Lehrbuch der Chirurgie und Operationslehre: Band 4 [8. Ausg. Reprint 2020 ed.] 9783112389584, 9783112389577

Citation preview

Lehrbuch der

Chirurgie und Operationslehre.

Vierter Band.

Lehrbuch der

Chirurgie und Opcrationslehre besonders für das Bedürfnis« der Studirenden

von

Dr. Adolf Bardeleben ordentlichem der

Professor

der

chirurgischen Klinik der

und

wissenschaftlichen

Medicinal-Rath, corps,

;in

der

Friedrich - Wilhelms - Universität

Akademie

für

das

Chirurgie

medicinisch - c h i r u r g i s c h e n

Militär

zu

Berlin,

Director

d i i i g i r e n d o m A r z t am C h a r i t d - K r a n k c n h a u s e , Deputation

General-Arzt

für

das

erster Klasse

Mcdieinalwcscn, des

SanitätsRothen

A d l e r - O r d e n s z w e i t e r K l a s s e mit E i c h e n l a u b und des K r o n e n ordens dritter K l a s s e am weiss

Mit zahlreichen,

und s c h w a r z e n B a n d e .

iu den T e x t g e d r u c k t e n

Vierter A c h t e

Holzschnitten.

BAIMI. A u s g a b e .

B e r l i n . Druck

und

Verlag 1882.

von

G.

Reimer.

der

Mitglied

Geheimen

a la suite des

Ritter des eisernen K r e u z e s erster K l a s s e ,

und

an

Inhalts-Verzeichniss zum vierten Bande. Seite Etnundzwanzigstc Erstes

Abthellnng.

Capitel.

A.

Untersuchung

der

VOD d e n K a t h e t e r n

und

1) E i n f ü h r u n g des

Katheters

2) B.

Krankheiten

I.

Missbildungen

beim

Verschluss der

Manne

9 13

Einführung und

Harnröhre,

4

13

Formfehler

Atresia

der

15

Harnröhre

15

urethrae

15

III.

Fehlerhafte Lange und W e i t e der H a r n r ö h r e

IV.

Doppelte

V.

6

Katheters

Vollständiges oder theilweises Fehlen

II.

1—96

Einführung (Catheterismus)

Einführung des weiblichen

Capitel.

Harnröhre

Harnröhre

ihrer

VOD d e n B o u g i e s u n d i h r e r

Zweites

der

16

Harnröhre

Verkrümmungen

17

der H a r n r ö h r e

18

Drittes

Capitel.

Verletzungen

Viertes

Capitel.

Fremde Körper

28

Fünftes

Capitel.

Neurosen

36

Sechstes I. II.

Capitel.

Siebeates

39

Entzündungen

Acute Blennorrhoe, Chronische

20

Tripper

39

Blennorrhoe, Nachtripper

Capitel.

Verengerung.

53

Strictura

urethrae

58

Behandlung 1.

72

Allmälige Erweiterung

72

2.

Plötzliche, gewaltsame

3.

Kauterisation

4.

Innerer

ä.

Spaltung

von A u s s e D , U r e t h r o t o m i a

6.

Punction

der

.

.

Erweiterung

76

Harnröhrenschoitt,

Harnblase,

Vergleichende angewandten

74

. Urethrotomia

interna

78

externa

80

Harnblaseastich

Beurteilung Operationen

der

zur

83 Beseitigung

von

Stricturen 87

I n h a l t s verzeichnis« zum vierten

VI

Achtes Capitel. I. II.

Harn-lofiltration und -Abscess

90 92

Erstes Capitel.

Abtheilung.

Krankheiten der Prostata

97—127 98

W u n d e n im engeren S i n n e

II.

Falsche Wege d e r Prostata Capitel.

Drittes Capitel.

. . . .

Verletzungen

I.

I.

Seite 89

Harninfiltration a n d Harnröhrenfisteln

HarnröhrenfistelD

Zweiundzwanzigste

Zweites

Bande.

98 99

Prostata-Steine.

Calculi prostatici

101

Entzündungen

105

Prostatitis b l e n n o r r h o i c a

II.

105

Abscedirende Prostatitis.

III.

Phlegmone prostatae

107

Chronische Prostatitis

Viertes

Capitel.

110

Neubildungen

III

I.

Hypertrophie der P r o s t a t a

II.

Tuberkulose der Prostata

124

Krebs der Prostata

126

III.

Anhang zu

der zweiundzwanzigsten

Cowper'schen Dreiundzwanzigste Erstes Capitel.

I. II..

Abtheilung.

Krankheiten

der

Drüsen

127

Abtheilung.

Krankheiten der Harnblase

.

.

.

128—230

Bildungsfehler

Zweites Capitel. Drittes Capitel.

III

130

Verletzungen

134

F r e m d e Körper. —

F r e m d e Körper im engeren

Blasensteine

137

Sinne

137

Blasensteine, Calculi vesicales

139

Behandlung

154

1.

Chemische

Auflösung

des

2.

Mechanische

3.

Steinschnitt, Lithotomia

Steines.

Medicamenta

lilhontriptica.

Litholysis

155 Zertrümmerung

des

Steines,

Steinzertrümmerung,

Litholripsie

157 169

S t e i n s c h n i t t b e i m Manne .

A. I. II.

Harnröhrenschnitt

.

170

.

174

Prostataschnitt

176

a ) S c h n i t t in d e r Mittellinie b) S c h n i t t nach einer Seite. c) S c h n i t t nach- zwei S e i t e n . d ) Schnitt n a c h vier S e i t e n . III.

178 Seitensteinscbnitt.

Sectio lateralis

179

Sectio ¿¡lateralis

184

Sectio quadrilateralis

186

Blasenschnitt

187

а ) Blasenschnitt v o m D a m m aus.. Sectio, perineo-vesicalis . б) Blasenschnitt d u r c h den M a s t d a r m .

.

.

188

Sectio recto-vesicalis .

.

189

c) Blasenschnitt o b e r h a l b d e r S c h o o s s f u g e . Epicystotomie.

Hoher

Sectio hypogastrica s. alta.

Vergleichende Beurtheilung d e r verschiedenen s c h n i t t s beim Manne

Steinscbnitt.

Apparatus altus

189

Methoden des S t e i n 195

Inhalts-Verzeichniss zum vierten Bande.

B.

Seite 198

Steinschnitt beim Weibe

C.

1.

Spaltung der Harnröhre und des Blasenhalses

2.

Eröffnung des Blasenkörpers

. . . .

Neubildungen in der Blase.

I.

Hypertrophie der Blasenwände

II.

Gewächse in der Blase

Blasengeschwülste

. . . .

Krebs der Blase

2.

Andere Neubildungen

205 208

Entzündungen der Blase

210

Acute Blasenentzündung

212 Cystitis toxica

216

Abscesse der Blasennand

217

Chronische Blaseneotzündung.

S e c h s t e s Capitel.

Blasenkatarrh

219

Blasenfisteln

S i e b e n t e s Capitel.

223

Neurosen der Harnblase

225

Lähmung der Blase, Paralysis vesicae, Enuresis Vierundzwanzigste Abtheilung. E r s t e s Capitel. Zweites Capitel.

203 203

Blasenentzündung durch Cantharidin. II.

201

205

1.

Fünftes Capitel.

199 199

Vergleichende Beurtheilung des Steinscbnitts und der Lilhotripsie

Viertes Capitel.

I.

VII

225

Krankheiten der Nieren und Harnleiter 2 3 1 — 2 4 8

Anomalien der Lage

232

Verletzungen

235

1.

Subcutane Verletzungen

235

2.

Offene Wunden

236

Drittes Capitel.

Entzündung der Niere und ihrer Umgebung

238

I.

Entzündung des Nierenbeckens und der Nierenkelche.

Pyelitis .

. .

238

II.

Entzündungen und Abscesse in der Umgebung der Niere.

Paranephritis

244

Viertes Capitel.

Neubildungen

246

Ecbinococcen der Niere

. .

246

Wassersucht der Niere, Hydronephrosis Fiinfundzwanzigste Abtheilung.

247

Krankheiten der Samenbläschen und der

Ductus ejaculatorii

249—256

Samenmangel, Aspermatismus

250

Samenfluss, Spermatorrhoe

250

Sechsundzwanzlgste Abtheilung.

Krankheiten

des

Hoden,

slranges und ihrer Umhüllungen Erstes Capitel. Zweites Capitel. Haematocele Drittes Capitel.

257—327 259

Verletzungen

261 263

Neuralgien des Hoden

Reizbarkeit des Hoden

2.

Neuralgien im engeren Sinne Entzündung des Hoden.

265 265 266 Orchitis

Anatomische Varietäten . 1.

Samen-

Bildungsfehler

1.

Viertes Capitel.

des

Entzündung des Nebenhoden.

268 268

Epididymis

268

VIII

Inbalts-Verzeichniss zum vierten Bande. Seite 2.

Entzündung

der Tunica

vaginalis propria.

Vaginalitis,

Peri-

3.

Entzündung der eigentlichen Hodensubstanz, Orchitis genuina,

orchitis, Hydrocele acuta

269

Orchitis im engeren Sinne des Wortes

270

Aetiologische Varietäten

271

1.

Orchitis blennorrhoica

273

2.

Orchitis prostatica

276

3.

Orchitis syphilitica, syphilitische Hodengeschwulst

276

Behandlung der Hoden-Entzündung Fünftes Capitel. I.

Wasserbruch.

278

Hydrocele

282

Hydrocele tunicae vaginalis propriae

283

A.

Palliativ-Operation

290

B.

Radical-Operation

291

1.

Spaltung der Hydrocele.

Incision.

2.

Excision.

3.

Injection reizender Flüssigkeiten

Radical-Schnitt

.

.

.

Ausschneiden eines Stücks der Tunica vaginalis .

4.

Haarseil.

5.

Kauterisation

292 293 293

Einlegen von Canülen

296 297

Vergleichende Beurtheilung der verschiedenen Methoden zur Radlcalheilnng einer Hydrocele II.

297

Hydrocele congenita, Hydrocele processus vaginalis

298

Hydrocele cystica funiculi spermatid

301

IV.

Hydrocele in einem Bruchsack

302

V.

Infiltrirte Hydrocele des Samenstranges

III.

Sechstes Capitel.

307 309

Siebentes

Compression Subcutane Unterbindung

310

Aufrollung

311

Capitel.

Neubildungen im und am Hoden und Hodensack .

313 314

Tuberkulose Cysten und Cystoide

317 .319

Chondrom und Verknöcherung

321

Fibrom, Myosarcom

322

Vergleichende Diagnostik der Scrotalgeschwülste Exstirpation des Hoden, Castratio Slebenundzwanzigste Abtheilung. E r s t e s Capitel. I.

II.

312

Krebs und Sarcom

IV. V.

.

Hypertrophie. — Elephantiasis

III.

VI.

303

I. II.

II.

303

Varicocele

Behandlung

III. 1.

Krampfaderbruch.

322 324

Krankheiten des Penis

Missbildungen und Formfehler

Formfehler der Pars cavernosa urethrae

. . . .

328—353 328 328

1) Atresia glandis s. urethrae

328

2 ) Hypospadie und Epispadie

329

Missbildungen der Vorhaut

332

1) Phimosis Operation durch Spaltung. Operation durch Abtragung.

332 Incisio Circumcisio

335 336

Inbalts-Verzeichniss zum vierten Bande.

Seite 338

2 ) Paraphimosis 3) Defecte der Vorhaut

340

4) Verkürzung des Frenulum

341

5) Verwachsung der Vorhaut mit der Eichel

341

Zweites Capitel.

Verletzungen

Drittes Capitel.

Fremde Körper

Vorhautsteine. Viertes Capitel. i. 11. III.

IX

342 344

Calculi praeputiales

Entzündliche Processe

Eicheltripper, Balanitis, Posthitis Tiefe Entzündung.

Brand

Neubildungen

E r s t e s Capitel.

352 Krankheiten der Vulva

Missbildungen und Formfehler

Zweites Capitel.

348 349

Amputatio penis Achtundzwanzigste Abtheilung.

347 347 348

Syphilitische Geschwüre und Feigwarzen

Fünftes Capitel.

346

Verletzungen

354—366 354 355

Haematoma s. Thrombus vulvae

355

Drittes Capitel.

Entzündung, Verschwörung und Brand

Viertes Capitel.

Neubildungen

363

Fünftes Capitel.

Neuralgien

365

Neunundzwanzigste Erstes Capitel.

Abthellung.

Zweites Capitel. Drittes Capitel. I. II.

Krankheiten der Vagina

Untersuchung der Scheide Missbildungen nnd Formfehler Verletzungen und deren weitere Folgen

Dammriss, Buptüra perinei Mastdarm-Scheidenfistel, Fistula recto-vaginalis Andere Darm-Scheiden-Fisteln

III.

Blasen-Scheidenfistel, Fistula vesico-vaginalis Operation der Blasen-Scheidenfistel

IV. V.

Harnleiter-Genital-Fistel Blasen-Scheiden-Mastdarm-Fistel

Viertes Capitel.

Fremde Körper

Fünftes Capitel.

Prolapsus und Hernien

368 371 376 377 383 385 386 390 396 398 398 400 401

2 ) Cystocele vaginalis

401

3) Bectocele vaginalis

404

4) Enterocele vaginalis

404

Behandlung der Scheiden-Vorfälle und Brüche I.

367—415

1) Prolapsus vaginae

Sechstes Capitel. II.

360

Entzündung

Blennorrhoe, Leucorrhoe, Fluor albus Croupöse Entzündung, Diphtherie

Siebentes Capitel. Achtes Capitel.

404 410 410 412

Neurosen

413

Neubildungen

414

Inhalts-Verzeichniss zum vierten

X

Dreißigste Erstes

Abtheilang.

Capitei.

Zweites Drittes

422

Lage-Veränderungen

428

Dislocation des U t e r u s io d e r Richtung der Körperachse . . . .

428

I.

Vorfall, Prolapsus u t e r i

428

II.

E r h e b u n g , Elevatio uteri

432

S c h r ä g s t e l l u n g des Uterus I. II. III.

C.

417

Formfehler

Capitei.

B.

8eito 416—485

Krankheiten d e s . U t e r u s

Diagnostik

Capitei.

A.

Bande.

433

Vorwärtsneigung, Anteversio

434

Rückwärtsneigung, Retroversio

435

Seitliche Neigung

437

Lage-Veränderung eines Theils des Uteros im Verhältniss zu d e m übrigen Organe I. I.

Viertes

438

Knickungen, Inllexiones, I n f r a c t i o n e s

438

Ein- und U m s t ü l p u n g , Depressio et Inversio uteri

Capitei.

447

Entzündung

450

Fünftes Capitei. I.

443

Verletzungen

E n d o m e t r i t i s , Metritis m u c o s a , Blennorrhoe des Uterus

II.

.

.

Metritis p a r e n c h y m a t o s a

453

III.

E n t z ü n d u n g des Bauchfellüberzuges und der Bänder des Uterus,

IV.

Parametritis, Phlegmone periuterina

Perimetritis

Sechstes Siebentes

Capitei.

I.

Fibroid. Polypen Krebs

Elnunddreissigste

460

Myoma.

463

Tumor

fibromuscularis

I.

.

.

.

.

478

Abthellung.

Krankheiten der Eierstöcke .

. . . .

486—515

.

487

.

499

Punction

II.

463 471

Cysten und Cystoide, Cystides ovarli Behandlung

459

Neubildungen

II. III.

456

Geschwüre

Capitei.

451

.

500

Injection reizender Ffüs&igkeiteö

503

III.

E x s t i r p a t i o n . ' Ovariotomie

504

IV.

Incision u n d Excision d e r Cystenwand

514

Specielle I n d i c a t i o n e n f ü r die operative Behandlung Zweiunddreisälgate

Abtheilung.

Erstes Capitei.

T u m o r coccygeus Zweites Capitei. I.

Krankheiten der Wirbelsäule

R ü c k g r a t s s p a l t e , W i r b e l s p a l t e , Spina bifida. .

.

. . . .

. 516—576

Rhachischisis •

515

. . .

E n t z ü n d u n g der Wirbel, Spondylitis

516 522 525

Arthritische >und c h r o n i s c h - r h e u m a t i s c h e ( d e f o r m i r e n d e ) Wirbelentzündung.

Spondylitis

deformans.

Polypanarthritis

der

Wirbelsäule II. . Destructive .Wirbelentzündung. körper.

526 Myelitis granulosa d e r Wirbel-

S p o n d y l a r t h r o c a c e , Malum Pottii

529

Inhalts-Verzeichniss zum vierten Bande.

Orvttes

Capitel. I.

Kyphosis

548

a. Kyphosig rachitica

548

b. Kyphosis muscularis

550

II.

Lordosis

553

III.

Scoliosis

556

Abtheilung.

Capitel.

Z'weites

Seite 546

Verkrümmungen der Wirbelsäule

Dreiunddreissigste Erstes

XI

Krankheiten der Achselhöhle

.

.

. 577—585

Verletzungen

Capitel.

580

EntzünduDgeD

Dlrittes Capitel.

581

Neubildungen

584

Operationen in der Achselhöhle

584

Vieirunddreissigste A b t h e i l u n g .

Krankheiten der Schenkelbeuge

. . 586—589

Fümfunddreissigste Abtheilung.

Amputationen und Resectionen

. . 590—644

Erstes

Capitel.

Amputationen

590

Begriffsbestimmung

590

Gefahr der Operation

591

Indicationen

593

Zeit und Ort der Ausführung

597

Vorbereitungen und OperatioDsacte Historische

Uebersicht

der Metboden

599 und

Verfahren

zur

Durch-

scbneidung der Weicbtheile

601

a ) Cirkelscbnitt

604

b) Ovalschnitt

609

c) L a p p e n s c h n i t t

610

d) Schrägschnitt

615

Vergleichende BeurtbeiluDg der verschiedenen Methoden z u r T r e n n u n g der Weicbtheile

615

T r e n n u n g der Weichtheile im Z w i s c h e n k n o c h e n r a u m

617

T r e n n u n g der Knochen bei der A m p u t a t i o n

618

Besondere Maassregeln bei der A u s f ü h r u n g d e r Exarticulation

.

621 625

ü e b l e Zufälle

626

Nachbehandlung

629

Ersatz f ü r die a m p u t i r t e Extremität.

Künstliche Glieder

. . . .

Capitel.

Zweites

Capitel.

.

.

.

Krankheiten der Schulter

Missbildnngen und Formfehler Verletzungen

635 636

Sechsanddreissigste Abtheilung. Capitel.

632

.

Resectionen

Vergleichende Beurtbeilung der Amputation und Resection

Erstes

618

Heilungsprocess

Vergleichende Beürtheilung d e r Amputation und Exarticulation Zweites

.

Verband

.

. . . .

.

642

645—667 647 650

Drittes

Capitel.

Entzündungen

653

Viertes

Capitel.

Neubildungen

656

XII

Inhalts-Verzeichniss zum vierten Bande. Seite 658 658 658 659 660 664

F ü n f t e s C a p i t e l . Operationen A. Resectionen I. Resectio claviculae II. Resectio scapulae III. Resectio in articulo humeri B . Exarticulationen Siebennnddreissigste Abtheilung. Erstes Capitel. Zweites Capitel.

. . . 668—670 669

Operationen

Achtunddreissigste Abtheilung. Erstes Capitel.

Krankheiten des Oberarms

Verletzungen und Erkrankungen

670 Krankheiten der Ellenbogengegend

. 671—684

Missbildungen und Formfehler

672

Zweites Capitel.

Verletzungen

673

Drittes Capitel.

Entzündungen

674

V i e r t e s C a p i t e l . Operationen I. Resection ' II. Exarticulation Neununddreissigste

Abtheilnng.

677 677 682 Krankheiten

des Vorderarms und des

Handgelenks Erstes Capitel.

685—699

Missbildungen und Formfehler

Zweites Capitel.

Verletzungen

Drittes Capitel.

Entzündungen

Viertes Capitel.

Neubildungen

686 687

. . .

688 691

F ü n f t e s C a p i t e l . Operationen I. Tenotomie II. Resectionen III. Amputationen und Exarticulationen 1. Exarticulatio manus 2. Amputation des Vorderarms Vierzigste Abtheilung. Erstes Capitel. Zweites Capitel.

Krankheiten der Hand . .

693 693 694 697 697 698 . . . . . . . .

Verletzungen

703

Entzündungen

Entzündungen der Finger.

700—733 707

Panaritium

709

Drittes Capitel.

Neubildungen

714

Viertes Capitel.

Missbildungen und Formfehler

716

I. II. III.

Mangel oder Ueberzahl der Finger Verwachsung der Finger. Syndaktylie Steifigkeit und Verkrümmung der Finger. Permanente Beugung Federnde Finger F ü n f t e s C a p i t e l . Amputationen und Resectionen I. Amputationen und Exarticulationen I. Exarticulatio ossium metacarpi

716 717 719 719 725 726 726 726

Inhalts-Verzeichniss zum vierten Bande.

II.

XIII

A. Ovalär-Methode B. Lappenbildung II. Exarticulatio dlgitorum III. Exarticulatio phalaogis IV. Amputatio pbalaogum Resectionea I. Exstirpation der Handwurzelknochen II. Exstirpation der Mittelbandknochen III. Resection in der Articulatio metacarpo-pbalangea

Einundvierzigste Abtheilung. Erstes Capitel.

Krankheiten der Hiiftgegend

. . . .

Seite 727 729 730 730 732 732 732 733 . . 733 734—779

Verletzungen

738

Z w e i t e s C a p i t e l . Entzündungen Destructive Hüftgelenk-Entzündung. Freiwilliges Hinken tbrocace. Tumor albus coxae. Coxalgia

741 Coxar743

D r i t t e s C a p i t e l . Mlssblldungen und Formfehler I. Contractur und Ankylose II. Angeborene Verrenkungen

759 759 761

V i e r t e s C a p i t e l . Operationen I. Resection II. Exarticulatlon A. Lappenbildung B. Cirkelschnitt C. Ovalschnitt

768 768 772 775 778 779

Z w e i u n d v i e r z i g s t e A b t h e i l u n g . Krankheiten des Oberschenkels . . . 780—786 Verletzungen 781 Entzündung und Nekrose 782 Deformitäten 783 Neubildungen 784 Amputationen 784 Drelundvierzigste Abtheilung.

Krankheiten

des Kniegelenks und

Umgebungen Erstes Capitel. Zweites Capitel.

787—828

Verletzungen

790

Entzündungen

796

Drittes Capitel.

Neubildungen

Viertes Capitel.

806

Missbildungen und Formfehler

F ü n f t e s C a p i t e l . Operationen I. Resection II. Exarticulation und Amputation ( G r i t t i ) Vierundvierzigste Abtheilung. Erstes Capitel.

seiner

Krankheiten des Unterschenkels

Verletzungen

808 817 817 825 . . 829—856 831

Zweites Capitel.

Entzündungen und Geschwüre

832

Drittes Capitel.

Amputationen

839

Inbalts-Verzeicbniss zum vierten

XIV

I.

Amputation im mittleren Theile des Unterschenkels . . . .

1[.

Amputation i n der Nähe des Kniegelenks

845

Amputation in der Nähe des Kussgelenks

846

A.

Amputation dicht o b e r h a l b der Knöchel

B.

Amputation durch die Knöchel ( S y m e ,

Capitei. 1.

Missbildungen

Krankheiten

des

846 Pirogoff).

Kusses

862

Kluiupfüsse

863

Im Allgemeinen

863

o.

Durch8chneidung der Achillessehne

867

ß.

Durchschneidung der Aponeurosis plantaris und der kurzen

y.

Durchschneidung der S e h n e des Tibialis anticus

Zehenbeuger

b.

848

857—931

und F o r m f e h l e r

Verkrümmungen der Füsse. a.

870 . . . .

871

S.

Durchscbneiduog der S e h n e des Tibialis posticus . . . .

872

c.

Orthopädische Nachbehandlung

Von den einzelnen Arten der Fussverkrüminung

872 im Besonderen

876

1 ) Pferdefuss, Pes equinus

876

2 ) Klumpfu8s, Pes varus

881

3)

890

Plattfuss, Pes »algus

4 ) Hackenfuss, Pes calcaneus II.

Seite 840

III.

Fikufundvierzigste Abtheilung. Erstes

Bande.

894

Deformitäten der Zehen

896

Zweites

Capitei.

Verletzungen

897

Drittes

Capitei.

Entzündungen

901

Viertes

Einwachsen d e r Nägel

903

Gelenk-Entzündungen

909

Capitei. I.

Amputationen

Exarticulationen

und Resectionen

und Amputationen

913

.

913

1 ) Exarticulatio pedis

913

2 ) E i a r t i c u l a t i o s u b talo

914

3)

916

E i a r t i c u l a t i o in tarso ( C h o p a r t )

4 ) Amputatio in tarso 5) Eiarticulalion

919 sämmtlichen Mittelfussknochen

6)

Exarllculation des ersten

7)

Exarticulation des fünften

8)

Exarticulation der beiden ersten

9 ) Exarticulation II.

der

Mittelfussknochen9 Miltelfussknochens

d e r Zehen

Kesectionen

Mittelfussknochen

(Lisfranc)

920 923 924 924 925 926

1 ) Resection im Fussgelenk

926

2 ) Resection der Fusswurzelknochen

930

Resistor zu allen 4 Bänden

932

Zusätze und Berichtigungen. Die Rückseite ist leer gelassen,

um die einzelnen „ Z u s ä t z e " abschneiden und an den

betreffenden Stellen einkleben

zu können.

Bd. 1. pag. 41. Zeile 2 0 v. 0 . Bei Weitem wirksamer sind die von L. v o n L e s s e r angegebenen Apparate zur localen Anästhesie durch Abkühlung.

Vgl. Verb. d. D. G. f. Chir. X. 1 8 8 1 . 1. 8 6 .

Zu Bd. I. pag. 5 t . Zeile 7 u. f.

Der Spray kann entbehrt werden, wenn man alle anderen antiseptischen Maassregeln vollständig zur Geltung bringt und die Wunde nach Beendigung der Operation (bei längerer Dauer auch während derselben), jedenfalls bevor man sie schliesst, mit einer vier- bis filnfprocentigen Carbolsäurelösung ausspült und übergiesst. — Vgl. T r e n d e l e n b u r g , Archiv f. klin. Chir. Bd. XXIV, pag. 779, Bd". XXV, pag. 483. — V. v. B r u n s , Fort mit dem Spray! Berl. klin. Wochenschrift 1880, No. 43.

Bd. 1. pag. 124. Zeile 2 6 v. 0 .

Wenn man mit einer zweischneidigen Nadel den Wundrand in der Art durchsticht, dass die kleine Wunde parallel demselben steht, so klafft sie beim Anspannen des Nahtfadens in dreieckter Gestalt. Gerade Nadeln sollte man daher immer so einstossen, dass ihre eine Schneide der Wunde zu-, die andere abgewandt ist und die Nahtstichwunde also rechtwinklig zu der zu vereinigenden Wunde steht. Um dies auch mit krummen Nadeln ausführen zu können, hat H a g e d o r n (Verh. d. D. Ges. f. Chir. 1881 u. 1882) eine höchst zweckmässige Einrichtung derselben, wonach nur die Spitze und der convexe Rand schneidet und die ganze Nadel von einer Seite zur anderen abgeplattet ist, sowie auch entsprechende Nadelhalter angegeben.

Zu Bd. I. pag. 1 7 3 . Zeile 1 7 v. 0 . Dagegen gelingt es allerdings GypsverbSnde durch Tränkung mit einer trirten

concen-

K o c h s a l z l ö s u n g ( a m Besten in einem Localbade) zur Lösung' zu bringen.

Kochsalz ist auch das beste Mittel, um den Gyps von Händen abzulösen.

Zusätze und Zu Bd. I. pag. 1 S 4 . Dm

diesen

xvxt

Berichtigungen.

Zeile 6 v. U.

Uebelständen

zu

begegnen

haben

Thornston,

Esmarch

und

W i n t e r n i t z „ K ü h l s c h l a n g e n " a n g e w a n d t , d. h. G u m m i s c h l ä u c h e , weiche u m den k r a n k e n Theil! g e s c h l u n g e n schimidt und

für

J. L e i t e r

und

mit

strömendem

b a t n a c h d e m s e l b e n Princip den

ganzen

Körper

hat solche Apparate,

kalten W a s s e r

gespeist

aus Gummi Apparate

construirt welche,

(Kühlkissen, nenn

wurden.

für einzelne

Kühldecken,

Gold-

Kühlmatratzen).

mit warmem Wasser gefüllt, auch

W ä r m e z u f u h r b e n u t z t w e r d e n k ö n n e n , a u s biegsamen Metall-Röhren

hergestellt,

i h r e W i r k s a m k e i t , da d a s Metall viel b e s s e r leitet, erheblich e r h ö h t wird. Ein meuer W ä r m e r e g u l a t o r etc. Wien,

S.

Körpertheile

Vgl. J.

zur

wodurch Leiter,

1881.

Zu Bd. I. pag. 1 9 2 . Zeile 7 v. U.

Ueber die bei Weitem geringere, für Desinfections-Zwecke ganz unzureichende, antiseptische Wirksamkeit ö l i g e T Lösungen von Carbolsäure vgl. G. W o l f f h ü g e l und G. v o n K n o r r e in d. Mittheil, des Kais. Gesundheits-Amtes, Bd. I. Berlin

1881.

Bd. I. pag. 1 9 3 . Zeile 2 5 ». 0 . B. B e c k

( D e u t s c h e Ztschr. f. Chir. Bd. XIV, pag. 2 7 7 ) e m p f i e h l t

Carbolwatte,

w e l c h e d a r g e s t e l l t wird, indem Tafeln von e n t f e t t e t e r W a t t e auf i h r e r e i n e n Fläche m i t z e h n p r o c e n t i g e r s p i r i t u ö s e r C a r b o l s ä u r e - L ö s u n g b e s p r ü h t und j e zwei b e s p r ü h t e F l ä c h e n zusammengelegt Carboleäuregehalt

werden.

Dieselbe soll,

io P e r g a m e n t p a p i e r v e r p a c k t ,

l a n g e Zeit i h r e n

bewahren.

Z u Bd. I. pag. 1 9 4 . Zeile 1 5 v.

0.

Man kann die Salicylsäure auch in P u l v e r f o r m anwenden und vermag

dadurch,

indem

man Höhlenwunden

mit ihr füllt,

andere

Wunden damit dick bestreut und antiseptische Stoffe zur Bedeckung und Befestigung anwendet, sehr wirksame und dauerhafte antiseptische Verbände herstellen.

Vgl. den Zusatz zu pag. 196.

Z u Bd. I. pag. 1 9 5 .

Zeile 1 v. U.

Auch s c h w ä c h e r e L ö s u n g e n d e s C h l o r z i n k haben sich bewährt.

K o c h e r lobt dieselben besonders.

Sublimatlösungen,

welche

(1 : 1000)

zur

Desinfection

der

Hände sehr angenehm sind, wurden in etwas grösserer Concentration ( 2 — 3 p. C.) von v. B e r g m a n n

auch zur Darstellung von antisepti-

scher Gaze benutzt und bewährt gefunden. B a r d e l e b e n . Chirurgie.

8. Aufl. I V .

b

Zusätze unil

ßerichligungeü.

XVIII

Zu Bd. 1. pag. 1 9 6 . Zeile 7 v. 0 .

Dasselbe ist in Deutschland nicht recht zur Geltung gekommen. Dagegen wird N a p h t h a l i n von E. F i s c h e r (in Strassburg) als ein kräfftiges und bequem anzuwendendes Antisepticum empfohlen. Vgl. BerL klin. Wochenschr. 1881. No. 48. Grosse Anerkennung hat von fast allen Seiten das, zu antiseptischem Zwecken besonders von M o s e t i g von M o o r h o f (Wiener med. Woclhenschr. 1880, No. 43 u. f. und 1881, No. 13 u. f.) und von M i k u l i c z (Chirurgen-Congress, 1881) empfohlene J o d o f o r m gefunden. Dasselbe ist in Wasser nicht, leicht aber in Aether und Alkohol löslich. Es wird daher in der Regel in Substanz (als Streupulver) angewandt. Man kann aber auch, mit Zusatz von Fett oder Gummischleim, Salben und Stäbchen oder aus der ätherischen Lösung J o d o f o r m C o l i o d i u m oder durch Tränkung von Mull mit der alkoholischen Jodoform-Lösung, unter Zusatz von Fett, oder Aufstreuen von Jodoform (50) auf den mit einer alkoholischen Lösung von Kolophonium (60) und Glycerin (50) getränkten und halbgetrockneten Mull (6 Meter) — J o d o f o r m - G a z e darstellen, welche, wie andere antiseptische Verbandstoffe, angewandt werden kann. Nicht blos eine grosse antiseptische Kraft, sondern auch besonders heilbringende Wirkungen auf tuberkulöse und skrophulöse Granulationen werden dem Jodoform zugeschrieben. Letztere sind jedoch nicht von allen Beobachtern bestätigt; erstere scheint vielleicht deshalb besonders stark hervorzutreten, weil das Mittel meist als Pulver angewandt wird, mithin sehr lange in der Wunde verweilt, da es im Wundsecret ebensowenig löslich ist, wie im Wasser. Dennoch hat man schwere Störungen des Allgemein-Befindens (JodoformVergiftung) nach seiner Anwendung beobachtet, welche dazu auffordern, nicht ganz ungemessene Mengen (wie Anfangs geschah) in die Wunde zu schütten, und Carbolsäure oder ähnliche, die Nieren reizende Mittel, durch welche die Ausscheidung des Jods erschwert werden könnte, gleichzeitig mit dem Jodoform nicht anzuwenden. — Die Litteratur des Jodoform-Verbandes ist im Laufe eines Jahres (seit dem Vortrage von M i k u l i c z ) bereits so angewachsen, dass sie ein ganzes Buch füllt. Die beste Auskunft darüber giebt das Centralblatt für Chirurgie, 1881 und 1882. — Ich möchte an dem Jodoform besonders rühmen, dass es styptische Eigenschaften hat, jedenfalls parenchymatöse Blutungen nicht befördert (wie z. B. Carbolsäure), und nicht, wie die meisten Antiséptica, Schmerz erregt, sondern schmerzlindernd wirkt. b*

Z u s ä t z e und

Berichtigungen.

XIX

Zu Bd. I. pag. 1 9 6 . Note 2. D e b e r die U n s i c h e r h e i t d e r desinficirenden W i r k u n g der s c h w e f l i g e n

Säure,

zumail im t r o c k n e n Z u s t a n d e , vgl. G. W o l f f h ü g e l , ü b e r d. W e r t h d e r schwell. S ä u r e a l s D e s i n f e c t i o n s m i t t e l ( H i t t h . d. Kais. G e s u n d h e i t s - A m t e s , Bd. I), Berlin

1881.

Zu Bd. I. pag. 1 9 9 . Zeile 1 v. U.

Um das Anlegen antiseptischer Verbände zu erleichtern und den Verbandwechsel zu vermeiden, haben E s m a r c h und N e u b e r (Verb, d. D. G. f. Ch. IX. 1880. I. 37.) „Dauerverbände" construirt, welche aus Säcken, die besonders nach der Gestalt des kranken Körpertheils modellirt, aus Carbolgaze gefertigt, dick mit Salicylwatte gefüllt, auch gesteppt und mit antiseptischen Binden, zuletzt mit einer elastischen Binde befestigt werden.

Z u Bd. I. pag. 2 5 4 , letzte Zeile.

Eine viel stärkere und schnellere Wirkung erzielt man durch Apparate, welche in einer dem Körpertheile entsprechenden Gestalt aus biegsamen Metallröhren hergestellt sind, durch welche man fortdauernd kaltes Wasser laufen lässt. Vgl. J. L e i t e r , Ein neuer Wärmeregulator etc., Wien, 1881.

Zu Bd. I. p a g . 2 6 6 . N o t e 1. In Betreff des n e u e s t e n S t a n d p u n k t e s Tgl.:

R. K o c h ,

Untersuchungen

Aetiologie d e r W u n d i n f e c t i o n s k r a n k b e i t e u , Leipzig 1 8 7 8 , S e m m e r , etc., in V i r c h o w ' s

Archiv, Bd. 8 3 . 1. 1 8 8 1 , u n d G. G a f f k y , E x p e r i m e n t e l l

S e p t i c a e m i e , in d. Mitth. des Kais. G e s u n d h e i t s - A m t e s ,

Zu

Bd. I. pag. 2 6 9 . Zeile 3 v.

ü b e r die

Putride Intoxication

Bd. 1. Berlin

erzeugte

1881.

0.

J. A. R o s e n b e r g e r (Festschrift zur Feier des 300jähr. Bestehens der J. M. Univ. Wilrzburg, 1882) hat genauere Untersuchungen hierüber angestellt und gelangt zu der Ansicht, dass durch das Eindringen des septischen (wenn auch gekochten) Giftes die Umwandelung der im Organismus vorhandenen, gleichsam indifferenten, Bakterien zu septischen Bakterien bedingt werde, welche sich dann mit ihren eminent giftigen Eigenschaften weiter vermehren.

Zu

Bd. I. p a g . 3 3 1 .

N o t e 5 ) g e h ö r t auf die folgende Seite.

Zusätze und Berichtigungen.

XX

Zu Bd. 1. pag. 3 2 1 . Zeile 10 v. U. — H. F i s c h e r (Volkmann's Sammlung,

1874,

Empihysem" aus der Entwicklung von Kohlensäure,

No. 6 5 ) erklärt das „spontane

welche aus dem ergossenen Blute

durclh die Einwirkung der in den Muskeln entstandenen Milchsäure frei werde.

Zu Bd. I. pag. 3 3 9 . Note 2. Deber die Anwendung des B r o m s als Desinfectionsmlttel vgl. W e m i c h ,

Central-

blattt f. d. med. Wissenscb. 1 8 8 2 . No. 11.

Zu Bd. I. pag. 3 4 3 . Note 2. R . K o c h , die Aetiologie der Milzbrandkrankheit, begründet auf d. Entwickelungsgeschichte d. Bacillus Anthracis, in F. C o h n ' s Beltr. z. Biolog. d. Pflanzen, Bd. II. Hft. 2 .

Zu Bd. I. pag. 3 8 8 . Zeile 13 v. 0 .

Mehr und

mehr wendet man sich in neuerer Zeit der Theorie

von C o h n h e i m zu, wonach der Entwicklung der Geschwülste persistirende Embryonalzellen zu Grunde liegen sollen'.

Vgl. M a a s , Berl.

klin. Wochenschr. 1880. No. 47.

Zu Bd. I. pag. 397. Zeile 3 v. ü .

Auf die diagnostische Bedeutung des Sitzes (Fundortes) der verschiedenen Geschwülste hat M a n u e l

Barros

Borgonno

in

einer

besonderen Monographie (du siège régional des tumeurs. Paris,

1879)

die Aufmerksamkeit gelenkt.

Zu Bd. I. Note 1, auf pag. 6 0 6 . Vgl. auch M. S c h ü l l e r , Ursachen der skrophulösen

Experimentelle und histolog. Unters, über Entsteh, n.

und tuberkulösen

Gelenkleiden nebst Studien etc. S t u t t -

gart 1 8 8 0 .

Zu Bd. I. pag. 6 3 0 . Zeile 6 v. O. Catiauo

( 5 4 . Vers, deutsch. Naturforscher u. Aerzte zu Salzburg)

Grund eigener Untersuchungen,

glaubt,

auf

dass die primären Störungen nach ausgedehnten Ver-

brennungen durch B l a u s ä u r e bedingt seien, die aus der rapiden Zersetzung des auf der Haut befindlichen ameisensauren Ammoniums entstehe, während das Umwandelungsprodukt des Cyanwasserstoffs im alkalischen Blute — das ameisensaure Ammonium —• die später auftretende Darmaffection veranlasse.

Zusätze und Berichtigungen.

XXI

Zu Bd. I. pag. 6 0 7 . Zeile 2 v. 0 .

Nach den Untersuchungen und Versuchen von R o b e r t Koch (Berl. klio. Wochenschr. 1882. No. 15) sind als wesentliche Bestandt e i l e und als Träger des Tuberkelgiftes B a c i l l e n von Uberaus geringer Grösse zu betrachten, welche nur durch besondere Färbungsmethoden zur Anschauung gebracht werden. Züchtungen dieser Bacillen durch zahllose Generationen auf künstlich hergestelltem Nährboden ergaben immer wieder einen zur Erzeugung der Tuberculose geeigneten Impfstoff. — Vgl. auch E h r l i c h (Deutsche med. Wochenschr. 1882. No. 19), welcher eine leichtere Methode zur Auffindung der Tuberkel-Bacillen angegeben hat.

Bd. I. pag. 7 0 4 . Zeile 4 T. Ü. Vgl. auch L . G u t s c h Bauchhöhle.

ü b e r die Ursachen des „ S c h o c k e s " n a c h Operationen in d e r

Halle 1 8 7 8 .

(Diss.)

Zu Bd. I. pag. 7 6 9 . Zeile 11 v. ü . Hinter „ u n w a h r s c h e i n l i c h " ist h i n z u z u f ü g e n :

Der älteste deutsche Chirurg, welcher (um 1460) von plastischen Operationen handelt, ist H e i n r i c h von P f o l s p e u n d t . Vgl. dessen „Buch der BUndt-Ertzney", herausgegeben von H a e s e r u. M i d d e l d o r f , Berlin 1868, pag. 29 u. f.

Zu Bd. I I . pag. 4 3 . Zeile 11 v. U.

Dass Lupuskranke gewöhnlich an Lungentuberkulose sterben, war schon früher bekannt; die histologische Uebereinstimmung des Lupus mit Tuberkeln haben F r i e d l ä n d e r und M. S c h ü l l e r (Experim. u. histolog. Unters. Uber skrophul. u. tuberk. Gelenkleiden etc. Stuttgart, 1880, pag. 174) hervorgehoben.

Zu Bd. II. pag. 1 0 2 . Zeile 14 f . S e h r eingehende Untersuchungen über lieferte H. D. S c h m i d t ,

0. die Bildung der Gerinnsel in Aneurysmen

Annais of anatomy and surgery, Brooklyn, Vol. V. No. 2 ( 1 8 8 2 ) .

Z u Bd. I I . pag. 1 0 8 . Zeile 10 v. 0 . Als eine in m e h r f a c h e r Beziehung lehrreiche S a m m l u n g

von" Beobachtungen

die l o a u g u r a l - D l s s . von L. B l o c h (Beitrag z. Kenntniss d e r Aneurysmen, Zürich, hervorzuheben.

ist

1881)

Zusätze und

XXII

Berichtigungen.

Zu Bd. II. pag. 2 0 6 . Zeile 1 5 v. 0 . ist s t a t t

7 mal

zu streichen.

zu

setzen:

9 mal.

Der folgende S a t z

Dagegen ist h i n z u z u f ü g e n : „Vgl. A. K a s t ,

von

a o r t a , D e u t s c h e Z t s c h r . f. C h i r u r g i e , Bd. XII. pag. 4 0 4 . " — s t a t t „ 6 t e " zu s e t z e n

„Auch"

bis „ T o d e "

die U n t e r b i n d u n g der

ist

Bauch-

E b e n d a , Zeile 1 0 v. ü .

ist

„8te".

Zu Bd. II. pag. 2 3 1 . Zeile 7 v.

0.

Nach W i l h . R o c h (St. Petersb. med. Wochenschr.

1881) ist es

viel leichter, die Art. peronea sowohl als auch die Art. tibialis postica in der oberen Hälfte des Unterschenkels von der Aussenseite her aufzusuchen, indem man zwischen Peroneus longus und Soleus eindringt, den letzteren von der Fibula ablöst und mit breiten Wundhaken aufwärts und einwärts zieht, worauf man in dem Räume zwischen Mm. soleus

und tibialis posticus

zunächst

die Peronea,

weiter

einwärts

aber auch die Tibialis postica tindet.

Zu Bd. II. pag. 2 3 8 . Zeile 1 2 v. U. Beispiele Pilger,

von

Resection

und

Ligatur

grosser

Venen

aus

neuester

Zeit

liefert

D e u t s c h e Z t s c h r . f. Chir. Bd. XIV. pag. 1 3 0 .

Zu Bd. II. pag. 2 9 5 . Zeile 11 v. 0 . E i n e n Fall von erfolgloser Nervennaht bei einer v e r a l t e t e n T r e n n u n g des N. u l n a r i s beschreiben

Bernhardt

und

Treibel,

Berl. klin. W o c h e n s c b r .

s e l b s t a u c h die n e u e r e L i t t e r a t u r angegeben

1 8 8 1 . No. 4 6 ,

wo-

ist.

Z u Bd. II. p a g . 3 3 6 . N o t e 1. Auch faction

der

die d u r c h T a b e s compacten

Vgl. P . B r u n s ,

Substanz

bedingte Prädisposition und A n f ü l l u n g

Berl. klin. W o c h e n s c h r .

Z u Bd. II. p a g . 3 8 3 . Zeile S v. Man k a n n mit

der

zu F r a c t u r e n

durchsägen.

Fett.

0.

Vgl. L. S z u m a n n ,

einer

Mittbeil,

kleinen Wunde

eines

Falls

von

t u d i o a l e r , s u b c u t a n e r O s t e o t o m i e des F e m u r z u r Beseit. t r a u m a t . V e r k ü r z u n g ; p. p r i m a m .

Rare-

1 8 8 2 . No. 1 1 .

a b e r a u c h die ganze Dicke des Gallus von

der Stichsäge

b e r u h t auf

erweiterten M a r k r ä u m e mit

aus

longiHeilung

B r e s l a u e r ärztl. Z t s c h r . 1 8 7 9 , No. 8 .

Z u Bd. II. pag. 3 9 2 , Note 3. Vgl. a u c h P. B r u n s , Bd. XXVII, H f t . 1 .

über träum. Epiphysentrenming,

Archiv i. klin.

Chirurgie,

Zusätze und Berichtigungen.

XXIII

Zu Bd. II. pag. 403. Zeile 18 ». 0 . Von ausgezeichneter Wirkung ist der von C. S a u e r f. Zahnheilk. 1 8 8 1 ,

(Deutsche Vierteljahrschr.

Jahrg. XXI. Hft. 4 ) angegebene Draht-Verband, welcher sich am

Besten aus Gold-, hinreichend haltbar aber auch aus Elsendraht herstellen lässt. blos die nächsten Z ä h n e , werden

mit

abgeplattetem

sondern

nahezu

Draht genau

alle Zähne jedes umflochten.

der

Nicht

beiden Bruchstücke

An der Zungenseite des einen

Bruchstücks ist an dem Draht eine Hülse befestigt, in welche ein vorspringendes DrahtE n d e von dem die ßetention

anderen Bruchstück auch

her eingeschoben

in den schwierigsten Fällen

wird.

Auf diese Weise gelingt

überaus sicher.

Verbandes erfordert aber eine Fertigkeit in Drahtarbeiten,

Das Anlegen dieses

welche sich n u r durch be-

sondere Uebung erlangen lässt.

Bd. II. pag. 408. Zeile 20 v. 0 . Vgl. J o s e p h

P ü t z , lieber Commotio medullae spinalis.

Kiel. 1873.

Zu Bd. II. pag. 4 4 2 , am Schluss der Note 2. W . K ö r t e (Archiv f. kl. Ghir. Bd. XXVII, Hft. 3 ) beobachtete eine solche Drehung des abgebrochenen Kopfes, dass die überknorpelte Fläche n a c h

U n t e n sah und zwi-

schen die auseinandergesprengten Tubercula eingekeilt war.

Zu Bd. II. pag. 4 6 6 . Zeile 5 v. U. lieber die sehr seltenen Infractionen mit Erhaltung der corticaleo Schicht an der Dorsalseite vgl. die Inaug.-Diss. v. J. Q u i n t i n , Bonn, 1 8 8 1 .

Zu Bd. II. pag. 487. Zeile 16 v. U. Da jedes andauernde Stillliegen nicht blos die Muskelkräfte, sondern ganze Ernährung

schädigt,

wäre

es höchst wünschenswerth,

Verbände

zu

welche bei Fracturen des Oberschenkels (sowie der unteren Extremitäten dem Verletzten bei sicherer ßetention freie Bewegung gestatteten. Seutin

u. A. erstrebten

Ziele ist H e s s i n g

auch die besitzen, überhaupt)

Diesen bereits von

(In Göggingen) am meisten nahe ge-

kommen durch die Construction seiner Hülsen-Schienenverfoände, welche Contentiv-WIrkung mit permanenter Eltension verbinden,

ohne den Körper des Verletzten

zur Ruhe

zu

zwingen, und welche sogar die Beweglichkeit der Gelenke des verletzten Giedes nicht ganz ausschliessen.

Die Herstellung dieser Apparate, welche bisher nur dem Erfinder

in vollendeter Weise gelungen i s t , erfordert aber ein besonderes mechanisches Talent und einen hoben Grad

von Uebung in Metall- und

der Hülsen-Schienenverband Intelligenz-Blatt".

von H e s s i n g .

Leder-Arbeiten. —

München,

1879,

Vgl. K u b y ,

abgedr. aus d. „ärztl.

Z u s ä t z e und Zu Bd. II. pag. 5 1 9 . Zeile 1 0 v. M i n d e s t e n s eben »on W o l f e r m a n n , Derseelbe b e s t e h t

so viel als einem

empfiehlt

gepolsterten,

XXIV

0.

d e r V e r b a n d von T r é l a t

welchen K o c h e r

aus

Berichtigungen.

l e i s t e t wohl d e r

Apparat

( G e n t r b l . f. C h i r u r g . 1 8 8 0 , No. 2 0 ) .

federnden Stahlbügel,

welcher

d a s Knie in

q u e r e r R i c h t u n g u m f a s s t und vorn j e d e r s e i t s in

e i n e m h a l b m o n d f ö r m i g e n Bügel e n d e t i

welcüier

d e r Patella

sich

genau

dem

entsprechenden Bande

anschmiegt.

Diese h a l b -

m o n d f ö r m i g e n Bügel werden d u r c h 2 q u e r e ß i e m e n g e g e n e i n a n d e r gezogen, s o dass sie die P a t e l l a fest u m f a s s e n .

Zu Bd. II. pag. 5 1 9 . Zeile 2 0 v. 0 .

W e n n aber die Bruchstelle beträchtlich klafft, wird die Behandlung (zutiDal nachdem das reichlich ergossene Blut im Kniegelenk bereits geromnen ist) erheblich abgekürzt und in Folge davon auch der Steifigkeit des Gelenkes sicherer vorgebeugt durch das Anlegen einiger K n o c h e n n ä h t e aus Silberdraht, zu welchem Behuf die Bruchstelle durch einen bogenförmigen Querschnitt blossgelegt werden muss, der zugleich die Gerinnsel zu entleeren und das Gelenk antiseptisch auszuspülen gestattet. Die ganze Operation muss streng antiseptisch ausgeführt und der Abfluss des Wundsecrets aus dem Gelenk durch zwei zu den Seiten der Patella durch Stichöffnungen in die Höhle der Kaps«l eingeführte Drains sicher gestellt werden. Verband und Nachbehandlung gleichfalls antiseptisch. Vgl. P f e i l S c h n e i d e r zur antiseptischen Knochennaht bei geschlossenem Querbruch der Kniescheibe. Archiv f. klin. Chir. Bd. XXVI. Heft 2 , wo auch die Litteratur angegeben ist.

Zu Bd. II. pag. 6 4 0 . Zeile 7 v. U. Vgl. M . S c h ü l l e r , kulöse Gelenkleiden.

E x p e r i m e n t , u. histolog. U n t e r s , ü b e r s k r o p h u l ö s e u n d

Zu Bd. II. pag. 6 8 1 . „und

E. G u r l t ,

tuber-

S t u t t g a r t , 1 8 8 0 , pag. 1 7 4 .

Am S c h l u s s von N o t e 1 ) ist h i n z u z u f ü g e n :

die Gelenkresectionen n a c h S c h u s s v e r l e t z u n g e n , Berlin,

1879."

Zu Bd. II. pag. 7 3 0 . Zeile 6 v. 0 .

Die Wahrscheinlichkeit, dass äussere Gewalt bei der Entstehung mitwirke, betont besonders W. K o c h (Berl. klin. Wochenschr. 1882. No. 18) auf Grund von Erfahrungen und Versuchen.

Zusätze und

Berichtigungen.

XXV

Zu Bd. II. pag. 7 6 0 . Note 3. Einen

Fall

von

Luxatio

majins u n d Umschlingung

Innneri

subcoracoidea

des Humerns durch

mit Abreissuug

des T u b e r c u l u m

die Bicepssehne beobachtete W.

Körte

( A r c h i v f. klin. Chir. Bd. XXVII. Hft. 3 ) .

Zu Bd. II. pag. 7 0 1 . Zeile 21 v. 0 .

Jedoch war W. K ö r t e (Archiv f. kl. Ch. Bd. XXVll. lift. 3) bereits in der Lage,

4 0 Fälle von

Zerreissung

der

Art. axillaris bei

o d e r in Folge einer Luxation zusammenzustellen.

Zu Bd. II. pag. 7 7 0 . Zeile 24 v. O. Hieran schliesst sich das Verfahren von K o c h e r (Berl. klin. W o c h e n s c h r . Nu. 9).

I. Act.

Der Ellenbogen

wird

an

den

Leib gepresst

und

etwas

Kumpf gebracht, um ibn der Medianebene m e h r n ä h e r n zu k ö n n e n . Kotation, wie bei S c h i n z i n g e r ,

langsam und vorsichtig a u s g e f ü h r t .

w ö l b t sich nach Aussen, aber entfernt von der Acromialkante, hervor. Elevation

des O b e r a r m s zur E n t s p a n n u n g

H u m e r u s k o p f bedingte Wölbung

nähert

des

III. Act.

Der Gelenkkopf II. Act.

Flexions-

Die d u r c h

1882

Damit ist die Reposition vollendet.

den

Der Arm wird,

w ä h r e n d der Dectirte Ellenbogen emporgehoben wird, langsam einwärts rotirt und gesenkt.

den

S t a r k e Auswärts-

oberen Kapselstranges.

sich dem Acromion.

1870,

hinter

dann

Vgl. C e p p i , Revue mens, de Chirurgie.

Avril et Mai.

Zu Bd. II. pag. 7 7 3 . Zeile 1 7 v. 0 .

Auch bei recidivirenden Verrenkungen (vgl. pag. 700) kann diese Operation den Zustand des Patienten wesentlich verbessern. Vgl. den Fall von C r a m e r

(Berl. klin. Wochenschr. 1 8 8 2 . No. 2 ) , in welchem

als U r s a c h e der i m m e r wiederkehrenden Luxation eine Gelenkmaus nachgewiesen w u r d e , welche offenbar a u s einem abgesprengten Stücke des Kopfes e n t s t a n d e n war.

Zu Bd. II. pag. 8 3 1 . Zeile 5 v. U. Vgl. E. R i e d

in der Deutsch. Ztschr. f. Chirurgie, Bd. XII. ( 1 8 8 0 ) pag. 1 0 2 .

Zu Bd. II. pag. 8 4 3 . Zeile 10 v. U.

Nach

den

sehr

sorgfältigen Untersuchungen

von

Dannegger

(Inaugural-Dissert. Zürich. 1881) kommt die Verrenkung nach Innen ü b e r h a u p t nicht vor.

Zu Bd. II. pag. 8 7 9 , letzte Zeile. Vgl. Bd. IV. pag. 7 2 5 u. f. B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

C

XXVI

Zusätze und Berichtigungen. Zu Bd. II. pag. 914. Zeile 15 v. 0 .

Neuerdings hat M. M e y e r (Berl. klin. Wochensctar. 1880, No. 51) besonders schöne Erfolge durch die Anwendung „ V o l t a ' s c h e r Alternativen" erzielt. Zu Bd. II. pag. 917. Zeile 3 v. 0 . Die io neuester Zeit wiederholt versuchte N e r v e n d e h n u n g bat nur sehr selten dauernden Erfolg gehabt, mitunter aber Lähmung hinterlassen. Vgl. M. B e r n h a r d t , zur Patbol. u. Therap. d. Facialiskrampfes. Ztschr. f. klin. Med. Bd. III, Hft. 1.

Zu Bd. II. pag. 920. Zeile 26 v. 0 . Ueber günstige Erfolge eiaer Combinalion von Gymnastik und Massage berichtet T b . S c h o t t , Deutsche Medicinalzeitung, 1882, No. 9. Zu Bd. III. pag. 102. Zeile 3 v. 0 . und E. R o s e ,

über Trepanation

beim Hirnabscess.

Archiv f. kl. Chir. Bd. XXVII.

Heft 3.

Zu Bd. III. pag. 102. Zeile 3 v. 0 . „ D i e Bedeutung der fehlenden Hirnbewegung bei biossliegender Dura."

Zu Bd. III. Abth. III. bis XIII.

Bei allen Operationen, bei denen eine Verdeckung von Mund und Nase unerwünscht ist, empfiehlt sich die von E. R o s e vorgeschlagene Modification des J u n k e r ' s c h e n Apparates (Bd. 1. pag. 42), wonach die Maske abgeschraubt und an deren Stelle ein Rohr angeschraubt wird, welches man in den Mund oder durch den unteren Nasengang in den Schlund führt. Vgl. E. R o s e , über die anhaltend tiefe Narkose bei blutigen Mundoperalionen, Archiv f. klin. Chirurgie. Bd. X X I V , pag. 433. Zu Bd. III. pag. 380. Zeile 7 v. D. und pag. 396. Zeile 13 v. 0 . Ueber den Obturator von S c b i l t s k y

vgl. dessen Schrift „über neue weiche

Obturatoren", Berlin, 1881.

Zu Bd. I I I . pag. 504. Zeile 6 v. 0 .

Für die schwierigsten Falle der Art empfiehlt B r a u n (Centralbl. f. Chir. 1880, No. 51), auf Grund einer beweiskräftigen Erfahrung, das Tragen eines T-förmigen Gummitampons. c»

Zusätze u n d Zu Bd. III. pag. 3 5 3 a m Kocher

Berichtigungen.

Schluss.

( D e u t s c h . Zeitschr. f. Chirurgie Bd. XIII. pag. 1 4 2 u. f.) empfiehlt sowohl

f ü r Exstirpationen nus dem Pharynx (vgl. pag. 4 3 3 ) , patiooen

der Zunge einen W i n k e l s c h n i t t ,

erkrankung,

XXVll

in

der

Medianlinie

k i e f e r r a n d e beginnt und

bis

oder

je

der,

senkrecht

als auch fiir a u s g e d e h n t e

nach der Ausdebnnng unter

z u r Höhe des Zungenbeins

der

dem Mundwinkel

ExstirDriisen-

am

Unter-

ab- und dann r ü c k w ä r t s zum

V o r d e r r a n d e des S t e r n o c l e i d o m u s k e l s verläuft, von da a u f w ä r t s am H i n t e r r a n d e des a u f . steigenden Kieferastes die Höhe

entlang

bis

Wenn

man

des Larynx.

in die Höbe des O h r l ä p p c h e n s diesen

dreieckigen Lappen

und a b w ä r t s bis in

emporschlägt

und

e i n e r Naht an die Gesichtshaut h e f t e t , so liegt das Operationsfeld frei vor.

mit

Nunmehr

wird am Vorderrande des freigelegten Sternocleido eingegangen bis auf die grossen Halsgefässe, vorwärts bis auf das grosse Zungenbeinhorn des Digastricus

r ü c k w ä r t s bis zum Kieferwinkel. bloss.

und

bis auf den Kieferrand, diesen entlang, Der Muse, digastricus

entlang den vorderen auf deD Knochen

Bauch

schneidend,

und stylo-byoideus liegen nnn

S t e t s m u s s die Glandula submaxillaris mit den L y m p h d r ü s e n gleichzeitig e n t f e r n t

werden, ja

häufig auch

der

diesen Speicheldrüsen oft s e h r

u n t e r e Tbeil

der P a r o t i s ,

weil

kleine L y m p h d r ü s e n

mit

fest verwachsen und o h n e gleichzeitige W e g n a h m e der-

selben n i c h t sicher e n t f e r n t werden k ö n n e n . —- Die g e n a n n t e n Muskeln k ö n n e n , wenn n ö t h i g und j e nach Bedürfniss d u r c h s c h n i t t e n oder excidirt

werden,

Die Vena facialis

und zahlreiche venöse G e f ä s s e , welehe

a u s den Muskelinterstitien a u f t a u c h e n ,

vor d e r D u r c h s c h n e i d u n g u n t e r b u n d e n .

E b e n s o wird die Arteria lingualis und

externa

nach

doppeller U n t e r b i n d u n g

durchschnitten,

um die

s u b m a n d i b u l a r i s exaet zu besorgen. — J e t z t ist es Z e i t , poniren,

was

entweder in d e r von T r e n d e l e n b u r g

Ausräumung

werden

maxillaris der

Fossa

den Aditus laryngis zu t a m -

angegebenen Weise o d e r in der

Art geschieht, dass man den Kehlkopfseingang mit einem S c h w a m m verschliesst, lich a u c h ,

n a c h d e m die T r a c h e o t o m i e g e m a c h t

Beendigung die

der Operation

wird z u r Verhütung

Luftwege die T a m p o n a d e

des

und

Kehlkopfes a u f r e c h t erhalten

entweder

mit

und

so

dieselbe

Die E r ö f f n u n g hier hat den wesentlichen Vortheil, dass der Finger in die

und Bachenhöhle eingeführt

bildung ganz

einem

Dann geht man durch den Mose,

mylohyoideus an d e r Innenfläche des Kiefers bis auf die S c h l e i m h a u t vor, u m Mund-

Nach

des Eindringens von Mundflüssigkeit In

aseptischen S c h w a m m oder mit a n t i s e p t i s c h e r Gaze. zu eröffoen.

natür-

eine Canüle eingesetzt ist.

exaet zu

controliren,

bei j e d e m S c h n i t t e ,

Unterbindungen anbringen zu

der

werden

kann,

andererseits

mit

einmal um

Messer oder

um

die Grenzen

die Weichtheile Scheere gemacht

der

Neu-

hervorzudrängen wird,

s o f o r t die

können.

Z u Bd. HI. pag. 5 2 3 . Zeile 1 7 v. 0 .

Die B e s i c h t i g u n g

der S p e i s e r ö h r e

und weiterhin auch des

M a g e n s ist, nach dem von N i t z e aufgestellten Princip der E n d o s c o p i e (vgl. Bd. IV. pag. 5), durch die Bemühungen von M i k u l i c z er. möglicht worden. Vgl. dessen „ G a s t r o s c o p i e u. O e s o p h a g o s c o p i e " in d. Wien. med. Presse, 1 8 8 1 , und Chirurgen-Congress

1882.

Zu Bd. III. pag. 6 5 3 , Note 1. Eine vorzügliche Darstellung der L e h r e von der Operation des Empyem's lieferte K ö r t i n g in d e r Militärärztl. Zeitschrift 1 8 8 0 .

Vgl. a u c h S c h a p e r ,

ebenda,

1881.

Zusätze und Berichtigungen.

XXVIII

Zu ßd. III. png. 680. Zeile 3 v. U. G u s s e n b a u e r hat diesem Verfahren dadurch eine grössere Sicherheit zu geben gesucht,

dass er, unter Beibehaltung des L P in b e rt'schen Principes, nachdem er die

Serosa in einiger Entfernung von der Wunde durchbohrt

hat, auch noch unmittelbar

am Wundrande dieselbe zum zweiten Mal durchsticht und an dem zweiten Wundrande die Stiche

in umgekehrter Anordnung ebenso

ausführt.

Auf

diese Weise bildet der

Nahtfaden die Gestalt einer oben offenen und in ihrer Mitte auch etwas klaffenden 8. Beim Zusammenschnüren und Knoten der Naht werden dann nicht blos

unzweifelhaft

zwei seröse Flächen gegeneinander gepresst, sondern auch die Wundränder direct miteinander in Berührung gebracht und dadurch die Gefahr, dass sie eine zu stark in das Darmrohr vorspringende Klappe bilden, erheblich vermindert, was namentlich hei circulär verlaufenden Wunden und vollständigen queren Trennungen Ueberdies

wird die Berührung des Darminhaltes

von grosser Bedeutung ist.

mit den wunden Flächen auf solche

Weise verhütet. Czerny

empfiehlt statt des G u s s en ba u er 'sehen Verfahrens zwei übereinander

liegende Reiben von Nähten anzulegen (Etagennaht), von denen die erstere, tiefere, zur Vereinigung der Serosa dicht am Wundrande dient, während die zweite, oberflächlichere, die serösen Czerny

Oberflächen

in grösserer Entfernung vom Wundrande vereinigt.

in d. Berl. klin. Wochenschr.,

1880,

pog. 041,

woselbst

—

Vgl.

auch die übrige

Litteriiiur angegeben ist.

Zu Bd. III. pag. (iSil. Zeile 3 v. ü.

Befolgt man die Methode von L e m b e r t

in der

ursprünglichen

oder in der von G u s s e n b a u e r und von C z e r n y modificirten Form, so ist nicht blos der Austritt von Darminhalt unmöglich,

durch die Nahtstiche

sondern es wird auch die Imbibition von Darminhalt in

die Nahtf'äden verhütet.

Zu Bd. III. pag. 690. Zeile 13 v. 0 .

Diese allein gestattet die Ausführung der von G u s s e n b a u e r u. Czerny

angegebenen Methoden

jedenfalls

eine

grössere

(vgl. Zusatz zu pag. 6 8 0 ) ,

Sicherheit gewähren,

als

die

welche

gewöhnliche

Knopfnaht.

Zu Bd. III. pag. 724. letzte Zeile.

Dieselben therapeutischen Maassregeln empfehlen sich auch beim Empyem

der

Gallenblase,

dessen Diagnose gesichert

erscheint,

wenn man einen, nachweislich nur mit der Leber zusammenhängenden, gestielten Tumor kann.

findet,

Vgl. K o c h e r ,

sonst aber grosse Schwierigkeiten

machen

Correspbl. d. Schweizer Aerzte, 1878, No. 19.

Z u s ä t z e lind

Berichtigung«!).

XXIX

Zu RH. III. pag. 5 2 2 , letzte Zeile, v. B e r g m a n n

e m p f i e h l t (in d. S i t z u n g s b e r . d. W ü r z b u r g e r p h y s . - m e d . Gesellsich.

1 8 8 2 ) , die T r a c h e o t o m i e der Exstirpation des Kehlkopfes n i c h t v o r a u s z u s c h i c k e n ,

son-

dern e r s t

und

auszuführen,

Hörner frei präparirt

nachdem

sind.

beide S c h i l d k n o r p e l

Dann

wird

bis

an

ihre

Seitenränder

das Lig. b y o t h y r e o i d . d u r c h s c h n i t t e n

und

A r t . l a r y u g e a s u p . beiderseits m i t Pincetten g e f a s s t , d e m n ä c h s t die S c h l e i m h a u t Larynx und Pharynx

gefasst,

welche

von A s s i s t e n t e n g e h a l t e n w e r d e n , und der n a c h Vorn luxirte Kehlkopf von d e r

Speise-

röhre

gänzlich

an

den A r y k n o r p e l n d u r c h s c h n i t t e n ,

gelöst.

Bevor m a n

ihn

von

der

Luftröhre t r e n n t ,

d u r c h die o b e r s t e n Binge d e r s e l b e n gezogen w e r d e n . Modificationen Patienten

des

künstlichen

Kehlkopfes

mit Haken

die

zwischen

müssen

Die von P. B r u n s

haben

sich

an

den

Haltfäden

angegebenen

Bergmann'schen

bewährt.

Zu Bd. III. pag. 7 2 1 . Note I . Vgl. f e r n e r : A. M a r t i n ,

Brit. m e d . j o u r n . 1 8 7 8 ,

m e d . W o c h e n s c h r . No. 8 , 9 u. 1 0 , und C z e r n y ,

Febr. 9 ;

Nedopil,

Wiener

ebenda, No. 13.

Zu Bd. III. pag. 7 6 1 . Zeile 3 v. U. Cuenod,

d e r in seiner Inaug.-Diss. ( L a u s a n n e 1 8 8 1 ) eine s o r g f ä l t i g e Z u s a m m e n -

s t e l l u n g d e r von S o e i n

o p e r i r t e n Fälle g i e b t ,

gelangt zu f o l g e n d e n B e s u l t a t e n ,

denen

ich m i c h a u s voller U e b e r z e u g u n g a n s c h l i e s s e : 1 ) vor Ahlauf von 2 J a h r e n k a n n den E r f o l g e i n e r R a d i c a l o p e r a t i o n gar n i c h t folg ist b e i K i n d e r n

ungleich

geurtheilt

werden.

viel w a h r s c h e i n l i c h e r ,

2)

Ein

Bruchband 4 ) Nach

nicht

3 ) Bei E r w a c h s e n e n

ertragen

der Operation

wird,

eines

ist

die O p e r a t i o n a n g e z e i g t ,

oder zur Zurückhaltung

eingeklemmten Bruches

Er-

als ein Misserfolg, bei

i h n e n i s t also d i e O p e r a t i o n angezeigt, sobald die Hernie sich n i c h t d u r c h ein band zurückhalten lässt.

über

günstiger

des Bruches

ist r e g e l m ä s s i g

Bruch-

wenn

nicht

ein

genügt.

der Sack

abzu-

t r a g e n u n d d e r B r u c h s a c k h a l s z u s a m m e n zu n ä h e n , da h i e r a u s keine übele C o m p l i c a t i o n des Bruchschnittes erwächst, wird.

5)

Der N a m e

F ä l l e u n d p a s s t eigentlich Tilanus

d e r günstige Verlauf der W u n d h e i l u n g v i e l m e h r

„Radicaloperation" nur

ist viel

f ü r die O p e r a t i o n

zu

befördert

p o m p h a f t f ü r die Mehrzahl

bei K i n d e r n .

—

der

Vgl. a u c h den von

auf d e m i n t e r n a t i o n a l e n Congress zu A m s t e r d a m 1 8 7 9 e r s t a t t e t e n R a p p o r t

sur

le t r a i t e m e n t r a d i c a l des Hernies.

Zu Bd. III. pag. 8 4 7 . Zeile 9 v. 0 . P. Klappe

Bruns an.

wandte

statt

der m e c h a n i s c h e n

Vgl. die I n a u g u r a l - D i s s e r t a t i o n

electrolytischen

die

electrolytische

von B e r t s c h ,

B e h a n d l u n g des Anus p r a e t e r n a t u r a l i s .

ein

Tübingen

neues

Zerstörung

der

Enterotom

zur

1879.

Z u Bd. III. pag. 8 6 8 . Zeile 1 8 v. U.

Wahrscheinlich sind solche Taschen das Resultat einer abnormen Bildung

des Processus vaginalis peritonei,

mithin angeboren.

T r e n d e l e n b u r g , Verhandl. d. X. D. Chirurgen-Congr. 1881.

Vgl.

Z u s ä t z e und Berichtigungen.

XXX

Zu Bd. IV. pag. 4 0 und pag. 4 1 0 .

Sowohl

die Gonorrhöe

der Urethra

Vaginalblennorrhöe beruhen auf

als auch die

ansteckende

der Entwickelung von Mikrokokken.

Vgl. N e i s s e r , im Centralbl. d. med. Wissensch. 1879, No. 28. Zu Bd. IV. pag. 9 5 . Zeile 1 8 v. 0 . Vgl. C z e r n y ,

ü b e r die Erfolge der U r e t h r o p l a s t i k bei d e r B e h a n d l u n g

narbiger

Penisfisteln.

Zu Bd. IV. pag. 1 6 8 . Zeile 3 ». 0 . U m die A r m e des S t e i n z e r t r ü m m e r e r s m i t g r ö s s e r e r Gewalt z u s a m m e n d r ü c k e n k ö n n e n , h a t P. H. W a t s o n med. j o n r n . 1869.

bereits 18G9

eine

b e s o n d e r e Zange

angegeben.

zu

(Edinb.

Juni.)

Zu Bd. IV. pag. 2 1 5 . Zeile 6 «. ü . D e r von Vielen g e r ü h m t e i n n e r e Gebrauch von K a l i c h l o r i c u m

hat mir

weder

in a c u t e n noch in c h r o n i s c h e n Fällen so h e r v o r r a g e n d e Erfolge geliefert, d a s s ich gegenü b e r d « r n e u e r d i n g s nachgewiesenen Möglichkeit einer Vergiftung d u r c h diese (Vgl. J . H o f m e i e r

u. H. W e g s c h e i d e r ,

in

der

Substanz

deutsch, med. Wocbenschr.

1880.

No. 3 8 u. f.) dazu a u f f o r d e r n m ö c h t e .

Zu Bd. IV. pag. 2 3 6 . Note I . Vgl. C z e r n y ' s London

Vortrag ü b e r Nierenexstirpation, auf d e m i n t e r n a t i o n a l e n C o n g r e s s ,

1881.

Zu Bd. IV. pag. 2 6 4 . Zeile 7 v. U. Die H a e m a t o c e l e in Betreff

k a n n in solchen Fällen, e b e n s o wie d i e Hydrocele

des Sitzes und d e r Gestalt verschieden sein.

und T i l l m a n n s ,

congenita,

Vgl. d e n Z u s a t z zu pag. 3 0 0

Ein Fall von i n t r a a b d o m i n e l l e r H ä m a t o c e l e , Archiv f. klin.

Chirurgie

Bd. XXVI. Heft IV.

Zu Bd. IV. pag. 3 1 7 . Vgl. a u c h T i l l m a n n s

Note 1.

in d e r d e u t s c h . Zeitschr. f. Chirurgie,

Zu Bd. IV. pag. 5 0 5 . Zeile 4 v.

0.

lies „ B a a c h d e c k e n " s t a t t B a u c h d e c k e . — wärts"

einzuschalten

Bd. XIII. pag. 5 2 1
) Bulletin de thérapeutique.

Tom. XVI. pag. 2 8 8 .

75

Verengerung.

zu Nummer fortzuschleppen, soll man schnellen Schritts zum Ziele gelangen, indem man sehr dicke, starke Katheter mit Gewalt durch die Strictur drängt. Je enger die Strictur und je grösser der zu Uberwindende Widerstand ist, desto dicker und stärker soll der Katheter sein. In wenigen Sitzungen will M a y o r auf diese Weise die hartnäckigsten Stricturen Uberwunden und dabei niemals unangenehme Zufälle beobachtet haben. Die Gefahren dieser Methode sind aber so einleuchtend, dass weder diese Versicherung, noch auch die Beweisführung aus Analogien, welche M a y o r ziemlich weit herholt (indem er namentlich den Durchtritt des Kindskopfes durch das Orificium uteri sehr wenig zutreffend mit dem gewaltsamen Catheterismus vergleicht), zu einer allgemeineren Anwendung dieses Verfahrens haben veranlassen können. Auch von den eifrigsten Vertheidigern desselben wird heutzutage zugestanden, dass nur ausnahmsweise und nur wenn ein weniger gewaltsames Verfahren nicht zum Ziele fuhrt, Gebrauch davon gemacht werden soll, also bei sehr engen, callösen Stricturen. Will man aber auch in solchen Fällen mit dem Katheter einen kräftigen Druck ausüben, so muss man doch rohe Gewalt vermeiden und zur Verhütung falscher Wege, namentlich auch einer Perforation des Mastdarms, das Instrument nicht blos genau in der Richtung der Harnröhre vorwärts schieben, sondern auch seine Spitze mittelst des in den Mastdarm eingeführten Fingers überwachen und leiten. Starke, gerade, metallene Katheter mit breiten starken Flügeln oder Ringen, am Besten mit einem hölzernen Griff, gewähren noch die grösste Sicherheit. Ist man eine kleine Strecke vorwärts gekommen und findet auf's Neue ein Hinderniss, so nimmt man ein noch stärkeres Instrument, um weiter vorzudringen, gewöhnlich unter knirschendem Geräusch und erheblicher Blutung; denn Zerreissungen werden bei diesem Verfahren nicht blos nicht vermieden, sondern beabsichtigt. Das ältere, namentlich

von

Boy er

beschriebene

Verfahren beim

gewaltsamen

Catheterismus weicht insofern ab, als es nicht mit einem möglichst d i c k e n , mit einem mässig starken, am Schnabel verjüngten (conischen), Katheter ausgeführt werden sollte, der zu Mandrin ausgefüllt war.

grösserer Sicherheit mit

Zeigefinger geleitet werden muss, soll Penis über den Katheter möglichst

durch

man

stark

den

(Zu diesem Anspannen

der genau in

in den Mastdarm eingeschobenen

das Hinderniss überwinden,

gespannt

sondern

gekrümmten

einem biegsamen

Durch gleichmässigen Druck auf den Katheter,

der Richtung der Harnröhre geführt und

ausgeglichen wird.

schwach

während

der

und jede Falte der Urethra somit

des Penis

wird der Operateur selbst frei-

lich, wenn sein linker Zeigefinger bereits im Mastdarm steckt, keine Hand m e h r übrig haben.)

Glaubt man

nach

Spitze annehmen zu können, Mandrin aus, worauf,

wenn

der Stellung des Katheters dass

man

in

und der Beweglichkeit seiner

die Blase gelangt sei,

die Annahme richtig w a r ,

so zieht m a n den

sofort Harn entleert

werden

76

Krankheiten der Harnröhre.

muss.

Der dicke, das ganze Katheterrohr ausfüllende Mandrin erhöht die

des Instrumentes und verhindert Verstopfung des Katheters durch P i t h a empfahl neuerdings Catheterismus.

wieder c o n i s c h e K a t h e t e r

Haltbarkeit

Blutgerinnsel. für den

gewaltsamen

Der Katheter soll, um die Haltbarkeit des Schnabels nicht zu schwächen,

keine seitlichen F e n s t e r

besitzen,

sondern

an der Spitze eine Oeffnung h a b e n ,

die

während der Operation durch das knopfförmige Ende des Mandrin verstopft wird.

In der Regel folgt auf das gewaltsame Durchbrechen der Strictur heftige Entzündung mit bedeutenden Schmerzen, eitrigem Ausfluss und Schwellung der die Strictur umgebenden Theile. Bei empfindlichen Individuen kommt es zu lebhaftem Fieber mit Schüttelfrösten, Erbrechen u. dgl. m. Bevor nicht alle diese Erscheinungen gewichen sind, darf die Einführung dilatirender Instrumente, deren man allerdings bedarf, um der Wiederverengerung vorzubeugen, nicht wiederholt werden. Nur der eitrige Ausfluss (Blennorrhoea traumatica) ist kein Hinderniss. Man erhofft gerade von der Eiterung eine „Schmelzung der starren Narbenmassen". Freilich muss man darauf gefasst sein, dass die schliessliche Vernarbung auch wieder zur Verengerung führen werde, selbst wenn man derselben durch fortgesetztes Einführen von Bougies und Kathetern vorzubeugen sucht; denn es ist viel wahrscheinlicher, dass der Katheter einen neuen Weg neben der Urethra gebohrt, als dass er letztere wirklich erweitert hat. Alle zur allmäligen Erweiterung der Harnröhre erfundenen D i l a t a t o r e n sind auch zur gewaltsamen Durchbrechung oder Sprengung der Strictur benutzt, viele sogar ausdrücklich zu diesem Behuf erfunden und empfohlen worden. Vgl. pag. 74. Auch

durch

wirken gesucht.

gewaltsame Amussat

Einspritzungen

hat

beschreibt folgendes Verfahren.

man

Erweiterung

Ein, an

zu

beiden

be-

Enden

offener, elastischer Katheter wird bis zur Stelle der Verengerung in die Harnröhre eingeführt.

In das äussere Ende

welche mit lauwarmem Wasser

desselben gefüllt ist.

passt genau die Spitze einer Während

Gummispritze,

man mit der linken Hand

Harnröhre genau gegen den Katheter a n d r ü c k t , comprimirt man

mit

Gummiflasche möglichst stark und treibt somit den Wasserstrabi gewaltsam Strictur.

Solche Einspritzungen werden mehrmals

wiss gelingt es d a d u r c h , engten Stelle festsitzen,

in einer

Sitzung

die Blase zurückzutreiben, aber

durch die

wiederholt.

Schleimpfröpfe und andere fremde Körper, die a n in

die

der rechten die Ge-

der ver-

schwerlich eine dauernde

Erweiterung zu bewirken.

3. K a u t e r i s a t i o n . Von der Ansicht ausgehend, dass die Verengerung der Urethra durch „Carunkeln" (vgl. pag. 61) bedingt sei, wollte man in früheren Jahrhunderten diese durch Aetzmittel zerstören. In der That müssen wir noch heute für diejenigen Fälle, in denen durch fungöse Granulationen, wie sie namentlich nach circumscripter Ulceration der Urethra vorkommen können, die Verengerung bedingt wird, das Betupfen mit Höllenstein (mittelst eines Aetz-

77

Verengerung.

mittel trägers) selten.

als

zweckmässig

anerkennen;

aber solche

Fälle sind

Grössere Ausdehnung hat die Kauterisation durch Du c a m p ')

erhalten, der ihr durch seine' Untersuchungsinethode einen Anschein von Sicherheit gab, der sich freilich bald als unbegründet erwies. Die Kauterisation soll entweder in der Richtung von V o r n n a c h H i n t e n wirken, oder die verengernden Vorspränge von d e r S e i t e h e r angreifen. Zu ersterein Zwecke hat A. P a r é bereits ein Instrument angegeben, welches er als Bougie emboistée beschreibt. Wenn man dies Verfahren überhaupt noch anwenden will, so bedient man sich des H u n t e r ' s c h e n Instrumentes in der von L e r o y d ' E t i o l l e s verbesserten Gestalt (vgl. Fig. 8 pag. 28). Die Zwinge, welche das Aetzmittel (gewöhnlich Höllenstein) trägt, ist von Platin und befindet sich nebst ihrem Stiel in einem elastischen Katheter, dessen Schnabel offen ist. Beim Einführen des Instrumentes steckt man statt des Aetzmittelträgers einen Obturator in das Katheterrohr, welcher ausgezogen wird, sobald man auf das Hinderniss trifft, um dann das Aetzmitte! gegen die Strictur vorzuschieben. Nach beendeter Operation wird das Aetzmittel zurück- und dann erst das Katheterrobr ausgezogen. — Bei Weitem kräftiger wirkt M i d d e l d o r p f ' s g a l v a n o k a u s t i s c h e r S t r i c t u r e n b r e n n e r . Man denke sich eine solide Bougie von Kupfer der Länge nach gespalten, an der Spitze aber durch ein dünnes, in sehr spitzem Winkel gebogenes Platinstück die beiden Hälften verbunden, ihre relative Lage überdies, nachdem in ihrer ganzen Länge ein dünner Eifenbeinstreifen zwischen sie eingeschaltet ist, durch Umwickelung mit Seidenfäden gesichert. Werden die beiden Hälften der Bougie mit den Polen einer G r o v e ' s e h e n Batterie verbunden (vgl. Bd. I. pag. 108 u. f.), so glüht die Platinspitze, und die genau in der Richtung der Urethra eingeschobene Bougie wird somit jedes ihr entgegenstehende Hinderniss zerstören. Um die Einführung des Instrumentes zu sichern, steckt man dasselbe in ein an der Spitze offenes Katheterrohr, aus dessen Oeffnung man die Platinapitze erst, wenn man bis zur Strictur gelangt ist, hervorschiebt, worauf man dann durch Schliessen der Kette das Glühen bewirkt. Die s e i t l i c h e oder e x c e n t r i s c h e K a u t e r i s a t i o n empfahl D u c a m p namentlich für solche Fälle, in denen seine Explorationssonde einen seitlichen Sitz des Hindernisses erkennen Hess. Sein Aetzmittelträger besitzt daher anch ein nach der Seite offenes Löffelchen von Platin, in welches der Höllenstein eingeschmolzen werden muss, was nicht ganz leicht ist, da salpetersaures Silber bei zu starker Hitze sich aufbläht. Der kleine Platmlöffel ist an einem langen Silberdraht befestigt, der zum Behuf leichterer Handhabung mit einem Ringe endigt, und steckt in einem Katheterrohr, dessen vorderes Ende offen und zu grösserer Sicherheit mit einem Ansatz von Platin verseben ist (vgl. Fig. 18 pag. 28). Eine Harke an dem Rohr oder an dem Ringe zeigt an, nach welcher Seite das Löffelchen offen ist, wo also die Einwirkung des Aetzmittels stattfinden wird. Das Instrument wird mit zurückgezogenem Löffelchen bis zur Strictur eingeführt; dann schiebt man das Löffelchen in die Strictur, so dass der Höllenstein auf den vorspringenden Theil einwirkt. Eine Minute reicht aus, um eine Aetzung von gewünschter Stärke zu bewirken. Nach einigen Tagen nimmt man mit Modellirwachs einen neuen Abdruck von der Strictur, lässt das Aetzmittel abermals auf den hervorspringendsten Theil einwirken und wiederholt dies in Zwischenräumen von mehreren Tagen so lange, bis Bougie No. 6 leicht in die Blase eingeführt und an.keiner Seite mehr ein bedeutender Vorsprung entdeckt wird. Von da ab wird die fernere Erwei' ) Traité des rétentions d'urine. 1822. — Vgl. pag. 14 u. f.

Krankheiten der Harnröhre.

78

teruog blos durch Bougies bewirkt. Wenn das Kauterisationsverfahren von Du c a m p Sicherheit gewähren sollte, so müssten vor Allem die Ergebnisse seiner Sonde d'empreinte unzweifelhaft sein. Dies ist aber nicht der Fall. Das Modellirwachs liefert allerdings, sofern es überhaupt in die Strictur eindringt, einen getreuen Abdruck derselben, aber nur einen Abdruck des Zustandes, in welchem sie sich gerade beim Eindringen des Modellirwachses befand; dieser kann durch einen bei der Einführung des Instrumentes leicht entstehenden Krampf oder einen zufällig festsitzenden Schleimpfropf sehr wesentlich verändert sein. Deberdies dringt das Modellirwachs oft gar nicht oder doch nicht vollständig in die Strictur ein, bei einiger Ausdehnung derselben jedenfalls nicht durch ihre ganze Länge, und auf diese Weise werden neue Täuschungen veranlasst. Führt man unmittelbar nacheinander eine gewöhnliche Bougie und eine D u c a m p ' sche Sonde in die Strictur ein, so liefert letztere oft einen Abdruck, aus dem man schlie9sen müsste, dass erstere überhaupt gar nicht in die Strictur hätte eingeführt werden können ( P a s q u i e r ) . Die seitliche Aetzung Ist von P a s q u i e r , von L a l l e m a n d und von R i c o r d weiter ausgebildet worden, namentlich haben sie den Aetzmittelträger so verbessert, dass beim Einführen des Instrumentes nicht leicht Flüssigkeit aus der Harnröhre in das Katheterrohr eindringen kann, wodurch sonst der Höllenstein zu früh aufgelöst werden würde, dass ferner der kleine Löffel, in welchem sich das Aetzmittel berindet, beliebig gedreht werden kann, ohne dass man das ganze Instrument zu drehen braucht, und dass endlich an einer Scala abgelesen werden kann, wie weit das Instrument und wie weit der Höllensteinlöffel eingeführt ist. (Vgl. Fig. 24 u. 25, pag. 34.) 4.

Innerer

U m die

Harnröhrenschnitt,

verengte Stelle von

Urethrotomia

interna.

der Harnröhre aus zu spalten,

hat

man

eine g r o s s e Zahl v o n I n s t r u m e n t e n erfunden, w e l c h e als U r e t h r o t o m e , Sarkotome, Guillon, dillot

Scarißcateur, Ricord,

u. A.

Coupe-bride Stilling,

beschrieben

gedeckte Klingen,

die

1

sind ).

durch

Mechanismus hervorspringen,

u. s. f. v o n A m u s s a t ,

Ivanchich, Es

handelt

einen mehr

sich

oder

meist

weniger

Es wird also

hohen

kleine

complicirten

vorausgesetzt,

v e r e n g t e Stelle die E i n f ü h r u n g eines Instrumentes n o c h bei

um

S6-

n a c h d e m m a n die S p i t z e d e s I n s t r u m e n t e s

in d i e S t r i c t u r e i n g e f ü h r t h a t . Um auch

Leroy,

Maisonneuve,

Graden

von

Verengerung

dass

die

zulässt.

die Einführung eines

Drethrotoms noch möglich zu machen, empfiehlt sich besonders die von n e u v e (Gaz. mld. de Paris, 1861, pag. 428) a n g e g e b e n e . M e t b o d e ,

Maison-

welche sieb

auch mir in einer sehr grossen Anzahl von Fällen bewährt hat. — Der dazu erforderliche Instrumenten-Apparat

besteht aus:

1) einer dünnen gerinnten Leitungssonde

von flacher Krümmung, 2) einer, an einem Leitungsstabe festsitzenden, in der Rinne der Sonde coulissenartig verschiebbaren Klinge von der Gestalt eines gleicfischenklichen, rechtwinkligen Dreiecks, dessen Spitze nebst dem zunächst angrenzenden Tbeile der Ränder

(etwa ein Fünftel) stumpf

und

glatt abgerundet i s t , endlich 3 ) einer

Anzahl höchst feiner, weicher Bougies, welche an ihrem dickeren Ende einen kleinen Metallansatz h a b e n w e l c h e r auf das Ende der gerinnten Leitungssonde aufgeschraubt werden kann.

Zunächst wird nun eine dieser Bongies eingeführt.

Gelingt es nicht,

' ) Vgl. Fig. 11 und 13, pag. 33 dieses Bandes, sowie die erschöpfende Znsammenstellung von S t i l l i n g in seinem, pag. 58 citirten Werke.

Verengerung. mit

derselben

durch

die

Methode unausführbar. sonde

angeschraubt

Strictnr

in

die

Blase zu dringen,

so ist die

ganze

Ist das Einführen der Bougie gelungen, so wird die Leitungs-

und

eigentliche Urethrotom)

bis

79

nachgeschoben; bis zur und

anf

ihr

gewöhnlich

S t r i c t u r schieben, ohne dass der gesunde Theil

lässt

sich

dann

die

Klinge

auch ohne Schwierigkeit

der Urethra

(das

durch

gefährdet w ä r e ,

da

die die

s t u m p f e Spitze der Klinge diese ausdehnt, während die verengten Stellen (auch mehrere hinter einander sitzende Stricturen dem

man

mit

e i n e m Zuge) durchschnitten

das ganze Instrument ausgezogen

werden.

und sich mit einem silbernen

NachKatheter

von d e r Durcbgängigkeit der Urethra überzeugt hat, wird ein möglichst dicker elastischer Katheter eingelegt,

der

zugleich

vor Allem aber verhüten soll,

zur Stillung

dass

n e u v e allzu drastisch sagt, „que dem in

Maisonneuve'scben

der (selten erheblichen) Blutung dient,

kein Harn

le malade

infiltrirt w e r d e ,

ne pisse

dans

oder,

wie

ses veines".

Maison-

— Man hat

Uretbrotom den Vorwurf gemacht, dass die Bougie, welche

der Blase zusammengeknäult wird,

mit

der Klinge, wenn

diese bis in die Blase

eingeschoben würde, zerschnitten werden könnte, wonach dann Stücke derselben in der Blase zurückbleiben würden.

Hierauf ist zu erwidern, dass man die Klioge eben nicht

in die Blase einschieben soll. — Sorgfältig muss man prüfen, ob die Bougie in ihrem Metallansatze auch währead

der

sicher

Operation

befestigt ist. löste

und

Ich

habe erlebt,

die Bougie

dass die Verbindung sich

in der Blase zurückblieb.

Die Aus-

ziehung gelang leicht mit einem kleinen H e u r t e l o u p ' s c b e n Steinzertrünimerer;

übele

Folgen stellten sich nicht ein. Oer

innere

Harnröhrenschnitt

ist

in der

Regel so wenig schmerzhaft,

dass man deshalb der Chloroformbetäubung nicht bedürfte.

Dieselbe ist aber dennoch

zu empfehlen, well die Operation leichter und sicherer ausgeführt wird, wenn keinerlei k r a m p f h a f t e Zusammenziehungen der Harnröhre eintreten.

Um auch bei Stricturen, deren Enge das Einführen eines Instrumentes können,

gar

nicht gestattet,

hat

die blutige Erweiterung

man spitze Urethrotome ersonnen,

anwenden

zu

mit welchen zuerst

eine Punction und demnächst Dilatation der verengten Stelle ausgeführt werden

soll 1 ).

Die Sicherheit der Wirkung ist dabei

ebenso

gering, wie bei der Aetzung von Vorn nach Hinten. Nicht blos zur Verhütung der Wiederverengerung, sondern mehr noch zur Abwendung der Harninfiltration ist es nöthig, Incidiren

der

die Harnröhre

inneren Urethralwand ausfüllenden

aber, wo möglich,

nicht

sofort

Katheter

nach jedem

einen möglichst

bis Uber die

Strictur

dicken, hinaus,

dauernd bis in die Blase, einzulegen und

entweder 1 0 — 1 4 Tage liegen zu lassen oder so oft einzuführen, als Harndrang entsteht. Harnröhre

Vgl. pag. 26.

Ausserdem empfiehlt es sich, die

und die Blase mehrmals täglich mit einer antiseptischen

Flüssigkeit (etwa 1 ' / , p. c. Carbolsäurelösung) auszuspülen. Da die blosse Spaltung einer Narbe, statt zur Verlängerung, viel eher zur Verkürzung derselben führt, so sollte man meinen, dass alle solche Schnitte Erweiterung

der Strictur

überhaupt

' ) Vgl. Flg. 9, pag. 33, Urethrotom von S t a f f o r d .

nicht

bewirken

80

Krankheiten der Harnröhre.

können. Dabei ist aber zunächst zu beachten, dass jede Längswunde der Urethralschleimhaut sich wegen der seitlichen (circulären) Spannung sofort quer stellt, wie man dies bei Einschnitten in der Nähe der Harnröhrenmündung bestimmt sehen kann. Ist also die Narbenmasse nicht so bedeutend, dass sie eine Verschiebung oder Verziehung der Schleimhaut Uberhaupt unmöglich macht, so lässt sich erwarten, dass die weitere Narbenverkürzung nach dem inneren Harnröhrenschnitte in der Richtung von Vorn nach Hinten eintrete und somit nicht abermals zur Verengerung führe. Fälle der Art werden daher auch durch allmälige Erweiterung, jedoch viel langsamer, geheilt werden können. Wo aber narbige Verhärtungen in der Harnröhrenwand in grosser Ausdehnung bestehen, kann von Verschiebung der Schleimhaut gar nicht die Rede sein. Ist die Verengerung durch einen klappenförmigen Vorsprung bedingt, so ist dessen Spaltung sofort hülfreich, und abermalige Verengerung nicht zu erwarten. 5. S p a l t u n g d e r g a n z e n H a r n r ö h r e s a m m t i h r e n B e d e c k u n g e n v o n A u s s e n h e r , U r e t h r o t o m i a e x t e r n a . Diese Operation war früher, bis zu den Zeiten von D e s a u l t , der sie gänzlich verwarf, sehr allgemein in Gebrauch und wurde damals Boutonnière genannt, weil der Schlitz, welchen die vom Damm aus gespaltene Harnröhre darstellt, eine entfernte Aehnlichkeit mit einem Knopfloch darbietet. In neuester Zeit haben namentlich S y m e ') und S c h a r l a u * ) den Werth des „äusseren Harnröhrenschnittes" wieder zur Geltung gebracht und trotz der heftigen Angriffe, welche Lizars®) gegen S y m e erhoben hat, ist jetzt wohl kein Zweifel darüber, dass diese Operation ein sehr wichtiges Mittel zur Beseitigung gerade der engsten Stricturen darbietet. — Das jetzt übliche Operationsverfahren ist folgendes. Eine Steinsonde (oder auch ein Katheter) wird bis an die Strictur eingeführt und von einem Gehülfen gegen dieselbe angedrückt. Der Patient liegt, wie bei einem perinealen Steinschnitte, d. h. mit dem Kreuzbein hart am Rande des TischEndes, beide Beine im Hüft- und Kniegelenk stark gebeugt und abducirt, von Gehülfen sicher gehalten. Der Assistent, welcher die Sonde hält, steht an der Seite des Tisches und zieht mit seiner anderen Hand zugleich das Scrotum empor. Der Operateur macht genau in ' ) On Stricture of the Urethra and fístula in perineo.

Edinburgh 1 8 4 9 .

—

Ueber

Harnröhrenverengerung und Dammfistel. Aus dem Engl. v. S c h r ö d e r , Leipzig 1 8 5 1 . *) Theoretisch-praktische Abhandlungen über den Typhus, die Cholera, die Chlorosis und die Haroröhren-V«rengerungen. 3

) Practical

observations

in perineo.

Edinburgh

on the 1851.

Stettin

treatment

1853.

of stricture of the Urethra and

fístula

81

Verengerung.

der Raphe perinei den Schnabel

hinter

dem Bulbus uretbrae einen Einschnitt

der Sonde

und

eröffnet

durch

auf

diesen die Harnröhre

dicht vor der Strictur in einer hinreichenden Ausdehnung, um in der Tiefe der Wunde noch etwas

sehen

zu können.

Nachdem

die Blu-

tung, — welche, wenn man sich genau in der Raphe perinei gehalten hat

(da

es sich

handeln wird),

doch

immer um Stricturen

nicht bedeutend

stillt worden, sucht man die Oeffnung auf, röhre

sich

schwierig,

weiter gegen

die Blase fortsetzt.

da

Operation

man

die

der Pars membranacea

ist, — durch kalte Schwämme

Stricturen (vgl. pag. 7 2 ) macht.

durch

welche

Dies ist in der

eben nur

bei

Zuweilen mag

ge-

die HarnRegel

undurcbgängigen

es von Nutzen sein,

wenn man den Patienten kräftig drängen lässt, um die Oeffnung des noch

bestehenden Harnröhrencanals

an dem

hervorquellenden

tröpfchen zu erkennen; gewöhnlich aber ist alles Drängen

Harn-

vergeblich,

zumal wenn jenseit der Strictur bereits Fisteln bestehen, durch welche der Harn abfliesst.

Hat man den Patienten, wie es bei der Schmerz-

haftigkeit der Operation wohl angemessen ist, in Anästhesie versetzt, so wird überdies diese Art von Hülfe ganz unmöglich.

Von Nutzen

dagegen ist das Auseinanderziehen der beiden Lippen der Harnröhrenwunde mit kleinen

scharfen Häkchen odßr Hakervpincetten.

gelingt es gewöhnlich

selbst in solchen Fällen,

der Harnröhre im Bereich

der Verengerung

Dadurch

wo man das Lumen

gar nicht mehr

sehen

kann, doch noch eine feine Fischbeinsonde oder eine Darmsaite durch die Strictur

hindurchzuschieben.

Diese sucht man dann durch eine

entsprechend dünne, silberne Hohlsonde zu ersetzen, für welche man den Weg nöthigen Falls erst durch wiederholtes Einführen von Bougies oder Knopfsonden etwas ausweitet. setzung der Harnröhre zu

finden,

Sonde hindurchzuschieben,

Ist es ganz unmöglich, die Fortoder gelingt es n i c h t , irgend eine

so muss man genau in der Richtung, in

welcher die Urethra verlaufen sollte, von der Dammwunde aus in die Blase durch

die

callösen Massen,

von welchen die Strictur gebildet

wird, einen Probetroicart einschieben; nach Zurückziehung seines Stilets liefert der ausiliessendc Harn den Beweis, dass die Blase erreicht ist. An

dann

die Hohlsonde.

W e n n man den richtigen W e g zu verlieren fürchtet,

die Stelle der Troicartcanüle bringt man

so schiebt man

durch die Canüle

zuerst einen Draht,

aus und führt dann unter Leitung

zieht

die Canüle Uber diesen

des Drahtes die Hohlsonde

worauf der Draht auch entfernt wird. sonde die ganze Strictur gespalten. —

Endlich Wenn

ein,

wird auf der Hohl-

es irgend möglich

ist,

so schiebt man sogleich einen, vom vorderen Harnröhrentheile aus eingeführten, elastischen Katheter durch den gespaltenen Theil hindurch B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. A.ufl.

IV.

6

82

Krankheiten der Harnröhre.

bis in die Blase und befestigt an demselben einen langen Gummischlauch. Durch diesen füllt man die Blase, Behufs der, in solchen Fällen stets erwünschten Ausspülung mit einer antiseptischen Flüssigkeit, am Besten einer wässrigen Carbolsäure-Lösung (von 2 p. c.), wiederholt dies bis die Flüssigkeit klar abfliesst und stellt dann, während das Rohr-Ende sich unter dem Niveau der Flüssigkeit befindet, das Glas auf den Fussboden. Auf diese Weise verhütet man das Eindringen septischer Stoffe in das Rohr und sorgt durch die von dem Rohr ausgeübte Heberwirkung für stetigen Abfluss des Harns. Indem man das mit frischer Lösung gefüllte Glas erhebt, kann man die Füllung und Ausspülung der Blase so oft, als erforderlich, leicht wiederholen. Der Katheter selbst wird am Penis durch ein Paar festgezogene Schlingen von Lampendocht (dicken, weichen Baumwollen-Fäden) befestigt. Gelingt es nicht, einen elastischen Katheter von dem Orificium cutaneum einzuführen, so muss man für die ersten Tage einen dicken geraden Katheter oder ein Glasrohr von der Dammwunde aus einlegen, an welchem man ganz so, wie oben beschrieben, einen Schlauch befestigt. Ein solcher Perinealkatheter, den man früher auf die Dauer für n o t wendig erachtete, kann aber ohne Nachtheil schon nach 8 — 1 0 Tagen entfernt werden. Ist die Strictur vollständig.gespalten, so heilt die Dammwunde, ohne dass Wiederverengerung zu befürchten wäre, gewöhnlich auch ohne Zurücklassung einer Fistel, sofern man nur durch recht häufige und lange dauernde (sog. permanente) Bäder für Reinlichkeit und Verminderung der entzündlichen Spannung Sorge trägt. Alle neueren Beobachtungen haben dies bestätigt, und R o s e r 1 ) hat gezeigt, in welcher Weise dieser merkwürdige HeilungsVorgang Statt findet. Derselbe stimmt im Wesentlichen mit dem Vorgang überein, welchen wir bei ausgiebigen Verwundungen anderer mit Schleimhaut ausgekleideter Canäle beobachten, wenn Verwachsung zwischen der Schleimhaut und der äusseren Haut eintritt. Durch die Narbenverkürzung wird die Schleimhaut nach Aussen gezogen und somit, wenn die gegenüber liegende Wand des Canals nachgiebig ist, eine Krümmung oder Einknickung desselben veranlasst. Dies sehen wir z. B. bei der Entstehung einer Darmfistel. Ist aber die gegenüber liegende Wand nicht nachgiebig, so wird die Schleimhaut durch den Zug der sich bildenden Narbe möglichst gedehnt und von allen Seiten herbeigezogen, so dass an der gespaltenen Stelle eine Erweiterung entstehen muss. In diesem Falle befindet sich gewöhnlich die gespaltene Harnröhre. Jedoch ist es möglich, dass die obere Harnröhrenwand auch ' ) Versammlung der deutschen 1853.

Aerzte und Naturforscher zu T ü b i n g e n ,

September

Vgl. dessen Handbuch der anatomischen Chirurgie, 2. Aufl. pag. 3 7 8 .

Verengerung. —

Blasenstich.

nacbgiebt und somit eine Knickung

83

des Hamröhrencanals

entsteht,

die zwar den freien Abfluss des Harns späterhin nicht hindert,

aber

das Einführen eines Katheters unmöglich macht. Einen Fall der letzteren Art, welchen Ich 1 8 5 3 , mit übrigens glücklichem Erfolge, operirte, hatte ich noch nach 15 Jahren zu beobachten Gelegenheit. cher

seine Strictur

als ich

zu ihm

vermochte

(er

Der Mann, wel-

einem Fall auf den scharfen Rand eines Balkens verdankte,

kam, hatte

bereits über 2 4 Stunden mit vollständiger Harnverhaltung nicht

betäubt

zu

werden

gewünscht),

nachdem

die

lag, und

Urethra

gespalten war, keinen Tropfen Harn durch die Strictur hindurchzutreiben; die Oeffnung derselben war sehr schwer zu

finden.

Ich musste in der oben angegebenen Weise den

Probetroicart einschieben, vermochte aber demnächst neben der Canüle desselben eine Hohlsonde einzuführen fortzusetzen.

und auf dieser die Spaltung

bis In die Pars prostatica hinein

Vgl. die Dissertation von Dr. F ä r b e r , Greifswald 1 8 5 5 .

In einem anderen Falle ( 1 8 5 6 ) , In welchem Harnträufeln statt fand, die Strictur aber für alle Instrumente impermeabel war, gelang mir die Wiederherstellung des normalen Lumens

der Urethra

durch

wieder im starken Strahle Harn bemerkenswerter,

den Perinealschnitt so vollständig, dass der Mann

lassen

konnte.

Dieser glückliche Erfolg war um so

als der Patient zur Zeit der Operation schon

sehr elend war und

durch eine ausgedehnte Nekrose der Scapula, welche er zu überstehen hatte, noch vielmehr herunterkam. Ich habe

(Dissertation von Dr. P e r e z ,

die U r e t h r o t o m i a

externa

Greifswald 1 8 6 0 . )

in der von S y m e angegebenen Weise

bis j e t z t 3 3 Mal mit vollständigem Erfolge ausgeführt.

6.

Punction

der Harnblase.

Harnblasenstich.

die gewaltsame Durchbrechung der Strictur,

Sowohl

namentlich wenn

man

sich dabei, wie L a f a y e 1 ) , eines katheterförmig gekrümmten Troicarts bedient, als auch die oben beschriebene Art des Harnröhrenschnittes, bei welcher von der Dämmwunde aus ein Probetroicart in die Blase geschoben und somit wenigstens theilweise ein künstlicher Weg gebahnt wird, endlich auch das Durchbrennen der Strictur nach M i d d e l d o r p f (pag. 77) könnten

im

weiteren

Harnblase" subsumirt werden, plötzliche stattfindet.

Eröffnung

der Blase

Im engeren und

Sinne

unter „Punction

der

da bei allen diesen Operationen eine mittelst

einer

Continuitätstrennung

gewöhnlichen Sinne

meint

man

aber

eine Operation, durch welche die Blase mittelst eines Troicarts zum Behuf der Entleerung des Harns an einer anderen Stelle als gerade durch die versperrte Harnröhre hindurch geöffnet wird; der „Harn') L a f a y e

bediente sich zu seiner „ P u n c t i o

per u r e t h r a m "

eines, an beiden

Enden offenen, leicht gekrümmten Katheters, in welchem sich ein Stilet befand, welches

gegen

die Blase hin

1 Ctm.

weit

vorgeschoben

werden

konnte.

Der

Katheter wurde mit zurückgezogenem Stilet eingeführt, bis er auf das Hinderniss t r a f , dann das Stilet vorgestossen und das Instrument unter Leitung des in den Mastdarm eingeführten Fingers in die Blase geschoben, wo der Katheter 1 4 Tage liegen blieb, um dann durch dickere Katheter ersetzt zu werden, wodurch endlich die Herstellung des künstlichen Canals gelungen sein soll.

6*

84

Krankheiten der Harnröhre.

blasenstich" setzt eben ein Durchstechen der Blasen wand voraus. Man unterscheidet vier Methoden, je nachdem man a) vom Damm aus, b) durch den Mastdarm, c) oberhalb oder d) dicht unter der Schoossfuge einsticht. Mindestens ebenso bedeutsam ist aber der Unterschied zwischen der älteren Punction mit einem Troicart von erheblicher Dicke und der Entleerung der Blase m i t t e l s t A s p i r a t i o n (Auspumpen) d u r c h einen capillaren Probetroicart. In letzterem Falle kann die Caniile sofort nach Entleerung der Blase wieder ausgezogen werden, da die kleine Stichwunde in der Blasenwand sich sofort schliesst und Harninflltration daher nicht zu fürchten ist. Bei der Anwendung des gewöhnlichen Troicarts hat man dagegen folgende O p e r a t i o n s a c t e zu unterscheiden: 1) Einstechen des Troicarts in die Blase mit einem sicheren und kräftigen Stosse. 2) Ausziehen des Stilets, während die Cantile mit der anderen Hand flxirt wird. Der Harn fliesst durch die Canüle ab, welche nöthigen Falls von Schleim- und Eiterpfröpfen wie beim „Bauchstich" (Bd. III.) gereinigt werden muss. 3) Verschluss der Caniile durch einen Pfropf oder durch Umdrehen des Hahns (wenn ein solcher an der Canüle vorhanden) und Befestigung derselben durch Bänder und Heftpflasterstreifen. Sichere Befestigung ist nothwendig, deshalb ein Troicart empfehlenswerth, an dessen Canüle sich ein breiter Schild oder ein Paar feste Oehre befinden. Wenn es zweckmässig erscheint, die Blase fortdauernd leer zu erhalten, so befestigt man an der Canüle ein Gummirohr, welches lang genug ist, um den Harn in ein neben dem Bett stehendes Glas abzuleiten und bewerkstelligt die Ableitung des Harns und die Ausspülung der Blase in der pag. 82 beschriebenen, zu diesem Behuf von D i t t e l angegebenen Weise. Hegt man Besorgniss, dass die Blase, wenn sie sich vollständig entleert hat, von der Canüle abgleiten könnte, so darf man die Blase sich nicht gänzlich entleeren lassen. Die Canüle darf nicht früher definitiv entfernt werden, als bis einer Seits für den Abfluss des Harns auf normalem Wege gesorgt, anderer Seits aber die Sicherheit vorhanden ist, dass der von derselben gebohrte Canal hinreichend feste Wandungen besitze, um Infiltration des Harns in die benachbarten Gewebe zu verhüten, d. h., dass die B l a s e n - W u n d e sich in eine B l a s e n - F i s t e l umgewandelt habe. Hierzu sind erfahrungsgemäss 6 Tage erforderlich. Wegen der Gefahr der Harninfiltration ist es sogar zweckmässig, bis zum 8. Tage zu warten und auch dann noch den Patienten zu überwachen. Wollte man während der ganzen Zeit dieselbe Canüle unverändert liegen

Verengerung. —

Blasenstich.

85

lassen, so würden Blasenschleim und Harnsalze sie incrustiren, so dass dann später das Ausziehen schwierig und gefährlich werden könnte. Deshalb ist es nöthig, schon nach Ablauf von 2 bis 3 Tagen die Cantile auszuziehen und zu reinigen. Dies geschieht am Sichersten, indem man vorher einen langen, entsprechend gebogenen Metallstab (Mandrin) in dieselbe einführt, sie über denselben hinüber auszieht und nach beendeter Säuberung wieder einführt, und wird demnächst alle 48 Stunden wiederholt. Weniger sicher ist es, den Wundcanal blos durch Einlegen eines elastischen Katheters interimistisch offen zu halten. — Die Heilung einer solchen Blasenfistel erfolgt im Allgemeinen leicht, sobald der Harn freien Abfluss auf normalem Wege findet. " a) P u n c t i o n v o m D a m m a u s . Der Kranke befindet sich in der (pag. 80 beschriebenen) Lage, wie bei einem perinealen Steinschnitte. Ein Gehülfe übt einen sanften Druck auf die Begio hypogastrica mit der einen Hand aus, während er mit der anderen das Scrotum emporhebt. Der Operateur steht zwischen den Schenkeln des Kranken und setzt den linken Zeigefinger zur Seite der Baphe perinei, etwa in der Mitte zwischen ihr und dem Bamus ascendens ischii, 7 — 9 Mm. vor dem After fest auf, um die Weichtheile des Dammes zu spannen und die Troicartspitze gleichsam zu leiten. Zeigt die vorher zu machende Untersuchung per anum, dass der Mastdarm stark verzogen ist, so führt man den Zeigefinger lieber in den Mastdarm, um diesen nach Hinten zu drängen und vor Verletzung sicher zu stellen. Ein Troicart von mittlerer Länge ( 1 8 — 2 0 Ctm.) wird hierauf mit der rechten Hand auf die Mitte einer Linie aufgesetzt, die von der Tuberositas ischii zur Baphe verlaufend und daselbst etwa 5 Mm. vor dem After endigend gedacht wird. Das Einstossen des Troicarts erfolgt in einer solchen Bichtung, dass seine Spitze, je nach der individuellen Dicke des Panniculus, 5 — 8 Mm. von der Einstichsstelle auf die Medianebene des Körpers trifft, im Allgemeinen also schräg aufwärts und einwärts. Aus dem Mangel eines weiteren Widerstandes und dem Aussickern einiger Tropfen Harn neben der Canüle schliesst man, dass der Troicart sich in der Blase befinde. Das Stilet wird hierauf zurückgezogen, während man die Canüle festhält. Der Harn entleert sich in schnellem Strahle. Die Canüle wird mit einer T-Binde und breiten Heftpflasterstreifen sicher befestigt. Der Weg, welchen der Troicart vom Damm aus durchläuft, führt durch die Haut, den dicken Panniculus und den Levator ani in die hintere Wand der Blase dicht am Blasenhals. Die Prostata soll unverletzt bleiben, was aber häufig nicht gelingt, theils wegen bestehender Vergrösserung derselben, theils wegen

86

Krankheiten der Harnröhre.

einer Abweichung des Troicarts von der angegebenen Richtung, welche sich nicht immer vermeiden lässt. b) P u n c t i o n d u r c h d e n M a s t d a r m . Verfahren von F l e u r a n t . Der Kranke befindet sich in derselben Lage, wie beim Dammstich. Der Operateur führt seinen linken Zeigefinger so hoch als möglich in den Mastdarm, jedenfalls über die Prostata hinaus, so dass er mit der Spitze desselben die strotzend gefüllte Blase fühlen kann. Ein gekrümmter Troicart wird mit etwas zurückgezogenem Stilet, so dass die Spitze nicht hervorragt, längs des Zeigefingers in den Mastdarm eingeschoben. Ist man mit dem Ende der Canttle an der Spitze des Fingers angekommen, so wendet man die Concavität des Troicarts nach Vorn gegen die Blase, bringt ihn möglichst genau in die Mittellinie des Körpers, drängt die Spitze des Stilets hervor und stösst ihn in die Blase etwa 2 — 3 Ctm. tief ein. Demnächst wird der Finger aus dem Mastdarm entfernt, das äussere Ende der Ganüle mit der linken Hand festgehalten, hierauf das Stilet ausgezogen und nach Entleerung des Harns die Canüle, wie bei a) befestigt. Beim Stuhlgange muss für die Befestigung der Canüle besonders Sorge getragen und dieselbe möglichst nach Vorn gedrängt werden. c) P u n c t i o n o b e r h a l b d e r S c h o o s s f u g e . Die Harnblase erhebt sich, sofern nicht pathologische Veränderungen vorhanden sind, bei stärkerer Füllung hinter der Schoossfuge, so dass sie von der vorderen Bauchwand aus gefühlt und mittelst der Percussion nachgewiesen werden kann. An dieser Stelle ist sie vom Bauchfell, welches von ihrem Scheitel schräg aufwärts zur vorderen Bauchwand geht, n i c h t überzogen und kann somit ohne Verletzung desselben geöffnet werden. Man bedient sich hierzu eines gekrümmten Troicarts, wie bereits F r ^ r e - C o s m e angegeben hat. Die Biegung desselben soll einem kreise von 19 Ctm. Durchmesser entsprechen, die Länge etwas Uber 10 Ctm. betragen, der Griff kantig sein, um die Führung zu sichern. Der Kranke liegt an der rechten Seite des Bettes, Kopf und Brust etwas erhöht, die Schenkel leicht gebeugt. Der Operateur steht am rechten Bettrande, spannt die Haut mit Daumen und Zeigefinger der linken Hand und stösst den Troicart mit nach Unten gewandter Concavität etwa 4 Ctm. oberhalb der Schoossfuge genau in der Mittellinie durch die Bauchdecken in die Blase. Zum Behuf der Urinentleerung kann der Kranke sich demnächst auf die Seite legen. Harninfiltration ist zu fürchten, sobald die Blase von der Canüle abgleitet, oder letztere zu früh entfernt wird. Man muss daher die oben angegebenen Vorsichtsmaassregeln hier ganz besonders beachten. d) P u n c t i o n u n t e r h a l b d e r S c h o o s s f u g e . Der Penis wird

Verengerung. —

87

Blasenstich.

nach Unten und Hinten gezogen, um das Ligamentum suspensorium penis stark zu spannen. Dicht neben diesem Bande wird ein gekrümmter Troicart zwischen der Wurzel des Penis und der Symphyse in die Blase gestossen. Uebrigens wird, wie bei der vorhergehenden Methode, v e r f a h r e n , welche nur in Fällen, wo die Blase sich nicht über die Symphyse erhebt, durch diese ersetzt werden soll. Vgl. V o i l l e m i e r ,

Ponction souspubienne de Ia vessie, Gaz. med. 1 8 6 3 , pag. 7 4 7 .

Am Leichtesten auszuführen ist die Punction oberhalb der Schoossfuge, schwieriger schon die Punction unterhalb derselben, noch schwieriger und in ihren Folgen beschwerlicher für den Kranken die Punction durch den Mastdarm, am Schwierigsten, namentlich wenn pathologische Veränderungen in den umgebenden Theilen b e s t e h e n , die Punction vom Damm aus. Somit wird man, mit Ausnahme der Fälle, wo die Blase sich nicht Uber die Schoossfuge erhebt, der Punction oberhalb der Schoossfuge den Vorzug geben. Wo f ü r längere Zeit dem Harn durch die Canüle Abfluss geschafft werden soll, macht man die Punction mit einem starken Troicart; für einmalige Entleerung genügt die Aspiration durch einen Probetroicart, welche, nöthigen Falls, mehrmals wiederholt werden kann. Durch eine oberhalb der Schoossfuge eingelegte Canüle — , leichter durch die bereits formirte Blasenfistel — kann man einen elastischen Katheter in das Orificium vesicale urethrae schieben und mit demselben zuweilen die Strictur überwinden oder doch die Ausführung der Urethrotomia externa erleichtern, indem man die verengte Stelle gegen den Damm hin hervorpresst. Brainard

hat

diesen

1 8 4 9 zuerst ausgeführt.

Catheterisraus

Zwei von R. V o l k m a n n

posterior

oder

retrourethralls

operirte, lehrreiche Fälle beschreibt

H. R a n k e , Deutsche med. Wochenschr. 1 8 7 6 . No. 6 und 2 9 .

Vergleichende Beurtheilung der zur Beseitigung von Stricturen angewandten Operationen, Keine der vorstehend beschriebenen Operationen ist unbedingt verwerflich, keine für alle Fälle zweckmässig. Man würde den Patienten einer eingreifenden und gefährlichen Operation unnöthiger Weise unterwerfen, wenn man wegen jeder Strictur die Urethra spalten wollte. Kann man dieselbe Wirkung mit milderen Mitteln erreichen, so werden diese vor den stärker eingreifenden den Vorzug verdienen. Deshalb wird man also der a l l m ä l i g e n E r w e i t e r u n g , als dem mildesten und bei richtiger Ausführung unschädlichen Verfahren, den Vorzug einräumen, so weit dieselbe überhaupt wirksam sein kann. In ihren Bereich gehören alle durchgängigen, ringförmigen

88

Krankheiten der Harnröhre.

Stricturen, deren Wandungen nicht so fest (callös) sind, dass selbst bei Monate lang fortgesetzter Anwendung der Bougies ein hinreichender Grad von Erweiterung nicht erzielt werden kann. Kommt man mit der allmäligen Erweiterung gar nicht oder zu langsam vorwärts, oder stellt sich die Verengerung alsbald wieder her, wenn das Einführen von Bougies nach langem Gebrauch unterbrochen wird, so ist die i n n e r e U r e t h r o t o m i e indicirt, welche bei richtiger Ausführung und Nachbehandlung (vgl. pag. 79) -gleichfalls als gefahrlos zu betrachten ist. — Auch seitliche VorsprUnge der Harnröhrenwand können durch allmälige Dilatation beseitigt werden. Sind dieselben schwammiger Natur oder klappenförmig, so kommt man bei jenen mittelst der K a u t e r i s a t i o n , bei diesen mittelst der U r e t h r o t o m i a i n t e r n a schneller zum Ziele, ohne die Gesundheit des Patienten mehr zu gefährden. Der g e w a l t s a m e C a t h e t e r i « m u s und die übrigen s t ä r k e r e i n g r e i f e n d e n O p e r a t i o n e n sind auf diejenigen Fälle zu beschränken, wo die allmälige Dilatation scheitert oder wegen der augenblicklichen Gefahr gar nicht erst versucht werden kann. Alsdann handelt es sich um die Frage, ob die g e w a l t s a m e E i n f ü h r u n g d e s K a t h e t e r s oder die S p a l t u n g v o n A u s s e n zu bevorzugen sei. Beide haben Erfolge aufzuweisen, beide sind aber auch nicht ohne Gefahr, hauptsächlich wegen der zu befürchtenden Harninfiltration. Das Verhältniss zwischen ihnen dürfte sein, wie zwischen einer subcutanen Zerreissung der Urethra und einer offenen Wunde derselben (pag. 24 ff.), somit günstiger für den äusseren Schnitt, für den überdies die grössere Wahrscheinlichkeit der radicalen Heilung spricht (vgl. pag. 82). Dagegen ist die ä u s s e r e ( S y m e ' s c h e ) U r e t h r o t o m i e oft schwierig auszuführen. Kann man von der Dammwunde aus die Fortsetzung der Urethra gar nicht finden und muss erst mit dem Troicart einen Weg bohren, so nähert sich die Operation in vielen Stücken dem gewaltsamen Catheterismus. Die Gefahr beider möchte dann fast gleich sein; die Wahrscheinlichkeit der radicalen Heilung ist bei der Spaltung dann auch geringer, da der neu angelegte Weg voraussichtlich doch nicht vollständig von Schleimhaut ausgekleidet werden kann. Mit dem gewaltsamen Einführen des Katheters ist die K a u t e r i s a t i o n i n d e r R i c h t u n g v o n V o r n n a c h H i n t e n , namentlich das D u r c h b r e n n e n der Strictur mit dem von M i d d e l d o r p f angegebenen Instrumente zu vergleichen. Der Zweck wird durch die Galvanokaustik ebenso schnell erreicht, mit bei Weitem geringerer Gefahr von Harninfiltration, da die kauterisirten Wandungen des neu gebildeten Ganais nicht leicht von Harn durchdrungen werden; die Gefahr der Wiederverengerung wird gleich gross sein.

89

Harninfiltration. Gewaltsames als wirksam

Einspritzen

von

Flüssigkeiten

gegen alte, feste Stricturen gepriesen

eben erwähnten Operationen

verglichen worden.

(vgl. pag. 7 6 )

und unverdienter Weise

Seine Wirksamkeit

ist

anch

mit

den

beschränkt

sich

anf das Fortspülen von Schleimpfröpfea oder das Ueberwinden einer k r a m p f h a f t e n Steigerung der Strictur.

Allzu grosse Gewalt könnte dabei eher schaden, als nutzen.

Zum B l a s e n s t i c h werden wir nur in solchen Fällen von Harnverhaltung schreiten, in denen bei dringender Gefahr die Entleerung der Harnblase auf milderem Wege unausführbar ist. Die Indication ist somit relativ; denn oft wird der Eine das Einführen eines Katheters für unausführbar halten und deshalb zum Troicart greifen, während dem Anderen der Catheterismus noch gelingt. Bevor die Aspiration des Harns durch einen capillaren Troicart zur Geltung gebracht war, die Punction also, mit einem starken Troicart ausgeführt, auch immer das Liegenlassen der CanUle nothwendig machte (vgl. pag. 84), musste es sogar zweifelhaft erscheinen, ob es nicht besser sei, der Punction immer den äusseren Harnröhrenschnitt zu substituiren, da dieser zugleich radical, jene nur palliativ wirkte. Aber, abgesehen von der grösseren Schwierigkeit der Urethrotomia externa, ist nicht zu vergessen, dass es Fälle giebt, in denen, nach Entleerung der übermässig gefüllten Blase durch den Stich, die Harnverhaltung aufhört und die verengte Harnröhre sowohl für den Harn, als auch für Bougies wieder durchgängig wird. Wahrscheinlich beruht in solchen Fällen die Retention auf einer durch die Ueberfüllung der Blase bedingten Verschiebung der Prostata und der Pars membranacea urethrae, welche nach Entleerung der Blase rückgängig wird. Die Punction erscheint um so mehr gerechtfertigt, je weniger sie selbst das Leben des Kranken gefährdet und je leichter sie auszuführen ist; beide Vorzüge vereinigt die Anwendung des Probetroicarts mit nachfolgender Aspiration. Jedenfalls geschieht aber durch einen solchen Blasenstich nichts zur Beseitigung der Strictur; er ist nur ein Palliativmittel zur Abwendung der augenblicklichen Lebensgefahr. Vgl. Abth. XXII. Jedoch kann eine absichtlich angelegte Blasenfistel für den Catheterismus posterior benutzt und dadurch auch für die äussere Urethrotomie nutzbar gemacht werden.

Achtes Capitel. Harninfiltration und Harnröhrenfistel. Verletzungen der Harnröhre, namentlich falsche Wege, die der Katheter gebohrt hat, fremde Körper und Verschwärungen aller Art können zur Infiltration des Harns in die umgebenden Gewebe und

90

Krankheiten der Harnröhre.

demnächst zur Fistelbildung Veranlassung geben; die häufigste Ursache dieser Uebel aber ist V e r e n g e r u n g d e r H a r n r ö h r e (vgl. pag. 65).

I.

Harn-Infiltration und -Abscesse.

Je nachdem der aus der Harnröhre in die benachbarten Gewebe eingedrungene Urin sich in ihnen verbreitet oder eingekapselt wird, unterscheidet man H a r n - I n f i l t r a t i o n und H a r n - A b s c e s s . Beide setzen eine Trennung in der Continuität der Harnröhre voraus. Man f ü h r t Harngeschwülste auf, die durch blosse E r w e i t e r u n g d e r oder durch T r e n n u n g Erweiterungen

der

der Inneren

Harnröhre

(vgl. Cap. VI); sie können mit Harn-Abscessen

Membran

entstehen

hinter

Urethra

a l l e i n zu Stande kommen sollen.

jeder

Versperrung

oder

Verengerung

zur Harn-Infiltration f ü h r e n , haben aber sonst gar nichts

gemein.

Von a n a t o m i s c h e r Seite ist hervorzuheben, dass der Zusammenhang zwischen den Harn-Abscessen und der Harnröhre oft schwierig nachzuweisen ist, selbst in Fällen, wo der Inhalt des Abscesses offenbar zum grossen Theil aus Harn besteht. Ist der Inhalt eines solchen Abscesses blos eitrig, so darf man sich durch den urinösen Geruch allein nicht verleiten, lassen, einen Zusammenhang mit der Urethra anzunehmen. Es verhält sich hier, wie bei den Abscessen in der Nachbarschaft des Mastdarms; der specifische Geruch kann — durch Diffusion — auch ohne Continuitätstrennung dem benachbarten Eiter mitgetheilt werden. Solche periurethrale Abscesse können aber auch nach Innen zum Aufbruch kommen, entweder in die Harnröhre, so dass dann ein wirklicher Harn-Abscess daraus hervorgeht, oder in den Mastdarm, oder auch nach beiden Seiten hin. Unter allen Umständen ist die Abkapselung von der grössten Bedeutung, mag sie schon vor der Eröffnung der Harnröhre bestanden haben oder erst nachträglich erfolgt sein. Im ersteren Falle ist man vor Harn-Infiltration fast absolut sicher. Je freier der Harn in die umgebenden Gewebe eindringen und je mehr er sich zersetzen kann, desto grösser ist die Gefahr ausgedehnter brandiger Zerstörungen. Von grossem Belang ist die Stelle der Harnröhre, von welcher aus die Infiltration erfolgt. In dieser Beziehung ist vor Allem maassgebend, ob dieselbe vom tiefen Blatte der Fascia perinei bedeckt ist, oder nicht. Im ersteren Falle (bei Durchbrechung der Pars membranacea oder prostatica) verbreitet sich der Harn zunächst gegen die Beckenhöhle hin, da seiner Ausbreitung gegen den Damm durch die Aponeurose ein Hinderniss gesetzt ist; demnächst wendet er sich gegen die Excavatio recto-ischiadica und kommt in der Umgebung des Afters oder weiter nach Vorn gegen den Hodensack zum Durch-

91

HarninfiltratioD.

bruch. Wurde dagegen die Harnröhre diesseit des tiefen Blattes der Fascia perinei durchbrochen (im Bereich der Pars spongiosa), so tritt die Infiltration zunächst am Penis selbst unter der Haut auf und erstreckt sich von da im Panniculus weiter gegen den Bauch, die Lendengegend, selbst bis zum Schulterblatt. Der Verlauf der Fascien bestimmt aber nicht immer die Art der Ausbreitung einer Harninfiltration. Eine Verwundung (Zerreissung) kann den Widerstand der Fascien beseitigt haben. Durch nekrotisirende Processe können sie zerstört sein. Anderer Seits kann eine vorausgegangene Entzündung zur Verdichtuug des losen'Bindegewebes geführt und der Infiltration Schranken gesetzt haben. H a r n a b s c e s s e , namentlich kleinere und fest eingekapselte, sind nicht immer leicht zu erkennen '). Ihre geringe Grösse, bedeutende Härte, Unbeweglichkeit oder wenigstens geringe Beweglichkeit können leicht irre führen. Ueberdies ist die Schmerzhaftigkeit oft gering oder fehlt ganz, die bedeckende Haut ist normal, und die Geschwulst sitzt vielleicht gar nicht in der Nähe der Urethra. — Hat man auch die Natur der Geschwulst richtig erkannt, so kann man sich in Betreff ihrer Ausdehnung noch sehr täuschen; gewöhnlich bildet nur ein kleiner Theil den äusserlich fühlbaren Vorsprung, während der bei Weitem grössere in der Tiefe versteckt liegt, so dass man bei der Eröffnung über die grosse Masse von Flüssigkeit, welche ausläuft, in Erstaunen geräth. Handelt es sich um H a r n i n f i l t r a t i o n im gewöhnlichen Sinne des Wortes, d. h. um einen nicht eingekapselten Harnerguss, so bildet sich in kurzer Zeit eine beträchtliche Schwellung des Dammes, des Scrotum und des Penis; die Haut ist Anfangs blass, bekommt dann bläuliche oder blaubraune Flecke, unter ihr wird alsbald Fluctuation, auch Crépitation fühlbar. Sobald der Kranke Harn lassen will, empfindet er heftiges Brennen in der Urethra und im Perineum. Schliesslich entsteht, wenn der Tod nicht früher erfolgt, an der Oberfläche ein Brandschorf, nach dessen Lösung der Harn aus den infiltrirten Geweben abfliesst. Bebaodlung. Wir müssen 1) das Hinderniss beseitigen, welches der Entleerung des Harns durch die Urethra im Wege steht, 2) aus den infiltrirten Geweben den Harn entleeren. — Ist der Harn-Erguss eingekapselt, so ist die Herstellung des normalen Weges meist auch das zureichende Mittel zur Heilung. Die Infiltration erheischt immer tiefe und zahlreiche Einschnitte. Nie wird es einen Arzt gereuen, in ') Verwechselung mit

einer H e r n i e

erwähnt C i v i a l e

(Traité prat.

organes genito-urinaires, 2me éd. Paris 1 8 5 0 , Tom. I ).

d. malad. deç

92

Krankheiten der Harnröhre.

solchem Falle scheinbar zu früh, zu viel, zu tief oder in zu grosser Ausdehnung incidirt zu haben. Die nekrotischen Gewebe, der Eiter, der Harn müssen direct entleert werden, um weiteren Zerstörungen und septischer Infection vorzubeugen. Weder Umschläge noch Salben irgend welcher Art können hier helfen. Sind die gehörigen Einschnitte aber zur rechten Zeit gemacht, und lässt sich der Abfluss des Harns auf natürlichem Wege wiederherstellen, so gelingt auch die Heilung, — vorausgesetzt, dass die der Harninfiltration zu Grunde liegende Krankheit oder Verletzung nicht an und für sich noch weitere Gefahren bedingt, dass ferner der Kranke noch nicht zu sehr von Kräften gekommen und dass endlich noch keine urämische oder septische Infection entstanden ist. Da es oft ganz unmöglich ist, Uber den Zustand der Prostata und der Blase bestimmte Kenntniss zu erhalten, bevor man incidirt h a t , so kann es vorkommen, dass ein Kranker bald nach einer solchen Operation in Folge der eben erwähnten Krankheitszustände zu Grunde geht, ohne dass die Incisionen daran irgendwie Schuld trügen; sie sind dann nur z u s p ä t gekommen, um noch zu nutzen, oder man hat von ihnen Hülfe erwartet gegen ein Uebel, gegen welches sie überhaupt nichts leisten können. — Zuweilen vermag man durch die Incision zwar die Lebensgefahr abzuwenden, aber die Gewebe sind schon in so grosser Ausdehnung zerstört, dass Fisteln zurückbleiben.

II. Harnröhrenflsteln. Die Entstehung einer Harnröhrenfistel lässt sich auf dieselben ätiologischen Momente zurückführen, die bei der Harninfiltration hervorgehoben w u r d e n ; in der Regel geht diese der Fistelbildung voraus. — Ueber a n g e b o r e n e Harnröhrenfisteln vgl. Gap. II. — Man unterscheidet v o l l k o m m e n e und u n v o l l k o m m e n e Harnröhrenfisteln. Letztere haben nur e i n e Oeffnung, sind also eigentlich nur fistulöse Geschwüre und heissen „unvollkommene innere" oder „unvollkommene äussere Fisteln", je nachdem sie von der Harnröhre aus gegen die Haut oder umgekehrt von der letzteren her gegen die Harnröhre vordringen. V o l l k o m m e n e H a r n r ö h r e n f i s t e l n haben ihre äussere Oeffnung am Damm, am Scrotum, am Penis, in der Schenkelbeuge, an der inneren Seite der Hinterbacken, am Kreuzbein, an der Innenseite der Schenkel; oft sind mehrere (sogar 50) äussere Oeffnungen vorhanden, selten mehr als e i n e i n n e r e . Der Verlauf des Fistelganges zeichnet sich als ein harter Strang aus. Sehr alte Fisteln der Art sind von beträchtlichen Callositäten umgeben. Namentlich am Damm

Harnröhrenfisteln.

93

und am Scrotum finden sich oft unförmige Narbenmassen in der Umgebung der äusseren Oeffnung. Lochförmige Urethralfisteln kommen im Bereich der männlichen Harnröhre fast nur nach Verletzungen an der Pars spongiosa, weit seltener an der Pars membranacea vor. Ueber Fisteln der w e i b l i c h e n

Harnröhre Tgl. Ablh. XXIX.

Die Diagnose der Harnröhrenfisteln bietet keine Schwierigkeiten dar, wenn dieselben sich am Penis, am Scrotum oder am vorderen Theile des Dammes öffnen. Der ausfliessende Harn lässt keinen Zweifel über den Zusammenhang mit den Harnorganen; derselbe tröpfelt nur dann aus, wenn der Kranke willkürlich Harn entleert und kurze Zeit danach; je weiter und freier der Fistelgang ist, desto reichlicher. Wenn in der bei den Stricturen beschriebenen Weise der oberhalb der Fistel liegende Theil der Harnröhre bis in den Blasenhals hinein, in Folge der Zurückstauung des Harns, ausgeweitet ist und der Sphincter vesicae nicht mehr zu wirken vermag, so muss der Harn durch die Fistel, nicht blos, wenn der Patient ihn willkürlich zu entleeren versucht, sondern fortdauernd abträufeln, ganz ebenso, wie wir unter den angegebenen Verhältnissen bei Stricturen ohne Fistel fortdauerndes Harnträufeln zu Stande kommen sahen. In manchen Fällen wird der gesammte Harn n u r durch die Fistel entleert, ohne dass auch nur ein Tropfen durch das Orificium cutaneum urethrae abfliesst, wobei dann alsbald Verengerung des Theils der Harnröhre, der vor der Fistelöffnung liegt, eintritt. Bei Weitem zahlreicher sind die Fälle, in denen scheinbar nur dünnflüssiger Eiter ausfliesst, dessen Gehalt an Harn durch den Geruch jedoch leicht zu erkennen ist. Die äussere Oeffnung der vollständigen Harnfistel zeigt gewöhnlich fungöse Granulationen, welche den eigentlichen Eingang wallförmig umgeben und verdecken, so dass es zuweilen schwierig ist, die Sonde einzuführen. Noch schwieriger ist es, wenn der Fistelgang nicht sehr kurz ist, eine Sonde durch ihn hindurch zu führen, so dass man mit derselben einen in die Harnröhre eingeschobenen Katheter erreichen kann. Oft macht selbst das Einspritzen von Flüssigkeiten Schwierigkeit. — Sobald der Kranke Harn lassen will, empfindet er brennenden Schmerz in der Harnröhre, in der Regel auch nach dem Verlaufe des Fistelganges. Auch wird die äussere Oeffnung selbst in solchen Fällen, wo kein wirkliches Austräufeln von Harn Statt findet, feuchter als gewöhnlich. Wenn die äussere Oeffnung der Fistel sich in weiter Entfernung von der Harnröhre befindet, so ist eine Verwechselung mit fistulösen Geschwüren, die von Caries eines benachbarten Knochens herrühren, oder auch mit einer Mastdarmfistel möglich.

94

Krankheiten der Harnröhre.

Die Prognose der Harnröhrenfisteln ist abhängig von ihrem Sitze, ihren Veranlassungen (Strictur), ihren Complicationen. Im Allgemeinen ist spontane Heilung, sobald der Harn nur auf dem normalen Wege frei abfliessen k a n n , desto eher zu erwarten, je länger der Fistelgang ist, je entfernter also von der Harnröhre die äussere Oeffnung sich befindet. Bei Loch-Fisteln, welche an der Wurzel des Penis oder im Bereich des Corpus spongiosum münden, ist Heilung nur durch eine Operation möglich. Besteht dabei ein grosser Substanzverlust, so ist die Fistel oft ganz unheilbar. Die Callositäten, auf welche man früher grosses Gewicht legte, kommen bei der Prognose nicht wesentlich in Betracht; sie heilen, sobald der Harn nicht mehr darüber hin iiiesst. Von grosser Bedeutung ist das Allgemeinbefinden des Kranken. Neben mancher Harnröhrenfistel besteht eine unheilbare Krankheit der Blase, der Prostata oder der Nieren. Behandlung. In der Regel liegt der Harnröhrenfistel eine V e r e n g e r u n g der Harnröhre zu Grunde. Gegen diese muss sich dann die Behandlung zunächst richten. Hat man eine hinreichende Erweiterung der Harnröhre bewirkt, um Katheter einführen zu können, so haben diese für die Behandlung der Fistel den Vorzug, dass sie den Harn zugleich direct entleeren und somit sein Eindringen in die Fistel verhüten. Gelingt dies, so heilen die Fistelgänge meist von selbst oder unter leichter Kauterisation. Aber es ist nicht immer möglich, den Harn auf diese Weise von dem Fistelgange abzuhalten, mag man nun den Katheter zum Behuf der Harnentleerung jedes Mal aufs Neue einführen oder ihn dauernd liegen lassen. Im ersteren Falle namentlich wird durch das Drängen des Patienten gewöhnlich ein Theil des Harns zwischen dem Katheter und der Harnröhrenwand hervorgepresst. Die geringste Menge Harn, welche in den Fistelgang eindringt und sich daselbst zersetzt, reicht hin, um ihn offen zu halten. Wenn man den Katheter liegen lässt, so kann sich auch Harn zwischen ihm und dem Blasenhalse hindurchdrängen (vgl. pag. 27). Diesem Uebelstande ist man desto weniger ausgesetzt, je dickere Katheter man anwendet. Auf demselben Princip beruht der Rath B o y e r ' s , sehr dicke Bougies einzuführen, welche der Kranke jedes Mal, wenn er Harn lassen will, ausziehen soll. Offenbar ist ein dicker Katheter, durch welchen doch jedenfalls der grösste Theil des Harns von der Fistel abgelenkt wird, der Bougie vorzuziehen. — Wird die Entleerung des Harns durch einen in der Harnröhre steckenden f r e m d e n K ö r p e r gehindert, so ist dessen Entfernung die erste Bedingung für die Heilung der Fistel.

95

HaroröhreDfisteln.

Ist der Abfluss des Harns durch die Harnröhre vollkommen frei, und die Heilung einer c a n a l f ö r m i g e n F i s t e l erfolgt dennoch nicht, so muss- man dieselbe durch reizende Einspritzungen oder Kauterisation zu bewirken suchen. Man spritzt Cantharidentinctur, Jodtinctur u. dgl. m. ein. Zur Kauterisation eignet sich besonders der Glühdraht. Bei grösserer Weite der äusseren Oeffnung nimmt man, wie bei Kothfisteln (Bd. III), die Schnürnaht zu Hülfe. — Bei l o c h f ö r m i g e n F i s t e l n würde die Kauterisation neben einer sehr unsicheren Wirkung die Gefahr einer schwer heilbaren Strictur an der kauterisirten Stelle bedingen. Hier ist die N a h t ( U r e t h r o r a p h i e ) , nach vorgängiger Anfrischung, das zweckmässigste Mittel. Allerdings gelingt, trotz aller Vorsicht, die erste Vereinigung nicht immer, und sobald Eiterung eingetreten ist, wird der Erfolg überhaupt sehr zweifelhaft. Kommt auf diesem Wege der Verschluss der Fistel noch zu Stande, so ist eine Verengerung an der Stelle der Narbe, ähnlich wie nach der Kauterisation, zu erwarten'). Besteht ein erheblicher Substanzverlust, so muss man diesen durch eine plastische Operation ( U r e t h r o p l a s t i k ) auszufüllen suchen. Nach der U r e t h r o r a p h i e sowohl, als auch nach der U r e t h r o p l a s t i k hat man sich bemüht, m i t t e l s t e i n g e f ü h r t e r K a t h e t e r d e n H a r n v o l l s t ä n d i g v o n d e r W u n d e a b z u h a l t e n . Die dicksten Katheter, die sonst zu diesem Behuf die geeignetsten wären, haben hier den Nachtheil, dass sie die Harnröhre auch an der Operationsstelle ausdehnen und daher die Spannung vermehren, die man vermeiden möchte. Man könnte allerdings dünne Katheter mit einem dicken Schnabelstück versehen, so dass sie den Blasenhals ganz ausfüllten, in der übrigen Harnröhre aber keine Spannung veranlassten. Diese müssle man dann bis zur vollständigen Heilung liegen lassen. Beim Ausziehen würde aber doch wieder das dicke Ende die Operationsstelle passiren mUssén, und überdies würde man den Harn nicht sicherer als durch einen gewöhnlichen dicken Katheter ableiten. Der einzige Weg, auf dem dies mit Sicherheit erreicht werden kann, ist das A n l e g e n e i n e r P e r i n e a l f i s t e l (boutonnière) nach den oben gegebenen Vorschriften. Während der Harn durch diese abfliesst, gewinnt man die nöthige Zeit für die Vereinigung der Wundränder an der Pars cavernosa. D i e f f e n b a c h war der Erste, der den Gedanken aussprach, auf diesem Wege das Gelingen plastischer Operationen an der Pars cavernosa urethrae zu sichern. Man fürchtete aber die Schwierigkeit beim Verschluss der künstlich angelegten ' ) Vgl.

Franc,

pag. 8 3 .

Observations

sur

les

rétrécissements

de

l'urètre.

Paris

1840,

96

Krankheiten der

Harnröhre.

Perinealfistel und wagte daher nicht, eine solche Operation auszuführen. S ä g a l a s 1 ) benutzte eine Perinealfistel, die zufällig neben einer Fistel der Pars cavernosa bestand, um durch sie den Harn abzuleiten, während die Fistel am Penis durch Hautverschiebung geheilt wurde, und gelangte späterhin auch zum Verschluss der Perinealfistel, indem er von dem Orificium cutaneum aus einen Katheter in die Blase führte und den Fistelgang kauterisirte. R i c o r d * ) hat den Gedanken D i e f f e n b a c h ' s zuerst vollständig realisirt, indem er die Perinealfistel wirklich a n l e g t e , durch einen eingeführten Katheter offen erhielt und inzwischen den Verschluss der nunmehr trocken gelegten Penisfistel durch eine plastische Operation bewirkte. — Wir haben bereits bemerkt, dass zuweilen, nachdem die Pars membranacea vom Damm aus gespalten ist, selbst wenn man in diese neu angelegte Dammfistel einen Katheter einführt, doch noch Harn durch den Penis abfliesst. Auch dies Mittel wäre somit, trotz des damit verbundenen operativen Eingriffes, nicht ganz sicher. Man muss aber, nach den jetzt vorliegenden Erfahrungen, wohl in Frage stellen, ob es überhaupt erforderlich ist, die Berührung des Harns mit der durch die Naht vereinigten Wunde zu verhindern, um Heilung per primam zu erzielen. Nach den Versuchen, welche G u s t a v S i m o n hierüber (theils bei der Operation von Blasenscheidenfisteln, theils aber auch durch absichtliches Aufgiessen von Harn auf Wunden) angestellt hat (vgl. pag. 28), stört f r i s c h e r , n i c h t z e r s e t z t e r Harn, wenn er auch mit den Wundrändern in innige Berührung kommt, die Heilung nicht. In der Mehrzahl der Fälle wird man also das Einlegen des Katheters sowohl, als das Anlegen einer Perinealfistel unterlassen d ü r f e n , und dann auch unterlassen m ü s s e n , da der Katheter als fremder Körper und durch Vermehrung der Spannung die Heilung stört, und die Perinealfistel an sich schon ein Uebel ist. Ihre gewöhnlich ohne Schwierigkeit erfolgende Heilung hätte längst darauf hinweisen sollen, dass der Grund für das Nichtheilen der Penisfisteln nicht blos in der Benetzung mit Harn zu suchen ist. In der Mehrzahl der Fälle hat wohl unzureichende Anfrischung und ungenügende Genauigkeit der Naht die Schuld getragen. „ G u t a n f r i s c h e n " und „ g e n a u n ä h e n " sind auch hier die Hauptbedingungen für das Gelingen der Operation. ' ) L e t t r e a D i e f f e n b a c h s u r une urätroplastie etc. 1 8 4 0 , Memoires d e l'Acad. d e mid.

Paris 1 8 4 5 , T o m . XI. pag. 1.

' ) Annales de la Chirurgie.

Paris 1 8 4 1 , Tom. II. pag. 6 2 .

Zweiiindxwanzigste Abtheilung. K r a n k h e i t e n der Prostata1). Anatomie. Die H a r n o r g a n e

entleeren

ihr Secret

durch

den

Canal,

der

die

Prostata

von

Oben n a c h Unten d u r c h b o h r t ; schräg a u f w ä r t s m ü n d e n in denselben von beiden Selten h e r die S a m e n g ä o g e ; u n m i t t e l b a r h i n t e r der Prostata liegt d e r M a s t d a r m .

Alle I n s t r u -

m e n t e , welche in die Blase eingeführt werden, m ü s s e n die P r o s t a t a passiren. schwollene Prostata Ausleerung möglich

stört

der F ä c e s ;

die H a r n e n t l e e r u n g ,

sie kann

auch

die E j a c u l a t i o n

des S a m e n s ,

Die geauch die

den G a t h e t e r l s m u s e r s c h w e r e n o d e r selbst un-

machen.

Die Prostata Erwachsenen

in

hat

die Gestalt

einer Kastanie.

Flg. 3 0

von V o r n ,

der

natürlicher. G r ö s s e ,

F l ä c h e ) die Oeffnung der Pars prostatica u r e t h r a e .

vor

zeigt

die P r o s t a t a

Mitte ( n ä h e r

der

eines

vorderen

Die sich k r e u z e n d e n Linien d e u t e n

die R i c h t u n g der S c h n i t t e ao, durch welche

pjg_ 3 0

m a n b e i m S t e i n s c h n i t t die Prostata spaltet. Ihre

Basis

umfasst

den

Blasenhals,

ihre

n

Spitze Ist a b w ä r t s gegen den Damm gerichtet und geht in die Pars m e m b r a n a c e a über.

In

dieser

Richtung

einen D u r c h m e s s e r von pag. 2 . bogen

hat

urethrae

die

Drüse

2 4 — 3 0 Mm.

und

dem

Mastdarme,

die

Richtung

ihres g r ö s s t e n D u r c h m e s s e r s von Oben Hinten

Vgl.

I h r e Lage ist zwischen dem Schooss-

nach Unten und Vorn.

nung ihrer Flächen

und

Die Benen-

als vordere oder o b e r e

u n d h i n t e r e oder u n t e r e ist d a h e r u n s i c h e r ; m a n n e n n t sie b e s s e r Facies pubica u n d Facies rectalls.

E r s t e r e ist d u r c h B a n d f a s e r n ,

die m i t zahlreichen Venen d u r c h f l o c h t e n sind ( S a n t o r i n i ' s bogen verbunden ( L i g a m e n t a p u b o - p r o s t a t i c a ) ; letztere

S i n u s ) , mit dem S c h o o s s -

h ä n g t d u r c h s t r a f f e s , fettloses

Bindegewebe, in welchem niemals beträchtlichere Gefässe verlaufen, m i t dem M a s t d a r m e z u s a m m e n , d u r c h welchen s i e , etwa 3 — 6 l

Ctm. ü b e r , d e m A f t e r , zu f ü h l e n ist.

Die

) In Betreff d e r L i t t e r a t u r vgl. P i t h a , 1. c. pag. 1 2 5 , H. T h 0 m p s 0 n , 1. c. pag. 2 9 8 ff. und H. P i c a r d , Traite des maladles de la p r o s t a t e , Paris, B a r < l e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl. IV.

1877. 7

98

Krankheiten der Prostata.

Seitenflächen sind convex und vom vorderen Theile des Levator ani bedeckt. Die Prostata liegt ausserhalb der Beckenfascie, somit nicht in der Beckenhöhle, sondern in der Dicke derjenigen Theile, die den Boden des Beckens, das Diaphragma pelvis darstellen; sie gehört also streng genommen zum Damme. Die Prostata wird von mächtigen Schichten fibrös-musculösen Gewebes durchsetzt, welches einer Seits mit den .am Schoossbogen befestigten Bandfasern, anderer Seits mit der Muscularis der Blase zusammenhängt. Am stärksten entwickelt ist das Bbröse Gewebe im peripherischen Theile der Drüse, wo es eine feste K a p s e l darstellt. Die eigentliche Drüsensubstanz zeigt den Bau einer acinösen Drüse. Die einzelnen Läppchen haben gesonderte Ausführungsgänge, die, 7 — 1 5 an der Zahl (davon jederseits e i n grösserer) an der Basis des Caput gallinaginis münden. Hier findet sich zwischen den symmetrisch angeordneten beiden Oeflnungen der Ductus ejaculatorii, die Vesícula prostatica (Uterus masculinus), ein in der ßegel nach Vorn offenes, etwa 1 Ctm. langes Säckchen, in welches gelegentlich eine Katheterspitze eindringen könnte. Die drüsigen Elemente sind vorzugsweise zu den Seiten der Harnröhre entwickelt, so dass man sich die Drüse in zwei seitliche Lappen zerlegt denken kann. Ist der unter dem Blasenhalse gelegene Theil stärker entwickelt, so heisst er m i t t l e r e r L a p p e n (E. H o m e ) , u n t e r e r L a p p e n ( V i d a l ) , querer Theil der Prostata ( A m u s ' s a t ) , Portion susmontanale ( M e r c i e r ) , P a r s i n t e r m e d i a ( T h o m p s o n ) . Dieser „dritte Lappen" besteht oft, ja vielleicht meist, nicht aus Drüsensubstanz, sondern ans einer pathologischen Wucherung von ßbro-musculärem Gewebe, weshalb V e l p e a u ihn als p a t h o l o g i s c h e n L a p p e n bezeichnet hat. Die Consistenz der Prostata ist in ihrem peripherischen Theile beträchtlicher, als diejenige anderer Drüsen, wegen des daselbst vorherrschenden fibrös-musculösen Gewebes; in der unmittelbaren Umgebung der Harnröhre dagegen lässt sie sich leicht zerreissen. Die Arterien der Prostata kommen von den Aa. vesicales, haemorrhoidalis media und pudenda communis. Des von ihren Venen gebildeten Geflechtes wurde schon gedacht. Ihre Nerven entspringen aus dem Plexus hypogastricus inferior.

Erstes Capitel. V e r l e t z u n g e n . Wunden, Zerreissungen, Durchbohrungen der Prostata kommen seltener durch zufällige äussere Gewalt, als durch die Hand des Arztes zu Stande, meist freilich auch durch diese unabsichtlich, z. B. beim Catheterismus, beim Ausziehen fremder Körper aus der Blase, — absichtlich bei gewissen Methoden des Steinschnitts. I.

W u n d e n im e n g e r e n

Sinne.

Auf einen r e i n e n S c h n i t t durch die Prostata, der Uber i h r e G r e n z e n n i c h t h i n a u s g e h t , folgt schnell eine Schwellung der Wundflächen, durch welche die Annäherung derselben an einander begünstigt und das Eindringen des Harns zwischen sie verhindert wird, so dass (wenn es sich um eine penetrirende Incisión von Aussen

99

Verletzungen.

handelt) oft schon nach einigen Tagen der Harn ausschliesslich durch die Harnröhre abfliesst. Man darf daraus niemals schliessen, dass unmittelbare Vereinigung erfolgt sei. Der Verschluss kann durch die Schwellung allein oder durch die Einlagerung eines Blutgerinnsels bedingt werden und später wieder aufhören. — Wenn die Wunden der Prostata z a c k i g , s i n u ö s , g e r i s s e n , oder gar Stücke der Drüse abgelöst sind, so erfolgt die Heilung sehr langsam, oft erst nach nekrotischer Abstossung, mit langwieriger Eiterung, wobei der Kranke nicht blos viele Schmerzen leidet, sondern auch in Lebensgefahr geräth und oft eine Harnfistel zurückbehält. Sobald Wunden der Prostata d e n f i b r ö s e n U e b e r z u g d e r s e l b e n ü b e r s c h r e i t e n , bedingen sie viel mehr Gefahr, indem sie den Blasenkörper mit treffen oder wenigstens das tiefe Blatt der Perinealfascie verletzen. Dann fliesst der Harn in das umgebende Bindegewebe, und es entsteht Ilarninfiltration mit nachfolgender Nekrose des Bindegewebes und zwar oberhalb der Perinealfascie, im Becken selbst, nahe dem Peritoneum, oft mit Betheiligung desselben — in der Regel mit tödtlichern Ausgange. — Diese Vorgänge erfolgen mit grösserer Heftigkeit, wenn es sich um gequetschte Wunden handelt. — Nur möglichst vollständige Ableitung des Harns kann hülfreich sein. Dieselbe muss, je nach Art der Verletzung, bald durch den Katheter, bald durch Einschnitte bewirkt werden. II.

Falsche Wege der

Prostata

entstehen fast immer durch fehlerhafte Anwendung von Kathetern oder Sonden, zumal bei Strictur der Urethra und Schwellung der Prostata. Durch letztere wird eine Verschiebung der Harnröhre bedingt, welche das Einführen von Instrumenten in die Blase erschwert; meist ist das Gewebe der geschwollenen Prostata auch brüchiger. Aehnlich wie bei den falschen Wegen des vorderen Theils der Harnröhre, können wir auch in der Prostata unterscheiden: unvollkommene, vollkommene, einfache, mehrfache, blind endigende und Communications-Wege, die von der Harnröhre aus entweder in den Mastdarm oder in die Blase eindringen. Die Mehrzahl der falschen Wege in der Prostata verläuft zur Seite der Harnröhre. U n v o l l k o m m e n e f a l s c h e Wege ( D u r c h b o h r u n g e n ) der P r o s t a t a nennen wir diejenigen, welche die Grenzen der Drüse nicht überschreiten. Sie bedingen entzündliche Schwellung, aber keine weiteren übelen Folgen, da die Dichtigkeit des Prostatagewebes eine ausgedehntere Infiltration nicht zulässt. War die Durchbohrung nur oberflächlich, so kann sie ganz verheilen; anderen Falls entsteht

7*

100

Krankheiten der Prostata.

ein Divertikel, in welches der Katheter leicht eindringt, so dass bei wiederholter fehlerhafter Führung des Instrumentes ein vollständiger falscher Weg daraus hervorgehen kann. V o l l s t ä n d i g e D u r c h b o h r u n g e n , welche über die Grenzen der Prostata hinausgehen, namentlich also auch ihre fibröse Umhüllung durchbrechen, bedingen stets Harninfiltration im Becken. Setzt sich der falsche Weg nach Hinten fort, so öffnet er den Mastdarm und bedingt somit eine Communicationsfistel. Falsche Wege, welche, durch die Prostata hindurch, schliesslich in die Blase führen, hat man als minder gefährlich geschildert. Man glaubte bei Stricturen auf diese Weise eine neue Harnröhre anlegen zu können, und offenbar ist der gewaltsame Catheterismus schon von B o y e r (vgl. pag. 75) in der Voraussetzung unternommen worden, dass die Anlegung eines neuen Harnröhrenstücks auf solche Weise gelinge. Bleibt bei der Anlegung eines solchen falschen Weges, dessen Richtung gewiss nicht ganz in der Hand des Operateurs liegt, die Kapsel der Prostata unversehrt, so bestehen die Gefahren in der Entzündung und Nekrose der Prostata selbst. Die Operation kann dann v i e l l e i c h t , aber niemals mit Sicherheit, zu einem günstigen Resultate führen. Vgl. pag. 76. Geht die Verletzung über die Grenzen der Prostata hinaus, gelangt also der Katheter, nachdem er die Harnröhre verlassen hat, nicht in den Blasenhals, sondern direct in den Blasenkörper, so treten uns alle Gefahren einer tiefen Harninfiltration entgegen. Mehrfache falsche Wege entstehen entweder in der Art, dass die Prostata bei wiederholtem Catheterismus an verschiedenen Stellen durchbohrt wird, oder dass der Katheter von einem schon bestehenden falschen Wege abermals abweicht. Ein ausgezeichnetes Beispiel erzählt C i v i a l e (Traité pratique organes génito-urinaires,

Tom. II.

Paris 1 8 5 0 ) .

Ein falscher Weg

des maladies des flog

zur

rechten

Seite und etwas nach Vorn vom Caput galiinaginis an und führte, von Vorn und Oben nach Hinten] und Unten durch die Prostata verlaufend, in einen zwischen dieser und dem Hastdarm gelegenen Eiterherd.

Ein zweiter begann in der Mittellinie hinter dem

Caput galiinaginis, durchbohrte die Prostata in derselben Richtung und endete in demselben Abscess. darauf

Ein

dritter

begann rechts von

dem

ersten

nnd thellte sich gleich

in zwei Aeste, von denen 4 e r eine hinter dem rechten Prostatalappen in die

Blase ging, während der andere gleichfalls in der Blase mündete, sich aber an deren Urethralöffnung nochmals theilte.

Die D i a g n o s e ist schwer, wenn der falsche Weg in die Harnröhre zurück- oder in die Blase führt, anderen Falls relativ leicht, da man dann mit der Sonde in einen Blindsack geräth. Vorsichtiger Catheterismus, bei gleichzeitigem Einführen des Fingers in den Mastdarm , kann allein zum Ziele führen. Der Katheter wird in dem

101

Prostata-Steine.

falschen Wege meist abgelenkt und findet ein Hinderniss, nachdem man ihn schon so weit eingeführt hat, dass man glauben sollte, er sei in der Blase. Vom Mastdarm aus überzeugen wir uns, dass der Katheter nicht durch eine Prostatageschwulst aufgehalten wird; in manchen Fällen fühlt man den Katheter zwischen Prostata und Mastdarm. Sind die Vorgänge bei der Operation, durch welche der falsche Weg entstand, namentlich die Gewalt, welche angewandt wurde, und die Empfindung, die der Kranke dabei hatte, dem Arzte bekannt, so ist die Diagnose leichter. — T h e r a p i e wie bei Prostata-Wunden.

Zweites Capitel. Prostata-Steine.

Calculi prostatici').

Ihrem Ursprünge nach unterscheidet man die in der Prostata entstandenen Steine von denen, welche aus der Blase in die Pars prostatica urethrae gelangt sind. Diese können in Bezug auf Form und chemische Zusammensetzung ebenso viele Verschiedenheiten zeigen, wie die Blasensteine. Erstere kann man in zwei Gruppen sondern, je nachdem das Concrement aus dem in der Prostata stagnirenden Harne (bei Erweiterung oder Ausbuchtung der Pars prostatica urethrae) oder aus dem eingedickten und durch Katarrh veränderten Secret der Prostata in deren Ausführungsgängen sich bildet. Letztere sind die wahren Prostata-Steine'). Sie zeigen undeutliche Schichtung, haben meist eine geringe Consistenz und könnten der Farbe nach mit Steinen aus Harnsäure verwechselt werden, wenn die Chemie uns nicht über ihre Natur aufklärte 3 ). Sie bestehen aus einem organischen Bindemittel und oxalsaurem oder phosphorsaurem Kalk 4 ). Ihre Farbe ist dunkelgrün, zuweilen durchscheinend. Meist ') Vgl. B o u r d i l l a t , Calculs de l'urèthre et des régions circonvoisines, Paris 1 8 6 9 , mit zahlreichen Abbildungen. — In Betreff der S t e i n b i l d u n g

ist die nächste

Abtheilung zu vergleichen. 3) Vgl. M e r c i e r , Traité pratique des maladies des organes génito-urinaires. — Nach Reliquet

giebt es auch Concretionen, welche wesentlich auf dem Zusammen-

ballen von Samenfäden b e r u h e n , zur Verstopfung der Ductus ejaculatorü

führen

und schmerzhafte Aufstauung des Inhaltes der Samenbläseben bedingen. 3

) Vgl. L e y d i g , Zeitschrift f. wissenschaftliche Zoologie, 4 8 5 0 , Bd. II.,

Virchow,

Würzburger Verhandlungen, 1 8 5 2 , Bd. II. 4

) W o l l a s t o n (Pbilosophical Transactions, (Mikrogeologle, 1 8 5 6 ) oxalsauren Kalk an.

1 7 9 7 ) giebt p h o s p h o r s a u r e n ,

Meckel

102

Krankheiten der Prostata.

sind sie in geringer Zahl vorhanden; jedoch erwähnt einen F a l l ,

in

deren 100.

Gruveilhier')

welchem sie unzahlbar w a r e n , und M a r c e t * )

Schon M o r g a g n i 3 )

grobem Schnupftaback haben, so dass eine Prostata, zahlreich vorhanden sind, sie mit Taback bestreut.

auf

zählte

erwähnt, dass sie Aehnlichkeit mit in

welcher sie

dem Durchschnitt aussieht, als wäre

Sehr selten sind sie verästelt; dann

ragen

sie mit ihren Aesten in die Drüsencanäle hinein, während das Mittelstück in der Pars prostatica urethrae liegt.

In anderen Fällen findet

man sie blos in der Urethra oder in den Ductus ejaculatorii oder in einzelnen

grösseren Ausführungsgängen

der Prostata.

Venen der Prostata kommen Concretionen Prostata-Steinen

wesentlich

verschieden

vor. und

Auch in den

Diese sind von den verhalten sich wie die

P h l e b o l i t h e n der Saphena, der Hämorrhoidal- und anderer Venen. Vielleicht gehören hierher auch die Steine, die man zwischen Prostata und Mastdarm gefunden hat. Die Mehrzahl her.

Bald

der Prostata-Steine rührt

werden

sie

prostatica urethrae Dehnung

mit

eingetrieben,

des Blasenhalses

aus

dem Harnstrom in

bald

rücken

die Prostata

der

plötzlich sie

ein.

Harnblase in

unter

die

Pars

allmäliger

Im ersteren

Falle

müssen sie klein genug sein, um den Sphincter passiren zu können, im letzteren haben sie gewöhnlich eine beträchtliche Grösse,

nehmen

dann auch einen Theil des Blasenhalses ein und zeigen in der Gegend des Sphincter eine Einschnürung. Ein Stein

kann

ebenso gut a u s d e r P r o s t a t a in d i e

Blase

(Calculus prostatico-vesicalis), w i e a u s d e r B l a s e in d i e P r o s t a t a hineinragen (Calculus vesico-prostaticus). auch

prostatica

urethrae

hineingespült

Schichten so gewachsen sein, Blasenhals Stein

Im ersteren Falle kann er

ursprünglich in der Blase entstanden,

nach

in

und

Pars

dort durch Anlagerung neuer Zuweilen besitzt der

hin Verlängerungen.

zwei Steine mit glatt abgeschliffenen, Flächen berühren ( G o y r a n d ) .

in die

dass er schliesslich wieder durch den

die Blase hineinragt.

beiden Seiten

demnächst

genau

Auch

Prostata-

können sich

auf einander passenden

Verweilt ein grosser Stein lange Zeit

in der Pars prostatica urethrae, so wird diese allmälig in dem Grade ausgedehnt,

dass

zusammenzieht (Blandin).

sie der Blase ähnlich wird,

und

während letztere sich

dem entsprechend dickere Wandungen

bekommt

Seltener folgt Atrophie der Prostata bei steigender Er-

' ) Anatomie pathologique da corps humain, livraisons 17, 2 2 , 2 6 , 30. ' ) OD calculous disorders.

London

1817

») Adversaria anatomica IV., anal. med. VII., art. t l . Ep. XXIV., art. 6 ; ep. XLIV., art. 2 0 et 21. — M e r c i e r , Recb'ercbes anatomico-pathologiques.

Paris 1 8 4 1 .

Prostata-Steine.

103

Weiterung ihres Canals durch den darin liegenden Stein. Bei längerem Aufenthalte kann der Stein Ulceration veranlassen, welche sich in der Richtung gegen den Mastdarm fortzusetzen pflegt, so dass dieser schliesslich durchbohrt und der Stein durch ihn entleert werden kann. Diagnose. Nicht blos der Sitz, sondern selbst die Anwesenheit grosser Prostata-Steine kann schwer zu erkennen sein. Nur eine genaue Untersuchung von der Harnröhre und vom Mastdarm aus vermag vor Irrthümem zu schützen. Man meint, ein in der Prostata steckender Stein müsse die Harnentleerung behindern und namentlich, je nach seiner zufälligen Lage, p l ö t z l i c h behindern und wieder frei lassen. Aber Prostata-Steine liegen oft im Drüsengewebe so eingebettet, dass sie den Harnstrom gar nicht behindern, und anderer Seits können nicht blos Blasen- und Harnröhren-Steine, sondern auch Schwellungen der Prostata, namentlich des „mittleren Lappens", nicht blos eine dauernde Erschwerung der Harnentleerung, sondern auch eine plötzliche Unterbrechung des Harnstrahls bewirken. — Mit Unrecht wird Priapismus als charakteristisch für Prostata-Steine aufgeführt'). Verhältnissmässig leicht lassen sich Prostata-Steine mit dem Endoskop erkennen. Die Untersuchung mit Katheter oder Sonde ist für die Diagnose ausreichend, wenn der Stein frei in der Pars prostatica urethrae sitzt. Gewöhnlich findet er sich zur Seite des Caput gallinaginis. Man hat dann beim Einschieben des Katheters die Empfindung, als glitte man kratzend über einen rauhen, harten Körper hinweg; dasselbe wiederholt sich beim Zurückziehen. In schwierigeren Fällen bediente sich C i v i a l e mit Vortheil weicher Bougies, um einen Abdruck von dem Steine zu erhalten (welcher freilich beim Zurückziehen der Sonde wieder verwischt werden kann). Derselbe soll sich wegen der Rauhigkeit des Steins ganz charakteristisch verhalten. Kleine Prostata-Steine könnten auf Grund einer solchen Untersuchung mit Prostata-Geschwülsten verwechselt werden. — Finden sich zugleich Verengerungen in der Harnröhre oder Urethralsteine, so ist eine Untersuchung der Prostata auf diesem Wege unmöglich, bevor man nicht die genannten Hindernisse beseitigt hat. Muss man zu diesem Behufe die Harnröhre von Aussen spalten, so wird die Untersuchung der Prostata viel leichter, indem man die Sonde von dieser künstlichen Oeffnung aus einschiebt. Mitunter sind aber, trotz dieser Erleichterung, selbst erfahrenen Aerzten Prostata-Steine entgangen. ' ) S ä g a l a s , Essai sur la gravelle et la pierre.

Paris 1 8 4 0 . — Vgl. B l a n d i n , 1. e.

104

Krankheiten der Prostata. In dem Falle von C i v i a l e handelte es sieb neben einer Strlctur um Urethral-,

Prostata- und Blasen-Steine.

Nach Spaltung

der Harnröhre gelang e s , die Urethral-

steine auszuziehen und die Anwesenheit des Blasensteins zu erkennen. chen im rechten Lappen der Prostata, hatten, blieben unentdeckt.

Aber 2 2 Stein-

von denen 8 das Volumen grosser Haselnüsse

Vielleicht war die Untersuchung durch den Mastdarm nach

Entfernung der auf diesem Wege constatirten Urethralsteine nicht wiederholt worden, vielleicht stand auch die harte, in den Mastdarm hineinragende Prostata so hoch, dass sie schwer zu erreichen war.

Die Untersuchung durch den Mastdarm darf niemals versäumt werden. Häufiger als man glaubt, ist es schwierig, die obere Grenze der Prostata zu erreichen: denn Hypertrophie der Prostata kann sehr wohl mit „Steinen" combinirt sein. Am Leichtesten erkennt man auf diesem Wege Steine, welche im hinteren Theile der Drilse oder zwischen ihr und dem Mastdarme sitzen. Härte, Gestalt, Verschieblichkeit (Crépitation, wenn mehrere vorhanden sind) lassen sich dann mit dem Finger erkennen. Behandlung. Liegt der Stein f r e i in d e r P a r s p r o s t a t i c a u r e t h r a e , so kann man ihn ausziehen oder zermalmen. Nur im Nothfalle wird man ihn in die Blase zurilckstossen, — wenn nämlich Harnverhaltung besteht, die Entleerung der Blase dringlich ist, die Ausziehung oder Zermalmung nicht gelingt und für die Spaltung der Prostata vom Damm her die nöthigen Instrumente und GehUlfen nicht zur Hand sind. Uebrigens wird man immer festhalten, dass ein Stein in der Blase bedenklicher ist, als in der Prostata. Wenn der Stein auf unblutigem Wege sich nicht entfernen lässt, so spaltet man die Pars membranacea vom Damm aus (wie bei den Stricturen beschrieben), dilatirt, wenn der Stein sich auch dann noch nicht ausziehen lässt, die Wunde in die Pars prostatica hinein (etwas zur Seite) und befördert dann den Stein heraus. Eine solche Operation bleibt innerhalb der Grenzen des Perineum, hat tiefe Harninfiltration nicht im Gefolge und ist somit ungefährlich. Dasselbe Verfahren ist zu empfehlen, wenn es sich um einen C a l c u l u s p r o s t a t i c o - v e s i c a l i s handelt. Nur wenn ein solcher sich ganz entschieden gegen den Mastdarm hin hervorwölbte, würde man zwischen Mastdarm und Pars membranacea zur hinteren Wand der Prostata vordringen. D e m a r q u a y (Bulletin de thérapeutique, Septembre, 1 8 5 2 ) empfiehlt 2 5 Millim. vor dem After einen nach Vorn convexen halbmondförmigen Schnitt durch Haut, Bindegewebe und

den vorderen Theil des Sphincter anl zu m a c h e n , darauf zwischen

der

Harnröhre und der vorderen Wand des Mastdarmes einzudringen, letztere zurückzuschieben, um

auf diese Weise zur hinteren Fläche der Prostata

zu gelangen.

Die Entfernung

des Steins soll dann leicht und gefahrlos sein. Goyrand

(Annales

wegen eines C a l c u l u s

de la chirurgie,

Tom. V.) operirte einen 2 7 j ä h r i g e n Mann

p r o - s t a t l c o - v e s i c a l i s mit vollständigem Erfolge in

nach-

105

Entzündungen. s t e h e n d e r Welse. drang

Ein halbmondförmiger Schnitt mit nach Vorn gerichteter Conveiität

1 8 Millim. vor der Afteröffnung in seinem mittleren

membranacea.

Tbeile bis auf die Pars

Diese wurde auf einer Hohlsonde der Länge nach gespalten. Ein langes

geknöpftes Messer wurde in der Furche der Sonde bis an den Stein vorgeschoben und mit diesem

die Prostata

nach Rechts und nach Links gespalten.

k r ü m m t e s Löffelchen wurde nun oberhalb des g e m a c h t , den Stein

Steins eingeschoben

durch Hebelbewegungen herauszubefördern,

Mastdarm eingeführte Finger ihn nach Vorn drängten.

Ein

schwach

und

der Versuch

ge-

während zwei in den

Dies gelang nicht.

Goyrand

f ü h r t e d a h e r die Branchen einer zerlegbaren Zange eine nach der anderen ein und beförderte mit dieser durch langsame und kräftige Züge einen Stein von der Grösse eines Hühnereies

heraus.

Der durch die Wunde

eingeführte Finger entdeckte in der Tiefe

der grossen Höhle einen zweiten Stein von der Grösse einer Haselnuss (vgl. pag. 1 0 2 ) , ein

grösseres Bruchstück

offenstehende Blasenhals

des ersten Steines und

einige kleine Trümmer.

liess sich mit der Fingerspitze eben noch erreichen,

Der

weit

In der

Blase war kein Stein,

Bei einem C a l c u l u s v e s i c o - p r o s t a t i c u s muss wie bei einem B l a s e n s t e i n e verfahren werden. Vgl. d. flgd. Abtheil.

Drittes Capitel. E n t z ü n d u n g e n . Wir unterscheiden eine a c u t e und eine c h r o n i s c h e Prostatitis. Letztere begleitet auch die H y p e r t r o p h i e der Prostata, von welcher wir im flgd. Cap. handelnI.

Prostatitis

blennorrhoica.

Acute Entzündung der Prostata mit bedeutender Schwellung der Drüse kommt fast ausschliesslich bei Männern jenseits des 30sten Jahres während des Bestehens einer Harnröhren-Blennorrhoe vor, jedoch niemals, ohne dass Erkältungen oder erhebliche Excesse in Baccho o d e r . in Venere die nächste Veranlassung gegeben. Das auffälligste Symptom ist die plötzlich eintretende Harnverhaltung. Diese nöthigt den Kranken, ärztliche Hülfe zu suchen. Welchen Verlauf die Entzündung nimmt, wenn sie sich selbst überlassen bleibt, ist daher unbekannt. — Der in den Mastdarm eingeführte Finger fühlt die geschwollene Prostata. Das Einführen des Katheters hat keine Schwierigkeit, jedoch erregt er in der Prostata Schmerz und wird, wenn die Geschwulst nicht ganz gleichinässig ist, seitlich abgelenkt. Nächst der Entleerung des Harns durch den Katheter, welche, je nach Bedürfniss, mehr oder weniger häufig vorgenommen werden muss, sind Eis und Blutegel am Perineum anzuwenden, um Zertheilung zu erzielen.

106

Krankheiten der Prostata. Der Verlauf ergiebt steh ans den nachstehenden Beobachtungen von Vi d a l : I.

Ein kräftiger,

verdächtigem

bisher gesunder Mann von 4 0 Jahren bekommt 4 Tage

Coi'tus einen

Ausfluss aus

der U r e t h r a , zu dem sich nach

Stiebe beim Harnlassen und häufiger Drang gesellen. heftig, dass der Mann o f t plötzlich, Etwa

1 4 Tage nach dem

riieh

10 Tagen

Bald wird dieser so häufig und

wo er gerade geht und steht, Harn lassen muss.

Beginn dieser

Leiden

8 Tage später vollkommene Harnverhaltung.

entsteht zuerst unvollkommene

und

Die Blase wird durch einen leicht einge-

führten Katbeter entleert; der Schnabel des letzteren wird in der Gegend der Prostata etwas nach Rechts abgelenkt.

Das Gefühl von Brennen nnd Stechen concentrirt sich

in der Tiefe des Perineum, so dass der Kranke nicht sitzen kann.

Der in den Mast-

darm eingeführte Finger entdeckt In der Gegend der Prostata eine Geschwulst, Länge und Breite etwa 5 Centimeter betragen. Stärksten

hervor.

die Geschwulst erregt unerträgliche

Druck auf

Consistenz ist die einer phlegmonösen Geschwulst, fühlt.

deren

Der rechte hintere Winkel springt am Schmerzen.

in der man undeutlich

Aus der Harnröhre fliesst wenig schleimig-seröse Flüssigkeit.

Ihre

Fluctuation

Der Kranke

fiebert,

Entleerung der

Blase

und eine topische Blutentziehung am Damm fühlt er sich wesentlich erleichtert.

Der

bat Kopfcongestionen und weder Schlaf

noch Appetit.

Durch

Catbeterismus muss mehrmals am Tage wiederholt werden. Blutegel,

Pillen aus

Opium

und

Stuhlentleerung sehr schmerzhaft. befinden,

die Geschwulst

Kampher,

kampferhaltiges

Am nächsten Tage wieder Klystier

und

Sitzbäder.

An den folgenden Tagen bessert sieb das Allgemein-

wird kleiner und

weicher.

Am

5. Tage der

Behandlung

konnte der KraDke, obgleich noch schwierig, Harn entleeren, am 6. wurde eine grössere Menge H a r n , aber fast n u r tropfenweise entleert. Uriniren.

Kein Fieber.

Die Geschwulst

Noch immer häufiger Drang zum

in dem Grade vermindert,

dass die Winkel

fast verstrichen sind, ohne dass eine Eiterentleerung durch die Harnröhre stattgefunden hätte.

Schmerzen, selbst bei "Druck auf die Geschwulst, unbedeutend.

waren

bis auf

hatte,

alle Krankheits-Erscheinungen geschwunden,

den Ausfluss aus

der H a r n r ö h r e ,

14 Tage später

der sich allmälig wieder gesteigert die Prostata

zur normalen

Grösse

zurückgekehrt. II. Ein ziemlich kräftiger, bis auf rheumatische Leiden gesunder Mann von 2 7 Jahren hatte sich vor drei Wochen einen wenig schmerzhaften Tripper zugezogen.

Da befällt

ihn plötzlich, in Folge übermässigen Genusses geistiger Getränke, Harnverhaltung,

die

er einen Tag lang erträgt, bis er endlich mit blassem Gesicht, schwachem Puls, vornüber gebeugtem Oberkörper, schmerzhaftem, gespanntem Unterleib, Gefühl von Schwere im Mittelfleisch und mit

heftigem Harn- und Stuhl-Drang ärztliche Hülfe sucht.

Blase reicht, wie die Percussion nachweist,

bis

zum Nabel.

Die

D u r c h den leicht einge-

führten Katheter, der n u r in der Prostata etwas Schmerz erregt, werden drei Schoppen Harn

entleert.

Vom Mastdarm

aus fühlt man

die geschwollene Prostata.

Klystier, Molken; Harn drei Mal täglich durch den Katheter entleert.

Blutegel,

Später Sitzbäder.

Nach 2 Tagen vermindert sich die Schwellung der Prostata, sowie der Drang zum Harnlassen, der Kranke kann ein wenig Urin entleeren.

Nach abermaliger Anwendung von

2 0 Blutegeln am Damm bedeutende Besserung; die Prostata k e h r t fast auf ihr normales Volumen zurück, und der Kranke vermag

,

/ 3 Schoppen Harn zu entleeren.

Zwei Tage

später, nachdem noch einige langdauernde Vollbäder angewandt s i n d , tritt der Ausfluss aus der Harnröhre, der während dieser ganzen Zeit gefehlt hatte, wieder in der früheren Beschaffenheit auf, wird aber durch Cubeben in 12 Tagen beseitigt. III.

Ein 3 0 j ä h r i g e r Mann, früher g e s u n d ,

der H a r n r ö h r e ,

litt seit 8 Monaten an Blennorrhoe

ohne sie regelmässig zu bebandeln, sogar ohne neue Excesse zu ver-

107

Entzündungen. meiden,

wobei dann

die B l e n n o r r h o e j e d e s Mal

eiacerblrte.

in B a c c h o u n d in Venere t r a t plötzlich H a r n v e r h a l t u n g e i n , nötbigte,

ärztliche

Hülfe zu

sucheD.

Nach

solchen

Excessen

die ihn n a c h 2 4

Krankbeits-Erscbeinungen,

wie in

Stunden vorher-

den

g e h e n d e n F ä l l e n , n u r f e h l t e d e r D r a n g z u m S t u h l , u n d die P r o s t a t a w a r , obgleich s t a r k geschwollen,

doch n u r bei s t ä r k e r e m

2 Schoppen

Harn entleert.

Die v e r o r d n e t e n Blutegel an

demselben

nimmt ab. ist

20

wirklich

kann

Zwei T a g e auf

m a l s 2 0 Blutegel Mal

Blutegel

täglich noch

Debet b e s e i t i g t

II.

der

Sobald

bewirkt w a r ,

Kranke

Harn

durch trat

entleeren;

die

a u f ' s Neue

auch Besserung die

wurden

wiederholt. verordneten ein.

Geschwulst

der

a m 6 . Tage nachdem

inzwischen

aber-

durch

den Katheter

zwei

ist.

Wochen

und

Nach

die E n t l e e r u n g des H a r n s Beseitigung

Heftigkeit a u f ,

erforderlich,

bis

des

Prostata-Leidens

der

Schon Prostata

später hat das Fieber a u f g e h ö r t ;

angewandt

bewirkt 4

nicht.

Durch den Katheter

wird alle 4 b i s 6 S t u n d e n

i h r n o r m a l e s Volumen z u r ü c k g e k e h r t ,

Blennorrhoe mit erneuter sind

sogen

eine B l u t e n t z i e h u n g

Tage

die P r o s t a t a

Druck empfindlich.

Der C a t h e t e r i s m u s

tritt

Behandlung

die

Urethral-

s o g a r E p i d i d y m i t i s gesellt sich h i n z u , u n d durch

entsprechende

Behandlung

auch

es

diese

werden.

Abscedirende Prostatitis.

Phlegmone

prostatae.

Bei sehr heftigen Blennorrhöen treten in der Umgebung der Harnröhre vielfach kleine Abscesse auf, die meist unbemerkt bleiben, weil sie sich in der Regel in die Harnröhre öffnen, so dass ihr Inhalt mit dem blennorrhoischen Secret zugleich entleert wird (vgl. pag.42 u.f.). Aehnliche Abscesse können sich, wenn die Blennorrhoe weit verbreitet ist, auch in der Prostata entwickeln. Auf solche Prostata-Abscesse bezieht sich die Bemerkung C i v i a l e ' s 1 ) , Prostata-Abscesse seien häufig, würden aber in der Regel erst bei der Section erkannt. Eigentliche parenchymatöse Abscesse sind dagegen in der Prostata sehr selten. Man darf aber ihrer Seltenheit wegen sie nicht gänzlich leugnen 2 ). Das Volumen dieser Abscesse bietet ungemeine Verschiedenheiten dar: sie können eine solche Grösse erreichen, dass die ganze Prostata in einen Eitersack umgewandelt erscheint; in anderen Fällen beschränkt sich der Abscess auf den einen Lappen oder endlich auf einen kleinen Theil eines Lappens. Die Ursachen der Prostatitis phlegmonosa sind dieselben wie die der Urethritis acuta. Nach wiederholten heftigen Trippern, nach bedeutender Reizung der Harnröhre durch chirurgische Instrumente, nach [längerem Verweilen fremder Körper in der Harnröhre, auch nach Quetschung oder Zerreissung hat man sie entstehen sehen. Die Entzündung kann sich in der Drüse primär entwickeln oder von den benachbarten Organen, von der Urethra, von der Blase, von den Ductus ejaculatorii, endlich auch vom Mastdarme auf die Prostata Ubergreifen- Die Krankheits-Erschei' ) Traité des m a l a d i e s des o r g a n e s g é n i t o - u r i n a i r e s , T o m . I I . ' ) Vgl. V e l p e a u ,

G a z e t t e des h ô p i t a u x , T o m . II. 2 . série.

108

Krankheiten der Prostata.

nungen, unter denen die Bildung des Abscesses Statt findet, sind oft sehr dunkel; Fieber, Schmerzen, Gefühl von Schwere im Mittelfleische und im Mastdarme, Beschwerden beim Harnlassen, Harnverhaltung können ebenso gut von anderen Krankheiten der Prostata oder der Blase oder selbst des Mastdarms abhängen. Die fadenziehende Beschaffenheit des aus der Urethra ausfliessenden Schleimes weist mit Wahrscheinlichkeit auf ein Leiden der Prostata hin, aber nicht mit Sicherheit. Bei der Untersuchung durch den Mastdarm findet man in der Gegend der Prostata eine heisse, bei der Berührung schmerzhafte Geschwulst. Fühlt man Fluctuation, so besteht auch gewiss ein Abscess; aber die Fluctuation wird nicht zu entdecken sein, wenn der Abscess klein und von beträchtlichen Drüsenschichten verdeckt ist. Führt man einen Katheter in die Harnröhre und einen Finger in den Mastdarm, so kann man mit noch grösserer Sicherheit, wenigstens in dem zwischen Urethra und Mastdarm gelegenen Theile der Drüse, Fluctuation wahrnehmen. Aber es können auch ProstataAbscesse bestehen, während nicht blos keine Fluctuation, sondern nicht einmal Schwelluug der Drüse zu bemerken ist. In anderen Fällen ist die Drüse zwar erheblich geschwollen, aber nicht gegen den Mastdarm, sondern gegen die Blase hin. Auch in solchen Fällen wollen Manche Fluctuation vom Mastdarm her gefühlt haben, was schwer zu glauben ist. Manche Prostata-Abscesse sollen unbeachtet und unerkannt wieder verschwinden, andere eingedickt und eingekapselt werden; diese beiden Ausgänge sind aber nur bei kleinen Abscessen möglich und werden daher am Häufigsten beobachtet, wenn mehrfache Abscesse der Prostata bestehen. In der Regel bricht der Abscess auf, bald in die Urethra, bald in den Mastdarm, bald in das Bindegewebe des Beckens oder des Mittelfleisches, bald auch in mehreren Richtungen zugleich. Die E n t l e e r u n g i n d i e H a r n r ö h r e ist der häufigste und meist auch glücklichste Ausgang. Jedoch kann, namentlich wenn der Abscess sich durch eine g r o s s e O e f f n u n g entleert, Harn in denselben eindringen und Verschwärung erregen. Auch könnte der Schnabel des Katheters hineingerathen. Der Arzt kann dann, da der Katheter sich hin und her bewegen lässt, glauben, in die Blase gelangt zu sein. Beim weiteren Einschieben des Katheters müsste ein falscher Weg entstehen. — Der Grund für die überwiegende Häufigkeit des Aufbruchs in der Richtung gegen die Harnröhre liegt darin, dass die Kapsel der Prostata schwerer durchbrochen wird, als die Schleimhaut, welche die Harnröhre auskleidet. Selbst wenn man vom Mastdarm aus deutlich Fluctuation fühlt, kann, wegen des Widerstandes der

109

Entzündungen. fibrösen

Hülle, doch noch der Durchbruch in die Harnröhre geschehen.

Der Aufbruch

erfolgt meist beim Drängen

oder beim Einführen

des Katheters.

während des

Meist öffnen

sich in der Nähe des Caput gallinaginis.

B a l d ist nur e i n e Oeffnung

vorhanden, bald so viele, dass die Harnröhre erscheint.

Je

zahlreicher

unwahrscheinliche!" den Eiterherd;

ist

und

eine

Stuhlgangs,

Prostata-Abscesse

kleiner die

siebförmig

Oeffnungen

durchbohrt sind,

desto

nachtheilige Einwirkung des Harns

am Günstigsten ist e s ,

wenn

der Eiter

sich

auf

in

die

Ausftihrungsgänge der Prostata öntleert und durch diese in die Harnröhre gelangt. Die E n t l e e r u n g in d e n M a s t d a r m ist zu erwarten, wenn der Abscess nicht in der Drüse selbst, sondern in dem umgebenden Bindegewebe entstanden ist. Viel weniger günstig ist es, wenn der Eiter sich in das, die Drüse umgebende Bindegewebe vermeidlich.

Die Gefahren

ergiesst.

Harninfiltration

sind geringer,

die Excavatio recto-ischiadica eindringen; um

eine Infiltration

der Fascie.

Erfolgt

ist dann un-

wenn Eiter und Harn

in

denn dann handelt es sich

des Mittelfleisches

ausserhalb

der Aufbruch aber

oberhalb

des tiefen Blattes dieses

Blattes,

so

wird das Bindegewebe des Mastdarms selbst bis an's Bauchfell infiltrirt. Nicht so selten, als man im Allgemeinen guss i n d i e B l a s e sein.

Die Prostatalappen

glaubt,

dürfte der Er-

ragen oft stark in die

Blase hinein, und die in ihnen entwickelten Abscesse

werden

daher,

wenn dies der Fall, auch in die Blase sich entleeren können. Wahrscheinlich gehört hierher der Fall von J . L. P e t i t , in welchem nach der gewöhnlichen Annahme, die Entleerung in die Harnröhre erfolgt sein soll. Petit (Oeuvres chirurgicales, T. III. pag. 3 5 ) erzählt nämlich, dass er zuerst den Katheter In die Blase geführt und eine grosse Menge Harn, die sich seit drei Tagen angesammelt hatte, entleert habe. Dann fährt er fort: „Als ich Alles entleert zu haben glaubte, drehte ich den Katheter nach Rechts und Links, wie man es beim Aufsuchen eines Steines macht. Dabei fühlte ich einen Widerstand, der mir von der geschwollenen Prostata herzurühren schien. Indem ich etwas stärker drückte, Hess der Widerstand nach und im Augenblick war die eben erst entleerte Blase wieder gefüllt, so dass ich durch den Katheter einen Schoppen sehr stinkenden, dünnflüssigen Eiters entleeren konnte." Offenbar war der Prostata-Abscess unter dem Druck des Katheters geplatzt. Behandlung. Blutegel

am

Bevor Eiterung

Damm.

Durch Ricinusöl

eingetreten ist, und

Klystiere

empfiehlt soll

man

man für

weichen Stuhlgang sorgen und durch warme Sitzbäder die Spannung zu vermindern suchen.

Die Blase ist durch den Katheter zu entleeren;

Sobald Fluctuation zu fühlen ist, muss man sie am Meisten hervorragt,

einschneiden,

gewöhnlich

aus.

vom Mastdarm

die Geschwulst da,

zuweilen also vom

Man führt die Messerklinge,

wo

Damm, flach

Krankheiten der Prostata.

110

auf dem Zeigefinger, in den Darm ein, wendet die Schneide gegen die Prostata, legt den Zeigefinger auf den Rücken des Messers und macht, indem man das Messer mit diesem Finger gegen die Prostata andrückt und zugleich zurückzieht, einen tiefen Einschnitt (oder Einstich). Wo dies Verfahren nicht sicher genug erscheint, lässt man den Kranken betäuben und den After durch flache Haken oder ein Speculum dilatiren, worauf die geschwollene Prostata sich deutlich hervorwölbt. Der Eiter entleert sieh wegen der grossen Spannung in der Drüse schnell und vollständig; jedoch sind antiseptische Ausspülungen und das Einlegen eines aus dem After hervorragenden Drains zu empfehlen. Man bat die Eröffnung von der Harnröhre aus herbeizuführen gesucht, man mit dem Schnabel des Katheters eiDen Druck man den Abscess v e i m u t h e t e ,

ausgeübt hat.

Auf

gegen die Geschwulst,

indem

in welcher

diese Weise wird man a b e r ,

auch

wenn man den Druck durch den in den Mastdarm eingeführten Finger unterstützt, n u r solche Abscesse

ö f f n e n , die dem

Aufbruch schon

sehr nahe sind.

Die

Anwendung

eines Urethrotoms oder eines anderen schneidenden oder stechenden Instrumentes kann nicht empfohlen werden, weil die Verletzungen, die man damit der Prostata beibringt, im Falle man

den Abscess nicht t r i f f t , zu neuer Entzündung

und Schwellung Veran-

lassung geben.

Ist der Aufbruch in den Mastdarm erfolgt, so sorgt man durch antiseptische Einspritzungen und Drainiren für grösste Reinlichkeit; beim Aufbruch in die Harnröhre wird die Blase durch den Katheter entleert, damit der Harn möglichst von dem Abscess abgehalten werde; beim Erguss in das umgebende Bindegewebe sind die bei der HarnInfiltration (pag. 91 u. f.) gegebenen Vorschriften zu beachten. III.

Chronische

Prostatitis.

Hat die acute Entzündung sich nicht bis zur Eiterung gesteigert, aber auch nicht vollständig zertheilt, so bleibt eine chronische Schwellung der Prostata mit Steigerung und pathologischer Abänderung ihrer Secretion zurück. Letztere wird oft fälschlich für „Samenfluss" gehalten, wenn sie (was jedoch nicht immer der Fall ist) eine dünnflüssige Beschaffenheit annimmt. Mikroskopische Untersuchung schützt vor einem solchen Irrthume. Im Uebrigen beruht die D i a g n o s e wesentlich auf der Untersuchung per anum. Zur B e h a n d l u n g dieses hartnäckigen, oft mit Nachtripper complicirten (auch wohl verwechselten) Uebels wird vor Allem der innere Gebrauch des Terpenthinöls empfohlen. Daneben sollen Einspritzungen von erwärmter grauer Quecksilbersalbe in den Mastdarm, auch in die Harnröhre (bis in die Pars prostatica), sowie Einreibungen derselben in das Perineum von Vortheil sein. Schliesslich aber soll man zu

Hypertrophie.

111

tonischen Mitteln übergehen, unter denen Eisenpräparate (namentlich Chloreisen), Seebäder, kalte Douche gegen den Damm, endlich auch streng durchgeführte Wasserkuren besonders gerühmt werden. Wir schliessen hier ein noch zweifelhaftes Leiden der Prostata an, von welchem namentlich E. H o m e (Practical observatlons on London

1818)

gehandelt

hat

und

welches

the t r e a t m e n t

seiner grossen

of the prostata-gland.

Schmerzhaftigkeit

wegen

schlechtweg als „ s c h m e r z h a f t e A f f e c t i o n d e r P r o s t a t a " bezeichnet worden ist. H o m e verlegte den Sitz dieser Krankheit an das Caput gallinaginis, obgleich er zugestand, dass es sich wesentlich um nervöse Symptome handele. so gross,

„Die Schmerzen sind

dass ein solcher Patient leicht e i n , g a n z e s Buch mit der Schilderung seiner

Leiden füllen würde.

Nur in liegender Stellung sind sie ertraglich.

Da sie durch das

Harnlassen gesteigert werden und sich während desselben mit einer krampfhaften Verengerung der Harnröhre verbinden, so kann leicht eine Verwechselung mit Strictur vorkommen.

Das Einführen von Bougies steigert

schlechtliche

Ausschweifungen, die Anwendung

die Schmerzen auf's Aeusserste." kaustischer

Iojectiocen

beim

Ge-

Tripper,

zumal wenn die Prostata schon krank ist, auch angestrengtes Reiten werden von H o m e als Ursachen

der Krankheit angegeben.

Ihr Wesen soll in einer circumscripten

zündung (einer Art S c h r u n d e n b i l d o n g )

Ent-

am Caput gallinaginis bestehen. — Von der

örtlichen B e h a n d l u n g sah H o m e niemals günstigen Erfolg, r ä t h deshalb, auf dieselbe zu verzichten, n u r bei grosser Heftigkeit der Schmerzen Gegenreize, namentlich spanische Fliegen am Damm und am Schenkel anzuwenden und sich übrigens auf den Gebrauch des Opium, theils innerlich, theils in Klystieren, zu beschränken. sich dem an, empfiehlt aber ausserdem den Gebrauch des

V i d a l schliesst

Terpenthlnöls.

Viertes Capitel.

N e u b i l d u n g e n . I. Hypertrophie der Prostata. Spricht man von „Prostata-Geschwulst" schlechtweg, so versteht man darunter die hier zu beschreibende Hypertrophie der Drüse. Aetiologie. Mit Unrecht werden die chronischen Schwellungen der Prostata sämmtlich auf Entzündung zurückgeführt; die Prostata schwillt ohne weitere Veranlassung nach dem 50sten Jahre meist wenigstens theilweis an. Die Schwellung scheint geradezu eine Altersveränderung ') zu sein, während Atrophie der Prostata zu den Seltenheiten gehört. Diese, dem höheren Alter eigenthümliche Schwellung der Prostata steigert sich, nach der Auffassung von V i d a l , zu einer wirklichen Krankheit, d. h. zu merklichen Functionsstörungen, wenn pathologische Reizungen dieses Organes vorausgegangen sind. Solche ' ) Der Einfluss des höheren Alters auf die Entstehung wird jedoch im Allgemeinen

zu hoch angeschlagen.

1 6 4 Männern von 6 0 — 9 4 Jahren

der Hypertrophia H. T h o m p s o n

prostatae fand

nur 5 6 Fälle von Prostata-Hypertrophie,

unter 2 6 , in denen die Drüse über 4 0 Grammen wog.

unter dar-

112

Krankheiten der Prostata.

können vielleicht durch sitzende Lebensart, durch anhaltendes Reiten, auch durch die Anwesenheit von Blasensteinen bedingt werden; meist aber liegt der Grund in längst abgelaufenen B l e n n o r r h ö e n d e r U r e t h r a oder übermässigen Anstrengungen der Generationsorgane in den Jugendjahren. Häufig genug sehen wir hier, wie anderwärts, eine Entzündung, die auf der Schleimhaut angefangen hat, auf deren Oberfläche verschwinden, während in dem submucösen Bindegewebe und in den zugehörigen Drüsen die Schwellung fortbesteht und bleibend wird. Man stösst bei der Anamnese in solchen Fällen

auf doppelte Schwierigkeiten:

die Patienten haben Manches wirklich vergessen, an Anderes w o l l e n

sie sich nicht

erinnern.

Möglich wäre auch, dass die Harnverhaltung, welche man bisher nur als die Folge der Prostata-Geschwulst aufgefasst h a t , den Reizungszustand herbeiführte, durch welchen das Gewebe der Prostata zur Wucherung veranlasst wird. W . B u s c h 1 ) hat nachgewiesen, dass bei alten Leuten, deren Blase schlaff ist, und deren Blasengrund eine Vertiefung (einen Recessus) hinter der Prostata bildet, bei jedem Bestreben, den Harn zu entleeren, die in diesem Theile der Blase angehäufte Flüssigkeit auf die Prostata einen Druck in der Richtung von Hinten nach Vorn ausübt, so dass bei weiterer Steigerung der Spannung in der Blase, die Pars prostatica urethrae vollständig comprimirt und dem Austritte des Harns dadurch ein oft unüberwindliches Hinderniss bereitet wird, während für den eingeführten Katheter ein solches nicht besteht. Dass bei einem solchen Vorgange, selbst wenn er nicht die volle Höhe der Harnverhaltung erreicht, die Prostata einer heftigen Reizung ausgesetzt wird, ist leicht zu verstehen. Varietäten. Der S t r u c t u r nach unterscheidet m a n : 1) Die h a r t e Form, mit vorwiegender Wucherung des fibrösen und musculösen Gewebes, welches sich in Gestalt von Knoten und Lappen entwickelt. Die Drüse hat eine beträchtliche Consistenz und erscheint auf dem Durchschnitte weiss, zuweilen etwas gelblich. Die Schnittfläche ist niemals glatt, weil die Drüsenläppchen zwischen den unnachgiebigen Septis hervorspringen. Beim Druck entleert sich ein wenig schwach weisslich gefärbte Flüssigkeit. Streicht man mit dem Scalpell über die Schnittfläche, so knirscht sie, wie Scirrhus-Gewebe. Zuweilen finden sich Verkreidungen. Die Härte kann einen solchen Grad erreichen, dass eine dünne Messerklinge darin abbricht ( C i v i a l e ) . 2) Bei der w e i c h e n Form (mit vorwiegender Wucherung des Drüsengewebes), welche bis zu einem viel grösseren Volumen sich !) Verhandl. d. Deutsch. Gesellsch. f. Chirurgie.

V. Gongress, pag. 1 8 5 u. f.

113

Hypertrophie.

entwickelt, erscheint die Oberfläche der Drüse nicht gleichmässig, sondern „drusig". Die einzelnen Höcker können die Grösse einer Weinbeere erreichen; sie entsprechen den Drüsenläppchen, lassen sich ohne Schwierigkeit ausschälen und entleeren auf Druck einen milchigweissen, meist dünnflüssigen, zuweilen aber auch braunen, dicklichen Saft. Wir unterscheiden ferner t o t a l e und p a r t i e l l e Hypertrophie. 1) T o t a l e H y p e r t r o p h i e . Die Prostata schwillt mehr oder weniger gleichmässig, zuweilen bis zu einer unglaublichen Grösse. Mag auch die Prostata von der Grösse eines Mannskopfes, von der man erzählt, ein Phantasiegebilde sein, so ist doch unzweifelhaft, dass sie auf das Fünffache ihres Volumens anschwellen 1 ) und somit die Grösse einer Faust erreichen kann. Je mehr die Prostata anschwillt, desto mehr rückt sie nach Oben und Hinten: denn nach Vorn und Unten leisten ihr die Symphyse und die Fascia perinei Widerstand. Dieser Bewegung der Prostata folgt der Blasenhals. Meist wuchern die Drüsenelemente auf der einen Seite etwas stärker, als auf der anderen, und bilden namentlich in Fällen der grössten Volumensvermehrung, welche immer der weichen Form angehören, bald gegen den Mastdarm, bald in die Blase hinein, drusige Hervorragungen. 2) P a r t i e l l e H y p e r F i g 31 trophie. Meist schwillt der m i t t l e r e (untere) L a p p e n der Prostata allein an und ragt dann als ein rundlicher Wulst mehr oder weniger in den Blasenhals hinein (Fig. 31). Vor sich her drängt eine solche Geschwulst die den Blasenhals auskleidende Schleimhaut und giebt dadurch, selbst bei geringer Entwickelung, Veranlassung zur Bildung von F a l t e n oder K l a p p e n (valvules prostatiques), durch welche die Harnentleerung behindert werden kann. In der Begel gesellt sich krampfhafte Spannung einzelner Muskelbündel hinzu. Diese werden allmälig hypertrophisch

Unter der Schleimbaut des Trigonum Lieutaudii lagen gleichfalls Tuberkeln. stata stellte eine Gaverne von der Grösse einer Wallnuss d a r ,

Die Pro-

welche mit der Blase

und der U r e t h r a . c o m m u n i c i r t e ; ihre Wandungen waren ausgebuchtet und durchweg von Tuberkelmasse gebildet. Länge Tuberkeln.

Unter der Schleimbaut der Harnröhre lagen in deren ganzer

An einigen Stellen war die Schleimhaut

über denselben

ulcerirt.

Die Lungen, namentlich die linke, waren erfüllt von Miliartuberkeln mit Induration des umgebenden Gewebes. IL nach

Ein 35jähriger Mann, der bereits vor 8 Jahren wegen Harnbeschwerden, die

einem Tripper zurückgeblieben w a r e n , mit Bougies behandelt

seit etwa 9 Monaten linker Selts an Orchitis l i t t , Perineal-Harnfistel,

die seit 4 Monaten bestehen sollte.

abgemagert und litt von Zelt zu Zeit an Erbrechen. Zeit, das kachektische Aussehen nahm z u , und Diarrhöen Tod.

Seit 2 Monaten war er sehr

Dies steigerte sich in der nächsten

der Unterleib wurde empfindlich,

traten a u f , und 2 Monate nach

war und

Husten

der ersten Untersuchung erfolgte der

Erst in den letzten Tagen hatte sich häufiger Drang zum Harnlassen eingestellt.

Section.

Tuberkulose des Bauchfells, beide Nebenhoden von erweichter Tuberkelmasse

e r f ü l l t , die Vasa deferentia g e s u n d , Unter

worden

suchte ärztliche Hülfe wegen einer

der Schleimhaut

Tuberkulose der linken Niere und ihres Ureters.

der sehr kleinen Blase einige halb erweichte Tuberkeln.

Prostata ist in eine tuberkulöse Höhle umgewandelt,

deren Wandungen

Die

unregelmässig

ausgebuchtet sind, und die durch eine weite Oeffnung dicht vor dem Caput gallinaginis mit der Harnröhre communicirt.

Pars membranacea, fast gänzlich zerstört, communicirt

126

Krankheiten der Prostata.

durch drei Oeffnungen mit dem Fistelgange, dessen äussere Oeffnung sieb am Damm befindet. Der noeb vorhandene Theil der Pars membranacea erscheint uneben durch Tuberkeln unter der Schleimhaut. Samenbläschen hart, geschwollen, in einen Wulst verschmolzen, von erweichter Tuberkelmasse erfüllt.

III.

Krebs der Prostata.

Die Angabe älterer Autoren, dass Krebs der Prostata häufig vorkomme, werden durch neuere Untersuchungen keineswegs bestätigt. R o k i t a n s k y nennt ihn sogar eine ä u s s e r s t s e l t e n e Krankheit. Unter den, in den verschiedensten Lebensaltern beobachteten Fällen betrifft die Mehrzahl solche Carcinome, welche von der Blase oder vom Mastdarm auf die Prostata Ubergegangen waren. Meist handelte es sich um weichen Krebs. V e r w e c h s e l u n g mit anderen Neubildungen ist bei der versteckten Lage der Prostata doppelt leicht möglich. Die Schmerzhaftigkeit ist Anfangs gering; die Art der Schwellung und die dadurch bedingten Beschwerden verhalten sich wie bei der gewöhnlichen Hypertrophie. Schwellungen der Lymphdrüsen (in der Leistengegend, am Möns Veneris), Entwicklung carcinomatöser Geschwülste in anderen Regionen, endlich allgemeine Kachexie erleichtern die Diagnose. Durch mikroskopische Untersuchung der mit dem Katheter abgestreiften oder mit dem Harn abgegangenen Partikel kann man schon früher Sicherheit erlangen. — Der V e r l a u f ist gewöhnlich sehr schnell, und die alsbald eintretende Harnverhaltung desto schrecklicher, weil das Einführen des Katheters oft sehr schmerzhaft und von bedeutenden Blutungen gefolgt ist, welche auch spontan nicht selten auftreten. — Die T h e r a p i e kann* nur symptomatisch sein. Die E x s t i r p a t i o n d e r P r o s t a t a s a m m t

d e r B l a s e lässt sich zwar, nach

den Versuchen von G l u c k und Z e l l e r (X. Chirurgen-Congress, 1881), extraperitoneal ausführen, wird aber beim Krebs zu der Zeit, wo man der Diagnose sicher ist, voraussichtlich nicht mehr ausführbar sein. Von besonderem Interesse und besonderer Schwierigkeit ist die von P i t h a ( V i r c h o w ' s Handb. der spec. Pathologie und Therapie, 2. Aufl., Bd. VI. Abth. II. pag. 147) beobachtete Combination von K r e b s d e r P r o s t a t a m i t B l a s e n s t e i n . Der 30jährige Kranke wurde mittelst des Perinealschoitts von einem hühnereigrossen Steine be. freit, der aus harnsauren Salzen mit Tripelphosphaten bestand. Hierbei machten die beträchtliche Verlängerung des Blasenhalses und die sogleich auf den Schnitt folgende erhebliche Blutung Schwierigkeiten und erregten den Verdacht einer Erkrankung der Prostata. Die heftigen Zufälle, welche zur Operation aufgefordert hatten, Hessen nach derselben nicht nach, und der Kranke erlag schon nach 8 Tagen unter urämischen Erscheinungen. Die Prostata war von der Grösse einer Kinderfaust, ragte hoch In die Blase hinein, das ganze Trigonum bedeckend, und war durchaus in eine speckig-markige,

Krankheiten der Cowperschen

Drüsen.

127

g r a u n e i s s e , gefäaareiche, an der Oberfläche erweichte, im Centrnm harte Krebsmasse verwandelt.

Die Wände der kindskopfgrossen Blase waren

gegen den Blaeenhals hin von ähnlicher Masse infiltrirt.

über 8 Millim. dick Sonst fand

und

sich in keinem

anderen Organe eine Krebsablagerang.

Anhang zu der zweiundzwanzigsten Abtltellung.

Krankheiten der C o w p er'sehen Drüsen. Die C o w p e r ' s c h e n Drüsen, deren Lage und Zusammenhang mit der Harnröhre pag. 3 erwähnt wurde, zeigen, wie in ihrer Strictur, so auch in ihren Erkrankungen, eine gewisse Uebereinstimmung mit der Prostata. Vorzugsweise kommt E n t z ü n d u n g derselben vor, bald acut, bald chronisch, fast immer im Zusammenhange mit Entzündung der Harnröhre. Sie bilden dann etwa bohnengrosse Geschwülste hinter dem Bulbus urethrae, deren Gestalt und Lage darauf schliessen lässt, dass es sich um Schwellung dieser Drüsen handele. Bei chronischem Verlaufe kann dauernde Vergrösserung zurückbleiben. Die acute Entzündung zertheilt sich entweder (bei zweckmässiger Behandlung der ihr zu Grunde liegenden Harnröhren-Entzündung), oder es entsteht Eiterung. Dann muss man mit der I n c i s i o n nicht lange warten, damit die Haut nicht erst unterminirt wird oder gar Fistelbildung folgt. Die Schwellung kann so bedeutend sein, dass die Urethra dadurch comprimirt wird und die Entleerung des Harns durch den Katheter geschehen muss. Dann ist die Incision gleichfalls indicirt.

Dreiimdzwanzigste Abtheilnng. K r a n k h e i t e n der Harnblase. Anatomie. Die Blase liegt in der Beckenhöhle hinter der Symphysis ossium pubis mit ihren Seitentheilen auch hinter

diesen Knochen s e l b s t , nach Oben hauptsächlich durch den

obliterirten Urachus, nach Unten durch die Fascia pelvls und den Levator ani, zu den Seiten durch die obliterirten Nabelarterien (Ligamenta vesicae lateralia) befestigt, zum Theil vom Bauchfell

überzogeD.

j e n a c h dem Grade der Füllung,

Grösse,

Gestalt

und L a g e

der Blase wechseln

indem ihr oberer Abschnitt bei Znnahme ihres Vo-

lumens sich aus dem kleinen Becken erhebt und oberhalb der Schoossbeine gegen den Nabel emporsteigt, während sie im

leeren Zustande mit ihrem höchsten Theile den

oberen Rand der Symphysis ossium pubis nur eben

erreicht.

Gewohnheit, die Blase

selten oder häufig zu entleeren, kann im ersteren Falle Vergrösserung, im zweiten abnorme Kleinheit der Blase zur Folge haben.

Bei jüngeren Leuten steht sie im Allge-

meinen höher, namentlich bei Kindern, wo sie sich im kleinen Becken wegen der geringen

Breite desselben gar

nicht auszudehnen

vermag.

Namentlich

in den

ersten

Lebensjahren ist dieser hohe Staad der Blase sehr auffallend; er schliesst sich an den fötalen Zustand a n , in welchem die Blase sich mittelst des Uracbus bis zum Nabel fortsetzt, indem beide aus der Entwickelung der Allantois hervorgehen.

Die

Gestalt

der Blase ist im Allgemeinen eiförmig, so, dass die grosse Axe dieses Ovoids vertical und der spitzere Theil, V e r t e x ,

nach Oben gerichtet ist.

kugelförmig, auch wohl, namentlich bei älteren F r a u e n , seitlichen Ausbuchtungen versehen. langgestreckt, fast wurstförmig. f e l l ü b e r z u g e s gänzlich.

Bei Weibern ist sie mehr

in ihrem unteren Theile mit

Bei Kindern dagegen ist sie auffallend schmal, mehr Die vordere Fläche

Dicht hinter

und

der Blase entbehrt des

Bauch-

über der Symphysis ossium pubis wird

sie durch eine mächtige Schicht sehr dehnbaren Bindegewebes mit der vorderen Bauchwand verbunden.

Die Dehnbarkeit dieser Bindegewebsmasse gestattet der Blase,

bei grösserer Ausdehnung hoch über die Symphyse

zn erheben.

an die Stelle dieses losen Bindegewebes straffes fibröses Gewebe, Namen

der

Ligamenta

Bauchfell überzogen,

pubo-vesicalia

beschrieben wird.

sich

Weiter abwärts tritt welches unter dem

Die hintere Fläche ist vom

welches von der vorderen Bauchwand auf

sie übergeht und sich

von ihrem untersten Theile beim Manne auf den Mastdarm, beim Weibe auf den Uterus weiter fortsetzt, indem es zu beiden Seiten die unter dem Namen der Pllcae Douglasii bekannten Falten

bildet.

In der Ausbuchtung,

welche zwischen diesen

übrig bleibt,

129

Anatomie.

wenn

die Blase leer ist, Hegen b e i m

Füllung schon Uterus

berührt

der hinteren

die

Blasenwand

dergestalt

Blase seine Lage ( H a l t u n g ) ändert. flächen

der Blase sind

Manne Windungen

hintere BlasenwaDd

in i h r e m

den

an,

Die a u c h

dass

Arteria

umbilicalis

welcher

nach

Hinten

von

Anfang der Harnröhre fellüberzug durch

und

loses

jeder

grossen

bezeichnet

der

grenzt

beim

Manne

Seils eins d e r S a m e n b l ä s e b e n ,

Dreieck ist.

Die B i c h t u n g

jedoch

wird

Ist

Hinten

Zwischen

zwischen

Oeffnnng des Leistencanals, legen

sich

dann

In

dem

an

denen

und

vor den

eben

nach

den

Mastdarm,

diesen

beiden

bei

leer,

stärkerer

so

Die V a s a

beschriebenen

an

den

Blasengrund

die H a r n l e i t e r

steigt

an

heran.

Grenze des B a u m e s , der als T r i g o n u m vorspringenden

Schleimhautfalten,

Blasenbalse verlaufen, begrenzen grunde

und

Pars prostatica unter diesem

dies Dreieck

der Blase

abden

s t e i g e n von d e r h i n t e r e n

selbst

Namen

nicht

der Blase an

und

abwärts.

denkt,

n u r j e n e Oeflfoung,

die a u s

Von A u s s e n

Die

schwach

der Ureteren

Zwischen

dem

Prostata

Namen

Anspruch

Beim W e i b e dicht an Vagina

umfasste

thut),

die U r e t h r a

liegt d e r B l a s e n g r u n d

einer Ausdehnung

von 2 — 3

lose a n g e h e f t e t d u r c h

h ö h e r als beim Manne, hängt mit

erheblichem

Maasse

Ctm.

zusammen

ein s e h r g e f ä s s - ,

ches relative Lageveränderungen

kann

führt

(das

welcher

—

Nach

den

ist a n

letztere fest,

venenreiches

des Uterus

Seiten

bin

dem Uterus

1 0 — 1 5 Millim., m i t

und

namentlich

des Blasengrundes,

gestattet.

die

so

könnte, existirt nicht (L i n h a r t ) .

d e r A n h e f t u n g s s t e l l e d e r Vagina in e i n e r L ä n g e v o n

in

ersteren

machen

zum

Blasen-

Will m a n

(wie es H y r t l

d e r B l a s e in

ihre,

bildet die hintere

urethrae, der sogenannte B l a s e n h a l s .

als Blasenhals bezeichnen

hinab,

verlaufen

die m a n

bezeichnet wird.

Einmündungsstellen

zu b e i d e n S e i t e n .

abwärts;

v e s l c a l e u r e t h r a e ) , v e r s t a n d e n w e r d e n ; ein b e s o n d e r e r T h e i l d e r B l a s e ,

auf j e n e n

in

den

gerichtet

Vorn

Eine Linie, durch

Lieutaudii

von

er

aber

Bauchfell bis auf

d e r v o r d e r e n F l ä c h e d e r B l a s e b e f i n d e t s i c h d e r von d e r

E i n g a n g in die P a r s p r o s t a t i c a

tistium

die

liegt

gleichschenkliges

Füllung

die Blase

sich v e r b u n d e n

den

Baucb-

mit welchem

Organen

den S e i t e n w ä n d e n

Dreieck

ver-

durch

die P r o s t a t a

das

deferentia zu

die Blase schräg d u r c h b o h r e n d e n E i n m ü n d u n g e n

unterste

Blasenwand,

Vorn

in d e r M i t t e ein

j e d e r Seits a m inneren B a n d e des e n t s p r e c h e n d e n S a m e n b l ä s c h e n s treten

Das

besitzt keinen

ist gleichfalls s c h r ä g n a c h

Ureleren,

der

Seiten-

d i e Vasa d e f e r e n t i a

n a c h Vorn gegen

des Blasengrundes

die Blase v o l l k o m m e n

o b e r e n Theil des Blasengrundes hinab.

und

Dieser Theil

ist.

des ganzen Blasengrundes

der h i n t e r e Theil

wärts gedrängt.

überzogen.

des Bauchfells,

wird.

nach

übrig bleibt, dessen Spitze abwärts

der

Füllung

d e r j e n i g e n Tbeil der unteren

begrenzt

verbunden

massiger

d u r c h welches die a u s der ehemaligen

Blasenarterien

man

Umlegungsstelle

(der Prostata)

Bindegewebe

wechselnder

oberen Theile vom Bauchfell

hervortretenden

Als B l a s e n g r u n d

er mit

bei

B e i m W e i b e liegt

als seitliche Bänder bezeichneten

S t ü c k d e r s e l b e n g r e n z t an f e t t r e i c h e s B i n d e g e w e b e ,

laufen.

des D ü n n d a r m s ;

Mastdarm.

und

Gewebe,

der an wel-

des Vaginalgewölbes

überragt

der

Blasengrund

die Vagina. Die M u s k e l b a u t überzogen

wird,

durch

ander verschoben scheiden

wir

d e r B l a s e ist m i t d e m B a u c h f e l l , s o w e i t s i e ü b e r h a u p t

loses Bindegewebe v e r b u n d e n ,

werden

namentlich

können.

diejenigen,

u m f a s s e n , als D e t r u s o r u r i n a e als S p h i n c t e r gemein

sammenziehung urethrae

vesicae.

beschrieb,

Unter den welche

verschieden in

Einzelne

gelagerten Faserzügen

verticaler Richtung

den

ein-

unter-

Blasenkörper

und diejenigen, welche am Blasenhalse q u e r verlaufen,

Der Verschluss der Blase

der sehr muskulösen Wandungen

bewirkt.

davon

d a s s b e i d e leicht gegen

Ein kreisförmiger Schliessmuskel,

existirt nicht.

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

so

Faserzüge, 8. Aufl.

IV.

wie m a n wird

der Pars prostatica

die vom mittleren

Lappen

ihn f r ü h e r all-

vielmehr und der

durch

Prostata 9

Zu-

membranacea gegen

Krankheiten der Harnblase.

130

die Insertionen der Ureteren (beim Weibe in analoger Richtung) verlaufen, heissen M u s culi ureterici.

Die Hypertrophie der Muskelbündel (vessie

bereits bei den Stricturen erwähnt. nicht dicht aneinander, eine bleibende,

keine Zotten u n d ,

a colonnes)

wurde

stehen die Bündel an einzelnen Stellen

so dass die Schleimhaut zwischen ihnen sich ausbuchten und

blindsackäbnliche

Blasenscbleimhaut

Zuweilen Ausstülpung

bilden

kann.

Die ansehnlich

dicke

ist blass, gegen den Ulasenhals bin etwas gefässreicher, besitzt

sofern die Blase gefüllt ist, auch keine Falten, ist aber mit zahl-

reichen kleinen Schleimbälgen besetzt, die gleichfalls in der Gegend des Blasenhalses am

Deutlichsten sind.

Das Epithel der Blasenschleimhaut

besteht aus 4 Schichten.

Die oberflächlichste (innerste) besteht aus abgeplatteten Zellen; die der tieferen Schichten besitzen cubische und cylindrische Formen. — Von den Ureteren wird die Schleimhaut nicht an derselben Stelle wie die Muskelbaut d u r c h b o h r t ; jeder Ureter verläuft, in Folge seiner schrägen Richtung über % Ctm. weit zwischen Túnica muscutaris Die B l a s e n a r t e r i e n

und mucosa.

sind Zweige der Arteria hypogastrica; einige

derselben

entspringen aus dieser Arterie direct, andere sind Aeste der Arteriae umbilicales. -— Die V e n e n

bilden

einen Plexus am Blasenhalse und

münden sämmtlich in die Vena

bypogastrica. — Die L y m p h g e f ä s s e verlaufen zu den Lymphdrüsen des Beckens. — Die N e r v e n

der Blase kommen vom Plexus bypogastricus, der von Aesten des Sympa-

thicus und vorderer Sacralnerven gebildet wird. aus dem 2.,

Die spinalen Nerven der Blase stammen

und 4. Kreuznerven und verlaufen zum Blasenbalse.

Erstes Capitel. B i l d u n g s f e h l e r . Von den Bildungsfehlern der Blase haben nur die Spaltbildungen ein praktisches Interesse, weil die übrigen entweder eine Behandlung gar nicht zulassen (wie die Theilung der Blase in zwei seitliche Hälften), oder neben so bedeutenden anderen Missbildungen bestehen, dass die Träger derselben nicht lebensfähig sind. Bei Spaltbildung an der Blase kann entweder die v o r d e r e oder die h i n t e r e Wand offen geblieben sein. Im letzteren Falle communicirt sie mit dem Mastdarme ( F i s t u l a r e c t o - v e s i c a l i s c o n g e n i t a ) oder beim Weibe mit der Vagina ( F i s t u l a v e s i c o - v a g i n a l i s c o n g e n i t a ) ; zugleich fehlt dann gewöhnlich der Blasenhals und die Harnröhre oder doch die letztere, oder diese Theile sind wenigstens auch gespalten. Bei Weitem häufiger finden sich Spaltbildungen an der v o r d e r e n Wand. Diese können sich auf die ganze Ausdehnung der vorderen Wand erstrecken oder auf einen Theil derselben beschränken. Selten ist dies der obere Theil. Dabei handelt es sich auch gewöhnlich mehr um ein Offenbleiben des Urachus, als um eine Spaltbildung am Blasenkörper selbst; beide Missbildungen gehen je-

131

Rildungsfehler.

doch ohne bestimmte Grenze in einander über. w e g e n der gewöhnlich zugleich

Fälle der Art w u r d e n ,

bestehenden Atresie

der H a r n r ö h r e ,

bereits im zweiten Capitel der XXI. Abtheilung erwähnt. Vollständige S p a l t b i l d u n g e n

an d e r v o r d e r e n

Blasenwand

sind sehr häufig •— viel häufiger bei männlichen, als bei weiblichen Individuen — beobachtet

und

gewöhnlich als l n v e r s i o o ^ e r

Pro-

l a p s u s v e s i c a e u r i n a r i a e beschrieben worden (vgl. Bd. I. p a g . 7 5 8 ) . Die R ä n d e r der Blasenspalte sind mit den Rändern

der in derselben

A u s d e h n u n g offen gebliebenen Bauchdecken verwachsen.

Durch diese

Spalte

Bauchpresse

wird

die

hervorgetrieben.

hintere Wand der Blase vermöge der Man

sieht

also

dicht über

halbkugelige, röthliche, mit Schleim

der Schoossfuge

Grösse einer Nuss bis zu derjenigen einer F a u s t , eines Schwammgewächses macht. und ist sehr empfindlich.

eine

überzogene Geschwulst von der die

den

Eindruck

Sie blutet leicht bei der B e r ü h r u n g

Am unteren Theile der Geschwulst bemerkt

man zwei symmetrisch gestellte kleine Oeffnungen, aus denen Harn austräufelt:

die Mündungen

Vorsicht

biegsame

rückbringen

dieser

längere Zeit

in

nur

der Ureteren,

Sonden

in welche man

mit einiger

weit hinauf einschieben kann.

Geschwulst gelingt nur,

wenn

Das Zu-

der Kranke

sich

der Rückenlage befunden hat und auch dann meist

mit Schmerzen

und nicht immer vollständig.

Die Schleimhaut

der hinteren Blasenwand geht mit einem feinen Narbensaum unmittelb a r in die äussere Haut Uber.

Dicht über der Spalte findet sich ein

kleiner Höcker, die Andeutung des Nabels, der jedoch

häufig so u n -

bedeutend ist, dass man f r ü h e r glaubte, solche Individuen hätten gar keinen Nabel u n d keine Nabelgefässe, — ein Irrthum, den erst T e n o n ( 1 7 6 1 ) durch Section zweier, mit dieser Missbildung geborener Kinder aufgeklärt h a t . — Da die Blasenspalte aus einer unvollständigen Verwachsung ( o d e r nachträglichen Zersprengung) der Visceralplatten des Embryo entspringt, so müssen nothwendig auch nicht blos die Weichtheile, bieten.

sondern

auch

das Skelet dieser Gegend eine Spaltung d a r -

Dem entsprechend findet sich niemals eine Symphysis ossium

pubis, s o n d e r n die Schoossbeine stehen 5 — 8 Ctm. von einander und werden

nur

durch Bandmasse

vereinigt.

Daher ist denn auch die

E n t f e r n u n g zwischen den beiden Darmbeinstacheln viel grösser, als am normalen Skelet und der Gang solcher Menschen immer s c h w a n k e n d . Die Spaltbildung setzt

sich

ferner (als v o l l s t ä n d i g e

Epispadie)

auch auf den Penis fort: derselbe ist h u r 2 — 4 Ctm. lang, von Vorn nach Hinten abgeplattet

und durch eine R i n n e ,

welche der hinteren

W a n d der Harnröhre entspricht, in zwei Hälften getheilt; die vordere W a n d der H a r n r ö h r e existirt nicht;

das Caput gallinaginis 9*

und

die

132

Krankheiten der

Harnblase.

auf dessen beiden Seiten mündenden Ductus ejaculatorii lassen sich deutlich erkennen; Corpora cavernosa und Eichel sind vorhanden, aber sehr klein; unter der letzteren findet sich ein Hautlappen, welcher die an ihrer oberen (vorderen) Seite gleichfalls gespaltene Vorhaut darstellt. Das Scrotum ist sehr schwach entwickelt und gewinnt daher einige Aehnlichkeit mit den Labia majora. Gewöhnlich sind die Hoden in ihm enthalten; sie können aber auch im Leistencanal oder dicht vor demselben oder in der Bauchhöhle stecken. Häufig bestehen zugleich Leistenbrüche. — In seltenen Fällen findet sich zugleich eine Missbildung am After ( B o y e r ) ; derselbe ist dann entweder so eng und zugleich so stark nach Vom gerückt, dass die Entleerung der Fäces schwierig und schmerzhaft wird, oder der Mastdarm ist im Gegentheil sackförmig erweitert. Man hat diese ápaltbildung im Allgemeinen für unheilbar gehalten und diese Unglücklichen, deren Beschwerden aus der Beschreibung von selbst einleuchten, ihrem Schicksal überlassen. Manche derselben reisen in der Welt umher und lassen sich für Geld sehen, auch Experimente Uber den Uebergang verschiedener Stoffe in den Harn an sich anstellen. Erst in neuester Zeit hat der Gedanke an eine operative Hülfe Eingang gefunden. Man muss durch langwierige Bemühungen nicht blos die Reposition der hinteren Blasenwand, sondern auch eine gewisse Ausweitung der nur durch sie gebildeten Blase herbeizuführen suchen. Dann werden Hautlappen aus der Nachbarschaft in einem zum Ersatz des Defects geeigneten Umfange aus den Bauchdecken ausgeschnitten und durch untergeschobene Tafftstücke am Wiederanheilen gehindert, aber erst wenn sie vollständig granuliren auf den Defect transplantirt ( T h i e r s c h ) . Einen befriedigenden Erfolg kann diese Operation immer nur in Verbindung mit der operativen Heilung der E p i s p a d i e haben, auf welche wir in der XXVII. Abth. zurückkommen. Dem Harnträufeln gänzlich abzuhelfen, wird auch nach dem Gelingen beider Operationen schwierig und nur durch mechanische Vorrichtungen möglich sein, weil der Schliessmuskel sich auf keine Weise ersetzen lässt. Bei der von S o n n e n b u r g statt der Transplantation empfohlenen Exstirpation der Blase ist die Möglichkeit der Retention ganz ausgeschlossen. John lösen

und

Simon

( L a n c e t 1 8 5 2 , II. 2 5 )

in den M a s t d a r m e i n z u p f l a n z e n ,

einem 13jährigen

Knaben

mit Anfangs

m a c h t e den Versuch,

glücklichem E r f o l g e ; j e d o c h

l u n g e n , die M ü n d u n g d e r D r e t e r e n in

d e r Blase zu

n a t e n verengerte

zwischen

ersteren

sich

entstanden

Operation an

die V e r b i n d u n g

steinige C o n c r e m e n t e u n d

Erschöpfung.

die D r e t e r e n

abzu-

u m den Harn in den After zu l e i t e n , verschliessen.

den Dreteren der Knabe

war

Nach w e n i g e n

und dem M a s t d a r m ,

starb

bei

es n i c h t ge-

1 2 Monate n a c h

Moin der

133

Bildungsfehler.

Haut

Versuche, die v o r d e r e Blasenwand uDd

den Defect

des

ersetzen,

Unterleibes

und

des

Scrotum

zu

in den B a u c h d e c k e n a u s

sind

von

( E x s t r o p h i e de la v e s s i e ; a u t o p l a s t i e p o u r m a s q u e r la d i f f o r m i t é . No. 1 1 4

u. 1 1 5 ) , von N é l a t o n ,

von R i c h a r d

No. 7 ) ,

von

(vgl. V e r h a e g e ,

Annal,

de

B. v. L a n g e n b e c k

1. s o c .

méd.

e x s t r o p b y of t h e u r i n a r y

chir.

folge

von

1859),

1 8 6 8 ) , von J o h n

med.-chir. Transact.

Bruges,

Essai

1856)

von

Wood

von M i c h e l (On

fission

(Verhandlungen

der

in f o l g e n d e r Weise.

der

Toulon

Jahrbücher,

1854,

chirurg. plastique Ayres

etc.,

(Congenital

succesfully treated

(vgl. d i e T h è s e von

by a new

Grandjean,

a n d extroversion of t h e b l a d d e r etc., und mit besonders gutem Er-

Deutseben

IV. C o n g r . , 1 8 7 6 , pag. 1 6 ) g e m a c h t w o r d e n . —

de

Daniel

Bd. 5 2 . pag. 8 5 ) , von H i r s c b f e l d

C. T h i e r s c b

in

Union m é d i c a l e 1 8 5 3 ,

(vgl. S c h m i d t ' s

bladder a n d its c o m p l i c a t i o n s ,

plastic opération. New-York, Strassburg

de

J. R o u x

Gesellschaft

für

Chirurgie,

A y r e s o p e r i r t e m i t glücklichem E r f o l g e

Ein grosser H a u t l a p p e n w u r d e

aus

den B a u c h d e c k e n d u r c h

zwei

o b e r h a l b u n d zu den Seiten des Defects b e g i n n e n d e , A n f a n g s parallel m i t e i n a n d e r a u f s t e i g e n d e , in i h r e r o b e r e n Hälfte a b e r spitzwinklig convergirende I n c l s i o n e n a u s g e s c h n i t t e n u n d a b w ä r t s u m g e k l a p p t , so dass er, mit seiner E p i d e r m i s f l ä c h e gegen die B l a s e n ö f f n u n g g e w a n d t , vor dieser b i n a b b i n g .

Die schräg l a u f e n d e n o b e r e n Hälften d e r S c h n i t t e

d a r a u f in d e r Mittellinie z u s a m m e n g e n ä h t , w o d u r c h die b i s h e r p a r a l l e l e n Tbeile

wurden

derselben

n u n m e h r nach o b e n spitzwinklig convergirend w u r d e n , so d a s s die j e t z t wieder a u f w ä r t s g e k l a p p t e S p i t z e des L a p p e n s zwischen sie p a s s t e und m i t i h n e n d u r c h N ä h t e werden konnte.

( b i s auf s e i n e B a s i s ) a b g e l ö s t , Vorn

sehenden) Wundfläche

querer

Richtung

die Vereinigung

Lappen gebildet,

Die

der

Spitze

geschlossen

verlängerten

des

einen

wurde. —

Lappens

Michel

o b e r e n und zwei s e i t l i c h e ,

parallelen Incisionen

reichte

d e r d u r c h ein

und J o h n

alle

nunmehr

a b e r in

Wood

erscheint

zur Ueberpflanzung unterliegeden

Fascie

das Verfahren

von T h i e r s c h .

bestimmten Lappen und

lässt

sie

eie u m z u w e n d e n , A b t h . XXVII. Blase zu

durch

über den

Defect. —

C a p . I. — S o n n e n b u r g die

exstirplren

g e l u n g e n e n Versuche (s. pag. 1 2 6 ) ,

mit

Derselbe

Recepta-

haben

drei

A m Meisten

umschneidet

2 verticalen S c h n i t t e n ,

granuliren.

s c h r u m p f u n g in d e n s e l b e n eingestellt h a t ,

anlasst

in zur

u m g e k e h r t , s o d a s s die E p i d e r m i s f l ä c h e das I n n e r e d e r Blase bildet ( w o b e i die

pfehlenswerth der

bis

d e r s e l b e n W e i s e wie

w e i t e r w a c h s e n d e n H ä r c h e n s e h r s t ö r e n d sind, da sie i n c r u s t i r e n ) . — die

wieder

und d e m n ä c h s t auf s e i n e r ( j e t z t n a c h

m i t dieser einen u n v o l l k o m m e n e n C a n a l ,

von K a u t s c h u k

Ayres

herabgeschlagen

bewerkstelligt.

U r e t h r a u n d bildete cnlum

vereinigt

N a c h 3 W o c h e n w u r d e a b e r dies inzwischen eingeheilte Dreieck

Erst

nachdem

löst sie

sich

Betreff

der

Operation

(Berl. klin. W o c h e n s c h r . von G l u c k

der

s c h ä l t e die h i n t e r e

Letztere

in d e r P e n i s - R i n n e f e s t g e n ä h t u n d die B a u c h w u n d e gleichfalls d u r c h N ä h t e

Wenn Operationen

ver-

T b i e r e n die g a n z e

B l a s e n w a n d vom Bauchfell a b ,

t r e n n t e ihre s e i t l i c h e n A n h e f t u n g e n und p r ä p a r i r t e die U r e t e r e n h e r a u s . wobei g r o s s e n T h e i l s e r s t e Vereinigung erzielt

ohne

E p i s p a d i e vgl.

1 8 8 1 , No. 3 0 ) ,

und Z e l l e r ,

von

Narbenver-

ü b e r p f l a n z t e r sie in q u e r e r R i c h t u n g ,

In

em-

zuerst

wurden

geschlossen,

wurde.

der Art nicht unternommen werden

sollen,

so bleibt nur übrig, durch Harnrecipienten, welche sich an den unteren Theil der vorderen Bauchwand genau anschmiegen müssen, und durch sorgfältigste Reinlichkeit den Zustand zu verbessern.

Krankheiten der Harnblase.

134

Zweites Capitel. V e r l e t z u n g e n

1

) .

Die Lage der Blase erklärt die grosse Seltenheit ihrer Verletzung. Sind auch nicht alle Blasenwunden tödtlich, wie H i p p o k r a t e s meinte 1 ), so sind sie doch höchst gefährlich, — entweder durch Harnerguss in die Peritonealhöhle oder durch Harninfiltration in das benachbarte Bindegewebe, je nachdem die hintere, vom Bauchfell überzogene Wand der Blase verletzt wurde, oder ein dieses Ueberzuges entbehrender Theil (vordere Wand und Blasengrund). Ihre Mortalität beträgt im Allgemeinen nahezu 45 Procent. Bei Verwundungen d e r h i n t e r e n W a n d fliesst der Harn, selbst wenn durch gleichzeitige Eröffnung einer anderen Stelle der Blase ein directer Weg nach Aussen gegeben ist, doch wenigstens zum Theil in die Peritonealhöhle, worauf fast ausnahmslos schnell der Tod folgt. Höchst selten kommt der Krarçke nach einer schweren und langwierigen Peritonitis mit dem Leben davon. In solchen Fällen muss vorausgesetzt werden, dass eine Darmschlinge sich genau vor die Blasenwunde gelegt hat, mit derselben verwachsen ist und so zum Verschluss geführt hat. Dabei besteht jedoch immer noch längere Zeit die Gefahr, dass durch unvorsichtige Bewegungen die Anlöthung gelöst und dann zu einem neuen, in der Regel wohl tödtlichen Ergüsse Veranlassung gegeben w e r d e ' ) . — Bei Verletzung e i n e s n i c h t v o m B a u c h f e l l ü b e r z o g e n e n T h e i l s der Blase bedingen Harninfiltration und Blutung die Gefahr. Ihre Mortalität berechnet sich auf etwa 20 Procent. Weniger als die Stelle der Verletzung ist die Art derselben von Belang. Subcutane Verletzungen bieten keine günstigeren Verhältnisse dar, als offene W u n d e n ; vielmehr kann die Möglichkeit des Harnabflusses durch die Wunde günstig sein. Alle A r t e n v o n W u n d e n kommen an der Blase vor. Ist die Blase durch einen S c h n i t t geöffnet, so fliesst Harn durch die Wunde ') Eine umfassende casuistisch-kritiscbe Zusammenstellung der bis jetzt vorliegenden Beobachtungen

von Verletzungen der Harnblase lieferten M. B a r t e l s

kl. Chir. Bd. XXII, pag. 5 1 8 u. f.) und P. M a l t r a i t traumatismes de la vessie, Paris, Harnröhre

und der P r o s t a t a

1881).

(Archiv f.

(Contribut. à l'étude des

Wir mussten

bei den W u n d e n

bereits auf die Wunden der Blase

der

Rücksicht

nehmen und werden beim S t e i n s c h n i t t auf sie zurückkommen. 2

) Aphorismen VI. 1 8 : Kvouv

3

) Vgl. W e r n h e r , Das akadem. Hospital d. Universität Giessen in d. Jahre 1848, pag.37.

Siaxonivn

. . . .

9avajwâes.

Verletzungen.

135

ab; ein diagnostischer Irrthum ist kaum möglich. Ueberdies handelt es sich in solchen Fällen immer um chirurgische Operationen (vgl. Steinschnitt). S t i c h w u n d e n können eher verkannt werden, zumal sie häufig nicht durch eigentliche Stichwaffen, sondern durch verhältnissmässig stumpfe Körper (wie Besenstiele, Baumäste), auf denen die Verletzten beim Fall aus bedeutender Höhe sich aufpfählen, beigebracht sind. Der Harn kann, obgleich er aus der Blase ausfliesst, doch aus der äusseren Wunde nicht ausfliessen. Geringe Grösse und schräge Richtung derselben, Verschiebung der Haut, Zurückziehung der Blase können den Ausfluss des Harns durch die äussere Wunde hindern; durch Beimischung von Blut kann er für einige Zeit unkenntlich werden. Man muss also die Stelle und Richtung der Verletzung erwägen (vom Bauch her abwärts, vom Damm oder Mastdarm her aufwärts) und die übrigen Symptome beachten. Schmerz in der Tiefe des Beckens ist allerdings ein unsicheres Zeichen, kommt aber Blutharnen hinzu und erregt die Richtung der Wunde den Verdacht einer Blasenverletzung, so muss man annehmen, dass sie wirklich besteht. Auch Schmerz in der Harnröhre und Erectionen werden als charakteristisch angeführt. Durchbohrungen der Blase können auch durch den Katheter oder andere chirurgische Instrumente, die man in sie einfuhrt, veranlasst werden. S c h u s s w u n d e n der Blase sind viel häufiger als Stichwunden; oft sind sie mit Splitterung der Beckenknochen, auch des Schenkel-Kopfes oder -Halses complicirt. In der Regel geht die Kugel von einer Seite zur anderen hindurch. Sehr selten bleibt sie ohne erhebliche Beschwerden in der Blase liegen 1 ); äusserst selten kann dann die Kugel, sofern sie sehr klein ist, durch die Harnröhre wieder abgehen ( B o n n e t ) . Eher kann sie, von Harnsalzen incrustirt, zum Kern eines Steines werden 2 ). Die Gefahr der Harninfiltration ist bei den Schusswunden nicht ganz so gross, wie bei den Stichwunden, weil der, den Schusskanal auskleidende Brandschorf dem Harn einen gewissen Widerstand entgegensetzt; jedoch dürfte dies in praktischer Beziehung nicht von grosser Bedeutung sein, da die fortdauernde Berührung mit stagnirendem Harn doch schliesslich weit verbreitete Nekrose bedingt. B e r s t e n (Zerreissen) d e r B l a s e durch übermässige Ausdehnung bei behindertem Harnabfluss kann ohne Einwirkung einer äusseren Gewalt erfolgen. Fälle der Art sind aber äusserst selten. Häufiger ist, dass die Blase durch äussere Gewalt, also vermöge eines hohen Grades von Erschütterung, zersprengt wird, so z. B. durch Fall ' ) Vgl. B i l l r o t h ' s a

) Vgl. W i l m s '

Mitthell. a u f d. 8 . C h i r u r g e n - C o n g r . , 1 8 7 9 . I. p a g . 7 7 .

Mittheil, auf d. 8 . Chirurgen-Congr.,

1 8 7 9 . I. pag. 7 3 .

136

Krankheiten der

Harnblase.

von bedeutender Höhe, durch Anprallen einer matten Kugel, Aufschlagen eines Balkens, Fusstritt, Hufschlag u. dgl. m. In der Mehrzahl dieser Fälle liess sich nachweisen, dass die Blasenwände in Folge der Anfüllung gespannt waren, als die Zersprengung erfolgte. Häufig kommen B r ü c h e d e r B e c k e n k n o c h e n und Zerreissung der Blase zugleich vor, entweder in der Art, dass dieselbe Gewalt beide Verletzungen veranlasst oder so, dass Bruchstücke oder Knochensplitter in die Blase eindringen, was seltener ist. Wahrscheinlich

ist die, in

d e r e r s t e n Zeit n a c h

d u r c h e i n e n Fall von b e d e u t e n d e r H ö h e e n t s t a n d e n

manchen Verletzungen,

welche

s i n d , n a m e n t l i c h a u c h bei S c h e n k e l -

L u x a t i o n e n , häufig b e o b a c h t e t e H a r n v e r h a l t u n g a u s einer,

d u r c h die

bedingten, vorübergehenden Lähmung der Blasenmuskeln

abzuleiten.

Erschütterung

Q u e t s c h u n g der Blase kann nachträglich zur Nekrose eines Theils der Blasenwand führen, so dass« nach einigen Tagen die Perforation derselben mit allen ihren übelen Folgen auftritt. Vielleicht handelte es sich in Fällen der Art auch um u n v o l l k o m m e n e Z e r r e i s s u n g e n ; Serosa und Mucosa leisten der einwirkenden (quetschenden) Gewalt viel mehr Widerstand, als die Muscularis. Seltener folgen blos A b s c e s s e der Blasenwand. Vgl. Cap. V. Bei Z e r s p r e n g u n g der Blase zeigen sich, wenn die Verletzung (wie gewöhnlich) die hintere Wand betrifft, alsbald alle Erscheinungen einer tief eingreifenden Störung. Das Bewusstsein schwindet, der Puls wird sehr klein, die Respiration schwach, der Kranke vermag gar keinen Harn, oder doch nur wenige, mit Blut vermischte Tropfen zu entleeren, seine Hautausdünstung nimmt einen urinösen Geruch an. Leicht gelangt der Katheter in die Blase, sofern nicht von früher her ein Hinderniss besteht (Strictur, Prostatageschwulst oder eingeklemmter Harnröhrenstein). Der Sphincter vesicae setzt dem Instrumente kein Hinderniss entgegen; die ganze Blase ist in Folge der Zerreissung für einige Zeit gelähmt. Der Verletzte klagt Uber heftige Schmerzen, die häufig auch in der Regio epigastrica oder hypochondriaca ihren Sitz haben. Im Verlaufe der ersten 12 Stunden nach der Verletzung entwickelt sich allgemeine Peritonitis, in der Regel mit heftigen Schmerzen, Erbrechen, Schluchzen, lebhaftem Fieber, starker Auftreibung des Unterleibes. Der Tod folgt bald. Vgl. pag. 134. Die Bebaudlnng hat bei Wunden der vom Bauchfell nicht überzogenen Theile der Blase (vordere Wand und Blasengrund) vor Allem Harninfiltration zu verhüten. Dazu ist die Erweiterung der äusseren Wunde im Allgemeinen das beste Mittel. Einlegen des Katheters reicht nicht aus; der Harn fliesst dennoch durch die Wunde und oft fast gar nicht durch den Katheter. Im Uebrigen vgl. pag. 91.

137

Fremde Körper.

Verletzungen der, v o m B a u c h f e l l ü b e r z o g e n e n , hinteren W a n d der Blase, hat

namentlich

man bisher,

Zerreissungen in

ohne

der H o f f n u n g ,

Verletzung

dass

der

Bauchdecken,

eine Darmschlinge

sich

den Riss l e g e n könnte, mit ruhiger L a g e , absoluter Diät u n d

vor

grossen

Dosen Opium b e h a n d e l t (um D a r m b e w e g u n g e n z u verhüten), den Harn a b e r durch den eingelegten Katheter abzuleiten gesucht. die

Nutzlosigkeit

dieser

Therapie

statistisch

eingreifenden Verfahren a u f g e f o r d e r t .

Bartels

erwiesen

und

zu

hat

einem

Man m u s s die B a u c h h ö h l e unter

dem S c h u t z e der antiseptischen Methode öffnen, sorgfältig säubern und die Blase durch die Naht schliessen, w o b e i nach Art der J o b e r t s c h e n Darmnaht z u verfahren

ist.

M a l t r a i t fand bei Thierversuchen die Wirksamkeit der von B a r t e l s empfohlenen Behandlungsweise glänzend bestätigt. Sobald n u r entfernt der Verdacht vorliegt, dass ein Fremdkörper in der Blase zurückgeblieben sei, muss der Verletzte nach scheinbar vollständiger Heilung noch Jahre lang überwacht werden.

Drittes

Capitel.

Fremde Körper. —

Blasensteine.

1. Fremde Körper im engeren Sinne. W i e bereits bei den „ f r e m d e n Körpern der H a r n r ö h r e "

erwähnt

w u r d e , k ö n n e n namentlich spitze G e g e n s t ä n d e , v o r z u g s w e i s e die v e r schiedensten Arten von N a d e l n , Steinchen,

Gras-

und

aber a u c h E r b s e n ,

Perlen,

Stroh-Halme,

Aehren,

Stücke

P f e i f e n - R ö h r e n , kleine Nadelbüchsen,

Bougies,

S t ü c k e von

S o n d e n u. dgl. m.

durch

die

Harnröhre in

B e c k e n b r ü c h e n können K n o c h e n s p l i t t e r ,

Schrote,

von Glas-

und

Kathetern,

die Blase g e l a n g e n .

Bei

bei S c h u s s w u n d e n K u g e l n in

die Blase d r i n g e n . Die D i a g n o s e

kann, z u m a l bei absichtlich eingebrachten G e g e n -

ständen, w e n n der Patient keine A u f k l ä r u n g e n giebt, die U n t e r s u c h u n g muss

schwierig

in derselben W e i s e a u s g e f ü h r t

w i r dies für die Blasensteine sogleich b e s c h r e i b e n

werden,

d e r Blase nicht

blos

wie

werden.

Die E n t f e r n u n g ist dringend n o t h w e n d i g , da fast j e d e r K ö r p e r in

sein;

alsbald E n t z ü n d u n g

erregt,

fremde sondern

auch, ohne E n t z ü n d u n g s - E r s c h e i n u n g e n , späterhin die A n l a g e r u n g v o n Incrustationen u n d somit die B i l d u n g eines Blasensteins zur F o l g e hat. Woher es kommt, dass in seltenen Fällen fremde Körper in der Blase wenig oder gar keine Beschwerden machen, wissen wir noch nicht. Die A u s z i e h u n g vorzugen.

durch

die H a r n r ö h r e

ist w o m ö g l i c h z u b e -

Die H u n t e r ' s c h e Z a n g e und ähnliche Instrumente,

nament-

138

Krankheiten der Harnblase.

lieh auch der H e u r t e l o u p ' s c h e Percuteur (vgl. „Steinzertrümmerung") können dazu benutzt werden 1 ). Ein katheterförmiges Rohr, aus welchem vorn ein Haken hervortritt, dient zum Ausziehen biegsamer Nadeln. Man sucht die Nadel mit dem Haken zu fangen und zwingt sie, indem man den Haken in das Rohr zurückzieht, diesem zu folgen. Biegsame Nadeln werden auf diese Weise doppelt zusammengebogen, entweder in das Rohr eingezwängt oder doch in der Weise fixirt, dass sie demnächst ausgezogen werden k ö n n e n ' ) . Besonders sinnreich ist das Instrument, welches L u e r für die Ausziehung abgebrochener Katheterstücke construirt hat. Dasselbe beruht gleichfalls auf dem Princip der H u n t e r ' s c h e n Zange, aber die aus dem Rohr hervorragenden Zangenenden sind in der Weise ausgeschweift, dass ein cylindrischer Körper von der Dicke eines gewöhnlichen Katheters sich beim Schliessen der Zange mit seiner Längenaxe genau in die Längenaxe der Zangenenden stellt und somit durch die Harnröhre ausgezogen werden kann, wobei es ganz gleichgültig ist, an welcher Stelle und in welcher Richtung er ursprünglich gefasst wurde. Ein ähnliches Instrument könnte auch zum Ausziehen von Nähnadeln und anderen, mehr oder weniger cylindrischen Fremdkörpern benutzt werden. Um Nadeln von Stahl und Eisen leichter aufzufinden und zu fassen, h a t man die dazu

bestimmten Instrumente

magnetisch

machen

lassen.

Solche Nadeln

werden

aber im Harn sehr schnell von einer Oxydschicht überzogen und dadurch der Fähigkeit zu magnetischer Anziehung oft beraubt.

Gelingt es nicht, den fremden Körper durch die Harnröhre auszuziehen, so muss man ihn möglichst bald durch den S c h n i t t entfernen. Auf die ungefährlichste Weise geschieht dies bei stählernen Nadeln, wenn man sie mit einem in die Blase eingeführten Instrumente fassen und gegen die vordere Bauchwand dicht Uber der Symphyse andrängen kann. Alsdann schneidet man gerade auf den fremden Körper ein und bewirkt die Ausziehung durch eine kleine, vollkommen extraperitoneale Wunde 3 ). Sässe die Nadel im Blasengrunde fest, so müsste man sie von da aus in den Damm einbohren und dort mittelst eines Einschnittes hervorziehen. Ist ein solches Verfahren nicht anwendbar (wie bei Katheterstücken und ähnlichen stumpfen Körpern), so muss man wie bei einem Blasensteine verfahren. ') Ich habe

mit einem schlanken Percuteur

wiederholt Stücke

von elastischen Ka-

thetern und Bougies aus der Blase gezogen. Vgl. C o u r t y ,

Archiv, gen.

de med.

Fevr. 1 8 5 1 .

Canstatt's

Jahresbericht

pro 1 8 5 1 , Bd. IV. pag. 2 9 . 3

) In dieser Weise verfuhr, bereits 1683, P r o b y in Dublin, später ersterer drückte den fremden Körper von der Vagina aus empor.

Dieffenbacb;

139

ßlasensteine.

II.

Blasensteine, Calcnli vesicales.

Unter allen Theilen der Harnorgane enthält die Blase am Häufigsten die unter dem Namen „ S t e i n e " bekannten Concremente. Zabl. Meist findet sich nur e i n Blasenstein; es können aber auch mehrere, bis zu 200 ( D e s a u l t ) , ja bis zu 500 ( L i s t o n ) in einer Harnblase vorkommen. Solche rühren meist aus den Nieren her. Alsdann sind die einzelnen klein, während die isolirt vorkommenden Steine eine beträchtliche Grösse erreichen können. 8 2 S t e i n e h a b e ich selbst a u s d e r Blase eines Arztes

ausgezogen.

Die Grösse variirt von derjenigen einer Erbse bis zu der eines Hühnereies und selbst einer Mannsfaust. Steinchen von geringerer als Erbsengrösse werden G r i e s (gravelle) genannt und unterscheiden sich in praktischer Beziehung dadurch, dass sie durch die Harnröhre (auch beim Manne) mit dem Urin entleert werden. Ungewöhnlich Deschamp

grosse Blasensteine finden sich fast in j e d e r ä l t e r e n S a m m l u n g .

—

( T r a i t e d o g m a t i q u e de la taille) e r z ä h l t von eiDem S t e i n e , d e r im f r i s c h e n

Z u s t a n d e 3 3 /« P f u n d wog ( 1 8 7 5 C r a m m e s ) ,

325

Mm. im U m f a n g e u n d 1 7 6 Mm. im

g r ö s s t e n D u r c h m e s s e r b e s a s s ; er war in d e r L e i c h e eines Geistlichen g e f u n d e n d e r s c h o n s e i t s e i n e m 7ten L e b e n s j a h r e

a n S t e i n e n gelitten h a t t e . —

s c h r i e b einen Stein von 2 2 Unzen ( 6 6 0 G r m . ) Gewicht. S t e i n e von 5 — 6 P f u n d vorgekommen seien. — S e i t e n s t e i n s c h n i t t e n t f e r n t e n Blasenstein a b , im k l e i n s t e n D u r c h m e s s e r m i s s t . —

Klein

welcher

Pitba

worden,

v. G r a e f e

(I. c.) giebt a n ,

bildet einen von i h m d u r c h über 2 6 L o t h

wog u n d

Einen S t e i n von 6 ' / 3 C t m . L ä n g e , 6 C t m .

9

bedass den Ctm.

Breite,

5 C t m . Dicke und 1 0 0 G r a m m e n Gewicht ( i m g e t r o c k n e t e n Z u s t a n d e ) f a n d i c h in d e r Leiche

eines alten N o t a r s ,

a b e r e r s t k u r z vor

der s c h o n

seinem T o d e

viele J a h r e

die U n t e r s u c h u n g

an H a r n b e s c h w e r d e n seiner Blase

S c h i f f s k a p i t ä n e n t f e r n t e ich einen Stein von 2 5 0 G r a m m e n Gewicht d u r c h des S e i t e n s t e i n s c h n i t t s m i t d e r

gelitten

gestattete. —

hatte, Einem

Combination

Zertrümmerung.

Gestalt. Gewöhnlich sind Blasensteine, namentlich isolirt vorkommende, eiförmig gestaltet, zuweilen mehr von Kugelgestalt, selten länglich; wenn mehrere in einer Blase zusammen vorkommen, so sind sie durch Abschleifung meist facettirt; jedoch darf man aus dem Fehlen der Facetten keineswegs darauf schliessen, dass nur e i n Stein vorhanden sei. Ist der Stein durch Incrustation eines fremden Körpers entstanden, so behält er längere Zeit die Gestalt desselben, so dass er selbst wurstförmig gestaltet sein kann, wenn (wie dies ein Mal beobachtet wurde) ein Stück Eisendraht seinen Kern ausmacht. Grosse Steine nehmen allmälig die Gestalt der Blase an; sie bestehen dann aus einem grösseren, dem Blasenkörper entsprechenden und einem sehr viel kleineren, in den Blasenhals hineinragenden Theile; auch den Ureteren entsprechende Furchen hat man daran beobachtet. Die

140

Krankheiten der

Harnblase.

Oberfläche ist selten ganz glatt; bald ist sie mit kleinen Rauhigkeiten, bald mit Höckern oder selbst mit Zacken besetzt. H a t ein B l u t g e r i n n s e l

d e n Kern e i n e s B l a s e n s t e i n e s gebildet (vgl. A e t i o l o g i e ) ,

o d e r ist ein s o l c h e s o d e r a u c h e i n e S c h l e i m s c h i c h t w ä h r e n d des W a c b s t h u m e s von Steine mit eingeschlossen w o r d e n ,

so b e f i n d e t s i c h ,

i s t , an dieser S t e l l e ein H o h l r a u m ;

ein

fremder Körper kann dann beim Schütteln

mit

dem

wenn Blutkern

der Stein zugleich

dem

getrocknet

eingeschlossener

klappern.

Der Sitz oder die Lage der Steine in der Blase ist von grosser Wichtigkeit für Diagnose und Therapie. Gewöhnlich liegen sie im mittleren Theile des Blasengrundes, als dem tiefsten Theile. Durch Zusammenziehungen der Blase und Bewegungen des Körpers können aber kleinere Steine auch weiter nach Hinten, nach Oben und zur Seite geschoben werden. Besitzt die Blase eine Ausbuchtung, so kann der Stein dort seinen dauernden Aufenthalt haben (vgl. Blasenbruch, Bd. III pag. 940 u. f.). In den taschenförmigen Anhängen der Blase, welche in einer Vessie ä colonnes durch Ausbuchtung der Schleimhaut zwischen den Muskelbündeln entstehen, wird die Steinbildung durch die Stagnation des Harns begünstigt. Die Oefl'nung der Tasche, in welcher der Stein steckt, kann, während jener wächst, durch die von ihm bedingte entzündliche Reizung, allmälig sich verengern, so dass der Stein unbeweglich wird. Eine besondere Art von Einkapselung soll dadurch zu Stande kommen, dass ein von den Nieren herabsteigender Stein bei seinem Eintritt in die Blase ein Hinderniss findet und daher, von dem die Blasenwand schräg durchbohrenden Theile des Ureters aus, seinen Weg zwischen den Blasenhäuten vermöge der in seiner Umgebung eintretenden Ulceration weiter fortsetzt. Auch gestielte Steine sind beschrieben worden. Dies sind entweder Incrustationen von Pseudoplasmen oder zackige Steine, die sich in die bereits kranke und aufgewulstete Blasenschleimhaut eingehakt haben. Der Zusammeosetzuug nach, können wir drei Hauptgruppen der Blasensteine unterscheiden, je nachdem in ihnen a) H a r n s ä u r e und h a r n s a u r e Salze (Urate), oder b) p h o s p h o r s a u r e (Phosphate) oder c) o x a l s a u r e Salze (Oxalate) vorherrschen. — Vgl. pag. 143. o) Die h a r n s a u r e n S t e i n e , unter denen die aus h a r n s a u r e m A m m o n i a k bestehenden vorzugsweise bei Kindern vorkommen, übertreffen an Häufigkeit alle anderen. F o u r c r o y und V a u q u e l i n fanden unter 600 Blasensteinen 150 wesentlich aus Harnsäure bestehende. T h ^ n a r d lehrt sogar, dass unter 14 Steinen je einer aus reiner Harnsäure bestehe und dass unter 14 zusammengesetzten Steinen wenigstens 6 einen aus Harnsäure bestehenden Kern haben. H. T h o m p son sah unter 500 Blasensteinen 313, also mehr als 60 Procent, Uratsteine. Die Farbe dieser Steine ist selten weisslich, meist gelbroth

Blaseiisleine.

141

o d e r gelbbraun, auch rothbraun (holzfarben), j e nach der Menge des mit eingeschlossenen Harnfarbstoffs; sie sind von mittlerer Consistenz und lassen sich leicht mit glatter Schnittfläche durchsägen. — Steine lösen

sich in Alkalien

und lassen

Harnsaure

auf Platinblech

sich

mit

widerwärtigem Gerüche (wie nach gebrannten Federn) verkohlen und verbrennen.

Mischt man in einem Porcellanschälchen ein wenig von

dem gepulverten Steine mit einigen Tropfen Salpetersäure, so erfolgt u n t e r Aufbrausen eine Zersetzung, bleibt.

wobei wesentlich Alloxan zurück-

Fügt m a n , nachdem bis zur Trockne a b g e d a m p f t ist,

einen

Tropfen Ammoniak hinzu, so entsteht die schöne p u r p u r r o t h e F a r b e des Murexid. —

Ist in einem

Steine h a r n s a u r e s

Ammoniak

in

erheblicher Menge enthalten, so entsteht beim Zusatz stärkerer Alkalien in der W ä r m e deutlicher A m m o n i a k g e r u c h ; durch Zusatz von Säuren fällt H a r n s ä u r e nieder.

