinie klaffen. b) V o l l s t ä n d i g e K n o c h e n b r ü c h e , F r a c t u r a e c o m p l e t a e . Der Bruch dringt durch die ganze Dicke des Knochens; die Continuität desselben ist daher vollständig aufgehoben. Man unterscheidet verschiedene Unterarten der vollständigen Knochenbrüche. Der Knochen ist nur an e i n e r Stelle seiner Länge zerbrochen: Fractura simplex oder an m e h r e r e n Stellen: Fractura duplex, trieeps, multiplex. Ist ein Knochen in v i e l e kleine Stücke zerbrochen, so nennt man dies S p l i t t e r b r u c h , F r a c t u r a c o m m i n u t a , die einzelnen Stücke aber B r u c h s p l i t t e r , Knochensplitter oder schlechtweg S p l i t ter. Man unterscheidet, nach D u p u y t r e n , drei Arten derselben. P r i m ä r e S p l i t t e r nennt man diejenigen, welche vollständig abgelöst sind und mit keinem anderen Theile mehr in irgend welcher Verbindung stehen. Nach der älteren Ansicht sind sie als fremde Körper zu betrachten, welche unter keiner Bedingung wieder anheilen können. Nach den Untersuchungen von C r u v e i l h i e r dagegen ist Letzteres möglich, und aus allgemeinen Gründen lässt sich an dieser Möglichkeit allerdings nicht zweifeln, obgleich sie gewiss selten zur Wirklichkeit wird. S e c u n d ä r e S p l i t t e r sind solche, die noch mit

314

Krankheiten der Knochen.

den benachbarten Theilen in Verbindung stehen, späterhin aber entweder durch die nachfolgende Eiterung abgelöst und somit auf den Zustand der primären Splitter reducirt werden, oder mit der neugebildeten Knochenmasse verschmelzen und diese verstärken. T e r t i ä r e S p l i t t e r sind diejenigen, welche erst allmälig durch Entzündung und Nekrose von den Bruch-Enden sich ablösen; ihre Entstehung ist durch eine heftige Quetschung des Knochens bedingt. Sie sind eigentlich keine Knochensplitter, sondern gewöhnliche Sequester (vgl. N e k r o s e ) . Streichen wir die letztere Art, wie dies mit Recht geschehen kann, aus der Reihe der Knochensplitter, so Iässt sich die D u p u y t r e n ' s e h e Classification auf die Unterscheidung v o l l k o m m e n und u n v o l l k o m m e n a b g e l ö s t e r Splitter zurückführen. Von der Eractura comminuta hat man die Z e r s c h m e t t e r u n g eines Knochens, E r a c t u r a q u a s s a s. c o n q u a s s a t a , unterschieden, bei welcher die Knochensplitter ineinander geschoben, einer in den anderen eingekeilt sind, wie dies besonders bei Brüchen spongiöser Knochen beobachtet wird. Fig. 25.

Ist von einem Knochen nur ein kleines Stück, namentlich ein Fortsatz oder ein Theil eines Fortsatzes abgebrochen, so heisst dies A b s p r e n g u n g . Rei vollständigen Brüchen ist fast immer zugleich das P e r i o s t in demselben oder in noch grösserem Umfange, als der Knochenbruch besteht, zerrissen und abgelöst. Bei unvollständigen Brüchen fehlt eine Zerrcissung der Knochenhaut entweder gänzlich oder ist wenigstens auch nur unvollständig vorhanden. Diejenigen vollständigen Brüche, welche ohne Zerreissung des Periost bestehen, nähern sich in vielen Beziehungen, besonders in Betreff der grösseren Leichtigkeit des Heilvorganges, den unvollständigen Knochenbrüchen. 3) Die R i c h t u n g des Bruches kann eine verschiedene sein. Man unterscheidet in dieser Beziehung S c h r ä g b r ü c h e , Qu e r b r ü c h e und L ä n g s b r ü c h e . a) S c h r ä g b r ü c h e , Fracturae obliquae (Fig. 25 im unteren Ende), sind die häufigsten und bieten, je nach der Richtung oder dem Grade, in welchem sie gegen die Längenachse des Knochens schräg verlaufen, zahlreiche Verschiedenheiten dar. Sie entstehen in der Mehrzahl der Fälle nicht durch eine direct einwirkende Gewalt, sondern durch G e g e n s c h l a g (vgl. Aetiologie).

315

Knochenbrüche im Allgemeinen.

Fig. 26. " a— » % \

W J J& \ I || \ fit M\ >H I i r^pj i| | j

| 1

Zuweilen ist ein Schrägbruch mit einem Querbruch in der Weise combinirt, dass die eine Hallte des Knochens schräg, die andere quer gebrochen ist (Fig. 26). Hierbei kann die Bruchlinie sich, wie in Fig. 26 auf der äusseren Seite, fast longitudinal oder auch in Schraubenwindungen weit fortsetzen, wodurch keilförmige und anderweitig zugespitzte Bruch-Enden entstehen. Solche Brüche scheinen vorzugsweise durch gewaltsame Rotation des einen KnochenEndes bewirkt zu werden').

rjg

27

b) Q u e r b r ü c h e , F r a c t u r a e t r a n s v e r s a e (Fig. 25, im oberen Ende beider Knochen), 1 nach M a l g a i g n e : g e z ä h n t e a B r ü c h e , — weil sie niemals \ j; ..M eine geradlinige Bruchfläche, f j j ^ sondern immer deutliche Zähnejm lung darbieten —, kommen seitener als SchrägbrUche und gewöhnlich nur in Folge einer direct einwirkenden äusseren Gewalt vor. c) L ä n g s b r ü c h e , F r a c t u r a e l o n g i t u d i n a l e s , — welche von einzelnen Wundärzten gänzlich geleugnet, von anderen für höchst selten erklärt, von S a n s o n als ungemein schräg verlaufende Brüche betrachtet werden, — bestehen gewöhnlich zugleich mit einem anderen (queren oder schrägen) Bruche: der Knochen ist mehr oder weniger vollständig in querer Richtung getrennt, das eine Bruch-Ende aber ist ausserdem der Länge nach gespalten, es findet sich ein oft sehr weit reichender Sprung in ihm; vgl. Fig. 26 u. 27 im unteren Bruch-Ende'). Längsbrüche sind viel häufiger Sprünge oder Spalten im Knochen, als vollständige KnochenbrUche. 1

' ) Vgl. W. K o c h , Einiges über sog. keilförmige nnd spiralige Fractaren.

Archiv f.

klin. Chirurg. Bd. XV. pag. 689 ff. *) Beide Figuren sind von V i d a l nach der Natur gezeichnet; die Knochenbrücbe worden am Cadaver durch gewaltsames Anschlagen des Unterschenkels gegen einen grossen Stein hervorgebricht.

316

Krankheiten

4) V e r s c h i e b u n g

en, Chirurgie.

7. Aufl. U.

Vgl

liriiche des Unterschenkels. 2 2

338

Krankheiten der Knochen.

S p a n n u n g der Muskeln. Man hat deshalb auch von Alters her dahin gestrebt, die Bruch-Enden dem Einflüsse der Muskeln zu entziehen. Zu diesem Behufe haben bereits H i p p o k r a t e s , F a b r i c i u s a b A q u a p e n d e n t e , P e t i t , P o t t u. A. empfohlen, die Extremität in eine solche Lage zu bringen, dass die hinderlichen Muskeln erschlafft sind. Dieser Rath lässt sicli jedoch nur selten befolgen, indem bei Erschlaffung der einen Muskelgruppe die andere desto mehr gespannt wird. Noch weniger Aussicht auf Erfolg bietet D u p u y t r e n ' s Methode d a r , die Aufmerksamkeit des Kranken durch heftige und plötzliche Fragen oder Anreden abzulenken. Glücklicher Weise hilft uns jetzt über diese (wie über viele andere, gleich mangelhalte) Bestrebungen, die Erschlaffung der Muskeln herbeizuführen, die segensreiche Einführung der B e t ä u b u n g s m i t t e l gänzlich hinweg. Auch die gespanntesten Muskeln erschlaffen während d e r C h l o r o f o r m - N a r k o s e so vollständig, dass die Reduction eines Beinbruches ohne grosse Gewalt und nebenbei auch noch ohne Schmerz ausgeführt tverden kann. Man sollte dieselbe in keinem irgend schwierigen Fall unterlassen. Wo m a n , wie dies namentlich bei Gewohnheits-Trinkern der Fall i s t , ein stark entwickeltes Stadium excitationis iin Beginne der Chloroform-Betäubung zu-erwarten hat (vgl. Od. I. pag. 4 4 ) , muss man Fürsorge treffen, dass Geholfen genug bei der Hand sind, um wShrend desselben den ganzen Körper des Verletzten unJ namentlich den verletzten Theil sicher fest zu halten. Auch der Mennel-Schncider'sch» Apparat (vgl. d. folgd. S.) kann dazu angewandt werden. Die Einrichtung geschieht durch Z u g , E x t e n s i o n , und Gegenzug, C o n t r a c x t e n s i o n ; d. h. ein oder mehrere Gehülfen ziehen an dem unteren, andere an dem oberen Bruch-Ende, während der W u n d arzt selbst seine Aufmerksamkeit auf die Bruchstelle richtet, diese gleichsam zwischen den Händen hält u n d , sobald die B r u c h - E n d e n durch den Zug der Gehülfen in gleicher Höhe angelangt, oder (besonders bei stark gezähnten Brüchen) so stark nach entgegengesetzten Richtungen hin fortbewegt worden sind, dass, wenn beide in der Achse des Gliedes sich befinden, ein Zwischenraum zwischen ihnen entsteht, — den Zug unterbrechen lässt und zugleich die Bruch-Enden gegen einander schiebt — C o a p t a t i o . Von diesem als Norm beschriebenen Hergange der Reduction weicht aber das bei manchen Knochenbrüchen erforderliche Verfahren gänzlich a b , wie sich dies bei den Fracturen des Unterkiefers, des Olecranon und der Kniescheibe besonders deutlich ergeben wird. Extension und Contra-Extension dürfen n i e m a l s i n u n m i t t e l b a r e r N a h e des Bruches Statt linden, wie Fig. 3 1 , bei der Reduction eines Unterscbenkelbruclis, nach H i p p o k r a t e s , abgebildet ist. Durch ein solches Verfahren werden die ohnehin

Knochenbrüche im Allgemeinen.

339

Fig. 3 ! .

schon verletzten Weicbtüeile einer neuen Quetschung ausgesetzt. Extension und Contra-Eitension auch stelle ausgeübt werden,

wie

Anderer Seits dürfen

nicht in zu grosser Entfernung von der Bruch-

Fig. 32 (Reduction

mit Hülfe eines Hebels,

der in die

Nabe eines Rades eingesetzt wird). Fig. 3 2 .

Welcher Grad von Kraft zum Behufc der Rcduction angewandt werden soll, lässt sich im Allgemeinen nicht bestimmen. Gxtcndirt man in einer zweckmässigen Stellung der Extremität und unter Anwendung betäubender Mittel, so werden die Kräfte e i n e s Mannes meist ausreichend sein. Der Zug muss allmälig und stetig, niemals ruckweise ausgeübt werden. Zur Extension und Contra-Extension können auch Maschinen benutzt werden. Der gebräuchlichste und zweckmässigstc Apparat der Art ist der von M e n n e l und S c h n e i d e r angegebene'). Die Contra-Extension kann auch durch Befestigung des Rumpfes am Bettpfosten ersetzt und die Extension durch den Zug eines Gewichtes bewirkt werden, welches mittelst eines über eine Rolle •) An einem starken hölzernen Rahmen von entsprechender Grösse wird einer Seits der C o n t r a e x t e n s i o n s - G u r t ,

anderer Seits eine Winde oder ein Flaschenzug

festigt, durch deren Vermittlung die Extension bewirkt wird.

be-

Diese Vorrichtung

ist ursprünglich f ü r d i e H e d u c t i o n

des verrenkten O b e r a r m s

Vgl. L o d e r ' » Journal f. Chirurgie etc.

1 8 0 0 u. 1 8 0 1 .

22*

erfunden.

Krankheiten der Knochen.

340

laufenden Strickes wirkt, der durch Gurte, Binden oder Schlingen an einer passenden Stelle der Extremität befestigt ist. Die Extension reicht oft hin, um die R e d u c t i o n zu vollenden. Nur selten ist die C o a p t n t i o u

mittelst seitlichen Druckcs schwierig.

F ü r solche Fälle h a t M a l g a i g n e

vorgeschlagen,

die

Bruch-Enden

mittelst eines durch die Haut eingestossenen Pfriems zu fassen und in die gehörige Stellung zu bringen. Dass sich

die

Reduction

gelungen

sei,

davon überzeugt

man

d u r c h Vergleichung der Gestalt, Richtung und Länge des ver-

letzten Theils mit demjenigen der gesunden Seite. Im Allgemeinen richtung

bei

zunehmen

ist als G r u n d s a t z festzuhalten, dass die E i n -

einer jeden Fractur

sei.

Regel g a r keine Ausnahme. haftigkeit ist

sobald als m ö g l i c h

In Betreff frischer Knochenbriiche

in solchen

vor-

erleidet

diese

Die bestehende Geschwulst und Sclimerz-

Fällen

nicht

blos kein Grund

Reduction, s o n d e r n kann vielmehr gerade n u r durch beseitigt werden, — ccssante causa cessat eflectus.

gegen

die

die Reduction

Ist aber die E n t -

z ü n d u n g bereits s e h r heftig geworden, die Bruchstelle von einer harten Geschwulst u m g e b e n , durch

einen

seltene

die Einrichtung

mässigen Zug

nicht

Ausnahmefälle sind),

zu

in der

Chlorofortnbeläubung

bewerkstelligen

(was

jedoch

so ist es besser, keine gewaltsamen

Versuche zu m a c h e n , sondern zunächst die Entzündung direct zu bekämpfen, weil d u r c h jene Versuche leicht eine gefährliche Steigerung derselben h e r b e i g e f ü h r t werden könnte. Erst n a c h d e m die R e d u c t i o n (Coaptation) vollendet ist, hat man f ü r die R e t e n t i o n zu sorgen.

Liessc der ganze Körper filr die Dauer

der Heilung sich unbeweglich machen, insbesondere die W i r k u n g der an den B r u c h - E n d e n befestigten Muskeln sich filr diese Zeit a u f h e b e n , so wäre die Retention auch

durch blosse zweckmässige L a g e r u n g in

sehr vollständiger Weise zu bewirken. des ganzen Körpers

Eine solche a n d a u e r n d e R u h e

ist aber entweder ü b e r h a u p t u n m ö g l i c h ,

doch dem übrigen Organismus nachtheilig. theil, namentlich

oder

Dagegen muss der K ö r p e r -

also diejenige Extremität oder doch der Abschnitt

d e r Extremität, w o r a n der Bruch sich befindet, in absolute R u h e versetzt w e r d e n ; es m u s s Alles aufgeboten werden, um die Bruch-Enden in g e n a u e r B e r ü h r u n g unbeweglich an einander zu halten 1 ). ' ) In den meisten Fallen ist es zu diesem Behuf erforderlich, d i e b e i d e n G e l e n k e , m i t d e n e n d e r g e b r o c h e n e K n o c h e n in V e r b i n d u n g s t e h t , f ü r d i e H e i l u n g s d a u e r u n b e w e g l i c h z u m a c h e n ; jedoch kann man bei Fracturen im unteren Dritttheil der verschiedenen Gliederabschnitte d a s nächstpbere Gelenk meist frei lassen.

341

Knocbenbriiche im Allgemeinen.

Im Allgemeinen lassen sich die z u r R e t e n t i o n v o n K n o c h e n b r ü c h e n b e n u t z t e n M e t h o d e n in drei Gruppen eintheilen: I. Z w e c k m ä s s i g e L a g e r u n g , II. G l e i c h m ä s s i g e C o m p r e s s i o n , III. P e r m a n e n t e E x t e n s i o n . I. Durch z w e c k m ä s s i g e L a g e r u n g des gebrochenen Theiles soll der Einfluss der Muskeln und äusserer Einwirkungen auf die BruchEndcn verhütet werden. Hierher gehören die S c h w e b e n ' ) und die Lage auf einer einfach oder doppelt g e n e i g t e n E b e n e . Diese Behandlungsweise allein und ohne Unterstützung anderer Apparate kann nur in solchen Fällen ausreichen, wo die Neigung zur"Verschiebung gering und die Localität des Bruchcs diesem Verfahren günstig ist. Mit anderen Hülfsinitteln zur Retention des Bruches verbunden, ist die zweckmässige Lagerung Uberall von Vortheil und von grosser Bedeutung. Die Lagerung fraclurirter Glieder in h a l b g e b e u g t e r S t e l l u n g , j e t z t gewöhnlich krales, und

durch „ s c h i e f e E b e n e n "

Fabricius

besonders von

solle

einem

desselben

ab A q u a p e n d e n t e Fabricius

jeden

Gelenk

ganz

n i e wir sie

bewirken, wurde bereits von und J . L. P e t i t

bestimmt empfohlen.

eine zwischen den

Hippo-

als nützlich a n e r k a n n t Er sagt wörtlich,

extremsten

in d e r M i t t e s t e h e n d e S t e l l u n g o d e r L a g e g e b e n .

man

Bewegungen In die Praxis

eingeführt wurde dies Verfahren besonders von P o t t gegen Ende des vorig

Jahrh. —

Ohne die grossen Vorzüge dieser Lagerung zu verkennen, müssen wir darauf aufmerksam m a c h e n , dass es viele Fälle giebt, in denen dem Kranken die vollkommen Lage weniger beschwerlich i s t , anlasst werden.

und durch

gestreckte

die gebeugte sogar heftige Schmerzen ver-

Ueberdies ist es bei Anwendung der halb gebeugten Lage manchmal

besonders schwierig, deforme Heilungen zu verhüten,

—

eine Rücksicht, die freilich

durchaus bintenangesetzt werden muss, sobald durch die mit der extendirten Lage verbundenen Uebelständc dem Leben des Kranken irgendwie Gefahr droht.

II. D u r c h e i n e n a u f d e n g a n z e n U m f a n g d e s g e b r o c h e nen Gliedes oder doch e i n e n g r o s s e n Theil d e s s e l b e n g l e i c h m ä s s i g v e r t h e i l t e n D r u c k , welcher besonders in derjenigen Richtung anzubringen ist, in welcher die Bruch-Enden sich zu verschieben Neigung zeigen, wird nach vollzogener Coaptation direct der Dislocalio ad axin, ad latus und ad peripheriam und somit indirect Uberhaupt jeder Verschiebung entgegengewirkt. Hierher gehören die sogen. C o n t e n t i v - V e r b ä n d e , welche eben von dieser Wirkung (von c o n t i n e r e ) ihren Namen haben, ferner die Kapsel-und Rinnen-Verbände, namentlich der Kleister-, der Gutta-Percha- und der G y p s - V e r b a n d . Die V e r b a n d s t ü c k e , deren man sich f ü r d e n g e w ö h n l i c h e n C o n t e n t i v - V e r b a n d bedient, sind Binden, Schienen und Polster (Häcksel-Kissen), wie wir sie Bd. I. pag. 1 3 2 — 1 5 3 beschrieben haben. Die Binden sind entweder gewöhnliche R o l l b i n d e n , oder »vielköpfige", S c u l t e t ' s c h e Binden. ') Vgl. Bd. I. pag. 167 u. (Igd.

.Krankbeilea der Knochen.

342

Von Einzelnen (namentlich von Z e i s , Deutsche Klinik 1 8 5 8 ) sind die e l a t i s c h e n Gummi- (Kautschuk-)

B i n d e n Tür Beinbruchverbände besonders gerühmt worden.

Ich kann nur dem Unheil von G u r l t

(I. c. pag. 4 2 1 )

beitreten,

dass sie IU kost-

spielig und gerade durch ihre Elasticität bedenklich sind, weil durch zufällige S j a n n u n g beim Anlegen

leicht Einschnürung entstehen

kann. — Viel eher dürften zu diesem

Behuf f e d e r n d e S t a h l r e i f e n ^starke Uhrfedern) anzuwenden sein, über deren günstige Wirkung Dr. D ö n h o f f , nach brieflicher Mittheilung, Versuche gemacht t a t .

Die S c h i e n e n , deren man sich bei der Behandlung von Knochcnbrüchen bedient, müssen, im Allgemein«! (jedoch nicht immer) länger sein, als das gebrochene Glied (vgl. Bd. I. pag. 153), und an Breite der Dicke desselben ungefähr entsprechen. Man sucht sie in der Re^el der Form des Gliedes anzupassen, so dass sie eine mehr oder weniger rinnenförmige Gestalt erhalten. Sie werden im Allgemeinen nicht unmittelbar auf das kranke Glied gelegt, sondern Polster, Spreukissen (Fig. 33), Watte u. dgl. (auch Luftkissen aus Kautschuk) dazwischen eingeschoben. In einzelnen Fällen jedoch ist es nützlich, die Schienen unmittelbar oder doch nur durch Verniittelung eines sehr festen Polsters auf die Bruch-Enden oder wenigstes auf dasjenige Bruch-Ende, welches grössere Neigung zu- Verschiebung zeigt, einwirken zu lassen. Eine solche directe Einwirkung der Schienen bildet den L'ebergang tu der von M a l g a i g n c empfohlenen Druckschraube, mittelst welcher man geradezu auf das zur Verschiebung geneigte Bruch-Ende einwirken soll. Vgl. „Unterschenkel-Brüche". Fig. 3 3 .

1

Die Wirksamkeit der Schienen wird in hohem Grade gesichert, wenn man sie auf der Haut festklebt. Zu diesem Behuf wir«! biegsames (weiches) Eisenblech in Streifen von 2 — 3 Centimeler Breite geschnitten, welche in der Begel die Länge des verletzten ExtreiritätenTheils haben müssen. Diese werden, der Gestalt des Körp«rtheils entsprechend, gebogen, namentlich so, dass Stellen, welche keinen Druck ertragen, wie Knöchel und Ferse, mit Ausbiegungen umgangen werden. Die zurecht gebogenen Eisenblech-Schienen werden demnächst in der Art vollständig mit Heftpflasterstreifen überzogen, dass man diese spiralig, m i t d e r P f l a s t e r m a s s c n a c h A u s s e n , um die Blechstreifen herumwickelt. Solcher Schienen werden dann 2—4 (zu den Seiten, vorn und hinten) auf den fraeturirten Theil aufgeklebt und mit einer kunstgerecht angelegten, weichen (wollnen oder baumwollnen) Rollbinde befestigt. Von der Brauchbarkeit dieses von B a h r (Deutsche Klinik, 1 8 6 9 , pag. 317) angegebenen'Verbandes habe ich mich in zahlreichen Fällen in der Cbarite und in Feld-

Rnochenbrücbe im Allgemeinen. lazarelten überzeugt.

Man muss hinreichend starkes aber w e i c h e t

3 4 3

(nicht federbarte«)

Eisenblech dazu verwenden.

A n l e g u n g d e s g e w ö h n l i c h e n C o n t e n t i v - V e r b a n d e s . Nach altem Brauch legt man zunächst um die Bruchstelle eine mit Wasser oder mit einer sogenannten resolvirenden Flüssigkeit getränkte Compresse. Demnächst wird die ganze Extremität von den Fingern oder Zehen an mit aufsteigenden Hobeltouren umwickelt, — Ellenbogen oder Knie mit einer Testudo umgeben. An der Bruchstelle häuft man mehrfache Cirkellouren. Demnächst werden die gepolsterten oder aus dicker, vorher in Wasser aufgeweichter Pappe (Pappdeckel) bereiteten Schienen angelegt und entweder durch absteigende Hobeltouren derselben Binde oder durch eine besondere Binde befestigt. Die Stelle, an welcher die Schienen liegen sollen, wird, sofern sie nicht das ganze Glied umfassen, wesentlich durch die Richtung bestimmt, in welcher die Bruch-Enden auszuweichen geneigt sind. — Für einen Knochenbruch der unteren Extremität ordnet man den Verband in folgender Weise: 1) Ueber das Kissen, auf weichern die Extremität ruhen soll, legt man ein Leintuch (Serviette, Laken oder dgl.). 2) Einige starke Bandschlingen. 3) Das sogenannte Strohladen-Tuch, auf welchem die Schienen liegen. 4) Die vielköpfige Binde (vgl. Bd. I. pag. 145). 5) Coinpressen oder Longuetten, welche man auf die Bruchstelle oder an solche Punkte, die eines besonders weichen Polsters bedürfen, zu legen gedenkt. Der also vorgerichtete Verband wird unter das, durch Gehülfen erhobene und zugleich, je nach Bedürfniss, extendirte Glied geschoben. Hierauf werden die Verbandstücke in der umgekehrten Reihenfolge, als sie auf das Kissen gelegt wurden, an die Extremität angelegt. Hat eins der Bruch-Enden besondere Neigung sich zu verschieben, so sucht man auf dieses durch graduirte Comprcssen oder kleinere Schienen besonders einzuwirken. Bei der Anlegung der vielköpfigen Binde erfolgt die Anlegung der einzelnen Bindenstreifen gleichfalls von Unten nach Oben in der Bd. F. pag. 145 beschriebenen Weise. Ist man mit dein Anlegen der Binden fertig, so werden die Scitenschienen -in dem dazu bestimmten Leinentuch von dessen Enden her eingerollt, bis das Tuch unter dem Gliede gespannt ist und zwischen jeder eingewickelten Schiene und der Extremität nur noch so viel Platz bleibt, um einen hinreichend dicken Spreusack aufzunehmen. Auf die vordere Seite des Gliedes legt man einen dritten Spreusack (oder ein drittes Kissen) und darüber, wenn es nöthig erscheint, noch eine dritte Schiene. Während der Gehülfe die Seitenschienen in der Art gegen einander drückt, dass die Extremität von den Spreusäcken genau umfasst und gleichsam in sie ein-

Krankheiten der Knochen.

gebettet wird,

befestigt sie der Wundarzt

Anziehen und Zusammenknüpfen stalteten

feänder.

in dieser Stellung

Diese müssen so fest angezogen werden,

eine Verschiebung

durch

der vorher schon zu Schlingen ge-

der B r u c h - E n d e n unmöglich m a c h e n ,

schmerzhaften Druck zu veranlassen.

dass sie

ohne einen

Endlich wird das Tuch, welches

den untersten Platz auf dem Kissen einnahm, von seinen Enden her zu einer sogenannten falschen Strohlade

aufgerollt ( B d . I. pag. 1 5 3 ) ,

um dadurch die Festigkeit des Verbandes zu vervollständigen. Durch die vorstehend beschriebenen Verbände sind viele glückliche Besultate erzielt worden; aber sie haben sowohl für den Kranken, als auch für den Arzt mancherlei Uebelstände.

Der Kranke muss

während der ganzen Behandlung das verletzte Glied ruhig halten und, wenn es sich um die unteren Extremitäten handelt,

im Bette liegen,

so dass er also allen Naehtheilen einer andauernden horizontalen Lage ausgesetzt

ist-.

Der Verband

muss,

wenn

er unmittelbar

nach

der

Verletzung angelegt wurde, schon am folgenden Tage wieder geöffnet und

genau

revidirt

werden.

Eine

Besichtigung

des

gebrochenen

Gliedes ist auch späterhin von Zeit zu Zeit zu wiederholen, — der Kranke nicht

über Schmerzen klagt,

wenn

etwa alle 8 Tage.

Durch

grosse Sorgfalt und Schonung bei diesem wiederholten Abnehmen und Anlegen des Verbandes gelingt es allein,

Heilungen

zu erzielen.

Erneuerung

S e h r leicht

kann

bei

der

ohne Difformität des

Verbandes

zu einer Bewegung der Bruch-Enden, und in Folge davon nicht blos zu neuen S c h m e r z e n ,

sondern auch zu einer Störung des Heilungs-

processes Veranlassung

gegeben

lange fortgesetzten Druck

werden.

Endlich

wird durch

Abmagerung, sogar eine Atrophie der Muskeln herbeigeführt, die Extremität

oft für lange Zeit unbrauchbar macht.

stände sind schon

den

auf die kranke Extremität eine bedeutende welche

Diese Uebel-

in alten Zeiten recht wohl bemerkt worden

haben zur Erfindung von mancherlei Moditicationen

und

und anderweiten

Methoden Veranlassung gegeben. Hier haben wir vor Allem der „ e r h ä r t e n d e n " , den",

„permanenten"

V e r b ä n d e , zu gedenken

band, Gutta-Percha-Verband, ihrer

allgemeineren

beschrieben sind.

Verwendbarkeit Dort

wurden

Gyps-Verband), bereits

Bd. I.

auch die Vorzüge

„erstarren-

(Kleister-Verwelche wegen

pag. des

154—166 Gyps-Ver-

b a n d e s vor anderen Arten der erhärtenden Verbände hervorgehoben. Um über den W e r t h Behandlung

von

des p e r m a n e n t e n V e r b a n d e s bei

Fracturen

überhaupt

ein richtiges Urtheil

der zu

fällen, müssen wir uns vor Allem Uber die Art seiner Wirkung klar sein.

Dieselbe ist nämlich im Wesentlicnen diejenige eines gut ange-

345

Knochenbrüche im Allgemeinen.

legten Contentiv-Verbandes, nur mit dem Unterschiede, dass sie d a u e r n d ist, während sie bei jenem bald nachlässt. Der permanente Verband erhält die Bruchstücke also wesentlich durch gleichmässigen peripherischen Druck in ihrer Lage. In manchen Fällen kann er allerdings auch eine extendirende Wirkung dauernd ausüben. Wenn man z. ß. lim einen fracturirten Unterschenkel einen genau anschliessenden Gypsverband angelegt hat, während noch einige Geschwulst bestand, so niüsstc, wenn der Verband blos durch peripherischen Druck wirkte, mit dem Schwinden der Geschwulst und der, wegen der andauernden Ruhe niemals ausbleibenden Abmagerung der Muskeln die Wirksamkeit des Verbandes erlöschen. Dies ist aber, sofern derselbe sich nur einer Seits dem Fuss und den Malleolen, anderer Seits den Condylen der Tibi» genau anschmiegt, keineswegs der Fall. Man kann sich oft schon nach vierzehn Tagen durch Percussion des Verbandes Uberzeugen, dass sich zwischen ihm und dem Gliede eine Luftschicht befindet. Oeffnet man den Verband zu dieser Zeit, so kann man auch direct sehen, dass die fleischigen Theile des Unterschenkels nicht mehr genau von ihm umschlossen werden. Dennoch beobachtet man in diesen Fällen keine Verschiebung der Bruchstücke; die Heilung erfolgt vielmehr regelmässig und ohne Difformität. Offenbar kann die Wirkung des Verbandes hier nur nach Analogie der Fig. 34 (auf pag. 348) erklärt werden. — Die wesentliche Wirkung des permanenten Verbandes, namentlich während der ersten, wichtigsten Periode der Behandlung, beruht jedoch in der gleichmässigen Coniprcssion. Bei der V e r g l c i c h u n g d e s p e r m a n e n t e n V e r b a n d e s mit anderen Verbandarten ist vor Allem hervorzuheben, dass es Fälle giebt, in denen er u n b e d i n g t den Vorzug verdient'). Wenn nämlich der Verletzte nicht Einsicht genug besitzt, um sich aus eigenem Antriebe ruhig zu verhalten oder seiner Bewegung nicht Herr ist, so reicht weder der gewöhnliche Contentiv-Verband, noch irgend ein anderer Apparat aus, um die Bruch-Enden in der gehörigen Lage zu erhallen. In diese Kategorie gehören die Knochenbrüche bei Deliranten'), bei Personen, welche an Krämpfen leiden, in der Mehrzahl der Fälle auch bei kleinen Kindern, zumal an den unteren ' ) Wir betrachten im Nachstehenden den G y p s - B i n d e n - V e r b a n d des

permanenten

Kleister-Verbandes

Verbandes

und nebinen namentlich

(langsames Festwerden

und Erweichung

als den T y p u s

auf die MSugel des durch

Flüssigkeiten)

weiter keine Rücksicht. *) Das D e l i r i u m t r e m e n s bricht, wie nach Verletzungen überhaupt, Koocbenhrüchen, sehr häutig aus.

Vgl. Bd. I. pag. 6 8 3 .

so auch bei

346

Krankheiten der Knochen.

Extremitäten, wo stete Durchnässung mit Harn unvermeidlich ist; endlich sind hierher auch die Fälle zu rechnen, in denen ein mit Fractur Behafteter weiter transportirt werden muss, oder genöthigt ist, eine Reise anzutreten. In allen solchen Fällen m u s s der permanente Verband angelegt werden. Bei den meisten Fracturen aber k a n n er entbehrt werden, und es fragt sich n u r , welche V o r z ü g e er vor anderweitigen Behandlungsweisen darbiete und welche Nachtheile ihm zur Last gelegt werden- müssen. Der H a u p t v o r z u g , welchen diese Methode darbietet, und d u r c h w e l c h e n s i e f ü r d i e Mehrzahl der Fälle alle a n d e r e n B e h a n d l u n g s w e i s e n weit ü b e r t r i f f t , ist, d a s s d i e R e t e n t i o n , sofern sie überhaupt durch eine gleichmässige peripherische Coinpression erzielt werden kann, s o f o r t u n d d a u e r n d b e w i r k t w i r d , wodurch der abermaligen Erregung von Entzündungen der Weichtheile vorgebeugt, und die für die Heilung des Bruches nothwendige gegenseitige Berührung und ruhige Lage der Bruchstücke gesichert wird. Von grosser Bedeutung ist es ferner, dass der Patient sich bewegen, ja sogar, selbst wenn der Bruch an der unteren Extremität sich befindet, nach einiger Zeit aufstehen und mit Hülfe einer Krücke oder eines Stockes umhergehen kann. Dies kommt besonders bei solchen Kranken in Betracht, bei denen andauerndes Still-Liegen im Bett schon bestehende Krankheiten verschlimmern oder als Krankheitsursache wirken könnte. — Bei c o m p l i c i r t e n K n o c h e n b r ü c h e n gestattet der permanente Verband die durch Eiterung der Weichtheile und Nekrose der BruchEnden nothwendig gemachte Behandlung mit besonderen Verbänden, Irrigation u. dgl. in., ohne Verschiebung oder Insultation der BruchEnden. Dies ist bei keinem anderen Contentiv-Verband ausführbar. Ausserdem gewährt der permanente Verband die Annehmlichkeit, dass er gar nicht, oder doch nicht oft gewechselt werden muss, wodurch dem Kranken Schmerzen und die Gefahren einer Verschiebung der Bruch-Enden, dem Arzte aber Zeitverlust erspart werden (vgl. pag. 344). Die N a c h t h e i l e , welche den permanenten Verbänden zugeschrieben werden, sind, dass sie bald zu fest und bald zu lose liegen, dem entsprechend bald zur Gangrän, bald zu einer diiformen Callusbildung Veranlassung geben, und dass sie, wegen der andauernden Ruhe, in welche sie die der Fractur benachbarten Gelenke versetzen, bleibende Steifigkeit derselben begünstigen. Diese Vorwürfe treffen viel mehr den behandelnden Arzt, als die Verbandmethode. Der permanente Verband will ebenso sehr, wie jeder andere, überwacht werden. Bemerkt man, dass er zu lose liegt, so wird er der Länge nach gespalten und entweder gänzlich erneuert, oder durch Abtragung

347

Knocbenbrüche im Allgemeinen.

eines entsprechend breiten Streifens von dein einen Schnittrande, Eingiessen von Gyps u. dgl. m. seine Weite verringert. Schwellen die Finger oder Zehen erheblich an, hat der Patient in ihnen undeutliches Gefühl oder das Gefühl von Taubheit, vermag er nicht, sie zu bewegen, oder klagt er gar direet Uber den Druck des Verbandes, so erneuert man ihn gleichfalls oder spaltet ihn und befestigt ihn durch Binden oder Riemen in der Art, dass die Schnittränder mehr oder weniger von einander abstehen und der Anschluss der Verbandkapsel an die Extremität folglich weniger fest ist. Es muss jedoch ausdrücklich hervorgehoben werden, dass in letzterer Beziehung die grösste Sorgfalt nothwendig ist, da selbst unter den Händen geschickter und vorsichtiger Wundärzte durch zu fest angelegte Verbände dieser (wie freilich auch anderer) Art mehrmals Brand bedingt worden ist. In Rücksicht hierauf verdient in schwierigen und zweifelhaften Fällen das, zuerst von S e u t i n angegebene Verfahren, den Verband, sobald er erstarrt ist, zu spalten und somit eine zweiklappigc Kapsel darzustellen, den Vorzug. — Um Gelenksteifigkeit zu verhüten, wird man beim Wechseln des Verbandes das eingeschlossene Gelenk jedes Mal in eine andere Stellung bringen, sobald aber die Fixation desselben nicht mehr nothwendig erscheint, denjenigen Theil des Verbandes, welcher das Gelenk uinl'asst, gänzlich entfernen, um passive Bewegungen vornehmen zu können. III. Endlich kann man die p e r m a n e n t e E x t e n s i o n , entweder allein oder in Verbindung mit den vorerwähnten Verbänden, in Anwendung bringen, um Verschiebung der Bruch-Enden zu verhüten. Die Ausübung der permanenten Extension ist fast immer mit Schwierigkeiten verknüpft. Daher sind denn auch zahllose Verfahrungsweisen, Apparate und Maschinen sowohl im Allgemeinen, als auch f ü r die Brüche einzelner Knochen im Besonderen angegeben worden. Es leuchtet ein, dass überall, wo eine wirksame Extension Statt finden soll, auch eine entsprechend kräftige C o n t r a - E x t c n s i o n ausgeübt werden muss. Diese Regel ist nur im frühesten Alterthume vernachlässigt w o r d e n , tadelt das bis dahin gebräuchliche Verfahren, a n

gebrochenen

Deines m i t t e l s t eines über eine Rolle l a u f e n d e n

ein s c h w e r e s

G e w i c h t z u b e f e s t i g e n , ohne für die Fixation dos oberen Bruch-

Endes Sorge zu tragen.

Ein gepolsterter Ring umfosst

des

ein zweiter oberhalb der Knöchel.

Stäbe, somit

Fusse

des

Stricke«

Er empfahl statt dessen einen A p p a r a t , der Fig. 3 4 abge-

bildet ist. Knies,

dein

und schon

Ilippokrates

welche gebogen zwischen das u n t e r e Ende des

den gebrochenen

Unterschenkel

Diese werden durch

stark

unterhalb federnde

sie eingesetzt werden, von einander gedrängt

Unterschenkels von

und

dem oberen möglichst entfernt ge-

halten, mitbin einer Dislocation ad Iongitudinem vorgebeugt.

P e t i t befestigte Schiin-

Kraokheiten der Knochen.

348

Fig. 3 i .

gen zuin Behuf der Extension am Fuss und üble die Contra - Extension mittelst eines Tuches aus, welches den Oberschenkel an der Grenze des Perineum umfasste und am Kopf-Ende

der Bettstelle befestigt wurde.

Desault

glaubte die Contra-Extension

zweckmässiger anzubringen, indem er eine breite Binde um die Brust dicht unter den Achseln anlegte und diese mit Bändern am Kopf-Ende des Bettes befestigte.

Er selbst

aber und V e r m a n d o i s benutzten statt dessen später eine lange Schiene, an welcher zugleich Extension und Contra-Extension Statt finden sollte. bedeutend länger sein, als die gebrochene Extremität.

Diese Schiene

musste

An ihrem oberen Ende wurde

durch ein zwischen den Beinen durchgeführtes Tuch die Contra-Extension, an dem unteren

die

Extension

mittelst

einer

an

der

Knöchelgegend

angelegten

Schlinge

ausgeübt.

Als Bedingungen für den guten Erfolg der permanenten Extension stellt B o y e r mit Recht folgende auf. 1) Die Verbandstücke, mit denen Extension und Contra-Extension ausgeführt werden sollen, müssen ihre Wirkung auf möglichst grosse Oberflächen vcrtheilen und niemals strangartig das Glied umfassen. 2) Dieselben dürfen keinen directen Druck auf diejenigen Muskeln ausüben, welche durch die Extension verlängert werden sollen. 3 ) Die Extension inuss in der Richtung der Achse des gebrochenen Knochens Statt finden. — Aber auch bei sorgfältiger Beachtung dieser Regeln veranlasst die permanente Extension dem Kranken oft so grosse Qualen, dass sie weder in einem solchen Grade, noch so lange Zeit hindurch ausgeübt werden kann, als erforderlich wäre, um Heilung ohne DifFormität zu erreichen. Sie hat deshalb als a l l g e m e i n e Methode nur bei wenigen Wundärzten 1 ) Eingang gefunden und ist jetzt eigentlich nur noch bei der Behandlung der Brüche des Schlüsselbeins und des Oberschenkels in Gebrauch, bei denen wir auf die Art ihrer Anwendung speciell eingehen werden. Im Allgemeinen sollen hier nur die beiden Methoden der permanenten Extension erwähnt werden, durch welche man in neuester Zeit ihre allgemeinere Anwendbarkeit zu erzielen gesucht hat. ' ) In neuester Zeit médicale.

wandte

1845, Juni.

sie noch J o b e r t

ganz allgemein an.

Vgl. Abeille

349

Knocbenbrfiche im Allgemeinen. a) P e r m a n e n t e vulkaoisirtem

Extension

Kautschuk,

mil

welche

hohlen

z. B. um einen Bruch der unteren Extremität, so Luftkissen

Ringen

aufgeblasen

und S c h n ü r e n

werden.

von

Handelt es sich

wird ein ring- oder wurstförmiges

über den Fuss Iiis zur Knöchelgegend gestreift und alsdann aufgeblasen.

Nun scbliesst es sich genau an, ohne irgendwo einen harten Druck auszuüben, welchem ausserdem durch eine vorgangige Einwickelung des Fusses mit einer Kautschukbinde vorgebeugt werden kann.

An dem gedachten ringförmigen Luftkissen befinden

sieb zwei gleichfalls bohle und mit Luft zu füllende Fortsätze, durch welche, indem man sie am Fuss-Ende des Bettes befestigt, die Extension ausgeübt wird. fest und

Sie sind

dorh ungemein elastisch und gestatten eine ganz allmälige Verstärkung und

Verminderung

der Extension, je nachdem man sie mehr oder weniger mit Luft füllt.

Mit diesen kostspieligen Apparaten ist in grossrm Maassstabe noch nicht experimentirt worden.

Es steht aber zu befürchten, dass sie bei starker Anfüllung mit Luft gleich-

falls Schmerzen erregen, bei geringer Anfüllung dagegen nicht hinreichend wirksam sein werden.

Leider ist es eine immer wieder erhärtete Wahrheit, dass a l l e solche

Verband stücke,

welche

nachgeben,

sehr

bald

aufhören

s e i n , während d i e j e n i g e n , w e l c h e n i c h t n a c h g e b e n , haft und unerträglich b) A m

wirksam

sehr bald

zu

schmerz-

werden.

Leichtesten wird

die p e r m a n e n t e

klebter Heftpflasterstreifen

Extension

mittelst

u n d a n g e h ä n g t e r G e w i c h t e ertragen.

aufgeDiese

Methode Ist zuerst bei Gelenk-Entiündungcn (vgl. d. folg. Abschnitt), wie es scheint von S w i f t in Easton (1830), dann von W a l l a c e in Philadelphia ( 1 8 4 4 ) , bei Fracturen aber besonders von J. H. J a m e s in England und von G u r d o n B u c k in America in neuester Zeit empfohlen und angewandt wurden.

Wie mit vielen nützlichen Erfin-

dungen, geht es auch mit dieser: sie verbreiten sieb so schnell, dass es bald zweifelhaft wird, wer der Erfinder sei.

Vgl. die Referate von R. V o l k m a n n

und H i r s c h , Jahresher. p. 1 8 6 6 — 6 9 , Bd. II. — folgendes.

in V i r c h o w

Das zweckmassigste Verfahren ist

Man klebt die Enden einer langen Heftpflnsterschlinge, von der Bruchstelle

beginnend, bis zum Ende der Extremität zu beiden Seiten auf der Haut fest, indem man an solchen Stellen, welche für Druck besonders empfindlich sind (wie die Malleolen), Wattenbausche unterlegt und für genaues Anschmiegen der PQasterstreifen durch kunstgerechtes Umwickeln mit einer weichen Rollbinde sorgt.

Demnächst wird die

Schlinge, welche an der unteren Extremität z. B. unter der Soble einen losen Steigbügel darstellt, mittelst eines eingeschobenen Brcllchrns so weit aus einander gespannt, dass sie auf die Ränder des Fusses und auf die Knöchel keinen Druck ausübt; in der Mitte des Breltchens wird ein Strick befestigt, der über eine am Fuss-Ende des Bettes angebrachten

Itolle lauft und

durch

angehängte

Gewichte

(Sandsack, Schrotbeutel

u. dgl., von 5 bis höchstens 20 Pfund) in dem Grade gespannt wird, dass einer Seits ein hinreichender Zug an der Extremität ausgeübt, anderer Seits aber der Rumpf des Kranken nicht fortgezogen wird.

Das Gewicht des auf einer Matratze liegenden Kör-

pers reicht meist aus, um die Contraextension zu bewirken.

Das gegen einen Klotz

am Fuss-Ende des Bettes sich anstemmende (unverletzte) Bein des Kranken unterstützt dieselbe.

Erforderlichen Falls kann auch ein am oberen Bettpfosten zu befestigender

Perinealgurt hinzugefügt werden. —

Um den Heftpflasterstreifen grössere Dauerhaftigkeit

zu geben, lässt man das Pflaster (Emplastrum. adhaesivum und Empl. cerussae gleichen Theilen) auf sogenanntes E n g l i s c h e s L e d e r streichen. 3—6

Cent im. breit sein.

zu

Die Streifen müssen

Die Rollen bekommt man bei jedem Eisenwaarenbändler.

Man wähle recht grosse und leicht bewegliche. —

Um eine bestimmte Richtung der

Krankheiten d e r Knochen.

350

Extremität zu sichern, kann die Hinzufügung anderer Apparate erforderlich sein. Namentlich bedarf m a n einer zweiten Rolle, um welche d e r Strick dann zunächst läuft, dicht über der Matratze a m Fuss-Ende der Bettstelle, wenn d e r Zug in horizontaler Richtung geschehen -soll. In letzterem Falle m u s s m a n auch ein grösseres Gewicht anhängen, da nicht blos durch die zweite Rolle, sondern auch durch die Reibung d e r Extremität auf dem Lager der Widerstand erheblich gesteigert wird. W ä r e die p e r m a n e n t e E x t e n s i o n f ü r d e n P a t i e n t e n auf die Dauer nicht oft u n e r t r ä g l i c h ,

so w ü r d e

sie ( v o r a u s g e s e t z t ,

dass

überhaupt

ein a n d a u e r n d e s Still-Liegen in d e m g e g e b e n e n Falle nicht f ü r s c h ä d lich e r a c h t e t w e r d e n m u s s ) itn Allgemeinen folgende Vorzüge vor d e n Binden- und Kapsel-Verbänden

darbieten:

1) d e r Kreislauf in

dem

f r a c t u r i r t é n Gliede wird möglichst w e n i g b e h i n d e r t , 2) die Bruchstelle und

deren

Umgebungen

bleiben

fortdauernd unter

den

Augen

des

Arztes, so dass j e d e daselbst Statt f i n d e n d e V e r ä n d e r u n g sogleich entsprechender Weise behandelt werden In weisen,

vielen

Fällen

namentlich

Contention

können

oder

zweckmässige

o d e r . Extension

zum

in

kann.

müssen Lagerung

mehrere

Behandlungs-

( S c h w e b e u. d g l . )

Behuf d e r Retention

einer

mit

Fractur

c o m b i n i r t w e r d e n ; oft ist a u c h ein W T echsel w ä h r e n d d e r B e h a n d l u n g erspriesslich, so dass m a n z. B. von d e r p e r m a n e n t e n E x t e n s i o n z u m G y p s v e r b a n d e u n d von diesem zu a u f g e k l e b t e n E i s e n s c h i e n e n ü b e r g e h t . Die d r i t t e A u f g a b e d e s A r z t e s Knochenbrüche Zufälle

zu

bei der B e h a n d l u n g

ist, d e n H e i l u n g s p r o e e s s

verhüten

oder

üble

Hauptsächlich

han-

heftigen E n t z ü n d u n g

und

zu b e s e i t i g e n .

delt es sich u m die V e r h ü t u n g einer zu

der

zu leiten und

die B e f ö r d e r u n g d e r R e s o r p t i o n d e r nie f e h l e n d e n Blutergüsse.

Früher

w a n d t e m a n zu diesem B e h u f e allerlei P f l a s t e r an, w e l c h e in m a n c h e n Fällen d u r c h den von i h n e n a u s g e ü b t e n gleichmässigen Druck nützlich g e w e s e n sein m ö g e n , a b e r doch leicht e n t b e h r t o d e r d u r c h e i n f a c h e r e Mittel ersetzt w e r d e n

können.

Das

s i c h e r s t e Mittel z u r

d e r E n t z ü n d u n g ist die möglichst f r ü h z e i t i g e sorgfältige Retention

des Bruches;

e i n e r zu h e f t i g e n E n t z ü n d u n g

und

denn der wesentliche Grund

ist die E i n b o h r u n g

in die u m g e b e n d e n Weichtheile.

Verhütung

Einrichtung

der Bruch-Enden

Dies gilt in vollem U m f a n g e f ü r die

einfachen F r a c t u r e n d u r c h indirecte Gewalt (also f ü r die g r o s s e Mehrzahl d e r K n o c h e n b r ü c h e ) . turen hängt

Bei directen, sowie bei complicirten F r a c -

die Q u e t s c h u n g ,

und

somit a u c h

die E n t z ü n d u n g

W e i c h t h e i l e , k e i n e s w e g s blos v o n d e r V e r s c h i e b u n g ab.

Iiier k o m m t

nenden

Grad

der

meinen annehmen,

der

es bei d e r B e h a n d l u n g auf d e n s c h w e r zu Quetschung

an.

Jedoch

kann

der

Bruchstücke erken-

m a n im Allge-

d a s s die W e i c h t h e i l e in allen solchen Fällen e r -

heblich g e q u e t s c h t sind.

Nächst d e r E i n r i c h t u n g u n d d e r d u r c h d e a

Knochenbrüche im Allgemeinen.

351

Verband auszuübenden gleichmüssigen Compression kommt daher zur Beförderung der Resorption der grossen, weitverbreiteten Blutergüsse die Anwendung der Kälte in Betracht. Diese erheischt jedoch grosse Vorsicht, weil sie, im Uebermaass angewandt, das Absterben der stark gequetschten Theile begünstigen könnte. So lange die Kälte dem Verletzten angenehm ist und die Schmerzen lindert, ist sie anzuwenden, — aber nie länger. Bei Kranken, deren Urtheil man nicht trauen kann, richte man sich nach der bestehenden oder fehlenden Temper a t u r - E r h ö h u n g des verletzten Körpertheils. — Muss der Kranke während der Heilung still liegen, so ist ihm eine etwas schmalere Diät vorzuschreiben und für regelmässige Darmausleerungen zu sorgen. Der Zeitpunkt, zu welchem man dein Kranken den Gebrauch des gebrochenen Gliedes wieder gestatten und den V e r b a n d ganz b e s e i t i g e n kann, ist je nach dem Alter des Patienten und je nach dem Sitze u n d der Art des Bruchcs sehr verschieden. Jedoch hat die Erfahrung im Allgemeinen gelehrt, dass bei Erwachsenen zur Heilung eines Bruches, auch unter den günstigsten Verhältnissen, a n der oberen Extremität mindestens 1 — 2 Monate, an der unteren Extremität 2 — 3 Monate erforderlich sind. Bei Kindern ist etwa die Hälfte der angegebenen Zeit nüthig. Cotnplicirlc Kuochciibriiclic und d c r c u Bcliaudluiig. Die Verletzungen u n d E r k r a n k u n g e n , welche als Complicationen eines Knochenbruchcs, im weiteren Sinne, auftreten k ö n n e n , s i n d : W u n d e n , Verletzung von bedeutenden Gefässcn, von Nerven, von Gelenken, Quetschungen, Gcschwüre in der Nälic der Bruchstelle, Decubitus, Krämpfe, Jauchung oder Eiterung an der Bruchstelle mit nachfolgender septischer oder purulenter Infection, endlich alle möglichen, mit der F r a c t u r selbst gar nicht weiter im Zusammenhang stehenden zufälligen Erkrankungen des ganzen Organismus. Auch nennt man häufig solche Knochcnbrüche complicirte, bei denen fortdauernd eine grosse Neigung zur Verschiebung der Bruch-Enden" besteht, oder bei denen die Bruch-Enden zerschmettert sind (Fractura comminuta). 1) F o r t d a u e r n d e N e i g u n g z u r V e r s c h i e b u n g findet sich viel häufiger bei Brüchen der unteren, als der oberen Extremität, besonders bei Fracturen des Femur und der Tibia, und zwar fast immer auf Grund der Muskelspannung. Ausser der Anwendung einer Lage, durch welche die betreffenden Muskeln möglichst erschlafft werden, und der bereits angegebenen Druck- und Extensions-Apparate, hat man in besonders hartnäckigen Fällen die subcutane Durchschneidung der vorzugsweise gespannten Muskeln (oder aber ihrer Sehnen) in Vorschlag gebracht. In dieser Absicht ist besonders die Achillessehne

352

Krankheiten der Knochen.

mehrmals mit glücklichem Erfolge durchschnitten w o r d e n ' ) . Der Gypsverband leistet aber auch in dieser Beziehung so viel mehr als alle älteren Verbandarten, dass man diese operative Hülfe wohl nicht mehr oft nöthig haben wird. 2) F r a c t u r a c o m m i n u t a . Gewöhnlich entstehen Z e r s c h m e t t e r u n g e n d e r K n o c h e n durch direct einwirkende Gewalt, selten durch Gegenschlag. Letzterer vermag in der Regel nur an spongiösen Knochen und Gelenk-Enden, namentlich am Schenkelhalse (A. C o o p e r ) und am unteren Ende des Radius ( D u p u y t r e n ) Zerschmetterungen zu bewirken. Jedoch ist man in Betreff der Beschränkung der Comminutiv-CrUche durch Gegenschlag früher zu weit gegangen; dieselben kommen namentlich auch an der Tibia, und zwar nicht blos an deren Epiphyscn, sondern auch im Mittelstück des Knochens häufig genug durch indirccte Gewalt zu Stande, wie bereits pag. 11 erwähnt ist. Die Comminutiv-Brüche sind wesentlich verschieden, je nach dem Zustande der die Bruchstelle unigebenden Weichtheile, namentlich des Periost. Letztere können unversehrt sein und die Bruchstücke (Splitter, vgl. pag. 313) vollständig in ihrer Lage erhalten, während anderer Scits die Auseinandersprengung soweit gehen k a n n , dass es, selbst wenn man die ganze Bruchstelle vor Augen hat, unmöglich wird, die einzelnen Stücke wieder in die richtige Lage zu bringen. Zerinalmungcn der letzteren Art können bei vollständiger Integrität der Haut zu Stande kommen, aber nicht ohne erhebliche Quetschung, meist mit Zerreissung der Muskeln und übrigen Weichtheile. Als eine besondere Art der Fractura comminuta ist die Z e r t r ü m m e r u n g d u r c h Z u s a m m e n p r e s s e n von vorzugsweise spongiösen Knochen aufzuführen, wie sie sich, bald durch directe, bald durch indirecte Gewalt bedingt, namentlich an den Wirbelkörpern, aber auch an anderen kurzen Knochen und an den Epiphysen der Röhrenknochen findet, an den letzteren vorzugsweise mit gleichzeitiger Einkeilung (vgl. pag. 317) und vorzugsweise begünstigt durch vorausgegangene senile Atrophie des Knochengewebes. — Kann der zerschmetterte Knochen mit den Fingern erreicht werden, so ist die D i a g n o s e sehr leicht. Man fühlt eine Crepitation, wie beim Druck auf einen Sack voll Nuss-Schalen. Entstand ein solcher Bruch durch Gegenschlag, so zeigen die ihn bedeckenden Weichtheile gewöhnlich keine besonderen Veränderungen, die einzelnen Knochensplitter behalten ihren Zusammenhang mit dem Periost und den übrigen Weichtheilen und werden fernerhin zureichend ernährt, um wieder mit >) Vgl. Minier, Gaz. mtij. de Paris, 1811, pag. 512.

Knoclienbrflche im Allgemeinen.

353

einander verwachsen zu können, in solchen Füllen ist die mit der Fractur vcrknUpfle Gefahr nicht sehr viel grösser, als bei einem einfachen Bruche, vorausgesetzt, dass in der Constitution und dem Allgemeinbefinden des Kranken keine Veranlassung zur Eiterung gegeben ist. Die B e h a n d l u n g ist alsdann von derjenigen eines gewöhnlichen Bruches nur durch die hier nolhwendige vorzugsweise Sorgfalt in der Ueberwachung der Entzündung verschieden. Ist aber die Zerschmetterung eines Knochens durch eine direct einwirkende Gewalt veranlasst, so sind die denselben umgebenden Weichtheile mindestens sehr heftig gequetscht, wahrscheinlich auch, selbst wenn die Haut unversehrt geblieben ist, in hohem Grade zerrissen und gänzlich von den Fragmenten abgelöst, so dass oft gar keine Aussicht zur Wiedervereinigung vorhanden, vielmehr Brand und Verjauchung zu befürchten ist. In solchen Fällen kommt alsbald operative Hülfe in Frage. Vgl. Bd. IV. A m p u t a t i o n e n und R e s e c t i o n e n . 3) Q u e t s c h u n g . Eine leichte Quetschung an der Stelle des Bruches veranlasst nur eine etwas bedeutendere Anschwellung, höchstens ganz oberflächliche Gangrän der Cutis, daher die Bildung von Blasen, die mit gelber oder bräunlicher Flüssigkeit gefüllt sind. Der höchste Grad von Quetschung dagegen bedingt mit grosser Schnelligkeit tiefgreifenden Brand. Zwischen diesen Extremen liegen viele Abstufungen (vgl. Bd. I. pag. 644 ff.). Eine ausgedehnte Quetschung, sogar eine heftige Erschütterung kann die Veranlassung einer ausgedehnten Phlegmone, einer eitrigen Infiltration werden; eine heftige, aber wenig ausgedehnte Quetschung kann brandige Zerstörung der Haut und des unterliegenden Bindegewebes bedingen, so dass nach dein Abfallen der Schorfe die Bruch-Enden blossliegen. Jedenfalls also verschlimmert eine heftige Contusion in hohem Grade die Prognose eines Knochenbruches. Die Amputation wird erforderlich, sobald die Weichtheile in der Umgebung eines Bruches zermalmt sind, wenn auch die Haut unversehrt geblieben ist. Besteht ein geringerer Grad der Quetschung, so muss man die Fractur so genau als möglieh einrichten, durch einen geeigneten Verband retiniren und die Entzündung bekämpfen. Hier sind kalte Irrigationen, Umschläge von Eis, von G o u l a r d ' s c h e m Wasser u. dgl. m. anzuwenden. Haben sich Blasen gebildet, so müssen diese geöffnet, die Epidermis jedoch zurückgelassen werden. Zur Verhütung der Eiterung bedeckt man alle excoriirten und verwundeten Stellen mit einem a n t i s e p t i s c h e n Verbände. Vgl. Bd. 1. pag. 150 u. f. Ein drückender Verband würde bei der, fast immer mit grosser Schnelligkeit entstehenden, bedeutenden Geschwulst eine Einklemmung p a r d C i o b e n , Chirurgie.

7 . Aufl. U .

2 3

354

Krankheiten der Knochen.

der letzteren oder eine zur Gangrän führende Compression der grossen GefSssc an der Stelle, wo die Geschwulst sich entwickelt, zur Folge haben. Die zweckmässige Lagerung des Gliedes, besonders in halbgebeugter Stellung auf einer Rinne oder in einer Schwebe, und wenn diese nicht ausreicht, ein dick mit Watte gepolsterter Gypsverband (sog. Wattenverband, nach B u r g g r a e v e ) , oder permanente Extension mittelst aufgeklebter Heftpflasterstreifen sind die Hiilfsmittel, deren man sich zum Behuf der Retention in den ersten Tagen bedienen darf. Später, wenn die Geschwulst gesunken und die Entstehung von Abscessen nicht mehr zu befürchten ist, oder die vorhandenen Abscesse bereits geöffnet sind (womit hier, wie überall, nicht gezögert werden darf), finden K a p s e l v e r b ä n d e v o n G v p s o d e r G u t t a p e r c h a ihren Platz, in denen an den eiternden Stellen F e n s t e r angebracht werden. Der von S z y m a n o w s k i angegebene, von mir in vielen Füllen erprobte G i t t e r v e r b a n d ist bei ausgedehnter Zerstörung der Weichtheile besonders nützlich. Wird man durch die Ausdehnung einer eiternden Fläche (oder Höhle) an einem fracturirten (oder rcsecirten) Gliede genöthigt, in dem gewöhnlichen Gypsverbande sehr grosse Fenster anzulegen, so vermindert sich dadurch die Haltbarkeit des Verbandes proportional der Grösse jener Lücken, namentlich wenn dieselben nicht blos nach der Länge des Gliedes eine erhebliche Ausdehnung haben, sondern auch in querer Richtung sich weit um das Glied erstrecken müssen. Unter solchen Verhältnissen kann man dem Verbände seine volle Haltbarkeit, selbst bei grösster Ausdehnung des Fensters, sichern, wenn man Uber dem Fenster in der Längsrichtung des Gliedes eine Latte von hinreichender Stärke befestigt. Dies geschieht, indem man am oberen und am unteren Ende des Fensters dicke Bäusche von Werg oder Watte, welche mit Gypsbrei getränkt sind, aufträgt, die Latte in diese vor ihrer Erhärtung eindrückt, dann aber die Latten-Enden und die Bäusche von allen Seiten mit Bindenstreifen, welche in Gypsbrei getränkt sind, umwickelt. Ist ein vollständig quer um das Glied laufendes Fenster wünschenswerth, durch welches der gewöhnliche Gypsverband in zwei mit einander gar nicht mehr in Verbindung stehende, daher auch völlig unwirksame Kapseln zerlegt werden wUrde, so hat man n u r nöthig, diese durch 2 oder 3 Latten (Besenstiele) in der eben beschriebenen Weise in Verbindung zu setzen, um einen Verband zu erhalten, der bei grosser Festigkeit und Dauerhaftigkeit eine freie Einsicht in die Bruchstelle und ihre Umgebungen, sowie die Anwendung aller nur wUnschenswerthen topischen Mittel (Umschläge, Bäder etc.) gestattet. —

Knochenbrilche im Allgemeinen.

355

Bei der Anlegung des G i t t e r v e r b a n d e s verfahrt man in der Art, dass man zuerst in der gewöhnlichen Weise (vgl. Bd. I. pag. 159 ff.) die beiden Kapseln oberhalb und unterhalb der frei zu lassenden Stelle bildet u n d die Latten demnächst, während durch Gehiilfen oder Apparate (vgl. pag. 3 3 9 u. f.) die Theile in der richtigen Lage erhalten w e r d e n , vermittelst der oben beschriebenen Gypsbrei-Bäusche auf den Kapseln befestigt. — Statt der hölzernen Latten kann man auch dicken E i s e n d r a h t (sogen. Telegraphendraht) anwenden. Derselbe gewährt den Vortheil, dass man ihn vor der Einfügung in den Verband nach Bedürfniss biegen und dadurch die (oft unförmigen) Gypsbäusche vermeiden kann. In gleicher Weise lassen sich schmale Schienen von hinreichend dickem E i s e n b l e c h verwenden. Am Vollkommensten wird der beabsichtigte Zweck erreicht, wenn man einen bogenförmig gestalteten, abgerundeten B ü g e l a u s E i s e n auf zwei Blechsc.hienen, welche der Gestalt der zu verbindenden ExtremitätenStUcke ungefähr .entsprechend gebogen s i n d , festnieten lüsst und letztere in den beiden Kapseln mit eingypst. Jedoch kann der Verband in diesem Falle nicht improvisirt werden, wenn man nicht etwa eine Anzahl solcher Bügel vorräthig hält. 4) W u n d e n entstehen bei Knochenbrüchen entweder durch dieselbe Gewalt, welche den Knochenbruch herbeiführte, oder durch ein scharfes B r u c h - E n d e . Substanzverluste, welche durch die oben erwähnte Ablösung von Brandschorfen bei bedeutender Quetschung veranlasst werden, verhalten sich wie eiternde Wunden. Wesentlich ist vor Allem der Unterschied zwischen Wunden, durch welche die Bruchstelle blossgelegt w i r d , und solchen, die nicht bis zu der Tiefe des Bruches eindringen. Letztere haben auf den Heilungsprocess der Fractur keinen Einfluss, während d u r c h erstere die Prognose im Allgemeinen verschlimmert wird, obgleich allerdings auch bei ihnen die Heilung in derselben Weise wie bei einfachen Fracturen erfolgen kann, wenn die W u n d e klein, gar nicht oder wenig gequetscht, kurz zur Heilung durch prima intentio geeignet u n d der Verletzte übrigens gesund ist. Gewöhnlich aber steht zu b e f ü r c h t e n , dass, ohne eine entsprechende Therapie, Eiterung nicht ausbleibt, dass die von Eiter umspülten Bruch-Enden zum Theil nekrotisch werden, u n d die Heilung daher sehr viel langsamer und unter den Gefahren, welche j e d e r mit einem Knochen in Zusammenhang stehende, der Luft ausgesetzte Eiterherd darbietet, erfolge. Handelt es sich in einem solchen Falle u m eine Fractura comminuta oder um einen in's Gelenk dringenden B r u c h , so ist, w e n n die Weichtheile in der Umgegend des Bruches stark gequetscht sind, mit grosser Wahrscheinlichkeit Brand zu er23*

356

Krankheiten der Knochen.

warten und dann nur durch Amputation die Erhaltung des Lebens möglich. Sonst aber ist die e r h a l t e n d e M e t h o d e in Anwendung zu ziehen. Die Fractur wird eingerichtet und i n d e r bei d e r C o m p l i c a t i o n d u r c h Q u e t s c h u n g a n g e g e b e n e n W e i s e , namentlich also mit gefensterten Gyps- und Gitterverbänden, behandelt. Lose Knochensplitter werden ausgezogen, zu welchem Behuf die Erweiterung der Wunde (zuerst von P a r é empfohlen) erforderlich sein kann. Ragt ein Bruch-Ende, besonders ein schräg abgesprengtes (von der Gestalt des Mundstücks einer Klarinette, en bec de flute), weit hervor, so kann die Reduction schwierig oder gar unmöglich werden, wenn man nicht zum Absägen des hervorragenden Endes seine Zuflucht nimmt. Diese Operation aber kann unbedenklich, gewöhnlich sogar mit dem besten Erfolge ausgeführt werden. Ist die Reduction gelungen, so sucht man die Wunde wo möglich durch erste Vereinigung zum Verschluss zu bringen. Bei der grossen Gefahr, welche namentlich in der Tiefe eines zerbrochenen Röhrenknochen durch Eiterung herbeigeführt wird (vgl. Osteomyelitis im nächsten Capitel), hat man sich von jeher bemüht, die Eiterung zu verhüten oder doch auf ein möglichst geringes Maass zu beschränken. Frühzeitiger sorgfältiger Verschluss der Wunde, welchen A. Co o p e r durch das Auflegen eines mit dem Blute des Patienten getränkten Charpiebausches erzielen wollte, sowie das möglichst seltene Wechseln des Verbandes sind in der Hoffnung, durch Abschluss des Luftzutritts die Eiterung zu verhüten, empfohlen worden. Abgesehen davon, dass ein hermetischer Verschluss der Wunde sehr oft in Widerspruch steht mit dem nothwendigen Abfluss des Eiters und der kunstgerechten Entleerung der Eiterherde, welche sich in der Umgebung bilden, hat die Behandlung mit den sogen. Occlusions-Verbänden doch immer nur in leichteren Fällen zum Ziele geführt und sich namentlich in den letzten Stadien der Heilung, wenn die Granulationen sich schon zur Vernarbung anschickten, vollständig bewährt. Eine erhebliche Verminderung der Gefahren der complicirten Knochenbrüche (im engeren Sinne des Worts) ist erst durch die Einführung der a n t i s e p l i s c h e n M e t h o d e von L i s t e r erreicht worden, welche sich aus den Bd. I. pag. 48 und pag. 150 u. f. im Allgemeinen beschriebenen Arten zusammensetzt. Die Wunde und die von dieser aus zugängige Bruchstelle werden möglichst früh, am Besten sogleich nach ihrer Entstehung, .mit einer wässrigen Lösung von reiner Karbolsäure (1 auf 40) reichlich getränkt und ausgespült; dies wird wiederholt, nachdem die Reduction geschehen ist. Während des Anlegens des Verbandes muss dafür Sorge getragen werden, dass die Wunde mit einer in 1 p. c. Karbol-

Knochenbrüche im Allgemeinen.

