Lehrbuch der Chirurgie und Operationslehre: Band 2 [8. Ausgabe. Reprint 2020 ed.] 9783112339589, 9783112339572

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Lehrbuc h der

Chirurgie und Operationslehre.

Zweiter

Band.

Lehrbuch der

Chirurgie iiml Operationslehre besonders für das Bedürfniss der Studirenden von

Dr. Adolf Bardeleben ordentlichem Professor der Chirurgie nn der Friedrich - Wilhelms - Universität und an der medicinisch-chirurgischen Akademie für «las Militär zu B e r l i n , Director der chirurgischen Klinik und dirigirendein Arzt nin Charitä-Krankenhansc, Mitglied der wissenschaftlichen Deputation flir das Medicinalw^sen, Geheimen Medicinal-Rath, General-Arzt erster Klasse & la suite des Sanitätscorps, Ritter des eisernen Kreuzes erster K l a s s e , des Rothen Adler-Ordens zweiter Klasse mit Eichenlaub und des K r o n e n ordens dritter Klasse am weiss- und schwarzen Bande.

Mit zahlreichen, in den T e x t gedruckten Holzschnitten.

Zweiter Achte

Band*

A u s g a b e .

B e r l i n .

Druck

und Verlag v o n 1880.

G.

Reimer.

Inhalts-Verzeichniss zum zweiten Bande. Zweites

Buck.

Von den chirurgischen Krankheiten der einzelnen Gewebe. IErster Abschnitt. Erstes

Von den chirurgischen

Capitel.

Seile 3—44

Krankheiten der Haut

Entzündung der Haut und deren

Ausginge.

I. II. III. IV. V.

Intertrigo R o s e , R o t b i a u f , Erysipelas G ü r t e l r o s e , Gürtel, Zona, Zoster, Herpes Z o s t e r B l u t s c h w ä r , F u r u n k e l , Furunculus B r a n d s c b w S r , Anthrax, Carbunkel, Carbunculus benignus

3 4 16 19 23

VI.

B r a n d d e r Haut

26

Zweites

Capitel.

Verletzungen der Haut

A.

Wunden

B.

Fremde Körper

Drittes

28 28

Capitel.

30 Organisirte Neubildungen in der Haut

31

L u p u s , fressende F l e c h t e , Herpes exedens

¿Zweiter Abschnitt. Erstes I.

Capitel.

Entzündung des Bindegewebes und deren Ausgänge

Von der Bindegewebs-Entzündung,

II. III.

45 45 48 54

im Bindegewebe.

Capitel.

Verletzungen des Bindegewebes

60 61

Von den Krankheiten der Arterien

Abtheilung.

Erstes

Oedema

Emphysem

¡ D r i t t e r Abschnitt.

II.

. . .

Phlegmone, im Allgemeinen . . . .

Wassererguss

Traumatisches

1.

45—65

Phlegmonöses Erysipelas. Pseudo-Erysipelas. Entzündung des Unterhautbindegewebes. Phlegmone diffusa. S e r ö s - p u r u l e n t e s Oedem . . .

Zweites

Erste

31

Von den Krankheiten des Bindegewebes

Capitel.

Von den Krankheiten Wunden

der Arterien

66—233 im Allgemeinen

.

.

der Arterien

66 66

Arterielle Blutungen

73

T r a u m a t i s c h e s Aneurysma A. P r i m ä r e s traumatisches Aneurysma B. S e c u n d ä r e s traumatisches Aneurysma

78 78 80

C. Zweites Drittes

Arteriell-venöses Aneurysma

Capitel. Capitel.

Entzündung, Atkeruui und Verstopfung der Arterien Pulsadergeschwülste, A n e u r y s m a t a

82 .

89 95

Inhalts-Verzeichnis« zum zweiten

VI

Vierte« Capitel. Therapie Blutstillungsmittel I.

II.

der

Arterienwunden

Bande.

and

der

Aneurysmen. .

Blutstillungsmittel, welche mechanisch den Blutstrom hemmen und dadurch die Bildung des Thrombus herbeirühren . . . . A. Druck, Compression B. Dnterbindung, Ligatora 1. Von der Dnterbindung blutender Gefäss-Enden . . . 2. Von der Unterbindung in der Continultät der Arterien Heilungsvorgang und üble Zufälle nach der Unterbindung in der Continuität einer Arterie . . . Anwendung der Ligatur zur Heilung von Aneurysmen Varianten der Unterbindung C. Umstechung und Acupressur D. Drehung der Arterien, Torsio arteriarum E. Einbringen fremder Körper. Acopunctur . . . . . .

Seite 108 111 11t 117 117 122 128 134 139 140 145 148

Blutstillungsmittel, welche vorzugsweise auf chemischem Wege Gerinnung des Blutes und dadurch Verschluss des Gefässes bedingen A. Medicamenta styptica B. Kauterisation. Ferrum candens G. Electropunctur, Galvanopnnctur

148 148 151 152

Blutstillungsmittel, welche wesentlich durch Erregung der Cootractlon der Gefässe wirken Specielle Behandlung der Pulsadergeschwülste

154 155

Zweite Abtheilung. Von den Krankheiten und der Unterblndung der einzelnen Arterienstämme

161

III.

Erstes Capitel. carotlcus I. II. III. Zweites 1. II. III.

Drittes I. II. III.

Truncua

anonymus

seu brachiocephalicus

seu

cleido161

Anatomie Krankheiten des Trnncus anonymus Unterblndong des Truncus anonymus Capitel.

Arteria carotis und deren Hauptäste

Anatomie Krankheiten der Carotiden i . Unterbindung der Carotis communis und ihrer wichtigsten Aeste 1. Carotis communis A. Verfahren von Asthley Cooper B. Unterbindung der Carotis in der Nahe des Schlüsselbeins a ) Verfahren von Zang b ) Verfahren von Allan B u m s c ) Verfahren von Malgaigne 2. Unterbindung der Arteria carotis externa 3. Unterblndung der Arteria thyreoidea snperior 4. Unterbindung der Arteria lingualis 5. Unterbindung der Arteria maiillaris externa seu facialis . . 6. Unterbindung der Arteria temporalis Capitel.

Arteria subclavia

Anatomie Krankheiten der Arteria subclavia Unterbindung der Arteria subclavia A. Unterbindung zwischen den Mm. scaleni B. Unterbindung an der äusseren S e i l e der Mm. scaleni, in der Furche der ersten Blppe Unterbindung der Arteria vertebralis Unterbindung der Arteria thyreoidea Inferior

161 162 164 165 165 166 169 169 170 172 173 173 173 174 177 177 178 178 178 178 179 183 183 184 184 185

VII

Inhalts Verzeichuiss zum zueilen Bande,

Viertes Capitel. Arleria axillaris I. Anatomie II. Krankheiten der Arteria axillaris III. Unterbindung der Arteria axillaris A. Unterbindung hinter dem Muse, pectoralis major B. Unterbindung in der Achselhöhle

. . . .

Fünftes Capitel. Arterien des Armes und der Hand I. Anatomie . . . . . . . . . . . . II. Krankheiten der Arterien des Armes und der Hand . . . . . III. Unterbindung der Arterien des Armes und der Hand . . . . A. Arteria brachialis a) Unterbindung in der Mitte des Oberarpes b) Unterbindung in der Armbeuge B; Arteria ulnaris a) Unterbindung in der oberen Hälfte, des Vorderarmes b) Im unteren Drittthell des Vorderarmes c) An der Kadialseite des Os pislforme C. Arteria radialis a) Unterbindung In der oberen Hälfte des Vorderarmes b) Unterbindung In der Unteren Hälfte des Vorderarmes c) Unterbindung an der Itückenseite der Hand 1). Arcus Tolaris superficialis Sechstes I. II. III. Siebentes I. II. III.

C a p i t e l . Arterlae lliacae Anatomie . . Krankheiten der Arterlae iliacae Unterbindung der Aorta Unterbindung der Arteriae iliacae Unterbindung der Arteria hypogastrica

. .

Seite 165 185 186 190 190 191

. .

. .

192 192 194 198 198 199 200 200 200 201 201 201 201 201 201 202

202 .202 . . 203 206 207 209

C a p i t e l . Arteria glutea, ischiadica, pudenda interna . . . . Anatomie . . . . . . . . . . . : Krankheiten der Arterien des Gesässes Unterbindung der Arterlen am Gesüss

210 210 211 214

Achtes Capitel. Arteria femoralis .215 I. Anatomie 215 II. Krankheiten der Arteria femoralis . 216 III. Unterbindung der Arteria femoralis 220 A. Unterbindung dicht am Fallopia'schen Bande . . . . 221 B. Unterbindung unterhalb des Abgangs der Profunda . . . 222 a) Unterbindung an der Grenze zwischen dem oberen und mittleren Drittel des Schenkels (Scarpa) 222 b) Unterbindung in der Mitte des Schenkels (Hunter) . . 222 c) Unterbindung im unteren Drittel des Schenkels, an der Stelle, wo die Arterie In den Adductor magnus eintritt 223 Neuntes Capitel. Arleria poplitea I. Anatomie II. Krankheilen der Arteria poplitea III. Unterbindung der Arteria poplitea

223 223 224 227

Zehntes Capitel. Arterien des Unterschenkels I. Anatomie II. Krankheiten der Arterien des Unterschenkels III. Unterbindung der Unterschenkel-Arterien 1) Arteria tibialis antica 2) Arteria tibialis poslica 3) Arteria peroneu Tabellarische Uebcrsicbl des Collateralkreislaufes nach der Unterbindung der grösseren Arlcrien

228 228 229 230 230 231 231 232

VIII

Iabalts-Verzeicbniss t o r n zweiten B a n d e .

Vierter Abschnitt. Erstes

Gapitel.

Zweites Drittes

Gapitel. Capitel.

Verletzungen d e r Venen

234

E n t z ü n d u n g n n d T h r o m b o s i s in den Venen Neubildungen. —

Abschnitt. drüsen

Erstes Zweites

Capitel. Capitel.

Erstes

Krankheiten

der

Infusion,

bypodermatiscbe 257

L y m p b g e ß i s s e und

267

Entzündung und Thrombosis der Lymphgefasse .

Lymphangitis chronica, Elephantiasis Arabum, Pachydermia

Von den K r a n k h e i t e n

.

275

.

d e r Nerven

.

.

285 289

281

292—324

Verletzungen d e r Nerven

292

Drittes

Capitel.

Neuralgien

298 306

Von den Neuralgien im Allgemeinen Von d e n wichtigsten S ü s s e r e n Neuralgien im B e s o n d e r e n . . . I. G e s i c h t s s c h m e r z , Prosopalgie, Neuralgia facialis, Tic d o u l o u r e u x 1 ) Neuralgia f r o n t a l i s 2 ) Neuralgia i n f r a o r b i t a l 3 ) Neuralgia maxillaris 11. H ü f t w e b , Neuralgia iscbiadlca, Ischias ( n e r v o s a C o n t u g n i ) . .

306 311 311 311 312 317 320

Capitel.

322

Siebenter Abschnitt.

A.

269

Entzündung der Lymphdrüsen, Lymphadenitis . . . .

Capitel. O r g a n i s i r t e N e u b i l d u n g e n in den L y m p h d r ü s e n O p e r a t i o n e n an den L y m p h d r ü s e n

Capitel.

.

269

Wundstarr-Krampf, Tetanus t r a u m a t i c a

Erstes

.

B.

Capitel.

Viertes

Lymph267—291

Wunden der Lymphgefasse

Zweites A. B.

243

Acute Lymphangitis

Sechster Abschnitt.

239 243 250 251

A.

Drittes Capitel. Viertes

Von den

. . . .

E r w e i t e r u n g e n d e r Venen

K r a m p f a d e r n . Varices Varicose G e s c h w ü r e u n d Veoenfisteln B e h a n d l u n g der Varices Anbang zum vierten Abschnitt. Injection, Transfusion Fttnfter

Seite 234—266

Von den K r a n k h e i t e n d e r Venen

Capitel.

E n t z ü n d u n g d e r Nerven, N e u r i t i s Von d e n K r a n k h e i t e n d e r Knochen Verletzungen, C o n t i n u i t ä t s t r e n n u n g e n

325—622 d e r Knochen

.

325

Von d e n Verletzungen d e r Knochen im Allgemeinen I. K n o c h e n b r ü c h e , F r a c t u r a e Verschiedenheiten der Knochenbrüche Einfache und complicate Fracturen Sectionsbefond Aetiologie . Diagnose Verlauf, Heilungsvorgang, C a l l u s b i l d u n g V e r b ä l t n i s s e , welche die Callusbildung begünstigen o d e r b e einträchtigen P s e u d a r t h r o s i s , f a l s c h e s Gelenk Prognose der Knochenbrüche Behandlung C o m p l l c i r t e K n o c h e n b r ü c h e u n d deren B e h a n d l u n g . . . Nachbehandlung B e h a n d l u n g des d e f o r m e n Callus Behandlung der Pseudartbrosen II. K n o c h e n w u n d e n , Vulnera oaslum A. Hiebwunden der Knochen B. Schüsswunden der Knochen

.

325 326 326 332 333 334 338 341 345 347 347 349 365 380 381 384 389 389 390

lohalts-Verzeicbniss zum zweiten Bande.

IX Seite

III.

Traumatische Epiphysenlisung,

Absprengung d e r Epiphysen,

Divolsio s. Diastasis epiphysium B.

a) Knochenbrüche am Kopfe 1) Brüche der Nasenbeine 2 ) Brüche des Jochbogens 3 ) Brüche des Oberkiefers 4 ) Brüche mehrerer der unbeweglich verbundenen knochen 5) Brüche des Unterkiefers b) Knocbenbrüche am Rumpf 1) Brüche der Wirbel 2 ) Brüche des Kreuzbeins 3 ) Brüche des Steissbeins 4) Brüche des Brustbeins 5) Brüche der Rippen 6 ) Brüche der Bippenknorpel 7) Brüche der Beckenknochen a) Brüche des Darmbeins b) Brüche des Schoossbeins c) Brüche des Sitzbeins d) Bruch der Pfanne

Zweites

392

Von den Verletzungen der einzelnen Knochen im Besonderen .

.

395 395 395 396 397

Gesicbts399 399 405 405 413 414 415 417 421 421 423 423 424 425

c) Brüche der oberen Extremität 1) Brüche des Schulterblatts 2) Brüche des Schlüsselbeins 3) Brüche des Oberarmbeins A. Brüche des Mittelstücks des Oberarmbeins . . . . B. Brüche am oberen Ende des Homerus C. Brüche am unteren Ende des Humerus 4 ) Brüche der Vorderarmknochen A. Brüche beider Vorderarmknocben B. Brüche des Radios C. Brüche der Ulna 5) Brüche an der Hand . . . '

426 426 430 438 438 441 447 451 451 453 465 472

d) Brüche der unteren Extremität 1 ) Brüche des Oberschenkelbeins A. Brüche des Hittelstücks des Oberschenkelbeins . B. Brüche am oberen Ende des Oberschenkelbeins . C. Brüche des unteren Endes des Oberschenkelbeins 2 ) Brüche am Unterschenkel A. Brüche der Kniescheibe B. Brüche der Tibia und Fibula C. Brüche der Tibia D. Brüche der Fibula 3) Brüche am Fuss. Brüche des Fersenbeins

474 474 475 489 508 512 512 520 529 531 536

Capitel.

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII.

. . .

Entzündliche und destruirende Processe an den Knochen

540

Entzündung der Knochensubstanz. Osteitis, Ostitis Entzündung der Knochenhaut. Periostitis Entzündung des Knochenmarks. Osteomyelitis Knochenentzündungen vor Vollendung des Wachsthums . . . . Knocbenabscess Knochenfrass, Knochenverschwärung. Carles Knochenbrand. Necrosis Knochen-Brüchigkeit und Knochen-Erweichung. Osteopsathyrosis, Fragilitas, Mollities, Cur?atnrae ossium A. Osteomalacie. Osteomalacia, Malacosteon s. Rachitis adultorum B. Itacliiiis, Englische Krankheit

540 550 553 557 563 566 572 586 588 591

InhalU-Verzeicbniss zum zweiten

X

Diode,

Drittes Capitel. Neubildungen an und in deo Knochen I. Fasergeschwalst, Fibroma II. Cysten Blasenwärmer. Hydatiden. Echlnococcen III Knochen-Aoenrysma, pulsirende Rnochengeschwulst, KnochenHaematom. Aneurysma ossinm, Osteo-Aneurysma . . . . IV. Krebs der Knochen. Osteocarcinoma . . . V Sarcom der Knochen. Osteosarcom VI Knocbentuberkeln Achter Abschnitt. Erstes

Von den Krankheiten der Gelenke

Capitel. 1.

II. III.

Drittes

II. III.

IV

623—873 .

623 623 623 629 632 633 636

Capitel. I.

608 612 617 618

Gelenk-Entzündung. Arthrophlogosis A. Anatomische Untersuchung B. Aetiologie C. Verlauf and Aasgänge 1 ) Acute Gelenk-Entzündaag 2 ) Chronische Gelenk-EnUündung a ) Chronische exsudative Entzündung, Synovitia serosa chronica, Hydarthros b) Destruirende Gelenk - Entzündung. Tumor albus. Arthrocace c) Deformirende Gelenk-Entzündung. Arthrophlogosis deformans. Polyarthritis deformans D. Prognose E. Behandlung der Gelenk-Entzündung . . Gelenksteifigkeit, Ankylosis Bewegliche Körper in den Gelenken, Gelenkmäuse

Zweites Capitel.

Von den Gelenk-Entzündangen

Seite 602 603 604 606

and deren Folgen

.

640 643 645 646 655 664 673

Neurosen der Gelenke Verletzungen der Gelenke, Laesiones articulorum

637

.

.

676

Gelenkwunden 1. Schnitt-, Hieb- und Stichwunden der Gelenke . . . 2. Schusswundfen der Gelenke Gelenkbrüche. Fracturen der Gelenk-Enden Quetschung und Verstauchung 1 Quetschung, Contusio articuli 2. Verstauchung. Contorsio, Distorsio Verrenkungen. Luxelioqes . A. Von den Verrenkungen im Allgemeinen 1. Traumatische Verrenkung. Luxatio «iolenta . . . . Aetiologie Varietäten Benennung der Verrenkungen . . Anatomische Veränderungen Heilungsvorgang Symptome DiffereQtielle Diagnose Prognose. Behandlung Compllcationen 2 . S p o n t a n e Verrenkung, Luxatio spontanea 3. Angeborene Verrenkung. Luxatio congenita . . . . B Von den Verrenkungen der einzelnen Gelenke im Besonderen a) Verrenkungen am Kopfe 1. Verrenkungen des Unterkiefers b) Verrenkungen am Rumpfe 1. Verrenkungen der Wirbel 2 Verrenkungen des Brustbeins

676 676 681 684 687 687 688 691 691 692 692 695 696 697 700 701 702 704 709 713 715 719 719 719 725 725 734

Inhalts-Verzeichniss zum zweiten Bande.

XI Seite

3. 4.

Verrenkungen der Rippen und Rippenknorpel . . . . Trennungen der Beckensymphysen, Verrenkungen der Beckenknochen

c) Verrenkungen an der oberen Extremität 1. Verrenkungen des Schlüsselbeins, Verrenkungen des Sternalendes des Schlüsselbeins 2. Verrenkungen des Schulterblatts, Verrenkungen des Acromion, Verrenkungen des äusseren oder AcromialEndes des Schlüsselbeins 3. Verrenkungen im Schultergelenk, Verrenkungen des Oberarms. Luxationes bumeri I. nach Vorn II. nach Hinten 4. Ellenbogen-VerrenkungeD, Verrenkungen des Vorderarms. Luxationes antibrachii . . . • . . . A. Verrenkungen beider Vorderarmknochen a) Verrenkungen beider Vorderarmknochen nach Hinten b) Verrenkungen beider Vorderarmknochen nach Vorn c) Seitliche Verrenkungen beider Vorderarmknochen d) Verrenkungen beider Vorderarmknochen nach verschiedenen Riebtungen. Divergirende Ellenbogen-Verrenkungen B. Verrenkungen eines der beiden Vorderarmknochen im Elleubogengeleok • a) Verrenkungen der Ulna (nach Hinten) . . . b) Verrenkungen des Radius im Ellenbogengelenk «) Verrenkungen des Radiusköpfchens nach Vorn ß) Verrenkungen des Radiusköpfchens nach Hinten y) Verrenkungen des Radiusköpfchens nach Aussen 5. Verrenkungen im unteren Cubito-Radial-Gelenk, Verrenkungen des Köpfchens der Ulna 6. Verrenkungen der Hand (des Carpus) 7. Verrenkungen einzelner Handwurzelknochen 8. Verrenkungen des Mittelhandknochens des Daumens . . 9. Verrenkungen der ersten Phalanx der Finger Verrenkungen der ersten Phalanx des Daumens . . . 10. Verrenkungen der zweiten und dritten Phalanx . . . . d) Verrenkungen an der unteren Extremität 1. Verrenkungen des Oberschenkels, Verrenkungen im Hüftgelenk. Luxationes femoris s. coxae 2. Verrenkungen der Kniescheibe 3. Verrenkungen des Unterschenkels Unvollkommene Verrenkung des halbmondförmigen Zwischengelenk-Knorpels 4. Verrenkungen des Wadenbeins 5. Verrenkungen des Fusses, der Fusswurzel vom Unterschenkel, des Unterschenkels gegen den Fuss, Bruchverrenkungen im Fussgelenk 0. Verrenkungen des Talus 7. Verrenkungen des Fersenbeins, — zwischen dem Talus und dem übrigen Fuss, Luxationes sub talo . . . . 8. Verrenkungen der übrigen Fusswurzelknochen . . . . U. Verrenkungen des Millelfus:ses von der Fusswurzel . . 10. Verrenkungen der Zehen

734 735 737 737 742 748 751 757 773 775 775 781 784

790 792 792 793 793 800 801 802 803 807 808 809 811 819 819 819 843 847 852 853

854 859 866 869 869 872

xn

Inhalta-Verzeicbaiss zom zweiten Bande.

Seite N e u n t e r A b s c h n i t t . . Von den Krankheiten der Sehnenscheiden nnd Schleimbeutel 874—892 Erstes Capitel. 1. 2. 4.

Krankheiten der Sehnenscheiden

Zweites Capitel. 1. 2.

Erstes Capitel.

II.

Krankheiten der Scbleimbeutel

887

Von den Krankheiten der Muskeln und Sehnen

887 888 890 . 893 — 947

Von den Verletzungen der Muskeln und Sehnen .

.

.

Wunden der Muskeln und Sehnen Muskelhernie

901

Von der Entzündung der Muskeln und Sehnen .

Drittes Capitel.

.

.

902

Contractura .

.

.

906

Spasmus Tic convulsif .

.

.

.

.

Von der Verkürzung der Muskeln.

Viertes Capitel. Von dem Krämpfe der Muskeln. I. Mimischer Gesicbtskrampf. Spasmus facialis. II. Halsmuskelkrampf III. Schreibekrampf und ähnliche Krampf-Formen Fünftes Capitel.

Von den Lähmungen der Muskeln.

Paralyses

.

Die spinale Lühmung der Kinder Peripherische Lähmungen 1. Lähmungen durch mechanische Behinderung der Muskelthätigkeit 2. Traumatische LShmnngen 3. Lahmungen durch Unterbrechung der Circulation 4. Rheumatische Lähmungen 5. Bleiläbmungen 6. Hysterische Lähmungen

Sechstes Capitel.

893 893 898

Verrenkungen der Muskeln und Sehnen

Zweites Capitel.

I. II.

874 880 886

Verletzungen der Schleimbeutel Entzündungen der Schleimbeutel und deren Folgen Hygroma

Zehnter Abschnitt. I.

874

Entzündungen der Sehnenscheiden Hydrops der Sehnenscheiden, Deberbein Sarcom der Sehnenscheiden

Von den Neubildungen in den Muskeln

914 914 917 919 921 921 930 930 932 936 937 940 942 946

Verbesserungen, pag. 3 8 3 , Zeile 6 v. D. lies M a y e r statt pag. 5 4 0 , Zeile 2 v. O. und pag. 6 4 0 , destructive. pag. 6 5 5 ,

Zeile 9

0 . lies iL statt III.

Meyer. Zeile 8 v. U. lies d e s t r u l r e n d e

statt

Zweites Buch.

Von den chirurgischen K r a n k h e i t e n der einzelnen Gewebe.

B a r d e l e b e o , Chirurgie.

8. Aufl.

II.

l

Erster Abschnitt.

Von den chirurgischen Krankheiten der Haut ). Erstes

Capitel.

Entzündungen der Haut und deren Ausgänge. 1. Intertrigo. Während von der Hautentzündung (Dermatitis) im Allgemeinen Alles gilt, was von der Entzündung überhaupt und im Besonderen von den durch Verbrennungen bedingten oberflächlichen Entzündungen gelehrt wurde, haben wir hier die als „Wundsein" (Intertrigo) bezeichnete oberflächliche Hautentzündung aus äusseren Ursachen genauer zu erörtern. Aetiologie. Intertrigo entsteht vor Allem, wenn zwei Hautflächen in andauernde oder häufige Berührung mit einander treten. Vorzugsweise sieht man es bei Kindern und bei Fettleibigen: unterhalb der weiblichen Brust, in der Achselhöhle, in der Leistengegend, an dem oberen Theile der Schenkel, an den Hinterbacken. Die verschiedenen Arten der Schleim- und Eiterflüsse, auch Harn, Fäces, Thränen, Cataplasmata und andere feuchte Umschläge verursachen Wundsein, wenn sie längere Zeit mit der Haut in Berührung bleiben; ebenso Reibungen der Haut (beim Marschiren, besonders in warmer Jahreszeit, beim Reiten), Druck durch längeres Liegen in derselben Stellung, auch dauernde Abspannung der Haut. Als d e r U n t e r s u c h u n g Hautkrankheiten werden,

durch

den

Gesichts- u n d T a s t s i n n

zugängig,

sollten

eigentlich s ä m m t l i c h in das G e b i e t d e r C h i r u r g i e g e h ö r e n .

hergebrachter

des E r y s i p e l a s ,

Maassen,

sondern

auch

n i c h t blos alle f i e b e r h a f t e n , die

chronischen

mit

Ausnahme

Hautaasschläge,

gleich zu i h r e r B e h a n d l u n g d o c h w e s e n t l i c h ä u s s e r e Mittel n o t h w e n d i g s i n d , i n n e r e n T h e r a p i e z u g e t h e i l t . — Vgl. H e b r a ' s B e a r b e i t u n g d e r „ a c u t e n und H a u t k r a n k h e i t e n " (Erlangen,

in V i r c h o w ' s

verweisen.

1*

obder

Exantheme

specieller P a t h o l o g i e u n d T h e r a p i e ,

1 8 6 0 ) , auf welche wir ein f ü r alle Mal

die

Jedoch

Bd. III.

4

Krankheiten der Haut.

Symptome. Eine serös-eitrige, schwach riechende Flüssigkeit wird von der gerötheten Hautfläche, welche ihrer Epidermis mehr oder weniger vollständig beraubt ist, abgeschieden, und es stellt sich lebhaftes Jucken ein. Dauern die Ursachen fort, so bilden sich Risse, S c h r u n d e n (Rhagades), welche vorzugsweise zwischen den Zehen, neben den grossen Schaamlippen, an der Vorhaut, am Halse, an der Brustwarze zum Vorschein kommen. Mitunter macht sich vorher eine geringfügige Erhebung der Epidermis bemerkbar (Hitzblatter). Namentlich an den Brustwarzen säugender Frauen, am Afterrande und in der Schenkelfalte nimmt Intertrigo oft die chronische Form an und verbindet sich hier mit kleinen Schrunden, aus denen allmälig längliche Geschwüre hervorgehen, welche lebhaft schmerzen. Die Prognose ist bei zweckmässiger Behandlung im Allgemeinen günstig. Nur an den zuletzt erwähnten Stellen, namentlich an der Brustwarze und am Afterrande, wird Intertrigo oft zu einem höchst lästigen und schwer heilbaren Uebel. Die Behaudlnug muss vor Allem die Haut vor denjenigen Schädlichkeiten bewahren, welche Intertrigo hervorgerufen haben und unterhalten, besonders also die Berührung der leidenden Hautstellen mit einander verhindern und für die grösste Reinlichkeit sorgen. Zu diesem Behuf bringt man indifferente Substanzen zwischen die kranken Hautflächen, ohne jedoch Druck zu verursachen. Aufstreuen von Semen Lycopodii oder Stärkemehl (poudre de riz), Aufstreichen von Zinksalbe, Vaseline, Virginia-Fett, Einlegen von Watte, von Leinwandläppchen oder Charpie, die mit den genannten Salben bestriehen sind, Umschläge mit Bleiwasser oder mit Lösungen von schwefelsaurem Zink u. s. f. werden hierzu empfohlen. Ein Streupulver aus gleichen Theilen Sem. Lycopod. und Zinc. oxyd. alb. hat mir die besten Dienste geleistet.

II.

Rose, Rothlauf, Erysipelas.

Viele Entzündungen haben Neigung, sich zu begrenzen, andere dringen in die Tiefe und führen zur Abscessbildung oder auch zur eitrigen Infiltration und demnächst zu tief greifenden Verschwärun gen; andere wiederum haben eine ausgesprochene Tendenz, sich nach der Fläche zu verbreiten. Die Rose ist der Typus dieser letzteren. W enn solche d i f f u s e E n t z ü n d u n g e n blos die äussere Haut befallen., so ist ihre Bedeutung wesentlich von der Ausbreitung abhängig, dagiegen werden sie schnell verderblich, sobald sie sich auf serösen (oder mucösen Häuten entwickeln, oder wenn sie das Bindegewebe uinter

5

Erysipelas.

der Haut in inehr oder weniger tiefen Schichten ergreifen; in diesem letzteren Falle werden sie als „phlegmonöses Erysipel, Pseudoerysipelas, Phlegmone diffusa" bezeichnet. Mächst der Neigung, sich auf der Hautoberfläche weiter zu verbreiten, sind für E r y s i p e l a s charakteristisch: die rosige Rothe, welche unter dem Fingerdrucke verschwindet, ein leichtes Anschwellen des subcutanen Bindegewebes, die Schwellung der entsprechenden Lymphdrüsen und der cyclische Verlauf mit meist lebhaftem Fieber, endlich der gewöhnliche Ausgang in Zertheilung unter Abschuppung der Epidermis. Da die Rose oft zu Wunden, sowohl zufälligen, als absichtlich durch operative Eingriffe veranlassten, hinzutritt (Wundrose, Erysipelas traumaticum), so bietet sie für den Chirurgen ein besonderes Interesse dar. Aetiologic. In jedem Lebensalter, bei jedem Temperament, an allen Theilen der Körperoberfläche kommt Urysipelas vor; jedoch befällt es am Häutigsten den Kopf, so dass durchschnittlich auf 20 Fälle von Kopfrose etwa ein Fall von Erysipelas an anderen Körpertheilen kommt. Alle directen Ursachen der Hautentzündung können Erysipelas hervorrufen, aber niemals wird es durch sie allein bedingt; es gehören dazu noch eigenthümliche Einflüsse, welche man als „ p r ä disponirende Ursachen" oder „Krankheitsanlagen" bezeichnet hat, und die häufig als Complication der Wunden und Eiterungen auftreten. In Fällen der letzteren Art wird von Vielen eine septische oder p u r u lente lnfeclion als Grund des Erysipelas angesehen; jedoch ist dies nicht sicher erwiesen, und der Annahme, dass die Krankheit durch das Eindringen von Eiter- oder Jauche-Bestandtheilen (von Fäulnisserregern oder besonderen Arten von Bakterien) in die Wunde ganz local erzeugt werde, steht entgegen, dass die Rose in der Regel mit Störungen des Allgemeinbefindens beginnt, bevor noch Veränderungen an der Haut wahrzunehmen sind, und dass oft genug die Wundrose nicht von der Wunde ausgeht, sondern sich an einem weit entfernten Körpertheile entwickelt, z. B. an der rechten Wange nach einer Operation an der linken Hüfte. Fälle der letzteren Art sind von mir in den letzten 10 Jahren und zwar grössten Theils bei aseptischem Wundverlauf in erheblicher Anzahl beobachtet worden'). — Wenn ich den Ursprung der Wundrose aus der Weiterentwickelung von Fäulnissbakterien, welche in die Wunde gelangt sind und in deren Umgebung sich eingenistet haben, hiernach nicht für erwiesen halte, so soll ' ) Dieselben sind

in den von R. K o e k l e r

Annalen, neue Folge) leicht zu finden.

erstatteten Jahresberichten

(Cbarite-

6

Krankheiten der Haut.

damit nicht in Abrede gestellt werden, dass die Rose vielleicht, gleich anderen acuten Krankheiten, durch kleine lebende Wesen (oder deren Keime) erzeugt und übertragen wird. Diese können gelegentlich durch eine Wunde oder auch auf anderen Wegen eindringen, sind im ersteren Falle aber gar nicht an die Fäulniss des Wundsecrets gebunden und entfalten ihre Wirkungen ebenso gut, nachdem sie mit dem Blutstrome weit fortgetrieben sind, wie in unmittelbarer Nähe der Wunde'). Hiernach muss auch die Contagiosität der Rose zugegeben werden, welche namentlich in England seit langer Zeit behauptet, aber auch vielfach von sorgfältigen Forschern bestritten worden ist. Allerdings ist es sehr auffällig, dass von 30 in einem Saale liegenden Verwundeten oft nur einer oder zwei befallen werden, während weit davon in einem anderen Stockwerk plötzlich mehrere erkranken. Jahre lang bekommt man kein Erysipelas zu sehen; dann tritt es plötzlich in einer so grossen Anzahl von Fällen gleichzeitig auf, dass es zu einer epidemischen Krankheit wird. Zu solchen Zeiten und unter solchen Umständen kann die unbedeutendste Operation, der Stich eines Blutegels, Veranlassung zum Erysipelas geben. In Hospitälern kann cinc solche Epidemie die furchtbarsten Verheerungen anrichten. Oft tritt die Rose mehr oder weniger häufig auch in der Stadt auf, wenn sie in einem der grossen Krankenhäuser herrscht; es kommt aber auch vor, dass sie auf ein Krankenhaus beschränkt bleibt und somit fast einen endemischen Charakter anzunehmen scheint. Jedenfalls lassen sich die nicht ganz seltenen Fälle von E r y s i p e l a s h a b i t ú a l e weder aus der Aufnahme von septischen Stoffen, noch auch aus einem Contagium erklären. — Rein localen Ursprungs scheint die Z a h n r o s e (Erysipelas odontalgicum) und die ihr analoge O h r r o s e (Erysipelas otalgicum) zu sein, von denen erstere bei Entzündung und Caries der Zähne und ihrer Umgebungen, letztere bei Entzündungen des äusseren Gehörganges vorkommt. Bevor man sich der Auffassung zugewandt hatte, dass der Entstehung ansteckender Krankheiten in's Gesammt die Uebertragung lebender Keime zu Grunde liege, suchte man für viele derselben, und namentlich auch für die Rose das wesentliche ätiologische Moment in gewissen atmosphärischen Einflüssen, welche man jedoch näher zu ') In Betreff der Frage vgl. namentlich

nacb der septischen

Hiller

(Berl.

klin.

oder parasitären Natur des Erysipels

Wochenscbr.

1874,

L u k o m s k y (Vircbow's Archiv, 1 8 7 4 , Bd. 6 0 , p. 4 1 8 u. f.).

No. 4 8 u. 4 9 )

und

Die Uebertragbarkeit

der Rose auf Thiere durch Impfung des Inhaltes von Erysipel-Blasen des Menschen ist durch O r t h (Archiv f. experimeot. Pathologie, Hit. I, p. 8 1 ) bestimmt n a c h gewiesen worden.

Erysipelas.

7

definiren nicht vermochte und über welche auch durch die Annahme eines

eigentümlichen,

zeitweise

herrschenden

Krankheitscharakters

(genius epidemicus) nicht mehr Licht verbreitet wurde. — schiedene

psychische

Affecte

(namentlich

Dass ver-

Schreck) auf die

Ent-

s t e h u n g des E r y s i p e l s Einfluss haben, wird zuversichtlich behauptet, ist aber nicht erwiesen. — dauungsapparat zeichnet. Punkte

Zu allen Zeiten hat man ferner den V e r -

als Sitz

des „ F e r m e n t e s "

dieser

Krankheit

be-

Bald sollte eine Reizung dieses Apparates an irgend einem der Haut sich reflectiren,

bald die „ S a b u r r a " sich mit dem

Blute mischen und so die Veranlassung geben zu der erysipelatösen Entzündung u. dgl. m.

Sicher ist nur, dass der Verdauungsapparat

oft leidet, sowohl v o r , als während der Krankheit, aber nicht mehr und

nicht minder,

als bei anderen fieberhaften Leiden.

Daher hat

man denn auch schwer verdauliche Nahrungsmittel, in Zersetzung b e griffenes Fleisch, verdorbene Fische und Muscheln, Gewürze, geistige Getränke u. dgl. m. als Veranlassung bezeichnet. — und A m e n o r r h o e

sind

zuweilen

Dysmenorrhöe

mit Erysipelas complicirt;

unter

solchen Verhältnissen sieht man namentlich die Gesichtsrose in manchen Fällen

fast regelmässig sich

achtungen dieser Art führten

in

jedem Monate wiederholen.

Beob-

zu der Annahme eines periodisch auf-

tretenden Erysipelas. R a y e r erwähnt eines i n t e r m i t t i r e n d e n Erysipelas, welches mit neuralgischen Schmerzen im Gesiebte wiederkehrte; aber weder Zahl noch Genauigkeit der vorliegenden Beobachtungen berechtigten zu der Aufstellung eines solchen. Die w a n d e r n d e Rose (vgl. pag. 9 ) hat hier wohl eine Täuschung veranlasst, indem man eine Versetzung des Uebels für intermittirendes Auftreten genommen hat.

Symptome. Ausgang. gemeine Störungen

S e h r constant gehen dem Erysipelas all-

voraus.

Bei Abwesenheit

derselben

darf

man

schliessen, dass das Erysipelas in geringer Ausdehnung auftreten werde oder ein habituelles sei.

Die Gruppe dieser Erscheinungen ist schon

von H o f f m a n n als „Rothlauffieber" bezeichnet w o r d e n ; sie weichen übrigens nicht ab

von denen,

welche

beim

Beginn

vieler

anderer

acuter Krankheiten beobachtet werden; nur dass bei der Rose im Allgemeinen

gastrische Symptome vorherrschen.

Kopfschmerz, bitterer Geschmack, brechen, auch

Schüttelfrost,

belegte Zunge,

wirkliches Erbrechen,

Schmerz

heftiger

Neigung zum E r -

in der Magengegend,

Gliederschmerzen, grosse Mattigkeit, frequenter Puls, erhöhte Temperatur

(bis Uber 4 1 ° C.) gehen jedem

voraus.

Sowohl

irgend erheblichen

der Initialfrost als auch

die plötzliche

Erysipelas Steigerung

der Temperatur fehlen gewöhnlich ganz, wenn der Patient aus anderen Gründen

schon

vorher

fiebert.

Als

Vorläufer

zeigen

sich

ferner

8

Krankheiten der Haut.

Empfindungen des B r e n n e n s oder der Steifigkeit an der Stelle der Haut, die ergriffen wird, oder in der Nähe derselben, auch schmerzhafte Anschwellung der Lymphdrüsen am Halse, in der Achsel, in der Leistengegend, j e nach der Localisation der Rose. Zwei, seltener drei oder gar vier T a g e nach dem Beginne dieser Vorboten treten Symptome auf, welche den Charakter der Krankheit nicht mehr

zweifelhaft

lassen.

Die A n s c h w e l l u n g

ist

besonders

stark ausgeprägt, wenn das Erysipelas die Augenlider oder das Scrotum ergriffen

hat.

In allen

Fällen

sind die Grenzen

derselben

weniger

vermittelst des Gesichtssinnes, als durch das Gefühl zu erkennen.

Sie

tritt

das

vorwiegend stark

an

derjenigen

Erysipel später fortschreitet.

Seite auf,

Die R ö t h e

gegen welche

spielt etwas in's Gelbliche,

seltener ist sie bläulich oder ganz blass, sie verschwindet unter dem Drucke, um nach Aufhebung desselben sogleich wieder zu erscheinen. Das Gefühl einer b r e n n e n d e n , kochenden H i t z e macht den lebhaft

und s t e c h e n d ,

unterscheidet,

Schmerz

wodurch er sich leicht von den Schmerzen

die durch eine andere Entzündung verursacht werden.

Die Symptome steigern sich in der Regel bis zum dritten oder vierten T a g e und bleiben fast ebenso lange auf der Höhe ihrer grössten Entwickelung stehen. In Folge

der Entzündung

Epidermis und

der Haut

treten

Veränderungen

der

aller zu ihr gehörigen Gebilde (namentlich auch der

Haare) auf; ihre Ernährung (Neubildung) wird schon mit dem Beginn der Krankheit u n t e r b r o c h e n ; daher das glänzende, runzelige Ansehen derselben, zuletzt ihre Abstossung und, wo es sich um behaarte Theilc handelt, namentlich mit regelmässiger

im Bereich des Schädels, Ausfallen Reproduction.

Processes zwischen wird,

bei

grosser

der Haare, — Heftigkeit

Cutis und Epidermis seröse Flüssigkeit

so erheben sich

fachen s i c h ,

Wenn

kleinere oder grössere B l a s e n ;

diese

verschmelzen zuweilen und brechen bald auf;

des

ergossen vervieldie aus-

sickernde Flüssigkeit trocknet ein zu harten Krusten, die Anfangs gelblioh,

später braun werden und oft mehrere Millimeter dick sind,

Blasenrose,

Blattcrrose,

Der Uebergang

Erysipelas

in Eiterung oder

bullosum.

in Brand ist selten.

wöhnliche Ausgang ist in Z e r t h e i l u n g ;

—

man

kann

diesen

Der gevorher-

sagen, wenn die Symptome in ihrer höchsten Entwicklung nicht Uber den

vierten Tag

Schmerz,

hinaus

bestehen

Röthe und Hitze;

weilen sehr hartnäckig.

bleiben.

Allmälig

verschwinden

die Geschwulst bleibt l ä n g e r , j a ist zu-

In solchen Fällen darf man eine begleitende

Entzündung des darunter liegenden Bindegewebes voraussetzen, eine,

wenn

auch

beschränkte,

Eiterung

erwarten.

Solche

und

leichte

9

Erysipelas. E i t e r u n g e n , wie sie bei E r y s i p e l a s v e r u m a n e i n z e l n e n

begrenzten

S t e l l e n , n a m e n t l i c h an d e n A u g e n l i d e r n , aber a u c h a n d e r b e h a a r t e n K o p f h a u t o h n e w e i t e r e Zufälle v o r k o m m e n , d a r f m a n nicht m i t P h l e g m o n e d i f f u s a verwechseln. H ä u f i g v e r b r e i t e t sich

Vgl. d. folgd. A b s c h n i t t . d a s Erysipelas von

der zuerst ergriffenen

Stelle a u s ü b e r einen m e h r o d e r w e n i g e r g r o s s e n Tbeil d e r oberfläche,

bald in

der Art,

Stelle

weitere

Verbreitung

die

Schritt

hält,

Erysipelas In

bald

auch

ambulans,

dass

mit

gegen

stetig

Körper-

dem N a c h l a s s an d e r die

Nachbarschaft

fortschreitend,

migratorium,

m a n c h e n Fällen e r s t r e c k t sich

—

einen

gleichen

Wander-Rose,

repens.

die e r y s i p e l a t ö s e

Entzündung

a u f die S c h l e i m h a u t d e r Nase u n d i h r e r N e b e n h ö h l e n , sowie a u c h Rachens, ist

s e l t e n e r des Kehlkopfs u n d

oft s c h w e r

oder

gar

n i c h t zu

selbst d e r B r o n c h i e n .

entscheiden,

o d e r die ä u s s e r e H a u t z u e r s t e r k r a n k t w a r . können auch Entzündungen der Nieren, zu E r y s i p e l a s als Gomplicationen

o b die

des

Hierbei

Schleimhaut

Ganz u n a b h ä n g i g

davon

des D a r m s u n d d e r L u n g e n

hinzutreten.

A u c h in die Tiefe k a n n E r y s i p e l a s sich d a d u r c h v e r b r e i t e n , von d e r e r k r a n k t e n Hautstelle a u s die E n t z ü n d u n g in d e n

dass

Lymphge-

f ä s s e n w e i t e r s c h r e i t e t u n d von diesen zu den S c h l e i m b e u t e l n u n d Gelenken,

über welche

das Erysipel s o n s t einfach h i n w e g g e h t ,

fortge-

leitet w i r d . W e n n die a m Meisten h e r v o r s t e c h e n d e n , ö r t l i c h e n E r s c h e i n u n g e n n a c h i h r e m e r s t e n A u f t r e t e n sogleich w i e d e r v e r s c h w i n d e n , a n d e r e n Stellen d e r H a u t sich von N e u e m zu z e i g e n , dies „ Z u r ü c k t r e t e n " .

o h n e an

so n e n n t

h i n t e r l ä s s t es n a c h d e m Z u r ü c k t r e t e n O e d e m . der Krankheit sollen,

wenn

losch,

Entzündungen

innerer

seiner

H ä u t e (Meningitis)

der Process Organe,

beobachtet

E n t z ü n d u n g e n , ganz a b g e s e h e n

auf

Bei g r o s s e r Heftigkeit der Haut

namentlich worden

des

sein.

plötzlich Gehirns

Da a b e r

o h n e dass

von

einer

innere

die E r k r a n k u n g

Haut plötzlich a u f h ö r t , so bleibt es zweifelhaft, o b in solchen wirklich

erund

von localen V e r a n l a s s u n g e n , im Ver-

lauf des Erysipels a u c h v o r k o m m e n ,

R e d e sein k a n n .

man

W a r das Erysipel n u r w e n i g e n t w i c k e l t , so

Metastase im

Sinne

der

Es ist viel w a h r s c h e i n l i c h e r ,

älteren

Pathologie

d a s s die i n n e r e

der

Fällen die Ent-

z ü n d u n g d u r c h den von i h r a b h ä n g i g e n Collapsus d a s E r y s i p e l a s z u m Schwinden

bringt.

Abgesehen von den Fällen, in denen eine Kopfverletzung sowohl Erysipel, a l s auch Meningitis hervorrief, h a b e ich eine Complication der Kose m i t Meningitis nicht gesehen. In den Fällen, welche m i r von älteren Aerzten als solche gezeigt worden sind, bandelte es s i c h , wie der Verlauf zeigte, offenbar n u r u m Fieberdelirien, welche bei

10

Krankheiten der Haut.

der Kopfrose oft sehr heftig sind.

Den günstigen Verlauf schob man dann früher'auf

die angewandten Aderlässe. — Häufig genug ist leider die Complication der Rose mit Delirium tremens.

Die Fiebersymptome, welche dem Ausbruch vorhergingen, begleiten auch das Erysipel; sie treten in dem Maasse stärker hervor, als die Entzündung fortschreitet, und verschwinden nach Ablauf derselben. Hiernach leuchtet ein, dass von einer bestimmten Zeitdauer der Rose im Allgemeinen nicht gesprochen werden kann. An der zuerst befallenen Hautstelle dauert der Process in der Regel nur bis zum 4. Tage. Da aber ganz gewöhnlich mehrmals neue Bezirke befallen werden, so verlängert sich der Gesammtverlauf um ebensoviel mal 4 Tage, als neue Ausbrüche erfolgt sind. Die sehr verbreitete Annahme, dass die Rose 7 oder 14 Tage dauere, hat ihren Grund darin, dass die örtliche Verbreitung ganz gewöhnlich nur dreimal 24 Stunden ohne Unterbrechung fortschreitet und weitere Nachschübe, wenn überhaupt, erst nach 3 bis 4 Tagen erfolgen. Das Erlöschen der Uose wird örtlich durch Abschuppung der Epidermis bezeichnet. Anatomische Veränderungen- L o u i s fand die Haut hart, dick und zerreiblich 1 ). Nach C h o m e l und B l a c h e löst sich die Epidermis an der ergriffenen Stelle leicht a b ; der Fingerdruck bewirkt auf derselben eine mehr oder weniger deutliche Vertiefung; eine braune Farbe ist an die Stelle der rothen getreten, welche man bei dem Lebenden wahrnahm. R i b e s giebt a n , dass die kleinen Venen der Haut mehr entzündet seien, als die kleinen Arterien und Lymphgefässe: die Folge davon wäre endlich Phlebitis suppurativa 1 ). R a y e r konnte bei seinen Untersuchungen diese Veränderungen nicht finden, und meint, dass sie nur in den Gefässen, die u n t e r der Haut liegen, wahrnehmbar sein könnten, denn die im Papillarkörper verlaufenden seien zu fein, als dass an ihnen die Entzündung (mit blossem Auge) nachgewiesen werden könnte. Die „Mitleidenschaft der Venen des Unterhautzellgewebes", sagt R a y e r , „findet nicht immer Statt, und der in ihnen enthaltene Eiter kann von ihnen aufgesogen worden sein." — Nach B l a n d i n wäre das Erysipelas eine Combination von Entzündung der Haut und Entzündung der Lymphgefässe der ergriffenen Stelle; Haut-Entzündung ohne entsprechende Lymphgeifässentzündung wäre Erythem. Die traumatische Rose ist, nach ihm, charakterisirt durch das Vorherrschen der Lymphgefassentzündlung. Das Auftreten des Erysipels ist, nach B l a n d i n , örtlich bezeichnet durch Anschwellung derjenigen Lymphdrüsen, in welche die LyimphVgl. L e p e l l e t i e r , Traité de ('Erysipele, Paris 1 8 3 6 . *) Mémoires de la Société médicale d'émulation, Bd. VIII.

11

Erysipelas.

gefässe des Theiles eintreten, der kurz darauf geröthet erscheint, im A l l g e m e i n b e f i n d e n aber durch eine eigenthiimliche Störung des Gemeingefühls. Das Erysipelas würde demnach nur durch die Entzündung der Lymphgefässe gefährlich sein. Wenn es nicht schnell in Zertheilung ende, so würden typhusartige Zufälle, wie bei anderen Lympbgefässentzündungen, auftreten. Das Erysipelas breite sich aus, indem es den Lymphgefässnetzen der Haut und des Unterhautgewebes folge, es sei seinem Wesen nach wandernd, weil es eine E i g e n t ü m lichkeit der GefässentzUndungen sei, sich auszubreiten.— Die Verbreitung des Erysipelas erfolgt aber nicht in allen Fällen gegen den Rumpf hin; oft genug wandert es an den Extremitäten abwärts. Sicherlich erkranken mit dem ganzen Gewebe der Lederhaut beim Erysipel auch die in ihr verlaufenden Lymphgefässe; aber eine specifische Beziehung der Rose zu den Lymphgefässen ist nicht erwiesen. M i k r o s k o p i s c h e U n t e r s u c h u n g e n der von Erysipelas befallenen Theile sind erst in neuester Zeit von B i e s i a d e c k i ' ) und dann von R. V o l k m a n n und S t e u d e n e r gemacht worden. Letztere berichten darüber Folgendes*). „Es tritt eine acute, massenhafte u n d sehr ausgebreitete Emigration weisser Blutkörperchen ein, so dass Cutis und subcutanes Zellgewebe auf der Höhe der erysipelatösen Entzündung eine exquisite kleinzellige Infiltration darbieten u n d , trotz der Flüchtigkeit der Äffection und der Schnelligkeit, mit welcher local die Störung wieder ausgeglichen zu werden pflegt, das mikroskopische Verhalten der erysipelatösen Hautpartien fast genau dasselbe ist, wie bei den bösartigsten Formen acuter fortschreitender Bindegewebseiterungen ( P i r o g o f f ' s acut-purulentem Oedem). Erhärtet man Erysipelas-Haut in Alkohol und fertigt feine senkrechte Durchschnitte, so fällt in den obersten Schichten der Cutis die starke Dilatation der Gefässe sehr in die Augen. Die natürliche Injection lässt sie ganz in den Vordergrund treten. Die Papillen werden von den in ihnen aufsteigenden Capillarschlingen fast ganz erfüllt. Aber bei genauer Betrachtung sieht man diese Gefässe von einer reichlichen Zahl feiner granulirter Zellen begleitet, die vollkommen das Aussehen von weissen "Blutzellen oder Eiterkörperchen haben, oft deutlich reihenweis zu den Seiten des Gefässes angeordnet sind und sich bald vereinzelt, bald dichter gedrängt von hier aus in das Gewebe der Cutis vorschieben. Immerhin ist in den oberen Lagen der Cutis die kleinzellige Infiltration nur eine spärliche. Je m e h r man aber bei der Untersuchung in die Tiefe vordringt, desto >) S i t z u n g s b e r i c h t d. k. k. A c a d . d. W i s s e t i s c h , z. W i e n , *) C e n t r a i b l a t t d e r m e d . W i s s e o s c b . ,

1 S 6 8 , No. 3 6 .

1867.

II. p. 2 3 1 .

12

Krankbeileo der Haut.

reichlicher wird sie. Schon in den tieferen Schichten der Cutis, deren Cohärenz eine viel geringere ist, stösst man auf grosse Lager oder breite, die Gefässe verdeckende Bänder von weissen Blutzellen, und nicht selten bedecken auf grosse Strecken die kleinen granulirten Elemente, dicht aneinander gedrängt, das ganze Gesichtsfeld. Zuweilen bilden sie auch ei- oder spindelförmige Gruppen, die an eine Proliferation der Bindegewebskörperchen denken lassen könnten. Doch erkennt man in ihrem Centrum hie und da deutlich den Querschnitt eines Gefässes, auch zeigen die Bindegewebskörperchen selbst nirgend wesentliche Veränderungen und namentlich keine Kerntheilungen, höchstens dass einmal das eine oder das andere eine leichte feinkörnige Trübung darbietet. So sehr man aber bisher das Erysipelas als eine ganz an der Oberfläche verlaufende Entzündung zu betrachten gewohnt w a r , so finden sich doch die stärksten Veränderungen erst im subcutanen Zell- und Fettgewebe. Hier sind die Gewebe überall von den kleinzelligen Elementen vollkommen verdeckt, und statt der zwischen den einzelnen Fettzellengruppen sich hindurchziehenden Bindegewebssepta zeigt sich nur ein breites Netzwerk aus granulirten Zellen, die sich noch Uberall zwischen die einzelnen Fettzellen hineinschieben. Sobald die Haut am 2. oder 3. Tage erblasst, beginnt ein rascher Zerfall der ausgewanderten Zellen. Namentlich im Untcrhautzellgewebe findet man dann sehr bald weiter nichts, als in feinkörnigem Zerfall begriffene Zellenmassen; wenige Stunden darauf vielleicht nur noch feinkörnigen Detritus. Nur in den oberen Schichten der Cutis stösst man zuweilen auch auf Lyrnphgefässe, die dicht gedrängt mit den gleichen granulirten Zellen erfüllt sind oder in deren Umgebung sich diese Zellen anzuhäufen beginnen. Es mag daher sein, dass vielleicht zu einem kleinen Theile die ausgewanderten Elemente wieder durch die Lymphwege aufgenommen werden. Aber die Mehrzahl geht zu Grunde, und am Auffallendsten ist die Rapidität des Processes. Am 3. oder 4. Tage schon kann an den erkrankt gewesenen Hautpartien kaum noch irgend etwas aufzufinden sein, was auf die lebendige Action der jüngst verflossenen Stunden hindeutete. Wahrscheinlich besteht der Hauptunterschied dieses Processes von der Eiterung nur darin, dass es sich hier nur um einen einzigen, ¡ganz acuten Zellenschub handelt. Als anatomische Unterschiede von der beginnenden diffusen Bindegewebseiterung lassen sich nur die g ä n z liche Integrität des eigentlichen Parenchyms der Gewebe, das Feshlen des Zerfalls der Fettzellen und der Schmelzung der Intercellularsubstanz angeben." Neuere Untersuchungen drehen

sich wesentlich

um die F r a g e

13

Erysipelas.

nach dem Vorkommen von Micrococcen und Bakterien in den von Erysipel befallenen Theilen. Dasselbe scheint nicht constant zu sein; namentlich ist in leichteren oder retrograden Fällen der Nachweis nicht gelungen, während in den schlimmeren die Lymphgefässe und Saftcanälchen mit Micrococcen vollgestopft waren 1 ). Wie in anderen schweren

fieberhaften

Krankheiten, findet man auch bei Erysipel

Schwellung der Milz, parenchymatöse Nephritis

und

Degeneration

des

Herzfleisches,

ohne diese Befunde als charakteristisch f ü r Erysipel ansehen zu dürfen.

Die P r o g n o s e ist abhängig von der Ausbreitung und dem Sitz der Krankheit, auch von dem Charakter der Epidemie, sofern es sich um epidemisches Erysipelas handelt. Je grösser die befallene Hautoberfläche, je näher dem Gehirn, je heftiger das Fieber, desto übler die Prognose. Bedenklich ist es immer, wenn bei dem von Erysipelas Ergriffenen zugleich eine andere Krankheit besteht; alsdann hängt freilich der Grad der Gefahr wesentlich von dieser begleitenden Krankheit ab. Ein in dem letzten Stadium der Schwindsucht auftretendes Erysipelas ist der Vorbote baldiger Auflösung. Tritt es zu einer Wunde, so ist es niemals leicht zu nehmen; die Heilung per primam wird jedenfalls dadurch gestört, eine schon bestehende Eiterung verschlechtert, indem die Granulationen ödematös werden und zum Theil absterben. Daraus gehen d a n n , ganz abgesehen von den Gefahren des Fiebers, bei grossen Verletzungen neue Gefahren hervor. In einzelnen Fällen hat m a n beobachtet, dass unter dem Einfluss des Erysipelas Geschwülste z u r Heilung durch Resorption gelangten.

In Betreff des L u p u s ist .diese

Angabe nicht h a l t b a r ; derselbe schreitet während des Verlaufs der Rose vielmehr lebh a f t vorwärts.

Vgl. Cap. HI. dies. Abschn.

Behandlang. Erysipelas kann ohne Kunsthülfe heilen. Der Beweis hierfür wird nicht nur von Aerzten geliefert, welche diese Krankheit rein exspectativ behandeln, sondern auch durch die grosse Zahl von Heilungen, welche unter dem Einfluss der verschiedensten Mittel ohne wesentliche Differenz der Krankheitsdauer erzielt werden. Da das Erysipelas unter gastrischen Störungen beginnt und die Kranken in allen schwereren Fällen entschiedene Neigung zum Erbrechen haben, so wurde früher fast allgemein im Beginne des Rothlaufs ein Emeticum, weiterhin aber ein kühlendes, säuerliches Purganz gegeben. Bei einer solchen Behandlung fühlen die Kranken sich in der Regel erleichtert; aber einen weiteren Einfluss auf den Verlauf der Krankheit kann ich dieser Behandlungsweise, die ich selbst früher viele Jahre geübt und empfohlen habe, nach meinen neueren Erfahrungen, nicht zugestehen. Vgl. W l a d i m i r L u k o m s k y ,

Virchow's Archiv, Bd. 6 0 , p. 4 1 8 u. f.

14

Krankheiten d e r Haul.

Diejenigen, welche das Wesen der Krankheit in einer, von anderen Störungen ganz unabhängigen Entzündung suchen, empfehlen entweder mit B l a n d i n , im Anschluss an seine oben entwickelte Theorie, die Application zahlreicher Blutegel in der Gegend der Lymphdrüsen, zu welchen die Lymphgefässe des von der Rose befallenen Theils verlaufen, oder die Anwendung von Blutentziehungen aus dem ergriffenen Hautstücke, auch Aderlässe, oder endlich die Anwendung kühlender adstringirender, comprimirender Mittel auf den leidenden Theil. Unter den letzteren haben sich besonders die Auflösung des schwefelsauren Eisens') und das Collodiuin *) eines mehrseitigen Beifalls zu erfreuen gehabt. Wenige mögen wohl noch daran glauben, dass man der wandernden Rose durch einen mit Höllenstein gezogenen Strich ein unüberwindliches Hinderniss entgegensetzen könne 3 ). Auch das von L ü c k e 4 ) , in der Idee, die in die Cutis eingedrungenen infectiösen Stoffe (Bakterien) unschädlich zu machen, empfohlene Aufstreichen von Terpenthinöl auf die von der Rose ergriffenen Hautflächen hat sich nur in leichteren Fällen bewährt, in denen die Rose vielleicht Uberhaupt keine Neigung zu grösserer Ausbreitung hatte. Ungleich wirksamer müssten die in derselben, nur bestimmter formulirten Absicht von C. H u e t e r 5) empfohlenen hypodermatisclien Injectionen von wässriger Carbolsäure-Lösung (2 p. c.) sein. Jedoch giebt H u e t e r selbst an, dass man dieselben nicht blos in grosser Anzahl an der Grenze des Erysipels, sondern auch auf einem sehr frühen Stadium, bevor das Erysipelas völlig ausgeprägt ist, machen müsse, um die erwünschte Wirkung zu erzielen. Es liegt nahe, den Einwand zu erheben, dass die Krankheit in diesen Fällen auch ohne lntercurrenz der Carbolsäure nicht zur Entwickelung gekommen wäre.

' ) Nach V e l p e a u sollte eine Auflösung von 6 0 Grammen Ferrum sulpburicunn auf 1 Kilogramm Wasser, als Umschlag auf die e r j s i p e l a l ö s e Stelle zu Anfang

ange-

wandt, die Eotzündung in 2 Tagen beseitigen. *) Zuerst von S p e n g l e r empfohlen, Deutsche Klinik 1 8 5 0 , pag. 3 9 5 . ' ) leb

habe diesen

unschuldigen Versuch

vielmals ohne

allen

Erfolg

wiederholt.

Allerdings können a b e r einem Beobachter zufällig viele Fälle von Erysipelas. ohne Neigung zur Ausbreitung schnell nacheinander vorkommen, in denen dies dann,

nie

viele

andere

(auch

das

sogenannte

„ Besprechen")

Mittel

wiirbsam

erscheint. efestigen.

Dupuytren

zu verschlussen.

und R o u x haben dies nachgeahmt,

um verknöcherte Arterien

Hiervon ist das noch zu Zeiten P a r e ' s übliche Einführen von Stibk-

chen Alaun oder Kupfervitriol

wohl zu

unterscheiden,

da durch

diese nicht

sonohl

mechanischer Verschluss, als vielmehr Gerinnung des Blutes auf chemischem Wege ind Erregung einer verschliessenden Arteriiis beabsichtigt wurde.

Auch die Compression einer Arterie in ihrer Continuität (die ndirectc Compression) wird häufiger p r o v i s o r i s c h angewandt ( p r o p h y l a k t i s c h vor dem Beginne einer Operation, vgl. Bd. I. pag. 51 u. f.), als zum Behuf der d e f i n i t i v e n Stillung einer Blutung. Dagegen bedient man sich der p e r m a n e n t e n C o m p r e s s i o n eines Arterienstammes sehr häufig zur Heilung von Aneurysmen. Zu diesem Behuf kann die Compression 1) auf die Geschwulst selbst, 2) oberhalb, 3) unterhalb derselben, 4) an allen diesen 3 Stellen zugleich angewandt werden. Am Wirksamsten ist die Compression, wenn sie sich auf alle oben genannten Punkte zugleich erstreckt. Dies suchte man früher durch den T h e d e n ' s c h e n Verband zu erreichen. T h e d e n liess zunächst nach dem Verlaufe der Arterie Longuetten anlegen, wclchen er an denjenigen Stellen, auf welche vorzugsweise Druck ausgeübt werden sollte (z. B. in der Ellenbeuge nach Verletzung der Arleria brachialis bei einem unglücklichen Aderlass), eine Verstärkung durch Pappstücke, Bleiplatten oder dgl. hinzufügte; alsdann wurde die ganze Extremität von den Fingern oder Zehen an aufwärts gleichmässig fest mit Binden eingewickelt. Eine so ausgedehnte Compression bedingt freilich auch die Gefahren der vollständigen Behinderung des Blutlaufs im höchsten Grade. Diese mussten sich um so schneller entwickeln, je weniger vollständig es gelang, durch die angegebene Binden-Einwicklung das venöse Blut aus der Extremität zu verdrängen. Ohne Anwendung der Anästhetica war dies der Schmerzen wegen gradezu unmöglich. In bei Weitem wirksamerer und weniger gcfährlichcr Weise wird das erstrebte Ziel durch die Herstellung der künstlichen Blutleere der kranken Extremität in der von E s m a r c h angegebenen, Bd. 1. pag. 54 u. f. beschriebenen Weise erreicht. Freilich lässt sich auch diese der Schmerzen wegen ohne Hülfe des Chloroforms gar

Blutstillungsmittel.

—

113

Compression.

nioht und wegen der Gefahr des Absterbens der blutleeren Theile d o c h immer nur für etwa 2 Stunden durchführen ; aber während dieser Zeit wird wegen der Vollständigkeit der Compression, welche sich a u f diese Weise erreichen lässt, so viel geleistet, wie durch andere Methoden k a u m in einer langen Reihe von Tagen. Dies Vefahren ist d a h e r nicht blos Uberall zu bevorzugen, wo es sich darum handelt, Blutungen zu verhüten, sondern auch in allen Fällen von Aneurysma, bei denen die Anwendung einer allgemeinen Compression wünschenswerth und eine langdauernde Betäubung zulässig erscheint. Aas

England

r y s m e n berichtet.

sind bereits zahlreiche

Fälle

von glücklichen

Erfolgen bei

Vgl. meine Referate im „ J a h r e s b e r i c h t " von V i r c h o w u.

Aneu-

Hirsch.

Um die Geschwulst allein zu comprimiren, bedient man sich gewöhnlich des Verfahrens von G u a t t a n i : das Aneurysma wird mit Charpie bedeckt, Uber welche man, theils in der Richtung der Arterie, theils auch in Form eines X, L o n g u e t t e n legt, welche durch eine mässig fest von der Peripherie gegen den Rumpf hin angelegte R o l l b i n d e angedrückt werden. Dies Verfahren hat, besonders wenn es durch die Anwendung der Kälte unterstützt w u r d e , zu glücklichen Resultaten geführt. Andere haben (wie es scheint, nach dem Vorgange des Abbé B o u r d e l o t , welcher sich selbst auf diese Weise heilte) ein modificirtes B r u c h b a n d zur Compression des Aneurysma (oder auch der Arterie) benutzt. Immer ist zu beachten, dass durch Druck auf die Geschwulst Brand bedingt oder doch begünstigt werden kann. Die Compression des zuleitenden Arterienstammes oberhalb der Geschwulst oder der Wunde — i n d i r e c t e C o m p r e s s i o n — wird nicht blos als prophylaktisches Blutstillungsmittel bei grösseren Operationen benutzt (vgl. Bd. I. pag. 5 2 u. f.), sondern kann bei Blutungen aus kleinen Arterien auch zur definitiven Stillung der Blutung ausreichen. In neuerer Zeit hat man auch Aneurysmen durch dieselbe heilen gelernt. Bringt sie auch die Geschwulst nicht immer zum Verschwinden, so kann sie doch ihre weitere E n t w i c k l u n g aufhalten. Gewöhnlich muss die Compression lange Zeit fortgesetzt werden, um Heilung eines Aneurysma zu erzielen. Bis vor Kurzem hat man diese allmälig wirkende Compression des Gefässstammes sogar für die bei der Behandlung von Aneurysmen allein zulässige crachtet; nicht vollständige Absperrung des Blutzuflusses, sondern allmälig gesteigerte Abschwächung desselben sollte erzielt werden, um die Ablagerung von f e s t e n Gerinnseln im aneurysmatischen Sacke in immer dickeren Schichten zu bewirken. Dieser chronischen Methode gegenüber hat sich jetzt aber auch die a c u t e Geltung verschafft, welche darauf ausB a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl. II.

$

114

Krankheiten der Arlerieo.

geht, das Blut in der Geschwulst mit einem Schlage durch vollständige Absperrung des Zuflusses zur Gerinnung zu bringen. Dies wird wesentlich erleichtert, wenn man (wie ich es wiederholt mit bestem Erfolge gethan habe) sowohl unterhalb als oberhalb der Geschwulst, und zwar an erstgenaunter Stelle zuerst, die Arterie comprimât. Nach den Erfahrungen der Irländischen Aerzte,

welche

die Compression des zu-

leitenden Arterienstammes bei der Behandlung von Aneurysmen zuerst allgemeiner a n gewandt h a b e n ,

wurden

schon

bis zum Jahre 1 8 5 t

von 54 F ä l l e n ,

welche inan in

dieser Weise behandelte, 41 geheilt, und kein Todesfall in Folge derselben

beobachtet.

In allen diesen Fällen wurden zwei Compressoria in geringer E n t f e r n u n g von einander angelegt,

mit

welchen abwechselnd comprimirt w u r d e ,

so

dass

durch allzu lange fortgesetzten Druck an einer Steile belästigt Vgl. F o l l i n , Du traitement des anévrysmes p a r la compression. de quelques

chirurgiens irlandais.

Archives

gc'nér.

de

der Kranke niemals

worden

sein soll.

—

Resumé des travaux

médecine.

Novembre

1851,

pag. 3 3 7 . — Seitdem sind Hunderte von Aneurysmen durch Compression des zuleitenden S t a m m e s

geheilt

worden.

Vgl. die L i t t e r a t u r

in

meinen Referaten über Krank-

helten der Gefässe in den neuesten Jahrgängen des Jahresber. v. Vlrchow u. Hirsch. — Jedoch

fehlt es auch

erwies oder

wegen

nicht an Fällen, in denen

der

damit

verbundenen

die Compression sich

Schmerzen

nicht

ertragen

unzureichend wurde.

letztere Uebelstand tritt um so m e h r hervor, j e energischer die Compression wird,

am Meisten

deshalb doch

daher

bei

fast regelmässig die

durch

Morphium,

diese Weise ist

dem Versuch einer Betäubung

Chloralhydrat

acuten

durch Chloroform

u. dgl. die

Heilung.

Für diese

zu Hülfe

genommen oder

Empfindlichkeit abgestumpft.

in manchen Fällen die Heilung binnen

Der

angewandt

wenigen Stunden o h n e

wird Auf erheb-

liche Beschwerden gelungen.

Für die Compression eines Arterienstammes, mag sie als provisorisches, oder als definitives Blutstillungsmittel angewandt werden, gelten folgende allgemeine Bestimmungen: 1) Sie lässt sich nur an solchen Punkten ausführen, wo hinter (oder unter) der Arterie ein hinreichend fester Theil (gemeinhin ein Knochen) sich befindet, welcher als S t ü t z p u n k t benutzt werden kann. 2) Das drückende Instrument darf nicht zu schmal (spitz) sein, damit der Druck auf e i n e e t w a s g r ö s s e r e O b e r f l ä c h e vertheilt und dadurch dem Druckbrande an der direct comprimirten Hautstelle vorgebeugt werde. 3) Aus demselben Grunde muss der Grad d e r C o m p r e s s i o n genau abgemessen werden; dass richtige Maass lässt sich im einzelnen Falle nur durch sorgfältige Versuche finden. 4) Die Compression muss so viel als möglich die C o l l a t e r a l ä s t e , d i e V e n e n u n d die L y m p h g e f ä s s e f r e i l a s s e n und daher nur auf die Gegend der Arterie einwirken. Von allen Compressions-Instrumenten sind die F i n g e r nicht blos die natürlichsten, sondern auch die besten. FUr die Ausführung der Compression mittelst der Finger gelten folgende Regeln:

Blutstillungsmilte!.

1) Man übe

den

Knochenfläche aus.

Druck

—

Compression.

senkrecht

115

gegen

die

unterliegende

Will man mit dem Daumen comprimiren, so setzt

man ihn rechtwinklig

gegen

die Richtung des Geiasses a u f ;

bedient

man sich der übrigen Finger, so setzt m a n sie neben e i n a n d e r in der Richtung

der Arterie a u f , •während der Daumen an der e n t g e g e n g e -

setzten Seite des Gliedes, w o möglich gleichfalls gegen den Knochen aufgesetzt wird.

Vgl. Bd. I. pag. 5 2 u. f.

Anfänger sind geneigt, bei

der Compression Kraft zu v e r s c h w e n d e n ;

d a r a u s entsteht frühzeitige

E r m ü d u n g , Unsicherheit und zuletzt die Unmöglichkeit, die Compression weiter fortzusetzen.

Es ist von

grosser Wichtigkeit,

sich hierin die

n ö t h i g e U e b u n g zu verschaffen, wozu sich am eigenen Arme (an der Art. brachialis) Gelegenheit bietet. 2) Sind die comprimirenden Finger e r m ü d e t , w a s namentlich

bei

tiefer Lage der Arterie oder Anschwellung d e r zwischen ihr u n d d e r Haut gelegenen Theile (z. B. L y m p h d r ü s e n ) leicht v o r k o m m t , so u n t e r stützt m a n sie durch

diejenigen

der a n d e r e n Hand oder durch a u f -

gelegte Gewichte (Schrotbeutel) oder lässt einen Gehülfen mit seiner Hand auf die u r s p r ü n g l i c h c o m p r i m i r e n d e n Finger

drücken.

Die c o m p r i m i r e n d e n Finger k ö n n e n d u r c h B e w e g u n g e n des K r a n ken in der Art verschoben w e r d e n , dass die Arteric u n t e r ihnen fortgleitet;

dasselbe kann sich auch o h n e B e w e g u n g e n des Kranken

er-

eignen, w e n n der Druck nicht vollkommen rechtwinklig, s o n d e r n m e h r in s c h r ä g e r Richtung anpresst. nichts;

das Gefäss gegen

In solchen Fällen

den u n t e r l i e g e n d e n

nutzt die V e r s t ä r k u n g

man m u s s vielmehr die Arterie von Neuem

dann die Compression wieder

Knochen

des Druckes gar aufsuchen

und

beginnen.

3) Handelt es sich urn die A u s f ü h r u n g einer Operation, so m u s s der mit der Compression b e a u f t r a g t e Gehiilfe eine solche Stellung erhalten,

dass er den O p e r a t e u r in keiner Art h i n d e r t ,

und

doch die

A u s f ü h r u n g der Operation zu verfolgen im S t a n d e ist, so dass er in jedem Augenblicke,

je nach B e d ü r f n i s s , den Druck v e r m i n d e r n

oder

verstärken k a n n . So sehr auch die Compression mit den F i n g e r n im Allgemeinen den Vorzug verdient, so k a n n m a n sich i h r e r doch bei Weitem

nicht

i m m e r b e d i e n e n , weil m a n

nicht ü b e r a l l h i n r e i c h e n d geschickte Ge-

hülfen vorfindet, und

sie sich

fortsetzen lässt.

weil

s c h w e r Tage u n d Wochen lang

Daher sind die C o m p r e s s o r i e n

und

Tourniquets,

deren wir Bd. I. pag. 5 3 u. f. bereits gedacht haben, von h o h e m W e r t h f ü r die A u s f ü h r u n g d e r C o m p r e s s i o n ' ) . ' ) Ausser den gewöhnlich raten,

welche durch

Jedoch h a t m a n in neuester

f ü r die I n s t r u m e n t a l - C o m p r e s s i o n

Schraubenwirkung,

seltener durch

benutzten

Federkraft wirken,

8*

Appakann

116

Krankheiten der Arterien.

Zeit, nach dem Vorgange von V a n z e t t i 1 ) , auch die d a u e r n d e Compression mit den Fingern allein bewirkt und dies Verfahren gerade vorzugsweise als D i g i t a l - C o m p r e s s i o n beschrieben, — auf deren Ausführung die damit zu beauftragenden GehUlfen und Wärter, welche sich in gewissen Intervallen ablösen sollen, besonders eingeübt werden müssen*). An den meisten grösseren Gelenken der Extremitäten lässt sich durch ü b e r m ä s s i g e B e u g u n g (forcirte Flexion) eine Versperrung der entsprechenden Hauptpulsader bewerkstelligen. Seit längerer Zeit schon war bekannt, dass man durch active Beugung des Ellenbogengelenks an sich selbst den Radialpuls zum Verschwinden bringen kann Dies ist zuerst von F o r m e y nachgewiesen und von D u r w e l l zui praktischen Verwerthung empfohlen worden. Grade an dieser Stell« schien sich die Behinderung des Blutlaufs durch die Arterie auf Compression zurückführen zu lassen. Eine solche kann in der That bei spitzwinkliger Beugung des Vorderarms zwischen dem Muskelfleisch der Volarseite desselben einer und dem Muse, brachialis internus anderer Seits erfolgen. Aber neuere Untersuchungen, welchc namentlich durch A d e l m a n n praktische Bedeutung gewonnen haben, ergeben unzweifelhaft, dass auch durch Beugung anderer Gelenke (namentlich des Hand-, Hüft-, Knie- und Fuss-Gelenks) und auch durch passive Beugung der Blutlauf in den entsprechenden Arterienabschnitten gehemmt wird. Wahrscheinlich beruht dies auf der winkligen Krümmung, vielleicht auch auf der Schlängelung, in welche das Arterienrohr während der Beugung des benachbarten Gelenkes versetzt wird. — Um die Beugung eines Gelenkes auf die Dauer zu erhalten, bedarf es besonderer Verbände, welche von A d e l m a n n in sehr zweckmässiger Weise angegeben, aber auch ohne besondere Anweisung leicht zu construiren sind. Das andauernde Verharren in der vollständigen Beugung ist allerdings für den Kranken in hohem Grade lästig; aber diese Methode ist so unschädlich und so wirksam, dass man (soweit sie anwendbar) verpflichtet ist, von ihr sowohl zur Beherrschung von Blutungen, als auch zur Heilung von Aneurysmen den man zur dauernden Compression auch Gewichte (bleierne Pelotten) oder Schrotbeutel a n n e n d e n , welche man auf die Gegend der zu comprimirenden Arterie auflegt oder besser über derselben an einen Bügel aufhängt. Edinburgh med. journ. 1869.

Vgl. P. H. W a t s o n ,

Mai.

' ) Sul metodo della c o m p r e s s i o n e

d i g i t a l e nella cura degll aneurysmi.

Gazz.

med. ital., slati Sardi. 1858. No. 30., auch 1857. No. 44. *) G. F i s c h e r (Prager Vierteljahrssch., 1 8 6 9 ) fand unter 1 3 8 Fällen von Aneurysma, welche ausschliesslich mit Digitalcompression behandelt waren, 104 günstige Erfolge, in der Mehrzahl sogar nach 6 — 9 stündiger Anwendung radicale Heilung.

Blutstillungsmittel. —

Ligatur.

117

ausgedehntesten Gebrauch zu machen, bevor man zu eingreifenderen Mitteln seine Zuflucht nimmt. Eioe eingehende Schilderung der „ ü b e r m ä s s i g e n

B e u g u n g " mit Abbildungen

der Verbände giebt A d e l m a n n im Archiv f. klin. Chirurgie Bd. XI. pag. 3 4 9 ( 1 8 6 9 ) . Daselbst fiodet man auch die speciellen Litteraturangaben.

Die früheren Mittheilungen

A d e l m a n n ' s s. ebenda, Bd. III. pag. '28, Nachträge Bd. X I . pag. 8 7 0 . —

Auf die Ge-

f a h r e n einer lange fortgesetzten Flexion hat B u r o w jun. (ebenda Bd. X I I . pag. 1 0 7 8 ) aufmerksam gemacht.

Jedoch ist seine Beobachtung ( i n welcher auf 6 7 s t ü n d i g e A n -

wendung der Flexion Brand folgte) nicht ganz beweisend,

weil vorher und gleichzeitig

auch Compression angewandt wurde.

I. c. pag. 5 7 9 u. f. —

Vgl. A d e l m a n n ,

Ich

selbst habe die Flexion namentlich bei Blutungen aus dem Handteller recht o f t mit b e s t e m Erfolg angewandt, ohne jemals üble Zufalle zu sehen.

B.

l'nterbinduiift.

Ligatura').

Die U n t e r b i n d u n g besteht in der Zusammenschnürung einer Arterie mittelst eines um sie geschlungenen Fadens. W i r unterscheiden I. die U n t e r b i n d u n g b l u t e n d e r G e f ä s s e oder G e f ä s s - E n d e n und 11. die U n t e r b i n d u n g in d e r C o n l i n u i t ä t e i n e r A r t e r i e . Letztere w i r d , da sie am Häufigsten zur Heilung von Aneurysmen in Anwendung kommt, auch wohl O p e r a t i o n d e r P u l s a d e r g e s c h w u l s t , Operatio Aneurysmatis, genannt. I.

Von der Unterbindung blutender

Gefässe.

Dieselbe setzt das Bestehen einer Wunde voraus. Das verletzte Gefass ist aber nicht immer sogleich sichtbar; es hat aufgehört zu spritzen, hat sich zurückgezogen, wird durch Blutgerinnsel verdeckt. Um es aufzufinden, reinigt man vor Allein die W u n d e mit einer antiseptischen Flüssigkeit und sucht dann an derjenigen Stelle, an w e l cher man, durch anatomische Kenntnisse geleitet, die Arterie zu v e r muthen hat, ihr klaffendes Lumen zu entdecken. Hat man eine p r o v i sorische Compression angewandt, so wird diese Behufs der Auffindung kleinerer Aeste zeitweise aufgehoben, um das Blut aus ihnen h e r v o r spritzen zu lassen. Ist ein Arterienast ) Vgl. E h r m a n o , J

) Vgl. B r e s c h e t ' s

complementaire,

T . I I . pag. 7 1 )

b e s o n d e r s d e u t l i c h war.

Gaz. des

taöpitaux,

Bemerkungen

beschreibt

einen

In einem anderen Falle

Fall,

in

verschwand

1 8 7 8 , No. 1 4 0 .

ü b e r 2 Fälle d e r A r t an d e r e b e n c i t i r t e n S t e l l e .

168

Krankheiten der Arterieo.

die Geschwulst

bei j e d e r

tiefen Inspiration.

Larrey

(Clinique

chirurgicale, T. III.

pag. 1 4 9 ) beobachtete bei einem a n e u r y s m a t i s c h e n V a r i x am Halse eine besonders starke Entwickelung der Hantvenen.

In einem von M a r x

(Mémoires

de l'Acad.

med., T. III. pag. 2 3 3 ) beobachteten Falle hatte d e r Kranke durch die, w a h r n e h m b a r e n Hasseigerausche,

durch häufige Ohnmächten,

de

auch objectif

Beängstigungen und Stö-

rungen des Sehvermögens auf der k r a n k e n Seite viel zu leiden. Vielleicht begünstigt findende

die

in

d e r Vena jugularis

Aspiration bei Verletzungen,

interna

welche diese Vene und

beim

Einathmen

Statt

die neben

ihr liegende

das Einströmen des arteriellen Blutes

in die Vene

Carotis zugleich

betroffen h a b e n ,

und v e r h i n d e r t ,

u n t e r sonst günstigen U m s t ä n d e n , auf solche Weise d e n , jeden Falls

gefährlicheren, Bluterguss n a c h Aussen oder in das Bindegewebe des Halses.

Die s p o n t a n e n A n e u r y s m e n der Carotis sind nächst denen der Poplitea und der Femoralis die häufigsten unter allen äusseren spontanen Aneurysmen, finden sich ebenso häufig beim weiblichen, wie beim männlichen Geschlecht und haben ihren Sitz meist an der Theilungsstelle, seltener am Ursprünge der Carotis communis. Ein Carotiden-Aneurysma wächst schnell und kann eine solche Grösse erreichen, dass es fast die ganze Länge des Halses einnimmt und vom Kehlkopfe bis zu den Querfortsätzen der Halswirbel reicht. Durch Druck auf die benachbarten Gebilde, namentlich den Nervus vagus, entstehen bald: Husten, Athemnoth, Heiserkeit und anderweitige Veränderungen der Stimme, Schlingbeschwerden u n d , durch die Beeinträchtigung des Blutlaufs, Schmerzen und Klopfen im Kopf, Ohnmächten u. dgl. m. Zuweilen empfindet der Kranke die Pulsation der Geschwulst wie Hammerschläge auf den Kopf. Aneurysmen am oberen Ende der Carotis communis, sowie diejenigen der beiden grossen Carotidenäste sind, wo möglich, nach der H u n t e r ' s c h e n Methode zu behandeln. Aneurysmen des unteren Endes indiciren die Anwendung der B r a s d o r ' s c h e n Methode. Electropunctur und Einspritzungen von Eisenchlorid sind noch wenig versucht, letztere wegen der Gefahr einer Embolie in die Gehirnarterien bedenklich. Unabsichtlich

hat

welche f ü r Aneurysmen

man

in

einigen

der Carotis

Fällen

communis

von A n e u r y s m a oder

arcus

des Truncus anonymus

aortae, gehalten

w u r d e n , durch Unterbindung der Carotis in der Nähe ihrer Theilungsstelle ( B r a s d o r ' s c h e Methode) einen günstigen Erfolg erzielt.