Gewöhnlich kommen

Ammoniak noch

Harnsäure

reine

wechseln Schichten

von

und

Phosphaten

neben dem h a r n s a u r e n

harnsaures

und

Natron

anderen

vor;

Substanzen

oft mit

solchen von Harnsäure und h a r n s a u r e m Ammoniak. — Auch die aus reiner H a r n s ä u r e bestehenden (erheblich härteren) Steine zeigen eine deutliche Schichtung. — Die Oberfläche aller

harnsauren

Steine ist

glatt oder schwach höckerig, — es sei denn, dass sie von Phosphaten umgeben sind, welche sich höchst unregelmässig anlagern k ö n n e n . 6) Die p h o s p h o r s a u r e n

Steine bestehen

aus

phosphorsau-

r e m K a l k allein oder aus einer Mischung desselben mit

phosphor-

s a u r e r A m m o n i a k - M a g n e s i a , selten aus letzterer allein; sie bilden etwa 10 Procent aller Blasensteine,

sind

von geringerer

Consistenz,

der nassen Kreide ähnlich, haben ein geringes speeifisches Gewicht, meist eine bedeutende Grösse, eine weissgraue und

eine

rauhe

Oberfläche.

Durch

oder gelbgraue F a r b e

ammoniakalische

wird die Phosphatmasse intensiv roth gefärbt.

Carminlösung

Bestehen sie blos aus

phosphorsaurem Kalk, so entwickeln sie bei der Behandlung

mit Al-

kalien kein Ammoniak und sind sowohl in Alkalien als in Schwefels ä u r e unlöslich.

Enthalten sie ausser dem phosphorsauren Kalk auch

phosphorsaure Ammoniak-Magnesia, so wird aus dieser, d u r c h Zusatz concentrirter Alkalien, Harnsäure,

Ammoniak

harnsaures Ammoniak

ausgetrieben. und oxalsaurer

Selten

finden sich

Kalk

schichtweise

beigemengt. — Relativ häufig sind

die

„schmelzbaren

welche

und

phosphorsaurer

aus

phosphorsaurem

Magnesia bestehen. harnsauren

oder

Kalk

Dieselben Salze oxalsauren

schmelzbaren Steine sind

Kern

Steine", Ammoniak-

bilden oft die Schale u m einen oder

im Allgemeinen

um oval

fremde oder

Körper.

Die

unregelmässig

gestaltet, meist von erheblicher Grösse, weiss, leicht z e r d r ü c k b a r .

Krankheilen

142

der

Harnblase.

c) Die o x a l s a u r e n Steine bestehen aus o x a l s a u r e m K a l k , besitzen unter allen das grösste specifische Gewicht und die grösste Härte, eine dunkelgraue oder schwärzliche Farbe (durch Beimengung von verändertem Blutfarbestoff) und meist eine höckerige, selbst zackige Oberfläche, die ihnen den Namen „ M a u l b e e r s t e i n e " verschafft hat. Kleine Steine aus oxalsaurem Kalk sind jedoch mitunter ganz glatt, wie Hanfkörner. Sehr selten kommen runde g r a u w e i s s e Steine aus oxalsaurem Kalk vor, deren Oberfläche mit kleinen octaedrischen Krystallen dicht besetzt ist. Durch Zusatz von Essigsäure erfolgt weder Aufbrausen, noch Auflösung: glüht man aber die zu untersuchende Masse vorher, so löst sie sich in jeder Säure sofort unter Aufbrausen, da der oxalsaure Kalk durch Glühen in kohlensauren Kalk umgewandelt wird. Ihre Frequenz beträgt etwa 6 Procent. — Relativ häufig sind C o m b i n a t i o n e n mit Harnsäure und phosphorsauren Salzen; bald bildet dann oxalsaurer Kalk den Kern und harnsaure Salze die Schale, bald liegt um einen oxalsauren Kern zunächst eine harnsaure Schicht, welche ihrer Seits von Phosphaten umgeben ist, bald bildet Harnsäure (oder harnsaurer Kalk) den Kern und oxalsaurer Kalk die Schale, oder oxalsaurer Kalk die erste und phosphorsaurer Kalk nebst phosphorsaurer Ammoniak-Magnesia die zweite (äussere) Schale. Fig. 3 4 zeigt den D u r c h s c h n i t t eines s o l c h e n gemischten

Oxalat-Steines.

Im Allgemeinen kann man annehmen, dass in z u s a m m e n g e s e t z t e n S t e i n e n die am Wenigsten löslichen Substanzen den Kern bilden und dass die oberflächlichsten Schichten am Leichtesten löslich sind. — Selten besteht der ganze Stein nur aus e i n e r Substanz. Als sehr seltene Bestandtheile von Blasensteinen sind G y s t i n , X a n t h o x y d , k o h l e n s a u r e r K a l k , C h o l e s t e r i n und K i e s e l s ä u r e anzuführen. Die ersteren beiden können an und für sich einen Blasenstein bilden, und beim C y s t i n ist dies die Regel, während die K i e s e l s ä u r e nur als Kern in zusammengesetzten Steinen beobachtet worden ist, wahrscheinlich in Folge des Einbringens von kleinen Kieselsteinchen durch die Urethra. Ein

höchst

L. G u e t e r b o c k ,

merkwürdiges Virchow's

Cystin-Steine

von

Cholesterin-Steinen

beobachtete

(1876).

sind d u r c h i h r e b r a u n g e l b e o d e r hellgelbe F a r b e und k r y s t a l l i -

Disches G e f ü g e a u s g e z e i c h n e t . Vgl. H a r r i s o o ,

Beispiel

Archiv, Bd. 6 6 . pag. 2 7 3

Der g r ö s s t e , bis j e t z t b e k a n n t e Cystinsteio wog 1 0 5 0 G r a n .

Brit. m e d . J o u r n . 1 8 7 9 . I I . p. 10.

Blasensteine.

143

a iad « i •s s

1

w çj O O

e e: -a .2 a S S *

-d* (Q S

ÛC

g

j

« CO en

lA ; • " a.

«

a a> -Q c* ta E -a -S

S

a

a

S

2

¿

§ «

S S = .3 = o g •a a a S-" t£ o a> ° s £ :o2 *a£ 4> ÏS » OC V VI Î2 S Ë

£

§ 1

S1

s s •

£

1

s

I3

s

«• 2 V S i" s

' 5 ® Q, a « e

n

•—

«

=

o

— a T5 -S .a «> S a .Ti « 3 S g ISJ

.a « w m

2

w

2 i f

« i : a V » u ® «S

«

N M

e

144

Krankheiten der Harnblase.

Entstehung. Erst mit der genaueren chemischen Untersuchung der Harnsteine hat das Studium ihrer Entstehungsgeschichte eine sichere Grundlage erhalten. Den Anfang dazu hat S c h e e l e (1776) gemacht. In neuester Zeit haben namentlich W ö h l e r , L i e b i g , L e h m a n n und C a r l S c h m i d t zur Aufklärung der chemischen Seite dieser Frage beigetragen. Sehr früh schon gelangte man zu der Einsicht, dass für die Entstehung des Steines ein organisches Bindemittel erforderlich sei, und als solches ergab sich der B l a s e n s c h l e i m . Eine vermehrte Absonderung von Blasenschleim in Folge eines Katarrhs wurde daher schon von A u s t i n (1780) als wesentlicher Grund der Steinbildung hingestellt'). Bei der vorwaltenden Häufigkeit der aus blosser Harnsäure bestehenden Steine lag es nahe, anderer Seits die vermehrte Abscheidung von Harnsäure als den alleinigen oder doch wesentlichen Grund zu betrachten ( M a g e n d i e ) . Beide Ansichten vermittelnd, lehrte P h i l i p p v o n W a l t h e r , dass neben einer vermehrten Absonderung von Harnsäure das Vorhandensein eines klebenden Bindemittels erforderlich sei, um nicht blos die Bildung von krystallinischen Sedimenten (Sand und Gries), sondern die stetig wachsenden und nicht krystallinischen Steine zu Stande kommen zu lassen. Nach den Untersuchungen von H e i n r i c h Meckel®) wären alle freien, runden Concremente, namentlich alle Gallen- und Harnsteine, als versteinerte Schleimkugeln zu betrachten, in denen sowohl das schleimige Bindemittel als auch die Versteinerungssubstanz eine krankhafte Bedeutung hat. Das häufigste primäre Versteinerungsmittel für Harnsteine ist, nach M e c k e l , der o x a l s a u r e K a l k , für welchen der Schleim als organisches Gerüst dient. Bei längerem Verweilen aber soll der oxalsaure Kalk zunächst von Harnsäure, harnsaurem Ammoniak und endlich von phosphorsauren Salzen (Phosphaten) verdrängt werden. Letztere könnten, nach M e c k e l , auch direct aus dem oxalsauren Kalk hervorgehen; jedenfalls würde der Oxalstein schliesslich in einen Phosphatstein umgewandelt. Aeliologie. Als n ä c h s t e Ursache der Harnsteinbildung könnten wir, mit M e c k e l , den „ s t e i n b i l d e n d e n K a t a r r h " bezeichnen. Für diesen sind aber wiederum ätiologische Momente aufzusuchen, — ') Auch iD neuester Zeit ist der S c h l e i m ,

welchen die Harnwege und namentlich

die Blasenwände absondern, als wesentliches Bindemittel für die Concretionen betrachtet worden.

F l o r i a n H e l l e r bekämpft diese Ansicht in seiner Monographie

(Die Harnconcretionen, ihre Entstehung etc., mit 12 Tafeln, Wien, 1 8 6 0 ) , indem er behauptet, dass die Theilchen bei der Bildung der Steine lediglich dem Gesetze der Adhäsion folgen. 2

) Vgl. Dessen nachgelassene Schrift: M i k r o g e o l o g i e ,

Berlin

1856.

145

Blasensteine.

die e n t f e r n t e r e n U r s a c h e n der Steinbildung. Solche sind zum Theil ö r t l i c h e . Dahin gehört vor Allem die Anwesenheit f r e m d e r K ö r p e r in der Blase, zu welchen nicht blos die pag. 137 bereits erwähnten absolut fremden Körper, sondern auch d i e a u s d e n N i e r e n k o m m e n d e n S t e i n c h e n , ferner G a l l e n s t e i n e , welche, nach vorgängiger Verwachsung der Gallenblase mit dem Ureter oder mit der Harnblase, aus jener in diese hinabgestiegen waren, dann Z ä h n e , K n o c h e n s t ü c k e und H a a r b a l l e n , welche aus Ovarialcysten in die Blase gerathen können, ein abgelöstes Stück von gewuchertem Prostatagewebe (vgl. pag. 120), endlich auch B l u t g e r i n n s e l , die in der Blase zurückblieben, zu rechnen sind. Als eine örtliche Veranlassung zur Steinbildung ist ferner die l ä n g e r e Z u r ü c k h a l t u n g und d a d u r c h b e d i n g t e Z e r s e t z u n g des H a r n s anzusehen, und in diesem Sinne sind Stricturen der Harnröhre, Prostata-Geschwülste, Divertikel, Hernien und Lähmung der Blase als ätiologische Momente zu bezeichnen. Ohne eine besondere Anlage des Harns zur Steinbildung kommen unter solchen Verhältnissen immer nur Phosphat-Concremente zu Stande; diese bilden sich gerade bei Alkalescenz (alkalischer Gährung) des Harns, also bei höherem Grade des Katarrhs, am Häufigsten. Die S t ö r u n g e n i n d e m g e s a m m t e n S t o f f w e c h s e l , welche zu der für die Steinbildung geeigneten Zusammensetzung des Harns und somit zur S t e i n k r a n k h e i t , L i t h i a s i s , Veranlassung geben, sind zur Zeit noch nicht genau bekannt. Vorzugsweise geneigt zur Steinbildung ist das kindliche Alter; mehr als die Hälfte aller Steinkranken sind Kinder. Es kommen sogar angeborene Harnsteine vor. Die Steine des Kindesalters bestehen immer wesentlich aus Harnsäure und harnsaurem Ammoniak. Von grosser Bedeutung müssen offenbar endemische Verhältnisse sein; denn während in einzelnen Gegenden (wie z. B. im Elsass, an der westlichen Küste von Pommern u. s. f.) Blasensteine ungemein selten sind, finden sie sich in anderen so häufig^ dass z. B. in England gegen Ende des vorigen Jahrhunderts u n t e r v i e r Spitalkranken durchschnittlich e i n Steinkranker war 1 ). In solchen Gegenden, wo Kropf und Cretinismus herrschen, scheint die Steinbildung gar nicht vorzukommen, während anderer Seits die scrophulöse Diathese als prädisponirend für dieselbe angesehen wird. Von grosser Bedeutung ist die Art der Getränke. Kalkreiches, sogenanntes hartes Trinkwasser ist der Steinbildung ungünstig, während man von dem fortgesetzten Genuss halbgegohrener Getränke (nament' ) In Deutschland sind an Blasensteinen b e s o n d e r s r e i c h : Altbaiern, die s c h w ä b i s c h e Alp, die hohen zollernschen F ü r s t e n t ü m e r u n d das E r z h e r z o g t h u m B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

10

Oesterreich.

Krankheiten der Harnblase.

146

lieh Cyder, junger Wein oder dgl.) einen begünstigenden Einfluss zu erwarten auch

hat.

Unter

den

endemischen

Verhältnissen kommen aber

solche von ganz localer Wirkung vor;

so namentlich in dem,

durch die grosse Zahl von Steinkranken von ältesten Zeiten her berühmten Aegypten

die Ablagerung

der Eier

eines

erst

neuerdings

erkannten Eingeweidewurms in der Schleimhaut der Blase. B i l l h a r z ( 1 8 5 5 ) hat diesen Eingeweidewurm entdeckt und D i s t o m u m tobium

genannt.

haema-

M e c k e l (I. c.) empfiehlt B i l l h a r z l a als Gattungsnamen, weil das

Thier von Distoma, darin abweicht, dass es getrennten

Geschlechts

ist; das

kleine

Weibchen wird vom Männchen in einem besonderen Schlauche getragen.

Die grössere Häufigkeit der Blasensteine bei Männern erklärt sich aus den für den Abgang,

sowie für die Ausziehung fremder Körper

viel günstigeren, für die Entwicklung von Stricturen (und

Harnver-

haltungen überhaupt) durchaus ungünstigen Verhältnissen der weiblichen Harnröhre.

Vgl. pag. 4.

Den verschiedenen Hauptbestandtheilen der Blasensteine (und der Harnsteine überh a u p t ) entsprechend, hat man eine h a r n s a u r e , eine C y s t i n - D i a t h e s e

u. s. f. aufgestellt.

eine o x a l s a u r e , eine P h o s p h a t - ,

Die Ablagerung der P h o s p h a t e

bat

wesentlich örtliche Veranlassungen und setzt niemals eine bestimmte Diatbese voraus. Von

der

Cystin - Diatbese

neben Cystinsteinen beobachtet hat. solcher Pflanzen

wissen

wir

nichts.

Bemerkenswerth

auch krystallinische Ausscheidungen

Die Bildung der O x a l s t e i n e erklären,

ist,

dass

von Cystin aus dem

Messe sich

leicht aus dem

man Harne Genuss

welche Oxalsäure enthalten ( S a u e r a m p b e r , Rhabarber),

diese Säure den Kalk überall,

wo sie ihn findet, an

da

sieb r e i s s t ; aber die Erfahrung

lehrt, dass Oxalsteine in Gegenden, wo solche Pflanzen vielfach genossen werden, nicht besonders häufig sind und umgekehrt.

Der gewöhnliche Grund der Oxalsäurebildung

scheint vielmehr auf ähnlichen (nur schwächeren) Störungen

des Stoffwechsels zu be-

ruhen, wie die H a r n s ä u r e b i l d u n g , so dass man Steindiathese und Harnsäurediathese als ziemlich gleichbedeutend nehmen kann. aus den stickstoffhaltigen Substanzen wenn

Die schwer lösliche Harnsäure bildet sich

im Körper statt

des leicht löslichen Harnstoffs,

keine hinreichende Einwirkung des Sauerstoffs stattfindet;

denn die Harnsäure

braucht noch 4 Wasser und 3 Sauerstoff, um in Harnstoff und Oxalsäure, und 6 Sauerstoff, um in Harnstoff und Kohlensäure zu zerfallen.

Der Grund für eine absolut oder

relativ zu reichliche Ausscheidung von Harnsäure wäre demnach in relativ zu reichlicher Zufuhr oder zu schnellem Umsatz stickstoffhaltiger Substanzen, oder aber in einer ungenügenden

Oxydation derselben während

des Stoffwechsels (bei relativ geringer Re-

spiration), vielleicht auch in der Bilduog einer stärkeren Säure (Milchsäure) zu suchen, durch welche Im Urin die harnsauren Salze zersetzt werden.

Der Einfluss der Er-

nährungs- und Lebensweise (viel Fleisch und Spirituosa, wenig Bewegung) ist hiernach e i n l e u c h t e n d ; , a b e r auch die alte Erfahrung, dass gastrische Störungen, namentlich mit vorwiegender Säurebildung, zunächst

dicke Sedimente, nach und nach aber Lithiasis

bewirken (zumal bei Kindern), findet ihre Erklärung.

In Betreff beider Momente stimmen

Steinkrankbeit und Gicht mit einander überein, so dass man nicht sowohl sagen kann, die Gicht bedinge den Stein, als, beide haben dieselben Ursachen. heiten können Steinbildung veranlassen.

Auch acute Krank-

Bei heftigem Fieber wird stets überschüssige

147

Blasensteine. HarnsSure

gebildet

und

ausgeschieden,

zumal

wenn

der

Harn,

wegen

gleichzeitiger

S c h w e i s s e , ä r m e r a n W a s s e r ist.

Symptome uud Diagnostikein Blasenstein hervorruft, theilt werden. Körpers;

Die Krankheits-Erscheinungen, welche

können in rationelle und sensibele einge-

Erstere beruhen auf Lcbensäusserungen

letztere

ergeben

des kranken

sich aus dem F ü h l e n , Hören und Sehen

des Blasensteins. Die

rationellen

Zeichen

Blasenkrankheit bestehe,

weisen

die v i e l l e i c h t

nur

darauf

von

hin,

dass eine

der Anwesenheit eines

Steines abhängt.

Vor Allem gehören hierher S c h m e r z e n

unangenehme,

kribbelnde Empfindungen.

oder doch

Diese können aber

fehlen oder doch so unbedeutend sein, dass der Kranke seinen Blasenstein lange Zeit trägt, wegungen

ohne es zu vermuthen.

Bei gewissen Be-

treten dann zuweilen plötzlich Schmerzen a u f ;

Schmerzen, so können sie anderer Seits nach

bestanden

dieser oder jener Be-

wegung verschwinden oder doch wesentlich vermindert werden. beruht darauf, fläche

dass bald

eine

des Steines mit der Blasenwand

in B e r ü h r u n g

kommt,

dass diese in verschiedenen Regionen der Blase eine ungleich Empfindlichkeit besitzt. sten,

Dies

mehr glatte, bald eine r a u h e Ober-

Sie scheint in den Seitentheilen am

und grosse

Gering-

in der Nähe des Blasenhalses (wo sich vorzugsweise Rücken-

marksnerven verbreiten) am Grössten zu sein.

Der Schmerz erstreckt

sich zuweilen auf die Harn- und Geschlechts-Organe in ihrer ganzen Ausdehnung.

Gewöhnlich

der

der

Gegend

ist

Eichel.

er besonders lebhaft u n d deutlich i n Durch Ziehen

und Drücken

oder der Vorhaut wird der Schmerz zuweilen gemildert. deshalb

namentlich

steinkranke Kinder

der Vorhaut bedingt wird.

Gegend des Blasenhalses der Harnentleerung.

Penis

Man

sieht

an ihrem Penis zerren, wo-

durch in der Regel eine ausserordentliche Entwickelung namentlich Verdickung

des

des

Gliedes,

Schmerz

in

der

entsteht (oder steigert sich) besonders bei

Man leitet dies von der Reibung ab, die zwischen

der Blasenwand und dem Steine bei der Zusammenziehung der ersteren entstehen

soll.

Durch

heftige Bewegungen,

Fahren

auf

holprigen

Wegen und in schlecht federnden Wagen, Reiten, zumal auf stossenden Pferden,

werden

die Schmerzen gesteigert.

Die Heftigkeit der-

selben ist grösser, wenn der Stein rauh oder gar zackig ist.

Manche

Kranke empfinden

in

nur

einen Druck,

eine

gewisse Schwere

Tiefe des Beckens, gegen den After hin, oder gegend.

Zuweilen

besteht

n u r Jucken

der

auch in der Lenden-

in der H a r n r ö h r e ,

welches

aber durch schnelle Bewegungen plötzlich zu heftigen Schmerzen sich steigern kann. 10*

Krankheiten der Harnblase.

148 Die

Harnentleerung

wird

durch

bald allmälig, bald vollständig, bald behindert.

Ziemlich oft wird der,

den

Stein

bald

plötzlich,

nur sehr wenig, bald gar nicht Anfangs freie Harnstrahl plötzlich

unterbrochen, beginnt dann nach einiger Zeit,

namentlich

wenn der

Kranke eine andere Stellung annimmt, von Neuem, hört dann wieder plötzlich auf u. s. f.

Offenbar wird in solchen Fällen der Blasenhals

durch den Stein abwechselnd verschlossen Auch Incontinentia

urinae

kann

durch

seine Grösse

kann

die

die Wirkung

des Sphincter behindern,

und wieder frei gelassen. den

Stein

Zusammenziehungen

der

bedingt w e r d e n ; Blase,

aus der Blase ausgetrieben wird, sondern durch die Furchen an der Oberfläche des Steins abträufelt. der Kranke,

wenn

namentlich

so dass der Harn dann nicht

auch weder Retention

unregelmässigen

In der Regel muss

noch Incontinenz

besieht,

ungemein häufig Harn lassen und dazu oft die sonderbarsten Stellungen einnehmen: der Eine beugt den Kopf tief hinab und streckt das Becken hoch nach Hinten empor, der Andere kann nur in aufrechter, der Dritte

nur

in

liegender

Stellung,

ein Vierter nur

knieend

mit

gespreizten Schenkeln seine Blase entleeren. Die B e s c h a f f e n h e i t d e s H a r n s ist meist verändert.

Obgleich

der Kranke häufig und immer nur in geringer Menge Harn lässt, zeigt dieser doch in der Regel einen Bodensatz, und Blasenschleim

gemischt

häufig auch Gries enthält. schleim

geht er

mittelbar Harne

nach

Blut

schnell der

ist,

aus Harnsalzen

letzterem allein

besteht,

Wegen des grossen Reichthums an Blasenin Zersetzung

Entleerung

beigemischt;

der bald

bald aus

Uber; oft ist

übelriechend.

manchmal

Erschütterungen, stärkere B l u t u n g e n

treten auf,

er schon

Zuweilen

auch,

besonders

die jedoch,

un-

ist

dem nach

da sie

nur

aus den kleinen Gefässen der Blasenschleimhaut herrühren, bei ruhiger L a g e fast immer von selbst wieder aufhören.

Solche Blutungen sind

in der Regel von heftigen Blasenschmerzen (Krämpfen) begleitet.

—

In einzelnen Fällen verhält sich der Harn ganz normal. Beim S t u h l g a n g e entstehen zuweilen Schmerzen und Beschwerd e n ; namentlich w e n n der Stein im Blasengrunde liegt, kann er nesmus erregen.

Bei

steinkranken

Kindern sieht man

l a p s u s a n i , in Folge des Drängens,

welches

durch

häufig

den,

von

TeProdem

Steine ausgeübten Reiz hervorgerufen wird. Zu allen diesen schwankenden Symptomen

gesellt sich bei län-

gerem Bestehen des Steines gewöhnlich ein ausgeprägtes A l l gern e i n leiden.

Bald f r ü h e r , bald später, zuweilen erst nach Jahren,

er-

kranken nicht blos die den Stein zunächst umgebenden Organe (chronische Cystitis und Prostatitis mit Hyperplasie der Blasenmusculatur),

149

Blasrnsteine.

s o n d e r n auch die Nieren, welche ohnehin schon vorher krank gewesen sein k ö n n e n , da ja viele Blasensteine aus Nierensteinen Die s e n s i b e l e n

entstehen.

S y m p t o m e allein haben diagnostischen Werth.

Man m u s s j e d e n Kranken, bei dem einzelne oder m e h r e r e rationelle S y m p t o m e die Anwesenheit eines Blasensteins v e r m u t h e n der

Steinsonde (pag. 5) untersuchen.

ist dem silbernen

Die s t ä h l e r n e

Katheter vorzuziehen.

lassen, mit Steinsonde

Letzteren müsste man

zu-

nächst verschliessen, da das Abfliessen des Harns f ü r die vorzunehm e n d e U n t e r s u c h u n g keineswegs erwünscht ist; er

beim Anstossen

keinen

so

hellen

an

den Stein

Ton.

Man

kein

muss

so

überdies

Steinsonden

Stärke und verschiedener K r ü m m u n g besitzen.

aber

giebt

bestimmtes Gefühl von

und

verschiedener

Namentlich sind solche

mit kurzem Schnabel und fast rechtwinkliger Biegung,

ähnlich

dem

M e r c i e r ' s c h e n Katheter (vgl. pag. 116), nützlich, um alle Theile der Blase zu durchforschen. Die I n s t r u m e n t e , d e r , Fig. 4 2 — 4 9 ,

deren

man

sieb z u r S t e i n z e r t r ü m m e r u n g

a b g e b i l d e t e Percuteur

von H e u r t e l o u p ,

A u f s u e b e n und Messen d e r S t e i n e mit Vortheil

bedient,

namentlich

lassen sich a u c h

zum

benutzen.

Am Leichtesten sind Steine mittlerer Grösse in einer relativ ges u n d e n und mässig mit Flüssigkeit gefüllten Blase zu entdecken.

Bei

zu starker Füllung körnten sie sich im Blasengrunde, bei leerer Blase in den Falten der Seitentheile verstecken.

Man muss daher, w e n n der

Kranke den Harn nicht selbst hinreichend zurückhalten k a n n , sofern die erste U n t e r s u c h u n g kein Resultat liefert, die Blase mit desinficirtem lauwarmen

Wasser

bläschen).

Dies gelingt bei grosser Empfindlichkeit der Blase n u r ganz

allmälig.

füllen

(mit

sorgfältigem

Ausschluss

von

Luft-

Die Sonde muss dann in der Blase nach allen Seiten theils

durch Hin- u n d Herschieben, theils durch Drehen ihres Stiels bewegt werden.

Trifft ihr Schnabel auf den S t e i n , so fühlt die Hand einen

harten W i d e r s t a n d , welcher den Eindruck macht, als hörte man das Anschlagen der Sonde.

In vielen Fällen vermag wirklich nicht blos

der untersuchende Arzt, sondern auch die ganze Umgebung Stoss deutlich zu hören.

diesen

Um dies unter allen Verhältnissen möglich

zu machen, schraubt man an den Griff der Steinsonde in rechtwinkliger Stellung eine Holzplatte fest, j e d e n Ton weithin h ö r b a r macht.

die als Resonanzboden wirkt und Dem eigenen Ohre m a c h t man das

Anschlagen der Sonde deutlich vernehmbar, indem man einen in den Gehörgang gesteckten Zapfen durch ein Gummirohr mit der Sonde verbindet ( O t i s ) . Das E i n f ü h r e n d e s F i n g e r s

in

d e n M a s t d a r m ist bei dem

Aufsuchen eines Steines wichtig, theils um damit die Bewegungen der

150

Krankheiten der

Harnblase.

Sonde zu controliren, theils um einen weit nach Hinten und Unten liegenden Stein der Sonde, unter Umständen auch den Uber der Symphyse in die Bauchwand eingedrückten Fingern, entgegen zu schieben 1 ). Die zahlreichen

Schwierigkeiten

Blasensteinen sind theils durch durch

eigenthümüche Verhältnisse

umgebenden Theile bedingt.

bei

der

von

Diagnose

die Beschaffenheit des Steines,

theils

der Blase, der Prostata oder

der

Bald konnte man einen Stein, der später

doch nachgewiesen wurde, nicht finden, bald glaubte man, es sei ein Stein da, und schliesslich fand sich doch keiner.

Vor Irrthümern der

letzteren Art schützt man sich am Besten d u r c h die oben angegebene akustische Untersuchung und durch dem H e u r t e l o u p ' s c h e n

das Aufsuchen des Steines mit

Steinbrecher.

Vermag man

mit

letzterem

einen harten Körper in der Blase zu fassen und zu bewegen, so muss es auch ein Stein sein. Ein k l e i n e r S t e i n ist schwer zu finden, weil er sich leicht verschiebt, vor der S o n d e flieht, und somit weder deutlich gefühlt, noch auch gehört werden kann.

Die Untersuchung des Blasengrundes mit

dem abwärts gewandten kurzen Schnabel der S o n d e , den m a n Vorn nach Hinten, von einer Seite zur a n d e r e n ,

von

gerade und schräg

hin und h e r b e w e g t , führt noch am Besten zum Ziele.

Auch m u s s

man den Kranken nicht blos in liegender, sondern auch in sitzender u n d in aufrechter Stellung u n t e r s u c h e n , bald w ä h r e n d die Blase gefüllt, bald unmittelbar nachdem sie entleert ist.

Ein vorsichtiger Arzt

wird daher auch nach wiederholten Untersuchungen unbedingt dahin a u s s p r e c h e n ,

sich doch nicht

dass kein Stein vorhanden

sei.

Mit-

u n t e r bleiben die diagnostischen Bemühungen nicht blos e i n e s , sondern mehrerer Aerzte erfolglos, w ä h r e n d ein später hinzukommender den Stein zufällig auf den ersten Griff

findet.

G e r a d e m i t Bezug auf s e h r k l e i n e B l a s e n s t e i n e sind d e r o b e n e r w ä h n t e R e s o n a n z b o d e n (von B r o o k e )

u n d ä h n l i c h w i r k e n d e Vorrichtungen

erfunden worden.

Laennec

g a b b e r e i t s den R a t h , w ä h r e n d d e r U n t e r s u c h u n g einen A n d e r e n m i t t e l s t des S t e t h o s c o p s die

Blase

an

d e n Griff d e r

danken, der

auscultiren

zu

Sonde

lassen.

Moreau

anzuschrauben.

machte

Asbmead

den

Vorschlag,

hatte

den

das

Stethoscop

abenteuerlichen

die Blase m i t L u f t zu f ü l l e n , weil die L u f t b e s s e r die Schallwellen leite,

Geals

Harn!

Die B l a s e k a n n durch zu g r o s s e W e i t e

oder durch das Be-

stehen von A u s b u c h t u n g e n oder H e r n i e n das Aufsuchen des Steines erschweren.

Gerade in solchen Theilen der Blase, die in einem Bruche

liegen, entwickeln sich, da der Harn in denselben andauernd häufig Steine. ' ) Diese

sogen,

stagnirt,

Die Sonde aber kann zu dem in einer Hernie liegenden „bimanuelle

Vgl. T r e n d e l e n b u r g

Untersuchung"

wird

schon

in d. Berl. lilin. W o c h e n s c h r .

von

Celsus

1 8 7 7 , pag. 1 5 .

beschrieben.

151

Blasensteine.

Steine nicht gelangen.

Steckt

der Stein in einer A u s b u c h t u n g ,

so

gelingt es zuweilen, mit der H u n t e r ' s c h e n Zange oder dem H e u r t e l o u p ' s c h e n Steinbrecher zu ihm vorzudringen, indem m a n den Eingang d e r Tasche beim Oeffnen des Instruments erweitert. Der I n h a l t so viel Blut

oder

d e r B l a s e k a n n die E n t d e c k u n g des S t e i n e s e r s c h w e r e n . z ä h e r Schleim den Stein u m h ü l l e n ,

mittelbar berührt. werden.

Auch

dass

die S o n d e

die e n d o s c o p i s c h e U n t e r s u c h u n g k ö n n t e

Die in s o l c h e n Fällen

Es

kann

ihn n i c h t

hierdurch

un-

erschwert

ohnehin n ü t z l i c h e A u s s p ü l u n g der Blase beseitigt

diese

Schwierigkeiten.

Das Aufsuchen des Steines kann auch durch Stricturen der Harnr ö h r e oder Prostata-Geschwülste erschwert w e r d e n , f ü h r u n g der Sonde sogar unmöglich machen

welche die Ein-

können.

Dann ist die

Beseitigung des Hindernisses eine nothwendige Vorbereitung

für die

U n t e r s u c h u n g der Blase. G e s c h w ü l s t e der Prostata,

der Blase oder ihrer Umgebungen

können mit Blasensteinen verwechselt

werden.

Namentlich kann die

Schwellung des unteren (initiieren) Lappens der P r o s t a t a , indem sie plötzlich

die Harnröhre versperrt,

zu denselben

n u n g e n Veranlassung geben, wie ein Stein.

Krankheits-Erschei-

Geschwülste, welche in

das Innere der Blase hineinragen, können — namentlich, zum Theil incrustirt sind, jedoch

wenn

sie

auch ohne diese Complication, —

bei d e r Untersuchung mit der Sonde den Eindruck eines Blasensteines machen.

Es k a n n sogar v o r k o m m e n ,

dass man einzelne,

stark entwickelte und feste Fleischbündel einer Vessie einen Stein hält.

besonders

ä colonnes

für

Ein solcher Irrthum ist doppelt verzeihlich,

wenn

die hypertrophische Blasenwand Vermeidungen enthält ( B o y e r ) .

Auch

durch Exostosen und Enchondrome der Beckenknochen kann ein Irrt h u m veranlasst werden, wenn dieselben bis an die Blase heranreichen. Sogar h a r t e Fäces im Mastdarm u n d die durch das

Promontorium

ossis sacri gebildete normale Hervorrragung sollen zu

diagnostischen

I r r t h ü m e r n Veranlassung gegeben h a b e n .

Es genügt, diese I r r t h ü m e r

zu kennen, u m sie zu vermeiden. Man will aber

nicht

blos ü b e r die Anwesenheit

Gewissheit erlangen, sondern auch seine G r ö s s e , C o n s i s t e n z , B e w e g l i c h k e i t und, auch ihre Z a h l kennen oft n u r

lernen.

bedeutend,

Steines

Gestalt,

sofern mehrere vorhanden sind,

Diese diagnostischen Wünsche

unvollkommen zu befriedigen.

ist voraussichtlich

eines

Lage,

wenn

Das V o l u m e n

des

sind

Steines

die Sonde sofort auf ihn trifft,

eine grössere Strecke weit über ihn hingleitet, ihn gleichsam überall findet.

Ein kleiner Stein, der im vorderen Theile der Blase festsitzt,

wird freilich ein ähnliches Resultat liefern, namentlich wenn die Blase klein ist.

Sind mehrere Steine v o r h a n d e n , so trifft m a n auch aller-

152

Krankheiten der Harnblase.

wärts auf einen festen Widerstand, aber bei Lageveränderungen kann inan sich Uberzeugen, dass die Stellen, an denen man diesen Widerstand fühlt, wechseln, und durch Bewegungen der Sondenspitze überzeugt man sich, dass Geräusche entstehen, die nicht blos vom Anschlagen der Sonde, sondern von der Reibung mehrerer Steine unter einander abzuleiten sind. Um die Grösse des Steines zu messen, sucht man ihn mit dem H e u r t e l o u p ' s c h e n S t e i n b r e c h e r zu fassen, wie dies Fig. 47 u. 52 auf pag. 162 u. 165 zeigen. An der Zahnstange des Instruments kann man dann ablesen, wie gross der Abstand der beiden Arme von einander und somit auch, wie gross d e r D u r c h m e s s e r i s t , in w e l c h e m m a n d e n S t e i n g e r a d e g e f a s s t h a t . Dabei kann es aber leicht geschehen, dass man einen sehr langen Stein, trotz wiederholter Bemühungen, niemals in seinem grössten Durchmesser, oder einen schmalen Stein immer gerade in seinem Längendurchmesser fasst und daher eine falsche Vorstellung von ihrer Grösse bekommt. Vollkommene Genauigkeit wäre nur möglich, wenn alle Blasensteine kugelrund wären. Kann man einen Stein bei wiederholten Untersuchungen immer nur schwer finden, und verliert ihn bald wieder, wenn man ihn mit der Sonde genauer untersuchen will, so ist er wahrscheinlich klein. Einzelne Steine von mittlerer Grösse findet man bei derselben Körperstellung immer an derselben Stelle, mit der Stellung des Patienten aber wechseln sie ihre Lage. Einzeln vorkommende Steine liegen fast immer im Blasengrunde. Giebt der Stein beim Anschlagen der Sonde einen hellen, scharfen Ton und lässt er sich schwer hin und her schieben, so darf man annehmen, dass seine Consistenz beträchtlich sei. Entsteht dagegen ein mattes, unbestimmtes Geräusch, und lässt der Stein sich im Verhältniss zu seiner wahrscheinlichen Grösse leicht verschieben, so hat man es voraussichtlich mit einem zerbrechlichen Steine zu thun. — Von Bedeutung ist in dieser Beziehung ferner die c h e m i s c h e U n t e r s u c h u n g d e r S e d i m e n t e , d e s e t w a a b g e g a n g e n e n G r i e s e s und der kleinen Trümmer, welche mit der Sonde oder dem Steinbrecher bei den diagnostischen Operationen gelegentlich abgelöst und herausbefördert sind. Denn die grössere oder geringere Consistenz des Steines ist wesentlich von seiner chemischen Zusammensetzung abhängig (vgl. pag. 140 u. f.). Allerdings kann aber harnsaurer Gries aus den Nieren herabsteigen und direct durch die Harnröhre entleert werden, während ein in der Blase desselben Menschen vorhandener Stein zum grössten Theil aus phosphorsaurem Kalk und phosphorsaurer Ammoniak-Magnesia besteht; ein Stein, welcher innen aus Harnsäure besteht, aussen aber von Phosphaten überzogen ist, kann Sedimente liefern, die nur Tripelphos-

153

Blasensteine.

phat enthalten. — Wenn ein Stein vollkommen unbeweglich ist und immer nur in sehr geringer Ausdehnung mit der Sonde berührt werden kann, so nimmt man an, dass er eingekapselt sei; in welcher Weise diese Einkapselung Statt finde, lässt sich nicht sicher entscheiden. Die Anamnese kann in dieser Beziehung vielleicht hülfreich sein, wenn sie z. B. ergiebt, dass Ulceration der Blase oder doch heftige Entzündungen vorausgegangen sind. Bei

Weitem

s c h a f f e n h e i t von

vollkommenere Steinen

Aufschlüsse

in d e r Blase

wird

über

Anwesenheit,

voraussichtlich

die

Zahl,

Grösse,

endoskopische

s u c h u n g l i e f e r n ; j e d o c h fehlt es in dieser Beziehung Doch a n speciellen

Be-

Unter-

AngabeD.

Verlauf uud Prognose. Die oben (pag. 147 u. f.) erläuterten Störungen steigern sich in der Begel mit der Dauer des Uebels. Namentlich vermehren sich die S c h m e r z e n , zumal wenn der Stein dislocirt wird, auch bei der Harnentleerung. Die letzten Tropfen des Harns werden unter krampfhaften Contractionen der Blase herausgepresst. Letztere dauern zur grossen Qual des Patienten auch nachher fort, wenngleich in verminderter Heftigkeit, und sind oft kaum erloschen, wenn schon wieder erneuter Harndrang auftritt. — Die Anwesenheit eines fremden Körpers bleibt nicht ohne Einfluss auf die Blasenwände. Zunächst fehlt niemals der K a t a r r h welcher der Steinbildung auch vorausgehen kann (vgl. pag. 144). Derselbe kann sich in der Art steigern, dass es zur Eiterung kommt und die Entzündung auf die übrigen Blasenhäute übergreift. Die Blase verliert dann ihre Dehnbarkeit und verharrt oft andauernd in einer krampfhaften Contraction. Dadurch wird ein fast ununterbrochener Drang zum Harnlassen bedingt, der dem Kranken jede Ruhe raubt und sich oft mit krampfhaften Bewegungen des Mastdarms verbindet, durch welche nicht blos sein Inhalt, sondern bald auch die Schleimhaut sammt etwa vorhandenen Hämorrhoidalknoten (deren Entstehung auf solche Weise begünstigt wird) aus dem After hervorgetrieben und endlich V o r f a l l d e s M a s t d a r m s (vgl. pag. 148) bedingt werden kann. Häufig entsteht B l u t h a r n e n in Folge einer oberflächlichen Verletzung der Blasenschleimhaut, namentlich bei Maulbeersteinen. Gewöhnlich lässt sich nachweisen, dass die Veranlassung dazu durch eine Erschütterung gegeben wurde. Deshalb sind solche Blasenblutungen auch in der Regel von heftigen Schmerzen begleitet. In einzelnen Fällen kommt es zur U l c e r a t i o n , namentlich im Blasengrunde. Der Stein kann auf diese Weise sogar, jedoch äusserst selten, aus der Blase in den Mastdarm gelangen. Beim Weibe tritt der Stein, bei günstigem Verlauf der Ulceration, zunächst in die Vagina, aus welcher er leicht ausgezogen werden könnte; man hat ihn aber durch

154

Krankheiten der

Harnblase.

weiter fortschreitende Verschwärung auch aus der Vagina in den Mastdarm gelangen sehen. Sehr selten erfährt der Stein nach und nach eine Art von Auflösung, indem einzelne Schichten abblättern, zerfallen und mit dem Harn entleert werden. ( S e g a l a s , v. T h a d e n . ) Zuweilen beobachtet man die Austreibung kleiner Blasensteine durch die Urethra (häufiger bei Weibern). V i d a l erwähnt eines Falles, in dem ein Stein von der Grösse einer gewöhnlichen Nuss auf diesem Wege abging. Die grössten Steine, deren Austreibung durch die weibliche Harnröhre ich selbst beobachtet habe, hatten die Grösse und Gestalt eines Taubeneies. Häufiger als man glauben sollte, erträgt die Blase viele Jahre den Stein, ohne w e s e n t l i c h zu erkranken; der Träger des Steines empfindet nur unbedeutende Beschwerden und ist weit entfernt, ärztliche, am Wenigsten operative Hülfe zu suchen. Die Fälle, in denen man erst bei der Section einen durchaus nicht vermutheten, grossen Blasenstein gefunden hat, sind nicht ganz selten. — In der Regel aber lassen die oben geschilderten Krankheits-Erscheinungen nicht lange auf sich warten und führen (wenn auch verschieden schnell) zum T o d e , nicht blos durch E r s c h ö p f u n g , welche aus den fortdauernden Schmerzen, der Schlaflosigkeit, den Blutungen und der erheblichen Eiterung leicht zu erklären ist, sondern oft schneller noch durch C y s t i t i s und consecutive E r k r a n k u n g d e r N i e r e n . Die in den Nieren und in den Ureteren durch die Zurückstauung des Harns bedingten Veränderungen (vgl. Abth. XXIV.), können schliesslich eine vollständige Unterdrückung der Harnsecretion und somit U r ä m i e bedingen.

Behandlung. Ohne Betheiligung der Blase kann auf den Blasenstein in keiner Weise eingewirkt werden; Eingriffe, die zur Beseitigung des Steines sehr nützlich sein könnten, sind für das sehr empfindliche Organ, welches ihn umschliesst, vielleicht höchst verderblich. Es ist also stets abzuwägen, ob der Vortheil, welchen man durch einen therapeutischen Angriff auf den Stein zu erzielen hofft, nicht etwa ein trügerischer ist wegen der Nachtheile, die man der Blase zufügt. Dies ist um so mehr zu beachten, als die Blase in der Regel schon erheblich erkrankt ist. Gelingt die Entfernung des Steines aber auch vollständig, so bleibt doch die Anlage zur Steinbildung in den meisten Fällen zurück. Zu ihrer Bekämpfung dürfte, nächst sorgfältiger Regelung der Diät, in der sogleich näher anzugebenden Weise, die Behandlung des Blasenkatarrhs den meisten Vortheil, jedoch nie Sicherheit gewähren. Die günstigsten Verhältnisse bieten in d i e s e r B e z i e -

155

Blasensteine.

hung

solche Steine,

deren

Kern

ein

von Aussen

eingedrungener

f r e m d e r Körper ist, die mithin rein locale Uebel sind.

Steine, deren

ä u s s e r e Schichten aus Phosphaten bestehen, w ä h r e n d

ihr Kern

aus

Harnsäure

gewähren

die

oder

aus

oxalsaurem

Kalk

gebildet

ist,

schlechtesten Aussichten, weil sie eine lange Dauer der Steinkrankheit und d a h e r beträchtliche Störungen in allen H a r n o r g a n e n ,

namentlich

eine tief greifende Cystitis voraussetzen lassen. E r r e g t d e r S t e i n keine Beschwerden selten

sein d ü r f t e ) ,

so

und wird

e r zufällig e n t d e c k t

r a t h e n M a n c h e , j e d e n Eingriff, der

(was

höchst

die Blase m e h r g e f ä h r d e n

k ö n n t e , als d a s l ä n g e r e Verweilen des S t e i n e s , so lange a u f z u s c h i e b e n , bis B e s c h w e r d e n eintreten.

Dagegen Ist e i n z u w e n d e n , dass kleine S t e i n e leichter zu e n t f e r n e n s i n d , als

g r o s s e , u n d d a s s bei l ä n g e r e m A u f e n t h a l t e d e r Stein voraussichtlich aü G r ö s s e Die E n t s c h e i d u n g wird wesentlich

durch

die Individualität

des K r a n k e n

einem

Kinde wird m a n m i t der Beseitigung des S t e i n e s nicht z a u d e r n , e i n e m

lichen

Greise wird m a n ihn u n t e r den angegebenen Verhältnissen

Bei

schwäch-

lassen.

Die W e g e z u r B e s e i t i g u n g d e r B l a s e n s t e i n e 1) die c h e m i s c h e

zunimmt.

bedingt.

sind:

Auflösung,

2) die m e c h a n i s c h e Z e r t r ü m m e r u n g in der Blase, 3) die A u s z i e h u n g und z w a r : a) d u r c h d i e

Harnröhre,

b) m i t t e l s t E r ö f f n u n g d e r B l a s e (Steinschnitt). 1.

C h e m i s c h e Auflösung des Steines. l i t h o n t r i p tica.

Chemische

Lösungsmittel,

je

Medicamenta

Litholysis. nach

der

Zusammensetzung

Steines von verschiedener Qualität, beabsichtigt man e n t w e d e r Vermittelung des H a r n s , indem man oder (viel seltener) direct durch

sie durch den Magen einführt,

Einspritzung

dem Stein in B e r ü h r u n g zu bringen.

des durch

in

die Harnblase

mit

Die letztere Art der A n w e n d u n g

ist wirksamer, aber auch relativ angreifender für die Blase; im ersteren Falle werden die Verdauungsorgane vielleicht

belästigt.

Besteht

der

Stein aus H a r n s ä u r e und harnsauren Salzen, so hofft man durch Einf ü h r u n g von Alkalien seine Auflösung zu bewirken; gegen

die aus

Phosphaten bestehenden Steine zieht man mit Säuren zu Felde. weder in der einen, noch Erfolge erzielt worden.

Aber

in der anderen Richtung sind bestimmte

Nach H. M e c k e l würden wir ü b e r h a u p t n u r

von solchen Mitteln, welche dem Harn Alkalien zuführen, Vortheil zu erwarten haben, indem auf diese Weise eine Verdrängung der H a r n säureschichten durch Phosphate und somit die,

freilich immer noch

recht entfernte Möglichkeit des Zerfalls der oberflächlichen Schichten des Steines herbeigeführt würde. den Gebrauch von

verdünnten

Dass S t e i n - B e s c h w e r d e n Lösungen kohlensaurer

durch

Alkalien

ge-

156

Kraokbeitea der

Harnblase.

mildert, oft sogar für längere Zeit beseitigt werden, ist unzweifelhaft. (Vgl. Cap. V. III.) Durch längeren Gebrauch p f l a n z e n s a u r e r K a l i s a l z e (welche als kohlensaures Kali in den Harn übergehen) scheint sogar eine Lösung der oberflächlichen Schichten harnsaurer Steine zu Stande kommen zu können. Jedenfalls verdient, nach den sorgfältigen Untersuchungen von R o b e r t s ' ) das kohlensaure Kali mehr Vertrauen, als das neuerdings vielfach gerühmte Lithion. — Die Anwendung des galvanischen Stromes ( E l e c t r o l y s i s ) bietet neben grossen Schwierigkeiten keine grössere Aussicht auf Erfolg, als die leichter zu handhabende mechanische Zertrümmerung. Manche G e h e i m m i t t e l

und

kohlensauren Alkalien

lich K a r l s b a d , E m s , W i l d u n g e n , bad

s t e h e n d e n e n von V i c h y

tragen nicht andauernd s o n d e r s H. T h o m p s o n

mehrere

Mineralquellen

Bilin, N e u e n a h r u n d Vichy.

Ihrem Gebalt an

dieselbe Quelle.

n i c h t z u r A u f l ö s u n g von B l a s e n s t e i n e n ,

er

empfiehlt bei

hierüber

er-

giebt be-

methodische

strenger Diät,

sondern zur V e r h ü t u n g

Karls-

Manche K r a n k e

Praktische Erläuterungen

(1. c. pag. CLXIX u. f . ) ;

nament-

Die Quellen von

a n W i r k s a m k e i t m i n d e s t e n s gleich.

kuren mit Karlsbader und Friedricbshaller W a s s e r , V e r k l e i n e r u n g von

baben

den R u h m einer s t e i n a u f l ö s e n d e n Kraft zu d a n k e n ,

aber

Brunneneigentlich

o d e r vielleicht

auch

Nierensteinen.

E i n s p r i t z u n g e n in die Blase dürfen nur mit aseptischen Flüssigkeiten und niemals mit solchen von stark alkalischer oder stark saurer Reaction gemacht werden. Eine zweckmässige Art ihrer Anwendung verdanken wir J u l e s C l o q u e t , der zu diesem Behuf einen Katheter angab, dessen Rohr der ganzen Länge nach in zwei Theile getheilt ist (doppelläufiger Katheter, Sonde ä double courant). Die durch das eine Rohr eingetriebene Flüssigkeit läuft, nachdem sie ihren Weg durch die Blase gemacht hat, auf der anderen Seite des Katheters wieder ab. J. C l o q u e t fand, dass schon unter der fortgesetzten Einwirkung eines Stromes von gewöhnlichem lauwarmen Wasser die oberflächliche Schicht des Steines allmälig aufgelöst wurde. Will man also von chemischen Lösungsmitteln Gebrauch machen, so sind sie in dieser oder ähnlicher Weise anzuwenden. Aber zur Lösung selbst sehr kleiner Steine würde eine so lange Zeit gehören, dass diese Therapie kaum als eine solche zu erkennen sein dürfte. Henry

Thompson

(I. c.) will Versuche d e r Art a u s s c h l i e s s l i c h auf

S t e i n e b e s c h r ä n k t s e h e n u n d e m p f i e h l t zur E i n s p r i t z u n g L ö s u n g e n von Blei

( 5 — 7 auf 1 0 0 ) o d e r S a l z s ä u r e Von

Interesse

sind

die Versuche

Ein S c h ü l e r S p a l l a n z a n l ' s Magensaftes

( 1 — 2 T r o p f e n auf 3 0 mit

natürlichem

und

Phosphat-

essigsaurem

Grm.).

künstlichem

Magensafte.

k a m b e r e i t s auf den G e d a n k e n , die a u f l ö s e n d e Kraft d e s

auf B l a s e n s t e i n e a n z u w e n d e n .

Er

setzte mit Recht voraus,

d a s s das o r -

g a n i s c h e B i n d e m i t t e l d u r c h d e n Magensaft gelöst u n d auf d i e s e W e i s e die Z e r b r ö c k e l u n g P r a c t i c a l T r e a t i s e on u r i n a r y a n d renal d i s e a s e s . 1 8 7 2 . 1. c . ,

CLXXXIII.

—

Vgl. H.

Thompson,

Blasensteine.

Lithotripsie.

157

des Steines veranlasst werden könnte. M i l l o t fand, dass Steine, die sieb in der Blase nicht hatten zertrümmern lassen, unter dem Einfluss des Magensaftes so bröcklich wurden, dass sie durch den geringsten Druck zermalmt werden konnten. Leroy d ' E t i o l l e s konnte dies nicht bestätigen. Wahrscheinlich kommt es darauf an, wie reich der Stein an organischem Bindemittel ist. 2.

Mechanische

Zertrümmerung

des Steines,

Stein-

Lithotripsie1).

zertrümmerung,

Die Lithotripsie b e s t e h t in der m e c h a n i s c h e n Z e r t r ü m m e r u n g Steines Blase

mittelst Instrumenten, eingeführt werden.

Steines — werden, um

zu

bis

entweder

erreichen,

welche

die

Harnröhre

die des

ihren

Zweck —

die B e s e i t i g u n g

muss

diese

Operation

so

die Kraft d e s

Trümmer

Harnstrahls

I n s t r u m e n t e n d u r c h die Harnröhre entfernt zu Historischer

lange

hinreichend oder

mit

des

in

Um

die z u r ü c k b l e i b e n d e n durch

durch

fortgesetzt klein Hülfe

sind, von

werden.

Rückblick.

Der Gedanke, einen kleinen Stein sowohl aus der Harnröhre, als aus der Blase mit Hülfe einer passenden Zange auszuziehen, wurde schon den ältesten Aerzten durch die Beobachtung des spontanen Abgangs kleiner Harnsteine nahe gelegt. Das Fassen des Steines aber bewirkt bei allen Pbospbatsteinen häufig ein zufälliges Zerbrechen und somit erscheint es natürlich, dass schon in der Alexandrinischen Zeit von dem absichtlichen Zerbrechen des Steines in der Blase berichtet wird. Gegen die Mitte des lßten Jahrhunderts haben P a r é , F r a n c o , später F a b r i z von H i l d e n , S a n t o r i n s und i. H u n t e r Instrumente für das Ausziehen und Zertrümmern von Steinen in der Harnröhre angegeben und mit denselben auch, nach dem Vorschlage von P a r é , bereits solche, „die im Blasenhalse sassen", angegriffen. A s t h l e y C o o p e r zog 1822 einen etwa 3 Gr mm. schweren Stein aus der Blase. Der Weg durch die Harnröhre war also zur Beseitigung von Steinen bereits seit längerer Zeit eingeschlagen. Anderer Seits hat man schon im Altertbume, wenn man nach dem Steinschnitte die Ueberzeugung gewann, dass der Stein zu gross sei, um dorch die Wunde ausgezogen zu werden, den Stein mit Zangen von der Wunde aus zerbrochen. Dies Verfahren lehrte bereits die Alexandrinische Schule zu den Zeiten von H e r o p h i l u s und E r a s i s t r a t u s (um 300 v. Chr.). Von Zertrümmerung des Steines in der Blase ohne vorausgegangenen Blasenschnitt berichtet zuerst, aber nur sehr kurz, der ungenannte Verfasser der Biographie des heiligen Theophanes, viel später erst B e n e d i c t u s (1555). Dann folgen die Anecdoten von einem Mönch und eioem Officier, welche es beide so weit gebracht haben sollen, dass sie den Stein in ihrer eigenen Blase zertrümmerten, der erstere mittelst eines Stahlstabes, den er durch einen Katheter bis an den Stein leitete, um dann mit dem Hammer darauf zu schlagen, der andere mit einer Feile, die er *) Man schriebe besser „ Li t h o t h r y p s i e " , denn in der ältesten Nachricht über Steinzertrümmerung (aus der Alexandrinischen Zeit) heisst es nxal TOVS lyxei[livovs . . . ätaS-Qvnrovra M&ovs . . (vgl. H a e s e r , Geschichte der Medicin, 3te Bearbeit., Bd. 1., pag. 509), und n&gv7iietv, zermalmen" passt auch der Bedeutung nach besser, als „ig(ßetv, reiben, streichen."

158

Krankheiten der Harnblase. Fig. 3 6 .

Fig. 3 5 .

gleichfalls

GF>

durch

Thomassin mit

dem

den

einen

Katheter zerbrochen

( 1 8 0 0 ) versichert,

w

Katheter

behauptet

einer Steinsonde

zu einem

gelangt

eingeschoben

haben

soll.

Blasenstein

durch Anschlagen

zu

und

haben,

gleich

zu sein.

günstigen

Rodriguez Resultate

Es sind also

mit

wohl lange

vor Anfang dieses Jahrhunderts Fälle von Steinzertrümmerung vorgekommen.

Gruithuisen

1813)

ein

ersann

(Fig. 3 5 u. 3 6 ) , in

welchem

(Salzburger

Instrument

dasselbe

eine Schlinge

zum

bestand

medlcin. Zeitung,

Anbohren

des

Steines

aus einem geraden

von Kupferdraht s t e c k t e ,

Rohr,

mit der

man den Stein fangen s o l l t e , um dann mittelst verschiedener Trepankronen mittelst

ihn

eines

anzubohren.

Fiedelbogens

Die Drehbewegungen (Uhrmacherbohrer)

wurden

ausgeführt.

E g e r s t o n erfand 1 8 1 8 ein weniger unvollkommenes Werkzeug, indem und

er an

eine

einem

gekrümmten

Art von Raspel

Stein zerrieben werden sollte. Erfindungen C l v i a l e ' s

Durchbohren des Steines.

Cl-

v i a l e wollte damals blos den chemischen

Auflösungsmitteln

wo C i v i a l e eines

1824,

die Zermalmung

Steines

In

der

Blase

eines lebenden Menschen z u m ersten

Mal

und

mit

glück-

lichem Erfolge ausführte, kann man

von

der

O p e r a t i on

Lithotripsie

als

einer

anerkannten

sprechen.

Uebersicht

der

Methoden.

Bei dem allgemeinen Interesse, welches die glücklichen

Erfolge

der Lithotripsie

nicht

blos

bei

allen

Aerzten, sondern bei allen Gebildeten erregt haben, muss eine Kenntniss ihrer einzelnen Methoden (wenngleich die Mehrzahl derselben durch die j e t z t allgemein anerkannte Vortrefflichkeit

des

Heurteloup'schen

Steinzer-

trümmerers überflüssig gemacht worden ist) dem jungen Arzte erwünscht sein.

Wir

Darstellung d e r s e l b e n ,

ohne

auf s o l c h e

die

o h n e Ansicht

Rücksicht

zu

nehmen,

geben deshalb eine kurze

mente selbst unverständlich sein I. wird

mittelst

eines

Instru-

würden.

D u r c h b o h r u n g (Perforation),

zuerst angewandt.

Einzelnheiten der

von C i v i a l e

Der mit einer Zange gefasste Stein starken Dhrmacherbohrers in den

verschiedensten Richtungen

möglichst

oft

Hess,

durchbohrt,

bis er unter dem Druck der Zange in Stücke zerfällt,

zwei mit

Zangenarme welcher

der

Die grosse Reibe der sinnreichen

beginnt 1 8 1 8

Zange zum Ergreifen und zum

vorarbeiten. E r s t s e i t

Katheter

anbringen

Fig. 3 7 .

mit

einer

dreiarmigen Fig. 3 8 .

Blasensteine. die d a n n sind

noch

gerade.

welter zerkleinert werden. Der Apparat

159

Litbotripsie. Die von C i v i a l e

(Fig. 3 7 u. 3 8 )

besteht

aus:

benutzten

1) einer

Instrumente

starken

Röhre,

2) einer daraus hervorzuschiebenden Zange, 3) einem Bohrer mit trepanförmigem oder vielzackigem Ende, 4) einem Fiedelbogen (Fig. 3 8 ) , 5) einem Schraubstock oder anderweitigem Handgriff (nach der Art des Uhrmacherbohrers). hat

vielfach variirt:

Recamier),

drei ( C i v i a l e ) ,

zwölf ( M e i r i e u x ) .

schwieriger ist das Fassen erwiesen.

Die Zahl der Zangenarme

vier ( H e u r t e l o u p ) ,

Je zahlreicher

des Steines.

Drei Arme

Man hat nur die Zangenarme in

zehn

(Tanchou

die Arme der Zange s i n d ,

und desto

haben sich am Vortheilhaftesten

der Absicht vervielfältigt, um die Bruch-

stücke zusammenzuhalten und nicht jedes einzelne wieder aufsuchen zu müssen.

Dazu

hat L e r o y

Dem

sogar ein Netz und D e l e a u

einen Sack

Bohrer hat man verschiedene Gestalten gegeben,

aus Aalbaut angebracht!

namentlich auch einen Mechanismus

daran angebracht, durch welchen ein oder zwei Seitenstücke am eigentlichen Bohrende gegen die Peripherie des Steines hervorgedrängt werden konnten, um den Wirkungskreis des Instrumentes zu vergrössern. Bevor man das Instrument zurückgezogen,

e i n f ü h r t , werden Zange und Bohrer in die Canüle

so dass diese sich wie ein gerader Katheter verhält und auch wie ein

solcher eingeführt werden muss.

Dies erwies sich bald als unmöglich

deren zweite Harnröhren-Krümmung stark entwickelt war.

bei Kranken,

L e r o y und P r a v a z Messen

deshalb gekrümmte Canülen verfertigen und gaben dem Bohrer einen biegsamen Stiel. Dadurch wurde die Wirkung des Instrumentes beträchtlich geschwächt und die Operation sehr verlängert. reichen,

Ohne grossen Zeitverlust ist mit dem Bohrer ohnehin nichts zu er-

da der Stein

gefasst werden m u s s ,

wiederholt und

immer

wieder in einem

um ihn recht vielseitig zu durchbohren.

anderen

Durchmesser

Die lange Dauer und

die öftere Wiederholung solcher Operationen ist aber sehr verletzend,

nicht blos für

die Harnröhre, sondern auch für die Blase. II.

A u s h ö h l u n g (¿videment).

Der Stein soll nicht blos durchbohrt, sondern

ausgehöhlt

w e r d e n , so dass schliesslich nur eine dünne, leicht zerbrechliche Schale

übrig bleibt.

Zu diesem Behuf empfahlen L e r o y und H e u r t e l o u p , nach vorgängiger

Durchbohrung des S t e i n s , an die Stelle des gewöhnlichen Bohrers

einen

solchen zu

setzen, der mit excentrischen Ansätzen versehen ist, die immer weiter hervorgeschoben werden k ö n n e n , also immer weiter ausgreifen vergrössern.

Wären die Blasensteine

und die Höhle im Stein fort und fort

von Kugelgestalt

und geringer Grösse, so Hesse

sich mit diesem kunstreichen Instrumente der beabsichtigte Erfolg erreichen; aber die Gestalt der Steine ist höchst selten kugelig und ihre Grösse meist zu beträchtlich, als dass die kleine Höhle, welche durch einen solchen Bohrer gemacht wird, ihr Zerbrechen wesentlich erleichtern III.

könnte.

Zerreibung

(grugement),

Statt den Stein von Innen nach Aussen durch

einen Bohrer in Pulver zu verwandeln, beabsichtigt diese, von M e i r i e u x Methode, ihn in der Richtung von Aussen nach Innen zu zerreiben. mit einer zwölfarmigen Zange gefasst und angegriffen werden.

hatte deshalb auch schon

herauszuziehen; durchschnitten,

aber und

mit einer zweiarmigen Feile

angegebene sollte

er

(lithorimeur)

Dies erwies sich als u n a u s f ü h r b a r : sowohl das Fassen des Steines,

als das Loslassen war sehr schwierig; finder

Dazu

die dünnen Zangenarme zerbrachen.

einen Faden

angebracht,

um

Der Er-

abgebrochene Stücke

der Faden w u r d e , sobald die Feile in Bewegung gesetzt so gerieth man aus einer Verlegenheit in

die andere.

war,

Es blieb

bei Versuchen an der Leiche. — R i g a l will den Stein mit Zangenarmen fassen, deren Innenseite feilenartig rauh i s t ; dann

wird ein Bohrer hineingebohrt,

aber

nicht zum

160

Krankheiten der Harnblase.

Behuf der Perforation, sondern um den Stein aufzuspiessen und demnächst zwischen den rauhen Zangenarmen zu drehen, an denen er allmälig zerrieben werden soll. Auch dies erwies sich als unausführbar. IV. Z e r s p r e n g u n g féclatement). Um die Zertrümmerung in e i n e r Sitzung auszuführen, will R i g a l den Stein zunächst durchbohren, den Bohrer aber so einrichten , dass er durch Wirkung einer aussen angebrachten Schraube auseinander getrieben werden kann. Das trepanförmige Bohrende mnss aus mehreren Stücken bestehen , die während des Bohrens genau aneinander liegen. Das Instrument ist sehr complicirt, zerbrechlich, und wirkt nicht sicher. et percussion). V. Z e r m a l m u n g d u r c h D r u c k u n d S c h l a g (écrasement Wenn auch bei den vorstehend beschriebenen Methoden beabsichtigt wnrde, den Stein zti Pulver zu zerreiben, so wurde dies doch nie ganz erreicht, selbst bei der gelungensten Aushöhlung würde man zuletzt die Schale zermalmen müssen. Dies hat Ci vi a l e , der Urheber der Zerreibungsmethode, auch immer anerkannt, und für kleinere Steine hat er von vornherein die Zermalmung in Gebrauch gezogen. Die Instrumente waren Anfangs gerade und von der H u n t e r ' s c h e n Zange nur durch grössere Stärke und durch Vorrichtungen unterschieden, welche die Anwendung grosser Kraft beim Schliessen der Zangenarme möglich machten. A m u s s a t lies« zu diesem Behuf einen Hebelarm und Fig. 40.

Fig. 39.

Zahnstagen anbringen, in deren Zähne eine Feder einsprang, so dass die einmal in das Rohr hineingezogenen Stücke der Weiss Zangenarme nicht wieder zurückweichen konnten. brachte an einer ähnlichen Zange eine leichte Krümmung des Schnabels an und liess aus diesem eine kleine Säge hervortreten, um den Stein zu durchsägen. Die Kraft dieser zangenförmigen Instrumente war für die meisten, namentlich für grosse Steine zu gering, die Gefahr des Abbrechens der Zangenarme zu gross. — J a c o b s o n hat zuerst ein Instrument angegeben, welches mit leichter Handhabung einen hohen Grad von Kraft und Dauerhaftigkeit verbindet 1 ). Dasselbe besteht aus einer starken Canüle, in welcher zwei Stäbe dicht aneinander liegen, welche, wenn das Instrument geschlossen ist, in Gestalt eines Katheterschnabels aus der Canüle hervorragen (Fig. 39). Wenn das Instrument geöffnet werden soll, so schiebt man mittelst der (am äusseren Ende befindlichen) Schraube den an der convexen Seite des Schnabels liegenden Stab weiter heraus, wobei sich dessen Gliederung in der, Fig. 40 und 41 ersichtlichen Weise entfaltet. In der hierdurch gebildeten Schlinge wird der Stein gefangen und durch Zurückziehen des gegliederten Armes (indem man die Schraube zurückdreht) zermalmt. Alle seine Vorgänger übertrifft aber an Einfachheit der von H e u r t e l o u p angegebene S t e i n b r e c h e r , Steinzert r ü m m e r e r , Percuteur (Fig. 42 bis 4 9 ) , welcher mit einigen Modificationen jetzt allgemein angewandt wird. Derselbe

- 1 ) Dies Instrument

ist auch das Vorbild für C h a s s a i g n a c ' s

Ecraseur.

Man

denke sich die Glieder der Kette in Fig. 41 kürzer, aber zahlreicher, die Kette länger, so ist der Ecraseur

im Wesentlichen fertig.

Vgl. Bd. I. pag. 104 u. f.

BlaseDsteine. Fig. 42.

&

Lithotrlpsie.

161

besteht aus zwei katheterförmig gekrümmten stählernen Fig. 44. Stäben, von denen der eine in ganzer Länge mit einer Coulisse versehen ist, in welcher der andere sicher hin und her gleitet. Man nennt den ersteren, an der convexen Seite des Schnabels gelegenen, den weiblichen Arm (Fig. 4 3 a), den anderen den männlichen (Flg. 436). Wenn man das Instrument mit der einen Hand am Ende des weiblichen Armes (Fig. 4 2 a ) festhält und mit der anderen den männlichen an dessen Griff (Fig. 4 2 6 ) hervorzieht, so entsteht zwischen beiden ein Zwischenraum. Hier soll der Stein zwischen den beiden Armen gefasst und eingeklemmt werden, um ihn, während der weibliche Arm an seinem hierzu besonders vorgerichteten Endstück (bei a in Fig. 32) in einem Schraubstock befestigt ist, durch einen Schlag auf das Ende des männlichen Armes (Fig. 42 6) mit einem, v o n H e u r t e l o u p besonders angegebenen Hammer (Fig. 44) zu zertrümmern. Ursprünglich schraubte H e u r t e l o u p sein Instrument, nachdem es in die Blase eingeführt war, an einem hierzu eingerichteten Bette fest, was jedoch die Gefahr des Zerreissens oder Aufspiessens der Blase mit sich führte, da der Percuteur den gar nicht zu verhindernden plötzlichen Bewegungen des Kranken nicht folgen konnte. Die plötzliche und gewaltsame Einwirkung der Hammerschläge liess überdies ein Zerbrechen selbst des besten Stahls befürchten; auch war das plötzliche Zerspringen des Steines unerwünscht, weil die auseinander getriebenen Bruchstücke leicht die Blase verletzen konnten. Man hat deshalb sehr bald nach der Erfindung des Percuteur an die Stelle des Zerschlagens d a s Z e r m a l m e n d u r c h D r u c k gesetzt (zuerst T o u z a y ) . Am Meisten haben

sich die von S ä g a l a s , richtungen bewährt, von denen

Civiale

und C h a r r i e r e Fig, 43,

angegebenen Vor

erstere auf der Anwendung der Schraube beruhen, letztere aus einer Zahnstange und einem darauf passenden gezähnten Schlüssel besteht. An dem Steinbrecher von S ög a l a s (Fig. 4 5 ) belindet sich an dem hervorragenden Theile des männlichen Armes eine Schraube mit einer „geflügelten Mutter", deren Umdrehungen mit grosser Gewalt die beiden Arme gegeneinander pressen. Aehnllch an den Instrumenten von C i v i a l e (Fig. 46) und von T h o m p s o n . Die von C h a r r i e r e angegebene Vorrichtung Ist Fig. 4 7 halb en face und Fig. 48 in der Profilansicht abgebildet. Die Zahnstange befindet sich an dem männlichen Arme, der Doppelring, durch welchen der, in seiner liitte gleichfalls gezähnte Schlüssel eingesteckt wird, im weiblichen. Durch Umdrehungen des Schlüssels nach Rechts oder Links kann der männliche Arm In der Coulisse des weiblichen vor- und rückwärts bewegt werden. Der Schlüssel (pignon) läset sich entfernen, um das Instrument beim Einführen und beim Aufsuchen des Steines leichter handhaben zu können. Fig. 48 zeigt Steinbrecher und B a r d e l e b e u , Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

11

Schlüssel

jeden

für

sieb.

Der

Schlüssel

hat

(nach

einer

englischen

Modilication,

Fig. 4 8 , a ) ein Q u e r h o l z am Griffe, n i e eine T r e p h i n e , w e l c h e s als H e b e l a r m des Druckes beträchtlich erhöht.

Jedoch gestattet der C h a r r i c r e ' s c h e

die S t ä r k e

Schlüssel

be-

r e i t s e i n e s o g r o s s e K r a f t e n t w i c k e l u n g , wie sie m i t d e r d u r c h die relativ g e r i n g e W e i t e der Harnröhre bedingten Stärke Das Endstück man

d e r A r m e des I n s t r u m e n t e s ü b e r h a u p t verträglich

d e s weiblichen A r m e s wird in zweierlei G e s t a l t

grosse und harte Steine zerbrechen,

damit

der

männliche Arm

mit

seinem

k e i n B r u c k s t ü c k des S t e i n e s z w i s c h e n

gearbeitet.

Ist. Will

s o m u s s d a s s e l b e g e f e n s t e r t s e i n (Flg. 4 3 ) ,

Endstück

ganz

den b e i d e n

in

dies F e n s t e r

eintreten

E n d e n sich e i n k l e m m e n

und

kann,

wo-

d u r c h s o n s t d a s vollständige S c h l i e s s e n und s o m i t das A u s z i e h e n d e s I n s t r u m e n t e s

un-

möglich

zer-

werden

malmen,

so

ist

könnte. eine

Will

man

dagegen

löffeiförmige G e s t a l t

des

kleinere

und

weniger feste Steine

weiblichen Armes

(Fig. 4 9 )

günstiger.

In d e r Regel wird m a n also A n f a n g s den g e f e n s t e r t e n , s p ä t e r den löffeiförmigen S t e i n brecher

bevorzugen.

Mit

fangen und ausziehen.

letzterem

l ä n g e r s i e in d e r Blase v e r w e i l e n , Entfernung von

auch

Pasquier

kann

kleine T r ü m m e r

desto schädlicher werden.

besondere Instrumente (Fig. 5 0

K a t h e t e r r o h r (Fig. 5 1 a )

man auch

u n d Gries ein-

Dies ist von g r o s s e m Vortheil, d a dUP k l e i n e n B r u c h s t ü c k e ,

und

51).

enthalt einen,

angegeben.

Ein

starkes,

Als mit

je

Man h a t d a h e r zu i h r e r

Beispiel

diene

grossen Fenstern

der

Katheter

versehenes

dasselbe genau ausfüllenden elastischen

Metall-

Blasensteine. stab (6),

der Anfangs zurückge-

zogen

wird

und

durch

welchen

später

die eingefangenen

Bruch-

stücke in.das blinde Endstück des Katbeters eingestampft werden. Sehr wichtig Ist zur Entfernung der Steintrümmer das A u s saugen.

Cornay

empfahl zu

diesem Behuf einen starken biegsamen

Katheter,

Augen mittelst

dessen

tallringe ofTen gehalten und

eine

grosse

eingesetzter

genau

Me-

werden,

auf

dessen

äusseres Ende passende tubulirte Retorte,

die

Wasser

gefüllt

man

Luft

mit

launarmem

wird.

Indem

in den oberen

der

letzteren

das

Wasser

in

man

an

dem

füllt

sich

wenn aspirirt, torte

so

eintreibt,

wieder

die

mit

der

Blase.

Viel

der

von

Clover

neuerdings lich von

Tubulus

dem

die

Re-

Inhalte

bequemer

ist

angegebene,

mehrfach,

namentund

modificirte

schukballon satz,

Harnblase;

Thompson

Blgelow

Tbell gelangt

mit

in welchem

von

KautGlasan-

letzteren

die ausgepumpten Bruchstückchen liegen bleiben. hin ist

Immer-

die Wirksamkeit die-

ser Apparate auf kleine Bruchstücke beschränkt.

Dieselbe

wird erheblich gesteigert, wenn man

die

Füllung

der

Blase

mit der Inspiration, die Entleernng

mit

der

Exspiration

gleichzeitig macht.

Beschreibung der Operation. Fasst man bei der Untersuchung mit dem „Steinbrecher" den Stein zufällig in einem günstigen Durchmesser (Fig. 47), und ist die Blase nicht ganz leer,

Llthotripsie. Fig. 48.

163 Fig. 50.

Krankheiten der Harnblase.

164

so versucht man auch sofort die Zertrümmerung 1 ). Anderen Falls sind gewisse V o r b e r e i t u n g e n zu empfehlen. Die Harnröhre soll durch wiederholte Einführung immer dickerer Sonden bis zu einer solchen Weite ausgedehnt werden, dass die Zertrümmerungs-Instrumente ohne Schwierigkeit sich einführen lassen. Dies ist überflüssig, wenn an dem chloroformirten Kranken die Einführung der Instrumente (wie gewöhnlich) ohne Weiteres gelingt. Die Blase soll, wenn ihre Capacität nicht ausnahmsweise sehr gross ist, durch Einspritzungen von (desinflcirtem) lauwarmem Wasser an einen gewissen Grad von Ausdehnung gewöhnt werden; denn die Instrumente müssen in der Blase frei bewegt werden können, ohne an die Blasenwand anzustossen oder gar ein Stück derselben einzuklemmen. Dazu ist erforderlich, dass mindestens 150 Gramm Flüssigkeit in der Blase enthalten sind. Unmittelbar vor der Operation soll man daher die Blase von Harn entleeren und mit lauwarmem Wasser füllen, welches 2 — 2 l / t Procent Carbolsäure enthält. — Der Kranke liegt auf einer festen Matratze am rechten Rande des Bettes (oder Tisches). Ob es zweckmässig sei, den Patienten zu betäuben oder nicht, darüber sind die Ansichten getheilt; jedoch hat die (zuerst besonders von V. v. I v a n c h i c h * ) empfohlene) Betäubung immer mehr Anhänger gefunden, da nicht blos dem Kranken, sondern auch dem Arzte., die Operation dadurch erleichtert wird. In der Mehrzahl der Fälle wird man sich wohl dem Wunsche des Patienten fügen dürfen. Soll Chloroform angewandt werden, so ist die Herbeiführung einer v o l l s t ä n d i g e n Anästhesie von grosser Bedeutung, da unvorhergesehene Bewegungen des Kranken während der Operation einen Unfall bedingen könnten. Manche meinen, es sei von Vortheil, den Kranken bei voller Besinnung zu lassen, damit er fühlen k ö n n e , ist

vergessen,

dass

wenn etwa

nur

ein Stück der Blasenwand

der Blasenhals (durch

Sacraläste) deutlich empfindet.

Vermittelung

gefasst würde. der an ihn

Dabei

tretenden

Deberdles besitzen wir bessere Mittel, um uns vor dem

Fassen d e r Blase zu schützen. H. T h o m p s o n

(1. c. p. CXXl.) will den Patienten n i c h t

betäuben,

um über

die Empfindlichkeit seiner Blase im Allgemeinen urtheilen und danach die Dauer j e d e r Sitzung und die Zeit der Wiederholung derselben bemessen zu können, hält aber neuerd i n g s ' a u c h nicht f ü r alle Fälle daran fest.

Sollte während der Chloroform-Inhalation die Blase entleert werden, so muss man sie wieder füllen'), nachdem vollständige Betäu' ) Vgl. L u i g i P o r t a , della Lltotrizia, Milano 1 8 5 9 , H. T h o m p s o n ,

1. c.

3

Wien.

) Neuer Bericht über 1 9 Fälle ausgeführter Blasensteinzertrümmerung.

*) Die Blase kann Wasser

sich. auch während

einzuspritzen,

müsste man

der Operation den

entleeren.

Steinbrecher

Um dann

ausziehen.

deshalb an dem Instrument bereits eine Rinne anbringen l a s s e n ,

1851. wieder

Civiale

hat

durch die m a n

Blasensteine.

Litliolripsie.

Jß5

bumg eingetreten ist. Die Urethra wird mit antiseptischem Oel gefüllt 1 ). Demnächst wird das Instrument, geschlossen und mit einem desinficirten Fett bestrichen, nach den Regeln des Catheterismus eing e f ü h r t und der Stein damit aufgesucht. Das "Fassen des Steines und das; weitere Verfahren ist, je nach der Art des angewandten Instrumentes, verschieden. Als das jetzt fast allein übliche Verfahren beschreiben wir die Z e r m a l m u n g mit dem von H e u r t e l o u p angegebenen S t e i n b r e c h e r (vgl. Fig. 42—49). Mit diesem wird der Stein in der Art gefasst, dass man zunächst mit dem Schnabel des Instrumentes, welcher, wenn der Stein, wie gewöhnlich, im BlasenFig. 5 2 .

injiciren kann. — Entleert die Blase sieb Immer n i e d e r , so muss man von der Zertrümmerung

abstehen.

') D e p r c s will auch die Blase mit Oel füllen. v. 1. Aug. 1 8 7 8 .

Société de Chirurg, d. Paris.

Sitzung

166

Krankheiten der

Harnblase.

gründe liegt, mehr oder weniger a b w ä r t s gewandt werden muss, an der hinteren Grenze des Steines Halt macht, dann den männlichen Arm, immer auf dem Steine hingleitend, bis zu der vorderen Grenze des Steines herauszieht und mit dem nunmehr geöffneten Instrumente, indem man es gegen den Stein abwärts (oder zur Seite) schiebt, den Stein einklemmt. Die hierzu erforderlichen Bewegungen des männlichen Armes macht der Operateur mit der rechten Hand (ohne Hülfe des Schlüssels), während er den weiblichen mit der linken festhält. Sobald man den Stein gefasst zu haben glaubt, überzeugt man sich durch Drehung des ganzen Instrumentes, dass wirklich nur der Stein und nicht auch ein Stück der Blasenwand gefasst worden. Durch Senkung des äusseren Endes wird der von den Armen umfasste Stein bis etwa in die Mitte der Blase erhoben, damit Berührung ihrer Wände, sei es durch das Instrument, sei es durch abspringende Bruchstücke des Steines, möglichst verhütet werde. Waren beim Fangen des Steines die Arme abwärts gewandt, so werden sie nun durch Drehung des Instrumentes aufwärts gerichtet, so dass die convexe Seite nach dem Blasengrunde sieht. Man versucht zuerst durch Druck mit der Hand die Zersprengung des Steines zu bewirken, setzt dann, wenn dies nicht gelingt, den Schlüssel ein und treibt»mit demselben allmälig, aber stetig den männlichen Arm gegen den weiblichen vorwärts bis die Zermalmung des Steines gelingt. Vgl. Fig. 52, pag. 165. Nur wenn der Steia darf man

der mit dem

durch Hammerschläge

Schraubstockes festgehalten werden muss. sichert

haben,

zerbrochen wird.

Schlüsse] ausgeübten Gewalt

nachhelfen, wobei

dass das Instrument

nicht

der weibliche Arm mittelst

weicht, eines

Für diesen Fall muss man sich vorher ver-

durch die anzuwendenden Hammerscbläge

nicht

Hierzu ist eine individuelle Prüfung nothwendig: dieselbe Hand m u s s

mit demselben Hammer denselben Percuteur auf die Probe stellen.

Statt des Blasen-

steines nimmt man einen Kieselstein, dessen Härte von Blasensteinen nie erreicht wird. Neuerdings wird

die Zersprengung

pag. 2 5 9 ) allgemein empfohlen.

durch Hammerschläge

Er vergleicht den Blasenstein

von G o r r a d i einer Nuss

was leichter sei, eine Nuss mit einem aufgesetzten Messer durch einen oder durch Druck zu zersprengen.

(I. c.

und fragt,

Hammerschlag

Beim Druck breche eher das Messer als die Nuss.

Ist die Zersprengung gelungen, so werden die Bruchstücke wieder gefasst und aufs Neue zermalmt, bis endlich grössere Stücke überhaupt nicht mehr zu entdecken sind. Auf solche Weise können kleine Steine von geringer Consistenz ohne Bedenken in e i n e r Sitzung zerpulvert werden. Ob man auch bei grösseren, oder selbst bei grossen und zugleich harten Steinen in derselben Weise verfahren solle, ist bis auf die neueste Zeit streitig geblieben. Im Allgemeinen wurde die Lehre auf-

Blasensteinc.

Lithotripsie.

167

gestellt, man dürfe eine „lithontriptische Sitzung" Anfangs n i c h t ü b e r d r e i und auch später n i c h t v i e l ü b e r f ü n f M i n u t e n ausdehnen; Zerrung der Harnröhre und des Blasenhalses sei selbst bei grösster Vorsicht nicht zu vermeiden; auch die übrige Blase sei vor Beschädigungen nicht sicher; diese Organe ertrügen aber wiederholte Eingriffe viel besser, als lange dauernde, und gewöhnten sich nach mehrfacher Wiederholung .sogar in der Weise an vorübergehende Insulte, dass man den späteren Sitzungen eine längere Dauer geben könne. Vor Ablauf von drei Tagen sollte man jedoch nicht wieder zur Operation schreiten, selbst wenn gar keine übelen Zufälle eintreten. Die Entleerung der Steintrümmer wird durch reichliche Injectionen mittelst eines der pag. 163 erwähnten Katheter befördert. Solche Einspritzungen werden unmittelbar nach der Operation und von da ab täglich mehrmals vorgenommen. Ist es irgend möglich, so sucht man fortdauernd mindestens 100 Grm. Wasser in der Blase zurückzuhalten. Nachdem die Injectionen so oft wiederholt sind, dass weder durch den Katheter, noch bei willkürlicher Entleerung Steintrümmer zum Vorschein kommen, spritzt man noch 100 bis 150 Grm. antiseptischer Flüssigkeit langsam in die Blase ein, wiederholt dies nach jeder Harnentleerung und empfiehlt dem Kranken, den Harn möglichst lange zurückzuhalten. Ist die Injection dem Operirten allzu quälend, so sucht man sie durch reichliches Trinken eines alkalischen Mineralwassers zu ersetzen. Von diesen Regeln waren einzelne Aerzte bereits früher insofern abgewichen, als sie die Dauer der einzelnen Sitzungen verlängert und auch grössere Steine in e i n e r Sitzung zu zertrümmern versucht hatten. B i g e l o w hat dies Verfahren zum Princip erhoben und durch eine Reihe von Erfolgen die Vorzüge desselben erwiesen. Nach seiner Vorschrift wird die Zertrümmerung (mit möglichst kräftigen Instrumenten) in e i n e r Sitzung so lange fortgesetzt, bis nur noch Trümmer von so geringer Grösse vorhanden sind, dass ihre vollständige Entleerung durch alternirendes Füllen und Auspumpen der Blase mit Hülfe eines mit einem Glasansatz versehenen Kautschukballons, welcher auf einen mit weiten Augen versehenen dicken Katheter (Fig. 51) aufgesetzt wird, noch in derselben Sitzung bewirkt werden kann. — Jedenfalls gewährt die vollständige Zertrümmerung in e i n e r Sitzung nur in Verbindung mit sofort folgender Entleerung aller Trümmer einen erheblichen Vortheil. Die dazu erforderliche lange Dauer der Betäubung kann gefährlich werden. — Auch bei diesem Verfahren sollte man zum Füllen und Ausspülen der Blase immer nur antiseptische Flüssigkeiten anwenden.

168

Krankheiten der Harnblase.

B i g e low (Lithotrity by a single opération, Americ. Journ. of med. science, 1 8 7 8 , Jan.) bat seinem, später auch von vielen Anderen mit Glück befolgten Verfahre! einen besonderen Namen gegeben: „ L i t h o l a p a x i e " von XaTiâÇuv, ausrotten. — Gegen die unbeschränkte Bevorzugung des „Zertrümmerns in e i n e r Sitzung" hat sich namentlich V. v. I v a n c h i c b sehr drastisch ausgesprochen („Mein Epilog", Wien, 1881).

Jedenfalls muss die Zertrümmerung so oft oder so lange wiederholt werden, bis bei gründlicher Ausspülung mit dem Aspirationsapparat (pag. 161) keine Trümmer mehr abgehen und die Sonde keine Steinreste mehr in der Blase findet. Die U b e l e n Z u f ä l l e nach der Lithotripsie haben ihren Grund selten in einer zufälligen Verletzung der Blase oder einer zu starken Zerrung der Harnröhre bei der Operation selbst; dieselben hängen vielmehr wesentlich von den Reizungen oder Verletzungen ab, welche die Blasenschleimhaut Seitens der Steintrümmer zu erleiden hat. Diese sind besonders gefährlich, weil der Harn oft schon alkalisch ist und nach der Lithotripsie, wenn nicht alle Trümmer entfernt wurden< jedenfalls alkalisch wird und (wahrscheinlich in Folge der aus den Trümmern frei werdenden Bacterien) septische Eigenschaften ann i m m t 1 ) . Es handelt sich also zunächst um B l a s e n e n t z ü n d u n g , mindestens Steigerung des schon bestehenden Katarrhs, weiterhin aber um septische Vorgänge, welche durch die kleinsten Erosionen der Blasenschleimhaut vermittelt werden können. Ganz gewöhnlich entsteht unter dem Einfluss des septischen Harns eine diphtherische Ulcération an allen verletzten Stellen. Die Entzündung kann sich aber von der Blase aus auch weiter verbreiten, einer Seits nach dem Laufe der Ureteren zu den Nieren, anderer Seits zur Prostata, zum perivesicalen Binde'gewebe und im Bereich der Genitalien bis auf die Hoden. Die Entzündung der letzteren, gewöhnlich nur des einen, entwickelt sich in der Regel sehr schnell zu bedeutender Heftigkeit. Vielleicht ist die Localität der Verletzungen, welche der Blase Seitens der Steintrümmer zugefügt werden, von Einfluss auf die Richtung^ in welcher die Entzündung sich weiter verbreitet. Das weibliche Geschlecht ist vor einer Verbreitung der Entzündung auf die Genitalsphäre gesichert. Ueberdies lassen sich bei Weibern, wegen der geraden Richtung, der Kürze und der Weite ihrer Urethra die Instrumente leichter einführen und handhaben und die Steintrümmer schneller herausspulen. — In sehr seltenen Fällen beobachtet man nach der Lithotripsie p l ö t z l i c h e U n t e r d r ü c k u n g d e r Harnsecretion (Anurie). Diese mag bald von Verstopfung der Ureterenmündung durch scharfe Steinstückchen, bald von Nierenentzündung abhängen; meist ' ) Auf die grosse Bedeutung des septischen Urins machte namentlich S p e n c e r W e l l s aufmerksam.

Vgl. Lancet, 1878, Vol. I. pag. 385.

BlaseDsteine.

169

Steinschnitt.

ist ihre Genesis dunkel. Jedenfalls ist sie ein sehr übeles Symptom. — Häufig treten unmittelbar nach der Operation S c h ü t t e l f r ö s t e auf, die sich zuweilen auch am folgenden Tage wiederholen. Diese sind als rein nervöse Symptome zu betrachten und wohl zu unterscheiden von solchen Frostanfällen, die später als Symptom einer heftigen, meist diphtherischen C y s t i t i s , der P y ä m i e oder U r ä m i e auftreten können. Die N a c h b e h a n d l u n g hat alle diese Möglichkeiten zu berücksichtigen. Der Operirte darf n u r , wenn er sich vollkommen wohl befindet, das Bett verlassen und muss sich Uberhaupt möglichst ruhig verhalten, jede Aufregung und jeden Diätfehler vermeiden. Zum Schutze der Blasenwände und zur Verhütung der Cystitis sind antiseptische Einspritzungen das wichtigste Mittel. Treten Erscheinungen heftiger Blasenreizung auf, während noch SteintrUmmer in der Blase verweilen, so entsteht die Frage, ob man zu deren Beseitigung eine neue Zertrümmerung unternehmen oder den Steinschnitt machen soll. Diese Frage wird oft schwer zu entscheiden sein; jedenfalls darf man bei grosser Heftigkeit der Cystitis keine Zertrümmerung wagen, andererseits aber durch ein reichliches katarrhalisches Secret sich von einer neuen Sitzung nicht abhalten lassen. Grössere Sicherheit gewährt unter solchen Verhältnissen die Lithotomie. 3.

Steinschnitt,

Lithotomia.

Der Steinschnitt beabsichtigt einen neuen Weg zur Entfernung des Steines mit dem Messer anzulegen. Die Gefahren dieser Operation sind: Blutung, Verletzung des Bauchfells und Harninfiltration. Die Blutung kann ebensowohl in die Blase erfolgen, als nach Aussen und daher unbemerkt einen hohen Grad erreichen. Der S t e i n s c h n i l t ist eine d e r ältesten O p e r a t i o n e n .

S c h o n bei d e n alten Aegyptern

w a r e r Gegenstand b e s o n d e r e r Ausbildung u n d w u r d e von einzelnen Familien geübt, in d e n e n die geheim gehaltenen Kunstgriffe v e r e r b t e n , wie dies zu den Zeiten ( i n d e r Mitte des J 6 t e n J a h r h u n d e r t s ) in F r a n k r e i c h noch d e r Fall w a r . land scheint

der Steinschnitt

schon

s o n d e r e Kunst gegolten zu h a b e n ;

zu

den Zeiten

des H i p p o k r a t e s

seine S c h ü l e r m u s s t e n s c h w ö r e n ,

v e r r i c h t e n , s o n d e r n b e s o n d e r e n Künstlern ü b e r l a s s e n w o l l t e n 1 ) .

Franco's

In Griechenals

eine

be-

d a s s sie ihn nie

Offenbar

hing

dieser

Widerwille gegen den S t e i n s c h n i t t mit der, pag. 1 3 4 e r w ä h n t e n B i p p o k r a t i s c b e n L e h r e von

der

a b s o l u t e n Tödtlichkeit

d e r Blasenwunden

zusammen.

Weiterhin

finden

sich

n u r wenige A n d e u t u n g e n ü b e r den S t e i n s c h n i t t , bis auf G e l s u s , d e r eine, noch j e t z t nach

ihm

benannte Methode,

die Blase z u m

D a m m a u s zu eröffnen, beschreibt.

Behuf

der

Entfernung

des S t e i n s

genügenden, geringen Zahl von I n s t r u m e n t e n a u c h schlechtweg „ d e r k l e i n e ') H i p p o c r a t i s j u s j u r a n d u m

27. 28.

vom

Diese Methode wird wegen d e r zu i h r e r A u s f ü h r u n g

(freilich als u n e c h t

o¿ xtfiicu äl ovs rrjsde.

Apparat"

Krankheiten der Harnblase.

170

genannt. Erst im 16. Jabrb. tritt eine zweite Methode auf, welche ganz im Gegensatz durch die grosse Zahl der dazu erforderlichen Instrumente sich auszeichnet und deshalb als „ d e r g r o s s e A p p a r a t " bezeichnet wurde. Ihr Erfinder ist G i o v a n n i d e R o m a n i s ( 1 5 2 5 ) ; die erste Beschreibung lieferte M a r i a n o S a n t o . Sie war lange in der Familie C o l o t erblich. F r a n c o eutschloss sich um 1560 in einem Falle, wo die Operation vom Damm aus nicht gelingen wollte, plötzlich zur Eröffnung der vorderen Blasenwand dicht über der Schoossfuge, welche demnächst als „ b o b e r S t e i n s c h n i t t " oder auch als „ h o h e r A p p a r a t " bezeichnet wurde. In das Ende desselben Jahrhunderts fällt die Erfindung des „ S e i t e n - S t e i n s c h n i t t s " . Die grosse Wichtigkeit, welche man dem Steinscbnitt beilegte, ergiebt sich schon daraus, dass man ihn schlecht\veg S e c t i o nannte, S e c t i o l a t e r a l i s , S e c t i o a l t a u. s. f.; Taille bedeutet in Frankreich noch jetzt Steinscbnitt. Die T e c h n i k der einzelnen Metboden (das Operationsverfahren) hat in neuerer Zeit durch anatomische Begründung und ebenso vielseitige wie vielfache Uebung einen hohen Grad von Vollendung erreicht. Während im Mittelalter Steinschneider, wie Marktschreier, umherzogen, während selbst noch im 18ten Jahrhundert nur wenige Chirurgen die hinreichende Geschicklichkeit in der Ausführung des Steinschnitts besassen und daher gewöhnlich im Frühjahr und im Herbst eine grosse Anzahl von Steinkranken aus fernen Gegenden um sich versammelten, — ist beut zu Tage der Steinschnitt, wie jede andere Operation, ein Gemeingut.

A. Je nachdem

man

Steinschnitl die

Blase

beim

Manne.

über der Schoossfuge, oder

vom

Damm, oder endlich vom Mastdarm aus eröffnet, unterscheidet man: 1)

den

hohen

Steinschnitt,

2 ) den P e r i n e a l s c h n i t t ,

Sectio

alta

s.

hypogastrica,

dessen gebräuchlichste Unterart die Sectio

lateralis ist, und 3) den M a s t d a r m - B l a s e n s c h n i t t , S e c t i o r e c t a l i s . Diese Benennungen

sind grössten Theils durch das Alter sanetionirt

und werden gewiss auch ferner in Gebrauch bleiben.

Aber die Ge-

gend des äusseren Einschnittes ist eigentlich nicht das Wichtigste, sondern die Stelle, an welcher, und die Art, in welcher die Blase geöffnet wird.

Man kann z. B. vom Damm aus ebenso gut blos die Urethra,

als auch die Prostata, zum Behuf

der

den Blasenhals

und selbst den

Entfernung eines Steines

Blasenkörper

einschneiden.

Alles dies

sind Steinschnitte vom Damm aus, aber Schnitte von ungemein verschiedener Bedeutung.

Die Folgen

der Operation hängen wesentlich

davon ab, ob man den inneren Schnitt in dieser oder jener Richtung und Ausdehnung führt. Von

diesem

Gesichtspunkte

aus lässt

t a b e l l a r i s c h e U e b e r s i c h t entwerfen. Auf die T e c h n i k

der

sich

die

nebenstehende

S. pag. 171.

einzelnen Methoden

und Verfahren soll

in der nachfolgenden Darstellung (pag. 1 7 4 u. f.) nur bei denjenigen, welche jetzt noch eine p r a k t i s c h e Bedeutung haben, genauer eingegangen werden.

Blasensteine,

Steinschüitl.

Tabellarische

171

Uebersicht.

a) Ohne Erweiterung . . .

Opération

de la

boutonnière.

4) Mit sanfter Erweiterung durch den Finger . . .

Verfahren von

Allarton.

c) Mit gewaltsamer Erweiterung (Zerreissung) der

!

Pars prostatica

. . . .

a) Spaltung in der MittelI'rostataschnitt.

Verfahren von

Vacca.

Verfahren von

Sanson.

Verfahren von

Cheselden.

nach 2 Seiten, (Verfahren von

Dupuytren,

linie

Der Schnitt

soll über I

die Grenzen

der p r 0 . U ) Spaltung nach einer Seite,

stata

nicht

gehen, gar nur

hinaus- I

S e c t i o

also die Blase \ c ) Schnitt

nicht oder d o c h ] im Bereich des j

Blasenhalses verletzen. |

Verfahren v. G. d e Horn a n is.

lateralis

S e c t i o b i l a t e r a l i s . / V e r f a h r e n von S e n n . Verfahren von N c l a t o n . d) Schnitt in vier Richtungen

Verfahren von V i d a l . Verfahren von

a) Vom Damm a u s . . HI.

Verfahren von F o u b e r t.

Blasenschnitt. Der wird

Blasenkörper absichtlich

öffnet.

Celsus.

Verfahren v. F r è r e J a c q u e s .

ge-

6) Vom Mastdarm aus

. .

c) Durch die Bauchdeckeo, Sectio alta

Verfahren von

Sanson.

Verfahren v. M ü b l h ä u s e r . Verfahren von

Franco.

Verfahren von

Bousset.

Verfahren von

Günther.

Die für alle vom Damm aus vorzunehmenden Stein6chnitte gültigen Vorschriften über die V o r b e r e i t u n g e n , die L a g e r u n g des Kranken, das F a s s e n und das A u s z i e h e n des Steins sowie über die N a c h b e h a n d l u n g schicken wir voraus. Der Darm wird vollständig und gründlich durch Purgirmittel und Klystiere entleert, Perineum und Scrotum rasirt und sorgfältig antiseptisch gesäubert. Der Kranke liegt so, dass seine Sitzbeinhöcker sich nahe am Rande des schmalen Endes eines Tisches befinden, während die Beine, im Knie- und Hüft-Gelenke gebeugt und stark gespreitzt, von zuverlässigen Gehülfen gehalten werden. Diese Lage nennt man schlechtweg die Steinschnittlage. Die gleichmässige Haltung der Beine ist wegen der Spannung des Perineum wichtig. — Früher fesselte man die Hände des Kranken durch Schlingen an die Füsse, so dass die Ferse von der Hand umfasst wurde. Dadurch glaubte man unwillkürlicher oder widerstrebender Bewegungen während der Operation leichter Herr zu werden. Das Chloroform macht diese Vorbereitung überflüssig; die Betäubung muss aber tief und vollständig sein. In die Blase spritzt man, nach Entleerung des Harns, 2 0 0 — 2 5 0 Grm.

Krankheiten der Harnblase.

172 lauwarmer

zweiprocentiger Carbolsäurelösung.

(vgl. pag. 4 ) wird in

die Blase eingeführt

Die

und,

Leitungssonde

nachdem

der Arzt

sich nochmals von der Anwesenheit des Ste'ins überzeugt h a t ' ) , einem sachverständigen Gehülfen übergeben, der,

an der rechten Seite des

Kranken stehend, mit der linken Hand das Scrotum emporzieht,

mit

der rechten aber die Sonde in voller Faust so fasst, dass der Daumen an der dem Gehülfen zugewandten Seite des Griffes liegt, die übrigen Finger aber denselben von Vorn her umfassen. Zum F a s s e n

Fig. 5 3 .

Steines

bedient

—

und A u s z i e h e n

man

sich

der

des

Fig. 54.

Stein-

z a n g e (Fig. 5 3 ) oder des S t e i n l ö f f e l s (Fig. 5 4 ) .

Erstere führt man geschlossen,

unter Leitung des linken Zeigefingers, bis an den Stein.

Da dieser voraussichtlich

im Blasengrunde zu suchen ist, so wendet man sich sofort dahin und führt die die Zange in der Art, dass der eine Arm nach Unten, richtet ist.

der andere nach Oben geSobald man auf den

Stein

trifft, öffnet man sie und sucht dabei zugleich dem

mit dem einen Arme unter, anderen

über

dem

Steine

mit

hinzu-

gleiten und ihn auf diese Weise zu fassen. Durch vorsichtige Seitenbewegungen überzeugt man sich, dass mi dem Steine zugleich

nicht etwa eine Falte der Blase gefasst ist.

man den Stein zufällig in gefasst,

seinem grössten

Hat

Durchmesser

so lässt man ihn wieder los und sucht ihn in

einer anderen Stellung zu ergreifen.

Das Ausziehen muss

4

mit grosser Vorsicht geschehen, um Zerrungen oder gar Zerreissungen zu vermeiden.

Nicht selten gelingt die Entfernung des Steines

mit

in

dem

Steinlöffel

weniger

verletzender

Weise.

Man

schiebt

den ausgehöhlten Theil des Löffels hinter den Stein, drängt ihn gegen denselben mit dem Zeigefinger der anderen Hand an und hat dann beim Ausziehen

den Vortheil,

nur noch den Stiel

des Löffels

dass

die Wunde

neben

aufzunehmen braucht,

Zange mit ihren zwei Armen doppelt aufträgt.

dem

Steine

während die

Vorzugsweise

nütz-

' ) S i r H e n r y T o m p s o n , unter unseren Zeitgenossen der Erfahrenste im Gebiete des Steinscbnitts, besteht darauf, die Operation nicht zu beginnen, wenn der Arzt den Stein m i t d e r L e i t u n g s s o n d e nicht unmittelbar vorher gefühlt, und ausser ihm auch noch ein Assistent das Anschlagen derselben an den Stein gehört bat.

Blasensteine.

Steinscholtt.

173

lieh ist aber der Löffel für das Entfernen kleinerer Steine, welche in grosser Anzahl vorhanden sind. Die Leitungssonde auszuziehen, bevor man die Zange oder den f ü h r t hat, ist nicht e m p f e b l e n 9 » e r t h , da sie der beste Wegweiser ist.

Löffel eingeSollte sie bei

d e r Eitraction bindern, so entfernt man sie, nachdem man den Stein sicher gefasst h a t .

F ü r S t e i n e , w e l c h e s e h r t i e f im B l a s e n g r u n d e l i e g e n (bei sehr hohem Stande des Blasenhalses), empfiehlt sich, nächst dem Empordrängen mittelst des in den Mastdarm eingeführten Fingers, der Gebrauch gekrümmter Steinzangen, die mit nach Unten gerichteter Concavität eingeführt werden, während man sie umgekehrt benutzt, wenn der Stein s e h r h o c h sitzt. Im letzteren Falle lSsst man einen Gelhülfen die Hand auf die Bauchdecken aufsetzen und die Blase abwärts drücken. — E i n g e s a c k t e S t e i n e muss man mit grösster Vorsicht fassen, um Zerreissung der voraussichtlich kranken Blasenhäute zu verhüten. Die Vorsicht ist zu verdoppeln, wenn dabei der Gebrauch' eines geknöpften Messers erforderlich würde. Zum Schluss untersucht man, ob noch ein Stein oder Bruchstücke in der Blase zurückgeblieben sind, beseitigt, wenn es der Fall war, auch diese, und säubert die Blase und die Wunde durch reichliche Einspritzungen von desinficirtem Wasser. Bei der N a c h b e h a n d l u n g handelt es sich in der ersten Zeit um die Beachtung einer Blutung. Erheischt letztere nicht etwa die Tamponade (vgl. pag. 181), so wird durch die Wunde ein fingerdickes Glas- oder Gummirohr in die Blase geschoben, an welchem ein langer Gummischlauch befestigt ist, durch welchen der Harn in ein bis Uber die Mündung des Rohrs mit 5 proc. Carbolsäure-Lösung gefülltes Glas abfliesst. Vgl. pag. 82. Die Wunde wird mit antiseptischen Compressen bedeckt. Nach 5 bis 6 Tagen entfernt man das Rohr, durch welches bis dahin die Blase täglich 1 bis 2mal antiseptisch ausgespült wird. Bald fliesst dann auch Harn durch die Urethra ab. Erst wenn der Harn ausschliesslich durch die Harnröhre abgeht und jedenfalls nicht vor dem 5ten Tage, darf der Operirte sich bewegen. Bei fauliger Beschaffenheit des Harns empfiehlt B. R i e d e l ' ) , den Operirten so zu lagern, dass der Harn mittelst eines durch die Dammwunde eingelegten dicken Rohrs durch ein Loch in seinem Lager frei abfliesst, die Blase aber mittelst eines zweiten dünnen Rohres, welches in ersterem steckt und aus dessen Blasenende weit in die Blase hineinragt, mit antiseptischen Flüssigkeiten zu irrigiren. ' ) Berl. klin. Wochenschr. 1 8 8 1 , No. 2 7 .

174

Krankheiten der Harnblase.

I.

Harnröhreiischnitt.

a) Einfache Spaltung der Pars membranacea ( B o u t o n n i è r e ) .

Auf einer gerinnten Steinsonde wird die Pars membranacea wie beim äusseren Stricturenschnitt (pag. 80) in ihrer ganzen Ausdehnung gespalten, ohne den Bulbus oder die Prostata zu verletzen. In die Sondenfurche setzt man unter Leitung des linken Zeigefingers eine schmale Kornzange (vgl. pag. 31) ein, schiebt diese, nach Entfernung der Sonde, durch die aufgeschlitzte Pars membranacea und durch die Pars prostatica urethrae bis in die Harnblase, woselbst sie geöffnet, der Stein mit ihr gefasst und ausgezogen wird. Eine H u n t e r ' s c h e Zange oder eins der Steinzertrümmerungs-lnstrumente können die Kornzange zweckmässig ersetzen. Dies Verfahren ist, wenn man nicht die Zertrümmerung hinzufügen will, nur für k l e i n e Steine (unter 1 Ctm. Durchmesser) anwendbar; es gewährt den grossen Vortheil, dass es die tieferen Theile ganz unversehrt lässt und somit zur Harninfiltration wenig Veranlassung giebt. b) Harnröhrenschnitt mit nachfolgender sanfter Erweiterung der Pars prostatica mittelst des Fingers. —

Verfahren von A H a r t o n .

Um durch die gespaltene Pars membranacea auch grössere Steine ausziehen zu können, hat A l l a r t o n ' ) folgendes Verfahren empfohlen, welches auch als „ M e d i a n s c h n i t t " schlechtweg, im Gegensatz zu dem unter II. b. zu erläuternden Seiten-Steinschnitt, bezeichnet wird. Der linke Zeigefinger wird in den Mastdarm geführt und auf die Stelle, wo die Spitze der Prostata an die Pars membranacea grenzt, genau und fest aufgesetzt. Ein spitzes Messer mit geradem Rücken und nur 5 Centim. langer Klinge wird, mit aufwärts (nach Vorn) gerichteter Schneide, 12 bis 15 Millim. über (vor) dem After, genau in der Raphe, eingestochen und, mit seinem Rücken an der vorderen Mastdarmwand emporgleitend, bis zu der vom linken Zeigefinger fixirten Stelle fortgeschoben. Hier muss die Spitze des Messers auf die Sondenfurche treffen'), in welcher sie fixirt wird, um das Messer demnächst, ohne mit der Spitze die Furche zu verlassen, etwa 15 Millim. weit nach Vorn zu führen und somit die untere Wand der Pars membranacea ]

) G. A l l a r t o n ,

A treatlse on modern median lithotomy etc., London,

1862.

Die von B u c h a n a n angegebene r e c h t w i n k l i g g e b o g e n e S o n d e , an welcher die Furche erst ungefähr 2 7 s Ctm. nahe an die Spitze reicht,

über dem Winkel

beginnt und

Ist zu diesem Behuf besonders bequem.

von da

bis

Ihr Winkel

ruht auf der Spitze der Prostata, und dicht unter ihm (der leicht zu f ü h l e n ) hat man die Messerspitze in die Sondenfurche einzusetzen.

Blasensteine.

Medianschnitt.

175

in d e r R i c h t u n g von Hinten n a c h Vorn zu s p a l t e n .

Dicht h i n t e r d e m

B u l b u s m a c h t d a s Messer Halt, w i r d a b e r o h n e die S o n d e n f u r c h e zu verlassen

umgekehrt,

so

dass die S c h n e i d e n u n

n a c h Hinten

sieht,

d e r Sondengriff w i r d gesenkt, d a s Messer in d e r S o n d e n f u r c h e n o c h m a l s bis z u r P r o s t a t a g e s c h o b e n

und

dann

in

horizontaler

Stellung

a u s g e z o g e n . — Statt dieser complicirten S c h n i t t f i i h r u n g k a n n m a n auch den gewöhnlichen Harnröhrenschnitt machen.

Vgl. p a g . 8 0 u. f.

Das

W e s e n t l i c h e ist die n u n folgende E r w e i t e r u n g d e r P a r s prostatica mit dem Finger.

Man d r i n g t , vorsichtig u n d s a n f t b o h r e n d , mit d e m Zeige-

f i n g e r l ä n g s d e r S o n d e d u r c h die P a r s prostatica bis in die Blase ein, unterrichtet

sich

über

Grösse,

Form

und

Lage

des Steines,

führt

u n t e r L e i t u n g des F i n g e r s einen l a n g e n s t u m p f e n H a k e n in die Blase, u m die P r o s t a t a zu fixiren u n d h e r a b z u d r ü c k e n , steigert die Erweiter u n g nöthigenfalls d u r c h E i n b r i n g e n m e h r e r e r F i n g e r , die Extraction ( n a c h E n t f e r n u n g d e r S o n d e ) u m l a n g s a m e r , j e g r ö s s e r d e r Stein ist. ist tiefe B e t ä u b u n g einen

unerwartet

Schnittöffnung ob

man

ihn

Stein,

der

durch

n i c h t e n t f e r n t w e r d e n k ö n n t e , so h a t zermalmen

und

die

verrichtet

F ü r diese „ u n b l u t i g e E r w e i t e r u n g "

eine u n e r l ä s s l i c h e V o r b e d i n g u n g . grossen

und

so vorsichtiger u n d

Bruchstücke

—

Fände

die

man

vorhandene

m a n die W a h l ,

demnächst

durch

die

S c h n i t t ö f f n u n g theils mit Z a n g e u n d Löffel, theils d u r c h

langdauernde

Einspritzungen

der

vollständig

entfernen,

oder

Spaltungen

h i n z u f ü g e n will (vgl. Sectio l a t e r a l i s , bilateralis u n d

Prostata

quadrilateralis).

Z u r n a c h t r ä g l i c h e n E r ö f f n u n g d e r Blase o b e r h a l b d e r S c h o o s s f u g e wird m a n sich u n t e r solchen V e r h ä l t n i s s e n nicht leicht entschliessen, w e n n die L a g e d e r Blase g ü n s t i g w ä r e .

selbst

(Vgl. Sectio alta.)

Da man heut zu Tage den Steioschnitt überhaupt nur macht, wenn es sich um Concremente handelt, welche sich zur Lithotripsie nicht eignen, so hat die Z e r t r ü m m e r u n g n a c h d e m S c h n i t t in der Regel entweder sehr grosse oder sehr feste Steine zu überwinden. Für letztere sind weder die pag. 160 u. f. beschriebenen ZermalmungsInstrumente ausreichend, noch auch die gewöhnlichen Steinzangen (Fig. 5 3 ) , welche die Entnickelung grösserer Kraft gar nicht gestatten. Man hat daher auch besondere Zangen zu diesem Behuf erfunden, an denen durch Schrauben die Arme mit grosser Gewalt zusammengepresst werden. Die bekannteste unter diesen ist die von L u ë r angegebene, welche zum Schutz der Wunde durch ein besonderes Spéculum eingeführt werden soll, an welcher jedoch die kammförmig zugeschärften Arme einen grossen Stein weder leicht fassen, noch hinreichend festhalten. Sehr zweckmässige starke Zangen hat zu diesem Behuf bereits P. F r a n c o in seinem Traité des hernies etc., Lyon, 1561, pag. 137, abgebildet. Au9 mündlicher Mittheilung Ist mir bekannt, dass solche Zangen in Pompeji ausgegraben, also vor mehr als 1000 Jahren angewandt worden sind. Es ist unverständlich, wie D o l b e a u (de la litbotritie perineale, Paris, 1872) die Combination von Steinschnitt und Zertrümmerung als eine neue, von ihm erfundene Methode hat beschreiben können. Neu ist nur der Name Lithotritie péri-

176

Krankheiten der Harnblase.

néale. — Ich habe mich zur Zertrümmerung sehr barter Steine in der geöffneten Blase mit Vortheil der von F e r g u s s o n für das Festhalten von Knochenstücken bei der Resection angegebenen Zange (mit 4 pyramidalen Zähnen) bedient und auf diese Weise sehr schöne Erfolge erzielt. In dem ersten Fall, in welchem icb (1861) einen Stein von mehr als 3 Ctm. Durchmesser, nachdem ich die Sectio, lateralis mit kleinem Prostataschnitt gemacht hatte, zertrümmerte und die Bruchstücke theils mit Löffel und Zange, theils durch Einspritzungen entfernte, war die Wunde am 11. Tage völlig geheilt. In den anderen Fällen bandelte es sich um ganz ungewöhnlich grosse und harte Steine, von denen der eine 250 Grammen wog und nur durch mehrere kräftige Hände zertrümmert werden konnte. Vgl. W. Krem ni t z , de lithotripsia cum lithotomia conjuncta, Greifswald, 1867.

Da der Blasenhals

sich gleich

nach

der Operation wieder

fest

zusammenzieht, muss man für Abfluss des Harns durch einen Katheter sorgen, welchen man durch die Urethra in die Blase einführt ( P i t h a ) . c) Harnröhrenschnitt mit nachfolgender gewaltsamer Erweiterung der Pars prostatica. M a r i a ni'scher Steinschnitt. Grosser — Verfahren von G i o v a n i de R o m a n i s . Apparat. Geheimmittel der Familie C o l o t . Ein Schnitt in der Mittellinie des Dammes, der an der Warze! des Scrotum beginnt und 5—7 Millim. vor dem After endet, soll alle Theile bis auf den Bulbus urethrae trennen. Der häutige Tbeil der Harnröhre wird dann geöffnet, und durch diese Oeffnung werden Dilatations-Instrumente eingeführt, mit welchen man die Harnröhre hinreichend erweitern soll, um mit einer Zange in die Blase vordringen, den Stein daselbst fassen und auf demselben Wege ausziehen zu könnan. Eine solche Operation führte schnell und leicht zum Ziele, wenn der Stein von g e r i n g e r Grösse war; aber schon bei Steinen mittlerer Grösse wurde die Ausziebung höchst schwierig und Zerreissung der Prostata unvermeidlich. War der Stein von beträchtlicher Grösse, so erreichte die Zerfleischung der Harnröhre und der Prostata den höchsten Grad; selbst der Mastdarm wurde eingerissen, die Schmerzen waren furchtbar, Harninßltration unvermeidlich. Durchschnittlich starb d i e H ä l f t e der Operirten. II.

Prostataschnitt.

Bei Beschreibung und Beurtheilung dieser Methode müssen wir die anatomischen Verhältnisse der Prostata (vgl. pag. 97 u. f. und Flg. 30) und des Perineum (vgl. Bd. III.) vor Augen haben. Besonders wichtig sind die Perineal- und die Beckenfascie, Beckenfascie nennen wir, nach J. G l o q u e t , dasjenige fibröse Blatt, welches, von Anderen als obere Perineal-Aponeurose bezeichnet, den Abschluss der Beckenhöhle nach Unten bildet und nur für die aus dem Becken heraustretenden Organe Oeffnungen besitzt. Von ihr wird namentlich und zwar mit ihrem stârkstén Theile die Prostata umfassf, so dass Prostata-Wunden, welche jene unverletzt lassen, zur Harninfiltration in das gubperitoneale Bindegewebe niemals Veranlassung geben (vgl. pag. 99). Historische Vorbemerkungen. Die Unmöglichkeit, grössere Steine mit Hülfe des „grossen Apparats" ohne tödtliche Verletzung der Prostata und ihrer Umgebungen auszuziehen, wurde bereits von M a r é c h a l und M é r y (Ende des 17. Jahrh.) erkannt und veranlasste sie, den Schnitt, durch welchen, nach der M a r i a n i ' s c h e n Vorschrift, nur die Harnröhre geöffnet werden sollte, in der Mittellinie weiter nach Hinten, also in den unteren Tbeil der Prostata fortzusetzen. In demselben Verhältniss,

Blasensteine. — wie S c h n i t t w u n d e n

der

Prostata

den

177

Steinschnitt,

Quetschungen

und

Zerreissungen

derselben

an

G e f a h r n a c h s t e h e n , w u r d e d u r c h diese Verbesserung a u c h der S t e i n s c h n i t t weniger gefährlich.

Aber die a n a t o m i s c h e n Verhältnisse der Prostata u n d d e r Beckenfascie waren

n o c h so wenig b e k a n n t ,

dass

über

die A u s d e h n u n g

s t i m m t e Vorschriften nicht gegeben werden k o n n t e n . ein Verfahren e m p f o h l e n ,

bei welchem eine

und Richtung

des S c h n i t t e s

be-

Allerdings h a t t e b e r e i t s P. F r a n c o

gerinnte S t e i n s o n d e in

die Blase g e f ü h r t ,

j e d o c h n i c h t gegen den Damm gepresst, sondern n u r e t w a s nach R e c h t s gehalten und auf dieser der B l a s e n h a l s

mit einem zweischneidigen Messer gespalten werden sollte.

Von S p a l t u n g d e r H a r n r ö h r e o d e r der Prostata ist dabei gar keine Rede. Franco

des t o u t e s

leurs

p i e r r e etc. etc. —

espèces et a u t r e s à Lyon,

par

excellentes

Thibaud

befolgte Verfahren u n t e r s c h e i d e t ,,Seiten-Steinschnitts" Rau,

sieb,

angesehen

welcher d u r c h

sehr

Jacques

1561).

Auch

das

dessen

von

von

Jacques

des 1 7 . J a h r h u n d e r t s

derselbe gewöhnlich

wesentlich bei

déclaration

de la chirurgie assavoir de la

b e k a n n t ) zu E n d e

obgleich

wird,

Frère

parties

Payan,

B a u l i e u (Baulot, auch als F r è r e J a c q u e s

Erst

(Vgl. P i e r r e

de Turriers en Provence, Traité des hernies, c o n t e n a n t u n e a m p l e

als

diesem

Erfinder

des

(vgl. pag. 1 8 8 ) .

zahlreichen

Operationen

Holland u n t e r r i c h t e t w u r d e , scheint dabei eine gerinnte S o n d e b e n u t z t zu h a b e n .

in

Rau

soll ü b e r a u s glückliche R e s u l t a t e erzielt h a b e n , h a t a b e r bis zu seinem Tode keinerlei Mittheilung ü b e r sein Verfahren gemacht.

Eine weitere Ausbildung e r f u h r der P r o s t a l a -

s c h n i t t in den ersten J a h r z e h n t e n des 1 8 . J a b r h . durch C h e s e l d e n welche u n a b h ä n g i g von e i n a n d e r und in gaben.

Cheselden

verschiedener Weise

e m p f a h l , die Prostata

') Fig. 5 5 stellt eine, durch Spaltung ihrer h i n t e r e n Wand geöffoete H a r n b l a s e dar. H i n t e r i h r siebt m a n ein S t ü c k des ( g r ö s s ten Theils a b g e s c h n i t tenen) Mastdarmsund die S e i t e n b ü n d e l des Levator ani, vor i h r u n d zum Tbeil d u r c h sie verdeckt ( m i t p u n k t i r t e n Linien a n g e d e u t e t ) , die S c h o o s s b e i n e mit der S y m p h y s e und die aufsteigenden Aeste d e r Sitzbeine. In d e r unteren Hälfte der Blase ist d u r c h eine p u n k t i r t e L i n i e der Umfang der P r o s t a t a angegeben. Durch s t ä r k e r s e b a t t i r t e Linien sind die Richtungen angedeutet, in denen m a n die Prostata beim Steinschnitt gespalten b a t . B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

in

schräger

und durch

Lecat,

b e s o n d e r e Verfahren a n -

Richtung

und

in

grosser

178

Krankheiten der Harnblase.

Ausdehnung zu spalten.

Auf diese Weise gelang es i h m ,

alle Zerreissung auszuziehen; der Operation zu Grunde.

selbst grosse Steine

ohne

aber viele der von ihm Operirtea gingen aa den Folgen

L e c a t dagegen durchschnitt die Prostata nur in

Ausdehnung und liess es lieber,

geringer

wenn der Stein sehr gross war, auf eine Zerreissung

der Prostata a n k o m m e n ; seine Operationen waren fast immer glücklich.

Bedenkt m a n

die grössere Gefahr gerissener und gequetschter Wunden, wie sie bei dem L e c a t ' s e h e n Verfahren nothwendig vorkommen m u s s t e n ,

so sollte man meinen, C b e i e l d e n

Recht gehabt und die Erfolge L e c a t ' s seien mehr zufällig.

habe

Bei genauerer Erwägung

der anatomischen Verhältnisse ergiebt sich aber, dass C b e s e l d e n mit seinen grossen Schnitten wahrscheinlich meist die Grenzen der Prostata überschritt und so zu Blutungen und tiefen Harninfiltrationen Veranlassung g a b , Steinen ausgesetzt war.

welchen L e c a t

nur bei sehr grossen

Das P r i n c i p v o n L e c a t ist heut zu Tage allgemein aner-

k a n n t ; aber in Betreff der Richtung

der Schnitte hat man im Laufe der Zeiten viele

Variationen a n g e b r a c h t ,

—

in

W u n d e zu e r h a l t e n ,

ohne die Grenzen

immer

a) S c h n i t t

der

in d e r

Absicht,

eine

der Prostata

möglichst zu

grosse

überschreiten.

Mittellinie1).

1) V e r f a h r e n v o n V a c c a B e r l i n g h i e r i , eigentlich nur eine genauere Ausführung der von M a r é c h a l und M é r y gegebenen Vorschriften. Schnitt in der Mittellinie hinter dem Bulbus urethrae bis auf die Pars membranacea, in welche vorher eine Leitungssonde eingeführt ist. In die Furche derselben wird, nach Spaltung der Harnröhre, ein Messer eingesetzt und bis in den Blasenhals geschoben, um die Prostata genau in der Mittellinie vertical nach Unten bis nahe an ihre Peripherie zu spalten. Vgl. Fig. 55 u. Fig. 30 (pag. 97), wo der Schnitt in der Richtung nach b angedeutet ist. Dies Verfahren hat den Vortheil, das Ausziehen von Steinen mittlerer Grösse ohne Gefahr einer Zerreissung oder erheblichen Blutung möglich zu mächen, gefährdet aber den Mastdarm und wenigstens einen der Ductus ejaculatorii, kann mithin Impotenz bewirken. 2) V e r f a h r e n v o n S a n s o n . Nachdem die Leitungssonde in die Blase geführt und einem Gehülfen übergeben ist, schiebt der Operateur auf seinem linken Zeigefinger ein flach aufgelegtes, spitzes Messer in d e n M a s t d a r m , setzt, die Schneide nach Vorn wendend, die Spitze desselben in die Rinne der Sonde und spaltet, indem er es zurückzieht, mit einem Zuge, Harnröhre und Mastdarm (mit Einschluss des Sphincter ani), sowie auch den Damm und das Bindegewebe in dem Räume zwischen Urethra und Mastdarm. Dann wird das Messer mit abwärts gerichteter Schneide in die Sondenfurche gesetzt und die Prostata in der Mittellinie gespalten. ]

) Vgl.

Vacca

Berlinghieri,

Deila litotomia etc.,

moyens de parvenir à la vessie par le rectum.

Pisa 1 8 2 5 ;

Paris 1 8 1 7 .

Sanson,

Des

Medianscbnitt.

Seiten-Steinschnitt.

179

Man hat diesem Verfahren den Vorzug zugeschrieben, dass es, den Stein durch den geräumigsten Theil des Dammes auszuziehen, gestatte. Hierbei ist übersehen, dass es beim Steinschnitt nicht auf die Weite des äusseren, sondern auf die des i n n e r e n Schnittes ankommt. Dieser ist aber derselbe wie bei dem Verfahren von V a c c a : die Prostata wird hier wie dort in ihrem kleinsten Durchmesser gespalten. Einer z u f ä l l i g e n Verletzung des Mastdarms setzt es den Kranken allerdings nicht aus, denn das Endstück des letzteren wird a b s i c h t l i c h durchschnitten, und die Gefahr, dass eine Harnfistel (zwischen Harnröhre und Mastdarm) zurückbleibe, liegt nahe. — Bei Steinen mittlerer Grösse ist dies Verfahren jedoch häufig mit glücklichem Erfolge angewandt worden. B a u e r in Boston (Archiv f. klin. Chirurg., III. 3 . ) stiess, während der Mastdarm mit

einem

durchbrochenen Spiegel

ausgedehnt

wurde,

ein spitzes Messer durch

die

Prostata in die Blase, schob neben demselben eine schmale Polypenzange ein und zog den Stein aus, worauf die Mastdarmwunde von M a r i o n S i m s mit Silberdraht genäht wurde.

Die Nähte wurden am 5. Tage e n t f e r n t ; die Heilung war vollendet!

b) S c h n i t t n a c h e i n e r S e i t e .

Seiten-Steinschnitt.

Sectio

lateralis.

B e s c h r e i b u n g des j e t z t üblichen V e r f a h r e n s . Für das Gelingen des Seiten-Steinschnitts ist die richtige und sichere Haltung der Sonde von der grössten Bedeutung. Vor Allem darf der Schnabel die Blase nicht verlassen; das äussere Sondenstück muss während der ganzen Operation zur Rückenfläche des Kranken rechtwinklig stehen. Die Pars membranacea urethrae soll mit der Sonde ein wenig nach Links, aber nicht abwärts 1 ) gedrängt werden; der Griff wird daher etwas nach Rechts geneigt. Bei mageren Subjecten kann dann die Sondenfurche durch die Weichtheile des Dammes hindurch gefühlt werden. Der Operateur beabsichtigt nun, auf möglichst geradem Wege zur Pars membranacea zu gelangen, zugleich aber die äussere Wunde in solcher Richtung und Ausdehnung anzulegen, dass der Stein ungehindert austreten kann. Zu vermeiden sind bei diesem Schnitte: der Bulbus urethrae, die Arteria pudenda communis und der Mastdarm. Mit Berücksichtigung dieser Postulate ergiebt sich, dass man (immer in der Voraussetzung, die Spaltung der Prostata solle nur nach der einen Seite hin geschehen) den Hautschnitt am Besten in der Mittel' ) Nach L i n h a r t (Compendium der chirurg. Operationslehre, 3. Aufl., Wien,

1862,

pag. 8 6 0 u. flg.) kann gerade beim Einschneiden der Pars membranacea eine V e r l e t z u n g d e s M a s t d a r m s vorkommen. Sonde

gegen

den D a m m ,

welches

Das früher empfohlene Abwärtsdrängen der

allerdings die

Auffindung der Harnröhre

er-

leichtert,, wird deshalb zu vermeiden sein, da auf solche Weise die Urethra gegen den Mastdarm gedrängt wird.

12*

180

Krankheiten der Harnblase.

linie,

dicht hinter

dem Bulbus urethrae,

noch

etwas unterhalb

der

Mitte der Raphe, also etwa 2 % — 4 Centimeter über der Afteröffnung beginnt und in der Mitte oder etwas nach Aussen von der Mitte einer vom l i n k e n ' ) Tuber ischii zum After gezogenen Linie beendet.

Nach-

dem die Haut durchschnitten ist, dringt man mit wiederholten Zügen in derselben Richtung, schichtweise t r e n n e n d ,

und unter sorgfältiger

Vermeidung des, mit dem linken Zeigefinger aufwärts und nach Rechts zu schiebenden Bulbus urethrae, fühlende Sonde

vor.

Fühlt

gegen die in der Tiefe deutlich zu

man

diese

nur noch

von einer

ganz

dünnen Schicht bedeckt, so öffnet man die Pars membranacea in der Art, dass man die untere Harnröhrenwand mit dem Nagel des linken Fig. 56.

Zeigefingers gegen Furche durch

die Sonde

hineindrückt ihn

geleitet,

fixirt,

und dann ein kurzes,

sie gleichsam in die

auf

diesem Nagel,

starkes Messer

und

(Fig. 5 6 )

durch die Harnröhrenwand einstösst und auf der mit der Spitze

desselben

weiter schiebt.

deutlich

gefühlten

Sonde

sofort

etwas

Der linke Zeigefinger wird hierbei so ge-

halten, dass sein Cubitalrand nach Oben, sein Radialrand nach Unten gerichtet ist. durch

die

Leitungssonde Länge

von

Der Fingernagel muss sogleich

kleine Harnröhrenwunde eindringen;

mindestens

die

in

die F u r c h e

Harnröhre

muss

1 Ctm. geöffnet sein.

der Fingernagel die Rinne

der

in

der

Während

der Sonde nicht verlässt,

er-

greift der Arzt mit der rechten Hand, statt des bisher geführten spitzen Messers, ein langes, gerades, starkes, aber schmales Knopf-Messer, gleitet mit diesem an dem Fingernagel in die Rinne der Sonde und

überzeugt sich durch

einige Bewegungen desselben, dass der Knopf wirklich in

/

der Rinne der Sonde steckt.

Jetzt verlässt die linke Hand

die F u r c h e der Sonde, um dem zur Rechten des Kranken

stehenden Gehülfen den Griff derselben abzunehmen. in der W e i s e , zugewandte,

dass

der Arzt

seinen

Dies

geschieht

Daumen auf die vordere, ihm

die übrigen Finger auf die entgegengesetzte Seite

dicht

unter der Hand des Gehülfen anlegt, dann aber diese, ohne die Sonde zu verrücken,

allmälig

verdrängt.

Sonde und Knopfmesser

müssen

nun, obgleich von zwei verschiedenen Händen geführt, doch gleichsam e i n Instrument

ausmachen.

Der Arzt erhebt die S o n d e ,

' ) Mao empfiehlt nur deshalb den Schnitt nach L i n k s , welcher das Messer

mit

der rechten Hand

führt,

weil er f ü r den

bequemer

linken Hand o p e r i r t , müsste dem Schnitt die Richtung ischii geben.

ohne ihre

nach

ist.

Operateur,

Wer

mit

dem rechten

der

Tuber

Seiten-Steinscbnitt.

181

Stellung übrigens zu verändern und entfernt d a d u r c h die Harnröhre s a m m t der Prostata so weit als möglich vom Mastdarme. Das Knopfmesser, welches der Sonde genau gefolgt ist, wird hierauf in der F u r c h e der Sonde bis in die Blase geschoben, darauf aber genau in d e r Richtung des oben beschriebenen schrägen Einschnittes unter mässigem Drucke zurückgezogen, um die Prostata bis n a h e an ihre Grenze zu spalten. Sofort stürzt die in der Blase enthaltene Flüssigkeit und mit ihr zugleich häufig auch der Stein (oder die Steine) aus der Blase hervor. Der Arzt geht mit dem Zeigefinger durch die W u n d e bis in die Blase ein, um sich zu überzeugen, ob, wenn schon ein Stein herausgespült ist, noch ein Stein in der Blase zurückgeblieben, und ob für diesen oder überhaupt f ü r den vorhandenen Stein der Schnitt hinreichend gross ist. Man macht ihn lieber zu klein als zu gross, da man im ersteren Falle leicht eine Erweiterung in derselben oder auch in anderer Richtung vornehmen kann. Hat man sich überzeugt, dass der Schnitt zu der Grösse des Steines in richtigem Verhältniss s t e h t , so schreitet man zum Ausziehen des Steines (vgl. pag. 172 u. f.). — Auch mit dem Seitenschnitt kann die Zertrümmerung, wie mit dem Medianschnitte, combinirt werden. Einige B l u t u n g aus den durchschnittenen Damm-Arterien ist nach dem Seiten-Steinschnitt unvermeidlich, aber auch unerheblich. Sollte in der Tiefe der Wunde eine ungewöhnlich starke Blutung auftreten, was jedoch nur bei einem grossen Schnitte zu fürchten wäre, und liesse sich dieselbe weder durch kalte Einspritzungen, noch auch durch Unterbindung oder Torsion stillen, so müsste man zur T a m p o n a d e schreiten. Diese muss mit durchaus antiseptischem Material in der Art gemacht werden, dass der Abfluss des Harns durch die Wunde nicht gehindert wird. Man führt zu diesem Behuf ein dickes Rohr in die Blase, um welches in einiger Entfernung von dem Blasenende eine grosse Compresse befestigt ist, welche sich nach Art eines Regenschirms entfalten lässt (canule ä chemise, nach D u p u y t r e n ) , und stopft den Zwischenraum zwischen der ringsum an die W u n d flächen angedrückten Compresse und dem Ro.hr mit Salicyl-Watte aus. Statt der Compresse empfiehlt P i t h a ein grosses Stück Feuerschwamm. Varianten. Von einiger Bedeutung ist e s , ob man den S c h n i t t d u r c h d i e P r o s t a t a in der Richtung von A u s s e n n a c h I n n e n oder von I n n e n n a c h A u s s e n machen will. Im ersteren Falle muss man sich eines ziemlich breiten Messers bedienen, wenn man durch das blosse Einschieben bis zur Blase eine hinreichend grosse Wunde erzielen und nachträglicher Erweiterung überhoben sein will. Zu diesem Behuf hat namentlich C. M. L a n g e n b e c k ein Steinmesser ( L i t h o t o m ) angegeben, welches einen verschiebbaren Spitzendecker besitzt. Man soll mit diesem Messer die ganze Operation von Anfang bis zu Ende machen. Daher wird der Spitzendecker zurückge-

182

Krankheiten der Harnblase.

zogen, um den äusseren Schnitt und die Spaltung der Pars membranacea auszuführen ; dann aber wird das Messer mit vorgeschobenem Spitzendecker in die Rinne der Sonde eingesetzt und mit einem kräftigen Stosse, als wollte man durch den ganzen Leib in der Richtung gegen den Nabel hindurchfahren, vorwärts geschoben. Durch den Spitzendecker ist einer Seits die Führung des Hessers in der Leituagssonde, welche immer einige Uebung erfordert, wesentlich erleichtert, andererseits ist man vor Verletzungen, welche die Spitze des Messers, namentlich beim Abgleiten, veranlassen könnte, sicher gestellt. — Bei einiger Uebung lässt sich der Prostatascbnitt auch mit demselben convexen Scalpell ausführen, welches zur Spaltung der Harnröhre gedient hat. — Für die Leitung aller Steinmesser, welche die Prostata in der Richtung gegen die Blase hin spalten sollen, genährt es grössere Bequemlichkeit, wenn die Rinne der Leitungssonde nicht an der conveien, sondern an der dem linken Schenkel des Patienten zugewandten Seite derselben verläuft. — Statt der Messer hat man auch s c h n e i d e n d e G o r g e r e t s angewandt, — Instrumente von der Gestalt eines gewölbten Blattes, deren flache Aushöhlung benutzt werden soll, um nach Vollendung des Schnittes die Steinzange in die Blase zu leiten. Will man den Schnitt mit dem Gorgeret ausführen, so muss dasselbe an seinem convexen Rande scharf sein. Der andere, fast geradlinig verlaufende Rand ist stärker und endet vorn in ein Knöpfchen, welches genau in die Furche der Steinsonde passt; an seinem anderen Ende befindet sich Fig. 57. unter einem stumpfen Winkel der Griff des Instrumentes. Obgleich die schneidenden Gorgerets von Einzelnen (z. B. noch von Ph. R o u x in Paris) mit Vorliebe angewandt wurden, sind sie im Allgemeinen doch in Vergessenheit gekommen; sie bieten in der That keine Vortheile dar. Um den Schnitt in der Richtung von I n n e n n a c h A u s s e n zu machen, hat man sich entweder des von uns oben empfohlenen geraden, geknöpften Messers (dessen Knopf in die Rinne der Leitungssonde passen muss), oder des Bistouri caché (Lithotome caché) von F r è r e C ô m e (Frater Cosimus, 1752) bedient. Letzteres (Fig. 57) besteht aus einer, an einem starken Griff befestigten, vorn geknöpften stählernen Scheide, aus welcher an ihrer schwach convexen Seite beim Druck auf einen gegen den Griff beweglichen Hebelarm die gleichfalls etwas gebogene, an der Scheide convexe Klinge hervorspringt. Das Messer wird, geschlossen, mit dem Knopf der Scheide auf die Leitungssonde gesetzt und auf dieser in die Blase eingeführt. Die Sonde wird dann entfernt, die concave Rückenseite der Schneide gegen die Schoossfuge, etwas nach der rechten Seite des Kranken, erhoben, die Klinge durch Druck auf den Hebelarm entfaltet und das Instrument nun mit nach Links und abwärts sehender Schneide v o l l k o m m e n h o r i z o n t a l ausgezogen. — Um den Grad des Hervorspringens der Klinge und somit die Grösse des Schnittes genau bestimmen zu können, hat man an dem Lithotome caché zwei verschiedene Vorrichtungen angebracht: entweder einen durch eine Schraube zu befestigenden Läufer (Fig. 58), dessen Stellung, je näher an dem Hypomochlion des Hebels, desto weniger Spielraum für denselben übrig lässt, desto weniger also auch der Klinge hervorzuspringen gestattet; oder einen vielkantigen, drehbaren Stiel, dessen einzelne Flächen in verschiedenem Grade hervorragen und somit dem, gegen sie angedrückten Ende des Hebelarms, folglich auch dem Hervorspringen der Klinge- eine bald engere, bald weitere Grenze setzen. In der Möglichkeit der genauen Berechnung der Grösse des Schnittes soll der Vorzug des Lithotome caché liegen.

Seiten-Steinschnitt.

183

Diese Genauigkeit ist aber scheinbar; denn, je nach der Richtung, in der man das Instrument führt, muss die Wunde bald grösser, bald kleiner ausfallen, und die Beschaffenheit und namentlich die Spannung der Theile, welche man durchschneidet, bedingt noch grössere Schwankungen. Fig. 58 ')•

Boy e r machte den Schnitt durch die Prostata mit dem Lithotome caché statt in schräger in fast ganz q u e r e r D i c h t u n g , um den Mastdarm sicherer zu vermeiden. Um keinen neuen Einschnitt in die äusseren Weicbtheile zu machen, zog er das Lithotom in geöffneter Stellung nur so weit hervor, als Ihm zur Spaltung der Prostata erforderlich schien. Dann Hess er die Klinge in die Scheide zurücktreten und zog das Instrument geschlossen aus. Dieser quere Schnitt schafft weniger Raum als der schräge. Von verschiedenen Seiten sind fast gleichzeitig Vorrichtungen ersonnen worden, welche den Operateur der Aufsuchung der Pars membranacea ganz überheben sollen. Dieselben laufen darauf hinaus, dass, nachdem die rechtwinklig gebogene Leitungssonde (vgl. pag. 174) in die Blase eingeführt Ist und den Stein berührt bat, durch einen besonderen Mechanismus ein schneidendes Instrument genau in der Richtung des In der Blase steckenden Sondenstücks durch den Damm hindurchgetrieben wird. An dem Instrumente von G o r r a d i in Florenz, welches derselbe mir bereits im Sommer 1872 zeigte, fliegt, sobald man auf einen Knopf am Griff drückt, ein breites Stilet durch den Damm heraus, und das Steinmesser wird dann in die nach links verlaufende Furche der Leitungssonde eingesetzt. — An dem Instrumente von S m i t b in Baltimore, welches ') In Fig. 58 erscheint die linke Hälfte des Beckens In unversehrtem Zustande, die rechte hingegen bis auf die Prostata entfernt. Die Blase ist von der rechten Seite weit geöffnet; man siebt in ihr den im Blasengrunde liegenden Stein und die divergirenden Spitzen der Scheide und der Klinge des Bistouri caché.

Krankheiten der Harnblase.

184

C. H u e t e r (Deutsche Zeitschr. f. Chirurgie, 1 8 7 2 , I. pag. 4 4 8 ) beschrieben hat, wird ein, mittelst eines Stiels an dem Handgriff in einem Charnier befestigtes beilförmiges Hesser durch alle Weichtheile des Dammes bis in die Soodenfurche eingeschlagen; in die auf solche Weise gewonnene Oeffoung der Pars membranacea knöpfte convexe L i t h o t o m ,

setzt man

das ge-

dessen Knopf dort in eine kleine Kapsel trifft, welche es

beim Vordringen in die Blase vor sich her schieben muss.

Diese Kapsel zieht

einen

aus dem Griff hervorragenden Draht nach sieb, an welchem man also sehen kann, ob das Lithotom auch wirklich i n d e r S o n d e n f u r c h e sich bewegt.

Der

Sejten-Steinschnitt

spaltet

die Prostata

in

ihrem

Durchmesser,

freilich n u r nach der einen Seite hin.

Raum

gewonnen,

genug

um Steine,

welcher sie gerade gefasst werden)

welche

(in der Richtung, in

nicht Uber 4 Ctm. Durchmesser

haben, bei Erwachsenen ohne Zerreissung der Prostata können.

grössten

Dadurch wird

ausziehen zu

Die Gefahr einer tiefen Harninfiltration besteht nicht, sofern

m a n innerhalb d e r Grenzen der Prostata bleibt; Verletzung des Mastd a r m s und der Ductus ejaculatorii k a n n vermieden werden. c) S c h n i t t

nach zwei S e i t e n . 1

Obgleich F r a n c o ) bereits ein,

Sectio

mit z w e i ,

bilateralis.

nach

verschiedenen

Seiten hervorspringenden Klingen schneidendes Steinmesser abgebildet hat u n d L e d r a n ' ) in der Mitte des 17ten J a h r h u n d e r t s die Spaltung der Prostata nach zwei Seiten hin e m p f a h l , wird doch als

der Urheber

dieser Methode a n g e s e h e n ,

da

Dupuytren

er sie genauer be-

g r ü n d e t und in die Praxis eingeführt h a t 3 ) . 1) V e r f a h r e n Seiten-Steinschnilt. wird g e n a u

in

2 Ctm.

über

Schnitt,

dessen

Dupuytren.

Der Kranke liegt wie beim

d e r Mittellinie gehalten. dem After

dieses Schnittes ischii zum After Harnröhre

von

Die vorher in die Blase eingeführte Leitungssonde

Convexität

zu vermeiden.

nach Oben

entsprechen

halbmondförmig sieht (Fig. 59).

gewölbten Die Enden

jeder Seits der Mitte einer vom Tuber

gezogenen Linie.

schräg

Der Operateur macht etwa

einen schwach

Der Operateur

dringt gegen die

a u f w ä r t s weiter v o r , um den Mastdarm

n u s mit den Mm. bulbocavernos. u n d transvers, perin. wird schnitten,

dann

sicher

Nur die sehnige Verbindung des Sphincter ani exterdurch-

aber die T r e n n u n g weiter a u f w ä r t s mit Scalpellheft

und Finger bewirkt.

Um

den

nöthigen

Raum

schliesslich

zu

beiden

Seiten der Levator ani

sieht m a n

den

fibrösen

Ueberzug

Harnröhre

steckende Leitungssonde.

' ) Traité des hernies etc.

Lyon 1 5 6 1 .

zu gewinnen,

wird

eingeschnitten.

Nun

der Prostata u n d fühlt die in der Der obere W u n d r a n d und der

pag. 151.

3

) Parallele des différentes manières de tirer la pierre hors de la vessie.

3

) Mémoire sur une nouv. manière de pratiquer l'opérât,

dé la pierre.

Paris, 1 8 3 6 .

Bilateral-Schnilt.

185

%-SW-

Bulbus urethrae werden mit dem linken Zeigefinger emporgezogen; dann schiebt man die Fingerspitze gegen die Sondenfurche und öffnet die Pars membranacea wie beim Seiten-Steinschnilt, dilatirt aber nicht blos gegen die Prostata, sondern auch gegen den Bulbus hin, da man die Harnröhre auf dem eben bezeichneten Wege nicht unmittelbar hinter dem Bulbus trifft. In die Rinne der Sonde wird dann das Litholome double (ein Bistouri caché m i t z w e i K l i n g e n , Fig.60), . Fig. 6 0 .

geschlossen, mit nach Oben gewandter Concavität, eingesetzt und auf ihr bis in die Blase geschoben; dann wird die Sonde entfernt und das Lithotom u m g e d r e h t , so dass sein concaver Rand n u n m e h r dem Mastdarm zugewandt ist. In vollkommen horizontaler Stellung des Instruments lässt man hierauf durch Druck auf den Hebelarm die beiden Klingen entsprechend weit hervorspringen und zieht dasselbe

186

Krankheiten der Harnblase.

unter allmäliger Senkung des Griffes zurück. Auf diese Weise wird die Prostata durch die beiden Klingen, welche beim Hervorspringen sich etwas abwärts neigen, nach beiden Seiten in der halbmondförmigen Richtung, welche Fig. 55, pag. 177, angedeutet ist, gespalten. Man erhält, ohne die Grenzen der Prostata zu überschreiten, aber freilich mit Durchschneidung der Ductus ejaculatorii, eine fast doppelt so grosse Oeffnung, als durch den Seiten-Steinschnitt, mit welchem der Bilateralschnitt übrigens in jeder Beziehung Ubereinstimmt. 2) Das V e r f a h r e n von S e n n unterscheidet sich dadurch, dass man mit einem Knopfmesser die Prostata auf der rechten Seite schräg nach Unten, auf der linken Seite aber quer einschneidet; S e n n hofft auf diese Weise eine noch grössere Oeffnung herzustellen. — Aehnlich verfuhr v. W a t t m a n n bei seinem i n n e r e n B i l a t e r a l s c h n i t t , bei dem der äussere Schnitt, wie bei der Sectio lateralis gemacht wird. 3) Das V e r f a h r e n von N e l a t o n (taille prereclale) soll vor Allem die Verletzung des Bulbus urethrae sicher verhüten'). Der Hautschnitt wird dicht (15 Millimeter) vor dem vorderen Afterrande gemacht, in querer oder nach Vorn schwach convexer Richtung, etwa 3 Ctm. lang. Dann ergreift man mit dem linken Daumen den hinteren Wundrand, während der Zeigefinger derselben Hand schon vorher im Mastdarm auf die Spitze der Prostata aufgesetzt ist und den Damm etwas spannen hilft. In der Richtung des Hautschnittes durchschneidet man darauf alle Fasern des Sphincter ani, Schicht für Schicht. Dann lässt sich die vordere Wand des Mastdarms mit Leichtigkeit nach Hinten schieben; die Wunde klafft weit, und man gelangt zur Spitze der Prostata, die während der ganzen Operation durch den im Mastdarme befindlichen Finger fixirt wird. Nun setzt man in der Wunde ein starkes, aber schmales, langes Messer, den Rücken gegen den Mastdarm gewandt, mit der Spitze dicht vor der Prostata auf und schlitzt die mittelst der Leitungssonde gespannte Pars membranacea in hinreichender Ausdehnung, um das Lithotome double einführen zu können, mit welchem dann nach der Vorschrift von D u p u y t r e n verfahren wird. d) S c h n i t t n a c h v i e r S e i t e n , S e c t i o q u a d r i l a t e r a l i s ,

nach

Vidal.

Um mittelst kleiner, über die Grenze der Prostata nicht hinausgehender Schnitte eine möglichst grosse und möglichst nachgiebige Oeffnung f ü r die A u s z i e h u n g g r o s s e r S t e i n e zu gewinnen, empfahl V i d a l , zu der Spaltung nach beiden Seiten hin noch zwei Einschnitte schräg nach Oben und Aussen hinzuzufügen. Der Schnitt ') N e l a t o n , Elemens de pathologie chirurglcale, Tom. V. pag. 2 2 9 .

Quadrilateral-Schnitt.

Blasen-Schnitt.

187

diurch den Damm wird wie beim Bilateralschnitt gemacht. Durch die geöffnete Harnröhre wird ein schmales Knopfmesser eingeführt und nuit diesem erst nach der einen, dann nach der anderen Seite in q i u e r e r Richtung die Prostata gespalten. Ergiebt sich, dass der Sitein für diese Wunde zu gross ist, so führt man das Knopfmesser umter Leitung des Fingers wieder ein und macht die schräg aufwärts gerichteten Schnitte (Fig. 61, E). Da die letzteren Schnitte nmr die Prostata trennen sollem, so kann von der Anwen-

»lch hoffe, das man vo^'mir

ol-

(

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

ration entfernt. A. Bulbus ~ urethrae. B. Orificium ani. C C . Arteria, Vena und Nerv. ¿|§lsÌt:;g pudend. commun, mit ihren oj^^^fcgg Aesten. D. Querer oder ^ÉlÉ' ichwach halbmondförmiger Schnitt durch die Prostata. --^ÊÉÊËÊÈiS*'^^ E. Schnitt schräg aufwärts. V e l p e a u , G u e r s a u t , J u l e s R o u x , G o y r a n d und R o l l a n d (Journ. de med. et de chirurg. de Toulouse. Août 1835) haben den Quadrilateralschnilt bei ungewöhnlich grossen Steinen angewandt und, im Verhältniss zu den durch die Grösse des Steines bedingten Schwierigkeiten, sehr günstige Resultate erzielt. III.

Blasenschnitt.

Die Methoden, welche wir als „Blasenschnitt" zusammenfassen, gehen auf E r ö f f n u n g d e s B l a s e n k ö r p e r s aus. Dies ist von grosser Bedeutung; denn die Verletzung der Blase bedingt die Gefahr einer tiefen Harninfiltration. Diese Gefahr haben die bisher erwähnten Methoden nur, wenn die Schnitte absichtlich oder zufällig über die Prostata hinaus fortgesetzt werden. Die Methoden des Blasenschnittes gestalten sich wesentlich verschieden, je nachdem die Eröffnung der Blase vom Damm her, vom Mastdarm oder oberhalb der Schoossfuge gemacht wird,

188

Krankheiten der Harnblase.

Blasenschnitt

a)

vom D a m m

1) V e r f a h r e n d e s von Aegina.

Celsus,

„Kleiner

aus.

nach

Sectio

Anderen

perineo-vesicalis.

des

Antyllus

oder des

Paol

Apparat."

Der Kranke liegt wie beim Seiten-Steinscbnitt oder wird (nach der ursprünglichen Vorschrift)

in dieser

Stellung

von einem

Gehülfen

auf

dem

Schoos

gehalten.

Der

Operateur führt zwei Finger der linken H a n d in den Mastdarm hoch hinauf, während ein Gehülfe, welcher gleichzeitig das S c r o t u m emporhebt, durch die über der S c h o o s s fuge aufgesetzte

Hand

den

Stein

jenen

Fingern

entgegenzudrängen

sucht.

Hat

der

Operateur denselben mit den Fingerspitzen hakenförmig umfasst, so drängt er Ihn gegen den D a m m nach L i n k s hervor und schneidet

gerade auf ihn ein, worauf er entweder

sofort aus der W u n d e hervorspringt oder doch leicht mit einem Löffel herausbefördert werden kann. —

Der Blasengrund und die linke Seite der Blase

sichtlich geöffnet.

Celsus

will,

dieser Weise operirt werde;

dass

nur

zwischen

dem

es is't auch unbegreiflich,

werden hier voraus-

9ten und l i l e n Jabre

wie das Verfahren

bei

in

einem

Erwachsenen überhaupt ausführbar gewesen sein soll, selbst n e n n der Stein im Blasengrunde fest lag. Das

Die Beschreibung bei C e l s u s

abweichende Verfahren

von F r a n c o

ist überdies zu kurz und vieldeutig.

wurde

pag. 1 7 7

ist der Rath desselben (I. c. p. 121}, der Steinkranke

erwähnt.

—

Charakteristisch

solle vor der Operation einige

M a l einen S p r u n g von Oben nach Unten machen, damit der Stein

in den Blasenhals

gelange! 2) V e r f a h r e n von F r è r e J a c q u e s . Jacques

Beaulieu,

früher

Ende des 17. Jahrhunderts.

Gebülfe

bei

dem

Venetianischen

Eine Sonde

führt und der Blasenhals damit

hervorgedrängt.

etwas

nach L i n k s

Steinschneider

wird in die Blase ge-

P a u l o n i , lernte von diesem folgendes Verfahren.

Gegen

diesen

ist

der Einschnitt gerichtet, der auf der linken Seite des Dammes zwischen Sitzbein After

in

schräger Richtung

gemacht und

nach OefTnung

der Blase nölhigen Falls

der Richtung nach Oben vergrössert w i r d , u m dann den Stein ziehen. —

A u c h dies Verfahren

und

wird in verschiedener Weise

in

mit der Zange a u s z u dargestellt.

Sicher

ist,

dass die eingeführte Sonde nicht als Leitungssonde benutzt wurde und dass die D u r c h schneldung der Urethra und der Prostata, wenn sie vorkam, mehr zufällig war. 3) V e r f a h r e n

von

E i n gefurchtes Stilet

Foubert. wird

durch den dreieckigen R a u m der

nach Aussen

vom

M u s c u l u s ischio-cavernosus, nach Innen vom Bulbus cavernosus u n d nach Hinten vom Musculus fllesst

transversus

perinei begrenzt w i r d , bis

der Harn durch

die Rinne

des Stilets

in

die Blase

zum Theil ab.

langes Messer bis in die Blase eingeführt, mit welchem Ton Unten

und

Aussen

nach Oben

und

Innen

s a m m t der Blasenwand selbst durchschnitten Die

Weichtheile

wurden

Hinten und Aussen gespalten. genannt) in ein Lithotome Die ganze

da sie d i e G e f a b r e n ohne Irgend

einen

in

der Richtung

Richtung Dammes

veränderte dies Ver-

wo F o u b e r t von

des

Vorn

seinen S c h n i t t

und Innen

nach

Später verwandelte er sein gerinntes Stilet (auch Troicart

caché

Methode

dann

schräger

Weichtheile

Thomas

fahren in der Weise, dass er den Troicart da einstiess, endigte.

Hierauf wird ein

hierauf In

sämmtliche

werden.

eingestossen. Auf derselben

mit scharfer Spitze.

des D a m m - B l a s e n s c h n i t t e s

der B l a s e n v e r l e t z u n g Vortheil

zu

gewähren.

ist

zu

im h ö c h s t e n Grade

verwerfen, darbietet,

Blasenschnitt.

b) B l a s e D s c h n i t t 1) S a n s o o Mastdarm

aus

durch

den

Hoher

189

Steinschnitt.

Mastdarm.

Sectio

v e r s u c h t e 1 8 1 8 einen S t e i n d u r c h S p a l t u n g d e s B l a s e n g r u n d e s

zu

entfernen,

erklärte aber diese

Methode,

welche

I t a l i e n a n g e w a n d t w o r d e n ist, s p ä t e r s e l b s t f ü r zu g e f ä h r l i c h . — in

die Blase

recto-vesicalis.

g e f ü h r t u n d g e n a u in d e r Mittellinie g e h a l t e n .

vom

am Häufigsten

in

E i n e L e i t u n g s s o n d e wird

Auf d e m linken Zeigefinger

f ü h r t m a n ein s p i t z e s Messer b i s 2 5 Mm. o b e r h a l b des A f t e r s ein, w e n d e t d a n n die S c h n e i d e n a c h Vorn (gegen die S c h o o s s f u g e h i n ) u n d d u r c h s c h n e i d e t

in e i n e m Zuge die v o r d e r e

W a n d d e s M a s t d a r m s , den S p h i n c t e r u n d Alles, was zwischen M a s t d a r m u n d H a r n r ö h r e liegt, o b m e l e t z t e r e zu ö f f n e n .

Mit d e r S p i t z e des linken Zeigefingers s u c h t m a n h i e r a u f in

T i e f e d e r W u n d e den h i n t e r e n B a n d

der Prostata a u f ,

schneidet

auf

diesen

ein

d r i n g t s o m i t in die F u r c h e d e r S o n d e , auf d e r m a n den B l a s e n g r u n d in d e r n a c h Hinten spaltet. der

Sonde

ist

Das A u f f i n d e n des h i n t e r e n

schwierig,

zuweilen

unmöglich,

Bandes der Prostata die Verletzung

der

der und

Richtung

und d e r F u r c h e

einen

Samenblase,

s o b a l d m a n sich ein wenig von d e r Mittellinie e n t f e r n t , u n v e r m e i d l i c h , u n d d a s B a u c h fell k a n n

n i c h t b l o s verletzt w e r d e n , s o n d e r n ist verletzt w o r d e n und m u s s

in d e r Begel verletzt w e r d e n . in

die Blase

treten

Hoden-Schwellung, zählte V e l p e a u

Auch H a r n i n f i l t r a t i o n ist möglich.

und

Gangran

veranlassen

noch

häufiger

eine

(Scarpa).

eigentlich

Der D a r m i n h a l t k a n n

Häufig

folgt

hartnäckige

Auf

100

Operationen

Mastdarm-Blasenfistel.

2 0 Todesfälle und 2 0 Fisteln.

Als „ T r i g o n u m s c h n i t t " e m p f i e h l t M ü h l h ä u s e r ( A r c h

f. kl. C h i r u r g . ,

XXVII, pag. 1 8 0 ) f o l g e n d e s V e r f a h r e n , w e l c h e s er bei zwei Kindern m i t g u t e m angewandt

bat.

Der P a t .

wird

von e i n e m W ä r t e r g e h a l t e n . dem Wärter gegenüber,

genau

nach

der C e l s u s ' s c h e n

1881, Erfolge

Vorschrift (pag. 1 8 8 )

Der A r z t „ h i n t e r d e m K r a n k e n g a n z n i e d e r s i t z e n d " d. h.

dem hervorgestreckten

Gesäss

des P a t . z u g e w a n d t ) ,

führt den

l i n k e n Zeigefinger in d e n M a s t d a r m u n d an d e s s e n v o r d e r e r W a n d , „ u n t e r A u f h e b e n der

Ba u c h f e l I f a l t e " ,

im T r i g o n u m

a u f w ä r t s b i s z u m S t e i n , den e r u m f a s s t ,

M e u t a u d l i g e n a u in d e r Mittellinie f e s t h ä l t .

a b w ä r t s zieht

l a n g e s , s c h m a l e s „ v o r n a b w ä r t s z u g e s p i t z t e s " Messer bis auf d e n S t e i n u n d d u r c h die g e s p a n n t e n rücken

schneidet

W ä n d e des M a s t d a r m s und d e r Blase von d e m m i t d e m M e s s e r -

b e r ü h r t e n Z e i g e f i n g e r b i s an die P r o s t a t a a b w ä r t s .

Der Zeigefinger d r ü c k t

S t e i n s o f o r t in d e n M a s t d a r m .

Ein S c h n i t t von 2 C t m . L ä n g e soll g e n ü g e n , u m

g r ö s s e r e S t e i n e zu

Der O p e r i r t e

entfernen.

n a c h einigen T a g e n a u f s t e h e n .

c) B l a s e n s c h n i t t

und

Die a n d e r e H a n d f ü h r t ein

oberhalb

cystotomie.

Sectio

wird

in S e i l e n l a g e

gebracht,

Die W u n d e n s a h M. in 1 7 — 3 5 T a g e n

der

Schoossfuge.

hypogastrica

Hoher

s. a l t a .

kann

aber

bellen.

Steinschnitt.

Apparatus

den

selbst

Epi-

altus1).

Der Kranke liegt, wie bei einer Bruchoperation, mit etwas erhöhtem Becken. Die Blase wird durch Einspritzungen von lauwarmer antiseptischer Flüssigkeit massig stark gefüllt ( G ü n t h e r ) oder durch Füllung eines in den Mastdarm eingeführten Gummiballons, etwa eines ') Wir

beschreiben

nachstehend

das

von

G. B. G ü n t h e r

(in

seiner

Monographie

„ D e r h o h e S t e i n s c h n i t t " , Leipzig, 1 8 5 1 ) a n g e g e b e n e Verfahren m i t den V e r b e s s e r u n g e n , w e l c h e von V. v. B r u n s (vgl. L o t z b e c k , von P e t e r s e n

(Verh.

d.

Deutsch.

p a g . 6 2 ) u n d von T r e n d e l e n b u r g rühren.

d e u t s c h e Klinik, 1 8 5 8 , No. 1 5 ) ,

G e s e l l s c b . f. C h i r u r g i e ,

IX. C o n g r e s s ,

(Berl. k l i n . W o c h e n s c h r . 1 8 7 7 , p a g . 1 4 )

1881, her-

190

Krankbeilea der Harnblasp.

Colpeurynter ( P e t e r s e n ) , oder durch Combination beider Acte emporgetrieben. In die Blase injicirt man 3 0 0 — 6 0 0 Grm. durch einen silbernen Katheter, an dessen äusserem Ende ein Gummischlauch befestigt ist, welcher durch einen Quetschhabn geschlossen wird. Der Katheter bleibt liegen. Der Penis wird auf demselben mit einem Stück Drain befestigt, damit nichts neben dem Katheter abläuft. Der Arzt steht zur Seite des Operationslagers; ihm gegenüber ein zuverlässiger Gehülfe. Ein Schnitt trennt genau in der Linea alba die Bauchdecken von der Schoossfuge etwa 8 Cm. aufwärts. Dicht hinter der Symphyse kann man am Schnellsten in die Tiefe dringen. Nachdem man dort die Bauchdecken völlig durchschnitten hat, dilatirt man die Wunde unter Leitung des linken Zeigefingers. — Erwartet man einen grossen Stein, oder sind die Bauchdecken dick und straff, so durchschneidet man von der bestehenden Wunde aus die Insertion des Rectus abdominis jeder Seits in der Ausdehnung von etwa 1 Ctm. Bei mageren Menschen ist n u n , während die Bauchwunde mit stumpfen Haken auseinandergezogen wird, die Blase sogleich zu erkennen; bei starker Füllung drängt sie sich sogar in die Wunde. Für solche Fälle eignet sich das von G ü n t h e r empfohlene Verfahren. Man fasst mit einer tief eingesetzten, starken Hakenpincette oder mit einem scharfen Haken die vordere Wand der Blase unterhalb des Vertex, hebt sie empor — wenn sie nicht etwa von selbst in die Wunde hineingedrängt wird —, stösst ein spitzes Messer tief in dieselbe ein und dilatirt die Blasenwunde beim Zurückziehen des Messers in der Richtung gegen die Symphysis oss. pubis. Sofort stürzt die Flüssigkeit aus der Blase hervor. In demselben Augenblicke schiebt der Operateur, der inzwischen fortfährt, die Blase in der angegebenen Weise festzuhalten, den Zeigefinger der rechten Hand, mit welcher er bis dahin das Messer führte, in die Höhle der Blase ein. Erst wenn er sicher ist, mit dem hakenförmig gekrümmten Finger wirklich die Blase zu halten, wird die Hakenpincette (oder der Haken) entfernt, demnächst auch der linke Zeigefinger hakenförmig in die Blase eingesetzt, der rechte aber Seitens des Gehülfen durch einen stumpfen Haken ersetzt. Somit wird die rechte Hand des Operateurs frei, und er kann mit derselben den Stein herauszuheben suchen. Lässt derselbe sich zwischen Zeige- und Mittelfinger einklemmen, so stellen diese die beste Steinzange dar. Gelingt dies nicht, so muss man Zange oder Löffel mit derselben Vorsicht, wie beim Seiten-Steinschnitt, anwenden. Sollte der ursprüngliche Schnitt für die Entfernung des Steines nicht hinreichend gross sein, so wird er mit dem Knopfmesser in der Richtung nach Unten erweitert.

Hober Steioschnitt.

191

Findet man zwischen Bauchwand und Blase eine erhebliche Lage fetthaltigen Bindegewebes (in welchem manchmal recht starke Veinen verlaufen), so ist es der Vorsicht angemessen, nicht ohne Weiteres die Blase aufzuschneiden, sondern in der, von P e t e r s e n angegebenen Weise vorher jene Gewebe genau in der Mittellinie schichtweise (zwischen zwei Pincetten) zu durchschneiden, die blutenden Geßsse sorgfältig zu unterbinden und die auf solche Weise blossgelegte Blasenwand nun erst hervorzuziehen und zu öffnen. Auch die Durchschneidung der Blasenwand selbst räth P e t e r s e n nicht mit einem Zuge, sondern schichtweise auszuführen und die spritzenden Gefässe dabei sorgfältig sogleich zu unterbinden, was sich um so mehr empfehlen dürfte, als nach längerer Anwesenheit eines Steines die Blasenhäute voraussichtlich verdickt und ihre Gefässe oft recht erheblich erweitert sind. Sollte die Verdrängung der hinteren Blasenwand nach Vorn das Herausnehmen des Steins erschweren, so lässt man das Wasser aus dem Colpeurynter ablaufen. Nachdem die Blase vollkommen antiseptisch gesäubert ist, schlägt man nun ein verschiedenes Verfahren ein, je nachdem man die Blasennaht machen will, oder nicht. — Im letzteren Falle wird ein T-förmiges Drain in die Blase gelegt, die Wunde ganz offen gelassen und der Operirte für mindestens 6 Tage (bis zum Aufschiessen frischer Granulationen in der ganzen Wunde) Tag und Nacht in der Bauchlage erhalten, so dass aller Harn frei abfliesst ( T r e n d e l e n b u r g ) . Weniger sicher ist die Seitenlage, bei welcher man während der ersten Tage durch Einlegen eines Katheters durch die Urethra für Abfluss des Harns zu sorgen bemüht ist und durch häufige (am Besten permanente) Bäder die Wunde und die Blase auszuspülen sucht. Bevor der Harn nicht frei durch die Harnröhre entleert wird, darf man seinen Abfluss durch die Bauchwunde in keiner Weise behindern, namentlich auch dieselbe nicht zusammenziehen. Gewöhnlich fängt der Kranke schon innerhalb der ersten acht Tage an, Urin durch die Harnröhre zu entleeren. Geschieht dies bis zum neunten Tage nicht, so muss durch Einspritzungen in die Harnröhre die alsdann vorauszusetzende Verstopfung derselben durch Schleim, Blutgerinnsel oder (Iries beseitigt werden. Solche Einspritzungen können auch früher schon mit Nutzen angewandt werden. Vor dem 14ten Tage darf man den Operirten nicht aufstehen lassen. Wenn man die Insertionen der Recti durchschnitten hat, muss man mindestens drei Wochen warten, damit jene Muskeln nicht gespannt werden, weil sonst die feste Verwachsung der Sehnenwunde ausbleiben könnte.

192

Krankheiten der Harnblase.

Um

die Vereinigung

zu

beschleunigen

und der Harninfiltration

vorzubeugen, hat V. v. B r u n s die, früher schon hie und da, namentlich von A m u s s a t , in Anregung gebrachte B l a s e n n a h t

empfohlen.

Dieselbe ist mit krummen Nadeln und einem Nadelhalter ohne besondere

Schwierigkeit

auszuführen

auch höchst vorlheilhaft. dass

sie

nicht

mitfassen.

wasserdicht Man

aber schwer löslichem eines Drain,

auch

nicht blos gefahrlos,

schliessen,

dürfen

macht

Besten

am

Catgut.

aber

werden.

die

sondern

Schleimhaut

Knopfnähte

Demnächst

die Bauchwunde

scher Verband angelegt samen Katheter,

lind

Die Nähte müssen so dicht gelegt werden,

kann,

geschlossen

Die Blase

mit

feinem,

unter Einfügung

und

ein antisepti-

wird durch einen bieg-

an welchem ein mit einem Irrigator in Verbindung

stehender Gummischlauch

als Heber

wirkt,

dauernd

leer

gehalten

(Petersen). v. B r u n s vereinigte in seinem ersten Falle die 3 Ctm. lange Blasenwunde durch vier Knopfnähte, w e l c h e d i e S c h l e i m h a u t gespritztes

Wasser

nicht hindurchdrang.

n i c h t m i t f a s s t e n , so dicht, dass ein-

Die Heilung der

Blasenwunde erfolgte per

primam, nachdem am 6. und 7. Tage die Nähte an dem e i n e n , lang gelassenen Ende ausgezogen

waten.

dauernd liegen.

Der Katheter blieb

1 0 Tage, in den letzten Tagen jedoch

nicht

Vgl. L o t z b e c k , Deutsche Klinik, 1 8 5 8 , No. 15.

Historisches.

—

P. F r a n c o , der Erfinder des hoben Steinschnitts, war, als

er die Operation zum ersten u n d , wie es s c h e i n t , auch zum

letzten Mal m a c h t e , in

der glücklichen Lage, den Stein vom Mastdarm aus so stark empordrücken zu können, dass er ihn durch die Bauchdecken deutlich fühlen und auf ihn einschneiden konnte. Es bandelte sich um einen zweijährigen Knaben (in Lausanne), bei welchem unmittelbar

vorher

vergeblich versucht

Schnittes zu entfernen.

batte,

den Stein

mittelst

des

Franco

Gelsus'schen

Die Operation machte (wie hieraus erklärlich)

auf

Franco

einen so furchtbaren Eindruck, dass er, obgleich der Knabe g e n a s , doch ausdrücklich vor derselben warnte.

Dann bat zuerst P i è t r e (wie L e M e r c i e r 1 ) , und G u i P a t i n 2 )

bezeugen) den hohen

Steinschnitt a u s g e f ü h r t ,

aber nicht um einen S t e i n , sondern

demnächst

Proby

in Dublin

(1693),

um bei einem 22jährigen Mädchen einen elfen-

beinernen Pfriem (Bindlochstecher) zu entfernen, der sich von der Vagina aus empordrücken Hess, so

dass er eine Hervorragung in den Bauchdecken bildete,

schnitten

wurde.

Jahre 1851

Alle übrigen Fälle

von hohem

Steinschnitt,

auf welche einge-

deren

(vgl. das Citat auf pag. 1 8 9 ) schon 2 6 0 sammeln

Günther

konnte,

datiren

Im erst

aus dem vorigen und aus diesem Jahrhundert.

' ) An ad extrahendum calculum

dissecanda ad pubem

vesicaT

Pariser Dissertation

vom Jahre 1 6 3 5 , in H a l l e r ' s Sammlung Tom. IV. pag. 1 4 8 . Lettres de G u i P a t i n ,

nouvelle édition,

avec des remarques

u n e notice sur la vie de l'auteur, par M. R e v e i l l é - P a r i s e . pag. 4 5 5 . — G u i

et des notes et

Paris 1 8 4 6 , Tom. I.

P a t i n erzählt, dass P i è t r e eine Thesis zu Gunsten des hohen

Stein8chnitts mit Glanz vertheidigt und denselben bei Männern und Frauen glücklich ausgeführt habe.

Bei letzteren sei er von grösserem

Nutzen.

Hoher Stein9chnitt.

193

Fig. 62.

Fig. 63.

R o u s s e t (gegen ¡Ende des 16ten Jahrhunderts' hat, ohne den hoben Steinschnitt selbst gemacht zu haben, da9 Verdienst, dass er, als Bedingung für das Gelingen dieser, von ihm empfohlenen Operation die v o r g ä n g i g e F ü l l u n g d e r B l a s e hervorhob. Diese vortreffliche Vorschrift Ist erst In neuester Zeit zur Geltung gekommen, nährend man sich inzwischen bemüht hat, katheterförmige Instrumente ( P f e i l s on d e n , Sondes à dard) zu erfinden, mit denen die Blase erhoben oder auch zugleich aufgespiesst werden sollte. Fig. 62 zeigt die Pfeilsonde von F r è r e C A m e , Fig. 63 den Schnabel des Instruments mit dem Pfeil in natürlicher Grösse. Auf der Furche des durch die Blase hervorgestossenen Pfeiles sollte das Messer sicher in dieselbe binelngeleitet werden. Andere Instrumente sollen sich in der Blase nach Art eines Regenschirms entfalten ( C l e l a n d ) ; sie sind noch weniger brauchbar. Von der Unsicherheit der Pfeilsonde kann man sich leicht überzeugen, wenn man mit derselben an Leichen, nach Entleerung der Blase, die vordere Blasenwandjgegen die Bauchdecken emporzuheben oder gar zu durchbohren versucht; oft genug geht der Pfeil nicht durch die vordere, sondern durch die, vom Bauchfell bekleidete, hintere Wand der Blase. Als

ilbele

Zufälle

beim

hohen

Steinschnitte

sind zu

er-

wähnen : 1) V e r l e t z u n g meiden,

darf

unternehmen,

man

des den

Bauchfelles. hohen

w o die Percussion,

p o r d r ä n g u n g der

Um dieselbe sicher zu ver-

Steinschnitt

nur

nach vorgängiger

Blase mindestens

drei F i n g e r

in

solchen

Fällen

Füllung und Em-

breit

über

der

Sym-

physis ossium pubis einen vollkommen leeren Ton ergiebt.

Man m u s s .

ferner,

Symphyse

halten

j e tiefer m a n eindringt, und

immer

nur

die

desto

vordere

näher Wand

sich an der der Blase

einschneiden.

W ü r d e d a s B a u c h f e l l v e r l e t z t , s o m ü s s t e ein G e h ü l f e s o f o r t , n a c h v o r -

Bardelebcu, Chirurgie. 8. AuH. IV.

]3

Krankheiten der Harnblase.

194 gängiger Reposition seinen Fingern obere Theil

von

der

in

prolabirter Darnischlingen,

beiden

Seiten

äusseren W u n d e

der Blase durch Harns

etwa

miisste

die Naht verschlossen

die Peritonealhöhle

zu

die W u n d e

her fest zusammendrücken. dann

werden,

verhüten.

noch um

Bei

mit Der

vor Eröffnung

den

dieser

Eintritt

des

Behandlung

h a t m a n d i e W u n d e h e i l e n s e h e n , als w ä r e d i e O p e r a t i o n g a n z r e g e l verlaufen.

recht

—

In e i n z e l n e n F ä l l e n

ist das Bauchfell

durch

das

g e w a l t s a m e A n d r ä n g e n der Därme ( d u r c h die Gewalt der Bauchpresse) zersprengt

worden.

2)

Arterielle

Gefässe

unmöglich.

achtet.

Hierbei

Blutungen Dennoch

muss

sind

hat

es sich

bei

man

um

normalem

Verhalten

gefährliche Blutungen

ungewöhnliche

der

beob-

Entwickelung

und

a b n o r m e n Verlauf e n t w e d e r der B a u c h d e c k e n - oder der Becken-Arterien gehandelt

haben;

namentlich

könnten

d i e Art. d o r s a l e s p e n i s ,

sie direct aus der Hypogastrica entspringen,

e i n e n Theil der vorderen B l a s e n w a n d verlaufen. müssen unterbunden Die ü b e l e n i n fi l t r a t i o n

oder umstochen werden.

Zufälle

abhängig.

folgung der oben g e g e b e n e n

verhüten,

und

Die blutenden Aeste Vgl. pag. 1 9 1 .

n a c h d e r O p e r a t i o n sind v o n der Diese zu

wenn

über den Blasenhals

gelingt

sicher

Harnbei

Be-

Regeln.

Ob man besser t h u t , die Naht anzuwenden, oder bei obligater Bauchlage die ganze Wunde offen zu lassen, lässt sich wohl nicht ganz allgemein aussagen. Oie Individualität des Patienten kommt hierbei ebenso sehr in Betracht, wie die des Arztes. Nicht alle Operirten werden andauernd auf dem Bauche liegen, und nicht jeder Arzt wird sich zutrauen, die Blasennaht im gegebenen Falle gut auszuführen. Ceterls paribus führt die Naht schneller und sicherer zum Ziele. Durch manche der früher zur V e r h ü t u n g d e r H a r n i n f i l t r a t i o n angewandten Mittel ist sie vielleicht eher begünstigt worden.

Frère Còme

und nach ihm Viele

legten, um den Harn von der Bauchwunde abzuleiten, sofort eine Boutonnière

an der

Pars membranacea a n ; Andere riethen, einen Troicart vom Damm aus in die Blase zu stossen und die Canüle liegen zu lassen. . Durch die Dammwunde wollte man überdies die Pfeilsonde einführen (was ebenso gut durch die Harnröhre geschehen

konnte).

S o l i n g e n empfahl eine dicke Röhre durch die Wunde in die Blase einzuführen, durch welche jedoch keineswegs verhindert wird, dass nicht auch neben derselben Harn abfliesst.

Andere haben durch einen eingelegten Docht oder einen Leinwandstreifen den

Harn abzuleiten gehofft. S é g a l a s wünschte sogar durch die Harnröhre einen solchen Docht einzuführen.

S o u b e r b i e l l e hat zuerst einen Heber einzusetzen proponirt.

A. V i d a l hat den Vorschlag gemacht, die Operation auf zwei Sitzungen zu vertheilen.

Ein solcher Steinschnitt en deux temps ist, ausser VOD A. V i d a l , auch von

N é l a t o n und von M o n o d ausgeführt worden.

Nachdem die Bauchwand durchschnitten

ist, wird die Operation unterbrochen, in die Wunde ein Cbarpiebausch gelegt und auf diese Weise Entzündung der Wundrinder erregt.

Erst wenn die Wunde granulirt (etwa

nach 8 Tâgen), schreitet man zur Ausführung des 2. Actes, der Eröffnung der Blase; denn nun ist, in Folge der durch die Entzündung bedingten Verdichtung der Gewebe,

Hoher Steinschnitt.

195

HarnlnGltration nicht mehr zu fürchten. Dm vollkommen sieber zu geheD, hat Vi d a l beide Operationsacte mit dem Aetzmittel ausgeführt. — Die G a l v a n o k a u s t i k würde dies noch bequemer und schneller leisten. L a n g e n b u c h (Arcb. f. kl. Chir. XXVI. 1.) will bei der ersten Operation die vordere Blasenwand und die Falte, mit welcher das Bauchfell auf die Blase übergeht, durch einen am oberen Rande der Schoossfuge geführten Querschnitt von 4 — 5 Ctm. Länge blosslegen, auf welchen er, nöthigen Falls an beiden Enden zwei kurze Längsschnitte fallen lässt, so dass ein Lappen entsteht, dann aber sogleich die Peritonealfalte aufschlitzen und den Band der Bauchwandwunde in die Peritonealwunde einnähen oder eindrängen. Nachdem die Theile in dieser verschobenen Lage unter antiseptischem Verbände verheilt sind (nach 5 — 8 Tagen), wird die Blase geöffnet und nach Entfernung des Steins sogleich wieder zugenäht oder, wenn ihre Schleimbaut krank ist, auch ausgekratzt, drainirt und irrigirt, indem man von der Wunde aus einen N e l a t o n ' s c b e n Katheter in die Urethra einführt und in der vorderen Blasen wand für den oberen Drain eine besondere Oeffnung anlegt. Der Bauchwandlappen, meint L a n g e n b u c h , werde sich durch Narbenverkürzung der Symphyse wieder nähern und „der Gesammtheilung kein Hinderniss im Wege stehen". — Der Analogie nach wäre wohl die Bildung einer Hernie zu fürchten. Es ist aber wohl in Frage zu stellen, ob die Harninflltration beim hohen Steinschnitt überhaupt in dem Grade zu fürchten ist, dass man den Kranken deshalb den Unannehmlichkeiten und Gefahren einer solchen, auf zwei Termine zu vertbeilenden Operation au ssetzeo soll. Diese Frage war schon, nach den Untersuchungen und Erfahrungen von G ü n t h e r , mit „Nein" zu beantworten. Mit Hülfe der Blasennaht (oder der Bauchlage) werden voraussichtlich noch bessere Resultate erreicht. Dass aber die Operation en deux temps dem Kranken unangenehmer ist, als die Vollendung der Operation in wenigen Minuten, und dass eine offene tiefe Wunde in den Bauchdecken, welche bis zur Blase und bis nahe an's Bauchfell führt, keineswegs als gefahrlos bezeichnet werden kann, bedarf keines Beweises.

Vergleichende Benrtheilung der verschiedenen Methoden des Stein« schnitte» beim Hanne. Jede der von uns geschilderten Methoden bietet, sofern nur ein zweckmässiges Operationsverfahren angewandt wird, gewisse Vortheile, jede aber auch gewisse Uebelstände dar. Auf die genaue Erwägung beider müssen wir unser Unheil stützen, da eine statistische Uebersicht Uber eine gleich grosse Anzahl nach den verschiedenen Methoden ausgeführter Steinschnitte zur Zeit noch fehlt. Unter den Uebelständen haben wir vor Allem die H a r n i n f i l t r a t i o n hervorzuheben. Diese ist bei Weitem gefährlicher, wenn sie die tiefen Bindegewebsschichten betrifft, daher am Wenigsten zu fürchten beim blossen Urethralschnitt, am Meisten beim Einschneiden des Blasenkörpers. B l u t u n g ist desto mehr zu fürchten, je mehr der Schnitt sich von der Mittellinie entfernt, am Meisten bei der Sectio bilateralis. 13*

196

Krankheiten der

Harnblase.

Q u e t s c h u n g oder Z e r r e i s s u n g d e r W u n d r ä n d e r , namentlich in der Tiefe, steht der Harninfiltration an Gefahr kaum nach. Ja man miisste in einem Falle, wo die Wahl bliebe zwischen dem Ausziehen eines Steines durch eine hinreichend grosse Wunde, welche aber tiefe Harninfiltration zur Folge haben könnte, und dem Ausziehen durch eine, diese Besorgniss nicht erregende, aber nur mit bedeutender Quetschung den Stein hindurchlassende Wunde, die erstere bevorzugen. Eiterungen in der Umgebung des Blasenhalses und der Prostata, wie sie auf bedeutende Quetschungen dieser Theile stets folgen, führen fast immer zu Septichaemie. Von Belang sind auch die sogenannten N e b e n v e r l e t z u n g e n . Die D u c t u s e j a c u l a t o r i i sind bei Spaltungen der Prostata in hohem Grade gefährdet, Impotenz daher nicht seilen die Folge. I n c o n t i n e n t i a u r i n a e kann nach Spaltung der Prostata und des Blasenhalses zurückbleiben, H a r n f i s t e l n sowohl bei dieser Methode, als auch beim Blasenschnitt durch den Mastdarm. V e r l e t z u n g d e s M a s t d a r m s wird bei Männern nur durch den hohen Steinschnitt ganz ausgeschlossen. E n t z ü n d u n g u n d E i t e r u n g d e r N i e r e n ist nach allen Arten des Steinschnitts beobachtet worden und hängt wahrscheinlich immer von der Steigerung einer schon vorher bestehenden Erkrankung dieser Organe ab. — Auch die in einzelnen Fällen plötzlich auftretende U n t e r d r ü c k u n g d e r H a r n s e c r e t i o n (Anurie), welche fast immer in kürzester Zeit durch Urämie zum Tode führt, ist nicht einer bestimmten Methode zur Last zu legen, da sie nach allen Arten von Operationen an und in der Blase beobachtet wurde. Vgl. pag. 168. Früher hat man besonderes Gewicht auf den Grad der S c h m e r z h a f t i g k e i t gelegt und hervorgehoben, dass der Schmerz allein mitunter den Tod herbeigeführt habe. Der Beweis für diese Behauptung wurde daraus abgeleitet, dass man bei der Section andere Todesursachen nicht gefunden hat. Diese Beweisführung erscheint um so weniger sicher, als es auch vorgekommen ist, dass Kranke unmittelbar v o r einer grossen Operation, namentlich gerade v o r d e m B e g i n n e d e s S t e i n s c h n i t t s , plötzlich verstarben (vgl. Bd. 1. pag. 35). — Wollte man die einzelnen Methoden nach dem Grade 'der Schmerzhaftigkeit ordnen, so müssten die Prostataschnitte wohl obenan stehen. In Betreff der Leichtigkeit, mit welcher das A u s z i e h e n des Steines gelingt, verdient der h o h e S t e i n s c h n i t t unbedingt den ersten Platz. Steine, welche mehr als 4 Centim. Durchmesser haben, können

Slelnscbnitt

Vergleich d e r

Metboden.

197

ohne Quetschung durch die Prostata, selbst bei älteren Männern, gar nicht ausgezogen werden, noch viel weniger bei Kindern, bei denen aber glücklicher Weise der viel höhere Stand der Blase die Ausführ u n g des hohen Steinschnitts ungemein erleichtert und die an ihm haftenden Gefahren — Verletzung des Bauchfells und Harninfiltration — fast ganz verschwinden lässt. Wir werden also dem h o h e n S t e i n s c h n i t t e bei g r o s s e n Steinen, welche Uber 3 Centim. Durchmesser haben, den Vorzug einräumen, sofern nur 1) die Blase hinreichend ausgedehnt oder emporgedrängt werden kann, um die Verletzung des Bauchfells bei ihrer Eröffnung sicher zu vermeiden, und sofern 2) der Stein nicht etwa im Blasenhalse festsitzt (Calculus prostatico-vesicalis, vgl. pag. 102) oder in einem, in den Mastdarm vorspringenden Divertikel oder gar in einer Hernie liegt. Bei Kindern (bis zu den Jahren der Pubertät) ist der hohe Steinschnitt unbedingt als die vorzüglichste Methode anzusehen. Steine, deren kleinster Durchmesser (in welchem inan sie zu fassen h o f f t ) 3 Centim. nicht überschreitet, können bei Erwachsenen durch S p a l t u n g d e r P r o s t a t a ebenso leicht wie durch den hohen Steinschnitt entfernt werden; die Prostatawunde aber bietet, wenn keine Quetschung Statt fand und die Grenzen der Prostata nicht überschritten sind, bei Weitem günstigere Verhältnisse d a r , als die Bauchwunde beim hohen Steinschnitt. Die Wundflächen der Prostata legen sich von selbst genau aneinander, so dass der Harn häufig schon wenige Tage nach der Operation durch die Harnröhre abfliesst, und die Heilung in 8 — 1 4 Tagen erfolgen kann. Steine, welche im Blasenhals oder in der Prostata in der Art festsitzen, dass sie nicht in die Blase zurückgeschoben werden können (Calculi prostatici und prostatico-vesicales), erfordern unbedingt den Prostataschnitt. Hypertrophie der Prostata hindert die Ausführung des Prostataschnittes nicht, lässt ihn sogar besonders nützlich erscheinen (vgl. pag. 123). Ebenso wenig würde eine Stfictur der Pars membranacea dagegen sprechen, indem ihre Spaltung als ein Act des Steinschnitts mit zur Ausführung käme. Dagegen wird allerdings vorausgesetzt, dass andere Erkrankungen der im Beckenausgange liegenden Organe sich nicht finden. — Unter allen Operationsmethoden, welche durch Spaltung der Prostata die Extraction des Steines zu ermöglichen suchen, ist der S e i t e n - S t e i n s c h n i t t bei Weitem am Meisten im Gebrauch. Dies hat seinen Grund und seine Berechtigung darin, dass einer Seits die Spaltung der Prostata in der Mittellinie für grössere Steine zu wenig Raum gewährt, und dass anderer Seits der Bilateral-Schnitt

Krankheiten der Harnblase.

198

und die Sectio praerectalis, — durch welche freilich mehr Raum gewonnen wird, als durch die Sectio lateralis, — eine viel erheblichere Verletzung ausmachen. Der H a r n r ö h r e n s c h n i t t kommt deshalb seltener zur Anwendung, weil Steine von so geringem Durchmesser, dass sie durch ihn sollten' entfernt werden können, sich voraussichtlich auch durch die Lithotripsie werden beseitigen lassen. Indem man die unblutige Erweiterung der Pars prostatica urethrae und die Zertrümmerung des Steins von der Dammwunde aus hinzufügt, kann man den Wirkungskreis dieser Methode erheblich erweitern. Da durch die Spaltung der Pars membranacea weder die Beckenaponeurose, noch das Bauchfell gefährdet werden, und von Blutung oder bedenklicher Harninfiltration kaum die Rede sein kann, ist der Harnröhrenschnitt jedenfalls als die ungefährlichste Methode anzusehen. Schliesslich so vielen

muss

ich P i t h a

beistimmen,

dass

es beim

Operationen) ebenso sehr auf die G e n a u i g k e i t

Steinscbnitt

der

(wie bei

Ausführung

an-

k o m m t , als auf die Wahl der Metbode, und dass daher für manchen Arzt die Methode, auf welche er sich einmal eingeübt hat, auch die beste ist.

B.

Steinschnitt

beim

Weibe.

Der Steinschnitt kommt bei Weibern v i e l s e l t e n e r vor als bei Männern, weil Steine bei ihnen überhaupt seltener sind und weil kleinere Steine durch die kurze, gerade und sehr dehnbare Harnröhre leicht abgehen oder doch ausgezogen und zerstückelt werden können. Die plötzliche, gewaltsame Erweiterung der Harnröhre (ohne Schnitt) ist gänzlich zu verwerfen, weil dadurch üblere Zufälle (namentlich Incontinenz) veranlasst werden, als durch blutige Erweiterung. Dagegen kann man Steine bis zur Grösse eines Taubeneies allerdings ohne Incision ausziehen, wenn man die Harnröhre vorher durch Einführen der Finger oder besonderer Dilatations-Specula (G. S i m o n ) in tiefer Chloroform-Betäubung a l l m ä l i g erweitert, wonach Incontinenz nicht zu fürchten ist. Unter den bereits beschriebenen Operations-Methoden ist nur der h o h e S t e i n s c h n i t t ganz ebenso auch beim Weibe anwendbar; alle übrigen erfahren, wegen der abweichenden Beschaffenheit der Weichtheile des weiblichen Beckens, wesentliche Modificationen. Von einem Prostataschnitt kann nicht die Rede sein, und die Sectio recto-vesicalis verwandelt sich in eine v e s i c o - v a g i n a l i s .

199

Steinschnitt beim Weibe.

1.

S p a l t u n g der H a r n r ö h r e und des

Blasenhalses.

(Seiten-äteinschnitt.) Man hat die weibliche Harnröhre in allen R i c h t u n g e n gespalten, um Steine zu entfernen. Das älteste Verfahren ist wohl der Schnitt schräg abwärts nach Links. Durch einen Schnitt gerade aufwärts (wie ihn D u b o i s , nach Anderen C o l o t vorgeschlagen) wird, da die Harnröhre unter dem Schoossbogen dicht am Ligamentum pubicum liegt, nur äusserst wenig Raum gewonnen. — Von grösserer Bedeutung als die Bicbtung der Schnitte ist die G r ö s s e . Quetschung ist sorgfältig zu vermeiden, der Schnitt daher immer so gross anzulegen, dass der von der Zange gefasste Stein bequem heraustreten kann. In Betreff der Länge ist zu unterscheiden, ob man den Schnitt auf die Harnröhre beschränken oder bis in den Blasenhals fortsetzen will, was bei grossen Steinen nöthig sein könnte. Das Operationsverfahren ist folgendes. In die Harnröhre wird eine gefurchte Steinsonde eingeschoben, die ein Gehülfe gegen den Schoossbogen andrückt, um die Harnröhre etwas zu erheben. Ein zweiter Gehülfe, der auf der rechten Seite der Kranken steht, fixirt mit der einen Hand das linke Labium majus, mit der anderen zieht er die Vagina nach Rechts, um sie vor Verletzung zu schützen. Der Arzt führt auf der Steiosonde ein schmales, an der Spitze abgestumpftes Messer in die Blase und spaltet beim Zurückziehen desselben die Harnröhre und den Blasenhals in der oben angegebenen Richtung. Die Steinsonde kann der Arzt auch selbst halten. Bedient man sich eines Lithotome caché (wie es bereits F r è r e C ô m e angegeben hat), so sind Sonde und Gehülfe entbehrlich. In ähnlicher Welse kann auch der Bilateralschnitt ausgeführt werden. — Sehr empfehlenswerth ist der Vorschlag von N u s s b a u m 1 ) , die Harnröhrenwunde nach Entfernung des Steins zusammenzunähen. 2.

Eröffnung'des

Blasenkörpers.

1) V e s t i b u l a r s c h n i t t ( L i s f r a n c ) .

Querer Einschnitt zwischen Schoossfuge

und Harnröhre, um auf diesem Wege bis zur vorderen Blasenwand zu gelangen, — wegen der unvermeidlichen Gefässverletzungen gefährlich.

Der Vorschlag, den Stein von

der Vagina.her, wie beim Manne vom Mastdarm aus, mit den Fingern zu fassen und zur Seite der Harnröhre hervorzudrängen, um dann auf ihn einzuschneiden, ist verwerflich, da die Gefahren einer solchen Schnittrichtung hier mindestens ebenso gross sind, wie beim Manne. 2) S p a l t u n g Sectio Spaltung

der

Blase

vesico-vaginalis.

von

Schon

der seit

Scheide

Rousset

der Vesico-Vaginalwand Steine entfernt.

Methode besonders

ausgebildet

her,

hatten

Clémot

Kolpocystotomie, einzelne Aerzte

und in die Praxis eingeführt (1814).

Dieselbe hat

zahlreiche glückliche Resultate aufzuweisen und keinen einzigen tödtlichen Die Kranke liegt, wie beim Seiten-Steinschnitt,

durch

(in Rochefort) hat diese Ausgang.

vielleicht noch bequemer in der von

G. S i m o n für die Operation der Blasenscheidenfistel empfohlenen „Steiss-Rückenlage" ') „Lithotomie, Lithotripsie und Sutur beim Weibe." Bayr. ärztl. Intellig. Blatt, 1864, N u s s b a u m empfiehlt in dieser Abhandlung zugleich die Combination des Harnröhrenschnitts mit der Lithotripsie. Er räth den Schnitt nach Rechts zu machen, weil die weibliche Blase nach Rechts geräumiger sei. Jedoch will N u s s b a u m nicht bis in die Blase schneiden, sondern den Sphincter erhalten.

200

Krankheiten

der

Harnblase.

(vgl. A b t h . X X I X . ) , w e l c h e e i n e S t e i g e r u n g d e r S t e i n s c h n i t t l a g e Steinsonde Schnabel

w i r d in d i e B l a s e

genau

geführt

und

in d e r M i t t e l l i n i e d e r

Ein s t u m p f e s G o r g e r e t

mit

langem

Fig. 6 4 .

von einem

vorderen

Stiel

Vaginalwand

(Fig. 6 4 )

darstellt.

Gehülfen so

oder

Eine

dass

eine Hervorragung

ein

rinnenförmiges

der

bildet.

Speculum

w i r d in d i e V a g i n a e i n g e f ü h r t , u m d i e h i n t e r e V a g i n a l w a n d herabzudrängen. Zeigefinger die Sonde,

Der

schiebt

und spaltet

Arzt

jedoch

an diesem

auf

darf

nicht

ihr

der

mit

nun

überschreiten;

zu

ein

spitzes

einem

nach

tere Wand sammen;

Die v o r d e r e W a n d

der Blase hängen

geführt, könnte

die H a r n r ö h r e

s o g l e i c h von

in d e n in

der

dieses

unmittelbar

wird voraussichtlich

Bliebe a b e r a u c h

eine s o l c h e , da

kein Suhstanzverlust

einer

Uebels nach

Blasen-Scheidenfistel

tritt jedoch desto

Fortschritte

die

neuerdings

bat.

aD,

so

d e r Fälle

die

Nähte

in d e r g r o s s e n M e h r z a h l später leicht zu

mehr

Chirurgie

gemacht

der Operation

verschliessende

eine grössere Blasenscheidenfistel z u r ü c k , besteht,

zu-

nicht,

erste Vereinigung ganz o d e r doch bis auf eine k l e i n e , Fistel gelingen.

hin-

festes Bindegewebe

gefährdet das Peritoneum

Dieser Nachtheil

Hellung

hierzu

Harn-

Hintergrund, je grössere

Legt man

es

in der

beider bedingt keine

das Zurückbleiben

z u r Folge h a b e n .

ver-

selbst

d e r Vagina u n d die

durch

die Durchschneidung

aber

darüber-,

Blasengrundes

doch mit dem Finger leicht aus

inßitratioD, k e i o e B l u t u n g , kann

der

Vesico-Vaginal-

Blase e n t f e r n t w e r d e n ; n u r h ö c h s t selten bedarf einer Zange.

linken

in s i e ein

etwas

des

Hinten

Vorn

fällt e n t w e d e r

d i e Vagina o d e r k a n n

die

Bereich

weit nach

dem

die Rinne

Messer

Zuge

den

zu weit

Der S t e i n

mit

gegen

von 2 C t m . u n d

Schnitt

er das B a u c h f e l l , letzen ').

drückt

vordere Vaginalwand

w a n d in d e r A u s d e h n u n g

heilt werden k ö n n e n .

gerinnte

gehalten,

so

Immer durch Anfrischung und

würde

Naht

ge-

Vgl. A b t h . XXIX.

Sobald es sich um g r o s s e Steine handelt, wird man bei kleinen Mädchen geben,

und Jungfrauen

bei Frauen

dem h o h e n

Steinschnitte

mit weiter Scheide

deji

Vorzug

und namentlich bei solchen,

welche wiederholt geboren haben, zwischen der S e c t i o a l t a und der durch ihre Folgen v i e l l e i c h t unangenehmeren, aber minder gefährlichen S e c t i o v e s i c o - v a g i n a l i s zu wählen haben; für kleine Steine (unter 3 Ctm. Durchmesser) verdient die S p a l t u n g d e r den Vorzug,

zumal

man

beim Weibe

noch

viel

Manne, die Zertrümmerung mit ihr combiniren kann. gelingt es, auch grössere Steine zu entfernen.

Harnröhre

leichter

als beim

Auf solche Weise

Unter allen Umständen

muss man die Wunde sofort wieder durch die Naht schliessen. ') Nach

Untersuchungen

geringe Ausdehnung grundes

grössten

Harnröhre Wunde

von

haben.

Theils

die

würde übrigens,

Linhart Llnhart Urethra wenn

sorgfältig z u s a m m e n n ä h t ,

man

(1. c . )

kann

glaubt

dieser

daher,

aufgeschnitten nur

nach

keine übelen

Schnitt

dass m a n habe.

Beendigung

Folgen h a b e n .

nur

eine

statt des

Die der

sehr

Blasen-

Verletzung

der

Operation

die

Vgl. p a g . 1 9 9 .

201

Vergleich des Steinschnitts und der Lithotripsie.

C. Vergleichende Beurtheilung des Steinschnitts und der Lithotripsie1). Der Steinschnitt ist eine blutige Operation, eine Eröffnung der Blase oder doch ein blutiger Weg zum Blasenhals: daher seine beiden Hauptgefahren, Blutung und Harninfiltration J ). Im Gefolge der Lithotripsie bestehen auch Gefahren; aber sie schleichen langsam heran und bedrohen das Leben nicht so häufig, wie dies beim Steinschnitt, namentlich durch Harninfiltration, der Fall ist. Handelte es sich also nur um den 'Grad der Gefahr bei der Beurtheilung verschiedener Operationen, die zu demselben Zweck unternommen werden, so gebührte der Vorrang unzweifelhaft der Lithotripsie. Ein solcher Vergleich wäre zulässig, wenn beide Operationen den beabsichtigten Zweck mit gleicher Sicherheit erreichten. Durch den Steinschnitt gelingt nun die Entfernung des Steines, abgesehen von äusserst seltenen Fällen, sicher und vollständig. Die Lithotripsie dagegen muss nicht blos bei grossen Steinen in der Regel mehrmals wiederholt werden, sondern ist in vielen Fällen, bei sehr grossen und harten Steinen, ganz ausser Stande, die Entfernung des Steines (d. h. der durch die Zertrümmerung erzielten Bruchstücke) mit Sicherheit vollständig zu bewirken. Sie lässt sich gar nicht anwenden, wenn der Stein die ganze Blase ausfüllt, oder eingekapselt ist, oder im Blasenhals und der Prostata festsitzt. Sie ist ferner unausführbar, wenn Stricturen der Urethra, Hypertrophie der Prostata oder Klappenbildung am Blasenhalse bestehen, es sei denn, dass die Beseitigung dieser Hindernisse hinreichend schnell gelingt. Sie kann ferner nicht unternommen werden, wenn bereits Eiterung in der Blase stattfindet oder auch Bla d d i n ,

Parallèle entre la taille

et la lithotritie.

Paris 1 8 3 4 . — G i v i a i e ,

Parallèle des diverses méthodes employées pour guérir les calculeux. Thierry,

et r é c i p r o q u e m e n t ? Lithotomy

and

No. 1 1 6 u . f . —

Paris 1 8 4 2 . —

Lithotrity, Brodie,

E. L e e ,

London 1 8 4 2 . —

pag. CXLVI1I. — 2

Ci v i a l e ,

Gaz.

des

H. P e s t a l o z z i ,

bAp. 1 8 4 7 , (Schmidt's

I. c. pag. 2 3 9 . — T h o m p s o n , 1. c.

Ueber die Grenzen

in der A n n e n d u n g

der

Zürich, 1 8 8 0 .

) Die M o r t a l i t ä t ceat b e r e c h n e n , alter.

On the comparative advantages of

Med.-chir. Transact. XXXVIII. pag. 1 6 9

Jabrb. 1 8 5 7 , Juni, pag. 3 3 1 ) . .— P i t h a , Lithotripsie.

Paris 1 8 3 8 . —

Quels sont les cas où l'on doit préférer la lithotomie à la lithotritie,

n a c h dem S t e i n s c h n i t t vertheilt sich aber sehr

Bei Kindern

bis

zum

12. Jahre

lässt sich im Ganzen auf 1 2 Pro-

ungleich auf die verschiedenen beläuft

sie sich

auf kaum

Lebens-

6 Procent

(zwischen dem 6. und 11. Jahre nur 4 Y 3 ) ; mit dem Eintritt der Pubertät steigt sie erheblich, so dass sie zwischen dem 1 7 . und 30. Jahre über 1 3 P r o c e n t , den späteren Mannesjahren etwas weniger, beträgt.

Für E r w a c h s e n e sind also 1 4 P r o c e n t die Durchschnittszahl.

T h o m p s o n , 1. c. pag. 6 3 8 .

in

nach dem 6 0 . J a h r e über 2 5 Procent Vgl.

202

Krankheiten der Harnblase.

nur ein sehr heftiger Katarrh, der durch jeden lithotriptischen Gingriff gesteigert wird, während er nach dem Steinschnitt sich bessert. Sie ist unzulässig, wenn die Blase ihre Dehnbarkeit eingebüsst hat oder in solchem Grade empfindlich ist, dass sie die eingespritzte Flüssigkeit sofort wieder hinausschleudert. Allerdings wird es in manchen Fällen gelingen, durch eine vorbereitende Behandlung, sofern nur die Entfernung des Steines nicht dringend indicirt ist, die Lithotripsie noch möglich zu machen. .Jedenfalls ist zur Zeit der Steinschnitt noch die allgemeine, die Zertrümmerung dagegen die nur ausnahmsweise zulässige Operation. Damit ist aber keineswegs gesagt, dass der Steinschnitt, ceteris paribus, den Vorzug verdiene. Im Gegentheil, in allen Fällen, wo Steinschnitt und Zertrümmerung in gleichem Grade zulässig erscheinen, wird man der Lithotripsie den Vorzug geben. Kleine Blasensteine unter 3 Ctm. Durchmesser lassen sich, wenn sie von brüchiger Beschaffenheit sind, voraussichtlich in einer oder wenigen Sitzungen ohne besondere Gefahr für die Blase zermalmen und entfernen. Die Aussicht auf Zweckerfüllung ist in solchen Fällen bei der Zertrümmerung ebenso gross, wie beim Steinschnitt; die Gefahren aber sind bei der Zertrümmerung geringer, als bei irgend einer der unter solchen Verhältnissen zulässigen Methoden des Steinschnittes. Bei grösseren und namentlich zugleich harten oder doch mit einem harten Kerne versehenen Steinen sind dagegen voraussichtlich viele Sitzungen zur vollständigen Zertrümmerung nöthig, wodurch die Blase in höherem Grade gefährdet wird; ja die Zertrümmerung ist vielleicht ganz unausführbar. In solchen Fällen kann die Lithotripsie aber doch noch in zweifacher Weise nützlich werden, indem sie entweder vor oder nach dem Steinschnitt durch Zersprengung oder anderweitige Verkleinerung des Steines die Ausziehung durch eine kleinere Wunde möglich macht. Auf diese Weise wird man namentlich mittelst kleiner und daher wenig gefährlicher Einschnitte in die Prostata oder sogar nach blosser Spaltung der Pars membranacea grosse Steine entfernen können (vgl. pag. 175), und jedenfalls ist der Operateur fortan der früher wiederholt erlebten traurigen Nothwendigkeit überhoben, nach dem Seiten-Steinschnitt auch noch den hohen Steinschnitt zu machen, weil der Stein sich zu gross erwies, um durch jenen entfernt zu werden. Endlich lässt sich die Hoffnung hegen, dass das Feld der Steinzertrümmerung in Zukunft ein immer grösseres werden wird, weil die Kranken, bei der steigenden Popularität dieser Methode, voraussichtlich immer früher und folglich mit immer kleineren und daher leichter zu zertrümmernden Steinen zur Operation kommen werden.

Hypertrophie der Blasenwände.

203

Wenn H. T h o m p s o n in dieser Beziehung schreibt: „Da alle Steine Anfangs klein sind, so wird gewiss die Zeit kommen, wo der Steinschnitt aufhört", so hat er dabei übersehen, dass „Steinschnitte" nicht blos zur Entfernung von Steinen gemacht werden. Zum Behuf der Beseitigung von Geschwülsten in der Blase wird namentlich der hohe Steinschnitt voraussichtlich seine Bedeutung behalten.

Viertes Capitel. Neubildungen in der Blase. I.

Blasengeschwülste.

Hypertrophie der Blasenwände.

Hypertrophie der Blasenwände entsteht selten aus chronischer Entzündung ihrer Schleimhaut und bleibt dann auch gewöhnlich auf diese beschränkt. Viel häufiger ist sie die Folge andauernder Behinderung der Harnentleerung, namentlich bei Blasensteinen, ProstataGeschwülsten, Stricturen der Harnröhre; in solchen Fällen handelt es sich wesentlich um Hypertrophie der Tunica muscularis. Die H y p e r t r o p h i e der M u s k e l h a u t , Vessie ä colonnes, B a l k e n b l ä s e , findet sich oft in solchem Grade entwickelt, dass die Dicke dieser Schicht über 1 ' / , Ctm. beträgt. Die verdickten Muskelbündel bilden dann Vorsprünge wie die Trabeculae carneae des Herzens 1 ). Die Schleimhaut überzieht diese Vorsprünge ebenso wie die zwischen ihnen befindlichen Vertiefungen. Dadurch entstehen Hügel und Thäler, und die kleinen Thäler zwischen den dickeren Fleischbündeln werden desto tiefer, je mehr Kraftaufwand Seitens der Blase erfordert wird, um das Hinderniss der Harnentleerung zu überwinden. Die Vertiefungen wachsen nicht blos mit der Zunahme der Erhebungen, sondern auch durch den Druck, welchen der Harn auf diese Vertiefungen, als die weniger Widerstand leistenden Stellen der Blasenwand, ausübt. Auf diese Weise entstehen endlich Ausbuchtungen, welche, wie Bruchsäcke, zwischen den Muskelbündeln sich hervorwölben und schliesslich kleine, an der Oberfläche der Blase hervorragende Blindsäcke darstellen, in denen, da sie einer contractilen Schicht entbehren, der Harn stagnirt und häufig Steinbildung erfolgt. Diese „Taschenbildung" wird am Häufigsten am Blasengrunde und an der hinteren Wand beobachtet. Kleine Blindsäckchen können in grosser Anzahl vorkommen; geräumige Ausbuchtungen der Art, welche sich bis zu der Grösse der übrigen Blase entwickeln können, kommen immer nur vereinzelt vor. Selten besitzen die Wandungen dieser ' ) T r a b e c u l a e c a r n e a e , französisch „colonnes charnues", hypertrophischer Tunica muscularis: „vessie ä colonnes".

daher eine Blase mit Vgl. pag. 64.

Krankheiten der Harnblase.

204

Taschen eine erhebliche Dicke, da sie nur aus dem Bauchfell, der Schleimhaut und dem submucösen Bindegewebe bestehen. Meist ist die Wand der Tasche so dünn, dass Ruptur derselben zu befürchten steht. Diese ist auch wirklich beobachtet worden, wenn der Patient grosse Anstrengungen machte, um das Hinderniss der Harnentleerung zu überwinden. So leicht eine Vessie á colorines bei der Section sich erkennen lässt, so schwer ist die Diagnose am Lebenden. Die ätiologischen Verhältnisse lassen oft auf einen solchen Zustand schliessen; ein bestimmter Nachweis ist aber nur durch die Sonde möglich, und gerade diese hat zuweilen Irrthiimer veranlasst. Stiess der Schnabel gegen ein stark hervorragendes Muskelbiindel, so glaubte man, einen Stein oder einen Scirrhus vor sich zu haben; gerieth man in eine Tasche, aus der durch den Katheter trüber, schleimiger Harn abfloss, so dachte man vielleicht an einen Abscess. Unvorsichtiges Ginschieben des Katheters oder der Sonde kann zur Ruptur der verdünnten Blasenwand und damit zum Tode fuhren. Der in den „ T a s c h e n " stagnirende Harn wird zersetzt und erregt localen Katarrh. Der eitrige Harn wird nicht immer dem übrigen Blaseninbalte beigemischt, da die Tasche sich nicht entleeren kann.

So kann es kommeD, dass man Abscesse vor sich zu haben

glaubt, wenn Ausbuchtungen der Art in grösserer Anzahl bestehen

(Civlaie).

Da die ätiologischen Verhältnisse, auf denen die Hypertrophie der Muskelhaut beruht, fast ausschliesslich bei Männern vorkommen, so erklärt steh hieraus die schon von B a i l l y hervorgehobene Seltenheit dieses Uebels beim weiblichen Geschlecht,

bei

welchem dasselbe fast immer rein entzündlichen Ursprungs ist.

Als H y p e r t r o p h i e d e r S c h l e i m h a u t u n d des s u b m u c ö s e n B i n d e g e w e b e s sind manche Zustände beschrieben worden, die nicht ganz mit Recht hierher gezogen werden; so z. B. die hydatidöse Beschaffenheit der Blasenschleimhaut, welche Louis 1 ) beobachtete, die knorplige oder speckige Beschaffenheit der Blasenwände, von welcher P o r t a l * ) und C i v i a l e 3 ) sprechen. Gewöhnlich ist die Geräumigkeit der Blase bei Hypertrophie der Schleimhaut vermindert; jedoch kommen auch Fälle von sehr bedeutender Ausdehnung vor, in denen man Verdickung der Blasenwände, namentlich durch Verstärkung der submucösen Bindcgewebsschicht, findet. Da meist zugleich Paralyse oder doch Parese der Muskelhaut besteht, hat man diese Zustände wohl als Resultate chronischer Entzündung aufzufassen. Eine besondere T h e r a p i e lässt sich für die Hypertrophie der Blasenwände nicht aufstellen. In der Regel handelt es sich nur um Vgl. Bibliothéque du médecin praticien, Paris 1 8 4 5 , Tome III. pag. 6 3 7 . 2

) Vgl. Mémoires de l'Académie des sciences.

3

Jahrgang 1 7 7 0 .

) Traite de l'sBection calculeuse, Paris 1 8 3 8 , pag. 3 0 2 .

205

Gewächse in der Blase.

Beseitigung ihrer ätiologischen Verhältnisse. Gelingt diese früh genug, so wird die Hypertrophie wenigstens keine weiteren Fortschritte machen. Ob anderen Falls die sonst gegen hypertrophische Zustände empfohlenen Mittel Besserung zu bewirken vermögen, ist mindestens zweifelhaft.

Ii. Gewächse in der Blase. Abgesehen von der Hypertrophie der Blasenwände, sind die Neubildungen in der Blase m e i s t , ihrer Gestalt nach, P o l y p e n , ihrem Wesen nach, C a r c i n o m e . In früheren Zeiten rechnete man Alles, was neuere Untersuchungen als Geschwülste der Prostata kennen gelehrt haben, zu den Blasengeschwülsten. Alle in der Blase vorkommenden Gewächse können durch Versperrung des Blasenhalses Harnverhaltung bedingen, durch Druck auf die Ureteren den Eintritt des Harns in die Blase verhindern und Aufstauung desselben in den Nieren bewirken (vgl. Hydronephrose). Ob das Eine oder das Andere, ob es dauernd oder nur zeitweise, in gewissen Lagen oder Stellungen, geschieht, oder ob mechanische Störungen gar nicht auftreten, — hängt von dem Sitz und der Beweglichkeit der Geschwulst ab. 1.

Krebs der

Blase.

In Betreff der H ä u f i g k e i t des Blasenkrebses gehen die Angaben weit auseinander. Diese Widersprüche finden zum Theil ihre Lösung in der verschiedenen Auffassung von „Krebs". Jedenfalls gehört der Blasenkrebs nicht zu den gewöhnlichen Krankheiten. Wir unterscheiden den p r i m ä r e n und den s e c u n d ä r e n Krebs, welcher von benachbarten Gebilden auf die Blase übergreift. Ersterer tritt entweder in Gestalt compacter K r e b s k n o t e n auf, oder als eine zottige, polypöse Wucherung, — Z o t t e n k r e b s . a) Z o t t e n k r e b s ,

Fungus

vesicae.

Die häufigste Neubildung in der Blase ist der Z o t t e n k r e b s (vgl. Bd. I. pag. 541 u. f.). Freilich mögen auch andere polypöse Wucherungen der Blasenschleimhaut unter diesem Namen subsumirt sein. Der Sitz des Gewächses ist in der Regel im Blasengrunde (auf dem Trigonum), sehr selten an den Seiten oder im Vertex. Ein 80jäbriger Mana, bei dem man einen Blasenstein vermuthete, hatte in seiner Blase ein schwammiges, zottiges Gewächs von dem Volumen einer grossen Trüffel, welches an

einem schmalen Stiele h i n g ,

Blase befestigte.

der sich a m o b e r n

vordem

U m f a n g e der

Die Oberfläche war roth gefärbt und von einer dünnen, leicht ablös-

206

Krankheiten der Harnblase.

bareQ Schicht von Harnsedimenten überzogen. sisteoz des Hirnmarks.

Im Innern hatte das Gewächs die Con-

B e d o r , Gazette des Hôpitaux, Tom. VII. pag. 148.

Zuweilen sah man einen gestielten Fungus auf einer nicht gestielten Geschwulst aufsitzen, namentlich auf Prostata-Geschwülsten, die in die Blase hineinragten.

Die G e s t a l t ist bald entschieden zottig, flockig, einem Blumenkohlkopf ähnlich'), bald mehr kugelig oder abgeplattet, pilzförmig ; meist rechtfertigt die Aehnlichkeit mit flottiren(Jen Darmzotten (in vergrössertem Maassstabe), namentlich, wenn man das Gebilde unter Wasser betrachtet, den Namen „Zottenkrebs". Lagert sich nicht eine starke Incrustationsschicht darauf ab, so bleibt das Gewächs während seines ganzen Bestehens weich und zerreisst überaus leicht. Diagnose. Mit Recht hat S o e m m e r i n g bereits hervorgehoben, dass die grosse Weichheit dieser Geschwülste und die Stärke der hinteren Blasenwand es fast unmöglich machen, sie mit dem in den Mastdarm eingeführten Finger zu entdecken. Auch der Catheterismus leistet wenig, zumal der Zottenkrebs nicht besonders empfindlich ist. Sonden mit Knöpfen von Modellirwachs (vgl. pag. 14) sind hier noch viel weniger zuverlässig, als bei Stricturen oder Steinen. Es ist daher nicht zu verwundern, dass man die Anwesenheit eines solchen Gewächses bisher oft übersehen hat. Das Endoscop wird auf diesem Gebiete seine schönsten Triumphe feiern. Bei

starker

Deschamps

Incrustation

ist

eine

Verwechselung

mit

Blasensteinen

möglich.

(Traité des maladies de la vessie, Paris 1 8 2 4 , pag. 1 0 7 ) f ü h r t Fälle an,

in denen man, auf Grund eines solchen diagnostischen I r r t h u m s , den Steinschnitt gemacht hatte.

Dass man

anderer Seits gerade bei Steinkranken

den Zottenkrebs am

Häufigsten entdeckt hat, beruht vielleicht blos darauf, dass man bei solchen Patienten durch die Steinbeschwerden veranlasst wird, die Blase gründlich zu untersuchen.

Der Zottenkrebs für sich veranlasst fast niemals erhebliche Beschwerden; namentlich fehlt während der ersten Zeit seines Bestehens der Schmerz, und die Functionsstörungen sind unbestimmt und unerheblich. Später findet sich ein schleimiger, auch wohl eitriger, zuweilen blutiger Ausfluss, manchmal eine stärkere Blutung, so dass der Patient lange Gerinnsel (Blutegeln ähnlich) mit Mühe durch die Harnröhre pressen muss, in denen man oft abgelöste Stücke der Zotten mit dem Mikroskop erkennen kann. Dann stellen sich auch Schmerzen ein, und, wenn die Länge der Zotten gross genug ist, so kann durch Vorlagerung derselben vor den Blasenhals Harnverhaltung veranlasst werden, die von Zeit zu Zeit wiederkehrt. Diese könnte aber ebenso gut von jeder anderen beweglichen Geschwulst im Blasengrunde abhängig sein, und gestattet einen Schluss auf Zottenkrebs n u r , insofern dieser bei Weitem häufiger ist, als andere Gewächse in der ' ) C i v i a l e , Traité des malad, des org. génit.-urin. Paris 1 8 5 0 , Tom. II, pl. II., Gg. 2 .

207

Zotteokrebs.

Blase. Mit Sicherheit erkennt man den Zottenkrebs der Blase durch mikroskopische Untersuchung abgegangener oder abgerissener Stückchen. Das Abreissen und Ausziehen einzelner Stücke des Gewächses erfordert ein sorgfaltiges Sondiren mit dem H e u r t e l o u p ' s c h e n Steinbrecher oder einem ähnlichen Instrumente, nachdem man die Blase in derselben Weise, wie vor der Lithotripsie, mit einer desinficirten Flüssigkeit gefüllt hat, ist aber übrigens weder schwierig noch gefährlich (vgl. Behandlung). In Betreff der Aetiologie verweisen wir im Allgemeinen auf die Bd. I pag. 514 u. f. gegebene Darstellung. Der Zottenkrebs der Blase ist bei Weitem häufiger bei Männern als bei Frauen, in verschiedenen Lebensaltern von gleicher Frequenz, bei Steinkranken relativ häufiger, und unter allen Theilen der Blase am Häufigsten in dem, vorzugsweise mechanischen Reizungen ausgesetzten, Trigonum, was auf eine gewisse Abhängigkeit von localen Reizungen schliessen lässt. Die Abhängigkeit die aus

von einer vorausgegangenen

Entzündung

ist

nicht

erwiesen;

der äusseren Aehnlicbkeit mit syphilitischen Excrescenzen (Feigwarzen) abge-

leitete Ansicht

S o e m m e r i n g's

von

einem syphilitischen Ursprünge

ist

völlig

un-

begründet.

Behandlang. Vor einigen Jahrzehnten hielt man die Heilung oder auch nur vorübergehende Beseitigung des Zottenkrebses der Blase noch für ganz unmöglich. Therapeutische Rathschläge bezogen sich nur auf palliative Erleichterung des Patienten, namentlich Beseitigung der Harnverhaltung. Zu diesem Behufe sollte man die den Blasenhals versperrende Geschwulst mit einem dicken Katheter fortstossen oder durchbohren. Später versuchte man solche Gewächse mit dem Steinbrecher abzuquetschen 1 ) oder mit Hülfe einer durch einen Katheter eingeführten Drahtschlinge abzubinden 2 ). Auf diesem Wege wäre auch die Galvanokaustik anwendbar 3 ). In schwierigeren Fällen empfahl V i d a l mit Recht, wie bei Prostata-Geschwülsten (pag. 123), die Harnröhre vom Damm aus zu spalten, um stärkere, gerade Instrumente in die Blase einfuhren zu können. Auch die Spaltung der Prostata wäre, wenn nöthig, zulässig, und für die schlimmsten Fälle bliebe noch die Sectio alta oder die Exstirpation der ' ) Einen glücklich verlaufenen Fall der Art beschreibt C i v i a l e (Traité des maladies des organes génito-urinaires.

Paris 1 8 5 1 .

wegen eines gestielten Blasen-Fungus Frau

die Harnröhre,

Tome III. pag. 171).

W a r n e r spaltete

von der Grösse eines Puten-Eies

vermochte hierauf

bei einer

das Gewächs hervorzuziehen und seinen

dicken Stiel mit Leichtigkeit zu u n t e r b i n d e n , wonach es am 6 . Tage abfiel, völlige Heilung erfolgte. 8

) D i e f f e n b a c b , Operative Chirurgie, Bd. I. pag. 3 0 6 .

a

) H i d d e l d o r p f , Galvanokaustik, pag. 2 5 7 .

und

208

Krankheiten der Harnblase.

Blase übrig. Findet man beim Blase, so wird er sogleich mit wie dies bereits von D e s a u l t Immer wird es sich empfehlen, gründlich zu kauterisiren. b)

Steinschnitt einen Zottenkrebs in der der Kornzange gefasst und abgedreht, mit günstigem Erfolge geschehen ist. die Anheftungsstelle demnächst noch

K r e b s in d e r

Blasenwand.

K j e b s k n o t e n in d e r D i c k e d e r B l a s e n w a n d kommen noch viel seltener vor, als Zottenkrebs. Die Mehrzahl derselben sind überdies secundäre Knoten, welche von benachbarten Organen (namentlich vom Uterus) her in die Blase hineingewachsen sind. So lange sie nicht erweichen und somit keine charakteristischen Beimischungen zum Harn liefern, bleibt die Diagnose höchst zweifelhaft. Verwechselungen mit Blasensteinen sind wiederholt vorgekommen und um so eher möglich, als ihre Oberfläche oft durch Harnsalze incrustirt ist. Vgl. z. B. D e s a u l t , Oeuvres chirurgicales t. III. pag. 2 7 7 .

Die Symptome, auf welche man am Meisten bauen kann, sind das B l u t h a r n e n und das Vorkommen von K r e b s t h e i l c h e n im H a r n . Sicherheit kann nur das Endoscop gewähren. Die P r o g n o s e ist immer traurig. Die B e h a n d l u n g kann, abgesehen von der Exstirpation der Blase, nur palliativ sein (Opium und Catheterismus). Die Exstirpation

der Blase ist von G l u c k

und Z e l l e r

(Arcb. f. kl. Chirurg.

XXVI, pag. 9 1 6 ) ohne Verletzung des Bauchfells und mit glücklichem Erfolge an Hunden ausgeführt worden.

Die Ureteren wurden in die Bauchdecken eingenSht;

die Ureteren in den Mastdarm festzunähen misslang constant.

2.

Andere

der Versuch

Vgl. pag. 133.

Neubildungen.

Obgleich es wahrscheinlich ist, dass die Mehrzahl der früher als P o l y p e n , f u n g ó s e E x c r e s c e n z e n , F i b r o i d e u. dgl. m. beschriebenen Gewächse zum Zottenkrebs gehören, so findet man doch auch solche, die den obigen Namen wirklich entsprechen. Namentlich sind M y o m e und M y o s a r c o m e , auch S a r c o m e beobachtet worden, welche keineswegs immer vom Grunde der Blase ausgingen. Auch von e r e c t i l e n und v a r i c ö s e n Geschwülsten (sog. BlasenbSmorrhoiden) wird berichtet. Unzweifelhaft ist das Vorkommen von C y s t e n , welche sogar Haare enthalten können (Dermoidcysten) und deren Inhalt zum Kern eines Steines werden kann. — Diagnose und Therapie verhalten sich wie beim Zottenkrebs. M. A. P e t i t (Médec. de coeur et dlscours etc., 1 8 2 3 , pag. 4 9 ) b e r i c h t e t : 28jahriger Mann litt schon seit längerer Zeit an Steinbeschwerden.

Ein

Petit

glaubte bei

der Untersuchung, ebenso wie vier andere Collegen, den Stein zu fühlen.

Der Stein-

schnitt wird gemacht, aber kein Stein gefunden.

Man fühlt nur einen weichen, glatten

Gewächse in der Blase. Körper,

209

der als eine scirrhöse Geschwulst zwischen Mastdarm und Blase erscheint.

Jede weitere Operation wird für unzulässig erachtet.

Die Operationswunde hellt schnell;

aber die Geschwulst wichst und führt nach Ablauf eines Jahres den Tod herbei.

Bei

der Section findet sich in der Blase ein Polyp von der Grösse einer Faust von pyramidaler Gestalt und mit sehr dünnem Stiel. M e r c i e r (Recherches anatomiques etc.

Paris 1844) fand in der Blase, 2 5 Mm.

nach Hinten und Aussen vom rechten Ureter, eine auf der Schleimhaut mit Stiele festsitzende, weiche, schwammige, halb durchscheinende Wucherung vesiculeuse),

einem

(Végétation

in welcher sich zahlreiche Gefässe verästelten.

Ein Paar

bemerkenswerthe

Fälle

von B l a s e n - P o l y p e n

bei Kindern

erzählt

C o o p e r F o r s t e r (Surgical diseases of children, London, 1860). Sehr sorgfältige Mittheilungen über Blasentumoren lieferte F. M a r c h a n d , Arch. f. klin. Chir. XXII, pag. 676. Liston

(Med. Times, 1 8 6 2 ) stiess in der Blase eines an Ischurie

leidenden

Mannes beim Katheterisiren auf ein weiches bewegliches Hinderniss, machte den hohen Steinschnitt und zog aus der Blase eine g r o s s e C y s t e ,

die eine zweite Blase In

der Harnblase darstellte und nicht blos eine Schleimhaut, sondern auch Muskelfasern besessen haben soll. — Ob bei der Bildung solcher Cysten in der Blase gelegentlich croupöse Pseudomembranen

oder nekrotische AbstossuDg der Blasenschleimhaut (vgl.

Cap. V.) mit in Betracht kommen, lässt sich nicht entscheiden. Auch B l a s e n w ü r m e r

können

in

der Blase vorkommen.

Der Abgang

von

„Hydatiden" durch die Harnröhre ist wiederholt beobachtet worden ; zweifelhaft ist, ob es Echinococcen

oder Gysticercen waren (vgl. Bd. I. pag. 6 1 5 ) .

Jedenfalls waren

sie nicht in der Blase entstanden. — Ceber U r a c h u s - C y s t e n vgl. Cap. VI.

Tuberkeln Fälle

mitzählt,

der Blase in

denen

sind

nicht ganz selten, wenn man die

Tuberculose

sich

von

anderen

Organen

(Nieren, Hoden) auf die Blase fortsetzt; isolirt kommen sie niemals vor.

Die Symptome

sind

dunkel;

selbst die Entleerung

wirklicher

Tuberkelmasse ist nicht charakteristisch, da dieselbe aus den Ureteren oder aus den Nieren, auch aus der Prostata herrühren könnte.

Die

Behandlung kann nur symptomatisch sein. Ueber die Verbreitung der Tuberkeln von den Nieren zur Blase und zu den Hoden hat bereits R a y e r ,

über gleichzeitige Tuberculose der Prostata und der Blase

L a r c h e r (Archives de médecine, 1 8 2 9 . Die

Kranken

Larcher

hatten

alle

die

t. XX. pag. 325) Beobachtungen gesammelt.

Erscheinungen

der

chronischen

fand immer Miliartuberkeln, die sich auf die Schleimhaut

schränkten,

höchstens ein wenig auf die Urethralschleimhaut

Gystitis,

der Blase be-

übergriffen.

Andral

(Patholog. Anatomie. Deutsch von B e c k e r Bd. II. pag. 377) beschreibt auch Tuberkeln In der Dicke der Blasenwand.

L o u i s (Recherches sur la phthisle) fand unter 2 0 0

Fällen nur 2 Mal tuberculose Geschwüre

der Blase.

Bei

einem 35jährigen

Manne

fand er die faustgrosse Blase mit trübem Harn gefüllt und statt der Schleimhaut eine unebene, gelbweisse Fläche, die in einer Dicke von 2 Mm. durch gebildet wurde.

Vgl. auch

Lagerais

(Bulletin

de

tuberculose Masse

la société anatomique,

pag. 29).

B a r d e l e b e n , Chirurgie. 8. Aufl. IV.

14

1840,

210

Krankheiten der Harnblase.

Fünftes Capltel. Entzündungen der Blase. Die Blasenentzündung zeigt Verschiedenheiten, je nachdem sie sich auf einzelne Schichten beschränkt oder alle Blasenhäute ergreift. Man unterscheidet danach C y s t i t i s s e r o s a (Epicystitis), m u c o s a , p a r e n c h y m a t o s a 1 ) s. i n t e r s t i t i a l i s (Entzündung des subserösen und submucösen Muskel- und Bindegewebes), t o t a l i s (bei welcher alle Häute der Blase ergriffen sind), endlich P a r a - oder P e r i c y s t i t i s (Entzündung des Bindegewebes in der Umgebung der Blase). C y s t i t i s s e r o s a ist selten eine selbstständige Krankheit; entweder ist sie nur ein Theil einer weiter verbreiteten Peritonitis, oder sie gesellt sich zu einer gegen die Peripherie hin fortschreitenden Cystitis, sofern der betreffende Theil der Blase überhaupt einen Bauchfellüberzug besitzt. Anderen Falls giebt eine Verbreitung der Entzündung nach Aussen zur Entstehung der P a r a c y s t i t i s Veranlassung, die aber auch selbstständig in Folge von Verletzungen (Eindringen fremder Körper, Harninfiltration) oder durch Verbreitung der Entzündung von benachbarten Organen her entstehen kann. Die S c h l e i m h a u t ist in den meisten Fällen nicht blos im Anfange, sondern auch während des ganzen Verlaufes der wesentliche Sitz der Entzündung. Allerdings kann aber aus der C y s t i t i s m u c o s a allmälig auch eine C y s t i t i s i n t e r s t i t i a l i s , t o t a l i s oder P a r a c y s t i t i s hervorgehen. Als selbstständige Erkrankung findet sich C y s t i t i s i n t e r s t i t i a l i s fast nur im Verlauf acuter Dyskrasien. In der Schleimhaut der Blase kann der Entzündungsprocess von Anfang an mit sehr verschiedener Intensität und in verschiedener Tiefe auftreten. Man unterscheidet danach C y s t i t i s c a t a r r h a l i s , bei welcher nur Abstossung des Epithels stattfindet, und C y s t i t i s s u p p u r a t i v a , bei welcher es zur wirklichen Eiterung kommt (C. H u e t e r ) , wirft aber gewöhnlich diese beiden Formen, namentlich bei chronischem Verlaufe, unter dem Namen „ B l a s e n k a t a r r h " zusammen, ferner C y s t i t i s d i p h t h e r i c a und u l c e r o s a , von denen die letztere meist aus der ersteren hervorgeht. Die a n a t o m i s c h e n V e r ä n d e r u n g e n bei der Blasenentzündung bestehen Anfangs — und in leichteren Fällen dauernd — nur in einer Schwellung, Auflockerung und Verdickung der von Epithel mehr oder ' ) Wir werden die Bezeichnung C y s t i t i s von p a r e n c h y m a t ö s e n

parenchymatosa

vermeiden,

Entzündungen jetzt in anderem Sinne s p r i c h t .

da

man

211

Entzündungen der Blase.

weniger entblössten Schleimhaut, in späteren Stadien auch der Muscularis, und deutlicher Injectionsröthe mit vorwiegender, oft varicöser Erweiterung der Venen. Kleine Abscesse kommen namentlich in der Muscularis vor. Haben dieselben ihren Weg nach Aussen genommen, so finden sich auch in der Umgebung der entsprechenden Stellen Abscesse im Bindegewebe; gegen die Peritonealhöhle werden sie durch Verdickung des Bauchfells abgegrenzt. Am Häufigsten finden sich peri-vesicale Abscesse am Blasenhalse. In anderen Fällen hat sich der Abscess in die Blase entleert, während anderer Seits Harn in seine Höhle gedrungen ist. Dann stehen mit der Blase fistulöse Gänge in Verbindung, die an der Stelle des aufgebrochenen Abscesses ihren Ausgangspunkt haben. Selten kommt eine croupöse Auflagerung auf der Schleimhaut der Blase vor; dieselbe kann aber in der ganzen Ausdehnung der Blasenhöhle sich entwickeln und dadurch zu der Annahme Veranlassung geben, es habe eine Abstossung der ganzen Blasenschleimhaut stattgefunden. Ein solcher Vorgang ist allerdings auch möglich, aber höchst selten'). Brandschorfe findet man an solchen Stellen, die der grössten Gewalt ausgesetzt waren oder an denen sich aus anderen Gründen die Entzündung bis zu einer bedeutenden Höhe steigerte, endlich auch bei Diphtherie, welche keinesweges so selten ist, wie man früher annahm. Nach Lösung der Brandschorfe kann Perforation zu Stande kommen. Die Entstehung der Cvstitis ist abhängig 1) von direct oder specifisch auf die Blase wirkenden Einflüssen, 2) von einer Verbreitung der Entzündung von Nachbarorganen her, namentlich vom Peritoneum, von den Ureteren oder der Harnröhre, 3) von dyskrasischen Processen. Zu den directen Veranlassungen gehören nicht blos alle V e r l e t z u n g e n der Blase und die in ihr vorkommenden f r e m d e n K ö r p e r im weitesten Sinne (vgl. pag. 137 bis 203), sondern auch c h e m i s c h e E i n w i r k u n g e n , am Häufigsten durch zersetzten (stagnirenden) Harn bei Harnverhaltung in Folge von Lähmung der Blase, bei Prostatageschwülsten und bei Stricturen, oder im Verlaufe schwerer acuter Krankheiten, namentlich des Typhus, auch nach dem Genuss halbgegohrener Getränke (Cyder, junges Bier). Zersetzung des Harns (ammoniakalische Gährung) und in Folge davon Gystitis wird schon durch blosses Aufstauen des Harns bedingt, wie dies die Beobachtungen an Stubengelehrten, Bureauarbeitern, leidenschaftlichen Spielern, die dem Harndrange nicht nachgeben, um nicht aufstehen zu müssen, — schon längst wahrscheinlich gemacht, und die Experimente von S c h ü l l e r ' ) Einen höchst

merkwürdigen Fall von Nekrose der ganzen Blasenschleimhaut

Folge von Diphtherie hat L u s c h k a beschrieben.

in

V i r c h o w Arch. Bd. VII. H e f t l .

14*

212

Krankheiten der Harnblase.

erwiesen haben, sie kann aber auch durch Eindringen oder Einbringen von septischen Keimen bewirkt werden. In dieser Beziehung ist vor der Benutzung unreiner Katheter zu warnen. T r a u b e bat zuerst Fälle der Art beobachtet silberne

und empfahl deshalb mit Recht,

Katbeter vor der Anwendung immer erst in

elastische aber nie zum zweiten Mal zu benutzen. von der alkalischen Harngährung.

siedendes Wasser

zu

tauchen,

Vgl. H. F i s c h e r , Beitrag znr Lehre

Berliner klin. Wochenschrift, 1 8 6 4 .

No. 2.

Specifisch reizend wirkt auf die Blase, wie auf die UrogenitalOrgane überhaupt, das C a n t h a r i d i n (vgl. pag. 216). — In welcher Weise E r k ä l t u n g und D u r c h n ä s s u n g , namentlich der Fiisse, ferner katarrhalische, rheumatische und gichtische Diathese zur Cystitis Veranlassung geben, ist unbekannt. Da es uns unmöglich scheint, bei einer kurzen Beschreibung diese verschiedenen Formen auseinander zu halten, unterscheiden wir hier nur die a c u t e und die c h r o n i s c h e Blasenentziindung, und werden an erstere die aus der interstitiellen Cystitis hervorgehenden A b s c e s s e anschliessen.

1. Acute Blasenentzündnng. Zuweilen scheint das Fieber, welches bei der ausgebildeten Cystitis niemals fehlt, den localen Erscheinungen vorauszugehen. Dies erklärt sich daraus, dass letztere im Beginn der Krankheit manchmal wenig hervortreten und erst bei genauerer Untersuchung entdeckt werden. Weiterhin wird der Unterleib, namentlich in der Blasengegend, sehr empfindlich, selbst für unbedeutenden Druck. Die Schmerzen strahlen von da aus zu den Nieren und gegen den Damm hin. Der Kranke muss ungemein häufig und stets mit grossem Schmerz Harn lassen; oft vermag er mit grosser Anstrengung nur wenige Tropfen dunkelen, oft bluthaltigen, beim Erkalten schleimiges Sediment absetzenden Urins herauszupressen. Dieser „Tenesmus ad matulara", analog dem Tenesmus bei Entzündung des Mastdarms, findet sich vorzugsweise ausgeprägt, wenn die Entzündung in der Nähe des Blasenhalses vorherrschend entwickelt ist; aber auch bei Entzündung der übrigen Blase fehlt er nicht; denn sobald die Muscularis mit ergriffen ist, wird diese, wie jeder entzündete Muskel, starr und zu Zusammenziehungen unfähig (Ischuria inflammatoria). Die gefüllte Blase übt auf den Mastdarm einen Druck aus, so dass, selbst wenn die Entzündung sich nicht Uber das Gebiet der Blase hinaus erstreckt, doch alsbald auch Drang zum Stuhlgange entsteht, ohne dass der Mastdarm gefüllt wäre. Der fortdauernde Drang zur Harn entleerung ohne die Möglichkeit, ihn zu befriedigen und die nach

Acute

Blaseneutzüodung.

213

dem Hervorpressen einiger Tropfen gewöhnlich bald folgende Steigerung der Qualen bringen den Kranken in Verzweiflung. Bald liegt er in Schweiss gebadet (der Schweiss kann einen urinösen Geruch annehmen), bald springt er in Verzweiflung auf oder wirft sich hin und her, in dieser oder jener Stellung Ruhe suchend. Der Nachlass dieser überaus quälenden Symptome erfolgt entweder höchst allmälig oder ganz plötzlich. Im ersteren Falle hat man eine günstige Wendung, im zweiten dagegen den Ausgang in Eiterung oder in Gangrän zu gewärtigen. Alsdann lässt auch das Fieber, trotz des Aufhörens der Schmerzen, nicht nach. Der Puls wird bei steigender Frequenz immer kleiner, die Zunge trocken, der Durst unlöschbar, Schluchzen, Cardialgie und Erbrechen treten nicht selten auf. Der Harn wird dann frei entleert, ist röthlich gefärbt, oft mit Blut gemischt und bildet einen schleimig-eitrigen Bodensatz. Der V e r l a u f der Krankheit bietet grosse Verschiedenheiten dar, welche wesentlich von den Veranlassungen der Entzündung, dem Alter und dem Kräftezustande des Patienten abhängig sind. So bedingt z. B. die Anwesenheit eines fremden Körpers oder die Uebertragung eines Ferments durch einen unreinen Katheter eine schnelle Entwickelung aller Krankheitserscheinungen bis zur bedeutendsten Höhe. Entsteht Blasenentzündung bei einem Menschen, welcher aus anderen Gründen bereits an Harnverhaltung leidet, so nimmt sie einen besonders schnellen und gefahrvollen Verlauf; die Entzündung tritt in solchen Fällen erst auf, nachdem die Blase bis zum Maximum ihrer Dehnbarkeit gefüllt ist, mithin einen grossen Theil ihrer Widerstandsfähigkeit schon eingebüsst hat. — Bei jugendlichen Subjecten erreichen die Entzündungserscheinungen meist vor dem dritten Tage ihre grösste Höhe, und die ganze Krankheit verläuft in 8 — 1 4 Tagen. Bei schwächlichen und namentlich bei alten Leuten geht die Steigerung oft in derselben Zeit vor sich; aber die Besserung erfolgt äusserst langsam, mit grosser Neigung zum Zurückbleiben chronischer Cystitis. Bei solchen Kranken findet sich auch oft von Anfang an ein asthenischer Zustand und ein frühzeitiger Collapsus. Ausser der Z e r t h e i l u n g und dem Uebergange in c h r o n i s c h e C y s t i t i s , haben wir E i t e r u n g und G a n g r ä n als A u s g ä n g e der acuten Blasenentzündung aufzuführen. E i t e r u n g tritt entweder auf der freien Fläche der Schleimhaut auf, oder in Gestalt von Abscessen, die sich in der Dicke der Blasenwand entwickeln. Ein solcher A b s c e s s entleert sich dann entweder in die Blase oder nach Aussen. Im letzteren Falle bedingt er Harninfiltration und fast immer, wenn er auch nicht unmittelbar am Bauch-

214

Krankheiten der Harnblase.

feile gelegen w a r , eine heftige und meist tödtliche Peritonitis. Im günstigsten Falle wird er gegen das Bauchfell hin durch Verdickungsschichten abgekapselt und bahnt sich seinen Weg gegen das Perineum, wobei er das tiefe Blatt der Perinealfascie zu durchbrechen hat, deren Widerstandsfähigkeit wir bereits wiederholt hervorgehoben haben. Noch seltener als Eiterung ist G a n g r ä n in Folge von Cystitis. Sie wurde fast ausschliesslich nach lang dauernder Harnverhaltung oder in Folge des Eindringens von Fäces in die Blase (wenn beim Steinschnitt der Mastdarm verletzt war) beobachtet. Auch soll im Verlaufe des Typhus Gangrän der Blase vorkommen ( C o s s y ) . Vielleicht war sie in solchen Fällen von Diphtherie abhängig, die auch im Verlauf anderer acuter Infectionskrankheiten (namentlich auch im Puerperium) sich in der Blase entwickelt. Die Gefahren der Gangrän sind desto grösser, je weiter sie in die Tiefe greift. Zur Perforation ist nicht erforderlich, dass aus der ganzen Dicke der Blasenwand ein Brandschorf sich löst; es reicht hin, wenn nur der grössere Theil der Dicke auf diese Weise verloren geht; der übrig gebliebene Theil der Wand kann durch den andrängenden Harn zersprengt werden. Am Häufigsten wird die obere Wand des Blasenhalses durch Verschwärung zerstört. Häufig hat man mit Unrecht der Anwendung des Katheters die Perforation zugeschrieben, weil sie auf einen kleinen Raum scharf begrenzt war. M e r c i e r hat nachgewiesen, dass es sich in solchen Fällen gewöhnlich um kleine Ausstülpungen der Schleimhaut zwischen den Faserzügen der Muscularis handelt, in denen Ulceration desto leichter erfolgt, wenn der Harn in ihnen stagnirt. Vgl. pag. 203. Die P r o g n o s e der acuten Cystitis ist somit eine meist recht bedenkliche. Wird ein vom Bauchfell überzogener Theil der Blase ergriffen, so sind die Gefahren desto grösser. Entzündung im Blasengrunde kann zur Verengerung oder zur Versperrung der Ureteren führen. Entwickelt sich die Entzündung, während ein Stein in der Blase verweilt oder die Blase bereits anderweitig erkrankt ist, so wird die Prognose dadurch sehr übel; besteht bereits Verdünnung der Blasenwände, so endet der Fall gewiss tödtlich.

Behandlung. Lange andauernde, sogenannte permanente Bäder und lauwarme Umschläge auf die Blasengegend und das Perineum werden dringend empfohlen. Vollkommene Ruhe und strenge Diät braucht man nicht erst zu empfehlen; der Kranke hütet sich selbst vor jeder Bewegung und hat keinen Appetit. Dagegen muss man sorgfältig darauf achten, dass alle Getränke (am Besten Milch, Mandelmilch und andere Emulsionen) warm genossen werden, wenn auch

Acute Blasenentzündung.

215

der Kranke viel grössere Neigung hat, sie kalt zu nehmen. Ueberhaupt muss für Erwärmung des ganzen Körpers und Anregung der Transspiration gesorgt werden. In dieser Beziehung wirken wohl auch die D o w e r ' s c h e n Pulver, welche überdies, wie andere Opiate, bei grosser Schmerzhaftigkeit nützlich sind. Besteht Harnverhaltung und gelingt es durch die angegebene Behandlung nicht alsbald, dieselbe zu beseitigen, so muss man den Katheter (nöthigen Falls alle 6 — 1 2 Stunden) einführen, darf ihn aber nicht liegen lassen, da er Ulceration erregen würde. Wichtiger als diese palliative Therapie ist die Berücksichtigung der U r s a c h e n . Einen in die Blase eingedrungenen fremden Körper sucht man möglichst bald zu entfernen; ebenso einen Blasenstein. Vgl. pag. 137 u. f. Hängt die Blasenentzündung von Blennorrhoe oder Verengerung der Harnröhre oder von Erkrankung der Prostata ab, so muss m a n die Behandlung beider Uebel verbinden, ohne dabei die grössere Bedeutung der Cystitis zu vergessen. Fast ausnahmslos hat man die Z e r s e t z u n g d e s H a r n s als Ursache oder als Folge (und zwar als eine immer wieder Entzündung erregende Folge) der Cystitis zu bekämpfen. Gegen dieselbe werden sowohl innere Arzneimittel, als auch topische Eingriffe angewandt. Unter den ersteren verdienen die S a l i c y l - und die B e n z o e - S ä u r e (welche als Hippursäure in den Harn übergeht und bis zu 10 Grm. täglich gegeben werden kann) noch das meiste Vertrauen, lassen in schlimmeren Fällen aber auch im Stich. Desto mehr werden wir zu den t o p i s c h e n E i n g r i f f e n gedrängt. Unter diesen stehen die d e s i n f i c i r e n d e n E i n s p r i t z u n g e n in die Blase obenan. Man benutzt zu denselben am Besten lauwarme wässrige Lösungen von C a r b o l s ä u r e ( 1 — 3 Proc.) oder, wo diese den Dienst versagt, von C h l o r z i n k (1—2 Proc.), wiederholt sie mindestens ein Mal täglich und setzt sie jedes Mal so lange fort, bis die Flüssigkeit klar abläuft. C. H u e t e r , welcher der eingreifenden Therapie der Cystitis besonders das Wort geredet

h a t , empfiehlt ausser

chloricum

tum nitricum von denen

den genannten Mitteln auch Einspritzungen

von K a l i

( 3 — 5 p. c.), über welche ich keine Erfahrungen besitze, und von A r g e n (1 p. c.) mit nachfolgender InjectioD von Kochsalzlösung ( 5 p. c.),

ich bei acuter Cystitis keine besseren Wirkungen

gesehen

habe,

als von

Ausspülungen mit blosser Kochsalzlösung.

Endlich bleibt noch die permanente Irrigation der Blase durch einen doppelläufigen Katheter übrig oder das Drainiren der Blase, zu welchem Behuf H u e t e r die Sectio alta vorausschickte, um dann unter Leitung des in die Blase eingeführten Fingers ein spitzes Messer vom Damm aus in den Blasengrund zu stossen und ein Drain von

216

Krankheiten der Harnblase.

Unten nach Oben durch die Blase zu führen, durch welches demnächst irrigirt wurde. Vgl. auch pag. 8 3 u. f. In Fallen, wo man die Blasenentzündung von rheumatischen Erkrankungen

oder von unterdrückten

oder

gichtischen

Hautausschlägen ableiten zu müssen

sollen sich starke Hautreize nützlich erniesen haben.

glaubte,

Namentlich hat man von spani-

schen Fliegen (in der Regio bypogastrica) Gebrauch gemacht, obgleich die dabei mögliche Resorption des Cantharidin zur Vorsicht auffordert.

Man thut in solchen Fällen

besser, die Blasenbildung, wenn man sie überhaupt für nöthig h ä l t ,

durch Aufsetzen

eines in siedendem Wasser erhitzten Hammers (nach M a y o r ) zu bewirken. BlagenentzUndung durch Cantharidin.

Cystitia

toxica1).

Die Entzündung der Blase d u r c h E i n w i r k u n g d e s C a n t h a r i d i n bietet manche Eigenthümlichkeiten dar. Ob Cantharidin durch die äussere Haut (bei Anwendung grosser oder zahlreicher Cantharidenpflaster an beliebigen Körperstellen) oder durch den Magen (was viel seltner ist) aufgenommen wurde, ist gleichgültig. Die Empfindlichkeit für Cantharidin ist individuell sehr verschieden. Die a n a t o m i s c h e U n t e r s u c h u n g ergiebt, dass die Schleimhaut der Blase von einer 1—2 Mm. dicken Pseudomembran überzogen ist, welche aus dem in toto abgestossenen Epithel besteht. Die Mucosa selbst ist geschwollen und geröthet, die ganze Blase eng zusammengezogen. Röthung und Pseudomembran setzen sich bis in die Nieren fort. Die K r a n k h e i t s e r s c h e i n u n g e n zeigen sich innerhalb der ersten 24 Stunden, meist 6 — 8 Stunden nach dem Auflegen des Blasenpflasters. Zunächst wird der Kranke durch das ungewöhnlich oft wiederkehrende Bedürfniss zum Harnlassen beunruhigt. Nach jeder Entleerung stellt ¿sich Schmerz in der Harnröhre ein; zuweilen wird mit den letzten Tropfen ein Stückchen Pseudomembran ausgetrieben. Der Harndrang wird immer häufiger, membranöse Fetzen werden in grösseren Mengen entleert, zuweilen mit der Empfindung, als ginge ein fremder Körper durch die Harnröhre; zuweilen bleibt auch ein Stück stecken und kann in Gestalt eines Wurmes hervorgezogen werden. Der Kranke bekommt nun Schmerzen und fiebert. Der Harn ist stark eiweisshaltig. Die D a u e r der Krankheit überschreitet in der Regel nicht 12 Stunden. — Lebensgefahr entsteht nur bei ohnehin sehr geschwächten Personen oder bei anderweitig erkrankten Harnorganen. Epithel-Fetzen können aber zur Versperrung der Harnröhre oder auch zur Steinbildung Anlass geben. ' ) Vgl. V i d a l , Annales de la chirurgie française, t. IV. pag. 2 5 7 ; t. XII. pag. 2 5 7 ; t. XIII. p a g . 3 7 7 . — M o r e l - L a v a l l é e , Expérience, 1844, No.368. — F. S t û l e r , Deutsche Ztschr. f. Chir., Bd. XII. pag. 377.

Abscesse der

Blasenwand.

217

In prophylactischer Beziehung ist vor der schnell wiederholten Anwendung grosser Blasenpflaster, namentlich bei Personen mit zarter Haut, zu warnen. Durch Beimischung von Kampher zu dem Pflaster oder durch gleichzeitigen inneren Gebrauch des Kamphers wird die Einwirkung der Canthariden auf die Urogenitalsphäre nicht verhütet. — Liegt das Cantharidenpflaster noch beim Auftreten der ersten Krankheitssymptome, so muss man es sofort entfernen. — Uebrigens genügt reichliches Wassertrinken, ein warmes Bad, feuchte Umschläge auf den Unterleib, bei grosser Schmerzhaftigkeit etwas Morphium. Abscesse d e r N a s e n w a n d .

Die interstitielle Cystitis, welche im subserösen und submucösen Bindegewebe ihren Sitz hat und fast immer aus dyskrasischen Processen entspringt, veranlasst regelmässig Eiterung. Meist liegt dieser letzteren eine bereits seit längerer Zeit bestehende chronische Blasenentzündung, die Anwesenheit eines Blasensteins, auch wohl eine lange andauernde oder oft wiederholte Harnverhaltung zu Grunde, seltener Quetschung der Blase (vgl. pag. 136). Unter deutlichen Störungen des Allgemeinbefindens (Frostanfälle, Uebelkeit, Erbrechen), entsteht ein dumpfer, stetig zunehmender Druck in der Tiefe des Beckens. Die entzündeten Blasenwände werden starr, so dass die Blase sich weder beträchtlich ausdehnen, noch auch völlig zusammenziehen kann. Sie vermag nur eine kleine Menge Harn zu fassen; der Ueberschuss fliesst unter schmerzhaftem Drucke tröpfelnd ab. Je nach seiner Lage kann der Abscess in der Blasenwand bald die Harnröhre, bald die Ureteren comprimiren und somit bald das Einströmen des Harns in die Blase, bald die Entleerung der letzteren ganz verhindern. Durch Palpation und Percussion kann man die entzündete Blase als eine für Druck empfindliche Geschwulst erkennen. Ob aber diese Ge-' schwulst auf „Abscess der Blasenwand" beruhe, darüber lässt sich, selbst wenn sie höckrig ist, schwer entscheiden. Gerade an der vorderen Wand der Blase entwickeln sich verhältnissmässig häufiger grosse Abscesse, die man leicht für die Blase selbst halten kann. Ein solcher Abscess bildet eine rundliche Geschwulst, welche der ausgedehnten Blase, dem Sitz und der Grösse nach, entspricht, auch ebenso wie diese einen leeren Percussionsschall und dunkele Fluctuation darbietet, deren Druck schmerzhaft empfunden wird und den Drang zur Harnentleerung steigert. Dies Alles spricht für Ausdehnung der Blase, wie sie namentlich auch in gewissen Formen der Blasenlähmung (s. unten) vorkommt. Die Kenntniss der Entstehungsgeschichte des Uebels kann viel zur Aufklärung beitragen; eine bestimmte Entschei-

218

Krankheiten der Harnblase.

dung giebt aber nur der Katheter. Findet man die Blase nur massig gefüllt, und sinkt die Geschwulst, nachdem der Harn entleert ist, gar nicht oder nur wenig zusammen, so geht daraus hervor, dass sie mit der Blasenhöhle nicht communicirt. Im weiteren Verlaufe können die in den Blasenwänden gebildeten Abscesse sich in die Höhle der Blase entleeren. Alsdann filhlt sich der Kranke erleichtert. Der Eiter wird durch die Harnröhre entleert; die Abscesshöhle kann vernarben, wenn nicht andere Ursachen zu weiterer Verschwärung bestehen. Häufiger perforiren solche Blasenabscesse nach Aussen, wodurch entweder Infiltration im kleinen Becken mit fast immer letalem Ausgang oder, wenn die Perforation an der hinteren Seite erfolgt, Eitererguss in die Bauchhöhle mit nachfolgender tödtlicher Peritonitis veranlasst wird. Selten endet der Aufbruch nach Aussen günstig. Eine lncision durch die Bauchdecken oder am Damm (je nach der Richtung des Aufbruchs) ist oft hülfreich. Aber selbst wenn die hintere Wand der Blase durchbrochen wird, ist der Ausgang nicht immer tödtlich, da vorher durch Anlöthung von Darmschlingen oder andere Verwachsungen eine Abkapselung gegen die Peritonealhöhle erfolgt sein kann. Während der Abscess nach Aussen aufbricht, kann die Schleimhaut der Blase Widerstand leisten, so dass zu dem Eitererguss nicht nothwendig jedes Mal Harnerguss hinzuzutreten braucht. Die B e h a n d l u n g muss, wenn die Bildung der Abscesse nicht verhindert werden konnte, auf die frühzeitige Eröffnung ausgehen. Dies ist schwierig, weil die Diagnose selten klar ist. Man muss die verdächtige Geschwulst durch vorsichtige, schichtweise Trennung der bedeckenden Weichtheile blosslegen oder doch so weit gegen sie vordringen, dass man deutlich Fluctuation fühlt. Dann punctirt man mit einem Probetroicart und dilatirt die Punctionsöffnung erst, wenn das Ausfliessen von Eiter durch den Troicart volle Sicherheit gegeben hat. Die Schnitte werden sowohl an der vorderen Bauchwand als am Damm ähnlich wie beim Steinschnitt geführt. Wölbt sich der Abscess gegen den Mastdarm oder gegen die Scheide hervor, so punctirt man ohne vorgängige Einschnitte mit einem gekrümmten Troicart, — natürlich nicht ohne sich vorher durch Erwägung des Krankheitsverlaufs und durch Manualuntersuchung überzeugt zu haben, dass die Geschwulst kein Mastdarm- oder Scheidenbruch, sondern wirklich ein Abscess ist. Sollte man statt des vermutheten BlasenAbscesses einen Prostata-Abscess punctiren, so würde dies keine übelen Folgen haben. — Wenn Blasen-Abscesse nach Aussen aufgebrochen sind, so handelt es sich gewöhnlich um weit verbreitete

Chronische

219

Blasenentzündung.

Eitersenkungen, zu deren Heilung abermals nur durch vorsichtige, aber ausgiebige Incisionen etwas beigetragen werden kann. Gegen diffuse Infiltrationen mit Eiter und Harn ist in der bei den Harninfiltrationen (pag. 91 u. f.) angegebenen Weise zu verfahren, — aber selten etwas auszurichten.

II.

Chronische Blasenentzündung.

Blasenkatarrh.

Die chronische Blasenentzündung hat ihren Sitz vorwiegend häufig (obgleich keineswegs immer) in der Schleimhaut der Blase und wird deshalb auch schlechtweg als B l a s e n k a t a r r h , in schlimmeren Fällen richtiger als B l a s e n b l c n n o r r h o e bezeichnet. Wenn der Blasenkatarrh aus einer acuten Cystitis mucosa entsteht, so mindert sich allmälig das Fieber; jedoch treten von Zeit zu Zeit, oft in regelmässigen Zwischenräumen, noch Horripilationen und heftigere Schmerzen in der Blasengegend auf. Jedenfalls nehmen die localen Störungen, namentlich die veränderte Beschaffenheit des Harns und die Beschwerden bei der Entleerung desselben sehr bald die Aufmerksamkeit des Kranken und des Arztes vorzugsweise und weiterhin ausschliesslich in Anspruch. — Entsteht der Blasenkatarrh, ohne dass acute Cystitis vorherging, so beginnt er mit diesen Störungen. Der Harn wird trübe, bald milchig, bald gelbbraun gefärbt, bald auch roth oder doch röthlich von beigemischtem Blute. In schlimmeren Fällen riecht er bald ammoniakalisch, kann aber in den ersten Stunden nach der Entleerung auch in saure Gährung Ubergehen. Die chemische Reaction ist Uberhaupt schwankend; jedoch reagirt der Harn desto mehr alkalisch, je älter und je heftiger der Blasenkatarrh ist. Nach längerer Dauer der Krankheit erscheint der frisch gelassene Harn oft weniger trübe. Jedenfalls bildet sich, wenn man den Harn in einem Glase abkühlen lässt, ein beträchtlicher Bodensatz, der vorzugsweise aus Eiter- und Schleimkörperchen (d. h. abgestossenen und zerstörten oder unreifen Epithelialzellen) besteht, aber auch die bekannten Harnsalze, namentlich phosphorsaure Ammoniak-Magnesia, in grosser Menge enthalten kann. Der Bodensatz ist bald mehr, bald weniger zähe, oft in dem Grade gallertig, dass beim Ausgiessen die ganze Masse auf ein Mal herausstürzt. Diese Beschaffenheit verdankt das Sediment der Einwirkung des (durch Zersetzung des Harnstoffs entstehenden) Ammoniaks auf den eiweisshaltigen Eiter. Der Kranke klagt über häufigen Drang zum Harnlassen, nicht selten auch zum Stuhlgang; ausserdem hat er unbestimmte Schmerzen im Unterleibe, die nicht selten als Magenkrampf oder Kolik bezeichnet

220

Krankheiten der Harnblase.

werden. Zuweilen vermag er bei dem heftigsten Drange doch nur wenige Tropfen Harn auszupressen, bis es seinen fortgesetzten Bemühungen gelingt, einen langgestreckten, cylindrischen Schleimpfropf zu entleeren, worauf dann der Harn im Strahle hervorspringt. Durch Diätfehler (namentlich Genuss spirituöser Getränke) und durch Erkältungen werden die Beschwerden gesteigert. Sich selbst Uberlassen, erlischt der Blasenkatarrh niemals; nur unter dem Einfluss einer anderweitigen heftigen, namentlich fieberhaften Erkrankung hat man ihn gelegentlich verschwinden sehen. Im weiteren Verlaufe kommen gewöhnlich Exacerbationen vor, für welche oft gar keine oder doch nur sehr unbedeutende Veranlassungen nachzuweisen sind. Der Blasenkatarrh kann sich auf solche Weise zu acuter Cystitis steigern, von der Schleimhaut auf die übrigen Schichten der Blase Ubergreifen und zu tiefen Verschwärungen, interstitiellen Abscessen, sowie zu Pericystitis Veranlassung geben. Aber auch bei milderem Verlaufe wird die Blasenschleimhaut nach und nach, obwohl dicker, doch immer schlaffer; die Muskelbündel der Blase werden verkürzt und gerathen sammt dem, durch die chronische Entzündung gleichfalls verdickten, submucösen Gewebe in eine Art von Contractur, so dass eine bedeutende Ausdehnung der Blase gar nicht mehr möglich ist, und die schlaffe Schleimhaut überall, wo die Muskelbündel ihr nicht ein hinreichend dichtes Gitter entgegenstellen, in Gestalt der pag. 2 0 3 u. f. beschriebenen Divertikel ausgebuchtet wird, in denen dann der Harn, auch nach scheinbar vollständiger Entleerung, stagnirt. Bei längerer Dauer findet man die Prostata geschwollen, deren Schwellung freilich auch dem Blasenkatarrh vorausgehen kann.