357

säure-Lösung getränkten Compresse bedeckt und dadurch der Zutritt der Luft und aller in der Luft schwebenden Keime unmöglich gemacht wird. Der zum Behuf der Retention anzulegende Verband muss die Gegend der Wunde, wenn letztere nicht ganz unerheblich ist, von Anfang an freilassen, damit das etwa noch ausfliessende Blut und das demnächst unter dem antiseptischen Verbände immer hervorquellende seröse VVundsecrct nicht etwa den Retentions-Verband tränke und dort der Zersetzung verfalle. Alle, aus der Wunde sich ergiessenden Flüssigkeiten müssen vielmehr von den die Wunde bedeckenden und umgebenden antiseptischen Stoffen aufgenommen werden; auch muss man, wenn die Beschaffenheit der Wunde den Ausfluss des Wundsecrets nicht absolut sicher stellt, ein Guminirohr (DrainageRohr) bis zur Bruchstelle einlegen, um jede Retention von Flüssigkeiten in der Wunde zu verhüten. Während der Retentions-Verband, so lange er sich wirksam und nicht anderweitig nachtheilig erweist, unverändert bleibt, muss der Wundverband, je nach der Schnelligkeit, mit welcher das Wundsecret hindurchdringt, täglich 1 bis 2 Mal mit strengstem Ausschluss der Möglichkeit des Eindringens irgend welcher Fäulnisskeimc (also auch stets unter dem „Spray") gewechselt werden. Vgl. Bd. 1. pag. 150. Gerade bei der Behandlung complicirter Fracturen kommt es auf die minutiöseste Sorgfalt in der Handhabung der antiseptischen Methode wesentlich a n , viel mehr als auf die Wahl dieser oder jener Forin, in welcher die Karbolsäure (die wir vor der Hand allerdings als das beste Antisepticum anerkennen müssen) angewandt w i r d ' ) . Bei strenger und sorgfältiger Durchführung der antiseptischen Methode gelingt es, complicirte Knochenbrüche zur Heilung zu bringen, bei denen früher jeder erfahrene Chirurg die Amputation für unvermeidlich gehalten haben würde, selbst solchc, bei denen die Splitterung bis in ein Gelenk dringt, sofern nur die Quetschung der umgebenden Weichtheile diese nicht ganz lebensunfähig gcmacht hat. In der Mehrzahl der Fälle gelingt die Heilung ohne erhebliche, oder auch ganz ohne Eiterung, ohne Fieber, ohne Schmerz. 5) V e r l e t z u n g e i n e s g r o s s e n G e f ä s s c s ist bei Knochenbrüchen nicht bloss in offener W u n d e , sondern auch ohne äussere Wunde möglich. Im letzteren Falle bildet sich, wenn eine grössere Arterie verletzt ist, ein A n e u r y s m a s p u r i u m p r i m i t i v u m (vgl. pag. 76 ff.). Die Masse des zwischen die Muskeln ergossenen Blutes kann in solchen Fällen sehr bedeutend sein, wenn auch nur eine •) Vgl. J. L i s t e r , Lancet 1 8 7 0 , August 2 7 .

358

Krankheiten der Knöchen.

k l e i n e Arterie zerrissen ist. Jedenfalls ist aber eine solche Arterienverletzung eine bedenkliche Complieation; wenn auch heut zu Tage selbst die Zerreissung der Hauptpülsader eines Gliedes bei gleichzeitigem Bestehen einer Fractur nicht mehr für eine absolute Indication zur Amputation erachtet werden darf, so erhöht doch eine solche Complieation die Gefahr in sehr bedeutendem Grade. Dass so schnell als möglich Verschluss des verletzten Gelasses bewirkt werden muss, unterliegt keinem Zweifel. Besteht eine Wunde, so wird man in dieser zu unterbinden suchen, wenn sie auch dazu erweitert werden muss^ Ist dies nicht möglich oder besteht gar keine W u n d e , so ist die indirecte Unterbindung anzuwenden; vgl. pag. 154 u. f. Im letzteren Falle wird wegen der zeitweise verminderten Blutzufuhr die Heilung der Fractur beeinträchtigt, ausserdem aber durch die Anwesenheit der Extravasate die Wahrscheinlichkeit e r h ö h t , dass Brand folgen werde. Weniger gefährlich sind Verletzungen von Venen, sofern es nur gelingt, einem allzu bedeutenden Blutergusse vorzubeugen und Eiterung zu verhüten. Jedoch kommt es hierbei sehr wesentlich auf die Lage und die Grösse der Vene a n ; vgl. pag. 2 2 8 u. f. 6) Z e r r e i s s u n g e n u n d Z e r r u n g e n v o n N e r v e n können unter denselben Verhältnissen, wie Verletzungen von Gefässen, besonders bei Splitterbrüchen v o r k o m m e n ; vgl. pag. 286 u. f. Die bei Fracturen (namentlich in früheren Zeiten, wo man ziemlieh allgemein daran, festhielt, dass die R.eduction der Bruchstücke nicht frühzeitig vorgenommen werden dürfe) häufig beobachteten Z u c k u n g e n und M u s k e l k r ä m p f e an dem fracturirten Gliede sind grossen Theils aus Nervenverletzungen abzuleiten. Aber ebensowenig wie beim T e t a n u s (vgl. pag. 291) handelt es sich hier vorzugsweise ifm Verletzungen bedeutender Stämme. Verhütet werden solche Krämpfe durch f r ü h zeitige Reduction und einen guten V e r b a n d , der abermalige Verschiebungen unmöglich macht. Wo die Beschaffenheit des Bruches eine solche Therapie nicht zulassen sollte, w ü r d e man sich auf die Palliativbehandlung durch zweckmässige Lagerung und Beruhigungsmittel (hypodermatische Injectionen von Morphium, Chloralhvdrat u s.i.) zu beschränken haben. D e r E r s c h ü t t e r u n g d e s N e r v e n s y s t e m s , welche mit den meisten Fracturen zugleich stattfindet, ist es zuzuschreiben, dass unmittelbar nach der Verletzung immer ein gewisser Grad von W u n d s t u p o r ( S h o c k , vgl. Bd. I. pag. 6 8 3 ) , weiterhin aber D e l i r i u m p o t a t o r u m als Coinplicationen von Knochenbrüchen relativ häufig beobachtet wird. 7) V e r l e t z u n g e n d e r G e l e n k e k o m m e n . b e i Knochcnbrüchen

Knochenbrüche im Allgemeinen. in mannigfaltiger Form vor.

359

Schon der Sitz einer Fractur in d e r

N ä h e eines Gelenkes bedingt nicht blos Schwierigkeiten

bei der Ré-

duction, sondern hat auch oft Entzündung des Gelenkes und weiterhin

Gelenksteifigkeit

zur Folge.

Diese Gefahren

bestehen

in

weit

höherem Grade, sobald die Bruchlinie, wenn auch nur mit einer leinen Spalte, in das Gelenk eindringt, — e i g e n t l i c h e G e l e n k b r U c h e .

Auch

V e r r e n k u n g kommt als Complication von Knochenbriichen in zweierlei Weise vor: entweder das Gelenk-Ende selbst, an welchem der Bruch sitzt, ist auch zugleich verrenkt, oder der Bruch befindet sich einiger Entfernung von

dem verrenkten

ist die Verletzung

viel üblere (wie

eine

Gelenke.

Im ersten

in

Falle

bei den Krankheiten

der

Gelenke genauer zu erörtern ist), im zweiten hat das Bestehen der Verrenkung auf den Heilungsprocess des Knochenbruches keinen oder doch nur einen untergeordneten Einfluss, aber das Bestehen der Fractur kann die Möglichkeit der Reposition der Verrenkung

beeinträchtigen,

besonders wenn das verrenkte B r u c h - E n d e (namentlich am Schulterund Hüftgelenk) nicht gehörig gefasst und bewegt werden kann. In allen

diesen Fällen erheischt die G e l e n k v e r l e t z u n g

wiegende Berücksichtigung. 8) Emphysem.

vor-

Vgl. d. folgd. Abschnitt.

Bei einer mit Hautwunde complicirten Fractur

kann das Emphysem von dem Eindringen der äusseren Luft und deren zufälliger Zurückhaltung zwischen den Geweben abhängig sein. hat keine besondere Bedeutung.

Dies

In anderen Fällen aber handelt es

sich um das sogenannte s p o n t a n e E m p h y s e m (vgl. pag. 6 2 ) ;

die

Gase, welche im Bindegewebe sich verbreiten, sind das Resultat der Zersetzung,

welche in den Geweben auf Grund der erlittenen

Er-

schütterung mit überraschender Schnelligkeit eintritt. Weiterverbreitung des E m p h y s e m s erfolgt, wenn die brandige Zersetzung mit solcher Schnelligkeit auftritt, dass vorher noch kein plastisches Exsudat die Bindegewebsmaschen undurchgängig gemacht hat. bei Fracturen in grosser Ausdehnung

Wo dies Emphysem

und schnell sich

entwickelt,

ist (wie namentlich M a l g a i g n e hervorgehoben hat) nur in der Amputation Heil zu suchen.

Zuweilen schreitet es mit solcher Schnellig-

keit fort (sogen, gangrène

foudroyante),

dass auch auf dies äusserste

Mittel verzichtet werden niuss. 9 ) Das D u r c h l i e g e n ,

Decubitus,

ist

eine sehr

üble

Com-

plication, namentlich bei Fracturen, welche eitern und Fieber erregen. Gerade bei fiebernden Kranken kommt aber Decubitus leicht zu Stande. Vgl. Bd. L pag. 3 0 2 .

Handelt es sich um eine einfache F r a c t u r , so

sieht man Decubitus nur bei sehr langem Still-Liegen und bei älteren oder

sehr

heruntergekommenen

Subjecten.

Der

Kranke

kann

an

360

Krankheiten der Knochen.

dieser Complication noch s t e r b e n , während sein Knochenbruch in voller Heilung begriffen ist. Man muss diesen üblen Zufall auf alle Weise zu verhüten suchen. Radicale Hülfe ist aber n u r möglich, wenn man den Druck auf die besonders bedrohten Theilc, Os sacruim Ferse u. s. f. gänzlich vermeidet. Dies kann durch permanente Verbände, welche dem Kranken Bewegungen gestatten, auch wohl durch Schweben, aber nicht durch die von P o t t empfohlene Seitenlage erzielt werden. Bei letzterer wird die Gegend des grossen Trochanter in gleicher Weise, wie sonst diejenige des Os sacrum bedroht. — Dass D r u c k b r a n d auch durch z u f e s t e V e r b ä n d e entstehen k a n n , bedarf keiner Erläuterung. 10) L u n g e n k a t a r r h e , B l u t a n d r a n g zum Kopf, hartn ä c k i g e V e r s t o p f u n g treten während der Heilung von Knochenbrüchen n i c h t selten hervor. Sie sind oft ausschliesslich durch die ruhige Lage bedingt. Sobald diese vermieden werden kann, ist ihre Verhütung, resp. Beseitigung, leicht. Uebrigens bekämpft man sie mit den aus der inneren Therapie bekannten Mitteln. 11) Auf etwa bestehende D i a t h e s e n und D y s k r a s i e n hat man bei Individuen, welche eine Fractur erlitten haben, sorgfältig zu achten. Dies gilt besonders in Betreff der Syphilis. Nacllbehaudluug. Die Dauer der Behandlung ist, wie schon bemerkt, je nach dem Alter des Verletzten, der Art und dem Sitze des Bruches verschieden. Ist die erfahrungsmässig f ü r den vorliegenden Bruch m i n d e s t e n s erforderliche Zeit hindurch das Glied im Verb ä n d e gewesen, so versucht der Wundarzt nach vorsichtiger Entfernung desselben, ob die Consolidation bereits erfolgt ist. Ergiebt sich bei dem V e r s u c h , die ehemaligen B r u c h - E n d e n gegen einander zu bewegen, eine hinreichende Festigkeit, so hebt man die Extremität a u f , ohne das untere Bruch-Ende zu unterstützen. Hält der Callus auch diese Probe aus, so ist kein Verband mehr erforderlich; jedoch darf der Verletzte noch nicht wagen, die Extremität frei zu gebrauchen, inbesondere nicht mit dem fracturirtcn Bein auftreten. Er muss sich vorläufig der Krücken oder eines L a u f - B a r r e n s ' ) bedienen und jedenfalls die Extremität noch mit einer Binde umwickeln, um d a s , sonst n a c h , jeder Fractur eintretende Gedern zu verhüten. Erst wenn er auf ebenem Boden sicher auftreten gelernt hat, darf er auf die Strasse gehen oder-Treppen steigen. Zurückgebliebene Gelenksteifigkeit muss durch passive Bewegungen, Einreibungen von Fett, Bäder (auch sogen. Thierbäder) u n d Douchen bekämpit werden. Die Muskeln sucht man, ' ) Von derselben Construction, wie die Turn-Barren, aber länger und auf Klötzen stehend, daher in jedem Zimmer aufzustellen.

Knochenbrüche im

so lange der Wille sie noch

361

Allgemeinen.

nicht wieder völlig b e h e r r s c h t ,

galvanische Reizung zu stärken.

durch

Diese Behandlung wird um so sicherer

zum Ziele führen, j e mehr die Steifigkeit und S c h w ä c h e der Extremität blos von der Atrophie der Muskeln oder von Veränderungen, welche ausserhalb der Gelenke ihren Silz haben, abhängig ist.

Sind dagegen

Muskeln oder Sehnen in den Callus eingeheilt und dadurch befestigt, so gelingt die Wiederherstellung der Beweglichkeit sehr viel schwieriger. S i e kann endlich

unmöglich

werden,

wenn in den der Fractur zu-

nächst liegenden Gelenken wahre Ankylose entstanden ist. Bcliaudlung

des

difTorrneii C a l l u s .

S o lange der Callus

einige Biegsamkeit darbietet, kann man durch k r ä f t i g e und sofort angelegten

noch

Extension

erhärtenden oder extendirenden Verband eine

fehlerhafte Gestalt desselben beseitigen.

Dupuytren

suche der Art in grösserem Maassstabe

und mit glücklichem Erfolge

gemacht.

hat zuerst Ver-

Die Anwendung der Chloroformnarkose hat dieser Methode

in neuester Zeit

eine viel grössere Ausdehnung zu geben gestattet;

namentlich hat A. W a g n e r 1 ) auf diese Weise zuerst bei schon weit vorgeschrittener

(,'onsolidation

noch

glückliche Erfolge

erzielt.

Wo

man aber mit diesem relativ milden Mittel nicht auskommt oder nach der Lage

und Beschaffenheit

erwarten

kann,

der Bruchstelle

keinen Erfolg

muss man sich zu etwas stärkeren

davon

Eingriffen

ent-

schliessen. Vor Allem hat man das Z e r b r e c h e n d e s C a l l u s , das W i e d e r zerbrechen nommen, heilen.

des

difform

geheilten

Knochens,

häufig

unter-

um die F r a c t u r demnächst in einer besseren Stellung zu In den meisten Fällen lässt sich dies mit den Händen aus-

führen ( D i c f f c n b a c h ) ,

n ö t i g e n f a l l s mit Benutzung künstlich

ange-

fügter langer Hebelarme, welche sich mir sehr nützlich erwiesen haben (s. unten). dient;

Früher

ihr Typus

hat man

sich oft dazu besonderer Apparate b e -

ist der von B o s c h

später vielfach, namentlich

und O c s t e r l e n

von B l a s i u s

angegebene,

und zuletzt von v. B r u n s

inodificirte D y s m o r p h o s t e o p a l i n k l a s t e s .

Dieses Geräth hat Aehn-

lichkeit mit einer kleinen Buchdruckerpresse.

Zwei gepolsterte Riemen

umfassen

das Glied dicht oberhalb und dicht unterhalb

an ihnen ist in einiger Entfernung

ein Balken befestigt,

eine Druckschraube sich vertical gegen a b bewegt.

des Callus; durch den

die Axc des Gliedes auf und

Diese S c h r a u b e lässt man vermittelst einer Pelotte kräftig

gegen die ehemalige Bruchstelle wirken bis der Callus wiederum bricht. ')

Ucber die Behandlung deform geheilter Knocbenbiüche durch gewaltsame Streckung. Künigsberger

medicioische

1858 gedruckt.

Jahrbücher

1839.

Od. I.

Als

lateinisches

Programm

362

Krankheiten der Knochen.

Man erhält auf diese Weise eine Fractur ohne Complication mit HautWunde. Besteht nicht blos w i n k l i g e Verkrümmung, sondern auch Dislocatio ad longitudinem oder Kreuzung der Bruch-Enden, so kann das Zerbrechcn allein die bestehende Verkürzung nicht beseitigen. In 1 9 Fällen von difform geheilten Fracturen ist mir das Wiederzerbrechen ohne Anwendung eines Dysmorphosteopalinklastes 1 8 6 1 ) konnte Händen

in den

nicht gelang, mit dem

Wichtigkeit

scheint es mir

brechen

mit

längern,

wodurch

tbeile

durch

den

Osteoklastes auch

aber,

Händen

nicht zum

die Hebelarme,

wirkt,

nach

(Deutsche

Ziele kommen.

Von Zer-

Druck

zu

gefährden.

künstlich

zu

ohne die

ver-

Weich-

Von grössler Bedeutung

ist

das eine Bruch-Ende sehr kurz w a r , z. B. bei eintr Fractur

n a h e oberhalb des Fussgelenks.

In

Weise angewandt.

Erfolge in nachstehender

2 Fuss langen llolzscliiene

3 Fällen

wurde mittelst

Theile des Unterschenkels

der Art habe ich dies Verfahren mit Das obere Ende einer starken,

eines sehr dicken Gipsverbande* an dem

und dem Fuss befestigt, wobei das

Fussgelenk

zugleich unbeweglich gemacht wurde, die ehemalige Bruchstelle aber frei blieb. völliger

Klinik

an denen man beim

Bedürfniss

bestem

untersten

v. B r u n s

man die Gewalt ungemein e r h ö b t ,

stärkeren

dies IIGIfsmiltel, wenn

gelungen,

5 F a l l e n , in denen ihm das Zerbrechen mit unbewaffneten

Erhärtung des Gipsverbandes

ergriff i c h ,

während

ein GehGlfe dsn

Nach Unter-

schenkel fixirte, das freie E n d e der Schiene und vermochte mit der Hand ¿en Callus u n t e r krachendem Geräusch zu zerbrechen und dem Unterschenkel seine normale Gestalt zu geben.

Die Heilung erfolgte unter einem sofort angelegten Gipsverband o h n e

irgendwelche Störung.

Die D u r c h s c h n e i d u n g des C a l l u s , mit glücklichem Erfolg zuerst von W a s s e r f u h r d. Ä. ausgeführt, bietet vor dem Zerbrechen, sofern dies ausführbar ist, keine besonderen Vorzüge dar und führt den Nachthcil mit sich, dass man statt eines e i n f a c h e n Knochenbruches eine c o m p l i c i r t e Knochenwunde erhält. Anderer Seits ist aber zu erwägen, dass bei dem gewaltsamen Zerbrechen des Callus mit dem Osteoklasten eine erhebliche Quetschung der umgebenden Weichtheilc kaum zu vermeiden ist. Für diejenigen Fälle, in denen eine solche Quetschung voraussichtlich erfolgen müsste, sowie für alle die, welche wegen grosser Festigkeit des Callus der Methode des' abermaligen Zerbrechens überhaupt nicht zugängig sind, eignet sich der von B. v. L a n g e n b e c k angegebene Mittelweg, den Knochen (d. h. den difformen Callus) an einer geeigneten Stelle mittelst eines kleinen Einschnitts bloss zu legen, demnächst zu durchbohren und von dem Bohrloch aus mittelst einer Stichsäge ohne weitere Verletzung der Weichtheile so weit zu durchsägen, dass der durch die Säge nicht getrennte Theil ohne Schwierigkeit und ohne weitere Verletzung oder Quetschung der Weichtheile zerbrochen werden kann, — s u b c u t a n e O s t e o t o m i e . Gefährlicher ist offenbar die von Meyer in Würzburg mehrfach mit glücklichem Erfolge geübte Art der O s t e o t o m i e . Derselbe berechnet genau die Grösse eines Keils, welcher mit seiner

363

Knochenbrüche im Allgemeinen.

Basis gegen die convexe Seite der Verkrümmung des difformen Callus gerichtet, aus der Continuität des Knochens entfernt werden muss, um nachher bei genauer Berührung und Vereinigung der Sägeflächen die normale ßichtung des Knochens wieder herzustellen. Im Vergleich zu anderen Resectionen in der Continuität sind aber diese Operationen deshalb weniger gefährlich, weil an der ehemaligen Bruchstelle keine Markröhre besteht (vgl. Osteomyelitis). Wo es sich nicht um eine winklige Verbiegung, sondern nur um einen stark hervorragenden difformen Callus handelt, kaun man den hervorragenden Theil desselben nach Durchschneidung der Weichtheile absägen. Wo winklige Verbiegung zugleich besteht, kann man das Zerbrechen des Knochens hierauf folgen lassen. Letzteres ist mindestens ebenso gefährlich als das Durchschneiden des ganzen Callus, und die Abtragung einer prominirenden Callusgeschwulst darf ebenfalls nicht als eine ganz ungefährliche Operation betrachtet werden. Unter Anwendung der a n t i s e p t i s c h e n M e t h o d e verlieren jedoch alle diese Operationen zum grossen Theil ihren gefährlichen Charakter^ wie L i s t e r bereits praktisch erwiesen hat. Das l l a a r s e i l ist von W e i n h o l d angewandt w o r d e n , Erregung einer neuen Entzündung wieder biegsam zu machen.

um den

Callas

durch

Er bediente sich dazu

der N a d e l t r e p b i n e , d. h . einer starken lanzenförmigen Nadel, wciche in der Nähe ihrer Spitze ein Oehr besitzt.

Durch rotirende Bewegungen (vgl. Trepanation, Bd. III.)

wird diese Nadel, nachdem sie bis auf den Callus an einer geeigneten Stelle

einge-

s e s s e n ist, durch denselben hindurch gebohrt und demnächst an der entgegengesetzten Seite

des Gliedes mit

fädelt, die Nadel

ihrer Spitze h e n o r g e s t o s s e n .

auf demselben

Wege zurückgezogen

Nun

ganze Glied und mitten durch den Callus hindurebgeführt. b o l d wurde der Callus,

wird das Haarseil einge-

und somit ersteres durch das In dem Falle von W e i n -

nachdem das Haarseil 7 Wochen gelegen h a t t e ,

so weich,

dass die Extremität durch einen Extensionsapparat beinahe auf ihre normale Länge zurückgeführt werden konnte.

Bcbandlnng der l'sendarllirosc. — Ist das falschc Gelenk noch f r i s c h , handelt es sich mithin mehr um eine V e r z ö g e r u n g d e r C o n s o l i d a t i o n , so muss man den Verband wieder anlegen und gehörig befestigen, um ruhige Lage der Bruch-Enden herbeizuführen. Ausserdem sucht man alle diejenigen Verhältnisse, welche die Callusbildung beeinträchtigen könnten, zu beseitigen. Scheint die Verzögerung der Heilung auf einer zu geringen Entzündung an der Bruchstelle zu beruhen, so sucht man diese durch R e i b e n d e r B r u c h E n d e n gegen einander und durch r e i z e n d e E i n r e i b u n g e n (Aufpinseln von Jodlinctur, nach B u c h a n a n , B l a s i u s u. A.) auf die der Bruchstelle entsprechende Haut zu erhöhen. Das R e i b e n worden.

der Bruch-Enden

an einander ist schon von C e l s u s

empfohlen

Die Wirksamkeit dieses Verfahrens dürfte jedoch grössten Theils auf die nueb

364

Krankheiten der Knochen.

frischen Fälle beschränk! bleiben. — A l s eine Art von Reibung der B r u c h - E n d e n gegen einander ist es auch z u betrachten, wenn man hei verzögerter Gallusbildung an der unteren Eitremität den Kranken auf dem mit einem festen Verbände umgebenen Gliede absichtlich auftreten l ä s s t , wie dies bereits H u n t e r und in neuester Zeit S e u l i n und V e l p e a u mit Glück gethan haben. Viel s c h w i e r i g e r ist die Behandlung d e r veralteten, ausgebildeten

„falschen

Gelenke".

Hier ist

vollkommen die E n t z ü n d u n g

gänzlich e r l o s c h e n ; gelingt es a u c h , sie aufs Neue z u erregen, s o ist es doch sehr f r a g l i c h , ob in d e r ,

die B r u c h - E n d e n g e w ö h n l i c h

ver-

b i n d e n d e n Z w i s c h e n s u b s t a n z , in Folge d e r aufs Neue a n g e r e g t e n E n t zündung

auch

Knochen-Neubildung

erfolgen

werde.

Ueberau,

die fibröse Z w i s c h e n s u b s t a n z eine beträchtliche Dicke besitzt,

wo

ist

zu

f ü r c h t e n , dass sie der, von den B r u c h - E n d e n aus, nach einer a b s i c h t lichen

Reizung

derselben,

gelieferten

ein Ilinderniss darbieten w e r d e . Entfernung durch

dieser

Erregung

vcrknöcherungsfähigen

Zwischensubstanz,

von

Eiterung

theils

in ihr

l l a a r s c i l s u. dgl. m. v e r s u c h t w o r d e n .

durch

mittelst

Resection,

eines

knöcherne

z u erzielen, d e n n o c h die B r a u c h b a r k e i t des Gliedes wieder

herstellen

können,

wenn

theils

durchgezogenen

Bei g a n z veralteten P s e u d a r t h -

rosen w i r d man a b e r , a u c h w e n n es gelingt,

K n o c h e n besteht.

Schicht

Daher ist denn a u c h die vollständige

bereits

Atrophie

A m Auffallendsten ist d i e s ,

Vereinigung

nicht vollständig der

wenn

Muskeln die

und

Pseudarth-

rose s c h o n im j u g e n d l i c h e n Alter sich gebildet hat. Die einzelnen V e r f a h r u n g s w e i s e n z u r B e h a n d l u n g der P s e u d a r t h r o s e bezwecken

demnach:

a) e n t w e d e r Bruch-Enden, von

blos

die E r r e g u n g

von

Entzündung

in

den

w i e das A n b o h r e n der B r u c h - E n d e n , das Einschlagen

Elfenbeinzapfen,

das Einziehen

eines

Ilaarseils,

das Zcrreissen

der Z w i s c h c n s u b s t a n z , die A c u p u n c t u r u. dgl. in., oder b ) die Z e r s t ö r u n g

der

Zwischensubstanz,

w i e die R e s e c -

tion u n d die K a u t e r i s a t i o n ; letztere kann j e d o c h ebenso gut

wie.das

Haarseil, j e n a c h d e r A n w e n d u n g s w e i s e , auch zu der ersteren G r u p p e gezählt

werden.

Das A n b o h r e n giger Durchschneidung

der

Bruch-Enden

geschieht,

einem g e w ö h n l i c h e n s c h a r f e n B o h r e r , namentlich Drillbohrer,

nach

vorgän-

der Weichtheile n a h e a n der Bruchstelle, mit

o d e r einer kleinen

Nadeltrephine.

einem Die

sogenannten

Bohrcanäle

sind

r e c h t w i n k l i g g e g e n die A c h s e des K n o c h e n s gerichtet, die B o h r s p ä h n e lässt m a n in ihnen z u r ü c k , damit sie als f r e m d e K ö r p e r eine d a u e r n dere E n t z ü n d u n g zapfen dem

erregen.

—

Das E i n s c h l a g e n

von

Elfenbein-

( D i e f f e n b a c h ) f ü h r t man mittelst d e s Hammers aus, n a c h -

eine

kleine

Incision

durch

die W e i c h t h e i l e

gemacht

und

der

365

Knochenbrüche im Allgemeinen.

Knochen an der entsprechenden Stelle angebohrt ist. Wird die durch die Anwesenheit der Elfenbeinzapfen erregte Entzündung zu heftig, so zieht man sie alsbald wieder aus; sonst aber wartet man ab, bis sie durch Eiterung vollständig gelockert sind. — Das Z e r r e i s s e n oder Z e r b r e c h e n der Zwischensubstanz, eigentlich schon von C e l s u s empfohlen, geschieht, nach G ü n t h e r , indem man die Bruchstelle in geeigneter Weise stark hin und her biegt, als wollte man einen difformen Callus zerbrechen. Die A c u p u n c t u r , welche M a l g a i g n e ohne Erfolg anwandte, und die b j p n dermatische guet

Injection

v o n L i q u o r a m m o n i i c a u s t i c i , mit welcher

(Gaz. des liùpil., 18G3, No. 6 1 )

bei einer Pseudarthrose des

erzielte, bedürfen keiner besonderen Beschreibung. — Auch bei der

Fémur

BourHeilung

Kauterisation

hat man sich nach den allgemeinen Vorschriften zu richten. — E i g e n t ü m l i c h ist das Verfahren von M a y o r , fremden Körpers.

ein

Mittelding zwischen

Kauterisation

Er schob zwischen die Bruch-Enden

Hess die Canüle 8 Stunden lang liegen, während

und

Einführung eines

einen dicken Troiquart und

welcher Zeit mehrmals ein bis zur

Temperatur des siedenden Wassers erhitzter Eisenslab in sie eingeführt wurde.

Das D u r c h z i e h e n e i n e s H a a r s e i l s ist zuerst von P h y s i k (in* Philadelphia) bei einer Pscudarthrose des Humérus mit Glück versucht worden. Später haben P e r c y , D o h l h o f f , H a r r i s u. A. günstige Resultate, zuweilen jedoch auch sehr üble Zufälle davon beobachtet. Abweichend von der gewöhnlichen Anwendung des Haarseils ist das Verfahren von S o m m é . Er beabsichtigt m i t t e l s t e i n e s S i l b e r d r a h t e s allmälig die D u r c h s c h n c i d u n g d e r fibrösen Zwis c h e n s u b s t a n z zu bewirken und gleichzeitig durch die Anwesenheit des Drahtes Entzündung zu erregen. Die kranke Extremität wird an der Stelle der Pseudarthrose an deren einer Seite mit einem langen Troiquart durchbohrt, das Stilet wird zurückgezogen, durch die Caniile aber das eine Ende eines langen Silberdrahtes hilldurchgeführt. Alsdann wird auch die Canüle entfernt und der Troiquart auf der anderen Seite der Pseudarthrose in derselben Richtung durch das Glied gestossen, so zwar, dass seine Spitze durch dieselbe Ausstichsöflnung, wie beim ersten Male, hervortritt. Auch auf diesem Wege lässt man den Silberdraht der Canüle folgen. Die Zwischensubstanz ist mithin von einer Drahtschlinge umfasst. Die Weichtheile, welche sich zwischen den beiden Einstichspunkten befinden, werden nun in der Richtung von dem einen derselben zum anderen bis an den Knochen durchschnitten, die Drahtschlinge aber dann allmälig immer fester zusammengedreht, so dass durch sie die von ihr umfassten Theile, insbesondere also die fibröse Zwischensubstanz, zusammengeschnürt und durchschnitten werden. In dem von S o m m é

(in Antwerpen) behandelten Falle erfolgte die Consolidation

366

Krankheiten der Knochen.

durch dicken Callus ahne Verkürzung in 6 Wochen, obgleich der Draht noch nicht alle umfassten Theile durchschnitten hatte.

Nach 3 Monaten konnte Patient gehen.

Zur Ausführung der R e s e c t i o n macht man in der Gegend der Pseudarthrose einen Einschnitt in der Richtung des Knochens und bis auf diesen, löst, sofern dies nothwendig, die Bruch-Enden von ihren Umgebungen und schneidet mit der Säge von jedem Bruch-Ende ein Stückchen ab, so dass die Zwischensubstanz gänzlich entfernt wird. Der Einschnitt muss an einer solchen Stelle gemacht werden, wo möglichst wenig Weichtheile über dem Knochen liegen und grössere Gefässe und Nerven sicher vermieden werden können. Das Absägen kann mit einer Amputationssäge ausgeführt werden, wenn es möglich ist, die Bruch-Enden aus der Wunde hervorzudrängen. Wo dies Schwierigkeiten macht, oder bedeutende Zerrungen veranlassen würde, thut man besser, sich der Stichsäge, der .Kettensäge oder des Osteotoms zu bedienen. Auch kann man sich in schwierigen Fällen mit der Resection e i n e s Bruch-Endes begnügen und von dem anderen blos die Zwischensubstanz abschaben. Die Schwierigkeiten der Ausführung und die unter allen Umständen nicht unerheblichen Gefahren dieser Operation steigern sich, wenn die Pseudarthrose am Vorderarm besteht und somit 4 Knochen-Enden resecirt werden müssen. Am Unterschenkel genügt die Vereinigung der Tibia. W h y t e hat 1 7 6 0 dies Verfahren zuerst empfohlen, R l i e a B a r t o n t r e n haben glückliche Erfolge damit erzielt.

und D u p u y -

H e w s o n verlor einen wegen Pseudarthrose

des Oberschenkels der Resection unterworfenen Kranken am l ö t e n Tage. Besondere Schwierigkeiten

m a c h t , nachdem die Zwischensubstanz durch

Resection entfernt und die Bruch-Enden dadurch angefrischt s i n d ,

der

bedeutende

A b s t a n d der letzteren ton einander.

Diesem Uebelstande haben schon B o y e r durch

besondere

eine mit Draht ausgeführte K n o c h e n - N a h t

Verbände und M o t t durch

zuhelfen gesucht,

welche in neuester Zeit auch

von Anderen

worden ist. Vgl. S a h b o r n , The silver wire in ununited fractures, with a case. Journ.. of med. sc. April 1 8 6 0 . — B. v. L a n g e n b e c k

ab-

wiederholt angewandt Americ.

bediente sich zu diesem Be-

huf zweier Schrauben von Stahl, die, analog den D i e f f e n b a c h ' s c h e n Zapfen, in die resecirten Knocben-Enden rechtwinklig gegen ihre Längsachse eingebohrt und dann in der gewünschten Stellung durch Schraubenmuttern an einer durchbrochenen Stahlplatte befestigt werden, welche mit einem besonderen Kapsel-Verbande

in Verbindung

steht,

der ausserdem noch für die sichere Haltung des Gliedes sorgen soll.

Bei der V e r g l e i c h u n g d e r z u r H e i l u n g f a l s c h e r G e l e n k e v o r g e s c h l a g e n e n O p e r a t i o n e n muss in Betreff der Gefahrlosigkeit dem Reiben der Bruch-Enden der Vorzug eingeräumt werden. Aber dies Verfahren ist, wie bereits erwähnt, in allen schon längere Zeit bestehenden Fällen unzureichend. Demnächst ist als das mildeste Verfahren das E i n s c h l a g e n v o n E l f e n b e i n z a p f e n zu e m p f e h -

367

Knocbenbrüche im Allgemeinen.

l e n ' ) ; wo aber eine Zwischensubstanz von bedeutender Dicke (eigentlich Lange) besteht, wird auch dies nicht zum Ziele führen. Alsdann dürfte entweder das G ü n t h e r ' s e h e Verfahren der Zerreissung*) oder die von S o m m é empfohlene allmälige Durchschneidung anzuwenden sein, welche letztere vor dem gewöhnlichen H a a r s e i l den Vorzug verdient, weil dabei eine weniger heftige Entzündung der umgebenden Weichtheile und somit auch geringere Gefahr bedingt wird. Ueber die E l c c t r o p u n c t u r liegen noch keine Erfahrungen vor. Durch die R e s e c t i o n wird zwar die Zwischensubstanz am Vollständigsten beseitigt; aber dies Verfahren ist von allen das eingreifendste, da der Operirte fast allen Gefahren einer mit Wunde complicirten Fractur ausgesetzt ist 9 ). Ausserdem kann bei der Resection die Heilung doch immer nur mit beträchtlicher V e r k ü r z u n g erfolgen, was bei Fracturen an den unteren Extremitäten ein grosser üebelstand ist. Entsteht durch die Resection eine beträchtliche Diastase der angefrischten Bruch-Enden, welche sich beim Verbände nicht völlig ausgleichen lässt, so k a n n , trotz des bedeutenden Eingriffs, die Callus-Bildung ausbleiben. Bevor man sich zur Anwendung der Resection bei einer Pseudarthrose entschliesst, ist also sehr wohl zu erwägen, ob die Beschwerden, welche sie mit sich führt, so bedeutend und die Aussichten auf vollständigen Erfolg so sichcr sind, dass man das Leben des Kranken aufs Spiel setzen darf. Soll keine Operation unternommen, sondern nur p a l l i a t i v e H ü l f e geleistet werden, so muss man das mit einer Pseudarthrose behaftete Glied mit einer sehr gut gepolsterten festen Kapsel umgeben. Das ist dann ein wahrhaft permanenter Verband, ein äusseres Skelet statt eines inneren. Durch solche Bandagen kann die Brauch' ) Mit dem glücklichsten Erfolge habe ich dies Verfahren hei einer seit J a h r

und

Tag unvereinigt gebliebenen Unterschenkel-Fractur, die ein Matrose in stürmischer Nacht auf dem Schiff erlitten halte, 1 8 5 6 in meiner Klinik

angewandt.

Ebenso

1 8 6 4 bei einer seit fast einem J a h r und 1 8 6 5 bei einer seit m e h r als 3 Monaten bestehenden Pseudarthrose des Unterschenkels.

—

Der Grund weshalb das Ein-

schlagen von Elfenbeinzapfen wirksamer ist, als das blosse Anbohren, dürfte darin zu suchen s e i n ,

dass ersteres kleine Fissuren

in der Umgebung des Bohrlochs

und somit heftigere Irritation veranlasst. f

) leb habe die s u b c u t a n e digsten

Zerreissung

dreimal

und zwar mit dem vollstän-

Erfolge und o h n e üble Zufalle angewandt. — Auch v. B r u n s

(Deutsche

Klinik, 1 8 6 1 ) r ü h m t dieselbe besonders als ganz gefahrlos und sehr wirksam. *) Alle operativen Eingriffe an den Knochen-Enden

bei Pseudarthrose sind

weniger

gefährlich, als dieselben a n gesunden oder frisch verletzten Knochen sein w ü r d e n , weil durch

die vorausgegangene

Entzündung voraussichtlich

das Markrohr

schlossen wird und Osteomyelitis daher weniger zu fürchten ist.

ver-

Vgl. pag. 3 6 3 ,

368

Krankheiten

der

Knochen.

barkeit eines Armes in ziemlich hohem Grade wiederhergestellt werden. Sehr selten aber gelingt e s , eine mit P s e u d a r t h r o s e behaftete u n t e r e Extremität durch einen solchen Apparat wieder zum Gehen tauglich zu machen.

Hier muss vielmehr der u n t e r der Bruchstelle gelegene

Theil des Gliedes als gar nicht v o r h a n d e n betrachtet w e r d e n und ein Apparat zur A n w e n d u n g k o m m e n ,

der nach denselben Principien zu

construiren ist, wie ein nach der Amputation in der Höhe der Bruchstelle a n z u w e n d e n d e s künstliches Bein (vgl. A m p u t a t i o n e n , Bd. IV.). — Ein F a l l , in welchem

m a n dem Kranken d u r c h Amputation

Beines an der Stelle der P s e u d a r t h r o s e einen die Gefahr und

des

Unan-

nehmlichkeit der Operation aufwiegenden Vortheil verschaffen könnte, ist wohl sehr selten.

II.

Knochenwunden.

Knochenwunden wunden;

sehr

sind

selten

fast

Yulnera ossinm.

immer

kommen

Hieb-,

(abgesehen

Stich-

von

der

oder

Schuss-

kunstgemässen

Durchsägung der Knochen bei Operationen) Schnittwunden vor. Ich

habe

eine

sehnige

gleichzeitiger E r ö f f n u n g des

Durchschneidung

Uelenkes

getriebene Sage einer Schneidemühle

A.

Hiebwunden

S c h ä d e l vor1).

des

beobachtet, verursacht

der

unteren

Endes

des H u m e r u s

mit

weiche d u r c h die mittelst D a m p f k r a f t war.

Knochen

kommen

am Häufigsten am

K n o c h e n w u n d e n durch Hieb sind nicht möglich ohne

entsprechend ausgedehnte V e r w u n d u n g der Weichtheile.

Der verletzte

Knochen ist daher immer der Luft ausgesetzt, w ä h r e n d beim Knochenbruch

eine

subcutane

Continuitätstrennung

bestehen

kann.

Wenn

daher auch auf den ersten Blick die mit einem scharfen Säjiel beigebrachte Hiebwunde beobachtenden

(nach Analogie, der an

Verhältnisse)

weniger

den

gefährlich

Weichtheilen

erscheinen

zu

könnte,

als ein durch eine Art von Zerreissung herbeigeführter Knochenbruch, so verhält sich dies in den meisten Fällen, besonders aber, w e n n die Hiebwunde durch die ganze Dicke des Knochens g e d r u n g e n ist, doch gerade umgekehrt.

Besonders gefährlich

sind solche

Verletzungen,

bei denen nicht blos der Knochen q u e r d u r c h g e h a u e n , s o n d e r n auch ein erheblicher Theil der Weichtheile, welche den verletzten Knochen umgeben, gleichzeitig getrennt ist. I.amotte hieb ,

welcher

kleinen

' ) In

(Traite das

Einschnitt

de Chirurgie.

untere in

dem

Ende

der

Paris 1 7 7 1 , Ulna

entsprechenden

B e t r e f f d e r von A l t e r s h e r g e b r a c h t e n

schiedener

F o r m e n von H i e b w u n d e n

quer Theile

T o m . I I . ) e r z ä h l t von e i n e m S ä b e l trennte des

und

ausserdem

Radius

Unterscheidungen

vgl. S c h ä d e l w u n d e n ,

veranlasst

und

noch

einen

hatte.

In

Benennungen

ver-

Bd. III.

369

Knochenwunden.

diesem Falle erfolgte die Heilung so langsam, dass der erfahrene L a m o t t e meint, in dieser Zeit kälte ein

complicirter Bruch derselben Art gewiss zweimal heilen können.

Jedenfalls heilen solche Wunden viel langsamer, als analoge Knochenbriiche. Um dies zu erklären, sagt m a n , das verletzende Instrument wirke fast immer in solcher Weise auf die von ihm durchdrungenen Knochen quetschend ein, dass eine Schicht derselben nekrotisch werde. Dies ist richtig, aber darauf beruht nicht der ganze Unterschied; der Heilungsvorgang wird wesentlich noch dadurch modificirt, dass bei Hiebwunden in der Regel zugleich zahlreiche F i s s u r e n im Knochen entstehen') und dass gleichzeitig mit dem Knochen auch das Periost und die übrigen den Knochen umgebenden Weichgebilde getrennt werden, und zwar genau der Stelle der Knochcnwunde entsprechend. Dies ist in gleicher Ausdehnung bei complicirten Knochenbrüchcn seltener der Fall. Im Gegentheil werden die Bruch-Enden gewöhnlich durch einzelne Fetzen der Weichtheile noch einiger Maassen in Verbindung erhalten, zuweilen bleibt bei Fracturen sogar ein grosser Theil des Periost unversehrt; auch kann die zackige Beschaffenheit der Bruchfliichen dazu beitragen, dass kein bedeutenderer Grad von Verschiebung eintritt ( L a m o t t e ) . Pseudarthrosen sind nach Hiebwunden daher auch relativ hSufiger als nach Fracturen. Man muss die Vereinigung der Knochenwunde sowohl, als auch diejenige der Weichtheile so vollständig als möglich herbeiführen, die Hautwunde durch die blutige Naht, die übrigen Theile durch eine zweckmässige Lagerung und einen geeigneten Verband (wie bei Fracturen) in genauer Berührung erhalten und im Uebrigen streng antiseptisch verfahren. — Auf solche Weise ist es sogar gelungen, gänzlich vom Körper getrennte Knochenstücke wieder anzuheilen. Häufiger ist dies bei abgehauenen Phalangen, seltener an grösseren Knochen beobachtet worden. L a p e y r o n i e behandelte einen Mann, welchem durch einen Beilhieb das Oberarmbein

und d e r grösate Theil der dasselbe umgebenden

Muskeln

abgehauen

war;

n u r ein Lappen, welcher die grösseren Gelasse enthielt, stellte die Verbindung zwischen dem oberen und unteren Ende des Armes her.

Man rieth z u r A m p u t a t i o n ;

Lapey-

r o o i e aber, ermutbigt durch frühere Erfahrungen abolicher Art, vereinigte die Wunde ' ) Mag auch

die Berührungsfläche eines Säbels noch so gering (die Schneide noch

so scharf) und die Geschwindigkeit des Hiebes noch so gross sein, so wird doch die i o n

ihm

dem

Knochen milgetheilte

Bewegung, wegen

des grossen

Wider-

standes, den der Knochen leistet, sich n u r sehr selten auf die getroffene Stelle desselben beschränken, mithin in m e h r oder weniger grossem Umfange Erschütterung und durch diese nicht blos Quetschung, Gestalt von Fissuren bedingen. B o r d e t e l l e n , Chirurgie.

7 . Aull. I i .

sondern auch Continuitätstrennungcn in

Vgl. Bd. I. pag. 6 2 6 u. flgd. 2 4

370

Krankheiten der Knochen.

und lagerte das Glied auf einen gefensterten Verband, um die eintretenden Veränderungen genau beobachten zu k ö n n e n , —

und der Erfolg war glücklich.

Stevenson

burgh med. and surg. J o u r n . , July 1 8 3 7 ) publicirt einen ähnlichen Fall. Säbelhieb war der Arm fast vollständig a b g e h a u e n , so dass

nur

(Edin-

Durch einen

ein-Hautlappen die

Verbindung zwischen dem oberen und unteren Ende herstellte: d e r B i c e p s u n d Art. b r a c h i a l i s w a r e n d u r c h den H i e b g e t r e n n t , lung.

und dennoch

die

erfolgte Hei-

Solche Fälle müssen allerdings mit grosser Vorsicht aufgenommen w e r d e n ; aber

man muss sich ebenso sehr hüten, sie ohne Weiteres als Fabeln zu betrachten.

B. S c h u s s w u n d e n d e r K n o c h e n ' ) . Die meisten Verletzungen der Knochen durch Büchsen-, Flinten- und Pistolen-Schüsse sind n i c h t W u n d e n , sondern entweder Q u e t s c h u n g e n (Contusionen), oder Zersplitterungen, Zerschmetterungen, welche in die Kategorie der S p l i t t e r b r ü c h e gehören. Viel seltener bedingt eine Kugel eine r ö h r e n f ö r m i g e K n o c h c n w u n d c , indem sie den Knochen entweder von einer Seite zur anderen durchdringt oder in dem Knochen stecken bleibt. Solche Röhren-Wunden werden besonders dann beobachtet, wenn die Kugel mit grösster Gewalt, namentlich aus nächster Nähe, in den Knochen eindringt und wenn letzterer mehr schwammige, als feste Knochensubstanz enthält; daher an den Knochen der Ilandund Fusswurzel, an den Schädel- und Beckcnknochen und im oberen Dritttheil der Tibia. Abgesehen von der durch die Localilät etwa bedingten Gefahr, bieten diese Wunden viel günstigere Verhältnisse dar, als Fracturen von gleicher Ausdehnung und Beschaffenheit; sie können, wenn auch nicht durch erste Vereinigung, doch schnell und ohne Hinterlassung einer Difformität heilen. — Die B e h a n d l u n g besteht in Reinháltcn der Wunde, Ausspülen mit Karbolsäure-Lösung und antiseptischem Verbände, ferner in der Sorge für zweckmässige Lagerung, damit der Eiter gehörigen Abfluss und der verwundete Theil Ruhe habe. Wenn die Kugel in der Wunde zurückgeblieben ist, so entsteht hier, wie bei den Schusswunden der Weichtheile, die Frage, ob ihre künstliche Entfernung dringend nothwendig oder nur unter gewissen Verhältnissen vorzunehmen sei. Wo dieselbe mit Leichtigkeit ausgeführt werden kann und voraussichtlich keine Gefahren bedingt, da ist Niemand zweifelhaft. Ebenso wenig wird man anstehen, in solchen Fällen, wo das Zurücklassen der Kugel grosse Gefahren bedingen würde, sofort zur Ausziehung zu schreiten, selbst wenn dieselbe Schwierigkeiten darbieten sollte. Im Uebrigen aber thut man gut, nicht durch gewaltsame Entfernungsversuchc vielleicht noch üblere Verletzungen hinzuzufügen, vielmehr die Periode der ' ) Vgl. die Bd. I. pag. 6 5 4 citirten Werke von S t r o m e y e r , G. S i m o n ,

Esmarcb,

F i s c h e r , Damemiich a u c h E s m a r c b , Verbandplatz und Fcldlazaretb, Vorlesungen f ü r angehende Militärärzte, mit 4 Tafeln und 4 8 Holzschnitten, Berlin

1868.

371

Traumatische Epipbysenlösung.

Eiterung abzuwarten, wo dann die vom Eiter umspülte Kugel gewöhnlich viel Icichter entfernt werden kann, zuweilen auch wohl von selbst herausfallt, — oder, wenn um sie herum schnell Granulationen aufwachsen, sie ganz sich selbst zu überlassen, da zahlreiche Erfahrungen gelehrt haben, dass E i n h e i l e n v o n K u g e l n ohne alle Gefahr erfolgen kann 1 ). Am Leichtesten dürfte dies mit kleinen runden Kugeln geschehen; bei den jetzt gebräuchlichen Geschossen ist ein solcher Vorgang noch nicht beobachtet, nach der Art ihrer Bewegung auch nicht wahrscheinlich.

III. Traumatische E&iphysenlösung, Absprengnng der Epiphysen, Divnlsio s. Diastasis epiphysium. Von dieser verhältnissmässig sehr seltenen Art der Knochenverletzungen finden sich zwar bereits bei H i p p o k r a t e s Andeutungen, aber erst seit P a r e hat man sich genauer mit ihr beschäftigt. Eine wissenschaftliche Bearbeitung beginnt erst mit R e i c h e l * ) und B e r t r a n d i 8 ) ; die genaueste Darstellung verdanken wir R o g n e t t a 4 ) . Acliologic. Ablösung der Epiphysen von den Diaphysen kann nur erfolgen, wenn zwischen beiden noch keine knöcherne Verbindung besteht, daher gewöhnlich nur vor der Zeit der Pubertät. Später können zwar auch Trennungen an der Stelle, wo Epiphyse und Diaphysc mit einander verschmolzen sind, eintreten; dies sind dann aber gewöhnliche Knochenbrüche, die nur durch ihre Localität, insofern sie nämlich in der Nähe von Gelenken bestehen, manches E i g e n t ü m liche erhalten. Ausnahmsweise lässt die physiologische Verschmelzung an der Verbindungsstelle der Epiphysen auch längere Zeit auf sich warten oder erfolgt unvollständig, so dass auch noch in späteren Lebensjahren eine Ablösung möglich ist; am Häufigsten wird aber die in Rede stehende Verletzung unzweifelhaft im kindlichen Alter beobachtet, namentlich zwischen dem 9. und 15. Jahre. Bei künstlichen Entbindungen können durch zu heftiges Ziehen an den Beinen oder am Arm Ablösungen der Epiphysen veranlasst werden. Gewöhnlich ist ein Schlag, ein Stoss, ein Fall die Veranlassung. Man nahm bisher allgemein an, dass zur Entstehung einer Epiphysenlösung die Einwirkung einer directen Gewalt auf die Epiphyse selbst notli' ) Vgl. G u s t . S i m o n , Uebcr die Einheilung von Gewehrkugeln in spongiösen Knochen. Präger Vierteljabrsschrift 1 8 5 3 , Bd. 1. Heft I. pag. 1 6 4 . *) De epipbysium ab ossium diaphysi deduetione. ' ) Opere anatomiche etc. 4

Lipsiae 1 7 5 9 .

Tom. V.

) S u r la divulsion t r a u m a t i q u e des ¿piphyses, Gaz. m l d . 1 8 3 4 , pag. 4 3 3 .

24*

372

Krankheiten der Knochen.

wendig sei. Nach experimentellen Untersuchungen von M i c h n i o w s k y kann man dieselbe jedoch am Leichtesten durch H y p e r e x t e n s i o n des Gelenkes zu Stande bringen. Wahrscheinlich können auch gewaltsame T o r s i o n e n eines Gliedes Epiphysenlösung bewirken 1 ). Sehr unwahrscheinlich ist es, dass dieselbe durch krampfhafte Zusammenziehungen der Muskeln sollte zu Stande kommen können. Es gehört eine sehr grosse Gewalt dazu, um die in grosser Ausdehnung, in unregelmässigen Vertiefungen sehr genau befestigte Knorpelschicht zu zerreissen oder abzulösen. Bei genauer Erwägung der anatomischen Verhältnisse erscheint das Zustandekommen einer Verrenkung oder eines Knochenbruches in der Nähe des Diaphysen-Endes viel wahrscheinlicher, als die Trennung der überall sehr kurzen, für äussere Gewalten kaum irgend einen Angriffspunkt darbietenden Epiphyse vom Mittelstilck des Knochens. Hiermit stimmt die Erfahrung Uberein, dass die Ablösung der Epiphysen eine s e h r s e l t e n e Verletzung ist. Experimentelle sungen

Untersuchungen

bat M i c h n i o w s k y

über gewaltsame

an lebenden Thieren

angestellt

Epipbysenablö-

(Peterb. med. Zeitschr.

X. pag. 3 0 0 , Auszug aus der grösseren in russischer Sprache veröffentlichten Abhandlung).

Niemals gelang es ihm durch dirccte Gewalt eine Epiphyse abzusprengen, wohl

aber durch

Ilyperextension.

Die Trennungslinie fand sich nie im Epiphysenknorpel,

sondern immer zwischen der Verkalkungsschicht desselben einerseits und den jüngsten Knochenschichten

der Diapbyse andrerseits.

concav, die der Diapbyse convex.

Die Bruchfläche der Epiphyse war stets

Das Periost war gewöhnlich

nur

in einem Theile

des Knochenumfangs und in einiger Entfernung (bis zu 5 Ceotimeler) von dem Epiphysenknorpel zerrissen,

so dass es die Bruchstelle wie eine Scheide umgab.

halb

zwischen

der

letzteren

borstenförmiger schienen.

und

Knochensplitter,

Bei e x t r a c a p s u l ä r e r

den welche

Bruchflächen fanden sich eine Menge für

die

Heilung

ein Hinderniss

feiner

abzugeben

Epiphysenlösung war der Heilungsvorgang übrigens

nicht wesentlich von dem bei gewöhnlichen Knochenbrüchen beobachteten bei i n t r a c a p s n l ä r e n

Inner-

verschieden;

dagegen erfolgte die Vereinigung gewöhnlich n u r durch fibröse

Zwischensubstanz. Analog den Knochenbrüchen, kann man auch die Epiphysentrennungen in v o l l s t ä n d i g e und u n v o l l s t ä n d i g e

unterscheiden.

üie Diagnose ist oft viel schwieriger, als bei einem gewöLnlichen Knochenbruche. Verschiebung kann ganz fehlen und Crepitation ist entweder sehr undeutlich oder gar nicht vorhanden, üie Unterscheidung von einem Knochenbruche wird durch die Localität der Verletzung, das Alter des Kranken, die Kichtung der Trennungslinie u n d die weniger rauhe, mehr „schurrende" oder „knurrende" Crepitation begründet. Jedoch muss die Möglichkeit einer Verwechselung mit Knochenbruch nicht blos, sondern auch mit V e r r e n k u n g und mit G e l e n k q u e t s c h u n g um so mehr zugegeben werden, als in der ') V o l k m a n n ,

Referat über Krankheiten des Bewegungsapparates

von V i r c h o w o. H i r s c h f ü r 1 8 6 6 .

Bd. II. pag. 3 3 6 .

im Jahresbericht

Brüche der Nasenbeine.

373

Mehrzahl der bis jetzt bekannten Fälle die eigentliche Natur der Verletzung erst bei der Section

erkannt w o r d e n

ist.

Allerdings durfte

aber bei sorgfältiger Untersuchung die Luxation sich immer ausschliessen lassen,

da sie nur in solchen Fällen in F r a g e kommen könnte,

die Verschiebung

eine

bedeutende

mittelst des Tastsinns auch durch

wäre

und

daher sicherlich

wo die

die unversehrten Weichtheile hin-

durch zu erkennende Gestalt des dislocirten Theils die Entscheidung an die Hand geben

würde.

In nicht

mehr frischen Fällen

kommt

auch die Möglichkeit der Verwechselung einer traumatischen (gewaltsamen) Epiphysenlösung mit einer s p o n t a n e n

(entzündlichen, durch

Vereiterung

in Frage.

des

Epiphysenknorpels

bedingten)

scheidung wird leicht sein, wenn letztere

Die

Ent-

auf einem deutlich ausge-

prägten Allgemeinleiden beruht und an mehreren Gelenk-Enden gleichzeitig auftritt; aber es giebt auch Fälle der Art, die ganz local sind und bei denen

nur durch Kenntniss

der Entstehungsgeschichte

des Verlaufs die Diagnose gesichert werden kann.

und

Vgl. Cap. II.

Die P r o g n o s e der gewaltsamen Epiphysenlösung

an sich könnte

nicht schlimmer sein, als diejenige einer Fractur an derselben Stelle, und die Heilung wUrde voraussichtlich

in derselben Weise erfolgen;

aber aus den bisher genau beobachteten Fällen lässt sich

entnehmen,

dass diese Art der Continuitätstrennung, bei der wir schon von ätiologischer Seite die Einwirkung einer bedeutenden Gewalt voraussetzen mussten, in der That fast immer mit anderweitigen Verletzungen complicirt ist, welche nicht blos die Heilung, sondern oft auch das Leben des Verletzten erheblich gefährden. Die ß e h a a t l l l i u g muss dieselbe sein, wie bei KnochenbrUchen an der entsprechenden Stelle.

B. Von den Verletzungen der einzelnen Knochen im Besonderen. a.

K n o c h e n b r t l c h e am K o p f e 1 ) . 1)

Brüche der Natenbelne.

Man rechnet hierher nicht blos die B r ü c h e der eigentlichen Nasenbeine,

sondern

anch diejenigen

Diese Brüche bestehen

der Nasalfortsätze

des

Oberkiefers.

in sehr verschiedener Richtung und Ausdeh-

' ) Die Schädelbrüche, weiche wegen ihrer Bcziehuog zum Gehirn ein besonderes localcs Interesse darbieten, werden im Zusammenhange mit den übrigen S c h ä d e l v e r l e t z u n g e n (Bd. III.) beschrieben.

374

Krankheiten der Knochen.

nung, sind oft mit Wunden, Zerreissung der Nasenschleimhaut oder Quetschung der Weichtheile complicirt, häufig auch mehrfach und nicht selten Splitterbrüche. Zuweilen veranlasst die Gewalt, welche diesen Bruch hervorbringt, zugleich eine Erschütterung des Gehirns oder auch einen Sprung in der Lamina cribrosa des Siebbeins und in Folge dessen Gehirnsymptome. Auch kann durch eine complicirte Fractur der Nasenbeine ein fremder Körper (z. B. die Spitze eines Stocks), indem er die Lamina cribrosa durchbohrt, in's Gehirn eindringen. Vgl. Bd. III. Die Ursache dieser Brüche ist immer directe Gewalt. Von deren Richtung hängt auch die Form des Bruches und die DisloCation der Bruchstücke ab. Die DiagilOSC hat nur dann Schwierigkeiten, wenn, bei bedeutender Geschwulst, der Bruch" einfach ist, weil bei einem solchen meist keine Verschiebung der Bruch-Enden besteht. Alsdann hat aber auch der Bruch keine besondere Bedeutung und ein Uebersehen desselben (wenn nur die zugleich bestehende Q u e t s c h u n g richtig behandelt wird) keinen Nachtheil. Erstreckt sich der Bruch bis zum Canalis nasolacrymalis, so findet sich am unteren Augenlid eine E c c h y m o s e ; zuweilen sieht man dann blutige Thränen aus dem entsprechenden Nasenloch abfliessen oder auch beim Druck auf den Thränensack aus den Thränenpunkten hervorquellen. In einem solchen Falle muss Verschluss oder doch Verengerung des Thränen-Nasenganges und in Folge davon die Entwickelung einer sogenannten Thränenfistel befürchtet werden. Ist die Fractur complicirt oder ein Splitterbruch vorhanden, so ist die Diagnose wegen der bedeutenden Difformität und der Verschiebung der Bruchstücke nach Innen sehr leicht. Gewöhnlich kann man sich mit dem zufühlenden Finger nicht blos von der Beweglichkeit überzeugen, sondern auch Crepitation wahrnehmen. Sind die Bruchstücke nach Innen verschoben (eingedrückt), so besteht in der Regel auch ein Bruch (oder eine Verbiegung) der Nasenscheidewand, und es erfolgt eine b e t r ä c h t l i c h e B l u t u n g wegen Zerreissung der gefässreichenNasenschleimhaut. Alsdann kann sich auch E m p h y s e m im Unterhautzellgewebe entwickeln, namentlich, wenn das Nasenloch durch die Bruchstücke und Blutgerinnsel verstopft ist und der Kranke den Versuch macht, dies Hinderniss durch stärkeres Schnauben zu überwinden. Eine mechanische Behandlung ist nur nothwendig, wenn Verschiebung Statt findet. Man rückt die Bruch-Enden alsdann mit Hülfe eines in die Nase eingeführten weiblichen Katheters oder einer geschlossen eingeführten Kornzange in die gehörige Lage. Neigung

375

Brüche des Jochbogens. zu

abermaliger

verhüten, Hat

man

Verschiebung

muss

man

Grund,

nasolacrymalis

bestellt g e w ö h n l i c h

Charpicbäusche

die Dislocation

anzunehmen,

so

in

nicht.

eines B r u c h s t ü c k s sucht

U m sie zu

die Nasenhöhle

man

diesen

einstopfen.

in den durch

Canalis

Einführen

einer L a f o r c s t ' s c h e n S o n d e von der Nasenhöhle, aus frei zu m a c h e n . Nur

vollständig

abgelöste

Knochensplitter

gleichzeitig bestehenden W u n d e n zielen, z u w e l c h e m

sind

zu

entfernen.

Bei

sucht m a n erste V e r e i n i g u n g z u er-

Behuf die A b t r a g u n g und Glättung der g e z a c k t e n

oder g e q u e t s c h t e n W u n d r ä n d e r nützlich sein k a n n . VOD der Behandlung etwa vorhandener C e r e b r a l a f f e c t i o n e n wird bei den S c b ä d e l v e r l e t z u u g e n (Bd. III.) gebandelt, von der z u r Stillung gefährlicher Blutungen in seltenen Fällen nöthigen Tamponade bei den K r a n k h e i t e n d e r N a s e n h ö h l e (Bd. III.).

8) B r U e h e d e s J o c h b o g e n * . Der J o c h b o g e n kung

directer

ist durch seine oberflächliche L a g e

G e w a l t in hohem

Grade

ausgesetzt;

s o l c h e entstehen die überhaupt seltenen B r ü c h e Bei einfachem

Bruch

der

Einwir-

nur durch

eine

desselben.

sind die B r u c h - E n d e n

gewöhnlich

gegen

die S c h l ä f e n g r u b e e i n g e d r ü c k t , zuweilen in der Art, dass die Einbiegung

d e r Gestalt

des verletzenden

sind F r a c t u r e n d u r c h dann V e r s c h i e b u n g durch

eine

durch

d e n Masseler

Sehr

selten

eine v o m Munde aus w i r k e n d e G e w a l t ,

Körpers

wobei

der B r u c h - E n d e n

doppelte Fractur abwärts

entspricht.

nach A u s s e n

das Mittelslück gezogen

Statt findet.

abgelöst,

werden.