Die Patienten starben zwar nach einiger Zeit;

a b e r ihr Tod hing in keiner Weise von der Operation oder auch n u r von dem Aneurysma a b ; m a n fand sogar feste weisse Gerinnsel, welche Aussiebt auf vollkommene Heilung machten. Sands,

Fälle der Art sind z. B. von J. C o c k l e , Lancet, 1 8 6 9 , Apr. 1 0 , u n d von New-York med. rec. 1 8 6 9 , Dec. 1, veröffentlicht.

Besondere Schwierigkeiten machen die A n e u r y s m e n d e r A r teria ophthalmica. Die Unterbindung der Carotis hat auf sie in der Regel wenig Einfluss. Wo möglich muss ihr Verschluss durch Electropunctur oder Einspritzung von Chloreisen bewirkt werden.

169

Unterbindung der Carotis c o m m u n i s .

Aneurysmen an den A e s t e n der C a r o t i s e x t e r n a lassen sich, namentlich im Gesicht und an der Aussenfläche des Schädels, leicht direct angreifen. Man wird daher ihretwegen nur ausnahmsweise die Unterbindung des Stammes vornehmen, deren Erfolg immer zweifelhaft ist. III. Unterbindungen im Gebiet der Carotis communis. 1.

Unterbindung der Carotis communis.

Die Unterbindung der Carotis communis wird i n d i c i r t : 1) durch Blutung aus ihr selbst oder aus einem ihrer Hauptäste; 2) durch Aneurysmen an den oben bezeichneten Stellen; 3) durch anderweitig nicht zu beseitigende Gefäss-Geschwülste an ihren Aesten; 4) höchst selten prophylaktisch beim Beginne von Operationen, durch welche voraussichtlich bedeutende Aeste der Carotis verletzt werden. Man bat die Carotis auch wegen Neuralgien a m Kopfe u n t e r b u n d e n , jedoch niemals mit d a u e r n d e m Erfolge. Die Besorgnisse, welche man in Bezug auf die Gefahren und üblen Folgen dieser Unterbindung mit Recht hegen musste, wurden einer Seits durch die Versuche, welche schon G a l e n und V a l s a l v a an Hunden anstellten, anderer Seits durch die Beobachtung des spontanen Verschlusses der Carotis ( P e t i t , H a 11 e r , B a i l l i e ) , insoweit beseitigt, dass schon v a n S w i e t e n

ihre Ausführung vorschlug.

Abernethy

hat

sie

( 1 8 0 3 ) , wie es scheint, zuerst an einem lebenden Menschen a u s g e f ü h r t , wegen einer Verletzung d u r c h

den Stoss einer Kuh.

Jedoch

erzählt H e b e n s t r e i t

schon

früher

von einer Unterbindung der Carotis communis wegen Verletzung bei Exstirpation einer scirrhösen Geschwulst (vgl. H a s s e In R u s t ' s Handbuch Bd. II. pag. 66). der Heilung

eines Aneurysma

nach

der

Hanter'schen

C o o p e r zuerst im Jahre 1 8 0 5 mit unglücklichem, Erfolge ausgeführt.

Methode bat

Zum Behuf sie

Astbley

dann aber 1 8 0 8 mit glücklichem

V e l p e a u (Nouveaux éléments de médecine opératoire, Paris 1 8 3 9 .

T. II. pag. 2 3 1 ) konnte 1 8 3 9 schon 1 5 0 Fälle von Unterbindung der Carotis communis zusammenstellen, von denen 8 0 einen glücklichen Erfolg gehabt hatten.

Idzikowsky

sammelte (in seiner Dissertation, de ligatura carotidis) bei Gelegenheit der Beschreibung einer von mir mit glücklichem Erfolge ausgeführten Unterbindung der Carotis communis, 1852,

mit

Benutzung

darunter 79

der ihm damals zu

mit letalem Ausgang.

In

Gebote stehenden L i t t e r a t u r ,

dieser Uebersicht sind a b e r ,

wie

246

Fälle,

Ehrmann

(Des effets produits s u r l'encéphale par l'oblitération des vaisseaux artériels

qui s'y

distrubuent.

Paris 1 8 6 0 ) nachgewiesen bat, wegen der Unzulänglichkeit der litterarischen

Hülfsmittel,

mehrere

Fälle

doppelt

aufgeführt.

Ehrmann

selbst

hat

zwar

auch

2 6 6 Fälle von Carotiden-Unterbindung in der Litteratur gefunden, a b e r n u r 2 0 2 mit hinreichend genauen Angaben, um über den Erfolg bestimmt urtheilen zu können. unter schieden

diesen aus

traten

Störungen

der Absperrung

Merkwürdig genug, hatten 4 diese üble Folge. —

unter

der

Hirnthätigkeit

der B l u t z u f u h r den

15 Fällen

auf,

erklärt

von Ligatur

welche

werden

In ent-

mussten.

b e i d e r Carotiden

nur

Die vollständigste Statistik der Carotiden-Unterbindung verdanken

wir P i l z (Archiv f. klin. Chirurgie.

Bd. IX.

1868).

Unter

den von ihm

zusammen-

gestellten 6 0 0 Fällen endeten 3 1 9 , also 5 3 ' / 6 pCt. m i t Genesung; 2 5 9 , also i3l/s pCt.

Krankheiten der Arterien.

170

mit Tod; bei 22 Fallen, also 3 % pCt. fehlt jede Angabe über den Ausgang.

Zieht

man aber 29 Fälle, in welchen die Kranken an anderen Leiden, nicht an dem operativen Eingriffe, starben, ab, so erglebt sich eine Mortalitätszahl von 38 '/3 pCt.

Die grösste

Zahl der Genesungen fallt in die Blüthejahre von 20 — 3 0 ; von da ab sinkt sie allmälig.

Gehirnerscheinungen

56 pCt. starben. —

traten

bei 3 2 pCt. auf, von denen wiederum

Die Lösung des Ligaturfadens erfolgte durchschnittlich am 13. oder

14. Tage; jedoch kommen hierin grosse Schwankungen vor:

die Extreme sind der

4. und der 96. Tag, die mittlere Dauer 9 bis 22 Tage. Die C a r o t i s c o m m u n i s

wird in der R e g e l

e n t w e d e r in d e r

Höhe

des Kehlkopfs am inneren R a n d e des Sternocleidomastoideus (A, Fig. 1 5 ) oder

nahe

dem

etwas

erhöhter

nach

der

Schlüsselbein Brust

gesunden

und

hintenüber

Seile

gewandt.

kranken Seile, welche A.

unterbunden.

Verfahren

hinreichend von

kopfe nach

Innen,

von

geneigtem Der

von

dem Kopfnicker

Kranke

Kopfe,

Operateur

beleuchtet sein

Asthley

g e s c h i e h t in d e m D r e i e c k , w e l c h e s

Der

Cooper.

liegt

das

steht

mit

Gesicht auf

der

muss. Die

Unterbindung

der Luftröhre und d e m Kehlnach Unten und Aussen

be-

Fig. 1 5 ' ) .

' ) A, M. sternomastoideus; ß, M. sternohyoideus; C, M. sternothyreoideus ; Z), M. omohyoidetis; E, M. cucullaris; F, M. scalenus anticus; G, M. subclavius; //, M. pectoralis minor; I, Clavicula; J, Vena jugulari9 interna; K, Nervus vagus (zu dick!); L,

Carotis communis;

M,

Plexus cervicalis;

N,

A. subclavia;

axillaris s. subclaviae pars inferior, P, Plexus brachiali»; Q, Vena axillaris.

O, A.

U n t e r b i n d u n g d e r Carotis c o m m u n i s .

171

grenzt wird. Der Hautschnitt wird 5 bis 7 Centim. lang, parallel dem inneren Rande des Sternocleidomastoideus gemacht, jedoch so, dass mai} auf den Muskel selbst einschneidet. Ein zweiter Messerzug trennt das Platysma und legt die schräg von Unten und Innen nach Oben und Aussen aufsteigenden Muskelfasern des Kopfnickers bloss. Hierauf lässt man den Kopf etwas vornüber neigen, um die Halsmuskeln zu erschlaffen, und trennt mit leichten Messerziigen das den Kopfnicker bedeckende Bindegewebe, bis sein innerer Rand in der ganzen Ausdehnung der Wunde frei liegt. Mit einem Wundhaken wird jetzt durch einen Gehülfen der äussere Wundrand sammt dem Kopfnicker, mit einem anderen der innere Wundrand zurückgezogen. Der Operateur trennt mit dem Messer die fibröse Schicht, welche vom Sternohyoideus und Sternothyreoideus zu der hinteren Fläche des Sternomastoideus hinübergespannt ist, und schiebt den Omohyoideus, je nachdem er höher oder weiter nach Unten liegt, aufwärts (vgl. Fig. 16) oder abwärts. Sollte es Schwierigkeiten machcn, diesen Muskel zu erkennen, so warte man eine Schlingbewegung ab, bei welcher derselbe sich spannt und deutlich hervortritt. Sollte er sich nicht mit Leichtigkeit verschieben lassen, so durchschneidet man ihn sammt der ihm anhaftenden Bindegewebs-Schicht in der Richtung der Arterie auf der Hohlsonde. Jetzt erscheint in der Tiefe die gemeinsame Scheide, welche die Carotis (L), die Vena jugularis interna ( J ) und den Nervus vagus (K) einschliesst (Fig. 15). Zuweilen wird sie noch durch eine Lymphdrüse verdeckt, welche dann entfernt werden muss. Die Eröffnung der Gefäss-Scheide erfolgt nach den allgemeinen Regeln, und zwar um so mehr genau auf der Arterie, als weiter nach Aussen der Ramus descendens N. hypoglossi der Gefäss-Scheide der Vena jug. intern, dicht anliegt. Dann wird die Arterie von der Vene getrennt, und der Unterbindungsfaden zwischen beiden und dicht hinter der Carotis (um nicht den Vagus zu quetschen oder mitzufassen) herumgeführt. Während der Operation ist die Vena jugularis interna oft hinderlich, besonders wenn sie bei jeder Exspiration in störender Weise anschwillt. Um dies zu verhüten, lässt man sie durch einen Gehülfen am oberen Wundwinkel comprimiren, wodurch ihr die fernere Blutzufuhr von der Peripherie her ganz oder doch grösstenteils abgeschnitten wird; der rhythmischen Anschwellung derselben bei der Exspiration, welche trotzdem Statt finden kann, müsste durch Coinpression dicht am Schlüsselbein vorgebeugt werden '). Um ' J . A u s m ü n d l i c h e r Ueberlieferung k e n n e i c h einen F a l l , i n welchem d e r O p e r a t e u r die angeschwollene Jugularis nicht a n d e r s zu beseitigen vermochte, als indem e r sie zwischen zwei Ligaturen d u r c h s c h n i t t ; der Fall verlief glücklich.

Krankbeiten der Arterien.

172

die Blosslegung der Vene ganz zu vermeiden, will V i d a l ,

statt am

inneren Rande des Sternomastoideus, am äusseren Rande des Sternohyoideus einschneiden und von hier aus zur Carotis vordringen (Fig. 1 6 , 1 ) . Fig. 1 6 .

/

Aber auch

auf

Carotis ohne

diesem W e g e ist eine vollständige

gleichzeitige Entblössung

Vena jugularis interna

nicht

wenigstens

Blosslegung

der

eines Theiles der

immer ausführbar. —

Sehr

erschwert

wird die Operation (am Lebenden) durch eine, besonders beim weiblichen

Geschlecht

(auch

wenn

kein Kropf

vorhanden

ist)

stärkere Entwickelung der in die Vena jugularis interna

häufige,

einmünden-

den seitlichen Schilddrüsen-Venen, welche eine Verschiebung der sich hervorwölbenden Vene nach Aussen gradezu unmöglich machen k a n n ' ) , mehr noch durch eine Kropfgeschwulst. B.

Vgl. Bd. III.

U n t e r b i n d u n g in d e r N ä h e d e s

Die Operation tieferen Wunde

ist

schwieriger,

weil

Schlüsselbeins.

die Arterie in

einer

aufgesucht werden muss und an dieser Stelle

viel mehr

als weiter oben von der Vena jugularis interna verdeckt werden kann. Auf der linken Seite liegt ausserdem dicht hinter der Gefäss-Scheide der Bogen des Ductus thoracicus, welcher, wenn man die Vena jugularis interna sehr stark nach Aussen zieht und mit stumpfen Instrumenten ' ) Hiervon habe i c b mich selbst a m Lebenden überzeugt. Vgl. V e l p e a u , Anatomie chirurgicale, Paris 1 8 2 5 , Tom. I . pag. 2 0 6 .

Unterbindung d e r Carotis c o m m u n i s .

173

tief in der Wunde arbeitet, zerrissen werden könnte. Auf der rechten Seite entsteht bei sehr tiefer Unterbindung die Gefahr einer mangelhaften Thrombusbildung, weil man dann nahe der Theilungsstelle des T r u n c u s anonymus die Ligatur anlegt. a) V e r f a h r e n v o n Z a n g . Die Arterie soll i n d e m d r e i e c k i g e n R ä u m e z w i s c h e n den beiden Köpfen des S t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s unterbunden werden, welcher in Fig. 16 durch punktirte Linien angedeutet ist. Der Hautschnitt wird (während Kopf u n d Hals sich in derselben Stellung, wie beim C o o p e r ' s e h e n Verf a h r e n , befinden) am äusseren Rande der Portio sternalis des Kopfnickers geführt, also an der Extremitas sternalis claviculae begonnen u n d in der Richtung gegen den Processus mastoides 6 bis 8 Centim. aufwärts geführt; die beiden Köpfe des Sternocleidomastoideus werden von einander getrennt und mit Wundhaken aus einander gezogen, worauf in der Wunde der schräg verlaufende Omohyoideus erscheint; dieser wird mit dem Claviculartheil des Kopfnickers unter denselben Wundhaken gelegt, die alsdann erscheinende Vene gleichfalls nach Aussen geschoben und die Unterbindungsnadel von Aussen nach Innen um die Arterie geführt. b) V e r f a h r e n v o n A l l a n B u r n s . Die Schwierigkeiten sind geringer, wenn man am inneren Rande des Sternocleidomastoideus (nach dem Vorschlage von S c a r p a ) einschneidet, und die Portio sternalis desselben in ihrem sehnigen Theile subcutan durchschneidet; dann lässt sich letztere sammt dem äusseren Wundrande leicht so weit nach Aussen ziehen, dass man zur Carotis gelangen kann. Bei diesem Verfahren vermeidet man die sehr störende Beengung der Wunde durch die gespannten Köpfe des Kopfnickers und das Hervorquellen der Vena jugularis; bei stark angeschwollener Schilddrüse müsste man der von Z a n g angegebenen Incision den Vorzug einräumen, würde aber durch Ablösung der Portio sternalis des Sternocleidomastoideus auch von dieser Seite her (wo sie zuerst von C o a t e s ausgeführt worden ist) die Operation bedeutend erleichtern '). c) V e r f a h r e n v o n M a l g a i g n e . B e i v o l l k o m m e n g e r a d e l i e g e n d e m H a l s e und hintenüber gebeugtem Kopfe wird am äusseren Rande des S t e r n o h y o i d e u s , d. h. in der Richtung einer von der Articulatio sternoclavicularis zum Kinn gezogenen Linie, nahe über dem Sternoclavicular-Gelenk eingeschnitten, der genannte Muskel nach ') A l l a n

B u r n s h a t die D u r c b s c h n e i d ü n g

n i c k e r s zu diesem Behuf in

der Sternalportion

seinen „Bemerkungen über

des Kopfes und Halses" (in d e r Uebersetzung von D o h l h o f f , vorgeschlagen und wahrscheinlich auch seboo a u s g e f ü h r t .

des

Kopf-

chirurgische Anatomie pag. 1 5 3 ) zuerst

174

Krankheiten d e r Arterien.

Innen geschoben ( n ö t i g e n f a l l s eingeschnitten), worauf man dann von der L u f t r ö h r e her zur Arterie vordringt.' Als Hülfsmittel „Tubercnlum

zur Auffindung d e r

carotideum *

s a t z e s d e s 6. H a l s w i r b e l s schnitten

ist)

6

Centim.

Carotis kann

bezeichnete,

der

vordere

von C h a s s a i g n a c

Höcker

des

als

Querfort-

b e n u t z t werden, welchen m a n (sobald die Haut durch-

oberhalb

der

Clavicula,

hinter

dem

inneren

Rande

des

S t e r n o m a s t o i d e u s , bei gerade gestreckter Lage des Halses f ü h l t ; die Arterie liegt genau vor d i e s e m Höcker oder ein klein wenig nach Innen von ihm.

Unmittelbar n a c h U n t e r b i n d u n g d e r C a r o t i s c o m m u n i s wird oft die entsprechende Kopfhälfte sowohl in motorischer als in sensitiver Beziehung gelähmt. Dies dauert jedoch n u r kurze Zeit, weil durch die vielfachen Anastomosen bald wieder Blut hinüberstrümt. Tritt bald nach der Operation eine d a u e r n d e L ä h m u n g der Extremitäten der anderen Seite ein, so hat man zu b e f ü r c h t e n , dass die Arterien des Gehirns nicht m e h r die nöthige Dehnbarkeit besitzen, u m den Collateralkreislauf zu Stande kommen zu lassen, und hat d a n n , in Folge der d a u e r n d e n Gehirnanämie, eine letale Gehirnerk r a n k u n g zu erwarten. Selten stellt sich eine solche Lähmung n u r vorübergehend und erst m e h r e r e Tage nach der Unterbindung ein 1 ). — Entsteht an der Operationsstelle eine lebhafte Entzündung, so kann dieselbe, besonders nach Unterbindung der linken Carotis, leicht auf den Oesophagus u n d den Pharynx Ubergreifen und somit zu Schlingbeschwerden Veranlassung geben. Tritt unmittelbar nach der Operation Husten, Heiserkeit, Erbrechen ein, so muss befürchtet werden, dass der Vagus verletzt worden sei, — ein Zufall der sich übrigens nur bei .grosser Uebereilung oder beim Bestehen ganz besonders erschwerender Umstände zutragen dürfte. i,

Unterbindung der Arteria carotis externa.

W e n n es sich um die Verletzung eines Astes der Carotis externa h a n d e l t , o d e r , wenn ein Aneurysma an einem dieser Aeste seinen Sitz h a t , so erscheint es richtiger, statt der Carotis communis die C. externa zu unterbinden, vorausgesetzt, dass diese gesund, und die Unterbindung des betreffenden Astes selbst nicht möglich oder nicht zulässig ist*). Unter solchen Verhältnissen soll die Unterbindung der ' ) Einen von mir beobachteten Fall d e r Art hat B r o c k m ü l l e r Gryphi8wald. 1 8 6 6 ) beschrieben.

(de ligat. carotid.

Wahrscheinlich handelt es sich IG solchen Füllen

u m vorübergehende Unregelmässigkeiten der Blutvertheilung im Gehirn oder Thrombosen einzelner HirngeGisse, deren Wirkung durch Herstellung collateraler Bahnen ausgeglichen wird. *) Besonders

Wutzer

(Rheinische

Monatsschrift 1 8 4 7 ,

Febr. pag. 7 2 ,

Klinik 1 8 5 0 , pag. 171 — 1 7 3 ) b a t diese zuerst von B u s b e ,

dann

von

Deutsche Lizars,

U n t e r b i n d u n g der Carotis externa.

175

Carotis externa folgende Vortheile darbieten: 1) die Gefahr, welche a u s der Unterbindung der Carotis communis für das Gehirn erwächst, fällt ganz fort; 2) eine Nachblutung aus dem unterbundenen Gefässe ist weniger zu fürchten, weil die Arterie kleiner, entfernter vom Herzen, und der Andrang des Blutes an der Unterbindungsstelle dadurch wesentlich gemindert ist, dass die Carotis interna ihm Abfluss gewährt; 3) die Blutzufuhr zu dem verletzten oder aneurysmatischen Theile wird nicht so leicht wiederhergestellt, weil die grossen Anastomosen der Carotis interna mit der gleichnamigen Arterie der anderen Seite und mit der Arteria vertebralis gar nicht mit ins Spiel kommen. Von diesen für die Vorzüglichkeit der Unterbindung der äusseren Carotis beigebrachten Gründen ist jedoch nur der erste vollkommen stichhaltig (vgl. pag. 169). — Ueber die relative W a h r s c h e i n l i c h k e i t e i n e r N a c h b l u t u n g bei der einen oder der anderen Unterbindung lässt sich erfahrungsmässig noch Nichts feststellen, weil die Carotis externa im Ganzen noch zu selten unterbunden worden ist. Von theoretischer Seite dürfte eine Nachblutung eher nach der Unterbindung der äusseren als nach derjenigen der gemeinsamen Carotis zu befürchten sein, weil letztere eine weite Strecke vor der Unterbindungsstelle gar keine Aeste abgiebt, so dass die Bildung eines grossen und widerstandsfähigen Blutpfropfes erwartet werden darf, während bei jener die Nähe der Theilungsstelle der Carotis communis und der höchst unregelmässige Ursprung der Aeste des zu unterbindenden Gefässes der Entwickelung eines zureichenden Thrombus leicht hinderlich werden können. Letzterem Uebelstande soll zwar dadurch begegnet werden, dass man die Carotis externa in grösserer Ausdehnung entblösst und die Arteria thyreoidea superior, wenn Sie nahe an der Unterbindungsstelle entspringt, mit unterbindet; aber auch dies Verfahren dürfte nicht sicher schützen, da man sich am lebenden Menschen doch unmöglich, wie an einem anatomischen Präparate, über die verschiedenen Abgangsstellen genau unterrichten kann. Die hierzu nothwendige ausgedehnte Entblössung der Arterie würde sich mit den allgemeinen Regeln der Unterbindung schwer in Einklang bringen lassen. — Bei Anwendung aseptischer (resorbirbarer) Ligaturen (vgl. pag. 121) fällt die Frage nach der Wahrscheinlichkeit einer Nachblutung fort, da diese in der Regel Continuitätstrennung des unterbundenen Gefässes nicht zur Folge haben.. — Was die g r ö s s e r e S i c h e r h e i t der Ligatur der Carotis externa betrifft, so ist zu bedenken, dass das Blut nach Unterbindung der Carotis von V. M o t t , und von M a i s o n n e u v e ausgeführte Unterbindung lebhaft empfohlen und mit glücklichem Erfolg angewandt.

Krankheiten der Arterien.

176

c o m m u n i s , um durch die Aeste der Carotis interna von den Anastomosen

derselben

Stamm

der Carotis

aus bis in ihren S t a m m , externa

und von da

zu der Stelle

durch

den

der Verletzung oder

des

Aneurysma zu gelangen, welche zur Unterbindung der Carotis communis die Veranlassung

gaben,

einen

immer weitere übergehend,

langen W e g ,

aus engen Canälen

zurücklegen m u s s ,

in

und folglich mit s e b r

geringer Stromkraft und erst längere Zeit nach Anlegung der Ligatur zu der verletzten Stelle gelangen w i r d ; Anastomosen der Carotis e x t e r n a ,

dass ferner die zahlreichsten

diejenigen

nämlich zwischen

den

Aesten der rechten und linken Rörperseite, bei dieser, wie bei j e n e r Unterbindung

nicht

verschlossen w e r d e n ,

und

dass

endlich

durch

Unterbindung des gemeinsamen Carotidenstammes doch noch die B l u t zufuhr,

welche

die Aeste

der

äusseren

Carotis

durch

die Arteria

ophthalmica von Seiten der inneren erhalten, mit abgeschnitten

wird.

Somit erweist sich dieser Vorzug der Unterbindung der Carotis externa keineswegs so fest begründet, wie es auf den ersten Blick scheint. Die Unterbindung

der Carotis externa ist s c h w i e r i g e r ,

jenige der Carotis communis. ihre Ausführung, macht werden.

Rigidität

der Operateur

ungeübt und

so mag man die leichtere Ligatur b e v o r -

Sonst wird, namentlich

wiesener

die-

oder doch nur als individueller Grund geltend geIst Gefahr im V e r z u g e ,

die Assistenz ungenügend, zugen.

als

Dies darf jedoch nicht als Grund gegen

bei älteren

der Arterien,

Individuen oder bei e r -

die Gefahr

für das

Gehirn

Grund

genug sein, die Unterbindung der Carotis communis zu umgehen. Verfahren wird parallel

nach

Dieterich.

dem vorderen Rande

Ein

6 Centim.

langer

Schnitt

des Sternocleidomastoideus

und

l V j Centim. vor ihm, vom Kieferwinkel schräg abwärts, in der Richtung gegen den hinteren Rand des Schildknorpels geführt, durch die Haut, das Platysma

myoides

und die Fascia colli.

Im oberen Winkel

Wunde erscheint der M. digastricus und der N. hypoglossus, sammt der Glandula submaxillaris nach Oben gezogen w e r d e n ;

der

welche Venac

thyreoidea sup., sublingualis und der von ihnen gebildete Plexus werden nach Unten, Carotis interna, Vena jugularis interna und Art. pharyngea ascendens nach Aussen und der Stamm der Vena facialis nach Innen gezogen.

Die Carotis ext. liegt dicht am unteren R a n d e des hinteren

Bauches des Digastricus. sie u m s p i n n t , —

Wegen des dichten Venengeflechts, welches

sucht man sie mit stumpfen Werkzeugen zu isoliren.

Hat man vorher die Carotis communis blossgelegt,

so dringt man

nach Dilatation der Wunde von dieser aus zur Carotis externa vor. — Auch

zur Carotis

interna

gelangt

Carotis externa angegebenen W e g e ,

man

entweder

auf

dem für die

oder von der C. communis aus.

Unterbindung der Aa. tbyreoid. sup. u n d

Wutzer

liogaalis.

177

empfiehlt in dem Falle, dass n a h e an der

Unterbin-

dungsstelle ein Ast (namentlich die A. thyreoidea superior) entspringen sollte, diesen in der Nähe des Stammes e n t w e d e r gesondert zu u n t e r b i n d e n , o d e r mit in die um den Stamm zu legende Ligatur zu fassen. 3.

Cnterbindnng der Arteria t h y r e o i d e a superior.

Dieselbe ist vorzugsweise zur Heilung des Kropfes (vgl. Bd. III.) a u s g e f ü h r t worden. In solchen Fällen fühlt man die Arteria thyreoid. sup. gewöhnlich schon durch die unverletzte Haut pulsiren. Sollte dies nicht möglich sein, so w ü r d e ihre Unterbindung immer einige Schwierigkeit machen. Der Einschnitt muss d a n n , wie f ü r die Blosslegung der Carotis communis zwischen dem Kehlkopf und dem Kopfnicker gemacht w e r d e n ; in der Tiefe der W u n d e dringt man aber sogleich an der inneren Seite der Carotis gegen die Schilddrüse hin vor. — Zuweilen entspringt die A. thyreoid. sup. aus der Carotis communis. 4.

Unterbindung der Arteria l l n g u a l i s 1 ) .

Bei Verletzungen der Zunge, besonders a b e r vor oder nach Exstirpationen

an der Zunge (vgl. Bd. III.) ist

die Unterbindung

Art. lingualis zuerst von B e c l a r d , dann aber besonders von

der

Roser

empfohlen worden. Man soll sie über dem grossen Hörne des Z u n g e n beins, hinter dem M. hyoglossus aufsuchen.

Bevor man bis zu diesem

Muskel gelangte, sind die Schwierigkeiten der Operation zuweilen so gross gewesen, dass auch

geübte Operateure sie nicht immer zu b e -

siegen vermochten ( M i r a u l t ) , namentlich wenn das Zungenbein sehr hoch liegt, und sein grosses Horn von der Glandula submaxillaris bedeckt ist.

Durch das von H u e t e r

angegebene Verfahren

werden

diese Schwierigkeiten wesentlich vermindert. Verfahren von Malgaigne.

Man

fixirt,

während der Kranke

mit h i n t e n ü b e r gebeugtem Kopfe liegt, das grosse Horn des Zungenbeins.

Vier Millimeter über ihm und parallel mit demselben

durch-

schneidet man auf drei Centimeter Länge die Haut und das Platysma, worauf

man als ersten Wegweiser den unteren Rand

submaxillaris findet.

Nachdem

der

diese ein wenig aufwärts

Glandula geschoben

ist, erscheint die glänzend weisse Sehne des Digastricus und 1 Millimeter u n t e r ihr, zuweilen durch einige Fasern des Stylohyoideus verdeckt, der N. hypoglossus; 2 Millimeter unter diesem dritten Anhaltspunkte durchschneidet man quer den M. hyoglossus u n d findet hier ' ) In Betreff der L i t t e r a t u r vgl. A d e l m a n n ,

Beiträge zur chirurgischen

der Arterien, Archiv f. klin. Chirurg., Bd. III. pag. 11 u. f. Bardeleben,

Chirurgie.

S. Aull.

II

12

Pathologie

Krankheiten d e r Arterien.

178 die Arterie

ganz frei und isolirt

liegend. — Die Vena facialis ant.

kreuzt den Hautschnitt; um ihre Verletzung zu vermeiden, muss m a n das Messer von Anfang an vorsichtig führen u n d die gedachte Vene, sobald sie blossgelegt ist, nach Aussen schieben. Das V e r f a h r e n v o n H u e t e r 1 ) unterscheidet sich dadurch, dass die Arterie nicht nach Aussen (Unten) von der Sehne (dem hinteren Bauche) des Digastricus aufgesucht wird, sondern n a c h I n n e n Vorn

(medianwärts) von i h r ,

in dem von H u e t e r

linguale" bezeichneten R ä u m e , Bauche

des Digastricus

welcher

nach Aussen vom

u n d vom Stylohyoideus,

freien Rande des Mylohyoideus u n d

und

als „Trigonum hinteren

medianwärts

nach Oben vom Nervus

vom hypo-

glossus, welcher sammt der ihn begleitenden Vene einen leicht e r kennbaren Strang darstellt, begrenzt wird. Der Hautschnilt muss dem entsprechend

in der Gegend

der

Insertion

des

grossen Horns am

Körper des Zungenbeins beginnen u n d etwa 3 bis 4 Centim. mit jenem parallel nach Aussen verlaufen.

Der untere Rand der Glandula s u b -

maxillaris muss auch bei diesem Verfahren blossgelegt und emporgehoben werden. Das Durchschneiden der Fasern des Hyoglossus geschieht am Besten zwischen zwei dieselben emporhebenden

und

spannenden

Pincetten. Der Patient muss bei der Operation mit dem Kopf hintenü b e r , das Kinn vom Operateur abgewandt, liegen. 5.

Unterbindung der Arteria maxltlarls externa seu facialis.

Man findet die Art. max. ext. am vorderen Rande des Masscter, dicht an der Basis des Unterkiefers.

Der Einschnitt wird

senkrecht

(der Richtung des Masseter entsprechend), am Besten unter Erhebung einer Hautfalte, gemacht, da die Arterie sehr oberflächlich liegt. 6.

Unterbindung der Arteria temporalls.

Verticaler Einschnitt von 3 Centim. Länge, in der Mitte zwischen Ohrmuschel flächlich,

und Kiefergelenk.

Die Arterie

von dichten Bindegewebsschichten

liegt

nicht

ganz

ober-

umhüllt.

In Betreff der Zweige der Arteria temporalis vgl. A r t e r i o t o m i e ,

Bd. I. pag. 2 1 3 .

Drittes Capitel. Arteria subclavia. I. Anatomie. Da« Caliber der Art. subclavia beträgt Anfangs etwa 12, am Ende n u r 9 Mm. — Die rechte Subclavia ist k ü r z e r , als die l i n k e , und

zwar

um die ganze Länge des

' ) Vgl. L e s s e r , Eine Metbode z o r Unterbindung der Arteria üngualis, Deutsch« Zeitschrift für Chirurgie, Bd. I. pag. 5 8 7

(1872).

179

Arteria subclavia.

T r u n c u s anonymus, a u s welchem j e n e entspringt, während letzlere direct aus der Aorta kommt.

Beide verlaufen

bogenförmig zwischen

den

Mm. scaleni

hindurch

über

die

erste Rippe gegen die Mitte der Clavicula, unter welcher sie f o r t g e h e n , u m weiterhin den N a m e n Arteria axillaris anzunehmen (vgl. Cap. IV.). — Da, wo die Arterie zwischen den Scalenen

hervortritt,

ruht sie In einer Vertiefung d e r

oberen Fläche der

ersten

Rippe, zu deren Seiten sich zwei Höckercben befinden, von denen das vordere ( T u b e r culum L i s f r a n c i i ) , ist.

welches dem Scalenus a n t . zum Ansatz dient, deutlicher zu fühlen

Ueber ihr bilden die Mm. scaleni einen Spitzbogen.

Vor i h r ,

sie von der Vene

scheidend, liegt der Scalenus anticue, hinter ihr der Plexus brachialis, Scalen, medius und posticus.

Unmittelbar hinter der Arterie, zwischen ihr und dem Plexus, liegt d e r

(oft fehlende oder durch Bandfasern ersetzte,

noch häufiger n u r schwach entwickelte)

Verfolgen wir die Arterie weiter abwärts, so findet sich unter ihr

Scalenus minimus.

gleichfalls die erste Rippe,

aber von Oben und Vorn wird sie n u r noch durch

gewebe, Fascia colli, Platysma und Haut bedeckt. aber

auch

mehr

nach

Vorn,

die Arteria

Binde-

Zuweilen liegt über ihr, gewöhnlich

transversa

scapulae.

Nach Vorn

liegt

die

Clavicula, welche von der Arterie Anfangs durch den M. subclavius, weiter nach Aussen durch die Vena subclavia getrennt wird. Die hauptsächlichsten V a r i e t ä t e n

des Verlaufs

1) Die Subclavia dextra entspringt direct aus befindet sich Aorta.

auf der linken Seite.

der Subclavia

der Aorta.

sind folgende.

2 ) Der Truncus anonymus

3) Beide Subclaviae entspringen

isolirt a u s der

4) Beide Subclaviae entspringen aus der linken Hälfte des Aortenbogens,

zwar die rechte am Meisten nach L i n k s ,

l a n g e n , schräg vor d e r Wirbelsäule, entweder hinter dem Oesophagus, diesem und

d e r L u f t r ö h r e verlaufen muss.

und

so dass s i e , um zum rechten Arme zu geBei diesem

oder zwischen

abweichenden Verlaufe dringt

die Arterie übrigens zuletzt (ganz wie beim normalen Ursprünge) zwischen den Scalenen hindurch, und verhält sich von da ab wie gewöhnlich. (Hals-)

Rippe und

Transact.

1869.

die Subclavia

LII.). —

5) Es besteht eine überzählige

verläuft über diese (vgl.

Pol a n d ,

in

Med.-surg.

Verengung und vollkommene Verschliessung

der

Subclavia

ist einige Male beobachtet worden (vgl. T i e d e r a a n n , 1. c. pag. 8 2 ) . Von hältniss

grosser zu ihrer

Bedeutung

sind die V a r i e t ä t e n

nächsten Nachbarschaft.

der

Die V e n e

und auf der Arterie und geht mit ihr zwischen erklärt

sich j e n e

Varietät.

der Arterie im

den beiden Scalenen hindurch.

kleine Vena comitans verläuft immer mit der A r t e r i e ; derselben

Lage

In anderen

Ver-

liegt zuweilen unmittelbar an aus der stärkeren

Fällen

liegt

Eine

Entwicklung

die Arterie vor

dem

Scalenus anticus oder dringt durch das Muskelfleisch des Scalenus medius hervor. letzteren Falle pQegt dann

einer der grossen Nervenstämme

Im

des Plexus brachialis an

der normalen Stelle d e r Arterie zu liegen, woraus der zuweilen

begangene I r r t h u m ,

einen Nerven s t a t t der Arterie zu unterbinden, erklärlich wird. Bei Menschen mit

kurzem Halse und

hohen Schultern liegt

die Arterie t i e f ,

je

länger der Hals, desto oberflächlicher.

II. Krankheiten der Arteria subclavia. Verletzungen dieser Arterie sind selten, da dieselbe durch die Schulter und das Schlüsselbein von der einen und durch die Spitze des Brustkorbes von der anderen Seite gedeckt ist. Von Oben her gewährt ihr der Kopf Schutz. Dennoch sind Blutungen aus ihr und traumatische Aneurysmen an ihr beobachtet worden. Durch die

12»

180

Krankheiten d e r Arterien.

Section nachgewiesen ist jedoch kein einziges rein t r a u m a t i s c h e s A n e u r y s m a der Subclavia, zuverlässig an Lebenden beobachtet n u r das A n e u r y s m a a r t e r i o s o - v e n o s u m ( L a r r e y und R o b e r t ) . Es ist hiernach wahrscheinlich, dass bei Verletzung der Arteria subclavia allein der Tod erfolgt, während bei gleichzeitiger Verletzung der Vene durch das Einströmen des arteriellen Blutes in diese letztere die Lebensgefahr abgewandt werden kann. Ein solcher VorgaDg kann n u r unter besonderen mechanischen Verhältnissen (durch welche das Einströmen des Arterien-Blutes, unter Ausschluss des Lufteintritts, begünstigt wird) oder bei sofort angewandter Compression Statt finden. Die gewöhnlichen P u l s a d e r g e s c h w ü l s t e der Arteria subclavia sind e n d o g e n e . J o b e r t hat an dieser Stelle die seltene Beobachtung einer gleichmässigen Erweiterung des ganzen Arterienstammes gemacht'). Als Gelegenheitsursache für die endogenen Aneurysmen dieser Gegend hat man einen Schlag auf die Schulter oder heftige Anstrengungen aufiFiihren zu müssen geglaubt*); aber die wesentliche Ursache derselben ist hier, wie Uberall, die Entartung der Arterienwände (vgl. p. 8 u. 9). Die Aneurysmen haben häufiger ihren Sitz an dem nach Aussen von den Mm. scaleni gelegenen Theile der Arteric, als am inneren. Im letzteren Falle erstrecken sie sich rechts immer zugleich auf den Truncus anonymus. Findet man die Geschwulst nach Innen von den Mm. scaleni, so kann die Communicationsöffnung dennoch an der Durchtriltsstelle selbst liegen. Entwickelt sich das Aneurysma nach Aussen von jenen Muskeln, gegen das Schlüsselbein hin, so darf man annehmen, dass die Oeffnung sich in der Nähe der Mm. scaleni an ihrer äusseren Seite befinde. Nimmt es seinen Ursprung in der Nähe des Schlüsselbeins, so wächst es gewöhnlich aufwärts. Solche Bestimmungen des Ausgangspunktes sind jedoch nur dann möglich, wenn man die Geschwulst ganz zu Anfang beobachten kann; späterhin, wo sie oft eine gewaltige Grösse erreicht, kann davon keine Rede mehr sein. Entstand das Aneurysma hinter dem Kopfnicker und wuchs von da aufwärts oder abwärts, aber nicht nach Aussen, so kann es später sogar zweifelhaft bleiben, ob dasselbe überhaupt der ')

Vgl. B o u r g e r y , Tratte de l'Anatomie de l'homme etc. J. C o c k l e

(Lancet,

1869,

March 2 7 )

Tom. I. PI. 32. —

wäre das w a h r e Aneurysma

an

Nach dieser

Stelle, n i e am T r u n c u s a n o n y m u s (vgl. pag. 1 6 2 ) , relativ häufig. 9

) Vgl. R o b e r t ,

des A n e v r y s m e s ,

Paris 1 8 4 3 ,

pag. 23. —

Poland

(Stalistics of

subclav. aneurysm. Guy's bospit. rep. XV) f ü h r t unter 1 2 0 Fällen von Aneurysma der Subclavia

9

als

in Folge von E r s c h ü t t e r u n g e n

anstrengungen e n t s t a n d e n auf.

oder

übermässigen

Muskel-

Arteria

subclavia.

181

Subclavia, oder der Carotis, oder dem Truncus anonymus, oder gar dem Arcus aortae angehöre. So lange das Aneurysma noch von mittlerer Grösse ist, hat es eine runde oder ovale Gestalt; erstreckt es sich aber bis unter die Clavicula oder unter das Schulterblatt bis in die Achselhöhle, und anderer Seits unter den Sternocleidomastoideus gegen den Hals hinauf und unter das Sternum, oder dringt es zwischen die Rippen hinein, so verliert seine Gestalt jede Regelmässigkeit und kann lappig, höckerig und verschiedenartig ausgebuchtet erscheinen. Auch seine C o n s i s t e n z wird dann verschieden: an einzelnen Stellen ist es hart, an anderen nachgiebig oder auch fluctuirend. Unt'er den Veränder u n g e n , welche die b e n a c h b a r t e n T h e i l e erfahren, ist die Verdrängung des Schulterblattes und des Schlüsselbeins hervorzuheben. Beide Knochen werden unter dem Drucke der Geschwulst zuweilen von oberflächlicher Nekrose ergriffen. Aehnliche Veränderungen erfahren auch die Rippen, wenn die Geschwulst nach Vorn wächst; dieselben können sogar ganz zerstört werden. Häufiger entwickelt sich die Geschwulst nach Hinten in der Richtung der Fossa subscapularis. Höchst selten dringt einer ihrer Lappen in den ersten Zwischenrippen-Raum und weiter in die Pleurahöhle hinein, so dass Compression der Lunge bewirkt wird oder eine Communication mit der Lunge eintritt. Hals- oder auch Rücken-Wirbel können zerstört, Trapezius und Levator anguli scapulae nach Aussen gedrängt und verdünnt, Scalenus medius und posticus in einen bandartigen Streifen verwandelt und an die Wirbelsäule angepresst werden; der Scalenus anticus kann so nach Vorn und Innen verschoben werden, dass er ganz mit dem gleichfalls verdünnten und verdrängten Sternomastoideus verschmilzt. Alle diese Muskeln werden also, wenn man bei einem grossen Aneurysma die Operation unternimmt, in ganz abnormem Zustande und in veränderter Lage angetroffen. Die Athemnoth, die Erstickungszufälle, die Aphonie, die Schlingbeschwerden, die Störungen der Verdauung erklären sich theils aus dem Druck und der Zerrung, welche der Vagus, insbesondere dessen Ramus recurrens, erleidet, theils aber auch aus der Raumbeengung, welche am Halse eintritt, und durch welche die Luft- und Speiseröhre in ihren Functionen direct gestört werden. Die Schmerzen, das Gefühl von Taubheit und Kälte und die an Lähmung grenzende Schwäche der entsprechenden oberen Extremität finden in der Compression und Zerrung der Nervenstämme des Plexus brachialis ihre Erklärung. Auch die Jugularvenen, die Vena subclavia (zumal rechts) und die Ven. anonym., schliesslich auch die Vena cava superior

182

Krankheiten der Arterien.

werden comprimirt: daher Anschwellung ihrer Aeste und der Theile, aus denen sie das Blut zurückführen, daher insbesondere auch bläuliche Färbung des Kopfes, des Halses, der Schulter u. s. f. Die Aeste der A. subclavia können schliesslich in der oben (pag. 103) erörterten Weise obliteriren. Alle diese Erscheinungen können allerdings auch durch jede andere in der Tiefe des Halses sich entwickelnde Geschwulst bedingt werden. Ausser den Aneurysmen dürften aber kaum andere Geschwülste, als Sarcome, eine so bedeutende Entwickelung erlangen. Die P u l s a t i o n der Geschwulst und zwar nicht blos die pulsirende Erhebung derselben, welche jeder Geschwulst durch die unterliegende Arterie mitgetheilt werden k a n n , sondern die mit dem Pulsschlage synchronisch eintretende A u s d e h n u n g der Geschwulst ist entscheidend. Spontane H e i l u n g eines Aneurysma der Arteria subclavia gehört zu den grössten Seltenheiten. T h e r a p i e . Bei einer frischen Verletzung oder einem Aneurysma traumaticum primitivum wäre dicht oberhalb und dicht unterhalb der Arterienwunde eine Ligatur anzulegen, vorausgesetzt, dass entweder durch eine tiefe Ohnmacht oder durch Compression der Arterie gegen die erste Rippe (wenn nämlich die Verletzung nach Aussen von dieser Stelle sich befindet) die sonst schnell tödtliche Blutung verhütet worden ist. Jedenfalls wird man auf frischer That schleunigst comprimiren müssen. — Auch zur Beseitigung eines Aneurysma arterioso-venosum würde die Unterbindung der Subclavia dicht oberhalb und dicht unterhalb desselben erforderlich sein; da aber diese Geschwülste verhältnissmässig geringe Beschwerden machen, die gedachte Operation aber an und für sich lebensgefährlich ist, so wäre es verwerflich, sie in einem solchen Falle auszuführen. — Bei den g e w ö h n l i c h e n A n e u r y s m e n dieser Gegend ist die Ligatur entweder gar nicht, oder doch nur bei strenger Durchführung der antiseptischen Methode anwendbar. An der centralen Seite der Geschwulst (nach I l u n t e r oder Anel) würde man entweder zu nahe am Aneurysma, oder zu nahe an der Abgangsstelle grosser Aeste die Ligatur anlegen müssen und daher einen unglücklichen Ausgang zu erwarten haben, wenn der Faden durchschnitte. Die Erfahrung hat dies bestätigt. Bei Anwendung resorbirbarer (antiseptischer) Ligaturen wird dagegen in manchen Fällen ein günstiger Erfolg zu erzielen sein. In Betrefl der Unterbindung des Truncus anonymus vgl. pag. 164. Nach der Methode B r a s d o r ' s wäre die Art. axillaris zu unterbinden, wie D u p u y t r e n u. A. (mit constant unglücklichem Erfolge) gethan haben. Die zahl-

Arteria subclavia.

183

reichen Aeste, welche voraussichtlich zwischen der Communicationsöffnung des Aneurysma und der zu wählenden Ligaturstelle entspringen, lassen einen günstigen Erfolg dieser Operation kaum möglich erscheinen. Die Compression des zuleitenden Stammes ist fast niemals ausführbar; jedoch wird von ihr, sowie auch von der Compression der Geschwulst selbst je ein Erfolg berichtet. So ist man denn oft auf Jodkali, Ergotin, die V a l s a l v a ' s c h e Methode, die Anwendung der K ä l t e oder E l e c t r o p u n c t u r angewiesen. Letztere erheischt in dieser Gegend vorzugsweise sicher isolirte Nadeln, um Reizung der nahe gelegenen Nervenstämme zu vermeiden. III. Unterbindungen im Gebiet der Arteria subclavia. 1.

U n t e r b i n d u n g der Subclavia.

Die Indicationen fllr die Unterbindungen der Subclavia selbst ergeben sich aus der Darstellung der Krankheiten derselben und derjenigen der Art. axillaris 1 ). Ausnahmsweise kann die Ligatur der Subclavia auch vor oder bei der Exstirpation grosser Geschwülste nothwendig werden*). Man hat die Subclavia 1) an der inneren Seite der Scaleni, 2) zwischen ihnen und 3) an der äusseren Seite derselben unterbunden. Für die erste dieser 3 Stellen gilt in Bezug auf das Verfahren und die Gefahren fast Alles, was Uber die Unterbindung des Truncus anonymus gesagt wurde (pag. 164). Wir betrachten daher nur: A. U n t e r b i n d u n g z w i s c h e n d e n Mm. s c a l e n i ( D u p u y t r e n ) . Einschnitt in der Richtung der Clavicula, ein wenig oberhalb derselben, vom vorderen Rande des Trapezius bis in die ClavicularPortion des Kopfnickers 3 ). Hierauf entdeckt man ohne Schwierigkeit mit der Fingerspitze das am äusseren Rande des Scalenus ant. gelegene grössere Höckerchen der ersten Rippe, führt von diesem aus unter den Scalenus anticus eine Hohlsonde und durchschneidet ihn auf derselben, wobei Verletzungen des Nerv, phrenicus, welcher an der inneren Seite dieses Muskels und etwas vor ihm verläuft, und der etwas mehr lateral gelegenen A. mammaria interna zu vermeiden sind. ') Vgl. K o c k , Archiv f. klin. Chirurgie. 18G9. X. pag. 195 u. f. Zusammenstellung ron 2 5 9 Fällen. — P o l a n d , 1. c. 2 ) Ich habe z. B. die Unterbindung am äusseren Rande des Scalenus bei der Eistlrpation von Brustkrebsen zweimal mit gutem Erfolge ausgeführt; ebenso H u e t e r (Berl. klin. Wocbenschr. 1 8 7 0 . No. 7). ') Fig. 15 (pag. 170} sieht man in F den Scalenus anticus, hinter welchem die Art. subclavia, N, hervortritt. Der Fig. 16 (pag. 1 7 2 ) bei 2 abgebildete Schnitt muss etwas weiter nach Innen verlängert gedacht werden, um ein Bild des hier beschriebenen Verfahrens zu geben.

Krankheiten der Arterien.

184

B. U n t e r b i n d u n g a n d e r ä u s s e r e n S e i t e d e r Mm. s c a l e n i , i n d e r F u r c h e d e r e r s t e n R i p p e 1 ) . Fig. 15 u. 16, pag. 170 u . f . Der Wegweiser, welcher sicher z u r Arterie führt, ist das Höckerchen der ersten R i p p e ; die Arteria subclavia liegt unmittelbar an seiner äusseren Seite. Den Hautschnitt macht man entweder quer (wie Fig. 16', bei 2 angedeutet ist), 2 Centim. oberhalb der Clavicula« oder vertical an der äusseren Seite des Sternocleidomastoideus'). Durch ersteren gewinnt m a n m e h r R a u m , läuft aber Gefahr, die mit der Richtung der W u n d e sich kreuzende Vena jugularis externa zu verletzen; durch letzteren vermeidet man diese sicher, verliert aber den grossen Vortheil der weit offenen Wunde. Daher wird n u r bei einem Aneurysma, welches das Schlüsselbein bereits aufwärts gedrängt hat oder sich über demselben befindet, der verticale Schnitt der bequemere sein. Wo es nützlich erscheint, kann m a n auch einen Lappen b i l d e n , indem man einen verticalen Schnitt am äusseren Rande des Kopfnickers mit dem queren Schnitte combinirt, wie bei der Ligatur der Anonyma (pag. 164) angegeben. Jedenfalls muss der Hautscbnitt 5 bis 6 Centim. lang und vom Schlüsselbeine hinlänglich entfernt sein, um Entblössung oder gar Verletzung der Vena subclavia zu vermeiden. Sobald der äussere Rand des Muse, scalenus durch Hinwegn a h m e des Bindegewebes (Fettes) entblösst ist, hört man auf, mit schneidenden Instrumenten zu arbeiten; der Zeigefinger gleitet, w ä h r e n d die W u n d e durch Wundhaken offen erhalten und die Schulter abwärts u n d nach Vorn gedrückt wird, an jenem Muskelrande zu dem Höckerchen der ersten Rippe und fühlt an dessen äusserer Seite die Arterie, welche er sofort fixirt. Neben der Fingerspitze wird hierauf, genau auf der ersten Rippe, das die Arterie umgebende Bindegewebe mit zwei Pincetten oder mit Hohlsonde und Pincctte zerrissen und der Ligaturfaden mit einer stark gekrümmten Aneurysma-Nadel von der inneren Seite herumgeführt. 2.

Unterbindung der Arteria vertebralls.

Die Unterbindung

der A r t .

vertebralis

ist

erst wenige Mal

(namentlich auch von A n d r e w S m y t h in dem pag. 164, Note 1 erwähnten Falle, Carotis

nach vorgängiger Ligatur

dextra,

wegen

Nachblutung

' ) Zuerst ausgeführt von R a m s d e n

der A n o n y m a

aus

und P o s t ( 1 8 0 9 ) .

dem

und

der

aneurysmatischen

Andere benennen dies Ver-

fahren nach H o d g s o n , D u p u y t r e n , L i s f r a n c , C. J . M. L a n g e n b e c k . 3

) Der Schnitt soll, streng genommen, in der Mitte des vom Cleidomastoideus

nach

Innen und vom Omohyoideus nach Aussen begrenzten Winkels vertical zur Clavicula geführt « e r d e n ( Z a n g ,

Roui).

Arleria axillaris.

Sacke der

Subclavia)

185

a u s g e f ü h r t worden. — Der

d e m Rücken, etwas nach Links geneigt.

Kranke

liegt auf

Einschnitt von 6 bis 9 Ctm.

L ä n g e am äusseren R a n d e des Kopfnickers, dicht Uber dem Schlüsselbein b e g i n n e n d ; Das

vordere

der Rand des Muskels dann nach Innen

Höckerchen

des

Querfortsatzes

des

6.

gezogen.

Halswirbels

( C h a s s a i g n a c ' s Carotidenhöcker) wird leicht gefühlt u n d dient als Führer.

Das tiefe Blatt der Fascie wird gespalten, Lymphdrüsen u n d

A. cervicalis ascend. werden einwärts verschoben, Mm. scalenus ant. und

longus colli von

einander g e d r ä n g t ;

dicht unter der Insertion

des letzteren am genannten Höckerchen liegen Art. und V. vertebralis. Die V e n e

wird n a c h

Aussen

geschoben,

die Unterbindungsnadel

um die Arterie von Innen nach Aussen h e r u m g e f ü h r t . 3.

Unterbindung der Art. lliyreoidea Inferior.

Die untere Schilddrüsenader ist, wie die obere, zur Heilung von Kröpfen jedoch

viel

seltener

unterbunden worden,

Man sucht sie

auf, indem man die Carotis comm. in der Höhe des 6. Halswirbels blosslegt und dann zwischen dieser und der Wirbelsäule in die Tiefe dringt, wobei die Ganglien des Sympathicus sorgfältig geschont werden müssen.

Das Bestehen einer Kropfgeschwulst wird ihre Auffindung

wegen der Verschiebung der Theile einer Seits e r s c h w e r e n ,

anderer

Seits wegen des stärkeren Calibers des Gefässes vielleicht begünstigen. lo Betreff der

Unterbindung der A.

i n t e r c o s t a l e s siebe Bd. III.,

raammaria

interna

und d e r

Arteriae

„Brustwunden".

V i e r t e s Capitel. Arteria

axillaris.

I. Anatomie. Die Grenzen der Art. axillaris das zwischen dem M. pectoralis

werden

verschieden angegeben, j e nachdem

m a j o r und

der «ordern Thoraxwand

der Arterie noch als Subclavia bezeichnet oder schon zur Axillaris reebnet. Fule nimmt man als obere Grenze der Axillaris ihr Hervortreten an und giebt daher

diesen Namen n u r

einer

ganz

man

belegene S t ü c k Im ersteren

in der Achselhöhle

kleinen Strecke der Arterie.

Bei

det zweiten Bezeichnungsweise dagegen nennt man Axillaris dasjenige Stück der Arterie, weches

gegen das Herz hin

vom Schlüsselbein,

genauer a u s g e d r ü c k t ,

vom

unteren

Raide der ersten Rippe, nach der Peripherie zu von der Insertion des Pectoralis m a j o r am Oberarme o d e r , genauer bezeichnet, h u n e r i posterior begrenzt wird.

von der Ursprungsstelle der Art. circumflexa

Letztere Delinition

erscheint vom

chirurgischen

SUndpunkte zweckmässiger, weil bei verschiedenen Stellungen des Armes dasselbe Stück dei Arterie bald in der Acbsclhöble,

bald hinter dem Pectoralis major sich befindet.

Legt man z. B. an einer Leiche bei möglichst stark

erhobenem

Arme

eine Ligatur

186

Krankheiten d e r Arterien.

u m die in der Achselhöhle entblösste A r t e r i e , zieht dann aber den Arm a b w ä r t s , dass er dem Rumpfe anliegt

und

die betreffende S c h u l t e r etwas tierer s t e h t ,

so

als die

der anderen Seite, so findet man die von der Ligatur umfasste Stelle der Arterie hinter dem Pectoralis m a j o r , zwischen ihm und der Brustwand, wieder.

Den Namen „Axillaris"

weiter abwärts gelten zu l a s s e n , als bis zum Abgange der Clrcumflesa b u m . post. ist von chirurgischer Seite nicht e m p f e b l e n s w e r t b ,

weil eine Ligatur der sogen. Axillaris,

welche unterhalb des Ursprungs der gedachten Arterie angelegt würde, nicht z u r Tbrombusbildung in der Axillaris führen könnte.

Fassen wir die „Arteria axillaris" in der an-

gegebenen Beschränkung auf, so liegt sie zur Seite des obersten Theils des Brustkorbes u n d verläuft von da schräg durch die Achselhöhle.

V o r i h r liegen,

von Ionen nach

Aussen gezählt: M. subclavius, dann Pectoralis m a j o r und minor, von denen besonders ersterer die vordere Wand der Achselhöhle bildet, noch welter nach Aussen, unmittelb a r vor der Arterie, M. coraco-brachialls; h i n t e r i h r ,

in derselben Reihenfolge: die

zweite und dritte Rippe, dann a b e r das zwischen S e r r a t u s anticus m a j o r und Subscapularis befindliche Bindegewebe und die in demselben eingebetteten L y m p h d r ü s e n ; u n t e r

der

A r t e r i e : Anfangs der erste I n t e r c o s t a l r a u m , weiterhin die oberste Portion des S e r r a t u s anticus major, endlich (in der Achselhöhle) ausser Lymphdrüsen, Fett

nur

noch

die

Fasele und die äussere Haut.

Ueber

Lympbgefässen und

der

Arterie

liegt

der

Musculus subclavius, demnächst der Processus coracoides, die Sehne des Subscapularis, welche zwischen der Arterie und dem Oberarmkopf hindurchgeht, zuletzt dieser Knochen selbst.

Die V e n a a x i l l a r i s liegt Anfangs vor der Arterie, begiebt sich aber in der

Achselhöhle an ihre hintere Seite.

Sie ist an den Proc. coracoides und an die Fascie

des Pectoralis minor angeheftet, so dass sie nicht in der Weise, den Bewegungen des O b e r a r m s hin

wie die Arterie, bei

und her geschoben wird u n d ,

wenn

man

sie in

der Nähe des Pectoralis minor durchschneidet, nicht wie andere Venen zusammenfällt, wodurch die Gefahr des Lufteintrittes bei ihrer Verletzung entsteht.

Der Plexus bracbialis

liegt Anfangs nach Hinten und Aussen von der Arterie, umgiebt sie aber an der Stelle, wo der

in der A r t , dass die Nn. medianus

und

ulnaris an der unteren, der N. radialis an der oberen Seite ihren Platz nehmen.

Pectoralis

minor

dieselbe k r e u z t ,

Die

beiden zum Nerv, medianus zusammentretenden Nervenstämme pflegen die Arterie gabelförmig zu umfassen. Die V a r i e t ä t e n weniger frühen

der

Art.

axillaris

besteben

(hohen) Theilung d e r s e l b e n ;

wesentlich

vgl. „Art.

in

bracbialis".

einer m e h r

oder

Bemerkenswerth

ist, dass der Pectoralis m a j o r oder doch eine seiner Portionen, namentlich die Portio clavicularis fehlen kann.

Die Art. axillaris ist dann a u c h im oberen Theile ihres Ver-

laufes blos von der Haut und Pectoralis minor bedeckt, siebt.

Zuweilen

der Fascie und nur in sehr geringer Ausdehnung vom

so dass man ihre Pulsatlonen an der vorderen Thoraxwand

ist der Zwischenraum zwischen den

beiden Portionen des Pectoralis

m a j o r sehr gross, wodurch die Arterie an dieser Stelle dann auch leichter zugängig wird.

II. Krankheiten der Arteria axillaris. Wunden wunden,

führen

werden kann; Wunden,

der

Art axillaris,

namentlich Hieb- und Schnitt-

gewöhnlich zur Verblutung,

bevor Hülfe

geleistet

nur bei sehr kleinen oder sehr schräg verlaufenden

oder wenn durch eine tiefe Ohnmacht die Blutung unter-

brochen, oder sofort ärztliche Hülfe bei der Hand ist, lässt sich Rettung erwarten.

A. B 6 r a r d erklärt die höchst seltenen Fälle, in denen man

187

Arteria axillaris.

ohne Kunsthülfe Heilung erfolgen sah, durch die Annahme einer vollständigen Durchschneidung der Arterie und einer dadurch möglich gemachten Zurückziehung ihrer Enden. Fälle, in denen die Blutung durch eine Ohnmacht gestillt wurde, sind schon von B o e r h a v e 1 ) und J o h n B e l l * ) beobachtet worden. Zuweilen ist es gelungen, während die Blutung durch eine Ohnmacht unterbrochen war, die beiden Enden des Gefässes in der Wunde selbst zu fassen und zu unterbinden. In anderen Fällen hat sich ein Aneurysma gebildet; dies ist jedoch nur bei sehr enger Wunde möglich. Entsteht ein A n e u r y s m a t r a u m a t i c u m p r i m i t i v u m , so kann dasselbe die ganze Achselhöhle ausfüllen, den Pectoralis major nach Vorn, den Latissiraus dorsi nach Hinten drängen, sogar Uber die ganze Thoraxhälfte bis zum Bauch sich erstrecken. Der Arm wird alsdann gelähmt, in verschieden hohem Grade schmerzhaft und Brand desselben ist zu befürchten, da ihm (theils durch die Verletzung selbst, theils durch den Druck der von dem ergossenen Blute gebildeten Geschwulst) Blutzufluss, Blutabfluss und Nerveneinfluss abgeschnitten sind. Desault

(Oeuvres

chirurgicales,

Tom. II. pag. 5 5 3 ) ,

Debaig

(Thèses

de la

faculté de Paris, 1 8 1 2 ) , L a r r e y (Bulletin de la faculté et de la société de médecine, Tom. IV. pag. 2 8 5 ) haben Fälle der Art beobachtet.

Wird

die Blutung spontan oder

durch Compression gestillt, so ist die Entwickelung eines A n e u r y s m a consecutiïum

wahrscheinlich.

Sabatier

(Médecine

opératoire

traumaticum 1832.

Tom. HI.

pag. 1 2 4 ) berichtet einen solchen Fall, welcher durch die V a l s a l v a ' s c h e Methode geheilt

wurde.

Hodgson

(Traité

des maladies

des artères et des veines,

franz. von

B r e s c h e t , Tom. III. pag. 3 5 2 ) erwähnt ein Axillar-Aneurysma, welches in Folge einer Verletzung durch

einen

Scherben

entstanden

war

und

ohne

einem >on S. C o o p e r (Dictionnary of practica! Surgery, geführten Falle war ein

Messerstich

die Veranlassung;

Kunsthülfe heilte.

In

fourth edit. pag. 1 5 7 )

an.

durch

Unterbindung

der Art.

axillaris wurde Heilung erreicht.

Die D i a g n o s e einer Verletzung der Axillaris ist leicht; nur Blutungen aus der Subscapularis oder Circumflexa humeri posterior könnten einen Irrthum veranlassen. Ist der Radialpuls vorhanden, so handelt es sich um Verletzung eines Astes der Axillaris, fühlt man ') C o m m e n t a r i a , Messerstich;

Tom. 1. pag. 2 3 5 . das Blut spritzte

mit

Ein

Bauer erhielt

in der Achselhöhle

ungeheurer Gewalt hervor,

letzte bald zusammensank und für todt galt. Untersuchung des Körpers vorgenommen.

so

einen

dass der Ver-

Tags darauf wurde eine gerichtliche

Man fand die Brust noch etwas w a r m ,

übrigens kein Lebenszeichen, schob jedoch die genauere Untersuchung der Wunde noch einige S t u n d e n werden. Zeit

in

auf.

Inzwischen

fing

der Verletzte a n ,

wieder warm

zu

Man glaubte dennoch, dass er sterben m ü s s e ; aber nachdem er längere grosser Schwäche zugebracht

hatte,

erholte

er sich allmäüg;

n u r blieb

der Arm der verletzten Seite mumienartig, woraus wohl erschlossen werden k a n n , dass die Art. axillaris verletzt und d a n n obliterirt war. ') Principles of surgery, Vol. I, London,

1815.

188

Krankheiten der Arterien.

ihn nicht, so ist wahrscheinlich die Axillaris selbst verletzt. Mit voller Sicherheit kann man Letzteres nicht annehmen, da ja auch der Schreck oder

der

bereits

erfolgte

Blutverlust

den Puls

unfühlbar

machen

können, überdies bei Einzelnen wegen eines abweichenden Verlaufes der Radialis der Puls nicht an der gewöhnlichen Stelle zu fühlen ist. Behandlung.

Bei jeder Blutung aus der Achselhöhle muss der

erste Griff nach der Art. subclavia sein, um sie auf der ersten Rippe zu comprimiren.

Dies ist das dringend indicirte provisorische Blut-

stillungsmittel. der Wunde.

Demnächst handelt es sich um genaue Untersuchung

Nur wenn gleichzeitig mit der Arterie auch die benach-

barten Weichtheile, besonders die Nervenstämme, in grösserer Ausdehnung

zerrissen

sind,

oder

wenn

durch

ein

bereits

gebildetes,

Aneurysma diffusum die Gewebe des Armes bedeutend infiltrirt sind, kann — Armes

als

letztes

nothwendig

Rettungsmittel werden,

— die

Exarticulation

des

welche noch 1767 von G o o c h bei

jeder Verletzung der Art. axillaris angerathen wurde, aus Furcht, der Arm möchte nach der Unterbindung wegen brandig

werden.

Abgesehen von

immer s o f o r t

die U n t e r b i n d u n g

oberhalb

dicht unterhalb

und

welchem Behufe muss.

und zwar,

Blutzufuhr hat

man

wo möglich,

dicht

der Arterienwunde

die äussere Wunde fast

Dies kann

mangelnder

diesen Ausnahmsfällen

auszuführen, zu

immer erweitert

besonders in der oberen Hälfte

werden

des Verlaufs der

Arterie Schwierigkeiten machen. Statistische günstiges

Resultat

Untersuchungen hatte,

nenn

ergeben,

dass

die

Unterbindung

sie wegen einer B l u t u n g ,

als

Aneurysma traumaticum circumscriptum vorgenommen wurde. die Frage a u f g e w o r f e n , wenn

o b es nicht b e s s e r wäre, abzuwarten.

Blutung auch plötzlich wiederkehren

Dies

seltener

ein

A. B c r a r d

hat deshalb

statt sofort zu unterbinden, Heber,

sieb die Blutung nur irgend durch Compression stillen

consecutiven Aneurysma

viel

wenn sie wegen eines

dürfte ein

iässt,

die Bildung eines

gewagter Versuch s e i n ,

und tödtlich werden

da die

kann.

Gestattet die Art der Verletzung nicht, die Unterbindung an der verletzten Stelle auszuführen, so bleibt noch die Ligatur in der Continuität oberhalb der Wunde übrig, welche aber wegen der zahlreichen Anastomosen, weniger Sicherheit gewährt. Einen schönen Erfolg erzielte S c h m i d t durch Unterbindung der Subclavia

selben dicht unter dem Schlüsselbein.

Die gleichzeitige

(jetzt in Marburg) in der Berliner Charité

oberhalb des Schlüsselbeins Berl. klin. Wochenschr.

Verletzung

der V e n a

wegen Verletzung

der-

1 8 6 9 . No. 3 8 .

axillaris

kann

leicht

den Tod sofort durch Lufteintritt herbeiführen; jedoch giebt es auch Beispiele,

dass in Folge einer gleichzeitigen Verletzung der Art. und

Vena axillaris ein A n e u r y s m a

arterioso-venosum

sich gebildet

Arteria axillaris.

189

hat. Vgl. pag. 82. Mail empfiehlt bei solchen Aneurysmen, nach dem Vorgange von L a r r e y , mit Recht ein exspectatives Verfahren. E n d o g e n e A n e u r y s m e n d e r A r t . a x i l l a r i s sind relativ häufig. Uebertreibung der an sich schon ausgedehnten Bewegungen des Arms, zu heftiges und zu lange fortgesetztes Ziehen an demselben u. dgl. m. sind Gelegenheitsursachen zu ihrer Entstehung, sobald die Arterie durch krankhafte Veränderungen ihres Gewebes prädisponirt ist. Ein Axillar-Aneurysma kann eine erhebliche Grösse erreichen, ohne von dem Kranken oder dem Arzte bemerkt zu werden, wenn es in der Tiefe der Achselgrube, unter dem Muse, pectoralis major, entsteht. Erreicht es einen höheren Grad der Entwickelung, so erscheint es entweder nahe am Schlüsselbein — und wächst von da aufwärts in die Regio supraclavicularis, so dass es für ein dort entstandenes Aneurysma gehalten werden kann — , oder in der Achselhöhle selbst, wo es besonders bemerklich wird, wenn der Kranke den Arm erhebt, später aber die v o r d e r e u n d h i n t e r e Wand der Achselhöhle (den Pectoralis major und den Latissimus dorsi) verdrängt. Die durch Compression der Vena axillaris und der benachbarten Nerven bedingten Erscheinungen verhalten sich ähnlich, wie beim Aneurysma der Subclavia. Durch grosse Axillar-Aneurysmen wird die Clavicula aufwärts gedrängt, Erosion der Rippen bedingt und schliesslich zuweilen zu einem Bluterguss in die Pleurahöhle, oder auch in die Gelenkkapsel Veranlassung gegeben, wenn die Geschwulst nicht früher schon die Haut nach Aussen durchbrochen hat. Je weiter nach Oben die Geschwulst ihren Ursprung nimmt, desto mehr ähnelt sie, in Bezug auf Gefahr und Schwierigkeit der Behandlung, den am Halse gelegenen Aneurysmen; je weiter abwärts, desto mehr tritt sie in die Kategorie der Aneurysmen des Armes. Axillar-Aneurysmen haben gewöhnlich ein schnelles Wachsthum; die Schlaffheit des die Achselhöhle ausfüllenden Bindegewebes begünstigt dasselbe. Die Diagnose ist zuweilen sehr schwierig, besonders wenn die Pulsadergeschwulst noch ganz in der Tiefe gelegen ist. Auch wenn sie gegen den Hals hin wächst, bleibt die Entscheidung schwer, ob es sich um ein Aneurysma, oder um eine andere Geschwulst handele. In zweifelhaften Fällen muss man immer zunächst an ein Aneurysma denken. Die wenigen Fälle von s p o n t a n e r H e i l u n g , welche beobachtet sind, kamen in der letzten Periode der Krankheit vor. Hierauf fussend hat man eine exspectative Behandlung empfohlen. Bedenkt man aber die Seltenheit solcher glücklichen Fälle, die Verschlimmerung des Zustandes, welche durch längeres Zuwarten herbeigeführt wird, und die

190

Krankheiten der Arterien.

viel grössere Schwierigkeit und Gefahr in einem späteren Stadium,

—

einer operativen

Behandlung

so erscheint dieser Rath

verwerflich.

Die B e h a n d l u n g sollte, wenn die Ausdehnung der Geschwulst nach Oben es irgend gestattet,

stets

mit der (allerdings nur durch

Fingerdruck sicher auszuführenden) C o m p r e s s i o n

der

Subclavia

beginnen, deren Wirkung durch Auflegen von Eis auf die Geschwulst unterstützt

werden kann.

Demnächst

kommt die

Electropunctur

(mit gleichzeitiger Anwendung der Kälte) in Frage. bindungsmethoden

könnte

traumatischen Aneurysmen, wendung

finden.

Unter-

nur bei

kleinen

und auch bei diesen nur schwierig

Kommt man mit Compression,

punctur nicht zum Ziele,

Von den

die A n t y l l u s ' s c h e

An-

Kälte und Electro-

so wird daher gewöhnlich

(und bei endo-

genen Aneurysmen immer) nur die H u n t e r ' s c h e oder B r a s d o r ' s c h e Methode

angewandt

werden

können.

Erstere

bindung der Subclavia auf der ersten Rippe.

erheischt

die

Unter-

Sie ist, wenn die Aus-

dehnung des Aneurysma es gestattet, der zur Ausführung der d o r ' s e h e n Methode erforderlichen Unterbindung Axillaris

oder des

Anfangs

der

Brachialis

Bras-

des Endstückes

vorzuziehen,

der

da sie bei

Weitem mehr Sicherheit gewährt. III.

Unterbindung der Arteria axillaris.

Man kann die Art.

axillaris blosslegen:

entweder,

indem

man

die vordere Wand der Achselhöhle, namentlich den Pectoralis major durchschneidet, oder in dem offenen Theile der Achselhöhle, wo die Arterie nur von Haut, Fascic und Bindegewebe bcdeckt ist. Unterbindung hinter dem Musculus pectoralis major.

A.

Unterbindung

der Arteria

subclavia

unterhalb

des

Schlüsselbeins.

Der Hautschnitt wird parallel dem Schlüsselbeine, 2 Centim. unter demselben, 1 0 Centim. lang gemacht;

er beginnt in der Gegend des

Sternal-Endes der Clavicula und endet nahe an der Stelle, wo Pectoralis major und Deltoides zusammenstossen, ohne die hier verlaufende Vena cephalica zu verletzen.

Haut, Platysma und Pectoralis major werden

dreist durchschnitten; dann erscheint eine Bindegewebsschicht (Fascia coracoclavicularis), welche gewöhnlich eine ziemliche Festigkeit besitzt. Diese wird vorsichtig getrennt; Bündel

unter ihr findet man die zu

einem

vereinigten Gefässe und Nerven als einen die Richtung der

Wunde schräg kreuzenden Strang, welcher gegen den äusseren W u n d winkel

hin

liegt und

am Besten

von

dem,

durch

den

beschrie-

benen Schnitt bereits entblössten, inneren Rande des Pectoralis minor aus aufzusuchen ist.

Vgl. pag. 1 7 0 , Fig. 15 und pag. 1 7 2 , Fig. 16, bei 3.

Unterbindung der Arteria axillaris.

191

Am Oberflächlichsten in dem gemeinsamen Gefäss- und Nerven-Bündel liegt die grosse Vena axillaris, deren Verletzung man mit höchster Vorsicht zu vermeiden hat. Etwas weiter aufwärts und zugleich mehr nach Aussen und Hinten (d. h. näher dem Schlüsselbeine und mehr in der Tiefe) liegt die Arterie, noch weiter aufwärts der Plexus brachialis. Mit dem Zeigefinger der linken Hand fixirt man zunächst die Vene und schiebt sie sanft nach Innen, um sie alsdann dem Finger oder Wundhaken eines Geholfen zu übergeben. Von ihrer Seite, also von Innen und Unten nach Aussen und Oben, muss auch die Unterbindungsnadel um die Arterie herumgeführt werden. Die Ligatur muss oberhalb des Ursprunges der Arteriae thoracicae angelegt werden, weil diese sonst die Thrombusbildung hindern würden. Statt dieses

gradliaigeo

Schnittes

empfiehlt

Hodgson

einen

halbmondför-

m i g e n , nach Unten convexen, was keine besonderen Vortheile und schlechtere Heilung erwarten

lässt.

Ebenso verhalt es

m a c h e n , dessen einer Schenkel den

sich mit

dem

Vorschlage,

grossen Brustmuskel

der andere parallel d e r Vena cephalica verlaufen soll. — schnitt

in dem Zwischenräume

einen V-Schnitt

zu

vom Schlüsselbein ablösen, Macht m a n

zwischen den beiden Portionen

blos einen

des Pectoralis

Einmajor

(Verfahren von L i s f r a n c ) , so bat m a n den Vortbell, gar kein Muskelfleiscb zu d u r c h s c h n e i d e n ; aber die Unterbindung wird auf solche Weise viel s c h w i e r i g e r ,

und Eiter-

senkungen, welche bei tiefen Wunden dieser Gegend überhaupt leicht eintreten, werden durch dies Verfahren ganz besonders begünstigt. B.

Unterbindung in der

Achselhäiile.

Der Arm wird stark abducirt und gegen den Kopf erhoben; der Ilautschnitt wird 6 bis 8 Cent, lang, genau am inneren Rande des Muse, coracobrachialis und längs desselben, an der vorderen Grenze des Haarwuchses (wie S c h l e m m richtig hervorhob) gemacht, die Fascie in derselben Richtung gespalten. Unmittelbar h i n t e r d e m i n n e r e n (oder hinteren) R a n d e d e s C o r a c o b r a c h i a l i s (dem ersten Haltpunkt) findet man die Arteria axillaris, umfasst von den beiden Wurzeln des N e r v u s m e d i a n u s (Fig. 17). Sollte der Muse, coracobrachialis gar nicht zu entdecken sein, so kann man die dicken Nervenstränge durch die Haut hindurch fühlen und alsdann am vorderen Rande derselben einschneiden. Dies Verfahren gewährt mehr S i c h e r h e i t , rechnung.

als die von L i s f r a n c angegebene Be-

Nach ihm soll man die Achselhöhle in Gedanken in 3 Tbeile theilen, und

an der Grenze zwischen Fig. 1 8 auf pag. 199).

einschneiden

(Vgl.

Auf solche Weise gelangt man aber d i r e c t z u r V e n a

der vorderen

und

mittleren

Abtheilung

axil-

l a r i s , deren Entblössung grade vermieden werden soll, was bei genauer Befolgung der oben gegebenen Vorschriften sehr wohl geschehen

kann.

192

Krankheiten der Arterien.

Fünftes Capitel. Arterien des Armes und der Hand. I.

Anatomie. Die A r t . b r a c b i a l i s verläuft an der v o r .

Fig. 1 7 ' ) .

deren inneren Seite des Oberarmes, in der Rich-

Sk

t u n g einer von der vorderen Wand der Achselhöhle (d. h. dem unteren Rande der Sehne des Pectoralis major)

zu der Mitte der

gezogenen Linie.

Von ihren

sich

die Radialis zur äusseren

und dringt

wesentlich

Ellenbeuge

Endästen

wendet

(Radial-) Seite

in die Tiefe der Hand

ein, » ä b r e n d die Art. u l n a r i s ,

an

der inneren

(Ulnar-) Seite des Vorderarmes verlaufend, vorzugsweise

den

oberflächlichen

versorgt. — Nachdem

Hohlhandbogen

die Art. bracbialis

den

Rand des Muse, coracobrachialis verlassen hat, verläuft sie bis zur Ellenbeuge am inneren Rande des Biceps und wird von diesem, j e nach seiner grösseren

oder geringeren

weniger verdeckt.

Rreite,

mehr

oder

Vor i h r , dem Biceps-Rande

dicht anliegend, befindet sich, bei kräftiger Entwicklung der Musculatur,

der Nerv, medianus,

welcher im unteren Üritllheile des Oberarmes sich constant

an ihre

innere Seite und etwas

m e h r in die Tiefe wendet,

so dass die Arterie

zuletzt zwischen ihm und dem Biceps liegt.

Bei

schwacher Musculatur findet sich dies Lagcverhältniss

in der ganzen Länge des

Oberarmes.

Von den die Arterie begleitenden, mit ihr durch kurzes, straffes Bindegewebe verbundenen, beiden Venae brachiales ist die innere gewöhnlich stär') a ,

Nervus

medianus,

gerade vor der

Art. bracbialis gelegen; b, N e r v u s m e d i a n u s und V e n a b r a c h i a l i s in 1. mit einem Haken nach Innen gezogen, um die Arterie zu entblössen; c, A r t . r a d i a l i s mit den sie begleitenden Venen in ihrem ganzen Verlaufe blossgelegt durch

die (mittelst eines

Schnittes bei f vorgenommene) Entfernung des Fleior carpi radialis,

des Flexor digi-

torum sublimis und des Palmaris lougus; d, A r t . u l n a r i s , durch denselben Schnitt blossgelegt-, gelegt (durch nannten

e, A r t . i n t e r o s s e a , die Hinwegnahme

blossder

ge-

Muskeln) bis zu der Stelle,

no

sie hinter den Pronator q u a d r a t u s tritt.

Arterien des A r m e s und d e r Hand.

193

k e r ; die äussere, d e m Biceps näher g e l e g e n e , ergiesst sich i m oberen Dritttbeile d e s A n n e s häufig in erstere, so dass daselbst überhaupt nur e i n e Vena bracbialis, welche w e i t e r aufwärts dann d e n Namen „ a x i l l a r i s " e r h ä l t , zu bestehen pflegt. und Caliber der Venae brachiales bieten

aber unzählige Variationen

ist stellenweise nur eine vorhanden, oder es sind mehr als zwei. sie durch schräg oder quer verlaufende Aeste.

Zahl,

Lage

dar. Manchmal O f t anastomosiren

I m oberen Drittel d e s O b e r a r m s e n t -

fernt sich o f t d i e stärkste Vena satelles ganz von der A r t e r i e , während kleinere B e gleitvenen bis auf die Axillaris und Subclavia m i t ihr verlaufen.

Nabe unter der Sehne

des M. lalisäimus dorsi gieht die A . bracbialis die Profunda bracbii a b , aus welcher die mit dem Nerv, radialis verlaufende Collateralis radialis und gewöhnlich auch d i e A. nutricia humeri entspringt; weiter abwärts schickt sie zwei Collaterales ulnares a b , welche ( n i e die .Collateralis radialis) den aus den Vorderarm-Pulsadern

entspringenden

In d e r Ellenbeuge wird d i e Art. brach, bedeckt

Arteriae recurrentes entgegenlaufen.

von der Aponeurosis bicipitis, während T e n d o bicipitis an ihrer Radialseite in d i e T i e f e geht. — Etwas weiter unten, also auch etwas unterhalb des Ellenbogengelenks, liegt die normale Tbeilungsstelle der Arterie in R a d i a l i s und D l n a r i s . liegt oberflächlicher, nur von d e r Fascie b e d e c k t , und Pronator t e r e s , weiter abwärts zwischen

Die A r t . r a d i a l i s

Anfangs zwischen Supinator longus

d e m erst genannten Muskel und d e m

Flexor carpi radialis, zwischen deren Sehnen sie in d e r Nähe des Handgelenkes z u m Pulsfühlen benutzt wird.

D e r oberflächliche Ast des Nerv, radialis legt sich von d e r

äusseren Seite an d i e Arterie a n , verlässt sie aber wieder in d e r unteren H ä l f t e d e s Vorderarmes, um sich zwischen Supinator longus und Radius hindurch zur Rückenseite des Vorderarmes zu wenden. — Die A r t .

ulnaris

verläuft viel t i e f e r , schräg nach

Innen, um am Radialrande des Flexor carpi ulnaris, in der oberen Hälfte bedeckt v o m Rande des Supinator I o n g u s , begleitet von dem an ihrer Ulnarseite ulnaris, zur Hand abwärts zu verlaufen.

gelegenen Nerv,

Die aus ihr, nahe der Ellenbeuge, entspringende

Art. interossea wendet sieb in die Tiefe, z u r Volarseite des L i g a m e n t u m interosseum, welches sie m i t ihrem Dorsalaste nahe am Ursprünge, m i t ihrem Endaste, aber hinter dem Pronator quadratus durchbohrt.

A m Handgelenk, unterhalb des Ligament, carpi

volare proprium, sendet die U l n a r i s einen schwächeren t i e f e n A s t in die Hohlhand, welcher m i t dem tiefen Ast der Radialis den unmittelbar auf den Mittelhandknochen liegenden t i e f e n H o h 1 h a n d b o g e n b i l d e t , während sie m i t ihrem stärkeren f l ä c h l i c h e n Aste in den A r c u s v o l a r i s s u b l i m i s übergeht, welcher

ober-

unmittel-

b a r u n t e r d e r F a s c i a p a l m a r i s liegt, und zu dessen Bildung die R a d i a l i s n u r mit ihrem sehr schwachen o b e r f l ä c h l i c h e n Aste ( w e l c h e r in Fig. 1 7 viel zu stark gezeichnet i s t ) , o f t auch gar nicht beiträgt.