Behandlung. Wo dem Katarrh ein in der Blase verweilender fremder Körper zu Grunde liegt, muss man diesen entfernen; die mit der Operation verknüpfte Reizung der Blasenschleimhaut ist für die Beseitigung des Katarrhes eher nützlich als schädlich. In ähnlicher Weise hat man die übrigen ätiologischen Verhältnisse zu berücksichtigen: Verengerung der Harnröhre, Schwellung der Prostata, Einwirkung nasskalter Atmosphäre. Kann der Kranke den Aufenthaltsort oder doch die Wohnung wechseln, die Morgen- und Abendluft vermeiden und sich hinreichend warm (namentlich in Wolle) kleiden, so begünstigt dies wesentlich die Heilung. Die sitzende Lebensart muss aufgegeben, die Ernährung geordnet, jeder Excess vermieden und der vollständigen Entleerung des Harns in regelmässigen Intervallen besondere Sorgfalt gewidmet werden. Niemals darf der Kranke den Harn mit Gewalt hervorpressen; wenn eine Stockung der Entleerung eintritt, so muss er durch Veränderung der Stellung oder

Chronische Blasenentzündung. Lage

d e n Abfluss z u b e g ü n s t i g e n s u c h e n .

ein möglichst der Blase

dicker

liegen

zu

Katheter lassen,

s c h w ä r u n g und Perforation

Gelingt dies nicht,

vorsichtig ist i m m e r

221

einzuführen. schädlich,

so

ist

Denselben

in

kann

sogar

Ver-

veranlassen.

Zum inneren Gebrauche w e r d e n adstringirende Stoffe empfohlen, namentlich

Kalkwasser

(etwa 5 0 0

m i t Milch g e m i s c h t ) u n d D e c o c t u m

Grmm. auf den Tag, am foliorum

uvae

ursi

Besten (60

bis

1 2 0 a u f 4 0 0 Colatur p r o die), f e r n e r die M i n e r a l w ä s s e r v o n W i l d u n g e n , V i c h y , Bilin u. a., w e i t e r h i n a u c h b a l s a m i s c h e

Mittel.

Als Volksmittel bekannt ist das T e r p e n t b i n ö l , welches auch D u p u y t r e n häufig anwandte. Man giebt dasselbe in Pillen, in S j r u p , in Schütteltränken, bis zu 15 Grmm. auf den Tag; die Landlente nehmen es oft ohne ärztliche Verordnung theelöffelweise. Manche Kranke aber sind so empfindlich gegen das Mittel, dass ihnen schon der Geruch Uebelkeit veranlasst, und es giebt Fälle, in denen die Erscheinungen des Blasenkatarrhs durch seinen Gebrauch sogar gesteigert werden. Mit dem Terpenthin stimmen in ihrer Wirkungsweise der Gopaiva-Balsam und andere kostspieligere Substanzen wesentlich überein. Die mit G o p a i v a - B a l s a m gefüllten Gallertkapseln sind die bequemste Form der Anwendung (vgl. pag. 50). Hierher gehört auch das T h e e r w a s s e r , welches man gewinnt, indem man den gewöhnlichen Theer längere Zeit mit Wasser schüttelt und rührt und dann bis zur abermaligen Abscheidung des Theers stehen lässt. Es ist wenig wirksam. Um

direct auf die k r a n k e S c h l e i m h a u t e i n z u w i r k e n , b e d i e n t m a n

s i c h , w i e bei a c u t e r Cystitis, der E i n s p r i t z u n g e n

in die

Blase.

C h o p a r t hat zuerst Einspritzungen zur Heilung des Blasenkatarrhs empfohlen. Er will mit einem Gerstendecoct beginnen, hat aber auch Einspritzungen von G o u l a r d ' schem Wasser mit gutem Erfolge angewandt. als S o a c h i e r

Diese Versuche waren ganz vergessen,

(Gazette des hôpitaux v. 11. November 1836) Einspritzungen in die

Blase bei Blasenkatarrh empfahl.

Er begann mit einer Injection von Gerstenabkocbung

mit etwas Honig, um die Blase auszuspülen und namentlich den Schleim zu entfernen. Wenn dies gelungen war,

so spritzte er ein Gemenge von gleichen Theilen (etwa

60 Grmm.) Copaiva-Balsam und Gerstendecoct ein, liess dies längere Zeit in der Blase verweilen und wiederholte diese Einspritzung mehrere Tage hintereinander.

In mehreren

Fällen gelang auf diese Weise die Beseitigung des Blasenkatarrbs überraschend schnell. Auch D e v e r g i e hat erfolgreiche Versuche mit denselben Injectionen gemacht (Gazette médicale 1836).

Dagegen erklärt C l v i a l e

diese Einspritzungen,

Balsam sehr verdünnt wird, für höchst gefährlich.

selbst wenn

der

Unzweifelhaft wirkt der Balsam

beftig erregend auf die Blasenschleimhaut, und gerade dadurch kann er nützlich werden. Man muss sich aber hüten, ihn zu einer Zelt anzuwenden, wo die Blasenschleimhaut noch einen hohen Grad von Empfindlichkeit besitzt.

Somit wird man Versuche damit

immer erst machen dürfen, wenn der Katarrh bereits seit längerer Zeit besteht und durch andere Injectionen erwiesen ist, dass die Blase solche Erregungen zu vertragen vermag.

Werden durch Einspritzungen des Balsams die Schmerzen und Beschwerden

des Kranken bedeutend und andauernd gesteigert, so muss man von der Wiederholung abstehen.

Dies gilt freilich auch von anderen Mitteln.

In ähnlicher Weise, jedoch

schwächer, wirken die Einspritzungen von Theerwasser (1 auf 1 Wasser).

222

Krankheiten der Harnblase.

Eine ausgedehntere Anwendung haben die Injectionen von adstringirenden oder oberflächlich kauterisirenden Metallsalzen gefunden, namentlich von schwefelsaurem oder sulfo-carbolsaurem Zink und von salpetersaurem Silber. Es liegen genug Erfahrungen vor, um annehmen zu können, dass solche Einspritzungen, mit der gehörigen Sorgfalt gemacht, nützlich und gefahrlos sind. Man muss aber Sorge tragen, dass keine Luft in die Blase gelangt, darf keine zu grosse Quantität (je nach der Capacität der Blase, 6 0 — 1 8 0 Grm.) einspritzen, die Flüssigkeit nicht länger verweilen lassen, als der Kranke sie ohne heftigen Schmerz erträgt, und immer nur v e r d ü n n t e Lösungen anwenden (auf 100 Wasser 1—2 schwefelsaures oder sulfo-carbolsaures Zink oder 0,25 bis 0,5 Höllenstein). Will man stärkere Höllenstein-Lösungen a n n e n d e n , so m u s s man den Katheter, durch welchen man die Einspritzung macht, in der Blase lassen, um gleich darauf eine hinreichende Menge Salz-Wasser einzuspritzen und die Blase wieder auszuspülen.

Auch Einspritzungen von reinem (desinficirtem) Wasser, besser noch Salzwasser ( 1 — 5 Proc.), sind, wenn sie häufig genug wiederholt werden, ein wirksames Mittel. Vgl. pag. 215. C l o q u e t wandte sie als dauernde Irrigationen mit Hülfe seines doppelläufigen Katheters an. K a l t e s Wasser in dieser Art anzuwenden, hat erst C i v i a l e gewagt. Er schreibt diesen kalten Irrigationen vorzüglich in solchen Fällen, wo die Blase, in Folge lange dauernden Katarrhes, einen Theil ihrer Contractilität eingebüsst h a t , eine grosse Wirksamkeit zu. In keinem Falle hat er übele Zufälle danach beobachtet. Nach C i v i a l e kommen auch l o c a l e K a t a r r h e der Blase vor, die namentlich auf die Gegend des Blasenhalses beschränkt bleiben. Die Diagnose solcher localen Katarrhe wird sich freilich erst im Laufe der Behandlung, namentlich aus der Unwirksamkeit der übrigen Mittel ergeben. Bei vorwiegendem Leiden des Blasenhalses wird allerdings auch der Tenesmus ad matulam besonders stark entwickelt sein. Gegen solche richtet m a n , nach seinen Erfahrungen, durch Einspritzungen nichts aus. Man soll vielmehr auf den Blasenhals den Höllenstein in Substanz einwirken lassen, mit Hülfe eines Aetzmittelträgers, wie er für die Kauterisation der Harnröhre nach L a l l e m a n d und R i c o r d beschrieben wurde. Derselbe muss nur etwas grösser und so eingerichtet sein, dass man den Höllenstein durch eine leichte Drehung auf den ganzen Umfang des Blasenhalses anwenden kann. Nach der Kauterisation werden Einspritzungen von Salz-Wasser gemacht, um den Ueberschuss des gelösten Aetzmittels unwirksam zu machen und auszuspülen.

Blasen fisteln.

223

Sechstes Capitel. Blasenfisteln. Wie bei den Darmfisteln, ist die Unterscheidung der canalförmigen und der lochförmigen (lippenförmigen) Fisteln sehr wesentlich. — Je nach dem Organ, in welchem, oder der Stelle, an welcher die Fistel sich öffnet, unterscheidet man: F i s t u l a v e s i c o - r e c t a l i s , v e s i c o vaginalis, vesico-intestinalis, vesico - umbilicalis, vesicohypogastrica, vesico-perinealis. Alle Blasenfisteln lassen den Harn ununterbrochen tröpfelnd abfliessen. Bei heftigen Bewegungen, namentlich bei plötzlicher Spannung der Bauchpresse, läuft allerdings zuweilen eine grössere Menge auf ein Mal aus, indem die Blase mechanisch comprimirt wird, niemals aber vermag der Kranke den Harn willkürlich zurückzuhalten. Hierauf beruht die Unterscheidung von Urethralfisteln, bei denen nur ausnahmsweise Harnträufeln vorkommt (vgl. pag. 93). Unter den einzelnen Arten der Blasenfisteln kommt die F i s t u l a v e s i c o - u m b i l i c a l i s fast nur als ursprünglicher Bildungsfehler vor, gewöhnlich mit gleichzeitiger Atresie der Harnröhre (vgl. pag. 15). Jedoch giebt es auch Beispiele von Entwickelung solcher Fisteln nach der Geburt, sogar bei älteren Leuten. Von Heilung derselben kann immer nur die Rede sein, wenn die Harnröhre durchgängig ist oder durchgängig gemacht werden kann. Wahrscheinlich

sind auch die, nach d e r Geburt

entstandenen

Fisteln der Art

immer präformirt durch Offenbleiben eines Theils des U r a c h u s , der, ohne eine Oeffnung im Nabel zu besitzen, persistiren und zu einer grossen Cyste entarten kann. Genauere Erläuterungen

über solche U r a c h u s - C y s t e n

giebt die Dissert, von

V V o l f f , Marburg, 1 8 7 3 and W. R o s e r , in d. Verh. d. Deutsch. Gesellsch. f. Chirurgie, V. Congr., 1 8 7 7 , pag. 196. In dem Jahrgange 1 7 6 9 der Mémoires de l'Académie des sciences findet sich folgender seltene Fall. der Eichel und

Ein 9 2 Jahre alter Wundarzt wurde von heftigen Schmerzen in

am Blasenhalse befallen, die nach einigen Tagen a u f h ö r t e n ; zugleich

bemerkte aber der Kranke, dass er weniger Harn entleere Bauch nass wurde.

als s o n s t ,

und dass sein

Bei der Untersuchung fand m a n , dass eine helle Flüssigkeit,

sich weiterhin als Urin erwies,

durch den Nabel abfloss.

die

Die Menge des auf diesem

Wege entleerten Harns vermehrte sich von Tag zu Tag, während durch die Harnröhre immer weniger und nach Verlauf von 14 Tagen gar nichts mehr entleert wurde. Mann lebte noch 6 Monate und man glaubte seinen Tod als der Fistula vesico-umbilicalis zuschreiben zu müssen.

mehr seinem

Der

hohen Alter,

224

Krankheiten der Harnblase.

Die F i s t u l a e v e s i c o - h y p o g a s t r i c a und v e s i c o - i n g u i n a l i s hängen selten von einer Verwundung der Blase in dieser Gegend (z. B. Punctio vesicae), häufiger noch vom Aufbruch eines Abscesses, namentlich nach Quetschung der vorderen Bauchwand ab. Unabsichtliche Eröffnung der Blase mit nachträglicher Fistelbildung ist am Häufigsten vorgekommen, wenn die Blase in einer Hernie lag. Vgl. Bd. III. pag. 938 u. f. In Betreff der Behandlung solcher Fisteln gilt dasselbe, wie für die F í s t u l a v e s i c o - u m b i l i c a l i s . Die F i s t u l a r e c t o - v e s i c a l i s kommt nur beim Manne vor, fast immer am Blasengrunde, nahe am Halse. Veranlassung dazu können geben: ein fremder Körper oder ein Stein, der im Blasengrunde festsitzt, ein Abscess zwischen Blase und Mastdarm, gleichzeitige Verletzung des Mastdarms u n d der Blase (zufällig oder beim Steinschnitt), eine destruirende Neubildung, namentlich Mastdarmkrebs. Man erkennt die Mastdarm-Blasenfistel an dem Abflüsse von Iiarn aus dem After und an dem Eintritte von Darmgas und flüssigen Fäcalmassen in die Blase, aus welcher beide dann auch mit dem Harn durch die Urethra entleert werden können. Die Blase kann durch das eintretende Darmgas zu einer grossen, schmerzhaften Geschwulst mit tympánitischem Percussionsschall ausgedehnt werden. Der mit Excrementen gemischte Harn zersetzt sich schnell. Nur selten vermag der Sphincter ani den Harn zeitweise zurückzuhalten. Gewöhnlich ist die Haut in der Umgebung des Afters in Folge der andauernden Durchnässung mit Harn geschwürig oder doch entzündet. Sitz und Grösse der Fistelöfinung können zuweilen mittelst des in den Mastdarm eingeführten Fingers erkannt werden. Wo dies nicht gelingt, bedient man sich des Mastdarmspiegels und spritzt, um die Fistelöffnung deutlicher sichtbar zu machen, eine gefärbte Flüssigkeit durch die Harnröhre in die Blase. — Die B e h a n d l u n g kann in der Anfrischung und Heftung der Fistelränder oder in der Kauterisation bestehen. Letztere ist nur bei sehr kleinen Fisteln wirksam. Erstere muss in derselben Weise ausgeführt werden, wie bei einer Blasenscheidenfistel. Anfrischung und Heftung geschehen vom Mastdarm aus, der zu diesem Behuf durch stumpfe Haken erweitert werden muss. Die Blasenscheidenfistel, Fistula vesico-vaginalis, kommt unter allen Blasenfisteln am Häufigsten vor. Wir werden von ihr, sowie von der sich an sie anschliessenden Fistula vesico-uterina und ihren Complicationen, bei den Krankheiten der Vagina handeln, da sowohl ihre Entstehungsgeschichte, als ihre Behandlung in den localen Verhältnissen dieses Organes begründet sind. Vgl. Abth. XXIX.

Neurosen

der

225

Harnblase.

Siebentes Capitel. Neurosen der Harnblase 1 ). Auf die N e u r a l g i e n

und den k r a m p f h a f t e n V e r s c h l u s s d e s

B l a s e n h a l s e s haben wir bereits wiederholt Rücksicht nehmen müssen. Krampfhafte bilden

vorzugsweise

Zusammenziehungen

der

bei

die an Stricturen,

solchen

Individuen,

ganzen

Schwellungen der Prostata oder an Blasensteinen leiden, beschwerliches

Leiden.

gerte Reizbarkeit

In

solchen

Fällen

bildet

Blase

ein

an

höchst

aber die g e s t e i -

d e r H a r n b l a s e ® ) nur einen Theil der

Krank-

heit, deren Grund in mechanischen Störungen der Harnentleerung zu suchen ist. Eine besondere Berücksichtigung erheischt dagegen die Lähmung

der Blase, Paralysis

vesicae.

Die B l a s e n l ä h m u n g zeigt, j e nach den ergriffenen Muskelgruppen, Verschiedenheiten.

Leidet blos der Detrusor, so erfolgt Harnverhaltung

(Ischuria paralytica),

die erst,

nachdem die Blase bis zum

höchsten

Grade ausgedehnt ist, sich mit Harnträufeln (Enuresis paralytica) verbindet. selten

Ist

der Sphincter

gelähmt

(was

jedoch

wohl

nur

für sich vorkommt), so besteht von Anfang an

Mit dem unwillkürlichen Abfliessen

des Harns

höchst

Harnträufeln.

wegen Lähmung

des Sphincter darf der bei Kindern beiderlei Geschlechts häufig kommende, lästige Zustand

nächtlicher

Incontinenz

E n u r e s i s n o c t u r n a ) nicht zusammengeworfen werden.

vor-

(Bettpissen, Dabei scheint

es sich vielmehr um eine zu geringe Capacität der Blase zu handeln; denn mit zunehmendem Alter und fortgesetzter Uebung (durch lichst Uebel,

langes Zurückhalten —

freilich

des Harns

zuweilen

bei

mög-

Tage)

verschwindet

dies

erst in den Jahren

der Pubertät.

Die

gegen dasselbe empfohlenen Mittel gehen theils darauf aus, die Reizbarkeit

der

Blase

vermindern ') 2

(so

(vielleicht auch

namentlich

die

Vgl. die L e h r b ü c h e r d e r i n n e r e n

) Die E n g l ä n d e r

die Thätigkeit

noch

des Detrusor)

Trousseau

Blase,

bladder"

Medicin.

führen „ R e i z b a r k e i t

der

Irritable

e i n e b e s o n d e r e K r a n k h e i t a u f und s u b s u m i r e n d a r u n t e r a u c h den So

z. B . E r i c h s e n

pag. 6 5 4

u. f . ) ,

( P r a k t . H a n d b . , ü b e r s , von T h a m h a y n ,

welcher

als

Ursachen

der

„Reizbarkeit

Zustände des Harns, Gicht, N i e r e n k r a n k h e i t e n , schleimhaut,

Steine,

Entzündung

endlich verschiedene Erkrankungen hervorgebt, Bardeleben,

d a s s es s i c h Chirurgie.

um

und

benachbarter

IV.

der

als

Blasenkatarrb. Berlin 1 8 6 4 , Blase"

Bd. I I .

krankhafte

chronische Entzündung der Blasen-

anderweitige

Erkrankungen

Organe

e i n e rein s y m p t o m a t i s c h e

8. Aufl.

zu

neuerdings von

der

a u f f ü h r t , woraus Auffassung 15

Prostata, deutlich

handelt.

226

Krankheiten der Harnblase

empfohlene B e l l a d o n n a ) ,

theils aber die reizenden Eigenschaften des

Harns zu erhöhen (namentlich C u b e b e n ) ,

theils

Uberhaupt roborirend wirken (Eisenpräparate, sich bei der Behandlung

endlich sollen

kalte Bäder).

sie

Mir hat

dieses Uebels in einer grossen Anzahl von

Fällen nur die G e w ö h n u n g

an m ö g l i c h s t l a n g e s Z u r ü c k h a l t e n

d e s H a r n s b e i T a g e als wirksam bewährt.

Dabei scheint die Bella-

donna als Adjuvans nützlich zu sein. B o i s (Gaz. med. de Paris, 1 8 6 3 ,

Decbr.) empfiehlt bei E n u r e s i s

nocturna

hypodermatische Einspritzungen von Strychnin, M a a s das Electrisiren der Blase, indem eine Electrode auf den D a m m , die andere auf die Regio bypogastrica aufgesetzt wird.

Der

Grund

krankung

einer

Blasenlähmung

oder Verletzung

kann

der Gentraiorgane,

Beschaffenheit der Blase selbst liegen.

einer

Seits

in

anderer Seits

Er-

in der

Danach haben wir eine sympto-

matische und eine selbstständige Lähmung der Blase zu unterscheiden. Die symptomatische Blasenlabrnnog ist am Häufigsten von Verletzungen des Gehirns oder BUckenmarks abhängig. auch bedeutende, zur

Folge;

Verletzung

anderer Seits

des Rückenmarks

können

Nicht jede, wenn hat

unbedeutend

Blasenlähmung

erscheinende

Er-

schütterungen, wenigstens vorübergehend, eine solche Lähmung nach sich ziehen, welchem

wenn

gerade

die Blasennerven

troffen wurde.

derjenige Theil entspringen,

des

von

Centraiorgans,

Auch alle diejenigen Krankheiten, welche

meine

Verminderung

führen,

namentlich

u. s. f.

können

der also

Empfindlichkeit die typhösen

Blasenlähmung

zur

(Stupor,

Fieber,

Folge

aus

der Erschütterung geeine

Coma)

Urämie,

haben.

mit

allgesich

Septichämie

In

allen diesen

Fällen handelt es sich wahrscheinlich vorzugsweise um Verminderung oder

Aufhebung

der

Empfindlichkeit

der

Blasenschleimhaut.

Die

Kranken fühlen nicht, dass die Blase voll ist, und unterlassen daher auch, Zusammenziehungen derselben willkürlich zu erregen.

Die Ent-

leerung muss daher mit dem Katheter ausgeführt werden, sobald man die Füllung

der Blase

durch Percussion

erkennt.

Der in der Blase

stagnirende Harn zersetzt sich sonst und bedingt Cystitis. Selbstständige L ä b m a n g der B l a s e ist unzweifelhaft viel häufiger angenommen worden, als sie wirklich besteht. dass

Blasenlähmung

Alters sei.

eine

der

häufigsten

So lehrt noch B o y e r ,

Krankheiten

des

höheren

Anderer Seits sucht M e r c i e r 1 ) j e d e Blasenlähmung auf

ein mechanisches Hinderniss, namentlich auf Hypertrophie der Prostata, zurückzuführen.

Lähmung der Blase könnte, nach M e r c i e r ,

Harnverhaltung bedingen,

da

treffen

Detrusor;

müsste,

wie

den

' ) Recherches anatomiques etc.,

sie

pag. 1 1 5 .

niemals

den Sphincter vesicae ebenso gut die

irrthümliche

Annahme

der

227

Lähmung der Blase.

Blasenlähmung beruht, nach ihm, darauf, dass man bei der Einführung eines

dicken Katheters

kein

Hinderniss

ohne Schwierigkeit den Harn entleert.

findet und auf diese Weise

Der Katheter wirkt in solchen

Fällen, indem er die verkrümmte Pars prostatica pag. 1 2 2 ) .

gerade richtet (vgl.

Dass aber bei solchen Kranken der Detrusor urinae keines-

wegs gelähmt ist, ergiebt sich aus der Beobachtung, dass neben dem Katheter, durch welchen wiederhergestellt

wird,

die Richtung der Harnröhre gleichfalls

Harn

ausfliesst.

Thätigkeit der Blasenmuskeln unmöglich. findet,

weil sie

keine

ohne

Zu Gunsten seiner Ansicht

führt M e r c i e r auch an, dass man bei Frauen lähmungen

vorübergehend

Dies wäre

Prostata

höchst selten haben.

Blasen-

Offenbar

geht

M e r c i e r aber zu weit, wenn er deshalb, weil viele Fälle von Hypertrophie

der

Prostata

früher

mit Unrecht als

Blasenlähmungen

trachtet worden sind, diese letzteren überhaupt leugnet.

be-

Ein sehr we-

sentlicher Unterschied, der von ihm übersehen ist, beruht darin, dass man bei Blasenlähmung mit Kathetern von beliebiger Krümmung ungemein

leicht

namentlich stellen.

die Blase

in

einem

gelangt,

während

Prostata-Geschwülste

dünneren Katheter stets Hindernisse in den Weg

C i v i a l e macht ausserdem aufmerksam auf den leicht zu er-

kennenden Unterschied

in

der Stärke des Strahls,

mit welcher der

Harn durch den eingeführten Katheter ausgetrieben wird. lähmung erfolgt die Entleerung nur Anfangs aber läuft der Harn ganz allmälig a b ; die Bauchpresse spannen lässt die Blasengegend

ausübt,

im Strahle zu bewirken.

oder

im Strahle,

Bei Blasendemnächst

nur indem man den Kranken

mit der Hand

gelingt es vorübergehend,

einen Druck auf die Entleerung

War dagegen die Blasenlähmung nur schein-

b a r und der eigentliche Grund der Harnverhaltung ein mechanischer, so erfolgt die Entleerung durch

den Katheter

mit vollkommen kräf-

tigem Strahle. Im Uebrigen bietet die Symptomatologie der Blasenlähmung allerdings manche Uebereinstimmung mit anderen Arten der Harnverhaltung dar, namentlich

mit

den durch Stricturen

oder durch

Hypertrophie

der Prostata bedingten. Das Leiden entsteht in der Regel allmälig. Contractilität der Blase werden so vermindert,

Empfindlichkeit

und

dass der Kranke

erst

bei vollständiger Füllung das Bedürfniss zum Uriniren empfindet, und dann nicht mit der früheren

Schnelligkeit

und Energie,

bald

sogar

nur mit Anstrengung und namentlich mit Hülfe der Bauchpresse die Blase

zu

einer

längeren

scheint,

entleeren vermag.

Es bedarf einer gewissen Ueberlegung,

Willensintention,

der Strahl

reicht

auch

bevor bei

überhaupt

grösster

ein

Tropfen

Anstrengung 15*

er-

nicht so

228

K r a n k h e i t e n der

Harnblase.

weit als früher, und oft träufelt der Harn dem Patienten auf die Füsse. Endlich ist auch der Abschluss der Entleerung kein recht bestimmter; der Patient glaubt bereits fertig zu sein, wenn doch noch eine gewisse Menge, die in der Ürethra zurückgeblieben war, nachträglich ohne alles Zuthun des Willens ausfliesst. Allmälig werden die auf ein Mal entleerten Quantitäten geringer und dem entsprechend kehrt das Bedürfniss zur Entleerung desto häufiger wieder. Der Patient glaubt die Blase vollständig entleert zu haben, während durch Palpation und Percussion noch Füllung derselben nachgewiesen wird. Bald bildet die Blase sogar eine, durch das blosse Auflegen der Hand leicht zu erkennende, ovale Geschwulst; endlich aber verliert sie ihre Contractilität gänzlich. Eine solche Blase kann einen Liter Harn enthalten, ohne dass sie eine circumscripte Geschwulst darstellt, weil ihre Wände schlaff und weich sind. Man fühlt dann in der Regio hypogastrica eine fluctuirende Geschwulst, die man bei ungenauer Untersuchung für Ascites hallen könnte. Während bis dahin immer noch ein Theil des Harns ausgepresst wurde, ein anderer aber in der Blase zurückblieb und dort längere Zeit stagnirte, tritt nun vollständige Harnverhaltung ein. Jetzt wird die Blase auch schmerzhaft. Gewöhnlich beginnt aber der Harn nach einigen Tagen von selbst wieder abzuiliessen, Anfangs nur tropfenweise, später auch in grösserer Menge, zuweilen in dem Grade, dass die von der Blase gebildete Geschwulst über der Schoossfuge wieder verschwindet, meist jedoch nur in dem Maasse, als in Folge des Genusses von Flüssigkeiten mehr Harn durch die Ureteren zuströmt. Stellt sich auf diesem Stadium bei gleichzeitiger Lähmung des Sphincter Harnträufeln ein, so kann die neben der lncontinenz bestehende Retention (Ischuria paradoxa) bei ungenauer Untersuchung übersehen werden. Die Einführung des Katheters klärt den Irrthum auf, der freilich durch Palpation und Percussion des Unterleibes hätte vermieden werden können. Auch

andere

Irrthümer

sind

vorgekommen.

A n f a n g des vorigen J a h r h u n d . ) die habe,

und

dass

manchem

Kranken

L e b e n g e r e t t e t w o r d e o sei. —

Collot

ausgedehnte Harnblase durch

Aufklärung

Sabatier

wurde

von

erzählt,

für

dieses

dass

man

einen Abscess Irrthums

einer F r a u

von

(zu

gehalten ihm

das

zu R a t h e g e z o g e n ,

die m a n in ein Bad s c h i c k e n wollte, u m e i n e h a r t e G e s c h w u l s t , die n a c h einer s c h w e r e n Entbindung zurückgeblieben

war,

die a u s g e d e h n t e b l a s e und

wurde

man nicht gedacht,

zur Zertheilung durch

den

zu

Katheter

bringen; sofort

diese

Geschwulst

beseitigt.

Daran

weil w ä h r e n d d e r ganzen Zeit des B e s t e h e n s d e r G e s c h w u l s t

gleiche Menge Harn wie in g e s u n d e n Tagen u n w i l l k ü r l i c h abgeflossen w a r . — von M o r e t

„ B a u c h w a s s e r s u c h t " z u r P u n c t i o n s c h r e i t e n , als die K r a n k e d a r a u f

merksam machte, K a t h e t e r wurden

d a s s sie

seit

drei T a g e n

1 8 P f u n d Urin e n t l e e r t ,

keinen Harn

Tags d a r a u f

gelassen

wieder

12;

eine

In einem

in Upsala b e o b a c h t e t e n Falle, den B o y e r e r z ä h l t , w o l l t e m a n wegen

vermeintlichen

war hatte

der auf-

habe.

Durch

den

dano

machte

man

I.äbmnng der

kalte

Umschläge,

gestellt

wodurch

die C o n l r a c t i l i t ä t

229

Ríase.

d e r B l a s e io s o l c h e m

Grade

nieder

her-

w u r d e , d a s s die P a t i e n t i n , o a c h d e m a b e r m a l s 3 P f u n d H a r n d u r c h d e n K a t h e t e r

e n t l e e r t w a r e n , n o c h 3 — 4 P f u n d ( m i t B e i h ä l f e von e i n i g e m D r u c k a u f die B l a s e n g e g e n d ) ohne

den

Katheter

zu

entleeren

w e l c h e s s i c h in F o l g e hatte, verschwand,

des d u r c h

vermochte.

Das

die a u s g e d e h n t e

Oedem Blase

der

unteren

bedingten

u n d die H e i l u n g soll von B e s t a n d g e w e s e n

Extremitäten,

Druckes

entwickelt

sein.

Die P r o g n o s e einer selbstständigen Blasenlähmung ist in Betreff der Heilbarkeit des Uebels niemals ganz günstig, in Betreff der unmittelbaren Gefahr aber bei Weitem nicht so übel, wie bei den früher mit ihr verwechselten Prostata-Geschwülsten. Dies beruht hauptsächlich darauf, dass bei Blasenlähmung doch immer noch etwas Harn abfliessen kann, während es sich bei Prostata-Geschwülsten oft um eine plötzliche und vollständige Harnverhaltung handelt. B e h a n d l u n g . Zunächst muss für Entleerung der Blase durch den Katheter gesorgt werden, dessen Einführung niemals schwierig ist. Wurde die Blasenlähmung blos durch einmalige übermässige Ausdehnung der Blase bei absichtlichem, durch äussere Umstände gebotenem, langem Zurückhalten des Harns veranlasst, so kann die Entleerung mittelst des Katheters und die Vermeidung einer stärkeren Füllung der Blase während der nächsten Zeit auch ohne andere Mittel schnell zu einer dauernden Heilung führen. Freilich ist es die Frage, ob man den auf solche Weise geheilten Zustand überhaupt Lähmung nennen soll. Nächst der Entleerung der Blase, welche, so lange die Lähmung besteht, entweder durch einen Dauer-Katheter oder (wenn dieser nachtheilig auf die Blase wirkt) durch häufig wiederholte Einführung des Katheters zu bewirken ist, nimmt die Anwendung der Kälte den ersten Platz ein. Kalte Umschläge, kalte Douche auf den Unterleib, kalte Einspritzungen, die durch einen doppelläufigen Katheter in kräftigem Strahle gemacht werden müssen, haben sich oft wirksam erwiesen. Demnächst ist auf die Anwendung inducirter, galvanischer Ströme Gewicht zu legen; jedoch hat die Erfahrung Uber die zweckmässigste Art ihrer Anwendung noch nicht entschieden. Auch Vesicantien (oberhalb der Schoossfuge, am Damm und a u f s Kreuz gelegt) werden empfohlen. Von inneren Heilmitteln ist keins völlig bewährt. Canthariden und Nux vomica (Strychnin) dürften zu versuchen sein. Pitha anzureizen, geschehen

(I. c. p a g . 1 7 8 ) sobald

ist, nicht

dem

mehr Katheter,

Blasenbals einzuführen Drang zum Harnen

empfiehlt, u m die Blasenmuskeln z u r

dringendsten

und daselbst

Bedürfnisse sondern

der

Ausleerung

blos weiche Bougies

Zusammenziehung der

Blase

langsam

Genüge

b i s in

den

einige Minuten verweilen zu lassen, bis der K r a n k e

empfindet, worauf dann, nach schneller E n t f e r n u n g d e r Bougie, oft

e i n e s p o n i a n e EIIIICITUUS d e r Blase e r f u l g e .

230

Krankheiten der Harnblase.

Gelingt es nicht, die Blasenlähmung wenigstens so weit zu heilen, dass der Patient Stunden lang den Harn zurückhalten kann, so muss man ihm eine palliative Hülfe durch H a r n r e c i p i e n t e n verschaffen. Solche werden am Besten aus vulcanisirtem Kautschuk verfertigt, nehmen mit ihrem oberen Ende den Penis auf und leiten durch einen Schlauch den Harn in einen am Ober- und Unterschenkel (im Stiefel) zu befestigenden Behälter, den man Nachts (oder bei andauerndem Krankenlager) neben dem Bett auf den Fussboden stellt. Auch die vollkommensten Apparate der Art sind aber sehr lästig und bedürfen häufiger Reinigung und Reparatur. Noch viel peinlicher ist die mit mancherlei Apparaten versuchte C o m p r e s s i o n des Penis. An die Paralyse der Blase schliesst sich die d a u e r n d e E r w e i t e r u n g derselben an. Erweitert ist die gelähmte Blase immer; aber eine erweiterte Blase braucht nicht gelähmt zu sein. Mit der Erweiterung zugleich besteht bald Verdickung, bald Verdünnung der Blasenwände (Atrophie, nach G i v i a l e ) . Letztere ist oft scheinbar, indem die Blasenwand doch noch dicker ist, als man erwarten müsste, wenn die Erweiterung blos durch Dehnung erfolgt wäre. Man bezeichnet daher diese Fälle auch als e x c e n t r i s c h e H y p e r t r o p h i e d e r B l a s e . Das grossartigste Beispiel der Art findet sich bei C b o p a r t , Traité des maladies des voies urinaires, t. I. pag. 2 5 9 .

Der Kranke batte so wenig Beschwerden, dass er

noch wenige Stunden vor seinem Tode ausgeben wollte.

Die Erweiterung der Blase setzt immer ein Hinderniss bei der Harnentleerung voraus. Am Häufigsten scheint sie durch die längere Anwesenheit eines Steines bedingt zu werden. Anfangs hat der SteinKranke häufig das Bedürfniss, die Blase zu entleeren, wobei die letzten Tropfen gewöhnlich nur mit grosser Gewalt hervorgepresst werden. Plötzlich ändert sich der Zustand: das Bedürfniss zur Entleerung tritt selten, dann aber mit besonderem Angstgefühle auf; die Entleerung erfolgt ohne Schmerz, der entleerte Harn ist trübe und übelriechend. G i v i a l e glaubt, dass die Veränderungen, welche die erweiterte Blase erleidet, sich anatomisch nicht nachweisen lassen. Nach seiner Ansicht liegt der nächste Grund der Erweiterung bald in einer übermässigen, krampfhaften Zusammenziehung des Sphincter, durch welche die Entleerung der Blase dauernd gehindert wird, bald in einer entzündlichen Affection der Muskelhaut, durch welche diese unfähig w i r d , sich zusammenzuziehen. Das letztere hält er für häufiger 1 ). Wahrscheinlich ist dies sogar die einzig mögliche Entstehungsweise der permanenten Erweiterung, die sich eben deshalb an die idiopathische Blasenlähmung anschliesst. ') Vgl. C i v i a l e , Traité de l'affection calculeuse, pag. 2 7 t .

Vieriuidzwanzigste Abtheilung. Krankheiten der Nieren und Harnleiter. Anatomie. Die N i e r e n liegen zu beiden Selten der Wirbelsäule in der Näbe und Höhe des letzten Brust- und der beiden ersten Lendenwirbel.

Sie ragen

oben meist

über die

elfte Rippe hinaus, werden von der zwölften Rippe ungefähr halbirt und bleiben nach unten im Mittel 3-—5 Ctm. vom Darmbeinkamm entfernt. %

der Fälle) höher, als die rechte.

Die linke Niere liegt öfter (etwa

Die Lage beider Nieren ist überhaupt nicht ganz

constant, ebensowenig wie ihre Grösse und die Verhältnisse der Skelettheile, auf welche man ihre Lage bezieht.

Die Nieren k ö n n e n

bis an den Darmbeinkamm oder bis in

die Fossa iliaca hinabreichen (etwa einmal auf hundert Fälle).

Von einer bedeutenden

Schicht Fettgewebe umhüllt, liegen sie vollständig ausserhalb, d. h. hinter dem Bauchfell ,

oder,

borum

wenn

man mit A r n o l d

gelegene Fascie als

fell aber als dessen Bauchfells. schenkeln

„seröses Blatt"

Ihre hintere zugewandt.

die

zwischen

„fibröses Blatt

bezeichnet,

Fläche ist dem

Weiter

Niere

und

M. quadratus

des Bauchfells", das zwischen

den

und

gegen die Mittellinie des Körpers

über der rechten Niere die Leber.

e i n e n , auf der rechten Seite grösseren Winkel

Fläche liegt

mit der Flexura coli liegt Flexura coli

Die Längsaxe jeder Niere bildet

mit der Längsaxe des Körpers.

dem oberen Ende jeder Niere sitzt die Nebenniere.

Auf

Vom inneren, etwas ausgehöhlten

Rande der Niere entspringt mit der, als N i e r e n b e c k e n Harnleiter,

wird diese

Vor der linken Niere

über ihr Milz und Schwanz des Pankreas.

des

den Zwerchfell-

Vor der rechten Niere

der absteigende Theil des Duodenum und das Colon ascendens sinistra,

lumBauch-

beiden Blättern

Quadratus lumborum

auch noch von den Querfortsätzen der Wirbel gedeckt. dextra,

eigentliche

bekannten Erweiterung

der

U r e t e r , welcher, etwa 5 Millim. dick und 1 7 — 3 6 , meist 2 5 — 3 0 , im

Mittel 2 7 Ctm. lang, schräg abwärts

und nach Innen verläuft, den Psoas, die Vasa

spermatica und die Arteria und Vena iliaca communis kreuzt und

in der Gegend der

Symphysis sacro-iliaca in das kleine Becken eintritt, dort zur Seile der Blase abwärts steigt, mit einer Wendung nach Vorn

das über und vor ihm liegende Vas deferens

kreuzt und In schräger Richtung die Wand der Blase d u r c h b o h r t , auf deren Schleimhaut er sich mit einer schmalen Spalte öffnet, welche an der inneren Seite von einem, durch

stärkere

Entwicklung der Tunica muscularis

bedingten Wulst

Diese Einrichtung verhindert das Zurücktreten von Flüssigkeiten Ureteren, sofern sie nicht durch

begrenzt

grosse Ausdehnung der Blase unwirksam wird.

wie die Nieren durch ihre C a p s u l a a d i p o s a ,

wird.

aus der Blase in die So

sind auch die Harnleiter durch loses

232 Fett-

K r a u k h e i t e o d e r ¡Nieren und oder Bindegewebe

mit

den

umgebenden

i h n e n liegenden B a u c h f e l l v e r b u n d e n .

Harnleiter.

Theilen

e n t s p r i n g t d a n n m i t m e h r e r e n Aesten a u s d e r Niere. a u s e i n e r Niere z u r B l a s e ; a u c h ein H a r n l e i t e r ;

selten

f i n d e t sich

sind in e i n e m s o l c h e n

m a l i e , bei w e l c h e r es sich wirklieb u m beider

Nieren

in

namentlich

m i t dem

vor

Z u w e i l e n v e r l a u f e n zwei U r e t e r e n

b l o s e i n e Niere u n d

den Mangel

ein

dem

entsprechend

Falle d e r e n zwei v o r h a n d e n ,

sie d o c h j e d e n f a l l s auf d e r s e l b e n S e i t e d e r Blase d i c h t die V e r s c h m e l z u n g

und

Nicht s e l t e n f e h l t d a s N i e r e n b e c k e n ; der Ureter

Stück

wobl

aneinander.

e i n e r Niere

Von

handelt,

unterscheiden.

so

münden

dieser Anonuss

Durch

man

letztere

e n t s t e h t , i n d e m die u n t e r e n E n d e n d e r beiden Nieren z u s a m m e n f l i e s s e n , die l o g e n a n n t e H u f e i s e n n i e r e m i t a u f w ä r t s g e r i c h t e t e r ( j p n e a v i t ä t , w e l c h e a b e r s t e t s zwei Ureteren sitzt. —

In den H i l u s d e r N i e r e t r i t t d e r Regel n a c h

s i n d diese m e h r f a c h ,

o d e r theilen

sich lange

vor

be-

eine A r t e r i e u n d eine V e n e ; oft

dem Eintritt

in A e s t e ,

m a n c h e (Vasa a b e r r a n t i a ) weit a b vom H i l u s in die N i e r e n s u b s t a n z

ion

denen

treten.

Erstes Capitel. Anomalien

der

Lage.

Die Nieren können, wie schon oben erwähnt, weiter abwärts vor den Lendenwirbeln, in der Fossa iliaca oder gar vor dem Kreuzbein, auch zwischen Mastdarm und Blase liegen. M o n r o sah bei einem jugendlichen Subject sogar beide Nieren in der Lendengegend unmittelbar unter der Haut liegen. Zuweilen ist nur eine (die rechte häufiger), zuweilen sind beide Nieren dislocirt und in manchen Fällen zugleich beweglich. Eine dislocirte und zugleich bewegliche Niere heisst W a n d e r - N i e r e , Ren mobilis. Ob die abweichende Lage angeboren oder erworben sei, beurtheilt man danach, ob die Nierenarterie an der normalen Stelle aus der Aorta entspringt und von da zu der abnorm gelagerten Niere hinabsteigt, oder ob sie in gleicher Höhe mit dieser aus der Theilungsstelle der Aorta oder aus einer der Arteriae iliacae ihren Ursprung nimmt. — Die N e b e n n i e r e findet man, auch bei angeborener Dislocation der Niere, doch gewöhnlich an ihrer normalen Stelle. Als V e r a n l a s s u n g erworbener Lageveränderungen der Niere führt man den Druck auf, der durch Schniirleiber, Gürtel u. dgl. m., sowie durch Geschwülste der Leber, der Milz, der Nebenniere ausgeübt wird. Neubildungen in der Niere selbst, durch welche ihr Gewicht beträchtlich vermehrt wird, können die Ursache sein. Auch eine Lockerung ihrer Befestigung (durch Psoas-Abscesse, bei Caries der letzten Brust- und der ersten Lendenwirbel, oder durch Schwinden des Fettes der Capsula adiposa) kann die Schuld tragen. Begünstigend wirkt Erschlaffung der Bauchdecken, namentlich Hängebauch, woraus

233

Wander-Niere.

sich

die grössere Häufigkeit der Wander-Niere bei F r a u e n ,

wiederholt geboren h a b e n , erklärt.

Giebt m a n z u ,

Menstruation auch die Nieren anschwellen,

welche

dass bei j e d e r

so w ä r e dies ein Grund

für die relative Häufigkeit bei Weibern ü b e r h a u p t 1 ) .

Endlich scheinen

aber ganz vorwiegend Lageveränderungen u n d a n d e r e E r k r a n k u n g e n der weiblichen Genitalien begünstigend auf die Entstehung von NierenVerschiebungen zu w i r k e n 1 ) . Die abweichende Lage und Beweglichkeit der Nieren kann nicht blos zu

mancherlei

diagnostischen

Irrthümern Veranlassung

s o n d e r n auch Ubele Zufälle (namentlich des Geburtsactes) veranlassen.

Selten macht sich eine Wander-Niere

dein Kranken gar nicht bemerklich.

Meist finden sich allerhand n e r -

vöse S t ö r u n g e n , Hypochondrie (welche durch das Fühlen schwulst im Bauche gewöhnlich bedingt w i r d ) , (durch

geben,

auch bei Weibern w ä h r e n d

einer Ge-

Verdauungsstörungen

Druck der Niere auf diesen oder jenen Darmtheil),

Icterus,

auch Stauungen in den Venen der unteren Extremität, vor Allem aber sogen. E i n k l e m m u n g s - E r s c h e i n u n g e n ,

welche in der

Zerrung,

Drehung oder Abknickung der Nierengefässe, namentlich der Nierenvene, ihren Grund haben 3 ).

Letztere treten meist nach heftigen An-

s t r e n g u n g e n oder hastigen Bewegungen ganz plötzlich auf.

Stechende,

quälende Schmerzen im Bauch und ein Ohnmachtsgefühl, ähnlich wie bei Darmeinklemmung lassen den Kranken

schleunig

das Lager auf-

suchen und machen jede Bewegung unmöglich; zuweilen peinigt ihn auch Brechreiz, und nicht selten beginnt der Anfall mit einem Schüttelfröste.

Durch Palpation und Percussion kann man, wenn die Schmerz-

haftigkeit des Leibes es gestattet, eine circumscripte, nicht lufthaltige Geschwulst in der Gegend der verschobenen Niere nachweisen, welche aber an Grösse die letztere bei Weitem

übertrifft.

Dieselbe

verliert

sich ällmälig im Laufe von 2 Wochen, während die übrigen Störungen schon vor Ablauf der ersten Woche, unter Ausscheidung eines hellen, reichlichen Harnes von werden.

geringem specifischem Gewichte,

rückgängig

Alle diese Erscheinungen finden ihre Erklärung in der plötz-

lich eintretenden u n d allmälig sich wieder ausgleichenden Behinderung des Blutabflusses durch

die Nierenvene.

Auch

die wiederholt

con-

statirte A t r o p h i e der Wander-Niere mag wohl in einem solchen Vorgange, namentlich wenn d a u e r n d e Obliteration der Vene darauf folgt, ihren Grund haben, w ä h r e n d anderer Seits Drehungen und Knickungen, ' ) Vgl. B e c q u e t , de med. 2

1865.

Essai

) Vgl. L . L a n d a u ,

')

sur

la p a t h o g e n i e

des

reins

flottants,

Arcbives

generales

Janvier.

Vgl. L. L a n d a u ,

die W a n d e r n i e r e I. c. p a g . 4 7 .

der Frauen,

Berlin

1881.

pag. 3 0

u . f.

234

K r a n k h e i t e n der Nieren u n d

Harnleiter.

welche zur Versperrung des Ureter führen, H y d r o n e p h r o s e veranlassen. Vgl. Cap. IV. Die D i a g n o s e einer Wander-Niere ist leicht, wenn die Bauchdecken so dünn sind und die Verschiebung so erheblich ist, dass man das ganze Organ umgreifen und hin und herschieben kann. Anderen Falls können, wenn man auch eine „Geschwulst" entdeckt, doch Verwechselungen mit den mannigfaltigen und vielgestaltigen Anschwellungen und Tumoren der Leber, der Gallenblase, des Colon, der Milz, des Ovarium und des Uterus vorkommen. Die P r o g n o s e ist insofern günstig, als noch kein Fall vorliegt, in dem die Wander-Niere zum Tode geführt hätte, und die Möglichkeit der Heilung, d. h. die Rückkehr zu normaler Lage und Befestigung zugestanden werden muss. Jedoch ist die Möglichkeit eines übelen Ausganges nicht zu leugnen; auch darf nicht unbeachtet bleiben, dass die bewegliche Niere von Hydronephrose befallen und dadurch zu einem schweren Leiden werden kann. Die T h e r a p i e wird, unter Berücksichtigung aller erkennbaren, ätiologischen Momente, die Niere nach längerer ruhiger Rückenlage zu reponiren und durch ferneres Stillliegen, später durch genau passende Leibbinden und Corsets ( L a n d a u ) , in ihrer Lage zu erhalten suchen. Die Niere durch einen Einschnitt in der Lendengegend bioszulegen und festzunähen, wie H a h n 1 ) vorgeschlagen und mit gutem Erfolge gethan hat, ist wohl nicht in allen Fällen erforderlich, auch in Betreff der Dauer des Erfolges noch nicht erprobt und bei WanderNieren, welche in langgestreckten Bauchfell-Falten eingebettet liegen, voraussichtlich schwer ausführbar. Eine Wander-Niere durch eine entsprechend grosse Wunde der Bauchwand zu exstirpiren, ist weder schwierig noch von unmittelbarer Gefahr, aber doch bedenklich für den Fall, dass die andere Niere functionsunfähig würde oder gar fehlte. Man sollte die Exstirpation der Wander-Nieren daher auf solche Fälle beschränken, wo sie nachweisbar degenerirt sind und auf andere Weise nicht geheilt werden können (vgl. Hydronephrose), oder wo die, zweifellos von ihnen ausgehenden Beschwerden eine unerträgliche Höhe erreichen und sich auf andere Weise nicht beseitigen oder mildern lassen. — Die sogen. „Einklemmungs-Erschein u n g e n " bedürfen keiner besonderen Therapie; zu der, allerdings zu empfehlenden, ruhigen Lage wird der Kranke durch die Schmerzen ohnehin genöthigt. ' ) C e n t r a l b l . f. C h i r u r g i e .

1 8 8 1 , No. 2 9 .

235

Verletzungeu.

Zweites Capitel. V e r l e t z u n g e n . 1.

Subcutane

Verletzungen.

Heftige E r s c h ü t t e r u n g e n , namentlich beim Fall auf den Rücken oder auf das Gesäss, können, ohne die Nierengegend direct zu treffen, eine Verletzung der Niere zur Folge haben.

Dies zeigt sich,

indem

nicht blos heftiger S c h m e r z in der Nierengegend, sondern auch B l u t harnen

folgt.

Besonders nachtheilig wirkt eine solche Erschütterung,

wenn die Nieren bereits erkrankt,

namentlich

wenn in

den Nieren-

kelchen oder im Nierenbecken Steine enthalten sind. Quetschung

der Nieren d u r c h d i r e c t e G e w a l t kann in den

verschiedensten Graden, von der leichtesten Ecchymose bis zur Zerreissung und Zermalmung ihres Gewebes vorkommen. kann sogar von

der Niere abgerissen

werden.

Der Harnleiter

Heftiger Schmerz

in

der Nierengegend und Entleerung von blutigem Harn,

entweder

gleich oder

doch bald nach der Verletzung, sind die

gewöhnlichen

Symptome.

Der Schmerz erstreckt sich meist längs der Vasa sper-

matica

in

bis

Zurückziehung

die Inguinalgegend,

nicht selten

mit

so-

schmerzhafter

der Hoden durch Krampf des Cremaster.

Wenn bei

subcutaner Zermalmung der Niere auch ihre Kapsel zerrissen i s t , so erfolgt Erguss bis

in's Becken

von Blut und Harn in das umgebende hinab.

Dadurch

Zerstörungen veranlasst.

werden

Ist die Blutung

Bindegewebe

ausgebreitete bedeutend,

nekrotische

so bedingt sie

Ohnmacht, Uebelkeit, Schwindel, Erbrechen, kleinen, frequenten Puls, kurz alle Erscheinungen eines starken Blutverlustes.

Erst später treten

die Erscheinungen der Nephritis, der Peri- und Paranephritis auf. Diagnose.

Aus der Localität des Schmerzes wird man niemals

auf Verletzung der Niere Blutharnen besteht.

schliessen können,

wenn nicht

gleichzeitig

Letzteres kann aber auch fehlen, wenn z. B. ein

Gerinnsel den Ureter verstopft, oder der Ureter abgerissen i s t ; es kann

doch

so wenig Blut in

die Blase

gelangen,

dass es

oder der

mikroskopischen Untersuchung bedarf, um seine Anwesenheit im Harne nachzuweisen.

Ein Schlag oder Stoss, der die Nieren quetscht, muss

die bedeckenden Weichtheile in noch höherem Grade gequetscht haben. Daher fehlen niemals

grosse Sugillationen

jedoch in

manchen

kommen.

Quetschung

in der Lendengegend, die

Fällen erst nach einigen der Niere

von

Tagen zum

Vorschein

der Bauchseite her ist

ohne

erhebliche Quetschung der vor ihr liegenden Eingeweide unmöglich.

236

Krankheiten

Prognose. Regel

der Nieren und

Harnleiter.

Ausgedehnte Z e r r e i s s u n g

durch Verblutung

der Niere führt in der

schnell zum Tode.

Wird

der

Blutverlust

überstanden oder war er nicht erheblich, so lässt die nachfolgende Harninfiltration doch wenig Aussicht auf Heilung.

Die Prognose ist gün-

stiger, wenn in dem durch die Harnröhre entleerten Urin sich wenig Blut findet und die Erscheinungen

einer

inneren Blutung

fehlen, da

sich hieraus auf eine weniger ausgedehnte Zerreissung schliessen lässt. Immerhin

bleibt

auch in solchen

Fällen

die

traumatische

Nephritis

noch zu überstehen. Die B e h a n d l u n g

hat

zunächst

die Blutung

zu

beschränken.

Hierzu besitzen wir kein besseres Mittel, als die energische Anwendung des E i s e s ,

bei absolut ruhiger

Lage des Verletzten und

aller Zufuhr von Nahrungsmitteln und Getränken. von Ergotin sein.

kann

vielleicht

zur Stillung

Ausschluss

Subcutane Injection

der Blutung

von

Nutzen

Besondere Beachtung erheischt die Verstopfung der Harnröhre

und der

Ureteren durch

Blutgerinnsel.

Bis in die Blase macht man

den Weg leicht durch Einführen des Katheters frei; durch Einspritzungen oder durch Druck mit dem Katheter gelingt es auch, die in der Blase

befindlichen

Gerinnsel

zu

zertrümmern.

Gegen

die

in

den

Ureteren oder im Nierenbecken festsitzenden Gerinnsel ist direct nichts auszurichten.

Harntreibende

Getränke,

welche reich an Kohlensäure sind,

namentlich

Mineralwässer,

können zur Auflösung und Fort-

spülung der Gerinnsel etwas beitragen.

Gelingt dies nicht, so wird

durch Vermehrung der Harnmenge die Gefahr gesteigert. Da die Möglichkeit und Zulässigkeit

der Exstirpation

sunden Niere erwiesen i s t ' ) , so fragt es sich, auch bei Zerreissung

der Niere mit Vortheil

Blutung würde man

dadurch

einer

ge-

ob man dieselbe nicht anwenden

am Sichersten Herr,

könne.

und

Der

der K r a n k -

heitsverlauf würde, sofern nur das Bauchfell unverletzt geblieben ist, voraussichtlich ein günstigerer sein. II. Offene Wunden wunden.

Von

die Verletzung

Offene

Wunden.

der Nieren sind meist S t i c h - oder

grösster Bedeutung ist die R i c h t u n g , erfolgt ist.

Beim Eindringen

in

vom Rücken

Schusswelcher her

sind

die Verhältnisse am Wenigsten ungünstig, da auf diesem W e g e zwar dicke Muskelschichten, aber weder das Bauchfell noch auch die Blutgefässe

der Niere verletzt zu werden b r a u c h e n ,

Verletzung ')

von Vorn zugleich

Vgl. G u s t a v

Simon,

das B a u c h f e l l ,

C h i r u r g i e der Nieren, T h . I . ,

während bei

die in ihm Erlangen,

1871.

einer

gelegenen

237

Verletzungen.

Eingeweide und voraussichtlich auch Nierengefässe, Nierenkelche und Nierenbecken getroffen werden. Man darf aber die Verletzungen gerade von Hinten und gerade von Vorn nicht als typisch ansehen. Hier, wie anderwärts, ist das s c h r ä g e Eindringen des verletzenden Instrumentes mindestens ebenso häufig. S o d r a n g z. B . d i e S p i t z e e i n e r Hengabel d u r c h d e n A f t e r ein, zerriss den Mastdarm

u n d s e t z t e d e n W e g bis z u m u n t e r e n Dritttbeil d e r l i n k e n Niere f o r t .

Richtung und Tiefe der Wunde können zuweilen bei der D i a g n o s e leiten. Dringt mit dein Blute zugleich Harn aus der Wunde hervor, so bleibt kein Zweifel. Gewöhnlich aber ist man, namentlich zu Anfang, auf dieselben Symptome wie bei der Nierenquetschung beschränkt: Blut in dem entleerten Harn und Schmerzen, die von der Niere nach der Leistengegend hin ausstrahlen. Die Blutung kann unbedeutend sein, wenn die Wunde oberflächlich ist; namentlich gelangt wenig Blut in die Blase, wenn die Verletzung nicht über die corticale Schicht hinausgeht. Sind grössere Gefässe in der Niere verletzt, so findet man bei der ersten Harnentleerung fast reines Blut. Dann kommt es auch bald zur Bildung von Gerinnseln, durch welche Nierenbecken oder Ureter verstopft werden. Geschieht dies, so fliesst der Harn durch die Wunde. Zugleich erfolgt aber eine blutig-urinöse Infiltration des lockeren Bindegewebes in der Umgebung der Niere, deren verderbliche Folgen hier, wie bei jeder Harninfiltration, nicht ausbleiben. Im Umkreise der Verletzung entsteht Nierenentzündung. Zuweilen wird auch die Harnröhre durch ein Blutgerinnsel verstopft. Sind grosse Gefässe verletzt oder ist die Bauchfellhöhle geöffnet, so erfolgt in der Regel sehr schnell der Tod. Von besonderer Bedeutung sind die f r e m d e n K ö r p e r , durch deren Anwesenheit die Entzündung bedeutend gesteigert wird. Sie sind oft schwer zu erkennen. Wenn der Kranke die Verletzung hinreichend lange Uberlebt, so werden sie in der Eiterungsperiode meist durch die Wunde ausgestossen, oder durch den Ureter in die Blase befördert. Die Eiterung ist profus und langwierig, selbst wenn es sich um Körper von geringer Grösse handelt. S o s a b m a n z. B. ein S t ü c k c h e n T u c h , w e l c h e s d u r c h eine Kugel in die Niere eingetrieben w a r ,

nach achtmonatlicher

d e m es v o r h e r n o c h Demme,

E i t e r u n g d u r c h die H a r n r ö h r e a b g e h e n ,

Harnverhaltung bedingt hatte. —

Milit.-Chirurg. S t u d i e n , II. pag.

nach-

A n d e r e F ä l l e d e r A r t siebe

bei

151.

Sind S c h u s s w u n d e n nicht mit fremden Körpern complicirt, so heilen sie zuweilen überraschend gut, weil der den Schusscanal auskleidende Brandschorf die Infiltration des Harns verhütet 1 ). ' ) Vgl. B a u d e n s ,

C l i n i q u e des plaies d ' a r m e s ä f e u ,

die von m i r , Bd. III, pag. 6 7 3 , m i t g e t h e i l t e

Paris,

Beobachtung.

1 8 3 6 , pag. 3 5 7 ,

und

238

Krankheiten der Nieren und Harnleiter.

Befinden sich aber auch keine fremden Körper in der Wunde, und übersteht der Kranke die Gefahren der Blutung, der HarnInfiltration und der Eiterung, so erfolgt in der Regel die Vernarbung doch erst nach langer Zeit. Die Narbe kann nur dann dauerhaft sein, wenn sie sich von der Niere aus entwickelt hat. B e h a n d l u n g . Vor Allem ist streng antiseptisch zu verfahren und die Wunde offen zu halten, um der Infiltration des Harns vorzubeugen. Die Blutung kann Eisumschläge oder auch die Tamponade (durch welche aber die Infiltration des Bindegewebes begünstigt wird) erfordern. Hat man fremde Körper zu vermuthen, so sucht man sie sorgfältig auf und extrahirt sie, nöthigen Falls nach vorgängiger Erweiterung der Wunde, sofern nicht damit offenbar grössere Gefahren verknüpft sind, als mit der Zurücklassung. Harnverhaltung muss, wie bei Nierenquetschung, gehoben werden. Schliesst sich die Wunde oberflächlich und entsteht nachher eine Schwellung der Narbe oder Oedem ihrer Umgebungen, so muss man sie wieder öffnen, um der, dann gewiss bestehenden Ansammlung von Harn und Eiter den Weg zu öffnen. — In Betreff der Exstirpation der Niere vgl. pag. 236 u. 243.

Drittes Capitel. Entzündung der Niere und ihrer Umgebung 1 ). 1.

E n t z ü n d u n g des Nierenb.eckens und

der

Nierenkelche.

Die Entzündung des Nierenbeckens und der Nierenkelche (Pyelitis) kann acut oder chronisch verlaufen. Anatomische ¥erändernngeil. Weissliche Pseudomembranen, welche der, mehr oder weniger stark, oft fleckig gerötheten Schleimhaut mehr oder weniger fest aufsitzen, Erweichung und Ulceration der Schleimhaut selbst, seröse oder eitrige Infiltration des submucösen Bindegewebes — bilden die wesentlichen Charaktere der acuten Pyelitis auf ihren verschiedenen Stadien. Der im Nierenbecken enthaltene Harn ist meist blutig oder mit Eiter gemischt. Bei der chronischen Pyelitis erscheint die innere Fläche des Nierenbeckens und der Kelche mattweiss, zuweilen roth oder rothbraun gefleckt, von varicösen Gefässen durchzogen. Später werden durch die Ueberfüllung des Nierenbeckens die Gefässe oft völlig comprimirt. In manchen Fällen wird die Schleimhaut in solchem Grade verdickt, dass Verengerung des ') Die E n t z ü n d u n g

der

Nierensubstanz

wichtiges Capitel der i n n e r e n

Medicin,

(Nephritis) auf welches

bildet

ein grosses

und

wir hier nicht eingeben.

Entzündung.

—

Pyelitis

calculosa.

239

Nierenbeckens eintritt und die Kelche wie fibröse Stränge erscheinen. Auch Perforation des Nierenbeckens kann ohne übermässige Ausdehnung erfolgen. Gewöhnlich aber stellt sich bei längerer Dauer der Krankheit eine auffallende Erweiterung desselben ein, so dass seine Aussenwand mit der Leber, der Milz, dem Magen, dem Dickdarm, dem Zwerchfell verwächst. Daher erfolgt, wenn weiterhin Verschwärung eintritt, die Perforation gewöhnlich in eines der genannten Baucheingeweide, höchst selten durch das Zwerchfell in die Lunge (wobei urinöser Eiter ausgehustet werden kann). Der durch die Erweiterung des Nierenbeckens und der Nierenkelche gebildete Sack ist von trübem, eitrigem Harn erfüllt. Gewöhnlich finden sich darin auch Gries und Steine. Die eigentliche Nierensubstanz ist oft entzündet, oder auch tuberculös oder krebsig entartet, oder (in Folge des von dem erweiterten Nierenbecken auf sie ausgeübten Druckes) atrophisch, so dass sie nur wie eine Verdickungsschicht auf jenem Sacke aufsitzt (vgl. Hydronephrose). Aetiologie. Am Häufigsten ist Entzündung des Nieren-Beckens die Folge der Anwesenheit von Steinen, deren Entstehung anderer Seits oft einen Katarrh des Nierenbeckens voraussetzen lässt (vgl. pag. 144 u. f.). In gleicher Weise kann ein Blasenwurm oder ein Strongylus Entzündung erregen. In anderen Fällen ist sie von Entartungen der Niere abhängig. Die Ursache kann aber auch in der Blase oder in der Harnröhre liegen, einmal durch Harnverhaltung, zweitens aber auch durch Verbreitung der Entzündung von der Blase durch die Ureteren zum Nierenbecken. In solchen Fällen tritt die Krankheit meist auf beiden Seiten zugleich auf und ist mit Ausdehnung und Entzündung der Ureteren verbunden. Die Symptome der Pyelitis können durch die Erscheinungen der gleichzeitigen Nierenentzündung verdeckt werden; es ist schwer, beide von einander zu unterscheiden. Von chirurgischem Interesse ist besonders die durch Anwesenheit von Steinen veranlasste Form der Krankheit, Pyelitis calculosa, auf welche wir hier ausschliesslich Rücksicht nehmen. Die in der Niere gebildeten Steinchen können, wenn sie klein genug sind, ohne Hinderniss in die Blase gelangen, grössere bleiben in den Ureteren, noch grössere schon im Nierenbecken stecken. Dort erregen sie stets eine c h r o n i s c h e , durch andere reizende Einflüsse leicht zu steigernde, — wenn sie aber den Abfluss des Harns durch den Ureter versperren, eine a c u t e Entzündung. Ist die Versperrung vollständig, und ist die andere Niere gesund, so ist eine Veränderung

240

Krankheiten

der

Nitren

und

Harnleiter.

des Harns nicht zu bemerken. Die plötzlich auftretenden, furchtbaren Schmerzen, welche wesentlich in der Nierengegend ihren Sitz haben und von dort zur Leistengegend ausstrahlen, sind dann das einzige Krankheitssymptom. Man nennt den einzelnen Anfall deshalb auch „Nierenstein-Kolik". Im Beginne der Krankheit fehlt nie ein Schüttelfrost, der aber ebensotwenig, wie das gewöhnlich auftretende Erbrechen und der kleine, frequente Puls als pathognomonisch angesehen werden kann. Sobald der Stein in die Blase gelangt ist, verschwinden alle Krankheits-Erscheinungen. Sie treten desto häufiger auf, wenn er zackig oder auch nur rauh ist. Solche Steine können eine heftige Entzündung veranlassen, ohne den Ureter ganz zu versperren. Dann kann auch noch Harn, mit Entzündungsproducten gemischt, aus der Niere der kranken Seite in die Blase gelangen, so dass aus dieser dann blutiger, eitriger Harn entleert wird. Verbleibt der Stein im Nierenbecken oder im Anfangsstücke des Harnleiters, so geht die Entzündung allmälig in die chronische Form über. Der Schmerz verwandelt sich dann in ein Gefühl von Schwere, wird aber durch einen Stoss oder eine bedeutende Anstrengung schnell wieder zu der alten Heftigkeit gesteigert. Das Fieber schwindet, macht aber mit dem Schmerze auch erneute Anfälle, während welcher — oder nach welchen (s. oben) — der Harn dann Blut und Eiter enthält. Weiterhin klagt der Kranke Uber ein Gefühl von Spannung und Steifigkeit in der Nierengegend, wird von Zeit zu Zeit von Frostschauern überfallen, leidet an Uebelkeit, auch Erbrechen, und verfällt, nachdem die Exacerbationen immer häufiger wiedergekehrt sind, schliesslich in hektisches Fieber. Zuweilen tritt noch für einige Zeit Besserung ein; meist aber führen die erwähnten Symptome unter stetiger Verschlimmerung zum Tode. Zuweilen bildet das von Eiter ausgedehnte Nierenbecken (sehr selten auf beiden Seiten) eine unebene Geschwulst, deren Grenzen Anfangs nur durch Percussion, später auch durch Palpation nachzuweisen sind, und in welcher man bei stärkerer Entwickelung auch Fluctuation fühlt. Selten nimmt der Inhalt einer solchen Eitertasche seinen Weg in den Ureter. Dann wird plötzlich eine grosse Masse eitrigen Harns entleert, während die Geschwulst einsinkt. Gewöhnlich erfolgt Durchbruch in eins der benachbarten Hohlorgane oder in die Bauchhöhle, sehr selten nach Aussen. Diagnose. Eine solche fluctuirende Geschwulst der Nierengegend könnte mit einem Senkungsabscess verwechselt werden. Bei diesem würde sich aber immer Schmerzhaftigkeit und wahrscheinlich auch Hervorragen eines der weiter oben gelegenen Wirbel, meist auch

241

Pyelitis calculosa.

Störung der Innervation an den unteren Extremitäten ergeben (vgl. Abth. XXXII.). — Ein Leberabscess oder ein Echinococcus-Sack in der Leber könnte so weit nach Hinten rücken, dass in der Nierengegend Fluctuation entstünde; aber dabei würden alle Erscheinungen eines Nierenleidens fehlen. — Man könnte an ein Aneurysma der Aorta abdominalis denken; das Fehlen der für eine Pulsadergeschwulst charakteristischen Symptome würde die Diagnose sichern. — Ovarialgeschwülste können bis zur Nierengegend emporsteigen; sie beginnen aber nicht mit Schmerz in der Nierengegend und lassen sich leicht gegen das Becken hin zurückschieben. — Unter den Krankheiten der Niere selbst könnte die cystische Degeneration zu einer Verwechselung Anlass geben (vgl. Cap. IV.). — Für Abscesse in der Umgebung der Niere, welche freilich fast ausschliesslich mit Pyelitis combinirt auftreten, ist das Oedem des umgebenden Bindegewebes und die mehr oberflächliche Fluctuation charakteristisch. — Glaubt man die Natur einer solchen Geschwulst aber auch völlig erkannt zu haben, so darf man doch nicht unterlassen, auch Harnröhre, Prostata, Blase zu untersuchen und die anamnestischen Verhältnisse genau zu erörtern. — Von besonderer Bedeutung sind in dieser Beziehung die Versuche, welche man mit dem K a t h e t e r i s m u s d e r H a r n l e i t e r gemacht hat. T u c h m a n n 1 ) empfahl und versuchte zuerst, durch ein in die Blase eingeführtes, dem H e u r t e l o u p ' s c h e n Steinbrecher ähnliches Instrument die Oeffnung des einen Harnleiters zu verschliessen. So lange dies gelingt, kommt in die vorher entleerte Blase nur der Harn aus der anderen Niere, und es lässt sich also auf solche Weise feststellen, ob nur eine und welche Niere erkrankt ist (vgl. pag. 240). Jedoch ist diese diagnostische Operation beim Manne recht schwierig und auch nicht ganz sicher, weil die Blase sich niemals vollständig entleeren lässt. Dagegen gelingt es beim Weibe in der von G. Simon*) angegebenen Weise leicht und sicher, den einen wie den anderen Harnleiter von der Blase aus nicht blos temporär zu verschliessen, sondern auch zu s o n d i r e n . Zu diesem Behuf erweitert man in tiefer Chloroform-Betäubung die Harnröhre, nachdem ihr, wenig nachgiebiges Orificium cutaneum etwas eingekerbt ist, durch Einführen allmälig immer stärkerer, glatter, schwach-conischer Specula, deren dickstes 2 Ctm. Durchmesser hat. Dann kann man den Finger einführen, mit demselben die Blasenhöhle betasten und auf ihm den schwach gebogenen langen Katheter in den Harnleiter bis zum Nieren>) Deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd. V. Hft. 1. 1 8 7 5 . s

) „Ueber die Metboden, die weibliche Urinblase zugäogig zu machen,

und über die

Sondirung des Harnleiters beim Weibe", in V o l k m a n n ' s Samml. kl. Vortr. ( 1 8 7 5 ) . B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

16

242

Krankhelten der Nieren und Harnleiter.

becken einschieben. Bei gehöriger Uebung (an der Leiche) findet man die schlitzförmige Oeffnung des Harnleiters nach Aussen von dem stärkeren Wulst, welchen die Muse, ureterici (das sog. Ligament, interuretericum) jederseits bilden. Die Prognose der Pyelitis calculosa ist verschieden, je nachdem die Krankheit nur auf einer oder auf beiden Seiten besteht; ferner je nachdem der Ureter völlig versperrt ist, oder nicht. Sind beide Ureteren versperrt, so ist ein schneller Tod höchst wahrscheinlich, da voraussichtlich früher urämische Intoxication erfolgt, als wieder Harn in die Blase gelangen kann. Bei einseitiger Versperrung steht die Perforation des Nierenbeckens zu befürchten. Behaudlnng. Im Beginne der Krankheit giebt man grosse Dosen O p i u m , um die krampfhaften Zusammenziehungen des Harnleiters zu beseitigen und dadurch dem Harne und dem Steine den Durchgang durch denselben zu erleichtern. Zu diesem Behufe hat man auch das Trinken grosser Massen von Flüssigkeit, heftige Erschütterung des Körpers (sogar durch Reiten), Brechmittel und ähnliche Gewaltkuren empfohlen. Die Erfahrung spricht nicht zu ihren Gunsten, und von theoretischer Seite sind sie gar nicht zu rechtfertigen, da durch stärkeren Andrang des Harns das Anschliessen des empfindlichen Ureters gewiss nicht in der Art vermindert wird, wie es bei einem todten, blos elastischen Schlauche der Fall sein würde. Nächst dem Opium sind w a r m e B ä d e r nützlich; auch B l u t e n t z i e h u n g e n werden gelobt. — Den s t e i n a u f l ö s e n d e n M i t t e l n werden wir hier keinen anderen Werth als bei den Blasensteinen (pag. 155) beilegen können und daher nur eine sehr langsame Wirkung von ihnen erwarten, die mehr zur Verhütung neuer Anfälle, als zur Heilung der ausgebildeten Krankheit in Betracht kommt. — Auf Grund der jetzt vorliegenden Erfahrungen über die Ausführbarkeit des K a t h e t e r i s m u s d e r H a r n l e i t e r (vgl. pag. 2 4 1 ) wird man, bei Weibern wenigstens, diesen versuchen. Bei gehöriger Uebung und Vorsicht kann es gelingen, eingekeilten Steinchen auf diese Weise den Weg zu bahnen, ohne die Continuität des Ureter zu gefährden. Hat sich die Niere durch fortschreitende Ueberfüllung und Ausweitung des Nierenbeckens in einen N i e r e n a b s c e s s umgewandelt, so bleibt nur die Wahl zwischen der O e f f n u n g desselben und der E x s t i r p a t i o n d e r k r a n k e n N i e r e . Letztere wirkt radical, ist aber schwieriger auszuführen und nicht gefahrlos, zumal bei entzündlichen Verwachsungen der Niere mit den Nachbartheilen. Sie kommt nicht blos bei bereits eingetretener Abscessbildung in Frage, sondern auch zur Verhütung der Recidive von Nierenstein-Kolik.

243

Exstirpation der Niere.

Zum Behuf der O e f f n u n g 1 ) macht man in verticaler Richtung, am äusseren Rande des Sacrolumbalis, während der Patient auf der gesunden Seite liegt, einen Einschnitt, den man schichtweise bis auf die fluctuirende Höhle vertieft. Nach Entleerung des Eiters sucht man durch Einspritzungen, nöthigen Falls auch mit einer Zange, jedoch ohne Anwendung von Gewalt, die in der Tasche .enthaltenen Steine herauszuschaffen und den Eingang in den Ureter frei zu machen, da die angelegte Oeffnung sich sonst zu einer Nierenfistel umgestalten würde. Durch die Incision der fluetuirenden Stelle kann Eiter entleert werden, ohne dass die Oeffnung des Nierenbeckens erfolgt ist, — wenn in der Umgebung der Niere sich ein (pararenaler) Abscess gebildet hat. Man muss daher die Wandungen der geöffneten Höhle und ihren Inhalt genau untersuchen. Entdeckt man in der Tiefe noch Fluctuation, so ist auch der Nierenabscess selbst noch nicht geöffnet. Die E x s t i r p a t i o n e i n e r N i e r e , deren Becken mit Steinen gefüllt und Sitz einer, mit immer grösserer Heftigkeit wiederkehrenden P y e l i t i s ist, — zuerst von G. S i m o n (1871) ausgeführt — kann nicht blos wegen der Gefahren der Abscedirung, sondern auch Uberhaupt als Heilmittel dieser gefahrvollen und überaus schmerzhaften Krankheit in Frage kommen. Für die A u s f ü h r u n g der Exstirpation sind die von G. S i m o n 2 ) aufgestellten Regeln maassgebend. Hautschnitt 9 — 1 0 Ctm. lang, senkrecht am äusseren Rande des M. sacrolumbalis, über der 11. Rippe beginnend, bis zur Mitte des Zwischenraumes zwischen der 12. Rippe und der Crista ilei. Dann Blosslegung der Niere, zu welcher der äussere Rand des Sacrolumbalis und der untere Rand der 12. Rippe die Wegweiser sind. Panniculus und Latissimus dorsi (hier noch sehr dünn) werden durchschnitten, das hintere Blatt der Scheide des Sacrolumbalis gespalten, der äussere Rand des letzteren also blossgelegt und mit stumpfen Haken nach Innen gezogen, während ein anderer Haken den äusseren Schnittrand jener Scheide nach Aussen zieht. Nun dringt man, mit kurzen Schnitten die Wunde vertiefend, zum unteren Rande der 12. Rippe vor, verlängert dann die tiefen Schnitte bis zum unteren Wundwinkel und spaltet namentlich das ') Die O e f f n u n g Nephrotomie"

eines

Nierenabscesses

genannt.

G. S i m o n

wurde

bisher

„ Nierenschnitt,

will diesen Namen n u r der von ihm zuerst

zur Heilung einer Harnleiter-Bauchßstel ausgeführten E x s t i r p a t i o n

der

Niere

ertheilen. — „ N e p h r o t o m i e " ist somit ein zweideutiger Name. *) Chirurgie der Nieren.

Theil I. pag. 2 3 — 3 1 . — Nach den Versuchen

von

Berg

gelangt man leichter zur Niere, wenn man den Kranken auf die kranke Seite legt, weil die Niere durch das Gewicht der übrigen Eingeweide hervorgedrängt wird.

16*

244

Krankheiten der Nieren und Harnleiter.

vordere Blatt der Muskelscheide des Sacrolumbalis. Jetzt gelangt man zu dem dünnen M. quadratus lumborum, nach dessen Durchschneidung die Fascia transversalis (das Faserblatt des Bauchfells, nach A r n o l d ) blossliegt. Nachdem dies fibröse Blatt vorsichtig getrennt ist, erscheint in der Tiefe der Wunde das untere Ende der von Fett (Capsula adiposa) unihüllten Niere. Zwischen dem tiefen Blatt der Muskelscheide des Sacrolumbalis und dem Quadratus lumborum müssen die Art. intercostal. XII. und lumbal. 1., zwischen dem Quadratus lumborum und der Fascie die gleichnamigen Nerven durchschnitten werden. Demnächst folgt das Auslösen der Niere, — der schwierigste und langwierigste Act der Operation. Die Niere muss unter den beiden Rippen (deren Resection wegen der Gefahr der Pleuraverletzung unzulässig) hervorgezogen und darf dabei nicht zerrissen werden. Man kann dies fast nur mit den Fingern und nur ganz allmälig bewerkstelligen. Endlich wird der „Stiel", d. h. Vasa renalia und Ureter, en masse unterbunden und beim Abschneiden ein Stück der Niere zurückgelassen, damit die Ligatur nicht abgleiten kann. Auf Vasa aberrantia der A. und V. renalis ist sorgfältig zu achten. Besteht die Krankheit der Niere auf beiden Seiten, oder leidet der Kranke noch an anderen, voraussichtlich unheilbaren und bald tödtlichen Krankheiten der Blase, Prostata u. s. f., so sind alle operativen Eingriffe unnütz. — Ist der Aufbruch nach Aussen erfolgt, so muss man mindestens die Oeffnung dilatiren, um die vorhandenen Steine zu entfernen. II. E n t z ü n d u n g e n u n d A b s c e s s e in d e r U m g e b u n g d e r N i e r e . Paranephritis'). Phlegmonen und Abscesse in dem die Nieren umgebenden, lockeren Bindegewebe entstehen primär meist in Folge einer durch Verletzungen oder durch Ulcerationen bedingten Harninfiltration 8 ), seltener nach einer Quetschung der Lendengegend, bei welcher die Niere selbst unverletzt geblieben ist, oder im Verlauf anderer, namentlich rheumatischer Erkrankungen. Im ersteren Falle ist die Unterscheidung von Nephritis erst möglich, wenn die Bildung des Abscesses erfolgt ist; im zweiten Falle fehlen die für Nephritis und Pyelitis charakteristischen Symptome, die Unterscheidung von Rheumatismus der Rückenmuskeln ') Vgl. A. R o s e n b e r g e r , !

die abscedirende Paranephritis, Würzburg

1879.

) Auch Verletzungen oder geschwürige Perforationen der hinteren Wand des vielleicht

auch

des D u o d e n u m

Veranlassung geben.

können

zur Abscessbildung

in

dieser

Colon, Gegend

Die Therapie würde von der für perforirende Abscesse anzu-

gebenden nicht wesentlich

abweichen.

245

Paranephritis.

(Lumbago) ergiebt sich aus dem tieferen Sitze der Schmerzen, auch aus deren Beschränkung auf eine Seite, da Lumbago meist (jedoch nicht immer) beiderseitig auftritt. Secundär kann Paranephritis durch Verbreitung der Entzündung von der Niere selbst oder von anderen benachbarten Organen aus entstehen. Bei der weiteren Entwickelung der Krankheit treten die Erscheinungen einer tiefen Phlegmone hervor, — namentlich, sobald Eiterung eingetreten ist, Oedem in der Lendengegend und allmälig immer deutlicher werdende Fluctuation der erheblichen Geschwulst unter mehr oder weniger lebhaftem Fieber. Sich selbst überlassen, durchbricht der Abscess nur höchst selten die starken Aponeurosen der Lendengegend; viel eher öffnet er sich in die Bauchhöhle. Bevor es aber zum Aufbruch kommt, entstehen weit verbreitete Senkungen, die sich zuweilen bis zur Leistengegend erstrecken. Der Inhalt dieser Abscesse hat oft einen intensiven Fäcalgeruch, der ihm vom Dickdarm her mitgetheilt wird. Wäre wirklich der Darm in offener Verbindung mit dem geöffneten Abscesse, so würden auch Darmgase und Darmkoth austreten. Ist die Oefifnung nach Aussen erfolgt, so bleibt lange Zeit ein fistulöses Geschwür zurück. Dem Durchbruch in die Bauchhöhle folgt der Tod sehr schnell. Wendet der Eiter sich gegen die Brusthöhle, so ist der Ausgang zwar auch oft (etwa in der Hälfte der Fälle) tödtlich, aber erst nach längerer Zeit. Meist entwickelt sich eine Communicationsfistel mit den Bronchien; der Kranke hustet dann plötzlich eine grosse Masse stinkenden Eiters aus, während die Geschwulst in der Nierengegend einsinkt. Beim Durchbruch in den Darm sah man bald Erbrechen einer gelblichen Flüssigkeit von unerträglichem Geschmack und höchst übelem Geruch, bald stinkende Diarrhöen. Der Ausgang war bei Weitem nicht immer (etwa in 34 Procent der Fälle) tödtlich. Die V e r s c h i e d e n h e i t d e r S y m p t o m e b e i m D u r c h b r u c h in den D a r m f i n d e t i h r e E r k l ä r u n g d a r i n , d a s s in dem einen Falle das D u o d e n u m d a s a n d e r e Mal

das C o l o n

descendens

(von

der M a s t d a r m

von beiden Nieren a u s d u r c h b o h r t wurde.

(von d e r r e c h l e c Niere h e r ) ,

d e r linken Niere h e r ) ,

H u f e i s e n - N i e r e h i n t e r dem M a s t d a r m im kleinen Becken.

(Cruveilhier).

N a c h w e i s ü b e r diese o f t s e h r c o m p l i c i r t e n Verhältnisse liefern R a y e r des reins, Paris 1 8 4 1 , III.) und R o s e n b e r g e r ,

einmal

auch

I m l e t z t e r e n Falle lag eine Genaueren

( T r a i t é des m a l a d i e s

I. c.

In der Mehrzahl der Fällß communicirt der pararenale Abscess schon vor seinem Aufbruche mit der Niere selbst. Daher bleibt auch im günstigsten Falle die Oeffnung des Abscesses fistulös; es bildet sich eine Nierenfistel. Wenn der Abscess ohne Betheiligung der Niere entstand, so kommt es auch nicht zur Fistelbildung.

246

Krankheiten der Nieren und Harnleiter.

Behandlang. Hoffnung auf Zertheilung besteht zu der Zeit, wo man überhaupt im Stande ist, die Krankheit zu erkennen, gewiss nicht mehr. Man muss daher, sobald, wenn auch nur dunkel, in der Tiefe Fluctuation gefühlt wird, incidiren. Am Besten macht man in der Regel einen verticalen Schnitt. Lässt man dem Eiter Zeit, sich auszubreiten (zu senken), so folgt auch im günstigsten Falle eines rein pararenalen Abscesses eine höchst langwierige und gefährliche Eiterung. Dagegen hat der Kranke nicht blos eine unmittelbare Erleichterung, sondern, sofern nur keine Communication mit der Niere besteht, auch eine schnelle Heilung zu gewärtigen, wenn frühzeitig incidirt wird. Nach der Incision tritt dann die Behandlung tiefer Eiterungen ein, wobei auf die etwa zugleich bestehende Harninfiltration Rücksicht zu nehmen ist.

Viertes Capitel.

N e u b i l d u n g e n . Wir Ubergehen die Neubildungen in den Nieren nicht ganz, weil sie zu Verwechselungen auch im Gebiete der chirurgischen Krankheiten Veranlassung geben. Namentlich sind Verwechselungen mit einer Ovarialgeschwulst eben so oft vorgekommen, wie mit einem Milztumor, zumal, wenn die Niere b e w e g l i c h war oder eine abnorme Lage hatte (vgl. pag. 232 u. f.). Unter den c y s t i s c h e n Entartungen der Niere haben die E c h i n o c o c c e n - G e s c h w ü l s t e und die H y d r o n e p h r o s e besonderes chirurgisches Interesse. E c h i n o c o c c e n der Niere. Echinococcensäcke in der Niere, welche, im Allgemeinen selten, jedoch in einzelnen Fällen bis zur Grösse eines Kindskopfes beobachtet sind, entziehen sich einer scharfen Diagnose, wenn nicht zufällig Tochterblasen mit dem Urin durch die Harnröhre abgehen'). Vermuthen kann man sie, wenn in der Nierengegend eine grosse, h ö c k r i g e Geschwulst sich entwickelt, in welcher Fluctuation (wenn auch undeutlich) gefühlt wird. Zur Punction oder zu einem Einschnitt wird man sich, nach den für Nierenabscesse gegebenen Regeln, beim Auftreten entzündlicher Erscheinungen entschliessen. ' ) Bd. I. pag. 6 0 8 u. flg., wo sich die allgemeinen Verbältnisse der Echinococcenbildung erläutert finden, haben wir bereits diesen Vorgang erwähnt. tungen erwähnen wir die von S a d l e r ,

Von neueren Beobach-

Med. Times, 1 8 6 5 , March, pag. 3 0 5 .

Hydronephrosis.

247

Wassersucht der Niere, H y d r o n e p h r o s i s . A e t i o l o g i e . Wird dem Harne der Weg durch den Ureter dauernd versperrt, so dehnt sich zunächst der oberhalb der versperrten Stelle liegende Theil des Harnleiters uhd das Nierenbecken bedeutend aus (ersterer oft zu darmähnlicher Weite und Gestalt); allmälig werden auch die Nierenkelche erweitert, und durch den zurückgestauten Harn wird auf die Nierensubstanz ein stetig wachsender Druck ausgeübt, unter welchem allmälig Obliteration der Gefässe und Atrophie des Drüsengewebes eintritt. Je mehr das Nierenbecken sich erweitert, desto mehr schwindet die Drüsensubstanz, so dnss die Niere zuletzt eine Blase darstellt, auf welcher die Ueberreste der eigentlichen Drüse wie eine Haube aufsitzen. Der Inhalt dieser Blase verliert nach und nach seine urinöse Beschaffenheit, wird dem Serum ähnlich und lässt daher bei ungenauer Untersuchung das ganze Gebilde für eine „seröse Cyste" halten. Die Anwesenheit der, immer noch durch Gesicht und Gefühl erkennbaren Nierenkelche ist für Hydronephrose charakteristisch. — Für das Verständniss dieses Vorganges ist es von Wichtigkeit, dass bei der Zurückstauung des Harns in den Nierenkelchen nicht blos gegen das peripherische Nierengewebe, sondern namentlich auch gegen die, in die Kelche eingesenkten Papillen ein allseitiger Druck ausgeübt wird. Durch diesen wird die Versperrung der, auf den Papillen mündenden Harncanälchen, wie durch einen umgelegten Ring, schon bei mässigem Drucke bewirkt. Gelangt kein Harn mehr in die Nierenkelche und das Nierenbecken, so können diese auch nur noch das Secret der, dieselben auskleidenden Schleimhaut enthalten, welche bei weiterer Ausdehnung und stetig gesteigertem Drucke den Charakter der Schleimhaut verliert und ein immer mehr seröses Secret liefert. Bei diesem ganzen Vorgange muss das Nierenbecken sich in einem reizlosen Zustande befinden, da sonst Entzündung und Ulceration entstehen würden. — Die Versperrung des Ureter, welche zur Hydronephrose führt, wird meist durch narbige Festheftung und Compression des Harnleiters bedingt, wie sie bei Degenerationen der längs des Psoas gelegenen Lymphdrüsen, bei Carcinom des Uterus u. dgl. m. sich findet; aber auch Steine, die im Ureter festsitzen, Aufwulstungen seiner Schleimhaut, Zerrungen und Knickungen des Ureter bei Dislocationen des Uterus oder bei Dislocation der Niere (vgl. pag. 233), endlich auch Erkrankungen der Blase (vgl. pag. 154 u. flgd.) können die Veranlassung geben. Krankheits-Erscheinungen. Besteht die Krankheit nur auf einer Seite, so bleibt der Harn, welchen die andere Niere dann in relativ grösserer Menge liefert, normal; die D i a g n o s e ist unter

248

Krankheiten der Nieren und Harnleiter.

solchen Verhältnissen überhaupt erst möglich, wenn die Geschwulst durch Palpation und Percussion nachgewiesen werden kann. Auch dann bleiben noch bedeutende Zweifel übrig. Weiss man, dass Veränderungen im Becken bestehen, welche zur Versperrung des Ureter führen könnten, so wird dieser ätiologische Anhalt für die Diagnose von Werth sein. Die Schmerzlosigkeit der Geschwulst, selbst bei sehr bedeutender Ausdehnung, lässt allerdings eine Verwechselung mit den im 3. Cap. geschilderten entzündlichen Schwellungen nicht zu. Jedoch entwickelt sich Hydronephrose Anfangs oft unter Schmerzen. Im Vergleich zu den entzündlichen Geschwülsten ist daher die normale Beschaffenheit des Harns von grösserer Bedeutung. Die Unterscheidung von den häufig vorkommenden, aber selten zu bedeutender Grösse entwickelten Cysten (im engeren Sinne) dürfte unmöglich sein 1 ). B l a s e n w ü r m e r wird man von Hydronephrose nur unterscheiden können, wenn gelegentlich ein Echinococcus im Harn gefunden ist. — Auf die Unterscheidung der Hydronephrose von O v a r i a l t u m o r e n werden wir bei letzteren eingehen. Prognose. Die Gefahr wird wesentlich durch den Zustand der anderen Niere bedingt. Bleibt diese gesund, so kann die Hydronephrose nur durch Entzündung und darauf folgende Perforation gefährlich werden. Lästig und störend ist sie immer durch ihre Grösse und durch den Druck, welchen sie auf die übrigen Contenta des Bauches ausübt, — wie jede andere Geschwulst. Beiderseitige Hydronephrose ist unfehlbar tödtlich, da sie unheilbare Urämie bedingt. B e h a n d l u n g . Um Hydronephrose zu verhüten, müsste man den Ureter wegsam machen. Dies würde, selbst wenn die Diagnose möglich wäre, immer schwierig, jedoch in der pag. 241 beschriebenen Weise in manchen Fällen vielleicht ausführbar sein; auf diesem Stadium ist aber die Diagnose unmöglich. Weiterhin hat man die Entzündung der Geschwulst zu verhüten oder zu bekämpfen. Stellen sich andauernde Schmerzen mit Fieberbewegungen ein, so muss man sich zum Oeffnen der Geschwulst entschliessen. Dabei muss verhütet werden, dass von dem Inhalte etwas in die Bauchhöhle fliesst. Vgl. Bd. III. pag. 722. Auf vollständiges Versiegen der Secretion ist selbst bei weiter Oeffnung wenig Aussicht. Es handelt sich also eigentlich immer nur um das Anlegen einer unheilbaren Nierenbecken- oder Ureter-Fistel, Behufs Beseitigung der Beschwerden, welche durch die Hydronephrose bedingt werden. Viele dieser kleinen Nlerencysten mögen durch Versperrung einzelner Harncanälchen entstehen, wie die Hydronephrose durch Versperrung des Ureter.

F i i n f u m l z w a i i z i g s t e

Abtlieiluug.

Krankheiten der Samen bläschen und der Ductus ejaculatorii. Als Krankheiten

dieser

gruppen zusammengefasst,

Organe hat

welchen

man

gewisse

nachweisbare

Symptomen-

Veränderungen

in

denselben nicht entsprechen; anderer Seits ist man ausser Stande, für bestimmt nachgewiesene anatomische Veränderungen Symptome anzugeben.

Dadurch

die zugehörigen

ist eine Verwirrung entstanden, zu

deren Klärung wenig Aussicht ist, weil die Function der Samenbläschen sehr unbedeutend, wahrscheinlich auf einen gewissen Antheil an der Ejaculatio seminis beschränkt ist,

überdies aber in verschiedener

Weise gedeutet wird. Entzündungen Trippern, ejaculatorii

können sich,

von der Harnröhre auf

aus

die Samenbläschen

d a f ü r sieht man

namentlich bei durch

vernachlässigten

Vermittelung

fortsetzen.

Als

schmerzhafte u n d bei unvollständiger

folgende Ejaculationen an.

der

Ductus

charakteristisch Erection

er-

Vielleicht hängt mit solchen Processen die

so häufig anatomisch nachgewiesene

(sogenannte) T u b e r k u l o s e

der

Samenbläschen zusammen, welche init gleicher E r k r a n k u n g der Blase, der Prostata, der Hoden, zuweilen auch des Vas deferens aufzutreten pflegt.

Vgl. pag. 1 2 4 u. 2 0 9 , auch die folgd. Abth. —

Ueber

den

Verchluss

sammenhängenden générales Royer, 1857.

de

der

Canäle

médecine.

Samenbläschen

und

der

mit

ihnen

besitzen wir U n t e r s u c h u n g e n von G o s s e l i n .

1S47.

t. XIV. und XV.

Vervollständigt

sind

dieselben

Des o b l i t é r a t i o n s des voies s p e r m a t i q u e s et de la r é t e n t i o n s p e r m a t i q u e , Vgl. a u c h pag. 1 0 1 . —

aus dem Nebenhoden

D a s Vas d e f e r e n s k a n n n a m e n t l i c h

zu-

Archives von Paris,

bei s e i n e m A u s t r i t t

o d e r w e i t e r gegen die Blase hin v e r s c h l o s s e n s e i n . Die W i r k u n g e n

e i n e s s o l c h e n V e r s c h l u s s e s b e z i e h e n sich a b e r m e h r auf den N e b e o h o d e n ,

als auf

das

S a m e n b l ä s c h e n , w e l c h e s seinen C h a r a k t e r als s e c e r n i r e n d e s O r g a n a u c h h i e r b e i g e l t e n d macht,

i n d e m es n i c h t o b l i t e r i r t

Seitens

des Vas d e f e r e n s i h m

und

nichts

seinen I n h a l t mehr

d e f e r e n t i a w ü r d e die U n m ö g l i c h k e i t e i n e r

nicht

zugeführt wird.

gaDZ e i n b ü s s t , Oblitération

wenn

auch

b e i d e r Vasa

Ejaculatio seminis (voraussichtlich mit bald

n a c h f o l g e n d e r A t r o p h i e oder a n d e r w e i t i g e r E r k r a n k u n g d e r H o d e n )

bedingen.

250

Krankheiten der Samenbläschen.

Wenn bei kräftiger Erection und (scheinbar) gesunden Genitalien keine Ejaculatio seminis erfolgt, so nennt man dies seltene Gebrechen Samenmangel,

Äspermatismus.

Wahrscheinlich ist hierbei eine Erkrankung der Samenbläschen, wenn sie Uberhaupt vorkommt, nur Nebensache, vielmehr O b l i t é r a t i o n d e r D u c t u s e j a c u l a t o r i i in Folge von narbiger (durch Verletzungen oder Steine bedingter) oder atrophischer Schrumpfung der Prostata die eigentliche Veranlassung. Jedoch unterscheidet H i c q u e t 1 ) eine besondere Form dieses Uebels, welche auf A t o n i e d e r S a m e n b l ä s c h e n beruhen soll, und berichtet von Heilung eines solchen Falles durch Electricität, während B. S c h u l z " ) eine s p a s t i s c h e Form beschreibt, die er von Krampf des muskulären Gewebes der Prostata ableitet. Dass bei Stricturen sowie bei Prostatageschwülsten die Ejaculation mechanisch in der Art gehindert werden kann, dass der Same in die Blase rückwärts läuft und später mit dem Harn entleert wird, fand bereits Erwähnung. — Oblitération der Ductus ejaculatorii ist voraussichtlich unheilbar; für die übrigen Formen des Äspermatismus ergiebt sich dre Behandlung von selbst. Als eine den Samenbläschen zugehörige Krankheit betrachtet man ferner auch den Samenfluss,

Spermatorrhoea,

d. h. häufig wiederkehrende Samenergiessungen, welche, ganz ohne oder doch auf höchst unbedeutende geschlechtliche Erregungen, ohne Wissen des Patienten erfolgen. Seit L a l l e m a n d , dessen Arbeit 3 ) noch immer den Ausgangspunkt der hierher gehörigen Untersuchungen bildet, hat man diese Krankheit oft zu sehen geglaubt, wo sie gar nicht existirte, und ihr Erscheinungen zur Last gelegt, die von ganz anderen Störungen abhängen. Die a n a t o m i s c h e n V e r ä n d e r u n g e n betreffen in Fällen von wirklicher Spermatorrhoe keineswegs blos die Samenbläschen, in denen Verdickung und Verhärtung der Wände und eitriger Inhalt (Tuberkulose) gefunden wurde, sondern ebenso sehr auch andere Theile der Urogenital-Organe : die Ductus ejaculatorii, die Harnröhre (namentlich Pars membranacea und prostatica), die Hoden. Alle diese Theile waren entzündet, tuberkulös, die Hoden auch atrophisch. ' ) Bulletin de l'Académie royale de médecine de Belgique. *) Wiener medicinische Wochenschrift.

1862.

1861.

No. 4 9 und 5 0 .

*) Vgl. L a l l e m a n d , des pertes séminales involontaires.

Paris 1 8 3 6 .

Spermatorrhoea.

251

Symptome. Man unterscheidet zwei V a r i e t ä t e n : P o l l u t i o n o c t u r n a und P o l l u t i o d i u r n a ; jedoch erweisen sich diese eigentlich nur als Krankheits-Stadien oder -Stufen. Anfangs gehen den nächtlichen Samenergüssen noch Träume und Erectionen voraus. Dieser Zustand, in welchem nur die H ä u f i g k e i t der Pollutionen pathologisch ist, kann lange andauern. Die psychischen Erregungen und die Empfindungen bei der Ejaculation erlöschen nach und nach. Die Ejaculation erfolgt mehrmals in der Woche, später jede Nacht, selbst mehrmals in einer Nacht. Das Sperma wird flüssiger, weniger gefärbt, der specifische Geruch verliert sich, bei mikroskopischer Untersuchung findet man nur wenige Spermatozoiden; zuweilen ist es röthlich, blutig, sehr selten eitrig oder gar jauchig. Anfüllung der Blase oder des Mastdarms, Lage auf dem Rücken, zumal in weichen, warmen Betten, aufregende Getränke vermehren die Häufigkeit der Ergüsse. Die Anfangs wollüstigen Träume werden später von schreckhaften oder von Alpdrücken verdrängt. Bei einem höheren Grade des Leidens erfolgen auch am Tage Samenergüsse, gewöhnlich nur bei Entleerung des Mastdarms und der Blase, namentlich gegen Ende der Entleerung und bei stärkerem Drängen. Beim Stuhlgange scheint die mechanische Einwirkung der Kothballen auf die Samenbläschen von Belang zu sein, mehr noch ihre mit einer kräftigen Zusammenziehung des Mastdarms gleichzeitig erfolgende Contraction. Dabei findet Anfangs noch eine Art von geschlechtlicher Erregung Statt. Der Kranke empfindet wohl auch noch einen plötzlichen Ruck im Damme, der von der krampfhaften Zusammenziehung des Musculus bulbo-cavernosus abhängt; später fliesst aber der Samen ohne alle Empfindungen a b ; er träufelt aus der Harnröhre, nachdem die Entleerung der Fäces längst beendet ist. In ähnlicher Weise verhält es sich mit den Pollutionen, welche bei oder nach der Harnentleerung stattfinden; das Sperma mischt sich mit den letzten Harutropfen, indem es durch die stärkere Zusammenziehung der Blase mit hervorgepresst wird, und bildet dann auf dem Boden des Gefässes, während der Harn noch warm ist, halb durchscheinende wolkige Klümpchen. Anfangs findet eine solche Beimischung von Samen nur Statt, wenn der Harnentleerung irgend eine Erregung der Genitalien kurz vorhergegangen ist. Die Kranken sollen dann auch eine Empfindung von der Zusammenziehung der Samenbläschen haben und selbst fühlen können, dass ein mehr dickflüssiger Körper ihre Harnröhre passirt. Diagnostische Sicherheit liefert nur die mikroskopische Untersuchung des Harns. Man hat die Spermatozoiden immer in den untersten Schichten zu suchen und muss möglichst frischen Harn

252

Krankheiten der Samenblä9chen.

dazu benutzen. Die Häufigkeit der Pollutiones diurnae wird bei solchen Kranken, denen bereits wiederholt mit den letzten Harntropfen Sperma abgegangen ist, weiterhin nicht blos durch geschlechtliche Erregungen gesteigert, sondern auch durch andere Gemüthsbewegungen, überdies durch örtliche Reizung, z. B. Reiten, Fahren, Anschwellung von Hämorrhoidalknoten u. dgl. m. Immer findet sich ein mehr oder weniger hoher Grad von I m p o t e n z . Die Erection entwickelt sich sehr schnell, aber nicht bis zu voller Höhe, und dauert nur kurze Zeit a n ; die Ejaculation erfolgt bevor noch die Erection vollendet ist. Dies Symptom veranlasst die Patienten häufig, bevor sie andere Störungen bemerken, ärztliche Hülfe zu suchen. Später kommt es zu wirklichen Erectionen gar nicht mehr oder doch nur Morgens, wenn Blase und Mastdarm gefüllt sind und einen Druck auf die Venen des Penis ausüben. Selten findet sich fortdauernder Priapismus, ohne dass es zur Ejaculation kommt. — Die Impotenz bezieht sich aber nicht blos auf die Erectionen, sondern auch auf die Zeugungsfähigkeit. Unter sonst günstigen Verhältnissen könnte auch bei unvollständiger Erection Sperma in den Uterus gelangen und somit auch Befruchtung stattfinden, sofern nur das Sperma die normale Beschaffenheit hätte. Dies ist aber nicht der Fall. Das Sperma wird wässriger, enthält nur wenige und pathologisch veränderte Spermatozoiden und wird dadurch zur Befruchtung unfähig. Unter den S t ö r u n g e n d e s A l l g e m e i n b e f i n d e n s wird von L a l l e m a n d Fieber nicht erwähnt; andere Beobachter haben auch fieberhaften Verlauf beobachtet. Offenbar kommt es darauf an, welche localen Erkrankungen der Spermatorrhoe zu Grunde liegen, und wie weit die Kräfte des Patienten heruntergekommen sind. Auch Herzklopfen ist nicht constant. Für unzweifelhaft hält man den Zusammenhang zwischen Spermatorrhoe und Lungenschwindsucht. Dass beide Krankheiten bei demselben Individuum häufig vorkommen, soll nicht bestritten werden; aber die eine braucht nicht die Folge der andern zu sein. Tuberkulose der Lungen führt meist zur Schwindsucht, Tuberkulose der Samenbläschen und der Hoden zur Spermatorrhoe. Aber weder Spermatorrhoe noch Schwindsucht hängen i m m e r von Tuberkulose ab. — Gewöhnlich erfreuen sich die Kranken eines guten Appetites und magern doch ab. Oft bietet aber auch die Verdauung Störungen dar, namentlich abwechselnd Diarrhoe und Verstopfung. — Weiterhin finden sich Störungen im Gebiete der Muskeln, der Sinne und der geistigen Thätigkeiten. Die Energie der M u s k e l n zeigt sich vermindert, bevor merkliche Abmagerung eingetreten ist; aber auch wenn diese besteht, lässt sich doch der Grad der Schwäche, welchen

253

Spermatorrhoea.

die

Patienten

zeigen,

aus

schwer erklären und

der

Verminderung

des

Muskelvolumens

macht die Annahme wahrscheinlich,

Energie des Einflusses

der Nerven

auf

die Muskeln

dass

gelitten

die

habe.

Zuweilen kommt es, wie bei Geisteskranken, zu einem gewissen Grade von allgemeiner Lähmung. Muskelunruhe

hervor:

Als charakteristisch hebt L a l l e m a n d

die Kranken

haben

einen

die

unwiderstehlichen

Drang zu Bewegungen, obgleich sie lcicht e r m ü d e n und sich bald erfinden

sich unbestimmte

schmerzhafte Empfindungen.

schöpft fühlen.

Im Bereich der H a u t n e r v e n

Unter den h ö h e r e n

Sinnesorganen

leidet vorzüglich

Die Pupille

das Auge.

ist

(in Folge

gesteigerter

E r r e g u n g des Sympathicus?) erweitert, die Retina Anfangs sehr empfindlich, so dass (freilich zum Theil wegen der Erweiterung der Pupille) Lichtscheu Auch

besteht.

Später

soll „ L ä h m u n g "

der

Retina

eintreten.

schmerzhafte Empfindlichkeit des Acusticus mit nachfolgender

Taubheit wird angeführt. — Unter den g e i s t i g e n

Fähigkeiten leidet

namentlich das Gedächtniss. - - In der Regel haben die Kranken Widerwillen gegen das weibliche Geschlecht; später werden

sie trübsinnig

und verfallen zuweilen in Wahnsinn mit Neigung zum Selbstmord. Aetiologie.

Als directcste Veranlassung betrachtet man

Ent-

z ü n d u n g e n , welche sich von der Harnröhre auf die Ductus ejaculatorii, die Samenbläschen, die Vasa deferentia fortsetzen. der S t r i c t u r e n

würde

Auch die Wirkung

sich aus der hinter der Strictur gewöhnlich

bestehenden

und von da auf die Ductus ejaculatorii

Entzündung

erklären.

Krankheiten

des

übergreifenden

Mastdarms

können

in

zweierlei Weise auf die Samenbläschen einwirken: entweder mechanisch durch Druck, oder indem die Reizung von dem Mastdarme auf die Samenbläschen ü b e r t r a g e n wird.

In ersterer Weise wirken hartnäckige

Verstopfung u n d Geschwülste des Mastdarms; in letzterer Fissura ani, Ascariden, entzündete Hämorrhoidalknoten, welche freilich auch durch Druck wirken können.

Masturbation

kann gleichfalls in doppelter

Weise zur S p e r m a t o r r h o e führen, indem durch die häufige und heftige E r r e g u n g einer Seits Entzündung, a n d e r e r Seits aber auch Erschlaffung der Ductus ejaculatorii, der Samenbläschen u. s. f. sich einstellt.

Sehr

zweifelhaft ist die übele Wirkung einer vollständigen Abstinenz, welche überdies

selten

sicher

zu erweisen ist.

Lallemand

f ü h r t freilich

eine grosse Anzahl wohlgenährter katholischer Geistlicher auf, welche aus blosser Enthaltsamkeit

an Spermatorrhoe

gelitten haben

sollen;

mit solchen Zahlen wird aber kein wissenschaftlicher Beweis geliefert. Ueber den directen Einfluss von K r a n k h e i t e n Rückenmarks m a n bei

kann kein

Apoplexien

Zweifel bestehen.

im kleinen Gehirn,

des G e h i r n s

und

Es ist b e k a n n t ,

dass

bei E r h e n k t e n ,

denen das

254

Krankheiten der Samenbläschen.

Rückenmark zerrissen war, und nach ähnlichen Verletzungen (wenngleich nicht immer) Erection und Ejaculatio seminis beobachtet hat. Jedenfalls ist es nicht gerechtfertigt, wenn L a l l e m a n d auf die Krankheiten des Gehirns und Rückenmarks gar kein Gewicht legt und von ihnen nur „Lähmung der Glieder, des Mastdarms und der Blase" abhängen lässt. Die Annahme liegt nahe, dass gerade ein durch allzuhäufige Erregung veranlasster Erethismus derjenigen Provinz in den Centraiorganen, von welcher die der Ejaculatio seminis vorstehenden Nerven entspringen, der Spermatorrhoe in allen solchen Fällen zu Grunde liege, in denen anatomische Veränderungen der Genitalorgane sich nicht finden. Als a n g e b o r e n e D i s p o s i t i o n zur Spermatorrhoe führt man die Enge der Vorhautöffnung (Phimosis) auf. Das in solchen Fällen im Sacke der Vorhaut sich anhäufende Smegma praeputii übt einen fortdauernden Reiz auf die Eichel aus und wirkt somit analog der Masturbation, die allerdings durch diesen Reiz zuweilen auch noch veranlasst wird. Ueberdies nimmt man aber eine besondere S c h l a f f h e i t u n d S c h w ä c h e d e r G e n i t a l i e n als eine angeborene Ursache der Spermatorrhoe an. Unter den N a h r u n g s m i t t e l n hat man namentlich Thee und Kaffee als Ursachen aufgeführt. Beide wirken diuretisch und vielleicht auch durch Vermittelung der Centraiorgane erregend auf die Genitalien, schwerlich aber wird selbst ihr übertriebener Genuss, wenn nicht andere Veranlassungen hinzutreten, Samenfluss bewirken können. Bei der Beschreibung des V e r l a u f e s theilt man die Kranken in zwei Gruppen: 1) solche, bei denen eine erhöhte Reizung oder selbst eine ausgesprochene Entzündung im Bereich der Genitalien besteht, und 2) solche, die an Erschlaffung (Atonie) der Genitalorgane leiden. Erslere sollen sich bei feuchtem Wetter und im Herbst besser befinden; für letztere soll trockenes Wetter und der Winter vortheilhaft sein. C i v i a l e theilt den Verlauf der Krankheit in drei Stadien, die jedoch nicht immer scharf von einander gesondert sind. 1. Unvollkommene Erection, zu frühzeitige Ejaculation ohne specifische Empfindungen, grössere Flüssigkeit des Samens, reichlichere Sécrétion. 11. Schwellung des Penis tritt nur bei Füllung des Mastdarms und der Blase, namentlich des Morgens ein ; eigentliche Erection findet nicht Statt, der Coitus ist so gut wie ganz unmöglich; die Pollutionen erfolgen Nachts ohne Empfindung und ohne Erection. III. Grössere Häufigkeit der Pollutionen bei gänzlichem Mangel der Erectionen. — Die Mehrzahl der Kranken verliert den Geschlechtstrieb gänzlich; bei anderen besteht er noch lange trotz völliger Impotenz. — Jedenfalls ist der

Spermatorrhoea.

Verlauf

der

Verschlimmerung

des

Uebels s t e t i g , w e n n nicht etwa das höhere Alter die Sécrétion

des

Samens

Krankheit

ganz

chronisch

255

a u f h ö r e n lässt.

und

die

Jedoch zeigt die S p e r m a t o r r h o e

nachweisbare Ursachen Remissionen,

so

dass

ohne

vorübergehend

sogar

vollständige Erectionen stattfinden können. Diagnose.

Die allgemeinen Erscheinungen

der

Spermatorrhoe

h a b e n nichts Charakteristisches; es sind diejenigen einer Zehrkrankheit. Unter

den Localsymptomen

Nachweis der

ist das

wesentliche der

mikroskopische

specifischen Elemente des Samens (Spermatozoiden) in

der aus der Urethra sich ergiessenden Complicationen. einfache Krankheit;

Flüssigkeit.

Fast niemals bildet die S p e r m a t o r r h o e

wollten wir sie als das Symptom eines

der Samenbläschen auffassen, so müssten

eine

Leidens

wir die Complication

mit

Krankheiten der Hoden, der Prostata, der Blase, des Mastdarms oder der Harnröhre als die Regel bezeichnen.

Meist ist es sogar schwierig

zu sagen, welches Leiden das primäre und wesentliche sei. Die P r o g n o s e

ist im Allgemeinen

w e n n hartnäckige Verstopfung,

ungünstig,

Ascariden

Smegma praepulii die Veranlassung sind. lung ist schon, wenn Hämorrhoiden, röhre

zu Grunde

liegen.

relativ

im Mastdarm,

günstiger, angehäuftes

Weniger Aussicht auf Hei-

Fissura ani, Strictur der Harn-

Ergiebt

sich,

dass Masturbationen

oder

anderweitige Excessus in venere als das wesentliche ätiologische Moment anzusehen sind, so ist die Prognose am ungünstigsten.

Beson-

ders beunruhigend sind Pollutionen bei Tage, namentlich, wenn auch mit dem Harne Samen entleert wird. Behandlung.

Die Behandlung kann immer n u r gegen die der

Spermatorrhoe zu Grunde liegende Krankheit gerichtet sein.

„Entzün-

d u n g der Samenbläschen mit erhöhter Empfindlichkeit des Caput gallinaginis"

ist offenbar viel häufiger a n g e n o m m e n

wirklich erkannt worden. terisation

u n d behandelt als

L a l l e m a n d hat als Specificum die K a u -

d e s C a p u t g a l l i n a g i n i s mit seinem, pag. 3 4

deten Höllensteinträger empfohlen. Unwesen getrieben w o r d e n ;

Mit dieser Kauterisation

abgebilist viel

die meisten „ H e i l u n g e n " sind damit bei

solchen Männern erzielt, die gar nicht an S p e r m a t o r r h o e litten. Um diese Aetzung mit mehr Sicherheit auszuführen, hat J. R o m Hôpitaux 1 8 5 6 . No. 11) einen doppelläufigen Katheter construirt, über einander liegen. liches Fenster.

(Gazette des

dessen Abtbeilungen

Jede Abtheilung bat in der Nabe des Schnabel-Endes ein läng-

Das Fenster der convexen Seite ist vom Schnabel-Ende 10 Mm. weiter

entfernt als dasjenige der concaven.

Das Instrument wird

so weit eingeführt bis aus

dem Fenster der concaven Seite Harn abzudiessen beginnt, nicht w e i t e r , — denn es kommt darauf an, dass der Schnabel eben nur bis zu dem hinteren Ende des Fensters der concaven Seite in die Blase eingedrungen

sei.

Alsdann befindet sich das Fensler

256

Krankheiten der Samenbl tischen.

der convexen Seite genau

auf

dem Capnt gallinaginis.

Demnächst wird ein in dem

Rohr der convexen Seite steckender Mandrin, der an seiner Spitze das mit dem Aetzmittel gefüllte Löffelcheo trägt, so weit zurückgezogen, dass das Aetzmittel genau dem Fenster entspricht uod somit gerade auf das Caput gallinaginis einwirkt. E r i c h s e n (1. c. pag. 7 3 6 ) bat einen S p r i t z e n - K a t h e t e r angegeben, der am Schnabel

ein Dutzend kleiner Oeffoungen b a t , enthält,

der

durch

in seinem Rohre aber einen,

5 Ctm. werden

Schwamm

kann.

Nachdem der Schwamm durch Eintaueben des Schnabels mit einer kaustischen

Höllensteinlösung getränkt i s t , wird

einen

Mandrin auf- und abgeschoben

langen

er zurückgezogen,

das Instrument bis an die zu

ätzende Stelle eingeführt und durch Vorschieben des Mandrin der Schwamm gegen das durchlöcherte Ende des Rohrs angepresst und somit ausgedrückt.

In der Mehrzahl

der Fälle handelt es sich viel mehr um eine

Einwirkung auf das eben so durch die vorhergegangenen Excesse, wie durch die Spermatorrhoe selbst,

tief

erschütterte Nervensystem,

um die Beseitigung örtlicher Krankheiten der Genitalsphäre. dings

kann

als

Aller-

die Kauterisation des Caput gallinaginis oder auch die

blosse Einführung des Katheters, in manchen Fällen die Beschneidung oder Spaltung der Vorhaut ( J o h n s o n , P i t h a ) die Erregbarkeit der Genitalnerven zu vermindern; verlassen

aber

dürfen.

man

dazu beitragen, um

(im weitesten Sinne des Wortes)

wird sich auf solche Mittel allein nicht

Allgemein

werden

daher

auch

die

sogenannten

kalten Narcotica und die specifischen Antaphrodisiaca, wie Kampher, Lupulin

und Bromkali 1 )

empfohlen.

regende Nahrung, kalte Bäder und lung

noch

mehr

von Werth.

Kräftigende,

aber

nicht auf-

kalte Douchen sind für die Hei-

Gegen Abend

muss

der Patient auf

Essen und Trinken verzichten, um Füllung der Blase und des Mastdarms, welche zur Erregung der Genitalien Veranlassung geben könnten, zu vermeiden. Von

grosser

Bedeutung

ist

neben

den

roborirenden

Mitteln,

durch welche man die Körperkräfte zu heben sucht, eine „roborirende" Behandlung des Gemüthes; denn die Meisten dieser Kranken sind nur allzu geneigt, ihren traurigen Zustand noch schwärzer zu sehen,

als

er wirklich ist, und Heilung für ganz unmöglich zu halten. Besonders

zu warnen ist vor der Anwendung der Cauthariden,

und ähnlicher Erregungsmittel.

des Phosphors

Will man Ableitungen auf die äussere Haut anwenden,

so sind Cantbaridenpflaster zu vermeiden,

weil das aus ihnen resorbirte Cantharidin

aufregend in der Genitalsphäre wirken könnte. Entdeckt man im Bereich der Wirbelsäule eine schmerzhafte Stelle, so wird man auch

gegen

diese

vorzugsweise

alle therapeutischen

Bestrebungen zu lenken

Vgl. Abtb. XXXII. Vgl. L a f o n t - G o u z i ,

Bulletin de thérapeutique, 1 8 6 1 . Septembre.

haben.

§echsiiiidzwanzigste Abthellung. Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen. Topographie1). Am H o d e n s a c k Cremaster, in

der

( S c r o t u m ) unterscheiden

Tunica vaginalis communis,

Mittellinie des

Hodensackes

wir fünf S c h i c h t e n :

Cutis,

Tunica vaginalis propria. —

die Raphe;

sie ist z a r t ,

Dartos,

Die C u t i s

bräunlich

zeigt

gefärbt,

mit

zahlreichen Schleimbälgen und mit zerstreut stehenden Haaren b e s e t z t ; letztere scheinen mit ihrem Bulbus etwas über die Oberfläche hervorzuragen, namentlich wenn die Haut stark der

gerunzelt

ist.

Cutis genau

—

Die höchst

angehefteten,

Hinten In das Bindegewebe Während sackes

in

der

nur durch

äusseren

contractile

dichten

des Dammes, Haut

die ßaphe

Tunica

Netzwerk

besteht

aus

Fasern,

geht

nach Vorn

die Trennung

angedeutet

dartos

blass-röthlicher

bildet

zwischen den beiden Testlkeln. —

Der C r e m a s t e r Obliquus

abdomlnis.

Fasern

des

Gewöhnlich ist diese

die Wurzel

der beiden

wird,

setzung

der unteren

in

nach

des Penis über.

ibtheilungen

des

Dartos

Scheidewand

eine

Hoden-

(Tunica erythroidea) ist die Fort-

abdominis

Muskelschicht

die

einem

sehr

internus dünn;

und des

wenn

aber

Transversus grosse

Ge-

schwülste, namentlich auch alte Hernien sich im Hodensack befinden, so kann sie eine bedeutende

Mächtigkeit erreichen.

Mit der Dartos

hängt der

Cremaster

nur

durch

loses Bindegewebe, mit der Tunica vaginalis communis aber sehr innig zusammen. seiner Innenfläche unterscheidet man noch einen, aus glatten Muskelfasern Cremaster Fortsetzung

internus. der Fascia

gleichmässig.

—

Die T u n i c a

transversalis

und

vaginalis umhüllt

Ihre innere Fläche hängt mit

propria n u r lose zusammen. im Samenstrange

ein

den

communis Hoden

s.

fibrosa

und den

dem äusseren Blatt

An

bestehenden ist die

Samenstrang

der Tunica vaginalis

Zwischen dem Vas deferens und den Gefässen bildet sie

Septum. —

Die T u n i c a

vaginalis

propria

ist ein. ächter

seröser S a c k , besteht somit aus zwei ineinander übergehenden Blättern, von denen das äussere die nach dem Hoden gewandte Fläche der Tunica vaginalis communis überzieht, während das innere an dem Hoden selbst haftet und diesen,

mit Ausnahme des hin-

teren R a n d e s ,

den Nebenhoden

bildet,

hinteren

Rqnde

an welchem sie eine Art von Mesenterium für

vollständig

überkleidet.

angeheftet.

Die kleine

Der Hode ist somit

nur

seröse Höhle innerhalb

an

seinem

der Tunica vaginalis propria

' ) Vgl. Bd. III. pag. 8 5 6 u. folgd. B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

oberen

17

steigt an

258

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

der inneren Seite etwas höher am Samenstrange empor, als a n der Susseren, und setzt sich dann in einen, bis zum Peritoneum parietale zu verfolgenden Strang fort. Fortsatz

ist

die letzte Andeutung des fötalen Zusammenhanges

der Tunica

Dieser vaginalis

propria mit dem Bauchfell-Sacke. Die H o d e n unteres etwas nach überdeckt.

Hegen schräg,

so

Hinten gerichtet

Die Drüsensubstanz

dass ihr oberes ist.

Der

Ende

etwas nach

obere Rand

wird

vom

Vorn,

ihr

Nebenhoden

des Hoden selbst ist von der Tunica albuginea um-

schlossen, einer derben, fibrösen Haut, die von der Tunica vaginalis propria überzogen wird.

Von ihrer inneren

Fläche dringen

Am hinteren Rande bildet sie die,

Scheidewände

In

die

Verdickung, durch welche die Ductus seminiferi hervortreten. substanz des Hoden Samencanälchen

stellt eine s c h w a m m i g e ,

leicht

Albuginea ausgehenden

als d ü n n e ,

ein.

lange Fäden

Läppchen, deren Ausführungsgänge in

Die eigentliche Drüsen-

röthliche Masse d a r , hervorzerren

Scheidewände zerlegen die Drüse

aus der sieb die

lassen.

Die

von

der

in eine grosse Anzahl von

dem Rete vasculosum Hallen

um demnächst als Ductus seminiferi das Corpus auf dem oberen Rande des Hoden

Drüsensubstanz

unter dem Namen des Corpus Highmorl bekannte

zusammenstossen,

Highmorl zu durchbohren. — Der

ruhende N e b e n h o d e

zeigt ein dickeres vorderes

Ende, den K o p f , und ein beträchtlich dünneres, hinteres Ende, den S c h w a n z . ganze Nebenhode besteht dungen verlaufenden

aus einem sehr langen, in

Canal.

Der

unzählig dicht gedrängten Win-

Dieser entspringt aus den Ausführungsgängen des

Rete

vasculosum und setzt sich anderer Seits in das Vas deferens weiter fort, welches von seinem

hinteren Ende aufsteigt. —

dartos

und

der

Cremaster

können

Der

ganze Hode ist sehr beweglich; die Tunica

ihn

durch

ihre Zusammenziehungen

gegen den

Leistenring emporziehen. Zur Zeit der beginnenden Pubertät

wachsen

die Hoden binnen

weniger Monate

um das Doppelte ihres früheren Volumens und erreichen

oft binnen Jahresfrist die

Grösse, zu welcher sie sich überhaupt entwickeln werden.

Zuweilen bleiben die Hoden

aber auch lange Zeit und manchmal für immer auffallend klein. Der S a m e n s t r a n g Nerven des Hoden.

besteht aus

dem

Vas d e f e r e n s ,

s a m m e n , weiter aufwärts giebt es keinen S a m e n s t r a n g , sieb weiter aufwärts verlaufen, und Innen

zum

Blasengrunde

das Vas

deferens aber

Gefässen und

den

sich fortsetzt.

da die Vasa spermatica für schräg abwärts,

Der Samenstrang

Leistencanal, k r ü m m t sich über den Ramus horizontalis abwärts und

den

Diese Theile treten erst im Abdominalring des Leistencanals zunach Hinten

verläuft durch

pubis wie über eine

geht dann in derselben Richtung zum Hoden.

den Rolle

Bei seinem Eintritt

in

den Abdominalring (hintere Oeffnung des Leistencanals) wird er von der Arteria epigastrica mit einem

nach Oben und Innen

offenen Halbbogen u m f a s s t ; jedoch

dieselbe immer noch 5 bis 9 Millimeter von ihm entfernt. im Verhältniss zu den

übrigen B e s t a n d t e i l e n

Aussen und biegt sich bei nach Hinten.

des

bleibt

Das V a s d e f e r e n s liegt,

Samenstranges,

nach

Hinten

and

seinem Uebergange in die Cauda epididymidis noch weiter

Die Dicke, Glätte und Festigkeit seiner Wandungen, sowie das stärkere

Volumen lassen dasselbe von den biegsamen dünnhäutigen Gefässen, sofern deren Wandungen

nicht k r a n k h a f t verdickt sind (Varicocele), und von den Nerven des Samen-

stranges leicht unterscheiden. Quellen.

Die A r t e r i e n

Die wesentlichste ist die A r t e r i a

des Samenstranges entspringen aus drei spermatica,

welche aus dem vorderen

Umfange der Aorta abdominalis, nahe der Renalis, entspringt und einen integrirenden Theil des Samenstranges

ausmacht.

Die A r t e r i a d e f e r e n t i a l i s

Sie vertheilt sich im Hoden

und Nebenhoden.

entspringt aus einer der Arteriae veslcales, giebt dem

259

Bi lduügsfehler. Vas defereos A e s t e u n d l ä u f t a n

d i e s e m bis zum N e b e n h o d e n

Aesten der Spermatica anastomosirt

und

kleine Zweige

munis und zum Cremaster sendet.

Die A r t e r i a

zu

hinab,

wo sie m i t

der Tunica

vaginalis

cremasterica

den com-

entspringt aus

der

E p i g a s t r i c a , v e r s i e b t vorzugsweise den C r e m a s t e r und a n a s t o m o s i r t m i t d e r v o r h e r g e h e n d e n . Die V e n e n

d e s Hoden bilden, w ä h r e n d sie im S a m e n s t r a n g e m p o r s t e i g e n , ein B l ä s c h e n -

f ö r m i g e s Geflecht, d e n P l e x u s

pampin iformis,

spermaticae

Vena

hervorgehen.

cava i n f e r i o r ,

Die

spermatica

die Ven. sp. s i n i s t r a dagegen

f ä s s e des S a m e n s t r a n g e s verlaufen

zu

a u s w e l c h e m schliesslich die Venae dextra

mündet

dlrect

in die Benalis s i n i s t r a .

In

Die

den L y m p h d r ü s e n des B e c k e n s .

die

Vena

LyraphgeDie

Nerven

bilden den, im S a m e n s t r a n g e e n t h a l t e n e n Plexus s p e r m a t i c u s , d e r theils a u s d e m Plexus l u m b a l i s der R ü c k e n m a r k s n e r v e n , t h e i l s a u s d e m S y m p a t h i c u s A e s t e Die G e f ä s s e denen

Seiten.

und N e r v e n

Aus

der

des

Pudenda

interna

M u s c u l u s i s c h i o - c a v e r n o s u s ein A s t , läuft,

die

Arterlae

Arteria

septi.

pudendae

Scrotum

Aus

esternae,

Die V e n e n

der Höhe

des

entspringen

namentlich zwei,

welche

aus

mehrere sich

kleine

zur äusseren

Alle diese Aeste a n a s t o m o s i r e n

dem

Pudendus

internus

e x t e r n u s ( m e i s t Ast des „ G e n i t o c r u r a l i s " )

(scrotales

Die N e r v e n

posteriores),

dem

Aeste, Haut

u n t e r ein-

n e h m e n d e n s e l b e n Verlauf in u m g e k e h r t e r R i c h t u n g ; die

g e f ä s s e b e g e b e n sich zu d e n o b e r f l ä c h l i c h e n L e i s t e n d r ü s e n . entspringen

der

verschiever-

Femoralis

In

von

d e r wesentlich z u r S c h e i d e w a n d des S c r o t u m der

entspringt

erhält.

gleichfalls

Insertion

des H o d e n s a c k e s u n d z u r D a r t o s b e g e b e n . ander.

kommen

Lymph-

des S c r o t u m Spermaticus

und dem Cutaneus femoris posterior.

Erstes Capitel. B i l d u n g s f e h l e r . Chirurgisches Interesse haben nur die L a g e v e r ä n d e r u n g e n . Da der Hode einer Seits im Leistencanal oder gar oberhalb desselben dauernd verweilen ( C r y p t o r c h i s m u s ) , a n d e r e r s e i t s aber in fehlerhafter Richtung, namentlich zu weit nach Hinten hinabsteigen kann ( E c t o p i a t e s t i s ) , muss man, sobald es sich um eine Geschwulst dieser Gegenden handelt, zunächst das Scrotum untersuchen, um sich zu Uberzeugen, ob auch beide Hoden sich an der richtigen Stelle befinden. Eine besondere Bedeutung gewinnt der v e r s p ä t e t e D e s c e n s u s , wenn der Hode auf seinem Wege sich entzündet und anschwillt. Dies kann dadurch bedingt werden, dass der Leistencanal inzwischen für das Volumen des Hoden zu eng geworden ist, kann aber auch auf zufälligen Verletzungen beruhen. Findet sich der Hode nicht im Scrotum, so liegt er wahrscheinlich noch in der Bauchhöhle oder im Inguinalcanal. Sehr selten sind die Fälle, wo er längs der Schenkelgefässe, durch den sogenannten Canalis cruralis, heraustritt, noch seltener diejenigen, in welchen er, durch den Leistencanal hervortretend, weiterhin seinen Weg gegen den After genommen hat. Alle, an fehlerhaften Stellen liegenden Hoden sind k l e i n e r und 17*

260

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

weniger empfindlich, als normal liegende, besitzen nicht die normale Structur, secerniren kein Sperma und scheinen zu Degenerationen besonders geneigt zu sein. Nach den Untersuchungen von F o l l i n und G u b a u x (Gaz. m i d . de Paris 1 8 5 6 . no. 1 8 u. folg.)

sind

die

früheren Angaben

Conscribirten 5 mit rechtsseitigem,

von M a r s h a i ,

wonach

6 mit linksseitigem und nur

unter

10,800

1 mit beiderseitigem

Cryptorchismus vorkamen, für die relative Seltenheit dieses Uebels in der That maassgebend.

Dieselben bestätigen a u c h ,

dass der anomal liegende, namentlich der in der

Bauchhöhle zurückgebliebene Hode überhaupt dem

Samenbläschen

in

derselben Seite fehlten in

der Entwickelang zurückbleibe. 3 von ihnen

In

untersuchten Fällen die

Spermatozoiden gänzlich, während sie sich auf der anderen S e i t e , wo der Hode im Scrotum lag, fanden.

In der Leiche eines 20jährigen Mannes mit beiderseitigem Cryptor-

chismus konnten auch auf beiden Seiten keine Spermatozoiden nachgewiesen

werden.

Beiderseitiger Cryptorchismus ist somit ein Grund zur Unfruchtbarkeit. Der im Bauch oder im Leistencanale zurückgebliebene Hode scheint regelmässig eine Art fibröser Entartung zu erleiden, indem die Samenbläschen immer mehr verengt werden,

während

sich die Septa stärker entwickeln.

Regel der fettigen Degeneration.

Weiterhin

Nicht ganz selten findet

unterliegt

sich

eine

einzelnen Theile des Hoden in der A r t , dass der eigentliche Hode im zurückbleibt,

er in der

Trennung

der

Leistencanal

während der Nebenhode und das Vas deferens von ihm abgelöst und in

das Scrotum hinabgestiegen sind. halten , ebenso welche jedoch

wie

das

Alsdann sind letztere auch gut entwickelt und ent-

entsprechende

keine Spermatozoiden,

Samenbläschen, sondern

nur

eine

gelbliche

bräunliche Flüssigkeit, Kügelchen

unter

dem

Mikroskope erkennen lässt. Godard

(Gaz. des hflp. 1 8 5 6 .

no. 8 0 ) hat 4 2 Fälle von Cryptorchismus ge-

s a m m e l t ; 3 7 waren einseitig (Monorchismus), darunter 12, in welchen der zurückgebliebene Hode krank war ( 6 Mal Krebs, zurückgebliebene

Hode gesund

6 Mal E p i d i d y m i s ) .

und der herabgestiegene

krank

In 6 Fällen war der ( 5 Mal in Folge

von

Tripper, 1 Mal durch den Druck einer Bandage). Ektopische Hoden sind viel mehr Insulten ausgesetzt, als normal gelegene, namentlich wenn sie im Perineum liegen. Vidal census

beobachtete zwei Beispiele seltener E k t o p i e n

anomalus

femoralis.

Der Hode h a t t e ,

des Hoden.

nachdem er durch

1) D e s die

Fovea

ovalis fasciae latae hervorgetreten war, sich ganz nach Art einer gewöhnlichen Schenkelhernle aufwärts gewandt; durch den Leistencanal war inzwischen ein Darmbruch hervorgetreten. — 2 ) D e s c e n s u s a n o m a l u s p e r i n e a l i s .

Der Hode lag vor dem After,

da, wo man den Einschnitt bei der Sectio bilateralis macht.

Ein Bruder dieses Mannes

bot dieselbe Ektopie d a r ; der Vater hatte sie nicht.

Der an fehlerhafter Stelle liegende Hode kann, wenn er bedeutende Beschwerden macht, wie eine andere Geschwulst, exstirpirt werden. — Bei C r y p t o r c h i s m u s kann man, nach dem Vorgange von S c h ü l l e r , den Hoden durch den vorher aufgeschlitzten Leistencanal herabziehen und, nachdem man die zusammengeballten Hüllen desselben (namentlich den Cremaster) und den Samenstrang durch vorsichtige Präparation gelöst und entfaltet hat, in dem gleichfalls aufgeschlitzten Scrotum durch mehrfache Nähte befestigen und an seiner

261

Verletzungen.

normalen Stelle zum Anheilen bringen, nicht blos ohne Schaden, sondern mit dem günstigsten Erfolge für seine Ernährung. In dem «od S c h ü l l e r

(Annais of Anatomy and Surgery,

Vol. IV. No. 3. Sept.

1 8 8 1 ) operirten Falle erfolgte die Heilung, unter strengster Handhabung der antiseptischen Methode, bei einem 20jährigen Manne ohne alle Eiterung und war in 4 Wochen vollendet.

Leistencanal und Processus vaginalis wurden fest mit Catgut vernäht.

Hode begann schnell zu wachsen (nicht

etwa durch Entzündung anzuschwellen,

Der denn

er war schmerzfrei). — Läge ein Bruch zugleich vor, so räth S c h ü l l e r , dessen Sack zuerst zu öffnen, die Eingeweide zu

reponiren

und

den Bruchsackhals vorweg durch

Catgut-Llgaturen und -Nähte zu schliessen.

A t r o p h i e der ursprünglich zur normalen Grösse und an normaler Stelle entwickelten Hoden findet sich in Folge von Erkrankungen derselben, namentlich durch Schrumpfung nach Entzündungen (vgl. Cap. IV.) oder durch Compression bei Hydrocele (vgl. Cap. V.).

Zweites Capitel.

V e r l e t z u n g e n . W u n d e n d e s H o d e n s a c k e s 1 ) sind bei Weitem häufiger gerissene und gequetschte, als reine. Letztere können eine bedenkliche Blutung aus den Arterien des Scrotum bedingen. Aus grösseren Scrotalwunden fallen die Hoden hervor, entweder unmittelbar nach der Verletzung oder später, wenn die Ränder der Wunde brandig werden. Dieser P r o l a p s u s t e s t i c u l i hat keine grosse Bedeutung, sofern nur der Substanzverlust am Hodensacke nicht allzu bedeutend und die Quetschung des Hoden nicht erheblich ist. Die Verletzung kann in solchen Fällen ganz entsetzlich aussehen, namentlich wenn sie sich bis auf den Penis und die benachbarten Bauchdecken erstreckt, und dennoch bei zweckmässiger Behandlung heilen. Vor Allem hat man für Reposition des vorgefallenen Hoden zu sorgen, wobei dieser möglichst schonend behandelt werden muss, während man die Wunde im Hodensack zur Erleichterung der Reposition unbedenklich dilatiren darf. Ist die Verletzung bereits einige Tage alt, so dass zwischen dem Hoden und den Wundrändern sich Adhäsionen entwickelt haben, während die Wundöffnung 'durch die inzwischen eingetretene Entzündungsgeschwulst zu eng geworden ist, so muss man jene Adhäsionen lösen, die Wunde dilatiren, und demnächst reponiren, worauf immer noch ein verhältnissmässig günstiger Erfolg zu erwarten ist. Besondere Beachtung erheischt bei frischen Wunden die Beschaflenheit der Wundränder. Sind diese glatt getrennt ' ) Vgl. F o u c a r t , Gazette des hôpitaux, 1 8 4 6 , Décembre.

262

Krankheiten des Hodeo, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

und, wenn auch in Lappen zerrissen, doch nicht erheblich gequetscht, so legt man Nähte a n , um in der ganzen Ausdehnung der Wunde genaue Vereinigung zu bewirken. Sind dagegen die Wundränder bedeutend gequetscht, uneben, zackig, so muss man sie vor dem Nähen durch Anfrischung vollständig glätten, so dass die voraussichtlich der Nekrose verfallenden Theile entfernt werden. Ist die Ausdehnung der Zerstörung zu gross, oder kommt man erst hinzu, nachdem Brand eingetreten, so kann zwar von erster Vereinigung keine Rede sein, aber man kürzt den Krankheitsverlauf wesentlich ab, indem man, sobald nur die Ränder des Defects und der Hode selbst mit Granulationen bedeckt sind, durch Ablösen und Heranziehen der leicht zu verschiebenden Scrotalhaut ( O s c h e o p l a s t i k ) die vorhandene Lücke schliesst oder doch vermindert. Glückliche

Heilung bedeutender

Ist nicht selten.

und stark gequetschter

Wunden des

Scrotum

Wir geben ein grossartiges Beispiel.

Ein 70jähriger Hann wurde von einem wild gewordenen Esel etwa 3 0 0 Schritt weit geschleift.

Der Boden war uneben und steinig, so dass der Mann nicht blos zahl-

reiche Excoriationen, sondern auch eine lange Wunde der rechten Scrotalhälfte mit Prolapsus testlculi erlitt.

Der Samenstrang wurde, indem der Hode, nährend der Körper

weiter geschleift wurde, unter das Kreuzbein zu liegen kam, so heftig gezerrt, dass e r bis zum u n t e r e n

Drittel

des O b e r s c h e n k e l s

hinabreichte.

Das Scrotum so-

wohl als die Túnica albugínea waren durch eine Menge kleiner scharfer Steine zerrissen und mit vielen derselben gleichsam gespickt. füllt.

Auch

die Scrotalhöble war damit ange-

Das obere Ende der Epididymis war abgelöst.

den Samenstrang abschneiden s o l l e ,

dem er die Theile auf's Vorsichtigste gereinigt hatte. bedeckt

Gaston

schwankte, ob er nicht

entschloss sich aber doch zur Reposition,

und mit erweichenden Decocten cataplasmirt.

nach-

Die Wunden wurden mit Charpie Die Heilung erfolgte auf

dem

Wege der Granulation in 3 5 T a g e n ; jedoch blieben sowohl der Testikel als der Funiculus beträchtlich verdickt, und ersterer adhärirte der Narbe, da er selbst einen wesentlichen Theil

der Granulationen

de médecine de Montpellier, erwähnt F o u c a r t

geliefert hatte.

Vgl. G a s t o n (Anuales de

1 8 0 6 ) . — Eine ähnliche Beobachtung von

la société

Voillemier

I. c.

W u n d e n d e r H o d e n haben, wenn sie nicht mit erheblicher Quetschung verbunden sind, und der verletzte Hode Übrigens gesund ist, keine grosse Bedeutung. Bestanden bereits Degenerationen, so sieht man diese oft in Folge einer zufälligen Verletzung sich schnell verschlimrflern. — Im Allgemeinen beruhen die Gefahren auf der Entzündung und der — namentlich wenn zugleich Quetschung besteht, nicht selten eintretenden — partiellen Nekrose. Dabei ist auf die Möglichkeit eines diagnostischen Irrthums aufmerksam zu machen, welchen bereits P e t i t angemerkt hat. Wenn die Verletzung in die Substanz des Testikels eingedrungen ist, so können sich, namentlich bei starkem Klaffen der Wundränder, kleine Bündel von Drüsen-

263

Haematocele.

canälchen, durch die Entzündungsgeschwulst emporgedrängt, aus der Wunde hervorwölben und das Ansehen von nekrotischem Bindegewebe gewinnen. Ein unvorsichtiger Arzt oder auch der Kranke kann dann, indem er das nekrotische Gewebe entfernen will, eine grosse Masse von Samencanälchen heraushaspeln, sogar den ganzen Hoden entleeren ( P e t i t ) . Vidal

erwähnt, dass er selbst drei Mal Zeuge gewesen sei, wie der gesunde

Hode irrthümlicber Weise mit einem Troicart

angestochen

w u r d e , ohne

übele Folgen oder auch nur heftige Schmerzen entstanden wären.

dass daraus

Noch häufiger sah er

zufällige Punctlonen des entzündeten Hoden mit der Lancette ohne Nachtbeil, j a sogar mit einem gewissen Vortheil (Tgl. Orchitis)

ausführen. — Dagegen sind Beispiele von

üppiger Wucherung eines zufällig punctirten Hoden-Carclnoms nicht minder häufig.

Q u e t s c h u n g e n d e s H o d e n s a c k s (ohne Wunde) erhalten ihre Bedeutung, abgesehen von dem Grade der Quetschung, einer Seits durch die Betheiligung der Hoden, anderer Seits durch die Masse und den Sitz des Blutergusses. — Q u e t s c h u n g e n d e r H o d e n sind, namentlich im Augenblick der Verletzung, sehr schmerzhaft; weiterhin kann der Schmerz, selbst wenn Eiterung und Nekrose folgt, unbedeutend sein. Höhere Grade der Hodenquetschung veranlassen Entzündung (Orchitis traumatica), welche fast immer zur Eiterung und gewöhnlich zur Nekrose des ganzen Organs führt. paematocele.

B l u t e r g ü s s e im H o d e n s a c k werden als B l u t b r u c h , H a e m a t o c e l e , bezeichnet. Höchst selten entstehen solche spontan; vielmehr sind sie fast immer traumatischen Ursprungs, in der Regel von Q u e t s c h u n g abhängig. Der Bluterguss findet entweder innerhalb oder ausserhalb der Tunica vaginalis propria oder an beiden Stellen zugleich Statt; im ersteren Falle dehnt das Blut die Höhle der Tunica vaginalis propria aus (Haematocele intravaginalis), im zweiten infiltrirt es das Bindegewebe im Scrotum (Haematocele extravaginalis). 1. H a e m a t o c e l e e x t r a v a g i n a l i s . Blutergüsse in das lockere Bindegewebe des Scrotum kommen schon durch leichte Quetschungen zu Stande. Das Blut kann sich auch dahin senken bei Verletzungen des Penis, der Inguinalgegend oder des Dammes. Der Hodensack wird meist in dem Grade ausgedehnt, dass seine Falten verstreichen und eine wenig schmerzhafte, dunkel-blauroth gefärbte, auch wohl bräunlich gefleckte Geschwulst entsteht, welche sich so weit ausdehnen kann, dass auch ein Theil der Haut des Penis zu ihrer Entwicklung verwandt wird. Zuweilen ist die Geschwulst noch von einem blauen Hofe umgeben, der sich auch über das Perineum, gegen die Schenkel hin erstrecken kann. Hierbei handelt es sich

264

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

um geringere Grade der Quetschung (sofern überhaupt Quetschung vorangegangen ist), und die Prognose ist daher relativ günstig. Die Aufsaugung des ergossenen Blutes erfolgt unter Anwendung der Kälte oder auch ohne alle Behandlung. Hat das Blut sich nicht blos in das Bindegewebe infiltrirt, sondern in grösseren Herden oder Klumpen angesammelt, so ist die Resorption nicht mit gleicher Sicherheit zu erwarten, vielmehr entsteht dann gewöhnlich Entzündung und Eiterung. — Die D i a g n o s e stützt sich einer Seits auf die grössere Schmerzhaftigkeit unmittelbar nach der Verletzung und die gewöhnlich bekannte Einwirkung einer grösseren Gewalt, demnächst auf die mehr ungleichmässige Beschaffenheit der Geschwulst, in der man einzelne harte Stellen, gleichsam festere Knoten entdecken kann. Ist aber bereits längere Zeit nach der Verletzung verstrichen, so kann man zweifelhaft sein, ob der Bluterguss ausserhalb oder innerhalb der Tunica vaginalis sitzt; für Ungeübte wäre selbst eine Verwechselung mit anderen Geschwülsten des Samenstranges und des Hoden möglich. — Die B e h a n d l u n g hat Eiterung zu verhüten und Resorption zu befördern. Gelingt dies nicht, so muss der A b s c e s s frühzeitig incidirt werden. 2. H a e m a t o c e l e i n t r a v a g i n a l i s . Bluterguss in die Höhle der Tunica vaginalis communis entsteht in der Mehrzahl der Fälle gleichfalls in Folge von Quetschung; jedoch hat man gerade für diese Art der Haematocele die spontane Entstehung häufiger angenommen. Gewiss hat man viele Haematocelen der Art als „spontan entstanden" bezeichnet, deren Entstehung aus einer Verletzung der Patient vergessen hatte. Jedoch werden auch von zuverlässigen Autoren Beobachtungen von spontaner Haematocele angeführt, in denen jedes Trauma ausgeschlossen und eher eine Dyskrasie (namentlich Scorbut) als Ursache angenommen werden konnte. — Die Tunica vaginalis propria kann vor der Entstehung des Blutergusses normal oder bereits krank gewesen sein; namentlich handelt es sich oft um eine schon länger bestehende Füllung ihrer Höhle mit seröser Flüssigkeit (Hydrocele). Dann ist die Entstehung der Haematocele leichter; das ergossene Blut mischt sich mit der bereits angesammelten Flüssigkeit, die Hydrocele wird in eine Haematocele umgewandelt. — Die D i a g n o s e der intravaginalen Haematocele bietet in der Regel grössere Schwierigkeiten dar, weil Sugillationen oft fehlen, auch seltener als bei der anderen Form eine Quetschung der Entstehung des Uebels u n m i t t e l b a r vorhergegangen ist. Am Häufigsten wird diese Haematocele mit der gewöhnlichen H y d r o c e l e verwechselt, bei deren Beschreibung wir auf die différentielle Diagnose zurückkommen müssen. — Die B e h a n d -

265

Neuralgien.

l u n g vermag nur in ganz frischen traumatischen Fällen die Resorption des in die Höhle der Tunica vaginalis ergossenen Blutes herbeizuführen. Meist muss dasselbe entleert werden; es handelt sich dann um dieselbe Operation und um dieselben Vorsichtsmaassregeln, wie bei der Hydrocele. — Die sp o n t a n e Haematocele erheischt vor Allem Berücksichtigung des Grundübels, sofern dies ergründet werden kann und der Behandlung zugängig ist. Spaltung der Scheidenhaut dürfte dabei niemals indicirt sein.

Drittes Capitel.

Neuralgien des Hoden. Nach dem Vorgange von C u r l i n g , welcher Uber die Neurosen des Hoden besondere Untersuchungen gemacht hat, unterscheidet man die eigentliche Neuralgie von einer erhöhten Empfindlichkeit desselben und bezeichnet letztere als „Reizbarkeit des Hoden". 1.

Reizbarkeit des Hoden.

Irritable

testis.

Diese giebt sich dadurch kund, dass derselbe auch nicht den geringsten Druck, selbst nicht die Reibung der Kleidungsstücke ertragen kann. Schon die Erschütterung bei den gewöhnlichen Bewegungen erregt so heftigen Schmerz, dass der Patient die ruhige Lage nur ungern verlässt. Der Schmerz kann sich auch weiter zur Leistengegend erstrecken und durch Bewegungen veranlasst werden, welche scheinbar mit dem Hoden gar nichts zu thun haben, so namentlich durch Drängen bei der Stuhlentleerung, wobei der Hode durch die Contraction des Cremaster gehoben wird. Steht der Patient aufrecht, ohne den Hoden zu unterstützen, so wird der Schmerz erregt oder gesteigert. Bald leiden beide Hoden, bald nur der eine, in manchen Fällen selbst nur ein bestimmter Theil des einen. Eine geringe Schwellung, namentlich am Samenstrange eine leichte Erweiterung der Venen desselben und Schlaffheit des Scrotum sind die einzigen, nicht einmal constanten, objectiven Symptome. Gewöhnlich dauert dieser Zustand Monate lang an. Die Patienten sind schwächlich, von „nervösem Temperament", leiden in der Regel auch anderweitig, namentlich an Hypochondrie und Verdauungsstörungen, und werden, wenn sie es nicht schon sind, durch dies empfindliche Leiden melancholisch. Alle ihre Gedanken werden dadurch absorbirt; sie bilden sich ein, niemals von diesem Uebel befreit werden zu können, oder hoffen Rettung von der Castration, die sie oft stürmisch verlangen.

266

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

A e t i o l o g i e . Häufig lässt sich übermässige oder missbräuchliche Benutzung der Genitalien als Veranlassung nachweisen; in manchen Fällen liegt vielleicht Abstinenz zu Grunde. V i d a l und R o m b e r g erwähnen Fälle, in welchen die Verheirathung zur Heilung führte. In einzelnen Fällen blieb die erhöhte Empfindlichkeit nach einer Orchitis zurück. Die P r o g n o s e ist, trotz der frühzeitigen Störung des Allgemeinbefindens, keinesweges schlecht, sofern nur die bedingenden Momente beseitigt werden können. Die B e h a n d l u n g muss daher vor Allem auf die Aetiologie Rücksicht nehmen. Demnächst hat man für leicht verdauliche Speisen und für Verbesserung der Verdauung zu sorgen. Kalte Bäder (Sitzbäder), kalte Douche und der innere Gebrauch des Eisens sind zu empfehlen. Ein Tragbeutel zum Schutz und zur Unterstützung der Hoden schafft Erleichterung. Häufig gelingt es, durch Ablenkung der Aufmerksamkeit dem Patienten das Uebel weniger empfindlich zu machen. Veränderungen des Aufenthaltortes (Reisen) habten sich nützlich erwiesen. Für die seltenen Fälle, in denen das Uebel wirklich auf geschlechtlicher Abstinenz beruht, ist die Verheirathung zu empfehlen. Unter keiner Bedingung sollte man sich zur Castration entschliessen, da es sich um ein Leiden handelt, welches einer Seits von selbst oder doch durch viel mildere Mittel zur Heilung gelangen, anderer Seits aber auch nach Entfernung des einen Hoden in dem anderen wieder auftreten kann. Romberg

erzählt ein in mehrfacher Beziehung lehrreiches Beispiel.

einem Kranken wegen

dieses Uebels

einen

völlig gesunden

Man h a t t e

Hoden exstirpirt.

Tage darauf stellte sich dieselbe Empfindlichkeit in dem anderen Hoden ein.

Acht

Sie ver-

schwand, nachdem der Mann sich verheirathet hatte. In drei Fällen von C u r l i n g litten die Kranken gleichzeitig an „ S p e r m a t o r r h o e " und wurden durch Kauterisation des Colliculus seminalis gehellt. 2.

N e u r a l g i e im e n g e r e n

Vgl. pag. 2 5 0 u. f.

Sinne.

Die e i g e n t l i c h e N e u r a l g i e zeigt sich in meist unregelmässig auftretenden Anfällen von heftigen, stechenden, reissenden, brennenden Schmerzen im Hoden, die zuweilen mit Uebelkeit und Erbrechen, gewöhnlich mit krampfhafter Verkürzung des Cremaster und dadurch bedingter Erhebung des Hoden auftreten und von äusseren Einflüssen, namentlich von Berührung des Scrotum, unabhängig sind. Jedoch kommen auch Fälle vor, in denen, namentlich nach mehrfacher Wiederholung der Anfälle, eine erhöhte Empfindlichkeit des Hoden zurückbleibt und die Berührung desselben einen erneuten Anfall hervorzurufen vermag. Die Heftigkeit einzelner Anfälle kann sich zu einem

Neuralgien.

267

solchen Grade steigern, dass der Kranke in grösster Aufregung, von Schweiss bedeckt, laut schreiend, sich auf der Erde wälzt. Fast immer besteht Neuralgia testis nur auf einer Seite. Die A e t i o l o g i e ist dunkel. Die Nervi spermatici können bald von der Peripherie h e r , bald vom Rückenmark aus schmerzhaft erregt werden. Man sah Neuralgia testis (durch Irradiation) beim Durchgang eines Nierensteines durch den Ureter, analog dem dabei häufiger beobachteten Krampf des Cremaster. Selten war die Neuralgie von einer chronischen Orchitis abzuleiten. Die Verdauungsstörungen, von denen in einzelnen Fällen das Uebel abhängig gewesen sein soll, haben wahrscheinlich nur auf gleicher (unbekannt gebliebener) Ursache mit demselben beruht. Die B e h a n d l u n g kann bei dieser Unklarheit der ätiologischen Verhältnisse keine rationelle sein. In den regelmässig intermittirenden Fällen hat man vom Chinin und von der Solutio arsenicalis Fowleri gute Erfolge gesehen. Im Uebrigen sind, wie bei anderen Neuralgien, beruhigende und stärkende Mittel anzuwenden. Opium, Hyoscyamus, Aconit, Belladonna u. s. f. sind innerlich und äusserlich mit zweifelhaftem Erfolge versucht worden. In manchen Fällen haben sich Eisenpräparate nützlich erwiesen. Auch vom Terpenthin sind gute Erfolge beobachtet, und zwar in Fällen, wo kein Nierenleiden zu Grunde lag. Häufig verlangen die Kranken dringend die C a s s a tion. Da sich mit grosser Wahrscheinlichkeit annehmen lässt, dass nicht der Kode, sondern die Nervi spermatici und deren Centraiorgane Sitz des Uebels sind, so lässt sich a priori von dieser Operation wenig erwarten. Die Erfahrung entspricht diesen geringen Erwartungen. Wenn C u r l i n g den Hoden nur dann zu entfernen empfiehlt, wenn der Sitz des Uebels im Hoden selbst sei, so ist zu bedauern, dass er die diagnostischen Merkmale für diesen speciellen Sitz anzugeben nicht vermocht hat. Mehr um die Ungeduld des Patienten zu beschwichtigen, als in der Hoffnung auf Erfolg, hat man unschuldigere Operationen vorgenommen, namentlich die Unterbindung der Venen des Samenstranges und die subcutane Incisión der Túnica albuginea ( V i d a l ) . Mehrmals haben solche Operationen auffallend günstig gewirkt. Man könnte daran denken, dass bei der Unterbindung der Venae spermaticae auch die Nerven des Samenstranges mit unterbunden wären. Mehr wäre vielleicht von der D e h n u n g der Nervi spermatici zu erwarten. Wahrscheinlich beruht aber die Wirksamkeit aller solcher Operationen blos auf dem Eindruck, den sie auf das gesammte Nervensystem machen, wie man dies auch bei anderen Neuralgien beobachtet hat.

268

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen. Mac

Culloch

erzählt

einen

Fall,

in

welchem

nach

Schmerz im Samenstrang wieder auftrat. — A s t h l e y C o o p e r denen die Castration zur Heilung führte.

In dem ersten

der G a s t r a t i o n

der

führt drei Fälle an, in

hatte früher Gonorrhoe be-

standen, aber keine Orchitis; in dem zweiten war die Neuralgie mit Varicocele complicirt; in dem dritten bestand zugleich chronische Orchitis. — Ich habe eiu Mal die Art. s p e r m a t i c a

(oder doch den stärksten Ast derselben) mit günstigem, noch Dach

mehreren Jahren constatirtem Erfolge

unterbunden.

Viertes Capitel. Entzündung des Hoden.

Orchitis.

Anatomische Varietäten.

Die Entzündung kann den g a n z e n Hoden oder einzelne Theile ergreifen, den N e b e n h o d e n oder die T u n i c a v a g i n a l i s oder die e i g e n t l i c h e H o d e n s u b s t a n z . Danach unterscheiden wir: E p i d i dymitis, Periorchitis, Orchitis. 1.

E n t z ü n d u n g des N e b e n h o d e n .

Epididymitis.

Die E n t z ü n d u n g d e s N e b e n h o d e n kommt unstreitig am Häufigsten isolirt vor. Wenn der Ausgangspunkt der Entzündung in der Urethra liegt und die Entzündungsursache oder die Entzündung selbst durch das Vas deferens weiter geleitet wird, so bieten die zahlreichen Windungen des Nebenhoden einen Widerstand, vor welchem die Entzündung Halt macht. Zuweilen schwillt der Nebenhode an, ohne dass man im Bereich des Vas deferens eine Erkrankung nachweisen kann (vgl. pag. 274 u. f.). Die Geschwulst ist bei Epididymitis relativ grösser, als bei anderen Varietäten der Orchitis, gewöhnlich uneben, höckrig, zuweilen, wenn der Hode auf den Schenkeln lag, durch die eigene Schwere seitlich zusammengedrückt. Die grössere Leichtigkeit, mit welcher die Geschwulst bei Entzündung des Nebenhoden

sich entwickelt, lässt sich von anatomischer Seite einsehen.

Der eigentliche

Hode ist von einer fibrösen Membran fest umschlossen und kann sich daher, da diese wenig Nachgiebigkeit

besitzt,

n u r in sehr geringem Grade ausdehnen.

Der Neben-

hode dagegen wird durch kein solches Gebilde bei seiner Anschwellung gehindert. verschiedene Beschaffenheit der Schmerzen

bei Orchitis und bei Epididymitis

gleichfalls auf dieser Differenz der anatomischen

Die

beruht

Verhältnisse.

Die Entzündungsgeschwulst entwickelt sich im Nebenhoden schnell und zeigt in der Regel eine grosse Hartnäckigkeit, indem namentlich im Bereiche der Cauda epididymidis Verhärtungen lange Zeit fortbestehen. Solche Indurationen muss man von denjenigen unterscheiden,

269

Hoden-Entzündung.

welche ursprünglich unter den Erscheinungen einer chronischen Entzündung auftreten; letztere lassen immer auf ein dyskrasisches Moment schliessen (Scrophulose, Syphilis). Nachträglich hat die Entzündung des Nebenhoden, besonders nach mehrfacher Wiederholung und namentlich auf der linken Seite, nicht selten Varicocele zur Folge. Auch dauernde Schwellungen des Vas deferens und des ganzen Samenstranges, zuweilen von solchem Volumen, dass der Leistencanal davon angefüllt wird, kommen in ihrem Gefolge vor. Durch den Druck, welchen der geschwollene Samenstrang im Leistencanal erleidet, können Einklemmungs-Erscheinungen hervorgerufen werden. Eine genauere Untersuchung wird freilich einer Verwechselung mit Darmeinklemmung vorbeugen. Bei heftiger Entzündung des Samenstranges finden sich auch Erscheinungen von Peritonitis vor; jedoch gewinnt diese, selbst bei mächtiger Schwellung des Samenstranges, selten eine erhebliche Ausdehnung. 2. E n t z ü n d u n g

der Tonica

vaginalis Hydrocele

propria,

Vaginalitis,

Periorchitis,

acuta.

Bestünde in allen Fällen, wo sich bei einer Hoden-Entzündung Erguss in der Höhle der Tunica vaginalis findet, auch eine Entzündung derselben, so wäre dieselbe sehr häufig, namentlich in Begleitung von Epididymitis. In der That ist aber der seröse Erguss in die Tunica vaginalis aus einer stärkeren Füllung der Hodengefässe zu erklären, ohne dass die Tunica vaginalis selbst einen activen Antheil daran zu nehmen braucht. Die Flüssigkeit, welche man bei diesem passiven Erguss in der Höhle der Tunica vaginalis vorfindet, ist klar und wasserhell oder schwach gelblich. Bei Entzündung der Tunica vaginalis propria findet sich lebhafter, andauernder Schmerz in der ganzen Ausdehnung derselben. Die Spannung ist oft so gross, dass man Fluctuation nicht zu fühlen vermag. Die Geschwulst ist auch nicht durchscheinend, die Flüssigkeit, welche sich aus ihr beim Anstechen entleert, ist trübe und röthlich. Nach der Entleerung verschwinden Schmerz und Geschwulst fast ganz. Oft sammelt sich die Flüssigkeit nach kurzer Zeit wieder a n ; dann ist sie aber mehr seröser Natur, wie in einer gewöhnlichen Hydrocele. Manchmal folgt auf die Punction Schwellung des Hoden, so dass dieser den Raum ausfüllt, welchen bisher die Flüssigkeit einnahm. Die Geschwulst ist bei der Periorchitis glatt, kugelig, ragt weiter nach Vorn hervor, als bei der Epididymitis, und unterscheidet sich von der letzteren überdies durch ihre Prallheit. Nicht selten scheint eine Hydrocele zurückzubleiben oder zu folgen.

270 3.

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen. Entzündung

der

eigentlichen

O r c h i t i s im e n g e r e n

Hodensubstanz, Sinne des

Orchitis

genuina,

Wortes.

Oft sind Verletzungen die Ursache dieser Form. Sie scheint aber auch rheumatischen Ursprungs sein zu können. Bei j u g e n d l i c h e r . Subjecten wird auch in Folge von Urethralblennorrhoe nicht selten ausschliesslich die eigentliche Drilsensubstanz innerhalb der Tunica albuginea ergriffen, ohne Erguss in die Tunica vaginalis und ohne Schwellung des Nebenhoden. Bei Weitem häufiger und namentlich bei allen älteren Subjecten geht der eigentlichen Orchitis eine Epididymitis, bald mit, bald ohne Erguss in die Tunica vaginalis, voraus. Die Schwellung ist bei der Entzündung des eigentlichen Hoden weniger bedeutend, als bei den anderen Varietäten. Besteht sie mit Epididymitis zugleich, so hat die vom Nebenhoden gebildete Geschwulst das Uebergewicht. Gesellt sich Erguss in die Tunica vaginalis hinzu, so pflegt diese eine, der Grösse nach, zwischen jenen beiden in der Mitte stehende Geschwulst darzustellen. Die Gestalt des Hoden bleibt in seiner entzündlichen Schwellung unverändert; er springt stärker nach Vorn hervor, als der geschwollene Nebenhode, weniger stark als die durch Erguss in die Tunica vaginalis bedingte Geschwulst. Gewöhnlich ist es unmöglich, die Grenze zwischen dem geschwollenen Hoden und dem gleichfalls geschwollenen Nebenhoden bestimmt nachzuweisen; sie bilden e i n e harte Masse, die von leicht ödematösem Bindegewebe umgeben und von gerötheter Haut bedeckt ist. Meist wird der Hode durch krampfhafte Spannung des Cremaster etwas emporgezogen. Die eigentliche Orchitis ist schmerzhafter, als die anderen Varietäten der Hoden-Entzündung. Die Schmerzen sind eigenthümlich angreifend (lipothymisch) und erstrecken sich nicht blos zur Leistengegend, sondern auch in die Fossa iliaca, gegen die Niere hin, andrer Seits auch in das Bein der leidenden Seite. Lebhaftes Fieber, Uebelkeit und Erbrechen finden sich vorzüglich bei dieser Varietät. Die grössere Heftigkeit der allgemeinen Störung beruht wesentlich darauf, dass die entzündeten Gewebe von einer sehr unnachgiebigen, fibrösen Membran umschlossen sind, in welcher sie bei bedeutender Schwellung eingeklemmt werden. Daraus erklärt sich auch, dass häufiger, als bei Entzündung der anderen Theile des Hoden, nicht blos Eiterung, sondern auch Gangrän entsteht. Wenn der entzündete Hode durch den Cremaster gegen den Leistencanal emporgezogen und der letztere durch den geschwollenen Samenstrang ausgedehnt w i r d ,

zu-

gleich aber heftige Kolikschmerzen, Erbrechen, meteoristische Auftreibung des Leibes und allgemeine Depression sich finden, so könnte man einen eingeklemmten vor sich zu haben

glauben.

Leistenbruch

Die Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte

gute Wirkung eines Abführmittels klaren das wahre Verhalten auf.

und die

Hoden-Entzündung.

271

Zertheilung erfolgt nur in leichteren Fällen. Gewöhnlich bleibt bei chronischem Verlauf I n d u r a t i o n oder A t r o p h i e der Hodensubstanz zurück, 'während die acuten Fälle von einiger Intensität zu einer bald diffus, bald circumscript auftretenden E i t e r u n g führen. Man kann dann in der Tiefe Fluctuation fühlen, während die äusseren Bedeckungen stärker ödematös anschwellen und sich röthen. Der Aufbruch erfolgt langsam, meist unter Absterben erheblicher Hautstücke. Aus den OefFnungen drängen sich zunächst brandige Fetzen der Hodenhäute, später auch Hodensubstanz hervor, wobei, ähnlich wie bei Hodenwunden (vgl. pag. 262), Verwechselung der Samencanälchen mit nekrotischem Bindegewebe vorkommen kann. Die mit dem Mikroskope leicht nachzuweisende Beimischung von Samen zu dem aus der Tiefe hervorquellenden Eiter lässt über den Sitz solcher Abscesse keinen Zweifel. Gewöhnlich ist der Verlauf auch nach dein Aufbruch langwierig. Die äussere Oeffnung verengert sich schnell, aber wegen der grösseren Ausdehnung der Eiterung in der Tiefe wird aus dem Abscess ein sinuöses Geschwür. Oft wachsen aus demselben versperrende, fungöse Granulationen empor, welche für carcinomatös gehalten werden können, wenn man die Anamnese nicht kennt. Tiefe Hodenabscesse mit langsamem Verlauf und beträchtlicher Induration der Umgebungen können auch vor dem Aufbruch den Verdacht eines Carcinoms erregen. Exploratorische Incisionen sichern die Diagnose. Einen sehr interessanten Fall der Art erzählt P i l h a , 1. c. pag. 59.

Aetlologische Varietäten.

In ätiologischer Beziehung unterscheiden wir: Ä) R e i n e oder i d i o p a t h i s c h e O r c h i t i s , durch direct auf den Hoden wirkende Schädlichkeiten, namentlich durch Verletzungen (Druck, Stoss, Erschütterung, Quetschung, Wunden, fremde Körper), seltener durch rheumatische Einflüsse hervorgerufen. B) S e c u n d ä r e oder s y m p a t h i s c h e O r c h i t i s , welcher Reizungs- oder Entzündungs-Zustände in anderen Organen zu Grunde liegen. Gewöhnlich ist der Sitz der primären Entzündung, durch welche eine solche sympathische Orchitis erregt wird, in der Harnröhre, der Prostata oder der Blase, und bei Weitem am Häufigsten handelt es sich dabei nicht um Reizungen durch fremde Körper, Steine, Bougies oder andere chirurgische Instrumente, sondern um eine bis zum Colliculus seminalis ausgedehnte Urethral-Blennorrhoe ( O r c h i t i s b l e n n o r r h o i c a ) . In sehr seltenen Fällen sieht man durch „Metastase" von der P a r o t i s her eine secundäre Orchitis entstehen (vgl. Bd. III. pag. 3 6 0 ) , welche sich jedoch fast immer

272

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

auf Exsudation

in der Höhle der Tunica vaginalis beschränkt und

niemals zur Eiterung

neigt 1 ).

Zweifelhaft

der Orchitis, welche nach langem Stehen,

ist

die Entstehungsweise

nach einem angestrengten

Marsche, nach dem Aufheben einer für die Körperkräfte zu schweren Last,

kurz,

nach

bedeutenden

Beckenmuskeln vorzugsweise

Anstrengungen,

in Anspruch nahmen,

welche

sich

die

entwickelt,

ohne dass eine Gewalt auf den Hoden selbst eingewirkt hat. V e l p e a n , welcher auf solche Fälle zuerst aufmerksam gemacht hat, erklärt sie aus

den anatomischen Verbältnissen

des Lelstencanals.

Der Bectus abdominis

bilde

nämlich mit einem Theil seiner Sehnenfasern schlelfenförmige Bündel um den vorderen Leistenring,

so dass dieser in Folge der stärkeren Spannung des Bectus verengt und

somit der in ihm liegende Samenstrang comprimirt werde. Ursache der Orchitis sein.

Nach V e l p e a u

Diese Compression soll die

spielt dieses ätiologische Moment auch bei

der von Urethralblennorrhoe abhängigen Entzündung des Hoden eine wichtige Bolle, da solche vorzugsweise nach heftigen Anstrengungen auftrete; der Tripper wäre hiernach das prädisponirende

Moment,

die

Ueberanstrengnng

das occasionelle.

Daraus

soll

sich

ferner erklären, weshalb die Entzündung, obgleich von der Urethra ausgehend, doch in der Regel den Nebenhoden und das Anfangsstück des Vas deferens früher und häufiger ergreift, als den im Leistencanale gelegenen Theil des Samenstranges (s. unten). V e l p e a u führt als Beweis für die Richtigkeit seiner Ansicht von der Verengerung des vorderen Leistenringes durch die Zusammenziehung des geraden Bauchmuskels die Thatsache

an,

dass der

in den

werde, sobald der Patient hustet. Wirkung des B e c t u s ,

lässt,

eingeführte

Finger

zusammengeschnürt

Dies beweist freilich nichts für die ausschliessliche

sondern zeigt n n r ,

haupt den Leistencanal verengert, den Rumpf

Leistencanal

dass die Spannung der Bauchmuskeln über-

was man besser sieht,

ohne Hülfe der Arme aus

wenn man einen Menschen

der liegenden in die sitzende Stellung bringen

wobei die Bauchmuskeln viel stärker gespannt werden, als

beim Husten.

Vgl.

Bd. III. pag. 7 8 2 .

C) D y s k r a s i s c h e O r c h i t i s entsteht namentlich oft auf Grund s y p h i l i t i s c h e r Infection und ist durch zeichnet. Hoden

Die Mehrzahl

bezeichnet

der Fälle,

werden,

sind

chronischen Verlauf ausge-

welche

als T u b e r k u l o s e

dyskrasische

des

Entzündungen.

Vgl.

Cap. VII. — Die t r a u m a t i s c h e O r c h i t i s

verläuft in der Regel acut und

führt, wenn die Quetschung erheblich war, selbst bei zweckmässiger Behandlung

zur Eiterung.

Dagegen

unterscheidet

„Ueberanstrengungen" veranlasste Orchitis blennorrhoischen,

sich

fast gar

die

durch

nicht von

der

welche wir als den Typus der sympathischen

Hoden-Entzündungen genauer beschreiben. Ganz

verschieden

titis,

sondern

spontanen

hiervon

auch oder

sind nicht blos die im Verlauf der epidemischen Paro-

die bei Typhus, metastatischen

Blattern,

Scharlach

Phlegmonen

schnell zur brandigen Zerstörung zu führen pflegen.

zuweilen

des

auftretenden

Scrotum,

welche

273

Hoden-Entzündung.

1.

Orchitis

blennorrhoica.

EttlSlehang. Auf eine Blennorrhoe der Harnwege, welche noch besteht oder vor Kurzem bestanden hat, weist schon der Name hin. Aber nur höchst selten scheint die Blennorrhoe als solche ein zureichender Grund für die Entstehung der Orchitis zu sein. Auch gesellt sie sich bei Weitem nicht zu allen Blennorrhöen der Harnwege. Es gehören noch andere ätiologische Momente dazu, die nicht genau bekannt sind. Häufiger findet sie sich bei Kranken, die während des Bestehens des Trippers keine strenge Diät halten, Anstrengungen nicht vermeiden und allerhand Excesse begehen. Jedenfalls entwickeln sich unter solchen Verhältnissen gerade die hartnäckigsten Formen. Auch eine unzweckmässige Behandlung, namentlich die Anwendung kaustischer lnjectionen, wird angeschuldigt. Die Möglichkeit einer solchen Wirkung lässt sich nicht leugnen; aber man muss zugestehen, dass Orchitis bei dieser Behandlung des Trippers nicht häufiger, als bei jeder anderen beobachtet wird. Auch ist zu bedenken, dass man lnjectionen meist in den späteren Stadien der Krankheit anwendet, zu denen sich Orchitis ohnehin häufiger hinzugesellt. Die Heftigkeit der Blennorrhoe hat keinen Einfluss auf die Entwickelung der Orchitis. Letztere kann sogar entstehen, bevor noch die Blennorrhoe sich völlig entwickelt hat (bei Urethritis sicca). Plötzliche Temperaturveränderungen scheinen ihrer Entstehung günstig zu sein. Gewöhnlich tritt sie am Ende der ersten, zuweilen erst der zweiten Woche des Trippers auf, zuweilen noch später, bis in die sechste Woche hinein. Im Allgemeinen kann man aus ihrem Auftreten schliessen, dass die Blennorrhoe sich bis auf die Pars prostatica urethrae erstreckt. Daher ist Orchitis selten im Beginne der Blennorrhoe, und der Ausfluss kann anderer Seits schon ganz aufgehört haben, wenn die Orchitis beginnt. Ihre Veranlassung ist nicht die Blennorrhoe als solche, sondern die Entzündung der Pars prostatica urethrae. Beginnt die Entzündung ausnahmsweise in dieser Tiefe, so kann die Orchitis auch ganz im Beginne des Trippers auftreten. — Das Alter des Kranken scheint keinen erheblichen Einfluss auszuüben; jedoch findet sich Orchitis blennorrhoica relativ häufiger bei jüngeren Subjecten, während bei älteren mehr die Prostata und die Blase sich an der Entzündung betheiligen. — Die Prädisposition beider Hoden ist wohl gleich gross; selten erkranken aber beide zugleich. Geht die Entzündung von einem auf den anderen Uber, so geschieht dies fast immer erst, nachdem sie in dem ersteren beinahe erloschen ist. B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl. IV.

18

274

K r a n k h e i t e n des H o d e n , des S a m e n s t r a n g e s u n d i h r e r U m h ü l l u n g e n . Als

Grund

für

Seite f ü h r t V i d a l a n , einmündet, sich

während

die

angeblich

dass die

grössere Häufigkeit

die Vena s p e r m a t i c a

rechte

direct

und

unter

sinistra

der in

Orchitis

auf

die Benalis

der

linken

rechtwinklig

e i n e m spitzen W i n k e l in die Cava

ergiesst.

In welcher Weise die Orchitis mit der Blennorrhoea urethrae zusammenhänge, darüber ist man nicht einig. Namentlich fragt es sich, ob die Entzündung sich n a c h d e r a n a t o m i s c h e n C o n t i n u i t ä t durch Vermittelung d e s D u c t u s e j a c u l a t o r i u s und des V a s d e f e r e n s von der Urethra zum Hoden weiter verbreite, oder ob sie von einer M e t a s t a s e abhänge. — Zu G u n s t e n d e r M e t a s t a s e wird geltend gemacht, dass mit dem Auftreten der Orchitis der Ausfluss aus der Harnröhre aufhöre oder sich doch beträchtlich vermindere. Hieran ist nur wahr, dass Orchitis am Häufigsten in einer Periode der Blennorrhoe auftritt, wo der Ausfluss sich schon sehr vermindert hat. Es giebt Fälle genug, in denen der Ausfluss trotz Orchitis reichlich fortbesteht. Man hebt ferner hervor, dass die Entzündung des Vas deferens, welche bei einer Verbreitung nach der Continuität der Entzündung des Hoden vorausgehen müsste, oft gar nicht oder doch erst, nachdem die Hodenentzündung sich bereits vollständig entwickelt hat, nachgewiesen werden kann, dass ferner in der Regel nur e i n Ho d e ergriffen wird, während die Weiterverbreitung der Entzündung doch in gleichmässiger Weise durch b e i d e Ductus ejaculatorii erfolgen müsste, dass endlich metastatische Affectionen im Gefolge des Trippers nicht unerhört seien, wie dies namentlich die gonorrhoischen Gelenkentzündungen zeigen. — Zu G u n s t e n d e r V e r b r e i t u n g n a c h a n a t o m i s c h e r C o n t i n u i t ä t hat V e l p e a u schon mit Recht folgende Gründe angeführt. Härte und Geschwulst des Vas deferens gehen der entzündlichen Schwellung des Nebenhoden häufig voraus; in solchen Fällen besteht kein Zweifel. In anderen Fällen bleibt das Vas deferens weich und unempfindlich; man könnte in der That glauben, die Entzündung habe dasselbe ganz übersprungen, wenn man sich nicht durch aufmerksame Beobachtung überzeugte, dass grössere Empfindlichkeit und Schmerzhaftigkeit Anfangs im Perineum, dann in der Fossa iliaca und im Leistencanal bestehen, bevor sie im Nebenhoden bemerkt werden. Auch braucht nicht jede Entzündung der Schleimhaut des Vas deferens Schwellung und Induration des ganzen Funiculus zur Folge zu haben. Letztere werden nur dann auftreten, wenn die Entzündung die ganze Dicke der Wand ergriffen hat. Ganz ähnliche Verhältnisse sehen wir bei der Entzündung der Lymphgefässe. Gewöhnlich schwellen die Lymphdrüsen an, werden hart und schmerzhaft, ohne dass die Lymphgefässe, welche von dem

Hoden-Entzündung. p r i m ä r entzündeten Theile ausgehen Entzündung

zu

den

Drüsen

275

und durch

fortgepflanzt i s t ,

u n d schmerzhafte S t r ä n g e d a u e r n d

welche

offenbar die

sich als

geschwollene

e r k e n n e n lassen.

Die Krankheit

verläuft in ihnen schnell und veranlasst n u r v o r ü b e r g e h e n d e E r s c h e i nungen,

während

sie

in

S c h w e l l u n g hervorruft.

den Drüsen

sich

festsetzt

und

dauernde

Vgl. Bd. II. pag. 2 8 1 u. f.

Krankheitserscheinungen.

Häufig geht

den localen

Symptomen

allgemeines Unwohlsein mit Uebelkeit, auch wohl E r b r e c h e n , Ohnmacht, Frostschauer, empfindet

mitunter

eine

selbst lebhaftes

Schwere

im

Scrotum

F i e b e r voraus. und

sucht

Der K r a n k e

dasselbe

Händen oder durch ein Suspensorium zu schützen.

mit

den

S c h m e r z e n treten

häufig nicht zuerst im Hpden, sondern nach dem Verlaufe des S a m e n s t r a n g e s oder

in

der Richtung

oder a u c h im Perineum auf. wird

weiterhin

schon

durch

von den L e n d e n w i r b e l n

zum

Hoden

Die Schmerzhaftigkeit des Hoden selbst

durch j e d e E r s c h ü t t e r u n g , j e d e K ö r p e r b e w e g u n g , aufrechtes

Stehen

gesteigert.

Meist

ist

der

oft

Schmerz

b r e n n e n d und hat vorzugsweise im Nebenhoden seinen Sitz, oft a b e r a u c h im Hoden selbst oder zugleich mit dem Nebenhoden im S a m e n s t r a n g e , selten in letzterem

allein.

Die S c h m e r z e n

steigern

sich

bis

zum 3 . oder 5 . T a g e und lassen dann, n a c h d e m sie etwa 2 4 Stunden auf einer unerträglichen Höhe bestanden h a b e n , allmälig wieder n a c h , o h n e j e d o c h vor Ablauf der 2 . oder 3 . W o c h e völlig zu verschwinden. Der S c h m e r z

wird

durch

Druck

immer

K r a n k h e i t treten überhaupt n u r noch —

gesteigert;

Anschwellung des Hoden stellt sich in

dem schon einige Zeit

Schmerzen

meist der N e b e n h o d e ,

zuweilen

gegen

Ende

bei B e r ü h r u n g S c h m e r z e n

der auf.

der R e g e l erst ein, n a c h -

bestanden

haben.

der Samenstrang.

Zuerst Die

schwillt

Schnelligkeit,

mit w e l c h e r sich die Geschwulst (in 3 bis 5 T a g e n ) bis zur grössten Höhe entwickelt, gestattet k a u m , zu verfolgen.

den Gang der Anschwellung

genau

Der Hode erreicht nicht selten die Grösse eines H ü h n e r -

eies, selbst einer Mannsfaust.

W e n n auch der Nebenhode zuerst und

vorzüglich anschwillt, so nimmt doch bald a u c h der eigentliche H o d e Theil.

Die Geschwulst erscheint in den ersten 2 bis 3 T a g e n

mässig hart,

die S c r o t a l h a u t

der

kranken

g e r ö t h e t und, namentlich lateral, an heftet.

E i n e g e n a u e r e Untersuchung

nach 2 bis 3 T a g e n nachgelassen hat.

vornehmen,

Seite

glänzend

gleich-

gespannt,

die unterliegenden T h e i l e festgeder Geschwulst

wenn

kann

man

die Schmerzhaftigkeit

Dann kann man deutlich zwei Theile u n t e r s c h e i d e n :

einen hinteren, länglichen und härteren Theil, den N e b e n h o d e n , einen vorderen, etwas weniger h a r t e n , den eigentlichen Hoden. ist

die

relative

erst etwas

Lage

beider

durch

einen Bildungsfehler 18*

und

Selten

die u m g e -

276

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

kehrte. Gewöhnlich setzt sich die Geschwulst auch auf den unteren Theil des Samenstranges fort. Häufig findet sich ein entzündlicher Erguss in der Tunica vaginalis propria, so dass der Hode von Flüssigkeit umgeben ist und somit scheinbar selbst eine fluctuirende Geschwulst darstellt. Eine solche H y d r o c e l e a c u t a kann zu dem Glauben verleiten, der Hode selbst sei bedeutend geschwollen, während sein Volumen vielleicht gar nicht vermehrt ist. Die Resorption der ergossenen Flüssigkeit erfolgt gewöhnlich bald; war aber auch der Hode selbst geschwollen, so erscheint sein Volumen und seine Consistenz doch gegen den 6. Tag der Krankheit gewöhnlich schon wieder normal. Auch die Anschwellung des Samenstranges dauert nicht viel länger. Die Geschwulst des Nebenhoden dagegen vermindert sich nur Anfangs in auffallender Weise. Wenn die Rückbildung ungefähr bis zur Hälfte gediehen ist, so tritt Stillstand oder doch beträchtliche Verlangsamung ein, und selbst nach Monaten findet man im hinteren, unteren Theile des Nebenhoden noch einen harten Kern. — In welcher Weise die Secretion des Samens abgeändert wird, ist nicht bekannt. Das bei Orchitis blennorrhoica in der Regel nicht erhebliche Fieber erlischt, sobald die Entzündung ihre Höhe erreicht hat; in leichteren Fällen kann es ganz fehlen. 2.

Orchitis

prostatlca.

Diese höchst gefährliche Art der Hoden-Entzündung entsteht, wenn Eiter aus einem Prostata-Abscess in das Vas deferens hindurchbricht und auf diese Weise in den Hoden gelangt, der dann plötzlich unter den heftigsten Schmerzen anschwillt. Jede Harnentleerung treibt auf's Neue Eiter und demnächst auch Harn in den Hoden; die Entzündung geht deshalb bald in Eiterung und Brand über und zieht ausser der Gefahr der localen Zerstörungen oft auch noch septische Infection nach sich. Das plötzliche und stürmische Auftreten, die Heftigkeit der Erscheinungen, der gleichzeitig sich einstellende Ausfluss von Eiter aus der Harnröhre, endlich die Berücksichtigung der Anamnese sichern die Diagnose. 3.

Orchitis syphilitica, syphilitische

Hodengeschwalst.

Als „ s y p h i l i t i s c h e H o d e n g e s c h w u l s t " hat man alle chronischentzündlichen Processe im Hoden bezeichnet, welche von syphilitischer Infection abhängig sind. Schon A s t r u c

und B e n j a m i n B e l l

haben auf die Beziehungen

der Syphilis

zum Hoden aufmerksam g e m a c h t ; genauere (aber noch keineswegs erschöpfende) Untersuchungen über dies Leiden verdanken wir A s t h l e y

Cooper

und

Dupuytren.

Hoden-Entziiodung.

277

Während die blennorrhoische Orchitis als eine vom Tripper abhängige Localaffection

des Hoden

aufzufassen ist, bei welcher man

das Bestehen einer syphilitischen Infection

nicht vorauszusetzen hat,

handelt es sich hier um ein von der primären Localaffection unabhängiges Uebel, welches im Verlaufe der Lues auftritt. In Betreff des Verlaufes unterscheidet man zwei Varietäten. 1.

Die Anschwellung beginnt im N e b e n h o d e n , zuweilen auch

gleichzeitig im Hoden selbst; Erguss in die Höhle der Tunica vaginalis tritt erst später auf. uneben,

schmerzhaft.

Die Geschwulst ist in der Regel beträchtlich, Zuweilen

sind die Schmerzen

der Kranke am Krebs zu leiden glaubt. Hoden zugleich

ergriffen.

vor

sich

zu

haben;

auf

beiden

der anderen

Irrthum

denn während jene auf einen Hoden beschränkt

Seiten

gleichmässig

Seite keine Rückschritte,

ergriffenen fortschreitet.

oder

macht

entwickelt sich wenigstens

Aus der Anamnese ergiebt sich,

auch ein Schanker bestanden hat.

auf

während sie auf der zuletzt

Urethralblennorrhoe vorhergegangen ist,

dass eine

neben welcher in der Regel

V i d a l meint, es handele sich um

eine Orchitis, zu der sich Syphilis gesellt habe. richtiger,

dass beide

aber der

bleibt oder von einem auf den anderen überspringt, diese

der Art, werden

Anfangs glaubt man oft, eine gewöhn-

liche Orchitis blennorrhoica klärt sich bald auf;

Gewöhnlich

Vielleicht wäre es

die Krankheit als Orchitis in einem syphilitisch

inficirten

Körper aufzufassen. 2.

Ohne wesentliche Schmerzen sieht man bei Männern,

früher schon an anderen haben,

eine Schwellung der Hoden entstehen,

Anfangs nur eine Seite befällt, Hoden übergeht.

Hodensubstanz

Grösse,

wohl

aber

eine

welche in der Regel

später aber auch

Die Geschwulst b e g i n n t

lichen

die

secundär-syphilitischen Affectionen gelitten

und

erreicht

niemals

erhebliche Härte.

auf den

meist in d e r eine

anderen eigent-

bedeutende

Die Gestalt des Hoden

bleibt dabei unverändert, selbst wenn er auf mehr als das Doppelte seines normalen

Volumens anschwillt.

ganz unbetheiligt bleiben oder, schwulst, sogar atrophiren.

Der Nebenhode

kann

dabei

in Folge des Druckes der Hodenge-

Obgleich die Oberfläche des angeschwolle-

nen Hoden keine höckerige Beschaffenheit zeigt, kann man doch einzelne härtere Stellen unterscheiden,

die sich wie aufgelagerte Schilde aus-

nehmen, allmälig aber zusammenfliessen den eine so auffallende Härte verleihen. Hode ergriffen,

und dadurch eben dem HoZuweilen wird der andere

bevor der zuerst befallene den höchsten

Grad der

Entartung erreicht hat; in anderen Fällen ergreift das Uebel den zweiten Hoden erst, nachdem der zuerst ergriffene bereits seine Rückbildung

278

Krankheiten des Hodens, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

begonnen hat. Zuweilen erfolgt diese in der Art, dass der Hode zur normalen Beschaffenheit zurückkehrt, in anderen Fällen wandelt er sich in fibroides Gewebe um ( R i c o r d ) und kann dann entweder völlig schrumpfen oder, wenn äussere Schädlichkeiten hinzutreten, auch ulceriren. R i c o r d hält Uebergang in Krebs für möglich. Allerdings besitzen Syphilitische keine Immunität gegen Krebs der Hoden, und es ist oft genug schwer, ohne längere Beobachtung eines Kranken bestimmt zu sagen, ob er an Krebs oder an einer syphilitischen Hodengeschwulst leide; aber ein Uebergang der letzteren in Krebs ist deshalb doch nicht erwiesen. Wahrscheinlich ist der ganze Process als eine dyskrasische Entzündung aufzufassen, die, je nach der Heftigkeit der Erkrankung und je nach den individuellen Verhältnissen des Kranken, bald diesen, bald jenen Ausgang, bei jedenfalls chronischem Verlaufe nimmt, überdies aber durch die Entwickelung von G u m m i k n o t e n complicirt werden kann, welche in manchen Fällen gerade die Verwechselung mit Krebs sehr nahe gelegt haben mögen. Die P r o g n o s e ist nicht günstig. Wenn auch R i c o r d ' s Ausspruch, dass der Hode jedes Mal verloren sei, eine Uebertreibung enthält, so werden doch viele Hoden durch dies Uebel functionsunfähig, und oft folgt darauf eine Verstimmung des Gemüthes, die sich zu tiefer Melancholie steigern kann. In Betreff der t u b e r c u l ö s e n

O r c h i t i s vgl. Cap. VII.

B e h a n d l u n g der H o d e n - E n t z ü n d u n g .

Eine grosse Menge, zum Theil sehr eingreifender Mittel ist gegen die Entzündung der Hoden angewandt worden; selten vermögen sie eine wesentliche Aenderung in dem Verlaufe der Krankheit zu bewirken. Die häufigste und mildeste Form, — die durch Tripper bedingte E p i d i d y m i t i s , bald mit, bald ohne Erguss in die Tunica vaginalis und mit geringer Betheiligung des eigentlichen Hoden, — nimmt in der Regel den oben beschriebenen Verlauf, trotz der Entfaltung des ganzen antiphlogistischen Apparates. Damit soll aber nicht gesagt sein, dass man die Hoden-Entzündung sich selbst überlassen dürfte. Bei grosser Heftigkeit der Schmerzen und bei lebhaftem Fieber leisten Eis, Blutentziehungen und Ableitungen auf den Darm vorzügliche Dienste, und gewiss wird in vielen Fällen durch eine solche Behandlung einer schlimmeren Wendung der Krankheit, namentlich dem Uebergreifen auf den eigentlichen Hoden vorgebeugt. Jedenfalls muss der Kranke alle Bewegungen und Zerrungen des erkrankten Theiles sorgfältig vermeiden. Nur in ganz leichten Fällen darf er das Lager verlassen, muss aber dann durch einen gut passen-

Hoden-Entzündung.

279

den, weich gepolsterten Tragbeutel den Hoden sorgfältig unterstützen. Auch im Bette muss durch entsprechende Verbandstücke für erhöhte und geschützte Lage des erkrankten Theiles gesorgt werden. Als ein sicheres Mittel, um die Entzündung schnell zur Rückbildung zu bringen, hat man die C o m p r e s s i o n angesehen, welche durch F r i c k e in die Praxis eingeführt worden ist. Obgleich die Sicherheit der Wirkung sich nicht bestätigt hat, so ist die gleichmässige und nicht allzu starke Compression doch immerhin als ein werthvolles Heilmittel anzusehen. Die F r i c k e ' s c h e E i n w i c k e l u n g des entzündeten Hoden zum Behuf der Compression wird mit Streifen gut klebenden, aber nicht zu sehr reizenden Heftpflasters (gleiche Theile Emplastrum cerussae und Emplastrum adhaesivum zusammengeschmolzen) in folgender Weise ausgeführt. Nachdem der ganze Hodensack sorgfältig rasirt ist und Heftpflasterstreifen von 2 — 3 Ctm. Breite und 18 — 30 Ctm. Länge in hinreichender Anzahl bereit gelegt sind, um das Scrotum in seiner abnormen Ausdehnung mit doppelten Schichten bedecken zu können, nimmt der Arzt, zwischen den Beinen des auf dem Rande des Bettes, besser noch eines Tisches, sitzenden Kranken Platz, schiebt den gesunden Hoden möglichst weit aufwärts und umfasst mit der linken Hand, die Haut gleichmässig spannend, die Gegend des Samenstranges der kranken Seite, gleichsam den Hals der durch den kranken Hoden gebildeten Geschwulst. Oberhalb der so umfassten Stelle führt die rechte Hand rings um diesen Hals den ersten Pflasterstreifen und legt diesen mit Unterstützung einzelner Finger der linken Hand (oder eines Gehülfen) möglichst glatt, ohne alle Faltenbildung und hinreichend fest an, um dem Hoden das Ausweichen nach Oben während der weiteren Anlegung des Verbandes unmöglich zu machen. Diese Cirkeltour wird an derselben Stelle mehrmals wiederholt, um ihr eine hinreichende Festigkeit zu geben, da sie die eigentliche Basis des ganzen Verbandes ist. Demnächst folgen, von ihr absteigend, weitere Cirkeltouren, die einander immer mindestens zur Hälfte decken müssen, bis man zu der Stelle gelangt ist, wo sich der grösste Umfang der Geschwulst befindet. Wollte man die Anlegung derselben Gänge weiter abwärts fortsetzen, so würden sie keinen hinreichenden Halt haben und leicht abgleiten. Die folgenden Touren werden daher in verticaler Richtung geführt, so dass man die Streifen zuerst in der Richtung von Hinten nach Vorn, dann von einer Seite zur anderen anlegt, bis die ganze Geschwulst überall gleichmässig bedeckt ist. Zur Sicherung kann man dann noch einzelne Pflasterstreifen in Spiraltouren um die Longitudinalstreifen herumführen. Während des Anlegens

280

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

des Verbandes und einige Stunden nachher empfindet der Patient lebhafteren, oft sogar sehr heftigen Schmerz, der aber allmälig dumpfer und erträglicher wird und sich nach höchstens vier Stunden jedenfalls so weit ermässigt haben muss, dass er von dem Kranken nicht viel höher angeschlagen wird, als der vor dem Anlegen des Verbandes empfundene. Ist dies nicht der Fall, so hat man anzunehmen, dass der Verband nachtheilig wirke, und muss ihn, nachdem er mit warmem "Wasser gehörig erweicht ist, vorsichtig wieder entfernen. Wird der Verband gut ertragen, so nehmen an den folgenden Tagen nicht blos die Schmerzen stetig ab, sondern die Geschwulst vermindert sich auch in solchem Grade, dass der Verband lose wird und, sofern man die Behandlung auf dieselbe Weise weiter fortsetzen will, entfernt und erneuert werden muss. Die Entfernung wird wesentlich erleichtert, wenn man mit einem vorn abgestumpften Scheerenblatt zwischen die Pflasterstreifen eindringen und die ganze Pflasterkapsel spalten kann. Dabei muss man Verletzungen der Scrotalhaut mit grösster Vorsicht vermeiden. Man hat Tersucht, diesen umständlichen Verband dadurch zu ersetzen, dass man das Scrotum mit C o l i o d i u m

bestrich.

Die Schrumpfung des letzteren ist aber so

beträchtlich, dass es einen unerträglichen Druck ausübt, an einzelnen Stellen zerspringt und dabei die Epidermis von der Haut abreisst, wodurch schmerzhafte Schrunden entstehen und somit der beabsichtigte Zweck durchaus

nicht erreicht

können K l e i s t e r - und G y p s v e r b ä n d e , auch G u m m i b i n d e n

wird. — statt der

Dagegen Frlcke'-

scben Einwickelung angewandt werden.

Wenn die Krankheit, trotz der bisher erwähnten Mittel, ihren Gang weiter fortsetzt, so nimmt man zu operativen Eingriffen seine Zuflucht. V e l p e a u hat zuerst für die Fälle, in welchen es sich vorzugsweise um einen Erguss in die Höhle der Túnica vaginalis handelte ( H y d r o c e l e a c u t a ) , die Punction dieser Membran empfohlen. Ein kleiner Einstich von 1—2 Ctm. Länge genügt zur Entleerung der Flüssigkeit, wenn man das Messer in der Wunde lässt und ein wenig dreht, um die Wundränder von einander zu halten. Diese Punction hat sich in vielen Fällen nützlich erwiesen, indem der Schmerz dadurch beseitigt und der Verlauf der Krankheit wesentlich abgekürzt wurde. Völlig erfolglos bleibt dieselbe, wenn nur ein unbedeutender Erguss in der Túnica vaginalis besteht und die Krankheit ihren wesentlichen Sitz im Hoden oder Nebenhoden selbst hat. Für diese Fälle hat V i d a l , ermuthigt durch die Erfolge V e l p e a u ' s , die Punction der entzündeten Drüse selbst, d. h. die I n c i s i ó n d e r A l b u g í n e a als „Debridement du teslicule" empfohlen. Offenbar hat dieser Name nicht gerade Vertrauen erweckt. In der That ist aber ein kleiner Einstich von 1 ' / , Ctm. Länge, selbst wenn er bis in die

Hoden-Entzündung.

281

S u b s t a n z des Hoden eindringt, nicht g e f ä h r l i c h ; die B e f ü r c h t u n g , d a s s Z e r s t ö r u n g des g a n z e n O r g a n s die Folge dieser Operation sein miisste, ist u n g e g r ü n d e t ; a n d e r e r Seits ist a b e r nicht zu l e u g n e n , dass die g ü n s t i g e n W i r k u n g e n

derselben

mit

etwas

zu

Vidal

lebhaften Farben

geschildert hat, obgleich auch a n d e r e Aerzte einen plötzlichen Nachlass d e r S c h m e r z e n u n d schnelle R ü c k b i l d u n g d e r E n t z ü n d u n g d a n a c h beobachtet haben1).

Besonders zu empfehlen ist die Incisión,

m a n bei g r o s s e r Heftigkeit

der E n t z ü n d u n g E i t e r u n g

wenn

befürchtet

und

auf diese Weise d e m Eiter von Vorn herein einen W e g b a h n e n will, n a m e n t l i c h bei O r c h i t i s

prostatica.

A b s c e s s e sind frühzeitig u n d ausgiebig zu öffnen.

Die O e f f n u n g

m u s s d u r c h D r a i n a g e hinreichend weit erhalten w e r d e n , u m täten zu v e r h ü t e n .

Sind solche e n t s t a n d e n , so

n u ö s e G e s c h w ü r e gültigen

ist n a c h

Sinuosi-

den f ü r si-

Vorschriften (Bd. 1) zu v e r f a h r e n .

Zögert

die Heilung w e g e n S t a r r h e i t ( I n d u r a t i o n ) der W a n d u n g e n u n d deren Schmelzung und

nicht trotz fortgesetzter antiseptischer

i n n e r e n G e b r a u c h s von J o d k a l i ,

so

muss

man

gelingt

Behandlung

sich,

nachdem

d u r c h d i a g n o s t i s c h e Einschnitte die S a c h l a g e völlig a u f g e k l ä r t ist, gewöhnlich z u r Exstirpation des Hoden

entschliessen.

Neben den v o r s t e h e n d e n , auf d i e I n d i c a t i o i n o r b i

abzielenden

Maassregeln h a n d e l t es sich bei der s e c u n d a r e n Orchitis oft u m füllung der I n d i c a t i o c a u s a l i s .

Er-

Niemand wird h e u t zu T a g e n o c h

die v e r m e i n t l i c h e Metastase r ü c k g ä n g i g m a c h e n wollen, i n d e m er d e n Tripper aufs Neue sucht.

erregt

oder

die

Parotitis

wieder

hervorzurufen

Vielmehr w i r d m a n bei Orchitis g o n o r r h o i c a die U r e t h r a l b l e n -

norrhoe beseitigen,

bei Orchitis prostatica

das E i n s t r ö m e n

v o n Eiter

in d a s Vas d e f e r e n s d u r c h Ableitung desselben vermittelst d e s Kathet e r i s m u s v e r h ü t e n u. s. f. —

Von

besonderer Bedeutung

ist die I n -

dicatio causalis bei der s y p h i l i t i s c h e n

Orchitis.

Gewöhnlich

Quecksilber in s o l c h e n Fällen s c h o n v o r

dem A u f t r e t e n des

ist

Hoden-

übels g e b r a u c h t w o r d e n .

Ist dies nicht der Fall, so b e g i n n t m a n die

Behandlung

Mittel.

mit

Kalium j o d a t u m ,

diesem

A n d e r e n Falls

giebt

man

sogleich

w e l c h e s g e r a d e n a c h vorgängiger A n w e n d u n g

Quecksilber-Präparaten

die besten Erfolge hat.

Seit

von

der Einführung

dieses Mittels s i n d unzählige Hoden, die m a n f r ü h e r d u r c h Castration e n t f e r n t h ä t t e , e r h a l t e n u n d wirklich geheilt

worden.

J. L. P e t i t h a t das Verdienst, zuerst die Möglichkeit der Heilung solcher Hodengeschwülste durch aotisyphilitische Behandlung nachgewiesen zu haben. Als ein lehrreiches Beispiel fíibrt V i d a l folgende Beobachtung a n . Ein 20jabriger Mann h a t t e , vor 6 J a h r e n , 1 8 Monate lang an Tripper gelitten. Als 6 Monate Vgl. namentlich S m i t h , the Lancet 1 8 6 4 , II. No. 6.

282

K r a o k h e l t e n des H o d e n , des S a m e n s t r a n g e s u n d i h r e r U m h ü l l u n g e n .

s p ä t e r O p e r a t i o n e n a n d e r Eichel u n d a n d e r V o r h a u t ( o h n e n e u e I n f e c t l o n ) a i f t r a t e n , wurde der

eine

Mercurialbehandlung

n i c h t als s y p h i l i t i s c h

welche

zur Eiterung

eingeleitet.

Weiterhin

angesehen wurde,

führte.

und

der

ein

Hautausschlag,

der

Achseldrüsen,

A u c h eine U l c e r a t i o n im M u n d e zeigte s i c h ,

wiederholtem Betupfen mit Höllenstein, vernarbte. Soldat w a r ,

entstand

eine Schwellung

linke Hode a n

und

erreichte

die,

nach

E n d l i c h s c h w o l l , w ä h r e n d der K r a n k e in 4 M o n a t e n eine u n g e h e u r e

Grösse.

A n f a n g s w a r er h a r t , s p ä t e r w e i c h e r , f o r t d a u e r n d a b e r s c h m e r z h a f t ; die S c h m e r z e n

er-

s t r e c k t e n sich bis z u r N i e r e n g e g e n d h i n a u f .

Nach v i e r m o n a t l i c h e n

t h e r a p e u t i s c h e n Be-

mühungen wurde zur Castration geschritten.

V e r n a r b u n g d e r W u n d e in s e c h s W o c h e n .

Zwei J a h r e s p ä t e r s c h w o l l d e r r e c h t e H o d e bis z u r G r ö s s e z w e i e r F ä u s t e an u n d w u r d e n a m e n t l i c h im u n t e r e n U m f a n g e s e h r Blutegeln, führten

Einreibungen

in

6 Wochen

der

grauen

Besserung

namentlich auch nicht sexuelle, früher zurück.

Vi d a l

hart

und schmerzhaft.

Salbe

herbei,

und aber

und darauf

fand j e t z t

E i n e grosse Menge von

Einhüllungen der Kranke

kehrten

in

indifferente

die S c h m e r z e n n o c h

den H o d e n g r ö s s e r a l s

Pflaster

vermied keinerlei die F a u s t ,

Excesse,

h e f t i g e r als

von d e r

Gestalt

e i n e r Hydrocele, a b e r viel s c h w e r e r .

Vorn f a n d sich ein A n s c h e i n von F l u c t u a t i o n ,

Uebrigen war die G e s c h w u l s t

Alles s c h i e n

zu s p r e c h e n . schwulst

hart.

für

eine

Aus d e r A n a m n e s e a b e r g l a u b t e Vi d a l

schliessen

zu

müssen

und

verordnete

bösartige

auf

eine syphilitische

Kalium

jodatum.

1 2 G r a m m e n v e r b r a u c h t w a r e n , liessen die S c h m e r z e n n a c h .

N a c h Ablauf eines

mich

ein

Hode

hatte

die

Mann

Grösse

wegen

einer

Dennoch

glaubte

entschieden ich

wegen

testiculi vor m i r zu Mann

wieder z u

einer

der

a n a n d e r e n Stellen fast

geleugnet.

Narben waren

des gleichzeitigen L e i d e n s

um

m i r f ü r die

consultirte

Hodengeschwulst.

rechte

haben und verschrieb Jodkali.

mir,

Im F e b r u a r 1 8 5 1

schmerzhaften

starken F a u s t ,

Beide w a r e n s t e l l e n w e i s e h a r t , Infection wurde

verschwunden.

Grösse.

eine ä h n l i c h e B e o b a c h t u n g h i n z u f ü g e n .

40jähriger

diejenige

Jede

syphilitische

Penis nicht

beider Hoden

Erst

nach

zu

entdecken.

kein

Carcinoma

sechs Jahren kam

vollständige Heilung zu

vollkommen

normal

bis auf kleine H ä r t e n , und

schmerzfrei.

welche

Leider

d e r Mann

der

d a n k e n u n d r e u i g zu

dem Hoden aufzuliegen

konnte

Unke

Hübnereies.

fluctuirend. am

Der

eines

b e k e n n e n , d a s s e r vor vielen J a h r e n einen S c h a n k e r a m S c r o t u m g e h a b t h a b e . Testikel waren j e t z t ,

etwa halben

u n d u n t e r A n w e n d u n g e i n e r S a l b e von Jodblei e r f o l g t e

vollständige B ü c k b i l d u n g des H o d e n z u r n o r m a l e n Ich k a n n

Hodenge-

Nachdem

J a h r e s w a r die A n s c h w e l l u n g u m die Hälfte g e s u n k e n u n d d e r S c h m e r z Das J o d k a l i w u r d e a u s g e s e t z t ,

im

Hodengeschwulst

mir

nicht

a n g e b e n , wie viele M o n a t e lang e r d e n G e b r a u c h d e s J o d k a l i f o r t g e s e t z t

Beide

schienen, bestimmt

habe.

Fünftes Capitel. Wasserbruch. Wasserbruch,

Hydrocele,

Hydrocele. nennt man

im weitesten Sinne

eine durch Ansammlung von Flüssigkeit gebildete Anschwellung des Hodensackes.

Die Flüssigkeit kann in das Bindegewebe infiltrirt oder

abgekapselt sein.

Im

ersteren Falle

handelt es sich um O e d e m a

s c r o t i , welches immer nur das Symptom entweder eines Allgemeinleidens

oder

einer Erkrankung

benachbarter Organe

ist

und

eine

283

Wasserbruch.

selbständige Bedeutung nicht hat. Hier haben wir uns nur mit der a b g e k a p s e l t e n Form zu beschäftigen, welche b a l d in d e r H ö h l e d e r T u n i c a v a g i n a l i s p r o p r i a (oder dem P r o c e s s u s p e r i t o n e i ) , b a l d in e i n e r C y s t e , b a l d in e i n e m B r u c h s a c k ihren Sitz hat. In Betreff d e r a n a t o m i s c h e n Hydrocele verweisen

wir

Bd. I. pag. 1 5 5 — 1 6 9

und

I.

Verhältnisse

auf V i r c h o w ,

die

der

krankhaften

verschiedenen Geschwülste,

Formen Berlin

der 1863

279-283.

Hydrocele tunicae vaginalis propriae.

Diese Art des Wasserbruchs ist bei Weitem die häufigste. Wenn man von H y d r o c e l e a c q u i s i t a oder von H y d r o c e l e schlechtweg spricht, so versteht man darunter die Ansammlung von Flüssigkeit in der Höhle der Tunica vaginalis propria. Wie in anderen serösen Höhlen, so kann auch hier der Wassererguss acut oder chronisch erfolgen. Von der a c u t e n H y d r o c e l e wurde bei der Hoden-Entzündung gehandelt, mit welcher sie in inniger Verbindung steht (vgl. pag. 269 u. f.); hier haben wir es nur mit der c h r o n i s c h e n Form zu thun. Aetiologie. Abgesehen von der H y d r o c e l e c o n g e n i t a , welche wir gesondert beschreiben wollen, findet sich der Wasserbruch bei Kindern sehr selten; bei Erwachsenen ist er unter allen Lebensverhältnissen und in den verschiedensten Gegenden eine häufige Krankheit, jedoch relativ häufiger in heissen Klimaten, namentlich in Brasilien und auf den westindischen Inseln, wo er oft ohne nachweisbare Veranlassung entsteht 1 ). Eine solche ist freilich auch bei manchen Wasserbrüchen, welche bei uns vorkommen, nicht aufzufinden, namentlich im höheren Alter. Man hat Hydrocelen der Art als „spontane", „essentielle" oder „symptomatische" bezeichnet. Forscht man genau nach, so ergiebt sich oft, dass vor langer Zeit eine Verletzung das Scrotum getroffen hat, oder dass in der Jugend einmal Orchitis bestand, und man ist wohl berechtigt, solche Störungen, wenn sie auch lange vorhergegangen sind, doch als Ursache der Hydrocele aufzufassen 2 ). Als directe Veranlassungen sind nämlich alle diejenigen Einwirkungen zu betrachten, welche Entzündung des Hoden und der Tunica vaginalis oder Behinderung des Blutlaufs in den Venen des Samenstranges zur Folge haben. Dahin gehören besonders die leichteren Grade der Quetschung, wie sie beim Reiten nicht selten vorkommen, ' ) Nach

Hyrtl:

„in

herabhängenden 3

) Damit

soll n i c h t

Folge

der

häufigeren

Insultationen

des

in

der

Hitze

schlaff

Scrotum." in Abrede gestellt w e r d e n ,

eines h y d r a m i s c h e n Allgemeloleldens a u f t r e t e n

dass Hydrocele kann.

auch

als

Ausdruck

284

K r a n k h e i t e n des H o d e n , des S a m e n s t r a n g e s u n d i h r e r Umhüllungen.

ferner Blennorrhöen der Urethra, vielleicht auch wiederholter oder andauernder Druck auf den Samenstrang bei grossen Anstrengungen (vgl. pag. 272) oder durch eine im Becken befindliche Geschwulst, durch eine Leisten-Hernie u. dgl. m. Krankheilserscheinungeu. Die Geschwulst ist im Allgemeinen von birnförmiger G e s t a l t , die Spitze gegen den Leistenring, die Basis abwärts gerichtet (Fig. 65). Zuweilen findet sich etwas oberhalb der Mitte der Geschwulst Fig 6 5 , eine seichte Einschnürung. Das obere Ende erreicht in der Regel nicht den vorderen Leistenring. Zuweilen liegt J \ es vor dem Leistencanale zwi:/j j f \ sehen der Fascia superficialis

f

\

und der übrigen Bauchwand. Viel seltener dringt die Geschwulst mit ihrem oberen \ stielförmigen Ende in den j Leistencanal ein und endet erst an der hinteren Oeffnung desselben, da wo die Tunica \ vaginalis propria sich ur' sprünglich von dem übrigen f Bauchfell abgeschnürt hat. In solchen Fällen muss also ein Theil des Processus vaginalis peritonei offen geblieben sein, so dass sie gleichsam den I Uebergang zu den Fällen von Hydrocele congenita machen, in denen die Communication zwischen dem Processus vaginalis und

285

Wasserbruch.

n u r dasjenige eines gleichen Volumen Wasser, ihr specifisches Gewicht also geringer, als das irgend einer anderen Hodengeschwulst. — Meist lässt sich F l u c t u a t i o n bestimmt erkennen, wenn m a n an der einen Seite der Geschwulst die Hohlhand flach auflegt u n d auf der anderen mit dem Finger anschlägt.

Bei strotzender Füllung und dadurch be-

dingter Prallheit der Geschwulst,

sowie auch bei erheblicher

der W a n d u n g e n kann die Fluctuation

wöhnlich ist die Geschwulst d u r c h s c h e i n e n d . schluss zu e r h a l t e n , während

man von

muss

sehr passend.

man sie von

Um

aufgesetztes

Ein umgekehrt aufgesetztes Stethoscop ist hierzu

Man muss es

aber

fest aufsetzen,

um nicht durch

nebenbei einfallende Lichtstrahlen getäuscht zu w e r d e n . diese Besichtigung verdunkelten über

Nimmt man

mit gehöriger Sorgfalt in einem

Zimmer v o r , so erhält man

die Lage des Hoden

Aufschluss.

Ge-

hierüber Auf-

der einen Seite beleuchten,

der a n d e r e n Seite durch ein f e s t

Rohr hindurchsieht.

Dicke

undeutlicher w e r d e n . —

und

des

zugleich

Samenstranges

Hierbei wird vorausgesetzt, dass die in

der Hydrocele

enthaltene Flüssigkeit an

sich nicht

undurchsichtig ist und dass weder die Tunica

va-

ginalis propria, noch auch die übrigen Bedeckungen in dem Grade verdickt sind, dass sie den Durchgang der Lichtstrahlen unmöglich m a c h e n 1 ) . — Meist liegt die von

Flüssigkeit ausgedehnte Höhle

vaginalis propria v o r u n d

der

Tunica

über dem Hoden,

so

dass also der letztere im hinteren unteren Theile der Geschwulst zu suchen ist. Vgl. Fig. 6 6 , ausgeschnitten

wo

die v o r d e r e W a n d

der

Tunica

vaginalis

ist.

I n h a l t d e s W a s s e r b r u c h s . — In der Regel ist die Flüssigkeit der Hydrocele gelbliches Serum, wie es sich auch bei Ascites u n d Hydrothorax findet, n u r viel concentrirter.

In alten Hydrocelen fehlt selten eine reichliche

Beimischung von Cholestearin, dessen schillernde, krystallinische Tafeln man in

der entleerten Flüssigkeit schon mit blossem Auge erkennt.

Gewöhnlich ist die Flüssigkeit in alten Hydrocelen t r ü b e oder gefärbt.

Braunrothe Farbe und

Albumin- (Fibrin-)

dunkel

Flocken

lassen

darauf schliessen, dass die Hydrocele aus einer Hämatocele entstanden, J

) Dass a u c h a n d e r e Geschwülste, w e l c h e s t a t t e i n e r hellen F l ü s s i g k e i t helle o d e r S c h l e i m o d e r ein s o n s t von h e l l e r F l ü s s i g k e i t s t a r k d u r c h t r ä n k t e s , webe enthalten, d u r c h s c h e i n e n d vorgehoben.

Vgl.

Gallerte

z a r t e s Ge-

sein k ö n n e n , w u r d e b e r e i t s Bd. I. pag. 7 h e r -

„Hoden-Geschwülste".

286

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

oder dass in eine schon bestehende Hydrocele ein Bluterguss erfolgt ist (vgl. Hämatocele). Ueberaus selten sind die Fälle,

in denen die chemische Unter-

suchung eine Aehnlichkeit der Flüssigkeit mit Milch, d. h. Reichthum an Fett, ergab, — G a l a c t o c e l e nach V i d a l . Ein kräftiger Mann, der als Soldat in Africa und später als berittener Gensdarm auf den Antillen gedient und während dieser Zeit mehrmals an Tripper,

niemals a b e r

an einer Krankheit der Hoden gelitten hatte, wurde plötzlich, während er im Bette lag, von einem Gefühl von Schwere in den Hoden stärker waren

als sonst und beobachtete

stetiges Wachsthum

derselben.

Da

befallen.

Er bemerkte auch, dass sie

von da ah unter ziehenden Schmerzen ein

die Aerzte auf

den Antillen,

weil sie die Ge-

schwülste undurchsichtig f a n d e n , sich zu einer Operation nicht entschliessen wollten, reiste der Mann nach Frankreich und stellte sich V i d a l vor. die Gestalt von Hydrocelen,

Beide Geschwülste hatten

ihr unteres dickeres Ende war etwa voe der Grösse der

Faust eines 7jährigen Kindes; Fluctuation war deutlich; durch Druck konnte man die Lage des für Druck empfindlicheren Hoden nachweisen; jede Spur von Durchsichtigkeit fehlte.

Die Samenstränge gesund.

staunen

eine

V i d a l punctirte

weissgelbliche Flüssigkeit

ausfliessen.

die Geschwulst und sah mit ErSie

war

geruchlos,

von

leicht

salzigem Geschmack, von dem Ansehen einer Emulsion oder guter Milch; ihr speciQsches Gewicht, 1 , 0 1 .

Bei mikroskopischer Untersuchung

entdeckte man

Menge von sogen. Milchkügelchen, d. b. Fetttröpfchen, schlossen waren.

Reaction alkalisch.

darin

eine grosse

die von einer Membran

Durch Siedehitze keine Gerinnung.

um-

Kochte man

die Flüssigkeit in einem flachen Gefäss, so bildete sieb auf der Oberfläche eine Haut und die Flüssigkeit erhob

sich ganz ebenso wie kochende Milch.

wurde nicht in der k a l t e n , Setzte man Kochsalz z u ,

Durch Essigsäure

wohl aber in der erhitzten Flüssigkeit Gerinnung bewirkt.

so konnte man eine klare Flüssigkeit abfiltriren, in welcher

durch Siedehitze Gerinnsel entstanden.

Durch Mineralsäuren wurden in der milchigen

Flüssigkeit sofort Gerinnsel erzeugt, ebenso durch schwefelsaures Kupfer, durch Alkohol u. s. f.

Der Chemiker G r a s s i

schloss d a r a u s , dass Siedehitze keine Gerinnung be-

wirkte, es sei kein Eiweiss, sondern Casein in der Flüssigkeit.

Dies ist irrig, da die

Gerinnung des Albumins durch die alkalische Beschaffenheit der Flüssigkeit bebindert werden konnte.

Bei der Behandlung mit Aether liess sich eine so grosse Menge von

Fett ausziehen, dass man daraus Butter darstellte.

Durch die T r o m m e r ' s c b e

und durch einen Gährungsversuch, welcher eine ansehnliche Menge von

Probe

Kohlensäure

lieferte, wurde Zucker nachgewiesen. — Solche f e t t h a l t i g e H y d r o c e l e n sind auch von P i t b a beobachtet worden.

In anderen, gleichfalls seltenen Fällen, die man als S p e r m a t o c e l e ' ) oder H y d r o c e l e s p e r m a t i c a bezeichnet,

lässt der wasser-

helle, schwach opalisirende Inhalt der Hydrocele unter dem Mikroskop einen grossen Reichthum an S p e r m a t o z o ' i d e n cher Weise die mikroskopischen Elemente S p e r m a t o c e l e wird,

erkennen.

In wel-

des Samens in die Höhle

nach dem Vorgange M o r g a g n i ' s ,

durch absolute geschlechtliche Abstinenz und ähnliche,

auch eine,

angeblich

problematische Ursachen

bedingte Anhäufung des Samens im Hoden, Nebenhoden und Vas deferens genannt, deren Vorkommen keineswegs erwiesen ist.

287

Wasserbrach.

der Tunica vaginalis propria gelangen sollten, erschien früher unbegreiflich. G o s s e l i n nahm an, dass es sich in allen diesen Fällen nicht um eine Ausdehnung der Tunica vagin. propria, sondern um eine Cystenbildung an und aus der Hodensubstanz selbst handele. Diese Erklärungs weise lässt sich aber auf solche Fälle nicht anwenden, in denen die Flüssigkeit nachweisbar in der Höhle der Tunica vagin. propria enthalten war. L u s c h k a 1 ) hat zu einer richtigen Einsicht verholfen, indem er nachwies, dass unter dem Kopfe des Nebenhoden ein, vom Visceralblatt der Tunica vagin. propr. umschlossenes, mit dem Samencanälchen des Nebenhoden in offner Verbindung stehendes und daher auch meist mit Sperma gefülltes Bläschen (sog. ungestielte M o r g a g n i ' s c h e Hydatide), als Ueberrest eines der obersten Blinddärmchen des Wolf'schen Körpers, fast regelmässig vorkommt und bald durch übermässige Ausdehnung, bald durch Platzen und Entleerung seines Inhaltes in die bereits „Wasser" enthaltende Höhle der Tunica vagin. propria, zur Entstehung einer Hydrocele spermatica Veranlassung geben kann. Im ersteren Falle entsteht eine H y d r o c e l e s p e r m a t i c a c y s t i c a , im zweiten eine H y d r o c e l e s p e r m a t i c a tunicae vaginalis propriae. P i t l i a f ü h r t f ü r j e d e dieser S p e e l e s ein genau u n t e r s u c h t e s Beispiel a n . — h a b e selbst d r e i der

Ich

Fälle der Art b e o b a c h t e t , von d e n e n zwei zu d e r l e t z t e r e n , e i n e r zu

e r s t e r e n Varietät

gehörte. Bd. 3 2 ,

Vgl. G r o b e , 1865,

Ueber

Hft. 4 . —

Dass

die B e w e g u n g

der

s o l c h e Fälle

nur

Virchow's

Archiv,

vorkommen

k ö n n e n , d e r e n Hoden S a m e n a b s o n d e r n , l e u c h t e t

Samenkörper, bei

Individuen

ein.

Die V e r ä n d e r u n g e n , w e l c h e d i e U m g e b u n g e n d e r G e s c h w u l s t e r l e i d e n , sind meist nicht von grosser Bedeutung. Selbst wenn die Geschwulst eine sehr bedeutende Grösse erreicht, wird die Haut weniger verdünnt, als von den benachbarten Theilen herbeigezogen. Die tieferen Bedeckungen werden zuweilen durch den stetigen Druck verdünnt, an einzelnen Stellen vielleicht sogar durchbrochen, wodurch die Geschwulst dann eine höckerige Oberfläche erhält; meist werden sie hingegen verdickt, namentlich die Tunica vagin. propria, bald durch Anlagerung von Gerinnseln, zumal wenn die Hydrocele aus einer Hämatocele entstanden ist, bald auch durch wirkliche Wucherung. Im letzteren Falle kommen auch Verknöcherungen in der Tunica vaginalis vor. Wenn der H o d e nicht der Ausgangspunkt der Krankheit war, so ist er, je nach der Grösse der Hydrocele, mehr oder weniger comprimirt, atrophisch. Entsprang dagegen die Hydrocele aus einer Erkrankung des Hoden, so findet man an ihm die von dieser Krankheit *) „ U e b e r die A p p e n d i k u l a r g e b i l d e des H o d e n . "

Virchow's

Archiv, Bd. VI. pag. 3 1 0 .

288

K r a n k h e i l e n des H o d e n , d e s S a m e n s t r a n g e s und i h r e r U m h ü l l u n g e n .

abhängigen Veränderungen. Daher sind denn namentlich Nebenhode und Samenstrang nicht selten erheblich verdickt und verhärtet, die Albuginea hie und da mit fibrösen (sklerotischen) Auflagerungen besetzt, die zum Theil eine gestielte Gestalt annehmen und nach Ablösung des Stiels (analog den Gelenkmäusen) zu f r e i e n K ö r p e r n d e r S c h e i d e n h a u t werden können. Die Hydrocele kann auch den Samenstrang auseinander drängen, wie eine Hernie. Endlich kann eine B r u c h a n l a g e oder ein wirklicher Bruch durch die Hydrocele bedingt werden. Da die Tunica vagin. propr. durch einen, aus der Obliteration des übrigen Processus vaginalis peritonei hervorgehenden Strang mit dem Bauchfell zusammenhängt, so bedingt die Ansammlung von Flüssigkeit in ihrer Höhle eine Zerrung am Peritoneum parietale, welche zur Entstehung eines Bruchsackes Anlass geben kann. Vgl. Bd. III. pag. 737. Verlan!'. Gewöhnlich entwickelt sich die Hydrocele während eines oder mehrerer Jahre bis zu der Grösse, welche sie überhaupt erreichen wird, und bleibt dann stationär. Selten beendet sie ihr Wachsthum schneller 1 ), zuweilen setzt sie es längere Zeit fort. Immer wächst sie von Unten nach Oben, d. h. vom Hoden gegen den Leistenring. Niemals verschwindet sie von selbst. Die E r z ä h l u n g e n von p l ö t z l i c h e m V e r s c h w i n d e n verdienen k e i n e n G l a u b e n . hülfe

Resorption

des

Bei Kindern

Wasserbruchs,

beobachtet

worauf

zu w e l c h e r diese Fälle g e h ö r e n , z u r ü c k k o m m e n

wir

e i n e r Hydrocele bei E r w a c h s e n e n man

bei

der

allerdings a u c h o h n e Hydrocele

Kunst-

congenita,

werden.

Das durch eine Hydrocele ausgedehnte Scrotum ist, wegen seiner Grösse, noch häufiger als ein normales, V e r l e t z u n g e n , namentlich Quetschungen ausgesetzt. Gewöhnlich entsteht, in Folge derselben, ein Bluterguss in die Höhle der Hydrocele, so dass diese sich in eine Haemo-Hydrocele umwandelt und scheinbar schnell wächst, auch wohl in Entzündung geräth. Anderer Seits k ö n n e n Quetschungen auch zur Heilung des Wasserbruchs führen, indem die Tunica vaginalis propria (bald mit, bald ohne die äusseren Bedeckungen) zersprengt, und die Flüssigkeit entweder direct nach Aussen oder in das Bindegewebe des Scrotum entleert wird. Im letzteren Falle ist die Heilung nur vorübergehend; der Riss in der Tunica vaginalis heilt, und die auf solche Weise wieder geschlossene seröse Höhle füllt sich auch bald ebenso strotzend wieder mit Flüssigkeit, wie vorher. Ist die Enleerung direct nach Aussen erfolgt und Luft in die Höhle der Tunica vaginalis eingedrungen, so entsteht eine nicht unbedenkliche Eiterung; bei günstigem Verlaufe wird der vorher von der Flüssigkeit Auf die sog. H y d r o c e l e a c u t a ( p a g . 2 6 9 ) n e h m e n wir hier u i c b t w e i t e r R ü c k s i c h t .

289

Wasserbrucb.

eingenommene Raum durch Heilung ist dann radical.

Granulationen

ausgefüllt.

Eine

solche

Beobachtungen von s u b c u t a n e r Z e r s p r e n g u n g der Hydrocele u n d Resorption der in das Scrotum ergossenen Flüssigkeit ohne übele Zufälle sind ziemlich

zahlreich.

Es bedurfte nur ruhiger Lage und der Anwendung von Bleiwasser-Umschlägen, um das Scrotum schnell zu seinem normalen Zustande zurückzuführen.

S e r r e s erwähnt sogar

einen K r a n k e n , der die Zersprengung der Tunica vaginalis absichtlich h e r b e i f ü h r t e , so oft seine Hydrocele in denen

eine hinderliche Grösse erreicht batte.

das subcutane Platzen einer

Folge hatte.

Ich k e n n e dagegen Fälle,

Hydrocele Hautgangrän

und

Verjauchung zur

Es kommt wohl auf den Grad der Quetschung an.

Die Diagnose ist in den meisten Fällen, wenn nämlich die oben beschriebenen Symptome deutlich entwickelt sind, sehr leicht, in manchen aber auch recht schwierig, so dass nur die Punction vollkommene Sicherheit gewährt. Wir werden bei der Beschreibung der Hodengeschwülste (Cap. VII.) auf die différentielle Diagnose zurückkommen, hier handelt es sich vor Allem um die Unterscheidung von einer H e r n i a s c r o t a l i s . Vgl. Bd. III. pag. 858. Liefert die, mit der nöthigen Vorsicht angestellte Percussion einen tympanitischen Schall, so kann es sich um eine Hydrocele nur ganz ausnahmsweise handeln, wenn nämlich durch Zersetzung Gase sich in derselben entwickelt haben. Dagegen ist der leere Percussionsschall nicht beweisend für eine Hydrocele, da derselbe sich nicht blos bei einem Netzbruche, sondern auch bei einem Darmbruche findet, wenn die vorliegende Darmschlinge zufällig kein Gas enthält. Bei der Betastung einer Hydrocele ergiebt sich eine so glatte, gleichmässig gespannte und fluctuirende Oberfläche, wie sie eine Scrotal-Hernie niemals darbietet. Niemals ist eine Hernie durchscheinend. Auf die Grösse einer Hydrocele haben Husten und Schreien keinen Einfluss, durch horizontale Lage wird sie nicht kleiner, Repositionsversuche sind vergeblich, Druck nicht schmerzhaft, wenn man nicht gerade die Stelle trifft, wo der Hode liegt, den man übrigens durch Betastung niemals deutlich erkennen kann. Zwischen dem obersten Theile der Geschwulst und dem Leistenringe findet sich bei Hydrocele ein Zwischenraum, in welchen man mit dem Finger eindringen und von welchem aus man die Fingerspitze in den Leistenring einführen und sich überzeugen kann, dass in demselben nur der Samenstrang liegt und dass beim Husten und Schreien Nichts heraustritt. Sehr selten setzt sich eine Hydrocele acquisita aufwärts in den Leistencanal fort. Ragt sie weit nach Oben empor, so liegt ihr oberstes Stück viel häufiger vor, als in dem Leistencanal, d. h. zwischen der Fascia superficialis und der übrigen Bauchwand. Niemals entwickelt sich die Hydrocele vom Leistencanal aus, von Oben nach Unten, sondern umgekehrt. Bardelebeu,

Chirurgie.

8. Aull.

IV.

19

290

Krankheiten des Hoden, des Samen9tranges und ihrer Umhüllungen.

Prognose. Hydrocele ist nicht lebensgefährlich; aber wenn ihr Volumen bedeutend wird, veranlasst sie erhebliche Beschwerden, theils durch Grösse und Gewicht (wodurch Atrophie der Hoden entstehen kann), theils durch die Verziehung der Haut des Penis, in Folge deren der Harn nicht im Strahle entleert werden kann, sondern Uber die Scrotalhaut fliesst und Excoriationen derselben veranlasst. Behandlang. Vergeblich hat man versucht, durch Anwendung von Mitteln, welche die Resorption befördern sollten, Heilung zu bewirken, wenn die Hydrocele nicht etwa ganz frisch aus einer Entzündung der Tunica vaginalis entstanden, oder von solcher Beschaffenheit war, dass ihre Heilung auch ohne Zuthun der Kunst erwartet werden konnte, namentlich also bei Kindern (vgl. H y d r o c e l e c o n g e n i t a ) . Es sind O p e r a t i o n e n erforderlich, welche man, je nachdem sie nur eine vorübergehende Entleerung oder dauernde Heilung bewirken sollen, als Palliativ- und Radical-Operation unterscheidet. A.

Als P a l l i a t i v - O p e r a t i o n

wird die P u n c t i o n d e r H y d r o c e l e angewandt. Zu derselben nimmt man einen feinen, höchstens 5 Millimeter dicken Troicart und macht den Einstich in die Basis des gespannten Scrotum, in der Richtung gegen den Leistenring, also parallel der Längsaxe des Hoden und vor demselben, um seine Verletzung sicher zu verhüten. Nicht blos das Bestehen der Hydrocele, sondern auch die Lage des Hoden muss durch Palpation (wobei der Hode sich durch seine specifische Empfindlichkeit verräth) und Beleuchtung vorher festgestellt sein. Nachdem der Troicart eingestossen ist, zieht man das Stilet so weit zurück, dass die scharfe Spitze nicht mehr aus der Canüle hervorragt, und überzeugt sich durch Hin- und Herbewegen der Canülen-Spitze, ob man auch wirklich in einer mit Flüssigkeit gefüllten Höhle sich befindet. Ist dies der Fall, so kann man die Canüle frei bewegen; gewöhnlich dringt auch zwischen der Canüle und der äusseren Haut ein wenig Wasser hervor. Die linke Hand ergreift nun die Canüle und hält sie fest, während die rechte das Stilet auszieht, worauf die Flüssigkeit sofort hervor springt u n d , während man die Geschwulst stetig comprimirt und die Canüle etwas tiefer und nach verschiedenen Seiten hin und her schiebt, in dem bereit gehaltenen Gefäss aufgefangen wird. Nach Beendigung des Ausflusses wird die Canüle, deren äusseres Ende man durch den aufgesetzten Finger verschliesst, ausgezogen, auf die Wunde ein Stück Salicylwatte gelegt und ein passendes Suspensorium angelegt.

291

Wasserbrucb.

Fliesst, nachdem das Stilet zurückgezogen ist, kein Wasser aus, so hat man wahrscheinlich entweder nicht tief genug eingestochen (die Tunica vaginalis nicht durchbohrt), oder die Canüle zu tief eingeschoben, so dass ihre Mündung an die gegenüber liegende Wand der Hydrocele gepresst und dadurch versperrt wird. Möglich ist auch, dass ein Gerinnsel das Rohr verstopft, oder — dass man sich in der Diagnose geirrt hat. Die Verbesserung aller dieser Fehler ergiebt sich von selbst. Sollte man, unverzeihlicher Weise, den Hoden oder den Samenstrang verletzt haben, so würde sofort lebhafter Schmerz und spätestens am Ende der Entleerung Blutausfluss folgen, schliesslich aber die Hydrocele in eine Hämatocele umgewandelt und wahrscheinlich auch eine traumatische Orchitis erregt werden. Die Blutung kann aber auch aus einem Gefäss der Süsseren Bedeckungen herrühren, von denen man die grossen (blauen) Venen allerdings vorher sehen und vermeiden soll. Jedenfalls ist bei einer solchen Blutung sofort die F r i c k e ' s c h e Einwickelung anzuwenden, da durch diese weiterer Blutung und meist auch der Entzündung vorgebeugt wird. Bei a l t e n ,

grossen

Hydrocelen

decrepider

P u n c t i o n G a o g r ä n des S c r o t n m folgen s e h e n . tragen.

Man

räth

deshalb

in

solchen

Männer

bat

man

auf

die

einfache

Die p l ö t z l i c h e E n t l e e r u n g soll die S c h u l d

Fällen

( P r o b e - ) T r o i c a r t zu m a c h e n u n d einen Theil

die

Punction

mit

einem

sehr

d e r Flüssigkeit z u r ü c k z u l a s s e n .

dünnen Andere

ü b e l e Zufälle sind n a c h der P u n c t i o n n u r bei I n d i v i d u e n , welche gleichzeitig an s c h w e r e n inneren Erkrankungen

litten, v o r g e k o m m e n ,

bei d e n e n ü b e r h a u p t

k e i n operativer E i n -

griff zulässig ist.

Spätestens 6 Monate, oft schon wenige Wochen (selbst Tage) nach der Punction ist die Flüssigkeit wieder in derselben Masse angesammelt. Das Tragen eines genau anschliessenden Suspensorium verzögert die Wiederkehr etwas, vermag sie aber nicht zu verhüten. Die Punction kann dann wiederholt und immer wieder wiederholt werden. Meist wünscht aber der Patient, mit Recht, radical von seinem Wasserbruch befreit zu sein. Diesem Wunsche ist, bei sonst günstigem Gesundheitszustande, um so mehr zu entsprechen, als die zur Radical-Heilung erforderliche Operation nur in sehr geringem Grade gefährlich ist. B.

Radical-Operation.

Die Methoden der R a d i c a l - O p e r a t i o n e i n e r H y d r o c e l e t u n i c a e v a g i n a l i s p r o p r i a e a c q u i s i t a sind: 1) S p a l t u n g der einen Wand der Tunica vaginalis mit oder ohne Excision eines Theils derselben, 2) I n j e c t i o n reizender Flüssigkeiten nach vorgängiger Entleerung der Hydrocele durch die Punction, 3) Einlegen eines H a a r s e i l s oder eines Rohrs, 4) A e t z m i t t e l . 19*

292

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

1.

S p a l t u n g der Hydrocele.

Incision.

Radical-Schnltt.

Mit der einen (linken) Hand umfasst man die Geschwulst von der hinteren Seite und spannt die Haut möglichst gleichmässig; die andere Hand führt das Messer, mit welchem man schichtweise oder, wenn die Diagnose ganz unzweifelhaft ist, auch mit einem Zuge so tief incidirt, bis die Flüssigkeit hervorspringt. Dieselbe wird in einem bereit gehaltenen Gefäss aufgefangen, während der Operateur mit dem linken Zeigefinger in die Höhle der Tunica vaginalis eindringt und auf demselben die Oeffnung hinreichend dilatirt, um die ganze Höhle übersehen zu können. Der Schnitt muss etwa zwei Drittel des grössten Durchmessers der Geschwulst betragen. Findet man den Hoden in dem Grade erkrankt, dass seine Entfernung erforderlich erscheint, so wird unmittelbar nach der Incision die Castration ausgeführt. Bluten die arteriellen Aeste des Scrotum und der verdickten Tunica vaginalis erheblich, so werden sie unterbanden odeF umstochen. Sowohl zur Stillung der Blutung aus den, meist erweiterten kleinen Aesten, als zur Förderung der Heilung empfiehlt es sich, den Rand der Hautwunde rings um mit dem Wundrande der Scbieidenhaut zusammenzunähen (R. V o l k m a n n ) . Ist Blut in die Höhle der Hydrocele gelaufen, so wird es entfernt. Im Falle sich mehrere, von einander gesonderte Abtheilungen vorfinden, müssen diese einzeln geöffnet werden. Der V e r b a n d muss, um einen aseptischen Verlauf sicher zu stellen, streng nach den Regeln der a n t i s e p t i s c h e n M e t h o d e gemacht werden. Zu diesem Behufe wird ein Gummirohr in die Höhle eingelegt und das ganze Scrotum sammt seiner nächsten Umgebung in antiseptischen Verbandstoff fest eingehüllt. Zum Befestigen des Verbandstoffes sind Chlorzink-Flanell-Biniden, welche um das ganze Becken und die Oberschenkel in mehrfachen Schichten angelegt werden, besonders bequem. Zum Behuf dier Harnentleerung lässt man den Kranken aufstehen. Vgl. Bd. III. paig. 761, Note. Früher begnügte man sich bei dem Einlegen von Charpiebäuschen; um dieselben leichter entfernen

zn k ö n n e n ,

wurde in die Höhile zunächst eine mit Oel getränkte

gefensterte Compresse (Gittercharpie) eingelegt u n d in diese dann Charpie eingestopft. Die Heilung

der Wunde erfolgte unter lebhafter Eiterung durch

innerhalb drei bis sechs Wochen.

Granulationsbildung

Der erste Verband wurde nicht vor dem 3 . Tage

e n t f e r n t ; war er noch nicht überall vom Eiter umspult, so liess man ihn noch länger liegen, um die Schmerzen, welche in dieser Zeit ohinehin bestanden, nicht unnöthig zu vermehren.

Bei jedem Verbände wurde durch Einspritzen von lauwarmem Wasser die

Höhle gereinigt.

Die ganze Höhle musste immer wlieder sorgfältig ausgefüllt ( a b e r nicht

fest ausgestopft) werden, damit nicht Ausbuchtungen zurückblieben, in denen der Eiter stagniren könnte.

Während

der ersten

1 4 Tage

musste der Operirte ruhig

liegen,

dann noch längere Zeit ein Suspensorium tragen mnd bis zur Vollendung der Heilung

293

Wasserbruch. alle bedeutenden Anstrengungen vermelden. — Die Narbe zieht sich

auch

bei dieser

Behandlung bald auf einen geringen Umfang zusammen. 2.

Excision.

Ausschneiden eines Stücks der Tunica

Nachdem die Tunica vaginalis blossgelegt ist, eben

beschriebenen Weise

gespalten

und

vaginalis.

wird

sie

in der

demnächst in mehr oder

weniger bedeutendem Umfange ausgeschnitten.

Dies Verfahren wird

auf diejenigen Fälle beschränkt, in denen die Scheidenhaut bedeutend verdickt, gleichsam verhärtet ist.

In solchen Fällen würde

man mit

der blossen Incision nicht auskommen, da auch die stärkste Narbenschrumpfung den Widerstand eines so festen Gewebes nicht überwindet und die Heilung deshalb mindestens eine sehr langwierige sein müsste. Der Heilungsprocess

ist

derselbe,

wie nach der Incision;

auch der

Verband bietet keine wesentlichen Abweichungen dar. Als Punctlo-Excision beschreibt G. H. R o h l f s (Ueber die Radlcalcur des Wasserbrucbs.

Bremen, 1 8 6 2 ) ein Verfahren, welches sieb wegen der geringen Grösse des

zu excidirenden Stückes der Incision nähert,

Man macht den H a u t s c h n i t t

wie bei

der Incision, jedoch höchstens bis zur Basis des Hoden (um dessen Vorfallen zu verhüten).

Demnächst werden die bedeckenden Weichtbeile zu beiden Seiten des Längs-

schnittes etwa 2 Ctm. weit von der Tunica vaginalis abgelöst. wird etwa 1 Ctm. oberhalb des unteren Wundwinkels,

Ein gewöhnlicher Troicart

wie bei der Punction,

in die

blossgelegte Tunica vaginalis eingestossen und durch ihn der Inhalt der Hydrocele entleert (wodurch Infiltration des Bindegewebes sicher verhütet wird). das Stilet wieder in die Canüle ein und schiebt

Hierauf setzt man

den Troicart dicht

an der

inneren

Fläche der Scheidenhaut gegen den oberen Wundwinkel so weit hinauf, als man nach der Quantität des entleerten Wassers und der etwa bestehenden Verdickung für nöthlg findet, die Scheidenbaut auszuschneiden.

An dieser Stelle drängt man

die

Tunica

vaginalis dem Troicart mit der linken Hand entgegen und durchbohrt sie in der Richtung von Innen nach Aussen.

Das zwei Mal aufgespiesste Stück

der

Scheidenhaut

wird mit einem Zuge fortgesebnitten. 3.

Injection reizender Flüss Igkeiten.

Diese Behandlungsweise ist bereits von C e l s u s angedeutet und von L a m b e r t , welcher Aqua phagedaenica einspritzte, 1 6 7 7 empfohlen worden. keiten

hat man

versucht:

heissen und kalten W e i n , Jodlösungen ( V e l p e a u ) ,

kaltes und namentlich

heisses W a s s e r , Port-Wein,

Alkohol,

Chloroform (B. v. L a n g e n b e c k ) .

wurden und werden in der Absicht angewandt, a d h ä s i v e

Viele andere Flüssig-

Luft ( S c b r e g e r ) , Alaunlösung

Milch,

(Gerdy),

Alle diese Flüssigkeiten

E n t z ü n d u n g , d. h. einen

Reizungszustand, der zur Verwachsung der Tunica vaginalis f ü h r t , — aber keine Eiterung zu veranlassen.

Sie müssen jedenfalls aseptisch sein.

Die Hydrocele

wird

durch dessen Canüle,

mit einem gewöhnlichen Troicart punetirt,

nachdem

das Wasser vollständig

mit einer

auf dieselbe passenden Spritze

die Höhle

des Wasserbruchs

darauf zu achten:

1) dass

eingespritzt wird. man

mit

entleert ist,

die reizende Flüssigkeit in Dabei ist sorgfältig

dem Troicart

wirklich in

die

294

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

Hydrocele eindringt und den Hoden nicht verletzt, 2) dass keine Luft eindringt und 3) dass nichts von der reizenden Flüssigkeit in das Bindegewebe des Hodensackes gelangt. Will man die Flüssigkeit nicht dauernd in der Höhle der Tunica vaginalis zurücklassen, so ist es gut, einen Troicart mit Hahn anzuwenden. Besitzt man einen solchen nicht, so hilft man sich durch Aufsetzen des Daumen oder eines Korkstöpsels. Unerlässlich ist, dass die Spritze nur die reizende Flüssigkeit und nicht etwa nebenbei Luft enthalte, und dass sie genau auf die Canüle passe. Die Spritze muss schon gefüllt bereit liegen, bevor man die Operation beginnt. Auch ein Gefäss zum Auffangen des Wassers ist bereit zu halten. Der Kranke liegt. Nach vollständiger Entleerung der Hydrocele durch die in der pag. 290 beschriebenen Weise auszuführende Punction wird die Spritze in die äussere OefTnung der Canüle eingesetzt und die Injectionsflüssigkeit eingetrieben bis die Höhle in der gewünschten Ausdehnung gefüllt ist, demnächst aber der Hahn der Canüle geschlossen oder deren Oefifnung mit dem aufgesetzten Daumen verstopft. Nach einigen Minuten (bei weniger scharfen Flüssigkeiten auch später) öffnet man die Canüle und entleert die Flüssigkeit wieder, indem man die betreffende Scrotal-Hälfte von allen Seiten drückt und knetet. Die Canüle wird inzwischen von dem Operateur selbst, oder einem zuverlässigen Gehülfen sicher in ihrer Lage gehalten, damit die Injectionsflüssigkeit auch durch sie wieder abfliesst, ohne sich in die Häute des Hodensackes infiltriren zu können. Wenn nichts mehr durch die Canüle abfliesst, schliesst man sie und zieht sie mit einem plötzlichen Ruck a u s , comprimirt sofort den Wundcanal zwischen zwei Fingern und klebt auf die Punctionsöffnung ein Stückchen Heftpflaster. — Man kann auch die Spritze benutzen, um die Injectionsflüssigkeit wieder auszusaugen. Dann braucht man keinen Hahn an der Canüle, welche man dadurch verschliesst, dass man die entleerte Spritze in ihr stecken lässt. Das Aussaugen gelingt jedoch nicht immer vollständig und macht das Drücken und Kneten des Scrotum nicht überflüssig. Als ü b e l e Z u f ä l l e bei der Ausführung der Injection sind zunächst alle die bei der Punction (pag. 291) aufgeführten zu erwähnen. Ueberdies könnte das Eindringen von Luft gefährlich werden, indem es einer Seits die allseitige Berührung der Flüssigkeit mit den Wänden der Höhle hindert, anderer Seits Eiterung in der Höhle begünstigt. Gelangte etwas von der Injectionsflüssigkeit zwischen die Schichten der Scrotalhäute, so wäre Brand derselben zu befürchten.

295

Wasserbruch. Bei sebr auf einmal

grossen Hydrocelen nehmen manche Autoren Anstand, die Entleerang

vorzunehmen

und sofort die Injection darauf

fahrung h a t jedoch diese Bedenken der Grösse

widerlegt.

Ich

folgen zu lassen.

Die Er-

habe z. B. eine Hydrocele von

eines Mannskopfes durch Injection von L u g o l ' s c h e r Lösung ohne irgend

einen übelen Zufall zur Heilung gebracht.

Die Entleerung auf zwei oder mehrere Tage

zu vertbeilen, würde überdies wenig fruchten, da die Flüssigkeit oft sehr schnell, manchmal sogar in 24 Stunden, bis zu dem früheren Grade der Füllung reproducirt wird. — In Fällen von bedeutender H a e m o h y d r o c e l e (nach Quetschung einer grossen Hydrocele) habe ich mit bestem Erfolge der (bleibenden) Jodinjection eine Ausspülung der Höhle mit fünfprocentiger Carbolsäurelösung vorausgeschickt.

Unter allen zur Injection benutzten Flüssigkeiten sind J o d l ö s u n g e n am Häufigsten angewandt und in Betreff ihrer Wirkungen am Genauesten studirt worden. V e l p e a u , welcher sie zuerst empfahl, wandte eine Verdünnung der ätherischen Jodtinctur mit 2 — 3 Theilen Wasser an. In einer solchen ist aber das Jod keineswegs gelöst; es ist besser, sich einer J o d - J o d k a l i - L ö s u n g zu bedienen, welche namentlich von P i t h a '), auf Grund zahlreicher Erfahrungen, empfohlen wird. Dieselbe besteht aus 1 J o d , 2 J o d k a l i , 24 d e s t i l l i r t e m W a s s e r . Unmittelbar nach der Einspritzung der zur massigen Füllung der Höhle erforderlichen Quantität dieser Flüssigkeit entsteht lebhafter, oft nach dem Bauch hin ausstrahlender Schmerz, der auch nach der (3—6 Minuten darauf vorzunehmenden) Entleerung fortdauert, jedoch nach einigen Stunden nachlässt. Alsbald folgt aber eine entzündliche Schwellung; das Scrotum wird ödematös, geröthet, empfindlich und schon am zweiten oder dritten Tage hat die Geschwulst ihr früheres Volumen wieder erreicht. Diese Reaction ist durchaus nothwendig, um Heilung herbeizuführen; man darf gegen dieselbe keine antiphlogistische Behandlung einleiten. Jedoch muss der Kranke (wozu er der Schmerzen wegen von selbst geneigt sein wird) ruhig liegen und das Scrotum unterstützen. Vom 4. oder 5. Tage ab lassen alle Entzündungs-Erscheinungen nach: die Geschwulst wird täglich consistenter und kleiner, so dass sie spätestens in der 6. Woche ganz verschwindet, vom 8. oder 10. Tage an aber bereits so wenig schmerzhaft ist, dass der Kranke nicht blos aufstehen, sondern sogar etwas arbeiten kann. Niemals ist nach einer solchen Injection eine zu heftige und deshalb gefährliche Entzündung beobachtet worden, wohl aber kommt es zuweilen, namentlich wenn man eine schwächere Lösung oder eine ungenügende Menge von Flüssigkeit angewandt hat, zu einer mehr serösen Exsudation, welche langsamer resorbirt wird und gar keine oder doch keine dauerhafte Heilung zur Folge hat. Abermalige Punction reicht selten aus, um diesem Uebel') V i r c h o w ' s Handb. d. spec. Path. u. Therap. Bd. VI. Abth. 2. pag. 4 8 (2te Aufl.).

296

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

stände abzuhelfen; in der Regel muss die Injection nach einiger Zeit wiederholt

oder

die Incision gemacht werden,

um

die Heilung zu

sichern. Auch Injectionen von r e i n e r J o d t i n c t u r , von r e i n e m W e i n g e i s t ( R i c h a r d ) , von C h l o r o f o r m (B. v. L a n g e n b e c k ) hat man mit günstigem Erfolge angewandt.

Von diesen Substanzen

braucht

man nur kleine Mengen (Jodtinctur z. B. 3 — 5 Grm.) einzuspritzen und k a n n d i e s e l b e n i n d e r H ö h l e d e r T u n i c a

vaginalis

zu-

r ü c k l a s s e n , wodurch die Operation erheblich vereinfacht wird. Die Jodinjectionen haben überdies eine günstige Wirkung auf die mit Hydrocele häufig zugleich bestehenden Schwellungen des Nebenhoden.

Diese schwinden in der Regel gänzlich oder grössten Theils,

so dass

nach Heilung

Hoden

wieder

Entleerung

der Hydrocele

hergestellt

wird,

auch

selbst

die normale Gestalt des

wenn

unmittelbar nach der

des Wassers der Nebenhode höckrig und unförmig

ge-

fühlt wurde. Eine grössere Verbreitung hatten die E i n s p r i t z u n g e n l u n g : Des

injections

er allerdings scbun

von

vor der Einführung der JodiDjectionen ( 1 8 3 7 )

heissem

Wein.

médicamenteuses

dans

Als V e l p e a u

les cavités

closes

1 8 4 6 seine

Abhand-

veröffentlichte,

konnte

4 0 0 Fälle von glücklichem Erfolge der Jodinjectionen a u f f ü h r e n ;

aber mancher Wundarzt konnte ihm

damals

spritzen von heissem Wein entgegenstellen.

noch drei Mal soviel Erfolge durch EinDas Verfahren unterschied sich dadurch,

dass man die Höhle beinahe vollständig mit Wein zu füllen suchte und diesen vor der Einspritzung auf etwa 50 Grad C. erhitzte. in der Höhle der Tunica oder zwei Mal.

In der Regel Hess man den Wein 5 Minuten

vaginalis und wiederholte dann

Die unmittelbaren Folgen stimmten

Jodeinspritzung angegebenen

überein;

jedoch

die Einspritzung

Im Allgemeinen mit

beobachtete man

noch

ein

den für die

häufiger einen

unge-

nügenden oder selbst einen üblen Erfolg und jedenfalls grössere Schmerzhaftigkeil. 4.

Haarseil.

E i n l e g e n von

Canülen.

Statt die Höhle des Wasserbrucbs zu öffnen und dann Charpie einzulegen,

wie

bei der Incision, glaubte man in weniger verletzender Weise zu demselben Resultat gelangen zu k ö n n e n , indem anderen

man durch

die ganze Geschwulst von

ein Haarseil zog, oder dieselbe mit einer Lancette

der einen Seite zur

punetirte und durch die

kleine Oeffnung einen Leinwandstreifen, Docht, Charpiebausch oder ein Stück von einem elastischen Katheter einschob. und F a b r i c i u s von L a r r e y .

Hildanus

In dieser Weise haben bereits W i l h e l m v o n S a l i c e t o operirt; das Einlegen

des Katheters war eine Erfindung

Unzweifelhaft wird die Flüssigkeit durch den eingelegten Docht u. dgl. m.,

vermöge Gapillarwirkung, entleert; aber die Wandungen der Hydrocele kommen mit den eingeführten fremden Körpern nur in sehr geringer Ausdehnung in Rerührung.

So hat

man die Uebelstände einer offenen Eiterung und doch nicht die Vortheile der Incision, bei welcher man auf die ganze Oberfläche der Tunica vaginalis einwirken kann. Baudens

räth

einen T r o i c a r t

dessen Canüle liegen zu lassen.

quer

durch die Geschwulst

Letztere muss in

zu stossen

und

der Mitte der Länge eine seitliche

Oeffnung besitzen, so dass die Flüssigkeit der Hydrocele aus den beiden Enden abläuft.

297

Wasserbruch. Z u n ä c h s t soll m a n a b w a r t e n , z ü n d u n g s z u s t a n d genügt. wenn a u c h

ob

der durch

die Anwesenheit der Canüie e r r e g t e

Ist dies nicht der F a l l ,

so bläst m a n L u f t

dieser Reiz n i c h t hinreichend zu sein s c h e i n t ,

s t a r k e r Höllensteinlösungen f o l g e n , u n t e r gelingen soll.

ein u n d

Einspritzungen

verschieden

deren Anwendung die Obliteration j e d e n f a l l s

S t a t t der Canüie k ö n n t e m a n , wenn dies Verfahren ü b e r h a u p t N a c h a h m u n g

verdiente, einen D r a i n

einlegen. 5.

So allgemein auch in Wasserbruchs

angewandt

Kauterisation.

älteren Zeiten Aetzmittel

wurden,

so

und Glüheisen

wenig k o n n t e n

sie sich

zur Heilang

im Gebrauch

Durch die Aetzmittel sollte zunächst ein

bis

in

des

erhalten,

seit m a n weniger s c h m e r z h a f t e Mittel z u r Erreichung desselben Zweckes kennen hat.

Entlässt,

gelernt

die Höhle der Tunica vaginalis

p e n e t r i r e n d e r Brandschorf gebildet und somit die Flüssigkeit eotleert w e r d e n ; a b e r d a n n wollte m a n anch den nöthigen Grad von Entzündung in d e r Höhle selbst durch wiederholtes Aetzen erregen.

Dabei k o n n t e m a n den Hoden vor der n i c h t beabsichtigten Ein-

wirkung d e r Aetzmittel keineswegs sicher s c h ü t z e n . dem F e r r u m c a n d e n s .

Ganz ähnlich verhält es sieb mit

Dagegen ist das galvanokaustlscbe Filum c a n d e n s ein e r w ü n s c h t e s

Mittel, um die S p a l t u n g d e r Hydrocele in solchen Fällen o h n e Blutung a u s z u f ü h r e n , wo j e d e r Blutverlust sorgfältig vermieden

werden soll

und die Dicke d e r

Weichtbeile auf einen erheblichen Gefässreichtbum schliessen Vergleichende

Beurtheilung

der v e r s c h i e d e n e n

R a d i c a l h e i l ung einer

zu

trennenden

lässt. Methoden

zur

Hydrocele.

Die I n c i s i o n , bei erheblicher Verdickung der Scheidenhaut mit partieller

Excision

Sicherheit.

Aber

verbunden,

gewährt

der Kranke

muss

unzweifelhaft

diese Sicherheit

die grösste der Heilung

durch ein längeres Krankenlager erkaufen, denn er muss mindestens 14 Tage, oft selbst mehrere Wochen das Bett hüten.

Auch für den

behandelnden Arzt erwachsen daraus Beschwerden, denn während der gedachten Zeit müssen die Verbände wiederholt gewechselt und, wenn man der Heilung gewiss sein will, höchst sorgfältig gemacht werden. Die I n j e c t i o n passt nicht für Fälle,

in denen die Scheidenhaut er-

heblich verdickt ist oder Blutgerinnsel oder gar „freie Körper" enthält, sie stellt vielleicht überhaupt nicht ganz so sicher vor Recidiven und

ist selbst

lässig,

in Betreff des unmittelbaren Erfolges nicht so zuver-

wie der Schnitt,

aber sie gewährt

viel mehr

Bequemlich-

k e i t , da e i n e r s e i t s der Kranke nur in den ersten Tagen ganz ruhig liegen

und

höchstens 14 Tage das Bett hüten muss,

anderer Seits

der Arzt mit der Nachbehandlung

in

der Regel wenig zu thun hat.

Jedoch darf man nicht vergessen,

dass hie und da auch ganz ohne

Verschulden des Operateurs übele Zufälle auf die Injection gefolgt sind, und dass man daher, nach dem alten Princip: Tuto, cito et jueunde, der Injection, die nur dem Cito et jueunde mehr entspricht, als der Schnitt, gewiss nicht unbedingt

den Vorzug einräumen darf.

Unter

298

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

den zur Injection zu benutzenden Flüssigkeiten hat sich d i e J o d - J o d k a l i - L ö s u n g am Meisten bewährt 1 ); jedoch hat die Einspritzung von reiner J o d t i n c t u r ohne nachfolgende Entleerung derselben eine fast gleich grosse Anzahl guter Erfolge aufzuweisen und bietet in Betreff der Ausführung unbedingt die grösste Bequemlichkeit dar. — Die Anwendung des Haarseils oder der Aetzmittel kommt nicht mehr in Betracht. Die Beschaffenheit des Inhaltes einer Hvdrocele hat auf die Wahl der Operationsmethode nur insofern Einfluss, als man bei jauchigem oder eitrigem Inhalt immer zur Incision greifen muss. Wenn zwei Hydrocelen zugleich bestehen, so operirt man die zweite erst nach Heilung der ersten; zuweilen genügt die auf der einen Seite erregte Entzündung, um auch die zweite Hydrocele zum Schwinden zu bringen; jedenfalls wäre es bedenklich, in beiden Scrotal-Hälften gleichzeitig eine lebhafte Entzündung zu erregen. II. Hydrocele c o n g e n i t a , H y d r o c e l e Processus v a g i n a l i s .