Ist

so k ö n n t e es

Zuweilen

ist

auch,

w e n n ein s c h w e r e r K ö r p e r mit breiter Oberfläche e i n g e w i r k t hat, das g a n z e Jochbein aus seinen Verbindungen mit den b e n a c h b a r t e n K n o c h e n gelöst und

dann g e w ö h n l i c h

s o dasfe C o m p r e s s i o n des

Auges,

auch Zerrung

werden kann.

gegen

des B u l b u s

die A u g e n h ö h l e

hin

oder B e h i n d e r u n g e n der

verschoben, Bewegung

des Nervus infraorbitalis d a d u r c h

bedingt

In solchen Fällen verläuft a b e r die Bruchlinic

häufig

g a n z o d e r d o c h z u m Theil nicht durch den J o c h b o g e n , s o n d e r n

durch

den O b e r k i e f e r ( B r u c h der äusseren W a n d der Kieferhöhle). Die DiaguOSC i s t , lichkeit

bei Berücksichtigung d e r Difformität,

u n d Crepitation,

gewöhnlich leicht. —

Beweg-

A u c h hier ist an die

Möglichkeit einer gleichzeitigen HirnerschUtterung z u

denken.

Die RedllCliou ist bei einfacher E i n w ä r l s b i e g u n g d e r B r u c h - E n d e n o h n e V e r l e t z u n g d e r Haut nicht schwierig.

A u f das Jochbein

vermag

m a n theils von der A u g e n h ö h l e aus, theils d u r c h die Mundhöhle telst des F i n g e r s e i n z u w i r k e n .

mit-

Besteht eine W u n d e , so k a n n man die

376

Krankheiten der Knochen.

eingedrückten KnochenstUcke mit einem durch dieselbe eingeführten Hebel erheben. Eines Verbandes bedarf es nicht. Die Bebandluilg ist übrigens diejenige der Quetschung. S) Brüche des Oberkiefers. Der Bruch befindet sich gewöhnlich am Alveolar- oder GaumenFortsatz, an ersterem vorzugsweise in Folge ungeschickter Zahnoperationen. Ausgedehnte Brüche des Oberkiefers lassen stets heftige Erschütterung des ganzen Senädels voraussetzen Oft treten daher die Erscheinungen der C o m m o t i o c e r e b r i in den Vordergrund. Die Bruchlinien können sich auch auf den Schädel fortsetzen, wo dann der Kieferbruch oft zur Nebensache wird. — Die Ursache eines Oberkiefer-Bruches ist fast immer eine directe Gewalt; jedoch haben R i c h e r a n d u n d J. C l o q u e t Fälle beobachtet, in denen die Gewalt nicht den Oberkiefer, sondern das Kinn oder den Schädel getroffen hatte u n d dennoch Brüche des Oberkiefers entstanden. Die Diaguose ist bei der Beweglichkeit und oberflächlichen Lage der Bruchstücke leicht. P r o g n o s e . Gefährlich ist diese Fractur n u r , wenn sehr heftige Erschütterung oder Quetschung Statt gefunden hat. Die Heilung erfolgt meist schnell, in 2 — 4 Wochen, aber oft unvollständig, besonders am Gaumenfortsatz, wenn der niucös-periostcale Ucberzug zerstört ist, wo dann leicht eine Fistel zwischen Mund- und Nasenhöhle zurückbleiben kann. Vgl. Bd. III. U e b e r V e r s e n k u n g d e s A u g a p f e l s in d i e I l i g h m o r s - H ö h l e

bei Brüchen

des Oberkiefers (und der angrenzenden Knochen) vgl. v. D e c k e r im Archiv f. Augenheilkunde

Bd. XII.

Abtb. 1. pag. 2 8 9 u. f. und ». L a n g e n b e c k

e b e n d a , Bd. XIII.

Ablh. 2 . pag. 4 4 7 u. f.

Behandlung. Die Reposition gelingt gewöhnlich, entweder blos mit den F i n g e r n , oder mit Hülfe eines in die Nase eingeführten Katheters. Zum Behuf der Retention kann man bei Brüchen des Alveolarfortsatzes die zu beiden Seiten der B r u c h - E n d e n stehenden Zähne (wenn sie festsitzen) durch Draht aneinander befestigen ( I l i p p o k r a t c s ) . Grössere Bruchstücke des Proc. alveolar, suchte man f r ü h e r zu fixiren, indem man zwischen die Zahnreihen Korkstücke legte u n d dann den Unterkiefer gegen den Oberkiefer durch eine Halfterbinde, Schleuder oder ein dreieckiges Tuch andrückte ( B o y e r ) . Dieser Verband ist sehr beschwerlich u n d wenig wirksam. Viel mehr leistet das Auflegen einer in heissem Wasser erweichten, hufeisenförmigen G u t t a p e r c h a - S c h i e n e , gegen welche man, ehe sie völlig erstarrt ist, den Unterkiefer fest anbeissen lässt, u m sie sicher anzufügen. Schlimmsten

377

Brüche mehrerer Gesichtsknochen — des Unterkiefer«.

Falls muss man auch auf den Unterkiefer eine solche Schiene legen, durch zwischengeklebte Guttapercha-Stücke einen Abstand zwischen beiden bewirken und den Unterkiefer dann in der oben beschriebenen Weise feststellen ( M o r e l - L a v a l l é e ) . Der Kranke wird längere Zeit hindurch nur mit flüssigen Nahrungsmitteln ernährt, welche nöthigen Falls mittelst eines Schlundrohrs eingeflösst werden. Complicirte Apparate f ü r die Retention (wie namentlich der von F. v. G r a e f e a n gegebene) haben sich nicht bewährt (vgl. Bruch des Unterkiefers). Sind die den knöchernen Gaumen bedeckenden Weichtheile bei Brüchen mit Substanz Verlust erhalten, so k a n n von dem Periost aus Ersatz des Knochens geliefert werden. Man muss daher die etwa bestehenden Wunden dieser Weichtheile sorgfältig vereinigen. Vgl. „Uranoplastik", Bd. III. 4) Brüche mehrerer der unbeweglich verbundenen GealehUknochcn. Da sämmlliche Gesichtsknochen mit Ausnahme des Unterkiefers durch Nähte mit einander verbunden sind, so kann eine, das Antlitz treffende Gewalt auch dies ganze Skelet der oberen Gesichtsfelde wie e i n e n Knochen zcrbrechen. Die Verhältnisse eines solches Bruches lassen sich im Allgemeinen nicht gut schildern. Es können unzählige Variationen, besonders wenn zugleich die Weichtheile zerrissen sind, Statt finden, wie dies besonders bei Verletzungen durch grobes Geschoss beobachtet wird. — Die B e h a n d l u n g w i r d , abgesehen von den mechanischen Hülfeleistungcn, die in der Regel zugleich bestehende Verwundung oder Quetschung der Weichtheile u n d die Erschütterung des ganzen Kopfes zu berücksichtigen haben. 5) Brüche des Unterkiefers. Der Unterkiefer bricht nächst den Nasenbeinen unter allen Gesichtsknochen am Häufigsten, jedoch im Vergleich zu den Knochen der Extremitäten immer noch selten; denn die Brüche der Gesichtsknochen überhaupt betragen nur etwa 2 Procent aller Fracturen. Man unterscheidet Brüche des K ö r p e r s , F o r t s ä t z e des Unterkiefers.

der A e s t e

und

der

Der K ö r p e r des Knochens kann entweder in seiner ganzen Dicke zcrbrechcn, analog dem Schräg- oder Querbruch eines Röhrenknochens; oder es bricht nur der Alveolarrand a b , analog einem Längsbruch. B r ü c h e d u r c h die g a n z e Dicke des K ö r p e r s des U n t e r k i e f e r s finden sich gewöhnlich in den Seitentheilen, relativ häufig in der Nähe der Winkel, zuweilen auch in der Art, dass der Mentaltheil

378

Krankheiten der Knochen.

des Knochens durch zwei Bruchlinien ganz ausser Zusammenhang mit dem Übrigen Knochen gesetzt ist, — D o p p e l b r u c h des Unterkiefers. Die Verschiebung der Bruch-Enden hängt in der Mehrzahl der Fälle wesentlich (aber nicht ausschliesslich) von der Richtung ab, in welcher die äussere Gewalt eingewirkt hat (vgl. Entstehung); im Allgemeinen ist sie um so bedeutender, je weiter entfernt vom Kinn die Trennung erfolgt. Das vordere B r u c h - E n d e wird in der Regel (sofern die Richtung der Bruchlinie es gestattet) durch die vom Zungenbein aufwärts verlaufenden Muskeln abwärts und zugleich nach Hinten gezogen, während das hintere an seiner Stelle bleibt oder durch Masseter, Temporaiis und Pterygoideus internus etwas nach Vorn und Oben vorgeschoben wird. Das eine Bruch-Ende, gewöhnlich das hintere (äussere), kann somit eine Strecke weit vor dem anderen und parallel mit ihm stehen. Wenn beim Doppclbruch die Bruchlinien schräg von Oben und Vorn nach Unten und Hinten verlaufen, so wird das dem Kinn entsprechende Bruchstück nicht blos nach Unten, sondern auch nach Hinten gezogen. Bei B r ü c h e n d e s A l v e o l a r f o r t s a t z e s findet sich, wenn Zahnfleisch und Periost nicht in gleicher Ausdehnung zerrissen sind, keine bedeutende Verschiebung. Dieselbe pflegt gleichfalls gering zu sein bei Brüchen der A e s t e des Knochens, indem die Bruch-Enden durch die umgebenden Muskeln, besonders durch Masseter und Pterygoideus internus, in ihrer Lage erhalten werden. Ist der P r o c e s s u s c o n d y l o i d e u s abgebrochen, so wird er durch den Pterygoideus e x t e r n u s nach Vorn und Innen gezogen, während das durch den ganzen übrigen Unterkiefer gebildete untere Bruchstück durch die anderen Kaumuskeln etwas nach Oben und Hinten verschoben wird. — Der abgebrochene P r o c e s s u s c o r o n o i d e u s wird durch den Temporalis (oft nur sehr wenig) aufwärts gezogen. Die E n t s t e h u n g der Brüche des Körpers des Unterkiefers ist eine dreifache. 1) Die Gewalt wirkt von Vorn ein in einer solchen Richtung, dass sie die Convexität des Knochens nach Hinten biegt. Alsdann brechen zuerst die an der concaven (Zungen-) Seite des Knochens gelegenen Knochenlamellen. Auf diese Weise wirken Fall oder Schlag a u f s Kinn, z. B. Ilufschlag eines Pferdes. 2) Die veranlassende Gewalt drückt den Unterkiefer von beiden Seiten her zusammen und vermehrt seine vordere Convexität a u f s Aeusserste'). ' ) Um durch Druck a u f s Kinn den Unterkiefer zu zerbrcchen, bedarf et einer Belastung mit 1 1 0 0 Pfund, n ä h r e n d schon 1 5 0 Pfund Belastung des einen Angulus ipandibulae (in der Richtung gegen den anderen) ausreichen, u m den Unterkiefer

Brüche des Unterkiefers.

379

Auf diese Weise entstehen gewöhnlich nur einfache Brüche. 3) Die einwirkende Gewalt conccntrirt sich auf eine bestimmte Stelle des Unterkiefers und veranlasst an dieser einen directen Bruch. Hierher gehören die Brüche durch Geschosse, durch Säbelhieb u. dgl. m. Auch der Hufschlag des Pferdes (die häufigste Ursache der UnterkieferBrüche) kann in dieser Weise wirken. — Die Brüche des Alveolar-, Kronen- und Gelenk-Fortsatzes entstehen immer durch directe Gewalt, an erstcrem besonders durch rohes Zahnausziehen (zuweilen in grosser Ausdehnung) oder durch Geschosse. Die D i a g n o s e der Unterkieferbrüchc ist gewöhnlich leicht. Sofern sie den K ö r p e r der Mandíbula betreffen, werden sie an der abweichenden Stellung der Zähne und der Difl'ormität der Basis des Knochens, der Beweglichkeit u n d der Crepitation erkannt. Ist der Processus condyloideus abgebrochen, so verschiebt sich das Kinn nach der verletzten Seite. Die Dislocation des oberen Bruch-Endes kann, da der Processus condyloideus fast unmittelbar u n t e r der Haut liegt, von Aussen, die des Processus coronoideus, da er nach Innen n u r von der Schleimhaut bedeckt ist, von der Mundhöhle aus gefühlt werden. Brüche der Unterkiefer-Aeste hat man zu vermuthen, wenn nach der Einwirkung einer äusseren Gewalt an einer bestimmten Stelle eines R a m u s mandibulae bei Bewegungen des Kiefers und bei der B e r ü h r u n g Schmerzen entstehen; abnorme Beweglichkeit des oberen Bruch-Endes und Crepitation sichern die Diagnose. Die P r o g n o s e ist bei einfachen Brüchen des Unterkiefers im Allgemeinen günstig. Unter den C o m p l i c a t i o n e n findet sich am Häufigsten Z c r r c i s s u n g d e r M u n d s c h l e i m h a u t , oft auch eine äussere W u n d e oder erhebliche Quetschung der äusseren Wcichtheile, welche brandige Zerstörung derselben zur Folge haben k a n n . In solchen Fällen entsteht heftige, gewöhnlich von Fieber begleitete E n t zündung. Ist der Boden der Mundhöhle geöffnet, so gesellt sich der A u s f l u s s d e r M u n d f l ü s s i g k e i t als eine lästige Complication hinzu. Die Speichclsecretion wird fast durch jeden Bruch des Unterkiefers, wegen der damit verbundenen Reizung der Mundschleimhaut, - i n höherem Grade angeregt. Häufig findet Z e r r e i s s u n g d e s N e r v u s d e n t a l i s i n f e r i o r Statt, von welcher J. L. P e t i t (allzu theoretisch) heftige Schmerzen, Krämpfe der Lippen, sogar allgemeine Krämpfe, Brausen vor den Ohren, Entzündung der Augen u n d bedeutende Salivation ableitete. Neuere Autoren (bereits B o y e r ) h a b e n , ausser der leicht zu erklärenden Lähmung der Mm. triangularis u n d q u a d r a t u s einer Leiche in seiner Mitte zu fracturiren. Vgl. 0 . W e b e r , ebirurg. Erfahrungen etc. Berlin 1859, pag. 8 1 .

380

Krankheiten der Knochen.

menti und mehr oder weniger grossen Schmerzen, keine weiteren Zufälle aus der Zerreissung dieses Nerven hervorgehen sehen. Die durch %Zerreissung der Arteria alveolaris inferior bedingte B l u t u n g ist meist unerheblich; nur wenn sie bei einem Bruch des Astes (namentlich bei Schussverletzungen) vor dem Eintritt in ihren Knochencanal verletzt wird, ist eine gefährliche Blutung zu erwarten. Ob eine solche aber aus der Art. alveolaris inferior oder aus dem Stamm der Art. maxillaris interna herrührt, wird schwer zu entscheiden sein. B l u t u n g a u s d e m O h r ist niemals von dem Bruche des Unterkiefers abzuleiten, sondern deutet auf eine Fractur im Schläfenbein. Oft wird durch die E r s c h ü t t e r u n g d e s G e h i r n s , welche der den Unterkiefer treffende Schlag zugleich bewirkt hat, die grösste Gefahr bedingt. Die meisten Unterkieferbrüche, besonders aber die d o p p e l t e n S c h r ä g b r ü c h e , hinterlassen eine, zuweilen bedeutende, die Function jedoch in der Regel nicht störende Dißormität. P s e u d a r t h r o s e n nach Bruch des Unterkiefer-Körpers (sogar bei sorgfältiger Behandlung beobachtet) sind meist nur in geringem Grade hinderlich. Die Coaptation eines Bruches des P r o c e s s u s c o n d y l o i d e u s gelingt schwerlich jemals vollkommen. Die zurückbleibende Difformität hat aber keine bedeutenden Nachtheile. Brüche des P r o c e s s u s c o r o n o i d e u s heilen niemals durch wirklichen Gallus; die mangelhafte Vereinigung setzt den M. temporalis oft fast ganz ausser Thätigkeit. Die Bewegungen des Unterkiefers leiden dadurch aber nicht, da Masseter und Pterygoideus internus die Functionen des Temporalis mit übernehmen. Bei Fracturen des Unterkiefers, welche mit äusserer Wunde oder einem hohen Grade von Quetschung complicirt sind, werden oft einzelne Theile der Bruch-Enden nekrotisch. Man hat auf diese Weise sogar den ganzen Processus condyloideus verloren gehen sehen. Einfache Fracturen der Mandíbula sind gewöhnlich schon nach 4 Wochen consolidirt; auch complicirte Brüche des Unterkiefers heilen im Allgemeinen leichter als solche an den Extremitäten. • Behandlung. Die R e d u c t i o n der Unterkieferbrüche ist gewöhnlich leicht. Beim Bruche des A l v e o l a r f o r t s a t z e s schiebt man die Bruchstücke mit den Fingern zurecht. Bei einfachen Quer- und Schrägbrüchen des M i t t e l s t U c k s reicht das Andrücken des ganzen Unterkiefers gegen den Oberkiefer allein oder in Verbindung mit einem in der Kinngegend anzubringenden Zuge nach Vorn aus. Der letzterwähnte Zug ist auch bei D o p p e l b r ü c h e n zu empfehlen. Sollte die Reduction sehr schwierig sein, so kann man eine Contra-Extension

Brüche des Unterkiefers.

381

ausüben, indem man die in den Mund geführten Finger gegen den vorderen Hand des Unterkieferastes oder des Processus coronoideus anstemmt (J. L. P e t i t ) . Lose Zähne sind bei der Reduction sorgfältig zu schonen und wieder fest zu drücken, da sie wieder einheilen können. Bei den Brüchen der Aestc und oberen Fortsätze kann von Reduction gewöhnlich nicht die Rede sein. Die R e t e n t i o n wird bei Brüchen des A l v e o l a r - R a n d e s durch den B o y c r ' s c h e n Verband (s. unten), oder durch Befestigung der Zahne des abgebrochenen Theils an den benachbarten Zähnen mittelst Silberdraht, endlich auch in schwierigen Füllen durch den R o b e r t schen Verband ausgeführt. Letzterer hat sich in Fällen bewährt, wo ein sehr grosser Theil des Alveolar-Randes fracturirt w a r , und bietet den Vorzug dar, dass der Patient während der Behandlung den Unterkiefer bewegen kann, ohne dass dabei eine Verschiebung des Bruchstückes zn befürchten ist. R o b e r t legt nämlich auf den fracturirten Kieferrand, resp. auf die Kaufläche der Zähne eine entsprechend gebogene Bleiplatte und führt eine Schlinge von Silberdraht mit Hülfe einer starken Nadel, das eine Ende an der vorderen, das andere an der hinteren Seite des Unterkiefers von der Mundhöhle aus um die gedachte Bleiplatte und den Kiefer herum, so dass beide Enden aus e i n e r Hautwunde in der Gegend der Basis mandibulae zum Vorschein kommen. Hier werden sie fest zusammengedreht und somit durch Vermittelung der Bleiplatte der abgebrochene AlveolarRand sicher gegen den Körper des Knochens angedrückt. Statt der Bleiplatte dürfte eine Silberplatte oder ein entsprechend geformtes Stück Guttapercha zu substituiren sein. Bei einfachen B r ü c h e n d e s U n t e r k i e f e r k ö r p e r s mit geringer Neigung zur Verschiebung bedarf man kaum irgend eines V e r b a n d e s ' ) ; oder es rcicht doch das Befestigen der Zähne der B r u c h - E n d e n an einander durch Silberdraht, Seidenfäden u. dgl. (sofern die Zähne festsitzen) oder ein gewöhnliches Kinntuch a u s ; bei bedeutender Neigung zur Verschiebung oder Lockerung der Zähne muss man zu anderen Verbänden seine Zuflucht nehmen. V e r b a n d v o n Boy er*). Zwei lange Korkstücke, beiderseits rinnenförmig ausgehöhlt, um die Zahnreihen aufzunehmen, werden rechts und links zwischen die Zähne geschoben, so dass zwischen ihnen vorn ein hinreichender Raum bleibt, um den alsbald in ver' ) Vgl. die TOD S c h ö n l e b e n

(de fractura mandibulae, Gryphiae 1 8 6 0 ) angeführten

Fälle , a u s meiner Klinik, denen ich a u s eigener Erfahrung jetzt noch m e h r als ein Dutzend hinzufügen könnte. ' J Durch B o j e r allgemeiner eingeführt, aber schon früher in Gebrauch.

Krankheiten der Knochen.

382

mehrter Menge abgesonderten Speichcl ausfliessen zu lassen und die Einführung flüssiger Nahrungsmittel zu gestatten. Eine Longuette wird der Basis mandibulae entsprechend, eine andere an der vorderen Fläche des Unterkiefers angelegt und beide durch ei» aufwärts um den Kopf und ein nach Hinten geführtes Kinntuch, eine Sclileudcroder doppelte Halfter-Binde befestigt. — Die Korkslücke werden zweckmässig durch G u t t a p e r c h a ersetzt, wie wir bei den Oberkiefer-Brüchen (pag. 376) genauer beschrieben haben. Durch diesen Verband wird ebenso viel geleistet, wie durch die Apparate von R U t c n i k , B u s h , I l o u z e l o t u. A., welchc dein Kranken die Bewegung des Unterkiefers, die bei dem B o y c r ' s c h c n Verbände absichtlich vermieden wird, ohne Verrückung der Bruchstücke gestatten sollen, diesen Zweck aber nur unvollkommen und unter erheblichen Beschwerden erreichen. — Der Mechanismus dieser Apparate, als deren Typus der R ü t e n i k ' s c h e V e r b a n d betrachtet werden kann, ist folgender. Eine dem Alveolar-Rande des Unterkiefers entsprechend gebogene silberne Rinne wird auf die Zähne des Unterkiefers aufgesetzt. Ein in ähnlicher Form ausgeschnittenes, hinreichend gepolstertes Brett legt man unter die Basis mandibulae. Diese beiden Theile des Verbandes werden durch doppelt gebogene stählerne Ilaken, die einer Seils mit ihren umgebogenen Enden die Rinne umfassen, anderer Seits durch Schrauben an dem Brctlc in verschiedener Stellung befestigt werden können, in Verbindung gesetzt und in beliebigem Grade gegen einander gedrängt. Eine Verschiebung des Brettes wird ausserdem durch Bänder, welche von seinen nach Hinten vorspringenden Enden zum Nacken geführt und dort zusammengeknüpft werden, verhütet. Die von R o b e r t angewandte Drahtschlinge würde, zum Behuf der Verbindung der auf den Zähnen liegenden Rinne mit der unter dem Kiefer liegenden Holzplatte, vor den R ü t e n i k ' s c h e n Haken den Vorzug grösserer Sicherheit haben. S z y r a a n o w s k i bat den G y p s - V e r b a n d brüche eingerichtet. den

in folgender Weise für Unterkiefer-

Eine gewöhnliche Schleuder-Binde, deren Mittelstück, so weit es

Unterkiefer u m f a s s t , mit Gyps-Brei getränkt und bestrichen i s t , wird in mehr-

fachen Schichten angelegt. nach dem

Dann wird dem Verletzten ein S t a b c h e n ,

in welchem, j e

Abstände der Zähne (d. h. j e nach der Weite des vom Unterkiefer gebil-

d e t e n Bogens) zwei Einkerbungen eingeschnitten sind, nach Art eines Gebisses in den Mond gelegt, so dass die beiden Einkerbungen genau auf die Zahne passen. An jedem E n d e des Stäbchens, welches auf beiden Seiten etwas aus dem Munde hervorragt, ein

Faden befestigt.

Diese Faden werden auf der inzwischen

erhärteten

ist

Schleuder

u n t e r dem Kinn massig fest z u s a m m e n geknotet und durch die erst jetzt hinzuzufügende letzte Lage der Schleuder vollkommen zahl

der

befestigt. — Dieser Verband d ü r f t e in der Mehr-

Falle die Retention bewirken,

während

er dem Patienten sogar das Kauen

383

Brüche des Unterkiefers, — der Wirbel. in einigem Maasse gestallet.

Bei einer Doppel-Fractur k ö n n t e m a n , wenn es die Stelle

des Bruches

llinzufügung eines zweiten S t ä b c h e n s , welches vor oder

zulässt,

durch

hinter dem ersteren in gleicher Weise zu befestigen wäre, die Wirkung vervollständigen. In Betreff d e r U n b e q u e m l i c h k e i t

dürfte der Gypsverband

hinter dem

Rütenik-

schen u. a. nicht zurückstehen.

Welchen Verband man auch wählen m a g , jedenfalls fördert es die Heilung wesentlich, wenn der Verletzte v i e r z e h n T a g e b i s d r e i W o c h e n sich des Kauens u n d S p r e c h e n s gänzlich enthält. Nächst diesem mechanischen Thcil der Behandlung ist die Sorge für möglichst grosse R e i n l i c h k e i t von grosser Bedeutung. Je m e h r Speichel u n d anderweitige Secrete (namentlich Eiter oder gar Jauche) in der Mundhöhle sich ansammeln, desto sorgfältiger muss durch häufiges Ausspülen und Ausspritzen dafür gesorgt werden, dass diese Flüssigkeiten nicht in den Magen, oder gar, bei sehr elenden Kranken w ä h r e n d des Schlafes, in die Luftwege gcrathen. Meist muss man antiseptische Flüssigkeiten (Kali hypermangan. u. dgl.) zu Hülfe nehmen. W e n n bei c o m p l i c i r t e n B r ü c h e n des Unterkiefers Zersplitter u n g besteht, so muss für Entfernung der Splitter gesorgt werden. Unrcgelmiissige gequetschte Wunden (besonders bei Fracturen durch Geschosse) erheischen oft plastische Operationen. Ist der B r u c h e i n e s U n t e r k i e f e r - A s t e s (namentlich bei Schussverletzungen) mit bedeutender B l u t u n g complicirt, welche auf V e r l e t z u n g d e r A r t . m a x i l l a r i s i n t e r n a schliessen lässt, so muss man, um die dirccte Unterbindung ausführen zu können, n ö t i g e n f a l l s den R a m u s mandibulae r e s e c i r e n ' ) — in derselben Weise, wie man dies beim anatomischen Präpariren der genannten Arterie auszuführen pflegt. Erscheint eine solche Operation unzulässig, so wäre die Carotis, freilich nicht mit ebenso sicherer Aussicht auf dauernden Erfolg, zu unterbinden. Vgl. pag. 166. Ueber B r ü c h e

b.

d e s Z u n g e n b e i n s und der K e h I k o p f k n o r p e l vgl. Bd. III.

K n o c h e n b r ü c h e am Rumpf. 1) Brüche der Wirbel.

Die Seltenheit von Fracturen der Wirbel erklärt sich aus der geschützten Lage derselben, der geringen Länge, welche j e d e r einzelne Wirbel besitzt, und der beweglichen Verbindung, in welcher die Wirbel unter einander u n d mit den benachbarten Knochen s t e h e n 1 ) . Unter ' ) Vgl. S t r o m e y e r ,

Maximen der Kriegsheilkunst, Hannover 1 8 5 3 , pag. 5 7 2 .

Die Frequenz der Wirbelfracturen betrügt n u r 0 , 3 3 3 P r o c e n t ; jedoch sind f a c h e . Wirbelbrüche, welche Heilung z u l a s s e n , vielleicht wöhnlich glaubt, indem viele unerkannt bleiben

ein-

häufiger, als man ge-

(Wernher).

384

Krankheiten der Knochen.

den einzelnen Theilen eines Wirbels bricht im Allgemeinen am Häufigsten der Wirbelkörper; unter den verschiedenen Abschnitten der Wirbelsäule liefern die Halswirbel die meisten Brüche des Bogens, Brust und Lendenwirbel vorwiegend Brüche des Körpers. Die Dornfortsätze brechen häufiger an den unteren Ilals- und an den BrustWirbeln, an letzteren meist mehrere zugleich. Oft sind auch mehrere Theile eines Wirbels und oft mehrere Wirbel auf ein Mal zerbrochen. Der Grad der Trennung variirt von der Fissur bis zur Zermalmung. Als Ycraulassaug eines Wirbelbruches wird gewöhnlich eine direct einwirkende Gewalt angesehen: ein Fall von bedeutender Höhe, das Aufschlagen eines sehr schweren Körpers, endlich Geschosse. Jedoch sind Fälle genug bekannt, in denen nachweisbar durch G e g e n s c h l a g oder durch M u s k e l g e w a l t Bruch eines Wirbels, ja sogar eines W i r b e l k ö r p e r s , entstanden war 1 ). Die von M a l g a i g n e zuerst nachgewiesene Thatsache, dass die Wirbelsäule gerade an denjenigen Stellen, an denen sie sich am Stärksten zu biegen pflegt (zwischen dem 3. und 7. Halswirbel, in den letzten Rücken- und den ersten Lenden-Wirbeln), am Häufigsten briclit, kann daher zu Gunsten der Ansicht, dass die m e i s t e n Brüche der Wirbelkörper durch übermässige Zusammenziehung der Rückenmuskeln entstehen, gedeutet werden. Die Diaguose eines Wirbelhruchs bietet der tiefen Lage wegen oft Schwierigkeiten dar. Der Bruch eines Dornfortsatzes wird, abgesehen von dem Schmerz und der Sugillation, an der Beweglichkeit des abgebrochenen Stückes erkannt. Ein einfacher Bruch der einen Hälfte des Wirbelbogens oder Bruch eines Querfortsatzes ist mit Sicherheit nicht zu erkennen, aber auch sehr selten. Auf Bruch eines Wirbelbogens auf beiden Seiten könnte man aus der grossen Beweglichkeit des ganzen Dornfortsatzes schliessen. Sind Bruchstücke in den Canal der Wirbelsäule hineingedrängt, so findet sich, dem comprimirten Theile des Rückenmarkes entsprechend, Lähmung der von den unterhalb dieser Stelle abgehenden Nerven versorgten Theile. Besteht ein Bruch durch die ganze Dicke eines Wirbelkörpers, so findet auch fast immer Verschiebung der Fragmente Statt, und der Verletzte ist dann sogleich in entsprechender Ausdehnung, je nach dem Sitze des Bruches, gelähmt, hat nicht blos Schmerzen an der Bruchstelle, sondern auch ein Gefühl von Schwere, Einschlafen, Ameisenkriechen oder dgl., zuweilen selbst heftige Schmerzen, in anderen Fällen aber eine vollständige Empfindungslosigkeit in den 'J Vg!. M a l g a i g n e , Traite des Fractures, pag. 4 1 8 , R e v e i l l o n in Archi?. géne'ral. de médecine, Tom. XUI. p. 4 4 9 , P h i l i p e a u x in Revue méd.-chirurg. 1 8 5 1 u. 1 8 5 2 .

385

Brüche der Wirbel.

gelähmten Theilen. Die Diflormität besteht in einem starken Hervorragen oder in einer bedeutenden Depression des betreffenden Dornfortsatzes. Im Bereich der oberen Halswirbel kann man die Dislocation der fraclurirtcn Wirbelkörper mit dem -in die Rachenhöhle eingeführten Finger an deren hinterer Wand fühlen, zuweilen auch bei Spiegel-Beleuchtung sehen. Sind die Bruchstücke gegen einander beweglich, so entsteht bei Bewegungen des Rumpfes oder beim Druck auf die Bruchstelle Crepitation. Jedoch kommen auch Brüche der Wirbelkörper vor, bei denen die Bruchstücke (namentlich in verticaler Richtung) in einander eingekeilt und deshalb unbeweglich sind. Man kann sich eine Vorstellung von solchen Fracturen machen, wenn man auf einen ausgeschnittenen Theil der Wirbelsäule, den man aufrecht stellt, in vcrlicaler Richtung mit grosser Gewalt einen Schlag führt. — Iii den Fällen, wo an der Bruchstelle des Wirbelkörpers Beweglichkeit besteht, verläuft die Bruchlinie gewöhnlich nur wenig schräg von Hinten nach Vorn, nahe der Bandscheibe, so dass es den Anschein hat, als hätte man letztere abreissen wollen und dabei einen Theil des Wirbelkörpers mit abgerissen. Als Complicalioiicu der WirbelbrUche finden sich ganz gewöhnlich V e r l e t z u n g e n o d e r E r k r a n k u n g e n d e s R ü c k e n m a r k e s und der Nervenwurzeln. Hierher gehören namentlich Erschütterung, Compression, Zerreissung, Quetschung und Entzündung des Rückenmarkes. Die Complication

mit V e r r e n k u n g

der Wirbel

wird bei

letzterer erlSulerl.

E r s c h ü t t e r u n g d e s R ü c k e n m a r k e s (Commotio mcdullae spinalis) erfolgt häufiger ohne, als mit Bruch der Wirbel. Ihre Symptome sind die der unvollständigen oder vollständigen Lähmung. Dieselben treten unmittelbar nach der Verletzung auf und nehmen, wie bei der Hirncrschütterung (vgl. Bd. III.), stetig an Intensität ab, sofern sie nicht durch Betheiligung der Medulla oblongata sofort zum T5 zeigt eine v o l l s t ä n d i g e t i n k e i l u n g extracapsulären

Uruch

giöse

zwischen

des

Substanz Trochanter

major

Bei

durch

einen

a b g e l ö s t e n S c h e n k e l h a l s e s c in die s p o n den

Trochanteren

mit

Zersplitterung

b. K n o c h e n - N e u b i l d u n g e n

die B r u c h s t e l l e in w e i t e m

(an)

umgeben

Umfange.

dem i n t r a c a p s u l ä r e n

die B r u c h - E n d e n

vermögen. des

mit zackigen

Bruche

können

Vorsprüngen

nach

Art einer gezähnten Naht a n e i n a n d e r haften, so dass die Verschiebung u n b e d e u t e n d

ist oder

u n d die Patienten in einzelnen Fällen noch S t u n d e n

ganz fehlt

o d e r gar

Tage

lang gehen können, dann a b e r plötzlich die Fähigkeit, sich des Gliedes zu bedienen, verlieren, sobald die Befestigung der an e i n a n d e r a u f h ö r t .

Bruch-Enden

Jedoch d ü r f t e das blosse Ineinandergreifen der

.Vorsprünge u n d Rauhigkeiten d e r Bruch-Enden schwerlich reichen,

um die Verschiebung

des unteren B r u c h - E n d e s

Zeit zu hindern u n d dem Patienten den Gebrauch gestatten.

allein zuf ü r längere

d e r Extremität zu

Vielmehr sind in dieser Beziehung von grosser B e d e u t u n g :

1) die auch bei intracapsulären Sclienkelhalsbrüchen häufige Einkeilung, 2) die Unversehrtheit des am Schenkelhalse bis zum Rande des Gelenkkopfes hinaufsteigenden, den Schenkelhills gleichsam u m f a s s e n den, Theiles des K a p s e l b a n d e s , der sogenannten Weitbrecht).

Durch

Retinacula

letztere bleiben die B r u c h - E n d e n

wöhnlich in losem Z u s a m m e n h a n g ,

wenn

nicht durch

(nach

sogar

ge-

unvorsichtige

B r ü c h e des

467

Schenkelhalses.

Bewegungen, Seitens des Verletzten oder des untersuchenden Arztes, diese für die Heilung höchst wichtigen Verbindungen zerstört werden. HeilnugSVOl'gaug. Der e x t r a c a p s u l ä r e Schenkelhalsbruch kann, -wenn die einwirkende Gewalt nicht zugleich eine anderweitige tödtliche Verletzung herbeigeführt hat (was häufig der Fall ist), und die Kräfte des Patienten überhaupt ausreichen, wie jede andere Fractur, durch knöchernen Callus heilen. Oft befinden sich die Bruchstücke, der Einkeilung wegen, in genauer Berührung und somit unter relativ günstigen Verhältnissen für die Consolidation. Ganz anders verhält es sich bei den Brüchen i n n e r h a l b d e s K a p s e l b a n d e s . A. C o o p e r und neuerdings P a c k a r d 1 ) konnten kein einziges sicher verbürgtes Beispiel von Heilung dieses Bruches durch knöchernen Callus auffinden. C o o p e r hielt dieselbe auch nur in den, nach seiner Ansicht, höchst seltenen Fällen für möglich, wo wegen schrägen Verlaufes des Bruches oder Erhaltung der Retinacula keine Verschiebung Statt gefunden habe. Die Ursache der ausbleibenden Callusbildung suchte er in dem Mangel an Berührung zwischen den Bruchflächen und in der unzureichenden Ernährung des abgelösten Schenkelkopfes, welcher nur durch das Ligamentum teres (unzulängliche) Blutzufuhr erhalte. Von Anderen wurden auch noch die Anwesenheit von Synovia zwischen den Bruchflächen und die schon vorher bestehende Rarefaction des Knochengewebes (vgl. Aetiölogie), mit Recht als Ursachen des Ausbleibens der Consolidation aufgeführt. Der wesentlichste Grund liegt aber gewiss in der mangelhaften Ernährung des oberen Bruchstücks, d. h. des Gelenkkopfes. Das Periost, welches bei der Callusbildung eine so wesentliche Rolle spielt, fehlt hier gänzlich, und wenn auch nicht blos durch das Ligamentum teres, sondern ausserdem durch den eingestülpten, den Schenkelhals umfassenden Theil der Kapsel (die sog. Retinacula) Blutgefässe zum Schenkelkopf gelangen, so sind diese doch theils an und für sich unzureichend, theils oft in grosser Ausdehnung zerrissen; die durch das Ligamentum teres zugeleiteten Blutgefässe kommen wenig in Betracht, da dies Band in den bisher untersuchten Fällen meist zerstört gefunden wurde. Nichtsdestoweniger werden zahlreiche Fälle von vollständig geheilten intracapsulären Schenkelhalsbrüchen aufgeführt. A m e s b u r y , v a n H o u t e , S t a n l e y , B r u l a t o u r , G o y r a n d u. A. haben solche beschrieben, in vielen anatotomischen Museen werden Belegstücke der Art aufbewahrt, und R i c h e l o t und C h a s s a i g n a c 8 ) geben sogar an, dass unter 50 Fällen ' ) American j o u r n a l of m e d . , 2

1 8 6 7 , pag. 3 7 7 .

J In i h r e r f r a n z ö s i s c h e n U e b e r s e t z u n g d e r W e r k e A. G o o p e r ' s .

Paris

30*

1837.

468 im

Krankheiten der

Durchschnitt

einmal

knöcherne

Knochen.

Verbindung

zu

Stande

komme.

W ä r e d u r c h die Anwesenheit verdichteter Knochensubstanz im Innern des Schenkelhalses und stalaktitenförmiger Knochen-Neubildungen in d e r Umgebung desselben auch immer der Beweis geliefert, dass eine intracapsuläre F r a c t u r bestanden h a b e , so würden

in der That

die

Beweisstücke für das Vorkommen knöcherner Vereinigung nicht ganz selten sein. kann

Der Anschein eines

geheilten

intracapsuliiren

Bruches

aber sehr leicht durch anderweitig entstandene E n t z ü n d u n g e n

(vgl. A r t l i r o p h l o g o s i s

deforinans)

herbeigeführt

werden.

Der

Verdacht gegen die Gültigkeit der meisten j e n e r Belegstücke muss in hohem Grade steigen, wenn über die Verhältnisse der

vorausgegan-

genen Verletzung ein genauer Nachweis nicht geliefert werden kann, oder w e n n dieselben anatomischen Veränderungen sieli gar an b e i d e n Schenkelbeinen in gleicher oder doch ähnlicher Weise entwickelt vorfinden.

A n d e r e r Seits kann die Möglichkeit einer vollständigen Callus-

Fig. 56.

bildung

nicht geleugnet

werden.

Weiss man

aus

den Erscheinungen am Lebenden, dass ein Schenkelhalsbruch

bestand,

Leiche eine

durch

und findet man später an der den

intracapsulären

Theil

des

Schenkelhalses verlaufende Knochennarbe, d. h. eine Scheibe dichter, fester Knochensubstanz o h n e a n d e r weitige Spuren

von Gelenk- oder K n o c h e n - E n t z ü n -

dung, so ist man berechtigt, f ü r einen solchen Fall die

Vereinigung

eines

Schenkelhalsbiuches

durch

Gallus anzunehmen. Ein von Ich

habe

J a h r e nach

einen

Beispiel

ähnlichen

Fall

d e r Heilung a n a t o m i s c h

zeigt a u f d e m

der

Art

liefert

sind

Liingsdurchschnitt

gewandt. des

nicht

Fig. 5Ii

abgebildete

selbst

beobachtet

vorhanden;

und behandelt

und

zu u n t e r s u c h e n Gelegenheit g e h a b t .

Schenkelkopf

handelte,

mehrere

Das P r ä p a r a t

der

Schenkelhals

Knochenneubildungen ist

v e r k ü r z t und

schräg

Dass es sich n i c h t etwa m n e i n e n eingekeilten S c h e n k e l h a l s b r u c h

Kapselbandes

Fall

eine q u e r d u r c h den S c h e n k e l h a l s v e r l a u f e n d e weisse

Linie, welche aus fester Knochensubstanz besteht. gegend

der

fioyrand.

beweist

und die v o l l k o m m e n

die

unmittelbare

quere Richtung

Nähe

der

in

der

nach

UmVom

ausserhalb

Knochenoarbe

am

derselben.

Jedenfalls erfolgt knöcherne Verheilung der intracapsulären Schenk e l h a l s b r ü c h e n u r mit Difformität. Der Schenkelhals wird desto kürzer u n d d e r Gelenkkopf steht desto mehr rechtwinklig gegen den Schaft, j e beträchtlicher die Einkeilung der Bruch-Enden In

der

Begel

hinterlassen

war.

intracapsuläre

Schenkelhals-

b r ü c h e e i n e P s e u d a r t h r o s e , deren anatomische Verhältnisse v e r schieden sein können.

Beide Bruch-Enden schleifen sich an einander

Brüche des

ab,

Schenkelhalses.

469

und der Schenkelhals wird dadurch beträchtlich verkürzt.

s o n d e r s geht ein grosser Theil

des Schenkelkopfes durch

verloren; in einzelnen Fällen schwindet er ganz.

Be-

Resorption

Gewöhnlich

stellt

er eine kappenförmig auf dem unteren B r u c h - E n d e aufsitzende

Kno-

chenschale d a r ; seltener wird er von einer ausgehöhlten Fläche unteren Bruch-Endes umfasst.

des

Die Bruchflächen erhalten einen Ueber-

zug von compacter Knochensubstanz, unregelmässige Faserzüge gehen von einem Bruchstück zum a n d e r e n ; das Kapsel-

57

band wird ungemein verdickt, verknöchert an einzelnen Stellen und giebt dem Gliede wesentlich eine Stütze, welche durch die unzureichende Befestigung der Bruch-Enden u n t e r einander nicht bewirkt wird.

Vgl. Fig. 57

(nach A. C o o p e r ) .

Zuweilen sind die Knochen-Neubildungen

in der

Umgegend des Kapselbandes so b e d e u t e n d ,

dass

sie ein pfannenartiges Dach Uber dem Trochanter m a j o r darstellen, gegen welches dieser sich

an-

stemmen und mittelst dessen d e r Rumpf auf dem Trochanter ruhen kann (J. P o w e l ) . Aeliologic.

Prädisposition

das höhere Alter. Dupuytren per einen

Dies gilt besonders für die intracapsulären Brüche. intracapsulären Schenkelhalsbrüchen

k o m m e n sie a u s n a h m s w e i s e a u c h viel f r ü h e r vor.

Menschen.

I.angstaff

lieber Knochenbrüchigkeit Bruch

des

sah

Desportes

gesichert;

(vgl. G u r l l ,

elc. pag. 4 2 . H a n d b u c h I. pag. 2 3 0 ) b e s c h r e i b t einen b e i d e r -

Schenkelhalses,

Muskelcontractionen

unter

s o g a r bei e i n e m

In beiden Fällen ist die Diagnose d u r c h die S c c t i o n

im l e t z t e r e n w a r bereits k n ö c h e r n e Vereinigung e i n g e t r e t e n . seitigen

Coo-

n u r 2 bei I n d i v i d u e n

i n t r a c a p s u l ä r e n llrui h hei e i n e m M a n n e von 3 2 J a h r e n , S t a n l e y

18jährigen

bedingt

sah s o l c h e n i e m a l s bei Individuen u n t e r 5 0 J a h r e n , A s t h l e y

f a n d u n t e r :225

50 J a h r e n ; jedoch

zu Schenkelhalsbrüchen

der

hei

einem

w a h r e n d des T e t a n u s

Negerknaben

in

Folge

heftiger

entstand.

Die grössere Häufigkeit der Schcnkelhalsbrüche bei älteren Individuen b e r u h t auf der senilen Osteoporose. beträchtlich

dünner,

die Lamellen

der

Die Corticalschicht wird

Medullarsubstanz

unter Erweiterung der Markräume; der Schenkelhals mit Knochenmark g e t r ä n k t ;

schwinden

erscheint

wie

die spongiösc Substanz kann leicht mit

dem Messer in verschiedenen Richtungen durchschnitten u n d h e r a u s gehoben w e r d e n ; sie leistet auch einer u n b e d e u t e n d e n Gewalt keinen Widerstand und kann daher die papierdünne Corticalschicht in keiner Weise u n t e r s t ü t z e n ' ) .

So reicht denn oft das eigene Körpergewicht

hin, um diesen dünnwandigen Cylinder zu zerbrechen.

Am Stärksten

' ) Vgl. pag. 3 2 0 u. f. u n d die E r l ä u t e r u n g e n ü b e r O s t e o p o r o s e im n ä c h e t e o

Capitel.

Krankheiten der

470

Knochen.

ausgeprägt finden sich diese Altersverändeningen an d e m Schenkelhalse alter F r a u e n . Bei diesen ist der Schenkelhals auch noch a n d e r weitig f ü r die F r a c t u r prädisponirt. Zunächst ragt d e r T r o c h a n t e r m a j o r s t ä r k e r hervor als bei Männern und wird mithin bei einem Falle heftiger und directer getroffen als bei letzteren. F e r n e r ist die m e h r rechtwinklige Anfügung des Schenkelhalses an den Schenkelschaft von B e d e u t u n g ; ein Stoss, welcher sich von den Füssen her in der R i c h t u n g des Schenkelsehal'tes aufwärts fortpflanzt, kann den W i d e r s t a n d des Schenkelhalses leichter Uberwinden, als im männlichen Körper, wo derselbe ihm in schräger Richtung entgegensteht. Gründe g e n u g f ü r die v o r h e r r s c h e n d e Häufigkeit intracapsulärer Schenkelhalsb r ü c h e bei alten F r a u e n . Die G e l e g e n h e i t s u r s a c h e eines e x t r a e a p s u l ä r e n Schenkelh a l s b r u c h e s ist in d e r Regel ein Fall auf den grossen T r o c h a n t e r , seltener ein Fall auf die Kniee oder auf die F ü s s e 1 ) . Der extracapsuläre Bruch setzt zu seiner Entstehung eine b e d e u t e n d e r e Gewalt voraus, als der Bruch innerhalb des Kapselbandes. Den i n t r a c a p s u l ä r e n Bruch sieht man bei allen Leuten durch sehr geringfügige Gewalt, namentlich auch in Folge blossen Fehltretens o d e r Stolperns o h n e Fall entstehen. DiagUOSC. Nicht blos die Unterscheidung der Schenkelhalsbrüche u n t e r einander, s o n d e r n auch die Diagnose eines Sehenkelhalsbruches ü b e r h a u p t bietet oft beträchtliche Schwierigkeiten dar. Im höchsten Grade ist dies der Fall, wenn Einkeilung besteht, wobei d e r Verletzte in einzelnen Fällen sogar die Extremität bewegen und gehen k a n n 3 ) . Der heftige Schinerz, die schwer zu constatirende und oft höchst u n b e d e u t e n d e Verkürzung, das von dein Patienten im Augenblick der Verletzung vielleicht w a h r g e n o m m e n e Krachen sind noch sehr unzur e i c h e n d e Beweise f ü r das Bestehen eines Schenkelhalsbruches. Die einzelnen S y m p t o m e , auf welche m a n zu achten hat, sind folgende. 1) V e r k ü r z u n g . Dieselbe beträgt bei frischen Brüchen i n n e r halb des Kapselbandcs höchstens 5 Centim., zuweilen aber auch n u r einige Millim. Bei veralteten Brüchen kann sie in Folge der Dehn u n g der Kapsel bis zu 10 Centim. steigen. Bei Brüchen ausser' ) N a c h den V e r s u c h e n von Scbenkelhalsbriicbe,

Heppner

(Beobacht.

u.

Oestr. med. Jahrb. III. 1 8 6 9 J ,

Untersuch, scheint

über

weniger

eingekeilte der

Schlag

gegen d e n T r o c h a n t e r , a l s d e r Gegenscblag des A c e l a b u l u i n gegen den G e l e n k k o p f die V e r a n l a s s u n g des e x t r a e a p s u l ä r e n 2

B r u c h e s zu

sein.

) Ich m u s s a u s d r ü c k l i c h b e m e r k e n , d a s s ich eine e x t r a c a p s u l ä r e F r a c t u r d e s S c h e n k e l h a l s e s d u r c h Fall auf d i e Knie o d e r auf die F ü s s e n o c h n i c h t g e s e h e n

habe.

Brüche des

Schenkelbalses.

471

halb des Kapselbandes ist die Verkürzung selten beträchtlich, da gewöhnlich Einkeilung b e s t e h t ; sie beträgt alsdann nieist kaum 2 Cent. Bei Brüchen ohne E i n t e i l u n g k a n n sie, wenn dieselben ganz a u s s e r halb des Kapselbandes verlaufen, von Anfang an 6 Cent, und d a r ü b e r betragen.

Mail darf also weder die Verkürzung an sich als pathogno-

nionisches Zeichen

eines Schenkelhalsbruches Uberhaupt,

noch

aber

den Grad der Verkürzung als charakteristisch für die Unterscheidung der beiden Varietäten der F r a c t u r a colli l'emoris ansehen.

In letzterei'

Beziehung ist von Wichtigkeit, dass bei Brüchen innerhalb der Kapsel die Verkürzung mit dem allmäligen Nachgeben derselben

allmälig

z u n e h m e n kann, w ä h r e n d bei extraeapsulären

eine a 11-

Fracturen

m ä l i g e Z u n a h m e derselben nicht vorkommt, eine plötzliche a b e r n u r möglich ist, wenn eine bestehende Einkeilung oder Befestigung d u r c h das unversehrt gebliebene Periost gelöst wird. Um sich von der Verkürzung zu überzeugen, legt man den Verletzten horizontal mit ausgestreckten Beinen auf ein festes Lager und bringt das Becken in eine solche Stellung, anteriores superiores

dass beide Spinae ilei

in gleicher Höhe stehen

und somit eine Linie,

welche man von der einen Spina zur a n d e r e n zieht, gegen eine vom Schwerlfortsatze

zur

Schoossbeinfuge

rechtwinklig verläuft.

Diese

gezogene

Vorsicht in

Linie

Betreff

der

vollkommen Stellung

des

Beckens ist von der grössten Wichtigkeit, weil der Kranke gewöhnlich unbewusst das Becken nach der Seite der Verletzung neigt und daher eine scheinbare Verlängerung der in der That verkürzten bestehen kann. Höhe s t e h e n ,

Extremität

Sobald beide Spinae anteriores superiores in gleicher lässt

sich d u r c h Messung

einer

von der Spina

kranken Seite zu dem Köpfchen der Fibula oder zu dem

der

äusseren

Knöchel g e f ü h r t e n Linie Uber die bestehende Verkürzung entscheiden. Eine Messung von der Spitze des Trochanter m a j o r zur Crista ilei kann T ä u s c h u n g e n v e r a n l a s s e n ,

da der Trochanter

colli feinoris nach Hinten r ü c k t ,

bei der Fractura

die Höhe der Crista ilei aber

an

verschiedenen Stellen nicht gleich ist. — Durch Zug an der kranken Extremität kann

man (sofern keine Einkeilung besteht) mit Leichtig-

keit die normale Länge herstellen; aber die Verkürzung kehrt wieder, sobald der Zug nachlässt. 2)

Rotation

des

Schenkels

nach

Aussen.

Das

ge-

brochene Bein liegt gewöhnlich auf seiner äusseren Seite, mit leicht gebeugtem

Hüft- und

Kniegelenk,

so

dass die Ferse der

Extremität den Zwischenraum zwischen der Achillessehne inneren Knöchel des g e s u n d e n Beins b e r ü h r t

kranken und

dem

oder diesem doch in

472

Krankheilen der Knochen. Fig. 5 8 .

ihrer Lage entspricht (Fig. 58). tion nach

Aussen

Diese Rota-

vermag der Patient nicht

zu beseitigen; der Hand des Wundarztes gelingt es ohne Schwierigkeit.

Vgl. pag. 465. des v e r l e t z t e n

S e h r selten findet sich R o t a t i o n Heins

nach

Innen.

—

Dupuytren

glaubte

dieselbe

aus der Richtung des Bruches erkläien zu k ö n n e n : verliefe die Bruchlinie

in der Art s c h r ä g , dass das obere Bruch-

Ende eine vor dein unteren schräg abwärts ragende Spitze bildet, so entstehe Rotation nach A u s s e n ; Fände das umgekehrte V e r h ä l t n i s Statt, so erfolge Rotation nach Innen. Nach G o y r a m l gleitet die liruclilläche des Schenkelhalses, d. b. des unteren B r u c h - E n d e s ,

hinter den Scbenkelkopf,

so dass die vordere Fläche des Schenkelbalses sieb gegen die äussere Fläche des Schenkelkopfes anstemmt, und der Trocbanter

gewandt

ist.

In

ist der

Schenkelhals

zwischen

der

Kapsel

Gelenkkopf

eingeklemmt

und

Stellung dem

folglich

nach

Vorn

wird

dieser und

vielleicht

auch

noch d u r c h die Spannung der vorderen Bündel des Gluteus inedius in derselben lixirt.

Mass diese Erklärung für den

gegebenen Fall richtig war, wird dadurch in hohem Grade wahrscheinlich, dass die Rotation nach Innen nicht wieder-

in

die

pro

normale

1852.

Stellung

kehrte,

vielmehr

nach

Aussen

eintrat,

nachdem die Extremität durch Extension

einmal

gebracht

Bd. IV. pag. 6 3 ) glaubt, welchem Rotation

war.

die

Bevan

auf Grund

in

müsse,

sobald jeder Z u s a m m e n h a n g zwischen dem

rirenden

sei;

Muskeln

nicht

Z u g aufwärts ausüben, mehr Kotation

denn alsdann mehr

nach

(vgl. C a n n s t a t t s dass

dieselbe

sondern

durch

Jahresbericht

Scbenkelkopf

die in der Aussen

sich immer und

Fossa

als ihnen

nicht

die Verschiebung

tleni Schenkel-

bewirken, sondern blos

eines linden

trochanterica

und Tensor fasciae latae und Gluteus inedius

nach Innen bewirken,

entgegenstünden,

bestand,

könnten

Rotation

Rotation

der anatomischen Untersuchung

Falles,

schaft aufgehoben

nach Innen

gewöhnliche

inse-

blos

müssten

einen um so

keine Antagonisten mehr

des Trocbanter

nach

Hinten

und

Oben ihre Insertionspunkte am Feinur verhältnismässig weiter nach Aussen zu liegen kämen als im normalen Zustande. sichtigt! —

Hierbei ist das Gewicht des Fusses gar nicht berück-

In verschiedenen Fällen sind wohl auch verschiedene Erklärungen möglich.

3) V e r ä n d e r u n g

der G e s t a l t der Hüfte.

Der Trochanter

major steht, zumal beim extrakapsulären Bruch, inehr nach Hinten, auch höher und ragt daher bei der Ansicht von Vorn weniger hervor als auf der gesunden Seite.

Wenn er durch Einkeilung des oberen

Bruch-Endes oder durch directe Gewalt zersprengt ist, besteht unt ihn

eine sehr

beträchtliche

Geschwulst.

Die

Hüfte

erscheint

im

Ganzen abgeflacht, die Hinterbackenfalte weniger deutlich, als an der gesunden Seite.

Brüche des Schenkelhalses.

4) B e w e g u n g e n Oberschenkel

des

zu rotiren,

Trochanter

473

major.

so bewegt sich

Sucht man

den

d e r grosse Trochanter

in

einem Kreise von kleinerem Halbmesser als auf der gesunden Seite, und zwar um so auffallender, j e n ä h e r dem

T r o c h a n t e r selbst

mehr exlracapsulär) der Bruch seinen Sitz hat. deutenden

Schmerzhaftigkeit,

ohne

(je

Dies, wegen der be-

Chloroform

fast

immer

schwer

oder gar nicht zu constatirendc Symptom verliert seinen W e r t h

bei-

n a h e gänzlich, wenn Einkeilung besteht. 5) K r e p i t a t i o n . ausserhalb

des

Mit Leichtigkeit

Kapselbandes

ohne

vernimmt

Einkeilung

man

bei

rotirende Bewegungen an dein Schenkel gemacht werden. innerhalb man

ihre

sobald

Bei Brüchen

des Kapselbändes gelingt dies fast immer erst,

der Extremität wieder

Brüchen

Krepitation,

nachdem

n o r m a l e Länge gegeben hat.

Zu

diesem Behuf empfehlen Viele, den Kranken sich aufrichten und auf dem

gesunden

Beine stehen

zu lassen

(Fig. 5 8 ) ,

damit durch

das

Gewicht d e r kranken Extremität selbst die nöthige Extension erfolge. Vor einem solchen

Verfahren ist d r i n g e n d zu w a r n e n .

und ä h n l i c h e ,

z u r Vervollständigung

Manipulationen

und

Bewegungen

der Diagnose

wird

sehr

Durch diese

vorgenommenen

leicht grosser

Schaden

angerichtet, indem die vielleicht noch unversehrte fibröse Bekleidung des Schenkelhalses

zerrissen

und

damit die Möglichkeit seiner

Er-

n ä h r u n g vernichtet, oder indem L ö s u n g einer f ü r den Heilungsvorgang günstigen Einkeilung herbeigeführt wird. 6) S u g i l l a t i o n e n

linden sich namentlich

halb des Kapselbandes, wenn

bei Brüchen

ausser-

die veranlassende Gewalt den grossen

Trochanter getroffen hat. 7) S c h m e r z meisten

besteht bei Schenkelhalsbrüchen

in bedeutendem Grade.

Bei Brüchen

i m m e r , bei

innerhalb

der

den

Kapsel

ist in r u h i g e r Lage die Schmerzhaftigkeit gering, tritt a b e r mit grosser Heftigkeit in der Umgegend der Insertion des lleopsoas a u f ,

sobald

Bewegungen vorgenommen w e r d e n . Bei Brüchen ausserhalb der Kapsel bestehen Schmerzen in der Hüfte und im oberen Theile des Schenkels, welche • d u r c h

die geringste Bewegung

und durch j e d e n Druck

den grossen Trochanter aufs Aeusserste gesteigert werden. capsulären

Brüchen

sind die Schmerzen

Hüftgelenk blos Beugung

auf

Bei intra-

nicht heftig, wenn man im

und S t r e c k u n g vorsichtig

versucht;

beim

extracapsulären Bruche sind auch diese Versuche sehr schmerzhaft. 8) U n f ä h i g k e i t die Verletzten

zu

Bewegungen.

die k r a n k e Extremität

nicht in gestreckter Stellung e r h e b e n .

Im Allgemeinen

g a r nicht bewegen

können

oder

doch

Sagt man dem K r a n k e n , er

Krankheiten der

474

Knochen.

solle d a s Bein a u f h e b e n , so b e u g t er, w e r m ein i n t r a c a p s u l ä r e r Keuch besteht,

mit

dem

Hüftgelenk

zugleich

das Kniegelenk

u n d zieht die

F e r s e , o h n e sie im G e r i n g s t e n zu e r h e b e n , auf d e m B e t t e gegen

das

Gesäss.

Bei e x t r a e a p s u l ä r e n

Brüchen

hingleitend,

ist g e w ö h n l i e h

der

V e r s u c h z u s o l c h e n B e w e g u n g e n s c h o n so s c h m e r z h a f t , d a s s sie gänzlich

unterlassen

erörterten Enden

werden.

Verhältnisse,

verhindert

Bruche

Bestehen durch

wird,

so

d a s Bein b e w e g e n ,

kann sogar

einige Schritte weiter gehen. von

sehr

kurzer

Schmerzen

und

Dauer;

die b e r e i t s

welche der

Kranke

auf

lallt

bei

demselben

Gewöhnlich

dann

oben

stehen

der Kranke,

IMH'ei'enlieili!

mit d e r v e r l e t z t e n

Diagnose-

der

Bruch-

extracapsuliirem oder

selbst

ist d i e s e r Z u s t a n d a b e r nur wird

M u s k e l k r ä r n p f e n im Bein e r g r i f f e n ,

unfähig, Bewegungen

(|>ag. 4(35 ff.)

eine Verschiebung

von

und

Extremität

heftigen

ist fernerhin

vorzunehmen.

SehenkclhaLsbriiche

können

mit

Ver-

r e n k u n g e n des O b e r s c h e n k e l s , mit Hecken b r ä c h e n u n d mit Gontusionen des H ü f t g e l e n k s v e r w e c h s e l t Bei V e r r e n k u n g auf

den

horizontalen

Schenkelhalsbruch, Schenkelkopf

des Ast

werden. Oberschenkels

des

Schoossbeins

Verkürzung

bildet

eine

Innen und

hervorragende

Bei

nach Innen, und

d e r S c h e n k e l k o p f ist deutlich d u r c h die

hindurch kung

im h i n t e r e n

auf

Verrenkung

das Foramen

obturatoriuin

beträchtlicher

das

lk'in

ohne

besteht

Gewalt;

findet m a n

wenn

die

ist sie

grosse Gewalt Extension

der

in

der

Dotation

Weichtheile Bei

Verren-

Verlängerung

aber

einmal

des

ausgeführt,

Bei d e r F r a c t u r h i n g e g e n zur normalen Länge

nachlässt.

In

Betreff'

so

kann

u n d in die

n o r m a l e S t e l l u n g z u r ü c k f ü h r e n ; die V e r s c h i e b u n g k e h r t a b e r wieder,

aber

g e l i n g t die B e d u c t i o n n u r mit An-

k e h r t die V e r s c h i e b u n g n i c h t w i e d e r . man

Hinten

Umfange des Gelenkes zu fühlen.

Beins. —- Bei allen V e r r e n k u n g e n wendung

nach

Geschwulst

Inguiiialgegend.

Oben

wie beim

und Rotation nach Aussen;

deutlich

der

nach

bestellt z w a r ,

der

sogleich

Einkeilung

vgl. pag. KU) Ii. Zwischen

Fractur

des

Schenkelhalses

oder

des B e c k e n s

m a n n u r in s o l c h e n F ä l l e n s e h w a n k e n , w o e i n e sein- b e d e u t e n d e walt eingewirkt hat, zu

Stande

denn

n u r d u r c h diese k o m m t

(vgl. p a g . 3 9 6 u. f.).

des Schenkels Statt g e f u n d e n , so

fehlen

auch

niemals

s t ö r u n g d e r im B e c k e n

Hat b e i

einem

ein

gelegenen

einer

solchen

Verletzung

Organe.

Ge-

Beckenbruch Dislocation

oder k a n n Grepitation gehört

Zeichen

kann

oder

Die E n t f e r n u n g

werden,

Funclionszwischen

T r o e h a n t e r m a j o r u n d S p i n a a n t . s u p . oss. ilei k a n n bei B e c k e n b r ü c h e n n i e m a l s m e r k l i e h v e r ä n d e r t sein, es w ä r e d e n n , d a s s e i n e F r a c t u r d e r D a r m b e i n s c h a u f e l b e s t ä n d e , w e l c h e a n d e r w e i t i g l e i c h t z u e r k e n n e n ist.

475

Brüche des Schenkelhalses.

Der Kreis, welchen der Trochanter major bei Rotation des Schenkels beschreibt, ist bei Beckenbrüchen der n o r m a l e , ausgenommen, wenn Fractura

acetabuli

besteht.

Diese untercheidet sich durch

den Sitz

der Crépitation und die grössere Beweglichkeit, — vorausgesetzt, dass nicht Eindrängung

des Caput l'emoris durch

die zersprengte Pfanne

besteht, welche aber mit einem Schenkelhalsbruch wegen der Unmöglichkeit einer Verlängerung

des Schenkels

durch lcichten

Zug

und

wegen der gänzlichen Unbeweglichkeit nicht ,ei'wechselt werden kann. Die genaue Erforschung

des S i t z e s

der

Unterscheidung dieser Fracturen von

Crépitation

ist für die

Wichtigkeit').

Bei Weitem häutiger handelt es sich darum, die Unterscheidung von einer C o n t u s i o n

des H ü f t g e l e n k s

festzustellen.

kann ebenso, wie bei Fractur des Schenkelhalses, Stande sein, Beckens Ccwicht liegen;

die Extremität zu

erheben.

Durch

kann der Schein einer Verkürzung folgende Bein

Bei

Verschiebung

entstehen;

kann leicht gebeugt und

dieser

der Kranke ausser des

das seinem

nach Aussen rotirt

j e d e Berührung des Trochanter, jeder Zug an der verletzten

Extremität kann sehr schmerzhaft sein. „vollkommen geheilten

das geringste Hinken zurückblieb", eine genaue Diagnose

Cewiss sind viele Fälle von

SchenkelhalsbrUchen,

auch

nicht

als Contusion zu deuten.

Soll

gestellt werden,

gegebene manuelle Untersuchung

in welchen

so wäre die schon oben a n -

und genaue Messung

vorzunehmen,

wobei jedoch stets im Auge zu behalten ist, dass die dazu erforderlichen Bewegungen, sofern ein Schenkelhalsbruch besteht, leicht mehr schaden, als die Feststellung der Diagnose nutzt. — solchen

diagnostischen

Schwierigkeiten

Natürlich ist von

nicht die R e d e ,

sobald Cré-

pitation vernommen wird, mithin bei der grossen Mehrzahl der extracapsulären

Schenkelhalsbrüche.