Der Stamm der Radialis g e h t , nachdem

er diesen oberflächlichen Ast abgegeben hat, um den Radialrand der Handwurzel zwischen Processus styloides radii

und Os multangulum m a j u s , bedeckt

vom Abductor longus

und Flexor brevis pollicis, auf den Rücken der Hand, um in dem Zwischenräume zwischen dem

1. und 2 . Mittelhandknochen

tiefen Hoblbandbogen Die V a r i e t ä t e n

in die Hoblhand einzudringen und sich

in den

zu ergiessen.

d e r Art. bracbialis sind sehr zahlreich.

am Wichtigsten ist die sogenannte hohe Theilung, R i d l o o dieselbe für den normalen Verlauf hielt.

F ü r den Chirurgen

welche so häufig v o r k o m m t ,

dass

Gewöhnlich ist es d i e Art. radialis,

wciche sich zu früh von dem Stamme ablöst und in seltenen Fällen sogar schon aus der Art. axillaris entspringt; Bracbialis ihren Ursprung. flächlicher,

sehr selten

als er sollte, nämlich zwischen

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

nimmt die Interossea hoch

oben aus d e r

Gewöhnlich liegt der zu früh entsprungene Ast auch o b e r 8. Aull.

II.

Haut und Fascie.

Für die Praxis ergiebt 13

Krankheiten der Arterien. sich a u s der Kenntniss

dieser Varietäten

die wichtige Regel,

vor dem Beginne j e d e r ,

auch der unbedeutendsten Operation am Arme nicht blos die L a g e der Art. brachialis, sondern

auch

ihren

Zusammenhang

mit

prüfen, zu welchem Bebufe man s i e b , primirt w i r d ,

den

während

Vorderarm-Pulsadern

genau

zu

die Brachialis am Biceps-Rande com-

über das Aufhören oder Fortbestehen der Pulsationen in

der Radialis,

Ulnaris, sowie auch in einer vielleicht vorhandenen Interossea superficialis (A. m e d i a n a ) zu unterrichten hat.

Von derjenigen Vorderarm-Arterie, in welcher hierbei die Pulsa-

tionen nicht a u f h ö r e n ,

ist

anzunehmen,

dass sie schon oberhalb der

comprimirten

Stelle ihren Ursprung nimmt. Ueber die Arteriarum

einzelnen

Verhältnisse

und die Supplemente

dieser Varietäten

dazu.

Mannigfaltigkeit und Wichtigkeit dieser Varietäten, hohe Theilung sich gewöhnlich bei macht

zu haben.

Ferner

sind

vgl. T i e d e m a n n ,

Derselbe hat das Verdienst,

Tabulae

zuerst

sowie auf den U m s t a n d ,

auf

die

dass

die

kurzarmigen Individuen vorfindet, a u f m e r k s a m ge-

zu

der

Anatomie,

Bd. I. Th. 2 . pag. 8 9 5 u . f . , H e n l e , Handbuch d. system. Anatomie, Bd. III.,

vergleichen:

Krause,

Handbuch

Barkow,

die angiologische Sammlung e t c . zu Breslau ( 1 8 6 9 ) . — Von diesen Autoren sind auch die ausserordentlich häufigen Varietäten der Hand-Arterien genauer erörtert.

II.

Krankheiten der Arterien des Armes ond der Hand.

Mit der Abnahme des Durchmessers der Arterien vermindern sich die Gefahren ihrer Verletzung. chialis

So sind denn W u n d e n

bei Weitem seltener tödtlich,

als diejenigen

der

Bra-

der Axillaris,

zumal die provisorische Stillung der Blutung durch Compression selbst von Laien leicht bewirkt wird.

Verletzungen der Brachialis im o b e r e n

D r i t t e l d e s A r m e s sind gefährlicher, als in den beiden

unteren,

nicht blos weil die Arterie dort grösser ist, sondern besonders wegen der dort liegenden, der Thrombusbildung ungünstigen Ursprungsstelle der Art. profunda brachii.

In den b e i d e n u n t e r e n D r i t t e l n des

Armes ist es leicht, eine Blutung aus dem Stamm der Brachialis von einer aus ihren Aesten, besonders aus der Profunda kommenden zu unterscheiden.

Letztere ist die einzige Arterie, welche ausser dem

Stamme zu einer unmittelbar gefahrlichen Blutung in dieser Gegend Veranlassung geben könnte.

Blutungen aus den Collatérales werden

durch Compression leicht gestillt. Früher gab der Aderlass an der Vena mediana basilica (vgl. Bd. I. p. 2 0 2 u.f.) häufig Veranlassung zur V e r l e t z u n g d e r Art. b r a c h i a l i s in d e r A r m b e u g e .

Gewöhnlich war dann die Wunde sehr klein,

es war sofort zweckmässige Hülfe geleistet,

und man findet daher

auch zahlreiche Fälle verzeichnet, in denen durch einen fest angelegten und lange Zeit fortgesetzten Druckverband vollständige Heilung erreicht wurde').

Es kann aber auch sogleich ein Aneurysma diffusum

' ) Ich würde immer zur U n t e r b i n d u n g

an d e r S t e l l e d e r V e r l e t z u n g

und habe davon in vier Fällen den vorzüglichsten Erfolg gesehen.

rathen

195

Arterien des Armes und der Hand.

oder später ein Aneurysma circumscriptum oder endlich ein Aneurysma arterioso-venosum entstehen. Als allgemeine Vorschrift muss man festhalten, dass bei allen Verletzungen

der Art. brachialis

(wenn nicht augenscheinlich durch sicher

Compression an der verwundeten Stelle die Blutung

gestillt

werden kann), die Unterbindung oberhalb und unterhalb der ArterienWunde ausgeführt werden muss; besonders

gilt dies fUr die beiden

unteren Drittel des Oberarmes, zu welchen durch die Aeste der Profunda und im letzten Drittel durch die Collaterales so reichlich Blut zugeführt wird, dass alsbald eine Blutung vom peripherischen Ende her erwartet werden muss.

Deshalb ist auch hier die indirecte Unter-

bindung nur in solchen Fällen als Ersatzmittel zu ergreifen, wo die Unterbindung

an der Stelle der Verletzung unausführbar oder

aus

anderen Gründen unzulässig erscheint. Aneurysmen

im oberen

directe Compression

Drittel des Armes können durch in-

nicht leicht

behandelt werden,

Sicherheit sich auf die Dauer nicht ausüben lässt.

da

diese

mit

Electropunctur und

styptische Einspritzungen könnten bei kleineren Geschwülsten versucht werden;

bis jetzt

liegen nur Erfolge vor,

Unterbindung erzielt wurden.

In den

welche durch

indirecte

beiden unteren Dritteln

des

Oberarmes gestalten die Verhältnisse sich anders, weil hier die indirecte Compression mit viel geringerer Gefahr dasselbe zu leisten vermag, wie die indirecte Unterbindung.

Dasselbe gilt von den (gewöhn-

lich traumatischen) Aneurysmen der Ellenbeuge und des Vorderarmes, bei denen aber der geringen Grösse wegen meist die A n t y l l u s ' s c h e Methode mit Sicherheit angewandt werden kann. Verletzungen Häufigsten

der A r t e r i e n

durch Messerstiche,

Fall

d e s V o r d e r a r m e s werden am in Glasscherben oder

auf

ein

scharfes Instrument, auch wohl durch ungeschickte Handhabung schneidender Werkzeuge, endlich durch Schusswunden u. dgl. m. veranlasst. Häufiger finden sie sich in der u n t e r e n als weiter oben.

H ä l f t e des Vorderarmes,

Die Art. interossea wird wegen ihrer tiefen Lage

sehr selten getroffen; es gehört dazu entweder ein ganz besonderer Zufall 1 ) oder eine sehr tiefe Zerstörung der Weichtheile. geschwülste sind am Vorderarme sehr selten.

Pulsader-

Was die traumatischen

betrifft, so wird ihre Entstehung durch die oberflächliche Lage

der

Arterien in der unteren Hälfte des Vorderarmes und die daraus entspringende Leichtigkeit des Blutausflusses sehr erschwert. ' ) Eine solche V e r l e t z u n g beobachtet.

der Interossea

Radialis und Ulnaris waren

durch Messerstich habe ich ein Mal

unversehrt.

13*

196

Krankheiten der Arterien. Beobachtungen von Aneurysma t r a u m a t i c u m

des Vorderarmes finden sich b e i T u l p i u s

consecntivnm an der

unteren Hälfte

(Observationes medicae, lib. III. observ. 1 7 ) ,

G u a t a n i (De externis a n e u r j s m a t i b u s , edente L a u t h . Strassburg 1 7 8 5 ; in 4. m. Abb.), H o g d s o n (Maladies des artères et des veines.

Tom. I. pag. 148, französische (Jeber-

setzung von B r e i c h e t ) .

Bei Verletzung der Vorderarm-Arterien ist es durchaus n o t wendig, sowohl unterhalb, als oberhalb der Arterienwunde zu unterbinden, weil beide Gefässe durch die grossen Gefässbögen in der Hohlhand mit einander in fast directer Verbindung stehen, und die Blutung also sehr bald wieder eintreten müsste, wenn man blos am centralen Theile der Wunde eine Ligatur angelegt hätte. Wäre es unmöglich, zur Arterienwunde selbst zu gelangen ' ) , so müsste man entweder beide Vorderarm-Arterien in ihrer Continuität oberhalb der Wunde oder die Brachialis unterbinden, was wegen des wechselnden Ursprungs der Interossea im Allgemeinen sicherer ist. Letzteres dürfte auch einfacher und leichter sein, da statt zweier Wunden nur eine und statt der schwierigen Aufsuchung der Vorderarm-Pulsadern in der Tiefe des Muskelfleisches nur die leicht ausführbare Blosslegung der Braehialis am Rande des Biceps erforderlich ist. Auch bei Verletzungen der Interossea ist, sofern Compression nicht ausreicht und die Ligatur in der Wunde nicht gelingt, die Unterbindung der Brachialis vorzunehmen. Verwundungen des u n t e r e n E n d e s d e r Art. u l n a r i s sind oft mit Verletzung des N e r v u s ulnaris complicirt, obgleich dieser durch die Sehne des Flexor carpi ulnaris geschützt ist. Diese verräth sich durch Unempfindlichkeit des kleinen Fingers und der Ulnarseite des Ringfingers, zu welchen die Hautäste des Ulnaris verlaufen; auch die kurzen Muskeln des kleinen Fingers und die Mm. interossei sind in solchen Fällen gelähmt, da auch sie vom N. ulnaris versorgt werden. Diese Lähmungserscheinungen verschwinden, sobald die Nervenwunde geheilt ist, — oft sogar viel früher, durch eine noch nicht vollkommen aufgeklärte Einrichtung, welche dem M e d i a n u s und U l n a r i s gestattet, einander zu vertreten. Vgl. B i c h e l ,

Gaz. des hôpit. 1 8 6 7 , Novembr. und

J a h r e s b e r . v. V i r c h o w

die in meinem

Referat im

u. H i r s c h pro 1 8 6 8 . Bd. II. pag. 3 1 9 aogeführte M t t c r a t u r .

An der H a n d sind Verletzungen des o b e r f l ä c h l i c h e n H o h l h a n d b o g e n s viel häufiger als diejenigen des tiefen. Ihre Ursachen sind alle die bei den Wunden der Vorderarm-Arterien aufgeführten. Viele Handwerke geben zu solchen Verletzungen besonders häufig Veranlassung. Die Gefahren sind geringer, wenn der oberflächliche, *) E t erscheint k a u m d e n k b a r ,

dass an dem vorher blutleer gemachten Arme nach

gehöriger Dilatation die Arterienwunde nicht sollte aufgefunden werden.

Arterien des Armes und der Hand.

197

als wenn der t i e f e Hohlhandbogen verletzt i s t ; dort kann man noch (obgleich oft auch mit Schwierigkeit) die blutenden Gefäss-Enden selbst u n t e r b i n d e n (vgl. pag. 2 0 2 ) ; im letzteren Falle ist dies nahezu möglich,

un-

weil m a n , um zu dem tiefen Hohlhandbogen zu gelangen«

sich zwischen den Sehnenscheiden einen Weg b a h n e n miisste, welcher, w e n n er auch zum Ziele führt, doch eine so heftige E n t z ü n d u n g der ganzen

Hand und besonders

der Sehnenscheiden

zur Folge

haben

w ü r d e , dass mindestens die Brauchbarkeit derselben auf dem Spiele stände ').

W e n n die Unterbindung

in der W u n d e nicht a u s f ü h r b a r

erscheint, so hat man am Arcus sublimis, nach M i d d e l d o r p f * ) , Allem die p e r c u t a n e kommen

noch

Umstechung

die U n t e r b i n d u n g

zu versuchen. in

p e r m a n e n t e C o m p r e s s i o n in Frage.

Ausser

der Continuität

vor

dieser

und

die

Erstere kann wiederum ent-

weder an einer der beiden Vorderarm-Arterien, oder an beiden, oder an der Brachialis vorgenommen werden.

Da die Vorderarm-Arterien

in beiden Hohlhandbogen mit einander anastomosiren, Unterbindung blos einer der Vorderarm-Arterien reichend sein.

„ J e d o c h " , sagt C l o q u e t 3 ) ,

so d ü r f t e die

gewöhnlich

unzu-

„ w e n n die Compression

der Ulnaris bei einer Verletzung des Arcus sublimis, und bei derjenigen des Arcus p r o f u n d u s die Compression der Radialis die Blutung vollkommen u n t e r d r ü c k t ,

so kann man sich mit der

Unterbindung

des entsprechenden Gefässes begnügen, wird aber aus Vorsicht doch gut t h u n , einige Tage lang auf die andere Vorderarm-Arterie kräftige Compression

auszuüben."

Statt einer solchen sehr

eine

unvoll-

kommen sichernden Unterbindungsweise wendet m a n , wenn von der Umstechung abgesehen werden soll, gewiss besser die d i r e c t e

Com-

p r e s s i o n d e s b l u t e n d e n G e f ä s s e s an, indem man die Hohlhand, bei gebeugter Stellung der Finger,

mit Schwamm ausstopft,

diesen

durch fest angelegte Cirkelbinden andrückt und den Arm in

stark

gebeugter

Beugung

im

Ellenbogengelenk hat sich als ein sicheres und einfaches Mittel

Haltung

befestigt.

Die ü b e r m ä s s i g e

zur

Stillung von Blutungen

aus den Arterien des Vorderarmes u n d

der

Iland vielfach bewährt.

Vgl. pag. 116.

Führen die bisher erwähnten Maassregeln nicht zum Ziele,

so

ist auch bei diesen Verletzungen nicht die von Einigen vorgeschlagene U n t e r b i n d u n g der Radialis und Ulnaris zu empfehlen, sondern die') Die GefabreD einer solchen Operation in der Tiefe der Hohlband werden bei antiseptischem Verfahren unzweifelhaft viel geringer sein; ob sie dadurch ganz verhütet werden, ist noch nicht erwiesen. '•') Vgl. „Umstechung" pag. 141 dieses Bandes. 3 ) Dictionnaire de médecine, Tom. IV. pag. 4 5 2 .

198

Krankheiten der Arterien.

jenige d e r B r a c h i a l i s , und zwar umsomehr, als die Interossea nicht ganz selten gross genug ist, um durch ihre Endäste die Blutung aus der Hohlhand zu unterhalten, was durch die Unterbindung jener beiden Arterien in keiner Weise gehindert werden würde. An d e r R ü c k e n s e i t e d e r H a n d kann zwischen den Sehnen des Extensor und Abductor longus pollicis, in dem bei stark abducirten und gestreckten Daumen als Grube — „labatiere" — erscheinenden Räume, die Art. radialis (nach Anderen: ihr Ramus profundus) verletzt werden; sie ist leicht zu unterbinden. — Auch die zahlreichen Varietäten des Arterienverlaufs an der Hand, wobei oft starke Aeste auf der Rückenseite der Hand liegen, können zu bedeutenden Blutungen Veranlassung geben, welche durch Unterbindung in der Wunde leicht und sicher beseitigt werden. Verletzungen der zu den Seiten der Finger verlaufenden Aa. digitales sind häufig, sie werden durch Druckverband oder (wenn dieser lästig sein sollte) durch Unterbindung der Gefäss-Enden in der Wunde gestillt. C y r s o i d e A r t e r i e c t a s i s (vgl. Fig. 7 auf pag. 97 und pag. 98) ist mehrmals am Vorderarm und an der Hand beobachtet worden. E i n e n s e h r a u s g e p r ä g t e n Fall d e r Art h a b e ich bei einem Knaben mit Hülfe der Galvanokaustik

und

wiederholter U n t e r b i n d u n g e n

z u r Heilung g c b r a c h l .

vor Vollendung d e r Heilung b e s c h r i e b e n in d e r Dissertalion von J a n s e n , aneurysmate anastomotico.

Greifswald,

Der Fall ist Nonnulla de

1857.

III. Unterbindung der Arterien des Armes and der Hand. A. A r t e r i a b r a c h i a l i s . Dieselbe Rolle, welche bei der Aufsuchung der Art. axillaris der M. coracobrachialis spielt, hat für die Art. brachialis der M. biceps. Mit der Blosslegung des inneren Randes des Biceps bat man stets den richtigen Weg zu ihr gefunden. In der grösseren Ausdehnung des Oberarmes findet man dann in der Regel (vgl. pag. 192) zuerst den Nerv, medianus und erst h i n t e r diesem die Arterie; im unteren Drittel und besonders in der Ellenbeuge liegt der Nerv weiter einwärts. Jedenfalls hat man gewonnenes Spiel, sobald man den Medianus aufgefunden hat; entweder zwischen ihm und dem inneren Rande des Biceps oder hinter ihm liegt die Arterie. Mit Rücksicht auf diese Verhältnisse ist es von grosser Wichtigkeit, auf den M. biceps selbst in der Nähe seines Randes einzuschneiden und erst, nachdem der Muskel sicher gefunden und entblösst ist, seinen inneren Rand aufzusuchen. Folgt man der von einigen Autoren gegebenen Vorschrift, den Hautschnitt am inneren Rande des Biceps zu machen, so kann man leicht bei einiger Verschiebung der Wunde zu weit nach Innen (Hinten) gerathen, alsdann

Unterbindung der Arteria brachiali«.

199

statt des Medianus den Ulnaris blosslegen') und somit die Arterie an einer Stelle suchen, an welcher sie niemals liegt. a) U n t e r b i n d u n g in d e r M i t t e d e s O b e r a r m s . In der so eben angegebenen Weise wird am inneren Rande des Biceps der Nerv, medianus blossgelegt. Dicht hinter ihm führt mau die Hohlsonde von Hinten her gegen den Biceps-Rand und hebt den Nerven sanft damit empor, ohne irgend einen hinFig. 182). ter oder neben ihm liegenden Theil mitzufassen. Hierauf setzt man auf die Rinne der Hohlsonde einen Wundhaken, welcher dem Gehülfen übergeben wird, um nach Entfernung der Hohlsonde mit diesem den Nerven gegen den Muskelrand anzudrücken. Sobald dies geschehen ist, erscheint in der Wunde dieArterie, meist begleitet von zwei Venen, welche nach Spaltung der gemeinsamen Gefäss-Scheide sich leicht von ihr trennen lassen. Die Operation gelingt weniger leicht, wenn man den Medianus in entgegengesetzter Richtung von der Arterie zu entfernen sucht. Besonders zu warnen ist davor, dass man die Arterie ' ) Die Besorgniss vor einer solchen Verwechselung gründet sieb auf E r f a h r u n g e n , w i e sie bei Operationsübungen an Leichen häufig gemacht werden. 2)

Fig. 1 8 zeigt bei 1, 2, 3 L l s f r a n c ' s Eint e i l u n g der Achselhöhle zur Aufsuchung der Art. axillaris ( v g l . pag. 1 9 1 ) . — a bezeichnet die Spitze des D r e i e c k s , in w e l c h c m der Coracobrachialis und die Arterie verlaufen, b die gewöhnliche Unterbindungsstelle i n d e r M i t t e d e s O b e r a r m e s . Bei c ist die Arterie i n d e r A r m b e u g e zwischen d e m Nerv, medianus und der Cauda des Biceps blossgelegt und ein Faden unter ihr durchgeführt, d ist der Einschnitt für d i e Blosslegung der Arteria radialis an der Grenze des oberen und mittleren Drittels des V o r d e r a r m e s , am UlnarItande des Supinator longus. e Einschnitt zur Blosslegung der Ulnaris in derselben Höhe. / und g sind die S t e l l e n , w o Radialis und Ulnaris im unteren Drittel des Vorderarmes unterbunden werden.

Ii!

200

Krankheiten der

Arterien.

nicht mit dem Nerven zugleich unter den Wundhaken schiebe, wovor nur ein genaues Isoliren des Nerven schlitzen kann, welches, mit Sorgfalt ausgeführt, die Function des Nerven in keiner Weise stört. b) U n t e r b i n d u n g i n d e r A r m b e u g e , U n t e r b i n d u n g d e r Art. c u b i t a l i s . Hautschnitt in der Richtung einer vom inneren Rande des Biccps-Bauches zur Mitte der Armbeuge gezogenen Linie oder an der inneren Seite der Cauda des Biceps oder auch nach dem Verlauf der Vena mediana basilica, welche nachher vorsichtig bei Seite zu schieben ist. Die zur Ulnarseite des Vorderarmes verlaufende aponeurotische Ausbreitung der Biceps-Sehne (Lacertus fibrosus) wird durchschnitten; von ihr bedeckt liegt die Arterie in dem, nach Innen vom Pronator teres, nach Aussen vom Supinator longus und der Sehne des Biceps begrenzten dreieckigen Räume. Man geht von der BicepsSehne gegen die innere Seite der Armbeuge vor; der erste Strang, den m a n hier antrifft, ist die Art. brachialis mit den sie begleitenden beiden Venen. Der Nervus medianus liegt an der Ulnarseite der genannten Gefässe. In 2

Fällen,

der Ellenbeuge

in

d e n e n i c h die B r a c h i a I i s

doppelt

unterbunden

habe,

stellte

w e g e n Verletzung b e i m A d e r l a s s , sich

der

c o l l a t e r a l e Blutlauf

s c h n e l l h e r ; a n d e r Art. r a d i a l i s k o n n t e in d e m einen Falle b e r e i t s n a c h

9

in

sehr

Stunden

d e r Puls gefühlt werden.

B. A r t e r i a u l n a r i s . a) U n t e r b i n d u n g in d e r o b e r e n H ä l f t e d e s V o r d e r a r m e s . Man sucht die Sehne des Flexor carpi ulnaris nahe am Os pisiforme auf und verfolgt ihren Radialrand aufwärts, indem man, um den Muskel selbst stärker hervorspringen zu lassen, abwechselnd die Hand beugen und strecken lässt. Ist man Uber die Lage desselben nicht ganz genau aufgeklärt, so thut man besser, etwas näher dem Ulnar-Rande den Hautschnitt zu machen, weil m a n , von hier aus nach der Mitte des Vorderarms vorrückend, sicher durch die Fascia antibrachii hindurch den Zwischenraum zwischen dem Flexor carpi ulnaris und dem Flexor digitorum sublimis erkennen kann. Erst, wenn dies geschehen ist, wird, genau diesem Zwischenräume entsprechend, die Fascia antibrachii gespalten. Man lässt durch einen Gehiilfen die Hand stark gegen den Vorderarm beugen, um die Flexoren zu erschlaffen. Flexor digitorum sublimis wird mit einem Wundhaken radial-, Flexor carpi ulnaris ulnar-wärts gezogen. Diese Muskeln sind aber oft mit einander verwachsen, so dass man sie mit dem Messer trennen muss. Zwischen beiden erscheint dann i n d e r T i e f e , wenn man von der Ulnarseite ausgeht, zunächst der Nerv, ulnaris und weiter nach der Radialseite die von zwei Venen begleitete Arterie.

Unterbindung der

Vorderarm-Arterien.

201

b) Im u n t e r e n D r i t t e l d e s V o r d e r a r m e s findet inan die Arterie in der Furche zwischen den Sehnen des Flexor carpi ulnaris u n d des Flexor digitorum sublimis. Der Hautschnitt wird vom Radialr a n d e des Os pisiforme in der Richtung gegen die Mitte der Ellenbeuge gemacht. Nachdem die Fascia antibr. in derselben Richtung durchschnitten und die Wundränder auseinander gezogen sind, erscheint zunächst am Rande des Flexor carpi ulnaris der Ulnarnerv, und an dessen Radialseite die Arterie mit ihren beiden Venen. c) An d e r R a d i a l s e i t e d e s Os p i s i f o r m e kann der Volarast der Art. ulnaris unterbunden werden; der Nerv, ulnar, liegt auch hier an der Ulnarseite der Arterie. Der Einschnitt muss 3 bis 5 Millim. vom Os pisiforme gemacht werden; man hat die Haut, fettreiches Bindegewebe und die Fasern des Palmaris brevis zu durchschneiden. Die Arterie liegt dicht am Ligam. carpi volare proprium. C. A r t e r i a r a d i a l i s , a) U n t e r b i n d u n g i n d e r o b e r e n H ä l f t e d e s V o r d e r a r m s . Supinator longus an der radialen, Pronator teres und Palmaris longus an der ulnaren Seite begrenzen einen nach oben offenen Winkel. Schneidet man gerade im Scheitel dieses Winkels in der Richtung gegen die Hand ein, so gelangt man, nachdem die Fascia antibrachii gespalten ist, zum Ulnar-Rande des Supinator longus, schiebt diesen radialwärts und durchschneidet auf der Hohlsonde das unter ihm gelegene tiefe Blatt der Fascia antibrachii, unter welchem die von zwei Venen begleitete Arterie liegt. Kann man die Muskeln nicht deutlich durch die Haut erkennen, so zieht man von der Stelle, an welcher man in der Nähe des Handgelenks gewöhnlich den Puls (an der Radialis) fühlt, eine Linie zur Mitte der Armbeuge; dies ist die Richtung der Arterie. Ist man nicht ganz sicher, so thut man besser, sich näher dem Radialrande zu halten; dringt man dann weiter gegen die Mittellinie des Armes vor, so findet man den schon vor Durchschneidung der Fascie leicht erkennbaren Zwischenraum zwischen Supinator long, und Palmaris longus oder (wenn dieser fehlt) Flexor digitorum sublimis, — vom Radialrandc aus gerechnet, das erste Spatium intermusculare. b) I n d e r u n t e r e n H ä l f t e d e s V o r d e r a r m e s begrenzen die Sehnen des Supinator longus und des Flexor carpi radialis eine leicht zu fühlende Furche, in welcher die Arterie verläuft. Es handelt sich nur d a r u m , beim Durchschneiden der Fascia antibrachii die Arterie nicht zu verletzen und sie dann von den beiden begleitenden Venen zu trennen. c) An d e r R i l c k e n s e i t e d e r H a n d entblösst man die Art.

202

Krankheiten d e r Arterien.

radialis in der Furche z w i s c h e n den S e h n e n des Äbductor longus und des Extensor longus pollicis durch einen, in der Richtung jener S e h n e n geführten, etwa 3 Centimeter

langen S c h n i t t ,

welcher

nur die Haut

und die Aponeurose zu trennen hat. D.

Arcus

volaris

superficialis.

Um

den

oberflächlichen

Hohlhandbogen aufzufinden, bringt man, nach B o e c k e l ' ) , den Daumen in möglichst starke Abduction

und zieht in der Verlängerung seines

Cubitalrandes eine Linie quer durch die H o h l h a n d ; parallel mit derselben, aber etwa 1 Centimeter näher an den Fingern, grade in der Mitte zwischen

jener Linie und der mittleren Hautfurche der Hohl-

hand, wird eine zweite Linie g e z o g e n , welche genau dem Verlaufe des H o h l h a n d b o g e n s entspricht.

In dieser Richtung einschneidend, findet

man die Arterie, sogleich nach Durchschneidung der Aponeurosis palmaris, durch eine Fettlage von den Sehnen und Nerven getrennt.

Sechstes Capitel. Arteriae iliacae. I.

Anatomie.

Die beiden I l i a c a e c o m m u n e s media, Höhe

sind, abgesehen von der schwachen Art. sacralis

die Endäste der Aorta abdominalis. des

unteren

Randes des vierten

Die Theilungsstelle

Lendenwirbels.

berindet

Jede Iliaca

sich nahe an der Symphysis sacro-iliaca in die Iliaca externa und interna. der Iliaca communis beträgt etwa 6 Centimeter. fünften Lendenwirbels

und

am

sich

in der

communis

theilt

Die Länge

Sie liegt auf den Seitenthellen des

inneren Rande des P s o a s , umgeben von

zahlreichen

Lymph-Gefässen und -Drüsen, vorn vom Peritoneum überzogen, welches durch lockeres Bindegewebe mit ihr verbunden ist.

Die V e n a i l i a c a c o m m . d e x t r a liegt in ihrer

ganzen Länge dicht an der h i n t e r e n comm.

sinistra

dagegen

Seite der gleichnamigen Arterie; die Vena iliaca

wendet s i c h ,

aufsteigend,

von

der

Arterie zu deren i n n e r e r Seite, um h i n t e r d e r A r t . i l i a c a durch z u r Vena cava inferior zu gelangen (Fig. 19).

hinteren

Seite

comm. deitra

ihrer hin-

Die linke Vena iliaca comm. ist

somit einem gewissen Drucke von Seiten der Pulsationen der mit ihr sich kreuzenden Arterie a u s g e s e t z t , woraus man zu deduciren pflegt, dass der Rückfluss des venösen Blutes aus dem linken Beine schwieriger erfolgen m ü s s e , nauere Betrachtung l e h r t , pression ausgesetzt i s t ,

dass auch

indem

als aus dem rechten.

Ge-

die r e c h t e Vena iliaca einer ähnlichen Com-

die gleichnamige Arterie schräg vor ihr hinzieht

und

die Arteria hypogastrica in der Gegend der Symphysis sarco-iliaca durch ihre Pulsationen gleichfalls einen Druck auf sie a u s ü b t . Die A r t .

iliaca

externa

(femoralis),

der stärkere Ast

der Iliaca

verläuft in der Richtung des S t a m m e s schräg aus- und abwärts zum Schenkel.

comm., Auch

sie Ist n u r ganz locker mit dem, ihre vordere und innere Seite überziehenden Bauch' ) Gazette médicale de Paris, 1 8 6 3 , No. 1 3 .

Arteriae iliacae. feile verbunden.

203

Hinter ihr liegt die Fascia

Fig. 19').

iliaca, welche den Muse, ileo psoas bedeckt.

.

Di« Vena iliaca externa verläuft vom Sehen-

j ^

i

r

^

l

l

e

H

v

kel her Anfangs an der inneren, weiterhin an der hinteren Seite Arterie.

Die Nerven

der

gleichnamigen

des Plexus lumbalis

r

j t

^^Kß^Mm^BKKr

liegen weiter nach Aussen; nur der Nerv. spermaticus externus kreuzt sie.

V

Vor der

Arterie liegt auf der linken Seite die Fiexura

^ f l S B M ^ S H K ^

sigmoidea, auf der rechten ein Tlieil des Dünndarms.

In der Nähe ihrer Austritts-

mm!

Stelle aus dem Becken (in der Höhe des

^•njHMl^Eggran^^

Ligamentum Fallopiae s. Poupartii, nahe der

B H H ^ ^ ^ ^ H R H ^ ^

Eminentia ileopectinea) entspringen: die auf-

flHjHj^^H^^^^Y

wärts steigende Epigastrica und die nach

Kmij^BH^^B^^^W

Aussen gekrümmte Circumflexa ilium. g a s t r i c a giebt nach einem Verlauf von 2 bis 4 Centimeter den ersten bedeutenden Ast ab, die Art. ileolumbalis, welche ge-

JfflFjnW^UgK^^KK M'

J ^ E l j j ^ ^ H w

wohnlich mit Sacra lateralis, übturatoria und

^Hpnj^^^K^^^K

Glutea aus einem gemeinsamen Stämmchen

1| ^ ^ E U ß j ^ ^ U

entspringt.

Die Forlsetzung der Hypogastrica

V

verläuft Anfangs schräg nach Vorn und Unten,

1

^ H ^ H

dann abwärts vor der Symphysis sacro-iliaca

f

l l ^ ^ ^ M ^ V

und bildet im Becken einen nach Hinten

Jf,

^^pgmj^J

Aorta kann höher oder tiefer liegen, bis zum

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2. Lendenwirbel hinauf und bis zum 5. Len-

WJgjsglMM^

denwirbel hinab; im ersteren Falle divergiren

fägßjg^mBIk

die beiden Iliacae communes aber doch erst vom 4. Lendenwirbel an. C r u v e i l h i e r sah

fiIIS^^A ®

pilM'™!jSp

die Iliaca communisdextra fehlen. D u b r e u i l beobachtete eine doppelte Art. iliaca externa: beide verliefen unter dem Poupart'scben Bande und eine davon wurde merkwürdiger Weise unterbunden. tiefer.

Die Epigastrica entspringt zuweilen etwas höher, zuweilen etwas

Ueber die Varietäten der Art. obturatoria, insbesondere ihren Ursprung aus der

Epigastrica, vgl. Bd. III, „ U n t e r l e i b s b r ü c h e

II.

Krankheiten der Arteriae iliacae.

B l u t u n g e n aus der A r t . i l i a c a c o m m u n i s werden wegen der geschützten Lage derselben selten beobachtet, s i n d aber, wenn sie ') a

Psoas major; b Iliacus internus; c Schenkelband, Ligamentum Fallopiae s.

Poupartii (zu breit gezeichnet); i Aorta; j Art. iliaca communis; k Art. hypogastrica; l Art. iliaca externa; m Art. femoralis; o Vena cava inferior; p Vena iliaca communis; g Vena hypogastrica; r Vena iliaca externa; s Vena femoralis In Betreff der übrigen Buchstaben vgl. Cap. VIII.

204

Krankheiten der Arterieo.

vorkommen, fast immer so heftig, dass der Verletzte stirbt, bevor ärztliche Hülfe geleistet werden kann. Dies gilt auch für die meisten Verletzungen der A r t . i l i a c a e x t e r n a . Nur wenn die Wunde sehr klein und günstig für die Bildung des Thrombus gestaltet ist, gelingt es, zunächst durch Compression und dann durch die möglichst bald auszuführende Unterbindung das Leben zu retten. Die Compression allein reicht selten a u s ; sie muss kräftig und bei vollkommen erschlafften Bauchdecken etwa 9 Centimeter oberhalb des P o u p a r t schen ( F a l l o p i a ' s c h e n ) Bandes, am inneren Rande des Psoas ausgeübt w e r d e n ' ) . Auch die Compression der Aorta abdominalis ist hülfreich; bei Wunden der I l i a c a c o m m u n i s ist man wesentlich auf sie angewiesen. — Die Diagnose einer Verletzung der Iliaca communis oder eines ihrer grossen Aeste gründet sich, abgesehen von dem Hervorspritzen des Blutes durch die äussere Wunde, auf Lage und Richtung derselben, Anwesenheit einer teigigen Geschwulst in der Fossa iliaca (welche mit Blut gefüllt ist), Mangel oder doch Schwäche der Pulsationen in der entsprechenden Art. femoralis. — L a r r e y hat in der Fossa iliaca ein arteriell-venöses Aneurysma beobachtet. Höchst selten ereignet sich eine Verletzung des Stammes der A r t . h y p o g a s t r i c a oder eines ihrer in der Beckenhöhle gelegenen Aeste. Häufiger werden diejenigen, welche ausserhalb der Beckenhöhle verlaufen, insbesondere die Glutea und Ischiadica verwundet. Vgl. Cap. VII. Bei allen Blutungen aus dem Stromgebiet der Arteriae iliacae (auch bei Metrorrhagien) ist die C o m p r e s s i o n d e r A o r t a a b d o m i n a l i s ein vorzügliches, provisorisches Blutstillungsmittel; bei schlaffen Bauchdecken (daher auch in der Chloroformbetäubung) lässt sich dieselbe sehr leicht ausführen, nicht blos mit den Fingern, sondern auch mit einem entsprechend construirten Compressorium, wie namentlich L i s t e r ein solches angegeben hat. S p o n t a n e A n e u r y s m e n kommen häufig an den grossen Aesten der Iliaca, dagegen, wie es scheint, niemals primär am Stamme der ' ) U l r i c h (Berliner klio. Wochenschrift No. 4. pag. 3 8 ) stillte im Feldzuge'von 1 8 6 6 eine Blutung aus der Art. iliaca

externa,

nachdem ein wahrend kürzerer Com-

pression gebildeter Thrombus 2 Mal gelöst w a r , unterbrochen

fortgesetzte

ständige Obliteration der Arterie,

durch eine 6 T a g e

Digital-Compression. während der inzwischen

Kreislauf allen üblen Zufällen vorbeugte.

lang

un-

Es erfolgte

voll-

eingeleitete Collateral-

Die Anwendung der

Digital-Compression

w a r in diesem Falle leicht, da man von der bestehenden W u n d e aus alsbald auf die pulsirende Arterie k a m , und ein massiger Druck genügte, um die Blutung zu sistiren.

U l r i c h meint, dass man in anderen Fällen zum Behuf der Compression

d e r Art. iliaca externa dieselbe wohl auch theilweise blosslegen dürfte.

Arterlae iliacae.

205

lliaca communis selbst v o r ' ) . Pulsadergeschwülste der Uiaca externa sind gewöhnlich nur weitere Entwickelungsstufen von ursprünglichen Femoral-Aneurysmen. Die Geschwulst geht dann unter dem F a l l o p i a ' s c h e n Bande hindurch, von welchem sie etwas eingeschnürt und in zwei Theile getheilt wird: einen äusseren, am Schenkel gelegenen und einen i n n e r e n , die Bauchwand hervorwölbenden. Aneurysmen der lliaca externa sind durch Pulsationen und schnelles Wachsthum vor anderen Geschwülsten der Hüftbeingrube ausgezeichnet; ihre Veranlassung ist entweder ganz unbekannt oder wird in einer plötzlichen heftigen Anstrengung, einem Fall, Stoss u. dgl. m. gesucht. Mancherlei Gewächse, Cysten, Abscesse, namentlich aber Sarcome (Markschwämme), welche oft auch schnell wachsen, können, zumal wenn sie auf der Art. iliaca aufliegen, Tauschungen veranlassen. Syme dieser

(Edinb. m e d . and surg. journal, 1 8 3 6 , Oct.) erzählt einen lehrreichen Fall

Art.

Bei

einem

Manne,

Schmerzen in d e r linken Seite

welcher

in

Folge

einer

empfand, entwickelte sich

eine A n s c h n e i l a n g des Schenkels und etwas später eine Geschwulst

in der lngoinalgegend,

welche undeutlich

scharf pulsirte.

erkannte m a n deutlich Pulsationen und B l a s e g e r ä u s c h . der Iliaca

externa vor sich zu haben

unterbinden.

und

schnitt e i n ,

unbedeutenden

Verletzung

im Verlauf von 1 4 Tagen umgrenzte,

eiförmige

Mit dem Stethoskop

Man glaubte ein Aneutysma um

die Iliaca

communis zu

Aber es fand sich ein „ F u n g u s " , neben welchem (wie die Section lehrte)

noch m e h r e r e andere in der Beckenhöhle bestanden.

S p o n t a n e H e i l u n g e n von Aneurysmen der I l i a c a e x t e r n a sind höchst selten, so dass man ihre P r o g n o s e als ganz schlecht betrachten musste, bevor A b e r n e t h y (1796) es unternahm, die I l i a c a e x t e r n a o b e r h a l b d e r G e s c h w u l s t zu u n t e r b i n d e n . Sollte dies wegen der Nähe der Theilungsstelle bedenklich erscheinen, so bleibt, wenn man überhaupt die Ligatur anwenden will, nur übrig, entweder die Iliaca communis zu unterbinden, oder die B r a s d o r ' s c h e Methode anzuwenden, welche die Unterbindung der Iliaca externa oder der Femoralis nahe am Schenkelbande erheischen würde, — letztere mit geringer Aussicht auf Erfolg, da vermittelst der Epigastrica und Circumflexa ilium der Blutlauf durch das Aneurysma unterhalten werden könnte. Die B r a s d o r ' s c h e Methode bietet hier alle die Unsicherheiten dar, welche ihr überhaupt vorgeworfen werden, und gerade an dieser Stelle spricht die Erfahrung gar nicht zu ihren Gunsten. Anderer Seits ist nicht zu Ubersehen, dass die Unterbindung der lliaca communis nicht ohne Gefahr ist, wenngleich bereits mehrere Fälle vorliegen, in denen sie mit Glück ausgeführt wurde, und bei antiseptischem Verfahren bei Weitem bessere Erfolge zu erwarten sind. Viel günstiger gestalten sich die Verhältnisse, wenn man mit der ') Vgl. M a l g a i g n e , Journ. de Chirurg.

1 8 4 6 , Fevr.

206

Krankheiten der

C o m p r e s s i o n auskommen kann.

Arterien.

Diese gewährt desto bessere Aus-

sichten auf Erfolg und macht desto weniger Schwierigkeiten, je näher der Schenkelbeuge das Aneurysma sitzt. Ein d a s E n d s t ü c k d e r Iliaca e x t e r n a e i n n e h m e n d e s , a u f die F e m o r a l i s ü b e r g r e i f e n d e s Aneurysma der

s p o n t a n e u m , h a b e ich d u r c h C o m p r e s s i o n

Geschwulst

(erslere

oberhalb

und

unterhalb

d u r c h d a s Bd. 1. Fig. 3 0 a b g e b i l d e t e C o m p r e s s o r i u m

g e f ü h r t ) in 3 W o c h e n z u r H e i l u n g

Bei den auf die A r t . i l i a c a adergeschwülsten kann,

aus-

gebracht.

communis

übergreifenden Pulswerden

soll,

eigentlich nur von der B r a s d o r ' s c h e n Methode die Rede sein.

Die

Unterbindung

der

wenn

Aorta

die Ligatur angewandt abdominalis,

welche zum Behuf der

Anwendung der H u n t c r ' s c h e n Methode in Frage kommen könnte, ist nach den vorliegenden Erfahrungen nicht zu empfehlen. Die U n t e r b i n d u n g d e r A o r t a a b d o m i n a l i s ist z u r H e i l u n g von A n e u r y s m e n 7 Mal,

und

zwar

Erfolge versucht

nach

worden.

Blutung a u s f ü h r t e , mit

dem

zwei v e r s c h i e d e n e n

Tode.

A u c h die A o r t e n l i g a t u r ,

während

Cooper

40 Stunden.

unternahm

Cooper's

einen

stets mit

welche C z e r n y

bereits

unglücklichem

zur Stillung

sie

zuerst

am 25. Juni

Verfahren war folgendes.

d e s K r a n k e n liegen h o c h , die O b e r s c h e n k e l wird d u r c h

aber

einer

e r die L i g a t u r d e r Iliaca c o m m u n i s b e a b s i c h t i g t e ,

Asthley

Kranke starb nach

Methoden,

endete

1817:

Kopf

Brust

Die B a u c h h ö h l e

gegen d a s Becken g e n e i g t .

1 0 bis 1 5 C e n t i m e t e r langen S c h n i t t , w e l c h e r l i n k s n a h e d e r

a l b a g e f ü h r t wird u n d den N a b e l m i t e i n e r leichten

der

und

Linea

Concavität umgeht, geöffnet.

Man

schneidet zunächst n u r bis aufs Bauchfell und spaltet dieses mit grosser Vorsicht, Vorfall d e r G e d ä r m e zu v e r h ü t e n . drängt.

ge-

Der Zeigefinger wird auf die A o r t a g e s e t z t , u n d d a s sie b e d e c k e n d e B l a t t

des

mit

d e m Nagel

zerrissen;

der Finger

muss

demnächst

z u d r i n g e n s u c h e n , s o d a s s a u f i h m die U n t e r b i n d u n g s n a d e l d e r A b g a n g s s t e l l e d e r Art. m e s e n t e r i c a Abweichend Murray

hiervon

und C a n d i d o

hat

man

Borges

u n t e r die A r t e r i e

um das Gefäss

inferior herumgeführt werden

sich

in

(Revue

bei w e l c h e r die B a u c h f e l l h ö b l e n i c h t linken Seite nach

möglich

um

nach Rechts

Peritoneum

Diese w e r d e n so viel als

neuester

roed.-chirurg.

Zelt,

dem

Vorgange

1852), einer Methode

g e ö f f n e t w e r d e n soll.

d e r S p i n a ilei a n t e r i o r s u p e r i o r

nach

unterhalb

kann.

Von d e r l e t z t e n

a b w ä r t s wird

von

bedient, Rippe der

durch die H a u t ,

die

M u s k e l n u n d die Fascia t r a n s v e r s a l i s ein S c h n i t t g e f ü h r t , von w e l c h e m a u s d a s B a u c h fell in d e r s e l b e n Art, wie

bei d e r U n t e r b i n d u n g d e r Iliaca c o m m u n i s , v e r d r a n g t

s o l l , b i s m a n z u r Aorta g e l a n g t .

B e d e u t e n d e Z e r r u n g des B a u c h f e l l s ist h i e r b e i

zu v e r m e i d e n .

flgd.

Vgl. pag. 2 0 8

W. S t o k e s , des P o r t e r ' s e h e n wenden-, Operation

der

welcher

u.

die

6te

Unterbindung

d e r Aorta a u s f ü h r t e ,

I n s t r u m e n t e s (vgl. p a g . 1 3 9 ) , u m die t e m p o r ä r e

c o l l a t e r a l e Kreislauf

d e r Tod erfolgte.

war

bereits

eingeleitet,

W ä r e die W i e d e r h e r s t e l l u n g des K r e i s l a u f e s d u r c h b i n d u n g d e r A o r t a die einzige Beobachtungen

als

Vgl. D u b l i n q u a t e r l y j o u r n a l , Aug. Bedingung

zum

von V e r e n g e r u n g u n d V e r s c h l u s s

werden nicht

bediente

Ligatur

13 Stunden

sich anzu-

nach

der

1869.

die C o l l a t e r a l - A e s t e

nach Unter-

Gelingen der O p e r a t i o n , so w ü r d e n d e r A o r t a (vgl. T i e d e m a n n ,

in

die der

p a g . 1 2 9 c i t i r t e n M o n o g r a p h i e , p a g . 1 0 — 7 6 ) , s o w i e d i e g e l u n g e n e n V e r s u c h e an H u n d e n diese Operation

keineswegs- a l s v e r w e r f l i c h

erscheinen

h i e r u m die B e r ü c k s i c h t i g u n g a n d e r e r V e r h ä l t n i s s e .

lassen.

A b e r es

handelt

sich

D a s B a u c h f e l l wird bei d e r e i n e n ,

207

t i n t e r b i n d u n g der Arteriae iliacae. w i e bei der a n d e r e n Methode Fläche

ist a u c h

erheblich

eine Verletzung),

verletzt

(denn die Ablösung

zahlreiche Nerven

und

seiner

Lympbgefässe

hinteren

sind in der

n ä c h s t e n Umgebung der Aorta auseinander zu zerren, und wahrscheinlich hat man ein k r a n k e s Gefäss zu

unterbinden.

Man muss daher andere Behandlungsweisen versuchen. Die Anwendung der E l e c t r o p u n c t u r oder der Einspritzungen von E i s e n c h l o r i d ist wegen der Nachbarschaft des Bauchfells gefährlich und bei grösseren und hoch hinauf reichenden Aneurysmen ganz unzulässig. Desto erfreulicher ist es, dass die C o m p r e s s i o n d e s z u l e i t e n d e n S t a m m e s auch hier bereits Erfolge aufzuweisen hat. Je nach der Ausdehnung des Aneurysma bedarf es bald nur der Compression der l l i a c a c o m m u n i s selbst, bald derjenigen der A o r t a a b d o m i n a l i s . Ob Fingerdruck ausreicht oder Instrumente zu Hülfe genommen werden müssen, hängt von individuellen Verhältnissen ab. Jedenfalls ist, um die, in solchen Fällen erforderliche, v o l l s t ä n d i g e Compression durchzurühren, Chloroformbetäubung nicht zu entbehren, dabei aber anderer Seits die äusserste Vorsicht zu empfehlen, dass der Druck nicht zu stark und nicht zu lange angewandt, auch nicht etwa ein Darmstück eingeklemmt w e r d e ' ) . Kommt man auf diesem Wege nicht zum Ziele und erscheint die Unterbindung zu gefährlich, so hat man die V a l s a l v a ' s c h e Metbode, Jodkali, Ergotin und die Anwendung des Eises zu versuchen. Die drei letztgenannten Mittel können auch zur Unterstützung der Compression dienen. Aneurysmen der Arteria iliaca interna (hypogastrica) oder eines ihrer Aeste innerhalb des Beckens sind noch nicht beobachtet worden. III. Unterbindong der Arteriae iliacae. Bei der B l o s s l e g u n g a l l e r d r e i A r t e r i a e i l i a c a e handelt es sich darum, die E r ö f f n u n g d e s B a u c h f e l l s zu vermeiden. Die Bauchdecken müssen im oberen Theile der Begio inguinalis gespalten werden. Die Bichtung des Schnitts wird verschieden angegeben; man kann zwei Extreme annehmen: entweder parallel der Linea alba oder ') Vgl. die Angaben von M a p o t h e r und M u r r a y , Brit. med. j o u r n . 1 8 6 7 , Oct. 5, von M o x o n und D u r h a m , ibid. —

Obgleich

mehrere

Unterleibs-Aneurysmen

Brit. med. j o u r n . 1 8 7 2 , May 4, und von T h . der

mittelst

nicht an der

Aorten-Compression

Iliaca,

sondern

an

Bryant,

behandelten

der C o e l i a c a

oder

ao anderen Eingeweide-Arterien ihren Sitz hatten, so haben diese Fälle doch f ü r die Frage nach Falle

der Wirksamkeit j e n e r Compression

von B r y a n t k o n n t e

die Wirksamkeit der

volle Beweiskraft.

peripherischen

bei einem Aneurysma des S t a m m e s der C o e l i a c a

In

dem

Compression

sogar anatomisch nachgewiesen

werden, da der Pat. in Folge d e r erlittenen Quetschung des Darms s t a r b .

Aehn-

lich erging e s ,

wegen

nach B l o x a m ( i b i d . ) , einem Pat.

von P a g e t ,

bei dem

eines Aneurysma d e r A. mesenterica sup. die Aorta comprimirt wurde.

208

Krankheiten der Arterien.

parallel dem F a l l o p i a ' s c h e n Bande. Je mehr man sich der verticalen Richtung nähert, desto leichter kann man aufwärts und in die Tiefe (nach Hinten) dringen, desto leichter wird aber auch das Bauchfell verletzt. Je mehr der Schnitt der Richtung des Schenkelbandes folgt, desto leichter wird die Oeffnung des Bauchfells vermieden, ohne •dass die Unterbindung des unteren Endes der Iliaca externa erschwert würde; aber es macht grössere Schwierigkeiten, wenn man zu dem oberen Theile der Iliaca gelangen will. Der Ausgangspunkt bei der Operation ist jedenfalls die M i t t e d e s S c h e n k e l b a n d e s , wo man die Pulsationen der Arterie (unter den gewöhnlichen Verhältnissen) sicher fühlt. Weiter nach Innen darf man den Schnitt nie führen, weil man sonst die Art. epigastrica verletzen, bei Männern auch den Samenstrang gefährden wUrde. Das zweckmässigste Verfahren für die U n t e r b i n d u n g der I l i a c a e x t e r n a ist folgendes. Der 8 bis 12 Centimeter lange Hautschnitt beginnt etwa 3 Centimeter nach Innen vom vorderen oberen Darmbeinstachel und endet 5 bis 6 Centimeter von dem Tuberculutn pubis, 2 bis 3 Centimeter oberhalb des F a l l o p i a ' s c h e n Bandes. Die Epigastrica und die Spermatica externa liegen nahe am inneren Wundwinkel, aber ganz geschützt. Alle blutenden Gefässe werden sorgfältig verschlossen. In der Tiefe der Wunde wird die Fascia transversalis, indem man sie mit zwei Pincetten erhebt, — nicht aber das Bauchfell — durchschnitten und hierauf letzteres mit den Fingern behutsam unterminirt, indem man den ganzen Peritoneal-Sack sammt den darin enthaltenen Eingeweiden etwas nach Oben und Innen verdrängt. Während die eine Hand (besser die eines Gehülfen) das Bauchfell in dieser Stellung fest hält, dringt man mit dem Finger im unteren Wundwinkel zum Rande des kleinen Beckens, welcher hier vom Psoas gebildet wird. Dort findet man die Arterie und verfolgt sie bis zu der Stelle, an welcher sie unterbunden werden soll, aufwärts. Der äussere Wundwinkel wird nun (sofern dies nicht schon früher erforderlich schien) dem Wundhaken eines Gehülfen übergeben. Der Operateur entblösst die Arterie an einer kleinen Stelle vorsichtig, besonders mit Schonung der an ihrer inneren — weiter oben an ihrer hinteren — Seite gelegenen Vene, worauf dann, am Besten von der inneren Seite her, die Unterbindungs-Nadel unter der Arterie hindurchgeführt wird. — Die Resultate dieser Unterbindung sind verhältnissmässig günstiger, als die der Unterbindung der Art. femoralis am Schenkel, wahrscheinlich, weil durch Abwesenheit aller Aesle oberhalb der Ligaturstelle die Thrombusbildung in höherem Grade gesichert ist. Sic ist bei der Ausführung an der Leiche — und

Unterbindung

der Arteriae

209

iliacae.

w o die anatomischen Verhältnisse normal sind, auch am Lebenden — nicht besonders schwierig.

Anders verhält sich dies,

der Fossa iliaca oder in ihr selbst

wenn nahe an

ein Aneurysma seinen Sitz hat.

Alsdann ist der Raum höchst beengt, die Verdrängung des Bauchfells wegen

der wahrscheinlich bestehenden Verwachsung sehr schwierig,

und das Auffinden der Arterie lässt sich

nicht durch

den hinauf-

gleitenden Finger erleichtern. D i e s V e r f a h r e n r ü h r t von A b e r n e t h y Schenkelbande schneidet vom

den

zu m a c h e n ,

Obliq. ext.,

Schenkelbande

dazu

führen,

dass

her.

—

U m die L i g a t u r d i c h t

über

dem

bedarf es k e i n e r A b l ö s u n g d e s B a u c h f e l l s ; m a n

löst

die übrigen

ab.

Dies von

man

unterhalb

Muskeln

A. C o o p e r

und t r e n n t

die Fascia

angegebene Verfahren kann

des Abganges der

Epigastrica

und

durch-

transvers. aber

leicht

CircumOexa

Hei

unterbindet. Nach dungen

Stephen

der

Heilung.

Iliaca

Smith

externa

Vgl. G u r l t

Litteratur

finde

glücklich

Für

unter

14

wegen B l u t u n g

gemachten

95

wegen

Aneurysmen

ausgeführten

unter

i m A r c h i v f. k l i n .

ich noch

verliefen

führten

11,

35

Chirurgie,

Bd. III. p a g . 9 9 .

F ä l l e von U n t e r b i n d u n g

(darunter

n u r 2 wegen

die U n t e r b i n d u n g

Blulung

In

Unterbin69

der

zur

neuesten

d e r Iliaca e x t e r n a , von d e n e n

27

ausgeführt).

der Iliaca

communis

genügt bei

normalen Verhältnissen derselbe Einschnitt, nur etwas länger und in mehr verticaler Richtung geführt, damit es leichter gelingt, das Bauchfell weiter aufwärts zu drängen.

Aber es wird sich schwerlich

um

eine normal beschaffene Fossa iliaca handeln, wenn man zur Unterbindung der Iliaca communis schreitet. waltenden

pathologischen

Richtungen gewählt.

Daher hat man, je nach den ob-

Verhältnissen,

auch

verschiedene

Schnitt-

Viele bevorzugen eine halbmondförmige Incision

mit aus- und ab-wärts gerichteter Convexität. Gibson

f ü h r t e die U n t e r b i n d u n g der I l i a c a

mit absichtlicher h e r ; der von war

1861

Eröffnung des Bauchfells.

ihm

1 8 2 7 wegen

noch am Leben.

worden, n u r

9mal

Vgl. G u r l t ,

1. c. u n d

Es unteren durch

wird

die

per,

Beobachtung und

geliefert w e r d e n , mehr

und

worden

Zur schlagen.

ihrer spontanen

d.

an

der

und

eine I l i a c a

Hypogastrica, jede

Unterbindung Verfahren,

der

1874,

iliaca

für sich, aus

Art.

wie für diejenige

Hat man die Theilungsstelle

operirte

Mann

ausgeführt

auch

nicht

der Aorta

hypogastrica

d i e von

der blos VerCoo-

dieser

Arterie

Hunden

nicht

existirt,

viel-

entspringen.

ist

zunächst

der Iliaca communis erreicht,

in

nicht

von d e r

durch

Unterbindung

gar

kommen.

des Kreislaufs communis

d u r c h Versuche an

communis

—

Mott

N o . 4 0 u. f.

(vgl. T i e d e m a n n , sondern

vorgenommene

Ein Beweis dieser Art k a n n

da bei diesen

externa

aus

von

etwa 4 6 m a l

Unterhaltung

der A r t .

Obliteration

Hunden

rührt

7 a u f F ä l l e von A n e u r y s m a Paris,

der P u l s a d e r n , pag. 8 9 ) ,

Scarpa

sei.

Iliaca externa

dasselbe

die Möglichkeit

der Unterbindung

Schliessung

Beclard

begründet

dass

nach

Gaz. med.

zuerst ( 1 8 1 2 )

d e r Art. iliaca

ist diese U n t e r b i n d u n g

Erfolge, wovon

Barbosa,

erwähnt,

communis

Das jetzige Verfahren

Aneurysma

Seitdem

mit günstigem

Extremität

engerung

eines

—

—

einzu-

so muss man auf

der Hypogastrica selbst mit dem Zeigefinger abwärts dringen, um die B n r i l e t e b e n , Chirurgie,

s. Aufl. I I .

14

Krankheiten der Arterien.

210

Ligatur in einiger Entfernung v o n jener anlegen zu können und somit die Thrombusbildung

sicher zu stellen.

Die Resultate

dieser, zuerst

von S t e v e n s ausgeführten, aber n o c h nicht häufig wiederholten Operation waren

relativ

heilt wurde.

Wenn

als die Ligatur

günstig, sie

da etwa

auch an

die Hälfte der Operirten g e -

der Leiche

der Iliaca c o m m u n i s ,

so

schwieriger

dürfte

erscheint,

dies in praxi

sich

anders verhalten, da die Schwierigkeiten, welche durch die A n w e s e n heit eines Aneurysma in der Fossa iliaca bedingt werden, beim Aufsuchen der Hypogastrica wegfallen, deren Unterbindung m a n doch nur w e g e n Aneurysmen oder Verwundung ihrer Aeste unternehmen

Siebentes

wird.

Capitel.

Arteria glutea, ischiadica, pudenda interna. I. Anatomie. Die A r t e r i a g l u t e a , der stärkste Ast der Hypogastrica, verläuft nach Unten und Hinten zwischen den vorderen Aesten des letzten Lenden- und des ersten SacralNerven, tritt dann durch den obersten Tbeil der Incisura ischiadica m a j o r , oberhalb des M. piriformis, zur Aussenseite des Beckens und spaltet sich (zuweilen schon innerhalb des Beckens) in einen oberflächlichen und einen tiefen Ast. Im Becken und an der Austrittsstelle liegt die Vena glutea vor ihr, der gleichnamige Ner? hinter ihr. Die etwas kleinere A r t . i s c h i a d i c a verläuft im Becken gerade abwärts, zwischen Mastdarm und seitlicher Beckenwand, und geht durch den unteren Theil des grossen Hüftbein-Ausschnittes hinaus, unterhalb des M. piriformis, zwischen ihm und dem Ligamentum sacro-spinosum. An ihrer äusseren Seite liegt der Nervus ischiadicus, an ihrer inneren die gleichnamige Vene und die A r t . p u d e n d a i n t e r n a . Der Nervus ischiadicus wird von einem Aste der Art. ischiadica begleitet. In seltenen Fällen (die man auch als „Fehlen der Femoralis" bezeichnet) sendet die Art. ischiadica einen s e h r s t a r k e n Ast in dieser Richtung ab, welcher sich unterhalb der Kniekehle in Tibialis antica und postica spaltet. Alsdann sind Iliaca externa und Femoralis sehr schwach; letztere giebt blos die sonst aus der Profunda entspringenden Aeste ab, hat auch deren Verlauf und endet mit Gelenk-Aesten, welche, wie gewöhnlich, mit den aus den Unterschenkel-Arterien entspringenden anastomosiren. Vgl. D u b r e u i l , Des anomalies artdrielles, pag. 3 4 6 . T i e d e m a n n , Tabulae arteriaruin und deren Supplemente, B a r k o w , I. c. Die A r t . p u d e n d a i n t e r n a wendet sich, nachdem sie die Ischiadica verlassen, in einem nach Aussen und Hinten convexen liogen uin das Ligamentum sacro-spinosum und kehrt durch die Incisura ischiadica minor an der inneren Seite der Sehne des Muse, obturator internus in die Beckenhöhle zurück. Dann läuft sie an der inneren Seite des Tuber ischii, am aufsteigenden Sitz- und absteigenden Schoosshein-Asle vorwärts und einwärts, um an der inneren Seite des Sclioossbogcns zur Wurzel des Penis (der Clitoris) aufzusteigen.

Arterien d e s

211

Gesässes.

II. Krankheiten der Arterien des Gesässes1). Die A r t e r i e n d e s G e s ä s s e s werden, ihrer tiefen Lage wegen, durch zufällige W u n d e n selten getroffen und bei chirurgischen Operationen nur sehr selten verletzt 2 ). Gelingt es auch gewöhnlich, den Tod abzuwenden, so bleibt doch oft die Entstehung eines Aneurysma zu fürchten. Befindet sich die Wunde im unteren Drittel des Gluteus maximus, so ist die Blutung weniger heftig, weil es sich hier um Verletzung der lschiadica oder eines ihrer Aeste handelt. Diese ist von geringerem Caliber als die Glutea und kann gegen das Ligamentum sacro-spinosum comprimirt werden. Befindet sich die Wunde noch weiter nach Unten und Innen in der Gegend des Sitzbeinstachels, so hat man Grund, eine Verletzung der Art. pudenda interna anzunehmen; diese kann gegen den genannten Knochenvorsprung comprimirt werden®). Bedeutende arterielle Blutung im Bereich der oberen Hälfte des grossen Gesässmuskels lässt immer eine Verletzung der G l u t e a selbst oder eines ihrer Aeste vermuthen. Im ersteren Falle ist die Blutung höchst lebensgefährlich ; man muss so schnell als möglich in der (erweiterten) Wunde selbst unterbinden. Diese Unterbindung, welche B o u i s s o n zuerst mit Erfolg ausführte, ist schwierig, weil der ausserhalb des Beckens gelegene Theil des Stammes äusserst kurz ist, und man in der Tiefe einer mit Blut erfüllten Wunde zu operiren hat. Sollte man mit der Unterbindung des blutenden Gefässes durchaus nicht zu Stande kommen, so kann die Tamponade mit Hülfe von Chloreisen, welche überdies durch Compression der Aorta zu unterstützen wäre, versucht werden. Die Unterbindung der Hypogastrica oder der Iliaca communis ist nicht blos ein gefährliches, sondern voraussichtlich auch kein ganz sicheres Mittel 4 ). Ehe man sich dazu entschliesst, wird, ) Vgl. P i t h a u. B i l l r o t b , Handbuch, Bd. III., II. pag. 1 1 6 . a

) S a n s o n beobachtete

eine

ausgedehnte Z e r r e i s s u n g

des H e r z e n «

bei einem

Bruche des Brustbeins, der durch den Stoss einer Wagendeichsel veranlasst war. Auch «on Anderen sind Zerreissungen des Herzens ( j e d o c h s e h r s e l t e n ) worden. — Bei einem Bruch des verknöcherten S c h w e r t f o r t s a t z e s das eingedrückte Bruch-Ende die L e b e r

zerrissen werden.

bemerkt

kann durch

Brüche des Brustbeins

—

der

Rippen.

417

zum Theil auf der Raumbeengung der Brusthöhle, zum Theil auch auf Compression des einen oder beider Zwerchfells-Nerven. Behandlung. Ist der Bruch einfach und besteht keine Verschiebung, so lässt man den Kranken auf dem Rücken liegen, mit erhöhtem Kopf, und beschränkt die Bewegungen des Thorax durch eine fest angelegte breite Binde (Handtücher) oder Heftpflaster-Streifen. Besteht beim Querbruch die gewöhnliche Dislocation, so soll man das vorspringende untere Bruch-Ende mittelst einiger in diesen Verband eingeschalteter Compressen zurückdrängen. Ich habe davon niemals Vortheil gesehen und mich bei der Behandlung der Sternalfracturen stets auf die ruhige Lage beschränkt. Andere haben in einzelnen Fällen zum Behuf der Reduction eine förmliche Extension und ContraExtension für nothwendig erachtet und zu diesem Behuf die Wirbelsäule des ausgestreckt liegenden Kranken über eine fest gepolsterte dicke Rolle hintenüber gebeugt. Bevor man dies nachahmt, müsste man sich bestimmt überzeugt haben, dass weder ein Wirbelbruch, noch sonst eine Verletzung an der Wirbelsäule besteht. Kommt man auch damit nicht zum Ziele und e r s c h e i n t d i e E r h e b u n g d e s eingedrückten Bruchstücks wegen der bestehenden übelen Z u f ä l l e n o t h w e n d i g (was sehr selten sein dürfte), so soll man eine Knochenschraube (Tire-fond) einbohren, jedoch ohne das Brustbein zu durchbohren, und mit dieser die Erhebung vornehmen. Die Coaptation muss dann so genau als möglich ausgeführt werden. Zu abermaliger Verschiebung ist voraussichtlich keine Neigung vorhanden. Genügt der angegebene Verband nicht, um sie zu verhüten, so kann man die Schraube des Tire-fond im Brustbein stecken lassen und sie in entsprechender Höhe in einem Gypsverbande ( S z y m a n o w s k i ) oder in einem den Thorax umfassenden Bügel befestigen. — Die Entzündung sucht man durch Eisumschläge zu beschränken. 5) Brüche der Rippen.

Die Frequenz der Rippenbrüche beträgt beinahe 17 Proc. aller Fracturen; nur Vorderarmbrüche sind noch häufiger 1 ). Gewöhnlich brechen m e h r e r e , oft v i e l e Rippen zugleich. Eine erhebliche Zahl einfacher Rippenbrüche mag wohl ganz unerkannt bleiben, zumal dieselben oft genug unvollständig (blosse Infractionen) sind. Am Häufigsten brechen die mittleren Rippen; die oberen sind durch das Schultergerüst und die Brustmuskeln geschützt, die unteren weichen durch ihre grosse Beweglichkeit dem Zerbrechen öfter aus. Bei alten Leuten ") Vgl. G u r l t ,

A r c h i v f. k l i n .

B n r d e l e b e D , Chirurgie.

C h i r u r g i e , Bd. i l .

8. Aufl.

II.

H e f t I.

(1862). 27

418

Krankheiten der Koocben.

b r e c h e n die Rippen leichter, als in f r ü h e r e n L e b e n s a l t e r n , bei Kindern u n e r h ö r t selten.

Dies e r k l ä r t sich aus dem in verschiedenen L e b e n s -

altern ü b e r a u s verschiedenen

Grade der

Elasticität d e r Rippen

und

d e r R i p p e n k n o r p e l , welche letztere in h ö h e r e m Alter regelmässig verknöchern.

Meist h a b e n R i p p e n b r ü c h e

des K n o c h e n s ' ) .

Die Bruchlinie

Selten sind Doppelbrüche. durch

ihren Sitz im mittleren

verläuft häufiger q u e r als

Comminutiv-Fracturen

Theile schräg.

entstehen fast n u r

Geschosse.

Die V e r a n l a s s u n g eines R i p p e n b r u c h e s ist e n t w e d e r eine directe Gewalt, o d e r eine s o l c h e , w e l c h e die S p a n n u n g gebildeten

Bogens b e d e u t e n d

des T h o r a x

in

steigert,

sagittaler Richtung.

namentlich

Directe

m a n n e n n t sie „ R i p p e n b r ü c h e nach I n n e n " ,

des von also

der Rippe

Compression

Brüche sind weil

häufiger;

d u r c h die einwir-

k e n d e Gewalt die Bruch-Enden, wenn auch n u r v o r ü b e r g e h e n d , gegen die B r u s t h ö h l e und

der

hin

L u n g e sind

eingedrückt

werden.

bei denselben

Zerreissungen

der

selten.

indirecten

nicht

Die

Pleura

Brüche, auch „ R i p p e n b r ü c h e nach Aussen" g e n a n n t (obwohl bei denselben in der Mehrzahl d e r Fälle gar keine Verschiebung besteht), haben diese Complicationen n u r bei beträchtlicher Verschiebung. — In einigen Fällen h a t man R i p p e n b r ü c h e d u r c h Muskelgewalt, bei heftigen Hustenanfällen entstehen sehen, meist bei alten

Leuten.

Die D i a g n o s e eines R i p p e n b r u c h e s ist oft schwierig. bestehen

o h n e Verschiebung

ihren Zacken

genau

der

Bruch-Enden,

in e i n a n d e r greifen u n d

indem

durch

Die meisten letztere

die

mit

Intercostal-

muskeln in n o r m a l e r Lage erhalten w e r d e n .

Dies gilt nicht blos f ü r

die ziemlich

doch

häufigen

unvollkommenen

oder

o h n e Zerreissung

d e r K n o c h e n h a u t e n t s t a n d e n e n RippenbrUche, s o n d e r n auch f ü r viele complete, namentlich auch f ü r m a n c h e S c h u s s - F r a c t u r e n s ) . kann sich die Diagnose,

wenn

Alsdann

die Bruchstelle nicht etwa blossliegt,

n u r auf den fixen S c h m e r z s t ü t z e n , welcher in Folge eines Stosses oder Falles

an

einer u m s c h r i e b e n e n Stelle des Thorax

auftritt

und

d u r c h B e r ü h r u n g mit dem längs der Rippe hingleitenden Finger, s o wie d u r c h

angestrengte

Respirationsbewegungen,

zu u n e r t r ä g l i c h e r Höhe gesteigert wird. k ö n n e n ihr einen h ö h e r e n Grad tation, ') a

besonders

Husten,

Circumscripte S u g i l l a t i o n e n

von Gewissheit geben.

Die C r e p i -

zu d e r e n E r f o r s c h u n g hier die Auscultation b e s o n d e r s nütz-

So nach J. L. P e t i t u. A., nach M a l g a i g n e häufiger weiter nach Vorn.

) Stromeyer

(Maximen der Kriegsheilkunst,

186t,

pag. 4 2 6 ) bebt h e r v o r ,

das«

n i c h t - p e n e t r i r e n d e S c h u s s f r a c t u r e o d e r R i p p e n meist übersehen werden, wenn der Schusscanal lang ist, weil die Fragmente m e h r im Zusammenhange bleiben und Emphysem dabei nicht e n t s t e h t .

Brüche der Rippen.

419

lieh ist, löst alle Zweifel. — Besteht Verschiebung der Bruch-Enden nach Aussen, so ist der winklige Vorsprung leicht zu erkennen. Ebenso wenig Schwierigkeiten macht in der Regel die Diagnose eines Rippenbruches mit Eindruck der Bruch-Enden oder mit Verschiebung derselben hinter oder Uber einander. Die Vertiefung an der Stelle der Fractur, die abnorme Beweglichkeit, gewöhnlich auch deutliche Crepitation, endlich die Symptome der V e r l e t z u n g v o n B r u s t f e l l u n d L u n g e lassen keinen Zweifel. Letztere können in sehr verschiedenem Grade bestehen: bald nur Zerreissung der Pleura und Quetschung der Lunge mit nachfolgender Entzündung, deren Symptome dann einen wesentlichen Theil der Diagnose ausmachen; bald Bluterguss in die Brustfellhöhle mit oder (häufiger) ohne Zerreissung der Art. intercostalis; bald Zerreissung der Lunge mit Austritt von Blut und Luft in die Pleurahöhle (Haemopneumothorax), auch Luftaustritt ins Bindegewebe, Emphysem, welches, wenn die Lunge an der verletzten Stelle durch alte pleuritische Adhäsionen mit der Thoraxwand verwachsen ist, auch ohne Pneumothorax in grosser Ausdehnung entstehen kann; bald Zerreissung oder doch Quetschung des Zwerchfells, der Leber, der Milz u. s. f. — Diese Complicationen verhalten sich in diagnostischer Beziehung ebenso, wie wenn sie durch eine andere Verletzung herbeigeführt wären. Vgl. „Krankheiten des Thorax« (Bd. III). Prognose. Ein einfacher Rippenbruch ohne alle Complicationen ist nicht bedenklich, zumal wenn er incomplet ist, oder doch ohne Verschiebung besteht. Die Heilung erfolgt ohne alle Behandlung in etwa 3 Wochen. In manchen Fällen können die Verletzten schon nach wenigen Tagen wieder umhergehen, sogar arbeiten. Die günstigste Prognose haben im Allgemeinen die Brüche der mittleren Rippen; Brüche der obersten und untersten Rippen setzen eine grössere Gewalt voraus und sind daher meist von bedeutender Erschütterung und Quetschung begleitet. Brüche mit Verschiebung nach Innen sind übler, als solche ohne Verschiebung oder mit Verschiebung der Bruch-Enden nach Aussen oder übereinander. Bei complicirten Fracturen der Rippen richtet sich die Prognose durchaus nach der Art der Complication. Jede Fractura comminuta einer Rippe und jeder Rippenbruch, der mit Wunde, pleuritischem Erguss oder Pneumonie complicirt ist, muss als lebensgefährlich betrachtet werden. Keineswegs ist aber bei solchen Complicationen alle Hoffnung aufzugeben. Besteht kein Zutritt der Luft durch eine äussere Wunde und erstreckt sich die Zerreissung der Lunge nicht allzu tief (was freilich erst an den übelen Folgen erkannt wird), so sieht man 27*

420

Kraokheiten der Knochen.

die Verletzten, wenn auch nach langen Leiden, doch noch häufig genesen.

Pneumothorax und Emphysem sind von relativ geringer pro-

gnostischer Bedeutung, wenn sie nach Ablauf einiger Tage abzunehmen b e g i n n e n ; dann kann man hoffen, dass die Lungenwunde ist, und darf die Resorption

sicher erwarten.

geschlossen

Von der grössten

Be-

deutung bleibt hier, wie bei allen Fracturen, der Unterschied, ob die äussere

Luft

directen

Zutritt

hat

oder

nicht.

Eine

oberflächliche

Lungenzerreissung, welche sofort Haemopneumothorax zur Folge hat, ist nicht so s c h l i m m , Bruchstelle

und

wie

durch

eine kleine

äussere W u n d e ,

deren Vermittlung in

welche

d i » Pleurahöhle

zur

fuhrt;

durch

erstere gelangt

den Weg

durch

Nase,

Schlund, Kehlkopf, Luftröhre vorher zurückgelegt h a t ,

in die

nur „filtrirte" Luft,

welche

Höhle der Pleura, durch letztere die äussere Luft direct mit allen in ihr suspendirten

Fäulnisserregern.

BebandlUDg.

Gewöhnlich

auch keine Reduction

ist,

da keine

Verschiebung

besteht,

und überhaupt keine weitere mechanische

Be-

handlung erforderlich, als dass man die Bewegungen der fracturirten Rippen möglichst zu beschränken s u c h t , was sich durch der

betreffenden

Thoraxhälfte

Binden- und T ü c h e r - V e r b ä n d e

mit

Heftpflasterstreifen,

Umspannen auch

in gewissem Grade erreichen

durch lässt1);

vor Allem aber ist dem Kranken absolute Ruhe in liegender Stellung zu empfehlen.

Die oft recht quälenden Schmerzen

und der Husten-

reiz sind durch einen Eisbeutel und Morphium zu bekämpfen. sich

beträchtliche Verschiebung

nach Aussen,

Reduction durch vorsichtigen, directen Druck.

so

versucht

Bei Verschiebung

Innen würde die Reduction nur mit einer Knochenschraube oder

vermittelst eines

scharfen

Hakens,

den

man

Diese

nach

(Tire-fond)

unter die einge-

drückten Bruch-Enden führt, mit einiger Aussicht auf Erfolg werden können.

Findet man die

versucht

von M a l g a i g n e empfohlene, gleichsam sub-

cutane Reduction ist anderen Verfahrungsweisen, zu deren

Ausübung

die Bruchstelle durch

unbedingt

vorzuziehen,

aber

einen Einschnitt blosszulegen w ä r e ,

auch nur

bei

antiseptischem

Verfahren

gefahrlos

und in Betreff der Erreichung des beabsichtigten Zweckes keineswegs sicher.

Sind beide B r u c h - E n d e n

drückt,

so gelingt die Reduction zuweilen, wenn man auf das Ster-

gleichmässig

und

nicht tief einge-

nal- und Vertebral-Ende der gebrochenen Rippe einen Druck ausübt, als wollte man den durch sie gebildeten Bogen stärker spannen, zugleich

aber

den Kranken

möglichst

tief inspiriren lässt

(Lionnet).

S o l c h e Reductions-Versuche dürfen aber weder oft wiederholt, >) Vgl. Hilton, Laocet 1853, pag. 256.

noch

Brüche der Rippeokoorpel

—

der

421

Beckenknocben.

lange fortgesetzt werden, weil durch sie ein neuer Entzttndungsreiz hinzugefügt, sogar eine üblere Verschiebung bewirkt werden kann. — Fiir die Retention eines eingedrückten Bruchstückes soll man sich, nach S z y m a n o w s k i , der Knochenschraube, wie bei Fractura sterni, bedienen; auch hier ist aber sorgfältig zu e r w ä g e n , ob das anzuwendende Mittel nicht viel schlimmer ist, als das zu beseitigende Hebel. Schon das Einbohren könnte zu tieferer Depression, die Anwesenheit des Instrumentes zu verderblicher Entzündung führen. Jedenfalls hat man bei s u b c u t a n e n Rippenbrüchen alle solche Eingriffe zu unterlassen. Bei Complicationen mit einer reinen Wunde sucht man diese so schnell und so sicher als möglich zu schliessen. Besieht Fractura comminuta mit W u n d e , so müssen durch letztere, welche dazu n ö t i g e n f a l l s zu erweitern i s t , alle losen Splitter ausgezogen werden. Selbstverständlich sind alle äussern Wunden antiseptisch zu verbinden. Die Rescclion der Bruch-Enden ist nicht zu empfehlen. — In Betreff der Behandlung der übrigen Complicationen vgl. „Brustwunden", Bd. 111. 6 ) B r ü c h e der Rippenknorpel.

Fast ausschliesslich die 5 mittleren Rippen erleiden in ihrem knorpligen Theile zuweilen eine Fractur, und zwar immer in querer Richtung mit glatten Bruchflächen. Die Veranlassung ist stets eine directe Gewalt, die Verschiebung in der Regel unbedeutend, immer zuerst und oft ausschliesslich nach der Dicke, demnächst auch nach der Länge; das Sternal - Ende bleibt an seinem Platze, das Costal-Ende rückt nach Hinten. Die Reduction ist gewöhnlich leicht, wenn man den Verletzten tief inspiriren lässt, während man das Sternal-Ende nach Hinten d r ü c k t ; die Retention schwierig. Heilung erfolgt, unter Verdickung der Bruchstelle, entweder durch Bindegewebe oder indem sich ein die Bruchstelle umfassender Knochenring bildet; niemals regenerirt der Knorpel'). B e h a n d l u n g wie bei Rippenbrüchen. 7) B r ü c h e

der

Beckenhiiochen.

Die grosse Festigkeit und die geschützte Lage der Beckenknochen macht die Brüche derselben sehr selten 2 ). Es gehört eine sehr grosse Gewalt dazu, um einen solchen Bruch zu Stande zu bringen. Dem entsprechend fehlen dabei auch nie die Erscheinungen heftiger Erschütterung im Bereich des unteren Rumpfendes. Obwohl auch i n Vgl. K l o p s c h , 2

) Nach G u r l t ' s

De f r a c l u r i s c a r t i l a g i n u m

coslarum.

Vratislaviae

T a b e l l e b e t r ä g t i b r e F r e q u e n z wenig ü b e r 0 , 3

MDCCCLV.

Proceat.

422

Krankheiten der Knochen.

d i r e c t e Beckenbrüche (in Folge eines Falles auf die Füsse) beobachtet worden sind, hat doch in der grossen Mehrzahl der Fälle die Gewalt d i r e c t auf das Becken eingewirkt, z. B. ein Schlag mit einem harten Körper (Hufschlag), Verschüttung, Ueberfahren mit einem schweren W a g e n , Zusammenpressen des Rumpfs zwischen den Puffern von Eisenbahnwagen, Fall von beträchtlicher Höhe, Verletzungen durch Geschosse. — In manchen Fällen wirkt die l'racturirende Gewalt auf eine umschriebene Stelle ein, so dass ein Loch entsteht (was jedoch nur bei Schusswundcn vorkommt) oder ein hervorragendes Stück eines der Beckenknochen abbricht; in anderen erfolgt die Fraclur durch Zusammenpressen des ganzen knöchernen Beckens, meist in sagittaler Richtung, wodurch gewöhnlich einer Seits im Bereich der Schoossbeinäste, anderer Seits im Kreuzbein (vgl. pag. 414) vertical verlaufende Bruchlinien entstehen. Bei letzteren fehlen selten Verletzungen der Bauch-Eingcweide, namentlich der Blase. Bruchstücke können sogar in den Dann oder in die Blase eindringen. Ueberdies berauben solche „verticale Doppelbrüche" in der Regel das ganze Becken seiner Festigkeit, so dass die unteren Extremitäten ihren Stützpunkt verlieren und der Verletzte mehr oder weniger unfähig wird zu gehen und zu stehen. Ueber die T r e n n u n g e n d e r B e c k e n - S y m p b y s e n , welche in Betreff d e r F u n c t i o n s s t ö r u n g das Gleiche leisten und oft mit F r a c t u r e n combinirt v o r k o m m e n , vgl.

„Verrenkungen".

Wegen der grossen Gefahr, welche aus einer weiteren Verschiebung der Bruchstücke hervorgehen könnte, tnuss man sich hüten zum Behuf der D i a g n o s e gewaltsame Bewegungen vorzunehmen, namentlich, wenn Erscheinungen von Verletzung der Harnröhre, der Blase oder des Darms bestehen, welche überdies viel bedeutsamer sind, als die localen Bruchsymptome. F ü r d i e B e h a n d l u n g d e r B e c k e n b r ü c h e gilt als a l l g e m e i n e R e g e l , dass der Kranke bis zur vollständigen Consolidaron (meist Monate lang) vollkommen ruhig liegen niuss, und dass die im Bereich der Beckenorgane bestehenden Complicationen, insbesondere HarnInfiltration, Entzündungen, Abscesse, mit der grössten Sorgfalt zu behandeln sind (vgl. Bd. IV). In Bezug auf die a n d a u e r n d e r u h i g e L a g e des Kranken muss hervorgehoben werden, dass es hiermit bei den Beckenbrüchen mehr noch als bei den Brüchen anderer Rumpfknochen besondere Schwierigkeiten hat. Es grenzt oft au das Unmögliche, den Kranken in dieser oder jener Lage zu erhalten, wenn seine eigene Willenskraft dazu nicht ausreicht. In dieser Beziehung gewähren Schwebevorrichtungen und der Gypsverband, soweit er anwendbar ist, oft grosse Vortheilc.

423

Brüche der Beckeoknochen.