Unmittelbar nach der Geburt oder auch in den ersten Lebensmonaten, selten später und nur höchst ausnahmsweise über das zehnte Jahr hinaus, findet sich eine Hydrocele, d e r e n I n h a l t d u r c h D r u c k in d i e B a u c h h ö h l e e n t l e e r t w e r d e n k a n n . Dieser Art der Hydrocele liegt das Offenbleiben des P r o c e s s u s v a g i n a l i s p e r i t o n e i in derselben Weise zu Grunde, wie der Hernia inguinalis congenita; nur muss die Communicationsöffnung der Hydrocele so eng sein, dass Darmschlingen nicht aus der Bauchhöhle in sie eintreten können. Die Flüssigkeit kann aus der Bauchhöhle herrühren, am Häufigsten scheint sie jedoch in der Tunica vaginalis selbst ihren Ursprung zu nehmen. V e l p e a u meint, dass die Insultationen, denen das Scrotum während des Geburtsactes ausgesetzt ist, ferner die häufige Durchnässung desselben mit Harn, endlich zufällige Quetschungen, die dasselbe nach der Geburt treffen, als Veranlassungen seröser Exsudation in der Tunica vaginalis propria anzusehen seien. Das unterscheidende Merkmal der Hydrocele process. vaginalis ist die Möglichkeit, ihren Inhalt durch Druck in die Bauchhöhle zu entleeren. Die Entleerung erfolgt nicht immer schnell, da die Com') Während

der

ersten 7 Jahre meiner klinischen Thätigkeit habe i c h ,

Vorgange meiner Lehrer C h e l i u s Schnitt

angewandt.

und D i e f f e n b a c h ,

Erst auf P i t h a ' s

nach

dem

fast ausschliesslich

den

Empfehlung ( 1 8 5 5 )

versuchte ich

die

Jod-lnjectionen, genau nach dessen Vorschrift, noch später die Einspritzung reiner Jodtinctur ohne nachfolgende Entleerung und habe in der klinischen und PrivatPrasis so günstige und d a u e r n d e Erfolge damit erzielt, dass ich R o h l f s

nicht

beistimmen .kann, der sie aas der Reihe der Radical-Operationen streichen will.

Wasserbruch.

299

municationsöffnung in der Regel eng ist. Verfährt man bei der Untersuchung zu stürmisch, so kann in derselben Weise, wie bei dem Zurückbringen einer Hernie eine Reposition en masse erfolgen, d. h. nicht "blos der Inhalt, sondern die ganze Geschwulst wird in den Leistencanal zurückgedrängt. Die Lage des Hoden ist meist dieselbe wie bei dem gewöhnlichen Wasserbruch, jedoch nicht immer. Die Hydrocele kann vor oder unter dem Hoden im Scrotum erscheinen, während der Hoden noch im Leistencanale zurückgeblieben ist. Anderer Seits kann auch der Hoden zuerst hinabsteigen und die Hydrocele erst später oberhalb desselben erscheinen. Während die Hydrocele congenita gewöhnlich mit einer Hernia congenita darin übereinstimmt, dass sie bei horizontaler Lage in die Bauchhöhle zurückgeht, bei aufrechter Stellung und beim Husten hervortritt, unterscheidet sie sich leicht durch ihre fast immer vollkommen durchscheinende und fluctuirende Beschaffenheit. In der Regel gesellt sich aber bald eine, durch den offenen Scheidenfortsatz hervortretende Darmschlinge hinzu. Flüssigkeit, Dannschlinge und Hode können alle drei zugleich, oder abwechselnd in dem Processus vaginalis peritonei vorliegen. Der Hode kann nämlich bei seinem Hinabsteigen am vorderen Leistenringe aufgehalten werden, während ein Theil des Processus vaginalis (das Seiler'sehe Bläschen) neben ihm durch nachdrängende Flüssigkeit ausgestülpt und in den Hodensack hinabgedrängt wird. So entsteht also zunächst eine mit der Bauchhöhle communicirende Hydrocele vor oder unter dem Hoden. Alsbald aber drängen sich in den offenen Processus vaginalis auch Darmschlingen ein, die, je nach ihrer Füllung, bald auf der Flüssigkeit schwimmen, bald tiefer in dieselbe hinabsinken. Im ersteren Falle wird die Geschwulst für eine einfache Hydrocele gehalten werden können, im zweiten glaubt man vielleicht eine einfache Hernie vor sich zu haben. Endlich könnte man auch, wenn die Hervorstülpung des Processus vaginalis noch unbedeutend ist, die Behinderung des Descensus testiculi als das Wesentliche auffassen. Um jeden Irrthum zu vermeiden, ist es zweckmässig, den Kranken zuerst in aufrechter Stellung husten oder schreien zu lassen, um Alles, was hervortreten könnte, wirklich hervorzutreiben. Dann lässt man ihn sich niederlegen: ein leichter Druck reicht nun hin, um Fluctuation und Durchscheinen der Geschwulst zu beseitigen; bei weiter fortgesetzter Taxis geht die Darmschlinge mit gurrendem Geräusch zurück; nur der Hode bleibt als eine rundliche, beim Druck empfindliche Geschwulst im vorderen Leistenringe. Der mit Flüssigkeit gefüllte Processus vaginalis peritonei kann

300

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

vor oder nach der Geburt an verschiedenen Stellen verwachsen. Erfolgt die Verwachsung (der Verschluss des Scheiden hautcanals) im oberen Theile, nahe dem Leistencanal und in diesem selbst, so stimmt diese Form der Hydrocele, abgesehen von der Entstehungsweise, in jeder Beziehung vollständig mit der H y d r o c e l e t u n i c a e v a g i n a l i s p r o p r i a e überein. Gestaltet sich die Verwachsung dagegen in der Weise, dass nur im mittleren Theile des Scheidenhautcanals ein mit Flüssigkeit gefüllter Hohlraum übrig bleibt, so geht daraus die H y d r o c e l e c y s t i c a f u n i c u l i s p e r m a t i c i hervor. Als H y d r o c e l e c y s t i c a c o n g e n i t a Cyste im Scheidenhautcanale,

beschreibt S c h r e g e r eine langgestreckte

welche mit dessen Wänden verwachsen

w a r , aber mit

einem freien Ende in die Bauchhöhle, mit dem anderen gegen den Hoden sah.

Mit fortschreitendem Alter verschwindet die Hydrocele congenita häufig von selbst, indem die Flüssigkeit resorbirt wird und vollständige Verwachsung des Scheidenhautcanals folgt. In solchen Fällen haben sich die „resolvirenden" Umschläge erfolgreich gezeigt (Salmiak in Rothwein gelöst, Salz und Essig u. dgl. m.). — Ist die Geschwulst erheblich und belästigt sie den kleinen Patienten, so muss man die Flüssigkeit in die Bauchhöhle zurückdrängen und den Leistencanal durch ein passendes Bruchband comprimiren. In der Regel erfolgt dann schnell Verwachsung der Communicationsöffnung und Resorption der Flüssigkeit. Man kann die Geschwulst auch mit dem Troicart oder der Lancette punctiren, sofern man nur Gewissheit darüber hat, dass kein Darmstück darin liegt, und bei der Operation streng antiseptisch verfährt. Gewöhnlich erfolgt Radicalheilung, nachdem die Punction einige Male wiederholt ist. — Noch bequemer und weniger verletzend ist die A c u p u n c t u r in der von P i t h a empfohlenen Weise. Man sticht eine gewöhnliche Nähnadel tief in die Hydrocele ein, wendet sie etwas hin und her, um die Oeffnung in der Wand des Processus vaginalis eine kurze Zeit klaffend zu erhalten, und zieht die Nadel dann wieder aus, wobei gewöhnlich ein Paar Tropfen der Flüssigkeit mit ausfliessen. Der grössere Theil derselben ergiesst sich, bald schneller, bald langsamer, in das Bindegewebe des Hodensackes und bildet ein Oedema scroti, welches durch Resorption in 24 bis 48 Stunden verschwindet. Inzwischen wird der Processus vaginalis durch die ödematöse Geschwulst in der Weise comprimirt, dass dadurch sogar radicale Heilung bewirkt werden kann. Gefährlich sind reizende Einspritzungen, die man auch hier in der Absicht, adhäsive Entzündung zu erregen, angewandt hat. Die reizende Flüssigkeit könnte leicht durch die Communicationsöffnung in die Peritonealhöhle gelangen und Peritonitis veranlassen.

301

Wasserbruch.

III.

Hydrocele cystica fuuieuli gpermatici.

Im Samenstrange kommen zwei verschiedene Arten von Hydrocele vor.

Ein Theil des Processus vaginalis peritonei kann (wie unter II.

erläutert wurde), statt zu obliteriren, zu einer mit Flüssigkeit gefüllten, aber weder mit der Bauchhöhle, noch mit der Höhle der Tunica vaginalis propria communicirenden

Cyste umgewandelt werden.

Es

können aber auch unabhängig vom Processus vaginalis im Bindegewebe des Samenstranges Cysten sich entwickeln.

In dem einen, wie

in dem andern Falle kann man die pralle, meist eiförmige Geschwulst sowohl gegen

den Leistenring hin,

Fingern begrenzen; selten canal hinauf. rungen

als gegen den Hoden mit den

erstreckt sich dieselbe bis in den Leisten-

Sie lässt sich nicht reponiren, erfährt keine Verände-

j e nach der Lage oder Stellung

des Patienten,

Husten, Niesen und Erbrechen nicht hervorgetrieben

wird

beim

und ist

durch

alle diese Merkmale von einer beweglichen Hernie zu unterscheiden. In der Regel ist sie so strotzend mit Flüssigkeit gefüllt und so dickwandig, dass es schwer hält, Fluctuation zu entdecken.

Wegen der

Dicke der Cysten-Wand ist sie meist auch viel weniger durchscheinend, als die

gewöhnliche Hydrocele

langsam

congenita.

Sie wächst in der Regel

und erreicht höchstens die Grösse eines Hühnereies.

Der

von Vi d a l beobachtete Fall, in welchem die Hydrocele cystica funiculi sich in

zwei Monaten zu einer bedeutenden Grösse entwickelte, ist

eine seltene Ausnahme. einander,

die

Manchmal finden sich mehrere Cysten über-

durch obliterirte Stücke des Processus vaginalis

einander getrennt werden, — Hydroc&le

en

von

chapeUt.

Die Beschwerden sind gering; namentlich drückt die Geschwulst wenig

auf den Hoden.

unter ihn hinab.

Zuweilen

steigt sie hinter dem Hoden bis

In solchen Fällen kann man eine Hydrocele tunicae

vaginalis propriae mit anomaler Lage des Hoden vor sich zu haben glauben; geht man aber auf die Entstehungsgeschichte zurück, so ergiebt sich,

dass die Geschwulst von Klein

auf bestanden

und

ur-

sprünglich oberhalb des Hoden und von diesem gänzlich getrennt gelegen hat.

Man inuss diese Verhältnisse kennen,

um nicht in dem

Glauben, es handele sich um eine gewöhnliche Hydrocele, schwulst

an

treffen würde.

der vorderen

Seite anzustechen,

wo man den

die GeHoden

Liegt die Geschwulst dicht am Leistenringe, oder zum

Theil noch in ihm, so kann sie Aehnlichkeit mit einer Hernie haben, zuweilen scheint sogar die Reposition zu gelingen; aber die Geschwulst tritt,

selbst

bei vollkommen

ruhiger Lage des Patienten

und ohne

irgend eine Anstrengung der Bauchpresse, sofort wieder hervor.

302

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

In Betreff der B e h a n d l u n g verhält sich Alles, wie bei der gewöhnlichen Hydrocele; nur gelingt die vollständige Heilung häufiger durch wiederholte Punctionen. Bleiben diese erfolglos, so ist die I n c i s i o n , als sicherer, der Injection vorzuziehen. Auch am w e i b l i c h e n beobachtet.

Körper hat man (im N u c k ' s c h e n Canal) eine Hydrocele

Nach den Untersuchungen von T h o m s o n

und von V e l p e a u wären diese

„weiblichen Hydrocelen" als selbständige Cysten zu betrachten.

IV.

H y d r o c e l e i n e i n e m B r a c h s a c k ').

In einem Bruchsacke kann, wenn lange Zeit keine Eingeweide in demselben gelegen haben, Flüssigkeit sich ansammeln, die sich dann gerade so verhält, wie bei einer Hydrocele congenita, namentlich auch, so lange der Bruchsackhals nicht völlig verschlossen ist, in die Bauchhöhle zurückgedrängt werden kann. Wird ein genau passendes Bruchband angelegt, so verwächst der Bruchsackhals mit der Zeit gänzlich. Der nunmehr abgesperrte Bruchsack wird zu einer geschlossenen Cyste, die sich analog der von Flüssigkeit ausgedehnten Tunica vaginalis propria verhält. Auf solche Weise können mehrere Cysten im Scrotum nach einander entstehen, wenn mehrere Bruchsäcke zugleich bestanden haben, oder nach einander entstanden sind. Solche Hydrocelen sind von der Hydrocele cystica funiculi spermatici schwer zu unterscheiden, namentlich wenn letztere bis zum Leistenring aufwärts reicht. Nur die Entstehungsgeschichte liefert dann Entscheidung: bei der Hydrocele des Bruchsackes ist früher eine Hernie vorhanden gewesen und ein Bruchband getragen worden, in der Regel mit schmerzhaften Empfindungen im Samenstrang. Zuweilen ist in dem Bruchsack ein Netzstück zurückgeblieben. Dasselbe kann, indem es mit dem Bruchsackhalse verwächst, die Absperrung desselben gegen die Bauchhöhle bewirken. Neben dem zur Hydrocele umgewandelten Bruchsack kann auch ein zweiter Bruchsack sich finden, welcher noch Eingeweide enthält. In dieser Beziehung gilt Alles, was über mehrfache und parallel liegende Bruchsäcke bei den Hernien (Bd. III. pag. 731 u. f.) berichtet wurde. In t h e r a p e u t i s c h e r Beziehung schliesst sich diese Art der Hydrocele an die congenitale a n ; auch hier muss man die Besorgniss hegen, dass die Communicationsöffnung gegen die Bauchhöhle hin noch nicht völlig geschlossen sei. Deshalb scheut man sich namentlich vor der Anwendung reizender Einspritzungen. Offenbar geht man sicherer, wenn man den ehemaligen Bruchsack spaltet und den Bruchsackhals antiseptisch umschnürt. Es handelt sich hier nur um H e r n i a

i n g u i n a l i s (scrotalis)

acquisita.

Wasserbrucb. — Krampfaderbrucb.

V.

303

I n f l l t r i r t e H y d r o c e l e des S a m e i i s t r a n g e s .

Die i n f i l t r i r t e H y d r o c e l c d e s S a m e n s t r a n g e s i s t , wenn sie überhaupt vorkommt, jedenfalls eine sehr seltene Krankheit. Nach dem Vorgange von P o t t und Boy er bat man offenbar beginnende Varicocelen und Schwellungen der Lymphgefässe des Samenstranges mit diesem Namen bezeichnet. Man soll, nach der Angabe der genannten Schriftsteller, eine grosse Anzahl kleiner Cysten oder mit Flüssigkeit gefüllter Zellen in der ganzen Länge des Samenstranges oder nur in einem bestimmten Bezirke desselben fühlen. Diese sollen eine höckerige Geschwulst von der Dicke eines Daumen darstellen, welche nur beim Druck, ähnlich wie der Hode, schmerzhaft ist und über welcher die bedeckenden Theilc normal erscheinen. Abgesehen von den schon angeführten Verwechselungen könnte eine solche Hydrocele auch noch mit einem Netzbruch Aehnlicbkeit haben und umgekehrt. Vidal hat nach 20jäbrigen Bemühungen und obgleich ihm über 10 Jabr lang das grosse Beobachtungsmaterial des ausschliesslich für Krankheiten der Genitalien bestimmten Hdpital du Midi zu Gebote stand, keinen einzigen Fall von infiltrirter Hydrocele des Samenstranges zu Gesiebt hekommen. P i t h a hat sie nie gesehen. Mir Ist dies auch noch nicht gelungen. M a l g a i g n e (Sur les tumeurs du cordon spermatique, Paris 1848) theilt keine eigenen Beobachtungen mit, glaubt aber an das Vorkommen dieser Form von Hydrocele. Fände man eine solche Hydrocele, so würde man dieselbe palliativ mittelst eines Suspensorinm und einer mässigen Compression behandeln. Sollte sie bedeutende Beschwerden machen, so müsste man die Geschwulst spalten, die Flüssigkeit entleeren und die Wunde antiseptisch verbinden. Die Bedeutung der Gebilde, welche den Samenstrang zusammensetzen, fordert zur Vorsicht auf.

Sechstes Capitel. Krampfaderbruch.

Varicocele.

K r a m p f a d e r b r u c h , V a r i c o c e l e , C y r s o c e l e nennen wir im Allgemeinen die Varicositäten des Samenstranges, des Hoden und des Hodensackes. Sehr selten beschränkt sich die Erweiterung auf die Venen des Hodensackes; häufiger finden sich die Venen des Samenstranges allein erkrankt. Mit der Zeit aber erstreckt sich das Uebel meist auf die Venen des Hoden selbst weiter, und in der Mehrzahl der Fälle sind die Venen aller genannten Organe varicös, vorwiegend jedoch die Plexus des Samenstranges. Früher bezeichnete man die Varlcosität des Samenstranges und Hoden als C y r s o c e l e und verstand unter V a r i c o c e l e im e n g e r e n S i n n e die krankhafte Erweiterung der Venen des Hodensackes.

Aeliologie. Sehr selten ist Varicocele angeboren; in der Regel erscheint sie erst zwischen dem 10. und 30. Jahre. Vor dieser Zeit sind die Genitalien zu wenig entwickelt, als dass die Gelegenheitsursachen, welche wir weiter unten kennen lernen werden, auf sie ein-

304

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges a n d ihrer Umhüllungen.

wirken könnten.

Seltener als in der Jugend entsteht Varicocele nach

dem 35. Jahre, wahrscheinlich, weil alsdann die Gelegenheitsursachen weniger häufig einwirken.

In mehreren Fällen glaubt Vi d a l Erblich-

keit der Varicocele beobachtet zu haben. Unter den a n a t o m i s c h e n

Verhältnissen,

welche zur Entstehung der Vari-

cocele prädlsponiren, beziehen sich m a n c h e auf beide, andere nur auf die linke Körperseite.

Zu ersteren gehören: die abhängige Lage der Venae spermaticae und scrotales,

ihre, im Verhältniss zur L ä n g e , die, je nach Füllung.

relativ dünnen W a n d u n g e n ,

der Körperstellung schnell wechselnde,

Die Vena spermatlca

bildet

bekanntlich

das Fehlen der Klappen,

bald s t ä r k e r e , bald ein

grosses Geflecht

schwächere verschieden

weiter Aeste (Plexus pamplniformis), deren Stamm gerade aufwärts bis zur Gegend des zweiten Lendenwirbels emporsteigt, so dass bei aufrechter Körperstellung eine beträchtlich hohe Blutsäule auf jenen Geflechten lastet. Bei

aller Anerkennung dieser,

die

Entstehung

der

Varicocele

begünstigenden

mechanischen Verbältnisse, müssen wir heut zu Tage doch die Erklärung, welche J e a n Louis Petit

g a b , zurückweisen.

Derselbe m e i n t e ,

die Gefässe des

Samenstranges

liefen über das Scboossbein abwärts, wie das Seil eines Ziehbrunnens über die Rolle, und der Hode wirke, je nach seinem Gewicht und j e nach der Körperstellung, dem Eimer des Ziehbrunnens. — canals

durch

Muskelspannung

Eher könnte die V e r e n g e r u n g

zeitweise

Compression

des

analog

Leisten-

des Samenstranges

bewirken

und auf diese Weise die Entstehung der Varicocele begünstigen.

Die grössere Häufigkeit der Varicocele a u f d e r l i n k e n

Seite

erklärt sich von anatomischer Seite aus der rechtwinkligen Einmündung der Vena spermatica sinistra in

die Vena renalis sinistra.

Die

Entleerung des Blutes aus der ersteren findet auf dieser Seite grössere Schwierigkeiten, als auf der rechten, wo die Spermatica unter spitzem Winkel direct in

die Cava inferior

einmündet.

Kommt Varicocele

rechts vor, ohne dass eine zweite, gewöhnlich grössere Varicocele links besteht, so findet sich wahrscheinlich eine abweichende

Anordnung

des ganzen Gefässsystems. V i d a l erwähnt als ein besonders glänzendes Beispiel in dieser Beziehung einen Fall, in welchem bei rechtsseitiger Varicocele,

das Herz in der rechten Thorax-Hälfte

lag und somit wahrscheinlich vollständige Inversion des Gefässsystems bestand.

Zweifelhaft ist der Einfluss, welchen das relativ grössere Volumen des linken Hoden haben soll, Hoden selten erheblich ist.

da der Unterschied zwischen

Auch die Gewohnheit,

dem linken Beine zu stehen, wird angeschuldigt.

beiden

vorzugsweise auf

Von Belang ist der

Druck, welchen die gefüllte Flexura sigmoides auf die Vasa spermatica der linken Seite ausübt. Wenn V i d a l gegen dies letzte Moment geltend m a c h t , verstopfung bei Varicocele nicht

häufig vorkomme

(unter

17

dass habituelle LeibesK r a n k e n , nach

Lan-

d o u z y , nur bei einem), so ist zu erwidern, dass die Flexura sigmoides nicht blos bei habitueller Verstopfung, sondern auch

bei Menschen,

welche regelmässigen

haben, während eines grossen Theils des Tages gefüllt ist.

Stuhlgang

305

Varicocele.

Die G e l e g e n h e i t s u r s a c h e n kann man in zwei Gruppen scheiden, je nachdem sie den Zufluss des Blutes befördern, oder den Rückfluss behindern. Beide können gleichzeitig zur Wirkung kommen. Zur erstem Art gehören: allzu häufige geschlechtliche Erregungen, Entzündungen der Hoden, namentlich, wenn sie mehrmals wiederkehren, endlich Alles, was überhaupt einen vermehrten Blutzufluss zur unteren Körperhälfte bewirkt, wie z. B. angestrengtes Reiten, Tanzen, angestrengte Märsche. Zur zweiten Reihe zählen wir alle ätiologischen Momente, welche bei der Entstehung von Varicositäten überhaupt in Betracht kommen: namentlich Inguinal- oder FemoralHernien, Anschwellungen der Inguinaldrüsen, sowie andere Geschwülste, welche einen Druck auf die Vena spermatica ausüben, auch Hydrocele. In gleicher Weise könnten zu enge Kleider und Verbandstücke (Bruchbänder) wirken; jedoch versichert Vi d a l , der auf diesem Gebiete grosse Erfahrung hatte, dass ihm Fälle der Art nicht vorgekommen seien. Geschlechtliche Ausschweifungen müssen auch in dieser zweiten Reihe von Gelegenheitsursachen aufgeführt werden; ihre Wirkung ist offenbar eine doppelte, da sie nicht blos den Blutzufluss steigern, sondern auch allmälig zur Erschlaffung des Cremaster und der Tunica dartos und somit zu einer Zerrung des Samenstranges durch das Gewicht des Hoden Veranlassung geben. Durch Vermittelung einer solchen Erschlaffung wirkt auch die Hitze. Daraus erklärt sich die grössere Häufigkeit der Varicocele in heissen L ä n d e r n H y p o c h o n d r i e wird auch als Veranlassung aufgeführt. Hierbei hat man wohl Wirkung und Ursache verwechselt; denn, wie die Mehrzahl der Krankheiten an den Genitalien, führt auch Varicocele häufig zum Trübsinn. Symptome. Gewöhnlich wird der Kranke zuerst durch eine Empfindung von Schwere oder Zerrung in der Richtung des Samenstranges auf sein Uebel aufmerksam; die entsprechende Scrotal-Hälfte ist schlaff und hängt namentlich in der Wärme tiefer hinab; die Kranken fassen häufig nach den Genitalien, um dem Scrotum eine bequemere Lage zu geben. Wirken weiterhin keine neuen Gelegenheitsursachen ein, so kann die Varicocele lange auf diesem Anfangsstadium verbleiben; gewöhnlich aber findet das Gegentheil Statt, und die Varicocele entwickelt sich dann zu einem höchst beschwerlichen Uebel. Selbst geringere Anstrengungen erschöpfen den Kranken; muss ersieh ihnen wider Willen unterziehen, so geräth er in einen solchen Zustand, dass man glauben sollte, er leide an einer schweren, inneren V i d a l zählt u n t e r den von i h m wegen Varicocele Operirten auffallend viele B ä c k e r , welche mit die9em Uebel klärten. —

i h r e Profession

nicht

weiter

fortsetzen

zu

Vgl. auch pag. 2 8 8 .

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aull.

IV.

20

können

er-

306

K r a n k h e i t e n des H o d e n , des S a m e a s t r a a g e s u n d i h r e r U m h ü l l u n g e n .

Krankheit.

Auf diesem weiter vorgerückten Stadium zeigt die Füllung

der erkrankten Venen zuweilen wesentliche Verschiedenheiten, j e n a c h dem der Patient liegt oder steht. Aufstehen

so

plötzlich,

Hernie hervor. Liegen

dass

Manchmal erfolgt die Füllung beim

es den Anschein h a t ,

In anderen Fällen

dieselbe.

Meist

Uebels b e s c h r ä n k t ; die Schmerzen

bis

bis zur S c h u l t e r ;

nur

sind in

die Symptome den schlimmsten

zur Nierengegend

hinauf,

in einzelnen Fällen waren

Kolikanfällen ausgesetzt.

auf

durch

anderer, bei Kugelige,

träte

eine

die Localität

des

Fällen erstrecken

sich

überaus

selten

die Patienten

sogar

häufigen

Die Beschwerden stehen nicht immer in ge-

radem Verhältniss zu dem Volumen der Varicocele. leidet

als

bleibt die Schwellung auch beim

Mancher Kranke

höchst unbedeutende Varicositäten viel m e h r ,

als

dem die Varicocele eine grössere Geschwulst

ein

darstellt.

circumscripte Varicositäten scheinen grössere Beschwerden

zu m a c h e n .

Häufig ist die Hautsecretion der entsprechenden Scrotal-

Hälfte o d e r

auch

des ganzen Scrotum vermehrt

Einigen steigert sich dies zu einer

(Landouzy);

wahren P l a g e ,

indem

sie

bei nicht

blos unzählige Male die durchnässten Bedeckungen des Scrotum wechseln m ü s s e n ,

sondern durch das unaufhörliche Jucken auch zu fort-

gesetztem Kratzen am Scrotum veranlasst werden. Die D i a g n o s e der Varicocele kann nicht leicht zweifelhaft sein. Die weiche,

knotige Geschwulst

hat weder die pralle Elasticität der

Hydrocele, noch die derbere Consistenz einer Hodengeschwulst, endlich

das

compacte Gefüge

eines Netzbruches; mit einem

bruch hat sie gar keine Aehnlichkeit.

noch Darm-

Selbst, wenn die Varicositäten

sich bis in den Leistencanal hinauf erstrecken, ist eine Verwechselung doch n u r bei u n g e n a u e r Untersuchung möglich.

Vgl. Bd. III. p. 8 5 8 .

Beim H u s t e n wird eine g e w ö h n l i c h e Hernie s t ä r k e r h e r v o r g e t r i e b e n , eine Varicocele in Folge d e r C o n t r a c t i o n des G r e m a s t e r e t w a s

Der Verlauf

ist in

der Regel

emporgezogen.

sehr

langsam.

Am Schnellsten

entwickelt sich die Varicocele noch, wenn sie nach wiederholten Hod e n - E n t z ü n d u n g e n auftritt. Wachsthum

durch

Bestand sie schon v o r h e r ,

das Hinzutreten

so

wird

der Orchitis beschleunigt;

steigern sich danach die Beschwerden in auffallendem Grade. ähnlichen Einfluss können andere Reizungen des H o d e n ,

ihr auch

Einen

namentlich

auch Verletzungen, haben. Prognose.

Die B e s c h w e r d e n , namentlich die Schmerzen, kön-

nen bei einer Varicocele höchst unbedeutend sein und

bleiben.

In

anderen Fällen sind sie so heftig oder steigern sich wenigstens zeitweise,

namentlich in der Hitze,

Hypochondrie versinken

und sich

so erheblich, den

dass die Kranken

in

schmerzhaftesten Operationen

307

Varicocele.

geduldig unterwerfen, um von ihren Qualen

befreit zu werden.

Zu

diesen Beschwerden können sich aber auch G e f a h r e n gesellen, wenn in der Umgebung der Varicocele Entzündung entsteht. Verhältnissen

gewinnt die Geschwulst Aehnlichkeit

klemmten Bruch und

kann,

wenn sie verkannt

Unter solchen

mit einem eingeoder

vernachlässigt

(Mémoires

d e la s o c i é t é d e

wird, durch purulente Infection tödtlich werden. Fälle

d e r A r t sind

cbirurg. tome I.). unbekannt;

die S e c t i o n

chirurgische

von E s c a l i e r

Die Veranlassungen wies

Gesellschaft

„eitrigen"

in Paris

beschrieben

der zum Tode führenden Entzündung Inhalt

entschied

bliebec

in d e n V e n a e s p e r m a t i c a e n a c h .

sich

dahin,

dass

Die

die Verhütung

einer

solchea complicirenden Entzündung n u r durch Operation der Varicocele gelingen könne. Offenbar würde wollte,

weil

wähnten

eine Uebertreibung

gefährlichen Entzündungen

kommen. seiner

es aber

sein, w e n n m a n j e d e V a r i c o c e l e

operiren

sie m ö g l i c h e r W e i s e d e m L e b e n G e f a h r d r o b e n k ö n n t e , da doch d i e e r Vidal

eigenen

vermag

Praxis)

ausser

kaum

ein Mal u n t e r T a u s e n d e n

d e n beiden

aufzuführen.

Fallen

v o n Fällen v o r -

von E s c a l i e r

Die E n t z ü n d u n g

n u r drei ( a u s

w a r in d e m einen

die Folge

e i n e s S c h l a g e s , in d e m z w e i t e n hatte s i e sich von d e r E p i d i d y m i s a u s v e r b r e i t e t , n u r in d e m d r i t t e n w a r s i e o h n e n a c h w e i s b a r e V e r a n l a s s u n g

Bei längerem

entstanden.

Bestehen hat die Varicocele in

der Regel

einen

nachtheiligen Einfluss auf die Ernährung des Hoden, so dass derselbe schliesslich, und zuweilen ziemlich schnell, atrophisch wird. bemerkt bereits:

„der Hode der kranken Seite

kleiner als der andere, weil er keine

Gelsus

hängt tiefer und

Nahrung mehr erhält".

Erklärung ist insofern richtig, als das bei Varicocele im Hoden gestaute

Venenblut zur Ernährung nicht geeignet ist.

wohl auch der Druck, welchen

die Blutsäule

verengt und endlich obliterirt. bewirkt,

auf die Hodensubstanz

dass selbst

Dieselbe kann,

das Vas deferens sich

Hat eine doppelte Varicocele Atrophie

beider

Hoden

Folge.

Dann findet sich auch immer tiefe Schwermuth.

Als seltenere Folge Beschwerden, Quelle,

so

Zeugungsunfähigkeit

aufgeführt;

Die

Behandlung

der Varicocele,

zum Behuf

und andere

weitere nervöse

a u s Erschlaffung der Genitalien.

bezweckt entweder nur Linderung der BeschwerZunächst soll man jedenfalls die

soweit als möglich,

der p a l l i a t i v e n

adstringirende

ihre

letztere entspringt wohl a u s derselben

w i e V a r i c o c e l e , o h n e v o n ihr a b z u h ä n g e n , —

den, oder radicale Heilung. chen

ist

der Varicocele werden „ M a g e n k r a m p f "

auch Spermatorrboe

auf-

Ueberdies ist

ausübt, als eine Veranlassung zur Atrophie anzusehen. nach V i d a l , sich soweit steigern,

ist

Diese

Umschläge

beseitigen.

Behandlung

oder

Waschungen

kalte

Dann

oder

empfohlen,

aber der Gebrauch eines Tragbeutels (Suspensorium),

Ursawerden

anderweitige vor

Allem

durch welchen

der Hode getragen, gestützt und dem Drucke der Blutsäule möglichst entzogen werden soll. Fällen

steigert

Freilich gelingt dies nicht immer ; in manchen

das Suspensorium

sogar die Schmerzen. 20*

Der Trag-

308

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

beutel muss hinreichend stark sein, ohne den Hodensack besonders warm zu halten. Netzförmige Gewebe sind daher zu bevorzugen. Der Beutel wird durchaschmale Gurte hinten und vorn an einem, das Becken umfassenden Gürtel befestigt. Statt eines Suspensorium

empfiehlt H e r v e z

deChegoin

folgenden Verband.

Man drängt den Hoden möglichst empor und umwickelt den darunter übrig bleibenden Theil des Scrotum

mit einer Binde in Cirkeltouren,

so dass der Hodensack in zwei

Theile getheilt w i r d , der eine oberhalb der Binde für den Aufenthalt des Hoden und der varicösen Venen, der a n d e r e ,

l e e r e , unterhalb der Binde. — Selbst bei massiger

Empfindlichkeit wird aber der Druck der Binde unerträglich, wenn man sie fest genug anlegt, um ihr Abgleiten

zu verhüten. —

Eher dürfte als Surrogat

das, von C a r e j empfohlene, B e s t r e i c h e n L ö s u n g von G u t t a - P e r c h a von Gutta-Percha

in Chloroform

möglichst

geringes Volumen

Tragbeutels biegsamen

zu nennen sein (sog. T r a u m a t i c i n , durch Auflösen dargestellt).

Vor dem Aufpinseln sucht man durch

ruhige Lage und kalte Umschläge das Scrotum ein

des

des Scrotum mit einer

zu reduciren.

und die darin enthaltenen Venen auf Vgl. C a n s t a t t ' s

Jahresber.

1852,

Bd. IV. pag. 2 9 5 . -— P i t h a r ü h m t dies Verfahren ganz besonders.

Die r a d i c a l e H e i l u n g der Varicocele ist nur durch eine Operation möglich 1 ). Da Varicocele nur in äusserst geringem Grade das Leben gefährdet, Operationen an den Venen aber im Allgemeinen nicht ungefährlich sind, haben viele Aerzte jeden operativen Eingriff verworfen. Macht man dagegen die Beschwerden geltend, welche durch eine Varicocele hervorgerufen werden, so wird entgegnet, dass die Operation in besonders schlimmen Fällen wohl zulässig sein möchte, wenn sie nur sicher Radicalheilung bewirkte. Allerdings sind Varicositäten im Allgemeinen schwer zu heilen, namentlich, wenn sie weit verbreitet und in Folge einer allgemeinen Ernährungs-Störung auftreten; dagegen gelingt die Heilung e i n z e l n e r Varices auch an anderen Körperstellen. Bei Varicocele handelt es sich fast immer um ein locales Uebel. Die Aussichten auf Radicalheilung sind, wenn auch nicht sicher, doch grösser, und die Gefahren geringer, als bei der Operation einer anderen Varicosität, weil es sich hier um verhältnissmässig kleine Venen handelt, die nur durch ihre Anhäufung eine so bedeutende Geschwulst darstellen. Bei der Beurtheilung der Gefahren der Operation darf man die Erfolge nicht als maassgebend ansehen, welche vor Einführung der antiseptischen Methode erzielt wurden. Unter dem Schutze der letzteren dürfen selbst die früher verpönten U n t e r b i n d u n g e n in o f f e n e r W u n d e , welche, an mehDie überraschenden Erfolge, welche B a v o t h (Berl. kl. Wocbenschr. 1 8 7 4 , No. 1 9 , 1 8 7 5 , No. 2 3 ) durch das A n l e g e n canale comprimlrenden bestätigt worden.

eines die varicösen Venen

Bruchbandes

imLeisten-

erzielt hat, sind von Anderen nicht

Gelänge Heilung oder auch nur erhebliche Besserung auf diesem

Wege, so würde man natürlich von jeder Operation absehen.

Varicocele.

3Q9

reren Stellen zugleich ausgeführt, die grösste Sicherheit der Wirkung gewähren,

ohne

Bedenken

pag. 2 5 3 u. f. —

Es

schwierigeren

weniger

und

zur

Anwendung

liegt somit auch sicheren

kommen.

kein Grund

Methoden

der

Vgl. Bd. II.

vor,

sich

der

Compression

und der s u b c u t a n e n L i g a t u r zu bedienen, welche eigentlich

nur

noch historisches Interesse darbieten. Bei jeder Metbode der s u b c u t a n e n

Operation

der

Varicocele

besteht

der erste Act in der ( s u b c u t a n e n ) Isollrung der Venen von dem Vas deferens und der in dessen Begleitung

verlaufenden Arteria spermatica.

nur selten möglich; man muss sieb darauf inniger verbunden doch e i n e

verlassen,

Letztere

Ist als mit den Venen, von denen je-

nahe am Vas deferens zu liegen und schwer

von ihm zu trennen zu sein pflegt. unterscheiden

genau zu f ü h l e n , ist

dass sie mit dem Vas deferens Fig. 67.

Um die Venen leicht

und fassen zu k ö n n e n ,

bringt man sie zu

einer möglichst starken Schwellung, indem man den Kranken herumlaufen, oder, was einfacher ist, mit warm eingehülltem Scrotum im Bett liegen lässt. vor dem Wundarzt a u f r e c h t ; die Varicocele auf und

Der Kranke steht

der letztere umfasst (sofern

der linken

Zeigefinger seiner linken

Seite sitzt) Hand

die

mit

Daumen

rechte

Scrotal-

Hälfte, so dass die Spitzen dieser Finger das an der hinteren Seite des Samenstranges gelegene, an seiner gleichmässigen Dicke und Festigkeit (nicht an der Empfindlichkeit) sich

zu

nehmen.

genannten

erkennende

Die

rechte

schiebt

zu,

während

der linken

besonderen

deferens

Hand

Fingern gleichsam

Venenstränge nach

Vas

Seite des

zwischen

dasselbe

den

sie die drei Patienten

her-

überzieht. Fig. 6 7 zeigt die

drei Stränge, in denen die vari-

cösen Venen aufzusteigen pflegen, und das dem mittleren Strange nahe liegende cylindrische Vas deferens. Dieser Operation, je

nachdem

dung,

Act

ist

die

deren Methoden

Vorbereitung

zur

sich weiterhin

I. C o m p r e s s i o n ,

oder

II.

eigentlichen

unterscheiden, Unterbin-

oder III. A u f r o l l u n g der varicösen Venen beab-

sichtigt wird.

I. 1) V e r f a h r e n v o n B r e s c h e t .

Compression. Die Venen werden in einer, durch Anziehen von

zwei Schrauben zu scbliessenden Klemme s a m m t den bedeckenden Weichtheilen in der Art eingezwängt, dass die Blutbewegung in ihnen vollständig unterbrochen wird, Thrombusbildung erfolgt und, indem die Venen obliteriren, der Blutstrom genöthigt wird, auf anderen Bahnen, namentlich durch die Venen des Scrotum, seinen Rückweg zu suchen. Um sicher zu gehen,

legt man die eine Klemme nahe dem Leistenringe, die zweite

nahe dem Hoden a p ,

so dass die, zwischen beiden befindliche Blutsäule völlig unbe-

weglich wird.

Das Anlegen selbst verrichtet ein Gehülfe, während der Operateur in

der oben beschriebenen Weise mit seinen Fingern die verschiedenen Theile des Samen-

310

Krankheiten des Hoden, des S a m e n s t r a n g e s und ihrer Umhüllungen.

stranges aus einander hält.

D e n P e n i s z i e h t d e r K r a n k e s e l b s t m ö g l i c h s t hoch

d a m i t bei etwa

Erectionen

eintretenden

die H a u t

n i c h t zu k u r z

werden sofort möglichst fest angezogen; j e fester m a n weniger

Schmerzen

Nach

der

eingeklemmt

hat der Kranke

ursprünglichen

werden,

so

zurückblieben, Paris

1838)

die

den äusseren

2) V e r f a h r e n wird,

während

gedrängt Faden

werden,

diese

dem

oder

sie

man

eine

durch

und

früher

liegen

entfernen.

Obliterations-Stelle

schiedener

H ö h e eingelegt

dieselbe

beide aus knotet

von

dem

Vas

gestossen

bis

fest

ist

deferens

comprimirt

so

und

umwickelt,

den

Venen

llodensackes

können

einem

dass die

werden.

Venen

Man

Tbeile brandig

beschwerlicher,

ungenügend,

an

kann

werden,

aber sicherer.

mehrere

Hielte

Nadeln

in

ver-

Subcutane Gagnebe. den

linterliindung.

Eine

Venen

mit einem starken

und

dem

der Einsticböffnung heraushängen

Faden

versebene

Vas d e f e r e n s h i n d u r c b g e f ü b r t , zwischen

den

Venen

und der Haut

Schlinge umfasst werden,

und

dort

gedann

deren

fest z u s a m m e n g e s c h n ü r t

Enden und

ge-

werden.

anderen

der

den Venen

von

Ricord.

nung

der

das

Zwei

Nadeln

liegen

jeder Seite werden

die

den Venen u n d die

offene Ende der anderen nun

die beiden

der Schlinge (Klang).

d e m Vas d e f e r e n s ,

zwischen

Fadenscblingen

Oebr der einen

geschlossene Tbeil und

stichspunkt

andere

genau

e i n e Nadel

durch

denselben

so,

dass

der Klang

sich

durch

3) V e r f a h r e n werden

Gefässe werden umfasst. durch

eingebohrt

stark

mit

und

als Knebel

ist,

dient.

Draht

und

ihre

von

und

mit

Draht

wird

neben

und

befinden. die,

dem

das Auf

nunmehr angezogen.

einen

Faden-

Vidal.

der

Fäden

Statt

in d e r e n

(vgl. F i g . 6 8 ) .

Daumen den

hinteres

Auf letztere wird der Draht

Ende

Die

varicösen

und Zeigefinger

möglichst

Fingern

von

HinteD

Der eingeführte Draht u m f a s s t s o m i t

darüber

schiebt man

Durch

nur an

Nadeln,

gezogen

dem

der Scrotal-Haut.

den

man

eingeschraubt werden

gestossen.

eine feste C o m p r e s s e gelegt

verbessert

w e l c h e in b e s o n d e r e

nach Aussen

das Scrotum

u n d ein S t ü c k

Reynaud,

angewandt,

Die Nadel

einen

Aus-

Entfer-

ziehen.

von

Silberdrähte

ein S c h r a u b e n g a n g

zu

Nach

fest

der

zwischen

Ein- und

und

möglichst

ein-

das

wird

der

den Klang geschoben

nehmenden Schlingen

Nadeln

durch

e i n a n d e r in d e r s e l b e n S t i c h ö f f n u n g sieb

die F a d e n - E n d e n

Seiten

in zwei

Die

Will m a n d i e s e s u b c u t a n e L i g a t u r e n t f e r n e n , so b r a u c h t E n d e auf beiden

werden

Faden-Enden,

der Scrotal-Haut hindurchgeführt.

Fadenschlingen

neben

den ganzen Venen-Plexus zwischen

Binde

varicocele.

Umfang des

die u m s c h n ü r t e n

s o d a s s d i e V e n e n von e i n e r

2) V e r f a h r e n

Vorn

le

sur

u n d in d e r A r t m i t

Naht)

Ein- und Ausgangsöffnung r ü c k w ä r t s

gefädelt, und zwar durch

eng

auf's

Hodensack

werden.

r a d e H e f t n a d e l wird z w i s c h e n

zurückgeschoben,

der

am

lassen.

den äusseren

möglichst

Ersteres

für

II. 1) V e r f a h r e n

durch

Zwischen gegen

lassen,

Scrotal-Hälfte

Zerstörung

(Memoire

unversehrt

das S c r o t u m

der Nadel

Naht

desto

dass sie vermöge eines Ausschnittes

Scrotum

stark

brandige

Landouzy

(wie bei der u m s c h l u n g e n e n

Faden

auch

—

sollte die ganze

die

zwei q u e r e T r e n n u n g e n

geändert,

Velpeau.

möglichst

eine Nadel

umschlungene

dahin

Band des

von

letztere

in A c h t e r t o u r e n

zwischen

vernarbten.

empor,

Schrauben

Tagen.

Breschet

schliesslich

Die

von A n f a n g a n c o m p r i n i i r t ,

folgenden

vollendet war,

hat die Klemmen

ihren Armen

wenn

Stellen

langsam

den

A n g a b e von

dass,

Aeusserste comprimirten

an

wird.

die

nach Venen

eine kleine aufgerollte Binde

oder

Zwischen

die

e i n e e i s e r n e S o n d e von h i n r e i c h e n d e r S t ä r k e ,

die

Umdrehungen

wird

zusammengeknotet.

der Draht

möglichst

eng

um

die

311

Varicocele. g e f a s s t e n Tbeile wiederholt,

bis

zusammen

geschnürt

die T r e n n u n g

des

S t ü c k e s S c r o t a l - H a u t vollendet ist. b r ü c k e in 1 4 T a g e n . Statt

und

diese Z u s a m m e n s c h n ü r u n g

Venen-Plexus

und

des

von

dem

alle 2 — 3 Tage Drabt

nmfassten

Diese erfolgt gewöhnlich bis auf eine kleine H a u t -

Die B r ü c k e k a n n d a n n m i t der S c h e e r e d u r c h s c h n i t t e n w e r d e n . —

den Draht zusammen

zu k D e b e l n ,

k a n n m a n ihn a u c h , wie bei a n d e r e n

Ligaturen, mit einer Drahtzange zusammendrehen.

a u c h bei dieser L i g a t u r vor ü b e l e n Zufällen a m Meisten

galvanokaustischen

Scbneideschlinge

(vor E i n f ü h r u n g der a n t i s e p t i s c h e n

von

Vidal.

wordeQ.

Bruns

sah

2. edition,

Paris, 1 8 5 0 )

par

Fig. 8.

b

c Die s t ä r k e r e N a d e l wird zwischen d e m Vas die s c h w ä c h e r e

zwischen

diesen u n d d e r H a u t h l n d u r c h g e s t o s s e n , b e i d e d u r c h dieselben S t i e b ö f f n u n g e n , was leicht gelingt, man

den

zuerst

eingelegten

Draht

Die

D r ä h t e n g e f a s s t , w ä h r e n d das Vas d e f e r e n s , hinter

dem

dickeren

somit

schmerzhaften niederlegen

hervorragenden verschiedener

indem

der

den

auf

ihn

wobei

Hode

der

emporgezogen

wird

um

diesen

etwas

beiden eng

vorderen

um den

hinreichend und

in

so d a s s

zusammenDrehung,

den

und 7 1 ) .

die

Seiten

dickeren

letzteren

gegen

(Fig. 7 0

und Aufrollung die

sich

sieb

werden

bei f o r t g e s e t z t e r

dünnere Drabt

man

man

Dann

Venen-Plexus

zuletzt a b e r , auch

ereioigt

lässt

ihn.

Draht-Enden

aufwindet,

schnürung

Kranken

Richtung zusammengedreht,

zunächst

schnüren,

betäubt

unberührt

den

f ü r die f o l g e n d e n , s e h r

Operationsacte

und

zwischen

Drahte

Bis d a h i n ist es z w e c k m ä s s i g ,

a u f r e c h t s t e h e n zu l a s s e n ;

sie

sind

indem Hinten

beiden

Fig. 6 9 a ,

Venen

nach

biegt.

liegt.

varicösen

darauf

aufrollen, Leistenring Sind

Ab-

erfolgt,

so

hinteren

Draht-

Fig. 70.

l'enrouleinent

In zwei Nadeln von ver-

s c h i e d e n e r S t ä r k e ( F i g . 6 8 a u n d c ) sind e n t s p r e c h e n d e S i l b e r d r ä h t e (b

d e f e r e n s und den Venen,

mittelst

Aufrollung.

( D e la e u r e r a d i c a l e du varicoccle

des veines d u c o r d o n s p e r m a t i q u e .

schraubt.

aber

M e t h o d e ) 2 Mal p u r u l e n t e I n f e c t i o n folgen.

III. Verfahren

versucht

stellt

sicher.

S t a t t d e r U n t e r b i n d u n g ist a u c h die T r e n n u n g der isolirten Venenbündel der

Draht-

Möglichst f e s t e U m s c b n ü r u n g

und d )

einge-

312

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen. Fig. 7],

Enden über einer kleinen Biudenrolle,

wie

bei dem

und

Reynaud'schen

Verfahren,

dreht sie über dieser mit einer Drahtzange abermals

möglichst

wird

in

den

bis

der

nach den

ganze

brandiger

Theile,

des

kaun VeDen

Samenstranges Scrotal - Venen

Substanzverlust ausser

auch

eine, des

der

umfassten

Auf diese Weise wird

daher

Verkürzung

Dies

wiederholt,

Drabtschliogen-Complex,

sich löst.

Venen

Tagen

Zerstörung

sie umgebenden licher

fest zusammen.

nächsten

und ein

beigebracht; der

man

Obliteration

gewiss

den

erhebder

vortbeilhafte

Samenstranges

in

Aus-

sicht stellen.

Wichtig ist die F r a g e , wie die E r n ä h r u n g des, ohnehin bei höherem Grade der Varicocele atrophischen Hoden sich verhalten wird, wenn seine Venen vollständig verschlossen sind. V i d a l behauptet, dass die Operation geradezu ein Heilmittel gegen die Atrophie sei. Dies erscheint unbegreiflich; vielmehr sollte man b e f ü r c h t e n , dass durch Obliteration der Venen (des zufälligen Mitfassens der Arterie gar nicht zu gedenken) die E r n ä h r u n g des Hoden beeinträchtigt werden möchte. Dies wird man namentlich bei noch zeugungsfähigen Männern und bei doppelter Varicocele zu erwägen haben, bevor man sich zur Operation entschliesst.

Siebentes Capitel. Neubildungen im und am Hoden und Hodensack. Zahlreiche Neubildungen

werden am

Hoden b e o b a c h t e t :

Krebs

und Sarcom, bald vom Hoden selbst, bald vom Scrotum ausgehend, Cysten

der verschiedensten und w u n d e r b a r s t e n Art, selten

Chondrom und Myosarcom.

Osteom,

Im weiteren Sinne gehören hierher auch

Hydrocele, Hypertrophie des Hoden, Elephantiasis scroti u n d diejenigen Geschwülste, welche wir als P r o d u c t e der Hoden-Entzündung (Cap. IV.) kennen gelernt haben. Alle Geschwülste im Scrotum, welche sich nicht als Cysten oder Krebs erwiesen, wurden früher (im Gegensatz zu Hydrocele, Varicocele und Hernien) als bezeichnet.

Verschiedene Autoren

haben

diesen Namen

„Sarcocele"

in sehr verschiedenem,

bald

weiterem, bald engerem Sinne g e b r a u c h t , so dass er völlig nichtssagend geworden ist und jetzt mit Recht vermieden wird.

313

Elephantiasis.

I. Hypertrophie. — Elephantiasis. H y p e r t r o p h i e des H o d e n im engsten Sinne des Wortes beobachtet man nach der Entfernung e i n e s Hoden durch Castration, wenn der andere längere Zeit gesund bleibt und der Operirte noch nicht zu alt ist. Was man sonst noch als Hypertrophie beschrieben hat, beruht auf entzündlichen Schwellungen (vgl. Cap. IV.), oder auf Neubildungen. Als H y p e r t r o p h i e des S c r o t u m beschreibt man die E l e p h a n t i a s i s s c r o t i , welche vorzugsweise häufig in Indien und Aegypten, äusserst selten und fast nur an Individuen, die aus jenen Ländern kommen, in Europa beobachtet wird. Der Hodensack wird bis zu einem unglaublichen Volumen vergrössert. Die Geschwulst kann bis zu den Knieen hinabhängen und 60 Kilogramm wiegen. Gerade diese ganz aussergewöhnliche Grösse ist, im Vergleich zu anderen Geschwülsten des Hodensackes, charakteristisch. Keine andere erreicht solche Dimensionen; am Nächsten steht ihr noch das Sarcom, aber bevor dies eine ähnliche Grösse erreicht, ist es gewöhnlich schon aufgebrochen und hat das Allgemeinbefinden des Kranken in der Art gestört, dass von Verwechselung beider gar nicht die Rede sein kann; denn Elephantiasis scroti wirkt nur durch ihre Grösse und ihr Gewicht nachtheilig. — Die Gestalt der Geschwulst ist nicht immer dieselbe, jedoch im Allgemeinen länglich rund, am unteren Ende etwas dicker als am oberen, so dass sie durch eine Art von (freilich sehr dickem) Stiel mit dem übrigen Körper in Verbindung steht. Die Geschwulst ist nirgend schmerzhaft, zeigt auf der Oberfläche keine erhebliche Veränderung der Hautfarbe, zuweilen aber die charakteristischen Schrunden, Risse und Krusten, sowie auch dicke, blau durchschimmernde Venen. An einzelnen Stellen ist sie härter, an anderen nachgiebiger, selbst weich. Der Samenstrang zeigt keine Schwellung; auch der Hode bleibt Anfangs unversehrt, wird jedoch oft schon frühzeitig von einer Hydrocele umgeben; auf späteren Stadien verschmilzt er mit der umgebenden Neubildung und verfällt zuletzt der fettigen Degeneration. Beim weiteren Wachsthume der Geschwulst wird die Vorhaut mit zur Bedeckung und demnächst auch zur Bildung derselben verwandt. Der Penis liegt dann in der vorderen Wand des Hodensackes versteckt. Zur Oeffnung der Urethra führt der aus dem entfalteten Präputium gebildete Trichter, so dass der Harn über das Scrotum hinabfliesst. In Betreff der A e t l o l o g i e und des a n a t o m i s c h e n pag. 2 7 5 u. f.

V e r h a l t e n s Tgl. Bd. II.

314

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

Die B e h a n d l u n g mit pharmaceutischen Mitteln hat sich erfolglos erwiesen; verwerflich sind alle Medicamente, die dem übrigen Körper nachtheilig werden könnten (Quecksilber- und Jod-Präparate, anhaltender Gebrauch von Abführmitteln u. s. f.). Auch die Compression hat keinen Erfolg. Man ist durchaus auf die o p e r a t i v e B e s e i t i g u n g hingewiesen, die meist schwierig und niemals gefahrlos sein wird. Man darf dabei nicht die Hoden verloren geben; selbst wenn sie atrophisch wären, muss man sie sammt den Samensträngen zu erhalten und nachher mit Haut zu bedecken suchen. In gleicher Weise muss man auch für Erhaltung und Bedeckung des Penis sorgen. — Die Gefahr liegt wesentlich in. der ungeheuren Blutung. Zu ihrer Verhütung sucht man die erweiterten Venen zu entleeren, indem man die ganze Geschwulst vorher längere Zeit möglichst hoch emporhalten lässt ( O ' F e r r a l ) und mit einer elastischen Binde umwickelt, und wendet dann kurz vor Beginn der Operation eine prophylaktische Compression an, indem man die Basis des Scrotum mit einer starken Ligatur (einem hänfenen Strick, F a y r e r ) , besser mit dem, von E s m a r c h empfohlenen Gummischlauche umschnürt. — Ueberdies kann die Compression der Aorta zu Hülfe genommen werden, obwohl sie auf die Aa. spermat. keinen Einfluss hat. II. Krebs und Sarcom. In Betreff der verschiedenen F o r m e n bösartiger Neubildungen, welche im Hoden vorkommen, und deren A e t i o l o g i e verweisen wir auf die allgemeine Beschreibung im 1. Bande. In Betreff des V e r l a u f e s unterscheiden wir die härtere Form von der weicheren. Erstere, der S c i r r h u s t e s t i c u l i der älteren Autoren, ist relativ seltener, kommt fast nur bei bejahrten Leuten, jedenfalls nicht vor den Jahren der Pubertät vor, ergreift fast immer nur e i n e n Hoden und soll vorzugsweise im Nebenhoden beginnen. Die Geschwulst wird selten sehr gross, ist ungemein h a r t , unregelmässig, verwächst erst spät mit der Haut, wächst überhaupt langsam und wird ganz ällmälig schmerzhaft. Die Schmerzen kehren in grösseren Zwischenräumen wieder, werden durch Druck erregt oder doch gesteigert, „als führen Nadeln durch die Geschwulst". Nach längerer Zeit schwillt der Samenstrang an, die comprimirten ScrotalVenen erweitern sich und schimmern bläulich durch die Haut, die Inguinal-Drüsen werden grösser und schmerzhaft; die Bedeckungen der Geschwulst werden dünner und verwachsen mit ihr; die äussere Haut bekommt eine bräunliche Farbe, und die Geschwulst wird nun an einzelnen Stellen weicher. Damit ist der Aufbruch vorbereitet,

Krebs.

315

der dann auch gewöhnlich nicht lange auf sich warten lässt. Aus den Aufbruchstellen entleert sich eine stinkende Jauche. Der Zerfall schreitet an der Oberfläche schnell fort, so dass man bald ein unregelmässig zerklüftetes Geschwür mit harten Rändern vor sich hat, dessen Grund in der Regel trocken, braungrau oder rothbraun, an einzelnen Stellen mit schmierigem Detritus bedeckt ist. Als M a r k s c h w a m m sind die bei Weitem häufigeren weichen Formen zusammengefasst worden. Offenbar gehören hierher nicht blos die relativ seltenen w e i c h e n C a r c i n o m e , sondern auch die bei Weitem häufigeren S a r c o m e und die M y x o m e . Die beiden letztgenannten kommen in allen Lebensaltern, selbst bei ganz kleinen Rindern vor. P i t h a sah den „Markschwamm" bei einem Neugeborenen und bei Kindern von einem und zwei Jahren. Am Häufigsten entwickelt er sich zwischen dem 20sten und 39sten Jahre. Das Uebel geht in der Regel vom eigentlichen Hoden aus, der Anfangs nur wenig anschwillt, seine Gestalt behält und etwas weicher wird, so dass die Geschwulst, namentlich bei Rindern, ein täuschendes Gefühl von Fluctuation darbieten kann. Bei weiterem Wachsthum wird die Geschwulst mehr rundlich, der Nebenhoden verschmilzt allmälig mit ihr zu einer eiförmigen Masse, sie behält aber immer noch eine glatte Oberfläche, bis endlich das wuchernde Gewebe irgendwo durch die Albugínea hervorbricht und in Gestalt eines Pilzes von da ab ihr Wachsthum nach allen Seiten, bald in den unregelmässigsten Formen, bald in Gestalt vielfacher, rundlicher Höcker, weiter fortsetzt. Während des ersten Stadiums (vor dem Durchbrechen der Albugínea) wird die Höhle der Túnica vaginalis gewöhnlich von Flüssigkeit ausgedehnt, weiterhin schwindet diese aber unter dem Druck der wachsenden Geschwulst, und die beiden Blätter der Túnica vaginalis verschmelzen mit einander, um bald von dem Pseudoplasma durchbrochen und zerstört zu werden. In manchen Fällen findet diese Verwachsung gleich Anfangs Statt. Mit überraschender Schnelligkeit erreicht die Geschwulst eine gewaltige Grösse — bis zu dem Gewicht von mehr als 7 Pfund! Dieser massenhaften Zellenwucherung entsprechend, entwickeln sich alle Gefässe des Hoden und des Hodensackes zu einem weit über das Doppelte, oft sogar über das Zehnfache der Norm hinausgehenden Caliber. Am Samenstrange breitet sich der „Markschwamm" gewöhnlich erst spät aus; dagegen schwellen oft frühzeitig die regionären Lymphdrüsen, namentlich also die in der Inguinalgegend und im Umfange der oberen Beckenapertur bis zur Wirbelsäule gelegenen, zu deutlich fühlbaren Knoten an. Inzwischen bleibt die Geschwulst gewöhnlich schmerzlos; die Rranken haben wohl die

316

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

Empfindungen von Schwere, von unbehaglicher Spannung oder Zerrung, aber selbst beim Druck keine eigentlichen Schmerzen. Jedoch giebt es in dieser Beziehung so viele Ausnahmen, dass sich keine allgemeine Regel aufstellen lässt. Fast gleichmassig mit der Zunahme des Volumen und der weiteren Ausbreitung beginnt die Erweichung im Innern. Oft kommt es zur Bildung vielfacher und zuweilen sehr grosser Cysten. Die übermässig ausgedehnte Scrotalhaut leistet in einzelnen Fällen Widerstand bis zum Tode. Gewöhnlich wird sie aber durchbrochen, und aus der Aufbruchsstelle wuchern schwammige Auswüchse hervor, die, unter oft wiederkehrenden Blutungen, fort und fort durch ihren Zerfall eine übelriechende Fig. 72. Jauche liefern. — Das Wachsthum des „Markschwamms" ist zwar immer schneller als das des Scirrhus, selten jedoch ist ein wirklich acuter Verlauf, wobei die Geschwulst sich mit derselben Schnelligkeit wie bei einer Orchitis entwickelt ( V i d a l ) . Oft bleibt die Geschwulst Monate lang auf demselben Stadium und wächst dann ohne bekannte Veranlassung plötzlich schnell weiter. Kachexie entwickelt sich meist frühzeitig und schnell.

Fig. 7 3 .

Nicht selten kommt es zu vielfacher und ansehnlicher Cystenbildung, während an anderen Stellen die zelligen Elemente tuberkulisiren und von faserigen Narbensträngen durchsetzt werden. Fig. 72. Durchschnitt eines carcinomatösen Hoden (nach C r u v e l l h i e r ) in halber Grösse. An der hinteren Seite kann maD den bei a, a hervorragenden Samenstrang und Nebenhoden unterscheiden. Im äusseren Umfange nach Rechts und Oben Gnden sich noch Samencanälchen, während der grössere Theil aus carcinomatösem Gewebe besteht, in welchem man die oben erwähnten Umwandelungen wahrnehmen konnte. Fig. 73. Durchschnitt eines AlveolarKrebses (nach C r u v e i l h i e r ) in halber Grösse. Hohlräume, mit Colloidmasse auf verschiedenen Stadien ihrer Entwickelung gefüllt. Der untere kleinere Theil entsprach der Epididymis, der obere grössere dem Hoden. Der Kranke wurde operirt und starb an „Markschwamm" der Wirbelsäule.

Tuberkulose.

317

Der K r e b s d e s H o d e n s a c k e s geht entweder ursprünglich vom Hoden aus und ergreift erst secundär das Scrotum, oder beginnt in dem Gewebe des letzteren. Das p r i m ä r e Carcinom des Hodensackes zeigt in der Regel die Charaktere des E p i t h e l i a l - K r e b s e s und ist als eine eigenthümliche Species unter dem Namen „ S c h o r n s t e i n f e g e r k r e b s " vorzüglich von Englischen Schriftstellern, welche dieses Uebel gerade bei Kaminfegern häufiger zu beobachten Gelegenheit hatten, beschrieben worden. Dass die reizende Einwirkung des Russes wirklich als ätiologisches Moment für die Entwicklung des Krebses anzusehen sei, wird durch Beobachtungen von R. V o l k m a n n 1 ) höchst wahrscheinlich. Derselbe sah bei Fabrik-Arbeitern, welche mit den Destillationsproducten der Kohle viel in Berührung kamen, ganz analoge Krebsformen entstehen. Der Name „Russkrebs" erscheint daher gerechtfertigt. Für die Behaadlnng des Hodenkrebses gilt Alles, was in dieser Beziehung über den Krebs im Allgemeinen (Bd. I.) gesagt wurde.

III.

Tuberkulose.

Wie in anderen Organen, so werden auch im Hoden unter dem Namen „Tuberkulose" verschiedene pathologische Veränderungen zusammengefasst, die nur in dem Endresultat übereinstimmen, dass sie zur Bildung käsiger, gegen die Nachbargewebe scharf abgegrenzter Massen Veranlassung geben. Seit man die, dieser Bildung zu Grunde liegende Umwandlung neugebildeter Zellen, namentlich auch der Eiterkörperchen, genauer kennen gelernt und unter dem Namen „Tuberkulisiren" beschrieben hat, ist der Ausdruck „Tuberkel" zweideutig geworden, da er nicht mehr blos auf die früher als Tuberkel bezeichneten Neubildungen, sondern auch auf die eben erwähnte Umwandlung von Zellen angewandt wird. Bei der Hoden-Tuberkulose handelt es sich fast immer um Vorgänge der letzteren Art; V i d a l behauptete daher schon mit Recht, „dass die meisten Hoden-Tuberkeln keine rechten Tuberkeln seien, da so ungemein selten Lungen-Tuberkeln mit ihnen zugleich vorkämen". Hiermit steht im Einklänge, dass Hoden-Tuberkeln sich fast immer vom Nebenhoden aus entwickeln, in welchem entzündliche Processe viel häufiger, als im eigentlichen Hoden auftreten. Daher auch die von allen Seiten wiederholte Angabe, dass nach Tripper, nach Quetschung des Hoden u. dgl. m. Tuberkulose sich entwickele. ') Vgl. dessen Vortrag auf dem Deutschen Chirurgen-Congress zu Berlin, 1 8 7 5 .

318

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen. Fig. 7 4 .

Fig. 7 4 zeigt nach C r o v e l l h i e r

in

halber Grösse

eine ächte Tuberkulose des Hoden und Nebenhoden (Sarcocele t u b e r c u l o s a , erscheinen

an

Entwickelung Knötchen

bis

nach

diesem

Cruveilhier). Präparat

von kleinen, zu

den

auf

Die allen

Tuberkeln Stufen

halbdurchscheinendeo, mit

käsigen

Massen

der

grauen gefüllten

Cavernen.

Tuberkulose des Hoden findet sich in ihren beiden Formen selten vor den Jahren der Pubertät; jedoch hat sie V i d a l auch bei 5- und 6jährigen Kindern gesehen. Die Entwickelung erfolgt in der Regel ganz allmälig und ohne Schmerzen, so dass der Kranke erst durch die veränderte Gestalt und Grösse des Hoden auf sein Uebel aufmerksam gemacht wird. Für äusseren Druck zeigen sich die noch gesunden Theile des Hoden empfindlicher, als die erkrankten. Am Häufigsten ist der primäre Sitz im Kopf des Nebenhoden; von da aus können sich die Tuberkeln einer Seits zum Hoden, anderer Seits aber am Vas deferens aufwärts bis an den Leistenring oder auch weiterhin zur Samenblase verbreiten. Zuweilen bleibt auch der im Becken liegende Theil des Vas deferens frei, während die Samenblase doch mit erkrankt ist. Bei wahrer Tuberkulose werden gewöhnlich beide Hoden ergriffen. Nach längerer oder kürzerer Zeit entsteht in der Umgebung der Tuberkeln Entzündung und damit beginnt ihre Erweichung. Die tuberkulöse Höhle bricht schneller nach Aussen auf, wenn sie im Nebenhoden ihren Sitz hat, weil sie alsdann nicht erst die lange Widerstand leistende fibröse Haut (Albugínea) zu durchbrechen hat. Gewöhnlich verengt sich die erste Aufbruchsstelle sehr bald zu einem fistulösen Geschwüre; dieselbe Caverne bricht an einer zweiten Stelle auf und oft noch an mehreren. Alle diese Oeffnungen vernarben erst, nachdem Monate und Jahre lang schlechter Eiter mit käsigen Brocken gemischt, ähnlich dem Inhalt der kalten Abscesse, zur grossen Beschwerde und Beunruhigung des Patienten entleert worden ist, — oft aber auch gar nicht. Jedoch kommt es niemals zu einer erschöpfenden Eiterung. Treten colliquative Erscheinungen auf, so hat man deren Grund in der Erkrankung der Lunge oder anderer Organe zu suchen. Behandluiig. Wenn die Tuberkulose aus einem Allgemeinleiden abgeleitet werden muss, so ist auf dieses auch von therapeutischer Seite alle Aufmerksamkeit zu wenden; eine l ó c a l e B e h a n d l u n g wird dann nur zur Beseitigung besonderer Beschwerden oder Unannehmlichkeiten am Platze sein. Letztere tritt in den Vordergrund,

Cysten und Cystoide.

319

wo die Tuberculose rein örtliches Leiden ist. Dann hat man die Fistelgänge zu spalten, mit einander zu verbinden, die Entleerung der tuberculösen Massen und die Schliessung der Höhlen durch Kauterisation zu befördern. Ist der ganze Hoden ergriffen, das Leiden sehr beschwerlich oder lässt sich grosse Langwierigkeit desselben voraussehen, so ist die C a s t r a t i o n zu empfehlen, da der Hode doch functionsunfähig ist und die Operation gerade in diesen Fällen weder Schwierigkeit noch Gefahr hat. IV. Cysten und Cystoide. Abgekapselte Ansammlungen von eingedicktem Eiter (tuberkulöse Cavernen) wurden früher als Cysten aufgeführt. Ausserdem kannte man längst die in Krebsgeschwülsten des Hoden häufig vorkommenden Hohlräume. Die eigentlichen Cysten des Hoden sind erst von A. C o o p e r beschrieben worden, der Fig.75. ihre Entstehung, analog dem Cystosarcoma m a m m a e , von einer Erweiterung der Samencanälchen ableitete. Die Cystenbildung findet vorzugsweise im eigentlichen Hoden Statt, der Anfangs gleichmässig, weiterhin auch höckrig anschwillt. Die zwischen den Cysten gelegene Substanz ver-

j f e Jgji? \ mgy p w"/ f .¿f&b^ \

'AFJAI

liert allmälig ihre normale Structur, so dass der Hode n u r noch aus K a p s e l n von fibrösem Gewebe besteht. Zuweilen finden sich in diesen Cysten Wucherungen (Cystosarcoma proliferum, pag. 490). Fig. 7 5 giebt,

nach

Bd. I.

g\ \

^c^I'jr'T^fS^

Curling

(A practical treatise on the diseases of

the

testis),

die

Ansicht

~~

eines

^

^

f^—

vertical durchschnittenen, cystisch entarteten Hoden, in welchem keine Spur des normalen Gewebes zu entdecken war. Genauere Untersuchungen über die Structur des Hodencystoids hat F ö r s t e r , später auch B i l l r o t h

( V i r c h o w ' s Archiv, Bd. VII.) geliefert.

durch Zellenwucherung

innerhalb

der

Samencanälchen

Letzterer f a n d , dass es sich entwickele,

indem

die

neuge-

bildeten Zellenmassen in Form von Sprossen und Schläuchen bervorwachsen und durch

320

Krankheiten des HodeD, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

Zerfall der innersten von B i l l r o t h fraglich

bleibt,

Carcinom

Zellen zu einer schleimigen

Masse Hohlräume bilden.

—

Der

Operirte ging an retroperitonealen Carcioomen zu Grunde, so dass es ob

die

gewesen

Geschwulst

ein

reines

Cystoid,

oder

ein

Cysto-

sei.

Abgesehen von dem histologischen Interesse haben diese Geschwülste auch eine p r a k t i s c h e Bedeutung, weil sie einerseits mit Hydrocele und anderer Seits mit „Markschwamm" verwechselt worden sind. Zur Sicherung der Diagnose führt A. C o o p e r Folgendes an. „Die Geschwulst ist eiförmig und nicht birnförmig, wie bei der Hydrocele; sie ist schwerer und fluctuirt weniger deutlich. Man hat wohl die Empfindung, als könne man die Geschwulst an einer Stelle leichter comprimiren, aber nicht das Gefühl einer eigentlichen Fluctuation. Es fehlt ihr ferner die Durchsichtigkeit, und man kann nicht, wie bei der Hydrocele, den Hoden an seiner specifischen Empfindlichkeit erkennen." Nichtsdestoweniger gesteht C o o p e r , dass e r s i e h mehrmals getäuscht habe, und empfiehlt eine Probepunction. Auf diese wird man auch stets zurückkommen müssen, um die Diagnose m ö g l i c h s t sicher zu stellen, wenn nicht etwa schon Drüsenschwellungen und die Erscheinungen der Krebs-Kachexie über die Natur des Uebels Aufschluss geben. — Die B e h a n d l u n g kann nur in der Exstirpation des kranken Hoden bestehen. B l a s e n w ü r m e r sind ungemein selten im Hoden beobachtet worden, bald isolirt im Gewebe des Hoden oder des Samenstranges, bald in traubenförmigen Gruppen in der Substanz der Tunica vaginalis propria, von wo sie aber in die Hodensubstanz eindringen können. Sie stellen eine durchscheinende, pralle, undeutlich fluctuirende Geschwulst dar. Beschränken sie sich auf den Samenstrang und die Tunica vaginalis, so kann man sie durch Incision beseitigen, wie eine Hydrocele; ist der Hode ergriffen, so gewährt nur die Castration Hülfe. Dupuytren

und L a r r e y haben unter der gewaltigen Anzahl von chirurgischen

Krankheitsfällen, die zu ihrer Beobachtung kamen, nur je zwei, A. C o o p e r sogar nur einen Fall der Art beobachtet.

V e l p e a u sah niemals einen derartigen Fall.

Selten sind auch Geschwülste im Hoden beobachtet worden, welche Rudimente eines Embryo enthielten, G e s c h w ü l s t e m i t s o g e n a n n t e m z e u g u n g s ä h n l i c h e n I n h a l t , Monstra per inclusionem. Vor der Incision oder dem spontanen Aufbruche werden sich dieselben wohl niemals mit Bestimmtheit erkennen lassen. Einer der merkwürdigsten Fälle der Art wurde

von V e l p e a u

(Bulletin de l'Académie de médecine. Tom. II. pag. 5 9 0 ) .

1 8 4 0 beobachtet

Ein 2 7 j ä h r i g e r Hann

trug

an der rechten Seite des Scrotum eine Geschwulst von der Grösse einer Faust, welche in geringerer Grösse schon gleich nach

der Geburt bestanden h a t t e ,

seit

langer Zeit

321

Chondrom. aber nicht m e h r gewachsen war. feinen Haaren

Sie war rundlich, von auffallend weisser, mit sehr

besetzter Haut bedeckt,

Scrotal-Haut sich scharf abgrenzte. grenzung vollkommen aber

unempfindlich.

nicht gleicbmässig, an

gegen welche die danklere Farbe der übrigen

Die ganze Geschwulst

war in der gedachten Ab-

Ihre Consistenz war im Ganzen

einzelnen Stellea

war sie fast

glaubte man in der Tiefe einen harten Körper zu fühlen.

ziemlich

fluctuirend,

an

fest,

anderen

An der hinteren Seite der

Geschwulst bestanden mehrere Fistelgäoge, aus denen eine fettige Masse ausQoss, welche weder mit E i t e r ,

noch

mit Blutserum Aehnlicbkeit hatte.

ein Bündel sehr dünner Haare h e r a u s , welches dem Hervorsprossen man

der Schaamhaare

ein röthliches Höckerchea.

schwollen

zu s e i n , an

Sexual-Functionen Geschwulst

erwies,

bemerkt h a t t e ; im Grunde

Hoden

und Nebenhoden

dem Samenstrange

waren

normal.

dass

die

Die

äussere

Bedeckung

der

ungefähr

Die

exstirpirten die

Structur

Im Innern fanden sich zwei kleine Cysten,

endlich fand sich eine graugelbe,

ähnlich w a r ;

körnige Masse mit feinen Haaren

die sich bei mikroskopischer Untersuchung als ein Convolut von Epi-

dermis-Schuppen erwies. Haarb3lge.

Uotersuchung

derselben

sah

n u r leicht ange-

enthielt einen grünlichen Brei, welcher dem Meconium

einer vierten

dicht b e s e t z t ,

schienen

dem Glaskörper ähnlichen gallertigen Masse gefüllt w a r e n ; eine dritte,

etwas grössere, in

schon laage vor

eines anderen

war oicbts Abnormes zu bemerken. anatomische

der Lederbaut hatte, jedocb ohoe Drüsen. die mit e i n e r ,

Aus einem derselben hing

der Kranke daselbst

Den Haaren fehlten, nach der Untersuchung von M a n d l , die

Aus der Cyste mit meconiumartigem Inhalt hing das schon erwähnte Bündel

von Haaren hervor.

Neben diesen Epidermoidal-Gebilden fanden sich In der Geschwulst

drei Gruppen von Knochenrudimentcn, welche von Periost überzogen und mit durch Gelenke verbunden waren.

einander

Die erste, aus drei Stücken bestehend, entsprach der

Scapnla, Clavicula und einem Theile des H u m e r u s ; die zweite schien dem Becken oder der Schädelbasis anzugehören; die dritte war mit Wirbelstücken zu vergleichen. Eine grössere Anzahl ähnlicher Beobachtungen aus älterer und neuerer Zeit hat V e r n e u l l (Archives générales, pag. 1 2 u. f.) gesammelt.

1855,

C a n s t a t t ' s Jahresbericht pro 1 8 5 5 ,

Vgl. auch die Dissertation von H e s s ,

mit zeugungsahnlichem I n h a l t " .

Bd. IV.

„Deber Geschwülste

Giessen 1 8 5 3 .

T. Chondrom and Verknöcherang. Das C h o n d r o m des Hoden ist sehr selten. Sein bedeutendes Gewicht, die gleichmässige und bedeutende Resistenz und die „drusige" Oberfläche lassen es von Cysten, das Fehlen der Schmerzen (ausser durch Spannung), der Schwellung benachbarter Lymphdrüsen und des Allgemeinleidens von Krebs unterscheiden. Sein Wachsthum erfolgt langsam. Gerade im Hoden sind Combinationen, wie Cystochondroma u. dgl. relativ häufig beobachtet worden, deren besondere Neigung zu Recidiven bereits Bd. I. pag. 4 2 9 erwähnt wurde. Das reine Chondrom bedingt Gefahren nur, wenn in Folge äusserer Veranlassungen oder auch spontan Erweichung zu Stande kommt; die Exstirpation aber ist indicirt, sobald es durch Grösse oder Gewicht Beschwerden macht. B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

21

322

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges and Ihrer Umhüllungen.

V e r k n ö c h e r u n g e n kommen, abgesehen von dem verknöchernden Chondrom, viel seltener im Hoden selbst, als in der Tunica vaginalis und am Nebenhoden vor. Zu einer besonderen Behandlung geben sie keine Veranlassung. Tl. Fibrom, Myosarcom. Abgesehen von den entzündlichen Indurationen scheinen Neubildungen von Bindegewebe ohne gleichzeitige Cystenbildung (vgl. pag. 319ff.) im Hoden äusserst selten vorzukommen. Die Grenze gegen das Sarcom ist hier, wie anderwärts, freilich schwer zu ziehen, und m a n c h e ältere Beobachtung von „glücklich geheiltem Hodenk r e b s " mag sich auf Geschwülste beziehen, die hierher gehören. Dass im Hoden die pathologische Neubildung von quergestreiften Muskelfasern bis zur Entwicklung von Geschwülsten, auch mit Cystenbildung combinirt, vorkommt, w u r d e Bd. I. pag. 4 4 2 u. f. erwähnt. Vergleichende Diagnostik

der

Scrota 1-Geschwülste.

Die an und in dem Hodensack vorkommenden Geschwülste zerfallen in zwei Gruppen, je nachdem sie sich in die Bauchhöhle zurückbringen lassen oder nicht. D u r c h R e p o s i t i o n v e r s c h w i n d e n : die beweglichen oder beweglich gernachten Hernien, die Hydrocele congenita, die infiltrirte Hydrocele des Samenstranges (sofern sie überhaupt existirt, vgl. pag. 303), die Varicocele. Aber diese Geschwülste zeigen wiederum Verschiedenheiten in Betreff der Art u n d Weise, in welcher sie zurückgehen u n d in welcher sie wieder hervortreten. Das Zurückgehen wird fast immer durch horizontale Körperlage und Erschlaffung der Bauchmuskeln befördert, zuweilen dadurch allein bewirkt. Am Meisten gilt dies für Darmbrüche. Diese zeichnen sich auch durch die Schnelligkeit aus, mit welcher sie in die Bauchhöhle zurückgehen, sobald diese Bewegung nur eingeleitet ist. Sie schlüpfen mit einem plötzlichen Ruck zurück. Eine Geschwulst, welche auf angewandten Druck vollständig verschwindet, indem sie in die Bauchhöhle entweicht, kann n u r eine Hernie oder eine Hydrocele congenita sein. Beide unterscheiden sich von einander dadurch, dass die Hydrocele congenita f ü r Lichtstrahlen durchgängig ist, die Hernie nicht. Alle anderen Scrotal-Geschwülste, welche durch Druck zum Verschwinden gebracht werden, namentlich Varicocele, werden nicht reponirt, sondern n u r durch Druck in die Bauchhöhle entleert; die Venen des Samenstranges bleiben in ihrer Lage, wenn man auch das in ihnen enthaltene Blut aufwärts schiebt.

Diagnostik der Scrotal-Geschwülste.

323

Das Wiederhervortreten einer Hernie erfolgt, sobald der Kranke aufsteht oder die Bauchmuskeln spannt, sofort und plötzlich. Die Hydrocele congenita füllt sich auch in horizontaler Körperlage, sobald der zur Reposition angewandte Druck nachlässt; aber sie füllt sich langsam. Die Varicocele füllt sich, ähnlich der Hernie, in aufrechter Stellung schneller; ihre Füllung wird durch Druck auf den Leistencanal, der die Hernie zurückhält, nicht gehindert, sondern befördert; sie erfolgt schneller unter dem Einfluss der Wärme, durch welche das Hervortreten einer Hernie nicht begünstigt wird. Bei G e s c h w ü l s t e n , w e l c h e s i c h n i c h t r e p o n i r e n l a s s e n , prüft man Gewicht, Durchsichtigkeit, Fluctuation, Zusammenhang mit dem Hoden, Gestalt, Grösse, Consistenz und Schmerzhaftigkeit. Das G e w i c h t der Geschwulst ist am Geringsten, wenn sie Luft enthält (Darmbruch), bedeutender, wenn tropfbare Flüssigkeit darin ist (Hydrocele), am Grössten, wenn sie von festen Geweben gebildet wird (Krebs, Chondrom u. s. f.). — D u r c h s c h e i n e n d sind nicht blos Geschwülste, welche eine klare Flüssigkeit oder Gallerte enthalten (Hydrocele, Colloid-Cysten), sondern auch sogenannte solide Geschwülste, sofern sie aus einem, von heller Flüssigkeit stark durchfeuchtetem, zarten Gewebe bestehen (weiche Sarkome und Myxome). — F l u c t u a t i o n lässt auf einen flüssigen oder gallertig-weichen Inhalt schliessen (Hydrocele, weiches Sarcom). Sie kann fehlen, wenn die Flüssigkeit in geringer Menge, in zu dicken Wandungen eingeschlossen, unter zu starker Spannung sich befindet. — Die B e z i e h u n g e n d e s H o d e n zu der Geschwulst sind oft schwer zu erkennen. Man entdeckt seine Lage theils an seiner eigenthümlichen Gestalt und Consistenz, theils an seiner specifischen Empfindlichkeit. Somit kann man sich direct überzeugen, ob der Hode selbst die Geschwulst darstellt, oder ob diese ihm nur anliegt, mit ihm verwachsen ist. — Die G e s t a l t der Geschwulst ist nur bei Hydrocele charakteristisch. Schon bei Hernien zeigt sie mannigfaltige Varietäten, und bei Hodengeschwülsten ist sie ganz unbeständig. Auf einer gewissen Stufe seiner Entwickelung kann z. B. der Markschwamm ganz die Gestalt der Hydrocele nachahmen. — Ob nur e i n e Geschwulst da ist, oder ob beide Scrotal-Hälften ergriffen sind, hat fast nur in Betreff der Diagnose „Krebs" Bedeutung, denn dieser kommt ebenso selten in beiden Hoden vor, wie in beiden Brüsten. — Durch bedeutende G r ö s s e ist der Markschwamm ausgezeichnet; er wird nur von der Elephantiasis übertroffen, von der er übrigens leicht zu unterscheiden ist. — Nach der C o n s i s t e n z kann man folgende Scala, von den härtesten beginnend, aufstellen: 1) Verknöcherungen, 2) Chondrom 21*

324

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

(Fibrom), 3) Scirrhus, 4) syphilitische Hodengeschwulst, 5) Hydrocele, 6) unbewegliche Hernien, 7) infiltrirte Hydrocele, 8) Varicocele. Viele Geschwülste zeigen an verschiedenen Stellen, oder zu verschiedenen Zeiten eine verschiedene Consistenz. Dahin gehören Tuberculose, Markschwamm und die Mehrzahl der Cystengeschwülste. — Besonders s c h m e r z h a f t sind Krebs und syphilitische Hodengeschwulst. Bei ersterem sollen die Schmerzen lancinirend sein, was hier nicht mehr und nicht weniger zutrifft, als beim Krebs anderer Organe. Ueberdies finden sich lancinirende Schmerzen auch bei anderen Geschwülsten, welche erheblichen Druck oder Zug auf den Samenstrang ausüben. Ebenso ungenau ist die Angabe, dass bei der syphilitischen Hodengeschwulst nur Nachts Schmerzen auftreten. Für Druck empfindlich sind, abgesehen von entzündlichen Complicationen, nur solche Geschwülste, die auch spontan schmerzen. Bei einer solchen Untersuchung darf man nicht vergessen, dass der normale Hode, der vielleicht unter oder neben der Geschwulst liegt, gegen Druck sehr empfindlich ist. Hydrocele und Geschwülste mit zeugungsähnlichem Inhalt sind durch Unempfindlichkeit ausgezeichnet.

Exstirpation des Hoden, Castratio. Während man mit der Castration früher sehr freigebig war und im Mittelalter unbedenklich den Hoden opferte, um Radical-Heilung einer Hernie zu erzielen, entschliesst man sich heutzutage zu dieser Operation nur bei Entartungen des Hoden, welche auf mildere Weise nicht zu heilen sind. Man stellt deshalb auch vor dem Beginne der Castration die Diagnose durch Biossiegen des erkrankten Hoden (Spaltung der Tunica vaginalis) noch vollkommen sicher. Selten kommt bei Verletzungen des Hoden oder des Samenstranges oder bei Neuralgien die Castration in Frage (vgl. pag. 2 6 1 und 266 u. f.). Statt der Castration empfahl M a u n o i r spermatica, Einhalt zu thun.

in der Hoffnung, dadurch

dem

1820

die U n t e r b i n d u n g

der

Art.

weiteren Wachsthume der Geschwulst

Diese Versuche sind erfolglos geblieben.

Vgl. Bd. I. pag. 3 9 9 .

Nur Die A u s f ü h r u n g d e r C a s t r a t i o n ist nicht schwierig. selten dürfte es zweckmässig sein, den Hoden sammt der ganzen entsprechenden Scrotal-Hälfte mit zwei Zügen eines kleinen Amputationsmessers fortzuschneiden (Methode von Z e l l e r ) ; vielmehr sucht man ihn möglichst r e g e l m ä s s i g z u e x s t i r p i r e n . Die Operation zerfällt, dem entsprechend, in vier Acte: I. Blosslegung und Isolirung des Samenstranges. II. Durchschneidung desselben. III. Unterbindung seiner Arterien. IV. Ausschälung und Abtragung des Hoden und des

325

Castration.

mit ihm verwachsenen Theils des Hodensackes. Die drei ersten Acte beziehen sich also auf den Samenstrang, dessen Durchschneidung nicht als Nebensache angesehen werden darf, da sie einer Seits der schmerzhafteste Act ist und anderer Seits zu einer Blutung Veranlassung giebt, die bedenklich werden kann. Der Blutverlust aus der n o r m a l e n Arteria spermatica ist freilich niemals gefährlich. Wo man aber Veranlassung hat, den Hoden zu exstirpiren, wird die Arterie sammt ihren Aesten selten von normalem Caliber, vielmehr gewöhnlich so bedeutend erweitert sein, dass man auf eine spontane Stillung der Blutung nicht rechnen darf. Ueberdies wird der durchschnittene Samenstrang vermöge der Contraction des Cremaster und durch seine eigene Elasticität in den Leistencanal zurückgezogen, so dass statt der Blutung nach Aussen leicht ein Bluterguss in das subperitoneale Bindegewebe erfolgt, der weiterhin eine, mindestens sehr störende Abscessbildung veranlassen kann. A. C o o p e r

erwähnt

eine Blutung aus den durchschnittenen Aesten der Sper-

matica, welche so bedeutend war, dass der Operateur, i n d e m G l a n b e n , d i e i l i a c a v e r l e t z t zu haben, diese unterband. B e i l führt 2 Fälle a n , in denen

Art.

Die Section wies den Irrthum nach. —

die Operirten

an der Blutung starben. —

Sharp

hatte bei der Castration Gefässe von dem Galiber der Art. brachialis zu durchschneiden. Vgl. C u r l i n g , „Die Krankheiten des Hoden" e t c . ,

aus dem Englischen von

Reich-

m e i s t e r , Leipzig 1 8 4 5 , pag. 3 2 1 u. f.

I. Nachdem das Scrotum und die Inguinalgegend in weitem Umkreise rasirt und der auf dem Rücken liegende Kranke (in Berücksichtigung der grossen Schmerzhaftigkeit der Operation, bei welcher, nach der Erzählung L i s f r a n c ' s , sogar die Grenadiere der „alten Kaisergarde" schreien durften) tief betäubt ist, durchschneidet man, wenn es angeht, unter Erhebung einer Hautfalte, die den Samenstrang bedeckenden Theile mit einem Zuge, löst ihn zu den Seiten von dem umgebenden Bindegewebe, zieht ihn etwas hervor und führt quer durch ihn mit einer Nadel eine Fadenschlinge (Ansa), an welcher ihn von da ab ein GehUlfe fest hält, um das ZurUckgleiten in die Bauchhöhle zu verhüten. II. Der Arzt spannt den unteren Theil des Samenstranges in der Nähe des Hoden, oder an der Grenze der Degeneration, und durchschneidet ihn zwischen seinen Fingern und der vom Gehülfen gehaltenen Ansa, in gehöriger Entfernung mit einem Zuge des Messers oder einer scharfen, starken Scheere. III. Die im oberen Ende des Samenstranges spritzenden Aeste der Spermatica werden gefasst und isolirt u n t e r b u n d e n . — Bedient man sich zur Trennung des Samenstranges der G l ü h h i t z e oder des E c r a s e u r , so fällt dieser Act fort, da durch die gedachten Methoden

326

Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen.

die B l u t u n g ,

auch aus bedeutend

erweiterten Aesten

der

Spermatica,

sicher gestillt wird. Statt der einzelnen Arterien kann man den ganzen Samenstrang vor der Durchschneidung (en masse) unterbinden. Der Einwand, dass dies allzu schmerzhaft sei, fällt bei Anwendung des Chloroforms fort. Ueberdies ist die Schmerzhaftigkeit, wenn man die Ligatur sofort recht fest zusammenschnürt, nicht grösser als bei der isolirten Unterbindung. Die Besorgniss, dass Trismus, auf die Unterbindung des ganzen Samenstranges folgen könne, lässt aber die isolirte Unterbindung räthlicher erscheinen. Reicht die Degeneration soweit in den Leistencanal hinauf, dass die isolirte Unterbindung allzu schwierig erscheint, und hat man weder den Ecraseur, noch einen Glüh-Apparat zur Hand, so ist auch die Umschnürung des ganzen Samenstranges erlaubt. Um das Einlegen der Fadenschlinge zu vermeiden, empfiehlt R a y n a u d das Messer zwischen dem Vas deferens und den Gefässen flach einzuschieben, dann die Schneide nach Vorn zu wenden und nun die Gefässe mit einem Zuge zu durchschneiden, während mau das Vas deferens unversehrt lässt, bis die ganze Operation beendet ist; dasselbe würde die Ansa gleichsam ersetzen. Dies Verfahren ist aber nicht weniger umständlich als das Einlegen der Fadenschlinge, überdies bei hoher Durscbschneidung des Samenstranges nicht so sicher, denn mindestens e i n Ast der Spermatica, sowie die Art. deferentialis liegen dicht am Vas deferens. IV.

Für

die A u s s c h ä l u n g

gültige Vorschriften Grösse

nicht

des Hoden

geben.

und Beschaffenheit der Geschwulst,

V e r w a c h s u n g m i t der H a u t u n d

lassen

sich

Das Verfahren m u s s ,

namentlich je nach

deren mehr oder weniger

ten Degeneration, verschieden sein.

allgemein

je nach

ausgedehn-

Im A l l g e m e i n e n s u c h t m a n

w e n i g e r , a b e r a u c h n i c h t m e h r H a u t z u e r h a l t e n , a l s für die Schliessung darauf

der W u n d e

rechnen,

dass

e r f o r d e r l i c h ist. ein

grosser Theil

der ihrer nicht

bequeme

Gelingt dies, s o kann derselben

man

per priman

heilt.

B e h ä l t m a n z u viel H a u t ü b r i g , s o b l e i b t h i n t e r d e n v e r e i n i g t e n W u n d rändern

ein Sack,

in

welchem

s i c h Eiter a n s a m m e l t .

Ist z u

H a u t ü b r i g , u m die W u n d r ä n d e r v e r e i n i g e n z u k ö n n e n , Wunde wegen lung erfolgt Schnitten

s o klafft d i e

der Contractilität des S c r o t u m erheblich und die

sehr

(von

wenig

langsam.

denen

In

der

eine

der Regel wird man daher mit vorher

als

diagnostischer

Heizwei

Einschnitt

g e d i e n t h a t ) ein e l l i p t i s c h e s H a u t s t ü c k an d e r v o r d e r e n S e i t e d e r G e schwulst bis zum untersten Theile des Hodensackes umschneiden. Bei d e m A u s s c h ä l e n d e r G e s c h w u l s t Verletzung

der Scheidewand

eines entarteten Theiles

m u s s man sich ebenso sehr

des Hodensackes,

als

vor

— vor

Zurücklassen

hüten.

Um zu verhüten, dass der Eiter in der Rückenlage des Patienten in der Wunde stocke, hat A u m o n t vorgeschlagen, die kranke Scrotal-Hälfte an der hinteren Seite zu spalten und für dies unbequeme Verfahren auch noch den wenig stichhaltigen Nebengrund angeführt, dass danach vorn keine siebtbare Narbe zurückbleibe.

Glaubt man,

für den Abfluss des Eiters besonders sorgen zu müssen, so ist. es besser, d a s Ende des S c h n i t t e s

etwas

n a c h H i n t e n zu v e r l ä n g e r n .

untere

Castration.

327

J o b e r t legt den Hoden durch einen nach Unten conveien, halbkreisförmigen Schnitt bloss, indem er das Messer an der äusseren Seite des Samenstranges einsetzt und um die ganze Scrotal-Hälfte herumführt. Das Scrotum wird somit in eine vordere und eine hintere Hälfte gespalten, die sich, wie die Schalen einer Muschel (daher procédé en coquille), aus einander klappen lassen, sobald man sie von der zu exstirpirenden Hodengeschwulst gelöst hat, und nach Vollendung der Operation sich genau an einander fügen. In den meisten Fällen hat man gar nicht die Wahl der Schnittrichtung, sondern muss sich nach der Ulcération oder Degeneration der Scrotal-Haut richten.

Die B l u t u n g aus den Scrotal-Arterien ist, je nach dem Volumen der Geschwulst, verschieden stark, fast immer erheblicher als aus den Aesten der Spermatica. Die Unterbindung muss sorgfältig ausgeführt werden, da diese Gefässe sich leicht zurückziehen und Nachblutung die Heilung verzögern, oder selbst das Leben gefährden könnte. Zur V e r e i n i g u n g d e r W u n d e sind V i d a l ' s Serres-fines sehr bequem; man kann aber ebenso gut mit Knopfnähten auskommen. Letztere passen besser in den antiseptischen Verband. Gewährt die starre Beschaffenheit der Wundränder keine Aussicht auf erste Vereinigung, so lässt man die Wunde offen. Jedenfalls wird ein antiseptischer Verband, wie nach einer Ilemiotomie angelegt. Wenn das Carcinom am S a m e n s t r a n g e b i s in d e n L e i s t e n c a n a l sich fortsetzt, so wird die Operation schwieriger. Es fragt sich dann, ob man sie ohne Verletzung des Bauchfells wird vollenden können, zumal neben dem geschwollenen Samenstrange ein Bruchsack liegen kann. Ueberdies folgt bei einer solchen Verbreitung des Uebels das Recidiv der Heilung der Operationswunde meist auf dem Fusse. Mehr noch gilt dies für solche Fälle, in denen die Lymphdrüsen der Schenkelbeuge auf einer oder auf beiden Seiten geschwollen oder gar aufgebrochen sind. Ein

lehrreicher Fall der Art ist von M ü n c h

Gryphiae, 1858) beschrieben.

(De carcinomate

Ein etwa 3 Ctm. langer B r u c b s a c k

testiculorum. lag leer neben

dem carcinomatösen Samenstrange. E v e r a r d H o m e erwähnt einen Fall, in dem er durch Hervortreten von Darmscblingeo darüber belehrt wurde, dass er einen B r u c h s a c k geöffnet habe. meyer

entdeckte

in einem solchen Falle den Bruch schon

Operation und Hess ihn zurückhalten.

Wede-

vor dem Beginne der

Vgl. C u r l i n g , I . e .

Aehnliche operative Schwierigkeiten ergeben sich, wenn e i n im L e i s t e n c a n a l e z u r ü c k g e b l i e b e n e r H o d e (vgl. pag. 259) degenerirt ist.

Siebenundzwanzigste Abtheilung. Krankheiten des Penis. Erstes Capitel. Missbildungen und Formfehler. Der Penis bietet nicht blos eine Menge von Varietäten der Form und Grösse, sondern auch zahlreiche Deformitäten dar, deren wesentlichste sich entweder auf die Pars cavernosa der Harnröhre, oder auf die Vorhaut und deren Verhältniss zur Eichel beziehen. I. Formfehler der Pars cavernosa urethrae. 1) Atresia glandla

g.

nrathrae.

Bei neugeborenen Kindern ist der Verschluss der

Harnröhren-

öffnung wegen der bedeutenden Länge und Enge der Vorhaut nicht ganz leicht zu erkennen.

Für gewöhnlich denkt man auch nicht

daran, in Betreff dieses seltenen Bildungsfehlers Nachforschungen anzustellen,

bevor

nicht das Ausbleiben der Harnentleerung und die

durch die Harnverhaltung weisen.

bedingte Unruhe des Kindes darauf hin-

Erstreckt sich der Verschluss, wie gewöhnlich, nur auf ein

ganz kurzes Stück, so fühlt und sieht man bald die dahinter angeschwollene Harnröhre.

Handelt

Epithelialverschmelzung,

so wird diese dünne Schicht durch den an-

drängenden Harn

aufgebläht.

—

es sich um die pag. 15 Die Ausdehnung

erwähnte

der Blase kann

durch Palpation und Percussion nachgewiesen werden. — Wird keine Hülfe geleistet, so zersprengt der andringende Harn die Urethra meist etwas hinter der Eichel, so dass „Hypospadie" entsteht. Im Uebrigen sind pag. 1 5 u. flgd. und in Betreff der Complication mit bleiben

d e s U r a c h u s pag. 2 2 3 zu vergleichen.

Offen-

Hypospadie.

329

Die Bebaudlong besteht in der Durchbohrung der Eichel in der Richtung der Harnröhre mit einem Troicart oder einer starken Nadel. Ist eine längere Strecke obliterirt, so macht man vorher einen kleinen Einschnitt in die Eichel. Sobald man bis in die Urethra eingedrungen ist, tröpfelt Harn ab. Um den neu angelegten Theil der Harnröhre zu erweitern und hinreichend weit zu erhalten, führt man allmälig immer stärkere Bougies ein. 3 ) Hypospadie u n d Epispadle.

Die Oeffnung der Harnröhre kann sich in Folge eines Bildungsfehlers in einiger Entfernung von der Spitze der Eichel, und zwar a) auf der u n t e r e n , oder b) auf der o b e r e n Seite des Penis befinden: a) H y p o s p a d i e , b) E p i s p a d i e . a) Die H y p o s p a d i e bietet drei Varietäten dar: die Harnröhrenöffnung befindet sich a) noch im Bereich der Eichel, oder ß) zwischen dieser und dem Hodensack, oder y) hinter dem Hodensack, d. h. am Damm. Je weiter von der Eichel entfernt, desto weniger ist das Uebel chirurgischer Hülfe zugängig. In den leichtesten Fällen scheint nur die untere Wand der Fossa naviculaiis zu fehlen, so dass der entsprechende Harnröhrentheil eine nach Unten offene Furche darstellt. In anderen Fällen findet sich eine Oeffnung an der Corona glandis, ohne dass eine weitere Durchbohrung der Eichel besteht. Diesen Missbildungen im Bereich der Eichel entsprechend, findet, sich auch eine abweichende Bildung der Vorhaut; ihr unterer Theil ist gespalten, während der obere einen stärkeren Wulst darstellt. Ist die Pars cavernosa urethrae in noch grösserer Ausdehnung defect, so findet sich an der unteren Seite des Penis eine enge Oeffnung und der Weg, auf welchem die Urethra sich eigentlich bis zur Eichel fortsetzen sollte, wird durch eine Furche angedeutet, oder es findet sich auch wohl eine enge, meist blind endigende Fortsetzung des Canals. Im letzteren Falle wird diese vordere, blinde Fortsetzung der Harnröhre bei der Entleerung des Urins aufgebläht und sinkt, nachdem der in dieselbe eingedrungene Harn rückwärts abgeflossen ist, wieder zusammen 1 ). In den seltenen Fällen, wo neben einer Oeffnung an der unteren Seite der Harnröhre auch noch eine kleine Oeffnung auf der Spitze der Eichel besteht, sieht man auch durch beide, vorzugsweise freilich immer durch die erstere, Harn abfliessen. — Je weiter gegen den Damm hin die abnorme Oeffnung der Harnröhre sich befindet, desto mehr stört sie die Harnentleerung und die Ejaculatio seminis. Letztere namentlich kann nur mit gebrochener Kraft und ') Arnaud, Mlmoires de Chirurgie. Paris 1768.

330

Krankheiten des Peáis.

nicht in der Richtung nach Vorn erfolgen, wodurch die Wahrscheinlichkeit

der Befruchtung vermindert wird.

Möglich bleibt dieselbe

aber immer noch, sobald nur die Harnröhrenöffnung sich an einem Theil des Penis befindet, der noch in die Vagina eindringt. Den siebersten Beweis d a f ü r , dass die Befruchtung bei Hypospadie möglich sei, liefern die Fälle, in denen diese Missbildung vom Vater auf den

Sohn u. s. f. weiter

vererbt, wovon ich mehrere Beispiele kenne. Als einen Nachtheil der Hypospadie erwähnt

man auch

die Prädisposition für

T r i p p e r ; vgl. pag. 39.

Die O p e r a t i o n der Hypospadie soll nicht blos die abnorme Oeffnung verschliessen, sondern auch das fehlende Stück der Harnröhre (zwischen der abnormen Oeffnung und der Spitze der Eichel) herstellen. Die Schwierigkeiten, welche sich dem Offenhalten künstlich angelegter Oeffnungen und Canäle iin Allgemeinen entgegenstellen, steigern sich desto mehr, je weiter gegen die Wurzel des Penis hin die abnorme Oeffnung sich befindet, je länger also die Strecke ist, in welcher die Harnröhre ergänzt werden soll. Dieffenbach

(Operative Chirurgie,

Bd. I pag. 5 3 9

u. f.)

unterscheidet

drei

Methoden der Operation der Hypospadie, je nachdem es sich darum b a n d e l t : 1) den offenen, rinnenförmlgen Canal,

welchen

das

vorderste Stück

der Harnröhre darstellt,

durch Vereinigung seiner Blinder zu scbliessen, oder 2) durch Ueberpdanzung der benachbarten Haut

einen

neuen Canal zu

bilden,

oder endlich 3) einen neuen

Canal

durch Perforation zu bahnen. 1) S c h l i e s s u n g

der Furche.

vereinigt sie durch Nähte in der Art, Furche in Gestalt runder

Man frischt die Bänder der Spalte an dass der vorderste und der

Löcher offen bleiben.

Der Harn

und

hinterste Theil der die

hintere

Oeffnung abgelassen werden, indem man den Penis unter Wasser halten lässl.

muss

durch

Frühe-

stens nach einem Monat wird der Verschluss der hinteren Oeffnung durch Anfrischung und Hautverschiebung bewirkt. 2) B i l d u n g

eines

Canals

durch

Transplantation.

Hierbei wird vor-

ausgesetzt, dass die Harnröbrenöffnung im hinteren Theil des Penis sich befindet.

Man

fasst an jeder Seite des Penis eine Hautfalte und heftet die Ränder dieser Falten an der unteren Seite des Penis zusammen, indem man eine gerade Nadel mit fortlaufendem Faden

von einer Seite zur anderen

abwechselnd hin und

der Haut wird durch seitliche Längsschnitte gehoben.

her führt.

Die Spannung

Die durch die erwähnte Durch-

stichsnaht an einander gehefteten Faltenränder werden dann mit einer scharfen Scheere in ihrer ganzen Länge angefrischt und darauf durch zahlreiche Nähte Die n u n m e h r

in einander übergehenden

Harnröhre d a r ,

deren Verwachsung

sie von Epidermis

genau vereinigt. stellen

die neue

und Verengerung nicht leicht zu fürchten Ist, weil

ausgekleidet sind.

Oeffnung abgeleitet,

inneren Flächen der Falten

Der Harn wird inzwischen noch durch die alte

die Fortsetzung der Harnröhre durch die Eichel entweder durch

Anfrischung und Heftung der Furchenränder ( w e n n

eine Eichelfurcbe b e s t e h t ) , oder

durch Perforation der Eichel bewerkstelligt. 3) B i l d u n g

eines neuen

Canals durch

P e r f o r a t i o n , mit einiger

Aus-

sicht auf Erfolg zu unternehmen, wenn blos die Eichel zu perforiren ist, höchst misslich dagegen, wenn ein längerer Canal gebildet

werden soll (von D i e f f e n b a c h

nur

Gpispadie. in Fällen ersterer Art angewandt). Troicart ( d e r , hat),

von

331

Man spannt den Penis stark an uod schiebt einen

nach D i e f f e n b a c h ' s

Rath, statt der silbernen eine bleierne Canüle

der entsprechenden Stelle der Eichel a u s , an der unteren Seite des Penis

bis in die vorhandene Harnröhre.

(Das von M i d d e l d o r p f für

Harnröhrenstricturen

angegebene galvanokaustische Instrument lässt sich statt des Troicart auwenden.)

Die

Canüle

den

(Bleiröbre)

wird

später mit einer Bleisonde vertauscht,

Canal allmälig „ v e r s c h w i e l e n " soll ( D i e f f e n b a c h ) .

mit

der

man

Der später vorzunehmende

Verschluss der alten Oeffaung macht relativ geringe Schwierigkeiten. Zur Sicherung des Erfolges aller dieser Operationen kann es erforderlich werden, eine t e m p o r ä r e

Oeffnung

in

der

Pars

membranacea

zur

Ableitung

des

Harns anzulegen. 6) obere

Gpispadie

Wand

ist viel s e l t e n e r ,

der Harnröhre

in d e r

als

Hypospadie.

ganzen

Länge

Harnröhrenfurche

g e h t mit einer trichterförmigen

Blasenhals

Dabei

hebliche

über.

Missbildungen

lich Mangel welche

mit

unfähig los

und

sind

oder

bleiben

sie auch

dann des

Füllung

Entwicklung an

dieser

der

in

den

noch

(vgl.

zurück

hinteren

DifFormität s i n d

Stande,

den

Incontinenz

der

Harn

oder

des Harns

andere,

ist.

und

f.), Cor-

liegen,

nur

Seite

meist

der

zeugungs-

Fast ausnahms-

im Strahl

vermögen

u.

Die

(unteren)

daher

er-

nament-

pag. 1 3 1

zu

entleeren;

wenigstens

(bei Erschütterung

Blase) zu

der Epispadie

1 8 6 9 ) In folgender Weise.

die

Urogenital-Systern,

Blasenspalte

der

Andränge

Die E n t s t e h u n g

die

und

Erweiterung

oft auch

oft für H e r m a p h r o d i t e n gehalten.

an

Meist fehlt Penis,

weiter fortgesetzte Epispadie

in

ausser

leiden

stärkerer

und

verbunden,

werden

stärkeren

sich

Bereiche

eine

Die Träger

die meisten einem

nur

einander

Harnröhre.

im

der Prostata

eigentlich

pora cavernosa lose

finden

des

des

nicht

Bumpfes

widerstehen.

erläutert C. T h i e r s e ! ) (Archiv d. Heilk.,

Die Kloake, in welcher beim Fötus ursprünglich Darm u n d .

Urogenitalorgane zusammenstossen, theilt sich der Quere nach in den Sinus urogenitalis und den Mastdarm.

Der mittlere Theil der ursprünglichen Oeffnung beider schliesst

sich

„Mittelfleisch".

und wird zum

dieser Zeit

bereits geschlossen;

Das Becken

ist in der Sympbys. oss. pub. zu

der Symphyse entsprechend

zeigt sich äusserlicb das

„Geschlechtshöckerchen", welches durch Verwachsen der von den Seiten her zusammenstossenden Corpora cavernosa entsteht, wickelt.

Inzwischen

Kloakenöffnung (den

auf welcher die Eichel sich

verlängert sich der

Damm

Sinus

vor sich

urogenitalis)

und

schiebt

als Aufsatz ent-

das

vordere

Ende

der

her gegen den

unteren

Rand

der

S y m p h y s e , wo sich diese Mündung (die künftige Harnröhre) an die untere (hintere) Fläche des Geschlechtshöckercbens die

quere Tbeilung

wo

der Sinus urogenitalis

höckerchen, der beiden

anschmiegt und mit ibm verwächst.

Erfolgt nun

der Kloake f r ü h e r , als der Beckenschluss, so fehlt zu der Zeit, nach Vorn gedrängt w i r d ,

daselbst

noch

das Geschlechts-

denn die Verwachsung der Corpora cavernosa ist von der Verwachsung Beckenhälften abhängig.

Jene vereinigen

oder erst nachdem der Sinus urogenitalis über n a c h Vorn gewachsen i s t ,

sich daher

entweder gar

nicht

ihre normale Vereinigungsstelle hinaus

deshalb hinter der künftigen Urethra, deren vordere Wand,

j e d e r Stütze entbehrend, defect bleibt.

Ueberdies verwachsen sie nicht mit den eigent-

332

Krankheiten des Penis.

lieb zu einander gehörigen, sondern mit ihren unteren Flächen, so dass die Flüche, welche nach Oben sehen sollte, nach Aussen gerichtet ist. dung folgt auch

Dieser abnormen

Wen-

die an der Dorsalseite gespaltene Vorhaut, von der deshalb nur die

untere Hälfte vorhanden zu sein scheint. —

Die in der Mehrzahl der Fälle beobachtete

Drehung des epispadischen Penis nach Links, lässt sich z. B. aus der E n t w i c k l u n g s geschichte noch nicht erklären.

Die O p e r a t i o n d e r G p i s p a d i e ist schwierig, lässt sich nur in mehreren, durch Wochen von einander zu trennenden Sitzungen, im Verlaufe von 3—4 Monaten ausführen und erfordert daher sehr viel Geduld von beiden Seiten. Die Methode von T h i e r s c h ist allen anderen vorzuziehen. Man beginnt mit dem Anlegen einer Blasenfistel am Damm, welche, da die Prostata meist fehlt, keine Schwierigkeiten macht. Demnächst wird die Rinne auf der Eichel in eine an der Spitze der Eichel mündende Röhre umgewandelt, indem man zwei aus der Eichel selbst ausgeschnittene Seitenlappen Uber der Harnröhren-Rinne zusammenklappt. Im dritten Act wird die Urethralrinne zu einer Röhre umgestaltet, indem man zwei ungleich gebildete Lappen mit der Epidermisfläche nach Innen gegen einander umklappt und vereinigt. Der vierte Act hat die Vereinigung der Eicheli'ühre mit der weiter nach Hinten gelegenen Urethralröhre zu bewerkstelligen, zu welchem Behuf in der Mitte der Vorhaut ein Fenster eingeschnitten wird, durch welches man die Eichel steckt, um dann an der Corona glandis das eine Blatt au den hinteren (oberen), das andere an den vorderen (unteren) Theil der neugebildeten Urethra anzuheften. Der fünfte Act betrifft den Verschluss des Trichters, für welchen, ähnlich wie für die Blasenspalte (pag. 132 u. flgd.) beschrieben wurde, Lappen der Bauchhaut verwandt werden. — Ist der Sphincter vesicae unvollkommen oder gar nicht entwickelt, so muss der Patient den „Trichter" durch ein bei der Harnentleerung abzunehmendes, bruchbandähnliches Compressorium mechanisch verschlossen halten. IL Hissbildungen der Vorhast. 1) Phimosis. Auatomische Verhältnisse. Als Phimosis bezeichnet man eine abnorme Enge der Vorhaut, besonders denjenigen Grad der Verengerung, welcher die Entblössung der Eichel unmöglich macht. In manchen Fällen ist nur die Oeffnung der Vorhaut zu klein, während die übrige Vorhaut zwar hinreichend weit, aber wenig entwickelt und dünn ist ( a t r o p h i s c h e P h i m o s i s ) ; der Rand der Vorhautsöffnung scheint in solchen Fällen ausschliesslich von dem inneren (Schleimhaut-) Blatt gebildet zu werden. In anderen Fällen ist die Vorhaut

333

Phimosis.

offenbar z u lang, so dass sie in Gestalt eines l a n g g e z o g e n e n Trichters einen Ansatz Der

Grad

am

Penis

der

darstellt

(hypertrophische

Verengerung

kann

gleichfalls

Phimosis).

verschieden

sein.

Zuweilen findet sich ein vollständiger Verschluss, so dass die V o r h a u t durch den a n d r ä n g e n d e n Harn z u einer halbdurchsichtigen Blase ausgedehnt w i r d 1 ) .

Bei Weitem häufiger besteht eine O e f f n u n g ; dieselbe

st a b e r zuweilen so eng, dass der Harn nur tröpfelnd den k a n n u n d

dass

eine

vollständige Entleerung

nur gelingt, w e n n man denselben z u s a m m e n d r ü c k t . engerung

ist bei allen Arten

der

Phimosis

lich oder doch hauptsächlich d a s i n n e r e

Aetiologie. aber auch n a c h ren

der

In

entleert w e r -

des Vorhautsackes Sitz

fast immer

der

Ver-

ausschliess-

Blatt.

der Begel ist Phimosis

angeboren;

sie

kann

d e r G e b u r t entstehen, g e w ö h n l i c h erst in den Jah-

Pubertät

(Phimosis

Ihre Veranlassung

acquisita).

ist

dann e n t w e d e r wiederholte Reizung der Vorhaut, die zur Hypertrophie u n d Induration derselben geführt hat ( c h r o n i s c h e

Phimosis),

oder

acute E n t z ü n d u n g bei Blennorrhöen oder V e r s c h w ä r u n g an der Eichel und

am

Präputium

(acute

Phimosis).

namentlich bei acuter P h i m o s i s ,

Meist

handelt

es

sich,

nur um S t e i g e r u n g einer schon

be-

stehenden V e r e n g e r u n g ; bei ursprünglich normaler W e i t e der V o r h a u t ö f f n u n g kann nur eine sehr b e d e u t e n d e

Entzündungsgeschwulst,

diese a u c h nur v o r ü b e r g e h e n d , Phimosis

Complicationen.

Auch

ohne

besondere

Erkrankung

V o r h a u t ö f i n u n g bei a n g e b o r e n e r Phimosis allmälig

wird

verdickt,

so

sie v o n einem d e r b e n fibrösen R i n g e u m g e b e n z u sein scheint. ausbreiten.

Sie erklärt sich aus der wiederholten Reizung der engen jeder

späteren Jahren

Harnentleerung

und

über

die g a n z e

Diese

kann

bei

in

die dass

Verdickung Vorhaut

sich

und

bedingen.

Vorhaut

bei j e d e r Erection. —

Eine

weitere Complication besteht in der V e r w a c h s u n g der inneren Lamelle des P r ä p u t i u m mit der Eichel, die allerdings häufig b a r e E n t z ü n d u n g e n , in manchen Fällen aber a u c h durch

die

selten

ist

wachsung

fortdauernde diese

Reibung

Verwachsung

bedingten

angeboren.

der ganzen inneren F l ä c h e

des

kommt n u r als a n g e b o r e n e Deformität v o r .

durch

nachweis-

blos in F o l g e der

Reizung

entsteht.

Vollständige, Präputium

feste

Sehr Ver-

mit der Glans

Die nach der G e b u r t ent-

standenen Adhäsionen haben meist den Charakter m e h r o d e r w e n i g e r

' ) Die durch Atresie der Vorhaut bedingten Gefahren der Harnverhaltung bedürfen keiner besonderen Beschreibung. Man muss sofort eine Oeffnung anlegen, was am Besten in der Art geschieht, dass man die Spitze der Vorhaut mit d e r Hakenpincette fasst, stark hervorzieht und mit einem Zuge abschneidet.

334

Krankheiten des Penis.

breiter Stränge und Bänder, zwischen denen einzelne SchleimhautInseln an der Eichel und an der Vorhaut frei bleiben. Der Complication mit G e s c h w ü r e n Auf die V o r h a u t - S t e i n e

und E n t z ü n d u n g wurde bereits gedacht.

werden wir sogleich zurückkommen.

Die Nachtheile und Beschwerden der Phimosis sind folgende: 1) Das Secret der an der Glans penis gelegenen Drüsen und die im Präputial-Sacke abgestossenen Epithelien häufen sich zwischen Eichel und Vorhaut an, erfahren dort, unter dem Einfluss des sie von Zeit zu Zeit durchtränkenden Harns, eine Zersetzung oder incrustiren durch Aufnahme von Harnsalzen und werden somit zu einem bald chemisch, bald mechanisch wirkenden Reiz für die Vorhaut. Auf solche Weise wird die Secretion der letzteren gesteigert, diese führt weiter zu einer vermehrten Anhäufung des Secrets, und so fort, bis endlich P r ä p u t i a l - S t e i n e sich bilden und Entzündungs-Erscheinungen Seitens der Eichel und der Vorhaut auftreten. 2) Die Eichel wird wegen der stetigen Bedeckung und wegen der Reizung durch das angesammelte Secret empfindlicher. Das Kind hat kitzelnde und kribbelnde Empfindungen in der Eichcl, die sich mit dem Wachsthume steigern und die Neigung zum Zerren der Vorhaut und weiterhin zur Masturbation hervorrufen. 3) Die Vorhaut wird während der Erection und namentlich beim Coitus gezerrt oder selbst eingerissen. Dadurch entsteht eine neue Reizung, welche die Induration des Vorhautrandes befördert. Durch diese häufig wiederkehrenden Reizungen scheinen auch Degenerationen, namentlich Carcinome, welche fast immer von der Vorhaut ausgehen und relativ oft bei Phimosis vorkommen, begünstigt zu werden. 4) Phimosis bedingt Prädisposition zu blennorrhöischen und syphilitischen Ansteckungen, indem Eiter, welcher durch die VorhautÖffnung in den Raum zwischen Eichel und Präputium eingedrungen ist, dort viel sicherer haftet und viel schwieriger entfernt werden kann, als an der entblössten Eichel. 5) Durch Phimosis wird die Möglichkeit zur Entstehung von Paraphimosis gegeben (s. unten). 6) Die Diagnose aller Erkrankungen der Eichel und des Schleimhautblattes der Vorhaut wird erschwert oder ganz unmöglich. 7) Durch die höchsten Grade der Phimosis wird die Harnentleerung direct und mechanisch (vgl. pag. 334) oder durch die Schmerzhaftigkeit des Actes behindert. Die BebaiidlQUg kann nur eine operative sein; die Operation ist ungefährlich. Unter allen Umständen muss man im Auge behalten,

Phimosis.

335

dass die Verengerung vorzugsweise in dem inneren (Schleimhaut-) Blatt ihren Sitz hat und dass Seitens der äusseren Haut fast immer nur der die Präputialöffnung umgrenzende Rand betheiligt ist. Man unterscheidet zwei Methoden: S p a l t u n g ( I n c i s i o ) und A b t r a g u n g ( C i r c u m c i s i o , Beschneidung der Orientalen). I. Die S p a l t u n g , I n c i s i o , genügt, wo die Vorhaut weder allzu sehr verlängert, noch allzu sehr verdickt ist. Der Kranke liegt auf einem festen Lager, oder sitzt in der Art, dass durch feste Widerlagen ihm das Zurückziehen des unteren RumpfEndes unmöglich gemacht ist. Der Arzt führt das geknöpfte (recht schmale) Blatt einer Scheere auf der Dorsalseite der Eichel, im Vorhautsack, bis an die Corona glandis, zieht mit der anderen Hand die Vorhaut möglichst stark zurück, so dass sie sich über dem Scheerenblatt strafi spannt, und durchschneidet dann mit dem ersten Scheerenschnitt die ganze Dicke der Vorhaut. Sofort weicht das äussere Blatt derselben, wenn man es vorher auch noch so sehr zurückgezogen hatte, in grosser Ausdehnung zurück und aus einander. Das innere Blatt folgt ihm nicht, bleibt vielmehr dicht auf der Eichel liegen. Dasselbe wird in der Richtung des ersten Schnittes bis etwa 1 Centimeter vor der Corona glandis gespalten. Dann weicht man zuerst nach Rechts, dann nach Links unter einem halben rechten Winkel von der ersten Schnittrichtung ab und trennt somit das letzte Stück des inneren Blattes durch zwei divergirende Schnitte, zwischen denen ein dreieckiges Läppchen mit seiner Basis an der Eichelkrone befestigt bleibt ( R o s e r ) . Dies Läppchen legt sich fast von selbst in den hinteren Wundwinkel des äusseren Blattes, heilt, zumal wenn man es daselbst mit ein Paar kleinen Serres-fines oder zwei Nahtstichen befestigt, sicher in diesen Winkel ein und verhütet die sonst zuweilen beobachtete Wiederverwachsung. In der übrigen Ausdehnung der Wunde müssen zu jeder Seite das innere und äussere Blatt mit einander vereinigt werden, — eine Umsäumung der Hautwunde mit Schleimhaut. Zu dieser Vereinigung sind Serres-fines das bequemste Mittel. Knopfnähte leisten dasselbe, sind aber umständlicher anzulegen und erregen leichter Oedem der Vorhaut. — Ueberlässt man die Wunde sich selbst, so heilt sie bei Weitem langsamer, obgleich schliesslich auch die entsprechenden Ränder des äusseren und inneren Blattes auf jeder Seite verwachsen. Ist die Vorhaut erheblich verdickt oder entzündet, so muss man auf mechanische Vereinigungsmittel verzichten und dann durch, Anfangs kalte, später lauwarme, schliesslich adstringirende Umschläge und Betupfen mit Höllenstein die Vernarbung befördern.

Krankheiten des Penis.

336

Bei äusserster Enge der Präputialöffnung gelingt es nicht, das Blatt einer, für die Ausführung eines solchen Schnittes noch hinreichend starken Scheere einzuführen. Hohlsonde Schnitt.

ein

und

macht

Dann schiebt man eine dünne

auf dieser mit dem Messer den ersten

Für die weiteren Schnitte ist die Scheere bequemer.

Andere empfehlen ein schmales Messerschen, dessen Spitze durch eine aufgesetzte Wachskugel gedeckt i s t , dann die Spitze, und mit führt,

einem Zuge,

die

grosser

einzuschieben,

mit nach Vorn

Spaltung

zu

gelangen

bis zur

Corona glandis durch

vorzudringen,

die Vorhaut

den der automatisch retirirende Patient gewöhnlich bewirken.

Ausdehnung

Operateure

damit

gewandter Schneide, —

Jedenfalls

das ä u s s e r e

zuweilen

mit

Blatt

einem

muss

man

Dicht

durchschneiden.

kühnen

in

zu

unnöthig

Junge,

Zuge bis zur Wurzel

doch

immer

borener

da es bei der Bildung des straffen Ringes,

betheiligt ist.

Phimosis,

in

Manche

denen ebeD

aber

nur

unterscheiden

ein äusserst

Lamelle gemacht wird, eine besondere Methode: Hat man in dieser Weise operirt, so bleibt, Lage gebracht nicht nöthig.

ist,

nur

eine

dreiste

des

Andererseits dürfte es sehr selten s e i n , dass man das äussere Blatt g a n z lassen k ö n n t e ,

stossen

selbst aus-

Penis.

unversehrt

am Eingange der Vorhaut, für solche

geringer Schnitt

Fälle von in die

S p a l t u n g des i n n e r e n

ange-

äussere

Blattes.

wenn die Vorhaut wieder in die normale

kleine Wunde sichtbar

und Vereinigungsmittel

sind gar

Dafür erfolgt aber auch keine erste Vereinigung, und der Patient muss,

um Wiederengerung

zu verhüten,

und unbequem ist. —

die Vorhaut häufig zurückziehen,

was

schmerzhaft

Dem oben beschriebenen Verfahren dürfte daher im Allgemeinen

der Vorzug zu geben sein,

wenn dasselbe auch

wegen

des Anlegens

der Serres-fines

oder Nähte umständlicher erscheint.

In Betreff der Stelle, an welcher man die Vorhaut spalten soll, sind die Ansichten verschieden.

Der Schnitt an der Dorsalseite lässt

die Vorhaut in zwei unförmige, eckig vorspringende Lappen zerfallen, die namentlich bei erheblicher Verlängerung und Verdickung derselben eine Deformität bedingen,

die manchem Patienten unangenehm ist.

Für solche Fälle wird die Spaltung an der unteren (hinteren) Seile, in der Richtung

gegen das Frenulum,

empfohlen.

Das Frenulum

selbst wird mit zwei divergirenden Schnitten umfasst, wie wir sie oben

(nach R o s e r )

haben.

für

den Schnitt an der Dorsalseite empfohlen

Bei erheblicher Verlängerung oder Verdickung der Vorhaut

ist aber, wie schon bemerkt, im Allgemeinen die Circumcision vorzuziehen.

Gewinnt man, nachdem die Spaltung an der Dorsalseite aus-

geführt ist, die Ueberzeugung, dass die beiden seitlichen Lappen eine erhebliche Deformität bedingen werden, so kann man sie nachträglich abschneiden oder abrunden. II.

Abtragung der Vorhaut.

Dieselbe ist indicirt

Circumcisio.

bei besonders starker Verlängerung, Ver-

dickung oder Entartung der Vorhaut, namentlich auch, wenn ausgebreitete Geschwüre an der Vorhaut bestehen.

337

Phimosis.

Der Arzt fassl den vordersten Theil der Vorhaut mit den Fingern oder mit einer Hakenzange, während ein GehUlfe mit einer schmalen Kornzange die Vorhaut dicht vor der Eichel comprimirt. Dicht vor dieser Zange wird die Vorhaut mit einem Schnitt abgetragen. Ueberlässt man hierauf den zurückgelassenen Vorhautsaum sich selbst, so weicht, wie nach der Spaltung, das äussere Blatt sehr stark, das innere sehr wenig zurück. Man muss daher fast immer das innere Blatt noch nachträglich spalten, bis es ohne Schwierigkeit über die Eichel zurückgleitet. In Folge dieser Spaltung entspricht aber der vordere Wundrand des inneren Blattes nicht mehr genau demjenigen des äusseren und man kann deshalb auf Heilung durch erste Vereinigung nicht rechnen. Um diesen Uebelstand zu vermeiden, ist es zweckmässig, vor dem Beginne der Operation die Vorhaut möglichst stark zurückzuziehen, so dass sich ein relativ grosser Theil des inneren Blattes aus ihrer Oeffnung hervorwölbt, und diesen mit zwei in die Vorhautöffnung eingesetzten Hakenpincetten zu fassen, mit denen dann das innere Blatt noch weiter hervorgezogen und gespannt werden kann, während das äussere durch den Gehülfen zurückgehalten und daher von dem Schnitte nicht in demselben Maasse getroffen wird, wie das innere. Hat man zwei einander entsprechende Wundränder am inneren wie am äusseren Blatte hergestellt, so können diese auch, wie nach der Incision, durch Serres-fines oder Nähte mit einander in genauer Berührung erhalten werden und demnächst per primam verwachsen. Gelingt dies, so ist der Vorhautsaum in wenigen Tagen wieder hergestellt und der Operirte als völlig geheilt zu betrachten, während die Heilung der Wunde, wenn man sie der Eiterung überlassen muss, mehrere Wochen dauern kann. Beim Anlegen der Naht slösst man zuweilen auf Schwierigkeiten, namentlich

will, die Nadel immer durch die einander Blätter zu f ü h r e n . zulegen.

indem

wegen der grossen Verschieblicbkeit des äusseren Blattes, nicht

es,

gelingen

genau entsprechenden Punkte der beiden

Deshalb empfahl V i d a l ,

die Naht v o r d e m A b s c h n e i d e n

Man zieht, ohne vorher die Vorbaut zu verschieben,

der Höhe der Eichelkrone einen Dintenstrich,

an-

rings u m dieselbe in

dann wird die Vorhaut stark hervorge-

zogen , während ein Gehülfe die Corpora cavernosa penis etwas zurückzieht und die Eichel schützt.

An d e r Stelle des Dintenstrichs werden mit geraden Nadeln die Naht-

fäden in geringer Entfernung (etwa

5 Millimeter von einander)

von

der einen Seite

zur anderen hindurchgeführt und das zu entfernende Vorhautstück demnächst dicht vor ihnen mit einem Scheerenscbnitt abgetragen.

In

der Vorhautöffnung sieht man nun

die Mittelstücke der Nahtfäden liegen,

zieht sie etwas hervor

so dass aus jedem

verschiedenen Seiten gemacht

zwei Nähte nach

und durchschneidet sie, werden können.

Hat man z. B. vier Fäden eingeführt, so sind nach Durchschneidung derselben sofort acht Nähte bis auf das Zusammenknoten fertig. — B a r d e l e b e a , Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

Dies Verfahren hat R i c o r d 22

dahin

Krankheiten des

338 modificirt,

dass

gefensterte keit

und

gestossen Das

er

die V o r b a u t

Kornzange

an

Penis.

der Stelle,

wo

die N ä h t e

liegen s o l l e n ,

in eine

e i n k l e m m t , d u r c h d e r e n Fenster d a n n m i t grosser Leichtig-

o h n e alle G e f ä h r d u n g

d e r Eichel

die Nadeln q u e r

durch

die

Vorbautblätter

werden. zweite

Verfahren

von

Vidal

könnte

vielleicht d e m

Uebelstande

ab-

h e l f e n , d a s s d u r c h die N a b t f ä d e n das ä u s s e r e Blatt zu weit n a c h Hinten und d a s i n n e r e Blatt zu weit n a c h Vorn gefasst wird. Vorhaut einführen lassen, während

und

mit

derselben

einmal

herum,

eine H o h l s o n d e zwischen Eichel dicht

am Eichelrande

das ä u s s e r e Blatt s t a r k z u r ü c k g e s c h o b e n wird, —

Hohlsonde mit einer krummen blätter

Man soll

die V o r h a u t

von Aussen

Nadel die N a h t a n l e g e n .

nach I n n e n ,

dann

die

man

Abtragung

nach

der

von Innen

Vorhaut

in

a b e r auf

Man d u r c h s t i c h t die n a c h Aussen

i m m e r wieder u n t e r L e i t u n g d e r H o h l s o n d e u n d bildet

Schlingen,

dann

der

und

so

rings

m i t d e m Faden

Weise ordnet

Nussbaum

und

grosse durchgenau

bringen.

(Correspondenzbl.

Blatt zu j e d e r S e i t e des F r e n u l u m , nach

der

Vorhaut-

s c h n e i d e t , d a s s die Nähte schliesslich wieder die W u n d r ä n d e r d e r b e i d e n Blätter m i t e i n a n d e r in B e r ü h r u n g

und

emporheben

Balr. Aerzte.

1856.

No. 4 7 )

spaltet das

klappt den dadurch gebildeten,

H i n t e n z u s a m m e n und vereinigt den

übrigen Theil

des

schmalen

innere Lappea

innereD Blattes m i t

dem

Hautrande. Die p a r t i e l l e

Abtragung

von V o r h a u t s t ü c k e n ) , an;

sie wird,

der V o r b a u t ,

E x c l s i o ( r i c h t i g e r : die E x c i s i o n

scbliesst sich m e h r a n die Incision, als a n die Circumcision

z u m Behuf d e r E n t f e r n u n g d e g e n e r i r t e r o d e r g e s c h w ü r i g e r Theile,

meist

in G e s t a l t eines spitzwinkligen Dreiecks, v o r g e n o m m e n .

Als ü b e l e Z u f ä l l e werden Blutungen und Erectionen erwähnt. Erstere

werden

durch

genaue Vereinigung

der Wunde

vermieden.

Durch Erectionen könnte die Heilung gestört oder die Narbe zersprengt werden.

Zur Verhütung dienen dieselben Mittel, welche in gleicher

Absicht beim Tripper angewandt werden, vgl. pag. 53.

Der übelste

Zufall ist der Uebergang der Wunde in Verschwärung, worauf man, obgleich es s e l t e n geschieht, bei syphilitischer Infection gefasst sein muss.

Zur Verhütung

ist

Flüssigkeiten zu empfehlen.

andauerndes

Baden

in

desinficirenden

Zur Verhütung weiterer Fortschritte wird

neben der antiseptischen eine antisyphilitische Behandlung eingeleitet. 2) Paraphimosis. Die Paraphimose

ist keine ursprüngliche Missbildung,

eine dislocirte Phimose. die Vorhaut

gewaltsam

sondern

Sie entsteht, wenn ein an Phimosis Leidender zurückzieht,

oder wenn bei einem solchen

während einer Erection die Eichel sich durch die enge Vorhaut hindurchgedrängt hat.

Der enge Ring umfasst nun den Penis hinter der

Eichel; dadurch wird die Schwellung der letzteren schnell gesteigert und

das Zurückbringen

der Vorhaut

in gleichem Grade schwierig.

Ausser der Eichel schwillt auch das innere Blatt der Vorhaut, soweit es jetzt vor dem einklemmenden Ringe liegt, ödematös an.

Dadurch

339

Paraphimosis.

entsteht ein glänzender, halbmondförmiger Wulst im unteren Umfange der Corona glandis. Weiterhin veranlasst die Einschnürung Entzündung und endlich Gangrän der vor ihr liegenden Theile. Jedoch ist brandige Zerstörung der Eichel selten; gewöhnlich beschränken sich die übelen Folgen der Paraphimose auf das innere Blatt der Vorhaut. Sobald dies durch Gangrän zerstört ist, hört die Einschnürung auf, und die Paraphimose wird auf diesem, freilich nicht angenehmen Wege ohne Zuthun der Kunst geheilt. Fast immer suchen aber die, durch die auffallende Deformität, die Schmerzen und zuweilen auch noch durch die (freilich oft fehlende) Harnverhaltung geängstigten Kranken frühzeitig ärztliche Hülfe. Man versucht zuerst die R e d u c t i o n (Reposition), welche in frischen Fällen immer und selbst nach 24stündigem Bestehen der Paraphimose noch häufig gelingt. Der Penis wird mit beiden Händen zwischen Zeige- und Mittelfinger dicht hinter der Eichel gefasst, die beiden Daumen setzt man auf die Eichel und comprimirt diese zuerst von den Seiten, dann in der Richtung von Vorn nach Hinten gleichmässig und stetig, während man mit den zuerst genannten Fingern die Vorhaut nach Vorn zieht. Gelingt die Reposition nicht, so ist nicht einzusehen, weshalb man sich vor der O p e r a t i o n d e r P a r a p h i m o s e scheuen sollte, da es sich doch eben nur um die Operation einer dislocirten Phimosis handelt. Die Operation führt ebenso sicher und bei Weitem schneller zum Ziel, als die von ihren Gegnern empfohlene „antiphlogistische" Behandlung; sie gewährt überdies den Vortheil, dass der Patient zugleich von der Phimosis befreit und also vor einem Rückfall der Paraphimosis sicher gestellt wird. Die Operation wird analog der Phimosen-Spaltung ausgeführt, nur in umgekehrter Richtung, weil die Theile verschoben sind. Der Operateur umfasst den Penis von der unteren Seite, zieht die Haut stark zurück und spannt sie auch in querer Richtung, so dass die einklemmende Stelle des inneren Blattes auf der Dorsalseite deutlich erkannt wird. Durch kleine, verticale Schnitte wird dieselbe nahe hinter der Eichel gespalten, bis die Spannung nachlässt und die Eichel ohne Schwierigkeit zurückschlüpft. Besichtigt man dann die reponirte Vorhaut, so zeigt sich, dass ihr inneres Blatt, und (gewöhnlich auch) der Rand des äusseren, durchschnitten sind. Dränge man mit dem Messer zu tief ein, so könnte man ein Corpus cavernosum penis verletzen. Man empfiehlt deshalb dem Anfänger hinter der einschnürenden Stelle eine quere Hautfalte zu erheben, diese vertical zu durchschneiden, von ihr aus im Bindegewebe eine Hohlsonde unter die einklemmende Stelle zu schieben 22*

340

Krankheiten des Penis.

und auf dieser die Spaltung mit dem Messer auszuführen. — Die Wunde stellt sich nach der Operation der Paraphimosis immer quer, weil die Spannung der Theile in dieser Richtung grösser ist. Selten ist die entzündliche Schwellung, namentlich des inneren Vorhautblattes, so stark, dass auch nach vollständiger Durchschneidung des einklemmenden Vorhautringes die Reposition nicht gelingt. Es bedarf dann nur kalter Umschläge, da die Gefahr der Nekrose durch den Schnitt beseitigt ist. Zur Beschleunigung der Reduction könnte man das angeschwollene Vorhautblatt scarificiren. 3) D e f e c t e d e r V o r h a u t .

Die Vorhaut kann fehlen. Diese Missbildung hat die Aufmerksamkeit der Wundärzte schon früh auf sich gezogen (vgl. Bd. I. pag. 769), obgleich sie keinen Nachtheil, eher Vortheile bedingt, da die Eichel dadurch weniger empfindlich und zu blennorrhöischer lnfection weniger geneigt wird. Von C e l s u s bis D i e f f e n b a c h finden sich Vorschläge zur Bildung einer neuen Vorhaut ( P o s t h i o p l a s t i c e ) , welche, wie D i e f f e n b a c h mit Recht sagt, weit mehr „sinnreiche Durchführungen physiologisch-chirurgischer Principien" sind, als praktische Maassregeln 1 ). Fig. 76.

Häufiger werden p a r t i e l l e D e f e c t e der Vorhaut Gegenstand chirurgischer Therapie. — Besonders zu erwähnen ist die Fig. 76 abgebildete Deformität, welche entsteht, wenn durch Schanker der obere Theil der Vorhaut in solchem Umfange zerstört wird, dass die Eichel aus dieser neuen Oeflhung hervortritt, während die übrige Vorhaut mit der eigentlichen Vorhautöffnung nach Hinten sinkt. Man könnte durch Anfrischung des Defectes und Heftung der Wundränder den normalen Zustand wieder herzustellen versuchen; da jedoch der Erfolg dieser Operation unsicher ist, so möchte mehr zur Abtragung des überflüssig gewordenen Vorhautsackes zu rathen sein.

') Vgl. D i e f f e n b a c h , Operative Chirurgie, Bd. I. pag. 5 1 5 bis 5 2 2 . — Ueber die wirklich nützliche V o r h a u t b i l d u n g

bei

totaler Verwachsung

h a u t m i t d e r E i c h e l vgl. 5. (pag. 3 4 1 u. f.).

der

Vor-

Formfehler.

341

4) V e r k ü r z u n g des F r e n u l u m .

Häufig ist das Vorhautbändchen zu kurz, seine Basis zu breit, sein vorderes Ende zu nahe an der Harnröhrenöffnung befestigt. Die Vorhaut kann dann nicht völlig zurückgezogen werden; bei der Erection wird das Frenulum übermässig gespannt und die Harnröhrenöffnung nach Hinten gezogen. Dadurch entstehen Schmerzen, vielleicht auch ein Hinderniss für die Befruchtung. Das gespannte Frenulum kann beim Co'itus zerreissen, und eine solche Wunde kann leicht syphilitisch inficirt und demnächst in ein Geschwür umgewandelt werden. — Vi dal fand Neuralgien des vorderen Theils der Harnröhre in übermässiger Kürze des Frenulum begründet. Die Beseitigung dieser Missbildung mittelst eines Scheerenschnitts ist einfach und gefahrlos. 5) V e r w a c h s u n g d e r V o r h a u t m i t d e r E i c h e l .

Verwachsungen zwischen Vorhaut und Eichel sind bald angeboren, bald nach der Geburt entstanden. Erstere sind in der Regel sehr ausgedehnt ( a l l g e m e i n e V e r w a c h s u n g ) , aber unmittelbar nach der Geburt gewöhnlich nicht sehr fest, da sie meist nur auf einer Epithelial-Verschmelzung beruhen. Die Trennung lässt sich in solchen Fällen leicht bewerkstelligen, indem man die verwachsenen Flächen mit Finger oder Sonde aus einander zieht oder aus einander zerrt. Wiederverwachsung wird durch Befeuchten mit Bleiwasser u. dgl. verhindert. Hat dagegen eine angeborene, allgemeine Verwachsung längere Zeit nach der Geburt bestanden, so wird sie durch die häufig, namentlich auch bei jeder Erection, sich wiederholende Zerrung und Reizung allmälig immer fester und ihre Trennung kann grosse Schwierigkeiten haben. Ebenso verhält es sich mit einer, nach heftigen Entzündungen entstandenen, vollkommenen Verwachsung. In solchen Fällen reicht die Trennung mit Messer und Scheere nicht aus, und das Einschieben von Oelläppchen, Charpie u. dgl. m. vermag die Wiederverwachsung nicht zu verhüten. Fügt man die Spaltung der Vorhaut hinzu, so wird dadurch der Wiederkehr des Uebels nicht, sicherer vorgebeugt; selbst die vollständige Abtragung der sorgfältig abgelösten Vorhant hat keinen günstigen Erfolg, da während des Vernarbungsprocesses die Haut des Penis an die Eichel herangezogen und dadurch in dem Grade verkürzt wird, dass die Erectionen wieder ebenso schmerzhaft werden, wie vorher. Gerade dieses Uebelstandes wegen suchen aber die Patienten Hülfe und unterwerfen sich gern der Operation. Diese wird, nach D i e f f e n b a c h , in folgender Weise

342

Krankheiten des Penis.

ausgeführt. Ein Gehülfe spannt die äussere Lamelle der Vorhaut durch Zurückziehen der Haut des Penis möglichst stark. Der Arzt fasst den vordersten Rand des Präputium mit einer Hakenpincette und trägt ihn mittelst der Scheere in Gestalt eines vollständigen Ringes ab. Jetzt lässt sich die äussere Lamelle, während die Haut des Penis immer weiter zurückgezogen wird, leicht bis hinter die Corona glandis von der inneren ablösen. Dann wird das auf der Eichel zurückgelassene, innere Blatt der Vorhaut sorgfältig von dieser abpräparirt, das äussere Blatt möglichst weit hervorgezogen und der jetzt blos aus diesem bestehende Vorhautsack in der Art eingestülpt, dass die Wundflächen gegen einander und der bisherige vordere Wundrand unmittelbar an die Corona glandis zu liegen kommen. In dieser Stellung wird die Vorhaut zunächst durch einige Pincetten erhalten und dann durch Nähte befestigt, welche in der Gegend der Corona glandis rings herum angelegt werden. Durch einen Heftpflasterstreifen werden überdies die beiden Blätter gegen einander gedrückt. Der Erfolg dieser Operation, die D i e f f e n b a c h als „ B i l d u n g d e r V o r h a u t " beschreibt, bei der es sich aber eigentlich nur um Einstülpung des bestehenden äusseren Blattes der Vorhaut handelt, war in vielen Fällen ein durchaus günstiger. Die Wundfläche der Eichel wird* sehr schnell von einer Narbe überzogen, und die Verwachsung der Eichel mit der Vorhaut erfolgt nicht wieder, weil das eingestülpte VorhautstUck mit Epidermis bekleidet ist. P a r t i e l l e V e r w a c h s u n g e n zwischen Eichel und Vorhaut sind fast immer erst nach der Geburt, in der Regel erst in den Jahren der Pubertät durch Narbenbildung in Folge von Entzündung und Verschwärung entstanden. Ihre Trennung geschieht, indem man die Vorhaut, wie bei der Operation der Phimose, spaltet, dann die einzelnen Stränge nahe der Eichel durchschneidet und die Vorhaut möglichst lange zurückgezogen tragen lässt.

Zweites Capitel. V e r l e t z u n g e n . Verletzungen des Penis entstehen selten zufällig, namentlich auch sehr selten bei der Begattung 1 ); zuweilen sind sie in böswilliger Absicht von einem Andern, häufiger noch von dem Verletzten selbst in einem Anfalle von Geistesstörung beigebracht. Häufig dagegen sind sie durch die Hand des Arztes absichtlich beigebrachte Verletzungen. ' ) Vgl. D e m a r q u a y coït.

et P a r m e n t i e r ,

Moniteur des sciences,

1861-

Des lésions

du pénis déterminées

par le

343

Verletzungen.

Q u e t s c h u n g e n d e s P e n i s haben, wenn sie oberflächlich sind, nur oberflächliche, aber, wegen der lockeren Beschaffenheit des Bindegewebes, immer w e i t v e r b r e i t e t e S u g i l l a t i o n e n zur Folge, die unter Anwendung kalter Umschläge schnell resorbirt werden. Hat die Quetschung zur Zerreissung von Gefässen innerhalb der Corpora cavernosa geführt, so entsteht eine circurascripte, Anfangs weiche und fluctuirende, später pralle Geschwulst, deren Volumen sich mit jeder Erection steigert. Gewöhnlich erfolgen diese tiefen Quetschungen des Penis während einer Erection. Solche Blutgeschwülste der Corpora cavernosa darf man unter keiner Bedingung öffnen; dies könnte zu einer lebensgefährlichen Blutung führen, wovon A l b i n u s einen Fall berichtet. Zu empfehlen sind: kalte Umschläge und Compression des Penis (nachdem durch die Harnröhre ein Katheter eingeführt ist), ausserdem die Verhütung von Erectionen. Höchst selten und nur, wenn die oberflächlichen Gewebe bis zur brandigen Zerstörung gequetscht sind, kommt es zur Eiterung innerhalb der Corpora cavernosa. Die Behandlung richtet sich dann nach den bekannten allgemeinen Regeln. Häufiger bleiben nach erheblichen Quetschungen harte, knotige Stellen innerhalb der Corpora cavernosa ( N o d i s. G a n g l i a ) zurück, zumal nach Zersprengung der Chorda beim Tripper. An solchen Stellen sind die Gefässe der Corpora cavernosa obliterirt; sie dehnen sich daher bei der Erection nicht aus und bedingen eine Verkrümmung oder doch unregelmässige Spannung des Gliedes. Der Versuch, sie durch Exstirpation zu beseitigen, würde zu den heftigsten Blutungen führen und wegen der nachfolgenden Narbenverkürzung voraussichtlich doch keine Besserung bewirken. — Als F r a c t u r d e s P e n i s hat man eine, durch gewaltsame K n i c k u n g bedingte, kreisförmige Zerreissung der fibrösen Scheide der Schwellkörper beschrieben, welche sofort einen riesigen Bluterguss bedingt, der sich wie ein diffuses Aneurysma verhält und nur durch schleunige Compression (mit eingelegtem Katheter) geheilt werden kann, sonst aber zu Gangrän, Aufbruch und Verblutung führt und daher im vernachlässigten Zustande die Amputation des Penis nothwendig macht 1 ). W u n d e n d e s P e n i s sind zunächst wegen der B l u t u n g gefährlich, weiterhin störend wegen der D e f o r m i t ä t , die nach der Heilung zurückbleiben kann. Von besonderem Belang ist es, wenn die Urethra geöffnet wurde; dann wird die Heilung durch die Berührung der Wundflächen mit stagnirendem Harn gestört, und es ist desto mehr, selbst wenn keine Fistel zurückbleiben sollte, eine deforme •) Vgl. C h e l i u s , Handbuch,

Bd. I. pag. 5 3 2 ( 7 . Auflage), U e m a r q u a y

m e n t i e r , 1. c., S e r n i n F o n t a n i , Gaz. des höp. 1 8 6 5 , No. 2 5 .

und

Par-

344

Krankheiten des Penis.

Vernarbung zu fürchten. Dass der Penis im erigirten Zustande deform sein werde, steht nach jeder, in die Corpora cavernosa eindringenden Wunde ebenso sehr zu erwarten, wie nach tiefen Quetschungen. — Zur S t i l l u n g d e r B l u t u n g genügt in vielen Fällen die Naht und ein Compressiv-Verband. Spritzende Aeste wird man möglichst isolirt unterbinden. Darf man auch nicht leicht einen Theil des Penis verloren geben, so würde man doch zu weit gehen, wenn man auch nach vollständiger querer Trennung (Abschneiden, Abhauen des Penis) das Anheilen versuchen wollte. Die beiden grossen Feinde der Heilung aller Peniswunden, E r e c t i o n e n und H a r n e r g u s s , finden sich hier vereinigt. Mehr Aussicht auf Erfolg hat ein Versuch der Wiedervereinigung, wenn das abgetrennte Stück noch an einem Lappen hängt, namentlich wenn in dieser Brücke die unverletzte Urethra steckt. Sobald bei einer Verletzung des Penis die Harnröhre geöffnet ist, muss ein Katheter eingelegt werden. — Bei v o l l s t ä n d i g e r T r e n n u n g eines Theils des Penis kann die Stillung der Blutung wegen der Zurückziehung des Stumpfes Schwierigkeit haben. Man muss denselben mit einem dreist eingesetzten scharfen Haken oder einer Hakenpincette hervorziehen. Besondere Rücksicht erheischt die Harnröhrenöfifnung an einem solchen Stumpfe. Dieselbe wird bei der Vernarbung trotz der sorgfältigsten Anwendung des Katheters zu eng, wenn man den Wirkungen der Narbenverkürzung nicht vorbeugt. Dies geschieht, indem man die untere Wand der Harnröhre in einer Strecke von 1 bis 1V 2 Ctm. spaltet und die Ränder der Schleimhaut durch feine Nähte genau an die äussere Haut anheftet. Vollständige wegs selten

vor.

A b l ö s u n g d e s P e n i s dicht vor dem Scrotum kommt keines-

Geisteskranke

verüben

diese Verstümmelung

meist

mittelst

eines

Messers, oft aber auch mit weniger scharfen I n s t r u m e n t e n , z. B. mit einem stumpfen Beile, wie Ich ein Mal beobachtet habe. — V i d a l erwähnt die Abtrennung des Penis durch ein herabgleitendes Schiebefenster.

Drittes Capitel. F r e m d e

Körper.

Fremde Körper kommen ebenso häufig a n , wie in d e m P e n i s vor. Allerhand Schnüre, Bänder und Ringe werden, bald aus Spielerei, bald auf Grund geschlechtlicher Verirrungen, oder wohl auch in der Absicht, Pollutionen zu verhindern, angelegt oder Uber die Eichel hinweggeschoben und können dann, da sie alsbald Schwellung des Gliedes und namentlich der Eichel veranlassen, meist nur mit grosser

345

Fremde Körper.

Schwierigkeit entfernt werden. entwickeln sich an dem Penis.

Alle Erscheinungen der Einklemmung

vor der Umschnürung

gelegenen Theile des

Zunächst wird der Rückfluss des Venenblutes behindert, dann

die Harnentleerung, endlich auch der Blutzufluss.

Der vordere Theil

des Penis schwillt mit überraschender Schnelligkeit an, bald auch der hinter

dem

u m s c h n ü r e n d e n Ringe

gelegene,

so

dass

dieser tief in

einer F u r c h e steckt u n d , indem die geschwollenen Theile ihm zusammenrücken,

gar

nicht

mehr gesehen

dicht ü b e r

werden kann.

Der

Penis wird rothblau, ödematös; endlich entsteht Gangrän, die sich auf einzelne Stellen beschränken, namentlich auch zur Durchbohrung der Harnröhre

f ü h r e n k a n n , oft aber das ganze abgeschnürte Stück

greift und sich auch ü b e r die Stelle die Peniswurzel Alle lichst

er-

der Abschnürung hinaus gegen

ausbreitet.

solche

frühzeitig

umschnürende entfernt

schnürenden Körper,

Fremdkörper

werden.

sondern

Dabei

hat

müssen

den Penis zu schonen.

wird man früh genug hinzukommen,

um

also

man nicht

mög-

den u m -

Kaum jemals

die E n t f e r n u n g

eines ein-

k l e m m e n d e n Ringes in der Weise, wie die Reposition der Paraphimose, ausführen

zu

können.

zu durchschneiden.

Man hat vielmehr den einklemmenden Ring

Hier

treten uns zwei Schwierigkeiten

entgegen:

1) die Festigkeit (Härte) namentlich der metallenen Ringe und 2) die Verdeckung

durch

die

Geschwulst,

welche

bei

d ü n n e n Fäden sich am Schnellsten entwickelt. metallener Ringe sind starke, Bd. I. pag. 7 5 1 ) .

Umschnürung

mit

Zur Durchschneidung

schneidende Zangen

erforderlich

Die eine Branche unterzuschieben,

um d a n n ,

mit einer Scheere, zu schneiden, dazu ist kein Platz.

(vgl. wie

Man muss die

Zange mit ihren Spitzen gegen den Penis gerichtet aufsetzen, so dass die Schneiden zunächst gegen die Ränder des Ringes wirken und dann mit einem kräftigen Druck die ganze Breite des Ringes d u r c h s c h n e i d e n . Bei eisernen Ringen u n d ähnlichen Körpern (Feuerstahl,

Leuchtertülle,

Ring eines Schlüssels u. dgl. m.)

schneidenden

Zangen oft nicht aus. schneiden, sucht.

wobei

reicht

die Kraft der

Solche muss man mit einer feinen Feile d u r c h -

man

den Penis

so viel als möglich

zu schonen

In m a n c h e n Fällen gelang es leichter, den Ring zwischen zwei

Schraubstöcken zu zerbrechen.

Wenn

der Tiefe der aufgewulsteten Haut

die u m s c h n ü r e n d e n

Ringe in

gar nicht zu entdecken s i n d ,

so

muss m a n ähnlich verfahren, wie bei der Operation der Paraphimose. Man m a c h t ,

u n t e r E r h e b u n g einer Hautfalte,

dicht

hinter oder vor

dem Wulste einen kleinen Einschnitt und schiebt im subcutanen Bindegewebe eine schwach gebogene Hohlsonde zunächst bis an u n d womöglich

auch

unter

den Ring.

Die auf

der Hohlsonde

erhobenen

346

Krankheiten

des

Peuis.

Theile werden dann gespalten, — auch der Ring, sofern er sich mit dem Messer durchschneiden lässt; ist es ein Metallring, so dient diese Spaltung der Weichtheile nur dazu, um dem Ringe in der oben beschriebenen Weise mit Zange oder Feile beikommen zu können. Von den fremden uretbrae

Körpern,

welche i m

Penis,

d. h. in der P a r s

v o r k o m m e n , war bereits pag. 1 3 7 u. f. die

Vorhantsteine.

cavernosa

Bede.

Calculi praeputiales.

C o n c r e m e n t e , welche zwischen Vorhaut und Eichel sich finden, sind entweder aus der Blase dahin gelangt, oder ursprünglich dort entstanden. Ein kleines Steinchen, welches aus der Blase herrührt, kann den Kern für die Bildung eines grossen Präputial-Steines abgeben. Die Vorhautöffnung muss aber sehr eng sein, wenn P r ä p u t i a l s t e i n e entstehen sollen. Gewöhnlich findet sich nur ein Concrement; die Grösse überschreitet selten diejenige einer Eichel. Dumeril 60

erwähnt

einen

Präputial-Stein

S t e i n e in e i n e m V o r h a u t s a c k e .

W o c h e n s c h r. 1 8 7 9 ,

—

von

Vgl. L e w i n ,

255

Grammen. —

Brodie

über P r ä p u t i a l - S t e i n e ,

Herl.

fand klin.

No. 1 3 .

Kleine Präputial-Steine haben eine abgerundete oder ovale Gestalt.

Die Form der grösseren entspricht der Gestalt des Raumes, in

welchem sie sich entwickeln,

so dass sie der Eichel eine concave,

der Vorhaut eine convexe Fläche zuwenden. einem Canale durchbohrt,

Zuweilen sind sie von

durch welchen der Harn, wie durch eine

Fortsetzung der Harnröhre, abfliesst.

Ist dies nicht der Fall, so muss

der Harn um sie herum seinen Weg nehmen, wodurch der Harnstrahl gebrochen wird.

Der chemischen Zusammensetzung nach, kann man

solche unterscheiden, die wesentlich aus Harnsäure, andere, die aus harnsaurem

Ammoniak

und

Ammoniak-Magnesia bestehen.

noch

andere,

die aus phosphorsaurer

Einen wesentlichen, oft überwiegenden

Bestandteil bildet bei allen der eingedickte und vertrocknete Schleim (vgl. Phimosis). Die Behinderung der Harnentleerung (welche oft unerheblich ist), die andauernde, oft schmerzhafte Reizung im Präputialsack und die in demselben zu fühlende harte Geschwulst (bei mehreren Steinen auch Crepitation)

leiten

auf die Diagnose,

welche dann durch die

Sonde gesichert wird. Die B e h a n d l u n g besteht in der Operation der Phimosis, welche mit dem Steine zugleich auch die Ursache seiner Entstehung beseitigt. Wird nicht etwa durch die Beschaffenheit der Vorhaut die Circumcision indicirt, so ist die Spaltung ausreichend.

Eicheltripper.

347

Viertes Capftel.

Entzündliche Processe. I. Eicheltripper, Balanitis, Posthitis. Man unterscheidet als B a l a n i t i s der Eichel, Vorhaut;

als P o s t h i t i s

aber

die oberflächliche Entzündung

die Entzündung

gewöhnlich

ergreift

des inneren

Blattes

die Entzündung beide

der

zugleich.

Von der entzündeten Schleimhautfläche wird ein eitriges Secret geliefert, ähnlich, wie es beim Tripper aus der Harnröhre fliesst, meist von sehr widerlichem praeputii.

allmälig steigert. eng

oder

wegen der Zersetzung

des Smegma

Die Vorhaut schwillt an; war sie ursprünglich schon

beträchtlich

diesem Zustande blösst

Geruch,

Der Kranke klagt über Jucken und Brennen, welches sich lang,

so entsteht P h i m o s i s ,

mit Gewalt zurückgezogen,

wurde

sie in

Paraphimosis.

Ent-

man die Eichel und spült den auf ihr haftenden Schleim ab,

so findet man sie, namentlich an der Corona glandis,

geröthet, un-

eben, des Epithels beraubt, ähnlich dem Zustande der Cutis bei einer Verbrennung zweiten Grades nach Entfernung der blasig Epidermis. Körpern

erhobenen

Nur bei völliger Vernachlässigung oder in dyskrasischen

wird

dann auch

die Balanitis zu einem chronischen Uebel und kann

zu Verwachsungen zwischen Vorhaut und Eichel Veran-

lassung geben.

Gewöhnlich verläuft sie acut und nimmt ihren Aus-

gang in Heilung durch Wiederersatz der Oberhaut, sofern der Patient die kranken Theile nur gehörig reinigt. Die Aeliologie lässt sich meist auf mechanische oder chemische Reize zurückführen.

Eines specifischen Contagium bedarf es nicht.

Häufig ist Balanitis in Begleitung von primären Schankern und Condylomen.

In solchen Fällen finden sich gewöhnlich auch Schwellungen

der Inguinaldrüsen, vorkommen.

die aber auch bei einfacher Balanitis

zuweilen

Die mechanischen Veranlassungen sind: häufige Wieder-

holung der Begattung, namentlich bei relativ zu starkem Volumen des Penis, Masturbation, Reizung der Eichel durch Präputial-Steine oder auch durch blosse Phimosis.

Als chemische Schädlichkeiten kann man

die Einwirkung des Menstrual-Blutes, des Lochien-Flusses, des Fluor albus betrachten. Die Behandlung erheischt grösste Reinlichkeit und Verhinderung der Berührung zwischen dem entzündeten Vorhautblatt und der entzündeten Eichel.

Häufige Bäder und das Einlegen von Charpie,

die

348

Krankheiten des Peáis.

mit Bleiwasser oder einer ähnlichen adstringirenden Flüssigkeit getränkt ist, zwischen Vorhaut und Corona glandis reichen meist aus. In heftigeren oder hartnäckigeren Fällen nimmt man Höllensteinlösung zu Hülfe. II. Tiefe Entzündung;.

Brand.

In Folge einer V e r l e t z u n g oder durch Ausbreitung einer heftigen U r e t h r i t i s entsteht in den Corpora cavernosa und in dem sie umgebenden Bindegewebe eine Entzündung, die sich mit Einklemmung compliciren und zum Brande fuhren kann. Brand des Penis hat man auch im Verlaufe des T y p h u s (wahrscheinlich in Folge von Thrombosis) auftreten sehen. B a y e r führt drei Fälle der Art an.

F o r e s t erwähnt mehrere, darunter einen,

wo man den brandigen Penis völlig abgelöst in dem umhüllenden Cataplasma vorfand. — Auch durch R o t z i n f e c t i o n kann ein Theil des Penis brandig werden.

Die Behandlung muss in allen diesen Fällen der Schmerzhaftigkeit des Uebels, der Wichtigkeit des Organs und der Gefahr etwa eintretender Blutung angemessen sein. Niemals darf man sich zur Amputation entschliessen, bevor nicht die Demarcations-Linie völlig ausgebildet ist. Selbst dann sind die Schnitte noch vorsichtig zu führen und nur auf die Beseitigung des wirklich brandigen Theils zu beschränken; denn ganz gewöhnlich erstreckt sich der Brand in der Haut weiter, als in den tieferen Theilen. Man hat b e o b a c h t e t ,

dass nach der Amputation eines bedeutenden Stückes des

Penis die Eichel wieder zum Vorschein

kam.

Dabei handelt es sich nicht etwa um

Regeneration der Eichel, sondern die Eichel war durch die mächtig geschwollene Vorhaut comprimirt und verdrängt w o r d e n ; so dass sie durch den Schnitt

gar nicht ge-

troffen wurde.

III. Syphilitische Geschwüre and Feigwarzen. S y p h i l i t i s c h e G e s c h w ü r e treten namentlich an der Corona glandis, zumal in ihrem unteren Umfange und zwar m e i s t , j e d o c h n i c h t i m m e r , als p r i m ä r e Schanker auf. Häufig wird durch sie das Frenulum zerstört; andere führen zur Perforation der Harnröhre oder dringen in dieselbe von der Fossa navicularis aus ein und haben dann, abgesehen von anderen Gefahren, Verengerung dieses Canals zur Folge. Sie kommen aber auch auf der ganzen Oberfläche der Eichel an den verschiedensten Stellen vor und können z. B. die ganze Spitze oder einen anderen Theil der Eichel zerstören. Die B e h a n d l u n g muss verschieden sein, je nachdem es sich um primäre oder secundäre, um einfache oder indurirte Schanker handelt. (Vgl. Bd. I. pag. 363 u. f.) Jedenfalls ist die sorgfältigste Reinlichkeit zu

349

Neubildungen.

empfehlen.

Gründliche

Kauterisation

oder

Excision

des

primären

Schankers kann v i e l l e i c h t der allgemeinen Infection vorbeugen; doch

könnte

jedenfalls

dies immer

nur in den

ersten

nicht völlig erwiesen, weil j a

Tagen gelten

überhaupt

je-

und ist

nicht auf jeden

Schanker allgemeine Infection folgt '). C o n d y l o m e kommen am Häufigsten an der Uebergangsstelle der Schleimhaut zwischen Präputium und Corona glandis, jedoch auch auf der äusseren Haut des Penis, wenngleich nicht so häufig, wie Geschwüre, vor.

Innerhalb des Präputial-Sackes werden sie im Allgemeinen platt

gedrückt, jedoch wuchern sie oft so stark, dass sie die Gestalt eines Blumenkohls carcinom

annehmen

gewinnen.

und dann Aehnlichkeit mit einem Epithelial-

Gewöhnlich

sind sie als locale Uebel zu be-

trachten und durch örtliche Behandlung zu beseitigen. sie

täglich

zwei Mal

mit

einer

dicken

Schicht

Bestreut man

eines aus

gleichen

Theilen gebrannten Alauns und Herba sabinae gemischten Pulvers, so schrumpfen ab,

oder

sie gewöhnlich ein und fallen dann entweder von selbst lassen

sich doch leicht abheben.

Führt diese Behandlung

nicht schnell genug zum Ziele, so kann man sie mit der Scheere abtragen und die, zuweilen Anfangs erhebliche, niemals aber bedenkliche Blutung durch Betupfen mit Höllenstein, u. dgl. m. stillen.

Aufstreuen von Alaunpulver

Aus Besorgniss vor Blutung die umständlichere und

schmerzhaftere Ligatur anzuwenden, ist ungerechtfertigt.

Bequem und

sicher ist die galvanokaustische Abtragung.

Fünftes Capitel. N e u b i l d u n g e n . Lipome,

oberflächliche

Angiome

finden sich nicht ganz selten am Penis.

und

Balggeschwülste

Ihre Exstirpation könnte nur

durch besondere Grösse schwierig oder gefährlich werden. Erweiterung der Gefässe der Corpora cavernosa ist der

Cyrsoide Behandlung

ganz unzugängig. — V e r k n ö c h e r u n g e n im Penis wurden mehrmals beobachtet.

Die Störungen, welche sie veranlassen, und die Schwierig-

keit ihrer Entfernung hängen von ihrem Sitze ab. Vgl. V e l p e a u ,

Nouv. é l é m e n t s

de m é d e c . o p é r , ,

Paris 1 8 3 9 ,

T o m . IV. pag. 3 5 6 .

Auch eine H y p e r t r o p h i e kommt am Penis vor, die, analog der Elephantiasis

scroti,

manchmal

auch

zugleich

mit

dieser,

chronischer Lymphgefässentzündung hervorzugehen scheint.

aus

In man-

chen Fällen kann man die Entstehung derselben aus wiederholten Ent')

Vgl.

P. V o g t ,

Syphilidologlsche

M i t t b . , Berl.

kl. W o c h e n s c h r .

1871,

No. 3 8 .

350

Krankheiten des Peüis.

Zündungen der Vorhaut genau verfolgen; sie bleibt die Vorhaut beschränkt. In anderen Fällen entwickelt Penis zu einem ungeheuren Volumen, ohne dass man liegenden entzündlichen Process bestimmt nachweisen

dann auch auf sich der ganze den zu Grunde könnte.

Fig. 7 7 .

Fig. 7 7 stellt einen von R i g a l

beobachteten

und glücklich

operirten Fall von

Elephantiasis penis dar, in welchem die Degeneration sich auf die Vorhaut beschrankte.

Wenn die Elephantiasis nicht blos die Vorhaut, sondern auch den übrigen Penis betrifft, so kann von Exstirpation mit Erhaltung des Gliedes fast niemals die Rede sein. Die Beseitigung ist nur durch die Amputation möglich. Diese ist, wegen der Erweiterung der Venen,

351

Neubildungen.

nicht ganz ohne Gefahr. Beschränkt sich das Uebel auf die Vorhaut, so kann diese unbedenklich abgetragen werden. Unter allen Neubildungen kommt der K r e b s am Häufigsten am Penis vor. Seine A e t i o l o g i e ist dunkel. H e y , R o u x u. A. haben bemerkt, dass er häufiger bei Männern vorkommt, die mit Phimosis behaftet sind. Dies könnte auf der fortdauernden Reizung beruhen, welche durch Phimosis veranlasst wird, da häufig wiederkehrende Reizungen überhaupt als ein ätiologisches Moment für den Krebs anzuerkennen sind. — Der A u s g a n g s p u n k t ist gewöhnlich die V o r h a u t , seltener die Eichel. Dies ist sehr wichtig; denn beschränkt sich das Uebel auf die Vorhaut, so gelingt die Beseitigung ohne eigentliche Verstümmelung des Gliedes, während diese sich nicht umgehen lässt, wenn man ein Carcinom der Eichel fortschaffen will. Oft scheint die Krebsgeschwulst den ganzen Penis ergriffen zu haben, während sie in der That die Corpora cavernosa sammt der Eichel nur comprimirt und verdrängt hat (vgl. pag. 350). — Der Präputial-Krebs beginnt bald als ein hartes Knötchen in der Dicke der Schleimhaut, bald als zottige Wucherung auf ihrer Oberfläche. Aus einem unscheinbaren Anfange entwickelt sich meist mit überraschender Schnelligkeit ein grosses Gewächs, mit allen den, Bd. 1. pag. 552 u. flgd. geschilderten Charakteren. — An der Eichel beginnt der Krebs meist in Gestalt eines harten, empfindlichen Höckerchens, welches bald aufbricht und dann seine Zerstörungen unter fortschreitender Infiltration der umgebenden Theile schnell ausdehnt. Wie der beginnende Krebs der Vorhaut mit Condylomen, so können die Anfänge des Krebses der Eichel mit Schanker verwechselt werden. In manchen Fällen von „ r a d i c a l e r H e i l u n g "

des Präputial-Krebses

möchte

sich bei genauerer Untersuchung ergeben, dass es sich um C o n d y l o m e gehandelt hat. Fälle,

in

denen,

umgekehrt,

vermeintliche Condylome

des

Vorhautsackes

sich

als

Epithelialcarcinom erwiesen, sind mir mehrmals vorgekommen.

Krebs des Penis hat in der Regel einen schnellen Verlauf. Schwellung der Inguinaldrüsen tritt frühzeitig ein, wird aber zuweilen nach Entfernung des Grundübels rückgängig. Die operative Beseitigung ist mit demselben Recht und mit demselben Grade von Aussicht auf Erfolg vorzunehmen, wie beim Krebs überhaupt. Recidive sollen seltener vorkommen, als nach anderen Krebs-Operationen. Einen bestimmten statistischen Nachweis hierüber kann man zur Zeit nicht f ü h r e n ; jedenfalls sind die Recidive auch um Carcinom gehandelt hat. Mal wiederholen.

hier nicht ganz selten, sofern es sieb n u r wirklieb

H a l l musste die Operation an demselben Kranken drei

Einen Fall von Recidiv in den Lymphdrüsen der Schenkelbeuge habe

ich bei den „Krankheiten der Lymphdrüsen" im II. Band erwähnt. Erfahrungen scheint mir dieser Vorgang recht häufig zu sein.

Nach meinen neueren

352

Krankheiten des Penis.

Amputatio

penis.

Man unterscheidet p a r t i e l l e und t o t a l e Amputation des Penis; nur die letztere verdient diesen Namen, da man unter Ampuation im Allgemeinen die Abtragung eines Körpertheils in seiner ganzen Dicke versteht. Die partielle Amputation ist nur eine Exstirpation von Geschwülsten, oder ein Abschneiden von brandigen Stücken des Penis und fällt meist mit der Operation der Phimose zusammen, da sowohl das Carcinom als auch die Gangrän des Penis sich meist auf die Vorhaut beschränkt. Sollte auch die Entfernung eines grösseren Theiles des Gliedes erforderlich scheinen, so ist doch der Versuch zu machen, ob nicht die Abtragung der äusseren Bedeckungen genügt; erst wenn man die Ueberzeugung gewinnt, dass die Degeneration sich wirklich auf die Corpora cavernosa erstreckt, darf man zur Amputation schreiten. Immer müssen jedoch die Schnitte im Gesunden geführt werden. Die eigentliche A m p u t a t i o n d e s P e n i s muss, je nach der Ausdehnung des indicirenden Uebels (Knickung, Gangrän, Krebs, Elephantiasis), an verschiedenen Stellen vorgenommen werden. Wird die Trennung v o r d e m S c r o t u m ausgeführt, so hat die Operation keine Schwierigkeiten. Ein Gehülfe umfasst die Wurzel des Penis, der Operateur die Eichel; während der zu durchschneidende Theil von beiden gespannt wird, erfolgt die Trennung mit einem Messerzuge. Die spritzenden Aeste werden isolirt unterbunden. L e d r a n rletb, die Haut in grösserer Ausdehnung

fortschneiden und zu

diesem

Behufe vor dem Schnitte möglichst weit nach Vorn zu ziehen, weil sie zur Bedeckung der sich stark zurückziehenden Corpora cavernosa doch ausreiche.

Dies Verfahren, welches

auch B o y e r empfahl, gewahrt keinen Vortheil, macht die zur Verhütung narbiger Verengerung erforderliche Umsäumung

der Harnröhrenöffnung (Tgl. pag. 3 5 3 )

unmöglich,

und bedingt, wenn die Amputation nahe am Scrotum geschieht, die Gefahr, dass der Schnitt in dem Glauben, m a n durchschneide n u r die Haut des Penis, durch die nach Vorn gezogene Scrotalhaut geht.

Muss man nahe a n d e r W u r z e l d e s P e n i s amputiren, so erheischt die Operation mehr Vorsicht. Wollte man hier geradezu abschneiden, so würden sich die Corpora cavernosa hinter die Scrotalhaut zurückziehen, und die Stillung der Blutung und das Auffinden der Harnröhrenöffnung (in welche zur Ableitung des Harns ein elastischer Katheter eingelegt werden muss) sehr schwierig werden. Diese Gefahren vermeidet man durch das, von C. M. L a n g e n b e c k angegebene Verfahren, den Penis in z w e i Zügen abzuschneiden. Mit dem ersten dringt man bis in die Mitte der Corpora cavernosa penis und vollendet die Durchschneidung mit dem zweiten Zuge erst, nachdem man durch das Septum mit einer krummen Nadel eine Fadenschlinge

353

Amputatio penis. geführt

hat,

an

der

man

weder

die U n t e r b i n d u n g

theters

Schwierigkeiten

den der

machen

Dm in letzterer Beziehung der Amputation

einen

S t u m p f fest h a l t e n Arterien,

noch

lässt,

das

so

dass

Einführen

dann

des

Ka-

kann.

ganz sicher zu gehen,

empfahl

Barthélémy

vor

elastischen Katheter so tief in die Blase einzuführen, dass er

sich gegen die hintere Blasenwand anstemmt. Gehülfen gehalten werden.

In dieser Stellung soll er durch einen

Bei der Amputation mit durchschnitten,

springt er, durch

die hintere Blasenwand hervorgetrieben, aus der durchschnittenen Harnröhre hinreichend weit hervor, um ihn fassen und befestigen zu können. Die Besorgniss vor der Blutung hat zu allerhand merkwürdigen Vorschlägen Veranlassung gegeben.

Dahin gehören: das A b b i n d e n (nach Einlegung eines Katheters)

nach R u y s c h , welches S a b a t i e r

durch Einschneiden

der Haut

und Einlegen einer

mit Salpetersäure getränkten Baumwollenschnur zu verbessern gedachte; Anlegen eines Tourniquets

hinter der Stelle,

an welcher amputirt werden soll, wobei vorher die

Harnröhre nahe davor geöffnet und ein weiblicher Katheter in sie eingeführt wird, nach Ollenroth; Anwendbar Schlinge.

endlich die Amputation m i t g l ü h e n d e n sind:

das

Écrasement

linéaire

M e s s e r n , nach

und

die

Bonnet.—

galvanokaustische

Durch letztere wird, wie ich mich oftmals überzeugt h a b e ,

der Blutung

aus den Corpora cavernosa gänzlich vorgebeugt. Zur Verhütung n a c h t r ä g l i c h e r

Verengerung

der

Harnröhre

zieht m a n n a c h d e r A m p u t a t i o n das Corpus c a v e r n o s u m u r e t h r a e spaltet seine untere W a n d

in einer A u s d e h n u n g

heftet

den

die Schleimhaut

an

Wundrand

von 1 — 1 V 2

der

hervor,

Ctrn.

und

Cutis.

Dies gilt ganz besonders für die Fälle, in denen man, um die Corpora cavernosa penis gänzlich

abzutragen,

das Scrotum spalten

musste.

Durch die Anheftung

der

Ränder der gespaltenen Harnröhre an die Hautränder entsteht eine Art von Vulva und eine Verengerung ist weiterhin nicht zu fürchten

(Démarquay).

W a t t m a n n spaltete in einem Falle das Scrotum vollständig, löste die Corpora cavernosa von den aufsteigenden Sitzbeinästen und nähte die dicht hinter dem, gleichfalls entarteten Bulbus durchschnittene Urethra in dem hinteren Wnndwinkel ein. Linhart,

Operationslebre, pag. 8 2 3 ) .

T h i e r s e h auf dem Deutsch. Cbirurgen-Congress Erstreckt sich die Degeneration

(Vgl.

Einen in ähnlicherWeise operirten Fall zeigte an

1875.

den Corpora cavernosa penis weiter als an

der Urethra, so kann man dem Patienten die Möglichkeit, im Strahle über das Scrotum hinweg seinen Harn zu entleeren, dadurch erhalten, dass man vor der Durchschneidung des Penis das Corpus cavernosum urethrae sammt einem, zu seiner Umhüllung hinreichenden Hautstück ablöst, nach Vollendung der Amputation dies Hautstück um den erhaltenen Theil des Corpus cavernosum urethrae durch Nähte befestigt und vorn mit Harnröhren-Schleimhaut umsäumt.

Auf diese Weise erhält man einen Penis en

während man die Corpora cavernosa penis bis zur Wurzel abtragen mehrmals in dieser Weise mit

gutem Erfolge operirt.

membrum virile amputandi exempla duo. Die A m p u t a t i o n mirenden

Einfluss

hochbejahrte

des

auf

Männer

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

Penis

das

danach

8. Aufl.

Greifswald, hat

Gemüth

in des

der

Vgl. U l r i c h ,

Ich habe

Novae methodi

1856. Regel

einen

Operirten.

in tiefe M e l a n c h o l i e

IV.

miniature,

kann.

sehr

Man

versinken

23

hat

depriselbst

sehen.

A e h t n n d z w a n z l g s t e

Abthciluiig.

Krankheiten der Vulva. Erstes Capitel. Missbildungen und Formfehler. Die äusseren Genitalien des Weibes bieten zahlreiche Formverschiedenheiten dar. — Die L a b i a m i n o r a werden bald nur durch kleine Schleimhautfalten gebildet, bald erreichen sie eine solche Grösse, dass sie zwischen den Schenkeln hinabhSngen. Häufig ist diese excessive Ausbildung bei den Völkerschaften des südlichen Afrika (sog. Hottentotten-Schürze). In diesem Zustande werden die kleinen Lefzen leicht mechanisch gereizt, namentlich durch andauerndes Gehen. Ueberdies bedingt diese Deformität in derselben Weise eine Disposition für syphilitische Ansteckung, wie Phimosis beim Manne. Die Abtragung der kleinen Lefzen, welche aus diesen Gründen erforderlich werden kann, geschieht am Besten mit einer starken Scheere. Die Blutung wird durch genau angelegte Nähte gestillt. — Die K l i t o r i s kann in solchem Grade entwickelt sein, dass sie dem Penis ähnlich wird und den Schein des Hermaphroditismus erregt. Bei ihrer Abtragung könnte die einzige Schwierigkeit in der Stillung der Blutung bestehen, welche, wie bei der Amputation des Penis, zu bewirken ist. Die R i m a v u l v a e kann mehr oder weniger verengt oder versperrt sein. Zuweilen beruht dies wirklich auf einer übermässigen Länge des Dammes; zuweilen bilden die grossen Schaamlefzen vor der Rima vulvae eine Art von Klappe. Aeusserst selten findet sich diese Deformität in solchem Grade entwickelt, dass nicht blos der Geburtsaet dadurch gestört, sondern auch der Ausfluss des MenstrualBlutes und die Begattung gehindert oder Harnverhaltung bedingt würde. Häufiger entstehen Verwachsungen zwischen den Schaam-

355

Haematoma.

lefzen nach Verbrennungen u n d Verschwärungen dieser Theile. In allen diesen Fällen kann die ärztliche Hülfe n u r in der Eröffnung oder Erweiterung der Schaamspalte bestehen, wobei operative Schwierigkeiten nicht vorkommen u n d Wiederverwachsung durch Einlegen von Charpiebäuschen sicher verhindert wird. Ueber die mit A t r e s i a a n i oder A n u s a n o m a l u s Entwickelungsstörungen

am

unteren

Rumpfende beruhenden

zusammenhängenden, Atresien

der

auf

weiblichen

Genitalien vgl. Bd. III. pag. 9 5 0 . Ausführliche Erläuterungen über sämmtlichc A t r e s i e n schlechtsorgane

der

weiblichen

Ge-

giebt B r y c k , Wiener med. Wochenschrift, 1 8 6 5 , No. 11 u. f. —

Vgl. auch das II. Cap. der beiden folgd. Abth.

Zweites Capitel. V e r l e t z u n g e n . Bei Weitem häufiger als andere Wunden der Vulva kommen, in Folge des Geburtsactes, Zerreissungen an der hinteren Commissur vor. Fast regelmässig zerreisst das Frenulum; häufig aber erstreckt sich die T r e n n u n g viel weiter in's Perineum und aufwärts in die Rectovaginal-Wand. Von diesen „ D a m m r i s s e n " wird bei den Krankheiten der Vagina die Rede sein. Oberflächliche Zerreissungen sollte man aber eben so wenig vernachlässigen, da sie niemals von selbst zusammenheilen, sondern n u r durch Ueberhäutung den Anschein der Verwachsung gewinnen, während in der That eine Verkürzung des Dammes und eine Verlängerung der Rima vulvae zurückbleibt. Die Vereinigung muss entweder durch die Naht, oder durch Serres-fines, bei strengster Beobachtung der grössten Reinlichkeit bewirkt werden. Kommt eine solche Verletzung bei einer syphilitisch inficirten Person vor, so verwandelt sich die kleine Zerreissung oft in ein schnell um sich greifendes Geschwür, zu dessen Heilung auch eine antisyphilitische Behandlung eingeleitet werden muss. Haematoma s. Thrombus vulvae. Als

H a e m a t o m a oder T h r o m b u s

zeichnet man eine

blutige Infiltration

vulvae

et

v a g i n a e be-

der Schaamlefzen

und

des die Vagina umgebenden Bindegewebes. Lange Zeit sind diese Geschwülste mit anderen verwechselt worden. Monographie über dieselben

schrieb 1. H. K r o n a u e r

partum sanguineo", Basel, 1 7 3 4 .

Die erste

„De tumore genltalium

post

Dann folgen: B o e r (in seinen v Naturalis medicinae

23*

356

Krankheiten der Vulva.

obstetriciae librl s e p t u m " , Viennae 1 8 1 2 ) , A u d i b e r t ( S u r l'épanchement sanguin qui survient aux grandes lèvres ou

dans l'intérieur

du vagin pendant le travail ou à la

suite de l'accouchement, Paris 1812), S i e b e n h a a r

(Observationes de tumore vaginae

sanguineo ex partu oborto, Leipzig 1 8 2 4 ) , M e i s s n e r für Geburtskunde,

1 8 3 0 , t. V. pag. 1 8 9 ) ,

et du vagin, Paris 1 8 3 0 ) ,

(Gesammte deutsche Zeitschrift

D e n e u x (Tumeurs sanguines de la vulve

H e r v e z de C h é g o i n

(Journal universel et hebdomadaire

de médecine, Paris 1 8 3 2 , t. VIII.), B l o t (Thèse de concours, Paris 1 8 5 3 ) , in neuester Zeit C h i a r i , B r a u n (Patbol. d. vaginae

und S p a e t b

Wocbenb. pag. 1 2 9 ) ,

führte L e g o u a i s

(in ihrer Klin. d. Geburtsb. pag. 2 1 9 ) , u. s. f. — Den Namen T h r o m b u s

ein (Dictionnaire

des sciences médicales.

Winkel

vulvae Paris

et

1821,

t . LV. pag. 1 1 8 ) .

Aeliologie- Haematoma vulvae entsteht zuweilen während der Schwangerschaft, häufiger während des Geburtsactes, am Häufigsten aber bald n a c h der Entbindung und äusserst selten ohne irgend eine Beziehung zur Gravidität. Jedenfalls ist entweder eine erhebliche Verdiinnung der Gefässwände, oder die Einwirkung einer bedeutenden Gewalt vorauszusetzen. Besteht erstere, so kann eine geringe Erschütterung durch äussere Gewalt ausreichen, um die subcutane Zersprengung einer strotzend gefüllten Vene bei einer Schwangern herbeizuführen. — Noch leichter erklärt sich die Zersprengung geschwollener • Venen während des Geburtsactes durch die übermässige Ausdehnung, namentlich beim Durchtritt des Kopfes. Jedoch darf man auf die mechanische Einwirkung nicht zu viel Gewicht legen; die Verdünnung der Venen-Wände bildet das bedeutendere Moment. Die grosse Mehrzahl schwieriger Geburten hat kein Hämatom zur Folge, während man es anderer Seits bei verhältnissmässig leichtem Verlauf der Geburt entstehen sah. Bei gleichem Zustande der Venen werden aber allerdings stürmische Wehen, Enge der Vulva, erhebliche Grösse des Rindskopfes, rohe Ausdehnungsversuche die Entstehung des Thrombus begünstigen. Die relative Enge der Geburtswege ist minder wichtig für die Entstehung, als die Ausdehnung der betreffenden Venen. Daraus erklärt sich auch, dass der Trombus bei Erstgebärenden seltener vorkommt, als bei Mehrgebärenden. Der Blutaustritt aus der zersprengten Vene kann durch den Druck des Kindskopfes, der eben die Zersprengung bewirkt hat, verhindert werden. Alsdann bildet sich das Hämatom erst nach Vollendung der Geburt. Dies kann sehr schnell geschehen, wenn ein grosses Gefäss zerrissen ist und der Druck des Kindskopfes nicht lange genug Statt fand, um die Bildung eines haftenden Gerinnsels in der Gefässwunde zu bewirken. Ist das Geföss klein, oder seine Oeffnung durch ein Gerinnsel versperrt, so kann es einige Stunden dauern, bis das Hämatom sich entwickelt. — Dass es sich nur um Zerreissung von V e n e n handelt, geht daraus

Haeinatouia.

357

hervor, dass noch von keinem Beobachter Symptome angegeben sind, die sich auf ein Aneurysma spurium primitivum (vgl. Bd. II. pag. 78) beziehen liessen. — Starke Varicositäten bedingen keine Prädisposition. Symptome and Verlauf. Zuerst wird man auf das Hämatom fast immer durch die S c h m e r z e n , welche es erregt, aufmerksam. Dieselben haben zuweilen einen wehenartigen Charakter, sind auch wohl von Tenesmus begleitet. Der Bluterguss wirkt wie ein fremder Körper und erregt daher nicht blos Schmerzen, sondern auch reflectorische Bewegungen der entsprechenden Muskelgruppen. Nur bei sehr schneller Entstehung und bedeutender Grösse des Blutergusses, welcher sich, wenn das geöffnete Gefäss oberhalb der Beckenfascie liegt, im subserösen Bindegewebe bis zu den Nieren hinauf erstrecken und das kleine Becken (jedoch fast immer nur einseitig) erfüllen kann, — treten gleich Anfangs Erscheinungen von Anämie auf. Die Grösse der Geschwulst in der Vulva kann, obwohl selten, diejenige eines Kindskopfes erreichen; sie entwickelt sich in manchen Fällen mit grosser Schnelligkeit, in anderen erst nach 15, 18, 24 Stunden. Die Farbe ist Anfangs rolhblau, dann dunkelblau, die Consistenz verschieden, meist prall-elastisch. Die Schleimhaut wird bei der Entwickelung der Geschwulst ausgedehnt und in Folge übermässiger Ausdehnung in einzelnen Fällen zersprengt oder nachträglich nekrotisirt. Hat sich die Geschwulst auf solche Weise geöffnet, so entleert sich ihr Inhalt, der, je nach der Dauer ihres Bestehens, verschieden ist: Anfangs flüssiges Blut, so dass selbst der Tod durch Verblutung erfolgen kann, weiterhin Gerinnsel, endlich aber zerfallene Gerinnsel, mehr oder weniger von Jauche umspült. Grosse Hämatome, welche in die Scheide hinaufsteigen, können der Nachgeburt den Weg versperren oder die Geburt hindern, sie können Compression der Harnröhre und des Mastdarms bewirken, endlich machen sie auch jede Körperbewegung schwierig nnd schmerzhaft, namentlich die Streckung und Abduction der Schenkel. Ausser den selteneren Ausgängen in Zersprengung oder Eröffnung der Geschwulst durch Gangrän, kann entweder Resorption, wie bei anderen subcutanen Blutergüssen, erfolgen (bei kleinen Hämatomen die Regel), oder Eiterung, die schliesslich auch auf dem Wege der Ulceration zum Aufbruch führt. Dieser ist doppelt bedenklich, weil das Eindringen der Lochien in die geöffnete Höhle zu befürchten steht. Diagnose. Das plötzliche Auftreten, das schnelle Steigen der Geschwulst und die pralle oder fluetuirende Consistenz lassen bei Berücksichtigung der ätiologischen Momente das Hämatom im Allgemeinen

358

Krankheiten der Valva.

leicht erkennen. Jedoch sind Irrthümer vorgekommen. Man hat diese Geschwülste für Hernien oder für Prolapsus vaginae gehalten. Auch Varix, Senkungs-Abscess, Cysten können bei ungenauer Untersuchung zu Verwechselungen Anlass geben. Hervez de Ch egoin

hebt bei der Beschreibung eines Falles,

in welchem er

glaubte, die Schmerzen seien durch einen kleinen Dammriss bedingt, hervor, dass die Wöchnerin

an „ H ä m o r r h o i d e n "

zu leiden glaubte,

well sie fortwährend

Stuhlzwang

hatte. —• Manchem jungen Arzte mag es ergangen sein, wie M a c b r i d e , der eine eben entbundene

Frau mit

der Tröstung verliess,

dass

eine Potio calmans die heftigen

Schmerzen bald lindern werde, aber wegen fortdanernder Steigerung

derselben bald

zurückgerufen wurde, um schliesslich ein Hämatom zu entdecken.

Die Prognose ist keineswegs ganz günstig. Fast der dritte Theil der bedeutenderen Fälle endete tödtlich, meist durch Verblutung, seltener durch Gangrän, Eiterung, Verbreitung der Entzündung auf benachbarte Theile. In den glücklichen Fällen, in denen das Hämatom nicht zersprengt wird, stellt es doch ein schmerzhaftes und lästiges Uebel dar; oft werden wegen der Spannung der Theile nachträglich noch Einschnitte erforderlich. Je mehr äusserlich die Geschwulst sitzt, desto besser sind die Aussichten; denn sie ist desto weniger der Einwirkung des Lochienflusses ausgesetzt und desto mehr einer directen Behandlung zugängig. Behandlung. Die Mehrzahl der Autoren empfiehlt, frühzeitig einen Einschnitt zu machen, während Andere (namentlich H u n t e r , und unter den Neueren H e r v e z ) dringend die Resorption des Blutergusses zu erstreben rathen und sich zur Eröffnung der Geschwulst nur im äussersten Nothfall entschliessen. Unter den Anhängern der ersteren Ansicht wollen die Einen dann wieder den gesammten Inhalt, also nicht blos das flüssige, sondern auch das geronnene Blut möglichst entleeren, während Andere die Entleerung nicht weiter befördern wollen. Keine dieser Empfehlungen hat allgemeine Gültigkeit; vielmehr wird man, je nach der Beschaffenheit des Falles, die Incision bald vornehmen, bald unterlassen müssen. Vor allen Dingen ist in dieser Beziehung zu berücksichtigen, ob es sich um eine Kreissende handelt oder nicht. Während der Schwangerschaft und nach der Entbindung kann man solche Geschwülste, wenn sie nicht allzu gespannt und deshalb allzu schmerzhaft sind, durch Compression und Eisbeutel zur Resorption bringen, während man sie im Verlaufe der Geburt öffnen wird, wenn zu erwarten steht, dass der Druck, den der Kindskopf auf die Geschwulst ausübt, Zersprengung oder nachträgliche Gangrän zur Folge haben würde. Anderer Seits ist nicht zu verkennen, dass man gerade während der Entbindung die Eröffnung gern unterlassen möchte, weil der Einfluss der Lochien in der

Haematoma.

359

nächstfolgenden Zeit zu fürchten ist. In Betreff des günstigsten Zeitpunktes für die Incision ist fest zu halten, dass man gern warten wird, bis man hoffen kann, dass hinreichende Blutgerinnsel sich gebildet haben, um eine gefährliche Blutung nach der Oeffnung zu verhüten. Man wird aber diesen Zeitpunkt, der doch frühestens einige Stunden nach der Bildung eingetreten sein könnte, nicht abwarten dürfen, wenn die spontane Ruptur nahe bevorsteht, oder die Blutansammlung einen solchen Grad erreicht, dass sie das Leben gefährdet. Im letzteren Falle würde man nämlich der Quelle der Blutung doch immer n u r nach vorgängiger Oeffnung der Geschwulst beikommen können. Die Beschaffenheit der Geschwulst selbst kann den Wundarzt leiten. Ist dieselbe nur in geringer Ausdehnung weich, im weiteren Umfange aber prall und dabei scharf umschrieben, so kann man die Resorption erwarten. Wenn sie dagegen in ihrem ganzen Umfange gleichmässig weich ist, sich nicht scharf umgrenzen lässt und zu wachsen fortfährt, wobei in der Regel wehenartige Empfindungen und Drängen auf den Mastdarm fortbestehen, so muss man sich zur Oeffnung entschliessen. Hat man die Incision aber auch Anfangs vermeiden können, so wird sie doch zuweilen wegen Eiterung oder Gangrän später noch nöthig. — Nach der Spaltung muss man das flüssige Blut und die nur lose adhärirenden Gerinnsel, theils mit den Fingern, theils durch (antiseptische) Einspritzungen, entfernen, die festhaftenden Gerinnsel aber zurücklassen, da durch ihre Ablösung neue Blutung erregt werden könnte. Nur wenn eine erhebliche Blutung einträte, müsste man die ganze Höhle tamponiren. Man räth im Allgemeinen, den Einstich oder Schnitt an der Stelle zu machen, wo die Wandungen (Bedeckungen) des Hämatoms am Meisten verdünnt sind, wo möglich auch an der abhängigsten Stelle. Für ein in. der Vagina entwickeltes Hämatom sind diese Bestimmungen richtig; das Hämatom der Vulva aber sollte man, da seine Eröffnung von Aussen her möglich ist, auch immer von A u s s e n öffnen. Zu diesem Behuf muss man die äussere Haut und das Fettgewebe des Labium majus spalten und somit allerdings eine tiefe Incision machen; aber man hat den grossen Vortheil, dass in diese Wunde von der Vagina her nicht leicht etwas einfliessen, und somit die Infection der Wunde sicherer verhütet werden kann. Jedenfalls ist ein antiseptisches Verfahren zu empfehlen.

360

Krankheiten der Vulva.

Drittes Capitel. Entzündung, Verschwärung und Brand. Die a c u t e B l e n n o r r h o e der weiblichen Genitalien beginnt zuweilen an der Vulva, beschränkt sich aber selten auf diese, sondern verbreitet sich in der Regel schnell auf die Vaginal-Schleimhaut. Ihre Behandlung weicht von derjenigen der Vaginal-Blennorrhoe nicht ab. Bei kleinen Mädchen, namentlich von 2 — 4 Jahren, kommt häufig eine Schleimhaut-Entzündung an der Vulva vor; die äusseren Genitalien erscheinen geröthet, sind empfindlich und sondern einen gelblichen, fadenziehenden Schleim in grosser Menge ab. Sorgfältiges Reinigen und Einlegen von Charpiebäuschen, die mit Zinksalbe bestrichen oder mit Bleiwasser getränkt sind, genügen meist zur Beseitigung dieses Uebels; selten sind stärkere Adstringentia erforderlich. Von grösserer Erheblichkeit sind die P h l e g m o n e n der grossen und kleinen Lefzen. Diese beruhen gewöhnlich auf Quetschung oder Zerrung, können aber auch aus einem Hämatom hervorgehen (pag. 360), und bei manchen Frauen sieht man sie mit jeder Menstruation auftreten, zuweilen auch während der Schwangerschaft. Die Geschwulst ist auffällig, Sitz und Natur des Uebels leicht zu erkennen, wenn man die Geschwulst mit dem in die Vagina eingeführten Finger nach Aussen drängt und gleichzeitig das leidende Labium von Aussen her betastet. Auf solche Weise erhält man auch über etwa schon bestehende Fluctuation Aufschluss. Besondere Beachtung verdienen die Phlegmonen, welche in Folge einer acuten Blennorrhoe der Vagina in den Schaamlefzen auftreten, meist an der Uebergangsstelle zwischen den grossen und kleinen Lefzen. Die Entzündung hat ihren Sitz dann in einzelnen der hier gelegenen Talgdrüsen, oder doch dicht unter der Schleimhaut, so dass der aus ihr bald hervorgehende Abscess fast immer in die Rima vulvae hineinragt. Nicht selten bricht der Abscess auf, bevor man ihn erkannt hat, und sein eitriger Inhalt vermischt sich dann mit dem eitrigen Secret der Vagina. Dass eine Entzündung an so empfindlichen Theilen fast unbemerkt bis zur Eiterung verlaufen kann, erklärt sich daraus, dass solche Abscesse meist gleichzeitig mit einer heftigen Blennorrhoe auftreten, deren Schmerzen diejenigen der Phlegmone übertäuben, und dass diese Leiden fast nur bei Individuen vorkommen, denen daran liegt, solche Leiden geheim zu halten. Fast

Entzündung.

immer

brechen

die

361

Brand.

blennorrhoischen Abscesse mit einer so kleinen

Oeffnung auf, dass man sie nur mit Mühe finden und mit Schwierigkeit sondiren kann.

Manchmal entdeckt man die Oeffnung erst durch

einen zufälligen oder absichtlichen Druck, den man

auf die

Vaginal-

Wand und das Labium majus ausübt, indem dabei Eiter hervorgepresst wird.

Solche Fälle haben ihre Erklärung in

den, dass ihnen Grunde liegt.

eine Entzündung

dem Nachweise

der B a r t h o l i n i ' s c h e n

Dass dies wirklich der Fall sei,

gefun-

Drüsen zu

wird erkannt,

man durch die Oeffnung, aus welcher der Eiter

sich

wenn

hervordrücken

lässt, die Sonde nach Hinten und Aussen in der Richtung gegen das Sitzbein einzuführen vermag.

Es gehört dazu eine dünne Sonde,

der AusfUhrungsgang der B a r t h o l i n i ' s c h e n Huguier femme. die hat,

anatomischen mag

(Sur

Mémoires

les

malad,

de l ' A c a d . Verhältnisse

allerdings zu

de

des

dieser

weit g e h e n ,

E n t z ü n d u n g der B a r t h o l i n i ' s e h e n

Abscesse werden,

der

was sich

Drüsen-Abscessen)

appareils

med.

1850,

Entzündungen

mit

Abscesse

er a l l e

Drüsen ableiten

(abgesehen

des

haben

von

den

der Schlaffheit

organes

ge'oit.

t. XV. pag. 5 2 7 u. f . ) ,

wenn

Schaamlefzen aus

sécréteurs

Paris

da

Drüse sehr eng ist.

besonderer Sorgfalt dieser

de

la

welcher erläutert

Gegend

von

grosse Neigung

fistulös

zu

dazu besonders

disponirten

will.

und

dem

Fettreichthum

Bindegewebes, namentlich in den grossen Schaamlefzen, erklärt.

des Sitzt

der Abscess in der Nähe des Frenulum, so kann es zur Bildung einer Fistula recto-vaginalis kommen. oft mit Substanzverlust,

Fistulöse Geschwüre der Labien heilen

so dass kleine Vertiefungen

zurückbleiben,

die, wenn sie zufällig mit dem aus der Vagina herrührenden Eiter gefüllt sind, für syphilitische Geschwüre gehalten werden können. Die eingreifendste B e h a n d l u n g

vermag selbst im Beginne der

Phlegmone fast niemals die Abscess-Bildung solche Abscesse

nicht frühzeitig geöffnet,

zu verhüten.

indem sie in eine Art von Cyste umgewandelt werden. bedingt die Unterlassung

der Incision

Werden

so recidiviren sie häufig,

die Gefahr

der

Ueberdies

Fistelbildung.

Wenn der Abscess nicht bereits zu weit gegen die Schleimhaut vorgerückt ist, so muss man die Oeffnung von Aussen vornehmen, dem Einfliessen des Vaginal-Secrets in die Abscess-Höhle (wie beim Hämatom).

um

vorzubeugen

Hat der Abscess recidivirt oder findet man nach

seiner Entleerung eine sinuöse Höhle, so muss man die äussere Wand nicht blos spalten, sondern ein Stück derselben excidiren. auch zum Behufe der Heilung

Dies kann

der sog. incompleten Fisteln erforder-

lich werden. S p i t z e C o n d y l o m e , oft von sehr breitgedrückter Gestalt, kommen an

der Vulva viel häufiger vor, als an den äusseren Genitalien

362

Krankheiten der Vulva.

der Männer; sie finden sich am Rande und auf beiden Flächen der Schaamlefzen und erstrecken sich oft bis zum After und zur inneren Fläche der Schenkel. Bei genügender Reinlichkeit kommt es nie zu einer solchen Ausbreitung. Bäder und Waschungen, unterstützt von wiederholtem Betupfen mit Höllenstein, reichen manchmal zur Beseitigung hin; aber die Recidive folgen schnell, wenn die Blennorrhoe der Vagina und der Portio vaginalis uteri nicht beseitigt wird. — Spitze Condylome an der Harnröhrenmündung und in der Harnröhre sind auch als „Carunkeln" der Harnröhre beschrieben worden; sie bluten bei der Berührung und erregen unerträgliches Jucken. Keineswegs selten finden sich aber auch gefässreiche Papillome, bald von der Gestalt eines Condyloms, bald gestielt, welche, obgleich sie weder mit einer Blennorrhoe noch mit Syphilis zusammenhängen, oft für Condylome gehalten werden. — Auch b r e i t e C o n d y l o m e kommen häufig an der Vulva vor. Ihre Beseitigung gelingt durch Ausschneiden und Kauterisiren; aber sie wachsen mit grosser Schnelligkeit wieder, so lange nicht das syphilitische Allgemeinleiden getilgt ist. — Syphilitische G e s c h w ü r e der Vulva sind fast immer primäre und haben ihren Sitz meist an der inneren Fläche der grossen und kleinen Lefzen, nach Aussen von den Carunculae myrtiformes. Die unter dem Namen „ N o m a , W a s s e r k r e b s " bekannte, eigenthümliche Form der Gangrän kommt an der Vulva kleiner Mädchen zuweilen vor, freilich noch seltener als an der Wange und an den Lippen. In der Regel endet die schnell um sich greifende brandige Zerstörung mit dem Tode. Die Behandlung ist nach den, beim Brande gegebenen Regeln einzuleiten. Namentlich ist neben gründlicher Zerstörung der brandigen Theile durch Glüheisen oder Salpetersäure, für Unterstützung der Kräfte zu sorgen. Auch D i p h t h e r i e kommt an der Vulva (und zwar besonders auf der Schleimhaut), jedoch, wie es scheint, nur bei Kindern vor, im Wesentlichen mit denselben Erscheinungen, wie im Halse, und meist zu einer Zeit, wo Halsdiphtherie epidemisch sich findet. Die Gefahr der Localaffection ist weniger gross, als im Halse, das Allgemeinleiden aber oft recht erheblich. Die Therapie muss vor Allem in kräftiger Kauterisation bestehen.

Neubildungen.

363

Viertes Capitel. N e u b i l d u n g e n . E l e p h a n t i a s i s v u l v a e kann, namentlich im Orient (vgl. Bd. II. pag. 275 u. f.), eine so gewaltige Vergrösserung der Labia majora bedingen, wie sie Fig. 78, nach einer Zeichnung von R i g a l , zeigt. Auch die Klitoris kann davon ergriffen werden. Die Aetiologie ist meist F>g- 78. dunkel; manchmal liess sich die Entstehung aus einer chronischen Lymphgefäss - Entzündung nachweisen. Den bei uns vorkommenden Fällen liegt meist Syphilis zu Grunde. Vielleicht sind die Verstopfungen der Lymphgefässe in den angeschwollenen Drüsen die Ursache. In Betreff der a b n o r m e n der

Nymphen

und

der

Grösse

Klitoris

vgl.

pag. 3 5 4 .

L u p u s kommt in allen den Formen, welche wir Bd. 11., pag. 31 u. f. geschildert haben, auch an der Vulva vor, jedoch sehr viel seltener als im Gesicht, relativ häufiger jenseit des 20. Jahres. Dies erregt den Verdacht, dass es sich häufiger, als im Gesicht, um „Lupus syphiliticus" handeln möge. Als besondere üble Folgen sind Verengerungen der Vagina und Urethra hervorzuheben. Die Behandlung ist nach den allgemeinen Regeln einzurichten. Vgl. H u g u i e r , Mémoire sur l'estiomène ou dartre rongeante de la région vubo-anale. ( H é m . de l'Acad. d e m é d . , Paris 1 8 4 9 , t.XIV. pag. 5 0 1 ff.)

C a r c i n o m e der Vulva sind selten, und noch seltener entwickeln sie sich ohne zugleich die Vagina zu ergreifen; daher kann auch von einer isolirten Exstirpation eines Carcinoma vulvae nur selten die Rede

364

Krankheiten der Vulva.

sein. Zuweilen scheinen solche Degenerationen, die wohl immer mit den Charakteren des Epithelial-Carcinoms auftreten und daher frühzeitig eine Geschwürsfläche darbieten, mit syphilitischen Ulcerationen verwechselt worden zu sein. Man konnte in solchen Fällen den höchst ungünstigen Einfluss der Mercurial-Behandlung beobachten. Vi d a l 50, 6 0 und

führt aus

eigener E r f a h r u n g

3 Fälle d e r A r t a n ,

in

7 0 J a h r e n als „ s y p h i l i t i s c h " in das Hospital g e s c h i c k t

denen Frauen

von

wurden.

Die oft polypenartig gestalteten P a p i l l o m e der Vulva wurden bereits pag. 371 erwähnt. Dieselben können mit ihrer Wurzel auch die Mündung der Harnröhre umfassen. Hieran hat man zu denken, wenn man sie etwa a b b i n d e n will; verabsäumt man einen Katheter einzulegen, so bindet man die Harnröhre zu. C y s t e n der verschiedensten Art kommen in den grossen Schaamlefzen vor. Vi d a l glaubt, dass sie bei Frauen, die sich allzu häufig dem Coitus hingegeben haben, analog den accidentellen Schleinibeuteln an anderen Körpertheilen entstehen könnten. Meist sind sie wohl aus obliterirten Drüsencanälen abzuleiten, namentlich im Bereich der B a r t h o l i n i ' s c h e n Drüsen. Vgl. Bd. I. pag. 480. Nicht ganz selten bestehen mehrere zugleich und zuweilen erreichen sie eine bedeutende Grösse. Ihr Inhalt kann ganz eben so verschieden sein, wie bei Cysten anderer Gegenden; meist ist er gallertig, honigähnlich. Die Exstirpation, das einzige zweckmässige Mittel zu ihrer Beseitigung, wird am Besten von der äusseren Seite her unternommen und hat nur bei sehr bedeutender Grösse Schwierigkeiten. F i b r o m e entstehen im Gewebe der grossen Lefzen als rundliche, harte, schmerzlose und nur durch ihr Volumen hinderliche Geschwülste, mit denen weder die Schleimhaut noch die äussere Haut verwächst. Oft ist es unmöglich, sie von Cysten zu unterscheiden. Diese Schwierigkeit hat keine praktische Bedeutung, denn in beiden Fällen muss die Exstirpation, und zwar, wo möglich, ohne Verletzung der Schleimhaut gemacht werden. Auch L i p o m e sind relativ selten in den grossen Lefzen; hier, wie überall, sind sie an ihrer lappigen Gestalt und der charakteristischen halbweichen Consistenz leicht zu erkennen u n d , sofern ihre Grösse nicht allzu bedeutend ist, auch leicht zu exstirpiren. Sowohl Fibrome als Lipome kommen auch als g e s t i e l t e G e s c h w ü l s t e , oft von beträchtlicher Grösse, an der Vulva vor. Bei der D i a g n o s e a l l e r G e s c h w ü l s t e d e r L a b i a m a j o r a ist auf die in ihnen vorkommenden H e r n i e n (vgl. Bd. III. pag. 845 und 9 2 t ) sorgfältig Rücksicht zu nehmen.

Neuralgien.

365

Fünftes Capitel. N e u r a l g i e n . Die Empfindlichkeit der Vulva kann entweder in der Weise krankhaft erhöht sein, dass bei jeder Berührung heftige Schmerzen ents t e h e n , oder in der Art, dass auch ohne äussere Berührung fortdauernd oder zeitweise ein unerträgliches, schmerzhaftes Jucken empfunden wird, P r u r i t u s v u l v a e . Die Aetiologie dieser sehr quälenden Leiden ist nicht völlig aufgeklärt ; viele Autoren sind der Ansicht, dass dieselben Uberhaupt nicht als selbständige aufzufassen, sondern von einer Entzündung ( V i d a l ) , von Erosionen, von einem Ekzem der äusseren Genitalien ( V e l p e a u ) abhängig seien. Dass diese rein locale Auffassung des Uebels nicht allgemeine Geltung haben kann, ergiebt sich schon daraus, dass P r u ritus vulvae auch als Symptom der Zuckerharnruhr bei Frauen auftritt. Unter den entfernteren Ursachen wird bald zu langes Schlafen (zu lange Ruhe im Bett, zu langes Stillsitzen), bald auch zu angestrengtes Arbeiten, in dem einen Fall Unsauberkeit, in dem anderen zu häufig wiederholtes Waschen der Genitalien als Veranlassung aufgeführt. V e l p e a u meint, dass häufig ein „syphilitisches" Ekzem den Kern des Leidens ausmache; Andere denken an eine herpetische Dyskrasie, an welche freilich nur Wenige noch glauben. Unzweifelhaft tritt „ P r u r i t u s " häufig als Symptom höchst materieller Uterinleiden auf. Selten findet sich dieses lästige Uebel vor dem 36. Jahre, namentlich sehr selten bei jungen Mädchen, relativ häufiger dagegen bei Frauen jenseits der klimakterischen Jahre. Materielle Veränderungen bemerkt man an der Vulva nur dann, wenn die Frauen sich heftig gekratzt haben, oder bei grosser Unsauberkeit. Alsdann erscheinen die Theile geröthet, excoriirt, geschwollen, auch wohl äusserlich mit kleinen Pusteln besetzt. Bei längerem Bestehen des Uebels leidet das ganze Nervensystem, demnächst auch die Verdauung: die Frauen werden blass, magern ab, fiebern von Zeit zu Zeit. In manchen Fällen beobachtete man Störungen des Menstrual-Flusses, Fluor albus (häufiger Ursache, als Folge des Pruritus), auch Incontinentia oder Retentio urinae. Die Dauer des Uebels ist selten auf wenige Monate oder gar n u r auf einige Tage beschränkt. Das Jucken besteht entweder a n d a u e r n d mit intercurrenten Exacerbationen, oder es lässt von Zeit zu Zeit nach, sowohl im Laufe des Tages als der Nacht, in manchen Fällen in regelmässigen Intervallen (also mit intermittirendem Typus).

366

Krankheiten der Valva.

Die Behandlung muss, wie bei allen Neuralgien, zunächst die etwa aufzufindenden ä t i o l o g i s c h e n M o m e n t e , vor Allem die etwa bestehenden Uterinleiden, berücksichtigen. — Handelt es sich um Diabetes, so ist gegen diesen einzuschreiten. — In Fällen, wo der intermittirende Typus deutlich hervorträte, würde man Chinapräparate versuchen. — Als s y m p t o m a t i s c h e Behandlung empfahl R a s p a i l , die leidenden Theile mit einer Mischung von 5 Amylum und 1 Campher täglich einzupudern und vor der Wiederholung jedesmal wieder sorgfältig zu reinigen. Wird durch dieses Einpudern nicht ein Gefühl von Hitze während der folgenden zehn Minuten erregt, so soll man die Dosis des Camphers steigern; man müsste sie vermindern, wenn die Wirkung zu heftig wäre. In hartnäckigen Fällen soll das Campherpulver zwei Mal täglich angewendet werden. L i s f r a n c lobt diese Behandlungsweise, will aber vorher starke Blutentziehungen (an die heutzutage wohl Niemand mehr denken wird) und warme Bäder anwenden. Von Anderen sind starke Adstringentia empfohlen worden. V e l p e a u wendet, in der Idee, dass es sich um eine syphilitische Affection handele, innerlich das gelbe Jodquecksilber, äusserlich aber Waschungen mit einer heissen Sublimatlösung oder ähnliche Quecksilberpräparate an. Nach S c h o l z hat Calladium seguinum eine specifische Wirksamkeit, welche auch von S c a n z o n i vielfach bestätigt wurde. (Vgl. die folg. Abtheil.) Am Meisten scheint wohl das von C. S c h r o e d e r empfohlene Bestreichen mit starken drei- bis zehnprocentigen, wässerigen Carbolsäure-Lösungcn zu nutzen. —Als Palliativmittel dienen hypodermatische Injectionen von Morphium oder auch der innere Gebrauch des Chloralhydrats. Im Anschluss an die Neuralgien der Vulva erwähnen d. h. eine Schmerzhaftigkeit oder erhöhte

einen solchen Grad erreichen k a n n , dass N o t t Dies noch

wir die

Coccygodynie,

Empfindlichkeit des Steissbeines,

welche

deshalb das Steissbein exstirpirt hat.

nicht recht aufgeklärte Leiden scheint wohl auf entzündlichen Vorgängen

am Steissbein zu beruhen.

In der Regel war ein traumatischer Ursprung nachzuweisen

(Quetschung bei einer Entbindung, beim Reiten u. s. f.).

Heiinimdzwanxigste Abtlieilung. Krankheiten der Vagina. Anatomie. Die VagiDa verläuft schräg von oben-hinten

nach unten-vorn und beschreibt (im

leeren Zustande) im untersten wie obersten Abschnitt eine nach Vorn concave Krümmung,

wahrend das mittlere Stück geradlinig ist.

Mit dem Uteras bildet die Vagina

bei leerer Blase, wo der Uterus antevertirt, eventuell anteflectirt liegt (s. Uterus), einen spitzen,

bei

gefüllter Blase einen

Scheide beträgt

rechten

oder stumpfen

(vom Hymen bis Fornix) 8 — 1 0 Ctm.

nach Umständen sehr verschieden. ganzen Ausdehnung an einander,

Winkel.

Die Länge

der

Die Weite der Vagina ist j e

Im leeren Zustande liegen ihre Wandungen in der während

sie bei mittlerer Spannung (im Speculum)

bis auf 3 — 5 ,

bei stärkster Ausdehnung bis über 10 Ctm. von einander entfernt wer-

den können.

Unter allen

Verhältnissen

bleibt aber der Scheideneingang

weniger dehnbar (auch empfindlicher), als die übrige Vagina.

enger

und

Die vordere Scheiden-

wand ist mit dem Blasengrunde durch Bindegewebe in einer Ausdehnung von 2 — 3 Ctm., mithin in dem ganzen Umfange

des Trigonum Lieutaudii,

verbunden.

Weiter

nach

unten und vorn liegt vor der Scheide die Harnröhre,

innig mit ihr verwachsen.

Distanz der Lumin» beider Canäle beträgt etwa 1 Ctm.

Das Gewölbe (Fornix) der Vagina

Die

ist vom Bauchfell überzogen, welches von hier ( D o u g l a s ' s c h e Falte, D.'scher Baum) zum Mastdarm herüberzieht.

Die hintere Wand der Scheide liegt bis in die Nähe des

Dammes dem Mastdarm unmittelbar an. Winkel von e i n a n d e r ,

Hier trennen sich beide Gebilde unter spitzem

indem der unterste Abschnitt des ß e c t u m nach hinten — , der

der Vagina nach vorn concav umbiegt.

Die Stelle, an der das Bauchfell vom Scheiden-

gewölbe auf den Mastdarm übergeht, liegt 6 Ctm. senkrecht über der äusseren Haut, — über einem, zwischen Steissbeinspitze und After befindlichen Puñete.

Die Seiten-

flächen der Vagina grenzen nach Oben an die Ligamenta uteri lata, weiter abwärts an die Becken-Aponeurose, den Levator ani und die Fascia perinei. wird von dem Constrictor

Der Scheideneingang

cunni u m f a s s t ; weiter aufwärts bildet um die Vagina ein,

dem Gewebe der Corpora cavernosa analoges Gebilde, der Bulbus vaglnae, einen nach Vorn nicht ganz vollständig

geschlossenen

Ring.

Im Uebrigen

bestehen die

Wände

der Vagina ans organischem Muskelgewebe, welches äusserlich von einer gefässreichen Bindegewebsscbicht, im Innern aber von einer derben, namentlich an der vorderen und hinteren Wand

deutlich quer gefalteten Schleimhaut überkleidet

wird.

Die starken

368

Krankheiten der Vagina.

Arterien und Venen der Vagina entspringen

aus verschiedenen

Aesten der Art. und

Ven. hypogastrica. Fig. 79.

Fig. 79 ( ' / 3 natürl. Gr., theilweise nach B. S c h u l t z e ) stellt einen Medianschnitt des weiblichen Beckens dar. leer, fv

s Kreuzbein, Scheidengewölbe,

röhre. pr

p Bauchfell.

Mastdarm und Scheide sind ganz, die Blase fast ganz

c Steissbein.

sy

r Mastdarm,

a

Schaambeinsymphysen. After,

Im Kleine Schaamlippen.

h Hymen, Imj

vu

v Vagina,

u Uteras.

Harnblase,

Grosse Schaamlippen.

ur cl

HarnClitoris.

Promontorium.

Erstes Capitel. Untersuchung der Scheide. Aus den Angaben der Kranken oder ihrer Angehörigen kann über ein Leiden der Vagina niemals ein sicherer Schluss gezogen

werden.

Die Besichtigung der äusseren Genitalien und des, bei gehörigem Auseinanderhalten der Schaamlefzen, sichtbaren Scheideneinganges genügt nur sehr selten

zur Feststellung

der Diagnose.

In der Regel muss

Untersuchuog.

369

man sowohl mit dem Finger, als auch mit dem Auge die ganze Ausdehnung der Vagina sämmt der Portio vaginalis uteri genau untersuchen, um zu einer sicheren Diagnose zu gelangen. Die U n t e r s u c h u n g m i t d e m F i n g e r ( T o u c h i r e n , im engeren Sinne des Wortes) wird in derselben Weise, wie die Geburtshlllfe es lehrt, vorgenommen. Man untersucht in der Regel am Besten in der Rücken-Lage. In einzelnen Fällen ist die Seiten-Lage, in anderen die Untersuchung in aufrechter Stellung vorzuziehen. Nicht immer gelingt es, mit einem Finger den ganzen Umkreis der Vaginal-Wand genau zu betasten, da nur die Pulpa der Fingerspitze hinreichend fein fühlt; deshalb ist es in vielen Fällen zweckmässig, zuerst mit dem einen und dann mit dem anderen Zeigefinger zu untersuchen, so dass mit dem rechten die rechte, mit dem linken die linke Hälfte der Vagina touchirt wird. Mehrere Finger zugleich zu benutzen, gewährt selten Vortheil und ist meist schmerzhaft. Um den Zeigefinger möglichst hoch in die Vagina einführen zu können, legt man den Daumen, möglichst stark abducirt, vor den Möns Veneris, den Mittelfinger aber ausgestreckt auf den Damm. Will man vorzugsweise die vordere Wand der Vagina untersuchen, so flectirt man die drei letzten Finger gegen die Vola manus und drängt, während die Pulpa des Zeigefingers sich nach Vorn wendet, mit dem Knöchel des dritten Fingers den Damm etwas empor. Jedenfalls wird der Zeigefinger vom Damm aus in die Schaamspalte eingeführt. — Bei gehöriger Uebung gewährt das Touchiren eine grosse Sicherheit für das Erkennen aller Consistenz- und Formveränderungen der Portio vaginalis und der Vaginalwände. — Die P a l p a t i o n d e r v o r d e r e n B a u c h w a n d und die Untersuchung mit dem in d e n M a s t d a r m eingeführten Finger vervollständigen die Diagnose. In vielen Fällen empfiehlt es sich, die (sogen, c o m b i n i r t e ) Untersuchung mit beiden Händen von verschiedenen Seiten (z. B. von der vorderen Bauchwand und per vaginam oder per anum) zugleich auszuführen. Sobald es sich darum handelt, auch Uber geringfügige Veränderungen der Form (Unebenheiten, Geschwüre), ferner über Veränderungen der Farbe oder über die Quelle einer Blutung, einer abnormen Secretion u. dgl. m. Aufschluss zu erhalten, ist die Untersuchung mittelst des Tastsinnes ungenügend; es bedarf hierzu der B e s i c h t i g u n g . Um diese ausführen zu können, muss man die Vaginalwände möglichst weit von einander entfernen, während die Patientin sich entweder in der Seitenlage oder mit abducirten und gebeugten Schenkeln hinten Uber gelehnt auf einem hohen Sessel oder Lager befindet. Der untersuchende Arzt steht oder sitzt bei der Untersuchung in der B a r d e l e b e n , Chirursie.

8. Au6.

JV.

24

Krankheilen der Vagina.

370

Seitenlage hinter der Patientin, anderen Falls zwischen dem Sessel und dem Fenster, immer s o , dass möglichst viel Licht an seinem Kopfe vorüber in den Scheideneingang fallen kann. Zur Erweiterung des Scheideneinganges und der Scheide bedient man sich nur ausnahmsweise breiter stumpfer Haken, für deren Haltung wenigstens e i n Gehülfe erforderlich ist. Mit grösserer Bequemlichkeit und ohne Gehiilfen gelangt man zu demselben Ziele durch Anwendung des M u t t e r s p i e g e l s ( S p e c u l u m v a g i n a e ) , dessen schon A S t i u s und P a u l v o n A e g i n a Erwähnung t h u n , welcher aber erst in neuerer Zeit wieder erfunden (vgl. Bd. I. pag. 8) u n d , streng genommen, in neuester Zeit durch R è e a m i e r in die Praxis eingeführt ist. Man unterscheidet c y l i n d r i s c h e , r i n n e n f ö r m i g e und z w e i oder m e h r k l a p p i g e Specula. Erstere sind schwach conisch gestaltete Cylinder, deren Dimensionen, je nach der Weite der zu untersuchenden Scheide verschieden sein müssen. „Rinnenförmige" Specula sind, streng genommen, nur muldenförmig gewölbte, breite Haken. Unter den klappenförmigen Mutterspiegeln ist der von Ri c o r d angegebene, zweiklappige (vgl. Bd. I, pag. 9, Fig. 2) der bekannteste. Specula dieser Art haben den Vortheil, dass sie geschlossen eingeführt und ohne erhebliche Zerrung des relativ engeren Scheideneinganges geöffnet werden können, um die gewünschte Erweiterung in der Tiefe der Vagina zu bewirken. Dagegen haben sie den grossen Nachtheil, dass sich zwischen die Klappen die Vaginal-Wand, namentlich vorn und hinten, eindrängt, wodurch dann eine tiefere Einsicht erschwert oder ganz unmöglich gemacht wird. Durch kunstreiche Anordnung von drei oder mehr Klappen,

die gegen einander

geschoben werden, wird diesem Cebelstande zwar abgeholfen ; aber das Instrument verliert dann an Haltbarkeit und wird so kostspielig, cylindrische Specula

vor ihrer Einführung auch wohl mit e i n e m , Obturator,

dass mao lieber rinnenförmige und

von verschiedener Grösse vorräthig hält.

Letztere

versieht

man

die vordere Oeffnung etwas überragenden

um beim Passiren des Scheideneinganges Zerrung zu vermeiden;

derselbe

erfüllt jedoch den beabsichtigten Zweck nicht und ersetzt nicht die f ü r das sogleich anzugebende Verfahren erforderliche Geschicklichkeit.

Man hat die Specula aus sehr verschiedenen Substanzen gefertigt: aus Metall, namentlich aus polirtem Stahl, aus Glas, Spiegelglas, Milchglas, Porzellan, Hartkautschuck, Holz, Thon. Für gewöhnliche Untersuchungen sind die aus M i l c h g l a s gefertigten Cylinder zu bevorzugen, weil sie eine sehr gute Beleuchtung liefern, sehr leicht gereinigt werden können und durch chemisch-differente Substanzen nicht verdorben werden. Die E i n f ü h r u n g d e s S p e c u l u m muss genau in der Richtung der Vagina erfolgen. Namentlich das c y l i n d r i s c h e Speculum schiebt

Missbildungen und Formfehler.

371

m a n Anfangs gerade gegen die Aushöhlung des Kreuzbeins, indem man mit dem Rand« des Instrumentes das Frenulum und die hintere Vaginalwand (welche wenig empfindlich sind) stark nach Hinten drängt u n d dadurch verhütet, dass die Vorn gelegenen, empfindlicheren Theile (Clitoris und Urethralöffnung) unnöthig gedrückt oder gezerrt w e r d e n ; demnächst aber schiebt man das Speculum m e h r aufwärts in der Richtung gegen das Promontorium. Mit den Fingern der linken Hand spannt man die Labia minora nach beiden Seiten, um den Scheideneingang zu öffnen und die grossen Lefzen nebst dem umgebenden Haarwuchs zurückzuhalten. Sobald das Speculum etwa 3 Centim. weit eingeschoben ist, lässt man die Labia minora los, um nicht die Spannung der Vaginal-Schleimhaut zu vermehren. Beim Eindringen in den Scheideneingang sind leichte Hebelbewegungen in verticaler Richtung von Nutzen; das weitere Vordringen geschieht am Besten u n t e r sanft rotirenden Bewegungen. Während dessen besichtigt man fort und fort die vor dem Speculum sich entfaltende Vaginal-Wand. Dies muss beim Zurückziehen des Instrumentes in gleicher Weise geschehen, wenn man sicher sein will, dass wirklich alle Theile der Vagina zur Anschauung gekommen sind. — Das r i n n e n f ö r m i g e Speculum wird regelmässig so eingeführt, dass seine convexe Seite dem Kreuzbeine zugewandt ist. — Bedient man sich eines z w e i - oder m e h r k l a p p i g e n Spiegels, so kann man die Untersuchung n u r währ e n d des Zurückziehens vornehmen, da solche erst nach vollendeter E i n f ü h r u n g entfaltet werden können. — Jedenfalls darf man die Untersuchung nicht f ü r vollständig halten, wenn man nicht das ganze Scheidengewölbe sammt der Portio vaginalis genau gesehen hat. Letztere legt sich, wenn man bis zu ihr vorgedrungen ist, gewöhnlich ganz von selbst in die Oeffnung des Speculum. Geschieht dies nicht, so muss man das Instrument etwas zurückziehen und dann in abgeänderter Richtung, bald mehr nach Vorn oder nach Hinten, bald m e h r nach der einen oder anderen Seite wieder vorschieben. Cylindrische Specula mit schräg abgestutztem Ende erweisen sich hierbei besonders bequem.

Zweites Capitel. Missbildungen und Formfehler. Ursprüngliche Missbildungen der Vagina sind häufig; dahin geh ö r e n namentlich: Verengerung u n d vollständige Obliteration (Atresia v a g i n a e ) , ferner Communication mit der Blase, der Harnröhre oder 24*

372

Krankheiten der Vagina.

dem Mastdarm, während die normale Oeffnung fehlt, endlich Theilung der Vagina in zwei Canäle durch eine mehr oder weniger vollständige Längsscheidewand. Deber die c o n g e n i t a l e n Tgl. K u s s m a u l , m u t t e r etc. Canals,

Missbildungen

der

weiblichen

Genitalien

von dem Mangel, der Verkümmerung und Verdoppelung der Gebär-

Würzburg,

1859,

Fürst,

Leipzig, 1 8 6 8 , H e p p n e r ,

über

über

ßlldungshemmungen

des

Utero-Vaginal-

einige klinisch wichtige Hemmungsbildungen

der weiblichen Genitalien, St. Petersburger med. Zeitung N. F. Bd. I. Heft 3.

V e r e n g e r u n g e n oder V e r w a c h s u n g e n können auch in Folge von zufälligen Verletzungen, Entzündungen, häufiger noch nach Quetschung und Zerreissung bei schweren Entbindungen entstehen. Wird der Verschluss durch den u n d u r c h b o h r t e n H y m e n bedingt (Atresia hymenalis), so wird meist erst mit dem Eintreten der Menses die Aufmerksamkeit auf diese Missbildung gelenkt, indem das Menstrual-Blut sich in der Vagina anhäuft und namentlich nach wiederholten Menstruationen erhebliche Beschwerden (Auftreibung und Schmerzhaftigkeit des Leibes, Drängen auf den Mastdarm und auf die Blase u. dgl. m.) veranlasst. Die Untersuchung mit dem Finger löst die diagnostischen Schwierigkeiten. Bei der Besichtigung findet man in der Regel eine bläulich-roth gefärbte, an der Stelle des Scheideneingangs hervorragende Geschwulst, welche desto deutlicher fluctuirt, je dünner der Hymen ist. Die Eröffnung der Vagina durch Spaltung des Hymen macht keine Schwierigkeiten und gewährt desto sicherer radicale Hülfe, je früher sie geschieht, d. h. je weniger Blut oberhalb der verschlossenen Stelle angesammelt und je weniger der Uterus durch dasselbe ausgedehnt ist. Hat die Ausdehnung des Uterus bereits einen hohen Grad erreicht, so erfolgt die Entleerung nicht immer vollständig; Luft tritt ein, und die Zersetzung des zurückgebliebenen Blutes kann zu septischer Infection führen. Das Ablassen des Menstrual-Blutes durch einen Troicart, an den man (nach V i d a l ' s Rath) die Gu6rin'sche Saugspritze ansetzen soll, kann diesem Uebelstande nicht abhelfen; vielmehr sind zur völligen Ausspülung des Blutes und Verhütung der Zersetzung reichliche Einspritzungen und andauernde Irrigationen mit antiseptischen Flüssigkeiten erforderlich. Seltener ist die Vagina durch wirkliche V e r w a c h s u n g d e r W ä n d e verschlossen. Die Gefahr und die Schwierigkeit der Behandlung steigert sich mit der Ausdehnung der Verwachsung. Der Finger vermag nicht, wie beim imperforirten Hymen, Fluctuation an der versperrten Stelle zu entdecken, sondern findet hier einen festeren Widerstand. Wollte man, wenn auch noch so vorsichtig, in der Rieh-

373

Missbildungen und Formfehler.

tung der Vagina mit Troicart oder Messer vordringen, so könnte man die Blase, den Mastdarm, das Bauchfell verletzen. aber überdies

nur

unter der Bedingung

Die Operation hat

einen Sinn, dass oberhalb

der verschlossenen Stelle Menstrualblut angehäuft ist. Um die Diagnose möglichst sicher zu stellen, führt man zunächst einen Katheter in die Blase und übergiebt diesen einem Gehülfen,

der die hintere Blasen-

wand damit leicht nach Hinten drückt, während der Arzt den linken Zeigefinger sucht 1 ).

in

den Mastdarm

einführt und damit den Katheter auf-

Auf solche Weise lässt sich der zwischen Blase und Mast-

darm vorhandene Zwischenraum abschätzen

und erkennen,

ob dort

eine fluctuirende Geschwulst (angehäuftes Menstrual-Blut) sich auch

Uber das Vorhandensein oder Fehlen

Aufschluss.

des Uterus

findet;

erhält

man

Ist Letzteres der Fall, oder ergiebt sich, dass Blase und

Mastdarm so nahe an einander liegen, dass zwischen ihnen ein Weg zum Uterus nicht gebahnt werden kann, so ganz abzusehen.

ist von einer Operation

Anderen Falls muss man mit grosser Vorsicht, unter

Leitung des in den Mastdarm geführten Fingers eines Gehülfen und des in der Blase befindlichen Katheters, mit kurzen Messerzügen eindringen.

Findet sich,

wie

gewöhnlich,

oberhalb der verwachsenen

Stelle eine Anhäufung von Menstrual-Blut, wie bei

so wird dies schliesslich,

der Perforation des Hymen, entleert.

die Erweiterung

der Vagina wird

Das Offenhalten und

dann durch Einlegen von desinfi-

cirten Cylindern aus Pressschwamm, Laminaria oder Tupelo bewirkt. Die Gefahren septischer Infection sind in solchen Fällen, da auch nach der glücklichsten Operation eine eiternde Wunde zurückbleibt, grösser als bei einfacher Atresia hymenalis. Ansammlung

lichst auszuweichen, auch hier,

wie

Dieser Rath

Um diesen, soweit sie aus der

grosser Mengen von Menstrual-Blut entspringen, bei Atresia hymenalis,

kann

mög-

empfahlen B o y e r , V e l p e a u und viele Andere möglichst

früh zu operiren.

nur für die seltenen Fälle Bedeutung haben, wo

das Bestehen des Scheiden verschlusses schon vor oder doch bald nach dem ersten Auftreten der Menstruation erkannt wird.

Vor dem Ein-

treten derselben zu operiren, wäre unvorsichtig, weil gerade die Ansammlung des Menstrual-Blutes der Operation

den Weg vorzeichnen

muss. — Dringend ist zu empfehlen, dass man die einzulegenden Cylinder vorher mit antiseptischen Substanzen (am Besten wohl Salicylsäure) tränke

und dann wieder trockne.

Als Nachbehandlung sind

antiseptische Irrigationen anzuwenden. Nach vorgängiger Erweiterung der Harnröhre (vgl. pag. 2 4 1 ) kann man aach

den

F i n g e r i n d i e B l a s e führen, wodurch die Diagnose mit noch grösserer Sicherheit gestellt werden kann.

374

Krankheiten der Vagina.

Erfolgt bei völliger und fester Verwachsung der Scheide in den Pubertäts-Jahren keine Anhäufung von Menstrual-Blut, so bleiben auch fast immer die sonstigen Zeichen der Pubertät aus, namentlich die sogen. Molimina menstruationis, und der ganze Körper zeigt eine Annäherung an den männlichen Typus. Dann fehlen gewöhnlich auch Uterus und Ovarien (letztere wohl immer). Tief einzuschneiden, wäre in solchen Fällen nicht blos nutzlos, sondern auch gefährlich, da voraussichtlich Verletzung des Bauchfells nicht zu vermeiden wäre; eine Art von Vagina herzustellen, ist jedoch in einigen Fällen gelungen. Um über die Ausdehnung, in welcher die Vaginalwände mit einander verwachsen sind, ein Urtheil zu gewinnen, empfiehlt S c a n z o n i 1 ) folgendes Verfahren. Man bringt den Daumen möglichst hoch in die Vagina, den Zeigefinger derselben Hand in den Mastdarm. Hat oberhalb der verschlossenen Stelle eine Ansammlung von Menstrual-Blut Statt gefunden, so wird diese (bei einiger Erheblichkeit) mit der Spitze des Zeigefingers erkannt werden. Lässt man letztere abwärts gleiten, bis sie die Spitze des Daumen erreicht, so wird sich ergeben, in welcher Ausdehnung die Vagina verschlossen ist. Für die Fälle, in denen sich statt des Scheidencanals ein fester Strang von so geringer Dicke findet, dass keine Aussicht ist, durch ihn einen Canal zu bohren, ohne das Bauchfell oder eins der benachbarten Organe zu verletzen, während das angesammelte MenstrualBlut die Eröffnung doch dringend nothwendig macht, hat S c a n z o n i die F u n c t i o n v o m M a s t d a r m a u s vorgeschlagen. Man solleinen gekrümmten Troicart unter Leitung des Fingers in die fluetuirende Geschwulst einstossen, die Canüle bis zur vollständigen Entleerung liegen lassen, vielleicht auch durch dauerndes Liegenlassen derselben die Bildung einer Fistel herbeiführen, oder die Punction so oft wiederholen, als es die abermalige AnfUllung erheischt. Wenn die Scheide nicht völlig verschlossen, sondern blos in hohem Grade v e r e n g t ist, so bleibt diese Deformität, da der Abfluss des Menstrual-Blutes dadurch nicht gehindert w i r d , so lange unbekannt, bis sich Schwierigkeiten bei der Begattung (welche in solchen Fällen auch wohl irriger Weise per urethram erfolgt) oder bei der Entbindung herausstellen. Die Befruchtung wird nämlich selbst durch die nahe an Verschluss grenzenden höchsten Grade der Verengerung, in denen die Scheide kaum eine gewöhnliche Schreibfeder aufzunehmen vermag, nicht immer verhindert, und während der Schwangerschaft erfolgt oft allmälig, zuweilen auch erst kurz vor dem Beginne der Geburt eine, schliesslich doch für den Geburtsact genü]

) Lehrbuch d. Krankh. d. weiblichen Sexual-Organe.

3. i u f l . Wien 1 8 6 3 . pag. 4 8 5 .

Missbildungen und Formfehler.

375

gende Erweiterung der Scheide. Solche Fälle dürfen aber nicht zu passivem Verhalten verleiten; man muss vielmehr möglichst früh die Erweiterung durch Einlegen von aufquellenden Körpern zu bewirken suchen. Jedoch darf, wenn Schwangerschaft eingetreten ist, aus Besorgniss vor Abortus (oder Partus praematurus), die mechanische Erweiterung erst im letzten Monat eingeleitet werden. Hat die Geburt bereits begonnen, so dilatirt man mit dem Messer nach Rechts und Links, vermeidet sorgfältig die benachbarten Organe und macht lieber mehrere kleine als wenige tiefe Einschnitte. Zu den unvollständigen Atresien und Verengerungen rechnen wir die quergespannten Stränge und Membranen, welche auch als q u e r e T h e i l u n g e n der Vagina bezeichnet werden. S t r a n g f ö r m i g e Verwachsungen sind gewöhnlich durch Entzündungen entstanden. Ihre Beseitigung mit der Scheere ist unbedenklich. — Unvollständige, m e m b r a n ö s e Septa sind entweder schon vor der Geburt vorhanden gewesen oder später durch Zersprengung einer vollständig obturirenden Membran (Seitens des andrängenden Menstrual-Blutes) aus dieser hervorgegangen. Die Menstrual-Blutung lässt einen solchen unvollständigen membranösen Verschluss von dem vollständigen leicht unterscheiden. Die abnorme Kürze der Scheide und die Unmöglichkeit, die Portio vaginalis zu fühlen, vervollständigen die Diagnose. Die meist sehr kleine Oeffnung einer solchen Membran ist schwer aufzufinden. Am Sichersten gelingt dies mit Hülfe des Speculum während der Menstruation, wo dann das auströpfelnde Blut die Stelle anzeigt. — Die B e h a n d l u n g besteht in der Dilatation mit einem KnopfMesser und Abtragung der Schnittränder mit der Scheere, oder Einlegen von Pressschwamm. In den seltenen Fällen, in denen bei Neugebornen mit dem Scheideneingange zugleich die H a r n r ö h r e n ö f f n u n g versperrt ist, ergiebt sich die Diagnose aus dem Ausbleiben der Harnentleerung; die (gewöhnlich leichte) Eröffnung mit dem Messer ist dringend nöthig, um lödtlicher Harnverhaltung vorzubeugen. Theilungen der Vagina durch eine L ä n g s s c h e i d e w a n d , bald mehr, bald weniger vollständig (sog. Duplicität), entstehen als Bildungsfehler aus unvollständiger Verschmelzung des unteren Endes der M ü l l e r ' s c h e n Gänge. Gewöhnlich ist die eine Hälfte überwiegend weit und fungirt allein. Wäre eine solche Theilung beschwerlich, so steht der Spaltung des Septum Nichts im Wege; eine etwa eintretende Blutung könnte leicht durch Tamponade gestillt werden. — Sehr selten hat man mit Duplicität zugleich A t r e s i e d e r e i n e n S c h e i d e n h ä l f t e beobachtet. Dann fliesst aus der einen Vaginalhälfte Men-

376

Krankheiten der Vagina.

strual-Blut aus, während es auf der anderen Seite zurückgehalten wird. Vgl. „Missbildungen des Uterus", Abth. XXX. Cap. II. Von den V a g l n a l - F i s t e l n bandeln wir im nächsten Capitel.

Drittes Capitel. Verletzungen und deren weitere Folgen. Eigentliche W u n d e n der Scheide kommen selten zufällig durch Einwirkung einer äusseren Gewalt 1 ), sondern meist durch wundärztliche oder geburtshülfliche Instrumente zu Stande. Wunden der Vagina sind weniger durch die (zuweilen erhebliche) Blutung gefährlich, als durch ihre häufige Complication mit unmittelbarer oder nachträglicher Eröffnung des Bauchfells, der Blase, der Harnröhre, des Mastdarms oder Zerreissung des Dammes. Die Bedeutung der mit E r ö f f n u n g d e r P e r i t o n e a l h ö h l e complicirten Verletzungen der Vagina ergiebt sich von selbst. Fast immer folgt tödlliche Peritonitis; zuweilen ist aber Heilung erfolgt, obgleich Gedärme durch die Wunde in die Vagina prolabirten. — Die B e h a n d l u n g ist, wie bei anderen penetrirenden Bauchwunden, einzuleiten. Aber sowohl die Reposition der etwa vorgefallenen Eingeweide, als Stich die Anlegung der Naht stösst hier auf Schwierigkeiten. Stark gekrümmte Nadeln und ein Nadelhalter sind für die Anlegung der Naht unentbehrlich. Durch Einsetzen von langen stumpfen Haken muss der untere Theil der Vagina hinreichend erweitert werden, um der Wunde beizukommen. Sollte bei Wunden mit Substanzverlust oder mit erheblicher Quetschung der Wundränder die Naht unausführbar oder erfolglos sein, so müsste man sich auf die Tamponade der Vagina beschränken, die jedenfalls in der Art auszuführen ist, dass man ein sackförmig zusammen gelegtes Stück antiseptisch präparirter weicher Gaze zuerst einführt und dies dann mit antiseptischer Watte ausstopft. Z e r r e i s s u n g e n d e s D a m m e s können allerdings auch ohne Verletzung der Vagina vorkommen, aber ihre eigentliche Bedeutung erhalten sie durch Betheiligung dieser letzteren. Wir werden deshalb die Dammrisse, die bis in die Blase und in die Harnröhre eindringenden Zerreissungen und die zur Eröffnung der genannten Organe führenden Quetschungen der Vagina hier im Zusammenhange abhandeln. ') Vgl. A u b i c a i s , Gaz. hebdom. 1854, No. 49, F o w l e r , Lancet 1854, 30. Dec., J a m e s , Boston gyn. journ. Vol. III. p. 175, G o t t h a r d , Wiener med. Wochenschr. 1869, No. 94.

Dammriss. Auf das H ä m a t o m

( T h r o m b u s vaginae) wurde bereits in der

377 vorhergehenden

Abtheilung (pag. 3 5 5 u. f.) Rücksicht genommen.

I.

Dammriss, Ruptura perinei.

Varietäten. D a m m r i s s e sind Zerreissungen, welche von der hinteren Commissur der Rima vulvae aus sich meist in der Richtung der Raphe gegen den After, zuweilen aber auch mehr nach der einen oder anderen Seite hin erstrecken. Davon ist die sehr seltene D u r c h b o h r u n g des Dammes zu unterscheiden, welche entsteht, wenn der Kindskopf, statt durch die Rima vulvae, durch den Damm hinausgetrieben wird. 1. Die eigentlichen D a m m r i s s e unterscheidet man in c o m p l e t e und i n c o m p l e t e ; erstere erstrecken »ich bis durch den Sphincter ani und die Recto-Vaginal-Wand, letztere lassen die genannten Theile unversehrt. Genauer ist e s , mit R o s e r die Dammrisse ihrer Länge und ihrer Tiefe nach zu unterscheiden; es giebt o b e r f l ä c h l i c h e Dammrisse, die sehr lang sind, ja selbst bis in den After dringen und verhältnissmässig wenig Beschwerden machen, während t i e f e Dammrisse, welche zugleich eine vollständige Trennung des Sphincter ani und der Recto-Vaginal-Wand bedingen, immer sehr erhebliche Beschwerden zur Folge haben, — wenn es nicht gelingt, sie gleich nach ihrer Entstehung wieder zur Heilung zu bringen. Ist der Sphincter unversehrt, die Recto-Vaginal-Wand aber zerrissen, so ist der Zustand eben so ungünstig. In beiden Fällen wird der Schliessmuskel unwirksam, der Darminhalt kann nicht zurückgehalten werden, sondern entweicht unwillkürlich und gelangt im letzteren Falle in die Vagina, während er bei der gewöhnlichen Form des completen Dammrisses durch eine, von beiden Canälen gemeinsam gebildete Oeffnung abfliesst. Dieser Zustand wird, da der Versuch einer unmittelbaren Vereinigung gleich nach Entstehung des Risses leider oft gar nicht gemacht wird, zuweilen aber auch, wenn er gemacht wurde, kernen günstigen Erfolg hat, — in der Regel ein dauernder, und es kommen daher viel mehr v e r a l t e t e , als frische Dammrisse zur Behandlung. Sich selbst überlassen, heilen Dammrisse niemals. Die Fälle von Spontanheilung, welche hie und da erzählt werden, sind anderweitig zu erklären. Man glaubt nämlich, zumal bei oberflächlichen Dammrissen, häufig genug, es sei Verwachsung erfolgt, während in der That nur die beiden Wundränder in Folge der Narbenverkürzung mit der herabgezogenen Vaginal-Schleimhaut überkleidet worden sind. Dass kein Zusammenheilen der zu einander gehörenden Ränder erfolgt ist, lehrt die bleibende Verkürzung des Dammes. Auch bei tiefen Rissen

378

Krankheiten der Vagina.

entsteht zuweilen ein Anschein von Heilung, weil die Leiden der Kranken sich nach und nach vermindern, indem die P l i c a t r a n s v e r s a l is (Bd. III. p. 947) bei stetiger Uebung der Muscularis des Darms zu einer stärkeren Wirksamkeit gelangt und somit der Darminhalt bald mehr, bald weniger vollständig am oberen Ende des Mastdarms zurückgehalten werden kann. Allerdings sind dies immer noch Ausnahmsfälle; die meisten Kranken haben fortdauernd mit Incontinentia alvi zu kämpfen; jedenfalls sind sie, wenn eine Trennung des Sphincter ani oder der Recto-Vaginal-Wand zurückgeblieben ist, ausser Stande, dünnflüssigen Darminhalt und Darmgase zurückzuhalten. Die Beschwerden eines solchen Zustandes leuchten von selbst ein. Uebrigens sind Störungen der Ernährung und des Wohlbefindens nicht zu bemerken. Conception k a n n , selbst bei den höchsten Graden des Uebels noch Statt finden. 2. D u r c h b o h r u n g d e s D a m m e s , ohne Verletzung des Mastdarms und ohne Zerreissung der hinteren Commissur der Vulva (Ruptura perinei centralis), kommt, obschon sehr selten, im Verlaufe schwerer Geburten in der Art vor, dass einzelne Theile des Kindes und sogar der ganze Kindskörper durch eine solche Oeffnung hervortreten. Auf den ersten Blick erscheint es unbegreiflich, wie eine Trennung von solchen Dimensionen in d e m , gewöhnlich doch nur 4 Centimeter langen Räume zwischen dem vorderen Rande des Afters und dem Frenulum labiorum zu Stande kommen kann. Die Möglichkeit ergiebt sich, wenn man beachtet, dass Risse der Art meist s c h r ä g verliefen, und wenn man bedenkt, bis zu welchen Dimensionen der Damm kurz vor dem Hervortreten (Durchschneiden) des Kopfes ausgedehnt wird. Berücksichtigt man zugleich die Verdünnung, welche während dieser Dehnung sowohl die Vaginal-Wand, als auch der Damm erleiden, so ist begreiflich, dass bei fehlerhafter Richtung des Kopfes nach Hinten und relativ hohem Damme die Kraft der Wehen ausreichen kann, um eine centrale Durchbohrung zu bewirken. Die Aetiologie der Dammrisse wird, da sie immer während des Geburtsactes entstehen, in der Geburtshülfe erörtert. Die wesentlichen ätiologischen Momente sind einer Seits relativ zu starke Entwickelung (Höhe) und zu geringe Dehnbarkeit des Dammes, anderer Seits relativ zu bedeutende Grösse des Kindskopfes, zu schnelle Austreibung und zu stark nach Hinten gerichtete Bewegung (Stellung) desselben. Zu grosse Höhe des Dammes bedingt den Anschein einer Verengerung der Scheide, nährend es sich doch nur um eine zu starke Biegung der Scheide nach Vorn handelt, bei welcher der verticale Durchmesser der Vulva verkürzt wird.

Dammriss.

379

Von erheblichem Einfluss ist die Lage der Kreissenden: je mehr sie horizontal liegt, desto weniger ist eine Zerreissung des Dammes zu befürchten; je mehr der Oberkörper erhöht ist, desto mehr wird der Kopf des Kindes nach Hinten gedrängt. Aus demselben Grunde prädisponirt eine zu starke Ausbiegung des Kreuzbeins nach Hinten, welche in der Regel mit zu starker Hervorragung des Promontorium verbunden ist, zu Ruptura perinei. Behandlung. Die Prophylaxis der Dammrisse gehört in die Geburtshülfe. — Da auf wirkliche H e i l u n g ohne Kunsthülfe niemals zu rechnen ist, die Vereinigung aber bei zweckmässiger Behandlung unmittelbar nach der Zerreissung, trotz der relativ ungünstigen Verhältnisse des Wochenbettes, gelingen kann, und der Verletzten dadurch die Unannehmlichkeiten der, zur Heilung eines veralteten Dammrisses erforderlichen Operation erspart werden, so empfiehlt sich dringend die V e r e i n i g u n g j e d e s , w e n n a u c h s c h e i n b a r u n b e d e u t e n d e n Dammrisses, u n m i t t e l b a r nach der E n t b i n d u n g . Zu diesem Behufe sind bei Rissen, welche nicht tief eindringen, Serres-ßnes ausreichend, leicht und ohne erheblichen Schmerz anzulegen und eben so leicht zu entfernen. Man kann sie auch ohne Nachtheil liegen lassen, bis sie (meist nach drei Tagen) den von ihnen umfassten Theil durchschnitten haben. Die Stellen, an denen sie gelegen haben, bilden Anfangs zwar kleine Geschwürchen; diese heilen aber bald. Unregelmässige, zerquetschte Wundränder muss man vor dem Anlegen der Serres-ßnes mit der Scheere glätten. Alle t i e f e r e n R i s s e erfordern die Anwendung der Naht, welche die Wundränder in grossem Umfange umfassen und in genauester Berührung erhalten muss 1 ). Sollten Knopfnähte, welche einer Seits vom Damm her und anderer Seits von der Vagina aus anzulegen sind, nicht ausreichen, so könnte man die Zapfennaht zu Hülfe nehmen. Viel wichtiger ist, zur Vereinigung der Spalte, welche durch alle tieferen Dammrisse in der Recto-Vaginal-Wand entsteht, zuerst vom Mastdarm aus Nähte anzulegen, zu welchem Zweck D i e f f e n b a c h eine fortlaufende (Kürschner-) Naht mit möglichst dichten Stichen empfahl. Selten reichen Serres-fines in schwierigeren Fällen zur Erzielung vollständiger Hellung aus. Ob man in leichteren Fällen den Serres-finea oder der Naht den Vorzug geben will, mag auf individueller Uebung beruhen. Wer viel genäht hat, wird die Naht nicht schwieriger finden, als die Anlegung der Serres-ßnes. Die Schmerzhaftigkeit ist bei letzteren andauernder, bei der Anlegung der Naht heftiger. — Mit Rücksicht auf den Lochlenfluss sind S i l b e r d r a h t - N ä h t e zweckmässig. ' ) Ich habe wiederholt t i e f e Dammrisse am Tage nach der Entbindung, e i n e n solchen auch noch am 3. T a g e durch zahlreiche Knopfoähte vereinigt und dadurch stets zur vollständigen Hellung gebracht.

380

Krankheiten der Vagina. Um die Spannung, welche Seitens des S p h i n c t e r a n l ausgeübt werden könnte,

zu verhüten,

empfiehlt J. B a k e r B r o w n ,

diesen Muskel n a h e

a m S t e i s s b e i n s u b c u t a n zu. d u r c h s c h n e i d e n ,

seiner

Insertion

wodurch aber der beabsichtigte

Zweck keineswegs erreicht und eine neue Verwundung hinzugefügt wird.

Bei der O p e r a t i o n d e s v e r a l t e t e n D a m m r i s s e s kommt als erster und besonders schwieriger Act die A n f r i s c h u n g der vernarbten Ränder hinzu. Mit Recht sagt D i e f f e n b a c h 1 ) : „Oft sind gar keine Ränder vorhanden, und der unerfahrene Chirurg, wenn er an das Operationsobject herantritt, wäre zu entschuldigen, wenn er ausriefe: »„hier sind keine Ränder, die Frau hat gar keinen Damm gehabt, was kann ich hier machen 1"" Wer aber nicht weiss, wie die Vernarbung die Theile verändert, wie sehr sich die Vernarbung des zerrissenen Dammes und der Lefzen bemächtigt und beide Schenkelseiten den halben Damm wie ein kleines Ländeben unter sich theilen und ihrem grossen Reiche einverleiben, der sollte sich nicht an eine so schwierige Operation wagen, welche er ohne Erfolg machen wird." — Vor Allem hat man also die stattgehabten Wirkungen der Narbenverkilrzung zu beachten. Diese hat nicht blos die ehemaligen Wundlefzen am Damm zu kurzen, oft gekräuselten Willsten umgestaltet, sondern auch eine Herabzerrung der hinteren Vaginal- und vorderen Rectal-Wand zu Stande gebracht. Das blosse Anfrischen und Nähen genügt nur, wenn die Zerreissung sich nicht auf die Mastdarmscheidenwand erstreckt, und die Verminderung und selbst gänzliche Hebung der Spannung durch Seitenschnitte (nach D i e f f e n b a c h ) erleichtert zwar die Vereinigung der oberflächlichen Theile, steigert aber (zumal diese Seitenschnitte absichtlich offen gehalten werden) den traumatischen Eingriff erheblich. Nach dem Vorbilde der D i e f f e n b a c h ' s c h e n Methode für die Vereinigung frischer Dammrisse, hat G. S i m o n " ) seine t r i a n g u l ä r e V e r e i n i g u n g (Proctoperineoraphie) construirt. Die Anfrischung erfolgt in Gestalt eines spitzwinkligen Dreiecks, dessen Spitze im obersten Theile des Rectovaginal-Risses liegt, die Mastdarmschleimhaut wird vom Mastdarm aus mit oberflächlichen, die übrige Rectovaginalwand von der Scheide aus mit möglichst tiefen, der Damm selbst von der Cutis aus mit oberflächlichen Knopf-Nähten vereinigt. B. v. L a n g e n b e c k beginnt die Operation ( P e r i n e o s y n t h e s e ) mit der Ablösung der Schleimhaut der Vagina einer Seits und des Mastdarms anderer Seits und wendet sich dann erst zur Bildung des ' ) Operative Chirurgie Bd. I. pag. 6 2 3 . 2

) Mittbeil, aus d. ctair. Klinik des Rostocker Krankenhauses. pag. 2 4 1 u . f.

Prag, 1868. II. Abth.

Dammriss. —

Operation.

381

Perineum. Die Vaginalschleimhaut muss schliesslich die vordere, die Mastdarmschleimhaut die hintere Wand des neugebildeten Dammes bilden. Die Operation beginnt — einen Fall der schlimmsten Art vorausgesetzt — mit der Anfrischung der Ränder der zwischen Mastdarm und Scheide bestehenden Spalte. Dann wird das Septum rectovaginale durch quere Schnitte in zwei Blätter zerlegt, von denen das hintere die vordere Mastdarmwand, das vordere die hintere Vaginalwand bilden soll. Beide sind aber, je nach der Tiefe des Risses, mehr oder weniger gespalten. Um die Spalte der vorderen Mastdarmwand sicher zu vereinigen, verfährt man wie bei der Darmnaht (vgl. Bd. III. pag. 679 u. f.); nur wird die Stelle der bei der Darmnaht zu vereinigenden serösen Flächen hier von der durch die Trennung der beiden Blätter der Recto-Vaginal-Wand entstandenen Wundfläche vertreten. Man legt also die Naht in der Art an, dass die krumme Nadel, in einem Nadelhalter geführt, zuerst den linken Spaltenrand von der Wundfläche gegen die Schleimhaut, etwa 1 Centm. vom Rande, demnächst von der Schleimhaut gegen die Wundfläche, etwa 5 Millim. vom Rande, durchbohrt, dann aber in den anderen Spaltenrand 5 Millim. von dem Rande entfernt ein- und nahezu 1 Centm. weiter nach rechts wieder ausgestossen wird. Diese Naht wird vorläufig von einem Gehillfen gespannt gehalten,, während der Operateur die Narbenränder der Perinealspalte selbst abträgt. Begreiflicher Weise setzt man die Anfrischung nach Vorn auch auf die, durch Narbenverkürzung jedenfalls etwas nach Hinten gezogenen grossen Schaamlefzen fort, um ein möglichst breites Perineum zu gewinnen. Die Anfrischung muss aber nicht blos oberflächlich in grosser Ausdehnung erfolgen, wobei dann nur schmale Wundränder mit einander in Berührung kommen würden, sondern sie muss möglichst breit und tief geschehen, so dass Wundflächcn von 4 Centm. Länge (in der Richtung der Rima vulvae gemessen) und 2 Centm. Höhe (in der Richtung der Vaginalachse) mit einander in Berührung kommen. Nach Vollendung der Anfrischung werden nun zunächst die beiden Dammhälften, wie beim frischen Dammriss, durch tiefe Nähte sorgfältig vereinigt; dann wird die Mastdarmschleimhaut, nach vorheriger Rnotung der Anfangs angelegten Sutur, an dem hinteren, die Scheidenschleimhaut am vorderen Wundrande des neugebildeten Dammes durch Nähte befestigt, die Spannung aber durch weit greifende Nähte beseitigt. Gelingt die (bei weit klaffenden Rissen der Rectovaginalwand schwierige) Operation, so vermag die Narbenverkürzung, selbst wenn die Vereinigung nicht per primam erfolgen sollte, dennoch keinen nachtheiligen Einfluss auszuüben, sofern nur die beiden Hälften des Perineum mit ein-

382

Krankheiten der Vagina.

ander verwachsen, indem sie schliesslich doch zu der erwünschten Herabzerrung der Vaginalschleimhaut gegen den vorderen und der Mastdarmschleimhaut gegen den hinteren Rand des Perineum führen würde. Besonders günstige Erfolge erzielte neuerdings H e p p n e r 1 ) nach sehr ausgiebiger Anfrischung (Herstellung zweier seitlicher elliptischer Wundflächen und einer die hinteren Enden derselben verbindenden, der Rectovaginalwand angehörigen Brücke) durch seine N a h t m i t D o p p e l s c h l i n g e n . Letztere werden in der Art angelegt, dass mit Silberdraht 8-Touren gebildet werden, deren Kreuzungspunkt in der Mitte der Wunde liegt, so dass die halbe Höhe (Tiefe) der Wunde durch die eine, die andere Hälfte durch die zweite 0 desselben Drahts vereinigt wird. Jeder Draht ist in zwei krumme Nadeln eingefädelt. Nachdem die tiefere (obere) 0 gebildet ist, werden die Nadeln gekreuzt; die rechte wird in den Ausstichspunkt der linken eingestochen und umgekehrt, und so wird, nach Bildung der zweiten 0 die 8 vollendet. Die Knotung geschieht schliesslich nach gehörigem Anziehen der Drähte, auf der äusseren Haut durch Zusammendrehen. Je nach der Individualität des Falles

(auch wohl des O p e r a t e u r s ) , wird

bald

diese, bald jene Methode besser zum Ziele führen.