Im Allgemeinen spruche

wird man selten irren, wenn

von H o d g s o n * )

folgt:

„Wenn

ein

man dem

älteres

in F o l g e e i n e s F a l l e s a u f d i e H ü f t e u n f ä h i g i s t , f e n d e B e i n zu g e b r a u c h e n , s o i s t e s h ö c h s t

das

betref-

wahrscheinlich,

dass ein S c h e n k e l h a l s b r u c h b e s t e h t ; dies um so m e h r , bei dem Falle k e i n e b e s o n d e r s g r o s s e Gewalt chanter

eingewirkt hat,

Quetschung

von

Grade

Schenkel dadurch unbrauchbar ' ) Vgl. B e a u g r a n d ,

Sur

2

) Vgl. B r a n s b y reports.

Cooper,

herbeizuführen,

les fractures

Journal des connaiss. med. 1 8 5 1 ,

Cases of fracture of tbe cervix femoris.

Vol. Vit. part. II.

Tro-

um

eine

dass

der

würde."

la possibilité de confondre

les fractures du col du fémur.

wenn

a u f den

wie sie n o t h w e n d i g w ä r e ,

solchem

Aus-

Individuum

du bassin

avec

Mars. Guy's Hospital

476

Krankheiten der

Schon

Knochen.

in den nächsten Tagen klärt sich die Diagnose auf:

der Gontusion vermindern

sich allmälig

alle Functionsslörungen

bei und

Beschwerden, bei der Fractur nehmen sie eher zu. Als heben

Zeichen wir

eines

hervor:

2 ) Heftige Schmerzen gestreckte

Bein

Schenkelhalsbruches

1) Auffallend

geringe

an der Bruchstelle.

aufzuheben

und

mit

u n d Sugillation

des

Beins.

3) Möglichkeit, das aus-

mit demselben

aufzutreten,

nicht der Trochanter major zugleich zersprengt ist. Geschwulst

Einkeilung

Verkürzung

in der U m g e g e n d

4)

sofern

Beträchtliche

des Trochanter major.

Ist derselbe zersprengt, so geht die Geschwulst unmittelbar von ihm aus.

5) Die Extension

vermag,

wenn

sie nicht mit grosser

Gewalt

ausgeübt wird, die besiehende V e r k ü r z u n g nicht zu beseitigen. Die Arten

Unterscheidungsmerkmale der

Schenkelhalsbrüche

Malgaigne'),

in

der

gegenübergestellt,

nebenstehenden

wobei

wir

zwischen

sind,

jedoch

nach

Tabelle in

den

A.

(pag. 4 7 7 )

Betreff

des

und

einander

diagnostischen

Werthes der einzelnen Symptome auf die vorstehenden verweisen müssen

beiden

Cooper

Erörterungen

u n d in praktischer Beziehung ausdrücklich

hervor-

heben, dass man niemals zur Feststellung der Diagnose Manipulationen v o r n e h m e n darf, welche durch L ö s u n g der E i n k e i l u n g oder Zerreissung der Retiriacula nachtheilig werden könnten (vgl. pag. 4 6 6 ) . CoiliplicatiouRil. piieirt, zumal und

Schenkelhalsbrüche

cxtracapsuläre,

der dadurch bedingten E n t z ü n d u n g ,

bei Schussverletzungen.

sind

vorzugsweise

(Vgl.

—

Bd. IV.)

nicht

Dass

Femur

ein

mit

einem

Bruch

der

Schenkelhalsbruch

Diaphvse

com-

Quetschung

mit W u n d e

Alle

namentlich

Intracapsular-Brüche

haben einen gewissen G r a d von G e l e n k - E n t z ü n d u n g Folge.

selten

mit heftiger

nothwendig zur

zugleich

bestehen k a n n ,

an

demselben

hebt v. P i t h a

mit

Beeilt hervor. Prognose. brüche

Verkürzung der

Auch

im

mit Z u r ü c k l a s s u n g

günstigsten einiger

Falle

heilen

I)ifformität,

und behinderter Beweglichkeit des Beins.

Einkeilung

bei

extracapsulären

Brüchen

lässt

eine Heilung mit unbedeutender V e r k ü r z u n g erwarten. eher auf einen soliden Gallus gerechnet werden. Brüchen

Schenkelhals-

besonders

isl dies nicht der Fall,

einiger

Die Häufigkeit

bei diesen

öfter

A u c h kann hier

Bei intracapsulären

und die V e r k ü r z u n g der Extremität

nimmt oft nachträglich bedeutend zu.

(Vgl. pag. 4 7 1 ) .

Ganz anders sind die Verhältnisse in Bezug auf die durch Schenkelhalsbrüche bedingte L e b e n s g e f a h r . ' ) Traite des fractures etc.

Die extracapsulären

Paris 1 8 5 ) , pag. 7 0 1 .

Brüche

Brüche des Schenkelhalses.

477

478

Krankheiten der Knochen.

sind, da sie die Einwirkung einer viel grösseren Gewalt voraussetzen, welche ohne heftige Erschütterung des ganzen Körpers nicht möglich ist, besonders bei alten Leuten, viel gefahrlicher, als die intracapsulären.

Tödtlich ist oft die, von Vielen zum Behuf der Behandlung

für nothwendig erachtete, andauernde ruhige Lage. Behandlung. Mittelstück

Alle die bei der Beschreibung der Fracluren im

des Femur aufgeführten

Verfahren

und

Verbände

sind

auch für die Schenkelhalsbrüehe in Vorschlag gebracht worden. Von den f ü r die Fracluren

des Schenkelhalses speciell angegebenen Verbänden

beben wir n u r die wichtigsten hervor. Brünninghausen

sucht vor Allem

die Rotation nach Aussen zu beseitigen.

Deshalb rotirt er das Bein nach Innen, extendirt es bis zur Länge des gesunden Beins, bindet Kniee und Füsse zusammen und legt an die äussere Seite des Schenkels von der Crista

eine

ilei bis zum Knie reichende gepolsterte Schiene, deren oberes Ende

durch einen Beckengurt, und deren unteres Ende durch einen beide Kniee umfassenden Riemen befestigt wird. — f ü r den B r u c h a u s s e r h a l b ähnlich.

Der Verband von A. C o o p e r ,

welchen er jedoch nur

d e s K a p s e l b a n d e s empfiehlt, ist

dem vorstehenden

Er streckt beide Beine, bindet die Füsse zusammen und umgiebt dai Becken

mit einem

breiten

G ü r t e l , der auch

den Trochanter m a j o r umfasst und somit das

untere ^zugleich äussere) Bruch-Ende gegen das obere will der Verschiebung nach Aussen zieht. der Clavicula.

der

(innere) andrückt.

B r u c h - E n d e n entgegen w i r k e n , indem

Zu diesem Behuf verfährt er ä h n l i c h , wie D e s a u l t

Nachdem

das

—

Guyot

er den Trochanter beim Bruch

Bein extendirt und die Rotation nach Aussen beseitigt

ist, schiebt er ein dickes Kissen zwischen die Schenkel und bindet die Kniee möglichst fest zusammen.

Auf diese Weise könnte vielleicht bei intracapsulären Brüchen ein

Vortheil erzielt werden; bei extracapsulären dagegen kann dies Verfahren nur schädlich wirken.

Sowohl die libröse Bekleidung des Schenkelhalses wird dadurch zerritsen, als

auch die so häufig bestehende Heilung begünstigen

Einkeilung

gelöst und somit Alles beseitigt, was die

könnte.

Die S c h w e b e n - und R i n n e n - V e r b ä n d e von M a y o r und die A e q u i l i b r i a l . m e t h o d e von M o j s i s o v i c s bieten bei Schenkelhalsbrüchen k e i n e V o r t h e i l e meist sind sie geradezu nach

Vorn und

besteht

nachtheilig.

dar,

Die Dislocation des oberen Bruch-Endes

O b e n , welcher durch sie vorzugsweise kräftig entgegengewirkt wird,

bei der Fractura

colli femoris durchaus nicht.

Das obere Bruch-Ende

ist

vielmehr gar nicht dislocirt, und es muss daher, wenn man dem Schenkel eine rechtwinklige Stellung gegen den Rumpf giebt, sofern nicht etwa die bestehende Einkeilung mehr zum Heile des Patienten wirkt, als der Arzt, die v o r d e r e

Fläche des unteren

Bruch-Endes mit der Bruchnäche des oberen Bruch-Endes in Berührung,

utd

somit

in eine möglichst unzweckmässige Stellung kommen.

Der B r u c h i n n e r h a l b

des Kapselbandes

verheilt fast nie-

mals durch Callus; feste ligamentöse Verbindung zwischen den BruchEnden kommt aber auch zu Stande, wenn dieselben bewegt werden. Weshalb also den Kranken den Qualen und Gefahren einer Monate lang fortzusetzenden Extension und ruhigen Lage unterwerfen? Von

Brüche elf» Schenkelhalses.

479

diesem Gesichtspunkte ausgehend, Hess A. C o o p e r die Kranken nur 10 bis 15 Tage auf der doppelt geneigten Ebene liegen, dann aber aufstehen, zunächst auf einem hohen Stuhle sitzen, um eine zu starke Beugung des Schenkels zu verhüten, späterhin mit Krücken und demnächst mit einem Stocke gehen, so dass sie endlich das verkürzte Glied wieder gebrauchen lernten. Ein Schuh mit dicker Sohle und hohem Absatz trug dazu bei, die Verkürzung auszugleichen. Diejenigen, welche knöcherne Vereinigung erzielen zu können glauben ( D u p u y t r e n , S a n s o n u. A.), empfehlen das Still-Liegen auf der doppelt geneigten Ebene, für Erwachsene 3 bis 4 Monate lang, bei jugendlichen Individuen 70 bis 80 Tage. Es dürfte vort e i l h a f t sein, hierbei immer beide Beine auf die schiefe Ebene zu legen, weil dadurch einer Verschiebung des Beckens, welche sonst alle Bemühungen des Arztes vergeblich machen könnte, sicherer vorgebeugt wird. Auch darf die für den Oberschenkel bestimmte Ebene nicht steil ansteigen, weil sonst die Bruchflächen nicht aufeinander passen. Ausserdem wäre ein Druck auf den grossen Trochanter entweder mittelst des bereits erwähnten C o o p e r ' s c h e n Gürtels oder durch eine lange Schiene, welche an der äusseren Seite des Schenkels befestigt wird, hinzuzufügen. — Mit bei Weitein grösserer Sicherheit und Bequemlichkeit bewirkt der G y p s v e r b a n d die Retention. Die permanente Extension mittelst aufgeklebter Heftpfasters t r e i f e n hat sich auch hier bewährt. Der Zug muss in horizontaler Richtung erfolgen, ohne dass der Fuss erheblich gehoben wird. Vgl. pag. 349 u. 354. Erlaubt es das Allgemeinbefinden des Kranken, so ist es gewiss nützlich, ihn n i c h t s o f r ü h , wie A. C o o p e r vorschreibt, a u f s t e h e n zu lassen, nicht blos in der Hoffnung auf knöcherne Vereinigung, sondern weil die liganientöse Zwischensubstanz um so kürzer und fester ausfällt, je weniger sie während ihrer Entwickelung gedehnt und gezerrt wurde, was für die künftige Brauchbarkeit des Gliedes von grosser Bedeutung ist. Bei der Behandlung d e s S c h e n k e l h a l s b r u c h e s a u s s e r h a l b d e s K a p s e l b a n d e s muss man stets nach k n ö c h e r n e r Vereinigung trachten, daher die Bruch-Enden in gehörige Berührung bringen und in derselben zu erhalten suchen. Hat man Grund anzunehmen, dass Einkeilung besteht, so ist nur die Rotation nach Aussen zu beseitigen und ihre Wiederkehr durch einen Verband zu verhüten. Besteht keine Einkeilung, so hat man erst durch eine regelmässige Extension die normale Länge der Extremität herzustellen und dann durch einen sehr genauen und sorgfaltig zu überwachenden Verband die Bruch-

Krankheilen der Knochen.

480 Enden

möglichst vollkommen

in B e r ü h r u n g zu erhalten.

In diesen

Fällen schien, um die Brauchbarkeit der Extremität in möglichst h o h e m Grade wieder

herzustellen,

schon

nach früheren E r f a h r u n g e n ,

die

p e r m a n e n t e E x t e n s i o n in ausgestreckter Lage des Beins das v o r züglichste Mittel sault'schc wird j e

zu sein.

Verband.

Hierzu empfahl sich besonders

An

eine l a n g e Schiene gelegt; beide werden

d e r kranken

Extremität

der D e -

die innere und äussere Seite des Beins

befestigt,

die ä u s s e r e ,

durch

Binden

welche

an

beträchtlich

länger ist als die Extremität, trägt ausserdem an ihrem oberen E n d e einen zwischen den Beinen h i n d u r c h geführten Contraextensions-Gurt. An ihrem unteren E n d e trägt die letztere ein Querbrett, an welchem d e r Fuss zur A u s ü b u n g d e r Extension befestigt wird. lichen

Kranken

musste

sich

bei

war

dieser Verband

ihnen

auf

die

K l e i s t e r - V e r b a n d beschränken.

aber nicht

doppelt

Bei empfind-

anwendbar.

geneigte

Ebene

Man

oder

den

Erstere führte alle IJebelstände einer

a n d a u e r n d e n BUckenlage mit sich; letzterer vermochte in den ersten Tagen d e r Verschiebung nicht vorzubeugen u n d musste daher Anfangs durch den P e s a u l t ' s c h e n

Verband oder a n d e r e Extensions-Vorrich-

t u n g e n verstärkt w e r d e n , wodurch g e l a n g , den beabsichtigten Extension

mittelst

es aber bei Weitem

Zweck zu erreichen.

Gewichten,

Die

nicht immer permanente

welche an longitudinal aufge-

klebten Heftpflasterstreifen ziehen, überhebt u n s dieser Schwierigkeiten. In der Mehrzahl

der Fälle wird durch den G y p s v e r b a n d

die

Betention so sicher, wie durch irgend einen anderen Verband, bewirkt, und d e r Kranke k a n n , sobald

der Gyps erstarrt ist, sich nielit blos

im Bett hin u n d h e r d r e h e n , sondern nach einiger Zeit auch, sofern seine Kräfte dazu ausreichen, aufstehen und auf Krücken u m h e r g e h e n . Bei alten oder sehr empfindlichen Personen m u s s man den Gypsverband

freilich doppelt weich

wachen,

um D r u c k b r a n d

polstern

zu verhüten.

a b e r von der grössten B e d e u t u n g , Rückenlage b e w a h r t ,

und

doppelt

Gerade

sorgfältig

über-

hei Solchen ist er

weil er sie vor der a n d a u e r n d e n

w e l c h e , wenn schon Leiden der Respirations-

u n d Circulations-Organe bestehen (wie namentlich der bei alten Leuten so häufige Bronchialkatarrh), geradezu das Leben gefährdet. Die Dauer der Heilung ist, Bei extracapsulären

Brüchen

wenn Einkeilung besteht,

ohne

Einkeilung darf man

7 0 Tage. vor Ablauf

von 3 Monaten den Verband nicht fortlassen, weil die B e r ü h r u n g der Bruchflächen hier i m m e r

eine weniger innige ist, die Callusbildung

d a h e r nicht so regelmässig erfolgen kann und eine grosse Festigkeit des Callus Körpers

erforderlich

getragen

ist,

werden

da

muss.

durch

ihn allein

das Gewieht

des

Dies gilt in noch höherein Grade

481

Brüche am unteren Ende des Oberschenkels.

für die intracapsulären Brüche, sofern man bei ihnen Uberhaupt auf knöcherne Vereinigung rechnen darf. Wenn man bei sorgfältiger Untersuchung nicht mit Bestimmtheit zu entscheiden vermag, ob ein Schenkelhalsbruch innerhalb oder ausserhalb des Kapselbandes verläuft, so hat man die Behandlung einzurichten, als ob es sich um einen e x t r a c a p s u l ä r e n Bruch handle, da hierdurch, wenn der Bruch ein intracapsulärer wäre, kein Schaden gestiftet wird, während bei einem exlracapsulären die Heilung wesentlich beeinträchtigt werden k a n n , wenn man denselben etwa in der von A. C o o p e r für den Intracapsular-Bruch empfohlenen Weise (vgl. pag. 4 7 9 ) ohne Anwendung mechanischer Hülfe behandeln wollte. Von den c o m p l i c i r t e n gen

des

Schenkelhalses wird

Fracturen

namentlich auch den S c h u s s v e r l e t z u n -

wegen ihrer innigen Beziehungen

zum Hüftgelenk

bei

den Krankheiten des letzteren (Bd. IV.) die Rede sein.

C. Brüche des unteren Endes des Obersehenkelbeins ')• Am unteren Ende des Femur findet man: 1) Sehnig- und Querbrüche durch die ganze Dickc und Breite des Knochens, B r ü c h e o b e r h a l b d e r C o n d y l e n (auch Ablösung der unteren Epiphyse des Femur), 2) B r ü c h e d e r C o n d y l e n s e l b s t . 1) B r ü c h e d i c h t o b e r h a l b

derCondylen

ereignen sich am Häufigsten in Folge eines Falles auf die Kniee, seltener nach einem Fall auf die Füsse bei ausgestreckten Beinen. Auch durch directe Gewalt kann an dieser Stelle eine Fractur entstehen. Alsdann hat die Bruchlinie eine quere Bichtung oder es findet sich ein Splittcrbruch'). Endlich wurde auch Zcrreissung des Knochens durch Muskelgewalt beobachtet, indem der Körper sich mit Gewalt ' ) Eine ausführliche Abhandlung

Uber diese Brüche hat U l y s s e T r é l a t

(Archives générales de méd. 1 8 5 4 . Bd. IV. pag. 50).

Vgl. C a n n s t a t t s

Jahresbericht

geliefert

pro 1 8 5 4 ,

Er stellte 3 5 Fülle zusammen, unter denen 14mal Bruch beider

Condylen, 12mal Bruch eines einzelnen Condylus, 9mal Bruch dicht Condylen, quer oder schräg durch die ganze Dicke des Schaftes sich

über

den

findet.

' ) Ich sah einen Querbrucb an dieser Stelle mit beträchtlicher Splilterung auf- und abwärts

bei einem

kräftigen jungen

Menschen,

in

Folge

des

Auffallens

eines

schweren Sacks voll Getreide auf den mit gebeugtem Knie angestemmten Schenkel. Der Verletzte w a r ,

nach seiner und

der Angehörigen

Weges mit dem gebrochenen Beine gegangen.

Angabe,

noch 2 Stunden

Es bestand also gewiss Einkeilung.

Als icb ihn, 14 Tage nach der Verletzung, zu sehen b e k a m , war die Bruchstelle von e i n e m , den ganzen Oberschenkel erfüllenden Jaucheherde umgeben, das untere Bruch-Ende nach Hinten verschoben, Crepitation sehr deutlich. [ t a r i l e l c l i e n , Chirurgie.

Aufl. II.

31

482

Krankheiten der Knochen.

fortbewegte, während der Unterschenkel fixirtwar 1 ). Entsteht dieser Bruch durch indirecte Gewalt, so ist die Richtung gewöhnlich s c h r ä g von Hinten und Oben n a c h Vorn und Unten. Die Verschiebung pflegt dann bedeutend zu sein, zuweilen in der Art, dass das obere Bruchstück mit seiner Spitze die Mm. cruralis, rectus femoris und die Haut durchbohrt. Das untere Bruchstück kann mit seiner Bruchfläche nach Hinten umgekehrt werden durch die Wirkung des Gastrocnemius und Popliteus. Jedoch besteht diese Umdrehung bei Weitem nicht in allen Fällen und meist nur unvollständig. Adductor magnus und Biceps halten durch ihre, die Bruchstelle umfassenden Insertionen der Wirkung der erstgenannten Muskeln das Gleichgewicht. Bei sehr schrägem Verlaufe des Bruches widersetzen sich überdies die Mm. vasti femoris einer solchen Umkehrung. Verläuft die Bruchlinie s c h r ä g v o n V o r n u n d O b e n n a c h H i n t e n u n d U n t e n , so wird das untere Bruchstück durch den Muskelzug mit seiner zackigen Bruchfläche (Spitze) nach Vorn gedrängt, während das hintere in die Kniekehle geräth und dort die grossen Gefässe verletzen oder comprimiren kann. Mit einer mehr oder weniger queren Fractur oberhalb der Condylen besteht nicht selten zugleich ein verticaler (Längs-) Bruch, der bis in's Gelenk eindringt, das untere Ende des Femur in zwei Hälften spaltet, beide Condylen also von einander und von dem übrigen Knochen trennt*), ähnlich wie dies am unteren Ende des Humerus vorkommt (vgl. pag. 420). — Einkeilung kann bei den verschiedensten Richtungen der Bruchlinie vorkommen. — Auch Rotation des unteren Bruchstücks (Dislocatio ad peripheriam) kann mit den übrigen Arten der Verschiebung combinirt sein. Die D i a g n o s e ist nicht immer leicht. Beträchtliche Verkürzung, Vorspringen des einen Bruch-Endes oberhalb der Kniescheibe, abnorme Beweglichkeit, Crepitation — lassen, sofern nicht Einkeilung besteht, über die Art der Verletzung allerdings keinen Zweifel. Häufig greifen aber die Bruchzacken so in einander ein, dass bei gleichzeitiger Unversehrtheit eines Theils des Periosts und der Gelenkbänder jede Verschiebung, auch die abnorme Beweglichkeit und die Crepitation fehlen k a n n ; man glaubt oft, blos eine Gelenkentzündung vor sich zu haben.

' ) Von dieser „Z e r r e i s s u n g

welche T r e l a t besonders a u f f u h r t , sind solche Fülle

zu unterscheiden, in denen die Fractur bei ganz unerheblichen Anstrengungen zu S t a n d e kam, wovon sich bei G u r l t (Handbuch I. pag. 2 4 1 ) 3 Beispiele linden. *) B r u c h

b e i d e r C o n d y l e n , nach

Trelat.

Rrüche am onteren Ende des Oberschenkels.

483

Die P r o g n o s e ist nicht blos in den Fällen, wo eine der sehr häufigen Nebenverletzungen (Zerreissung der Bänder des Kniegelenks, der Muskeln, der grossen Blutgefässe, Durchbohrung der Haut) besteht, sondern wegen der Nähe des Kniegelenks und wegen des gewöhnlich schrägen, oft splitternden Verlaufes der Bruchlinie überhaupt viel schlechter, als bei Brüchen im Mittelstück des Femur. In C o o p e r ' s Fällen erfolgte die Heilung mit beträchtlicher Verkürzung und einem solchen Hervorstehen des oberen Bruch-Endes, dass die Kniescheibe durch dasselbe abwärts gedrängt und die Wirksamkeit der an ihr befestigten Muskeln daher in hohem Grade beeinträchtigt wurde. Nach T r ó l a t erfolgte überhaupt nur in der Hälfte der Fälle Heilung, und diese erforderte zu ihrer Vollendung mehr als "200 Tage. Sehr wesentlich ist, ob der Bruch sich innerhalb oder ausserhalb der Kapsel befindet. Je weiter er sich von derselben entfernt, desto mehr verhalten sich diese Fracturen wie Briichc des Mittelstücks. Bei der B e h a n d l u n g des Bruches dicht oberhalb der Condylen des Femur soll man, nach der Angabe der meisten Wundärzte, vorzüglich der Umdrehung des unteren Bruch-Endes nach Hinten entgegen zu wirken suchen. Aus diesem Grunde empfehlen die Freunde der gestreckten Lage einen grossen Tampon in die Kniekehle zu legen; die Lobredner der halbgebeugten Stellung halten diese Methode gerade bei dem in Bede stehenden Bruche für vorzüglich, weil Gastrocnemius und Popliteus dadurch erschlafft werden. A. C o o p e r berichtet in keinem der von ihm beschriebenen Fälle diese, a priori gefUrchtete Verschiebung und hat auch gegen sie keine besondere Behandlung eingeleitet. Nach seinen Erfahrungen ist die gestreckte Lage die günstigste. In einem seiner 3 Fälle sprang das obere Bruch-Ende stark hervor, sobald man das Knie beugte, während die normale Stellung bei gestrecktem Knjegelenk leicht zu bewirken war. Mit Rücksicht auf die voraussichtlich eintretende Steifigkeit im Kniegelenk empfiehlt sich gleichfalls die Behandlung in ausgestreckter Lage, da ein steifes Bein jedenfalls brauchbarer ist, wenn es gerade, als wenn es im Kniegelenk gebeugt steht. Durch welche Verbände und Apparate in gestreckter Stellung die permanente Extension ausgeübt werden kann, haben wir schon bei den Brüchen des Mittelstucks des Femur (pag. 4 5 3 ff.) erläutert. — Bei einem Querbruch befinden sich die Bruchflächen in gestreckter Stellung des Gliedes in möglichst genauer Berührung. Das untere Bruch-Ende wird gegen das obere durch den Muskelzug gleichsam angepresst. Dies ist bei halb gebeugter Lage in viel geringerem Grade der Fall. A. C o o p e r empfiehlt deshalb auch für diese Brüche die permanente Extension in gestreckter 31*

484

Krankheiten der Knochen.

Stellung. Die Ausführung derselben mit einer aufgeklebten Bandschlinge und angehängten Gewichten ist nicht blos leicht, sondern lässt die Extension auch leichter ertragen, als irgend ein anderes Verfahren (vgl. pag. 349 u. 454). Bei geringer Neigung zur Verschiebung i s t , sofern der Zustand der Weichtheile es gestattet, der Gypsverband ausreichend. Sieht man sich durch besondere Umstände zur Anwendung der halb gebeugten Lage veranlasst, so muss man jedenfalls vom 40sten Tage ab das Bein immer mehr in die gestreckte Stellung überzuführen suchen, um bei eintretender Gelenksteifigkeit die Extremität in möglichst brauchbarem Zustande zu erhalten (vgl. Ankylose). Dem Kniegelenk und den grossen Gefässen ist während der ganzen Behandlung besondere Aufmerksamkeit zuzuwenden. 2) A b l ö s u n g ' d e r u n t e r e n E p i p h y s e d e s F e m u r kann sich bis zum 20sten Lebensjahre ereignen, setzt aber stets eine sehr bedeutende directe Gewalt voraus. Diese selbst bedingt wesentlich die Verschiebung, welche daher in verschiedener Richtung erfolgen kann. Ist die abgelöste Epiphyse nach Hinten geschoben, so kann die, pag. 4 8 2 erwähnte Umwendung nach Hinten erfolgen, so dass ihre vordere Fläche nach Oben sieht und mit dem Ende der Diaphyse in Berührung kommt, wie C o u r a l und R o u x sahen. Die P r o g n o s e ist wegen der bedeutenden Gewalt, welche eingewirkt haben muss, bedenklich. Die Quetschung der Weichtheile in der Umgebung des Kniegelenks kann zur Gangrän führen und die Amputation nothwendig machen. Die mechanische B e h a n d l u n g muss übrigens dieselbe sein wie beim Querbruch. 3) B r ü c h e e i n z e l n e r C o n d y l e n d e s F e m u r setzen immer eine sehr beträchtliche und directe Gewalt voraus. Sie sind von sehr verschiedener Bedeutung, je nachdem sie in's Gelenk dringen oder nicht 1 ), mit einem mehr oder weniger hohen Grade von Quetschung, Wunden u. s. f. coniplicirt sind. Immer führen sie die Gefahr der Gelenksteifigkeit mit sich. — Geschwulst, abnorme Beweglichkeit, Crepitation bei Bewegungen im Kniegelenk und beim Druck auf das Bruchstück sichern die D i a g n o s e . Für die B e h a n d l u n g ist die gestreckte Lage die beste (A. C o o p e r ) . Der abgebrochene Condvlus wird dabei durch die Tibia ohne einen besonderen Verband in der gehörigen Lage erhalten. ' ) Bei Schussverletzungen

oberhalb der Epiphysenlinie dringt die Splitterung fast

niemals bis in das Kniegelenk ein (vgl. Bd. IV.).

Brüche des Kniescheibe.

485

2) B r ü c h e a m U n t e r s c h e n k e l .

Die F r a c t u r e n d e r U f i t e r s c h e n k e l k n o c h e n galten früher für die häufigsten aller Brüche. Genauere Untersuchungen 1 ) haben ergeben, dass sie allerdings Uber 15 Procent aller Fracturen ausmachen, aber doch von den Vorderarm- und Rippen-Brüchen an Häufigkeit übertroffen werden. Wenn man von U n t e r s c h e n k e l b r ü c h e n schlechtweg spricht, so versteht man darunter die Brüche der T i b i a und der F i b u l a ; daher auch der sehr gebräuchliche Ausdruck „ B r u c h b e i d e r U n t e r schenkelknochen". Die Brüche der K n i e s c h e i b e haben mit den übrigen Unterschenkelbrüchen nichts gemein, bieten dagegen grosse Uebercinstimmung mit den Brüchen des Olecranon dar.

A. Brüche der Kniesehelbe. Die Brüche der Kniescheibe (deren Frequenz kaum 2 Procent aller Fracturen beträgt) sind meist Q u e r b r ü c h e ; es kommen aber auch Schräg-, Längs- und Splitterbrüche an ihr vor. Der Bruch ist bald einfach, bald complicirt mit Contusion oder Wunde, welche letztere, sobald sie die Bruchstelle blosslegt, indirect auch das Gelenk öffnet. Ohne Erguss in's Gelenk besteht dieser Bruch niemals. Actiologic. Die Veranlassung eines Kniescheibenbruches ist bald ein Schlag, ein Fall a u f s Knie, bald Muskelcontraction. Brüche, die durch letztere entstehen, nennt man auch Brüche durch Z e r r e i s s u n g des Knochens. Die Längsbrüche, ferner die complicirten und die Splitterbrüche der Patella entstehen immer in der erstgedachten Weise, setzeii folglich cine directo Gewalt voraus; Quer- und Schrägbrüchc können allerdings auch durch eine solche entstehen, werden aber v i e l h ä u f i g e r d u r c h e i n e p l ö t z l i c h e u n d h e f t i g e Z u s a m i n e n z i e h u n g d e r an d e r K n i e s c h e i b e s i c h b e f e s t i g e n d e n M u s k e l n veranlasst. Diese Entstehungsweise der Quer- und Schrägbrüchc ist oft verkannt worden, indem man den Fall, welcher die unmittelbare F o l g e des Bruches (wegen der sogleich eintretenden Beugung des Unterschenkels) sein muss, häufig für die U r s a c h e desselben angesehen hat. Die Fractur entsteht in solchen Fällen durch das Bestreben, den Körper in dem Augenblicke, wo ihm durch Ausgleiten oder auf andere Weise ein Sturz hintenüber droht, im Gleichgewicht zu erhalten. Dabei machen die Extensoren des Unterschenkels eine plötzliche heftige Zusammenziehung, die Kniescheibe >) Vgl. G u r l t , Normal-Statistik etc., Arcb. f. klin. Chirurgie, 1 8 6 2 . Bd. III. pag. 3 9 3 .

486

Krankheiten der

Knochen.

aber, auf welche sich die ganze Gewalt dieser Muskeln concentrirt, befindet sich in diesem Augenblick nicht mit ihrer ganzen hinteren Fläche, sondern nur mit einem kleinen Theile derselben auf der Fossa patellaris des Feniur. Ihr oberes Ende wird durch die Streekmuskeln bei halb gebeugtem Knie nach Hinten und Oben gezogen. Ihr unteres Ende kann nicht nachgeben, da es in entgegengesetzter Richtung durch das Ligamentum patellae befestigt wird. Die Kniescheibe befindet sich somit unter ähnlichen Verhältnissen, wie ein Stab, den wir vor dem Knie mit den Händen zerbrechen. Ueberwindet die Kraft der Extensoren die Cohäsion der Patella, so entsteht ein Querbruch derselben. Leistet letztere Widerstand genug, so zerreisst zuweilen das L i g a m e n t u m p a t e l l a e oder (viel seltener) die g e m e i n s a m e S e h n e d e r S t r e c k m u s k e l n , oder (am Seltensten) die S p i n a t i b i a e bricht ab ; Vermögen alle diese Theile der Zusammenziehung der Extensoren zu widerstehen, so kann endlich der beabsichtigte Zweck der Aufrechthaltung des Körpers erreicht oder, bei unzureichender Kraft der Extensoren, auch der Fall, welcher verhütet werden sollte, nicht verhindert werden. Dieser Mechanismus ist bereits von J. L. P e t i t richtig erkannt worden. S e l l e n k o m m t ein Q u e r b r u c h Stellung sault war,

des

Beins

zu

Stande.

e r z ä h l t e i n e n Fall d e r A r t .

der Kniescheibe

Es

d u r c h Muskelzug

gestreckter

Ein K r a n k e r , a n w e l c h e m d e r S t e i n s c h n i t t

w u r d e von so g e w a l t i g e n C o n v u l s i o n e n e r g r i f f e n ,

brachen.

bei

g e h ö r t dazu eine s e h r grosse' M u s k e l k r a f t . dass b e i d e

De-

gemacht

Kniescheiben

zer-

Auch bei T ä n z e r n h a t m a n im Augenblick des E m p o r s p r i n g e n s vom Boden diesen

Bruch entstehen sehen. —

Aeusserst selten

brechen

beide K n i e s c h e i b e n z u g l e i c h ;

eher

n o c h eine n a c h d e r a n d e r e n in v e r s c h i e d e n e n J a h r e n , wovon ich 2 Beispiele b e o b a c h t e t h a b e .

Verschiebuug. Bei Quer- und Schrägbrüchen, sowie auch bei den meisten Splitterbrüchen, ziehen die Extensoren das obere Bruchstück aufwärts. Ist der die vordere Fläche der Patella überkleidende libróse Ueberzug gar nicht oder nicht gänzlich zerrissen, so beträgt die Verschiebung des oberen Bruch-Endes (somit auch der Zwischenraum zwischen beiden Bruch-Enden) nur einige Millimeter. Wenn jener Ueberzug dagegen gänzlich zerrissen ist, so kann das obere Bruchstück um mehrere Centimeter aufwärts gezogen werden. Durch Beugung im Kniegelenk wird der Abstand zwischen den Bruch-Enden beträchtlich vermehrt. Auch bei Längsbrüchen, wo sonst keine Verschiebung der Bruchstücke besteht, kann dieselbe durch Beugung im Kniegelenk herbeigeführt werden ( d e la M o t t e ) , indem die an den Seitentheilen der Kniescheibe angehefteten Bündel der Mm. vasti gespannt werden.

Brüche der Kniescheibe.

487

Diagnose. Bald nach der Verletzung findet man beträchtliche Geschwulst, welche nicht blos in dem schlaffen Bindegewebe vor der Patella ihren Sitz h a t , sondern wesentlich auf einem Erguss in die Synovialkapsel beruht. Vor der Patella bildet sich auch bald eine ansehnliche Ecchymose. Die Schmerzhafligkeit ist Anfangs nicht sehr gross, wird aber mit der Zunahme der Geschwulst und der damit gleichen Schritt haltenden Entzündung im Kniegelenk bedeutender. Durch diese Geschwulst k a n n , besonders wenn der fibröse Ueberzug der Kniescheibe erhalten und die Verschiebung daher unbedeutend ist, die Unterscheidung von Contusion des Kniegelenks schwierig werden, insbesondere beim Längsbrucb. Bei Querbrüchen ist der Abstand der Bruch-Enden oft so beträchtlich, dass man die Haut zwischen ihnen tief in das Gelenk eindrücken kann. Selten kann man die Bruch-Enden einander hinreichend n ä h e r n , um Crepitation hervorzurufen. Charakteristisch sind beim Querbruch der Kniescheibe die Bewegungen, welche der Verletzte mit der Extremität ausführt. Er vermag sich nach dem Falle wohl wieder zu erheben, aber er .kann sich weder allein aufrecht erhalten, noch vermag er vorwärts zu schreiten oder gar eine Treppe zu steigen, ohne sogleich auf's Neue zu fallen. Geht er dagegen rückwärts, indem er das verletzte Bein, ohne es zu erheben, auf dem Boden hinzieht, so lallt er nicht. Dies verhält sich bei Zcrreissung des Ligamentum patellae ödes des Tendo extensor. und beim Bruch der Spina tibiae ganz ebenso. Bei b e i d e r s e i t i g e n Verletzungen der Art kann von solchen Bewegungen natürlich keine Rede sein. Ilciluugsvorgaug. KniescheibenbrUche können durch knöchernen Callus heilen, wenn die Bruchstücke in genauer Berührung erhalten werden. Dies ist bei Längsbrüchen gewöhnlich leicht; bei diesen ist daher die knöcherne Vereinigung die Regel. Querbrüche dagegen heilen gewöhnlich durch eine fibröse Zwischensubstanz, welche, je nach dem Abstände zwischen den Bruch-Enden, mehr oder weniger lang, und je nach der Ruhe, welche man dem Fasergewebe während seiner Entwickelung gegönnt hat, verschieden fest ist. Zuweilen bleibt auch bei genauer Berührung der Bruch-Enden (wahrscheinlich aus inneren Ursachen) die Callusbildung. aus, in welchem Falle sich dann eine diarthrosen-ähnliche Pseudarthrose bilden k a n n ' ) . Proguose. •) C h a s s a i g n a c

Lebensgefährlich ist ein e i n f a c h e r hat einen Fall der Art beobachtet.

einen Gelenkkopf d a r ,

Knieschciben-

Das untere Bruch-Ende stellte

welcher von einer Aushöhlung des oberen wie von einer

Gelenkhöble umfasst wurde.

Die Pseudarthrose bestand bereits lange Zeit.

Krankbriten Her Knochen.

488

bruch an sich niemals. Complicationen niil Wunde, Quetschung etc. können ihn wegen der unmittelbaren Nähe des Kniegelenks und der Gefahr seiner Entzündung in hohem Grade bedenklich machen. In Bezug auf die Brauchbarkeit des Beins ist die Prognose nie ganz günstig. Wird knöcherne Vereinigung erzielt, so ist Steifigkeit im Kniegelenk zu fürchten; bei fibröser Verbindung der Bruchstücke kann, je nach der Länge derselben, die Wirksamkeit der Extensoren in verschiedenem Grade beeinträchtigt weiden. Längsbriiche sind, unter sonst gleichen Verhältnissen, weniger bedenklich als Querbrüche. Dass B r u c h b e i d e r K n i e s c h e i b e n , auch nachdem beide wieder (ligamentös) verheilt sind, Unfähigkeit zur Locoraotion hinterlasse ( D e m a r q u a y , Mittheilung, vgl. auch Gaz. des höpit. 1 8 0 C , No. 1 3 4 " ,

habe ich

nach mündlicher in d r e i

von

mir

beobachteten Fällen n i c h t bestätigen können.

Behandluug. Die zweckmässigste L a g e für die Behandlung von Q u e r b r ü c h e n der Kniescheibe ist diejenige, durch welche die Extensoren möglichst stark erschlafft werden. Dies erreicht man durch Beugung im Hüftgelenk *>) und Streckung im Kniegelenk. Man legt das Bein auf eine schräg aufsteigende Ebene, so dass die Ferse 30 bis 50 Ctm. höher zu liegen kommt als die Hüfte. Das hierzu erforderliche Gerüst kann leicht aus Brettern zusammengenagelt oder mit Hülfe eines umgekehrten Stuhles und einiger Kissen hergestellt werden.

Die fran-

zösischen Wundärzte lassen hierbei den Rumpf horizontal liegen. 0 . J. M. L a n g e n b e c k dagegen lagerte das Bein h o r i z o n t a l , Hess den Rumpf aber im Hüftgelenk gegen das Bein rechtwinklig

beugen,

d. b. also den Kranken

im Bett sitzen.

Asthl. Cooper

hält

die richtige Mitte, indem er den Kranken mit etwas erhöhtem Kopfe und Dumpfe und mit gleichzeitig schräg a u f w ä r t s gerichtetem Beine liegen lässt.

In dieser Lage hat der Patient aber oft sehr bald unerträgliche Schmerzen in der Fersengegend und am Kreuzbein, in kurzer Zeit kann Decubitus entstehen, und die ruhige Lage muss doch mindestens 6 Wochen lang innegehalten werden, wenn man eine leidliche Vereinigung erzielen will. Man muss daher die Art der Lage von Zeit zu Zeit wechseln, kann sogar zeitweise den Patienten auf der Seite der Verletzung mit stark gegen den Leib angezogenem Oberschenkel und s c h w a c h gebeugtem Kniegelenk liegen lassen ( S a b a t i e r ) . Zweckmässiger ist es freilich, zur Verhütung nachtheiliger Bewegungen, die Extremität von Anfang an auf der schiefen Ebene in ' ) Dass durch

die Beugung im Hüftgelenk n u r

der

Rectus

femoris

und

auch

dieser, da seine beiden Köpfe dicht über dem Pfannenrande e n t s p r i n g e n , nur i n geringem

G r a d e erschlafft wird, ist von anatomischer Seite leicht zu verstehen.

Deshalb aber die Beugung im Hüftgelenk ganz zu verwerfen, dazu liegt (auch wenn man von dem Vorzuge, welchen die schräg aufsteigende Lage des Beins in Betreff der Förderung des Blutabflusses gewährt, ganz absieht) doch kein Grund vor.

489

Brüche der Kniescheibe.

eine vorher zu polsternde Rinne aus Drahtgeflecht (Fig. 5 9 ) , Blech oder dgl. zu lagern, oder sie mit einem gefensterten

Gipsver-

bande zu umgeben. Ausser

dieser,

Bruch-Enden

die

Coaptation

begünstigenden

der

Lage

und

einer die Bewegungen im Kniegelenk verhindernden Fixation der Extremität, in

den

meisten

ersten

Fällen

6 bis 8 T a g e

kann

während

der

eine mechanische

Behandlung nicht angewandt werden, weil vor Allem der E r g u s s und die dung

im Kniegelenk

Dazu

reichen

beutel

aus.

sehr selten

Entzün-

zu bekämpfen

sind.

in den meisten Fällen

Eis-

Blutentziehungen

nur

erforderlich. —

sind

Jedenfalls in-

dicirt aber in erster Linie das Gclenklcidcn, dann erst der Bruch als solcher. Bei L ä n g s b r ü c h e n mechanische

Behandlung

notliwendig,

nicht

oder

ist eine weitere entweder sie

gar

beschränkt

sich auf einen Contentiv-Verband, der durch Heftpflasterstreifen,

eine

Gypsbinde

und

dgl. m. leicht hergestellt wird. Bei den Q u e r b r ü c h e n dagegen tritt uns eine

mechanische

Indication

sehr

deutlich entgegen, nämlich dre durch Contraction der Extensoren wirkte

Verschiebung

des

oberen

Bruchstücks

be-

zu beseitigen.

Dies hat m a n , abgesehen von der oben erörterten Lage des Gliedes, theils durch Abwärtsdrücken und Abwärtsschicben des oberen Bruchstücks, theils auch durch Compression der Oberschenkelmuskeln, durch welche die Wirkung der Extensoren aufgehoben werden sollte, zu erreichen gesucht. Die R e p o s i t i o n

erfolgt durch Iiinabschieben des oberen

Bruch-

stücks meist ohne grosse Schwierigkeit, wenn man bis zum 6ten Tage nach der Verletzung wartet, wo dann der Anfangs krampfhaft gespannte Quadriceps

extensorius erschlafft zu sein pflegt. —

Zahl der für die R e t e n t i o n

Aus der grossen

b e i m Q u e r b r u c h der Patella empfoh-

lenen V e r b ä n d e heben wir nur die bekanntesten hervor. In älterer Zeit wurde vielfach der C h i a s t e r angewandt, ein V e r band, der mit einer etwa 5 Meter langen Binde in Achtertouren, welche

490

Krankheiten der Knochen.

sich in der Kniekehle kreuzen und vorn abwechselnd oberhalb und unterhalb der Kniescheibe verlaufen, angelegt wird. Uni seine Wirkung auf das obere Bruch-Ende zu verstärken, legte man oberhalb desselben eine dicke Compresse oder eine Pappschiene unter die Bindentouren. — Wirksamer ist die T e s t u d o (vgl. Bd. 1. pag. 144). Die „vereinigende Binde* (Bd. I. pag. 1 4 9 ) war lange Zeit auch bei Querbrüchen der Patella in Gebrauch. D e s a u l t legte oberhalb und u n t e r h a l b der Kniescheibe Longuelten a o , welche er mittelst des Chiaster, den er mit einer zweiköpfigen schmalen Binde ausführte, befestigte.

Darüber kam noch „die vereinigende Binde" und eine Schiene an der hinteren

Seite des Gliedes, durch welche dasselbe in gestreckter Stellung erhalten werden sollte.

C. J. M. L a n g e n b e c k suchte vorzüglich die Wirkung der Streckmuskeln zu bekämpfen, indem er, ausser der oben angegebenen Lage, zwei Rollbinden anwandte, von denen die eine auf-, die andere abwärtssteigend, vom Fuss und von der Schenkclbeuge h e r , angelegt wurde, so dass beide an der Kniescheibe zusammentrafen. A. C o o p c r beginnt seinen Verband (Fig. 60) mit einer vom Fuss aufsteigenden Rollbinde, legt dann zu beiden Seiten der Kniescheibe zwei starke Seitenbänder parallel der Achse des Gliedes an und befestigt dieselben durch mehrere Cirkeltouren oberhalb u n d unterhalb der Kniescheibe in der Art, dass ihre Enden frei bleiben. Diese werden dann von Oben und Unten her zusammengeschlagen und zu beiden Seiten der Kniescheibe zusammengeschnürt, so dass die oberhalb u n d unterhalb des gebrochenen Knochens liegenden Cirkeltouren und folglich auch die Bruch-Enden gegen einander gedrängt werden. Statt dieses complicirten Verbandes wandte A. C o o p e r auch einen gepolsterten Gurt a n , welcher oberhalb der Kniescheibe fest um den Oberschenkel geschnallt wird, und von dessen Seiten zwei Riemen zur Fusssohle hinabsteigen, die dort zusammengeschnallt werden, um das durch den ringförmigen Gurt fixirte obere Bruchstück abwärts zu ziehen. Ausserdem befestigte A. C o o p e r die Extremität stets noch auf einer gut gepolsterten Rinne. Fig. 6 0 .

B. B e l l

legte einen starken gepolsterten Riemen

oberhalb

u n d einen gleichen

u n t e r h a l b der Kniescheibe fest an u n d näherte diese einander durch kleinere vertical

491

Brüche der Kniescheibe. von einem

zum anderen «erlaufende,

mit Schnallen

versehene Kiemen.

Der

obere

circuläre Kiemen ward ausserdem durch einen a n der vorderen Seite des Unterschenkels abwärts

steigenden G u r t

an dem

vorderen

Ende eines genau ain Fasse

befestigten

l'antoffels oder Schubs abwärts gezogen.

Boy er lagerte die Extremität in eine gut gepolsterte hölzerne Rinne, an deren Rändern einzelne Nägel stark hervorspringen. An diesen werden Riemen befestigt, welche quer über die Extremität verlaufend, die Lage derselben sichern. Zwei Riemen aber umfassen bogenförmig, der eine das obere, der andere das untere Bruch-Stück und drängeil ersteres abwärts, letzteres aufwärts. B a u d e n s (Gaz. des höp. 1 8 5 1 No. 7 6 und 1 8 5 2 No. 6 1 ) bat statt der B o y e r seben Rinne einen nach angewandt,

Oben

und nach

Vorn offenen hölzernen

die Nagelköpfe durch Löcher in den Seitenwänden

Hiemen durch Bindenstreifen e r s e t z t ,

Kasten

(Beinlade)

des Kastens und die

das Ganze aber als einen „ n e u e n A p p a r a t " be-

schrieben.

Alle diese Verbände sind sehr beschwerlich und wenig wirksam. Auch wenn man Kleister, Gutta-Percha und Gyps zu Hülfe nimmt, bleibt es doch zweifelhaft, ob es bei beträchtlicher Neigung zur Verschiebung, besonders also, wenn der fibröse Ueberzug der Kniescheibe gänzlich zerrissen ist, gelingen werde, das obere Bruchstück gehörig zu fixiren. Ueberdies wird durch die zum Hinabschieben des oberen Brüchstückes angebrachten Verbandstilcke gewöhnlich ein gefährlicher Druck und überdies eine W e n d u n g d e r B r u c h f l ä c h e d e s s e l b e n n a c h V o r n bedingt und somit, wenn es auch gelingt, der Kraft der Extensoren Widerstand zu leisten, doch keine genaue Vereinigung erreicht ( M a l g a i g n e ) . Manche Autoren ( P e t e r C a m p e r , J o b c r t , K l u y s k e n s ) haben daher auf jeden Verband verzichtet, dem Patienten blos eine zweckmässige Lage empfohlen und auch diese nicht allzu lange einhalten lassen, aus Besorgniss vor Gelenksteifigkeit. So sehr aber auch gegen diese die geeigneten Vorsichtsmaassregeln in gleicher Weise wie bei der Fractur des Olecranon zu ergreifen sind, so ist es doch anderer Seits von grosser Wichtigkeit, wenn auch keine knöcherne Vereinigung, so doch wenigstens eine möglichst kurze und feste fibröse Zwischcnsubstanz zu erzielen. Deshalb darf man denn auch, wenn die Bruchstücke eine erhebliche Diastase zeigen, dem Verletzten nicht blos ein längeres Still-Liegen, sondern auch die Anwendung eingreifenderer Vereinigungsmittel wohl zumuthen. Unter letzteren sind namentlich die von M a l g a i g n e angegebenen s t ä h l e r n e n H a k e n k l a m m e r n zu erwähnen. Ein scharfer Doppelhaken wird durch die Haut in den oberen Rand des oberen Bruchstückes, ein zweiter in den unteren Rand des unteren Bruckstückes eingeschoben. Jeder Doppelhaken ist an einer Stahlplatte befestigt, und beide Platten können

492

Krankheiten der Knochen.

in beliebiger Stellung zu einander durch eine Sehraube befestigt werden. Sobald die Haken eingeschoben und die Bruchstücke coaptirt sind, fixirt man die Platten und somit, durch Vermittlung der Haken, auch die Bruchstücke unbeweglich durch das Anziehen der Schraube. Der Apparat bleibt 14 bis 20 Tage liegen, sofern nicht entzündliche Erscheinungen zu früherer Entfernung auffordern. Von theoretischer Seite lässt sich einwenden, dass das Einschieben der Haken eine bedenkliche Knochen-Entzündung herbeiführen werde. Die Erfahrung hat aber gelehrt, dass dieser Apparat, bei richtiger Handhabung, in d e r R e g e l u n s c h ä d l i c h , dagegen selbst bei veralteten Brüchen und Pseudarthrosen der Patella viel wirksamer ist, als alle anderen Verbände. Wo eine beträchtliche Verschiebung zu bekämpfen ist, sollte man daher dieser Befestigungsweise den Vorzug geben. Natürlich wird es aber auch bei ihrer Anwendung zweckmässig sein, vorher die Entzündung zu massigen und den Erguss in das Gelenk zu beseitigen, wie wir bereits im Allgemeinen hervorgehoben haben. — Üm vor allen Gefahren der Hakenklammern ganz sicher zu stellen, empfiehlt U. T r e l a t 1 ) sie nicht in die Bruchstücke, sondern in zwei oberhalb und unterhalb der Kniescheibe (im erweichten Zustande) aufgelegte Guttapercha - Platten einzusetzen. Dadurch wird aber ihre Wirkung im höchsten Grade beeinträchtigt. Wenn keine besondere Neigung zu starker Verschiebung besteht, so genügt die Fixation der Extremität in gestreckter Lage und die Befestigung der Bruchstücke mit Heftpflasterstreifen. Bei c o m p l i c i r t e n Brüchen der Patella treten alle auf die Vereinigung der Bruchstücke abzielenden Behandlungsweiscn in den Hintergrund. Hier handelt es sich oft nur noch um die Erhaltung des Beines, oder gar um die Erhaltung des Lebens. Jedoch hat man die Gefahren dieser Verletzungen früher wohl überschätzt, was zum grossen Theil durch die unzweckmässige Behandlung der Gelenkwunden überhaupt verschuldet sein mag. Man kann daher die frühere Lehre, bei jeder mit einer zur Bruchstelle führenden, mithin auch in's Gelenk penetrirenden Wunde complicirten Patellarfractur müsse sofort im Oberschenkel aniputirt werden, nicht mehr als gültig anerkennen. Schussverletzungen der Art mögen im Kriege beim Mangel geeigneter Transportmittel noch immer die Amputation erheischen. Im gewöhnlichen Leben wird man unter Anwendung sorgfältiger Inimobilisation und antiseptischer Verbände das Glied zu erhalten suchen. •) Gazette des h d p i t a u i , 1 8 6 2 , pag. 5 2 3 .

Brüche beider

Unterschenkelknochrn.

Die von T h e d e n und von B e c k 1 )

493

bei Zerschmetterungen

der

Kniescheibe (mit gleichzeitiger Hautwunde) vorgeschlagene Exstirpation derselben scheint, nach den vorliegenden Erfahrungen, in der Thal bessere Resultate zu ergeben, als man a priori erwarten sollte').

B. Brüche der Tihia und Fibula, UnterscIieukelbrOche Im engeren Sinne. Der Bruch „ b e i d e r U n t c r s c h e n k e l k n o c h e n " (vgl. pag. 4 8 5 ) gehört zu den häufigsten Knochenbrüchen. Gewöhnlich hat er seinen Sitz an der Grenze zwischen dem mittleren und unteren Drittel. Beide Knochen brechen bald in derselben, bald in verschiedener Höhe. Querbrüche kommen fast ausschliesslich bei Kindern vor. Gewöhnlich, zumal bei Erwachsenen, verläuft der Bruch der Tibia schräg von Oben und Aussen uach Unten und Innen oder von Hinten und Oben nach Vorn und Unten. Besonders zu erwähnen sind die Vförmig und die spiralig (spirold) verlaufenden Bruchlinien, welche oft mit ihrem unteren Ende in's Fussgelenk eindringen. Die Fractur kann auch mehrfach oder gesplittert und mit heftiger Quetschung oder Zerreissung der Haut complicirt sein, welche bald durch die einwirkende Gewalt, bald durch das Hervordringen der scharfen Spitze des oberen Bruch-Endes bedingt sind. Die VeranlaSSQllg eines Unterschenkelbruches ist in der Regel ein Fall oder eine directe Gewalt. Fractur beider Unterschenkelknochen durch Muskelzug ist äusserst selten. Brüche durch d i r e c t e G e w a l t sind häufiger Querbrüche, ebenso oft aber auch Splitterbrüche und ganz gewöhnlich mit beträchtlicher, weit verbreiteter Quetschung, mit Wunde u. s. w. complicirt. Bricht die Tibia unter der Einwirkung einer directen Gewalt, während der Verletzte aufrecht steht, oder versucht derselbe nachher aufzustehen, so bricht die Fibula meist nachträglich auch, indem sie allein zu schwach ist, um das Gewicht des Körpers zu tragen. Bei einem F a l l a u f d i e F U s s e wird die — einer Seits von der Last des Körpers, anderer Seits von dem den Fuss treffenden Schlage in der Richtung ihrer Längenachse a u f s Aeusserste zusammengepresste — Tibia gewöhnlich etwas unterhalb ihrer Mitte in schräger, seltener in spiralförmig gewundener Richtung zerbrochen. Die Fibula bricht nachträglich etwas höher oder (weniger oft) etwas tiefer durch den so eben erläuterten Mechanismus. Brüche der Unterschenkelknochen kommen auch durch eine ') B e c k ,

Die Schusswunden, pag. 3 3 5 ;

' ) Vgl. R . V o l k m a n o ' s

Tgl. S i m o n ,

Ueber Schusswunden, pag. 9 7 .

Referate in dem Jahresbericht

p. 1 8 0 8 . Bd. II. pag. 3 0 5 , p. 1 8 6 9 . Bd. II. pag. 3 5 4 .

von V i r c ü o w

u.

Hirsch,

494

Krankheiten der Knochen.

plötzliche gewaltsame Ablenkung der Fussspitze nach Aussen (Torsion) zu Stande. Wenn hierbei der äussere Knöchel und die Ligamenta tibio-fibularia Widerstand leisten, so bricht die Tibia in ähnlicher Weise, wie man ein Stück Holz, wenn man seine beiden Enden in entgegengesetzter Richtung um seine Längsachse dreht, zerbrechen kann. Der Fractur der Tibia folgt diejenige der Fibula durch denselben Mechanismus. Versuche am Cadaver und klinische Beobachtungen lehren, dass vorzugsweise bei alten Leuten in dieser Art Unterschenkelbrüche zu Stande kommen, was sich daraus erklärt, dass jenseits des 50sten Lebensjahres die Bänder fester und die Knochen brüchiger sind 1 ). Verscbicbnug findet bei Q u e r b r ü c h e n der Unterschenkelknochen gewöhnlich nur ad latus und ad directionem Statt. Das untere Bruchstück rückt nach Hinten; zugleich erfolgt eine winklige Verbiegung durch den überwiegenden Zug der Wadenmuskeln. Bei Brüchen im unteren Drittel rückt ausserdem das untere Bruchstück durch den Zug der Peronei nach Aussen. — Bei S c h r ä g b r ü c h e n fehlt fast niemals Dislocatio ad longitudinem. Das untere Bruchstück gleitet hinter dem oberen in die Höhe und die Spitze des oberen erhebt die äusseren Bedeckungen. Bewegt sich das letztere unter der Last des Körpers abwärts, so durchbohrt es die Haut, ja sogar bisweilen die Kleider und kann selbst bis in den Boden eindringen. — Alle diese Verschicbungen werden viel mehr durch andere mechanische Verhältnisse, als durch Muskelzug bewirkt. — Brüche beider Knochen im o b e r e n D r i t t t h e i l des Unterschenkels entstehen fast nur durch directe Gewalt und verlaufen gewöhnlich quer. Bei ihnen besteht meist nur Verschiebung ad latus und auch diese gewöhnlich in geringerem Grade. Bei den viel seltneren Schrägbrüchen in dieser Gegend ist die Verschiebung beträchtlicher. Verläuft die Bruchlinie von Oben und Hinten nach Unten und Vorn, oder schräg von Aussen nach Innen, so wird das obere Bruchstück durch die mittelst des Ligamentum patellae an ihm befestigten Extensoren nach Vorn gezogen. Hat dagegen die Bruchlinie die Richtung von Oben und Vom nach Unten und Hinten, so ziehen die Flexoren das obere Bruchstück nach Hinten, was besonders bei einem Versuch zur Streckung im Kniegelenk in die Augen fällt. — Hat die Fractur ihren Sitz am u n t e r e n E n d e d e s U n t e r s c h e n k e l s , so verschiebt sich das untere Bruchstück durch den Zug der Wadenmuskeln nach Hinten und Oben, zuweilen ' ) Rectaerches sur la fracture du perone, par M a i s o n n e u v e , 1 8 4 0 , Tom. VII. pag. 1C5 u. 4 8 3 . — pag. 6 8 9 . —

Filehne,

Arcb. gener. de m. 1 3 ) e m p l i e h l l , n a c h eigenen E r f a h r u n g e n , a u c h

Condylen

zu repnniren;

des U n t e r k i e f e r s dadurch

zuerst

den

einen

und dann

w e r d e d i e Reposition l e i c h t e r ,

j e d e s m a l b l o s die K a u m u s k e l n d e r einen S e i t e zu ü b e r w i n d e n

indem

den man

habe.

Statt hauptsächlich auf die hinteren Backzähne einen Druck auszuüben, hat man früher durch Aufwärtsdrängen des Kinns die Reduction auszuführen gesucht. Hierher gehört der Faustschlag gegen das Kinn und das Verfahren mit dem Knebel, dessen R a v a t o n gedenkt. Letzteres bestand darin, dass ein Riemen oder Gurt in der Richtung vom Kinn zum Scheitel um den Kopf geführt, dort Uber eine Holzplatte zusammengeknotet und mit einem Knebel so lange aufgedreht wurde, bis unter einem gleichzeitig angewandten Druck auf die Processus condyloidei die Einrenkung gelang. Weniger roh ist das Verfahren, welches J o h a n n d e V i g o beschreibt. Zwischen die Backzähne werden ein Paar Keile von Holz gelegt, mittelst welcher der Wundarzt zugleich einen Druck auf die untere Zahnreihe ausübt, das Kinn wird mittelst eines Riemen, der um den Kopf geführt wird von Gehülfen stark aufwärts gezogen. Für frische Fälle sind diese Verfahrungsweisen durchaus zu ver-

695

Verrenkungen der Wirbel.

werfen.

Dagegen könnte man bei v e r a l t e t e n Unterkiefer-Luxationen

von einer 'Cornbination der Holzkeile (mit denen m a n jedenfalls länger drücken kann als mil den Daumen) und des Knebels wohl Erfolg e r warten.

Leichter und sicherer aber gelingt die Reduction veralteter

Unterkiefer-Luxationen mittelst des von S t r o m e v c r angegebenen strumentes.

In-

Dies ist eine s t a r k e Z a n g e , deren hufeisenförmige E n d -

stücke man zwischen die Backzähne des Ober- und Unterkiefers legt, so dass diese durch U m d r e h u n g einer die Griffe v e r b i n d e n d e n S c h r a u b e mit beträchtlicher Hebelkraft von einander entfernt w e r d e n . Bouisson

(Gaz. med. 1 8 5 2 , pag. 7 3 6 ) bat das S t r o m e y e r ' s c h e

als „levier u plaques

paraboliques"

Trüber vorgeschlagen

worden; jedoch

beschrieben. gebührt

Instrument

Aclinliche Instrumente sind schon

dem

Stromeyer'schen

Dasselbe hat sich bei einer bereits seit 3 5 Tagen ( S t r o m e y e r ' s

der

Vorzug.

Handbuch der Chi-

rurgie, Bd. I. pag. 6 0 8 ) und unter B o u i s s o n ' s Händen bei einer seit 2 Monaten bestehenden Unterkiefer-Verrenkung bewahrt. L e c a t liess in einem schwierigen Falle den Kranken auf die Erde setzen, während er selbst aufrecht stand, und wirkte durch seine Daumen mit dem ganzen Gewicht seines Körpers auf die hinteren Backzähne des Unterkiefers ein, wodurch die Heduction gelang. — A. Co o p e r setzte statt der Holzkeile ein Paar Gabelsliele ein.

Bei der grossen Neigung zu Recidiven, welche V e r r e n k u n g e n des Unterkiefers meist hinterlassen, ist es nothwendig, nicht blos einen Monat lang jede weitere E n t f e r n u n g der Zähne von e i n a n d e r sorgfältig (in der ersten Zeit d u r c h ein Kinntuch oder eine Schleuder) zu v e r h ü t e n , sondern dem Kranken auch fernerhin in dieser Beziehung die grösste Vorsicht zu empfehlen. Die Reposition der Recidive ist übrigens immer sehr leicht; sie gelingt zuweilen durch einen leichtcn Schlag gegen das Kinn. Selten erheischen Coniplicationen eine b e s o n d e r e Rücksicht.

b) V e r r e n k u n g e n am R u m p f e .

1. Verrenkungen der Wirbel 1 ). Die Wirbel

sind bekanntlich

nicht

blos

bindungen ihrer schrägen Fortsätze, sondern und starken S y m p h y s e n , welche

durch

die

Gelenkver-

auch d u r c h die breiten

sich zwischen den einander

zuge-

' ) Vgl. G. F i s c h e r , Mittheilungen aus der chirurgischen Universitäts-Klinik zu Göttingen, pag. 163 u. f., B i c h e l ,

Gaz. des hópit. 1 8 6 4 , No. I i i ,

Compt. rend. d. l'Acad. 1864, T. 58, M a r t i n i , 1 8 6 4 , pag. 5 0 3 , 1 8 6 5 , 1 6 9 , S c h u h , Luigi

Porta,

Maisonneuve,

Centralblatt d. med. Wissensch.

Wiener med. Wochenschrift 1 8 6 5 , No. 1,

Giornale véneto, 1 8 6 5 , Marzo, C. I l u e t e r , zur Lehre von den

Luxationen, Archiv f. kl. Chirurg. Bd. IX., E. B l a s i u s , die traumatischen Wirbelverrenkungen,

Prager Vierteljahr-Schrift, 1 8 6 9 , I I ,

Greifswald, 1 8 6 9 .

H. K e r r i s ,

Inauguraldissert.

696

Krankheiten der

Gelenke.

wandten Flächen ihrer Körper befinden, und durch mehrere starke Hülfsbänder mit einander sehr fest vereinigt.

Die Bewegungen der

einzelnen Wirbel gegen einander sind selbst bei bedeutenden Biegungen der Wirbelsäule sehr gering. Dennoch hat man lange von Verrenkungen aller einzelnen Wirbel gesprochen.

Hippokrates

hatte bereits die

Annahme der grossen Mehrzahl dieser Verrenkungen widerlegt, und genaue anatomische Untersuchung

der in neuerer Zeit

sowie kritische Beleuchtung

früher beschriebenen

der

beobachteten, Fälle

haben

Ubereinstimmend ergeben, dass es sich in der Regel um B r ä c h e d e r W i r b e l b o g e n handelte. Schon die allgemeine Angabe, dass es leicht gewesen sei, die Difformität zu beseitigen, oder solche Richtung zu geben,

den Knochen

dass die Compression

aufhörte, lässt einen solchen Irrthum vermuthen.

des

eine

Rückenmarks

Für W i r b e l - V e r -

r e n k u n g e n ist gerade die auftällige und starre Diiformität charakteristisch, welche sich nur durch Anwendung erheblicher Kraft und besonders berechneter Bewegungen beseitigen lässt In der R ü c k e n -

und L e n d e n g e g e n d

ist

Verrenkung

ohne

Fractur äusserst selten und unwahrscheinlich. Wo Fractur und Luxation zusammen bestehen, prävaliren meist die Erscheinungen der letzteren. Robert

( L u x a t i o n en a r r i è r e , s a n s f r a c t u r e , de la 5. v e r t è b r e d o r s a l e s u r la

6.

Gaz. des Hôp. 1 8 5 3 . No. 1 1 3 ) e r k l ä r t die V e r s c h i e b u n g eines R ü c k e n w i r b e l s n a c h Vorn, sobald

die

Bandverbindungen

wohl m ö g l i c h .