Wir

unterscheiden:

Brüche

des

Darmbeins,

b e i n s , des S i t z b e i n s und Brüche d e r

des

Schooss-

Pfanne.

a) Brüche d e s 0 s ileom entstehen n u r in Folge d i r e c t e i n w i r k e n d e r Gewalt.

Am

Häufigsten

bricht

die Spina a n t e r i o r s u p e r i o r

in

m e h r oder weniger grosser A u s d e h n u n g a b ; gewöhnlich wird sie dann n a c h Unten latae.

und

V o m gezogen

durch

Sartorius

und Tensor

fasciae

Abbrechen d e r Crista ilei k o m m t vorzugsweise zu d e r Zeit vor,

wo sie noch als Epiphyse in knorpliger V e r b i n d u n g mit dem ü b r i g e n Knochen s t e h t 1 ) . weil gewöhnlich

Nur a u s n a h m s w e i s e e r f ä h r t sie eine Verschiebung, die an

der Cesässmuskeln sammen

den

ihrer äusseren Seite

entspringenden

denjenigen des lliacus i n t e r n u s ,

von oben

h e r inserirten

und

Bauchmuskeln

das

Fasern

beide

zu-

Gegenge-

wicht h a l t e n ' ) . Die D i a g n o s e kann Schwierigkeiten darbieten, wenn die B r u c h stelle dem zufühlenden Finger unzugängig ist.

J e d o c h wird m a n a b -

n o r m e Beweglichkeit u n d Crepitation gewöhnlich entdecken, w e n n m a n die Bauchmuskeln hinreichend

erschlafft, indem

m a n den Verletzten

in liegender Stellung untersucht, den Thorax nach der k r a n k e n Seite neigen u n d den Oberschenkel gegen den Rumpf i m m e r bestehen bei D a r m b e i n b r ü c h e n anderweitige Nebenverletzungen

b e u g e n lässt.

Fast

bedeutende Quetschungen

—Wenn

und

die P r o g n o s e nicht d u r c h

diese g e t r ü b t wird (was freilich häufig der Fall), so ist sie günstig. — Die R e d u c t i o n erfolgt in der f ü r die Diagnose a n g e g e b e n e n Stellung. Die L a g e r u n g

der Beine auf einem Keilkissen

o d e r auf einer u n t e r

die Kniekehle zu schiebenden dicken Rolle ist z u r R e t e n t i o n ausreichend.

Besteht Neigung zur V e r s c h i e b u n g ,

meist

so muss man eine

breite Becken-Binde hinzufügen, die am Besten sogleich d u r c h Gyps befestigt wird (vgl. Fractura colli femoris). b) Bruche d e s S c h o o s s b e i u s betreffen e n t w e d e r den K ö r p e r o d e r einen der Aeste und bestehen bald einfach, bald d o p p e l t ; im letzteren Falle findet sich e n t w e d e r ein D o p p e l b r u c h

eines

oder b e i d e Schoossbcine sind zugleich g e b r o c h e n . steht gleichzeitig eine F r a c t u r der Symphysis sacroiliaca.

des Kreuzbeins

oder

Schoossbeins Gewöhnlich beeine Z e r r e i s s u n g

Vgl. d. folgd. Abschnitt.

Die b e d e u t e n d s t e n V e r s c h i e b u n g e n

der Bruchstücke,

nament-

lich in die Beckenhöhle hinein, erfolgen meist d u r c h die f r a c t u r i r e n d e dabei von Belang

sein.

Ist ein Stück des Schambeins ganz abgelöst, so kann es d u r c h

Gewalt selbst.

Aber auch Muskelzug

kann

Pec-

') Ich h a b e diese F r a c t u r j e d o c h bei einein kräftigen Manne selbst 2

] Sanson

fand ein

4 Kluger

breites

und e b e n s o

Rande des D a r m b e i n s bis in die Nähe des T h o r a x

beobachtet.

langes B r u c h s t ü c k verschoben.

vom

oberen

424

Krankheiten der Kaocbeo.

tineus, Adductoren und Obturator externus nach Unten gezogen werden. Sind beide Schoossbeine in ihren horizontalen uni absteigenden Aesten gebrochen, so werden sie nach Vorn und Unten dislocirt. Hierdurch kann eine so bedeutende Compression der Hariröhre (und der Vagina) bewirkt werden, dass uian zur operativen Entfernung des Bruchstücks schreiten muss. Compression oder Zerriissung, sogar vollständige quere Durchtrennung (Abreissung) der Harnröhre durch verschobene Bruchstücke gehören zu den gewöhnlichen Complicationen. Besonders bei Splitterbrüchen kommen auch Zirreissungen der Blase vor. Die einwirkende Gewalt kann aber auch, ohne dass Bruchstücke dislocirt sind, die Blase zersprengt oder den Darm zerrissen haben. Jedenfalls muss man immer eine heftig« Erschütterung des ganzen unteren Rumpfendes voraussetzen, die selbst zur Commotio medullae spinalis führen kann. Durch die Häufigkeit dieser Complicationen wird die P r o g n o s e viel bedenklicher, ais bei Fracturen des Os ileum. Die D i a g n o s e ist bei vollständigen Brüchen wegen der oberflächlichen Lage des Knochcns leicht, sobald man nur die an ihm befestigten Muskeln erschlafl't. Schwieriger wird eine blosse Einknickung zu erkennen sein, welche, nach W e r n h e r , besonders am Rainus descendens häufiger vorzukommen scheint. Die B e h a n d l u n g erheischt dieselbe Lage, wie beim Bruch des Darmbeins. Die Reduction kann bei Weibern durch den in die Vagina eingeführten Finger erleichtert werden. Abgelöste Bruchstücke, welche die Harnblase, die Harnröhre oder die Scheide verletzen oder zusammendrücken, müsste man, wenn ihre Verschiebung anderweitig nicht beseitigt werden könnte, durch eine lncision blosslegen und entfernen; ebenso ein nekrotisches Bruchstück. Der Verband beschränkt sich, wenn nicht antiseptische Maassregeln erforderlich sind, auf eine breite Leibbinde, welche um das Becken gelegt wird. Den wichtigsten Theil der Behandlung bildet immer die Berücksichtigung der bestehenden Complicationen, besonders der HarnInfiltration (vgl. Bd. IV). c) Brüche d e s Silzbeius entstehen gleichfalls nur durch bedeutende Gewalt (oft gleichzeitig mit anderen Fracturcn am Becken, vgl. pag. 422) und sind deshalb stets von heftiger Quetschung der bedeckenden und Erschütterung der umgebenden YVeichtheile, auch wohl von Splitterung begleitet. Die D i a g n o s e wird gewöhnlich für leicht gehalten; sie kann aber, wenn keine beträchtliche Verschiebung Statt findet u n d in Folge der Quetschung bereits bedeutende Geschwulst eingetreten ist, sehr

B r ü c h e der

schwierig sein.

425

Beckenknochen.

Die V e r s c h i e b u n g ,

welche m a n a priori,

wegen

der

starken Muskeln, welche vom T u b e r ischii abwärts verlaufen, f ü r sehr augenfällig und constant halten m ö c h t e , kann gänzlich f e h l e n , (wie gewöhnlich)

die das T u b e r

ischii u m f a s s e n d e n

des L i g a m e n t u m s a c r o - t u b e r o s u i n

unversehrt

starken

geblieben

wenn Fasern

sind.

Liegt

der Bruch an einer dem Finger zugänglichen Stelle, so lässt sich Beweglichkeit u n d Crepitation e n t d e c k e n ,

w o z u das Einführen des Fin-

gers in den Mastdarm oder die Vagina nützlich sein k a n n .

Schliessen

wir die verticalen Doppelbrüche aus, so findet m a n die Function der vom T u b e r ischii e n t s p r i n g e n d e n Muskeln, somit a u c h die Fähigkeit zu

gehen,

nur dann aufgehoben,

abgebrochen

und

zugleich die

wenn

das T u b e r

ischii

gänzlich

dasselbe u m f a s s e n d e B a n d m a s s e zer-

rissen ist. — Die P r o g n o s e ist, abgesehen von den Nebenverletzungen, günstig. —• Nachdem die etwa b e s t e h e n d e Verschiebung d u r c h directen Druck beseitigt ist, reicht ruhige Lage mit leicht g e b e u g t e m Schenkel zur B e h a n d l u n g aus. — Um das a b g e b r o c h e n e T u b e r sicher in der gehörigen Lage zu e r h a l t e n ,

k a n n m a n eine Spica coxae h i n z u f ü g e n

und d u r c h Gyps befestigen. Sich s e l b s t ü b e r l a s s e n , k a n n d a s a b g e b r o c h e n e T u b e r Zwischensubstanz

anheilen

„discontinuirlichen

oder

Osteom's"

nekrotisch

werden,

Veranlassung geben.

auch

ischii wohl

durch

ligamentöse

zur Entstehung

eines

(Vgl. Bd. 1. p a g . 4 3 3 . )

d) Bruell d e r P f a u u e , F r a c t u r a a c e t a b u l i , kann sowohl d u r c h directe Gewalt, als auch d u r c h Gegenschlag (Fall auf den o d e r auf die Füsse) zu S t a n d e k o m m e n .

Richtung und

Trochanter Ausdehnung

des Bruches sind sehr verschieden: bald ist es n u r ein einfacher S p r u n g , bald

sind die Körper

der

drei K n o c h e n ,

welche in der P f a n n e zu-

sammenstossen, von e i n a n d e r g e t r e n n t (A. C o o p e r ) , bald ist d e r Boden der P f a n n e abgelöst oder

zerschmettert;

der Oberschenkelkopf

kann

sogar d u r c h die auf solche Weise e n t s t a n d e n e L ü c k e in die Beckenhöhle eindringen

(A. C o o p e r ,

Gama).

A n d e r e r Seits

kann

auch

bloss der B a n d d e r P f a n n e a b b r e c h e n , w o d u r c h oft eine V e r r e n k u n g des Oberschenkels bedingt wird, die sich leicht, j e d o c h u n t e r Crepitation, einrenken, aber s c h w e r z u r ü c k h a l t e n

lässt 1 ).

Ein Bruch des B o d e n s d e r P f a n n e , bei welchem der Gelenkkopf in die Beckenhöhle e i n g e d r u n g e n ist, k ö n n t e mit einer V e r r e n k u n g des Oberschenkels verwechselt w e r d e n ;

aber die Beweglichkeit

des l e t z t e r e n , die Crepitation u n d das Fehlen einer G e s c h w u l s t , sie d e r v e r r e n k t e Oberschenkelkopf Stelle bilden

m ü s s t e , sichern

an der von ihm

die D i a g n o s e .

Vgl. u n s e r e B e s c h r e i b u n g d e r „ L u x a t i o

femoris"

Auch im folgd.

wie

eingenommenen mit

Schenkel-

Abschnitt.

426

Krankheiten der Knochen.

hal6bruch') oder mit Quetschung des Hüftgelenks wäre Verwechselung möglich. Von letzterer lässt sich ein Pfannenbruch, bei welchem Crepitaron n i c h t entdeckt wird, mit Sicherheit nicht unterscheiden. Die P r o g n o s e ist, abgesehen von Complicationen, nur dann übel, wenn der Gelenkkopf die Pfanne durchbohrt hat. Einfache Pfannenbriiche heilen in 2 bis 3 Monaten, oft sogar ohne Deformität, so dass die Bewegungen im Hüftgelenk nicht beeinträchtigt werden. Behandlung. Von Reduction kann bei Pfannenbrüchen, sofern nicht zugleich Luxation besteht, niemals die Rede sein. Der Kranke wird auf eine geneigte Ebene gelagert, um die Muskeln des Oberschenkels zu erschlaffen. Bei einem Bruch des Pfannenrandes mit Luxation des Oberschenkels ist permanente Extension in halbgebeugter und abducirter Lage des Beins nothwendig, um das Wiederausweichen des Schenkelkopfes zu verhüten.

c.

Brüche der oberen

Extremität.

1) B r ü c h e des S c h u l t e r b l a t t s .

Die grosse Beweglichkeit des Schulterblatts und seine Bedeckung durch dicke Muskeln schützen dasselbe vor der Einwirkung äusserer Gewalten. Brüche der Scapula sind daher im Allgemeinen selten (abgesehen von den Schussverletzungen, etwa 1 Procent aller Fracturen). Körper und Collum brechen am Häufigsten, demnächst Acromion und unlerer Winkel, am Seltensten Processus coracoides. a) Brüche d e s K ö r p e r s der Scapnla verlaufen bald longitudinal, bald quer, bald sind es Splitterbrüche. Sie entstehen stets durch directe Gewalt und sind daher immer mit bedeutender Quetschung, oft auch mit Wunden complicirt. Bei Schussfracturen können die Bruchsplitter erheblich dislocirt werden. Dringt die Kugel von Hinten ein, so können Splitter in die Lunge hinein und sogar durch die vordere Brustwand wieder hinausgetrieben werden ( P i t h a ) . Von Verschiebung durch Muskelzug kann kaum die Rede sein, da die breiten Muskeln, welche den Knochen auf beiden Seiten bedecken, an den Bruchstücken gleichmässig fest sitzen. Jedoch wird der untere Winkel, wenn er abgebrochen ist, durch den Serratus anticus major und den Latissimus dorsi nach Vorn gezogen. Diese Verschiebung macht einen diagnostischen Irrthum fast unmöglich. Bei anderen subcutanen Brüchen des Körpers der Scapula kann die D i a g n o s e zweifelhaft sein, besonders wenn, wegen bedeutender Geschwulst, Crepitation nicht zu ' ) Vgl. d i e w e i t e r u n t e n

folgende

Beschreibung.

427

Brüche des Schulterblatts.

f ü h l e n ist. —

Die B e h a n d l u n g

Winkels Schwierigkeit.

hat nur

bei ß r ü c h e n

des

unteren

Bei den übrigen g e n ü g t es, wenn man

wäh-

r e n d d e r Heilung den Arm unbeweglich hält, w a s sich leicht d a d u r c h bewirken lässt,

dass man ein

Polster zwischen

den

Arm

und

den

T h o r a x legt u n d den Arm a m T h o r a x mit einer Binde befestigt.

Ist

dagegen der u n t e r e Winkel a b g e b r o c h e n , so lässt sich das v e r s c h o b e n e Bruchstück nicht wieder nach Hinten in seine n o r m a l e Lage schieben. Man h a t deshalb das obere B r u c h s t ü c k , d. h. die übrige Scapula ihm zu n ä h e r n gesucht u n d zum Behuf d e r Retention in dieser Stellung die Hand

der

kranken

Seite

auf

der gesunden

Schulter befestigt.

D e s a u l t legte zu diesem Behuf ein keilförmiges Kissen mit der Basis nach Unten zwischen Schulter u n d Arm u n d befestigte letzteren mit einer Binde.

dieses b e s c h w e r l i c h e n Verbandes heilt

der

Bruch des u n t e r e n Winkels doch immer mit einiger Deformität.

Aber trotz

Da

letztere meist unschädlich ist, so t h u t man gewiss besser, diese F r a c t u r ganz s o , wie a n d e r e B r ü c h e des Körpers des S c h u l t e r b l a t t s , handeln,

zugleich b e s t e h e n d e Quetschung,

sorgfältig zu berücksichtigen.

zu

be-

W u n d e n , Splitterung a b e r

Abgelöste K n o c h e n s t ü c k e sind zu ent-

fernen, Abscesse, welche gegen die Achselhöhle hin ihren Weg n e h m e n können,

frühzeitig

Schulterblatt

und

zu

öffnen;

Thorax

muss

bei

bedeutender

vielleicht

Eiterung

durch

zwischen

Trepanation

des

ersteren ein directer Ausweg geöffnet w e r d e n . b) B r u c h e d e s Acromiou

haben

ihren Sitz

an

verschiedenen

Stellen dieses Fortsatzes und sind gewöhnlich Q u e r b r ü c h e . dern scheint auch E p i p h y s e n - T r e n n u n g v o r z u k o m m e n .

Bei Kin-

F r a c t u r e n an

der Basis des Acromion entstehen zuweilen durch Gegenschlag; übrigen fast ausschliesslich d u r c h directe Gewalt.

alle

W e n n das Acromiou

ganz a b g e b r o c h e n ist, so wird es durch das Gewicht des A n n s u n d die W i r k u n g des Deltoides a b w ä r t s g e z o g e n ,

die Schulter

flacht, d e r Kopf gegen die k r a n k e Schulter hin geneigt. deutlich den durch das o b e r e B r u c h - E n d e entdeckt Crepitation,

abge-

Man fühlt

gebildeten Vorsprung

wenn m a n den O b e r a r m

das Acromion h i n a b d r ü c k t .

ist

a u f w ä r t s schiebt

und und

Die P r o g n o s e ist iin Allgemeinen günstig,

da der Bruch selten complicirt ist, und, o b w o h l die Heilung g e w ö h n lich

nur

Armes

durch

doch

fibröse Zwischensubstanz

fast g a r

nicht beeinträchtigt

erfolgt, wird.

die Function Die

des

Behandlung

beabsichtigt das u n t e r e B r u c h - E n d e zur n o r m a l e n Höhe d u r c h E m p o r schieben des H u m e r u s zu e r h e b e n und in dieser Stellung unbeweglich zu erhalten.

Hierzu genügen gegypste oder mit Heftpflaster bestrichene

Bindentouren,

welche man

von

der gesunden Schulter aus

um

den

Ellenbogen der k r a n k e n Seite u n d d e m n ä c h s t in Zirkeltouren um den

Krankheiten der Knochen.

428

T h o r a x und O b e r a r m anlegt. Arm

B e i m a g e r e n S u b j e c t e n legt m a n z w i s c h e n

und R u m p f ein P o l s t e r .

Deltoides seiner

a u s s e r Thätigkeit

Basis

nach

s c h i e b e n und Mitella

für

Unten

mit

A. C o o p e r

gerichtet,

ein

zwischen

einer B i n d e b e f e s t i g e n ,

u. A. b e d i e n t ,

empfohlenen

Arm

c) Brüche

und

während

um

den

Kissen,

mit

Rumpf

ein-

durch

eine

man

Andere

h a b e n sich

complicirteren

welche j e d o c h ,

mehr Beschwerde machen.

soll m a n ,

keilförmiges

die E r h e b u n g des A r m e s s o r g t .

bei S c h l ü s s e l b e i n - B r ü c h e n Desault

Nach

zu s e t z e n ,

der

Verbände

von

o h n e m e h r zu n u t z e n ,

viel

Vgl. pag. 4 3 4 .

der Spina scapulae,

welche

h ö c h s t selten

vorkom-

m e n ' ) , entstehen i m m e r durch directe Gewalt und sind bei der o b e r flächlichen Stück

L a g e dieses Theils leicht zu e r k e n n e n .

ist

beweglich

durch B e w e g u n g e n

und

Bruchstelle

Gewöhnlich

in

erforderlich werden,

abgebrochene Schmerz,

und

der

durch

sich eine s t ä r k e r e

S o l l t e eine m e c h a n i s c h e

eine

andere

und beide durch G y p s b i n d e n ,

in

BeCom-

die F o s s a

infra-

die in A c h t e r t o u r e n

die S c h u l t e r n laufen und sich auf dem k r a n k e n S c h u l t e r b l a t t e

Be-

Quet-

so m ü s s t e man eine graduirte

die F o s s a s u p r a s p i n a t a ,

spinata legen

Das

besteht

des Arms)

findet

als bei B r ü c h e n des A c r o m i o n .

handlung presse

der

(besonders Erhebung

r ü h r u n g gesteigert wird. schung,

an

um

kreuzen,

befestigen. d) Der P r o c e s s u s c o r a c o i d e s liegt zu geschützt, um häufig durch ä u s s e r e Gewalt z e r b r o c h e n zu w e r d e n . ihn durch

In einzelnen Fällen fand m a n

den verrenkten O b e r a r m k o p f a b g e k n i c k t .

Pectoralis

minor,

B i c e p s und C o r a c o - b r a c h i a l i s würden ihn a b w ä r t s ziehen, wenn die

gewöhnlich

unverletzt

bleibenden

acroininale und c o r a c o - c l a v i c u l a r e

starken

Ligamenta

eine s o l c h e V e r s c h i e b u n g

nicht

coraco-

hinderten.

B e s t e h t keine bedeutende Geschwulst, so k a n n man leicht die B e w e g lichkeit des a b g e b r o c h e n e n F o r t s a t z e s und Crepitation

entdecken.

Be-

denklich ist diese F r a c t u r n u r d e s h a l b , weil sie eine b e d e u t e n d e ä u s s e r e Gewalt

voraussetzt,

welche

i m m e r zugleich

W e i c h t h e i l e bedingen muss. — lung

heftige

Quetschung

D e r m e c h a n i s c h e Theil d e r

der

Behand-

b e s c h r ä n k t sich darauf, dass m a n die genannten Muskeln in E r -

schlaffung versetzt.

Man n ä h e r t den Arm mit g e b e u g t e m E l l e n b o g e n

dem R u m p f und befestigt ihn in dieser S t e l l u n g durch eine Mitella. e) B r u c h e d e s Collum s c a p u l a e finden sich selten in d e r Weise, dass

die Bruchlinie

einfach

grade

den Gelenkfortsatz

durch von

das dem

Collum übrigen

scapulae

verläuft

Schulterblatt

E n t w e d e r e r s t r e c k t sich dieselbe in den Gelenkfortsatz hinein, ' ) Vgl. M a l g a i g n e in seiner Revue mcdico-chirurgicale 1 8 5 2 , Novbr. - ) Vgl. L o t z b e c k , Deutsche Klinik, 1 8 6 7 , No. 4 6 .

und

trennt*). so dass

Brüche des

429

Schaherblatts.

ein Theil der Gelenkfläche abgelöst oder in mehrere Stücke zersprengt wird,

oder

sondern

sie

verläuft

garnicht

medianwärts

letzterer diesem

an

dem

bewegt

vom

das

abgebrochenen

werden

W e i t e m häufigere zu sein. Schulterhals-Brüche

durch

anatomische

Rabenschnabelfortsatz,

kann1).

Stück

Letztere

Collum, so

sitzt

dass

und

Art scheint

mit

die

bei

Schliesst man diese nicht aus, so sind die

nicht so s e l t e n ,

wie

man

früher

annahm.

Ob

diese Annahme (wie A. C o o p e r vermuthete) darauf beruht hat, dass sie häufig ist nicht

mit Verrenkungen zu entscheiden;

vorgekommen sein.

im Schultergelenk verwechselt

in neuester

Die Deformität,

nicht

oft

welche durch diesen Bruch

be-

dingt wird, hat allerdings Aehnlichkeit mit der bei kungen bestehenden.

wurden,

Zeit dürfte es doch

Schulter-Verren-

Das Gewicht des Arms zieht durch Vermittelung

des Kapselbandes und der langen Köpfe des Biceps und Triceps den abgebrochenen

Gelenkfortsatz

Pectoralis m a j o r , Achselhöhle hin

Teres

des

major

einwärts

Schulterblatts

und Latissimus

verschieben.

abwärts,

während

dorsi ihn gegen

die

Die S c h u l t e r erscheint daher

a b g e f l a c h t ; man findet dicht unter dem Acromion eine Vertiefung, die Achse des Arms

ist schräg

nach Unten

und Aussen

gerichtet,

der

Ellenbogen steht, zumal wenn er gebeugt wird, in einiger Entfernung vom Rumpf. wohl

Die Unterscheidung von einer Luxation ist jedoch

möglich.

Möglichkeit

Schon

das schlaffe Herabhängen

den Ellenbogen dem R u m p f zu nähern

weiter von ihm zu e n t f e r n e n ,

stehen im Gegensatz

nungen

auch

bei

der

Verrenkung;

fühlt

man

sehr

des Arms und und auch zu den

die

wieder Erschei-

gewöhnlich

in

der

Achselhöhle einen unregelmässigen Körper, welchcr keine Aehnlichkeit mit der Gestalt

des Gelenkkopfs hat.

gebnisse eines Reductionsversuchcs erfolgt nämlich bei diesem Bruche Luxation

mehr

oder

weniger

Vor Allem aber sind charakteristisch.

ohne

Die

die E r -

Reduction

alle Schwierigkeit,

schwierig;

die

Difformität

bei

kehrt

der aber

beim B r u c h , auch nach der vollständigsten Reduction, sogleich wieder, wenn

man

den Arm sich

selbst iiberlässt,

sobald die Reduction gelungen ist. die Schulter mit der einen

Hand

Oberarm rotirende B e w e g u n g e n ,

bei

der Luxation

Umfasst man und

nicht,

nach der Rcduction

macht mit der anderen

am

so entsteht beim Bruch des Collum

scapulae Crepitation. Brüche scheiden besonders

des

sich

schon

aber

abgebrochenen ' ) Vgl. G u r l t ,

anatomischen durch

dadurch, Gelenktheile

die

dass des

Halses

geringe

der

Grösse

Scapula des

der Rabenschnabelfortsatz Schulterblatts

Knocbenbriicbe, Tbeil II. pag. 5 3 7 .

nicht

unter-

Bruchstücks, mit

dem

zusammenhängt

Krankheiten'der Knocheo.

430 und

den Bewegungen

freilich n u r d a n n

desselben

nicht folgt.

von e n t s c h e i d e n d e r

L e t z t e r e s Merkmal

Bedeutung,

wenn

isolirten B r u c h des P r o c e s s u s c o r a c o i d e s a u s s c h l i e s s e n

man

ist

einen

kann.

Alle B r ü c h e des Collum s c a p u l a e (mit A u s n a h m e d e r S c h u s s v e r l e t z u n g e n ) e n t s t e h e n d u r c h G e g e n s c h l a g bei einem Fall auf die v o r g e s t r e c k t e H a n d , auf d e n E l l e n b o g e n o d e r die S c h u l t e r . Um die R e d u c t i o n a u s z u f ü h r e n , u m f a s s t m a n d e n O b e r a r m d i c h t u n t e r d e r Achselhöhle

während

man

d e n E l l e n b o g e n mit d e r a n d e r e n Hand gegen d e n T h o r a x d r ü c k t

und

a u f w ä r t s schiebt.

und

zieht ihn s t a r k a u s w ä r t s ,

Zur R e t e n t i o n

des Falles, entweder

dient, j e n a c h d e r B e s c h a f f e n h e i t

ein V e r b a n d ,

der

dem D e s a u l t ' s c h e n

f ü r die B e h a n d l u n g d e r Clavicular-Briiche e n t s p r i c h t , Verbände

für

den

Bruch

des

Collum

humeri,

namentlich

der

P o r t angegebene Gypsverband oder der M i d d e l d o r p f ' s c h e Z u r Heilung sind, n a c h A. C o o p e r , Lange

Zeit

bleibt

dann

noch

10 bis 1 2 W o c h e n

Steifigkeit im

Princip

oder einer

der von

Triangel.

erforderlich.

Schultergelenk

zurück.

E n t s t e h t die F r a c t u r , wie g e w ö h n l i c h , d u r c h eine s e h r h e f t i g e Gewalt, s o k ö n n e n ü b e r d i e s die Folgen d e r Contusion g e f ä h r l i c h w e r d e n eine b e s o n d e r e B e h a n d l u n g

und

erheischen.

2) Brüche des Schlüsselbeins. Die oberflächliche Lage, die d o p p e l l e K r ü m m u n g u n d d i e F u n c t i o n des Schlüsselbeins,

d e r ganzen

a m R u m p f e zu g e w ä h r e n , der Fracturen desselben.

oberen

erklären

Extremität

eine f e s t e

Stütze

hinlänglich die g r o s s e Häufigkeit

Es n i m m t auf d e r F r e q u e n z s c a l a d e r K n o c h e n -

b r ü c h e die vierte Stelle ein, mit e t w a 15 P r o c e n t . Die meisten C l a v i c u l a r b r ü c h e e n t s t e h e n d u r c h G e g e n s c h l a g , in Folge eines Falls auf die S c h u l t e r ,

auf den E l l e n b o g e n o d e r a u f die

Hand,

w ä h r e n d d e r Arm vom R u m p f e e n t f e r n t o d e r v o r g e s t r e c k t ist.

Diese

indireclen Fracturen als

der

am

haben

Stärksten

gewöhnlich

gebogenen

in d e r

Stelle,

ihren

Mitte des Sitz

Knochens,

und

verlaufen

meist schräg. Besonders häufig sind Brüche der Clavicula bel Kl ä d e r n .

Dies erklärt sich aus

dem hohem Grade von Elasticität, welchen die noch mit Epiphjsenknorpeln versehenen Knochen der oberen Extremität besitzen.

Beim Fall auf die vorgestreckte Hand wird

der Stoss mit grösster Wahrscheinlichkeit bis auf das früh verknöcherte Schlüsselbein fortgepflanzt und dies zwischen dem Gewicht des Rumpfes und dem Boden seiner Lange nach comprimir!.

Vgl. P. V o g t , Archiv f. klin. Chir. Bd. XXII, pag. 3 4 9 .

Sehr selten brechen b e i d e S c h l ü s s e l b e i n e z u g l e i c h ,

wie

ich einmal

bei

einer jungen Dame beobachtet habe, die vom Pferde zunächst mit der einen Schulter gegen einen Baum geschleudert norden die Erde gefallen war.

und dann

mit dem anderen Arm voraus

auf

Brüche

des

Durch direct einwirkende Gewalt jeder

beliebigen

431

Schlüsselbeins.

Stelle vorkommen

veranlasste Brüche können

und sind

entweder

Quer-

an oder

SplitterbrUche. Entstehen waltsamen

Brüche

Stosses,

durch

so

Gegenschlag

erfolgt

in

unmittelbar

Folge

nach

eines sehr

dem

ge-

Brechen

des

K n o c h e n s eine beträchtliche Verschiebung der B r u c h - E n d e n Uber einander (vgl. pag. 4 3 2 ) . Höchst selten kommt es dabei zu Zerreissung der Haut oder der grossen Nerven und Gelasse. durch Gegenschlag einfach, gegen

oft mit

Gewöhnlich sind Brüche

die durch directe Gewalt

heftiger Contusion,

Zerreissung

bedingten

da-

der Haut, selten

mit

Verletzung des Plexus brachialis oder der Vasa subclavia Ueberaus selten dringt ein zackiges Bruchstück

complicirt').

der Clavicula in den

Uber die erste Rippe emporragenden Theil des Pleurasackes und verletzt die L u n g e ' ) . Die Schlüsselbeinbrüche sind wesentlich v e r s c h i e d e n , j e dem sie a n d e r i n n e r e n mentum

nach-

o d e r an d e r ( ä u s s e r e n S e i t e d e s L i g a -

coraco-claviculare

bestehen.

Bei

Bruch-Enden durch genanntes Band und durch coides in der normalen Stellung erhalten;

letzteren werden die den Processus

es entsteht

cora-

entweder gar

keine oder doch n u r unbedeutende Verschiebung nach der Dicke des K n o c h e n s 3 ) und die Bewegungen des Armes sind nicht gestört. dagegen die Clavicula z w i s c h e n und

dem B r u s t b e i n e ,

dem Ligam.

Bricht

coraco-claviculare

so wird das äussere Bruchstück durch das

Gewicht des Armes, der an ihm durch den Deltoides befestigt ist, a b wärts und demnächst

durch

die Mm. pectoralis

major,

teres

und latissimus dorsi nach Innen, folglich u n t e r d a s i n n e r e stück

gezogen.

Das weiter

fortwirkende Gewicht

major Bruch-

des Armes zieht

das Acromial-Ende immer weiter abwärts, so dass dein äusseren B r u c h stück ')

eine

schräge

Diese

Complicationen

derer

Seits

*) A n s

Fall,

entwickelte, )

auch

mündlicher

solchen

3

Richtung finden

ganz

Mittheilung

ohne

Verschiebung

dass ad

sieb

einfach,

in w e l c h e m

aufwärts

bei

gebrochen

coraco-claviculare

Es

Bruch

war

ein

durch

stützt,

und

rückt.

—

stücks

des

vorderen

—

und

Gegenschlag,

dass

Theils

Ich h a b e sogar viel beobachtet.

Collegen

der

Auch

Rühle

sich

kenne

ich

bedeutendes

des

Deltoides

Pitha

Clavicula

dem

zwischen beschrieb

inneren

Rande

vom Processus

um

einige

Verschieb uag

gedenkt

an-

einen

Emphysem

dem

des

solcher

Fälle.

Processus

coracoides

Millimeter des

Li-

Gu^retin.

innere dagegen d u r c h die W i r k u n g des

stärkere

aber

vorkommen.

demAcromion genau

welche

wird.

war.

Da« äussere B r u c h s t ü c k ,

war n i c h t v e r s c h o b e n ,

major

Schussfracturen,

der Verletzung

Rruch

gamentum

coracoides entsprechend.

bei

einwärts ertheilt

Splitterung

früheren

nach

Rippe

latus

nur ohne

meines

gleich

eine

fast

sogar

und

unter-

Pectoralis

abwärts

inneren

ge-

Bruch-

Krankheiten der Knochen.

432

Das ä u s s e r e B r u c h - E n d e wird somit in dreifacher Weise verschoben: 1) a d

latus,

abwärts,

2) a d

longitudinem,

einwärts,

3)

ad

d i r e c t i o n e m , in einem nach Unten offenen, stumpfen Winkel gegen das innere Bruchstück, welches letztere entweder gar keine Verschieb u n g erfährt oder durch den Sternocleidomastoideus und die Hebelwirkung des elastischen Ligamentum interclaviculare etwas emporgezogen wird. Rei den höchst

seltenen F r a c t u r e n

des Sternalendes

der Clavicula Fehlt

entweder j e d e Dislocation oder das laterale Bruchstück rückt ein Wenig aufwärts.

Die Diagnose ist gewöhnlich leicht. Handelt es sich um einen B r u c h in d e r M i t t e (an der vorderen Convexität) d e s S c h l ü s s e l b e i n s , so findet m a n , nach einem Fall auf Schulter, Ellenbogen, oder Hand, den Arm wie gelähmt h e r a b h ä n g e n d , nach Innen rotirt, mit der gesunden Hand sorgfältig unterstützt, Kopf und Rumpf nach der Seite der Fractur geneigt. Der Arm kann w e d e r nach Vorn gebracht, noch erhoben, insbesondere die Hand nicht bis auf den Kopf gebracht werden 1 ). Die kranke Schulter steht ein wenig tiefer und der Mittellinie des Körpers näher. Das innere Bruch-Ende macht unter der Haut einen deutlichen Vorsprung. Verläuft der Bruch schräg von Oben und Innen nach Unten und Aussen, so wird die Haut durch das äussere Bruch-Ende erhoben und die schräge Stellung des letzteren (vgl. oben) ist sehr viel deutlicher. Das äussere B r u c h Ende ist sehr beweglich, dass innere n u r wenig. Wenn m a n die Dislocation in der sogleich anzugebenden Weise beseitigt u n d demnächst die Bruch-Enden gegen einander bewegt, so vernimmt man deutlich Crepitation. — Bei i n c o m p l e t e n Brüchen bemerkt man eine schmerzhafte Hervorragung, eine Vermehrung der vorderen Convexität des Schlüsselbeins; aber Beweglichkeit und Crepitation fehlen gänzlich. Ist die Fractur verheimlicht oder incompleten,

sondern

auch

unbeachtet geblieben,

bei vollständigen

Pseudoplasma ( C n c h o n d r o m ) gehalten werden. thum auf.

so kann nicht blos bei

Brüchen die Callus-Geschwulst für

ein

Eine genaue Anamnese klärt den Irr-

Ich kenne mehrere Fälle der Art bei Knaben von 8 — 1 0

Jahren.

Bei Brüchen, welche n a c h A u s s e n v o m L i g a m e n t , c o r a c o c l a v i c u l a r e liegen, findet sich in der Regel weder Deformität, noch ') Alle

diese Angaben

zwischen und s i n d ,

Lig.

beziehen

sich

auf

coraco-claviculare

wegen der keineswegs

die und

Fractur Articul.

ches

in

die V e r l e t z t e n ,

trotz

der Mitte des S c h l ü s s e l b e i n s ,

zu e r h e b e n

Schlüsselbeins

sternoclavicularis

seltenen Variationen der Richtung des Bruches,

nicht so allgemein gültig, wie man seit D e s a u l t glaubt. F ä l l e v o r , in d e n e n

des

eines

den Arm

Es k o m m e n vollständigen in

jeder

v e r m ö g e n , wie ich selbst wiederholt beobachtet habe.

sogar Bru-

Richtung

B r ü c h e des

Functionsstörung').

Schlüsselbeins.

433

B e i genauerer Untersuchung a b e r lässt sich nicht

blos lebhafter Schmerz an der Bruchstelle, sondern auch keit der B r u c h - E n d e n und zuweilen Crepitation Proguose.

Lebensgefährlich

durch besondere Complicationen. s o g a r ohne Kunsthülfe, tenden

Deformität.

Behandlung

oft

werden S c h l ü s s e l b e i n - B r ü c h e

Einfache Brüche der Clavicula heilen

Letztere lässt

sich

auch

nicht ganz vermeiden,

erfolgt

bei

kann

aber

deform,

dass

der

—

die Heilung in

Function sehr

die

des deformen

sorgfältigsten

mit der Zeit ver-

der Art

verschobene

spitzen o d e r Osteophyten den Plexus b r a c h i a l i s drücken und r e i z e n . d e s h a l b die B e s e c t i o n

nur

freilich mit einer mehr oder weniger bedeu-

schwinden, zumal bei Kindern. S e h r selten

Beweglich-

entdecken.

Callus m a c h e n

müssen. —

Ich

Knochen-

h a b e ein

Pseudarthrosen

Hai

stören

wenig.

B r ü c h e am Acromial-Ende, nach Aussen vom Lig. coracoclaviculare, heilen auch ohne mechanische Hülfe gewöhnlich ohne Deformität. Die Heilung erfolgt in etwa 4 Bebandlnug.

—

Wochen.

Zum B e h u f der R e d u c t i o n

hinter dem Verletzten stehend,

fasst man

entweder,

beide Schultern und zieht sie kräftig

nach Hinten, wobei nöthigen Falls das Knie als Widerhalt gegen den Rücken

des Patienten

gestemmt

wird;

oder

man

lässt

die

Contra-

Extension am anderen Arme durch einen Gehülfen ausüben und zieht auf

der verletzten

Humerus

Seite mit der

vom Rumpf a b ,

einen

Hand

das obere

Ende

des

während man mit der anderen den Ellen-

bogen gegen den Rumpf und zugleich aufwärts drängt. F ü r die R e t e n t i o n

der Schlüsselbeinbrüche sind von den älte-

sten bis auf die neuesten Zeiten die verschiedenartigsten Verbände in Anwendung gebracht w o r d e n , von denen wir im Nachstehenden einige bewährte näher erläutern wollen. — oben

(pag. 4 3 2 )

angeführten

nur

Dieselben bezwecken, den

Verschiebungen

des Bruchstücks

ent-

sprechend, bald die Schultern nach Hinten zu ziehen oder auch durch besondere Maschinen nach Hinten zu drücken, bald die kranke Schulter zu heben und nach Vorn zu drängen, bald auch blos die Schulter zu heben oder aber zugleich, den Arm als Hebel benutzend, am AcromialEnde der geringer

Clavicula

eine permanente

Wirksamkeit

ist

die

Extension

Erschlaffung

auszuüben.

des

—

Kopfnickers

Von durch

Schiefstellung des Kopfes, welche man angewandt hat, um Erhebung des äusseren

Bruchstücks zu verhüten.

Hippokrates und Aussen Theil

zu

des ß ü c k e n s

eigenes G e w i c h t

glaubte,

ziehen.

dass es a u s r e i c h e n d s e i ,

Deshalb

lagerte

unterstützt wurde,

nach

Hinten

und

In B e t r e f f der A u s n a h m e n B a r d e l e b e n , Chirurgie.

die S c h u l t e r n

Aussen

die S c h u l t e r b l o s nach

er den KrankeD s o , Helen.

dass

nur

Dicht,

welche

daher

Aehnlich

verfuhr

in

vgl. die Note zu pag. 4 3 1 .

8. Aufl. I I .

der

28

Hinten mittlere

durch

neuester

ihr Zeit

434

Krankheiten der

n o c h R o b e r t (in P a r i s ) . wollene

Paul

Pelotte

von Aegina

eine

starke

eine

dicke Binde m i t A c h t e r t o u r e n

der herrschende war.

legen.

Petit

Knochen. Hess a u s s e r d e m u n t e r die A c h s e l h ö h l e

In d e r s e l b e n am

Absicht

beide S c h u l t e r n ,

legte G u y

de

Chauliac

welcher Verband lange Zeit

s u c h t e ihn f e s t e r u n d w i r k s a m e r zu m a c h e n ,

indem er

die u m die S c h u l t e r n l a u f e n d e n Ringe d e r A c h t e r t o u r e n mit eiDem s t a r k e n Bande q u e r über

den

Rücken

nochmals

zusammenzog.

Brünninghausen,

Evers,

Hofer,

G o o p e r u . A. legten auf den R ü c k e n ein viereckiges Kissen, gegen welches die S c h u l tern mittelst gepolsterter Riemen w i r k e n : das Verband

„eiserne Kreuz"

von B r e f e l d .

Alle

ad l a t u s u n d ad d i r e c t i o n e m . Schon

tialen

nach Hinten

von H e i s t e r ,

d i e s e Verbände s i n d

wurden.

Bra9dor'sche unzureichend

Auf dieselbe W e i s e „Schnürbnm", gegen

die

der

Dislocatio

—

b a t die N o t w e n d i g k e i t

H ö h e mit dem i n n e r e n zu

gezogen die

e r k a n n t , das ä u s s e r e B r u c h s t ü c k zu gleicher

erheben.

D e s a u l t hat zuerst allen drei Richtungen der Dislocation zugleich entgegen zu wirken gesucht. Sein Verband wird in folgender Weise angelegt. Ein k e i l f ö r m i g e s K i s s e n wird, m i t d e r B a s i s n a c h O b e n , unter der Achselhöhle der kranken Seite mittelst einer um die gesunde Schulter geführten Binde befestigt. Der Wundarzt fasst hierauf den Ellenbogen, nähert ihn dem Rumpf und schiebt ihn zugleich nach Vorn. Das Oberarmbein wirkt solcher Gestalt als zweiarmiger Hebel; sein stark nach Aussen gedrängtes oberes Ende übt an dem äusseren Bruchstücke der Clavicula eine Extension aus, und indem man den Arm durch einen Druck am Ellenbogen aufwärts schiebt, wird dasselbe zur gleichen Höhe mit dem inneren erhoben. Zum Behuf der Retention bedient man sich zweier langen Binden, deren eine in horizontalen Touren den Arin und den Rumpf umfasst und den Ellenbogen genau an die Brust angedrückt hält, während die andere in schräg verlaufenden Touren von der gesunden Schulter unter dem Ellenbogen der kranken Seite hinweg und zur gesunden Schulter zurücksteigt, wodurch der Arm und mithin auch das äussere Bruch-Ende aufwärts gedrängt wird. Für das Anlegen der letzteren Binde gab D e s a u l t folgende Vorschrift. Man beginnt von der Achselhöhle der gesunden Seite, führt die Binde schräg über die Brust zur kranken Schulter und an der hinteren Seite des Oberarms abwärts unter den Ellenbogen der kranken Seite, steigt dann schräg Uber die Brust aufwärts zur gesunden Achselhöhle, von wo man ausgegangen war, demnächst schräg über den Rücken zur kranken Schulter und von dieser an der vorderen Seite des Oberarms gerade abwärts um den Ellenbogen der fracturirten Seite herum und Uber den RUcken zu dem ursprünglichen Ausgangspunkte zurück, — und so wieder von Vorn. Boyer

wandte

statt

des

festen D e s a u l t ' s c h e n

Kissens

ein

mit W a t t e

s t o p f t e s Keilkissen a n , u m d i e A c h s e l h ö h l e einem weniger h a r t e n D r u c k e

ausge-

auszusetzen;

Brüche des Schlüsselbeins. Dasselbe e r n i e s

sich

bald als zu nachgiebig.

435

Ricord

empfahl eio Luftkissen

aus

valkanisirlem Kautschuk, welches an den Uebelständen aller Kautschuk-Präparate leidet. — An die Stelle der ersten Bindenlage,

durch welche D e s a u l t

blos das Kissen am

Thorax zu befestigen beabsichtigte, setzte B o y e r zwei Bänder, die über der gesunden Schulter z u s a m m e n g e k n ü p f t wurden, Dupuytren

ersetzte

die

dritte

fachere, schräg laufende, Ellenbogen

der kranken

B o y e r liess

statt

Delpech

Lage d e r

Bindentouren

durch

ein-

von der gesunden Schulter über den B ü c k e n ,

unter

dem

Seite hindurch

der Binden ein

welches a n d e r e r Seits an

befestigte dasselbe an eine Art Weste.

einem

Desault'schen

und wieder zurück

zur

gesunden

breites ledernes Armband um

Schulter.

den Arm schnallen,

breiten Leibgurte festgeschnallt

wurde.

Delpecb

erzielte eine noch grössere Sicherheit und Festigkeit durch eine aus festem Leder gemachte Schleuder : ein breiter gepolsterter Riemen läuft um den Oberarm dicht über dem Ellenbogengelenk und um den Thorax, ein zweiter u m den Vorderarm in der Nähe des Ellenbogens kreuzen,

und

von da zur gesunden S c h u l t e r ;

sind sie an einander festgenäht.

Durch

da

wo sich die beiden Riemen

diese mittelst Schnallen mehr oder

weniger fest anzuziehenden Riemen wird der Arm

in

der beabsichtigten

der Tbat sicherer als durch den D e s a n l t ' s c h e n Verband erhalten.

Stellung

in

M a y o r empfiehlt

statt der Riemen zusammengelegte Tücher anzuwenden und hält das dreieckige Kissen f ü r überflüssig.

Der D e s a u l t ' s e h e Verband ist im Princip unzweifelhaft; richtig. Aber er ist, mag man die ursprüngliche Vorschrift oder die soeben angeführten schwer

Modificationen

zu ertragen,

befolgen,

schwer

zu

Uberwachen

und

auf die Dauer sehr unzuverlässig und überdies

bei Personen mit vollen Brüsten und bei Kindern und Brustkranken gar nicht anzuwenden. V e l p e a u ') sucht das äussere Bruchstück zu erheben und zugleich nach Aussen und Hinten zu schieben, indem er die Hand der verletzten

Seite

auf

die

gesunde Schulter

legen

lässt,

Ellenbogen vor den Schwertfortsatz zu stehen kommt,

so

dass

den Arm in dieser Stellung durch Binden (vgl. Fig. 36). wird kein Kissen in die Achselhöhle gelegt;

der

und befestigt Hierbei

der Humérus wirkt als

einarmiger Hebel. Nach pag. 2 2 9 ) ,

der

Vorschrift von V e l p e a u

soll

Achsel der gesunden Seite Seite g e h e n ,

(Médecine

opératoire.

dann

beginnen,

über den

Rücken

über die vordere und äussere

zur Schulter

wiederholt

Thorax umkreisen und

und

durch Cirkeltouren

der

Fläche des Oberarms

Ellenbogen und wieder u n t e r 'die Achsel der gesunden Seite. bis fünf Mal

Paris 1 8 3 9 , Tom. I.

m a n beim Anlegen dieses Verbendes mit dem Bindenkopfe unter

gedeckt,

ü b e r welche schliesslich noch

der

verletzten herab

zum

Diese Gänge werden vier welche den Arm und den

ein die Ellenbogenspitze umfas-

sender Gang der ersteren Art gelegt werden kann. Die Bindengänge liegen besser, wenn m a n die über die Schulter laufenden Touren mit Cirkeltouren um den Thorax alterniren lässt, wobei es sich fast von selbst macht, dass man beim Uebergang

von

der absteigenden T o u r

zur Cirkeltour den Bindenkopf

in der Art umwendet, dass die vordere Fläche der Binde zur hinteren wird. 28*

436

Krankheiten der Knochen. Hg. 36.

Die Wirksamkeit dieses Verbandes ist grösser und die Unbequemlichkeit viel geringer, als man auf den ersten Blick glauben sollte.

Ich

habe ihn vielfach mit Vor-

theil angewandt.

Wie bei allen Verbänden, so wird auch bei den für den Schlüsselbeinbruch ersonnenen die Wirksamkeit in hohem Grade erhöht, wenn man die Verschiebung und Lockerung der Bindengänge durch Zusammennähen oder durch Klebemittel verhindert, den Verband also u n v e r r ü c k b a r macht. Die Beschwerden freilich werden dadurch meist nicht geringer. Relativ bequem ist der von W e r n h e r angegebene, g e n ä h t e V e r b a n d . Man lässt den Kranken ein Camisol oder eine Weste (welche die Bruchstelle frei lassen) anziehen, und näht dies Kleidungsstück fest zu. Der Vorderarm wird spitzwinklig gebeugt und durch ein rings um die Brust geführtes Handtuch befestigt. Nachdem der Bruch eingerichtet ist, wird dies Tuch dicht um den Arm straff angezogen und in der Art an die Weste angenäht, dass der Arm keinerlei Bewegungen machen kann. Für das Anlegen des G y p s v e r b a n d e s gab S z y m a n o w s k i folgende Vorschrift. Um die gesunde Schulter wird ein aus einem Tuch gebildeter hinreichend weiter Ring gelegt. Gegen diesen wird die

Brüche des

437

Schlüsselbeins.

k r a n k e Schulter durch, Uber den RUcken hin und zurück laufende Gypsbinden angezogen. Der im rechten Winkel flectirte Vorderarm und die Hand werden durch Bindenstreifen wie in einer Mitella befestigt, der ganze Verband aber und namentlich die kranke Schulter werden schliesslich durch einen im Genick sich anschmiegenden und von da am kranken Arm abwärts steigenden Gypskragen befestigt, dessen einzelne Lagen aus einem grossen Stück Zeug zurecht geschnitten werden. — Man kann ebenso gut jeden anderen Bindenverband durch Gyps, Leim oder Wasserglas unverrückbar machen, und dem von S z y m a n o w s k i angegebenen Verfahren ist eine besondere Wirksamkeit nicht zuzuschreiben. In eigenthümlicher Weise hat S a y r e zur Retention der Clavicularbrüche H e f t p f l a s t e r s t r e i f e n benutzt, deren Wirksamkeit namentlich von S c h o e n b o r n und R. V o l k m a n n erprobt worden ist 1 ). Man braucht dazu drei, 1 bis l ' / a Meter lange, 5 bis 10 Centimeter breite Heftpflasterstreifen. Der erste wird auf der Mitte der Innenseite des Oberarms der verletzten Seite festgeklebt und schräg aufwärts um die äussere und hintere Fläche des Oberarms nahe unter dem Tuberculum majus zum RUcken u n d weiter unter der Achsel der gesunden Seite bis in die Gegend der Mamma geführt. Durch diesen Streifen wird die Schulter nach Hinten und Oben gezogen. Der zweite beginnt auf der gesunden Schulter, läuft schräg Uber die Brust, dann unter dem rechtwinklig (oder etwas mehr) gebeugten Vorderarm der verletzten Seite h e r u m , diesen umfassend, endlich schräg Uber den Rücken nach seinem Ausgangspunkte zurück. Derselbe erhebt den Vorderarm und befestigt den Arm. Der dritte Streifen umfasst mit seiner Mitte das Handgelenk; seine beiden Enden werden an der Vorderfläche des Thorax hinaufgeschlagen und auf der verletzten Schulter in der Art festgeklebt, dass sie die Bruchstelle bedecken. Dieser Streifen dient nicht blos als Mitella, sondern übt auch auf die Bruchstelle einen nützlichen Druck aus. — Zwischen Thorax und Arm und in die Achselhöhle legt man Wattepolster. Da die grossen Beschwerden aller dieser Verbände nicht geleugnet werden können und die Deformität durch dieselben (wenn überhaupt Neigung zur Verschiebung besteht) selten ganz vermieden wird, erscheint es gerechtfertigt, Verletzte, bei denen es darauf ankommt, jede Deformität zu verhüten, nach dem Rathe von F l a j a n i , P e l l c t a n , L a r r e y u. A., 2 — 3 Wochen still liegen und den Arm auf einem Kissen so lagern zu lassen, dass der Ellenbogen höher ' ) Vgl. S c h o e n b o r n ' s R. V o l k m a n n ,

R e f e r a t im „ J a h r e s b e r i c h t "

Beiträge (Leipzig,

für 1870,

1 8 7 5 ) , pag. 7 1 .

Bd. II, pag. 5 7 3 ,

und

438

Krankheiten der Knochen.

liegt, als die Schuller. Von besonderer Bedeutung ist dies, wenn beide Schlüsselbeine gebrochen sind. Will oder kann der Kranke nicht ruhig liegen, so greift man zu einem der Verbände von Velp e a u , W e r n h e r oder S a y r e , oder begnügt sich mit einer genau angelegten Mitella (vgl. Bd. I. pag. 149), welche in leichteren Fällen ebenso viel leistet, wie die complicirten Verbände. Hat die Fractur ihren Sitz z w i s c h e n d e m L i g a m . c o r a c o c l a v i c u l a r e u n d dem A c r o m i o n , so genügt meist eine Mitella. Bei Verschiebung des inneren Bruch-Endes nach Unten müsste man besonders den Pectoralis major und die vordere Portion des Deltoides zu erschlaffen suchen, zu welchem Behuf die von V e l p e a u angegebene Stellung (Fig. 36) die zweckmässigste sein würde. Bei c o m p l i c i r t e n F r a c t u r e n des Schlüsselbeins und namentlich bei Schussverletzungen ist die ruhige Lage doppelt dringend geboten, zumal mit Rücksicht auf mögliche Nachblutungen.

.1) B r ü c h e des Oberarmbeins.

pig 37,

Das Oberarmbein blicht kaum halb so häufig als das Schlüsselbein. Der Bruch kann sich A) in seinem MittelstUck (Fig. 37, 6), oder B) an seinem oberen Ende (Fig. 37, a), oder endlich C) in seinem unteren Ende (Fig. 37, c) ereignen. ID Betreff

des

vollständigem

ebenso m e r k w ü r d i g e n ,

Längsbrucb

n a c h , vgl. K r o e n l e i n ,

wie seltenen Falles von

des H u m e r u s ,

seiner ganzen

Länge

D e u t s c h e Z t s c b r . f. Chir. Hei. III, pag. 1 0 7 u . f .

A. Bruch des Mittelstlicks des Oberarmbeins. EulSlehnilg. Die Diaphyse des Humerus bricht am Häufigsten in ihrem mittleren Theile, gewöhnlich in Folge einer direct einwirkenden ä u s s e r e n G e w a l t ; jedoch sind auch einige Fälle bekannt, in denen der Bruch durch M u s k e l g e w a l t zu Stande kam. Gerade aui H u m e r u s sind F r a c t u r e n d u r c h willkürliche actiun a m Häufigsten b e o b a c h t e t w o r d e n . in

welchen

Gurlt

d e r Knochen

bereits

krank

war

(vgl.

u n t e r 8 5 F r a c t u r e n d u r c h Muskelzug 5 7 ,

arm betrafen.

Mehr als

b e o b a c h t e t e r , von G u r l t stehung

dem

Steines,

die Hälfte d e r s e l b e n

pag. 3 3 6 ) , welche

Ober-

( a u c h ein von

Vidal

o d e r dgl.

Fortwerfen

(Schleudern)

Sie k a m e n ausschliesslich

zu.

Die g e w a l t s a m e B e w e g u n g ,

in

welche

eines

bei j u g e n d -

lichen Individuen von s t a r k e m K o r p e r b a u vor u n d lassen folgende, zuerst von gegebene E r k l ä r u n g

fand

den

n i c h t mit a u f g e f ü h r t e r ) verdankte ihre E n t -

kräftigen

Balles

Muskel-

Mit A u s s c h l u s s der Fälle,

Double

die Hand zum

Behuf

439

Brüche des O b e r a r m b e i n s .

des Fortscbleuderns des «OD ihr gefassten Gegenstandes versetzt wird, tbeilt sieb derselben

erst

Augenblick,

durch Vermittelung namentlich

des ganzen

im Bereich

Armes m i t ,

des O b e r a r m s ,

in

diesem

sämmtlicb gespannt sind.

dessen

Mnskeln

Somit

wirkt am H u m e r u s im Augenblick des Schleuderns die ganze Länge des Arms bis z u r Insertion des Deltamuskels nach Art eines Hebels, so dass derselbe, wenn er biegsam wäre,

nahe u n t e r dieser Stelle sich

nach Vorn biegen müsste.

erfolgt an dem starren Knochen das Z e r b r e c h e n , Stock,

der bei einem kräftigen Hiebe durch

gerade s o ,

Statt

dieser Biegung

wie an

einem d ü n n e n

die L u f t , dicht an der Hand a b b r i c h t .

Dem Stocke wird durch die Hand, dem Oberarm durch die im Bereich d e r Tubercnla angehefteten

Muskeln die Bewegung

mitgetheilt. —

Beim

Fechten,

Ringen und ä h n -

lichen Anstrengungen sind gleichfalls, obschon seltener, Oberarm-Brüche durch Muskelzug b e o b a c h t e t

worden.

Die V e r s c h i e b u n g der Bruch-Enden ist verschieden, je nach der Richtung und der Stelle des Bruches. Besonders leicht entsteht sie bei Schrägbrüchen. Jedoch sind Querbrüche mit geringfügiger Dislocation viel häufiger. Sitzt der Bruch unterhalb der Insertion des Deltamuskels, so kommt oft keine bedeutende Verschiebung zu Stande, weil der Brachialis internus und der Triceps die Bruch-Enden gleichniässig umfassen. Es kann aber auch das obere Bruch-Ende durch den Deltoides nach Vorn und Aussen, das untere durch den Triceps nach Hinten und Oben verschoben werden. Befindet sich die B r u c h s t e l l e o b e r h a l b d e r I n s e r t i o n d e s D e l t a m u s k e l s , so wird das untere Bruch-Ende meist durch denselben nach Aussen, das obere durch Pectoralis major, Teres major und Latissimus dorsi nach Innen gezogen. Mit Ausnahme der sehr seltenen Fälle, in denen Einkeilung besteht ( L i s t o n ) , ist die Diagnose leicht. Man findet Deformität, abnorme Beweglichkeit, Crepitation und fixen Schmerz an der Stelle des Bruches nebst mehr oder weniger vollständiger Unfähigkeit zu willkürlichen Bewegungen des Arms. Auch die nicht eben häufigen Complicationen mit Gefäss- oder Nerven-Verletzung (namentlich auch -Quetschung) sind an den ihnen zukommenden Symptomen leicht zu erkennen. Die P r o g n o s e ist im Allgemeinen gut. Bei zweckmässiger Behandlung erfolgt die Heilung in höchstens 6 Wochen. Dass P s e u d a r t h r o s e n an dieser Stelle relativ häufig beobachtet sind, erklärt sich wohl daraus, dass man bei geringfügiger Verschiebung den Bruch übersehen oder nicht genügend behandelt hat. Namentlich kann die Lagerung des im Ellenbogen-Gelenk flectirten Arms in einer Mitella,

wenn sonst kein oder doch

in doppelter Weise störend

wirken:

kein genügender Retentionsverband angelegt ist, 1) es k a n n ,

wenn

die Mitella zu lose angelegt

wird, durch das Gewicht des Vorderarms das untere Bruchstück von dem oberen e n t fernt werden ( G u r l t ) ;

2) häufiger wird wohl dadurch geschadet, dass die Mitella zu

Krankheiten d e r Knochen.

440

straff angezogen und dadurch d a s untere Bruchstück neben dem oberen emporgescbobeu wird

(König). In einzelnen Fällen ist b e o b a c h t e t w o r d e n , dass nach Heilung der Fractur L ä h -

mung der Extensoreu der Hand und der Finger oder auch L ä h m u n g im ganzen Gebiet des N e r v u s

radialis

zurückblieb.

Diese

Nerven durch den Callus oder „Einheilen v o r , wenn der Humerus grade an

aus den comprimirenden

Lähmung zu heilen.

Gaz. hebdomadaire, 1 8 6 5 . pag. 5 1 5 .

Je

nach

Neigung z u r V e r s c h i e b u n g ,

Es

Theilen

Vgl. W. B u s c h ,

Behandlung.

auf

Compression

des

genannten

und k o m m t daher auch

nur

der Stelle gebrochen i s t , an welcher der Radialis

sich dicht um den Knochen herumzieht. des Nerven

beruht

in d e n s e l b e n "

ist wiederholt

gelungen

(Herausmeisseln

aus

durch Lösung

dem

Callas)

Med. CentralzeituDg 1 8 6 3 . pag. 7 2 5 ,

die

Olller,

Einen Fall der Art habe ich gleichfalls beobachtet.

dem Grade der V e r s c h i e b u n g wandte

man

früher

und

entweder

der

einfache

S c h i e n e n v e r b ä n d e au o d e r befestigte den H u m e r u s am T h o r a x , i n d e m man diesen als Schiene b e n u t z t e u n d zwischen ihn u n d den O b e r a r m ein Polster legte.

Die Zahl u n d A n o r d n u n g der Schienen ist m a n n i g -

faltig modificirt w o r d e n .

J e d e n f a l l s vermeidet m a n ,

Art. brachialis mit einer Schiene zu belasten.

den Verlauf d e r

Um wirksam zu sein,

muss der Verband b e i d e Gelenke des H u m e r u s

immobilisiren:

das

Schultergelenk, j e n a c h d e r Richtung, nach welcher die B r u c h s t ü c k e Neigung zur Verschiebung zeigen, in m e h r ab- o d e r a d d u c i r t e r Stellung, das Ellenbogengelenk in h a l b e r Beugung, theils z u r Erschlaffung d e r Muskeln, theils um Steifigkeit desselben zu v e r h ü t e n , oder sie wenigstens in einer Stellung eintreten zu lassen, d u r c h wclche die B r a u c h barkeit des Arms in möglichst geringem Grade beeinträchtigt wird. Die Vortheile permanenten

d e r h a l b g e b e u g t e n Lage verbindet mit denen d e r

Extension

der

von M i d d e l d o r p f ,

nach

Analogie

C o o p e r ' s c h e n P l a n u m inclinatum ( f ü r F r a c t u r a femoris), Triangel-Verband.

des

construirtc

Man lässt drei schmale Brettchen in d e r Weise

z u s a m m e n f ü g e n , dass eines d e m O b e r a r m von der Achselhöhle bis z u r Ellenbeuge,

das zweite dem V o r d e r a r m

s a m m t d e r Hand an Länge

entspricht, w ä h r e n d das dritte die, nach stumpfwinkliger Z u s a m m e n f ü g u n g der beiden ersten noch offenbleibende Seite des Dreiecks bildet. Diese lange Seite k o m m t an hinab), während Brettern, nach breite,

vorgängiger

gepolsterte

Gurte,

den T h o r a x zu liegen (bis z u m Becken und

Oberarm

Vorderarm

Polsterung, deren

auf den beiden

anderen

ihren Platz f i n d e n ' ) .

Wirkung

man

durch

eine

Zwei Spica

h u m e r i ascendens u n t e r s t ü t z t , laufen von dem Triangel z u r g e s u n d e n

' ) Statt a u s Breltchen kann m a n den Triangel auch aus Blech oder a u s (concaven) Drahlschieoen construiren. humeri

et earum

cura.

Vgl. M i d d e l d o r p f , I. c., und A. P r e u , Dissert.

inaug.

Vratislaviae

1860.

De fracturis

Auch

Longurtten (auch Flachs) oder Guttapercha ist er leicht herzustellen.

aus

Gyps-

Brüche des Oberarmbeins.

441

Schulter und um den Thorax. Nach Einrichtung des Bruches befestigt man dann den von Unten auf mit einer Flanellbinde umwickelten, nöthigen Falls auch mit Seitenschienen versehenen Arm auf den beiden äusseren Brettern. Der G y p s - V e r b a n d macht in der Begel sowohl diese sinnreiche Vorrichtung (von der ich selbst die schönsten Erfolge gesehen habe), als auch die älteren Verbände überflüssig, ist aber keineswegs n o t wendig; Verbände aus Wasserglas oder aus Pappschienen, welche in Leim erweicht sind u. dgl. m . , leisten bei geringerem Gewicht dasselbe, wenn nur beide Gelenke durch dieselben immobilisirt werden. Glaubt man bei c o m p l i c i r t e n B r ü c h e n mit dem gefensterten Gyps-Verbande nicht auskommen zu können, so verdient der M i d d e l d o r p f ' s c h e Triangel den Vorzug vor anderen Verbänden. Jedoch wird in solchen Fällen (zumal bei Schussverletzungen) wenigstens in der ersten Zeit ruhige Lage im Bett meist erforderlich sein, wo dann ein entsprechend gestaltetes dickes Spreukissen, welches zwischen den Thorax und den an diesem befestigten Arm eingeschoben wird, zur Lagerung des Arms ausreicht ( S t r o m e y e r ) . B.

Brüche am oberen Eode des Humerus.

Auatomische Verhältnisse. Mail unterscheidet die Brüche am oberen Ende des Humerus in solche, die unterhalb der Tubercula ihren Silz haben, B r ü c h e d e s c h i r u r g i s c h e n H a l s e s (Fig. 37 a), ferner solche, welche die T u b e r c u l a betreffen, und endlich B r ü c h e d e s a n a t o m i s c h e n H a l s e s und des O b e r a r m k o p f c s . Die Bruchlinien richten sich aber nicht innner genau nach dieser Eintheilung; namentlich sind rein intracapsulare Brüche des anatomischen Halses selten, setzen sich vielmehr oft durch das Tuberculum majus oder schräg abwärts in den Schaft des Humerus fort. Bei dem Bruch des c h i r u r g i s c h e n Halses, der häufigsten aller Fracturen dieser Gegend, fehlt zuweilen jede Verschiebung, oder sie ist doch sehr gering; in anderen Fällen wird das obere Bruch-Ende durch die Mm. supra- und infraspinatus so gedreht, dass seine untere Fläche sich nach Aussen und Vorn wendet, während das untere durch Pectoralis major, Tcres major und Latissinius dorsi nach Innen, durch die übrigen vom Schultergerüst zum Arm verlaufenden Muskeln aufwärts gezogen wird. Diese Schwankungen der Dislocation sind davon abhängig, ob die Bruch-Enden noch von dem Periost und den Anheftungen der Faserkapsel in Zusammenhang gehalten werden, oder nicht. Häufig kommt E i n k e i l u n g des unteren Bruchstücks in das obere v o r , gewöhnlich in der Art, dass der innere Umfang des

442

Krankheiten der Knochen.

Schaftes vorzugsweise in die Medullarsubstanz des Gelenk-Endes eingedrungen ist, wobei die Verschiebung sehr unbedeutend sein kann. Selten ist Fractura colli chirurgici mit L u x a t i o h u m e r i cornplicirt. Der Kopf tritt dann unter den Pectoralis m a j o r ; die Bruchfläche des unteren Bruch-Endes rückt an die Gelenkfläche der Scapula. Bei S p l i t t e r b r ü c h e n des oberen Endes des Iiumerus setzt sich die Splitterung in jugendlichen Körpern fast niemals Uber die Epiphysenlinie fort (vgl. Bd. IV). Die t r a u m a t i s c h e A b l ö s u n g d e r o b e r e n E p i p h y s e verhält sich ähnlich, wie ein Bruch des chirurgischen Halses. Beim Bruch q u e r d u r c h d i e T u b e r c u l a ist die Verschiebung gering, weil die Ansätze des Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor und Subscapularis und die mit ihnen zusammenhängenden Theile der Gelenkkapsel die Bruch-Enden an einander halten. Selten kommen B r ü c h e d e r T u b e r c u l a ohne Betheiligung des übrigen Knochens (ohne Unterbrechung seiner Längsachse) vor. Am Seltensten findet sich wohl ein isolirter Bruch des T u b e r c u l u m m i n u s , dessen Symptome am Lebenden noch gar nicht beschrieben sind 1 ). Bei einem Bruch des T u b e r c u l u m n i a j u s an seiner Basis wird dasselbe durch die daran befestigten Muskeln (Supra- und Infraspinatus und Teres minor) aufwärts und nach Aussen gezogen, sofern deren sehnige Ausbreitungen in die Gelenkkapsel nicht hinreichend Widerstand leisten. Jedenfalls wird der Humerus, der Einwirkung der gedachten Muskeln entzogen, nach Innen rotirt und die Bruchfläche des unteren Bruch-Endes stark aufwärts und nach Innen geschoben, so dass selbst Durchbohrung der Kapsel dadurch erfolgen kann. Das Tuberculum wird unter dem Acromion, der Gelenkkopf in der Nähe des Processus coracoides gefühlt. Ist nur ein Stück des Tuberculum majus abgebrochen, so fehlt jede Verschiebung. Wenn der G e l e n k k o p f d e s H u m e r u s von dem übrigen Knochen getrennt ist — B r u c h d e s a n a t o m i s c h e n H a l s e s , I n t r a c a p s u l a r b r u c h — , so kann das untere Bruchstück durch Deltoides, Supra- und lnfra-spinatus ein wenig aufwärts und nach Aussen geschoben werden; jedoch ist die Verschiebung immer sehr gering. Der Gelenkkopf liegt entweder frei, höchstens durch ein wenig Bandmasse gehalten, in der Gelenkkapsel 2 ), oder er hat dieselbe verlassen, indem ' ) Vgl. T h u d i c h u m ,

Die am

b r ü c h e , Giessen 1 8 5 1 .

oberen Ende des Humerus vorkommenden

(Genaue Darstellung mit schönen

Knochen-

Holzschnitten.)

*) Dass der a b g e b r o c h e n e Gelenkkopf sich a u c h vollständig um seine verticale Achse drehen

kann,

Bd. IV, pag. 1.

lehrt

die

Beobachtung

von

Krön lein,

Dtsch.

Ztscbr.

f.

Chir.

Brüche des

443

Oberarmbein«.

sie beim Zustandekommen des Bruches (wahrscheinlich schon vorher) zerriss. Im letzteren Falle besteht Complication des lntracapsularbrucbs mit L u x a t i o n des Gelenkkopfes, bald in dieser, bald in jener Richtung, so dass derselbe an verschiedenen Stellen in der Umgegend des Gelenks gefunden werden kann. — Der Bruch des anatomischen Halses kann aber auch mit E i n k e i l u n g d e s G e l e n k k o p f s in die spongiöse Substanz des unteren Bruch-Endes (zwischen die Tubercula) verbunden sein. Besteht eine solche in erheblichem Grade, so hat sie Absprengung beider Tubercula oder doch des Tuberculum majus zur Folge. Die abgebrochenen Tubercula hängen dann weder mit dem Kopfe, noch mit dem Schafte des Knochens irgendwie zusammen, während der Zusammenhang zwischen Kopf und Schaft durch die Einkeilung in sehr vollständiger Weise hergestellt sein kann. Die Einkeilung erreicht auch ohne Absprengung der Tubercula zuweilen einen so hohen Grad, dass die Oberfläche des Gelenkkopfes tiefer steht als die Spitze des Tuberculum majus. — Nicht selten besteht mit dem Intracapsularbruch zugleich Zerreissung oder Verschiebung des durch die Gelenkhöhle laufenden sehnigen C a p u t l o n g u m m u s c u l i b i e i p i t i s . Vgl. Abschn. X. Cap. II. Debersieht der BrOehe am oberen Eode des Humerus, nach T b u d i c h u m (I. c.). I.

Bruch A.

des

anatomischen

Halses.

Intracapsular-Bruch a) E i n f a c h e r durch

ohne

Der G e l e n k k o p f

liegt

frei o d e r

mit D i s l o c a t i o n (Luxation) des

Kopfes.

wenig B a n d m a s s e g e h a l t e n in d e r

b) I n t r a c a p s u l a r - B r u c h B.

Einkeilung.

Intracapsular-Bruch.

Intracapsular-Bruch a) E i n f a c h e r

mit

Kapsel.

Einkeilung.

Intracapsular-Bruch

mit

Einkeilung.

Der

ist in die s p o n g i ö s e S u b s t a n z z w i s c h e n d e n T u b e r k e l n e i n g e t r i e b e n

Kopf und

abgeplattet. b) C o m p l i c a t i o n

mit

Bruch

der Tubercula

(beider

oder

blos

des

grösseren). II.

Kractur

des T u b e r c u l u m

III.

Kractur

des

IV.

V.

Trennung

der

Epiphyse

A.

Loslösung

B.

Bruch

Bruch A.

des

majus.

Tuberculum der

durch

die

minus. von d e m

Vercinigungslinie

chirurgischen

Extracapsular-Bruch a)

Einfacher

der

Epiphyse.

Halses. ohne

Einkeilung.

Extracapsular-Bruch.

b) E x t r a c a p s u l a r - B r u c h B.

Schaft.

Epiphyse.

Extracapsular-Bruch

mit

mit

Luxation

Einkeilung.

des Das

Gelenkkopfes. untere Bruch-Ende

g a n z o d e r m i t e i n e m Tlieile s e i n e s U m f a n g e s , m e i s t d e m i n n e r e n in d e n Gelenk-Kopf ( r e s p . - H a l s )

eingekeilt.

ist

(medialen),

444

Krankheiten der Knochen.

Heilling. Der B r u c h d e s c h i r u r g i s c h e n H a l s e s (Extracapsularbruch) heilt wie alle anderen Knochenbriiche durch Callus. Auch bei einem S t e r n b r u c h d e s G e l e n k k o p f e s , bei welchem die Bruchstücke mit dem ausserhalb der Gelenkkapsel gelegenen Theile des Knochens in Zusammenhang geblieben sind, kann vollständige Callusbildung erfolgen. Wenn aber durch einen B r u c h d e s a n a t o m i s c h e n H a l s e s der Gelenkkopf von dem übrigen Knochen getrennt ist, so erfolgt die Heilung durch Callus nicht, weil der abgebrochene Gelenkkopf nicht in der gehörigen Stellung fixirt werden kann und einer ausreichenden Blutzufuhr entbehrt. Alsdann bildet sich entweder eine fibröse Zwischensubstanz, eine Pseudarthrose, bei welcher der (in der Gelenkhöhle zuweilen unbeweglich befestigte) Gelenkkopf, halbkugelförmig ausgehöhlt, auf dem oberen Ende des Humerus a u f sitzt; oder der Gelenkkopf wird von Unten her durch stalaktitenförmige Knochenwucherungen umfasst. Nekrose des abgebrochenen Gelenkkopfes ist, selbst wenn gar kein Zusammenhang mehr zwischen ihm und dem übrigen Knochen bestand, bei einfachen Brüchen nicht beobachtet worden. — Bei allen Brüchen mit E i n k e i l u n g erfolgt Heilung durch Callus, aber mit Verkürzung und dauernder Functionsstörung. Die Veranlassung der Brüche am oberen Ende des Humerus ist fast immer d i r e c t e G e w a l t . Daher die Häufigkeit der Coinplication mit bedeutender Quetschung. Jedoch kann auch ein Fall auf die Hand oder auf den Ellenbogen, ein Zug am Arme, ja sogar Muskelzug (wenngleich sehr viel seltener, als unterhalb der Insertion des Deltoides) einen solchen Bruch herbeiführen. Eine gewaltsame Rotation des Arms scheint in solchen Fällen von besonderer Bedeutung zu sein. — E p i p h y s e n l ö s u n g ist wiederholt in Folge gewaltsamer Eingriffe bei der Entbindung (beim sogen. Lösen der Arme), aber auch auf Grund anderweitiger Gewalteinwirkungen vorgekommen. Vgl. pag. 392. Diagnose. Beim B r u c h d u r c h d i e T u b e r c u l a , auch beim Bruch des a n a t o m i s c h e n H a l s e s und des G e l e n k k o p f e s besteht fast gar keine Deformität. Die Schulter hat oft ihre normale Gestalt, und der Verdacht einer Fractur wird nur durch die Schmerzhaftigkeit und die Unmöglichkeit von Bewegungen herbeigeführt. Diese subjectiven Zeichen haben wenig W e r t h , da sie in gleicher Weise bei Contusion der Schulter bestehen können. Erst die Crepitation beseitigt alle Zweifel. Man vernimmt sie, wenn man den Oberarm zu rotiren versucht, während die andere Hand das Tuberculum majus umfasst. Jedoch kann auch bei Verrenkungen des Humerus Crepitation

Brüche des Oberarmbeins.

445

sicli finden, wenn ein Stückchen der Tubercula oder des Gelenkrandes d e r Scapula abgebrochen ist. Beim Sternbruch des Gelenkkopfes sucht man durch Druck auf diesen selbst Crepitation zu erzeugen. — Bei B r ü c h e n d e s c h i r u r g i s c h e n H a l s e s ist die Deformität meist bedeutend. Die Achse des Oberarms steht schief von Oben u n d Innen nach Unten und Aussen, das obere Ende des unteren Bruchstücks ragt in der Achselhöhle hervor; 2 bis 3 Finger breit unterhalb des Acromion besteht eine deutliche Einbiegung. Zieht man d a s untere Bruch-Ende nach Aussen und rotirt den Arm, so fühlt man Crepitation. In Betreff der differentiellen Diagnose zwischen diesem Bruch und einer V e r r e n k u n g im S c h u l t e r g e l e n k vgl. letztere. Bei E p i p h y s e n t r e n n u n g fehlt die rauhe Crepitation, und das obere Ende des Humerusschaftes wird, wenn es sich Uberhaupt entdecken lässt, als glatter, rundlicher Körper gefühlt. Dadurch kann die Diagnose erheblich erschwert werden. P r o g o o s e . Brüche des oberen Endes des Humerus sind an sich schon bedenklicher, als diejenigen des Mittelstücks, theils wegen der Betheiligung des Gelenkes, theils wegen, der häufig vorliegenden Unmöglichkeit, solche Brüche genau zu reduciren; durch C o m p l i c a t i o n e n kann die Prognose noch erheblich verschlimmert werden. Schon ein bedeutender Bluterguss erschwert die Heilung, mehr noch die gleichzeitig bestehende Luxation, eine starke Quetschung, oder penetrirende Wunden, mögen sie von Aussen beigebracht oder von spitzen Bruchzacken des Schaftes, welche die Weichtheile durchbohrt haben, erzeugt sein. B e h a n d l a u g . R e d u c t i o n ist bei intracapsulären Brüchen gar nicht möglich, bei Brüchen durch die Tubercula nicht erforderlich, — wenn Einkeilung besteht, bei beiden schädlich. — Bei Brüchen des chirurgischen Halses reicht ein leichter Zug aus, um das untere BruchEnde in gleiche Höhe mit dem oberen zu bringen, und die Coaptation erfolgt durch einen in der Richtung von Innen nach Aussen auf das untere Bruch-Ende in der Nähe der Bruchstelle ausgeübten Druck. Jedoch ist diese Reduction immer unvollkommen, weil das obere Bruch-Ende sich jeder Einwirkung entzieht. Besteht Einkeilung in nicht allzu deformer Stellung, so ist es auch hier besser sie nicht durch Rcductionsversuche zu lösen. — Ist der Gelenkkopf nicht blos abgebrochen, sondern ausserdem l u x i r t , so ist die Reduction doppelt schwierig. Dieselbe ist nur möglich durch directen Druck auf den Gelenkkopf und gewaltsames Zurückschieben desselben in die Gelenkhöhle, während am Arme extendirt w i r d 1 ) . — Das abgebrochene ' ) Auf diese Weise hat zuerst I t i c h e t (Union medicale 1 8 5 2 , No. 1 2 4 ) die Reduction

446

Krankheiten der Knochen.

Tuberculum raajus sucht man durch directen Druck an seine Stelle zu. schieben; zugleich abducirt und rotirt man den Oberarm auswärts, um die an dem abgebrochenen Höcker inserirenden Muskeln zu erschlaffen. Zur R e t e n t i o n genügt in Fällen, wo keine Reduction vorgenommen wird, dass man das halbgebeugtc Glied durch eine Mitella unterstützt, zwischen Arm und Rumpf ein Polster schiebt und mittelst eines Tuches oder einiger Bindentouren den Arm am Rumpfe befestigt. Von grosser Wichtigkeit ist die Behandlung der Quetschung, welche die Weichtheile der Schulter und besonders auch das Gelenk erlitten haben. — Für den B r u c h d e s c h i r u r g i s c h e n H a l s e s hat man eine grosse Menge von Verbänden ersonnen, welche grösstentheils sehr unvollkommen den beabsichtigten Zweck erreichen. Desault hat auch hier zuerst einen zweckmässigeren Verband angegeben. Auf das obere Bruch-Ende vermögen wir nicht einzuwirken; deshalb rieth D e s a u l t , das untere in eine dem oberen möglichst entsprechende Stellung zu bringen. Zu diesem Behufe legt er zwischen Arm und Brust ein, je nach der Conformation des Thorax, verschieden dickes und verschieden gestaltetes, keilförmiges Kissen mit seiner Basis nach Unten, umgiebt die Bruchstelle mit Schienen und befestigt diese, sowie den Oberarm, mittelst einer Rollbinde am Rumpf, den Vorderarm durch eine Mitella. V e l p e a u empfahl seinen bei den SchlüsselbeinBrüchen (pag. 435) beschriebenen Verband, welcher aber nur ganz ausnahmsweise von Vortheil sein kann. A. C o o p e r umwickelte den Arm mit einer Rollbinde vom Ellenbogen aufwärts, legte innen und aussen Schienen an, welche durch eine zweite Binde befestigt wurden, schob dann zwischen Thorax und Oberarm ein Kissen und unterstützte den Vorderarm durch eine Mitella. Dieser Verband ist weniger sicher als der D e s a u l t ' s c h e . Viel mehr leisten: der M i d d e l d o r p f sche Triangel 1 ) und der G y p s - V e r b a n d , mit dem man nach Art der Spica humeri ascendens (bei gehöriger Polsterung der Achselhöhle) das ganze Schultergelenk umfassen und befestigen muss, nachdem vorher die Extremität von Unten auf, mit gebeugtem Ellenbogen und halb abducirtem Oberarm, in ihm eingehüllt und unbeweglich gemacht ist. Von besonderem Vortheil ist es, den Gypsverband in Gestalt einer stumpfwinklig gebogenen Schiene vom Oberarm aus am Thorax glücklich bewirkt. erzählt 2 Fälle.

Auch

Watson

(Amer. journ. of med. science9,

In allen war der c h i r u r g i s c h e

') Vgl. pag. 4 4 0 . — Einen

ähnlichen

Apparat

hat G i l y

Fract. colli humeri angegeben. — Schon D u v e r a e y winklig gegen den Kumpf zu stellen.

Oct.

1855)

Hals gebrochen. für die Behandlung rieth,

deD O b e r a r m

der

recht-

Brüche des

Oberarmbeins.

hinabsteigen zu lassen, wie P o r t T r i a n g e l sehr ähnlich wird.

empfiehlt 1 ), wodurch derselbe dem

Eine lederne S c h i e n e derselben

w e l c h e mit einem Schenkel am T h o r a x , arm befestigt wird, wird auch

durch

hat schon J . die

Deformität nicht immer verhütet.

und

empfohlen. — sorgfältigsten

Die Function

des Arms wird a b e r

sogar erforderlich

oberen E n d e des Humerus kann

sein,

die R e s e c t i o n

nehmen (vgl. „ G e l e n k b r ü c h e " im folgd. Abschnitt). löste

Oberarmkopf frei

Jedoch

Verbände

Die Consolidation erfolgt in etwa 5 0 Tagen.

Bei complicirten Fracturen am es nützlich,

Gestalt,

mit dem anderen am Ober-

Erichsen')

zweckmässigsten

durch letztere selten gestört.

447

im

Gelenk

und

sofort

vorzu-

L ä g e der a b g e -

erregte als fremder

Körper

Entzündung und Eiterung, so wäre das Gelenk, wie bei der Resection, zu eröffnen und der Gelenkkopf auszuziehen. Brüche am nnteren Ende des Hamerns.

C. a) B r u c h

durch

die ganze B r e i t e des

Humerus.

Dieser Bruch betrifft viel häufiger jugendliche als ältere Individuen. Die Veranlassung

dieses Bruches ist in der Mehrzahl

directe Gewalt, d. h. S c h l a g , Gegend.