Bei der N a c h b e h a n d l u n g hat man vor Allem die Aufgabe, den durch die Naht vereinigten und zum Theil verschobenen Theilen vollständige R u h e bis zu ihrer organischen Vereinigung zu verschaffen. Man sollte meinen, die erste Bedingung sei, dass während der nächsten Tage keine Stuhlausleerung erfolge. Um diese zu verhüten, ordnet man denn auch dieselbe Diät an, welche wir bei der Behandlung der Mastdarmwunden (Bd. III. 969) erwähnt haben; die Mehrzahl der Chirurgen empfiehlt ausserdem Opium in kleinen Dosen zu geben. Aber von anderer Seite (namentlich von R o u x und von G . S i m o n ) , wird geradezu die tägliche Anwendung von Abführmitteln, namentlich von Ricinusöl in leicht purgirender Dosis, empfohlen, um zu verhüten, dass durch Kothballen Zerrung der frisch vereinigten Theile eintrete. Nach eigenen Erfahrungen möchte ich vor den Extremen sowohl der „verstopfenden", als auch der „purgirenden Behandlung" warnen, vielmehr rathen, die „verstopfende Diät" mindestens einige Tage durchzuführen, aber kein Opium und vom 3. Tage ab Ricinusöl zu geben. Jedenfalls erheischt die erste Stuhlausleerung bei der verstopfenden Behandlung die allergrösste Vorsicht, und selbst durch diese lässt sich in manchen Fällen eine Zersprengung der jungen Narbe nicht verhüten. Man lässt dann, nachdem die Verwachsung sicher eingetreten ist, häufig kleine Dosen Ricinusöl nehmen und ein ' ) Die Doppelschlinge bei der Dammnaht.

Arcb. f. klin. Chirurg. Bd. X. Heft 2 .

Mastdarm-Scheidenfistel.

383

öliges Klystier durch ein hoch in den Darm eingeführtes elastisches Rohr einspritzen. Die Entleerung selbst wird durch massenhafte Eingiessungen gefördert; während derselben muss der Damm unterstützt und die Afteröffnung durch eine in den Mastdarm eingeführte Rinne (ein Gorgeret) sanft geöffnet werden. Die Patientin darf bei der^Entleerung durchaus nicht drängen. Die Operirte muss vollkommen ruhig liegen. Zu diesem Behuf kann man auch die Schenkel an einander binden, wodurch aber ein directer Einfluss auf die bessere Vereinigung der Wundränder nicht ausgeübt wird. Der Harn wird mittelst des vorsichtig eingeführten Katheters entleert, da das Unterschieben eines Beckens ohne Bewegungen des Körpers unmöglich ist, auch leicht Benetzung der Wundränder mit Harn bei spontaner Entleerung stattfinden könnte. Gel der von

HeppDer

empfohlenen Methode

Rücksicht auf die Harnentleerung ganz f o r t :

der Nachbehandlung

fällt

diese

Die Patientin liegt auf einer mit wasser-

dichtem Stoff überzogenen, durchlöcherten Matratze,

und die Vagina wird fortdauernd

mit lauwarmem, bei grösserem Hitzegefühl auch mit kühlem Wasser durch einen Gummlscblauch irrigirt,

so dass weder Blut noch Wundsecret sich

der Operationsstelle ansammeln kann.

in der Scheide oder an

Zur Verhütung eines nachtheiligen

(mechanischen

oder chemischen) Einflusses der Darmgase, legt H e p p n e r ein elastisches Rohr in den After ein, durch welches j e n e entweichen sollen, und versichert, dass dies Rohr weder Spannung des Sphincter, noch sonstige Störungen veranlasse.

Die E n t f e r n u n g d e r N ä h t e geschieht spät, da es nicht auf Vermeidung sichtbarer Narben, sondern auf möglichst feste Vereinigung ankommt. Man wartet daher, bis in den Stichcanälen Eiterung beginnt, und entfernt nicht alle Nähte zugleich. Die Nähte in der Vaginal- und Mastdarm-Schleimhaut kann man bis z.um Durchschneiden liegen lassen, für letztere auch resorbirbare Fäden nehmen. Wenn die Vereinigung nur theilweise oder gar nicht gelingt, die Wundränder also granuliren, statt zu verwachsen, so sucht man die Vernarbung noch möglichst günstig zu leiten. Eine neue Operation ist frühestens 3 Monate nach Vollendung der Vernarbung zulässig.

II. fflastdarm-Scheidenfistel, Fistula recto-vaginalis. Aetiologie. Mastdarm-Scheidenfisteln sind fast immer die Folge von Verletzungen der hinteren Vaginalwand bei schwierigen Entbindungen. Gewöhnlich entstehen sie durch Gangrän in Folge andauernder Quetschung bei Einkeilung des Kindskopfes oder unzweckmässiger Handhabung geburtshülflicher Instrumente, meist gleichzeitig mit Dammrissen, nach deren Operation sie auch zuweilen zurückbleiben. Durch scharfe Instrumente oder durch Knochensplitter (nach Perforation oder Zerquetschung des Schädels) können auch direct Zerreissungen der

384

Krankheiten der Vagina.

Recto-Vaginal-Wand zu Stande kommen. Zuweilen sah man sie im Wochenbette in Folge von Verschwärungen oder nach Durchbruch eines Abscesses im D o u g l a s ' s c h e n Räume, ohne vorausgegangene Verletzung. Viel seltener entstehen sie unabhängig von Geburt und Wochenbett, in Folge tiefgreifender, dyskrasischer (syphilitischer) Geschwüre, oder durch directe Gewalt, indem ein fremder Körper (höchst selten das Ansatzrohr einer Klystierspritze) vom Mastdarm aus in die Vagina eindringt, oder durch den fortgesetzten Druck eines fehlerhaft liegenden Pessarium (vgl. die folg. Cap.). Wird durch e i n C a r c i n o m

die Bectovaginalwand zerstört, so entsteht gleichfalls

eine Fistel, die aber, im Verhältniss zu dem übrigen Leiden, als eine geringfügige Complication erscheint. — kommen

Anch bei R e c t o c e l e

(vgl. Gap. V.). —

Angeborene

vaginalis

kann es zur

Rectovaginalfisteln

sind

Fistelbildung meist

mit

A t r e s i a a n i complicirt (vgl. Bd. III. pag. 9 5 0 ) .

Die G r ö s s e der Fistel variirt von der kleinsten, nur Darmgase hindurch lassenden Oeffnung bis zur vollständigen Spaltung oder selbst bis zu gänzlichem Defect der Recto-Vaginal-Wand ( V e l p e a u ) . Die Diagnose ist nur bei sehr kleinen Fisteln oder bei sehr hohem Sitz schwierig. Für solche Fälle empfiehlt sich die Untersuchung mit einem rinnenförmigen Speculum, während der Finger in den Mastdarm eingeführt wird, oder die Einspritzung von gefärbten Flüssigkeiten in letzteren. Durch diese gewinnt man auch Aufschluss darüber, ob der Mastdarm oder ein höher gelegenes Darmstück mit der Vagina communicire, je nachdem die Flüssigkeit sofort oder erst nach Einspritzung grösserer Mengen durch die Fistelöffnung hervortritt. Die Prognose ist im Allgemeinen günstig; das Leben wird durch diese Fisteln nicht gefährdet, die Ernährung nicht gestört, und, sofern ihre Grösse 3 Ctm. Durchmesser nicht überschreitet, sind sie sicher heilbar. Rectovaginalfisteln von der Grösse einer Erbse hat man sogar ohne operative Hülfe" heilen sehen. Die Heilang wird in frischen Fällen durch sorgfältiges Reinhalten (Einspritzungen und Bäder), sowie durch die bei Mastdarmwunden empfohlene Diät gefördert. In veralteten Fällen hat man zwischen der N a h t und der K a u t e r i s a t i o n zu wählen. Letztere genügt nur f ü r ganz kleine Fisteln (von höchstens 1 Ctm. Dm.); sie muss die Fistelränder in weitem Umfange treffen, um eine genügende concentrische Narbenverkürzung zu bewirken. Um die V e r e i n i g u n g d u r c h d i e N a h t zu erzielen, muss man möglichst breite Wundflächen herstellen. Die Operation kann auf verschiedenen Wegen ausgeführt Verden: 1) von der Scheide aus, 2) durch den erweiterten Mastdarm, 3) nach vorgängiger Spaltung des Dammes. Die bisher am Häufigsten angewandte Operation von

Mastdarm-Scheidenfistel.

385

der Scheide aus passt für die Mehrzahl der Fisteln in den unteren Dritteln der Mastdarm-Scheidenwand, jedoch nicht, wenn die Fistel in vorwiegend sagittaler Richtung dicht am Damm besteht oder im mittleren Drittel quer verläuft (wo dann die Operation mit Spaltung des Dammes

den Vorzug verdient),

auch

nicht

bei

Fisteln im

Drittel (welche besser vom Mastdarm aus operirt werden).

oberen

Man frischt,

während die Vagina durch stumpfe Haken aus einander gehalten und die Recto-Vaginal-Wand durch den Finger eines Gehülfen nach Vorn gedrängt wird, die Fistelränder in conischer Gestalt an,

so dass die

Spitze des Wundkegels gegen den Mastdarm gerichtet ist, die Schleimhaut der Vagina also in grösserem Umfange abgetragen wird, — umgekehrt

bei

der Operation vom Mastdarm

aus.

Die Nähte werden

mit stark gekrümmten Nadeln (die in einem Nadelhalter geführt werden) angelegt, — auf je 5 Millim. durchschnittlich

eine Naht.

Zur

Verhütung der Spannung, durch welche sonst leicht frühzeitiges Durchschneiden oder doch Zerrung bewirkt werden könnte, fügt man einige weitgreifende Nähte hinzu, welche man etwa 2 Ctm. von dem zu vereinigenden Wundrande

entfernt

ein- und aussticht.

Letztere sollen

die Mastdarm-Schleimhaut mit durchbohren, erstere nicht, damit nicht etwa ein Theil jener Schleimhaut, mit in die Wunde

hineingezogen,

zu einem Hinderniss für die Heilung werde. Vgl. G u s t a v Krankenhauses.

Simon,

Prag 1 8 6 8 .

Mittbeilungen

aus

der

Chirurg.

Klinik

des

Rostocker

II. Abth. pag. 2 9 5 u. f.

Andere

Darm-Scliciden-Fistelii.

Die Becto-Vaginal-Fisteln sind, streng genommen, nur als eine Unterart der E n tero-Vaginal-Fisteln

aufzuführen.

Die zweite,

ungleich

bilden diejenigen Fisteln, welche eine C o m m u n i c a t i o n anderen

Darmstück

seltnere

Species

zwischen irgend

viel

einem

(Dünndarm, Flexura sigmoides) u n d d e r V a g i n a

herstellen.

Diese schliessen sich in jeder Beziehung an den A n u s p r a e t e r n a t u r a l i s

an,

nur

mit dem Unterschiede, dass die abnorme Oeffnung sich hier nicht auf der Körper-Oberfläche,

sondern in der Vagina befindet.

diejenige des Anus Darmes z u r ü c k ,

praeternaturalis,

Auch ihre Entstehungs-Geschichte f ü h r t ,

wie

meist auf Einklemmung oder Verschwärung

des

welche in solchen Fällen innerhalb

Falten Statt gefunden haben müssen.

des Raumes der

Selten sind solche

Douglas'schen

Darm-Scheiden-Fisteln

angeboren, wobei dann zugleich Atresia ani besteben kann (vgl. Band III. pag. 9 5 0 ) . — Die H e i l u n g ,

welche wegen des fortdauernden Ausflusses des Darminhaltes

höchst

wünschenswerth ist, kann bei Fällen der letzteren Art nur in der bei Atresia ani angegebenen Weise gelingen. praeternaturalis

Uebrigens fällt die B e h a n d l u n g

zusammen.

Während

man dort

mit derjenigen des Anus

die Communication

beiden neben einander liegenden Darmstücken

zu bewirken

hier,

mit dem Mastdarm

setzen

das in die Vagina mündende Darmstück (Casamayor).

Zu

diesem

Behuf

muss

das

sucht,

zwischen

den

beabsichtigt

man

in Verbindung

Dupuytren'sche

zu

Enterotom

in der Weise modifleirt werden, dass man die eine Branche hoch hinauf in den MastBardeleben,

Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

25

386

Krankheiten der Vagina.

darm, die andere in da9 mit der Vagina communicirende Darmstück einschieben kann. Beim Schliessen des Enterotoms muss Darmschlinge zwischen

sorgfältig verhütet werden, dass keine andere

die in Verbindung zu setzenden Darmstücke gerathe.

Ist die

Communication zwischen dem abnorm mündenden Darmstück und dem Rectum glücklich hergestellt, so wird der Verschluss der Fistelöffoung in terisation

zu bewirken sein. —

Pb. R o u x

der Vagina durch Kau-

versuchte in der geöffneten Bauchhöhle,

die Darmschlinge von der Vagina zu lösen und in den Dickdarm zu invaginiren, wobei er den Fehler beging, die Invagination in der Richtung nach Oben, statt nach Unten, zu machen.

Die Operirte starb viel f r ü h e r , als die übelen Folgen dieses

sich geltend machen konnten.

Irrthums

Mit Hülfe der antiseptischen Methode könnte ein solcher

Versuch eher zum Ziele führen.

HI.

Blasen-Scheidenfistel, Fistnla vesico-vaginalis.

Anatomische Varietäten unterscheiden wir, nach dem Vorgange von G u s t a v S i m o n , nicht blos je nach der Grösse der Fistel, welche sich bis zum völligen Defect der Scheidewand zwischen Blase und Vagina steigern und überdies einen Theil der Harnröhre mit betreffen kann (während reine H a r n r ö h r e n - S c h e i d e n f i s t e l n und H a r n l e i t e r - S c h e i d e n f i s t e l n höchst selten sind), sondern auch je nach der Betheiligung des Uterus an der Bildung der Fistel. BlasenS c h e i d e n f i s t e l n im e n g e r e n S i n n e sind auf die vordere Vaginalwand beschränkt. Im w e i t e r e n S i n n e rechnet man hierher aber auch solche Fisteln, die zum Theil oder ganz im Uterus münden, die man also richtiger mit den Blasen-Scheidenfisteln gemeinsam als V e s i c o g e n i t a l f i s t e l n bezeichnen müsste. Dahin gehören: 1) d i e o b e r f l ä c h l i c h e B l a s e n - M u t t e r - S c h e i d e n f i s t e l , deren hinterer Rand von der vorderen Muttermundslippe gebildet wird, während der vordere dem Vaginalgewölbe angehört (nächst der eigentlichen BlasenScheidenfistel die häufigste Form); 2) d i e t i e f e B l a s e n - M u t t e r S c h e i d e n f i s t e l , welche so liegt, dass der Muttermund einen Theil der Fistelöffnung ausmacht, der hintere Fistelrand also von der hinteren Muttermundslippe gebildet wird, während die vordere ganz fehlt; 3) d i e B l a s e n - M u t t e r - F i s t e l , bei welcher das Vaginalgewölbe ganz unversehrt ist (vgl. die folgende Abth.). Die Aetiologie aller H a r n f i s t e l n d e r w e i b l i c h e n G e n i t a l i e n schliesst sich an diejenige der Mastdarm-Scheidenfistel an. Selten sind traumatische Perforationen (durch geburtshülfliche Instrumente, oder beim Steinschnitt, vgl. pag. 199), gewöhnlich Verschwärung und brandige Zerstörung ihre Veranlassung, und diese sind wiederum in den meisten Fällen durch langdauernde Quetschungen während der Entbindung bedingt. Dass Blasen-Scheidenfisteln auf diese Weise bei Weitem häufiger entstehen, als Mastdarm-Scheidenfisteln, erklärt sich

387

Blasen-Scheiden listel.

aus dem Umstände, dass die vordere Vaginalwand während der Geburt gegen die Schoossbeine angepresst wird, während die hintere einen solchen knöchernen Widerstand nicht findet. — Selten giebt der Druck eines Pessarium, noch seltener ein rauher Blasenstein oder ein dislocirtes Knochenstiick (bei Fracturen der Beckenknochen) die Veranlassung zur Entstehung einer Vesico-Vaginalfistel. — Zuweilen hat man diphtherische oder dyskrasische (syphilitische) Entzündungen und Verschwärungen von der Vagina aus in die Blase (viel seltener umgekehrt) eindringen und dann gleichfalls zur Fistelbildung führen sehen. — Auf die durch verjauchende Carcinome bewirkten Perforationen (welche häufiger zu sein scheinen, als die aus Abnormitäten des Geburtsactes hervorgehenden Fisteln), gehen wir hier nicht weiter ein, da bei denselben nicht die Fistel, sondern das Carcinom die Hauptsache ist, und von Heilung niemals die Rede sein kann. Krankheitserscheinungen. Man hat früher die HarnröhrenScheidenfisteln von den Blasen-Scheidenfisteln getrennt. Wir handeln von beiden zugleich, weil die Unterscheidung, wie klar auch von anatomischer Seite, in praktischer Beziehung doch unerheblich ist. In der Regel stimmen beide nicht blos in Betreff der Behandlung überein, sondern auch das wesentlichste Symptom, d e r u n u n t e r b r o c h e n e A b f l u s s d e s H a r n s d u r c h d i e V a g i n a findet sich bei ersteren fast ebenso regelmässig, wie bei letzteren'). Man sollte a priori meinen, durch die Harnröhrenfisteln werde nur bei willkürlicher Entleerung Etwas abfliessen; dies erweist sich aber in der That anders. Der sog. Sphincter vesicae ist, wenn eine HarnröhrenScheidenfistel besteht, fast immer unwirksam, bald wirklich gelähmt in Folge der erlittenen Quetschung, bald wenigstens unfähig, der durch die vorausgegangene Entzündung eingeleiteten, krampfhaften Zusammenziehung des Detrusor Widerstand zu leisten, bald endlich in seiner Wirkung gehemmt durch die Zurückziehung des Blasenhalses, welche durch die in Folge der, die Fistelbildung nothwendig begleitenden Entzündung entstandene Verengerung der Vagina bedingt wird ( S c a n z o n i ) . Die Unterscheidung beider Fistelarten gelingt leicht, wenn der Sphincter vesicae in voller Wirksamkeit geblieben ist. Jedoch kommt es auch bei Blasen-Scheidenfisteln zuweilen vor, dass die Kranke eine Zeit lang in gewissen Körperstellungen, zumal im Sitzen, den Harn zurückzuhalten und sogar zum Theil durch die HarnC. S c h r o e d e r (Krkh. d. weibl. Geschl.-Organe, 5. Aufl. 1 8 8 1 , pag. 4 9 2 ) giebt an, dass durch H a r n r ö h r e n s c h e i d e n f i s t e l n überhaupt nur bei willkürlicher Entleerung Harn abfliesse. — Ein statistischer Nachweis über die Häufigkeit des einen und des anderen Verhaltens fehlt noch.

25*

388

Krankheiten der

röhre

zu entleeren vermag.

träufeln

des Harns durch

schnellen

Häufiger wird zeitweise

Körperbewegungen,

unterbrochen.

Vagina.

das

continuirliche Ab-

und plötzlich, gewöhnlich

eintretende

massenhafte

bei

Entleerungen Dadurch

Fast immer besteht zugleich Blasenkatarrh.

wird der Harn zur ammoniakalischen Zersetzung geneigt.

Diese wird

durch Beimischung des Vaginalschleims zu dem auströpfelnden Harne noch

befördert.

Daher

werden alle

mit

dem Harn

in

Berührung

kommenden Theile bis zu der inneren Fläche der Schenkel hinab entzündet,

excoriirt und von heftig juckenden, pustulösen

(zuweilen auch Geschwüren) bedeckt. keit

vermag

offen sie

diese Leiden nur zu mildern.

stehende

sich

Fistel

sehr bald

ihren

Inhalt

Da die Blase durch die

fortdauernd

auf ein äusserst

Ausschlägen

Selbst die strengste Reinlichentleert,

geringes Volumen

so

zieht

zusammen.

Der wenige, ganz zersetzte Harn aber, der hier und da in ihr stagnirt, liefert an ihren Wänden und an den Fistelrändern alsbald Incrustationen und, sofern zufällig taschenförmige Ausbuchtungen an der Blase oder in der Vagina bestehen, auch Concretionen aus Tripelphosphat, von geringer Consistenz.

Die vordere Blasenwand legt sich gewöhn-

lich bald an die hintere an, und bildet oft einen Prolapsus durch die Fistelöffnung, der namentlich beim Stehen oder bei stärkerer Wirkung zuweilen

auch,

jedoch immer nur theilweise, mit den Fistelrändern verwächst.

der Bauchpresse

Trotz

aller

in die Vagina hineingedrängt wird,

dieser Veränderungen

dehnbar.

bleiben

jedoch

die Blasenwände meist

Die Vagina dagegen erscheint fast immer verengt und rigid.

Dies rührt nicht von dem Einflüsse des Harns her, denn die am Meisten veränderten (zuweilen

bis

zur

vollständigen Obliteration

verengten)

Stellen finden sich in der Regel oberhalb (hinter) der Fistelöffnung. Vielmehr liegt der Grund dafür in denselben pathologischen Processen, die zur Bildung der Fistel geführt haben. sich löste, zündliche

erfolgte

Induration).

weiter erstreckt, Ovarien

Häufig

hat

und verzogen

findet.

sungen

am

schwerden,

als

auch

bedeckt

von

Bindegewebe

die Entzündung die Ligamenta

und

durch

(ent-

noch viel lata,

diese

die

verklebt

In einzelnen Fällen sah man solche Verwach-

Darm.

Vielleicht

die

sind

hartnäckigen

Kranke der Art häufig leiden, gen zu erklären.

sich

so dass man den Uterus,

mit Pseudomembranen auch

Während der Brandschorf

ringsherum Neubildung

sowohl

die Menstrual-Be-

Verstopfungen,

an

denen

aus diesen anatomischen Veränderun-

Mehr noch als diese Störungen wirkt auf das Ge-

müth der Kranken der, ihr selbst und ihren Umgebungen unerträgliche, urinöse Geruch deprimirend.

Ob durch diese psychische Depression

allein oder durch die wiederholten Diätfehler,

welche

die „von der

389

Blasen-ScbeideDfistel.

Aussenwelt sich abschliessende" Kranke (nach S c a n z o n i ) begehen soll, die gesammte Ernährung mehr leidet, mag unentschieden bleiben; jedenfalls findet man häufig einen eigenthümlichen Marasmus. Nach S c a n z o n i , können auch Chlorose und Lungenschwindsucht in länger bestehenden Vesico-Vaginalfisteln ihren Grund haben. Die Diagnose ist im Allgemeinen leicht, soweit es sich blos darum handelt, das Vorhandensein einer solchen Fistel, wenn sie nicht allzu klein ist, zu erkennen. Ein metallener Katheter wird in die Urethra eingeführt; der Finger fühlt ihn von der Vagina aus und vermag dann gewöhnlich sogleich Grösse und Gestalt der Fistelöffnung zu erkennen. Liegt dieselbe weniger als 3 Centimeter nach Hinten vom Orificium urethrae, so ist es eine Harnröhren-, anderen Falls w a h r s c h e i n l i c h eine Blasen-Fistel. Vgl. pag. 387. Meist liegt die Oeffnung im mittleren Theile der Vagina; sehr selten finden sich mehrere Oeffnungen. Zum Behuf der Besichtigung dilatirt man die Vagina mittelst eines rinnenförmigen Speculum oder mit flachen, stumpfen Haken. S c a n z o n i hält es für besonders bequem, die Untersuchung in der Knie-Ellenbogenlage vorzunehmen. Die von G. S i m o n angegebene Lagerung (vgl. pag. 391) erleichtert die Untersuchung noch mehr. In s c h w i e r i g e n Fallen b a t m a n E i n s p r i t z u n g e n g e f ä r b t e r Flüssigkeiten in die Blase zu H ü l f e g e n o m m e n ein

mit

Watte

(Chopart);

gefülltes

namentlich

Leinwandsäckchen

loben Viele in

die

Vagina

das V e r f a h r e n einzulegen

von

und

Mayer, dann

s c h w a r z e r T u s c h e g e f ä r b t e s W a s s e r d u r c h einen K a t h e t e r in die Blase e i n z u s p r i t z e n , d a n n der s c h w a r z e Fleck

a n dein S ä c k c b e n

die S t e l l e

d e r Fistel

anzeigt.

Man

mit wo wird

d i e s e s H ü l f s m i t t e l s wohl n u r ä u s s e r s t s e l t e n b e d ü r f e n , w e n n m a n r i n n e n f ö r m l g e S p e c u l a anwendet.

A m Meisten k ö n n t e es n o c h z u r U n t e r s c h e i d u n g von

Harnleiterfisteln

n u t z e n , d a d u r c h eine s o l c h e die in die Blase e i n g e s p r i t z t e ( f a r b i g e ) F l ü s s i g k e i t a b f l i e s s t ; a b e r das S o n d i r e n g e w ä h r t in s o l c h e n Fällen viel b e s t i m m t e r e n

nicht

Aufschluss.

Bei der Prognose kommt es vor Allem darauf an, ob die Fistel durch einen Substanzverlust (brandige Zerstörung) oder durch einfache Verwundung (Zerreissung) entstanden ist. Die Aussicht auf Heilung ist desto geringer, je grösser der Substanzverlust. Von s p o n t a n e r Heilung kann wohl nur in dem Sinne die Rede sein, dass die Bildung der Fistel in einzelnen Fällen ausbleibt, wo man sie erwartet hatte; die einmal gebildete Fistel, deren Oeflnung ringsum von Schleimhaut überkleidet ist, wird durch Narbenverkürzung allenfalls etwas enger, heilt aber niemals von selbst. Behandlung. So lange die Fistelränder noch nicht überhäutet sind, kann man durch sorgfältige Ableitung des Harns die Heilung zu befördern suchen. Dies geschieht am Sichersten durch permanente antiseptische Irrigation. Auch durch dauerndes Liegenlassen oder —

390

Krankheiten der Vagina.

wenn dies nicht ertragen wird — häufiges Einführen eines Katheters (in welchen man, nach S e g a l a s , einige Baumwollenfäden einlegen soll) und durch andauernde Sitzbäder, die durch Einspritzungen nur unvollständig ersetzt werden, kann die Heilung gefördert werden. Um den Harn zu verdünnen und dadurch weniger schädlich zu machen, soll die Kranke möglichst viel Flüssigkeiten geniessen. Das von D e s a u l t u. A. empfohlene Tamponiren der Vagina erfüllt seinen Zweck, das Eindringen des Harns in dieselbe zu verhüten, durchaus nicht, und wird gerade in der ersten Zeit nach der Perforation, wegen der grossen Empfindlichkeit der entzündeten Vagina, garnicht ertragen. Zur Ableitung des Harns von der Fistel kann die Lage der Kranken etwas beitragen. Von dem Einen wird die Bauchlage, von dem Andern die Seitenlage empfohlen; in beiden wird gerade unter den obwaltenden Verhältnissen schwer zu verharren sein. Dagegen verdient der Vorschlag von C e d e r s k j o e l d die ihm besonders von S c a n z o n i zugewandte Beachtung: man erforsche, ob und in welcher Stellung die Patientin den Harn zurückzuhalten vermag (in C e d e r s k j o e l d ' s Falle war es die sitzende), und lasse sie in dieser so lange als möglich verbleiben. — In der Regel gelingt durch alle diese Bemühungen selbst auf frischer That die Heilung nicht; diese kann vielmehr nur durch eine O p e r a t i o n erreicht werden. Als V o r b e r e i t u n g ist neben strengster Reinlichkeit gute Ernährung der gewöhnlich sehr heruntergekommenen Kranken zu empfehlen. Die localen Vorbereitungen sind besonders von B o z e m a n 1 ) ausgebildet worden. Abgesehen von der Erweiterung der etwa verengten Harnröhre, ist eine möglichst starke Ausweitung der Scheide durch Einlegen von Tampons (Hartkautschuk-Kugeln) und Einschneiden narbiger Stellen zu erstreben. Ferner kann die Fistel durch das Ein- und Ausschneiden von Narbensträngen zuweilen im Voraus günstiger gestaltet werden. Auch für den Operateur ist eine Art von Vorbereitung nöthig, indem er Lage, Grösse, Form und sonstige Beschaffenheit der Fistel auf das Genaueste in den verschiedensten Stellungen kennen lernen muss, wie schon D i e f f e n b a c h hervorgehoben hat. Operation

der

Blasen-Scheidenfistel.

Als Methoden der Operation der Blasen-Scheidenfistel haben wir die K a u t e r i s a t i o n und die V e r e i n i g u n g d e r a n g e f r i s c h t e n W u n d r ä n d e r d u r c h d i e N a h t zu nennen. Durch letztere (die man ' ) Vgl. Louisville Review,

1 8 5 6 , Jan.,

New-Orleans

med. a . surg. J o u r n .

Americ. Journ. of med. sc. 1 8 7 0 , July. — S c h u p p e r t , fist. New-Orleans,

1866.

1860,

a treat on veslco-vag.-

Blasen-Scheidenfistel. — Operation.

391

a u c h als „Operation der B l a s e n - S c h e i d e n f i s t e l " im z e i c h n e t ) soll die Heilung per priraam erzielt

engeren S i n n e b e -

werden;

gelingt

diese

nicht, so kann möglicher Weise eine Vergrösserung der Fistel daraus h e r v o r g e h e n , da die Anfrischung immer einen Substanzverlust bedingt. Die Kauterisation hat diese Gefahr nicht, und

langsamer;

ihr

Narbenverkürzung,

Erfolg

beruht

wirkt

in

der

weshalb sie auch stets

aber

viel

allmälig

unsicherer eintretenden

in s e h r grossem

Umfange

und wiederholt in längeren Zwischenräumen ausgeführt werden muss. Die grössere Sicherheit, welche die Naht in neuester Zeit, durch

die

von S i m s

und

von G u s t a v

namentlich

angegebenen

Simon

Ver-

b e s s e r u n g e n gewonnen hat, berechtigt dazu, die Kauterisation als Ausn a h m e v e r f a h r e n zu bezeichnen,

welches

sich

nur

für kleine

Fisteln

(die e b e n einen Sondenkopf hindurchlassen), namentlich, wenn sie nach A n w e n d u n g der Naht zurückgeblieben sind, eignet. Auch R o s e r , welcher früher die Kauterisation empfohlen, ihre Wirkung durch concentrische Narben-Verkürzung zuerst klar auseinander gesetzt und die daraus hervorgehende Notwendigkeit, in weitem Umfange zu kauterisiren, nachgewiesen hat, — erklärt sich neuerdings entschieden zu Gunsten der Naht und will dem Aetzen n u r noch bei kleinen Fisteln ausnahmsweise eine Berechtigung einräumen. In Betreff der A u s f ü h r u n g d e s A e t z e n s hebt e r mit Recht hervor, dass man sich hüten müsse, nicht etwa einen Theil des Fistelrandes zu zerstören, wodurch die Fistel vergrössert werden könnte. — Bei der Kauterisation mit dem leicht zerfliessenden Aetzkali oder mit dem Gliiheisen ist noch grössere Vorsicht erforderlich, als bei Anwendung des gewöhnlich benutzten Höllensteins. Um eines günstigen Erfolges bei der N a h t

möglichst sicher zu

sein, muss m a n 1 ) durch die Anfrischung m ö g l i c h s t b r e i t e ,

glatte,

sich nirgend faltende W u n d f l ä c h e n herstellen, 2 ) diese g e n a u u n d vollkommen für sorgen, keiner

Weise

Für

mit e i n a n d e r

in B e r ü h r u n g

dass sie durch Bewegungen gespannt

die Ausführung

oder gezerrt der

Operation

Steinschnittlage, von S c a n z o n i ,

bringen

Steiss-Rückenlage welcher

die stark

wird

von B o z e m a n

verdient die von ihm

bezeichnete,

flectirten

und

in

werden. von

den Meisten

die

und von H e p p n e r 1 )

die K n i e - E l l e n b o g e n l a g e als die bequemste bezeichnet. fahrungen von G. S i m o n

und 3 ) da-

der b e n a c h b a r t e n Theile

Nach den E r -

a n g e g e b e n e und als

übertriebene S t e i n s c h n i t t l a g e , abducirten Oberschenkel

durch

bei die

Gehülfen in der Art gehalten werden, dass der Steiss höher liegt, als der R ü c k e n , entschieden den Vorzug.

Dies gilt, nach meinen

Erfah-

rungen, a u c h für die meisten anderen Operationen an den weiblichen Genitalien.

Die S c h e i d e wird durch Gehülfen mit flachen Haken oder

mit einem polirten rinnenförmigen Speculum (nach S i m s ,

von G. S i -

' ) Zweiundzwanzig Fälle von Fistula vesico-vaginalis. Monatsschr. f. Geburtsk. 1 8 6 9 , I I .

Krankheiten der Vagina.

392

m o n zweckmässig modificirt) auseinander gedrängt 1 ). Ein in die Blase eingeführter Katheter drängt die Gegend der Fistel abwärts. Langgestielte scharfe Häkchen werden in die Fistelränder eingesetzt, um diese herabzuziehen und während des Schnittes zu fixiren"). Sitzt die Fistel sehr hoch, so fasst man die Portio vaginalis mit einer Hakenzange, zieht sie herab und führt mit einer starken krummen Nadel eine Fadenschlinge hindurch, an welcher sie dann von einem Gehülfen festgehalten werden kann, ohne dass der Raum für den Operateur in solcher Weise, wie durch die Hakenzange, beengt würde. — Die An f r i s c h u n g geschieht in Gestalt eines ovalen Trichters, dessen abgestumpfte Spitze der Blase zugewandt ist. Nicht blos die Vaginal-, sondern auch die Blasenwand, muss durch den schräg geführten Schnitt getroffen werden, um eine möglichst breite Wundfläche zu erhalten 3 ). Zu diesem Behufe stösst der Operateur einige Millim. nach Aussen von dem, den Fistelrand umgebenden Narbensaume ein spitzes Messer schräg einwärts, von der Vagina aus, in die Blase, ersetzt dies durch ein geknöpftes Messer (um vor zufälliger Verletzung der Blase sicher zu sein) und umschneidet mit letzterem den Fistelrand in derselben Entfernung und Richtung, so dass derselbe schliesslich, als ein ausgelöster Trichter, nur noch an den vorher eingesetzten Häkchen hängt und mit diesen aus der Vagina entfernt wird. Die Blutung, welche in der Regel nicht erheblich ist, muss aufgehört haben, bevor man zur Naht schreitet. Spritzende Aeste müssen, wenn sie auf kalte Einspritzungen und Betupfen mit Eis nicht schweigen, sorgfältig unterbunden werden; sonst könnte nach Vollendung der Naht eine Blutung in die Blase erfolgen, welche das Gelingen der Operation gefährden würde, da durch Blutgerinnsel in der Blase meist heftige Krämpfe ihrer Muskelhaut erregt werden, gegen welche die Naht nicht Stand hält. Demnächst werden die breiten Wundlefzen so an einander gepasst, wie es nach den bestehenden Spannungsverhältnissen am Leichtesten gelingt, — gewöhnlich in der Richtung von Vorn nach Hinten. Die zu ihrer Vereinigung bestimmten K n o p f n ä h t e werden etwa 5 Millim. vom Wundrande ein- und ausgestochen, dringen bis hart ' ) Das von

Spencer Wells

(Brit. med. j o u r n .

1 8 7 0 . Jan. 1.) angegebene

Spe-

culum wird durch eine federnde Pelotte, die am Kreuzbein anliegt, gehalten. Heppner

(1. c.) benutzt dazu einen dreizinkigen, seitlich auseinander federnden

Haken, C o r r a d i (in Florenz) gleichfalls ein federndes Instrument. 3

) Andere, namentlich auch H e p p n e r (I. c.), empfehlen „oberflächliche, meist q u e r ovale Anfrischung im weiten Umkreise der Fistel bis nahe an ihren Rand h e r a n , jedoch ohne Ausschneiden des Bandes".

Blasen-Scheidenfistel. —

393

Operation.

a n die Blasenschleimhaut, dürfen diese auch (jedoch n u r wenig

und

o h n e sie einzuklappen) mitfassen und müssen so dicht liegen,

dass

auf 1 Ctm. je zwei Nähte kommen. nach Aussen,

sticht

ein u n d n ä h t daher an

einem

Faden.

Man legt alle Nähte von Innen

die Nadel

also immer in der Tiefe der

Wunde

immer mit

je zwei (kleinen, k r u m m e n )

Nadeln

Zur F ü h r u n g

der Nadel dient ein

l a n g e r Nadelhalter (vgl. Bd. I. pag. 124).

entsprechend

Um zu grosser

Spannung

v o r z u b e u g e n , legt man vor Knotung der ersten eine zweite Reihe von Nähten an, die auf jeder Seite, etwa 15 Millim. vom W u n d r a n d e entfernt,

die

gesammte Vesicovaginalwand

durchbohren

und gerade in

den Zwischenräumen zwischen den ersten Nähten liegen, so dass Vereinigungs- und Entspannungs-Nähte erst geknotet.

Sollte jetzt

noch

alterniren.

Letztere werden

zu-

erhebliche S p a n n u n g b e s t e h e n ,

so

w e r d e n Seitenschnitte durch die Vaginalschleimhaut hinzugefügt oder, Vaginalwand

durch

Ablösung des Scheidengewölbes von der vorderen Fläche der

nach J o b e r t ,

eine Verlängerung

der

vorderen

Portio

vaginalis bewirkt, was G. S i m o n als überflüssig verwirft. Bei k l e i n e r e n Fisteln ist die D o p p e l n a h t n i c h t nöthig. timeter

Durchmesser überschreiten,

zu v e r m e i d e n

und

fast

die 3

Cen-

sind n e b e n d e r D o p p e l n a b t S e i t e n - I n c i s i o n e n

nicht

immer wiederholte Operationen

Bei s o l c h e n ,

erforderlich. —

s c h w e r zugängig, so s o l l t e m a n die S c h w i e r i g k e i t n i c h t d u r c h

Ist die

die Vorschrift,

Fistel

d a s s die

B l a s e n s c h l e i m h a u t von d e r Nadel n i c h t d u r c h b o h r t w e r d e n d ü r f e , v e r m e h r e n .

Von Vielen, namentlich auch von H e p p n e r , wird der zuerst von amerikanischen Nähmaterial

Chirurgen

angewandt,

besonders

empfohlene

Silberdraht

als

w ä h r e n d G. S i m o n alle seine schönen Er-

folge mit feiner Seide erreicht hat.

Vgl. Bd. 1. pag. 126 u. f.

Sitzt die Fistel unmittelbar a n d e r P o r t i o v a g i n a l i s , so dass die v o r d e r e Lippe der letzteren den hinteren Fistelrand bildet ( o b e r flächliche Blasen-Mutter-Scheidenfistel), der,

den

wobei

in

so wird letztere mit

anderen Fistelrand bildenden Vesicovaginalwand besonders schwierigen

Portio vaginalis

Fällen

vortheilhaft

vereinigt,

die q u e r e S p a l t u n g

sein k a n n .

der

Ist bei der Entstehung

der Fistel die vordere Muttermundslippe zerstört worden ( t i e f e B l a sen-Mutter-Scheidenfistel),

so wird die hintere Muttermundslippe

mit der Vesicovaginalwand vereinigt ( J o b e r t ) , so dass die Höhle des Uterus d a n n nicht mehr mit der Vagina, s o n d e r n mit der Blase communicirt

(vgl. Abth. XXX).

des Scheidengewölbes muss,

Für

alle diese Operationen

im Bereich

w e n n der Uterus sich nicht tief h e r a b -

ziehen lässt, ein dem einzelnen Falle anzupassendes, möglichst kurzes u n d möglichst weites Rinnen-Speculum benutzt werden. Die Capacität der Blase stellt sich nach dem Gelingen der Operation bald wieder her.

Krankheiten der Tagina.

394

Bei der N a c h b e h a n d l u n g sind die früher empfohlenen (p. 2 9 9 u. f. erwähnten) Sicherheits-Maassregeln für die Ableitung des Harns nicht erforderlich; der Tampon ist zu verwerfen, weil durch denselben Entzündung

erregt

und

die Ableitung

des Harns doch nicht sicher

erreicht wird, vielmehr der durch die genähte Wunde etwa hindurch sickernde Harn zwischen der Vaginalwand und dem Tampon stagniren und

durch

seine Zersetzung nachtheilig wirken würde.

Die Entlee-

rung des Harns durch den Katheter wird nur in solchen Fällen vorgenommen, wo die Patientin ausser Stande ist, ihn freiwillig zu entleeren; niemals braucht der Katheter liegen zu bleiben. H e p p n e r (1. c.) empfiehlt noch neuerdings, den Katheter liegen zu lassen, oder häufig einzuführen, je nachdem es besser ertragen wird. behandlung,

empfiehlt er b e s t ä n d i g e

Irrigationen

Als wesentlich für die Nachder Scheide mit

lauwarmem

Wasser, zu welchem Behuf die Operirte auf einer durchlöcherten Matratze liegen soll.

Die Nähte werden, da hier von einem Ersatz durch

Klebemittel

nicht die Rede sein kann, erst spät, wenn sie locker zu werden anfangen, (die Entspannungsnähte erst zwischen dem 5. und 7. Tage), entfernt 1 ).

Oft bleiben im Bereiche der Fistel, seltener an der Stelle

eines Nahtfadens, kleine Fisteln zurück, welche entweder durch eine, nach

mehreren Monaten

zu

wiederholende

Operation,

oder

durch

Kauterisation, geschlossen werden können. Wir haben Gustav

Simon

in Vorstehendem (Deber

die Operation

die Heilung der

geschildert,

wie sie nach d e n ,

Blasen-Scheidenfisteln;

Naht etc. Glessen 1 8 5 4 ; ferner Deutsche Klinik 1 8 5 6 ,

No. 3 0 ,

neue Methode

von der

Monatsschrift für Ge-

burtskunde, Bd. XII. Heft 1. 1 8 5 8 , endlich in seiner Monographie „Deber die Operation der Blasen-Scheidenfisteln

durch die blutige N a h t " ,

Rostock 1 8 6 2 ,

citirten „ M i t t e i l u n g e n * II. pag. 1 1 4 u. f.) aufgestellten

und

und in den oben

durch zahlreiche Erfolge

auch uns bewährten Grundsätzen bei Fisteln mittlerer Grösse, d. b. zwischen l ' / 2 und 3 Centimeter Durchmesser, auszuführen ist. Deber andere Operationsmethoden, welche zu befriedigenden Resultaten nicht gef ü h r t haben

und eigentlich in die Geschichte

namentlich die Transplantation

von Hautlappen

der

chirurgischen Irrthümer

und

die Anwendung

gehören,

klammerförmlger

Apparate (statt der Naht), vgl. J o b e r t , Lancette franc. 1 8 3 4 , Gaz. med. 1 8 3 6 , Dnlon med.

1850,

und K i w i s c h ,

klinische Vorträge, Abth. 2 . — In Betreff

abweichender

Verfahren verweisen wir auf die Monographie von G. S i m o n , welche überdies für Jeden, der die Operation selbst machen will, unentbehrlich sein dürfte, und auf

Bozeman,

1. c. — Mittheilungen über die glücklichen Operationen von W i l m s gab E d m . R o s e , Annalen des Charite-Krankenhauses etc., Berlin

Fisteln,

deren

Durchmesser

1865.

3 Centimeler

erheblich

ü b e r s t e i g t , lassen weder von der Kauterisation, noch von der Naht günstigen Rigidität

Erfolg

erwarten.

der Vaginalwände

Bei

grosser Callosität der Ränder oder

gelingt

nicht

einmal

die

Vereinigung

kleinerer Fisteln, namentlich wenn sie hoch oben im Scheidengewölbe *) H e p p n e r

(1. c.) will die Entfernung der Nähte erst am 1 0 . Tage beginnen.

Blasen-Scheideüfistel. —

Operation.

395

sitzen und der Anfrischung nur durch Herabziehen zugängig gemacht werden können. In solchen Fällen hat man sich vergeblich bemüht, durch eingelegte Schwämme und zahllos modificirte Harnrecipienten, auch durch allerhand mechanische Absperrungsmittel, palliative Hülfe zu schaffen. A. V i d a l hatte zuerst den glücklichen Gedanken, durch gänzlichen V e r s c h l u s s d e r V a g i n a die übelen Folgen der BlasenScheidenfistel dauernd zu beseitigen. Dieser Vorschlag wurde von allen Seiten scharf getadelt, bis D i e f f e n b a c h ' ) nachwies, dass dies mit grossem Unrecht geschehe und dass der Verschluss der Scheide ein grosser Gewinn für die Unglücklichen sein würde, — wenn derselbe nur gelänge! — In der That gelangen die Versuche von Vi d a l selbst, von V e l p e a u , L e n o i r , W u t z e r , auch von D i e f f e n b a c h u. A. nur unvollkommen und hatten somit, da durch eine kleine Oeffnung immer noch eine gleich lästige Quantität Harn ausfliesst, eigentlich keinen Erfolg. So richtig nämlich auch die von V i d a l ersonnene M e t h o d e war, so wenig geeignet war sein V e r f a h r e n , welches mit geringen Modificationen auch von den übrigen Chirurgen beibehalten wurde. V i d a l wollte den S c h e i d e n e i n g a n g z u m V e r s c h l u s s bringen, — eine Stelle, an welcher die Vereinigung der, wenn auch noch so gut angefrischten Wundränder, durch die Spannung der umgebenden muskulösen Gebilde in höchstem Grade verhindert wird und an welcher, wegen des grossen Reichthums an Venen, die Operation überdies besondere Gefahren hat. Gustav S i m o n * ) hat das grosse Verdienst, den richtigen Weg für die Ausführung des Gedankens V i d a l ' s gezeigt und die Ausführbarkeit und Wirksamkeit dieser Methode durch eine Reihe gelungener Operationen nachgewiesen zu haben. Das Verfahren von G. S i m o n , welches er zuerst als „ q u e r e O b l i t e r a t i o n d e r S c h e i d e " beschrieb, besteht darin, dass der Ueberrest der Vesicovaginalwand (zunächst der vordere Fistelrand) mit der, vorher durch Ablösen eines Halbringes der Schleimhaut angefrischten Rectovaginalwand vereinigt wird, so dass die Scheide fortan in eine obere, mit der Blase communicirende, und eine untere, nach Aussen mündende Hälfte zerfällt. Die Anfrischung muss in einer Ausdehnung (Höhe) von 2 — 3 Ctm. mit grosser Sorgfalt so geschehen, dass der Theil des Wundringes, welcher der übrigen Vagina, namentlich der Rectovaginalwand angehört, genau in derselben Höhe liegt, wie der angefrischte Fistelrand. Die zur Vereinigung erforderlichen (6—7) Nähte werden in Abständen von etwa 5 Millim. mit Fäden angelegt, die an jedem Ende eine starke krumme Nadel ' ) Operative Chirurgie, Bd. I . pag. 5 9 7 . *) Vgl. Monatsschrift f. Geburtskunde XII, Heft 1.

396

Krankheiten der

Vagina.

tragen. Die Nadeln werden mit einem Nadelhalter so geführt, dass immer die eine den angefrischten Theil der Vaginalwand am oberen Rande in der Richtung gegen den Mastdarm durchbohrt, um am unteren Rande in die Vagina zurückzukehren, während die andere in der Richtung von Oben nach Unten (von der Blasenseite) in die Vagina durch den angefrischten Fistelrand geführt wird. Nachdem alle Nahtfäden angelegt sind, werden sie gleichmässig gespannt, so dass die Wundflächen in der Richtung von Hinten nach Vorn sich genau aneinander legen, und dann geknotet. — Liegt die Fistel so hoch, dass man ihren Rand nicht sicher in der bezeichneten Art anfrischen könnte, so trägt man unterhalb der Fistelöffnung aus der Vaginalwand einen vollständigen Schleimhautring von 2 — 3 Centimeter Breite (Höhe) ab und führt dann die Nadel durch den angefrischten Theil der vorderen Vaginalwand, ebenso wie durch die hintere. — Die N a c h b e h a n d l u n g ist dieselbe, wie nach der Naht der Fistel selbst. Bleiben an der Stelle des beabsichtigten Verschlusses kleine Fisteln zurück, so werden diese durch Aetzung mit Argentum nitricum zum Verschluss gebracht.

IT.

Hamleiter-Genital-Fistel.

Da die meisten Blasen-Scheidenfisteln im Blasengrunde vorkommen, so lässt sich vermuthen, dass die im hinteren Theile desselben mündenden H a r n l e i t e r häufig entweder schon bei der Entstehung der Fistel einen Substanzverlust erleiden oder doch beim Anfrischen und Nähen mit betroffen werden. Nach den Untersuchungen von G. S i m o n scheint dies auch in der That häufig der Fall zu sein, meist jedoch ohne dass, nach seinen und J o b e r t ' s Erfahrungen, übele Folgen daraus entstünden. Dagegen unterliegt es keinem Zweifel, dass sowohl HarnleiterScheiden-, als auch Harnleiter-Gebärmutter-Fisteln vorkommen, deren Aetiologie die eben erwähnte ist. Die Unterscheidung derselben von den entsprechenden Blasen-Fisteln ist leicht, da gefärbte Flüssigkeiten, welche man in die Blase spritzt, durch die Fistel nicht ablaufen, während durch dieselbe fortdauernd Harn abträufelt und eine dünne Sonde durch die Fistel (in den Ureter) weit hinauf geschoben werden kann. Nimmt, wie gewöhnlich, nur e i n Ureter an der Fistelbildung Theil, so wird aus der Blase der durch den anderen Ureter in dieselbe eingeleitete Harn durch die Harnröhre entleert. Ob die HarnleiterFistel in der Scheide oder im Uterus m ü n d e , lässt sich durch die Untersuchung mit dem Speculum unterscheiden, indem man das Hervorquellen oder Abtröpfeln des Harns beobachtet. Im letzteren

Harnlei ter-Genital-Fistel.

397

Falle kann man nach Erweiterung des Cervicalcanales durch Pressschwamm auch die Stelle sehen, an welcher der Ureter mündet. Die H e i l u n g von Harnleiterfisteln gelingt nur durch schwierige Operationen. — G. S i m o n ' ) schlug v o r , an der Stelle der Fistel die Blasenwand zu durchbohren, dann eine Sonde von der Blase aus durch diese Oeffnung in den Harnleiter einzuführen, auf dieser die Harnleiter-Blasenwand von der Blase aus etwa 1—1 '/, Ctm. aufwärts zu schlitzen und die Ränder des Schlitzes mit dicken Sonden täglich auseinander zu drängen, bis Vernarbung erfolgt ist. Später soll man dann die Scheidenfistel, welche jetzt entfernt von der neuen Harnleitermündung liegt, nach vorgängiger Anfrischung, in der Richtung ihres längsten Durchmessers zusammennähen. L a n d a u " ) empfahl folgendes Verfahren, welches bisher die meisten (nämlich 2) Erfolge aufzuweisen hat. In das obere Ende des Ureter führt man von der Scheide aus einen dünnen Katheter, dessen anderes Ende durch den Blasentheil des Ureter in die Blase gebracht und zur Harnröhre herausgeführt wird. Zu beiden Seiten des in der Fistelöffnung frei liegenden Katheterstückes frischt man an und vereinigt unter demselben, so dass der Katheter nun ganz in der Blase liegt und durch sein in den Ureter eingeschobenes Ende den Harn direct nach Aussen leitet. Gelingt dies Verfahren nicht, so macht man durch einen Schnitt aus der Harnleiterfistel eine Blasenfistel, in deren oberen Winkel der Ureter mündet. Diese operirt man in der gewöhnlichen Weise, indem man dafür sorgt, dass die Mündung des Ureter oberhalb der Nahtfäden liegt. — S c h e d e 3 ) begann in einem schwierigen, mit Glück von ihm operirten Falle mit Herstellung einer Blasenscheideniistel durch Ausschneiden eines schmalen Ovals und Zusammennähen der Blasen- und Scheidenschleimhaut. Nachdem diese sicher verwachsen waren, wurde der Harnleiter-Katheter, nach der Vorschrift von L a n d a u , eingelegt, die Anfrischung aber ganz flach und in der Art vorgenommen, dass am Fistelrande und namentlich rings um die Einmündungsstelle des Ureter ein Schleimhautsaum von 3 — 4 Mm. stehen blieb, der durch das Anziehen der Nähte in die Blase hineingewandt (entropionirt) wurde. — Kommt man mit Hülfe dieser Methoden nicht zum Ziele, so hat man nur die Wahl zwischen O b l i t e r a t i o n d e r S c h e i d e (vgl. pag. 395) und E x s t i r p a t i o n d e r N i e r e (vgl. pag. 243). ') Wiener medic. Wochenschr. 1 8 7 6 . No. 2 7 u . f. 2

) Ueber Entstehung, Erkennung u. Behandlung d. Harnleiter-Scheidenfisteln.

Arch.

f. Gynäk. IX. 3. 3

) Die operative Behandl. d. Harnl.-Scbeidenf., Centralbl. f. Gynäkol. 1 8 8 1 . No. 2 3 .

398

Krankheiten der Vagina. Die erste E x s t i r p a t i o n d e r N i e r e wurde von G. S i m o n wegen einer

Ieiter-Bauchdecken-Fi8tel (vgl. K r o n e r , Todesfall,

gemacht.

Seitdem

Archiv f. Gyoäk. XVII. 1 . ) ,

obwohl

die Mortalität

sind

schon

darunter

im Ganzen

45

4 2 Nieren exstirpirt

4 wegen

Harnleiterfisteln

Procent betrug.

interessanten Fall von Nephrektomie wegen Ureter-Uterus-Fistel

Harnworden

Einen

ohne

besonders

beschreibt B. C r e d è ,

Arch. f. Gynäk. XVII. 2 .

V. Roser

hat den

Blasen-Scheiden-Hastdarm-Fistel. ersten

Fall von Combination

einer

Blasen-ScbeideDfistel

mit

einer Mastdarm-Scheidenfistel unter dem Titel „ e i n m e r k w ü r d i g e r F a l l v o n F i s t e l bildung"

1 8 5 8 publicirt (Schriften d. naturwissenschaftl. Gesellschaft zu Marburg).

Die Veranlassung war eine schwierige Geburt bei einer Primipara, die erst nach 4 Tagen mit der Zange beendet wurde.

Die Operation

mit der Zange war

nicht

schmerzhaft

gewesen, aber es war ein langes Krankenlager gefolgt und, nachdem eine Menge brandiger Fetzen

abgegangen,

war

Harn

und

Darminhalt

durch

die

Vagina

herausge-

kommen. — Bei sorgfältiger Untersuchung fand s i c h , dass eine weite Communication zwischen der Blase und dem unteren Theile der Vagina bestand, von welcher eine zweite engere Oeffnung in den Mastdarm führte. verschlossen.

Das Orificium vesicale urethrae war fest

Als Rudiment der Vagina wurde ein höchst enger Canal in der Scheide-

wand zwischen Blase und Rectum nachgewiesen.

Die brandige Zerstörung hatte offen-

bar den ganzen Blasengrund mit Einscbluss der Umgebungen der Harnröhren-Oeffuung (Blasenhals),

dann den vorderen Tbeil und

den grössten

Umfang der

Vaginalwände

s a m m t den Muttermundslippen und einen Theil der vorderen Mastdarmwand betroffen. Dass überhaupt noch eine rudimentäre Vagina oberhalb der Blasenfistel bestand, konnte nur

daraus erklärt

werden, dass ein Längsstreifen der

Vaginal-Schleimhaut

brandigen Zerstörung unversehrt geblieben und später durch einen Canal zusammengefaltet worden war.

bei

der

die Narbenverkürzung in

In welcher Weise durch wiederholte Ope-

ration die Heilung dieser complicirten Fisteln beinahe vollkommen gelang, muss in der oben erwähnten Schrift, welcher zur Erläuterung 1 0 Abbildungen beigefügt sind, nachgesehen werden. -— Die beiden anderen Fälle sind von J o b e r t

und von G. S i m o n

beobachtet. — Fistula recto-vagin. neben Fistula vesico-vagin. ist häufiger

beobachtet

w o r d e n , desgleichen Dammriss neben Blasenscheidenfistel.

Viertes Capitel. F r e m d e

K ö r p e r .

Die Scheide gehört zu denjenigen Canälen, in welchen am Häufigsten fremde Körper vorkommen, namentlich M u t t e r k r ä n z e , welche, zur Zurückhaltung von Prolapsus uteri et vaginae eingebracht (vgl. das flgd. Cap.), später vergessen, oft ihre Stellung verändern und durch Vaginalsecret incrustiren. Auch andere Gegenstände sind in der Scheide gefunden worden: Nadeln, Nadelbüchsen, Rüben, Wachskerzen, Pomadentöpfchen, Porzellanscherben, Fläschchen, Gläser, Tannenzapfen, Maikäfer, u. dgl. m.

399

Fremde Körper.

Wird die Anwesenheit solcher Dinge verheimlicht, so gelingt die Deutung der Erscheinungen, welche dadurch erregt w e r d e n , oft nur durch Zufall. Die manuelle Untersuchung klärt die Sache auf. Durch alle Fremd-Rörper wird zunächst eine reichlichere Absonderung in der Vagina hervorgerufen; bei bedeutender Grösse oder Rauhigkeit beschränkt sich die Entzündung nicht auf die Vagina. Es entsteht heftiger Schmerz in der Umgebung der Scheide, in der Blase, im Mastdarm, auch im ganzen Becken, bald Harnverhaltung und Stuhlverstopfung, bald häufiger Stuhl- und Harn-Drang. Die Vaginal-Schleimhaut ist intensiv geröthet, mächtig geschwollen, so dass sie den Fremd-Körper umfasst und verdeckt. Längeres Verweilen desselben steigert die Entzündung zur Ulceration, welche zur Durchbohrung des Mastdarms oder der Blase, oder auch beider führen kann. Inzwischen wulstet die Vaginal-Schleimhaut sich in dem Grade auf, dass man den Fremdkörper nur mit Mühe noch zu fühlen vermag. Gelingt auf diesem' Stadium auch noch die Extraction, oder wird der fremde Körper auf einem, durch die Ulceration neu gebahnten Wege glücklich ausgestossen, so kann doch noch eine, selbst bis zum vollständigen Verschlusse sich steigernde Verengerung der Vagina die Folge sein. Wenn, nach Durchbohrung des Mastdarms und der Blase, Obliteration des unteren Endes der Vagina erfolgt, so bildet sich eine Art von Kloake, in welcher die drei Canäle ihren Inhalt vermischen. Vgl. pag. 398. — Selten übt der fremde Körper auch auf die Portio vaginalis uteri einen nachtheiligen Druck aus. — Jedenfalls empfiehlt es sich, die E n t f e r n u n g möglichst bald vorzunehmen. Inwiefern M u t t e r k r ä n z « Zurückhaltung

und andere m e c h a n i s c h e

der Scheiden-

Vorrichtungen

und Gebärmuttervorfälle

von dieser

zur Regel

eine Ausnahme machen, wird sich im folgenden Capitel ergeben.

Das A u s z i e h e n f r e m d e r K ö r p e r a u s d e r V a g i n a geschieht am Besten mit den Fingern und n u r , wenn diese nicht ausreichen, mit Korn-, Polypen- oder Stein-Zangen. Zuweilen ist es von Vortheil, wenn man jedes Zangenblatt für sich anlegen kann, wie bei einer Geburtszange. In anderen Fällen wird es erforderlich, den fremden Körper zu zerschneiden, oder zusammen zu quetschen. Dies ist zu unterlassen, wenn durch die Stücke, wie namentlich bei Töpfen und Gläsern, die Vaginalwand verletzt werden könnte. Empfehlenswerth ist das Einsetzen langer Haken, um die geschwollenen "Vaginalwände auseinander zu halten. Sehr selten dürfte es nützlich sein, den Scheideneingang durch einen Schnitt zu erweitern. — Die Patientin bringt man am Besten in die „Steiss-Rücken-Lage" (vgl. pag. 391). Die Scheide wird vorher durch Injectionen gesäubert.

400

Krankheiten d e r Vagiaa. N a c h s t e h e n d e Beispiele dienen z u r E r l ä u t e r u n g d e r d i a g n o s t i s c h e n a n d

rativen

ope-

Schwierigkeiten.

Capuron

w u r d e wegen einer F r a u consultirt, deren E n t b i n d u n g n a h e bevorstand,

bei welcher m a n aber ein Carcinom der Scheide entdeckt zu h a b e n glaubte.

Die ge-

n a u e r e U n t e r s u c h u n g ergab, dass ein S c h w a m m in der S c h e i d e steckte. — J. C l o q u e t e r z ä h l t , dass eine F r a u , die einen M u t t e r k r a n z trug, gänzlich vergessen h a t t e , weil

sie a n

schwammigen

heftigen Schmerzen uDd Wucherungen,

von K o r k ,

den sie seit 1 0 J a h r e n

längere Zeit am „ K r e b s d e r Vagina" behandelt wurde, an einem jauchigen Ausflusse

von denen

die Scheide erfüllt w a r ,

litt,

der aus den

herzurühren

schien.

Letztere wurden exstirpirt, hinter ihnen a b e r fand sieb, als die eigentliche Quelle des Uebels, der halb verfaulte Mutterkranz, von W u c h e r u n g e n u m f a s s t und von Kalksalzen incrustirt. —

A. B e r a r d

entdeckte eiDen M u t t e r k r a n z ,

a b g e b r o c h e n u n d welcher in Vergessenheit gerathen war.

dessen Stiel vor 2 5 J a h r e n Derselbe r a g t e in die Blase

hinein, so dass man ihn daselbst mit dem Katheter f ü h l e n k o n n t e ; a n d e r e r Seits stiess m a n aber a u c h mit dem in den Mastdarm eingeführten Finger auf ihn. — e n t d e c k t e gleichfalls einen seit J a h r e n vergessenen M u t t e r k r a n z , geschwollenen W ä n d e

der Vagina einer Seits in

Blase eingebohrt hatte.

Das Durchsägen

des

den M a s t d a r m ,

in den Mastdarm

Dupuytren

der sich d u r c h die a n d e r e r Seits

in die

hineinragenden

Theils

des ringförmigen I n s t r u m e n t e s wurde vergeblich versucht, da dasselbe a u s gefertigt war.

Mit einer s t a r k e n Zange gelang endlich

Elfenbein

das Zerbrechen vom Mastdarm

und von der Scheide aus, dann auch die Extraction, u n d es blieb keine Fistel z u r ü c k . —

Morand

fand

Schwierigkeiten

bei

der

Extraction

eines

silbernen

k r a n z e s , weil d u r c h die Oeffnungen desselben b a l k e n f ö r m i g e durchgewachsen waren. — Durchmesser

und

5

Dupuytren

Centim.

Höbe,

extrabirte einen kleinen T o p f

der von

einer d e r b e n ,

höchst

—

dass ihr

übelriechenden, welches b e -

derselbe vor mehreren J a h r e n mit Gewalt eingebracht worden sei.

D i e f f e n b a c h e r w ä h n t , als besonders schwierig,

scherben,

hin-

von 5 Centim.

schwarzen Schicht incrustirt war, aus der Vagina eines j u n g e n Mädchens, hauptete,

Mutter-

Adhäsionen

die beim Zerbrechen

die Extraction

eines N a c h t t o p f e s , auf

welchem

sessen h a t t e , tief in die Lefzen und in die Vagina eingedrungen

von

Porzellan-

die Patientin

ge-

waren.

Fünftes Capitel. Prolapsus und Hernien. Nach wiederholten Geburten, — namentlich wenn die Wöchnerin aufgestanden ist, bevor Elasticität und Contractilität der Vagina sich völlig wiederhergestellt haben, während der Uterus noch relativ gross und schwer ist, oder wenn durch einen Dammriss die Scheide

einen

Theil ihrer Unterstützung verloren hatte, — werden nicht selten einzelne Theile, besonders der vorderen Wand der Scheide, meist im Bereich des untersten Drittels, ähnlich wie ein Prolapsus ani, gedrängt.

hervor-

Bei weiterer Hervorstülpung folgt der übrige Umfang der

Vagina, demnächst auch der Uterus und die hintere Wand der Blase, welche

der vorderen Vaginalwand adhärirt.

Der in den prolabirten

401

Prolapsus vaginae.

Theil der Vagina eingesenkte Theil der Blase bildet allmälig einen, von der übrigen Blase sich abschnürenden Recessus mit stagnirendem Inhalt, in welchem sich Concremente bilden können. Seltener findet sich derselbe Vorgang an der hinteren Wand der Scheide, wobei ein Theil des Mastdarms in dem ausgestülpten Stück der Vagina eingelagert sein kann. Man unterscheidet hiernach: 1) den einfachen Scheidenvorfall, P r o l a p s u s v a g i n a e , 2) den Scheidenvorfall mit Einlagerung der Blase, C y s t o c e l e v a g i n a l i s , u n d 3) denjenigen mit Einlagerung des Mastdarms, R e c t o c e l e v a g i n a l i s , 4 ) den Vorfall mit Einsenkung von Darmschlingen, E n t e r o c e l e v a g i n a l i s . als

Prolapsus

v a g i n a e bezeichnen, wurde früher unter der Benennung „ M u t t e r v o r f a l i ,

Was wir jetzt (»gl. R o s e r ,

Prolapsus

u t e r i " , aufgeführt; Senkung

Archiv f. physiol. Hellk. 1 8 5 1 )

oder Vorfall des Uterus Ist in

diesen Fällen secundär.

Auf die Fälle von primärer Senkung des Uterus gehen wir in der folgd. Abtli. näher ein.

1) Prolapsus vaginae. Der e i n f a c h e S c h e i d e n v o r f a l l bedingt Störungen, welche sich n u r zum Theil auf die Scheide selbst beziehen. Die Kranken empfinden einen lästigen Druck, eine Schwere oder Spannung in der Gegend des Prolapsus. Der prolabirte Theil schwillt an, und bei Vernachlässigung u n d fortgesetzten Insultationen können Geschwüre an demselben ents t e h e n ; meist aber wird er, unter dem Einflüsse der äusseren Luft, allmälig unempfindlicher und Uberzieht sich mit einer trockenen Epithelialschicht (Epidermis), welche keinerlei Secret liefert. Die übrige Scheidenschleimhaut bleibt in gereiztem Zustande, secernirt reichlicher und ist für Berührung empfindlich. Dieser Reizungszustand erstreckt sich auch auf den Uterus, so dass profuse Menstrual-Blutung, Schleimfluss aus dem Uterus und dauernde Schwellung der Portio vaginalis, vielleicht auch des ganzen Uterus sich einstellen. Häufig besteht in Folge der Zerrung, welche die Blase (namentlich der Blasenhals) erfährt, eine Störung der Harnentleerung: bald häufiger Drang, bald Harnverhaltung. Zuweilen erstrecken sich die Wirkungen des Prolapsus vaginae auch auf den Mastdarm und äussern sich in hartnäckiger Verstopfung mit intercurrentem Tenesmus. 2) Cystocele vaginalis. Die E n t s t e h u n g einer C y s t o c e l e v a g i n a l i s setzt zunächst dieselben Veränderungen voraus, wie der vordere Scheiden Vorfall; ausserdem aber muss die Blase durch besondere Bedingungen veranlasst sein, dem Prolapsus zu folgen. Unter welchen Verhältnissen sie dies thut oder nicht thut, lässt sich nicht bestimmt angeben. Dauernde B a r d e l e b e u , Chirurgie.

8. Auä. IV.

26

402

Krankheiten der Vagina.

Füllung der Blase und Lockerung ihrer seitlichen Befestigungen sind offenbar von Belang, vielleicht auch eine besonders innige Verbindung zwischen Blase und Scheide. R o g n e t t a versuchte an Leichen die Cystocele vaginalis durch Füllung der Blase und Herabzerrung der vorderen Vaginalwand künstlich

zu erzeugen.

jungen Mädchen fast niemals, bei alten Frauen fast immer. dass Erschlaffung der vorderen Scheidenwand Stande kommen zu lassen.

Dies gelang bei

R o g n e t t a schliesst daraus,

erforderlich

ist,

um

diese Hernie

zu

Die begünstigende Bedingung für eine solche sucht er In

dem Druck, welchem die vordere Scheidenwand bei starker Füllung der Blase, namentlich während der Schwangerschaft, ausgesetzt ist. — J o b e r t meint, nach seinen Versuchen an Leichen, dass es sich wesentlich um Erschlaffung des vom Blasenhalse und von der hinteren Flache der Schoossbeine auf die Seitenwände der Vagina übergehenden Theils der Fascia pelvis bandele; die Füllung der Blase und der Druck des schwangeren Uterus sollen nur durch Dehnung dieser aponeurotischen Gebilde wirken. Vaginalwand fand J o b e r t

Die vordere

an Lebenden viel eher hypertrophisch, als verdünnt.

Der

„hypertrophische Zustand" schliesst aber die Erschlaffung nicht aus.

Neben treten

den E r s c h e i n u n g e n

Störungen

der Blasenhals

des

einfachen Prolapsus

im Bereich der Harnblase hervor.

nach Unten

vaginae

Gewöhnlich ist

und Hinten dislocirt und die Harnröhre

in der Art verzogen, dass sie von der Blase aus a u f w ä r t s nach Vorn verläuft, zuweilen winklig verbogen.

In der Regel erleidet die ganze

Harnröhre diese Dislocation, wodurch dann der Harnabfluss in solchem Grade gestört wird, dass die Blase gar nicht vollständig entleert werden

kann

und

der Drang

zum Harnlassen desto häufiger belästigt.

Zuweilen kann der Harn nur tropfenweise entleert werden; in einzelnen Fällen tritt Harnverhaltung ein.

Der längere Aufenthalt des Harns in

der Blase bedingt dann Zersetzung desselben und begünstigt die Steinbildung.

Wenn blos die untere Wand der Harnröhre und des Blasen-

halses der vorderen Scheidenwand folgt, so kann dadurch eine Erweiterung des Blasenhalses entstehen, welche Incontinenz bedingt. V i d a l theilt folgende Beobachtung von C y s t o c e l e v a g i n a l i s mit. liche,

weiche, elastische

Geschwulst zwischen

kleinen Lefzen auseinander,

Eine röth-

den grossen Schaamlefzen drängt

die HarnröhrenöSnung

und

die Clitoris

aufwärts.

die Ihr

vorderer Tbeil Ist von queren Falten bedeckt, der übrige Theil glatt.

Der durch die

Harnröhre eingeführte Katheter gelangt 9ofort

Hinten In

Geschwulst. hervor. uteri,

in der Richtung nach

Unmittelbar über und hinter der Geschwulst deren

Geschwulst

die

Diese lässt sich leicht reponlren, tritt aber bei jeder Bewegung wieder Schleimhaut von kleinen Geschwürchen ist

eiförmig.

In

der Richtung

von Vorn

findet

sich die Portio vaginalis

bedeckt

Ist.

Die Gestalt

nach Hinten

(vom

der

Orificium

urethrae zum Collum uteri) beträgt der Durchmesser 1 3 , ihr Umfang 2 0 Centimeter. Die hintere Scheidewand hat gleichfalls eine Senkung erfahren, so dass sie eine quere Falte darstellt, die mit der Reposition der Cystocele zugleich ausgeglichen wird. dere Mastdarmwand

Die vor-

hat s i c h , wie die Untersuchung mit dem in den Mastdarm ein-

geführten Finger erglebt,

an diesem

Prolapsus nicht betheiligt.

Schon seit

Jahren

403

Rectocele vaginalis. balte

die Frau

an

häufigem

Harnentleerung gelitten.

Drange zum Harnlassen

and

an Beschwerden

bei der

Bei jeder Stuhlentleerung tritt jetzt die Geschwulst stärker

hervor; es bestehen Schmerzen in der Geschwulst, die von Zeit zu Zeit heftiger werden, sich

weiter ausbreiten

und sich namentlich zur Zeit der Menstruation steigern.

Im

ganzen Unterleibe wird eine unbehagliche Schwere empfunden, stärker, wenn die Blase gefüllt, weniger, wenn sie entleert ist. — Fälle von C y s t o c e l e v a g i n a l i s sind schon von R u y s c h , von S a b a t i e r

und von J. C l o q u e t in grösserer Anzahl gesammelt.

3) R e c t o c e l e v a g i n a l i s ').

Als V e r a n l a s s u n g e n werden mechanische Insulte, Stoss, Schlag, Fall, übermässige Anstrengung beim Aufheben von Lasten u. dgl. m. aufgeführt. Meist lassen sich solche Einwirkungen nicht nachweisen; die Geschwulst hat sich allmälig entwickelt, und die Kranke kann den Zeitpunkt ihres Beginnes gar nicht angeben. Hartnäckige Verstopfung ( S a b a t i e r ) , Dammrisse, Ovarial-Geschwülste, welche auf den Mastdarm drücken ( C l a r k e ) , Erschlaffung und Erweiterung der Scheide durch wiederholte Geburten, durch andauerndes Aufrechtstehen, durch Blennorrhöen ( M o n t e g g i a ) u. dgl. in. wirken prädisponirend Die ersten S y m p t o m e der Rectocele bestehen in Beschwerden beim Stuhlgang und allmälig sich steigernder Verstopfung. Aus Furcht vor den bei der Entleerung eintretenden Schmerzen hält die Kranke die Fäces möglichst lange zurück, wodurch die Verstopfung desto hartnäckiger wird. Allmälig wird die Verdauung gestört; Abmagerung und Schwäche treten um so schneller ein, als die Kranken absichtlich wenig geniessen und dabei noch häufig Klystiere und Abfuhrmittel anwenden. Oft werden sie auch, ohne von solchen Mitteln Gebrauch gemacht zu haben, durch die furchtbarsten Kolikschmerzen geplagt. Durch die beständige Reizung, welche von den in dem Divertikel des Mastdarms liegenden harten Fäces unterhalten wird, kann es zur Ulcération und schliesslich zur Perforation kommen ( S c a n z o n i ) . Zuweilen tritt beim Drängen (auch wohl bei anderen Anstrengungen) nicht blos die Rectocele deutlich hervor, sondern zugleich Prolapsus ani. Selten wird stärkere Hervortreibung der Geschwulst durch Füllung mit Koth bedingt. Die manuelle Untersuchung lässt zunächst den Vorfall der hinteren Scheidenwand erkennen; führt man den Finger in den Mastdarm, so gelangt man in das Innere der aus der Vulva hervorhängenden Geschwulst und überzeugt sich von dem Zusammenhange dieser Höhle mit dem Mastdarm. Die Geschwulst kann die Grösse einer Faust erreichen. !) M a l g a i g n e , Mémoires de l'Académie de médecine, Paris 183S, tom. VII. pag. 3 9 5 .

26*

404

Krankheiten der Vagina. Eine von mir beobachtete Rectocele vaginalis stellte a l t e r n i r e n d

Prolapsus a n i ,

bald

einen

Prolapsus

vaginae dar.

Die Scbleimßäute

bald

beider

einen Canale

waren innig mit einander verwachsen, während ihre Musculosae (bei einer langwierigen, jedoch o h n e Kunsthülfe beendeten Geburt) dicht über dem Spbincter ani eine spaltförmige Trennung erlitten h a t t e n , durch den After oder durch

durch die man den Schleimhaut-Sack abwechselnd

die Vagina hervordrängen

Als ich die Kranke

konnte.

zuerst sab, hing er als Prolap9us ani von der Grösse eines Hühnereies ans dem After hervor und veranlasste heftigen Tenesmus.

Zeitweise stülpte

sich dieser Sack durch

die Scheide hervor, füllte sich dann vom Mastdarm her mit Koth

und bedingte

in

diesem Zustande hartnäckige Verstopfung.

4) Enterocele vaginalis.

Der D a r m - S c h e i d e n - B r u c h entsteht, wenn in das abwärts gesenkte, allmälig immer stärker ein- und zuletzt ausgestülpte Scheidengewölbe sich von dem D o u g l a s ' s c h e n Räume her Darmschlingen einlagern und dasselbe unter dem Druck der Bauchpresse weiter hervortreiben. Ob das Andrängen der Darmschlingen oder die Senkung der Vagina das Primäre sei, lässt sich schwer entscheiden; auch ist die Unterscheidung einer kleinen Enterocele vaginalis von einem Prolapsus kaum möglich; mancher Vorfall der hinteren Wand mag Darmschlingen enthalten, ohne dass es zur Kenntniss kommt, bevor die Percussion Entscheidung liefert. Besondere Beschwerden, welche nicht auch von einem Prolapsus herrühren könnten, sind nur während des Geburtsactes (durch Einklemmung) beobachtet worden. Man nennt diese Art des Scheidenbruches den im Gegensatz zu der als v o r d e r e r S c h e i d e D b r u c h uns als eine Art der H e r n i a p e r i n e a l i s labialis

hinteren

Scheidenbruch,

von Anderen bezeichneten, von

(Bd. III. pag. 9 2 7 ) aufgeführten H e r n i a

posterior.

B e h a n d l u n g der S c h e i d e n - V o r f ä l l e und -Brüche. Die Behandlung des Prolapsus vaginae und seiner Folgezustände müsste, um r a d i c a i zu sein, die Erschlaffung, Dehnung oder Continuitätstrennung der muskulösen oder fibrösen Gebilde beseitigen, welche diesem Uebel zu Grunde liegen, in manchen Fällen auch das Gewicht (die Grösse) der Gebärmutter vermindern (worauf wir in der folgd. Abtheil, näher eingehen werden). Diesen Anforderungen kann niemals vollständig entsprochen werden. Theilweise genügt ihr die Vereinigung der Labia majora (Episiorhaphie, n a c h F r i c k e ) , oder die Sutura perinei, zumal wo ein Dammriss besteht ( C r e d è ) . Man hat die radicale Heilung auch zu erzielen gesucht, indem man aus der prolabirten Vaginalwand und namentlich aus der Dicke ihrer Schleimhaut Streifen ausgeschnitten oder ähnliche Substanzverluste durch Kauterisation, Aufsetzen von Klemmpincetten u. dgl. tu. bewirkt

P r o l a p s u s vaginae. —

405

Behandlung.

hat, in der Hoffnung, dass die Vaginalwand, durch eine solche Verkürzung und

in grössere Spannung

dem

werde.

Andränge

Alle

geliefert.

diese

Versuche

Ruhige

versetzt,

sich weniger leicht senken

der Baucheingeweide

mehr Widerstand

leisten

haben

keine

befriedigenden

Resultate

horizontale Lage,

kalte

Einspritzungen,

Einlegen

von Tampons oder Schwämmen, welche mit adstringirenden Flüssigkeiten getränkt sind, können einen beginnenden Prolapsus rückgängig machen oder doch

seiner weiteren Ausbildung vorbeugen;

aber die

Kranken unterwerfen sich nicht leicht wegen eines wenig beschwerlichen, kleinen Prolapsus einer solchen Behandlung. F ü r die W i r k s a m k e i t des A u s s c h n e i d e n s nachfolgender Operation Die

an

Naht,

dem

Verengerung

von G. S i m o n

erschlafften

der

weniger w i r k s a m .

Kolporhaphia,

Vagina

und

an

durch

von

es

prolabirten

sich

Daher können

ist

Schleimhautstreifen

von

Theile

grosser

Bedeutung,

d e r Vagina

Ausschneiden

die Methoden von S i m s

ausgeführt

beliebiger

die

werde.

Stücke

(Kolporhaphia

mit

dass ist

viel

anterior)

und

(Kolporhaphia posterior) nicht ohne Weiteres parallelisirt werden.

Sims

( G e b ä r m u t t e r - C h i r u r g i e , d e u t s c h von B e i g e l , E r l a n g e n , 1 S 6 6 ) e m p f i e h l t , einen S c h l e i m h a u t l a p p e n von d e r Gestalt eines spitzwinkligen D r e i e c k s , d e r e n Basis gegen die vaginalis g e r i c h t e t

ist,

aus

der

B ä n d e r in q u e r e r R i c h t u n g zu

vorderen

vereinigen,

Vaginalwand C. S c h r o e d e r

auszuschneiden (Krkh.

d. weibl.

O r g a n e , 5. Aull., 1 8 8 1 , pag. 1 9 2 ) giebt d e m L a p p e n eine e l l i p t i s c h e G e s t a l t . ( P r a g e r V r t l j . - S c h r f t . III. sich

erstreckende

pag. 1 1 2 ) dagegen

breite Anfrischung

bewirkt

der h i n t e r e n

durch

eine

bis

Vaginalwand

Portio

und

die

Geschl.-

G. S i m o n

auf

den

nicht

Damm

blos

eine

V e r e n g e r u n g d e r S c h e i d e ( a u c h Beseitigung des e r s c h l a f f t e n Theils der h i n t e r e n Vaginalwand),

sondern

überdies

e i n e Verlängerung

des D a m m e s .

a u s bei seiner P e r i n e a u i e s i s

(Hegar

Erlangen,

von S i m o n ' s

1874),

welche

sich

u. K a l t e n b a c h , Methode

Darauf

geht auch

die o p e r a t i v e

hauptsächlich

Hegar

Gynäkologie,

dadurch

unter-

s c h e i d e t , dass die A n f r i s c h u n g in G e s t a l t eines m i t d e r S p i t z e d e r P o r t i o vaginalis z u gewandten Kreisausschnitts erfolgt, während S i m o n s p i t z e s t e r W i n k e l a u c h n a c h d e r Portio vaginalis hin

ein F ü n f e c k a u s s c h n e i d e t ,

dessen

sieht.

P a u l i ( Z e i t s c b r . f. r a t . Med., n e u e Folge, I I I . ) f ü h r t Fälle a n , in d e n e n es i h m gelang, eine V e r e n g e r u n g d e r Vagina d u r c h das Einlegen von zwei r u n d e n M u t t e r k r ä n z e n , d u r c h weiche h e f t i g e E n t z ü n d u n g und n a r b i g e V e r k ü r z u n g bedingt w u r d e , zu erzielen. — DeBgranges rung

zu

sehenen der

indem

er

G b a r ri ère'sehen

5 — 1 0 Tagen Lage

( G a z . m é d . d e Paris, 1 8 5 3 ) b e a b s i c h t i g t , d i e w ü n s c h e n s w e r t h e Verenge-

erreichen, zur

Kranken

brandigen den

mit

Falten

Abstossung

Uterus

Klemmpincetten hinreichend

gekrümmten

Pincetten durch

der

bringt ein

und

an

ihrer Spitze

Vaginalwand und

gestieltes

während

dieser Zeit

Pessarium

h o c h h i n a u f legen zu k ö n n e n ,

mit Haken

einklemmt,

e i n e r b e s o n d e r e n Z a n g e (vgl. Fig. 8 0 ) , d e r e n e i n e s Blatt in G e s t a l t e i n e s Fig. 8 0 .

bei r u h i g e r

emporhält.

b e d i e n t sich

ver-

innerhalb Um

die

Desgranges Hemmschuhs

406

Krankheiten der Vagina.

die eine Branche der Pincette a u f n i m m t , während das andere der in die queren Rinnen an der Pincette eingreift.

einen Zahn

endet,

Dass jedoch D e s g r a n g e 9

in

selbst

kein volles Vertrauen zu der Wirksamkeit dieses Verfahrens besitzt, gebt daraus hervor, dass er auch noch andere Klemmzangen erfunden h a t , deren einer Löffel mit einem Aetzmittel (Chlorzink)

gefüllt wird, so dass zu der mechanischen Einklemmung

Wirkung des Causticum hinzutreten soll.

die

Durch beide Metboden gedenkt er jedenfalls

erst nach mehrfach wiederholter Anwendung einen genügenden Erfolg zu erzielen. Da der Uterus

gravidus

aus der Beckenhöhle emporsteigt

und die Wände der

Vagina somit stärker spannt, sieht man Prolapsus vaginae während der Schwangerschaft häufig schwibden.

Daher haben M o r e a u u. A. die Schwangerschaft als ein

zur Heilung des Prolapsus

empfohlen.

Was über die Aetlologle gesagt wurde,

Mittel wird

genügen, um diese Empfehlung als irrig zu erweisen.

Meist sind wir auf die p a l l i a t i v e B e h a n d l u n g angewiesen. Diese besteht in der Reposition und Retention. Erstere gelingt in horizontaler Lage durch einen leichten Druck mit den Fingern, oft durch die blosse Rückenlage. Nur wenn der prolabirte Theil heftig entzündet, excoriirt oder gar brandig ist, müssen geeignete Umschläge, bei ruhiger Lage, diese Complicationen beseitigen, bevor man zur Reposition schreitet. Die Retention geschieht durch besondere Apparate, P e s s a r i a im weiteren Sinne, welche in die Vagina eingebracht werden und entweder in dieser selbst ihren Halt finden sollen, oder zur Sicherung ihrer Lage durch stielförmige Fortsätze mit Verbandstücken in Verbindung gesetzt sind, die äusserlich am Becken befestigt werden. Letztere erscheinen auf den ersten Blick unbequemer, leisten aber mehr, als die in der Vagina selbst sich stützenden M u t t e r k r ä n z e (Pessaria im engeren Sinne). Die älteren Mutterkränze stellten in der That einen ovalen Kranz oder Ring dar (gewöhnlich aus Buchsbaumholz). Sie werden mit ihrer schmalen Seite voran durch den Scheideneingang eingeführt und quer gelegt, so dass ihre eine Fläche dem Collum uteri, die andere dem Perineum sich zuwendet. In dieser Lage stützen sie sich wesentlich gegen den, im Vergleich zu der übrigen Scheide immer engeren Introitus vaginae (nach H i l d e b r a n d t auf den Levator ani), können aber leicht ihre Wirkung versagen, oder durch Druck auf Blase und Mastdarm Beschwerden und Gefahren bedingen. Ist der Scheideneingang erschlafft oder allzu empfindlich, so können Mutterkränze gar nicht angewandt werden. Bei längerem Aufenthalt werden dieselben mit Kalksalzen incrustirt (vgl. fremde Körper) und müssen daher von Zeit zu Zeit zum Behufe der Reinigung herausgenommen werden. Dies geschieht, indem man den Mutterkranz mit zwei auf seine Flächen aufgelegten Fingern oder auch mit einem, durch das in ihm befindliche Loch eingebrachten Finger so dreht, dass er den Scheideneingang wieder in derselben Stellung passiren kann, in welcher er eingebracht wurde.

Prolapsus vaginae. — Fig. 8 1

runder,

länglich - viereckiger,

407

Behandlung.

Fig. 8 2 Fig.

83

cylindrischer Mutterkranz, dessen concave

Seite

nach

Vom,

die

convexe nach Hinten sieht, nach Cloquet.

Mutterkränze (namentlich die von C. M a y e r angegebenen Kautschuk-Ringe und die jetzt vorzugsweise benutzten Ringe aus Kupferdraht, welche mit Kautschuk überzogen sind) werden von vielen Frauen gut ertragen und erfüllen oft den durch sie zu erreichenden Zweck vollständig. In anderen Fällen erregen sie heftige Blennorrhoe, unerträgliche Schmerzen, selbst Ulceration der von ihnen gedrückten Vaginalwand, und müssen daher entfernt werden. Zuweilen gelingt es überhaupt nicht, einen für den speciellen Fall geeigneten Mutterkranz herzustellen. Die Einführung eines Mutterkranzes und die Anpassung seiner Grösse an die Weite und Dehnbarkeit der Vagina gelingt leichter, wenn derselbe aus zwei Theilen besteht, welche so mit einander verbunden sind, dass sie unter verschiedenen Winkeln gegeneinander gestellt werden können. In diesem Sinne haben K i l i a n , Z w a n c k und S c h i l l i n g die Mutterkränze zu verbessern gesucht. An K i l i a n ' s ' E l y t r o m o c h l i o n sind die beiden Hälften des Mutterkranzes durch eine F e d e r verbunden, deren Elasticität sie von einander treibt, nachdem man sie im zusammengeklappten Zustande eingeführt hat. Die Stärke dieser Feder muss, je nach der Dehnbarkeit der Vagina, verschieden sein. Die Auswahl der passenden Stärke ist schwierig, die Verschiebung des Instrumentes mindestens eben so leicht möglich, wie bei einem gewöhnlichen Mutterkranz, und wegen der Wirkung der Feder viel gefährlicher. N e b e l fand in einem Falle durch den Druck des E l y t r o m o c h l i o n darm perforirt. gehalten.

Dies hat

den Mast-

die meisten Aerzte von weiterer Anwendung desselben

ab-

(Verhandl. d. Ges. f. Geburtsh. IV. pag. 1 0 2 . )

An dem Apparate von Z w a n c k ( H y s t e r o p h o r , Fig. 84) werden die, mittelst eines Charniers verbundenen beiden Hälften des Mutterkranzes durch das Zusammendrücken von zwei abwärts gerichteten Hebelarmen von einander entfernt, bis sie fast in einer Ebene stehen, und in dieser Stellung durch eine, an dem längeren Hebelarme befindliche übergreifende Schraube festgestellt. Das S c h i l l i n g ' s c h e Instrument (Fig. 85),

Fig. 84. ,. f

'ß^SKUK^^m ^ ^ i S P ^ - ^ j I j 1 !| • ™

Krankheiten der Vagina.

408 Fig. 8 5 .

gleichfalls Klappen

aus

zwei

bestehend,

in

einem

Charnier

verbundenen

gestattet eine allmälige Entfaltung

durch eine (ähnlich wie am H e i s t e r ' s c h e n wirkende) Druckschraube. Vortheil, und

dass m a n ,

je

Empfindlichkeit

Mundspiegel

Dasselbe g e w ä h r t somit den nach der W e i t e ,

der Vagina

die

Dehnbarkeit

klappenförmigen

A r m e m e h r oder weniger entfalten und somit bald ein grösseres,

bald ein kleineres Pessarium

mit

demselben

Instrumente darstellen kann. Alle

diese

haftigkeit

vulkanisirtem kautschuk Aehnlich Gummi,

wirken

sofern

an

Instrumente m ü s s e n ,

zu sichern,

mit

Kautschuk

sehr

um

ihre

gutem

überzogen,

Dauer-

Firniss

oder

oder

aus

Hart-

gefertigt sein.

ringförmige

Luftkissen

aus

ihnen ein Schlauch sich b e f i n d e t ,

mehr oder w e n i g e r stark aufgeblasen werden können.

vulkanisirtem durch

den sie

Fehlt ein solcher,

so leisten sie nicht m e h r als gewöhnliche Mutterkränze, d r ü c k e n allerdings w e n i g e r als diese, halten aber auch w e n i g e r Fig. 8 6 .

Bei der Construction

der

lange.

gestielten

Pessarien

hat man früher im A u g e g e h a b t , den Uterus heben.

emporzu-

Die älteren Apparate (wie Fig. 86) stellen daher

langgestielte,

durchbrochene Näpfchen

oder R i n g e dar,

auf denen die Portio vaginalis ruhen soll, w ä h r e n d Stiel und

an

einem

hinten

an

gepolsterten einem

leisten

auf

der

das Becken u m f a s s e n d e n

befestigt w i r d , seine Stütze wirken

Perineal-Gurt,

den Prolapsus

findet.

der vorn

Gürtel

S o l c h e Vorrichtungen

vaginae

n u r indirect

und

wenig.

In neuerer Zeit sucht man die W i r k u n g der gestielten Pessarien d i r e c t a u f d e n p r o l a b i r t e n T h e i l d e r S c h e i d e z u richten. her gehören die A p p a r a t e von K a r l M a y e r u n d v o n Mayer's Hysterophor g e k r ü m m t e n Fischbeinstabe einem S c h w a m m .

besteht aus einem (oder

einer

Hier-

Roser.

Beckengürtel,

einem

federnden Stahlstange)

und

An dem kürzeren, u m g e b o g e n e n E n d e der Stange

(des S t a b e s ) ist der S c h w a m m befestigt, vermittelst dessen die hintere Vaginalwand

aufwärts

und

nach Hinten

gedrückt w i r d ,

Stange im v o r d e r e n T h e i l e des Gürtels ihren Stützpunkt w i r d der A p p a r a t entfernt, neuen vertauscht.

der S c h w a m m

gereinigt,

indem

findet.

die

Abends

oder mit einem

Der Hysterophor ist einfach, leicht z u handhaben,

wohlfeil, besonders w i r k s a m beim Vorfall der hinteren Scheidenwand, s o w i e bei R e c t o c e l e vaginalis, weniger wirksam bei bedeutendem Vor-

Prolapsos vaginae. —

fall der vorderen Scheidenwand, aber

409

Behandlung.

f ü r geringere Grade des P r o -

lapsus ü b e r h a u p t ausreichend, weil die v o r d e r e Scheidenwand gleichfalls gespannt u n d emporgehoben wird, indem der Apparat den o b e r e n Theil der hinteren W a n d

u n d somit das ganze Scheidengewölbe em-

porhebt und etwas nach Hinten drangt. Der Apparat

von R o s e r

wirkt

direct a u f

die

vordere

Va-

g i n a l w a . i d , kann aber gleichzeitig zur Zurückhaltung des gesenkten Uterus dienen.

Derselbe ist nach Art eines gewöhnlichen Bruchbandes

c o n s t r u i r t : die mit vulcanisirtem Kautschuck überzogene feder ist in der Art g e b o g e n ,

Bruchband-

dass sie von ihrem Stützpunkte,

Möns pubis, zunächst abwärts steigt

und sich

dem

dann wieder a u f w ä r t s

und nach Vorn wendet, um die birnförmige Pelotte gegen die vordere Vaginalwand a n z u d r ü c k e n .

Die Befestigung des äusseren

Endes

der

Feder an dem Beckengurte geschieht durch eine Platte, an der sie in einem Charnier (nach wegen kann.

Zur

dem Rathe

Verhütung

von S c a n z o n i )

der Verschiebung

sich seitlich be-

kann man an dem

absteigenden Theile der Feder, nahe der K r ü m m u n g riemen

befestigen.

Die Biegung

u n d Länge

nach den individuellen Verhältnissen der Vagina; Druck nicht H a r n d r a n g

veranlassen.

noch Schenkel-

der Feder richtet jedenfalls darf

Die Pelotte

muss,

nicht zugleich den Uterus emporhalten soll, von

sofern

möglichst

sich ihr sie

geringer

Grösse sein. Die Apparate von Z w a n c k , S c h i l l i n g , M a y e r und R o s e r gewähren den Vortheil, dass sie von der Kranken selbst entfernt und eingelegt werden können.

In

der Regel empfiehlt es sich, die Ent-

fernung jeden Abend v o r z u n e h m e n , um Incrustationen durch

den

dauernden

Aufenthalt eines fremden

und

Körpers

anderen, bedingten

Uebelständen vorzubeugen. Die grösste Bequemlichkeit

gewährt wohl ein

zweckmässig

ge-

bogener Kupferring oder der von der Patientin leicht zu h a n d h a b e n d e Apparat von Z w a n c k ;

an Wirksamkeit werden

diese bei

vorderen

Scheidenvorfällen und bei Cystocele vaginalis durch den R o s e r ' s c h e n Apparat, bei hinteren Scheiden Vorfällen, bei Rectocele vaginalis und bei Enterocele vaginalis durch den M a y e r ' s c h e n Hysterophor (an welchem statt des S c h w a m m e s eine Pelotte a n g e b r a c h t werden kann) entschieden Ubertroffen. Gelingt

es

aber

auch,

Apparat vollständig u n d ohne stelligen,

die

Retention

erhebliche

durch

einen

Beschwerden

passenden zu

bewerk-

so m u s s man dennoch fort und fort durch kalte Sitzbäder

und adstringirende Einspritzungen auf allmälige Besserung des Uebels hinzuwirken suchen.

410

Krankheiten d e r Vagina.

Sechstes Capitel. Entzündung.

I. Blennorrhoe, Leukorrhoe, Fluor albus. B l e n n o r r h o e 1 ) der Scheide ist sehr häufig; sie beginnt aber keineswegs immer in der Scheide und dehnt sich, wenn sie in ihr angefangen hat, gewöhnlich weiter aus. Meist beginnt sie im unteren Theile der Scheide und verbreitet sich aufwärts zur Portio vaginalis uteri, abwärts zur Vulva, oft auch zur Harnröhre. Im Beginne der a c u t e n B l e n n o r r h o e erscheint die Schleimhaut geröthet und geschwollen, die Einführung des Speculum gelingt nur mit Schwierigkeit, erregt Schmerz, zuweilen auch Blutung. Die Röthung ist gewöhnlich nicht gleichmässig; namentlich zeichnet sich hei heftigen Blennorrhöen die hintere Wand durch eine tiefere, fleckige Rothe aus. Oft schon nach wenigen Stunden, spätestens nach einigen Tagen, beginnt auf der ganzen Vaginal-Schleimhaut eine massenhafte Absonderung einer gelblichen, eiterigen Flüssigkeit. Ausser der Uebertragung eines Contagium (vgl. Blennorrhoe der Urethra) sind als U r s a c h e n der Vaginal-Blennorrhoe die verschiedenartigsten Reizungen, mögen sie in mechanischer oder chemischer Weise wirken, aufzuführen. In erstere Kategorie gehören auch die Dislocationen des Uterus und der Vagina; in letztere die Einwirkung einer krankhaften Secretion des Uterus. In vielen Fällen entsteht die acute Blennorrhoe, unabhängig von irgend einer localen Reizung, entweder nach einer Erkältung, namentlich wenn sie die untere Körperhälfte getroffen hat (nasse FUsse), oder auf Grund eines Allgemeinleidens (Chlorosis, Scrophulosis, auch im Verlauf der Masern). Eine diagnostische Unterscheidung dieser, der Aetiologie nach, verschiedenen Arten ist unmöglich. ]

) Die Namen „ B l e n n o r r h o e "

und „ K a t a r r h " werden von verschiedenen Autoren

für dieselben Krankheitszustände g e b r a u c h t ; Andere bezeichnen mit „ K a t a r r h " die leichteren, Andere blos die chronischen Fälle; noch Andere beziehen den Namen „Blennorrhoe" allein oder doch vorzugsweise auf Blennorrhoe". haltbar

sind

die sogenannte

Da alle diese Unterscheidungen entweder und

da

ferner selbst der mildeste Katarrh

„gonorrhoische

unwesentlich

oder

der Vagina mit

uneiner

solchen Secretion auftritt, dass man ihn auf jeder anderen (äusserlich sichtbaren) Schleimhaut als Blennorrhoe bezeichnen würde, so scheint es mir zweckmässiger, den Namen „ K a t a r r h " ganz fort zu lassen.

Blennorrhoe.

411

Mao bat sich vergeblich bemüht, mit Hülfe des Mikroskops speciQsche Charaktere in dem durch die gonorrhoische (d. h. von einem Harnröhrentripper übertragene) Blennorrhoe gelieferten Eiter zu entdecken. Die von D o n n é (Cours de microscopie complément. des études méd., Paris, 1 8 4 4 ) in diesem Eiter aufgefundenen Infusorien (Trichomonas vaginalis, Fig. 8 7 ) kommen eben so gut in anderem stagnirenden Eiter vor.

Flg. 8 7 .

Gerade wie die B l e n n o r r h o e der männlichen H a r n r ö h r e , geht die a c u t e V a g i n a l - B l e n n o r r h o e gewöhnlich in den c h r o n i s c h e n über.

Zustand

Das S e c r e t wird dann dünnflüssiger, heller, weniger

und zuletzt —

gewöhnlich für lange Zeit —

bleibt eine

reichlich,

Absonderung

von klebrigem, weissem Schleim zurück. Oft auf,

treten

Vaginal-Blennorrhöen

nach E r k ä l t u n g e n ,

von

Durchnässungen,

vorn oder

S c h l e i m h a u t , auch in F o l g e der genannten Selten

besteht

eine

k r a n k u n g der P o r t i o

uteri.

längere

Zeit

Die Krankheit

b e g i n n e n und sich von da auf die Vagina verbreiten. sie

den

umgekehrten

Weg.

Wie

uteri

Erdort

Häufiger nimmt der

männlichen sich

f e s t und widersteht hier in der Regel mit grosser

Hartnäckigkeit allen

Behandlung.

die B l e n n o r r h o e

ohne kann

die V a g i n a l - B l e n n o r r h o e

Harnröhre in der Prostata, s e t z t am C o l l u m

chronisch

Allgemeinleiden.

acute B l e n n o r r h o e

vaginalis

herein

directer Reizung der

Heilmitteln. R u h e und Ausschluss aufregender oder erhitzender

Nahrungsmittel ist in acuten Fällen zu e m p f e h l e n ; häufige Total- oder Sitz-Bäder

haben

der B l e n n o r r h o e

einen

günstigen

Einfluss.

a b e r ist erforderlich,

Zur wirklichen

dass man

erkrankten Schleimhautflächen unter einander hindere

und

mässige Absonderung durch adstringirende Mittel bekämpfe. Beziehung

ist

w e l c h e man pfehlen.

die Tamponade

bei

der Vagina

grosser Empfindlichkeit

Der Tampon ist überdies,

mit

Charpie

gleichzeitig

der

die ü b e r In ersterer

oder Watte,

mit Fett b e s t r e i c h t ,

wenn

Heilung

die B e r ü h r u n g

eine

zu e m patholo-

gische Sécrétion Seitens des Uterus stattfindet, dadurch nützlich,

dass

er deren stets nachtheilige Berührung mit der S c h l e i m h a u t der Vagina verhindert.

Die adstringirenden Substanzen k ö n n e n mit dem Tampon

verbunden werden, indem man ihn mit einer Zink- oder HöllensteinL ö s u n g tränkt oder mit Alaunpulver bestreut.

Ein mit Eiswasser ge-

füllter oder mit einer permanenten Zuleitung von Eiswasser Gummibeutel Tampon.

(Kolpeurynter)

Adstringirende

ist

für frische

Einspritzungen,

Fälle

täglich

ein ein

versehener

vortrefflicher bis

zwei

Mal

412

Krankheitfo der

Vagina.

wiederholt, unterstützen die Wirkung des Tampons. Ein kräftiger Strahl kalten Wassers (eine sogen. Douche ascendante) leistet in der Regel ebenso viel, wie alle medicamentösen Injectionen; jedoch giebt es auch Fälle, in denen weder ein starker Strahl, noch allzu niedrige Temperatur ertragen werden und zu Anfang wenigstens milde, lauwarme Injectionen gemacht werden müssen. Die ganze Reihe der vegetabilischen und mineralischen Adstringentia kann Anwendung finden; die bei der Urethral-Blennorrhoe erwähnten haben sich auch hier am Meisten bewährt, Höllensteinlösungen werden am Besten in der Steissrückenlage durch ein gläsernes Speculum eingegossen, nach dessen Zurückziehen ein grosser Theil der Flüssigkeit in der Vagina verbleibt. Von denjenigen inneren Mitteln, deren Wirksamkeit bei der Urethral-Blennorrhoe aus ihrem Uebergange in den Harn erklärt werden musste, ist hier, sofern nicht etwa die Harnröhre auch ergriffen ist, keine Hülfe zu erwarten. Von der grössten Wichtigkeit ist die Beachtung des Zustandes der Portio vaginalis. So lange diese noch krank ist, widersteht auch die Vaginal-Blennorrhoe allen Heilmitteln. Vgl. die flgd. Abth. Beruht die Blennorrhoe auf einem Allgemeinleiden, so ist gegen dieses eine entsprechende Behandlung einzuleiten.

II.

Croupöse Entzündung, Diphtherie.

Viel seltener als Blennorrhoe kommen croupöse Entzündungen der Vagina vor, meist auf einen Theil derselben, namentlich das untere Drittel, beschränkt. Die erkrankte Stelle ist mit einem gelbröthlichen membranösen Exsudat bedeckt, nach dessen (bei eigentlicher Diphtherie sehr schwieriger) Entfernung sie intensiv scharlachroth erscheint und aus den geschwollenen Papillen leicht blutet. Erhöhte Temperatur, grosse Schmerzhaftigkeit und krampfhafte Zusammenziehungen, analog dem Tenesmus bei Ruhr, zeichnen das erste Stadium aus. Die Secretion ist während dieser Zeit vermindert; nur selten und namentlich wenn die Krankheit kurz vor dem zu erwartenden Eintritt der Menstruation begonnen hat, findet sich ein blutig-seröser Ausfluss. Die Menstruation kann dann ganz ausbleiben oder auch ungewöhnlich stark auftreten. Wie bei anderen croupösen Entzündungen folgt nach Ablösung der Exsudate (Abstossung der Schorfe) eine reichliche Blennorrhoe, die erst mit der Vernarbung der Schleimhaut wieder versiegt. In ä t i o l o g i s c h e r Beziehung hat man die durch directe, gewöhnlich mechanische Reizung bedingten Fälle von den, auf einer allgemeinen Erkrankung des Kör-

Diphtherie. —

413

Neurosen.

pers beruhenden zu unterscheiden. Häufiger als vorübergehende Insulte haben fremde Körper, ferner Carcinome und ulcerirte Polypen, die von dem Uterus her in die Vagina eindringen, zuweilen auch Blasen-Scheidenfisteln croupöse Entzündung zur Folge. Unter den inneren (allgemeinen) Erkrankungen, in deren Gefolge sie zuweilen auftritt, sind zu nennen: Metritis und Peritonitis puerperarum, Pyämie, Typhus, Ruhr, Blattern, Masern, Scharlach (selten). Hieraus ergiebt sich auch die P r o g n o s e . Nur wenn die ätiologischen Verhältnisse von dem Arzte beherrscht werden können, gelingt die Heilung verhältnissmässig leicht, oder es bleibt doch nur eine chronische Blennorrhoe zurück. Anderen Falls kommt es zu tiefen Verschwär u n g e n , die später durch Narbenverkürzung zur Verengerung der Vagina führen. — Die B e h a n d l u n g muss hiernach verschieden sein. Wo das Leiden als ein selbstständiges auftritt, sind Anfangs topische Blutentziehungen (am Perineum, an den Labien) von Vortheil. Durch diese wird auch die Schmerzhaftigkeit etwas gemildert, gegen welche ausserdem lauwarme Umschläge und Sitzbäder, erweichende und narkotische Einspritzungen (auch narkotische Klystiere) sich nützlich erwiesen haben. Das Stadium blennorrhoicum erheischt dieselbe Behandlung wie die Blennorrhoe. Syphilitische

Geschwüre

kommen

in d e r VagiDa viel s e l t e n e r ,

als an

der

Vulva, h ä u f i g e r d a g e g e n als an d e r Portio vaginalis uteri vor.

Siebentes Capitel. Neurosen. Sowohl N e u r a l g i e , als auch K r ä m p f e der Vagina kommen vor, namentlich in der Art, dass bei jeder Berührung des ScheidenEingangs heftige und schmerzhafte Contractionen der ganzen VaginaiMusculatur auftreten, — V a g i n i s m u s . Fälle, in denen dies Leiden ganz u n a b h ä n g i g von a n d e r e n E r k r a n k u n g e n der Vagina o d e r d e s U t e r u s sich findet, sind jedoch sehr selten; man muss diesen ätiologischen Verhältnissen immer auf's Sorgfältigste nachspüren. In der Regel handelt es sich um mechanische Insulte einer zu engen oder allzu empfindlichen Vagina beim CoTtus. Dem entsprechend findet man denn auch wirkliche Verletzungen, namentlich Abschälungen der Oberhaut und oberflächliche Entzündungen. Gegen diese sind Lösungen von Arg. nitricum (natürlich bei Ausschluss jedes Begattungsversuchs) anzuwenden. Die Enge der Scheide überwindet man durch Einlegen von Bougies (oder Specula) von immer stärkerem

414

Krankheiten der Vagina.

Caliber.

Anfangs nimmt man Chloroform zu Hülfe; später gelingt das

Einführen

auch

ohne Betäubung

und

man kann selbst voluminöse

Specula bis zu einer Stunde liegen lassen. Gegen

die

einfache N e u r a l g i e

g i n a e ) sind dieselben Mittel,

ohne Krampf ( P r u r i t u s

va-

wie gegen den, gewöhnlich damit zu-

sammenhängenden Pruritus vulvae empfohlen. Scanzoni,

welcher auf Grund zahlreicher Erfahrungen sich gegen die gewöhn-

liche Ansicht erklärt, dass dies Leiden schwer zu beseitigen sei, empfiehlt namentlich das Bepinseln mit einem Liniment aus Chloroform und Mandelöl ( 1 auf 1 6 ) ,

ferner

das Einlegen eines mit einem Pulver aus gleichen Theilen Alaun und Zucker (in h a r t näckigen Fällen mit reinem Mal 6 — 1 2 Stunden [njectionen

liegen

Alaunpulver) bestreuten und

einer Alaunlösung,

Vaginalwände mit Höllenstein.

Baumwollen-Tampons,

der jedes

8 Tage lang täglich, mit regelmässig intercurrenten angewandt

werden

soll, endlich

die Kauterisation der

Vgl. pag. 3 6 7 .

Achtes Capitel. N e u b i l d u n g e n . C y s t e n kommen selten in der Vagina vor; sie entstehen theils in der Vaginalwand selbst (wo sie wohl immer aus Verstopfung der Drüsen hervorgehen), theils im umgebenden Bindegewebe, von wo sie aber, unter Verdrängung der Vaginalwand, in deren Höhle tief hinabsteigen können.

Man muss

wechseln, und sich deshalb,

sich hüten, bevor

Hernien mit ihnen zu ver-

man eine Operation unternimmt,

überzeugen, ob die Geschwulst auch nicht bei horizontaler Lage, durch fortgesetzten

Druck

(durch

„Taxis")

verkleinert

wird.

Man

muss

ferner Blase und Mastdarm völlig entleeren und sich unterrichten, ob dadurch eine Veränderung des Volumens der Geschwulst bedingt wird. Gewinnt man die Ueberzeugung, dass es sich um eine Cyste handelt, so wird man sie lieber

durch

wiederholte Punction oder durch In-

jection einer reizenden Flüssigkeit (nach Analogie der Hydrocele) zu heilen suchen, als exstirpiren, weil man hierbei vielleicht in das Bindegewebe des Beckens eindringen müsste. V i d a l beobachtete eine Cyste in der Vesicovaginalwand, die man leicht hätte f ü r eine Cystocele vaginalis halten können. wurde and

deutlich

fluctuirte.

Durch

Sie war so gross, dass sie Susserlich sichtbar vollständige Entleerung der Blase warde

Volumen der Geschwulst nicht vermindert;

das

der in die Blase eingeführte Katheter ver-

mochte nicht in die Geschwulst einzudringen. eine Flüssigkeit entleert, wie bei Hydrocele.

Durch Punction wurde aus dieser Cyste Noch vor Ablauf eines Monats hatte sie

sich wieder gefüllt; eine zweite Punction beseitigte sie definitiv. S c a n z o n i beobachtete eine Cyste von der Grösse eines Taubenei's an der rechten Seite des vorderen Umfanges der Vagina.

Die Stelle war sehr empfindlich und intensiv

415

Neubildungen. geröthet.

Durch Incision

wurde

wasserbelle

Flüssigkeit

entleert.

Der

eingeführte

Finger fand eice geschlossene, überall von einer glatten Membran ausgekleidete Höhle. Nachdem 1 4 Tage lang Höllensteinlösung eingespritzt war, erfolgte Heilung, deren Bestand nach einem halben Jahre constatirt wurde.

Sowohl runde (kugelige) als auch gestielte F i b r o m e (fibröse Polypen) kommen in der Vagina vor. Schliessen wir die aus dem Uterus hervorwachsenden Geschwülste aus, so sind sowohl eigentliche Fibrome, als auch fibröse Polypen der Vagina sehr selten. Die k u g e l i g e n F i b r o m e entstehen bald auf der inneren, bald auf der äusseren Seite der Tunica muscularis und wachsen dem entsprechend auch bald mehr gegen die Beckenhöhle, bald mehr in den Canal der Vagina, gewöhnlich aber in der Weise nach beiden Seiten, dass die Exstirpation nur bei kleinen und beweglichen Geschwülsten der Art gewagt werden^ darf. Zur Sicherung der Diagnose wird man nicht blos die Consistenz der Geschwulst berücksichtigen, sondern auch alle bei den Cysten angegebenen Vorsichtsmaassregeln anwenden. Die f i b r ö s e n P o l y p e n der Scheide unterscheiden sich nur dadurch von den gleichnamigen Polypen des Uterus, dass sie an der Vaginalwand inserirt sind. Sie müssen möglichst früh (am Einfachsten durch Abschneiden des Stiels) entfernt werden. Bei Weitem häufiger kommen S c h l e i m p o l y p e n v o r , welche jedoch erst bei bedeutender Grösse Beschwerden (Schmerzen und Blennorrhoe) erregen. Diese steigern sich zu einem besonders hohen Grade, wenn sie herabtreten und sich in der Rima vulvae einklemmen ( S c a n z o n i ) . Auch sie müssen möglichst bald beseitigt werden. C a r c i n o m e der Vagina gehen meist aus einer Verbreitung des Carcinoms von einem benachbarten Organe (namentlich Uterus) herv o r ; jedoch ist auch die Entstehung derselben in der Vagina selbst, ganz ohne Erkrankung der benachbarten Theile, in Gestalt flacher, harter Knoten beobachtet worden. Die häufigste Form ist der E p i t h e l i a l k r e b s . Alle Vaginal-Carcinome zeichnen sich aus durch schnellen Zerfall und darauf beruhende Perforation der benachbarten Hohlräume (vgl. pag. 384). Die Operation ist meist unzulässig wegen der gleichzeitigen ausgebreiteten Affection der Nachbarorgane. Auch verschiedene Formen von S a r c o m sind in der Scheide beobachtet worden, ohne jedoch Besonderheiten darzubieten, welche durch die Localität bedingt wären.

Dreissigste Abtheilung. Krankheiten des Uterus. Topographie. Der abgeplattet birnförmige Uterus liegt, mit seinem schmaleren Ende nach Unten sehend, die abgerundeten Rander nach Rechts und Links, — im kleinen Becken (vgl. Fig. 7 9 , pag. 3 6 8 ) , sein F u n d u s ungefähr in der Höhe des Reckeneinganges, die sogen, vordere (meist untere), an der Grenze von Corpus und Cervix leicht vorniibergebogene Fläche

bei leerer Blase nach

richtet.

Unten,

bei gefüllter Blase nach Vorn

und Unten

Der jungfräuliche Uterus ist bei leerer Blase normaler Weise meist

f l e c t i r t , nach stattgehabter Geburt, mehr a n t e v e r t i r t .

ge-

ante-

Der breitere K ö r p e r

und

der schmalere H a l s (collum s. cervix) sind ursprünglich gleich lang; nach wiederholten Schwangerschaften behält der Körper eine grössere Entwickelung und eine mehr rundliche Gestalt.

Das C o l l u m u t e r i ragt 1 0 — 1 2 Millim. in das Scheidengewölbe hinab.

Dieser in die Scheide hineinragende Theil heisst P o r t i o v a g i n a l i s .

Das

Orificium

u t e r i e x t e r n u m bildet am hinteren (unteren) Ende der Portio vaginalis ursprünglich eine rundliche OeGfnung, welche nach stattgehabter Geburt sich in eine quere Spalte verwandelt, deren Ränder als vordere und hintere M u t t e r m u n d s l i p p e werden.

bezeichnet

Da das Scheidengewölbe sich ao der hinteren Seite der Portio vaginalis höher

inserirt als an der vorderen, so ist die hintere Muttermundslippe länger;

die

wird aber wegen der schrägen Lage des Uterus leichter gesehen und gefühlt. nahme der Portio vaginalis, ist der Uterus ganz vom B a u c h f e l l überzogen;

vordere Mit Ausn u r in

einer Strecke von höchstens 15 Millim. hängt dicht über der Portio vaginalis die vordere Fläche mit dem Blasengrunde durch Bindegewebe zusammen. Fläche des Uterus aus

Von der

hinteren

erstreckt sich das Bauchfell über das Scheidengewölbe,

von d o r t , unter Bildung der D o u g l a s ' s c h e n

Falten,

auf den Mastdarm

um

überzugehen.

Von den Rändern des Uterus geht das Bauchfell in Gestalt breiter Platten (Ligamenta lata uteri) in den Parietal-Theil über.

Der obere Rand dieser Bänder bildet 3 Falten,

von denen die vorderste, das Ligamentum teres umschliessend, zum Inguinalcanal verläuft, in welchem sich eine Ausstülpung des Bauchfells ( N u c k ' s c h e r Canal) beim Fötus einsenkt.

In der mittleren Falte liegt die Tuba Fallopii,

deren, von einem weit aus-

gezackten Rande umgebene Oeffnung (Orificium abdominale tubae) mit der Bauchhöhle communicirt und, durch die Befestigung der einen Zacke an dem in der dritten Falte liegenden Ovarium, gegen dieses hingezogen wird.

Von dem C o l l u m

u t e r i laufen zu

417

Diagnostik. beideo Seiten s t ä r k e r e ß a n d f a s e r o ,

nach Hinten

gegen das Kreuzbein im

l a t u m , nach Vorn z u m L i g a m e n t u m pubovesicale, abgesehen

von

seinem

Zusammenhange

mit

dem

s t ä r k e r befestigte u n d weniger bewegliche Theil Befestigungen

des

vaginalen Theiles

Ligamentum

so dass der Hals des U t e r u s , a u c h Scheiden-Gewölbe,

des Uterus zu

als d e r

betrachten

des Uterus gestatten j e d o c h

relativ

ist.

Diese

die oben e r w ä h n t e n

n o r m a l e n Lageveränderungen d e s s e l b e n im Ganzen und b e s o n d e r s seines Körpers ( F u n d u s ) j e n a c h dem F ü l l u n g s z u s t a n d e des R e c t u m und vorzüglich d e r Blase. Eine m ä c h t i g e S c h i c h t Masse

des

überaus

Uterus;

engen

seine

Mündungen

organischer

nahezu der

Muskelfasern

dreieckige

Fallopischen

bildet

Höhle,

in

Trompeten

den

deren

grössten Tbeil

der

oberen Winkeln die

sich b e f i n d e n ,

u n t e r e Winkel an d e r Grenze des Collum das O r i f i c i u m i n t e r n u m

während

bildet, —

der wird

von einer d e r b e n , fast n u r a u s dicht gedrängten Drüsen bestehenden S c h l e i m h a u t a u s gekleidet.

Arterien

t r e t e n von zwei Seiten zum U t e r u s : von den

Eierstocks-Arterien

( A r t . s p e r m a t i c a e , die a u s der Aorta direct entspringen) zu dem oberen Theile, — dem übrigen, Die

Venen

bei W e i t e m nehmen

s c h w a c h e n Ringmuskeln

grösseren Theile aus

denselben

Verlauf.

Sie

der Hypogastrica (Arteriae besitzen

in

ihrer

Muscularis

(die wohl a u c h fehlen) vorzugsweise L ä n g s m u s k e l n ,

im s c h w a n g e r e n Z u s t a n d e .

zu

uterinae). ausser

wenigstens

Auch in den Gefässwandungen scheint dann eine Neubildung

glatter Muskeln S t a t t zu finden. deD D r ü s e n k e t t e n des Beckens,

Die L y m p h g e f ä s s e des Collum uteri verlaufen zu diejenigen des U t e r u s k ö r p e r s zu den Gland. lumbales.

Das Collum uteri s c h e i n t in j e d e r Beziehung der gefässreicbste Theil des ganzen Organs zu s e i n ; dagegen ist es s e h r wenig empfindlich. von dem Plexus renalis u n d dem

Plexus

Die N e r v e n

des Uterus

entspringen

hypogastricus.

Erstes Capitel. D i a g n o s t i k

1

) .

Der Uterus ist der objecliveu Untersachaug von vier Seiten her zugängig: 1) von der Vagina aus, 2) durch die Bauchdecken, 3) vom Mastdarm her, 4) von der Blase aus. Vor dem Beginne der Untersuchung muss für vollständige Entleerung des Mastdarms und der Blase gesorgt werden. Von der V a g i n a aus kann man mit Hülfe des Speculum die Portio vaginalis vollkommen genau s e h e n und mit dem Finger sowohl diesen Theil des Uterus f ü h l e n , als auch Uber pathologische Vergrösserung und Schwere des ganzen Organs Aufschluss erhalten. In Betreff der bei Anwendung des Speculum erforderlichen Technik verweisen wir auf pag. 370 u. f. Die Untersuchung mit dem Finger soll der Einführung des Speculum vorausgehen, letztere aber darf niemals unterbleiben, wenn man nicht durch erstere einen völlig befriedigenden Aufschluss erhalten hat. Für beide Arten der Untersuchung ist es nothwendig, den normalen Zustand der Portio vaginalis ' ) Schwangerschaft und W o c h e n b e t t werden hier n i c h t B a r d e l e b e a , Chirurgie.

8. Aufl. IV.

berücksichtigt. 27

Krankheiten des Uterus.

418

genau zu kennen. Derselbe ist verschieden, je nachdem bereits eine Geburt Statt gehabt hat, oder nicht. Im letzteren Falle hat die Portio vaginalis eine nach Unten verjüngte, kegelförmige Gestalt, eine Länge von 15—20 Millim.; man sieht und fühlt auf der Spitze des Kegels den Muttermund als ein kleines, querovales Grübchen. Ihre Consistenz ist knorpelartig, jedoch so, dass sie etwas comprimirt und hin und her gebogen werden kann. Ausser dieser Biegsamkeit findet sich noch eine erhebliche Beweglichkeit, die nicht die Vaginal-Portion, sondern den ganzen Uterus betrifft, so zwar, dass bei Verschiebung der Vaginal-Portion nach Vorn der Fundus uteri sich nach Hinten bewegt u. s. f. Das Hypomochlion für diese Hebelbewegungen bildet die Insertion des, an sich freilich auch beweglichen Scheidengewölbes. Die Oberfläche der Portio vaginalis erscheint glatt, blass- oder gelbroth, gewöhnlich blasser, als die Schleimhaut der Vagina, und ist weniger empfindlich als letztere. Hat bereits eine Geburt Statt gefunden (oder ist ein Abortus oder die Entleerung einer pathologischen Neubildung vorausgegangen), so findet man die Portio vaginalis relativ kürzer und breiter. Der Muttermund stellt dann eine grössere Querspalte dar, in deren Umgebung die Schleimhaut eine stärkere Röthung und gewöhnlich einzelne Narben (in Folge stattgehabter Einrisse) zeigt. Die Fingerspitze kann in den Muttermund einige Millimeter weit eingeschoben werden, wobei in der Regel die vordere Muttermundslippe entschieden länger erscheint. Die grössere Nachgiebigkeit des Scheidengewölbes gestattet auch den oberhalb seiner Insertion befindlichen Theil des Collum uteri wenigstens indirect zu fühlen. Das Corpus uteri k a n n , wenn es nicht pathologisch vergrössert ist, von der Vagina aus niemals gefühlt werden. Zur Zeit der Menstruation erscheint die Portio vaginalis (auch ohne vorausgegangene Geburt) weicher, mehr aufgelockert, das Orificium uteri mehr rundlich. Kurz vor oder nach der Menstruation entleert sich zuweilen ein wenig glasigen Schleimes aus dem Muttermunde 1 ); sonst sieht man niemals irgend ein Secret aus einem gesunden Uterus ausfliessen. Um von der Vagina aus auch über Gestalt, Lage und pathologischen Inhalt des Uterus Kenntniss zu erhalten, hat man zwei Wege: das Einführen einer Sonde in die Höhle des Uterus und die allmälige Erweiterung des Canals des Mutterhalses durch Einlegen von Pressschwamm. Bevor man einen dieser Wege einschlägt, empfiehlt es ' ) Nach K r i s t e l l e r

(Berl. klio. Wochenscbr. 1 8 7 1 , pag. 3 1 5 )

hängt aus dem ge-

sunden Uterus Erwachsener s t e t s ein glasheller, zäher, alkalisch reagirender Schleimstrang in die Vagina h i n a b ,

welcher „ f ü r die Ueberfiihrung der Spermatozöen in

die Höhle des Uterus die Function eines praeformirten Gubernaculum" haben soll.

419

Diagnostik.

sich, die übrigen Untersuchungsmethoden so weit als möglich auszubeuten, um Uber die etwa zu erwartenden Veränderungen in und an der Gebärmutter unterrichtet zu sein. Die von S i m p s o n 1 ) und K i w i s c h 1 ) in die Praxis eingeführte U t e r u s - S o n d e ist einer Steinsonde ähnlich, jedoch weniger gekrümmt als diese, aus einem biegsamen Metall (am Besten weichem Silber) gearbeitet, nur 2 — 3 Millim. dick, ohne den hölzernen Griff etwa 30 Ctm. lang; am Ende mit einem ovalen Knopf von der Grösse einer kleinen Erbse versehen. Dieselbe wird auf dem, an die hintere Muttermundslippe angedrückten Zeigefinger (oder auch auf zwei Fingern) in das Orificium uteri eingeschoben und dann durch sanft hebelnde Bewegungen in die Höhle des Uterus-Körpers eingeführt, wobei nur die in der Gegend des inneren Muttermundes häufig bestehende Verengerung Schwierigkeiten macht. Um bestimmt zu wissen, dass die Sondenspitze bis an den Grund des Uterus eingedrungen sei, Hess Ki w i s c h an der convexen Seite der Sonde, in einer, der Höhe des ganzen Uterus entsprechenden Entfernung (7 Ctm.) von der Spitze, eine kleine Hervorragung anbringen. Ueberdies soll man, wenn die Einführung völlig gelungen, die Sondenspitze bei stärkerer Senkung des Griffes durch die vordere Bauchwand und den Uterus hindurch fühlen, was bei grosser Beweglichkeit des Uterus und geringer Dicke der Bauchwand wohl möglich ist 3 ). Statt elastischer

einer

besonderen

Katheter

mit

Sonde,

kann,

entsprechend

nach

Scanzoni,

gebogenem

Mandrin

auch

ein

zur inneren

dünner Unter-

suchung des Uterus benutzt werden.

Die Uterus-Sonde, eine Zeit lang als ein unerlässliches Requisit für jede Untersuchung des Uterus gepriesen, hat den von ihr gehegten Erwartungen nicht ganz entsprochen: nicht blos, dass ihre Einführung sich häufig als schwierig und gefährlich erwiesen hat, indem man unter den Händen der geübtesten Aerzte heftige Uterinkoliken, Blutungen und lebensgefährliche Entzündungen darauf folgen sah; sondern sie leistet auch selten mehr, als die übrigen diagnostischen Hülfsmittel ( S c a n z o n i ) . Jedoch giebt die Sonde über gewisse Verhältnisse nicht blos die directeste und schnellste, sondern auch die sicherste Entscheidung. Dahin gehört die Länge und die Richtung, auch wohl der Inhalt der

Monthly Journal of med. science, 1 8 4 3 . a

) Klinische Vorträge, Bd. I. pag. 36.

3

) Wiederholt sind Fälle vorgekommen, bohrt vrurde. und F o l t z .

in denen

der Uterus mit der Sonde durch-

Vgl. H ü n i n g , Berl. blin. Wochenschr. 1 8 7 0 No. 1 6 . Bull, de l'Acad. de medec. XXXIV,

C. S c h r o e d e r ,

weibl. Geschlecbtsorg. 5. Aufl. 1 8 8 1 , pag. 10 u. f.

27*

Pdtrcquin Krankh. der

420

Krankheiten des Uterus.

Gebärmutter-Höhle und die Durchgängigkeit des Cervicalcanals. — Bei Verdacht auf Schwangerschaft darf man die Sonde nicht einführen. Durch das, gleichfalls von S i m p s o n 1 ) angegebene E i n l e g e n von P r e s s s c h w a m m zur E r w e i t e r u n g des M u t t e r m u n d e s wird in einzelnen Fällen viel mehr, als durch irgend eine andere Untersuchungs-Methode, erreicht. Man spiesst den, etwa 5 Ctm. langen, kegelförmig gestalteten Pressschwamm 2 ), an welchem zur Erleichterung des Ausziehens ein Faden befestigt ist, auf ein stumpfwinklig an der Spitze umgebogenes Stilet oder fasst ihn mit einer Pincette und schiebt ihn, am Bequemsten durch ein rinnenförmiges Speculum oder auch unter Leitung des Fingers, in den Muttermund, wo er innerhalb 24 Stunden hinreichend aufquillt, um durch einen stärkeren ersetzt werden zu können. In dieser Weise fährt man fort, bis eine genügende Erweiterung erreicht ist, um mit dem Zeigefinger die Uterinhöhle zu untersuchen. Jedoch ist dies Verfahren nicht ungefährlich, namentlich wenn schon acut-entzündliche Processe im Uterus bestehen; man hat darauf arge Verschlimmerungen, einige Mal auch Tetanus folgen sehen. Die U n t e r s u c h u n g d u r c h d e n M a s t d a r m dient wesentlich zur Ergänzung der Untersuchung durch die Vagina und vermag sie in einzelnen Fällen sogar zu ersetzen (vgl. Atresia vaginae, pag. 373). Man kann auf diesem Wege die Portio vaginalis (welche dem untersuchenden Finger wegen der dazwischen liegenden Rectovaginalwand dicker erscheint als sie ist) und, wenn man die ganze Hand einführt (vgl. Bd. III. pag. 949), auch den ganzen Uteruskörper, sowie seine Adnexa und Umgebungen genau fühlen. In ähnlicher Weise, jedoch mit geringerer Sicherheit, vermag man m i t t e l s t d e s in d i e B l a s e e i n g e f ü h r t e n K a t h e t e r s den vorderen Umfang des Uterus zu sondiren, was für das Erkennen von Lage-Veränderungen, namentlich in Verbindung mit der Untersuchung per anum, sehr wichtig sein kann. Mehr Sicherheit gewährt das Einführen des Fingers durch die erweiterte Urethra (vgl. pag. 241). Für die P a l p a t i o n d u r c h d i e B a u c h d e c k e n ist möglichst starke Erschlaffung derselben wünschenswerth, daher Rückenlage mit ' ) Oo the detection and treatment of intra-uterine polypi. 2

Monthl. J o u r n .

1850.

) Die Pressschwamm-Kegel müssen hinreichend lang sein, um aus dem Muttermunde noch hervorzuragen, nachdem

sie bis in die Höhle des Gebärmutterkörpers ein-

geführt s i n d ; sie müssen ferner vollkommen geglättet

und aus Schwämmen be-

reitet werden, welche vorher in einer dreiprocentigen Salicylsäure-Lösung gekocht sind, um sie antiseptisch zu machen.

Laminaria-Stifte sind, weil sie allzu langsam

quellen, n u r bei äusserster Enge des Muttermundes und uur Anfangs anzuwenden. Schneller quellen Tupelo-Stifte.

Diagnostik.

etwas

erhöhtem

Thorax

Chloroformbetäubung. um

den Fundus

und Die

gebeugten Schenkeln, in vielen

Finger

uteri bei

421

müssen

normalem

darf a b e r , zumal ohne Anwendung

Fällen

tief eingedrückt werden,

Verhalten zu

erreichen.

von Chloroform,

nur

Dies

sehr

all-

da

hier

mälig und niemals dicht hinter der Schoossfuge geschehen,

gerade der stärkste Widerstand sich findet und der Uterus bei solchem Verfahren leicht nach Hinten verschoben Viel grössere Sicherheit,

als

wird.

eine

dieser

Untersuchungsweisen

(oder Untersuchungswege) allein, gewährt die Combination mehrerer, die c o m b i n i r t e

Untersuchung.

In

der

Regel

handelt

es

—

sich

dabei um gleichzeitige innere und äussere Untersuchung, indem man, während nimmt,

die die

eine Hand andere

die Palpation

durch

die Bauchdecken vor-

ganz oder theilweise (oft nur einen Finger) in

die Vagina oder in den Mastdarm einführt und die zu

untersuchen-

den Organe, namentlich den Uterus und seine Anhänge, mit der einen Hand der anderen entgegendruckt und so zwischen beiden betastet. Die A u s c u l t a t i o n

des Unterleibes hat insofern W e r t h , als das

für die Erweiterung der Uteringefässe charakteristische, blasende Geräusch bei grösseren Uterus-Geschwülsten ebenso wie am Uterus gravidus vernommen wird.

Nach S c a n z o n i findet es sich nur „ b e i sehr

voluminösen, mit beträchtlicher Verdickung der Uteruswandungen verbundenen, fibrösen Geschwülsten". j e d e Geschwulst,

durch

welche

Nicht blos ein Aneurysma, sondern eine grosse Arterie im Bauch com-

primirt wird, kann dasselbe Geräusch veranlassen. Unter schung den,

von

den

SDttfectiven Symptomen,

Krankheiten

des Uterus

fast niemals fehlenden

Empfindlichkeit Uterus

fast gar

auf welche bei der Erfor-

zu achten ist,

Störungen

der

nimmt

nächst

Menstruation,

nicht empfindlich und jedenfalls bei der Berührung

nicht schmerzhaft ist.

Schmerzhaftigkeit

bei

der

Berührung

lässt hier, wie überall, in der Regel auf Entzündung schliessen. werden

die

um so mehr den ersten Platz ein, als der gesunde

Oft

aber von den Kranken Schmerzen anderer Art beschrieben,

die vom Kreuz zur Leistengegend hinabziehen und welche sie, sofern sie bereits geboren haben, immer als „ w e h e n a r t i g e bezeichnen. schliessen.

Solche

lassen

Das Gefühl

von

auf

Zerrung

Schwere

und

Schmerzen"

Dehnung

und Druck

in

des Uterus

der Tiefe des

Beckens deutet im Allgemeinen auch auf ein Leiden des Uterus, ohne jedoch für eine bestimmte Erkrankung charakteristisch zu sein. Eine andere Gruppe von Symptomen bezieht sich auf die F u n c tions-Störungen

in b e n a c h b a r t e n

O r g a n e n (namentlich Mast-

darm, Harnblase, Vagina, Tuben und Ovarien).

Oft

finden

sich Stö-

422

Krankheiten des Uterus.

rungen in der Function entfernter Organe, „ c o n s e n s u e l l e nungen",

Erschei-

zu deren Erklärung noch viel fehlt, da wir uns bis jetzt

nur eine ungefähre Vorstellung davon machen können, wie sie durch Irradiation der vom Uterus ausgehenden Erregung zu Stande kommen. Hierher

gehören

alle

die

proteus-artig

wechselnden Symptome

„ H y s t e r i e " : Neuralgien, Krämpfe und Lähmungen. gen die V e r d a u u n g s - O r g a n e Krankheiten des Uterus,

consensuell zu leiden.

namentlich

aber

bei

der

Vor Allem pfleBei fast allen

den mit Zerrung und

Dehnung seiner Substanz verbundenen, werden Magenkrämpfe,

Erbre-

chen, Säure-Bildung im Magen, Aufblähung des Magens und der Ge därme

und

wöhnlich

übermässige

beobachtet.

beruhenden Leiden,

haben

Verdauung zur Folge, findet

Schleim-Secretion im Darmcanal

Diese,

Anfangs

nach

dass

und

nur

auf

ganz

nervöser

ge-

Erregung

nach eine solche Störung

die gesammte Ernährung

leidet.

der

Hierin

es seine Erklärung, dass man von alten Zeiten her ein bleiches,

erdfahles

Aussehen

als

charakteristisch

für Krankheiten

des Uterus

beschrieben hat.

Dieses kann aber auch von vielen anderen Krank-

heiten abhängen

und

anderer Seits

bei sehr

ernsten

Erkrankungen

des Uterus fehlen, wenn sie jenen Einfluss auf die Verdauungs-Organe nicht

haben.

Ueberdies

consensuelle

Leiden

wird

der

Uterin-Blutungen,

dasselbe oft viel

Verdauungs-Organe

welche

im

Verlaufe

weniger durch das

veranlasst, vieler

als

durch

Krankheiten

des

Uterus sich einstellen.

Zweites Capitel. Formfehler 1 ). Das gänzliche F e h l e n

des Uterus gehört zu den seltensten Ano-

malien, — kommt vielleicht garnicht vor.

Den älteren Beobachtungen

der Art

dass

steht

die Thatsache gegenüber,

reicheren und sorgfältigeren Sectionen ziger Fall von gänzlichem Fehlen, Mangel

oder

rudimentäre

wiesen worden ist.

durch

die viel zahl-

dieses Jahrhunderts

sondern

immer nur

Entwickelung

des Uterus

Der Uterus ist nicht ganz selten so

er bei oberflächlicher Untersuchung

Ubersehen werden

functioneller, somit auch practischer

kein ein-

theilweiser nachge-

klein, kann

Beziehung garnicht in

dass

und in Betracht

kommt. ' ) Vgl. neben Operation

den der

C. S c h r o e d e r ,

auf pag. 3 7 2 Haematometra,

citlrten

Abbandlungen,

Monatsschrift

in d. ßerl. kl. Wochenschr.

f.

auch

Geburtsk.

1866,

No. 3 8 ,

E. B o s e , XXIX. sowie

über

1867,

die und

desselben

„kritische Untersuchungen über Diagnose der Haematocele retro-uterina", Bonn. 1 8 6 6 .

Formfehler.

423

D u p l i c i t ä t des Uterus beruht auf einer Bildungshemmung. Die M i i l l e r ' s c h e n Gänge stossen Anfangs unter einem Winkel zusammen, ohne in einem gemeinsamen Canale sich zu vereinigen. Dieser letztere, der künftige Uterus, entsteht, indem in dem stumpfen Winkel zwischen ihren, etwas angeschwollenen, unteren Enden sich allmälig immer mehr Masse anlagert. Bleibt der Uterus auf dieser frühesten Entwicklungsstufe stehen, so geht daraus der U t e r u s b i p a r t i t u s hervor, der wegen seiner geringen Grösse gewiss oft übersehen worden ist. Entwickeln sich die beiden, aus den unteren Enden der M i i l l e r ' s c h e n Gänge entstandenen Gebärmutterhörner weiter, so dass sie unten in eine gemeinsame Höhle, den unvollkommen entwickelten Uteruskörper, übergehen, so entsteht der U t e r u s b i c o r n i s . Verschmelzen die Hörner äusserlich, während im Innern die Trennung durch eine mehr oder weniger tief hinabreichende Scheidewand erhalten wird, so haben wir den U t e r u s b i l o c u l a r i s . Entwickelt sich nur e i n Horn, während das andere sammt dem zugehörigen Eierstock und Eileiter fehlt, so giebt es den U t e r u s u n i c o r n i s . In allen diesen Fällen finden sich in der Regel auch erhebliche functionelle Störungen, namentlich Amenorrhoe, und bei dem Uterus bipartitus, mit welchem gewöhnlich zugleich ausgedehnte Atresie der Vagina besteht, auch Sterilität. Die übrigen Varietäten schliessen die Möglichkeit der Conception nicht aus. Als Hemmungsbildung ist auch der a n g e b o r e n e V e r s c h l u s s d e s M u t t e r m u n d e s (Atresia uteri) zu betrachten. Gewöhnlich findet sich derselbe am Orificium externum; bald wird er blos durch einen Schleimhaut-Ueberzug bewirkt, bald besteht er in beträchtlicher Dicke. Cruveilhler

fand auch

schluss des Orificium und

Verschluss der Höhle des Uterus-Körpers

des Canales des Mutterhalses. — Vgl. H e n n i g ,

ohne Verüber die

Atresie der Gebärmutter, Zeitschr. f. Med., Chirurg, und Geburtsh. 1 8 6 6 , pag. 2 2 .

Bei Weitem häufiger als angeborene Atresie ist der, d u r c h e n t z ü n d l i c h e P r o c e s s e bedingte, Verschluss des Muttermundes, welcher in verschiedenen Graden von einer blossen Verengerung bis zur weit ausgedehnten, festen Obliteration, bald mehr am inneren, bald am äusseren Muttermunde vorkommt. Die v o l l s t ä n d i g e A t r e s i e hat, sobald die Menstruation eintritt, A n s a m m l u n g d e s B l u t e s in d e r U t e r u s h ö h l e — H a e m a t o m e t r a Mit jeder neuen Menstrual-Periode wird der Uterus — zur Folge. stärker ausgedehnt, so dass er schliesslich bis über den Nabel emporragt und seine Wandungen papierdünn werden, endlich bersten, wodurch dann Bluterguss in die Bauchhöhle und schnell tödtliche Peritonitis bedingt wird. Gewöhnlich sind schon die ersten Molimina

Krankheiten des Uterus.

424

menstruationis mit einem krankhaften Gefühl von Schwere und Hitze im Unterleibe und mit wehenartigen Schmerzen verbunden, oft stellt sich auch Fieber ein, und diese Störungen wiederholen sich, ohne dass es zu einer Entleerung von Blut kommt, in ungefähr vierwöchentlichen Intervallen. Bei der zunehmenden Ausdehnung des Uterus sind Zerrungen des Bauchfells unvermeidlich, [welche (auch ohne Perforation) zu Peritonitis in der Umgebung der Gebärmutter Veranlassung geben. Unter dem stetigen Druck erlischt endlich die Blutausscheidung auf der Uterinschleimhaut; die menstrualen Congestionen führen dann zu Zersprengungen von Gefässen der Tuben und Ovarien, aus denen Blutsäcke neben dem Uterus entstehen, welche schliesslich bald spontan, bald in Folge einer Erschütterung (z. B. bei der Operation der Haematometra) bersten, worauf dann acute, meist tödtliche Peritonitis folgt (E. R o s e ) . Gewöhnlich vermag man per anum die Schwellung des Uterus zu entdecken; per vaginam findet man die Portio vaginalis verstrichen, den Körper zu einer kugeligen Geschwulst ausgedehnt, die man meist auch schon Uber der Schoossfuge fühlen kann. Selten bahnt sich das Blut selbst den Weg durch den verschlossenen Muttermund (bei membranösem Verschluss); gewöhnlich endet das Uebel tödtlich, entweder durch die erwähnten Rupturen oder durch Peritonitis in Folge der Zerrung des Bauchfells, endlich auch durch allgemeinen Marasmus. Von besonderem Interesse ist die C o m b i n a t i o n v o n D u p l i c i t ä t m i t A t r e s i e d e r e i n e n H ä l f t e , deren genauere Kenntniss wir C. S c h r o e d e r verdanken, welcher 3 Hauptformen unterscheidet: 1) Duplicität der Gebärmutter und Scheide mit Atresia hymenalis der einen Seite, 2) Duplicität des Uterus allein mit Atresie der einen Hälfte, 3) mangelhafte Entwickelung des unteren Theils des einen der M ü l l e r ' s c h e n Gänge ohne Verschmelzung derselben, so dass die eine Scheidenhälfte entweder a) ganz fehlt, oder b) in der Mitte oder c) am Introitus blind endigt. Alle diese Combinationen führen, unter leicht verständlichen Modalitäten der localen Erscheinungen, zu e i n s e i t i g e r H a e m a t o m e t r a , deren Vorkommen früher unbekannt war und wahrscheinlich oft zur Annahme einer H a e m a t o c e l e p e r i u t e r i n a (vgl. Cap. V.) Veranlassung gegeben hat. In S c h r o e d e r ' s zehn Mal m e n s t r u i r t ;

Falle (1. c.) hatte ein 19jähriges Mädchen seit 2 Jahren etwa

plötzlich trat Harnverhaltung a u f , dann Schmerz bei Harn- und

Darm-Entleerung, während ein Tumor sich aus der Vulva hervorwölbte, welcher vorzugsweise die rechte Seite der Scheide einnahm, deutlich

fluctuirte,

sich bis an den Mutter-

m u n d fortsetzte und dessen Lippen in Gestalt eines nach Rechts offenen Hufeisens auseinander kennen,

drängte.

Durch die äussere Untersuchung liess sich eine Anschwellung er-

welche mit dem Vaginal-Tumor zusammenhing, nach Oben aber zwei Hervor-

425

Haematometra. Tagungen d a r b o t , eine grosse kugelförmige nach Rechts und

eine viel kleinere nach

Links, in welche letztere vom Muttermunde aus die Sonde eingeführt werden konnte. Die Diagnose Hess sich daher (trotz Fehlens der Menstrual-Beschwerden und der bläulichen

Färbung der Vaginal-Schleimhaut)

auf D u p l i c i t ä t

des Uterus

S c h e i d e m i t b l i n d e r E n d i g u n g d e r r e c h t e n H ä l f t e stellen.

und

der

Das Ausschneiden

eines Stückes aus dem unteren Ende der Geschwulst führte zur Entleerung von m e b r als 1 Pfd. tbeerartigen Blutes und zu schneller Heilung. Schon früher beobachtete 1 8 6 4 ) einen Atresie

der

solchen einen

Hämatocele ä h n l i c h '

und

beschrieb G. S i m o n (Monatsscbr.

Fall von D u p l i c i t ä t Scheidenhälfte, war.

welche,

des von

Nach Entleerung von

einen Einschnitt erfolgte Heilung.

Uterus

und

Menstrualblut

der

f. Geburtsk. Vagina

ausgedehnt,

'/a Pfd. zähflüssigen Blutes

mit „einer durch

Man konnte sich von dem Sachverhalt überzeugen,

indem man in j e d e Scheidenhälfte einen Finger einführte.

Simon

liess die Incisions-

öffnung bis auf ein kleines Loch zuheilen, um Doppelschwangerschaft zu verhüten.

Die B e h a n d l u n g muss m ö g l i c h s t f r ü h z e i t i g eingeleitet werden und kann nur in der o p e r a t i v e n E r ö f f n u n g von der Scheide aus bestehen. Diese wird mit einem gekrümmten Troicart ausgeführt, dessen Canüle man liegen lässt und später durch Pressschwamm ersetzt, um einem abermaligen Verschluss vorzubeugen. Kann man die Stelle des Muttermundes erkennen, so wählt man diese zur Punction, anderen Falls die am Leichtesten zugängige. Ragt die Geschwulst aus der Scheide hervor, so kann man sie mit dem Messer öffnen, auch sogleich ein Stück ausschneiden. Entsteht der Verschluss des Muttermundes erst nach dem Cessiren der Menstruation, oder ist er mit Amenorrhoe complicirt, so kann auch k e i n e H a e m a t o m e t r a z u s t a n d e kommen; dagegen füllt sich die Uterinhöhle allmälig mit Schleim, welcher, wenn bei stärkerer Füllung und entsprechender Ausdehnung des Uterus auf dessen secernirende Drüsen ein erheblicher Druck ausgeübt wird, in ähnlicher Weise wie bei H y d r o n e p h r o s e (pag. 247), nach und nach immer mehr den Charakter eines serösen Transsudats annimmt. Man hat diesen Zustand als W a s s e r s u c h t d e s U t e r u s , H y d r o m e t r a , beschrieben. Die Menge der angesammelten Flüssigkeit kann bis zu 2 Pfund betragen. Die Beschwerden sind erheblich, da der Uterus mächtig gedehnt und gezerrt wird und auf die Nachbar-Organe drückt. Nach längerem Bestehen des Uebels kann der Muttermund sich plötzlich öffnen (namentlich wenn er nicht verwachsen, sondern nur durch eine Neubildung oder durch Umbiegung des Uterus versperrt war) und der Inhalt stürmisch entleert werden. — In d i a g n o s t i s c h e r Beziehung ist vor Verwechselung mit Schwangerschaft, mit Harnverhaltung und mit Ovarial-Geschwülsten zu warnen. — Die T h e r a p i e schliesst sich an diejenige der Haematometra an; nur wird man, sofern blos Versperrung und nicht wirklicher Verschluss des Mutter-

426

K r a n k h e i t e n des

Uterus.

mundes besteht, das blosse Einführen der Sonde und das Einlegen von Pressschwamm bevorzugen, überdies aber durch adstringirende Einspritzungen in den Uterus die nach der Entleerung noch fortdauernde übermässige Secretion zu beschränken suchen. Die H y p e r t r o p h i e n d e s U t e r u s bilden ein Grenzgebiet, welches einer Seits an die Formfehler, anderer Seits an die Entzündungen und Neubildungen sich anschliesst. Ueberaus selten findet sich Hypertrophie des g a n z e n Uterus; gewöhnlich betrifft die Vergrösserung nur den C e r v i c a l t h e i l und tritt mit verschiedenen Erscheinungen auf, je nachdem nur der u n t e r s t e Theil (die Portio vaginalis im strengsten Sinne) oder der m i t t l e r e , welchen man sich nach Unten durch eine von der vorderen Insertion des Vaginalgewölbes rechtwinklig gegen die Achse des Cervicalcanals gezogene, nach Oben durch eine von der hinteren Insertion des Vaginalgewölbes parallel mit der ersteren laufenden Linie begrenzt denkt, oder endlich der o b e r s t e (die Portio supravaginalis) von Hypertrophie ergriffen ist. Die Beschwerden sind bei allen drei Arten dieselben, wie bei Vorfall der Scheide und der Gebärmutter. Auch die objectiven Erscheinungen sind in vielen Fällen denen des Prolapsus uteri überaus ähnlich'). — Bei der Erkrankung des untersten Abschnitts, welche auch als „ p e n i s a r t i g e " oder „ z i t z e n f ö r m i g e " H y p e r t r o p h i e und, wenn sie nur die eine (meist die vordere) Muttermundslippe betrifft, nach Rico r d , als „col tapiroide" bezeichnet wird, liefert die combinirte Untersuchung sichere Auskunft, wobei namentlich der normale Stand des Fundus und die normal-hohe Anheftung des Vaginalgewölbes zu beachten ist. Die Heilung gelingt leicht durch Abschneiden des überschüssigen Theils und Anlegen tief g r e i f e n d e r Nähte, durch welche zugleich die Blutung am Sichersten gestillt wird. — Viel häufiger, als man bisher glaubte, ist, nach C. S c h r o e d e r ' ) , die H y p e r t r o p h i e des m i t t l e r e n A b s c h n i t t e s . Dieselbe scheint stets mit einem Vorfall der vorderen Scheidenwand in Zusammenhang zu stehen, vielleicht von einem solchen durch die, von ihm an der vorderen Muttermundslippe ausgeübte Zerrung hervorgerufen zu werden. Dass n solchen Fällen nicht Vorfall des Uterus, sondern hypertrophische Elongation des von dem Vaginalgewölbe umfassten Theils des Uterus erfolgt, ist wahrscheinlich in einer (in mehreren Fällen nachgewiesenen) Festheftung des Gebärmutterkörpers begründet. Die Diagnose ')• Die e r s t e

genaue Beschreibung

des U t e r u s v e r d a n k e n

der,

einen

wir V i r c h o w ,

Prolapses

darstellenden

k u n g ibres G r u n d e s " , Verb. d . Berliner Ges. f. G e b u r t s b . , *) K r a n k h e i t e n d e r weibl. G e s c h l . - O r g a n e ,

Hypertrophie

„ ü b e r Vorfall d e r G e b ä r m u t t e r II. p. 2 0 5 .

5. Aufl. pag. 7 7 u. f.

ohne

Sen-

Hypertrophie.

427

ergiebt sich aus der von Vorfall der vorderen Vaginalwand (mit Cystocele) begleiteten Hervorragung (Verlängerung) der Portio vaginalis, welche bis zu 15 Ctm. betragen kann, — bei normalem Verhalten des Scheidengewölbes im hinteren Umfange. Die Operation kann wegen der in dem vorderen Scheidenvorfall steckenden Cystocele nicht in einfachem Abschneiden bestehen. Man beginnt (nach C. S c h r o e d e r ) mit der queren Spaltung der (nöthigen Falls herabgezogenen) Portio vaginalis, entsprechend den beiden Muttermundslippen, und amputirt dann zunächst die hintere Hälfte mit schrägen, von Hinten und von Vorn nach Oben convergirenden Schnitten; tiefgreifende Nähte dienen zur Vereinigung und zur Stillung der recht erheblichen Blutung. Die Abtragung der vorderen Hälfte beginnt man etwa 1 Ctm. unterhalb der durch eine in die Blase eingeführte Sonde nachzuweisenden unteren Grenze der Cystocele und führt die Schnitte von hier aus schräg aufwärts und nach Hinten so, dass die Trennungslinie der vorderen Hälfte schliesslich genau auf die bereits vereinigte Wundfläche der hinteren trifft. Auch hier Vereinigung und Stillung der Blutung durch tief greifende Nähte, welche von der Schleimhaut des Cervicalcanals zu derjenigen des vorderen Umfangs der Portio vaginalis verlaufen und letzteren gleichsam nach Hinten umklappen. — Die H y p e r t r o p h i e d e s o b e r s t e n (supravaginalen) T h e i l s ist in ätiologischer Beziehung auch nicht ganz aufgeklärt. In manchen Fällen scheint jedoch der Vorgang, ähnlich wie bei der zweiten Form, ein solcher zu sein, dass ein Scheiden Vorfall den anderweitig in seiner normalen Lage festgehaltenen Uterus herabzerrt, und dass dadurch eine hypertrophische Entwickelung des von dem Scheidengewölbe umfassten Theiles der Cervix bedingt wird. Sollte dies aber auch nicht der Fall sein, so findet sich, in Folge des von dem übermässig entwickelten Theile der Cervix ausgeübten Druckes, doch regelmässig ein Prolapsus vaginae, welcher die aus der Rima vulvae hervorragende Portio vaginalis wie ein dicker Wulst umfasst, und in welchem Vorn die Blase (zuweilen auch noch die Excavatio ves.ico-uterina periton.), hinten die Excavatio recto-uterina sich finden. Deshalb ist denn auch operative Hülfe sehr schwierig. Nur durch sehr vorsichtiges trichterförmiges Ausschneiden ( H e g a r ) liesse sich der überschüssige Theil des Uterus beseitigen; die Gefahr einer Blasen- oder BauchfellVerletzung liegt sehr nahe, die Wirkung ist voraussichtlich nicht einmal eine genügende, da gegen den Prolapsus dadurch so gut wie nichts geleistet wird, und es dürfte sich daher empfehlen, lieber die Behandlung des Prolapsus durch Zurückdrängen des Uterus und Einlegen eines Pessarium in den Vordergrund zu stellen (C. S c h r o e d e r ) .

428

Krankheiten des Uterus.

Sowohl die eben beschriebenen Hypertrophien, als auch c o n g e n i t a l e F o r m f e h l e r d e r P o r t i o v a g i n a l i s sind nicht selten Conceptionshindernisse, namentlich^;die zitzenförmige Verlängerung und die keilförmige Zuspitzung derselben 1 ). Auch die abnorme E n g e d e s M u t t e r m u n d e s und des Cervicalcanales gehört hierher. Abschneiden der abnormen Verlängerungen und Dilatiren des Muttermundes und Cervicalcanales mit dem Knopfmesser oder mit Pressschwamm ergeben sich als operative Hülfen fast von selbst, genügen aber keineswegs immer, um die Behinderung der Conception zu beseitigen. Die K n i c k u n g e n

d e s U t e r u s werden im folgenden Capitel abgehandelt.

Drittes Capitel.

Lage-Veränderungen2). Der Uterus gehört zu denjenigen Organen, welche am Häufigsten ihre Lage verändern und dadurch oft zu erheblichen Störungen des Allgemein-Beiindens Anlass geben. Diese Lage-Veränderungan sind wesentlich verschieden, je nachdem sie bestehen: 1) in einer O r t s v e r ä n d e r u n g d e s g a n z e n O r g a n s , a. in der Richtung der Körperachse, b. in v e r ä n d e r t e r S t e l l u n g (Schrägstellung) desselben z u r K ö r p e r a c h s e (Median-Ebene), oder 2) in einer a b w e i c h e n d e n L a g e e i n e s T h e i l s des Uterus, im Verhältniss zu dem übrigen Organ. In die e r s t e Reihe gehören: a) Vorfall, Dislocation nach Oben, Einlagerung in einen Bruch, b) Vorwärtsneigung, Rückwärtsneigung, seitliche Neigung; in die z w e i t e : a) E i n - u n d Umstülpung, b) Knickung, welche streng genommen ein Formfehler ist. In eine H e r n i e lagert sich der nicht-schwangere Uterus nur äusserst selten ein und zwar, wie es scheint, immer n u r , indem er den Eierstöcken folgt.

Vgl.

Schroe-

d e r , I. c. pag. 2 0 8 .

A.

D i s l o c a t i o n e n des g a n z e n U t e r u s i n d e r R i c h t u n g d e r R ö r p e r a c h a e .

I.

Vorfall, Prolapsus

Als verschiedene G r a d e Uterus unterscheidet m a n :

dieser

uteri.

häufigsten

Dislocation

des

') Vgl. H. B e i g e ) , Berl. klin. Wocbenschr. 1 8 6 7 No. 4 7 u. f. 2

) Vgl. ausser den in der vorhergehenden Abth. angeführten Abhandlungen, bärmutter.

E. M a r t i n ,

2 . Aufl. Berlin, 1 8 7 0 .

und

im II. Cap. dieser Abtheilung

die Neigungen

und Beugungen

der Ge-

429

Lage-Veränderungen.

1) S e n k u n g . Der Uterus sinkt in dem Scheidengewölbe, unter leichter Einstülpung desselben, etwas hinab. 2) U n v o l l k o m m e n e r V o r f a l l . Die Portio vaginalis erscheint in der Rima vulvae, der übrige Uterus befindet sich innerhalb der Vagina, deren Gewölbe der Portio vaginalis gefolgt ist, indem sie sich eingestülpt hat, wie ein Handschuhfinger. Auch die Stellung des Uterus zur Beckenachse ist verändert. Ursprünglich lag der Fundus nach Vorn und Oben, die Portio vaginalis nach Hinten und Unten; jetzt hat sich letztere nach Vorn, ersterer nach Hinten gewendet. 3) V o l l k o m m e n e r V o r f a l l . Der Uterus ist aus der Rima vulvae hervorgetreten und hängt zwischen den Schenkeln; aber nur die Portio vaginalis liegt bloss, im Uebrigen ist er von der gänzlich umgestülpten Vagina überzogen, in welche mit ihm zugleich die Tuben und Ovarien, auch die Blase, und ein Theil des Mastdarms und zuweilen andere Darmstücke sich einsenken. Aetiologie. Die Ursachen des Prolapsus uteri sind sehr verschiedener Art: die einen beziehen sich auf die Verhältnisse des Beckens und der Vagina, andere auf die Bänder des Uterus, noch andere auf den Zustand des Uterus selbst; in vielen Fällen ist auch der Zustand der übrigen Unterleibs-Eingeweide zu berücksichtigen. Weite des Beckens, sowie Weite und Erschlaffung der Vagina 1 ) auch wohl eine zu geringe Länge derselben (nach Mad. B o i v i n ) bedingen Prädispositionen zum Prolapsus. Als das wesentlichste ätiologische Moment ist aber die Erschlaffung derjenigen Bänder anzusehen, welche als Träger des Uterus fungiren, namentlich der Ligamenta sacrouterina und pubo-vesico-uterina, weniger der Ligamenta uteri lata und rotunda, welche zur Befestigung des Uterus nicht so wesentlich beitragen (E. M a r t i n ) . Jeder Druck, der auf den Uterus oder das Vaginal-Gewölbe (z. B. durch Eierstocks-Geschwülste) ausgeübt wird, jede Vermehrung seines Gewichtes (durch chronische Entzündung, Hypertrophie der Vaginalportion (vgl. pag. 426), oder durch in ihm wurzelnde Geschwülste) ist als Veranlassung zum Prolapsus anzusehen. In der Mehrzahl der Fälle laufen die sämmtlichen ätiologischen Momente auf einen gemeinsamen Ausgangspunkt hinaus. Diesen bilden die, durch häufige, schnell auf einander folgende und nachlässig behandelte Wochenbetten bedingten Veränderungen am Scheidengewölbe und an den Bändern des Uterus. Während der ersten 8 — 1 4 Tage ' ) Von mehren Autoren

(Hohl,

Scheide überhaupt zur Stütze Bedeutung in

E. M a r t i n )

wird

in Abrede gestellt,

des Uterus etwas beitrage.

dieser Beziehung früher

überschätzt worden;

scheint mir die Spannung des Vaginalgewölbes docb nicht.

dass

die

Unzweifelhaft ist ihre aber

bedeutungslos

430

Krankheiten des Uterus.

nach der Entbindung ist das Gewicht des Uterus noch erheblich gesteigert, das Scheidengewölbe erschlafft, nachgiebig, die Länge der Mutterbänder bedeutend vermehrt, ihre Elasticität noch nicht wieder zurückgekehrt. Das Scheidengewölbe giebt daher leicht nach, sobald die Wöchnerin aufrecht steht, geht oder auch nur sitzt, und Senkung des Uterus muss mit noch grösserer Wahrscheinlichkeit erwartet werden, wenn durch stärkere Wirkung der Bauchpresse (Drängen, Husten u. dgl.) oder durch die, bei Körper-Anstrengungen nothwendige Spannung des Zwerchfells und der Bauchmuskeln auch noch die übrigen Baucheingeweide gegen diese pars minoris resistentiae hingedrängt werden. Diesen Betrachtungen entsprechend, lehrt denn auch die Erfahrung, dass Prolapsus uteri bei Frauen, welche nicht geboren haben, zu den Seltenheiten gehört und bei ihnen wiederum nur sehr selten durch plötzliche, gewaltsame Anstrengungen oder Erschütterungen 1 ), relativ häufiger durch Geschwülste am oder im Uterus bedingt wird, während er bei Multiparis in denjenigen Schichten der Bevölkerung, welche den Wöchnerinnen eine hinreichend lange und sorgfältige Pflege nicht können zukommen lassen, bei Weitem am Häufigsten beobachtet wird. — Von dem bei P r o l a p s u s v a g i n a e vorkommenden s e c u n d ä r e n P r o l a p s u s u t e r i und seiner Aetiologie, namentlich auch seiner Begünstigung durch einen Dammriss, war bereits pag. 400 u. f. die Rede. Die Krankheits-Erscheinnngen sind bei den verschiedenen Graden des Uebels nur gradweise verschieden. Die Frauen klagen zuerst über Ziehen in der Leisten- und Lendengegend, Schwere im Mastdarm, Verstopfung, Beschwerden bei der Harnentleerung; zuweilen haben sie auch die Empfindung, als wäre ein fremder Körper in der Vagina. Als erstes o b j e c t i v e s Symptom tritt dann ein schleimiger Ausfluss aus der Vagina auf, der gewöhnlich von Verdauungsstörungen begleitet ist. Derselbe könnte natürlich auch von vielen anderen Ursachen abhängen und hat als Krankheits-Symptom nur insofern Werth, als er die Aufmerksamkeit des Arztes überhaupt auf den leidenden Theil hinlenkt und zu einer genauen Untersuchung auffordert. Man spricht von V e r w e c h s e l u n g des Prolapsus mit Polypen und mit den verschiedenen Formen des Prolapsus vaginae; aber die Gestalt der Portio vaginalis und ihre Stellung sind so charakteristisch, dass eine specielle Erläuterung der differentiellen ' ) Vgl. A u b i n a i s ,

Gaz. des bdpit. 1 8 6 6 . No. 96. — Ich selbst habe

einmal

bei

einem jungen Mädchen, welches noch nicht schwanger gewesen w a r , einen completen

Vorfall des Uterus beobachtet, der bei einem Fall von einem

plötzlich entstanden war.

Henwagen

431

Vorfall.

Diagnose überflüssig sein dürfte.

Schwierig dagegen

kann die Unter-

scheidung von den (pag. 4 2 6 u. f. erläuterten) H y p e r t r o p h i e n Collum

uteri

welcher

durch

mit dem

sein,

namentlich

die Verlängerung

Abwärts-

von

supravaginalen,

des Uterus in

und Hervortreten

auch das Scheidengewölbe

der der

herabsinkt.

verticaler

Portio

vaginalis

Die Combination

des bei

Richtung zugleich

der Unter-

suchung durch die Vagina mit der Palpation durch die Bauchdecken ergiebt

hierbei,

dass der Fundus uteri in normaler Höhe steht und

dass der Uterus selbst wirklich verlängert ist, während bei Prolapsus uteri

der Fundus hinabsinkt und eine Verlängerung des Uterus nicht

besteht.

Freilich

kann

des Cervicaltheils

aber Prolapsus uteri auch mit Hypertrophie

complicirt

sein.

Vgl. pag. 4 2 7 .

Tritt die Portio

vaginalis vor die Rima vulvae, so dass sie sammt dem umgestülpten Scheiden-Gewölbe gesehen werden kann (wobei letzteres nach längerer Einwirkung

der

lichen Epithel Geschwüre,

äusseren Luft, von trockenem,

überzogen

noch

ist,

häufiger

während

an

der Epidermis ähn-

der Portio vaginalis oft

eine Umstülpung (Eversion) des

Mutter-

mundes sich einstellt), so ist ein Irrthum kaum möglich. — Schmerzhafte Empfindungen und Störungen des Allgemeinbefindens können bei dem vollkommenen Vorfall fast ganz fehlen und bei den leichtesten Graden des Uebels anderer Seits sehr erheblich sein. ein L e i d e n , heiten

bei

finden,

dem sich so grosse wie hier.

individuelle

Was die Störungen

der

Es giebt kaum Verschieden-

Uterin-Functionen

betrifft, so schliesst der Prolapsus die Conception nicht a u s ; der Uterus steigt in der Regel bei weiterem Fortgange der Schwangerschaft aufwärts,

und

verlaufen.

die Geburt Ob Neigung

sowohl als zum

nicht, ist nicht hinlänglich Die P r o g n o s e

ist

sich selbst überlassen, bildet,

und

das Wochenbett können normal

Abortus

dadurch bedingt werde

oder

festgestellt.

insofern stetig

als

der Prolapsus uteri,

fortschreitet und

ungünstig,

sich niemals zurück-

durch Kunsthülfe nur Besserung,

auch

erhebliche Ver-

minderung der Beschwerden, aber fast niemals radicale Heilung gelingt. Die B e h a n d l u n g stimmt im Wesentlichen mit derjenigen des

Pro-

l a p s u s v a g i n a e überein (vgl. p a g . 4 0 4 u . f . ) ; namentlich sind alle für die R a d i c a l h e i l u n g jenes Uebels

ersonnenen Methoden

auch

hier

angewandt worden, um so mehr, als beide früher nicht von einander geschieden wurden.

In leichten Graden kann durch andauernde ruhige

Lage und fortgesetzte Anwendung adstringirender Mittel hier wie dort Viel geleistet werden;

aber

neben der Erschlaffung des Scheidenge-

wölbes kommt hier die Erschlaffung der Bänder

(gegen welche man

Nichts vermag) und häufig auch noch eine Volumens-Vermehrung des

432

Krankheiten des Uterus.

Uterus in Betracht. Beruht letztere auf einer dung (vgl. Cap. V.), so sind Blutentziehungen nalis nützlich; wird sie durch Hypertrophie oder durch Geschwülste bedingt, so ist deren erforderlich. Vgl. pag. 426 und Cap. Vll dieser Die

Abtragung

sicherste Mittel,

der

hypertrophischen

chronischen Entzünan der Portio vagider Vaginalportion operative Entfernung Abth. —

Portio

vaginalis

ist

das

um das Volumen des Uterus zu vermindern, da sie nicht blos direct

durch Entfernung eines mehr oder weniger erheblichen Stückes desselben w i r k t , dern eine Bückbildung des ganzen Organs nach sich zieht. besondere Schwierigkeiten,

son-

Die Operation hat zuweilen

weil die abzutragende Portio vaginalis, obwohl vergrössert,

oft wenig hervorragt, indem das Scheidengewölbe, erheblich verdickt, die Portio vaginalis selbst aber durch Auseinanderziehen ihrer Lippen nach Aussen umgestülpt (evertirt) ist. Will man die Vaginalportion aus dem sie umfassenden Scheidengewölbe herausschälen, so ist namentlich

im hinteren Umfange die äusserste Vorsicht erforderlich, um Ver-

letzung des Bauchfells zu vermeiden.

Es genügt

aber das Ausschneiden eines Kegels,

dessen Basis dem noch erkennbaren Umfaoge der Vaginalportion entspricht.

Die p a l l i a t i v e B e h a n d l u n g erheischt zunächst die R e p o s i t i o n , welche in der Rückenlage, nach vorgängiger Entleerung von Blase und Mastdarm, durch Druck auf die Portio vaginalis (zuerst in der Richtung der Vagina, dann gerade aufwärts) meist leicht gelingt und nie gewaltsam ausgeführt werden darf. Namentlich ist zu verhüten, dass der Uterus bei der Reposition nicht retroflectirt oder in rectroflectirter Stellung reponirt werde, da sonst die Retention gar nicht oder doch nur um den Preis einer Perimetritis gelingen würde, die meist gefährlich, selten durch die von ihr bedingten Adhäsionen nützlich ist. Wenn an der Portio vaginalis Geschwüre oder auch nur Erosionen bestehen, so müssen diese erst geheilt werden, bevor man zur Reposition schreitet, da deren Heilung sonst mit viel grösseren Schwierigkeiten verknüpft ist. Die demnächst anzuwendenden P e s s a r i a (vgl. pag. 407 u.f.) müssen von p a s s e n d e r G r ö s s e und F o r m sein, zu deren Bestimmung meist wiederholte Versuche erforderlich sind; in allen schwierigen Fällen müssen sie dem Uterus direct eine Stütze gewähren, was meist nur durch g e s t i e l t e Pessarien gelingt. II.

Erhebung, Elevatio

uteri.

I n s e h r s e l t e n e n F ä l l e n liegt der Uterus höher, als e r l i e g e n sollte. Dies beruht bald auf einer erheblichen Vergrösserung des Corpus uteri durch in ihm entwickelte Geschwülste (meist Myome), wobei der Mechanismus des Emporsteigens derselbe ist, wie beim Uterus gravidus, bald auf dem Wachsthum einer zur Seite und unterhalb des Uterus sich entwickelnden Geschwulst, welche ihn (dann meist schräg) aufwärts drängt, oder eines über dem Uterus sich ent-

Erhebung. —

Schrggstellungeo.

433

wickelnden, mit ihm zusammenhängenden Tumors, durch welchen er emporgezogen wird, bald endlich auf einer Verwachsung, die während der Schwangerschaft oder in der ersten Zeit des Wochenbettes, vielleicht auch in Folge einer Operation, zwischen dem Uterus und benachbarten (festliegenden) Organen oder der Bauchwand entstanden ist. — Die Beschwerden sind in letzterem Falle, zumal bei Körperbewegungen (namentlich beim Aufrichten des Körpers) sehr erheblich, so lange die Adhäsionen sich noch nicht wieder gelöst oder gedehnt haben. In anderen Fällen hängen sie viel mehr von der Grösse und Beschaffenheit der Geschwulst ab, als von der Verschiebung des Uterus, und können daher auch lange Zeit ganz fehlen. Bei der Diagnose kann inan in den Fällen von Adhäsion durch den Bericht der Kranken geleitet werden. Bei der inneren Untersuchung findet man die Vagina langgestreckt, trichterförmig verengt, die Portio vaginalis abnorm hochstehend, wegen der Dehnung der Vagina relativ klein (so dass man in dem engsten Theile des Vaginaltrichters nur den Muttermund fühlt); sofern eine Geschwulst der Verschiebung zu Grunde liegt, fühlt man diese selbst. Sind Adhäsionen vorhanden, so wird man beim Beugen und Strecken des Rumpfes entsprechende Bewegungen des Uterus wahrnehmen. Die Prognose ist, wenn Adhäsionen der Verschiebung zu Grunde liegen, günstig, da diese sich allmälig dehnen und lösen. In Fällen, wo eine Geschwulst den Uterus verdrängt hat, hängen Prognose und Therapie von der Natur und der Entfernbarkeit derselben ab. B.

Schräggtellungen des Uterus.

Im normalen Zustande steht die Achse des Uterus beinahe parallel derjenigen des Becken-Einganges, somit schräg zur Körperachse. Vgl. pag. 4 1 6 . Abweichungen von dieser Stellung des Uterus nennt man S c h r ä g s t e l l u n g e n (Versiones) und unterscheidet, nach D e v e n t e r , 4 Arten derselben, die man, j e n a c h d e r R i c h t u n g , in w e l c h e r d e r F u n d u s u t e r i von d e r n o r m a l e n S t e l l u n g a b g e w i c h e n i s t , benennt: A n t e v e r s i o , Vorwärtsneigung, R e t r o v e r s i o , Rückwärtsneigung, L a t e r o v e r s i o , seitliche Abweichung nach Rechts oder nach Links. Will man die Stellung des Collum uteri der Benennung zu Grunde legen, so muss man die Namen umwechseln. Schrägstellungen kommen in der Regel als Complicationen des Prolapsus vor, mit dem sie auch in Betreff der Aetiologie und der Therapie wesentlich Ubereinstimmen. B a r d c l e b e n , Chirurgie.

8. Aull.

IV.

28

434

Krankheiten des Uterus.

I.

Vorwärtsneigung,

Aetiologie l ).

Anteversio

(Antroversio).

Eine pathologische Neigung des F u n d u s uteri nach

V o r n k o m m t häufig im ersten Stadium der G e b ä r m u t t e r - S e n k u n g Ausser den V e r a n l a s s u n g e n , hat,

wird

welche

sie

mit d e m P r o l a p s u s

die entzündliche S c h w e l l u n g der Portio

sie vorzugsweise

in deren v o r d e r e r L e f z e

Das Gewicht der vorderen Muttermundslippe nach

Hinten

nach

Vorn

erst

die

ziehen

und

bringen.

Folge

somit

durch

Desormeaux

der

Anteversio.

vaginalis,

ihren Sitz h a t ,

vor.

gemein sofern

angeführt.

soll die Portio

vaginalis

H e b e l b e w e g u n g den F u n d u s

behauptet, Beides

die S c h w e l l u n g

sei

vorkommen.

Das

mag

grössere Gewicht der vorderen Muttermundslippe kann j e d o c h nur in liegender Stellung

die Portio vaginalis nach Hinten

leicht könnte ein relativ zu grosses Gewicht (in F o l g e einer Neubildung zumal

unter Mitwirkung

die Veranlassung zur bärmutter

oder

einer

u n d Corpus uteri

durch

entzündlichen

pathologisch

Anteversio

kommt Anteversio

des

geben.

nicht

Ebenso

Schwellung

verstärkten

Ohne

vor.

ziehen.

Gebärmutterkörpers in ihm),

Bauchpresse

Entzündung

der

Vor A l l e m müssen

die entzündliche W u c h e r u n g

Ge-

Gervix

in eine starre

V e r b i n d u n g miteinander gebracht sein. Verkürzung der runden Mutterbänder, Adhäsion des Fundus uteri an der vorderen Bauchwand oder an der Biase, Verwachsungen zwischen der Portio vaginalis und der hinteren Wand der Scheide sind als mögliche Veranlassungen zu erwähnen. A b g e s e h e n von

den S j D i p t o m e u

des fast i m m e r

zugleich beste-

henden Prolapsus werden a u f g e f ü h r t : ziehender S c h m e r z in der L e n den-

und

Magengegend

(wegen

Eierstocks?), Gefühl von S c h w e r e Blasengegend

und häufiger

Zerrung

der

u n d Druck

Nervengeflechte

in

des

d e r Mastdarm- u n d

Drang z u m Harnlassen

(die Portio

vagi-

nalis drückt auf den Mastdarm, der F u n d u s uteri auf die Blase),

bei

stärkerer V o r w ä r t s n e i g u n g , Retentio urinae und S t u h l v e r s t o p f u n g ( d u r c h Druck des F u n d u s den Mastdarm).

auf

Alle

den Blasenhals und diese

Beschwerden

d e r Portio vaginalis auf lassen

sich

freilich auch

auf die E n t z ü n d u n g des Uterus z u r ü c k f ü h r e n . W e n n die U n t e r s u c h u n g man

bei

glaubte,

der

Diagnose

einen Stein

vor

Blase eingeführten S o n d e den

Steinschnitt

Section

erst

mit

per

auf

vaginam

schlimme

sich

zu

versäumt wird,

Irrwege

haben,

indem

g e g e n den F u n d u s

tödtlichem

die Anteversio

uteri.

Ausgange

gerathen.

uteri und

so

kann

Levret

er mit der in die anstiess, entdeckte

machte bei

der

Bei der U n t e r s u c h u n g d u r c h die

' ) Das Vorkommen der Anteversio bei V e n t e r p r o p e n d e n s während der Schwangerschaft bleibt hier unberücksichtigt.

Vorivärlsneigung. — Riickwärtsneignng.

435

Vagina fühlt der Finger in aufrechter Stellung der Kranken die Portio vaginalis nach Hinten gerichtet, meist tiefer als im normalen Zustande (wegen

der gleichzeitigen Senkung des ganzen Uterus),

Vorwärtsneigung h ö h e r ,

bei

reiner

so dass die Fingerspitze kaum den Mutter-

mund erreichen kann.

Vermag man mit der hakenförmig gekrümmten

Fingerspitze

vaginalis zu fassen,

die Portio

so

kann

man sie nach

Vorn ziehen und den Uterus auf diese Weise in die normale Stellung bringen: sobald man ihn loslässt, kehrt er zu der früheren, abnormen Stellung zurück.

Durch

den

vorderen

Theil

des

Scheidengewölbes

(oft ein wenig nach der einen Seite) fühlt der Finger den die Vagina etwas herabdrängenden Fundus uteri. Die P r o g n o s e

ist wesentlich

von den Complicationen

abhängig.

Conception erfolgt bei höheren Graden der Anteversio selten,

wegen

der fehlerhaften Richtung des Orificium uteri. Bei der Behandlung berücksichtige teversio

fast

ausnahmslos

lung des Uterus. aus

ihr

Oft

abgeleiteten

oder Excisionen

man vor Allem die mit An-

zugleich bestehende

entzündliche Schwel-

wird gegen die Dislocation, Beschwerden

durch

an der Portio vaginalis

immer gegen die

topische

Blutentziehungen

etwas geleistet.

Die ortho-

pädische Behandlung soll damit beginnen, dass man mit dem hakenförmig gebogenen Finger die Portio vaginalis nach Unten

und Vorn

führt, wodurch der Fundus aufwärts steige, um den Uterus dann durch ein vorzugsweise auf die hintere Vaginalwand in der normalen Stellung zu erhalten.

wirkendes

Pessarium

Mag nun auch das angegebene

Repositions-Verfahren wirklich von Erfolg sein (was bei Weitem nicht immer der Fall i s t ) ,

so

gelingt doch die Retention durch Pessarien

fast niemals; dieselben sind jedoch nützlich, indem sie gegen den zugleich bestehenden Prolapsus wirken.

II. Die

Rückwärtsneigung,

Rückwärtsneigung

des Uterus

Retroversio. ist

bei Weitem häufiger

schwangeren, als irn nicht-schwangeren Zustande.

im

Da ihre Beschwer-

den und Gefahren erheblicher sind, wird sie häufiger, als Anteversio, Gegenstand ärztlicher Behandlung. Aetiologie.

Prädisponirend für Retroversio

jenigen Momente, welche Vermehrung

uteri sind

auch zur Senkung führen,

des Volumen und des Gewichts wirkt

vor Allem

Blase, die allerdings auch als

eine

die

der Gebärmutter durch

chronische Entzündung oder durch Fibrome oder Polypen. occasionalis

alle die-

namentlich

langdauernde

Als Causa

Ueberfüllung

der

prädisponirendes Moment gelten kann. 28*

436

Krankheiten des Uterus.

Ist der Uterus durch die gefüllte Blase in der Art nach Hinten gedrängt, da ss seine vordere Fläche, statt nach Unten und Vorn, nach Oben und Vorn sieht, so bedarf es nur einer etwas verstärkten Wirkung der Bauchpresse, um die Retroversion zu vervollständigen. Unter Einwirkung einer heftigen Anstrengung (beim Aufheben einer Last, beim Drängen) oder äusserer Gewalt (Fall oder Schlag) kann Retroversio dann plötzlich entstehen. Zuweilen sind Adhäsionen zwischen dem Fundus uteri und der hinteren Beckenwand, in anderen Fällen Exsudate zwischen Uterus und Blase, Uterin- oder Ovarial-Geschwülste, welche sich in dieser Richtung entwickelt hatten, als Veranlassungen beobachtet worden. — Sehen wir von den in das Gebiet der Geburtshillfe gehörigen Fällen von R e t r o v e r s i o u t e r i g r a v i d i ab, so erscheint diese Dislocation als eine Folge von anderen pathologischen Veränderungen des Uterus oder seiner Adnexa, die an sich meist eine viel grössere Bedeutung haben, als die Retroversio selbst. Die Kraukheits-Erscbeiuaogen stimmen in Betreff der FunctionsStörungen wesentlich mit denen der Anteversio überein; nur dass hier der Blasenhals zuerst und hauptsächlich Seitens der Portio vaginalis, der Mastdarm aber durch den Fundus uteri comprimirt wird. Dadurch wird Retentio urinae et alvi bedingt. Oberhalb der, durch den Fundus comprimirten Stelle wird das Rectum übermässig gefüllt und durch den Druck seines, dort stagnirenden Inhaltes kann die Retroversio noch gesteigert werden. Retentio urinae ist in der Regel das erste Symptom; weiterhin entstehen dann Gefühle von Schwere und Druck im Becken und die übrigen Erscheinungen der Metritis. Dem untersuchenden Finger scheint der Uterus die ganze Beckenhöhle auszufüllen. Die Portio vaginalis wird entweder gar nicht gefühlt, oder man findet sie hoch oben hinter der Symphyse. Vom Mastdarm aus lässt sich mit Leichtigkeit der Fundus uteri fühlen. Die Prognose ist bei Retroversio schon wegen der Uebel, in deren Gefolge sie auftritt, meist bedenklich. Qualvoll sind vor Allem die Harnverhaltung und Stuhlverstopfung. Die Behandlung ist auf den verschiedensten Wegen versucht worden. Nur darüber ist man vollkommen einig, dass vor Allem die Harnblase entleert werden muss, um die aus der Retentio urinae hervorgehenden Qualen zu beseitigen und eine weitere Behandlung überhaupt möglich zu machen. Meist gelingt die Entleerung der Blase wegen der Verziehung der Harnröhre nur mit einem männlichen Katheter. Auch für die weitere Behandlung ist es von grösster Wichtigkeit, dass die Blase stets möglichst leer gehalten werde. Kann man gegen die der Retroversio zu Grunde liegende Volumens-Vermehrung

Seitliche

NeiguDg.

437

des Uterus etwas ausrichten, so wird dadurch Erleichterung geschafft, in manchen Fällen

sogar Heilung ermöglicht,

die operative E n t f e r n u n g von Geschwülsten,

so

namentlich

durch

durch topische Blutent-

ziehungen, wenn chronische Metritis besteht, u. dgl. m. (vgl. Cap. V.). Die mechanische Behandlung soll mit der R e d u c t i o n Für

diese

empfehlen Manche

Lage wie

für

den Steinschnitt.

von der Vagina während

mit

Die Finger der einen Hand

aus die Portio vaginalis umfassen und

Gelingt

anzunehmen, Zerreissung

die

sollen

herabziehen,

Beträchtliche Gewalt darf hierbei nicht a n g e w a n d t die Reduction

nicht mit Leichtigkeit,

so hat man

dass der Uterus durch Adhäsionen befestigt ist, sehr

gefährlich sein

könnte.

werden.

deren

Für die R e t e n t i o n

dieselben Apparate empfohlen, welche wir bei den beschreiben

beginnen. Andere

der anderen durch das Rectum der F u n d u s uteri em-

porgedrängt wird. werden.

die Knie-Ellenbogenlage,

sind

„Knickungen"

Manche derselben können auch zur Reduction

benutzt w e r d e n .

III.

Seitliche

Neigung.

Der F u n d u s uteri hat gewöhnlich eine N e i g u n g n a c h R e c h t s , was man aus der linksseitigen Lage des S. r o m a n u m

und

nach

erklärt.

Links

gelegenen

Anheftung

des

Mesenterium

der mehr Nach

wiederholten Geburten tritt diese Neigung deutlicher hervor. darf

man

nur

Somit

sehr erhebliche Grade der Neigung nach Rechts

als

pathologisch a n s e h e n . Abweichungen

nach

L i n k s sind, wenn sie auch n u r in sehr

geringem Grade bestehen, immer als pathologisch anzusehen. Seitliche Neigung besteht niemals ohne anderweitige des Uterus. hervor.

Dislocation

An und f ü r sich r u f t sie keine Krankheits-Erscheinungen

Ihre Diagnose ergiebt sich bei der combinirten Untersuchung

meist ohne Schwierigkeit.

Als ätiologische Momente sind

Geschwülste zu e r w ä h n e n ,

demnächst seitliche Adhäsion des

Verkürzung des einen Ligamentum teres. Becken"

findet

sich auch immer seitliche Neigung

der Placenta

werden ohne

Uterus,

In dem „ s c h r ä g verengten

Gewohnheit, auf einer bestimmten Seite zu liegen, Insertion

vor Allem

des Uterus. und

Die

die seitliche

genügende Begründung als Ur-

sachen angeführt. Die B e h a n d l u n g

kann sich nur auf

a n d e r e n Dislocationen und E r k r a n k u n g e n

die zugleich bestehenden

beziehen.

Krankheiten des Uterus.

438

C.

Lage-Veränderung eines Theils des llterus im Verhältniss zu den Übrigen Organen. I.

Knickungen,

Knickungen sind, streng des Uterus.

Während

Uterus-Achse

nahezu

bei

Inflexiones,

Infractiones.

genommen, Veränderungen der den

bisher erwähnten

unverändert bleibt,

Gestalt

Dislocationen

die

und nur ihre Stellung zur

Becken-Achse Veränderungen erfährt, besteht das wesentliche Merkmal der Knickungen

darin,

dass

die Achse des Uterus in

wo Hals und Körper desselben in einander ü b e r g e h e n , Oben, einen nach Unten offnen, covexen Bogen)

bildet.

der

Gegend,

selten weiter

stumpfen Winkel (einen

nach Oben

Jedoch beschränkt sich die „ K n i c k u n g " nie-

mals auf die eben bezeichnete Verbiegung

des Uterus,

sondern

mit

derselben zugleich findet sich immer auch ein gewisser Grad von Verschiebung der Portio vaginalis. Nach

Analogie

Anteflexio

und

der Ante-

Retroflexio

und

Retroversio

uteri.

unterscheidet

Auch seitliche

man

Verlegungen

kommen vor, haben jedoch keine praktische Bedeutung.

Den übrigen

Knickungen

von Anderen

wird

eine solche von

Einigen in

hohem,

in geringerem Grade beigelegt. Anteflexionen,

Aetiologie.

sogar

sehr

werden nicht selten bei Sectionen Neugeborner

erheblichen gefunden,

Grades, sind

also

wohl, obgleich sie erst zur Zeit der Pubertät Störungen (Dysmenorrhoe) bedingen,

häufig als c o n g e n i t a l e F e h l e r

der normalen Gestalt) zu betrachten*). äusserst selten;

aber aus

der

(übermässige Steigerung

Congenitale Retroflexionen sind

congenitalen

Anteflexio kann

später,

indem der Fundus durch die gefüllte Blase nach Hinten gedrängt und in dieser Stellung durch Darmschlingen, und Uterus

einlagern,

erhalten wird,

welche sich zwischen

Blase

eine Retroflexio entstehen.

—

Zur Entstehung einer Knickung der vollkommen entwickelten Gebärmutter gehört vor Allem eine V e r m i n d e r u n g Uterus-Gewebes eine Erschlaffung

in der

der Gegend

des

der Festigkeit

des

inneren Muttermundes

und

Gebärmutter-Bänder.

Diese vorausgesetzt,

—

können die, im normalen Zustande auf den ganzen Uterus einwirkenden activen und passiven Bewegungen

der Nachbar-Organe

(nament-

lich die Bauchpresse), mehr noch Gewichts-Zunahme des GebärmutterKörpers (durch Geschwülste, chronische Entzündung u. dgl. m . ) oder Zug

von schrumpfendem Narben-Gewebe (aus peritonealem

an einer Seite

des Uterus zur Umbiegung

führen.

Exsudat)

Narben-Gewebe

Ueber den n o r m a l e n Grad von A n t e f l e x i o u t e r i vgl. pag. 4 1 6 .

439

Knickungen.

kann durch seine Verkürzung Uterin-Gewebes überwinden. heit des Uterus-Gewebes,

selbst den Widerstand des

normalen

Jene Verminderung der normalen

welche

wir als wesentliche

Derb-

Prädisposition

ansehen, kann theils auf einer allgemeinen Ernährungs-Störung (Anämie, in

Folge heftiger Blutungen), theils auf localen

ruhen,

Geburten und

Fehlgeburten,

Muskel-Gewebes.

des

Uterus

oder auf localer Fett-Entartung

Anderer Seits ist aber Atrophie

generation der Uterus-Substanz in unter

Veränderungen

namentlich auf mangelhafter Rückbildung

den unmittelbaren Folgen

oder

benach

seines

fettige De-

dem Winkel der Umbiegung auch der Knickung aufzuführen, so dass

es fraglich bleiben kann, in wie weit man es hier mit einer Ursache oder mit einer Folge des Uebels zu thun habe. Symptome.

In Folge der Verbiegung entsteht

weniger erhebliche Ernährungsstörung, der

Gebärmutter

aber

zu

und

schmerzhafte Menstruation

äussert,

chronischer Metritis mit erheblicher Wulstung

Schleimhaut und zu Perimetritis sich gestaltet. der

eine mehr

Knickung wird die Höhle

des Uterus an

weiterhin

der

Uterin-

Bei höheren

Graden

der

Umbiegungsstelle

beengt oder selbst versperrt, wodurch Anhäufung des Secrets des Menstrualblutes) in

der Höhle

oder

die sich zunächst als Katarrh

(auch

des Uterus bedingt werden kann.

Dies kommt besonders bei c o n g e n i t a l e n Anteflexionen vor, weil bei diesen das Uteringewebe an der Knickungsstelle starr ist, während es bei den erworbenen Flexionen meist einen hohen Grad von Biegsamkeit an der Stelle Anfangs l o c a l :

der Umbiegung

Kolikschmerzen

bewahrt.

vor

und

Die Beschwerden

während

der

sind

Menstruation

(Dysmenorrhoe), zu starker oder unregelmässiger Blutverlust während derselben,

katarrhalischer Ausfluss, häufiger Drang

und zum Stuhlgange,

gewöhnlich mit

und hartnäckiger Verstopfung. der A n t e f l e x i o dieser

zum

Harnlassen

intercurrenter Harnverhaltung

Die D y s m e n o r r h o e ist vorzugsweise

eigenthümlich und findet ihre Erklärung in der bei

besonders

leicht eintretenden

Versperrung

des

Blutabflusses.

Das in der Uterinhöhle angehäufte Blut dehnt diese aus, bedingt durch die Dehnung

des Uterus Schmerzen,

die bald als wehenartige,

bald

als Koliken bezeichnet werden, und oft eine furchtbare Heftigkeit erreichen, in der Regel aber nachlassen, sobald der Abfluss des Blutes erfolgt.

Bei R e t r o f l e x i o finden sich nach und mit höchst quälenden

Kreuzschmerzen,

ganz im Gegensatz zur Anteversio,

fuse Menstrualblutungen, Retroflexion

fast ausschliesslich

vorkommt,

Anteflexion

schliesst

und

fast

nur

bei Frauen,

dagegen Solche

besonders

pro-

wahrscheinlich wohl nur deshalb, weil die befällt,

welche

geboren haben,

Schwangerschaft die

noch

nicht

meist

aus-

schwanger

440

Krankheiten

des

Uterus.

waren, bei denen also ohnehin eine geringere Neigung zu starken Menstrualblutungen besteht (C. S c h r o e t t e r ) . Im weiteren Krankheits - Verlaufe entwickeln sich, theils in Folge der dauernden Zerrung des Uterus, theils in Folge der starken Blutverluste, verschiedenartige Störungen im Nervensystem (auch Lähmungen), die gewöhnlich unter „ H y s t e r i e " subsumirt werden. Oft genug werden Knickungen bei der Section gefunden, ohne dass irgend eines jener Symptome während des Lebens beobachtet worden war. Dies hängt nicht blos von dem G r a d e d e r K n i c k u n g ab, sondern auch davon, o b d i e s e l b e m i t e i n e m e r h e b l i c h e n Grade c h r o n i s c h e r E n t z ü n d u n g c o m p l i c i r t war oder nicht. Hieraus erklärt sich, dass durch eine gegen letztere gerichtete Behandlung die Beschwerden zuweilen beseitigt werden, ohne dass gegen die Knickung selbst etwas geschehen ist. Dieser von B e n n e t ( I n f l a m m a t i o n of t h e u t e r u s , L o n d o n 1 8 5 3 ) , P a u l D u b o i s (Acad. de Med. 1 8 5 4 ) , Veit

Scanzoni

( „ B e i t r ä g e " , a u c h in s e i n e m „ L e h r b u c h d e r G y n ä k o l o g i e " ) ,

( V i r c h o w ' s s p e c . P a t h o l . Bd. VI. Abthlg. II. pag. 2 3 9 ) , v e r t r e t e n e n A n s i c h t ,

die ältere, n a m e n t l i c h VOD S i m p s o n 1845), K i n i s c h

(Mootbl. Journ.

1843), V e i p e a u

u. A., n e u e r d i n g s w i e d e r von vielen G y n ä k o l o g e n (vgl.

M o n a t s s c b r . f. G e b u r t s k . XXX.,

1807,

e n t g e g e n , w o n a c h die m e c h a n i s c h e n

C. S c h r ö d e r , Verhältnisse

steht

(Gaz. d e s H ö p . Olsbausen,

I. c. p. 1 0 3 ) v e r t r e t e n e m a a s s g e b e n d sein

Lehre

sollen.

Durch jede Knickung (namentlich Anteflexio) kann die Conception ganz mechanisch gehindert werden; jedoch kann auch die abnorme Secretion des Uterus und die, in Folge der Entzündung zuweilen eintretende Verwachsung der Tuben die Schuld tragen. Findet Conception Statt, so folgt häufig Abortus, weil der Uterus sich nicht gehörig ausdehnen kann. — Vor den Jahren der Pubertät und jenseits der klimakterischen Jahre erregen Knickungen in der Regel gar keine oder doch nur ganz geringe locale Beschwerden. Diagnose. Man war eine Zeit lang geneigt, eine Knickung mit grosser Wahrscheinlichkeit anzunehmen, sobald eine Frau über häufigen Drang zum Harnlassen, ein Gefühl von Schwere im Becken und hartnäckige Verstopfung klagte. Wie wenig auf diese Symptome zu geben sei, leuchtet von selbst ein. — Die i n n e r e U n t e r s u c h u n g lässt in der Regel keine abnorme Richtung der Portio vaginalis erkennen; der Muttermund klafft etwas, indem bei der Retroflexion die vordere, bei der Anteflexion die hintere Muttermundslippe stärker gespannt und emporgezogen wird. Führt man den Finger von der Portio vaginalis nach der entgegengesetzten Seite des Scheidengewölbes, so gelangt man in eine Vertiefung, die anderer Seits durch den mehr oder weniger tief hinabragenden Fundus uteri begrenzt wird. Die Untersuchung durch den Mastdarm und die „ c o m b i n i r t e

Knickungen.

Untersuchung"

vervollständigen,

Knickung, die Diagnose.

441 bei geringem Grade der

zumal

Man erkennt namentlich bei

Anteflexionen

leicht den dicht hinter der Symphyse fühlbaren F u n d u s . flexionen Uterus

kann können

dies schwieriger sein;

Tumoren

zu Verwechselungen Anlass

Bei Retro-

an u n d hinter dem

geben.

Die

bimanuelle

Untersuchung per vaginam und per anum (in tiefer Betäubung) liefert die gewünschte Entscheidung.

Die S o n d e

stösst an der Knickungs-

stelle auf grosse, oft n u r mit einer gefährlichen Verletzung des Uterus zu überwindende Hindernisse.

Man müsste ihr jeden Falls eine solche

Richtung geben, dass ihre Concavität der offenen Seite des Knickungswinkels entspräche, also bei Retroflexio nach Hinten und Unten, Anteflexio nach Vorn und Unten.

bei

Besser ist es, zumal f ü r Ungeübte,

auf diese gefährliche und jedenfalls erst zuletzt a n z u w e n d e n d e Unlersuchungsmethode ganz zu

verzichten.

Dagegen

muss man auf alle

Weise über das Bestehen und den Grad der Entzündung des Uterus Aufschluss zu erhalten suchen (vgl. Metritis). Prognose. ihnen

Knickungen sind, wie es scheint, u n h e i l b a r ; die mit

verbundenen

Beschwerden

dagegen

können

ganz oder doch

zum grossen Theil beseitigt werden. Die B e b a n d l n u g h a t vor Allem die Entzündung des Uterus und seines Peritoneal-Ueberzuges zu bekämpfen (vgl. Cap. V.).

Aber man

wird mit solcher antiphlogistischen Therapie wenig Aussicht auf d a u e r n den Erfolg haben, wenn man die Knickung selbst sichtigt.

Ohne

daher

die

mechanischen

gar nicht berück-

Veränderungen

maassgebend zu erachten, müssen wir doch anerkennen,

für

allein

dass es für

den Erfolg der ganzen Behandlung von grösster Bedeutung ist, wenn es gelingt, die Knickung zu beseitigen oder doch zu bessern.

In wie

weit dies möglich sei, d a r ü b e r sind die Stimmen ebenso getheilt, wie ü b e r die Deutung der Symptome (pag. 4 3 9 u. f.). Jedenfalls darf die mechanische Behandlung nicht begonnen werden, so lange noch lebhafte Entzündungs- oder auch n u r Reizungs-Erscheinungen

bestehen.

M e c h a n i s c h e H ü l f e hat man bei dea Knickungen durch viele und verschiedenartige,

grösstenteils

Kiwiscb,

höchst

Valleix,

sinnreiche

Detschy,

Vorrichtungen

Hodge,

Carl

(namentlich

Mayer,

von

Simpson,

E. M a r t i n ,

Braun,

B. S c h u l t z e ) zu leisten gesucht. Die

eigentlichen

„ Knick u n g s - l n s t r u m e n t e "

sind,

sofern

sie

nicht

mit

grösster Vorsicht angewandt werden, gefährlich wegen der durch sie bedingten mechanischen

Insulte des

Uterus;

denn

das wesentliche

Höhle des Uterus einzuführender und dort dauernd

Stück

ist bei allen

ein in die

verweilender Zapfen oder

Stab.

Neben den Bedenken in Betreff der Zulässigkeit solcher Instrumente k o m m t auch noch die Frage

nach ihrer Wirksamkeit

in Betracht.

Dass es möglich i s t ,

mit einem in

die Uterinhöhle eingeführten Stäbchen den verbogenen Uterus gerade zu richten, scheint

442

Krankheiten

des Uterus.

m i r f ü r alle Fälle, i n d e n e n d a s U t e r u s g e w e b e w e d e r d u r c h

Narbensubstanz,

noch

hat,

durch

in m a n c h e n

Adhäsionen

Fällen gelingt

seine

Dehnbarkeit

dies s o g a r m i t den

e i n g e f ü h r t e n Fingern b e i d e r H ä n d e ; Retention

verloren

unzweifelhaft;

p e r vaginam u n d per a n u m

schwierig

dagegen

ist

gleichzeitig

u n t e r allen U m s t ä n d e n

des U t e r n s k ö r p e r s in s e i n e r n o r m a l e n L a g e . —

die

In Betreff der ü b e r a u s zahl-

reichen A p p a r a t e u o d MetbodeD, w e l c h e zu d i e s e m Behuf e r s o n n e n sind, ist a u s s e r d e n citirten

bereits f r ü h e r

Schriften

d. Flexionen d. U t e r u s , Berlin,

namentlich

zu

vergleichen:

Winkel,

die

Bebandl.

1872.

Die g r ö s s t e S i c h e r h e i t bei relativ g e r i n g s t e r G e f a h r s c h e i n t mir f ü r die B e h a n d l u n g der A n t e f l e x i o zu

gewähren,

d a s von C. S e h r o e d e r

welches

sich

überdies

(I. c. pag. 1 5 1 u. f . )

durch

seine

Einfachheit

angegebene

Verfahren

auszeichoet.

Ein,

der

Länge des C e r v i c a l - C a n a l e s e n t s p r e c h e n d e s S t ä b c h e n ( a u s K n o c h e n o d e r H a r t k a u t s c h u k ) , an dessen

unterem

e i n g e f ü h r t und

E n d e sich

ein H o l z k n o p f

d a d u r c h die B e d u c t i o n

betindet,

der Knickung

selben in die e n t s p r e c h e n d e Version) b e w e r k s t e l l i g t .

wird

vorsichtig in den

(zunächst

Uterus

die U m w a n d l u n g

U m das S t ä b c h e n

der-

und d u r c h

das-

selbe den U t e r u s in d e r richtigen S t e l l u n g zu e r h a l t e n , wird hierauf die Vagina in d e r A r t mit W a t t e b ä u s c h e n

tamponirt,

Vorn,

nach

bei

Retroflexio

dass

Hinten

die S t e l l u n g

gesichert

ist.

b r a u c h t n u r alle 2 — 3 Tage e r n e u e r t zu w e r d e n .

des Knopfs Der

lästige)

Wendet man antiseptisch

W a t t e a n , so k a n n e r v o r a u s s i c h t l i c h n o c h l ä n g e r liegen Bei R e t r o f l e x i o n e n

bei Antellexio

(allerdings

nach

Tampon präparirte

bleiben.

gelingt es o f t , s e l b s t n a c h l ä n g e r e r a n t i p h l o g i s t i s c h e r

Vor-

k u r , d u r c h a u s n i c h t , den U t e r u s zu r e p o n i r e n , weil e r zu s t a r k g e s c h w o l l e n , im Becken eingekeilt l i e g t , wird.

oder durch

Man v e r s u c h t

f e s t e A d h ä s i o n e n in

die R e p o s i t i o n

m a n die eine H a n d von

(nötbigen

der Scheide oder

seiner

Falls

fehlerhaften Stellung

erhalten

in C h l o r o f o r m b e t ä u b u n g ) ,

vom M a s t d a r m ,

oder

mit

indem

d e m Zeigefinger

vom M a s t d a r m , d e n F u n d u s h e b e n d , m i t d e m D a u m e n von d e r S c h e i d e a u s , die Cervix abwärts ziehend, den F u n d u s

zu

einwirken l ä s s t , umgreifen

und

während

vorwärts

a u c h m i t e i n e r H a k e n z a n g e ziehen. Sonde.

Diese

die

zu

a n d e r e Hand

ziehen

sucht.

durch

die

M e h r e r r e i c h t m a n in schwierigen

wird m i t d e r Concavität n a c h H i n t e n

Bauchdecken

An d e r Cervix k a n n

eingeführt und

man

Fällen m i t d e r

d a n n so

gedreht,

d a s s die C o n c a v i t ä t n a c h Vorn s i e b t , w o r a u f d a n n d u r c h leichten D r u c k auf d e n Griff, die R e p o s i t i o n b e w i r k t w e r d e n k a n n , Reposition

gewaltsam

B. S c h u l t z e )

(etwa

auszuführen,

mit

—

dem

w e n o sie ü b e r h a u p t in

den

Uterus

möglich

eingeführten

ist.

Statt

die

Finger,

nach

k a n n m a n , o h n e d i e G e f a h r e r b e b l i c h zu s t e i g e r n ,

auch

die B a u c h h ö h l e ö f f n e n , die A d h ä s i o n e n l ö s e n u n d d e n U t e r u s in d e r B a u c h w u n d e f e s t nähen ( K o e b e r l e ) . — N a c h

g e l u n g e n e r R e p o s i t i o n d i e n e n z u r R e t e n t i o n a m Besten

die

von H o d g e a n g e g e b e n e n k u m m e t f ö r m i g e n P e s s a r i e n , w e l c h e C. S c h r o e d e r s e h r z w e c k mässig m i t e i n e r E i n b i e g u n g f ü r die U r e t h r a v e r s e h e n u n d a u s K u p f e r d r a h t ( m i t G u m m i überzug) anzufertigen gelehrt

hat.

Nützlich soll, n a c h S c a n z o n i , angelegte L e i b b i n d e oberhalb

der

namentlich

bei A n t e f l e x i o ,

eine

massig fest

s e i n , welche u m die H ü f t e n h e r u m f e s t a n g e z o g e n , m i t t e l s t e i n e r

Schoossbeine

anliegenden

gepolsterten

füllenden Darmscblingen nach Hinten drängt.

Pelotte,

die

das

Hypogastrium

Die g ü n s t i g e W i r k u n g e r k l ä r t

Scanzoni

(welcher übrigens j e d e r mechanischen Therapie Feind ist) einer Seits aus der,

durch

die Binde b e w i r k t e n B e h i n d e r u n g a u s g i e b i g e r D a r m b e w e g u n g e n , d u r c h w e l c h e d e r U t e r u s sonst

insultirt

Dougtas'schen

werde,

a n d e r e r Seits

Raum,

P o r t i o vaginalis a u s ü b e n

wo

sie ( b e i

könnten.

aus

der Verdrängung der Darmschlingen

Anteflexio)

einen

nützlichen Druck

in

den

auf

die

Ein- und Umstülpung.

II.

443

E i n - und U m s t ü l p u n g , D e p r e s s i o et I n v e r s i o u t e r i .

Als Al'teu der Inversion unterscheidet man: ä) die E i n s t ü l p u n g , D e p r e s s i o , wobei der Fundus in die Höhle des Organs eingestülpt, aber nicht aus dem Muttermunde hervorgetreten ist, und b) die U m s t ü l p u n g , I n t r o v e r s i o , bei welcher der eingestülpte Fundus mit seiner Schleimhautfläche voran in die Vagina hinab oder aus derselben hervorgetreten ist. Fig. 8 8 .

Fig. 8 8 ,

Sagittal-Durcbschnitt

einer vollständigen

vorderen, d. Gegend des hinteren Umfanges

Umstülpung.

des Muttermundes,

a.

Gegend des

b. der in die Vagina

(i) eingestülpte Theil des Uterus; e. die von der serösen Fläche des Uteru9 gebildete Höhle; c. B l a s e ; / . ßaucbwand; g. Schoossfuge; h. Mastdarm.

Andere unterscheiden v i e r G r a d e , die entweder bei fortschreitender Entwickelung der Einstülpung auf einander folgen, oder auch stationär werden können. 1. Einfache Depression des Fundus, so dass er von Oben gesehen, concav erscheint, wie der Boden einer Flasche. Die Einstülpung gestaltet sich bald halbkuglig, bald elliptisch, bald ballonförmig (so dass ihr Umfang in der Tiefe grösser ist als am oberen Rande). — 2. Der Fundus wird im Muttermunde sichtbar. — 3. Der umgestülpte Fundus tritt aus dem Muttermunde so weit hervor, dass der ganze Uterus umgestülpt in der Vagina liegt. Die Umbiegungsstelle liegt jetzt im Collum uteri. Die ausgedehnten Muttermundslippen umfassen den hervorgestülpten Theil in Gestalt eines straffen schmalen Ringes. Ovarien und Tuben folgen dieser Lage-Veränderung; sie werden gegen die von der Aussenfläche des Uterus nunmehr gebildete trichterförmige Höhle herangezogen, liegen jedoch ausserhalb derselben. — 4. Die Umstülpung erstreckt sich auf den ganzen Uterus,

444

K r a n k h e i t e n des

mit Einschluss der Portio

vaginalis:

Uterus.

auch

die Vagina wird

endlich

umgestülpt, so dass der umgestülpte Uterus aus ihr hervortritt (Prolapsus uteri inversi). und Blase,

Der Einstülpung der Vagina

üarmschlingen,

selten

auch

können Mastdarm

die Eierstöcke folgen.

Bei

langer Dauer der Inversion verwachsen die eingelagerten Organe fast immer

sowohl

unter

einander,

als

auch

mit

der

serösen

Fläche

des Uterus. Einstülpung oder gar Umstülpung des Uterus

setzt

eine Veränderung der Consistenz und Dicke der Uterin-Wände

Aetiolugie.

einer

Seits und

der Geräumigkeit der Uterus-Höhle

anderer

Scits voraus.

Erstere müssen d ü n n e r , biegsamer, letztere muss grösser sein, als im Diese Bedingungen

Normal-Zuslande. der Entbindung.

finden

sich unmittelbar nach

Der letzte Geburts-Zeitraum und die ersten Stunden

des Wochenbettes bilden denn auch die entschiedenste Prädisposition für

die Entstehung

der Umstülpung.

Auf

diese

puerperalen

Fälle

haben wir hier nicht n ä h e r einzugehen. — Bei Weitem seltener wird die zur Entstehung des Uebels erforderliche Structur-Veränderung am Uterus durch pathologische Processe,

namentlich

im Uterus oder d u r c h Hydrometra, bedingt. derer Tumor,

welcher

im

durch

Geschwülste

Ein Polyp oder ein a n -

Fundus uteri wurzelt,

kann

durch

seine

Schwere beim Hervortreten aus dein Muttermunde die w ä h r e n d seiner Entwickelung verdünnten und somit einstülpen.

Wandungen

In

des Uterus

nach

sich

ziehen

anderen Fällen tritt eine äussere Gewalt,

ein Fall oder eine bedeutende Körper-Anstrengung

als

Gelegenheits-

Ursache hinzu. Die K r a u k h e i t s - E r s c h e i n n u g e u sind verschieden, j e n a c h d e m die Umstülpung unmittelbar nach einer Entbindung (acut), oder erst längere Zeit darauf allmälig, oder auch ganz unabhängig

von einer

solchen

(chronisch) entstanden ist. — Im ersteren Falle tritt immer eine heftige Blutung auf, deren Stärke sich nach Dazu gesellt sich ein nach bei den höheren

Graden

dem Grade des Uebels richtet.

der Kreuzgegend des Uebels

ausstrahlender Schmerz,

auch E r b r e c h e n ,

Ohnmächten,

Convulsionen u n d die übrigen Zufälle der Anämie, j e nach dem Grade des Blutverlustes,

mit

fast immer tödtlichem Ausgange, wenn

schleunige Hülfe geleistet wird. — Hat sich die Umstülpung

nicht

allmälig

entwickelt, so bleiben zwar die, alsdann gewöhnlich schon durch den im Uterus sitzenden T u m o r bedingten Blutungen nicht aus, a b e r dieselben sind nicht a n d a u e r n d , wiederholen sich in unbestimmten Zeiträumen

und

bedrohen

Anämie das Leben.

nur

Dazu

durch

die

allmälig

gesellen

sich

dann dieselben localen Be-

sich

entwickelnde

schwerden, die wir bei anderen Dislocationen des Uterus kennen ge-

Ein- und Umstiilpung.

445

lernt haben. Bei den höheren Graden der Inversion kann durch Einschnürung Seitens des Gebärmutterhalses Brand entstehen. Für die Diagnose bedarf es im 4. Grade der Umstülpung nur der Besichtigung. Im 3. Grade könnte Verwechselung mit UterusPolyp vorkommen; aber die Unterscheidung gelingt, wenn man beachtet, dass hier von einem Eindringen in das Orificium uteri neben der Geschwulst, was bei einem Polypen, selbst wenn er innerhalb der Portio vaginalis wurzelte, immer möglich ist, gar nicht die Rede sein kann, weil der Muttermund gar nicht mehr existirt oder doch durch Zug an der Geschwulst zum Verschwinden gebracht wird, und die Wandungen der Portio vaginalis dann ringsum in die Geschwulst selbst Ubergehen. Sitzt in (oder auf) dem invertirten Uterus ein Neoplasma, so kann man dasselbe, auch wenn es keine polypöse Gestalt hat, doch an der festeren Consistenz und weniger intensiven Farbe erkennen. Beim 2. Grade wird man, sofern der Muttermund geöffnet ist, den der übrigen inneren Uterin-Wand gleichmässig anliegenden Fundus fühlen können. Seine schwach convexe Oberfläche bietet aber nichts Charakteristisches dar; man könnte ihn mit einem Fibrom verwechseln. Für diese leichteren Grade des Uebels ist die mit der inneren Untersuchung combinirte Palpation durch die Bauchdecken von grösster Wichtigkeit. In der ersten Zeit des Wochenbetts genügt sogar letztere allein. Die Bedenklichkeit der Prognose ergiebt sich aus der obigen Schilderung. Die Bebandlnng vermag viel mehr gegen die acut (in puerperio), als gegen die allmälig entstandenen Umstülpungen. Die frisch entstandene vollständige Inversion erheischt eine möglichst schleunige Reposition (Reversion); diese gelingt um so sicherer, je früher sie unternommen wird. Die Steinschnittlage ist die günstigste. Chloroform-Narkose kann, wenn die Zeit nicht zu kostbar ist, angewandt werden. Die Compression der vorliegenden Geschwulst muss gleichmässig und stetig geschehen. Rationell wäre es, immer den zuletzt prolabirten Theil zuerst zurück zu drängen; jedoch hat in manchen Fällen ein stetiger Druck auf den untersten Theil der Geschwulst, mithin auf den zuerst hervorgetretenen Fundus, schneller zum Ziele geführt. Worauf dieser Erfolg beruhe, ist nicht erwiesen; vielleicht werden dabei in der That die zuletzt prolabirten Theile doch zuerst reponirt, sofern man durch den Druck auf den Fundus zuerst die Darmschlingen in die Bauchhöhle zurückdrängt. In chronischen Fällen, in denen die Reposition mit der Hand nicht gelingt, bedient man sich, um sie allmälig zu bewerkstelligen,

446

K r a n k h e i t e n des Uleru9.

eines, durch eine T-Binde emporzudrängenden Instrumentes von der Gestalt eines Mörserpistills, noch besser wohl des K o l p e u r y n t e r , den man allmälig immer stärker mit Wasser füllt (C. S c h r o e d e r ) . Wieviel auf gehörige A u s d a u e r bei den R e p o s i t i o n s v e r s u c h e n d e r Fall von W o r s t e r

a n k o m m t , l e h r t u. a.

( A m e r . j o u r n . of m e d . sc. 1 8 6 7 . O c t . l , in welchem n a c h

V e r s u c h e n in e i n e r d r e i s t ü n d i g e n S i t z u n g die R e p o s i t i o n e i n e r seit 4 J a h r e n d e n Inversion

gelang.

In e i n e m Falle von A l b a n e s e hinderte das,

vielen

bestehen-

durch

die A n ä m i e

s t e i g e r t e die E r s c h ö p f u n g .

(Gaz. clinic. d. speciale d. P a l e r m o , 1 8 7 0 , No. 1 0 }

bedingte,

andauernde Erbreeben

Nach T r a n s f u s i o n

die Reposition

und

von 1 1 0 Groi. d e f l b r i n i r t e a B l u t e s h ö r t e

das E r b r e c h e n a u f , die Reposition gelang und die K r a n k e

genas.

Ist der invertirte Uterus in dem Grade entzündlich geschwollen, dass die Reposition unmöglich wird, so muss man durch Scariñcationen und Eis-Umschläge dieselbe zu ermöglichen suchen. Bildet eine straffe, spastische Zusammenziehung des Muttermundes (oder doch der Gegend, in welcher er liegen sollte) das Repositions-Hinderniss, so muss man dieselbe, sofern Gefahr im Verzuge und die Chloroform-Narkose nicht ausreichend oder nicht zulässig ist, durch mehrfache kleine Einschnitte beseitigen. Nachdem die Reposition gelungen ist, sucht man den Tonus der Gebärmutter durch kalte Einspritzungen und den inneren Gebrauch des Seeale cornutum wiederherzustellen. Zur Unterstützung des Uterus nach der Reposition dienen Pessarien. Diese sind auch bei irreponiblen Inversionen nützlich, wenn der Uterus sich noch nicht allzu tief in die Vagina herabgesenkt hat. Liegt er vor der Vulva, so ist eiu Tragbeutel erforderlich. Gelingt die Reduction, trotz wiederholter Versuche, durchaus nicht, so kommt, zumal bei grossen Beschwerden, die gänzliche Beseitigung des hervorgestülpten Uterus (durch Ligatur oder Abschneiden) in Frage. Man führt zu deren Gunsten nicht blos Fälle an, in denen die gänzliche Abstossung der umgestülpten Gebärmutter durch Gangrän glücklich erfolgt sein soll, sondern auch günstige Erfolge von absichtlich unternommenen Operationen der Art. Nach der Zusammenstellung von C. S c h r o e d e r 1 ) hatten unter 79 Fällen, in denen der umgestülpte Uterus entfernt wurde, 59 glücklichen Erfolg, und unter den 31 Fällen, in denen die Operation durch Combination der Ligatur mit nachträglichem Abschneiden ausgeführt wurde, endeten nur 5 mit dem Tode. Freilich lässt sich gegen diese statistische Begründung einwenden, dass wahrscheinlich die Mehrzahl der unglücklich verlaufenen Fälle nicht veröffentlicht worden ist; aber die angeführte Zahl der glücklichen Erfolge ist doch immer gross genug, !) K r a n k h . d. weibl. G e s c h l e c h t s o r g .

5. Aufl. pag. 2 0 7 .

447

Verletzungen.

um die Operation für berechtigt zu erklären. Jedenfalls muss man sicher sein, dass (zur Zeit der Operation) in dem zu entfernenden Uterus keine Darmschlingen eingesenkt liegen, und die Entfernung selbst in solcher Weise vornehmen, dass die Eröffnung der Peritoneal-Höhle vermieden wird. Den Uterus aus seinem PeritonealUeberzuge auszuschälen, dürfte ein missliches Unternehmen sein. Das einfache Abschneiden mit nachfolgender Naht wäre gefährlich, wenn nicht Uberall erste Vereinigung erfolgt. Das Umschnüren geschieht am Besten mit einer, allmälig stärker anzuziehenden oder elastischen Ligatur. Dabei entsteht voraussichtlich feste Verwachsung der gegen einander gedrängten peritonealen Flächen früher, als die Abstossung beginnt. Der Anfangs stark anschwellende, dann dem Brande verfallende Uterus wird streng antiseptisch eingehüllt u n d , wenn er völlig abgestorben ist (nach 10 — 1 4 Tagen), abgeschnitten. W a h r s c h e i n l i c h wird die e i n f a c h e Abtragung m i t

d e m Messer m i t

nachfolgender

L i g a t u r d e r Gefässe u n d sorgfältiger ( d a s Bauchfell m i t f a s s e n d e r ) N a h t , bei s t r e n g a n t i septischem Während

Verfahren der

mit

Operation

noch müsste

geringerer

Gefahr

man

z u r ü c k z u l a s s e n d e n Theil

den

und

schneller

zum

Ziele

durch

führen.

eine

Ansa

fixiren.

Oft ist die Berücksichtigung der ätiologischen Momente, namentlich Entfernung von Polypen, Behandlung der chronischen Metritis u. s. f. die Haupt-Aufgabe. Die Abtragung des umgestülpten Uterus erscheint unbedingt gerechtfertigt, wenn carcinomatöse Degeneration an ihm besteht.

Viertes Capitel. V e r l e t z u n g e n . Die am Uterus vorkommenden Verletzungen entstehen theils durch äussere Gewalt (Quetschungen, Wunden), theils durch übermässige Ausdehnung (Zersprengungen, Rupturen). Beide kommen fast nur am Uterus gravidus vor, da der leere Uterus eine so geschützte Lage hat, dass er, abgesehen von der Einführung der Sonde und der Verwundung des Collum uteri durch chirurgische Operationen, ohne gleichzeitige Verletzung anderer viel wichtigerer Organe garnicht getroffen werden kann. In seltenen Fällen kamen Verletzungen an dem Uterus vor, nachdem er durch Ansammlung seines Secrets ausgedehnt worden war (Haematometra, Hydrometra). B a u c h w u n d e n , welche im Bereiche des Uterus gravidus über die Dicke der Bauchwand hinaus eingedrungen sind, müssen voraus-

448

K r a n k h e i t e n des U t e r u s .

sichtlich auch diesen selbst verletzt haben, da er der vorderen Bauchwand anliegt. Sicher ist die Diagnose, wenn aus der Wunde Liquor amnii (mit Blut gemischt) ausfliesst. Die Blutung kann verschieden stark sein, je nachdem zufällig mehr oder weniger starke UterinGefässe, vielleicht auch die Stelle der Placenta, getroffen wurden. In letzterem Falle kann, sofern die Placenta nicht gänzlich durchbohrt ist, das Ausfliessen von Fruchtwasser ganz fehlen und die Blutung sehr heftig und andauernd sein; denn gerade der Piacentartheil des Uterus vermag sich am Wenigsten zusammen zu ziehen, und nur von der Zusammenziehung des Uterus ist die Stillung der Blutung zu erwarten. In seltenen Fällen sah man, selbst nach Entleerung einer ansehnlichen Quantität von Fruchtwasser, jedoch nur bei sehr kleinen Wunden, Heilung erfolgen und auch das Kind am Leben bleiben. Gewöhnlich stellen sich, auch unter den günstigsten Verhältnissen, Wehen ein, durch welche das Kind, gleichgültig auf welchem Stadium der Entwickelung, ausgetrieben wird. Aus grösseren Wunden strömen Fruchtwasser und Blut reichlich in die Bauchhöhle, da solche durch die Zusammenziehung des Uterus ihrer Grösse wegen nicht geschlossen werden können und anderer Seits schon nach geringfügiger Entleerung die Uteruswunde der Bauchwunde nicht mehr entspricht. Unter solchen Verhältnissen erfolgt dann fast immer schnell, gewöhnlich viel früher, als Peritonitis sich entwickeln konnte, der Tod. Die (Sectio

künstliche caesarea)

Operateurs, durch

die B l u t u n g

die auf

die

d a s s w e d e r Blut Seits

keine

Eröffnung überhaupt

Bauchwand

noch

viel s i c h e r e r g e s t i l l t ,

der Uterus

noch

grössten

in

prolabiren.

des U t e r u s ,

leert wird, man,

Theils

die P l a c e n t a

von U t e r i n s e c r e t

in

sofort

und

Hände

Ueberdies

gefüllt b l e i b t , noch

w e l c h e am Besten mit resorbirbaren

ist

es

der

eben

zu v e r m e i d e n u n d

des A s s i s t e n t e n , wird

man

die

oder

durch

dass

Blutung

zufälligen V e r l e t z u n g ,

vor d e m Kinde

beugt

hier

jedenfalls,

d a f ü r zu

sorgen, anderer

durch

die

d e r E r ö f f n u n g a u c h völlig e n t -

geschehen

vermeiden,

Kaiserschnitt

die A u f g a b e des

die P e r i t o n e a l h ö h l e Qiessen und

als es bei e i n e r

die B a u c h h ö h l e

gravidus,

Dabei

der unmittelbar nach

selbst w e n n sie n a c h Vorn l i e g t ,

gelingt,

Uterus

s o viel wie möglich

drückenden

Fruchtwasser

Darmscblingen

Zusaramenziebnngen

des

g e h ö r t gleichfalls h i e r h e r .

kann.

nach

welcher

Die P l a c e n t a

man kann, herausnehmen.

kann

wenn dies n i c h t Dem

Eintritt

die G e b ä r m u t t e r n a h t

vor,

Darmsaiten a u s g e f ü h r t wird.

Als Typus der Z e r s p r e n g u n g e n (Rupturen) des Uterus sind diejenigen zu betrachten, welche während der Geburt vorkommen. Sie sind allerdings auch bis zum 4. Monate der Schwangerschaft, sowie bei anderweitigen Ausdehnungen des Uterus beobachtet worden, aber äusserst selten. Die Ausdehnung ist das wesentlichste prädisponirende Moment. Begünstigt wird die Zerreissung durch eine vorangegangene Entzündung. Die unmittelbare Veranlassung geben:

449

Verletzungen.

1) k r ä f t i g e , a b e r e r f o l g l o s e W e h e n (bei Versperrung oder Verengerung der Geburtswege, fehlerhafter Lage des Kindes etc.), 2) ä u s s e r e G e w a l t e n , welche entweder a) d u r c h d i e B a u c h w a n d hindurch (Stoss, Quetschung), und zwar gewöhnlich nach Art des Gegenschlags bei Knochenbriichen, an der, der Einwirkungsstelle diametral entgegengesetzten Stelle des Uterus, oder b) v o n I n n e n her (gewaltsame Wendung u. dgl. in.) einwirken. Z e r s p r e n g u n g des Uterus d u r c h e i g e n e C o n t r a c t i o n e n erfolgt fast nur in seinem unteren Abschnitte. Durch äussere Gewalt wird häufiger eine Zerreissung am Uteruskörper veranlasst. Die Gefahr beruht wesentlich auf der Eröffnung der Peritonealhöhle, der inneren Blutung, dem Austreten des Kindes in die Bauchhöhle, dem Eindringen von Darm schlingen in die Uteruswunde. Gewöhnlich verlaufen solche Fälle tödtlich; jedoch hat man sogar das Austreten des Kindes in die Peritonealhöhle glücklich enden sehen. Es kann, nachdem die heftige und höchst gefährliche Peritonitis abgelaufen ist, eingekapselt, Jahre lang dort verweilen, und es kann inzwischen sogar wieder Schwangerschaft Statt finden. Die Ausstossung kann durch die Bauchwand, den Mastdarm, auch durch die Vagina erfolgen, natürlich immer unter lebensgefährlichen Vorgängen. Für die B e h a n d l u n g gelten die für penetrirende Bauchwunden (Bd. III) gegebenen Vorschriften. Ein ausgetragenes und, nach Ausweis der Auscultation, lebendes Kind muss durch Laparotomie zu Tage gefördert werden. Beim Austritt einzelner Kindestheile kann man in seltenen Fällen vielleicht noch die Geburt per vaginam beenden. In früheren Schwangerschafts-Monaten kann man, in der Hoffnung auf Einkapselung, operative Hülfe unterlassen. Die

Ruptur

des

nicht

schwangeren

n a c h f o l g e n d e n P e r i t o n i t i s eine b e s o n d e r e B e h a n d l u n g

Uterus

kann

nur

in Betreff

der

erfordern.

Z e r r e i s s u n g e n u n d s t a r k e Q u e t s c h u n g e n des Collum u t e r i (d. h. der ihm entsprechenden Region) bei einer schweren Entbindung können sich gleichzeitig auf die Blase erstrecken und dadurch (wie bei den analogen Verletzungen der Vesico-Vaginal-Wand pag. 386 u. f. erläutert wurde) zur Entstehung einer Vesi c o - U t e r i n F i s t e l Veranlassung geben. Die Grenze zwischen diesen und den Blasen-Scheiden-Fisteln ist nicht immer leicht zu ziehen. Es kann nämlich eine Fistel, welche die Blase blos mit der Vagina in Verbindung setzt, doch unter Betheiligung des Uterus gebildet sein. Dies ist leicht zu verstehen, wenn der vordere Umfang der Portio vaginalis (die vordere Muttermundslippe) mit der benachbarten VesiooVaginal-Wand zugleich zerstört wurde, — t i e f e B l a s e n - G e b ä r m u t B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

29

450

Krankheiten des Uterus:

ter-Scheiden-Fistel. Die sogenannten o b e r f l ä c h l i c h e n B l a s e n - G e b ä r m u t t e r - S c h e i d e n - F i s t e i n , an deren Bildung der Uterus nur insofern betheiligt ist, als die vordere Muttermundslippe den hinteren Rand der Fistelöffnung ausmacht, schliessen sich unmittelbar an die gewöhnlichen Vesico-Vaginal-Fisteln an (vgl. pag. 393) und sind auch, wie diese, zu behandeln; bei den t i e f e n dagegen gelingt die Heilung durch Anfrischung und Naht nur in der Weise, dass zugleich Verschluss des Muttermundes herbeigeführt w i r d , während die Communication des Uterus mit der Blase bestehen bleibt. In der Regel empfiehlt es sich, die hintere Muttermundslippe in den bestehenden Defect einzuheilen. Bei reinen V e s i c o - U t e r i n - F i s t e l n werden beide Muttermundslippen, nöthigen Falls nach vorheriger querer Dilatation des Muttermundes, angefrischt und zusammengenäht. Die P r o g n o s e ist in allen diesen Fällen relativ günstig für die O p e r a t i o n , wegen der grösseren Aussicht auf Verwachsung nach A n f r i s c h u n g und Z u s a m m e n h e f t u n g der relativ dicken Muttermundslippen. Auch durch K a u t e r i s a t i o n , öfters gelungen.

namentlich

mit dem Glüheiaen,

ist die Heilung

D l e f f e n b a c h erwähnt dies besonders für solche Fälle, bei welchen

durch einen winkligen Riss ein

Theil der Portio vaginalis abgelöst und mit dem vor-

deren (unteren) Fistelrande in Zusammenhang geblieben ist.

Fünftes Capitel. E n t z ü n d u n g

1

) .

Die Entzündung des Uterus kann acut oder chronisch verlaufen, vorzugsweise die Schleimhaut oder den Bauchfell-Ueberzug nebst den benachbarten Falten desselben, namentlich die Ligamenta uteri lata, oder endlich das Muskelgewebe, das eigentliche Parenchym des U t e r u s , ergreifen. Hieraus ergeben sich die Unterschiede der M e t r i t i s a c u t a und c h r o n i c a , ferner der E n d o m e t r i t i s , der P e r i m e t r i t i s und der M e t r i t i s p a r e n c h y m a t o s a . Endlich ist es von Belang, ob die Entzündung sich auf die Cervix beschränkt oder den Körper des Uterus ergreift; jedoch scheinen meist beide Theile zugleich, wenn auch der eine oder der andere vorwiegend, zu leiden. In Betreff der A e t i o l o g i e ist f ü r a l l e n i c h t in d i e Z e i t d e s W o c h e n b e t t e s f a l l e n d e n E n t z ü n d u n g e n d e s U t e r u s zunächst die durch die menstrualen Veränderungen bedingte P r ä d i s p o s i t i o n ' ) Wir schliessen

die im Wochenbett auftretenden Entzündungen a u s ,

da diese in

den Lehrbüchern der speciellen Path. und Ther. berücksichtigt werden.

Metritis mucosa.

451

hervorzuheben. Als ätiologische Momente sind zu nennen: Erkältungen und Durchnässungen, Verletzungen (zumal Risse und Quetschungen), Verbreitung der Entzündung von der Vagina aus, Uebertragung eines Contagiums (virulente oder gonorrhoische Blennorrhoe), andere Erkrankungen des Uterus, welche reizend auf das angrenzende Gewebe wirken (namentlich Neoplasmen) oder Zurückhaltung des Menstrualbluts bedingen (Flexionen), auch Allgemeinleiden (Chlorose, Scropheln, acute Infections-Krankheiten). I.

E n d o m e t r i t i s , Metritig m u c o s a , B l e n n o r r h o e des Uterus.

Bei Weitem am Häufigsten kommt die, gewöhnlich als Blennorrhoe (oder auch als K a t a r r h ) bezeichnete, c h r o n i s c h e Entzündung der Uterin-Schleimhaut vor, welche, wegen der reizenden Eigenschaften des stark alkalischen, pathologischen Secretes der letzteren, fast immer von Vaginal-Blennorrhoe begleitet ist. Viel seltener beobachtet man (ausserhalb des Wochenbettes) a c u t e Endometritis, welche meist virulenten Ursprungs ist. Die Diagnose der c h r o n i s c h e n E n d o m e t r i t i s ist mit Hülfe des Speculum nicht schwierig. Die P o r t i o v a g i n a l i s , welche in der Regel allein oder doch vorwiegend Sitz der Erkrankung ist, erscheint lebhaft geröthet, aufgewulstet, die Muttermundslippen sind nach Aussen umgeworfen ( E k t r o p i u m d e r M u t t e r m u n d s l i p p e n ) und mit oberflächlichen Geschwüren (Excoriationen) besetzt, welche sich bei längerem Bestehen auch in die Tiefe ausdehnen'). Beseitigt man durch Einspritzungen und Abtupfen das reichliche Vaginal-Secret, so sieht man aus dem Orificium uteri einen fest adhärirenden, perlgrauen oder gelblich-weissen Schleimpfropf hervorragen, neben welchem oft aus der Höhle des Uterus eitrige Flüssigkeit hervorquillt. Die geschwollenen und verstopften, mit Secret Uberfüllten Drüsenfollikel bilden im Innern des Cervicalcanals kugelige, grau-weisse Cysten (Ovula Nabothi), äusserlich an der Portio vaginalis (wegen der innigeren Festheftung der Schleimhaut) halbdurchscheinende, flache Bläschen. An ersterer Stelle gehen meist auf die Dauer cystenartige Gebilde aus ihnen hervor; an letzterer wandeln sie sich nach dem Aufbruch zu Geschwüren um. Hat die chronische Endometritis auch die S c h l e i m h a u t d e s C o r p u s u t e r i ergriffen (Entzündung dieser allein ohne Betheiligung der Portio vaginalis scheint nicht vorzukommen), so macht sich vor Allem die überaus reichliche Blennorrhoe, der „weisse Fluss", geltend. Immer finden sich Störungen der Menstruation, namentlich übermässiger Blutverlust (Menorrhagie)* ') Ueber die G e s c h w ü r e d e r P o r t i o v a g i n a l i s vgl. Cap. Vi.

29*

452

Krankbeitea des Uterus.

auch Blutungen ausser der Zeit (Metrorrhagie), Uterinkolik, weiterhin auch Verdauungsstörungen mit kardialgischen Beschwerden. Durch letztere, sowie durch den fortdauernden Säfteverlust, welchen die massenhafte Uterin-Secretion bedingt, leidet nach und nach die ganze Ernährung. — Die a c u t e E n d o m e t r i t i s unterscheidet sich vor Allem durch das dieselbe begleitende Fieber, welches jedoch selten mit Frost beginnt und meist nur wenige Tage anhält; überdies ist die Uterus-Schleimhaut bei der Berührung empfindlich, die Portio vaginalis in der eben geschilderten Weise, jedoch selten in erheblichem Grade verändert; aus dem Muttermunde fliesst ein, Anfangs helles, später trübes, weiss-gelbliches Secret in grosser Menge. Häufiger, als in complete Genesung, geht das Uebel in die chronische Form über. Die Therapie kann n u r im A n f a n g e m i t S i c h e r h e i t einen g ü n s t i g e n E r f o l g versprechen. In a c u t e n Fällen sind, bei äusserst ruhigem Verhalten, Blutentziehungen durch wiederholte Scarification der Portio vaginalis, milde, später adstringirende Sitzbäder und Einspritzungen in die Vagina, der längere Gebrauch von milden Abführmitteln, namentlich salinischen Mineralwässern, zu empfehlen. Weiterhin — und in c h r o n i s c h e n Fällen von Anfang an — handelt es sich wesentlich darum, einer Seits die Verdauung und die Kräfte, namentlich durch leichte Eisenpräparate und Bäder, zu heben, anderer Seits die Schleimhaut des Uterus d i r e c t zu behandeln. Einspritzungen in die Vagina (vgl. pag. 411) reichen zu diesem Behuf nicht aus. Man muss entweder mit dem Höllensteingriffel in den Canal des Collum uteri eingehen, oder durch eine lange Ganüle E i n s p r i t z u n g e n i n die H ö h l e d e s U t e r u s selbst machen. Zu letzteren entschliesst man sich nicht leicht, weil sie häufig heftige U t e r i n - K o l i k e n zur Folge haben und selbst eine gefährliche Metritis erregen können. Die Besorgniss, dass die injicirte Flüssigkeit durch die Tuben in die Peritonealhöhle gelangen und dort eine tödtliche Peritonitis erregen könnte, erscheint gerade bei Blennorrhoe nicht begründet, weil das Ostium uterinum tubae durch die geschwollene Schleimhaut voraussichtlich versperrt ist. Besondere Beachtung erheischen d i e g e s c h w o l l e n e n D r ü s e n f o l l i k e l d e r C e r v i x . Nicht immer gelingt es, durch Aufstechen und Aetzen mit Argentum nitricum sie zur Rückbildung zu bringen, ohne welche die Heilung der Blennorrhoe niemals gelingt. Bei Weitem wirksamer ist das Ausschneiden der Schleimhaut-Wülste oder die Zerstörung durch Glühhitze, welche sich mittelst Galvanokaustik sehr bequem ausführen lässt. Das Einlegen von Pressschwamm (vgl. pag. 420) wird zuweilen erforderlich, um die erkrankte Schleimhaut des oberen Theils des Cervicalcanals

453

Metritis parenchymatosa.

und des Gebärmutterkörpers der erst zugängig zu machen. II.

directen

Behandlung

Uberhaupt

Metritis parenchymatosa.

Aetiologie. Die sehr seltene, a c u t e Entzündung der Muskelsubstanz des Uterus beginnt, abgesehen vom Wochenbett, relativ am Häufigsten zur Zeit der Menstruation oder kurz vor derselben, in Folge heftiger Erkältung oder grosser Aufregung in der • GenitalSphäre, sei es durch Gemüthsbewegungen oder Anwendung sogenannter Emmenagoga, namentlich auch heisser Sitzbäder und VaginalInjectionen. Unmittelbare Reizung des Uterus durch Instrumente oder medicamentöse Injectionen kann denselben Erfolg haben. Die c h r o n i s c h e Form, der sogenannte c h r o n i s c h e G e b ä r m u t t e r - I n f a r c t , ist zuweilen der Ausgang der acuten Metritis, bei Weitem häufiger wird sie durch fortgesetzte Reizungen des Uterus, durch Neubildungen in seiner Höhle, durch Fehler der Form und Lage, (vgl. „Knickungen") u. dgl. m. veranlasst. Nicht selten bleibt chronische Metritis nach Abortus zurück, selbst wenn keine acute Metritis auf diesen gefolgt war, zuweilen auch nach einem gewöhnlichen Wochenbett, namentlich wenn die Lactation frühzeitig unterdrückt und die Rückbildung des Uterus gestört wurde. Symptome. Die a c u t e Form zeichnet sich Anfangs vor anderen acuten Entzündungen oft nur durch den charakteristischen Sitz des Schmerzes und des Gefühls von Hitze aus. Der Schmerz wird durch jede Berührung des Fundus wie der Portio vaginalis, oft sogar durch Anstrengung der Bauchpresse, durch Stehen, Gehen, Aufsitzen, heftig gesteigert, durch ruhige horizontale Lage gemildert. Fast immer besteht Harn- und Stuhlzwang. Jedoch kann letzterem Diarrhoe (oft auch Erbrechen) vorangehen. Die Schleimhaut der Vagina erscheint trocken und intensiv roth (sofern die Schmerzhaftigkeit die Untersuchung gestattet). Die zu erwartende Menstruation bleibt aus, oder tritt (viel seltener) in Form einer Metrorrhagie auf (Metritis haemorrhagica). Entstand die Entzündung während der Menstruation, so wird diese fast immer unterdrückt. Die Entzündung kann sich auf das Peritoneum ausbreiten, bei grosser Heftigkeit auch (höchst selten 1) zur Abscessbildung führen; meist wird sie jedoch allmälig rückgängig, so dass nach 8 Tagen Fieber, Schmerz und Hitze nachlassen und unter Entleerung von sedimentreichem Harn und reichlicherem VaginalSecret das Wohlbefinden, bis auf ein Gefühl von Schwere im Becken und Behinderung bei der Entleerung des Darmes und der Blase, sich wieder einstellt.

454

Krankheiten des Uterus.

Letztere Beschwerden sind der Anfang des sogenannten c h r o n i s c h e n I n f a r c t s , der „Bindegewebshyperplasie des Uterus", auch wenn dies Uebel allmälig, als ein durchaus chronisches (s. oben), beginnt; sie steigern sich unter Hinzutreten von Kreuzschmerzen mit der Zunahme des Volumens der Gebärmutter, jedoch keineswegs stetig, sondern meist „anfallsweise", so dass zu gewissen Zeiten, namentlich beim Eintritt der Periode, die Empfindlichkeit des Uterus oft so gross wird, dass jede Körperbewegung, oft schon die blosse aufrechte Stellung, unerträglichen Schmerz hervorruft. Die Kranke hat dabei das Gefühl, als wolle Etwas aus dem Becken herausfallen. Gewöhnlich besteht zugleich hartnäckige Stuhlverstopfung und weiterhin Störung der Verdauung, welche schliesslich die Ernährung untergräbt. Daher dann der chlorotische Habitus und die mannigfachsten nervösen Zufälle. Unter letzteren sind namentlich Pruritus vulvae, Kreuzschmerz, Coccygodynie und Eierstocksschmerz hervorzuheben. Jeder höhere Grad der chronischen Metritis bedingt Störungen der Menstruation. Meist tritt sie zu spärlich und mit auffallend grossen Beschwerden, zuweilen auch in sehr grossen Zwischenräumen und dann ungewöhnlich reichlich auf. Mit dem Blute werden zuweilen inembranöse Fetzen (Stücke der abnorm dicken Menstrual-Decidua) entleert. Kür die DiagüOSe der c h r o n i s c h e n Metritis, welche sich aus den aufgeführten Krankheits-Erscheinungen allerdings schon mit einiger Wahrscheinlichkeit ergiebt, sind alle die im 1. Capitel geschilderten Untersuchungs-Methoden anzuwenden. Man findet in ausgeprägten Fällen den Fundus uteri über der Symphyse prominirend, die Portio vaginalis tief, meist nach Hinten stehend, vergrössert, wulstig, aber derb, — bis auf die im Umfange des Orificium häufig bestehenden oberflächlichen Geschwüre, deren Berührung Blutung erregen kann (vgl. Gap. VI.). Gelingt es die Sonde einzuführen, so lässt diese die Vergrösserung des verticalen Durchmessers des Uterus leicht erkennen. Die Unterscheidung von Schwangerschaft ergiebt sich in der Regel aus dem Verhalten der Portio vaginalis, die bei letzterer verkürzt und aufgelockert, bei Metritis vergrössert (oft auffällig verlängert) und derb ist. Wegen der Möglichkeit einer Verwechselung, muss vor der dreisten Anwendung der Uterin-Sonde dringend gewarnt werden. — Die Unterscheidung der hyperplastischen Verlängerungen der Portio vaginalis von Prolapsus uteri wurde pag. 426 erörtert. Die Prognose der acuten Metritis ergiebt sich aus der vorhergehenden Darstellung. Der chronische Infarct gefährdet das Leben nicht direct, heilt aber, sich selbst überlassen, nur höchst selten, und kann auch durch Kunsthülfe zwar wesentlich gebessert, aber doch nur

455

Metritis parencbyinatosa.

selten

völlig

Heilmittel

beseitigt

gehalten,

werden.

weil

Die

während

Schwangerschaft

wird für

der Rückbildung

Wochenbett auch die Resorption des Infarcts gelingen soll; chronischer Metritis noch

seltener

zu

kommt

nicht

leicht Schwangerschaft

normalem Ende.

Auch

von

den

Jahren erwartet man Hülfe, wenigstens Besserung, strualen Congestionen

egel

an

des Eises

bei

klimakterischen

insofern

die men-

M e t r i t i s erheischt reichliche Blut-

der Portio vaginalis,

in der Regio pubica hinzufügt,

wendung

aber

zu Stande,

fortfallen.

Die Behandlang der a c u t e n entziehungen

ein

des Uterus im

auf

den

denen dann

man auch wohl Blut-

aber die energische

An-

Unterleib und milde Abführmittel (Ol.

Ricini, Calomel). Bei der c h r o n i s c h e n

Metritis

muss man

bemüht s e i n ,

den

Blutandrang zum kleinen Becken zu verhüten und die Resorption des im Gewebe

des Uterus

gebildeten

Exsudates

zu

befördern.

Beides

weit aussehende Aufgaben! In

ersterer

Matratze,

Beziehung sind

horizontale L a g e

regelmässige Darmausleerungen

auf

einer

harten

und Vermeidung j e d e r ge-

schlechtlichen Erregung zu empfehlen. Zur Begünstigung der Resorption macht man in kurzen Intervallen Blutentziehungen an der Portio vaginalis, am Besten, indem man die Schleimhaut derselben mehrfach scarificirt. Das früher bevorzugte A n s e t z e n Speculum,

der

Blutegel

geschieht durch eio gläsernes

dessen eine Oeffnung die Portio vaginalis aufnimmt,

nährend man von der

anderen her die Blutegel mit einem dicken Charpiepinsel einschiebt. — Das S c a r i f i c i r e n wird gleichfalls C. M a y e r )

durch

ein Glasspeculum

flietenförmig

mit langgestielten

gestalteten Messern

ausgeführt;

kleinen, nur

am Besten

(nach

für das Aufstechen der

oft gleichzeitig stark geschwollenen Follikel (pag. 4 5 1 ) sind spitze, lanzenformige Messer bequemer.

Das Scarificiren lässt sich unbedingt leichter und schneller bewerkstelligen,

als das Ansetzen der Blutegel, und gewährt, wie C. S e h r o e d e r mit Recht hervorhebt, den Vortheil, dass man dabei sicherlich keine Congestionen Blutegeln

nicht

Bellen vorkommen,

Blutes viel genauer bemessen kann.

und

dass

man

die

zum Dterus erregt, die bei Menge des zu

Mal zu entziehen; im Gegenthell wird dies in der Regel schlecht ertragen. sichtigt

vielmehr alle

entziehenden

Es kommt gar nicht darauf an, viel Blut auf ein

3 bis 4 oder 6 Tage

nur etwa einen

halben,

Man beab-

höchstens einen

ganzen Esslöffel voll Blut zu entleeren, hat daher auch gar nicht nöthig, die Einschnitte tief zu machen oder die Nachblutung localen Bluteotziehungen

ist

während einer intercurrenten

zu befördern. —

Die günstigste Zeit für

kurz vor dem zu erwartenden Eintritt

diese

der Menses oder

Exacerbation.

Zur Förderung der Resorption empfiehlt man ferner den inneren Gebrauch a u f l ö s e n d e r M i t t e l , namentlich jodhaltiger Mineralwässer, deren Gebrauch

an

den Quellen (Kreuznach, Krankenheil, Hall etc.)

in Verbindung mit entsprechenden Bädern besonders gerühmt wird.

Krankheiten des Uterus.

456

Von vielen Seiten wird das grösste Gewicht auf die warme U t e r u s - D o u c h e gelegt, welche Wochen lang, Tag für Tag 10—15 Minuten, in einer, je nach dem Blutgehalt des Uterus und je nach dem Grade der Reaction, welche auf ihre Anwendung folgt, zwischen 35 und 4 0 ° C. schwankenden Temperatur angewandt werden soll. S c a n z o n i lobt lauwarme Sitzbäder, Umschläge und Injectionen und glaubt, dass diese, wie die Wärme überhaupt, zur Verflüssigung des Exsudats beitragen; jedoch benutzt er gern dazu eine Jod- und Brom-baltige Flüssigkeit

und lässt auch auf

den

Unterleib Jod-Tinctur aufpinseln und Jod-Brom-Kali-Salbe einreiben.

Wo der Infarct vorzugsweise die Portio vaginalis ergriffen und diese oder eins ihrer Labia erheblich vergrössert hat, ist ebenso, wie bei der Hypertrophie (pag. 4 2 7 ) , die Abtragung das beste Mittel. Kommt es auf Verhütung von Blutverlust an, so empfiehlt sich die Anwendung der galvanokaustischen Schneideschlinge; für die Mehrzahl der Fälle ist das Abschneiden mit schnell folgender, tiefgreifender Naht das bequemste Verfahren. Von grosser Bedeutung ist die s y m p t o m a t i s c h e Behandlung, da die Heilung jedenfalls sehr langsame Fortschritte macht. In dem einen Fall werden stärkere Abführmittel, in dem anderen Narcotica, in vielen die Verbesserung der Ernährung und Blutbildung, namentlich durch Eisen-Präparate, indicirt sein. III.

EnlzUndung des Bauchfell-Ueberxuges des Uterus, Perimetritis ')•

Die Entzündungen des Bauchfell-Ueberzuges des Uterus und seiner nächsten Umgebungen können einen sehr verschiedenen Ausgangspunkt haben, ohne dass es möglich wäre, diesen oder die Begrenzung der Entzündung bei Lebzeiten genau zu erkennen. Die Ursacbeu sind im Allgemeinen die bei Metritis erwähnten. Vorzugsweise scheint Perimetritis nach übermässig oft wiederholten sexuellen Erregungen aufzutreten (daher: Golica scortorum); jedoch ist es fraglich, ob dieselbe nicht mehr der so überaus häufigen TripperInfection, als jenen Erregungen zuzuschreiben ist *). In der Regel geht die Krankheit nicht von dem Peritoneum primär aus, sondern von dem übrigen Gewebe des Uterus. Lage-Veränderung, Knickung, Degeneration oder sonstige Erkrankungen des Uterus, der Tuben oder Ovarien sind als Veranlassungen besonders aufzuführen. ' ) Der

neuerdings

für P e r i m e t r i t i s

Pelveoperitonitis

oder M e t r i t i s

(richtiger Pelviperitonitis)

serosa

scheint

mir

gebrauchte keine

Name

Vorzüge

zu

besitzen. 3

) Ob hierbei wirklich das Trippergift, ob auch nur überhaupt Eiter durch die Tuben hindurch bis in die Bauchfellhöhle gelange, wahrscheinlich gemacht.

ist noch nicht erwiesen, wenn auch

Perimetritis.

457

Die Symptome sind daher auch gewöhnlich vorwiegend diejenigen der eben erwähnten Krankheiten; die Perimetritis selbst veranlasst nur mehr oder weniger heftige, beim Druck (zumal bei „combinirter Untersuchung") zunehmende Schmerzhaftigkeit der leidenden Stelle und, sofern es zur Bildung eines erheblichen Exsudats gekommen ist (welches sich in der Regel im D o u g l a s ' s c h e n Räume anh ä u f t ) , auch Erscheinungen von Compression der Becken-Organe, namentlich des Mastdarms und der Blase, auch wohl des Nervus ischiadicus. Dann findet man bei der inneren Untersuchung an der einen oder anderen Seite des Vaginalgewölbes eine Schwellung, deren Berührung sehr empfindlich ist .und in deren Umgebung die Temperatur der Vagina erhöht erscheint. In manchen Fällen lassen sich diese Veränderungen vom Mastdarm aus noch genauer erkennen. In der Mehrzahl der Fälle gewährt diese Geschwulst von Anfang an das Gefühl der Fluctuation; denn das Exsudat ist meist flüssig oder gelatinös, oft in der Art, dass festere und dünnflüssige Schichten mit einander abwechseln, jedenfalls aber eine, meist nach Oben convexe, membranöse Schicht einen Abschluss gegen die übrige Bauchfellhöhle bildet. In anderen Fällen ist das Exsudat Anfangs derb; der entsprechende Umfang des Vaginalgewölbes fühlt sich daher auch derb, selbst hart an. Demnächst erweicht dies Exsudat; unter fieberhaften Störungen des Allgemeinbefindens entsteht Eiterung, und man fühlt nun an der vorher harten Stelle Fluctuation. Weiterhin erfolgt dann, zuweilen ohne dass irgend welche gefahrdrohende Erscheinungen vorausgehen, der Durchbruch des, nach Art eines Abscesses von der eigentlichen Bauchhöhle abgekapselten und doch ursprünglich peritonealen, eitrigen Exsudats in die Vagina oder in den Mastdarm, selten (mit stets letalem Ausgang) in die Bauchhöhle und ebenso selten durch die vordere Bauchwand (meist nahe der Schenkelbeuge), wo dann an der entsprechenden Stelle eine heftige Phlegmone vorausgeht. Bei dem fast immer schleppenden und oft remittirenden Verlaufe der Krankheit kann es auch zu wiederholtem Durchbruche, sogar an verschiedenen Stellen kommen. Jedoch können nicht blos die serösen, sondern auch die gelatinösen und fibrinösen Exsudate zur Resorption gelangen. Werden nur erstere resorbirt, so entstehen jene Verwachsungen und Anlöthungen zwischen dem Uterus und den benachbarten Theilen, welche wir als Ursachen der Lage-Veränderungen dieses Organs bereits pag. 429 u. f. kennen gelernt haben. Dieselben können Sterilität durch Verschluss oder Verziehung des Ostium abdominale tubae oder durch Einkapselung der Eierstöcke, sowie auch Störungen der Functionen des Mastdarms und der Blase zur Folge

458

Krankheiten des Uterus.

haben, ohne dass es möglich wäre, die Adhäsionen selbst durch

ma-

nuelle Untersuchung zu erkennen. Die Prognose ist hiernach, selbst in milderen Fällen, keineswegs günstig, wenngleich tödtlicher Ausgang,

sogar unter den (ausserhalb

des Wochenbetts) an sich schon seltenen Fällen von acutem Verlauf, seltener ist, als bei anderen Formen der Peritonitis. Die Behandlang unterscheidet sich von derjenigen der Metritis parenchymatosa nur in solchen Fällen, wo Suppuration eingetreten ist. Fühlt man entschieden Fluctuation im Scheidengewölbe, so muss man punctiren;

wölbt sich ein Abscess in der Schenkelbeuge hervor,

muss man ihn öffnen.

Nach

der Oeffnung,

so

sowie nach spontanem

Aufbruch wird neben streng antiseptischer Localbehandlung die Unterstützung der Kräfte zu der wichtigsten Aufgabe. Haematocele

retro-uteriaa.

Wir schliessen hier, nach dem Vorgange von V i r c b o w (Krankhafte Geschwülste, Bd. 1. pag. 1 5 0 u. f.), die von N e l a t o n pag. 7 0 8 )

als H a e m a t o c e l e

(vgl. d e s s e n

retro-uterina,

Elemens de pathol. cbir. T. V.

von Anderen

später

als

Haema-

t o c e l e p e r i - u t e r i n a , oder als H a e m a t o m a p e l v i s bezeichnete, seltene Erkrankung an,

welche mit der H a e m a t o c e l e

Analogie darbietet, namentlich peritonei beruht. in vielen

Fällen

des

Mannes

(vgl. pag. 2 6 3 )

nicht etwa auf Bluterguss

Wir haben pag. 4 2 4 b e m e r k t , zur Annahme einer

solchen

in

den

dass e i n s e i t i g e Haematocele

durchaus

Processus

keine

vaginalis

Haematometra

Veranlassung

gegeben

haben mag; die Beobachtungen VOD E. B o s e (vgl. pag. 4 2 2 ) machen es geradezu unmöglich, das Krankheitsbild

des einen dieser Uebel von dem

des anderen scharf zu

sondern.

Die H a e m a t o c e l e

retro-uterina

besteht nämlich

innerhalb

der

zwischen

und

Peritonealhöhle

Uterus

Mastdarm

in einem Bluterguss (im

Douglas'schen

Baume), welcher durch die von ihm verdrängten und durch peritonitisches Exsudat mit einander verklebten Dünndarmschlingen oder durch andere feste Exsudate (Adhäsionen) begrenzt und von der übrigen Peritonealhöhle abgesperrt wird.

Die Krankheit beginnt

fast immer zur Zeit der Menstruation (welche vorher schon Unregelmässigkeiten gezeigt haben kann) mit Erscheinungen einer acuten, aber bald chronisch:

das Fieber erlischt,

der

localen Peritonitis (Perimetritis), Schmerz Iässt

nach,

wird

das Gefühl von

Schwere im Becken und die Behinderung der Darm- und Harn-Entleerung bestehen fort, steigern sich sogar oft. vermag man

Indem die Spannung der Bauchwand sich allmälig vermindert,

nun eine Geschwulst in der Tiefe durch die Bauchdecken

f ü h l e n , deren Lage mittelst erkannt

werden

kann.

der in Vagina

hindurch

und Bectum eingeführten Finger

Der Bluterguss bildet zuerst eine weiche,

zu

genauer

fluctuirende Ge-

schwulst; später nimmt die Consistenz der letzteren zu, obgleich in der Mehrzahl der Fälle doch schliesslich B e s o r p t i o n

des ganzen Ergusses und nur selten,

neuten entzündlichen Erscheinungen, D u r c h b r u c h darm (oder in beide), äusserst gang — erfolgt.

selten in

Der Durchbruch

unter er-

in die Scheide oder in den Mast-

die Peritonealhöhle — mit tödtlichem Aus-

nach Aussen

(per vaginam oder per rectum) kann

nachträglich durch septische Eiterung noch lebensgefährlich werden. —

Dass im weiteren

Verlaufe entzündliche Vorgänge auftreten, ist u n b e s t r e i t b a r ; aber auch im ersten Anfange

H e m a t o c e l e retro-uterina. b e r u h t das Uebel wobl m e i s t auf

ei Der z u r

—

hämorrhagischen

s t e i g e r n d e n C o n g e s t i o n in deD Ovarien u n d T u b e n , in a n d e r e n relativ

frisches

entzündliches

Exsudat

hinein

n o n , ist I m m e r , d a s s d e r D o u g l a s ' s c h e s p e r r t sei.

Als Q u e l l e

der Blutung

Behandlung.

Ruhige Lage

hofft

auf

Punction

liess

gute

Wirkungen

von auch

sich

fluctuirende

Geschwulst

Speciellere E r l ä u t e r u n g e n ante-uterina

in

innerem hier

e i n z e l n e n Fällen

Geueesk.

mit

i. c. —

sine

qua abge-

d a s Platzen

einer

das Abdomen

Gebrauch

nur am

des

Platz,

Liquor

wenn,

ferri

nachdem

und

Nelaton

sesquicbloratl! der o b e n

in d e r Vagina o d e r im M a s t d a r m ,

geeine

hervorragt. über H a e m a t o c e l e

peri-uterina

(denn auch

ist ganz vereinzelt b e o b a c h t e t w o r d e n ) geben n a m e n t l i c h

u n d G. S c h r o e d e r ,

sich

nachweisen.

(Archiv f. Gynäkol. 1 8 7 0 , I. p. 2 4 ) , K ü c h e n m e i s t e r matocele

Conditio,

Anfangs, d r i n g e n d zu e m p f e h l e n .

schilderte Krankheitsverlauf stattgefunden h a t , deutlich

Blutung.

u n d A n w e n d u n g d e r Kälte auf

sind, namentlich

oder Incision ist

erfolgten

Entzündung

Fällen auf e i n e r in ein

Kaum gegen die ü b r i g e P e r i t o n e a l h ö h l e

d u r c h Graviditas t u b a r i a a u s g e d e h n t e n T u b e auf d a s S c h e i d e n g e w ö l b e

459

Parametritis.

Einen

Haematometra

interessanten beobachtete

(Prager Vierteljahrschr.

Kall von C o m b i n a t i o n

Lehmann

(Nederl.

eine

Olshausen einer

Tydscbr.

1870) Haevoor

181)8, AM. 1.).

IV.

Parametritis.

Phlegmone

peri-uterina.

Als P a r a m e t r i t i s bezeichnen wir die Entzündung des Bindegewebes in der Umgebung des Uterus und des Scheidengewölbes, sowie zwischen deu Peritonealblättern der breiten Mutterbänder, von wo die Erkrankung dann häufig auf die Hüftbeingruben, seltener zwischen Uterus und Blase, oder zwischen Blase und vorderer Bauchwand sich weiter verbreitet. Die aus ihr hervorgehenden Abscesse haben vorwiegend die Neigung zun) Durchbruch in der Schenkelbeuge. Aetiologie. Meist handelt es sich um eine puerperale Erkrankung; jedoch können auch Verletzungen jeder Art, welche den Uterus treffen (Operationen, Einlegen von Pressschwamm u. dgl. in.), Parametritis zur Folge haben, — wahrscheinlich nur, wenn dabei (wie im Puerperium) septische Stoffe in die verletzte Stelle eindringen. Verlauf. Fast immer beginnt Parametritis plötzlich mit Schmerz und Schiittelfrost und setzt sich, unter mehr oder weniger heftigen, fast immer nur in der einen Beckenhälfte oder zugleich auch in dem entsprechenden Bein auftretenden Schmerzen, als fieberhafte Krankheit fort, bis entweder Zertheilung (Resorption des Exsudats) oder Uebergang in Eiterung erfolgt. Im ersteren Falle hören Schmerz und Fieber ganz auf; aber noch lange bleibt auf der erkrankten Seite eine, durch Druck und Spannung belästigende, allmälig sich verkleinernde Geschwulst in der Tiefe des Beckens zurück. Beim Uebergang in Eiterung beginnt das vielleicht schon erloschene Fieber von Neuem oder steigert sich, und der weitere Verlauf ist dann der, Bd. III. pag. 714 geschilderte.

460

Krankheiten des Uterus.