Eine

mit

dem nächst

oberen Wirbel

gelöst

seien,

f o r c i r t e R e u g u n g des R u m p f e s n a c h Vorn k ö n n e sie

wie dies a u s einem von i h m

b e o b a c h t e t e n Falle h e r v o r g e h e .

Ein Mann w u r d e , w a h r e n d

er in e i n e r G r u b e s t a n d , d u r c h e i n e n auf s e i n e n R ü c k e n f a l l e n d e n s c h w e r e n vornüber gebeugt.

Mastbaum

Die u n t e r e H ä l f t e des R u m p f e s u n d die Reine w a r e n s o f o r t g e l ä h m t ;

in d e r Mitte des R ü c k e n s f a n d sich ein s c h m e r z h a f t e r V o r s p r u n g . der T o d .

für sehr

veranlassen,

E s f a n d sich kein K n o c h e n b r u c h ;

N a c h 11 Tagen e r f o l g t e

das Rückenmark war durch

„ L u x a t i o n des

6 . R ü c k e n w i r b e l s n a c h V o r n " vollständig z e r r i s s e n . Der W i r b e l k ö r p e r r a g t e in d a s m i t Rlut gefüllte M e d i a s t i n u m . Blut.

Auch die P l e u r a war b e i d e r s e i t s z e r r i s s e n , in i h r e r H ö h l e gleichfalls

Alle R ä n d e r und d e r z w i s c h e n d e m 5. u n d 6. R ü c k e n w i r b e l liegende

w a r e n vollständig z e r r i s s e n ; das L i g a m . flavum allein w a r u n v e r s e h r t .

Faserknorpel

Das 6. R i p p e n p a a r

w a r a m 6 . R ü c k e n w i r b e l a n g e h e f t e t g e b l i e b e n , die Dura m a t e r n i c h t z e r r i s s e n , obgleich d a s R ü c k e n m a r k in e i n e r A u s d e h n u n g von 5 C t m . in Brei v e r w a n d e l t w a r . — W i l l i g e ( Z e i t s c h r . d. d e u t s c h . C h i r . Vereins. Bd. VIII. H f t . 3. p a g . 2 2 4 u. f.) b e o b a c h t e t e eine V e r r e n k u n g d e s 11. B r u s t w i r b e l s .

Ein Mann w a r t r u n k e n vom H e u b o d e n g e f a l l e n , h a t t e sogleich a u s M u n d

und Nase g e b l u t e t , w a r d a n n a b e r in S o p o r verfallen. trächtliche Difformität zwischen dem eies,

welche

durch

k r ä f t i g e n Zug

beseitigt w u r d e , o h n e d a s s dabei

10. und

Am R ü c k e n zeigte sich e i n e be-

12 B r u s t w i r b e l im U m f a n g eines H ü h n e r -

u n d Gegenzug ein G e r ä u s c h

a m Becken

und

sich w a h r n e h m e n

an

den

Hess.

Schultern

Der

Kranke,

d e s s e n Beine bis d a h i n g e l ä h m t w a r e n , v e r m o c h t e d i e s e l b e n d e m n ä c h s t w i e d e r zu wegen, j e d o c h n i c h t

Halswirbel werden.

Diese

be-

vollständig.

können auch ohne Verrenkungen bieten

gleichzeitige Fractur wesentliche

verrenkt

Verschiedenheiten

697

Verrenkungen der Wirbel.

dar, je nachdem sie an den beiden oberen oder an den fünf unteren Halswirbeln bestehen. a) V e r r e n k u n g e n

der beiden ersten

Halswirbel.

Der A t l a s ist mit dein H i n t e r h a u p t b e i n so innig verbunden, dass nur sehr beschränkte Bewegungen zwischen ihnen Statt finden und nur durch beträchtliche Zerstörungen der Gelenkbänder und der Gelenkflächen selbst, besonders bei Caries der letzteren, Verschiebungen zwischen ihnen zu Stande kommen. grosse Gewalt und mit sehr

Selten und nur durch eine sehr

beträchtlichen

Nebenverletzungen

ver-

mögen äussere Einwirkungen diese Verrenkung hervorzubringen.

Als

angeborene unvollkommene Verrenkung ist sie in der Richtung nach Hinten bei anencephalen Missgeburten, nach Vorn bei einem Kinde von 3 Monaten beobachtet worden. Uouisson

(Gazelte

mcdic. de Paris 1 8 3 5 )

glaubt,

dass

man

mit Unrecht

in

neuerer Zeil das Vorkommen traumatischer Verrenkungen io dem Gelenk zwischen Alias und Hinterhaupt geleugnet habe ( R i e b e t ) ,

u n d führt

zum Belege eine

Beobachtung

an, welche einen 16jährigen Menschen betrifft, der durch eine schwere L a s t , die a u f ihn niederfiel, ßluterguss

fast

zermalmt wurde.

auf der Oberfläche

Nach Eröffnung

des Gehirns

des Schädels

und nach Entfernung

fand

des

man

letzteren

einen eine

auffallende Verengerung im Foramen inagnum mit Compression der Medulla oblongala. Nach Blosslegung

des Gelenks

zwischen Hinterhaupt

und Atlas zeigte sich,

dass der

rechte Gelenktheil des letzteren v o r d e m entsprechenden Condylus oeeipitis stand, während auf der linken Seite die beiden entsprechenden Gelenkllächen einander noch gegenüber, aber

etwas

von

einander entfernt standen.

Symphysenknorpel

Eine Kractur

war

Häufiger

kommt die

Verrenkung

des

Epistropheus

trotz der grossen Festigkeit der Bänder, durch Stellung

nicht vorhanden,

der

zwischen dem 2. und 3. Wirbel ein wenig abgelöst.

der

vor,

welche die relative

beiden ersten Halswirbel gesichert ist.

Jedoch bricht

bei Weitem leichter der Zahnfortsatz des Epistropheus, als die Bänder zerreissen.

Bruch des Zahnfortsatzes hat Verrenkung zur Folge, weil

derselbe Anheftungs-

oder

dieses Gelenkes ist.

Bei Kindern kann der Zahnfortsatz, da er eine

Stützpunkt

für

die wesentlichen

Bänder

Epiphyse des Epistropheus ist, wie jede andere Epiphvse, an der Verbindungsstelle abgelöst werden.

Bei Kindern ist aber auch die Ver-

renkung eher möglich, weil der Zahnfortsatz kürzer ist und die Ligamenta lateralia weniger fest sind, so dass er leichter (nach P e t i t ti. A. beim Aufheben des Kindes am Kopf) unter dem Ligamentum transversuni hinduichschlüpfen könnte.

Jedoch sind diese

Angaben

nicht durch die Section erwiesen. Stromeyer

beschreibt ( H a n d b u c h pag. 6 0 9 ) eine

zwischen Atlas und Epistropheus, die durch Kopf sinkt

dicht

seine Achse nach

unter

dem Hioterhaupte

der entgegengesetzten

atonische

Subluxation

einen fall auf den Kopf entstehe. auf eine Seite

Seite.

Man

und dreht

kann

ihn

sich etwas

„Der um

sehr leicht in seine

698

Krankheiten der

Gelenke.

n o r m a l e R i c h t u n g b r i n g e n , er s i n k t a b e r s o f o r t wieder in die f e h l e r h a f t e S t e l l u n g z u r ü c k . Der l ' a t i e n t

kann

ihn

n i c h t gerade r i c h t e n ,

obgleich m a n d e u t l i c h s i e h t , d a s s

H a l s m u s k e l n sich a n s p a n n e n , also n i c h t g e l ä h m t Die E n t s t e h u n g s w e i s e eine

seine

sind."

der Verrenkung des E p i s t r o p h e u s

i s t , nach

Bicbat,

doppelte: 1 ) Der Z a h n f o r t s a t z wird gerade n a c h Hinten g e s c h o b e n , i n d e m das L i g a m e n t u m

transversum, werden.

die

Ligamenta

lateralis u n d

der

ganze

übrige

Band-Apparat

H i e r z u ist eine ganz a u s s e r o r d e n t l i c h e Gewalt n o t h w e n d i g ;

H i n t e r h a u p t von s e h r b e d e u t e n d e r l l ö l i e , beugtem Kopfe.

Nach C a u s s é

soll

reissung des Ligamentum transversum gegengesetzter

Richtung, indem

n a c h Vorn g e d r ä n g t w i r d , von C a u s s é ,

ein S c h l a g auf das Genick bei v o r n ü b e r

eine Verrenkung auch durch

nämlich

des Z a h n f o r t s a t z e s

wegen

eine g e w a l t s a m e B e w e g u n g

d e r Kopf s t a r k h i n t e n ü b e r ,

zu S t a n d e k o m m e n k ö n n e n .

d i e s e Verletzung

zerrissen

ein Fall auf

Man b a t ,

bei d e n O p f e r n eines

das geZer-

in

ent-

das Genick

aber

nach den

b e r ü c h t i g t e n Mörders

Angaben gefanden,

w e l c h e r s e l b s t g e s t a n d , den Tud h e r b e i g e f ü h r t zu h a b e n , indem e r mit der e i n e n H a n d d a s Kino s t a r k a u f w ä r t s , m i t der a n d e r e n a b e r d a s Genick n a c h Vorn s t i c s s . medico-chirurgicale, 2 ) D e r Kopf

185?,

wird gewaltsam n a c h

derselben Richtung rotirt.

Seite

G r a d e , o d e r wird die R o t a t i o n zweite Seitenband

und

ist

ein

hinreichender

Untersuchungen

über

Erfolgt die Biegung

n a c h Vorn noch

der Z a h n f o r t s a t z

Diese E n t s t e h u n g s w e i s e n

a n a t o m i s c h e r Beweis d a f ü r noch

das Entstehen

der Wirbel

dieser V e r r e n k u n g

bei H i n r i c h t u n g e n

und

Jedie den

Zuverlässig ist n u r , d a s s bei d e m E r h ä n g e n

entstehen, bereits

geliefert

aber

als

Realdus

hat

nicht

durch

richtung

Padua durch anatomische Untersuchungen

Die S y m p t o m e

auch trans-

der H e n k e r z w a r v e r s c h i e d e n e ,

a m Atlas

Strang

zerreisst

dem Ligamentum

Hinten.

Die v o r w i e g e n d e H ä u f i g k e i t der F r a c t u r e n den

uuter

Seiten-

stärkerem

werden von B o y e r a l s u n z w e i f e l h a f t a n g e n o m m e n .

n o c h k e i n e g e n ü g e n d e n R e s u l t a t e geliefert.

durch

in n o c h

weiter fortgesetzt, so

schlüpft

S t r a n g h a b e n , j e n a c h d e r verschiedenen T e c h n i k viel h ä u f i g e r F r a c t u r e n

u n d ü b e r m ä s s i g in

die a u f ' s Aeusserste g e s p a n n t e n

zerrissen.

v e r s u m , w e l c h e s u n v e r s e h r t bleibt, n a c h

doch

der einen S e i t e gebogen

Hierdurch werden

bänder der entgegengesetzten das

Revue

Sept.

die in Bede

stehende

und Epistropheus Columbus

in

Verrenkung.

nach Pisa,

der

Hin-

Rom

und

nachgewiesen.

dieser Luxation können fast immer nur an der

Leiche beobachtet werden; der Tod erfolgt in der Mehrzahl der Fälle sogleich durch Compression oder Zerreissung des Rückenmarks.

Der

Kopf ist in hohem Grade beweglich, hängt vornüber, der Mund ist geöffnet, die Augen ragen stark hervor, das Gesicht ist geröthet und aufgedunsen, der Puls, wenn überhaupt noch zu fühlen, selten und klein; Empfindung und Bewegung sind erloschen. Von B e h a n d l u n g

ist in der Regel

keine Rede.

Fände

man

den Patienten noch lebend, mit grosser Athemnoth kämpfend, so wäre ein Reductionsversuch

in der bei

Weise vorsichtig zu unternehmen. ein Bedrohtsein

des Lebens,

den VYirbelbrüchen Deutet

aber

angegebenen

kein Symptom auf

so unterlasse man jeden Reductions-

versuch; dann besteht nämlich die besprochene Verrenkung

gewiss

699

Verrenkungen der Wirbel.

nicht, und anderweitige, in ihren Symptomen ihr ähnliche Verletzungen könnten durch Extensionsversuche verschlimmert werden. b) V e r r e n k u n g e n d e r f ü n f u n t e r e n

Halswirbel.

Zwischen den unteren fünf Halswirbeln kommen unvollkommene 1 ) und vollkommene, einseitige und doppelseitige Verrenkungen vor. E i n s e i t i g e Verrenkungen können ebensogut vollkommen wie d o p p e l s e i t i g e . Mechanismus:

die

sein,

Beide entstehen aber durch einen verschiedenen

einseitigen

durch R o t a t i o n

(Abduction),

die

d o p p e l s e i t i g e n durch Beugung, weshalb man sie denn auch ganz zweckmässig als R o t a t i o n s - und als B e u g u n g s - L u x a t i o n e n unterscheiden

kann

(Huetcr),

zumal

bei

den sogen,

einseitigen

Ver-

renkungen das Gelenk der anderen Seite doch keineswegs immer von aller Verschiebung frei bleibt. — Die V e r a n l a s s u n g ist nicht immer blos eine äussere Gewalt, sondern zuweilen auch ein Muskelzug, oft Beides zugleich, indem z. ß. ein Kind auf dem Kopfe zu stehen versucht, wo dann nicht blos die Spannung der Halsmuskeln, sondern auch die Last des ganzen Körpers einwirkt. Begünstigt oJer

wird

Caries in den

die Verrenkung auch

liier durch

betreffenden Gelenken.

vorausgegangene

Vgl. M a i s o n n e u v e ,

Entzündung

Compt.

rend. de

l'Acad. des sciences. T. LY1II. Directe Gewalt scheint erforderlich zu sein. fracture.

für die Entstehung solcher Luxationen

Butcber

(OD dislocatioo

Dublin quarterly j o u r n .

durchaus

of Ihe cervical vertebrae,

nicht

without

Mai 1 8 5 3 ) erzählt einen hierher gehörigen Fall von

Verrenkung d e r Halswirbel ohne alle F r a c t u r , aber mit Zerreissung aller Bänder und namentlich auch des Zwischenknorpels. sehrt.

Nur das Ligam. longiludinale ant. war unver-

Der Körper des f ü n f t e n Halswirbels ragte stark nach Vorn hervor, die unteren

Gelenkfortsätze desselben standen ' / , Zoll vor den unteren Gelenkfortsätzen des 6ten. Der intervertebralknorpel adbärirte zu % Der Mann

seiner Dicke dein 0., zu ' / 3 dem 5. Wirbel.

war auf das H i n t e r h a u p t gefallen,

tere Extremitäten

hintenüber schlugen.

während

Der Verletzte hatte von Anfang an mit schwacher Stimme Genick geklagt. nicht gelähmt. Vertiefung.

Die Extremitäten

Rumpf

und

un-

Der Tod erfolgte nach 5 7 S t u n d e n . über grosse Schmerzen im

waren für Bewegungen gänzlich, für Empfindungen

Zwischen dem 5. und 6. Halswirbel war iin Nacken eine bedeutende

Alle Kespirationsmuskeln

Incontinentia alvi und

Retentio

mit Ausnahme des Zwerchfelles waren gelähmt.

urinae.

Auffallend war an den folgenden Tagen die

Erhöbung der Temperatur an den unteren Extremitäten.

Repositionsversuche wurden

nicht gemacht, sondern Blutegel gesetzt und Caloinel gegeben. ' ) Nach

Stromeyer

(Handb. I. pag. 6 1 1 )

können

bei einem Fall

auf den Kopf

die Bäoder der Halswirbel auch zerreissen, ohne dass Luxation e i n t r i t t , „durch später

Quetschung" oder Zerreissung des Rückenmarks erfolgen,

werden kann.

aber

der Tod

(bei antiphlogistischer Behandlung) a u c h

worauf

schnell

Heilung

oder erzielt

Nach den über die „Verstauchung" von uns gegebenen Erläuterungen

(pag. 6 6 0 ) dürfte eine solche Verletzung als „ V e r s t a u c h u n g d e r

Halswirbel"

bezeichnet werden, da eine Quetschung des Rückenmarks doch ohne eine, wenn auch vorübergehende, Dislocation der Wirbel nicht erfolgen k ö n n t e .

Krankheiten der Gelenke.

700

Symptome. renkung

Der Kranke empfindet

im Augenblicke

der

Ver-

einen sehr heftigen Schinerz und hört zuweilen ein Geräusch,

oder hat doch die Empfindung,

dass etwas in seinem Halse

reisse.

Bei der gewöhnlicheren Form, der e i n s e i t i g e n ( R o t a t i o n s - ) renkung,

Ver-

steht der Kopf schiel', mit dem Gesicht nach der entgegen-

gesetzten Seite hingewandt, und es ist dem Kranken vollkommen möglich, ihn gerade zu richlcn.

un-

Der Halstheil der Wirbelsäule bildet

auf der verletzten Seite einen concaven, auf der

entgegengesetzten

einen convexen Bogen. —

die

Im Nacken beschreiben

Dornfortsätze

einen nach Hinten convexen Bogen, oder es findet sich auch ein durch den Dornfortsatz des verrenkten Wirbels bedingter Vorsprung.

In der-

selben Höhe fühlt der in den Pharynx eingeführte Finger gewöhnlich eine Einbiegung

oder Vertiefung, während sich

unmittelbar

ein durch den nächst oberen Wirbel gebildeter Vorsprung

darüber

findet.

Bei

weit geöffnetem Munde sieht man, dass die hintere Pharynxwand und das Gauniensegel einander näher gerückt sind.

J e nachdem die Ver-

renkung mehr oder weniger vollständig ist, treten die Erscheinungen der Compression oder Zerreissung des Rückenmarkes oder auch blos einer Zerrung der durch die entsprechenden Foramina intervertebralia austretenden

Nerven hervor.

Dieselben sind, ceteris paribus, um so

gefährlicher, j e weiter oben die Verletzung b e s t e h t ' ) .

Die Symptome

sind ziemlich c o n s t a n t : mehr oder weniger vollstäneige Lähmung für Empfindung und Bewegung unterhalb der Schlüsselbeingegend; Geistesthätigkeit ungestört, Körperobertläche am Rumpf und an den Extremitäten

ktlhl, mit

Ausnahme weniger Fälle, in denen die Temperatur

erhöht w a r ; Kopf und Hals oft von profusem Schweiss bedeckt (durch Lähmung

der Gefässnerven);

Respiration

erschwert

und

ausschliess-

lich mit dem Zwerchfell und den Bauchmuskeln vollführt; Magen sehr reizbar; grosse Neigung zum

Erbrechen;

liche Entleerung der Faeces.

In der Mehrzahl der Fälle erfolgt, wenn,

die Einrenkung

nicht

mehreren Tagen. Erkrankung sein').

gelingt,

unwillkür-

zuweilen jedoch

erst

nach

Der Grund des Todes scheint die Ausbreitung der

des Rückenmarks

Dies Alles

der T o d ,

Harnverhaltung,

gilt

zu den Ursprungsstellen des Vagus zu

natürlich

nur

für die F ä l l e ,

Rückenmark mitverletzt oder nachträglich erkrankt ist.

in denen

das

Sind nur die

austretenden Nervenstämme

oder deren Wurzeln

schränken sich, abgesehen

von den localen Erscheinungen, alle S t ö -

rungen auf die Lähmung

des entsprechenden

gequetscht,

Arms. —

so be-

In sehr sel-

') Vgl. „ W i r b e l b r ü c h e " , pag. 383 u. f. *) W i l l i a m s ,

Dislocatioos

in

Ihe

Times and Gaz. 1857, Aug. 15.

cervical

region

of tbe verlebral c o l u m ,

Medic.

701

Verrenkungen der Wirbel.

lenen Fällen treten erhebliche Functionsstörungen

gar nicht auf, ob-

gleich die Diflormität deutlich ist und bleibt. Die B e h a n d l u n g inuss, sobald die Diagnose feststeht des

von D e s a u l t 1 )

Widerspruchs

u. A.*), —

—

in der nach

trotz allge-

meinen Regeln (in Chloroform-Narkose) auszuführenden E i n r e n k u n g bestehen.

Der Versuch der Einrenkung ist nicht blos nicht gefährlich, Er ist das

sondern hat in der Mehrzahl der Fälle zum Ziele geführt. einzig mögliche Hillfsmittel ( M a l g a i g n e ) .

Auch hier folge man der

allgemeinen Regel, nicht durch grosse Gewalt, sondern durch wohlberechnete Bewegungen

die Einrenkung zu bewerkstelligen.

Bei der

e i n s e i t i g e n ( R o t a t i o n s - ) L u x a t i o n neigt man, nach R i e h e t , den Kopf noch etwas stärker gegen die Schulter, gegen welche derselbe in deformer Weise geneigt steht (und von welcher das Kinn abgewandt ist) und dreht dann den kräftig mit beiden Händen gefassten Kopf s o , dass das der genannten Schullcr entsprechende Ohr Vorn und das Kinn wieder in die Medianebene rückt.

nach

Auch für die

viel schwierigeren Fälle von d o p p e l s e i t i g e r ( B e u g u n g s - )

Luxa-

t i o n ist es rathsamer, durch Rotation die successive Einrenkung des einen Gelenkes

nach

früher empfohlenen

dem anderen zu erzielen ( H u e t e r ) , Extension

als der

allein zu vertrauen, welche man in

besonders schlimmen Fällen allerdings auch zu Hülfe nehmen kann. Die ain

Contra-Extension

Kopfe,

den

llioterhaopte

der

fasst.

geschieht

Wundarzt

mit der

Der Z u g

geschieht

dann

einen

an

den S c h u l t e r a ,

Hand ain K i n n ,

zunächst

die

Extension

mit der anderen am

in der Richtung,

welche

der Hals

durch die Verrenkung erhallen hol, demnächst gerade aus, unter gleichzeitiger Rotation in der eben beschriebenen Weise.

Fehlt ein Gehülfe, so kann man die Contra-Exten-

sion durch da9 gegeu die Schulter des Patienten angestemmte Knie auszuführen suchen. Zu sie in

den grössten Seltenheiten gehört >vohl d i e - z u f ä l l i g e

der

meilicinischen

Zeitung

Russlands,

Einrenkung,

1 8 5 8 , Mo. 3 9 ,

wie

berichtet wird.

Die Luxation war durch einen Schlag mit einem Holzscheit in den Nacken

veranlasst.

D e r Kranke lag comatüs da, den Kopf nach Hinten und Rechts geneigt, mit bedeutendem

Vorspringen

des

Pomum

adami

und

Faltenbildung

der

Haut im

Nacken.

Der

4. Halswirbel sprang nach Hinten, der 3. nach Vorn vor.

Unmöglichkeit der Reductioo,

die 8 Tage lang lüglich versucht wurde,

unversehens

bis

der Kranke

aus

dem Bette

fiel und sich dabei selbst seine Luxation reponirte. Watson seitiger

(Journ

Verrenkung

') Leveille

des connaiss. med., Avril 1 8 i i l ) ,

der

Halswirbel

mit

( I . e . Tom. II. pag. C 2 )

Rotation theilt,

1 7 9 3 , einen Fall mit, in welchem D e s a u l t

die

gelang in 2 Fällen von ein-

Einrenkung.

In

nach eigenen Notizen

beiden Fällen aus

dem Jahre

selbst, aber mit dem Beinerken, dass

es auf T o d und Leben gehe, bei einem Kinde die Reduction einer Verrenkung der Halswirbel vornahm. Verrenkung

Wahrscheinlich bandelte es sich um eine

eines unteren

„Verrenkungen

Halswirbels,

des z w e i t e n H a l s w i r b e l s "

' ) Tgl. den pag. 6 9 9 citirten Aufsatz von

Butcher.

unvollständige

obgleich die Beobachtung aufgeführt ist.

anter

702

K r a n k h e i t e n d e r Gelenke.

s c h i e n e n d i e Verletzten d e n sie u m g e b e n d e n

Laien todt zu s e i n .

s t a n d u n t e r d e m U r s p r ü n g e des ¡V. p h r e n i c u s .

Watson

A r t a u s , d a s s e r s e i n e R i s s e auf die S c h u l t e r n des a u s g e s t r e c k t Verletzten s t e m m t e ,

den

normale Lage wurde

Kopf

Malgaigne auf

dem

Kopf;

diese

eine

gleitet

nach

Schiefstellung

des

Malgaigne

Hände

gegen

stemmte

Rechts

konnte

Jul.

das

Kinn

und

mit

dein

normal

zog

stehenden

nur

der

einen

Seite

dass

erfolgt

mit

unter

vollständiger

von ihnen v e r l a s s e n e S t e l l e be-

Die Reduction gelang 2 3 S t u n d e n den

Kopf a n f a n g s

und H i n t e n .

der

aufwärts

nach

Kranken, und

nach

Alsbald f ü h l t e e r ein Ge-

Die Reduction

w a r vollendet

und

Kopfe und Halse alle B e w e g u n g e n

aus-

Literatur.

der

u n d die Reduction d a n n in d e r W e i s e

d e r v e r r e n k t e Wirbel Gelenkfortsatz

l e b e n s g e f ä h r l i c h e r D r u c k auf das R ü c k e n m a r k einer solchen Operation Walker

sogleich Links

will die eine S e i t e des v e r r e n k t e n W i r b e l s d u r c h e i n e n L ä n g s s c h n i t t

des Kopfes a u s f ü h r e n , auf

und

nach

Vgl. a u c h die pag. 0 9 5 in d e r N o t e a n g e f ü h r t e Roux

blosslegen, den Gelenkfortsatz reseciren Drehung wäre

ab

Kopfes

r ä u s c h , welches die Kranke jedoch nicht vernahm. führen. —

reichhin.

1 8 5 3 . D e c b r . ) m e h r e r e F ä l l e von ge-

seine Kniee gegen die S c h u l t e r n

d a n n m i t e i n e r R o t a t i o n nach R e c h t s

die P a l .

Heilung

Die V e r s c h i e b u n g d e r D o r n f o r t s ä t z e dicht ü b e r d e r Vertebra p r o m i n e n s

d e r Verletzung. die

Die

Respiration

Ein 1 3 j ä h r i g e s Mädchen t r ä g t e i n e s c h w e r e

s t e h e n d e V e r t i e f u n g d e u t l i c h gesehen w e r d e n .

Links,

liegenden

drehte.

die

1 i Tage r e i c h t e n z u r vollständigen

R e c h t s k o n n t e d e u t l i c h g e f ü h l t u n d die an d e r ,

kreuzte

Seite

I S t u n d e k e h r t e in beiden Fällen das BewusMsein w i e d e r .

S o z. B. folgenden.

Geräusch

Unbeweglichkeit. nach

am Boden

zur

Der Puls h o b s i c h ,

berichtet (Revue medico-chir.

lungener Einrenkung. krachendem

demnächst

be-

in d e r

F a l l e t r a t e n n a c h 2 S t u n d e n Convulsionen ein, gegen w e l c h e ein

licher A d e r l a s s a n g e w a n d t w u r d e .

Matratze

f a s s t e und

sogleich wieder h e r g e s t e l l t .

wurde freier, und nach etwa In dem einen

kräftig

Die V e r r e n k u n g

f ü h r t e die R e d u c t i o n

in

Boston

in e i n e m s c h w i e r i g e n Muskel-Insertionen

bedürfen keiner (Canstatt's

verrenkt,

eine

durch

Stellung erhält,

wobei

dann

ausgeübt »erden würde.

ein

als

nicht-

Die G e f a h r e n

Erläuterung. J a b r e s b e r . f. 1 8 5 1 , BJ. IV. pag. 4 0 )

suchte

Falle, der tödtlich verlief, die E i n r e n k u n g d u r c h A b s c h n e i d e n

der

zu b e g ü n s t i g e n , was gleichfalls nicht zu e m p f e h l e n s e i n d ü r f t e .

2.

Verrenkungen des Brustbeins').

Als Verrenkung dos Brustbeins bezeichnet man eine Verschiebung seiner e m e l n e n , durch Knorpel verbundenen Stücke gegen einander. Dieselbe ist fast ausnahmslos in der Weise beobachtet worden,

dass

der Körper des Brustbeins nach Vom und aufwärts rückt und sich demnächst mit seiner hinteren Fläche gegen die vordere des Manubrium sterni anstemmt (vgl. Fig. 9 4 und 95). ' ) Diese n i c h t g a n z s e l t e n e Verletzung i s t , trotz der oberflächlichen L a g e des b e i n s , l a n g e u n b e a c h t e t geblieben.

Erst 1771

b e s c h r i e b sie A u r r a n ,

Brust-

Wundarzt

a m H ö t e l - D i e u z u R o u e n , in dein d a m a l i g e n J o u r n a l d e m é d e c i n e , T o m . XXXVI. pag. 5 2 1 .

Genauere Untersuchungen darüber haben M a i s o n n e u v e

l'anatomie

et

1 8 6 4 . No. 5 1 )

de

la Physiologie

und B r i n t o n

Letzterer bat 14

p a t h o l o g i q u e s , Paris 1 8 4 3 ) ,

Siry

( A m e r i c . J o u r n a l of m e d . , 1 8 6 7 ,

Jul.)

Fälle g e s a m m e l t , d a r u n t e r eine Verrenkung n a c h

Vgl. ü b r i g e n s „ F r a c t u r e n

des

Brustbeins",

pag. 3 9 0 .

(Annales (Union

de

méd.

angestellt.

Hinten.

—

Verrenkungen des

Die Verletzten waren

703

Bruätbeins.

meist

Fig. 9 t .

Fig. 9 5 .

kräftige Männer; die Veranlassung ist bald eine directe, d. h. eine Gewalt, welche auf dasManubrium sterni in der Richtung von Vorn nach Hinten einwirkt, bald eine indirecte, seiner

indem

das

Länge nach

gerissen wird.

Sternum

auseinander

Bei einem Fall

auf den Rücken oder auf das Genick wird die Erschütterung dem Rrustbein

durch

die Schlüssel-

beine und Rippen mitgetheilt. Die am

oberen

und

unteren

Ende

desselben befestigten Muskeln können durch

ihre Spannung die Zer-

reissung desselben befördern (vgl. pag. 3 9 0 ) .

Bei den durch Fall auf

den Rücken entstandenen Verrenkungen finden sich stets beträchtliche Verletzungen an der Wirbelsäule, dem Schlüsselbeine, den Rippen. Die nuatomisehen Veräudcniugen sind: 1) der Symphysenknorpel Rrustbeins

ist zerrissen;

paare bleiben

mit

an

zwischen

der Stelle der Verletzung Handgriff und Körper

die Knorpel der beiden ersten

2)

den» Handgriffe in Verbindung

ihm verschoben; 3) die Membrana sterni

des.

Rippen-

und werden

ist nn der vorderen

mit Seite

zerrissen, an der hinteren vom Körper des Brustbeins in einiger Ausdehnung abgelöst. Symptome. Brustwand sterni

Gewöhnlich

sieht man

sogleich, dass

eine Verkürzung erfahren hat und

eingedrückt ist.

der beiden

deutlicher

glatt.

vordere

Manubrium

Mit dem Finger kann die abnorme

Theile des Brustbeins noch

Das hervorragende obere Ende des Körpers kommen

die

dass das

erkannt

Stellung werden.

des Brustbeins ist v o l l -

Die Hervorragung stellt 2 Centimeter oberhalb der

Gelenke zwischen dein dritten Rippenpaare und dem Brustbeine.

Die

zuletzt erwähnten beiden Symptome begründen die U n t e r s c h e i d u n g von d e m B r u c h e d e s S t e r n u m

(vgl. pag. 3 9 0 ) .

Geschwulst wird die Diagnose schwierig.

Bei

bedeutender

Eine erworbene

geborene Vertiefung an dieser Stelle des Brustbeins kann

oder dazu

anver-

leiten, bei einer blossen Quetschung die in Rede stehende Verrenkung anzunehmen.

In Retreff der secundaren

Verletzungen

und

Erkran-

kungen der Brust-Organe und in Retreff der P r o g n o s e gilt das vom Brustbein-Bruch Bebaudlliug.

Gesagte. Ist

die

Verletzung

durch

einen

Sturz

auf

den

704

Krankheiten

der

Gelenke.

Rücken entstanden, so nmss man sich gewöhnlich jedes Reductionsversuches e n t h a l t e n , weil die an der Wirbelsäule voraussichtlich durch einen solchen

verschlimmert

be-

stehenden

Verletzungen

werden

könnten.

Sind letztere nicht vorhanden oder ist die Verletzung durch

directe Gewalt e n t s t a n d e n , so legt man unter den Rücken eine hinreichend

s t a r k e , festgepolsterte Rolle

und

lässt auf die Symphysis

ossium pubis einen Druck, am Kinn aber einen kräftigen Zug üben.

aus-

Zur Retention genügt, bei ruhiger Lage mit erhöhtem Kopf,

eine den Brustbein-Körper nach Hinten drückende, breite Binde. 3.

Verrenkungen der Rippen nnd Rippenknorpel.

Verrenkungen

der

(in

Rippen

der Articulatio

costo-verte-

bralis und costo-transversaria) sind nicht zuverlässig beobachtet. Die U n s i c h e r h e i t Her B e o b a c h t u n g von B u t t e l , B e z i e h u n g s t ü t z t e , ist d u r c h B o y e r nachgewiesen.

Die B r ü c h i g k e i t

auf welche m a n sich in

(Maladies chirurgicales, T o m . IV. p a g . 1 2 4 )

d e r Rippen e i n e r ,

die Biegsamkeit i h r e r Knorpel

d i e Festigkeit i h r e r G e l e n k - V e r b i n d u n g e n a n d e r e r Seils In Betreff

des G e l e n k e s zwischen den W i r h e i n

Dicke d e r

sie b e d e c k e n d e n

v e r h i n d e r n diese

und der Rippe

Muskeln in B e t r a c h t .

dieser bereits

Wie

kommt

und

Verrenkungen. ausserdem

s c h w e r a b e r a u c h nach

die

deren

E n t f e r n u n g eine V e r r e n k u n g in j e n e m Gelenke e n t s t e h t , w e n n m a n nicht alle einzelnen Bänder vorher durchschneidet, Hiermit

soll j e d o c h

davon

n i c h t in Abrede

V e r l e t z u n g e n , w e l c h e a b e r zugleich

kann

m a n sich

gestellt

am Cadaver leicbt

werden,

daäs bei

überaus

eine Z e r s c h m e t t e r u n g d e r Wirbel

m ü s s t e n , a u c h V e r r e n k u n g des h i n t e r e n R i p p e n - E n d e s v o r k o m m e n

Verrenkung

der

Rippenknorpel

ist

überzeugen. gewaltsamen

m i t sich f ü h r e n

könnte.

wirklich

beobachtet

worden, jedoch s e h r s e l t e n und nur an der (>., 7., 8. u n d 9. Rippe, deren Gelenkverbindungen

(besonders an den letzteren, welche

das

Brustbein gar nicht direet erreichen) sehr viel weniger fest sind, als diejenigen d e r oberen Rippenknorpel.

Diese Verrenkung setz't immer

einen Fall auf einen vorspringenden Körper

voraus.

Der

dessen Gelenkverbindung gelöst w i r d , gleitet unter und

Knorpel,

hinter den

nächst oberen, und drängt diesen nach Vorn, so dass derselbe einen Vorsprung bildet, welcher zu der Annahme verleiten kann, es sei der o b e r e Knorpel verrenkt.

Schmerz, Athembescliwerden, auch Krampf

der T h o r a x m u s k e l n , gesellen sich alsbald hinzu. — Zum Behufe der R e d u c t i o n d r ü c k t man auf den hervorragenden Knorpel von Unten und Vorn her, worauf der verrenkte alsbald hervorspringt und durch seine Elasticität den richtigen Platz wieder einnimmt. w ü r d e die Reposition

während

erfolgen, das Fortbestehen Folgen h a b e n , verschwinden.

da Schmerz

einer starken

Wahrscheinlich

Inspiration

von

selbst

der Verschiebung aber auch keine üblen und Krampf nach

und

nach von selbst

705

Verrenkungen der Beckenknochen.

4.

Trennungen der Becken-Symphysen, Verrenkungen der Beckenknochen.

Die grosse Festigkeit der Bêcken-Symphysen gestattet nur selten nd 1K'i Einwirkung bedeutender Gewalt eine Verschiebung derselben, jewöhnlich bestehen ausser einer solchen noch so bedeutende Verletzungen der äusseren Weiehtheile und der Eingeweide, dass diese mehr als die Verschiebung der Knochen ins Auge fallen. Die V e r a n l a s s u n g e n sind ein Fall von bedeutender Höhe auf das Becken oder auf einen Fuss, oder das Aufschlagen einer grossen Last auf das Becken. Die b e i d e n H ü f t b e i n e sollen nach Zerreissung der Symphyses sacro-iliacae, ohne Trennung der Symphysis ossium pubis, nach H i n t e n verschoben werden können, und zwar durch eine direct auf die hintere Fläche des Kreuzbeins einwirkende Gewalt, so dass eigentlich das Kreuzbein verschoben wird. Delpech

e r w ä h n t eines Falles d e r Art.

auf's Kreuz, w ä h r e n d er auf allen Vieren r u h t e . liühle

hinein

verschoben,

durch

Zerrung

und

Ein Getreidesack fiel einem Zerreissung

L ä h m u n g der u n t e r e n E x t r e m i t ä t e n und der K r a n k e s t a r b . " lassen

sich a b e r ebenso gut

aus

einer E r s c h ü t t e r u n g

der

Sacralnerven

Die e r w ä h n t e n

h a n d e l t es sich

sacro-iliaca, Mémoires

wie dies

de l'academie

nachgewiesen

ist.

im Sinne h a t t e .

Es

Getreidesackes

da derselbe das Kreuzbein nicht g e s o f f e n h a b e n k a n n ,

zugleich mit derselben Gewalt auf die h i n t e r e n scheinlich

erfolgte

Symptome

d e r Cauda equina erklären u n d

eine Verschiebung des K r e u z b e i n s nach Vorn d u r c h das Auffallen eines ist s c h w e r zu b e g r e i f e n ,

Menschen

„ D a s Kreuzbein w u r d e in die Becken-

in diesem Falle

in einem

unter

um

Hüftbeinstachel aufzuschlagen. die Zerreissung der e i n e n

gleichen U m s t ä n d e n b e o b a c h t e t e n

de chirurgie b e s c h r i e b e n e n ist

nicht unwahrscheinlich,

Stromeyer

Falle

(Rinai)

dass D e l p e c h

ohne Wahr-

Symphysis u n d in den

d u r c h die Section diesen selben

Fall

( H a n d b u c h , I. pag. G13) glaubt sogar, dass in m a n c h e n

Fällen blos eine S c h i e f s t e l l u n g

des

Beckens

in Folge

von C o n t u s i o n d e r H ü f t e

S t a t t gehabt h a b e , u n d m a c h t darauf a u f m e r k s a m , dass eine solche Schiefstellung mit Luxation eines ß e c k e n k n o c h e n s verwechselt werden

könne.

V e r s c h i e b u n g e n d e r b e i d e n H ü f t b e i n e a u f w ä r t s können durch einen heftigen Sturz auf die Füsse oder auf das Gesäss hervorgebracht werden. Die Symphysis-sacro-iliaca muss dabei auf beiden Seiten zerrissen sein. V e r s c h i e b u n g e i n e s H ü f t b e i n e s setzt die Zerreissung der Symphysis ossium pubis und der Symphysis sacro-iliaca der entsprechenden Seite voraus und ist e b e n s o , wie die vorerwähnten Formen, in der Regel als eine lebensgefährliche Verletzung zu betrachten. Sobald die Verschiebung irgend bedeutend ist, werden voraussichtlich auch die im Becken gelegenen Organe (Blase, Mastdarm, Nerven- und Venengeflechte, Arterien, Fascien, Bindegewebe) gequetscht oder zerrissen sein, woraus dann gefährliche Entzündungen und Eiterungen innerhalb des Beckens hervorgehen. Bardeleben,

Chirurgie.

1. Aufl. I£.

4a

70ß

K r a n k h e i t e n ¿ e r Gelenke.

Als c h a r a k t e r i s t i s c h e S y m p t o m e der Verrenkungen des Hüftbeins hebt M a l g a i g n e hervor: 1) Beweglichkeit mit krachendem Geräusch in der Gegend der zerrissenen Symphysen, 2) veränderte Stellung der Spina ilei posterior. B e h a n d l u n g . In Betreff der Notwendigkeit, vor Allem die etwa bestehenden Coinplicationen zu berücksichtigen, sind Alle einverstanden. Boy e r und seine Schüler empfehlen, den Kranken frühzeitig auf Krücken gehen zu lassen, um durch das Gewicht des Beins die Reduction allmälig zu bewirken, und erklären jeden Rcductionsversuch auch für gefährlich. Andere stützen ihre Ansicht von der Notwendigkeit frühzeitiger und gewaltsamer Reduction darauf, dass die aus ihren normalen Verbindungen gelösten Knochen nothwendig die mit ihnen in Berührung tretenden Weichtheile heftig reizen. Sansón

( D i c t i o n o . de m e d . et d e Chirurg, p r a t . , T o m . XI. pag. 2 2 4 ) g l a u b t b e i d e

A n s i e b t e n vereinigen zu k ö n n e n : „ m a n solle die Reduction v o r n e h m e n , wenn sie k e i n e b e s o n d e r e n S c h w i e r i g k e i t e n d a r b i e t e t , dagegen u n t e r l a s s e n , n e n n d u r c h die e r s t e n Vers u c h e S c h m e r z e n e n t s t e h e n , welche den R e i z u n g s z u s t a n d m e h r , als die F o r t d a u e r V e r s c h i e b u n g s e l b s t es aber

nicht zum

thut,

Ziele.

erhöhen

Von

wo

könnten."

a b sollen

wir

Dieser V e r m i t t e l u n g s v o r s c h l a g die

Reduction

schwierig

nennen?

S c h m e r z h a f t ist s i e , s o f e r n wir von der C h l o r o f o r m - N a r k o s e a b s e h e n , i m m e r . erkennen,

ob diese Schmerzen

als die V e r s c h i e b u n g

fähig s i n d ,

den Reizungszustand

stärker

zu

der führt

Woran erhöhen,

selbst?

Kann, mit Rücksicht auf die bestehenden Complicationen, von einer mechanischen Behandlung überhaupt die Rede sein, so empfiehlt es sich gewiss mehr, den Verletzten in ruhiger Lage mittelst p e r m a n e n t e r E x t e n s i o n (wie bei Fractura femoris, vgl. pag. 453) zu behandeln, als das B o y e r ' s c h c Verfahren nachzuahmen, welches nur in solchen Fällen, wo andauerndes Stillliegen gefährlich erscheint, den Vorzug verdienen dürfte. V e r r e n k u n g e n d e s S t e i s s b e i n s können durch äussere Gewalt nach Vorn, bei einer schweren Geburt nach Hinten erfolgen. Im ersteren Falle entsteht Entzündung des den Mastdarm umgebenden Bindegewebes und der Fascia perinei oder des Mastdarms selbst; auch im letzteren hat man Phlegmone folgen sehen. Die Reposition mittelst der in den Mastdarm eingeführten und von Aussen aufgelegten Finger ist nicht schwierig. Die Bekämpfung der Entzündung und, falls Eiterung folgt, die frühzeitige Oeffnung des Abscesscs ist von grosser Wichtigkeit. Boonafont xatio

coccygis.

( U n i o n m é d . 1 8 5 9 . No. 9 ) giebt folgende B e s c h r e i b u n g e i n e r

gefallen, welches dabei zerbrach. Schmerz,

Lu-

E i n e N o n n e w a r m i t d e m S t e i s s auf den R a n d eine9 N a c h t g e s c h i r r s

d e r im Verlauf

S o f o r t e n t s t a n d in der Nähe des A f t e r s ein h e f t i g e r

eines M o n a t s n i c h t schwinden

wollte.

Da

erst suchte

die

707

Verrenkungen des Schlüsselbeins. Leidende

ärztliche Hülfe.

Ihre Klagen w a r e o : Beschwerden

bei d e r Application von Klystieren, Schmerzen

beim Stahlgange,

selbst

in beiden Oberschenkeln, bis zu den

Knieen binal>, Unvermögen zu sitzen, heftiger Schmerz in der Aftergegend beim Husten und Niesen, seltenes Uriniren,

ß o n n a f o n t fand, die hintere Fläche des Os sacrum

mit dem Finger verfolgend, dass dasselbe plötzlich

und in ungewöhnlicher Höhe auf-

hörte, und dass dort oberhalb des Afters eine nussgrosse Vertiefung bestand, in deren Grund

e r das Os coccygis nach Vorn luxirt fand.

Bei der Untersuchung

durch das

Rectum fand man das Steissbein, mit dem Os sacrum fast in rechtem Winkel, in den Mastdarm hineinragend.

B. reducirte

quer

mit dem hoch in den Mastdarm einge-

führten und gebogenen Zeigefinger die Luxation, und übte dann noch

l

/ 4 S t a n d e lang

einen Druck von Vorn nach Hinten auf das Steissbein a u s , um einer neuen Deviation vorzubeugen.

Tags darauf

hatte sich die Luxation

unvollkommen wieder hergestellt.

Deswegen wurde nach der Reduction die Wärterin beauftragt, dreimal taglich möglichst lange mit ihrem Zeigefinger auf das Steissbein einen Druck von Vorn und Oben nach Hinten und Unten auszuüben.

So wurde das Uebel beseitigt.

c) V e r r e n k u n g e n an der o b e r e n E x t r e m i t ä t . 1. Verrenkungen des Schlüsselbeins, Verrenkungen des Sternal-Endes des SchlOsselbeins'). Die Incisura clavicularis des Brustbeins wird nach Unten durch den Knorpel der ersten Rippe gleichsam vervollständigt, so dass eine Verrenkung des Sternal-Endes der Clavicula nach unten ohne vorherigen Bruch jenes Knorpels unmöglich ist. Dagegen kann dasselbe nach Vorn, nach Oben und nach Hinten ausweichen. In diesen drei Richtungen sind auch Verrenkungen des Schlüsselbeins beobachtet worden. Bei allen dreien kommt, sobald die Verrenkung vollständig ist, noch eine Verschiebung nach Innen hinzu, welche abgesehen von der äusseren Gewalt, durch den grossen Brustmuskel, welchem das Schlüsselbein keinen Widerstand mehr leisten kann, herbeigeführt wird. 1) V e r r e n k u n g n a c h V o r n , L u x a t i o p r a e s t e r n a l i s . A e t i o l o g i e . Durch directe Einwirkung kann die an ihrer hinteren Seite durchaus geschützte Clavicula nicht nach Vorn gestossen werden; dies ist nur indirect durch eine die Schulter nach Hinten drängende Gewalt möglich. B o y e r erläuterte den Mechanismus dieser Verrenkung in der Art, dass er fdr die Mehrzahl der Fälle ein Anstemmen des Mittelstücks des Schlüsselbeins gegen die erste Rippe beim Zurückdrängen der Schulter annahm, wodurch das Schlüsselbein in einen zweiarmigen Hebel umgewandelt werde. Nach M o r e l L a v a l l 6 e dagegen wirkt das Schlüsselbein als einarmiger Hebel, dessen Stutzpunkt an dem hinteren Theile der Incisura clavicularis sterni sich ' ) Vgl. M o r e l - L a v a l l e e ,

Essai sur les luxations de la clavicule, Annales de la

Chirurgie, Paris 1 8 4 3 , Tom. IX. pag. 145, 2 5 8 etc.

45*

708

Krankheiten der Gelenke.

befindet.

Den Widerstand leisten die vorderen Gelenkbänder, und die

Kraft wirkt auf das andere Ende des Knochens, mithin d u r c h

Ver-

m i t t e l u n g eines Hebelarmes von der Länge des ganzen Schlüsselbeins. Das Sternat-Ende der Clavicula durchbricht, indem es nach Vorn ged r ä n g t w i r d , das Kapselband, tritt noch mehr nach Vorn und wird u n t e r dem weiteren Einflüsse der äusseren Gewalt und gleichzeitiger Mitwirkung d e r vom Rumpf zur Schulter laufenden Muskeln aus allen V e r b i n d u n g e n gelöst u n d weiter verschoben. Die e r s t e Rippe

könnte

somit

der Entstellung

der Verrenkung eher

hinderlich

a l s förderlich s e i n , i n d e m der zwischen ihr und dein A c r o m i a l - E n d e des S c h l ü s s e l b e i n s gelegene H e b e l a r m den

ganzen

s e h r viel k ü r z e r ,

K n o c h e n bis

zum

und

Rande

d a h e r weniger

der

Incisura

wirksam ist,

clavicularis

als d e r

gebildete.

durch

lleberdies

w ü r d e d i e e r s t e Rippe kein s e h r h a l t b a r e s l l y p o i n o c h l i u m s e i n , s o n d e r n u n t e r d e r E i n w i r k u n g e i n e r b e d e u t e n d e n Gewalt a l s b a l d z e r b r e c h e n , oder, im Kalle sie s e h r w ä r e , die Kraft b e t r ä c h t l i c h

elastisch

schwächen.

Die Veranlassung war bald ein Fall auf den vorderen Theil der Schulter, o d e r auf den vom liunipf entfernt gehaltenen Ellenbogen, bald ein plötzlicher und unerwarteter Druck, wie z. B. d u r c h den Tragriemen einer Kiepe, die schwer belastet auf dein Rücken getragen w i r d , u n d , während der Träger a u s r u h t , plötzlieh von ihrem Stützp u n k t abgleitet, bald ein unsanfter Versuch, einen k r u m m stehenden Rekruten durch Zurückziehen der Schultern gerade zu richten, zumal wenn dabei das Knie gegen den Rücken gestemmt wird. Die Verrenkung nach Vorn kann vollständig oder unvollständig Im letzteren Falle ist der vordere Theil der Kapsel allein zerrissen ( C o o p c r ) , oder auch blos ausgedehnt ( R i c h a t ) . Bei der vollständigen Luxation dagegen sind alle Ränder zerrissen und das Schlüsselbein ist mit dem Meniscus nach Vorn und zugleich abwärts getreten ( C o o p e r ) . Die S t e r n a l - P o r t i o n des Kopfnickers ist nach Vorn und Unten gedrängt, vielleicht sogar zerrissen. sein.

Symptome. Der Schmerz hört bald auf, wird aber durch Bew e g u n g der Schulter oder B e r ü h r u n g der leidenden Stelle wieder erregt. Die Haltung des Arms ist wie beim Bruch der Clavicula. Derselbe kann in j e d e r Richtung, wenngleich mit Schmerz, bewegt w e r d e n ; die E r h e b u n g des Arms ist besonders schwierig und schmerzhaft. Bei der u n v o l l k o m m e n e n Verrenkung findet man in d e r Höhe d e r Incisura clavicularis eine kleine, h a r t e , wenig schmerzhafte Geschwulst, welche den Bewegungen der Clavicula folgt, insbesondere durch Zurückdrängen der Schulter vergrössert, durch Vorwärtsschieben derselben verkleinert wird oder verschwindet, aber sogleich z u r ü c k kehrt, wenn man die Theile sich selbst überlässt. Bei

der

vollständigen

Verrenkung

erscheint

die

Schulter

Verrenkungen des Schlüsselbeins.

709

schmaler, die Fossa supra- und infraelavicularis weiter nach Innen gerückt u n d die erstere auf Kosten der letzteren vergrössert.

Die Cla-

vicula ist s c h r ä g nach Innen und Unten getreten, die innere Portion des Sternocleidoniastoidcus ä u s s e r e nach Vorn und springt.

umfasst

ihr

Sternal-Ende,

Innen verschoben ist

während

die

und deutlich

hervor-

Das innere Ende der Clavicula erscheint vor d e r

Incisura

clavicularis sterni als eine feste Geschwulst, welche den Bewegungen d e r Scapula in derselben Art, nur in noch grösserem Maassstabe folgt, wie bei

der unvollkommenen

timeter hinabsteigen.

Verrenkung.

Sic kann bis zu 8 Cen-

Die Stelle des Gelenkes wird als eine Vertiefung

o d e r doch als eine nachgiebige Stelle deutlich erkannt. Die D i a g n o s e

ist so leicht, dass man kaum begreift, wie eine

Exostose

oder

ein

Schlüsselbeinbruch

können.

In letzterer Beziehung ist entscheidend, dass die Länge des

lrrthümer

veranlasst

Schlüsselbeins durch die Verrenkung nicht verändert wird.

haben

Ein h o h e r

Grad von Erschlaffung des Gelenkes könnte mit einer unvollkommenen Verrenkung verwechselt werden, unterscheidet sich aber durch die allmälige E n t s t e h u n g

und

dadurch,

dass der Kranke

die Dift'ormität,

wenigstens vorübergehend, willkürlich beseitigen kann. Die P r o g n o s e

ist

günstig:

selbst

ohne Kunsthülfe k e h r t

die

Brauchbarkeit der Extremität z u r ü c k , freilich mit bleibender Difformit ä t ; d u r c h zweckmässige Behandlung kann man letztere verhüten. Zur R e d u c t i o n drängt man die Schulter nach Hinten u n d den Ellenbogen nach Vorn, übt dann einen Druck des Schlüsselbeins aus und

schiebt gleich

Vorn und die Ellenbogen nach Hinten.

auf das

werden,

dessen Pelotte

die

o d e r , wo diese nicht z u r e i c h e n , ein

auf das S t e r n a l - E n d e

nach

Zur Betention dienen schräg

ü b e r das verrenkte Glied verlaufende Bindentouren, befestigt

Sternal-Ende

darauf die Schulter

der Clavicula

mit

Gyps

Bruchband,

gelegt wird, —

auch der auf demselben Princip b e r u h e n d e Apparat von M e l i e r . 2) wäre, könnte,

Verrenkung nach B o y e r , wenn

eine

nach unmöglich,

Oben, weil

ungeheure Gewalt

Luxatio sie

nur

auf

suprasternalis, zu Stande

das

kommen

äussere E n d e

des

Schlüsselbeins, wie auf den langen Ann eines zweiarmigen Hebels einwirkte, dessen Stützpunkt die erste Rippe wäre.

An dieser Ansicht

ist, wie M o r e l - L a v a l l é e gezeigt h a t , richtig, dass eine grosse Gewalt die Schulter abwärts drängen muss, was in der T h a t selten geschieht; dagegen dient die erste Rippe niemals als Hypomochlion, wie dies bei d e r Verrenkung nach Vorn bereits erörtert ist. Der a n a t o m i s c h e Nachweis dieser seltenen Luxation ist geliefert. R. VV.Smith (Dublin jouro. oí med. sc. 187?, I'ecbr.) fand bei einem Menschen, welcher von einem

Krankheilea der

710 Wagen gequetscht des Sternom Seite,

in

worden war, Berührung

Gelenke.

die Gelenkfläche

mit

dein

inneren

der

E i t r . s l e r n . claviculae

Band

des

e i n e n F i n g e r b r e i t o b e r h a l b d e r e r s t e n Rippe.

Steroucleidom.

l'at.,

Verletzung.

Bei

der

Section

fand

sich

der

anderen

welcher namentlich

A u f r i c h t e n a n g r o s s e r D y s p n o e litt, s t a r b 11 Tage d a r a u f a n e i n e r a n d e r e n erlittenen

oberhalb

der

obige

Befund

beim

gleichzeitig

bestätigt.

Der

S t e r n a l k o p f d e s K o p f n i c k e r s d e r s e l b e n S e i t e k r e u z t e das S t e r n a l e n d e des S c h l ü s s e l b e i n s . H i n t e r l e t z t e r e m lag d e r M. s t e r n o b y o i d . und die vordere T r a c h e a l w a n d .

Alle B ä n d e r ,

a u c h d a s Lig. c o s t o c l a v i c u l a r e , waren z e r r i s s e n , d e r Meniscus vom S t e r n u m u n d m i t d e r Clavicula n a c h O b e n verschoben. machten

Sedillot

(Dictionnaire

Ersterer

beschreibt

eine

des

— f r ü h e r e Beobachtungen

etudes

unvollständige

medicales

praliques)

Verrenkung

des

und

rechten

losgerissen

am Lebenden Baraduc.

Schlüsselbeins.

D i e V e r a n l a s s u n g w a r ein Fall in einen tiefen G r a b e n m i t der r e c h t e n S c h u l t e r Die

Schulter

stand

5 0 Millim. w e i t e r die

Wirbelsäule

hörte

man

ein

etwas

tiefer,

nach Innen.

gerückt

und

deutliches

Sterno-Clavicular-Gelenk.

das

Acromion

Der

etwas

u n t e r e Winkel

ragte stärker

Krachen;

nach

Vorn

des S c h u l t e r b l a t t s

hervor.

zugleich

weiter

war

Bei j e d e r Bewegung

empfand

der

Verletzte

voran.

und

etwa

niilier a n des A r m e s

Schinerzen

im

Hier f a n d sich zwischen den beiden Köpfen d e s K o p f n i c k e r s

ein d u r c h d a s S t e r n a l - E n d e des S c h l ü s s e l b e i n s gebildeter V o r s p r u n g ; die i n n e r e Portion d e s K o p f n i c k e r s w a r g e s p a n n t , die ä u s s e r e e r s c h l a f f t , d e r Kopf nach der k r a n k e n S e i t e geneigt.

Unter

Anwendung

eines

Contenliv-Verbandes

verschwanden

die

Schmerzen,

u n d d e r K r a n k e k o n n t e den Arm wieder frei bewegen, a b e r die Clavicula s t a n d

höher

und

voll-

zugleich

ständige

etwas

als die a n d e r e . —

Baraduc

s a b eine

V e r r e n k u n g d e s linken S c h l ü s s e l b e i n s , gleichfalls in Folge e i n e s S t u r z e s

die S c h u l t e r . sternl.

w e i t e r n a c h Vorn

„ D a s S t e r n a l - E n d e des S c h l ü s s e l b e i n s

auf

s t e h t auf d e r I n c i s u r a j u g u l a r i s

L ä s s t m a n d e n Kopf nach d e r k r a n k e n Seite neigen und d r ü c k t die H a u t

tief

z w i s c h e n d e n b e i d e n P o r t i o n e n des Kopfnickers ein, so f ü h l t m a n eine g l a t t e ,

dreieckige,

n a c h R e c h t s s t e h e n d e F l ä c h e , rechtwinklig z u m o b e r e n R a n d e des S l e r n u m .

Die P o r t i o

s t e r n a l i s d e s K o p f n i c k e r s ist nach Vorn g e d r ä n g t u n d u m f a s s t etwa d a s v o r d e r e des Sternal-Endes der Clavitulj,

Drittel

w ä h r e n d d e r h i n t e r e U m f a n g d e s s e l b e n vom

Sterno-

b y o i d e u s u m f a s s t ist, s o d a s s die F.xlremitas s t e r n a l i s claviculae zwischen b e i d e n M u s k e l n , wie

in

man,

einer

Schlinge

besonders wenn

welche

nach Unten

drückte,

wurde

des

Unter die H a u t

von

sterni begrenzt wird." Acromial-Ende

ruht. man der

ersten

dem

inneren Drillllieil

etwas

Rippe,

eindrückt, n a c h Innen

eine

des

Schlüsselbeins

von der I n c i s u r a

Durch einen V e r b a n d , welcher d e o Elleiibugen

Schlüsselbeins

vollständige Heilung

erhob,

das S t e r n a l - E n d e

erzielt. -

fühlt

b e t r ä c h t l i c h e Vertiefung,

desselben

Ein G y p s v e r b a n d

clavicularis

und somit aber

o d e r ein

das

abwärts passendes

B r u c h b a n d d ü r f t e n die Befestigung des verrenkten G e l e n k - E n d e s s i c h e r e r e r r e i c h e n l a s s e n .

3) V e r r e n k u n g n a c h H i n t e n , L u x a t i o r c t r o s t e r n a l i s .

Die

V e r a n l a s s u n g ist ein gewaltsames Vorwärtsstosscn der Schulter oder ein plötzlicher heftiger Zug am Arm nach Vorn bei ftxirtem Rumpf. Ausnahmsweise kann

eine das Sternal-Ende des Schlüsselbeins nach

Hinten drängende Gewalt diese Verrenkung veranlassen. Im Moment der Verletzung entsteht heiliger Schmcrz, auch wohl Ohnmacht.

Bei bedeutender Verschiebung treten Athem- und Schling-

beschwerden auf; erstere können

zur Erstickung

steigern,

letztere, sowie auch Störungen der Circulation, sind selten.

sich bis

Haltung

711

Verrenkungen des Schlüsselbeins.

des Arms wie beim Bruch des Schlüsselbeins; active Bewegungen veranlassen Schmerz und sind kraftlos, besonders wenn der Ellenbogen nach Vorn gebracht wird. Die Schulter steht etwas niedriger und der Mittellinie näher. Bewegungen des Halses sind behindert. J. B. f e l i t

beschreibt

o b a c h t e t zu h a b e n .

Desault

g e n a u b e o b a c h t e t e Fälle.

diese V e r r e n k u n g , j e d o c h , wie es s c h e i n t , o h n e sie b e u. A. hielten sie f ü r b e i n a h e u n m ö g l i c h .

Der e r s t e w u r d e

Den zweiten h a t P e l l i e u x

von D u v e r n e y

( I t e v u e medicale.

Paris 1 8 3 4 ) b e s c h r i e b e n ;

von Englischen W u n d ä r z t e n , vier von M o r e l - L a v a l l e e , deren

Es giebt aber

bei d e r S e c t i o n mehrere

entdeckt.

zwei w u r d e n

v e r e i n z e l t von An-

beobachtet. Man u n t e r s c h e i d e t z w e i a) V e r r e n k u n g

Varietäten

nach Hinten

der Verrenkung nach

und Unten.

Hinten.

Das A c r o m i a l - E n d e des S c h l ü s s e l -

b e i n s s t e h t h ö h e r , als an d e r g e s u n d e n Seite, a u c h h ö h e r , als d a s m i t ihm v e r b u n d e n e Acromion.

Verfolgt m a n

das S c h l ü s s e l b e i n

mit dem F i n g e r

von A u s s e n

nach

Innen,

so f ü h l t m a n , s o f e r n keine b e d e u t e n d e G e s c h w u l s t b e s t e h t , die l e e r e I n c i s u r a clavicularis steroi.

Mit

dem

Schlüsselbein

n a c h H i n t e n und Innen g e r ü c k t . Gewalt bewegen.

zugleich

ist

die

Die S c h u l t e r

Portio

lässt

des

clavicularis

Kopfnickers

sieb n u r d u r c h s e h r

D u r c h k r ä f t i g e n Zug n a c h Hinten u n d Aussen gelingt

bedeutende

vorübergehend

die R e d u c t i o n ; a b e r uiit d e m N a c h l a s s d e s Zuges k e h r t u n t e r d e u t l i c h e m G e r ä u s c h f r ü h e r e Difformität wieder. —

die

In d e r H ä l f t e d e r Fälle v e r w a n d e l t e sich die V e r r e n k u n g

n a c h H i n t e n u n d Unten alsbald in d i e : b) V e r r e n k u n g

nach Hinten

d e r S c h u l t e r grosse Beweglichkeit. Lange.

und

Oben.

Hier (ladet sich s t a t t d e r Fixation

Man s i e h t u n d f ü h l t die Clavicula in i h r e r ganzen

I h r S t e r n a l - E n d e bildet o b e r h a l b des B r u s t b e i n s eine h a r t e G e s c h w u l s t ,

d e n Bewegungen

der Schulter

nach

Inoen

und Aussen direct f o l g t ,

bei

w e g u n g e n d e r S c h u l t e r a b e r in e n t g e g e n g e s e t z t e r R i c h t u n g sich m i t b e w e g t . keit

lässt

zurück.

sich

die

lteduction

ausführen,

aber

die V e r r e n k u n g

kehrt

O b diese Verschiebung a u c h p r i m ä r v o r k o m m e , ist n i c h t

welche

anderen

Be-

Mit Leichtigebenso

schnell

entschieden.

Die D i a g n o s e der Verrenkung nach Hinten und Oben ist leicht. Durch starkes Fettpolster oder bedeutende Geschwulst kann, das Erkennen der Verrenkung nach Hinten und Unten schwierig werden. In solchen Fällen ist das Hervorstehen des Acromial-Endes des Schlüsselbeins über dem Acromion ein wichtiges Zeichen. P r o g n o s e . Die Brauchbarkeit der Extremität wird, auch wenn die Verrenkung nach Hinten nicht rcducirt wird, nur wenig beeinträchtigt, jedoch mehr als bei anderen Luxationen der Clavicula. Bei richtiger liehandlung erfolgt die Heilung in der Art, dass sich oft gar nicht erkennen lässt, auf welcher Seite die Verrenkung bestand. B e h a n d l u n g . Die H e d u c t i o n gelingt bei der Verrenkung nach Hinten und Oben leicht, wenn man den Ellenbogen nach Vorn, Innen und Oben führt. Bei der Verrenkung nach Hinten und Unten ist sie etwas schwieriger. Man tnuss an dem Arme nach Hinten und Aussen extendiren, während man mit einem unter der Achsel um Schulterblatt und Thorax angelegten Tuche die Contra-Extension macht. —

712

Krankheiten der

Gelenke.

Die R é t e n t i o n macht grössere Schwierigkeiten. Die für den Bruch des Schlüsselbeins empfohlenen Verbände, welche durch Zurückziehen der Schulter wirken, wurden mit Vortheil angewandt. Morel-Lav a l ! é e empfiehlt den V e l p e a u ' s c h e n Verband (pag. 409).

2.

Verrenkungen des Schalterblatts, Verrenknngen des Acromion, Verrenkungen des äusseren oder Acromial-Endes des Schlüsselbeins >).