Derselbe kann

der F ä l l e eine

Stoss u. dgl. m . auf die

Ellenbogen-

aber auch durch indirecte Einwirkung

ent-

stehen, nämlich durch einen Fall auf die vorgestreckte Hand, bei übermässiger Extension im Ellenbogen-Gelenk, durch welchen das Olecranon mit grosser Gewalt (entsprechend Vorderarm dargestellten Hebelarms)

der Länge gegen

des durch den ganzen

das untere Ende des Hu-

merus getrieben wird, während das Kapselband Stand hält.

Die Zer-

sprengung des letzteren

d. folgd.

würde zur Luxation

führen

(vgl.

Abschnitt). Symplonie.

W e n n die Bruchlinie oberhalb

der Condylen

die ganze Breite des Knochens verläuft, zieht der Triceps

durch

gewöhnlich

das untere Bruchstück nebst dem ganzen Vorderarm nach Hinten und Oben.

Ersteres erleidet hierbei eine solche Drehung um seine Quer-

a c h s e , dass der Gelenktheil nach Hinten, Vorn

gerichtet

Bruch-Ende

wird,

einen

so

nach

dass letztere Vorn

einem mehr oder weniger quer

die Bruchflächc aber nach

gemeinsam

vorspringenden

mit

dem

Winkel

verlaufenden Bruch kann

oberen

bildet.

Mit

ein durch

das untere B r u c h - E n d e vertical bis in's Gelenk dringender Längsbruch bestehen

(Doppelbruch

beider

Condylen).

Die hierdurch

gebildeten

zwei unteren Bruchstücke können von einander entfernt stehen. ' ) Studien über Kriegsverbandlehre. J

München,

AIs-

1867.

) Handb. d. Chirurgie, übersetzt von T b a m h a y n ,

Halle 1 8 6 4 , Bd. I. pag. 1 3 2 .

448

Krankheiten der Knochen.

dann ist der Querdurchmesser des unteren Endes des Oberarms beträchtlich vermehrt. Das ganze untere Bruchstück kann durch die fracturirende Gewalt auch nach Vorn getrieben werden. Dies beobachtete ich wiederholt bei jungen Menschen, die von bedeutender Höhe gefallen waren. Das obere Bruchstück ragte mit dem äusseren Winkel aus einer an der hinteren Seite des Arms quer verlaufenden Wunde hervor; das untere, durch einen ins Gelenk dringenden Längsbruch in zwei Theile zersprengt und überdies zersplittert, stand vor jenem. — Bei den meisten Brüchen des unteren Endes des Humerus steht das Olecranon nach Hinten hervor und höher als gewöhnlich. Vorn entdeckt man den durch die Bruch-Enden (oder durch eines derselben) gebildeten Vorsprung. Der Arm ist im Ellenbogengelenk leicht gebeugt, Crepitation oft schwer zu entdecken. Daher kann eine solche Fractur mit V e r r e n k u n g d e s V o r d e r a r m s n a c h H i n t e n verwechselt werden. Die Deformität, welche bei beiden Arten von Verletzungen in ähnlicher Weise besteht, begünstigt eine solche Verwechseluug. Vgl. Vorderarm-Verrenkungen. Die P r o g u o s e ist ü b l e r , als beim Bruch des Mittelstücks, weil auch im günstigsten Falle sehr lange Zeit nach der Heilung beträchtliche Steifigkeit im Ellenbogengelenk zurückbleibt. Dringt die Fractur in das Gelenk ein, so tritt die Gefahr der Gelenkentzündung hinzu. Complication mit äusserer Wunde bedingt eine lebensgefährliche Steigerung der letzteren, wenn nicht durch eine zweckmässige Behandlung vorgebeugt wird. Behandlung. Die halbgebeugte Stellung ist besonders in Rücksicht auf das Gelenk am Meisten zu empfehlen. Die Schienen werden auf die vordere und hintere Seite des Oberarms gelegt; die hintere Schiene muss winklig gebogen sein und mit ihrem unteren Stück einen Theil des Vorderarms umfassen ( C o o p c r und G o y r a n d ) . Ist das untere Bruch-Ende durch einen Längsbruch gespalten, so sind überdies Seitenschienen erforderlich. Bei einfachen Querbrüchen können auch letztere allein ausreichen ( H e n k e l ) . Der Gyps-Verband, welcher jedoch, mit Rücksicht auf das Gelenk, sehr sorgfältig überwacht werden muss, kann die Schienen-Verbände völlig ersetzen. In mehreren schwierigen Fällen hat sich die Suspension an Heftpflasterstreifen, welche auf dem Vorderarm und der Hand aufgeklebt wurden, mir besonders bewährt. Bei jugendlichen Individuen beginnt man zur Verhütung der Gelenksteifigkeit schon in der zweiten Woche Bewegungen im Ellenbogengelenk zu machen, bei älteren in der dritten Woche. Für complicirte Brüche ist ausser den pag. 370 u. f. beschriebenen Verbänden auch der Midd e l d o r p f ' s c h e Triangel zu empfehlen. Wenn

B r ü c h e des

449

Oberarmbeins.

wegen bedeutender Quetschung, Wunde oder Splitterung die Anwendung dieser Verbände nicht zulässig ist, so muss der Verletzte im Bett bleiben und das Glied halb gebeugt auf ein von der Schulter zur Hand schräg aufsteigendes Kissen legen, auf welchem man die Bruch-Enden durch Spreusäcke und S c u l t e t ' s c h e Binden in der gehörigen Lage zu erhalten sucht. Auch Rinnen von Blech oder Drahtgeflecht, sowie Schweben und Suspension können hierbei von Nutzen sein. Ist das Gelenk durch eine Fractur und gleichzeitig durch eine äussere Wunde geöffnet, so kann nur durch streng antiseptische Behandlung die Resection vermieden werden. (Vgl. Bd. IV.) b) B r u c h

und Ablösung

der unteren

Epipbyse

des

Humérus.

Ein i n t r a c a p s u l ä r e r Q u e r b r u c h d e s P r o c e s s u s c u b i t a l i s h u m e r i, durch welchen Trochlea und Rotula (Eminentia capitata) von dem Übrigen Knochen getrennt werden, scheint äusserst selten zu sein. Dass derselbe vorkommen kann, ergeben die von G u r l t 1 ) genau beschriebenen Präparate. — Ein Fall, in welchem ich denselben am Lebenden vor mir zu sehen glaubte, erwies sich bei Oeflnung des Gelenkes als Fractur des Processus coronoides ulnae mit Abreissung der Seitenbänder. Die Vorderarmknochen Hessen sich unter lauter Crépitation sowohl nach Hinten als auch lateral verschieben, so dass vorübergehend bald diese, bald jene Form der Luxatio cubiti zum Vorschein kam. Bei der Streckung entstand Luxation nach Hinten. — Einen Fall von F r a c t u r d e r T r o c h l e a ohne Bruch eines Condylus hat L a u g i e r 2 ) beschrieben. Crépitation war sehr deutlich. Bei der Streckung stellte sich der Vorderarm in einen stumpfen Winkel nach Innen. Die übrigen Erscheinungen eines Condylenbruches (vgl. pag. 450 u. f.) fehlten. Etwas häufiger wird an dieser Stelle E p i p h y s e n l ö s u n g bei Kindern (bis zum 12. Jahr) beobachtet; der Epiphysenknorpel entspricht grade der oben angegebenen Bruchlinie. Die relativ bedeutende Grösse der Rotula bei Kindern scheint das Zustandekommen einer solchen Trennung zu begünstigen. Die abgelöste Epiphyse wird durch die einwirkende Gewalt innerhalb der Gelenkkapsel bald nach Vorn (beim Fall auf das Olecranon), bald nach Hinten (beim Fall auf die Hand) verschoben ; ihr folgen die Vorderarmknochen, so dass die E r s c h e i n u n g e n e i n e r V e r r e n k u n g entstehen, jedoch ') I. c. Dd. II, pag. 8 0 0 u . f. und S 3 1 ». f. — B. v. L a n g e n b e c k

Nach m ü n d l i c h e r Mittheilung b a t a u c h

bei G e l e n k s r e s e c t i o n e n , welche e r wegen Ankylose a u s f ü h r t e ,

sich w i e d e r h o l t ü b e r z e u g t , dass dieser B r u c h b e s t a n d e n J

habe.

) Archives générales 1 8 5 3 . Janvier. B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl. II.

29

450

Krankheiten d e r Knochen.

mit auffälliger, passiver Beweglichkeit des Gelenks und bei gewissen Bewegungen hörbarer Crepitation. Die R e d u c t i o n gelingt leicht durch Zug. Zur R e t e n t i o n genfigt bei Kindern ein leichter Schienenverband, zur Bekämpfung der Gelenk-Entzündung, nächst der absoluten Ruhe (Immobilisirung), Eis. Bei Erwachsenen wird permanente Extension oder ein gut gepolsterter Gypsverband zu empfehlen sein. Wenn der abgebrochene Gelenktheil nicht anheilt, so wird man denselben durch antiseptisebe Oeffnung des Gelenkes entfernen. Vgl. R. W . S m i t h , observ. OD disjunetion of the lower epiphysis of the h u m e r u s . Dublin q n a r i j o o r n . 1 8 5 8 . Febr., und I M t h a , im „ H a n d b u c h d e r allgem. u. speciell. Chirurgie",

Bd. IV. I. pag. 5 4 ,

woselbst zwei

sehr

instruetive Beobachtungen

von

Epiphysenlösnng mitgetheilt sind. c) B r ü c h e e i n z e l n e r

Condylen.

Der C o n d y l u s i n t e r n u s bricht sehr selten so a b , dass die Bruchlinie (mehr oder weniger schräg) durch die Trochlea, mithin durch das Gelenk verläuft. Relativ häufiger wird der e x t r a c a p s u l ä r e Bruch (Fractur des Epicondylus) beobachtet. In beiden Fällen entsteht der Bruch in Folge eines Falles auf den „Ellenbogen", häufiger im jugendlichen Alter, als später. Bei dem i n t r a c a p s u l ä r e n Bruche des Condylus internus schiebt sich in gestreckter Stellung das obere Ende der Ulna mit dem abgebrochenen Condylus internus nach Hinten und bildet einen Vorsprung, der eine Verrenkung simuliren k a n n ; das untere Ende des Humerus springt vorn hervor. Während der Beugung nimmt die Ulna sammt dem inneren Condylus ihren normalen Platz wieder ein und die Deformität verschwindet. Legt m a n , während im Ellenbogengelenk Bewegungen gemacht werden, die Finger auf das untere Ende des Humerus, so fühlt man Crepitation. — Verläuft die Bruchlinie a u s s e r h a l b d e s G e l e n k s , so lässt sich Crepitation nur durch directe Bewegung des inneren Condylus hervorrufen, und die Dislocation der Ulna nach Hinten fehlt gänzlich. Das Bruchstück wird durch die daran haftenden Muskeln meist abwärts und nach Vorn gezogen. Bei beiden Arten des Bruchs findet sich ein bedeutender Bluterguss im Ellenbogengelenk. Auch oberflächliche Blutergüsse bestehen gewöhnlich in erheblichem Maasse, so dass die Diagnose oft durch die bedeutende Geschwulst erschwert wird. Zuweilen bedingt Zerrung des Nervus ulnaris grosse Schmerzhaftigkeit. Noch seltener als der innere bricht der ä u s s e r e C o n d y l u s allein ab, gleichfalls relativ häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen und stets durch einen Fall auf den Ellenbogen. Hier verläuft die

Brüche der Vorderarmknochen.

451

Bruchlinie viel seltener extracapsulär als am inneren Condylus. Das abgelöste Knochenstück bildet einen Vorsprung, dessen Berührung schmerzhaft ist. Bewegungen im Ellenbogengelenk und Drehungen der Hand erregen Schmerz und Crepitation. Läuft die Bruchlinie (wie gewöhnlich) durch das Gelenk und ist nicht etwa das Periost ganz unversehrt geblieben, so weicht der Radius mit dem abgebrochenen Condylus nach Hinten. Oft findet sich auch bei diesem Bruch bedeutende Geschwulst; ein erheblicher Bluterguss in's Gelenk fehlt fast niemals. Die Vereinigung erfolgt manchmal blos durch ligamentöse Zwischensubstanz. Die B e h a n d l u n g hat, wie beim Bruch beider Condylen vor Allem auf den Bluterguss im Gelenk Rücksicht zu nehmen u n d Gelenkentzündung zu verhüten. In beiden Beziehungen tbut die Suspension die besten Dienste. Bei grosser Schmerzhaftigkeit fügt man Eisbeutel hinzu. In leichteren Fällen genügt es, dass man den Vorderarm in rechtwinkliger Beugung gegen den Oberarm befestigt. Bei grosser Neigung des abgebrochenen Stückes nach Hinten auszuweichen, muss man entweder bei der Suspension (permanenter Extension) beharren, oder, um den Verletzten nicht an's Bett zu fesseln, einen Gypsverband anlegen. Passive Bewegungen im Ellenbogengelenk müssen frühzeitig begonnen, deshalb auch die Stellung des Gelenks beim Verbandwechsel jedes Mal etwas geändert w e r d e n ; die activen Bewegungen bleiben d e n n o c h , wegen der Unebenheiten im Gelenk, oft unvollkommen.

4) B r ü c h e d e r

Torderarinknochcu.

Die Vorderarmbrüche bieten beträchtliche Verschiedenheiten dar, je nachdem beide Knochen oder nur einer, je nachdem sie an dieser oder jener Stelle gebrochen sind. In letzterer Beziehung unterscheiden wir namentlich die Fracturen des Olecranon, des Processus coronoides ulnae, des Collum radii und des unteren Endes des Radius. An Häufigkeit stehen die Vordcrarmbrüche allen anderen voran; sie betragen fast 20 Procent aller Fracturen. A.

Brüche beider Vorderarmknochen.

Diese Fractur hat gewöhnlich in d e r M i t t e d e s V o r d e r a r m s , iuweilen auch weiter unten ihren Sitz, selten in seinem oberen Viertel. Bald brechen beide Knochen in gleicher Höhe, bald in verschiedener. Zuweilen, und zwar nicht blos bei Kindern, ist der Bruch an beiden oder doch an dem einen Knochen unvollständig. Die Richtung des 29»

452

Krankheiten d e r Knochen.

Bruches ist zuweilen schräg, häufiger quer, oft mit stark eingreifenden Zacken. — Die V e r a n l a s s u n g ist gewöhnlich eine directe Gewalt; jedoch können beide Vorderarmknochen auch in Folge eines Falles auf die Hand brechen (wie dies z. B. A. B ß r a r d begegnete).

Symptome. Die Bruch-Enden werden, mit Ausnahme des oberen Stucks der Ulna, durch die Pronatoren in den Zwischenknochenraum gezogen, welchen sie verengen und aus welchem sie die Muskeln verdrängen. Dislocatio ad directionem, d. h. winklige Verbiegung beider Knochen in gleicher Richtung, entsteht entweder durch die einwirkende Gewalt oder durch Muskel-Contraction. Im ersteren Falle kann sie bald in dieser, bald in jener Richtung Statt finden; im zweiten erfolgt sie stets nach der Seite der Flexoren, da diese stärker sind. Auch Dislocatio ad longitudinem und Kreuzung der Bruchstücke kommen vor, letztere namentlich, wenn der Arm in halber Pronation verletzt wurde. Die hierdurch bedingte Deformität, welche die sonst abgeplattete Gestalt des Vorderarms in eine mehr cylindrische umwandelt, ferner die Beweglichkeit und Crepitation der Bruch-Enden und die Behinderung activer Bewegungen begründen die Diagnose, welche n u r , wenn der Bruch hoch oben oder ganz tief unten sitzt, oder wenn die Bruchzacken fest ineinander greifen und somit jede Verschiebung verhindern, schwierig sein kann. Prognose. Einlache Vorderamibrüche sind bei zweckmässiger Behandlung nicht bedenklich. Anderen Falls bleibt die Verschiebung der Bruch-Enden und Unmöglichkeit oder doch Schwierigkeit der Supination dauernd zurück. Die Angabe f r ü h e r e r A u t o r e n , der beiden Knochen n i c h t zu

untereinander

bestätigen.

pination

hat

dass

Die B e h i n d e r u n g

ihren Grund

neben

der

vielmehr d a r i n ,

bald d u r c h die e i n w i r k e n d e G e w a l t , m e h r n o c h vielleicht d u r c h

die

verwachsen

einander stehenden

könnten,

vermochte

Drehbewegungen,

dass

das

untere Bruchstück

d e r Heilung

No. 95. —

bald d u r c h den Z u g de9 P r o n a t o r q u a d r a t u s

zurückbleibt,

—- Vgl. B e n n o S c h m i d t ,

von V o r d e r a r m b r ü c h e n . Sur la f r a c t .

d e la p a r i ,

Archiv

Bei e t w a s s c h i e f e m Z u s a m m e n h e i l e n

zum Supinationshinderniss der Knochen (oder auch

Vorderarm

und

u n d in

der-

w e l c h e die W i r k u n g d e r

Supi-

l i e b e r ein S n p i n a t i o n s h i n d e r o i s s

für Heilkunde,

moyenne

du r a d i u s ,

1866,

Heft 2,

Gaz. d e s b ö p .

der Knochen k a n n ,

(Berl. klin. W o c h e n s c h r . 1 8 6 8 , No. 1 8 ) n a c h g e w i e s e n

Behandlang.

Su-

Radius,

brevis u n d Biceps e r h a l t e n w i r d , s o d a s s b e i m Z u s a m m e n h e i l e n

natoren illusorisch m a c h t . Lannelongue,

der

des

die f r ü h e r ü b l i c h e M e t h o d e , d e n V e r b a n d in h a l b e r P r o n a t i o n

e i n e e r h e b l i c h e D i s l o c a t i o ad p e r i p h e r i a m nach

Goyrand

namentlich

a n z u l e g e n , p r o n i r t w i r d , w ä h r e n d d a s o b e r e in s u p i n i r t e r S t e l l u n g v e r h a r r t selben durch Supinator

Bruch-Enden

schon

und

1866,

wie V o l k m a n n

hat, auch das Ligament, inteross.

w e r d e n , d a d a s s e l b e f ü r d i e d u r c h die w i n k l i g e n u r des Badius) bedingte Excursion

zu k u r z

Verbiegung

ist.

Man entfernt den Arm vom Rumpf, stellt den in rechtwinklige Beugung gegen den Oberarm und in

453

Brüche der VorderarmkoocheD.

Supination.

Ein Gehülfe verrichtet am Oberarm die Contra-Extension,

ein anderer die Extension an der Hand.

Sitzt der Bruch im unteren

Dritttheil, so lässt man die Hand gegen den Ulnar-Rand neigen. Arzt,

auf der

äusseren Seite des Gliedes s t e h e n d ,

B r u c h - E n d e n in die richtige Lage.

schiebt

Der

dann die

Den Verband begann man früher,

in der Absicht einer Verschiebung der B r u c h s t ü c k e gegen die Mittellinie des Gliedes vorzubeugen, mit dem Auflegen j e einer Compresse

von

hinreichender Dicke

graduirten

auf die Dorsal- und Volarseite,

a u f welchen dann gut gepolsterte Schienen,

an Breite der Dicke des

Arms entsprechend und bis zu den Fingern hinabreichend, unter g e höriger Extension, mittelst einer Rollbinde befestigt jetzt allgemein anerkannt, statt

derselben

von

wurden.

E s ist

dass die graduirten Compressen sowie die

Pouteau

empfohlenen Cylinder nutzlos,

gefährlich sind, weil sie Compression der Arterien bewirken

sogar

können;

der angegebene Schienenverband genügt, wenn man nur festhält, dass der Vorderarm von Anfang an bis zur Consolidation sich in Supinationsstellung befinden muss.

Bei T a g e ruht der Arm in einer Mitella,

Nachts auf einem schräg aufsteigenden Kissen oder in einer S c h w e b e . Der Verband

darf niemals einen schmerzhaften Druck

ausüben und

muss alle W o c h e ein Mal gewechselt werden bis zum 3 5 . , höchstens 40. Tage, selben

wo

die Consolidation erfolgt zu sein

Principien

kann

man

Klebeverbände anwenden.

auch

den

Dieselben müssen a b e r ,

den Gelenken der Hand und der Finger Heilung auch

mehrmals

pflegt.

gewechselt

Nach

Gvpsverband

oder

um Steifigkeit in

zu verhüten,

werden.

—

denandere

während

der

Besteht bedeutende

Quetschung oder eine anderweitige Coniplication, welche das Anlegen eines

festen (auch

eines gel'enstcrten) Verbandes nicht gestaltet,

legt man den Vorderarm auf ein Spreukissen oder in

so

eine S c h w e b e

und bekämpft die Verschiebung durch aufgeklebte Blechschienen u. dgl.

B. a) B r ü c h e

Brüche des Radius.

des o b e r e n

In seinem o b e r e n

Dritttheils

Dritttheil

des

Radius.

bricht der Radius am Seltensten.

Die Veranlassung

dieses Bruches

tende Gewalt. —

Bei einem Bruch durch den Hals des Radius oder

Epiphysen-Trennung durch Lina

den hin

an

Biceps nach gezogen.

ist immer

dieser Stelle Vorn

Zugleich

eine directe und bedeu-

wird

und durch

das untere

Bruch-Ende

die Pronatoren gegen

kann Luxation der Ulna (nach

oder seitwärls) entstanden sein. —

die

Hinten

Durch Rotationen der Hand kann

man sich (bei completen B r ü c h e n ) Uberzeugen,

dass

das Capitulum

454

Krankheiten der Knochen.

radii den Bewegungen der H a n d nicht folgt;

auch w i r d ,

wenn

die

Bruch-Enden

nicht zu weit von e i n a n d e r e n t f e r n t s i n d ,

Crepitation

vernommen.

Ist blos das Köpfchen des Radius a b g e b r o c h e n , so ent-

steht durch die Verschiebung des übrigen K n o c h e n s nach Vorn eine Deformität,

wie bei d e r V e r r e n k u n g

des Radius nach Vorn.

Aber

d e r Umstand, dass man das Capituluni radii an seiner normalen Stelle f ü h l e n kann und die bei gebeugtem V o r d e r a r m durch Rotationen d e r Hand

hervorzurufende

Crepitation

sichern

die

Diagnose.

P r o g n o s e dieses B r u c h e s ist keineswegs ganz g ü n s t i g ,

—

weil

Die durch

die b e d e u t e n d e Gewalt, welche er voraussetzen lässt, immer zugleich heftige

Quetschung

bleibt

der Weichtheile b e d i n g t sein

muss.

Ueberdies

das b e n a c h b a r t e Gelenk leicht f ü r l ä n g e r e Zeit steif. — B e -

handlung

im Allgemeinen

knochen.

Das

untere

wie

beim B r u c h e

Bruch-Ende

wird

beider

Vorderarm-

nach Aussen

und

nach

Hinten g e d r ä n g t , w e n n der Bruch o b e r h a l b d e r Insertion des Biceps sich befindet; gegen beide B r u c h - E n d e n ist in gleicher Richtung einzuwirken, wenn die F r a c t u r u n t e r h a l b der Tuberositas sitzt. Hofmokl

( W i e n . m e d . Presse,

I 8 7 ' J , Mo. 1'.') glaubt den Bruch des K a d i u s h a l s c s

bei kleinen Kindern, h a u p t s ä c h l i c h in Folge eines plötzlichen Zuges an der H a n d , gesehen

zu

haben.

Schlaffes Herabhängen

Carpal-Gegend sollen p a t b o g n o m o n i s c h

b) B r ü c h e

des p r o n i r t e n

Arms

und

häutig

S c h m e r z in

der

sein.

in d e r M i t t e d e s

Hadius.

Auch diese Brüche entstehen gewöhnlich Die Richtung ist in der Regel quer.

durch directe Gewalt.

Beide B r u c h - E n d e n werden ge-

wöhnlich gegen die Ulna hin, in das Spatium interosseum

verschoben.

Jedoch kann das o b e r e Bruchstück d u r c h den Zug des Biceps auch nach

der Volarseite

bilden.

gezogen

werden

und

hier

eine

Hervorragung

Durch die Verschiebung des u n t e r e n Bruchstücks w i r d eine

v e r ä n d e r t e Richtung des Handgelenks b e d i n g t , liger ist, j e tiefer u n t e n

der Bruch

welche um so auffäl-

seinen Sitz hat.

Während

das

Handgelenk im n o r m a l e n Zustande an der Radialseitc tiefer steht, als an

der Ulnarseite,

wodurch

zugleich

nähert ein

es sich

dann

der horizontalen

abnormes Hervorragen

Richtung,

des Capituluni

entsteht. — Auch m e h r f a c h e Brüche des Hadius sind

Deformität und a b n o r m e Beweglichkeit an der Bruchstelle, minderung

des Q u e r d u r c l i m e s s e r s in dieser G e g e n d ,

des Diameter

antero-posterior,

Unmöglichkeit

ulnae

beobachtet. Ver-

Vergrösserung

activer P r o n a t i o n

und

Supination, Fehlen der Mitbewegungen des Radiusköpfchens bei passiver Drehung der Hand,

die dabei a u f t r e t e n d e , durch

den auf das

Capituluni radii aufgesetzten Finger zu e r k e n n e n d e Crepitation,

end-

455

Brüche des Radius.

lieh der intensive Schmerz bei Berührung der Bruchstelle begründen die D i a g n o s e ; freilich kann das eine oder andere dieser Symptome auch fehlen. — P r o g n o s e und T h e r a p i e im Wesentlichen wie bei den Brüchen b e i d e r Vorderarmknochen. c) B r ü c h e d e s u n t e r e n

D r i t t t h e i l s des Radius.

Häufigkeit. B r ü c h e d e s R a d i u s an s e i n e m u n t e r e n E n d e sind viel häufiger, als alle anderen Vorderarmbrüche zusammengenommen. Die geringe Dicke der Cortical- Fig. 3s. 8 38 di substanz an dem unteren Ende des Raf'. " f Ui • I Lange nach dorchdius und der Umstand, dass ein Fall auf l| schnitteneuntereHälfte eines gesunden Radius die ausgestreckte Hand (die gewöhn- « 1 K

liehe Celegenheitsursache dieser Brüche) oft vorkommt, erklären ihre auffallende

dar. a Doreal-Kläcbe.

H H

6 die Gegend, von weian ¿«'»«Iben

cher ab

BW

das compacte Knochen^ gewebe auffallend dünn IS¡SfHL wird, c die weiter abIS^mfflk wärts noch etwa« djekey ^ p g g g p r e d e r ™ oia^Fl^ch».'^'

Ij&M

Häufigkeit.

Auf die Verwechselung dieser Brüche mit VerstauchuDgen haben im vorigen Jahrhundert schon l ' o u t e a u und D e s a u l t aufmerksam gemacht. Genauere Untersuchungen darüber lieferten erst im Anfange dieses Jahrhunderts C l i n e , A. C o o p e r , und Journ. hebdom. 1836) und D u p u y t r e n .

Goyrand

(Gaz. med. 1831

Letzterer ging in Betreff der Annahme

ihrer Häufigkeit zu weit, indem er die Möglichkeit einer Verrenkung im Handgelenk gänzlich läugnete und alle als L u x a t i o Radius

erklärte.

Voillemier Aerzte 1852,

In

neuester

Zeit

manus

haben

(Archives gener. d. mcdec. April) und L e c o m t e

beschriebenen Fälle für Brüche des

sieb

1842),

besonders Linbart

Malgaigne',

Diday,

(Zeitschrift der Wiener

(Archives gener. d. raedec. 1860. Decbr.)

mit

dieser Fractur beschäftigt.

Varietäteu. Der Verlauf der Bruchlinie beim Bruch im unteren Ende des Radius ist bald schräg (gewöhnlich von der Volar-Seite und l'nten nach der Dorsal-Seite und Oben), bald quer. Beim Querbruch kann ferner Einkeilung bestehen oder das untere Bruchstück auch noch vertical zersprengt sein. Splitterbrüche und Zerschmetterungen kommen gleichfalls vor. Relativ selten dringt die Bruchlinie in das Gelenk ein. Malgaigne,

Voillemier

und L i n l i a r t

beschriebenen Schrdgbrüche nicht vorkommen.

behaupten, dass die von

Goyrand

Es scheint diese Differenz jedoch zum

Theil auf eine verschiedene Benennung hinauszulaufen, indem von L i n h a r t

wenigstens

zugestanden wird, dass allerdings der Bruch an der einen oder anderen Seite höher hinauf zu reichen pQege, diese Verschiedenheit der Höhe des Bruchstückes sei jedoch zu unbedeutend,

um die

Benennung

Scbrägbrucb

zu rechtfertigen.

Nach

den

vorliegenden anatomischen Beschreibungen kann an dem Vorkommen schräg verlaufender Bruchlinien nicht gezweifelt werden, obschon sie gewiss seltener sind; mir selbst sind Scbrägbrüche

(von der Volar-Seite und Unten nach der Dorsal-Seite und

wiederholt vorgekommen.

Oben)

456

Krankheiten der Knochen.

Bei dem S c h r ä g b r u c h wird, wenn die Bruchlinie den gewöhnlichen Verlauf hat (Fig. 39 bei c), das untere Bruchstück gegen die Dorsalseite des Vorderarms verschoben. Da dasselbe mittelst der Fibrocartilago triangularis intermedia am Proc. styloid. ulnae befestigt ist, so kann die Verschiebung nicht grade aus, in der Richtung der Achse des Vorderarms, erfolgen; das abgebrochene Stück muss vielmehr einen Bogen beschreiben, für welchen jene Bandscheibe den Halbmesser darstellt. Daher rückt der obere Rand des unteren Bruchstücks gegen die L'lna hin, und der Radial-Rand springt etwas stärker hervor, so dass die untere Gelenkfläche des Radius, welche im normalen Zustande ein wenig volar- und ulnarwärts gerichtet ist, gerade nach Unten und zuweilen sogar ein wenig dorsal- und radialwärts sieht. Das untere Ende der Ulna wird auf der Beugeseite stärker hervorspringend gefühlt, während auf der Dorsalseite der durch die Ulna im normalen Zustande gebildete Vorsprang durch das untere Bruch-Ende des Radius etwas verdeckt wird. Dies Hervorspringen des Capiluluin ulnae an der VolarSeite ist bei schlecht geheilten Fracturen, besonders in SupinationsStellung, sehr deutlich. Durch die angegebene Verschiebung wird überdies eine Einbiegung am Radialrande des Vorderarms, dicht oberhalb des Handgelenks, sowie eine Verkürzung des Querdurchinessers des Vorderarms an dieser Stelle bedingt. Je schiefer der Bruch verläuft, desto bedeutender ist die Verschiebung der Bruch-Enden. Fig. 39.

Findet sich der viel seltenere Verlauf der Bruchlinie von der Volar-Seite und Oben nach der Dorsal-Seite und Unten, so ist die Verschiebung die entgegengesetzte. Hierbei dringt der Bruch häufiger in das Gelenk ein; der hintere Theil der Gelenkfläche bildet dann das untere Ende des oberen Bruchstückes, welches gewöhnlich auf die Dorsalseite der Handwurzel verschoben wird. Die Hand folgt immer dem unteren Bruchstück des Radius, die Richtung ihrer Achse wird dem entsprechend verändert. Statt schräg ulnarwärts zu verlaufen, wird sie derjenigen des Vorderarms parallel oder neigt sich sogar radialwärts, so dass das Capituluni ulnae deutlich hervortritt. War die Gewalt hinreichend s t a r k , um auch die Bandscheibe zwischen Radius und Griffelfortsatz der Ulna abzureissen und den volaren Umfang der Gelenkkapsel des Handgelenks zu s p r e n g e n , so wird das untere Bruchstück noch weiter aufwärts verschoben und tritt ganz ausser Verbindung mit dem Capitulum ulnae, welchcs seiner Seits dann direct mit dem Carpus in Berührung kommt ( D i d a y ) .

Brüche

des

457

Radio«.

D a n n entsteht eine b e d e u t e n d e Verkürzung des Radius.

Die F r a c t u r

lässt sich leicht r e d u c i r e n , a u c h erfolgt Consolidation; aber die B ä n d e r heilen oft n i c h t , und zurück,

es bleibt deshalb

welche a u s g e d e h n t e

eine a b n o r m e

Verschiebungen

der

Beweglichkeit

Vorderanuknochen

g e g e n e i n a n d e r gestattet. Goyrand

beobachtete

die Hand

blieb,

zu e r l e i d e n , — veralteten

sogar

zu s u p i n i r e o , welche d u r c h

einen

ohne

Fall,

Pronation

aber sofort

Fall d e r Art h a b e ich g l e i c h f a l l s

Bei Q u e r b r ü c h e n fast ausschliesslich

und

Dislocatio

in w e l c h e m

eine Verrenkung

des

der Kranke ausser

Stande

unteren Endes

Radius

des

w i e d e r beseitigt w u r d e . —

Einen

gesehen.

bei Ablösung

der Epiphyse erfolgt

oft

ad l a t u s , so dass eine Verwechselung

mit V e r r e n k u n g der Hand leichter möglich wird. Häutig besteht bei Brüchen am zwar

vorwiegend

e n t w e d e r in der A r t ,

gezeigt h a t ,

unteren E n d e des R a d i u s ,

bei Q u e r b r ü c h e n ,

Einkeilung, dass

wie

das o b e r e

und

Voillcmier

Bruch-Ende

d a s u n t e r e eingekeilt ist, o d e r mit g e g e n s e i t i g e r Einkeilung.

in Im

ersteren Falle k a n n , w e n n die Gewalt, welche den Bruch hervorrief, s e h r b e d e u t e n d war, das u n t e r e Bruchstück durch das Eindringen des o b e r e n in m e h r e r e S t ü c k e zersprengt werden, so dass der Griffclfortsatz abgelöst wird und die Bruchlinien in das Gelenk Fig. 4 0 .

Fig. 1 1 .

eindringen.

Fig. 4 2 .

Fig. 4 0 . a o b e r e s B r u c h - E n d e , a u s d e r V e r t i e f u n g 6 d e s u n t e r e n , in w e l c h e s es 8 M m . tief e i n g e k e i l t w a r , h e r a u s g e z o g e n , c a b g e b r o c h e n e r P r o c . s t y l o i d , r a d i i , d C a p i t u l u m u l n a e . — Fig. 4 1 . A n s i c h t d e r G e l e n k l l ä c l i e von U n t e n , a C a p i t u l u m ulnae, b R r u c h linien d e s G e l e n k t h e i l s d e s R a d i u s , c a b g e s p r e n g t e r P r o c e s s u s styloides radii. — Fig. 4 2 . D a s s e l b e P r ä p a r a t von d e r U o r s a l - S e i t e g e s e h e n ; die B r u c h - E n d e n n o c h im Zustande der Einkeilung. a P r o c e s s u s s t y l o i d e s radii, b vorspringender Rand des unteren Bruch-Endes. Z w i s c h e n c u n d d e m P r o c e s s u s s t y l o i d e s radii b e i l a d e t s i c h die G e l e n k t l ä c h e des R a d i u s , w e l c h e in e i n e h o r i z o n t a l e S t e l l u n g g e d r ä n g t i s t . e Processus styloides ulnae.

Gegenseitige die Einkeilung

Einkeilung

B r u c h - E n d e wird dabei der

Dorsal-Rand

gleitet

sein

der

Bruch-Enden

des oberen B r u c h - E n d e s des

Das

nach der Dursalseitc u m g e w e n d e t ;

oberen Bruch - Endes in

Volar-Band

ist häufiger als

in das untere.

volarwärts

gegen

die

das untere

untere

während eindringt,

Beugesehnen.

Der

458

Krankheiten der

Fig. 4 3 . Fig. 4 3 . a volare, b d o r s a l e F l ä c h e d e s Hadius. c Q u e r e r Vors p r u n g d u r c h d a s bis n a h e a o ' s Gelenk h i u a b gerückte Bruch-Ende bedingt. d dorsaler Vorsprung, gebildet d u r c h den R a n d des unteren Bruchstücks. e C r i s t a radii. / Gelenkfläche. «/Processus s t y l o i d e s radii.

Knochen.

Radial-Rand

des

oberen

Bruch-Endes

dringt in das untere in einer Linie ein, deren Verlängerung den Processus styolides radii ablösen würde; der Ulnar-Rand aber

bedeckt

das

untere

Bruchstück

(Fig. 4 3 ) . Der Schein eines Schrägbruches kann bei solcher Einkeilung

der Bruch-Enden

mit Umwendung des unteren Bruchstücks nach der Dorsalseite leicht entstehen, da der Dorsal-Rand des letzteren höher liegt,

als der Volar-Rand des unteren Endes des oberen Bruchstücks.

Selbst

bei anatomischer Untersuchung, nach erfolgter Heilung des Bruches, kann ein solcher Irrthum unaufgeklärt bleiben, wenn mau unterlässt, die Bruchstelle der Länge nach zu durchsägen (vgl. Fig. 4 4 u. 4 5 ) . Fig. 4 5

Fig. 4 6 .

Fig. 4 7 .

Flg. 4 4. U n l e r e s E n d e d e s R a d i u s von d e r Volar-Seite g e s e h e n , a B r u c b r ü n d e r an d e r u l n a r e n S e i t e , w e l c h e einen Z w i s c h e n r a u m zwischen sich l a s s e n ; d, b a b g e s p r e n g t e Hasis des P r o c e s s u s s t y l o i d e s , ü b e r w e l c h e r bei d e r U n t e r s u c h u n g e i n e V e r t i e f u n g gef ü h l t w u r d e . — Flg. 4 5 zeigt d i e s e l b e F r a c t u r von d e r D o r s a l - S e i t e . Hier s i e h t m a n , d a s s d i e B r u c h - E n d e n ü b e r e i n a n d e r g e s c h o b e n s i n d ; das u n t e r e B r u c h s t ü c k ist u i i t der Gelenkfläche dorsalwärts gewandt. Die Linie a l ä u f t ü b e r d a s an d e r V o l a r s e i t e ganz a b g e l ö s t e K n o c h e n s t ü c k , w e l c h e s ü b e r der Basis des P r o c e s s u s s t y l o i d e s in Fig. 4 4 z w i s c h e n d u n d b sich b e f i n d e t . Das o b e r e B r u c h s t ü c k ist z u g l e i c h n a c h d e r S e i t e b, also gegen die Ulna hin geneigt, bei d befindet sich die G e l e n k f l ä c h e f ü r d a s C a p i t u l u m u l n a e . — Fig. 4 6 . U m w e n d u n g des u n t e r e n B r u c h - E n d e s n a c h d e r Volarseite. Der K d o c h e n ist n a c h e r f o l g t e r H e i l u n g d e r L ä n g e n a c h d u r c h s c h n i t t e n , a Volar-Fläche des Radius, b Dorsal-Fläche, c Grenze der dickeren compacten Schicht des Knochens, d Winkliger Vorsprung an der ehemaligen Bruchstelle, e Processus s t y l o i d e s . — Fig. 4 7 . Das u n t e r e B r u c h s t ü c k ist n a c h d e r Volarseite g e d r e h t , a VolarF l ä c h e d e s R a d i u s . S u b s t a n t i a c o m p a c t a d e s o b e r e n B r a c h s t ü c k s , bei d in d a s u n t e r e eingekeilt, erscheint zwischen b e ungemein verdickt; der Bruchstelle c entsprechend ist sie a u c h a n d e r d o r s a l e n Flüche v e r s t ä r k t , f P r o c e s s u s s t y l o i d e s .

Bei U n m e u d u n g des unteren Bruchstücks nach der Volar-Seite ist gleichfalls gegenseitige Einkeilung beobachtet worden; jedoch ist diese Art des Bruches sehr viel seltener (vgl. Fig. 46 u. 4 7 ) .

B r ü c h e des

459

Radius.

Die Differenz in den Angaben von G o y r a n d

und

Voillemier

beruht darauf, dass jeder von beiden die von ihm beobachtete Varietät des Bruches als die allein vorkommende hinstellt. an anderen Knochen, so auch hier,

Es giebt aber, wie

Schrägbrüche mit Verschiebung

( G o y r a n d ) und Querbrüche mit Einkeilung ( V o i l l e m i e r ) .

Die Ver-

schiebung k a n n durch Muskelzug bewirkt w e r d e n ; die Einkeilung verdankt ihre Entstehung immer der fracturirenden Gewalt. Die VeraulaSSOIlg eines Bruches im unteren Dritttheil des Radius ist fast immer ein F a l l a u f d i e

Hand.

Eine direct einwirkende Gewalt muss mit sehr grosser Kraft einwirken, um diesen Bruch hervorzurufen.

Dabei erfolgt dann gewöhn-

lich Zermalmung der Weichtheile; so z. B. bei Schusswunden. Durch Versuche an Leichen

und klinische Beobachtungen hatte

schon V o i l l e m i e r nachgewiesen,

dass durch ü b e r m ä s s i g e

Beu-

g u n g o d e r S t r e c k u n g im H a n d g e l e n k

Brüche am unteren Ende

des Radius entstehen

Untersuchungen

können.

Nach den

von L e -

c o m t e , welchem sich die Mehrzahl der neueren Autoren anschliesst, hätten wir diesen Bruch sogar in

der Regel von der bei einein Fall

auf die Hohlhand stattfindenden H y p e r e x t e n s i o n der Hand abzuleiten. Bei einem F a l l a u f Stoss sich

nicht

direct

die Volarseite

der

Hand

auf den Radius f o r t p f l a n z e n ,

kann,

so

nach L e c o m t e ,

der

d a s s d e r Radius u n t e r

Ein-

w i r k u n g zweier G e w a l t e n , des W i d e r s t a n d e s des Bodens und des Gewichtes des K ö r p e r s , zerbräche.

Den Boden b e r ü h r e n beim Kall auf die v o r g e s t r e c k t e Hand keineswegs

Os naviculare u n d d a s Os p i s i f o r m e , s t a r k e r S t r e c k u n g im H a n d g e l e n k ,

sondern

in welcher

die Basis d e r M e t a c a r p a l k n o c h e n . b e i m S t u r z die Vola i n a n u s den

das Bei

Boden

b e r ü h r t , pDanzt sich die e i n w i r k e n d e Gewalt in d i r e c t e r R i c h t u n g nicht gegen den Radius, s o n d e r n gegen die volare W a n d des K a p s e l b a n d e s fort. r a d i a l e volare) ist s e h r s t a r k , inj ganzen

volaren U m f a n g e

hat

des Radius a n g e h e f t e t .

o d e r die dem Radius

k n o c h e n mit grosser Gewalt gewöhnlich W i d e r s t a n d ; des lenk

unteren ist a l s o ,

1111 u n t e r e n

nach

Ende

des Radius. —

carpo-

H a n d w u r z e l und ist bei d e r

die S t r e c k u n g mit flächen

der

grosser

Handwurzel-

» e r d e n , wie es beim Kall auf vermöge seiner grossen

des Bandes

erfolgt,

Radius. — Ueberinässige

Lecomte,

der

zugewandten

Das Band l e i s t e t ,

nicht Zerreissung

Endes des

wenn

gegen d a s s e l b e vorgetrieben

die Volarseite d e r H a n d geschieht.

an

Sie wird s t a r k g e s p a n n t

S t r e c k u n g im Handgelenk u n d noch m e h r g e s p a n n t , Gewalt a u s g e f ü h r t w i r d ,

Diese ( d a s L i g a m e n t u m

zahlreiche I n s e r t i o n e n

Streckung

nothwendig

zum Zustandekommen

Kür die Kalle,

in

denen

das

Stärke,

sondern A b r e i s s u n g iin

Handge-

einer

Kractur

untere Bruchstück

in

m e h r e r e S t ü c k e zersprengt (vgl. Kig. 10 u. f.) o d e r die B r u c h s t ü c k e in e i n a n d e r eingekeilt

(vgl. Kig. 42 u. f.) g e f u n d e n

wurden,

inuss,

wenn

ausschliesslich gellen lässt, die A n n a h m e h i n z u g e n o m m e n

man

diese

Entstehungsweise

w e r d e n , dass die Gewalt des

Kalles, a u c h Dach dem Moment des Brechens ( o d e r A b r e i s s e n s ) noch weilergewirkt Die P r ä m i s s e n , auf d e n e n die T h e o r i e von L e c o m t e wegs e r w i e s e n .

Man k a n n

a u f g e b a u t ist, sind

beim Kall auf die vorgestreckte H a n d , j e n a c h d e m

habe. keines-

dieselbe

im Moment des Aufschlagens m e h r oder weniger in Extension o d e r Hyperexlension

steht,

nicht blos uiit dem C a r p u s , sondern a u c h m i t d e m Volarrande des Radius den

Boden

Krankheiten der Knochen.

460

b e r ü h r e n ; im letzteren Falle entstehen voraussichtlich Schrägbrüche oder Zerschmetterungen.

Man darf nicht übersehen, dass Brüche des unteren Radius-Endes nicht

beim Fall auf

ebener E r d e , sondern

meist an beiden Armen)

zu Stande

a u c h beim Sturz von bedeutender kommen.

Brüche

der

blos

Höhe ( d a n n

ersteren Art mögen wobl

vorzugsweise nach dem von L e c o m t e angegebenen Hechanismus e n t s t e h e n . In den Fällen, in denen ein Sturz auf die Dorsalseite die F r a c t u r veranlasst haben soll, wäre, nach L e c o m t e , anzunehmen, dass die Hand Anfangs doch mit der Volarseile den Boden berührte und

erst

bei

auf die Dorsalseite umgewandt wurde.

der weiter fortwirkenden Gewalt des S t u r z e s Lecomte

k o u n t e durch experimentelle Nach-

ahmung des Falls auf die Dorsalseite keine Fractur am zeugen.

unteren Ende des Radius er-

Die Gewalt, welche beim Sturz auf die Dorsalseite der Hand n u r ein, höch-

stens zwei Capitula ossium metacarpi treffen k a n n , wird auf die zweite Reihe der Handwurzelknochen fortgepflanzt und veranlasst eine starke Beugung der H a n d , der Articulatio binorum ordinum geschieht.

welche In

Die Gewalt concentrirt sich auf dieses Ge-

l e n k allein, sie wirkt nicht auf den Radius.

Diagnose.

Gewöhnlich empfindet

der Patient

der Verletzung selbst ein Krachcn am Handgelenk. eine circumscripte Geschwulst ein. ist,

kann

man

die

Augenblicke

Sofern diese nicht allzu bedeutend

charakteristischen

Formveränderungen

unteren linde des Vorderarms wahrnehmen. Fig. 48.

im

Alsbald stellt sich

Fig. 49.

an

dem

Derselbe bekommt statt seiner sonst abgeflachten Gestalt eine beinahe cylindrische.

—

Beim

Schrägbruch (vom Dorsuni

schräg

abwärts

zur Vola) und bei Einkeilung mit Umdrehung des unteren Bruch-Endes nach findet

der

Dorsalseite

sich:

Uervor-

ragung nach der

Dor-

sal- und Radial-Seite in der Gegend des Handgelenks, Einbiegung auf der Dorsalseite des Vorderarms, 1 5 — 2 5 Millim. oberhalb des Gelenkes, und

eine breite

Quer-

furche an der PalmarFig. 4 8 und 49. Abbildungen eines Querbrucbes unteren l l a d i u s - E n d e s mit leichter Einkeilung, R i e b e t nach der Natur gezeichnet. Fig. 4 9 zeigt Akweichung der Mittellinie des Vorderarmes in Gegend des Handgelenks.

des von die der

seite des Gelenkes, nach Oben begrenzt durch den vorspringenden

Iiand

des oberen Bruch-Endes,

461

Brüche des Radios.

welcher die Beugesehnen vor sich her treibt; das Capitulum ulnae bildet einen Vorsprung an der Volar-Seite, welcher besonders in der Supination deutlich ist; die Hand ist volarwärts geneigt (gebeugt), und zwar um so m e h r , je stärker die Gegend des Handgelenkes am Dorsum hervorspringt. Bei einem Schrägbruch in umgekehrter Richtung,

sowie bei Cmdrehung des un-

teren Bruch-Endes nach der Volarseite soll die Hand d o r s a l n S r t s geneigt s t e h e n ,

und

die Gelenk-Gegend einen Vorsprung an der vorderen Seite bilden.

Bei allen Brüchen am unteren Ende des Radius findet sich e i n e E i n b i e g u n g am ß a d i a l r a n d e des V o r d e r a r m s , dicht o b e r h a l b des G e l e n k e s , ein a u f f a l l e n d e r V o r s p r u n g an d e r U l n a r s e i t e (durch den P r o c e s s u s s t y l o i d e s u l n a e bedingt), und S t e l l u n g d e r H a n d i n A d d u c t i o n (Ulnarflexion) g e g e n d a s u n t e r e B r u c h s t ü c k . Nur wenn das Ligamentum laterale internum zerrissen oder der Processus styloides ulnae abgebrochen ist, folgt die Hand völlig der Verschiebung des unteren Bruch-Endes. — Besteht noch keine Geschwulst oder ist dieselbe wieder geschwunden, so kann man die Bruchstelle fühlen; jedenfalls besteht a n d e r B r u c h s t e l l e l e b h a f t e r S c h m e r z , w e l c h e r d u r c h D r u c k ges t e i g e r t , durch Bewegungen im Handgelenk aber nicht erheblich vermehrt wird. Ueberdies findet sich bedeutende Schmerzhaftigkeit dicht unter dem GrifTelfortsatz der Ulna, wegen der Zerrung des inneren Seitenbandes. — Crepitation ist nur bei Splitterbrüchen deutlich. Sie kann bei diesen durch Druck mit dem Finger hervorgerufen werden; in allen übrigen Fällen, folglich in der Mehrzahl, ist sie schwer zu entdecken. Besteht Einkeilung, so fehlt sie in der Regel gänzlich. Bei Querbrüchen, mit Einschluss der Ablösung der Epiphyse, wäre eine V e r w e c h s e l u n g m i t V e r r e n k u n g im H a n d g e l e n k möglich. Bei einer solchen ist aber die Stellung des Processus styloides rtidii im Verhältniss zur Handwurzel eine abnorme, während derselbe bei dem in Rede stehenden Bruch in der normalen Stellung zur Hand bleibt, von der Achse des Radius aber abweicht. Als C a r d i n a l s y m p t o m c e i n e s B r u c h e s am u n t e r e n E n d e d e s R a d i u s sind somit zu nennen: 1) die durch Abweichung der Hand und des Handgelenkes von der Achse des Vorderarms bedingte Deformität, 2) der Schmerz, welcher nicht im Handgelenk, sondern am unteren Ende des Radius seinen Sitz hat und durch Druck gesteigert wird, 3) der Vorsprung des unteren Endes der Ulna. Unbeweglichkeit an der Hand

den

des

Capitulum

r a d i l bei

ganzen Radius zu bewegen,

Ende dieses Knochens f a s t

niemals.

Versuchen,

findet sich

durch Drehungen

bei Brüchen

am

unteren

I)ie Bruchstücke berühren sieb so innig

und

462

Krankheiten der Knochen.

mit so breiten Flächen, d a s s ,

auch ohne E i n t e i l u n g ,

das obere Bruch-Ende den Be-

wegungen des unteren doch folgt.

Die Prognose ist bei Brüchen im u n t e r e n E n d e des Radius bedenklicher, als bei solchen im Mittelstück, wegen der, b e s o n d e r s bei älteren I n d i v i d u e n , gelenks

und

häufig z u r ü c k b l e i b e n d e n

der Finger.

Jedoch

Steifheit des

giebt es Fälle g e n u g ,

Handin denen

die Beweglichkeit des gedachten Gelenkes auch bei alten Leuten sich vollständig wieder herstellt. bleibt e i n e , jedoch

zuweilen

nicht

Wird keine B e h a n d l u n g eingeleitet, u n e r h e b l i c h e Deformität z u r ü c k ,

die Function- der Hand oft w e n i g beeinträchtigt.

so

welche

W a r e n zu-

gleich die Bänder des H a n d g e l e n k s zerrissen, so kann eine a b n o r m e Beweglichkeit zurückbleiben.

A n d e r e r Seits kann Steifheit des Hand-

gelenks oder auch d e r Finger die Folge sein, wenn m a n den Verband zu lange liegen lässt u n d nicht f r ü h g e n u g passive Bewegungen nimmt.

vor-

Die Steifheit der Finger, welche mit p e r m a n e n t e r K r ü m m u n g

verbunden

sein kann ( G o y r a n d ) ,

erklärt sich aus d e r F e s t h e f t u n g

der Sehnen im Callus. Behandlung. an

der H a n d ,

flexion.

Zum

Behuf der R e d u c t i o n

insbesondere am

Daumen,

B o n n e t empfiehlt die Extension

mit

dient die Extension gleichzeitiger

bei stark g e b e u g t e r

UlnarHand,

wovon jedoch n u r bei b e d e u t e n d e r Verschiebung des u n t e r e n BruchEndes nach dem Dorsum b e s o n d e r e r Erfolg zu e r w a r t e n auf die Weichtheile der Dorsal- und V o l a r - S e i t e

ist.

Druck

des V o r d e r a r m s

ist

hier keineswegs in d e r Weise wirksam, wie bei Brüchen der V o r d c r a r m k n o c h e n in ihrer Mitte, i n d e m an dieser Stelle ein Spatium interosseum und somit auch Verschiebung hinein nicht besteht. Enden in einander

der

Bruch-Enden

in dasselbe

Die Coaptation erfolgt, indem m a n die B r u c h -

der ihrer Verschiebung entgegengesetzten R i c h t u n g

gegen

drückt.

F ü r die R e t e n t i o n sind zahlreiche V e r b ä n d e e r f u n d e n w o r d e n . Cline

und

A. C o o p e r

der Radialseite entgegen

suchten

der Neigung des Handgelenks nach

zu w i r k e n ,

indem sie die Hand a u s einer

den Vorderarm in halber P r o n a t i o n u m f a s s e n d e n Mitella frei h e r v o r h ä n g e n Hessen, damit sie, durch ihr Gewicht nach der Ulnarseite hinabsinkend, das u n t e r e B r u c h - E n d e a b w ä r t s zöge. dieselbe Aufgabe d u r c h

eine in der Gegend

Dupuytren

wollte

des Handgelenks knie-

lormig g e b o g e n e (sogen. Pistolen-) Schiene lösen. Nach G o y r a n d soll es sich um bandeln:

die Bekämpfung einer

dreifachen Verschiebung

1) der Dislocatio ad latus, indem das untere Bruch-Stück dorsalwärts (sehr

selten volarwärts) verschoben

wird,

2)

winkligen Verbieguag durch Eindrängen

der

Dislocatio

ad longitudinem

der Bruch-Enden in das Spatiuin

und

3)

der

interosseum.

G o y r a n d selbst hob die ersterwähnte Verschiebung bereits als die wichtigste

hervor;

463

Brüche des Radins. die 3 . ist, wie wir schon s a h e n , von gar keiner Bedeutung. zu b e g e g n e n ,

legt er ein

der

Volar - Verschiebung,

seltneren

Jener Dislocatio ad lalus

dickes viereckiges Kissen (Polster) auf auf

die

Volarseite)

des

die Dorsalseile (bei

unteren

Bruch-Endes,

d a r ü b e r eine gewöhnliche S c h i e n e ,

auf die entgegengesetzte Seite aber ein mit seiner

Spitze

keilförmiges Kissen,

gegen die Hand gerichtetes

9chiene zu liegen

auf

welches gleichfalls

eine

kommt.

D i d a y empfiehlt, auf die Palmarseite eine bis zum Handgelenk reichende Schiene zu legeo, die Dorsalschiene bis zur Mitte des Metacarpus Iiinabsteigen und den Ulnarrand derselben von der Höhe des Handgelenks ab stärker hervorragen zu l a s s e n , dass die daran befestigte Hand ulnar-

und dorsalwärts gezogen

wird.

so

Ausserdem legt

er auf die Dorsalseite des unteren Bruchstücks eine dicke Compresse, um es nach

der

Vola bin zu schieben. V e l p e a u m e i n t e , dass auch o h n e Verband die H a n d ,

wenn sie n u r 6 Wochen

lang volständig geschont würde (!), ihre Brauchbarkeit wieder erlange.

Bei bedeuten-

der Verschiebung bediente er sich des gewöhnlichen Vorderarm-Verbandes mit d e r Abä n d e r u n g , dass er die dorsale graduirte Compresse bis die volare a b e r keilförmig zugespitzt

am

Handgelenk

zum Metacarpus hinabsteigen, endigen

liess, dann auf j e d e r

Compresse eine Pappschiene durch eine mit Dextrin bestrichene Binde befestigte. Der Gedanke einer p e r m a n e n t e n

Extension,

welcher

schon der Anwendung

einer winklig gebogenen Schiene zu G r u n d e liegt, ist besonders von H u g u i e r a u s g e f ü h r t worden.

weiter

Derselbe befestigt durch vollständige Einwickelung der Hand mittelst

einer Binde 4 Schlingen an Cotnpressen und Schienen

derselben,

2 an

werdeo mit Binden

der volaren, 2 an in

der dorsalen Seite.

der Art auf der Dorsal- und Volar-

Seite des Vorderarms und der Hand befestigt, dass letztere weit über die Fingerspitzen h i n a u s r a g e n ; an ihren Enden sind Knöpfe zur Befestigung der Schlingen und an ihren Ründern Einschnitte, damit sie durch die Touren der Binde sicherer in ihrer Lage gehalten

werden.

scheinen,

Sollte dies

z u r Verhütung der Verschiebung

so giebt H u g u i e r

hinteren Seite

des O b e r a r m s

dem

hinteren

nicht

Ende der Dorsalschiene

angelegten Hiilfscbiene einen

ausreichend

er-

in einer an der

Stützpunkt

und

lässt

die

Volarschiene sich gegen die vordere Fläche des Oberarms anstemmen, wobei die unter ihr liegende Compresse gegen den Oberarm hin hervorragt, um letzteren vor dem Druck der Schiene zu schützen.

Der Verband würde besser h a l t e n ,

wenn man Rinden und

Schlingen mit Heftpflaster bestriche und aufklebte.

Voillemier

empfahl,

andere Verschiebung als stücks

nicht

vorkomme,

directc Einwirkung

auf

entsprechend

seiner Ansicht,

die U m w e n d u n g folgenden

die Bruchstelle

des

Verband.

dass

unteren Nachdem

die Reduction

eine

Bruchdurch

bewirkt

ist,

legt man breite Longuetten, die eine auf die Dorsal-, die andere auf die Volar-Scite. sammengefaltet, schiebendes

Polster

zur Bruchstelle, wöhnlichen

Erstere wird nahe dem Handgelenk darzustellen.

Die Volarschiene reicht

die dorsale bis zu den Fingern.

Richtung der Bruchlinie.

volarwärts umgewendet, werden. —

mehrfach

zu-

um ein das untere Bruch-Ende nach der Volarseite So

hinauslaufen,

bis

Wäre das untere Bruchstück

so müsstc der Verband umgekehrt

Diesem Verbände sind viele andere nachgebildet,

im Princip immer darauf

nur

bei der ge-

dass

angelegt welche

man durch eine gegen

464

Krankheiteo der Knochen.

die Finger hin schräg ansteigende Polsterung der Dorsalschiene die Hand in eine halbgebeugte Stellung bringen und das untere Bruchstück gegen die Volarseite umwenden will, während die nur bis zur Bruchstelle hinabreichendc Volarschiene das obere Bruchstück gegen das Dorsum drängen soll. Letztere kann, da die entsprechende Einwirkung durch Bindentouren ebenso vollständig erreicht wird, auch fortbleiben. B o n n e t befestigt, da er für die Retention wie für die Reposition s t a r k e B e u g u n g d e r H a n d als das geeignetste Mittel ansieht, das untere Ende des Vorderarms und die Hand über einem convex gepolsterten Kisten, welches einen Halbkreis von 3 bis 4 Centimeter Halbmesser bildet. — Viel bequemer erreicht man seinen Zweck, wenn man die Hand mit ihrer Dorsalseite in eine an der concaven Seite gepolsterte Schiene von etwas flacherer Biegung legt und durch Flanellbinden, welche die gut ausgepolsterte Hohlhand und den Vorderarm gegen die Schiene andrücken, befestigt. N 6 1 a t o n folgt in» Allgemeinen den Ansichten von V o i l l e m i e r , beabsichtigt aber die Reduction a l l m ä l i g durch den Verband zu bewirken. Zu diesem Behuf legt er auf die Dorsalseite der Handwurzel und des unteren Bruch-Endes mehrere graduirte Compressen in querer Richtung. Auf die Volar-Seite dagegen werden der Länge nach graduirte Compressen gelegt, deren untere Enden, 1 Centim. oberhalb des durch das obere Bruch-Ende gebildeten Vorsprungs, zu einem dicken Wulst zusammengefaltet sind. Hierauf werden lange Schienen in der gewöhnlichen Weise durch eine Binde befestigt. Die Dorsalschiene berührt den Vorderarm nur in seinem oberen Theile, weiter unten wird sie durch die auf das untere Bruch-Ende gelegten Compressen von ihm entfernt gehalten. Die Palmarschiene dagegen ruht auf den oberhalb des Handgelenks angelegten Compressen, so dass zwischen ihr und dem unteren Ende des Vorderarms ein leerer Raum bleibt. Werden die Schienen nun durch die angelegte Rollbinde fest an den Arm angedrückt, so treiben sie die Bruchstücke in umgekehrter Richtung jede in den ihr gegenüber liegenden leeren Raum und somit in die normale Stellung. Betrachten wir diese verschiedenen Behandlungsweisen vom praktischen Standpunkte, so muss zuerst die Nothwendigkcit einer möglichst vollständigen R e d u c t i o n hervorgehoben und in dieser Beziehung namentlich gegen die allgemeine Anwendung des Verfahrens von N 6 1 a t o n protestirt werden. Selbst wenn Einkeilung besteht, und auch in nicht mehr frischen Fällen, kann durch die, mittelst des gewöhnlichen Extensionsverfahrens bewirkte Reduction die Wahrschein-

Brüche der Vorderannknochen.

465

liebkeit einer Heilung ohne Deformität nur erhöht werden. — Für die R e t e n t i o n sind die P o u t e a u ' s c h e n Cylinder und graduirten Compressen nutzlos. Die Verschiebung des o b e r e n Bruch-Endes gegen die Ulna hin, welche durch dieselben verhütet werden sollte, fehlt in der Regel ganz, da die Knochen hier ohnehin nahe an einander liegen, und erheischt jedenfalls keine Berücksichtigung'). Lässt sich die Reduction gut ausführen, so ist der in oben angegebener Weise vereinfachte Verband von V o i l l e m i e r zu empfehlen. Ich bin mit einer, in der oben beschriebenen Weise gepolsterten, geraden Dorsalschiene (meist aus Cigarrenkisten-Holz) immer gut ausgekommen, finde aber die flach gebogene Dorsalschiene, wenn sie zur Hand ist, noch bequemer. Zur Anwendung des Gypses sehe ich keinen Grund. — Gelänge die Reduction nicht, und müsste man daher durch den Verband selbst die Dislocation zu bekämpfen suchen (was mir noch nicht vorgekommen ist), so wäre in der von N61aton empfohlenen Weise zu verfahren. Bei Schrägbrüchen mit Kreuzung der Bruch-Enden ist die Dup u y t r e n ' s c h e Schiene zu empfehlen. Diese kann auch bei Zersplitterung des Gelenk - Endes des Radius von Nutzen sein, sofern nicht wegen der bestehenden Complicationen die R e s e c t i o n erforderlich ist. Bei A b l ö s u n g d e r u n t e r e n E p i p h y s e d e s R a d i u s braucht man, wegen der geringen Neigung zur Verschiebung, nur gepolsterte oder mit Heftpflaster umwickelte Schienen auf die Volar- und DorsalSeite des Vorderarm zu legen und mit einer Binde zu befestigen. Die Dorsalschiene lässt man bis zum Handrücken, die Volarschiene bis an die Grenze des Handballens hinabreichen. Bei allen einfachen Brüchen des unteren Radius-Endes müssen f r ü h z e i t i g p a s s i v e B e w e g u n g e n der Hand und der Finger vorgenommen werden, um Steifheit zu verhüten. Schon nach 3 Wochen kann man den Verband ganz entfernen. Bis dahin aber muss derselbe schon mehrmals erneuert und bei jeder Erneuerung müssen mit Vorsicht passive Bewegungen versucht werden. C.

Brüche der Ulna.

Die Ulna bricht viel seltener als der Radius. Man unterscheidet den Bruch des Körpers (auch „Bruch der Ulna" schlechtweg genannt) und die Brüche der Fortsätze, des Olecranon nämlich und des Processus coronoides. ») Vgl. L i n h a r t

I. c.

B a r d e l e b a o , Chirurgie.

8. Aufl. II.

30

466

Krankheiten der Knochen.

a) B r ü c h e d e s K ö r p e r s d e r

Ulna.

Der Bruch kann zwar an verschiedenen Stellen, namentlich auch im dicksten Theile des Knochens (oft mit gleichzeitiger Luxatio radii), vorkommen, findet sich aber in der Mehrzahl der Fälle am unteren Ende, welches dünner ist und oberflächlicher liegt. Die VeranlaSSQDg ist f a s t i m m e r d i r e c t e G e w a l t , ein Schlag, z. B. der Hufschlag eines Pferdes, auch der Biss eines grösseren Thieres u. dgl. m. Jedoch können auch Brüche der Ulna d u r c h G e g e n s c h l a g entstehen, in Folge eines Falles auf die vorgestreckte Hand, namentlich beim Fall auf die Dorsalseite. Ich habe drei Brüche des unteren Dritttheils der Ulna behandelt,

welche durch

Fall hintenüber auf die Dorsalseite des Handgelenks entstanden waren.

Der eine der

Verletzten Gel, mit schwerem Gepäck auf dem Rücken, auf dem Glatteis, die anderen fielen auf ebener Erde. — H a m i l t o n 1 8 Jahren

L a b a t t sab bei einem gesunden Mädchen von

eine Fractnr der Ulna in Folge der Anstrengungen

beim Ausnringen

der

Wäsche, also durch übermässige active Drehung.

Diagnose- V e r s c h i e b u n g findet sich nur am unteren BruchEnde, welches durch den Pronator quadratus gegen den Radius gezogen werden k a n n ; das Charniergelenk zwischen Ulna und Humerus verhindert Verschiebung des oberen Bruch-Endes. Man entdeckt, selbst wo keine Verschiebung besteht, abnorme Beweglichkeit und Crepitation, wenn man die Finger an dem hinteren Rande der Ulna hinaufgleiten lässt. Die Complication

mit V e r r e n k u n g

des R a d i u s k ö p f c h e n s

werden

wir

bei

letzterer erläutern.

Die RedllCtion geschieht, wie beim Bruch beider Vorderarmknochen; nur neigt man die Hand möglichst stark nach dem Radialrande. Auch der Verband ist derselbe. Bei nachlässiger Behandlung könnte das untere Bruch-Ende mit dem Radius verwachsen, wodurch die Drehbewegungen des Vorderarms vernichtet werden würden. doch scheint dies sehr selten und spät zu geschehen. b) B r ü c h e d e s

Je-

(Chassaignac.)

Olecranon.

Trotz seiner oberflächlichen Lage bricht das O l e c r a n o n selten. Der Bruch kann an der Spitze, an der Basis oder auch in der Mitte seinen Sitz haben und verläuft fast immer quer, sehr selten schräg. Auch Splitterbrüche kommen vor. Complication mit beträchtlichem Bluterguss in's Gelenk ist sehr gewöhnlich; auch heftige Quetschung und Wunden compliciren diese Fractur nicht selten. V e r a n l a s s a u g ist fast immer d i r e c t e Gewalt. In einigen Fällen brach das Olecranon durch C o n t r a c t i o n d e s T r i c e p s .

Brüche des Olecranon.

467

Die Diagnose ist gemeinhin leicht. Nach einem Fall oder Schlag auf den Ellenbogen entsteht daselbst Geschwulst und Schmerzhaftigkeit; der Vorderarm wird halbgebeugt gehalten und kann activ nicht, mit Leichtigkeit aber passiv gestreckt werden. Bei genauerem Zufühlen entdeckt man die Bruchlinie und die Beweglichkeit des abgebrochenen Stücks, welches, trotz der Beugung des Vorderarms, höher liegt, als die Condylen. Der Zwischenraum an der Bruchstelle ist durch einen Erguss von Blut und Synovia erfüllt, durch welchen eine ansehnliche, weiche Geschwulst bedingt wird. Streckt man den Vorderarm und drängt das abgebrochene Stück hinab, so gelingt es, die Bruch-Enden in Berührung zu bringen und Crepitation hervorzurufen, indem man das obere Bruchstück von einer Seite zur andern schiebt. Bei bedeutender Geschwulst und beträchtlichem Hervortreten des Olecranon an der hinteren Seite könnte der Verdacht einer Verrenkung des Vorderarms nach Hinten entstehen. Die Möglichkeit der passiven Beugung und Streckung sichert die Diagnose. Die V e r s c h i e b u n g ist in der Regel nicht bedeutend, weil die fibrösen Fasern, mit denen die Triceps - Sehne das ganze Olecranon umfasst, gewöhnlich nicht vollständig zerreissen. Jedoch kommen auch Fälle vor, in denen der Zwischenraum zwischen dem abgebrochenen Stücke des Fortsatzes und der übrigen ülna bis zu 5 Centim. beträgt. Manchmal wird derselbe erst durch unvorsichtige Bewegungen oder anderweitige Insultationen nachträglich vergrössert, indem die bis dahin unversehrten Sehnenfasern, welche die Bruch-Enden an einander hielten, zerreissen. Die Prognose ist günstig, wenn keine C o m p l i c a t i o n e n bestehen. Es gelingt gewöhnlich, die Brauchbarkeit des Armes zu erhalten, obgleich nur höchst selten knöcherne Vereinigung zu Stande kommt. Die fibröse Zwischensubstanz giebt aber dem Olecranon einen hinreichend festen Halt, um jede Bewegung, auch eine kräftige Extension zu gestatten. Dass nur der Mangel der Berührung beider Bruchflächen die Bildung eines normalen Callus verhindert, ist durch Versuche und Beobachtungen erwiesen. A. C o o p e r sah Längsbrüche des Olecranon, welche er Hunden beigebracht hatte, durch knöchernen Gallus heilen. Sitzt der Bruch nahe der Basis des Olecranon, so wird oft durch die dasselbe hier umfassenden Bandfasern Verschiebung fast gänzlich verhindert; in diesen Fällen erfolgt dann auch in der Regel knöcherne Vereinigung. Bedenklich ist die Prognose, wenn heftige Quetschung oder eine in das Gelenk eindringende äussere Wunde, oder wenn Splitterung besteht. Dann sieht man oft Eiterung im Gelenk und in seiner Um30*

468

Krankheiten der Knochen.

gebung folgen *). In einigen Fällen wurde Tetanus beobachtet. Auch an die Möglichkeit der Weiterverbreitung der Entzündung in dem spongiösen Gewebe der Ulna muss gedacht werden ( P i t h a ) . lieber die Complication mit Verrenkung vgl. d. folgd. Abschnitt. BehandlDDg. Man will einer Seits die Bruch-Enden in möglichst nahe Berührung bringen, anderer Seits Steifigkeit im Ellenbogengelenk verhüten. Genaue Berührung der Bruch-Enden würde man am Vollständigsten bei ganz gestrecktem Arme erreichen. Diese Stellung aber setzt den Kranken im höchsten Grade der Gefahr der Ankylose aus und ist überdies sehr schwer zu ertragen. Daher gab und giebt es denn zwei Parteien. Die Einen wollen vor Allem g e n a u e V e r e i n i g u n g erzielen und bringen daher den Arm in vollständige Streckung ( D u p u y t r e n , A. C o o p e r ) , die Andern fürchten bei einer solchen Behandlung G e l e n k s t e i f i g k e i t und geben daher der gebeugten Haltung den Vorzug ( D e s a u l t , E a r l e , B o y e r ) , oder lassen jeden Verband fort ( C a m p e r , K l u y s k e n s ) . Um den Arm in g e s t r e c k t e r

Stellung

zu befestigen, wandte

eine „vereinigende Binde" an (vgl. Bd. I. pag. 1 5 9 ) ,

Dupuytren

nelcbe er aber durch oberhalb

des Olecranon angelegte graduirte Compressen und durch eine gerade Schiene, welche auf der vorderen Seite des Armes mit einer Binde befestigt w u r d e , verstärkte. — In derselben

Absiebt legte W a r d e n b u r g

zwei schmale Bänder zu den Seiten des Ole-

cranon nach der Länge des Armes von der Schulter bis zur Hand an. Olecranon werden dieselben mittelst mehrerer Cirkeltouren befestigt. die oberen Enden

der Bänder gegen

die Hand hin umgeschlagen

Oberhalb des Alsdann werden

und durch Zug an

denselben das abgebrochene Olecranon möglichst stark abwärts geschoben.

Eine von

der Hand aufsteigende Binde befestigt diese Band-Enden gegen den Vorderarm, während durch eine dritte von der Schulter abwärts steigende Binde die Wirksamkeit des Triceps beeinträchtigt

werden

A. C o o p e r ,

Böttcher

soll. — und

Aehnlich Feiler,

Bindenverband von W a r d e n b u r g .

¡9t

die

obgleich

Wirkungsweise

der

Verbände

von

sie weniger sicher wirken, als der

A. C o o p e r legt zwei Bandstreifen der Länge nach

neben das Olecranon, befestigt sie durch

Cirkeltouren

oberhalb

und

unterhalb

des

Olecranon und bindet dann das obere Ende jedes Streifens mit dem unteren zusammen. (Vgl. die Abbildung des entsprechenden Verbandes beim

„Bruch der

In die Ellenbeuge legt er überdies eine gepolsterte Schiene.

Kniescheibe".)

B ö t t c h e r ' s Verband be-

steht in einem gepolsterten Riemen, der oberhalb des Olecranon um den Arm festgeschnallt

wird

und dessen Verschiebung nach Oben

schmalere Riemen,

durch

welche am Vorderarm abwärts und

Zeigefinger hindurchgehen,

verhütet wird.

zwei

an

ihm

befestigte

dann zwischen Daumen

und

Auf der vorderen Seite des Ellenbogenge-

lenks befestigt man eine gepolsterte Schiene durch Bindentouren.

F e i l e r legt zuerst

über das Olecranon quer eine Longuette an, deren Enden in der Ellenbeuge gekreuzt ' ) Man muss sich immer vergegenwärtigen, dass jede Fractur des Olecranon in d a s G e l e n k dringt,

dass mithin dieser Bruch ohne alle Gelenkverletzung gar nicht

vorkommt u n d ,

sobald er mit einer die Bruchstelle biossiegenden Wunde com-

plicirt ist, auch eine Eröffnung des Ellenbogengelenks bedingt.

Brüche des werden,

469

Olecranon.

wickelt den ganzen Arm mit einer Binde ein und befestigt darüber erst den

L e d e r g u r t , dessen abwärts steigende Riemen an einen Handschuh angeschnallt werden. Derselbe Verband ist neuerdings noch

ein Mal e r f u n d e n

worden von E. A. C l a r k in

St. Louis (Humboldt Med. Archiv. 1 8 6 8 . J u l j ) . Uebrigens empfiehlt C l a r k eine schwache Beugung

im Ellenbogengelenk.

Dieselbe g e r i n g e B e u g u n g ,

etwa

b i s zu

160°,

empfahlen schon : D e s a u l t , B e l l , E a r l e , während R i c h t e r eine etwas stärkere Beugung, B o y e r und R o u x sogar eine Beugung bis zum r e c h t e n

Winkel

anrathen.

Die m i t t l e r e B e u g u n g verdient auf die Dauer jedenfalls den Vorzug, da sie am Wenigsten Ankylose befürchten lässt, da ferner, w e n n diese eintritt, das Glied sich doch in einer möglichst b r a u c h b a r e n Stellung befindet, und da die Coaptation nach einigen Tagen (indem der Triceps, seines Insertionspunktes b e r a u b t , alsdann e r schlafft) in mässiger Beugung ebenso gut gelingt, wie in vollständiger Extension. — Während der ersten Tage ist es zweckmässig, einen festen Verband an der Bruchstelle nicht in Anwendung zu ziehen, sondern das Gelenk n u r (durch einen gefensterten Gypsverband oder d u r c h angeklebte Blechschienen) zu immobilisiren und Eis aufzulegen, um die (wegen der unvermeidlichen Gelenk Verletzung) zu erwartende E n t z ü n d u n g zu verhüten oder zu bekämpfen. Erst wenn der Bluterguss im Gelenk resorbirt 1 ) u n d somit die Geschwulst beseitigt ist, schreite man zur Coaptation. Sollte diese in halber Beugung des Gelenkes nicht gelingen, so bringt man den Arm zunächst in gestreckte Stellung u n d geht aus dieser nach 14 Tagen alltnälig in die Beugung über. Jedenfalls müssen active und passive Bewegungen durch einen geeigneten (Gyps- oder Rinnen-) Verband verhindert werden. Die Befestigung des abgebrochenen Olecranon selbst geschieht am Besten durch Heftpflaster- oder Gypsbinden-Streifen, welche zugleich der sonst leicht eintretenden seitlichen Verschiebung vorbeugen. Bleibt die Entzündung des Gelenkes aus, so legt man den Verband f r ü h e r a n ; ebenso bei Tobsüchtigen. — J e d e n f a l l s müssen vor Ablauf eines Monats vorsichtige Bewegungen im Ellenbogengelenk vorgenommen werden. Dieselben schon in den ersten T a g e n , mit Hinweglassung jedes Verbandes, ausführen zu lassen, erscheint bedenklich, obgleich dies, zuerst von P e t e r C a m p e r empfohlene Verfahren neuerdings an K l u y s k c n s 2 ) einen eifrigen Lobredner und d u r c h dessen Beobachtungen thatsächliche Unterstützung gewonnen hat. — Sollte durch andauernde Contraction des Triceps das obere BruchEnde zu weit von dem unteren entfernt gehalten w e r d e n , so wäre ' ) In Betreff der zur schnelleren Beseitigung des Blutergusses vorgeschlagenen P u n c t i o n d e s G e l e n k e s vgl. „Bruch der Kniescheibe". *) K l u y s k e n s ,

Sur le traitement des f r a c t u r e s de la rotule et de l'olécrane.

nales de la Société de méd. de Gand,

185t.

An-

470

Krankheiten der Knochen.

entweder die M a l g a i g n e ' s c b e Klammer, wie beim Bruch der Patelia (siehe unten),

anzulegen,

Triceps-Sehne

vorzunehmen,

Fällen

oder die subcutane Durchschneidung der welche D i e f f e n b a c h

mit gutem Erfolge ausgeführt hat.

in

veralteten

Erstere dürfte wohl aus-

reichen. — Brüche des Olecranon, welche mit einer die Bruchstelle biossiegenden Wunde oder Zerstörung der bedeckenden

Weichtheile

complicirt sind, muss man, da durch Vermittlung der Bruchstelle stets das Gelenk geöffnet ist, wie schwere Gelenkverletzungen

behandeln.

Vgl. d. folgd. Abschnitt. c) B r u c h

des

Processus

coronoides

ulnae.

Bis jetzt sind nur ein Paar Dutzend Fälle von Bruch des Proc. coronoides ulnae beschrieben; einige davon sind noch zweifelhaft. Am Ausführlichsten haben von diesem Bruch gehandelt: A. C o o p e r , (Zeltschrift der Wiener Aerzte, 1 8 5 1 , ulnae

und

Radius.

über

die bisweilen

daraus

Dresden 1 8 5 9 ) , L o t z b e c k

chen 1 8 6 5 , ärztl. Intellig.-Bl.

Lorinser

August), Z e i s ( U e b e r Fractur d. Proc. coronoid. hervorgebende Luxation des

oberen Endes des

(Die Kractur des Proc. coronoid. der Ulna. Mün-

1 8 6 6 , No. 8 ) ,

K. U r l i c h s ,

Dtsch. Ztschr. f. Cbir.

X.

p. 3 9 9 u. f.

Der Kronenfortsatz bildet den Vereinigungspunkt des Ringbandes des Radius und des Ligamentum laterale internum.

Da ersteres eine

Fortsetzung des Ligamentum laterale externum darstellt, so kann man sagen, dass er von den Ausstrahlungen beider Seitenbänder umfasst werde.

Hierdurch behält der abgebrochene Kronenfortsatz noch einen

gewissen Halt;

das Gelenk

aber verliert aus demselben Grunde be-

trächtlich an Festigkeit, wenn dieser Fortsatz abbricht. mehr, j e weiter gegen die Basis der Bruch erfolgt. die Spitze abzubrechen.

Dies um so

Meist scheint nur

Mit dem Bruch der Basis des Processus coro-

noides kann auch V e r r e n k u n g

des V o r d e r a r m s

nach

Hinten

eintreten, obgleich das Abschlagen des Kronenfortsatzes an einer Leiche die Ausrenkung wenig erleichtert, vielmehr Zerreissung der Seitenbänder hierzu erforderlich ist ( L o r i n s e r ) .

Es ist aber höchst wahrschein-

lich, dass eine Gewalt, welche, in der Richtung des gestreckten Armes einwirkend, den ganzen Kronenfortsatz abzubrechen vermag, auch die Seitenbänder Uberwinden und somit Verrenkung zur Folge haben wird. Vgl. „Vorderarm-Verrenkungen". Die Eutslebaug dieses Bruches ist in der Regel auf eine, in der Richtung des Oberarms den gestreckten Vorderarm aufwärts treibende Gewalt zurückzuführen.

In dieser Stellung ruht der untere Theil des

Processus cubitalis humeri auf dem Processus coronoides, der vordere die Ulna gar nicht berührt.

während

Jedoch darf der Vorderarm

nicht a u f s Aeusserste gestreckt sein, weil sonst das Olecranon sich

471

Bruche des Processus coronoldes ulnae.

in der Fossa humeri maxinia anstemmt und die einwirkende Gewalt daber den Kronenfortsatz nicht allein trifft. Die Veranlassung ist daher auch fast immer ein Fall auf die vorgestreckte Hand, namentlich wenn der Ulnarrand den Boden berührt. Auch bei übermässiger Beugung kann

der alsdann in die Fossa humeri anterior

eingepresste Fortsatz durch Einwirkung grosser Gewalt (Sturz auf den flectirten Vordera r m ) abgesprengt werden ( L o t z b e c k ) ; jedoch geschieht dies wohl äusserst selten. L i s t o n sah ausnahmsweise eine Fractur des Proc. coronoides bei einem Knaben, der lange an einer Mauer mit den Händen a n g e k l a m m e r t gehangen hatte.

Hier handelte

es sich vielleicht um eine Fractur d u r c h M n s k e l z u g bei der übermässigen Anstrengung des zum Theil am Proc. coron. inserirten Brachialis internus. K ü h n h o l tz

(Ephémérides

médicales

de Montpellier,

1 8 2 6 ) beschreibt

Brüche

des Kroneofortsatzes durch d i r e c t e Gewalt, „ d u r c h welche allein die Basis des Fortsatzes abbrechen könne und durch welche dann zugleich immer auch bedeutende Verletzungen d e r benachbarten Tbeile herbeigeführt w ü r d e n " .

In

solchen Fällen ist die

Fractur des Kronenfortsatzes wohl Nebensache.

Diagnose. Ein einfacher Bruch des Kronenfortsatzes würde folgende S y m p t o m e darbieten: specifische Schmerzhaftigkeit beim Druck auf die Bruchstelle, erhebliche Anschwellung des Gelenkes (durch Bluterguss in dasselbe) Unfähigkeit des Kranken, den Arm in pronirter Stellung vollkommen zu beugen, Fühlbarkeit und Beweglichkeit des Processus coronoides in der Ellenbeuge, besonders wenn die Geschwulst erst gesunken ist, endlich eine starke Ecchymose, welche in der Gegend des Kronenfortsatzes zwischen dem 2. und 4. Tage hervortritt ')• Selten wird man diese ganze Symptomengruppe vereinigt finden; meist muss man sich wohl mit einer ProbabilitätsDiagnose begnügen. Besteht zugleich Verrenkung des Vorderarmes nach Hinten, so unterscheidet sich diese dadurch von der gewöhnlichen Verrenkung, dass sie durch den leichtesten Zug oder sogar durch blosse Beugung des Armes vorübergehend eingerichtet werden k a n n , beim Nachlass des Zuges (oder der Beugung) aber sogleich wiederkehrt. Die P r o g n o s e ist in functioneller Beziehung bedenklich. Tritt knöcherne Vereinigung ein, so kann der Callus die vollständige Beugung hindern. Bei blos ligamentöser Verbindung ist zwar die Beugung frei; aber die zurückbleibende Neigung zur Verschiebung der Vorderarmknochen nach Hinten beeinträchtigt wahrscheinlich die Brauchbarkeit des Arms in hohem Grade. Z e i s (I. c.) beobachtete n a c h t r ä g l i c h e V e r r e n k u n g nach Aussen

des

und erläutert deren Entstehung in folgender Weise.