Diagnose. Die Unterscheidung von Perimetritis ist Anfangs um so schwieriger, als die Schmerzhaftigkeit der Parametritis doch auch nur auf Zerrung oder anderweitiger Reizung des Bauchfells beruht, dessen Betheiligung an der Entzündung überdies nicht ausgeschlossen ist. Ist das parametritische Exsudat erheblich, so lässt es sich bei combinirter Untersuchung (oft bei blosser Palpation durch die Bauchdecken) bestimmt erkennen, bevor es in die Hüftbeingrube emporgestiegen ist. Von Verwechselung mit Tumoren könnte nur nach Ablauf des Fiebers und Erlöschen der Schmerzhaftigkeit die Rede sein; überdies ist (abgesehen von der Entstehungsgeschichte) die mehr flache, niemals kugelige Form charakteristisch. Prognose. Die Gefahr beruht, so lange Abscedirung nicht eingetreten ist, nur auf der Möglichkeit der Verbreitung der Entzündung auf das Bauchfell. In Betreff der Abscesse vgl. Bd. III. pag. 713. Behandlung. Ruhe, milde Abführmittel und Eisbeutel sind Anfangs zu empfehlen, später (wenn man den Darm entleert hat) Opium bei fortgesetzter Anwendung der Kalte. Zur Beförderung der Resorption nach Erlöschen des Fiebers werden Jodpräparate und Soolbäder empfohlen. Kommt es zur Bildung eines Abscesses, so ist in der Bd. III. pag. 714 erläuterten Weise zu verfahren.

Sechstes Capitel. Geschwüre'). Die Geschwüre der Portio vaginalis hängen gewöhnlich mit Entzündungen des Uterus oder der Vagina (oder beider) zusammen. Jede Endometritis und fast jede Blennorrhoe der Vagina bedingt oberflächliche, sogenannte E r o s i o n s - G e s c h w ü r e an der Portio vaginalis, welche durch ihre lebhaft rothe Farbe und durch ihre rauhere Oberfläche von der Umgebung abstechen. Sich selbst überlassen verschlimmern dieselben sich fort und fort, so dass bald tiefer greifende ]

) Nur d i e a n Diagnose

der Portio vaginalis

direct zugängig.

vorkommenden

Wir werden

uns auf

mehr beschränken, als die im Uterus-Körper gefundenen Ulcerationen im folgenden

sind der

hier um so

bei anatomischer Untersuchung auf-

fast immer aus Neubildungen

Capitel besonders erläutert

Geschwüre

ihre Beschreibung

werden.

hervorgegangen

Solche aus

sind,

die

„aufgebrochenen

Carcinomen" hervorgegangenen Geschwüre kommen auch an der Portio vaginalis vor, werden aber hier nicht weiter berücksichtigt. — gegründete Monographie

Eine, auf grosse Erfahrung

über die G e s c h w ü r e d e r P o r t i o v a g i n a l i s

C. M a y e r im 1. Heft seiner klinischen Mittheilungen, Berlin

1861.

lieferte

Geschwüre.

461

u n d schwer zu beseitigende Ulcerationen entstehen. — Diese w e r d e n d a n n als g r a n u l ö s e , g r a n u l i r t e oder p a p i l l ä r e G e s c h w ü r e schrieben,

weil

sie

in

Wundfläche darbieten. u n d zerfallen

leicht

der That

das Ansehen einer

be-

granulirenden

Die einzelnen Granulationen sind weich, bluten bei der geringsten B e r ü h r u n g ,

sich ganz wie f u n g ö s e Geschwüre der Cutis 1 ).

kurz,

verhalten

Oft haben sie ihren

Sitz am äusseren Umfange der Portio vaginalis, so dass man sie erst sieht,

wenn man

die entsprechende (besonders die hintere) Mutter-

mundslippe zur Seite schiebt. erhebliche

Gewöhnlich

Schwellung (Infarct)

des

besteht

gleichzeitig

ganzen Scheidentheils.

eine

Immer

entleert sich durch den Muttermund eine schleimig-eiterige Flüssigkeit, die

in

den

mildesten

Fällen

mehr

den

Charakter

eines

glasigen

Schleimes, häufiger eine wirklich eiterige Beschaffenheit und gelbliche o d e r grünliche Farbe besitzt.

Kann man die Muttermundslippen von

einander entfernen (was gewöhnlich leicht gelingt, da diese Geschwüre fast ausschliesslich so sieht m a n ,

bei Frauen v o r k o m m e n ,

nachdem

welche geboren haben),

der Schleiin-Ueberzug durch Einspritzungen

beseitigt ist, den Canal des Mutterhalses dunkelroth gefärbt und gleichfalls mit Granulationen m e h r oder weniger dicht besetzt. Syphilitische Geschwüre

(ächte Schanker),

mit

den

ihnen

auch a n d e r w ä r t s zukommenden charakteristischen Eigenschaften, sind an der Portio vaginalis so selten, dass selbst die Erfahrensten auf diesem Gebiete n u r einige wenige Fälle davon zu sehen bekommen haben.

Alle stimmen darin ü b e r e i n ,

dass sie auch o h n e Behandlung

mit ü b e r r a s c h e n d e r Schnelligkeit heilen, wenn sie auf der Oberfläche, schwieriger, Die

wenn

sie innerhalb

schnelle Heilung

schliesst

des Canals des Mutterhalses sitzen.

die

allgemeine Infection hier

ebenso

wenig aus, wie anderwärts. Als v a r i c ö s e s G e s c h w ü r beschreibt S c a n z o n i (1. c. pag. 1 8 0 ) ein „gewöhnlich auf Kreislaufs-Hemmungen in den Unterleibs-Venen beruhendes,

durch aligemeine

venöse Hyperämie der Portio vaginalis und deutliche Varicosltät einzelner Venenstämmchen an derselben vorbereitetes und begleitetes Erosions-Geschwür mit auffallend teigigem, bläulichrotbem Grunde und entschiedener Neigung zu Blutungen". Als f r e s s e n d e s

oder

phagedänisches

Geschwür

(Ulcus rodens)

wurde

zuerst von C l a r k e eine Form von Geschwüren der Portio vaginalis beschrieben, welche in allen ihren Erscheinungen mit dem C a r c i n o m

so vollkommen übereinstimmt, dass

man sie unzweifelhaft für ein Krebsgeschwür erklären würde, skopische Untersuchung ( F ö r s t e r , Elementen

im Grunde

und in

' ) Vgl. Bd. I. pag. 361. —

wenn nicht die mikro-

K l e b s ) auch nicht die Spur von carcinomatösen

der Umgebung entdecken Hesse. — Die „ f u n g ö s e n

oder

Die

Diagnose

Hahnenkamm-Geschwüre

d e r P o r t i o v a g i n a l i s " (cocks-comb-granulalion der Englischen Autoren) sind offenbar nur ein besonders hober Grad der granulösen Geschwüre.

Krankheiten des Uterus.

462

würde immer nur mit Hülfe des Mikroskops möglich Geschwüre

der Art

an

der Portio vaginalis

sein. —

Ich habe zwar niemals auch

hundertmal

seltener sein als das Carcinom), aber ich habe Geschwüre mit denselben

Charakteren

an anderen Körpertheilen mehrmals

nach

beobachtet

dem Aufbruch

Abstossung von „ Markschwämmen" entstehen sehen. Spur „carcinomatöser E l e m e n t e " im Grunde, des Geschwürs,

(sie sollen

und ausgebreiteter brandiger

In diesen Fällen fehlte auch jede

in den Bändern

und

in der Umgebung

und doch war es aus der vorhergegangenen Beobachtung des Verlaufs

sicher, dass es sich um eine bösartige Neubildung gebandelt hatte. den Fällen

von phagedänischem Geschwür

cinoma unbeachtet geblieben

sein?

des Uterus

Kiwisch

Könnten nicht in

die früheren Stadien

und S c a n z o n i

neigen

des Car-

sich

gleichfalls

zu dieser Ansicht.

Die Behandlung muss vor Allem die c h r o n i s c h e M e t r i t i s , welche mit den granulösen Geschwüren immer und mit den Erosions-Geschwüren

häufig

zugleich

besteht,

berücksichtigen

(vgl. pag. 4 5 5

u. f.).

Ferner sind die zur Beseitigung der Vaginal- und Uterin-Blennorrhoe erforderlichen

Maassregeln

zu

empfehlen,

namentlich

Einspritzungen

adstringirender Substanzen (Alaun, Chloreisen) mit nachfolgendem Einlegen eines Baumwollentampons. bis sechs Tage

mit Höllenstein

Das Geschwür selbst muss alle fünf und

bei

grosser

Ausdehnung

und

Ueppigkeit der Granulationen auch mit stärkeren Aetzmitteln, bei vorwiegender Neigung zu Blutungen mit Acidum pyrolignosum (C. M a y e r ) betupft werden.

Der „gereinigte Holzessig", welchem C. S c h r o e d e r

noch 3 — 5 Procent Carbolsäure zuzusetzen empfiehlt, wird von vielen Autoren überhaupt als das geeigneteste Mittel empfohlen, um die Geschwüre

des Umfanges

der Vaginalportion

zur Heilung zu

bringen,

während anderer Seits allgemein anerkannt wird, dass die Ulcerationen des Cervicalcanales ohne die Hülfe stärkerer Cauterien nicht zur Heilung gelangen.

Den überraschendsten Erfolg hat hier die Anwendung

des Glüheisens (oder des Thermokauter), welche übrigens (sofern nur die Vaginalwände

gehörig

Der g a l v a n o k a u s t i s c h e

geschützt

werden)

ganz

Porcellan-Brenner

schmerzlos

ist.

lässt sich schmerz-

los durch jedes Glas-Speculum auf die Portio vaginalis anwenden und gewährt den Vorzug einer ganz c i r c u m s c r i p t e n intensiven

Wirkung.

Nach

meinen

sehr

und doch

zahlreichen

macht derselbe alle Aetzmittel überflüssig. —

höchst

Erfahrungen

Bei phagedänischen Ge-

schwüren kann nur eine sehr energische Kauterisation nutzen. Am Schnellsten führt in schlimmen Fällen

das

Ausschneiden

des geschwürigen Stückes des Cervical-Canales zur Heilung,

da man

durch Anlegen von Nähten danach erst Vereinigung erzielen

kann.

Man

verfährt

hierbei

am

Zweckmässigsten,

nach

C.

Schroeder

(I. c . ) ,

in

folgender Weise.

Der Uterus wird mit Hakenzangen, welche in die beiden Muttermunds-

lippen eingesetzt

sind,

herabgezogen,

der

Cervicalcanal

nach

beiden Seiten

bis zum

Scheidengewölbe aufgeschlitzt und seine Schleimhaut, nachdem die Lippen aus einander

463

Myoma. geklappt sind,

so weit

und so tief,

als e r f o r d e r l i c h , a b g e t r a g e n .

Dies geschieht

am

S i c h e r s t e n , i n d e m m a n an d e r o b e r e n G r e n z e d e r E r k r a n k u n g e i n e n t i e f e n Q u e r s c h n i t t m a c h t u n d d a n n vom B a n d e h e r gegen diesen m i t d e m Messer vordringt.

Der a u s

dem

ä u s s e r e n U m f a n g e b e s t e h e n d e L a p p e n j e d e r Lippe, w e l c h e r h i e r n a c h ü b r i g b l e i b t ,

wird

d a n n in sich z u s a m m e n g e k l a p p t Mit dieser O p e r a t i o n

und

mit

dem R a n d e an j e n e m

d e r P o r t i o vaginalis in beliebiger A u s d e h n u n g , von E i n r i s s e n d e r s e l b e n

verbinden,

welches

sowie a u c h

von E m m e t

Z e r r u n g dieser v e r n a r b t e n Risse b e d i n g t e n S c h m e r z e n besonders empfohlen

Querschnitt

angenäht.

k a n n m a n das A u s s c h n e i d e n k r a n k e r S t ü c k e d e s g a n z e n U m f a n g e s d a s A n f r i s c h e n und zur Heilung

der

Nähen

durch

die

und s o n s t i g e n n e r v ö s e n S t ö r u n g e n

wird.

Siebentes Capitel. Neubildungen. I.

Fibroid.

Myoma.

Tnmor

fibromuscularis.

Unter allen Neubildungen, die im Uterus vorkommen, sind die „Fibroide" bei Weitem die häufigsten; jedoch geht B a y l e (welcher sie zuerst als „corps ßbreux" genauer beschrieb) zu weit, wenn er sagt, sie fänden sich in dem fünften Theil aller weiblichen Körper, die nach dem 35. Jahre gestorben sind. Anatomische Verhältnisse. Die S t r u c t u r dieser Geschwülste ist, wie J. V o g e l 1 ) zuerst nachgewiesen hat, keineswegs die der reinen Fasergeschwülste, als deren Typus man sie früher ansah, vielmehr bestehen sie zum grossen, oft zum grössten Theil aus gefässreichem Muskelgewebe (aus glatten, sogen, organischen Muskelfasern), wie der Uterus selbst, stellen also l o c a l e H y p e r p l a s i e n des Uterus dar und verdienen die ihnen von V i r c h o w * ) gegebenen Namen „Myoma" oder „Tumor fibro-muscularis". Die Angabe von B a y l e , dass diese Geschwülste drei verschiedene Stadien in ihrer Entwickelung zeigen, Anfangs weich und fleischig, dann hart und knorpelähnlich seien, endlich aber verknöchern, hat ihre Berechtigung 3 ), obgleich nicht alle Myome diesen Entwickelungsgang durchmachen. Die einzelnen Knoten, aus denen das Myom sich zusammensetzt, wachsen nicht blos durch Zusammenfliessen mehrerer zu einer bedeutenden Geschwulst heran, sondern es wächst auch jeder für sich durch innere Vermehrung der ihn zusammensetzenden Elemente. Die Geschwulst kann dann permanent werden oder der Rückbildung verfallen. Diese ' ) I c o n e s h i s t o l o g . p a t h o l o g . Lips. 1 8 4 3 . T a b . IV. u. XXIII. s

) K r a n k h . G e s c h w ü l s t e , Bd. III. pag. 1 0 7 .

3

) Vgl. V i r c h o w ,

I. c. p a g . 1 1 4 .

464

Krankheiten de9 Uterus.

führt zunächst durch Wucherung und Verdichtung des interstitiellen Bindegewebes zur fibrösen Induration mit Verkleinerung des Knotens, an welche sich weiterhin die Verkalkung anschliessen kann, welche zuletzt zur Bildung der „Uterus-Steine" führt. Aus diesem Schrumpfungsprocess erklärt sich auch die merkwürdige Art der Verbindung mancher Myome mit dem umgebenden Gewebe. Das Myom scheint in einer Bindegewebs-Kapsel völlig frei zu liegen, so dass man glauben könnte, es sei gefässlos und werde nur durch Transsudat aus dem in der Kapsel ausgebreiteten Capillarnetz ernährt. Consistenz-Veränderungen in entgegengesetzter Richtung kommen durch fettige Degeneration und Cystenbildung, sowie auch durch grösseren Gefässreichthum (der sogar die Aufstellung eines M y o m a t e l e a n g i e c t o d e s rechtfertigen kann) zu Stande. Auch die Möglichkeit einer s a r c o m a t ö s e n D e g e n e r a t i o n wird e r w ä h n t ' ) . Jedoch bleibt es fraglich, ob Geschwülste der Art nicht von Anfang an Sarcome oder Mischgeschwülste waren. Ausser der grösseren Weichheit, die sich aber nur durch Betastung erkennen lässt, soll die grössere Schnelligkeit des Wachsthums für die sarcomatöse Natur sprechen. In der Regel finden sich mehrere Geschwülste zugleich, oft eine erhebliche A n z a h l (bis zu 50 freilich selten). Danach ist ihre G e s t a l t und G r ö s s e verschieden. Sie sind in der Regel kugelig, platten sich aber durch gegenseitigen Druck ab; viele haben, auch wenn sie isolirt bestehen, von Anfang an eine höckerige, zuweilen selbst lappige Gestalt. Ihr Volumen ist, wenn mehrere vorhanden sind, selten erheblich; oft haben sie, wo sie in grosser Zahl zugleich auftreten , nur die Grösse einer Linse oder Bohne. Anderer Seits gehören Myome von der Grösse eines Hühnereies nicht zu den Seltenheiten; in einzelnen Fällen sah man sie die Grösse eines Mannskopfes und ein Gewicht von 39, 60, 71 Pfund erreichen"). Silz der Myome ist bei Weitem häufiger der Körper, namentlich der Fundus, viel seltener das Collum uteri. Je nach der Stelle, an welcher sie sich in der Uterinwand entwickeln', unterscheidet man s u b p e r i t o n e a l e (subseröse), i n t e r s t i t i e l l e und s u b m u c ö s e Geschwülste; jedoch entstehen sie alle im Muskelgewebe des Uterus und sind, wenn sie sich auch späterhin ausschliesslich gegen die Bauchfelloder die Schleimhaut-Seite entwickeln, doch immer noch von einer, sich allmälig verdünnenden Schicht des eigentlichen Parenchyms überzogen. Am Häufigsten wachsen sie als s u b m u c ö s e Geschwülste ' ) Vgl. C. S c h r o e d e r , I. c. pag. 3 0 8 , „das Sarcom des Uterusparenchyms". Vgl. W a l t e r ,

über fibröse Geschwülste der Gebärmutter.

V i r c h o w , I. c. Bd. III. pag. 1 1 3 .

Dorpat,

1842.

—

Myoma.

465

in die Uterinhöhle hinein, dehnen diese aus, bedingen aber zugleich Hypertrophie der Wand des Uterus (bis zu 3 Gentim. Dicke!) und an der Portio vaginalis ähnliche Veränderungen, wie sie am Uterus gravidus beobachtet werden. Die Gefässe des vor ihnen her gedrängten Uteringewebes werden dabei, unter stetiger Verdünnung ihrer Wandungen, immer weiter, so dass sie selbst durch geringfügige Congestionen zersprengt werden können. I n t e r s t i t i e l l e M y o m e bedingen auch Hyperplasie in ihrer Umgebung u n d , je nach ihrem Sitz, verschiedene Deformitäten und Lage-Veränderungen des Uterus Wurzeln sie im Fundus uteri, so ziehen sie diesen durch ihr Gewicht nach ihrer Seite; bei grösserem Volumen können sie ihn, indem sie an die Beckenwand anstossen, nach der entgegengesetzten drängen. Ganz unglaubliche und schwer zu verstehende Missstaltungen des Uterus können aus dem einseitig fortschreitenden Wachsthum dieser Geschwülste hervorgehen, so dass z. B. beide Tuben auf der rechten Seite zu münden scheinen, wenn der Tumor sich unterhalb der linken Tubenmündung entwickelt hat. Besonders häufig erfolgen K n i c k u n g e n , meist in der Gegend des inneren Mutterm u n d e s , und zwar Anteflexio, wenn der Tumor in der hinteren, Retroflexio, wenn er in der vorderen Uteruswand, Lateralflexionen, wenn er seitlich seinen Sitz hat. Ausnahmsweise kann sich eine solche Knickung bis zur spontanen Trennung des Uteruskörpers vom Collum uteri steigern. Die s u b p e r i t o n e a l e n M y o m e haben am Meisten freien Spielraum; je oberflächlicher sie sitzen, desto weniger bedingen sie Wucherung des benachbarten Uterus-Gewebes, desto schneller nehmen sie eine gestielte Gestalt an, indem sie das nur wenig verdickte Bauchfell Anfangs erheben, ausbuchten und dann als Stiel hinter sich herziehen. Dieser letztere Vorgang findet sich auch bei den s u b m u c ö s e n Myomen; jedoch ist man gewohnt (aus therapeutischen Rücksichten) alle g e s t i e l t e n G e s c h w ü l s t e im U t e r u s , wie auch in anderen Hohlorganen, als P o l y p e n zu bezeichnen, mögen sie ursprünglich einen Stiel gehabt oder erst im weiteren Verlaufe die gestielte Form angenommen haben (vgl. II.). — Alle diese, dem Sitz nach unterschiedenen Arten können auch neben einander vorkommen und in einander übergehen. Die Aeliologie ist dunkel. Die Angabe, dass Myome sich vor dem 30. Jahre niemals fänden, ist nur insofern richtig, als sie selten früher entdeckt werden, weil sie bis dahin meist keine Störungen veranlassen. B a y l e ' s Behauptung, dass „ F i b r o i d e " häufiger bei solchen Individuen a u f t r e t e n , welche nicht geboren h a b e n , wird von V i r c h o w bestätigt, steht aber mit den E r f a h rungen der Geburtshelfer in Widerspruch. B a r d e l a b e n , Chirurgie.

8- Aufl. IV.

Vgl. C. S c h r o e d e r ,

1. c. pag. 2 1 0 . 30

466

Krankheiten des Uterus.

Die Kraukbeits-Erscheilinilgeu sind nicht blos nach der Grösse und der schnelleren oder langsameren Entwickelung verschieden, sondern namentlich auch nach dem Sitze. Gerade in dieser Beziehung ist die Unterscheidung der subperitonealen, der interstitiellen und der submucösen Geschwülste von grösster Wichtigkeit. 1) Die s u b p e r i t o n e a l e n M y o m e erregen, wenn sie eine erheblichere Grösse erreichen, Reizungs-Erscheinungen im Peritonealsack und im Darmcanal, später auch mechanische Störungen der Harn- und Darm-Entleerung. Diese steigern sich bei bedeutenderer Grösse oder besonders ungünstiger Lage der Geschwulst bis zu vollständiger Retention; weiterhin kann dann auch, je nach der Richtung, in welcher die Geschwulst wächst, Compression der Gefässe und Nerven, bald des einen, bald des anderen Beines, selten beider zu Stande kommen. Daher: Varicosität, Oedem, Ischias, Lähmung. In der Umgebung des Myoms entsteht, namentlich bei schnellem Wachsthum, auch Entzündung (Perimetritis). Selten wächst das Myom nur nach den Seiten hin, gewöhnlich schräg aufwärts, wobei der Uterus, wenn die Geschwulst sich oberhalb des Beckeneinganges stärker entfaltet, emporgezogen werden kann (vgl. pag. 432). Daher kommt es auch selten zur Einklemmung der Geschwulst im kleinen Becken mit Compression der darin gelegenen Organe. Dagegen kann bei gleichzeitiger Drehung oder Umbiegung des Uterus durch die Geschwulst Haematometra oder Hydrometra zu Stande kommen. Sehr selten wird bei solchen Vorgängen das Myom ganz von seinem Stiel gelöst; die Gefässe der gewöhnlich schon entwickelten Adhäsionen mit anderen Eingeweiden Ubernehmen dann seine Ernährung. Meist vermindern sich die Beschwerden mit den Jahren, indem die Geschwulst auf ein mässiges Volumen beschränkt bleibt (zumal wenn, wie gewöhnlich, mehrere vorhanden sind), auch wohl einschrumpft (vgl. pag. 464), — namentlich nach dem Cessiren der Menstruation und dem dadurch bedingten Aufhören der, die Entwickelung begünstigenden Congestionen zum Uterus. Oft sieht man solche Geschwülste in der Peritonealhöhle, namentlich bei jugendlichen Individuen, A s c i t e s hervorrufen, welcher nur durch Entfernung der Geschwulst geheilt werden kann. 2) Die s u b m u c ö s e n M y o m e sind durch die Störungen^ welche sie in den Secretionen des Uterus hervorrufen, ausgezeichnet. Zunächst werden, selbst bei geringer Grösse der Geschwulst, die menstruellen Blutungen auffallend stärker, dauern länger, sind von heftigen Kolik-Schmerzen, die ihrem Eintritt (oft mit webenartigem Charakter) vorausgehen, und von erheblichen Störungen des Allgemein-Befindens begleitet. Die Menstruation kehrt weiterhin häufiger, reichlicher und

467

Myoma.

endlich in vollkommen unregelmässigen Intervallen wieder, so dass es zu fortdauernden oder auch zu plötzlich auftretenden, selbst tödtlichen B l u t u n g e n kommen kann. Die Quelle dieser Blutungen sind die ausgedehnten Gefässe der, das Myom einschliessenden Kapsel, die dünnwandig genug sind, um durch die Menstrual-Congestionen zersprengt zu werden, später aber auch durch den Druck der wachsenden Geschwulst in grösserem Umfange zerstört werden können. Schon als Begleiter der ersten Menstruations-Störungen stellt sich U t e r i n - B l e n n o r r h o e ein, welche Anfangs mit jeder Menstrual-Periode wiederkehrt, dann aber dauernd wird und zur Erschöpfung der Kranken, welche freilich wesentlich von den Blutungen und Schmerzen abhängt, beiträgt. Bei langsamem Wachsthume der Geschwulst können die Patienten das klimakterische Lebensalter erreichen; dann hören mit den periodischen Uterin-Congestionen auch die eben bezeichneten Beschwerden auf, und nur die von der Grösse der Geschwulst abhängigen Compressions-Erscheinungen, welche die submucösen Myome mit den übrigen gemein haben, dauern fort. Submucöse Myome können in zweifacher Weise ausgestossen werden: a) indem sie durch Druck Nekrose ihrer in die Uterushöhle hervorgewölbten Kapsel bedingen, demnächst frei in diese Höhle hineinragen und dann durch Contractionen des Uterus ausgetrieben werden; b) durch totale Nekrose der Geschwulst selbst, wobei freilich (zumal wenn die Grösse der Geschwülste bedeutend ist) wegen der ausgebreiteten Verjauchung häufiger der Tod erfolgt. 3) Die i n t e r s t i t i e l l e n M y o m e , welche sowohl in besonderer Grösse ( 7 1 Pfund), dann aber solitär, als auch in grosser Anzahl (bis zu 5 0 ) , dann aber in geringer Grösse vorkommen, schliessen sich in Betreff der Druck-Erscheinungen wesentlich an die subperitonealen an, namentlich wenn sie, wie gewöhnlich, im Fundus ihren Sitz haben. Meist wächst dieser dann, nach Art des Uterus gravidus, aufwärts. Niemals fehlen Störungen der Menstruation (wenn es auch vielleicht nicht zu so bedeutenden Blutungen kommt, wie bei den submucösen Myomen), ferner Blennorrhoe und Menstrual-Kolik, wegen der, in der Umgebung des Tumor in erhöhtem Maasse stattfindenden Congestion, vielleicht auch zum Theil wegen der Verbiegung des Uterus, durch welche die Entleerung des ergossenen Blutes behindert wird. Werden Myome durch V e r k a l k u n g s t a t i o n ä r (vgl. pag. 4 6 3 ) , so erregen sie weiterhin nur insofern Beschwerden, als sie die benachbarten Theile comprimiren. Diese Beschwerden scheinen sich mit der Zeit zu vermindern.

30*

468

Krankheiten des Uterus.

In sehr verschiedener Weise kann durch Myome die C o n c e p t i o n unmöglich gemacht werden: bei den subperitonealen durch Verschluss oder Verziehung des Ostium abdominale der Tuben, bei den submucösen durch die Blennorrhoe und die Verbiegung des Uterus, bei den interstitiellen besonders durch letztere, zumal wenn sie im Collum uteri sitzen. Erfolgt Conception, so wird das Kind doch nur sehr selten ausgetragen, weil der Uterus im Bereich*" des Myoms sich nicht hinreichend ausdehnen kann. Die Geburt wird theils mechanisch (sofern die Geschwulst in der unteren Hälfte des Uterus ihren Sitz hat), theils durch Verminderung der Kraft und Gleichmässigkeit der Zusammenziehungen des Uterus gestört. In einzelnen Fällen erfolgte Ruptur des Uterus. Am Gefährlichsten wird die Behinderung der Contractionen des Uterus im letzten Zeitraum der Geburt, wegen der dadurch bedingten furchtbaren Blutungen. Höchst selten verschwinden interstitielle Myome während des Wochenbettes'). Diaguostische Schwierigkeiten bestehen in den meisten Fällen nicht, wenn man die Untersuchung v o n a l l e n S e i t e n h e r mit hinreichender Sorgfalt vornimmt (vgl. Cap. I.), aber sie können doch in mehrfacher Weise vorkommen. Interstitielle und submucöse Myome sind von c h r o n i s c h e r M e t r i t i s schwer zu unterscheiden, wenn der Uterus ziemlich gleichmässig und im Ganzen noch nicht bedeutend vergrössert ist. Hier kann, zumal bei gleichzeitigem Bestehen eines geringen Grades von Knickung, eine genaue Diagnose unmöglich werden, wenn das gewöhnlich charakteristische Verhalten der Menstruation keine Aufklärung liefert. Diese ist bei chronischer Metritis spärlich, bei Myomen profus. Ueberdies wird in der Regel die Gestalt des Uterus durch Myome unregelmässig, so dass man, wenn auch nicht immer knollige Hervorragungen, so doch auf der einen Seite Verdickung, auf der anderen eher Verdünnung der Uterinwand findet. Bei chronischer Metritis ist dies niemals der Fall. Auch die Möglichkeit einer Verwechselung mit s c h a f t muss man im Auge behalten.

Schwanger-

Die Unterscheidung der submucösen Myome von P o l y p e n bezieht sich n u r aaf die F o r m . erscheint, Myom's

Ist der Tumor bereits so weit hervorgewachsen, dass e r deutlich gestielt so heisst e r „ P o l y p " ,

mit

dem

äusserst

anderen Falls

seltenen

„Myom". — Die Verwechselung

Sarcom

(vgl.

Virchow,

1. c.

des

Bd. II.

pag. 3 5 0 ) wird sich n u r bei den weichsten Formen des letzteren vermeiden lassen. — In

Betreff

der

Verwechselung

mit

Carcinomen

und

mit

E i e r s t o c k s - Ge-

s c h w ü l s t e n vgl. diese.

' ) Vgl. die Anmerkung von S c a n z o n i , in der 4ten Auflage der klinischen Vorträge von K i w i s c h , Bd. I. pag. 4 6 8 .

469

Myoma.

Die P r o g n o s e

wird

im Allgemeinen, wenn auch nicht quo ad

vitam, so doch quo ad sanitatem futuram als ungünstig obwohl

das Vorkommen

eines Stillstandes

bezeichnet,

im Wachsthum

und des

Nachlasses der Beschwerden, ja sogar die Möglichkeit der Rückbildung von keiner Seite geleugnet wird. V i d a l bebt hervor, dass die ungünstige Prognose n u r f ü r diejenigen Fälle gelten könne,

in d e n e n ,

der bestehenden Beschwerden wegen, ärztliche Hülfe gesucht wird,

während doch häuGg Myome bei der Section zufällig gefunden würden, welche keinerlei Beschwerden während des Lebens gemacht hatten. jedoch keine Bedeutung, da es sich nur um erkannten

Für die Praxis hat dieser Einwand

die Prognose der ton ärztlicher Seite

Myome bandelt.

Die Behandlung ist mit den auch an anderen Stellen gegen ähnliche Geschwülste empfohlenen Mitteln (Blutentziehungen, Jod, Brom und salinischen Quellen) vielfach versucht worden, ohne dass sich entscheiden liesse, ob die verkündeten Erfolge wirklich als solche aufzunehmen sind. Da die Myome hyperplastische Geschwülste s i n d ,

in deren

Entwlckelungsgange

eine gewisse Neigung, stationär zu werden oder sich gar zurückzubilden,

gegeben ist,

so kann die Möglichkeit günstiger Einwirkungen durch Medicamente nicht geleugnet werd e n ; aber es wäre auch d e n k b a r ,

dass die vermeintlichen Erfolge nur in dem indivi-

duellen E n t w i c k l u n g s g ä n g e der Geschwulst ihren Grund hatten. S c a n z o n i ( L e h r b u c h , pag. 2 3 7 )

empfiehlt alle Mittel,

welche die Resorption

befördern, obgleich er einen directen Einfluss auf die Geschwulst ihnen nicht zuspricht. Ihre Wirkung erklärt er aus der V e r m i n d e r u n g d e s V o l u m e n s d e r i n d e r gegend des Myoms immer h y p e r t r o p h i s c h e n nützlich fand er d i e , wegen ihres J o d SoolbSder (Kreuznach, heisser

Mutterlauge

Krankenheil auf

den

Uterus-Substanz.

und Bromgehalts auch

u. s. w . ) , Unterleib

Um-

Besonders

anderweitig gerühmten

wenn gleichzeitig U m s c h l ä g e gemacht oder Jod- und

von

Bromsalben

eingerieben wurden, während er von dem inneren Gebrauch analoger Präparate keinen Erfolg sab. —

Rigby

b a t geschmolzene Quecksilber-Salbe,

die mit Jod-Kall versetzt

war (also Jod-Quecksilber in geschmolzenem F e t t ) mit günstigem Erfolge In die Uterushöhle eingespritzt; S c a n z o n i

sah danach gleichfalls in

einigen

Fällen Verkleinerung

des Uterus und bleibende Verminderung der Beschwerden. Durch Erregung von Contractionen

des Uterus und Verengerung der kleinsten

Arterien können die E r g o t i n - P r ä p a r a t e

(namentlich

scher Injectionen In die Bauchdecken) Absterben bewirken.

in

der Form

oder doch Schrumpfen

hypodermatlder Myome

Günstige Erfolge sind bereits in hinreichender Zahl erzielt, um zu welterne

Versuchen aufzufordern.

Vgl. H i l d e b r a n d ,

Berl. kl. Wochenschr.

W e r n i c b , Ibid. 1 8 7 4 , No. 1 3 , B e n g e l s d o r f f , ibid. 1 8 7 4 , No. 2 .

1872,

No. 2 5 ,

Benutzt wurden

zu den Injectionen hauptsächlich wässrige Lösungen ( 5 0 p. Ct.) des Extr. secal. cornut. aquos. mit oder ohne Zusatz von Glycerin oder das von W e m i c h empfohlene reinere und wirksamere Präparat, welches man gewinnt, indem man das von allen in Alkohol löslichen Stoffen (namentlich den Fetten)

befreite Pulvis Seeales mit Wasser extrahirt

und das Extract mittelst Diffusion durch Pergamentpapier reinigt.

470

Krankheiten des Uterus.

Der zweite Weg zur Heilung, auf den man durch die ungenügenden Resultate der pharmaceutiscben Behandlung immer wieder hingedrängt wurde, ist die o p e r a t i v e E n t f e r n u n g . S u b s e r ö s e Myome kann man nur nach vorgängiger Oeffnung der Bauchhöhle und mit Aussicht auf Erfolg nur unter der Bedingung exstirpiren, dass sie einen Stiel besitzen. Die Operation ist dann in derselben Weise auszuführen, wie wir sie für die Exstirpation von O v a r i a l g e s c h w ü l s t e n (in der nächsten Abtheilung) beschreiben w e r d e n ' ) , und bedingt keine höhere Lebensgefahr als diese. ID fielen Fällen

wurde die Operation

bandle sich um eine O v a r i a l g e s c h w u l s t . gestielt

und

musste

letzteren Art ergaben

den Uterus

theilweis

in der Voraussetzung Mehrmals fand man oder

selbst

ganz

unternommen, das M y o m

entfernen.

es

nicbt-

Fälle

der

vor Einführung der antiseptischen Methode eine Mortalität

von

m e h r als 7 5 p. Ct. — Ausschneiden kleiner Keile aus dem Uterus mit nachfolgender Naht steigert die Gefahr nicht erheblich.

Bei s u b m u c ö s e n und i n t e r s t i t i e l l e n M y o m e n muss man deren Gefahren (namentlich die Gefahr der Blutungen) gegen diejenigen der Operation abwägen, welche desto grösser sind, je tiefer in der Substanz des Uterus der Tumor sitzt, also viel erheblicher bei interstitiellen, als bei submucösen. — Das O p e r a t i o n s - V e r f a h r e n besteht, nach den bekannten Vorbereitungen, darin, dass man von der Vagina aus durch den vorher möglichst stark erweiterten Muttermund die den Tumor bedeckende Schleimhaut und die eigentliche Kapsel in hinreichender Ausdehnung, nöthigen Falls mit einem Kreuzschnitte spaltet und die, mit einem Haken oder einer M u z e u x ' s c h e n Zange gefasste Geschwulst dann mit stumpfen Werkzeugen (auch wohl mit scharfen Löffeln) aus der Kapsel löst. Ist ein submucöses Myom in die Vagina hinabgetreten und bedingt Einklemmung der Beckenorgane, so muss man, wenn die Extraction nicht mit den Fingern oder mit Zangen gelingt, die Zerstückelung (am Besten mit der galvanokaustischen Schlinge oder mit dem Ecraseur) vornehmen und so viel als möglich von der Geschwulst entfernen. Man hat auf diese, freilich gefährliche Operation Schrumpfung des zurückgebliebenen Theils des Tumors folgen sehen*). In dieser Weise wird die Operation namentlich a u c h ,

wenn

das Myom als Ge-

burts-Hinderniss auftritt oder wenn es nach der Entbindung gefährliche Blutungen veranlasst, auszuführen sein. —

Einen glücklichen Fall der ersteren Art hatte

Danyau

(Bulletin de l'Acad. de Mid. Paris 1 8 5 1 . Tome XVI. pag. 6 5 0 ) aufzuweisen. — Wegen Blutung im Wochenbett operirte K i w i s c h mit glücklichem Erfolge.

(Vgl. dessen klin.

Vorträge, 4. Auflage, Bd. I. pag. 4 7 1 ) . — In einzelnen Fällen genügte das blosse Einschneiden auf oder in die Geschwulst, um die Ausstossung zu bewirken. Vgl. S p e n c e r W e l l s in Med. Times and Gazette 1 8 7 1 . J

) Vgl. S p i e g e l b e r g , Archiv f. Gynäkol. Bd. V. pag. 1 0 0 .

Juli 2 9 .

Myoroa. —

471

Polypeo.

Wenn die Entfernung eines gefahrdrohenden Myoms auf andere Weise nicht möglich ist, so bleibt als letztes Mittel die E x s t i r p a t i o n d e s g a n z e n U t e r u s oder doch d e s U t e r u s k ö r p e r s übrig, welche in solchen Fällen in der Regel am Besten nach vorgängiger Laparotomie ausgeführt wird. Vgl. Krebs des Uterus. Die s y m p t o m a t i s c h e B e h a n d l u n g sucht vor Allem jede Reizung des Uterus zu verhüten, damit nicht die, immer gefährlichen Congestionen noch häufiger oder noch stärker eintreten. Scanzoni empfiehlt geradezu topische Blutentziehungen und versichert, durch dieselben gegen die profusen Blutungen mehr ausgerichtet zu haben, als durch alle anderen Mittel. Jedoch können während der Blutung selbst auch Styptica, namentlich die Anwendung der Kälte, dringend erforderlich sein. Um die bei jeder Menstruation eintretenden Congestionen und die dadurch bedingten Blutungen zu verhüten, hat man versucht, durch Exstirpation der Eierstöcke ein vorzeitiges Cessiren der Menses (eine verfrühte Menopause) herbeizuführen. Ob diese (jedenfalls nicht absolut ungefährliche) „Castration des Weibes" die gewünschte Wirkung immer haben wird, lässt sich noch nicht bestimmt sagen. Auch darüber herrschen noch Zweifel, wie die Wirksamkeit dieser Operation zu erklären sei. S c h r o e d e r meint, dass nicht die Entfernung der Ovarien die Hauptsache sei, sondern die dabei stattfindende Unterbindung grosser, dem Myom Blut zuführender Gefässe, welche er, wenn der Bauch einmal geöffnet ist, absichtlich aufzusuchen und zu verschliessen räth. Die erste Castration eines Weibes bat unabsichtlich P o t t (vgl. die folgd. Abtb.), absichtlich

Hegar

ausgeführt.

Trenbolme

und H e g a r

Operationen.

Vgl. B o e r n e r ,

C. S c h r o e d e r ,

fast

Die

hier

gleichzeitig

in auf

Frage

kommende

Grund

eigener

Deutsche med. Wocbenschr.

Indicatlon

stellten

Beobachtungen

1878,

No. 4 7 u. f.

und und

1. c. pag. 2 4 9 u. f.

Die durch den Druck des Tumors auf die Nachbarorgane hervorgerufenen Beschwerden werden vorübergehend durch veränderte Lage der Kranken beseitigt. D a u e r n d ist die Hülfe, wenn es gelingt, die Geschwulst bis über den Beckeneingang hinauf zu schieben. Sie sinkt, wenn sie schon Einklemmungs-Erscheinungen im kleinen Becken bedingt hatte, nicht leicht wieder herab. — Die symptomatische Behandlung der Stuhl- und Harn-Verhaltung ergiebt sich von selbst.

II.

Polypen.

Anatomische Verhältnisse. Polypen werden im Uterus, wie in anderen, mit Schleimhaut ausgekleideten Organen, solche Neubildungen genannt, welche durch einen relativ dünnen Stiel befestigt sind

472

Krankheiten des Uterus.

(vgl. Bd. I. pag. 473). Man unterscheidet im Allgemeinen: FleischPolypen und Schleim-Polypen. Erstere zeichnen sich durch ihre grosse Derbheit, letztere durch ihr weiches, schwammiges, gallertiges Gefüge aus; zwischen beiden giebt es aber zahlreiche Uebergangs-Formen. Die härtesten unter den F l e i s c h - P o l y p e n sind diejenigen, welche aus submucösen Fibro-Myomen hervorgegangen sind, die ihr Wachsthum, unter Hervorstülpung der Schleimhaut, stetig gegen die Uterinhöhle weiter fortsetzen, so dass schliesslich das ganze Gewächs, nur von Schleimhaut umhüllt und von einem Schleimhautstiel getragen, in der Höhle des Uterus hängt. Daran schliessen sich weiter diejenigen Polypen, welche als weichere Myome aus der Muskelsubstanz des Uterus, gleichfalls unter Verdrängung der Schleimhaut hervorwachsen. Diese zeichnen sich auch durch einen grösseren Gefässreichthum aus, während die mehr fibrösen (älteren, sclerosirten) relativ gefässarm sind und nur in ihrem Schleimhaut-Ueberzuge jene mächtig erweiterten, dünnwandigen Adern enthalten, von denen bei den Myomen (pag. 467) die Rede war. Auffallend weiche, dickgestielte FleischPolypen erweisen sich bei genauerer Untersuchung in der Regel als Sarcome oder doch als Mischgeschwülste, welche zwischen den Muskelund Bindegewebs-Fasern runde oder spindelförmige Zellen in mehr oder weniger grosser Masse enthalten (vgl. pag. 464). — Die S c h l e i m P o l y p e n beruhen auf einer Wucherung der Drüsen-Follikel des Cervicalcanales, sind also vergrösserte und gestielte Ovula Nabothi, welche theils einzeln, theils gruppenweise die Schleimhaut vor sich her drängen. Letztere wird daher meist verdünnt, kann aber auch eine papilläre Wucherung produciren. In Betreff der Symptome kann man drei Gruppen unterscheiden: der Polyp wurzelt in der Höhle des Gebärmutter-Körpers, oder im Canal des Mutterhalses, oder endlich am Muttermunde. An den beiden letztgenannten Stellen kommen Polypen zuweilen in grösserer Anzahl vor, meist Schleim-Polypen. Diese erreichen niemals eine bedeutende Grösse, veranlassen selten Blutungen, dagegen fast immer hartnäckige Blennorrhöen; bei den fibrösen Polypen verhält es sich mit den Blutungen und einem grossen Theile der Krankheits«Erscheinungen überhaupt, wie bei den Myomen des Uterus. 1. P o l y p e n des U t e r u s - K ö r p e r s sind meist einzeln vorhanden und können eine sehr erhebliche Grösse (weit über diejenige eines Kindskopfes hinaus) erreichen. Anfangs bedingen sie nur eine Verstärkung der Menstrual-Blutung und Blennorrhoe. Gewöhnlich gesellen sich aber schon, wenn der Polyp die Grösse einer Haselnuss erreicht hat (zuweilen noch früher), Schmerzen hinzu. Die Kranke

Polypeo.

473

klagt Uber das Gefühl von Schwere und Druck im Becken, welches sich bei activen und passiven Bewegungen steigert, und leidet gewöhnlich auch an den früher (Cap. 1.) geschilderten sympathischen Störungen. Je nach der Länge und Insertion seines Stiels, drängt der Polyp den Canal des Mutterhalses früher oder später auseinander. Von Zeit zu Zeit entstehen dann wehenartige Zusammenziehungen des Uterus, durch welche der Polyp nach und nach durch den Muttermund hindurch gepresst wird. Ringförmige Einschnürungen an seiner Oberfläche, von dem Druck des Muttermundes herrührend, lassen später noch die Stadien seiner Austreibung erkennen. In der Vagina kann sich dann der Polyp, weil er weniger comprimirt wird, schnell zu einer bedeutenderen Grösse entwickeln. Er zieht nun durch sein Gewicht den Uterus (vorzugsweise den Fundus) abwärts und kann dadurch zur Umstülpung desselben Veranlassung geben. Je nach seiner Grösse drückt er mehr oder weniger auf den Mastdarm und auf den Blasenhals. Endlich wird er auch von der Vagina ausgetrieben und tritt somit zu Tage. Durch den Einfluss der äusseren Luft, Reibung seitens der Schenkel, Benetzung mit Harn geräth er dann gewöhnlich in Ulceration. Die geschwürigen Stellen bluten, namentlich zur Zeit der Menstruation. Dadurch kann das Volumen des Polypen so erheblich vermindert werden, dass er zurück geht, freilich nur, um bei abermaliger Schwellung wieder hervor zu treten. Ist der Stiel des Polypen sehr lang, so kann er a u c h , ohne anderen Nachtheil als den der immer wiederkehrenden Blutungen, längere Zeit zwischen den Schenkeln hängen. Ein sehr dünner Stiel kann bei der Austreibung des Polypen abreissen. Anderer Seits kann aber der Polyp auch innerhalb der Höhle des Uterus sein Wachsthum unter steigenden Beschwerden weiter fortsetzen und den Uterus in einem solchen Grade ausdehnen, dass durch Druck auf die Beckengefässe und Nerven Oedem, Varicosität und Neuralgie im Bereich der unteren Extremitäten auftreten. Sich selbst überlassen, verfällt der Polyp innerhalb des Uterus, wie ein nicht gestieltes Myom, indem der Druck auch auf ihn zurückwirkt, oft schliesslich der Nekrose. Die dann eintretende Verjauchung (bei welcher sich ein furchtbarer Geruch entwickelt) führt gewöhnlich schnell zum Tode. 2. P o l y p e n d e s C o l l u m u t e r i dehnen von Anfang an, unter Kreuzschmerzen und wehenartigen Empfindungen, den Canal des Mutterhalses aus und kommen sehr bald in der Vagina zum Vorschein. Dann können sie ihr Wachsthum nach Aussen in derselben Richtung weiter fortsetzen, wie die im Fundus entspringenden. Unter den Beschwerden, welche sie veranlassen, steht die Blennorrhoe obenan;

474

Krankheiten des Uterus.

bedenkliche Blutungen erregen sie nicht, auch führen sie niemals zur Umstülpung des Uterus. 3. P o l y p e n des M u t t e r m u n d e s ragen von Anfang an in die Vagina hinein, erreichen, da sie meist Schleim-Polypen sind, selten eine bedeutende Grösse und verhalten sich im Uebrigen wie die vorhergehenden. Ueber die Aeliologie lässt sich nicht mehr aussagen, diejenige der Myome und der Endometritis.

als

über

Die Diagnose eines Uterus-Polypen bietet nur dann Schwierigkeiten dar, wenn derselbe von geringer Grösse und noch gänzlich vom Uterus umschlossen ist. Bei erheblicher Grösse könnte nur, wenn der Muttermund nicht geöffnet ist, die Entscheidung schwierig sein, ob man' es mit einem nicht gestielten Myome oder mit einem Polypen zu thun habe. Die Eröffnung des Muttermundes erfolgt aber bei Polypen, welche die Grösse einer Haselnuss überschreiten, fast immer, während dieselbe bei viel grösseren Myomen, trotz der lebhaftesten, wehenartigen Schmerzen, noch lange ausbleiben kann. Die Sonde giebt nicht immer ein sicheres Resultat in Betreff der breiten oder gestielten Anheftung der Geschwulst; dagegen erlangt man völlige Sicherheit, wenn man durch Einlegen von Pressschwamm den Muttermund hinreichend erweitert, um den Finger einführen zu können. Kann man den Stiel dann noch nicht erreichen, so versucht man die fragliche Geschwulst mit einer Balkenzange zu fassen und zu rotiren. Gelingt dies, so hat man es mit einem Polypen zu thun. — In Betreff der Verwechselung mit c h r o n i s c h e r M e t r i t i s gelten dieselben diagnostischen Merkmale, wie bei den Myomen. Ist der Polyp aus dem Muttermunde hervorgetreten, so kann man ihn genauer fühlen und im Speculum sehen. Man muss die Geschwulst innerhalb des Muttermundes mit dem Finger oder mit einer Sonde (mit letzterer nach vorgängiger Einführung des Speculum) umkreisen können, um vor Verwechselung mit I n v e r s i o sicher zu sein. Vom Mastdarm her fühlt man bei UmstUlpung des Uterus an der Stelle des Fundus eine Vertiefung, während der, einen Polypen enthaltende Uterus vergrössert ist. In den Fällen, wo der Polyp Inversion zur Folge gehabt hat, sind beide auf den angegebenen Wegen leicht zu erkennen. Zur Verhütung einer Verwechselung des Polypen mit S e n k u n g der geschwollenen Gebärmutter ist die Beachtung der An- oder Abwesenheit der Muttermunds-Oeffnung von entscheidender Bedeutung. Scanzoni

erwähnt in dieser Beziehung eines Falles, wo eine Spalte am Körper

des Polypen dem Muttermunde

tauschend glich;

aber

der

rings um den Stiel der Geschwulst deutlich gefühlt werden.

wahre Muttermund

konnte

475

Polypen. Die Unterscheidung der Fleischoben angeführten Merkmalen. matösen

und der Blasen-Polypeo

Sarcomatöse Polypen verhalten

erglebt sich aus

den

sich analog den sarco-

Myomen.

Prognose. Die Gefahren der Uterus-Polypen werden durch die Blutungen (welche jedoch selten durch plötzliche Verblutung zum Tode führen), die Blennorrhoe und die Verjauchung bedingt. Der Polyp kann durch Zerreissung und Nekrose seines Stiels ab- und dann auch ausgestossen werden; aber diese „Naturheilung" ist s e h r s e l t e n und wegen der dabei eintretenden Jauchung nicht ohne Gefahr. In Betreff der möglichen Kunsthülfe bieten die mit dünnem, langem Stiel versehenen und bereits tief herabgetretenen Polypen die günstigsten Aussichten dar. Je dicker der Stiel und je mehr der Polyp noch vom Uterus umschlossen ist, desto weniger sicher der Erfolg. Polypen mit dickem Stiel sind häufig Sarcome. Die Behandlung kann nur in der operativen Entfernung bestehen. — Diese lässt sich ausführen durch: Abschneiden, Abbinden, Abdrehen, Abquetschen, Abbrennen. 1. A b s c h n e i d e n (Excisio). Der Polyp wird mit einer Hakenoder Balkenzange gefasst u n d , sofern seine Insertion hoch sitzt, herabgezogen, um den oberen Theil des Stiels mit dem Finger erreichen zu können. Auf diesem leitet man eine starke, lange, S förmig auf's Blatt gebogene ( S i e b o l d ' s c h e ) Scheere bis an den Stiel und schneidet ihn mit einem Zuge ab. Das Zurücklassen eines Theils des Stiels bedingt keine Gefahren, auch nicht diejenige des Recidivs. Der Stiel schrumpft nach der Operation zusammen. Die Dicke des Polypen-Körpers kann das Vordringen zum Stiel erschweren oder selbst unmöglich machen. Dann hilft man sich durch allmälige Verlängerung des Polypen-Körpers mittelst circulärer oder spiralförmig laufender Einschnitte (G. S i m o n ) . — Schleimpolypen trägt man unmittelbar an ihrer Basis ab. Hakenförmig gekrümmte Messer, nur an der concaven Seite des Hakens schneidend (Polypotom

von S i m p s o n ) ,

sind

weniger bequem als die S i e b o l d ' s c h e

Scheere.

Die Blutung nach dem Abschneiden von Uterus-Polypen ist in der Regel gering, da die Gefässe des Stiels sich schnell zurückund zusammenziehen. Sollte sie erheblich werden, so dienen kalte Einspritzungen und Tamponade zu ihrer Stillung. Entdeckt man an dem Stiele des Polypen vor der Operation pulsirende Gefässe, so ist es zweckmässig, eine Methode zu wählen, die vor der Blutung ganz sicher stellt; sonst ist das Abschneiden die sicherste und einfachste Methode. 2.

Für die U n t e r b i n d u n g (Ligatura) sind eine grosse Menge

476

Krankheiten des Uterus.

von Werkzeugen erfunden worden, unter denen die von L e v r e t und von D e s a u l t angegebenen die berühmtesten sind. L e v r e t bediente sich der, nach ihm Fig. 90.

Fig. 8 9 .

Flg. 91.

benannten, in

D o p p e l r ö h r e (Fig. 89).

dieselbe

wurde

eingefädelte

mit dem

Die

Fadenschlinge

a

Finger bis zum Stiel des

Polypen hinaufgeseboben, dann wurden die Faden-Enden und,

bb möglichst

nachdem

dadurch

stark

die

gespannt

Umschnürung

hinreichend fest gelungen w a r ,

in den am

unteren Ende der Röhre befindlichen Ringen befestigt.

Um die Zusammenschnürung

zu

steigern, drehte man weiterhin die Doppelröhre um Ihre Längsachse. Für die Ausführung der Ligatur nach D e s a u l t (Fig. 90) braucht

man

zwei Ca-

nülen, deren eine an jedem Ende eine Oeffnung besitzt (Fig. 90, a ) , während die andere (Fig. 9 0 , 6 und Fig. 9 1 , in etwas modiDcirter Gestalt) an

ihrem

oberen

Ende einen

Ring trägt, der durch einen besonderen Mechanismus

sich plötzlich

öffnen k a n n ,

so

dass der darin befindliche Faden herausfällt. Die Ligatur mit

ihren

beiden Enden

einer

Seits in der Canüle a, anderer Seits in dem Oehr der Canüle b, wird um den Stiel des Polypen herumgeführt, angezogen und, indem man die erste Canüle mit der zweiten umgeht,

gekreuzt;

dann

wird

das Oebr der

letzteren geöffnet, wodurch das eine FadenEnde frei w i r d ,

demnächst

auch

Canüle zurückgezogen und dadurch das zweite Faden-Ende freigemacht.

die erste

Beide Faden-

Enden werden dann in einen Schlingenschnürer gezogen und die Ligatur allmälig stärker angespannt. Dies sehr umständliche und, da der Faden beim Zurückziehen d e r Ganülen leicht abgleiten

k a n n , keineswegs

ganz sichere Verfahren hat

VI eise verbessert und vereinfacht. nüle,

einen S t a h l s t a b ,

Bichat

in

sehr

sinnreicher

Er benutzt, s t a t t der zweiten D e s a u l t'sehen Ca-

dessen eines Ende ein weites Oehr besitzt.

Durch dies Oebr

wird ausser dem einen Ende der Ligatur noch eine zweite, von der eigentlichen Ligatur durch ihre Stärke oder Farbe leicht zu unterscheidende Schlinge gezogen. des Umführens der Ligatur liegt diese Schlinge s o , als auch ihr geschlossener Theil von d e r , Operateurs festgehalten werden können.

dass

sowohl

Während

ihre offenen Enden,

das Ligatur-Stäbchen

führenden Hand

des

Sobald die Ligatur um den Stiel des Polypen

herumgeführt ist, wird die Hülfsschlinge von Unten her über die Canüle gestreift und durch Zug an ihren offenen Enden von

dieser auf die Ligatur

Ligatur-Stäbchens Ligatur

durch

das

zu

folgen.

Oehr

an

übergeht des

So

der Canüle emporgezogen, und selbige nöthigt, verlaufen

Ligatur-Stäbchens

nun und

beide

ihr

bis sie schliesslich

durch

Enden

können

an

das Oehr der

dessen

des

angelegten unterem

477

Polypen. Ende,

je nach Bedürfnis^,

mehr oder weniger straff befestigt

Fig. 9 2 .

werden. Major

bedient sieb zum

Stäbchen (Fig. 9 2 , a a a ) ,

deren

Anlegen

der Ligatur

obere Enden

gestaltet s i n d , so dass die gespannte Ligatur, diesen

Stäbchen

aufwärts geschoben

wie

mehrerer

Krebsscheeren

während

sie mit

wird, weder seitlich

noch

abwärts entweichen kann, auch beim Zurückziehen der Stäbchen nicht wieder

verschoben

wird.

Für das Zusammenschnüren be-

nutzt er seinen Schnürapparat (Bd. I. pag. 1 0 1 ) , dessen Endstück (Fig. 92, b) schon vorher über die Faden-Enden gestreift wird.

Die einfachste Vorrichtung für die Ligatur hat N i s s e n angegeben. Dieselbe besteht (in der von G o o c h modificirten Form), aus zwei dünnen Röhren, die durch einen darüber zu schiebenden Doppelring zu e i n e m Instrument vereinigt werden. Die Fadenschlinge hängt aus den beiden Röhren heraus, wird mit ihrer Hülfe umgelegt und nach Vereinigung der Röhren zusammengeschnürt. Man bevorzugte lange Zeit die Ligatur, weil man beim Schnitt die Blutung fürchtete. Diese Besorgniss ist fast immer ungegründet. Die Ligatur ist aber nicht blos umständlicher als der Schnitt, sondern in ihren Folgen gefährlicher. Der durch Ligatur zur Nekrose gebrachte und allmälig faulende, dabei Anfangs auch noch aufschwellende Polyp bedingt in hohem Grade die Gefahren der septischen Infection. Man muss ihn daher womöglich unterhalb der Ligatur abschneiden, wobei mau aber der Ligatur nicht zu nahe kommen und diese selbst möglichst fest schnüren muss, um das Abgleiten zu verhüten. Aber die Ligatur ist aus den angegebenen Rücksichten überhaupt auf solche Fälle zu beschränken, in denen man ä) den im Fundus befestigten Stiel, ohne durch das gewaltsame Herabziehen eine Inversion zu bewirken, der Scheere nicht zugängig machen kann, oder b) vorher pulsirende Gefässe im Stiel entdeckt hat, oder c) wegen bereits bestehender grosser Blutleere, auch keinen Tropfen Blut verloren gehen lassen will und — ein besseres, die Blutung eben so sicher verhütendes Trennungsmittel (Galvanokaustik, Ecraseur) nicht zur Hand hat. Uebrigens sind auch nach der Unterbindung, zu der Zeit, wo die Ligatur sich löst (meist nach einigen Tagen, zuweilen aber, bei dickem Stiel, erst nach Wochen), erhebliche Blutungen vorgekommen. 3. Für das A b d r e h e n (Torsio) bedarf man einer handfesten Polypen-Zange. Mit dieser fasst man den Polypen möglichst hoch und dreht ihn so lange um seine Längsachse, bis die Trennung erfolgt. Der Vorzug dieses Verfahrens soll darin bestehen, dass man

478

Krankheiten des ü t e r u s .

es auch in Fällen anwenden kann, in denen der Stiel mit den Fingern garniclit zu erreichen ist; aber es ist gefährlich, wenn der Stiel nicht sehr dünn ist, weil durch die gewaltsamen Drehungen Zerrung oder gar Zerreissung am Uterus selbst veranlasst werden könnte. Man wendet dasselbe in neuerer Zeit bei Fleisch-Polypen um so weniger an, als man die Ueberzeugung gewonnen hat, dass durch stärkeres Herabziehen des Polypen und mittelbar auch des Uterus, selbst in den schwierigsten Fällen, die übrigen Methoden anwendbar gemacht werden können, ohne dass durch dies Herabziehen irgend ein Nachtheil herbeigeführt würde. — Bei Schleim-Polypen ist das Abdrehen unbedenklich und oft bequem. 4. Die Z e r m a l m u n g (Abquetschung) des Stiels gelingt, wenn derselbe dünn ist, sehr leicht durch wiederholtes Fassen mit einer gut schliessenden Zange. In solchen Fällen ist aber auch das Abschneiden unbedenklich. Der E c r a s e u r (Bd. I. pag. 103), würde die unmittelbare Ablösung des Polypen ohne die Gefahr der Blutung auch bei bedeutender Dicke des Stiels bewirken; aber das Instrument ist zu voluminös, um es auch bei hoher Insertion neben dem Polypen bis zu dessen Stiel aufwärts führen zu können. Der M a i s o n n e u v e ' s c h e Constricteur, an welchem die Kette durch biegsamen starken Gisendraht ersetzt ist, lässt sich bei Weitem leichter anlegen und leistet, wenn der Stiel nicht allzu dick ist, dasselbe. 5. Die g a l v a n o k a u s t i s c h e S c h n e i d e s c h l i n g e (Bd. I. p. 112) vereinigt alle Vortheile des Schnitts mit denen der Ligatur auch bei der Trennung dicker und sehr hoch wurzelnder Polypenstiele und lässt sogar eine schnellere Heilung als nach dem Schnitt erwarten').

III. Krebs. Krebs ist im Uterus häufiger als in irgend einem anderen Organ"). In der Mehrzahl der Fälle nimmt er im Uterus selbst und zwar f a s t i m m e r an d e r P o r t i o v a g i n a l i s seinen Anfang. Von da verbreitet er sich gegen die Höhle des Uterus und ergreift oft das ganze Organ. Andererseits setzt er sich auf die Blase, den Mastdarm, das Bauchfell oder die Vagina weiter fort und giebt auf diese Weise zu den in früheren Capiteln beschriebenen Fistelbildungen, zu Perimetritis, auch wohl zur Perforation in die Bauchhöhle Veranlassung. Weiter' ) Die Vorzüge der Galvanokaustik, welche zuerst H i d d e l d o r p f kaustik* und R e s s e l (De poljrporum uteri exstirpatione.

in seiner „Galvano-

Breslau, 1 8 5 7 ) hervor-

gehoben haben, fand ich in vielen Fallen bestätigt. *) In den klimakterischen Jahren (zwischen d. 46. und 5 5 . J a h r e ) kommen 6 Procent aller Todesfälle bei Fraaen auf Krebs des Uterus.

Krebs. —

479

Sarcom.

hin verbreitet er sich nach dem Laufe der Lymphgefässe zu den retroperitonealen Lymphdrüsen und schliesslich zu entfernteren Organen. Die Verwachsungen des carcinomatösen Uterus mit den NachbarOrganen und mit der Beckenwand haben in der Regel auch noch eine mechanische Wirkung, — Compression der grossen Gefasse und des Harnleiters. Die Versperrung des letzteren führt zu Hydronephrose (pag. 2 4 7 ) ; die Compression der grossen Venen bewirkt Thrombose, aus welcher zunächst ödematöse Schwellung der entsprechenden Extremität, weiterhin aber durch Zerfall des Thrombus Embolie hervorgeht. Je näher dem serösen Ueberzuge des Uterus, desto leichter erregt das Carcinom exsudative Processe im Peritonealsack, die sich, je nach der Art seines Verlaufes, bald zu acuter Peritonitis gestalten, bald als chronischer Ascites verlaufen. Von

Carcinom

des

Corpus

glebt es so wenige Beobachtungen, zichten.

Vgl. C. S c h r o e d e r ,

uteri dass

ohne

Betheiligung

der

wir auf eine Beschreibung

Vaginalporlion desselben

ver-

I. c. pag. 3 0 0 .

Unter den aufgeführten Fällen sind manche wohl als S a r c o m a

u t e r i zu deuten.

Das Sarcom k a n n , abgesehen von den bei den M y o m e n (pag. 4 6 4 )

erwähnten Ge-

schwülsten der Art, weichet in der Muskelsubstanz entspringen, auch von der Schleimhaut

oder

vom

submucösen

Bindegewebe des Uterus seinen

Ausgang

nehmen

von da einer Seits in die ¡übrige Substanz des Uterus und über deren Grenzen nach allen Seiten wächs aus dem haltenen Placenta

bin weiter wachsen,

und

hinaus

oder anderer Seits als ein schwammiges Ge-

Muttermunide hervortreten,

dessen

Aehnlichkeit

einzelne Beobachter ausdrücklich

hervorheben.

wird, dass Sarcome später als Carcinome Blutungen

mit einer

zurückge-

Obgleich angegeben

und übelriechenden Ausfluss ver-

anlassen, so ist man doch d a r ü b e r einig, dass die Unterscheidung n u r mit Hülfe einer sehr genauen mikroskopischen Untersuchung abgegangener

oder

abgelöster Stücke der

Geschwulst gelingen k a n n .

Unter den K r a n k b e i l s e r s c h e i n n o g e n , welche Uterus-Carcinome hervorrufen, findet sich, sofern wir von der objectiven Untersuchung zunächst absehen, keine, die für pathognomonisch erklärt werden könnte. Die S c h m e r z e n , welche später und namentlich gegen das Ende der Krankheit allerdings oft eine furchtbare Höhe, wie kaum bei irgend einer anderen Krankheit, erreichen, können Anfangs und selbst längere Zeit ganz fehlen. B l u t u n g e n sind vom ersten Beginne der Krankheit an in allen Fällen beobachtet worden; aber sie lassen lange Zeit eine verschiedenartige Deutung zu, da sie oft, ganz wie bei Myomen, den Typus der menstrualen Blutungen (selbst noch jenseit der klimakterischen Jahre) inne halten. Endlich fehlt niemals eine sehr reichliche B l e n n o r r h o e , die im weiteren Verlaufe immer wässriger und schärfer wird, die äussert Haut anätzt, auch diphtherische Entzündung der Vagina erregt und bald früher, bald später einen sehr Ubelen Geruch verbreitet.

480

Krankheiten des Uterus.

Die Diagnose beruht ausschliesslich auf der Wahrnehmung der l o c a l e n V e r ä n d e r u n g e n durch das Gefühl und durch das Gesicht. In dieser Beziehung kann man 1) den i n f i l t r i r t e n K r e b s , den eigentlichen Krebs der älteren Schriftsteller, und 2) d a s B l u m e n k o h l - G e w ä c h s d e r P o r t i o v a g i n a l i s unterscheiden. 1) Bei dem i n f i l t r i r t e n K r e b s e kann man im Beginne des Uebels nur eine Vergrösserung der Portio vaginalis nachweisen, welche meist ungleichmässig ist und mehr die eine als die andere Muttermundslippe betrifft. Der vergrösserte Theil wird allmälig uneben und härter; seine Umgebungen werden empfindlicher, während er selbst so unempfindlich bleibt, wie die normale Portio vaginalis. Setzen sich Härte und Anschwellung von der Vaginalportion aus auf die benachbarten Theile (im Bindegewebe) fort, so muss dies stets Verdacht erregen. Jedoch lässt sich der Krebs auf diesem Stadium der „Crudität" (Cancer occultus), wenn nicht etwa bereits erhebliche Blutungen oder Schmerzen sich eingestellt haben, von chronischer Metritis nur durch eine, während der Menstruation vorgenommene Untersuchung unterscheiden, weil zu dieser Zeit das normale und auch das durch chronische Entzündung indurirte Uterus-Gewebe relativ weicher erscheint, während das Krebsgewebe seine Consistenz nicht ändert und sich daher von seiner Nachbarschaft desto bestimmter unterscheiden lässt. Auch das Verhalten gegen einen, in den Cervicalcanal eingelegten Pressschwamm kann zur Diagnose benutzt werd e n : das carcinomatöse Gewebe bleibt unverändert, das indurirte erweicht unter dem Drucke '). Ist der Krebs nach Verlauf von Wochen oder Monaten, unter Steigerung der, durch sein Gewicht, seine Grösse, sowie durch die früher angeführten Krankheits-Erscheinungen bedingten Störungen, aufgebrochen (Cancer apertus), so werden die Blutungen reichlicher, unregelmässiger und ihnen sowohl, als dem blennorrhoischen Secret mischen sich nekrotische Theile des Krebsgewebes bei. Das unregelmässige, meist tief zerklüftete, bei der Berührung sofort blutende K r e b s g e s c h w U r ist nun durch die manuelle Untersuchung, wie durch das Spéculum, gleich leicht zu erkennen. Die abgelösten Stückchen erweisen sich bei mikroskopischer Untersuchung als Krebsgewebe. Die D i a g n o s e der A u s b r e i t u n g des Uebels wird durch Exploratio per anum und durch Palpation des Bauches erstrebt. 2) Das B l u m e n k o h l - G e w ä c h s d e r P o r t i o v a g i n a l i s , zuerst von J o h n C l a r k e (1809) beschrieben 9 ), in neuerer Zeit namentlich ' ) Vgl. S p i e g e l b e r g , Arcb. f. GynSk. Bd. III. pag. 2 3 3 . — society for the improvement of med. and surg. koonledge.

>) Transactions of the Vol. III. pag. 3 2 4 .

Krebs.

481

von C a r l M a y e r 1 ) genauer beobachtet und von V i r c h o w " ) anatomisch untersucht, ist in jeder Beziehung mit den, als E p i t h e l i a l k r e b s oder C a n c r o i d beschriebenen Geschwülsten (vgl. Bd.I. pag.552 u. flgd.) Ubereinstimmend befunden worden, so dass kein Grund vorliegt, dasselbe als ein besonderes Gebilde zu beschreiben, oder auf seine Structur hier nochmals einzugehen. Die Aehnlichkeit des wuchernden Carcinoms mit Blumenkohl kommt dieser Species nicht ausschliesslich z u ; auch andere Carcinome können, indem sie nach dem Aufbruch in die Vagina hineinwuchern, ein solches Aussehen gewinnen; nur das Mikroskop kann die Entscheidung liefern. Solche d i a g n o s t i s c h e S c h w i e r i g k e i t e n sind jedoch selten, zumal dem Aufbruche anderer Krebsformen doch immer schon ein längeres Leiden vorhergeht, während beim Epithelialkrebs die üppige Wucherung (von S i m p s o n einer rothen Erdbeere verglichen) von Anfang an besteht. Viel häufiger bleibt es fraglich, ob ein solches Gewächs als Krebs oder als P a p i l l o m gedeutet werden soll, wobei es jedoch in praktischer Beziehung beruhigend ist, dass alle Autoren darin einverstanden sind, dass auch Papillome möglichst frühzeitig entfernt werden müssen, da sie bei längerem Bestände häufig in Krebs übergehen. In Betreff des a n a t o m i s c h e n auf Bd. I. pag. 4 7 0 u. f. — Abgesehen

Verhaltens

der

Papillome

verweisen

von den auch an der Vaginalportion,

stets mit vorwiegender Betheiligung der Scheide, vorkommenden C o n d y l o m e n ,

wir

jedoch lässt

sich die D i a g n o s e einer Papillargeschwulst n u r mit Hülfe der mikroskopischen Untersuchung abgelöster Stückchen sicher stellen.

Blutungen treten bald in der Form übermässiger Menstruation auf, bald in unregelmässigen Intervallen, namentlich nach Insulten und Erschütterungen, z. B. stürmischem Tanzen. Besonders reichlich ist der dünnflüssige, oft blutig gefärbte Ausfluss, der vielleicht grossentheils als Transsudat aus den colossalen Capillaren des Cancroids zu deuten ist. Der untersuchende Finger entdeckt sofort die weiche, schwammige, oft zottige, bei der Berührung leicht blutende Geschwulst. Die Untersuchung mit dem Speculum lässt ihr zottiges, blättriges Gefüge noch bestimmter erkennen; jedoch muss man fast immer vorher die, durch jede Berührung entstehende Blutung mittelst kalten Wassers oder sonstiger Styptica stillen, um einen klaren Ueberblick zu gewinnen. Ob das Gewächs von dieser oder jener Muttermundslippe, oder aus dem Canal des Mutterhalses entspringe, und wie weit die krebsige Infiltration hinter und Uber demselben sich weiter erstrecke, ') Verhandlungen d. Gesellschaft f. Geburtshülfe zu Berlin, Bd. IV. — Klin. Mittheilungen, Berlin, 1 S 6 1 . ' ) Verhandlungen d. physik.-med. Gesellscb. zu Würzburg, Bd. I. B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aua

IV.

31

482

Krankheiten des U t e n » .

darüber giebt die Untersuchung mit dem Finger meist relativ grössere Gewissheit. Die Prognose ist bei allen Formen des Gebärmutterkrebses durchaus ungünstig. Wenn auch hie und da ein Fall vorgekommen ist, in welchem das ganze Carcinom brandig abgestossen oder mit dauerndem Erfolge exstirpirt wurde, wenn auch die Aussicht auf einen solchen Erfolg beim Epithelialkrebs, zumal im Beginne des Uebels, relativ grösser sein mag; so ist es doch im Allgemeinen richtig, dass der Uteruskrebs gewöhnlich im Verlaufe einiger Jahre, manchmal schon wenige Wochen nach dem Beginne erheblicherer Beschwerden, fast immer unter vielen Leiden, zum Tode führt. Die Behandlung geht entweder auf vollständige Beseitigung des Uebels aus, oder sie sucht nur die Beschwerden zu lindern. In der Absicht r a d i k a l e r Hülfe ist die E x s t i r p a t i o n vielfach ausgeführt und sogar auf den ganzen Uterus ausgedehnt worden. B e s c h r ä n k t s i c h die D e g e n e r a t i o n auf die P o r t i o vag i n a l i s , so dass man ohne Verletzung des Vaginalgewölbes, welche zugleich eine Eröffnung der Peritonealhöhle bedingen wUrde, alles Kranke entfernen kann, so ist die Operation leicht. Unter Leitung der Finger der linken Hand wird, während die Kranke wie für den Seiten-Steinschnitt gelagert ist, eine Haken- oder Balken-Zange in die Portio vaginalis eingesetzt, dieselbe möglichst weit herabgezogen und mit einer starken S i e b o l d ' s e h e n Scheere dicht an der Insertion des Vaginalgewölbes abgeschnitten. Die Blutung nach der Operation ist meist unerheblich; jedoch ist es der Vorsicht angemessen, einen Brennapparat und die zur Tamponade nöthigen Verbandstücke bereit zu halten. Wie sorgfältig auf die Insertion des Scheidengewölbes zu achten ist, geht daraus hervor,

dass die Verletzung desselben, und somit die Eröffnung der Peritonealhöhle,

selbst den Erfahrensten und Geübtesten

begegnet ist.

(Vgl. C a r l M a y e r ,

Verb. d.

Ges. f. Geburtsb. zu Berlin, Bd. VIII. 1 8 5 5 . ) — Wo man degenerlrte oder verdächtige Stücke entfernen möchte,

welche über dem Niveau der Insertion

des Vaginalgewölbes

im Gewebe des Uterus liegen, gewährt das kegelförmige Ausschneiden (vgl. pag. 4 2 7 ) und das Ausschaben mit scharfen Löffeln (G. S i m o n ) eine erwünschte Aushülfe.

Das A b b i n d e n der Vaginalportion, von C l a r k e vorgeschlagen, ist hier noch viel umständlicher und gefährlicher, als bei Polypen. Dagegen gewährt sowohl die g a l v a n o k a u s t i s c h e S c h l i n g e , als auch das E c r a s e m e n t den Vortheil einer völlig unblutigen Trennung ohne solche Uebelstände; für die Anlegung der ersteren bedarf es nicht einmal des Herabziehens der Portio vaginalis. Bei grossen Carcinomen muss man aber sorgfältig vorher die Stelle der Trennung durch eine seichte Ablösung des Scheidengewölbes bestimmen, um nicht einen Theil des letzteren mitzufassen.

483

Krebs. Ueber 1 7 Fälle von A m p u t a t i o n kaustik

der Portio vaginalis mittelst

Galvano-

berichtete v. G r ü n e w a l d t , Petersburger med. Zeitschrift, 1 8 6 4 , II. 1 — 1 3 .

Das G l ü h e i s e n , der Thermokauter oder der galvanokaustische Porzellanbrenner, Liquor ferri sesquichlorati, Kali causticum und andere A e t z m i t t e l sind vielfach empfohlen worden, um die Zerstörung auf unblutigem Wege zu bewirken. Ihre Anwendung schliesst aber die Blutung keineswegs immer a u s : sie wirken überdies schmerzhafter und weniger sicher. Dagegen sind sie n a c h E x s t i r p a t i o n der Portio vaginalis oft nützlich, wenn die Degeneration im Canal des Mutterhalses sich weiter aufwärts erstreckt, als man sie mit Messer und Scheere verfolgen kann, oder wenn das Carcinom die Portio vaginalis bereits zerstört hat und ein trichterförmiges Geschwür darstellt. In solchen Fällen gelingt es häufig noch, namentlich mit dem Glüheisen, wirklich alle kranken Gewebe zu zerstören und somit wenigstens ebenso viel zu erreichen, wie durch Auslöffeln; beides kann überdies combinirt werden. Ueberraschend 9iod namentlich In manchen FSllen die Erfolge einer energischen Anwendung des L i q u o r

ferri

sesquichlorati.

Man

drückt einen damit

völlig

getrinkten dicken Charpiebansch auf die ulcerirte Fliehe des Carcinoma und befestigt ihn durch Hinzufügung eines vollständigen folgenden Tagen wieder e n t f e r n t werden.

Tampons.

Letzterer kann schon

Der erste Cbarpiebausch

an

den

aber haftet innig;

wenn er (unter erheblicher Eiterung) nach 6 — 8 Tagen sich löst, so geschieht dies nur unter gleichzeitiger Abstossung e r in Berührung war.

einer ziemlich dicken Schicht der Gewebe, mit denen

Diese Wirkung ist wohl aus den Erfahrungen von B r o c a zu

erklären, der an anderen Körperstellen durch endosmotische Wirkung derselben Flüssigkeit Gerinnung in erweiterten und neugebildeten Capillaren eintreten sah. Zu allen diesen Mitteln wird man aber immer erst greifen, wenn die Abtragung nicht mehr ausführbar erscheint und auf die Exstirpation des ganzen Uterus verzichtet werden soll.

Sobald das Carcinom sich auf den K ö r p e r d e s U t e r u s erstreckt, kann auch nur von der E x s t i r p a t i o n d e s g a n z e n U t e r u s Hülfe erwartet werden. Die Operation kann 1) v o n d e r S c h e i d e a u s oder 2) nach vorgängiger L a p a r o t o m i e unternommen werden. 1) Die E x s t i r p a t i o n d e s U t e r u s v o n d e r S c h e i d e a u s ist minder gefährlich, als die Ausführung der Operation nach vorgängiger Laparotomie. Nachdem die Scheide gründlich und antiseptisch gesäubert und der Uterus möglichst tief herabgezogen ist, trennt man das Scheidengewölbe ringsum von dem Collum uteri, löst mit dem Finger die Blase vom Uterus und öffnet mit dem Messer den D o u g l a s ' s c h e n Raum so weit, dass man den Uterus mit dem Finger retroflectiren und mit einer Hakenzange in die Scheide herabziehen kann. Jetzt wird unter der Leitung des Fingers die Bauchfell-Falte, welche von 31*

Krankheiten des Uterus.

484

der Blase auf den Uterus Ubergeht, durchschnitten, wonach der letztere nur noch an den seitlichen Bändern hängt, in denen aber nicht blos die Tuben, sondern auch die grossen Gefässe verlaufen. Dieselben werden am Besten zwischen zwei starken Massen-Ligaturen durchschnitten, damit von keiner Seite her Blutung erfolgen kann. Durch die Mitte der grossen Bauchfell-Wunde wird ein dickes Drain eingelegt, die Seitentheile durch Nähte geschlossen. Operation, Verband und Nachbehandlung müssen streng antiseptisch sein. 2) Bei der G x s t i r p a t i o n v o n d e r B a u c h h ö h l e aus beginnt man mit der L a p a r o t o m i e erst, nachdem Scheide und Uterushöhle möglichst sorgfältig gesäubert und desinficirt sind und die Scheidenschleimhaut von der Vaginalportion ringsum mit Messer und Scheere abgelöst ist. Nach Durchschneidung der Bauchwand in der Linea alba werden die Insertionen der Mm. recti, wie beim hohen Steinschnitt eingekerbt oder, wenn es nöthig erscheint, auch ganz abgelöst. Darmschlingen, deren Vorfall sich nicht vermeiden lässt, werden in eine mit erwärmter dreiprocentiger Carbolsäurelösung getränkte Compresse gehüllt. Der Uterus wird nun mit starken Hakenzangen hervorgezogen. Seine Bänder sammt den Tuben spannen sich dabei zu beiden Seiten, so dass man sie leicht mit je 3 oder 2 Fäden umstechen (en masse unterbinden) und dann dicht am Uterus durchschneiden kann. Der unterste Faden wird so gelegt, dass er mit dem Ligam. teres zugleich das Scheidengewölbe (jedoch nur ein kleines Stück der Scheidenschleimhaut) fasst. Die Lösung des Uterus von der Blase und die Durchschneidung des Bauchfells in der Excavatio vesico-ulerina und recto-uterina beenden die Trennung des Uterus aus seinen Verbindungen. Die grosse Bauchfellwunde im Becken wird bis auf eine Drain-Oeffnung durch Nähte geschlossen. Etwa spritzende Aeste werden sofort unterbunden. Den Beschluss macht die Reposition der Darmschlingen und die Bauchnaht. — Auch bei dieser Methode muss sowohl während der Operation, als auch später bis zur vollständigen Heilung, der Schutz gegen septische Ginwirkungen auf's Strengste durchgeführt werden. Deber die Exstirpation des Uterus von der Vagina aus vgl. namentlich C. S c h r o e der,

1. c. pag. 2 9 3

und Tagebl. d . Danziger Naturforsch.-Vers.

Die Exstirpation mittelst Laparotomie ist geben,

nach

dem sie auch

Berl. kl. Wochenschr.

1878,

benannt No. 2 7 .

Frage der Drainag. d. Peritonealhöhle,

im Wesentlichen

wird.

Vgl. V o l k m a n n ' s

Die Drainage Stuttgart 1 8 8 0 ) ,

1880,

pag. 106. —

von W . A. F r e u n d

ist

Sammlung

ange-

No. 1 3 3 ,

von B a r d e n h e u e r

(zur

das vorgängige Umschneiden

der Portio vaginalis von B y d y g i e r (Berl. kl. Wochenschr. 1 8 8 0 , No. 4 5 ) hinzugefügt. In Betreff der Haassregeln, welche bei eintretender Schwangerschaft zu ergreifen sind, verweisen wir auf die Lehrbücher der Geburtsbülfe

Krebs.

485

Für die s y m p t o m a t i s c h e B e h a n d l u n g des Gebärmutter-Krebses haben viele der pag. 4 8 3 erwähnten Mittel insofern eine grosse Bedeutung, als sie zur Stillung der oft lebensgefährlichen B l u t u n g e n die wirksamsten sind 1 ). Wegen der Bequemlichkeit der Handhabung bei grosser Sicherheit der Wirkung muss das Tamponiren mit Charpie, welche mit Liquor ferri sesquichlorati getränkt ist, besonders hervorgehoben werden. — Bäder und Injectionen mit styptischen und antiseptischen Flüssigkeiten (Solut. ferri sulphurici) lindern die Beschwerden der B l e n n o r r h o e . — Gegen die S c h m e r z e n werden Opiumpräparate angewandt, mit denen man nach und nach zu unglaublichen Dosen steigen 'muss. In solchen Fällen gewährt das Chloralhydrat eine erwünschte Aushülfe. Auch Cannabis indica kann man zwischendurch verordnen. Die Kranken sind, trotz der meist anmuthigen Träume, von seiner Wirkung freilich bei Weitem nicht so erbaut, wie von derjenigen des Morphium; aber sie werden für letztere wieder empfänglicher gemacht. •) Blutungen aus dem Uterus ( M e t r o r r h a g i e n struation auftreten, M e n o r r h a g i e n ) handlung

(Tamponade,

und, sofern sie zur Zeit der Men-

werden häufig Gegenstand chirurgischer Be-

Kauterisation, Compression der Aorta u. s. f . ) ,

aber nicht als selbständige

Krankhelten

aufgeführt w e r d e n ,

können

da ihnen

entweder

eine der in den »orbergehenden Capiteln abgehandelten Erkrankungen

oder ein

Allgemeinleiden zu Grunde liegt. — Bei allen Metrorrhagien, auf welchem Grunde sie auch beruhen mögen, ist die C o m p r e s s i o n wichtiges provisorisches Blutstillungsmittel.

der Aorta abdominalis

Vgl. Bd. II. pag. 2 0 4 .

ein

Einunddretssigste

Abtheiliing.

Krankheiten der Eierstöcke. Von den Erkrankungen der Eierstöcke haben nur wenige eine chirurgische Bedeutung- Dass auch n o r m a l e Eierstöcke durch Laparotomie entfernt werden, um eine vorzeitige Menopause herbeizuführen, wurde bereits bei der Therapie der Myome erörtert. Wegen unerträglicher N e u r a l g i e

entfernte S p e n c e r

Wells

ein Ovarium

von

normaler Grösse mit bleibendem Erfolge.

Die Einlagerung eines oder beider Eierstöcke in Brüche, H e r n i a o v a r i i , ist zwar selten, aber doch in den verschiedensten Bruchpforten beobachtet worden, relativ am Häufigsten in Leistenbrüchen und zwar vorwiegend oft congenital und unter den angeborenen in der Hälfte der Fälle doppelseitig 1 ). Der sonst sehr enge, früh obliterirende N u c k ' s c h e Canal (vgl. Bd. III. pag. 857 u. 864) bildet in solchen Fällen, analog dem Processus vaginalis des Mannes, den Bruchsack, in welchen sich schon auf einem frühen Stadium der Entwickelung das Ovarium einsenkt. Andere Eingeweide scheinen, namentlich in Leistenbrüchen, neben dem Eierstock nicht vorzukommen. Den Eierstock erkennt man an seiner Gestalt und Empfindlichkeit, sowie an den Mitbewegungen, wenn man den Uterus mit den Fingern oder mit der Sonde bewegt. — Die D i a g n o s e ist dennoch oft unsicher, da bald Lymphdrüsen, die a u f einem Bruchsacke liegen, bald verhärtete Netzstücke in einem Bruchsacke die grösste Aehnlichkeit mit der Gestalt des Ovarium darbieten können. Den meisten Anhalt gewähren noch die Beziehungen der Geschwulst zur Menstruation, namentlich Schwellung und Schmerzhaftigkeit zur Zeit der letzteren. In der Regel lässt sich das Ovarium nicht reponiren, zumal in congenitalen Fällen. Erweist es sich degenerirt oder erregt ') P u e c h

(Annal. d. I. gynécologie, 1 8 7 8 , NOT.) fand unter 7 8 inguinalen Ovarial-

bernien 5 4 angeborene und 2 8 doppelseitige.

Herniei). —

Geschwülste.

487

es heftige Schmerzen, so empfiehlt sich die Exstirpation; sonst schützt man es nur durch ein Bruchband mit hohler Pelotte. Pott

(Surgic.

works,

I. pag. 1 9 2 )

beobachtete

im Bartholomäus-Hospital

London einen sehr merkwürdigen Fall von Hernia ovarii. auf b e i d e n

zu

Eine 2 3 j ä h r i g e Frau hatte

S e i t e n vor dem Leistenringe eine Geschwulst, welche nicht entzündet,

auch nicht eingeklemmt,

aber bei den Bewegungen der Schenkel s o schmerzhaft war,

dass die Frau arbeitsunfähig wurde. P o t t zur Exstirpation.

Da die Reduction nicht gelang, entschloss sieb

Beide Geschwülste waren von den Eierstöcken gebildet, die in

kleinen Bruchsäcken lagen.

Vor dem Abschneiden unterband man den Stiel, der sich

in den Leistencanal fortsetzte.

Die Heilung erfolgte; aber die bis dahin regelmässige

Menstruation kehrte nicht wieder, die Brüste schwanden, die Muskelo wurden kräftiger, und die Frau wurde im Ganzen einem Manne ähnlich.

Andere D i s l o c a t i o n e n des Eierstockes, welche namentlich in Folge von Verwachsung nach localer Peritonitis zurückbleiben können, haben, insofern sie den Eierstock von der Tuba entfernen und somit das Eintreten des Ovulum in das Ostium abdominale tubae unmöglich machen, eine grosse Bedeutung, entziehen sich aber der Behandlung. Unter den N e u b i l d u n g e n ist die sehr seltene t u b e r k u l ö s e E n t a r t u n g ebenso wenig der Diagnose wie der Therapie zugängig. F i b r o m e und M y o m e des Eierstocks kommen keineswegs selten vor; auch können Uterus-Myome auf den Eierstock hinüberwachsen, indem sie die Platten der Ligamenta lata auseinanderdrängen. Papillome sind gleichfalls beobachtet worden. K r e b s kann ebenso gut primär im Eierstock entstehen, als sich vom Uterus aus auf denselben fortsetzen. Er würde sich nur, wenn er eine erhebliche Geschwulst darstellte, Uberhaupt entdecken und alsdann um so weniger von anderen Eierstocks-Geschwülsten unterscheiden lassen, als er bei seiner weiteren Entwickelung sich oft mit Cystenbildung combinirt. Das sehr selten am Eierstock vorkommende S a r c o m dürfte vor der Hand weder vom Myom noch vom Krebse zu unterscheiden sein. Die bei Weitem häufigsten Neubildungen, die man auch „ E i e r s t o c k s - G e s c h w ü l s t e " schlechtweg bezeichnet, sind:

als

Cysten und Cystoide, Cystides ovarii. Früher als „ E i e r s t o c k s - W a s s e r s u c h t " , auch wohl als „Hydrops saccatus" bezeichnet und gedeutet, sind die Cysten des Eierstocks erst in neuerer Zeit von wissenschaftlicher, wie von praktischer Seite genauer untersucht worden 1 ). ' ) Vgl. namentlich: V i r c h o w ,

das Eierstockscolloid.

zu Berlin, Bd. III. — E i c h w a l d , Zeltschr. 1 8 6 4 . No. 6. — Waldeyer,

Verb. d. geburtsh. Gesellsch.

Colloldentartung d. Eierstöcke, Würzburg. med.

V i r c h o w , k r a n k b . Geschwülste, Bd. I. pag. 2 5 8 o . f . —

die Eierstockskystome,

Archiv f. Gynäkologie,

S p e n c e r W e l l s , Diseases of the ovaries, London

1872-

Bd. I. pag. 2 5 2 ,

Krankheiten der Eierstöcke.

488

Anatomisches Verhalten. Alle Eierstocks-Geschwülste hängen mit dem Uterus durch einen S t i e l zusammen, dessen Länge, Breite und Dicke sehr verschieden ist und dessen Insertion am Tumor oft noch normales Eierstocksgewebe enthält. Dieser Stiel besteht aus dem Ligamentum ovarii, der Tuba (deren freies Ende oft mit der Geschwulst verwachsen ist) und dem Ligamentum uteri latum nebst den entsprechenden Gefässen. — Häufig finden sich, namentlich nach längerem Bestehen, V e r w a c h s u n g e n der Geschwulst mit anderen Eingeweiden oder mit der Bauchwand. Abgesehen von dem seltenen Vorkommen cystischer Bildungen in Ovarialkrebsen (welche an sich schon sehr selten sind), muss man d r e i A r t e n v o n E i e r s t o c k s c y s t e n unterscheiden: 1) H y d r o p s f o l l i c u l a r i s , hydropische Ausdehnung G r a a f scher Bläschen, Retentionscysten (vgl. Bd. I. pag. 4 8 0 ) , deren Entstehung darauf beruht, dass der G r a a f s c h e Follikel, statt seinen Inhalt zu entleeren, stetig weiter wächst und dabei hydropisch entartet. Bald geschieht dies nur an einem, bald an mehreren Follikeln desselben Ovarium, so dass bald einzelne, bald zahlreiche Cysten daraus hervorgehen, welche jedoch nur äusserst selten eine erhebliche Grösse — höchstens die eines Mannskopfes — erreichen. Diese Cysten haben stets dünne, glatte Wandungen und enthalten reines, klares Serum. 2) D e r m o i d - C y s t e n finden sich mit den, Bd. I. pag. 4 8 3 u. f. geschilderten Eigenschaften grade im Ovarium r e l a t i v häufig, obgleich im Ganzen doch recht selten. Die Möglichkeit ihrer Entstehung in diesem tief gelegenen Organ ist dadurch gegeben, dass die Genitaldrüsen (nach den Untersuchungen von His und von W a l d e y e r ) sich aus dem „Achsenstrange" entwickeln, an dessen Bildung sowohl das mittlere, als auch das obere Keimblatt und besonders das Hornblatt betheiligt sind. Werden die betreifenden Antheile dieser Keimblätter nicht vollständig für die Bildung des Eierstocks verbraucht, so können aus dem ersteren Knochen und Zähne hervorgehen, wie sie in den Dermoidcysten des Ovarium häufig vorkommen, aus letzterem die Gebilde der äusseren Haut, Cutis mit Epidermiszellen, mit Talgund Schweiss-Drüsen und mit Haarbälgen, aus denen die Haare in die Höhle der Cyste hineinwachsen. Solche Cysten erreichen ebenso selten, wie die follicularen, eine erhebliche G r ö s s e S e h r selten finden sich Dermoid- und Colloid-Cysten in einer Geschwulst vereinigt. ' ) Dermoidcysten

von

der

Grösse

eines

Mannskopfes,

wie ich eine solche

(die Haare und Zahne enthielt) einmal mit glücklichem Erfolge exstirpirt gehören zu den Seltenheiten.

habe,

Cysten und Cysloide.

489

3) Die Mehrzahl der Cysteugeschwülste des Eierstocks, die Cystoide im engeren Sinne, sind C o l l o i d g e s c h w ü l s t e , deren Structur und Entstehungsgeschichte bereits Bd. I. pag. 550 u. f. berührt wurde. Grade für das Eierstockscolloid haben die Untersuchungen von W a l d e y e r die Entwicklung desselben aus der Drüsensubstanz des Ovarium zu einer Zeit, wo dieselbe noch wesentlich aus Drlisenschläuchen besteht, im höchsten Grade wahrscheinlich gemacht. Der erste Anfang dieser pathologischen Bildung scheint darin begründet zu sein, dass fötale Drüsenschläuche, statt sich zu G r a a f s c h e n Bläschen mit einem Ei, als wesentlichem Inhalt, umzuwandeln, eine Zeit lang unverändert bleiben, dann aber, bald schon vor der Geburt, bald zur Zeit der beginnenden Pubertät, unter Degeneration (Erweichung) der in ihnen enthaltenen Zellen (Epithelien) zu wachsen beginnen, um schliesslich Cysten darzustellen, deren Kapsel (Cystenmembran) aus dem verdickten Stroma des Eierstocks hervorgeht, innen aber von DrUsenepithel ausgekleidet und von einer Flüssigkeit erfüllt ist, die zunächst aus erweichtem und degenerirtem Epithel, bald aber zum grösseren Theil aus dem, von den umgebenden Blutgefässen gelieferten Transsudat besteht. Schon frühzeitig beginnen die kleinen Cysten, in Folge der Atrophie, welche ihre Wandungen unter dem gegenseitig ausgeübten Druck erfahren, in mehr oder weniger grosser Anzahl zusammenzufliessen. Auf diese Weise entstehen nach und nach Cysten von ungeheurer, den Unterleib a u f s Aeusserste ausdehnender Grösse, in denen man aber noch die Andeutung der früheren Scheidewände in Gestalt von Vorsprüngen und Leisten findet, und die in der Regel von einer mehr oder weniger grossen Zahl kleiner Cysten in der Tiefe umgeben sind. Ueberdies können von der Wand der Cyste papilläre Wucherungen, von den Ueberresten der Drüsenschläuche auch drüsige Neubildungen, welche weiterhin gleichfalls cystisch degeneriren, in das Innere der Cyste hineinwachsen, so dass für die oberflächliche Betrachtung eine Mannigfaltigkeit der Bildungen sich darbietet, welche das Verständniss des eigentlichen Wesens der Geschwulst im einzelnen Falle sehr erschweren kann. Von besonderer praktischer Bedeutung ist die Verschiedenheit der in dem Cystoid angehäuften Flüssigkeitsmenge, im Verhältniss zu der festen Masse. Bald überwiegt j e n e , bald diese, je nachdem noch Neubildungen von der Wand und den Drüsenschläuchen ausgegangen, oder letztere durch stärkere und schnellere Transsudation vernichtet sind und erstere stark ausgedehnt wurde. In der Mehrzahl der Fälle ist der C y s t e o i n h a l t eine wirklich gallertige Masse (vgl. Bd. I. p. 5 4 9 ) , jedoch bald mehr, bald weniger flüssig, t o n gelber oder ( n a m e n t -

490

Krankheiten der Eierstöcke.

lieb wenn Blutungen in der Cyste stattgefunden h a b e n ) a u c h von brauner oder braunrother Farbe; Mucin, Albumin, Paralbumin, Metalbumin und deren Peptone sind seine wesentlichen B e s t a n d t e i l e .

Vgl. E i c h w a l d ,

I. c.

Die Aetiologie liegt im Dunkeln. Dass die früheren Hypothesen über Abhängigkeit dieser Uebel von bestimmten Diathesen oder Dyskrasien ungegründet waren, ist allgemein anerkannt. Ovarial-Cysten finden sich relativ häufiger bei Individuen, welche niemals schwanger gewesen sind, und entstehen immer in der Blüthe der Jahre; aber es würde voreilig sein, aus diesen Thatsachen Schlüsse zu ziehen. In der Mehrzahl der Fälle ist wohl die Anlage zur Cystenbildung oder auch diese selbst als ein congenitaler Bildungs- (Entwicklungs-) Fehler aufzufassen (vgl. pag. 489), — obwohl das stärkere Wachsthum der Geschwulst (mit sehr seltenen Ausnahmen) erst zur Zeit der Pubertät beginnt. Damit steht auch im Einklang, dass man bei Sectionen die cystische Degeneration an b e i d e n Ovarien relativ häufig 1 ) findet, obwohl nur selten doppelseitige Ovarialgeschwülste zu einer im Leben erkennbaren Grösse gelangen. Hinsichtlich stöcke

will man

der Prädisposition

verschiedener Rassen

in den Vereinigten Staaten Nordamerika^

für Entartungen beobachtet

der Eier-

haben,

dass

Negerinnen und Mulattinnen selten an dieser Krankheit leiden, dagegen bei ihnen Fibrome (Myome) des Uterus vorwalten. Wenn S c a n z o n i , 1. c. pag. 4 2 0

(3te Auflage},

meint,

„dass öfter

wieder-

kehrende, ungewöhnlich hoch gesteigerte und länger anhaltende Hyperämien der Ovarien eine grosse Rolle in der Aetiologie dieser Affectionen spielen", und V e i t , I. c. p. 2 1 9 , angiebt,

„dass ihre Genesis

sieb mitunter mit grosser Wahrscheinlichkeit

durch Suppressio mensiom entstandene,

oder

auf

eine

häufiger noch auf eine puerperale Ent-

zündung zurückführen lasse", so darf nicht unbeachtet bleiben, dass die als Ursachen angesehenen Zustande auch Wirkungen der bereits bestehenden Geschwulst sein k ö n n e n ; denn es ist unmöglich, eine Ovarial-Geschwul9t zu erkennen, bevor sie nicht wenigstens die Grösse eines Hühnereies erreicht hat.

Krankheits-ErscbeinaDgen and Verlan!'. Die S y m p t o m e sind Anfangs nur von der Störung in der F u n c t i o n des E i e r s t o c k s abhängig und können sich daher nur als Anomalien der Menstruation zeigen. Da aber die Reifung der Ovula keineswegs alternirend in beiden Ovarien erfolgt, so kann die Menstruation, trotz des Bestehens einer Ovarial-Geschwulst, wenn auch die Function des erkrankten Eierstocks durch dieselbe völlig unterdrückt wurde, doch noch Monate lang regelmässig stattfinden. Ueberdies kann die Erkrankung der Eierstöcke auch auf einen Theil beschränkt bleiben und in dem gesund gebliebenen Theile die Reifung der Eier fortdauern. Weiterhin wirkt die Geschwulst m e c h a n i s c h durch ihre Grösse und ihr Gewicht. In dieser Beziehung kann man z w e i S t a d i e n unterNach S c a n z o n i (Würzburger med. Zeitschr. IV), unter 9 9 Fällen 51 mal.

491

Cysten und Cystoide.

scheiden, je nachdem sie innerhalb des kleinen Beckens liegt, oder bei weiterem Wachsthum über den Beckeneingang hinaufgestiegen ist. In der ersten Zeit bewirkt sie hauptsächlich Verstopfung und Schmerzen beim Stuhlgang, indem sie von Anfang an in den D o u g l a s ' s c h e n Raum sich einsenkt und somit auf den Mastdarm drückt. Zuweilen erregt sie dort auch ein unangenehmes Gefühl von Schwere oder Jucken am Perineum, seltener Compressions-Erscheinungen im Bereich der Gefässe und Nerven. Niemals fehlt bei etwas stärkerer Entwickelung, in Folge der Compression der Blase, ein häufig wiederkehrend e r , lästiger Drang zum Harnlassen, welcher in manchen Fällen mit plötzlicher Incontinenz wechselt. Entstehen nicht etwa Verwachsungen zwischen der Geschwulst und ihrer Nachbarschaft, wodurch sie ganz oder zum Theil im kleinen Becken befestigt wird, oder Einlagerung in einen Mastdarmvoriall'), so erhebt sie sich allmälig immer mehr aus demselben; dem entsprechend vermindern sich die erwähnten Beschwerden, — freilich nur, um anderen Platz zu machen. Zunächst erregt die wachsende Geschwulst durch Zerrung des Peritoneum, von welchem sie überzogen ist, chronische Peritonitis, und dadurch häufig wiederkehrende, gewöhnlich als „Kolik" oder „Magenkrampf" gedeutete Schmerzanfälle *). Indem die Geschwulst das Ligamentum latum entfaltet, weiterhin aber auch das benachbarte Bauchfell mit emporzieht, dislocirt sie zugleich die Blase und bedingt somit auf's Neue Störungen bei deren Entleerung. Erreicht sie ein noch grösseres Volumen, so kann die hintere Wand der Blase in der Art von ihr comprimirt werden, dass kein Harn durch die Ureteren in die Blase fliessen kann und somit Anurie und demnächst Urämie entsteht. In gleicher Weise kann ein Ureter oder die Flexura sigmoides oder ein anderes Darmstück mehr oder weniger vollständig comprimirt werden. Bei plötzlicher Dislocation kann eine Eierstockgeschwulst auch zur Einklemmung von Darmstücken Anlass geben, durch Drehung ihres Stiels aber sich selbst in venöse Stase versetzen, weiterhin sich die Blutzufuhr abschneiden und sich selbst brandig machen oder zur Verödung (Schrumpfung) fahren, wenn nicht die Gefässe der inzwischen entwickelten Adhäsionen die Ernährung übernehmen 3 ). Die Ausdehnung des Unterleibes durch ' ) Ueber den einzigen, bis jetzt

bekannten Fall vgl. S t o c k s ,

British med. j ö u r n .

1 8 7 2 , June. 2

) Ich habe eine alte Dame

an einem grossen Ovarialtumor zu behandeln gehabt,

welcher seit vielen Jahren wegen ihrer „gichtischen Magenentzündung" zahlreiche Aderlässe gemacht worden waren. a

) Vgl. R o k i t a n s k y ,

Wiener allgem. med. Zeitschr. 1 8 6 0 ,

Wochenblatt der Zeit-

schrift der Gesellsch. d . Aerzte in Wien. 1 8 6 5 No. 6 u. 7 .

492

Krankheiten der Eierstöcke.

die Geschwulst, welche oft ein Gewicht von 30 Pfunden, in einzelnen Fällen sogar von 100 Pfunden erreicht, macht der Kranken jede Bewegung höchst schwierig; sie kann keine Stellung finden, in der sie mit Behaglichkeit zu sitzen oder zu liegen vermöchte. Schon durch diese Qualen, durch den Mangel der Körperbewegung, durch die Behinderung der Darmbewegungen leiden Verdauung und Ernährung in hohem Grade. Die wachsende Geschwulst entzieht dem Blute ausserdem grosse Mengen von Eiweiss. Auf solche Weise wird die Kranke immer mehr anämisch und hydrämisch. Desto leichter entstehen weiterhin, selbst bei geringfügiger Compression der Venae iliacae, ödematöse Schwellungen der unteren Extremitäten, endlich auch wässrige Ergüsse in der Bauch- und Brusthöhle. So führt denn die Krankheit gewöhnlich nach langen Leiden zum Tode, bald unter den Erscheinungen der allgemeinen Wassersucht, bald des Lungenödems, oder auch blos des Marasmus. Die C o l l o i d g e s c h w ü l s t e führen diesen Ausgang immer und relativ schnell herbei; sie sind also, wenn wir von der Combination mit Krebs absehen, bösartiger, als andere Cysten. F o l l i c u l ä r e und D e r m o i d - C y s t e n wachsen langsamer, erreichen weniger leicht eine erhebliche Grösse und können lange Zeit stationär bleiben. Niemals aber ist Resorption oder Schrumpfung solcher Cysten beobachtet worden. Dagegen ist Resorption des Cysten-Inhaltes, sogar Entleerung desselben nach Aussen, nach vorgängigem Z e r p l a t z e n d e r C y s t e in einzelnen, seltenen Fällen vorgekommen. Die Cyste kann im Verlaufe ihrer Entwickelung durch übermässige Spannung (zuweilen durch spontane Blutung in ihrer Höhle) oder durch einen äusseren Insult zersprengt werden. Erfolgt die Ruptur an einer Stelle, wo die Cyste mit dem Mastdarm verwachsen war, so wird ihr Inhalt durch diesen entleert. Noch seltener erfolgt in ähnlicher Weise Durchbruch durch das Scheidengewölbe oder durch den vorher ausgedehnten Nabelring. Relativ häufiger, aber immer noch sehr selten, hat man die Ruptur der in der Bauchhöhle frei liegenden Cyste beobachtet. Der Cysten-Inhalt wird dann, sofern er nicht allzudick oder von zersetzter, eiteriger Beschaffenheit ist, in der Peritonealhöhle allmälig, frühestens innerhalb einiger Wochen resorbirt, auch wohl abgekapselt; anderen Falls erfolgt tödtliche Peritonitis oder auch sofort der Tod. Die Ruptur einer C o l l o i d C y s t e in die Bauchhöhle hat aber stets eine rasch verlaufende letale Peritonitis zur Folge, ausgenommen in den seltenen Fällen, dass sie sich in eine, durch vorhergegangene Verlöthung der umliegenden Eingeweide gebildeten Abkapselung ergossen hätte. Die abermalige Füllung einer geborstenen Cyste bleibt auch im glücklichsten Falle,

493

Cysten und Cystoide.

mag die Perforation nach Aussen oder nach Innen erfolgt sein, nicht aus und wiederholt sich auch nach wiederholter Ruptur. Das Platzen der Cyste erfolgt mit einem der Kranken und zuweilen auch den Umstehenden deutlich vernehmbaren Geräusch. Der Tumor ist plötzlich verschwunden; statt dessen kann man (bei intra-peritonealer Ruptur) die Anwesenheit von Flüssigkeit in der Rauchhöhle nachweisen und beobachtet dann weiter deren allmälige Resorption. Der Ruptur gehen fast immer lebhaftere Schmerzen voraus, welche auf einen entzündlichen Zustand der Cystenwand schliessen lassen. Ein solcher liegt namentlich auch den Verwachsungen mit der Rauchwand und mit anderen Organen zu Grunde. Tritt die Entzündung acut auf, so steigern sich die Schmerzen gewaltig, und es kann dann vor der Perforation der Cystenwand, welche auch ganz ausbleiben kann, zur Eiterbildung oder selbst zur Verjauchung in der Cyste kommen. Unter diesen Verhältnissen kann sich, durch Zersetzung des Inhaltes, Gas in der Cyste entwickeln. Fälle

«on i n t r a p e r i t o n e a l e r

Ruptur

werden

namentlich

von

Scanzoni

(I. c. pag. 3 9 3 u. flg.) erwähnt. — Ich habe eine Ruptur in die Peritonealhöhle unter meinen Händen beobachtet ( 1 S 5 7 , als ich eben zur Operation schreiten und den Umstehenden die Grenzen der Geschwulst noch einmal zeigen wollte). Flüssigkeit erfolgte

unter

starken

Durchfällen

Innerhalb

einer

Die Resorption der

Woche;

1 4 Tagen war die Cyste wieder fast ebenso stark gefüllt und wurde glücklichem

Erfolge exstirplrt.

Sie enthielt ausser der

schon

nach

bald darauf mit

Flüssigkeit auch

Haare

und

Knorpelstücke (vgl. pag. 4 8 8 ) .

Diagnose. Nur wenn die Geschwulst bereits aus dem kleinen Recken emporgestiegen ist, sind P e r c u s s i o n und blosse P a l p a t i o n d u r c h die B a u c h d e c k e n für die Diagnose von Werth. Die i n n e r e U n t e r s u c h u n g behält ihre Bedeutung, wenn der Tumor auch das kleine Becken ganz verlassen hat, da derselbe dann durch Zug oder Druck oft zu Dislocationen des Uterus Veranlassung giebt. Schräge Erhebung des Uterus, zuweilen mit trichterförmiger Emporziehung der Vagina, findet sich unter solchen Verhältnissen. Steckt die Geschwulst noch im kleinen Recken, so wird sie per vaginam und per rectum als ein praller, vielleicht selbst deutlich fluctuirender Körper zu fühlen sein. Man kann sie durch Druck auf die entsprechende Stelle der Rauchdecken dem untersuchenden Finger näher bringen und zwischen den beiden Händen, von denen eine durch die Rauchdecken, die andere per vaginam oder auch per anum explorirt, genauer fühlen'). Der Uterus ist dann etwas abwärts gedrängt, sein Fundus nach der entgegengesetzten Seite verschoben, während die >) „Combinirte pag. J 7 9 u. f.

Untersuchung",

nach

B. S c h u l t z e ,

vgl. Jenaiscbe Zeitschrift,

I.

494

Krankheiten der Eierstöcke.

Portio vaginalis sich durch HebelbeweguDg oft mehr nach derjenigen Seite wendet, auf welcher die Geschwulst vorzüglich ihren Sitz hat. In einzelnen Fällen tritt der Ovarialtumor von Anfang an mehr nach Vorn, so dass er gar nicht in den Douglas'schen Raum hinabsinkt, sondern vor dem breiten Mutterbande neben der Harnblase emporwächst. Dann wird er frühzeitig als eine rundliche oder eiförmige, pralle, bewegliche Geschwulst hinter den Bauchdecken in der Inguinalgegend fühlbar. Änderen Falls erscheint der Tumor dort erst, nachdem man ihn vorher von der Vagina aus deutlicher hat fühlen können und wird nun an dem leeren Percussionsschalle'), der Beweglichkeit und der Fluctuation erkannt. — Immer wächst die Geschwulst von Unten her empor, hält sich mehr an der einen Seite und verdrängt die Darmschlingen nach Hinten und zur Seite. S c a n z o n i bat anf a u s k u l t a t o r i s c h e E r s c h e i n u n g e n die an

grösseren C j s t o i d e n ,

namentlich

wenn

sie

a u f m e r k s a m gemacht,

ein höheres specifisches Gewicht

haben, zu beobachten sind, welche aber auch durch andere, nicht vom Ovarium ausgebende Cysten,

zum Tbeil auch durch solide Geschwülste bedingt

werden können.

Werden die am

Beckeneingange befindlichen grossen

eine auf

ruhende Geschwulst comprimirt, weite, arterielle

—

ihnen

oder entwickeln sich innerhalb der Geschwulst selbst

Aeste, so vernimmt man ein

stimmendes Sausen.

Gefässe durch

mit dem „Uterin-Geräusch"

Bei Respirations-Bewegungen

durch Reibung zwischen der Oberfläche der Geschwulst

und

überein-

Lage-Veränderungen

und der vorderen

kann

Bauchwand,

deren peritoneale Flüchen durch vorausgegangene Entzündung r a u h geworden sind, deutliches Reibungs-GerSusch entstehen. — Auch das Anschlagen der Flüssigkeit im Augenblick der Percusslon kann mit dem angelegten Ohr wahrgenommen

werden.

Die differeolielle Diagnose erheischt wegen der leicht möglichen und häufig vorgekommenen Verwechselungen mit anderen Geschwülsten eine genauere Erörterung1). a) Liegt die Geschwulst im k l e i n e n B e c k e n , so kann sie mit Myomen des U t e r u s , namentlich wenn diese subperitoneal sitzen, vielleicht auch mit dem nach Hinten dislocirten (retrovertirten oder retroflectirten) Fundus uteri oder endlich mit Exsudat oder Extravasat im Douglas'schen Räume 3 ) verwechselt werden. Der Gedanke an ein Myom des U t e r u s wird ausgeschlossen, wenn man den Uterus zwischen dem auf die Bauchdecken gelegten und dem in die Vagina oder in den Mastdarm eingeführten Finger hin und her be' ) In den seltenen F a l l e n , w o , wegen Gasansammlung in der Geschwulst, d e r Percussionsschall nicht leer ist, wird die Anamnese genügenden Aufschluss geben. 9

) Vgl. besonders

Spencer Wells,

Diseases of the ovaries, London 1 8 7 2 ,

und

A t l e e , General a n d dlfferential diagnosis of the ovarian tumors, Philadelphia and London

1873.

*) Vgl. P e r i m e t r i t i s ,

pag. 4 5 6 ,

und H a e m a t o c e l e r e t r o - u t e r i n a ,

pag. 4 5 8 .

Cysten and Cystoide.

495

wegen kann, ohne die Geschwulst mit zu bewegen, oder umgekehrt die Geschwulst bewegen kann, während man den Uterus mit der in ihn eingeführten Sonde fixirt. Dies wäre bei l a n g - g e s t i e l t e n M y o m e n allerdings auch möglich; bei diesen treten aber viel früher, als bei den Ovarial-Cysten, die oben geschilderten localen Beschwerden auf. Anderer Seits könnte eine Ovarial-Cyste im kleinen Becken unbeweglich oder doch an den Uterus angelöthet sein; in beiden Fällen wird sich aber, wenn man die Geschwulst von den Bauchdecken her, comprimirt und von der Vagina aus untersucht, Fluctuation entdecken lassen. Unmöglich dürfte die Diagnose werden, wenn eine multiloculäre Cyste vom Fundus uteri ausgeht ( B a k e r B r o w n ) , was allerdings äusserst selten ist. Bei D i s l o c a t i o n e n d e s U t e r u s sind die Compressions-Erscheinungen in den benachbarten Organen von Anfang an erheblicher. Bei R e t r o v e r s i o kann man durch die combinirte Untersuchung Entscheidung erlangen, ohne die, im Falle der G r a v i d i t ä t höchst gefährliche U t e r u s - S o n d e anzuwenden. Bei R e t r o f l e x i o sind die Blutungen, die Möglichkeit, der fraglichen Geschwulst durch die in der) Uterus eingeführte Sonde Bewegungen mitzutheilen, meist auch schon die Auflockerung der Portio vaginalis und das Klaffen des Muttermundes entscheidend. An ein E x s u d a t im D o u g l a s ' s e h e n R ä u m e k a n n gedacht werden, wenn die Geschwulst unter heftigen Schmerzen und Fieber entstanden ist. Sehen wir von dem sehr seltenen Falle al), dass ein Ovarial-Tumor von einem solchen Exsudat umschlossen (gleichsam eingekapselt) wird, so hat das Exsudat niemals eine rundliche, scharf begrenzte Gestalt, auch wächst dasselbe nicht stetig fort, sondern verkleinert sich allmälig. Ebenso verhält es sich bei H a e m a t o c e l e . b) Hat die Geschwulst sich ü b e r d e n B e c k e n e i n g a n g e r h o b e n , so kommt vor Allem die Verwechselung mit S c h w a n g e r s c h a f t in Betracht. Der Zweifel wird völlig gelöst, wenn man die Zeit abwartet, in welcher die fötalen Herztöne gehört und Kindestheile gefühlt werden müssen. Bis dahin aber können Täuschungen um so leichter vorkommen, als die Portio vaginalis aufwärts gezogen und in der Inguinalgegend ein scheinbares Uteringeräusch hörbar sein kann. Bei G r a v i d i t a s e x t r a - u t e r i n a würde überdies das Auftreten wehenartiger Schmerzen, der Ausfluss blutiger Flüssigkeit mit beigemengten Stücken der Decidua u n d , sofern der Tumor von der Vagina aus zugängig ist, die Punction an dieser Stelle (welche bei Graviditas extra-uterina ebenso wenig schädlich wäre) in Betracht kommen ( S c a n z o n i ) . — Am Meisten hat man sich mit der Unterscheidung der Ovarial-Cysten von A s c i t i s beschäftigt, und doch ist

496

Krankheiten der Eierstöcke.

diese grade fast immer leicht. Beim A s c i t e s nimmt die in der Bauchhöhle enthaltene Flüssigkeit immer den niedrigsten Theil ein, die Darmwindungen schwimmen auf ihr; daher ändert sich die Ausdehnung des vollen (tympanitischen) und des leeren (matten) Percussionsschalles, je nach der Stellung, in welcher die Untersuchung vorgenommen wird. In der Rückenlage findet man in der Regio lumbalis auf beiden Seiten leeren Percussionsschall, während vorn in ganzer Ausdehnung der Bauchwand Darmton sich nachweisen lässt; in sitzender Stellung grenzt sich der leere Percussionsschall, je nach der Menge der Flüssigkeit, bald höher, bald tiefer, immer aber in einer quer über den Leib laufenden, g e r a d e n Linie gegen den tympanitischen Schall der oberen Bauchgegend ab. Im ganzen Bereich des leeren Percussionsschalles findet sich gleichmässige, deutliche Flucluation. Der Uterus ist etwas abwärts gedrängt und auffallend beweglich, so dass beim Anschlagen an die vordere Bauchwand die durch Vermittelung der Flüssigkeit auf ihn übertragene Erschütterung an der Portio vaginalis gefühlt werden kann ( S c a n z o n i ) . Eiers t o c k s - C y s t e n dagegen lassen die Lendengegend frei; dort findet sich bei jeder Lage und Stellung tympanitischer Percussionsschall, und die Dämpfung erstreckt sich an der vorderen Bauchwand in einer, durch meist unregelmässige Curven begrenzten, sich stets gleich bleibenden Ausdehnung aufwärts, mag die Kranke liegen oder sitzen. Kommen von diesen Regeln auch einzelne Ausnahmen vor, so sind deren specielle Verhältnisse durch eine sorgfältige Percussion doch immer zu ermitteln'). Ist die Geschwulst nicht allzu gross, so lässt überdies die Palpation ihre rundliche oder vielhöckrige Gestalt leicht erkennen. Endlich kommt noch der verschiedene Entwickelungsgang, namentlich der Zusammenhang des Ascites mit Erkrankungen anderer wichtiger Organe (Leber, Herz, Nieren) wesentlich in Betracht. — Mit Berücksichtigung der vorstehend erläuterten Verhältnisse wird man auch, wenn die Ovarial-Geschwulst mit Ascites complicirt ist (wie sich dies namentlich bei vorwiegend festen Geschwülsten oft findet), ' ) Die Mitte des Unterleibes kann bei Ascites leeren Percussionsschall ergeben, wenn durch individuelle Kürze des Gekröses Niveau der Flüssigkeit zu erheben. Darmton

finden,

der Darm verhindert i s t , sich

über

das

In der Regio lumbalis kann sich bei Ascites

n e n n der Dickdarm durch Gase ungewöhnlich stark ausgedehnt

ist, oder wenn Dünndarmschlingen in j e n e r Gegend durch alte Adhäsionen an der Bauchwand befestigt sind.

Eine Ovarialcyste kann

tympanitischen Schall liefern,

wenn Darmgase in sie eingetreten sind (nach Durchbruch

in den D a r m ) ,

wenn

Zersetzung ihres Inhaltes eingetreten, oder wenn bei der Punction äussere Luft in dieselbe eingedrungen ist.

497

Cysten und Cystoide.

zu einer richtigen Diagnose gelangen. — Zur Unterscheidung von abwärts dislocirten, sog. wandernden M i l z t u m o r e n dient nicht blos die Berücksichtigung des Entwickelungsganges und der Beziehung zu vorausgegangenen Wechselfiebern, sondern noch viel entschiedener der Nachweis, dass der Uterus keinerlei Verschiebung erlitten hat und dass dem kachektischen Aussehen der Kranken Leuchämie zu Grunde liegt, was durch die mikroskopische Untersuchung eines Bluttröpfchens erwiesen werden kann. — Selten dehnt eine c y s t i s c h oder k r e b s i g e n t a r t e t e N i e r e oder ein E c h i n o c o c c u s s a c k d e r L e b e r sich so weit aus, dass man sie mit einer Eierstocksgeschwulst verwechseln könnte. Durch die innere Untersuchung per vaginam und per rectum sowie durch sorgfältige Erwägung des Entwickelungsganges lässt sich auch in diesen Fällen meist wenigstens feststellen, ob es sich um eine Eierstocksgeschwulst handele oder nicht. Bei Weitem die grössten diagnostischen Schwierigkeiten bereitet die H y d r o n e p h r o s e 1 ) . Allerdings hat diese in der Regel den Darm v o r sich, während Ovarialgeschwtilste denselben nach der Seite verdrängen; aber es giebt Ausnahmen von dieser Regel. Der Nachweis, dass ein Theil des Dickdarmes vor der Geschwulst liege, wird (da die Percussion bei mangelnder Gasansammlung im Stich lässt) am Sichersten durch Einführen dicker Schlundsonden per anum geliefert (G. S i m o n ) . — Das Gleiche dürfte für c y s t i s c h e und s a r c o m a t ö s e E n t a r t u n g e n d e s N e t z e s und des r e t r o - p e r i t o n e a l e n B i n d e g e w e b e s gelten. — Auch von den Beckenwänden ausgehende Geschwülste, Anhäufungen von Fäcalmassen im Blinddarm und im S romanum, endlich sogar die stark angefüllte H a r n b l a s e können für eineEierstockscyste gehalten werden. Scanzoni

führt (I. c. pag. 4 4 6 ) folgende Beobachtung

welche Wochen lang an Harnbeschwerden gelitten h a t t e , schickt.

Man

fand Carcinoma uteri und

ausserdem

an.

Eine alte Frau,

wurde ins Krankenbaus gelinks

liegende

Geschwulst im Unterleibe, von der Grösse eines Mannskopfes, die bei der

äusseren

Untersuchung für eine Eierstockscyste gehalten

eine etwas

wurde.

nach

Während

der Inneren Unter-

suchung verschwand diese Geschwulst plötzlich unter dem Drucke der auf den Unterleib gelegten

Hand.

Es entstand

entleerte 3 Pfund normalen

Harn.

brennender Diagnose:

Schmerz im Unterleibe; der Blasenberstung.

durch den Katbeter 10 Pfund einer gelblich-rotben, haltigen Flüssigkeit der T o d ,

entleert.

') Vgl. den

lehrreichen Fall

von W. B a u m ,

Chirurgie, Bd. VII. pag. 2 1 9 ( 1 8 6 5 )

und

erfolgte am

wieder nachgelassen,

welchen K r a u s e

beschreibt.

Katheter

darauf

wurden

wenig urinös riechenden eiweiss-

Unter urämischen Erscheinungen

nachdem vorher Peritonitis bestanden

Tags

14. Tage dann

aber

im Archiv f. klin.

Bei einem 2 3 j ä h r i g e n Mädchen

wurde eine riesige H y d r o n e p h r o s e für eine Ovarialcyste gehalten und die E i s t i r pation

versucht —

mit tödtlicbem Ausgange.

Aehnliches ist auch Anderen be-

gegnet, so G. S i m o n und dem Erfahrensten auf diesem Gebiete, S p e n c e r B s r d e l e b e n , Clnruriiie.

8. Aufl.

IV.

32

Wells.

498

Krankheiten der Eierstöcke.

Cystitis eingetreten war.

Die Section wies eine R u p t u r der (nirgend krebsig infiltrirteo)

Blase, von nahezu 2 Ctm. Durchmesser, nach, die durch Anlölhung einer Darmschlinge versperrt war.

Selbst bei der genauesten Untersuchung bleibt es oft unmöglich, Eierstockscysten von C y s t e n d e r T u b e n u n d d e r L i g a m e n t a l a t a zu unterscheiden 1 ). Die Cysten, welche am freien Rande der Tuben vorkommen und als Ausdehnungen der Endstücke der M U l l e r ' schen Canäle gedeutet werden, sowie auch die cystischen Bildungen im Bereiche des Parovarium, Uberschreiten niemals die Grösse einer Haselnuss und kommen daher kaum in Betracht; dagegen erreichen die „Cysten der Ligamenta lata", welche auf hydropischer Ausdehnung der am Orificium abdominale verstopften Tuben beruhen, die Grösse eines Kopfes und können dann von einfachen Ovarial-Cysten gewiss nicht unterschieden werden. Nachdem die Diagnose einer cystischen Eierstocksgeschwulst gesichert ist, sucht man auch von der b e s o n d e r e n A r t dieser Geschwulst Kenntniss zu erhalten. Auf eine f o l l i c u l ä r e C y s t e wird man schliessen, wenn die Gestalt rundlich, die Oberfläche glatt, Fluctuation Uberall deutlich und die Grösse mässig, höchstens dem Kopfe eines Erwachsenen gleich ist. Für eine C o l l o i d g e s c h w u l s t spricht die höckrige Oberfläche (je nach der Gestalt und Grösse der einzelnen Cysten, aus denen sie besteht), die weniger gleichmässige Fluctuation an verschiedenen Stellen, die bedeutendere Grösse mit entsprechenden Beschwerden. Ob aber in dem" Stroma eines Cystoids indifferentes Bindegewebe oder Krebsgewebe sich findet, darüber ist aus der LocalUntersuchung nichts Bestimmtes zu entnehmen. Frühzeitiger Marasmus bei relativ geringer Grösse der Geschwulst und das Auftreten von Carcinomen an anderen Körpertheilen lassen auf k'rebsige Beschaffenheit der Geschwulst mit grosser Wahrscheinlichkeit schliessen. Von w e l c h e r S e i t e die Geschwulst ausgegangen sei, wird sich nur entscheiden lassen, wenn wir die Untersuchung frühzeitig vornehmen oder Uber den Entwickelungsgang genaue Nachricht erhalten. Ueber den Zustand des anderen Eierstocks kann man selten Gewissheit erlangen; jedoch lässt das regelmässige Fortbestehen der Menstruation einen normalen Zustand wenigstens des einen Eierstocks voraussetzen (vgl. pag. 490). In vielen Fällen dient zur Sicherung der Diagnose einer Ovarial-Geschvrulst überhaupt und zur Feststellung der besonderen Art derselben die Untersuchung des durch die P u n c t i o n

gewonnenen Inhaltes.

A s c i t i s c h e Flüssigkeit zeichnet sich aus durch

geringes specifisches Gewicht (geringen Eiweissgehalt) und die bei längerer Einwirkung der Luft nach 1 2 — 4 8 Stunden eintretende partielle Gerinnung. ' ) Vgl. V e i t , I. c. pag. 2 2 5 , V i r c h o w , 1. c. Bd. I. pag. 2 6 0 ff.

Damit kann der In-

Cysten und Cystoide.

499

halt einer C o l l o i d - C y s t e nicht verwechselt werden («gl. pag. 4 8 9 o. f.). Contenta der H y d r o n e p h r o s e , Bd. I. pag. 6 1 0 o. f.

vgl. pag. 2 4 7 ,

Des Inhaltes

wurde schon pag. 4 8 8 gedacht.

über

der f o l l i c u l ä r e n

Ueber die

Echinococcus-Flüssigkeit und

der

Die Cysten der Ligamenta lata

Dermoid-Cysten haben

einen

wasser-

hellen I n h a l t , in welchem nur Paralbumin, aber kein Eiweiss sich findet. —

Bei der

sehr häufigen Complication eines Abdominal-Tumors mit Ascites gewährt die Punction überdies den Vortheil, dass man unmittelbar darauf die Palpation durch die Bauchdecken und die combinirte Untersuchung viel besser ausführen kann.

Die Prognose der sich selbst Uberlassenen Eierstockscysten ist ungünstig; mit höchst seltenen Ausnahmen führen sie zum Tode. Allerdings können namentlich einfache Cysten viele Jahre hindurch ertragen werden; die Mehrzahl der Ovarialcysten aber setzt ihr Wachsthum so stetig fort, dass sie in der oben beschriebenen Weise schon nach 6, höchstens 12 Jahren dem Leben ein Ende machen. Die Behandlung ist früher vielfach mit p h a r m a c e u t i s c h e n M i t t e l n versucht worden, welche bald aus der Reihe der antiphlogistischen, bald unter denjenigen Medicamenten gewählt wurden, von denen man eine Steigerung der Resorptionsthätigkeit erwartet. Ganz im Anfange des Uebels, also zu einer Zeit, wo es nur höchst selten zur Kenntniss des Arztes kommt, mögen topische Blutentziehungen (im Scheidengewölbe oder an der Vaginalportion kurz vor dem Eintritt der Menstruation) und sorgfältige Verhütung aller Erregungen und Congestionen im Bereich der Genitalien das Wachsthum vielleicht verlangsamen können. In diesem Sinne mag auch der Gebrauch des Karlsbader oder Krankenheiler Salzes und ähnlicher salinischer Mittel nützlich sein. Dagegen hat der Gebrauch des Jod und des Jodkali, wenn auch noch so lange fortgesetzt, niemals günstigen Erfolg gehabt; vielmehr dürfte vor diesen und anderen eingreifenden Mitteln zu warnen sein, weil es eine Hauptaufgabe der Therapie sein muss, die Kräfte der Kranken möglichst ungeschwächt zu erhalten. Nur in diesem Sinne gilt der Ausspruch von W. H u n t e r 1 ) , dass die Kranken, welche sich am Wenigsten um ihre Geschwulst kümmern, voraussichtlich ain Längsten leben. — Niemals gelingt es, eine sicher erkannte Eierstocksgeschwulst rückgängig zu machen, höchst selten, sie in ihrem Wachsthum dauernd aufzuhalten. Daher sieht man sich weiterhin zu der operativen Behandlung genöthigt, welche umfasst: 1) die Punction, 2) die Injection reizender Flüssigkeiten nach vorgängiger Punction, 3) die Exstirpation (Ovariotomie), 4) die Excisión eines Theils der Cystenwand. ') W. H u n t e r , medicinische und chirurgische Beobachtungen und Heilmethoden, aus dem Englischen von K ü h n ,

Leipzig 1 7 8 4 , pag. 1 1 4 .

32*

500

Krankheiten der Eierstücke. In Betreff der operativen Behandlung

Fock

der Eierstockscysten

giebt der von C a r l

in der Gesellschaft f ü r Geburtsbiilfe zu Berlin gehaltene Vortrag (Monatsschr.

f. Geburtsk. u. Frauenkrankh. 1 8 5 6 ) den gründlichsten Aufschluss über die b i s gemachten Dutoit, und

in

Erfahrungen.

Die spätere

die Ovariotomie in England, dem klassischen Werke

London 1 8 7 2 .

Litteratur

findet

sieb

dabin

in der Monographie von

Deutschland und Frankreich (Würzburg

von S p e n c e r

Wells,

Die neueste Litteratur ist in den

1864)

Diseases of the ovaries etc.,

verschiedenen Jahrgängen

des

von

V i r c h o w und H i r s c h herausgegebenen „ J a h r e s b e r i c h t s " so sorgfältig und übersichtlich zusammengestellt, dass einfach auf diese verwiesen werden kann.

I.

Pnnction.

Die einfache Punction mit dem Troicart wird entweder zum Behuf der Diagnose ( P r o b e p u n c t i o n , vgl. pag. 498), oder als P a l l i a t i v m i t t e l angewandt, um die Beschwerden vorübergehend zu lindern. Höchst selten hat man radicale Heilung durch Verwachsung der Cystenwände und darauf folgende Schrumpfung derselben nach der Punction beobachtet. Jedenfalls hat es sich in diesen Fällen nur um einfache seröse Cysten gehandelt. In der Regel sammelt sich die Flüssigkeit mit grosser Schnelligkeit wieder an, — um so schneller, je häufiger punetirt wird, so dass die Punction dann in immer kürzeren Intervallen wiederholt werden muss. Dem Blute wird also immer mehr Eiweiss entzogen, und die Kräfte sinken in schneller Progression, so dass man mit Recht sagen kann, d a s L e b e n w e r d e d u r c h d i e P u n c t i o n e h e r v e r k ü r z t , a l s v e r l ä n g e r t . Nichts desto weniger wird man den, nach Linderung verlangenden Kranken die Punction nicht vorenthalten können. Auch die, von Vielen übertriebenen Gefahren der Operation dürfen davon nicht abhalten. Es kann allerdings vorkommen, dass durch die Spitze des Troicarts eine der grossen, colossal erweiterten Adern, die auf der Oberfläche der Cystenwand verlaufen, getroffen wird. Dann entsteht eine Blutung in die Bauchhöhle oder in den Cystensack, welche entweder direct durch den Blutverlust oder durch die nachfolgende Entzündung tödtjich werden kann. In einzelnen Fällen hat die Punction auch ohne Blutung zu tödtlicher Verjauchung des Sackes Anlass gegeben. Da man jetzt auch die einfachste Punction streng antiseptisch macht, werden Fälle der Art wohl nicht mehr vorkommen. Bei sehr grossen Cysten, welche das Zwerchfell weit nach oben verdrängt haben, empfiehlt S p e n c e r W e l l s ,

den AbQusB des Inhaltes n u r ganz allmälig zu gestatten,

„ u m die Gefahr einer plötzlichen, allzu starken Erweiterung des Thorax zu vermeiden". Vgl. Bd. III. pag. 7 1 8 .

Die Punction kann entweder d u r c h d i e v o r d e r e B a u c h w a n d oder d u r c h d a s S c h e i d e n g e w ö l b e ausgeführt werden, auf letzterem Wege nur, wenn die Cyste, tief im kleinen Becken, dem Schei-

Cysten u n d

dengewölbe unmittelbar anliegt. stelle den Vortbeil,

dass

501

Cystoide.

Dann g e w ä h r t aber diese Punctions-

der Cysteninhalt

ganz

vollständig

entleert

wird, weil der Stich den tiefsten Theil d e r Cyste trifft. 1)

Die

Punction

durch

die

vordere

Bauchwand

wird

nach den f ü r Paracentesis abdominis gültigen Regeln (Bd. III. pag. 7 1 7 ) a u s g e f ü h r t ; n u r richtet sich die Stelle des Einstichs nach dem Sitze der Geschwulst und namentlich nach dem Sitze fluctuirenden

Cyste.

Da man

möglichst

der am Deutlichsten

tief zu punctiren wünscht,

um die Cyste möglichst vollständig zu e n t l e e r e n ,

so muss man

den

Harn jedenfalls vorher mittelst des Katheters ablassen, weil die Blase mit der Geschwulst emporgestiegen

sein kann u n d von der Kranken

dann nicht immer vollständig entleert wird.

Erweist sich der Inhalt

der punctirten Cyste als zu dickflüssig, um durch fliessen,

die Canüle

auszu-

so muss m a n (da es sich in solchen Fällen immer um Cystoide

handelt) eine a n d e r e Cyste anzustechen suchen, welche dünnflüssigeren Inhalt hat.

Meist gelingt dies,

fluctuirende

Stelle

wenn

man n u r die am Deutlichsten

recht sorgfältig erforscht.

Die Canüle des zuerst

eingestossenen Troicarts lässt man bis zur Beendigung des Ausflusses aus der zweiten liegen, um das Eindringen

von Cysteninhalt in

die

Peritonealhöhle möglichst zu v e r h ü t e n . Für

die P r o b e p u n c t i o n

wendet

man

T r o i c a r t s a n , u m die G e f a h r zu v e r m i n d e r n . m i t Hülfe d e r A s p i r a t i o n ,

sehr

selten

hier,

wie

überall,

gern

recht

A b e r dickflüssigen I n h a l t gelingt es,

durch

enge Caniilen

zu

entleeren.

Millimeter

in

Linea alba

einer

an

e n t l e e r e n , d e r die g e n a u e r e B e t a s t u n g eines zweifel-

abdomine" hindert, deutlich

durch

Lichtung.

Will m a n n u r e i n e n A s c i t e s haften „ T u m o r

selbst

Jedenfalls

e r h a l t m a n e i n e f ü r die U n t e r s u c h u n g g e n ü g e n d e Menge des C y 9 t e n - I n b a l t e s n u r T r o i c a r t s von m e h r als 3

dünne

so

durchsticht

fluctuirenden,

einen

man

die

Bauchdecken

leeren Percussionsschall

in

der

gebenden

Stelle m i t d e r flach g e f ü h r t e n L a n c e t t e u n d s c h i e b t s o f o r t ein a m v e r j ü n g t e n E n d e

ge-

s c h l o s s e n e s , m i t s e i t l i c h e n F e n s t e r n v e r s e h e n e s , c o n i s c h e s B o h r e i n , u m die F l ü s s i g k e i t durch

dasselbe

ablaufen

zu

lassen ( S p e n c e r

Wells).

Auf

solche Weise

vermeidet

m a n s i c h e r e r eine u n a b s i c h t l i c h e Verletzung d e r G e s c h w u l s t , a l s m i t d e m T r o i c a r t , m a n l e i c h t zu tief e i n s t o s s e n

2) Die P u n c t i o n kommen,

wenn die

den

könnte.

von

der Vagina

fluctuirende

a u s 1 ) kann n u r in F r a g e

Cyste deutlich mit dem Finger von

der Scheide aus gefühlt werden kann,

was fast i m m e r n u r bei klei-

neren und einfachen Cysten der Fall ist.

Die Patientin befindet sich,

möglichst unterstützt, in halb sitzender Stellung.

Der Operateur f ü h r t

unter Leitung des linken Zeigefingers einen, etwa 2 5 Centimeter langen Troicart ') Zuerst

mit zurückgezogenem Stilet a u s g e f ü h r t von H e n c k e l

bis

an die am Meisten h e r v o r -

(piedicin.-Chirurg. Anmerkungen,

Berlin, 1 7 6 0 ) , s p ä t e r von S c h w a b e

(Hufeland's

Journal,

7.

1841).

Sammlung,

502

Krankheiten der Eierstöcke.

ragende und am Deutlichsten fluctuirende Stelle, in welche der Troicart dann mit einem kräftigen Ruck bis auf etwa 5 Ctm. Tiefe eingestossen wird, während die linke Hand oder die Hand eines Gehülfen den oberen Theil der Geschwulst in's kleine Becken hinabdrängt. Weiterhin wird der Unterleib, wie bei der gewöhnlichen Paracentese, comprimirt. Erfolgt der Abfluss des Cysteninhaltes, auch nachdem man sich von der Wegsamkeit der Gantile durch Ginschieben einer Sonde vollständig Uberzeugt hat, garnicht oder doch nur in ungenügendem Maasse, so hängt dies von der gallertigen Beschaffenheit desselben ab. K i w i s c h und S c a n z o n i empfehlen für solche Fälle die Dilatation der Punctions-Oeifnung mit dem Messer. Scanzoni

bat zu diesem Behuf an

4 Centimeter aus der Canüle hervortretende

einem Troicart-Stiiet

s t a t t der Spitze eine

geknöpfte Messerklinge anbringen

dies Messer-Stilet wird durch die in der Cyste befindliche Röhre schoben, bis der Trichter der letzteren am Heft feststeht.

des Troicarts

lassen-, einge-

Dann zieht man das Instru-

ment unter Leitung des linken Zeigefingers so weit zurück, dass die Klinge sich in der Punctions-Oeffoung beiludet und erweitert diese zu einer 3 — 4 Centim. langen Wunde, in welcher die Troicart-Röbre liegen bleiben soll, um nöthigen Falls den Auslluss des Cysteninhaltes durch vorsichtige lojectionen

von

lauwarmem Wasser (besser wohl von

antiseptiscben Flüssigkelten) zu befördern.

Um durch die Punction r a d i c a l e H e i l u n g zu erzielen, haben schon H e n c k e l und A. G. R i c h t e r das Einlegen einer Röhre in die Punctions-Oeffnung empfohlen. Ersterer und, lange Jahre nach ihm, S c h w a b e haben dies Verfahren von der Vagina aus angewandt, während O l l e n r o t h 1 ) durch Liegenlassen der Ganüle nach der Punction durch die Bauchwand einen günstigen Erfolg erzielte. Hierbei treten die Vorzüge der Punction durch die Vagina, sofern diese Uberhaupt ausgeführt werden k a n n (s. oben), — deutlich hervor. Der Cysteninhalt sowohl, als auch der bei der nachfolgenden Entzündung des Sackes sich bildende Eiter fliesst viel sicherer a b , als bei der Punction durch die vordere Bauchwand. Die Aussicht auf Verwachsung der Gystenwand mit dem Vaginalgewölbe ist grösser, als die Hoffnung auf eine analoge Verwachsung mit der vorderen Bauchwand, weil sich die, nach der Entleerung zusammensinkende Cyste nothwendig von letzterer entfernt, sofern sie nicht etwa bereits vorher verwachsen war. Die Verwachsung mit dem Vaginalgewölbe erfolgt aber auch nicht immer, und die ganze Cyste (noch leichter ein auf diese Weise behandeltes Cystoid) kann, statt zu verwachsen, in Verjauchung Ubergehen. So erklärt es sieb, dass, während Einzelne (namentlich S c a n z o n i ) gute Erfolge erzielten, Andere (v. L a n g e n b e c k , M a r t i n , C r e d £ ) eine grössere Anzahl tödtlich verlaufener Fälle aufzuweisen haben. ') Die Heilbarkeit der Eierstocks-Wassersucht.

Berlin,

1843.

CysteD und Cjstoide. Unschädlich ist die, von Einigen als sehr nützlich empfohlene, dauernde pression

des Unterleibes nach

der Punction,

503 Com-

welche freilich nicht immer ertragen

wird und von welcher ich selbst ciemals irgend einen Erfolg gesehen h a b e .

II.

Injection reizender Flüssigkeiten.

In manchen Fällen hat man schon früher den Versuch gemacht, die Verwachsung der Cyste, wenn sie durch das blosse Einlegen eines Rohrs (in der pag. 502 beschriebenen Weise) nicht gelingen wollte, durch reizende oder adstringirende Einspritzungen zu bewirken. Diese Versuche haben fast nur ungünstige Resultate geliefert. In neuerer Zeit ist, namentlich durch B o i n e t 1 ) , die J o d i n j e c t i o n in derselben Weise, wie bei Hydrocele, in Gebrauch gezogen worden, um entweder Verschluss zu bewirken, oder wenigstens die weitere Sécrétion in der Cyste zu unterdrücken. Das Operationsverfahren bedarf keiner Beschreibung, da die Punction wie bei der Probepunction ausgeführt wird, und sowohl die Injectionsflüssigkeit als auch die zu beachtenden Vorsichtsmaassregeln dieselben sind, wie bei der analogen Operation der Hydrocele (vgl. pag. 293 u. flgd.). Nur ist hier das Zurücklassen eines Theils der Jodlösung viel gefährlicher, als bei Hydrocele, weil es sich Uberhaupt um grössere Massen handelt, somit auch Mengen von Jod zurückbleiben können, deren Resorption die schlimmsten V e r g i f t u n g s e r s c h e i n u n g e n , sogar den Tod nach sich zu ziehen vermag. S p e n c e r W e l l s warnt namentlich vor der Anwendung der Jodtinktur und schreibt die häufig auftretenden toxischen Erscheinungen der Resorption des A l k o h o l s zu. Er benutzt nur die wässerige Lösung von Jod-Kali mit Zusatz einer geringen Quantität von Jod (vgl. pag. 295). Ob diesen Gefahren durch das von E. R o s e 2 ) vorgeschlagene Ausspülen der Cyste mit reichlichen Massen von lauem Wasser nach dem Abfluss der Jodlösung immer mit Sicherheit vorgebeugt werden kann, ist nicht hinlänglich erwiesen. — Ueberdies ist die Gefahr nicht zu unterschätzen, dass, auch bei der grössten Sorgfalt, von der eingespritzten Jodlösung, aus der Cyste etwas in die Bauchhöhle gerathen kann. Die theoretische Betrachtung ergiebt, dass die Jodinjection, wenn sie auch die secretorische Thätigkeit der Cyste vernichten sollte, doch auf das mit der Cyste combinirte Grundgewebe oder auf andere angrenzende Cysten (bei Colloidgeschwülsten) entweder gar keinen, oder, ') Bulletin de Thérapeutique, 1 8 5 2 , Août, und „ J o d o t h e r a p i e " , Paris, 1 8 5 5 . 2

) Vgl. E d m . R o s e , das Jod in grosser Dose. toxischen Wirkungen der Jodinjectionen s i n d ,

V i r c h o w ' s Archiv, Bd. 3 5 . — Die im Gegensatz zu den Angaben ?on

B o i n e t u. A., in dieser Abhandlung zuerst klar dargelegt worden.

504

Krankheiten der

Eierstöcke.

durch Erregung von Entzündung, einen schädlichen, und nur auf diejenige Cyste, in welche die Jodlösung eingespritzt wurde, einen günstigen Einfluss ausüben kann. Die Erfahrung hat dies bestätigt. Wir müssen die Jodinjection daher auf einfache Cysten, — so weit eine bestimmte Diagnose möglich, — beschränken und können, wegen der Unsicherheit der Diagnose, des Erfolges niemals gewiss sein. Zutritt der Luft muss sorgfältig ausgeschlossen werden. Füllt die Cyste sich wieder, so müssen Punction und Injection wiederholt werden. Nur wenn sich eiteriger Inhalt vorfindet, dürfte man die Canüle liegen lassen, da dann voraussichtlich bereits Verwachsung der Cyste mit der Bauchwand eingetreten ist. Jedoch werden solche Fälle besser mittelst der lncision und antiseptischer Irrigation behandelt. III. Die kopff

Morand daire,

Exstirpation

und

1722

des

durch

Exstirpation. entarteten

Schlenker

1866,

Juillet),

zuerst 1 7 0 1 , in R o u e n

m i t Eiter g e f ü l l t e n O v a r i a l - C y s t e , scheinen jedoch, nach neueren l e t z t e r w ä h n t e n wohl u m

dem

in

bereits 1 6 8 5

Vorschlag

bei

Jahrzehnt

abgeschnitten

wurde.

dieses J a h r h u n d e r t s

Kranken,

von

in

Glasgow,

wegen

einer

Beide Falle er-

n a m e n t l i c h bat es sich in d e m E r ö f f n u n g das

Sicher

beglaubigt

Vgl. S p e n c e r W e l l s , ist

Schor-

später

(Gazette hebdoma-

Erfolge a u s g e f ü h r t .

unsicher-,

in Kentucky ( 1 8 0 9 ) .

etwas

von H o u s t o n

einer 2 2 j ä b r i g e n

mit glücklichem

durch T h .

und

von K o e b e r l e

jedoch unabsichtlich, 1781

Forschungen,

s a m m t Morsus d i a b o l i dritten

gebracht

e i n e n A b s c e s s g e h a n d e l t , bei d e s s e n

O v a r i o t o m i e von Mc. D o w e l l Seit

Eierstocks,

gebilligt, w u r d e n a c h den U n t e r s u c h u n g e n

d a n n von L ' A u r a o n i e r

Ovarium

Ovariotomie.

sie,

Amerika h ä u f i g e r u n t e r n o m m e n w o r d e n , so d a s s m a n j e t z t

namentlich über

ist

gesunde erst

die

Diseases etc.

in E n g l a n d

und

3 0 0 0 Fälle z u s a m m e n -

stellen k a n n , u n t e r d e n e n freilich b e i n a h e 5 P r o c e n t n u r a l s „ V e r s u c h d e r O v a r i o t o m i e " zu b e z e i c h n e n s i n d , weil die O p e r a t i o n , bald wegen d i a g n o s t i s c h e r I r r t h ü m e r , bald wegen zu a u s g e d e h n t e r V e r w a c h s u n g e n , n i c h t b e e n d e t w e r d e n

konnte.

A u s f ü h r u n g d e r O p e r a t i o n . Die Kranke befindet sich in der Rückenlage auf einem schmalen Tisch in einem hellen, möglichst gut gelüfteten und mässig erwärmten Räume. Auf dem Bauche derselben wird, nach dem Rathe von S p e n c e r W e l l s , ein, das Operationslager allseitig überragendes Stück wasserdichten Stoffes aufgeklebt, welches, dem Operationsfelde entsprechend, ein grosses ovales Loch besitzt, dessen Rand ringsum mit Heftpflastermasse bestrichen ist. Dadurch wird Durchnässung des Körpers der Patientin mit den während der Operation sich ergiessenden Flüssigkeiten verhütet. Jedoch scheint diese Vorsichtsmaassregel nicht durchaus erforderlich zu sein. Ein Gehülfe soll nun, nach der älteren Vorschrift, mit beiden Händen die Geschwulst gegen die vordere Bauchwand anpressen und späterhin durch gleichmässigen seitlichen Druck den Vorfall von Darmschlingen verhüten. S p e n c e r W e l l s dagegen gestattet dem Assi-

Cysten uud Cystoide.

505

stenten keine Berührung der Kranken bis nach Eröffnung der Bauchhöhle. Bis dahin beschränkt sich der Dienst des Assistenten auf sorgfältiges Abwischen des Blutes. S p e n c e r W e l l s spannt während der Schnittführung die Bauchdecke durch Aufsetzen seiner linken Hand, deren kleiner Finger an dem oberen, der Daumen an dem unteren Ende des Schnittes aufgesetzt werden. Erst nach Eröffnung der Bauchhöhle fasst der (an der linken Seite der Kranken) ihm gegenüberstehende H a u p t - A s s i s t e n t die Bauchdecken, indem er die Mittelfinger in die beiden Wundwinkel einsetzt und mit Zeigefinger und Daumen beiderseits die Wundränder sicher fasst und emporzieht, so dass dieselben eine Art Trichter bilden, aus welchem, bei richtiger Haltung, die Eingeweide nie hervorquellen, indem sie durch eigene Schwere die tiefere Lage behalten. Durch dieses Verfahren, welches ich nach eigener Anschauung und Uebung nur dringend empfehlen kann, wird ein Vorfall der Eingeweide unmöglich und das sonst nothwendige Zurückstopfen der Darmschlingen vermieden. Der Assistent dairf während der ganzen Operation bis nach Vollendung der Bauchiuaht diese Fingerhaltung nicht ändern, und drückt mit Zeigefinger und IDaumen die Wundränder aneinander, während er in jeder Operationspause stets mit den eingefassten Mittelfingern den Zug nach aufwärts fortsetzt. Die Bauchwand wird in der Linea alba (nur bei entschieden seitlichem Sitze der Geschwulst auf deren Seite), unterhalb des Naibels, in einer Ausdehnung von 6 — 1 0 Centimeter bis auf das Bauchfelil durchschnitten. Dieses durchschneidet man erst nach Stillung d e r — in der Linea alba immer höchst unbedeutenden — Blutung. Die Cyste wird mit einer Klemmzange gefasst, etwas hervorgezogen, nöthigen Falls durch Fadenschlingen sicher befestigt und mit einem dicken Troicart angestochen, durch dessen, sicher zu haltende Canüle ihr Inhalt sich im Strahle entleert, ohne dass etwas davon in die Bauchhöhle fliessen kann, besser noch durch einen an den Troicart angefügten Schlauch in ein Gefäss abgeleitet wird. Erscheint die Cystenwand so dünn, dass man fürchten muss, sie mit der Zange zu zerreissen, so sticht man sie zuerst mit dem Troicart an und fasst sie mit der Zange erst, wenn sie sich etwas entleert hat. Bei starker Verdrängung des Zwerchfelles nach oben und dadurch bedingter Compression und Verdrängung der Brusteingeweide pflegt S p e n c e r W e l l s eine Punction der Cyste mit theilweiser Entleerung einen Tag oder mehrere Stunden, je nach dem Falle, der Ovariotomie vorangehen zu lassen, um auf diese Weise den „Shock" durch die zu plötzliche Ausdehnung des Brustraumes zu vermeiden. Jedoch haben andere Autoren sowohl, wie ich selbst,

506

Krankheiten der Eierstöcke.

auch beim Anstechen der Cyste mit dem Messer gute Erfolge erzielt. Jedenfalls sucht man das Einströmen von Cysteninhalt in die Bauchhöhle zu verhüten und den etwa eingeflossenen sofort wieder mit reinen Schwämmen zu entfernen. Mit zunehmender Entleerung wird die Cyste immer weiter aus der Bauchhöhle hervorgezogen und aussen sicher festgehalten. Handelt es sich um ein Cystoid, so erscheint alsbald, durch diesen Zug geleitet, eine zweite (kleinere) Cyste in der Wunde. Mit dieser verfährt man ebenso, wie mit der ersten, und so fort, bis endlich die ganze Geschwulst, entleert, ausserhalb der Bauchwunde liegt und nur noch durch ihren Stiel (vgl. p. 488) mit dem Uterus im Zusammenhange ist. Jetzt muss der GehUlfe mit besonderer Sorgfalt den Vorfall der Gedärme verhüten. Der Stiel kann, wenn er ganz dünn ist, mit einer einfachen Ligatur umschnürt werden; besser ist es unter allen Umständen, denselben in zwei Abtheilungen zu unterbinden, indem man mit einer Nadel einen doppelten Faden durch die Mitte seiner Breite hindurchführt und die Fäden nach entgegengesetzten Seiten zusammenknotet, weil dadurch das Abgleiten der Ligatur verhütet wird. Bei besonders dickem Stiele kann es sogar zweckmässig sein, die Unterbindung in mehreren Portionen vorzunehmen, um sicher zu sein, dass man hinlänglich fest umschnürt. Das beste Material für die Unterbindung sind antiseptische Darmsaiten, welche so präparirt sind, dass sie langsam (nicht vor dem 6. Tage) resorbirt werden. Bei Anwendung solcher Fäden ist man vor einer Blutung aus dem Stiele ganz sicher; jedoch sind die von Anderen (z. B. von S c h r o e d e r ) als zuverlässiger empfohlenen Seidenfäden, welche in fünfprocentiger Carbolsäurelösung gekocht sind, auch zulässig. Man durchschneidet nun den Stiel etwa 3 Centimeter diesseit der Ligatur, entfernt die Geschwulst und lässt den Stiel in die Bauchhöhle zurücksinken. Demnächst wird die Bauchwunde durch Nähte vereinigt, welche man abwechselnd weiter und weniger weit die Wundränder umgreifen lässt. Alle sollen den Saum der Bauchfellwunde mitfassen. Vgl. Bd. III. pag. 671. Darmsaiten, welche langsam resorbirt werden, haben vor Seide den Vorzug, dass man sie nicht auszuziehen und deswegen keinen Verbandwechsel vorzunehmen braucht. Die Nahtfäden werden zuerst blos eingelegt, nicht geknotet, sondern in genauer Reihenfolge vom GehUlfen gehalten. Bevor man die Wunde schliesst, werden die Wundränder noch einmal weit von einander entfernt, während der Gebülfe die auf jeder Seite durch einen provisorischen Knoten zu einem Bündel vereinigten Nahtfäden in der Mitte der Wunde nach Oben und Unten auseinanderdrängt, und nun wird mit absolut reinen Schwämmen die Peritonealhöhle

507

Cysten uod Cystoide.

auf's Sorgfältigste von etwa hineingeflossenem Blut und Cysteninhalt gesäubert. Bemerkt man während der Operation ein solches Einfliessen, so ist es gut, sofort eine solche Säuberung, namentlich gegen den D o u g l a s ' s c h e n Raum hin, vorzunehmen; jedoch wird die Wiederholung am Schluss dadurch nicht überflüssig. Während des Nähens ist es zweckmässig, einen reinen (aseptischen) Schwamm von entsprechender Grösse in die Bauchhöhle so einzulegen, dass er, unter die Wundränder wie ein Polster untergeschoben, die Eingeweide vor Insulten und vor Prolapsus schützt und das Einfliessen von Blut in die Bauchhöhle verhindert. Wie bei der ganzen Operation streng nach den Regeln der antiseptischen Methode verfahren wird, so muss auch der Verband ein antiseptischer sein. Man legt also auf die vereinigte Wunde einen die Nahtstiche etwas Uberragenden Streifen Schutztafft und darüber eine mindestens 5 Centimeter dicke Schicht zehnprocentiger Salicylwatte, welche den ganzen Bauch bedeckt. Die Befestigung dieses antiseptischen Verbandstoffes geschieht am Bequemsten mit einer dreibis fünfköpfigen S c u l t e t ' s c h e n Binde aus Flanell, welchen man durch Tränkung in einer hinreichend concentrirten antiseptischen Flüssigkeit (z. B. 10 p. C. Chlorzink) aseptisch gemacht hat. Die Patientin wird mit dem Rücken auf das Mittelstück gelegt, die Enden (Köpfe) werden auf dem Bauche gekreuzt und mit Sicherheitsnadeln befestigt. Diesen Verband kann man öffnen und entfernen ohne die Kranke auch nur im Mindesten zu bewegen. Die früher angewandten Streifen von Englischem Pflaster zwischen den Nähten, die man mit Collodtum tränkte, und die langen Heftpflasterstreifen sind überflüssig, da bei Beobachtung der antiseptiscben Metbode die Nähte viel dichter gedrängt angelegt werden und der übrige Verband dem Bauche besseren Schutz gewahrt als Streifen von Heftpflaster.

Wird die Ovariotomie in der vorstehend beschriebenen Weise mit Versenkung des unterbundenen Stieles ausgeführt, so nennt man dies die i n t r a p e r i t o n e a l e M e t h o d e . Diese wurde lange Zeit nur im Falle der Noth für zulässig erklärt, da man annahm, dass die Nekrose des unterbundenen Stielstückes unvermeidlich sei und Peritonitis zur Folge haben müsse. Deshalb erschien das, namentlich von B a k e r B r o w n und K e i t h geübte Abbrennen des in einer besonderen Klemme befestigten Stiels mit dem Glüheisen (oder mit der galvanokaustischen Schlinge) als ein Fortschritt. Der dünne Brandschorf, welcher an dem frei zurückfallenden Stiele mit in die Bauchhöhle gelangte, erwies sich als unschädlich'). Dass nach der Unterbindung ') Schon 1 8 6 8 sah ich, wie eine Patientin, Gegenwart den sehr

bei welcher B a k e r B r o w n

dicken Stiel mit dem Glüheisen d u r c h b r a n n t e ,

darauf das Bett verliess, und weiterhin keine (ibelen Zufälle hatte.

in meiner

am 6 . Tage

508

Krankheiten der Eierstöcke.

des Stiels, welche sicherer vor Nachblutung schützt, die Versenkung desselben ilbele Folgen nicht hat, haben S p i e g e l b e r g und W a l d e y e r durch Experimente an Thieren und Operationen an Frauen erwiesen. Die antiseptische Methode,

welche uns davor sicher stellt,

dass mit

dem unterbundenen Stiele etwa Fäulnisserreger in die Bauchhöhle gelangen könnten, gestattet nun vollends, der Versenkung des Stiels ganz allgemein den Vorzug zu geben. Die e x t r a p e r i t o n e a l e M e t h o d e geht darauf aus, die Schnittfläche des Stiels ausserhalb der Bauchhöhle

zu

befestigen und den

Stiel selbst in die Bauchwunde einheilen zu lassen.

Auf diese Weise

bleibt die Bauchhöhle völlig frei von fremden Körpern, die Ligaturfäden liegen ganz ausserhalb derselben;

tritt Nekrose oder

Eiterung

an der Schnittfläche ein, so hat man dennoch keine Gefährdung des Bauchfells zu fürchten; eine Nachblutung aus dem Stiel kann niemals in die Bauchhöhle, sondern nur nach Aussen erfolgen. waren einleuchtend,

Diese Vorzüge

so lange man kein Mittel besass,

um septische

Einflüsse sicher zu verhüten, und Hessen mit Recht bedauern, die Kürze des Stiels in

dass

manchen Fällen die Anwendung der extra-

peritonealen Methode nicht zuliess. Obgleich es schwer ist, sich einen Fall zu denken, in welchem man noch genöthigt wäre, die e x t r a p e r i t o n e a l e derselben folgen.

Methode anzuwenden, lassen wir doch die Beschreibung

Nachdem die Unterbindung des Stiels in der Nähe der Geschwulst,

jedoch nicht allzunahe, damit die Ligaturen nicht abgleiten, — ausgeführt i s t , man unterhalb (hinter)

der Unterbindungsstelle

noch

führt

einen starken Faden durch den

Stiel, welcher dazu dienen soll, denselben nachher in die Bauchwunde einzunähen.

Zu

diesem Behuf fädelt man, nach Entfernung der Geschwulst, jedes Ende dieses Fadens in eine Nadel

und durchbohrt

mit

diesen

die beiden Wundränder

in

der Nähe

des

unteren Wundwinkels schräg von Innen nach Aussen, in der Art, dass vom Bauchfell n u r ein schmaler Saum, von der übrigen Bauchwand aber ein 1 — 2 Gentimeter breiter Rand umfasst wird.

Die auf solche Weise eingelegte Naht geht also durch beide Wund-

ränder und den Stiel, so zwar, dass die Unterbindungsstelle ausserhalb des Bauchfells in

der Wunde ihren Platz findet.

Die übrige Bauchwunde wird

durch

Nähte genau

vereinigt, so dass die Wundränder auch gegen den Stiel durch den untersten Nahtstich genau angedrängt werden, und nirgend Luft eindringen kann.

Ist der Stiel sehr dick,

so führt man s t a t t e i n e r Naht in der oben beschriebenen Weise mehrere durch ihn hindurch, oder man klemmt ihn, statt ihn zu unterbinden, in eine der hierzu erfundenen K l e m m e n (Klammern) e i n ,

welche bei grosser Bequemlichkeit der Handhabung, so-

bald der Stiel n u r die nöthige Länge hat, volle Sicherheit gewähren. lässt man sehr lang und befestigt ihre Enden, sicher.

Die Ligaturfäden

mit Vermeidung aller Spannung,

recht

Die ausserhalb der Bauchhöhle ( ü b e r der Ligatur oder Klammer) frei liegende

Wundfläche des Stiels wird zur Beschleunigung des Schrumpfens mit trockenem Eisenchlorid betupft ( S p e n c e r

Wells).

Die oben beschriebene Art der Unterbindung und Befestigung des Stiels, welche von S t i l l i ng angegeben ist, dürfte in Betreff der Blutstillung und der Verhütung des

509

Cysten und Cystoide. Einfliessens von Blut oder Wundsecret währen.

B. v. L a n g e n b e c k

durchschnittenen Stiels I s o l l r t

bat,

in die Bauchhöhle die grösste Sicherheit

um noch

unterbunden.

sicherer zu g e h e n ,

die G e f a s s e

gedes

Es ist aber fraglich, ob durch dies

schwierige und Zeit raubende Verfahren mehr erreicht wird, da die zahlreichen Unterbindungsfäden

wohl

ebenso nachtheilig wirken, wie der en masse

Um die Spannung des Stieles sämmtlichen Fäden in eine Bauchwand in der Gegend

zu verhüten,

starke Nadel gefädelt und

1854.)

rirt,

dieser

ausserdem

durch

Gerade in

die

die vordere

diesem Falle er-

(Vgl. W. B u s c h , Chirurg. Beobachtungen, Berlin,

S p e n c e r W e l l s , K o e b e r l e u. A. bedienten sich mit Vorliebe verschiedener

Modlflcationen der von H u t c h i n s o n (clamp).

mit

der Fovea inguinalis geführt.

folgte der Tod durch Nachblutung.

umschnürte Stiel.

hat B. v. L a n g e n b e c k

zuerst angegebenen

Klemme

oder

Klammer

Seit S p e n c e r W e l l s unter Anwendung aller antiseptiscben Kautelen ope-

hat er beinahe ganz von dem Clamp

Abstand genommen,

und

versenkt in der

Regel den Stiel in die Bauchhöhle.

Mancherlei S c h w i e r i g k e i t e n können dem Arzte während der Operation entgegentreten. Vor Allern sind die A d h ä s i o n e n der Geschwulst zu erwähnen, welche vor Oeffnung der Bauchhöhle auch der sorgfältigsten Untersuchung entgehen können. Die Cyste folgt dann dem Zuge nicht, soweit sie der Bauchwand adhärirt, oder mit ihr zugleich wird eine fest mit ihr verwachsene Darmschlinge hervorgezogen. Die Lösung von der Bauchwand gelingt meist durch schabendes Abreissen mitt den Fingern (ähnlich wie man bei der Lösung der adhärenten Placsnta verfährt), und diese Art der Trennung ist auch fast allein zulässig, da man innerhalb der Bauchhöhle nicht gut mit scharfen Instrumenten arbeiten k a n n ' ) . Blutet es aus den abgerissenen Adhäsionen der Bauchwand, so wird mit feinem Catgut unterbunden oder umstochen. In manchen Fällen waren die Adhäsionen so fest, dass man die Operation abbrechen oder sich mit einer partiellen Exstirpation (siehe unten IV.) begnügen musste. Bei der Ablösung einer Darmschlinge wird man lieber ein Stückchen der Cystenwand am Darm zurücklassen, als diesen, auch nur im Geringsten, verletzen. Meist gehen zahlreiche kleine Gefässe vom Darm zur Cyste, so dass die Ablösung ohne Blutung garnicht gelingt und zahlreiche Ligaturen erforderlich werden. Adhäsionen des Netzes werden mit zwei oder mehr Ligaturen unterbunden und dann abgeschnitten. In manchen Fällen entsteht der Anschein von Adhäsionen, indem die Geschwulst, nachdem die erste Cyste entleert ist, dem Zuge nicht folgt, auch wenn man ihn mit der in die Höhle eingesetzten Hand wirksamer macht. Dennoch entdeckt die zwischen Bauchwand und Cyste flach eingeführte Hand keine Verwachsungen. Möglich wäre, dass solche im D o u g l a s ' s c h e n Räume der Entdeckung entgingen. >) Dass auch auf sehr gewaltsame Lösung der Adhäsionen Heilung folgen kann, lehrt der Fall von N u s s b a u m ,

Baier. ärztl. Intelligenzbl.

1864.

510

Krankheiten der Eierstöcke.

Aber auch diese können ausgeschlossen werden, wenn es gelingt, die Geschwulst im Bauche emporzuheben, während der in die Vagina eingeführte Finger fühlt, dass der Uterus nicht mit emporsteigt. Der Grund dafür, dass die Geschwulst dem Zuge nicht folgt, liegt in solchen Fällen darin, dass noch zu grosse Cystenmassen hinter der zuerst geöffneten oder in deren hinterer Wand liegen. In der Regel kann man diese mit der in die erste Cyste eingeführten Hand entdecken und auch sofort öffnen (aufbrechen), so dass ihr Inhalt dann zunächst in die grosse, zuerst geöffnete Cystenhöhle und aus deren Oeflfnung nach Aussen fliesst. Sobald die Entleerung der hinteren Cysten in hinreichendem Maasse gelungen ist, folgt die Geschwulst auch dem Zuge und stürzt manchmal sogar plötzlich hervor. Bei allen diesen Vorgängen ist Eintritt von Cysteninhalt in die Bauchhöhle zu verhüten oder doch durch Austupfen mit r e i n e n (aseptischen) Schwämmen sofort unschädlich zu machen. Der Vorfall eines nicht angewachsenen Darm- oder Netz-Stücks hat, sofern dasselbe nur sogleich wieder zurückgebracht wird, keine übele Bedeutung. Ein Netzstück kann sorgfältig umhüllt, sogar ohne Schaden längere Zeit ausserhalb der Wunde liegen. Grosse freiliegende Netzstttcke werden, je nach der Breite des Stieles, mit einem oder mehreren starken Catgut-Fäden abgebunden und abgeschnitten. Findet man b e i d e Ovarien degenerirt, so soll man im Allgemeinen auch beide entfernen. Ist jedoch das eine nur in unerheblichem Grade cystisch erkrankt und gewährt Aussicht auf normale Function, so begnügt man sich damit, die kleinen Cysten aufzuschlitzen und lässt das ganze Organ zurück. S p e n c e r W e l l s berichtet, dass eine in dieser Weise operirte Frau in 6 Jahren noch 4 Kinder gebar.

Besteht die Geschwulst zu einem so grossen Theile aus f e s t e n G e w e b e n , dass man sie, auch nach Entleerung der Cysten, nicht durch die Bauchwunde hervorziehen kann, so muss letztere erweitert werden, während die bestehende Wunde durch den Gehülfen zusammen gehalten wird. Es wäre einfach, aber unvorsichtig, die Dilatation mit einem Zuge vorzunehmen. Man schneidet schichtweise, wie bei der ersten Incision, um jede Blutung vor der Durchschneidung des Bauchfells zu stillen. Die Länge der Wunde von Anfang an der Grösse der Geschwulst anzupassen, ist unmöglich, da man vorher nie genau wissen k a n n , wie viel feste und wie viel flüssige Substanz sie enthält. Jedenfalls macht man, in Erwartung eines Cystoids, dessen Volumen man durch Punction in der oben beschriebenen Weise verringern kann, die Wunde möglichst klein, und nennt

511

Cysten und Cystoide.

diese

Operation

daher

auch

Ovariotomie

mit

dem

kleinen

S c h n i t t , im Gegensatz zu der, früher mehrfach angewandten ration

mit

dem

grossen

Schnitt,

bei

Ope-

welcher die Länge der

Bauchwunde der Grösse der Geschwulst entsprechen sollte. wendet man von Vorn herein nur bei Geschwülsten a n ,

Letztere

von

denen

man bestimmt weiss, dass sie nicht aus Cysten bestehen. Bei der extraperitonealen Methode kann die K ü r z e d e s S t i e l s den letzten Act der Operation sehr erschweren und A b ä n d e r u n g e n

erforderlich

machen.

Legt der

Stiel sich nicht ganz bequem in die Wunde, so steht zu erwarten, dass er, zumal bei eintretender

entzündlicher Schwellung,

eine höchst schädliche Spannung und Zerrung

bedingen würde, wenn man ihn dennoch in die Wunde einnähen oder ausserhalb derselben einklemmen

In den relativ günstigsten Fällen

wollte.

wenn man ihn möglichst

sieber unterbindet

der Art mag vielleicht,

und seine Schnittfläche durch

eine Ansa

in der Nähe der Bauchwunde befestigt, sich hoffen lassen, dass die Ligaturstelle früher durch peritoneales Exsudat mit der Bauchwand verklebt, als das unterbundene Stück brandig wird, so dass letzteres, ohne einen übelen Einfluss auf die Peritonealhöhle auszuüben , nach Aussen eliminirt werden kann.

Zulässig würde ein solches Verfahren

aber doch n u r sein, wenn die Stielwunde sich noch ohne alle Spannung dicht an die Bauchwunde bringen Messe. welches man

Hängt unmittelbar mit dem Stiel nicht solides Gewebe,

man jeden Falls entferoen m ü s s t e ,

sondern

den Stiel künstlich verlängern, indem man

beiden Seilen in die Bauchwunde einnäht,

eine Cyste z u s a m m e n ,

so kann

statt des Stiels die Cystenwand auf

die Cyste dann ausserhalb der Bauchhöhle

abschneidet und die einzelnen Gefässe in ihrer Wand

V e r l a u f n a c h der O p e r a t i o n

unterbindet.

und Nachbehandlung.

Die

Operirte wird, mit Vermeidung aller unnöthigen Bewegungen, in's Bett und in eine bequeme Lage, mit etwas erhöhtem Oberkörper, gebracht. Um eine möglichst ruhige

Lage

der Därme herbeizuführen und das

höchst störende Erbrechen zu verhüten, Beendigung

der

Operation

applicirt

man alsbald nach

16 — 2 0 Tropfen Opiumtinctur in einem

Esslöffel lauwarmen Wassers per anum, lässt die Operirte nur kleine Eisstücke

schlucken

und mehrere Tage keine Nahrungsmittel

den Mund, sondern nur durch ernährende Klystire nehmen. stigen Fällen

stellt

sich keine oder nur eine beschränkte Peritonitis

ein, mit mässigem Schmerz, des Leibes.

Hitze, Fieber und geringer Auftreibung

Die Schmerzhaftigkeit wird durch grössere Dosen Opium,

bei grösserer Heftigkeit durch eine Eisblase bekämpft. Theil

durch

In gün-

der Wunde

heilt

Vorsicht angemessen,

gewöhnlich

die Nähte

frühestens

nicht alle auf einmal zu entfernen. die Heilung vollendet;

jedoch

Der grössere

per primam; jedoch ist es der am

sechsten Tage

und

Nach 10 Tagen ist in der Regel

entspricht es der Vorsicht,

die Ope-

rirte 14 Tage im Bett zu lassen. Bei der extraperitonealen Methode entsteht an der Stelle, wo der Stiel eingenäht ist, da Nekrose des unterbundenen Stücks erfolgen m u s s ,

auch Eiterung.

Die Naht,

durch welche d e r Stiel In der Wunde befestigt i s t , bleibt am Längsten liegen.

War

512

Krankheiten der Eierstöcke.

eine Klammer angewandt, sich der Ligatur

bedient,

eo wird diese am 5. oder 6. Tage abgenommen. so überlässt

man

den

Unterbindungsfaden

Lösung, welche in der Regel erst in der dritten Wochen erfolgt.

der

Hat man spontanen

Von da ab schliesst

sich der Rest der Wunde bald durch Granulationen, und die Heilung kann als vollendet angesehen werden; jedoch

muss die Operirte noch

meiden und eine anschliessende Leibbinde t r a g e n , der Bauchdecken sehr dehnbar sind.

Vgl. Rd. III

lange Zeit jede Anstrengung da alle, namentlich

ver-

breite Narben

pag. 6 6 9 u. 9 1 4 .

Als S t ö r u n g e n des vorstehend geschilderten günstigen Verlaufs nach der Operation sind vor Allem N a c h b l u t u n g e n zu erwähnen, die allerdings nur bei ungenügend ausgeführtem Verschluss der Gefässe vorkommen können, aber doch unter den Händen der geschicktesten und vorsichtigsten Operateure vorgekommen sind, was zu doppelter Vorsicht auffordern muss. Entweder es waren, bei isolirter Unterbindung, einzelne zurückgezogene Arterien unbeachtet geblieben, oder die um den ganzen Stiel gelegte Ligatur oder Klammer war abgeglitten. Die Blutung tritt fast immer innerhalb der ersten 48 Stunden ein, kann jedoch erst später zum Tode führen. Neben den allgemeinen Erscheinungen der Blutleere zeigt sich Auftreibung des Leibes ohne erhebliche Schmerzhaftigkeit; zuweilen läuft auch etwas Blut aus der Wunde. War der Stiel in der bei der extraperitonealen Methode beschriebenen Weise in der Wunde festgenäht, so kann direct kein Blut in die Bauchhöhle gelangen. Dann ist auch die Hülfe bei eintretender Nachblutung leicht, indem man höchstens den untersten Theil der Wunde zu öffnen braucht, um die blutende Stelle zu finden. Blutungen an der Trennungsstelle von Adhäsionen liegen ausser aller Berechnung und ausser dem Bereich unserer Hülfe. Wenn der Stiel garnicht in der Wunde befestigt worden ist, oder sich zurückgezogen hat, so hat der Versuch, in der wieder geöffneten Bauchhöhle die Blutung zu stillen und die Gerinnsel zu entfernen, noch die meiste Aussicht auf Erfolg. Fast noch schneller, als durch Nachblutungen, ist in einzelnen Fällen, zumal wenn an bereits sehr entkräfteten Kranken übermässig grosse Geschwülste (z. B. von dem Volumen mehrerer Köpfe) entfernt wurden, der Tod durch E r s c h ö p f u n g (shock) erfolgt. Endlich droht noch bis in die dritte Woche a l l g e m e i n e P e r i t o n i t i s , die freilich am Häufigsten unmittelbar an die Operation sich anschliesst und oft in 24 Stunden tödtet, aber auch später, entweder durch eine äussere Schädlichkeit oder durch den Aufbruch eines in der Umgebung der Operationsstelle gebildeten Abscesses erregt, werden kann. Der Durchbruch eines solchen Abscesses in die Peritonealhöhle erfolgt sehr selten, viel häufiger bilden sich circumscripte Abscesse in den Bauchdecken nahe der Wunde, die nach Aussen

Cysten und

Cystoide.

513

aufbrechen. Peritonitis wird als die häufigste Todes-Ursache nach der Ovariotomie angegeben. Ob aber nicht viel mehr die s e p t i s c h e Z e r s e t z u n g des p e r i t o n i t i s c h e n E x s u d a t s , vielleicht auch nur des in die Bauchhöhle gelaufenen B l u t e s und C y s t e n I n h a l t e s , den Tod bedingt, als die Entzündung des Bauchfells, darüber ist noch nicht mit voller Sicherheit zu entscheiden. Jedoch wird auf diese septische Zersetzung in neuester Zeit immer mehr Gewicht gelegt. Man sucht daher auch, neben dem antiphlogistischen Verfahren (welches doch nur in dem Auflegen von Eisbeuteln bestehen kann) auf die Entleerung jener Flüssigkeiten direct hinzuwirken. Ob das Ablassen oder Aussaugen derselben durch Glasröhren, welche man durch die wiedergeöffnete Wunde einführt, den beabsichtigten Zweck erreicht, ist zweifelhaft. Viel eher wäre dies von der gleichfalls angewandten Drainage durch den D o u g l a s ' s c h e n Raum zu erwarten. Die grösste Sicherheit gewährt die strenge Durchführung der „antiseptischen Methode", die als curatives Verfahren das Einlegen eines Ableitungsrohres (sei es durch die Wunde oder durch den D o u g l a s ' s c h e n Raum) nicht ausschliesst, unvergleichlich viel mehr aber leistet, wenn sie prophylaktisch von Anfang an, vor, während und nach der Operation mit voller Strenge und im ganzen Umfange durchgeführt wird. Beurtheilung der Ovariotomie. Die r a d i c a l e H e i l u n g wird, sofern die Gefahren der Operation überwunden werden, s i c h e r erreicht; Recidive sind nur dann zu fürchten, wenn auch das zurückgebliebene Ovarium erkrankt war oder wenn Combination mit Krebs bestand, was man freilich nicht immer bestimmt voraus wissen kann. Aber mit welchen G e f a h r e n erkämpft man die radicale Heilung? Unter den Händen erfahrener Chirurgen hat sich die Prognose der Ovariotomie nicht ungünstiger gestaltet, als die anderer grosser Operationen. Die Mortalität betrug vor Einführung der antiseptischen Methode durchschnittlich 2 3 P r o c e n t (im Hospital etwas mehr, in der Privatpraxis weniger), jetzt, bei streng antiseptischem Verfahren, etwa 10 P r o c e n t . Die R e s u l t a t e

der Ovariotomie

sind

lange Zeit

günstigere gewesen, als in England und A m e r i k a .

in Deutschland

bei Weitem

Bd. III. W ü r z b u r g , 1 8 5 7 , pag. 9 9 ) hat mit grosser Sorgfalt die ( b i s 1 8 5 7 ) in land zu

a u s g e f ü h r t e n Ovariotomlen g e s a m m e l t .

radicaler H e i l u n g ,

4 6 zum T o d e ,

E s waren d e r e n 6 4 .

6 blieben n u t z l o s ;

denn

etwa 2 0 J a h r e n f a s t bereits

eine sehr

immer

dass m a n

S. A u l .

Grösse IV.

den

64

erlangt

hat,

nenn

hatte,

12

Fallen

Der G r u n d f ü r dies

die Ovariotomie in D e u t s c h l a n d

erst vorgenommen

erbebliche

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

Deutsch-

Davon f ü h r t e n

unter

rinden sich auch falsche Diagnosen und u n v o l l e n d e t e O p e r a t i o n e n . ungünstige E r g e b n i s s ist w o h l ,

un-

G. S i m o n ( S c a n z o n i ' s Beiträge etc.

und

die

bis vor

Geschwulst

die Operation s o 33

514

Krankheiten der

Eierstöcke.

m i t a u c h in b e s o n d e r s h o h e m G r a d e gefährlich war. s t ä t i g u n g in d e n R e s u l t a t e n d e r S t a t i s t i k , England, Deutschland

und Frankreich.

Diese Auffassung

welche wir E , D u t o i t

Würzburg, 1 8 6 4 )

W e l c h e n E i n Q u s s die a n t i s e p t i s c h e M e t h o d e

verdanken.

E n t s c h i e d e n s t e n die E r f a h r u n g e n von S p e n c e r

s e l b e h a t in d e n l e t z t e n

3 5 J a h r e n über

1000 O v a r i o t o m i e n

g e m e i n e n h a t t e e r in v o r - a n t i s e p t i s c h e r Zeit eine M o r t a l i t ä t a c t i o n s Vol. LXIV.

i h r e Be-

auf die Erfolge d e r O v a r i o t o m i e

ausgeübt hat, lehren am

E i n f ü h r u n g d e r a n t i s e p t i s c h e n M e t b o d e von 1 0 P r o c e p t .

findet

(Die O v a r i o t o m i e in

Wells.

ausgeführt.

Der-

Im All-

von 2 3 P r o c e n t ,

nach

Vgl. Medico-Chirurgical T r a n s -

1881.

Die von W e l l s

zusammengestellten

Fälle sind s o l c h e ,

in d e n e n die

Ovariotomie

vollendet w u r d e ; w ä h r e n d u n t e r d e r G e s a m m t z a h l seiner O p e r a t i o n e n sich etwa 1 0 P r o c e n t f i n d e n , in d e n e n e n t w e d e r a b s i c h t l i c h n u r ein e x p l o r a t o r i s c h e r E i n s c h n i t t g e m a c h t w u r d e , o d e r die O p e r a t i o n von l e t z t e r e n 5 2

n i c h t vollendet w e r d e n k o n n t e .

Procent mit dem

Von e r s t e r e n e n d e t e n 2 8

Procent,

Tode.

Die Gefahr der Ovariotomie beruht auf der Möglichkeit einer ausgebreiteten Bauchfell-Entzündung und der, selbst bei unerheblicher Blut- oder Exsudatansammlung in der Bauchhöhle, leicht eintretenden septischen Infeclion, welche aber mit den jetzigen Hülfsmitteln sich in der Regel vermeiden lässt. Ueberdies können durch falsche Diagnosen oder durch ungenügende Unterbindungen Gefahren bedingt werden. Das sind aber keine Gründe, um eine heilbringende Operation zu verwerfen. In den seltenen Fällen, wo bei langsamem Wachsthume der Geschwulst die Beschwerden unerheblich sind, oder wo es gelingt, denselben durch die Punction für l a n g e Z e i t abzuhelfen, mag man die Ovariotomie unterlassen oder aufschieben. Wenn aber die Beschwerden sich steigern, und nach der Punction die Füllung der Cyste schnell wieder erfolgt, oder wenn die Geschwulst die Grösse eines Kindskopfes bereits Uberschritten hat, so wäre es unrecht, die Exstirpation zu unterlassen oder so lange aufzuschieben, bis die ganze Constitution zerrüttet und somit von der dann etwa noch ausgeführten Operation kein guter Erfolg mehr zu erwarten ist. — Schwangerschaft ist nicht als Gegengrund gegen die Operation anzusehen. — Durch Erscheinungen von Entzündung oder Nekrose in der Geschwulst wird die Ovariotomie nur desto dringlicher indicirt. IV.

Inclsion und Exclsion der Cystenwand.

Das blosse S p a l t e n der Cystenwand oder auch das A u s s c h n e i d e n e i n e s S t ü c k e s aus ihr, nach vorgängiger Laparotomie, kann immer nur eine „Operation der Noth" sein, zu der man seine Zuflucht nimmt, wenn die Exstirpation wegen ausgebreiteter Adhäsionen unmöglich ist. Unzweckmässig wäre es, wenn man absichtlich erst Adhäsionen herbeiführen wollte, um dann zur Incision zu schreiten,

Cysten a n d

515

Cystoide.

da diese mindestens ebenso gefährlich ist, wie die Exstirpation (s. oben), bei welcher man, im Falle des Gelingens, doch des radicalen Erfolges sicher ist. Ganz zu verwerfen ist die s u b c u t a n e (intraperitoneale) l n c i s i o n , da sie e i n e r s e i t s wegen der Möglichkeit einer Blutung und nachfolgenden Entzündung gefährlich und anderer Seits in ihrem Erfolge ganz unsicher ist. Hat man sich zur lncision oder Excision der adhärenten Cystenwand entschlossen, so muss man jedenfalls die Ränder der geöffneten Cyste mit denen der Bauchwunde durch Nähte sicher vereinigen und sorgfältiges Ausspülen durch eingelegte Gummiröhren oder permanente Irrigation mit antiseptischen Flüssigkeiten folgen lassen. Gelingt es, Zersetzung des Cysteninhalts zu verhüten, und haben die Cystenwände nicht schon eine allzu erhebliche Verdünnung erfahren, so kann man vielleicht noch auf einen günstigen Ausgang hoffen. E. M a r t i n ,

welcher dies Verfahren zuerst empfohlen

3 Fällen 2 günstige Erfolge

Vgl. Berl. klin. W o e h e n s c h r .

Specielle Indicationeu f ü r die o p e r a t i v e

hat,

erzielte d a m i t

unter

1 8 7 4 . No. 2 4 . Behandlang.

Für die Entscheidung Uber eine operative Behandlung der Eierstocks-Geschwülste muss man dieselben in zwei Gruppen sondern: 1) solche, welche nachweisbar zum grossen Theil ein f e s t e s Gewebe enthalten, und 2) solche, welche vorwiegend einen f l ü s s i g e n Inhalt haben. 1) Solide Geschwülste können nur durch E x s t i r p a t i o n beseitigt werden. Diese gewährt um so weniger Aussicht auf Erfolg, je grösser die Geschwulst, namentlich ihr fester Bestandtheil, und je ausgedehnter ihre Adhäsionen sind. Liesse ersterer sich als Krebsgewebe erkennen, so wäre die Möglichkeit eines günstigen Erfolges ganz ausgeschlossen. 2) Unter den Geschwülsten der zweiten Art gewähren die einfachen serösen Cysten Aussicht auf Heilung durch blosse P u n c t i o n , oder durch l n j e c t i o n von Jodlösung. Bleibt die specielle Diagnose zweifelhaft, so muss man von der Jodeinspritzung absehen. In solchen Fällen, wie für die cystoiden Geschwülste überhaupt, ist die O v a r i o t o m i e das allein geeignete Verfahren, um radicale Heilung zu bewirken. Erweist sich nach Oeffnung der Bauchhöhle, dass die Geschwulst in zu grosser Ausdehnung mit der Bauchwand oder ihren sonstigen Umgebungen verwachsen ist, so ist man auf die l n c i s i o n mit nachfolgender antiseptischer Irrigation angewiesen.

33*

Zweiunddreissigste Abtheilung. K r a n k h e i t e n der

Wirbelsäule1).

Erstes Capitel. Rückgratsspalte, Wirbelspalte, Spina bifida. Rhacliiscliisis. Unter S p i n a b i f i d a — einer zuerst von T u l p i u s , 1641, gebrauchten Bezeichnung — versteht man angeborene Spaltungen der Wirbelringe, die in der Regel mit hydropischem Flüssigkeitserguss im Inneren der RUckenmarkshäute (Hydrorhachis externa) oder im Rückenmarkscanale selbst (Hydrorhachis interna) auftreten. Die Spina bifida gehört zu den sogenannten Hemmungsbildungen (vgl. Bd. I. pag. 754 ff. und 782 ff.), indem sie durch eine theilweise ausbleibende Vereinigung der embryonalen üorsalplatten bedingt ist; jedoch ist es noch fraglich, ob allein die mangelnde Bildung und Verknöcherung der Wirbelringe oder eine primäre Erkrankung des Rückenmarks und seiner Häute dazu die Veranlassung abgiebt. Nach H. R a n k e (Jahrb. f. Kinderheilk. Bd. XII. 1877) wäre wenigstens die einfache Spina bifida lumbalis und lumbosacralis auf Verwachsung des Rückenmarks mit der äusseren Haut, während der frühesten Periode des Fötallebens, zurückzuführen, welche die Schliessung der Wirbelbögen an der Verwachsungsstelle endgültig verhindert. Was die H ä u f i g k e i t dieses Bildungsfehlers betrifft, so wurde derselbe von G h a u s s i e r unter 2 2 2 9 3 Neugeborenen in der Maternité zu Paris, wovon 132 mit Missbildungen behaftet waren, 22 Mal beobachtet. — Bei Weitem am Häufigsten ist Spina bifida in der unteren Lumbaigegend und an der Grenze zwischen dieser und der Dorsalgegend, demnächst in letzterer, seltener am oberen Theile des Kreuz1

) Die neue Bearbeitung dieser Abtheilung

hat Herr Professor Dr. A. E u l e n b ü r g

abermals zu übernehmen die Güte gehabt.

Wirbelspalte.

517

beins, noch seltener im Cervicaltheil und am unteren Theile des Kreuzbeins beobachtet worden. Auch zwischen Hinterhaupt und Atlas findet sie sich mit Spaltung des hinteren Bogens des letzteren, so dass ein vollständiger Uebergang zu den ihr analogen Missbildungen des Schädels, Encephalocele und Meningocele, gegeben ist. Vgl. Bd. III. pag. 121 u. f. Man kann, mit F l e i s c h m a n n , 3 G r a d e der Spaltbildung unterscheiden: 1) den h ö c h s t e n Grad, wo der ganze Wirbelring (also Dornfortsatz und Bogen bis zu den Querfortsätzen) fehlt; 2) den m i t t l e r e n Grad, wo die Seitentheile des Wirbelringes zum Theil vorhanden sind und nur nach Hinten ein Stück zwischen denselben ausgefallen ist; und 3) den g e r i n g s t e n Grad, wo die Wirbelbogen ganz gut entwickelt sind, aber hinten sich nicht vereinigt haben, so dass eine Spalte von einigen Millim. zwischen ihnen verbleibt und statt der Dornforlsätze eine Grube sich findet. Der mittlere Grad ist bei Weitem der Häufigste. — Wie der Grad, so ist auch die Ausdehnung der Spalte sehr verschieden; denn während dieselbe sich in der Mehrzahl der Fälle auf einzelne Wirbel beschränkt, hat man in anderen Fällen sogar die Wirbelsäule in ihrer ganzen Länge vom Kreuzbein bis zum Nacken gespalten gefunden, wovon V a l s a l v a , B i d l o o , H e n r y und F i e l i t z Beispiele erzählen. Im Allgemeinen stellt die Spina bifida eine rundliche oder längliche Geschwulst dar, deren Grösse und Gestalt jedoch wesentlich durch die Ausdehnung der Knochenlücke und die Menge der angesammelten Flüssigkeit bestimmt wird. Zuweilen besteht die Geschwulst auch aus 2 Cysten, wie B r e w e r t o n gesehen hat. Sind die Wirbelbogen noch theilweise vorhanden, so fühlt man oft deutlich ihre Kanten, die bisweilen glatt und eben, bisweilen unregelmässig und etwas nach Aussen gewandt sind und manchmal sogar einen nach Hinten gerichteten Fortsatz (gleichsam ein Rudiment des nicht zu Stande gekommenen Proc. spinosus) besitzen. Gewöhnlich ist der Tumor von der äusseren Haut bedeckt, die Anfangs noch ganz normales Aussehen zeigt, allmälig jedoch sehr dünn und durchsichtig wird und eine bläuliche oder blassröthliche Färbung annimmt. In seltenen Fällen wird die Bedeckung der Geschwulst unmittelbar durch die dünne und gefässreiche Dura mater gebildet; ja, es soll auch die letztere fehlen und die Arachnoides äusserlich vorliegen können. — Ueber das Verhalten des Rückenmarks bei Spina bifida verdanken wir namentlich O l l i v i e r werthvolle Untersuchungen. In Fällen, wo ausschliesslich Hydrorhachis externa besteht, kann das Rückenmark ganz unverändert sein, oder nur secundär, durch den Druck der in seinen

Krankheiten der Wirbelsäule.

518

Häuten angesammelten Flüssigkeit, eine bis zu völliger Atrophie, Auseinanderdrängung der Faserbiindel und Erweichung fortschreitende Abplattung erfahren. Besteht dagegen eine (in der Regel auch mit Hydrocephalus int. verbundene) Hydrorhachis i n t e r n a , so findet sich die Compression und Verdünnung des Rückenmarks constant, so dass oft nur eine dünne, die Wände des Sackes auskleidende Schicht desselben zurückbleibt; ja zuweilen, namentlich bei grossen Geschwülsten und reichlicher Flüssigkeitsansammlung, kann dasselbe bis auf einzelne kleine Faserreste ganz fehlen. In seltenen Fällen tritt das Rückenmark in den Tumor hinein und stellt also eine, dem wirklichen Gehirnbruch entsprechende Hernie dar (Hydromyelocele). Ranke fand dasselbe in drei Fällen mit der Sackwand innig verwachsen u n d bis zu den unteren Sacralwirbeln hinabreichend, also der Norm gegenüber auffallend verlängert. Der flüssige Inhalt des Tumors besteht nach den Analysen ton B o s t o c k , Lassaigne,

F. H o p p e ,

(vorwiegend Natronsalzen);

Ranke zuweilen

u. A. aus

W a s s e r , Albumin

Harcet,

und einigen Salzen

ist derselbe auch etwas blutig.

Die Menge der

Flüssigkeit varlirt nach der Grösse des Sackes.

Symptome. Die Symptome der Spina bifida am Lebenden beziehen sich theils auf die Geschwulst selbst, theils auf die Compression des Rückenmarks und seiner Nerven. Die G e s c h w u l s t ist rund oder oval und bei stärkerem Flüssigkeitsgehalt häufig gestielt, mehr oder weniger prall und deutlich fluctuirend; an ihrer Basis lassen sich in der Regel die Kanten des offen gebliebenen Wirbelringes erkennen. Die Geschwulst lässt sich durch Druck theilweise entleeren, wird bei tieferer Lage des Kopfes welk und schlaff, und schwillt während der Exspiration stärker an, um während der Inspiration etwas einzusinken. In einem, von K r a b l e r und mir beobachteten Falle konnte man bei jeder Compression der Geschwulst die vordere Fontanelle unter dem Finger stärker hervorgewölbt fühlen. Besteht ein Zusammenhang mit Hydrocephalus, so kann man die Grösse der Geschwulst vermehren, wenn man den Kopf comprimirt, und umgekehrt; auch treten in letzterem Falle die Erscheinungen der Gehirncompression auf. Nach C r u v e i l h i e r soll die Geschwulst der Spina bifida auch mit dem Pulse synchronische Bewegungen zeigen. — L ä h m u n g e n können ganz fehlen. Der Grad und die Ausdehnung derselben richten sich nach dem Sitze des Tumors u n d der Compression, welche das Rückenmark erleidet: sie sind also bei Hydrorhachis interna am stärksten. Häufig findet sich von der Geburt an Paraplegie, auch Atrophie der unteren Extremitäten, Incontinentia urinae et alvi. In anderen Fällen haben die Kinder zwar sonst den freien Gebrauch ihrer

Wirbelspalte.

519

Glieder, lernen aber niemals gehen. Oft sind gleichzeitig andere Bildungsfehler, namentlich Klumpfuss, Inversion der Blase ( R e v o l a t , V o i s i n ) u. s. w. vorhanden. Verlan!' nnd Prognose. Kinder, die mit Spina bifida behaftet sind, werden in der Regel lebend, munter und vollkommen reif geboren. Erst nach der Geburt zeigt sich der schädliche Einfluss der Missbildung, die früher oder spater (je nach dem Sitze und Grade des Uebels) fast immer den Tod herbeiführt. Bleibt das Kind übrigens wohl und geht dasselbe nicht in Folge der ursprünglichen Rückenmarksaffection oder einer sich ausbildenden Meningitis zu Grunde, so wächst die Geschwulst stetig fort und erreicht eine gewisse Grösse, bis sie berstet. Diese Berstung kann auch schon vor der Geburt erfolgen; man findet dann statt des zusammengefallenen Sackes nur eine Fistelööhung, aus welcher seröse Flüssigkeit austritt, wie O l l i v i e r und C r u v e i l h i e r beobachtet haben. Selten erfolgt die Ruptur plötzlich, wobei auch der Tod rasch unter allgemeinen Krämpfen eintritt; meist geht derselben eine zur Verschwärung führende Entzündung in den Wänden des Tumors vorher. Die Flüssigkeit wird trübe, eiterartig, und durch Fortsetzung der Entzündung auf die benachbarten Meningen kommt es auch hier zur Bildung eitriger, pseudomembranöser Exsudate, die in mehr oder minder grosser Ausdehnung das Rückenmark umgeben und sich oft in den subarachnoidealen Räumen nach Oben bis in den vierten Ventrikel forterstrecken. Dem Tode gehen entweder die Erscheinungen einer Meningitis (namentlich allgemeine und tetanische Convulsionen) vorher, oder Stupor und Coma. Das Alter, in welchem die Berstung eintritt, überschreitet nur selten das dritte Lebensjahr. Jedoch werden von B o n n , W a r n e r und S. C o o p e r Fälle berichtet, in denen Individuen mit Spina bifida 10, 20 Jahre alt wurden; C a m p e r sab einen Kranken das 28., W a l t o n das 30. und S w a g e r m a n n sogar das 58. Jahr erreichen. — Trotz dieser Ausnahme ist, wie sich nach dem oben Gesagten von selbst versteht, die Prognose im Ganzen eine sehr übele. Bei Kranken, welche zu einem höheren Lebensalter gelangten, dürfte wohl zumeist die Geschwulst von vornherein nicht mit dem Rückenmark communicirt (sog. Spina bifida spuria) oder sich in sehr früher Zeit gegen dasselbe abgeschlossen haben. Therapie. Bei der grossen Gefahr des Leidens hat man zur Beseitigung desselben zahlreiche Verfahren in Vorschlag gebracht, von denen jedoch die meisten kaum minder bedenklich sind, als das Uebel selbst. Um darüber zu entscheiden, ob eine operative Behandlung

Krankheiten der Wirbelsäule.

520

(denn von einer solchen kann natürlich nur die Rede sein) Uberhaupt zulässig sei, müsste man vor allen Dingen die Ueberzeugung erlangen, dass das Rückenmark nicht aus seinem Canale heraus in die Geschwulst eingetreten und mit der Haut derselben verwachsen ist. L a b o r i e hat die Bedingungen festzustellen versucht, unter denen eine cystische Abschnürung der Geschwulst gegen das Rückenmark hin „mit Wahrscheinlichkeit" zu erwarten und daher eine Operation gerechtfertigt sei. Nach ihm kann man operiren, wenn 1) das Kind übrigens gut gestaltel und nur e i n Tumor vorhanden; 2 ) der letztere g e s t i e l t ist; 3) wenn die den Tumor bedeckende Haut vollständig unversehrt und namentlich nicht ulcerirt ist; 4) Compression oder Verschiebung des Tumors keine oder nur mässige Schmerzen bewirken, und endlich 5) Uberall das gleichmässige Gefühl der Fluctuation entdeckt und nirgend eine dichtere Masse in der Geschwulst gefühlt wird. Je vollständiger alle die aufgeführten Merkmale im einzelnen Falle sich finden, desto günstiger ist die Prognose für den operativen Eingriff. Die in Anwendung gebrachten Verfahren sind folgende: 1) D i r e c t e C o m p r e s s i o n , die einfachste und am Wenigsten gefährliche Methode, jedoch nur von palliativer Wirkung. Die Autor e n , welche dieselbe empfahlen, gingen meist von der Ansicht aus, dass die Anwesenheit der Geschwulst (in ähnlicher Weise wie beim angeborenen Nabelbruch) die Vereinigung der Wände hindere; man müsse daher zuerst die Reduction bewirken, um Heilung herbeizuführen. Heister

erwähnt einen Fall, den ein Wundarzt ( S t e u b e r )

Erfolge in dieser Tragen

Art behandelt

einer Art Nabelbruchband

des Bruchbandes trat

haben soll. einen

die inzwischen

nur

A. G o o p e r

mit glücklichem

sah von dem

palliativen E f f e c t ;

vergrösserte Geschwulst

jahrelangen

bei jedem

nieder

Weglassen

aus der

unver-

einigt gebliebenen Wirbelspalte hervor. Behrend

(Journ.

f. Kinderkrankh.

1858.

Bd. XXXI.)

hat durch die mittelst

A u f s t r e i c h e n v o n C o l l o d i u m ausgeübte Compression einen günstigen Erfolg erzielt. Derselbe betraf ein 7 Wochen altes Kind mit Spina bifida von der Grösse einer kleinen Pomeranze über den

letzten

Lumbalwirbeln

und

dem

obersten

Theile des

Es wurden zuerst Collodium und Rlcinusöl im Verhältniss von 2 : 1 ,

Sacrum.

dann von 4 : t ,

und zuletzt reines Collodium angewandt, dann ein Compressivverband (Kautschoukplatte mit einer Bollbinde) angelegt. Monaten

war

Der T u m o r v e r s c h w a n d

nur noch eine dicke

Schicht von Haut

v o l l s t ä n d i g ; nach drei

und knorpelig

anzufühlender

subcutaner Hasse an seiner Stelle vorhanden, durch welche hindurch m a n die Ränder der Wirbelplatte sehr undeutlich fühlte.

2) P u n c t i o n in Verbindung mit nachfolgender Compression. — Die Fälle, in denen vor der Geburt eine spontane Berstung der Geschwulst erfolgte und das Kind lebend geboren wurde, mussten zu

521

Wirbelspalte.

diesem Verfahren, als Nachahmung einer Naturheilung, auffordern. A b e r n e t h y hat das Verfahren zuerst, jedoch nicht mit glücklichem Erfolg, angewandt, während A. C o o p e r , R o b e r t und R o s e t t i in einzelnen Fällen durch dasselbe sogar radicale Heilung erzielten. Weit grösser ist freilich die Zahl der Fälle, die ungünstig verliefen. A. C o o p e r

verrichtete die P u n c t i o u m i t e i n e r ä u s s e r s t f e i n e n Nadel u n t e r

fältigem L u f t a b s c b l u s s ;

Skinner

sorg-

( G a z . m é d . d e P a r i s 1 8 3 7 , pag. 2 9 6 ) b e d i e n t e s i e b

dagegen eines f e i n e n T r o i c a r t s , d e s s e n C a n ü l e e r liegen liess,

worauf lebhafte

Entzün-

d u n g , heftiges F i e b e r u n d Tod folgten.

3) J o d - I n j e c t i o n . Wenn schon bei der einfachen Punction eine heftige Entzündung zu fürchten ist, so gilt das noch mehr von den nachfolgenden Jod-Injectionen, die namentlich von V e l p e a u und C h a s s a i g n a c ausgeführt wurden. Jedoch hat das Verfahren in einzelnen Fällen Radicalheilung zur Folge gehabt; meist allerdings erst nach mehrfacher, in kurzen Zwischenräumen erfolgten Wiederholung. Ein Fall 8. Oct.

der Art,

d e r von L é z e r i e

u n d British, m e d . j o u r n . 1 8 6 2 ,

9 V j m o n a t l i c h e s Mädchen

(Moniteur

des s c i e n c e s m é d i c a l e s ,

vol. I . pag. 1 4 )

m i t S p i n a bifida

von

mitgetheilt wird,

der G r ö s s e

einer

186t,

betraf

ein

massigen Orange

in

d e r L u m b a r g e g e n d ( d i e sich s c h o n z w e i m a l s p o n t a n e n t l e e r t , a b e r rascli wieder g e f ü l l t h a t t e ) und völliger Paralyse der u n t e r e n , P a r e s e d e r o b e r e n E x t r e m i t ä t e n . gleiche Theile von T i n c t . Jodi u n d W a s s e r injicirt.

d e r Arme f r e i e r , a u c h die Paralyse d e r Beine v e r m i n d e r t ; P a t i e n t i n allein g e h e n .

Nach 2 7 Monaten

schrumpft,

d a s Kind

Bralnard

und C r a w f o r d ,

Badicalheilungen sahen

auch

nach

sehr

gut

entwickelt,

Caradec,

Injection

war nur

von A l c o h o l - I n j e c t i o n e n ,

bis zu W a l l n u s s g r ö s s e

noch Incontinentia urinae Hueter

Lösung.

Andere

wurden

Bewegung

nach 6 Monaten konnte

der Tumor

Nicholls,

L u g o l 'scher

Es

Nach 14 T a g e n w a r die

—

vorhanden.

beobachteten

Mon od

und

die ge-

ebenfalls

Bevillout

von G a r b o l - I n j e c t i o n e n

ähn-

liche Erfolge.

4) A l l m ä l i g e C o m p r e s s i o n d e s S t i e l s d u r c h Anlegen e i n e r L i g a t u r , um Verwachsung der Oeffnung des Sackes zu bewirken. — R é n a r d legte zu diesem Zweck an beide Seiten des Stiels, parallel mit der Wirbelsäule, Federkiele, die durch Schnüre gegen einander gepresst wurden. L a b o r i e erzählt einen von D u b o i s in ähnlicher Weise operirten Fall, der jedoch letal verlief; das in der Spalte nach Aussen getretene Rückenmark war mit den Wänden des Tumors verwachsen und in Folge der Abschnürung durch die Ligatur brandig zerfallen. Auch in einem zweiten Falle war der Erfolg ungünstig. Zwei von P a g e t und E r i c h s e n ausgeführte Operationen durch Ligaturen verliefen ebenfalls rasch tödtlich. 5) L i g a t u r m i t d a r a u f f o l g e n d e r E x c i s i o n . Die Gefahren sind hier ganz dieselben, namentlich durch das Mittfassen des Rückenmarks und seiner Häute bedingt, die Resultate bisher ungünstig. 6) E x s l i r p a t i o n d e s S a c k e s u n d V e r e i n i g u n g d e r W u n d -

522

Krankheiten der Wirbelsäule.

r ä n d e r d u r c h S u t u r . Diese kühne Operation wurde von D u b o u r g mehrmals ausgeführt, und zwar in 2 Fällen mit Erfolg. Er umging mit einem elliptischen Schnitt die Basis der Geschwulst, setzte nach Abfluss des Inhalts den Daumen auf die Oeffnung, um den Luftzutritt zu verhüten, vereinigte durch die umschlungene Naht und legte dann einen Compressivverband an. T a v i g n o t verfuhr zu besserem Abschluss der Luft in der Weise, dass er während der Operation den Stiel durch ein vertical angelegtes pincettenartiges Instrument comprimirte; jedoch trat in seinem Falle am 5. Tage durch eitrige Meningitis der Tod ein. V i d a l berichtet, dass alle zu seiner Kenntniss gekommenen Operationen der Art tödtlich verliefen. Einen Fall mit g ü n s t i g e m surg. journ., 16. Dec. 1 8 6 9 ) .

Er

Verlauf beschrieb u. A. B ö h m e r

(Bost. med. and

comprimirte während der ganzen Operation,

dem der Sack durch Punctlon theilweise collabirt w a r ,

nach-

die Peripherie der Geschwulst

durch einen auf den Wirbelspalt angedrückten, sich dem Defect genau anschmiegenden „Meningopbylai", nach B ö h m e r , den

Gypsguss

Unterstützung

dessen Rand mit Wachs umlegt wurde.

Statt desselben kann man,

auch einen hohlen Gummikegel oder einen in der Höhlung erhärtenbenutzen.

der Narbe,

Sehr bis

wichtig

ist

der Defect mit

wohl

die

nachfolgende

einer hinreichend

systematische

festen Decke

ver-

sehen ist.

7) H a a r s e i l und F o n t a n e l l e n . R i c h t e r legte an jeder Seite des Tumors eine Fontanelle; H o f f m a n n (und nach ihm R i c h t e r und D e s a u l t ) führten durch die Basis der Geschwulst dünne Fäden, um adhäsive Entzündung hervorzurufen. Auch diese Versuche endeten durch Eiterung und deren Uebergang auf die Meningen letal. 8) Eine Combination der beiden letztbeschriebenen Verfahren — H i n d u r c h f ü h r u n g von Fäden und nachträgliche Exstirp a t i o n — hat unter antiseptischen Cautelen neuerdings A h l f e l d mit Erfolg ausgeführt (Deutsche med. Wochenschrift 1879, No. 44). Die Haut wurde in einer Falte erhoben, 6 Fäden durch dieselbe hindurchgelegt. Zwei Tage nachher wurde oberhalb der ersten Nahtreihe noch eine zweite angelegt, dann der Sack mit der Scheere weggeschnitten (wobei in Folge der inzwischen eingetretenen Verlöthung keine Flüssigkeit hervordrang), und ein fest schliessender Verband angelegt. Dieser wurde am 4. Tage entfernt. Die Stielreste stiessen sich am 6. Tage ab, die Heilung der Wunde erfolgte ohne weitere Störung. T u m o r coccygeus.

Am unteren Ende der Wirbelsäule kommen (abgesehen von den dieser Gegend eigentümlichen parasitischen D o p p e l b i l d u n g e n vgl. Bd. I. pag. 762) angeborene Geschwülste verschiedener Art vor, die man im Allgemeinen als „ T u m o r e s c o c c y g e i " oder „ s a c r o - c o c c y g e i "

Tumor coccygeus.

523

bezeichnet. Nach B r a u n e 1 ) unterscheiden wir: 1) E i g e n t l i c h e S t e i s s b e i n g e s c h w i l l s t e („Tumores coccygei" im engeren Sinne); 2) S a c r a l h y g r o n i e (Lotzbeck's „reine Cystengeschwülste"); 3) S c h w a n z b i l d u n g u n d l i p o m a t ö s e A n h ä n g s e l . 1) Die e i g e n t l i c h e n S t e i s s b e i n g e s c h w i l l s t e hängen gewöhnlich auf das Innigste mit dem Periost des Kreuz- und Steissbeins zusammen, welches für die Geschwulst einen fibrösen Ueberzug liefert, worin dieselbe, wie in einem Beutel, aufgehängt ist. Der Spinalcanal und der Sack der Meningen sind entweder geschlossen, oder sie communiciren mit der Geschwulst; im letzteren Falle geht entweder die Dura mater selbst als herniöse Ausbuchtung in den Sack der Geschwulst hinein, oder es erstrecken sich Geschwulstmassen, der Dura aufsitzend, in dem erweiterten Spinalcanal aufwärts. Charakteristisch ist aber in dem einen wie im anderen Falle die Begrenzung der Geschwulst nach Hinten und Oben durch den unteren Rand der Glutäen, die selbst bei dem colossalsten Wachsthum nicht Uberschritten wird. Weniger constant ist die Abgrenzung gegen die Beckenhöhle hin durch den Levator ani. — Der Inhalt der Geschwülste dieser Art ist eine bald faserige, bald körnige, härtliche oder weiche, vielfach zerklüftete Masse von im Ganzen sarcomatöser Structur; es kommen jedoch auch Fibrome, Zottengeschwülste und Carcinome in ihnen vor, und mitunter findet sich an verschiedenen Partieen derselben Geschwulst die Structur des Carcinoms und des Sarcoms — Bildungen, die jedenfalls einen bösartigen Verlauf erwarten lassen. Für die Genesis dieser Geschwülste kommen besonders in Betracht: 1) das untere Ende des Meningealsackes, zu einer Zeit, wo derselbe noch frei, nicht in dem Wirbelcanal eingeschlossen liegt; 2) das knöcherne und knorpelige Ende der Wirbelsäule; 3 ) die L u s c h k a ' s c h e Steissdrüse, die in vielen Fällen den wahrscheinlichen Ausgangspunkt bildet, obwohl der directe Beweis dafür (Fehlen der Drüse bei vorhandenem Tumor) wegen der schwierigen Darstellung des Organs in einer noch dazu pathologisch veränderten Gegend sich noch nicht hat führen lassen. 2) Die S a c r a l h y g r o m e haben nicht den Charakter einer malignen Neubildung, sondern erscheinen als einfache oder zusammengesetzte Cysten mit einer fibrösen, von Epithel ausgekleideten Hülle und mehr oder weniger flüssigem Inhalt. Gewöhnlich sitzen sie mit breiter Basis an der hinteren Kreuzbeingegend auf, selten hängen sie ') W i l h e l m

Braune,

Kreuzbeingegend Leipzig 1 8 6 2 .

die Doppelbildungen

in a n a t o m i s c h e r

u n d angeborenen

u n d k l i n i s c h e r Beziehung.

Geschwülste d e r H i t 2 0 litb. T a f .

524

Krankheiten der Wirbelsäule.

fast gestielt am Steissbein und können eine Dislocation desselben veranlassen. Meist entstehen sie aus hydropischer Entartung des subcutanen Bindegewebes; einzelne vielleicht aus einem abgeschnürten Hydrorhachissack oder einem Hydrops der Steissdriisenalveolen oder des L u s c h k a ' s e h e n Schleimbeutels am Kreuzbein. 3) Zu den a b n o r m e n S c h w a n z b i l d u n g e n 1 ) gehören: a) die Fälle, wo durch Vermehrung und Vergrösserung der Steisswirbel ein wirklicher knöcherner Schwanz gebildet wird, b) solche, wo es sich nur um eine mit fetthaltigem Bindegewebe erfüllte, cylindrische Hauttasche handelt. — A n g e b o r e n e S t e i s s l i p o m e sind sehr selten (bis jetzt erst vier Mal) beobachtet worden. Alle diese Geschwülste kommen weit häufiger beim weiblichen Geschlecht vor (unter 41 Steissbeingeschwülsten 33, unter 14 Sacralhygromen 10). Proguose und Verlauf. Die Prognose der e i g e n t l i c h e n S t e i s s b e i n g e s c h w ü l s t e ist sehr ungünstig. Abgesehen davon, dass die meisten Kinder todt (oft vor der normalen Zeit) geboren werden, überschreiten nur wenige (6 unter 62) das erste Lebensjahr, da sie stets in sehr kachektischem Zustande zur Welt kommen. Der Tod erfolgt durch Marasmus, zuweilen auch unter Convulsionen (Meningitis spinalis?), selten durch Verschwärung und Verjauchung. — Besser ist die Prognose bei den S a c r a l h y g r o m e n , obwohl die Sterblichkeit in den ersten Lebenstagen (9 unter 17) ebenfalls sehr gross ist; dagegen wurden 6 unter den 8 überlebenden durch eine Operation gerettet. Letztere ist durch die Beschwerden, welche die Geschwulst als solche veranlasst, und die Gefahr traumatischer Insulte, denen sie ausgesetzt ist, dringend geboten. — S c h w a n z b i l d u n g e n und L i p o m e haben, abgesehen von der Verunstaltung und dem Hinderniss bei Bewegungen, keinen nachtheiligen Einfluss. Behaudlnug. Bei den e i g e n t l i c h e n S t e i s s b e i n g e s c h w ü l s t e n müssen wir uns auf ein rein palliatives Verhalten (Abhaltung von Schädlichkeiten u. s. w.) beschränken. Eine operative Entfernung der Geschwulst erscheint ohne gleichzeitige Verletzung des Spinalcanals (bei der hier besonders in Betracht kommenden Kleinheit und öfteren Verbildung des unteren Endes der Wirbelsäule) kaum denkbar. Für die S a c r a l h y g r o m e ist die Operation nicht nur erlaubt, sondern geradezu geboten. Als zweckmässigstes Verfahren erscheint die Exstirpation, die aber in solchen Fällen keine totale sein kann, wo die Geschwulst sich in die Beckenhöhle hinein fortsetzt. Die einfache Incisión ist wegen der nachfolgenden bedeutenden Eiterung •) Vgl. M. B a r t e l s im Archiv für Anthropologie, Bd. Xill. u. f.

525

Spondylitis.

nicht zu empfehlen; dagegen scheint die Anwendung der Ligatur (und ihrer Modiflcationen) namentlich in Fällen, wo der Verdacht eines Zusammenhanges mit dem Spinalcanal vorliegt, gerechtfertigt. Archiv, Bd. 4 6 , pag. 4 9 7 ) v e r s u c h t e bei e i n e m

l'/njähri-

gen K n a b e n eine g r o s s e c o n g e n i t a l e S a c r a l g e s c b w u l s t d u r c h G a l v a n o k a u s t i k zu

Reichel

(Virchow's

entfernen,

w a s j e d o c h n u r zum Theil gelang. Lungenödem.

Die

Sacralhygrom.

Geschwulst

Das Kind s t a r b n a c h

zeigte

sich

als

14 Tagen an Hydrämie

Lymphangiom,

d.

h.

also

und wohl

Vgl. Bd. I. pag. 4 5 7 .

S c h w a n z b i l d u n g e n und L i p o m e geben die besten Operationsresultate und sind gewöhnlich mit geringer Schwierigkeit zu entfernen.

Zweites Capitel. Entzündung der Wirbel.

Spondylitis.

Entzündliche Processe mit ihren verschiedenen Ausgängen kommen an der Wirbelsäule häufig, und zwar meist in chronischer Form, vor. Acuten Entzündungen begegnen wir fast nur in Folge traumatischer Anlässe (vgl. Fracturen und Luxationen, Band II), selten als „rheumatischen" nach heftiger Erkältung oder Durchnässung. — Den chronischen Processen liegt in der Regel eine zu Knochenaffectionen Uberhaupt disponirende Diathese zu Grunde. Am Häufigsten geben Rachitis, Scrofulose und Tuberkulose, und im späteren Alter Arthritis, seltener Syphilis und Osteomalacie zu Structurveränderungen der Wirbel Veranlassung. Man kann gegen die Unterscheidung eines rachitischen, osteomalacischen, scrofulösen oder tuberkulösen, arthritischen Wirbelleidens u. s. w. um so weniger einwenden, als je nach dem zu Grunde liegenden ätiologischen Moment auch Verlauf und Ausgang dieser Processe sehr verschieden zu sein pflegen. Die von Rachitis, Osteomalacie und Arthritis abhängigen, unter einander sehr differenten Entzündungsvorgänge haben das Gemeinschaftliche, dass bei ihnen das eigentliche Knochenleiden relativ gutartiger, jedenfalls von geringerer Bedeutung ist, als die häufig nach spontanem Ablauf dieser Processe zurückbleibenden Deformitäten. Die auf Scrofulose, Tuberkulose und Syphilis beruhenden Entzündungen tragen dagegen den Charakter der granulirenden Myelitis (Caries), mit Neigung zur Abscedirung und Eitersenkung; sie bedrohen daher häufig das Leben, und sind durch ihre directen Gefahren von viel grösserer Wichtigkeit, als durch die von ihnen erzeugten Deformationen. Von R a c h i t i s

und O s t e o m a l a c i e

m e i n e n die R e d e g e w e s e n ; d e n specielien von V e r k r ü m m u n g e n

werden

ist b e r e i t s Bd. II. pag. 5 8 8 u. f. Eiüfluss d e r s e l b e n auf d a s

im Allge-

Zustandekommen

wir im folgenden Capitel (bei d e r Kyphose und

Scoliose)

526

Krankheiten der Wirbelsäule.

erörtern.

Hier bleiben uns daber n u r die auf Arthritis oder chronischen! Rheumatis-

mus beruhende ( d e f o r m i r e n d e ) und die d e s t r u c t i v e zu

Form

der

Wirbelentzündung

besprechen.

1.

A r t h r i t i s c h e und c h r o n i s c h - r h e u m a t i s c h e (deformirende) Wirbelentzündung. Spondylitis deformans. Polypanarthritis der Wirbelsäule.

An den Wirbelgelenken kommen, obwohl relativ selten, Processe vor, die mit den als chronische deformirende Entzündung bekannten Veränderungen anderer Gelenke grosse Aehnlichkeit haben, und für welche der Name „Spondylitis deformans" um so passender erscheint, als bei ziemlich differentem ätiologischem Verhalten die Deformation einzelner oder zahlreicher Wirbel das constante Gndresulat und zugleich die Ursache mannichfacher, den Zustand charakterisirender Functionsstörungen darstellt. Die queren Randwülste und Ankylosen an der Wirbelsäule älterer Iadlviduen waren bereits seit

längerer Zeit bekannt und von S a n d i f o r t dem Aelteren,

C h . B e l l abgebildet.

C a n t o n (London med. Gaz. 1 8 4 8 , pag. 1 5 4 )

Wenzel

und

beobachtete zu-

erst das Vorkommen polirter, porzellanartiger Schliffflächen an den Gelenken der Haisund

Lendeowirbel,

weiterhin

ist

von

Gurlt

(Beitrage

zur patb. Aoat. d.

krankb. pag. 1 8 ? ) , F ü h r e r (Handb. der cbir. Anat. 1 8 5 7 , pag. 2 7 6 ) , Halbgelenke des menschlichen Körpers, Archiv. Bd. IV. Hft. 2. pag. 5 6 5 )

1858,

pag. 6 3 ff.), T h a d e n

dieser Process genauer studirt

znr Arthritis deformans festgestellt worden.

und

Gelenk-

Luschka

(Die

(Langenbeck's seine Beziehung

Endlich hat vor Kurzem J. B r a u n

nische und anatomische Beitrage zur Kenntniss der Spondylitis d e f o r m a n s " ,

(„cli-

Hannover

1 8 7 5 ) die in Betracht kommenden ätiologischen Verhätnisse sowie namentlicb die consecutiven Innervationsstörungen eingehend gewürdigt.

Nach ihm müssen wir besonders

drei zur Spondylitis deformans führende Processe unterscheiden, formans,

Malum senile,

nämlich Arthritis de-

und chronischen Gelenkrheumatismus — wogegen eigentliche

Gicht an den Wirbelgelenken n u r ausnahmsweise vorkommt.

Die Structurveränderungen bei a r t h r i t i s c h e r Spondylitis deformans gehen in der Regel von den Intervertebralscheiben aus. Die sogenannten Knorpelplatten derselben (die in der Tbat den Gelenkknorpeln der Intervertebralgelenke entsprechen) werden zerfasert, entfärbt und nach und nach losgestossen; unter ihnen bildet sich nicht selten neuer Knorpel mit neuen, vom Knochen aus hineinwachsenden Gefässen, die zuweilen Blut in die Substanz des Gallertkerns oder die Gelenkhöhle ergiessen. Häufig kommt es zu ausgedehnter Zerklüftung des Gallertkerns und der Knorpelplatten und selbst des grössten Theils der Faserringe, so dass unregelmässige, spaltförmige Höhlungen entstehen. Dagegen findet an dem übrigen Bandapparat meistens eine Verknöcherung und an den Randtheilen der Wirbelkörper selbst eine Osteophytbildung statt, wodurch es zur partiellen

Spondylitis.

527

oder totalen Ankylose derselben kommt. An den Wirbelkörpern ist diese peripherische Wucherung häufig mit einer Atrophie der centralen Theile verbunden: man findet sie daher in der Mitte eingesunken, in ihrem Volumen verringert, die oberen und unteren Ränder dagegen mit einer knotigen, wulstigen, bis zu 15 Millim. hohen Osteophytbildung besetzt. Diese gewulsteten Ränder stossen endlich von zwei benachbarten Wirbeln her mit einander zusammen und bilden schliesslich eine vollständige Knocbenbriicke. — Bald werden nur die Körper und Gelenkfortsätze einzelner Wirbel, bald viele, ja die ganze Wirbelsäule und selbst die Gelenkverbindungen mit den Rippen sowie des Kreuzbeins mit dem Darmbein in diesen Process hineingezogen und in eine einzige zusammenhängende Masse verwandelt. Häufig findet man die Tubercula und Capitula der Rippen sowie deren Gelenkpfannen beträchtlich vergrössert, die Foramina intervertebralia dem entsprechend verengt, die Quer- und Dornfortsätze uneben und bisweilen vergrössert. Zur Bildung emaillirter Schliffflächen kommt es im Ganzen selten und ausschliesslich an den beweglicheren Theilen des Wirbelskelets, den Hals- und Lumbalwirbeln. Die Seltenheit dieses Befundes und die (auf dem Mangel einer eigentlichen Synovialis in den Wirbelgelenken beruhende) Abwesenheit der gestielten Gelenkkörper unterscheiden die „Wirbelgicht" von der Arthritis deformans anderer Gelenke. — Die auf c h r o n i s c h e m R h e u m a t i s m u s beruhende (d. h. durch einmalige oder wiederholte Erkältungen hervorgerufene) Form der Spondylitis deformans, bei welcher es sich wesentlich um eine hyperplastische, knochenbildende Periostitis handelt, bleibt gewöhnlich auf einzelne Wirbel beschränkt und befällt vorzugsweise die Halswirbel, namentlich den zweiten und dritten (nach J. B r a u n unter 58 Fällen 37 mal). Sie geht meist von den Massae laterales, namentlich den Querfortsätzen, a u s , während die Wirbelkörper verschont bleiben, und ist nicht selten einseitig; die linke Seite wird, nach J. B r a u n , überwiegend ergriffen. Symptome DDd Verlauf. Das Leiden befällt gewöhnlich Individuen in der zweiten Lebenshälfte; doch wurde dasselbe von T o d d auch bei einem 25jährigen und von M. E u l e n b u r g sogar bei einem 12 jährigen Mädchen beobachtet. Der von Malum senile oder Arthritis deformans abhängigen Form gehen meist analoge Störungen in anderen Gelenken voraus. Die Anfänge des Processes sind oft schwierig zu erkennen und können zu Verwechselungen mit Muskelrbeumatismus etc. Veranlassung geben. Die Kranken empfinden periodische Schmerzen, die namentlich während der kalten Jahreszeit auftreten,

Krankheiten der Wirbelsäule.

528

im Sommer dagegen verschwinden. Drehung und Beugung der erkrankten Wirbel, zuweilen auch Druck auf die vergrösserten Querund Dornfortsätze sind schmerzhaft. Im weiteren Verlaufe wird die Beweglichkeit des erkrankten Theiles der Wirbelsäule zunehmend beeinträchtigt, und die Krankheit dehnt sich nach und nach auf immer weitere Abschnitte des Wirbelskelets aus. Eine sichtbare Deformität ist zuweilen selbst in sehr schlimmen Fällen nicht vorhanden, namentlich wenn die Kranken lange Zeit die Rückenlage beobachteten und die Ankylose bei extendirter Stellung der Wirbelsäule erfolgen konnte. Aber oft führt das Uebel zu einer bedeutenden Verkrümmung mit der Convexität nach Hinten (namentlich im Dorsaltheil) — zur K y p h o s e . Möglich ist, dass der Kranke diese Stellung Anfangs instinctiv der Schmerzen wegen am Häufigsten annimmt; wahrscheinlich wird dieselbe jedoch auch durch die partielle (centrale) Atrophie der Wirbelkörper und die Usur der Knorpelplatten begünstigt. Durch Ankylose in den oberen Halswirbelgelenken kann eine absolute Unbeweglichkeit des Kopfes herbeigeführt werden. — Die vergrösserten, unebenen Spitzen der Dornfortsätze kann m a n , am Besten bei vornübergebeugter Stellung des Kranken sehen und fühlen. T h a d e n konnte in einem Falle (nach 5 jähriger Dauer des Leidens) auch die queren Randwülste an der vorderen Fläche der unteren Wirbelkörper durch die Bauchdecken hindurch palpiren. Bei Bewegung der emaillirten Halswirbel soll man zuweilen ein Rasselgeräusch wahrnehmen (Haygarth). In einzelnen Fällen lassen sich auch die Körper der Halswirbel vom Schlünde aus deformirt fühlen. Besonders aber zeigen sich die Massae laterales der Halswirbel auf einer oder auf beiden Seiten, bei der Palpation kolbig angeschwollen und schmerzhaft. Nervenerscheinungen

können

vielen Fällen zeigen sich dagegen

bei

der Spondylitis

Occipital-Neuralgien,

deformans ganz

fehlen.

die auf Affection des

In

dritten

oder zweiten Halswirbels beruhen (hSufig einseitig); ferner anderweitige Neuralgien und Parästbesien,

Zuckungen

und P a r e s e n ,

zuweilen dyspnoetische Anfälle,

und der ganze Symptomencomplex der sogenannten

Palpitalionen,

Spinalirritation.

Diese Stö-

rungen mögen in den ersten Stadien des Processes durch hyperämische Schwellung an den Foramina

intervertebralla

etc.,

—

später, bei ausgebildeter Deformität

einzelner

Wirbeltbeile, durch andauernde CompressioQ der austretenden Nerven und der Blutgefässe herbeigeführt werden.

Therapie. Die Behandlung kann bei der von Malum senile oder Arthritis deformans abhängigen Form Uberhaupt selten, und höchstens im Anfange, auf einigen Erfolg rechnen. Günstiger sind dagegen die Aussichten bei der chronisch-rheumatischen, circumscripten Form des Leidens. Hier empfehlen sich besonders in entsprechenden Intervallen wiederholte örtliche Blutentziehungen, leichte Hautreize (Jod-

529

Spondylitis.

tinctur, fliegende Vesicantien) und vor Allem die örtliche Anwendung der Kälte (Tragen eines C h a p m a n ' s c h e n Eisbeutels auf der Wirbelsäule). J. B r a u n rühmt auch den inneren Gebrauch von Digitalin (0,001 mehrmals täglich). — Bei diffusem Auftreten muss, um die Entwickelung von Kyphose zu vermeiden, die horizontale Biickenlage möglichst lange eingehalten werden; später empfiehlt sich die vorsichtige Anwendung passiver Bewegungen zur Beschränkung der Ankylose. II.

D e s t r u c t i v e Wirbelentzündung. Myelitis granulosa Wirbelkörper. Spondylarthrocace Malum Pottii.

der

Der im Wesentlichen mit der granulirenden Myelitis (Caries) anderer Skelettheile identische Process, der zu mehr oder weniger umfangreicher Zerstörung der Wirbelkörper und Bandscheiben und zu bleibenden Gestaltsveränderungen der Wirbelsäule führt, wird bald als Spondylarthrocace ( R u s t ) , bald als Kyphosis paralytica ( P a l l e t t a ) , bald als Rhachialgie ( L a r r e y ) , am Häufigsten aber als P o t t ' s c h e s Wirbelleiden, M a l u m P o t t i i , bezeichnet. Die letztere Benennung gründet sich d a r a u f , dass P o t t ( R e m a r k s on ( b a t kind nf palsy of t h e lower limbs etc. Chirurg.,

Paris 1 7 9 2 ) zuerst

breitete und scheinungen

die Abhängigkeit von

einem

Krankheitssymptome sich

übrigens

bei

Camper,

Palletta

schon

London 1779.

über

die Natur

sowohl

destruetiven

mit

mehr

oder

Wirbelleiden

als der

klar aussprach.

und G e l s u s , Coopman

Schilderungen derselben

Anderen.

ver-

Lähmungser-

ferner unmittelbar und

Oeuvres

riebtigere Ansichten

weniger i r r t h ü m l i c h e r D e u t u n g

Plattner,

( S u l l a eifosi paralitica.

Leipzig 1 7 8 0 . —

der angulären Gibbosität

bei H i p p o k r a t e s

Hunauld,

Deutsch,

der Krankheit

—

vor

der finden Pott

Der

von

Adversaria chirurgica prima, 1 7 8 8 ) g e b r a u c h t e

Aus-

d r u c k „ K y p h o s i s p a r a l y t i c a " ist entschieden verwerflich, weil derselbe f ü r eine G r u p p e spontaner

(nicht

symptomatischer)

r u h e n , reservirt werden

Kyphosen,

die auf

wirklicher Muskellähmüng

be-

muss.

Auatomisclie Verhältnisse. Seit langer Zeit ist darüber gestritten worden, ob es sich bei der „Spondylarthrocace" um ein einfach cariöses Leiden oder um eine wirkliche Tuberkulose der Wirbelkörper handele. Letztere Ansicht wurde besonders von D e l p e c h verfochten. Andere Autoren, wie z. B. B r o c a , wollten eine Tuberkulose und eine zu Caries führende Ostitis der Wirbel als besondere Krankheitsformen unterscheiden und jede derselben auch diagnostisch durch bestimmte Symptomgruppen charakterisiren. Die hieraus entspringenden IrrthUmer hat B o u v i e r mit Recht bekämpft und dagegen die Annahme, dass es sich bald um Caries, bald um wirkliche Knochentuberkeln handele, aufrecht gehalten 1 ). ' ) Vgl. die Discussion

in d e r Pariser Soc.

1 8 5 8 , No. 2 5 , 4 2 , 4 3 , 4 8 , 5 3 , B a r d e l e b e n , Chirurgie.

de c h i r .

im J a h r e 1 8 5 8

72).

S. Aufl. IV.

34

(Gaz. de h6p.

530

Krankheiten B o u vi e r

relative

hat

in

dieser B e z i e h u n g

Häufigkeit von T u b e r k u l o s e u n d

der

Wirbelsäule.

g e n a u e Tabellen

aufgestellt,

die sowohl

C a r l e s , als a u c h d a s V e r h ä l t n i s derselben

die zu

e i n z e l n e n , b e s o n d e r s h e r v o r r a g e n d e n S y m p t o m e n ( C o n g e s t i o n s a b s c e s s e , Paralyse, w i n k l i g e Verbiegung u. s. w.) e r l ä u t e r n keineswegs der anatomische

sollen.

Diese T a b e l l e n sind w e r t h l o s , weil in

Beweis g e f ü h r t i s t , d a s s es sich in d e n

wirklich u m „ T u b e r k u l o s e " oder „ C a r i e s " gehandelt

denselben

bezüglichen F ä l l e n

habe.

Auch über Beginn und Ausgangspunkt des Leidens sind die Ansichten getheilt. Nach Einigen entsteht dasselbe im Inneren der Wirbelkörper in Form der infiltrirten Tuberkulose und zwar häufig in mehreren benachbarten Wirbelkörpern gleichzeitig (vgl. Fig. 9 3 , aus der Sammlung von N e l a Fig. 93. ton). Nach Anderen werden zunächst die Bandscheiben befallen, oder der Process beginnt an der Oberfläche der Knochen, sei es als einfach cariöses Geschwür oder als eine, in Erweichung übergehende Tuberkel-Ablagerung. Wahrscheinlich können alle diese Fälle vorkommen, wenn auch ein primäres Ergriffenwerden der gefässlosen 21 und in hohem Grade resistenten Bandscheiben gewiss am seltensten ist. Häufig dagegen findet man im Innern des fast unveränderten oder einfach hyperämisehen Gewebes der Wirbelkörper zerstreute, isolirte oder mit einander communicirende Abscesse von verschiedener Grösse, deren Inhalt alle Stadien von dem gewöhnlichen, mehr oder weniger dicken oder mit Blut vermischten Eiter bis zu der bröckligen, käsigen, sogenannten Tuberkelmasse darbietet und die nach längerer Dauer öfters auch von einer fibrösen, cystenartigen Membran eingeschlossen sind. Derartige Formen hat man wohl oft mit Unrecht von vornherein als tuberkulöse Infiltrationen gedeutet. — Indem die Erweichung oder cariöse Schmelzung der ergriffenen Knochenpartieen stets weiter fortschreitet und auch bei ursprünglich centralem Beginn bis an die Oberfläche der Wirbel vordringt, die zwischen den erkrankten Wirbeln befindlichen Bandscheiben völliger Erweichung und Zerstörung anheimfallen, entstehen nach und nach ausgedehnte, mit cariösem oder tuberkulösem Eiter und nekrotischen Knochentrümmern erfüllte Höhlen. Die Substanzverluste können so bedeutende sein, dass man schliess-

531

Spondylitis.

lieh von einer ganzen Reihe von Wirbelkörpern nebst den zugehörigen Bandscheiben keine Spur mehr vorfindet. — Natürlich wird die Tragkraft der Wirbelkörper unter diesen Umständen erheblich vermindert; sie sinken unter der Last des Kopfes und der höher gelegenen Rumpftheile immer mehr zusammen und veranlassen auf diese Weise eine Einknickung der Wirbelsäule an der Defectstelle und eine winklige Ausbiegung derselben, die man a l s „ a n g u l ä r e G i b b o s i t ä t " oder „ P o t t ' s c h e K y p h o s e " bezeichnet. Die Form der Gibbosität mit nach Vorn offenem Winkel ist dieser Erkrankung deswegen eigenthümlich, weil dieselbe in der Regel die hinteren Partieen der Wirbelsäule (die Bögen und Dornfortsätze) intact lässt, und die Substanzverluste ausschliesslich die Wirbelkörper, und zwar auch hier vorzugsweise die vorderen Abschnitte derselben, betreffen. Eine anguläre Gibbosität in umgekehrter Richtung, mit nach Hinten geöffnetem Winkel, ist bisher noch nicht sicher constatirt worden. Da die Zerstörung übrigens öfters nicht vollkommen symmetrisch erfolgt, zuweilen sogar auf die eine Seitenhälfte des Wirbelkörpers sich beschränkt, so ist mit der Abweichung nach Hinten nicht selten eine seitliche Abweichung verbunden ( K y p h o s i s s c o l i o t i c a ) . Häufig kommt es in der Umgegend der ulcerirten Knochenflächen zu Osteophytbildungen, als Producten einer chronischen Periostitis. — Auch nach sehr bedeutenden Zerstörungen kann, bei übrigens gutem Allgemeinbefinden des Kranken und wenn derselbe die Gefahren der Senkungsabscesse, der durch die Knickung bedingten Läsionen des Rückenmarkes u. s. w. glücklich erträgt, Heilung stattfinden, indem nach Elimination aller gelösten Knochenstücke die einander berührenden, bisher sehr rauhen und unebenen Knochenflächen sich glätten und zu einer zusammenhängenden Masse verschmelzen, so dass die Continuität der Wirbelsäule auch in ihrem vorderen Umfange, unter mehr oder weniger bedeutenden Verlusten, wiederhergestellt wird. Hierzu können auch die eben erwähnten Osteophytwucherungen in der Umgebung des Krankheitsherdes durch Bildung brückenförmiger Verbindungen wesentlich beitragen. Die von den erkrankten Wirbelpartieen ausgehende, meist bedeutende Eiterung bewirkt, wie an anderen Skelettheilen, durch Verdrängung und Mitentzündung der benachbarten Gewebe das Entstehen c o n s e c u t i v e r A b s c e s s e , die in der Regel in entfernt liegenden Gegenden zum Vorschein kommen und dann als C o n g e s t i o n s - o d e r S e n k u n g s - A b s c e s s e bezeichnet werden. Die letztere Bezeichnung ist freilich eine ganz unpassende, da der Eiter nicht einfach nach dem Gesetze der Schwere sich senkt, sondern vielmehr ganz bestimmte 34*

532

Krankheiten der Wirbelsäule.

Wege einschlägt, die aus der anatomischen Lagerung und Einrichtung der Gewebe hervorgehen'). Von grossem Einflüsse für den Verlauf und die Richtung dieser Abscesse ist, da dieselben in der Regel von den vorderen Theilen der Wirbelkörper ausgehen, das Ligamentum longitudinale anterius der Wirbelsäule, welches sich in der Regel entzündlich verdickt, dadurch die Perforation des Eiters nach der Brust- und Bauchhöhle hinein verhütet, und denselben nöthigt, sich in der Richtung dieses Ligaments abwärts zu senken. Specieller werden die Verhältnisse dieser Abscesse durch die ursprüngliche Localität des Knochenleidens bestimmt. Die von den C e r v i c a l w i r b e l n ausgehenden Abscesse wenden sich in der Regel nach Vorn, unter die Mm. longi colli und die sie bedeckende Aponeurose, drängen, als R e t r o p h a r y n g e a l - A b s c e s s e (vgl. Bd. III. pag. 426), die hintere Pharynxwand nach Vorn und erstrecken sich abwärts und Uber die Seitentheile des Halses, um endlich nach Aussen vom Kopfnicker, oberhalb der Clavicula oder, dem Verlaufe des Plexus brachialis folgend, in der Achselhöhle hervorzutreten. In seltenen Fällen ist eine Perforation dieser Abscesse in die Brusthöhle, den Wirbelcanal oder in eins der grossen Gefässe (Carotis interna, Vertebralis) mit tödtlicher Blutung aus denselben beobachtet worden (Legouest, Ippolito Nunciate, Frueys). Die Abscesse der R ü c k e n w i r b e l haben einen am Meisten langgestreckten Verlauf; sie begleiten die Aorta, die Iliaca communis bis in die Regio iliaca und erscheinen dann, der Richtung der Schenkelgefässe folgend, als U e o f e m o r a l - oder P s o a s - A b s c e s s e unter dem Ligam. Poupartii in der Schenkelbeuge. Seltener (und besonders dann, wenn die seitlichen oder hinteren Theile der Wirbel Ausgangspunkt der Erkrankung sind) öffnet sich der Abscess nach dem Rücken hin; und noch seltener erfolgt ein Durchbruch nach der Brust und Bauchhöhle oder eine Communication mit einem der daselbst belegenen Organe, den Lungen, den Bronchien, dem Oesophagus ( L a b l ) u. s. w. Die von den L u m b a l w i r b e l n kommenden Abscesse können einen ähnlichen Verlauf haben; gewöhnlich jedoch folgen sie der Richtung des M. ileopsoas, welcher letztere selbst eiterig infiltrirt und nicht selten in eine grosse Abscesshöhle umgewandelt wird, erstrecken sich so bis zum kleinen Trochanter und treten endlich, bald an der vorderen, bald an der hinteren oder inneren Fläche des Oberschenkels, >) Vgl. Bd. I. pag. 3 0 8 , Bd. II. pag. 5 6 9 und 0 . S o i t m a n n

„die Ausbreitungsbezirke

der Congestionsabscesse bei der Spoodylarthrocace der Kinder", Jabresb. f. Kinderheilkunde N. F. VII. pag. 2 6 7 .

533

Spondylitis.

zu Tage.

Zuweilen öffnen

sie

sich

auf diesem Wege

in

das Hüft-

gelenk (vermöge der Communication des letzteren mit dem unter der Sehne des Ileopsoas gelegenen Schleimbeutel), oder ergiessen sich in das Colon, das Rectum, Oft theilt sich

die Blase,

die V a g i n a ,

die Eiteransammlung bereits

den Uterus u. s. w.

nahe

an ihren Ursprung

öder weiter abwärts, und es entstehen so zwei oder mehrere Abscesse, die bald an symmetrischen, Tage treten.

bald

an verschiedenen Körperstellen zu

Freilich kann der Inhalt dieser multiplen Abscesse auch

von räumlich getrennten Partieen der Wirbelsäule

herstammen.

Der I n h a l t d e r C o n g e s t i o n s a b s c e s s e ist selten ganz homog e n ; in der Regel besteht derselbe aus einer dünnen Flüssigkeit, welcher

flockige,

fibrinöse

partikel suspendirt sind. dieser Abscesse

sieht

Massen

und

nicht selten

Nach spontaner

man,

auch

in

Knochen-

oder künstlicher Eröffnung

wenn die antiseptische Methode es nicht

hindert, den Eiter meist rasch eine jauchige Beschaffenheit annehmen. Eine c o n s e c u t i v e

(sog. spontane) L u x a t i o n ,

wie sie bei der

Arthrocace anderer Gelenke beobachtet wird, kommt an den Wirbeln ausserordentlich selten und Halswirbeln vor.

ausschliesslich

an

den

beiden

obersten

Bei den Dislocationen derselben kann entweder das

Hinterhaupt auf dem Atlas, seinen Gelenkverbindungen

oder (was viel häufiger ist) der Atlas in mit dem Epistropheus luxirt sein.

Dislocationen des Atlas geschehen selten

in seitlicher Richtung,

wöhnlich nach Vorn mit einiger Neigung nach Unten, mehr, bald weniger vollständig.

Diese ge-

und sind bald

Bei der vollständigen Verrenkung nach

Vorn drängt der vordere Bogen des Atlas gegen den oberen Theil des Pharynx; der von seiner hinteren Fläche abgewandte und durch Zerstörung seiner Bänder (namentlich des Ligamentum transversum) frei gewordene Processus odontoides ragt frei in den Vertebralcanal hinein und theilt denselben in eine vordere und hintere Hälfte, welche letztere

von

dem bedeutend (selbst bis auf eine Dicke von 1 Gentim.)

comprimirten Rückenmark

ausgefüllt wird.

Eine Heilung kann auch

in derartigen Fällen (wenngleich selten) erfolgen, deformen Stellung Ankylose entwickelt, durch eine von

indem sich in der

wobei der Proc.

odontoides

der concaven Fläche des vorderen Atlasbogens hin-

übergespannte Knochenbrücke fixirt wird. Der Inhalt des Wirbelcanals, das Rückenmark mit seinen Häuten, erleidet

(auch

abgesehen

von diesen

seltenen Fällen spontaner Ver-

renkung) bei den höheren Graden des Leidens oft nicht unerhebliche Veränderungen.

Leider fehlt

es

in dieser Beziehung noch

sehr an

genauen Sectionsbefunden; doch wissen wir, dass dem im Allgemeinen sehr mannigfaltigen Symptomencomplex auch eine, nach Art, Intensität

534

Krankheiten der Wirbelsäule.

und Ausdehnung sehr verschiedene Betheiligung des Rückenmarks an dem primären Wirbelleiden entspricht. In vielen Fällen geht die Zerrung und Quetschung, welcher das Rückenmark durch das Einsinken der zerfallenen Wirbelkörper ausgesetzt ist, so allmälig vor sich, dass das Rückenmark, welches durch die Weite des Wirbelcanals und die Cerebrospinalflüssigkeit bis zu einem gewissen Grade geschützt ist, sich derselben accommodirt; in anderen Fällen finden wir die verschiedensten Stadien von Entzündung und Erweichung, entweder in der ganzen Dicke des Marks oder nur in einzelnen Partieen (namentlich den Vordersträngen) sowie auch an den austretenden Nervenwurzeln, die oft ganz atrophisch, ihrer nervösen Structur völlig beraubt sind, und mit den Veränderungen an Farbe und Consistenz gleichzeitig erhebliche, von der Compression abhängige Differenzen im Dicken- und Breitendurchmesser; ferner entzündliche Exsudation und Verdickung der Rückenmarkshäute, Ablösung derselben durch Exsudat, Festlöthung unter einander oder mit dem Periost des Wirbelcanals. Höchst selten findet man das Rückenmark durch Zerstörung der vorderen oder hinteren Wand des Wirbelcanals freigelegt, wie in einem Falle von A u t e n r i e t h , wo durch (syphilitische) Caries die vorderen Ringe der beiden obersten Halswirbel zerstört waren und das Rückenmark bei Lebzeiten vom Munde her sichtbar war. — Ein Theil dieser Veränderungen ist ohne Zweifel ganz mechanisch durch die Compression und Knickung bedingt; ein Theil dagegen verdankt höchst wahrscheinlich der Ausbreitung des entzündlichen Processes auf den Inhalt des Wirbelcanals seinen Ursprung. Symptome oud Verlauf. Das Uebel beginnt meist ohne bestimmte, für eine sichere Diagnose ausreichende Symptome. Man pflegt Schmerz als das erste Symptom zu bezeichnen; derselbe kann aber selbst bei längerer Dauer des Leidens ganz fehlen. Charakteristisch ist dagegen eine leicht eintretende Ermüdung bei Kindern, welche eine solche sonst nicht wahrnehmen liessen, sobald dieselben längere Zeit aufrecht stehen oder herumgehen. Diese Erscheinung muss immer zu einer sorgfältigen Untersuchung des Rückgrats durch Inspection und Palpation auffordern. Die Untersuchung in aufrechter Stellung ergiebt in solchen Fällen oft noch keine Anomalieen, während man bei vornübergebeugter Rumpfhaltung die Spitze eines Proc. spinosus (oder auch wohl mehrerer) etwas aus dem normalen Niveau hervorragen sieht. Befindet sich dieser hervorragende Punkt an den oberen Dorsalwirbeln, so verbinden sich damit gewöhnlich Klagen über ein Gefühl von Pressen und Beengung in der Brust, welche besonders bei aufrechter Stellung sich steigern; liegt er in den unteren Dorsal-

535

Spondylitis.

oder oberen Lumbalwirbeln, so empfinden die Kinder bei aufrechter Stellung meistens ein schmerzhaftes Gefühl in der Regio epigastrica. — Diese Erscheinungen sind weit constanter als die von Alters her angegebenen Symptome, unter denen namentlich die örtlichen Schmerzempfindungen eine Hauptrolle spielen. Die Schmerzhaftigkeit beim Druck auf die Dornfortsätze oder neben denselben ist durchaus unzuverlässig; ebenso die verschiedenen zur genaueren Ermittelung der leidenden Stelle angewandten Verfahren. S o wollte C o p e l a o d

d i e s e l b e d u r c h UeberstreicheD e i n e s

t a u c h t e n S c h w a m m e s längs d e r W i r b e l s ä u l e , a m m o n i i caustici l i c h s t w a r m e s Bad treten

ermitteln,

Stiebel

setzen.

Brodie

zu

Wenzel

gleichem Z w e c k e

empfahl,

in h e i s s e s W a s s e r

d u r c h A u f s t r e i c h e n von

denselben

d e n K r a n k e n in

auf

einen Stuhl

ein

mög-

oder

Tisch

und von d i e s e n h e r a b s p r i n g e n zu lassen -— ein E x p e r i m e n t , w e l c h e s s e l t e n

Ziele f ü h r t und leicht S c h a d e n a n r i c h t e n

ge-

Liquor

zum

kann.

Im weiteren Verlaufe macht sich ausnahmslos eine Hervorragung eines oder mehrerer Proc. spinosi bemerklich, die von der unscheinbarsten Prominenz bis zu einer umfangreichen, angulären Deformität fortschreiten kann. Meist treten zugleich oder bald nach einander mehrere benachbarte Dornfortsätze hervor, während die oberhalb und unterhalb gelegenen Processus in geraderen Linien verlaufen, als es bei normaler Wirbelsäule der Fall zu sein pflegt. Je grösser die Zahl der hervorragenden Proc. spinosi ist, desto weniger scharf springt die Winkelform der Verbiegung hervor; äusserst selten jedoch nähert sie sich der bogenförmigen Rundung, welche wir bei allen anderen Arten von Kyphose finden. — Am frühesten erfolgt die Bildung der Deformität am Dorsalsegment der Wirbelsäule, welches schon im Normalzustande convex nach hinten gekrümmt ist. Am Cervical- und Lumbaltheile verhält es sich bekanntlich umgekehrt; daher ist hier schon eine mehr gerade und gestreckte Richtung der Wirbelsäule, selbst ohne alle Prominenz der Dornfortsätze als wichtiges Symptom zu betrachten. Zu dieser äusserlich wahrnehmbaren Deformität gesellen sich die nie ausbleibenden Erscheinungen, die von der verloren gegangenen Tragkraft der Wirbelsäule abhängen. Die Kinder gehen gebückt und stützen sich dabei mit den Händen auf die Mitte der Oberschenkel. Sie vermeiden ferner das Beugen des Rumpfes nach Vorn; wollen sie einen Gegenstand von der Erde aufnehmen, so hocken sie nieder und halten den Rumpf dabei ganz vertical. Auch beim Stehen oder Sitzen suchen sie einen, ihrer Brusthöhe entsprechenden Gegenstand, einen Tisch oder Stuhl, um dem Ellbogen eine Unterstützung zu gewähren. — Hat die Affection ihren Sitz im obersten Cervicaltheil, so treten besonders charakteristische Erscheinungen ein, die durch das

536

Krankheiten der Wirbelsäule.

Unvermögen, den Kopf in aufrechter Stellung auf der Wirbelsäule zu tragen, bedingt sind. Die Kranken halten den Hals vollkommen steif, den Kopf gewöhnlich nach Hinten oder nach der einen Seite geneigt, wie bei Torticollis; beim Aufrichten aus der liegenden Stellung greifen sie mit beiden Händen nach dem Kopfe, um denselben zu unterstützen. Die Ausführung von Beugebewegungen und Rotationen ist ganz unmöglich oder doch von unerträglichen Schmerzen begleitet. Aeusserst mannigfaltig sowohl in den einzelnen Erscheinungen, als auch in ihrem Gesammtbilde sind die von der Riickenmarksaffection abhängigen I n n e r v a t i o n s s t ö r u n g e n . Art und Ausdehnung derselben hängen ab 1) von dem Sitze des Krankheitsherdes an einem höher oder tiefer gelegenen Abschnitte der Wirbelsäule, 2) von dem Charakter der Riickenmarksaffection selbst, der nach der oben gegebenen Schilderung höchst verschieden sein kann. Da es sich bald um Zustände irritativen Charakters, bald um rein passive Nutritionsstörungen handelt, so tragen auch die davon abhängigen Symptome bald Uberwiegend den Charakter der Irritation, bald der Depression. Wir begegnen daher Motilitätsneurosen theils als Hyperkinesen (Chorea bei Affectionen des Cervicaltheils, Reflexconvulsionen etc.), theils als Akinesen (Parese, Lähmung), und Sensibilitätsneurosen, theils in Form von Hyperästhesieen (Gefühl eines Reifens um Brust und Bauch), theils von Anästhesieen. Häutig sind Functionsstörungen von ganz entgegengesetzter Natur mit einander vermischt, so z. B. bei Caries der Brustwirbel zuweilen erhöhte Reflexerregbarkeit der unteren Extremitäten und der Bauchgegend im Verein mit Willenslähmung und mehr oder weniger completer Anästhesie dieser Theile. Nach R ü h l e 1 ) finden sich die Phänomene gesteigerter Reflexerregbarkeit besonders da, wo die Compression des Marks sehr allmälig zu Stande gekommen ist. L e y d e n " ) beschreibt einen Fall, in welchem auf Reizung der inneren Schenkelfläche jedesmal vollständige Erection des Penis beobachtet wurde. Am Häufigsten jedoch finden wir, entsprechend der vorzugsweisen Betheiligung der vorderen RUckenmarksabschnitte, die E r s c h e i n u n g e n d e r v e r m i n d e r t e n M o t i l i t ä t , der Parese und Paralyse. Hat die Affection ihren Sitz, wie gewöhnlich, am Brust- und Lumballheile, so leiden in Folge dessen die Muskeln der unteren Extremitäten, sowie auch der unteren Rumpftheile, namentlich die Bauchmuskeln. Da nach B u d g e ' s Untersuchungen die motorischen Nerven der Blase durch das ganze RUckenmark verlaufen und dasselbe erst in der Bahn des 3. und 4. ' ) Greifswalder medicinische Beiträge, Bd. I. J

) Klinik der Bückenraarkskrankbeitea (Berlin 1 S 7 4 ) I. p. 2 3 4 .

Spondylitis.

537

Sacralnerven verlassen, so können alle oberhalb der letzteren auf das Rückenmark einwirkenden Ursachen auch Störungen in der Innervation der Blase und Harnverhaltung zur Folge haben. Dazu kommt, dass auch die in den hinteren Wurzeln der Sacral- und Lumbalnerven austretenden sensitiven Nerven der Blase betroffen sein können, und daher die Füllung der letzteren nicht zum Bewusstsein gelangt. Stagnation des Harns, die zu Zersetzung und Aicalescenz desselben führt, und katarrhalische Cystitis sind hiervon die Folge. Seltener entsteht Incontinenz, wenn gleichzeitig mit der Blasenmuskulatur (oder auch ohne dieselbe) der den Verschluss vermittelnde Sphincter urethralis gelähmt ist. In ähnlicher Weise wird die Darmfunction beeinträchtigt; es entsteht, theils durch Innervationsstörung der Bauchmuskeln, theils durch directe Läsion der die peristaltische Bewegung anregenden Nerven, Verstopfung, oder durch Schwäche und Lähmung des Sphincter ani wird Incontinentia alvi veranlasst. — Hat die Affection ihren Sitz im Cervicaltheil oberhalb der Abgangsstelle des Plexus brachialis, so kann eine mehr oder weniger complete Paralyse (und Anästhesie) der oberen Extremitäten daraus hervorgehen. In der Gegend der 2 obersten Dorsal- und der 2 untersten Cervicalwirbel befindet sich ausserdem das von B u d g e entdeckte Centrum ciliospinale inferius; Störungen des Rückenmarks gerade an dieser Stelle können also durch Reizung oder Lähmung der den Dilatator pupillae innervirenden Fasern andauernde Erweiterung, resp. Verengerung der Pupille bedingen (A. E u l e n b u r g , R o s e n t h a l , R o l l e t ) . — Sitzt die Affection noch weiter aufwärts, wird also das Rückenmark in der Gegend der obersten Halswirbel in Mitbetheiligung versetzt, so sind auch die Functionen des Phrenicus und des Accessorius Willisii gefährdet, und bei den plötzlich zu Stande kommenden Spontanluxationen des Atlas und Epistropheus kann durch Dehnung oder Zerreissung des Marks dicht unterhalb der Medulla oblongata unmittelbar das Leben bedroht werden ( O l l i v i e r , S e d i l l o t ) . Doch werden auch von R u s t und von O l l i v i e r Fälle erwähnt, in welchen die Kranken, trotz der eingetretenen Luxation, noch Monate lang lebten. Die E n t w i c k e l u n g d e r C o n g e s t i o n s - A b s c e s s e kann entweder schon in einer frühen Periode des Leidens, noch vor dem Eintritt neuropathischer Störungen, oder erst nach demselben und sogar nach scheinbarer oder wirklicher Ausheilung des entzündlichen Processes erfolgen. Von unmittelbarer Wichtigkeit werden diese Abscesse theils indem sie, durch Perforation nach benachbarten Organen, zu bedrohlichen Zufällen (z. B. Blutungen) Veranlassung

538

Krankheiten

der

Wirbelsäule.

geben, theils indem sie als grössere Geschwülste auf die umgebenden Theile einen nachtheiligen Druck ausüben, wie dies namentlich bei den Retropharyngeaiabscessen der Fall ist, die mit Schlingbeschwerden der heftigsten Art („Angina Hippocratis") und Erstickungsgefahr durch Compression der Fauces und der oberen Luftwege einhergehen können. Gleichzeitig mit den Congestionsabscessen und der Paralyse, häufig auch später oder früher, treten die A l l g e m e i n e r s c h e i n u n g e n in den Vordergrund, die durch die massenhafte Eiterung, den Kräfteconsum, die Functionsstörungen lebenswichtiger Organe bedingt sind. Gewöhnlich stellt sich Fieber ein, welches entweder von vornherein oder seit der reichlichen Eiterproduction einen deutlich reinittirenden Charakter mit abendlichen Exacerbationen der Temperatur und Pulsfrequenz annimmt. Haben sich die Abscesse geöffnet oder sind dieselben künstlich (nicht antiseptisch) entleert worden, so pflegt unter alsbaldiger Verschlechterung der Eiterung das Fieber sehr rasch zu wachsen und unter hektischen Erscheinungen der Tod zu erfolgen. In anderen Fällen tritt dieser Ausgang ganz allmälig unter allgemeiner Paralyse ein, oder wird durch consecutive Erkrankungen innerer Organe befördert. Unter diesen letzteren spielen namentlich Lungenund Darmtuberkulose, chronische Nephritis und ainyloide Degeneration der Milz, Leber und Nieren (die so häufigen Begleiter der Knochenund Gelenk-Caries) eine wichtige Rolle. Selten wird der Tod durch plötzliche Compression vitaler Theile der Nervencentra oder durch secundäre Myelitis und Myelo-meningitis, noch seltener durch Perforation des Eiters nach Brust- und Bauchhöhle oder nach einem grösseren Gefässe und letale Blutung aus dem letzteren veranlasst. Kommt es nicht auf die eine oder andere Weise zum tüdtlichen Ausgang, so kann nach völligem Erlöschen des localen Processes eine Spontanheilung in der früher geschilderten Weise — allerdings immer mit bleibender, mehr oder weniger beträchtlicher Difformität — eintreten. Auch Congestionsabscesse, selbst von sehr bedeutendem Umfange, können resorbirt werden. Dennoch ist auch in diesen relativ günstigen Fällen der Gesundheitszustand der betreifenden Individuen mannigfachen Störungen unterworfen, die namentlich von den durch die Deformität gesetzten Behinderungen wichtiger Functionen (Respiration und Circulation) herrühren. Derartige Personen erreichen daher auch selten ein hohes Alter. Palhogeuese und Aetiologie. Ueber die directen Entstehungsursachen der Spondylarthrocace wissen wir im Grunde ebenso wenig, wie bei den analogen Affectionen anderer Skelettheile. Da das Leiden

539

Spondylitis.

jedoch

entschieden

am Häufigsten bei Individuen,

tigen scrofulösen Erscheinungen behaftet sind, berechtigt,

die am

wir

Hierfür spricht auch die Zeit der Ent-

Häufigsten in das f r ü h e Kindesalter,

2. u n d 5. Lebensjahr

fällt.