Die durch feste Bänder gesichelte Verbindung zwischen dem A c r o m i a l - E n d e des Schlüsselbeins und dem Acromion liegt zwischen dem zu Fracturen höchst geneigten Schlüsselbein einer und dem zu Verrenkungen im höchsten Grade prädisponirten Schultergelenk anderer Seits. Daher die Seltenheit dieser Luxationen. Verrenkungen nach Vorn und nach Hinten sind, wenn sie überhaupt v o r k o m m e n , jedenfalls nicht von Dauer, sondern verwandeln sich durch das Gewicht der Extremität und den Muskelzug in Verrenkungen nach Unten oder nach Oben. Bei letzterer steht das Acromial-Ende des Schlüsselbeins entweder oberhalb oder unterhalb des Processus coracoides, so dass sich drei Arten ergeben. a) V e r r e n k u n g d e s S c h u l t e r b l a t t s n a c h U n t e n , L u x a t i o s c a p u l a e i n f r a c l a v i c u l a r i s , nach Anderen: V e r r e n k u n g d e s ä u s s e r e n E n d e s des Schlüsselbeins nach Oben'). Die gewöhnliche V e r a n l a s s u n g ist ein Fall auf die Schulter, bei welchem der Rumpf einen Stoss nach Vorn erhält. Der Eine fiel eine Treppe h i n a b , der Andere stürzte von einem Wagen, indem er eine Klobc Holz hinabschleudcrn wollte, ein Dritter fällt beim Laufen, beim Ringen u. dgl. m. Trifft eine Gewalt gerade von Aussen auf die Schulter, so setzt sich der Stoss auf das Schlüsselbein fort und es folgt wahrscheinlich Bruch desselben; wirkt aber der Stoss zugleich ' ) V e r r e n k u n i ; d e s S c h u l t e r Ii l a l l e s u Dil S c h l ü s s e l b e i n s renkung

beider

von l ' o r r a l

Enden

des

Schlüsselbeins)

( J o u r n a l h e b d o m a d a i r e de médecine,

1831).

Anderen:

verrenkt.

das

Letztere

äussere

Lude

dis

Schlüsselbeins

Verrenkung wurde rediniit

(VerI ) Kall

Das S t e r n a l - K n d e

S c h l ü s s e l b e i n s w a r n a c h Vorn und O b e n , das S c h u l t e r b l a t t (nach

zugleich

ist ä u s s e r s t s e i l e n :

des

nach Vorn u n d U n t e n

uatli

Oben

und

Hinten)

und vollkommen g e h e i l t ; bei

der

e r s t e r e n f a n d k e i n e E i n r e n k u n g S t a t t , w o d u r c h j e d o c h die R r a u c h h a r k e i t d e r E i t r e mit&l n i c h t w e s e n t l i c h b e e i n t r ä c h t i g t w u r d e . No. 1 1 2 ,

1872).

Bei e i n e m j u n g e n

2 ) Fall von

b e i n s n a c h Vorn, d a s A c r o m i a l - E n d e nach Oben *) D i e s e relativ h ä u t i g s t e u n t e r den lentes

ist

keineswegs

in zwei J a h r e n reits 7 gesehen

so

Verrenkungen

seltcu,

5 im Hôpital de h

Col

(C.az. d e s

Mädchen war das S t e r n a l - E a d e d e s

hôpit.

Schlüssel-

luxirt.

des A c r o in i o - c I a v i c u l a r - ( j e -

wie l ' i - l i t g l a u b t e . l'itié g e s a m m e l t .

Ich

M o i e l - L a v a 11 é e h a t scllot

habe deren

be-

Verrenkungen des Schulterblatts.

713

von Hinten auf den Rumpf ein, so wird die Schulter nach Unter) und Innen geschoben, die Gelenkflächen kommen in eine schiefe Stellung gegen

einander

Man h a t

und

die Bänder

sind allein

noch

zu

Uberwinden.

diese Verrenkung auch bei einein Fall auf den Ellenbogen

entstehen sehen.

Der vom Rumpf entfernte I l u m e r u s drängt die Sca-

pula nach Innen und Oben; da er aber zunächst auf den Gelenktheil der Scapula

einwirkt, so k a n n , w ä h r r n d dieser erhoben w i r d ,

Acromion abwärts geschoben werden. auch

durch

directe Gewalt entstehen, indem ein

ein Balken sofern

das

Endlich kann diese Verrenkung schwerer

Körper,

u. dgl. auf die Schulter auffällt oder von ihr abgleitet,

d a d u r c h (was freilich selten ist) das Acromion allein a b w ä r t s

o d e r das ä u s s e r e Ende des Schlüsselbeins aufwärts getrieben wird. Symptome. claviculae.

Die Haltung der Extremität ist wie bei F r a c t u r a

Der Kranke hat zuweilen die Empfindung des Zerreissens

in seiner Schulter gehabt, empfindet aber u u r ausnahmsweise heftige Schmerzen.

Der Ilals ist oft steif; der Kopf, etwas nach der Seite

der Verletzung geneigt, Bewegungen

wird n u r mit dein Rumpfe zugleich bewegt.

des Arms sind

beschwerlich,

jedoch

alle

ausführbar,

auch Rotationen des Humerus. Ist die Luxation u n v o l l s t ä n d i g , so fühlt man auf der Schulter eine kleine r u n d e Geschwulst, die mit der Clavicula z u s a m m e n h ä n g t . Erhebt man den Ann bis zur vertiealen Stellung, so verschwindet die Geschwulst, k e l n t aber sogleich z u r ü c k , sobald m a n ihn sich selbst überlässt.

Zuweilen ist die Hervorraguiig so u n b e d e u t e n d ,

dass n u r

eine g e n a u e Vergleicliung mit der gesunden Seite sie e r k e n n e n lässt. Bei der v o l l s t ä n d i g e n Verrenkung ist die Difl'ormiläl viel b e deutender.

Das Schlüsselbein liegt auf dem Acromion, kann dasselbe

sogar nach Aussen überragen und bis zu 4 Ccnliu. o b e r h a l b desselben stehen, w o d u r c h dann die Schulter abgeflacht erscheint.

Diese Lage-

Veränderung des Schlüsselbeins kann mit dem Auge u n d den Fingern erkannt werden.

I'asst man das Schlüsselbein in der Mitte und be-

wegt es hin

her," so folgt die Geschwulst über dein Acromion

und

seinen Bewegungen. wärts,

Drängt man den Arm schräg a u f w ä r t s u n d a u s -

so verschwindet die Geschwulst,

und die Schulter erhält ihr

normales A n s e h e n , jedoch n u r für so lange als der Arm in dieser Stellung

erhalten

wird.

Drückt man das Schlüsselbein zugleich a b -

w ä r t s , so gelingt die Einrenkung

noch leichter.

Bei diesen Bewe-

gungen d e r verrenkten Knochen gegen einander hört u n d fühlt mau nicht selten ein R e i b e - G e r ä u s c h ,

welches d u r c h die B e r ü h r u n g d e r

zerrissenen Bänder, oder der Gelenkknorpel bedingt wird.

Zuweilen

besteht schmerzhatte S p a n n u n g der Glavicular-Portion des Trapezius.

714

Krankheiten der Gelenke.

Nur bei grosser Unaufmerksamkeit könnle eine V e r w e c h s e l u n g mit L u x a t i o finden.

humeri,

eher noch mit F r a c l u r a

acromii

Statt

Da findet sich auch Abflachung der Schulter und auf ihrer

Höhe ein beweglicher Knochenvorsprung,

die Bewegungen des Arms

sind gleichfalls machtlos; aber das Bruchstück des Acromion, welches mit dem Schlüsselbein

in Zusammenhang bleibt, bewegt sich unter

Crepitation an der Bruchtläche der Spina scapulae; auch geht die Entfernung des hervorragendsten Theiles der Geschwulst von dem SternoClavicular-Gelenk über die Länge der Clavicula hinaus. Als Beispiel diene nachsiebender Fall, welcher (nebst einem zweiten, ganz analogen) in meiner Klinik 1859 beobachtet wurde.

Ein Salinen-Arbeiter gerieth in der

Weise zwischen den Pumpenhebel und die Windmüblwelle des Gradirwerkes, dass sein Thorax in der Richtung von der linken Schulter nach der rechten Achselhöhle hin zusammengedrückt wurde.

Am Tage nach der Verletzung ergab sich folgender Befund.

Heftiger Hustenreiz, Schinerzhaftigkeit im Thorax, namentlich in der Gegend der zweiten Rippe, woselbst sich eine, besonders beim Druck erheblich schmerzhafte Stulle findet, während keine Crepitation entdeckt werden kann.

Der Kranke alhmet fast allein mit

dem Zwerchfell; nur an den untersten Kippen ist bei der Inspiration eine geringfügige Bewegung zu bemerken.

An der linken Schulter gewahrt

man sofort einen scharf

begrenzten Vorsprung, über welchen sich die äusseren Bedeckungen binwegspanoen; die Wölbung der Schulter ist links bedeutend geringer als auf der anderen Seile; der Arm hängt schlaff herab und kann nur mit Mühe bis zu einem halben rechten Winkel erhoben werden.

Passive Bewegungen im Humerus-Geleck sind vollkommen frei.

Die

Entfernung vom Sternoclavicular- Gelenk der kranken Seite bis zum oben erwähnten scharf begrenzten Vorsprung betragt genau soviel, wie die Länge des Schlüsselbeins auf der gesunden Seite.

Mit dein Finger kann man leicht die unversehrte Continuität

der linken Clavicula zwischen den eben angeführten Punkten fühlen.

Verfolgt man in

gleicher Weise die linke Spina scapulae, so findet man das Acromion unterhalb jenes als Acroinial-Ende des Schlüsselbeins erkannten Vorsprunges. den letzterwähnten

beiden Punkten beträgt 1 Clm.;

Die Entfernung zwischen

der Processus

coracoides

der

linken Seite ist ganz in der Tiefe und undeutlich, der der rechten sebr leicht und oberflächlich zu fühlen:

die Articulatio sterno-clavicularis der liuken Seite bildet eine

gleichmässige Wölbung, in »elcher das innere Ende des Schlüsselbeins lich hervortritt. ist gespannnt.

weniger deut-

Der äussere Saum des M. cucullaiis tritt sehr deutlich hervor und Drückt man auf das dislocirte Acromial-Ende

der Clavicula von Oben

und Hinten nach Vorn und Unten, und drängt vom Cubital-Gelenk

aus den Oberarm

nach Oben und Hinten, so ist die bestehende DifTormität sofort ausgeglichen. dem der Verletzte acht Tage lang eine Mitella getragen hatte, nicht mehr zurück

zu halten.

Die Brauchbarkeit de9 Arms stellte sich vollkommen

wieder her; eine unbedeutende Dilformität blieb zurück. scapulae infraclaviculari.

Prognose. Bedeutung.

Nach-

war er von der Arbeit

Vgl. P i s t o r ,

de luxatione

Diss. Gryphiae 1859.

Die unvollständige Verrenkung hat durchaus keine

Auch die vollständige hinterlässt selbst im unglücklich-

sten Falle nur eine Dift'onnität. auch diese vermieden werden.

Bei zweckmässiger Behandlung kann

715

Verrenkungen des Schulterblatts.

B e h a n d l u n g . Die ß e d u c t i o n erfolgt, indem man die Clavicula abwärts drückt und den Arm nach Aussen und Oben schiebt. Die R e t e n t i o n ist schwierig. Alle für die Fractura claviculae empfohlenen Verbände sind auch bei dieser Verrenkung angewandt worden, besonders der B o y e r ' s c h e , welchen B a r a d u c zu diesem Behufe modificirt h a t , indem er die vom Ellenbogen zur kranken Schulter aulsteigenden Touren durchschneidet und auf letzterer zusammenknüpft, um sie je nach Bedürfniss fester zusanimenknoten zu können. Man kann das Acromial-Ende der Clavicula auch durch ein Tourniquet abwärts drücken, welches man um die Schulter und den gebeugten Ellenbogen anlegt und entsprechend stark spannt ( L a u g i e r ) . Eine gut angelegte Mitella oder der V e l p e a u ' s c h e Verband genügen. Männer ISssl man zur Nachbehandlung einen festen Hosenträger, n u r ü b e r kranke

die

S c h u l t e r gelegt, tragen.

b) V e r r e n k u n g d e s S c h u l t e r b l a t t s n a c h O b e n , L u x a l i o s c a p u l a e s u p r a c l a v i c u l a r i s , nach Anderen: V e r r e n k u n g d e s S c h l ü s s e l b e i n s nach Unten. Lange Zeit hat man diese Verrenkung nur a priori demonstrirt und daher vielfach über dieselbe gestritten. D u v e r n c y und B o y e r erkannten sie gar nicht an. J. L. P e t i t hatte sie zwar niemals beobachtet, behauptete aber dennoch, dass sie häufiger sein müsse, als die Verrenkung des Schulterblatts nach Unten, die er selbst mehrmals gesehen hatte. Wir besitzen jetzt vier genau beschriebene Fälle 1 ). Durch diese wird die frühere, von M o r e l L a v a l l e e schon durch Experimente an Leichen bekämpfte Ansicht, dass nur bei gleichzeitiger Fractur des Processus coracoides eine Verrenkung des Schulterblatts nach Oben möglich sei, widerlegt. Diese Fractur würde allerdings erfolgen müssen, wenn das Schulterblatt während seiner Verschiebung nach Oben gar keine andere Bewegung machen, sich nicht drehen und nicht nach Hinten ausweichen könnte. D i e a n a t o n i i s c h c n V e r ä n d e r u n g e n , welche man bei Sectionen gefunden hat und auch durch Versuche an der Leiche nachweisen kann, sind folgende. Die Ligamenta acromio-clav. und coraco-clavic. sind gänzlich zerrissen; nur wenn man dieselben durchschneidet, ist es möglich, die Verrenkung an der Leiche zu Stande zu bringen. Die Gelenkflächen haben einander vollständig verlassen, eine unvollständige Verrenkung kommt gar nicht vor. Das äussere Ende des Schlüsselbeins steht unter dem Acromion und kann letzteres sogar nach Aussen überragen. Die Basis scapulae steht nicht einfach den Rippen näher, *) M e l i (Nova acta medico-pbysica), Reducliou, genaue Seclion, T o u r n e l de medecine

1 8 3 7 , T. XV. pag. 4 6 3 ) , B a r a d u c

Klinik 1 8 5 2 , No. 2 8 ) .

(ungenau), ( J b d e

(Archives (Deutsche

716

Krankheiten der Gelenke.

wie bei der Luxatio infraclavicularis, sondern hat mit ihrem unteren Winkel eine Wendung nach Hinten gemacht. Ohne diese Drehung des Schulterblatts wäre das Eindringen des Schlüsselbeins zwischen Acromion und Processus coracoides unmöglich. Der M e c h a n i s m u s , durch welchen diese Verrenkung entsteht, ist, nach M o r e l - L a v a l l e e , folgender. Eine grosse Gewalt drängt das Acromion aufwärts, oder das äussere Ende des Schlüsselbeins abwärts. Letzteres schiebt den Processus coracoides nach Hinten und durchbricht die Kapsel in ihrem unteren Umfange. Unter dem Zuge des Trapezius, der Rhomboidei, des Levator anguli scapulae, und besonders des Serratus anticus major, wird der obere Theil des Schulterblattes nach Innen geschoben. Da der Widerstand der inzwischen zerrissenen Ligamenta acromio- und coraco-clavicular. fehlt, so tritt das äussere Ende des Schlüsselbeins, theils durch die Einwirkung der äusseren Gewalt, theils durch den Zug der genannten Muskeln, denen sich die zum Oberarm laufenden Brust- und Rückenmuskeln, sowie der Pectoralis minor hinzugesellen, zwischen das Acromion und den Processus coracoides. — U h d e hält überdies die abducirte Stellung des Oberarms für erforderlich, weil das Caput humeri sonst der nach Unten ausweichenden Clavicula ein Hinderniss entgegenstellen würde. Die V e r a n l a s s u n g war ein Fall oder ein Schlag auf die Schulter, namentlich den u n t e r e n Rand des Acromion, oder ein Schlag auf das äussere Ende des Schlüsselbeins, während das Schulterblatt durch Aufstemmen des Arms fixirt wurde. S y m p t o m e . Die Schmerzen sind nicht bedeutend, werden aber ilurcb jeden Versuch zur Bewegung sehr gesteigert; im Arm kann das Gefühl von Ameisenkriechen in Folge eines Druckes auf den Plexus brachialis bestehen. Der Kranke vermag den Arm nur wenig zu bewegen, besonders gar nicht zu erheben. Passive Bewegungen sind in einiger Ausdehnung möglich. Der Arm hängt am Rumpf gerade herab oder liegt ihm dicht an; diese Haltung wird durch die Verschiebung des Gelenktheils der Scapula nach Innen bedingt. Der Arm (vorn Acromion aus gemessen) ist verlängert, indem die Clavicula mit ihrem äusseren Ende das Acromion emporhebt; jedoch ist diese Verlängerung inconstant und zuweilen nur scheinbar. Je weiter 1 nämlich das Acromial-Ende des Schlüsselbeins nach Hinten rückt, desto geringer wird die Erhebung der Schulter, desto unbedeutender also auch die Verlängerung. Eine Neigung des Rumpfes nach der verletzten Seite kann den Arm beträchtlich länger erscheinen lassen. Die leidende Schulter steht alsdann niedriger, als die gesunde; ruckt man aber den Oberkörper gerade, so steht sie höher, als die andere ( U h d e ) .

717

Verrenkungen dea Schulterblatts.

Die Schulter erscheint abgeflacht, das Acromion ragt stark hervor, an seiner inneren Seite ist eine Vertiefung; das daselbst fehlende äussere Ende des Schlüsselbeins ragt zuweilen unter dem Acromion nach Aussen hervor. Bestellt keine Geschwulst, so kann man das zur Gelenkverbindung mit dem Schlüsselbein bestimmte Grübchen an der inneren Seite des Acromion fühlen. Der untere Winkel des Schulterblatts ragt stark nach Hinten oder nach Hinten und Aussen hervor; das Acromion ist dem Sternum näher gerückt. Die P r o g n o s e ist, selbst ohne Kunsthülfe, meist günstig. So lange das Schlüsselbein in seiner neuen Stellung noch nicht befestigt ist, sind Erhebung und Abduction des Armes nicht möglich, weil die fllr die Wirkung der vom Schulterblatt zum Arme hinabsteigenden Muskeln nothvvendige Stütze fehlt, und der mit dem Gelenk-Ende des Schulterblatts nach Innen gerückte Oberarmkopf auf die in der Achselhöhle gelegenen Thcile drückt, wenn der Arm abducirt wird. Sobald aber das äussere Clavicular-Ende unter dein Acromion durch ein „neues Gelenk" befestigt ist, kehrt auch die Brauchbarkeit des A n n s grössten Theils zurück. B e h a n d l u n g . Die E i n r e n k u n g gelingt durch blosses Zurückziehen der Schultern. Uli de schob ausserdem das Schlüsselbein aufwärts. Zur R e t e n t i o n genügt eine Mitella. c)

Besonders

Schulterblatts

zu erläutern

nach Oben,

ist diejenige V a r i e t ä t bei welcher

nicht

der

Verrenkung

blus das

Acromion,

des son-

d e r n a u e b der P r o c e s s u s c o r a c o i d e s über das ä u s s e r e E n d e des S c h l ü s s e l b e i n s l i i n a u f r ü c k t ( V e r r e n k u n g des A c r o m j a l - E n d e s beins

unter

den

Processus

coracoides),

welch«

ihrer grossen Seltenheit wegen gar nicht erwähueu. de la Société medícale d i n d r e et Loire. l ' i n j o n (Journal de inedeciue de LJOD. Von den suchen

anatomischen

an Leichen

I8i3.)

das

SchlüsselSchriftsteller

G od e m e r

(Recueil des trataux

hat 5 Fälle der

Art

Veränderungen

können

wir uns n u r a u s

ein Bild entwerfen, da Sectionen nicht torliegen. werden.

Scliiiltergelenk,

der

gesammelt,

Juillet 1842.) einen beobachtet.

cessus coracoides und vom Acromion zum Schlüsselbein gänzlich zerrissen

des

die meisten

Ver-

Die vom Pro-

verlaufenden Bänder

müssen

Das äussere Ende des Schlüsselbeins s t e m m t sich gegen Pectoralis minor ist a u f s Aeusserste g e s p a n n t , der vordere

Winkel des Schulterblatts sieht nach Innen, der untere nach Hinten u. s. f. Symptome.

Die Schulter ist abgeflacht und nach Vorn g e s c h o b e n , d e r Arm

hängt am Humpfe herab, kann leicht bewegt werden, nur nicht nach Innen und Oben. In dem verrenkten Gelenke bestehen heftige Schmerzen; die Umgegend des Acromion, besonders

nach

Vorn, ist stark init Blut unterlaufen, wahrscheinlich

directen Einwirkung einer bedeutenden Gewalt. äusseren E n d e ,

nur

undeutlich gesehen

Die Clavicula k a n n ,

und gefühlt werden; man will letzteres

gegen von d e r Achselhöhle aus mit dem Finger erreicht haben. Acromion

in Folge

der

zumal an ihrem da-

Die E n t f e r n u n g vom

zur Articulatio sterno-clavicularis muss beträchtlich vergrössert sein.

darf bei ihrer Messung nicht vergesseu, dass die Clavicula abwärts gedräugt

und

Man das

718

Krankheiten der

Acromion

nach

I n n e n geneigt

ist,

Gelenke.

u n d m u s s d a h e r , w e n n m a n die w i r k l i c h e

Entfer-

n u n g zwischen d e m A c r o m i o n u n d d e m S t e r n u m m e s s e n will, d e n h i n t e r e n R a n d den

Rumpf

andrucken.

zwischen S t e r n u m anderen

Die

alsdann nachweisbare Vergrösserung

u n d A c r o m i o n w ü r d e allein z u r D i a g n o s e

Verletzungen

nicht .vorkommt.

und

bis zu i h r e r n o r m a l e n S t e l l u n g an

d e n u n t e r e n W i n k e l des S c h u l t e r b l a t t s e r s t wieder

des

Zwischenraums

hinreichen,

d a sie bei

U e h e r d i e s wird d i e s e l b e d u r c h die o b e r f l ä c h -

liche u n d bewegliche S t e l l u n g des P r o c e s s u s c o r a c o i d e s

gesichert.

T r o t z d e r s e h r b e d e u t e n d e n V e r s c h i e b u n g sind b e s o n d e r s g e f ä h r l i c h e Z u f ä l l e n i c h t beobachtet worden. Die Nach

.

Veranlassung

Morel-La vallee

äussere

Gewalt

das

war immer

ist

Schulterblatt

s t ö s s t , wird d a s S c h l ü s s e l b e i n mit dem Sternum

ein

Fall

auf

die v o r d e r e S e i t e d e r

ein z w e i f a c h e r M e c h a n i s m u s von

Vorn

her

trifft u n d

möglich:

n a c h Hinten

d u r c h die e r s t e n R i p p e n , d u r c h seine

Schulter.

I. I n d e m und

eine

Aussen

Gelenkverbindung

u n d d u r c h die Mm. s u b c l a v i u s u n d p e c t o r a l i s m a j o r in s e i n e r

Stel-

lung f e s t g e h a l t e n ; es e r f o l g t d a h e r bei h i n r e i c h e n d e r G r ö s s e d e r Gewalt die Z e r r e i s s u n g der Ligamenta coraco-claviculare des

Pectoralis m a j o r

und ciaviculo-acromiale;

das Schlüsselbein

sofort tritt unter dem

m i t s e i n e m ä u s s e r e n E n d e vor d e n

c o r a c o i d e s u n d den P e c t o r a l i s m i n o r h i n a b u n d d r ä n g t l e t z t e r e n u n t e r j e n e n II.

Das S c h u l t e r b l a t t wird d u r c h die ä u s s e r e G e w a l t ,

das Acromion

Zuge

Processus Fortsatz.

welche fast ausschliesslich

e i n w i r k e n m u s s , n a c h A u s s e n g e d r ä n g t , die von i h m z u m

auf

Schlüsselbein

g e h e n d e n B ä n d e r « e r d e n z e r r i s s e n , b e i d e K n o c h e n s i n d f ü r einen A u g e n b l i c k gar n i c h t m i t e i n a n d e r in B e r ü h r u n g , im n ä c h s t e n

M o m e n t a b e r zieht die vereinte K r a f t d e r vom

T h o r a x zum A c r o m i o n u n d z u m P r o c e s s u s c o r a c o i d e s v e r l a u f e n d e n Muskeln den ä u s s e r e n Winkel

des

Schulterblatts

nach

Vorn,

Innen

und

Unten;

das

äussere

Ende

S c h l ü s s e l b e i n s , i n z w i s c h e n d u r c h den P e c t o r a l i s m a j o r a b w ä r t s gezogen, gleitet d e n P e c t o r a l i s m i n o r u n d s o m i t u n t e r den P r o c e s s u s Behandlung. den

Humerus

an

Einrenkung

seinem

oberen

gelenk m i t d e r l i n k e n H a n d u n d tigen

Zug

aus,

Inzwischen

während

sucht

der

Retention mit

coracoides.

sind

leicht.

der rechten

Ein

und

Gehülfe

n a h e dem

ergreift

Ellenbogen-

ü b t m i t e r s t e r e r in h o r i z o n t a l e r R i c h t u n g einen k r ä f -

er m i t l e t z t e r e r d e n E l l e n b o g e n gegen den R u m p f

Wundarzt

L ä s s t m a n die E x t e n s i o n ,

und Tbeile

des

hinter

andrückt.

den ä u s s e r e n W i n k e l des S c h u l t e r b l a t t s zu

s t a t t in d e r e b e n a n g e g e b e n e n

Weise,

an

dem

erheben. abducirten

A r m e a u s f ü h r e n , so k a n n die S p a n n u n g des P e c t o r a l i s m a j o r u n d d e s C o r a c o b r a c h i a l i » hinderlich

werden.

der zuerst

erwähnten

Wäre

für

Stellung

die E x t e n s i o n g r o s s e Kraft n ö t h i g , die

rechte

Hand

des

e r s e t z e n , a n w e l c h e r m e h r e r e H ä n d e ziehen k ö n n e n .

Gehülfen

welche

d i e v e r r e n k t e n K n o c h e n in i h r e r a b n o r m e n S t e l l u n g e r h a l t e n ,

wendung

des

Einrenkung

Chloroforms

hat

man

den

von

b e s o n d e r s g r o s s e m Vortheil sein.

D e s a u l t'sehen

Verband

eine

mit

gutem

—

durch ihre so m u s s Nach

w ü r d e , w e n n eine

infraclavicularis e n t s t e h e n .

neue Verschiebung

einträte,

die A n -

gelungener

vielmehr

der

Ob nach der

R e d u c t i o n b e s o n d e r e Neigung zn a b e r m a l i g e r V e r s c h i e b u n g b e s t e h t , ist n i c h t wahrscheinlich

gar

Span-

Erfolg angelegt;

V e l p e a u ' s c h e d ü r f t e die R e t e n t i o n in n o c h e i n f a c h e r e r W e i s e s i c h e r n . —

in

Schlinge

Da m e c h a n i s c h e H i n d e r n i s s e

n i c h t zu ü b e r w i n d e n sind, s o n d e r n a u s s c h l i e s s l i c h - M u s k e l n , nung

so müsste m a n

durch

eine

bekannt; Luxatio

Verrenkungen des Oberarm*.

719

3. Verrenkungen im Schultergelenk, Verrenkungen des Oberarms. Lnxationes hnmeri. Die V e r r e n k u n g e n d e s O b e r a r m k o p f e s (Schulter^Verrenkungen im engeren Sinne) sind häufiger, als alle übrigen Verrenkungen zusammengenommen (vgl. pag. 665). Dies erklärt sich aus der freien Beweglichkeit und exponirten Lage des Gelenkes, der geringen Berührungsfläche zwischen dem Oberarmkopf und dem Schulterblatt, der Länge des Hebelarms, welchen die obere Extremität darstellt, der Weite der Gelenkkapsel, sowie endlich aus den mannigfaltigen Insulten, denen gerade der Arm ausgesetzt ist. Die feste Decke, welche das Acromion und der Processus coracoides nebst dem sie verbindenden starken Bande oberhalb des Gelenkes bilden, macht, sofern die genannten Knochenvorsprünge nicht etwa abgebrochen sind, eine Verrenkung nach Oben unmöglich. Als partielle L u x a t i o n n a c h O b e n wurde von S o d e n ein Fall beschrieben, in welchem die lange Portion des Biceps auf das Tuberculum majus verschoben war. Es ist jedoch, nach den Untersuchungen von S t r o m e y e r (Handbuch I, pag. 623), zweifelhaft, ob es sich in diesem Falle nicht vielmehr um die Resultate einer chronischen Gelenk-Entzündung handelte. — M a l g a i g n e beschreibt e i n e n Fall von V e r r e n k u n g n a c h O b e n (Luxation sus-coracoidienne), dessen Entstehungsgeschichte dadurch völlig verdunkelt wird, dass rohe Einrtnkungsversuche stattfanden, bevor ihn M a l g a i g n e sah. — B o u r g e t (Monit. des böpit., 1858. No. 79 u. Dg.) will nicht blos i n c o r a p l e t e , sondern auch c o m p l e t e Verrenkungen des Humerus nach Oben beobachtet haben. Da er jedoch selbst angiebt, der Oberarmkopf habe, deutlich sichtbar, u n t e r und v o r dem Acromialende der Clavicula, nach Innen vom Acromion und vor dem Hroc. coraeoides gestanden, so müssen diese sogenannten „completen Verrenkungen nach Oben" vielmehr unter die L u x a t i o s u b c I a v i c u l a r i s (I. a. 2. unserer Tabelle auf pag. 721) subsumirt werden. Die von B o u r g e t aufgeführten Beobachtungen von „incompleter Verrenkung nach Oben" haben nicht mehr Beweiskraft als der Fall von S o d e n . Vgl. M o r e l - L a v a l l e e , Gar. des hftp. 1858, Juin.

Der Gelenkkopf kann also nur an d e r u n t e r e n H ä l f t e d e s G e l e n k r a n d e s und zwar entweder nach Vorn oder nach Hinten, d. h. entweder unter dem Processus coracoides oder unter dem hinteren Rande des Acromion, die Gelenkfläche der Scapula verlassen. Die Verrenkung gerade nach Unten ist unwahrscheinlich, weil in der Mitte des unteren Randes der Gclenkfläche die Kapsel durch den Ursprung des langen Kopfes des Triceps bedeutend verstärkt wird. Wir können daher die Verrenkungen im Schultergelenk z u n ä c h s t in z w e i Gruppen unterscheiden: 1) D e r O b e r a r m k o p f g l e i t e t n a c h U n t e n u n d V o r n und verlässt die Gelenkfläche der Scapula z w i s c h e n d e m P r o c e s s u s c o r a c o i d e s u n d d e m U r s p r ü n g e d e s T r i c e p s , zwischen welchen

K r a n k h e i t e n d e r Gelenke.

720

sich ein dem Durchmesser des Gelenkkopfes ungefähr entsprechender Raum vorfindet; 2 ) D e r O b e r a r m k ö p f v e r l i i s s t d i e Gel e n k f l ä c l i e des Schulterblattes an ihrem h i n l e r e n Rande z w i s c h e n d e m A c r o i n i o n u n d d e m U r s p r ü n g e d e s T r i c e p s , zwischen welchen Punkten n u r etwa halb so viel Raum ist. Von diesen beiden Gruppen ist die e r s t e r e b e i W e i t e m d i e h ä u f i g e r e ; letztere ist sogar absolut selten. Bei ersterer wendet sich der Oberarmkopf gegen die Achselhöhle, bei letzterer gegen die Fossa infraspinata. l>ei ersterer tritt er unter dem Processus coracoides hervor, bei letzterer unter dein Acroinion; daher die Eintheilung von M a 1 ga i g n e : Lwxalions soiis-coracoidiennes und sous-acromiales. Je nachdem der Gelenkkopf an dieser oder j e n e r Stelle und der Arm in dieser oder jener Richtung stehen geblieben ist, wird die Luxation mit verschiedenen Namen belegt, welche wir zur leichteren Uebersicht in der nebenstehet.den T a b e l l e (in beschränkter Auswahl) zusammenstellen. Die Oberarm-Verrenkungen können, wie a n d e r e , v o l l k o m m e n und u n v o l l k o m m e n sein. Mit letzterem Namen darf man jedoch n u r diejenigen Fälle bezeichnen, in denen der Oberarnikopf noch mit einem Theil seiner Gelenklläche die Gclcnkflüehc der Scapula berührt. Solche unvollständige Verrenkungen des Oberarms sind selten und kommen wohl ausschliesslich als Varieliitcn der Luxation nach Vorn (in dem oben angegebenen Sinne) vor. Einige Mal ist beobachtet worden, dass beide Oberannköpfe zugleich verrenkt waren, L u x a t i o h u in e r i d u p l e x . Sanioa gebeugtem

e r z ä h l t folgenden Kall.

Oberkörper,

während

Ein l . a s t t r a g e r s c h i c k t e s i c h a n , m i t v o r n ü b e r

die A n n e a u s g e s t r e c k t

er

hielt und die H ä n d e a u f -

s t ü t z t e , e i n e n G e l r e i d e s a c k auf s e i n e n Kücken a u l l a d e n zu lassen

Der S a c k

stürzte

¡hin auf d e n o b e r e n Tbeil des K ü c k e n s , w o d u r c h d e m Kumpf ein s o g e w a l t s a m e r S l o s s gegeben w u r d e ,

dass

beide O b e r a r m e

n i e y e r ( H a n d b u c h I. |>ag. 6 2 7 ) . beider

Oberarmknochen durch

—

n a c h Vorn 0. F i s c h e r

(I. c.)

beschreibt

Kall von e i n e m Kutschersitz.

delphia m e d . a n d s u r g . R e p o r t e r I S 6 9 , J a n . ) laris

verrenkt w u r d e n .

n a c h e i n e m S t u r z auf beide

Hände.

sab

eine

—

Aeliulich eine

Stru-

Verrenkung

Ciusveuor

beiderseitige t u i a t i o

(Philaaxil-

721

Verrenkungen des Oberarms. Fig. 96.

Tabellarische

Uebersicht

Verrenkungen

des

der

Oberarm-

kopfes.

I.

Luxatio axillaris, Verrenkung

nach

Unten

oder

nach

Unten

und

Innen.

1) Luxatio subglenoldea s. axillaris dlrecta.

Der

Gelenkkopr

steht

zwischen

dem unteren Rande des Schulterblatthalses ( B ) und dem T h o r a x ' ) . A.

Verrenkungen

nach

->) Luxatio subcoracoidea-

Vorn

Der Oberarmkopf ist über den vorderen Rand der Gelenkfläche ausgetreten'

Der Ge-

lenkkopf steht unter der Wurzel des Proc. coracoides,

an der inneren Seile des Col-

lum scapulae.

(Fig. 90 bei A )

II. Luxatio intracoracoldea s. subclavicularis. V e r r e n k u n g e n n a c h V o r n oder n a c h

Vorn

lenkkopf stellt an

und der

Oben.

Der

Ge-

inneren

Seite

des

Proc. coracoides, ohne einen anderen Theil des Schulterblatts zu berühren, n a h e unter der Milte des Schlüsselbeins.

1) Luxatio subacromialis. B.

Verrenkungen

nach

Der Oheraruikopf ist über den hinteren

Rand

der

C.eleul.flä) Vgl. M e s c h e d e

in V i r c h o w ' s

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

7 . Aull. l t .

Unter

. Archiv,

1866,

Bd. 3 7 . p a g . 5 1 0 . 5Q

Unten „Oben"

werden.

786

Krankheiten 4er Relenke.

Dorsalflexion mit Neigung der Phalanx nach der entsprechenden Seite folgen lässt, als wenn man sofort blos extendiren oder hyperextendiren wollte. Directer Druck auf das Capitulum erwies sich nützlich. 10. Verrenkungen der zweiten und dritten Phalanx. Wenn die zweite (oder dritte) Phalanx verrenkt werden soll, so muss die erste (resp. zweite) fixirt sein und eine sehr bedeutende Gewalt auf jene Phalanx einwirken. Dies ist begreiflicher Weise höchst selten der Fall. Jedoch sind Verrenkungen in jeder Richtung beobachtet worden, häufiger nach der Dorsalseite, als nach allen anderen zusammengenommen. — Die S y m p t o m e sind denen der so eben erörterten Verrenkungen der ersten Phalanx analog. — Die R e d u c t i o n durch Z u g ist ohne die L i i e r ' s c h e Zange wegen der geringen Oberfläche des verrenkten Theils schwierig. Die I m p u l s i o n führt voraussichtlich leichter zum Ziele. Vi d a l empfahl auch bei diesen Verrenkungen die Anwendung des Schlüssels (vgl. pag. 784). d) V e r r e n k u n g e n

an der unteren

Extremität.

1. Verrenkungen des Oberschenkels, Verrenkungen im Hüftgelenk. Luxationes femoris s. coxae'). Als Allen der Schenkelverrenkung unterscheidet m a n , j e n a c h der Stellung, welche der v e r r e n k t e Gelenkkopf eingenommen hat: A. V e r r e n k u n g n a c h H i n t e n : 1) a u f d i e ä u s s e r e F l ä c h e d e s D a r m b e i n s , nach Hinten und Oben, nach Aussen und Oben, L u x a t i o i l i a c a ; 2) in d e n k l e i n e n H ü f t b e i n - A u s s c h n i t t (oder in dessen Nähe), nach Hinten und Unten, gerade nachHinten, L u x a t i o i s c h i a d i c a ; B. V e r r e n k u n g n a c h V o r n : 1) a u f d a s F o r a m e n o v a l e , nach Vorn und Unten, L u x a t i o infrapubica, obturatoria; 2) a u f d e n h o r i z o n t a l e n Ast d e s S c h o o s b e i n s , nach Vorn und Oben, nach Oben und Innen, L u x a t i o s u p r a p u b i c a , ileopubica; C. V e r r e n k u n g in v e r t i c a l e r R i c h t u n g : 1) n a c h O b e n , L u x a t i o s u p r a c o t y l o i d e a s. i l e o s p i n a l i s , 2) n a c h U n t e n , L u x a t i o i n f r a c o t y l o i d e a s. i s c h i o t u b e r o s a 1 ) . ' ) In Betreff der a n a t o m i s c h e n

V e r h ä l t n i s s e vgl. Bd. IV.

*) Das von Anderen gebrauchte Epitheton „ i s c h i o t u b e r i c a " logie; man sagt „ L i g a m . s a c r o t u b e r o s u m

nicht —

entbehrt jeder Anatubericum.

787

Verrenkungen des Oberschenkels.

A.

Die

Luxation

nach

Hinten

bei Weitem am Häufigsten v o r , 17 Mal. Oben)

Sie hat zwei U n t e r - A r t e n : und die L. i s c h i a d i c a

(L. retrocotyloidea)

nach A. C o o p e r

unter

20

kommt Fällen

die L. i l i a c a (nach Hinten und

(nach Hinten

und Unten);

dieselben

gehen jedoch vielfach in einander Uber, so dass man mit Recht auch von einer L. i l e o i s c h i a d i c a 1 ) Bei der äusseren

Luxatio

spricht.

iliaca

stellt sich der Gelenkkopf auf der

Hüftbeingrube fest (Fig. 1 1 3 ) .

Diese Art

der Schenkelver-

renkung kommt am Häufigsten vor (nach A. C o o p e r bildet den Typus

der Luxation

nach Hinten 1 ).

1 2 auf 2 0 ) und

Ihre

Kennzeichen

sind folgende: Verkürzung der Extremität um 4 0 — 5 5 Millimeter; die Hinterbacke difform, durch den meist deutlich fühlbaren Schenkelkopf mehr nach Hinten hervorgewölbt, ihre Falte höher gelegen oder verstrichen, die Schenkelbeuge dagegen als tiefere Einziehung erkennbar, Fig. 1 1 3 .

Fig. 1 1 4 .

wegen der Leere der Pfanne durch den Finger leicht noch tiefer einzudrücken;

der Oberschenkel gebeugt und adducirt,

Fuss und Knie

nach Innen gerollt, wobei das Knie ein wenig vor dem der anderen Seite steht;

die

grosse

Zehe

entspricht

dem

Tarsus

des

anderen

' ) Die abweichende Ansicht R o s e r ' s findet später Erwähnung. — In unserer Figur 1 1 3 erscheint der grosse Trochanter etwas zu stark nach Vorn rotirt.

50*

788

Krankheiten der

Gelente.

Fusses (Fig. 1 1 4 ) ; der grosse Trochanter steht näher am HUftbeinkamm und h i n t e r einer von der Spina anter. sup. zum Tuber ischii gezogenen. Linie; der Schenkel ist dem entsprechend

verkürzt.

Einige

Beweglichkeit bleibt: der Schenkel kann stärker adducirt und nach Innen roiirt werden, wogegen alle Versuche zur Abduction oder Rotation nach Aussen auf einen gleichsam federnden Widerstand stossen und lebhafte Schmerzen verursachen.

Anatomische Untersuchungen letzung

gemacht.

A. C o u p e r

dieser

hat

bei

Luxation

zwei

L i g a m e n t u m t e r e s u n d d e r Kapsel b e o b a c h t e t . S c h l i t z im u n t e r e n mentum

teres

U m f a n g e d e r Kapsel.

(Monteggia,

médecine par F a h r e . berichtet diesem

A. C o o p e r :

und

dem

„Nach

hinteren

—

vgl.

Dict.

Glutaeus maximus

mit

Ausnahme

seines

Verdes

dictionn.

de

zwischen

Blute g e f ü l l t e

G l u t a e u s m e d . und miniin. w a r e n

Obturât, tollkommen,

Hectineus t h e i l -

Das L a b r u m

o b e r e n u n d v o r d e r e n T ü e i l e s , überall

m ä s s i g e i n g e r i s s e n u n d d a s L i g a m e n t , t e r e s vom S c h e n k e l k o p f e g e t r e n n t . am Tage nach der Luxation

der

fand man

Die Muse, iliacus u n d p s o a s w a r e n völlig g e s u n d .

war,

des

des G l u t . m e d . e i n e m i t g e r o n n e n e m

u n v e r ä n d e r t , dagegen w a r e n P y r a m i d a l . , Gemell., tilagineum

nacb

f e h l t e die Z e r r e i s s u n g des Liga-

Sédillot,

H ö h l e ; h i e r h a t t e d e r luxirte S c h e n k e l k o p f gelegen. weise zerrissen.

bald

völlige Z e r r e i s s u n g

U e b e r d a s Verhalten d e r Muskeln und K n o c h e n

Aufhebung des

Theile

selten

Fällen

Hilufiger f a n d m a n e i n e n relativ engen

Sehr selten

Dupuytren,

Art. Fémur).

sind

frischen

car-

unregel-

I'atient

war

gestorben.

2) L u x a t i o i s c h i a d i c a ( V e r r e n k u n g n a c h H i n t e n u n d Unten). Nächst der vorigen kommt diese Form am Häutigsten vor ( 5 auf 20). Ihre K e n n z e i c h e n sind folgende: Verkürzung des Gliedes bis zu 15 Millimeter, massige Beugung des Oberschenkels gegen das Becken, Rotation des Fusses und des ganzen Schenkels nach Innen, so dass seine äussere Fläche die vordere wird. Der grosse Trochanter, welcher eigentlich nach Hinten von der Pfanne liegt, tritt ein wenig nach Vorn; der Schenkelkopf ist namentlich bei wohlbeleibten Personen nicht fühlbar. Im Uebrigen Alles, wie bei Lux. iliaca. B o y e r g l a u b t e , d a s s die L u x a t i o n n a c h H i n t e n u n d Unten als p r i i n a r e

schwer-

lich v o r k o m m e , d a s s s i e v i e l m e h r f ü r e i n e s e c u n d ä r e V e r s c h i e b u n g d e r L u x a t i o n

nach

O b e n u n d A u s s e n ( H i n t e n ) zu h a l t e n sei, in d e r W e i s e , dass, w ä h r e n d d e r S c h e n k e l kopf

Anfangs

Ursache

auf

der

Fossa

wodurch

stand,

primär und unmittelbar entstehen Billard

untersuchte

eine

dass

die

Kopf

Schenkel

hinabgleitet

durch

Luxationen

und

nach Hinten

an

irgend

eine

Indess

gezeigt,

der

der

R a n d d e r I n c i s u r a ischiadica gelangt ( M a l a d i e s c h i r u r g i c a l e s , Toni. IV. pag. 2 8 7 ) . Cooper

wird,

externa

oberen

Asthley

abducirt

iliaca

den

hat

stärker

und Unten

auch

können. Luxatio

e i n e r H ö h e von 4 0 M e t e r h e r u n t e r g e s t ü r z t f a n d eine g r o s s e Menge Blut s o w o h l

ischiadica

bei

und 2 Stunden

unter der H a u t ,

als

einem

welcher

aus

s p ä t e r g e s t o r b e n war.

Er

auch

Manne, zwischen

den

Fasern

des G l u t a e u s m a x i m u s u n d m e d i u s b i s auf die U m g e b u n g d e s G e l e n k e s i n f i l t r i r t ; Fasern der

des

Höhe

Glutaeus der

oberen

maximus

waren

Spitze des

in zwei D r i t t t h e i l e n

Trochanter

major

der Breite

quer durchrissen,

m e d i u s von s e i n e m A n s a t z p u n k t e a n d e n T r o c h a n t e r g e t r e n n t .

die

des M u s k e l s in der

Glutaeus

Glutaeus minimus war

Verrenkungen d e s unverletzt, war

erschlafft

durch

die

Oberschenkels.

Annäherung

seiner

d e r l l e o p s o a s g e s p a n n t , d u r c h seine Befestigung

beiden am

789 Ansatzpunkte.

kleinen

Dagegen

Trochanter

verdreht

u n d gegen die l ' f a n n e g e d r ü c k t ; in d e r s e l b e n S p a n n u n g b e f a n d e n sich P e c t i n e u s , r a t o r e x t e r n u s , A d d u c t o r brevis.

Der S c h e n k e l k o p f

lag

nach Hinten

Obtu-

und A u s s e n

von

d e r P f a n n e , d e r v o r d e r e Hand d e r Incis. iscbiadica m a j o r w u r d e von d e n M m . p y r i f o r m . und

o b t u r a t . i n t e r n , b e d c c k t , w e l c h e zugleich s c h r ä g ü b e r den Hals d e s O b e r s c h e n k e l s

h i n w e g l i e f e n und s o m i t s t a r k g e s p a n n t und zwischen d e m S c h e n k e l k o p f teren

Seite

Quadratus

der

Pfanne

eingeklemmt

wurden.

und

der

Die G e m e l l i w a r e n z e r r i s s e n u n d

an die eigentlich h i n t e r e , j e t z t vordere S e i t e

des Schenkelbalses

hinder

gedrückt.

(Archives d e m e d e c i n e , 1 8 2 3 , T o m . III. pag. 5 3 9 ) .

Fig. 1 1 5 .

B.

Die L u x a t i o n

Fig.

nach

Vorn

116.

kommt viel seltener, unter 2 0

Fällen von Schenkclvcrrenkung durchschnittlich nur 3 Mal vor.

Wir

unterscheiden zwei Unterarten: unterhalb und oberhalb des Os pubis. 1) L u x a l i o i n f r a p u b i c a s. o b t u r a t o r i a (Fig. 1 1 5 und 1 1 6 ) . Die K e n n z e i c h e n dieser Luxation sind folgende. nach

Aussen rolirt und abducirt,

Kranken auf seiner äusseren Fläche.

er ruht in

Der Schenkel ist

der Rückenlage

des

Der Unterschenkel ist ein wenig

gebeugt, und da der Schenkelkopf auf dem Foramen obturatum, folglich niedriger steht, als die verlassene Pfanne, so ist das Glied etwas

790

Krankheiten der

Gelenke.

verlängert. Der innere Knöchel tritt nach Vorn, und die Ferse, oder eigentlich die Achillessehne, stellt sich dem inneren Rande des anderen Fusses gegenüber. Den Schenkelkopf findet man als eine harte Geschwulst an der inneren oberen. Seite des Schenkels in ziemlicher Tiefe, während unterhalb der Mitte des P o u p a r t ' s e h e n Bandes sich eine Vertiefung zeigt; auch an der äusseren Seite (an der „Hüfte") findet sich eine Vertiefung oder Einbiegung da, wo der grosse Trochanter stehen sollte, welcher durch die Rotation nach Aussen weiter nach Hinten gerückt ist; die Gesässfalte bildet statt eines KreisbogenAbschnittes einen stumpfen Winkel. Die Adductoren werden durch den Gelenkkopf nach Vorn gedrängt und stark gespannt. Abduction und Rotation nach Innen ist unmöglich. A. C o o p e r

hält

die Beugung

des H u m p f e s

Z e r r u n g d e s I l e o p s o a s ) f ü r vorzugsweise Formen

gegen den Sclienkcl ( i n

charakteristisch.

Wutzer

Folge d e r seltenere

d e r S c h e n k e l v e r r e n k u n g , Archiv f. klin. C h i r . , Bd. VI. pag. 6 5 6 u. f.) b e b t die

E i n b i e g u n g i o d e r G e g e n d des T r o c b a n t e r m a j o r , d a s E i n s i n k e n hervor.

((Jeher

der Hüfte

besonders

J e w e i t e r e i n w ä r t s d e r G e l e n k k o p f r ü c k t , d e s t o d e u t l i c h e r ist dies E i n s i n k e n .

G e b t e r ü b e r d e n R a n d des F o r a m e n ovale h i n a u s u n d n i m m t s e i n e S t e l l u n g auf d e m Ramus ascendens sprechende

Luxat. obturatoria gefühlt

ischii o d e r d e s c e n d e n s p u b i s , so e r s c h e i n t die d e m T r o c b a n t e r

Hautstelle

werden

sogar

concav ( e i n g e z o g e n ) .

als L u x a t i o

kano.

perinealis,

weil

Man der

unterscheidet Gelenkkopf

Die A b d u c t i o n u n d A u s w ä r t s r o l l u n g

d i e s e n Fällen d e n h ö c h s t e n

ent-

diese s e l t e n e r e vom Damin

des Schenkels erreicht

aus in

Grad.

2) V e r r e n k u n g d e s S c h e n k e l k o p f e s a u f d a s S c h o o s b e i n , L u x a t i o n nach Vorn und Oben, L u x a t i o s u p r a p u b i c a s. i l e o p u b i c a (1 : 20). Der Schenkelkopf steht nicht immer auf dein Schambeine, sondern oft auf dem vorderen •vorspringenden Rande des Fig. 117. Os ileum. Man kann danach auch zwei Varietäten unter den beiden eben angegebenen Namen unterscheiden ( M a l g a i g n e ) . Der Gelenkkopf bildet in der Schenkelbeuge eine runde, harte Geschwulst, an deren innerer Seite die Pulsationen der Arteria femoralis wahrgenommen werden. Lebhafte Schmerzen ziehen vorn den Schenkel entlang, dem Laufe des Nervus cruralis folgend. Die Verkürzung des, etwas nach Aussen rotirten Gliedes beträgt etwa einen Zoll; der grosse Trochanter, oft undeutlich zu fühlen, liegt in einer

791

Verrenkungen de« Oberschenkels.

vom oberen vorderen Darmbeinstachel senkrecht herabsteigenden Linie oder hinter derselben; Rotation nach Innen ist unmöglich; die Hinterbacke ist abgeflacht. Fig. 1 1 7 zeigt eine v e r a l t e t e

Fig. 1 1 8 .

"^äRt. .

Lu-

x a t i o n n a c b V o r n u n d O b e n , bei wel-

V | /'A-.

eher der Scbenkelkopf nacb und nacb mebr nacb den

Aussen Fall

gerückt i s t , so dass

auch

als

einen

Uebergang

man zur

L u i a t i o » u p r a c o t y l o i d e a bätte deuten können. — Fig. 1 1 8 ist das Os ileum ohne

"Öijij^ -

den Scbenkelkopf dargestellt, am höchsten gelegen die Höhlung, welche der Schenkelköpf

inne

hatle,

tiefer

unten

f£W \

welche sich der Trocbanter bildete und am tiefsten

die

eigentliche

/

diejenige,

verQachte

^^tttgpy^'

Hanne.

Dies Präparat r ü h r t von einem 60jährigen Irren h e r , welcher wenige Tage Verrenkung schon aufgestanden und gegangen w a r . Hülfe s e i n e s , Tage.

ihm

unentbehrlich

Vgl. A. C o o p e r ,

pag. 105.

—

In einem

On

nach der

Sechs Jahre später machte er mit

gewordenen Stockes 4 2 Englische Meilen in einem

dislocations

von S c h u b

and

fraclures on vicinity of tbe joints,

(Wiener med. W o c h e n s c h r i f t , 1 8 5 2 , No. 3 5 )

beobachteten und anatomisch untersuchten Falle fand sich das Labruin cartilagineum unversehrt.

Die, einen

vollen

Zoll

betragende

Verlängerung

des

Schenkels

erklärt S c h u b aus dem Anstemmen des oberen Umfanges des Gelenkkopfes gegen das Tuberculum ileopectineum.

Der Schenkelkopf wurde in der Inguinalgegend und zwar

in der Mitte zwischen der Symphysis deutlich gefühlt.

ossium pubis und der Spina anterior superior

Die Arleria femoraüs verlief gerade über ihm. — W u t z e r (I. c.

pag. 6 7 8 ) fand die Extremität »um einen Tbeil k ü r z e r " .

C.

Luxationen

in v e r t i c a l e r R i c h t u n g sind überaus selten.

1) Bei der V e r r e n k u n g n a c h O b e n , L u x a t i o s u p r a c o t y l o i d e a s. i l e o s p i n a l i s , tritt der Schenkelkopf senkrecht empor und stellt sich zwischen den oberen und den unteren vorderen HUftbeinstachel, so dass der durch ersteren gebildete Vorsprung von Unten verdeckt wird; der grosse Trochanter steht Uber der Pfanne, ganz nach Hinten gekehrt, der Schenkel auswärts rotirt und adducirt. 2) Bei der V e r r e n k u n g nach U n t e n , L u x a t i o i n f r a c o t y l o i d e a s. i s c h i o t u b e r o s a , stellt sich der Gelenkkopf am unteren Rande des Tuber ischii fest; man vermag ihn daher von keiner Seile zu fühlen. Alle das obere Ende des Femur umfassenden Muskeln (auch Adductoren und Ileopsoas) sind auf's Aeusserste gespannt, das auffällig verlängerte Bein wird daher in grade abwärts gerichteter (gestreckter) Stellung starr und unbeweglich gehalten.

792

Krankheiten der Gelenke. Wenn wir bei der Symptomatologie

rung

oder V e r k ü r z u n g

namentlich auf A. C o o p e r . jedocb gewiss,

dass,

Berücksichtigung

der Scbenkelverrenkungen

des luxirten Gliedes s p r e c h e n ,

von

so stützen

Verlänge-

wir uns dabei

Indess sind diese Verhältnisse noch streitig.

So viel ist

wenn n u r alle Chirurgen in gleicher Weise und m i t der Becken-Neigung

und

messen wollten, sie zuletzt sieb verständigen würden.

der Richtung

gleicher

des

Gliedes

S e d i l l o t glaubt z. B , dass man

zu dem Resultat, das luxirte Bein sei verlängert, n u r dann gelangen könne, wenn die Länge des verrenkten Gliedes nicht mit derjenigen verglichen wird, welche das gesunde Bein in derselben Stellung ergiebt.

So würde z. B. bei der Verrenkung auf das Fo-

r a m e n ovale die Messung des nicht dislocirten, a b e r in Abduction befindlichen Fusses eine noch grössere Länge e r g e b e n , Busch

als die des auf

das Foramen

ovale luxirten. —

(Archiv f. klin. Chirg. Bd. IV. Heft 1) hat auf diese Verhaltnisse, sowie auf die

Abhängigkeit der Stellung des Beines und des Beckens sehrt gebliebenen Kapseltbeile besonders hingewiesen.

von der Spannung

der unver-

Vgl. Bd. IV. Abth. XL).

In neuerer Zeit hat man von einer Seite das Vorkommen der

vollkommenen,

von anderer Seite das der u n v o l l k o m m e n e n S c b e n k e l v e r r e n k u n g e n

bestritten.

Zur Erklärung dieser Widersprüche muss man wissen, dass einige Autoren jede Luxation

unvollkommen

nennen,

bei welcher noch

eio Theil des

Schenkelhalses

in

Berührung mit dem Pfannenrande ist.

Eutsleliuugsweise. — Sitz des Kapselrisses. — in der vorstehenden Beschreibung sind die verschiedenen Arten der Schenkelverrenkungen symptomatisch nach der Stellung des verrenkten Gelenkkopfes unterschieden. Die neuere Zeit hat aber gerade bei den Schenkelverrenkungen die grosse B e d e u t u n g der S t e l l e d e s K a p s e l r i s s e s f ü r d i e Art d e r R e d u c t i o n kennen gelehrt, da letztere doch rationeller Weise auf demselben Wege erfolgen muss, auf welchem der Gelenkkopf die Kapsel verlassen hat. Während man früher von der Voraussetzung ausging, dass der Kapselriss bei den Verrenkungen nach Vorn im vorderen und bei den Verrenkungen nach Hinten im hinteren Umfange der Kapsel erfolge, so dass der Gelenkkopf bei jenen über den vorderen, bei diesen Uber den hinteren Pfannenrand in der Gegend der daselbst befindlichen Ausschnitte hinübergleite, hat man jetzt durch Versuche an Leichen die Ueberzeugung gewonnen, dass der Kapselriss zwar an verschiedenen Stellen sitzen und eine verschiedene Anordnung darbieten kann, dass aber die Feststellung des Gelenkkopfs, trotz verschiedener Austrittsstellen, doch an denselben, anderer Seits aber auch aus derselben Austrittsstelle an verschiedenen Orten erfolgt, und dass somit aus der Stellung des Schenkelkopfs (der „Art" der Verrenkung) auf den Sitz und die Beschaffenheit des Kapselrisses nicht ohne Weiteres geschlossen werden darf. R o s e r 1 ) hat zuerst, nach experimentellen Untersuchungen, die V e r r e n k u n g n a c h U n t e n als die gewöhnlichste p r i m ä r e V e r ' ) Z u r Revision der Verrenkongslehre, Archiv f ü r physiologische Jteilknnde,

1857.

793

Verrenkungen des Oberschenkels.

r e n k u n g des Schenkels, d. h. die Zerreissung des unteren Umfanges der Kapsel als die gewöhnlichste Art des Kapselrisses bezeichnet. Der Gelenkkopf tritt dabei, nach R o s e r , unter der Sehne des M. obturator internus hervor, wozu eine leichte Rotation nach Innen bei starker und gewaltsamer Beugung des Schenkels die Veranlassung giebt. D i e s e p r i m ä r e L u x a t i o n nach Unten v e r w a n d e l t s i c h aber in d e r R e g e l durch eine Streckbewegung und eine Rotation nach Innen, in d i e „ V e r r e n k u n g n a c h H i n t e n " ( L u x a t i o i s c h i a d i c a ) . Durch Abduction kann sie sich in die L u x a t i o o b t u r a t o r i a verwandeln. Bei der V e r r e n k u n g n a c h V o r n , zwischen die Fossa ileopectinea und den Psoas ( L u x a t i o i l e o p e c t i n e a ) , ist, nach R o s e r , als Ursache eine übermässige Streckung nebst Rotation nach Aussen anzunehmen. Eine secundäre Verschiebung erfolgt dabei durch eine leichte Beugebewegung. Die Verrenkung hinter den Pectineus ist als eine blosse Modification dieser Luxatio ileopectinea anzusehen. Die L u x a t i o i l i a c a wäre, nach R o s e r , die seltenste aller Schenkelverrenkungen , während sie gewöhnlich für die häufigste gilt. Die Mehrzahl der Fälle, die man Luxatio iliaca genannt hat, gehören, nach R o s e r , zur L u x a t i o i s c h i a d i c a . Mit besonderer Ausführlichkeit hat G e l l e ' ) die Bedeutung des Sitzes und der Beschaffenheit des Kapselrisses hervorgehoben. Nach seinen Untersuchungen wären in dieser Beziehung folgende Arten von Schenkelverrenkungen zu unterscheiden: I.

Die Kapsel z e r r e i s s t in der R i c h t u n g

des

Schenkelhalses,

und

zwar regelmässig im hinteren unleren Dritttbeil. II.

Die Kapsel z e r r e i s s t rech l winklig gegen die A c h s e des S c h e n k e l h a l s e s , und zwar: 1) d i c h t a m

Pfannenrande,

a) im vorderen, b) im hinteren, c) im oberen, d ) im unteren U m f a n g e ; 2) d i c h t am III.

Schenkelhalse.

Die K a p s e l ist in i h r e m g a n z e n

Umfange

abgerissen.

1) Die K a p s e l z e r r e i s s t in d e r R i c h t u n g d e s S c h e n k e l h a l s e s im h i n t e r e n u n t e r e n D r i t t t h c i l i h r e s U m f a n g e s . Meist hat der Riss hierbei eine dreieckige Gestalt, die Basis dem Pfannenrande, die Spitze dein Feimir zugewandt. Diese Art des Kapselrisses kommt zu Stande, wenn eine äussere Gewalt durch Vermittelung der Beugung des Schenkels, meist zugleich mit Abduction die Verrenkung zu Stande bringt. Auf s o l c h e W e i s e g e l i n g e n H ü f t v e r r e n k u n g e n bei Versuchen am Cadaver am L e i c h t e s t e n , wegen der relativen Schwäche der unteren Kapselhälfte. Sobald der ' ) Etude du rôle de la déchirure capsulaire dans la réduction des luxations récentes de la hanche.

Archives générales de médecine.

Paris, 1 8 6 1 , Avril.

794

Krankheiten der Gelenke.

Gelenkkopf in dieser Richtung die Kapsel verlassen hat, und die Einwirkung der verletzenden Gewalt aufhört, fällt der Schenkel durch sein Gewicht aus der gebeugten in die gestreckte Stellung und der Gelenkkopf wird dadurch genöthigt, hinter dem Pfannenrande aufwärts zu steigen und sich somit auf die äussere Fläche des Hüftbeins zu begeben. B e s t e h t e i n e L u x a l i o i l i a c a , u n d w i r d a u s d e r A n a m n e s e n i c h t b e s t i m m t f e s t g e s t e l l t , d a s s s i e in g e s t r e c k t e r S t e l l u n g d e s G l i e d e s zu S t a n d e g e k o m m e n s e i (was äusserst selten ist), s o k a n n m a n m i t B e s t i m m t h e i t d a r a u f s c h l i e s s e n , dass die oben a n g e g e b e n e Art des Kapselrisses sich finde. Folgt auf die Beugung eine Abduction während der Entstehung der Verrenkung und dann erst das Hinabfallen des Gliedes, so kann ausnahmsweise eine Luxatio obturatoria oder perinealis oder iscbiadica zu Stande kommen. Eine genaue Erhebung der Anamnese in Betreff der Entstehungsweise der Verrenkung, namentlich in Betreff der stattgehabten Beugung, ist daher äusserst wichtig. 2) D i e K a p s e l i s t r e c h t w i n k l i g g e g e n die A c h s e d e s S c h e n k e l h a l s e s d i c h t am P f a n n e n r a n d e a b g e r i s s e n : a) I m v o r d e r e n U m f a n g e , d. h. vor einer Linie, die man sich von der Spin. ant. sup. ilei zum Tuber ischii gezogen denkt. Die Veranlassung ist eine Gewalt, welche den grossen Trochanter stark nach Hinten schiebt, z. B. Übermässige Abduction in halber Beugung, Fall auf die vordere Seite des Trochanter, gewaltsame Rotation einer Rumpfhälfte nach Vorn, während das andere Bein fixirt ist. Durch einen solchen Kapselriss entsteht stets die L u x a t i o obturatoria. Man kann aus dieser auf die angegebene Art des Kapselrisses zuriickschliessen, w e n n n i c h t a u s d e r A n a m n e s e f e s t s t e h t , d a s s d i e V e r r e n k u n g d u r c h B e u g u n g in der unter 1) beschriebenen Weise e n t s t a n d e n i s t . b) Im h i n t e r e n U m f a n g e . Diese Verletzung entsteht durch Gewalten, welche den grossen Trochanter nach Vorn treiben, namentlich Rotation nach Innen; jedoch ist sie wegen der schrägen Stellung des Schenkelhalses Uberhaupt seltener, zumal der vordere Rand der Pfanne wenig hervorspringt und somit keinen genügenden Stutzpunkt für die erforderliche Hebelbewegung abgiebt. Nur die L u x a t i o i l i a c a geht aus diesem Kapselriss hervor; aber u n t e r a l l e n E n t s t e h u n g s w e i s e n d e r s e l b e n ist diese die seltenste. c) Im o b e r e n U m f a n g e . Der Kapselriss erfolgt durch übermässige Adduction, mag nun der Schenkel oder der Rumpf die entsprechende Bewegung ausführen. Der Gelenkkopf rückt über den

795

Verrenkungen des Oberschenkels.

oberen Pfannenrand hinaus in den Anfang der Fossa iliaca oder auf den äusseren Theil des Ramus horizontalis pubis. L u x a t i o i l e o p u b i c a . d) I m u n t e r e n U n i f a n g e . Abductionsbewegungen sind die Veranlassung. Der Gelcnkkopf tritt zunächst auf das Sitzbein; von da kann er sich aber entweder auf die Fossa iliaca oder aber nach Vorn in das Foramen ovale oder nach dem Damm begeben. Sobald eine Schenkelverrenkung d u r c h ü b e r m ä s s i g e A b d u c t i o n entstanden ist, hat man an diesen Mechanismus zu denken. 3) Die K a p s e l i s t r e c h t w i n k l i g g e g e n d i e A c h s e d e s S c h e n k e l h a l s e s d i c h t a m F e m u r a b g e r i s s e n . Diese Verletzung ist von besonderer Bedeutung; denn die auf solche Weise entstandenen Verrenkungen l a s s e n s i c h n i c h t r e d u c i r e n . Glücklicher Weise scheinen sie selten zu sein. suchen n u r 4 Mal zu Stande.

G e l l e brachte sie unter 1 5 0 Ver-

Ein einziges Präparat (noch dazu von einem veralteten

Fall ohne Anamnese), auf welches G e l l e sich beruft, kann als Beweis für das wirkliebe Vorkommen

dieses

Mechanismus angesehen

werden.

Der Austritt des Gelenk-

kopfes durch einen solchen Riss ist schwer zu begreifen, lässt sich aber durch Experimente an

der Leiche als möglich erweisen.