Kadiusköpfchens Wenn die Heilung

der Fractur nicht vollständig gelungen ist, hat das Köpfchen des Badius dem Humérus ') P a u l (Die chirurgischen Krankheiton des Bewegungsapparates, Lahr 1 8 6 1 , p. 1 4 5 ) legt, auf Grund eigener Beobachtung, besonderen Werth auf diese Ecchymose.

Krankheiten der Knochen.

472

allein Stand zu h a l t e n , besonders wenn der Kranke sich a n s t r e n g t , um die Gelenksteifigkeit zu überwinden.

Bei Beugeversuchen

zieht nämlich der Bíceps den

oberen

Theil des Badius nach Oben und Vorn nnd bereitet so die seitliche Luxation vor; ist diese erfolgt, so drückt der Humeras auf den eben erst angeheilten Processus coronoldes und drängt diesen

nach Unten.

Eine analoge Beobachtung

ist,

nach Z e i s ,

bereits

von P e n n e k (Lancet, Vol. I. pag. 2 6 7 ) gemacht.

Bei der BebandlODg muss man die Bildung einer möglichst kurzen fibrösen Zwischensubstanz zu erzielen suchen. Hierzu sind zwei verschiedene Wege eingeschlagen worden. A. C o o p e r legt den Arm für 3 Wochen in eine am Ellenbogen rechtwinklig gebogene Rinne. Dagegen will L o r i n s e r den Arm in möglichst starke Streckung versetzen, so dass die Spitze des Olecranon in die Fossa humeri raaxima tritt und daher eine Verriickung aufwärts (nach Hinten) unmöglich wird. Hierbei sollen die gespannten Fasern des Brachialis internus den Kronenfortsatz hinabdrücken und der Bruchfläche der Ulna nähern. B r a s s a r d ' ) hatte diese Stellung bereits für die Reposition empfohlen und (gewiss überflüssiger Weise) das Einwickeln des Oberarmes mit einer Rollbinde hinzugefügt, in der Absicht, den Brachialis internus dadurch ausser Thätigkeit zu setzen. L o r i n s e r will in dieser Stellung den Arm während der ganzen Heilungszeit lassen. Es bleibt jedoch zweifelhaft, ob in derselben die Vereinigung vollständiger als in halbgebeugter Stellung zu Stande kommen werde. Dagegen steht sicherlich ein hoher Grad von Gelenksteifigkeit zu befürchten, wenn man den Arm wochenlang in Streckung festhält. L o r i n s e r ' s eigene Beobachtung bestätigt dies, da sein Kranker nach 2 1 /, Jahren erst den Vorderarm bis zu einem rechten Winkel beugen konnte. Wir würden demnach dem C o o p e r ' s c h e n Verfahren den Vorzug geben, wenn nicht etwa eine entschiedene und andauernde Neigung zur Verschiebung des Vorderarmes nach Hinten auf keine andere Weise als durch vollständige Streckung sich überwinden Hesse. 5) B r ü c h e a n der Hand 1 ).

a) Bruche der Haudwnrzelkuochcn ohne Complication werden selten beobachtet, vielleicht seltener, als sie wirklich vorkommen, da durch Versuche, mittelst übermässiger Beugung des Handgelenks an der Leiche Verrenkung desselben zu erzeugen, sehr oft solche Brüche entstehen. Jedenfalls setzen diese Brüche eine bedeutende Gewalt voraus und sind daher ganz gewöhnlich mit heftiger Quetschung, Wunde u. dgl. m. complicirt. Die D i a g n o s e ist, wenn keine Wunde besteht, schwierig, dann aber auch nicht von Belang, da es keiner *) Sulla frattura del apofisi coronoide del cubito. 2

Milano 1811.

) Die Fracturen der Hand betragen etwa 10 Procent aller Knocbenbrüche.

473

Brüche an der Hand.

anderen B e h a n d l u n g , als der durch die Nebenverletzungen bedingten, bedarf. Bei SplitterbrUchen, Verletzungen durch Geschosse, Maschinenräder u. dgl. m. ist die frühzeitige Entfernung der vollkommen (auch vom Periost) gelbsten Splitter, ausserdem aber sorgfältige Feststellung des Vorderarms und der Hand in einem Verbände zu empfehlen. b) Bräche der Mittelhaudknochea sind gleichfalls selten und relativ oft complicirt. Am Häufigsten bricht noch der fünfte Mittelhandknochen. Veranlassung dieser Brüche ist meist eine direct einwirkende Gewalt; man hat sie aber auch nach einem Fall auf die Knöchel der Hand (bei geschlossener Hand) beobachtet. Alsdann bricht vorzugsweise das Os metacarpi des Mittelfingers, welches am Meisten hervorragt. Die Bruchstelle befindet sich gewöhnlich in der Mitte des Knochens. Jedoch hat man auch Querbrüche in der Nähe des Capitulum, wahrscheinlich nach Ablösung der Gpiphyse, beobachtet, in welchen Fällen Verwechselung mit Verrenkung der ersten Phalanx möglich wäre. Die V e r s c h i e b u n g beschränkt sich gewöhnlich auf Dislocatio ad directionem. Die Beugemuskeln, welche hier das Uebergewicht Uber die Streckmuskeln haben, ziehen das untere Bruchstück an seinem unteren Ende gegen die Vola manus, wodurch die Bruchstelle selbst hebelnd gegen die Dorsalseite hervorgedrängt wird. — Die B e h a n d l u n g besteht in der Reduction durch Zug am Finger und Gegenzug am Handgelenk, demnächst Retention durch den von M a l g a i g n e angegebenen Verband. Man legt zwei starke hölzerne Schienen q u e r Uber die Dorsal- und Volarseite der Mittelhand und befestigt sie durch Heftpflasterstreifen, Gutta-Percha oder Gyps. Dies gewährt den grossen Vortheil, dass alle Fingergelenke während der ganzen Behandlung bewegt werden können, und Steifigkeit derselben daher nicht zu befürchten ist. Früher befestigte m a n

die Finger in

Spitze hinabreichenden Schienen ( B o y e r ) .

gestreckter Stellung an Hierdurch

wird

den

bis zu

ihrer

einer deformen Heilung

keineswegs vorgebeugt, wohl aber die Steifigkeit der Fingergelenke begünstigt.

Vidal

empfahl deshalb die Schienen nur bis zur ersten Phalanx reichen zu lassen, die beiden andereD

Phalangen zum

Behufe der Erschlaffung der

Flexoren

zu beugen

und

eine

dicke Pelotte auf die Dorsalseite der Bruchstelle, eine a n d e r e auf die Volarseite der Capitula ossium metacarpi^ beide unter die Schienen zu legen.

A. C o o p e r

befestigte

die Hand über einer dicken Pelotte in gebeugter Stellung.

Einfache Brüche der Mittelhandknochen heilen in 20 bis 30 Tagen; bei complicirten dauert die Heilung erheblich länger; es kann sogar, wenn mehrere Knochen zersplittert und die Weichlheile in grossem Umfange zerstört sind, die Exarticulation der Hand nothwendig werden. c) Brüche der Phalangen der Finger kommen fast immer nur in Folge direct einwirkender Gewalt vor. Daher die Häufigkeit der

474

Krankheiten der Knochen.

Complication mit Quetschung, Wunde, Zerschmetterung. Die D i a g n o s e macht keine Schwierigkeiten. Findet Verschiebung Statt, so ist daran oft die einwirkende Gewalt mehr Schuld als der Muskelzug, durch welchen sonst, bei dem Uebergewicht der Flexoren, Verschiebung nach der Beugeseite herbeigeführt werden würde. Ist der Bruch e i n fa c h , so hat er keine grosse Bedeutung, und die B e h a n d l u n g ergiebt sich nach den allgemeinen Regeln von selbst. Man legt in schwach gebeugter Stellung Dorsal- und Volarschienen an und benutzt die benachbarten Finger als Seitenschienen; statt der Binden nimmt man Heftpflaster-, Gyps- oder Gutta-PerchaStreifen. Bei C o m p l i c a t i o n e n dagegen entsteht die Frage, ob nicht wegen der wahrscheinlich zurückbleibenden Steifigkeit und Deformität, wegen des vorauszusehenden Brandes oder aus Besorgniss vor Tetanus, statt aller weiteren Behandlung, sogleich im nächst oberen Gelenk amputirt werden soll. Die früher wegen complicirter Fracturen häufig ausgeübten Amputationen und Exarticulationen der Finger sind aber mit Recht in neuerer Zeit (zuerst „von B l a n d i n und A. B é r a r d ) verworfen worden, weil auf dieselben ebenso üble örtliche und allgemeine Zufälle folgen k ö n n e n , wie auf die complicirten Fracturen selbst, und weil überdies ein, wenn auch steif und deform geheilter Finger gewöhnlich für den Patienten weniger Unannehmlichkeiten hat, als der Mangel desselben. Auch in den scheinbar verzweifeltsten Fällen gelingt unter antiseptischen Verbänden die Heilung meist noch sehr vollständig. (Vgl. auch Bd. IV.) Bei der Behandlung einfacher Fingerfracturen, deren Consolidar o n in 25 bis 30 Tagen erfolgt, muss man schon nach 14 Tagen passive Bewegungen vornehmen, um der Gelenksteiligkeit vorzubeugen.

d.

B r ü c h e der u n t e r e n E x t r e m i t ä t ' ) . 1) Brüche des Oberschenkelbeins 2 ).

Brüche des Femur sind beinahe ebenso häufig wie diejenigen des Humerus; sie machen Uber 6 Procent aller Knochenbrüche aus. Am Häufigsten bricht die Diaphyse, demnächst der Schenkelhals, am Seltensten das untere Ende, etwa in dem Verhältniss wie 4 0 : 20 : 1. Zuweilen bricht

das

Femur

an

zwei

der

genannten

Stellen

z. B. Bruch des Halses mit Bruch der Diaphyse an demselben

zugleich,

so

Oberschenkel.

>) Brüche der Beckenknocben s. pag. 4 2 1 u. flgd. '-) Heber Brüche des Oberschenkelbeins vgl. ausser den früher citirten Schriften die ausführliche Monographie von H e n n e q u i n ,

l)es fract. d. femur, Paris,

1877.

Brüche des

A.

475

Oberschenkelbeins.

Brüche des Mlttelstöeks des Oberschenkelbeins.

Die Bruchlinie verläuft meist schräg von Oben und Hinten nach Unten und Vorn oder von Oben und Aussen nach Unten und Innen, besonders bei Erwachsenen und wenn der Bruch durch Gegenschlag entstand. Quer verläuft der Bruch gewöhnlich bei Kindern, oder wenn er durch directe Gewalt veranlasst war. Brüche durch Muskelzug sind wegen der grossen Festigkeit des Femur und der schrägen Anheftung der Muskeln sehr selten. G u r l t (Handbuch, Muskelzug a u f , Hennequin

unter

I. pag. 2 3 9 u. f.) f ü h r t 14 Fälle von Fractura femoris durch denen

9 durchaus

keine Prädisposition

erkennen

lassen.

—

(1. c. pag. 4 5 1 u. f.) hat deren 3 beobachtet.

Die gewöhnliche VeraillaSSQilg ist ein Fall auf die Füsse oder auf die Kniee. Eine directe Gewalt muss sehr bedeutend sein, um diesen Bruch zu veranlassen, wie z. B. das Auffallen einer sehr schweren Last, Ueberfahren, zumal bei hohl liegendem Oberschenkel auf unebenem Boden, das Eindringen oder Aufschlagen einer Kugel. Dabei fehlt dann nie bedeutende Quetschung oder Verwundung der Weichtheile. Symptome. Die V e r s c h i e b u n g ist (wie schon H i p p o k r a t e s wusste) immer sehr beträchtlich, — ausser bei Kindern, wo die meist quere Richtung des Bruches und die geringe Kraft der Muskeln gemeinhin nur eine Dislocatio ad directionem bedingen, zumal das Periost oft zum grossen Theil unversehrt bleibt, die Fractur auch wohl nur incomplet ist oder die Bruchstücke doch mit ihren Zacken in einander greifen. Die an der hinteren Seite des Schenkels gelegenen Beugemuskeln vermehren die natürliche Biegung des Knochens, indem sie an dem unteren Ende des Femur einen Zug nach Hinten ausüben und dadurch, in Verbindung mit dem Zuge der Adductoren, beide Bruch-Flächen nach Vorn und Aussen wenden. Ueberdies wird das untere Bruch-Ende durch das Gewicht des Fusses, welcher nach Aussen umfällt, in dieser Richtung rotirt; es entsteht somit auch noch eine Dislocatio ad peripheriam. Hat die Fractur ihren Sitz im oberen Theil des MittelstUcks, so wird das obere Bruch-Ende durch Uiopsoas und Pectineus vorwiegend nach Vorn und Aussen dislocirt. Bei Brüchen im mittleren Drittel ist die Dislocation nach Aussen vorwiegend, jedoch kommen, namentlich nach Einwirkung directer Gewalt (zumeist also bei Quer- und Conimunitiv-Brüchen), auch Verschiebungen in anderer Richtung vor. Je weiter abwärts, desto mehr vermindert sich die Neigung zur lateralen Dislocation, desto häufiger ist eine mehr quere Richtung der Bruchlinie. Der fixe Schmerz an der Bruchstelle, die Unmöglichkeit willkürlicher Bewegungen, die abnorme Beweglichkeit, die Crepitalion, die

476

Krankheiten der Knochen.

durch Messung vom Trochanter major zum Capitulum fibulae leicht festzustellende Verkürzung'), die veränderte Richtung und Lage des Beins mit gewöhnlich nach Aussen gewandter Fussspitze, endlich das sichtbare oder doch fühlbare Hervorragen der Bruch-Enden sichern die Diagnose. — Bei der Untersuchung des Verletzten ist nie zu vergessen, dass D o p p e l b r ü c h e des Femur nicht unerhört sind; namentlich kann mit dem Schafte zugleich auch der Schenkelhals gebrochen sein (v. P i t h a ) . Die P r o g n o s e ist in Betreff der Wiederherstellung der normalen Länge und Gestalt des Schenkels nicht ganz günstig, weil es oft schwierig ist, die zur Verschiebung sehr geneigten Bruch-Enden in der richtigen Lage zu erhalten. Dies gilt vorzugsweise für Schrägbrüche, namentlich in der oberen Hälfte. Bei complicirten Brüchen tritt noch die Gefahr der Osteomyelitis und ausgebreiteter und tiefer Eiterungen in der Nähe des Rumpfes hinzu. Vgl. Bd. IV. Ueber gleichzeitige Arterien-Verletzung vgl. pag. 78 u. f. und 216 u. f. Bebaudlaug. In Betreff der R e d u c t i o n ist zunächst zu unterscheiden, ob man einen frischen Bruch zu behandeln hat, oder ob bereits bedeutende Entzündung eingetreten ist. Im letzteren Falle inuss man die Entzündung erst möglichst zu beseitigen suchen und demnächst bei gebeugter Stellung des Hüft- und Kniegelenks die Einrichtung vornehmen. Bis dahin bringt man das Bein auf eine doppelt geneigte Ebene oder in eine Extensions-Vorrichtung. Frische Brüche müssen sofort eingerichtet werden. Bei der Reduction selbst kommt es vor Allem auf eine sichere C o n t r a - E x t e n s i o n an. Zu diesem Behuf bedient man sich, wenn man sofort einen Gypsverband anzulegen beabsichtigt, am Besten einer besonderen Vorrichtung, einer sogen. B e c k e n s t ü t z e (Fig. 50), auf welcher der Steiss des Verletzten ruht, während ein zwischen seinen Beinen aufsteigender Stab das Abgleiten des Körpers verhütet, wenn an den Beinen gezogen wird. Apparate der Art sind von vielen Chirurgen fast gleichzeitig ersonnen Die Priorität der Veröffentlichung dürfte R. V o l k m a n n gebühren. B i l l r o t h , Handbuch Bd. II. 2. pag. 3 9 3 . Beckenstütze, welche E s m a r c h

Die Fig. 50 abgebildete, von mir angegebene

(„Verbandplatz und F e l d l a z a r e t t Berlin, 1 8 6 8 , p a g . 2 0 )

empfiehlt und welche auch in der Armee eingeführt ist, kann schraubt oder

auch

worden.

Vgl. v. P i t h a und

(für den Gebrauch

in Krankenhäusern)

an

an einem Tisch angeeinem starken Brett

') Die Beine eines Menseben haben nicht ganz selten von Geburt an oder in Folge von, in der Jugend überstandenen Knochenkraokheiten

eine verschiedene Länge.

Vgl. L i n b a r t , Zeitschrift der Wiener Aerzte, 1851, pag. 9 6 , B. v. L a n g e n b e c k , Berl. klinische Wocbenschr. 1 8 6 9 , No. 2 6 , P. V o g t , pag. 3 4 2 u. f.

Archiv f. kl in. Cbir. XXII,

477

Brüche des Oberschenkelbeins. ein f ü r alle Mal befestigt werden,

auf welchem man dann auch

die z a r Unterstützung des Rückens und des Kopfes des Patienten erforderlichen

Polster

anbringt.

Das Becken-Ende

des

Fig. 5 0 .

Rumpfs

wird von einer in beliebiger Höhe feststellbaren dreieckten Platte g e t r a g e n , welche bei Anlegung des Gipsverbandes

mit

Verband aufgenommen

indem

und

nach

der

Erstarrung,

den Kranken nach Hinten zieht, entfernt wird.

in

den man

Platte und Stütz-

stange werden vor der Anwendung mit Watte oder Flanellbinden gepolstert.

Hat man keine Beckenstutze zur Hand oder beabsichtigt man die Fractur mittelst permanenter Extension zu behandeln, so legt man ein der Länge nach glatt zusammengefaltetes, durch [untergelegte Watte gepolstertes Handtuch mit seinem Mittelstück auf die entsprechende Seite des Perineum und führt die beiden Enden, das eine vorn, das andere hinten, am Rumpf aufwSrts, knotet sie mit einem Strick zusammen und befestigt sie am Bettpfosten oder lässt sie durch Gehülfen festhalten. Um die Verschiebung des Beckens zu verhüten, muss ein Gehülfe die Crista ilei zu beiden Seiten nach Hinten, d. h. gegen die Matratze andrücken, oder man sucht, wenn kein Gehülfe zur Hand ist, durch ein langes Tuch, welches unter der Bettstelle durch und quer Uber das Becken verläuft, eine Befestigung zu bewirken. Der Gehülfe, welchem die E x t e n s i o n Ubertragen ist, zieht zuerst in der Richtung des unteren B r u c h - E n d e s , demnächst in derjenigen der Achse des Oberschenkels. Der Wundarzt sucht durch seitlichen Druck mit seinen Händen die Coaptation zu bewirken und sich von ihrem Gelingen zu überzeugen. Ob sie gelungen sei, ist ohne genaue Messung oft schwer zu erkennen. Das blosse Augenmaass kann hierüber nicht entscheiden, weil die Verschiebungen des Beckens in hohem Grade Täuschungen veranlassen; man muss die Entfernung von der Spitze des Trochanter major zum Capitulum fibulae genau messen und die Extension lieber etwas über die Länge der gesunden Extremität hinaus fortsetzen. Nicht blos die Länge, sondern auch die normale Stellung des Beins muss wieder hergestellt werden; namentlich hat man die Dislocatio ad peripheriam durch entsprechende Rotation des unteren Bruchstücks zu corrigiren. Dabei ist im Allgemeinen zu beachten, dass Ilallux, innerer Rand der Patella und Spina anter. super, ilei in einer Flucht stehen müssen. Wegen der grossen Kraft der Oberschenkel-Muskeln ist die Hülfe der Chloroformnarkose höchst wünschenswerth; ohne diese sind oft mehrere Gehülfen erfor-

478

Krankheiten der Knochen.

derlich, um die Extension vollständig zu bewirken. Fehlen solche, oder reichen ihre Kräfte nicht aus, so muss man Reductions-Apparate zu Hülfe nehmen, deren viele e r f u n d e n , die aber gerade in solchen Fällen, wo Gehülfen fehlen (auf dem Lande), nicht immer vorräthig sind. Einen Apparat der Art kann man jedoch leicht extemporiren, wenn man nur eine Rolle zur Hand hat. Diese befestigt man am Fuss-Ende des Bettes und lässt einen Strick über sie hinlaufen, dessen eines Ende am Bein bis zu den Condylen des Femur hinauf befestigt wird, während an das andere ein hinreichend schweres Gewicht gehängt wird, um den erforderlichen Grad der Extension zu erreichen. Die Befestigung des Strickes am Bein geschieht durch Vermittelung einer, am Besten auf der inneren Seite mit Heftpflaster bestrichenen longitudinal angelegten Bandschlinge, die ihrer Seits durch zahlreiche Bindengänge angedrückt wird. Die Contra-Extension wird in der oben beschriebenen Weise am oberen Bettpfosten bewirkt. Bei Weitem bequemer ist freilich der S c h n e i d e r - M e n n e l ' s c h e Apparat, bei Einschaltung eines Flaschenzuges auch wirksamer. Zur R e t e n t i o n reicht nur sehr selten t e n t i v - V e r b a n d aus.

ein gewöhnlicher

Con-

Schon l l i p p o k r a t e s lehrte, das gebrochene Bein in eine dasselbe vom Sitzbein bis zum Fuss umfassende Rinne zu lagern, die durch Tücher in der Weise zusammengeschnürt werden sollte, dass seitliches Ausweichen nicht stattfinden könnte. schliessen sich

die

Brünninghausen

mit Schnallen u. A.

versehenen

Rinnen

von

Schneider,

Hieran Theden,

Lange Zeit bedieDte sich die Mehrzahl der Wundärzte eines

Verbandes aus 3 Schienen, zwei seitlichen und einer vorderen; letztere gewöhnlich nur von der Länge des Oberschenkels, und von der Tuberositas

während

die beiden seitlichen von der Crista ilei

ischii bis zur Fusssohle reichten.

und das Glied legte man lange Häkseikissen. Strobladentuch eingeschlagen

und

Zwischen die

Schienen

Die Seitensebienen wurden in ein grosses

der ganze Verband durch

Bandschlingen

befestigt.

Durch die vordere Schiene wollte man das obere Bruch-Ende abwärts drücken.

Die

richtige Stellung des Fusses suchte man zu erhalten, indem man mit einer Binde oder einem Tuch die Fusssohle steigbügelartig

u m f a s s t e , die Enden

auf dem Fussrücken

kreuzte und sie dann zu beiden Seiten an dem Verbände befestigte.

Auf solche Weise

konnte die Retention immer nur für kurze Zeit und bei kräftiger Muskulatur überhaupt nur unvollständig gelingen.

Viel mehr leistet der K l e i s t e r v e r b a n d , sofern man nur im Stande ist, die Retention bis zum Trocknen desselben durch anderweitige Verbände oder fortgesetzte Extension zu erhalten. — Die Vorzüge der schnell erstarrenden G u t t a - P e r c h a - und G y p s - V e r b ä n d e haben sich hier besonders bewährt. Der Verband muss aber, um sicher zu wirken, nicht blos das ganze Bein, sondern auch das Becken umfassen. Zu diesem Behuf muss man ihn, wenn man sich der Rollbinden bedient, mit einer Spica coxae ascendens beendigen.

Brüche des

479

Oberschenkelbeins.

Diese ist, da man Bewegungen des Kranken während der Anlegung und Erstarrung des Verbandes sorgfältig verhüten will (um nicht abermalige Verschiebung h e r b e i z u f ü h r e n ) , ohne Benutzung einer B e c k e n s t t i t z e nicht leicht anzulegen. Schneller gelangt man zum Ziele, wenn man, nach dem Vorschlage von S z y m a n o w s k i (vgl. Bd. I. pag. 166) den ganzen Verband in Gestalt einer vorn gespaltenen Hose vorher zurechtschneidet, mehrere solcher Stücke, mit Gypsbrei getrankt und bestrichen, über einander auf einem Tisch ausbreitet und den Verletzten d a n n , während Extension und Contra-Extension gehörig ausgeübt werden, auf diesen Verband legt und denselben durch Zusammenklappen der Ränder schliesst. Für diese „Gypshose" müssen vorher Maasse genommen werden. Die Verbandstücke müssen oben breiter sein, um das Becken vollständig zu umfassen. Der Schenkeltheil und der Beckentheil werden von einander durch einen queren Einschnitt bis auf diejenige Breite getrennt, welche dem Umfange der hinteren und der äusseren Seite des Schenkels entspricht (etwa V4 des Schenkelumfangs). Alle Maasse, namentlich für die oberflächlicheren Schichten, müssen reichlich genommen sein, da der Gyps viel aufträgt. Der Schenkeltheil aller Verbandstücke wird an den Rändern nach Art S c u l t e t ' s c h e r Binden quer eingeschnitten, damit er sich glatt anlegt. Durch gleichmässiges Andrücken und Streichen muss ein vollständiges Anschmiegen an den fracturirten Schenkel erzielt werden. Mit Hülfe einer Beckenstutze lässt sich der Gypsverband an der fracturirten Extremität mit Einschluss des Beckens auch in der gewöhnlichen Weise leicht und schliesslich doch mit noch grösserer Genauigkeit als die „ Gypshose" anlegen. Knie- und Hüftgelenk können dabei ebenso gut gebeugt wie gestreckt gehalten werden. Auf die Vortheile der ersteren Stellung werden wir später zurückkommen ; jedoch ist sie vielen Patienten sowohl im Liegen (wobei die Extremität durch ein Keilkissen gestutzt werden muss), als bei den späteren Gehversuchen lästig, und die Heilung lässt sich auch in gestreckter Stellung sowohl des Knie-, als auch des Hüftgelenks ebenso gut herbeiführen. Ausreichend ist der G y p s v e r b a n d jedenfalls für Querbrüche des Oberschenkels und für alle Schenkel-Fracturen bei Kindern und bei schwächlichen Subjecten. Aber auch für die Mehrzahl der Schrägbrüche bei kräftigen Männern genügt e r ' ) ; nur bei besonders starker Muskulatur und in Fällen, wo bereits bedeutende Anschwellung ein' ) Ich

habe

mich

von der

genügenden

Wirkung des

Gypsverbandes

bei

Fractura

femoris um so unparteiischer überzeugt, als ich Früher fast ausschliesslich die so-

480

Krankheiten der Knochen.

getreten war, die Gypskapsel daher bald zu weit wird, ist er unzureichend. In solchen Fällen kann nur durch A n w e n d u n g d e r p e r m a n e n t e n E x t e n s i o n einer beträchtlichen Deformität vorgebeugt werden. Von den zu diesem Behuf erfundenen Methoden und Apparaten sollen hier nur die wichtigsten erwähnt werden. Als Typus für das gewöhnliche Verfahren der ä l t e r e n Chirurgen kann den arabischen Aerzten des Mittelalters geübte betrachtet werden. Rnmpf

mit einer zwischen

den Schenkeln

hindurchgefühlten

das

von

Sie befestigten den

Binde an

dem oberen,

nnd das Knie oder den Fuss der kranken Seite an dem unteren Ende der Bettstelle. Petit, Heister,

D u v e r n o y verfuhren noch e b e n s o , in neuester Zeit n u r

D e s a u l t und V e r m a n d o i s

Jobert.

(in der Mitte des 18. Jahrh.) suchten durch Befestigung

der kranken Extremität an einer, dieselbe an Länge überragenden Schiene die permanente Extension auszuüben. denen die E x t e n s i o n

Dies ist der Typus fast aller älteren Verfahrungsweisen, bei

in g e s t r e c k t e r

L a g e des Gliedes Statt finden sollte.

Abweichend davon suchte H a g e d o r n die Extension des verletzten Beins dadurch zu sichern, dass er das andere als Strebepfeiler benutzte.

Eine hölzerne Schiene wird

an der äusseren Seite der gesunden Extremität durch breite Gurte, die um das Becken, sowie um den Obersohle sich

und Unterschenkel

gegen ein rechtwinklig am

Brett anstemmt.

An demselben

welche oberhalb der Knöchel und

l a u f e n , in der Art befestigt, dass die Fussunteren Ende

der Schiene

Brett wird die verletzte oberhalb

eingefugtes

Extremität

des Knies (durch

durch

breites Riemen,

sogen. „ S c h e l l e n " ) be-

festigt sind, in der Weise angezogen, dass a u c h ihre Fusssohle dasselbe b e r ü h r t .

Auf

den ersten Blick leuchtet die Beschwerlichkeit dieses Apparates ein, da er beide Beine zur Unbeweglichkeit mühselig macht.

verdammt

und die Entleerung des Harns und

der Fäces

höchst

Er ist aber auch unzureichend, weil die Verschiebung des Beckens,

welche durch den dasselbe umfassenden Gürtel keineswegs verhütet w i r d , sichtigte gleiche Länge

beider Schenkel

illusorisch macht.

durch die Verlängerung der Schiene bis nnter die Achsel ( D z o n d i ) da auch die Schulter sich verschiebt, und die

die beab-

Diesem Uebelstande wird nicht abgeholfen,

durch diese Zutbat noch erhöhten Be-

schwerden vollends unerträglich werden.

Die grösste Sicherheit und Bequemlichkeit gewährt die permanente Extension mittelst longitudinal von der Bruchstelle bis zu den Malleolen aufgeklebter H e f t p f l a s t e r s t r e i f e n und daran angehängter, durch eine Rolle wirkender G e w i c h t e , wie wir pag. 363 beschrieben haben, — je nach Bedtirfniss mit oder ohne Hinzufilgung eines Contraextensionsgurtes. In der Regel ist dabei die schräge Richtung, in welcher das Bein sich befindet, wenn man die Rolle 2 0 bis 30 Centimeter über dem Fussende der Matratze anbringt, nützlich, theils wegen der Neigung des oberen Bruchstücks zur Dislocation nach Vorn, theils wegen des günstigen Einflusses, welchen bei entzündlicher Schwellung des Oberschenkels die Erhebung des Fusses ausübt. gleich zu beschreibende A e q u i l i b r i a l - M e t h o d e

angewandt und deren Wirksam-

keit, namentlich auch gegenüber dem Kleisterverbande, besonders g e r ü h m t habe.

Brüche d e s

481

Oberschenkelbeins.

Seitenschienen und Apparate zur Verhütung der Dislocatio ad peripheriam können nach Bedürfniss hinzugefügt werden. Unter letzteren ist der von R. Volk m a n n 1 ) angegebene „Eisenbahnapparat" besonders empfeblenswerth. Den Hauptbestandteil desselben bildet ein der Fusssohle entsprechend gestaltetes Fussbrett, an welchem in der Fersengegend ein etwa 30 Centim. langer Tierkantiger (besser cylindrischer) Holzstab horizontal und quer gegen die Achse des Unterschenkels befestigt ist, der seiner Seits eine an die hintere Seite des Unterschenkels sich anfügende Hohlschiene trägt, in welcher sich für die Ferse ein Loch befindet 1 ). Dieser Apparat wird an Fuss und Unterschenkel, nach vorgängigem Aufkleben der Heftpflaster, mit einer weichen Binde befestigt. Unter den Querstab werden zwei prismatisch gestaltete, glatt gehobelte Latten, mit einer Kante nach Oben, in der Richtung des Unterschenkels auf die Matratze gelegt, so dass beim Zuge an den Heftpflasterstreifen der Querstab und mit ihm das ganze Bein auf den Kanten der Latten gleitet. Statt

dieser

Latten

können

auch

scharfkantige

k o m m e n , welche in einem Brett befestigt s i n d .

Eisenschienen

zur

Anwendung

Dann m n s s a u c h d e r H o l z s t a b d u r c h

eine Eisenschiene ersetzt werden.

Um die Extension in genügendem Maasse auszuüben, bedarf es, je nach der Kraft der Schenkelmuskeln, eines Gewichts von 3 bis 8 Kilogramm, selten mehr. Dasselbe kann durch e l a s t i s c h e Schnüre oder Schläuche ersetzt werden, welche man am Fussende des Bettes befestigt ( E s m a r c h ) . Vgl. pag. 363. Während man bei der permanenten Extension in gestreckter Lage die Kraft des Muskelzuges, welche die Verschiebung der Bruch-Enden bedingt, direct zu überwinden hat, beabsichtigt man bei der h a l b g e b e u g t e n L a g e die in Betracht kommenden Muskeln zu erschlaffen und dadurch unwirksam zu machen. Der Urheber dieser Methode ist P o t t . Er liess den Patienten auf der Seite der Fractur liegen mit halb gebeugtem Ober- und Unterschenkel, schob ein Kissen unter den Oberschenkel und befestigte denselben ausserdem auf einer etwas ausgehöhlten hölzernen Schiene. Bei diesem Verfahren war die Gegend des Trochanter major einem gefährlichen Druck ausgesetzt, wurde bald schmerzhaft, und der Kranke wandte sich dann allmälig ' ) Berl. klin. W o c h e n s c h r i f t , 1 8 7 0 , No. 2 0 . — Meine E m p f e h l u n g g r ü n d e t sich

nicht

blos auf E r f a h r u n g e n d e r letzten 1 0 J a h r e , s o n d e r n auch auf f r ü h e r e , die ich m i t einer ä h n l i c h e n Vorrichtung bei B e h a n d l u n g von H ü f l g e l e n k s - E o t z ü n d u n g e n g e m a c h t habe. — *) Nach

U e b e r v. D u m r e i c h e r ' s

zahlreichen

E i s e n b a h n a p p a r a t vgl. „ U n t e r s c h e n k e l b r ü c h e ' ' .

eigenen E r f a h r u n g e n

die H o h l s c b i e n e n i c h t (wie V o l k m a n n sondern b i s ü b e r d i e B r u c h s t e l l e B a r d o l e b e n , Chirurgie.

8. Aull. I I .

halte

ich es f ü r s i c h e r e r u n d

bequemer,

ursprünglich e m p f a h l ) b l o s bis z u r W a d e hinauf

reichen zu

lassen. 31

482

Krankheiten der Knochen.

immer mehr auf den Rücken, wobei notwendiger Weise das obere Bruch-Ende eine Drehung erfuhr, an welcher das untere nicht Theil nahm,

so dass eine Dislocatio ad peripheriam eintrat,

deren

Folge

nach beendeter Heilung eine starke Auswärtsdrehung der Zehen sein musste.

—

Van

Aitken

empfahl eine halb sitzende Stellung mit

Beugung des Oberschenkels gegen das Becken.

Dies Verfahren ist spä-

terhin mit dem P o t t ' s c h e n in der Weise verschmolzen worden, dass man den Kranken mit gebeugtem Oberschenkel auf dem Rücken liegen liess und unter die Kniekehlen entweder eine dicke Rolle oder eine doppelt geneigte Ebene schob, auf welcher dann der Oberschenkel in aufsteigender und der Unterschenkel

in absteigender Richtung ruhte.

Zwei unter einem rechten Winkel zusammengenagelte Bretter, darüber

gelegte

Kissen

gehörig

„doppelt geneigte E b e n e " .

gepolstert,

bilden

die

durch

einfachste

Ein grosses keilförmiges Kissen, wie es

B ö t t c h e r empfahl, leistet nicht mehr.

Für wiederholten Gebrauch ist

die von A. C o o p e r angegebene Modification zweckmässig, bei welcher die beiden Bretter

durch ein Charniergelenk verbunden sind und in

beliebigem Winkel auf einem dritten Brette festgestellt werden können. Unter diese „schiefen E b e n e n " muss man immer in querer Richtung Bretter in der Art legen, dass letztere auf der Bettstelle einen festen Stutzpunkt finden und somit den genannten Apparaten eine sichere, unnachgiebige Unterlage gewähren.

Mit grosser Vorsicht ist auch bei

der gebeugten Lage jeder anhaltende Druck zu vermeiden;

die ge-

neigten Ebenen sind daher Uberall auf's Sorgfältigste zu polstern. — Die Lage des Verletzten gewinnt erheblich an Sicherheit, wenn man mit der doppelt geneigten

Ebene,

aut welcher

Unter-

und

Ober-

schenkel ruhen, ein drittes Brett verbindet, welches den Rumpf und Kopf trägt.

Auf diese Weise wird der ganze Apparat vollkommen

unabhängig von dem sonstigen Lager des Verletzten: er ist dann ein dreitheiliges Bruchbett mit Theil.

den

entsprechenden Polstern

für jeden

S t a n e l l i ' ) hat ein solches „ T r i c l i n u m m o b i l e " construirt,

welches zugleich zum Transport dienen kann.

Alle Apparate der Art

müssen eine Oeffnung für die Entleerung von Harn und Fäces besitzen. Kopf,

Das Polster muss fünftheilig sein: ein Stück für Rücken und eins für jeden Oberschenkel (mit

der

erwähnten

Oeffnung),

eins für jeden Unterschenkel.

J

) Rudolf Stanelli schiefe

Ebene,

(in Moskau),

betrachtet

im

das T r i c l i n u m

I. Theil

m o b i l e oder die aufrichtbare

als Bruchbett

für

die Heilung

schenkel- und Schenkelhalsbrüche und als Lageruogsspparat bei im II. Theil als Grundlage eines neuen S y s t e m s Scbwerverwundeter im Kriege. —

für den Verband

2 . Aufl., Berlin, 1 8 7 1 , mit 1 1

der Ober-

Hüftkrankheiteo, und Transport Tafeln.

Brüche des

Oberschenkelbeins.

Anf den b i s h e r beschriebenen Apparaten werden a n d e r mit gebeugten Hüft- und Kniegelenken gelagert.

483

b e i d e Extremitäten neben einAmesbury

dagegen lasst

d a s k r a n k e B e i n in diese Stellung bringen, wozu ein viel s c h m a l e r e s notbwendig i s t

blos

Brettergestell

Die Hinterbacke der kranken Seite soll dabei das Bett nicht b e r ü h r e n ,

so d a s s durch das Körpergewicht die Extension ausgeübt wird. Verfahren weiter ausgebildet,

indem

D u p u y t r e n b a t dies

er das u n t e r e E n d e des f ü r den Unterschenkel

b e s t i m m t e n Brettes gabelförmig ausschneiden Iiess, so dass d e r untere Tbeil deg Unterschenkels frei schwebt und tbeils durch

sein G e w i c h t ,

tbeils

durch

ein om ihn ge-

schlungenes und an den gabelförmigen Enden des Brettes befestigtes Tuch am Hinaufgleiten gehindert wird.

Dadurch

wird

die Lage des Knies auf dem Scheitel der ge-

neigten Ebene gesichert and somit eine der durch das Körpergewicht ansgeübten Extension das Gleichgewicht

haltende Contra-Eitension bewirkt.

Um die p e r m a n e n t e Extension

des Gliedes in dieser gebeugten Lage zu vervollständigen, Condylen des F e m u r einen Rolle

laufenden

Ausserdem gepolsterten

soll

Schnur

Gurt a n s c h n a l l e n ,

durch

Gewichte

die geneigte E b e n e ,

Rinnen,

Von diesen Rinnen

die O b e r -

ein

an

lässt S m i t h oberhalb der

welchem

mittelst

einer

kräftiger Zug ausgeübt

s t a t t aus B r e t t e r n ,

über

werden

eine kann.

aus zwei hinreichend liefen,

und Unterschenkel gleichmässlg

umfassen,

ist nur die für den Oberschenkel von N u t z e n ;

auch

bestehen. diese k a n n

e n t b e h r t werden, wenn man den Schenkel mittelst Binden oder T ü c h e r n , allenfalls m i t Hinzufügung von Seitensebienen gleichmässig auf der geneigten Ebene befestigt.. Die Retention wird keineswegs m e h r g e s i c h e r t ,

wenn blos das verletzte Bein auf

d e r schiefen Ebene liegt, und die Lage ist bei Weitem

unbequemer.

In gestreckter und abducirter Haltung des Hüftgelenks, aber halber Beugung des Kniegelenks fuhrt H e n n e q u i n 1 ) die permanente Extension mittelst eines besonderen Apparates (Fig. 51) aus. Fig. 5 1 .

Der Fuss und d e r Unterschenkel werden mit W a t t e und Bindengängen genau u m wickelt; ersterer r u h t auf einem Stuhl neben dem B e t t ;

hat aber

nicht das Gewicht

des Beins und des Verbandes zu tragen, da letzterer in Gurten schwebt (Fig. 5 1 , S). Oberschenkel wird in eine woblgepolsterte Rinne ( A , Z ) gelegt, flachen

Füssen ( P )

in

dem Bette

steht.

An j e d e m Rande

Der

welche auf 2 breiten

dieser Rinne finden sich

starke Schienen ( B , B ' ) , welche längs der Aussen- und Innenfläche des Oberschenkels verlaufen, d a s Knie aber um die halbe Länge des F e m u r ( n a c h Vorn) überragen.

An

den Enden dieser Schienen werden 2 Paar elastische Extensionsgurte (g, g1) befestigt, von denen d a s eine (c) durch Vermittlung eines dicht ü b e r den Condylen um den Schenkel ' ) 1. c. pag. 1 9 7 i>. flgd.

31*

484

KraUkhtiten der Knochen.

geschnallten, gepolsterten Gort es (einer „Schelle*, a ) , das a n d e r e (

o

û.

2 S. ? « Û . » & —» _ B O . P 5 St 2 ? " S S E. Œ . F O fis ¡T n r

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g E 3

P" » ) Jahresbericht p. 1 8 6 9 . Bd. II. pag. 3 5 6 . — Vgl. auch den folgd. Abschnitt.

Entzündung.

549

6) N e k r o s e , K n o c h e n b r a n d , — nicht einmal immer entzündlichen Ursprungs (s. unten VII.), und 7) O s t e o p o r o s e , welche in ihren verschiedenen Formen besonders erörtert werden muss (s. unten VIII.).

Aeliologie. P r ä d i s p o s i t i o n zu Knochen-Entzündungen bedingt die Zeit des Knochenwachsthums, daher nicht blos die Jugend im Allgemeinen, sondern besonders auch die Zeit der ersten und zweiten Dentition, und die Pubertätsentwicklung, mit welchem gewöhnlich ein stärkeres Wachsthum des Skelets zusammenfällt. Knochen - Entzündung ist häufig die Folge l o c a l e r V e r a n l a s s u n g e n , wie Contusionen, Wunden, Fracturen, lange dauernder Druck, Nekrose der Knochen durch Embolie oder aus anderen Ursachen 1 ). Auch entzündet sich der Knochen leicht in der Nähe entzündeter Weichtheile; die Entzündung greift auf ihn Uber. Die Erbsen einer Fontanelle können den Humerus, eine in's äussere Ohr gebrachte Papierkugel das Felsenbein in Entzündung versetzen; ebenso pflanzen sich die Entzündungen der Synovialhäute und des Periost, der Bandverbindungen zwischen den Wirbeln etc. leicht auf die benachbarten Knochen fort. Den äusseren Schädlichkeiten sind oberflächlich gelegene Knochen am Meisten ausgesetzt, z. B. die Kopfknochen, die Fuss- und Handknochen, das Schienbein etc. — Die Epiphysen der langen Knochen sind öfter entzündet als die Diaphysen. Unter die a l l g e m e i n e n V e r a n l a s s u n g e n der Knochen-Entzündung rechnet man besonders Scropheln, Syphilis, Scorbut, Rheumatismus, Gicht, Phosphor- und Quecksilber-Vergiftung. Jeder dieser Processe ergreift gern besondere Knochenabschnitte. Zur Behandlaug der Knochen-Entzündung sind nur dann innere Mittel erforderlich, wenn die Ursache derselben in einer der erwähnten «institutionellen Erkrankungen liegt. Man wendet gegen diese die anderweitig bekannten Mittel an und richtet sich bei der örtlichen Behandlung nach dem Grade der Entzündung. Der meist langsame Verlauf der Knochen-Entzündungen ist auch bestimmend für die l o c a l e Behandlung: ruhige und erhöhte Lage des erkrankten Theiles, Eis, kalte Irrigationen, Aufpinseln von Jodtinctur auf die bedeckende Haut, öfter wiederholte Schröpfköpfe, Blutegel. Die localen Blutentziehungen werden Anfangs alle 3 — 4 Tage, später in längeren Zwischenräumen wiederholt; Eis macht sie meist ') Durch eine Art von Embolie scheint a u c h die ( a n a t o m i s c h noch nicht nachgew i e s e n e ) K n o c h e n - E n t z ü n d u n g d e r H e r l m u t t e r d r e h e r zu e n t s t e h e n . Vgl. G u s s e n b a u e r , Arch. f. klin. Cbir. XVIII, p a g . 6 3 0 .

550

Krankheiten der Knochen.

entbehrlich.

Wenn Verhärtungen oder Verdickungen

wendet man auch Jodsalben,

zurückbleiben,

Vesicatore, Mercurialpflaster,

alkalische

und Schwefelbäder, flüchtige Einreibungen, vor Allem aber, besonders über den von dicken Weichtheilen bedeckten Knochen,

Ableitungen

an (Haarseil, Fontanelle etc.). — Bei sehr heftigen Schmerzen nimmt man Narcotica zu Hülfe. Ist durch ein« Lappenwunde, einen Substanzverlust, oder durch Periostitis suppurativa oder irgendwie anders der Knochen eine Strecke weit ganz entblösst worden, so darf man nicht glauben, dass derselbe auch nur in seinen oberflächlichen Schichten absterben müsse. nur

die Oberfläche

des

Knochens

vor

Austrocknung

Wird

(durch Ver-

dunstung) bewahrt, so kann auch die Nekrose verhütet werden.

II.

Entzündung der Knochenhant.

Anatomische Veränderungen.

Periostitis.

Im Beginne und bei einem ge-

ringen Grade der Entzündung findet man die Blutgefässe des Periost strotzend gefüllt (hyperämisch); die Knochenhaut selbst erscheint für das blosse Auge nicht verdickt, obgleich das Mikroskop eine üppige ZellÄn-Wucherung, bald an der dem Knochen zugewandten, bald an der äusseren Seite schon jetzt erkennen lässt.

Das umgebende Binde-

gewebe und die oberflächliche Schicht des Knochens zeigen dieselbe BlutüberfUllung.

Die Verbindung

zwischen dem Periost

und

dem

Knochen ist durch diese Zellenwucherung oft gelockert, ersteres kann von letzterem ohne Schwierigkeit abgezogen werden, während es mit den umgebenden Weichtheilen, namentlich den nächsten BindegewebsSchichten inniger, als im normalen Zustande, zusammenhängt und in dieselben

ohne scharfe Grenze übergeht.

Der Knochenstumpf eines

kurze Zeit nach der Amputation Verstorbenen zeigt einen solchen Zustand.

Späterhin und bei heftigerer Entzündung ist das Periost in-

tensiver gerölhet und durch Wucherung verdickt.

Die Ablösung des

Periost vom Knochen

da eine mächtige

erfolgt dann noch leichter,

Zellenschicht (früher als „fibrinöses Exsudat" gedeutet) zwischen Periost und Knochen eingelagert ist.

Bei längerer Dauer und chronischem

Verlaufe der Knochenhaut-Entzündung ist weniger die Röthung als die Verdickung dieser Membran auffallend; sie zeigt alsdann eine beträchtliche Festigkeit (schwielige Induration) und hängt mit dem Knochen innig zusammen (Periostitis

fibrosa).

Sehr häufig entstehen in Folge

chronischer Periostitis Auflagerungen von corticaler Knochensubstanz zwischen dem Periost und dem alten Knochen, —

Osteophyten.

Man bezeichnet die auf solche Weise entstandene Volumenszunahme

551

Knochenhaut-Entzündung.

des Knochens als H y p e r o s t o s e und nennt eine in solcher Weise verlaufende Knochenhaut-Entzündung P e r i o s t i t i s o s s i f i c a n s . Nicht in allen Fällen sind die Osteophyten dauernde Gebilde; viele schrumpfen im Laufe der Zeit wieder ein, wenn sie nicht durch irgendwelche Irritation unterhalten werden. — Entsteht Eiterung, so erscheint das verdickte Periost durch die von ihm aufschiessenden Granulationen schwammig, zottig. Eiterung ist seltener auf der äusseren, als auf der inneren, dem Knochen zugewandten Seite 1 ). Benachbarte Abscesse bedingen, wenn sie bis zum Periost vorgerückt sind, zunächt eine Verdickung desselben. Allmälig wird dann die Knochenhaut zerstört und der Eiter gelangt direct zum Knochen. Aehnlich geschieht es zuweilen bei chronischen Geschwüren am Unterschenkel, in deren Grunde das Schienbein blossgelegt wird. In der Mehrzahl der Fälle aber wird das an seiner äusseren Seite mit Eiter in Berührung kommende Periost verdickt; ein Theil desselben verknöchert, und es entstehen auf diese Weise flache, oft sehr ausgedehnte Osteophyten, die man auch als E l e p h a n t i a s i s o s s i u m beschrieben hat. Der durch eine p r i m ä r e Periostitis erzeugte Eiter liegt, wie alle periostealen Zellenwucherungen, regelmässig zwischen dieser Membran und dem Knochen und bildet daher einen s u b p e r i o s t e a l e n A b s c e s s . Das Periost selbst wird, während an seiner inneren Seite Eiter sich bildet, verdickt vom Knochen abgedrängt, oft zu flachen Hügeln emporgehoben, und nur durch zufällig bestehende oder entstehende Oeffnungen kann der Eiter nach Aussen in das umgebende Bindegewebe gelangen, worauf dann zu der p u r u l e n t e n P e r i o s t i t i s eine P h l e g m o n e hinzutritt. Bleibt der Eiter längere Zeit unter dem Periost eingeklemmt, so wird dasselbe brandig. Ganz gewöhnlich, jedoch nicht immer stirbt alsdann auch die ihrer Blutzufuhr Seitens des Periost beraubte oberflächliche Knochenschicht ab, — P e r i o s t o s i s n e c r o t i c a nach P e a r s o n * ) . — In relativ seltenen Fällen tritt die Periostitis (bei äusserst acutem Verlauf) von Vorn herein mit der Tendenz zur Jauchung auf, so dass man das Periost selbst nekrotisirt, den Knochen weithin entblösst und von Jauche umspült findet, — P e r i o s t i t i s m a l i g n a .

Symptome. Verlauf. Liegt der von a c u t e r Periostitis befallene Knochen oberflächlich, so stellt sich bei einiger Heftigkeit der Krank') Rechoet man die lose, gefässreicbe Blndegewebsachicht, welche dem Perlott dicht anliegt,

mit zu demselben (wie B i l l r o t h t h u t ) ,

ao

ist die grössere Häufigkeit

auf Seiten der „ ä u s s e r e n " Eiterungen. J

) Unter P e r i o s t o s i s

wird

von verschiedenen Autoren nicht

immer dasselbe ver-

standen, von den meisten Chirurgen jedoch eine durch Periostitis bedingte, s p i n delförmige Verdickung eines Knochens.

Vgl. Bd. I, pag. 4 3 6 .

552

Krankheiten der Knochen.

beit, ausser bedeutender S c h m e r z h a f t i g k e i t rung,

auch R ö t h u n g

der Haut und

und

Functionsstö-

teigige A n s c h w e l l u n g

ein,

w e l c h e unmittelbar am Entzündungsherde die grösste Festigkeit besitzt (sogen.

Pseudoerysipelas).

Sehr allmälig entsteht F l u c t u a t i o n ,

dem schon lange vorher Erterbildung schon

Durchbruch

des Eiters

durch

unter dem Periost, das Periost Statt

Nur durch das frühzeitige Auftreten

einer

nach-

oft

sogar

gefunden hat.

erheblicheren

Geschwulst

ist Periostitis vor Ostitis ausgezeichnet; die Unterscheidung ist daher, namentlich bei tiefgelegenen Knochen, fast immer Bei tenden

heftiger Periostitis Schmerzen

entsteht

Schlaflosigkeit.

Fieber

unmöglich.

und

durch die

bedeu-

Dass dieselben wesentlich

durch

die Spannung des Periosts Seitens des unter ihm liegenden „ E x s u d a t s " bedingt sind, beweist die T h a t s a c h e , Einschnitt

die

Schmerzen

ostitis maligna meist

fast

dass ein das Periost spaltender

augenblicklich

beseitigt.

Bei

Peri-

erreicht das Fieber in kurzer Zeit die beträchtlichste,

tödtliche Höhe,

Hintergrund treten.

so dass

die Localerscheinungen

fast

in

den

Vgl. III. und IV. dieses Capitels.

Die A e l i o l o g i c der Periostitis ist fast ganz diejenige der Ostitis. Eine besondere Prädisposition bedingt das jugendliche Alter, die Zeit des W a c h s t h u m s der

Knochen.

Unter den Dyskrasien

ruft vorzugs-

weise die syphilitische, häufig aber auch die scrophulöse, in manchen Gegenden der Scorbut, selten der Rotz, Periostitis hervor.

Besonders

bekannt sind die Formen der syphilitischen Periostitis, welche durch weiche gefässreiche Wucherungen, die in den Knochen (Gummata),

ausgiebige

Zerstörungen

des

letzteren

hineinwachsen hervorrufen.

Unter den örtlichen Ursachen sind zunächst Erkältungen zu erwähnen, w e l c h e allgemein als Ursache der rheumatischen Periostitis aufgeführt werden, dann chemische und mechanische Zerstörung oder Verletzung, z. B. durch

Aetzmittel,

durch

Amputationen) u. dgl, m. getheilte oder

Glüheisen,

Aussen

sein.

her Entzündungen

Eine oberflächliche Ostitis

angedeutet. „anatomischen

„Verlauf".

Bei der a c u t e n P e r i o s t i t i s wird im Beginne der

Krankheit eine allgemeine und örtliche antiphlogistische

Behandlung,

j e nach der Heftigkeit der Entzündung, vor Allem aber die des

Eises

Wie

sich auf das Periost

Die P r o g n o s e der Periostitis ergiebt sich aus den V e r ä n d e r u n g e n " und dem

dung

(bei

bedingt

der Knochenhaut.

und Eiterungen

ausbreiten können, wurde schon

Behandlung.

die S ä g e

Auch bei der Entzündung des Knochenmarks

entwickelt sich ganz gewöhnlich Entzündung von

durch

Endlich kann die Periostitis auch eine mit-

consecutive

nothwendig Periostitis.

das

fast allgemein

empfohlen.

Anwen-

Das beste Mittel^und

Knochenhaut-Entzündung.

553

das einzige, durch welches schnell der furchtbare Schmerz gelindert und in vielen Fällen wohl auch der Nekrose des Knochens vorgebeugt wird, ist ein t i e f e r E i n s c h n i t t b i s d u r c h d a s P e r i o s t . Bei einer Periostitis an den Fingern zögert kein erfahrener Arzt, sogleich zu diesem Hülfsmittel zu greifen. Die Unsicherheit der Diagnose, vielleicht auch die unzureichende Sicherheit im Operiren hält Manchen davon ab, das gleiche Verfahren einzuschlagen, wenn die Periostitis am Femur ihren Sitz hat. Aber hier wie dort ist nur von der lncision Heil zu erwarten. Die weitere Behandlung ist dann die einer offenen (granulirenden) Wunde. Die in allen solchen Fällen (am Meisten bei der malignen Periostitis) drohende Gefahr der septischen Infection erheischt die sorgfaltigste Durchführung der „antiseptischen Methode". Findet man den subperiostealen Abscess bereits aufgebrochen, so muss man durch Dilatiren der Aufbruchsstelle, Gegenöffnungen, Drainage und desinficirende Einspritzungen und Ueberrieselungen die Gefahr abzuwenden, überdies aber durch geeignete Mittel die Kräfte zu unterstützen suchen. Vgl. Bd. I. pag. 2 7 9 u. f. Bei c h r o n i s c h e m Verlauf ist eine länger fortzusetzende antiphlogistische, zertheilende, die Resorption befördernde Behandlung anzuwenden, auf die alsdann gewöhnlich bestehenden Dyskrasien aber sorgfältige Rücksicht zu nehmen. Ruhige Lage, Schutz vor äusseren Insulten, feuchtwarme Umschläge und Bäder sind besonders zu empfehlen. Auch bei chronischer Periostitis lassen sich die Schmerzen oft durch einen tiefen Einschnitt am Besten beseitigen.

III.

Entzündung des Knochenmarks.

Osteomyelitis.

Die Entzündung des Knochenmarks ist erst in neuerer Zeit bestimmt beschrieben, aber offenbar schon in früheren Jahrhunderten beobachtet worden. In einem

von Viany redigirten Cours

du demonstrateur

royal

de St.

Cosme

( J e a n L o u i s P e t i t ) aus dem Ende des 17. Jahrb. finden sieb, nach V i d a l ' s Zeugniss, zwei in dieser Beziehung höchst merkwürdige Beobachtungen. I. Schlag.

Ein Mann von 30 Jahren erhält an der vorderen Seite der Tibia einen heftigen Anfangs scheint es sich nur um eine Contusion zu handeln.

Am 7ten Tage

wird er von Schüttelfrost befallen, welcher In unregelmässigen Zwischenräumen wiederkehrt.

Er bekommt eine ikterische Hautfärbung und stirbt.

Man findet bei ihm einen

Leberabscess, ausserdem aber Eiteransammlung in den Zellen des spongiösen Gewebes der von dem Schlage getroffenen Tlbia. II.

Vor Namur erhielt ein Ingenieur einen Flintenschuss in's Bein, durch welchen

der Knochen zerschmettert wurde.

Die Kugel liess sich nicht ausziehen;

Man fand Eiterung in den Condyleo der Tibia und einen Leberabscess.

er starb.

„Also", sagt

der Verfasser, „auch in den Knocbenzellen kann es zusammentragen, wo die Materie gar keinen Abfluss haben kann".

554

Krankheiten d e r Knochen. Wahrscheinlich >ind in beiden Fallen

gleich P e t i t

die Ansicht a u s s p r i c h t ,

„dass

die Longen

nicht lintersacht w o r d e n ,

bei einer von den Knochen

Metastase die metastatischen Eiterablagerungen

in d e r L e b e r ,

ob-

ausgehenden

bei einer von fibrösen

Geweben ausgebenden dagegen in den Lungen Statt f ä n d e n " .

Genauer erörtert haben den anatomischen Befund und den Verlauf namentlich R e y n a u d 1 ) , G e r d y , N 6 1 a t o n , S t r o m e y e r , R o u x d. J . ' ) , H. D e m m e ' ) , R. V o l k m a n n 4 ) , L ü c k e 5 ) . Bei anatomischer Betrachtung ergiebt sich Osteomyelitis als eine häufige Krankheit, da Knochenentzündung ohne alle Betheiligung des Markes Uberhaupt nicht vorkommt. Vgl. pag. 540 u. f. Von practischer Seite bezeichnen wir als Osteomyelitis jedoch nur solche Fälle, in denen die Entzündung des Markes die wesentlichen Erscheinungen hervorruft, was vorzugsweise an solchen Knochen der Fall ist, die auch f ü r das Auge deutlich unterscheidbare Markmassen enthalten, namentlich also an den Diaphysen der Röhrenknochen. Nur von einer solchen a c u t e n , zur Eiterung führenden Osteomyelitis ist im Nachstehenden die Rede. Aetiologie. Man unterscheidet eine t r a u m a t i s c h e und eine s p o n t a n e F o r m der Osteomyelitis. Durchsägung der Knochen bei Amputationen und Resectionen, Knochenbrüche, besonders complicirte, zumal solche, bei denen abgelöste Splitter der Corticalsubstanz oder fremde Körper in die Markhöhle eingedrungen oder Quetschungen des Markes auf andere Weise entstanden sind, bedingen die erstere. Aber, während oft genug die schwersten Knochenverletzungen (complicirte, namentlich Schuss-Fracturen) ohne Erscheinungen der Osteomyelitis verlaufen, haben anderer Seits leichte Quetschungen und blosse Erschütterungen zuweilen Osteomyelitis zur Folge, was man dann aus einer besonderen Prädisposition oder einem „Genius epidem i c a " zu erklären sucht. Grade diese in ätiologischer Hinsicht dunkelen „spontanen" Fälle treten in der Regel von Anfang an mit den Erscheinungen eines schweren Allgemeinleidens auf. — Vgl. IV. Anatomische Veränderungen. Im Beginne ist das Knochenmark dunkel geröthet und gleichsam aufgequollen. Später nimmt es eine gelbgraue Färbung a n , bis endlich Abscessbildung (Fig. 70, b, b, b) oder häufiger eitrige Infiltration (Fig. 70, c) zu Stande kommt. Einzelne Theile des Knochenmarks werden brandig, wobei das aus den ' ) Archlws gtinlr. de meid. 1 8 3 1 , Tom. XXVI. pag 3

) Gaz. m) Vgl. S t r e u b e l ' s Referat über die Fälle von W r a a g und von C a s t a r a , in S c h m i d t ' s Jahrbüchern, 1856, Bd. 91, pag. 362, — E. W a t s o n in Glasgow med. journal, 1870, Novbr.

846

Krankheiten der Gelenke.

nehmbar; das in Streckung befindliche Bein kann nicht gebeugt werden. Die ä u s s e r s t seltene L u x a t i o n dar, n n r in u m g e k e h r t e r Richtung:

nach

Innen

bietet dieselben

Erscheinungen

der i n n e r e Rand der Kniescheibe nnd der Rand

des Condylus externus bilden hier die Vorsprünge u. s. f. —

Vgl. Fig. 1 2 4 , pag. 8 4 5 .

Ist die Patella auf d i e K a n t e gestellt, so fühlt man nicht nur einen ihrer Ränder viel deutlicher hervorragen, sondern die Ränder der beiden Condylen treten auch noch besonders stark hervor. Ist die Kniescheibe völlig auf e i n e S e i t e g e d r ä n g t (complete Seiten-Verrenkung), so fühlt man ebenfalls die Ränder der Condylen und zwischen ihnen eine merkliche Vertiefung, in welche man die Weichtheile hineindrUcken kann. Der spitze Vorsprung, welchen das Knie sonst bildet, liegt dann auf der Seite, wo die Kniescheibe sich jetzt befindet und wohin ihr die Sehne der Streckmuskeln und das Ligamentum patellae gefolgt sind. Gewöhnlich wird angegeben, das Kniegelenk sei auch bei der vollständigen Verrenkung der Kniescheibe gestreckt.

Dies ist, n i e ich a u s eigener Anschauung versichern

k a n n , nicht f ü r alle Fälle richtig.

Auch ergiebt es

sich bei genauer Detrachtung der

anatomischen Verbältnisse gar nicht als nothwendig, dass die Extremität gestreckt stehen s o l l t e , denn

mit

der

Kniescheibe

zugleich

ist

die S t r e c k s e h n e

an die äussere Seite

des Condylus externus bei der Verrenkung nach Aussen, oder an die innere Seite des Condylus internus bei der Verrenkung nach Innen getreten ; die Streckmuskeln wirken also nicht m e h r in ihrer normalen Richtung und folglich a u c h nicht m e h r als Strecker halten.

des Unterschenkels,

Vgl. M i t t m a n n ,

so dass die Flexoren

De luxatione p a t e l l a e ,

Gryphiae, 1 8 5 0 .

konnte die B e u g u n g n u r mit erheblicher Gewalt, u n d position

der Patella

überwunden

vollständig

ein gewisses Uebergewicht erIn diesem

Falle

unter gleichzeitiger

Re-

werden.

Proguose. Die unvollkommenen Luxationen der Kniescheibe sind günstiger als die vollkommenen, weil bei ersteren die Zerreissung des Kapselbandes meist fehlt. Luxationen durch äussere Gewalt sind, wegen der unvermeidlichen Quetschung, schlimmer, als solche durch Muskelzug, Recidive bei letzteren häufiger. Behandlung. Zur Reposition ist vor Allem Erschlaffung des Tendo extensorius erforderlich; denn in den meisten Fällen liegt das Repositionshinderniss nur in seiner Spannung. Zu diesem Zweck wird (abgesehen von der für solche Fälle besonders werthvollen Chloroform-Betäubung) das völlig extendirte Bein von GehUlfen stark erhoben, um es zugleich im Hüftgelenk zu beugen; der Wundarzt aber sucht, durch Druck auf den vorspringenden Rand der Kniescheibe, dieselbe an ihre Stelle zu schieben. Lässt sich der Rand der Patella nicht fassen, so könnte man auch in der, von M a l g a i g n e für die Daumenluxation vorgeschlagenen Weise einen Pfriem oder einen Doppelhaken (Duplay) in dieselbe einsetzen, um sie mit dessen Hülfe zu

Verrenkungen des

847

Unterschenkels.

bewegen. Bei der v o l l k o m m e n e n Luxation, bei welcher die Kniescheibe an der Seite eines Condylus steht, so wie bei den D r e h v e r r e n k u n g e n kommt die Spannung der eingerissenen und gedrehten Kapsel als Repositionshinderniss hinzu. Im ersteren Falle muss man die Patella Anfangs von Hinten nach Vorn schieben und erst, wenn sie Uber* den Condylus hinweg ist, gegen die Fossa intercondylica umwenden. Bei den Drehverrenkungen ist das Niederdrücken des prominirenden Patellar-Randes das einzig zweckmässige Verfahren. Auch ohne Gehiilfen kann ein Chirurg die Reposition der Kniescheibe unternehmen, indem er den kranken Fuss auf seine Schulter legt und so die Hände frei behält, um in der angegebenen Weise auf die Kniescheibe direct einzuwirken. Sollte die Reposition auf andere Weise nicht gelingen, so darf man auch das Kniegelenk öffnen, wenn man nur streng antiseptisch verfährt. In Betreff der Ausnahmefälle, in denen die E i n r e n k u n g d u r c h lingt, vgl. pag. 8 4 6 nnd S o u t h a m ,

Brit. med. j o n r n . 1 8 7 2 ,

Flexion

ge-

Decbr.

3. Verrenkungen des Unterschenkels (der Tibia). Torkommen. Arten. Die Gelenkflächen, mit denen Femur und Tibia einander berühren, sind so gross und die Gelenkbänder so stark, dass man Verrenkungen zwischen ihnen für unmöglich halten sollte. Dennoch kommen sie vor und zwar nicht blos nach Vorn und Hinten, nach Innen und Aussen, sondern auch durch Drehung um die Längsachse. Die Verrenkungen nach Vorn und nach Hinten können sogar vollkommene sein, so dass die ganze, breite Gelenkfläche der Tibia ausser Berührung mit den Condylen des Femur tritt. V e l p e a u (Archives de médecine, 2 . Série, 1 8 3 5 ) hat bereits 21 Beobachtungen vollkommener

Verrenkungen

nach

die,

finden

Vorn.

Für

sich bei P l t b a

gesammelt,

noch von

Velpeau

darunter acht nach Hinten und dreizehn geleugneten, completen

Seitenluxationen

(I. c. pag. 2 5 6 und 2 5 8 ff.) Beispiele aufgerührt. —

Schüller

(Dtsch. Ztscbr. f. Chir. VI. p. 5 9 1 u. f.), sah neben completer Luxation der Tibia nach Vorn

an

derselben Frau

eine incomplete Verrenkung der anderen T i b i a , eine Verren-

k u n g des Hüft- u n d eine des Schulter-Gelenks nebst einer schweren Scbadel-Verletzung, welche die Trepanation erheischte, — mit glücklichem Ausgange.

Aetiologie und Mechanismus. Flexion oder Extension des Unterschenkels an sich, wenn sie auch auf den höchsten Grad getrieben werden, vermögen nicht diese Luxation zu erzeugen; vielmehr bedarf es hierzu einer bedeutenden äusseren Gewalt. Ein heftiger Stoss oder Schlag, welcher, während die eine Hälfte der unteren Extremität fixirt ist, auf die andere einwirkt 1 ), ein Sprung oder Fall von be') In der L a m o t t e ' s c b e n Beobachtung verschüttet wurde.

handelte es sich um einen Mann,

welcher

Seine Beine waren auseinandergespreizt, „ u n d da die Stelle,

Krankheiten der Gelenke.

848

deutender Höhe (namentlich mit dicht aneinandergezogenen oder stark gespreizten Beinen), Dorsalflexion im Kniegelenk, oder zwei einander entgegenwirkende Kräfte, welche auf Ober- und Unterschenkel zugleich w i r k e n ' ) , waren die gewöhnliche Veranlassung. Heber die,

bei d e s t r u c t i v e r

„Spontan-Luxationen"

Kniegelenks-Entzündung

überaus häufigen

vgl. . K r a n k h e i t e n des Knies" im IV. Band.

Symptome. Bei vollkommenen Luxationen des Unterschenkels ist die Extremität verkürzt — bis zu 12 Centimeter. Die Richtung des Unterschenkels ist weniger abweichend, als man glauben sollte; er ist meist steif und unbeweglich, oft jedoch auch abnorm beweglich, je nach der Ausdehnung, in welcher die Kapsel zerrissen ist. Die Deformität des Knies ist sehr auffallend, in einer nach der Art der Verrenkung verschiedenen Weise. 1. L u x a t i o n n a c h Vorn*). Der Kopf der Tibia springt bedeutend hervor; über ihm sitzt die etwas zur Seite geschobene, ihre Fig. 1 2 5 a ) . subcutane Fläche nach Oben richtende Kniescheibe; das Ligamentum patellae ist über den vorderen Rand des TibiaKopfes hin gespannt. An dem vorderen unteren Ende des Oberschenkels findet sich eine bedeutende Vertiefung, welche durch den Muse, quadrieeps verdeckt wird. Die Condylen des Femur stehen „wie in die Wade hinabgedrückt", treten nach Hinten hervor, spannen die Haut auf's Aeusserste und comprimiren die Gefässe und Nerven der Kniekehle. Zuweilen kann man die Pulsation der nach Hinten verauf

welcher der

linke Oberschenkel

schenkel, so wurde dieser luxirl".

lag, h5hcr w a r , als die unter dem Unter-

(Chirurgie de L a m o t t e , II. pag. 6 4 3 u. 6 4 4 . )

' ) In dieser Welse wurde z. B. die von B o y e r beobachtete Luxation hervorgerufen. Der davon betroffene Mann drehte mit

sehen

Indem der rechte Fuss ausglitt,

war.

den Füssen

das Rad eines Krahnes, und zwar, indem er

abwechselnd

auf die Speichen t r a t , mit welchen dasselbe verblieb der Unterschenkel

zwischen

zwei Speieben eingeklemmt hängen und wurde durch die nun rückgängige Bewegung des Kades nach Innen getrieben, n ä h r e n d das Gewicht des Körpers den Oberschenkel nach Aussen riss.

( B o y e r , Maladies chirurgicales, Tom. IV. pag. 8 0 . ) —

Vgl. auch H u e t e r , I. c. pag. 2 8 2 . ' ) Vgl. E. L a m b ì i n ,

de la luxation complète et t r a u m a t i q u e

du tibia

en avant.

These. Paris. 1 8 6 7 . — Unter den 2 9 aufgeführten Fällen von completer Luxation nach Vorn sind 2 3 , in denen die E i n r e n k u n g gelang. ' ) Luxation nach Vorn, im Begriff eine vollkommene zu werden.

Verrenkungen des U n t e r s c h e n k e l s .

schobenen Arteria poplitea filhlen. Die Bewegung der Ferse nach Hinten ist leichter, als die nach Vorn. Der Unterschenkel hat, von Vorn gesehen, an seiner Länge nicht verloren, dagegen erscheint er von Hinten verkürzt, weil sein oberes Ende durch das untere Ende des Oberschenkels verdeckt wird. Von Vorn hingegen erscheint der Oberschenkel verkürzt.

849 Fig. 126").

2. L u x a t i o n n a c h H i n t e n . Der Kopf der Tibia tritt in die Kniekehle und comprimirt dort Gefässe und Nerven. Vor ihm ist eine Vertiefung; über derselben ragen die Condylen des Femur hervor. Unterhalb der Kniescheibe, deren vordere Fläche abwärts gerichtet ist, findet sich eine bedeutende Einbiegung. Von Hinten sieht man die Länge des Unterschenkels unverändert, von Vorn erscheint er kürzer, weil sein oberes Ende verdeckt ist. Der Oberschenkel verhält sich umgekehrt. Das gespannte Ligamentum patellae befindet sich unter den Condylen des Femur, zwischen denen man die Fossa intercondyl. fühlen kann. Das untere Ende des Unterschenkels ist leichter nach Vorn als nach Hinten zu bringen, F'g- 127die Verkürzung weniger der Luxation nach Vorn.

beträchtlich

als

bei

3. S e i t l i c h e L u x a t i o n e n sind fast immer unvollkommen; sie sind im Ganzen noch seltener, als diejenigen nach Vorn und nach Hinten. — Bei der L u x a t i o n n a c h I n n e n verlässt der innere Condylus der Tibia den inneren Condylus des Oberschenkels und tritt an dessen innerer Seite hervor, während der letztere auf den Condylus externus der Tibia tritt"; der Condylus externus des Oberschenkels ragt nach Aussen hervor (Fig. 127). Es sind demnach zwei Gelenkflächen frei geworden: die innere der Tibia, welche nach Innen steht und über sich eine starke Vertiefung lässt, und die äussere des F e m u r , unter welcher die entsprechende Vertiefung sich befindet. Die Patella sitzt auf dem Condylus internus tibiae. ') Luxation n a c h Hinten in d e m Augenblicke, wo die Gclenkfläche d e r Tibia die des F e m u r verlassen bat. B a r d e l e b e u , Chirurgie.

8. Aufl. II.

54

850

Krankheiten der Gelenke. Die L u x a t i o n

Fig. 128.

nach

Aussen

(Fig. 128)

selben Erscheinungen in umgekehrter Richtung,

zeigt die-

so dass die

Tibia nach Aussen und das Femur nach Innen vorspringt.

Zuweilen macht die Tibia bei der Verrenkung zugleich eine A c h s e n d r e h u n g , so dass sie von einem Condylus femoris abgleitet, während sie auf dem anderen stehen bleibt.

Durch eine heftige

Umdrehung des Unterschenkels

kann

z. B. der

Condylus externus tibiae den Condylus externus femoris verlassen und sich nach

Vorn

drehen,

während die inneren Condylen auf einander stehen bleiben.

Diese V e r r e n k u n g e n d u r c h R o t a t i o n

können in sehr verschiedenem Grade Statt haben ; jedoch wird die Tibia sehr selten um ein vollos Viertel eines Kreises rotirt. D u b r e u i l und M a r t e l l i è r e (Recherches sur les luxations du genou par rotation.

Archives générales 1 8 5 3 . Oct. et NOT.) beschreiben den von ihnen beobach-

teten Fall, wie folgt.

Eine ältliche Frau ging auf der Strasse,

während neben

ein kleiner Wagen, auf dem eine Leiter lag, durch einen Mann gezogen wurde. durchgehendes Pferd wirft Mann und Wagen in der Weise zur Seite,

ihr Ein

dass das Ende

der Leiter über die Strasse hinfegt, die Frau umwirft, und dieselbe, da sie mit dem linken Bein zwischen den Sprossen hangen bleibt, mehrere Schritte weit fortschleudert. Bei der alsbald angestellten Untersuchung fand sich,

dass der linke Unterschenkel in

vollständiger Extension und dergestalt nach Aussen gedreht war, dass der ganze äussere Fussrand auf dem Bett auflag.

Diese Verdrehung glaubte man Anfangs von einer so-

gleich in die Augen fallenden, mit Wunde complicirten schenkelknochen, müssen.

Fractur der

beiden

Unter-

welche sich in der Mitte des Unterschenkels vorfand, ableiten zu

Allein bei genauerer Untersuchung ergab sich, dass auch das obere Bruch-

Ende verdreht war, dylus internus gerichtet stand.

und dass an dem tibiae

nach Vorn,

ungemein geschwollenen Kniegelenk der C o n das

Capitnlum

Die Kniescheibe fand sich sammt

fibulae

nach

Hinten

dem unverletzten Ligamentum

patellae in einer Furche der Kniegeschwulst an der vorderen äusseren Seite auf dem Condylus externus femoris.

Die Knochenvorsprünge des Femur wurden an ihren nor-

malen Stellen gefühlt.

Die

Diagnose

schwellung eintritt,

ist gleich nach der Entstehung leicht; sobald Anbeginnt die Unsicherheit;

Verwechselungen

mit

Fracturen der Gelenk-Enden der Tibia und des Femur können dann vorkommen. In einem von V e l p e a u beobachteten Falle, Unten und Aussen, nach Hinten,

Qben und Innen

in welchem

ein schräg von Vorn,

verlaufender Bruch ein

Fragment

vom Femur abgesprengt hatte, dessen Höbe Vorn und Aussen nur 7, Hinten und Innen 40 Millimeter betrug, erzeugte die Dislocation des Fragments nach Hinten den Anschein

einer Luxation der Tibia nach Hinten.

der Réduction

Crépitation,

und W i e d e r k e h r d e r V e r k ü r z u n g ,

sion nachliess, klärten die Sachlage auf.

und Innen

Leichtigkeit

so oft man mit der Exten-

Vgl. Dictionnaire de médecine en 3 0 vol.

S51

Verrenkungen des Unterschenkels.

Prognose. Eine nicht reponirte Luxation des Unterschenkels hindert, wenn Ankylose eintritt, den Gebrauch des Gliedes nicht gänzlich ; aber es kann auch Gangrän der Zehen, der Ferse und einzelner Stellen des Unterschenkels danach vorkommen und eine höchst hinderliclie Missstaltung zurückbleiben. In einem Falle von V e l p e a u wurde der Kranke zwar erhalten, konnte aber nur auf Krücken gehen. Bei bedeutenderer Compression der Vasa poplitea kann Brand des ganzen Unterschenkels folgen. Manche Chirurgen haben deshalb sogar in jeder complicirten Luxation der Tibia eine Indication zur Amputation des Oberschenkels gesehen; P e r c y z. B. behauptete, jede andere Methode tödte 100 Kranke, bevor einer gerettet w ü r d e ' ) . Dies ist eine Uebertreibung, welche durch zahlreiche Thatsachen widerlegt w i r d ; man hat von 21 derartigen Luxationen 15 erfolgreich reponirt (einige dieser Kranken konnten sogar sehr bald ihr Bein gebrauchen); bei den übrigen 6 wurde die Amputation auch n u r durch besondere Complicationen geboten, wie offene Wunde des Gelenkes, Zerreissung der grossen Gefässe (welche aber selbst gewaltigen Einwirkungen meist ausweichen), oder blutige Infiltration der Weichtheile von solcher Mächtigkeit, dass Brand zu erwarten war (was auch ohne Verletzung der Art. poplitea der Fall sein kann). Behandlung. Vor Allem ist schleunige Ausführung der, ohnehin gewöhnlich leichten Reposition nothwendig. Der Kranke befindet sich in sitzender oder liegender Stellung. Das Becken wird mit den Händen oder mit einem Riemen (wie bei Luxation des Hüftgelenks) fixirt Ein Gehülfe zieht am Unterschenkel, mit einer leichten Richtung nach Vorn bei Luxationen nach Hinten und etwas nach Hinten bei Luxationen nach Vorn*). Sind durch diese Tractionen die Gelenk-Enden einander genähert, so umfasst sie der Chirurg mit beiden Händen und schiebt sie gegen einander. Im Augenblick der Coaptation entsteht ein Geräusch und sogar eine Erschütterung, welche oft nicht blos dem Kranken, sondern allen Umstehenden wahrnehmbar ist. — Auch bei seitlichen Verrenkungen sind zunächst Extension und Contraextension nothwendig, dann directer Druck. — Bei Verrenkungen mit Achsendrehung muss man den Unterschenkel, während durch Gehülfen extendirt w i r d , in der Richtung drehen, welche jener, in der die Gewalt gewirkt hat, entgegengesetzt ist. — Durch Complicationen ' ) Bulletin de la Faculle de mcdecine de Paris, 1 8 1 7 , Tom. V. pag. 4 0 8 . 2

) In dem Fall von T h o m p s o n Einrenkung

(British

med. J o u r n . 1 8 5 8 ,

und die Hetenlion der n a c h

Hinten

b e u g t e r Stellung des Kniegelenks. — C. H u e t e r Luxation n a c h

Vorn

die H y p e r e x l e n s i o n

gelang

die

dlslocirten Tihia nur in

No. 6 1 )

ge-

(1. c. II. pag. 2 8 3 fand Lei einer

besonders wirksam.

54*

852

Krankheiten der Gelenke.

kann die Amputation oder doch die R e s e c t i o n ' ) erforderlich werden. Jedoch wird die antiseptische Methode auch hier noch mehr e r h a l t e n lassen, als f r ü h e r möglich schien.

Unvollkommene Verrenkung des halbmondförmigen Zwischengelenk-Knorpels. Unter dieser Benennung beschrieb A. C o o p e r eine Verschiebung, welche im Innern des Kniegelenks (daher auch als „Internal derangementu schlechtweg bezeichnet), namentlich bei Individuen mit sehr erschlafften Gelenkbändern, vorkommt. Der innere halbmondförmige Knorpel (Meniscus) soll, nach C o o p e r , so weit aus seiner Lage weichen, dass die Condylen des F e m u r und der Tibia sich unmittelbar b e r ü h r e n . Diese Luxation tritt schnell, sei es in aufrechter oder liegender Stellung, ein, und zwar immer in Folge einer Achsendrehung des Unterschenkels. Entsteht die Verschiebung in dem Augenblicke, wo Jemand aus der hockenden Stellung sich erhebt, so muss angenommen werden, dass der Unterschenkel ursprünglich (bei der hockenden Stellung) nach Aussen rotirt w a r , so dass im Moment des Erhebens eine Drehung im Kniegelenk eintrat. Recidive sind durch die geringfügigste Veranlassung möglich. — Ein sofort eintretender, lebhafter Schmerz, welcher bei jedem Versuche des Kranken, das Knie zu beugen oder vollständig zu strecken, sich steigert, bei ruhigem Verhalten aber wieder verschwindet, bildet das Hauptsymptom. Schmerz entsteht aber nicht blos durch den Versuch activer Bewegungen, sondern auch durch passive Bewegungen und durch Druck auf den Meniscus vor dem Ligamentum laterale i n t e r n u m ; das übrige Gelenk kann unempfindlich sein. Empfindlichkeit gegen Druck kommt an der angegebenen Stelle auch bei manchen Gelenkentzündungen v o r ; hier aber fühlt man (mit seltenen Ausnahmen) an der empfindlichen Stelle einen festen unbeweglichen Körper, den verschobenen Meniscus. Nach den Experimenten von D u b r e u i l und M a r t e l l i e r e ' ) w ä r e die vermeintliche Verschiebung der halbmondförmigen Knorpel als eine unvollständige D r e h - V e r r e n k u n g zu betrachten, bei welcher der Condylus externus des F e m u r mit dem entsprechenden Condylus der Tibia in Berührung bleibt. Der Condylus internus tibiae gleitet nach Vorn, so dass der Fuss sich nach Aussen dreht. Hierbei wird der i n n e r e h a l b m o n d f ö r m i g e K n o r p e l durch den in den hinteren Raum der Gelenkhöhle hinabtretenden Condylus femoris n a c h V o r n >) Vgl. D o u t r e l e p o n t , Berl. klin. Wochenschrift, 1866, No. 9 u. f. ' ) Archives générales de médecine, 1 8 5 2 , I. c. — Vgl. auch P o p p e , Ueber die Luxation der halbmondförmigen Knorpel im Kniegelenk. Dissert. Leipzig 1862.

Verrenkungen des

Wadenbeins.