Doch

itn Alter von 2 0 — 3 0 Jahren

sieht

nicht

bis gegen das 50. Jahr h i n , treten.

so sind

eine scrofulöse Diathese wenigstens in der Mehrzahl der

Fälle als Grund a n z u n e h m e n . stehung,

die mit anderwei-

auftritt,

man

zwischen

das Uebel

das

auch noch

ganz selten und zuweilen selbst

jenseits desselben

jedoch niemals,

auf-

Das männliche Geschlecht wird ungleich häufiger befallen als

das weibliche.

Gelegenheitsursachen

(theils E r k ä l l u n g e n ,

theils

mechanische Insulte, ein Fall, Stoss, Schlag u. s. w.) werden von den Eltern und geben.

den

erkrankten Individuen selbst ungemein häufig ange-

Der Werth derartiger Aussagen ist jedoch ein sehr relativer,

und der Einfluss

dieser Momente bei dein meist so tiefen Sitze des

Leidens in den vorderen, vorzugsweise geschützten

Wirbelabschnitten

unwahrscheinlich.

Meist

wohl

weil Anlässe

genannten

suchung von

der

stammen

herbeiführten.

abhängigen

(NVernher)

diese Angaben

Art

Dass

Reizzustände

zuerst

eine

nur

genauere

daher,

Localunter-

Masturbation ( S a n s o n )

oder die da-

des

seiner

Rückenmarks

und

Häute

zur Spondylarthrocace Veranlassung geben sollten,

scheint ziemlich Diagnose.

er-

unglaublich. Die Diagnose

des Malum Pottii kann namentlich im

Anfange, bei noch nicht entwickelter Deformität, Schwierigkeiten terliegen, die jedoch durch genaue Untersuchung ü b e r w u n d e n

un-

werden.

Von den differenziell zu berücksichtigenden Affectionen sind R h e u m a tismen

der Rückenmuskeln

auszuschliessen. terisirt

sich

und

Fascien,

Neuralgieen u. dgl. leicht

Eine p r i m ä r e Myelitis und Myelo-meningitis charak-

meist d u r c h

das frühzeitige Auftreten d e r Innervations-

störungen, die bei Malum Pottii erst in eine spätere Periode fallen. Neoplasmen der Wirbelsäule (Sarcom, Krebs u. s. w.) gehen von Anfang an

mit

sehr

heftigen,

erst

intermittirenden,

dann

continuirlichen

Schmerzen einher und n e h m e n in d e r Regel einen rascheren Verlauf. — In späteren Stadien

w ä r e eine Verwechselung n u r mit den verschie-

denen Formen d e r Kyphosis (bes. rachitica und muscularis) Hier schützt jedoch

die Anamnese,

das

gleichzeitige

möglich.

Vorhandensein

von Congestionsabscessen u n d lnnervationsstörungen, und vor Allem die charakteristische Gibbus, wesenheit

keine

Beschaffenheit

compensirender

gewöhnlich der

der

Deformität,

bogenförmige Kyphose darstellt, ganze,

Krümmungen.

Statt

die einen sowie der

winkligen

auch die Ab-

letzteren

u n t e r h a l b der Gibbosität liegende

bildet

Theil

der

Wirbelsäule eine mehr gerade Linie, so dass selbst die physiologische

540

Krankheiten der Wirbelsäule.

Lumbalkriimmung nach Vom verschwindet. — Auch bei Affectionen des Cervicaltheils ergiebt sich die Unterscheidung von einer Torticollis spastica, rheumatica u. s. w. theils aus der Anamnese, theils aus dem anderweitigen objectiven Befunde. Prognose. Die Prognose ist in allen Stadien des Leidens nur mit grösster Vorsicht zu stellen. Quoad vitam kann man sich von einer möglichst friih und zweckmässig eingeleiteten Behandlung wohl einen wahrscheinlichen Erfolg versprechen; doch ist man auch hier vor plötzlich eintretenden Gefahren nie sicher. In Bezug auf die Deformität ist die Prognose von Anfang an ungünstig, da Heilung ohne eine solche jedenfalls zu den seltensten Ausnahmen gehört; jedoch kann die Therapie wenigstens den Grad derselben erheblich beschränken. Im einzelnen Falle richtet sich die Prognose nach dem Allgemeinbefinden des Individuums, nach Sitz und Ausdehnung der Affection, und nach den von der Betheiligung des Rückenmarks und seiner Häute herrührenden Symptomen. Therapie. Die Indicatio causalis fordert, abgesehen von accidentellen Gelegenheitsursachen, die Bekämpfung der zu Grunde liegenden (scrofulösen oder tuberkulösen) Diathese. Wie wenig auch die gepriesensten Mittel in dieser Hinsicht leisten, ist nur allzu bekannt, ein näheres Eingehen hierauf nicht am Orte. Phosphorsaurer ( P i o r r y ) uod kohlensaurer Kalk, ferner Extr. Belladonnae rold),

Frictionen ( D u b o i s ) ,

den u. A. noch

Sonnen-,

Mineral- und Thier-Bäder ( S c b r e b e r )

in neuester Zeit als Speciflca e m p f o h l e n ,

ohne

(Jarwur-

das gespendete Lob

irgendwie y i verdienen.

Die Indicatio morbi verlangt die Heilung des primären Knochenleidens, mag dasselbe in einer zu Caries führenden Osteitis oder in einer wirklichen Tuberkulose der Wirbelkörper bestehen. Aeltere Autoren suchten diesen Zweck durch Anwendung antiphlogistischer oder derivatorischer Mittel (Moxen, nach L a r r e y , Glüheisen, nach R u s t u. s. w.) zu erreichen. Allein bei der tiefen Lage des Krankheitsherdes ist der Mutzen localer Blutentziehungen und selbst der Kälte (in der von E s m a r c h empfohlenen Form von Eisbeuteln oder mit Eis gefüllten Blechkapseln) sehr problematisch. Gleiches gilt wohl auch für die von H u e t e r dringend empfohlenen, jedenfalls unschädlichen Injectionen von Carbolsäure in das parosteale Gewebe der Wirbelbögen (täglich 1 — 2 Grm. einer 3 — 5 procentigen Lösung). Was die Derivantieu betrifft, so verspricht sich wohl Niemand heutzutage, gleich R u s t , von dem Glüheisen eine specifische Wirkung; der einzige reelle Nutzen desselben beschränkt sich darauf, dass es den Kranken zu längerem Stillliegen nöthigt. Die milderen hierher gehö-

Spondylitis.

541

rigen Mittel (Vesicantien, Sinapismen, Tinct. Jodi) können durch vorübergehende Milderung der Schmerzen gute Dienste t h u n , ohne aber auf den Krankheitsprocess selbst irgendwie zu influiren. Das wichtigste Erforderniss ist jedoch hier, wie bei anderen Knochen- und Gelenk-Leiden, die absolute Ruhe, die Immobilisirung der erkrankten Wirbelpartieen. Damit verbindet sich gerade bei der Spondylarthrocace die Nothwendigkeit, den schädlichen Einfluss der Rumpfschwere auf die Steigerung der Deformität zu verhüten, die Wirbelsäule von dem, bei aufrechter Stellung auf ihr lastenden verticalen Drucke zu befreien. Diesen Ansprüchen genügt gleichzeitig in umfassender Weise die p e r m a n e n t e H o r i z o n t a l l a g e , die daher als das fundamentale Mittel in der Behandlung der Spondylarthrocace zu betrachten ist. Alle gegen dieselbe gerichteten Bedenken, namentlich der ungünstige Einfluss des Bewegungsmangels auf das Allgemeinbefinden u. dgl., müssen hier, wo es sich durchaus um eine Indicatio Vitalis handelt, verschwinden. Die Horizontallage darf nicht eher verlassen werden, als bis man völlige Sicherheit über das Erlöschen des örtlichen Krankheitsprocesses erlangt hat, — ein freilich schwer abzugrenzender Termin. In der Regel sind mindestens 6 bis 9 Monate, nicht selten das Doppelte dazu erforderlich. Vielfach ist darüber gestritten worden, ob bei Malum Pottii die R ü c k e n l a g e oder die zuerst von B a m p f i e l d 1 ) (nach Anderen von V e r r a l ) vorgeschlagene B a u c h l a g e („prone couch, prone system") den Vorzug verdient. Es kann kaum einem Zweifel unterliegen, dass die anhaltende Bauchlage mit grösseren Beschwerden verknüpft ist, als die Rückenlage, namentlich wenn man letztere mit der Seitenlage abwechseln lässt. Was ihren angeblichen Vortheil betrifft, die vorragenden Processus spinosi von Druck zu befreien, so sind bekanntlich nicht diese, sondern die Wirbelkörper der Sitz der Erkrankung; ein schädlicher Druck auf die letzteren, namentlich auf ihre vorderen Partieen, ist aber bei der Bauchlage weit mehr als bei der Rückenlage zu fürchten. Indessen sind auch durch die Bauchlage auf einer sattelartigen Vorrichtung ( B e h r e n d ) oder auf schräg gestellter Matratze ( B a r d e l e b e n ) günstige Resultate erzielt worden. Leider können wir die Wirbelsäule nicht in der Weise, wie z. B. das Kniegelenk, mit Hülfe „inamovibler" und durch circulären Druck wirkender Verbände unbeweglich machen. Zwar hat es an Versuchen mit dem Kleisterverbande, dem Guttaperchaverbande ( G i r a l d e s bei Affectionen des Cervicaltheils) und selbst dem Gypsverbande nicht ' ) Ueber die Krankheiten des Rückengrates u n d des B r u s t k o r b e s . von S i e b e n h a a r ,

Leipzig

1831.

Aus dem Englischen

542

Krankheiten der Wirbelsäule.

gemangelt; doch fanden dieselben vielfache Gegner,

weil diese Ver-

bände, wenn sie wirksam sein sollen, durch ihre Unnachgiebigkeit die Functionen der Brust- und Bauchorgane zu sehr beeinträchtigen umd daher nicht lange ertragen werden. Zur Heilung eines

des P o t t ' s e h e n

reichend,

Leidens

anheimgestellten

dem Kranken sondern

es

bedarf

ist

aber

die

Anordnung

„ruhigen Liegens"

eines möglichst passiven

nicht

aus-

horizontalen

Liegens

bei immobilisirtem Rückgrat.

derlich.

Unter den zu diesem Behuf angegebenen Vorrichtungen hat

Dazu ist eine Fixirung erfor-

sich als besonders zweckmässig der von M. E u l e n b u r g beschriebene Apparat 1 ) bewährt. Rückgrats

bei

Derselbe

leistet

freier Beweglichkeit

in

der

Fixirung

der Extremitäten

des kranken

das Uberhaupt

Erreichbare, und gestattet zugleich die Application der Kälte an

der

kranken Wirbelpartie. Dieser Apparat

r u h t auf

einer mit Leder überzogenen

auf welcher drei verticale eiserne Träger ruht

ein

genau

Bückenschild, gepolstert

nach

dem

Gipsmodell

ein H a l b k ü r a s s ,

ist.

Derselbe

Rumpfes vom untersten Halswirbel

den

ab bis zum

der Prominenz entspricht. auf

Rückens in

welche in Scbnallriemen

Kupfer und

getriebener innen

weich

Seiten

Zwei gepolsterte

auslaufen,

Platte,

drei Trägern

und die angrenzenden

Becken.

des Rumpfes an den Schultern und den Hüften.

eisernen

Auf diesen

mit Leder bezogen

Rücken

den Stelle des Rückenscbildes befindet sich

starken

sind.

des kranken

welcher aussen

umschliesst

kappen und ein Beckengurt,

angebracht

des

Scbulter-

dienen zur Fixirung

An der, der Prominenz entsprechen-

eine ovale Oeffnung, welche der Grösse

Am Beckentbeile ruht der Rückenscbild auf den zwei d o r t

der Grundplatte festgenieteten eisernen

Trägern.

Diese sind

an

ihrem

oberen

Ende mit Charniergelenken versehen und mit dem Rückenschilde so verbunden,

dass

dieser mittelst der Cbarnlere auf den Trägern auf- und abwärts bewegt werden k a n n . Der dritte der verticalen Träger befindet sich am Schultertheile n u r an diesem festgenietet, unbefestigt r u h t , so aber

ein

tieferes

des Schildes und ist

während e r mit seiner breiten Basis auf

dass der Rückenschild hier zwar

Herabsinken

durch

den

Träger

der Grundfläche

aufwärts bewegt werden k a n n ,

verbindert

wird.

Neben

diesem

Träger ist auf der Grundplatte noch eine eiserne Stütze festgenietet, an deren oberem freien Ende

sich ein Hebel im Charnier bewegt.

Durch

Erhebung des

Handgriffes

dieses Hebels wird mit Leichtigkeit der Rückenschild in seinem oberen Theil erhoben, n ä h r e n d der Beckentheil entsprechend herabsinkt. — Ferner befindet sich am Apparat ein

aus

mit

einer

starkem in

der

Kupferblech oberen

messingene Verschraubung Einführung von Eisstücken.

gefertigter

Wand

Kasten

angebrachten

hermetisch

von

der

Oeffnung,

verscbliessen

lässt.

Gestalt

eines

welche

sich

Diese

Oblongum durch

eine

Oeffnung dient

zur

Auf dem Boden des Kastens sind zwei Spiralfedern be-

festigt, welche zur Aufnahme des Eises einen zweiten durchlöcherten Boden t r a g e n 3 ) . Am unteren Theile durch welchen

einer

Seitenwand

ist

ein Hahn

das Wasser beliebig abgelassen

des Kastens endlich ist proportional

werden

mit Gummischlauch kann.

angebracht,

Auf der oberen

') Berliner klinische Wochenschrift, 1 8 6 7 . No. 1 0 u. ff. u n d 1 8 7 1 No. 3 5 . 8

) Vgl. K o o p m a n n ,

Wand

dem ovalen Ausschnitte des Rückenschildes eine

Berl. klin. Wochenscbr., 1 8 7 0 , No. 48.

543

Spondylitis. muldenförmige spricht.

Auf

Vertiefung ausgearbeitet,

welche

dem

Umfange

der

Gibbosität

ent-

der eisernen Grundplatte sind zwei parallel laufende Schienen befestigt,

zwischen welchen

der Eiskasten

Vertiefung

unter

genau

die

so weit hineingeschoben w i r d ,

dass

ovale Oeffnung des Rückenschildes

Zwei an der entgegengesetzten Seite auf der Grundplatte die zweckmässige Stellung des Kastens.

Gegen den

zu

die vorerwähnte stehen

kommt.

aufgenietete Stifte begrenzen des Apparates

ist

eine weich gepolsterte Matratze gelagert, behufs Aufnahme der Unterextremitäten

Beckentheil

des

Kranken. Dieser Apparat erfüllt die wichtigsten Indicationen und z w a r :

1) die Immobilisirung

lichkeit für den K r a n k e n ; Application

der Kälte;

der kranken

für die örtliche Behandlung,

Wirbelsäule

bei möglichster

Bequem-

2) die bequeme, örtlich genau auf die Gibbosität begrenzte

3) die leicht zu bewirkende passive

obne jede Erschütterung bei Erneuerung des Eises.

Erhebung

des Rumpfes

Die Häufigkeit der letzteren wird

durch die Grösse des Kastens und den hermetischen Verschluss möglichst

vermindert;

4) die Verrichtung der nothwendigen Bedürfnisse ohne Dislocation der Kranken durch Unterbringung von Recipienlen nach Entfernnng der Matratze. R. V o l k m a n n

empfahl die D i s t r a c t i o n s - M e t h o d e

wichten) auch f ü r Spondylartbrocace. lung der Gelenkkrankheiten

Nach S c h e d e ' s

mit Gewichten"

(Extension mittelst Ge-

Mittheilung „ ü b e r die Behand-

(Archiv f. klin. Chir. XII. 3. pag. 8 S 5

bis 9 7 5 . 1 8 7 1 ) wurden seit Ostern 1 8 6 8 in V o l k m a n n ' s Klinik 1 3 Fälle behandelt. Davon betrafen 5 die Hals-,

3

die Brust- und

5 die Lendenwirbelsäule.

Für die

Extension der Halswirbel wurde der G l i s s o n ' s c h e Apparat b e n u t z t , in dessen Bügel der die Extensionsschnur tragende Haken eingehängt w u r d e ; das Gewicht betrug 6 bis 10 Pfund und war über

eine am

oberen Bettrand geleitete Rolle geführt.

wurden gebeilt, 2 gebessert, bei einem war kein Erfolg.

2 Kranke

Weniger günstig war der Er-

folg bei der Dorsal- u n d Lendenwlrbelcarles, bei welcher keine Heilung erzielt worden ist.

Die relative Erfolglosigkeit der Distractions-Methode beim P o t t ' s c h e o Wirbelleiden

«Ird vom Verfasser selbst den anatomischen Verhältnissen der Wirbelsäule zugeschrieben. Auch L. B a u e r

(Handbuch der orthop. Chirurgie, 1 8 7 0 pag. 1 1 4 u. f.) empfiehlt

Ruhe und Feststellung der Wirbelsäule, und lässt die Kranken auf Wasserbetten liegen, bei Unruhe angeschnürt, während länger als Jahresfrist. Dagegen will T a y l o r deutsch von B i e s e n t h a l ,

(die orthopädische Behandlung

der P o t t ' s c h e n

umfassenden, nach Art eines doppelten Hebels wirkenden Corset, Wirbelkörper

Kyphose,

Berlin 1 8 7 3 ) die Kranken mit einem, Schultern und Hüften

von Druck entlastet,

frei herumgehen

lassen.

das die erkrankten

Die gleiche Absicht ver-

folgt S a y r e ' s Gypsjacket, das unter vertlcaler Suspension des Patienten (mittelst unter die Achseln greifender Schlingen)

angelegt

wird,

ich m u s s ,

mit

Mehrzahl erfahrener Orthopäden und Pädlatriker, den von S a y r e

der

überwiegenden

geübten Modus der

Suspension sowohl, wie überhaupt das durch j e n e Apparate angeblich ermöglichte aufrechte Stehen widerrathen.

und Herumgehen Später,

bei noch

nach Ablauf

fortbestehender

der letzteren, kann

Entzündung als

man

gefährlich

sich noch läogere Zeit

eines portativen Apparates, ähnlich wie f ü r musculäre Kyphose (Fig. 94), oder auch der Gypsjackets,

der

Vanie'sehen

Papierpanzer,

des

Beely'sehen

Filzcorsets

u. s. w.

bedienen.

Besondere Erwähnung erheischt die Behandlung der drei hervorragendsten Symptome des Malum Pottii: der Deformität, der Paralyse und der consecutiven Abscesse.

544

Krankheiten der Wirbelsäule.

Was die D e f o r m i t ä t betrifft, so hat es seit dem Alterthum an Versuchen und Vorschlägen nicht gefehlt, um eine plötzliche oder allmälige Geraderichtung, wie bei anderen Deformitäten zu bewirken. Diese Versuche hatten an sich nichts Befremdendes zu einer Zeit, wo Uber die wahre Entstehungsursache der Gibbosität noch völlige Dunkelheit herrschte. Schon H i p p o k r a t e s versuchte namentlich in frischen Fällen die „Einrichtung" in der Bauchlage des Kranken durch einen Druck auf die hervorragenden Wirbel auszuführen. A u r r a n (1771) und D a v i d (1779), beide in Rouen, versuchten, fast gleichzeitig mit P o t t ' s Arbeit, dasselbe mit Hülfe mechanischer Apparate oder eines untergeschobenen Querkissens. — Seit man eine mehr oder weniger umfangreiche Destruction von Wirbelkörpern als Ursache der Deformität kennen gelernt hat, haben sich die meisten Stimmen mit Recht gegen alle plötzlichen oder allmäligen Reductionsversuche erklärt. Allerdings wurden dieselben durch H a r r i s o n 1 ) und seinen Schüler S e r n y ' ) in Schutz genommen, die mit Hülfe von Pressionen und abwechselnder Extension wunderbare Heilungen (Einrichtung von Spontanluxationen u. dgl.) bewirkt haben wollten. M a r j o l i n , H u m b e r t , M a r t i n 8 ) , G i l l e b e r t d ' H a r c o u r t 4 ) glaubten ebenfalls die Horizontallage mit einer allmäligen Réduction verbinden zu müssen und suchten letztere entweder durch Extension (auf einem Planum inclinatum) oder durch andauernden Druck (z. B. durch einen luftgefüllten Kautschukballon) zu erreichen. Alle diese Mittel sind in hohem Grade gefährlich und verwerflich, so lange der entzündliche Process noch nicht abgelaufen, die Deformität also in der Bildung und im Wachsthume begriffen ist; nach dem Erlöschen jenes Processes aber lässt sich von denselben mindestens kein Nutzen erwarten. Gleiches gilt in letzterer Beziehung auch von dem neueren S a y r e ' s c h e n Verfahren und dessen zahlreichen Modificationen (vgl. „Scoliose"). Die L ä h m u n g ist allerdings von der secundären Affection des Rückenmarks abhängig; sie wächst und fällt daher mit dieser und mit dem localen Leiden Uberhaupt. Zuweilen verliert sie sich, wenn mit dem Auftreten der Congestionsabscesse der Druck auf das Rückenmark aufhört. Dennoch ist die galvanische Behandlung der paretischen oder paralytischen Muskeln von unersetzbarem Werthe, da sie allein im Stande ist, der sonst unvermeidlichen Atrophie derselben vorzubeugen, !) Patbological and practica! observations on spinal diseases. *) Spinal curvature, lts conséquences and its eure. 3

) Union médicale, 27. Dec. 1853.

*) Sitzung der pariser Soc. de chir., 3. Feb. 1858.

London 1S27.

London 1840.

545

Spondylitis.

ihre Ernährung zu verbessern und die ContractilitSt bis zur eventuellen Wiederkehr der gestörten Innervation zu erhalten. Die Behandlung der C o n g e s t i o n s a b s c e s s e muss, in Erwägung der Gefahren einer spontanen oder künstlichen Oeffnung, auf die Resorption derselben Bedacht nehmen. Ein solcher Ausgang ist allerdings selten, jedoch durch Beobachtungen zuverlässiger Autoren ( L a r r e y , A b e r n e t h y , D u p u y t r e n , M. E u l e n b u r g u. A.) erwiesen. Nach B r o c a soll bei tuberculösem Malum Pottii die Resorption häufiger erfolgen, als bei Caries. Ob ausser der Horizontallage noch die anderweitig empfohlenen Mittel (Moxen, Vesicantien, Jod, Purgantia und Diuretica) zur Beschleunigung der Resorption beitragen, mag dahingestellt bleiben. Den älteren Autoren (B. B e l l , L e d r a n u. s. w.) schien die Oeftnung der Congestionsabscesse mit dem Messer oder mit Aetzmitteln unbedenklich. David (1779) machte zuerst auf den fast immer letalen Verlauf derartig behandelter Fälle aufmerksam, und A b e r n e t h y und B o y e r suchten schon die Oeffnung durch Punction mit Lanzette oder Bistouri unter Luftabschluss vorzunehmen. Während R u s t und L a r r e y das Glüheisen anwandten, B 6 g i n , M i c h e l und Andere sogar zu dem ursprünglichen Verfahren der grossen Incisionen zurückkehrten, wurde namentlich seit 1841 durch J. G u i r i n die Methode der subcutanen Eiterentleerung mittelst des Troicarts zur herrschenden erhoben. Ob man zu derselben die von J. G u i r i n angegebene, in neuester Zeit von D i e u l a f o y u. A. so vielfach modificirte Saugpumpe oder die Troicarts von S c h u h , R e y b a r d u. s. w. benutzt, ist in Hinsicht auf den Effect gleichgültig. B o i n e t und nach ihm B o n n e t , G u e r s a n t u. A. verbanden mit der subcutanen Punction auch die Injection reizender Substanzen ( L u g o l ' s c h e r Jodlösung) in die Abscesshöhle. — Die neuere Chirurgie hat, unter Beachtung der antiseptischen Cautelen, nicht mehr Ursache, der Eröffnung der Abscesse so ängstlich aus dem Wege zu gehen, wie z. B. S t r o m e y e r , der dieselbe seiner Zeit für „strafbaren Leichtsinn" erklärte. Unbedingt indicirt ist die Eröffnung jedenfalls, wo Spontanaufbruch bevorsteht, oder der Abscess seinem Sitze nach (wie z. B. bei grossen Retropharyngealabscessen) unmittelbare Gefahren herbeiführt. Doch auch ohne diese zwingende Nothwendigkeit wird man sich bei einigermaassen günstiger Lage des Abscesses (Rückenabscess, in die Schenkelbeuge herabgetretener Psoas-Abscess) wohl zu möglichst frühzeitiger Eröffn u n g , unter entsprechender antiseptischer Nachbehandlung, entschHessen. Vgl. Bd. I. pag. 309, Bd. IL pag. 571, Bd. III. pag. 426. B a r d e l e b e u , Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

35

546

Krankheiten der Wirbelsäule.

Drittes Capitel. Verkrümmungen der Wirbelsäule. Litterator.

Wichtigste Monographieen

(zum

Theil das Malum Pottii mit

f a s s e n d ) : S h a w , on the distorsions of the spine, London 1 8 2 3 . — W e n z e l , heiten a m Rückgrat, Bamberg 1 8 2 4 . — Paris 1 8 2 7 . — 1829. —

um-

Krank-

P r a v a z , déviations de la colonne vertébrale,

L a c b a i s e , über die Verkrümmungen d. Wirbelsäule, deutsch, Leipzig

Stromeyer,

über Paralyse der Inspirationsmuskeln,

Hannover 1 8 3 7 .

S e r n y , spinal curvature, ils conséquences and its eure, London 1 8 4 0 . — deformities of the spine and ehest,

London 1 8 4 1 . —

Bühring,

—

Harrisson,

die seitliche Rück-

g r a t v e r k r ü m m u n g , Berlin 1 8 5 1 . — W e r n e r , Grundzüge einer wissenschaftl. Orthopädie, Berlin 1 8 5 2 u . 1 8 5 3 . —

M. E u l e n b u r g ,

die

seitlichen

Rückgratsverkrümmungen,

Berlin 1 8 7 6 . — Zahlreiche Journalartikel aus neuerer Zeit von D i t t e l ,

Lorinser,

Broadhurst, Lonsdale, Barwell, Adams, Parow, Schildbach,

S a y r e u. A.

— Vgl. a u s s e r d e m : D e l p e c h , sur les principales

orthomorphie, 1 8 2 8 . — J a l a d e - L a f o n d ,

deformités du

corps

humain,

Paris

1829.

recherches

— Tamplin,

Natur, Erkenntnis« u. Behandl. d. Verkrümmungen, deutsch v. B r a n i s s ,

Berlin

über 1846.

— J. G u é r l n , rapport sur les traitements orthopédiques à l'hôpital des enfants, Paris 1 8 4 8 . — L i t t l e , on the nature and treatment of the deformities of the buman frame, London 1 8 5 3 . — B l s b o p , Untersuchungen über das Wesen und die Behandl. d. Deformitäten, deutsch v. B a u e r ,

Stettin 1 8 5 3 . —

maladies chroniques de l'appareil

locomoteur,

Bouvier,

Paris

leçons cliniques sur les

1858. —

Malgaigne,

d'orthopédie, Paris 1 8 6 2 . — L. B a u e r (in St. Louis) Handbuch Chirurgie, übers, v. S c b a r l a u ,

Berlin 1 8 7 0 . — H u e t e r ,

beiten, 2 . Aufl., 3. Theil (Leipzig 1 8 7 8 ) .

leçons

der orthopädischen

Klinik der Gelenkkrank-

—

Die pathologischen Abweichungen der Wirbelsäule von der Normalform werden als V e r k r ü m m u n g e n (courbures, D e v i a t i o n e n , E x c u r v a t i o n e n ) bezeichnet. Die Richtung dieser Abweichungen ist durch die physiologische Beweglichkeit der Wirbelgelenke bedingt. Die Syndesmosen und Fortsatzgelenke, welche die einzelnen Elemente der Wirbelsäule unter einander verbinden, gestatten denselben (wie H e n k e ' ) überzeugend nachwies) nur Verschiebungen in zweierlei Richtung, nämlich 1) um eine mediane, durch die Kerne der Syndesmosen gehende Axe (Seitwärtsbeugung und Rotation); 2) um eine auf der vorigen senkrecht stehende transversale Axe (Ante- und Retroflexion). Demgemäss bestehen auch die Verkrümmungen der Wirbelsäule, als die pathologischen, permanent gewordenen Steigerungen dieser normalen Bewegungsexcursionen, entweder in F l e x i o n e n n a c h H i n t e n und Vorn ( c o u r b u r e s antéro-postérieures, R y p h o s i s u n d L o r d o s i s ) oder in s e i t l i c h e n F l e x i o n e n , Abd u e t i o n e n mit g l e i c h z e i t i g e r R o t a t i o n ( s e i t l i c h e V e r k r ü m m u n g e n , courbures latérales, Scoliosis). ' ) Anatomie und Mechanik der Gelenke, Leipzig 1 8 6 3 , pag. 6 2 IT.

547

Verkrümmungen. Wesentlich für das Verständniss malen

oder p h y s i o l o g i s c h e n fiDdeo.

Erwachsenen

der pathologischen D e l a t i o n e n

Krümmungen,

sind die n o r -

die sich an der Wirbelsäule des

Die Profil Unie der Wirbelkörper verläuft nicht gerade,

sondern

geschlängelt, indem der Dorsal- und Sacraltbeil des Rückgrats mit der Convexität nach Hinten,

der

Cervical- und Lumbaltheil

mit der Conveiität

Diese Krümmungen sind keine präformirten ; das Rückgrat

nach Vorn gewölbt sind. des Fötus

bildet zwar im

Uterus eine Curve mit nach Hinten gerichteter Conveiität, die aber bei planer Horizontallagerung verschwindet, und die Profillinie der fötalen Wirbelsäule verläuft, mit Ausnahme einer leicht nach Hinten convexen Cervicalkrümmung, in fast gerader Richtung. (Vgl. H. M e y e r im Archiv für Anat. und Phys. 1 8 5 3 ; H o r n e r ibid. 1 8 6 4 . )

Die am

Skelet des Erwachsenen vorkommenden Krümmungen entstehen erst allmälig nach d e r Geburt

und

Stellung

hängen

den

balanciren.

mit

Rumpf

der

auf

Function

der

der

Wirbelsäule

UnterstützungsOäche

zusammen,

der

unteren

bei

aufrechter

Extremitäten

zu

Sie bilden sich daher auch bei Thieren, die durch Dressur aufrecht geben.

Da die Wirbelsäule nicht

in der Mittellinie des R u m p f e s ,

Hinten liegt, da ferner an

ihrer

sondern

excentrisch

vorderen Flache der Druck der grossen

nach

Eingeweide,

von Oben der Druck des Kopfes und der oberen Rumpftheile auf sie einwirkt, so kann sie jenem Zwecke am Besten e n t s p r e c h e n ,

wenn

sie nicht gerade,

sondern mehrfach

nach Vorn und Hinten gekrümmt ist, so dass möglichst verschiedene Punkte ihres Verlaufs senkrecht über jene UnterstützungsOäche — die Drehungsachse der beiden Oberscbenkelköpfe — Stehen

eine

zu liegen kommen.

solche,

dass

Die Beckenneigung

die Verbindungsstelle

des

ist d a h e r beim

„Sacrovertebralgelenk")

gerade über jene Tragfläche fällt.

beins nach Vorn

durch die entgegengesetzte

Lumbaltbeils

wird

ausgeglichen.

Bestreben veranlasst,

Die oberen

aufrechten

Sacral- und Lumbaltbeils

(compensatorische) Krümmung

Krümmungen

(das

Diese Neigung des Kreuz-

werden

zum

Theil

durch

des das

den Partialschwerpunkt des Kopfes bei aufrechter Haltung senk-

recht über der Unterstützungsfläche des Atlas zu erhalten. Alle diese Krümmungen sind AnfaDgs vorübergehende, habituelle m u n g e n " , nach B o u v i e r ) und verschwinden, sie werden aber

in der Folge p e r m a n e n t ,

sobald

(„Fleiionskrüm-

die aufrechte Stellung a u f h ö r t ;

Indem Wirbelkörper

und Bandscheiben auf

der Seite der Convexität an Höbe verlieren,

wie die Gebrüder W e b e r

Messungen

in der

erwiesen.

Sie liegen sämmtlich

pathologischen Steigerungen

sind d a h e r :

durch genaue

Medianebene des Körpers;

Kyphose und Lordose.

Ans

ihre

der Anordnung

der physiologischen Krümmungen erklärt sich das fast ausschliessliche Vorkommen d e r Kyphose im Dorsaltheil, der Lordose im Cervical- und Lumbaltheile des Rückgrats. S a b a t i e r (Mémoire s u r la situation des gros vaisseaux, im Anhange von t. III. seiner Anatomie pag. 4 0 6 , krümmung gerichteter

1791)

hat zuerst eine „ p h y s i o l o g i s c h e

der Wirbelsäule zwischen

Convexität" beschrieben.

Seitwärts-

dem 3 . und 8 . Dorsalwirbel mit nach Rechts Er leitete dieselbe von dem

Drucke der

links

liegenden Aorta auf die Wirbelsäule her, Andere beschuldigten das Gewicht der Leber (Desruelles) Malgaigne).

oder die stärkere Diese

„normale

Entwickelung

der rechten

Seitwärtskrümmung"

ist

Körperhälfte von

einzelnen

(Serres, Autoren

( B ü b r i n g , B o u v i e r ) für die Erklärung der pathologischen Seitwärtsneigung (Scoliose) benutzt und als eine „physiologische Scoliose" hingestellt worden. erwähnen diese Abweichung n i c h t , n u r selten deutlich ausgesprochen.

Neuere Forscher

oder fanden dieselbe (wie z. B. B. A d a m s )

doch

Sie scheint sich auf eine von dem prävalirenden

Gebrauche der rechten Hand abhängige,

aber nicht c o n s t a n t e , leichte Ablenkung der

Dornfortsätze nach Rechts zu beschränken

(Hyrtl).

35*

548

Krankheiten der Wirbelsäule.

I. Kyphosis. Kyphosen sind solche Deviationen der Wirbelsäule, b e i d e n e n d i e C o n v e x i t ä t d e r W i r b e l c u r v e n a c h H i n t e n g e w a n d t ist. Die gewöhnliche Definition „ V e r k r ü m m u n g

nach Hinten"

ist

weil man nicht weis9, ob die Convexität oder die Concavität gemeint ist.

ungenügend, Delpech

und M a l g a i g n e bezeichnen z. B. die Kyphose als „Verkrümmung nach Vorn", indem sie die ConcavitSt der Curve der Benennung zu Grunde legen.

Wir haben im II. Capitel bereits zwei Arten von symptomatischer Kyphose kennen gelernt: bei Spondylitis deformans und bei der destructiven Wirbelentziindung (Malum Pottii). Die P o t t ' s c h e Kyphose ist ausgezeichnet durch die in der Regel anguläre Form der Gibbosität, die auf dem mehr oder weniger umfangreichen Substanzverluste der Wirbelkörper b e r u h t ; bei allen anderen Kyphosen ist die Krümmung eine mehr bogenförmige ( K y p h o s i s a r c u a t a im Gegensatz zur K y p h o s i s a n g u l a r i s ) . Abgesehen von diesen symptomatischen Formen beruhen die spontan entstehenden Kyphosen fast immer auf R a c h i t i s , oder auf g e s t ö r t e m M u s k e l a n t a g o n i s m u s . Wir können also unterscheiden: Kyphosis rachitica und Kyphosis muscularis (seu myopathica). a.

Kyphosis

rachitica.

Die rachitische Kyphose ist, wie die ganze Rachitis (vgl. Bd. II. pag. 5 9 1 u. f.), eine Erkrankung des frühen Kindesalters; sie entsteht selten im ersten, gewöhnlich vom 2. bis 4. Lebensjahre. Die Rachitis begünstigt in dreifacher Weise das Zustandekommen von Deviationen der Wirbelsäule: 1) Die Intervertebralknorpel, die auch bei Gesunden, namentlich bei Kindern, eine gewisse Compressibilität besitzen, haben bei Rachitischen diese Eigenschaft in viel höherem Grade wegen der bedeutenden Ausdehnung des Gallertkerns, der fast drei Fünftel der Höhe der Bandscheibe einnimmt. Die Widerstandsfähigkeit der Knorpel ist also, trotz ihrer gleichzeitigen Volumenzunahme, erheblich beeinträchtigt. 2) Ebenso verhält es sich mit den Wirbelkörpern, wegen der bedeutenden Hyperämie und Porosität ihrer äusseren (jüngeren) Schichten und der geringen Ausdehnung ihres dichteren und blasseren, älteren Knochencentrums, sowie wegen der Verminderung des Salzgehalts, die so gross ist, dass sich z. B. (nach F r i e d l ä n d e r ) eine Abnahme von 26 Procent bei einem 5 monatlichen rachitischen Kinde gegen den reifen Fötus herausstellt. 3) Diese Disposition der Knochen verbindet sich mit einer grösseren Schlaffheit des ganzen Bandapparats und der Musculatur. Daher ge-

549

Kyphosis.

n ü g t schon bei sitzender Haltung (in einem Alter, wo die Kinder noch nicht a u f r e c h t stehen) der Druck des Kopfes u n d der oberen R u m p f iheile, um die Wirbelsäule convex nach Hinten zu k r ü m m e n , weil die Noch mehr

Musculatur diesem Drucke nicht das Gleichgewicht hält.

ist dies später bei Bewegungen in aufrechter Stellung der Fall.

Die

h i e r d u r c h erzeugten Deviationen sind anfangs noch einer Ausgleichung fähig;

mit der Zeit können dieselben jedoch p e r m a n e n t werden,

be-

sonders d u r c h rasch wuchernde Anbildung j ü n g e r e r Knochenschichten, die allmälig sclerosiren,

an den relativ druckfreieren Partieen,

gleichzeitige Usur an der mehr belasteten

und

concaven Seite der Curve,

w o d u r c h eine Höhenabnahme in der Richtung von Hinten nach Vorn und keilförmige Deformation bedingt ist. Da die Wirbelsäule verhältnissmässig seltener als a n d e r e Skelettheile von Rachitis befallen w i r d , so sind Deviationen derselben bei Rachitischen auch nicht gerade häufig. J. G u e r i n Rückgrat;

Ritter

Kyphose ( P a t h .

fand

unter

496

v. R i t t e r s h a i n

rachitischen unter

und T h e r . d e r Rachitis, Berlin

Symptome nud Verlauf.

Kindern

112

Kindern

nar nur

48

mit

10,

verkrümmtem

worunter

5

mit

1863).

Charakteristisch f ü r die Kyphosis rachi-

tica ist es, dass dieselbe ihren Sitz gewöhnlich im unteren Theile des Dorsalsegments h a t .

Die Curve umfasst die unteren Brustwirbel vom

6. oder 8. a b w ä r t s ,

zuweilen

auch

noch

die

ersten

Lendenwirbel.

Gewöhnlich zieht die kyphotische K r ü m m u n g dieser Partie eine compensatorische Lordose des Cervical- u n d der u n t e r e n Lumbaiwirbel nach sich; zogen, die Beckenneigung vergrössert.

oberen Dorsaltheils,

das Kreuzbein

sowie

wird emporge-

Die Rippen w e r d e n

in ihrem

vorderen Theile einander genähert, w ä h r e n d sie sich nach Hinten von einander e n t f e r n e n ; ihre seitlichen Bögen flachen sich ab, da die E n t f e r n u n g zwischen ihren Insertionspunkten (Wirbelsäule und S t e r n u m ) vermehrt ist.

Der Thorax ist in seinem verticalen und q u e r e n Durch-

messer verkleinert, nur im Tiefendurchmesser vergrössert; der R a u m f ü r die Eingeweide ist daher nicht selten beträchtlich verengt, w o d u r c h erhebliche Functionsstörungen (Tympanites, Dyspnoe, cyanotische Erscheinungen u . s. w.) bedingt werden können. Die rachitische Kyphose k a n n ,

bei entsprechender

Behandlung,

stationär bleiben oder selbst wieder verschwinden, wenn die Knochen m e h r Festigkeit, die Muskeln mehr Energie erlangt h a b e n .

Sich selbst

überlassen aber schreitet dieselbe bis zum Erlöschen des rachitischen Processes in der Regel stetig fort. Wir

können

Ritter

von

Rittershain

hauptet, dass rachitische Verkrümmungen

nicht

beistimmen,

wenn derselbe

h ä u f i g s t a t i o n ä r blieben o d e r s p o n t a n

be-

wieder

Krankheiten der Wirbelsaule.

550

verschwänden, well die Krankheit selbst die Kinder zur Einhaltung und Vermeidung von Bewegungen veranlasse.

d e r Horizontallage

Die Erfahrung lehrt leider das Gegentheil:

wir 9ehen viele Kinder, trotz ausgeprägter Kachitis, dem Antriebe zu Bewegungen folgen, und die Deformität demgemäss n u r zu oft sehr weit fortschreiten.

Behandlung. Die rachitische Kyphose erfordert in frischen Fällen die ununterbrochene Einhaltung der horizontalen Rückenlage. Das Kind darf nicht aufstehen, keine Gehversuche machen, auch nicht einmal sitzen. Zur Sicherung der horizontalen Lage empfiehlt sich eine gepolsterte Eisenplatte, auf welcher Vorrichtungen zur Fixirung der Schultern und des Beckens angebracht sind. Die weiteren lndicationen sind die der Rachitis überhaupt (s. Band II). Bei dieser Therapie gelingt es gewöhnlich, die Deformität zum Verschwinden zu bringen, und das Festwerden der Knochen und Bandscheiben erfolgt schliesslich in normaler Stellung. — Bei veralteten rachitischen Kyphosen mit keilförmiger Deformation ist die Behandlung dieselbe, wie bei den höheren Graden der musculären Kyphose; doch ist ein wesentlicher Erfolg hier nicht zu erwarten. b.

Kyphosis

muscularis.

Aeliologie- Es handelt sich um ein Missverhältniss zwischen den die Wirbelsäule im aufrechten Gleichgewicht erhaltenden Muskeln, und zwar in der Regel um relativ verminderte Energie derjenigen Muskeln, welche die Streckung der Wirbelsäule vermitteln, namentlich also des Sacrospinalis und der Interspinales. Daher bezeichnet man diese Form der Kyphose auch als „ a t o n i s c h e " oder „ h a b i t u e l l e " . Dieselbe entsteht gewöhnlich bei jugendlichen Individuen. Allgemeine Schwäche, rasches Wachsthum, schlanke Statur, zarter Körperbau, Reconvalescenz von acuten Krankheiten scheinen prädisponirend zu wirken. Das weibliche Geschlecht wird häufiger befallen. Zuweilen sind hereditäre Momente nachzuweisen. Unzweifelhaft aber ist die nächstliegende Veranlassung eine g e w o h n h e i t s m ä s s i g e f e h l e r h a f t e H a l t u n g , wobei der Dorsaltheil des Rückgrats eine nach Hinten convexe Curve bildet und die an der Convexität liegenden Muskeln gedehnt, ausser Function gesetzt werden. Dies ist der Fall bei Kurzsichtigen, die den Kopf senken, um die Gegenstände näher zu sehen, bei übergrosser Schüchternheit, vor Allem bei anhaltenden Beschäftigungen in sitzender Stellung, wie Schreiben, Zeichnen, Sticken u. s. w. Häufiger entsteht jedoch, aus später zu erwähnenden Gründen, in solchen Fällen Scoliose, oder eine Verbindung von Kyphose mit Scoliose. Von dieser, bei jugendlichen Subjecten vorkommenden Deformität ist die „ s e n i l e " Kyphose zu unterscheiden, die ihren Ursprung der

551

Kyphosis.

zunehmenden Schwäche des Muskelsystems bei Greisen verdankt.

Die

Extensoren sind nicht mehr im Stande,

der

von Oben einwirkenden Last

bei

aufrechter Haltung

das Gleichgewicht zu

halten,

und

Wirbelsäule sinkt, diesem Drucke nachgebend, vornüber. zeigt sich die Gewohnheit von grossem Einflüsse:

die

Auch hier

während

Büreau-

beamte sich frühzeitig krümmen, bewahren Soldaten lange ihre gerade Haltung.

Nur in ganz seltenen Fällen handelt es sich nicht um blosse

Muskelschwäche, Paralysen

sondern

abhängige)

ralytica" fälschlich

im so

um

wirkliche

Lähmung

eigentlichen benannten

der

(zuweilen

Extensoren,

Sinne

(nicht

Pott'schen

von

essentiellen

„Kyphosis

zu verwechseln

Gibbosität).

In

diesen

entsteht die Kyphose durch unfreiwillige (antagonistische) der an der vorderen Seite

namentlich

der

Fällen

Verkürzung

des Rumpfes liegenden Muskeln,

Beuger der Wirbelsäule fungiren,

pa-

mit

die als

der lleopsoae

und der

Bauchmuskeln. Symptome und Verlauf. l i c h e n Alters ziemlich

nimmt

vollständig

Die

musculäre Kyphose des

in der Regel den ein.

Die

Dorsaltheil der

Dornfortsätze

desselben

jugend-

Wirbelsäule verlaufen

einer nach Hinten convexen Curve, während Lumbal- und theil oft compensirende erscheint

der

Bauch

lordotische Krümmungen zeigen. hervorgewölbt,

„zwischen die S c h u l t e r n "

gezogen.

der

Kopf

Der Thorax

nach

in

CervicalHierdurch

Hinten

giebt das Bild

und des

„ e n g e n " oder „paralytischen T h o r a x " , wozu theils die schlechte Entwickelung seiner Musculatur, theils die Deviation der um ihre Längsaxe gedrehten,

mit

Schulterblätter

wesentlich

Kyphose

können

slörungen intention

durch

in den

auftreten. —

ihrem

unteren Winkel beiträgt.

des

inneren Organen

Kranken,

die

kann

sowie

Unterstützung

dieser

abstehenden Form

erhebliche

der

Functions-

(Herz, Lungen, Magen u. s. w.) Anfangs

auch

(Druck

schwinden gebracht werden. indem

bei

Raumbeschränkung

Die Dififormität

mechanische

flügelförmig

Auch

durch

durch auf

erhöhte

horizontale

die

Lage

und

Convexilät) zum

Ver-

Sie wird aber mit der Zeit

fortdauernd mehrbelasteten

Willens-

permanent,

vorderen Theile der

Wirbel-

körper und Bandscheiben durch Usur einsinken und atrophiren. Bei der s e n i l e n der da

grösste die

Theil

Schwäche

Krümmungen

nicht

Kyphose bildet oft die ganze Wirbelsäule oder

derselben

eine einzige,

der Muskeln kommen

gleich

gerichtete

es zur Ausbildung

lässt.

Der

Curve,

compensirender

Schwerpunkt

des

Kopfes

fällt daher nach Vorn, das Kinn ist dem Sternum genähert, der Hals fast horizontal.

Beim Gehen suchen

Gleichgewicht zu erhalten,

die Kranken Anfangs noch

indem sie durch halbe Beugung

das

in Hüft-

552

Krankheiten der Wirbelsäule.

und Kniegelenken das Becken nach Hinten stellen. Später reicht dies nicht mehr aus; der Schwerpunkt fällt immer weiter nach Vorn vor die Unterstützungsbasis, und der Gang ist nur noch mit Hülfe eines Stockes, oder gar nicht mehr möglich. Nach längerem Bestehen der Difformität können endlich die Intervertebralknorpel verknöchern und die Wirbelkörper in der fehlerhaften Stellung mit einander ankylosiren. Therapie. Die auf gestörtem Muskelantagonismus beruhende Kyphose des jugendlichen Alters erfordert, so lange noch eine Beweglichkeit der verkrümmten Wirbel vorhanden ist, vor Allem die Kräftigung der schwächeren, an der Convexität liegenden Muskeln, welche durch ihre verminderte Energie eben die Difformität unterhalten. Dies geschieht durch methodische, genau localisirte a c t i v e B e w e g u n g e n , welche die Rückenstreckmuskeln in Thätigkeit setzen, und durch Faradisation, welche besonders bei den eigentlich paralytischen Formen von grossem Werth ist. Wir wollen an einem Beispiel kurz e r l ä u t e r n , musculärer Dorsal-Kyphose anzustellen sind.

wie

derartige Bewegungen

bei

Der Kranke sitzt, den Oberkörper nach

Vorn geneigt, die Hände in den S e l t e n , an Knleen und Hüften durch die Hände von Gebiilfen fixirt.

Der Arzt giebt dem Kranken auf, durch intendirte Bethätigung seiner

Rückenstreckmuskeln zunehmen,

eine solche

Bewegung des

Dorsaltbeils seiner Wirbelsäule

dass die nach Hinten gerichtete CoDvexität desselben

geglichen , sondern in eine möglichst concave Curve verwandelt wird. indem

der Patient sich langsam

schreitende Contraction und

eine a u f r e c h t

durch

eine

der Streckmuskeln

sitzende

Haltung

successiv

vor-

nicht nur völlig aus-

von Oben

Dies geschieht,

nach

Unten

fort-

aus der vornübergeoeigten Stellung erhebt

annimmt.

Durch

Auflegen

seiner

einen

kann sich der Arzt von dem Grade der angewandten Contractionsenergie und die richtige Localisirung der Bewegung überwachen.

Man kann jene

Hand

überzeugen, noch ver-

stärken, indem man mittelst längerer Hebelarme einen allmälig wachsenden und wieder abnehmenden Widerstand anbringt, z. B., indem man die Palmarfläche einer oder beider Hände an den Hinterkopf oder an die vertical erhobenen Arme des Kranken anlegt und nun die Bewegung in der geschilderten Weise ausführen lässt.

Ebenso ist die Behandlung bei der K y p h o s i s p a r a l y t i c a einzurichten, wenn die gelähmten Muskeln ihre Contractilität noch nicht völlig eingebüsst haben. Mit den Bewegungen muss täglich mehrstündige horizontale Rückenlage auf einer festen Unterlage (Bretter und festgepolsterte Matratze), n ö t i g e n f a l l s auf einem Lagerungsapparate (vgl. pag. 570) abwechseln. Bei allgemeiner Constitutionsschwäche kann eine tonisirende Behandlung, sowie die Anwendung stimulirender Bäder, Douchen u. s. w. die Kur unterstützen. — In veralteten Fällen, wo die Beweglichkeit aufgehört hat, die Reduction nicht mehr gelingt und Ankylose zu befürchten ist, muss man zunächst durch passive Bewegungen (in ähnlicher Weise, wie bei

553

Lordosis.

veralteten Scoliosen) die Immobilität zu beseitigen oder doch zu vermindern suchen. Ausserdem sind hier portative mechanische Apparate zur Unterstützung und Entlastung der Wirbelsäule bei aufrechter Haltung unerlässlich. Solche sind auch in leichteren Fällen bis zu erfolgter Herstellung des musculären Gleichgewichts von Nutzen. Zweckmässig verbindet man mit der Befreiung der Wirbelsäule von verticalem Druck gleichzeitig die Ausübung eines dauernden, regulatorischen Druckes auf die Convexität der Curve. Die

ältere

Mechanik

der

Kyphosen-

Behandlung suchte fast ausschliesslich

durch

E i t e n s i o n zu wirken.

Sinne

Die in d i e s e m

wirkenden portativen Apparate

Fig. 9 4 .

(Halsschwin-

gen, Minerven) sind, gleich den S t r e c k b e t t e n , m i t R e c h t als u n b r a u c h b a r schädlich

verlassen

wirksam

zu

zum

fheil

(vgl. „ S c o l i o s e " ) .

Um

sein,

und

muss

ein

Kyphosen-

A p p a r a t a m o b e r e n E n d e e i n e r vom Beckengurt

in

der

Mitte

desselben

steigenden Stahlstange, w e l c h e sich g e n a u der

Convexität

an anlegt

vertical

eine P e l o t t e

auf-

tragen,

den höchsten und

Punkt

durch

eine

S c h r a u b e o h n e E n d e auf dieselbe e i n e n liebig

starken

Druck

Durch

Armkrücken,

auszuüben

be-

gestattet.

die, um harten

Druck

zu v e r m e i d e n , in e l a s t i s c h e S p i r a l f e d e r n

aus-

l a u f e n und weich g e p o l s t e r t s i n d , k a n n m a o die W i r b e l s ä u l e von O b e n e n t l a s t e n , und d u r c h G u r t e , die von den o b e r e n E c k e n P e l o t t e zu ziehen.

den

vorderen Enden der Armstützen verlaufen,

Vgl. Fig. 9 4 , A p p a r a t von M.

II.

die S c h u l t e r n n a c h

der

Hinten

Eulenburg.

Lordosis.

Lordosen sind Deviationen der Wirbelsäule m i t n a c h V o r n g e r i c h t e t e r C o n v e x i t ä t . Als primäre Deformitäten sind sie im Vergleich zu den Kyphosen selten; sehr gewöhnlich treten sie zu letzteren als ausgleichende (compensatorische) Krümmungen hinzu. Ihr Sitz ist fast ausschliesslich der Cervical- oder Lumbaltheil der Wirbelsäule; äusserst selten betreffen sie den Dorsaltheil derselben oder sind über die ganze Wirbelsäule verbreitet. Letzteres ist zuweilen bei congenitalen Lordosen der Fall, die in Verbindung mit Missbildungen, besonders mit Spina bifida (vgl. pag. 516), vorkommen. Die Ursache der Lordose ist in diesen Fällen bald in einer, von centralen Störungen abhängigen Contractur der hinteren Rumpfmuskeln, bald in dem Drucke der den Inhalt des Sackes bildenden Flüssigkeit, welche die Wirbelkörper nach Vorn drängt, gesucht worden.

554

Krankheiten der

Abgesehen

von

compensatorischer

am Häufigsten bedingt in Folge

Wirbelsäule.

Krümmung,

ist die Lordose

durch gestörten Muskelantagonismus,

von S c h w ä c h e

oder L ä h m u n g

der

sei

es

an der vorderen (con-

vexen) Seite liegenden Muskeln, oder, w a s seltener ist, in Folge primärer, z. B. rheumatischer, Contracturen an der concaven Seite. Daher sehen wir bei S c h w ä c h e oder L ä h m u n g

der Bauchmuskeln

Lumbai-

Lordose entstehen; wir sehen dieselbe ferner bei Individuen, nöthigt sind,

und die ihre Rilckenstreckmuskeln um

nicht

die g e -

an der vorderen Seite des Rumpfes Lasten zu in

tragen

angestrengte Tbätigkeit setzen,

von der Last vornübergezogen

zu

werden.

Lordose

ist

deshalb eine constante Erscheinung bei sehr dickbäuchigen Personen, bei Hydrops und vorübergehend bei vorgerückter Gravidität; sie kann aber bei öfterer Wiederkehr

der letzteren,

bei fortgesetzten

anstrengungen oder allgemeiner Constitutionsschwäche bleibenden Deformität werden. —

Körper-

auch zu

einer

Lumbal-Lordose entsteht ferner bei

Affectionen der unteren Extremitäten, w e l c h e die Stellung des Beckens verändern

und

chronischen,

namentlich

zu Ankylose

die Neigung desselben oder

vergrössern:

Luxation führenden

bei

Entzündungen,

congenitalen oder veralteten Luxationen im Hüftgelenk u. s. w. das Leiden einseitig,

so verbindet

sich

Ist

die Lordose gewöhnlich mit

Scoliose (die Convexität nach der leidenden Seite).

Symptome Mld Verlauf.

Bei

L o r d o s e , wie sie namentlich

höheren Graden

der

Cervical-

beim Malum Pottii der oberen Brust-

wirbel vorkommt, sinkt der Kopf nach Hinten Uber, der Nacken scheint

daher ausserordentlich

gerichtet,

Larynx

verkürzt;

er-

das Gesicht ist nach Oben

und Schilddrüse springen vorn

vor;

alle

Weich-

theile der vorderen Halsgegend sind stark gespannt, die Jugularvenen geschwollen.

Die

Verlängerung

und

gleichzeitige

Verengerung

der

L u f t w e g e , des Oesophagus u. s. w . kann erhebliche Respirations- und Schlingbeschwerden

hervorrufen.

—

Geringe Grade

von

Lumbal-

L o r d o s e bewirken keine auffälligen Erscheinungen, während bei den höheren Graden

die Difformität

sehr ausgeprägt ist.

Die

Processus

spinosi der Lendenwirbel sind einander g e n ä h e r t ; das Kreuzbein ragt stark nach Hinten heraus und bildet mit der Lumbaiwirbelsäule

einen

mehr ins Becken einspringenden, von Hinten gesehen, tieferen Winkel. Dieser Stand des Kreuzbeins ist das Resultat der vermehrten Beckenneigung, Rumpfes,

die aus dem Bestreben der

fallen würde, sich hervor,

bei

der

wieder während

bei horizontaler

hervorgeht,

Lumbal-Lordose

über

dieselbe zu verlegen.

die Glutäengegend

Rückenlage

den Schwerpunkt

hinter

erscheint

die

des

Interfemorallinie

Der Bauch

wölbt

nach Hinten herausspringt;

daher

die Lumbalgcgend

tief

Lordosis.

555

eingezogen, weit von der Unterlage abstehend und bildet eine sattelförmige Aushöhlung. Die Beckeneingeweide werden dislocirt, der obere Theil des Uterus richtet sich stärker nach Vorn, es entsteht Anteversion. Die Functionsstörungen, welche durch den Druck der nach Vorn dislocirten Lendenwirbel auf die Unterleibsorgane entstehen sollen, sind häufig sehr überschätzt worden; dagegen machen höhere Grade von Lordose den Gang unsicher und die Individuen überhaupt weniger geschickt in ihren Bewegungen. Endlich kann es auch hier, wie bei Kyphose, zur unbeweglichen Ankylose der befallenen Wirbd und zur keilförmigen Deformation kommen; doch ist dies verhältnissmässig selten, weil die Lordose Uberhaupt seltener einen so hohen Grad erreicht, — vielleicht auch, weil der Druck bei Lordose mehr auf die Bögen und Fortsätze der Wirbel fällt, die von festerer Beschaffenheit sind, als die porösen Wirbelkörper. Behandlung. Bei den auf gestörtem Muskelantagonismus beruhenden Formen von Lordose besteht die Hauptaufgabe darin, die schwächeren oder paralytischen Muskeln zu üben. Schon A n d r y , der Begründer der Orthopädie, empfahl, Kinder mit Lumbal-Lordosen sich häufig bücken zu lassen, ihnen Karten oder Stecknadeln hinzuwerfen, die sie aufheben sollten, u. s. w. Andere wollten zu gleichem Zwecke den Kranken eine schiefe Ebene erklimmen und rückwärts herabsteigen lassen. Der Nutzen derartiger Bewegungen besteht nicht, wie man irrig glaubte, darin, dass der Oberkörper nach Vorn geneigt und so eine mechanische Ausgleichung der Lumbalcurve erzielt wird, sondern darin, dass die Kranken durch jene Stellung des Oberkörpers veranlasst werden, die Muskeln an der convexen Seite der Lumbaikrümmung in Thätigkeit zu setzen. Bei Weitem vollständiger erreichen wir dies durch die genau localisirten, activen Bewegungen der Schwedischen Heilgymnastik, die bei Cervical-Lordosen namentlich auf die Mm. longi colli und recti capitis antici, bei Lumbal-Lordosen auf die Bauchmuskeln und den Ileopsoas einwirken müssen. In länger bestehenden Fällen von Lumbal-Lordose müssen wir durch die horizontale Rückenlage dem Fortschreiten der Deformität Einhalt zu thun suchen. Kopf, Becken und untere Extremitäten müssen dabei etwas erhöht sein; die Unterlage soll, nach B o u v i e r , weich sein, damit eine der Lordose entgegengesetzte Krümmung entsteht. Auch bei den von Gravidität abhängigen Lordosen ist auf eine möglichst fortgesetzte Einhaltung der Horizontallage zu achten. Mechanische Hüifsmittel können bei der Behandlung höherer Grade von Lordose ebenfalls erforderlich werden, wenn auch die

556

Krankheiten der Wirbelsäule.

früher angewandten Extensionsmaschinen hier einen noch geringeren Nutzen versprechen, als bei Kyphose und Scoliose. Die anzuwendenden Apparate wirken hauptsächlich, indem sie durch Uebertragung der Last der oberen Körpertheile auf das Becken die Wirbelsäule von verticalem Drucke befreien und somit e i n e Ursache beständiger Steigerung der Deformität hinwegräumen. Ein directer Druck auf die Gonvexität der primären Lordosenkrümmung ist bei LumbaiLordose gar nicht, bei Cervical-Lordose auch nur in sehr ungenügender Weise möglich; dagegen können wir indirect, durch einen auf die Convexität der compensirenden Dorsal-Kyphose ausgeübten Druck, auch auf jene Krümmungen einwirken. Die hier anzubringenden Vorrichtungen müssen also mit den bei der Kyphose beschriebenen übereinstimmen.

III.

Scoliosis.

Scoliosen sind pathologische Deviationen der Wirbelsäule in s e i t l i c h e r R i c h t u n g v o n d e r M e d i a n l i n i e . Gewöhnlich bezieht man jedoch den Namen „Scoliose" nur auf die primären Deviationen des Dorsal- und Lumbaltheils, indem man die des Cervicaltheils als „Torticollis", die des Beckens als „Pelvis obliqua" bezeichnet. Bei der Beschreibung scoüotiscber Krümmungen wird gewöhnlich etwas ungenau verfahren, indem man von einer „Scoliose nach L i n k s " oder In der Regel meint muss a b e r ,

man hierbei die Richtung

um Missverständnisse zu v e r h ü t e n ,

„nach Rechts" spricht.

der Convexität der

Curve.

ausdrücklich hervorgehoben

Letzteres werden;

auch sollte man dasjenige Segment der Wirbelsäule, von welchem die Rede ist, immer speciell

angeben;

also

Scoliosis lumbalis

z. B.:

Scoliosis

cervico-dorsalis

dextro-coDvexa,

sinistro-convexa.

Die Scoliose gehört

zu den häufigsten Deformitäten.

1 8 5 1 im Königreich Preussen allein 6 5 , 0 0 0 Scoliotische.

Nach W e r n e r Obwohl

existirten

sie demgemäss die

Aufmerksamkeit der Orthopäden von j e h e r vorzugsweise in Anspruch genommen hat und ihre Litteratur eine sehr umfangreiche ist, herrschen doch über ihr Wesen, ihre Aetiologie und vor Allem über ihre Behandlung noch zahlreiche

Meinungsverschiedenheiten.

Pathogenese and Aetiologie. Die Scoliose kann, gleich anderen Deformitäten, einem primären Knochenleiden ihren Ursprung verdanken ( S c o l i o s i s O s t e o p a t h i e a ) , oder auf einer Muskelaffection beruhen ( S c o l i o s i s m y o p a t h i c a s e u m u s c u l a r i s ) . Ausser diesen Hauptformen, die verschiedene Unterabtheilungen zulassen, unterscheiden wir ä t i o l o g i s c h e r Seits noch die von einseitigem Empyem abhängige S c o l i o s i s e m p y e m a t i c a und die durch Verkürzung einer Unterextremität veranlasste S c o l i o s i s s t a t i c a . Die o s t e o p a t h i s c h e S c o l i o s e ist bei Weitem in der Mehrzahl der Fälle eine rachitische ( S c o l i o s i s r a c h i t i c a ) . In welcher Weise

557

Scoliosis.

die Rachitis das Entstehen von Rückgratsverkrümmungen begünstigt, wurde bereits pag. 548 u. f. auseinandergesetzt. Die Entstehung rachitischer Scoliosen fällt stets in die ersten Lebensjahre; M. E u l e n b u r g fand unter 200 Fällen 22 im 1., 102 im 2., 56 im 3., 10 im 4., 7 im 5., 3 im 6. Lebensjahre entstanden. Knaben werden häufiger befallen als Mädchen. Scoliosen scheinen namentlich

d a n n bei r a c h i t i s c h e n K i n d e r n zu e n t s t e h e n ,

d i e s e l b e n l ä n g e r e Zeit g e t r a g e n w e r d e n . dem linken Arm,

Fast

alle W ä r t e r i n n e n

wobei l e t z t e r e gezwungen sind,

—

Die r a c h i t i s c h e n S c o l i o s e n

m i t der Convexität n a c h

Links gerichtete

Auch eine A s y m m e t r i e in d e n r a c h i t i s c h e n V e r k r ü m m u n g e n d e r u n t e r e n

begünstigt das Entstehen

von S c o l i o s e ,

wobei

wenn

die Kinder auf

b e i m A n l e h n e n an die W ä r t e r i n

R ü c k g r a t concav nach d e r r e c h t e n S e i t e zu k r ü m m e n . dem entsprechend meist eine grosse,

tragen

Curve.

Extremitäten

d a n n die C o n c a v i t ä t d e r u n t e r e n

j e d e s m a l d e m längeren ( g e s u n d e n ) S c h e n k e l z u g e w a n d t

das

bilden

Curve

ist.

In seltenen Fällen liegt der osteopathischen Scoliose ein anderweitiges Knochenleiden (Osteomalacie, Malum Pottii) zu Grunde. Bei Malum Pottii entsteht Scoliose nur dann, wenn die Seitentheile der Wirbelkörper oder die Wirbelbögen der Heerd der Erkrankung sind; sie stellt dann eine seitliche anguläre Einknickung dar. — Hierher gehören endlich auch die seltenen Fälle von S c o l i o s i s c o n g e n i t a , bei denen es sich um eine Bildungshemmung, einen partiellen Defect in einzelnen Abschnitten der Wirbelsäule handelt. Die m u s c u l ä r e S c o l i o s e ist viel häufiger als die osteopathische. Sie beruht auf einer Gleichgewichtsstörung derjenigen Muskelgruppen, welche symmetrisch zu beiden Seiten der Wirbelsäule angeordnet sind, und die seitliche Beugung und Rotation derselben bewirken. — Als seitliche Beuger fungiren an dem grössten Theile der Wirbelsäule die Intertransversarii; am Dorsalsegment (wo sie inconstant sind) werden dieselben vom Longissimus dorsi unterstützt, am Cervicaltheil vom Trachelomastoideus, am Lumbaltheil vom Ileolumbalis (der hinteren Portion des Quadratus lumborum). Die Drehung der Wirbel um ihre Verticalaxe wird hauptsächlich durch die Rotatores dorsi und den Multifidus Spinae, in geringerem Grade auch durch die Semispinales und die vorderen Rumpfmuskeln, am Cervicalsegment ausserdem durch den Obliquus capitis inferior und den Splenius colli bewirkt. Bei irgend welcher Störung des antagonistischen Verhältnisses dieser zu beiden Seiten der Wirbelsäule liegenden Muskelgruppen muss das Rückgrat von seiner verticalen Axe abweichen und eine Curve bilden, deren Concavität nach der Seite der stärkeren, deren Convexität nach der Seite der schwächeren Muskeln gerichtet ist. Eine solche Störung des Muskelantagonismus kann nun entweder dadurch eintreten, dass die Muskeln der concaven Seile in pathische Verkür-

558

Krankheiten der Wirbelsäule.

zung (dehnbare Contractur oder Retraction) gerathen, oder (was viel häufiger ist) durch eine primäre pathische Dehnung der an der convexen Seite liegenden Muskeln. Diese Dehnung ist nur sehr selten das Resultat einer wirklichen Paralyse; in der unendlichen Mehrzahl der Fälle handelt es sich nur um eine relativ verminderte Contractionsenergie, einen Zustand von Schwäche oder Erschlaffung. Die von einer solchen abhängigen Scoliosen (etwa 85 Proc.) werden als „ S c o l i o s i s h a b i t u a l i s " bezeichnet. Scoliose durch primäre pathische Verkürzung (lüdet sich unter etwa 1 0 0 0 Fallen nur 1 0 Mal; sie ist dann fast immer die Folge einer rheumatischen Affection ( S c o l i o s i s rbeumatica),

zuweilen

auch

vorausgegangener

n. 8. w. ( S c o l i o s i s t r a u m a t i c a ) .

Verletzungen,

Die Concavität

Verbrennungsnarben

der Curve ist stets nach

der

Seite gerichtet, an welcher sich die verkürzten Muskeln befinden.

Die habituelle Scoliose entwickelt sich am Häufigsten in dem späteren Kindesalter, besonders zwischen dem 7. und 10. Lebensjahre. Unter 300 hierher gehörigen Fällen entstanden, nach M. E u l e n b u r g , im Ganzen nur 24 in den 6 ersten Lebensjahren, dagegen 71 im 7., 159 zwischen dem 7. und 10., 37 zwischen dem 10. und 14., 7 zwischen dem 14. und 20., 2 zwischen dem 20. und 30. Jahre. Individuen mit zarter, schlaffer Körperconstitution sind vorzugsweise zur Scoliose prädisponirt, während die Scrofulose als solche keine Disposition abgiebt. Die weibliche Jugend wird ausserordentlich viel häufiger befallen; das Verhältniss der männlichen zu den weiblichen Scoliotischen ist = 1 : 1 0 - Häufig (in etwa 26 Proc. der Fälle) ist die Scoliose hereditär, was wahrscheinlich auf der fortgeerbten Schwäche des Muskelsystems beruht; nicht selten sieht man dieselbe nach erschöpfenden Krankheiten auftreten, welche die Leistungsfähigkeit der Muskeln herabsetzen (acute Exantheme, Keuchhusten u. s. w.). Als Gelegenheitsursache für die Entstehung der habituellen Scoliose ist namentlich eine gewohnheitsmässige fehlerhafte Haltung zu betrachten, welche die Muskeln auf der einen Seite der Wirbelsäule zur Contraction veranlasst, während ihre Antagonisten gedehnt und ausser Function gesetzt sind. Zu einer solchen Haltung giebt bekanntlich gerade in dem Alter, wo die Scoliosen entstehen, dem Alter des ersten Schulbesuchs, vorzugsweise das Schreiben Gelegenheit. Die meisten Kinder sehen wir beim Schreiben eine derartige Haltung annehmen, dass der grösste Theil des Dorsalsegments eine Curve mit nach Rechts gerichteter Convexität bildet, während die untersten Rücken- und sämmtliche Lendenwirbel eine Gegenkrümmung in umgekehrter Richtung bilden. Gleichzeitig steht der rechte Ellenbogen vom Rumpfe weit ab, während der linke Oberarm dem Thorax fest anliegt. Dadurch tritt die rechte Schulter höher, und die Scapula

559

Scoliosis.

steht nach Hinten hervor. Dies ist aber genau die Deviation, welcher wir im ersten Stadium der Scoliosis habitualis begegnen. Um die Wirbelsäule in diese Stellung zu versetzen und sie darin zu erhalten, müssen die Muskeln auf der Seite der Concavität contrahirt sein; die an der Convexität gelegenen werden dagegen passiv gedehnt und in Unthätigkeit versetzt, die, sobald jene Stellung habituell wird, eine dauernde ist. Hieraus resultiren Ernährungsstörungen dieser Muskeln, die wiederum mit Abnahme ihrer Functionsenergie verbunden sind, und wodurch dieselben schliesslich die Fähigkeit, das betreffende Rückgratssegment in die normale Stellung zurückzuführen, Uberhaupt einbüssen. Der prävalirende Gebrauch der rechten Hand und des rechten Armes bewirkt also nicht, wie man sich ehedem vorstellte, eine Dorsalscoliose dadurch, dass die auf der rechten (convexen) Seite liegenden Muskeln das Rückgrat aus der Medianlinie nach Rechts ziehen (denn Muskeln, welche eine derartige Zugrichtung besitzen, existiren überhaupt nicht), sondern umgekehrt dadurch, dass die auf der concaven Seite liegenden Muskeln ausschliesslich in Anspruch genommen, die an der Convexität liegenden erschlafft werden. Die gewöhnliche primäre Verkrümmung des Dorsaltheils hat immer secundare Deviationen des Lumbaltheils und häufig auch des Cervicaltheils zur Folge. Wir nennen dieselben „ c o m p e n s i r e n d e " , weil sie den Sondereffect der primären Krümmung gewissermaassen ausgleichen und den Rumpfschwerpunkt wieder über die Mitte der Unterstützungslinie versetzen (ähnlich wie bei der Kyphose und Lordose). Die Abweichung der Lumbalwirbel ist das Resultat der veränderten Belastung, welcher die unterhalb der primären Curve liegenden Theile des Rückgrats ausgesetzt sind; die der Cervicalwirbel entsteht durch das Bestreben, den Kopf bei veränderter Lage seines Schwerpunktes auf der Wirbelsäule zu balanciren. Zuweilen beginnt die Scoliosis habitualis im Lumbaltheil, und zwar immer mit einer nach Links convexen Krümmung desselben. Die Ursachen dieser primären Lumbal-Scoliose sind wahrscheinlich in dem vorwiegenden Gebrauche der rechten unteren Extremität als Rumpfstütze zu suchen. In Folge der Mehrbelastung des rechten Beins beim Stehen sowie auch der rechten Beckenhälfte beim Sitzen wird die auf der rechten Seite des Beckens und der Lumbaigegend liegende Musculatur vorzugsweise in Anspruch genommen (woraus sich unter Anderem die stärkere Entwickelung der rechten Hüfte erklärt), während die links liegende gedehnt und erschlafft ist. Diese hier nur deren Autoren

in ihren Grundzügen dargelegte Theorie

in grosser Zahl aufgestellten Hypothesen

steht

zum Theil

mit den von anin

Widerspruch;

560

Krankheiten der Wirbelsäule.

wir können ans an diesem Orte auf nicht einlassen

und

eine Beleuchtung noch schwebender Streitfragen

begnügen uns d a m i t ,

die grosse Mannichfaltigkelt der Ansichten

durch eine Zusammenstellung der nichtigsten zu erläutern. Delpech AfTection

suchte die Ursache

(einem

„engorgement")

Kinderkrankh. 1 8 5 6 ,

der Scoliosis habitulialis der

H. 1 und 2 )

iDtervertebralknorpel;

in einer entzündlichen Adams

ebenfalls in Structurveränderungen

knorpel und Wirbel und Erschlaffung der Ligamente;

Lorinser

(Journal

für

der Zwischen-

(Prager Vierteljahrs-

schrift Bd. 58. pag 1 0 5 — 1 3 0 ) in einer schleichend verlaufenden, zur Absetzung eines gelatinösen Exsudats und nacbheriger Sclerose führenden Osteitis, und M a l g a i g n e in einer pathischen Erschlaffung der Ligamente auf der convexen und Verkürzung auf der concaven Seite der Krümmung.

Dagegen leitete S t r o m e y e r

Lähmung des „respiratorischen" Nerven longus

s. respiratorius

ext. inf.)

bei

des M. serratus fortbestehender

ant.

die Scoliose von einer magnus

(N. thoracicus

willkürlicher

Function

dieses

Muskels a b ; B l a s i u s ( V i e r o r d t ' s Archiv, X. Jahrgang, H. 2 ) von einer durch krankContractur ( „ S t a b i l i t ä t s n e u r o s e " ) , und

hafte Innervation bedingten dehnbaren

von Retraction der an der Concavität liegeoden Muskeln.

Guärin

R i e k e (v. A m m o n ' s Journal

f. Chir. 1 8 4 6 ; Journal f. Kinderkrankh. 1 8 5 1 ) bezog die Scoliosis habitualis auf eine frühzeitig überstandene,

einseitige Lungenaffection, während B ü h r i n g

und

Bouvier

sie als eine Steigerung der präexistirenden (physiologischen) Seitenkrümmung der mittleren Brustwirbel

ansahen,

die B ü h r i n g

von der Einwirkung des Herzens und

der

Leber, B o u v i e r von dem Druck der Aorta herleitete. Abweichend

von

allen

bisherigen

Erklärungsversuchen

bat

C.

Hu et er

(die

Formentwickelung am Skelet des menschlichen Thorax. Leipzig 1 8 6 5 ) die Scoliose als eine in primären Differenzen des Rippenwachsthums begründete asymmetrische Entwickelung beider seitlichen Tboraxbälften dargestellt.

Die S c o l i o s i s e m p y e m a t i c a entsteht nach einem pleuritischen Exsudate, welches mangelhafte Ausdehnungsfähigkeit Lunge zurückliess.

eines Theils der

In Folge dessen kommt es zu mehr oder weni-

ger erheblicher Schrumpfung der betreffenden Thoraxhälfte: die Rippen

dieser Seite

sinken

nach ab- und einwärts,

wegen

der Unthätigkeit

ihrer

Inspiratoren

und verlaufen sehr schräg von Hinten und

Oben nach Vorn und Unten;

die Dorsalwirbel

bilden

eine mit der

Concavität nach der erkrankten Seite gerichtete Krümmung. Die S c o l i o s i s

statica

bildet sich hauptsächlich in Folge von

Paralyse oder Verkürzung der einen unteren Extremität, artige Kranke, um beim Stehen

eine sichere Stütze zu

indem derhaben,

den

Schwerpunkt des Rumpfes Uber die Beckenhälfte der gesunden Seite verlegen.

Ein Individuum z. B., dessen linke Unterextremität gelähmt

oder in ihrer Entwickelung gehemmt ist, wird, um sich auf die rechte zu stützen, den Rumpf nach dieser Seite hin neigen

und daher die

Muskeln an der rechten Seite des Lumbaisegments vorzugsweise Thätigkeit setzen. Concavität

der

licher Weise

Die Folge davon

ist eine Lumbalscoliose,

rechten (gesunden) Seite zugewandt

entsteht

bei

in

deren

ist. — In ähn-

schräg verengtem Becken durch die un-

561

Scoliosis.

gleichen Belastungsverhältnisse und das Bestreben, trotz derselben das Gleichgewicht zu erhalten, eine Lumbalscoliose, deren Concavität ebenfalls sich der gesunden und höher stehenden Beckenhälfte zuwendet.

Symptome nnd Verlauf. den Schultern

Eine Differenz in der Stellung der bei-

ist in der Regel das erste,

von den Eltern oder Er-

ziehern bemerkte Symptom der Scoliose. nicht mehr symmetrisch;

Die Schulterblätter stehen

die eine (gewöhnlich die rechte) ist etwas

erhoben (daher „ h o h e S c h u l t e r " )

und gleichzeitig mit ihrem un-

teren Winkel von der Thoraxwand weiter abgerückt als die linke.

In

anderen Fällen bemerkt man zuerst den Höherstand der rechten Crista ossis ilium

und

Hüfte").

das vermehrte Volumen der rechten Hüfte ( „ h o h e

Wird die Rückenfläche der Kranken einer genauen Besich-

tigung unterzogen, Scoliose.

so

findet

man alsbald das e r s t e S t a d i u m

der

Die mittleren Dorsalwirbel bilden eine mit der Convexität

nach Rechts gerichtete Krümmung, während die untersten Brust- und die sämmtlichen Lendenwirbel gewöhnlich schon eine compensirende Krümmung in entgegengesetzter Richtung erkennen lassen.

Charakte-

ristisch für dieses Stadium ist es, dass die Deviation nicht nur durch einen seitlichen manuellen Druck auf die Convexität zum Verschwinden gebracht („redressirt") wird,

sondern

dass

die Kranken

auch

durch eigene erhöhte Willensintention die normale Haltung vorübergehend

annehmen

können,

wenn

auch

die Energie ihrer Muskeln

nicht mehr hinreicht, um dieselbe dauernd zu erhalten.

Ebenso kann

man sich von dem Verschwinden der Deviation überzeugen, wenn man den Kranken

in

verticaler Stellung

bei den Armen oder am Kopfe

erhebt, oder auf einer ebenen Unterlage horizontal lagert. Das

zweite Stadium

zeigt eine fortschreitende Entwickelung

der primären sowohl als der compensirenden Krümmung, wodurch die Wirbelsäule

die bekannte S Form

erhält.

Häufig

noch eine dritte Krümmung im Cervical- und

gesellt sich auch

eine vierte im Sacral-

theil hinzu, wovon jene der Richtung der Lumbalcurve, diese der der Dorsalcurve folgt.

Oft gelingt die Reduction noch durch manuellen

Druck auf die Convexitäten, dagegen nicht mehr vollständig bei Horizontallage und noch weniger durch die Willensintention des Kranken. Immer deutlicher

zeigt sich nun auch die mit der Seitwärtsbeugung

¡nnig verbundene Drehung der Wirbel um die Längsaxe in der Weise, dass die Dornfortsätze nach der Concavität der Krümmung hingewandt sind (also der Mittellinie näher liegen, als ihre Körper). hung erklärt sich daraus,

dass,

wie H e n k e

Diese Dre-

nachgewiesen hat, die

Rotation an der Wirbelsäule eine nothwendige Componente der Seitwärtsbeugung

ist und

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

beide 8. Aufl.

zusammen eigentlich nur eine einzige IV.

36

562

Krankheiten der Wirbelsäule.

Bewegung

ausmachen.

Jede

pathologische

Steigerung

Flexion muss daher auch eine S t e i g e r u n g der Rotation Im

dritten Stadium

der S c o l i o s e entwickeln

mehr diejenigen V e r ä n d e r u n g e n , der Wirbelsäule führen.

die z u r

derselben,

lateralen

sich m e h r

„keilförmigen

und

Deformation"

Die ü b e r w i e g e n d e Belastung der an der C o n -

cavität g e l e g e n e n W i r b e l k ö r p e r f ü h r t allmälig z u r u n d Usur

der

bedingen.

ebenso w i e

Höhenverminderung

der Intervertebralknorpel,

während

dieselben auf der c o n v e x e n Seite sich u n g e h i n d e r t normal u n d

selbst

Uber ihren normalen Umfang h i n a u s e n t w i c k e l n können (s. unten thologisch-anatomische

Veränderungen").

In

Folge

dessen

auch die Stellung der Rippen w e s e n t l i c h e V e r ä n d e r u n g e n . vexen Seite w e r d e n dieselben weiter tebral-Enden

sind

stark

fortsätzen einen grösseren W i n k e l , g e z o g e n erscheinen.

An der c o n -

auseinandergedrängt;

hervorgewölbt

und

hervorragen.

ein-

es sich an der con-

genähert,

ihr

Vertebral-

w i n k e l ist kleiner und ihre V e r t e b r a l - E n d e n sind abgeflacht, die S t e r n a l - E n d e n g e w ö l b t

Ver-

Wirbel-

ihre Sternal-Enden

G e r a d e u m g e k e h r t verhält

caven S e i t e : hier sind die Rippen einander

ihre

bilden mit den

während

„pa-

erleidet

Von Vorn

während

gesehen

scheint

also die der Concavität, v o n Hinten die der Convexität entsprechende Thoraxhälfte an W ö l b u n g z u g e n o m m e n z u h a b e n . h u n g des ganzen

T h o r a x um seine Verticalachse

hältniss manifestirt

sich

in

ähnlicher W e i s e

L u m b a l - C o n c a v i t ä t entsprechende Hälfte dass die Spina ant. sup. dieser Seite ist ferner die verschiedene S t e l l u n g der jenige,

welches

innerer R a n d

der Dorsal-Convexität

und

w a n d weit ab,

unterer W i n k e l

während

Dieses

einer Dre-

entsprechende

am

Becken;

ist n a c h

Vorn

hervorsteht.

—

Ver-

seine

der

gewandt, Sehr

beiden Schulterblätter. entspricht,

stehen

so

auffällig Das-

steht h ö h e r ,

sein

von der hinteren

Thorax-

das a n d e r e sich mit seiner ganzen

Vorder-

fläche an die abgeflachten Rippen dicht anlegt u n d daher bei vertical herabhängendem rungen

A r m förmlich v e r s c h w i n d e t .

der S c a p u l a e

üben

der mit ihnen v e r b u n d e n e n

ihrerseits Claviculae;

denn

Seite das A c r o m i o n nach Vorn u n d O b e n von

der Incisura

KrUmmung

clavicularis

einer

einer Differenz

beider

—

da

auf der

verschoben,

sterni verringert

der Clavicula hier stärker.

Vorhandensein

Diese S t e l l u n g s v e r ä n d e -

einen Einfluss auf die Gestalt

ist,

Endlieh

compensirenden Cervicalscoliose Kopfhälften.

convexen

sein

Abstand

s o erscheint die kommt

es

beim

fast immer

Die der Cervical-Goncavität

zu ent-

s p r e c h e n d e Gesichts- und S c h ä d e l h ä l f t e erscheint kleiner u n d in ihrer Ernährung nicht,

beeinträchtigt.

Dieses a u f f a l l e n d e P h ä n o m e n k a n n offenbar

w i e an tiefer liegenden Theilen,

auf einen v e r t i c a l

Druck z u r ü c k g e f ü h r t w e r d e n ; es scheint v i e l m e h r auf

der

wirkenden permanen-

Scoliosis.

563

ten Compression zu beruhen, welche die Nerven und Blutgefässe an der Concavität der Scoliosencurve erleiden. Die Scoliose kann sieh in diesem dritten Stadium begrenzen oder wenigstens sehr lange in demselben verharren; gewöhnlich aber geht sie, sich selbst überlassen, allmälig in d a s v i e r t e S t a d i u m Uber. Dasselbe ist ausgezeichnet durch absolute Unbeweglichkeit der deformirten Wirbelsäule, deren Krümmungen weder bei seitlichem Druck, noch bei Horizontallagerung, Suspension u. s. w. irgend welche Abnahme erfahren. Diese Immobilität ist das Resultat einer nach völligem Schwunde der Intervertebralknorpel eintretenden ankylotischen Verschmelzung der Wirbelkörper (s. unten). — In diesem Stadium erzeugt die Scoliose nicht selten durch Dehnung und Compression der austretenden Nerven, sowie durch die bedeutende Beengung der Brust- und Bauchhöhle functionelle Störungen der verschiedensten Art: Intercostalneuralgie, Cephalalgie, Palpitationen, Athemnoth, Verdauungsbeschwerden u. s. w. — Wahrscheinlich ist daher auch die mittlere Lebensdauer bei Scoliotischen im Ganzen kürzer; doch fehlt es darüber zur Zeit noch an sicheren statistischen Nachweisen. Pathologiscb-anatomiscbe Veränderungen. Abgesehen von den durch die Seitwärtsbeugung und Torsion bedingten Lageveränderungen zeigt der scoliotische Wirbel, namentlich in den höheren Stadien, eine bedeutende Asymmetrie seiner beiden seitlichen Hälften. Die Höhenunterschiede, die durch die Mehrbelastung und Usur auf der concaven Seite der Curve entstehen, sind am Meisten ausgesprochen an denjenigen Wirbeln, welche der grössten Convexität der Krümmung entsprechen, also gewöhnlich am 7. oder 8. Dorsalwirbel; sie betreffen ferner die Intervertebralknorpel in relativ stärkerem Grade als die Wirbelkörper selbst. C r u v e i l h i e r fand am 6. und 7. Dorsalwirbel die Höhe der Bandscheiben an der Concavität = 1 Linie, an der Convexität = 3 Linien, die der Wirbelkörper dagegen = 8 % , resp. 9 Y2 Linien. Bei jenen war also die Höhe um 2 / 3 , bei diesen nur um */,„ verringert. Die Querfortsätze verlaufen auf der convexen Seite mehr schräg, auf der concaven frontal; der Winkel zwischen ihnen und den Seitentheilen der Wirbelbogen ist daher auf letzterer Seite vergrössert. Die Foramina intervertebralia zeigen eine unregelmässige Gestalt, auf der concaven Seite elliptisch, auf der convexen mehr kreisrund. — Im weiteren Verlaufe können, wie schon erwähnt, die an der Concavität liegenden Theile der Intervertebralknorpel vollständig schwinden, so dass die Wirbelkörper einander direct berühren und es zu einer partiellen Ankylosis vera derselben kommt; oder es geschieht die knöcherne Verbindung der Wirbel36*

564

Krankheiten der Wirbelsäule.

körper sowie auch der Fortsätze und selbst der Rippen mit einander durch Osteophytbildungen, Exostosen, Producte einer (durch den permanenten Druck an der Concavität veranlassten) chronischen Periostitis. Wichtige Unterschiede ergeben sich aus der Beschaffenheit der Muskeln an der convexen und concaven Seite der Krümmung. Wie beim Klumpfuss, so findet man auch hier die an der Convexität liegenden, gedehnten und längere Zeit unthätigen Muskeln blass, atrophisch, theilweise verfettet, die an der Concavität liegenden dagegen verkürzt (aber dehnbar), von normaler Farbe und Ernährung. Endlich werden, bei zunehmender Unbeweglichkeit der Wirbelsäule, auch diese Muskeln in ihrer Ernährung beeinträchtigt und verfallen der fettigen oder fibrösen Entartung. Leider fehlt es gerade für die in dieser Hinsicht so wichtigen Anfangsstadien- der Scoliose an genauen vergleichenden Untersuchungen der betheiligten Muskeln. Die DiagllOSe einer Scoliose macht, namentlich bei längerem Bestehen des Leidens selten Schwierigkeit. Man darf sich jedoch mit dem Erkennen der Verkrümmung nicht begnügen, sondern muss stets Grad und Beschaffenheit der Deformität, Zahl, Sitz und Ausdehnung der primären sowie der compensirenden Krümmungen, Beweglichkeit der Wirbelsäule u. s. w., vor Allem aber die Aetiologie des Falles genau feststellen, da von diesen Momenten Prognose und Therapie sehr wesentlich abhängen. Die différentielle Diagnose einer Scoliosis habitualis, rachitica, empyematica, statica u. s. w. ergiebt sich theils aus der Anamnese, theils aus den anderweitig vorhandenen Symptomen, theils endlich aus Lage und Beschaffenheit der Deviation selbst, wie wir oben erörtert haben. In einzelnen Fällen bietet die Unterscheidung von primären Dislocationen des Schulterblattes, die durch Functionsstörung einzelner Scapularmuskeln bedingt sind, Schwierigkeit. Bei Paralysen des Cucullaris und der Rhomboidei z. B. tritt die Scapula nach Hinten hervor, bei Paralyse des Latissimus dorsi steht ihr unterer Winkel von der Thoraxwand a b , ähnlich wie bei der Scoliosis habitualis. Die Diagnose wird in solchen Fällen nur durch eine genaue Functionsprüfung der Scapularmuskeln, namentlich auch durch faradische Reizung derselben, gesichert. Selten geben ungleiche E n t w i c k l u n g

beider Thoraxhälften,

sammlung von Flüssigkeit u. s. w. zur Verwechslung Anlass. simulirt; die beweist,

Diagnose kann unter solchen

Geschwülste,

An-

Zuweilen wird Scoliose

Umständen schwierig s e i n ,

der die Pariser Akademie fast ein Jahr lang beschäftigte.

Journal hebdomadaire, 1 8 3 6 . — J. G u é r i n , Gaz. méd. 1 8 3 9 .

wie ein Fall

Vgl.

Bouvier,

Scoliosis.

565

Die Prognose der habituellen Scoliose ist, quoad vitam, insofern günstig, als die Krankheit nicht direct das Leben gefährdet; in Bezug auf die Deformität ist sie dagegen, wenn dieselbe sich selbst überlassen bleibt, entschieden ungünstig. Viele Eltern (und leider auch noch manche Aerzte) hegen die eitle Hoffnung, dass die vielleicht noch nicht sehr bemerkbare Scoliose wieder verschwinden, „sich verwachsen" werde. Dies ist niemals der Fall; vielmehr schreitet das Uebel von den geringsten Anfängen unaufhaltsam bis zur ausgebildeten keilförmigen Deformation fort und begrenzt sich erst mit einem höheren Grade der letzteren oder mit völliger Ankylose. Der Verlauf kann freilich ein sehr chronischer, in anderen Fällen aber auch ein verhältnissmässig rapider sein; jugendliches Alter, hereditäre Anlage, Krankheiten, Fortdauer der veranlassenden Ursachen u. s. w. begünstigen eine rasche Entwicklung des Uebeis. — Dagegen ist bei zweckmässiger und früh eingeleiteter Behandlung der Scoliose in ihren ersten Stadien nicht nur ein Stehenbleiben, sondern sogar eine Rückbildung der vorhandenen Difformität möglich. In den späteren Stadien, wo bereits Keildeformation oder gar Ankylose vorhanden ist, kann von Heilung nicht mehr die Rede sein; Stehenbleiben oder gar Besserung der Deformität darf hier schon als erfreuliches Resultat gelten. Aber auch die Behandlung einer Scoliosis habitualis in den ersten Stadien erfordert, um Radicalheilung zu erzielen, in der Regel m i n d e s t e n s e i n J a h r . Gewöhnlich kommen Scoliotische entweder zu spät in Behandlung oder unterwerfen sich derselben zu kurze Zeit; daher die grosse Zahl relativ ungünstiger Erfolge, und die Vorurtheile gegen orthopädische Behandlung. Bei den übrigen Arten der Scoliose richtet sich die Prognose wesentlich nach der veranlassenden Ursache. Sie ist daher ungünstig bei der Scoliosis rachitica nach Ablauf des zu Grunde liegenden Krankheitsprocesses; ebenso bei Scoliosis empyematica und statica, wo die veranlassenden Momente sich grösstentheils der Behandlung entziehen. Günstiger gestaltet sich die Prognose der Scoliosis rheumatica, die unter entsprechender Behandlung in relativ kurzer Zeit schwindet. Therapie. Bei der Wichtigkeit und Häufigkeit der Scoliosen und bei der grossen Schwierigkeit ihrer Beseitigung auf einem etwas vorgerückten Stadium, sind p r o p h y l a k t i s c h e Maassregeln bei Individuen, die durch hereditäre Anlage, schlaffe Körperconstitution u. dgl. m. dazu prädisponirt sind, (vor Allem bei Mädchen) von der grössten Bedeutung. Den Kern derselben bilden ohne Frage zweckmässig geregelte, Jahre hindurch fortgesetzte gymnastische Uebungen,

566

Krankheiten der Wirbelsäule.

bei denen es selbstverständlich nicht um eine einseitig forcirte Kraftentwickelung, sondern um eine harmonische Stärkung des gesammten Muskelsystems unter specieller Berücksichtigung der die normale Geradhaltung des Körpers vermittelnden Muskeln zu thun ist. — Die Kleidung muss frei und weit sein; der Gebrauch einschnürender, die Muskelaction behindernder Corsets (denen wunderbarer Weise immer noch von Einzelnen eine prophylaktische Wirkung zugeschrieben wird) ist schon aus diesem Grunde ganz zu verwerfen. — Der Vermeidung einer die Scoliosc begünstigenden, perversen Rumpfhaltung kann von Seiten der Eltern, Erzieher und Lehrer nicht genug Aufmerksamkeit geschenkt werden. Eine solche fehlerhafte Haltung wird u. A. leider durch die gewöhnliche Einrichtung unserer Schulstuben befördert, indem die Kinder beim Schreiben wegen der Unverrückbarkeit und der den individuellen Grössenverhältnissen nicht entsprechenden Dimensionen der Tische und Bänke zur Annahme derselben gewissermaassen gezwungen sind. Eine Abhülfe in dieser Beziehung durch die Einrichtung zweckmässig construirter Schultische, wie sie u. A. von F a h r n e r 1 ) und P a r o w " ) in Vorschlag gebracht w u r d e n , wäre für die Prophylaxe der Scoliose von grossem Werthe. Bei vorhandener Prädisposition zur Scoliose ist aber der Schulbesuch überhaupt zu widerrathen oder wenigstens so lange wie möglich hinauszuschieben, und anhaltende Beschäftigung in sitzender Stellung mit Schreiben, Handarbeiten u. s. w. ganz zu verbieten. F a h r n e r bezeichnet als Erfordernisse eines guten Schultisches: 1) dass er nur die Höhe des Ellenbogens bei senkrecht herabhängendem Oberarm habe, 2 ) dass die Höhendifferenz der Tischplatte gegen die Sitzplatte bei Knaben

1

/s,

bei

Mädchen Yr der Körperhöhe betrage, 3 ) dass ein Horizontalabstand zwischen Tisch- und Sitzplatte nicht bestehe. Ausserdem soll die Rückenlehne nur bis zu den Lendenwirbeln reichen und soweit nach Vorn geschoben s e i n ,

dass sie auch beim Schreiben benutzt werden kann.

Zu beachten ist auch, dass bei erhöhbarem Sitz der Tisch keinen Kasten haben darf,

damit beim Heraufschieben

der Sitzplatte die Oberschenkel der Kinder bequem

Platz finden. Sehr

einleuchtend

schrägen S i t z b r e t t e s ,

ist die Wirksamkeit des

von R. V o l k m a n n

welches der Wirbelsäule die der bestehenden

angegebenen

entgegengesetzte

Seitenneigung abnötbigt.

Die c u r a t i v e B e h a n d l u n g d e r S c o l i o s i s h a b i t u a l i s hat in den ersten Stadien des Leidens vor Allem diejenigen Momente, welche die noch einer Ausgleichung fähige Deviation permanent machen und das beständige Fortschreiten derselben bewirken, zu be' ) „ D a s Kind und der Schultisch". 2

) Med. Centrai-Zeitung, 1 8 6 5 . No. 3 8 .

567

Scoliosis.

kämpfen. Diese Momente sind: 1) die zunehmende Verminderung der Muskel-Energie an der convexen Seite der Krümmung, 2) die bei aufrechter Stellung einwirkende, ungleiche Belastung, die zur Usur der lntervertebral-Scheiben und Knochen und zur keilförmigen Deformation führt. Die anzuwendenden Mittel zerfallen daher in: 1) d y n a m ' i s c h e , welche eine Stärkung der relativ schwächeren Muskeln beabsichtigen (Gymnastik, Faradisation u. s. w.), 2) m e c h a n i s c h e , welche die Wirbelsäule von dem verticalen Drucke entlasten und theilweise zugleich der Deviation direct entgegenwirken (horizontale Lage, Apparate). Bei den höheren Stadien ist in der Beseitigung der bereits vorhandenen Keildeformation und Wiederherstellung der normalen Beweglichkeit eine neue Indication gegeben, deren Erfüllung freilich mit den grössten Schwierigkeiten verknüpft ist. Die Stärkung der schwächeren, an der Convexität liegenden Muskeln kann nur durch eine isolirte locale Bethätigung derselben (mittelst Gymnastik oder Faradisation) angebahnt werden; alle ehedem gerühmten Mittel, wie stärkende Bäder, Douchen, spirituöse Einreibungen oder gar Moxen u. dgl. sind Spielerei und Zeitvergeudung, bei einem so wichtigen Uebel doppelt unverantwortlich. Aber auch die Faradisation ist wenigstens für sich allein bei Scoliose, wo es sich hauptsächlich um eine Wiederherstellung der willkürlichen Innervation handelt, nur von beschränktem Nutzen, obwohl es z. B. nach Z i e m s s e n gelingt, durch Reizung des Quadratus lumborum und des Opisthotenar die Wirbelsäule vorübergehend gerade zu stellen 1 ). Im Wesentlichen sind wir also auf den Gebrauch einer zweckmässigen G y m n a s t i k angewiesen. Der N u t z e n

gymnastischer

Uebungen

in der

Scoliosenbehandlung

wurde schon seit langer Zeit und, auffallender Weise, selbst von solchen Autoren anerkannt,

welche die Ursache der Scoliose keineswegs

gonismus, sondern

in einem

gestörten Muskelanta-

in primären Affectionen des Knochen- und Bandapparats suchten,

wie z. B. D e l p e c h ,

Lorinser,

Bouvier,

Malgaigne

und Andere.

wächst ohne Zweifel ein wichtiges Argument gegen diese Hypothesen,

Hieraus die,

er-

wenn sie

richtig wären, ihre Consequenzen auch in der Therapie zur Geltung bringen müssten. — Was man früher als Gymnastik betrieb,

waren meist allgemeine Turnübungen,

die

als diätetisches und prophylaktisches Mittel recht zweckmässig sein k ö n n e n , eine f ü r therapeutische

Zwecke

erforderliche Localisirung aber

empfohlenen Debungen des linken Armes,

nicht

zulassen.

Die vielfach

indem man Scoliotische a n demselben^auf-

hängen, damit Lasten erheben Hess u. s. w., können, in dieser Weise angestellt, schaden,

weil die Patienten dabei veranlasst werden,

' ) Auch der constante S t r o m hat n e u e r d i n g s , dung gefunden.

nur

die auf der concaven Seite des

besonders durch B r ü c k n e r

Verwen-

Krankheiten der Wirbelsäule.

568

Dorsalsegments liegenden Muskeln

noch starker zu contrabiren.

Der Versuch,

prävalirenden Gebrauch der linken Hand (z. B. beim Schreiben)

einen

und damit eine der

gewöhnlichen Scoliose entgegengesetzte R u m p f h a l t u n g herbeizuführen, ist an sich nicht irrationell, aber praktisch

mit den grössten Schwierigkeiten verknüpft und

Resultaten durchaus unsicher.

in seinen

Auch die von K j ö l s t e d in Cbristiania empfohlene sog.

„Selbstrichtungsmethode" und die mit ihr sehr verwandte „ P l a s t i k " (Ortho- und Antiplastik) W e r n e r ' s scheitern d a r a n , dass die Kranken die zur Ausführung dieser gleichsam

continuirlichen Spontanreduction

hörige Muskelkraft nicht besitzen,

erforderliche Willensenergie

und können daher

oder die dazu

ge-

höchstens nach bereits erfolgter

Wiederherstellung des musculären Gleichgewichts zur Befestigung dienen.

Die anzuwendenden Bewegungsformen müssen genau denjenigen seitlichen Beuge- und Rotationsmuskeln entsprechen, welche an dem von der Convexität der Curve eingenommenen Rückgratssegment fungiren. Da in der Regel von Oben nach Unten 3 oder 4 Krümmungen in entgegengesetzter Richtung mit einander abwechseln, so würde jede Ueberschreitung der hierdurch gegebenen Grenzen die relativ stärkeren Muskeln des höher oder tiefer liegenden Segments in Thätigkeit setzen, und somit eine Steigerung der compensirenden Krümmungen herbeiführen. Solche Uebungen erfordern daher von ärztlicher Seite eine genaue Ueberwachung, von Seiten des Kranken einen nicht unbedeutenden Grad von Aufmerksamkeit und Verständniss. Erst die s c h w e d i s c h e ( o d e r L i n g ' s c h e ) Heilgymnastik, deren Resultate gerade in der Scoliosenbehandlung eine glänzende Bewährung fanden, hat in ihren „ s p e c i f i s c h - a c t i v e n Beweg u n g e n " eine mannigfaltige Reihe von derartigen, die genaueste Localisirung ermöglichenden Uebungsformen geliefert. Wir

geben

beispielsweise

f ü r die seitlichen

die

Beschreibung

Beugemuskeln

bei

einer

einer

solchen

Scoliosis

Bewegung

dorsalis

dextro-

convexa. Oer Kraoke sitzt, mit fixirten Hüften und Knieen; sein rechter Arm ist parallel zur Verticalaxe des Körpers aufwärts gestreckt,

der linke so gestellt,

dass die Vola

m a n u s desselben sieb am Hinterhaupt befindet.

Der Arzt ( G y m n a s t ) ,

links stehend,

legt die Volarfläche seiner linken Vorderarms

des Kranken

und

Hand

giebt

an

die Aussenseite des gestreckten

demselben

auf,

das scoliotische

rechten

Dorsalsegment

seitlich in der Weise zu b e u g e n , dass der höchste Punkt der Convexität zum tiefsten Punkte einer entgegengesetzten dieser Bewegung

durch

(concaven)

convexen Stelle entgegenwirkt.

Durch

verstärkten Willensimpuls genöthigt, rechtsseitigen tigten

oder

Beugemuskeln dem

Curve w i r d ,

während

er

der Ausführung

einen gelinden Druck mit der rechten Hand an der diesen Widerstand um denselben

zu überwinden.

wird

durch

erhöhte Contraction

Ist die Flexion bis

zu dem

überhaupt möglichen Grade a u s g e f ü h r t , so bat der Patient

Aufgabe, den Rumpf in der so erreichten Stellung zu erhalten, durch einen mit seiner linken Band am rechten Vorderarm

höchst-

der Kranke zu einem seiner

beabsichnun die

während der Gymnast

des Kranken geübten Zug

denselben in die ursprüngliche Haltung zurückzuführen sucht.

Letztere tritt in Folge

der allmälig nachlassenden Energie der willkürlich contrahirten Muskeln unter nur ge-

569

Scoliosis. rlnger Kraftanwendung von Seiten des Gymnasien sehr bald ein. und 2- oder 3 malige Wiederholung derselben

In ähnlicher Weise wird man Bewegungen torzunehmen tatoren

desselben

Rückgrattheils

Flexoren und Rotatoren

an

—

Weise ausgeführt, dauert folgen.

Zehn

f ü h r t , genügen.

h a b e n , welche die Ro-

ferner auch Bewegungen,

der Convexität des

des Cervicalsegments in Thätigkeit setzen. 2 — 3 Minuten;

Darauf kurze Pause

Uebung. welche die

Lumbaisegments

seitlichen

und eventuell

auch

Eine solche Bewegung, in der beschriebenen ihr muss eine Pause von etwa 5 Minuten

bis zwölf Bewegungen täglich, in

1 — 2 Stunden hintereinander ausge-

Da man von leichteren, zu schwierigeren Uebungen fortschreiten und

in den Ausgangsstellungen eine fast unendliche Variation anbringen kann, so ist weder Ueberanstrengung noch Monotonie zu befürchten.

Während man in den beiden ersten Stadien der Scoliose mit activen Bewegungen allein zum Ziele kommt, muss man in den späteren Stadien erst mit passiven Bewegungen zur Wiederherstellung der Beweglichkeit in den deformirten und theilweise ankylosirten Gelenken beginnen. Eine m e c h a n i s c h e Beihillfe ist in allen Stadien der Scoliosenbehandlung unentbehrlich. Die hierher gehörigen Mittel sind: a) d i e h o r i z o n t a l e R ü c k e n l a g e , b) d i e G e r a d h a l t u n g b e f ö r d e r n d e (orthorhachidische) Apparate. Letztere können entweder in liegender oder in aufrechter Stellung ( L a g e r u n g s a p p a r a t e , p o r t a t i v e A p p a r a t e ) zur Anweudung kommen; sie können theils durch E n t l a s t u n g d e r W i r b e l s ä u l e , theils vorwiegend durch E x t e n s i o n d e r s e l b e n oder durch s e i t l i c h e n D r u c k wirken. Die h o r i z o n t a l e R ü c k e n l a g e ist für die Heilung der Scoliosen unstreitig ein sehr wichtiger Factor; dieselbe jedoch, wie dies früher geschah, permanent anzuwenden, erscheint wegen der damit verbundenen ungünstigen Einwirkung auf das Allgemeinbefinden und auf das Muskelsystem, zumal bei der habituellen Scoliose, nicht rathsam. In den ersten Stadien genügt eine ausser der Nachtruhe noch etwa vier Stunden dauernde Horizontallage im Laufe des Tages. Die Lagerung geschieht auf einer festgepolsterten Matratze, die auf einer festen Bretterunterlage ruht, mit etwas erhöhtem Kopfe, der durch ein kurzes und nicht sehr hohes Kissen unterstützt wird. Derselben muss jedes Mal ein sorgfältiges, von sachverständiger Hand vorzunehmendes „Redressement" vorausgehen. Dm willkürliche und unwillkürliche Verschiebungen während des Liegens zu verhüten, empfiehlt sich der Fig. 9 5 abgebildete, von M. E u l e n b ü r g angegebene Lagerungsapparat.

Eine mit weichem

Leder gepolsterte viereckige Blecbplatte, die vom Halse

bis unter das Becken binabreicht,

nimmt die Rückenfl&che des Kranken auf.

derselben befestigter, gepolsterter Stablgurt fixirt das Becken, bügel

die S c h a l t e r n ,

und

zwar s o ,

dass der

Ein an

zwei gepolsterte Stahl-

eine die höher stehende Schulter von

oben umfasst und herabdrückt, während der andere unter der Achsel der tiefer stehenden Schulter dieselbe emporhebt. liosen ausreichend (vgl. unten).

Dieser Apparat ist jedoch n u r für beginnende Sco-

570

Krankheiten der Wirbelsäule.

Wenn bei der habituellen Scoliose die permanente Rückenlage nur selten erforderlich wird, so ist dieselbe dagegen bei noch frischen rachitischen Scoliosen dringend indicirt, und muss hier bis zum völligen Ablauf des rachitischen Processes und erfolgter Sclerose der erkrankten Knochenpartieen unverrückt inne gehalten werden. Dasselbe gilt von den übrigen, seltneren Formen der osteopathischen Scoliose. DieZahl m e c h a n i s c h e r A p p a r a t e und Vorrichtungen der verschiedensten Art, die im Laufe der Zeit in der Scoliosenbehandlung eine Rolle gespielt haben, ist so gross, dass wir auf eine allgemeine Uebersicht derselben verzichten und mit Ausnahme einzelner, historisch besonders denkwürdiger Erscheinungen nur das berühren, was heutzutage noch einer Berücksichtigung werth ist. Ohnehin wäre eine solche Uebersicht keine besonders erfreuliche. Sie liefert uns nicht das Bild einer von fortschreitender physiologischer Erkenntniss getragenen Entwickelung, sondern führt uns in eins der dunkelsten Gebiete der Orthopädie, in welchem lange Zeit grenzenlose Ignoranz

571

Scoliosis. und

ein

zum

U n g l ü c k der L e i d e n d e n

dem

ärztlichen

Stande

fernstehender

die Hand

Charlatanismus

sich

reichten.

Der g r ö s s t e Theil der e h e m a l s a n g e w a n d t e n m e c h a n i s c h e n Hülfsm i t t e l b e r u h t e auf d e r Idee, d u r c h sion

Extension

an den e i n a n d e r e n t g e g e n g e s e t z t e n

Enden

und

Contraexten-

der Wirbelsäule

verkrümmten Abschnitt derselben g e r a d e z u s t r e c k e n . v e r f o l g t e n s c h o n die ä l t e s t e n , w i e d a s A u f h ä n g e n in

rohen Verfahrungsweisen

einer Art v o n

Strickscbaukel

s o n ' s e h e S c h w e b e ) o d e r mit d e m N u c k ' s c h e n bei verticaler S u s p e n s i o n bei

bei S c o l i o s e ,

(die

sog.

Glis-

Halsband, indem man

d e s g a n z e n K ö r p e r s d a s G e w i c h t d e s letzte-

r e n s e l b s t als e x t e n d i r e n d e s M o m e n t suchte man dasselbe

den

Diesen Zweck

horizontaler

wirken

liess.

Lagerung

In

späterer

des Patienten

Zeit durch

die s o g e n a n n t e n S t r e c k b e t t e n (Iiis ä extension) z u e r r e i c h e n . Als der Erste, der ein derartiges Bett construirte, wird Veoel in Lausanne (1788) bezeichnet. H e i n e in Würzburg führte dieselben zaerst ein; ein Patient von ihm brachte sie nach Paris und gründete dort ein orthopädisches Institut, worauf H u m b e r t , M a i s o n a b e , J a l a d e - L a f o n d , M a r t i n , D u v a l und andere Aerzte und Nichtärzte sich unter grosser Reclame der Erfindung weiter bemächtigten. Alle Streckbetten charakterisiren sich durch mannigfach variirte Extensions- und Contraextensions-Vorrichtungeo, die bei horizontaler Rückenlage des Kranken oder auf einem Planum iaclinatum (nach S h a w ) in Thätigkeit treten. Durch einen den Kopf umgreifenden Helm oder durch starke, gepolsterte Gurte, die dicht unter dem Unterkiefer um den Hals und unter den Achseln hindurchgingen, wurde die Extension am Cervical- und obersten Dorsaltheile, — durch einen Beckengurt die Contraextension am Sacraltheile der Wirbelsäule ausgeübt, und der Zug dieser Gurte durch spannende federn, die am Kopf- und Fussende des Bettes mit ihnen verbunden waren, oder durch Gewichte, die über Rollen liefen, bis zu einem hohen Grade gesteigert. Einige verfehlten auch nicht, ein Zifferblatt (Dynamometer) zur Regulirung des Zuges anzubringen. Das seinerzeit besonders berühmte V a l e r i u s ' s c h e „corsel-lit a inclinaison, pression et extension" bestand aus drei gesonderten Theilen für Kopf, Oberkörper und Becken, deren jeder für sich stellbar war und durch Schraubenvorrichtungen von den anderen beliebig entfernt werden konnte. Mit der einfachen longitudinalen Extension nicht zufrieden, erfand G u e r i n die „extension sigmoide", nm die Wirbelsäule fortdauernd in einer der vorhandenen gerade entgegengesetzten ¿förmigen Krümmung zu erhalten. — Alle diese Apparate, deren Anwendung vor wenigen Jahrzehnten auch in Deutschland noch verbreitet war, verdienen vollständig die Verurtheilung, die sie jetzt ziemlich allgemein gefunden haben. Ihr Nutzen wird dadurch fast illusorisch, dass sie auf die primär betheiligten Segmente der Wirbelsäule nicht einwirken, sondern weit mehr die nicht betheiligten Wirbelgelenke distendiren, die Musculatur und den Bandapparat derselben dehnen und mithin die Neigung zu secundären Verkrümmungen steigern; der ungünstige Einfluss aber, den sie durch das permanente Liegen auf die Allgemeincoostitution, zumal in der Entwickelungsperiode des Körpers, und durch die fortgesetzte Dehnung und Erschlaffung der Muskeln auf die bei der Scoliose ursächlich betheiligten Gebilde ausüben, ist durch Erfahrungen der traurigsten Art hinreichend erwiesen. Selbst einer der eifrigsten Vertheidiger der Streckbetten, M a l s o n n a b e , musste schliesslich bekennen, dass durch jahrelangen Gebrauch der Streckbetten auch

572

Krankheiten der Wirbelsäule.

nicht eine einzige Scoliose gehellt norden sei, — ein Resultat, welches nichts Ueberraschendes hat, wenn wir bedenken, dass während dieses Zeitraums die gedehnten and in völliger Unthätigkeit erhaltenen Muskeln fortschreitender Atrophie und Entartnng anheimfallen müssen. J a l a d e - L a f o n d glaubte, diese übelen Folgen der gewöhnlichen Streckbetten durch seine Lits oscillatoires zu vermeiden, indem er besondere Vorrichtungen anbrachte, um den permanent wirkenden Zug durch einen fortwährend unterbrochenen (remittlrenden) zu ersetzen. Durch das passive Hin- und Herzerren der abwechselnd gedehnten und verkürzten Muskeln hoffte er, dieselben zu üben und ihre Atrophie zu verhüten! Auch bei a u f r e c h t e r K ö r p e r h a l t u n g wurden früher vielfach Apparate angewandt, die durch Extension wirken sollten; so die, Bd. III. pag. 4 4 4 , von uns erwähnte Minerva und der ehemals beliebte Apparat von L e v a c h e r . Letzterer besteht aus einem sehr festen, bis zu den Hüften hinabreichenden Fischbeincorset, in dessen Mitte eine kupferne Platte angebracht ist; eine von dieser ausgehende Stahlstange umfasst mit ihrem oberen bügeiförmigen Ende den Kopf und unterwirft mittelst einer in zahlreiche Einzähnungen an der Stange selbst eingreifenden Stellfeder diesen, und indirect die Wirbelsäule, einer beständigen Streckung. Andere begnügten sich mit Achselkrücken, die gleichfalls von einem Beckengurt ausgingen und beide Schultern (oder auch blos die tiefer stehende) empordrängen sollten. Alle diese Apparate sind jedoch nicht im Stande, den verkrümmten Theil der Wirbelsäule zu strecken, und die Achselstützen können höchstens durch theilwei9e Entlastung derselben von Nutzen sein, keineswegs aber (bei der Beweglichkeit der Schulterblätter) eine wirkliebe Normalstellung bewirken. Neuerdings erfreuen sich als extendirende Apparate bei Scoliose und Kyphose einer besonderen Beliebtheit die n a c h d e m S a y r e ' s c b e n P r l n c i p (vgl. malum Pottii) in v e r t i c a l e r S u s p e n s i o n — so dass das Gewicht des hängenden Körpers selbst die Streckung und Geradrichtung vermittelt — angelegten Verbände und Apparate. Man hat dieselben aus sehr verschiedenem Material, theils aus Gyps ( S a y r e ) , theils aus anderen schnell erhärtenden Stoffen, poroplastischem Filz ( A t k i n s , O r m s b y u. s. w.), Wasserglas ( L e e , C o o v e r ) , Paraffin ( M a c e w e n ) , auch aus Leder ( S o u w e r s ) , Papier ( V a u c e , V a n i e u. s. w.) herstellen wollen. Der den letzteren Materialien im Vergleich zum Gyps vindicirte Vorzug leichterer Abnehmbarbeit der Verbäqde ist durch verschiedene den Gypsverbänden gegebene Modificationen (vgl. besonders B e e l y , Berl. klinische Wochenschrift 1 8 7 9 , No. 37) auch auf diese ausgedehnt worden. Sodann bat man gestrebt, die bei der Suspension nach S a y r e für den Patienten obwaltenden Unbequemlichkeiten (und selbst Gefahren) nach Möglichkeit zu vermindern. A d l e liess den Patienten bei Anlage des Gypscuirasses stehen, B e e l y sitzen und die Arme in einem, dem S c h n e i d e r - M e n n e l ' s c h e n Apparate ähnlichem Gestell hinaufwinden. Noch Andere wollten sogar das Gypscorset in liegender Stellung appllciren und dabei die Extension durch S c u l t e t ' s c h e Binden ( W a l k e r ) , Heftpflaster ( B e r r y ) , Schraubenwirkung ( W y e t h ) u. s. w. bewirken. Durch alle diese Versuche ist die Litteratur des Gegenstandes in den letzten Jahren eine fast unabsehbare geworden, und die Discussion zur Zeit eine sehr lebhafte. Ein Urtheil darüber, ob wir in dem S a y r e ' schen Verfahren und den weiteren Modificationen desselben eine wirkliche bleibende Errungenschaft für die Scoliosen- und Kyphosenbehandlung zu begrüssen haben, oder ob es sich hier mehr um eine vorübergehende Modeströmung handelt, dürfte im jetzigen Augenblicke schwerlich schon gefällt werden können. — Ein Vorzug übrigens im

573

Scoliosis. Vergleich

zu d e n s o n s t u n d j e t z t g e b r ä u c h l i c h e n

Billigkeit,

orthopädischen

Apparaten,

m u s s den Gyps-, F i l z c o r s e t s u. s. w . u n e i n g e s c h r ä n k t bleiben u n d

i h r e r A n w e n d u n g bei den ä r m e r e n V o l k s k l a s s e n , n a m e n t l i c h a u c h in der u n d in k l i n i s c h e n A n s t a l t e n , e i n e b e s o n d e r e

der

der

verleiht

Hospitalpraxis

Bedeutung.

Eine andere Gruppe von Apparaten soll nicht durch Extension, sondern d u r c h s e i t l i c h e n D r u c k auf die Convexität der Krümmung wirken, gewissermaassen also eine beständige Reduction ausüben ( D r u c k - o d e r R e d u c t i o n s - A p p a r a t e ) . Der nicht zu verkennende Nutzen dieser Apparate beruht wesentlich auf ihrer regulatorischen Wirkung, indem sie durch den Druck, den sie ausüben, eine instinctive Contraction der an der convexen Seite liegenden Muskeln und damit eine Verminderung oder Ausgleichung der vorhandenen Krümmungen herbeiführen. — Auch die hierher gehörigen Apparate lassen sich theils in horizontaler Lage, theils bei aufrechter Stellung anwenden. Zu

den Vorrichtungen

e r s t e r e r Art

d u c t i o n s a p p a r a t " (Fig. 9 6 u. 9 7 ) .

gehört

der

von B ü h r i n g

angegebene

„Re-

D e r s e l b e b e s t e h t a u s einer auf e i n e r Testen M a t r a t z e

574

Krankheiten der Wirbelsäule.

angebrachten, viereckigen, mit Leder oder Leinwand überzogenen Elsenplatte, die durch Riemen jederseits an der Bettstelle befestigt ist. Auf derselben befinden sich zwei mit Leder gepolsterte Hohlpelotten, die durch eine schlittenartige Vorrichtung nach verschiedenen Seiten bewegt und gegen die Convexität der Curven angedrückt werden können. Bei der gewöhnlichen Form der Scoliosis habitualis wirkt die obere Pelotte (Fig. 97 a und aa im Profil gesehen) auf die Dorsalcurve und dräogt die Dornfortsätze derselben von Rechts nach Links der Mittellinie zu, während die untere Pelotte (b und bb) auf die Lumbalcurve in umgekehrter Richtung einwirkt. Das Becken wird dabei durch einen Gurt (d) fixirt, das Ausweichen des Thorax nach Links bei stärkerem Druck der oberen Pelotte durch eine weichgepolsterte Achselstütze (c und ce) verhindert. Die Réduction, nachdem den Pelotten die passende Stellung gegen die Convexitäten gegeben ist, wird durch lange, nach Aussen reichende Stellschrauben erzielt. Dieser, an sich auf einem richtigen Princip beruhende und mit grosser Kraft wirkende Apparat wird leider in seiner ursprünglichen Gestalt wegen der mangelhaften Beschaffenheit der Pelotten etc. meist nicht ertragen. M. E u l e n b u r g hat denselben in zweckmässiger Weise verbessert, indem er die Pelotten rinnenförmig nach dem Rückenmodell ausarbeiten und den zwischen Pelotten und Hüftgürtel freibleibenden Raum durch weiche Lederkissen ausfüllen lässt; die Schultern werden durch Kappen aus weichem Leder fixirt, die tiefstehende Schulter durch eine stellbare Krücke gehoben. In dieser modificirten Form ist der Apparat zur Lagerung bei vorgeschrittener Scoliose sehr brauchbar. Unter den p o r t a t i v e n D r u c k a p p a r a t e n hat besonders der von H o s s a r d angegebene s o g . „ I n c l i n a t i o n s g ü r t e l " (ceinture à inclinaison) eine grosse Berühmtheit erlangt. Vgl. Ol Ii v i e r in dem Dict. en XXI. vols. nouv. édit., und T a v e r n i e r , notices sur le traitement des difformités de la taille au moyen de la ceinture à inclinaison sans lits à extension ni béquilles. Paris 1842. Der H o s s a r d ' s c h e Gürtel besteht aus einem gepolsterten, stäblernen Beckengurt, von dessen hinterem Umfange eine vertical bis über die Höhe der Schultern

575

Scoliosis. hinaufsteigende Stahlstange ausgebt. oder Rechts

Letztere kann

durch

ein

bewegt und in beliebiger Stellung fixirt werden;

Zahnrad nach

sie m u s s

Links

stets so ein-

gestellt sein, d a s s , wenn der Apparat angelegt Ist, ihr unterer Befestigungspunkt sich auf der Seite der Domlconvexität, ihr oberes Ende an der Schulter der anderen Seite befindet.

Von der Vorderseite des Beckengurts verlaufen zwei stark gepolsterte Riemen

in einer halben Spiraltour über den Thorax und unter der der Dorsalconvexität e n t sprechenden Schulter hinweg, zu werden.

um am oberen Ende

der Stange

an Knöpfen befestigt

Diese Riemen drängen die Convexltät der Dorsalcurve nach I n n e n ;

ihnen

entspricht ein (von T a v e r n i e r hinzugefügter) dritter Riemen, welcher in umgekehrter Richtung

auf das Lumbaisegment

Scoliose v o r und Fig. 9 9 n a c h

einwirkt. —

Fig. 9 8

zeigt,

Anlegung des H o s s a r d ' s e h e n

Die Brauchbarkeit dieses Apparates

nach B ü b r i n g ,

eine

Gürtels.

in nicht allzu schlimmen

Fällen ist durch

zahlreiche Erfahrungen bestätigt; allein die über Thorax und Bauch verlaufenden Riemen üben häufig einen belästigenden Druck

aus.

Durch

verschiedene Modificationen kann

man nicht nur diesen Uebeistand vermeiden, sondern ausserdem auch die Wirksamkeit des Apparates um Vieles erhöhen. Wir beschreiben aus der grossen Anzahl neuerer Apparate,

die sich meist

den H o s s a r d ' s c b e n Gürtel anlehnen, noch

einen

gebenen

von

M.

(Fig. 1 0 0 ) ,

Anforderungen

Eulenburg der den

entspricht.

ange-

vielseitigsten

—

Ein

Gürtel

umfasst das Becken und wird vorn ein

mit Charnieren

versehenes

schloss geschlossen.

Fig. 1 0 0 .

an nur

durch

Einschiebe-

Ueber die Hüften ver-

laufen zwei Stahlfedern,

durch deren

An-

spannen das anomal stehende Becken „redress l r t " wird.

In der Mitte dieser Stahlfedern

ist eine in einem Einschnitt stellbare kurze Schiene befestigt, die sich nach Unten über der Hüfte in zwei Theile spaltet, welche an dem Beckengurt angeschraubt sind.

In der

Mitte dieser Schienen sind Armkrücken (bb) in einem Cbarnier nach Vorn und beweglich angeschraubt. elliptisch gebogenes

Hinten

Dieselben laufen nach Oben in Spiralfedern aus, deren oberes

Ende mit einem

halbmondförmigen schwebenden

Aufnahme der Achselhöhle versehen ist.

Hierdurch

Lederwulst

zur

wird jeder Druck auf die Axillar-

gefässe und Nerven sicher vermieden und der freie Gebrauch des Armes unbehindert gestattet. — Von

der Mitte

der

hinteren

Circumferenz

starke Stahlschiene bis zur Mitte des Rückens aufwärts.

des Beckengurts steigt

Ende derselben befinden sich endlose Schrauben mit Rädern. geht nach L i n k s ,

von dem oberen

Von dem unteren Rade

nach Rechts ein runder Stahlstab a b ,

Umdrehung der Schrauben seitlich bewegt wird.

eine

In der Mitte und am oberen der durch

An jedem Stabe ist eine Pelotte

(d)

angebracht, die hoch und niedrig gestellt werden k a n n und nach Vorn und Hinten beweglich ist.

Giebt man derselben die passende Stellung gegenüber der entsprechenden

Convexität, so kann man durch Scbraubendrehungen auf die letztere einen beliebig zu steigernden seitlichen Druck ausüben.

Unter Umständen werden diesen Pelotten noch

andere hinzugefügt, die durch einen seitlichen Hebelarm an den Scbulterkrücken

eben-

576

Krankheiten der Wirbelsäule.

falls stellbar befestigt sind und speciell der Aiendrehung entgegenwirken. — Der ganze Apparat ist in ein Corset eingenäht, das Stahlgestell überdies durch einen anzuknöpfenden Lederüberzug verdeckt, so dass es unter der Kleidung nicht zu bemerken ist und die Kranken nicht belästigt. H u e t e r will, seiner Scoliosentheorie entsprechend, den Druck a u f d i e p r o m i n e n t e n B i p p e n w i n k e l in s a g i t t a l e r R i c h t u n g von H i n t e n n a c h V o r n einwirken lassen. Er giebt für diesen Zweck ebenfalls einen Lagerungsapparat und ein dem H o s s a r d ' s c h e n Gürtel nachgebildetes Corset an. Schliesslich erwähnen wir noch die von B o n n e t 1 ) , nach Analogie der KlumpfussBehandlung, auch bei der Scoliose empfohlenen S e l b s t b e w e g u n g s a p p a r a t e . Die Wirksamkeit derselben ist aus leicht einzusehenden Gründen bei Verkrümmungen der Wirbelsäule ziemlich gering; sie beschränkt sich auf eine der Axendrehung entgegenwirkende Rotation des Thorax in entgegengesetzter Bichtung. Wir haben von dynamischen und mechanischen Mitteln in der Scoliosenbehandlung gesprochen; wir hätten drittens noch die o p e r a t i v e n hinzufügen können, wäre nicht die von J u l e s G u é r i n vorgeschlagene und in zahlreichen Fällen ausgeführte amyolomie rachidienne" längst als ein unhaltbarer Irrthum erkannt worden. Dieser Autor ging von der Hypothese einer Muskelretraction an der concaven Seite der Krümmung aus ; er durchschnitt demgemäss die ihm erreichbaren Bündel des Longissimus, des Spinalis, angeblich auch die Intertransversarii und selbst die Ligg. interspinalia. D i e f f e n b a c h , der diese Operationen wiederholte und, nach seinem eigenen Geständn i s , „fast alle erreichbaren Muskeln" durchschnitt, verwarf sie später vollständig und bezeichnete sie als „eine unnütze Kühnheit auf Kosten des Kranken". — Alle unbefangenen Beobachter der G u é r l n ' s c h e n Operation ( B o u v i e r , M a l g a i g n e und viele Andere) sind in ihrer Verurtheilung einig.

Fassen wir schliesslich die Hauptpunkte dieser Uebersicht zusammen, so besteht die T h e r a p i e der h a b i t u e l l e n S c o l i o s e (abgesehen von der etwa erforderlichen Rücksicht auf das Allgemeinbefinden) während der beiden ersten Stadien in Kräftigung der relaxirten Muskeln durch genau localisirte, active, gymnastische Bewegungen, abwechselnd mit Horizontallage und Unterstützung in aufrechter Stellung durch einen Tragapparat (modificirter Hossard'scher Gürtel; passend gearbeitete Gyps- oder Filzcorsets). In den späteren Stadien sind ausserdem passive Bewegungen, längeres Einhalten der Horizontallage in einem geeigneten Lagerungsapparat und das Tragen eines, durch seitlichen Druck wirkenden Apparates unerlässlich. Die B e h a n d l u n g der o s t e o p a t h i s c h e n , namentlich der r a c h i t i s c h e n S c o l i o s e besteht von Anfang an, und so lange der zu Grunde liegende Krankheitsprocess dauert, in permanenter Horizontallage neben der dem Krankheitszustande entsprechenden Médication und einem angemessenen diätetischen Regimen. ') Traité de thérapeutique des maladies articulaires, pag. 670.

Dreliuiddreissigste Abtheilung. Krankheiten der Achselhöhle. T o p o g r a p h i e . Die Achselhöhle

wird nach

Aussen durch die Schalter

des Arms begrenzt, nach Innen durch den Thorax.

und

den

oberen Theil

Sie stellt eine vierseitige Pyramide

dar, deren ausgehöhlte Basis ( A c h s e l g r u b e ) nach Vorn durch den unteren Rand des grossen Brustmuskels, begrenzt wird;

nach Hinten durch den Latissimus dorsi und

ihre Spitze liegt in der Höhe

des Schlüsselbeins.

den Teres m a j o r Die vordere Wand

der Achselhöhle wird gebildet von der mit Fettgewebe gepolsterten H a u t , superficialis,

dem Pectoralis m a j o r ;

Wand der Axilla noch

nur in

eine zweite Muskelschicht,

den Pectoralis minor.

von dem Pector. m a j o r durch lockeres Bindegewebe g e t r e n n t , Gefässe und Nerven verlaufen. des Schulterblattes

der Fascia

geringer Ausdehnung besitzt die vordere Dieser wird

in welchem ansehnliche

Die hintere Wand wird von dem, der vorderen Fläche

genau anliegenden

M. snbscapularis,

Teres m a j o r und Latissimus dorsi gebildet. anticus m a j o r überzogene Thorax dar.

weiter

abwärts

durch

den

Die innere Wand stellt der vom S e r r a t u s

Die äussere Wand, die schmälste von allen, ent-

spricht dem oberen Theile der inneren Fläche des Oberarms und dem Schultergelenk. Dort l i e g e n : der M. coracobrachialis

und der

kurze Kopf des Blceps,

die vom Pro-

cessus coracoides zum Oberarm verlaufen, ferner die Cauda des Subscapularis, welche sich um den Kopf des Humerus und somit auch um das Gelenk herumschlägt, endlich der lange Kopf des Triceps,

welcher dicht am unteren Umfange des Schultergelenkes

vom äusseren Rande der Scapula entspringt.

In dem kleinen dreieckigen Räume zwi-

schen Subscapularis, Triceps, Latissimus dorsi und Teres major liegen die grossen Gefässe und Nerven.

Nach Hioten wird die Achselhöhle durch die Insertion des S e r r a t u s

anticus m a j o r ( a m inneren Rande des Schulterblattes) völlig geschlossen; setzt sie sich durch einen Zug von lockerem Bindegewebe unter den

nach Innen

Pectoral-Muskeln

bis nahe an das Brustbein f o r t ; nach Oben h i n g t sie hinter dem Schlüsselbeine

mit

dem Bindegewebe des Halses zusammen. Bei Erhebung des Armes verändert sich die Lage, Form, Grösse und Begrenzung der Achselhöhle,

hauptsächlich In der A r t ,

dass die vordere W a n d ( P f e i l e r ) ,

durch den Pectoralis major gebildet w i r d , nach Innen hin z u r ü c k ,

welche

die hintere Wand

(Latissimus dorsi, Schulterblatt und dessen Muskeln) nach Aussen hin vortreten.

Die

Grube wird so mehr und mehr abgeflacht nnd ihr fast nach Unten und Anssen s e h e n der Eingang wird von Vorn her sichtbar und zugängig. ß f l r d c l e b e o , Chirurgie.

8. Aull.

IV.

37

578

Krankheiten der Achselhöhle. D i e H a u t d e r A c h s e l g r u b e ist zart, wenig beweglich, sehr empfindlich, mit

Haaren besetzt und mit zahlreichen Hauttalgdrüsen

versehen.

Ein Zug strafferer apo-

neurotischer Fasern befestigt sie am Processus coracoides und wärts (vgl. unten). zahlreiche Fettballen; derbe Fascie,

spannt

sie daher auf-

In dem ihr zunächst liegenden lockeren Bindegewebe finden sich bald m e h r ,

dann folgt weiter in der Tiefe d i e ,

bald weniger

und oberhalb (hinter) derselben wird der oben beschriebene pyramidale

Raum durch loses Bindegewebe ausgefüllt, in welchem die grossen Gefässe und Nerven sowie auch die Lymphdrüsen der Achselhöhle eingebettet liegen. Die F a s c i a a x i l l a r i s hängt e b e n s o , wie die Achselhöhle selbst, mit den benachbarten Theilen innig zusammen.

Die Abgrenzung der Achselhöhle gegen den Hals

(Fossa supraclavicularis) und gegen die Fossa supraspinata

bildet

die tiefe Halsfascie,

indem sie sich von der ersten Rippe quer zum oberen Rande des Schulterblattes und zum Processus coracoides hinüber spannt.

Jedoch

commnnicirt

der Fossa supraspinata durch die Incisura s c a p u l a e ,

die Achselhöhle

mit

da die Fascie sich nur an das

Ligamentum transversum anbeflet und die Incisur selbst frei läSBt.

Der Nervus supra-

scapularis tritt auf diesem Wege aus der Achselhöhle in die Fossa supraspinata.

Bei

Ihrem

die

Uebergange vom Processus coracoides auf den

Musculus subclavius

Fascie eine Lücke offen für die grossen Gefässe und Nervenstämme. communicirt höhle,

die Achselhöhle mit der Fossa supraclavicularis.

lässt

Auf diesem Wege

Den Theil der Achsel-

welcher dieser Lücke zunächst hinter dem Pectoralis major, nach Innen vom

Pectoralis minor gelegen ist, nennt man auch Trigonum infraclavlculare oder h e i m ' s c h e Grube.

Hohrenr

Die Spitze dieser dreieckigen Grube liegt am Processus coracoides.

Durch diese Grube zieht s i c h , schräg von Innen und Unten der durch Verschmelzung der tiefen Halsfascie und

nach Aussen und Oben,

der Fascia coracoclavicularis ent-

stehende bandförmige Strang (Lig. costoclaviculare), der

vor dem Musculus subclavius

und mit ihm parallel verläuft, nach Aussen aber bis zur Spitze des Processus coracoides sich fortsetzt.

Das Endstück der Vena cephalica

verläuft schräg

durch

die

M o h r e n b e i m ' s e h e Grube, um sich unter und hinter der nach Vorn gerichteten Convexltät des Schlüsselbeins in des

Pectoralis

die Vena subclavia einzusenken.

m a j o r oder dicht hinter d e m s e l b e n ,

Sie liegt

am

Rande

während die grossen Gefäss-

stämme erst hinter der tiefen Fascie (nach deren Spaltung) gefunden werden.

Das

in die Vorderseite des Pectoralis m a j o r übergehende Bindegewebeblatt ( „ F a s c i e " ) , geht an dessen unterem Rande in die mit der Sehne des Muskels zusammenhängende Aponeurose oder Fascie über, welche sich mit derjenigen des Latlssimus dorsi (Axelbogen, L a n g e r ) vereinigt.

Eine dünne subcutane Biodegewebsschicht hängt mit dieser Muskel-

fascie e i n e r , mit der Haut anderer Seits zusammen

und bildet so die bis zur hin-

teren Wand der Grube sich erstreckende „oberflächliche Fascie der Achselhöhle".

Ein

zweites, tiefes Blatt der Fascie steht in inniger Beziehung zum Pectoralis m i n o r , fixirt dessen inneren oberen Rand an die Clavicula, den äusseren unteren Rand an die vom Processus

coracoides

sowie

die vorher

an

entspringenden

Muskeln

beschriebene Aponeurose

F a s c i e " nebst der Haut.

(Coracobrachialis, und

dadurch

an

kurzer die

Bicepskopf),

„ oberflächliche

Den oberen Tbeil dieser tiefen, besonders zwischen Processus

coracoides, Clavicnla und Pectoralis minor a n d damit den obersten Rippen ausgespannten Fascie nennt man Fascia coraco-clavicularis

oder Fascia coraco-pectoralis.

Man kann

sie nach Durchschneidung des Pectoralis minor als selbständiges Gebilde darstellen. Hinter ihr liegen die grossen Gefässe und Nerven, scheidenartig von ihr eingehüllt.

Zwischen

Pectoralis minor und Serratus anticus m a j o r , sowie zwischen letzterem und dem S u b acapularis liegt lockeres, nicht als Fascie zu bezeichnendes

Bindegewebe.

579

Topographie.

Die A r t e r i a a x i l l a r i s durchläuft die Achselhöhle in schräger Richtung, so dass sie Anfangs der inneren, weiterhin aber der äusseren Wand anliegt. (Vgl. Bd. II. pag. 185 f.) Die V e n a a x i l l a r i s liegt in der Nähe des Thorax nach Innen, Vorn und Unten von der Arterie, weiter gegen den Arm hin aber medial von derselben; dicht unter dem Schlüsselbein nimmt sie die V e n a c e p h a l i c a auf. Die Vena axillaris entsteht gewöhnlich in der Achselhöhle durch Zusammenfluss der beiden Venae brachiales nnd der grossen Hautvene, V. capitalis bracbii (K. B a r d e l e b e n ) , die hier bisher „Basiltca" genannt wnrde. Es kann aber auch eine der Begleitvenen der Arterie der oberen Extremität höher hinauf getrennt verlaufen. Aus der A. a x i l l a r i s entspringen a) in der Gegend des Pectoralis minor 1) T h o r a c i c a s u p r e m a , zwischen unterem Rande des Muse, subclavius und oberem Bande des Pectoralis major; 2 ) T h o r a c i c o - a c r o m i a l i s , dicht über dem oberen Rande des letztgenannten Muskels; 3) T h o r a c i c a l o n g a , hinter dem Pectoralis minor oder an seinem unteren Rande. Die beiden ersten Arterien kommen sehr oft (manchmal auch noch die dritte), gemeinschaftlich aus der Hauptarterie, b) Am Muse, subscapularis: mehrere Subscapulares, darunter eine (laterale) grössere, xaj i f o ^ i j r sog. „ S u b s c a p u l a r i s " , die am äusseren Rande des Schulterblattes abwärts läuft und sich am unteren Rande der Sehne des Anconaens longus in die C i r c n m f l e x a s c a p u l a e und die T h o r a c i c o - d o r s a l i s tbellt. Erstere anastomosirt in der Fossa infraspinata mit der aus der Subclavia kommenden Transversa scapulae, letztere verästelt sich am äusseren Schulterblattrande und der Seitenwand des Thorax. — Die verschiedenen Tboracicae stehen in einem wechselseitigen Stärkeverbältnisse. — c) Am Humerus: 1) die kleine Circumflexa bumeri anterior, welche, bedeckt vom Coracobrachialis nnd dem kurzen Bicepskopf, um den chirurgischen Hals des Humerus berumläuft und mit der hinteren Circnmflexa anastomosirt. Im Sulcus intertubercnlaris sendet sie nach Unten wie Oben einen Ast. Der obere geht an der Sehne des langen Bicepskopfes in's Gelenk. 2) Die starke C i r c u m f l e x a h u m e r i p o s t e r i o r , welche hauptsächlich den Deltoides versorgt. Die S t ä m m e d e s P l e x u s b r a c b i a l i s liegen Anfangs nach Aussen und Oben von der Arteria axillaris, umschlingen sie aber bald von allen Seiten. Die beiden Stämme (Wurzeln), welche zur Bildung des N e r v u s m e d i a n u s zusammentreten, stellen vor ihrer Vereinigung eine, die Arterle umfassende Schlinge dar. Der Medianns selbst tritt von da ab zur äusseren vorderen Seite der Arterie und liegt, wie diese, dem Coracobrachialis an. Selten (15 Procent) tritt der Nerv zwischen Arterie und Muskel. Weiter nach Aussen und Vorn entspringt der M u s c u l o - c u t a n e u s , der alsbald in den M. coracobrachialis eintritt (daher: Nervus perforans und Musculus perforatas Casseri). Weiter nach Hinten tritt der R a d i a l i s hervor; an der inneren und hinteren Seite des Medianus der U l n a r i s . Der N e r v u s c i r c u m f l e x u s s. axillaris verlässt, in querer Richtung verlaufend, hinter den genannten Nerven sofort die Achselhöhle, um sich hinter dem Humerus mit der A. circnmfl. posterior zum Deltoides zu begeben. Nach Innen und Hinten vom Medianus und Ulnaris tritt der C u t a n e u s i n t e r n u s hervor, welcher an der inneren Seite der Arteria axillaris auf deren Scheide abwärts läuft. Zwischen den Gefässen und Nerven liegen, im Fettgewebe eingebettet, zahlreiche L y m p h d r ü s e n in zwei Schichten, einer oberflächlichen und einer tiefen. Zu ihnen verlaufen die Lymphgefässe des Arms, sowie des grössten Theils der Brustwand, namentlich auch diejenigen der Mamma.

37*

580

Krankheiten der Achselhöhle.

Erstes Capitel. V e r l e t z u n g e n . W u n d e n der Achselhöhle haben immer eine gewisse Bedeutung. Selbst wenn sie nicht Uber die Grenzen der Achselhöhle hinausgehen, so bedingen sie doch die Gefahr einer V e r l e t z u n g der g r o s s e n G e f ä s s - u n d N e r v e n - S t ä m m e , daher oft tödtliche Blutungen und Lähmungen im Gebiete der oberen Extremität. Die Verletzung der Vena axillaris könnte überdies den Eintritt von Luft in dieselbe zur Folge haben, da sie an den Processus coracoides einer und an die Fascie des Pectoralis minor anderer Seits angeheftet ist und deshalb nach der Durchschneidung klafft. — Eine Wunde kann sich aber auch von der Achselhöhle aus aufwärts zum Halse fortsetzen und dort die grossen Gefässstämme, die Speiseröhre, die Wirbelsäule erreichen, oder das Schultergelenk, oder endlich die Brusthöhle öffnen, wo dann die Erscheinungen der penetrirenden Brustwunden, namentlich auch Emphysem in dem Bindegewebe der Achselhöhle, schnell auftreten. Der lockeren Beschaffenheit des Bindegewebes dieser Gegend entsprechend, beobachtet man bei jeder Blutung in der Achselhöhle, sofern die äussere Wunde nicht sehr gross ist, eine weit verbreitete blutige Infiltration. Bei Bewegungen des Arms dringt durch Wunden der Achselhöhle leicht Luft in die Maschen des lockeren Bindegewebes ein, wodurch bald nach der Verletzung traumatisches Emphysem entstehen kann; man darf daher aus dessen Auftreten bei einer Axillarwunde nicht ohne Weiteres auf Verletzung des Thorax schliessen. Die häufigste Verletzung in dieser Gegend ist eine subcutane, nämlich die Bd. II. pag. 751 u. f. beschriebene V e r r e n k u n g des O b e r a r m s (Luxatio humeri subcoracoidea, praeglenoidea, axillaris). Der Oberarmkopf bildet, wenn er seine Gelenkhöhle in der Richtung nach Vorn und Unten verlassen hat, eine harte, bei Bewegung des Oberarms, namentlich bei Rotationen, sich mitbewegende Geschwulst, welche sich durch diese Merkmale, auch abgesehen von der Entstehungsgeschichte, leicht und bestimmt von allen anderen Geschwülsten der Achselhöhle unterscheidet. Die subcutanen Gefässzerreissungen, welche bei der Ausrenkung (zuweilen auch bei der Einrenkung) zu Stande kommen, veranlassen mächtige, weit verbreitete Sugillationen, die wegen ihrer Grösse, bevor man die lockere Beschaffenheit des reichlichen Bindegewebes der Achselhöhle und dessen Zusammenhang mit dem Bindegewebe der Nachbarräume gehörig berück-

Verletzungen, —

Entzündungen.

581

sichtigte, eine mannigfaltige Deutung (Aneurysma, Emphysem) erfahren haben. Sehr selten entwickelt sich nach einer Verletzung in der Achselhöhle ein Lungenbruch (vgl. Bd. III. pag. 632 u. f.), noch seltener entsteht ein solcher in der Achselhöhle nach nekrotischer Zerstörung der Rippen').

Zweites Capitel. E n t z ü n d u n g e n . Die Entzündungen der Achselhöhle sind theils P h l e g m o n e n von verschiedenem Sitz, theils D r ü s e n - E n t z ü n d u n g e n . E n t z ü n d u n g e n d e s B i n d e g e w e b e s dicht unter der Haut in den Maschen zwischen den festeren Faserzügen, durch welche die zarte Haut der Achselhöhle emporgezogen und befestigt wird, treten, diesem Sitze entsprechend^ als circumscripte f u r u n c u l ö s e Phlegmonen auf, deren Geschwulst die Haut alsbald hervorwölbt und, nachdem Eiterung entstanden ist, auch bald durchbricht. Man beobachtet sie vorzugsweise bei Leuten, welche viel mit den Armen arbeiten, viel schwitzen und sich nicht reinlich halten; jedoch kommen sie auch unter entgegengesetzten Verhältnissen in Folge von Reizung der Haut, z. B. während Kaltwasser-Kuren, beim Gebrauch der Seebäder u. dgl. m. vor. Von mancher Seite hat man auch ihre Begründung in einer besonderen herpetischen Diathese entdecken wollen. Mit Verletzungen an der oberen Extremität haben sie keinen Zusammenhang. Sie erregen heftige Schmerzen, haben einen langsamen Verlaul und endigen immer in Eiterung. — Die B e h a n d l u n g stimmt mit der bei den Furunkeln Uberhaupt anzuwendenden überein. Bevor man Umschläge machen oder ein Pflaster auflegen lässt, müssen, zur Verhütung schmerzhafter Zerrungen, die Haare abrasirt werden. P h l e g m o n e n , welche in einer etwas tieferen Schicht ihren Sitz haben, verbreiten sich leicht in die Umgebungen, namentlich gegen die Brust hin. Zuweilen gehen sie aus der furunculösen Entzündung hervor, häufiger aber aus Verletzungen an der oberen Extremität, denen eine, nach dem Verlaufe der Lymphgefässe und Venen sich aufwärts verbreitende Entzündung gefolgt ist. Aber nicht blos der Fläche nach kann sich diese Entzündung in der ganzen Ausdehnung der Achselhöhle ausbreiten, sondern sie kann auch in die Tiefe eindringen und somit in die folgende Form übergehen. Höchst selten ' ) Vgl. P. G u e r s a n t , Concours du bureau central, 1 8 3 2 .

582

Krankheiten der Achselhöhle.

bleibt,

wenn

man

auch

wendet, die Eiterung aus,

noch

so

und

reichliche Blutentziehungen

an-

dann hinterlässt die Entzündung oft

Verhärtungen im Bindegewebe, die sehr langsam, in einzelnen Fällen auch gar nicht verschwinden

und

zu Verwechselungen mit Pseudo-

plasmen Anlass geben können. Tiefe Phlegmonen

in

dem

Bindegewebe unter (hinter) der

Fascie verbreiten sich stets bis unter die Pectoral-Muskeln, meist auch bis unter das Schulterblatt, und der Brust,

nach

nach Oben

bis zur Grenze

des

Halses

der anatomischen Verbreitung der erkrankten

Bindegewebs-Schicht.

Hat die Entzündung sich in der Tiefe der vor-

deren Brustwand mit grosser Heftigkeit entwickelt, so ist ihr Uebergreifen auf die Pleura möglich und aus der geringen Dicke der dazwischen liegenden Muskelschicht erklärlich, aber doch sehr selten. Die T h e r a p i e der Axillar-Phlegmonen richtet sich nach den allgemeinen Regeln; vor Allem sind frühzeitige lncisionen zu empfehlen. Die Eiterung kann sich aber nicht blos von der Achselhöhle aus in verschiedenen Richtungen verbreiten, s i c h auch aus anderen ken.

Regionen

sondern d e r in die

Eiter

kann

Achselhöhle

So kommen namentlich C o n g e s t i o n s - A b s c e s s e ,

sen-

die, von

einem cariösen Halswirbel aus, den Stämmen des Plexus brachialis gefolgt sind, in der Achselhöhle zum Vorschein. Schultergelenk der Ausgangspunkt der Eiterung.

Häufiger noch ist das Endlich kann, nach

vorgängiger Ulceration der Brustwand, Eiter aus dem Thorax in die Achselhöhle gelangen. Für

die

Diagnose

aller A b s c e s s e

der Achselhöhle

ist es

wichtig, die Untersuchung in der Art vorzunehmen, dass man die einander

mit

zwei

Händen betastet und comprimirt, um Fluctuation zu entdecken.

Für

den

gegenüberliegenden

Nachweis

einer

Wände

derselben

Communication

mit

gleichzeitig

der Brusthöhle

bedarf es

einer genauen physikalischen Untersuchung der letzteren. Dass alle Axillar-Abscesse sen,

um

frühzeitig

geöffnet

werden müs-

gefährlicheren Zerstörungen vorzubeugen, ergiebt sich aus

der allgemeinen Therapie der Phlegmone und der Abscesse. öffnung geschieht mit dem Messer, der Achselhöhle durch major.

am Besten

am

Die Er-

vorderen Rande

einen Schnitt in der Richtung des Pectoralis

Häufig sind G e g e n ö f f n u n g e n in der Fossa infraclavicularis

erforderlich,

um

die Heilung

der Abscesshöble herbeizuführen.

Ist

die Behandlung vernachlässigt, so bilden sich leicht fistulöse und sinuöse Gänge,

namentlich

menen Räume, nicht regenerirt.

in dem früher von Fettgewebe eingenom-

da dieses durch

die Entzündung zerstört wird und

Zur Heilung ist, nächst guter Ernährung, die Spal-

Entzündungen.

583

tung der Sinuositäten und der Fistelgänge erforderlich. Die f r ü h e r vielfach angewandte Compression erfüllt den beabsichtigten Zweck nicht u n d erhöht die Wahrscheinlichkeit, welche ohnehin bei jeder Eiterung dieser Gegend besteht, dass in Folge der Narbenverkürzung Steifigkeit im Schultergelenk zurückbleiben werde. Zur Verhütung dieses Uebels sind, sobald die Eiterung erloschen ist, passive und active Bewegungen des Humerus zu empfehlen. E n t z ü n d u n g e n d e r L y m p h d r ü s e n in der Achselhöhle kommen am Häufigsten als Folge von Entzündungen und verunreinigten Wunden an der Hand und am Vorderarm vor; daher haben j u n g e Mediciner häufig Gelegenheit, sie an sich selbst nach Verletzungen beim Seciren zu beobachten (vgl. Bd. I. pag. 7 1 5 und Bd. II. pag. 274). Verschwörungen an der Brust oder am hinteren Theile der Schulter können gleichfalls die Veranlassung dazu geben. In manchen Fällen treten sie aber auch auf, ohne dass sich eine bestimmte Ursache nachweisen l ä s s t ' ) . Die Bedeutung dieser sogenannten Axillar-Bubonen hängt sehr wesentlich von der Veranlassung ab. Die syphilitische Infection einer W u n d e am Finger hat eine ganz andere Bedeutung als ein einfaches Panaritium u. s. f. (vgl. Milzbrand, Rotzkrankheit, Brustkrebs). Die entzündeten Achseldrttsen haben nicht jene entschiedene Tendenz zur Eiterung wie die liefen Phlegmonen dieser Gegend, desto mehr aber die Neigung zur chronischen Schwellung und Induration. Diese lässt sich um so sicherer u n d meist mit der Aussicht auf käsige Entartung der Drüsen erwarten, wenn der Patient scrophulös ist. In der Umgebung der indurirten Drüsen treten häufig, ohne dass eine andere Veranlassung, als die unvermeidlichen Bewegungen des Armes, nachgewiesen werden kann, abscedirende Entzündungen auf. Die chronische Drüsenentzündung disponirt zu acuter Entzündung des umgebenden Bindegewebes; umgekehrt erregt fast jede Phlegmone der Achselhöhle Schwellung der Drüsen, die aber nach Ablauf der Phlegmone rückgängig wird. Bei heftiger acuter Entzünd u n g der Lymphdrüsen kommt es nicht blos zur Eiterung des u m gebenden Bindegewebes, sondern auch der Drüsensubstanz selbst, wodurch die Eiterung noch mehr in die Länge gezogen wird. Wir wiederholen hier nicht, was über die T h e r a p i e der Lymphdrüsen-Entzündung im Allgemeinen (Bd. II.) gesagt wurde. Wenn indurirte Lymphdrüsen theils durch die immer wiederkehrende Entzündung in ihrer Umgebung und die darauf folgende Narbenverkürzung die F u n c tion des Armes erheblich stören, theils durch die (von dem auf die Nervenäste der Achselhöhle durch sie u n d die umgebenden Narben Vgl. V e l p e a u ' s Artikel Aisseih

im Dict. de m£d. en XXX. vols., nouv, ¿dit.

584

Krankheiten der Achselhöhle.

ausgeübten Druck abh&ngigen) Schmerzen lästig werden, so ist ihre Exstirpation mit der durch die narbige Verwachsung der Drüsen mit den benachbarten Theilen gebotenen Vorsicht auszuführen.

Drittes Capitel. N e u b i l d u n g e n . In dem Bindegewebe der Achselhöhle haben häufig L i p o m e ihren Sitz, deren Diagnose hier wie anderwärts leicht ist und deren Exstirpation, selbst wenn sie sehr gross sind, keine anderen Schwierigkeiten macht, als eben die durch die Grösse der Geschwulst und ihrer Gefässe bedingten'). Sehen wir von den P u l s a d e r g e s c h w ü l s t e n ab, welche bei den Krankheiten der A. axillaris bereits im II. Bande erläutert worden sind, so handelt es sich nur um Geschwülste der L y m p h d r ü s e n . Bei weitem häufiger werden diese secundär, namentlich in Folge von Brustkrebs ergriffen, als primär. Wollen wir aber die, im vorhergehenden Capitel geschilderten Folgen chronischer Entzündung nicht (als „Tuberkulose") hierher rechnen, so ist die krebsige Degeneration fast die einzige, welche an ihnen vorkommt. Wenige Fälle von cystischer, sogenannter hydatidöser Entartung, vielleicht auch Uebergänge zu Enchondrombildung sind beobachtet worden. Unter solchen Verhältnissen kann die LymphdrUsengeschwulst die Grösse eines Mannskopfes erreichen. Durch carcinomatöse Entartung wird eine einzelne Lymphdrüse nur selten bis zu dem Volumen eines Hühnereies vergrössert. Bei weiter fortgeschrittenem Uebel aber verwachsen die einzelnen „Knoten" miteinander, so dass sie gemeinsam doch eine recht erhebliche Geschwulst darstellen können. Das Krebsgewebe in den Lymphdrüsen der Achselhöhle zeigt fast immer die Merkmale des Zellenkrebses. Die différentielle D i a g n o s e der Achselhöhlen-Geschwülste dreht sich fast ausschliesslich um die (bereits Bd. I. pag. 296 u. f. erörterte) Frage, ob eine Geschwulst von zweifelhafter Natur ein Abscess oder ein Aneurysma sei; denn indurirte oder krebsig infiltrirte Lymphdrüsen sind, bei Beachtung des Krankheitsverlaufes, weder unter einander, noch mit anderen Geschwülsten zu verwechseln. O p e r a t i o n e n in d e r A c h s e l h ö h l e . Jede Operation, bei welcher man in die Achselhöhle einzudringen hat, erheischt grosse Vorsicht, d. h. genaue Beachtung der ' ) Vgl. den Fall von ß u r o w , delte.

wo es sich um eine Geschwulst von 2 7 ' / j Pfd. han-

Deutsche Klinik, 1 8 3 1 .

No. 2 4 .

Operationen in der Achselhöhle.

585

normalen oder durch die bestehenden pathologischen Verhältnisse vielleicht abgeänderten Lagerungs-Verhältnisse der Venen, Arterien und Nerven. Zu diesem Behuf ist es nöthig, für gute B e l e u c h t u n g und für sichere F i x a t i o n des Rumpfes wie des Armes zu sorgen. Der Kranke befindet sich am Besten in liegender Stellung, die leidende Seite dem Fenster zugewandt, so dass der, durch einen am Kopfende des Lagers stehenden, zuverlässigen Gehillfen bis zu einem stumpfen Winkel abducirte Arm rechtwinklig gegen das Fenster gerichtet ist. Der Operateur steht oder sitzt neben dem Rumpfe des Patienten auf der kranken Seite und beschattet daher das Operationsfeld weder durch seinen Kopf noch durch seine Hände. Kann der Arm nicht hinreichend abducirt werden, oder erscheint es aus anderen Gründen zweckmässig, dass der Patient bei der Operation in einer anderen Stellung sich befinde, so muss man, nach Analogie der eben angegebenen Lagerung, möglichst viel Licht zu gewinnen suchen. Je stärker der Arm abducirt (erhoben) wird, desto mehr verkürzt sich die von der Achselhöhle gebildete Pyramide, desto oberflächlicher liegen die grossen Gefässe und Nerven. Die Operationen in der Achselhöhle zerfallen in zwei Gruppen, je nachdem man sie in der übrigens gesunden Achselhöhle, oder bei Erkrankung dieser Region selbst ausführt. Die erste Gruppe wird nur durch die U n t e r b i n d u n g der A. a x i l l a r i s (vgl. Bd. II. pag. 191) und die B l o s s l e g u n g d e r S t ä m m e des Plexus brachialis Behufs ihrer D e h n u n g , gebildet. Ueber die Ausführung der letzteren vgl. Bd. II. pag. 310. Bei pathologischen Zuständen der Achselhöhle hat man nicht selten die vordere Wand, namentlich den Pectoralis major, durchschnitten, um mehr Klarheit zu gewinnen. Kann man den Arm gehörig abduciren, so lässt sich diese Durchschneidung, welche, wegen der Langwierigkeit und Unvollkommenheit der Wiedervereinigung des durchschnittenen Muskels immer ein wenig erwünschter Nothbehelf ist, durch eine hinreichend lange Incision in der Achselgrube umgehen. Man hält sich bei allen Schnitten in der Achselhöhle, wo möglich, Anfangs am Rande des Pectoralis major und weiterhin näher am Thorax als am Humerus, um die Entblössung oder Verletzung der grossen Gefässe zu vermeiden. Die Exstirpation der Achseldrüsen wurde bereits bei der Beschreibung der Exstirpatio mammae (Bd. III. pag. 607) erläutert.

Viernnddreissigste

Abtheilung.

Krankheiten der Schenkelbeuge. Die als „ S c h e n k e l b e u g e "

bezeichnete Gegend, ein Grenzgebiet zwischen Unter-

leib und Schenkel, wurde bereits bei den Krankheiten der Arterien (vgl. A. femoralis) sowie bei Gelegenheit der Hernia femoralis von topographischer Seite betrachtet.

Im

engeren Sinne des Wortes bezeichnet „ S c h e n k e l b e u g e "

blos die schräg verlaufende

Vertiefung, die sich von der Spina anterior inferior zum

oberen Theile des Schooss-

bogens hinzieht.

Unterhalb

dieser Einbiegung, welche die äussere

Bauch und Schenkel darstellt,

sieht man

Grenze

zwischen

bei Menschen, welche kräftige Muskeln und

wenig Fettpolster besitzen, eine seichte dreieckige G r u b e ; den äusseren Rand derselben bildet

der Sartorius,

den inneren

der Adductor longus.

fühlt m a n die Pulsationen der A. femoralis.

In der Mitte dieser

Grube

Die Haut dieser Gegend ist verschieblich,

mit schwachem Haarwuchs besetzt und mit zahlreichen Hauttalgdrüsen versehen. fühlt unter (hinter) ihr mit Leichtigkeit die kleinen, Panniculus adiposus

kann

beweglichen Lymphdrüsen.

eine erhebliche Dicke erreichen,

Menschen an dieser Stelle oft fast ganz.

fehlt

aber

Der

mageren

Eine oberflächliche Fascie (Hautfascie) bedeckt

weiter abwärts die Aeste der V. saphena und der A. pudenda externa. lichen Lymphdrüsen sind hier in diese Fascie eingewebt. zwar in die untere Drüsengruppe

bei

Man

Die oberfläch-

In dieselben m ü n d e n ,

und

die oberflächlichen Lymphgefässe des ganzen Beins,

in die obere diejenigen des unteren Theils der Bauchwand, in die obere Süssere diejenigen der äusseren Genitalien, in die untere diejenigen des Dammes und

des Afters.

Die tiefen Lymphgefässe u n d Lymphdrüsen begleiten die Blutgefässe. Von den

in

der

Schenkelbeuge

vorkommenden

Krankheiten

sind

mehrere

schon in vorhergehenden Abtheilungen erläutert n o r d e n , namentlich die Krankheiten der A. femoralis und Beckenfracturen

die

Fracturen

im II. Bande.

und Verrenkungen

am

Die Hernien

im III.

sind

Kopf

des F e m u r , und

sowie

die

die Krankheiten

der

Hoden und des Samenstranges im gegenwärtigen Bande zu vergleichen.

Die K r a n k h e i t e n der S c h e n k e l b e u g e treten meist in Gestalt von G e s c h w ü l s t e n auf, welche, obgleich sehr verschiedeneu Ursprungs und verschiedener Natur, äusserlich oft eine grosse Aehnlichkeit unter einander darbieten. Viele dieser „Geschwülste" sind garnicht in der Schenkelbeuge entstanden, sondern durch die Schenkellücke aus dem Unterleibe herabgetreten. Dahingehören: 1) S e n k u n g s a b s c e s s e , welche von der Wirbelsäule, dem Laufe des Psoas folgend, herabsteigen (Psoas-Abscesse), oder im kleinen Becken (vgl. pag. 459), in der Hüftbeingrube,

Krankeiten der Schenkelbeage.

587

auch wohl im Hüftgelenk entstanden sind, 2) S c h e n k e l - H e r n i e n , 3) selten ein beim Descensus vom richtigen Wege abgeirrter H o d e n . In d i a g n o s t i s c h e r B e z i e h u n g zerfallen die Geschwülste der Schenkelbeuge, analog denen des Hodensacks, in z w e i G r u p p e n : die e i n e n l a s s e n sich r e p o n i r e n , d i e a n d e r e n n i c h t . Unter den ersteren stehen die H e r n i e n obenan. Aber nicht alle Schenkel-Hernien sind reponibel, und nicht jede Geschwulst, die sich in den Unterleib zurückschieben lässt, ist eine Hernie. Unbewegliche Schenkelbrüche sind, namentlich wenn sie blos ein Netzstück enthielten, mit angeschwollenen Lymphdrüsen verwechselt worden. Ist das Netz cystisch degenerirt, so sind sie von einer anderen Gystengeschwulst, dem Aussehen und dem Gefühl nach, garnicht zu unterscheiden. Bedenklicher ist die Verwechselung eines eingeklemmten Bruches mit einer entzündeten Lymphdrüse. In zweifelhaften Fällen der Art muss verfahren werden, als wäre es eine Hernie. Die Operation ist, wenn Entzündung oder Abscess der Lymphdrüsen besteht, in keiner Weise schädlich. Findet man eine geschwollene Lymphdrüse oder einen Abscess, so ist, wenn Einklemmungs-Grscheinungen bestanden, die Sache nicht für erledigt zu halten, sondern man muss in der Tiefe weiter untersuchen. Hinter der Drüse und hinter dem Abscess liegt häufig noch der eingeklemmte Bruch. Vgl. Bd. III. p. 882. — Nächst den Hernien ist der V a r i x an der Einmündungsstelle der V. saphena magna zu erwähnen; derselbe verschwindet unter leichtem Druck, indem das darin enthaltene Blut entleert wird. Es handelt sich also eigentlich nicht um eine Reposition, sondern um eine Entleerung. Die Unterscheidung von einer Femoralhernie wurde Bd. III. p. 883 erläutert. Aehnlich können sich S e n k u n g s - A b s c e s s e verhalten. Ihr Inhalt lässt sich durch Druck häufig in die Unterleibshöhle zurückschieben und tritt, wenn der Druck nachlässt, wieder hervor. Die A r t d e s H e r v o r t r e t e n s ist aber verschieden: die durch den Abscess gebildete Geschwulst kehrt langsam wieder, ohne dass durch aufrechte Stellung des Patienten ihr Hervortreten in dem Maasse beschleunigt würde, wie bei einer beweglichen Hernie. Unter den n i c h t r e p o n i r b a r e n Geschwülsten nennen wir zuerst die in der Schenkelbeuge entstandenen (autochthonen) A b s c e s s e . Sie gehen aus einer Entzündung des Bindegewebes oder der Lymphdrüsen hervor und lassen sich eben aus diesem Vorausgehen von Entzündungs-Erscheinungen erkennen. Bei k a l t e n Abscessen fehlen diese letzteren; bei C o n g e s t i o n s - A b s c e s s e n lassen dieselben sich nicht in der Schenkelbeuge, sondern nur an der Stelle ihres Grundttbels (Wirbelsäule etc.) nachweisen. Bei diesen Arten der

588

Krankheiten der Schenkelbeuge.

Abscesse bietet die Diagnose daher am Häufigsten Schwierigkeiten dar. Man könnte sie mit Balggeschwülsten, mit Hygrom der Bursa iliaca und mit unbeweglichen Brüchen verwechseln. Als positives Merkmal für den kalten Abscess ist festzuhalten, dass er selten vereinzelt und immer nur mit erheblichen Störungen des Allgemeinbefindens auftritt. Schenkelbrüche enthalten sehr selten blos Netz, sondern gewöhnlich tympanitisch klingende Darmschlingen. Verwechselungen mit Cysten sind leichter möglich, sofern diese nicht durchscheinend sind, — aber unschädlich, da man durch die Punction in beiden Fällen bestimmten Aufschluss erhält. Hygrom der B u r s a i l i a c a (unter der Sehne des lleopsoas, zwischen ihr und dem Ramus horizontalis oder dem Körper des Schoossbeins), welche häufig mit dem Hüftgelenk communicirt, kann, sofern letzteres der Fall ist, an den Veränderungen, welche sein Volumen bei Bewegungen des Schenkels erleidet, erkannt werden. Unter den phlegmonösen Abscessen der Schenkelbeuge s c h e i n e n manche, ohne von einer Phlegmone diffusa abzuhängen (welche häufig ohne nachweisbare Ursache entsteht), ganz von selbst sich zu entwickeln. Bricht der Abscess auf, oder wird er geöffnet, so klärt sich auch das ätiologische Verhältniss: man findet in der Tiefe, zuweilen auch dem ausfliessenden Eiter schon beigemischt, einen fremden Körper, der durch Ulcération des Darmrohrs, namentlich des der Schenkelbeuge benachbarten Blinddarms oder des S r o m a n u m , unter dem F a l l o p i ' s c h e n Bande hindurch seinen Weg in die Schenkelbeuge genommen hat. Näh- und Stecknadeln, Fischgräten, Kirschkerne, Gallensteine, sogar ein Messer '), hat man aus Abscessen der Schenkelbeuge hervortreten sehen. Zuweilen bestand an der Stelle des Abscesses lange Zeit ein fistulöser Gang, bis endlich der fremde Körper entdeckt und entfernt wurde. Besonderer Erwähnung bedürfen, sowohl in diagnostischer, als auch in therapeutischer Beziehung, die durch E n t z ü n d u n g d e r L y m p h d r ü s e n bedingten Geschwülste*). Meist werden dieselben durch Verletzungen, Uebertragung von Giften oder Ansteckungsstoffen, überhaupt durch Entzündungen an denjenigen Theilen erregt, von welchen die Lymphgefässe zu diesen Drüsen verlaufen. Sie können aber auch o h n e n a c h w e i s b a r e V e r a n l a s s u n g entstehen. Man hat sich gewöhnt, in solchen Fällen als selbstverständlich anzusehen, dass die ' ) Vgl. A. P a r é , Oeuvres complètes, éd. M a l g a i g o e , 2

) Man n e n n t geschwollene

Lymphdrüsen

Paris, 1 8 4 1 . Tom. III. pag. 3 9 .

in der Schenkelbeuge

schlechtweg „ B u -

b o n e n " , versteht aber im engeren Sinne darunter „syphilitische" Bubonen, während

im

weiteren Sinne „ B u b o "

jede

geschwollene Lymphdrüse

genannt

wird:

„Cervical-Bubonen", „ A i i l l a r - ß u b o n e n " u. s. w. — Vgl. Bd. II. pag. 2 8 1 u. f.

589

Krankheiten der Schenkelbeuge.

Ursache der Drüsenerkrankung in einer D y s k r a s i e (Syphilis, Scrophulose) zu suchen sei, und ist, bei der allerdings sicher erwiesenen, grossen Häufigkeit syphilitischer (indolenter) Bubonen, sehr geneigt, aus solchen Drüsen-Schwellungen, wenn ihre Veranlassung nicht bekannt ist, auf Syphilis zu schliessen. Solche Schlüsse können dem Kranken verderblich werden, weil sie gewöhnlich eine, in diesen Fällen nachtheilige Quecksilber-Behandlung zur Folge haben. Um die Diagnose sicher zu stellen, ist die sorgfältigste Untersuchung des ganzen Körpers in Bezug auf Narben primärer oder secundärer syphilitischer Affectionen erforderlich. Scrophulöse Drüsengeschwülste sind niemals vereinzelt in der Schenkelbeuge anzutreffen, sondern finden sich gleichzeitig auch am Halse (wo sie bei Weitem häufiger vorkommen, als in der Schenkelbeuge), in der Achselhöhle u. s. f. Entzündungen der Lymphdrüsen kommen aber gerade in der Schenkelbeuge bei jugendlichen Individuen, zumal vor Vollendung des Wachsthums, in Folge übermässiger, namentlich plötzlich Uber das Maass der gegebenen Muskelkraft hinaus gesteigerter Anstrengungen keineswegs selten vor. Vielleicht sind Reizungs-Zustände im Bereich der Epiphysenlinien am oberen Ende des Femur hierbei von Belang; der populäre Ausdruck „Wachs- (Wacihsthums-) Drüsen" weist darauf hin. Mancher Bubo, den man weder auf eine, durch die Lymphgefässe fortgeleitete Entzündung, noch auf eine Dyskrasie zurückzuführen weiss und deshalb als „rheumatisch" bezeichnet, mag in diese Kategorie gehören. Aus aufgebrochenen Drüsen-Abscessen können kraterförmige, oder sinuöse Geschwüre hervorgehen, die bei u n g e n a u e r Untersuchung mit Krebs-Geschwüren verwechselt werden könnten. Carcinome und Sarcome der Schenkelbeuge gehen immer von den Lymphdrüsen aus, — fast immer sind es s e c u n d ä r e Erkrankungen in Folge von Krebs des Mastdarms, des Penis, des Hodensacks, des Uterus und seiner Adnexa oder der unteren Extremitäten. Bei melanolischem -Krebs

des Unterschenkels

Schenkelbeuge zum Theil von m e l a n o t i s c h e n ,

fand

zum Theil

ich

die Lymphdrüsen

aber von einfach

der

krebsigen

Zellen gefüllt, in einzelnen Drüsen beide nebeneinander.

In Betreff der p r i m ä r in den Lymphdrüsen vorkommenden Neubildungen vgl. Bd. II. pag. 2 8 5 u. f. Die durch dislocirte Bruchstücke und durch den nach Vorn verrenkten Schenkelkopf gebildeten Geschwülste können bei sorgfältiger Untersuchung zu diagnostischen Irrthümern keine Veranlassung geben. Vgl. Bd. 11. pag. 489 u. f. und pag. 8 2 3 u. f.

Funfiinddreisgigste

Abthelliing.

Amputationen und Resectionen. Die nachfolgenden Abtheilungen handeln von den K r a n k h e i t e n d e r E x t r e m i t ä t e n , sofern dieselben nicht schon im II. Bande, namentlich bei den Krankheiten des Bindegewebes, der Gefässe, der Knochen, der Gelenke, der Muskeln etc. erläutert worden sind. Bevor wir uns dazu wenden, haben wir in dieser Abtheilung zwei wichtige Operationen, welche fast ausschliesslich an den Extremitäten zur Ausführung kommen, in allgemeinen Umrissen zu beschreiben: die Amp u t a t i o n e n und die R e s e c t i o n e n .

Erstes Capitel. A m p u t a t i o n e n . Begriffsbestimmung.

Als Amputation im w e i t e s t e n Sinne bezeichnet man die Trennung eines Körpertheils von dem übrigen Körper, sofern der durch die Operation abgetrennte Theil eine selbstständige Bedeutung hat, an und für sich mehr oder weniger ein Ganzes bildet. So spricht man also nicht blos von der Amputation eines Beines oder eines Fingergliedes, sondern auch von A m p u t a t i o m a m m a e (vgl. Bd. III. pag. 604) und von A m p u t a t i o p e n i s (vgl. pag. 352). Aber mit Ausnahme der eben genannten beiden Operationen bezieht man den Ausdruck Amputation im e n g e r e n S i n n e nur auf die A b t r e n n u n g einer ganzen Extremität o d e r e i n e s Theiles einer Extrem i t ä t . Im engsten und gewöhnlichsten Sinne heisst Amputation diejenige Art der Trennung, bei welcher der zu beseitigende Theil der Extremität m i t t e l s t D u r c h s ä g u n g d e s K n o c h e n s von dem übrigen Skelet getrennt wird ( A m p u t a t i o n in d e r C o n t i n u i t ä t ) , während man die mittelst D u r c h s c h n e i d u n g d e r G e l e n k b ä n d e r bewirkte

591

Amputationen.

Amputation eines Gliedes als E x a r t i c u l a t i o n oder als A m p u t a t i o n in d e r C o n t i g u i t ä t bezeichnet. lt> w e l c h e m S i n n e

der Name

„Amputation"

bei

der

nachfolgenden

j e d e s Mal zu verstehen i s t , wird sich a u s d e m Z u s a m m e n h a n g e l e i c h t

Gefahr der

Darstellung

ergeben.

Operation.

Die Amputation ist unter allen Umständen eine eingreifende und, je nach der Grösse der erforderlichen Wunde u n d , dementsprechend gewöhnlich auch, je nach der Grösse des zu entfernenden Körpertheils, eine mehr oder weniger gefährliche, niemals eine ganz gefahrlose Operation. Sie theilt die Gefahren aller grossen Operationen und ist denselben ganz besonders unterworfen, weil sie, abgesehen von dem möglichen Blutverlust, durch die Grösse und Ungleichmässigkeit der Wunde und durch die von ihr unzertrennliche Störung der Kreislaufsverhältnisse die Entstehung grosser Eiterungen und die Thrombose in den benachbarten Venen in hohem Grade begünstigt (vgl. Heilungsprocess). Auch im gilnstigsten Falle hinterlässt sie eine Verstümmelung. Somit ist leicht einzusehen, weshalb nicht blos die Kranken, sondern auch die Aerzte zu allen Zeiten nur schwer zu einer solchen Opeperation sich entschiliessen konnten; die neueste Geschichte der Chirurgie namentlich zeigt, wie man fort und fort sich bemüht hat, die Amputation ganz zu vermeiden oder doch ihr Gebiet in möglichst enge Grenzen einzuschränken. Um über die Gefährlichkeit der Amputationen sich ein bestimmtes Urtheil zu bilden, hat man vielfach s t a t i s t i s c h e T a b e l l e n aufgestellt, welche j e d o c h , wie die meisten statistischen Versuche in der Medicin, noch an erheblichen Mängeln leiden. Alle älteren Zusammenstellungen der Art haben nur einen ganz relativen Werth, weil die a n t i s e p t i s c h e M e t h o d e den grössten Theil der den Amputationen früher mit Recht zur Last gelegten Gefahren beseitigt hat. Ueberdies sind früher alle die Todesfälle, welche durch Krankheiten bedingt waren, an denen der Amputirte nebenbei, schon vor oder nach der Amputation litt, ohne dass sie mit der Amputation in irgend einem Zusammenhange standen, als „Todesfälle nach Amputation" ohne Weiteres mit in Rechnung gestellt wurden. Scheidet man diese aus, so ergeben die Zusammenstellungen der bei antiseptischer Behandlung, unter sonst günstigen Verhältnissen, gewonnenen Resultate nur eine Mortalität von wenig über 5 P r o c e n t , während dieselbe in früherer Zeit — freilich ohne eine solche Ausscheidung — auf nahezu 3 0 P r o c e n t berechnet werden musste.

592

Amputationen und Resectlonen. Grössere

Klarheit

durch die Arbeiten

auf

diesem

Gebiete

haben

wir

erst

In

allerneuester

Zeit

von S c h e d e (Handb. d. Chirurgie von v. P i t h a und B i l l r o t h ,

Bd. II. Abth. II. Lief. 3 ) und von O b e r s t (Habilitationsschrift, Halle, 1 8 8 1 ) gewonnen, auf welche in Betreff der Einzelheiten zu verweisen ist. Die Statistik meiner Klinik ergiebt f ü r die Jahre 1 8 7 4 — 1 8 8 1 , bei antiseptischer Behandlung, 2 0 5 Amputationen und Exarticulationen mit 5 5 Todesfällen.

Darunter waren

1 6 , in denen der Tod von der Operation nachweisbar ganz unabhängig w a r , und in denen die Patienten bereits vor der Operation septisch inflcirt waren. diese,

so bleiben

1 5 Procent.

1 7 7 Operationen

mit 2 7 Todesfällen,

mithin

12,

Eliminirt man

eine Mortalität

von

Diese Resultate sind in alten, schlecht ventilirten Krankensälen gewonnen,

in demselben Krankenhause, welches in früheren Jahrzehnten dafür berüchtigt war, dass nur sehr selten ein Amputirter mit dem Leben davon komme.

Die Todesursachen waren

Gangraena senilis, Lungenödem, Hydrothorax, Hydrops universalis, Pyelonephritis, j e l m a l , 5mal Erschöpfung, 3mal Tuberculose, l m a l Pneumonie, 2mal recidivirendes Osteosarcom in den Lungen, 13mal Shock,

2mal Nachblutung, 2mal Tetanus,

18mal septikopyämi-

sches Fieber (welches 12mal schon vor der Operation bestand). Die Debersicht, welche P a u l

in seiner Preisschrift „die

der Glieder" (Breslau, 1 8 5 4 ) gegeben hat, halb

hundert J a h r e n ,

grössten

Theils

conservative Chirurgie

umfasst 8315 Amputationen, welche inner-

erst

in

neuerer Zeit,

alle jedoch

vor

Ein-

führung der antiseptischen Metbode, von namhaften Chirurgen ausgeführt worden waren. Unter diesen endeten 2 6 2 2 mit dem T o d e , somit m e h r als 31 Pocent.

Rechnet man

die 637 Amputationen der Finger mit ihren n u r 3 6 Todesfällen nicht hinzu, so ergiebt sich sogar eine MortalltSt von m e h r als 3 3 P r o c e n t , d. h . : v o n d r e i s t a r b einer.

Amputirten

Die Gefahr ist bedeutender bei Amputationen an d e n u n t e r e n

Extre-

m i t ä t e n ; hier betragt die Mortalität ü b e r 4 6 P r o c e n t , während sie bei Amputationen an den o b e r e n E x t r e m i t ä t e n Die von C h a d w i c k rikanischen Hospitälern,

kaum

24 P r o c e n t

erreicht.

(Boston med. and surg. journal. 1 8 7 2 , Jan.) aus vier ameaus vor-antlseptischer Zeit aufgestellte Statistik

ergiebt

auf

1 3 7 0 Amputirte (Amputationen an Hand und Fuss sind ausgeschlossen) 3 7 7 Todesfälle, mithin eine MortalltSt von m e h r als 2 7 ' / 2 P r o c e n t , und zwar für die obere Extremität etwa 1 9 ' / a , für die untere 32 3 /« Procent. Die Mortalität nach den einzelnen Localitäten der Amputation verhält sich, ohne antiseptische Behandlung, nach Procenten ausgedrückt, in folgender Weise:

Obere Extremität

Panl

Chadwick

Untere ExtremltSt

Panl

Chadwick

Exarticul.

humeri

41

43,54

Exarticul.

femor.

66

71,43

Amputatio

humeri

32,75

17,34

Amputatio

femor.

44,50

34,40

13

14,14

Amputatio

crurls.

34,50

Amput.

antibrach.

Amputationen an den M e t a c a r p a l - u n d M e t a t a r s a l - K n o c h e n

29,72 ergaben nach

P a u l 13, and solche an den F i n g e r n u n d Z e h e n etwas über 5 Procent an Todesfällen.

Amputationen am Fuss sind aber jedenfalls gefährlicher, als die analogen Ope-

rationen an der Hand, was schon in dem Umstände seine Erklärung findet, dass erster« f ü r längere Zeit ruhige Lage (daher

oft den Aufenthalt in

einem Krankenhause) er-

heischen , während bei letzteren die Nachbehandlung ambulant stattfinden kann. Exartlculation erwähnten,

im H a n d g e l e n k

scheinbar

viel

Die

scheint nicht gefährlicher zu sein, als die zuletzt

unbedeutenderen

Operationen.

d e s F u s s e s im Fussgelenk, oder im Bereich

Die

Exarticulationen

des Tarsus (Operationen nach S y m e ,

P i r o g o f f , C h o p a r t ) ergaben eine Mortalität von 11 bis 1 4 Procent.

Amputationen.

593

Amputationen, welche wegen chronischer Uebel gemacht werden, sind im Allgemeinen weniger gefährlich, als die wegen Verletzungen ausgeführten. Dies hat seinen Grund offenbar darin, dass die Extremitäten, an denen man wegen chronischer Erkrankungen amputirt, meist abgemagert sind und daher eine kleinere Wundfläche liefern, in welcher überdies zur Aufnahme septischer Substanzen, wie zur Resorption Uberhaupt, weniger Prädisposition besteht, weil die Bindegewebszüge verdichtet, oft sogar schwielig entartet sind. So berichtet z. B. E r i c h s e n pag. 3 5 ) ,

(Pract. Handb., übersetzt von T h a m h a y n ,

Rd, 2 ,

dass in seinem Hospitale von 6 4 wegen Verletzungen Amputirten 2 7 ,

1 3 3 wegen chronischer Uebel Amputirten nur 2 4 starben.

von

Die von As b l i u r s t (Prin-

ciples of surgery, Philadelpb. 1 8 7 1 , pag. 1 0 8 ) zusammengestellten 4 1 2 0 Amputationen — darunter die Operationen des Krimmkrieges, mit ihren, wegen epidemischer Krankheiten überaus

ungünstigen

Resultaten

—

ergeben f ü r die erstere Kategorie eine Mortalität

von 4 1 , 3 4 Procent, für die letztere nur 3 0 ,

die Tabellen C h a d w i c k ' s (I. c.) 3 2 , 5 0

und 1 9 , 4 6 , die Tabelle von O b e r s t (I. c. pag. 1 1 ) 10,5 und 3,7

Procent.

Indicationen.

Wir werden eine Amputation nur vornehmen, wenn wir hoffen können, durch dieselbe einen Krankheitszustand zu beseitigen oder zu verhüten, der an sich das Leben in höherem Grade gefährdet, als die Amputation selbst, oder den Körper des Kranken in solchem Grade unbrauchbar macht, dass diesem der Genuss des Lebens dadurch, nicht blos nach seiner individuellen Ansicht, sondern auch nach unserer ärztlichen Einsicht, völlig verkümmert wird. Während wir Gefahr und Vortheil der Amputation in jedem einzelnen Falle gegen einander abzuwägen suchen, werden wir in die Lage kommen können, zu einer bestimmten Zeit des Krankheitsverlaufes eine Amputation für indicirt zu halten,' die uns einige Tage vorher nicht indicirt zu sein schien. In anderen Fällen erschien die Erhaltung des Lebens ohne Amputation unmöglich, letztere wurde aber aus äusseren Gründen unterlassen, und dennoch gelang die Heilung. Die neueren Fortschritte der Diagnostik haben diese Unsicherheit der Indicationen wesentlich vermindert; aber noch immer muss anerkannt werden, dass absolute Bestimmungen auf diesem Gebiete im Allgemeinen nicht möglich sind, dass vielmehr die Individualität des Kranken (im weitesten Sinne) dabei von grösster Bedeutung ist. Den Indicationen gegenüber f ü h r t man solche sollen nämlich machen,

auch C o n t r a i n d l c a t i o n e n

diejenigen Zustände angesehen

den Zweck der Amputation,

leuchtet e i n , dass sie in allen den Fällen, nicht

erreicht werden

B a r d e l o b e n , Chirurgie.

könne

8. Aufl.

IV.

welche

es

d. h. die Heilung des K r a n k e n ,

Da nun die Amputation doch nur u n t e r n o m m e n wird, Heilung

werden,

in

Als

zu erreichen.

um den Kranken zu heilen, so

welchen

(wo also sog.

auf.

unmöglich

vorauszusehen w a r , dass die Contraindicationen 38

bestanden),

594

Amputationen

ü b e r h a u p t nicht indicirt war. grosse

örtliche Verbreitung

selben

nicht

ausreicht.

ausüben

würde.

2) Innere Dahin

ist

so

dass

Erkrankungen

(Allgemeinleiden

auch

der

sog. „ K r ä f t e -

nicht

Allzu-

und

des-

Erkrankungen Ein-

und S ä f l e m a n g e l " zu während

dessen

M a n c h e f ü h r e n a u c h n o c h als C o t r a i n d i c a t i o n a u f :

folgende W u n d s t u p o r ,

„wenn

d a s D e b e l sich d u r c h m i l d e r e Uebel beseitigen l ä s s t " . putation

f ü h r t m a n a u f : 1)

die A m p u t a t i o n z u r E n t f e r n u n g

auf w e l c h e die A m p u t a t i o n einen u n g ü n s t i g e n wobl

r e c h n e n , so wie d e r a u f g r o s s e V e r l e t z u n g e n m a n n i c h t o p e r i r e n soll. —

Resectionen.

Als s o l c h e C o n t r a i n d i c a t i o n e n

des Uebels,

oder Verletzungen innerer Organe), fiuss

und

Nun,

d a n n w a r eben die A m -

indicirt,

Man kann die Indicationen zur Amputation übersichtlich in der Art eintheilen, dass man die Uebel, durch welche sie nothwendig gemacht wird, in derselben Weise unterscheidet, wie wir die chirurgischen Krankheiten im Allgemeinen eingetheilt haben (vgl. Bd. 1.). Hiernach haben wir es zu t h u n : I. mit E r n ä h r u n g s s t ö r u n g e n , oder II. mit F o r m f e h l e r n , oder III. mit V e r l e t z u n g e n . I. Unter den E r n ä h r u n g s s t ö r u n g e n geben nur die destruirenden Processe und die Neubildungen zur Amputation Veranlassung. 1) Beim B r a n d e d e r W e i c h t h e i l e kann man von der Amputation nur dann Vortheil erwarten, wenn die Demarcationslinie sich bereits gebildet hat, oder wenn bestimmt vorhergesagt werden kann, in welcher Höhe sie sich bilden wird. Dabei wird natürlich vorausgesetzt, dass die brandige Zerstörung durch die ganze Dicke des Gliedes geht oder doch so tief eindringt, dass die Extremität unbrauchbar wird oder dass die spontane Ablösung des brandigen Theils (ohne Amputation, — sogen. Selbstamputation) mit einer erschöpfenden Eiterung verbunden oder von einer zu dauerhafter Vernarbung nicht geeigneten Granulation gefolgt sein würde. D a s s bei G a n g r a e n a

senilis

u n d b e i m H o s p i t a l b r a n d e wegen der g r o s s e n

W a h r s c h e i n l i c h k e i t d e r W i e d e r k e h r d e s U e b e l s a m A m p u t a t i o n s s t u m p f e die

Amputation

in d e r Regel b e s s e r u n t e r l a s s e n wird, w u r d e b e r e i t s Band I., pag. 3 2 6 u. 3 4 0

erwähnt.

2) C a r i e s u n d N e k r o s e d e r K n o c h e n an den Extremitäten, namentlich auch im Bereich der Gelenke, indiciren die Amputation, sofern dieselben durch die begleitende Eiterung das Leben gefährden und weder durch pharmaceutische Mittel, noch durch andere Operationen (Resection) in milderer, d. h. weniger gefährlicher und weniger verstümmelnder Weise beseitigt werden können. 3) S e p t i s c h e P h l e g m o n e n , E i t e r u n g e n und V e r s c h w ä r u n g e n im subcutanen und intermusculären Bindegewebe, bei denen, wenn man nicht den ganzen erkrankten Theil beseitigt, der Tod zu erwarten steht. 4 ) Alte U n t e r s c h e n k e l g e s c h w ü r e , die, mit unsäglicher Mühe und grossem Aufwände von Zeit und Kosten geheilt, doch immer wieder in kurzer Frist aufbrechen, — eine höchst relative Indication,

595

Amputationen.

da dem Leben durch das Geschwür nur sehr selten Gefahr droht, während die Amputation doch zum Tode führen kann. 5) N e u b i l d u n g e n a l l e r A r t 1 ) können, wenn ihre operative Entfernung Uberhaupt indicirt ist, auch zur Amputation Veranlassung geben, sofern weniger gefährliche und weniger verstümmelnde Operationen zu ihrer Beseitigung nicht ausreichen. — Zeigt sich die Unmöglichkeit, das Glied zu erhalten, nicht von vornherein ganz klar, so wird man immer den V e r s u ch machen müssen, ob nicht durch Exstirpation mit oder ohne Resection eines Knochenstückes der beabsichtigte Zweck erreicht werden kann. Ergiebt sich während dieser Operation die Notwendigkeit, das Glied zu opfern, so geht man sofort zur Amputation Uber. Die wegen b ö s a r t i g e r

Geschwülste

unternommenen

Amputationen

in Betreff der Prognose nicht blos das Loos der gegen Krebs gerichteten

sollen

Operationen

überhaupt theilen, sondern an sieb in besonders hohem Grade gefährlich sein.

II. Bei F o r m f e h l e r n ist die Indication zum Amputiren noch viel mehr relativ, als bei den unter I. aufgeführten Ernährungsstörungen. Dort handelte es sich um eine das Leben bedrohende Erkrankung, gegen deren Gefahr die Gefahr der Operation abgewogen werden musste; hier dagegen ist von Gefährdung des Lebens durch das bestehende Uebel gar nicht die Rede, und das ganze Gewicht der durch die Amputation bedingten Gefahr kommt also zur Geltung. Allerdings giebt es Fälle, in denen die Eigentümlichkeit der Missbildung es mit sich bringt, dass die Gefahr der Amputation äusserst geringfügig ist, so namentlich bei überzähligen Fingern und Zehen; dies sind jedoch immer nur Ausnahmen. Im Allgemeinen wird man, sobald durch die vorzunehmende Amputation irgend ein Theil des normalen Skelets entfernt werden soll, gegenüber dem Wunsche des Patienten, von seiner Deformität befreit zu werden, die Gefahr des operativen Eingriffs zur Geltung bringen müssen. Zum Glück haben die Fortschritte der Chirurgie in den letzten fünf Jahrzehnten gerade auf diesem Gebiete die Herrschaft der Am') Ausser den eigentlichen „ G e w ä c h s e n " sind hierher z u z ä h l e n : Aneurysmen

Elephantiasis,

und andere G e f ä s s g e s c h w ü l s t e . — Auch G e l e n k m ä u s e

sind

als Grund für die Amputation aufgeführt worden, sofern die Extremität durch sie unbrauchbar würde.

Dabei ist aber wiederum zu erwägen, dass Lebensgefahr aus

Gelenkmäusen niemals entsteht und dass die Functionsstörungen, welche von Gelenkmäusen veranlasst werden, voraussichtlich durch Apparate, welche das erkrankte Gelenk

in der relativ

können.

Ueberdies

günstigsten Stellung

fixiren,

erheblich vermindert

werden

ist die Entfernung der Gelenkmäuse bei antiseptischer Oeff-

nung des Gelenkes eine nahezu gefahrlose Operation, und Niemand wird wohl heutzutage wegen einer Geleokmaus amputiren.

Vgl. Bd. II. pag. 6 7 0 .

38*

596

Amputationen und Resectionen.

putationen mächtig verdrängt. Während f r ü h e r Contracturen u n d Ankylosen (namentlich Klumpfüsse und Ankylosen im Kniegelenk) eine fast allgemein anerkannte Indication zum Amputiren abgaben, gelangt man heutzutage in der grossen Mehrzahl der Fälle zur Heilung der gedachten Uebel ohne Verstümmelung. Es versteht sich also von selbst, dass wir in jedem einzelnen Falle, selbst wenn der Patient die Amputation wünschen sollte, uns dazu doch n u r dann verstehen d ü r f e n , wenn die Unmöglichkeit oder Erfolglosigkeit einer orthopädischen Behandlung erwiesen ist und durch die Amputation voraussichtlich ein höherer Grad von Brauchbarkeit der Extremität erreicht werden kann. Unter diesen Bedingungen können 1) C o n t r a c t u r e n (namentlich durch verkürzte Narben), 2 ) A n k y l o s e n , 3) P s e u d a r t h r o s e n , 4) ü b e r z ä h l i g e T h e i l e a n e i n e r E x t r e m i t ä t als Indicationen zur Amputation aufgeführt werden. III. Unter den V e r l e t z u n g e n k ö n n e n : 1) V e r g i f t e t e W u n d e n , in der bei Beschreibung derselben (Band I.) genauer erläuterten Weise, die Amputation indiciren. 2 ) V e r b r e n n u n g e n und E r f r i e r u n g e n indiciren die Amputation n u r , insofern sie B r a n d zur Folge h a b e n , daher auch nur unter denselben Bedingungen, die oben beim Brande angegeben wurden. Spricht man von „ A m p u t a t i o n b e i V e r l e t z u n g e n " schlechtweg, so denkt man dabei gewöhnlich n u r an die grossen Verletzungen d u r c h m e c h a n i s c h e G e w a l t , und gerade bei diesen ist die Amputationsfrage besonders schwierig und besonders wichtig. Wir müssen u n s nämlich zur Amputation entschliessen: 3) W e n n ein T h e i l d e r E x t r e m i t ä t v ö l l i g o d e r d o c h bis auf eine g e r i n g e Dicke d e r W e i c h t h e i l e a b g e r i s s e n i s t . Hier kann, mit Ausnahme der später besonders zu erläuternden Verletzungen an den Fingern, von Erhaltung des abgetrennten Theils gar keine Rede s e i n ; es handelt sich nur darum, die T r e n n u n g nöthigen Falls zu vervollständigen und die W u n d e zu einer möglichst reinen u n d einfachen umzugestalten (vgl. „ S c h u s s w u n d e n " , Bd. I.). 4) Bei gänzlicher Z e r m a l m u n g eines Körpertheils, auch der Knochen.

namentlich

5 ) Bei ausgedehnter S p l i t t e r u n g d e r K n o c h e n m i t g l e i c h zeitiger, der Knochenverletzung e n t s p r e c h e n d e r V e r w u n d u n g der Weichtheile, welche, wenn auch v i e l l e i c h t Erhaltung des Lebens, doch Heilung der Fractur und Brauchbarkeit der Extremität nicht erwarten lässt. Dies gilt namentlich auch f ü r viele Knochenverletzungen im Bereich der Gelenke,, sofern die zersplitterten Knochen nicht durch die Resection beseitigt werden können.

Amputationen.

597

6) Bei W u n d e n d e r W e i c h t h e i l e m i t Z e r r e i s s u n g d e r g r o s s e n G e f ä s s - u n d N e r v e n s t ä m m e , namentlich sofern es sich um gequetschte oder gerissene Wunden handelt, die wegen der nachfolgenden entzündlichen Schwellung auf Wiederherstellung des collateralen Kreislaufs keine Aussicht gewähren. Hierher gehören auch Fälle von sogen, p r i m ä r e m t r a u m a t i s c h e n A n e u r y s m a , sofern die Entleerung der Gerinnsel und die Ligatur der verletzten Gefässe zur Erhaltung des Gliedes nicht ausreicht (vgl. Bd. II. pag. 157). Alle die aus mechanischen Verletzungen abgeleiteten Indicationen ergeben sich häufig bei S c h u s s w u n d e n . Aus diesem Grunde werden von manchen Seiten „Schusswunden" unter den Indicationen zur Amputation besonders aufgeführt. In der That kommt es aber nicht auf die Aetiologie der Verletzung, sondern auf ihre specielle Beschaffenheit an. Zeit

und

Ort

der

Ausführung.

Mit Bezug auf die letzte Reihe der Indicationen haben wir den Unterschied der p r i m ä r e n und s e c u n d ä r e n , oder der F r ü h - und S p ä t - A m p u t a t i o n e n zu erläutern. Wird nach einer schweren Verletzung die Nothwendigkeit der Amputation sofort erkannt und diese auch, bevor der auf die Verletzung folgende Krankheitsprocess sich in merklichem Grade entwickelt h a t , ausgeführt, so heisst die Operation eine F r ü h - A m p u t a t i o n , A m p u t a t i o p r i m a r i a . Führt man dagegen die Operation erst im weiteren Krankheitsverlaufe aus, so heisst sie S p ä t - A m p u t a t i o n , A m p u t a t i o s e c u n d a r i a . Eine Zeit lang glaubte man, die Chirurgen in zwei Parteien sondern zu können, je nachdem sie der Früh- oder der Spät-Amputation gewogen wären. Eine solche Scheidung ist heutzutage nicht mehr möglich; Niemand wird sagen: „dies ist ein Amputalions-Fall, aber ich werde erst später amputiren", und ebensowenig wird man die Amputation, wenn sie auch Anfangs durchaus nicht indicirt zu sein schien, später unterlassen, wenn unerwartete Veränderungen im Krankheitsverlaufe sie nothwendig machen. Jeden Falls sucht die neuere Chirurgie zu erhalten, was sich irgend erhalten lässt. Man kann die Wundärzte nicht mehr in Vertheidiger der Amputation und Anhänger der conservirendcn Methode eintheilen. Im einzelnen Falle können Meinungsdifferenzen bestehen; in dem Princip der Erhaltung sind Alle einverstanden. Die Einführung der Resectionen, die besseren, namentlich die immobilisirenden und die antiseptischen Verbände, endlich die besseren Transportmittel für Verwundete, im Frieden wie im Krieg, haben das Feld der Amputationon bei grossen Verletzungen sehr erheblich beschränkt.

Amputationen und ltesectionen.

598

Aber trotz aller Fortschritte, welche die Kriegsheilkunst in den letzten Jahrzehnten gemacht h a t , und trotz der wichtigen Verbesserungen, welche daraus für die erste Pflege und den Transport der auf dem Schlachtfelde Verwundeten hervorgegangen sind, müssen doch unmittelbar nach einer Schlacht viel mehr primäre Amputationen gemacht werden, als bei gleichen Verletzungen in der Civil-Praxis. Die Erschütterungen beim Transport und die, wegen der Masse der Verletzten, in der ersten Zeit nach einer Schlacht (trotz aller Vermehrung des ärztlichen Personals durch Anordnungen des Staats u n d durch Bemühungen der HUlfsvereine) immer unzureichende ärztliche Hülfe, namentlich die Unmöglichkeit, den verletzten Theil vor neuen Erschütterungen und die Wunde vor fauliger Zersetzung zu bewahren, — bedingen diesen traurigen Unterschied. Sind Hände genug zur Disposition, um alle die Verletzten, deren Glieder man erhalten zu können hofft, noch v o r dem Transport mit antiseptischen Verbänden versehen und in (provisorische) Gypsverbände legen zu können, so wird dadurch ein grosser Vorlheil erreicht 1 ). Aber während und unmittelbar nach einem Treffen fehlt es meist an der hierzu erforderlichen Zahl von Aerzten und Gehülfen. Hat man sich zur Amputation entschlossen, so tnuss man im Allgemeinen möglichst früh operiren, jedoch nicht während des Wundstupors. Die Aussichten auf Erhaltung des Lebens sind am zweiten Tage, namentlich wenn der Verletzte transportirt werden musste, schon ungünstiger, als am ersten, während der Zeit der beginnenden Entzündung (vom dritten bis fünften Tage) — sogen, i n t e r m e d i ä r e A m p u t a t i o n — noch schlechter, dagegen nach dem Eintritt der Eiterung (meist vom sechsten Tage an) wieder günstiger'). Bei Amputationen in der Civllpraxis tritt der Unterschied des Erfolges primärer und secundärer Amputationen weniger deutlich hervor, weil hier die zur Amputation auffordernden Verletzungen meist mit grösserer Erschütterung des ganzen Körpers verbunden und daher für den Erfolg der primären Amputation weniger günstig sind, während anderer Seits bessere Luft und Pflege — sofern sie n i c h t ,

wie leider in vielen

Krankenhäusern, mangelhaft sind — die Nachtheile der Spätamputation etwas vermindern. Ueberdies gewähren die a n t i s e p t i s c h e n

V e r b ä n d e den Vortheil, dass m a n faulige

Zersetzung an dem verletzten Theile ganz ausschliessen und dadurch die Gefahren der Entzündung und Eiterung erheblich herabsetzen kann.

Ein zermalmter Fuss ist, wenn

er auch ganz dem Brande verfällt, bei gelungener antiseptischcr Behandlung am 20. Tage nahezu noch in demselben Zustande,

wie in den ersten Tagen, und kann daher auch

noch fast mit denselben Aussichten auf Erfolg amputirt werden. ') Vgl. die Festrede des Verf. „ ü b e r

die

conservative Richtung

der

r e n C h i r u r g i e " , Greifswald 1 8 5 5 (zweiter unveränderter Abdruck, Berlin und S z y m a n o w s k i , 2

) Vgl. S t r o m e y e r ,

der G y p s v e r b a n d ,

Petersburg 1 8 5 7 .

Maximen der Kriegsheilkunst, I. pag. 2 9 4 u. f.

neue1861)

Amputationen.

599

Die S t e l l e , an welcher amputirt werdeil soll, wird durch das iudicirende Uebel nur selten vollkommen genau bestimmt. Dies ist der Fall, wenn dasselbe in der Nähe des Schulter- oder Hüftgelenks seinen Sitz hat, so dass nur die Exarticulation in diesen Gelenken Hülfe schaffen kann. Gewöhnlich aber hat der Operateur in einer gewissen Breite die Wahl des Operations-Ortes. Bei dieser Wahl müssen ihn folgende Rücksichten leiten: 1) die erkrankten oder zerstörten Gebilde sollen ganz entfernt, die Schnitte sollen im Allgemeinen in gesunden (s. unten), jedenfalls in lebensfähigen Theilen geführt werden; 2) die Amputation ist möglichst entfernt vom Rumpfe vorzunehmen, weil die Gefahr der Operation mit der Grösse des abgeschnittenen Theils — streng genommen mit der Grösse der Wunde — steigt (vgl. pag. 591). Es leuchtet ein, dass hierbei Collisionen vorkommen müssen: man will möglichst viel von der Extremität erhalten und doch von den kranken Geweben fern bleiben. So zeigt sich namentlich bei grossen Verletzungen (Zermalmungen), bei denen man nicht genau weiss, wie weit sich die Splitterung der Knochen, und (wenn dies auch durch exploratorische Einschnitte ermittelt werden kann) noch weniger weiss, wie weit sich die zur Eiterung oder zum Brande prädisponirende Erschütterung erstreckt h a t , die Wahl der Operationsstelle oft schwierig und kann nur bei sorgfältiger Erwägung der Grösse der veranlassenden Gewalt und der anatomischen Verhältnisse des verletzten Theils richtig ausfallen. Bei strenger Durchführung der antiseptischen Methode kommt die Grösse der Wunde weniger in Betracht. — Eine f e s t e (entzündliche) I n f i l t r a t i o n , wie sie sich an Gliedern, die man der S p ä t a m p u t a t i o n unterwerfen muss, häufig in grosser Ausdehnung findet, lässt die Amputation an einer solchen Stelle, nach den Erfahrungen von P i r o g o f f 1 ) , denen ich die meinigen anreihen darf, — recht wohl zu, scheint sogar einen guten Erfolg zu begünstigen, indem durch die in solchen Theilen bestehenden Verdichtungen der Gewebe eiterige Infiltration und acutes Oedem verhindert werden.

Vorbereitungen

und

Operatlonsacte.

Die Amputation erheischt alle diejenigen V o r b e r e i t u n g e n , welche bei einer grossen Operation Uberhaupt erforderlich sind (vgl. Bd. I. pag. 33 u. f.). Bedient man sich des von E s m a r c h angegebenen Verfahrens zur H e r s t e l l u n g k ü n s t l i c h e r B l u t l e e r e , so geht k e i n ') Grundzüge der allgem. Kriegschirurgie, Leipzig, 1 8 6 4 , pag. 7 0 9 .

600

Amputationen und

Tropfen

Blut

bei

der

Resectionen.

Amputation

verloren1).

Durch

das

E s m a r c h ' s c h e Verfahren wird überdies der sonst für die Gompression des Arterienstammes oder für die Ueberwachung des Tourniquets erforderliche Gehülfe entbehrlich.

Dagegen bedarf man zweier Gehülfen,

um einer Seits den abzuschneidenden, anderer Seits den am Rumpfe zurückbleibenden Theil der Extremität festzuhalten 9 ). noch einen GehUlfen verfügen, Instrumente.

so

reicht dieser

Kann man Uber

dem

Operateur

Letztere sind vorher sorgfältig zu ordnen.

die

Man braucht

grosse und kleine Messer, Unterbindungs-Pincetten, Ligatur- und Nahtfäden bei allen Amputationen, bei den Amputationen in der Gontinuität ausserdem gespaltene Compressen zum Zurückhalten der Weichtheile, eine Säge, eine

zuweilen auch eine Knochenzange.

solche

Stellung

einzunehmen,

in

der

Der Operateur er seinen

völlig frei bewegen und die im vorliegenden Falle nöthigen möglichst

bequem

ausführen

kann.

bei den eigentlichen Amputationen für den Operateur,

bei

welcher

In

Schnitte

der Mehrzahl der Fälle ist

diejenige der

sucht

rechten Arm

Stellung

die

bequemste

zu amputirende Theil

für ihn

nach Rechts abfällt, während man bei den Exarticulationen sich meist am Besten so stellt,

dass man gerade auf die zurückzulassende Ge-

lenkfläche hinsieht. Die

Operation

1 ) die T r e n n u n g Knochen.

durchläuft der

Letztere

unter

allen

Weichtheile

geschieht

bei

Umständen

zwei

Acte:

und 2 ) die T r e n n u n g

der

der eigentlichen Amputation

mit

der Säge, bei der Exarticulation mittelst Durchschneidung der Gelenkbänder, welche hier, im Gegensatz zu den „Weichtheilen im engeren S i n n e " (den Muskeln, Sehnen, Gefässen, Nerven, Häuten) als

Skelet-

theile aufgefasst werden. F ü r die T r e n n u n g Ausnahmen

das M e s s e r

der W e i c h t h e i l e benutzt.

Will man

wird mit sehr seltenen die G a l v a n o k a u s t i k

anwenden, so ist für eine zuverlässige Batterie und einen mit

dickem

Platindraht versehenen Schiingenträger (vgl. Bd. I. pag. 1 0 8 u. f.) zu sorgen.

Die prophylaktische Compression muss bei galvanokaustischen

Amputationen mindestens ebenso sorgfältig bei

Anwendung

des

Messers,

weil

gehandhabt w e r d e n ,

nur unter der Bedingung

wie voll-

kommener Hemmung des Blutstroms der Verschluss der Gefässe durch ' ) Der Name „blutlose Amputation" könnte den Anfänger zu dem Glauben bei diesem Verfahren gehe überhaupt kein Blut verloren. Bedingung

der F a l l ,

dass

vor Abnahme

trennten Gefässe sicher verschlossen 2

) Wird an

umschnürenden

Schlauchs

alle

ge-

sind.

der unteren Extremität o p e r i r t ,

sunden Beines ein Gehülfe nothig.

des

verleiten,

Dies ist nur unter der

so ist auch für das Festhalten des ge-

601

Amputationen.

den Giühdraht gelingt, letzterer überdies durch darüber rieselndes Blut abgekühlt wird. Grössere Arterienstämme müssen auch nach galvanokaustischen Amputationen unterbunden oder torquirt werden. Bei der Erläuterung

der mannigfaltigen Abänderungen,

verfahren für die Durchschneidung der Weichtheile

welche das Operations-

erfahren h a t ,

setzen

wir voraus,

dass die Amputation m i t d e m M e s s e r gemacht werde. Heber die g a I v a n o k a u s t l s c h e klin. Chirurgie, Bd. XVI. pag. 115.

Amputation

vgl. P. B r u n s

In historischer Beziehung

im Archiv f.

erlaube ich mir zu be-

merken, dass ich bereits 1 8 5 5 und 1856 die Amputation überzähliger Fioger und eine Oberschenkel-Amputation mit dem Glühdraht ausgeführt habe.

Historische

U e b e r s i c h t der M e t h o d e n schneidung der

und V e r f a h r e n zur

Durch-

Weichtheile.

Zu den oben entwickelten Gründen, welche dem Gntschluss zu einer Amputation entgegentreten, kamen früher (namentlich bis zum 17. Jahrhundert) noch andere, die von einer häufigeren Ausführung dieser Operation zurückhielten: die F u r c h t v o r d e r B l u t u n g und die Schwierigkeit der Heilung, welche durch die allmälige Zurückziehung der durchschnittenen Weichtheile und die daraus hervorgehende P r o m i n e n z d e s K n o c h e n s t u m p f e s bedingt wurde. Die F u r c h t v o r d e r B l u t u n g war so gross, dass wir bis auf C e l s u s (also noch im Beginne der christlichen Zeitrechnung) und namentlich in der ganzen Hippokratischen Zeit von Amputationen im jetzigen Sinne garnichts hören. Die Operation bestand damals nur in der Ablösung brandiger Theile von Extremitäten innerhalb der Grenzen des Brandes, also ohne einen Schnitt in die lebenden, blutenden Gewebe, somit auch ohne völlige Beseitigung des kranken Theils. W i r dagegen verlangen von einer Amputation, dass ihre Schnittlinie in gesunden oder doch lebensfähigen Geweben liege, und dass sie das Uebel, gegen welches sie unternommen wird, auch wirklich ganz hinwegnehme. Dies Princip finden wir zuerst bei C e l s u s aufgestellt. Ihn beschäftigt auch schon der Gedanke, den Knochenstumpf gehörig mit Weichtheilen zu bedecken. Er räth zu diesem Behufe, den Knochen an einer höheren Stelle zu durchschneiden, als die Weichtheile, und die Haut über den Knochen zu ziehen. Die vielfach citirte

und

in verschiedener Weise ausgelegte Stelle,

an

welcher

C e l s u s von der Amputation (und zwar beim Brande) bandelt, findet sich am Schluss des 7. Buches.

„Igitur inter sanam vitiatamque partem incldenda scalpello caro usque

ad os e s t , sie, ut neque contra ipsum articulum id flat et potius ex sana parte aliquid exidatur, q u a m ex aegra relinquatur.

Dbi

a b eo s a n a c a r o , et c i r c a o s s u b s e c a n d a

ad est,

os

ventnm est,

reducenda

ut ea quoque parte aliquod os

n u d e t u r : dein id serrula praecidendum est, quam proxime sanae carni etiam i n h a e r e n t i : ac tum frons ossis, quam serrula exasperavit,

laevanda est supraque inducenda c u t i s ;

602

Amputationen und Hesectionen.

quae sab eiusmodi curatione laxa esse d e b e t , ut

quam

maxime undique os coutegat.

Quo cutis inducta non fuerit, id liuameotis erit contegendum, aceto deliganda.

Cetera postea

debet, praeceptum e s t . " — Compression

derselben

ist

sic facienda, ut in vulneribus,

et super id spongia ex in quibus pus moveri

Von Unterbindung der Gefässe oder von offenbar

nicht

die Rede 1 ).

Bald nach

prophylaktischer CeIsus

scheint

A r c b i g e n e s letztere angewandt zu h a b e n 2 ) .

Die so klar und sicher begründete Methode des C e l s u s gerieth bald in Vergessenheit. Die ausdrückliche Vorschrift, nach Durchschneidung der Weichtheile dieselben am Knochen zurückzuschieben, wurde ganz vernachlässigt; man glaubte sogar das E i g e n t ü m l i c h e der Methode des C e l s u s darin suchen zu müssen, dass unmittelbar auf die mit einem Zuge ausgeführte Durchschneidung der Weichtheile sofort die Durchsägung der Knochen folgen sollte, und beachtete auch nicht genug die Lehre, dass der Schnitt nicht im Bereich der erkrankten (brandigen) Gewebe geführt werden dürfe. Selbst noch F a b r i c i u s a b A q u a p e n d e n t e 3 ) will nur in dem bereits abgestorbenen Gewebe schneiden und einen Theil davon zurücklassen, der als Brandschorf eine Kappe über den Gefässen bilden soll, zur Verhütung von Blutungen, — und doch war die Methode des C e l s u s damals der Vergessenheit schon wieder entrissen und die Unterbindung der blutenden Gefässe durch A m b r o i s e P a r é 4 ) gerade bei Amputationen empfohlen worden. P a r é trug allerdings bald den Sieg davon, und mit der von ihm eingeführten Ligatur der Arterien in der Amputationswunde beginnt eine neue Periode in der Geschichte der Amputationen. Vergeblich suchte man der Ligatur gegenüber von Zeit zu Zeit die Anwendung des Glüheisens, der Styptica oder der Tamponade ( T h e d e n ) geltend zu machen; wenn auch D i o n i s 5 ) noch in der Lage war, die gute Sache der Ligatur ausdrücklich vertheidigen zu müssen, so behauptete sie von da ab doch die Herrschaft. Die Prophylaxis gegen die Blutung verdanken wir der Erfindung M o r e l s 6 ) . Seit der Einführung seines Tourniquets (1674) schwand die Besorgniss vor der Blutung, und die ganze Aufmerksamkeit der Wundärzte wandte sich auf die Herstellung eines zur schnellen Heilung und sicheren Vernarbung geeigneten Stumpfes und künstlicher Glieder zum Ersatz der abgeschnittenen. ' ) L a c a u c h i e (Esquisse d'une histoire des amputations méthode

de Celse.

Gaz. méd. de Paris,

1850)

C e l s u s bereits die prophylaktische Compression

et particulièrement de la

b e h a u p t e t ohne

Grund,

dass

der Gefässstämme gelehrt habe.

s

) Dezeimeris,

3

) Girolamo

4

) Oeuvres complètes édit. M a l g a i g n e . Paris, 1 8 4 0 . T. I. pag. 4 4 1 , T . I I . pag. 2 2 4 .

5 6

Dictionnaire de médecine en XXX. vol., nouv. édit. t. II. pag. 4 7 6 .

F a b r i z i o aus Aquapendente starb 1 6 1 9 als Professor in Padua.

) Cours d'opérations de chirurgie, pag. 7 4 5 .

) L'art de saigoer etc., Chap. XX. — Vgl. auch Bd. I. pag. 50 u. Qgd.

603

Amputationen.

Die H e r v o r r a g u n g kegelförmige

des Knochens,

(zuckerhutförmige)

welche die Vernarbung entweder

Gestalt

die daraus hervorgehende des ganzen

ganz hindert oder

Stumpfs,

doch in hohem

Grade erschwert, ergab sich als ein höchst lästiges und immer wiederkehrendes Uebel, theile

fast in

so lange man sich darauf b e s c h r ä n k t e , die Weich-

derselben Höhe zu

den Knochen absägte.

durchschneiden,

in

welcher

man

Den (oder die) Knochen vermochte man nicht

zur Zurückziehung zu b r i n g e n ,

während

die Haut und die Muskeln,

theils in Folge ihrer normalen Contractilität, theils in Folge der E n t zündung sich immer fernten.

weiter von

der ursprünglichen Schnittlinie ent-

Diesem Uebelstande abzuhelfen, haben sich die besten Kräfte

während der letzten beiden Jahrhunderte bemüht.

Wir besitzen eine

grosse Anzahl verschiedener Methoden und Verfahrungsweisen, alle darauf abzielen; nicht.

Auch ein

fahren

kann schliesslich

zur Folge

wohlberechnetes und untadelhaft ausgeführtes Ver-

haben.

der Operation tief

doch die Bildung eines

Der durchsägte Knochen in

conischen Stumpfes

kann

unmittelbar

einer kraterförmigen W u n d e oder

Fleischlappen bedeckt liegen und nach Verlauf hervortreten;

welche

aber völlig gelöst ist das P r o b l e m noch immer

die Verkürzung

nach dicken

einiger Wochen doch

und Zurückziehung

Folge der Entzündung ist unglaublich.

von

der Weichtheile in

Erfolgt die Heilung ohne e r -

hebliche Entzündung des Stumipfes (wie dies bei antiseptischer Behandlung jetzt die Regel ist),

so liefern fast alle Methoden ein gutes R e -

sultat; anderen Falls können

sie alle versagen.

Als wesentlich verschieden,

gleichsam als Haupt-Typen der Am-

putation, haben wir zwei Wegie zu unterscheiden, auf denen man die hinreichende Bedeckung des Knochenstumpfs mit Weichtheilen zu erzielen gesucht hat: I.

Girkelschnitt.

Die

Wunde

soll

eine

umgekehrt-kegelför-

mige Gestalt haben, so dass der Hautrand die Basis, die in der Tiefe der Weichtheile steckende Schnittfläche des Knochens

die Spitze des

Kegels darstellt. II.

Lappenschnitt.

Aus den Weichtheilen werden

ein

oder

mehrere Lappen geschnitten, deren Basis sich in der Höhe der S ä g e tläche

befindet und

deren freie Ränder in der Art

zusammengefügt

werden, dass sie den Knochenstumpf völlig überdecken. J e d e dieser Methoden führt

werden;

daraus

kann in sehr verschiedener Weise ausge-

ergiebt

sich eine grosse Anzahl

von Opera-

tions-Verfahren, deren einzelne so wesentliche Abweichungen, lich auch

in Betreff

nament-

der schliesslichen Gestalt der Wunde darbieten,

dass man sie als besondere Methoden beschreiben k a n n ,

so nament-

604

Amputationen und

Resectionen.

lieh die zwischen dem Cirkelschnilt und dem Lappenschnitt gleichsam den Uebergang bildende O v a l ä r - M e t h o d e . Viele andere sind mit zweifelhaftem Rechte zu „Methoden" erhoben worden, bald wegen des Ansehens ihrer Erfinder, bald wegen anderer Zufälligkeiten. a)

Cirkelschnitt.

Der C i r k e l s c h n i t t , die älteste und am Häufigsten modificirte Methode, bewirkt die Trennung der Weichtheile durch rechtwinklig gegen die Längsachse des Gliedes mittelst kreisförmiger oder halbkreisförmiger Bewegungen des Messers ausgeführte Schnitte. — Die verschiedenen Verfahren bei der Ausführung des Cirkelschnitts lassen sich vorzüglich von zwei Gesichtspunkten in Gruppen sondern, indem man einer Seits d i e A r t u n d W e i s e , in w e l c h e r d i e z u r D e c k u n g des K n o c h e n s t u m p f s e r f o r d e r l i c h e n Weichtheile e r h a l t e n w e r d e n s o l l e n , anderer Seits d i e A r t d e r S c h n i t t f ü h r u n g , die eigentliche Technik, berücksichtigt. A. Man unterscheidet in ersterer Beziehung den e i n z e i t i g e n und den z w e i z e i t i g e n C i r k e l s c h n i t t , je nachdem die sämmtlichen Weichtheile in einem Tempo bis auf den Knochen durchschnitten werden, oder aber erst mit wiederholten Kreisschnitten die Stelle, an welcher der Knochen getrennt werden soll, erreicht wird. Der einzeitige Cirkelschnilt wird auch als „Methode des C e l s u s " bezeichnet. Von manchen Seiten werden letztere Namen

zur Bezeichnung einer Methode ge-

braucht, welche darin bestehen soll, dass man mit e i n e m kräftigen Zuge sämmtllche Weichtheile bis auf den Knochen durchschneide den Knochen durchsäge.

und

Eine solche Ausführung

in derselben Linie sofort auch

der Operation

dürfte höchstens an

einem ganz mageren Oberarme einen erträglichen Stumpf liefern und findet daher heutzutage niemals mehr Anwendung.

Auf den Namen „ M e t h o d e

des Celsus"

kann

sie keinen Anspruch machen, da es in der oben angeführten Stelle ausdrücklich heisst: „ubi ad

os v e n t u m

secanda".

est,

reducenda

ab

eo

sana

caro

et

circa

os

sub-

C e l s u s begnügte sich also nicht mit e i n e m bis auf den Knochen drin-

genden Schnitte; seine Amputation war in diesem Sinne kein einzeitiger Cirkelschnitt. Jedenfalls ist aber gerade die Benennung „einzeitiger Cirkelschnitt" alle

die

nachstehend

aufzuführenden Verfahren

die

Weichtheile

irre f ü h r e n d , da

nicht

in

einem

T e m p o t r e n n e n wollen, wenn auch einzelne derselben die Vorschrift enthalten, dass man mit einem Zuge bis auf den Knochen dringen solle.

1) V e r f a h r e n von J e a n L o u i s P e t i t und von C h e s e l d e n (Schonung der Haut). Die Haut wird mindestens 25 Millim. weiter abwärts durchschnitten, als die Trennung des Knochens erfolgen soll, bei dicken Extremitäten erheblich tiefer. In derselben Ausdehnung wird sie rings um das Glied abgelöst und zurückgeschoben oder umgeklappt. An d e r G r e n z e d e r z u r ü c k g e s c h o b e n e n H a u t

605

Amputationen.

w e r d e n die Muskeln m i l einem Z u g e b i s auf den K n o c h e n d u r c h s c h n i t t e n und letzterer demnächst abgesägt. — P e t i t und C h e s e l d e n , welche dies Verfahren, unabhängig von einander, und fast gleichzeitig zu Anfang des 18. Jahrhunderts erfanden, gingen dabei von der Ansicht a u s , dass nur die Haut zu einer schnellen Vernarbnng geeignet sei und dass eine Erhaltung der Muskeln in gleichem Umfange für die Bedeckung des Knochenstumpfes keinen Vortheil gewähre. 2) V e r f a h r e n von L o u i s , eigentlich im Wesentlichen von C e l s u s (Schonung der Haut und der Muskeln). L o u i s bediente sich — statt der, jetzt allgemein üblichen geraden — krummer, sichelförmiger Amputationsmesser, welche in früherer Zeit, namentlich nach dem Vorgange von G u y de C h a u l i a c in Gebrauch waren, und legte oberhalb und unterhalb der Schnittlinie eine Schnur um das Glied zur sicheren Befestigung der Weichtheile während des Schnittes; dann d r a n g e r m i t d e m , zwischen diesen beiden Ligaturen in k r e i s f ö r m i g e m Zuge um das Glied g e f ü h r t e n Messer s o f o r t bis auf den K n o c h e n . Demnächst wurde die obere Ligatur abgenommen, um der Zurückziehung der Muskeln nicht hinderlich zu sein, und letztere überdies durch den Zug, welchen ein Gehülfe mittelst einer gespaltenen Compresse an den durchschnittenen Weichtheilen ausüben musste, begünstigt. „Mit einem kleinen Messer kann man dann leicht über dem Niveau der zurückgezogenen Weichtheile den M. cruralis und die übrigen Muskeln, welche am Femur festsitzen, ablösen, sowie endlich das Periost durchschneiden 1 )." Das Verfahren von L o u i s erschien höchst rationell und fand allgemeinen Anklang. Man glaubte nun sicher zu sein vor der Prominenz des Knochens. Nur Wenige, so namentlich B r ü n n i n g h a u s e n , blieben den Vorschriften P e t i t ' s getreu. Jedoch wurde unmerklich das Verfahren von L o u i s mit demjenigen von P e t i t verschmolzen. Dies führte zu dem 3) V e r f a h r e n von D e s a u l t , dem sogenannten dreizeitigen Cirkelschnitt. Der erste Zug trennt die Haut nach der Vorschrift von ') Wörtlich nach L o u i s , diesen

Beschreibungen

Oberschenkels

Mémoires de l'Académie de chirurgie, T . I I . — nimmt

Rücksicht,

am Meisten Schwierigkeiten

man

vorzugsweise

auf

die

Bei allen

Amputation

des

bei welcher die gehörige Bedeckung des Knochens

macht.

— Irrthümlich

wird von Vielen

(nach

dem

Vorgange von S a b a t i e r ) angegeben, L o u i s habe mit dem ersten Zuge blos die Haut und wie

die oberflächlichen Muskeln d u r c h s c h n i t t e n ,

Celsus,

mit

e i n e m Zuge

bis

auf

während er d o c h ,

den Knochen

dringt u n d

gerade

die weitere

Zurückziehung der Muskeln durch die nachfolgenden Schnitte begünstigt. —

Mit

dem ersten Zuge die Haut und die oberflächliche Schicht der Muskeln zu trennen, empfahl L e d r a n , vgl. dessen Cours d'opérations.

606

Amputationen und

Resectionen.

P e t i t , der zweite die oberflächliche, der dritte die tiefe Schicht der Muskeln'). Selbstverständlich kann dies Verfahren nur an solchen Stellen, wo die Muskeln geschichtet liegen, Anwendung finden. 4) V e r f a h r e n von B. B e l l , Umschneidung des Knochens mit parallel zu ihm gestellter Klinge. Nachdem der Schnitt in der von P e t i t angegebenen Weise durch sämmtliche Weichtheile bis auf den Knochen geführt ist, wird ein kleines Messer parallel dem Knochen zwischen diesem und der tiefsten Muskelschicht eingeschoben und letztere von ersterem abgelöst, um nach Zurückziehung der Weichtheile an der Grenze dieser Ablösung den Knochen zu durchsägen"). 5) V e r f a h r e n von A l a n s o n , Umschneidung des Knochens mit schräg gegen ihn gerichteter Klinge. Nachdem blos die Haut durchschnitten und zurückgezogen ist, wird ein zweischneidiges Messer vom Rande der Haut schräg aufwärts durch die Muskeln geslossen (bis die Spitze den Knochen berührt); dies Messer soll dann in derselben Stellung um das ganze Glied herumgeführt und auf diese Weise eine trichterförmige Wunde gebildet werden. F e r d . v. G r ä f e (Normen für die Ablösung grösserer Gliedmaassen, Berlin, 1 8 1 2 ) bat dies äusserst schwierige Verfahren durch die Erfindung seines B l a t t m e s s e r s

zu

erleichtern g e s u c h t ; jedoch gehört immer

noch eine besondere Geschicklichkeit dazu,

um

von

auf

diese Weise eine

reine Wunde

der

beabsichtigten

Form

herzustellen,

v. G r ä f e nannte dies Verfahren den „ T r i e b t e r s c h n i t t " , obgleich alle vorerwähnten Verfahren, soweit sie überhaupt dem zweizeitigen Cirkelschnitt angehören, auf die Bildung einer trichterförmigen Wunde abzielen.

B. Je nachdem die e i n z e l n e n S c h n i t t e m i t e i n e m M e s s e r z u g e , o d e r in m e h r e r e n den Umfang des Gliedes umkreisen, unterscheidet man den S c h n i t t in e i n e m , in zwei u n d in mehr e r e n Zügen. ') „Man

durchschneidet

die Muskeln Schicht f ü r Schicht und zwar s o ,

die zweite Schicht da trennt, bis zum Knochen. Basis von d e r ,

Auf

man

diese Weise entsteht ein

wirklicher Hohlkegel,

dessen

vor der Durchschneidung der ersten Muskelschicht zurückgeschla-

genen Haut gebildet w i r d , umgeben liegt."

dass

bis wohin die erste sich zurückgezogen hat u. s. f.

während der Knochen ganz in der Spitze von Fleisch

Vgl. D e s a u l t ,

Oeuvres chirurgicales.

T. II. pag. 5 4 7 . — Man

hat also Unrecht, wenn m a n sagt, D e s a u l t habe die Muskeln ganz so wie L o u i s durchschnitten.

D e s a u l t durchschnitt die Muskeln schichtweise, L o u i s

alle Schichten auf ein Mal. Tempo (nach L o u i s )

mit

Die Durchschneidung nachfolgender

a l l e r Weichtheile in

Ausschneidung

aus dem vom G e h ü l f e n stark z u r ü c k g e z o g e n e n als „ M e t h o d e v o n B o y e r "

einem Kegels

Muskelfleische

wird

beschrieben.

' ) „Man ist s i c h e r , einen guten Stumpf zu b e k o m m e n , einen Zoll Länge von

eines

dagegen

dem Knochen a b l ö s t ,

kleines Amputationsmesser

zwischen

Knochen damit u m k r e i s t . "

B. B e l l .

Knochen

wenn man die Muskeln auf

was leicht gelingt, und Fleisch

wenn

einschiebt

man ein und

den

Amputationen.

607

Der S c h n i t t in e i n e m Z u g e erfordert entschieden die grösste Geschicklichkeit und ist namentlich schwer a u s z u f ü h r e n , wenn man n u r bis zu einer bestimmten Tiefe eindringen, z. B. blos die Haut durchschneiden will. Seine Ausführung geschieht in folgender Weise. Der Operateur fasst das gerade Amputationsmesser mit d e r , in mittlerer Stellung zwischen Pronation und Supination sich befindenden H a n d , geht mit demselben, die Schneide der zu amputirenden Extremität zuwendend, unter dieser hindurch und schiebt auf der ihm zugewandten Seite derselben die Spitze so weit a b w ä r t s , dass der Griff dicht über der Incisionsstelle steht (Fig. 101). Jetzt erst beFig. 101.

ginnt er den Schnitt, indem er das Messer auf dem W e g e , auf dem es f r ü h e r die Extremität umkreist hatte, zurückführt, dabei aber gegen die Haut leicht andrückt. Soll der Schnitt sogleich bis auf den Knochen gehen, so ist ein stärkerer Druck erforderlich. In der Regel wird die Führung des Schnittes erleichtert, wenn der Operateur im Beginne der Operation das linke Knie beugt und mit dem rechten Fuss etwas zurücktritt, während des Schneidens aber sich wieder erhebt. Ist die Extremität sehr dick, so kann man die Haut an der, dem Operateur zugewandten Seite schon beim Abwärtsschieben des Messers durchschneiden, so dass die ganze Länge der Klinge f ü r die noch übrigen drei Viertel des Umfanges zur Verwendung kommt. Manche halten es f ü r bequemer, das Messer zwischen Zeigefinger u n d Daumen der linken Hand am Klingenrücken zu fassen u n d auf d e r , dem Operateur zugewandten Seite des Gliedes mit aufwärts gewandtem Griff zu halten, bis die rechte Hand auf d e m , oben f ü r das Messer beschriebenen Wege, die zu amputirende Extremität umgangen hat und das Messer in der angegebenen Stellung ergreifen kann. F ü r die

608

Amputationen und Desertionen.

Durchschneidung Cirkelschnitts)

der

Muskeln

kann

(beim

das Aufsetzen

zweiten

Act

des

der Finger

der

linken Hand auf

den R ü c k e n des Messers, n a m e n t l i c h , z u g e w a n d t e Seite

zweizeitigen

w e n n man die dem

beim A b w ä r t s s c h i e b e n

des Messers

Operateur

sofort bis

auf

den K n o c h e n durchschneiden will, z u r V e r s t ä r k u n g d e r Kraft nützlich sein.

Jedoch ist im A l l g e m e i n e n , z u m a l für v o l u m i n ö s e Extremitäten,

dies umständliche und s c h w i e r i g e V e r f a h r e n des Zuge",

welches

gar keinen Vortheil g e w ä h r t ,

brauch

gekommen.

„ S c h n i t t e s in einem mit Recht ausser Ge-

Einfacher und sicherer erreicht m a n denselben Z w e c k , wenn man jeden K r e i s s c h n i t t unter

der

i n z w e i Z ü g e n ausführt.

Extremität

hindurch,

setzt

Man führt das Messer

die S c h n e i d e

auf

der,

dem

Operateur entgegengesetzten Seite des Gliedes mit dem Talon auf und lässl durch s c h n e l l e s , geradliniges Z u r ü c k z i e h e n des A r m e s die g a n z e L ä n g e der K l i n g e auf die untere (hintere) Hälfte des Gliedes einwirken. Demnächst

setzt

man

das Messer

so eben gemachten Schnittes Zuge

die

vorn

v o n O b e n her in den Winkel

u n d d u r c h s c h n e i d e t mit einem

g e l e g e n e n Weichtheile.

Auch

bei diesem

tritt man mit dem rechten F u s s etwas z u r ü c k ,

Mehr als zwei Messerzüge für j e d e n Schnitt zu w ä h r t keinen

Vergleichen

wir die einzelnen

die

Muskeln

Knochenstumpfes stücke,

verwenden,

ge-

Verfahren

(nach

verwandt

für

die

Aus-

so ergiebt sich, dass sie wesentlich

in Betreff der F r a g e differiren, o b b l o s d i e H a u t auch

Arm

gebeugt.

Vortheil.

f ü h r u n g des C i r k e l s c h n i t t e s , oder

Verfahren

u m den rechten

frei b e w e g e n zu k ö n n e n ; das linke K n i e a b e r w i r d nicht

des

gleichen

Louis)

werden

(nach J. L . P e t i t )

zur

Bedeckung

sollen.

w e l c h e man hierzu benutzen k a n n ,

immer

angehören, w e l c h e d u r c h den Act der Amputation

des

Da die Muskelsolchen selbst

Muskeln

ihrer einen

Insertion b e r a u b t u n d somit ausser Thätigkeit gesetzt w e r d e n , so ziehen dieselben sich nicht blos sofort sehr stark allmälig a u c h a t r o p h i s c h ,

so

dass

von

zurück,

dem

sondern

werden

ursprünglichen

Muskel-

z u finden ist.

Jedoch

polster nach Jahr u n d T a g schon nichts m e h r ist es ein V o r t h e i l , Kante

wenn

die Haut gleich n a c h

des K n o c h e n s t u m p f e s

solchen Verhältnissen

leichter

nicht

unmittelbar

Druckbrand

der Amputation aufliegt,

des

zur

weil

der

unter

Bedeckung

des

Stumpfes bestimmten H a u t s a u m e s entsteht, als w e n n z w i s c h e n K n o c h e n u n d Haut sich noch eine Muskelschicht befindet. putirende

Theil m e h r als e i n e n K n o c h e n ,

so

Enthält der z u a m können

alle

die auf

S c h o n u n g der Muskeln gerichteten V e r f a h r e n g a r keine o d e r doch n u r eine

höchst

beschränkte

Anwendung

linden.

Daher m u s s m a n

sich

609

Amputationen.

namentlich am Vorderarm und am Unterschenkel vorzugsweise auf die Haut verlassen. Am Oberarm und Oberschenkel hat man die Wahl; gewöhnlich werden mehrere Verfahren combinirt. Die Haut ist hier so leicht verschieblich, dass sie nur durchschnitten und zurückgezogen, nicht zurückpräparirt zu werden braucht; dann durchschneidet man Fascie und Muskeln ain Oberarm auf ein Mal, am Oberschenkel in zwei Schichten, lässt sie zurückziehen und durchschneidet jedenfalls die am Knochen haftenden, je nachdem man sie höher hinauf trennen will, nach den Vorschriften von B o y e r oder von B e l l , zugleich mit dem Periost, sofern man von letzterem nicht einen Cylinder oder einen Lappen zur Deckung der Markhöhle erhalten will. b)

Ovalscbnitt.

Ovalschnitt, Ovalär-Methode. Führt man die Schnitte, welche beim Cirkelschnitt rechtwinklig gegen die Achse des Gliedes stehen sollen, in schräger Richtung gegen dieselbe, so erhält die Wunde eine ovale Gestalt. Oft hat man diese Schnittführung ohne besondere Absicht in Anwendung gebracht, namentlich wenn man den Cirkelschnitt in zwei Zügen machte. Amputirt man z. B. den Oberarm in gestreckter Haltung des Ellenbogengelenkes, so erhält man stets eine schräg stehende Wunde, weil die Haut vorn stärker gegen den Vorderarm gespannt wird, als hinten. L a s s u s hat bereits zu Ende des vorigen und C h a r l e y zu Anfang dieses Jahrhunderts ein dem Ovalär-Schnitt ähnliches Verfahren angegeben; häufiger haben C. M. L a n g e n b e c k , G u t h r y und A b e r n e t h y Operationen der Art ausgeführt. Als der eigentliche Autor der Ovalär-Methode wird aber S c o u t e t t e n angesehen'). Der ovale Schnitt, welchen er a l l g e m e i n empiieht, soll au dem einen Ende in eine langgestreckte Spitze auslaufen, an dem anderen eiförmig abgerundet sein. Das Messer muss in der ganzen Ausdehnung der Wunde mit einem Zuge bis auf den Knochen eindringen. Die spitzwinklige Vereinigung beider Schnitte entspricht der Stelle, an welcher der Knochen (oder das Gelenk) getrennt werden soll. Von diesem spitzen Winkel erstreckt sich, wenn die Wunde grösser sein soll, eine einfache gerade Incision noch weiter aufwärts. Nach Entfernung des Knochens vereinigt sich die ganze Wunde in einer, der Längsachse des Gliedes entsprechenden geraden Linie. ' ) Vgl. S c o u t e t t e a ,

Methode

B a r d e l e b e a , Chirurgie.

ovalaire,

S. Aufl.

IV.

Paris,

1826.

39

610

Amputationen und Resectionen. Fig. 102.

Zur Erläuterung diene Fig. 102, weiche die Contouren der Schulter darstellen soll. Beim liegt der Gelenkkopf; von da verlaufen die beiden Schnitte v—w und x—tu spitzwinklig divergirend, um sich an der Innen-Selte des Armes, in einer (hier unsichtbaren) von x nach v verlaufenden, mit ihrer Convexität abwärts gerichteten Curve zu vereinigen. Von w aufwärts würde sich je nach Bedürfniss, eine gerade lncision weiter fortsetzen. Diese wird bei weniger voluminösen Extremitäten auch noch etwas weiter abwärts sich erstrecken können, so dass der Vereinigungspunkt der beiden divergirenden Schnitte wv und wx dann tiefer zu stehen käme. — c) Lappenschnitt.

Der

Lappenschnitt,

d. h.

die

Bildung

H a u t allein o d e r a u s Haut u n d F l e i s c h — ,

von

Lappen —

welche hinreichend

aus gross

sein sollen, um den durchsägten K n o c h e n oder das entblösste GelenkE n d e z u d e c k e n , kurz u m die W u n d e v ö l l i g u n d s i c h e r zu s c h l i e s s e n , wird von V e l p e a u Heliodor

ihm L e v e i l l é schnitts

und

bezeichnet1). dem

von

Die

Ambroise

erste

bestimmte

Paré8)

Beschreibung

Erfindung

die E r f i n d u n g

und

des

des nach

Lappen-

des Lappenschnitts

Letzterer

übertrug

der

(1689)

in G e n f ( 1 7 0 2 ) d e n L a p p e n s c h n i t t n o c h ihn

zuerst

m i t t e l t ; j e d e n F a l l s w i c h e n s i e in d e r Lowdham

gab

in d e r z w e i t e n Hälfte d e s 1 7 . J a h r h u n -

beide mit dem Verfahren L o w d h a m ' s ihm ab.

eine

W e n i g e Jahre darauf e r f a n d V e r d u i n in A m s t e r d a m

und n o c h später S a b o u r i n mals.

als

zugeschrieben.

O x f o r d e r Chirurg L o w d h a m derts3).

Lacauchie

O h n e a l l e n Grund hat S p r e n g e l

a u f die E x a r t i c u l a t i o n e n . bekannt waren, Ausführung

ist n i c h t

Ob er-

wesentlich

von

b i l d e t e s e i n e n L a p p e n durch 3 E i n s c h n i t t e ,

von

Vgl. V e l p e a u , Méd. opér. Paris, 1839. T. II. L a c a u c h i e , Gaz. med. de Paris. 1850. No. 19 u. f. — H e l i o d o r beschreibt ziemlich klar die Lappenbildung bei Amputation überzähliger Finger. Im Allgemeinen räth er übrigens zuerst blos die Hälfte der Weichtheile zu durchschneiden, dann zu sägen und nun erst den Schnitt zu vollenden. 2 ) P a r é (Oeuvres compl., Edit. Malgaigne. Paris, 1840. T. II. pag. 234) sagt wörtlich: „Ich schnitt ihm den Arm ab ohne Säge, weil der Brand nicht über das Ellenbogen-Gelenk hinausging, und ich fing die Amputation a n , indem ich die Bäoder, welche die Knochen verbinden, durchschnitt.' 1 — P a r é fügt hinzu, dass eine solche Amputation im Gelenk nichts Besonderes sei, da sie schon von H i p p o c r a t e s „De articulis" empfohlen werde. Es ist also überhaupt nur von einer E x a r t i c u l a t i o n , aber garnicht von Lappenschnitt die Rede. — Dagegen sind bei B a r t o l o m e o Maggi wohl Andeutungen über den Lappenschnitt zu finden. 3 ) Dieselbe findet sich in einem Briefe an Y o n g e , der im Auszuge 1679 in dem „Currus triumphalis e Terebinthina etc." veröffentlicht wurde.

Amputationen.

611

denen 2 parallel der Achse des Gliedes verliefen, während der dritte diese in einer, der Dicke des Gliedes entsprechenden Entfernung von der Basis des Lappens, vereinigte. Statt dieser umständlichen Schnittführung empfahl V e r d u i n den Lappen mittelst eines langen, zweischneidigen Messers zu bilden, welches hart am Knochen durch die ganze Dicke des Gliedes hindurch gestossen und dann mit langen Zügen schräg abwärts geführt wird, um den Lappen auszuschneiden. Die übrigen Weichtheile auf der anderen Seite des Knochens wurden von L o w d h a m sowohl, als von V e r d u i n durch einen halben Cirkelschnitt getrennt und der Lappen dann (nach Absägung des Knochens) Uber die dadurch bedingte Wunde herüber geklappt. Beide Chirurgen wandten den Lappenschnitt nur bei der Amputation des Unterschenkels an und benutzten zur Lappenbildung die Weichtheile der Wade. Die Bildung z w e i e r Lappen, die einander genau entsprechen sollten, wurde, etwa 50 Jahre später, von R a v a t o n und von V e r m a l e fast gleichzeitig in Vorschlag gebracht, von Beiden aber in verschiedener Weise ausgeführt. R a v a t o n machte zuerst einen Cirkelschnitt bis auf den Knochen, einige Zoll unterhalb der Stelle, wo letzterer getrennt werden sollte, und Hess dann auf diese Wunde rechtwinklig jeder Seits einen, die ganze Dicke des Gliedes in seiner Fig. 103.

Achse spaltenden Schnitt fallen. Die dadurch umschriebenen eckigen Lappen wurden vom Knochen abgelöst und dieser darauf in der Höhe ihrer Basis durchsägt. V e r m a l e dagegen schliesst sich an V e r d u i n an. Mit der linken Hand umfasst er die eine Hälfte der Weichtheile des Gliedes und comprimirt sie gleichmässig. Die Basis 39*

612

Amputationen und Resectionen.

der, auf diese Weise gebildeten, grossen, dicken Falte wird nahe am Knochen mit dem zweischneidigen Messer durchbohrt u n d , indem man dasselbe mit langen Zügen in schräger Richtung hindurchführt, der erste Lappen gebildet. Dasselbe wiederholt sich auf der anderen Seite des Knochens. (Vgl. Fig. 103.) C. M. L a n g e n b e c k hat, mit Beibehaltung der von V e r d u i n und von V e r m a l e angegebenen Faltenbildung, statt der Durchschneidung von Innen nach Aussen, den S c h n i t t v o n A u s s e n n a c h I n n e n , d. h. das Durchschneiden der Falte von der Höhe gegen ihre Basis hin, empfohlen (vgl. Fig. 104). Fig.

104.

Dagegen schliesst sich das von T e a l e angegebene Verfahren der B i l d u n g r e c h t w i n k l i g u m g r e n z t e r L a p p e n an die R a v a t o n ' sche Schnittführung an. T e a l e will, um die Einhüllung des Knochenstumpfs in möglichst dicke Weichtheile und den Abfluss des Wundsecrets nach Hinten sicher zu stellen, zwei, ungleich lange, oblonge Lappen durch Einschnitte von Aussen nach Innen in der Weise bilden, dass der grössere Lappen aus der vorderen Seite des Gliedes entnommen und nach Vollendung der Operation gegen den hinteren umgeklappt wird. Die Wundränder beider Lappen stossen also an der hinteren Seite des Gliedes und in einiger Entfernung von der Sägefläche des Knochens zusammen. Letzterer wird von der Wundfläche des nach Hinten umgeklappten vorderen Lappens, etwa in der Mitte seiner Länge, gedeckt. Jedenfalls werden, mag die Bildung der beiden Lappen in dieser oder in jener Weise erfolgt sein, nachher die noch am Knochen haftenden Weichtheile durch kurze Cirkelschnitte getrennt. Alle bisher erwähnten Verfahren stimmen darin Uberein, dass sie darauf abzielen, einen oder zwei dicke Lappen aus Haut und Fleisch für die Deckung des Stumpfes zu gewinnen, welche man auch schlechtweg „Fleischlappen" nennt.

613

Amputationen.

Im Gegensatz hierzu haben S 6 d i 11 o t x ) , B a u d e n s 1 ) u n d , nach dem Zeugniss von V i d a l , viel früher schon L i s f r a n c (1827) gelehrt, die Lappen b l o s a u s d e r H a u t oder doch blos aus der Haut und den oberflächlichen Muskeln zu bilden, die übrigen Weichtheile aber wie beim Cirkelschnitt zu durchschneiden. Hieran schliesst sich das von V. v. B r u n s empfohlene Verfahren, e i n e n grossen zungenförmigen H a u t - L a p p e n a u s d e r v o r d e r e n (oberen) S e i t e des Gliedes zu bilden, die übrigen Weichtheile durch den einfachen Cirkelschnitt zu trennen und den Lappen d a n n , wie einen Vorhang, vor der Muskel-Wundfläche herabzuklappen 3 ). B. v. L a n g e n b e c k fügte noch einen, vor dem durchsägten Knochen herabhängenden Periostlappen hinzu 4 ). Hat man die Wahl, so wird man der B i l d u n g v o n z w e i L a p p e n oft den Vorzug geben, weil zur Deckung desselben Stumpfes jeder für sich nur halb so lang zu sein braucht als ein einfacher Lappen, weil sie daher auch weniger dislocirt werden und weniger leicht (partiellen) Brand befürchten lassen. Sogar am Unterschenkel, wo wegen der oberflächlichen Lage des Schienbeins der eine Lappen nur aus Haut, Fascie und Periost, bei Weitem nicht so dick, wie der aus der Wade entnommene, gebildet werden kann, ist es zweckmässig, diesen vorderen Lappen niemals fortzulassen, weil die Bedeckung des Knochens dadurch besser gesichert wird. Dagegen empfiehlt sich bei der Amputation und Exarticulation des Oberschenkels ein einfacher vorderer Lappen. Derselbe legt sich, schon durch sein Gewicht, vor die grosse Wundfläche, lässt das Wundsecret bequem abfliessen und ist durch seinen grossen Gefässreichthum vor Gangrän möglichst gesichert. Eigenschaften, die hier io ihrer Combination, die Bildung e i n e s vorderen Lappens zweckmässig erscheinen lassen, dürfen aber nicht jede für sich zur Aufstellung eines allgemeinen Princips benutzt werden, wie dies von B a u d e n s und von M a i s o n n e u v e geschehen

ist.

Ersterer will überall nur e i n e n v o r d e r e n L a p p e n bilden,

das Wundsecret leicht abfliessen könne.

damit

Letzterer bildet gleichfalls nur e i n e n Lappen,

aber Immer aus der Seite des Gliedes, wo die grosse Arterie liegt, in der Voraussetzung, dass ein solcher am Besten ernährt w e r d e , was aber nicht überall zutrifft; denn die innere Seite des Oberarms ist z. B., obgleich der A. brachialis näher liegend, doch weniger gefässrelch als die Süssere und hintere.

J

) „Methode

mixte".

Vgl. Annales de la Chirurgie.

2

j Gazette des Höpit. v. 5. Juni 1 8 4 9 .

3

) Vgl. H e r m a n n sectionen.

4

Schmidt,

Stuttgart 1 8 6 3 .

Statistik sämmtlicher pag. VI.

) Berl. klin. Wochenschrift, 1 8 7 0 . No. 13.

Paris, 1 8 4 1 . T. I. pag. 43. etc. Amputationen

und

Re-

614

Amputationen und Resectionen.

Bildet man z w e i Lappen, so hat man bei deren Anordnung zu berücksichtigen, dass durch den einen Wundwinkel das Wundsecret frei abfliessen muss, und dass beide möglichst genau auf einander passen sollen. In ersterer Beziehung empfiehlt man, da der Operirte doch meist auf dem Rücken liege, die Bildung von zwei seitlichen Lappen; jedoch muss man die localen Verhältnisse hierbei sorgfältig berücksichtigen, da durch die Lagerung der Extremität die relative Lage der Lappen eine andere wird, als sie Anfangs scheint. Der aus der Wade gebildete Lappen ist ursprünglich ein hinterer; wenn der Operirte aber sein Bein mit halbgebeugtem Knie auf die äussere Seite legt, so erscheint er später als ein seitlicher Lappen. Bildet man an dem gerade ausgestreckten Oberschenkel zwei seitliche Lappen, so wird später, wegen der alsbald eintretenden Rotation des Stumpfes nach Aussen, der äussere Lappen mehr nach Hinten, der innere mehr nach Vorn gerückt. Soll der hintere Wundwinkel während der Heilung der Wunde wirklich nach Hinten liegen, so bildet inan daher, statt eines äusseren, einen äusseren-vorderen, und statt eines inneren, einen inneren-hinteren Lappen. Sollen z w e i F l e i s c h l a p p e n gebildet werden, so fragt es sich oft, auf welcher Seite man anzufangen habe. Die Regel, dass derjenige Lappen zuerst umschnitten werden soll, welcher die wenigsten grossen Gefässe enthält, mag gerechtfertigt sein, wenn man sich auf die Prophylaxis gegen die Blutung nicht sicher verlassen kann; sonst aber ist die Lagerung der Weichtheile maassgebend. Man schneidet den Lappen derjenigen Seite zuerst, welche die meisten Weichtheile enthält, weil man hier mit Sicherheit dem Lappen die gewünschte Grösse geben kann, was auf der anderen Seite erst gelingt, wenn durch das Ausschneiden des ersten Lappens die Weichtheile beweglicher geworden sind. Dies gilt namentlich für den doppelten Lappenschnitt am Oberschenkel. Wollte man hier, um die an der inneren Seite liegenden Gefässe möglichst spät zu durchschneiden, den äusseren Lappen zuerst bilden, so würde derselbe immer zu klein ausfallen, weil die Weichtheile, bevor der Schnitt an der inneren Seite des Knochens geführt ist, sich nicht hinreichend weit nach Aussen verschieben lassen. Der Vortheil, welcher aus der etwas späteren Durchschneidung der Arterie entspringen soll, ist überdies illusorisch: wird der Stamm der Femoralis nicht gut comprimirt, so wird in dem einen wie in dem anderen Falle ein gefährlicher Blutverlust Statt finden. Ob man die Lappen v o n I n n e n n a c h A u s s e n ( V e r d u i n ) , oder von A u s s e n n a c h I n n e n (C. M. L a n g e n b e c k ) bildet, ist nicht gleichgültig. Die Haut wird bei letzterem Verfahren entschieden

Amputationen.

615

mit reineren und glatteren Schnitten getrennt. Allerdings erheischt dasselbe aber, wenn man mit e i n e m Zuge bis auf den Knochen dringen will, mehr Geschicklichkeit und schärfere Messer. Bildet man die oder den L a p p e n b l o s a u s d e r H a u t , so m ü s s e n die Schnitte immer von Aussen nach Innen geführt werden, — am Besten mit einem gewöhnlichen Scalpel. Das subcutane Fett- und Bindegewebe m u s s an der Haut bleiben, wenn deren Ernährung nicht leiden soll; nach V. v. B r u n s hat es keinen Nachtheil, die Fascie mit zur Lappenbildung zu verwenden, während Andere deren Nekrose fürchten. d) Schrägschnkt.

S c h r ä g s c h n i t t , nach B l a s i u s ' ) , Méthode elliptique, nach S o u p a r t 2 ) . — Dies Verfahren schliesst sich in ähnlicher Weise an den Lappenschnitt an, wie der Ovalschnitt an den Cirkelschnitt, und bildet in gewisser Beziehung den Uebcrgang vom Ovalschnitt zum Lappenschnitt. Die Wunde soll nämlich nicht ein Oval, sondern ein nach der Längsachse des Gliedes sehr langgestrecktes Rhomboid darstellen, und die Vereinigung soll nicht in querer Richtung, sondern in der Art erfolgen, dass der zipfelfönnige Lappen, wie die Spitze einer dreieckigen Tüte zum Verschluss derselben, in den langgezogenen Winkel eingefügt wird. Je mehr der Zipfel und, dem entsprechend, auch der einspringende Winkel der Wunde abgerundet wird, desto mehr nähert sich dies Verfahren dem einfachen Lappenschnitt. — Der Knochen muss etwas hinter der künftigen Umbiegungsstelle des Zipfels durchsägt werden. Vergleichende Beurtheilung der verschiedenen Methoden Trennung der

zur

Weicbtheile.

Als allgemein anwendbare Methoden sind der zweizeitige C i r k e l s c h n i t t und der L a p p e n s c h n i t t hervorzuheben. Die übrigen können unter besonderen Umständen, so z. B. der Ovalschnitt bei manchen Exarticulationen oder auch an gewissen Stellen der Extremitäten (wie wir in den folgenden Abtheilungen nachweisen werden) ') B l a s i u s , der Schrägschnitt, eine neue Amputations-Methode, Berlin, 1838. —Verf. bat für die Ausführung seines Verfahrens ein eigenes Messer angegeben,

welches

an der Spitze breit und zweischneidig ist. 2

) Nouveau mode et procédé «opératoire pour l'amputation 1847.

Nach der von S o u p a r t

des membres.

Bruxelles,

gegebenen Beschreibung, ist es mir unmöglich,

einen irgendwie e r h e b l i c h e n Unterschied zwischen s e i n e r Méthode nnd dem Scbrägschnltte von B l a s i u s zu entdecken.

elliptique

616

Amputationen und

Resectlooen.

besondere Vortheile darbieten; allgemeinere Geltung haben sie nicht erlangt. Somit handelt es sich wesentlich um Vergleichung des C i r k e l s c h n i t t s und des L a p p e n s c h n i t t s . Viele Chirurgen halten es flir ausgemacht, dass der Lappenschnitt eine kleinere, regelmässigere, leichter und schneller vernarbende Wunde liefere. Wäre dies der Fall, so müsste es unbegreiflich erscheinen, dass der Cirkelschnitt noch so häufig angewandt wird. In der That beobachtet man die Vorzüge des Lappenschnitts nur, wenn die Wunde per primam heilt. Dann erfolgt die Vereinigung vollständiger in ganzer Ausdehnung der Wunde, und diese s c h e i n t deshalb kleiner zu sein. Eitert aber ein mehr oder weniger grosser Theil der Wunde, so hat man Gelegenheit sich von der, auch durch Messung leicht zu bestätigenden, Thatsache zu überzeugen', dass die Wunde beim Lappenschnitt eine grössere Oberfläche hat, als beim Cirkelschnitt. Das Muskelpolster, welches bei der Bildung von Fleischlappen (im grössten Maassstabe bei dem T e a l e ' s e h e n Verfahren) gewonnen werden soll, geht durch Atrophie der Muskeln sehr bald und allmälig ganz zu Grunde, so dass es kaum einen Vortheil gewährt. Die Unterbindung der Gefässe ist bei einem solchen Lappenschnitt wegen der schrägen Durchschneidung meist schwieriger, zuweilen sogar weniger sicher. Bei der Bildung von Hautlappen fällt dieser Uebelstand fort, da die grossen Gefässe durch rechtwinklig gegen die Achse des Gliedes verlaufende Schnitte (wie beim Cirkelschnitt) getrennt werden. Dafür ist aber auch von einem „Muskelpolster" keine Rede. In manchen Fällen empfiehlt sich ein Mittelweg: man lässt dort, wo die Basis des Hautlappens auf einem Knochenrande aufliegen würde, einen kürzeren Fleischlappen stehen, um jene Hautstelle für die nächste Zeit vor allzu hartem Drucke zu bewahren. Die Deformität des Stumpfes, welche beim Cirkelschnitt unmittelbar nach der Vereinigung der Wunde an den beiden Wundwinkeln sich herausstellt, kann durch eine leichte Biegung der beiden Schnitte, durch welche man die Haut t r e n n t , verhütet werden. Will man das schon Lappenschnitt nennen, so kommt diesem allerdings, ceteris paribus, der Vorzug einer regelmässigeren Vereinigung zu. Aber der Rangstreit zwischen beiden Methoden ist Uberhaupt ein ziemlich leerer. Man hat erfahren, dass beide, gut ausgeführt, bei richtiger Nachbehandlung gleich gute Resultate liefern, und die Wahl hängt jetzt theils von der individuellen Uebung des Operateurs, theils von der Localität ab. Die Beschaffenheit der letzteren kann den Lappenschnitt zweckmässig erscheinen lassen, wenn z. B. die eine Seite der Extremität gesund und unverletzt, die andere weit hinauf krank und zerstört ist. Wollte man hier den Cirkelschnitt ausführen, so müsste

617

Amputationen.

man die Operation da beginnen, wo beide Seiten gesund sind, also näher am Rumpf. Beim Lappenschnitt kann man aus der gesunden Seite einen Lappen bilden und somit die Trennung des Knochens bereits da vornehmen, bis wohin auf der kranken Seite die Zerstörung oder Erkrankung sich erstreckt. Immer wird unter solchen Verhältnissen vor den anderweitigen Gründen zur Wahl dieser oder jener Methode der Grundsatz den Vorrang behaupten müssen, d a s s m a n d i e A m p u t a t i o n in d e r A r t v o r z u n e h m e n h a t , d a s s e i n e m ö g l i c h s t w e n i g u m f ä n g l i c h e W u n d e z u r ü c k b l e i b t , da die Gefahr der Operation mit der Grösse der Wunde wächst. Vgl. p. 591. Die Vorzüge kaustlscbea

der

galvanokaustischen

Amputation

O p e r a t i o n e n ü b e r h a u p t (vgl. Bd. I. pag. 1 0 8 ) .

sind

die

P. B r u n s

der galvano-

b e b t (I. c . )

s o n d e r s h e r v o r : S i c h e r h e i t gegen B l u t u n g und S c h u t z d e r W u n d e gegen I n f e c t i o n d e n auf

ihr

haftenden Schorf.

fasse u n e n t b e h r l i c h ,

s i c h e r e r , wie V. v. B r u n s Amputation) erfahren haben. der Amputation

Jedocb

und d e r S c h u t z

sind L i g a t u r

durch

den

oder Torsion

sich

bald

u n d ich s e l b s t ( b e i d e r pag. 6 0 1

der

grossen

erwähnten

Oberschenkel-

U e b e r d i e s ist die H e i l u n g s d a u e r e r h e b l i c h länger a l s

Weichtheile

Ge-

l ö s e n d e n S c h o r f ist k e i n

m i t d e m Messer, die I n f e c t i o n s g e f a h r also a u c h

Trennung

der

be-

durch

nach

verlängert.

im Z w l s c h e n k n o c h e n r a u m .