Man darf nicht vergessen, das«

die

Insertion der Kapsel im unteren und hinteren Umfange an der Grenze zwischen dem äusseren

und

mittleren

Drittel

des

Schenkelhalses s i t z t ,

Gegend das Lig. orbiculare sehr schlaff und dünn ist. Kapsel

sich

kurz

und dass gerade in dieser

Von Belang ist auch, dass die

vor ihrer Insertion am Schenkelhalse im unteren Umfange wie ein

Halstuch umschlägt und dort durch kurze Faserziige (Retinacula), welche die Synovialm e m b r a n abheben, befestigt wird. seits

aber die Möglichkeit

Hierdurch wird einerseits ihre Beweglichkeit, andrer-

der Zerreissung bei starker Adduction

d o t a t i o n nach Aussen vergrössert.

mit

gleichzeitiger

Diese Bewegungen, durch welche allein G e l l é im

Stande war, die Verrenkung in der angegebenen Weise hervorzubringen, sind also dieselben, wie diejenigen, welche bei dein gewöhnlichen Kapselriss (vgl. 1) wirksam sind. Weshalb in dem einen Falle dieser, in dem anderen j e n e r e r f o l g t , lässt sieb nur aus der individuellen Anordnung des Kapselbandes erklären.

Die Form der Verrenkung, welche aus diesem seltneren Kapselrisse hervorgeht, ist immer die L u x a t i o i l i a c a oder i s c h i a d i c a . Die constante Unmöglichkeit der Réduction (auch an der Leiche nach Entfernung aller Muskeln) beruht darauf, dass der Gelenkkopf immer um die ganze Länge des Schenkelhalses von dem Kapselriss entfernt bleibt und somit die Kapselwand vor sich her in die Pfanne hineintreibt, ohne selbst in die Gelenkhöhle eindringen zu können (Interposition der Kapsel). G e l l é hält es für unzulässig, in einem solchen Falle Reductionsversuche zu machen. Man soll abwarten, dass sich eine neue Gelenkhöhle bilde, d. h. die Luxation in ruhiger Lage und unter mässigen passiven Bewegungen veralten lassen. Es muss also auf die Diagnose einer solchen Art des Kapselrisses die grösste Sorg, fait verwendet werden. Die Merkmale, welche G e l l é , nach seinen

Krankheiten der Gelenke.

796

Versuchen an der Leiche, aufstellen zu können glaubt, sind folgende. Die Verrenkung entstand durch Beugung, aber der halbgebeugte Schenkel wurde zugleich nach Hinten getrieben und gerieth dabei in eine Rotation nach Aussen. Die Reduction gelingt nicht durch Anwendung der Beugung. Der Gelenkkopf ist in hohem Grade beweglich; man kann ihn in jeder Richtung weithin verschieben. Man kann die Rotation nach Innen so weit ausführen, dass der Hallux geradezu nach Hinten sieht; die Rotation nach Aussen ist beschränkter. Man glaubt reducirt zu haben, aber die Verrenkung stellt sich bei der leisesten Rotation nach Aussen wieder her. Der scheinbare Rücktritt des Gelenkkopfes in die Gelenkhöhle erfolgt ohne Geräusch. — G e l l e bekennt selbst, dass keines dieser Zeichen pathognomonisch sei, sondern verlangt, sie alle zusammen iq's Auge zu fassen. 4) Die K a p s e l i s t in i h r e m g a n z e n U m f a n g e a b g e r i s s e n , s e i es a m F e m u r o d e r am P f a n n e n r a n d e . Käme ein solcher Fall zur Beobachtung (was bisher nicht bekannt), so würde sich beim Reductionsversuche die Kapsel vor dem Gelenkkopf in die Pfanne einstülpen und die Reduction unmöglich machen. Um zu entscheiden, ob noch ein Theil der Kapsel adhärirt, wird es am Besten sein, den Oberschenkel zu beugen und zu abduciren. Hierbei wird, wenn die Trennung im ganzen Umfange besteht, jede Mitbewegung des Beckens aufhören und die Beweglichkeit des Schenkels in jeder Richtung ebenso gross sein, als bei einer Fractur unter dem Trochanter. Somit können, nach G e l l e ,

entstehen:

1. Luxatlo ileo-lschiadlea 8) a u s e i n e m L ä n g s r i s s im u n t e r e n

Umfange,

b ) a u s e i n e m Q u e r r i s s d i c h t a m F e m u r (nicht reducirbar), c) a u s e i n e m Q u e r r i s s d i c h t a m P f a n n e n r a n d e , ' i m

hinteren

U m f a n g e d e r K a p s e l (am Seltensten).

2. Luxatlo obtnratorla a) a u s e i n e m L ä n g s r i s s i m u n t e r e n

Umfange,

b) a u s e i n e m Q u e r r i s s d i c h t a m P f a n n e n r a n d e i m

vorderen

Umfange, oder c) a u s e i n e m s o l c h e n i m u n t e r e n 3.

Umfange.

Luxati« snpra-poblca a u s e i n e m Q u e r r i s s d i c h t am P f a n n e n r a n d e im o b e r e n

Um-

fange. In

Betreif

der

keine Angaben. — einen Riss

in verticaler Hichtung erfolgenden Verrenkungen Nach P i t h a

im o b e r e n ,

die

entsteht die

infracotyloidea

Luxatio durch

macht

Gelle

s u p r a co t y l o i d e a

durch

einen solchen

im

unteren

Umfange der Kapsel.

Aetiologie. Während die speciclle Entstehungsgeschichte der Oberschenkel-Verrenkungen aus den vorstehenden Erläuterungen ent-

Verrenkungen des Oberschenkels.

797

nommen werden k a n n , ist Uber ihre Veranlassungen im Allgemeinen zu bemerken, dass es der Stärke der Kapsel entsprechend, bedeutender Gewalten bedarf, um die Bewegungen des Gelenks bis über das gegebene Maass hinaus zu treiben. Die Bewegungen des Oberschenkels können aber vorzugsweise unter folgenden Verhältnissen ilber ihre normalen Grenzen gesteigert werden. 1. Durch einen Fall, gewöhnlich von beträchtlicher Höhe, wobei neben dem Gewicht des Körpers auch die Geschwindigkeit des Falles und häufig noch eine Last, welche der Fallende trug, in Betracht kommen. 2. Durch den Fall (das Aufschlagen) eines schweren Körpers auf den Verletzten (Einsturz von Stein- und Erdmassen auf denselben, Sturz eines Pferdes auf seinen Reiter, ein Uber den Oberschenkel hinweggehendes Wagenrad u. dgl. m.). 3. Durch einen hohen Grad von Spreizung der Schenkel, gleichgültig ob willkürlich oder durch äussere Veranlassung bewirkt. Die Wirkung der genannten Gewalten auf den Oberschenkel verwandelt denselben in einen zweiarmigen Hebel, dessen Ilypomochlion durch den Rand der Pfanne gebildet wird; den Widerstand gegen jene Gewalt leisten der Bänder-Apparat und die dem Gelenk zunächst gelegenen Muskeln. Die Gewalt wird um so grösser, je näher dem unteren Ende des Schenkels sie einwirkt, da jede auf einen ungleicharmigen Hebel wirkende Kraft an dem längeren Arme in geradem Verhältniss zu ihrer Entfernung vom Stützpunkt wächst. Wir setzen hierbei voraus, das Becken sei fixirt und der Oberschenkel in Bewegung, weil auf diese Weise die meisten ObersclienkelLuxationen entstehen; indess kann auch umgekehrt das Glied feststehen und die Bewegung am Becken stattfinden. Diese Entstehungsweise ist, nach A. C o o p e r und v. D u m r c i e h e r ' ) , die gewöhnliche für die Luxatio supra-pubica. Dieselbe kann aber auch entstehen, wenn der gestrecktc und adducirte Oberschenkel bei fixirtein Becken mit grosser Gewalt auswärts gerollt wird, oder wenn der Oberschenkel in Extension und Adduction fixirt ist, das Becken aber auf ihm übermässig rückwärts geneigt und gleichzeitig im Verhältniss zu dem Oberschenkel einwärts (nach Vorn) gedreht wird. Complicalioncii. Oft bewirkt dieselbe Gewalt, welche die Verrenkung hervorrief, mannigfaltige (auch mehr oder weniger schnell tödtliche) Verletzungen an verschiedenen anderen Stellen des Körpers, namentlich auch Gefässzerreissungcn mit nachfolgender innerer und ' ) Zeitschrift der Gesellschaft der Aerzte zu Wieo, 1 8 5 1 , pag. 788.

798

Krankheiten der Gelenke.

äusserer Blutung. — Auch gleichzeitige Verrenkung b e i d e r Oberschenkel findet sich nicht so selten, wie man früher glaubte 1 ). Häufig entstehen B r ü c h e d e s R a n d e s d e s P f a n n e (vergl. pag. 399), indem das Kapselband der einwirkenden Gewalt widersteht, jener knöcherne Rand dagegen abgesprengt wird. Gewöhnlich findet sich daher eine solche Fractur im oberen Umfange des Pfannenrandes, wo die Kapsel am Stärksten ist. Das abgebrochene Stückchen der Pfanne bleibt in inniger Verbindung mit dem Kapselbande und erhält daher auch hinreichende Blutzufuhr, um wieder anheilen zu können. Man schliesst auf das Bestehen dieser Complication, wenn die Réduction sehr leicht gelingt, der Gelenkkopf aber wieder ausweicht, sobald man ihn dem Muskelzuge Uberlässt. Dies erklärt sich daraus, dass einer Seits der für die Réduction hinderliche, für die Retention aber nützliche Widerstand des knöchernen Randes der Pfanne fehlt, anderer Seits aber mit der Ablösung des oberen Umfanges des Pfannenrandes auch der bei allen Luxationen sonst unversehrt und gespannt bleibende Theil des Kapselbandes seine Befestigung verloren hat und somit erschlafft ist. Selten besteht mit einer Verrenkung des Schenkels zugleich ein Bruch des Femur*). Hat letzterer am Schènkelhalse seinen Sitz, so wird die Diagnose und die Behandlung sehr schwierig. Die Einrenkung kann in einem solchen Falle erst vorgenommen werden, wenn die Fractur geheilt ist, also nach mindestens vier Wochen. Dass sie alsdann noch möglich ist, beweisen mehrere Beobachtungen. Bei einer Fractur im unteren Dritttheil des Schenkels wäre nach Anlegung eines provisorischen Verbandes die Einrenkung immer sogleich zu versuchen. Eine häufige Complication bildet, besonders bei Kindern, die Retentio urinae. Dieselbe hängt gewiss nur höchst selten von einem gleichzeitigen Beckenbruch ab, vielmehr gewöhnlich von der in den meisten Fällen vorauszusetzenden Erschütterung des unteren Rumpf-Endes (namentlich des Rückenmarkes oder der Blase selbst). Sehr selten findet sich eine Zerreissung oder Quetschung grosser Gefäss- und Nervenstämme, am Leichtesten noch Umschlingung des ' ) Ausser den früher publicirten Fällen

kenne

ich a u s mündlicher Mittbeilung des

Dr. K u n s c h e r t noch einen Fall der Art, in welchem vollständige Heilung erzielt wurde.

Auch in den

Fällen von S t e i n e r

(Wurtemberg, med. Correspondenz-

Blatt, 1 8 7 0 , No. 16) und von P o l l a r d (Bartholom, report. VIII.)

erfolgte nach

leichter Réduction schnell Heilung. ' ) Vgl. R a i l l a r d , Thèse.

s u r quelq.

París, 1 8 6 6 .

luxât. d. I. cuisse compliquées

de fract. d. fémur.

799

Verrenkungen des Oberschenkels.

Nerv, ischiadicus um den Trochanter major oder um den Schenkelhals bei Luxatio ischiadica. Prognose. Die Gefahr der Schenkel-Verrenkungen beruht theils auf den so eben erwähnten Complicationen, theils auf der Schwierigkeit der Réduction. Gelang letztere, so konnten die Kranken oft schon nach 8 — 1 0 Tagen ganz gut gehen, — obgleich ein solcher Versuch niemals zu empfehlen ist. Die Schwierigkeit der Réduction hat ihren Grund zunächst theils in der Anstemmung des Schenkelkopfs an den Pfannenrand, theils in der Lage und der relativen Enge des Kapselrisses. Abgesehen von dem absolut ungünstigen Sitze des Kapselrisses (vgl. pag. 7 9 5 ) , sind beide Momente ihrer Seits wieder bedingt theils durch die Spannung des unversehrt gebliebenen und mit dem Femur dislocirten Theiles der Kapsel, theils durch den Zug der das Gelenk umgebenden, mächtigen Muskeln. Die Schwierigkeiten steigern sich mit dem Alter der Verrenkung. Wenn man die Luxationen des Oberschenkels sich selbst Uberlässt, so bleibt das Glied mehr oder weniger seiner Bewegungen beraubt und behält die fehlerhafte Richtung. Nicht selten aber gehen die Kranken sehr bald mit oder auch ohne Stock, — wenngleich hinkend. Besonders bei Luxationen nach Hinten stellt die Möglichkeit zur Locomotion sich oft so vollständig wieder her, dass man dies wohl erwägen muss, wenn es sich fragt, ob veraltete Luxationen u m j e d e n P r e i s reducirt werden sollen. S é d i l l o t (Luxations traumatiquea sous-pubiennes ou ovalaires du f é m u r ,

avec

conservation immédiate des usages du membre, Gazette des hôpitaux, 1 8 6 1 ) beobachtete S Fälle f o n L u x a t i o f e m o r i s i n f r a - p u h i c a (die er mit B o y e r unbegreiflicher Weise für die häufigste Art der Oberschenkel-Verrenkuogea

h ä l t ) , in denen

die

Pa-

tienten gleich nach erlittener Verletzung wieder gehen und ohne starken Schmerz oder bedeutendes Hinken ihre gewohnten Beschäftigungen aufnehmen konnten.

In sehr seltenen Fällen beobachtete man s p o n t a n e E i n r e n k u n g (durch Muskelzug), welche sich nur bei incompleter Luxation begreifen lässt. Behandlung. Die Indicationen sind, wie bei allen anderen Luxationen: 1) das luxirte Gelenk-Ende aus seiner fehlerhaften Stellung flott zu machen und in die Pfanne zurück zu bringen (reduciren) oder wenigstens ihm eine solche Richtung im Verhältniss zu dem bestehenden Kapselriss zu geben, dass die Muskeln seine Réduction bewirken können; 2) das Wiederausweichen zu verhüten (Retention). Ersteres ist oft schwierig, Letzteres meist leicht. Im Alterthum Krifte

und

Mittel

wurden

für die Réduction von Schenkelverrenkungea

verwendet,

namentlich

das

Aufhängen

an

den

wunderbare Füssen

800

Krankheiten der Fig.

liippokrates nicht

zum

Gelenke.

119.

d i e s e Verfahren und w a n d t e g e w a l t s a m e Mittel n u r da a n , wo gelindere

Ziele

führten.

„Bei Einigen",

sagt e r

ausdrücklich,

„reducirt

man

den

O b e r s c h e n k e l o h n e A p p a r a t , vermöge e i n e r l e i c h t e n , m i t d e r Hand liewirkteo und d u r c h einige Bewegungen Scbeokel

im

unterstützten

Gelenke,

duction

ist vollbracht.

Verfahren

man wählt;

gebotenen

es

Mittel n ö t h i g ,

Extension;

der Knochen

in

anderen

erfährt

eine

Fällen

beugt

Rotation

man

den

und die

Re-

In d e r Mehrzahl d e r Fälle ist es n i c h t gleichgültig, w e l c h e s ist e i n e g e n a u e K e n n t n i s s d e r g e s a m m t e n

u m f ü r j e d e n Fall das geeignete wählen zu

Die jetzt gebräuchlichen R e d u c t i o n s - M e t h o d e n

durch

die

Kunst

können."

sind wesent-

lich verschieden, je nachdem die Einrenkung mit g e s t r e c k t e r oder g e b e u g t e r Extremität vorgenommen wird. A.

Einrenkung

mit g e s t r e c k t e r

Haltung.

Um zunächst

den Oberschenkelkopf beweglich zu machen, verfährt inan verschieden, je

nach der Richtung der Luxation.

der hinteren Fläche

Steht der Schenkelkopf

auf

d e s H ü f t b e i n s , so muss man, um ihn zu

der Pfanne herabzufiihren, den Schenkel in seiner fehlerhaften Rieh-

Verrenkungen

tung,

(1. Ii. von

Oben

Unten und Innen

801

Oberschenkels.

und Aussen

ziehen,

nacli

Fig. 120.

so - dass er die

g e s u n d e Extremität kreuzt und über das Knie der andern geht.

des

sein Knie

Seile

hinweg-

Ist dieser Zug in der Richtung der

L ä n g e n a c h s e des Schenkels s o weil gediehen, dass

der Kopf in die

Höhe

der

Manne

gelangt zu sein scheint, s o folgt als zweite B e w e g u n g eine Drehung nach Aussen.

Das-

s e l b e Verfahren, nur in umgekehrter Richt u n g ausgeführt, gilt für die Reduetion der Luxation

nach Vom.

Man zieht näm-

lich Anfangs an dem C.licde in abdueirler Stellung (in w e l c h e es durch die Luxation versetzt ist); sobald dann der Sehenkelkopf von seiner abnormen

Stelle flolt gemacht

und in die Nähe der l'lanne gebracht ist, führt man die Extremität gegen die gesunde, d. Ii.

in die Adduetion, unler gleichzeiti-

ger Rotation nach Nach der in

Ii n y e r 's

Extension

mit

folgender

Der

Tisch

gelegt;

Wand

eingeschraubter

Enden

des

uliern

iiinern

Enden

vor u n d

ken

als

vorführt

gestreckter

Weis«. am

Innen. Vorschrift

kranke

Kopf-Ende oder

die Weiche

da,

Il.nnit a b e r die C n n t r a e x l e n s i o n Recken

sich

zwischen Enden

verschiebe,

dem

um

über dem hülfen. stehen;

man

hat

wirkte.

müssen lich:

an

nach

dass

sie

sein

zur

könne,

zu

Matratze

Pfosten

dessen gelegt

auf

mit Watte

(gesunden)

ausgestopft.

verhindern,

Seite

Seite

dass

und

mit

ihren des

werden Gehülfen übergeben,

Vorn

werden

geführten

über dem Enden

um

Knie

oder

ziehen die

Ge-

d e r zu ü b e r w i n d e n d e n G e w a l t in V e r h ä l t n i s s sechs Gehülfen angewendet nnd wenn

luxirten

man

dieselbe nicht d u r c h

Seite, u m den

der l.nxation

ausgewichenen

dirigiren zn können.

würde

Kopf

Den

in d e r a b n o r m e n

in

welcher

be-

gegen

Gehülfen

Glied

Richtung,

noch

Fixirung

1) das k r a n k e

( l a r d e l o lic n , Chirurgie.

Mitte

etwas oberhalb

zu b e w i r k e n d e n B e w e g u n g e n e r k l ä r t w e r d e n ,

durch

das

mit ihrer

ihnen

und 2 )

den «eine

Z u r V e r m e i d u n g e i n e s zu s t a r -

von

befindet, anziehen,

der

beiden

nährend

eine zweite l.onguette

nach

in

der

Mittelstück wird,

imiss m a n

derselben

heileeklen

oder

Itcfestignng

Troclianter der luxirten

ihren

bis

der Richtung

v o r h e r die b e i d e n

dem

bedürfen,

Der Chirurg stellt auf d e r

die P f a n n e , j e

Seite

laufen.

Zwecke

nuiss m i '

Extension

m e h r f ü r die C o n t r a e x t e n s i o n

Hing

Die E x l e n s i o n s - S c h l i n g e n

befestigt,

einer

einem

ItHttuchs.

Ohen

Die E n d e n

der letzteren zur

eiserner

nach der anderen

f e s t zu h a l t e n .

Fnssgelenk

nach

mit

in

gesunden

wirksam

geführt wird.

Die Zahl

einen, ein,

wo d i e l . o n g u c t t e a n l i e g t ,

und

Korper herum

nnverriiekt

der

welchem

Darmlieinstachel

den

Darmbeinstachels sie

zu

Heins

auf sich

zusammengelegten

e-

803

Verrenkungen des Oberschenkels.

stimmt als Norm f ü r dieselbe eine schräge K r e u z u n g des a n d e r n Knies. Befürchtet inan das Herabgleiten des Schenkelkopfes zur Incisura ischiadica, so kann man den C o a p t a t i o n s - R i e m e n ,

nach C o o p e r ,

W a t t m a n n ' s c h e Sohlinge) in Anwendung ziehen.

(die

Zu diesem Zwecke

steigt ein Gehülfe auf das Bett des Kranken und bückt sich bis z u r Höhe des luxirten Schenkels h e r a b ; dann wird

die Mitte eines

als

Binde zusammengelegten

hintere Fläche

des

Tuches auf die obere

luxirten Schenkels gelegt und die beiden Enden um den Nacken des Gehülfen geschlungen.

Letzterer muss n u n in dem Maasse, wie die

Extension vorschreitet,

allmälig seinen Nacken erheben und so das

o b e r e Ende des Oberschenkels in

die Höhe ziehen.

Tritt der

ge-

fürchtete Uebelstand aber ein, so ist dies kein G r u n d , von den R e positionsversuchen abzustehen; man müsste n u r suchen, den Schenkelkopf e i s t zur Fossa iliaca externa wieder hinauf zu bringen, um ihn von da unter den bereits angegebenen Planne zu f ü h r e n .

Vorsichtsmaassregeln

in

die

Das Hinaufbringen des Kopfes, oder vielmehr die

H e i ^ u c t i o n d e r L u x a t i o n n a c h H i n t e n u n d U n t e n e r f o r d e r t im Wesentlichen dieselbe Repositionsmethode, wie die vorhin beschriebene, nur muss man,

da der Schenkelkopf gegen den hinter der P f a n n e

liegenden Vorsprung aufsteigen soll, das untere Ende des Schenkels während

der Abduction

und Rotation

„Auch h i e r b e i , " lehrt C o o p e r ,

stark

nach

Unten

drängen.

„kann der Coaptations-Riemen

von

Nutzen s e i n , indem e r , den Schenkelkopf nach Oben d r ä n g e n d , ihn in die P f a n n e liineingleiten oder sich wälzen lässt." Zur Reposition der L u x a t i o i n f r a p u b i c a

bedarf es einer g e -

ringeren Extension, wogegen, sobald der Kopf gelöst i s t , der Coaptations-Riemen

eine

grössere

Wirksamkeit

entfalten

muss.

Denn

während die Gehülfen, nachdem sie von Innen nach Aussen gezogen haben, die Rotation ausführen, muss der Chirurg mit dem CoaptationsRiemen oder mit seiner Ilaud den Schenkelkopf z u r P f a n n e f ü h r e n . Um die L u x a t i o s u p r a p u b i c a

in gestreckter Stellung zu r e -

poniren, empfiehlt man, den Schenkel nach Hinten zu ziehen, um so den Gclenkkopf dircct in die Pfanne hinab zu f ü h r e n . den

Zug

nach

Hinten bis zur I l y p c r c x t e n s i o n

R o s e r rätli

zu steigern

und

dann nach Innen zu rotiren. W. B u s c h 1 ) nach Vorn

empfiehlt mit

die Hyperextension

Recht

bei

allen

Verrenkungen

dadurch zu u n t e r s t ü t z e n , dass m a n

den Fuss des gestreckten Beins von einem Gehülfen gegen sunden F u s s hin anziehen lässt.

den ge-

Dabei rückt d e r Schenkelkopf n o t h -

' ) Beiträge z. Lehre v. .

D i c t i o n n a i r e d e m é d e c i n e e n 3 0 vol.

Art.

Hanche.

wieder

in L o n d o n ( B r i l . m e d . j o u r n .

hingewiesen.

*) O e u » r e s p o s t h u m e s d e P o u t e a u . ')

der

in A m e r i k a u n d J o n a t h a n

Verrenkungen des Oberschenkels.

Fischer

(in

Cöln)

höchstens bis zum

hat

das

Verdienst,

rechten Winkel

spitzwinklige

805 statt

der

bis

dahin

gesteigerten Beugung des Ober-

schenkels

die

haben')•

In der Thal vermag ein kräftiger Wundarzt allein,

Beugung

desselben

eingeführt

zu

selbst

bei Erwachsenen, sicher aber bei Kindern, sobald Ober- und Unterschenkel vollständig gebeugt sind, gleich

darauf

nach

durch Zug am Oberschenkel

folgende R o t a t i o n

nach Aussen (bei

und

Verrenkungen

Aussen) oder nach Innen (bei Verrenkungen nach Innen)

Reduction zu bewirken.

die

Um die Rotation mit gehöriger Kraft aus-

führen zu können, bedient man sich des Unterschenkels als Hebelarm, eben so wie bei Verrenkungen diese Rolle zu spielen hat.

des Oberanns der Vorderarm

Man fasst also das gebeugte Bein mit

der einen Hand in der Kniekehle, mit der anderen am Fuss, wodurch man alle erforderlichen Bewegungen

zu beherrschen im Stande ist.

Nöthigen Falls extendirt ein Gehülfe an dem

flectirten

bleibt

Oberschenkel;

die Rotation

aber, der wichtigste Act,

in den Händen

Wundarztes.

Jedenfalls muss hierbei das Becken in derselben Weise,

des

wie bei der Extensionsniethode (pag. 801 u. f.), sicher fixirt werden. Es ist bequemer,

den Kranken nicht auf einem Tisch oder

einem

Bett, sondern auf einer festen Matratze am Boden liegen zu lassen. Middeldorpf

hat dies Verfahren dahin abgeändert, dass er auf

die spitzwinklige Beugung zunächst eine starke A b d u e t i o n und dann erst die Rotation folgen lässt. K o f f l p f (De violentis femoris luxationibus. beschreibt M i d d e l d u r p f ' s „ M e t h o d u s

Dissert. inaug., Vratislaviae,

m o c l l l i c a " in folgender Weise.

liegt auf einem mit einer Matratze bedeckten Tisch; indem

er mit beiden

eine L u x a t i o n

ein

Gehulfe

fixirt

das Becken,

Händen auf die Spinae aut. sup. ossium ilei drückt.

nach Hinten,

1800)

Der Kranke Besteht

so fasst man die luxirte Extremität mit einer Hand

oberhalb der Knöchel, mit der andern oberhalb des Knies und beugt den Unterschenkel gegen den Oberschenkel. allmälig so s t a r k ,

Sodann

beugt

dass die vordere

man

Fläche

des

Nun wird der Oberschenkel

so weit a b d u c i r t ,

Matratze

hierauf

es

zu liegen k o m m t ;

beständig die Matratze berührt

nach abwärts geführt;

endlich

den Oberschenkel

gegen

Oberschenkels den

das Becken

Bauch

berührt.

dass er neben dem Rumpf auf der

wird das Knie nach Aussen rotirt und,

während

und im stumpfen Winkel gebeugt i s t , im Bogen

wird der Unterschenkel

gestreckt und gleichzeitig der

Oberschenkel nach Aussen rotirt, wobei der Schenkelkopf mit Geräusch in die Pfanne zurückgleitet.

Besteht eine Luxation n a c h V o r n (infra- oder supra-pubica), so wird

dasselbe Verfahren eingeschlagen;

nur wird der Oberschenkel, statt nach Aussen, nach

Innen rotirt. — Auch bei veralteten Luxationen hat sich dieses Verfahren bewährt. E i g e n t ü m l i c h ist das, namentlich f ü r Luxatio ischiadica, von P i t h a (I. c. p. 1 6 9 ) ' ) Zeitschr. v. Verein für Heilkunde in Preussen 1 8 4 5 ,

No. 4 3 . — H e i d in New.

York scheint diese Methode gleichfalls sclbstständig, a b e r später erfunden zu haben. Vgl. mein Referat in C a n s t a t t ' s Jahresbericht pro 1 8 5 6 , Bd. IV. pag. 8 4 u. f.

806

Krankheiten der

empfohlene

Verfahren

h o h e B a n k zu legen,

von

Coli in,

Gelenke.

den Kranken

mit

dein

(tauch

s o d a s s die Beine „ r e i t e n d " h e r a b h ä n g e n

d a s v e r r e n k t e Bein n o c h ein G e w i c h t z u b i n d e n .

Es e r i n n e r t

auf

eine

schmale

und n ö t b i g e n

Kalls a n

a l l e r d i n g s e t w a s an

die

a l t e „ L e i t e r " , Fig. 1 2 0 , p a g . 8 0 1 .

\V. B u s c h 1 ) empfiehlt, auf Grund von Experimenten an Leichen und Erfahrungen an Lebenden, welche auch von Anderen bestätigt worden sind, bei der L u x a t i o n n a c h H i n t e n die Beugung mit A d d u c t i o n und Auswärtsrollung zu combiniren, wie dies in ähnlicher Weise bereits von D e s p r e s geschehen war. Ausser den schon von P o u t c a u aufgeführten Vorzügen der Beugung ist besonders zu erwägen, dass sie das llinübertreten des Gelenkkopfes über den Pfannenrand dadurch befördert, dass bei derselben der Trochanter sich an den oberen Rand der Pfanne anstemmt und der Schenkelkopf selbst daher durch Hebehvirkung von dein unteren Pfannenrande desto mehr abgehoben werden tnuss, je stärker die Beugung ist, im unteren Umfange der Gelenkkapsel aber desto leichter in dieselbe zurUckgleiten kann, als sie in den meisten Fällen gerade dort abgerissen ist. Wahl der Eilircukuugs-Metliode. Wenn auch fast alle neueren Erfahrungen zu Gunsten der spitzwinkligen Beugung sprechen, so kann es, nach unseren jetzigen Kenntnissen von dem v e r s c h i e d e n e n S i t z e d e s K a p s e l r i s s e s und dessen Bedeutung für die Reduction, doch nicht zulässig erscheinen, die Flexionsmethode deshalb auch ohne weiteres für a l l e Fälle zu empfehlen. Wir werden vielmehr dahin trachten müssen, dass der Schenkelkopf jedes Mal in eine dem Kapseiriss möglichst vollkommen entsprechende Stellung gebracht werde. Diese wird nun freilich für die Mehrzahl der Fälle von L u x a t i o n n a c h H i n t e n und somit überhaupt für die Mehrzahl der Schenkel Verrenkungen die Beugung sein, da die Luxation nach Hinten meist aus einem am unteren Umfange der Kapsel befindlichen Längsriss hervorgeht. Wäre sie aber aus einem Uuerriss im hinteren Umfange dicht am Pfannenrande entstanden (was, wie wir sahen, sehr splten ist), so würde durch Beugung der Gelenkkopf nach Unten verschoben und von der Stelle des Kapselrisses entfernt werden, während R o t a t i o n n a c h A u s s e n oder auch A b d u c t i o n ihn in die Kapsel zurückführen *). Die Flexionsmethode passt anderer Seits für diejenigen Fälle von L u x a t i o n n a c h V o r n , welche aus einem Riss im unteren Umfange der Kapsel hervorgetreten sind (vgl. pag. 7 9 4 , 2 . a. und c.), während die übrigen Verrenkungen nach Vorn (pag. 795, 2. d.) durch ' ) Beitr. z u r L e h r e von d e n L u x a t i o n e n . ')

Acchiv f. k l i n . C h i r u r g i e , Bd. IV.

In B e t r e f f d e r v o r a u s s i c h t l i c h n i c h t r e d u c i r b a r e n

F a l l e vgl. pag. 7 9 5 .

Verrenkungen des Oberschenkels.

807

leichte Ilebelbewegungen und R o t a t i o n n a c h I n n e n , oder aber bei weiterer Verschiebung auf den

Hamas horizontalis (pag. 7 9 0 )

durch

llotation

bald

11 y p e r e x t e n s i o n durch

Flexion

llypercxtension

und

Luxation

und und

Abduction

nach

Innen

Adduction ( B u s c h ) ,

(Gelle)

lcichtcr rcducirt

bald

bis über

den rechten

Winkel

hinaus mit

folgender grader Streckung des Beins am Besten rcducirt der

Luxation

nach

Unten

Schcnkelkopf an der vorderen steigenden

durch

werden.

Die

n a c h O b e n wird voraussichtlich durch allniälige Beugung

des Oberschenkels Bei

bald

(Roser),

kommt

es

oder an der

Sitzbein-Astes hinabgeglitten

ist.

daran!' a n ,

nach-

(Pitha). ob

der

hinteren Seite des

ab-

Leider lSsst sich

dies

n u r aus der Entstehungswcisc (Hyperextension im ersten, Hyperflexion im zweiten Falle) erschliessen.

Dieselbe Art der Bewegung," welche

zur Luxation führte, inuss bei der Reduction gemacht w e r d e n , wobei im ersten Falle zunächst eine Luxatio obturatoria, im zweiten

eine

Lux. isehiadiea entsteht, welche man dann in der oben erläuterten Weise reducirt. Dies gelingt aber nicht, wenn nian die Richtung v e r fehlt, z. B. eine Verrenkung nach Unten, welche durch Ilypercxtension entstanden war, in eine Lux. isehiadiea umwandelt.

Fiir zweifelhafte

Fälle empfiehlt P i t h a die ,.merotropische Methode" von

Colombat,

d. h. das H e r u m f ü h r e n des rechtwinklig gebeugten Schenkelbeins im Kreise, w o b e i ' d e r Ciclenkkopf auf die richtige Stelle ( o d e r g a r in die Pfanne) von selbst hiniibcrglcitcn soll. Dass eine Korin der «SchenkelVerrenkung während der Keductiunsversuche in die andere übergeht, beobachtet lichkeit dass

ist

worden.

besonders

schon f r ü h e r (namentlich iiuch von A, C o o p e r , Jedoch

nahe

scheint

ZII liegen.

der l'lexionsmethode diese Mög-

So

Sl i d d e I d o r p f (»gl. pag. 8 0 ä ) ,

beobachtete

bei e i n e r .VJjalirigen Kran die I. u x a l i o

10 J a h r e n

unter

vgl. pag. 8 0 2 )

hei Anwendung

10 Schenkelverrenkungen

suprapuIiica

sah)

sich

(die einzige,

die e r ' i n

in eine. I.. o b t u r a t o r i a

und

dann in eine L. i s e h i a d i e a verwandelte, » e i c h e schliesslich d u r c h die Klexionsmethode leicht r e p o n i r t wurde. hat R i g a u d iliaca

Den Uchergang einer L. o b t u r a t o r i a

(Clinique chirurgicale

in die I,. o I i l u r a t o r i a

de Strasbourg,

in eine L. i s e h i a d i e a

I S j 8 ) , denjenigen e i n e r

haben G u t t c n h e r g

Luxatio

(Aerztl. Milth. a u s Raden,

1865,

No. 15) und ich selbst (in Gitschin an einem sächsischen Keiler hei einer seit t> W o c h e n veralteten Verrenkung) b e o b a c h t e t , G u t t e n b c r g erzielte die Einrenkung „ d u r c h Flexion, s t a r k e Adduction

nebst H e b e l « i r k u o g

und Kinwärtsdrehung,

G a r n s t r ä n g e n den Oberschenkel a u f w ä r t s z o g . "

während

ein G e h ü l f e an

Mir gelang die Reduction, n a c h wieder-

holten Versuchen, bei denen beide Formen der Verrenkung mit e i n a n d e r durch

kräftiges Emporheben

des

den Uebergang einer L u x a t i o

llectirten Schenkels.

suprapuIiica

—

Neuerdings

in eine o b t u r a t o r i a

abwechselten, h a b e ich

auch

beobachtet.

F ü r die N a c h b e h a n d l u n g genügt meist ruhige Lage, in welcher der Verletzte 2 — 3 W o c h e n (nöthigen Falls mit z u s a m m e n g e b u n d e n e n

808

Krankheiten der Gelenke,

Beinen) verbleibt; in schlimmeren Fällen wird ein Gipsverband angelegt, wie bei Fractura colli femoris. Ileposilioii Ycraltcler Luxalioncu. Wie bei allen Verrenkungen grösserer Glicdmaassen, bat man auch bei dieser die Frage erhoben, bis zu welchem Zeitpunkte die lieduetion noch versucht werden dürfe. Die grossen Schwierigkeilen einer Beantwortung liegen auf der Hand, wenn man bedenkt, dass die Unmöglichkeit der Reductioii nicht blos von den neuen Verbindungen abhängt, in welche der Schenkelkopf eingetreten ist, sondern auch von den Veränderungen, welche inzwischen das Kapselband und die Pfanne erlitten haben. Sucht man nach Thatsachcn, so findet man Repositionen nach zwei Jahren eben so gut, als nach zwei Wochen, und doch dürfte man schwerlich daraus folgern, dass zu allen zwischen diesen beiden Extremen liegenden Zeitpunkten Repositionsversuche gemacht werden niüssten, und nur nicht Uber dieselben hinaus; denn es giebt Fälle, wo nach sechs Monaten liepositionsversuche schon wirklich gefährlich sind 1 ), während A. C o o p e r noch nach fünf Jahren (bei einer Verrenkung nach Oben und Anssen) eine Reposition mit glücklichein Krl'olge gemacht hat. Wenn genaue Untersuchung (in der Chlorol'ormnarkose) ergiebt, dass der Schenkclkopf durch starke Verwachsungen befestigt und die Pfanne schon im Obliterations-Processe begriffen ist, dass ferner das luxirte Glied länger als das gesunde und die Constitution des Kranken schwach ist, so ist jeder lieductionsvcrsuch verwerflich. Ist dagegen sowohl durch Bewegungen des Schenkels, als ayeh durch direele Einwirkung auf den Schcnkelkopf eine Beweglichkeit des letzteren deutlich erkennbar, oder gestattet seine Lage wenigstens, diese Beweglichkeit durch einige subcutane Incisionen zu ermöglichen, kann man deutlich erkennen, dass die Pfanne leer, das verrenkte Glied kürzer ist, als das andere und die Constitution des Menschen iingcschwächt, so sind Repositionsversuche noch zulässig. Endlich kommt es nicht immer gerade darauf a n , den Schenkclkopf in die Pfanne zurück zu bringen; man kann sich oft begnügen, die Form der Luxation in eine weniger beschwerliche und schmerzhafte umzuwandeln, z. B. die Luxatio suprapubica in eine Luxatio infrapubica. Man beginne auch bei veralteten Schenkel-Luxationen stets mit den, dem wahrscheinlichen Sitze des Kapselrisses entsprechenden Me' ) Besondere Gefahren scheint die lieduetion einer veralteten L u x a t i o zu bedingen.

suprapubica

In dem von Z e i s beschriebenen Falle (Vgl. dessen Beobachtungen,

tieft 1. 1 8 5 2 ) erfolgte der Tod plötzlich während des Reductionsversucbes. auch R o s c r „zur Revision der V e r r e n k u n g s l e h r e W u n d e r l i c h ' s Archiv,

Vgl. 1857,

und Z e i s „über den P a l e t t a ' s c b e n Handgriff e t c . " , Deutsche Klinik, 1857- No. 1 8 .

Verrenkungen des

thoden.

809

Oberschenkels.

S o r g f ä l t i g ü b e r l e g t e , der I n d i v i d u a l i t ä t d e s

g e n a u a n g e p a s s t e und o l l w i e d e r h o l t e leisten

viel

mehr,

als

eine

Falles

Reductionsversuche

plötzlich

entwickelte

grosse

G e w a l t . — Mit noch viel grösserer Genauigkeit als nach der Reduetion

einer

Irischen Schenkelverrenkung

hat

man

in

veralteten

Fällen für die R e t e n t i o n zu sorgen. Z u r E r k l ä r u n g d e r Anwendung des, n a c h den v o r s t e h e n d e n B e m e r k u n g e n , aüf d i e s e l t e n s t e n Kalle zu b e s c h r ä n k e n d e n F l a s c h e n z u g e s dient die B e s c h r e i b u n g A. C o o p e r ' s , welche

sich auf die Luxation nach Hinten

bezieht (Kig. 1 2 2 ) .

Fig.

u m die Hüfte gelegt, Perineum, Kiemen des

anderer

werden

luxirten

auf

Schenkel uutfasst des

an d e r Seite des Tisches

Schenkels.

Durch

Contra-Extension ausgeübt. über dem

den Kamm

Darmbeins

Die

Enden

sicher b e f e s t i g t , u n d z w a r in d e r

diese Vorrichtung

Während

tension

der Richtung

in

werden,

spannen.

die

versehen,

u n t e r einem rechten W i n k e l befestigt s i n d . nicht rechtwinklig gebeugt

Das

u n d e t w a s vor

Dann wird d e r F l a s c h e n z u g einer S e i t s a n den b e i d e n Kiemen

d e s K n i e g u r t s , a n d e r e r Seits an dem g e g e n ü b e r in der Wand eingefügt.

dieses

Richtung

wird da« Becken lixirt, m i t h i n

Knie angelegt u n d d a r ü b e r eine Art von Knieband, m i t Schnallet)

Knie wird ein wenig, j e d o c h nach C o o p e r

gemacht

u n d einer S e i t s auf d a s

drückt.

Eine a n g e f e u c h t e t e Leinwandbiiide w i r d u m d e n S c h c n k t l

a n w e l c h e m zwei kleine L e d e r r i e m e n d a s a n d e r e Bein gezogen.

wird auf

I •»*>.

d a s s er den luxirten

Seits

Der K r a n k e

n u n d e r K r a n k e so gelagert i s t , einer

der Achse

des

b e f e s t i g t e n e i s e r n e n Hinge

das.« Extension u n d

luxirten Gliedes

zieht der Chirurg den Flaschenzng a n ,

um

Contra-Ex-

entsprechenden

Linie

den gauzen A p p a r a t zu

S o b a l d d e r K r a n k e über s e h r heftige S c h m e r z e n k l a g t ' ) , s e t z t m a n die Ex-

t e n s i o n ein wenig a u s ,

f a h r t j e d o c h wieder f o r t ,

bis allniälig die M u s k e l n

u n d d e r S c h e n k e l k o p f in die Nähe d e r l ' f a n n e k o m m t .

Steht

er auf d e m

nachgeben Rande

der

P f a n n e , s o ü b e r g i e b t d e r C h i r u r g den Flaschenzug einem G e h ü l f e n z u r F o r t s e t z u n g

der

E x t e n s i o n , w ä h r e n d e r s e l b s t den S c h e n k e l nach Innen rotirt, w o d u r c h d e r gewöhnlich

in die P f a n n e e i n s p r i n g t 2 ) . —

Ilepositionsmethodcn

Hiernach

lassen

sich

e r f o r d e r l i c h e n Modificationen leicht e r m e s s e n .

' ) Dieser M a a s s s t a b fällt bei der A n w e n d u n g von Chloroform n a t ü r l i c h s

) A. C o o p e r ,

Schenkelkopf

die f ü r anderweitige

weg.

On d i s l o c a t i o n s a n d f r a c t u r e s in the vicinity of t h e j o i n t s , pag. 3 9 .

810

Krankheilen der Gelenke.

2. Verrenkungen der Knieschelbe.

Luxatlones patellae.

Luxationen der Kniescheibe wurden früher f ü r äusserst seilen gehalten, da so erfahrene Männer wie B o y e r und C o o p c r nur einen, D u p u y t r e n n u r drei Fälle beobachtet hatten. M a l g a i g n e hat mit vieler Mühe ein halbes Hundert zuverlässiger Beobachtungen sammeln können. Jetzt können wir die Zahl verdreifachen'). Die Neigung der Kniescheibe zu Verrenkungen ist wegen ihres innigen Zusammenhanges mit der, sie rings umfassenden Gelenkkapsel und mit dem an ihr inserirten Quadriccps im Allgemeinen sehr ger i n g ; sie ist verschieden gross, je nachdem das Bein gebeugt oder gestreckt ist. Im ersteren Falle macht die Kniescheibe, in die durch die beiden Condylen des Oberschenkels gebildete Grube gelagert, nur einen geringen V o r s p r u n g , während sie in der Streckung, auf den Condylen liegend, sehr hervortritt; im -ersten Falle liegt sie fest, im zweiten ist sie nach den Seilen beweglieh. In beiden Fällen tritt der innere Rand der Kniescheibe stärker hervor, weil er selbst dicker ist als der ä u s s e r e , und weil der entsprechende Rand des Gomlylus internus weniger vorspringt als der äussere. Deshalb findet ein von Innen nach Aussen wirkender Stoss mehr Widersland an der Patulla. Aus diesen Verhältnissen erklärt es sich: 1) dass die Verrenkung der Kniescheibe bei geslrecklem Schenkel leichler und 2) dass die Luxation nach Aussen bei Weitem häufiger ist, als die nach Innen (40 : 6, Malgaigne). AHittlogto, Mcchauistniis, Allen. Die Luxation n a c h A u s s e n entsteht gewöhnlich, wenn bei schneller Bewegung zu Fuss oder zu Pferde das Knie heftig gegen einen harten eckigen Körper stösst. Dieser Sloss wirft die Kniescheibe, wenn er ihren inneren Rand trifft, nach Aussen und dreht sie ein wenig, so dass der innere Rand sich nach Hinten, der äussere nach Vorn wendet und die vordere Fläche mehr nach Innen, die hintere überknorpelle Fläche mehr nach Aussen sieht. Von den beiden, durch einen von der üasis zur Spitze laufenden Vorsprung gegeneinander abgegrenzten Hälften der hinteren Fläche der Kniescheibe berührt die innere noch die Gelenkfläche des Condylus externus, die äussere überragt ihn und kann durch die Haut hindurch gefühlt werden. Die V e r r e n k u n g n a c h A u s s e n kann auch d u r c h Muskclzug entstehen. Dafür besieht in g e wissem Grade eine physiologische Prädisposition, da die Sehne d e s Quadriceps und ihre Forlsetzung, das Ligamentum patellae, in einem nach Aussen offenen stumpfen Winkel zusaminenstossen. In den •) Vgl. S t r e u b e l ' s

Referat in S c h m i d t ' « J a h r b ü c h e r n , 1862.

Bd. 115. pag. 6 0 .

811

Verrenkungen d e r Kniescheibe.

Fällen jedoch, in denen die Verrenkung durch Muskelzug entstand, hat innner zugleich eine das Kniegelenk seitlich umbiegende Gewalt eingewirkt, welche voraussetzen lässt, dass jener Winkel im Moment der Verrenkung vorübergehend vergrössert war 1 ). — Die Luxation n a c h I n n e n wird nur durch eine auf den äusseren Rand der Kniescheibe wirkende Gewalt hervorgerufeil, welche derselben eine der vorigen entgegengesetzte Abweichung urlheilt; ihr äusserer Rand steht in der Fossa intcrcondylica, der innere überragt den entsprechenden Condvlus, ihre vordere Fläche ist nach Aussen, die überknorpelte hintere Fläche nach Innen gewendet. — Man nennt diese Luxationen u n v o l l k o m m e n e ; jedoch können selbst diese n u r bei starker Zerr u n g und theilweiser Zerreissung oder bei sehr grosser Schlaffheit der Kniegelenk-Kapsel, welche sich rings herum an den Rand der Kniescheibe inserirt, Statt finden. — Aber es kommt eine noch bedeutendere Drehung der Kniescheibe vor, so dass sie bei halber Achsendrehung, ohne ihre Stelle zu verlassen (de champ), sich auf die hohe Kante stellt; in diesem Falle tritt der eine Rand ganz nach Vorn, der andere nach Hinten, und die beiden Flächen wenden sich, die eine nach Aussen, die andere nach Innen. Man hat diese D r e h V e r r e n k u n g mit Unrecht geleugnet; P a y e n hat sogar 19 Fälle der Art gesammelt '). Allerdings bestand aber lasl immer ein hoher Grad von Erschlaffung der fibrösen Gelenkbänder''). Letztere, so wie eine Abllachung der vorspringenden Ränder der Gontlylen prädisponiren zu Luxationen der Kniescheibe überhaupt ganz besonders. Die Einwärtsstellung der (londjlen des Feniur uwd der Tibia (Genu valgum, Bd. IV.) begünstigt die Luxation nach Aussen; je mehr beide Knochen in einem, nach Aussen offenen, stumpfen Winkel zu einander s t e h e n , desto mehr niuss die Kniescheibe, wenn sie gerade nach Oben gezogen wird, aus der schicfgeslelllen Gelenk-Rinne, in welcher sie eigentlich auf- und absteigen soll, sich nach Aussen entfernen. — Bei solchem Verhallen der Bänder und Knochen sind die v o l l k o m m e n e n Verrenkungen der Kniescheibe, d. Ii. diejenigen, bei ') Su z . B . 1. c. ')

in den Kalten van K o t i c a r t

u n d VUII G r a s n i k ,

über »eiche S t r e u b e i

berichtet.

Vgl. C a n s t a t t ' s

J a h r e s b e r i c h t pro 1 8 5 t i ,

lfd. IV. pag. 8 7 u. f . , f e r u e r p r o 186".',

Bd. IV. p a g . 3 1 3 . ')

S o h e i s s l es in d e r Gazette i n e d i c a l e ,

1 8 3 1 , pag. 'JÜti, d i e l ' a t i e n t i n h a b e

U m d r e h e n im llette sich eine v o l l k o m m e n e Verrenkung d e r K n i e s c h e i b e Eine

s o l c h e Dislocation

wohl

d e r Knochen

In

allen zu

n a c h s o l c h e r Ursache

als auch

meiner Kenntniss

setzt ein a b n o r m e s V e r h a l t e n

d e r Uänder des Kniegelenks gekommenen

durch

zugezogen.

hallen halten

nothweudig voraus. Genu valgum,

G e l e n k b ä n d e r , H y d r o p s des Kniegelenks s c h o n vor der L u x a t i o n

so—

schlaffe

bestanden.

812

Krankheiten der Gelenke.

denen ihre überknorpelte Fläche auf der Tuberosität eines der Condylen des Oberschenkels sieht, begreiflich, auch ohne dass grosse Zerreissungen Stall finden. — Endlich kann, als eine weitere Steigerung der oben erwähnten Luxation de champ auch eine Luxation der Kniescheibe mit v o l l k o m m e n e r A e h s e n d r e h u n g derselben (par renversement), zu Stande kommen, so dass ihre vordere Fläche nach Hinten und die hintere nach Vorn gerichtet ist, — freilich nur unter Voraussetzung einer besonders starken E n t w i c k l u n g der eben aufgeführten prädisponirenden Momente'). Die sogen. L u x a t i o n e n der Z e r r e i s s u n g communis.

des

nach Oben

Ligamentum

Jedocb k a n n ,

Unten

oder d e s

sind nur Symptome

Tendo

extensorius

wie der von P i t b a (1. c. pag. 2(i(i) erzählte Kall zeigt,

auch ohne Zerreissung des Tcndo extensorius Unten erfolgen, wenn

und n a c h

patellae

eine Luxation

der

bei Zerreissung der vorderen Kapselwand

Kniescheibe

nach

der Condylus extern,

femoris sammt dem äusseren Meniscus über der Kniescheibe hervortreten und dieselbe abwärts drängen.

Dabei wird die Zerreissung mindestens

e i n e s Seitenbandes

voraus-

gesetzt und die ganze Verletzung gehört mehr zur Luxatio genu, als zur Luxatio patellae.

Symptome. Die relativ häufigste Form, die u n v o l l k o m m e n e L u x a t i o n n a c h A u s s e n , bietet folgende Symptome dar. Der äussere Rand der Kniescheibe und der innere Hand des Condylus internus springen hervor; zwischen beiden zeigt sich die, durch die leere Fossa intercondyliea gebildete VerFig. T>3. tiefung (Fig. 123); der nach Aussen abgewichene gespannte Tendo extensorius, sowiedas Ligamentum patellae sind deutlich vernehmbar; das in Streckung befindliche Bein kann nicht gebeugt werden. Die äusserst seltene L u x a t i o n n a c h I n n e n bietet dieselben Erscheinungen dar, nur in umgekehrter Richtung: der i n n e r e Rand der Kniescheibe und der Rand des Condylus cxlernus (Fig. 124) bilden hier die Vorsprünge u. s. f. Ist die Patella a u f d i e K a n t e gestellt, so fühlt man nicht nur einen ihrer Ränder viel deutlicher hervorragen, sondern die Ränder der beiden Condylen treten auch noch besonders stark hervor. ' ) Vgl. S t r e u b e l ' s Schmidt's

Referat

über die Fälle von W r a g g

und

von C a s t a r a ,

J a h r b ü c h e r n , 1 8 0 0 , Bd. 1>1, pag. 3 6 2 , — E. W a t s o n

med. journal, 1 8 7 0 , Novbr.

in

in Glasgow

Verrentungen der

813

Kniescheibe.

Ist die Kniescheibe v ö l l i g a u f e i n e S e i t e g e d r ä n g t

(complete

Seiten-Verrenkung), so fühlt man ebenfalls die R ä n d e r d e r Condylen u n d zwischen

ihnen

eine merkliche Vertiefung, in welche man die

Weichtheile hincindrilcken kann. Knie sonst bildet,

Der spitze Vorsprang, welchen

das

liegt dann auf der Seite, wo die Kniescheibe sich

jetzt befindet und wohin

ihr die Sehne der Streckmuskeln

und das

Ligamentum patellae gefolgt sind. Gewöhnlich wird angegeben,

(las Kniegelenk sei m i c h lici d e r vollständigen

renkung der Kniescheibe gestreckt.

Dies i s t , wie ich u n s e i g e n e r E r f a h r u n g

k a n n , n i c h t f ü r alle Fälle richtig.

Auch ergieht

Ver-

versichern

es sich hei g e n a u e r B e t r a c h t u n g

der

a n a t o m i s c h e n V e r h ä l t n i s s e gor n i c h t als notlivvcndig, ilass die E x t r e m i t ä t g e s t r e c k t s t e h e n sollte;

denn

mit

der

K n i e s c h e i b e zugleich

ist

ilie S t r e c k s e h n c

an die

äussere

Seite

d e s C o n d y l u s e x t e r n u s bei d e r V e r r e n k u n g n a c h Aussen, o d e r a n d i e i n n e r e S e i t e C o n d y l u s i n t e r n u s bei d e r V e r r e n k u n g n a c h a l s o n i c h t m e h r in i h r e r n o r m a l e n als S l r c c k i r halten.

des U n t e r s c h e n k e l s ,

Vgl. M i t t m a n n ,

k u n n t e die R e u g u n g position

der

De

llichtung so

und folglich a u c h n i c h t m e h r

d a s s die Flexoren

luxatione

und

vollständig

unter

In

er-

diesem

Falle

gleichzeitiger

Re-

werden.

nie unvollkommenen Luxationen der Kniescheibe sind

weniger gefährlich als die vollkommenen, reissung

1850.

des

wirken

ein g e w i s s e s U e b e r g e w i c h t

pnlellae, f.ryphiae,

n u r mit e r h e b l i c h e r G e w a l t ,

I' a t e 11 ,i ü b e r w u n d e n

Prognose,

I n n e n g e t r e t e n ; die S t r e c k m u s k e l n

des Kapselbandes

meist

weil bei ersteren die Zer-

fehlt.

Luxationen

durch

äussere

Gewalt sind schlimmer, als die durch Muskelzug, weil bei j e n e n

be-

deutendere Quetschungen

Re-

und Zerreissungen

zu e r w a r t e n sind.

eidive kommen bei letzteren häufiger vor. ßchaudllllig.

Oie Grundsülze, nach welchen

macht werden m u s s , entwickelt. wendig;

hat schon

Valentin

die Reposition ge-

(linde des vorig. J a h r b . )

Vor Allem ist Erschlaffung des Tendo extensorius

denn in den

n u r in seiner S p a n n u n g . f ü r solche Fälle

not-

ineisten Fällen liegt das Repositionshinderniss Zu diesem Zweck wird ( a b g e s e h e n von der

besonders werthvollen

Chloroform-Betäubung)

völlig extendirte Bein von Gehnifen stark e r h o b e n , im Hüftgelenk zu b e u g e n ;

das

u m es zugleich

der W u n d a r z t aber s u c h t , d u r c h

Druck

auf d e n vorspringenden Rand der Kniescheibe, dieselbe a n ihre Stelle zu s c h i e b e n . man auch

Lässt sich der R a n d der Patella nicht fassen, so könnte

in d e r ,

von M a l g a i g n c

schlagenen Weise einen in sie e i n b o h r e n ,

für die Daumenluxation

Pfriem oder einen Doppelhakcn

vorge-

(Duplay)

unt sie mit dessen Hülfe zu b e w e g e n .

Rei

der

v o l l k o m m e n e n Luxation der Kniescheibe, wo dieselbe an d e r Seite eines Condylus s t e h t ,

so wie bei den D r e h V e r r e n k u n g e n

kommt

die S p a n n u n g der eingerissenen u n d gedrehten Kapsel als Repositionsh i n d e r n i s s hinzu.

Im ersteren Falle muss man die Patella Anfangs

814

Krankheiten

der

Oriente.

von Hinten nach Vorn schieben u n d erst wenn sie ü b e r den Condylus h i n w e g ist,

gegen die Fossa patellaris u m w e n d e n .

Bei den Dreh-

v e r r e n k u n g e n ist das Niederdrücken des prominirenden Patellar-Randes das einzig zweckmässige V e r f a h r e n .

Auch ohne Geholfen kann

Chirurg die Reposition d e r Kniescheibe u n t e r n e h m e n ,

ein

indem er den

k r a n k e n Fuss auf seine Schulter legt und so die H ä n d e frei behält, um in d e r a n g e g e b e n e n Weise auf die Kniescheibe direct einzuwirken. In Betreff der A u s n a h m e f ä l l e ,

in d e n e n die E i n r e n k u n g

lingt, vgl. p a g . 8 1 3 u n d S o u t h a m ,

Brit. m e d . j o u r n . 1 8 7 2 ,

durch

Flexion

ge-

Dechr.

3. Verrenkungen des Unterschenkels (der Tibia). Vorkommen.

ArtCU.

Die Gelenkflächen, mit denen F e m u r und

Tibia e i n a n d e r b e r ü h r e n , sind so gross u n d die G e l e n k b ä n d e r so stark, dass man V e r r e n k u n g e n zwischen ihnen f ü r unmöglich halten sollte. Dennoch kommen sie vor und z w a r nicht blos nach Vorn und Hinten, nach Innen und Aussen, s o n d e r n auch durch Drehung um die Längsachse. Die V e r r e n k u n g e n nach Vorn und nach Hinten können sogar vollkommene s e i n , so dass die ganze breite Gelenklläche der Tibia ausser B e r ü h r u n g mit den Condylen des F e m u r tritt. Freilich die

haben m a n c h e A u t o r i t i l t e n d i e s e L u x a t i o n e n g e l e u g n e t ;

Verrenkung

Hinten

nach

behauptet.

Vorn

für

Velpeau

unmöglich,

während

Hoyer

Dnvcrney

dasselbe

(Archives de médecine, 2. Série,

1835)

von

der

hält nach

hat a b e r b e r e i t s

'21 B e o b a c h t u n g e n v o l l k o m m e n e r V e r r e n k u n g e n g e s a m m e l t , d a r u n t e r a c h t nach H i n t e n und d r e i z e h n n a c h Vorn.

F ü r d i e , n o c h von V e l p e a u

l u x a t i o n e n linden sich bei P i t h a

geleugneten, coinplelen

Seiten-

(I. c. p a g . 2 5 f i u n d 2 5 8 ff.> Beispiele a u f g e f ü h r t .

Aeliofogie liud M e c h a n i s m u s . Im Allgemeinen w e r d e n besonders j u n g e , kräftige Menschen von Luxationen des Kniegelenks betroffen. Flexion o d e r Extension des Unterschenkels an sich, wenn sie auch auf den höchsten Grad getrieben werden,- v e r m a g nie eine solche Luxation zu e r z e u g e n ; vielmehr bedarf es hierzu einer bedeutenden äusseren Gewalt. Ein heftiger Stoss oder S c h l a g , w e l c h e r , w ä h r e n d die eine Hälfte d e r unteren Extremität fixirt ist, auf die a n d e r e einw i r k t 1 ) , ein S p r u n g oder Fall von b e d e u t e n d e r Höhe (namentlich mit eng aneinandergelegten o d e r stark gespreizten Beinen), Doisalllexion im Kniegelenk, oder zwei e i n a n d e r entgegenwirkende Kralle, welche auf Ober- und Unterschenkel zugleich w i r k e n * ) , waren die g e w ö h n liche Veranlassung. ' ) In d e r L a m o t t e ' s c h e n verschüttet auf

welcher

wurde. der

B e o b a c h t u n g h a n d e l t e es sicli

um

S e i n e Beine w a r e n a u s e i n a n d e r g e s p r e i z t , linke Oberschenkel

s c h e n k e l , so w u r d e d i e s e r l u x i r t . "

lag, höher war,

„und

Mann,

welcher

d a die S t e l l e ,

als die u n t e r d e m

Unter-

( C h i r u r g i e d e L a root t e , II. pag. 6 4 3 u. 6 4 4 . )

*) In d i e s e r W e i s e w u r d e z. B. d i e von B o j e r Der d a v o n b e t r o f f e n e Mann

einen

d r e h t e d a s Rad

beobachtete Luxation

hervorgerufen.

e i n e s K r a h n e s , und z w a r , i n d e m

er

815

Verrenkungen des Unterschenkels. Auf

die

bei

destructiver

Kniegelenks-Entzündung

überaus

hiiufigen

„ S p o n ta D - L u x a t i o n e n " kommen wir liei den Krankheiten des K n i e s i m IV. B a n d zurück.

Symptome, Rei vollkommenen Luxationen des Unterschenkels ist die Extremität verkürzt — bis zu 12 Centiinctcr. Die Richtung des Unterschenkels ist weniger abweichend, als man glauben sollte; er ist meist steif und unbeweglich, oll jedoch auch abnorm beweglich, je nach der Ausdehnung, in weicher die Kapsel zerrissen ist. Die Difforniität des Knies ist sehr auffallend, in einer nach der Art der Verrenkung verschiedenen Weise. 1. L u x a t i o n n a c h V o r n 1 ) . Der Kopf der Tibia springt bedeutend hervor; über ihm sitzt die etwas zur Seite geschobene, ihre subcutane Fläche nach Oben richtende Kniescheibe; das Ligamentum patellae ist über den vorderen ltand des Tibia-Kopfes hinweggespannt. An dem vorderen unterai Ende des Oberschenkels findet sich eine bedeutende Vertiefung, welche durch den Muse, quadrieeps verdeckt wird. Die Condylcn des Femur scheinen wie in die Wade hinabgedrilckt, sie treten nach Hinten hervor, spannen die Haut a u f s Aeusserste und comprimimi die Gelasse und Nerven der Kniekehle. Zuweilen kann man die Pulsation der fig. 125. nach Hinten verschobenen Arteria poplilea fühlen. Die Bewegung der Ferse nach Hinten ist leichter, als die nach Vorn. Häufig findet man eine mehrere Zoll betragende Verkürzung des Reins. Der Dlllerschenkel bat, von Vorn gesehen, an seiner Länge nicht verloren, dagegen erscheint er von Hinten verkürzt, weil sein oberes Ende durch das untere Endo des Oberschenkels verdeckt wird. Von Vorn hingegen erscheint der Oberschenkel verkürzt. (Fig. 125: Luxation nach Vorn, im Regrifl' eine vollkommene zu werden.) abwechselnd

mit den Küssen auf die Speichen

seben

Indem

war.

der rechte Kuss ausglitt,

zwei Speichen eingeklemmt hangen und wurde

trat, mit blieb der

welchen

dasselbe

Unterschenkel

ver-

zwischen

durch die nun rückgängige

Bewe-

gung des Kades nach Innen getrieben, wahrend das (¡ewicht des Körpers den O b e r schenkel nach Aussen liss. ' ) Vgl. E . L a m b i i n , These.

de la

Paris. 1 8 6 7 . —

( B a y e r , Maladies rhirurgicales, luxatiun

complète

et traumatique

T o m . IV. pag. 8 0 . ) du

tibia

en

avant.

Unter den 2 9 aufgeführten Fällen von completer L u x a t i o n

nach Vorn sind 2 3 , in denen die E i n r e n k u n g gelang.

816

Krankheiten der Gelenke.

Fig. 126.

2. | |

| ¡L ,

Luxation nach Hinten.

Bei der Luxa-

tion nach Hinten tritt der Kopf der Tibia am oberen E n d e der Kniekehle h e r v o r und eoinprimirt d o r t die Gefässe und Nerven. (Fig. 1 2 6 : Luxation nach Hinten in dem Augenblicke, wo die Gelenk\

fläche d e r Tibia die des F e m u r verlassen hat.) Unmittelbar ü b e r ihm ist eine Vertiefung am Oberschenkel,

dessen Condylen bedeutend

nach

Vorn h e r v o r r a g e n . Unterhalb der Kniescheibe, deren v o r d e r e Fläche a b w ä r t s gerichtet ist, findet sich eine b e d e u t e n d e Einbiegung. Von Hinten sieht man die Länge des Unterschenkels u n v e r ä n d e r t , nach Vorn erscheint er kürzer, weil sein oberes V 1 ' Ende verdeckt ist. Der Oberschenkel verhält sich umgekehrt. Das gespannte Ligamentum patellae befindet sich u n t e r den Condylen des F e m u r , zwischen denen man die Fossa patellaris fühlen kann. Das untere Ende des Unterschenkels ist leichter nach Vorn als nach Hinten zu bringen, und die Verkürzung ist weniger beträchtlich als bei der Luxation nach Vorn.

f

3. Die s e i t l i c h e n L u x a t i o n e n sind fast immer u n v o l l k o m m e n ; sie sind im Ganzen noch seltener, als diejenigen nach Vorn und nach Fig. 127. Hinten. — .Bei d e r L u x a t i o n n a c h I n n e n verliisst der innere Condylus der Tibia den inneren Condylus des Oberschenkels und tritt an dessen innerer Seite h e r v o r , w ä h r e n d der letztere auf den Condylus externus d e r Tibia tritt; der Condylus e x t e r n u s des Oberschenkels ragt nach Aussen h e r v o r (Fig. 127). Es sind demnach zwei Gelenkflächen frei g e w o r d e n : die innere der Tibia, welche nach Innen steht und ü b e r sich eine starke Vertiefung lässt, u n d die äussere des F e m u r , u n t e r welcher die e n t s p r e c h e n d e Vertiefung sich befindet. Die Patella steht auf dem Condylus internus tibiae. — Die L u x a t i o n n a c h A u s s e n (Fig. 128) zeigt dieselben E r s c h e i n u n g e n , n u r in u m g e k e h r t e r Richtung, so dass die Tibia nach Aussen und das F e m u r nach Innen vorspringt. Zuweilen m a c h t die Tibia bei d e r V e r r e n k u n g zugleich eine A c h s e n d r e h u n g , so dass sie von einem Condylus femoris abgleitet, w ä h r e n d sie auf dem a n d e r e n stehen bleibt. So kann z. B. d u r c h eine heftige U m d r e h u n g des Unterschenkels d e r Condylus externus

Verrentungen

tibiae

den

entsprechenden

schenkels v e r l a s s e n

des

817

Unterschenkels.