853

gedrängt. Daher befinde sich das Bein nothwendig in einer leichten Beugung und könne vom Kranken nicht gestreckt werden. Nach den Untersuchungen von AI i x 1 ) dagegen handelt es sich doch um eine Verrenkung des Meniscus. Derselbe wird aber nicht ganz aus seinen sehr festen Verbindungen gelöst, sondern nur v e r s c h o b e n und gleichsam g e s t r e c k t , so dass seine Biegung mehr •n die Länge gezogen und sein am meisten convexer Theil vor dem inneren Seitenbande hervorgedrängt wird. Zugleich wird der Meniscus gewissermaassen aufgerichtet, so dass seine obere Fläche medianwärts, sein scharfer (concaver) Rand aufwärts und seine untere Fläche lateralwärts gewandt wird. So erklärt es sich auch, dass der Vorsprung, welchen man fühlt, doppelt so hoch ist, wie der Band des Meniscus. Bei Kindern ist er, der geringeren Consistenz wegen, wahrscheinlich gar nicht zu fühlen. Vielleicht b a t m a n zuweilen a u c h Zufälle, welche von G e l e n k m ä u s e n auf derartige L u x a t i o n e n

abhingen,

bezogen.

Als die beste Art der R e p o s i t i o n bezeichnen die meisten Autoren eine gewaltsame vollständige Streckung; dagegen empfehlen Lo n d e*) und Alix eine gewaltsame Beugung. 4.

Verrenkungen des Wadenbeins.

Dislocationen der Fibula sind sehr selten, theils wegen der festen Verbindung derselben mit der Tibia durch die obere und untere Articulation und das Ligamentum interosseum, theils weil dieser Knochen der Einwirkung äusserer Gewalt wenig Fläche bietet. Natürlich sprechen wir hier aber nicht von der Trennung des unteren Endes des Wadenbeins aus seiner Gelenkverbindung mit der Tibia, welche die Verrenkungen im Fussgelenke begleitet (vgl. pag. 854 u. f.). Was besonders die L u x a t i o n e n d e s G a p i t u l u m f i b u l a e betrifft, so müssen sie wohl sehr selten sein, da sie fast nur in Folge einer direct auf das Köpfchen wirkenden Gewalt entstehen können und dieses bekanntlich äusserst wenig Fläche darbietet. Boy er

fand

bei

einer VerrenkuDg des F u s s e s

nach Aussen d a s ganze

Waden-

bein d u r c h den T a l u s n a c h Oben gedrängt und dem e n t s p r e c h e n d das Capitulum fibulae aus der Gelenkgrube

an d e r Tibia

gelöst.

eine solche

Meist wird d u r c h

des F u s s e s das W a d e n b e i n nicht luxirt, s o n d e r n z e r b r o c h e n . — o b a c h t e t e Fall k ö n n t e e h e r als D i s t o r s i o n in

bezeichnet

werden.

s c h r ä g e r H i c h t u n g ü b e r d a s o b e r e Gelenk des W a d e n b e i n s .

rissen

und

das Köpfeben

' ) Effets d e

gewann eine solche B e w e g l i c h k e i t ,

la t o r s i o n du genou de d e d a n s

en d e h o r s .

luxation d u tibia p a r rotation et Subluxation d u Moniteur d e s sciences medicales etc. 2

1862.

Dislocation

Der von S a n s o n Ein

be-

W a g e n r a d ging

Die G e l e n k b ä n d e r zerdass m a n es m i t

Leich-

E n t o r s e du g e n o u .

Sub-

fibrocartilage

No. 8 .

) Vgl. C a n s t a t t ' s J a h r e s b e r i c h t pro 1 8 5 5 , Bd. IV. pag. 1 0 1 .

s e m i l u n a i r e interne.

854

Krankheiten der Gelenke.

tigkeit nach

beiden Seiten aus der Gelenkgrube schieben

sich selbst überlassen, sofort zurückkehrte.

konnte,

wohin es jedoch,

„ E s ist m e h r als wahrscheinlich, dass im

Moment des U e b e r f a h r e n s das Köpfchen des Wadenbeins vollkommen luxirt war, dass jedoch die Reposition sofort von selbst eintrat, zweifelsohne, weil die an das Wadenbein sich a n h a f t e n d e n Aponeurosen und Muskeln der luxirenden Bewegung Widerstand leisteten."

(Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

Luxation.) — F o u c b e r

(Gaz. d. b i p . 1 8 6 6 .

No. 4 9 )

Paris, 1 8 3 4 . T. XI.,

beschreibt

eine Luxation

des

oberen Endes der Fibula mit gleichzeitiger Fractur.

5. Verrenkungen des Fasses, — Im Spranggelenk, — im Talo-crural-Gelenk, — der Fasswurzel vom Unterschenkel, — des Unterschenkels gegen den Fass, Bruchverrenkungen im Fussgelenk')Durch die verschiedenen B e n e n n u n g e n dieser Dislocationen sind zahlreiche Missverständnisse entstanden. Für die Einen bestimmte die fehlerhafte Stellung der Unterschenkelknochen den Namen der Luxation, für die Anderen diejenige der Fusswurzel. Wir werden, um jedes Missverständniss zu vermeiden, nach dem pag. 696 entwickelten Principe, d i e v e r ä n d e r t e S t e l l u n g d e r o b e r e n Gel e n k f l ä c h e d e s T a l u s (Astragalus) als bestimmend für die Benennung der Luxation ansehen, weil dieser Knochen unter den bei der Verrenkung betheiligten am Weitesten vom Schädel entfernt ist. Demnach besteht L u x a t i o n n a c h I n n e n , wenn der Talus mit seiner oberen Fläche unter den inneren Knöchel ausweicht, nach H i n t e n , wenn dieselbe nach der Achilles-Sehne hin vorspringt, u. s. f. Die Grade der Verschiebung sind bei diesen Luxationen sehr verschieden, von der unvollständigen Verschiebung nach Hinten oder Vorn und der einfachen, mit jedem Bruche eines Knöchels verbundenen, seitlichen Abweichung bis zum völligen Austritt des Talus. I. S e i t l i c h e V e r r e n k u n g e n sind viel häufiger, als solche in sagittaler Richtung. Die V e r a n l a s s u n g derselben ist gewöhnlich ein Fall, dessen nächste Wirkung eine Erweiterung der Gelenkgrube für den Talus ist; deshalb ist auch in a l l e n , o d e r d o c h in f a s t a l l e n Fällen g l e i c h z e i t i g Bruch eines K n ö c h e l s , meist des ä u s s e r e n , n i c h t s e l t e n s o g a r b e i d e r vorhanden 1 ). Diese Complication ' ) Da Luxationen des Fusses fast immer mit Fracturen der Knöchel verbunden sind, •nuss auf die Beschreibung der letzteren

(pag. 5 3 0 u. f.) verwiesen werden.

In Betreff der Nomenclatur ist zu b e a c h t e n , dass von gelenk

„Sprunggelenk",

schlechtweg „ F u s s g e l e n k "

das

Gelenk

genannt

zwischen

wird.

Manchen das

Talus

Vgl. H e n k e ,

und

—

Talocrural-

Calcaneus

aber

die Luxationen der

Fusswurzel, H e n l e u. P f e u f f e r , Zeitschrift, 1 8 5 8 . a

) Eine V e r r e n k u n g d e s F u s s e s n a c h A u s s e n , bei welcher die Malleolen unversehrt blieben, ist in den Méraoires de la sociéle méd. d'émulation de Lyon.

1842.

Verrenkungen des Fusses. bedingt meist keine Verschlimmerung,

855

vermindert im Gegentheil oft

die Gefahr: indem die Gewalt sich in dem Zerbrechen des Knochens erschöpft, wird die Erschütterung

des Gelenks

und die Zerreissung

der Ligamente geringer; die Seitenbänder können, wenn ein Maileolus abbricht, sogar ganz unversehrt bleiben. 1.

Die L u x a t i o n

daraus erklärt,

n a c h I n n e n ist die häufigste, was sich theils

dass der Sturz am Häufigsten den inneren

Fussrand

trifft, theils daraus, dass der innere Knöchel weniger tief hinabreicht und dass die Peronaei,

während sie den äusseren Fussrand heben,

den inneren hinabdriicken.

Beim Sturze auf den inneren Rand des

Fusses wirkt das Gewicht des Körpers unmittelbar auf einen Theil des Talus, von welchem diese Wirkung nur theilweise auf den Galcaneus und die übrigen Fusswurzelknochen

abgeleitet werden kann.

Daher

hat fast die ganze Gewalt die Tendenz, den Talus zu dislociren.

Die

obere Fläche dieses Knochens drängt sich unter dem Maileolus internus hervor und k a n n , sobald sie den Rand desselben Uberschritten hat,

nicht

wieder

an

ihren

Platz zurückkehren.

Eine solche Ver-

schiebung ist jedoch nur möglich, wenn der innere Umfang der Gelenkkapsel sammt den Seitenbändern zerrissen oder der innere Knöchel zerbrochen ist.

Häufig wird auch der Maileolus externus zerschmet-

tert oder abgerissen, einen

der,

nismen.

oder das Wadenbein

bricht etwas höher durch

bei den Fracturen dieses Knochens angegebenen

Mecha-

Da die obere Fläche des Talus nach Innen gedrängt ist, so

bildet dieser Knochen einen Vorsprung unter dem Maileolus internus, der Fussrücken ist nach Innen,

die Fusssohle nach Aussen,

nere Rand nach Unten, der äussere nach Oben gewendet;

der inder Fuss

ist um seine Längenachse gedreht. Flg. 1 2 9 : Luxation nach Innen mit Fractur des Wadenbeins und der Spitze des Maileolus internus. 2. nach

Die

Luxation

Aussen

gleichfalls

Fig. 1 2 9 .

entsteht

durch

Umdre-

hung des Fusses um seine Längsachse, nur in umgekehrter dieser weder

Richtung. Luxation

ist

Zerreissung

Mit entdes

Tom. I. pag. 2 5 2 , beschrieben. — Auch C o n t a g n e (Gaz. méd. de Lyon, 1 8 6 5 , No. 3 ) beobachtete einen solchen Fall mit glucklicher Heilung.

856

Krankheiten der Gelenke.

dreizipfligen B a n d e s , w e l c h e s v o m W a d e n b e i n wenigstens eines Malleolus v e r b u n d e n . springen

des T a l u s

FussrUckens

nach

entspringt, o d e r

Ihre S y m p t o m e

unter

dem

äusseren

Knöchel,

Aussen

und

der Fusssohle

II. und

Verrenkungen

entstehen

immer

eine

höchst

sind s e h r selten

gewaltsame

Drehung

F u s s e s um die A c h s e des F u s s g e l e n k s , d. h. S e n k u n g o d e r der Fussspitze — tur

Dorsal- oder P l a n t a r - F l e x i o n , —

der Malleolen.

Sie

sind,

wie es s c h e i n t ,

wie c o m p l e t ; unvollständige V e r r e n k u n g e n Ubersehen,

weil ihre S y m p t o m e ,

s t ä n d i g e n " im treten,

Wesentlichen

1. Sturzes

Fusssohle flexion

nach

nach V o r n

aufstösst,

des F u s s e s ,

mit

übereinstimmen,

mithin

Hinten

scheint

geneigte Fläche, im Moment

zu e n t s t e h e n ,

einer

namentlich

allein die Körperlast zu tragen hat, und O b e r streckt bleiben.

meist o h n e

ebenso

Frac-

oft i n c o m p l e t ,

denen der

weniger

stark

„vollhervor-

und daher als

„Ver-

werden.

Luxation a u f eine

des

Erhebung

der Art werden a b e r leicht

die ü b r i g e n s

oft durch den B l u t e r g u s s verdeckt sind

s t a u c h u n g " gedeutet

des

Richtung

aufwärts.

in s a g i t t a l e r R i c h t u n g

durch

Vor-

Umdrehung

nach I n n e n ,

des äusseren F u s s r a n d e s a b w ä r t s und des inneren

Bruch

sind:

immer

in

Folge

auf w e l c h e übermässigen wenn

eines

die ganze Plantar-

dabei e i n

Fuss

und U n t e r s c h e n k e l

ge-

Die Tibia steht u n t e r diesen Umständen s c h r ä g gegen

den Talus, der hintere R a n d der Tibia stellt sich auf d e m s e l b e n w ä h r e n d der vordere sich von d e m s e l b e n entfernt

und durch

fest,

Hebel-

wirkung die vordere K a p s e l w a n d a u f ' s Aeusserste s p a n n t und

endlich

zersprengt,

um das

Gelenk-

der Talus d a r s t e l l t ,

hinweg

Ende

das Gewicht des K ö r p e r s

der Tibia

über

die R o l l e ,

genügt d a n n ,

welche

n a c h Vorn zu d r ä n g e n , so dass der Talus und mit ihm der g a n z e F u s s dahinter bleibt. Flg. 1 3 0 . Durch diesen, von H e n k e durch Experimente an Leichen erwiesenen Mechanismus entstand die einzige Luxation nach Hinten, welche B o y e r beobachtet hat. — S a n s o n hat zwei u n v o l l k o m m e n e Verrenkungen nach Hinten gesehen, welche beide entstanden waren, indem das Gesäss bei einem Fall a u f die hintere Seite des unteren Theils des Unterschenkels aufschlug, während der Fuss so übermässig gestreckt w a r , dass seine Rückenfläche den Boden berührte. — D u p u y t r e n und C o o p e r erwähnen bei den von ihnen beobachteten Luxationen nach Hinten einen Bruch des Wadenbeins (Fig. 1 3 0 ) , woraus hervorgeht, dass der Fuss nicht blos in Plantarflexion war, sondern auch nach Innen oder Aussen abwich.

857

Verrenkungen des Fusses.

S y m p t o m e : Verlängerung der Ferse mit Verschiebung des unteren Endes der Achilles-Sehne nach Hinten; Verkürzung des Fussriickens, auf welchem das untere Ende der Tibia einen Vorsprung bildet, so dass die Weichtheile davor in eine quere Falte erhoben sind; der Talus bildet zwischen der Achilles-Sehne und der Tibia einen Vorsprung, welcher jedoch bei beträchtlicher Anschwellung nicht wahrnehmbar ist; der Fuss ist meist unbeweglich, jedoch nicht immer, zumal bei gleichzeitigem Bruch eines Knöchels. 2. Die L u x a t i o n n a c h Vorn ist äusserst selten; unter den zu ihrer Entstehung erforderlichen Bedingungen kommt viel leichter Verrenkung des Talus allein zu Stande oder Luxation „unter dem Talus", oder noch häufiger ein Bruch quer durch die Malleolen. Auch finden sich überhaupt selten die für Entstehung dieser Luxation erforderlichen Bedingungen, nämlich: übermässige Dorsalflexion des Fusses ( H e n k e ) oder gewaltsame Verschiebung der Unterschenkelknochen nach Hinten, während der Fuss feststeht. Auf letzteren Mechanismus machte R. W. S m i t h (Dublin quarterly Journal, Mai) a u f m e r k s a m , nachdem 8 Monate bevor S m i t h

er ihn in

einem

Falle beobachtet.

veranlasst

worden.

wollen

angestemmt. Ferse a b e r

spitzwinklig

gebeugten

Derselbe hatte j e n e Kiste, welche an einem Strick

aus dem Schiffsraum emporgezogen schieben

war,

den Patienten Bab, durch das Auffallen einer 6 5 0 Kilo schweren

Kiste aus einer Höhe von 0 , 5 Meter auf d e n , im Kniegelenk Oberschenkel

1852,

Die Luxation

wurde,

mit aller Kraft in die gehörige Richtung

und dazu das eine Bein mit

flectirtem

und

vorwärts geneigtem Knie

Der Fuss glitt, unter der erwähnten Last, plötzlich nach Hinten, wo die einen

Widerstand f a n d , während

der D r u c k ,

den

die Kiste noch ferner

ausübte, den Unterschenkel weiter nach Hinten drängte. Auch

hierbei wird durch

übermässige

Dorsalflexion

im Fussgelenk eine Hebel-

wirkung entfaltet, welche zur Zersprengung der hinteren Kapselwand führt, wie pag. 8 5 6 . für die Luxation nach Hinten erläutert wurde.

S y m p t o m e : Fussrücken verlängert, die Sehnen der Zehenstrecker vor dem Gelenk durch eine von der oberen Gelenkfläche des Talus gebildete Geschwulst empor gehoben; die Ferse erscheint auffallend kurz, die Malleolen stehen weiter nach Hinten als der Talus, die Fussspitze ist abwärts gerichtet, der Fuss (bei frischen Verrenkungen) unbeweglich. Huguier Fusses nach

(Gaz. de höpit. 1855. No. 118) beobachtete eine Vorn

ohne

Fractur

der Malleolen

Fuss während der Drehung einer E i s e n b a h n - D r e h s c h e i b e selben

stecken

geblieben

war.

Die Verlängerung

des

Verrenkung

bei einem Manne, zwischen

den Speichen der-

Fussrückens betrug

2 Centin).

Der Talus bildete einen deutlichen Vorsprung vor dem unteren Ende der Tibia. Malleolen etwas

waren

tiefer,

hinter

aber

Chloroformnarkose,

dem Talus zu sehen

nicht

seitlich

durch

kräftigen

und

abgelenkt. Druck

zu fühlen.

Die auf

den

Reduction Fuss

des

dem der

Beide

Die Fussspitze gelang in der

leicht Richtung

stand in

der nach

858

Krankheiten der Gelenke.

Hinten, wahrend die hintere Fläche des Unterschenkels auf einer festen Unterlage sich befand.

Nach einigen Tagen konnte der Kranke schon wieder gehen.

Ich habe einen Fall von V e r r e n k u n g d e s F u s s e s n a c h V o r n , o h n e welche Fractur

beobachtet,

in der I I . Woche nach der durch einen Sprung über einen Graben renkung sich in der Klinik

irgend

jedoch, da der Verletzte ein (14jäbriger Knabe) erst veranlassten Ver-

einfand und bereits ohne alle Unterstützung

zu

gehen

vermochte, Reductionsversuche nicht mehr gemacht. H a l g a i g n e führt nur 5 Fälle an, und unter diesen nur einen ohne alle Fractur. Fig. 6 2 auf pag. 5 2 2 zeigt neben Bruch beider Malleolen Luxation des Fusses nach Vorn,

welche aber offenbar mit sehr erheblichen Zerstörungen der Weichthelle

complicirt sein mnsste.

III. Als L u x a t i o n n a c h O b e n wird die bei den Fracturen der Unterschenkelknochen (pag. 522) erwähnte Verschiebung des Talus in den Raum zwischen Tibia und Fibula beschrieben, welche ohne Bruch der Unterschenkelknochen unmöglich ist. P r o g n o s e . Streng genommen kann man fast jede complete Luxation des Fusses eine complicirte und bedenkliche nennen; denn meist sind zugleich entweder die Unterschenkel-Knochen gebrochen, oder die Weichtheile in grosser Ausdehnung zerrissen; es ist noch ein glücklicher Zufall, wenn nicht ein Knöchel oder der Talus die letzteren durchbohrt. Alle Gefahren der Gelenkentzündung, auch Tetanus, hat man, zumal bei gleichzeitiger Durchbohrung der Haut, zu befürchten. — Die häufigste, aber auch die wenigst üble Complication aller Verrenkungen des Fussgelenkes ist das erhebliche Blutextravasat, welches die, das Gelenk umspinnenden Gefässnetze liefern; selten findet sich gleichzeitig L u x a t i o s u b t a l o (vgl. 7.). Vollkommene Luxationen im Sprunggelenk hinterlassen, wenn sie nicht eingerenkt werden, meist ein steifes und jedenfalls durch die Deformität auch die Function störendes, seltener ein Schlotter-Gelenk; aber auch unvollständige Verrenkungen bedingen einen hohen Grad von Functionsstörung, in der Regel Steifheit und grosse Schmerzhaftigkeit wegen der andauernden chronischen Gelenk-Entzündung. In den meisten Fällen vollkommener seitlicher Luxation des Fusses ist die R e p o s i t i o n ziemlich leicht. Auf mehr Hindernisse trifft man bei manchen unvollkommenen Luxationen, namentlich bei denen nach Vorn und nach Hinten. Vi d a l hat entgegengesetzte Erfahrungen gemacht, indem er zwei Luxationen des Fusses nach Hinten mit der grösssten Leichtigkeit reponirte, während es schwer war, die Wiederkehr der Dislocation zu verhindern, wegen der Contraction des Triceps surae. In beiden Fällen war der innere Knöchel abgebrochen.

Behandlung. FUr die R e p o s i t i o n befindet der Kranke sich in liegender Stellung, Unter- und Oberschenkel in starker Beugung; ein kräftiger Gehülfe umfasst das obere Ende des Unterschenkels, der

Verrenkungen des Talus.

859

Arzt (oder ein zweiter Gehülfe) ergreift den Fuss und zieht an ihm in der Richtung der Dislocation; fühlt er, dass der Widerstand überwunden ist, so sucht er die Planta pedis bei der Luxation nach Innen auf die innere, bei der nach Aussen auf die äussere Seite zu führen; bei der Luxation nach Hinten stellt er den Fuss in Plantarflexion und schiebt denselben dann nach Vom und in Dorsalflexion, — umgekehrt bei dep Luxation nach Vorn. — Zum Behuf der R e t e n t i o n wird der V e r b a n d wie f ü r B r ü c h e d e r M a l l e o l e n , nöthigen Falles mit der D u p u y t r e n ' s e h e n Modification, angelegt und am Besten für 4 — 6 Wochen mit Gips befestigt. Ragt einer der Malleolen oder gar das ganze untere Ende der Tibia aus einer Wunde hervor, so ist ein gefensterter Gips-Verband und sorgfältige antiseptische Behandlung erforderlich. Lägst bei stark gequetschten Weichtheilen die Schwellung der Gelenkkapsel eine Compression der ersteren bis zur Hemmung des Kreislaufs befürchten, so muss man die Kapsel spalten und entleeren, wo dies aber nicht ausreicht, sogleich die R e s e c t i o n ausfuhren. Anderen Falls wartet man lieber den Eintritt der Eiterung ab, weil die Resection alsdann ein günstigeres Resultat in Betreff der künftigen Brauchbarkeit des Fusses verspricht. Die Amputation ist auf die verzweifeltesten Fälle zu beschränken, wo weder durch die hintere noch durch die vordere Tibialarterie mehr Blutzufuhr zu erwarten ist. 6. Verrenkungen des Tains (Astragalns). Bei den eben abgehandelten Verrenkungen war der T a l u s aus seiner Verbindung mit dem Unterschenkel luxirt, hatte aber seine Verbindung mit den übrigen Fusswurzel-Knochen behalten. Bei der jetzt zu betrachtenden Luxation ist er n i c h t b l o s a u s s e i n e r G e l e n k g r u b e am U n t e r s c h e n k e l , s o n d e r n a u c h a u s d e r A u s h ö h l u n g des K a h n b e i n s u n d von der oberen F l ä c h e des F e r s e n b e i n s a b g e w i c h e n , so dass der ganze Knochen die normale Stellung verlassen hat. Man nimmt 5 Arien der Luxation des Talus an, von denen jedoch die drei ersten und die 5. innig zusammenhängen, 1) N a c h V o r n . Die obere Gelenkfläche und der Kopf des Knochens bilden auf dem Fussrücken einen Vorsprung. 2) N a c h I n n e n . Der Kopf dringt am inneren Fussrande hervor. 3) N a c h A u s s e n . Der Kopf erscheint am äusseren Fussrande. 4) N a c h H i n t e n , wie es scheint, meist mit gleichzeitigem Bruch des Talus 1 ). 5) U m d r e h u n g . ') B r ü c h e d e s T a l u s o h n e V e r r e n k u n g d e s s e l b e n scheinen ä u s s e r s t selten zu sein u n d werden von Verstauchung des Fussgelenks n u r d a n n u n t e r 8 C ' " e < ' e n

860

Krankheiten der Gelenke.

Der Talus hat eine Achsendrehung (meist um die Querachse) erfahren'). Die Entstehung der Verrenkungen des Talus setzt entweder einen heftigen Sturz auf den Fuss, oder die Einwirkung einer Gewalt voraus, welche den Rumpf und den Unterschenkel mit grosser Macht nach Hinten drängt, während der Fuss fixirt ist und in solchem Grade gestreckt steht, dass die Längenachse des Unterschenkels mit der Längenachse des Fussrückens fast in derselben Linie liegt. Man findet diese Luxation namentlich nach einem Sturze von bedeutender Höhe, seltener nach dem Aufschlagen sehr schwerer Körper auf den Fuss, zuweilen, wenn der Fuss zwischen zwei Speichen eines sich bewegenden Rades oder bei einem Falle von der Treppe zwischen zwei Stäbe des Geländers geräth, oder wenn er beim Sturz vom Pferde im Steigbügel hängen bleibt. Wir erläutern nachstehend die E n t s t e h u n g s w e i s e d e r V e r r e n k u n g n a c h V o r n ; bei der viel selteneren Verrenkung nach Hinten verhält sich Alles cinfach umgekehrt. Bei übermässiger Plantarflexion (Senkung der Fussspitze) zerreisst das Ligamentum anterius und lässt die Gelenkfläche des Talus nach Vorn Uber den entsprechenden Rand der Tibia hinweggleiten; der äussere Knöchel stösst auf das Fersenbein auf, zerbricht und erleichtert dadurch den Austritt des Talus nach Vorn; endlich wird der Talus durch den vom hinteren Rande der Tibia auf seinen hinteren Rand ausgeübten Druck nach Vorn, zugleich aber von Unten nach Oben getrieben, so dass sein Kopf in die Höhe gedrängt wird und nach Zersprengung des Ligamentum talo-naviculare aus der Gelenkhöhle des Kahnbeins heraustritt. Die Luxation nach Vorn ist eine nothwendige Vorbedingung für die Entstehung der Seiten-Luxationen und der gänzlichen Umdrehung des Talus. Sobald nämlich der Talus vor die Gelenkhöhle des Unterschenkels getrieben ist, ändert der von letzterem gebildete Hebel seine Richtung und wirkt schräg nach Aussen oder nach Innen, so dass der luxirte Knochen nochmals nach einer dieser Richtungen ausweicht, und sein Kopf also auf der einen oder anderen Seite des Fusses hervortritt. werden, wenn D l s l o c a t i o n

besteht, oder, bei unzweifelhafter Unversehrtheit der

Unterschenkelknochen, deutliche C r e p i t a t l o n Dislocation findet sich n u r beim A b b r e c h e n nicht blos durch

dlrecte Gewalt,

vernommen wird.

welches

sondern auch durch übermässige Rotation des

Fusses zu Stande k o m m e n kann.

') B o g n e t t a ' s Luxation

Eine erhebliche

des Kopfes des T a l u s ,

en se.ns dessus

dessous.

Verreokuügen des Talas.

861

Man kann sich einen Begriff von der Grösse der einwirkenden Gewalt machen, wenn man bedenkt, dass die Unterschenkel-Knochen dem Talus sogar eine Achsendrehung ertheilen können, so zwar, dass er entweder um seine Q u e r a c h s e , seine obere Fläche also nach Unten oder (viel seltener) um seine v e r t i c a l e A c h s e , sein hinterer Rand also nach Aussen 1 ) gedreht wird. Wenn nämlich die Tibia als Hebel den Talus nach Vorn treibt, so erhebt sich der Kopf desselben unter Spannung der bedeckenden Haut. Die Weichtheile aber, namentlich die Sehnen, widerstehen durch ihre eigentümliche Glasticität in der Art, dass, während der Kopf des Talus emporsteigt, sein Körper nach Vorn getrieben wird. Der Widerstand wird desto stärker, je weiter gegen die Zehen der Talus verdrängt wird; dadurch wird sein aufwärts gerichteter Kopf schliesslich nach Hinten gedreht* und so ist es möglich, dass der ganze Knochen umgekehrt werden kann. Aus dieser Beschreibung ergiebt sich, dass c o m p l e t e Luxationen des Talus im engsten Zusammenhange mit den früher beschriebenen Luxationen des ganzen Fusses stehen, — eigentlich als Complicationen derselben anzusehen sind. Eine complete Luxation des Talus kann nicht bestehen, ohne dass die Unterschenkelknochen abwärts (bei der gewöhnlichen Form, der Verrenkung nach Vorn, — auf das Fersenbein) rücken. Es giebt aber auch i n c o m p l e t e Luxationen des Talus, bei denen nur ein Theil seiner Gelenkfläche, oder ein Theil des Kopfes nach Oben oder seitlich am Fusse hervortritt. Bei diesen wird die Stellung der Unterschenkel-Knochen zum übrigen Fuss wenig geändert. Symptome. Bei den Verrenkungen n a c h V o r n bildet der Kopf des Talus, auf dem Kahnbein oder einem der keilförmigen Beine stehend, eine harte Geschwulst, welche den Fussrücken emporwölbt. Bei seitlichen Luxationen erscheint eine solche Geschwulst vor einein der Knöchel. Bei der Verrenkung nach Aussen entdeckt man ein wenig hinter dem Talus meist Crepitation, welche von dem zerbrochenen Malleolus externus herrührt. Gewöhnlich finden sich beträchtliche Sugillationen auf dem Fussrücken mit oder ohne gleichzeitige Zerreissung der Haut; manchmal sind sämmtliche, den vorderen Theil des Talus bedeckende Weichtheile zerrissen, und ein Theil desselben tritt nach Aussen hervor. — Der dislocirte Talus kann in seiner abnormen Stellung fest eingekeilt werden, bis zu dem Grade, dass die Reduction unmöglich wird oder nur durch höchst gewaltsame Eingrifle bewirkt werden kann. So hat man z. B. den Kopf oder eigentlich ') Vgl. Foucher, Sur une varietc de luxation de l'astragale. Rerne med.-chirurg. Avril,

1855.

862

Krankheiten der Gelenke.

den Hals in der Aushöhlung zwischen Kahn- und Fersenbein gefunden. Dupuytren

fand

den hinteren Rand

der oberen Gelenkfläche

Talus an die Gelenkfläche des Schienbeins angestemmt.

des

In anderen

Fällen wird der nach Aussen gedrehte Hals durch den äusseren Rand der oberen Gelenkfläche des Fersenbeins festgehalten. Fig. 131 giebt ein Bild der Formveränderungen des Fusses bei einer L u x a t i o n Aussen.

la

nicht,

obgleich

durch

fünf

diesem Falle

heilte.

nach

die „ E l t e n s i o n " auf frischer That

Personen

Die übertriebenen Ulceration

des Talus

gelang die Reposition

wiederholt

versucht

wurde.

Repositionsversuche

riefen

eine

welche erst nach

langer

Zelt

hervor,

Sowohl im Sprunggelenk (Geschwulst

a),

als auch zwischen dem luxirten Talus (Geschwulst näher an den Zehen) und den übrigen Fusswurzelknochen blieb

eine

Vgl. A. C o o p e r ,

geringe Beweglichkeit

zurück.

On dislocations and f r a c t ú r e s e t e ,

pag. 3 2 2 . Die besonders immer mit Bruch kung

nach

seltene u n d , wie es scheint,

des Talus

Hinten

(Monlhly Journal

complicirte

beschreibt

of med. 1 8 5 5 .

VerrenWilliams

Mai), wie folgt.

Der Talus war, in Folge gewaltsamen

Umknickens

und Verdrebens des Fusses bei einer Verscbüttung, nach

Hinten

und

einwärts

verrenkt.

Von

Vorn gesehen erschien der Fuss ein wenig kürzer, die Zehen waren beweglich, Bewegungen im Fussgelenk möglich, aber schmerzhaft.

Der

Talus ragte als ein harter, unregelmässiger Körper zwischen Tibia, Achilles-Sehne

und

Fersenbein Eiterung

hervor.

und

am

Reductionsversuche 14. Tage wurde

wurden

nicht

gemacht.

der Talus nach Lösung

Es entstand

festigungen ausgezogen, wobei sich zeigte, dass er zugleich zerbrochen war. gelenk wurde ziemlich

beweglich.

geprägten Pferdefuss wieder,

10 Monate später

kam

heftige

einiger ligamentöser BeDas Fuss-

der Mann mit einem aus-

welcher mittelst Durchschneidung der Achilles-Sehne ge-

heilt w u r d e .

Die

Prognose

ist immer bedenklich und wird durch gleichzeitige

Verletzungen der Weichtheile erheblich verschlechtert.

Die Reposition

ist oft schwierig; gelingt sie nicht, so zieht diese Luxation nicht blos alle libelen Folgen schwerer Gelenks-Contusionen nach sich, sondern hinterlässt auch oft eine Deformität, durch welche der Gang sehr behindert, oder doch schmerzhaft wird.

Bebaudiaug. werden.

Die R e p o s i t i o n

muss möglichst früh ausgeführt

Dabei verfährt m a n , nach R o g n e t t a ,

Hüft- und Kniegelenk werden gebeugt, schenkels zu erschlaffen. Verband

erhalten werden,

in folgender Weise.

um die Muskeln des Unter-

Diese doppelte Flexion kann indem man

durch einen

ein zusammengelegtes

Tuch

VerrenkuDgeo des T a l u s .

unterhalb Enden

der Wade

durch einen

(Dupuytren);

um das Schienbein an der Mauer

aber es genügen

863

legt

und mit den

befestigten

auch

beiden

eisernen Ring

zieht

die Hände zweier GehUlfen,

welche, an dem Bette des Kranken stehend, das Knie möglichst emporhalten.

Andere umfassen den unteren Theil des Unterschenkels ober-

halb der Knöchel Behufs der Contra-Extension, welche übrigens auch durch ein zusammengelegtes

und oberhalb

Tuch ausgeführt werden kann,

der Knöchel befestigtes

dessen beide Enden von den Seiten

her nach Hinten gezogen werden.

Die Extension muss auf das Fersen-

bein und den Mittelfuss wirken, zu welchem Zweck ein zusammengelegtes Tuch von der Ferse aus auf den Fussrücken

geführt wird,

woselbst man die Enden kreuzt und mit einer Binde befestigt; diesen Enden

werden GehUlfen

Kreuzung

Extensions - Binde

der

nicht auf die von

zum

Ziehen

ist

darauf

dem luxirten Talus

angestellt. zu

sehen,

der

dass

sie

gebildete Geschwulst

werde, welche vielmehr ganz frei bleiben muss.

an

Bei

gelegt

Ist der Talus nicht

eingekeilt, so reicht für die Extension e i n GehUlfe aus, der den Fuss mit der einen Hand hinter der Ferse, mit der anderen vorn auf dem Tarsus und Metatarsus ergreift.

Immer muss die Extension

allmä-

l i g , ungefähr in der Art w i e b e i m A u s z i e h e n d e r S t i e f e l n wirken und l a n g e fortgesetzt werden.

Um die Coaptation auszuführen, um-

fasst der Arzt den luxirten Fuss mit beiden Händen,

so dass die

Daumen vor die vom Talus gebildete Geschwulst, die übrigen Finger unter die Fusssohle zu liegen kommen, und sucht während der Extension den Talus an seinen Platz zu drücken.

Wenn diese Art der

Reposition erfolglos bleibt, so setzt der Arzt bei fortgesetzter Extension

die Fläche seiner Handwurzel auf die Geschwulst und drückt

mit aller Kraft den Talus zurück. Knie.

Noch kräftiger wirkt man mit dem

Der Kranke wird zu diesem Behuf auf den Fussboden gelegt,

Extension und Contra-Extension in obiger Weise ausgeführt; der Arzt umfasst mit der einen Hand die Zehen, mit der anderen den unteren Theil des Unterschenkels, setzt nun sein Knie auf den luxirten Talus und drückt ihn an seine Stelle ( P e t r o n t i ) .

—

Bei seitlicher Ver-

renkung müssen alle Repositions-Bestrebungen dahin gehen,

dieselbe

zunächst in eine vordere zu verwandeln, da alle seitlichen Luxationen des Talus secundäre Formen der Luxation nach Vorn sind '). C o m p l i c a t i o n e n (pag. 8 6 1 u . f . ) können die A m p u t a t i o n oder die E x s t i r p a t i o n d e s T a l u s nothwendig machen. wird im Allgemeinen solchen Fällen, wo ') R o g n e t t a ,

verworfen,

—

Die Amputation

von einigen Aerzten

andere Fusswurzel-Knochen

sogar in

mit dem Talus zu-

Archives de médecine, 2 . S é r i e , Paris 1 8 3 3 , Tom. III. pag. 4 8 5 .

864

Krankheiten der Gelenke.

gleich entblösst sind, wo bedeutende Zerreissung der Sehnen und selbst da, wo brandige Stellen am Fuss bereits bestehen 1 ). Die antiseptische Methode gestattet auch hier eine unerwartet grosse Ausdehnung der conservirenden Behandlung. Man wird nur in solchen Fällen amputiren, wo sonst das Leben direct gefährdet wäre; auch wird man statt der gewöhnlichen Amputation des Unterschenkels die P i r o g o f f ' s c h e oder bei Zertrümmerung des Calcaneus die S y m e ' sche Operation wählen (vgl. Bd. IV.). Wenn die Reposition zwar nicht gelingt, der Knochen aber auch nicht gänzlich aus seinen Verbindungen gelöst und namentlich nicht durch eine Wunde blossgelegt ist, so fragt es sich, ob die E x s t i r p a t i o n d e s T a l u s sofort angezeigt sei, oder ob man exspectativ verfahren solle. Obgleich nach dieser Operation der Fuss einen hohen Grad von Brauchbarkeit wieder erlangt, so ist, nach den vorliegenden Erfahrungen, doch die exspectative Behandlung zu bevorzugen, da sich gezeigt hat, dass der Talus unter solchen Verhältnissen an seiner abnormen Stelle liegen bleiben k a n n , ohne die Function des Gliedes wesentlich zu stören, und dass er anderen Falls nachträglich mit viel geringerer Gefahr exstirpirt wird; als unmittelbar nach der Verletzung. Obgleich die Gefahren der Operation bei antiseptischem Verfahren bei Weitem nicht so hoch anzuschlagen sind, wie früher, erscheint es doch besser, sich im Allgemeinen nach den älteren Erfahrungen zu richten. Wenn aber bei penetrirenden Wunden, bei Zerreissung von Bändern und Sehnen die Schwierigkeiten der Reposition augenfällig und überdies die Verbindungen des Talus so zerstört sind, dass er nur noch als fremder Körper zu betrachten ist, dann ist die Exstirpation sofort vorzunehmen, denn unter solchen Verhältnissen vereinfacht sie die Verletzung. B r o c a (Gaz. des höpit. 1 8 5 2 ) fand u n t e r G8 Fällen von Verrenkung des Astragalus mit Wunde nur 1 2 , in denen die Reduction gelang. von D e s a u l t einwirken

empfohlene

Daher kann

man auf die

Eröffnung des Gelenkes,

um direct auf den luxirten Talus

zu k ö n n e n , kein grosses Gewicht legen.

Dieselbe ist übrigens nur 2 Mal

(mit Glück) ausgeführt w o r d e n ; denn der „französische W u n d a r z t L a n d r i n " ,

welchem

L e t e n n e u r einen dritten Fall der Art zuschreibt (Itevue med.-chir., 1 8 5 2 , Juli), s t e h t zu der Sache n u r in passivem Verhültniss; er war nicht W u n d a r z t , sondern Postillon und zwar derjenige, an welchem D e s a u l t jene Operation ausführte. des Gelenks mit nur

2 Mal ausgeführt w o r d e n ,

der Operirten

Die Eröffnung

nachfolgender Exstirpation des Talus ( n a c h D u p u y t r e n )

ist auch

o h n e dass schon eine Wunde b e s t a n d , und der Eine

starb (Fall von N o r r i s ) .

Nach Abzug

dieser & sogleich operativ be-

handelten Fälle bleiben, nach B r o c a , noch 5 7 Beobachtungen von V e r r e n k u n g Talus ohne Verletzung

der Haut

des

übrig, darunter 2 Fälle mit schnell folgendem

' ) Vgl. B ^ r a r d , im Dictionn.-en t r e o t e volumes, nouv. edit. Tom. XIV. pag. 4 7 1 .

865

Verrenkungen des Talaa.

Tode, 2 in denen amputirt werden musste, 30 in denen n a c h t r ä g l i c h wegen Heftigkeit der Entzündung oder Brand die Exstirpation notbweodig wurde (alle bi* auf I mit glücklichem

Erfolge, während unter 36 Kranken, bei denen die Eistirpation wegen

einer bestehenden Wunde s o g l e i c h gemacht wurde, 9 starben); in 2 3 Fällen endlich traten gar keine üblen Erscheinungen hinzu, die Kranken behielten ein deformes Bein, aber sie konnten damit gehen.

Nach diesen Resultaten einer Zusammenstellung von

130 Beobachtungen empGeblt B r o c a bei allen Luxationen des Talus, welche den Repositionsversuchen widerstehen, ein exspectatives Verfahren, da die Exstirpation, wenn sie nolhwendig werde, bei nachträglicher Ausführung eine bessere Prognose darbiete, als in der ersten Zeit nach der Verletzung. — Gegen die Beweisführung von B r o c a wäre jedoch einzuwenden, dass er die Fälle von Verrenkung ohne und mit Wunde ohne Weiteres in Parallele stellt, während doch letztere an und für sieb, weil sie die Einwirkung einer bedeutenderen Gewalt voraussetzen, eine schlechtere Prognose darbieten. B a r r a i hat in seiner These, sur ies loxations de l'astragale, Montpellier, 1868, die Arbeit B r o c a ' s durch Hinzunahme der neueren Fälle, von denen er 7 beschreibt, ergänzt. Als Beispiel, wie die V e r b i n d u n g e n d e s U n t e r s c h e n k e l s m i t d e m

Fusse

n a c h E x s t i r p a t i o n d e s T a l u s sich wieder herstellen, diene folgende Beobachtung. Eine Frab fiel 10 Fuss boch herab und verrenkte den Talus nach Innen, obne Broch der Tibla oder Fibnla.

T h i e r r y nahm den Körper des Tains (Fig. 132 6) weg, Hess Fig., 132.

aber Kopf und Hals zurück.

Die Tibia senkte sich auf den Fuss hinab, füllte den

ehemals vom Körper des Talus eingenommenen Raum aus, und die Functionen FUSSC8 stellten sich wieder her.

Aber ein Allgemeinleiden

des

führte bei der 60 Jabre

alten Kranken den Tod herbei. — Das Resultat der anatomischen Untersuchung soll an Fig. 132 a erläutert werden.

Diese Ansiebt ist mittelst eines Sägescbnittes gewonnen,

welcher zwischen dem ersten und zweiten Mlttelfussknochen durch das Os cuneiforme II, das Os naviculare, das

zurückgebliebene Stück des Talus,

calcanei und die untere Portion der Tibia hiodurchging.

den Processus

lateralis

Die rauhe Gelenkfläche der

Tibia ruht auf der abgesägten Fläche des Talus, mit welcher sie durch Narbengewebe verbunden war. formt.

Die beiden Oberflächen haben sieb genau eine nach der anderen ge-

Die Höhe des zurückgebliebenen Stückes vom Talus betragt hinten 2 0 , vorn

8 Millimeter, so dass die Fussspitze ein wenig gehoben ist. B a r d e l G b e n , Chirurgie. 8. Aufl. II.

Die Länge des Fusses 55

866

Krankheiten der Gelenke.

ist nnvertndert.

Vorder- and Hinterthell des Fusses haben «ich nicht wesentlich ver-

lndert, aber die Knöchel stehen 2 0 Millimeter tiefer.

Der Unterschenkel war gerade

auf den Fuss herabgesunken und hatte sich dort sehr symmetrisch festgestellt.

Vgl.

T h i e r r y , l'Expérience, 1840, T. VI. pag. 17. A. C o o p e r

(I. c. pag. 3 2 3 ) beobachtete eine Luxation des Tains nach Innen

mit Bruch der Fibula (in Folge eines Sturzes vom Pferde), deren Reposition

nicht

möglich war, und b e i w e l c h e r d i e A u s s t o s s u n g d e s K n o c h e n s s p o n t a n folgte.

A. C o o p e r sah den Kranken am Tage nach der Verletzung. Fig. 133.

er-

Ein Wundarzt

hatte die Reposition sofort «ersucht.

Der

Talus spannte die Haut in dem Maasse, dass eine seichte Incision

ihn

entblösst hätte,

und da die Reposition unmöglich war,

so

dachte man Anfangs an die sofortige Exstirpation. die Haut

C o o p e r machte geltend, dass wahrscheinlich

ulceriren

werde,

wodurch dann die Exstirpation gerechtfertigt wäre.

Die Ulcération trat auf

der Höhe

des Talus ein und legte diesen bloss.

Zwei

Monat später fand C o o p e r den Knochen vollkommen frei liegend (Flg. 133), so dass es nur noch der Trennung weniger ligamentöser Fasern bedurfte, um ihn mit der Kornzange fortzunehmen.

Ein Vierteljahr danach

konnte der Kranke schon

gehen

und

Im

folgenden Jahre kehrte sogar einige Beweglichkeit im Gelenk wieder. — Vgl. auch die neueren Fälle von A r g e n t o (Gaz. clin. d. Palermo 1871. No. 10) und von G u é n i o t (Gaz. des hôp. 1871. No. 94).

7. Verrenkungen des Fersenbeins, Verrenkungen zwischen dem Talus nnd dem tbrlgen Fuss, Lnxationes sab talo1). Bei der V e r r e n k u n g d e s C a l c a n e u s ist das Wesentliche die Verschiebung der oberen Fläche des Calcaneus an der unteren Fläche des Âstragalus. Dabei kann zugleich ein Abweichen des Calcaneus vom Os euboideum und Os naviculare Statt finden; oder letztere bleihen mit dem Calcaneus in ihrer normalen Verbindung. B r o c a bezeichnet beide Fälle als „Luxation sous-astragalienneu, ersteren als partielle, letzteren als totale. ') Diese seltene Dislocation ist zuerst von R o g n e t t a (Archives générales,

1833)

ausführlich beschrieben worden, genauer untersucht von B r o c a (Archives génér. de méd., 1853) und, namentlich in experimenteller Beziehung, von H e n k e (die Luxationen der Fussworzel, H e n l e nnd P f e u f e r , Zeitschrift f. rat. Med., 1858). — Vgl. auch M a c C o r m a c , St. Thomas Hospit. report«, N. S. Vol. III.

867

Verrenkungen des Fersenbeins.

1)

Die V e r r e n k u n g

des C a l c a n e u s

allein

(Luxatio

sub

t a l o p a r t i a l i s ) erscheint bei Betrachtung der anatomischen Verhältnisse unmöglich.

Was man bis auf P a r é so genannt hat, sind auch

wohl Verrenkungen

des ganzen Fusses gewesen;

denn B r o c a

fand

( 1 8 5 3 ) Uberhaupt nur d r e i Fälle von Verrenkung des Calcaneus beschrieben, — und keiner dieser Fälle hat volle Beweiskraft« Der eine wird nur im Vorübergeben von C h e l i o s Rognetta

erwähnt,

der zweite, von

beschrieben, ermangelt der anatomischen Untersnchnng, in dem

(von H a n c o c k )

handelt

dritten

es sich um ein getrocknetes Präparat, über welches

alle

weiteren Notizen fehlen.

2)

Die V e r r e n k u n g d e s ü b r i g e n F u s s e s (sammt Calcaneus)

vom T a l u s ,

Luxalio

sub talo t o t a l i s ( B r o c a ) ,

Fussgelenks (Henke),

ist nicht so selten,

Luxation

des

aber vor B r o c a nicht

gehörig, meist als „Luxatio tali" beschrieben. a)

Luxation

nach Hinten,

mit voller Bestimmtheit

bliner Chirurgen an einem berühmten Patienten (Prof. beobachtet.

von Du-

Carmichael)

Die Ferse sprang stärker nach Hinten hervor, der Fuss-

rücken war verkürzt, der Talus ruhte auf der RUckenseite des Kahnbeines und des II. u. III. keilförmigen Beines; sein Kopf bildete'eine leicht zu erkennende, rundliche, knochenharte Geschwulst. Die Gewalt, durch welche eine solche Luxation entstehen soll, mnss die hinteren Ränder der GelenkflScben

des Tains und Calcaneus mächtig gegen einander pressen,

ohne eine seitliche Abweichung zu gestatten.

b) S e i t l i c h e V e r r e n k u n g , viel häufiger, entsteht n a c h A u s s e n , bei übermässiger Abduction des Fusses, n a c h I n n e n bei übermässiger Adduction.

Die gewöhnliche Veranlassung ist ein Fall auf die Füsse;

es kann aber auch directe Gewalt die Verrenkung herbeiführen. Ligam. talo-calcaneum interosseum Luxation

nach Aussen auch noch das Ligam. fibulare calcanei,

derjenigen

nach Innen

Das

zerreisst hierbei immer, bei der bei

der zum Calcaneus hinabsteigende Theil des

Ligam. laterale internum, oft beide zugleich. Zerreissungen der Gefässe,

Häufig kommen auch

Nerven, Sehnen und der Haut vor.

Bei

der V e r r e n k u n g n a c h I n n e n hat der Fuss einige Aehnlichkeit mit einem Pes varus.

Der Kopf des Talus

springt nach Aussen hervor;

wenn eine Wunde zugleich besteht, so findet sie sich stets an dieser Stelle.

Bei der relativ häufigeren V e r r e n k u n g

der Talus an

der inneren Seite hervor;

nach Aussen

ragt

sein Kopf ist eingeschnürt

zwischen der Sehne des Tibialis posticus und dem Ligam. calcaneonaviculare plantare, so dass die Tenotomie zu seiner Befreiung nothwendig werden kann. und vor dem

Besteht eine Wunde, so liegt sie meist unter

inneren Knöchel.

Oft ist die Art. tibialis postica 55*

zer-

868

Krankheiten der Gelenke.

rissen. Der Fuss steht in Abduction oder ganz quer, der innere Fussrand berührt den Boden, der äussere ist stark erhoben, woraus die Gestalt eines Plattfusses hervorgeht. Bei jeder L u x a t i o s u b t a l o sind die Verhältnisse des Talus zu den Knöcheln durchaus die normalen. Hierauf stützt sich wesentlich die D i a g n o s e . Es kommt aber auch C o m p l i c a t i o n mit Verr e n k u n g im S p r u n g g e l e n k vor ( L u x a t i o n de tastragale double), namentlich in der Art, dass die Luxatio pedis nach Vom, die Luxatio sub talo seitlich erfolgt ( H e n k e ) . ßebandlnng. Behufs der Reposition werden die Muskeln erschlafft, das Sprungbein sammt dem unteren Theile des Unterschenkels fixirt, dann längere Zeit Tractionen am vorderen Theile des Fusses ausgeübt, zu welchen es kräftiger Hände bedarf, die mit den vier letzten Fingern die Fusssohle, mit den Daumen den Fussrücken umfassen. Bei seitlichen Verrenkungen empfiehlt es sich, den Fuss in Plantarflexion zu stellen und dann die Adduction oder Abduction, in welcher sich der Fuss bereits befindet, zunächst noch weiter zu steigern ( R o s e r ) . Behufs der Coaptation lässt der Arzt dann bei seitlichen Verrenkungen die Fusswurzel eine Rotationsbewegung nach der, der Dislocation entgegengesetzten Richtung machen. Bei den Luxationen in sagittaler Richtung muss mit der Extension ein directer Druck in entsprechender Richtung verbunden werden. In schwierigen Fällen liess M o n t e g g i a die Fussspitze nach Vorn, die Ferse nach Hinten ziehen. Gelingt die Reposition durchaus nicht, so muss man zur Verbesserung der Stellung des Fusses frühzeitig Maschinen anwenden, wie sie für die Behandlung der Klumpfüsse gebräuchlich sind (vgl. Bd. IV.). Aber bevor man an der Möglichkeit der Reposition verzweifelt, wird man nicht blos die Durcbschneidung gespannter Sehnen und Bänder (vgl. pag. 867), sondern auch die Oellnung des Gelenkes unter antiseptischen Cautelen versuchen dürfen, um das Repositionshinderniss zu entdecken und zu beseitigen, und selbst vor Resection oder Exstirpation des Talus nicht zurückschrecken, welche B r o c a noch auf die Fälle von Complication mit penetrirender Wunde beschränken wollte. In einem TOD A. C o o p e r (On dislocation«, pag. 3 3 4 ) angeführten Falle wurde der Unterschenkel an den Oberschenkel gedrückt and dieser im rechten Winkel zum Becken gebengt; darauf wurde mit

einer Hand der Mittelfuss und mit der anderen

die dislocirte Ferse ergriffen and beide in der Richtung des Unterschenkels langsam angezogen.

Während dessen drückte

der behandelnde Chirurg ( C l i n e )

mit

seinem

Knie gegen den dislocirten Knochen, — und alle Theile gingen an ihre gehörige Stelle zurück,

so dass der Fuss wieder in seinen normalen Zustand kam.

Fall mit eben so leichter Reposition berichtet

Green.

Einen ähnlichen

Verrenkungen

8.

der Fusswurzel, —

de*

869

Mittelfuss««.

Verrenkungen der tbrigen Fnsswurxelknochen.

Luxationen

im

Chopart'scben

Gelenk

sollen

o d e r n a c h d e r S o h l e des F u s s e s S t a t t finden k ö n n e n .

seitlich,

nach

dem

Bei d e r g r o s s e n

Kücken,

Festigkeit

und

h ö c h s t geringen B e w e g l i c h k e i t der Verbindung zwischen T a l u s nnd C a l c a n e u s e i n e r und Os

naviculare und Os c u b o i d e s a n d e r e r S e i t s sind s i e h ö c h s t u n w a h r s c h e i n l i c h .

rakteristisch

wäre,

namentlich in

im Vergleich

Fersen-

und S p r u n g b e i n

ihrer

Stellung

z u den K n ö c h e l n geblieben

Auch die V e r r e n k o o g e n

zu Verrenkungen

n o r m a l e n Verbindung

mit

Cha-

im S p r u n g g e l e n k , und

In

ihrer

dass

normalen

sind.

der übrigen F u s s w u r z e l k n o c h e n

sind e i n e r S e i t s

überaus

s e l t e n ( v i e l e F ä l l e zweifelhaft), anderer S e i t s in d i a g n o s t i s c h e r und t h e r a p e u t i s c h e r B e ziehung s o

klar,

dass

wir

eine

specielle B e s c h r e i b u n g

unterlassen

dürfen.

Zur

Er-

l ä u t e r u n g k ö n n e n die in m e i n e m Referat in C a n s t a t t ' s J a h r e s b e r i c h t Bd. IV. pro 1 8 5 1 pag. 4 6

und p r o 1 8 5 7

9.

pag. 8 0 aufgeführten

Falle dienen.

Verrenknngen des Kittelfasses von der Fnsswnnel.

Obgleich die Möglichkeit dieser Verrenkungen wegen der Festigkeit und geringen Beweglichkeit der Gelenkverbindung noch von A. C o o p e r und von B o y er bezweifelt wurde, sind doch schon mehr als 5 0 unzweifelhafte Fälle bekannt 1 ). Sowohl Verrenkungen einzelner Metatarsalknochen, als auch des ganzen Mittelfusses gegen den Tarsus kommen in verschiedenen Richtungen vor. Genauere

Beschreibungen

von

Verrenkungen

der

Hittelfussknochen

S a n s o n ( D i c t i o n n . de m l d e c . et de Chirurgie p r a l . , P a r i s 1 8 3 4 , Beobachtungen

ton D u p u y t r e n

bat

zuerst

Art. . L u x a t i o n " )

nach

geliefert.

I. E i n e F r a u Qel, m i t e i n e r schweren L a s t b e l a d e n , so v o r n ü b e r , d a s s sie im Augenblick des F a l l e s

das

ganze Körpergewicht a u f den

vorderen T h e i l des F u s s e s

Der U n t e r s c h e n k e l stand in Beugung, die F e r s e s t a r k g e h o b e n , der M u s e ,

gastroenemii

und

soleus

in

dieser S l e l l u n g f e s t g e h a l t e n ;

nur m i t s e i n e r vorderen Hälfte den Boden b e r ü h r e n . — in einen

12

II.

kräftigen

Mann,

der Fuss

konnte sprang

( a n a t o m i s c h e Gesellscb. zu Paris,

welchem

das

Kad

eines

schwer

b e t r a f beide

1837,

Oct.)

beladenen

des F u s s e s

g i n g ; er stürzte, während der vordere T h e i l

das R a d

w a r , h i n t e n ü b e r und k o n n t e sich n i c h t wieder a u f r i c h t e n .

erwies, n e b e n Z e r s t ö r u n g e n fussknochen,

wobei

dislocirt

noch

')

waren,

der W e l c h t h e l l e , eine L u x a t i o n

dieselben ihre

jedoeb

normalen

weder

insgesammt

Verbindungen

unter

durch

Die S e c t i o n

derselben

einander

ü b e r den

des F u s s e s

sämmtiieher nach

Füsse.

b e t r a f einen

Karren

vorderen T h e i l fixirt

stützte.

Contraction

Ein t r u n k e n e r Mann

F u s s tiefen G r a b e n a u f die F u s s s p i t z e n ; die L u i a t i o n

Der F a l l von M a z e t jungen,

d u r c h die

behalten

MittelRichtung hatten.

H i t z i g ( „ U e b e r die L u x a t i o n e n im T a r s o - M e t a t a r s a l - G e l e n k " , B e r l i n e r k l i n . W o c h e n schrift,

1866,

Verrenkungen (mit

pag. 3 9 3 u. f . ) bat bereits 3 9 F ä l l e z u s a m m e n g e s t e l l t . einzelner und m e h r e r e r

A u s n a h m e eines veralteten

Mittelfussknocben

Falles)

d e r W e i c h t h e i l e , dass s i e als Nebensache

immer

mit

erschienen.

Ich

habe

wiederholt gesehen,

aber

so b e d e u t e n d e n

—

Verletzungen

870

Krankheiten der Gelenke.

Diese bestanden n u r zwischen dem 2., 3. n. 4. Metatarsalknocben, welche miteinander auf die keilförmigen Beine getreten waren.

Von den beiden übrigen Mittelfussknocben

war der 1. nach der inneren Seite des 1. keilförmigen Beins verschoben, und der 5. um

seine Achse gedreht

und

an

seinem hinteren

Ende gebrochen. —

Schrauth

(Deutsche Klinik, 1 8 5 4 , No. 5 0 ) beobachtete 1 8 4 7 eine Luxation des Metatarsus nach Oben mit einiger Verschiebung nach Aussen.

Die Gelenkflächen des 2 . und 3. Os

metatarsi hatten diejenigen des 2 . und 3. Os cuneiforme gänzlich verlassen, die Bases des 4. und 5 . , sowie des gedrängt waren. was sich aus

Dennoch standen die Bases der ersten 3 Ossa metatarsi gleich hoch, dem sehr

primi erklärt.

bedeutenden Verticaldurchmesser

Der Fuss erschien vom kürzer und

Pes equinns ähnlich.

Auf dem

Fussrücken

der

Basis ossis

war

nach

Betention

war eine Erhöhung, welche

6 Wochen

durch einen Kleisterverband.

hergestellt.

Mittelfusses nach Aussen

—

Eine

metatarsi

wie zusammengeschoben,

Dnterschenkel hin steil abfiel, „nach Vorn sich allinälig abflachte". frischer T h a t ,

während

1. Os metatarsi nur gehoben ond nach Aussen

einem

gegen den

Einrichtung auf

Die Brauchbarkeit des Fusses

unvollständige

Verrenkung

des

beschreibt L a u g i e r (Archives g£n£r. Janvier, 1 8 5 2 ) .

Hervorspringen des Os cuneiforme primum nach Ionen, ohne dass seine Lage im Verbältniss zum Ös navlculare geändert ist. ossis metatarsi qninti nach Aussen, Diese Verrenkung kann

ohne Fractur

der Einkeilung desselben zwischen dem kommen.

Uebermässiges Hervorspringen der Tuberositas

Abnorme Beweglichkeit im Tarso-Metatarsal-Gelenb. des hinteren Endes des Os metat. I i . ersten

(wegen

und dritten Keilbein) nicht zu Stande

Die Veranlassung war ein Sturz auf den Fuss aus einer Höbe von 14 Fuss.

Eine genaue Diagnose war wegen der grossen Schmerzhaftigkeit erst nach Anwendung von Chloroform möglich.

Die Einrichtung gelang leicht während der Betäubung. —

Eine i n c o m p l e t e L u x a t i o n a l l e r M e t a t a r s a l k n o c b e n Gutenberg

(I. c.) beschriebene Fall betrifft einen zweiten Stockwerk zu entkommen H. massiges Oedem, quere Erhöhung in

versuchte.

entsprechenden

Hitzig dem

Am 7. Tage nach der Verletzung fand

starke alte Sugillationen, der Gegend

beobachtete

Der von

Gefangenen, welcher durch Sprung aus eine,

trotz des Oedems,

des Tarso-Metatarsal-Gelenks,

ähnlich wie bei SpitzfuBs, die B a s e s o s s . den

nach Oben

(Aerztl. Mitth. aus Baden 1 8 6 5 , No. 16 u. 1 7 ) . —

metatars.

Fusswurzelknochen.

deutliche,

Stellung des

Kusses,

deutlich f ü h l b a r ,

Die Einrenkung gelang

auf

durch Ex-

tension am Fuss und directen Druck mit der Hand; jedoch blieb der erste Metatarsalknocben, welcher nur um etwa die Hälfte seiner Gelenkfläche aufwärts verschoben war, etwas prominent, was sich nach 6 Wochen aber verloren hatte, während jetzt an dem sonst normalen Fuss die Basis oss. metat. 11. ein Wenig nach Oben hervorstand. lieber die Entstehung der L u x a t i o n e n Ob. H a r d y (Journal du progres,

des

Os

metatars.

hallucis

hat

1 8 6 0 , No. 6 u. 8 ) Versuche an Leichen gemacht.

Wegen der Festigkeit der durch Sehnen-Insertionen verstärkten Bänder und der eigent ü m l i c h e n Richtung der Gelenkflächen gelingen dieselben sehr schwer und zwar immer n u r in der Richtung nach Oben. Verrenkungen lenken

des

Os m e t a t a r s i

hallucis

(sowohl dem tarsalen, als dem phalangealen)

Blanqulnque

und L a s s a l a s

(Gaz. hebdom.

aus

seinen beiden

sind nicht unerhört

1 8 6 9 , No. 13) haben

Ge-

selten.

14 Fälle der

Art gesammelt, D e m a r q u a y (Gaz. d. höp. 1 8 6 9 , No. 2 8 ) einen solchen beschrieben, in welchem der Knochen wegen Unmöglichkeit der Reduction eistirpirt wurde.

Verrenkongen des HittelfaMW.

871

D i a g n o s e . Bei der vollständigen Verrenkung sämmtlicher Metatarsalknochen nach Oben findet man in frischen Fällen folgende, anatomisch leicht zu erklärende Veränderungen: 1) Geringe Verkürzung des Fusses, herrührend theils von dem Austreten der Knochen aus ihrer Richtung, theils von der schrägen Stellung der Mittelfussknochen und Zehen. 2) Auf dem FussrUcken ein Vorsprung von etwa 15 Millim. Höhe, in querer Richtung nach Innen deutlicher als nach Aussen, welcher von den hinteren Enden der Mittelfussknochen herrührt und die verschiedene Länge eines jeden derselben deutlich erkennen lässt. 3) Hinter diesem eine deutliche Vertiefung, welche bequem einen Querfinger aufzunehmen vermag. 4) Verschwinden der normalen Wölbung der Fusssohle in Folge des tieferen Standes der Fusswurzelknochen. Die Möglichkeit einer scharfen Diagnose, namentlich auch der Unterscheidung von einer Fractur, wird aber durch die bald nach der Verletzung auftretende Anschwellung oft ganz ausgeschlossen, so dass man dann bis zum 5. oder gar 10. Tage warten muss, um die erforderlichen Anhaltspunkte zu gewinnen, ohne welche man niemals einen Repositionsversuch unternehmen sollte. Die P r o g n o s e ist für frische und frühzeitig erkannte Fälle günstig, da die Reposition dann wenig Schwierigkeiten darbietet. Nach einiger Zeit wird die Reposition unmöglich; aber die Verletzten lernen, namentlich bei der gewöhnlichen Verrenkung nach Oben, allmälig doch den Fuss wieder gebrauchen und hinken nur wenig. Am Meisten stört die Luxation nach Unten ( T u f n e l l ) . C o m p l i c a t i o n mit Verletzung der Weichtheile kann die Prognose erheblich trüben. B e h a n d l u n g . Die C o n t r a e x t e n s i o n muss am unteren Theile des möglichst stark gebeugten Unterschenkels ganz in derselben Weise, wie bei Verrenkung des Talus, ausgeführt werden. Die E x t e n s i o n besorgt ein GehUlfe mit den Händen oder mittelst eines der Lüer'schen Phalangenzange nachgebildeten Instrumentes. Sobald der Zug wirkt, drückt der Arzt die beiden Flächen des Fusses mit seinen beiden Händen nach entgegengesetzter Richtung. Genügt der Druck der Hand nicht, so nimmt man einen Schraubstock oder ein Schraubentourniquet zu Hülfe (Hitzig). Jedoch ist vör grosser Gewalt, welche Brand bedingen könnte, zu warnen, zumal die Prognose auch ohne Einrenkung nicht allzu ungünstig ist. Aus demselben Grunde wird man auch meist auf die, übrigens unbedenkliche Resection verzichten. Zur R e t e n t i o n überwachen ist.

dient

ein

Gypsverband,

der

sorgfältig zu

872

Krankheiten der Gelenke.

10. Verrenkungen der Zehen. Die Zeben bieten, zumal unter dem Schutz der Fussbekleidung, äusserer Einwirkung wenig Anhalt. Versuche an der Leiche lehren, dass eine sehr grosse Gewalt erforderlich ist, um die Phalangen der Zehen zu verrenken und dass durch die blosse Elasticität der Theile, sobald man sie sieb selbst iiberlässt, die Einrenkung erfolgt. Hieraus erklärt sich die grosse Seltenheit von Verrenkungen der Zehen, welche sich Übrigens, namentlich auch in Betreff der RepositionsHindernisse, wie die der Finger verhalten. Broca widerspricht

( D e la luiatioo des phalanges des orteila, Rev. m&l.-chir. 1 8 5 3 , Seplbr.) der letzteren

Angabe

und

H a n n , der sehr leiebte Schuhe t r u g ,

beschreibt folgenden instruetiven

Fall.

a b e r n u r mit der Fussspitze und bemerkte gleich darauf unter S c h m e r z e n , vordere Tbeil seines Schuhes

in die Höhe stand.

d e r Hand diese Deformität zn beseitigen. welter geben.

dass der

Es gelang i h m , durch Druck mit

Die Schmerzen Hessen nach, und er konnte

Anderen Tags fand B r o c a die dritte Zehe in der Mitte angeschwollen,

a b e r von n o r m a l e r Länge und Stellung. Schmerzen.

Ein

versetzte seinem Hunde einen Filsstritt, traf ihn

Druck auf die zweite Phalanx erregte heftige

Fixirt man die erste Phalanx und bewegt den vorderen Theil der Zehe,

so wird der Schmerz noch heftiger. der zweiten Phalanx an

Genauere

Untersuchung

der Dorsalseile der Zehe etwas

tarseite war das Capitulum der ersten Phalanx

ergab,

dass

hervorsprang.

etwas hervorgeschoben.

Dicke der Zehe war im Vergleich zur gesunden

vermehrt.

Hieraus

unvollkommene Verrenkung der zweiten Phalanx nach Oben.

die Basis

An der PlanDie verticale ergab sich eine

Dieselbe wurde abwärts,

das Capitulum der ersten Phalanx dagegen aufwärts gedrückt, und mit einer plötzlichen Bewegung, welche den Eindruck des Hervorspringens eines Kirschkerns machte, gelang die Reposition. Verband

mit

Kranke auf.

Der Kranke rief: »Die Knochen sind jetzt wieder am richtigen Platz". Pappschienen

k o m m e n s einer solchen eines Stosses location

und

Heftpflasterstreifen.

Am siebenten

Tage

stand

der

Die Heilung gelang vollkommen. — In Betreff der Erklärung des ZustandeVerrenkung Ist B r o c a in Verlegenheit; die isolirte Wirkung

auf die dritte Zehe

erscheint ihm unerklärlich;

auch

wäre eine Dislo-

in der Articulatio metatarsophalangea noch immer wahrscheinlicher gewesen;

endlich ist das dauernde Bestehen einer vollkommenen Verrenkung in einem Phalangengelenk auffallend. — Man darf aber wohl Zehen

verrenkt?

vielleicht sogar

f r a g e n : waren nicht ursprünglich mehrere

vollständig?

Der Verletzte

bat ja

instlnctmässig reponirt und fühlte sich dadurch sehr erleichtert. Zehe nach 8 Tagen die bekannten Suglllationsfarben Broca

auf frischer Tbat

Dass an der zweiten

zum Vorscheine k a m e n ,

erwähnt

selbst A. C o o p e r f ü h r t einen Fall an, dessen Reposition, da er Anfangs verkannt war,

nach drei Monaten nicht mehr möglich wurde. Einen analogen l a n g e n - Ge lenk

der

Fall habe ich zweiten

im veralteten

Zehe

von einem Fall auf der Treppe herleitete. und verlangte dringend Abhülfe.

Zustande

am

Metatarso-Pha-

bei einem jungen Mädchen gesehen, die ihn Sie litt bei jedem Tritt heftige Schmerzen

Man fühlte hinter der Zehe eine Vertiefung; die Zehe

war abnorm beweglich, das Capitulum ossis metat. in der Planta nicht zu fühlen, dort aber jeder

Druck

höchst schmerzhaft.

Ich glaubte eher eine Pseudarthrose

des Os

873

Verrenkungen der Z e h e n . metatarsi,

als e i n e L u x a t i o n zu

pitulum

(der

Knochen

entblösst war,

Planta,

Exstirpation

des

klärte

finden

und e n t s c b l o s s m i c h zur R e s e c t i o n

vermeintlichen sieb

vorderen

die S a c h e a u f .

Bruchstückes).

der der

die B a s i s phalangis d a r a u f ; a b e r der G e l e n k k o p f war so abgeschliffen, d a s s die

oss. m e t a t . beseitigte

die S c h m e r z e n

D a s Capitulum war

sklerotisch

seite, rings h e r u m e r h e b l i c h

Laugier1)

Die R e s e c t i o n des C a p i t .

und stellte die B r a u c h b a r k e i t des F u s s e s

wieder

und,

Dorsal-

mit Ausnahme der

abgeschliffenen

verdickt.

hat auf die V e r r e n k u n g d e r g r o s s e n Z e h e m i t

D u r c h b r u c h des K o p f e s des e r s t e n M i t t e l f u s s k n o c h e n s die

Ca-

D a s Capitulnm stand t i e f in

R i c h t u n g der verrenkten Zehe gar nicht m e h r verändert war. her.

des

Sobald

Haut besonders

aufmerksam

gemacht.

Veranlasst

wird

durch diese

Verrenkung durch Fall des Körpers auf die Fussspitze, oder durch Fall eines schweren Körpers auf die grosse Zehe. — Letztere steht nach Aussen (lateralwHrts) gerichtet, während der erste Mittelfussknochen nach Innen vorspringt.

Die Streck- und Beuge-Sehnen der grossen

Zehe, nach Aussen verdrängt,

entfernen sich vom ersten Mittelfuss-

knochen, so dass ein mit Extravasat gefällter Zwischenraum entsteht. Von sechs Luxationen dieser Art führten drei Phlegmone und Abscesse auf dem Fussriicken herbei; bei einem dieser Kranken entstand Gangrän, bei einem anderen Pyämie. — Die R e s e c t i o n des K o p f e s d e s Mittelfussknochens

verdient in

solchen Fällen,

ganz frisch sind, gewiss allgemeine Empfehlung;

wenn sie nicht auf frischer That

wäre in der für „complicirte Luxationen" im Allgemeinen angegebenen Art zu verfahren.

Vgl. pag. 7 1 2 .

>) Bulletin Chirurg. 1 8 4 0 , T o m . 1. — Vgl. den Fall von L a r r e y , No. 9 9 .

G a z . d. h6p.

1857,

Neunter Abschlifft.

Von den Krankheiten der Sehnenscheiden und Schleimbeutel'). Erstes Capitel. Krankheiten der Sehnenscheiden. 1.

Entzündungen der Sehnenscheiden.

Entzündungen

der Sehnenscheiden sind nicht selten.

Dieselben

treten bald acut aul' und laufen dann meist auch in kurzer Zeit ab, bald beginnen sie allmählich und schleichend, und ziehen sich in die Länge.

Die letztere Form führt sehr häufig zu chronischer Ausdeh-

nung der Sehnenscheiden. rungen,

Hinsichtlich

der pathologischen Verände-

des Verlaufs und Ausganges haben die Sehnenscheidenent-

zündungen die grösste Aehnlichkeit mit den Gelenkentzündungen. Die a c u t e n E n t z ü n d u n g e n sehr verschiedener Intensität. steht eine Eiterung

der S e h n e n s c h e i d e n

sind von

Bei den heftigsten Entzündungen ent-

in den Sehnenscheiden,

minder heftige Entzün-

') Die Sehnenscheiden oder Schlelmscheiden sind eigentlich als accessoriscbe Organe der Sehnen und Muskeln zu b e t r a c h t e n ; ebenso die Schleimbeutel, mit Ausnahme der oberflächlich gelegenen, welche das Gleiten der Haut über Knocbenvorsprünge zu erleichtern

haben.

Schleimbeutel

einen

Wir widmen den Erkrankungen besonderen

Abschnitt und

der Sehnenscheiden und

schliessen sie unmittelbar an die

Krankheiten d e r Gelenke an, weil sie in ihren physiologischen und pathologischen Verhältnissen mit diesen die grösste Uebereinstimmung zeigen. — Von den Wunden der Sehnenscheiden besonders zu handeln, wäre überflüssig, da sie bei den Wunden der S e h n e n , mit denen sie fast Immer zusammentreffen, erörtert werden müssen. — Die Bearbeitung dieses Abschnitts auch f ü r die 8 . Ausgabe bat Herr Prof. H e i n e k e in Erlangen

zu übernehmen die Güte

gehabt. — Vgl. W. H e i n e k e ' s

und Pathologie der Schleimbeutel und Sehnenscheiden.

Erlangen,

Anatomie

1868.

Entzündungen der Sehnenscheiden.

875

düngen liefern einen mehr serösen Erguss und bei den Entzündungen geringster Intensität wird ein spärliches, zähes, wahrscheinlich mehr fibrinöses Exsudat gebildet. Die a c u t e n e i t r i g e n E n t z ü n d u n g e n entstehen meist nach Verletzungen, welche entweder die Sehnenscheiden selbst geöffnet haben, oder in deren Nähe eingedrungen sind. In dem letzteren Falle schreitet die in der Wunde beginnende Entzündung und Eiterung dem lockeren Bindegewebe folgend auf die Sehnenscheiden fort. Dasselbe kann sich ereignen bei spontan entstandenen Eiterungen in der Nähe der Sehnenscheiden. Sehr selten treten eitrige Sehnenscheidenentzündungen spontan und primär auf. Am häufigsten beobachtet man dies noch an den Beugesehnenscheiden der Finger; doch mögen auch in solchen Fällen unbemerkt gebliebene mechanische Insulte die Ursache der Entzündungen sein, kommen dieselben doch fast ausschliesslich bei der arbeitenden Classe der Bevölkerung vor. Auch metastatische Sehnenscheideneiterungen sind beobachtet bei pyämischen und septhämischen Zuständen. — Die eitrige Sehnenscheidenentzündung ist in ihren Folgen durchaus nicht unbedenklich. Die von Eiter vollständig umspülten Sehnen werden in der Regel necrotisch und nach einer Reihe von Wochen in langen Fetzen aus den für den Austritt des Eiters entstandenen Oeffnungen ausgestossen. Ausserdem geht die Eiterung gewöhnlich auf das die Sehnenscheide umgebende Bindegewebe über, und breitet sich dann in den tieferen Bindcgewebsschichten des betreffenden Theiles aus, sodass bedeutende Zerstörungen durch die Eiterung hervorgebracht werden. Auch die zwischen einer Sehnenscheide und dem benachbarten Gelenk bestehende Scheidewand kann von dem Eiter durchbrochen, und dadurch eine Gelenkseiterung hervorgerufen werden. Ebenso sind die von der Sehnenscheide nur durch das Periost geschiedenen Knochen gefährdet, sie werden, soweit sie von dem Eiter umspült sind, leicht von Caries oder Necrose befallen. In Folge der bezeichneten Complicationen kann die eitrige Sehnenscheidenentzündung zu einer sehr copiösen und lang dauernden Eiterung Anlass geben, welche alle Gefahren ausgedehnter Suppuralionen mit sich führt. In den schlimmsten Fällen ist es bisweilen nöthig geworden, das betreffende Glied abzusetzen, um dem Patienten das Leben zu erhalten. Auch in den weniger schlimmen Fällen bleiben nach der Heilung oft wegen Verlust der Sehnen oder Verwachsung derselben mit ihren Scheiden Functionsstörungen zurück. Die S y m p t o m e der eitrigen Sehnenscheidenentzündung sind sehr ähnlich denen der Phlegmone. Der Silz und die Ausbreitung der Ent-

876

Krankheiten der Sehnenscheiden und Schleimbeutel.

zündungsgeschwulst, sowie später der Eiterung lassen auf den Ausgang der Entzündung von der Sehnenscheide schliessen. Dringen aus den Eitergängen erst die Fetzen der mortificirten Sehne hervor, so kann Uber den Ursprung der Eiterung kein Zweifel mehr sein. Was die B e h a n d l u n g der eitrigen Sehnenscheidenentzündung betrifft, so ist zunächst bei Verletzungen solcher Theile, an welchen viele und grosse Sehnenscheiden sich finden, also namentlich der Hand und des Fusses, die Prophylaxe von Wichtigkeit. Durch nichts wird dem Auftreten von Sehnenscheideneiterungen nach Verletzungen sicherer vorgebeugt, als durch die antiseptische Wundbehandlung. Ist eine eitrige Sehnenscheidenentzündung schon aufgetreten, so behandele man sie ganz wie eine Phlegmone, namentlich sind in allen Fällen frühzeitige ausgiebige Einschnitte dringend geboten. Durch gehörige Entleerung des Eiters, antiseptische Auswaschung der Scheide und antiseptischen Verband kann man am ehesten die Zerstörung der Sehnen verhüten. Die selteneren s e r ö s - e i t r i g e n S e h n e n s c h e i d e n e n t z ü n d u n g e n beobachtet man am häufigsten nach kleinen penetrirenden Wunden der Sehnenscheiden. Sie treten mit geringerer Heftigkeit auf und führen, sobald der Inhalt der Sehnenscheide nicht leicht durch eine bestehende Wunde abfliessen kann, zum Durchbruch der fluetuirenden Entzündungsgeschwulst nach aussen; es entleert sich ein eitrig getrübtes Serum. Obgleich die Sehne nicht leicht necrotisirt und die Eiterung in der Regel nicht auf die umgebenden Bindegewebsschichten übergeht, hat die Entzündung Neigung sich in die Länge zu ziehen. Dann wandeln sich die Durchbruchstellen in mehr oder weniger getrübtes Serum absondernde Fistelgänge um. Nach der Heilung ist die Sehne meist der Art an ihre Scheide angelöthet, dass sie erst nach langer Zeit ihre Beweglichkeit wieder bekommt; oft bleibt die Beweglichkeit der Sehne dauernd beschränkt. — Bei der B e h a n d l u n g darf man es nicht versäumen, die Theile, welche von der Sehne bewegt werden, durch einen geeigneten Apparat zu immobilisiren. Wo sich oberflächliche Fluctuation zeigt, ist zu incidiren. Die Incisionswunden brauchen nicht so ausgiebig zu sein, wie bei der eitrigen Entzündung. Der Abfluss der Secrete ist durch Einsetzen von Gummiröhrchen zu befördern. Ausserdem sind antiseptische Ausspülungen der entzündeten Sehnenscheide und, sobald das Secret unzersetzt ist, antiseptische Verbände zu empfehlen. Nach Ablauf der Entzündung kann zur Wiederherstellung der Beweglichkeit die Faradisirung des betreffenden Muskels von wesentlichem Nutzen sein. Auch acute oder subacute E n t z ü n d u n g e n m i t s e r ö s e m

Er-

877

Enlzündaogen der Sehnenscheiden.

g u s s in die Sehnenscheide werden bisweilen beobachtet Derartige Entzündungen kommen nicht selten in den ersten Stadien der constitutionellen Syphilis vor und pflegen dann einer antisyphilitischen Behandlung zu weichen '). Eine ausführlichere Besprechung verdient wegen ihres häufigen Vorkommens noch die S e h n e n s c h e i d e n e n t z ü n d u n g mit s p ä r l i c h e m zähem E x s u d a t . Dieselbe tritt fast immer primär auf; sie wird als s c h m e r z h a f t e C r é p i t a t i o n , Tenosinitis c r e p i t a n s , U n g u i n o c e l e (besser: O n k i n o c e l e ) tendinosa*) bezeichnet und ist im Volke sehr wohl bekannt; in Pommern nennt man sie „Knirrband", in der Gascogne „Laiu. Sie kann in allen Sehnenscheiden vorkommen, findet sich aber mit weit überwiegender Häufigkeit in den Sehnenscheiden der Streckseite des Handgelenkes und namentlich in der Scheide des Abductor longus und Extensor brevis pollicis. Sie verursacht eine leichte Anschwellung der erkrankten Theile ohne Röthung der Haut und meist auch ohne Druckschmerz, während bei anhaltenderen und stärkeren Bewegungen Schmerz und Lahmheit sich fühlbar machen. Die Haupterscheinung dieser Art der Sehnenscheidenentzündung ist aber ein knirrendes Geräusch, das bei activen und passiven Bewegungen der betreffenden Sehne auftritt, und das ebensowohl vom Patienten als vom Arzt beim Auflegen der Hand wahrgenommen wird. Am stärksten zeigt sich das Knirren an demjenigen Ende der Sehnenscheide, welches dem Muskelbauch zugewandt ist. Das in der dicht Uber der Dorsal- und Radialseite des Handgelenkes gelegenen Scheide des Abductor longus und Extensor brevis pollicis entstehende Geräusch soll bisweilen für Knochencrepitation von einem Radiusbruch gehalten worden sein. Roy e r tagt deshalb bei Gelegenheit der Vorderarmbrüche ausdrücklich:

„Man

darf in Betreff der Crépitation nicht vergessen, dass Personen, welche viel und

an-

gestrengt mit ihren Händen arbeiten, einer eigentümlichen Affection des Z e l l g e w e b e s , welches

den

Abductor

loDgus

and

den

Extensor

brevis pollicis

um-

g i e b t , unterworfen sind, wobei die genannten Muskeln hervorspringen und, wenn man sie drückt, ein eigentümliches Geräusch vernehmen lassen, welches am Besten mit dem durch Kneten von trockenem Stärkemehl entstehenden Geräusche verglichen werden k a n n . " V e l p e a u bat dieselben Erscheinungen in d e r N ä h e d e s F u s s g e l e n k s beobachtet, an welcher Stelle jedoch wegen der tieferen Lage der Sehnen die Symptome ') V e r n e u i l ,

Gaz. hebdom.

1868.

No. 39. pag. 6 0 9 ; F o u r n i e r ,

ibid. 1868.

No. 41. pag. 645. *) Vgl. B o j e r , Maladies chirurgicales, Tom. III. pag. 2 2 2 ; V e l p e a u , Traité complet d'anatomie chirurgicale, Paris 1 8 3 7 , Tom. II. pag. 6 2 1 ; und Leçons chirargicales, Tom. IL pag. 9 4 ;

Rognetta,

cliniques

Gazette médicale 1834, pag. 5 9 5 ;

M a r c h a i , Thèse de Paris, 1839, pag. 6 4 ; P o u l a i n , Thèse de Paris, 1835.

878

Krankheiten der Sehnenscheiden

weniger deutlich Bind. einer

Tenosinitis

Von L i s f r a n c

crepitans

in

der

wurde

auf die Möglichkeit

Sehnenscheide

H i c e p s mit einer Fractura colli humeri (nach merksam

und Schleimbeutel.

des

der Verwechselung

langen

Kopfes

des

Beobachtung eines solchen Falles) auf-

gemacht.

Fast immer

waren

s e h r angestrengte

bewegungen die Ursache der Entzündung.

und ungewohnte Muskel-

Jedoch können, nach meinen

Beobachtungen, auch Quetschungen die Veranlassung

geben.

Die D i a g n o s e ist sehr leicht, sobald man nur einmal das eigentümliche

Gefühl,

welches

unter

dem aufgelegten

Finger,

und

das

ebenso charakteristische Geräusch, welches mit dem aufgesetzten Hörrohr

bei

Bewegung

der Sehnen

wahrgenommen hat.

an

der leidenden

Stelle

entsteht,

Der Vergleich mit Stärkemehlknirschen ist voll-

kommen zutreffend.

Die gewöhnlich

unbedeutende und immer farb-

lose Geschwulst rührt theils von der stärkeren Ausdehnung der S e h n e n scheide, theils von der Anschwellung des Muskelbauchs her. active Bewegungen vorgerufen

kann zuweilen

den

man

erheischt

deshalb

durch

oft reicht dies allein aus. Jodtinctur

vor Allem Ruhe für

von Nutzen erweisen.

zu Ililfe

oder

Uebel hervorgerufen h a t t e ,

Wird

wieder

jedoch

kurze

Zeit

schonen

nach dem zu

die Arbeit,

aufgenommen,

schmerzhafte Knirren leicht wieder ein. auch

genommen;

auch

das

soll

sich

grauer Quecksilbersalbe

Meist sind nach 8 — 1 4 Tagen die krankhaften

verschwunden.

Theil

leidenden

immobilisirt;

Gewöhnlich wird noch das Aufpinseln von

von Jodkalium-

Erscheinungen

den

einen Schienen verband

oder Jodoformcollodium

Aufstreichen

leidenden

Durch

besonders stark her-

werden.

Die B e h a n d l u n g Theil,

das Knirren

Es ist deshalb rathsam, den

Verschwinden

lassen.

welche das

so stellt sich das

Wiederholte

der Symptome Recidive

noch

können

zu

dauernder Erweiterung der Sehnenscheide führen. B o y e r (Traite des malad. Chirurg., 5. cd it. Tom. II. pag. ( ¡ 0 5 ) erzählt von einem Kranken, bei dem eine convulsivische Spannung des Exlensor pollicis der rechten Hand zurückblieb,

so

dass er mit der linken

schreiben

sich wohl nicht um Tenosinitis, sondern um

lernen

mnsste.

Hier handeile es

Schreibekrampf.

Die c h r o n i s c h e n E n t z ü n d u n g e n d e r S e h n e n s c h e i d e n meist rein exsudativer Natur und führen scheiden,

welche ihrer geschwulstartigen

gesonderte Beschreibung

verdienen.

Sehnenscheidenentzündungen bei

denen

neben seröser

Exsudalion

Beschaffenheit^ wegen

An die chronischen

schliessen

sind

zu Hydropsien der S e h n e n -

sich diejenigen eine Wucherung

eine

exsudativen durchaus an, der

Sehnen-

scheidensynovialis zu Stande kommt, welche den zottenförmigen Auswüchsen der Gelenkssynovialis

ähnliche Excrescenzen erzeugt.

anderer Art ist dagegen die als T e n o s i n i t i s

granulosa

oder

Ganz fun-

879

Entzündungen der Sehnenscheiden.

gosa zu bezeichnende chronische Entzündungsform, welche das Analogon der fungösen Gelenkentzündung bildet. Diese wird vorzugsweise bei scrofulösen und tuberculösen Individuen beobachtet. Sie kommt viel häufiger in Verbindung mit fungöser Entzündung des benachbarten Gelenks als isolirt vor. Bei der Tenosinitis fungosa geht von der Sehnenscheidensynovialis eine Granulationswucherung aus, die bald die ganze Scheide ausfüllt, auch auf die Sehne übergreift und deren Bewegungen hemmt. Oft enthält die Sehnenscheide auch eine geringe Menge serösen Exsudates. Im weiteren Verlaufe kommt es zum theilweisen Zerfall der Granulationen und zur Eiterung. Die Sehnenscheide bricht an einer oder mehreren Stellen auf; die Aufbruchstellen werden fistulös. Die erkrankte Sehnenscheide befindet sich im Zustande chronischer Schwellung; die Grenzen der Geschwulst pflegen nicht ganz scharf zu sein, weil die entzündliche Infiltration auch auf die umgebenden Theile Ubergreift. Die Geschwulst fühlt sich ziemlich derb an, und ist gewöhnlich gar nicht oder nur an einzelnen Stellen fluctuirend; vor dem Aufbruch derselben tritt eine Verwachsung mit der sich röthenden Haut ein. Bestehen schon Fistelöffnungen, so kann man von ihnen die Sonde in der Sehnenscheide entlang führen. Die Schmerzen, welche durch die fungöse Sehnenscheidenentzündung veranlasst werden, sind von wechselnder Intensität und gewöhnlich nicht erheblich. Die Bewegungen der betreffenden Sehne sind meist nicht vollkommen aufgehoben, doch auf sehr geringen Umfang beschränkt. Nicht selten, namentlich bei gleichzeitiger Gelenkentzündung, tritt die Tenosinitis fungosa in mehreren benachbarten Sehnenscheiden auf. Die Prognose des Uebels wird meist durch die begleitende Gelenkentzündung bestimmt. Die Behandlung muss namentlich in einer Eröffnung der Sehnenscheide und Ausschabung der fungösen Granulationen mit dem scharfen Löffel, die nötigenfalls wiederholt werden kann, bestehen. Den chronischen Sehnenscheidenentzündungen ist wahrscheinlich auch eine z u e r s t von N o t t a und N ^ l a t o n

als „ d o i g t ii r e s 9 o r t "

schriebene Aflection zuzuzählen.

„schnellender

Finger"

be-

Diese, ausschliesslich a n den Fingern beobachtet, be-

steht darin, dass d e r in gestreckter Stellung stehende Finger nur bei s t ä r k e r e r Kraftanwendung gebeugt werden kann, und dann mit einem Male, wie die Klinge eines einklappenden Taschenmessers,

in starke Beugestellung schnellt.

beugten Fingers wiederholt sich dies in

umgekehrter Weise.

Beim Strecken des geIn einigen dieser Fülle

will m a n an der Beugesehne einen harten schmerzhaften Körper o d e r Vorsprang fühlt haben.

ge-

Wahrscheinlich liegt dieser Aflection eine entzündliche Anschwellung d e r

Sebnenscheiden-Sjnovialis zu Grunde, welche in der Scheide von den Haltbandern

der-

selben

Sehr

eingeklemmt,

aus

einer

über

die

der

Pforten

(«gl.

instractlve

Versuche

engestellt.

(Centralbl. f. Chirurgie 1 8 7 4 , No. 22 )

pag. 8 8 1 )

Entstehung des „schnellenden

hervorschnellt. Fingers"

hat

Menzel

880 2.

Krankheiten der Sehnenscheiden und Schleimbeutel. Hydrops d e r S e h n e n s c h e i d e n ; D e b e r b e l n , G k n g l i i n ' ) ,

H;grtma.

Aus den Sehnenscheiden gehen nicht selten circumscripta fluctuirende, bei Druck schmerzlose Geschwülste hervor, welche meist nur eine mässige Grösse erreichen. Dieselben erscheinen m a n c h m a l mehr gestielt und sind dann von Iviigliger F o r m , in anderen Fällen bilden sie mehr flache Erhebungen und zeigen eine breite unverschiebliche Basis. Gewöhnlich sind sie prall-elastisch anzufllhlen, doch können sie zeitweilig auch weniger gespannt und kleiner erscheinen, auch wohl gänzlich verschwinden, namentlich wenn die, die kranke Scheide durchsetzende Sehne erschlafft ist. Die äusseren Bedeckungen ziehen sich unverändert Uber die in Rede stehenden Geschwülste hinüber. Ihr Wachsthum schreitet in der Regel sehr langsam f o r t ; jedoch kommen einzelne Fälle vor (wie V i d a l einen solchen erzählt), wo sie nach grossen Anstrengungen schnell bis zu der Grösse einer Nuss sich entwickeln. Am Häufigsten werden sie in der Umgegend des Handgelenks, seltener in der des Fussgelenks beobachtet. Haben sie ihren Sitz am FussrUcken, so werden sie beim Gehen, oft auch durch den blossen Druck der Fussbekleidung schmerzhaft und sehr hinderlich. Die Schmerzhaftigkeit verschwindet jedoch schnell, sobald der Fuss Ruhe hat. An anderen Stellen des Körpers, namentlich an der Hand, haben sie olt ausser der durch sie bedingten Difformität keine Nachtheile. In anderen Fällen bedingen sie auch hier Schmerzhaftigkeit und Funclionsstörung, namentlich Verminderung der Kraft in den betreffenden Bewegungen der Hand und der Finger. Hat eine solche Geschwulst ihren Sitz in der Hohlhand, so beeinträchtigt sie die F u n c tionen der Fingerbeuger erheblich. Nach J. C l o q u e t wird die Beugung der Finger unmöglich, nach C o o p e r dagegen stehen die Finger, wegen Aufhebung der Beugesehnen durch die Geschwulst, in permanenter Beugung. Beides kommt vor. Uebrigens sind die durch diese Geschwülste hervorgerufenen Beschwerden bedeutender, wenn dieselben neben seröser Flüssigkeit noch feste Körper, von denen weiter unten noch die Rede sein wird, enthalten. Die in Rede stehenden Geschwülste werden durch eine Exsudation in die Sehnenscheide erzeugt, welche zur Ansammlung einer se') Der Name „ G a n g l i o n " ist von den Chirurgen leider in sehr vielfacher Bedeutung gebraucht worden. Zunächst bezeichnet man damit, nie in der Anatomie, die bekannten N e r v e n k n o t e n , dann gewisse Arten der N e u r e m e (accidentelle Ganglien), fernerhin aber, nach dem Vorgange der Franzosen, auch die L y m p h d r ü s e n (Ganglion lyrnphatique) Im normalen und pathologischen Zustande, endlich die hier tu erlSoternden G e s c h w ü l s t e m i t s y n o v i a l e m I n h a l t , sofern sie mit einer S e h n e n s c h e i d e oder mit einem Gelenk zusammenhingen.

Ueberbein.

881

rösen, sich bald zu einer leimartigen Gallerte eindickenden und mitunter auch fibrinöse Gerinnsel absetzenden Flüssigkeit führt; sie sind also als Hydropsien der Sehnenscheiden anzusehen, die wohl meist einer chronischen Entzündung ihren Ursprung verdanken. Da die Sehnenscheiden in dem grössten Theile ihres Verlaufes von straffen fibrösen Bändern Uberspannt sind, so können sie von der in ihnen angesammelten Flüssigkeit nicht gleichmässig ausgedehnt werden. Nur solche Theile der Sehnenscheiden, welche nicht von straffen Bändern gedeckt sind, können sich unter dem Druck der angesammelten Flüssigkeit erweitern, und somit geschwulstförinige Ausbuchtungen der Sehnenscheiden bilden. Diejenigen Stellen der Sehnenscheiden, welche nicht von straffen Bändern überspannt sind, sind also gleichsam die Pforten, aus welchen die durch Hydropsie der Sehnenscheiden entstehenden Geschwülste hervortreten. Gewöhnlich liegen diese Pforten an den Enden der Sehnenscheiden. Je kleiner die Pforten sind, desto mehr erscheinen die aus ihnen hervortretenden Geschwülste gestielt und kugelig. Die aus grossen Pforten hervortretenden Sehüenscheidengeschwülste entsprechen oft noch in ihrer Gestalt der Richtung und Form der Sehnenscheide. Geschwülste der letzteren Art sind leicht bei der Untersuchung als Sehnenscheidenausdehnungen zu erkennen; sie (Uhren den Namen der „ S e h n e n s c h e i d e n - H y g r o m e " , während die kugligen und gestielten Sehnenscheidengeschwülste, die wie selbstständige Cysten erscheinen, als „ G a n g l i e n " bezeichnet werden. Unter dem Namen G a n g l i o n fasst man gewöhnlich alle cystischen Geschwülste Id der Nähe der Gelenke zu9ammeo. Es kommeD nun in der Umgebung der Gelepke noch 2 Arten ton cystischen Geschwülsten vor: 1) vollkommen geschlossene, und 2) mit dem Gelenk communicirende Cysten. Die vollkommen geschlossenen Cysten sind einestheils hydropisch erweiterte Schleimbeutel (siebe den ntebsten Abschnitt), anderenteils Cysten selbständiger Bildung, aus den von He n i e und T e i c h m a n n beschriebenen, nicht selten an der äusserea Fläche der Sehnenscheiden und Gelenkkapseln sich lindenden, kleinen Colloidcysten ') hervorgegangen, deshalb am Besten als C y s t e n g a n g l i e n zu bezeichnen. Die mit dem Gelenk communicirenden Cysten sind Hydropsien von solchen Schleimbeuteln, welche mit dem Gelenk zusammenhingen, oder bydropische Kapselausbuchtungen (Synovialtaschen). Vgl. pag. 638 u. f.

Eine Sehnenscheide hat in der Regel mehrere Pforten, aus denen sich hydropische Geschwülste hervordrängen können, es ist deshalb auch nicht selten, dass von einer Sehnenscheide mehrere Ganglien oder Hygrome ausgehen. Dass diese Geschwülste vermittelst der ') H e n l e , rationelle Pathologie, Bd. II. pag. 823.

L. T e i c h m a n n , zur Lehre von

den Ganglien, Inauguraldissertation, Göttingen 1856. Diese Colloidcysten sind wahrscheinlich identisch mit den von G o s s e l in beschriebenen und von ihm als Ursache der Ganglienbildung angesehenen Folticules synovipares. B a r d e l e b e n , Chirurgie. 8. AuB. II. 56

882

Krankheiten der Sehnenscheiden ond Scbleimbeutel.

Sehnenscheide mit einander coromuniciren, kann man bisweilen dadurch nachweisen, dass man durch abwechselnden Druck auf die eine und andere Geschwulst den Inhalt aus einer in die andere zu dislociren vermag. Wie schon angegeben, bildet den Inhalt der Hygrome und Ganglien der Sehnenscheiden eine seröse, manchmal gallertig eingedickte Flüssigkeit, die sehr reich an Eiweiss ist. Es kommen jedoch in vielen dieser Geschwülste auch kleine, theils freie, theils mit einem Stiel festsitzende Körperchen vor, die man, wegen ihrer Aehnlichkeit mit gekochtem Reis, C o r p o r a o r y z o i d e a genannt hat. Letztere sind am häufigsten in den Geschwülsten beobachtet, welche von den Sehnenscheiden unter dem Lig. carpi volare proprium ausgehen. D u p u y t r e n hielt die reisartigen Körperchen für hydatidenartige belebte Wesen und gab diesen Geschwülsten deshalb den Namen Cystes hydatiformes. B o s c und D u m e r i l sahen sie für Fetzen von Fettgewebe, Andere für Fibringerinnsel an. Wenn sie frei beweglich und ohne Stiel vorkommen, so können sie die Grösse eines Reiskornes und darüber, höchstens jedoch diejenige einer Bohne erreichen. Sie sind weisslich, glSnzend, oder halb durchscheinend, oval, plattgedrückt, besitzen eine bedeutende Elasticität (ähnlich halb gar gekochten Reiskörnern) und sind oft in grösserer Anzahl mit einander verklebt. Sie enthalten eine mit Flüssigkeit oder Fett gefüllte Höhle. Die mikroskopische Untersuchung lässt in ihnen nur eine homogene, geschichtete Masse erkennen. — In der Regel liegen die reisartigen Körperchen ganz frei in dem Sack der Geschwulst. Bisweilen sind sie jedoch (wie schon erwähnt) durch mehr oder weniger breite Stiele an die Synovialis der Scheide angeheftet. In manchen Fällen sind neben den freien Körpern gestielte vorhanden. Mehrmals hat man alle Uebergangsstufen von den freien Körperchen bis zu den allerkleinsten zottenförmigen Auswüchsen auf der Innenfläche der Sehnenscheide beobachten können. Wenn es danach nicht zweifelhaft erscheint, dass die reisartigen Körperchen mitunter aus Wucherungen der Synovialis hervorgehen, so möchten die meisten dieser Körperchen doch wohl Gerinnungen des zähflüssigen Inhalts der Sehnenscheidengeschwülste ihren Ursprung verdanken. Wahrscheinlich scheiden sich, wie es V o l k m a n n und R a n k e beobachteten, Fibringerinnsel um papilläre Excrescenzen der Synovialis und um Ausfaserungen der Sehne ab. Neben den reisartigen Körpern findet man oft noch eine beträchtliche Menge Serum in der Geschwulst; in anderen Fällen ist das Serum auf ein Minimum reducirt und der Synovialsack fast ganz mit Körperchen ausgestopft. — Lässt sich eine mit Reiskörperchen gefüllte Sehnenscheiden-

883

Deberbein.

geschwulst durch Druck in die Scheide oder in eine zweite Geschwulst derselben Scheide entleeren, so nimmt man dabei in der Regel ein schnurrendes Geräusch wahr. Bei den Sehnenscheidenganglien pflegt die Scheide ausser der gestielten Ausbuchtung keine weitere Veränderung zu zeigen. Bei den Sehnenscheidenhygromen ist meist in geringerem Grade auch die übrige Scheide ausgedehnt und mit einer spärlichen Gallerte oder einigen festen Körpern gefüllt. Die Hygrome veranlassen deshalb immer bedeutendere Functionsstörungen als die Ganglien '). Aettologie. Nicht selten entstehen die Ganglien ziemlich plötzlich nach Verstauchungen, welche allem Anschein nach eine partielle Zerreissung der Hallbänder der Scheide herbeiführten. Viele Ganglien und alle Hygrome der Sehnenscheiden entwickeln sich jedoch allmählich. In manchen Fällen kann man wiederholte, namentlich „crepitirende Entzündungen", oder andauernde und im Verhältniss zur Muskelkraft des Individuums zu bedeutende Anstrengungen als Ursache nachweisen. In anderen Fällen scheint ein chronischer Rheumatismus der Entstehung dieser Geschwülste zu Grunde zu liegen; wenigstens beobachtet man sie, und gewöhnlich in mehrfacher Anzahl, bisweilen bei Individuen, welche an rheumatischem Gliederreissen, oder an chronischen Gelenkrheumatismen leiden. Auch bei constitutioneller Syphilis kommen Sehnenscheidenhydropsien vor*). Oft lässt sich aber eine Entstehungsursache dieser Geschwülste gar nicht auffinden. Bei Weibern hat man bisweilen beobachtet, dass die Sehnenscheidengeschwülste zur Zeit der Menstruation sich stärker füllen'). Die Diagnose dieser Geschwülste gelingt häufig dem Kranken selbst, wenngleich der Name „Ueberbein" die entschiedenste Unkenntniss des Sitzes und der wahren Natur derselben verräth. Die Localität, in welcher sie vorkommen, unter Umständen auch das Kleinerwerden oder Verschwinden derselben bei Erschlaffung der Sehne und Compression des Tumors, sowie die schnelle Wiederkehr bei Nachlass der letzteren und bei Anspannung des Muskels, sichern die Diagnose. Die Anwesenheit der reisartigen Körperchen erschliesst man aus dem schon oben erwähnten, theils mit der Hand zu fühlenden, theils mittelst des Stethoskops zu hörenden Reibegeräusch, welches jedoch in derselben Geschwulst an dem einen Tage fehlen und an dem ]

) Die klarsten Erläuterungen über die Entstehungsgeschichte und die Varietäten der Ganglien giebt V i r c h o w in seinen Vorlesungen über „ d i e k r a n k h a f t e n G e s c h w ü l s t e " . Berlin, 1 8 6 3 , Bd. I. pag. 1 9 4 u . f.

>) F o n r n i e r , Gaz. hebdom. 1 8 6 8 . No. 4 1 . pag. 6 4 5 . ') Albert,

Wien. med. Presse. XII. 2 7 . 2 8 .

1871.

56*

884

Krankheiten der Sehnenscheiden und Schleimbeutel.

nächsten

vorhanden

Sehnenscheide,

sein

durch

kann,

eine

je

mehr

nachdem oder

die Erweiterung

weniger reichliche

Exsudation, noch stärker ausgedehnt wird oder nicht.

der

flüssige

Besonders auf-

fallend ist dies Geräusch in den Hygromen der unter dem Ligam. carpi volare proprium gelegenen Sehnenscheiden. Regel oberhalb

und

unterhalb

Diese lassen in der

des genannten Ligaments eine Ge-

schwulst hervortreten, so dass die ganze hygromatöse Sehnenscheide die Gestalt eines Zwerchsacks erhält, in welchem man den ganzen Inhalt (so auch namentlich die erwähnten Körperchen) aus der einen Geschwulst unter dem Ligamentum carpi volare proprium hindurch in die

andere

kann.

mit jenem charakteristischen

Geräusch hinüber

treiben

Ob man eine Sehnenscheidengeschwulst als Hygroma oder als

Ganglion ansehen soll, das ist nach ihrer mehr oder weniger weiten Communication mit der Sehnenscheide zu beurtheilen.

Uebrigens ist

der Unterschied zwischen Hygrom und Ganglion einer Sehnenscheide nur ein gradueller. Die differentielle Diagnose zwischen einer Sehnenscheidengeschwulst und einer andern in der Gelenksgegend liegenden Cyste kann schwierig sein.

Hauptsächlich hat man sich dabei durch die anatomische Lage

und Richtung der Sehnenscheiden sowie durch die Lage der von den fibrösen Haltbändern der Sehnen freigelassenen Pforten leiten zu lassen. Die SchleimbeutelgeschwUlste constanter

oder

Am leichtesten

von Schleimbeuteln

ist eine Verwechselung

welche nicht selten in sind.

treten an Stellen hervor,

häufigerer Sitz

welche

bekannt

mit Cystenganglien

nächster Nähe einer Sehnenscheide

Bei den mit dem Gelenk communicirenden

als sind.

möglich, gelegen

Cysten lässt sich

häufig, jedoch nicht immer, durch das Zurückweichen des Inhaltes in das Gelenk bei Druck auf die Geschwulst und das prallere Hervortreten bei Compression

des Gelenkes der Beweis liefern, dass ein

Zusammenhang mit der Gelenkhöhle besteht. Die Behandlung

dieser Geschwülste

mit

den

verschiedensten

pharmaceutischen Mitteln hat gar keinen oder doch keinen dauernden Erfolg.

Die a l l m ä l i g e

Compression

mittelst

verschiedener Ver-

bände, Bleiplatten etc. hat gleichfalls geringen Nutzen.

Dagegen bewirkt

die p l ö t z l i c h e u n d

das Zerdrücken,

gewaltsame Compression,

Zersprengen in der Regel, wenigstens bei den Ganglien, Heilung, wenn die Wandungen nicht sehr stark verdickt sind.

Wer kräftige Finger

hat, wird mit diesen allein gewöhnlich ausreichen.

Der kranke Theil

wird auf eine feste Unterlage gelegt und der Operateur fasst die Geschwulst zwischen seine beiden Daumen, mit denen er möglichst kräftig gegen sie druckt.

Gelingt dies nicht, so sucht man sie mittelst eines

Uéherbeio.

885

vorher naît Leinwand umwickelten Petschafts oder dgl. zu zerdrücken. Endlich f ü h r t sehr oft, wenn diese Versuche misslingen, die Z e r s p r e n g u n g m i t t e l s t e i n e s h ö l z e r n e n H a m m e r s sicher und gefahrlos zum Ziele; nur muss man, um durch den kräftig zu führenden Schlag nicht einen Knochenbruch zu veranlassen, fllr eine hinreichend elastische Unterlage sorgen. Ist durch eins dieser Verfahren die Wandung der ausgedehnten Sehnenscheide zersprengt, so tritt die der Synovia ähnliche Flüssigkeit i n das umliegende Bindegewebe, woselbst sie leicht resorbirt wird. Sind Corpora oryzoidea in dem Ueberbeine enthalten, so ist deren Resorption allerdings unwahrscheinlich; die g e s t i e l t e n Körperchen bleiben jedenfalls immer zurUck und werden dann voraussichtlich zu Recidiven Veranlassung geben. Lässt sich in keiner der angegebenen Weisen die Zersprengung der Geschwulst ausführen, so verrichtet man die s u b c u t a n e I n c i s i o n 1 ) oder D i s c i s i o n , schliesst die kleine Wunde sorgfältig, und sucht durch einen immobilisirenden und comprimirenden Verband und Kälte die Entzündung zu verhüten und die Resorption der hierbei gleichfalls in das Bindegewebe sich ergiessenden Flüssigkeit zu befördern. Eine solche Nachbehandlung wird auch, wenn die Zersprengung vorausging, angemessen seki. Gegen Récidivé stellt die subcutane Discision nicht mehr sicher, als die Zersprengung. Um einen radicalen Erfolg zu erreichen, bleibt, wenn die milderen Verfahren wiederholt vergeblich versucht sind, nichts weiter übrig, als die S p a l t u n g d e r G e s c h w u l s t mit ihren Bedeckungen oder die E x s t i r p a t i o n . Vor diesen beiden Operationsverfahren scheute man sich in früherer Zeit mit Recht, weil danach leicht eine bedeutende Eiterung in der Sehnenscheide entstand, welche die Nécrosé der betreffenden Sehne herbeiführen konnte. Seit Einführung der antiseptischen Therapie haben wir es in der Macht, die schlimmen Folgen der offenen Incision und Exstirpation zu verhüten. Nehmen wir diese Operationen unter antiseptischen Cautelen vor und leiten die Nachbehandlung nach denselben Grundsätzen, so entsteht keine oder nur eine mässige Eiterung, welche die Sehne nicht gefährdetNach der Incision lässt man die Wunde offen, n ö t i g e n f a l l s unter Ableitung der Secrete mittelst eines Guminiröhrchens, damit der gespaltene Sack sich mit Granulationen ausfüllen kann. Die Exstirpation ist natürlich nur bei den gestielt aus der Sehnenscheide hervortretenden Ganglien ausführbar. Bei grösseren Hygromen kann man auch statt ' ) Von B e g i n

zuerst beschrieben (Nouveaux élémens de chirurgie et de médecine

opératoire, Paris 1838, Tom. II.)- — D u p u y t r e n bat einige Kranke nach dieser Operation verloren und bei mehreren sehr bedenkliche Zufalle zu bekämpfen gehabt (vgl. Leçons orales, T. III.).

886

Krankheiten der Sehnenscheiden und Schleimbentel.

die ganze Geschwulst zu spalten, mehrere in die zugänglichsten Theile der Geschwulst

eindringende

Incisionen

Drainage mit einander verbinden. —

anlegen

und

diese

Bei Hygromen mit rein

Inhalt hat man auch, wie bei andern Cystengeschwülsten,

durch

flüssigem die J o d -

i n j e c t i o n nach vorheriger vollkommener Entleerung angewandt. Resultate

dieser Therapie

waren

im Ganzen nicht ungünstig,

Die wenn

auch in manchen Fällen der Erfolg ausblieb, und in einzelnen Fällen eine unerwartet heftige eitrige Entzündung folgte, welche zur sofortigen Incision nöthigte. — Bei Hygromen, welche reisartige Körperchen enthalten,

kommt man allein durch Incision zum Ziel.

giebiger Incision und

somit das

gelingt e s , in

den

Nur nach aus-

diese Geschwülste völlig

Körperchen

liegende

zu

entleeren,

Heilungshinderniss

zu

beseitigen. 3.

Sarcom der Sehnenscheiden.

Von der Synovialis der Sehnenscheiden gehen mitunter Sarcome aus, welche, indem sie die Synovialmembran in eine dicke Geschwulstmasse umwandeln, die sich aus den Pforten der Sehnenscheide hervordrängt, ganz ähnliche Tumoren bilden wie die Ganglien und Hygrome der Sehnenscheiden.

Bei weiterem

Wachsthum

des Sarcoms

dehnt

dies freilich mehr und mehr die ganze Scheide aus und ruft somit eine Geschwulst hervor, welche bald an Grösse und Ausdehnung die Hygrome weit Ubertrifft.

Endlich kann das Sarcom auf die umliegen-

den Theile, namentlich auf benachbarte Sehnenscheiden, Gelenke und Knochen übergreifen, kann auch zerfallen, aufbrechen und Geschwüre hervorrufen, aus denen fungöse Massen herauswuchern. des Leidens ist meist ein jahrelanger, Zeit nur sehr langsam sich

da

vergrössert.

Der Verlauf

das Sarcom in der ersten Erhebliche

Behinderungen

der Beweglichkeit der Sehne pflegt es erst ziemlich spät hervorzurufen; in

den späteren Stadien

des Leidens

treten

meist auch

Schmerzen

ein. — Ihrer Structur- nach gehören die Sehnenscheiden-Sarcome theils den Rundzellen-, theils den Spindelzellensarcomen an. — Die Diagnose der Sehnenscheidensarcome ist, so lange die Geschwülste klein sind, nicht leicht, weil sie hinsichtlich ihres Sitzes, ihrer Gestalt und ihrer Gonsistenz gleichen.

den

hydropischen

Sehnenscheidengeschwülsten

durchaus

Doch wird der Umstand, dass bei einer Punction kein Serum,

sondern nur etwas Blut sich entleert, auf die Diagnose leiten. achtet man ein schnelleres Wachsthum

der Geschwulst

Beob-

bis zu einer

für ein Hygrom ungewöhnlichen Grösse, so spricht dies ebenfalls für Sarcom.

Ist die Geschwulst ulcerirt,

so kann das Uebel unter Um-

ständen einer fungösen Sehnenscheidenentzündung ähnlich sehen; doch

887

Verletzungen der Schleimbeutel.

ist bei Sarcom die schwammige Geschwulstmasse viel grösser als bei der fungösen Entzündung. — Die Behandlung des Sehnenscheidensarcoms kann nur in der Exstirpation bestehen. Diese kann, wenn die Geschwulst eine erhebliche Grösse noch nicht erreicht hat, mit dem besten Erfolge auch hinsichtlich der Wiederherstellung der Function unternommen werden. Das Sarcom lässt sich von der Sehne ablösen. Bei grösseren Geschwülsten möchte es immer gerathen sein, die Sehne zu opfern. Man erlangt damit jedenfalls einen grösseren Schutz vor Recidiven. Sehr grosse Sehnenscheidensarcome können, namentlich, wenn sie schon auf die Nachbarorgane Ubergegriffen haben, die Amputation erfordern. Locale Récidivé sind nach Exstirpation der Sehnenscheidensarcome nicht selten '). Wie andere Sarcome, so können auch diese schliesslich zu Metastasen in inneren Organen führen'). Früher bat man die Sarcome der Sehnenscheiden vielfach mit den fungôsen EntzüodftBgen derselben verwechselt und sie als Fungus der Sehnenscheiden beschrieben. Vgl. B i d a r d , de la synovite tendineuse chronique ou fongus des gatnes synoviales. Tbèse, Paris 1858. 1862, 156.

Notta,

Cazanou,

Gaz. des hôp. 1 8 6 0 ,

tumeurs blanches

fongueuses de ces synoviales.

184.

Foucher,

Gai. des bôp.

des synoviales tendineuses ou tumeora

Tbèse, Paris 1866.

Zweites Capitel. Krankheiten der Schleimbentel. 1. Verletzungen der Schleimbentel.

Alle Verletzungen der Schleimbeutel rufen eine Exsudation von Seiten der die Bursa umschliessenden Membran hervor. Bei geringeren Verletzungen ist die Ausschwitzung nur eine mässige und rein seröse, nach stärkeren Insulten tritt zugleich Eiterung ein, so dass das Exsudat eine mehr oder weniger starke eitrige Beimischung erhält. Reine, mit schneidenden oder stechenden Werkzeugen beigebrachte Wunden geben meist nur zu einer massigen Exsudation Anlass, doch kann diese die Heilung durch prima intentio hindern. Beginnt die Wunde zu eitern, so stellt sich auch eine Eiterung in dem Schleimbeutel ein; diese kann sogar so heftig werden, dass man zur Dilai) Ich habe diese Recidlve in zwei Fällen erlebt, welche, aufs Sorgfältigste bebandelt, schliesslich (der werden mussten.

eine erst nach Jahresfrist) doch der Amputation

uoterworfen

Bardeleben.

») C z e r n y , Arch. f. kl. Chirurgie Bd. X. pag. 901. Wien 1869—70 pag. '265.

Billroth,

Chirurg. Klinik.

888

Krankheiten der Sehnenscheiden ond

tation der Wunde genöthigt ist. der Schleimbeutel rufen, findet,

Schleimbeotel.

Gequetschte und gerissene Wunden

wenn keine antiseptische Behandlung statt-

fast jedesmal eine heftige und sich leicht in den umgebenden

Bindegewebsschichten weiter verbreitende Eiterung hervor. gen

verursachen

Quetschun-

eine plötzliche Anfüllung des Schleimbeutels

mit Blut, theils mit frisch exsudirtem Serum.

theils

Man bezeichnet die Ge-

schwulst, welche von einem durch Bluterguss ausgedehnten gequetschten Schleimbeutel gebildet wird, als H ä m a t o m desselben. Theil

in

Ruhe,

Auftreten Laufe von

und wird

durch Anwendung kalter Umschläge

einer Entzündung verhütet, circa 8 Tagen

Verharrt der

vollständig

das

so wird der Erguss meist im resorbirt.

Findet

mässige Behandlung des gequetschten Schleimbeutels

eine zweck-

nicht statt und

wird der betreffende Theil auch nicht geschont, so kann die Resorption ausbleiben

und

aus dem Hämatom

ein Hygrom hervorgehen.

Bis-

weilen tritt Eiterung in dem gequetschten Schleimbeutel ein, welche unter lebhaften Entzündungserscheinungen Den

Verletzungen

zum Aufbruch desselben führt.

sind selbstverständlich

viel

flächlichen als die tiefer gelegenen Schleimbeutel schungen

werden

allein

an den oberflächlich gelegenen,

an denen Uber der Patella und dem Olecranon, 2.

mehr die ausgesetzt.

oberQuet-

namentlich

beobachtet.

Entzündungen der Schlelmbeutel und deren Folgen.

Die Entzündung der Schleimbeutel wird fast immer durch äussere Insulte (Quetschungen oder Reibungen,

Einwirkungen der Nässe und

Kälte), sehr selten durch innere, übrigens nicht sicher bekannte, Ursachen veranlasst; sie kann primär auftreten (und zwar aus äusseren oder inneren Ursachen) oder secundär (durch Uebertragung aus der Nachbarschaft, dungen);

z.

B. bei erysipelatösen

sie kommt viel häufiger

und phlegmonösen

Entzün-

in den oberflächlichen als in den

tiefen Schleimbeuteln vor. Durch drückende Fussbekleidung entstehen Leichdorne an den Stellen der Haut, an

denen Scbleimbeutel an

den Füssen

Dicke und Härte z u n e h m e n , darunter liegenden

sind

gelegen

sind.

Indem

diese Leichdorne

an

sie eine fortdauernde Ursache der Entzündung des

Scbleimbeutels.

Die a c u t e E n t z ü n d u n g d e r S c h l e i m b e u t e l kann mit grosser Intensität auftreten; dann gewährt sie das Bild einer heftigen Phlegmone, bei der jedoch sehr frühzeitig, da der Eiter sich in einer präformirten Höhle ansammeln k a n n ,

Fluctuation auftritt.

Wird

dem Eiter nicht

bald durch Spontandurchbruch oder durch lncision Austritt verschafft, so können weithin

sich erstreckende Eitersenkungen

Behandlung ist wie bei der Phlegmone.

—

entstehen.

Häufiger noch als

Die die

EoUündaogen der Schlelmbenlel und deren Folgen.

889

eitrige oder phlegmonöse Entzündung der Schleimbeutel, ist die Entzündung mit serös-eitrigem Erguss. Bei dieser sind die Entzündungserscbeinungen im Allgemeinen weniger heftig; der Schleimbeutel bildet ziemlich schnell eine deutlich fluctuirende Geschwulst, welche sehr schmerzhaft und heiss ist, bei oberflächlicher Lage des Schleimbeutels auch etwas geröthet; in der Umgebung besteht ein wenig Oedem. In der Regel bricht die Geschwulst nach einiger Zeit nach Aussen durch, es entleert sich ein mehr oder weniger stark eitrig getrübtes Serum, und dann pflegt Heilung einzutreten; indess kann auch der Durchbruch ausbleiben, dann verkleinert sich die Geschwulst allmälig mit Nacblass der EntzUndungserscheinungen, doch bleibt in der Regel eine geringe Anfüllung der Bursa und Verdickung ihrer Wand zurück, ein Zustand, welcher später in eine chronische Ausdehnung des Schleimbeutels übergehen kann. — Die Behandlung der seröseitrigen Entzündung, die man häufig auch als acutes Hygrom bezeichnet hat, besteht in der antiseptischen Punction mit nachfolgenden antiseptischen Verbänden. — Sehr selten kommen Schleimbeutel-Entzündungen mit spärlichem zähem Erguss vor, welche sich dadurch charak\crisiren, dass bei Bewegungen und Verschiebungen der Wände des Scbleimbeutels gegen einander, wie bei der Tenosinitis crepitans, ein knirschendes Geräusch auftritt. Dies eigenthümliche Geräusch entsteht übrigens, obgleich viel schwächer, auch im normalen Zustande an manchen Stellen; wo Sehnen über Knochenvorsprünge hinweglaufen. So findet es sich z. B., nach M a r c h a i , bei dem Hinund Hergleiten des Glutaeus maximus über dem Trochanter major. — Bei Pyämischen findet man mitunter einen oder mehrere Schleimbeutel mit Eiter gefüllt, ohne dass EntzUndungserscheinungen vorhergingen. Die c h r o n i s c h e E n t z ü n d u n g d e r S c h l e i m b e u t e l kommt wohl ebenso häufig vor wie die acute; sie erzeugt eine Ansammlung seröser Flüssigkeit, die zuweilen ganz klar und hell ist (das gewöhnliche Hygroma). Manchmal folgt die chronische Entzündung auf eine anfänglich acute, welche schon zur Bildung von Pseudomembranen an der inneren Fläche des Sackes (wie bei Pleuritis) geführt h a t ; die Wände sind dann verdickt und fahren gewöhnlich fort sich zu verdicken. Auf diese Weise entstehen sehr harte Geschwülste, deren flüssiger Inhalt alsdann viel schwieriger zu erkennen ist. Durch heftige Insulte kann ein durch chronische Entzündung ausgedehnter u n d verdickter Schleimbeutel in acute Entzündung und Eiterung versetzt werden. Die Suppuration zieht sich dann meistentheils in die Länge und veranlasst das Zurückbleiben eines sehr hartnäckigen sinuösen Geschwüres.

890

Krankheiten der Sehnenscheiden und Schleimbeotel.

Hygrama'). Man bezeichnet als H y g r o m a im Allgemeinen eine chronische Anfiillung der Schleimbeutel mit einem mehr oder weniger veränderten Secret. Der Umfang der Geschwulst erreicht oft die Grösse einer Nuss oder gar einer Orange. Aus dem Schleimbeutel vor der Patella bildet sich häufig eine viel umfangreichere Geschwulst dieser Art. P. C a m p e r sah eine von der Grösse eines Kindskopfes. Die in diesen Höhlen enthaltene Flüssigkeit verhält sich in der Regel wie die in serösen Cysten enthaltene. Wenn die Absonderung schnell und reichlich erfolgt, so besteht sie aus Blutserum. Unter entgegengesetzten Verhältnissen ist sie schmierig, fadenziehend und von citrongelber Farbe; bisweilen hat sie durch Beimengung von Blut eine kaffeebraune Farbe erhalten; auch kann sie eitrig getrübt sein. Ausser der Flüssigkeit findet man in den Hygromen häufig lockere fibrinöse Flocken, feste Fibringerinnsel, Blutgerinnsel, und die schon pag. 882 als Inhalt der Sehnenscheidengeschwülste beschriebenen Körperchen. Bei Gichtischen sind die ausgedehnten Schleimbeutel nicht selten mit einem Brei von harnsaurem Natron und harnsaurem Kalk erfüllt. Die Wand der hygromatösen Schleimbeutel ist oft sehr bedeutend verdickt, bisweilen an der Innenfläche mit zottigen oder Reiskörperchen ähnlichen Wucherungen besetzt. Der Sack ist nicht selten in mehrere, bald mehr bald weniger vollständig mit einander communicirende Kammern getheilt. — Die Hygrome der tiefer liegenden Schleimbeutel sind fast immer dünnwandig und mit einer gelblichen, gallertigen Flüssigkeit gefüllt. Sie können, da die tiefer liegenden Bursae auch im normalen Zustande oft mit einem Gelenk in Zusammenhang stehen, mit dem benachbarten Gelenk communiciren, welches dann mitunter gleichfalls hydropisch gefüllt ist. Keineswegs lässt sich in allen Fällen ein vorhandener Zusammenhang mit dem Gelenk durch die Untersuchung nachweisen. Ursachen. Die Mehrzahl der Beobachtungen spricht fllr die Ansicht, dass Hygrome in Folge von Quetschung oder anderweitiger mechanischer Reizung entstehen; es kommen jedoch Fälle genug vor, in denen sich solche Ursachen nicht nachweisen lassen. Manche Autoren begebreiben ein Hjgrom aus innerer Ursache, das plötzlich zum Vorschein deutenderen

kommen,

sich

rasch

Dmfang erlangen

selbst wieder verschwinden als es entstand;

entwickeln,

soll.

können,

aber

nur

Dieses Hygrom aus

ausnahmsweise

einen

be-

innerer Ursache soll von

und zwar in manchen Fällen ebenso

schnell,

es soll sich versetzen können, bald in eine Sehnenscheide, bald in

einen anderen, mehr oder weniger in der Nähe gelegenen Schleimbeutel, oder aber in ein Gelenk. — In einigen Fällen wechselte es ab mit spontanem Erbrechen. der Art werden von C l o q u e t , A n s e l i n und O l l i v i e r angeführt.

Fälle

Hygroma.

891

Symptome. Das Hygrom bildet sich in der Regel sehr langsam aus; in seltenen Fällen hat man es jedoch ziemlich schnell entstehen sehen. Es veranlasst meist nur sehr geringe Störungen. Die oberflächlicheren Ilygrome, welche am häufigsten vor der Kniescheibe sich finden, werden nur dadurch lästig, dass sie bei gewissen Stellungen und Ilandtirungen dem Druck ausgesetzt sind, und durch die Deformität, welche sie bedingen. Oberflächliche Hygroine am Fuss werden leicht durch den Druck und die Reibung, welche sie von Seiten der Fussbekleidung erleiden, in schmerzhafte Entzündung versetzt. Tiefer liegende Ilygrome können die Bewegungen der Theile erheblich behindern. — Das Hygrom ist übrigens leicht zu erkennen, da es ganz circumscripte prall-elastische Geschwülste bildet, deren Gestalt und Sitz bei Abwesenheit aller Entzündungserscheinungen uns Uber die wahre Natur des Uebels Aufschluss giebt. Zuweilen ist die Geschwulst sogar durchscheinend, was jeden Zweifel auch in Betreff der Beschaffenheit des Inhalts hebt. Dieses letzte Merkmal fehlt, wenn der Inhalt undurchsichtig oder der Sack sehr dick ist; alsdann wird mitunter auch keine Fluctuation wahrgenommen. Ausgänge. Im Allgemeinen erlangt das Hygrom erst nach einer Reihe von Jahren einen bedeutenderen Umfang, auf welchem es dann verharrt; denn meist ist es, seines Sitzes wegen, unaufhörlichen Reizungen durch Reibung und Druck ausgesetzt, welche die Exsudation unterhalten, während nach längerer Zeit sein Wachsthum durch Zunahme der Dicke seiner Wand beschränkt wird. In seltenen Fällen wird es in Folge einer zufälligen Quetschung subcutan zersprengt; dann ergiesst sich sein Inhalt in das umliegende Bindegewebe und wird resorbirt. Aber häufig vernarbt der Sack und die Flüssigkeit sammelt sich von Neuem an. Die Behandlung richtet sich beim H y g r o m , sofern es nicht gelingt, die Resorption durch Compression, durch Auflegen von Blasenpflastern, Aufpinseln von Jodtinctur u. dgl. m. zu bewirken, nach denselben Grundsätzen, welche in Betreff der Cysten im Allgemeinen angegeben sind. Man muss nicht allein den Inhalt entleeren, sondern auch den Sack entfernen oder zerstören. Selbst dann ist man nicht absolut sicher, da Schleimbeutel bekanntlich an geeigneten Stellen accidentell entstehen. Zuweilen reicht eine Punction hin, um ein Hygrom radical zu beseitigen; doch ist dies selten und jedenfalls nur in denjenigen Fällen möglich, wo das Hygrom nur klares Serum enthält und eine dünne Wand hat. Ist dagegen der Inhalt t r ü b e , vielleicht mit Körperchen gemischt, der Balg dick oder wohl gar mehrfächrig, so richtet die

892

Krankheiten der Sehnenscheiden und

Schleimbeotel.

Punction sicher nichts aus; es gelingt vielleicht nicht einmal mittelst derselben den Inhalt ganz zu entleeren. Eine vollständige Entleerung ist aber die erste Bedingung für das Zustandekommen der Heilung. In den Fällen, in welchen sich der Inhalt des Hygroms mittelst des Troiquart vollständig entfernen lässt, rein serös ist und der Sack des Hygroms nicht zu dick erscheint, kann man durch die von V e l p e a u empfohlene Jodinjection Heilung bewirken. Man spritzt dann, je nach der Grösse der Geschwulst, etwa 1 — 4 Gramm Jodtinctur durch die TroiquartcanUle ein, und zieht letztere dann aus. Die im Balg verbleibende Jodtinctur ruft eine adhäsive Entzündung hervor, welche das Hygrom zur Obliteration bringt. Doch hat auch in geeigneten Fällen die Jodinjection nicht immer Erfolg. Bei allen Hygromen mit erheblicher Dicke des Sackes und mit trübem Inhalt ist die lncision oder Excision des Balges das allein zweckmässige Verfahren. Als einfach, sicher und ungefährlich kann dasselbe aber auch bei dünnwandigen Hygromen mit klarem Inhalt angewandt werden. Bei sehr dicker starrer Wand und grösserem Umfang des Hygroms ist die Exstirpation der ganzen Geschwulst der lncision vorzuziehen. Nach letzterer würde in solchen Fällen eine viel länger dauernde Eiterung eintreten. Ist ein Theil des Sackes mit wichtigen Organen fest verwachsen, so kann man diesen auch zurücklassen, und nur den grösseren Theil des Sackes excidiren. Nach der lncision sowohl als nach der partiellen Excision lässt man die Wunde offen, damit sie von Grund aus heilen kann. Auch nach der Exstirpation ist ein Theil der grossen Wundhöhle zur Ableitung der Secrete offen zu erhalten. Die Bedenken, welche man früher gegen die lncision und Excision erhob, weil diese Operationen bedeutende Eiterungen hervorrufen können, sind seit Einführung der anliseptischen Therapie verschwunden. Besondere Gefahren können aus der bei den tieferen Schleimbeuteln nicht selten vorkommenden Communication mit einem Gelenk oder einer Sehnenscheide entstehen; allein auch diese werden durch die antiseptische Methode abgewandt. Das a u s i n n e r e n U r s a c h e n

hervorgegangene a c u t e H y g r o m soll u n t e r einer

blos localen Behandlung nicht Immer verschwinden. es wenigstens eine Zeit lang zu d u l d e n , eine heilsame Krise andeuteten. so soll man seine Bemühungen

wenn

Es

soll selbst vortheilhaft sein,

es mit Erscheinungen a u f t r a t ,

S t ü n d e es im Zusammenhange zunächst gegen

welche

mit Rheumatismus,

diese ursächliche Bedingung richten,

u n d dann erst die örtliche Behandlung folgen lassen.

Zehnter Abschnitt.

Yon den Krankheiten der Muskeln und Sehnen1). Erstes Capitel. Von den Verletzungen der Muskeln und Sehnen. I. Wanden der Hnskeln and Sehnen. A. S t i c h w u n d e n . Seit man die Sehnen nicht mehr mit den Nerven verwechselt, hat man auch aufgehört, ihren Verletzungen durch stechende Instrumente eine besondere Bedeutung beizulegen. Treten nach einer Sehnenverletzung bedenkliche Zufälle auf, so hängen sie entweder von der Verletzung der S e h n e n s c h e i d e (auch wohl eines benachbarten Nerven) a b , oder es handelt sich um eine durch die umgebenden Aponeurosen eingeklemmte Entzündung. Wichtig ist zu unterscheiden, ob das stechende Instrument einfach seine ursprüngliche Richtung verfolgt, oder dieselbe unter der Haut in der Weise ändert, dass der Sehne eine Schnitt-, vielleicht auch Risswunde beigebracht wird. Diese subcutanen Schnittwunden haben mit den StichBefangen in der irrthümlichen Verwunden gar nichts gemein. wechselung von Nerven und Sehnen, lehrte man früher, dass die unvollständige Trennung einer Sehne durch einen Schnitt zu einer vollständigen gemacht werden miisse, während doch die unverletzt gebliebenen Sehnenfasern höchst nützlich sind, indem sie das weitere Klaffen der Sehnenwunde verhindern und daher schnelle Vernarbung begünstigen. Jedoch scheint in einigen Fällen, namentlich bei Stichwunden der Achillessehne, in der That eine Dilatation der Wunde ') Mit Ausnahme des 1. Capitels, ist dieser Abschnitt von Herrn Prof. Dr. v. Z i e m s s e o lo München

bearbeitet.

894

Krankheiten der Mückeln ond Sehnen.

nothwendig geworden zu sein, — wegen Einklemmung der Entzündungsgeschwulst durch die ungetrennt gebliebenen Sehnenfasern. B. S c h n i t t w u n d e n . Bei Querwunden der Sehnen ist die Blutung, wenn nicht zufällig ein benachbartes Gefäss mit verletzt ist, sehr gering, der Schmerz unbedeutend, wenn nicht nebenbei ein Nervenast getroffen ist. Vorzugsweise deutlich zeigen diese Wunden das Klaffen der Wundränder. Ist mit einem Muskel zugleich die bedeckende Haut durchschnitten, so sieht man die von einander weichenden Ränder des Muskelschnitts. Blieb die Haut unverletzt, so kann man dieselbe an der Stelle der Muskelwunde in die Tiefe der Wunde, und zwar bei vollständiger Durchschneidung, der Dicke des Muskels oder der Sehne entsprechend tief eindrücken. Bald aber füllt sich dieser Raum mit Blut, so dass er in der nächsten Zeit nicht mehr bestimmt erkannt werden kann. Muskelwunden klaffen, ceteris paribus, stärker als Sehnenwunden, weil die an den Wundflächen Statt findende Reizung die Muskelbündel und die um sie herum verlaufenden Nervenfibrillen direct trifft. Bei gänzlicher querer Trennung eines Muskels zieht sich das längere Ende desselben stärker zurück als das kürzere. In gleicher Weise klaffen die Wunden lang gestreckter Muskeln stärker, als diejenigen kurzer. Ist eine Sehne ganz durchschnitten, so wird derjenige Theil, welcher mit dem Muskelbauche zusammenhängt, durch die Contraction des letzteren stark zurückgezogen; das andere Ende erleidet keine Verkürzung, kann aber indirect durch die Wirkung der Antagonisten des zugehörigen Muskels zurückgezogen werden, z. B. das untere Ende der Achillessehne durch die Wirkung des Tibialis anticus und der Extensoren der Zehen. Der Heilungsprocess ist verschieden, je nachdem diese Wunden subcutan oder mit Trennung der Haut complicirt sind. a ) Bei s u b c u t a n e n Durchschneidungen der Muskeln und Sehnen erfolgt die Hellung, wenn die Wundränder sich berühren, durch prima intentio. Findel keine genaue Berührung statt, so wird der Raum zwischen den Wundrändern zunächst durch Extravasat und Exsudat ausgefüllt, welches späterhin von den neuen Sehnenfasern, welche von den beiden Enden der getrennten Sehnen oder Muskeln einander entgegen wachsen, verdrängt wird. Im Verlauf einiger Monaite schrumpft die Narbe, welche in der Muskel-, wie in der SehnenWunde nur aus fibrösem Gewebe besteht, durch Narbenverkürzung allmälig immer mehr zusammen, und Muskel sowohl als Sehne können schliesslich beinahe zu derselben Form und Länge zurückkehren, welche sie vor der Verletzung hatten. Von grosser Bedeutung für die vollständige Wiederherstellung einer durchschnittenen Sehne ist

Wunden.

895

die Integrität der Sehnenscheide; je weniger sie zerstört ist, desto sicherer hat man die Wiederherstellung der Continuität der Sehne zu erwarten. Das neugebildete Stück Sehne hat schliesslich, mit Ausnahme der F a r b e , welche weniger glänzend ist, alle Eigenschaften des Sehnengewebes. Störungen in der Function des Muskels bleiben entweder gar nicht zurück oder sie beruhen auf der durch die Interposition dieses Narbenstücks etwa bedingten Verlängerung und der Festheftung des letzteren entweder an die Sehnenscheide oder an andere Nachbargebilde. Ist der Zwischenraum zwischen den getrennten Enden eines Muskels oder einer Sehne sehr bedeutend, oder wird die Haut auf irgend eine Weise in die oben beschriebene Vertiefung zwischen den Wundflächen cingepresst, so vernarbt jedes Ende für sich, es tritt keine Vereinigung ein und die Function des entsprechenden Muskels ist vernichtet. Ebenso verhält es sich meist, wenn mit einer Sehne zugleich ein benachbarter Schleimbeutel oder eine Gelenkkapsel verletzt ist, indem die aus den gedachten Höhlen hervorquellende Flüssigkeit die Heilung stört. Ueber die Wiederherstellung der subcutan durchschnittenen Sehnen und Muskeln hat man, besonders seit Einführung der Tenotomie, ähnlich wie für die Callusbildung, eine grosse Anzahl von Theorien aufgestellt. Die Sache verhält sich hier, wie dort: es wirken mehrere Factoren zugleich. Den ersten Platz behauptet jedenfalls die von dem Muskel und der Sehne selbst ausgehende Neubildung. b) Ist die Wunde eine o f f e n e , so ist der Vorgang verschieden, je nachdem ein Muskel oder eine Sehne durchschnitten ist. Bei einem Muskel kann unter sonst günstigen Verhältnissen, wenn die Muskel-Enden sich nicht allzusehr zurückgezogen haben, durch zweckmässige mechanische Behandlung noch oft Heilung per primam intentionem erzielt werden; bei offenen Sehnenwunden selten. Man sieht die Sehnen vielmehr lange Zeit blass und ohne Lebenszeichen in der Wunde liegen; endlich zeigen sich Gefässe in ihnen, sie werden roth, Fleischwärzchen wachsen auf den Schnittflächen und verschmelzen allmälig mit den von den benachbarten Theilen aus hervorsprossenden. Endlich wird der ganze Zwischenraum durch letztere angefüllt und die Narbenverkürzung beginnt, so dass schliesslich die Continuität der Sehne vollständig wieder hergestellt werden kann, jedoch immer mit dem Unterschiede, dass bei diesem Heilungsvorgange die Sehnennarbe mit den umgebenden Theilen verwächst. Hieraus entsteht eine Störung in der Function des betreffenden Muskels, durch dessen Zusammenziehungen die Sehne nicht frei (daher auch nicht vollständig) bewegt werden kann. Die Haut wird im Augenblicke der

896

Krankheiten der Mirakeln and Sehnen.

Contraction des Muskels mit der Sehne zugleich bewegt, folgt derselben, so weit es ihre Dehnbarkeit gestattet, und bildet deshalb bei jeder Anspannung durch den Muskel an der Stelle der Verwachsung eine trichterförmige Vertiefung.

Auf ähnliche Weise erfolgt

wenn durch Verschwärung

oder Brand

die Heilung,

ein Substanzverlust

Continuität einer Sehne herbeigeführt worden ist.

in der

Aehnlich gestalten

sich die Verhältnisse auch, wenn bei subcutanen Sehnenwunden eine irgend beträchtliche Eiterung eintritt.

Behandlung. Sehneu-

Möglichst genaue

oder Muskel-Enden,

Vereinigung

Verhütung

der

verwundeten

jeder Bewegung

und

Ab-

haltung jeder Schädlichkeit sind die zu erfüllenden Aufgaben.

Eine

tief

ent-

angelegte Naht

würde

der

ersteren Indication

vorzüglich

sprechen; jedoch wird sie von vielen Autoren wegen der mit ihr verbundenen Reizung bei Sehnenwunden gefürchtet.

Für die Mehzahl

der Muskelwunden ist eine zweckmässige Lagerung

zureichend,

die Vereinigung zu erzielen; bei Schnenwunden bedarf es,

um

um den

oben erwähnten Uebelständen vorzubeugen, namentlich aber zur Verhütung einer unerwünschten

Verlängerung der Sehne, durchaus der

N a h t , welche a n t i s e p t i s c h — mit carbolisirten Darmsaiten —

aus-

geführt und behandelt, keine der iibelen Folgen hat, welche ihr früher (zum Theil nicht ganz mit Unrecht) zugeschrieben

wurden.

Für die

Ausführung der Sehnennaht bedarf man sehr scharfer Nadeln;

die

Schwierigkeit, das Sehnengewebe ohne beträchtliche Zerrung zu durchstechen, ist weniger gross, wenn man Nadeln anwendet, welche zweischneidig sind, so dass ihre Flächen den zu durchstechenden Sehnenfasern parallel laufen, und letztere nicht quer durchschnitten werden. Jedenfalls wird man, auch wenn die Sehnennaht nicht in Anwendung gezogen werden soll, die mit Sehnenverletzung complicirte Hautwunde durch

die Naht oder die Anlegung

von Serres-fines in die zur Er-

zielung von prima intentio geeignetsten Verhältnisse bringen, da die Aussicht auf eine günstige Vereinigung der Sehnen-Enden desto grösser ist, j e weniger lange sie der Luft ausgesetzt bleiben.

Nächst zweck-

mässiger Lagerung muss ein angemessener Verband die Sehnen-Enden einander nähern.

Oft ist hierzu eine Rollbinde ausreichend, in der

Mehrzahl der Fälle aber muss man, um die Theile in der gehörigen Lage unbeweglich zu erhalten,

Schienen oder erstarrende Verbände

zu Hülfe nehmen, so z. B. bei Trennung der Achillessehne oder des Ligamentum patellae, welches auch in dieser Beziehung als die Fortsetzung der Strecksehne zu betrachten

ist. —

Durch antiseptische

Behandlung wird auch bei offenen Sehnenwunden die Verwachsung der Sehne mit ihren Umgebungen verhütet

Wunden —

Zerreissungen.

897

Wenn die Enden einer durchschnittenen Sehne, ohne sich zu vereinigen, vernarbt sind, so muss man dieselben, um die Function des Muskels wieder herzustellen, durch einen Längsschnitt bloss legen, anfrischen und nach gehöriger Annäherung durch zweckmässige Lagerung, nöthigenfalls auch Ausschälung aus den mit ihnen verwachsenen Theilen, durch die Naht vereinigen. Für eine Sehne von 5 Millimeter Breite reicht e i n e Naht aus; bei breiteren legt man eine entsprechend grössere Zahl an. Die Nadeln müssen 5 — 7 Millim. von dem angefrischten Ende entfernt durch die ganze Dicke der Sehne geführt werden. Nachdem die Fäden geknotet sind, verfährt man mit ihnen wie mit Ligaturfäden; die Hautwunde wird möglichst genau vereinigt. Die Nähte in der Sehne lösen sich, wenn man Seidenfäden angewandt hat, durch Verschwärung des von ihnen umfassten Stückchens der Sehne sehr langsam, dürfen aber niemals mit Gewalt, sondern immer erst, wenn sie 6ich vollständig gelöst h a b e n , dureh leisen Zug entfernt werden. Näht man mit carbolisirten Darmsaiten und behandelt die Wunde antiseptisch, so ist eine solche Lösung nicht erforderlich und sicherlich ein besserer Erfolg zu erwarten. C. Z e r r e i s s u n g e n der Muskeln und Sehnen haben in Betreff des Mechanismus der Verletzung und Heilung grosse Aehnlichkeit mit Knochenbrüchen. Gewöhnlich ist eine übermässige Dehnung entweder durch äussere Gewalt oder durch Muskelzusammenziehung die Ursache. So beruht z. B. die Zerreissung der Achillessehne auf übermässiger oder doch sehr plötzlicher Zusammenziehung der Wadenmuskeln, wie sie in dem Augenblick, wo man einen Fall zu vermeiden sucht oder von einer Treppenstufe abgleitet, zu Stande kommt. Sehnen zerreissen im Allgemeinen leichter als Muskeln; besonders sind Zerreissungen eines Muskels durch seine eigene Contraction Uberaus selten. S é d i l l o t (Mémoire sur la r u p t u r e musculaire. méd. de Paris.

Paris 1 8 1 7 , pag. 1 5 5 £ f . ) f a n d ,

Mémoires et prix de la Soc. de

dass unter 2 8 F ä l l e n ,

in denen die

Stelle der Zerreissung genau b e m e r k t war, 13 Mal die Verbindungsstelle zwischen den Muskeln- und Sehnenfasern und n u r 8 Mal der Muskelbauch selbst zerrissen war. anatomischen Verbältnisse lassen diese Tbatsache leicht erklärlich

Die

erscheinen.

Jede M u s k e l z e r r e i s s u n g liefert eine unebene W u n d e , indem die einzelnen Muskelbündel in verschiedenem Grade nachgeben und an verschiedenen Stellen reissen. Dagegen zeigt eine zerrissene Sehne meist glatte Trennungsflächen, so dass es schwer sein k a n n , den Unterschied von einer Durchschneidung zu erkennen. F a s c i e n , welche Muskelscheiden bilden oder die Muskeln in gewissen Richtungen festhalten, können durch die Anschwellung eines B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl. IL

57

898

Krankheiten der Muskeln ood Sehnen.

Muskelbauchs während heftiger Zusammenziehung desselben z e r s p r e n g t werden. Solche Zerreissungen, welche jedoch nur selten mit Sicherheit nachgewiesen werden können, sollen sehr schmerzhaft sein. Sie geben zu dem Hervorquellen des Muskelbauchs, einer partiellen Dislocation desselben, Veranlassung, die man als M u s k e l h e r n i e beschrieben und zum Unterschiede von analogen Dislocationen, welche durch offene Wunden der Fascie entstanden sind, — nicht gerade glücklich — „spontane Muskelhernien" genannt hat'). Als pathognomonisches Symptom der Muskelhernie im Vergleich zu anderen Geschwülsten gilt das stärkere Anschwellen bei der Spannung (Zusammenziehung) desjenigen Muskels, von welchem ein Stück in der „Hernie" liegt. Jedoch werden auch andere Geschwülste, wenn sie eine geeignete Lage haben, durch Anschwellen von Muskelbäuchen bei deren Zusammenziehung zuweilen hervorgetrieben. Man darf also die übrigen diagnostischen Httlfsmittel nicht unbenutzt lassen, unter denen, namentlich im Gegensatz zu Hygromen, die Probepunction besonders zu erwähnen ist, durch welche bei einer Muskelhernie niemals ein flüssiger Inhalt nachgewiesen werden kann. Unter den subjectiven Erscheinungen sind schnelle Ermüdung und Schmerzhaftigkeit des erkrankten Theils zu nennen. Der Rath, wegen dieser Beschwerden bis auf den Muskel zu incidiren und die Wunde durch Granulation heilen zu lassen, um eine festere Narbe zu erzielen, durch welche die Hernie zurückgehalten werden soll, — ist praktisch nicht bewährt. Im Augenblick der Z e r r e i s s u n g e i n e r S e h n e hört der Kranke zuweilen ein deutliches Geräusch und hat eine plötzlich erschütternde Schmerzempfindung, als wäre er durch einen Steinwurf oder einen Peitschenhieb getroffen; daher der Name „coup de fouet", den man in Frankreich besonders der Zerreissung der Achillessehne giebt. Der Schmerz geht bald vorüber, spätestens nach einigen Tagen; aber es bleibt ein Gefühl von Schwere und Steifigkeit, und der Muskel, dessen Sehne zerrissen ist, kann nicht bewegt werden. An der Stelle der Zerreissung fühlt man, wenn der Muskel oder die Sehne oberflächlich liegt, eine, je nach der Länge und Dicke des Muskels verschieden starke Vertiefung, welche durch absichtliche Bewegung der Antagonisten vergrössert wird. Bei Z e r r e i s s u n g des Muskels wird diese Vertiefung schneller als bei derjenigen einer Sehne durch einen Blut-Erguss ausgefüllt, ' ) Vgl. M o u r l o n ,

Essai sur les hernie« musculaires,

précédé de quelques consi-

dérations sur les antres déplacements des muscles. —

Mém. de méd., chir. et

pharm, milit. 1 8 6 1 . — B. R a w i t z , Zwei Fille von Muskelhernie (mit 2 schôneo Abbildungen), Archiv f. klin. Chir. XXIV. Heft 2 .

899

Quetschungen.

was sich leicht aus dem grösseren Gefässreichtbum des ersteren er-* klärt.

Die Bedeutung dieser Zerreissung ist vorzüglich von der Gegend,

in welcher der zerrissene Muskel seine Lage h a t ,

abhängig.

Daher

sind namentlich Zerreissungen der Muskeln des Rumpfes als schwere Verletzungen zu betrachten ').

Bei den Muskeln und Sehnen der E x Für das

tremitäten kommt es auf die Wichtigkeit ihrer Function an.

Leben sind Muskelzerreissungen im Allgemeinen gefährlicher als Zerreissungen

der Sehnen, hauptsächlich wegen

der bei ersteren auf-

tretenden, oft recht erheblichen Blut-Ergüsse. In Betreff des Heilungsvorganges und der Behandlung verhalten sich diese Zerreissungen, sofern nur die Haut unversehrt

geblieben

ist, vollständig wie subcutane Wunden. D.

Q u e t s c h u n g e n der Muskeln sind nicht so selten, als man

nach der geringen Rücksicht, die man ihnen gewöhnlich zuwendet, glauben sollte 1 ).

Zuweilen findet sich blos eine Art von Betäubung

des Muskels; hierbei kann der Muskel erschlafft oder in andauernde Contraction versetzt sein.

Wurde der Muskel von einer Quetschung

betroffen, während er sich stark zusammenzog, so bleibt er oft starr, in anderen Fällen aber auch vollkommen schlaff, so lange der Kranke ihn nicht zu bewegen versucht.

Sobald dies aber geschieht,

geräth

er in ein krampfhaftes Zittern, welches mit heftigen Schmerzen verbunden ist. an den

Wahrscheinlich sind diese noch dunkelen Erscheinungen

gequetschten Muskeln

aus verschiedenen anatomischen Ver-

änderungen abzuleiten, da es sich bei jeder Muskelquetschung zugleich um eine Erschütterung und in schlimmeren Fällen auch gleichzeitige Quetschung der in dem Muskel verlaufenden Nervenzweige, ausserdem aber

um

die

Veränderungen

der

Muskelsubstanz

muss, welche in partiellen Zerreissungen, deutendem

selbst

handeln

mehr oder Weniger be-

Blut-Erguss und späterhin in Verdrängung der Muskel-

fasern durch entzündliches Exsudat bestehen können.

Hieraus ergiebt

sich denn auch die mögliche Gefahr der Muskelquetschung: bald Lähmung wegen aufgehobenen Nerven-Einflusses, Entzündung

(vgl. d. flgd. Cap.).

bald Atrophie durch

In der Mehrzahl der Fälle aber,

sofern nämlich die Muskelquetschung durch eine geringfügige Gewalt veranlasst w a r , kehren die erschütterten Nerven zu ihrer

normalen

Thätigkeit zurück, und die Blut-Ergüsse werden, ohne weitere Nach, ' ) B o y e r erwähnt zwei Fälle der Art ( a m R e c t a s abdominis und am Psoas), welche zum Tode führten.

Ob diesen Muskelruptoren vielleicht auch schwere Allgemein-

leiden za Grunde l a g e n ,

die an sich tödtllch w a r e n ,

beobachteten Fällen (vgl. pag. 9 0 5 ) , l&sst sich nicht * ) Vgl. A l l i s o n ,

wie in den von entscheiden.

Gazette mèdie. 1 8 4 3 , pag. 6 9 6 .

57*

Virchow

900

Krankheiten der Muskeln und Sehnen.

tbeile zu hinterlassen, resorbirt. Verhütung jeder Bewegung des Muskels durch einen entsprechenden Verband und Anwendung der Kälte begünstigen diesen Ausgang in hohem Grade. E. G e q u e t s c h t e W u n d e n der Muskeln und Sehnen heilen nicht per primam. Zwischen dem Heilungsvorgange einer offenen Wunde und demjenigen einer subcutanen Zerreissung, wenn sie auch noch so bedeutend ist, findet sich ein grosser Unterschied zum Nachtheil der ersteren. Glücklicher Weise weichen die Sehnen solchen Verletzungen durch ihre Festigkeit, Elasticität und Beweglichkeit, so wie durch ihre glatte, rundliche Oberfläche sehr häufig aus. Dies gilt namentlich fllr Schussverletzungen. Ist eine Sehne nicht sehr breit, so wird sie von der Kugel nur in dem Falle durchbohrt, wenn sie durch jene gegen einen Knochen angepresst wird, und letzterer also gleichsam als Stützpunkt ihr Ausweichen verhindert. Wird eine Sehne durch eine noch sehr kräftige Kugel getroffen, so reisst sie dennoch oft nicht an der getroffenen Stelle, sondern die Trennung erfolgt weiter oben an der Verbindungsstelle zwischen Sehne und Muskel oder auch noch weiter aufwärts im Muskelbauch selbst, welcher alsdann unter der Haut hervorgezogen und weit hinaus geschleudert werden kann. Alsdann findet man da, wo der Muskelbauch liegen sollte, eine nach und nach mit Blut sich füllende Vertiefung, welche nur langsam durch Granulation ausgerollt wird. Verletzungen der Art machen einen erschreckenden Eindruck. Man hat sie vorzugsweise am Vorderarm und Unterschenkel und zwar nicht blos in Folge von Schussverletzungen, sondern auch durch andere stumpf wirkende Gewalten, namentlich Maschinen, entstehen sehen. Ich habe Verletzungen der Art mehrmals an dem T i b i a 1 i • a n t i c u s bei complicirten Fractnren, welche durch Dreschmaschinen bewirkt waren, ein Mal an aSmmtlichen Muskeln dei Vorderarms, bei Abreissang der Hand durch Maschinengewalt, und zwei Mal an dem E x t e n s o r p o l l i c l s l o n g n s

beobachtet.

In einem der letzteren

PBlIe hatte ein Ochs dem ihn führenden Fleischergesellen, der den Strick um seine Hand gewickelt hielt, durch dessen Vermitlelnng die letzte Daumenphalanx ab- und mit ihr zugleich die lange Strecksehne sammt wenigem Muskelfleisch herausgerissen.

Muskeln werden von G e s c h o s s e n sehr leicht durchdrungen. Der Schusscanal ist selten cylindrisch, weil nicht alle Fasern in dem Augenblicke, wo sie getroffen werden, in gleicher Spannung sich befinden, auch nach der Trennung sich nicht alle gleichraässig zurückziehen. — Die Behandlung weicht von den allgemeinen Principien nicht ab.

Verrenkungen.

901

II. Verrenkuiigeii der Imkelii and Sekaen. Muskelverrenkungen werden im Munde des Volkes viel häufiger erwähnt als in den Schriften der Aerzte.

Was die Laien aber als

Verrenkung eines Muskels bezeichnen, ist gewöhnlich eine Verstauchung oder eine Gelenk-Entzündung, zuweilen auch eine partielle Muskelzerreissung durch übermässige Anstrengung.

Es kommen jedoch wirk-

liche Verrenkungen einzelner Muskeln und Sehnen, unabhängig von Verrenkungen der benachbarten Knochen, d. h. subcutane Ortsveränderungen der Sehnen, in der That vor. Hippokrates

sagt bei Gelegenheit der Verrenkungen des Unterkiefers :

.Der

Unterkiefer wird selten verrenkt, aber erführt beim Gähnen häufig eine Verschiebung, wie sie auch andere Verschiebung« der Moekflo Stelle ist, wie L i t t r é 1 )

oqd Sehnen herbeiführen."

mit Recht bemerkt b a t , sehr donkel.

Diese

Nach L i t t r é ' s

ge-

nauen Untersuchungen erwlhot erst 1 6 9 4 W i l l i a m C o e p e r einen Pall von Muskelverrenknng und zwar am langea Kopf des Biceps brachii. auch

M a n g e l und P e t i t - R a d e l * )

erwähnt.

letzungen, führt aber keinen einzigen Fall auf.

Pouteau

Diese Beobachtong haben sprieht

von solchen

Dagegen bemerkt P o r t a l ,

Ver-

dass er

bei der Section eines von bedeutender Höhe herabgestürzten Menschen unter der Fascia lata einen grossen Blut-Erguss und den Musc, rectus femoris ans seiner Scheide (d. h. aus den ihn umfassenden Fortsltzen der Fascia lata) herausgetreten gefunden habe (was eher als „Muskelhernie* zu deuten wäre, vgl. pag. 8 9 8 ) .

Die vollständigste Z a -

sariHMMtelluag verdanken wir dem Prof. d. Naturgeschichte Gh. M a r t i n s

in Mont-

pellier, welcher eine Ausrenkung der Sehne des Tibialis posticus' bei Gelegenheit einer Luftschifffahrt in seinem 6 7 . Jahre an sieb selbst erlebte (Note sur un cas 4« luxation du muscle tibial postérieur etc., Paris 1 8 7 4 ) .

Oie einzige anatomische Untersuchung, welche in der Litteratur als Beweisstück für das Vorkommen einer wirklichen Muskel- oder Sehnenverrenkung aufgeführt wird, ist die von J. S o d e n beschriebene Dislocation des langen Kopfes des Musc, biceps brachii 1 ). Wenn S o d e n ausdrücklich sagt, dass hierbei jede C o m p l i c a t i o n gefehlt habe, so muss dies auf Grund der von ihm selbst gegebenen Beschreibung in Zweifel gezogen werden,

da aus derselben hervorgebt, dass bei der

Section Spuren vorausgegangener, sehr beträchtlicher Entzündung des ganzen Schultergelenks gefunden wurden.

Vgl. pag. 7 4 9 .

Ist somit auch der anatomische Nachweis der Muskelverrenkungen noch

zu liefern, so soll an ihrer M ö g l i c h k e i t deshalb nicht ge-

zweifelt werden.

Dass sie mit Knochen-Verrenkungen zugleich vor-

' ) Vgl. Oeuvres d ' H i p p o k r a t e , >) Encyclop. méthodique.

édit. de M. L i t t r é ,

3) Medico-Chlrurgic. Transactions of London, G u r l t , I. c. pag. 2 8 1 .

Paris 1 8 4 4 , T. IV. pag. 2 2 .

Chirurgie, T. II. pag. 2 1 2 . 1 8 4 1 , T. XXIV. pag. 2 1 2 .

Nach der gaozen Beschreibung

schliesslich sagen: Non liqoet.

von S o d e n

Vgl. auch muss man

902

Krankheiten d e r Mnakeln ond Sehnen.

kommen, wurde namentlich bei den Schulter-Verrenkungen erwähnt. Ohne Betheiligung eines Gelenkes werden am Häufigsten die Mm. peron. long, und brevis verrenkt, vom Tibial. postic. und von Finger-Sehnen liegen nur vereinzelte Beobachtungen vor. Das Wesentlichste an diesen Verletzungen ist die Z e r r e i s s u n g d e r S e h n e n s c h e i d e , die durch übermässige Muskelspannung zu Stande kommt. Gegen d i e s e ist auch die T h e r a p i e zu richten. Man muss die Sehne so lange mechanisch (durch erstarrende Verbände und absolute Ruhe) in der zerrissenen Scheide zurückhalten bis diese geheilt ist. Darüber vergehen mehrere Monate.

Zweites

Capitel.

Von der Entzündung der Muskeln und Sehnen. Die Entzündung der Muskeln, M y o s i t i s , ist, wenn wir von Verletzungen und von der Uebertragung der Entzündung von anderen benachbarten Geweben her absehen, eine verhältnissmässig seltene Krankheit. Jedoch geht man entschieden zu weit, wenn man eine nicht traumatische primäre Muskel-Entzündung überhaupt in Zweifel zieht. Die Veränderungen betreffen allerdings die eigentliche Muskelsubstanz, d. h. die Muskelprimitivbündel nur secundär, indem die Exsudation in dem gefässreichen Bindegewebe, welches jene umhüllt, Statt findet. Durch die entzündliche Wucherung entsteht entweder unter Verdrängung und Atrophie der Primitivbündel Bindegewebsneubildung, oder Eiterung. Dass auch eine wirkliche Hypertrophie der Muskeln in Folge von Entzündung Statt finden kann, ist nach den Beobachtungen, welche E n g e l an organischen Muskeln, B r u c h am Pylorus und A. B a r d e l e b e n ' ) an den lntracostalmuskeln gemacht haben, als sehr wahrscheinlich anzusehen. Die Veränderungen der Primitivbündel in Folge 'von Entzündung bestehen darin, dass die Querstreifung zunächst undeutlich wird, eine körnige Infiltration, oft mit Dickenzunahme der Faser auftritt, das ganze Bündel mehr homogen und gallertig erscheint, an einzelnen Stellen wulstartig aufquillt und im Ganzen weicher und blasser wird. Diese Veränderungen, welche V i r c h o w als „entzündliche Erweichung" zusammengefasst hat, führen entweder zu einer wirklichen Auflösung des Muskelprimitivbündels, nachdem auch das Sarkolemma erweicht und zerflossen ist, oder zur fettigen Entartung, bei welcher das Sarko') V i r c h o w ' i u. R e i n h a r d t ' »

Archiv f. p a t b . AnaL Bd. I. Hft. 3.

Entzündungen.

903

lemma erhalten bleiben kann, während die von ihm umschlossenen Fibrillen aufgelöst, und die aus ihrer Auflösung entstandene Gallerte in der anderweitig geschilderten Weise zu Fett umgewandelt wird. Neuerdings ist die Vermehrung und Wucherung der Muskelkerne (Muskelkörperchen) als eine constante Veränderung bei der MuskelEntzündung von W a l d e y e r 1 ) nachgewiesen. Bei höherem Grade und acutem Charakter der Entzündung entstehen zwischen den Muskelfasern zahlreiche junge Zellen, welche die M u s k e l - E i t e r u n g und durch Zusaramenfliessen nach dem Zerfalle der Primitivbündel den Muskel- A b s c e s s bilden. Muskel-Abscesse können unter gänzlicher Zerstörung der PrimitivbUndel eine solche Ausdehnung erreichen, dass sie einen grossen mit Eiter gefüllten Sack darstellen, dessen Hülle das Perimysium ist. Fälle der Art sind namentlich am Psoas beobachtet. Kleinere Abscesse findet man in Amputationsstumpfen und auch in sonst unversehrten Muskeln bei Pyämie. Verknöcherung tritt in chronisch entzündeten Muskeln, namentlich in der Nähe ihrer Insertion am Knochen, nicht ganz selten auf. Hier entsteht dann die in pathogenetischer Beziehung interessante Frage, ob in solchen Fällen die Entzündung der Muskeln, oder diejenige der Knochen als das primäre Uebel anzusehen sei. Ohne gleichzeitige Entzündung benachbarter Knochen findet man Verknöcherung der Muskeln und Sehnen sehr selten (vgl. pag. 904). U r s a c h e n der primären Muskel-Entzündung sind: Verletzungen und fremde Körper, Erkältungen, secundäre Syphilis, embolische und thrombotische Verstopfung der Gefässe. Die Entzündung der Muskeln v e r l ä u f t bald acut, bald chronisch. Erstere entsteht namentlich durch Verletzungen oder heftige Erkältungen (besonders mit Durchnässung) — sogenannter acuter MuskelRheumatismus. Letztere ist oft ein Ausgang der ersteren, entsteht aber auch in Folge oft wiederholter und anhaltender Reizungs-Hyperämie (rheumatischer, mechanischer), sowie der Verbreitung der chronischen Entzündung eines Knochens oder Gelenkes auf den Muskel. Die localen S y m p t o m e der a c u t e n Muskel-Entzündungen sind: Schmerz, Anschwellung, Hitze (zumal bei oberflächlichen Muskeln), mehr oder weniger heftige Krämpfe, die bei jedem Versuch einer Bewegung hervortreten. Auch die Schmerzen werden vorzugsweise durch Bewegungen veranlasst und immer hauptsächlich an den Enden des Muskels, dem Ursprünge und der Insertion, empfunden. Die Anfangs absichtlich vermiedenen Bewegungen werden späterhin un' ) Ueber die Veränderungen der quergestreiften Muskeln bei Entzündungen etc. c h o w ' s Archiv Bd. XXXIV. pag. 4 7 3 IT.

Vir-

904

Krankheiten der Motkeln und Sehnen.

möglich; der Muskel verliert allmälig an Dicke, wird hart, starr, andauernd zusammengezogen, ohne dass der Wille mehr Einfluss auf ihn hätte; die Contraction wird zur G o n t r a c t u r . Hieraus ergeben sich die verschiedenen Deformitäten, welche durch Muskel-Entzündung bedingt werden; hieraus erklärt sich ferner, weshalb hohle Organe mit muskulösen Wandungen, wenn letztere entzündet sind, weder hinreichend ausgedehnt, noch vollständig entleert werden können (Herz, Harnblase, Mastdarm). Oft findet sich Fieber bei der acuten MuskelEntzündung. Bei der c h r o n i s c h e n Entzündung, mag sie aus der acuten oder anderweitig entstanden sein, sind die Schmerzen geringer und treten nur bei passiven Bewegungen des Muskels auf. Zu activen Bewegungen wird der allmälig in Contractur verfallene Muskel bald unfähig. Selten, — mit Ausnahme der rheumatischen — nimmt die MuskelEntzUndung ihren A u s g a n g in Zertheilung. Häufig bleibt, zumal wenn die Krankheit einen chronischen Verlauf angenommen hat, V e r h ä r t u n g (Contractur) und Schwielenbildung, zuweilen V e r k n ö c h e r u n g zurück. Dies beruht auf der Verdrängung der PrimitivbUndel durch das neugebildete, allmälig schrumpfende Bindegewebe. Eine eigentbümliche Form der chronischen Myositis ist die o s s i f i c i r e n d e . Die Knochenneubildung im Muskel ist entweder auf gewisse Körperstellen beschränkt, welche oft wiederholten Traumen ausgesetzt sind, oder tritt ohne nähere Veranlassung in vielen Muskeln, besonders in den Rttckenmuskeln, auf. Der erstere Fall ist der häufigere, und zwar wurde die Bildung einzelner Knochen vorzüglich bei Soldaten im M. deltoides (Exercierknochen) und den Adductoren der Schenkel (Reilerknochen) gefunden. Die generalisirte Form der ossificirenden Myositis zeigt stets einen progressiven Charakter und wird deshalb nach dem Vorgange von M U n c h m e y e r 1 ) als Myositis o s s i f i c a n s p r o g r e s s i v a bezeichnet. Die Veränderungen in den Muskeln, welche mit ausgesprochen entzündlichen Störungen einsetzen, bestehen in der Entwickelung wahren Knochengewebes*), welches, wie die Fälle von M U n c h m e y e r , G e r b e r ' ) , N i c o l a d o n i 4 ) und H e l f e r i c h *) lehren, allmälig den grössten Theil der Skeletmuskulatur durchsetzen und functionsunfähig machen kann. In dem Falle von H e l f e r i e h war durch die Verknöcherung >) Zeitschrift für rat. Medicin, Bd. 34, pag. 9 ff. a

) M a y a , Virchow's Archiv Bd. 74, pag. 145 ff.

3

) Dissertation, Wurzbarg 1875.