Condylus

des

Fig. 1 2 8 .

Ober-

und nach Vorn sich drehen,

w ä h r e n d die inneren Condylcn auf einander stehen bleiben.

Diese V e r r e n k u n g e n d u r c h

Ilolation

können in s e h r verschiedenen) Grade Slalt haben. S e h r selten wird die Tibia um ein volles Vierlei eines Kreises rotirt. Dubreuil

und M a r t e l l i e r e

lions du genou p a r rotation. et Nov.) beschreiben folgt.

den

( R e c h e r c h e s s u r les luxa-

Archives g é n é r a l e s

von

ihnen

1853.

beobachteten

Oct.

Kuli,

nie

E i n e ä l t l i c h e F r a u ging auf d i r S t r a s s e , w a h r e n d neben

i h r ein k l e i n e r W a g e n , auf d e m eine Leiter lag, durch gezogen

Mann

und Wagen

wurde.

Ein d u r c h g e h e n d e s

dem

wirft

einen Mann

in d e r Weise, z u r S e i t e , d a s s d a s E n d e der Leiter

iiher die S t r a s s e h i n f e g t , mit

Pferd

l i n k e n Bein

die F r a u u m w i r f t , u n d , i n d e m

zwischen

m e h r e r e Schritte weil

den S p r o s s e n

fortschleudert.

sich, dass der linke Unterschenkel

Hei

hängen

sie

bleibt,

d e r alsbald a n g e s t e l l t e n U n t e r s u c h u n g

fand

in vollständiger Extension und d e r g e s t a l t n a c h A u s s e n

gedreht war, dass der ganze äussere Fussrand

auf dem fielt a u f l a g .

Diese

Verdrehung

g l a u b t e m a u A n f a n g s von e i n e r sogleich in die Aucen fallenden, m i t W u n d e c o i n p l i c i r t e n F r a c t u r der beiden Unterschenkelknocben, v o r f a n d , a b l e i t e n zu m ü s s e n .

das obere Itruch-Ende verdreht w a r , gelenk nach

der C o n d y l u s Hinten

Ligamentum

patellae

S e i t e auf d e m

internus

gerichtet in

welche sich in d e r Mitte des U n t e r s c h e n k e l s

Allein bei g e n a u e r e r U n t e r s u c h u n g e r g a b s i c h , d a s s tibiae

war.

einer

Diagnose.

Furche

Vorn,

das

Capitulutn

fand sich s a m m t d e m

d e r Kniegeschwulst

an

der

Knie-

fibulae

unverletzten

vorderen

äusseren

Die K n o c h e n v o r s p r ü n g e d e s F e m u r

wurden

gefühlt.

Gleich

nach

Tibia leicht zu e r k e n n e n . die Unsicherheit;

nach

Die Kniescheibe

Condylus externtis femoris.

an ihren normalen Stellen

auch

und d a s s an d e m u n g e m e i n g e s c h w o l l e n e n

ihrer Entstellung sind Luxationen

der

Sobald Anschwellung eintritt, beginnt a u c h

Verwechselungen

mit Fracturen

der Gelenk-Enden

der Tibia und d e s F e m u r kommen dann leicht vor. In e i n e n s o l c h e n

Irrthuin wäre V e l p e a u

ein s c h r ä g von V o r n , U n t e n B r u c h ein F r a g m e n t vom

und Aussen,

verlaufender

Millimeter b e t r u g .

Die nach l e t z t e r e r R i c h t u n g

I n n e n ) b e s t e h e n d e Dislocation des F r a g m e n t s erzeugte den S c h e i n e i n e r

der Tibia

nach Hinten.

Réduction

Indess

klärten

u n d die W i e d e r k e h r

sion n a c h l i e s s , den I r r t h u m a u f .

I'roguosc. eine

Hinten, Oben und Innen

F e m u r a b g e s p r e n g t h a l t e , dessen H ö h e Vorn u n d A u s s e n

7, Hinten und Innen a b e r 4 0 und

b e i n a h e g e r a t h e n , in e i n e m Falle, wo

nach

Ein

von

der

Verkürzung,

so

die

Luxation

Leichtigkeit

oft man mit der

der Exten-

Vgl. D i c t i o n n a i r e de m é d e c i n e en 3 0 vol.

Gloquet

nicht reponirte Luxation

Gliedes zulässt;

die C r é p i t a t i o n ,

nur

(Hinten

berichteter

des Unterschenkels

es wird ankylotiseh.

Velpeau

Fall

beweist,

dass

den Gebrauch hat

anderer

des Seits

Gangrün fast siimnitlicher Zehen, der Ferse und einzelner Stellen d e s U n t e r s c h e n k e l s danach b e o b a c h t e t ; der Kranke wurde erhalten, Darüelvben,

Chirurgie.

7.

Aull.

II.

5 2

konnte

818

Krankheiten

der

Gelente.

aber nur auf Krücken einliergehen und behielt eine furchtbare Difformität. Bei bedeutenderer Compression der Vasa poplitea kann Brand des Unterschenkels folgen. Manche Chirurgen haben deshalb sogar in jeder complicirten Luxation der Tibia eine Indication zur Amputation des Oberschenkels gesehen; P e r c y z. B. behauptete, jede andere Methode tödte 100 Kranke, bevor einer gerettet w ü r d e ' ) . Dies ist eine Uebeitreibung, welche durch zahlreiche Thatsachen widerlegt wird; man hat von 21 derartigen Luxationen 15 erfolgreich reponirt (einige dieser Kranken konnten sogar sehr bald ihr Bein gebrauchen); bei den übrigen 6 wurde die Amputation auch nur durch besondere Complicationen geboten, wie offene Wunde des Gelenkes, Zerreissung der grossen Gefässe (welche aber selbst gewaltigen Einwirkungen meist ausweichen), oder blutige Infiltration von solcher Mächtigkeit, dass Brand zu erwarten war (was auch ohne Verletzung der Art. poplitea der Fall sein kann).

Behandlung.

Vor Allem ist schleunige Ausführung der ohnehin gewöhnlich leichten Reposition nothwendig. Der Kranke befindet sich in sitzender oder liegender Stellung. Das Becken wird mit den Händen oder mit einem Riemen (wie bei Luxation des Hüftgelenks) fixirt. Ein Gehülfe zieht am Unterschenkel, mit einer leichten Richtung nach Vorn bei Luxationen nach Hinten *) und etwas nach Hinten bei Luxationen nach Vorn. Sind durch diese Tractionen die Gelenk-Enden einander genähert, so umfasst sie der Chirurg mit beiden Händen und schiebt sie gegen einander. Im Augenblick der Coaptation entsteht ein Geräusch und sogar eine Erschütterung, welche oft nicht blos dem Kranken, sondern allen Umstehenden wahrnehmbar ist. — Auch bei seitlichen Verrenkungen sind Extension und Contraextension nothwendig; der Wundarzt bewirkt die Coaptation durch directen Druck. Bei Verrenkungen mit Achsendrehung muss man den Unterschenkel, während durch GehUlfen an demselben extendirl wird, in der Richtung drehen, welche j e n e r , in der die Gewalt gewirkt hat, entgegengesetzt ist. — Durch Complicationen kann die Amputation oder doch die Resection 5 ) erforderlich werden. ' ) Bulletin de la F a c u l t é d e m é d e c i n e d e P a r i s , ')

In

dem

fall

Einrenkung beugter

von und

Thompson die

S t e l l u n g des

' ) Vgl. D o u t r e l e p o n t ,

Retention

(British der

1 8 1 7 , T o m . V. pag. 4 0 8 .

med. Journ.

nach

Hinten

1 8 5 8 , No. C l )

dislocirten

Tibia

Kniegelenks. Berl. klin. W o c h e n s c h r i f t , 1 8 G 6 , Ni>. 9 u. f.

g e l a n g die nur

in

ge-

819

Verrenkungen des halbmondförmigen Zwischengelenk-Knorpels.

Unvollkommene Verrenkung des halbmondförmigen Zwischengelenk-Knorpels. Unter dieser Benennung beschrieb A. C o o p c r cinc Verschiebung, welche im Innern des Kniegelenks (daher auch als „Internal derangemenl" schlechtweg bezeichnet), namentlich bei Individuen mit sehr erschlafften Gelenkbändern, vorkommt. Der innere halbmondförmige Knorpel (Meniscus) soll, nach C o o p e r , so weit aus seiner Lage treten, dass die Condylen des Fémur und der Tibia sich unmittelbar berühren. Diese Luxation tritt schnell, sei es in aufrechter oder liegender Stellung, ein, und zwar in Folge einer Achsendrehung des Unterschenkels. Entsteht die Verschiebung in dem Augenblick, wo Jemand aus der hockenden Stellung sich erhebt, so muss angenommen w e r d e n , dass der Unterschenkel ursprünglich (bei der hockenden Stellung) nach Aussen rotirt war, so dass im Moment des Erhebens eine Drehung im Kniegelenk eintrat. Recidive sind durch die geringfügigste Veranlassung möglich. — Ein sofort eintretender lebhafter Schmerz, welcher bei jedem Versuche des Kranken, das Knie zu beugen oder vollständig zu strecken, sich steigert, bei ruhigem Verhalten aber wieder verschwindet, bildet das Hauptsymptom. Schmerz entsteht aber nicht blos durch den Versuch activer Bewegungen, sondern auch durch passive Bewegungen und durch Druck auf den Meniscus vor dem Ligamentum laterale inlcrnum; das übrige Gelenk kann u n empfindlich sein. Empfindlichkeit gegen Druck kommt an der angegebenen Stelle auch bei manchen Gelenkentzündungen v o r ; hier aber fühlt man (mit seltenen Ausnahmen) nn der empfindlichen Stelle einen festen unbeweglichen Körper, den verschobenen Meniscus'). Nach den Experimenten von D u b r c u i l und M a r t e Iii e r e * ) wären die vermeintlichen Verschiebungen der halbmondförmigen Knorpel als unvollständige Dreh-Verrenkungen zu betrachten, wobei der eine Condylus des Feniur mit dem entsprechenden Condylus der Tibia in Berührung bleibt. Nach ihren Untersuchungen ist dies imnier der Condylus externus. Der Condylus internus tibiae gleitet nach Vorn, so dass der Fuss nach Aussen lullt. Hierbei wird der i n n e r e h a l b m o n d f ö r m i g e K n o r p e l durch den in den hinteren Raum der Gelenkhöhle hinabtretenden Condylus femoris n a c h V o r n gedrängt. Daher befinde sich das Bein nothwendig in einer leichten Beugung ') Vgl. M i x , genou.

Effets de la torsion

Subluxation

lunaire interne.

du g e n o u

du tibia par rotation

de dedans en dehors.

Moniteur de9 sciences medicales etc.

*) Archives genérales de médecine,

1852,

Entorse

du

et S u b l u x a t i o n du fibrocartilage semiI.e. —

186?.

No. 8 .

Vgl. auch P o p p e ,

Luxation der halbmondförmigen Knorpel im Kniegelenk.

Dissert.

Ueber die

Leipzig 1 8 6 2 .

52*

Krankheiten der (¡denke.

und könne vom Kranken nicht gestreckt werden. A l i x dagegen glaubt an der Verrenkung des Meniscus festhalten zu dürfen. Man soll es sich so vorstellen, dass der Meniscus nicht ganz aus seinen, allerdings sehr festen Verbindungen gelöst, sondern nur v e r s c h o b e n und gleichsam g e s t r e c k t wird, so dass seine Biegung mehr in die Länge gezogen und sein am meisten convexer Theil vor dem inneren Seitenbande hervorgedrängt wird. Zugleich werde der Meniscus gewissermaassen aufgerichtet, so dass seine obere Fläche zur inneren, sein scharfer Rand nach Oben und seine untere Fläche nach Aussen gewandt wird. So erkläre es sich denn auch, dass der Vorsprung, welchen mau fühlt, doppelt so hoch ist, als der Rand des Meniscus. Bei Kindern ist er, der geringeren Consistenz wegen, wahrscheinlich gar nicht zu fühlen. Als die beste Art der R e p o s i t i o n bezeichnen die meisten Autoren eine gewaltsame vollständige Streckung; dagegen empfehlen L o n d e 1 ) und A l i x eine gewaltsame Beugung. — Vielleicht hat man zuweilen auch Erscheinungen, welche so^en. Gelenkinäuse erregen, auf derartige Luxationen bezogen. 4.

Verrenkungen des Wadenbeins.

Dislocationen der Fibula sind sehr selten, theils wegen der festen Verbindung derselben mit der Tibia, durch die obere und untere Articulation und das Ligamentum interosseum, theils weil dieser Knochen der Einwirkung äusserer Gewalt wenig Fläche bietet. Natürlich sprechen wir hier aber nicht von der Trennung des unteren Endes des Wadenbeins aus seiner Gelenkverbindung mit der Tibia, welche die Verrenkungen im Fussgelenke begleitet (vgl. pag. 821 u. f.). Was besonders die L u x a t i o n e n d e s C a p i t u l u m l ' i b u l a e betrifft, so müssen sie wohl sehr selten sein, da sie fast nur in Folge einer direct auf das Köpfchen wirkenden Gewalt entstehen können und dieses bekanntlich äusserst wenig Fläche darbietet. R o y e r fand liei einem Individuum, welches sieb den Fuss nach Aussen verrenkt h a t t e , das Wadenbein

durch den Astragalns ganz nach Oben gedrängt; dadurch war

nicht blos der äussere Knöchel aufwärts geschoben, sondern auch das Capitulum iibulae aus der Gelenkgrube an der Tibia binaufgedrängt.

Meist wird

aber eine solche Dis-

location des Kusses das Wadenbein eher zerbrechen als luxireo. — Der von S a n s o n beobachtete Fall könnte auch aU Distorsion bezeichnet werden. in schräger Richtung über das Gelenk

des Wadenbeins.

Ein Wagenrad ging

Die Gelenkbänder

und das Köpfchen gewann eine solche Beweglichkeit, dass man

zerrissen

es mit Leichtigkeit

nach beiden Seiten aus der Gelenkgrube schieben konnte, wohin es jedoch, sich selbst überlassen, sofort zurückkehrte.

„Ks ist mehr als wahrscheinlich,

des (Jeberfabrens das Köpfchen des Wadenbeins vollkommen

dass im Moment

luvirt w a r , dass jedoch

') Vgl. C a n s t a t t ' s Jahresbericht pro 1 8 5 5 , Bd. IV. pag. 101.

821

V e r r e n k u n g e n des Kusses. d i e Reposition s o f o r t von s e l b s t e i n t r a t , zweifelsohne, weil die a n d a s W a d e n b e i n anhaftenden Aponeurosen

u n d Muskeln d e r luxirendeo Hewcgung W i d e r s t a n d

( D i c t i o n n a i r e d e liiedecine et de Chirurgie p r a t i q u e s . In dein Falle N é l a t o n ' s ein W a g e n r a d Manne,

schräg

(der a b e r

über

den

Paris, 1 8 3 4 . T . X I . , L u x a t i o n . ) —

e r s t n a c h 3'J Tagen z u r B e o b a c h t u n g

u n t e r e n Tlioil

des

sich

leisteten."

Unterschenkels

kam)

bei einein

s o d a s s d e r ä u s s e r e Knöchel g e r a d e nach Hinten v e r s c h o b e n

wurde

ging

jungen und

fast

d e n ä u s s e r e n Itand d e r A c h i l l e s s e h n e b e r ü h r t e ; die ä u s s e r e G c l c n k l l ä c h e des A s t r a g a l u s , welche

d a s W a d e n b e i n verlassen

zufühlen.

Der Kuss

Integrität I8Ü6. zeitiger

des Ligamentum

No.

i'J)

halle,

war

h a t t e j e d o c h seine

beschreibt

laterale eine

in

i h r e m g.inzcu U m f a n g e

gerade Stellung behalten,

e.\tcrnuni

Luxation

zuschreibt. —

des

oberen

leicht

Foucher

Endes

der

durch-

was N e l a t o n

der

( G a z . d. h d p .

Fibula

mit

gleich-

Fractur.

5. Verrenkungen des Fasses, - im Sprunggelenk, — der Fassvnrzel vom Unterschenkel, — des Unterschenkels gegen den Fuss, Bruchverrenkangen im Fnssgelenk ')• Al'ton und Beiicillinilgei). Durch die verschiedenen Benennungen dieser Dislocationen sind zahlreiche Missverständnisse entstanden. Fiir die Einen bestimmte die fehlerhafte Stellung der Unterschenkelknochen den Namen der Luxation, für die Anderen diejenige der Fusswurzel. Wir werden, um jedes Missverständniss zu vermeiden, unserem Principe (pag. 668) getreu, d i e v e r ä n d e r t e S t e l l u n g d e r o b e r e n G e l e n k f ' l ä c h e d e s T a l u s (Astragalus) als bestimmend für die Benennung der Luxation ansehen, weil dieser Knochen unter den bei der Verrenkung betheiligten am Weitesten vom Schädel entfernt ist. Demnach besteht L u x a t i o n n a c h I n n e n , wenn der Talus mit seiner oberen Fläche unter den inneren Knöchel ausweicht, nach H i n t e n , wenn dieselbe nach der Achilles-Sehne hin vorspringt, u. s. f. Aetiologie. Diese Luxationen entstehen gewöhnlich durch einen Fall, dessen nächste Wirkung eine Erweiterung der Gelenkgrube für den Talus ist; deshalb ist auch in a l l e n , o d e r d o c h i n f a s t a l l e n F ä l l e n gleichzeitig Bruch eines KHüchels, meist des ä u s s e r e n , n i c h t s e l t e n s o g a r b e i d e r vorhanden*).. Diese Couiplication ist ineist keine Verschlimmerung, vermindert im Gegentheil oft die ' ) Da L u x a t i o n e n d e s F u s s e s f a s t i m m e r m i t F r a c t u r e n d e r K n ö c h e l v e r b u n d e n muss der

auf

deren Beschreibung

Nomenclatur

ist

„Sprunggelenk", „ Fussgelenk" Henle

zu

(pag. 5 0 4 — 5 1 0 )

beachten,

dass

von

verwiesen Manchen

genannt

wird.

Vgl. H e n k e ,

die

Luxationen

Aussen Lyon,

Beobachtung

von

sind,

In Betreff

Tibiotarsalgelenk der

schlechtweg Fusswurzel,
">. Mai) ein

W i l l i a m s ( M o n t h l y J o u r n a l of m e d . Beispiel.

Fig. 1 3 1 .

Verrenkung

Der T a l u s w a r , in Folge gewaltsamen

Uin-

k o i c k e n s u n d H o t i r e n s d e s F u s s e s bei einer Verschattung, n a c h H i n t e n Vorn

gesehen

und

erschien

einwärts

der Fuss

verrenkt.

ein wenig

die Z e h e n w a r e n v o l l k o m m e n beweglich, im F u s s g e l e n k

Von

kürzer;

Bewegungen

möglich, a b e r s c h m e r z h a f t .

Oer Talus

r a g t e a l s ein h a r t e r , u n r e g e l m ä s s i g e r Körper zwischen der

Tibia,

hervor.

der Achillessehne

und

dein

E s e n t s t a n d heftige E i t e r u n g und a m der

Fersenbeine

Ein B e d u c t i o n s v e r s u c b w u r d e nicht gemacht.

Astragalus

nach

Ablösung

14. Tage wurde

einiger

ligamentöser

B e f e s t i g u n g e n a u s g e z o g e n , w o b e i sich zeigte, dass er zugleich z e r b r o c h e n w a r . Das Fussgelenk wurde wieder ziemlich beweglich.

1(1 M o n a t e s p ä t e r kam iler Mann

m i t e i n e m a u s g e p r ä g t e n P f e r d e f u s s wieder.

Diese De-

f o r m i t ä t w u r d e m i t t e l s t D u r c h s c h n e i d u n g der AchillesSehne

geheilt.

Die P r o g n o s e ist immer bedenklich und wird durch gleichzeitige Verletzungen

der benachbarten

Die Reposition

W'eichtheile erheblich

ist oft schwierig;

verschlechtert.

gelingt sie nicht, so zieht

diese

Luxation nicht blos alle übelen Folgen schwerer Gelenks-Contusiouen nach sich, s o n d e r n hinterlässt auch oft eine DiflbrmiUit, d u r c h w e i c h e der Gang sehr behindert, oder dueli schmerzhaft wird. ßeliauilltlllg.

werden.

Die R e p o s i tioil lllliss mißlichst

Dabei verfährt m a n , nach I t o g n e t l a ,

Hüft- und Kniegelenk

früh a u s g e f ü h r t

in folgender Weise.

werden gebeugt, um die Muskeln

schenkels zu ei'scblafl'en.

Diese doppelte Flexion

des Unter-

kann d u r c h einen

Verband erhalten werden, indem mau ein zusammengelegtes ßctituch u n t e r h a l b der

Wadengegend

beiden linden

durch

um das Schienbein

legt und

mit den

einen an der Mauer befestigten eisernen Ding

zieht ( D u p u y t r e n ) ;

aber

es genügen auch die

llande

zweier Ge-

h o l f e n , w e l c h e , an dem Rette des Kranken stehend, das Knie m ö g lichst einporhalten.

Andere Gehülfen umfassen den u n t e r e n Theil des

Unterschenkels oberhalb welche

übrigens auch

der Knöchel Behufs der durch

Contra-Extension,

ein als Binde zusammengelegtes

und

oberhalb der Knöchel befestigtes Tuch ausgeführt werden k a n n , dessen beide Enden von Extension

den Seiten

her nach Hinten gezogen w e r d e n .

muss auf d a s Fersenbein

und

den Mittelfuss w i r k e n ,

welchem Zweck ein zusammengelegtes Tuch von der Ferse den

aus

F u s s r ü c k e n geführt w i r d , woselbst man die Enden kreuzt

Die zu auf und

830

Krankheiten der Gelenke.

mit einer Binde befestigt; an diesen Enden werden GeliUlfen zum Ziehen angestellt. Bei dieser Kreuzung der Extensions-Binde ist aber darauf zu sehen, dass sie nicht auf die von dem luxirten Talus gebildete Geschwulst gelegt werde, welche ganz frei bleiben muss. Ist der Talus nicht eingekeilt, so reicht für die Extension e i n Geh Ulfe a u s , der den Fuss mit der einen Hand hinter der Ferse, mit der anderen vorn auf dem Tarsus und Metatarsus ergreift. Immer muss die Extension a l l m ä l i g , ungefähr in der Art w i e b e i m A u s z i e h e n d e r S t i e f e l n wirken und l a u g e fortgesetzt werden. Um die Coaptation auszuführen, umfasst der Chirurg den luxirten Fuss mit beiden Händen, so dass die Daumen vor die vom Talus gebildete Geschwulst, die übrigen Finger unter die Fusssohle zu liegen kommen. Auf diese Weise sucht er während der von den Gehülfen ausgeführten Extension den Talus an seinen Platz zu drücken. Wenn diese Art der Beposition erfolglos bleibt, so setzt der Chirurg bei fortgesetzter Extension die Fläche seiner Handwurzel auf die Geschwulst und drückt mit aller Kraft den Talus zurück. Noch kräftiger wirkt man mit dem Knie. Der Kranke wird zu diesem Behuf auf den Fussboden gelegt, Extension und Contra-Extension in obiger Weise ausgeführt; der Chirurg umfasst mit der einen Hand die Zehen, mit der anderen den unteren Theil des Unterschenkels, setzt nun sein Knie auf den luxirten Talus und drückt ihn an seine Stelle ( P e t r o n t i ) . — Bei seitlichen Verrenkungen müssen alle Bepositions-Bestrebungen dahin gehen, dieselben in eine vordere zu verwandeln, welche letztere sich viel leichter reponiren lässt. Dies ist einleuchtend, wenn inan bedenkt, dass alle seitlichen Luxationen des Talus secundiire Formen der Luxation nach Vorn s i n d ' ) . Die bereits (pag. 827 u. f.) erwähnten C o m p l i c a t i o n e n können die A m p u t a t i o n oder die E x s t i r p a t i o n d e s T a l u s nothwendig machen. Die Amputation wird im Allgemeinen verworfen, — von einigen Aerzten sogar in solchen Fällen, wo andere FusswurzelKnochen mit dem Talus zugleich entblösst sind, wo, bedeutende Zerreissung der Sehnen und selbst da, wo brandige Stellen am Fuss bereits bestehen'). Man wird nur in solchen Fällen amputiren, wo sonst das Leben direct gefährdet wäre; auch wird man statt der gewöhnlichen Amputation des Unterschenkels die P i r o g o f f ' s e h e oder bei Zertrümmerung des Calcaneus die S y m e ' s c h e Operation wählen (vgl. Bd. IV.), Dagegen fragt es sich, ob nicht auch in den weniger schlimmen ' ) R o g n e t t a , Archives de m^decine, 2. Serie, Paris 1 8 3 3 , Tom. III. pag. 4 8 5 . *) Vgl. B e r a r d < im Pictionn. en trente volumes, nouv. ¿dit. Tom. XIV. pag. 4 7 1 .

831

Verrenkungen des Talus.

Fällen, w e n n die Reposition nämlich zwar nicht gelingt, der Knochen aber anch nicht gänzlich mentlich pation

nicht

durch

aus seinen Verbindungen

gelöst u n d

eine W u n d e blossgelegt ist,

d e s T a l u s sofort angezeigt ist,

exspectativ zu verfahren.

Obgleich

oder ob

nach

•— die man

na-

Exstir-

b e s s e r thut,

dieser Operation

der Fuss

einen hohen Grad von Brauchbarkeit, wieder erlangt, s o ist, nach den vorliegenden E r f a h r u n g e n , doch vorzugen,

da

sich gezeigt

die exspectativc B e h a n d l u n g

zu be-

h a t , dass der Tains unter s o l c h e n

Ver-

hältnissen an s e i n e r abnormen Stolle liegen bleiben k a n n , o h n e die Function d e s Gliedes wesentlich zu slören, und dass er anderen Falls nachträglich mit viel geringerer Gefahr exstirpirt w i r d , bar

nach

der Verletzung.

als

unmittel-

W e n n aber bei penetrirenden

Wunden,

bei Zerrcissung v o n Bändern und Sehnen die Schwierigkeiten der Reposition augenfällig und überdies die Verbindungen d e s Talus s o z e r stört s i n d , dass er nur dann

n o c h als fremder Körper zu betrachten

ist die Exstirpation

sofort

vorzunehmen,

denn

ist;

unter solchen

Verhältnissen vereinfacht sie die Verletzung. Broca

bat in dieser Beziehung lehrreiche Untersuchungen

hüpit. 1 8 5 2 , C a n s t a t t ' s von Verrenkung gelang.

angestellt (Gaz. des

Jahresbericht pro 1 8 5 ? . lid. IV. pag. 75).

des Aslragalus

mit Wunde fand er nur 1 2 ,

Daher sollte man auf die von D e s a u l t

Unter 0 8 Fällen

in denen die Heduction

empfohlene Eröffnung des Gelenkes,

um direct auf den luxirten Talus einwirken zu können, von Vorn herein kein Gewicht legen.

Dieselbe

ist

übrigens

nur

2 Mal (mit Glück) ausgeführt

worden;

denn

der

„französische Wundarzt L a n d r i n " ,

welchem l . e t e n n e u r einen dritten Fall der Art

zuschreibt (llevue

Juli) steht zu der Sache

hältnis»;

med.-chir., 1 8 5 2 .

nur

in passivem Ver-

er war nicht W n n d a r z t , sondern Fostillon und zwar derjenige,

D e s a u l t jene Operation ausführte.

an welchem

Die KrölTnung des Gelenks mit nachfolgender

stirpation des Talus (nach D u p u y t r e n )

Ex-

ist auch nur 2 Mal ausgeführt worden, ohne

dass schon eine W u n d e bestand, und der Eine der Operirtrn starb (Fall von N o r r i s ) . N a c h Abzug dieser 4 soglcich operativ behandelten Fälle bleiben, nach B r o c a , 57

Beobachtungen

von

Verrenkung

des

Talus

ohne

Verletzung

der

noch Haut

ü b r i g ; darunter 2 Fälle mit schnell folgendem Tode, 2 in denen amputirt werden mussle, 3 0 in denen n a c h t r ä g l i c h pation

nothwendig wurde

wegen Heftigkeit der Entzündung oder Brand die Exstir-

(alle bis auf I mit g l ü c k l i c h e m

Erfolge,

während unter

3 6 Kranken, bei denen die Exstirpation wegen einer bestehenden W u n d e s o g l e i c h gemacht wurde, 9 starben);

in 2 3 Fällen endlich traten gar keine üblen

Erscheinungen

hinzu, die Kranken behielten ein deformes Bein, aber sie konnten damit gehen. diesen Resultaten einer Zusammenstellung von I S O Beobachtungen empfiehlt B r o c a

Nach bei

allen irreponiblen Luxationen des Talus ein exspectatives Verfahren, da die Exstirpation, wenn sie nothwendig werde, bei nachtraglicher Ausführung eine bessere Prognose darbiete, als in der ersten Zeit nach der Verletzung.

Gegen die Beweisführung von B r o c a

wäre jedoch einzuwenden, dass er die Fälle von Verrenkung ohne und mit W u n d e ohne Weiteres io Parallele stellt, während doch letztere an und für sieb, weil sie die E i n w i r k u n g einer bedeutenderen Gewalt voraussetzen, eine schlechtere Prognose darbieten.

832

Krankheiten der Gelenke.

Barrai Arbeit

bat

in s e i n e r T h è s e ,

Broca's

s u r les l u x a t i o n s d e l ' a s t r a g a l e , M o n t p e l l i e r ,

d u r c h I l i n z u n a h m e d e r n e u e r e n Falle w e s e n t l i c h

Als Beispiel, wie die V e r b i n d u n g e n nach

Exstirpalion

Eine Frau

des T a l u s

1808,

des Untersc henk eis

mit

den)

Fusse

sich wieder h e r s t e l l e n , d i e n e f o l g e n d e B e o b a c h t u n g .

liel 1 0 F u s s h o c h h e r a b u n d v e r r e n k t e den T a l u j n a c h I n n e n , o h n e

der Tibia o d e r Fibula.

die

ergänzt.

Thierry

Bruch

n a h m den K ö r p e r d e s T a l u s (Fig. 1 3 2 b) weg, liess

Fig. 1 3 2 .

aber

Kopf

und

Hals

dieses K n o c h e n s

zurück.

Die Tibia

senkte

h i n a b , f ü l l t e ilen e h e m a l s vom K ö r p e r des T a l u s e i n g e n o m m e n e n F t i n r l i u n e n «les F u s s e s s t e l l t e n sich

wieder h e r .

d e r CO J a h r e a l t e n K r a n k e n d e n T o d h e r b e i : — suchung

soll

an

Fig. 1 3 2

erläutert

»erden.

Aber

sich auf

den

llauui a u s ,

ein Allgemeiiileiden

Fuss

und

die

f ü h r t e bei

Das R e s u l t a t d e r a n a t o m i s c h e n U n t e r Diese A n s i c h t

eines

Sä'ge-

s c l i n i t t e s g e w o n n e n , w e l c h e r z w i s c h e n dein e r s t e n und zweiten M i t t e l f u s s k n o c h e n

ist

mittelst

durch

d a s O s c u n é i f o r m e I I , d a s O s n a v i c u l a r e , das z u r ü c k g e b l i e b e n e S t ü c k des T a l u s , P r o c e s s u s l a t e r a l i s calcanci u n d die u n t e r e l'ortion der Tibia h i n d u r c h g i n g .

den

Die r a u h e

C e l e n k f l ä c h e d e r Tibia r u h t auf d e r a b g e s ä g t e n F l a c h e des T a l u s , m i t w e l c h e r sie d u r c h Bindegewebs-Stränge verbunden nach der andern nach ist.

geformt.

Hinten 2 0 ,

Die

beiden

n a c h Vorn 8 M i l l i m e t e r ,

demnach

sich g e n a u

ein wenig

gerade

festgestellt.

auf den

(Aus

Fuss herabgesunken

einer

Abhandlung

eine

beträgt gehoben

V o r d e r - und ( l i n t e r t b e i l d e s F u s s e s

v e r ä n d e r t , a b e r die Knöchel s t e h e n 2 0 Millimeter tiefer.

der Unterschenkel

symmetrisch

Oberflächen haben

so d a s s die F u s s s p i l z e

Die L ä n g e des F u s s e s i s t u n v e r ä n d e r t .

sich n i c h t w e s e n t l i c h sehr

war.

Die H ö h e d e s z u r ü c k g e b l i e b e n e n S t ü c k e s vom T a l u s

haben Es

war

und h a t t e sich

Thierry's,

in

dort

L'expérience,

1 8 4 0 , T . VI. p a g . 1 7 . ) A. C o o p e r

(I. c. p a g . 3 2 3 ) b e o b a c h t e t e eine L u x a t i o n des T a l u s n a c h I n n e n

l l r u c h d e r Fibula (in Folge e i n e s S t u r z e s vom l ' f e r d e ) d e r e n w a r , und

hei

A. C o o p e r die eine

welcher sah

Beposition

die A u s s t o s s u n g

den Kranken

sofort

seichte Incision

versucht.

a m Tage

Der T a l u s

ihn e u t b l ö s s t

hätte,

des

nach

Knochens

d e r Verletzung.

spannte

und

Déposition

nicht

spontan

erfolgte.

Eine W u n d a r z t

die H a u t in

dem

mit

möglich hatte

Maasse,

da die B e p o s i t i o n u n m ö g l i c h w a r ,

dass so

Verrenkungen des Fersenbeins. dachte

man

stirpation.

Anfangs

an

Cooper

die sofortige

machte

darauf

833

Ex-

Fig. 1 3 3 .

auf-

merksam, dass die den Knochen bedeckende Haut

wahrscheinlich

würde,

wodurch

von

selbst

alsdann

gerechtfertigt wäre.

die

ulceriren

Exstirpation

Die Ulceration trat am

10. August auf der Spitze des Talus ein und hatte sich Iiis zum '20. so ausgedehnt, dass der Talus Cooper

hlosslag.

gend ( F i g

133),

Trennung

weniger

durfte,

Am

2 5 . Octbr.

fand

den Knochen vollkommen frei lie-

um

zunehmen.

ihn

so dass es nur noch der ligainentöser Fasern mit

der

Kornzange

befort-

I m Deccmber erfolgte noch etwas

Exfoliation,

aber am

Ende

dieses

Monats

konnte der Kranke schon gehen,

(in Ocllir.

des folgenden Jahres war schon

Beweglich-

keit im Gelenk

wiedergekehrt. - -

Vgl. auch

die neueren Falle von A r g e n t o (Gaz. clin. d. Palermo 1 8 7 1 . No. 1 0 ) und von G u e n i o t (Gaz. de« böp. 1 8 7 1 . No. 9 i ) .

7.

Verrenkungen des Fersenbeins, Verrenkungen zwischen dem Talus und dem übrigen Fuss, Luxationes sub talo ')•

Bei der V e r r e n k u n g d e s C a l c n n c u s ist das Wesentliche die Abweichung der oberen Flüche des Calcancus von der unteren Fläche des Astragalus. Dabei kann zugleich eine Abweichung des Calcancus vom Os ctiboidouin und Os navk'iilai't! Stall finden; oder letztere bleiben mit dem Calcnncus in ihrer normalen Verbindung. Broca bezeichnet beide Fülle als „Luxation sous-astragalienne", ersteren als partielle, letzteren als totale. 1) Hie V e r r e n k u n g des C a l c a n c u s a l l e i n ( L u x a t i o s u b t a l o p a r t i a l i s ) erscheint bei Betrachtung der anatomischen Verhältnisse unmöglich. Was man bis auf P a r i so genannt hat, sind auch wohl Verrenkungen des ganzen Fusses gewesen; denn B r o c a fand (1853) überhaupt nur d r e i Fälle von Verrenkung des Calcaneus beschrieben, — und keiner dieser Fälle hat volle Beweiskraft. Der

eine

Hognetta

wird

nur

beschrieben,

im Vorübergehen ermangelt

' ) Diese seltene Uislocation

Henke

(die Luxationen

rat. Med.,

1858). —

Fusswurzel,

Vgl. auch

der zweite, in dem

(Archives gcnerales,

Genauere Untersuchungen verdanken wir

1 8 5 3 ) u n d , namentlich der

erwähnt,

Untersuchung,

ist zuerst von l t o g n e t t a

ausführlich beschrieben worden. (Archives gener. de med.,

von C h e l i u s

der anatomischen

Mac

llenle

Cormac

in experimenteller und

Pfeufer's

in St. T h o m a s

7. Aufl. II.

1833) ßroca

Beziehung,

Zeitschrift

f.

Hospit. reports,

Neue Serie, Vol. III. B a r i l e l r b e n , Chirurgie.

von

drilteD

53

834

Krankheiten

ivon H a n c o c k )

bändelt

es

sich

um

der

ein

Gelenke

getrocknetes P r ä p a r a t ,

filier

welche«

alle

weiteren Notizen fehlen.

2) Die V e r r e n k u n g caneus

vom T a i n s ,

Luxation

des

d e s ü b r i g e n F u s s e s s a m m t dein C a l -

Luxatio

Fussgelenks,

stib t a l o nach

totalis,

Henke,

ist

nach

Broca,

nicht so

selten,

a b e r v o r B r o c a nicht gehörig b e s c h r i e b e n , meist als „Luxatio l a l i " aufgeführt. a) L u x a t i o n

n a c h H i n t e n , mit voller Bestimmtheit

bliner Chirurgen an einein b e r ü h m t e n Patienten (Prof. beobachtet.

von Du-

Carmieliael)

Die Ferse s p r a n g stärker nach Hinten hervor, der Fuss-

rücken w a r verkürzt, d e r Talus r u h t e auf d e r Rückenseite des Kahnbeines und

der beiden

keilförmigen

Beine; sein

Kopf

bildete

hier

eine leicht zu e r k e n n e n d e , r u n d l i c h e , k n o c h e n h a r t e Geschwulst. Die G e w a l t , ilurcb w e l c b c eine s o l c h e L u x a t i o n e n t s t e h e n Hantier

d e r G e l e n k f l ä c h e n des T a l u s

o h n e e i n e s e i t l i c h e A b w e i c h u n g zu

und Calcaneus

mächtig

soll, inuss die gegen

einander

hinteren pressen,

gestatten.

b) S e i t l i c h e V e r r e n k u n g , viel häufiger, entsteht n a c h A u s s e n , bei übermässiger Abduction des Fusses, n a c h I n n e n bei ü b e r mässiger Adduction. Die gewöhnliche Veranlassung ist ein Fall auf die FUsse; es kann a b e r auch directe Gewalt die Verrenkung herbeiführen. Das Ligam. talo-calcaneum interosseuni zerreisst hierbei immer, bei der Luxation nach Aussen auch noch das Ligam. fibulare calcanei, bei derjenigen nach Innen der zum Calcaneus hinabsteigende Theil des Ligam. laterale i n t e r n u m , oft beide zugleich. Häufig k o m m e n auch Zerreissungen der Gefässe, Nerven, Sehnen und der Haut vor. Bei d e r V e r r e n k u n g n a c h I n n e n hat der Fuss einige Aehnlichkeit mit einem Pes varus. Der Kopf des Talus springt nach Aussen h e r v o r ; w e n n eine W u n d e zugleich bestellt, so lindet sie sich stets an dieser Stelle. Bei der relativ häufigeren V e r r e n k u n g n a c h A u s s e n ragt d e r Talus an der inneren Seite h e r v o r ; sein Kopf ist eingeschnürt zwischen der Sehne des Tibialis posticus und dein Ligam. calcaneon a v i c u l a r e plantare, so dass die Tenotoinie zu seiner Befreiung n o t wendig werden kann. Besteht eine W u n d e , so liegt sie meist u n t e r u n d vor dem inneren Knöchel. Oll ist die Art. tibialis postica z e r rissen. Der Fuss steht in Abduction oder ganz q u e r , d e r innere F u s s r a n d b e r ü h r t den Boden, der äussere ist stark erhoben. Bei j e d e r L u x a t i o s u b t a l o sind die Verhältnisse des Talus zu den Knöcheln d u r c h a u s die n o r m a l e n . Hierauf stützt sich wesentlich die D i a g n o s e . Es k o m m t a b e r auch Complication mit V e r r e n k u n g im S p r u n g g e l e n k vor ( L u x a t i o n de iastragale double), namentlich in

Verrenkungen

der Arl,

dass die Luxatio

seitlich erfolgt

der

835

Fusswurzelknochen.

pedis nach

Vorn,

die Luxatio stil» tnlo

(Henke).

ßpluindlung.

Behufs

der

Reposition

werden die Muskeln

er-

schlafft, die Ferse, das Sprungbein und der untere Theil des Untersehenkels

fixirt,

dann

längere

des Fusses ausgeübt.

Zeit Traetioncn

am

vorderen

Theile

Zu letzteren bedarf es kräftiger Hände, die mit

den vier letzten Fingern die Fusssohle, rücken unifassen müssen.

mit den Daumen den Fuss-

Behufs der Coaptation

bei seitlichen Verrenkungen, nach der, der Dislocation

die Fusswurzel

lässt der Chirurg,

eine Rotationsbewegung

entgegengesetzten

Richtung

machen.

Ist

die Luxation nach Oben oder Unten erfolgt, so muss mit der Extension ein directer Druck in entsprechender Richtung verbunden werden. In schwierigen Fällen lässt man die Fussspitze nach Vorn, die Ferse nach Hinten ziehen ( M o n t e g g i a ) .

Gelingt die Reposition nicht, so

niuss

Stellung

man

Maschinen

zur

Verbesserung

anwenden,

wie

der

sie fiir die

gebräuchlich sind (vgl. Bd. IV.).

des

Fusses

Behandlung

der

frühzeitig Klumpfüssc Wunde,

Besteht eine penetrirende

so empfiehlt B r o c a die Exstirpation des Talus (vgl. pag. 8 3 0 u. f.). In e i n e m von A. C o o p e r der

Unterschenkel

Kerken die

geheugt;

dislocirte

angezogen. Knie gegen

an den darauf

Ferse

wurde

ergriffen

Während

(On dislocalions,

Oberschenkel und

dessen

den d i s l o c i r t e n

mit

Fall init

ehen

so l e i c h t e r

8.

einer

Hand

pag. 3 3 1 )

Knochen,

—

der

angeführten

und dieser der

behandelnde

und

zum

anderen

des U n t e r s c h e n k e l s

langsam

Chirurg

(Cline)

mit

seinem

und a l l e T h e i l e gingen an ihre g e h ö r i g e S t e l l e

berichtet

Kinen

ähnlichen

Green.

Verrenkungen der Übrigen Fusswurzelknochen.

Luxationen

im C h o p a r t ' s c h e n Gelenk können seitlich,

dein Rücken, oder nach der Sohle des Fusses Statt finden. lichen

nurde

Winkel

mit der

in seinen n o r n i o l e n Z u s t a n d k a m .

Reposition

Falle

im r e c h t e n

Miltclfuss

heide in der Kichtung

drückte

z u r ü c k , so ilass d e r F u s s w i e d e r

gedrückt

Abweichungen

sind die häufigsten:

wenn

der

nach

Die seit-

vordere

Theil

des Fusses feststeht und der Körper seitlich oder hintenüber geworfen wird, so weicht die zweite Reihe der Fusswurzelknochen leichter seitlich a u s , als nach Oben oder nach Unten.

Charakteristisch ist, na-

mentlich im Vergleich zu Verrenkungen im Sprunggelenk, dass Fcrsenund Sprungbein in

ihrer normalen

Verbindung

mit

und

in

ihrer

normalen Stellung z u den beiden Knöcheln geblieben sind. Sonstige Verrenkungen zweifelhaft), dass

wir

anderer

eine

Seils

specielle

der Fusswurzelknochen in

diagnostischer

Beschreibung

meinem

K e l e r a t in C a n s t a t t ' s

pag. 8 0

aufgerührten

Fälle

und

unterlassen.

Jahresbericht

sind e i n e r S e i l s s e l t e n (viele F ä l l e therapeutischer Zar

Beziehung so

Krläuterung

Bd. IV. pro 1 8 5 1

pag. 4 f i

dienen.

53*

können

klar,

die

in

und pro 1 8 5 7

836

Krankheiten

9.

der

Gelenke.

Verrenkungen des Mittelfasses von der Fusswurzel.

Obgleich die Möglichkeit dieser Verrenkungen wegen der Festigkeit und Unbeweglichkeit der Gelenkverbindung und wegen der Stärke der Bänder noch von A. C o o p e r und von B o y er bezweifelt wurde, sind jetzt doch schon mehr als 3 0 ganz unzweifelhafte Fälle bekannt'). Es kommen sowohl Verrenkungen einzelner Metatarsalknochen vor, als auch Dislocationen des ganzen Mittelfusses gegen den Tarsus, und zwar in verschiedenen Richtungen. Die

ersten

genaueren

d e Chirurgie p r a t i q u e s , puytren

Beschreibungen

Paris

1834,

Art.

hat

Sanson

„Luxation")

( D i c t i o n n a i r e d e m e d e c . et

nach

Beobachtungen

von

Du-

geliefert.

Der

1. Fall b e t r i f f t

eine F r a u ,

welche,

mit

einer schweren

Last beladen,

so

v o r n ü b e r fiel, d a s s die g a n z e L a s t des Körpers auf d e m F u s s e r u h t e ; in d e m M o m e n t e als s i e , u m d e m

Falle v o r z u b e u g e n ,

V e r r e n k u n g ein.

Der U n t e r s c h e n k e l

die Cootraction Fuss konnte

d e r Muse

den v o r d e r e n Theil des F u s s e s s t ü t z t e ,

t r a t die

s t a n d in Beugung, die F e r s e s t a r k g e h o b e n ,

durch

g a s t r o e n e m i i u n d s o l e u s in dieser S t e l l u n g f e s t g e h a l t e n ; der

nur mit seiner vorderen

H ä l f t e den B o d e n b e r ü h r e n . — In dem 2.

Falle

s p r a n g ein 2 5 j ä h r i g e r Mann t r u n k e n in einen 1 2 F u s s tiefen G r a b e n auf die F u s s s p i t z e n ; die L u x a t i o n

betraf beide

Der von M a z e t

Füsse.

der a n a t o m i s c h e n G e s e l l s c h a f t in l'aris ( 1 8 3 7 . O d . ) . m i t g e t h e i l t e

Fall b e t r a f e i n e n j u n g e n , Rarren

über

den

kräftigen Mann,

vorderen

Theil

w i e d e r a u f r i c h t e n zu k ö n n e n .

welchem

des Fusses ging;

das

Had eines s c h w e r

Da d e r v o r d e r e Theil des F u s s e s d u r c h

w a r u n d d e r Mann r ü c k l i n g s ü b e r s t ü r z t e , so b e w i r k t e die S c h w e r e ü b e r m ä s s i g e E x t e n s i o n des F u s s e s , w o d u r c h d e r der Fusswurzel

gelöst w u r d e .

in i h r e m F u s s w u r z e l g e l e n k e ,

noch

hatten.

nur

miteinander Von

den

bestanden

auf

die

beiden

ihre

des K ö r p e r s eine

a u s s e i n e r V e r b i n d u n g mit

die S e c t l o n e r w i e s ,

sämmtlicher

n o r m a l e n ¡Verbindungen

Ende

und

war

d e r 5.

der war

1.

nach

um

der

innern

seine A c h s e

(Deutsche Klinik,

Nu. , r i0) b e o b a c h t e t e

1854,

O b e n m i t einiger V e r s c h i e b u n g n a c h A u s s e n .

gedrängt

m e t a t a r s i gleich h o c h , ') H i t z i g

hat

in

behalten

Seite

des

g e d r e h t und

h a t t e n diejenigen

des

1847

an

was seiner

waren. sich

aus

sehr

Dennoch dem

2. u n d 3 . Os c u n e i f o r m e

standen

sehr

gründlichen

eine

die Bases

bedeutenden

Abhandlung

Luxation

Die Gelenkflächen

v e r l a s s e n , w ä h r e n d die Bases des 4 . und 5., sowie d e s 1. O s m e t a t a r s i Aussen

derselben

unter einander

gebrochen.

des 2. und 3. Os m e t a t a r s i nach

den

waren.

Mittelfussknochen

seinem hinteren

und

ausser

Mittelfussknochen

welche

Beins v e r s c h o b e n ,

Schrauth

fixirt

und z w a r auf die k e i l f ö r m i g e n Beine g e t r e t e n

1. k e i l f ö r m i g e n

des M e t a t a r s u s n a c h

sich

das Rad

z w i s c h e n d e m 2 . , 3. u. 4 . M e t a t a r s a l k n o c h e n ,

Fusswurzel

übrigen

und

ohne

wobei d i e s e l b e n j e d o c h w e d e r i n s g e s u m m t n a c h

Blchtung dislocirt w a r e n , Diese

Mittelfuss

Der Mann s t a r b ,

Z e r s t ö r u n g e n d e r W e i c h t h e i l e , eine L u x a t i o n

beladenen

er s t ü r z t e s o f o r t h i n ,

nur

gänzlich gehoben

der ersten 3

Verticaldurchmesser

„ U e b e r die L u x a t i o n e n

Ossa der im

T a r s o - M e t a t a r s a l - G e l e n k " ( B e r l i n e r klin. W o c h e n s c h r i f t , 1 8 6 6 , pag. 3 9 3 u. f.) b e r e i t s 29

Fälle

zusammengestellt.

—

Ich

habe

Verrenkungen

einzelner

und

mehrerer

M i t t e l f u s s k n o c h e n w i e d e r h o l t g e s e h e n , a b e r ( m i t A u s n a h m e eines veralteten Falles) i m m e r m i t so b e d e u t e n d e n erschienen.

Verletzungen

der W e i c h t h e i l e ,

d a s s sie .als N e b e n s a c h e

V e r r e o k u o g e n des Basis

ossis

metatarsi

primi

hineingeschoben, einem von

erklärt.

Der

Vorfuss erschien

kürzer

und

wie in sich

Auf d e m F u s s r ü c k e n w a r eine E r h ö h u n g

l'es e q u i n u s a h n l i c h .

' / j L i n i e , w e l c h e gegen d e n U n l e r s c h e n k e l

mälig a b d a c h t e . "

837

Mittelfusses.

bin steil a b f i e l ,

„nach

Vorn

sieb

all-

E i n r i c h t u n g auf f r i s c h e r Tliat, R e t e n t i o n d u r c h e i n e n K l e i s l e r v e r b a n d .

Die B r a u c h b a r k e i t des F u s s e s w a r n a c h 6 W o c h e n Eine u n v o l l s t ä n d i g e schreibt

Lau gier

.de»

Os

cuneiforme

Os

naviculare

Verrenkung

des

(Archives ge'ne'r. J a n v i e r , prinium

geändert

inetatarsi quinti nach

nach

ist.

2.

Aussen.

Innen,

hergestellt. Mittelfusses

1852).

ohne

dass

Uebermässiges

nach

Symptom: seine Lage

Hervorspringen

be-

Hervorspriogen

im V e r h ä l t n i s s

der

3. A b n o r m e Beweglichkeit im

Aussen

I.

zum

Tuberositas

ossis

Tarso-Metatarsal-Gelenk,

Diese V e r r e n k u n g k a n n o h n e F r a c t u r d e s h i n t e r e n E n d e s des O s m e t a t . II. ( w e g e n d e r eigentümlichen

Keilbein)

nicht

zu S t a n d e k o m m e n .

Die Veranlassung w a r ein S t u r z auf d e n r e c h t e n F u s s a u s

einer

H ö h e von

Eine g e n a u e Diagnose war » e g e n

Ii

E i n t e i l u n g d e s s e l b e n zwischen d e m e r s t e n

Fuss.

e r s t n a c h A n w e n d u n g des C h l o r o f o r m s m ö g l i c h . der

und dritten

der

grossen

Schmerzhafligkeit

Die E i n r i c h t u n g gelang leicht u ä b r e n d

Betäubung. Eine i n c o m p l e t e

schrieb G u t e n b e r g

Luxation

aller

Metatarsalknocben

nach

Oben

be-

(Aerztl. Mitlh. a u s Baden 1 8 6 5 , N o . 16 u. 1 7 ) .

Der von H i t z i g

(I. c . ) b e s c h r i e b e n e Fall betritt't e i n e n G e f a n g e n e n , w e l c h e r d u r c h

S p r u o g a u s d e m zweiten S t o c k w e r k zu e n t k o m m e n v e r s u c h t e .

Am 7. T a g e n a c h

der

V e r l e t z u n g f a n d H. m a s s i g e s O e d e m , s t a r k e a l t e S u g i l l a l i o n e n , eine, t r o t z d e s O e d e m s , deutliche,

q u e r e E r h ö h u n g in d e r Gegend des T a r s o - M e t a t a r s a l - G e l e n k s ,

F u s s e s , ä h n l i c h wie bei S p i t z f u s s , die B a s e s auf

den

entsprechenden

Stellung

des

o s s . m e t a t a r s . I—IV. deutlich fühlbar,

F u s s w u r z e l k nuc hen.

Die E i n r e n k u n g gelang

durch

Extension a m

Vorfuss und d i r e c t e n D r u c k init d e r H a n d ; j e d o e b blieb d e r e r s t e Meta-

tarsalknocben,

w e l c h e r n u r u m e t w a die H ä l f t e s e i n e r G e l e n k l l ä c b e a u f w ä r t s v e r s c h o b e n

w a r , e t w a s p r o m i n e n t , was sieb n a c h 6 W o c h e n a b e r verloren dem sonst normalen

Lieber die E n t s t e h u n g Ch. H a r d y

hatte, während jetzt an

Fuss d i e Basis oss. m e t a t . II. ein W e n i g n a c h O b e n der L u x a t i o n e n

( J o u r n a l du p r o g r è s ,

des

Os

1 8 6 0 , No. Ii n. 8 )

metatars.

Versuche

verstärkten

an

hervorstand.

hallucis

Leichen

hat

gemacht.

Wegen der

Festigkeit der durch Sehnen-Insertionen

tümlichen

H i c h t u n g d e r G e l e n k l l ä c h e n gelingt es s e h r s c h w e r s o l c h e V e r r e n k u n g e n

B ä n d e r und d e r

eigenzu

S t a n d e zu b r i n g e n u n d z w a r i m m e r n u r in der H i c h t u n g n a c h O b e n . —

Verrenkun-

gen

(sowohl

des

Os

metatarsi

tarsalen,

als

dem

hallucis

phalangealcn)

Lassalas

(Gaz. bebdom.

marquay

( G a z . d. bôp.

I8I>0, 1801),

aus seinen

sind

nicht

No. 1 3 )

beiden

unerhört haben

Gelenken

selten.

dem

Blanquinque

und

14 Fälle d e r Art g e s a m m e l t ,

De-

No. 2 8 ) einen s o l c h e n

K n o c h e n wegen U n m ö g l i c h k e i t d e r R é d u c t i o n exstirpirt

b e s c h r i e b e n , in w e l c h e m

der

wurde.

Die D i a g n o s e ist in frischen Fällen leicht. Man findet bei der vollständigen Verrenkung sänimtlicher Metalarsalknochen, wie S a n s o n zuerst angegeben h a t ,

folgende,

anatomisch

leicht zu

deducirende

Veränderungen. 1) Verkürzung »les t usses tun mehrere Linien, herrührend theils von dem Austreten der Knochen aus ihrer Richtung, theils von der schrägen Stellung Fussrücken

der Mittelfussknochen

ein Vorsprung

von

und Zehen.

der Höhe

"2) Auf dein

eines halben Zolls und

Krankheiten der Gelenke.

838

darüber, in querer Richtung nach Innen deutlicher als nach Aussen; er r ü h r t von dem hinteren Ende der Mittelfussknocheu her und lässt die verschiedene Länge eines jeden derselben deullich erkennen. 3) Hinter diesem eine deutliche Vertiefung, welche bequem einen Querfinger aufzunehmen vermag. 1) Verschwinden der normalen Wölbung der Fusssohle in Folge des niedrigeren Standes der Fusswurzelknochen. Aber abgeseheil davon, dass diese Angaben nur auf. die Verrenkung nach Oben passen und für die Verrenkung einzelner Metatarsalknochen, sowie f ü r die Winkelstellung, welche in dem Tarsometatarsalgelenk bestehen k a n n , gar keine Bedeutung h a b e n , wird die Möglichkeit einer scharfen Diagnose, namentlich auch der Unterscheidung von einer Fractur, durch die bald nach der Verletzung auftretende Anschwellung oft ganz ausgeschlossen, so dass man bis zum 5. oder gar 10. Tage warten muss, um die f ü r eine genaue Diagnose erforderlichen Anhaltspunkte zu gewinnen, ohne welche man niemals einen Repositionsversuch unternehmen sollte. Die P r o g n o s e ist f ü r frische und frühzeitig erkannte Fälle günstig, da die Reposition dann wenig Schwierigkeiten darbietet. Nach einiger Zeit wird die Reposition allerdings unmöglich; aber die Verletzten lernen, namentlich bei der gewöhnlichen Verrenkung nach Oben, allinälig doch den Fuss wieder gebrauchen und hinken nur wenig. Am Meisten stört die Luxation nach Unten ( T u f n e l l ) . Complicat i o n e n mit Verletzung der Weichtheile, machen die Prognose n a t ü r lich bedenklicher. Behandlung. Die C o n t r a e x t e n s i o n wird an dem unteren Theile des gebeugten Unterschenkels a u s g e f ü h r t , wie bei Verrenkung des Talus. Die E x t e n s i o n besorgt ein Gehiilfe mit den Händen oder mittelst eines der L ü e r ' s e h e n Phalangenzange nachgebildeten Instrumentes. Sobald der Zug wirkt, drückt der Chirurg die beiden Flächen des Fusses mit beiden Händen nach entgegengesetzter Richtung. Genügt der Druck der Iland nicht, so nimmt man einen Sehraubstock oder ein Schraubentourniquet zu Hülfe ( H i t z i g ) . Jedoch ist vor grosser Gewalt, welche Brand bedingen könnte, zu warnen, zumal die Prognose, wenn keine Einrenkung erfolgt, auch nicht allzu ungünstig ist. Zur R e t e n t i o n empfiehlt sich ein Gypsverband, der aber s o r g fältig zu überwachen ist. 10.

Verrenkungen der Zehen.

Die Zehen bieten, zumal unter dem Schutz der Fussbekleiduiig, äusserer Einwirkung wenig Anhalt. Versuche an der Leiche lehren,

839

Verrenkungen der Zehen.

dass eine sehr grosse Gewalt erforderlich i s t , um die Phalangen

der

Zehen zu verrenken und dass durch die blosse Elasticität der Theile, sobald man sie sich selbst iiberlässt, die Einrenkung erfolgt.

Hieraus

erklärt sich die grosse Seltenheil von Verrenkungen der Zehen. Broca

(Ite la luxatiun lies phalanges des 01 teils, Re», med.-chir. 18.")li, Septbr.)

widerspricht dei

gewöhnlichen Angabe, dass sie siili gerade wie die Finger-Verrenkungen

verhallen, und beschreibt folgenden instiudiven Kall.

Ein Mann, d i r sehr leichte. S c h u h e

trug, vorsetzte seinem Hunde einen Fusstrilt, traf ihn aber n u r mit der Kusspitze

und

bemerkte gleich darauf unter Schmerzen, dass der vordere Tbeil seines S c h u b e s in die Höbe stand.

E s gelang ihm, durch Druck mit der Hand diese Difforniität zu beseitigen.

Die Schmerzen Hessen Bruca lung.

etwas

nach

und er kunnte «eiler geben.

Anderen Tags fand

die dritte Zehe in der Mitte angeschwollen, aber von normaler Länge und StelDruck auf die zweite Phalanx erregte heftige Schmerzen.

Fixirt inan die erste

Phalanx und bewegt den vorderen Tbeil der Zehe, so wird der Schmerz noch heftiger. Genauere Untersuchung ergab, dass die Basis der zweiten Phalanx der Zehe etwas hervorsprang. etwas hervorgeseboben. vermehrt.

der Dorsalseite

Die verticale Dicke der Zehe war im Vergleich

Hieraus" ergab

nach Oben.

an

A n der Plantarseite war das Capituium der ersten Phalanx

sich

eine unvollkommene

Verrenkung

der

zur gesunden

zweiten

Phalanx

Dieselbe wurde abwärts, das Capituium der ersten Phalanx dagegen aufwärts

gedrückt und mit einer plötzlichen Bewegung, «eiche den E i n d r u c k des Hervorspringens eines

Kirschkerns

machte, gelang

die Reposition.

Der K r a n k e

„ D i e Knochen sind jetzt wieder am richtigen Platz". Heftpflasterstreifen. vollkommen. ist B r u c a scheint

Am

siebenten

Tage

stand

der Kranke auf.

und

Die Heilung gelang

In Detreff der Erklärung des Zustandekommens einer solchen

Verrenkung

in Verlegenheit: die isolirte W i r k u n g eines Stosses auf die dritte Zebe er-

ihm

unerklärlich ; auch

wäre eine

Dislocation

in

pbalangea noch immer wahrscheinlicher gewesen ; endlich einer

selbst rief 90gleicb :

Verband mit Pappschienen

unvollkommenen

Verrenkung

in

der Articulatio ist

das

Der Verletzte hat ja auf frischer That instinetmässig

sich dadurch sehr erleichtert.

Besteben

eiuem Phalangengelenk auiTallend. —

aber wohl fragen: waren nicht ursprünglich mehrere Zehen verrenkt? vollständig?

metatarso-

dauernde

M a n darf

vielleicht sogar

reponirt und fühlte

Dass an der zweiten Zehe nach 8 Tagen die bekannten

Sugillationsfarhen zum Vorscheine kamen, erwähnt B r o c a

selbst.

A. C o o p e r führt einen Fall an, dessen Reposition, da er Anfangs verkannt war, nach drei Monaten nicht m e h r möglich wurde. Einen

analogen

1a n g e n - G e l enk

Fall

habe

der z w e i t e n

ich im Zehe

von einem Fall auf der Treppe herleitete. und verlangte dringend Abhülfe.

veralteten

Zustande

am

Metatarso-Pha-

bei einem jungen Mädchen gesehen, Sie litt bei jedem Tritt heftige

die ihn

Schmcrzen

Man fühlte hinter der Zehe eine Vertiefung; die Zehe

war a b n o r m beweglich, das Capituium ossis metal, in der Planta nicht zu fühlen, dort aber jeder

Druck

höchst

schmerzhaft.

Ich glaubte eher eine Pseudartbrose des O s

metatars., als eine Luxation zu finden und entscbloss mich zur R e s e c t i o n pituium

(der

Exstirpation

K n o c h e n entblösst war, Planta, die

des

vermeintlichen

vorderen

klärte sich die Sache auf.

Basis pbalangis darauf; aber

Bruchstückes).

Das Capituium

oss. metat. beseitigte die Schmerzen

und

der

stand tief in der

der Gelenkkopf war so abgeschliffen,

die Richtung der verrenkten Zehe gar nicht verändert war. ber.

('.es C a -

Sobald

dass

Die Itesection des Capit.

stellte die Brauchbarkeit des Fusse9 wieder

D a s Capituium war sklerotisch und erbeblich verdickt.

840

Krankheiten der

Gelenke.

L a u g i e r 1 ) h a t auf die V e r r e n k u n g Durchbruch

der grossen Zehe

mit

d e s K o p f e s d e s e r s t e n M i t t e l f u s s k n o c h e n s durch

die Haut besonders a u f m e r k s a m gemacht.

Veranlasst wird diese Ver-

r e n k u n g d u r c h Fall des Körpers auf die Fussspitze, oder durch Fall eines schweren Körpers auf die grosse Zehe. gerichtet, vorspringt.

während

Letztere ist nach Aussen

der entsprechende Mittelfussknochen nach Innen

Die Streck- u n d Beuge-Sehnen

nach Aussen g e d r ä n g t ,

der grossen Zehe,

stark

entfernen sich vom ersten Mittelfussknochen,

so dass ein mit Extravasat gefüllter Zwischenraum entsteht.

Von sechs

Luxationen dieser Art führten drei Phlegmone und Abscesse auf dem Fussrücken h e r b e i ; bei einem dieser Kranken entstand G a n g r ä n ,

bei

einem a n d e r e n Pyämie. Die R e s e c t i o n d e s K o p f e s d e s M i t t e l f u s s k n o c h e n s verdient in solchen Fällen gewiss allgemeine Empfehlung, obgleich L a u g i e r die Pieposition vorzieht und die sicher danach folgende E n t z ü n d u n g mittelst frühzeitiger Incisionen auf dem Fussrücken in Schranken halten

will, durch

welche auch

dem ergossenen

Blut

und dem etwa sich bildenden Eiter freier Abfluss verschafft werden soll. 8.

Abschnitte 1874,

Eulen-

Benedikt,

und E r b ,

in v. Z i e m s s e n 1874.

A.

die

Handbuch

879

Gesichtskrampf.

Muskeln

der einen

Gesichtshälfte, selten beider, zeigen

Zuckungen,

welche, von einem Muskel zum andern springend, einen w u n d e r b a r e n Wechsel des Mienenspiels hervorrufen. weder

ohne grössere

oxysrnen a u f , Psychische

Pause

zwischen

Affecte,

Diese Zuckungen dauern ent-

fort, oder treten nur in einzelnen

denen

alsdann

Verlegenheit,

Par-

ganz freie Zeiträume liegen.

das

angestrengte

Bestreben

des

K r a n k e n , seine Gesichtszüge ruhig zu halten, reichen h i n , um einen P a r o x y s m u s hervorzurufen oder die Heftigkeit des K r a m p f e s erheblich zu steigern.

Von diesem g e n e r e l l e n

oder d i f f u s e n

Gesichtsmuskel-

krampf kann man ganz wohl den p a r t i e l l e n trennen, w e l c h e r seinen Sitz vorzüglich im M. orbicularis palpebrarum als tonicus

und c l o n i c u s

aufschlägt.

Blepharospasmus

Der Krampf zeigt sich hi