Wenn der Thcil der Extremität, in welchem amputirt werden soll, m e h r e r e Knochen enthält, welche, nebeneinander liegend, Weichtheile zwischen sich einschliessen (sogen, mehrröhrige Gliederabschnitte: Vorderarm, Unterschenkel, Mittelhand, Mittelfuss), so muss nach den zur Trennuug der äusseren Weichtheile erforderlichen Schnitten die D u r c h s c h n e i d u n g d e r z w i s c h e n d e n K n o c h e n (im Spatium interosseum) g e l e g e n e n W e i c h t h e i l e noch als ein besonderer Operationsact hinzukommen. Dazu bedarf man eines schmalen Messers, dessen Klinge nicht breiter sein darf, als die Entfernung zwischen den Knochen beträgt. Ein zu diesem Zwecke mit zwei Schneiden versehenes Messer von der Gestalt eines kleinen Dolchs, hat man Catline genannt. Dies Messer soll an den zweiröhrigen Gliedern in folgender Weise zur Anwendung kommen. Die eine Schneide wird auf der dem Operateur zugewandten Seite des Gliedes mit abwärts gerichteter Spitze aufgesetzt, wie wenn man einen Cirkelschnitt in einem Zuge machen wollte, und so weit über die Knochen hingezogen, bis die Spitze sich auf dem Zwischenknochenraume befindet. Dann senkt der Operateur die Spitze des Messers in letzteren ein und durchschneidet sämmtliche, zwischen den Knochen gelegene Weichtheile rechtwinklig gegen die Achse des Gliedes. Hierauf zieht er das Messer wieder empor, umgeht mit ihm den zweiten Knochen und dringt von der hinteren Seite abermals durch die eben angelegte Wunde in den Zwischen-

618

Amputationen und Resectlonen.

knochenraum, um Alles, was an dieser Seite noch ungetrennt geblieben sein könnte, zu durchschneiden. Mit dem letzten Zuge wird endlich die Catline aus dem Zwischenknochenraume wieder hervorgezogen und um die noch unberührte hintere Seite desjenigen Knochens, auf dessen Dorsalseite der Schnitt begonnen, herumgeführt. Statt dieser complicirten Schnittführung und statt des besonderen Instrumentes genUgen zwei Schnitte mit einem starken, aber schmalen Scalpell, von denen der eine an der vorderen, der andere an der hinteren Seite des Gliedes geführt wird. Wünscht man die Weichtheile weiter zurückzuschieben, so kann man aus dem gesammten Inhalte des Zwischenknochenraumes einen kleinen Lappen bilden, indem man von der Stelle der ursprünglichen Durchschneidung, längs der einander zugewandten Ränder beider Knochen, Schnitte aufwärts führt. Den so gebildeten Lappen höher oben nochmals quer zu durchschneiden und somit zu exstirpiren, gewährt keinen Vortheil und könnte die Stillung der Blutung erschweren. Zur Zurückhaltung der Weichtheile während des Sägens dient eine doppelt gespaltene ( d r e i z i p f e l i g e ) Compresse, deren mittlerer Zipfel zuerst von der dem Operateur abgewandten Seite aus durch den Zwischenknochenraum hindurchgeführt und dann, so wie später auch die anderen Köpfe, aufwärts geschlagen und emporgezogen wird. T r e n n u n g der K n o c h e n bei der

Amputation.

Bei der Amputation in der Continuität bedarf man ausser dem Messer auch noch einer entsprechend grossen S ä g e , deren Construction und Handhabung Bd. I. pag. 89 u. 91 erläutert ist. Im Allgemeinen empfiehlt es sich, für das Sägen eine solche Stellung einzunehmen, dass der fortzunehmende Theil rechts abfällt, weil man dann mit der linken Hand die zu schonenden Weichtheile selbst zurückhalten und schützen kann. Vgl. pag. 600. Alle

die,

zum Theil

u. dgl. m. zu e r s e t z e n ,

abenteuerlichen

sind

Versuche,

(mit Ausnahme

die Säge

der sogen.

durch Meissel,

Beil

Dactylomyleusis,

«gl.

Amputation der Finger) als gescheitert zu betrachten.

Besondere

Maassregeln

bei der A u s f ü h r u n g der

Exarticulation.

Bei der Ausführung einer Amputation hat der Operateur, so zu sagen, die Wahl des Ortes. Er wird stets im Gesunden schneiden wollen, sich aber auch nicht unnöthig weit von der kranken Stelle entfernen. Jedenfalls kommt es hier auf einen Gentimeter höher meist nicht an. Ganz anders verhält sich dies bei den Exarticulationen. Die Stelle des Gelenks muss vorher genau bekannt sein; der erste

619

Amputationen.

Einschnitt ist danach zu berechnen und zu bestimmen; ein Fehler in dieser Beziehung, namentlich eine zu grosse Annäherung an das Gelenk, kann die ganze Operation verderben. 1) B e s t i m m u n g

der

Stelle

des

Gelenkes.

Zum Auffinden

eines Gelenkes sind die Knochen-Vorsprünge in seiner Umgebung die sichersten Wegweiser.

Ragen

dung keine Schwierigkeiten.

sie stark h e r v o r ,

so hat ihre Auffin-

Sind sie klein, so giebt man dem Gliede

eine Stellung, in der sie möglichst stark hervorspringen.

Liegen sie

unter Fett oder infiltrirtem Bindegewebe verborgen, so entdeckt man sie durch stärkeren Druck mit den Fingern, die man allmälig von der Diaphyse auf die Epiphyse herübergleiten lässt. Vorsprung,

so kann man

im Allgemeinen

zurückzulassenden Knochen angehört. den bedeutenderen Vorsprung; die Gelenk-Vorsprünge

phalangea,

an

der Dorsalseite

recht

so treten die Capitula des ersten und

verhält

am Handgelenk,

er dem

Beugt man z. B. die Finger,

der Phalangen

zweiten Gliedes deutlich hervor, Ebenso

dass

die Linie, in der man das Gelenk zu

deutlich erscheinen zu lassen, Gelenklinien.

annehmen,

einen

Ueberau bildet dieser wenigstens

eröffnen hat, liegt unterhalb desselben. um

Findet man nur

und gerade unter diesen liegen die

es sich an der Articulatio wo

die beiden

oberen Gelenk-Vorsprünge bilden,

wie

am Schultergelenk

am Hüftgelenk

das Acromion,

metacarpo-

Processus styloidei

die

am Fussgelenk die Malleolen, die Spina

anterior

inferior (welche freilich nicht so leicht zu fühlen ist, wie der grosse Trochanter). Olecranon

Beim

Ellenbogen-

und der Patella

Fällen unterhalb der Condylen, und diese Condylen

und

absehen;

selbst sind

Kniegelenk

dort des Humerus, leicht zu fühlen.

des Fusses scheinen sich Ausnahmen von finden.

muss

man

die Gelenklinie liegt

in

vom beiden

hier des Femur, An den Gelenken

der aufgestellten Regel zu

An der Articulatio tarso-metatarsea

scheint auf

den

ersten

Blick das hintere Ende des fünften Mittelfuss-Knochens am Stärksten hervorzuspringen.

In

der That ist

aber

der hervorragendste Punkt

an diesem Gelenke das Os cuneiforrae primum, und unmittelbar vor diesem

liegt

auch

der

bequemste Eingang zu dem Gelenk.

Auch

zwischen der ersten und zweiten Reihe der Fusswurzel-Knochen scheint das der vorderen Reihe angehörige Kahnbein besonders stark hervorzuspringen;

in

der That

wird aber der

stärkste

Gelenk-Vorsprung

durch den Kopf des Talus gebildet, und dicht vor diesem findet sich abermals das Gelenk. Zuweilen sind die Gelenke von Hautfalten umgeben, die in einer bestimmten Beziehung zu der Gelenklinie stehen.

In anderen Fällen

kann man sich nach hervorspringenden Sehnen oder nach

benach-

620

Amputationen

und

Resectioneo.

h a r t e n Knochen vorsprängen, deren relative Lage zum Gelenk bekannt ist, richten. In jedem Fall sucht man nach dem ersten Einschnitt durch Zufühlen mit dem Finger jeden noch bestehenden Zweifel zu beseitigen. Um ein Ge2) O e f f n u n g u n d T r e n n u n g d e s G e l e n k e s . lenk richtig zu öffnen, muss man die Form und Alt der Zusaminenfügung seiner Theile gleichsam vor Augen haben. Auf die beiden Enden der Gelenklinie setzt man von Anfang an Daumen und Zeigefinger der linken Hand als unverrückbare Visirpunkte für alle zu führenden Schnitte. Niemals dringt man mit dem Messer früher in das Gelenk, d. h. zwischen die knöchernen Gelenk-Enden, ein, als bis man diese durch Trennung der wesentlichen Befestigungsbänder von einander gelöst hat. Dringt man, wie gewöhnlich, von der Dorsaloder Extensions-Seite auf ein Gelenk ein, so stellt man dasselbe in halbe Beugung. Das gespannte Gelenkband bietet in Folge davon eine viel grössere Angriffsfläche dar; trifft der Schnitt dann auch nicht ganz genau die Gelenklinie, so wird das Gelenk doch geöffnet und die übrige Operation dadurch erleichtert. Die meisten Bänder durchschneidet man in der Richtung von Aussen nach Innen, ohne mit der Spitze des Messers zwischen die Gelenk-Enden einzudringen. Sucht man durch gewaltsamen Druck oder Zug mit der linken Iland den zu entfernenden Theil möglichst bald zu luxiren, bevor man die Gelenkkapsel völlig geöffnet hat, so kann das zu entfernende Gelenk-Ende sich, wie bei einer zufälligen Luxation einklemmen und dadurch die Beendigung der Operation erschweren. Durch rohe Gewalt ist bei Exarticulationen überhaupt nichts auszurichten. Findet man Widerstand, so beruht dieser darauf, dass noch ein Gelenkband (seltener eine Sehne) undurchschnitten geblieben ist. 3) Die B e d e c k u n g d e r z u r ü c k b l e i b e n d e n G e l e n k f l ä c h e erheischt besondere Aufmerksamkeit schon im Beginne der Operation. Mag man sich dieser oder jener Methode für die Trennung der Weichtheile bedienen, man muss stets im Auge behalten, dass jedes Gelenk-Ende ein viel bedeutenderes Volumen hat, als die entsprechende Diaphyse, und dass zur Bedeckung desselben daher auch viel mehr Weichtheile, namentlich grössere Hautlappen erforderlich sind. Für den Anfänger ist es oft schwierig, ohne Weiteres das richtige Maass zu treffen, das Aufzeichnen der zu führenden Schnitte vor dem Beginne der Operation daher nicht blos erlaubt, sondern empfehlenswerth. Wo das zurückbleibende Gelenk-Ende eine Höhle darstellt, empfiehlt es sich, nicht blos Haut, sondern zur Füllung der Höhle auch Muskelfleisch mit in den Lappen zu nehmen.

Amputationen.

621

Verband.

Die Hauptaufgaben beim Verbände sind: d i e B l u t u n g s i c h e r z u s t i l l e n , d e n A b f l u s s d e s W u n d s e c r e t s s i c h e r zu s t e l l e n und d i e s c h n e l l e H e i l u n g d e r W u n d e m ö g l i c h s t zu b e g ü n s t i g e n . Die S t i l l u n g d e r B l u t u n g kann auch als ein besonderer Act der Operation unterschieden werden. Die grösseren Arterien, welche man, durch anatomische Kenntnisse geleitet, auffinden kann, werden, wenn sie nicht schon während der Operation verschlossen sind, sofort nach Beendigung derselben in der für die Unterbindung blutender Gefäss-Enden (Bd. II.) angegebenen Weise gefasst und (wo möglich, mit antiseptisch präparirten und daher resorbirbaren Ligaturen) unterbunden oder — torquirt. Mit Rücksicht auf das wohlbegründete Bestreben unserer Zeit, möglichst Blut zu sparen, dürfte es für Aerzte, welche ohne genügende Assistenz amputiren müssen, und unter Verhältnissen, welche die Herstellung der Blutleere oder andere zuverlässige prophylaktische Maassregeln gegen die Blutung nicht zulassen, empfehlenswerth sein, bei Amputationen in d e r N ä h e d e s R u m p f e s die Unterbindung der Hauptpulsader schon vor oder sogleich nach ihrer Durchschneidung, also w ä h r e n d d e r O p e r a t i o n , auszuführen und zu diesem Behufe die Amputation mit demjenigen Schnitte zu beginnen, welcher zu jener Ader führt. Die Verzögerung, welche hieraus erwächst, kann, bei Anwendung der Chloroformbetäubung, nicht von Gewicht sein. Erst nachdem die, nach anatomischer Kenntniss auffindbaren Arterien verschlossen sind, lässt man die prophylaktische Compression unterbrechen, um die kleineren Arterien an ihrem Spritzen zu erkennen. Oft haben aber inzwischen Gerinnsel deren Lumina oberflächlich verklebt, oder das Gefäss hat sich in die Tiefe der dasselbe krampfhaft umfassenden Muskeln oder in lose Bindegewebsschichten zurückgezogen, — kurz, man sieht keine Blutung, während dieselbe nach wenigen Stunden, wenn die Energie des Herzens wieder hergestellt ist, vielleicht mit einer, selbst lebensgefährlichen Heftigkeit auftreten kann. Es wäre höchst unvorsichtig, wenn man sich auf diesen Schein von Sicherheit, den die Wunde unmittelbar nach der Operation darbietet, verlassen oder denselben gar durch das Aufträufeln von kaltem Wasser, welches die Spannung der Gefässwände und der Muskeln vermehrt, erhöhen wollte. Vielmehr muss man Alles, was die Arterienstämme comprimiren könnte (oft die Hand eines den Amputationsstumpf emporhaltenden Gehülfen), und alle Gerinnsel sorgfältig entfernen. Da spritzen dann oft noch kleine Arterien, die man

622

Amputationen und Resectionen.

vorher garnicht vermuthet hat. samkeit auf solche Stellen,

Besonders richte man seine Aufmerk-

von

denen

kleine rothe Bäche

herab-

rieseln.

Tupft man an einer solchen Stelle das Blut ab, so zeigt sich

da,

es hervorrieselte,

wo

kein Gefässlumen.

radezu aus der Muskelsubstanz zu kommen. so zeigt sich,

dass

es

unter

einer

Das Blut scheint geSieht man genauer zu,

dünnen Schicht von Gerinnseln

hervorkommt, und entfernt man auch diese mit dem Schwamm oder, wenn sie fest haften, mit den Fingern,

so spritzt das hellrothe Blut

aus einer viel höheren Stelle hervor. geronnenen Schicht von dem Aste, treten.

herabgerieselt

der es lieferte,

Beachtet

man

Es

und

war bis dahin hinter der

daher erst ziemlich entfernt

als unscheinbarer Bach zu Tage ge-

diese Verhältnisse,

so

wird man nicht,

wie

D u p u y t r e n wollte, eine volle Stunde oder darüber warten müssen, bevor man die Wunde schliesst; aber es ist grosse Sorgfalt und allerdings auch verhältnissmässig lange Zeit erforderlich, bis man auf diese Weise völlige Sicherheit erlangt.

Wer

sich auf die Anwendung der

Kälte, auf die comprimirende Wirkung des Verbandes oder der gegen einander gedrückten Wundlappen verlässt, wird häufig Nachblutungen erleben. Nicht ganz selten bluten die kleinen G e f ä s s e markes Weise,

oder

des

Knochen-

eine durchschnittene A r t e r i a n u t r i c i a in störender

allerdings

nur

sehr selten in dem Grade,

dass

durch

den

Blutverlust Gefahr bedingt werden sollte, aber doch oft so stark, dass durch

die

Ansammlung

schmerzhafte würde.

Spannung

des

Blutes

entstehen

in

und

der

geschlossenen

die Heilung

Wunde

gestört werden

Zuweilen reicht es zur Stillung dieser Blutungen aus, wenn

man nur eine Zeitlang die Fingerspitze fest gegen die blutende Stelle andrückt;

hat dies aber auch,

nachdem die übrige Blutung in der

Wunde aufgehört hat, noch nicht hinreichend gewirkt, so dass, wenn man das Blut abgewischt hat, schon nach wenigen Minuten eine erhebliche Menge (z. B. ein Theelöffel voll) ausgesickert man sich, wenn auch noch so ungern, entschliessen,

ist,

so

muss

einen fremden

Körper in der Wunde zurückzulassen (einen kleinen Kegel von Caigut, von an

antiseptisch der

präparirtem Elfenbein oder Holz,

blutenden Stelle

eingetrieben)

in die Spongiosa

oder mit einem glühend ge-

machten Stilet zu kauterisiren. Zuweilen erheischt auch die B l u t u n g a u s d e n V e n e n Berücksichtigung.

Aus

normalen Venen

blutet es freilich auf der Schnitt-

fläche eines Amputationsstumpfes fast garnicht. schluss in ihnen,

sei

Ist aber der Klappen-

es durch Erweiterung oder durch andere Stö-

rungen, ungenügend geworden, so kann das Blut nicht blos aus der

Amputationen.

623

durchschnittenen Vene in mächtigem Strome ausfliessen, sondern unmittelbar nach der Amputation sogar hervorspritzen, wenn die prophylaktische Compression des Arterienstammes in ungenügender Weise Statt findet und dabei gleichzeitig der daneben liegende Venenstamm comprimirt wird. Hierdurch können, zumal wenn das arterielle Blut in der Chloroform-Narkose eine dunklere Farbe hat und die Venenwände krankhaft verdickt sind, diagnostische Schwierigkeiten entstehen, — wenn der Operateur die relative Lage der Gefässe nicht genau im Kopfe hat. Sollte in einem solchen Falle die Vene statt der Arterie unterbunden werden, so hat dies, sofern nur die Arterie gleich darauf auch zugebunden wird, keinen Nachtheil, da zur Stillung einer, auch nach völliger Beseitigung der centralen Compression andauernden Venenblutung in einem Amputationsstumpfe doch kein anderes Mittel anwendbar ist, als die Ligatur. Hatte man die Extremität vor der Amputation b l u t l e e r gemacht (vgl. Bd. 1. pag. 54 u. f.), so bluten ungleich viel mehr kleine Arterien, als sonst, weil die, eine Zeit lang blutleeren Gefässe zunächst gelähmt sind und erst nach längerer Frist ihre Contractilität wieder erlangen. — Auch die Anwendung des C a r b o l s ä u r e - N e b e l s begünstigt die Blutung aus den kleinen Arterien in Folge der die Gefässwände lähmenden Wirkung der Carbolsäure. — Treffen diese beiden lähmenden Einflüsse zusammen (wie dies heut zu Tage sehr häufig der Fall ist), so muss man, wenn auch alle irgendwie erkennbaren Gefässe vorher verschlossen sind, beim Unterbrechen der prophylactischen Compression auf eine recht bedeutende Blutung gefasst sein, zu deren Stillung in der Regel zahlreiche Ligaturen oder doch ein bis zu einer halben Stunde lang fortgesetztes Emporhalten der amputirten Extremität erforderlich werden. Wenn man sich in Betreff der Blutung völlig sicher fühlt, so schreitet man zur V e r e i n i g u n g der Wunde. Hätte man statt der jetzt fast allgemein benutzten, resorbirbaren oder doch aseptischen Ligaturfäden, gewöhnliche Seidenfäden angewandt, so müssten diese auf kürzestem Wege, aber ohne alle Spannung, aus d e r ' W u n d e geführt und an dem Stumpfe mit Collodium sicher befestigt werden. Finden sich an den Wundrändern oder in der Wunde überhaupt noch Unebenheiten, hervorragende Fetzen von Bändern (bei Exarticulationen, freilich nicht leicht ohne Schuld des Operateurs), Sehnen (mehr bei Uebungen an der Leiche als am Lebenden), Nervenstämme (welche leicht hervorragen können, da sie sich nicht, wie Muskeln und Gefässe, zurückziehen), so schneidet man diese mit einer starken scharfen Scheere glatt ab.

624

Amputationen und Resectionen.

Bei der Vereinigung selbst ist vor Allem festzuhalten, dass durch den Verschluss der Amputationswunde niemals der Ausfluss des Wundsecretes gehindert werden darf (vgl. pag. 621). Kann man sich eines antiseptischen Verbandes nicht bedienen, so ist es viel besser, die Wunde ganz offen zu lassen (wie dies B a r t s c h e r und V e z i n und dann B u r o w allgemein empfahlen), als durch genau angelegte Nähte die Gefahren der Retention des dann alsbald faulenden W u n d secretes heraufzubeschwören 1 ). Durch Wahl einer zweckmässigen Methode, namentlich Bildung eines die Wunde deckenden (über dieselbe herabhängenden), sogen, vorderen Lappens, kann auch bei dieser „ o f f e n e n W u n d b e h a n d l u n g " erzielt werden, dass die mechanischen Verhältnisse der Heilung nicht hinderlich sind. Das Wundsecret wird zweckmässig in einem Näpfchen aufgefangen, in welchem eine starke Lösung von Carbolsäure sich befindet, so dass letztere nicht blos auf das ausgeflossene Secret, sondern (verdunstend) auch auf die Wunde selbst antiseptisch einwirkt. Bei Weitem die besten Resultate erzielt man a b e r , wenn man L i s t e r ' s a n t i s e p t i s c h e M e t h o d e streng durchführt. Alle anderen Arten des Verbandes und der Nachbehandlung von Amputationswunden, über deren relative Vorzüge früher, vielfach gestritten wurde, haben jetzt eigentlich nur noch historische Bedeutung; die Discussionen über den Vorzug der Heftpflasterstreifen vor den Nähten, über tiefgreifende starke und oberflächliche feine, zahlreiche oder spärliche Nähte, Serres-fines, hermetischen Verschluss, permanentes Wasserbad, Irrigation mit Wasser oder Begiessen mit Alkohol u. s. f. — gehören hierher. Nachdem der eigentliche Verband angelegt ist, muss dem ganzen Stumpfe noch eine weiche Unterlage gegeben werden. Watte ist hierzu ein sehr geeignetes Material. Legt man den Stumpf bei „offener Wundbehandlung" unmittelbar auf Watte, so wird diese schon durch geringe Mengen von Wundsecret angeklebt und stört dann beim Wechsel des Verbandes. Dies wird verhütet, indem man zwischen den Stumpf und die dicke Wattenschicht ein vorher mit Carbolsäure Lösung abgewaschenes Stück Staniol, dünn ausgewalzte Guttapercha oder Kautschuk einschaltet. Vgl. V e z i n ,

über Behandlung der Amputationsstümpfe.

No. 6 u. 7. — B a r t s c h e r ,

Mittheilungen,

Deutsche Klinik,

ibid. No. 51. —

Burow,

Ursache der häuf. Todesf. nach Ainput., ibid. 1 8 5 9 . No. 2 1 u. f. —

1856,

über die Derselbe,

über den nachtheiligen Elnfluss der Verbände bei Amput., ibid. 1 8 5 6 . No. 24.

—

K r ö n l e i n , die offene Wundbehandlung, nach Erfahrungen aus d e r Chirurg. Klinik zu Zürich, 1 8 7 2 (besonders werthvoll durch reiche Casuistik).

625

Amputationen.

Heilungsprocess.

Gelingt es, die antiseptische Methode streng durchzuführen, so heilen auch grössere Amputationswunden in der Kegel entweder per primam oder doch mit geringer, oberflächlicher Eiterung. Vor Einführung der antiseptischen Methode war dies eine Seltenheit. Die Ungleichartigkeit der in der Wunde mit einander in Berührung gebrachten Theile wurde als wesentlicher Grund für die Langsamkeit der Heilung angesehen; denn nicht blos untereinander sollen Haut und Muskeln verwachsen, sondern auch mit der von ihnen bedeckten Wundfläche des Knochens oder der Gelenkfläche. Dazu kommt noch, dass die Kreislaufs-Verhältnisse am Amputationsstumpf wesentlich verändert sind. Für die Blutbewegung in den Venen fehlt ein grosser Theil der r vis a tergo. In die kleineren Arterien aber strömt das Blut, gerade wie nach der Unterbindung eines Arterienstammes in der Continuität, mit grösserer Gewalt. Aus diesen Kreislaufs-Störungen erklärt sich ohne Schwierigkeit, weshalb in den ersten Tagen Oedem an dem Amputationsstumpfe (auch bei Anwendung der antiseptischen Methode) nicht selten auftritt und ein ganz normaler Ernährungszustand erst später zurückkehrt. Somit sind in der That die Verhältnisse des Amputationsstumpfes für die Entwickelung ausgedehnter Eiterung und Fäulniss, wenn man die „Fäulnisserreger" nicht ausschliessen kann, besonders günstig. In der Regel tritt denn auch, wenn die antiseptische Behandlung gar nicht eingeleitet wird oder erfolglos bleibt, innerhalb der ersten drei Tage eine, sich von der Schnittfläche aus mehr oder weniger weit aufwärts erstreckende Entzündung ein, die um so sicherer zur Eiterung führt, je mehr gleichzeitig durch die eben erwähnten Verhältnisse seröse Infiltration bedingt wird, je mehr fremde Körper und je mehr nekrotisirende Gewebe in der Wunde vorhanden sind. Am Häufigsten findet sich Eiterung in dem intermuskulären Bindegewebe, welches den Ligaturfäden zunächst liegt, und an der Schnittfläche des Knochens. Daher können die Ecken der Wunde oder die obere Hälfte derselben per primam heilen, während die Mitte oder der hintere Wundwinkel Wochen lang eitern. Auch die Muskeln werden in der Regel nicht blos an ihrer Schnittfläche von Entzündung ergriflen. Die Muskel-Entzündung hat fibröse Entartung und Schrumpfung zur Folge, durch welche das, Anfangs vielleicht sehr reichliche Fleischpolster völlig schwinden kann. Beschränkt sich die Entzündung auf die Schnittfläche, so vermindert sich das Volumen der Muskeln erst s p ä t e r durch fettige Degeneration, welcher sie, als r u h e n d e Muskeln, regelmässig verfallen. Die Bardeleben,

Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

40

626

Amputationen und Resectionen.

Entzündung des Knochenstumpfes führt im Allgemeinen zur Schrumpfung des Knochens durch Osteosclerose. Nach einer E x a r t i c u l a t i o n sieht man die allmälig kleiner werdenden Gelenkköpfe mit den Weichtheilen entweder direct oder durch Vermittelung einer Art von Schleimbeutel, gleichsam einer Andeutung der früheren Synovialkapsel, verwachsen. Die knorpeligen Ueberzüge der Gelenk-Enden werden, wenn keine erhebliche Eiterung eintritt, nicht in grösseren Stücken abgestossen, sondern zerfallen in der, bei den Krankheiten der Gelenke (Bd. II.) beschriebenen Weise, zu einem faserigen Gewebe, welches mit den benachbarten Weichtheilen unmittelbar verwachsen kann. Sehr selten und nur nach Exarticulation grosser Gelenke entsteht bei antiseptischer Behandlung Eiterung und dann auch Nekrose der Knorpel. Die Gelenkhöhlen werden nach der Exarticulation, ähnlich wie bei veralteten Verrenkungen, ausgefüllt. Nach A m p u t a t i o n in d e r C o n t i n u i t ä t rundet sich, wenn es auch nicht zur nekrotischen Abstossung kommt, der Knochenstumpf doch allmälig ab. Vom Periost aus entwickeln sich Osteophyten von oft höckriger oder zackiger Gestalt, die, wenn zwei Knochen neben einander durchsägt sind, dieselben durch unregelmässige Brücken zu verbinden pflegen*). Gewöhnlich verwächst der Knochenstumpf innig mit den benachbarten Weichtheilen; seltener findet sich zwischen ihm und der Narbe der letzteren eine Art von Schleimbeutel. — Die Gefäss-Enden verwachsen mit der übrigen Narbe. Nicht-resorbirbare Ligaturfäden lösen sich,je nach der Dicke des unterbundenen Gefässes, zum Theil auch je nach der Dicke des angewandten Fadens, früher oder später, jedoch selten v o r dem 8. und ebenso selten n a c h dem 30. Tage. Die Nerven-Enden verwachsen gleichfalls mit der Narbe und sind gewöhnlich in grösserer Ausdehnung zu kolbigen oder kugeligen Verdickungen angeschwollen (Narben-Neurome, Bd. I. pag. 458). Die Heilung der ganzen Wunde ist durchschnittlich in 6 Wochen vollendet, — wenn ein grösserer Theil per primam heilt, auch f r ü h e r ; jedoch bleibt der Stumpf noch lange Zeit empfindlich. Uebele

Zufälle.

Der Heilungsprocess kann mancherlei S t ö r u n g e n erfahren, und nach erfolgter Heilung können überdies krankhafte Zustände zurückbleiben. Erstere entwickeln sich oft zu einer lebensgefährlichen Höhe; letztere können den Stumpf völlig unbrauchbar machen. ' ) Genaue

Untersuchungen

amputirter

über

die

Vorgänge

an

den

Knochenstümpfen

G l i e d e r , durch welche die älteren Angaben theils bestätigt, theils

ergänzt werden, lieferte P. G u e t e r b o c k im Archiv f. klin. Chirurg. Bd. XV. p. 2 8 3 und Bd. XVII. p. 5 8 4 ff.

627

Amputationen.

Als i i b e l e Z u f ä l l e w ä h r e n d

der Heilung

der Wunde sind

alle diejenigen aufzuführen, die bei schweren Verletzungen Uberhaupt vorkommen.

Sie beziehen sich theils auf den Stumpf allein (Krämpfe

desselben, Nachblutung, heftige Entzündung, Brand), Störungen des Allgemeinbefindens:

theils sind es

heftiges Fieber (welches

keines-

wegs blos Entzündungsfieber ist, sondern häufig von vornherein als septisches Fieber mit adynamischem Charakter auftritt), Ohnmächten, anderweitige Erscheinungen der Blutleere, endlich die ganze Reihe von Störungen, die unter „Pyämie" (Bd. I.) zusammengefasst werden. Grosse S c h m e r z h a f t i g k e i t des Stumpfes unmittelbar nach der Operation und dann wieder im Beginne der Granulationsbildung (bevor die Eiterung in Gang gekommen) Behandlung stattfindet,

so

ist,

gewöhnlich,

wenn keine antiseptische

dass

man

früher

verleitet

wurde, sie als zum normalen Verlauf gehörig zu betrachten. K r ä m p f e des Stumpfes aeigen sich in zwei wesentlich verschiedenen Formen.

Am Häufigsten sind es Zuckungen, durch welche der

Stumpf in schwankende Bewegung versetzt oder wirklich hin und her geworfen wird;

seltner entsteht ein tonischer Krampf,

so dass der

Stumpf starr emporgehoben oder gegen die Unterlage angedrückt wird, je nach der Anordnung der vom Krampf befallenen Muskeln. In Betreff der N a c h b l u t u n g e n haben wir auf die „Krankheiten der Arterien" (Bd. II.) zu verweisen.

Zuweilen folgen sie unmittelbar

auf einen heftigen Krampfanfall. — Sehr selten sah man A n e u r y s m e n im Stumpf entstehen 1 ). Ein gewisser Grad von E n t z ü n d u n g

des Amputationsstumpfes

entwickelt sich beinah immer; tritt die Entzündung aber mit grosser Heftigkeit auf, namentlich mit Röthung und Schwellung des Stumpfes bis zu einer glänzenden Spannung der Haut, den

übrigen

Erscheinungen,

Erysipelas

und

lässt sich,

ausschliessen

(vgl.

nach Bd. II.

pag. 4 ff.), so kann man annehmen, dass es sich entweder um eine, weiterhin gewiss in Eiterung übergehende Phlegmone

(sogen. Eiter-

senkung) oder um beginnende Nekrose des Knochenstumpfes handele. Letztere kommt gewöhnlich erst längere Zeit nach der Amputation zu Stande;

meist wird der ringförmige Sequester

erst nach 6 — 8 Wo-

chen unter wiederholter Exacerbation der Entzündungs-Erscheinungen ausgestossen.

Zuweilen zerfällt er aber auch vorher schon in klei-

nere Stücke. — In Betreff der Osteomyelitis an Amputationsstumpfen vgl. Bd. II. pag. 5 5 4 ff. — B r a n d

am Amputationsstumpfe

beruht,

sofern er nicht epidemischen oder contagiösen Ursprungs ist (Hospital') E r i c h s e n

(1. c. pag. 2 3 )

nach Eiarticulation im

erwähnt

einen

Fall

von V a r i x

aneurysmaticus

Fussgelenk.

40»

628

Amputationen and Resectlonen.

brand), meist auf denselben Störungen des Kreislaufs, die wir als Ursachen des Brandes im Allgemeinen (Bd. 1.) kennen gelernt haben. So verhält es sich namentlich mit dem Brande an den Amputationssttlmpfen alter Säufer, bei ausgebreitetem Atherom, wenn wegen Gangraena senilis eine Amputation unternommen wurde u. dgl. m. Der Brand kann aber auch von der Ausführung der Operation abhängen, wenn dünne, lange, weit unterminirte Lappen oder ein allzuweit abgelöster, dünner Hautsaum zur Bedeckung der Wunde verwandt wurden. — Ueber das, nach schweren Verletzungen den Amputationsstumpf ergreifende „ s p o n t a n e E m p h y s e m " und seine Beziehung zum Brande vgl. Bd. I. pag. 319 u. f. Unter den n a c h t r ä g l i c h e n S t ö r u n g e n ist die k o n i s c h e G e s t a l t d e s S t u m p f e s zuweilen durch den Operateur verschuldet, indem er nicht Weichtheile genug erhalten hat. Häufiger hängt sie von Entzündung, Abscessbildung oder Gangrän der Weichtheile oder von Wucherung des Knochens ab (vgl. pag. 626). Wenn dann auch im Uebrigen die Heilung glücklich erfolgt, so bleibt doch auf der Sägefläche des Knochens ein hartnäckiges U l c u s p r o m i n e n s zurück, welches auch, nachdem ein Theil des Knochens nekrotisch abgestossen ist, weiter fortbesteht. Die N e u r a l g i e n , welche nach Amputationen oft Jahre lang zurückbleiben, schliessen sich an die eigentümlichen Schmerzen an, über welche die Amputirten während der ersten Wochen fast immer klagen. Nicht der Stumpf schmerzt, sondern die ganze fortgenommene Extremität wird schmerzhaft empfunden, oft besonders die letzten Enden der Extremität, die grosse Zehe u. dgl. Die Erregung der durchschnittenen Nerven in der Wunde bedingt die Empfindung, als würden alle die Theile, zu denen die in ihnen enthaltenen Primitivcylinder verliefen, schmerzhaft erregt. Diese Schmerzen kehren auch nach vollendeter Vernarbung, namentlich beim Witterungswechsel wieder und werden deshalb auch hier, wie in anderen Narben (vgl. Bd. I. pag. 4 0 7 ) , als „ K a l e n d e r " bezeichnet. Durch Druck auf die in der Narbe eingeheilten Nerven-Enden werden sie a u f s Lebhafteste erregt; zuweilen schmerzt blos ein bestimmter Körpertbeil, z. B. wiederum die grosse Zehe. Es lässt sich dann wohl annehmen, dass gerade die ihr ehemals zugehörigen Nervenfasern in der Narbe einem stärkeren Drucke ausgesetzt sind. In Fällen, wo solche Schmerzen besonders heftig und andauernd auftreten, muss eine ungünstige Lagerung der Nerven-Enden zwischen dem Knochen (vielleicht einem spitzigen Osteophyten) und der sich allmälig immer mehr verkürzenden Narbe der Weichtheile vermuthet

Amputationen.

629

werden. Zuweilen ergab sich die oben erwähnte Anschwellung des Nerven-Endes als Ursache der Schmerzen. Nachbehandlung.

Bei dem „Verbände" der Ämputationswunde musste auch schon auf die Nachbehandlung Rücksicht genommen werden. Im Uebrigen könnte man sehr kurz sagen: „die Nachbehandlung ist diejenige einer grossen Wunde mit Knochenverletzung"; aber dieselbe bedarf doch in mehrfacher Beziehung einer genaueren Erläuterung. So liegt namentlich die Eiterung der Amputationswunde, wie oben bereits gezeigt wurde, keineswegs in unserer Absicht, obgleich man früher aus Besorgniss vor den (in offener Wunde leichter zu bekämpfenden) Nachblutungen und auch neuerdings wieder, in dem Glauben, auf solche Weise der purulenten Infection sicherer zu entgehen, die Wunde von Anfang an mit Charpie ausgestopft hat. Die theoretische Begründung eines solchen Verfahrens ist keineswegs überzeugend, und die grosse Mehrzahl der Erfahrungen spricht zu Gunsten der jetzt wohl allgemein anerkannten Lehre, dass man die Amputationswunden, w o m ö g l i c h , oder doch so viel als möglich, p e r p r i m a m solle heilen lassen. Z w e c k m ä s s i g e V e r e i n i g u n g , Vermeidung eines ungleichmässigen oder zu starken Druckes, vollkommene Ruhe des Stumpfes und gute Ernährung des ganzen Körpers, bei Vermeidung aller VerdauungsStörungen und Aufregungen, sind hierzu unerlässlich. Die Nähte werden erst nach dem sechsten Tage entfernt, um durch die dabei vorzunehmende Bewegung des Stumpfes die Heilung nicht zu stören. Hat man auf die antiseptische Methode verzichtet und zur Vereinigung der Wunde Heftpflasterstreifen angelegt, so lässt man dieselben liegen, bis sie nicht mehr haften, was vor dem 5. Tage nicht zu erwarten ist. Das Wundsecret, auch der Eiter, kann zwischen ihnen abfliessen; es ist wohl möglich, mit ihrer Anwendung die „offene Wundbehandlung" zu combiniren. Die antiseptische Methode setzt die Naht voraus. Um für den Fall der Nachblutung gesichert zu sein, muss der Operirte von einem Gehülfen überwacht werden, der in der Handhabung des Tourniquets genau unterrichtet ist. Dasselbe muss namentlich während der ersten 24 Stunden in der Art angelegt sein, dass die Hauptarterie des amputirten Gliedes schnell und sicher durch dasselbe comprimirt werden k a n n , während der Kreislauf, bei ruhiger Lage des Tourniquets nicht gestört werden darf. Da auch zur Zeit der Lösung der (nicht-resorbirbaren) Unterbindungsfäden Nachblutung eintreten kann, muss die Ueberwachung des Operirten fortgesetzt wer-

630

Amputationen und

Resectionen.

den, bis alle Unterbindungsfäden entfernt sind.

Bei Anwendung von

Ligaturen aus resorbirbaren Darmsaiten und erfolgreicher Durchführung der antiseptischen Methode ist dies nicht nöthig. Macht sich auch die grosse Aufregung des Nervensystems nach der Amputation eines bedeutenderen Gliedes,

wenn

dieselbe in

der

Chloroformnarkose ausgeführt ist, viel weniger geltend, als sonst, so ist es doch zweckmässig, bald darauf dem Patienten eine angemessene Dosis Morphium oder Chloral zu

geben und dies bei

fortdauernden

Klagen über grosse Schmerzen wenigstens in den ersten Tagen jeden Abend zu wiederholen.

Alten Säufern

nach der Operation ein

reichliches Glas Branntwein und lasse dies

täglich wiederholen.

gebe

man

ausserdem bald

Bei antiseptischer Behandlung haben die Ampu-

tirten in der Regel schon nach wenigen Tagen gar keine Schmerzen. Früher n u r d e beim Verbände der Ampotationsstümpfe eine sogenannte E x p u l s i v b i n d e empfohlen, d. h. eine Binde, die, etwa eine Spanne von der Ampotationsstelle entfernt,

mit Cirkeltouren beginnt

und dann

bis nahe

an die Wunde

hinabsteigt.

Diese soll den Vortheil gewähren, dass die Haut gleichmassiger gegen das vordere Ende des Stumpfes hingeschoben

und die unmittelbare Berührung

der Haut

mit dem Heft-

pflaster vermieden würde, durch welche sonst erysipelatöse Entzündung zündung

des

ganzen

Stumpfes

erregt

werden

könnte.

oder gar Ent-

Die Heftpflasterstreifen

nämlich nicht auf die Haut, sondern auf die Expulsivbinde geklebt werden.

sollen

Abgesehen

davon, dass wir bei der antiseptischen Methode der Heftpflasterstreifen nicht bedürfen, liegen in der Wunde selbst erheblichere Veranlassungen für die Entzündung eines Amputationsstumpfes, als in der Reizung der Haut durch Heftpflaster. stalt des Stumpfes zu verhüten, gelingt, die Expulsivbinde gewiss nicht.

Die konische Ge-

wenn überhaupt Neigung dazu besteht, durch

Wo aber eine gleicbmässige Compression des Stumpfes

wünschenswerth ist, wie z. B. an dem, mit zahlreichen, nur durch lockeres Bindegewebe gefüllten

Muskelinterstitien

durchsetzten

Oberschenkel,

oder nach

Entleerung

phleg-

monöser Abscesse am Stumpf, da kann die Expulsivbinde wirklich von Nutzen sein.

Bei

dem antiseptischen Verbände ergiebt sich diese Compression von selbst.

Bei eintretender N a c h b l u t u n g muss vor Allem durch Anziehen des Tourniquets

einem

erheblichen Blutverluste vorgebeugt werden.

Dann wird die Wunde geöffnet,

das

mehrere kleine Arterien — aufgesucht

blutende Gefäss — oft sind es und womöglich unterbunden.

Lässt sich eine grössere Arterie in der Wunde durchaus nicht mehr unterbinden, so muss man sich zur Unterbindung in der Continuität entschliessen. —

Bei starker Blutung aus kleinen Gefässen nimmt man

freilich ungern — zum Liquor ferri sesquichlorati oder zum Glüh-

eisen seine Zuflucht.

(Vgl. Blutstillungsmittel, Bd. II.)

K r ä m p f e des Stumpfes beseitigt man durch Auflegen von Sandsäcken, Wirkung

welche,

ohne

der Muskeln

die Blutbewegung hindern.

zu stören,

Ausserdem

die

spastische

ist Chloralhydrat oder

Morphium, letzteres hypodermatisch applicirt, zu empfehlen.

Amputationen. G e g e n die E n t z ü n d u n g

631

des S t u m p f e s lässt sich n u r , w e n n die

Ursachen, auf denen sie beruht,

z. B. C o m p r e s s i o n ,

unzweckmässige

L a g e r u n g , Stagnation des W u n d s e c r e t s , vielleicht a u c h z u üppige E r n ä h r u n g des K r a n k e n (?), sich beseitigen lassen, — denes thun.

Der g a n z e antiphlogistische A p p a r a t ,

genommen hat,

namentlich

die

etwas

Entschie-

den m a n zu Hülfe

fortgesetzte A n w e n d u n g

der

Kälte,

leistet w e n i g , weil es sich in der R e g e l um eine P h l e g m o n e handelt, die

unaufhaltsam

in

Eiterung ihren A u s g a n g

nimmt.

Wie

bei

an-

deren P h l e g m o n e n , lindern a u c h hier zahlreiche B l u t e g e l die Schmerzen und

kürzen

vielleicht

hüte m a n s i c h , noch Blut

auch

den V e r l a u f

einem schon

der K r a n k h e i t

blutarmen Menschen

ab.

Jedoch

auf solche

Weise

z u e n t z i e h e n ; die Eiterung folgt doch, u n d findet der Eiter

nicht durch

die A m p u t a t i o n s w u n d e völlig freien A b f l u s s ,

weiter a u f w ä r t s an den

fluctuirenden

schnitte g e m a c h t w e r d e n .

so

müssen

Stellen möglichst frühzeitig Ein-

Ergiebt sich, dass ein Theil des K n o c h e n -

stumpfes nekrotisch w i r d , so kann, a b g e s e h e n v o n der Extraction

des

gelösten S e q u e s t e r s , die B e h a n d l u n g keine a n d e r e s e i n ,

der

als

bei

Phlegmone. F ü r die B e h a n d l u n g des der

Brandes

am

Amputationsstumpf

früher n a c h A m p u t a t i o n e n nur allzu häufig b e o b a c h t e t e n

und

Pyämie

gelten die allgemeinen Vorschriften (Bd. I.). Die P r o m i n e n z d e s K n o c h e n s t u m p f e s k a n n , w e n n sie durch Verjauchung besonderen leicht,

des S t u m p f e s

das Periost

zu schieben

und

ihn

d a d u r c h nicht Ist

Es

an d e m K n o c h e n dann

Schnitt a b e r m a l s a b z u s ä g e n ; wird

bedingt ist,

Behandlung werden.

dagegen

in

nicht Gegenstand

gelingt

w i e einen A e r m e l

grosser

einer

in s o l c h e n Fällen hoch

sehr

hinauf

E n t f e r n u n g v o n dem ersten

aber es nutzt nicht,

der letale

Ausgang

abgewandt.

unter

allmäliger

Zurückziehung

der

Weichtheile

Heilung mit P r o m i n e n z des K n o c h e n s eingetreten, so muss m a n n o c h einmal amputiren, w o b e i m a n am Besten thut, in der o b e n als

„Ver-

fahren v o n B e l l " b e s c h r i e b e n e n Weise die W e i c h t h e i l e rings u m K n o c h e n zu lösen u n d den K n o c h e n

dann

in

entsprechender

den Höhe

a b z u s ä g e n , o h n e dass E t w a s v o n den Weichtheilen w e g g e s c h n i t t e n werden braucht.

Ist die V e r n a r b u n g noch nicht g a n z v o l l e n d e t

die P r o m i n e n z nicht sehr e r h e b l i c h , sichtliche E r r e g u n g hülfe schaffen.

v o n Nekrose

Diese b e w i r k t e

so

noch

(Reamputation)

man

Dieffenbach

eines Elfenbeincylinders in die Markhöhle. Resection

kann

des h e r v o r r a g e n d e n

auch

zu und

durch

ab-

Knochens

Ab'

durch

Einsetzen

Die antiseptisch ausgeführte

des h e r v o r r a g e n d e n

Knochens

allen Umständen sicherer u n d schneller z u r Heilung.

führt

unter

632

Amputationen und Kesectionen.

E r s a t z für die a m p u t i r t e Künstliche

Extremität.

Glieder.

Der amputirte Theil einer Extremität kann durch plastische Operationen

niemals

ersetzt werden.

Wenn P i r o g o f f

seine

sinnreiche

Modification der Amputation im Fussgelenk als „plastische Verlängerung des Unterschenkels"

bezeichnet

hat,

so darf dies,

speciellen Beschreibung derselben zeigen werden,

wie wir bei der

nicht zu der An-

nahme verleiten, dass es sich dabei wirklich um einen „Wiederersatz" handele.

Wir sind nach allen Amputationen durchweg auf den m e c h a -

n i s c h e n Ersatz angewiesen. Glieder

Freilich kann der kunstreiche Bau

auch von dem geschicktesten

nachgeahmt werden,

und

namentlich

der

Mechanikus

nur sehr

die

Bewegungsorgane

activen

lassen sich so gut wie gar nicht ersetzen.

dürftig

Im Allgemeinen gelingt es

viel leichter, eine untere, als eine obere Extremität zu ergänzen.

Bei

ersterer handelt es sich wesentlich um eine feste Stütze; letztere dagegen kann nur durch einen solchen Apparat einigermaassen

ersetzt

werden, der die mannigfaltigen Bewegungen der Hand und der Finger nachahmt.

Dazu sind complicirte Einrichtungen erforderlich, die einen

sehr hohen Preis und eine relativ geringe Dauerhaftigkeit bedingen. Das künstliche Glied muss möglichst einfach, haft sein. hältnisse

leicht und

dauer-

Gewöhnlich sind leider in erster Linie die Vermögensverdes Amputirten

maassgebend.

Für

die

untere

kommt daher meist der S t e l z f u s s zur Anwendung;

für

Extremität die

obere

verzichtet man bei armen Leuten entweder auf Wiederersatz gänzlich, oder lässt, wenn sie „wenigstens an Sonn- und Festtagen"

nicht als

Verstümmelte erscheinen wollen (wie mir dies oft vorgekommen ist), einen Arm aus Pappe anfertigen,

der

mit Leder Uberzogen und an

den ein ausgestopfter Handschuh als Hand angesetzt wird. F ü r e i n z e l n e V e r r i c h t u n g e n hat man in neuester Zeit k ü n s t l i c h e

Hände

mit grosser Vollkommenheit hergestellt; namentlich Apparate zum Greifen etc., wie die von B e a u f o r t

(crochet-pince,

A. G r i p o u i l l e a u

1S67),

(Proihise du paume,

von M a t h i e u

ähnlich dem schon von B o n et 1 8 6 7 angegebenen bras

Zum Stelzfuss

kehren auch Diejenigen,

kostspieligen, k ü n s t l i c h e n

u. A.,

le bras artifkiel

besonders

agricole,

aber

Tours,

von

1870),

rustiqm.

welche sich mit einem

B e i n e versehen haben, oft zurück, wenn

sie grössere Märsche machen oder andere Anstrengungen unternehmen wollen, weil j e n e künstlichen Glieder ihnen auf die Dauer zu schwer sind.

Mit dem Stelzfuss

aber

lernen

die Meisten gewandt die ver-

schiedenartigsten Bewegungen (selbst Tanzen, ausführen. es

bei

Springen

und

Reiten)

Wir wollen deshalb die wesentlichen Momente, auf welche

der Construction

und Anfügung

eines Stelzfusses

ankommt,

633

Amputationen.

hervorheben, während wir die Beschreibung der complicirteren „künstlichen Extremitäten" Ubergehen, da sie ohne genaue Abbildungen zu keiner richtigen Einsicht führen würde 1 ). Der e i n f a c h e S t e l z f u s s besteht aus einem hinreichend starken hölzernen Stiel, an welchem eine Hiilse befestigt ist, die den Stumpf aufnehmen soll. Ist der Unterschenkel amputirt, so lässt man das Knie bis zum rechten Winkel beugen und befestigt die gepolsterte Hülse unterhalb des Knies, so dass ihre Seitentheile am Oberschenkel etwa 1 2 — 1 5 Centimeter emporsteigen und daselbst mit umgeschnallten Riemen befestigt werden. Der eigentliche Stumpf, an welchem sich die Narbe befindet, bleibt ganz unberührt. Ist die Amputation am Oberschenkel ausgeführt, so muss das Tuber ischii den wesentlichen Stützpunkt abgeben; der Amputirte muss auf dem Stelzfusse mit der entsprechenden Beckenhälfte gleichsam sitzen. Dieser einfache Stelzfuss gewährt zwar eine hinreichend sichere Stütze für den Rumpf, hat aber zwei empfindliche Uebelstände. Der erste besteht darin, dass bei jedem Auftreten der Stoss, welcher dem Stelzfuss bei der Berührung des Bodens ertheilt wird, mit voller Kraft sich bis zum Rumpfe fortsetzt und daselbst eine unangenehme Dröhnung bedingt. Diesem Uebelstände lässt sich dadurch abhelfen, dass man das untere Ende des Stiels mit einer dicken Lage Kautschuck bekleidet, oder zwischen dem Sohlenstück der Stelze und dem Stiel Kautschukpuffer einschaltet. Wird überdies das Sohlenstück nicht cylindrisch, sondern nach Art eines Wiegenlaufs gearbeitet und durch ein Charnier, dessen Bewegung Vorn und Hinten durch Kautschukpuffer gehemmt wird, mit dem Stiel verbunden, so vermag der Träger des Stelzfusses seine Sohle beim Gehen „abzuwickeln" und kann den „stampfenden Gang" und die „Dröhnung" ganz vermeiden. Auch durch Anbringen einer Spiralfeder im Stiel der Stelze lässt sich Abhülfe schaffen, wie dies auch an Krücken geschieht. Der Stiel muss dann aus zwei Stücken bestehen, deren unteres in eine den oberen Theil umfassende Metallhülse ausläuft, in welcher eine Spiralfeder steckt. Jedoch wird der Stelzfuss dadurch kostspieliger und weniger dauerhaft. Ueberdies hat die eingefügte Spiralfeder einen Nachtheil beim Gehen; im Moment des Auftretens wird sie zusammengedrückt, das ' ) Auf einzelne dieser A p p a r a t e w e r d e n wir bei den A m p u t a t i o n e n des U n t e r s c h e n k e l s zurückkommen. — Jahrbüchern

E i n e i n t e r e s s a n t e Debersicht lieferte M a r t i n i in

der g e s a m m t e n Medlcin 1 8 6 2 ,

Bd. 1 0 5 .

f a s s e n d s t e und vollständigste Darstellung v e r d a n k e n wir K a r p l n s k l , Werk

„Studien

zu verweisen ist.

über

künstliche

Glieder"

(Berlin,

Schmidt'«

pag. 1 0 5 — 1 3 6 .

1881)

hier ein

Die auf

um-

dessen

f ü r alle Mal

634

Amputationen s u n d

Resectlonen.

Fig. 105.

f F i g u r 1 0 5 u n d 1 0 6 liefern eine schematische Uebersicht verschiedener SchnittfShrungen bei Amputationen u. Exarticulationen. Fig. 105. a—b Amputation durch den Cirkelschnitt im unteren Dritttheil des Vorderarms; c — ¿ d e s g l e i c h e n in der Mitte desselben; 1, 2 , 3 Amputation mit zwei Lappen etwas h ö h e r ; e—f Cirkelschnitt u. 4, 5, 6 Lappenschnitt zur Exarticulation des Vordera r m s ; g—h sowie auch i—j Cirkelschnitt ; 7, 8, 9 Lappenschnitt in der Mitte des O b e r a r m s ; k — l höchstmögliche Amputation des Oberarms durch den Cirkelschnitt; dieselbe Incision kann auch f ü r die Exarticulatio humeri benutzt werden; 1 0 , I i i einfacher Lappenscbnitt f ü r h o h e Amputation des Arms, wobei die äussere Seite als zerstört vorausgesetzt wird. Fig. 1 0 6 . a — b Amputation oberhalb der Knöchel; o — ¿ i m u n t e r e n Dritthell des Unterschenkels; e—f am sogenannten Ort der W a h l ; e — 1 — h einfacher Lappenscbnitt aus der hinteren Seite der W a d e ; g — h höchstmögliche Amputation des Unterschenkels, wobei die Fibula schon exarticulirt werden m u s s ; i — j Cirkelschnitt f ü r die Exarticulatio g e n u ; h — l tiefe, m — n mittlere, o — p hohe Amputation des Oberschenkels; 3 , 4, 5 doppelter Lappenscbnitt; m — n — 6 Bildung zweier eckiger Lappen nach R a v a t o n ; 7, 9 einfacher vorderer Lappen zur Exarticulatio f e m o r i s ; 7, 8, 9 doppelter Lappen ( s e h r kurz) für dieselbe.

J l

635

Amputationen.

Bein also verkürzt, beim Vorschreiten wird sie entlastet, das Bein also länger, während, grade umgekehrt, beim Vorschreiten eine Verkürzung erwünscht wäre. Der zweite Uebelstand ist die Schwierigkeit der Drehbewegungen. Diese lassen sich wesentlich erleichtern, wenn man die eben angegebene Vorrichtung mit der Hülse benutzt und diese letztere an dem oberen Theile des Stiels so befestigt, dass Drehbewegungen zwischen beiden ausgeführt werden können, während das untere Ende unverrtickt auf dem Boden stehen bleibt. Mit den oben erwähnten Verbesserungen ausgestattet, ersetzt der Stelzfuss ( P a t e n t Thamm)

auch die vortrefflichsten „künstlichen Beine"

auch nur entfernt zu erreichen.

fast ganz,

ohne deren Preis

Dass man, wo die Mittel zu Gebote stehen, u m dem

Verstümmelten „künstliche Beine" zu liefern ( f ü r jedes Bein zwei, wegen der häufigen R e p a r a t u r e n ) , das Bessere dem Guten vorziehen wird, scheint mir selbstverständlich.

Auch die beste künstliche Extremität darf nicht eher angelegt werden, als bis die Narbe ihre volle Festigkeit erlangt hat, was selten vor Ablauf von drei Monaten der Fall ist. Vergleichende

B e u r t h e i l u n g der A m p u t a t i o n

und

Exarticulation.

Die Ausführung der Amputation in der Continuität macht überall selbst dem wenig geübten Operateur keine grossen Schwierigkeiten; die Exarticulation erheischt mehr Uebung und Geschicklichkeit. Dagegen lässt sich letztere schneller beenden, als die gleichnamige Amputation, was in's Gewicht fallen kann, wenn man weder Chloroform anwenden, noch auf eine sichere Compression des Arterienstammes rechnen kann. Die Exarticulation ist an eine bestimmte Stelle gebunden, während die Amputation in jeder beliebigen Höhe möglich ist, so dass man, falls sich während der Operation die Notwendigkeit ergiebt, ein grösseres Stück des Knochens zu beseitigen, ohne Schwierigkeit die Operationsstelle weiter aufwärts verschieben kann. Will man bei der Exarticulation beharren, so ist ein Wechsel des Ortes nur von Gelenk zu Gelenk möglich. Dagegen gewährt die Exarticulation allein die Möglichkeit, eine ganze Extremität zu entfernen. Nach einer Amputation ist die Wunde kleiner, einfacher, enthält eine relativ geringere, aber freilich verwundete Knochenfläche und verhältnissmässig wenig fibröses Gewebe. Nach einer Exarticulation bleibt eine buchtige, unebene Wunde mit einer grösseren Knochenfläche und reichlichem fibrösen Gewebe zurück. Eine solche Wunde lässt sich schwieriger vereinigen und gewährt weniger Aussicht auf Heilung per primam intentionem. Die Entzündung des Knochenmarkes und die Blutung aus der Knochenwunde bedingen Gefahren, welche

Amputationen und Resectionen.

636

der Amputation eigenthiimlich sind.

Bei der Exarticulation hingegen

folgen leichter ausgebreitete Entzündungen nach dem Verlaufe der Sehnen und Sehnenscheiden.

Tritt Eiterung nach der Exarticulation ein,

so

steht zu fürchten, dass die zurückgebliebenen Gelenkbänder und Gelenkknorpel absterben.

Dann liegt das knöcherne Gelenk-Ende bloss,

und leicht kann Caries

desselben

die Folge s e i n ' ) .

Pyäniie

scheint

minder häufig nach Exarticulationen als nach Amputationen beobachtet zu sein;

jedoch

begründet.

ist die Statistik

in dieser

Beziehung

nicht sicher

Da somit auf beiden Seiten ziemlich gleich grosse Uebel-

stände und Gefahren zu

liegen scheinen,

so

wird man keiner

der

beiden Operationen ausschliesslich den Vorzug geben dürfen, sondern, sofern

die Localität des Uebels Uberhaupt eine Wahl gestattet,

jenige bevorzugen, Wunde kann.

ein

durch welche ohne erhebliche Vergrösserung

möglichst

Ausnahmen

grosser Theil

von

dieder

der Extremität erhalten werden

dieser Regel werden

bei den einzelnen Ge-

lenken zur Sprache kommen.

Zweites

Capitel.

R e s e c t i o n e n . Durch die Amputation werden mit dem Knochen zugleich die an ihm

haftenden Weichtheile

Resection

beschränkt

verletzter

sich

von

dem

auf

übrigen

Körper

das A u s s c h n e i d e n

Knochenstucke.

Die

Schnitte

haben bei der Resection blos den Z w e c k ,

in

den

und zwar immer nur in stümmelt,

um das Leben zu

Leben zugleich halten.

Umfange.

erhalten;

Weichtheilen

mit dem Kno-

erkrankten Weichtheile

geringem

die oder

den Knochen zugängig zu

machen; nur in seltenen Fällen beabsichtigt man die chen zugleich oder consecutiv

getrennt; kranker

zu

entfernen,

Die Amputation

die Resection will

mit

verdem

auch ein mehr oder weniger brauchbares Glied er-

Sie gehört entschieden in

das Gebiet der

„conservirenden

Chirurgie" und bildet in vielen Beziehungen deren Glanzpunkt. Erst die neueste Zeit hat den

grossen Fortschritt gemacht,

die Stelle der verstümmelnden Amputation

die

an

erhaltende Resection

in allen den Fällen zu setzen, wo der beabsichtigte Zweck durch dieselbe überhaupt

erreicht werden

kann.

Andeutungen

der Resection

') Der Schutz der Knochenfläche durch den Gelenkknorpel ist offenbar ein Vorzug der Exarticulation. Daher können wir das A b s c h a b e n d e r G e l e n k k n o r p e l nach der Exarticulation nicht empfehlen.

637

Reseclionen.

finden sich allerdings schon in früheren Zeiten 1 ); jedoch beziehen sich selbst diejenigen Fälle, von denen aus der Mitte des vorigen Jahrhunderts berichtet wird, nach genaueren Untersuchungen, auf die Ausziehung von grossen Sequestern, und mit Sicherheit kann erst die von C h a r l e s W h i t e im Jahre 1768 ausgeführte Resection des Oberarmkopfes als die erste Operation der Art angesehen werden"). Sehr bald wurde die Operation dann, namentlich auf die Empfehlung von Park 3 ), auch an anderen Gelenken, sowie auch in der Continuität der Knochen ausgeführt. Zu Ende des vorigen Jahrhunderts machte sich besonders der ältere Moreau und etwas später dessen Sohn um die Ausbildung der Resectionen verdient*). Merkwürdiger Weise konnten weder ihre Bemühungen, noch die Erfolge von Ph. Roux die Aufmerksamkeit der damaligen Académie de chirurgie erregen; auch in England schien die Operation wieder in Vergessenheit zu gerathen, bis in neuester Zeit S y m e in'Edinburg und C r a m p t o n in Dublin sie zu allgemeinerer Geltung brachten. Am Meisten ist für ihre Ausbreitung und Verbesserung in neuester Zeit in Deutschland geschehen, namentlich durch J ä g e r 5 ) , Textor 6 ), Ried 7 ), B. v. L a n g e n b e c k " ) Stromeyer9), Esmarch. Die Resection ist eine Operation von bald geringer, bald grosser Schwierigkeit und Bedeutung, denn im weiteren Sinne gehört hierher einer Seits die Eröffnung der Sequestralkapsel, wie wir sie bei der Nekrose (Bd. II.) beschrieben haben, anderer Seits die Exstirpation des ganzen Oberkiefers oder des ganzen Schulterblatts. ') Wir sehen ganz ab

hier,

wo es sich um „Operationen

von der T r e p a n a t i o n ,

nelche in

an den Extremitäten", handelt,

der That auch

eine Resection ist,

und deren Erfindung in die ältesten Zeiten fällt (vgl. Bd. III. pag. 1 0 3 u. f.). 2

) Vgl. C h a r l e s W h i t e ,

Cases of surgery Vol. I. und R i c h t e r ' s Bibliothek Bd. I.

Heft 3. pag. 7 5 . 3

) H. P a r k , an account of a new method of treating diseases of the joints of the

4

) Vgl. G. F. M o r e a u ,

knee and elbow.

London,

lations affectées de carie. 5

) Michael

Jäger,

1783.

observations p r a t i q u e s ,

in

relatives à la resection des articu-

Paris, 1 8 0 3 .

Rust's

Handbuch

der Chirurgie,

Artikel

Decapitatio,

Bd. V. pag. 5 5 9 — 6 9 4 und Artikel E x c i s i o o s s i u m , Bd. VI. pag. 4 8 1 — 5 6 4 . 6

) Cajetan

Textor,

über Wiedererzeugung

Menschen;

nebst Uebersicht

sectionen.

Würzburg,

aller seit

der Knochen

nach Resectionen

beim

1 8 2 1 im Julius-Hospitale gemachten Re-

1842.

7

) F r a n z R i e d , die Resectionen mit besonderer Berücksichtigung der von M. J ä g e r

s

) Vgl. E s m a r c h ,

ausgeführten Operationen.

Nürnberg,

1847.

die Resectionen bei Schussvvunden.

sämmtliche Jahrgänge der „Deutschen Klinik"

Kiel, 1 8 5 1 , vgl. ferner fast

und das Archiv f. klin. Chirurgie,

besonders Bd. XVI. 9

) Vgl. E s m a r c h 1. c. und S t r o m e y e r ,

Maximen d. Kriegsheilkunst. Hannov. 1 8 5 5 .

638

Amputationen and Resectionen.

Wir haben uns in Betreff der speciellen Beschreibung hier nur mit den R e s e c t i o n e n a n d e n E x t r e m i t ä t e n zu beschäftigen, für deren Ausführung sich gewisse allgemeine Grundsätze aufstellen lassen. 1. Die S c h n i t t e i n d e n W e i c h t h e i l e n müssen so eingerichtet werden, dass die Absägung der zu entfernenden Knochenstucke bequem geschehen kann, dürfen aber anderer Seits nicht solche Theile treffen, die für die künftige Brauchbarkeit der Extremität von Bedeutung sind. Zu vermeiden sind also namentlich grössere Arterien und Venen, Nervenstämme und Sehnen. Zu schonen (und daher vorher abzulösen) ist aber auch, soweit als irgend möglich, das Periost und — bei allen Gelenkresectionen — der Zusammenhang des Periosts mit der Gelenkkapsel, da auf solche Weise nicht blos die Aussicht auf Wiederersatz des resecirten Knochenstücks erheblich gesteigert (meist überhaupt erst möglich gemacht), sondern auch die Gefahr der Operation entschieden vermindert wird. Immer sucht man der Wunde eine solche Lage zu geben, dass der Eiter frei abfliessen kann. 2. Die S c h n i t t e in d e n K n o c h e n müssen so geführt werden, dass alles Kranke oder Zerstörte dadurch entfernt wird. Sämmtliche Weichtheile müssen jedenfalls durch untergelegte oder eingeschobene Compressen, Riemen, Spatel oder dgl. vor jeder Insultation durch die Säge geschützt werden. 3. Die L a g e , w e l c h e m a n d e n nach der Resection z u r ü c k b l e i b e n d e n K n o c h e n - E n d e n g i e b t , muss verschieden sein, je nach dem man feste, knöcherne, oder bewegliche Verbindung derselben zu erzielen wünscht. Im ersteren Falle bringt man sie möglichst nahe an einander und behandelt die Wunde überhaupt ganz wie eine complicirte Fractur; anderen Falls muss durch Distraction und frühzeitige Bewegungen der knöchernen Verwachsung vorgebeugt werden. Die I n s t r u m e n t e , deren man zur Ausführung von Resectionen bedarf 1 ), sind: a) für die S c h n i t t e i n d e n W e i c h t h e i l e n : kurze, starke Messer, darunter auch solche mit abgestumpfter Spitze, um sicherer in der Tiefe schneiden zu können, und Schabeisen oder Hebel (Elevatoria) für das Ablösen des Periosts; b) f ü r d i e D u r c h s c h n e i d u n g d e r K n o c h e n : gewöhnliche (oder auch etwas kleinere) A m p u t a t i o n s - S ä g e n , die wegen ihrer Dauerhaftigkeit überall, wo sie überhaupt angewandt werden können, den Vorzug verdienen, ferner S t i c h s ä g e n (Messersägen), K e t t e n s ä g e n , *) Vgl. R i e d I . e . pag. 6 — 2 7 und die Dissertation v o n P e t r u s c h k y , articulorum extremltatis superioris, c. tab. II. Berolini, 1 8 5 1 .

De resectione

639

Resectionen.

seltener O s t e o t o m e , s c h n e i d e n d e K n o c h e n z a n g e n , auch M e i s s e l und H a m m e r .

Vgl. Bd. I. pag. 8 8 u. f.

Sicheres

Festhalten

der

zu

durchsägenden

Knochen

ist hier nicht minder wichtig, als bei den Amputationen. genügen dazu die Finger.

Nur selten

Man bedarf vielmehr starker H a k e n z a n -

g e n , mit denen man den zu entfernenden Knochentheil fasst 1 ); oder man kann auch,

namentlich

in ein Gelenk-Ende oder in die Mark-

höhle eines, bereits in seiner Continuität getrennten Knochens einen scharfen Haken oder einen starken T i r e f o n d einbohren. Sowohl zeigt

sich

in Betreff der Ausführung, ein grosser Unterschied

als in Betreff der Wirkung

zwischen den R e s e c t i o n e n

der

G e l e n k - E n d e n der Knochen und denjenigen, durch welche ein Stück aus

der

Continuität

eines

Knochens entfernt werden soll.

weiteren Sinne hat man auch die E x s t i r p a t i o n g a n z e r

Im

Knochen

(wie z. B. der Fingerglieder, des Unterkiefers, der Fibula) unter dem Namen R e s e c t i o o s s i u m t o t a l i s hierher gerechnet. Die R e s e c t i o n

in

der Continuität

zerfällt wieder

in zwei

nachdem das Ausschneiden eines Knochenstückes a u s

Unterarten, j e

d e r g a n z e n D i c k e eines Knochens geschieht, oder blos e i n T h e i l seiner Dicke

entfernt

unterbrochen wird.

und die Continuität somit nicht vollständig

Die Resectionen

aus

der

ganzen

Dicke

eines

Knochens sind wesentlich verschieden, je nachdem es sich um einen platten oder um einen Röhrenknochen handelt; im ersteren Falle sind sie der T r e p a n a t i o n ,

die

als Typus derselben betrachtet

werden

kann, mehr oder weniger ähnlich. Die R e s e c t i o n

in d e r C o n t i g u i t ä t ,

der Gelenk-Enden, — der

die

d. h. das Ausschneiden

Resectio articulorum,

gänzliche Entfernung eines Gelenkes,

sämmtlicher,

das

Gelenk

articuli totalis,

bildender

beabsichtigt entwe-

d. h.

Knochen-Enden

oder die Abtragung nur e i n e s

Resectio articuli partialis.

Die R e s e c t i o n

—

Resectio

Gelenk-Endes

—

Wird im letzteren Falle ein G e l e n k -

k o p f abgetragen, wie am Humerus oder am Femur, die Operation auch

die Wegnahme

so nennt man

Decapitatio. der G e l e n k - E o d e n

, R e s e c t i o n e n " schlechtweg s p r i c h t ;

sie hat

wird vorzüglich gemeint, wenn man von sich

vorzugsweise

bewährt,

während

die

Resectionen in der Continuität den erwarteten Dienst oft nicht geleistet haben.

Die I n d i c a t i o n e n

für

die Resection verhalten sich im Allge-

meinen analog den für die Amputation aufgestellten; ' ) Zangen von

B.

der

Art

sind,

nach

v. L a n g e n b e c k ,

Petruschky

I. c.

dem

von

Vorbilde

Fergusson

der

auch hier wird

Muzeux'schen

u. A.

angegeben

Hakenzange, worden.

Vgl.

640

Amputationen and Resectionen.

man immer die Gefahr der Operation gegen die Gefahr des durch dieselbe zu beseitigenden Uebels abwägen. Dass jene im Allgemeinen geringer ist, als bei Amputationen, werden wir sogleich näher nachweisen. Specieller lassen sich die Indicationen nur mit Berücksichtigung der verschiedenen Arten der Resection angeben. D i e E x s t i r p a t i o n e i n e s g a n z e n K n o c h e n s wird indicirt: o) durch organische Zerstörung desselben (Caries und Nekrose), sowie durch Neubildungen, welche an dem Knochen wurzeln, durch ihr weiteres Wachsthum das lieben gefährden und ohne Entfernung des Knochens nicht beseitigt werden können; b) durch Verletzungen, namentlich Zerschmetterungen und Zermalmungen (durch Maschinen oder Geschosse), seltener Luxationen, welche jedoch, wenn sie kurze Knochen betroffen haben, und entweder irreponibel oder in hohem Grade complicirt sind, die Exstirpation des Knochens auch nothwendig machen können. Nach dem allgemeinen Princip, so viel als möglich zu erhalten, wird man, wo die Wahl ist, der eigentlichen Resection vor der Exstirpation den Vorzug geben. Indicationen für die R e s e c t i o n in d e r C o n t i n u i t ä t werden viel seltener durch organische Erkrankungen gegeben. In wie fern diese Operation bei deformem Callus und bei Pseudarthrosen anzuwenden sei, wurde bereits bei den Knochenbrüchen (Bd. 11.) erläutert. Unter den Verletzungen werden complicirte Splitterbrüche in der Diaphyse der Röhrenknochen als Indication aufgeführt, sofern die Reposition sich nicht ausführen lässt oder doch die Retention nicht gelingt. Die Erfahrungen der neuesten Zeit 1 ) haben aber gelehrt, dass nach Absägung der, aus der Wunde hervorragenden oder hervorgeschobenen, zersplitterten Bruchstücke, sobald ein bedeutendes Stück aus der Länge des Knochens dadurch verloren geht, die Wiedervereinigung weder besser noch schneller erfolgt, als wenn man die Bruchstücke neben einander liegen lässt und die nekrotische Abstossung der vom Periost entblössten Stücke abwartet. Bei der Resection wird nothwendig mancher Theil des Knochens mit abgesägt, der noch lebensfähig war und von welchem aus eine, für die Consolidation wichtige Knochenneubildung sich entwickeln konnte. Die Resection in der Continuität wird daher auf solche Fälle zu beschränken sein, wo durch die Abtragung eines hervorragenden Knochenstücks die genauere Aneinanderfügung der Fragmente begünstigt und eine gefährliche Insultation der Weichtheile verhütet wird. Ganz im Gegensatze hierzu bieten schwere Verletzungen die häufigste Indication zur R e s e c t i o n d e r G e l e n k - E n d e n dar. Alle in ' ) Vgl. E s m a r c k ,

die Reeectionen nach S c b u s s n u n d e n , pag. 2 4 .

Resectionen.

641

das Gelenk eindringenden B r ü c h e derselben, w e l c h e d u r c h e i n e W u n d e b l o s s g e l e g t s i n d , — zumal mit Splitterung complicirte, — namentlich also die S c h u s s v e r l e t z u n g e n der Gelenke, gehören hierher, sofern einer Seits die Erweiterung der Wunde und Ausziehung der Splitter nicht schon dasselbe leistet wie die Resection, und anderer Seits nicht etwa durch sonstige Complicationen der Zweck der Resection vereitelt wird. Hieran schliessen sich die Fälle, in denen f r e m d e K ö r p e r , wie z. B. Kugeln und abgebrochene Lanzenspitzen, in einem Gelenk-Ende eingekeilt sitzen, da, selbst wenn deren Entfernung auf andere Weise gelingen sollte, meist eine lebensgefährliche Entzündung des Gelenk-Endes zu befürchten ist. Dies gilt namentlich für solche Fälle, in denen der Fremdkörper selbst septisch wirkt oder septische Stoffe mit sich fortgerissen hat, und die Herstellung des aseptischen Zustandes ohne Entfernung des verletzten Knochenstuckes nicht zu erreichen ist. Unter den V e r r e n k u n g e n indiciren die Resection: a) Luxationen, welche mit Austritt des verrenkten Gelenk-Endes durch eine Wunde complicirt §ind, wenn sie nicht so frühzeitig in Behandlung kommen, dass man durch antiseptische Ausspülung die Gefahr der Fäulniss ausschliessen kann, dass ferner der Gelenkknorpel noch nicht ausgetrocknet ist und die Reposition ohne allzu grosse Gewalt gelingt (vgl. Bd. 11. pag. 7 1 2 ) ; b) veraltete Luxationen, in denen die Brauchbarkeit des Gliedes durch die abnorme Stellung des Gelenkkopfs erheblich beeinträchtigt, oder durch Druck auf Nervenstämme oder grosse Gefässe das Leben gefährdet wird, sofern sich voraussehen lässt, dass diesen Uebelständen durch die Resection abgeholfen werden könne. Unter den o r g a n i s c h e n K r a n k h e i t e n d e r G e l e n k e sind die Ausgänge der Gelenk-Entzündung, namentlich Gelenk-Eiterung, Caries, Nekrose und Ankylose, freilich mit gewissen Beschränkungen, unter den Indicationen zur Resection aufzuführen (vgl. Bd. II. pag. 6 5 0 u. f.). Einer Seits ist es hierbei oft sehr schwierig, vorher zu wissen, ob man den beabsichtigten Zweck durch die Operation erreichen werde, anderer Seits lässt sich oft nicht mit Bestimmtheit sagen, ob der Verlauf nicht ohne die Operation ein ebenso günstiger gewesen wäre. In Betreff der Ankylose sind vor Allem die localen Verhältnisse maassgebend. Endlich indiciren P s e u d o p l a s m e n die Resection, wenn ihre Entfernung nicht ohne dieselbe und mit Hülfe derselben vollständig zu bewirken ist. Im k i n d l i c h e n A l t e r vermeidet man gern Resectionen der Gelenk-Enden, bei denen der Epiphysenknorpel mit entfernt wird, weil der Knochen dann erheblich im Wachsthum zurückbleibt. Gerade bei Kindern kann aber die Resection am Leichtesten durch Incision, B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aull.

IV.

41

Amputationen und Resectionen.

642

Ausschaben und Drainiren des Gelenkes unter antiseptischem Verbände ersetzt werden. Die N a c h b e h a n d l u n g nach Resectionen hat vor Allem für ruhige Lage des operirten Theils, für Abfluss des Wundsecrets und für Abhaltung aller äusseren Schädlichkeiten durch immobilisirende und antiseptische Verbände Sorge zu tragen. Die Diät muss, in Erwägung der zu erwartenden langen Heilungsdauer, von Anfang an möglichst nahrhaft sein. — Nach G e l e n k r e s e c t i o n e n muss man sich frühzeitig entscheiden, ob eine bewegliche Verbindung oder feste Verwachsung in dem gegebenen Falle erstrebt werden soll. Wird ersteres beabsichtigt, so ist schon durch den Verband darauf hinzuwirken, dass die Knochen sich nicht unmittelbar berühren (vgl. p. 6 3 8 ) ; ausserdem aber müssen, sobald die Wunde geheilt ist, passive, bald auch active Bewegungen (gymnastische Uebungen) vorgenommen und die Thätigkeit der das resecirte Gelenk bewegenden Muskeln durch elektrische Reizung wieder erweckt werden. Vergleichende

Beurtheilung der Amputation und

Resection.

Wenn bei der Amputation m i t d e r G r ö s s e d e s e n t f e r n t e n T h e i l s im Allgemeinen d i e G e f a h r des operativen Eingriffs w ä c h s t , so entbehrt die Resection ihrer Seits in dieser Richtung jeder Gefahr, da durch sie Uberhaupt nicht ein Theil der ganzen Extremität, sondern blos ein Theil des Skelets entfernt wird. Man vergleiche in dieser Beziehung nur die Resection des Schenkelkopfs mit der Exarticulation im Hüftgelenk. Von grosser Bedeutung ist hierbei der Umstand, dass durch die Amputation die Kreislaufsverhältnisse des ganzen Gliedes, je näher am Stamm desto mehr, gestört werden, während bei der Resection nur unbedeutende Gefässe eine Verletzung erleiden, und von einer irgend erheblichen Störung des Blutlaufs durch die Operation selbst garnicht die Rede sein kann. In Betreff der G r ö s s e d e r W u n d f l ä c h e hat die Resection keinen Vorzug vor der Amputation. Die Wundfläche, welche eine Resection liefert, ist in der Regel ebenso gross, wie diejenige einer Amputation an derselben Stelle, und die Aussicht auf schnelle Vereinigung ist nicht grösser; bei Resectionen in der Continuität liegen zwei Sägeflächen in der Wunde, nach der Resection eines Gelenk-Endes eine Sägefläche und ein, ganz wie bei der entsprechenden Exarticulation entblösstes Gelenk-Ende (Gelenkhöhle), oder, wenn beide GelenkEnden resecirt sind, gleichfalls zwei Sägeflächen. A priori sollte man meinen, dass durch diese Verdoppelung der Verletzung des Skelets bei Resectionen die Gefahr der Operation erheblich gesteigert würde.

643

Resectionen.

Die Erfahrung hat dies nicht bestätigt; unter sonst ganz gleichen Verhältnissen liefern selbst Resectionen mit zwei Sägeflächen weniger Todesfälle als die entsprechenden Amputationen. Wahrscheinlich beruht dies darauf, dass die Gefahr der durch die Amputation bedingten Kreislaufsstörung überwiegend gross ist. Nur in Betreff der H e i l u n g s f r i s t sprechen die Resultate zu Gunsten der Amputation. Resections-Wunden heilen, ceteris paribus, langsamer, — wegen der bedeutenderen Grösse der Verletzung. Durch die längere Dauer der Heilung werden die Kräfte stärker in Anspruch genommen, so dass sich wohl einsehen lässt, wie bei sehr heruntergekommenen Kranken die Resection nachträglich noch Gefahren zur Folge haben kann, die dem Amputirten nicht drohen. Die

Aussiebten

einer Verletzung wenn

eine

an

sind einem

viel

günstiger,

gesunden

langwierige Knochen-

oder

nenn

Menschen

die R e s e c t i o n ausgeführt

Gelenks-Krankheit,

K r ä f t e b e r e i t s s e h r a u f g e r i e b e n hat, zur Resection

als

welche

die

veranlasst.

In diesem Sinne sagt S t r o m e y e r (Maximen der Kriegsheilkunst. Abtb. I. pag. 2 9 1 ) , dass er beim Anblick eines jungen Mannes,

wegen

wird,

Hannover 1 8 5 5 .

dem T e x t o r die Re-

section des Ellenbogen-Gelenks, wegen einer compllcirten F'ractur und Luxation

gemacht

hatte, „damals ( 1 8 3 9 ) schon ahnte, dass das eigentliche Gebiet der Gelenkresectionen auf dem Schlachtfelde sein werde".

In Betreff der Z w e c k - E r f ü l l u n g kann von einem Vergleiche nur insofern die Rede sein, als es sich um Erkrankungen und Verletzungen der Knochen oder der Gelenke handelt, ohne wesentliche Betheiligung der Weichtheile. Gewiss giebt es auch auf diesem Gebiete Fälle genug, in denen die Resection unzureichend, eben deshalb aber auch garnicht indicirt ist. Die Frage kann also nur sein: „Vermag man in dem einzelnen Falle vorher zu erkennen, ob durch die Resection das Schadhafte sich werde entfernen lassen?" Hier muss vor Allem hervorgehoben werden, dass nichts den Wundarzt hindert, mit der Resection zu beginnen und mit der Amputation zu endigen, d. h., dass, sobald man die Ueberzeugung erlangt h a t , nur durch eine der beiden Operationen könne noch HUlfe geleistet werden, grosse Einschnitte bis auf den Knochen zur Sicherung der Diagnose durchaus zulässig sind, sofern man sie nur so einrichtet, dass von ihnen aus ebenso gut zur Resection als zur Amputation geschritten werden kann. Möglich bleibt dabei immer noch, dass man in der Tiefe des Gliedes eine allzu ausgebreitete Zerstörung findet, um von der einen oder der anderen dieser Operationen noch vollen Nutzen erwarten zu dürfen. Man hofft z. B. bei Eiterung im Hüftgelenk durch Resection des Gelenkkopfes das Uebel beseitigen zu können, und findet nach Eröffnung des Gelenkes eine so ausgedehnte Zerstörung der 41*

644

Amputationen and Resectionen.

Pfanne,

dass

die Erkrankung

des Femur als Nebensache

Aehnlich kann es sich bei Schuss-Verletzungen

Immerhin können durch die Resection die A u f g a b e n , Lösung sie überhaupt mit der Amputation

erscheint.

verhalten. bei

concurriren k a n n ,

deren ebenso

vollständig und mit mindestens nicht grösseren Gefahren gelöst werden. Zu ihren Gunsten fällt aber

in's G e w i c h t ,

Lebens nicht um den Preis

einer

dem P a t i e n t e n h a l t e n wird. Grad

Ganzen Hüft-,

mit dem L e b e n z u g l e i c h Oft erlangt

von Brauchbarkeit.

Extremität.

dass

das resecirte Dies

die Erhaltung

Verstümmelung

erkauft,

die

Glied

Extremität

sogar

des

sondern

einen

er-

hohen

gilt in vollem Maasse für die obere

An den unteren Extremitäten haben

weniger günstige Resultate

geliefert,

die Resectionen im

obgleich auch für

das

das Knie- und namentlich das Fussgelenk jetzt schon

grosse

Reihen von glücklichen und vollständigen Erfolgen vorliegen.

Bildet

sich nach der Resection von Gelenk-Enden an der oberen Extremität eine Pseudarthrose, so ist dies, wenn lenk entsteht,

nützlich.

An

dadurch nicht ein Schlotterge-

der unteren Extremität sind solche be-

wegliche Verbindungen oft unerwünscht; benden Muskeln

meist

nicht

mit

um die Extremität noch als Stütze

sie können von den umge-

hinreichender Kraft

fixirt

werden,

für den Rumpf dienen zu lassen.

Ueberdies bedingen Resectionen an den unteren Extremitäten bei Weitem grössere,

daher

auch langsamer

höheren Grad von Gefahr,

heilende Wunden

zumal Resectionen

und somit einen

an den oberen Extre-

mitäten auch noch den grossen Vortheil gewähren, dass der Operirte viel früher das Bett und das Krankenzimmer verlassen kann.

Jedoch

sind bei solchen Erörterungen

Iocalen

die

höchst verschiedenartigen

Verhältnisse der einzelnen Gelenke von so grosser sich allgemeine Aussprüche schwer

thun lassen.

putation und Resection gewählt werden,

Bedeutung,

dass

Soll zwischen Am-

so wird man im Hüftgelenk

gewiss lieber reseciren, weil die Operation viel weniger gefährlich ist, mag auch vielleicht die Brauchbarkeit der Extremität

später eine be-

schränkte sein; dagegen wird man, wenn die analoge Frage das Kniegelenk betrifft, eine schwere Wahl haben, weil, nach den bis jetzt vorliegenden Erfahrungen, sich nicht sicher entscheiden lässt, ob die Resection im Kniegelenk oder die Amputation des Oberschenkels gefährlicher sei.

Die Aussicht auf eine, w e n n

auch verkürzte,

doch

noch

brauchbare Extremität lässt die Resection allerdings auch hier in einem günstigeren Lichte erscheinen.

W i r werden auf diese Frage bei den

einzelnen Gelenken zurückkommen.

Sechsiinddreisslgste Abtheilung. K r a n k h e i t e n der Schulter. T o p o g r a p h i e . W i r begreifen unter dem Namen „ S c h u l t e r " das Schultergelenk, das Schulterblatt und das Schlüsselbein nebst den zu diesen gehörigen Weichtheilen. D a s S c h l ü s s e l b e i n liegt in seiner ganzen Ausdehnung oberflächlich, von der Haut nur durch den in die Fascia superficialis eingewebten Hautmuskel des Halses getrennt. Es verläuft schräg von Innen und Vorn nach Aussen und Hinten, bei herabhängendem Arme fast horizontal, ein wenig aufwärts. Seine Innere grössere Hälfte bildet eine Convexität nach Vorn, die äussere nach Hinten; erstere ist von prismatischer Gestalt, letztere breit und abgeflacht. Nach Oben entspringt von seinem inneren Dritttbeil der M. cleidomastoideus, von seinem äusseren Drltttheil der Trapezius ( C u c u l l a r i s ) ; abwärts, von seinen inneren zwei Dritttheilen der Pectoralis m a j o r , von dem äusseren der Deltoides. Das innere Ende articulirt m i t dem Brustbein, überragt aber dessen GelenkQäche namentlich nach Vorn und Oben. Beide Schlüsselbeine sind durch das elastische Ligamentum interclaviculare (episternale) aneinander, durch die Ligamenta sternoclavicularia an das Brustbein befestigt. Nahe seinem inneren Ende wird das Schlüsselbein durch das Ligamentum costoclavlculare an die erste Rippe geheftet. Das äussere Ende des Schlüsselbeins verbindet sich m i t dem Acromion und mit d e m Proc. coracoides. Acromion und Clavicula stossen m i t kleinen ovalen Flächen aneinander: die des ersteren sieht nach Innen und O b e n , die der letzteren in entgegengesetzter Richtung; zuweilen liegt zwischen ihnen ein Meniscus. Die Gelenkkapsel ist oben und hinten viel stärker als in ihrem übrigen Umfange. Von der Basis des Proc. coracoides steigen z u m äusseren Drittel der unteren Fläche des Schlüsselbeins zwei nach Aussen hin verschmelzende starke Bänder ( L i g g . trapezoideum und c o n o i d e u m ) aufwärts, zusammen als Ligamentum coracoclaviculare bezeichnet. D a s S c h u l t e r b l a t t ragt nur nach Hinten und Aussen deutlich hervor. Sein innerer Rand, Basis, so w i e sein unterer und oberer Winkel sind leicht zu erkennen. Sein vorderer Rand entspricht d e m hinteren Rand der Achselhöhle, sein oberer-innerer Rand liegt in einer L i n i e , die man sich von d e m Dornfortsatz des 7. Halswirbels zu der Insertion des vorderen Randes des Trapezius am Schlüsselbein gezogen denkt. Sein äusserer Winkel trägt den G e l e n k t b e i l f ü r die Verbindung m i t d e m Oberarm. Von seiner hinteren Fläche erhebt sich, schräg nach Aussen und Vorn aufsteigend, die Spina scapulae zum Acromion. Ueber ihr, in d e r kleinen Fossa supraspinata liegt der

646

K r a n k h e i t e n der

Schulter.

gleichnamige Muskel von e i n e r b e s o n d e r e n A p o n e u r o s e überzogen, dies noch durch F e t t und d u r c h den Trapezius getrennt. M. i n f r a s p i n a t u s Trapezius,

die Fossa i n f r a s p i n a t a a u s ,

gleichfalls von

weiter n a c h Aussen vom Deltoides ü b e r d e c k t ,

Latissimus dorsi

über

ihn

fortgeht

und

die

von d e r H a u t

über-

In ähnlicher Weise füllt der einem

kleinen Thell

des

wahrend von Unten h e r d e r

beiden Teretes

sich

an seinen ä u s s e r e n

Rand aDschliessen. In

der U m g e b u n g

Acromion,

minder

die eigentliche „ S c h u l t e r " im engeren Sinne sind liegt a u s s e r

dem

des

deutlich

Schultergelenks der

ragt

Proc. coracoides

vollkommen

abgerundet.

nur

eine

dünne

Deutlichsten

Zwischen

Aponeurose.

vorn

Uebrigens

Die Grenzen

diejenigen des Deltamuskels.

Panniculus

am

hervor.

der

Schultergegend

diesem

Von

das

erscheint

und der

ihm

bedeckt

Haut treten

hinten die verschmolzenen S e h n e n des L a t i s s i m u s dorsi und Teres m a j o r zum H u m e r u s , vorn

der Pectoralis m a j o r ,

durch

welchen

d e r Coracobrachialis

und

der

k u r z e Kopf

des Biceps verdeckt w e r d e n .

Nach E n t f e r n u n g aller g e n a n n t e n Muskeln sieht m a n das

Tuberculum

Aussen

majus

nach

hervorragen,

bedeckt

von

den

Insertionen

des

S u p r a s p i n a t u s , I n f r a s p i n a t u s , Teres m i n o r , n a c h Innen das T u b e r c u l u m m i n u s mit der Insertion

des S u b s c a p u l a r i s .

d e r Gelenkkapsel.

Die I n s e r t i o n e n

dieser

vier

Muskeln

verschmelzen

mit

Das Acromion, d e r P r o c e s s u s coracoides u n d das diese verbindende

L i g a m e n t u m c o r a c o a c r o m i a l e bilden o b e r h a l b des Schultergelenks ein s c h ü t z e n d e s Dach, welches hinten weiter hinabsteigt UDd sich zugleich weiter vom S c h u l t e r g e l e o k e n t f e r n t als vorn-, dasselbe ü b e r r a g t die kleine Gelenkböhle der S c a p u l a h a t eine Tiefe von 2 — 3 Ctm.

etwa u m 3 Ctm. und

O b e r h a l b dieses Daches sieht m a n zwischen dem Proc.

coracoides, dem Acromion und der Clavicula einen dreieckigen R a u m , d a s coracoclaviculare. Tuberculum direct

in

majus

und

Trigonum

Der u n t e r e U m f a n g der Gelenkkapsel liegt in dem Raum zwischen minus

gegen

das Periost des H u m e r u s

die Achselhöhle

fort.

hin

N a c h Vorn Ist

frei

und

setzt

der Zwischenraum

sich

der Gelenkkapsel u n d dem Coraco-Acromial-Dach durch Bindegewebe ausgefüllt. der

Wurzel

Gelenkkapsel

des

Proc.

coracoides e r s t r e c k t

eine A u s s t ü l p u n g derselben

sich

vom

vorderen

inneren

nach Innen (Bursa synovialis

welche zwischen S c a p u l a und Muse, s u b s c a p u l a r i s e i n d r i n g t ,

hier

zwischen Unter

Umfange

der

subscapularis),

von

l e t z t e r e m aber noch

sie

eine E n t f e r n u n g des

durch einen S c b l e i m b e u t e l g e t r e n n t wird. Die G e l e n k k a p s e l Gelenkkopfs

von

selbst

d e r GelenkQäche

ist

sehr

s c h l a f f , so

der S c a p u l a

um

befestigt sich S e i t e n s d e r Scapula

nach Oben hin

schmilzt sie

Knorpelring,

mit

dem

elastischen

dass

mehr

als 2 C t m .

a n deren H a l s e ,

der

zur

Vertiefung

gestattet.

der

Gelenkhöble

wesentlich beiträgt, eigentlich a u s der GelenkQäche erst eine G e l e n k h ö h l e m a c h t . dem oberen U m f a n g e dieses K n o r p e l s a u m s entspringt

Sie

im Uebrigen ver-

der lange Kopf des Biceps,

Von der

von da a b in Gestalt einer a n f a n g s p l a t t e n , d a n n rundlichen S e h n e d u r c h die Gelenkh ö h l e o b e r h a l b des vorderen Umfangs des C a p u t h u m e r l

zum S u l c u s

intertubercularis

hinabsteigt u n d von e i n e r A u s s t ü l p u n g d e r S y n o v i a l m e m b r a n überzogen wird.

Bei der

B e t r a c h t u n g der G e l e n k f l ä c h e n fällt das Mlssverhältniss zwischen dem O b e r a r m k o p f u n d der Gelenkhöhle d e r S c a p u l a a u f ; e r s t e r e r stellt einen halbkugelähnlichen Abschnitt eines R o t a t i o n s k ö r p e r s ( A e b y ) dar, n ä h r e n d letztere n u r wenige Millimeter tief ist und ein fast vertical gestelltes Oval bildet, dessen spitzer Tbeil a u f w ä r t s gerichtet ist.

Die

Oeffnung d e r G e l e n k b ö h l e siebt wesentlich n a c h Aussen, zugleich e t w a s nach Vorn und Oben.

Der O b e r a r m k o p f ist n u r ganz wenig von Vorn n a c h Hinten a b g e p l a t t e t , seine

Achse sieht nach I n n e n und Obeo,

zugleich

ein wenig nach Hinten.

Hängt der Arm

gerade a m Rumpf h e r a b , so b e r ü h r t n u r d e r u n t e r e Theil d e s Gelenkkopfes die Gelenk-

Missbildungen und Formfehler.

647

höhle der Scapala, und sein höchster Punkt ist 4 — 6 Million, vom obersten Thell der Gelenkhöhle entfernt. tomischer Hals

Die Grenze des Gelenkkopfes gegen die Tubercula

des O b e r a r m b e i n s

verdienende Furche nicht vorfindet.

genannt,

wird

ana-

obgleich sich eine, diesen Namen

C h i r u r g i s c h e r H a l s heisst mit eben so wenig

Recht eine unterhalb der Tubercula und oberhalb der Insertionen des Latisslmus dorsl und Pectoralis major gedachte Linie. Die Scbultergegend ist reich an G e f a s s e n bein treten A r t e r i a

und N e r v e n .

wärts) und oberflächlicher gelegen.

Noch tiefer als die Arterie, aber auch welter nach

Aussen liegen die Stämme des P l e x u s b r a c h l a l i s . Schlüsselbeins

Unter dem Schlüssel-

und V. a x i l l a r i s hervor; die Vene weiter nach Innen (median-

verläuft die A. t r a n s v e r s a

scapulae hinweg zur Obergrätengrube

Längs des hinteren Randes des

scapulae,

und demnächst

Spina scapulae zur Fossa infraspinata sich wendet. die vorhergehende aus der Subclavia entsprungen,

die dann

unter

dem

über die Incisura

concaven Rand

Die A. t r a n s v e r s a

colli,

der wie

läuft schräg durch die Regio supra-

clavlcularis nach Aussen und Hinten, theilt sich in einen auf- und einen absteigenden Ast (A. dorsalis scapulae), wärts

bis zum

welch letzterer unter dem Cucullaris und Rhomboides ab-

unteren Winkel

des Schulterblattes

verläuft.

Die A.

circumflexa

s c a p u l a e kommt aus der A. subscapularis, einem der stärksten Aeste der Axillaris, der sich am unteren Rande des Subscapularis in dorsalis theilt. Anastomosen

diese Arterie und die A. thoracico-

Diese drei Schulterblatts-Arterien

in Verbindung.

An der unteren

stehen

untereinander

durch

Grenze des Schultergelenks

weite

entspringt

aus dem Endstück der Axillaris die A. c i r c u m f l e x a h u m e r i a n t e r i o r , welche sich um den chirurgischen Hals des Oberarmbeins, und den Köpfen des Biceps,

an

bedeckt von Deltoldes, Coracobracbialis

der vorderen Fläche des Humerus

Hinten wendet und hauptsächlich dem Schultergelenk bicipltis

(intertubercularis)

humeri posterior

dorthin

gelangt.

Die

einer Seits und dem Oberarmbein nach Aussen

viel

stärkere

A.

der im Sulcus circumflexa

entspringt in gleicher Höhe mit dem oberen Rande

des Latissimus, geht sofort zwischen den Teretes Richtung

nach Aussen und

einen Ast glebt,

und Vorn

und

anderer Seits nach Hinten den chirurgischen

und

trieipitis

umkreist

Hals des Oberarmbeins,

von dem Deltoides, welchem sie wesentlich Zweige giebt. — Die V e n e n sich durchweg dem Laufe der Arterien an. —

der Cauda

dem Caput longum

Die L y m p h g e f ä s s e

in

der

bedeckt schliessen

dieser Gegend

gehen theils zu den Axillar-, thells zu den Halsdrüsen. — Die N e r v e n sind sämmtlich Aeste des Plexus brachialis.

Erstes Capitel. Missbildungen und Formfehler. Das äussere Ende des S c h l ü s s e l b e i n s und der ihm entsprechende Theil des Schulterblatts bieten häufig Varietäten der Form dar; man muss auf dieselben achten, um Verwechselungen mit Luxation und Fractur zu verhüten. Solche Deformitäten werden meist durch Periost-Auflagerungen (Osteophyten) bedingt und finden sich fast nur bei kräftigen Männern, die häufig schwere Lasten auf ihren Schultern getragen haben. Fast immer sind sie gleichmässig auf beiden Seiten entwickelt.

Krankheiten der Schulter.

648

Sehr selten fehlt von Geburt an das Schlüsselbein, wie z. B. P. N i e m e y e r

bei

einem (nach Rechts) scoliotischen Jünglinge (auf der linken Seite) mit gleichzeitigem Fehlen der Portio clavicularis des Pectoralis m a j o r beobachtete. deutsch. Naturforscher.

genitale Mangel b e i d e r Schlüsselbeine. störungen.

Tageblatt der 40. Vers,

Hannover, 1 8 6 5 , pag. 6 8 . — Noch seltener ist wohl der conDerselbe bedingt keine erheblichen Functions-

Vgl. K a p p e l e r im Archiv d. Heilk. 1 8 7 5 . pag. 2 6 5 ff.

Zu den D e f o r m i t ä t e n d e r S c h u l t e r rechnete man früher auch die sogenannte „hohe Schulter", deren Abhängigkeit von einer Verkrümmung der Wirbelsäule wir pag. 561 u. f. nachgewiesen haben. F e h l e r h a f t e S t e l l u n g e n d e r S c h u l t e r können aber auch unabhängig von Verkrümmungen der Wirbelsäule auftreten oder der letzteren vorhergehen. Abgesehen von den durch Verletzungen bedingten Dislocationen sind solche Veränderungen in der Stellung der Schulter aus einer fehlerhaften Thätigkeit der die Scapula bewegenden Muskeln zu erklären, namentlich also des S e r r a t u s a n t i c u s m a j o r , des T r a p e z i u s und der R h o m b o i d e i , von denen der erstere als Antagonist der übrigen betrachtet werden kann. Je nachdem nun dieser oder jener Muskel, bald nur auf einer, bald auf beiden Seiten, bald von Contractur, bald von Paralyse befallen ist, entstehen verschiedene Deviationen der Scapula. Besonders häufig sind Fälle von L ä h m u n g d e s S e r r a t u s a n t i c u s Vgl. M. E u l e n b u r g , pag. 4 0

und W. B u s c h ,

kl. Chirurg.,

major.

klin. Mittheil, aus dem Gebiete der Orthopädie etc. Beriio, 1 8 6 0 , Ceber die Function

Bd. IV. Heft 1 ( 1 8 6 3 ) .

des Serratus ant. m a j . , im Archiv f.

Die Unmöglichkeit,

den A r m ,

bei

ungestörter

Beweglichkeit des Scbultergelenks und kräftiger Function des Deltoi'des, über die Horizontale zu erheben, ist das auffälligste Symptom der Lähmung des Serratus ant. m a j . ; denn diese Erbebung wird W. B u s c h

hebt mit Recht

nur

von

ihm durch Drehung

des Schulterblatts

hervor, dass dieser Muskel auch schon

bewirkt.

im Beginne der

Erhebuog des Arms von Bedeutung ist, indem er das Schulterblatt im Verein mit seinen Antagonisten ffxirt, und dass er bei Bewegung des Arms nach Vorn, während der Pectoralis m a j o r den äusseren Winkel der Scapula nach Vorn zieht, das

Schulterblatt

an den Thorax angedrückt erhält und nach Aussen zieht.

Zweifelhaft ist die Deutung der als a n g e b o r n e V e r r e n k u n g e n beschriebenen Schlottergelenke der Schulter. Die „ a n g e b o r n e V e r r e n k u n g d e s O b e r a r m s " scheint ebenso oft auf einer, als auf beiden Seiten vorzukommen. Bei der anatomischen Untersuchung findet man alle zur Schulter gehörigen Knochen atrophisch, die Gelenkhöhle ausgefüllt oder doch höchst deform, die Gelenkknorpel ganz oder grösstentheils geschwunden, den Kopf des Humerus bald unter dem Processus coracoides, bald unter dem Acromion in der Fossa infraspinata. Je nach dem die Verrenkung complet oder incomplet ist, steht der Kopf bald in gär keiner Beziehung mehr zur Gelenkhöhle, bald theilweise in ihr. In ersterem

649

Missbildungen u n d Formfehler.

Falle wird er von einer neuen Gelenkhöhle umfasst. Der Gelenkkopf selbst ist deform, atrophisch, uneben, des Knorpel-Ueberzuges beraubt, je nach der Art der Verschiebung, bald hier, bald dort abgeplattet. Das Kapselband kann zwar gedehnt, jedoch unversehrt erscheinen. Während es seine normalen Insertionen behält, legt es sich, in Folge der Verschiebung, vor oder an die alte Gelenkhöhle. Ist es zur völligen Ausbildung einer neuen Gelenkhöhle gekommen, so inserirt auch das Kapselband in deren Umfange. Die Muskeln in der Umgebung des Gelenkes zeigen, je nach dem sie mehr oder weniger gespannt oder erschlafft und auf diese oder jene Weise ausser Thätigkeit gesetzt sind, die verschiedenen Grade der Contractur oder fettigen Entartung. Diejenigen Muskeln, welche Bewegungen zu ergänzen haben, deren Ausführung durch die Verrenkung unmöglich geworden ist (Trapezius, Serratus anticus major), findet man hypertrophisch. — Bei der Untersuchung am Lebenden fällt auf den ersten Blick die spitzige Hervorragung des Acromion, die Ginbiegung unter demselben und die Verminderung des Volumens der Schulter auf. Im Bereich des Pectoralis major und des Latissimus dorsi scheint das Volumen des Thorax vermindert zu sein, wegen der Atrophie dieser Muskeln. Auch der Oberarm ist abgemagert und sticht deshalb gegen den gewöhnlich normal gebliebenen Vorderarm auffallend ab (wie dies schon H i p p o k r a t e s beschrieben hat). Der Arm kann durch Muskelcontractur unbeweglich befestigt sein, meist aber hängt er schlotternd herab und ist wegen der Atrophie des Humerus, obgleich der Gelenkkopf gewöhnlich tiefer als im normalen Zustande steht, doch verkürzt. Besteht die Luxation auf beiden Seiten, so ist die Deformität auf der einen Seite oft viel erheblicher, als auf der anderen. Die ersten genauen Untersuchungen über a n g e b o r n e g e n verdanken wir S m i t h (Dublin Medical J o u r n a l , tures of the joints, 1 8 4 7 ) .

Schulter-Verrenkun-

1 8 3 9 , und Treatise of the frac-

Nächst ihm haben sich namentlich J . G u e r i n

1 8 4 1 ) , N e l a t o D (Elemens de Pathologie chirurg. T. II. pag. 5 1 4 ) und

(Gaz. med.

Cruveilhier

( A n a t . pathol. T. I. pag. 4 9 5 ) mit denselben beschäftigt.

Die Beobachtungen solcher Verrenkungen, namentlich an fötalen Skeleten, sind noch immer nicht zahlreich und genau genug. Meist handelt es sich um Beobachtungen an Erwachsenen, und nur die Aussage der Kranken selbst oder ihrer Angehörigen begründete die Annahme einer ursprünglichen Missbildung. Es bleibt somit die Annahme zulässig und sogar wahrscheinlich, dass es sich in vielen der als „angeborene Verrenkung" aufgeführten Fälle von S c h l o t t e r g e l e n k d e r S c h u l t e r theils um die Folgen von Verletzungen, welche bei der Geburt entstanden, namentlich E p i p h y s e n l ö s u n g e n , theils

650

Krankheiten der Schulter.

um s p i n a l e L ä h m u n g gehandelt hat. Vgl. Bd. II. pag. 392ff. und pag. 924. — Diese Auffassung gewinnt um so mehr an Wahrscheinlichkeit, als bei den mit voller Sicherheit als congenital erwiesenen Verrenkungen des Femur Lähmungen der zugehörigen Muskeln niemals vorkommen, welche hier als fast constant beschrieben werden. Durch hydropischen Erguss im Schultergelenke kann der Gelenkkopf abwärts gedrängt werden; nach cariöser Zerstörung des Gelenkrandes und des Gelenkkopfes kommt auch wirkliche Ausrenkung vor; beides ist indess sehr selten. (Vgl. Gap. III.) Die R é d u c t i o n veralteter Oberarm-Verrenkungen ist noch nach zwei Jahren gelungen; häufiger noch hat man durch Resection des Oberarmkopfes die Beschwerden zu beseitigen und die Brauchbarkeit des Arms zu erhöhen vermocht. Obgleich bei der „ a n g e b o r n e n V e r r e n k u n g " die Dislocation und die davon abhängige Deformität sich ähnlich verhalten, sind die Schwierigkeiten der Réduction doch aus den Bd. II. pag. 718 angegebenen Gründen hier viel grösser. In einzelnen Fällen ist die Einrenkung gelungen, freilich durch Bemühungen, die von Seiten des Kranken ebenso viel Ausdauer erfordern, als von Seiten des Arztes, und die schliesslich doch ohne Vortheil für den Kranken bleiben, wenn unheilbare Veränderungen in den Muskeln, wie wir sie oben als die Regel angeführt haben, eingetreten sind. Einer der glücklichsten Fälle der Art ist die Einrenkung einer angebornen L u x a t i o subacromialis

bei einem sechzehnjährigen Mädchen durch G a i l l a r d

(Mémoires de

l'Académie de med., 1 8 4 t , pag. 7 9 3 u. flg.).

Zweites Capitel.

Verletzungen. Die Verletzungen des Skelets der Schulter sind im II. Bande beschrieben. Vgl. F r a c t u r a c l a v i c u l a e , F r a c t u r a s c a p u l a e , F r a c t u r a colli h u m e r i , Luxatio claviculae, Luxatio s c a p u l a e , L u x a t i o h u m e r i . Hier haben wir es wesentlich mit den V e r l e t z u n g e n d e r W e i c h t h e i l e zu t h u n , bei denen freilich auf die Knochenverletzungen wieder Rücksicht zu nehmen ist. Die grossartigsten Verletzungen an der Schulter sind die durch gewaltsames A b r e i s s e n entstandenen, wie sie durch Maschinenräder, die den Arm gefasst haben, zuweilen auch durch das in jeder Beziehung ungerechtfertigte, gewaltsame Ziehen an dem in partu prolabirten Arme veranlasst werden. Die Blutung kann hierbei, wie bei anderen

Verletzungen.

651

Z e r r e i s s u n g e n , höchst unbedeutend sein.

Je n a c h der grösseren o d e r

geringeren Schnelligkeit,

mit

der

die A b l ö s u n g

erfolgte,

und

d a v o n wesentlich abhängigen Grade der Reinheit der W u n d e , die Heilung schneller oder langsamer z u

Stande.

Bei W e i t e m häufiger sind Q u e t s c h u n g e n namentlich deren äusseren U m f a n g treffen des Deltoides

(vielleicht

toides versorgt wird)

und

durch Q u e t s c h u n g

verlaufenden Nervus axillaris,

von

zur F o l g e

dem

dem

kommt

der

Schulter,

nicht selten am

Knochen

der g r ö s s e r e Theil

des Del-

haben.

des

dicht

die

Paralyse

Quetschungen

k ö n n e n mit V e r r e n k u n g e n im Schultergelenk

oder

im

der S c h u l t e r Acromio-Clavi-

cular-Gelenk v e r w e c h s e l t w e r d e n ; häufiger wird leider eine V e r r e n k u n g f ü r eine Q u e t s c h u n g gehalten.

A u c h eine Fractur des A c r o m i o n , der

P a r s acromialis claviculae, des Collum humeri oder des Collum s c a p u l a e k ö n n t e bei u n g e n a u e r U n t e r s u c h u n g als „ b l o s s e " Q u e t s c h u n g erscheinen. A u f die A u s s a g e n

der K r a n k e n Uber die E n t s t e h u n g

der

Verletzung

ist in solchen Fällen kein G e w i c h t zu l e g e n ; die G e s c h w u l s t u n d die Sugillationen liefern daher z u r R e g e l , nehmen,

auch

als bis man

suchung

(nöthigenfalls

zeugung

gewonnen

tion

keine Entscheidung.

Man m a c h e

es

n i e m a l s eher eine b l o s s e Q u e t s c h u n g durch in

die g e n a u e s t e

der

hat,

objective

Chloroform-Narkose)

dass

weder

Fractur

sich

anzuUnter-

die

Ueber-

noch

Luxa-

besteht. Unter den p e n e t r i r e n d e n

sind die S c h u s s w u n d e n alle K u g e l n ,

welche

Wunden

in der Richtung

dringen, öffnen dasselbe wirklich. coides,

d u r c h das A c r o m i o n

halten w e r d e n .

des

Schultergelenks

die häufigsten u n d die wichtigsten. gegen

Nicht

das Schultergelenk

ein-

Sie können durch den P r o c . c o r a -

oder

durch

die übrige S c a p u l a

Verletzungen der Scapula durch K u g e l n

aufge-

haben

aber

w e g e n der oft nachfolgenden E n t z ü n d u n g und Eiterung d e r u m g e b e n d e n (zumal d e r zwischen ihr und dem T h o r a x gelegenen) Weichtheile keine

g e r i n g e Bedeutung.

handlung,

Sie

erheischen

eine sehr s o r g f ä l t i g e

namentlich Dilatation der W u n d e ,

und A n l e g u n g von G e g e n - O e f f n u n g e n . — kapsel

geöffnet,

so

sind

nicht

unversehrt.

oder,

s o f e r n die K u g e l mit grösster

In

meist

der R e g e l

auch

Entfernung

Hat eine K u g e l die G e l e n k -

die k n ö c h e r n e n

handelt

es sich

Gelenk-Enden

um

Geschwindigkeit

Zersplitterung einwirkte,

F u r c h u n g oder D u r c h b o h r u n g des o b e r e n Endes des Humerus. beschränkt

Be-

der Splitter

sich die Splitterung auf den G e l e n k k o p f ,

um Bald

bald sind a u c h

die T u b e r c u l a oder die G e l e n k f l ä c h e d e r Scapula (selten w e g e n

ihrer

g e r i n g e n Grösse und gedeckten L a g e ) zersplittert. Die D i a g n o s e

der Verletzungen

des S c h u l t e r g e l e n k s d u r c h

Ge-

652

Krankheiten der Schulter.

wehrkugeln ist, wie bereits E s m a r c h 1 ) und S t r o m e y e r * ) angaben, oft ausserordentlich schwierig. Ist die Kugel durch den Deltoides gegangen, so wird dessen (durch die bald eintretende Geschwulst vermehrte) Dicke bei der Untersuchung hinderlich. Ist sie von der Achselhöhle her eingedrungen, so kann man den Gelenkkopf leicht erreichen, sobald man nur den Arm gehörig erhebt; aber dies wird aus Besorgniss vor Erregung neuer Blutung oft unterlassen. Führt man auch den Finger bis auf den Gelenkkopf ein, so entdeckt man doch nicht immer gerade die gesplitterte Stelle, was freilich in therapeutischer Beziehung (wie wir sogleich sehen werden) gleichgültig ist. Die Kugel kann auch von Hinten durch die Scapula in das Gelenk eindringen und den Oberarmkopf zersprengen. Auf die gewöhnlichen Symptome einer Gelenkwunde kann man sich bei Schusswunden des Schultergelenks nicht verlassen; der Schmerz kann unbedeutend sein und das Ausfliessen der Synovia ganz fehlen. Man muss also doppelt sorgfältig untersuchen, und zwar, wo möglich, in derjenigen Stellung, in welcher die Verletzung geschah. Sind die g r o s s e n G e f ä s s - S t ä m m e der Achselhöhle oder auch nur die Arterie, m i t d e m G e l e n k e z u g l e i c h verletzt, so erfolgt der Tod durch Verblutung häufig, ehe noch Hülfe geleistet wird. Kommt der Arzt frühzeitig genug hinzu, so muss die Subclavia comprimirt und sofort zur Exarticulatio humeri geschritten werden. Durch die Z e r s p l i t t e r u n g d e s G e l e n k k o p f s a l l e i n , mag sie auch viele Centimeter weit abwärts reichen, wird die Exarticulation n i c h t indicirt. Ebenso wenig aber darf man solche Fälle sich selbst überlassen; vielmehr ist bei allen Schussverletzungen des Schultergelenks, sofern sie nicht ganz ausnahmsweise die Knochen unversehrt gelassen haben und sofern anderer Seits die grossen Gefässe unberührt geblieben sind, die R e s e c t i o n auszuführen, die gerade unter solchen Verhältnissen die vorzüglichsten Resultate liefert. Glücklicher Weise erzielt man durch eine verspätete Resection, zumal bei antiseptischer Behandlung, noch ebenso günstige Resultate, wie durch die frühzeitig ausgeführte. Man wird daher auch dann noch reseciren müssen, wenn die Diagnose erst spät aufgeklärt wird*). P e n e t r i r e n d e S t i c h w u n d e n haben, wenn sie rein sind, nicht die grossen Gefahren, die man ihnen früher zuschrieb. Die Punction des Schultergelenks mit dem Troicart oder einem schmalen ' ) E s m a r c h , Resectionen bei Schusswunden, pag. 3 9 u. f. 2

) S t r o m e j e r , Maximen der Kriegsheilkunst, pag. 6 9 1 u . f.

3

) Vgl. ausser den oben angeführten Autoren, namentlich B. v o n L a n g e o b e c k Archiv f. klin. Chirurgie, Bd. XVI, pag. 3 6 8 u. f.

im

653

Entzündungen.

Messer ist, wenn der Zutritt der Luft ausgeschlossen oder antiseptischer Schutz angewandt wird, keine gefährliche Operation. Wirkt aber das verletzende Instrument (wie gewöhnlich) mehr quetschend, und lässt sich Eiterung im Stichcanale nicht ausschliessen, so entsteht eine heftige Gelenk-Entzündung. Ergiebt die Untersuchung, dass das verletzende Instrument (Lanzenspitze, Bayonnet u. dgl.) in den Gelenkkopf eingedrungen oder gar in ihm abgebrochen ist, so muss resecirt werden, da die zu der Gelenk-Entziindung hinzutretende KnochenEiterung auch im günstigsten Falle kein besseres Resultat erwarten lässt, als die Resection, und leicht üblere Folgen haben könnte. S c h n i t t - u n d H i e b w u n d e n beschränken sich meist auf die Weichtheile; jedoch ist eine in das Schultergelenk eindringende Hiebwunde ohne Knochen-Verletzung sehr selten. Ist der Gelenkkopf verletzt, so giebt abermals die Resection die günstigsten Aussichten. Hat der Hieb mit dem Gelenke zugleich die grossen Gefässstämme geöffnet, so ist selbst bei schleuniger Hülfe kaum mehr Aussicht auf Erhaltung des Arms als bei den oben erläuterten Schussverletzungen. Grossartige

Hiebwunden

des

Schultergelenks,

welche

g r o s s e n Nerven und G e f ä s s e die E r h a l t u n g de9 A r m s ,

wegen U n v e r s e h r t h e i t

der

n a c h A u 9 z i e h u n g des d u r c h

den

S ä b e l h i e b ganz a b g e t r e n n t e n ,

a l s o d u r c h die Verletzung

gestatteten, erwähnt L a r r e y ,

M é m o i r e s d e c h i r . m i l i t . T. III. pag. 2 8 .

bereits resecirten

Gelenkkopfs

Drittes Capitel.

E n t z ü n d u n g e n . E n t z ü n d u n g e n i n d e n ä u s s e r e n W e i c h t h e i l e n der Schultergegend (mit Ausschluss der Achselhöhle) sind so selten, dass man mit der Annahme derselben gar nicht schwierig genug sein kann und stets den Verdacht hegen muss, hinter der scheinbar oberflächlichen Entzündung stecke eine Erkrankung des Gelenks oder der Knochen. Dies gilt namentlich auch für A b s c e s s e dieser Gegend. E n t z ü n d u n g e n d e s S c h u l t e r g e l e n k s sind, abgesehen von den traumatischen (wie sie auch nach Luxationen beobachtet werden), seltener, als Entzündungen anderer grosser Gelenke. Am Häufigsten treten sie noch in Form des „Gelenk-Rheumatismus" auf. Die bei der allgemeinen Beschreibung der Gelenk-Entzündungen (Bd. II.) angegebenen Symptome treten am Scbultergelenk sehr charakteristisch hervor. — Selten findet sich Hydarthros. Auch die d e s t r u i r e n d e ( f u n g ö s e , t u b e r c u l o s e ) E n t z ü n d u n g m i t schliesslichem A u s g a n g in C a r i e s ( O m a r t h r o c a c e )

654

Krankheiten der Schalter.

ist im Schultergelenk keine häufige Krankheit. Ob sie stets auf einer Dyskrasie beruhe, ist hier, wie anderwärts, zweifelhaft; jedoch ist dieser ätiologische Zusammenhang relativ häufig. Quetschungen, Verstauchungen, Zerrungen des Arms werden als Gelegenheits-Ursachen aufgeführt. Im Beginne der Krankheit beobachtet man eine auffallend schnelle Ermüdung bei Bewegungen der oberen Extremität; dann stellt sich auch Schmerz in der Schulter und gleichzeitig im Ellenbogengelenk ein, aber nur an ersterer Stelle wird er durch Druck gesteigert. Weiterhin lässt sich Anschwellung des Gelenkes, namentlich im Bereich der Achselhöhle nachweisen. Der Gelenkkopf wird nach Unten verdrängt, die Extremität erscheint daher etwas verlängert, der Deltoides abgeflacht und gespannt, und der Ellenbogen kann nicht vollständig an den Rumpf gebracht werden. Tritt cariöse Zerstörung des Gelenkrandes oder des Oberarmkopfes oder endlich gar Durchbruch der Kapsel ein, so verschiebt sich der Gelenkkopf allmälig nach Innen und Vorn, so dass der Arm dieselbe Stellung wie bei einer Luxatio subcoracoidea annimmt, ohne dass es deshalb wirklich zu einer Ausrenkung gekommen zu sein brauchte. Allerdings kann letztere, namentlich nach Zerstörung der Kapsel eintreten, aber die Präparate, an denen man die Luxation zu erweisen gesucht hat ( L o b s t e i n ) , lassen auch die Deutung zu, dass bloss eine Verschiebung des Gelenkkopfes wegen des an der Gelenkfläche der Scapula eingetretenen Substanzverlustes stattgefunden habe, ohne dass er die Gelenk-Kapsel verlassen hat. Jedenfalls ist aber weder Verrenkung noch Verschiebung das Wesentliche bei dem Process, sondern Zerstörung des Knochens und Eiterung. Daher kommt es auch schliesslich immer zur Abscessbildung in der Umgebung des Gelenks, bald in der Achselhöhle, bald zwischen dem M. subscapularis und dem Schulterblatt, durch Vermittelung der unter der Sehne des ersteren liegenden Ausstülpung der Gelenkkapsel, bald durch den Fortsatz der Synovialmembran, welcher den langen Kopf des Biceps begleitet, bald endlich auch an der hinteren Seite des Schulterblatts. Die Durchbruchstelle richtet sich wohl wesentlich nach dem ursprünglichen oder vorzüglichen Sitze der Erkrankung. Werden die auf den angedeuteten Wegen weiter fortschreitenden Senkungsabscesse sich selbst überlassen, so können sie am Oberarm, an der hinteren Seite der Scapula oder an der Thoraxwand eine erhebliche Ausdehnung erlangen, im letzteren Falle sogar zu secundärer Rippen-Caries und zum Durchbruch in die Brusthöhle Anlass geben. Ueberdies bestehen alle die Gefahren grosser Gelenk-Eiterungen. In Betreff der B e h a n d l u n g aller dieser entzündlichen Processe

655

Entzündungen.

im Schultergelenk ist auf die allgemeine Therapie der Gelenk-Entzündung (Bd. II. pag. 646 u. f.) zu verweisen. Für die p e r m a n e n t e

E x t e n s i o n (Distractioo) hat G u s s e n b a u e r

(Wiener

med. Wocbenschr. 1 8 7 4 , Mo. 3 ) einen Apparat, nach dem Vorbilde der T a y I o r'sehen Maschine (vgl. Abth. XLI. Cap. 2 ) construirt. liegt

nicht

Schultern,

in

der

Achselhöhle,

auf denen

welche

zu diesem Behuf

Der Stützpunkt für die Contraextension

keinen

Druck

erträgt,

eine den Nacken

sondern

auf

den

bogenförmig umfassende

Schiene, von der Gestalt der zum Tragen von 2 Eimern u. dgl. benutzten „ H ü l f e " , mittelst abwärts verlaufender Heftpflasterstreifen am Rumpfe befestigt wird.

Muss man aus dem Verlaufe der Krankheit auf cariöse Zerstörung im Gelenke schliessen, so ist, wo möglich noch vor Bildung der Senkungs-Abscesse, die Resection des Gelenkkopfs auszuführen. Ergiebt sich dann, dass auch die Gelenkfläche der Scapula cariös ist, so sucht man auch von dieser so viel als möglich zu entfernen. Nur wenn der Zustand der Weichtheile keine Hoffnung auf Erhaltung des Arms übrig liesse, namentlich also bei ausgedehnter Verjauchung, dürfte man sich zur Exarticulation eutschliessen, durch welche gegen die Erkrankung der Scapula aber auch nicht mehr ausgerichtet wird, als durch die Resection. A n k y l o s e im Schultergelenk ist meist die Folge von Verletzungen oder Erkrankungen innerhalb der Gelenkkapsel. Alle verschiedenen Grade ihrer Ausbildung von leichten, strangförmigen Verbindungen zwischen Humerus und Scapula (gewöhnlich von narbiger Verkürzung eines Theils der Kapsel begleitet) bis zu wahrer knöcherner Verwachsung kommen vor. Jene geringfügigeren Adhäsionen sind bei Weitem häufiger; gewöhnlich sind sie nach Luxationen, namentlich wenn solche spät eingerichtet oder zu früh aus der Behandlung entlassen wurden, entstanden, oder durch deformirende Gelenk-Entzündung bedingt, fast immer von Unebenheiten der Gelenk-Enden durch Abschleifung ihres Knorpel-Ueberzuges begleitet und deshalb doppelt hinderlich für die Bewegungen. Empfindet ein Kranker bei Bewegungen des Schultergelenks auch nur geringen Schmerz oder Spannung, so verzichtet er auf den Gebrauch desselben leicht ganz und sucht den Mangel durch Bewegungen der Scapula zu ersetzen, was in vielen Beziehungen leicht gelingt. So kann es kommen, dass durch eine unbedeutende traumatische Entzündung, zumal bei empfindlichen und ängstlichen Kranken, die ihren Arm recht lange schonen und in der Mitella tragen, manchmal sogar durch die blosse Ruhe des Gelenkes, welche durch ein anderes Leiden der oberen Extremität bedingt wird, ein beträchtlicher Grad von Gelenk-Steifigkeit entsteht. Wahrscheinlich tragen Faltungen und narbige Verkürzungen der Gelenkkapsel in solchen Fällen die Schuld. Die grosse Beweglichkeit

656

Krankheiten der Schalter.

des Schulterblattes vermag in vielfacher Beziehung für die Unbeweglichkeit des Schultergelenkes Ersatz zu leisten; jedoch können Rotationen des Armes selbst bei grösster Uebung der die Scapula bewegenden Muskeln nicht ausgeführt werden. Dies ist in diagnostischer, wie in therapeutischer Beziehung wichtig. — Gewaltsame Bewegungen in dem ankylolischen Gelenke sind das einzige Mittel, von welchem Erfolg zu erwarten ist. Um diese auszuführen, bringt man den Patienten am Besten in dieselbe Lage, wie bei der Reduction einer Schulter-Verrenkung, und lässt namentlich Schulterblatt und Schlüsselbein durch die von Oben her aufgelegten Hände eines GehUlfen sicher fixiren. Ohne tiefe Chloroformnarkose dürfte, der Muskelspannung wegen, kaum etwas zu erreichen sein. Man fasst dann mit der einen Hand das untere Ende des Humerus dicht Uber den Condylen, mit der anderen den rechtwinklig gebeugten Vorderarm nahe dem Handgelenk, erhebt ersteren allmälig bis zu einem rechten Winkel und führt dabei durch Vermittelung des als Hebelarm wirkenden Vorderarms Rotationen um die Längsachse des Humerus aus. Weiterhin müssen active und passive Bewegungen eifrig fortgesetzt werden. Auf ein Mal erreicht man selten einen Erfolg, durch gehörige Ausdauer aber, sofern nicht etwa wirklich knöcherne Verwachsung besteht, wenigstens erhebliche Besserung. Die in Folge der langen Unthätigkeit, vielleicht auch schon zugleich mit der Gelenk-Entzündung, entstandene Muskel-Lähmung erheischt eine besondere Behandlung, namentlich Faraday'sche Reizung (vgl. Bd. II. pag. 928 u. f.). N e k r o s e ist am Schlüsselbein und am Schulterblatt nicht selten, namentlich an ersterem häufig und zwar verhältnissmässig oft t o t a l e Nekrose mit nachfolgendem, deformen Wiederersatz des Knochens.

Viertes Capitel.

N e u b i l d u n g e n . In den Weichtheilen der Schultergegend findet man A n g i o m e (Teleangiektasien), B a l g g e s c h w ü l s t e , L i p o m e , F i b r o m e , G u m m i knoten, Osteome, Sarcome, Carcinome, selten Perlges c h w ü l s t e . Auch die A n e u r y s m e n d e r S u b c l a v i a sind hier zu erwähnen. Bei Weitem am Häufigsten kommen L i p o m e vor. Dieselben sitzen nicht immer blos im Unterhautgewebe, sondern dringen oft zwischen und unter die Muskeln ein, namentlich unter den Cucullaris, wodurch die sonst leichte Diagnose erschwert werden kann, besonders

Neubildungen.

657

wenn die Oberfläche der Geschwulst glatt und die Consistenz mehr prall-elastisch ist. Auffällig und unerklärt ist das bei manchen Lipomen der Schulter von den Patienten hervorgehobene Gefühl der Schwäche im Arme, noch weniger erklärbar die zuweilen sich hinzugesellende Atrophie der kleinen Daumen-Muskeln. Vielleicht waren beide Symptome in den beobachteten Fällen von einem zufällig gleichzeitig bestehenden Nervenleiden abhängig.

Zu einer Verwechselung mit Lipom können vielleicht die viel selteneren H y g r o m e der Schultergegend Anlass geben, namentlich diejenigen, welche in der B u r s a a c r o m i a l i s ihren Sitz haben. Die grösste Ausdehnung erreicht das Hygrom der B u r s a s u b d e l t o i d e a . Als O s t e o m der Weichtheile ist der E x e r c i e r k n o c h e n (vgl. Bd. II. pag. 904) zu deuten, welcher im vorderen Theile des Deltamuskels, dem veränderten „Gewehr auf!" entsprechend, jetzt nicht mehr links, sondern r e c h t s vorkommt. Besondere Berücksichtigung erheischen die v o n d e n K n o c h e n dieser Region a u s g e h e n d e n G e w ä c h s e , die namentlich vom Schulterblatt, seltener vom Gelenkkopf des Humerus und noch seltener vom Schlüsselbein entspringen und, sofern sie im Bereiche des Schultergelenkes sich entwickeln, oft längere Zeit für eine Gelenk-Entzündung (Tumor albus) gehalten werden. Fast immer sind dies O s t e o s a r c o m e (oder weiche Krebse), die lange Zeit jene täuschende Fluctuation darbieten, können, welche manchen Arzt verleitet h a t , das Schultergelenk zu punctiren. Das - Fehlen einer Gelegenheits-Ursache für Hydrops articuli, die Anfangs und oft lange Zeit schmerzlose Entwickelung der Geschwulst bei frühzeitig eintretender FunctionsStörung, sowie der Umstand, dass die Geschwulst nicht genau die Gestalt der ausgedehnten Gelenkkapsel darbietet und namentlich gegen die Scapula hin stärker entwickelt ist, stutzen die Diagnose. Das Schulterblatt kann allerdings gänzlich exstirpirt werden und das Caput humeri lässt sich reseciren; aber die Aussicht auf dauernden Erfolg ist in solchen Fällen von Knochensarcom, in denen die Patienten überhaupt daran denken, sich einer Operation zu unterziehen, meist zu gering, als dass man sich leicht zu solchen Eingriffen entschliessen sollte. Bei Weitem seltener sind C h o n d r o m e der Schultergegend, welche zumeist von dem oberen Ende der Humerus-Diaphyse mit schmaler Basis entspringen und, trotz beträchtlicher Grösse, doch das Gelenk frei lassen können. Als Chondrom der Clavicula ist mir mehrmals bei Kindern eine Geschwulst vorgestellt worden, die sich bei genauerer Untersuchung als Gallus-Geschwulst nach einer vernachlässigten Fractura claviculae a u s n i e s . B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl. IV.

Vgl. Bd. Ii. pag. 4 3 2 . 42

Krankheiten der Schulter.

658

Von Exostosen wird besonders am oberen Ende des Humerus berichtet ( R o g n e t t a ) . Allerdings ist nicht sicher, ob unter denselben nicht manches Chondrom und Sarcom mit aufgeführt worden ist.

(Vgl. Besectio humeri.)

Fünftes Capitel. O p e r a t i o n e n . A. I.

Resectionen. Resectlo

claviculae.

Das Schlüsselbein ist sowohl ganz exstirpirt, als auch theilweise resecirt worden. Operationen der ersteren Art, sogen. T o t a l - R e s e c t i o n e n , wurden meist wegen Caries oder Nekrose unternommen und waren mindestens in der Hälfte der Fälle von gutem Erfolge. Schwieriger und gefahrvoller ist die Operation, wenn ein von der Clavicula ausgehendes Gewächs die Veranlassung dazu giebt. Die p a r t i e l l e n R e s e c t i o n e n , welchen man, wenn sie zur Entfernung des Uebels ausreichen, immer den Vorzug geben wird, können, ausser durch die genannten Krankheiten, auch durch Verrenkungen, welche sich nicht zurückbringen oder nicht zurückhalten lassen, indicirt werden. Den Schnitt durch die Weichtheile macht man in der Richtung des Schlüsselbeins, am Besten auf ihm selbst. Gewinnt man durch einen solchen geraden Schnitt nicht genug Platz, so müssen VerlicalSchnitte hinzugefügt werden. Lässt sich das Periost erhalten, so ist dies sowohl zum Schutz der benachbarten Gefässstämme, als auch für den künftigen Wiederersatz sehr wesentlich. Für die Durchschneidung des Knochens kann man sich einer kleinen Blattsäge, auch der Kettensäge, am Bequemsten (nach J a e g e r und R i e d ) des Osteotoms bedienen. Die hinter dem Schlüsselbeine liegenden grossen Gefässe müssen durch einen Zinn-Streifen, den man dicht hinter dem Schlüsselbein hindurchfUhrt, vor Verletzung durch die Säge geschützt werden. Bei der Exstirpation öffnet man zuerst das Acromial-Gelenk, worauf, wenn keine weiteren pathologischen Veränderungen bestehen, die Auslösung des Knochens ohne Schwierigkeit gelingt. Bis zu welchem Grade die Schwierigkeiten der Operation sich steigern können, wenn e i n e v o n d e r C l a v i c u l a a u s g e h e n d e G e s c h w u l s t entfernt werden soll, lehrt ein Fall von V a l e n t i n M o t t (Americ. journ. of med. science. T. II. pag. 482). Die Geschwulst hatte die Grösse zweier FSuste und erstreckte sich nach Oben bis nahe an das Zungenbein und den Kieferwinkel. M o t t machte eine halbmondförmige Incision unterhalb der Geschwulst von einem Schlüsselbein-Gelenk zum aodern mit nach Unten gerichteter Convexität, eine zweite vom Acromlon zum äusseren Rande der V. jngularis externa, durchschnitt das Platysma und einen Theil des Trapezins, schob

Resectionen. dann nahe am Acromion eine Hohlsonde

unter

Knochen an dieser Stelle mit der Kettensäge.

659 der Clavicula Da

durch und trennte den

die grosse Geschwulst sich nicht

von den unterliegenden Theilen ablösen Hess, so mussten beide Schnitte vereinigt werden , wobei die doppelte Unierbindung der Vena jugularis externa Der Kopfnicker wurde vom Schlüsselbein abgeschnitten.

oothwendig

wurde.

Die Ablösung der Geschwulst

gelang aber in der Tiefe erst, nachdem die V. jugularis interna, nach doppelter Unterbindung, gleichfalls durchschnitten war.

Von der Art. subclavia und vom Ductus tho-

racicus wurde die Geschwulst mit Hülfe des Scalpell-Stiels nach Ablösung des Pectoralis m a j o r , des Subclavius und lare die Exarticulation im Sternalgelenk.

getrennt.

Endlich gelang,

des Ligamentum costo-clavi-

Gegen 6 0 Ligaturen waren nothwendig.

Die

W u n d e heilte in l ' / j Monaten. Bei solchen Operationen

ist nicht

blos jede

blutende Arterie sofort zu unter-

b i n d e n , sondern auch in Betreff der Venenverletzung wegen

der G e f a h r d e s

Luft-

E i n t r i t t s die grösste Vorsicht anzuwenden. Wegen

einer

Verrenkung

des

Sternal-Endes

n a c h H i n t e n (angeblich in Folge bedeutender S c o l i o s e ) ,

des

Schlüsselbeins

welche Schlingbeschwerden

bedingte, verrichtete D a v i e die Resection des dislocirten Knochens mit günstigem Erf o l g e , indem er denselben durch einen grossen Einschnitt entblösste, mit dem Messer an der zu

durchsägenden Stelle

( 2 7 Millim. vom

Sterno-Clavicular-Gelenk)

von den Weichtheilen frei m a c h t e , ein Stück Sohlenleder dessen Schutze die Durchsägung b e w i r k t e ,

worauf

ringsum

dahinter führte und

unter

die Auslösung aus dem genannten

Gelenke leicht gelang. Ueber Resection eines deformen Gallus vgl. Bd. II. pag. 4 3 3 .

II.

Resectio scapulae.

Sowohl das ganze Schulterblatt, als auch einzelne Theile desselben sind exstirpirt worden; am Häufigsten ist zu p a r t i e l l e n R e s e c t i o n e n Veranlassung. Complicirte Fracturen, Nekrose, Caries und Neubildungen geben die Indicationen dazu. Man unterscheidet die partiellen Resectionen in solche, die das Acromion allein oder den ganzen äusseren Winkel oder die Spina scapulae oder endlich den Körper (die Fläche) des Schulterblatts betreffen. Mit der Resection des Gelenk-Endes ist häufig diejenige des Oberarmkopfs zu verbinden. Die Schnittführung muss, je nach dem zu entfernenden Theile, aber auch je nach der Art der Verletzung oder Erkrankung der Weichtheile, sehr verschieden sein. Immer sind g r o s s e I n c i s i o n e n nöthig, um das Operationsfeld ganz Ubersehen und die B l u t u n g beherrschen zu können, da das Schulterblatt von verschiedenen Seiten her starke Arterien erhält (vgl. pag. 647). — Muss man das ganze Schulterblatt entfernen, so dient es zur Erleichterung der Operation und zur Vereinfachung der Wunde, wenn man auch das Acromial-Ende des Schlüsselbeins resecirt. Die E x s t i r p a t i o n

d e s g a n z e n S c h u l t e r b l a t t e s wurde zuerst von G u m i n g

1 8 0 8 wegen einer schweren Schussverletzung ausgeführt.

Lange hat m a n ,

sofern die

Exarticulatio humeri nicht schon vorher ausgeführt war, gleichzeitig mit dem Schulter-

42*

660

Krankheiten der Schulter.

blatte dea

ganzen Arm entfernt.

Dass eine solche überflüssige und

stümmelung zu unterlassen sei, versteht sich von selbst.

gefahrvolle Ver-

Auch die Decapitatio humeri

wird man nur dann mit der Exstirpation oder Resection der Scapula verbinden, n e n n B. v. L a n g e n b e c k

ein specieller Grund dazu vorliegt. —

hat 1 8 5 5 die Eistirpation

der ganzen Scapula mit Erhaltung des Arms (wegen eines „ K n o c h e n k r e b s e s w e l c h e r übrigens recidivirte und dessen abermalige Operation den Tod zur Folge hatte) in folgender Weise zuerst ausgeführt.

Ein Schnitt erstreckt sich vom oberen inneren Win-

kel der Scapula bis zum u n t e r e n , der zweite rechtwinklig auf

diesen von demselben

Anfangspunkte, dicht oberhalb der Spina bis zur Spitze des Acromion.

Der auf diese

Weise umscbnittene, dreieckige Lappen wird vom Knochen abgelöst, der hintere Rand frei gemacht, der untere Winkel emporgehoben und das Schulterblatt mit langen Zügen vom Subscapularis

auch

am

oberen Rande die Schnitte hart am Knochen gegen den äusseren Winkel geführt.

und Serratus

a n t . maj. abgelöst.

Die

durchschnittenen Arterien werden sofort unterbunden. mals

vorzunehmenden Untersuchung,

dass

Demnächst

werden

Ergiebt sich bei der jetzt noch-

der Gelenkfortsatz

nicht

erhalten

werden

k a n n , so wird das Schultergelenk geöffnet, indem man den oberen Schnitt schräg über dasselbe herabführt und dann mit einem Querschnitt durch lenk eindringt.

Sägt man ein

Stück

vom Acromial-Ende

den Deltoides in das Gedes Schlüsselbeins

mit ab,

so wird dadurch die Ausschälung des Processus coracoides, bei welcher man jedenfalls die Schnitte hart am Knochen führen muss, erheblich leichter. patio et Resectio scapulae, Deutsche Klinik,

1855. — J e s s o p

Vgl. C. F o c k ,

Exstir-

exstirpirte nicht blos

die ganze Scapula mit gleichzeitiger Abnahme des ganzen Arms, sondern resecirte zugleich auch die äussere Hälfte der Clavicula, und zwar, obwohl Luft in die Vena subclavia eingetreten sein soll, mit glücklichem Erfolge. — S c h u p p e r t J o u r n . of med. 1 8 7 0 . Jan.) hat zusammengestellt,

darunter einen eigenen,

glücklich verlaufenen. — J o h . V e i t zählt

im Anschluss a n einen letal verlaufenen Fall von B. v. L a n g e n b e c k , Dissert. (Berlin, 1 8 7 4 ) , 21 auf.

(New-Orleans

1 0 Fälle von Exstirpation des ganzen Schulterblattes In seiner Inaug.-

v. A d e l m a n n (Verh. d. Deutsch. Gesellscb. f. Chir.

VIII. 1 8 7 8 ) fand unter 61 Fällen 3 4 Heilungen, G i e s (Deutsche Ztschr. f. Chir. XII. pag. 551 ff.) h a t bereits 8 0 zusammengestellt. Ueber p a r t i e l l e

Besectionen

in Vorschlag gebracht h a t , lassen sieb falls ist

des Schulterblatts,

welche W a l t h e r

weniger allgemeine Vorschriften geben.

zuerst Jeden-

es auch hier nöthig, grosse Wunden zu bilden und jede spritzende Arterie

sofort zu fassen und wenigstens provisorisch mit einer Schleberpincette zu verscbliessen. Um nicht nach Durchschneidung der Weichtheile durch das Sägen dung der Gefässe abgehalten

von der Unterbin-

zu werden, ist es zweckmässig, zuerst

den gewöhnlich

zurückzulassenden Gelenktheil im Collum scapulae abzusägen und dann erst das übrige Schulterblatt aus den Weichtheilen

zu lösen.

Vgl. F o c k ,

1. c. — Im

Allgemeinen

scheint die Total-Exstirpation den Vorzug zu verdienen.

III.

Resectio humeri.

Am oberen Ende des Humeras können zwei sehr verschiedene Arten von Resectionen ausgeführt werden: a u s s e r h a l b und i n n e r h a l b der G e l e n k k a p s e l . Erstere kommt nur zur Entfernung von Exostosen in Betracht. Man entblösst sie durch zwei Längsschnitte von beiden Seiten her an ihrer Basis, löst die Weichtheile soweit ab, als erforderlich ist, um von einer Seite zur anderen die Stich- oder

661

Resectionen.

Ketten-Säge hindurchfiihren zu können u n d trennt mit dieser dann die Exostose vom Humerus in der Richtung des letzteren. Die Resectiou des Oberarmkoptes, D e c a p i t a t i o h u m e r i , auch als R e s e c t i o n d e s S c h u l t e r g e l e n k s schlechtweg bezeichnet, zuerst von J a m e s B e n t (in Newcastle) 1771 ausgeführt 1 ), hat erst in neuester Zeit, durch ihre Anwendung bei complicirten Fracturen, vorzüglich nach Schussverletzungen, eine grössere Ausbreitung gewonnen und sich in den mannigfaltigsten Beziehungen bewährt. 1) A e l t e r e s V e r f a h r e n v o n B. v. L a n g e n b e c k (1848). Der Oberarm wird von einem Gehülfen dem Thorax anliegend gehalten, der Vorderarm flectirt, der Ellenbogen in gleicher Höhe mit der Schulter, die Hand vor dem Thorax. Ein verticaler Schnitt an der vorderen Seite der Schulter vom Acromion abwärts, 9 bis 10 Centim. lang, spaltet zunächst die Haut, dann in der Richtung der Fasern des Deltoides, zwischen Tuberculum majus und minus eindringend, die übrigen Weichtheile bis in den Sulcus intertubercularis, welcher, wenn man recht vorsichtig sein will, nur mit einem Einstich geöffnet und dann auf der Hohlsonde aufgeschlitzt wird. Der in diesem Sulcus liegende lange Kopf des Biceps wird geschont, von seinen seitlichen Befestigungen gelöst und, indem man nach seinem Verlaufe die Gelenkkapsel bis zum Acromion spaltet, aus dieser hervorgehoben und dem Haken eines Gehülfen Ubergeben. Dieser zieht ihn zunächst etwas nach Innen. Ein anderer Gehülfe rotirt den Humerus einwärts, u m , sofern dies der bestehenden Verletzung wegen möglich, das Tuberculum majus in die mit stumpfen Haken mässig dilatirte Wunde zu bringen. Der Operateur trennt hierauf mit einem gegen das Caput humeri gerichteten halbmondförmigen Schnitte den am Tuberculum majus befestigten Theil der Gelenkkapsel bis in die bereits bestehende verticale Wunde der Kapsel. Demnächst wird der Humerus auswärts rotirt, so dass nun das Tuberculum minus in der Wunde erscheint, und die Kapsel durch einen ähnlichen Schnitt von ihm getrennt werden kann. Wo es bequemer erscheint, kann man auch das Tuberculum minus zuerst umschneiden. Wenn das obere Ende des Humerus in der Art zerschmettert ist, dass der Gelenkkopf bei Rotation des übrigen Knochens sich nicht mitbewegt, so sucht man die erforderlichen Bewegungen auszuführen, indem man eine Hakenzange oder einen Tirefond einsetzt. Ist der Gelenkkopf hinreichend gelöst, so fasst man ihn mit einer starken Hakenzange, deren ' ) Vgl. E. G u r l t , pag. 6.

Die Gelenkresectionen

nach

Schussverletzungen.

Berlin,

1879.

662

Krankheiten der Schulter.

Haken tief in die Knochensubstanz eingedrückt werden, und zieht ihn hervor, wobei der Ellenbogen des Kranken, durch den Gehülfen unterstützt, am Rande des Operationstisches hinabgleiten muss. Die geringfügige Blutung in der Wunde wird leicht gestillt. Man übersieht nun die noch unversehrten Anheftungen der Gelenkkapsel am Halse des Humerus und löst diese mehr oder weniger weit ab, je nachdem man die Resection höher oder tiefer ausführen will. Der aus der Wunde hervorgezogene Gelenkkopf wird dann, nachdem die übrige Wunde durch eine gespaltene Compresse geschützt ist, mit einer gewöhnlichen Amputationssäge abgesägt, wobei der Operateur selbst die in den Gelenkkopf eingesetzte Zange halten kann, während ein Gehülfe den Humerus iixirt. Verletzung eines bedeutenderen Arterienastes ist nur zu befürchten, wenn die Ablösung der Weichtheile sich bis unter den tiefsten Theil der Insertion der Kapsel erstrecken muss. Dort wird die A. circumflexa posterior getroffen. Sie müsste sogleich nach der Durchschneidung oder, wenn man sie vorher sehen kann, vor derselben gefasst und unterbunden werden. Dann kann man aber auch die Ablösung der Weichtheile, hart am Knochen, noch mehrere Ctm. weiter abwärts ausdehnen, ohne auf ein erhebliches Gefäss zu stossen. 2) S u b p e r i o s t e a l e (subcapsuläre) R e s e c t i o n , nach B. von L a n g e n b e c k ' ) . Während bei dem vorstehend geschilderten Verfahren die Ansätze der Schulterblattmuskeln an den Höckern des Oberarmbeines abgeschnitten werden, will man bei der „subperiostealen Methode" den Zusammenhang dieser Insertionen und des Kapselbandes mit dem Periost des Oberarmschaftes erhalten. Zu diesem Behuf muss man, nachdem in der oben beschriebenen Weise die Kapsel geöffnet ist, von zwei, zu den Seiten des Sulcus intertubercularis und parallel mit demselben bis auf oder in das Knochengewebe eindringenden Längsschnitten ausgehend, mit Schabeisen und Hebel und, wo diese nicht ausreichen, mit kurzen Messerzügen vorsichtig die Kapsel und das Periost von den beiden Tuberkeln ablösen, bis beide sammt dem chirurgischen Halse sich nackt aus ihrer Kapsel-Periost-Hülle herausdrängen lassen. Dann wird der lange Kopf des Biceps aus seinem Sulcus herausgehoben und mit einem stumpfen Haken zur Seite gezogen. Die Durchsägung erfolgt wie bei 1). Ausser der viel grösseren Wahrscheinlichkeit der Wiedererlangung einer beweglichen Gelenkverbindung gewährt dies Verfahren noch den Vorzug, dass Verletzungen der umgebenden Weichtheile, namentlich auch der Art. circumflexae sicher vermieden werden. Vgl. Archiv f. klln. Chirurgie Bd. XVI. pag. 4 1 2 ü. L

Reseclionen. Bei der Durchschneidung der Weichtheile

663 ist jedenfalls

Lappenbildung zu vermeiden, da sie langsamere Hellung

die

und

früher

bevorzugte

schlechtere Narben er-

warten lasst. Stromeyer

empfahl 1 8 4 9 einen

halbmondförmigen

Schnitt,

der

nahe

dem Acromion zwischen ihm und dem Processus coracoides beginnen und von da mit nach Unten gerichteter Convexität, nach Aussen gehend, die Muskelfasern des Deltoides fast quer trennen sollte.

Derselbe gewährt mehr Raum, hat a b e r den Nachtheil, dass

er die Muskelfasern des Deltoides quer durchschneidet

und

ist deshalb von

Stro-

m e y e r selbst später dem L a n g e n b e c k ' s c h e n Verfahren nachgestellt worden (Maximen der Kriegsheilkunst I. pag. 2 9 7 ) . — Der gegen den geradlinigen Einschnitt an der vorderen Seite erhobene Einwand, dass er dem Eiter nicht genügend AbQuss gewähre und Eitersenkung begünstige, hat sich schon lange vor der Anwendung antiseptischer Verb i n d e als unbegründet erwiesen und ist jetzt ganz unhaltbar. Aehnlich wie S t r o m e y e r

verfahr schon M o r e l ,

der jedoch mittelst des halb-

mondförmigen Schnittes einen Lappen aus der oberen Hälfte des Deltoides bildete. W h i t e , L a r r e y , J ä g e r , A. V i d a l u. A. empfahlen schon e i n e n e i n f a c h e n schnitt,

aber

Schonung

des langen Kopfes des Biceps, sondern

dessen

nicht in

Insertion.

nicht selten

—

der Richtung des Sulcus intertubercularis

Die Schonung

nicht

mit

in der Mitte des Deltoides bis zu

des Biceps-Kopfes

zerrissen oder zerstört i s t ) ,

und

—

Längs-

ist oft unmöglich (zumal

bleibt aber immerhin w ü n s c h e n s w e r t h ,

er weil

derselbe für die künftige Stellung des Humerus zu der Gelenkfläche der Scapula von Wichtigkeit ist. C. H u e t e r (Gelenkkrankh. Langenbeck'schen

Verfahrens.

von Aussen her freigelegt h a t , Längsschnitt

pag. 8 2 6 ) Nachdem

wird

empfiehlt nachstehende der Längsschnitt

Modification

d a s Collum

zuerst das Periost von dem

des

chirurglcum

dasselbe spaltenden

aus in Gestalt einer ringförmigen Hülse s a m m t allen Weichtheilen

vom

Humeru9schaft abgelöst und der chirurgische Hals etwa 1 Clm. unterhalb der tiefsten Stelle der Gelenkfläche mit der Stichsäge durchsägt.

Das abgesägte Gelenk-Ende wird

mit der Hakenzange gefasst und nach Aussen aus der Wunde herausgedreht

(gehoben),

so dass man an der Innenfläche desselben bis zur Gelenkkapsel das Periost vollständig ablösen

kann.

Hierauf

wird die Kapsel

an

ihrem

sie von Sehnen nicht bedeckt i s t , d u r c h s c h n i t t e n , wunde herausgedrängt. theil gewährt,

inneren,

unteren Umfange,

und der Kopf aus dieser

wo

Schnitt-

Jetzt erst folgt die Ausscbälung der Tubercula, was den Vor-

dass man den Sehnen die für die genaue Ablösung derselben im Zu-

sammenhange mit dem Periost sehr erwünschte Spannung bequem geben kann. In Fällen, zerschmettert Verhältnissen

wo d e r H u m e r u s in d e r G e g e n d d e s C o l l u m

chirurgicum

i s t , ergiebt sich dies Verfahren von selbst und hat sich u n t e r diesen

auch

mir

(schon

im

Feldzuge

von

1866)

als

leicht

nnd

sicher

erwiesen.

Findet sich auch das Schulterblatt erkrankt oder zersplittert, so muss, sofern die Resection Uberhaupt noch ausführbar erscheint, die Wunde hinreichend erweitert werden, um, nachdem durch Entfernung des Gelenkkopfes Raum gewonnen ist, auch den kranken Theil der Scapula zu reseciren. Man kann mit Resectio humeri sogar die vollständige Exstirpation des Schulterblatts und des Schlüsselbeins verbinden. Vgl. pag. 659. Für partielle Reseclionen des Gelenktheils gewähren, nächst dem Osteotom, Kettensäge und Meissel die meiste

664

Krankheiten der Schulter.

Bequemlichkeit. Mit einer gewöhnlichen Säge kann man dem Gelenktheil der Scapula erst nach vorgängiger Entfernung des Acromion beikommen. Die langen Köpfe des Biceps und Triceps müssen bei einer solchen Resection abgelöst werden. In den ersten Tagen n a c h d e r R e s e c t i o n im S c h u l t e r g e l e n k e wird der Arm auf einem grossen Spreukissen bequem gelagert mit etwas erhöhtem Ellenbogengelenk und gebeugtem Vorderarm (die Hand auf der Herzgrube). Gelingt die Durchführung des jedenfalls zu empfehlenden, antiseptischen Verbandes, so kann diese Lagerung des Armes auch bis zur Heilung oder doch bis zu der Zeit, wo der Patient das Bett verlässt, ausreichen und dann durch eine gepolsterte Mitella ersetzt werden. Anderen Falls ist später ein entsprechend gefensterter Gypsverband anzulegen, wie bei Fractura colli humeri.

B.

Exarticulationen.

Die Entfernung des Schlüsselbeins wird, obgleich sie zwei Exarticulationen erfordert, zu den R e s e c t i o n e n gerechnet (vgl. pag. 658); ebenso die Exstirpation des Schulterblatts (vgl. pag. 659). Wir haben es daher hier nur mit der E x a r t i c u l a t i o h u m e r i zu thun. Diese ist indicirt, wenn das Uebel, welches überhaupt zu einem operativen Eingriff auffordert, weder durch die Resection, noch durch die Amputation in der Continuität des Arms beseitigt werden kann. Man ist jedoch nicht einig darüber, ob der allgemeine Grundsatz, bei jeder verstümmelnden Operation soviel als irgend möglich zu erhalten, hier volle Anwendung linden soll. Die Gefahr der Exarticulatio humeri scheint nämlich in der That nicht grösser zu sein, als diejenige einer hohen Amputation (dicht am chirurgischen Halse), und die Exarticulation gewährt den grossen Vortheil, dass von dem erkrankten oder zersplitterten Knochen nichts zurückbleibt. Dies ist namentlich bei bösartigen Pseudoplasmen und bei Zerschmetterungen von der grössten Bedeutung. Leicht kann eine, bis in den Gelenkkopf eindringende Fissur unbemerkt bleiben, die nach der Amputation zur Vereiterung des Knochenstumpfes und allen daraus hervorgehenden Gefahren führt. Noch viel weniger lässt sich erkennen, ob die spongiöse Substanz des Knochens nicht in dem Grade erschüttert ist, dass sie theilweise absterben und somit gleichfalls Knochen-Eiterung veranlassen muss. Erwägungen und Erfahrungen der Art bestimmten schon den älteren L a r r e y , d e r E x a r t i c u l a t i o n v o r d e r h o h e n A m p u t a t i o n d e s A r m s ü b e r a l l d e n V o r z u g z u g e b e n . Man hat eine Zeit lang geglaubt, dass L a r r e y sich vorzugsweise durch

665

Esarticulatlonen.

die grössere Schnelligkeit, mit welcher die Exarticulation sich ausführen lässt (auf welche nach der Einführung des Chloroforms kein Gewicht mehr zu legen wäre), zu dieser Ansicht habe bestimmen lassen. Aber noch in neuester Zeit haben sich bedeutende Autoritäten 1 ), auf Grund zahlreicher Erfahrungen, zu derselben Ansicht bekannt, und die obigen Erwägungen werden daher in jedem einzelnen Falle Beachtung verdienen. — Nach der Exarticulation bekommt der Schulterstumpf freilich eine übelere Gestalt, als nach der hohen Amputation ; das Acromialdach ragt wie ein Riff hervor, und alle früher am Humérus befestigten Muskeln werden ganz atrophisch. Für die Durchschneidung der Weichtheile sind viele „Methoden" und „Verfahren" erfunden worden. Viel wichtiger als die Kenntniss der Namen aller dieser Erfinder ist die richtige Wahl der Schnittführung im einzelnen Falle, je nach der Art der Verletzung oder Erkrankung der Weichtheile, und die V e r h ü t u n g e i n e s zu s t a r k e n B l u t v e r l u s t e s . In letzterer Beziehung geht man gewiss am Sichersten, wenn man das pag. 621 von uns empfohlene Verfahren einschlägt, zuerst also die Arteria axillaris in der Bd. 11. pag. 191 angegebenen Weise dicht über der Stelle, an welcher man die Weichtheile der Achselhöhle zu trennen gedenkt, unterbindet und unterhalb der Ligatur durchschneidet und dann erst zur Exarticulation schreitet. Hat man einen zuverlässigen Assistenten, so macht dieser die vorgängige Unterbindung überflüssig, indem er, nachdem die Kapsel geöffnet ist, in die Wunde eingreift und die A. axillaris zwischen den Fingern comprimirt., während der Operateur unterhalb dieser Stelle die Weichtheile der Achselhöhle durchschneidet. Das E s m a r c b ' s c h e Verfahreo (vgl. Bd. I. pag. 54) gewährt an dieser Stelle (wenn man die Operation in der bisher üblichen Wei9e ausführt) keineswegs volle Sicherheit gegen Blutung.

Die Arteria axillaris wird durch d e n ,

wenn auch noch so gut (z. B.

mit schräg über dem Acromion gekreuzten und um den Thorax geführten Touren) befestigten Gummischlauch seiner Stelle i s t ; den.

Immer nur so lange comprimirt,

als das Caput humeri an

denn nur gegen dieses kann die Arterie überhaupt comprimirt wer-

In dem Moment,

in welchem der Oberarmkopf

Wirkung des Gummiscblauchs auf.

entfernt w i r d ,

bort auch

die

Will man letzteren anwenden, so muss man nach

Herstellung der Blutleere die Weichtheile in der Achselhöhle bis auf

den

Knochen

durchschneiden und die Art. axillaris unterbinden, bevor man an die Exarticulation geht, oder an dem blutleeren Arme die hohe Amputation ausführen, die Gefässe unterbinden und dann das oberste Stück des Os humeri, wie bei der Besection, ausschälen.

Die Oeffnung der Gelenkkapsel wird durch einen kräftigen Schnitt mit dem rechtwinklig gegen den hervorgedrängten Gelenkkopf aufgeJ

) Vgl. P h . B o u x , Des plaies d'armes-à-feu.

Acad. de med. Paris, 1 8 4 9 . — J. R o u x ,

Mémoire sur les amputations secondaires à la suite de coups de feu, d'après des observ. recueillies sur les blessés d'Italie.

Gaz. méd. de Paris 1 8 6 0 . No. 1 7 u. f.

666

Krankheiten der Schulter.

setzten Messer ausgeführt. Ist die ContinuitHt des Humerus unterbrochen, so muss man das obere Ende mit einer starken Hakenzange fassen, um den Gelenkkopf gehörig hervordrängen zu können. Fig. 1 0 7 Fig. 1 0 7 .

(aas

der

„Cyclopaedia

of s u r g e r j " ) zeigt einige der häufiger angewandten Schnittführungen. staben

a—l

doppelten

bezeichnen

Die Buch-

Verfahren

Lappenbildung;

j , k, l nach D u p u y t r e n , d, e, f Lisfranc,

g,

h, i

der

a, b, c und

nach

nach

Guthrie;

m, n, o einfacher innerer Lappen nach L e d r a n , p,

g, r Uebergang zum Oval-

schnitt, indem auf einen Girkelschnitt ein verticaler Schnitt rechtwinklig aufstösst, nach B e l l ; s,t,u

dreifacher Lappen nach

B r o m f i e l d ; v, w, x

Ovalär-Metbode.

Nachstehend die Beschreibung einiger

Verfahren,

als

Beispiele

für jede

Methode. A. geot

C i r k e l s c h n i t t , von G a r e n -

angegeben,

von B e r t r a n d i

n a u e r beschrieben, von S a n s o n

ge-

beson-

ders empfohlen.

Vier Finger breit unter

dem

wird

Acromion

ein

Cirkelschnitt

durch die Haut gemacht und diese gleichmassig zurückgezogen. der

zurückgezogenen

An Haut

der Grenze werden

die

Muskeln im vorderen Süsseren Umfange des Gelenkes

vom Coracobracbialis

bis

zur Sehne des Teres m a j o r durch einen halben Cirkelschnitt getrennt, gleichfalls zurückgeschoben,

das

Gelenk geöffnet,

der Gelenkkopf hervorgedrSngt

und das

Hesser hinter ihm h i n d u r c h g e f ü h r t , um dann

mit einem Zuge in der Richtung

des ersten halben Cirkelschnitts sämmtliche Weichtheile

im

hinteren,

inneren

Umfange des Gelenks und somit zuletzt die grossen Gefässe zu trennen. B.

Lappenbildung.

zum rechten Winkel abducirt.

— 1) V e r f a h r e n v o n L i s f r a n c . Mit einem s c h m a l e n ,

Der Arm wird bis

spitzen Messer werden

alle das

Gelenk im unteren Umfange bedeckenden Weichtheile in der Art d u r c h b o h r t , dass das Gelenk zugleich

geöffnet wird.

Die rechte Schulter w i r d ,

um die weiteren Schnitte

bequem führen zu können, In der Richtung von Vorn nach Hinten (so dass das Messer in der Mitte des zwischen Acromion, Processus coracoides und Schlüsselbein gelegenen Dreiecks eindringt u n d am hinteren Rande der Achselhöhle wieder hervortritt), die linke

667

Exarticulationen. Schulter

in umgekehrter Richtung durchbohrt.

Die Schneide des Messers ist

hierbei

schräg abwärts gerichtet, so dass der vordere äussere Lappen mit einem Zuge gebildet werden kann.

Indem der Gebülfe diesen e m p o r h e b t ,

setzt der Operateur das Messer

in das bereits geöffnete Gelenk ein und bildet, während der Gelenkkopf auswärts gedrängt w i r d , enthält.

den inneren hinteren

Lappen,

Bei hinreichender Uebung kann

welcher die Gefäss- und

Nervenstämme

dies Verfahren in weniger als einer Minute

ausgeführt werden. 2) V e r f a h r e n

v o n C. B e l l .

In der Bicbtung von Aussen

Der äussere Lappen

wird durch einen

nach Innen (nach Art der L a n g e n b e c k ' s c h e n

Schnitt Lappen-

bildung) und zwar mit zwei Zügen, von denen der erste nur die Haut trennt, gebildet. Im Uebrigen wie 1). 3) V e r f a h r e n v o n V i d a l .

Fig. 1 0 8 .

Die Haut wird in der Richtung der zn bildenden Lappen (Fig. 1 0 8 ) durchschnitten

und

zurückgezo-

gen; dann durchschneidet man die Muskeln, zuerst an der äusseren, zuletzt, indem man durch das Gelenk hindurchgeht, an der inneren Seite. C. O v a l ä r - M e t h o d e .

—

1) V e r f a h r e n v o n V i d a l .

Das

obere

und

Ende

des

Hnmerus

der Gelenkkopf wird wie bei der Resection

durch

einen

Längen-

schnitt blossgelegt, die Kapsel geöffnet, der lange Kopf des Biceps durchschnitten,

der

Gelenkkopf

durch die Wunde hervorgedrängt; dann werden mit dem hinter ihm eingesetzten lichen

Messer

Weichtheile

die durch

sämmteinen

schrägen Schnitt getrennt. — Diese Schnittführung empfiehlt sich namentlich für Fälle, wo man im Voraus nicht weiss, ob man reseciren oder eiarticuliren soll. 2) V e r f a h r e n

von S c o u t e t t e n ,

Fig. 1 0 7 v, w, x

ganz nach den für die

Ovalär-Methode aufgestellten, allgemeinen Regeln (vgl. pag. 6 0 9 ) ; der Schnitt durch die Gefässe

soll

auch

bei diesem Verfahren zuletzt ausgeführt werden,

wenn

man

die

Arteria axillaris nicht schon vor dem Beginne der Eiarticulation (vgl. pag. 6 6 5 ) unterbunden hat.

Siebenunddreissigste Abtlieilung. Krankheiten des Oberarms. T o p o g r a p h i e . Die obere Grenze des Oberarms w i r d ,

sofern wir die Schulter davon trennen,

durch den unteren Rand der Achselhöhle und eine von da rechtwinklig gegen die Achse des Humerus

um seinen äusseren Umfang gezogene Linie angedeutet.

Seine

untere

Grenze verläuft oberhalb des Ellenbogengelenks, d. h. oberhalb der Gondylen des Humerus.

Je stärker die Muskeln entwickelt s i n d ,

desto mehr weicht

die Gestalt des

Oberarms von der cylindrischen a b ; an der vorderen Seite springt dann der fleischige Körper des Biceps hervor, weiter abwärts,

durch schräg verlaufende Seitenfurchen von

ihm getrennt, erscheinen an der radialen Seite Supinator longus (Brachioradialis) und die Extensoren,

an der Inneren die Flexoren

mit dem Pronator teres.

Die Haut

ist

an der inneren Seite des Oberarms viel dünner und empfindlicher als an der äusseren, überall aber leicht zu verschieben, wegen der reichlichen Entwickelung des Unterhautbindegewebes.

Die Aponeurose ist weiter nach unten etwas stärker und befestigt sich

vermittelst der starken Ligamenta intermuscularla am inneren und äusseren Rande des Humerus, durch welche die Muskeln der vorderen und hinteren Seite von einander geschieden werden.

Weniger starke Septa trennen die einzelnen Muskeln und bilden für

die grossen Gefässe sammt dem mit ihnen verlaufenden Nerv, medianus eine besondere Scheide.

An der vorderen Seite liegen

flächlichen

der Biceps, tiefer der Brachialis internus.

die Muskeln in zwei Schichten:

in der ober-

Weiter nach Oben liegt der Biceps

tiefer, an der inneren Seite vom Coracobrachialis begleitet und vom Deltoides überdeckt. An der hinteren Seite des Humerus liegt, abgesehen vom Deltoides, nur der Triceps. — Die A. b r a c h i a l i s verläuft in der Richtung einer Linie, die vom Processus coracoides zur Mitte

der Ellenbeuge gezogen

wird (vgl. Bd. II. pag. 192).

Zuerst folgt sie dem

Inneren Rande des Coracobrachialis, weiter abwärts liegt sie zwischen Biceps und Brachialis internus, nahe dem inneren Rande des e r s t e r e n , begleitet von zwei Venen und vom N. m e d i a n u s , welcher Anfangs an ihrer äusseren Seite, dann vor ihr liegt und 5 — 6 Centim. oberhalb

des Condylus internus

an

ihre innere Seite tritt.

Die

Pro-

f u n d a h u m e r i entspringt aus dem hinteren Umfange der Brachialis im oberen Drltttheil und folgt wesentlich

dem Laufe des N. radialis, giebt (gewöhnlich) die Nutricia

humeri und weiter a b w ä r t s , beim Heraustreten

aus dem Kanal

zwischen den Köpfen

des Triceps, die Collateralis radialis inferior ab, welche am radialen Rande weiter geht, u m mit der Recurrens radialis zu anastomosiren.

Die C o l l a t e r a l e s

ulnares

ent-

springen (die untere gewöhnlich dicht über dem Condylus internus) aus der Brachialis. — Der Verlauf

der oberflächlichen V e n e n

Aderlasses (Bd. I. pag. 2 0 2 u. f.) erörtert.

wurde bereits bei

der Beschreibung

des

Der dortigen Beschreibung ist hinzuzufügen,

dass die „Basilica" humeri als Fortsetzung der Cephalica antibrachii und damit als Haupt-

669

Verletzungen und Erkrankungen. vene des Armes zu betrachten ist.

Ihr folgen auch im Wesentlichen die oberflächlichen

Lymphgefässe, und ein kleiner Theil am oberen Ende des Oberarms der Cephalica humeri.

Die tiefen Lymphgefässe gehen

Arterie. — Ausser dem N. medianus beachten.

mit den tiefen Venen, mithin haben

wir noch

auch

mit

vier grosse Nervenstämme

der zu

D e r C u t a n e u s i n t e r n u s (major) s. m e d i u s steigt vertical an der inneren

Seite, nahe der Hauptvene (V. basílica), abwärts, d e r M u s c u l o - c u t a n e u s den M. coracobrachialis und steigt mit seinem chialis int. hinab,

durchbohrt

Muskelast zwischen Bíceps und Bra-

um jedem von beiden einen Ast zu geben, und dann als Cutaneus

lateralis (externus) welter zu gehen.

Der U l n a r l s läuft am Inneren Rande des Tríceps,

durchbohrt das Ligam. intermusculare internum und gelangt zum Sulcus ulnaris hinter dem Condylus internus.

Der R a d i a l i s wendet sich an

der Grenze des oberen und

mittleren Drittels des Oberarms nach Hinten und Aussen, läuft dicht am Humerus zwischen den Tricepsköpfen spiralig nach Unten und Vorn (daher auch „Nervus splralis" genannt) und tritt an der äusseren (radialen) Seite des Arms zwischen Supinator longus (Brachioradialls) und Brachialis internus wieder hervor.

Erstes Capitel. Verletzungen und Erkrankungen. Die am Oberarm vorkommenden Verletzungen und Erkrankungen bieten weder in diagnostischer, noch auch in therapeutischer Beziehung besondere Schwierigkeiten dar. In Betreff der V e r l e t z u n g e n ist die grosse Leichtigkeit, mit welcher ihre Heilung im Allgemeinen erfolgt, hervorzuheben. Man hat Wunden, die, mit Ausnahme der A. brachialis, der begleitenden Venen und des N. medianus, alle Weichtheile des Oberarms und den Knochen quer getrennt hatten, glücklich (in einzelnen Fällen sogar per primam intentionem) heilen und eine brauchbare Extremität danach zurückbleiben sehen. Diese Erfahrungen berechtigen, auch bei den schwersten Verletzungen der Art, sofern nur die Arterie und der Medianus unversehrt geblieben sind, den Versuch zur Erhaltung des Gliedes zu machen. Dass einfache Brüche des Humerus zuweilen Pseudarthrosen hinterlassen, wurde bei den Fracturen (Bd. II.) erwähnt. S t i c h w u n d e n am Oberarm können bei langgestrecktem Verlaufe des Stichcanals die Arterie an einer Stelle treffen, an der man es nicht vermuthet. Man muss überhaupt in Betreff der Blutung auch bei scheinbar oberflächlichen Verletzungen des Arms vorsichtig sein und namentlich der häufigen Arterien-Varietäten gedenken. N e k r o s e des Mittelstücks des Humerus ist nicht selten, sowohl nach Verletzungen, als auch nach sogen, rheumatischer Periostitis und Osteomyelitis; seltener ist sie dyskrasischen Ursprungs. Die Regeneration erfolgt, wenn nur das Periost erhalten blieb, fast immer sehr vollständig.

670

KraDkheiteD des Oberarms.

P s e u d o p l a s m e n sind im Bereich des Oberarms relativ selten. Pseudarthrosen

des Humerus,

fügige Veranlassung

die

nach

bewirkten Fractur

einer,

durch

s c h e i n e n , beruhen aber meist auf der Entwickelung plasma (Cyste,

Echinococcus,

Alsdann ist Heilung,

wenn

Sarcom,

Uberhaupt,

Krebs) nur

gering-

zurückgeblieben zu sein im

eines PseudoKnochengewebe.

durch

Beseitigung

des

ganzen krankhaften Gebildes möglich, welche selten durch Resection gelingt, meist die Amputation oder Exarticulation des Oberarms erfordert. Häufig sind P h l e g m o n e n und E n t z ü n d u n g e n g e f ä s s e und - D r ü s e n ,

meist

krankungen an der Hand. cubitalen Lymphdrüsen,

in Folge

der

Lymph-

von Verletzungen und Er-

Nicht selten persistirt die Schwellung der

ohne

dass man deshalb (wie früher üblich)

auf Syphilis zu schliessen hätte.

Zweites Capitel. O p e r a t i o n e n . Amputationen

können

am Oberarm

nach

vielerlei Methoden

ausgeführt werden, namentlich ist der zweizeitige Cirkelschnitt (ohne Zurückpräpariren der sehr verschiebbaren Haut) gut anwendbar, aber auch jede Art der Lappenbildung

zulässig

und leicht

auszuführen.

Bei der Durchschneidung der tiefen Weichtheile muss man an den, vor dem Messer leicht fliehenden N e r v u s r a d i a l i s denken,

und, bevor

man die Säge ansetzt, zusehen, ob er auch völlig durchschnitten ist. R e s e c t i o n e n in d e r C o n t i n u i t ä t d e s H u m e r u s sind, wenn wir von der Operation der eingekapselten Nekrose absehen, selten erforderlich.

Ihre Anwendung

bei complicirten Splitterbrüchen

sich nach den allgemeinen Regeln.

Von

der Resection bei

plasmen war eben die Rede. — Für die A u s f ü h r u n g t i o n ist,

wenn

die Art

der Verletzung

der

keine Abänderung

ein Längsschnitt an der äusseren Seite am Passendsten.

richtet PseudoResecgebietet,

Die Weich-

theile brauchen nur in geringer Ausdehnung gelöst zu werden,

um

die Kettensäge um den Knochen herumführen zu können; ebenso für die Anwendung des Osteotoms und des Meisseis. gewöhnlichen Amputationssäge bedienen,

schon eine vollständige Trennung der Continuität steht,

der Wunde

doch

eine

Will man sich einer

so muss man,

wenn

des Knochens

grosse Ausdehnung geben,

um

auch bedie

Knochen-Enden ohne Zerrung oder Quetschung der Weichtheile hervordrängen zu können.

Achtunddrelssigste Abtlietlung. Krankheiten der Ellenbogen-Gegend. T o p o g r a p h i e . Die Ellenbogen-Gegend wird Dach Oben durch eine dicht oberhalb der Condylen gezogene Linie begrenzt und erstreckt sich

etwa drei Finger breit abwärts,

des Radius.

dieser Gegend als E l l e n b e n g e ,

P l i c a c u b i t i , den hinteren als E l l e n b o g e n ,

gio o l e c r a n i .

Vgl. Bd. II. pag. 7 7 3 .

Man unterscheidet

bis unter

das äusserlich fühlbare Köpfchen

den vorderen Tbeil

Die Haut der E l l e n b e u g e bildet,

Re-

wenn der

Vorderarm gestreckt ist, eine nach Oben leicht concave Furche, die sich mit ihren Enden zu beiden Selten gegen die Condylen hin wendet. Oben

als die Gelenkllnie

m e h r , je mehr man den Vorderarm b e u g t , Unten

wendet.

Diese Furche steht etwas weiter nach

und entfernt sich von derselben

In der Mitte

in dieser Richtung

desto

wobei sie zugleich ihre Concavität

nach

der Ellenbeuge springt

die Gauda

bicipitis

hervor,

zu

beiden Seiten die Köpfe der von den beiden Condylen entspringenden Muskeln.

Unter

der Haut findet sich d i e , meist

wegen

ihrer Benutzung beim

fettreiche Fascia superficialis, in welche d i e ,

Aderlasse besonders

Venen eingewebt sind.

bekannten,

Die eigentliche Aponeurose ist

Bd. I. pag. 2 0 2

beschriebenen

in der Ellenbeuge sehr stark,

nach Innen und Unten erhält sie eine Verstärkung von der Cauda bicipitis. keln zerfallen in drei G r u p p e n ; ihm bedeckt der B r a c h i a l i s unmittelbar anliegt.

internus,

und

den

nehmen.

externus

von

welcher der vorderen Wand der Gelenkkapsel

Die beiden seitlichen Gruppen

welche von den Condylen Vom C o n d y l u s

Die Mus-

in der mittleren liegt oberflächlich der B i c e p s ,

werden von den Muskeln gebildet,

zugehörigen Kanten

des Humerus ihren Ursprung

s. r a d i a l i s (extensorius, lateralis) entspringen

zwei Schichten; in der oberflächlichen liegen: Supinator longus (Brachioradialis), Extensores carpl radialis longus et brevis (Radiales externi), Extensor digitorum die tiefe Schicht bildet der S a p i n a t o r brevis allein. n a r i s (medialis,

flexorius)

communis;

Am C o n d y l u s i n t e r n u s s. u l -

entspringen: Pronator teres, Flexores carpi ulnaris und ra-

dialis (Ulnaris internus und Radialis internus), Flexor digitorum sublimis und Palmaris longus.

In Betreff der Lage der Gefässe der Ellenbeuge,

sowie der Topographie des

Ellenbogen-Gelenks und

der damit innig zusammenhängenden Regio olecrani muss auf

die betreffenden Capitel

bei den

cubiti) verwiesen werden.

Krankheiten

der Arterien

und

der Gelenke (Luxatio

In Betreff der N e r v e n ist hervorzuheben, dass der U l n a r i s ,

in einer besonderen Rinne a m Condylus internus humeri loäe befestigt, hinabsteigt, wahrend der R a d i a l i s

sich mit seinem

Supinator (brevis) d u r c h b o h r t , entlang lauft.

tiefen Aste nach Hinten w e n d e t ,

Indem er den

wahrend der oberflächliche Ast an der Arteria radialis

672

Krankheiten der Ellenbogen-Gegend.

Erstes Capitel. Missbildungen und Formfehler. Deformitäten des Ellenbogen-Gelenks sind meist durch Knochenbrüche, traumatische Verrenkungen, oder durch Ankylose nach Gelenk-Entzündung bedingt. Seltener kommt Verkrümmung des Arms durch Muskelcontractur vor. Diese kann syphilitischen Ursprungs sein. Der erkrankte Muskel ist fast immer der Biceps. Abgesehen von der, etwa erforderlichen, anti-dyskrasischen Behandlung, ist die Beseitigung aller erwähnten Deformitäten nur auf mechanische Weise möglich. Die allgemeinen Vorschriften über Behandlung von Ankylose und Contractur finden hier Anwendung (vgl. Bd. IL). Namentlich können g e w a l t s a m e B e w e g u n g e n in tiefer Chloroform-Narkose, häufig genug wiederholt, in leichteren Fällen Beweglichkeit, in schwereren wenigstens eine günstigere Stellung des steifen Gelenks herbeiführen. Die günstigste Stellung ist, sofern auf Beweglichkeit des Gelenks verzichtet werden muss, die halbe Beugung, welche sich eher dem rechten Winkel, als der Streckung annähern darf. Die s u b c u t a n e D u r c h s c h n e i d u n g

d e r B i c e p s s e h n e macht man nur, nenn

die Contractur sich anderweitig nicht beseitigen lässt und die zu Sehne deutlich prominirt.

durchschneidende

Der Schnitt wird am Besten von Ionen nach Aussen geführt,

so dass man das Messer dicht hinter der Sehne von der Seite der Arterie her einschiebt und die Schneide dann nach Vorn wendet.

Vorher muss man sich von der Lage der

Arterie und der oberflächlichen Venen überzeugen. eine Compressivbinde n i e

beim Aderlass a n ,

Zu diesem Behuf legt man vorher

worauf die Venen anschwellen und man

leicht die Lage der besonders gefährdeten durch einen Farbestrich andeuten kann, um sie sicher zu vermeiden. Zahlreiche Fig. 1 0 9 .

orthopädische

Apparate sind für die a l l m ä l i g e S t r e c k u n g und B e u g u n g

des

Ellenbogen-Gelenks erfunden norien,

durch die Einführung der

gewaltsamen Bewegungen in

der

Chloroform-Narkose aber fast ganz überflüssig gemacht. Einer der bekanntesten ist der von M a n g e t angegebene,

von

Bonnet

ver-

besserte, Flg. 1 0 9 .

A n g e b o r e n e V e r r e n k u n g e n im Ellenbogen-Gelenke werden bereits von H i p p o k r a t e s erwähnt; die erste zuverlässige Beobachtung der Art hat C h a u s s i e r gemacht; er fand bei e i n e m F ö t u s eine vollständige Verrenkung beider Vorderarmknochen nach Hinten. Die

673

Verletzungen.

Mehrzahl der seitdem beschriebenen Fälle hat keine volle Beweiskraft, weil sie in Leichen Erwachsener gefunden wurden,

ohne

dass

man

den congenitalen Ursprung bestimmt nachweisen konnte. Ausser knochen

der

(von

nach Hinten,

(¡haussier*

beobachteten)

Verrenkung

beider

sind nur noch angeborne V e r r e n k u n g e n

gekommen, und zwar nach Vorn, nach Aussen und nach Hinten. Anatomie patholog., pag. 4 7 9 u. flgd.; R o b e r t , Deber

die

Einrenkung

G e l e n k s liegen keine Erfahrungen vor.

Vgl.

These de concours

angeborner

Luxationen

Vorderarm-

des Radius

vor-

Cruveilhier,

1851.

des

Ellenbogen-

Das Gelingen derselben erscheint kaum mög-

lich, wenn man die Schwierigkeiten bei veralteten Verrenkungen der Art bedenkt. Verenkung der

Ulna

zu

des Radius

kann

Stande k o m m e n ,

Transactions, Vol. XLV.

auch wie

durch

gehemmtes

Humphry

nachgewiesen

Längenwachsthum hat.

Vgl.

Med.-chir.

1862.

Zweites Capitel. V e r l e t z u n g e n . Ausser

den

bereits

im zweiten Bande geschilderten

und V e r r e n k u n g e n , kommen hier V e r s t a u c h u n g e n den

in

extension,

Betracht. ähnlich

Erstere wie

entstehen

fast

die Verrenkung

Wand der Kapsel wird gezerrt,

mehr

immer

nach Hinten.

oder

gleichzeitig wird die Spitze des Olecranon

Brüchen und

Wun-

durch

Hyper-

Die

vordere

weniger zerrissen,

Humerus eingepresst, so dass vorn Zerrung und Zerreissung, Quetschung Statt

findet.

und

in die hintere Grube des hinten

Höchst selten kommt Contusion des Gelenks

durch übermässige Beugung zu Stande; dagegen können Umbiegungen des Vorderarms nach der Radial- oder nach

der Ulnar-Seite,

sowie

übertriebene Pronation oder Supination Verstauchung zur Folge haben. In

allen

diesen Fällen entwickelt

sich in der Gelenkgegend schnell

eine gespannte schmerzhafte Geschwulst, die an Gestalt und Ausdehnung der Gelenkkapsel

entspricht

und

durch den Erguss von Blut,

sowie durch schnell steigende Absonderung von Synovia bedingt wird. Durch immobilisirende Verbände und Anwendung der Kälte wird die Resorption begünstigt und Entzündung verhütet. Der S c h l e i m b e u t e l

auf dem Olecranon schwillt in Folge von

Quetschung oft erheblich an.

Die Unterscheidung

dieser Geschwulst

von einem Erguss im Gelenk ist leicht, wenn man die Lage des Olecranon beachtet: im ersteren Falle wird es von der Geschwulst überdeckt, im letzteren prominirt die Geschwulst nur zu seinen Seiten. Die sorgfältigste Untersuchung

ist

bei jeder scheinbaren

Ver-

s t a u c h u n g des Ellenbogen-Gelenks zu empfehlen; man darf niemals Ilardeleben,

Chirurgie.

8. Auf).

IV.

4 3

674

Krankheiten der

Ellenbogen-Gegend.

eine „blosse Verstauchung" annehmen, bevor man nicht Luxation und Fractur sicher ausgeschlossen hat. Die

Wunden

dieser

Gegend

haben

mannigfaltige

Gefahren:

Verletzung der Arterie (vgl. Bd. II.), der Venen, der Nervi ulnaris und medianus, nung

welche beide ziemlich oberflächlich

des Gelenkes,

bald

mit,

bald

liegen,

letztere Kategorie gehören namentlich auch die gen.

Hat

die Kugel das Gelenk geöffnet

Anfang an

einen

und auch nur e i n e n

Resection

und streng

angezeigt,

dass der Zustand der Weichtheile, namentlich

durch-

vorausgesetzt,

die Unversehrtheit

Arteria brachialis die Erhaltung des Gliedes Uberhaupt erwarten Ist letzteres nicht der Fall, dagegen

einen

so

der

so muss amputirt

zielen. —

werden.

wird auch nur dieser resecirt. beiden Vorderarmknochen

beide in gleicher Höhe abgesägt,

um

eine

Die s e c u n d ä r e R e s e c t i o n

der

sofern man nicht von

antiseptischen Verband anlegen

Humerus verletzt,

In

Schuss-Verletzun-

dasselbe bildenden Knochen verletzt, so ist — führen kann — die p r i m ä r e

endlich Oeff-

ohne Knochen-Verletzung.

Ist blos der Hat die Kugel

getroffen,

günstige

der lässt.

so

Heilung

werden zu

er-

(in der Periode der Eiterung)

ergiebt schon ungünstigere, die intermediäre am Wenigsten erfreuliche Resultate. Selten sieht man andere als Schuss-Wunden mit Zerschmetterung der Gelenk-Enden

complicirt.

Prognose ist a b e r ,

weil

Die Indicationen

in solchen Fällen

sind

dieselben;

immer (namentlich

die beim

Fall von bedeutender Höhe) eine umfänglichere Quetschung der Weichtheile und eine stärkere Erschütterung der Extremität, auch wohl des ganzen Körpers, stattgefunden hat, im Allgemeinen ungünstiger. Drei Fälle der Art sind mir vorgekommen, deutender Höhe.

Fractur des Humerus bestand regelmässig zwei Hälften

alle in Folge eines Sturzes von be-

Die mit Süsserer Wunde und Zerreissung der Weichtheile compllcirte

und Trennung

desselben

in Zersprengung

vom

übrigen Schafte

des Processus cubitalis in des Humerus

durch

eine

fast quer verlaufende Bruchlinie, in deren Mitte überdies ein ansehnlicher Splitter ausgelöst war,

so

dass

die ganze Bruchlinie

der oberen Enden darstellte.

die Gestalt eines ¥ mit querer Verblödung

Vgl. Bd. II. pag. 4 4 7 u. f.

Drittes Capitel. E n t z ü n d u n g e n ^ Entzündungen der Weichtheile häufig nach Aderlässen bitis

vor,

welche

Lymphangitis war.

in Form

in

der

der Ellenbeuge kamen sogenannten

jedoch in der That

früher

Aderlass-Phle-

meist eine Phlegmone oder

675

Entzündungen,

Unter den S c h l e i m b e u t e l n dieser Gegend wird namentlich die, an der Dorsalseite des Olecranon, subcutan gelegene B u r s a o l e c r a n i häufig von acuter Entzündung befallen, meist nach Quetschung und vorgSngiger Füllung mit Blut (Haematom), zuweilen aber auch in Folge von inficirten Wunden der Hand oder des Vorderarms, im Verlaufe einer Lymphangitis oder eines Erysipels. Chronische Entzündungen derselben können nicht blos aus acuten hervorgehen, sondern auch dyskrasischen Ursprungs sein: Bursitis urica bei Gichtkranken, Bursitis gummosa bei Syphilitischen. Viel häufiger und wichtiger sind die E n t z ü n d u n g e n des E l l e n b o g e n - G e l e n k s , die oft aus scheinbar unbedeutenden Verletzungen, in anderen Fällen aus „Rheumatismus" sich entwickeln oder dyskrasischen Ursprungs sind. Alle bedingen sehr bald eine vermehrte Ansammlung von Synovia, einen Erguss im Gelenk, sogen. Hydrops articuli. Die dadurch bewirkte Ausdehnung der Gelenkkapsel macht sich zuerst an den oberflächlichsten Stellen, zu den Seiten des Olecranon geltend. Dort fühlt man unter der Haut jeder Seits einen, bei alternirender Compression deutlich fluctuirenden Wulst, der auch bei Druck auf die vordere Wand des Gelenkes stärker anschwillt. Ein Erguss in der Bursa olecrani unterscheidet sich durch den Sitz der Geschwulst a u f (streng genommen, h i n t e r ) dem Olecranon. — In Folge der stärkeren Füllung der Gelenkkapsel stellt sich das Ellenbogengelenk alsbald in rechtwinklige Beugung, weil die Kapsel in dieser Stellung die grösste Capacität besitzt. Auch bei geringem Erguss wird diese Stellung eingenommen, weil die entzündete Kapsel dabei weniger ungleichmässig gespannt wird, als in gestreckter Haltung. Ueberdies gelingt es, wenn der Kranke nicht in liegender Stellung verweilt, nur bei Beugung des Arms, dem Vorderarm und damit dem kranken Gelenke eine Unterstützung (durch Mitella u. dgl.) zu verschaffen. Regelmässig werden zugleich mit der Beugung im Ellenbogengelenk Radius und Hand in Pronation gestellt, da diese nicht blos der Gewohnheit entspricht, sondern auch eine breitere Unterstützungsfläche darbietet 1 ). Das andauernde Verweilen in dieser Stellung in Verbindung mit der allmälig eintretenden Auflockerung der Bänder giebt zu einem Hervordrängen des Capitulum radii, einer sogen. Subluxation, bei welcher das Radiusköpfchen aber nicht festgestellt, sondern in pathologischem Grade beweglich wird, Anlass. In Betreff der verschiedenen Formen, der Aetiologie und der Behandlung verweisen wir auf die Darstellung der Gelenk-Entzündung im Allgemeinen (Bd. II. pag. 6 2 3 u. f.). Nur die d e s t r u i r e n d e •) Vgl. P. V o g t , Die cbirurg. Krankh. d. oberen Extrem.

Stuttgart,

43*

1881.

676

Krankheiten der Ellenbogen-Gegend.

(fungöse, tuberculöse) G e l e n k - E n t z ü n d u n g (Olecranarthrocace) wollen wir hier noch besonders hervorheben. Dieselbe beginnt, sofern sie überhaupt von den Knochen ausgeht, selten vom Olecranon, gewöhnlich vom Gelenktheil des Humerus, wobei die Kapsel gleichmässig anschwillt, während eine genaue Untersuchung die Umgebungen des unteren Endes des Humerus besonders schmerzhaft und relativ stärker geschwollen finden lässt. Geht die Entzündung vom Köpfchen des Radius aus, so wird der, in dessen Umkreise besonders lebhaft auftretende Schmerz durch Rotationen der Hand auffallend gesteigert. Der Vorderarm wird im Verlaufe der Krankheit immer gebeugt und die Hand in Pronation gestellt. In dieser Stellung entwickelt sich dann auch die, im Ellenbogen-Gelenk, nach cariöser Zerstörung der Gelenk-Enden, relativ häufig eintretende Ankylose. Allerdings erfolgt aber doch noch viel häufiger der Aufbruch. Das Gelenk schwillt immer mehr an, während Ober- und Vorderarm abmagern und die Kräfte des Kranken stetig sinken. Die Gelenkkapsel wird gewöhnlich in ihrem hinteren Umfange durchbrochen, im Bereich der Ausstülpung, mit der sie in den Zwischenraum zwischen Humerus und Triceps empordringt. Gewöhnlich verbreitet sich der Eiter von da noch weiter aufwärts, bis er durch die Befestigungen des Triceps am Oberarmbein aufgehalten wird, und steigt dann zu den Seiten des Gelenkes hinab, um hier schliesslich die Haut zu durchbohren. Man kann daher leicht glauben, eine Eiterung, die sich neben dem Gelenk geöffnet hat, hänge mit letzterem garnicht zusammen, weil die Sonde von der äusseren Oeffnung aus nicht sogleich in die Gelenkhöhle eindringt. Erfolgt der Aufbruch der Gelenkkapsel an der vorderen Seite, so entleert sich der Eiter gewöhnlich auch nicht auf geradem Wege nach Aussen, weil die über die vordere Wand der Kapsel verlaufenden Muskeln, namentlich der Brachialis internus, ihm den Weg versperren, sondern kommt zu den Seiten des Gelenkes durch eine oder mehrere Oeffnungen zum Vorschein. — Selten sind, in Folge cariöser Zerstörung, sogenannte s p o n t a n e V e r r e n k u n g e n im Ellenbogen-Gelenk beobachtet worden, und zwar regelmässig V e r r e n k u n g d e s R a d i u s n a c h H i n t e n . Zur Verhütung derselben soll man den Vorderarm in mittlerer Stellung zwischen Pronation und Supination befestigen. Diese ist auch, wenn Ankylose eintritt, für die künftige Brauchbarkeit der Hand die günstigste. — Im Uebrigen gelten für die T h e r a p i e die allgemeinen Grundsätze, namentlich ist mit der Incision und bei Erwachsenen auch mit der R e s e c t i o n nicht zu lange zu zögern, da der günstigste Ausgang, ohne operative Hülfe, doch immer Ankylose ist. Ist ein operativer Eingriff allzulange gescheut worden, so fühlt man

677

Operationen.

sich, wegen der Zerstörung der Weichtheile in der Umgebung des Gelenkes, oft zur Amputation gedrängt, während die Resection doch noch ein günstiges Resultat liefern kann, wenn nur die grossen Gefässe und Nerven unversehrt geblieben und die Kräfte nicht zu sehr gesunken sind. Im Anschluss an die Entzündungen erwähnen

wir die durch

Neubildungen

bedingten G e s c h w ü l s t e der Ellenbogengegend, welche jedoch besondere locale Eigentümlichkeiten

nicht darbieten.

Man

findet

hier sowohl von den Weichthellen

aus-

gehende Fibrome, Neurome (besonders des N. ulnaris),

Hygrome (s. oben), Carcinome

(Hautkrebse), als auch Sarcome, Chondrome, Osteome,

welche von den Knochen aus-

gehen.

Mit Bezug auf letztere ist in diagnostischer Beziehung an den nicht ganz seltenen

Processus supracondyloideus über dem Condylus humerl internus zu erinnern.

Viertes Capitel. O p e r a t i o n e n . I.

Resection.

Obgleich bei der Resection im Ellenbogen-Gelenk bald nur ein kleines Stück des einen der dasselbe zusammensetzenden Knochen, bald ein ganzes Gelenk-Ende, bald endlich die das Gelenk zusammensetzenden Knochentheile sämmtlich entfernt werden sollen, ist doch das Operations-Verfahren im Wesentlichen so übereinstimmend, dass wir es ein für alle Mal beschreiben können. Immer müssen die Schnitte so geführt werden, d a s s (wie schon M. J a e g e r gelehrt hat) d e r N e r v u s u l n a r i s u n v e r s e h r t b l e i b t , dass ferner Lappenbildung soviel als möglich vermieden wird, und dass die Durchsägung der Knochen dennoch ohne Schwierigkeit erfolgen kann. a) Ohne Erhaltung des Periostes. V e r f a h r e n v o n B. v. L a n g e n b eck. — Der Arm wird im Schultergelenk abducirt und einwärts rotirt, dann im Ellenbogengelenk spitzwinklig gebeugt und in dieser Stellung von einem Gehülfen, welcher mit der einen Hand den Ober-, mit der anderen den Vorderarm umfasst, so gehalten, dass er den inneren und hinteren Umfang des Gelenkes (Condylus internus und Olecranon) dem Operateur zuwendet. Mit einem kräftigen, etwa 8 Centimeter langen Längsschnitt dringt der Operateur zwischen Condylus internus humeri und Olecranon, dicht am inneren Rande des letzteren in die Gelenkkapsel. Der innere Wundrand wird mit einer Hakenpincette gefasst und mit kurzen, scharf gegen den Knochen gerichteten Zügen eines kleinen starken Messers vom Knochen abgelöst, bis der ganze innere Winkel des Humerus und der Condylus internus sammt der an ihm befindlichen Furche für den Nervus ulnaris völlig entblösst sind. Der Nerv wird auf solche Weise aus seiner Furche

678

Krankheiten der Ellenbogen-Gegend.

herausgehoben, ohne dass man ihn zu sehen bekommt; er bleibt in den übrigen Weichtheilen eingebettet und ist daher vor Verletzung gänzlich gesichert. In derselben Weise werden sämmtliche Weichtheile an der inneren Fläche der Ulna (auch das Ligamentum laterale internum) von dem Knochen abgelöst. Während ein Gehiilfe dann die Haut vom äusseren Wundrande ab stark nach Aussen zieht und dadurch die Tricepssehne in der Gegend ihrer Insertion entblösst, — was, wenn diese Weichtheile gesund sind, sehr leicht gelingt, — durchschneidet der Operateur die Tricepssehne sammt dem ihr anliegenden Theile der Gelenkkapsel in querer Richtung und geht dann sogleich zur Ablösung der Weichtheile vom äusseren Condylus über, wobei die ganze Wunde etwas nach Aussen verschoben wird. Nachdem auf diese Weise der Processus cubitalis humeri an seiner inneren, hinteren und äusseren Seite vollkommen von Weichtheilen entblösst ist, gelingt es leicht, ihn durch die etwas quer gezogene Wunde hervor zu drängen und nun auch seine letzte Verbindung mit den Vorderarmknochen, die nur noch in der vorderen Wand des Kapselbandes besteht, mit gleichfalls hart am Knochen geführten Messerzügen zu lösen. Eine gespaltene Compresse wird um den, aus der Wunde hervorragenden Processus cubitalis gelegt, damit keine Sägespähne in die Wunde fallen können. Ein Gehülfe fixirt den Schaft des Humerus, ein anderer den Vorderarm in stumpfwinkliger Beugung gegen den Oberarm. Der Operateur fasst den Proc. cubitalis mit der Hakenzange und sägt ihn rechtwinklig gegen die Achse des Knochens mit einer gewöhnlichen Amputationssäge ab. Jetzt ist hinreichender Platz gewonnen, um die oberen Enden der Vorderarmknochen mit kurzen, immer wieder hart am Knochen geführten Schnitten aus dem Kapselbande und aus den übrigen Weichtheilen herauszulösen und sie dann ganz in derselben Weise wie das Gelenk-Ende des Humerus abzusägen. Statt

des

einfachen Längsschnittes

machte man s o n s t ,

Weichtheile an der hinteren Seite des Gelenkes sich T-Schnltt,

indem

man

die Tricepssehne quer

Condylus externus spaltete. Schnitt

nicht

wesentlich

und von S t r o m e y e r ,

nicht

namentlich

wenn

verschieben Hessen,

die einen

durchschnitt und die Haut bis zum

Ist die Haut gesund, so wird die Operation durch diesen

erleichtert.

Allgemeiner wurde

dies Verfahren

von

Liston

namentlich für Anfänger, empfohlen.

b) Mit'Erhaltung des Periostes. — 1) V e r f a h r e n von B. von L a n g e n b e c k . Das Periost muss von dem ersten, bis auf den Knochen zu führenden, Einschnitte aus mit dem Schabeisen abgelöst und mit der Gelenkkapsel in Zusammenhang erhalten werden. Man beginnt mit einem, die Tricepssehne der Länge nach in zwei Hälften spaltenden, oder an ihrem inneren Rande verlaufenden Längsschnitte; von diesem aus geht man zur Lösung des Periostes des Olecranon

Resection.

679

über, mit weichem auf jeder Seite die Hälfte der Tricepssehne, nach Ablösung ihrer Insertionen am Olecranon selbst, in Verbindung bleibt. Liegt gleich der Hauptvortheil dieses Verfahrens in der Erhaltung der Continuität der Tricepssehne mit dem zurückbleibenden Schafte der Ulna, so ist es doch von Wichtigkeit, auch im Bereich der übrigen „Gelenk-Enden" die Ablösung des Periostes möglichst sorgfältig und vollständig auszuführen. Pitha

hält es in Fallen, wo

Humerus fortgenommen

ein

sehr grosses Stück (über 5 Centimeter) des

werden soll, für v o r t e i l h a f t e r ,

vom Humerusschaft abzulösen,

das gespaltene Periost zuerst

letzteren (mit der Kettensäge)

zu durchschneiden und

nun das Gelenk-Ende von Oben nach Unten auszulösen.

2) V e r f a h r e n von C. H u e t e r . Der Condylus internus wird durch einen, nur 2 Centim. langen Längsschnitt blossgelegt und das Ligament. later. intern, durch einen in der Tiefe dieser Wunde den Condyl. intern, umkreisenden Schnitt abgelöst. Demnächst macht man einen 8 — 1 0 Centim. langen Längsschnitt genau auf Condyl. extern, und Capit. radii, durchschneidet das Ligam. later. ext. (namentlich auch Ligam. annulare rad.), worauf das Radiusköpfchen mit der Stichsäge abgesägt werden kann. Jetzt lässt sich die Kapsel mit dem eingeführten Finger spannen und mit dem Messer von Rotula und Trochlea ablösen, wodurch dann das Herausdrangen des Gelenk-Endes des Humerus aus dem grossen Längsschnitt in Ulnarflexion möglich wird. Hierbei gleitet der Nervus ulnaris von selbst vom Humerus ab, so dass man ihn gar nicht zu sehen bekommt. Nach Absägung des Processus cubital. humeri gelingt das Abschälen des Periostes und der Tricepssehne von der Ulna (richtiger das Ausschälen dieser aus jenen) und das Absägen der letzteren mit überraschender Leichtigkeit. Beim Verbände wird die kleine Incision am Condyl. internus zur Drainage benutzt. c) Osteoplastische Resection, temporäre Reseclion des Olecranon, — nur zulässig bei absoluter Gewissheit von der Gesundheit des Olecranon, vorzugsweise zu empfehlen bei frischen und veralteten Luxationen, welche sich ohne operative Eingriffe nicht reduciren lassen. — Bogenschnitt an der Dorsalseite des Olecranon (oder Querschnitt in der Höhe des Capitulum radii nebst zwei kurzen Längsschnitten von den Enden des Querschnitts aus, der eine hart am medialen Rande des Olecranon, der andere Uber das Radiusköpfchen zum Condylus externus humeri aufsteigend) bis auf den Knochen. Olecranon wird in der Richtung des Querschnitts durchmeisselt (oder durchsägt) und zurückgeklappt, um nach Beendigung der Resection mit Knochennähten wieder in seiner normalen Stellung befestigt zu werden. Das Gelenk ist nun weit offen und kann durch Abschneiden der Seitenbänder und

680

Krankheiten der

Ellenbogen-Gegend.

Abtragung des Radiusköpfchens noch weiter geöffnet und für alle erforderlichen Knochenschnitte, sowie für das Entfernen fremder Körper zugängig gemacht werden. Die temporäre Besection des Olecranon, welche V. f. B r u n s früher bereits versucht hatte, wurde zum Behuf der Beposition einer veralteten Verrenkung von b u r g 1 8 7 8 mit dem Meissel ausgeführt. pag. 7 9 6 .

Trendelen-

Vgl. Archiv f. klin. Chirurgie, 1 8 7 9 . Bd. XXIV.

Ohne Kenntaiss von dieser Operation machte und beschrieb 0 . V ö 1 k e r die-

selbe als „osteoplastische Besection des Ellenbogengelenks" mit den oben in Parenthese angegebenen Abweichungen. Vgl. Deutsche Ztschrft. f. Chirurg., 1 8 8 0 . Bd. XII. pag. 5 4 1 .

Obgleich durch keinerlei Schnittführung die Eiterung der Wunde mit Sicherheit vermieden werden kann, empfiehlt es sich doch, Nähte anzulegen und nur einen kleinen Theil für den Drain offen zu lassen; man vermindert auf solche Weise, da gewöhnlich beinahe die Hälfte der Wunde per primam heilt, selbst wenn die antiseptische Behandlung unterlassen wird oder fehlschlägt, die eiternde Fläche erheblich. Für die N a c h b e h a n d l u n g ist vollkommen ruhige Lage des Arms während mehrerer Wochen erforderlich. Zu diesem Behuf bedient man sich am Besten eines weit gefensterten Gypsverbandes, in welchen man eine stumpfwinklig gebogene Schiene (von Blech, Holz, Drahtgeflecht u. dgl. m.) oder einen Drahtbügel an der Stelle des resecirten Gelenkes einschaltet. Verbände der Art (vgl. Bd. II. pag. 370 u. f.) haben sich mir in vielen Fällen der Kriegs- und Friedens-Praxis vollkommen ausreichend erwiesen. Die grösste Bequemlichkeit und Sicherheit bei der Herstellung eines solchen Gypsverbandes gewähren Holzschienen, welche, dem Ober- und Vorderarm entsprechend, breit, an der Gelenkstelle aber schmal und dick sind, so dass sie daselbst grosse Haltbarkeit besitzen, ohne den Raum zu beengen'). — Die gestreckte Lage des Arms, welche W. R o s e r für die ersten Wochen allgemein empfahl, ist bei der osteoplastischen Methode nothwendig. Lange Zeit bediente man

s i c h , nach dem Vorgange

von S t r o m e y e r ,

einer

stumpfwinklig gebogenen Schiene, in der sich, dem ehemaligen Condylus internus entsprechend, ein Loch befand.

Dieselbe ist u n b e q u e m ,

weil man beim Wechseln

Polster und Verbandstücke den Arm herausnehmen muss.

der

Dabei sind auch Bewegun-

gen an der Operationsstelle nicht zu vermelden, welche nicht blos schmerzhaft, sondern auch störend f ü r den Heilungsprocess sind.

Viel mehr empfiehlt sich die von E s m a r c h

(Beitrage zur prakt. Chirurgie. Heft 1. Kiel, 1 8 5 9 ) angegebene Besectionsschiene. selbe trägt den operirten Arm auf drei gesonderten, S t ü c k e n , von denen eins f ü r Vorderarm und H a n d , aber für

die Gegend des resecirten

jedes für s i c h ,

Gelenkes

Die-

schwach-rinnenförmig vertieften

eins für den O b e r a r m , das dritte

bestimmt

ist.

welche mit

Charniere in Verbindung s t e h e n ,

an einem,

der beabsichtigten Stellung des Gelenkes

stumpfwinklig gebogenen

Eisenstabe

durch

leicht

Klemmschrauben

' ) Vgl. H. W a t s o n In Edinburgh Med. Journ. 1 8 6 8 , Januar, bandplatz etc. Berlin, 1 8 7 1 , pag. 1 3 8 .

durch

werden,

Halbbügel,

entsprechend,

ihnen

Diese Stücke

durch j e zwei

lösbare befestigt.

und E s m a r c h ,

Ver-

681

Resection.

Der Eisenstab hat drei Löcher, durch welche Stricke geben, die ihn an einem Galgen schwebend tragen.

Der ganze Arm liegt also in der Schwebe und bleibt

fixirt,

wenn

man auch zum Behuf des Wund-Verbandes das mittlere Schienenstück entfernt.

Mit einem Operirten,

sorgfältig

wenn

angelegten

Gypsverbande

kein Fieber eintritt,

Resection aufstehen

kann

man

die

schon wenige Tage nach der

und umhergehen lassen.

In der Mehrzahl

der

Fälle gelingt es, durch den antiseptischen Verband Eiterung und Fieber nach Ellenbogengelenks-Resectionen ganz zu verhüten. Knöcherne Vereinigung erfolgt, genau berühren, Regel.

namentlich

also bei

wenn

die Knochen-Enden sich

partiellen Resectionen in der

Wiinschenswerth ist dieselbe nur in solchen Fällen,

wo die

Insertionen des Rrachialis internus und des Biceps mit verloren gegangen sind, und somit die Beweglichkeit im Ellenbogen-Gelenke doch keine willkürlichen Bewegungen gestatten würde.

Um knöcherne Ver-

wachsung zu verhindern, darf man die ruhige Lage jedoch nicht früher unterbrechen,

als bis die Vernarbung beinahe vollendet i s t

Auch

wenn man anfängt, passive Bewegungen zu machen und Faraday'sche Reizungen

der

in Unthätigkeit

versunkenen Muskeln

muss man für sichere Unterstützung des Arms sorgen. Wenn

man

nach einer Ellen-

bogengelenk-Resection

Beweglich-

k e i t e r z i e l e n und dabei d i e B i l dung eines verhüten

Schlottergelenkes

will,

so

erheischt

die

Nachbehandlung eine überaus grosse Sorgfalt.

Nicht blos in der Zwischen-

zelt, sondern auch während der täglich vorzunehmenden passiven Bewegungen und F a r a d a j ' s c h e n Reizungen müssen

Ober-

und

Vorderarm

In

einer gut passenden Kapsel befestigt Gegend

des

wiederherzustellenden Gelenkes,

sein,

welche

in

der

und

genau diesem entsprechend, ein Charnier besitzen muss.

Sehr

vollkom-

men entspricht diesen Anforderungen der

von

A.

Bidder

(Archiv

für

klinische Chirurgie Bd. XVII. p. 1 0 8 ) angegebene Apparat. Dieser (Fig. 1 1 0 ) besteht

aus

zwei

Halbrinnen

von

Eisenblech zur Aufnahme des hinteren

Umfanges

Vorderarmes, durch

welche

verbunden

des

Ober-

und

des

und zwei Stahlbügeln, jene

werden.

mit Um

einander die

Be-

Fig. 110.

y

vorzunehmen,

682

Krankheiten der Ellenbogen-Gegend.

wegung des in der Mitte der Länge der letzteren angebrachten Charniers, physiologischen Bewegung des Gelenkes, Theil

zu bewerkstelligen,

analog der

ist das vom Vorderarm-

ausgehende Stück jedes der beiden Bügel am oberen Ende in der Länge von

1V2 bis 2 Centimeter fast rechtwinklig nach Vorn umgebogen, so dass, bei gestreckter Stellung des Arms, festigung

die

untere Halbrinne

dieses Apparates

am Arme

etwas hinter

geschieht

Die Be-

der oberen steht.

wesentlich

durch drei lange,

2 bis

3 Centim. breite Heftpflasterstreifen, welche von der Schulter herab bis zum unteren Drittel des Oberarms an dessen Rückenfläche angeblebt geklebte Streifen in ihrer Lage gesichert werden.

und durch

Nachdem

zwei spiralig auf-

der Schienenapparat so

angelegt ist, dass die Lage des Charniers dem unteren Ende des Humerus entspricht, werden die übrig gebliebenen Enden der unteren

Kand

der

oberen Halbrinne

longitudinalen

umgeschlagen

Heftpflasterstreifen um

und

dann

so

ihre klebende Seite der äusseren Fläche der Halbrinne zugewendet der Richtung

nach

Oben

angeklebt wird.

Vorher

3 Heftpflasterstreifen vom Handgelenk aufwärts arms aufgeklebt worden. nach

Aussen

befestigt.

geführt

Der

bis

schon

den dass

und auf dieser in in

derselben Welse

zum oberen Drittel des Vorder-

Diese werden über den oberen Rand der unteren Halbrinne

und

dort

ebenso,

Vorderarm

wird

somit gegen

wie an

der ganze Apparat vom Oberarm getragen. sowohl,

sind

umgedreht,

den

der

oberen

Halbrinne

geschehen,

Humerus emporgezogen

Die Befestigung der beiden

gehalten, Halbrinnen

wie auch der Pflasterstreifen wird durch Umwickelung mit einer Flanellbinde

vervollständigt. Wo k n ö c h e r n e V e r w a c h s u n g beFig. 111.

absichtigt wird, genügt für die spätere Nachbehandlung

eine

rechtwinklig

gebogene

D r a h t r i n n e (Fig. I i i ) , welche durch eine Mitella oder einen Gurt auf der gesunden Schulter ihren Stützpunkt findet. Stromeyer

lässt es unentschieden,

ob knöcherne Vereinigung oder keit Arms

für

die

spätere

erspriesslicher

frühzeitigen

Beweglich-

Brauchbarkeit

sei,

und

Bewegungen.

m e y e r ' s Ansicht hängt

Nach auch

des

warnt

vor

Stro-

die

spätere

Beweglichkeit viel weniger von einer ausgedehnteren Abtragung der Gelenk-Enden ab, als v o n d e r f r ü h z e i t i g e n A u s f ü h r u n g eines Theils der Synovialhaut.

der Operation

würde man hiernach meist nur knöcherne Vereinigung erzielen keineswegs der Fall ist. Gelenkes,

in

und von der Erhaltung

Wo wegen organischer (chronischer) Uebel reseclrt wird, können,

was

jedoch

Ich habe in 5 Fällen der Art die normale Beweglichkeit des

noch mehreren aber wenigstens die Rotation des Radius wiederkehren

sehen, obwohl das Radiusköpfchen abgesägt war.

II.

Exarticula tion.

Die Exarticulation (des Vorderarms) im Ellenbogen-Gelenk scheint zuerst

von

Brasdor

A. P a r é

ausgeführt

worden

zu sein

(vgl.

pag. 6 1 0 ) .

gab bestimmte Regeln für ihre Ausführung und

das Gelenk von der hinteren Seite her zu öffnen,

empfahl

wie später auch

Exarticulation.

683

J ä g e r . D u p u y t r e n will vor Eröffnung des Gelenks einen v o r d e r e n Lappen bilden '). Während die vorgenannten Chirurgen, sowie auch V e l p e a u , und neuerdings namentlich P i r o g o f f und U h d e a ) die Exarticulatio antibrachii für eine zweckmässige Operation halten, ist dieselbe von B o y e r , R i c h e r a n d , C l o q u e t , R o u x 3 ) u. A. lebhaft angegriffen worden. Man weiss jetzt, dass Oberarm-Amputationen im Allgemeinen keine geringere Mortalität haben als Vorderarm-Exarticulationen, während letztere neben den sonstigen Vorzügen der Exarticulation (vgl. pag. 635) den Vortheil eines längeren und brauchbareren Stumpfes gewähren. Es wird somit auch hier unser allgemeiner Grundsatz zutreffen, diejenige Operation zu wählen, welche, bei sonst gleicher Gefahr der Verwundung, dem Patienten möglichst viel von seinem Körper erhält. Man wird also der Amputatio antibrachii, wenn sie noch zulässig ist, den Vorzug vor der Exarticulation im Ellenbogengelenk geben, wenn aber zwischen dieser und der Amputatio brachii zu wählen ist, die Exarticulation bevorzugen. Dupuytren fernen, unterhalb

absägen

will das Olecranon,

und in

des Processus

Zurücklassuag

statt es mit

den Vorderarmkuocben zu ent-

der Gelenkkapsel zurücklassen. coronoldes

des Olecranon oder eines noch

nach der Operation regelmässiger

Velpeau

die Ulna zu durchsägen.

empfiehlt

sogar

Offenbar hat man bei

grösseren Stücks der Ulna eine gleich

aussehende Wunde.

Heilung lässt sich aber von der Zurücklassung

Ein günstiger Einfluss auf

eines solchen

Knochenstücks in

die der

geöffneten Gelenkkapsel gewiss nicht e r w a r t e n ; vielmehr wird die Wunde dadurch complicirter.

Meist wird sich diese Frage dadurch erledigen, dass man das Olecranon ent-

fernen m u s s , weil es krank ist.

Nach der Art der Schnittführung unterscheidet man: 1) C i r k e l s c h n i t t , von V e l p e a u und V i d a l besonders empfohlen. Hautschnitt 6 — 7 Centim. unterhalb der Gelenklinie. Die Haut wird bis zu letzterer zurückpräparirt, das Gelenk mittelst Durchschneidung der Seitenbänder und der vorderen Kapselwand geöffnet und der Vorderarm dann mit einem Zuge abgelöst. Salleron des Olecranon

empfiehlt zur Verhütung von Eiteransammlung die durch Entfernuog

entstehende Tasche zu spalten.

2) L a p p e n b i l d u n g . — Vgl. pag. 682. a) Verfahren von D u p u y t r e n . Dicht vor und etwas unter den Condylen des Humerus stösst man durch die Weichtheile ein zweischneidiges Messer, mit dem man hinreichend weit am Vorderarm ' ) Vgl. P. V a c q u i e r ,

Amputation

dans

l'articulation

humero-cubitale

du

coude.

These de Paris, an XI. 3

) Vgl. U h d e , die Abnahme des Vorderarmes in dem Gelenke, Braunschweig,

3

) Discussion sur les plaies d'armes ä feu.

Bulletin de l'Acad. de med.

1865,

184S.

684

Krankheiten der Ellenbogen-Gegend.

abwärts geht, um einen für die Bedeckung der Wundfläche genügenden Lappen zu gewinnen. Ein halber Cirkelschnitt verbindet Einund Ausstichspunkt an der Dorsalseite. In der Richtung des letzteren wird das Olecranon (wenn man es erhalten will) durchsägt, oder die Tricepssehne durchschnitten. b) Nach J ä g e r wird bei stark flectirtem Vorderarm, 3 Centim. unter dem Ende des Olecranon, an der Dorsalseite ein halber Cirkelschnitt gemacht, die Haut zurückgezogen, die Insertion des Triceps durchschnitten und das Messer sofort durch das Gelenk, dann aber, bei weniger flectirtem Vorderarm, dicht vor den Vorderarmknochen hinabgeführt, um schliesslich einen 6—7 Centim. langen Volarlappen zu bilden. c) Die Bildung eines einfachen Hautlappens nach v. B r u n s (vgl. pag. 613), dürfte noch bessere Resultate geben. Dabei kann der Lappen, je nach Bedürfniss, aus der Haut des Ellenbogens oder der Ellenbeuge gebildet werden. d) Zwei Lappen (einen vorderen und einen hinteren) zu bilden, empfiehlt namentlich P i r o g o f f . Derselbe sägt auch „die Rollen des Gelenkendes", wenn sie stark hervorragen, glatt ab und sucht immer die Ueberreste der Gelenkkapsel zu entfernen, wodurch die Heilung beschleunigt wird, — die Operation aber den Charakter der Exarticulation einbUsst. Welche Methode aber auch gewählt werden mag, immer muss man im Auge behalten, dass das Gelenk nicht oberhalb, sondern unterhalb der Condylen des Humerus liegt. Vgl. Bd. II. pag. 773. Hierauf ist besonders zu achten, wenn man das Gelenk in gestreckter Stellung von der vorderen Seite her öffnet, wobei Anfänger leicht die oberhalb des die Weichtheile hervorwölbenden Processus cubitalis humeri liegende Vertiefung irrthümlich für die Stelle des Gelenkes halten. Meist kann das (namentlich bei Rotationsbewegungen der Hand an seinen Mitbewegungen leicht zu erkennende) Radiusköpfchen als Wegweiser dienen. Will man die Tricepssehne von Vorn her durchschneiden, so bringt man das geöffnete Gelenk vorher in Dorsalflexion.

Nenniinddreissigste I b t h e l l u n g . Krankheiten des Vorderarms und des Hand-

T o p o g r a p h i e . Der künstlichen Abgrenzung der Ellenbogen-Gegend reits pag. 671 Erwähnung gethan.

vom Vorderarm

wurde

be-

Für den Tastsinn ist die u n t e r e Grenze des Vor-

derarms an den Processus styloides des Hadius und der Ulna zu erkennen, von denen ersterer

ein wenig tiefer hinabragt.

Radius und U l n a , durch das Ligamentum inter-

osseum fast in ihrer ganzen Ausdehnung verbunden, bilden das sehr bewegliche S k e l e t des Vorderarms.

Je nach der Stellung, in welcher die um eine gemeinsame,

Radius- und Uloa-Köpfchen befinden, kann bald werden.

verlaufende

LSngsaxe

rotirenden

durch

Vorderarmknochen

diese, bald jene Flache oder Kante als die vordere

sich

bezeichnet

Am Einfachsten ist es, man unterscheidet s t a t t vorn und hinten, innen und

a u s s e n : Volar- oder Beugeseite, Dorsal- oder Streckseite, radialer und ulnarer Rand etc. Das Gelenk am gelenk

unteren Ende des Vorderarms

und der Articulatio radio-cubitalis

mittelbar

mit

Capitulum

Handwurzel,

mit

ulnae und Os triquetum

geschaltet, befestigt

der

comblnirt.

dem

Os

Nur der Radius articulirt

naviculare

und

lunatum.

und mit

ist die Fibrocartilago triangularis s. triquetra ein-

der Spitze durch Vermittelung

tiefer hinabragt

( 2 Millim.).

des Ligamentum

Ihre Höhe beträgt

so viel,

durch

Für das Hand-

drei Knochen des Carpus (Naviculare,

q u e t r u m ) gebildete Gelenkkopf

passt.

cessus

in

styloides

zum

der Hand

andern geschieht

einem

nach Oben

ausschliesslich

Hand dagegen

Muskeln überwiegend maschigem

Ihre Sehnen

Bindegewebe,

von Schleimbeuteln Strecksehnen

Pro-

convexen Bogen.

Die

im Handgelenk, wobei

hier

begleitet.

der Hand und

werden

der Dorsalrand

der zweiten Reihe b e r ü h r t ;

werden sämmtllch nach

kurzem

sehr l o s e m ,

und da aber auch von Sehnenscheiden Sehnenscheiden der

finden

Finger am unteren

die Beugung

ordinum. —

Verlauf ganz oder

im Allgemeinen von sich

Tri-

einen

erfolgt vorzugsweise in der Articulatio binorum

des Vorderarms sehnig.

schwach

Gelenk-

Lunatum,

Die Gelenklinie verläuft von dem

des Radius beinahe die Handwurzelknochen der

an

wie der

Ausserdem werden die unteren Enden des Ra-

gelenk bilden Radius und Ulna sammt dem erwähnten Zwischenknorpel e i n e h ö h l e , in welche d e r ,

sich

subcruentum*

dius und der Ulna noch durch ein schwaches Kapselband verbunden.

Streckung

un-

Zwischen

die mit ihrer Basis am Ulnarrande des unteren Randes des Radius

dem Processus styloides ulnae angeheftet wird. Radius

ist aus dem eigentlichen Hand-

Ende des

gross-

umfasst

namentlich Radius,

Die doch

an

oder den

wo sie

durch die vom Knochen und dem Lig. carpi commune (dorsale) gebildeten Rinnen bin-

686

Krankhelten des Vorderarms und des Handgelenks.

durchgehen.

Dort finden s i c h , von der Radialseite a n f a n g e n d : eine gemeinsame Seh-

nenscheide für den Abductor longus und Extensor brevis pollicis, Umhüllung die Sehne des Supinator longus verschmilzt, scheide für den Extensor longus pollicis, carpi radialis eine f ü r den

des Indicator, Extensor

eigene

Sehnen-

eine gemeinsame Scheide für den Extensor

longus et brevis, eine besondere

mit Einschluss

mit deren fibröser

dann eine

Scheide für den Extensor

communis

ferner eine für den Extensor digiti minimi und endlich

carpi ulnaris.

Während

unter

diesen Sehnenscheiden

sofort

das Periost folgt, liegt über ihnen loses Bindegewebe, und die Haut dieser Gegend ist deshalb sehr verschieblich.

Dies ist viel weniger der f a l l an der Volarseite,

wo zwi-

schen der dünnen Haut und den Ligam. carpi commune nnd volare proprium strafferes Bindegewebe liegt.

Unter dem Lig. carp. vol. propr. treten die Beugersehnen zur H a n d ;

n u r der Flexor carpi ulnaris setzt sich schon Palmaris longus

an

vorher an dem Os pislforme und der

der Volarseite des Bandes selbst fest.

Die zur Hand weiter ver-

laufenden Beugesehnen werden von Schleimbeuteln begleitet, von denen (nach S c h ü l l e r ) einer dem Flexor pollicis l o n g u s ,

die beiden anderen den übrigen Beugesehnen ange-

hören, dergestalt, dass einer die Sehnen des 5., 4. und die ulnare Seite derjenigen des 3. Fingers, der andere die radiale Seite der letzteren fasst.

und

die Zeigefingersehnen um-

Der Scbleimbeutel des Flexor pollicis communicirt in der Regel mit dem benach-

barten.

Er reicht ferner bis zum Köpfchen des ersten Metacarpus a b w ä r t s ,

die beiden anderen die Basis ihrer Mittelhandknochen

nur

während

wenig überschreiten.

Alle

drei Schleimbeutel erstrecken sich bis über die Grenze des Handgelenks aufwärts. Die Anordnung der G e f ä s s e wurde bereits Bd. II. pag. 1 9 2 u. f. berücksichtigt. Von

den

muskeln zur Hand.

grossen und

tritt

Nervenstämmen mit

ihnen

auch

verläuft unter

der

Medianus

dem Ligamentum

mit

den

carpi volare

Beugeproprium

Der U l n a r i s nähert sich allmälig der gleichnamigen Arterie, um an ihrer

Ulnarseite weiter abwärts zu laufen.

Der

Radialis

theilt

sich

schon

im

oberen

Dritttheil des Arms in zwei Aeste, von denen der stärkere quer durch die Fasern des Supinator brevis, um den Radius h e r u m , zur Dorsalseijte des Arms verläuft,

während

der kleioere an der Radialseite der gleichnamigen Arterie weiter geht.

Erstes Capitel. Missbildungen und Formfehler. In Folge von schlecht geheilten Knochenbrilchen oder Knochenwunden mit Substanzverlust, bei hohem Grade von Rachitis, nach veralteten Luxationen im oberen oder unteren Gelenke der Vorderarmknochen, ferner durch Contracturen oder Lähmungen einzelner Muskeln oder Muskelgruppen können Deformitäten zu Stande kommen, welche, obgleich sie meist wesentlich in Verletzungen oder Erkrankungen des Vorderarms begründet sind, doch vorzugsweise in einer veränderten Stellung der Hand und der Finger sich geltend machen. Viel seltener als solche erworbene Formfehler sind ursprüngliche Missbildungen am Vorderarm, welche fast ausschliesslich als a n g e b o r n e L u x a t i o n e n i m H a n d g e l e n k auftreten. Man hat solche

687

Verletzungen.

nach der Dorsal- und nach der Volar-, nach der Ulnar- und nach der Radial-Seite, namentlich nach letzterer bei unvollständiger Entwickelung oder gänzlichem Fehlen des Radius (sogen. Klumphand) beobachtet. Die f r ü h e r e n A n g a b e n , h a t P. V o g t (I. c. pag. 1 7 7 )

d a s s Kinder m i t Defect

des Radius lebensunfähig seien,

widerlegt.

Von T h e r a p i e aller dieser Deformitäten kann nur sehr seilen die Rede sein; die Möglichkeit und die specielle Art der Behandlung ist wesentlich von den ätiologischen Verhältnissen abhängig.

Zweites Capitel. V e r l e t z u n g e n . Da die F r a c t u r e n des Vorderarmes und die V e r r e n k u n g e n der Hand bereits Bd. II. pag. 451 u. f. und pag. 803 u. f. beschrieben sind, haben wir hier nur von den W u n d e n dieser Region zu handeln. Die W u n d e n d e s V o r d e r a r m s haben, theils wegen der Gefahren der Blutung und der nachfolgenden Entzündung, theils wegen der nach tiefer Trennung der Muskeln und Sehnen häufig zurückbleibenden Störungen in den Bewegungen der Hand und der Finger, eine grosse Bedeutung. In beiden Beziehungen sind, bei gleicher Tiefe und sonst gleicher Beschaffenheit, Wunden in der unteren Hälfte des Vorderarms gefährlicher, als in der oberen, weil die Arterien daselbst oberflächlicher liegen, und unmittelbar unter der Aponeurose sich vorwiegend Sehnen und Sehnenscheiden finden, deren unvollständige Vereinigung oder abnorme Verwachsung mit ihrer Nachbarschaft eher einen nachtheiligen Einfluss auf die Bewegungen der Hand und der Finger ausübt, als analoge Vorgänge in den höher oben gelegenen Muskelbäuchen. — Wie wenig bei der Stillung von Blutungen aus den Vorderarm-Arterien auf die indirecte Unterbindung zu rechnen ist, wurde Bd. II. pag. 196 u. f. erläutert. Ebenda war auch schon von den Verletzungen der N e r v e n am Vorderarm die Rede. V e r l e t z u n g e n d e s H a n d g e l e n k s kommen, der anatomischen Verhältnisse wegen, häufiger an der Dorsalseite vor. Sind sie mit Zersplitterung der unteren Enden der Vorderarmknochen complicirt (z. B. Schussverletzungen), so sind letztere zu reseciren, wobei beide in gleicher Höhe abgesägt werden müssen. Sind auch Knochen des Carpus zersplittert, so ist die Prognose ungünstiger; wenn sich auch die verletzten Knochen entfernen lassen, so steht doch nachträgliche Caries der übrigen zu befürchten. Man thut in solchen Fällen besser,

688

Krankheiten des Vqrderarms a n d des Handgelenks.

sofort die Entfernung sämmtlicher Handwurzelknochen vorzunehmen. Vgl. pag. 695. — Hat ein Schuss mit dem Radius zugleich die A r t e r i a r a d i a l i s zerschmettert, so darf man sich dadurch von der Resection nicht abhalten lassen; die A r t e r i a u l n a r i s genügt voraussichtlich für die Ernährung der Hand. Weniger sicher ist, ob dies auch Seitens der Radialis der Fall sein w i r d , wenn man mit der Resection im Handgelenke zugleich die Ulnaris unterbinden muss. Jedoch lassen sich feste Restimmungen, wegen des sehr wechselnden Calibers beider Gefässe, nicht treffen.

Drittes Capitel. E n t z ü n d u n g e n . An der Dorsalseite des unteren Endes des Vorderarms hat jene mit crepitirendem Geräusch bei Bewegungen, sowie mit erheblicher Schmerzhaftigkeit und dadurch bedingter Functionsstörung auftretende E n t z ü n d u n g d e r S e h n e n s c h e i d e n ihren Lieblingssitz, welche wir als „Knirrband", T e n o s i n i t i s c r e p i t a n s , bereits Bd. II. pag. 877 u. f. geschildert haben. P h l e g m o n e n entspringen relativ selten am Vorderarm. Allerdings kommen Furunkel und circumscripte Phlegmonen (auch P u s t u l a m a l i g n a ) , sowie Periostitis und Nekrose mit darauf folgender tiefer Phlegmone auch am Vorderarme vor; aber viel häufiger verbreiten sich tiefe Entzündungen n a c h d e m V e r l a u f e d e r S e h n e n u n d S e h n e n s c h e i d e n , oder d e n t i e f e n L y m p h g e f ä s s e n f o l g e n d , oft wohl auf beiden Wegen meist mit überraschender Schnelligkeit, v o n d e r H a n d zum Vorderarm. In der Mehrzahl der Fälle haben dieselben ihren Sitz an der V o l a r s e i t e und nehmen von den S e h n e n s c h e i d e n u n d S c h l e i m b e u t e l n d e r B e u g e m u s k e l n ihren Ausgang. Unbedeutende Verletzungen an den Fingern, zumal wenn sie verunreinigt werden, geben häufig die Veranlassung; in manchen Fällen lässt sich gar keine Ursache nachweisen. Wegen der tiefen Lage der Sehnenscheiden ist an der ursprünglich leidenden Stelle, trotz der furchtbarsten Schmerzen und völliger Unfähigkeit zu Bewegungen der Finger und der Hand, Anfangs keine erhebliche Anschwellung zu entdecken. Nach einigen Tagen, während welcher unter lebhaftem Fieber die Qualen sich steigern, findet man an der Volarseite des Vorderarms dicht oberhalb des Handgelenks eine schmerzhafte, gespannte, äusserlich teigige, in der Tiefe harte, später elastische Geschwulst, welche nicht

689

Entzündungen.

scharf umgrenzt, ist und mit grosser Schnelligkeit wächst. Die teigige (ödematöse) Geschwulst der oberflächlichen Weichtheile verdeckt oft eine Zeit lang die, nach wenigen Tagen auftretende Fluctuation in der Tiefe; in der zweiten Woche der Krankheit erfolgt, bei ungestörtem Verlauf, der Aufbruch an verschiedenen Stellen; unglaubliche Massen Eiter werden entleert, der ganze Vorderarm ist in eine grosse, Eitertasche umgewandelt, die unter dem Lig. carpi vol. propr. hindurch bis in die Hohlhand reicht und aus ihren dort gelegenen Aufbruchsstellen oft eine oder mehrere nekrotische Sehnen entleert. Der weitere Verlauf wird oft durch eine abscedirende Lymphangitis am Oberarm complicirt, kann sich aber dennoch quoad vitam günstig gestalten; häufig genug führt freilich purulente Infection zum Tode. Die Brauchbarkeit der Hand ist gänzlich verloren, wenn nicht frühzeitig Hülfe erfolgt. Häufig gesellt sich im weiteren Verlaufe der Eiterung (selten vor der 4. Woche) als eine sehr übele Complication noch eine destructive Entzündung des Handgelenks hinzu, welche sich zunächst durch heftige Schmerzen bei jeder, auch noch so geringen Bewegung desselben verräth. Untersucht man genauer, so findet man die Dorsalseite der Gelenkgegend auffallend geschwollen und vernimmt bei Bewegungen ein hartes Crepitiren, welches von der Reibung der zu dieser Zeit schon rauhen Knochenflächen herrührt, deren nekrotisch-cariöse Zerstörung dann in der Regel schnell fortschreitet. Meist kann man die Diagnose dieser secundären Handgelenks-Eiterung direct stellen, indem man durch eine der bestehenden Oeffhungen mit dem Finger (oder der Sonde) in's Gelenk und auf die rauhen Knochen geräth. Die D i a g n o s e solcher Phlegmonen beruht, abgesehen von den sonstigen Symptomen der Phlegmone, auf der Beachtung der gleichzeitigen Entzündung in der Tiefe der Hohlhand. Der Versuch, durch Druck auf die Entzündungsgeschwulst an der Hand eine stärkere Wölbung der Geschwulst am Vorderarm zu bedingen, ist schmerzhaft und überflüssig. Besteht schon eine Oeffnung an der Hand, so kann man durch Druck auf den Vorderarm Eiter aus derselben entleeren. Die T h e r a p i e kann sich nur im Anfange neben sorgfältiger antiseptischer Behandlung der etwa bestehenden Wunden an der Hand auf verticale Suspension und Eis beschränken. Wird dadurch nicht in den ersten 2 4 Stunden deutliche Besserung erzielt oder treten die Erscheinungen der Phlegmone von Anfang an mit grosser Heftigkeit, namentlich auch mit lebhaftem Fieber, auf, so ist die S p a l t u n g d e r p h l e g m o n ö s e n G e s c h w u l s t am Vorderarme erforderlich. Dieselbe wird meist in der Mitte der Volarseite des Vorderarms, in der Richtung der Sehnen gemacht und muss völlig bis in den EntzündungsBo r d e l e l i e n , Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

44

690

Krankheiten des Vorderarms und des Handgelenks.

herd eindringen. Wer nicht hinreichende Uebung besitzt, wird wohl thun, die Weichtheile Schicht für Schicht, aber immer genau in derselben Richtung zu durchschneiden. Die Wunde muss hinreichend gross sein, um dem Eiter freien Abfluss zu gestatten. Um die Gefährdung der Gefässe, Nerven und Sehnenscheiden zu vermeiden, empfiehlt P a r o n a 1 ) , den Einschnitt an der Volarseite der Ulna, mit dieser parallel, etwa 2 Ctm. oberhalb ihres Capitulum zu beginnen und dicht an der Ulna, etwa 4 Ctm. aufwärts zu führen, so dass man zwischen ihr und dem Flexor carpi ulnaris in die Tiefe des Vorderarms bis zum Lig. interosseum eindringt. Ich

habe

von

diesem

Verfahren

sehr

günstige

Erfolge

gesehen.

Vgl.

auch

P. V o g t , 1. c., pag. 1 8 1 .

Entwickelt sich eine phlegmonöse Geschwulst aus der Tiefe des Vorderarms, unabhängig von irgend einer Erkrankung der Hand, so hat man im Allgemeinen zu vermuthen, dass ihr eine Knochen- oder Knochenhaut-Entzündung zu Grunde liege. Die Incision ist dann nicht minder angezeigt, namentlich, sobald das Oedem in der Umgebung der elastisch gespannten Geschwulst auf Eiterung schliessen lässt. P r i m ä r e E n t z i i n d ü n g e n d e s H a n d g e l e n k s sind viel seltener, als man bei den vielfachen Anstrengungen desselben glauben sollte. Hydropischer Erguss kommt fast nur im Verlaufe des acuten GelenkRheumatismus vor. Caries der Gelenk-Enden geht häufiger vom Radius, als von der ersten Reihe der Handwurzelknochen aus, und beschränkt sich sehr selten auf diese allein *). Ist das Gelenk mit Exsudat oder mit Eiter gefüllt, so tritt das Köpfchen der Ulna stärker hervor und die pralle fluctuirende Geschwulst, welche durch die Gelenkkapsel gebildet w i r d , erhebt sich namentlich am unteren Rande des Radius, wo jene am Oberflächlichsten liegt. — In therapeutischer Beziehung ist hier nur die R e s e c t i o n besonders zu erwähnen. Sollte ' ) Dell' oncotomia

negli ascessi profondi diffusi dell' avambraccio.

Annal. univers.

di Med. e Chir. Vol. 2 3 7 . Fase. 7 1 3 . Nov. p . 4 0 8 — 4 1 4 . 2

) Erst kürzlich habe ich durch Entfernung sämmtlicher Handwurzelknochen erzielt In einem Falle, wo n u r diese e r k r a n k t , knochen Einmal

aber völlig gesund und von n o r m a l e m fand ich

in

K n o r p e l überzogen waren. —

dem mit Eiter gefüllten Handgelenk

Frau das Köpfchen d e r Ulna cariös, während das verdickt,

aber

sonst normal

erschien.

Heilung

die Gelenk-Enden der Vorderarmeiner sonst

gesunden

untere Ende des Radius zwar

leb sägte das

Capitulum ulnae ab

und

entdeckte n u n an der demselben entsprechenden Gelenkfläche des Radius Ablösung des Knorpels nnd eine Oeffnung, aus welcher Eiter quoll und durch welche man die Sonde

in

eine Sequestralhöhle

Dieser wurde durch Aufmeissein des Radius aber nicht abgesägt.

führen

und

einen Sequester fühlen konnte.

der Sequestralkapsei e n t f e r n t ,

das Gelenk-Ende

Die Heilung erfolgte in günstigster Weise.

691

Neubildungen.

sich die Caries auf das unlere Ende der Ulna beschränken, so wird man auch nur diese reseciren. Dies ist jedoch äusserst selten. Meist hat die Erkrankung sich zu der Zeit, wo man operative Hülfe für nothwendig hält, schon weit Uber die Handwurzel verbreitet, deren gleichzeitige Entfernung mit Erhaltung der übrigen Hand, sofern nur das Allgemeinbefinden des Kranken nicht allzu schlecht ist, immer noch Aussicht auf Wiederherstellung einer relativ brauchbaren Hand verspricht. Vgl. Gap. V. pag. 696.

Viertes Capitel. N e u b i l d u n g e n . C y s t e n kommen auffallend häufig in der Nähe des Handgelenks vor. Einzelne derselben lassen sich auf eine Ausweitung oder Ausbuchtung normaler Hohlgebilde nicht zurückführen; für die g r o s s e M e h r z a h l aber ist die Entstehung aus einer Ausbuchtung entweder der G e l e n k k a p s e l oder noch häufiger einer S e h n e n s c h e i d e anatomisch nachgewiesen. Alle diese Geschwülste werden unter dem gemeinsamen Namen: „ U e b e r b e i n , G a n g l i o n " zusammengefasst (vgl. Bd. II. pag. 880 u. f.). Die Entstehung solcher Cysten durch A u s d e h n u n g d e r S y n o v i a l k a p s e l lässt sich nur verstehen, wenn man beachtet, dass auch im normalen Zustande die fibröse Kapsel des Handgelenks an einzelnen Stellen kleine Spalten besitzt, durch welche die Synovialhaut sich hervordrängen kann. Der Nachweis des Zusammenhangs ist sowohl durch anatomische Untersuchungen, als auch durch Beobachtungen am Lebenden, namentlich von V e l p e a u , geliefert w o r d e n ' ) . Zuweilen wird die Anfangs bestehende Communication zwischen dem Ganglion und der Gelenkhöhle später unterbrochen, indem der Canal, durch welchen beide in Verbindung standen, obliterirt und demnächst in einen Stiel umgewandelt wird, der im Laufe der Zeit zu einem dünnen Faden zusammenschrumpfen kann. Da verschiedene Sehnenscheiden mit

dem benachbarten Gelenk eine physiologi-

sche Communication besitzen, so folgt daraus, dass ein Ganglion mit dem Gelenke communicirt, standen

allerdings noch n i c h t , sein müsse.

Auch

dass

der eben

es

aus

einer Ausstülpung der Synovialis ent-

erwähnte Process der Obliteration des Verbin-

dungscanais zwischen Gelenk und Ganglion lässt sieb anzweifeln, da in der Dicke der Kapselwand Golloidcysten vorkommen.

Vgl. Bd. II. pag. 8 8 1 .

Viel häufiger entwickelt sich das Ganglion aus einem der grossen Schleimbeutel (Sehnenscheiden), welche an der Volarseite die BeugeJ) Vgl. Annales de la Chirurgie.

Paris, 1 8 4 1 , Tome I. pag. 129.

44*

692

Krankheiten des Vorderarms und des Handgelenks.

sehnen umfassen und oberhalb des Ligamentum carpi volare proprium einen grossen, unterhalb jenes Bandes einen kleineren Blindsack bilden. Diese grossen Synovialsäcke communiciren mit der Gelenkkapsel durchaus nicht; vom Unterhautgewebe sind sie durch die straffe Aponeurosis antibrachii getrennt. Wird einer dieser Schleimbeutel durch einen Erguss ausgedehnt, so bildet er sowohl unterhalb, als oberhalb des Handwurzelbandes eine grosse Geschwulst. Durch Druck kann man den Inhalt aus dem einen Theil in den andern eintreiben, niemals aber durch Compression der Tumoren eine Schwellung des Handgelenks bewirken. Dieser Umstand, so wie die bedeutende Grösse der Geschwulst sichern die Unterscheidung von den vorerwähnten Ganglien; letztere erreichen auch niemals eine bedeutende Grösse. Auch aus den kleineren Sehnenscheiden der Streckmuskeln können sich gangliöse Geschwülste auf der Dorsalseite dicht Uber dem Handgelenk entwickeln. Meines Erachtens ist dies sogar die häufigste Forin des „Ueberbeins" in der Gegend des Handgelenks. Der Inhalt aller dieser synovialen Cysten ist bald wasserhell und dünnflüssig, bald gallertig, selten und nur nach vorausgegangenen Reizungen eitrig. Häufig kommen in ihnen die sogenannten C o r p u s c u l a o r y z o i d e a vor, zuweilen in solcher Menge, dass sie ganz allein den Inhalt auszumachen scheinen. Vgl. Bd. II. pag. S82 u. f. Die B e h a n d l u n g ist nach den fUr die Therapie der Ganglien überhaupt gültigen Grundsätzen einzurichten, mit doppelter Vorsicht wegen der grossen Wichtigkeit der Functionen der Hand. Reichhaltige Casuistik tumeurs

synoviales

über

de la partie

poignet et de la mala.

diese

Geschwülste

findet

inferieure de l'avant-bras,

sich bei H i c h o n , de

Des

la face palmaire du

Paris, 1 8 5 1 , und bei W. H e i p e k e , Anatomie und Pathologie

der Schleimbeutel und Sehnenscheiden.

Erlangen, 1 8 6 8 , pag. 6 2 u. f. —

Ich habe vor

fielen Jahren eine sehr grosse Geschwulst der A r t , welche Tausende von Körperchen enthielt,

die durch kleine Incisionen n u r zum Theil herausgepresst

werden

konnten,

dadurch entleert, dass ich fast eine Stunde lang Wasser hindurchspritzte, worauf dann ohne übele Zufälle Heilung erfolgte.

Selten kommen K n o c h e n a b s c e s s e und K n o c h e n c y s t e n am unteren Ende des Vorderarms vor. Sie haben ihren Sitz meist im Radius, dessen unteres Ende bis zur Grösse einer Faust ausgedehnt werden kann. In der Regel handelt es sich um unvollständig verheilte Sequestralhöhlen, seltener um wahre Knochenabscesse oder um „Knochencysten mit festem Inhalt" im Sinne D u p u y t r e n ' s , d. h. um Sarcome und Carcinome, die sich von der Marksubstanz des Knochens aus entwickelt, das gesammte Knochengewebe endlich zum Schwinden gebracht haben und nur noch von einer dUnnen Knochen-

693

Tenotomie.

kapsei,

die

von dem

geliefert wird, kapsel

mächtig ausgedehnten

umschlossen

entsteht

sind.

„Pergamentknittern".

grossem Umfange

dem

Drucke

und verdickten Periost

Durch Compression der KnochenHat

die

Knochenkapsel

der wachsenden Geschwulst

in

weichen

müssen, so kann das saftreiche Gewebe der Neubildung ein täuschendes Gefühl von Fluctuation erregen und eine gewisse Aehnlichkeit mit einer

Synovialgeschwulst

bedingen.

oder mit dem Probetroicart des erkrankten Knochens

liefert

kann,

Die

Punction

mit

die Entscheidung.

j e nach

einer Nadel Die

Resection

dem Charakter der Neubil-

dung, dauernde oder nur vorübergehende Hülfe gewähren.

Fünftes Capitel. O p e r a t i o n e n . I.

Tenotomie.

Bald nach Einführung der „subcutanen mit

deren

Hülfe

auch

Gontracturen

Vorderarm-Muskeln zu heilen.

und

T e n o t o m i e " suchte man Krämpfe

im Bereich

der

Sowie man die angebornen Verrenkun-

gen der Hand, dem Klumpfuss analog, als „ K l u m p h a n d "

bezeichnen

zu können glaubte, so sollte auch das dort bewährt gefundene Mittel hier im ganzen Umfange angewandt werden.

Dabei ist zweierlei über-

sehen worden: einmal nämlich, dass es sich an

der Hand viel mehr

um Herstellung der normalen Beweglichkeit handelt, als um Herstellung der F o r m ; dann aber, dass die am Vorderarme zu durchschneidenden Sehnen sind,

grossentheils dass

ihre

von

Sehnenscheiden

Durchschneidung

ist, wie diejenige der Achillessehne. in

letzterer

Beziehung

eine Zeit

in der Art

umschlossen

keine so unbedenkliche Operation Jedoch

hat

man die Bedenken

lang übertrieben.

Man kann

die

Durchschneidung der Vorderarmsehnen, zumal an Stellen, wo sie von Sehnenscheiden nicht umhüllt sind, als indicirt ansehen, wenn Aussicht vorhanden ist,

dass die Form oder die Function

gebessert und letztere jedenfalls nicht gestört

der Hand

werde.

Bei

dadurch strenger

Durchführung der antiseptischen Methode ist auch die Durchschneidung in offener Wunde, welche an den meisten Sehnen leichter und sicherer sich

ausführen

Arterien

und

lässt,

als

Nerven,

gefahrlos

zu

erachten.

Dass man

die

welche gerade in dieser Gegend den Sehnen

nahe liegen, sorgfältig vermeiden muss, bedarf kaum der Erwähnung. Vgl. Muskeln rative

Bd. II.

pag. 9 1 2

und S e h n e n ,

Chirurgie,

Bd. II. pag. 9 1 9 .

u. f.

Berlin,

und 1841,

Bd. I. pag. 8 3 8 . —

Dieffenbach, pag. 2 9 4

Durchschneidung

der

(nur 2 F ä l l e ! ) d e s s e l b e n

ope-

Ueber Tenotomie bei S c h r e i b e k r a m p f vgl.

694

Krankheiten des Vorderarms und des Handgelenks.

II.

Resectionen.

Die R e s e c t i o n e i n e s S t ü c k s a u s d e r g a n z e n D i c k e d e r Vord e r a r m k n o c h e n ist sowohl am Radius als auch an der Ulna, sehr selten an beiden Knochen zugleich, bald wegen complicirter Splitterbrüche, bald wegen Pseudarthrose, in einzelnen Fällen auch wegen Nekrose und wegen Osteosarcom, meist mit glücklichem Erfolge ausgeführt worden. Das Operations-Verfahren ist nach den allgemeinen Regeln nicht schwer zu entwerfen. Bei der E x s t i r p a t i o n ( T o t a l - R e s e c t i o n ) d e s R a d i u s macht man an dem halbgebeugten Vorderarm einen Längsschnitt in der Richtung des Radius und löst die Weichtheile (wo möglich auch das Periost) zunächst in seiner Mitte vollständig ab. Dort wird er mit einer Rettensäge durchschnitten, worauf die beiden Hälften eine nach der andern aus den Weichtheilen gelöst und exarliculirt werden. Erscheint die Durchschneidung der Gelenkbänder von dem einfachen Längsschnitte aus schwierig, so fügt man an dessen Enden kleine Querschnitte hinzu. Sässe im Mittelstück des Radius eine so grosse Knochengeschwulst, dass dort das Durchsägen nicht möglich wäre, so müsste man mit der Exarticulation des Capitulum radii beginnen. Die Indicationen für die R e s e c t i o n d e s H a n d g e l e n k s ergeben sich aus den in den, vorstehenden Capiteln geschilderten Verletzungen und Erkrankungen des Handgelenks. Eine grosse Anzahl von Operations-Verfahren ist für die Resection der unteren Enden der Vorderarmknochen aufgestellt worden, je nach der Schnittführung irt den Weichtheilen: einfacher Längsschnitt an der Ulnar- oder an der Radial-Seite') oder an beiden, dorsaler Längsschnitt und verschiedene Lappenschnitte. Von Lappenbildung mit gleichzeitiger Durchschneidung der Strecksehnen ( B o n n e t ) kann nur die Rede sein, wenn man auf die Beweglichkeit der Finger verzichtet, womit aber der eigentliche Zweck der Operation von Vornherein aufgegeben wird. Wenn irgend Aussicht ist, die Finger beweglich zu erhalten, so müssen alle Sehnen sorgfältig geschont und blos Längsschnitte gemacht werden. Nur bei s t r e n g s u b p e r i o s t e a l e r A u s f ü h r u n g ist es aber möglich, die Sehnen wirklich unversehrt zu erhalten und ihrer Einlöthung in die Narbensubstanz vorzubeugen. Ueberdies sind die Aussichten auf Beweglichkeit des Pseudo-Handgelenkes grösser und die Gefahren geringer, wenn man das Periost erhält. ' ) Nach

Danzel

(Archiv f. klin. Chirurg.,

s c h n i t t am ß a d i a l r a n d e

Bd. II. pag. 5 1 2 )

genügt ein

auch zur Entfernung der Carpalknochen,

Längs-

Resection en.

695

Man muss also bei Anwendung von S e i t e n s c h n i t t e n sofort bis auf Radius und Ulna eindringen und von da ab fast ganz ausschliesslich mit Schabeisen und Hebel arbeiten. Zuerst wird ein etwa 3 Ctra. langer Schnitt vom Griffelfortsatz des Radius aufwärts am Radialrande des Radius bis durch das Periost geführt und demnächst eine oberflächliche (nur die Haut trennende) Verlängerung desselben von gleichfalls 3 Ctm. abwärts (gegen den Daumen) hinzugefügt, wobei die Sehnen des Abductor longus und der beiden Extensoren des Daumen sorgfaltig geschont werden müssen. Vorsichtig wird nun von dem ersten Schnitt aus das Periost des Radius abgehebelt, wobei zugleich alle derfl Radius anliegenden Sehnen ohne Oeffnung ihrer Scheiden abgehoben werden. Nur für die Ablösung der Insertion des Supinator longus bedarf es in der Regel des Messers. Demnächst macht man einen mindestens 5 Centim. langen Einschnitt an der Ulnarseite, dessen Mitte der Spitze des Griffelfortsatzes der Ulna entspricht und durch welchen Ulna und Ligament. laterale internum blossgelegt werden. Von diesem Schnitt aus wird das untere Ende der Ulna vom Periost entblösst und mittelst Durchschneidung des Seitenbandes beweglich gemacht; das Absägen mit Stich- oder Kettensäge kann meist bequem vor der Exarticulation des Capitulum ulnae erfolgen. Jetzt ist Raum genug gewonnen, um auch dem unteren Ende des Radius mit der Säge beikommen zu können, ohne die (durch Zinnstreifen oder Spatel) von ihm leicht abzuziehenden Weichtheile zu gefährden. Die Stichsäge gewährt die grösste Bequemlichkeit; man kann aber auch den Knochen so weit hervordrängen, dass eine Amputationssäge sich anwenden lässt. — Sollen auch noch Carpal- und Metacarpal-Knochen entfernt werden, so bedarf es einer Dilatation der Wunden; die Entfernung selbst geschieht mit Hakenzange und Hohlscheere unter sorgfältigster Schonung der Weichtheile. Viel mehr Leichtigkeit der Ausführung und grössere Sicherheit in Betreff der Vermeidung von Nebenverletzungen gewährt der von B. v o n L a n g e n b e c k ' ) angegebene D o r s o - R a d i a l s c h n i t t Derselbe beginnt dicht am Ulnarrande des Os metacarpi indicis, etwa in der Mitte der Länge desselben, bei pronirter und nach der Ulnarseite leicht abducirter Hand und wird etwa 9 Ctm. lang bis über die Dorsalfläche der unteren Epiphyse des Radius aufwärts geführt. Indem man weiter in die Tiefe dringt, hält man sich an der Radialseite der Strecksehnen des Zeigefingers, deren Sehnenscheide geschont wird, ' ) Ueber die Endresultate der Gelenkresectiooen im Kriege, Archiv f. klio. Chirurgie, Bd. XVI, pag. 4 7 1 u. f.

696

Krankheiten des Vorderarms und des Handgelenks.

weiter aufwärts am Ulnarrande der Sehne des M. extensor carpi radialis brevis (an der Stelle ihrer Insertion am 3. Mittelhandknochen) und durchschneidet in derselben Richtung das Ligamentum carpi dorsale, genau zwischen der Sehne des Extensor pollicis longus und der Strecksehne des Zeigefingers bis auf die Knochensubstanz der Epiphyse des Radius. Die Weichtheile des Handrückeus werden nun von einem Gehülfen mittelst feiner, in den ulnaren Wundrand eingesetzter Wundhaken nach der Ulnarseite gezogen. Der Operateur aber spaltet in der bisher inne gehaltenen Richtung die Gelenkkapsel des Handgelenks und löst dieselbe mit allen Hülfsbändern von dem Knochen soweit als möglich ab. Die Sehnenscheiden auf dem Dorsalrande des Radius werden, ohne sie zu öffnen, sammt dem Periost vom Knochen mit Messer und Hebel abgelöst und gegen die Ulna hin verschoben. Jetzt kann man in das vollkommen geöffnete Handgelenk hineinsehen. Durch Beugung der Hand macht man die convexe Gelenkfläche der ersten Reihe der Handwurzelknochen von der Wunde aus zugängig. Zuerst wird das Os naviculare aus seiner Verbindung mit dem Os multangulum majus, dann das Os lunatum und das triquetrum ausgelöst. Multangulum majus und Pisiforme bleiben zurück, wenn sie nicht krank sind. Demnächst ergreift der Operateur den Kopf des Os capitatum mit der linken Hand und durchneidet, während ein Gehülfe den Daumen stark abducirt, die Gelenkverbindung zwischen Multangulum majus und minus um von hier aus in der Richtung gegen den Ulnarrand in die übrigen Carpo-Metacarpal-Gelenke einzudringen. Um dies zu erleichtern, beugt ein GehUIfe die Mittelhandknochen gegen die Hohlhand, während das Messer die Dorsalbänder der genannten Gelenke durchschneidet. Auf diese Weise kann man die drei noch übrigen Carpalknochen der zweiten Reihe (Multangulum minus, Capitatum und Hamatum) auf ein Mal herausbefördern. Jetzt ist Raum genug, um die unteren Enden der Vorderarmknochen aus der Wunde hervorzudrängen, ihr Periost sammt den Seitenbändern und der volaren Kapselinsertion abzulösen und von beiden Knochen schliesslich eine entsprechend dicke Scheibe abzusägen. Bei diesen letzten Acten ist darauf zu achten, dass der Ramus dorsalis arteriae radialis, welcher über das Os multangulum majus zum Spatium interosseum I. verläuft, nicht verletzt werde. Resection der unteren Enden der Vorderarmknochen ohne Entfernung der Handwurzelknochen ist, nach den Erfahrungen v. L a n g e n b e c k ' s , nur in f r i s c h e n t r a u m a t i s c h e n Fällen zulässig; in allen anderen wird dadurch die künftige Brauchbarkeit der Hand (namentlich die Beweglichkeit im Handgelenk) in hohem Grade ge-

Amputation und Exarticulation.

697

fährdet und die sonst sehr geringe Gefahr der Operation erheblich gesteigert. Jedoch gab es auch von dieser Regel schon früher Ausnahmen (vgl. Note 2) auf pag. 6 9 0 ) , und die antiseptische Methode wird die Zahl derselben voraussichtlich noch vermehren. Zur Nachbehandlung bedarf es eines, nach den beim Ellenbogengelenk (pag. 680) erläuterten Principien construirten Verbandes. Alle Sorgfalt ist auf Erhaltung (oder Wiederherstellung) der Beweglichkeit der Finger zu verwenden. In dieser Beziehung empfiehlt es sich auch, vor Beginn der Operation durch gewaltsame Bewegungen (in der Chloroformbetäubung) etwa schon bestehende Anlöthungen der Fingersehnen zu lösen. III.

Amputallon und E x a r t i c u l a t i o u .

Das allgemeine Princip, sich möglichst entfernt vom Rumpfe zu halten, gilt auch für die Amputation am Vorderarm. Deshalb wird man nicht blos Amputationen in der Continuität möglichst tief zu machen suchen, sondern auch die Exarticulation der Hand bevorzugen, wenn diese zur Entfernung des Theils, welcher beseitigt werden soll, genügt. Gegen die Exarticulation der Hand ist früher geltend gemacht worden, dass in Folge derselben Entzündung und Nekrose der Sehnen und Sehnenscheiden häufig eintrete. Dies ist bei antiseptischem Verfahren sehr unwahrscheinlich, jedenfalls aber nach Exarticulation der Hand nicht häufiger, als nach Amputation im unteren Dritttheil des Vorderarms. Die Exarticulatio manus muss daher als gleichberechtigt mit der Amputatio antibrachii angesehen werden. Allerdings wird man aber fast nur bei Zerschmetterungen und Neoplasmen der Hand die Wahl haben; die Mehrzahl der Erkrankungen der Hand, welche zur Amputation überhaupt auffordern, erstreckt sich auch auf den Vorderarm. I.

Exarticulatio manus.

Cirkelschnitt sowohl als auch verschiedene Arten des Lappenschnitts sind anwendbar, ein Dorsallappen besonders empfehlenswerth. Das Wesentliche ist das genaue Auffinden der Gelenklinie, zu welcher die Spitzen der Griffelfortsätze leiten. a) C i r k e l s c h n i t t . Ein Gehülfe zieht die Haut stark zurück. Der Operateur durchschneidet dieselbe einen Finger breit unterhalb der Processus styloides. Während der zurückpräparirte und umgeklappte Hautärmel von dem Gehülfen sicher gehalten wird, öffnet der Operateur bei stark flectirter Hand das Geleok an der Dorsalseite in einer nach oben schwach convexen Linie, von der Spitze des einen Processus styloides

Krankheiten des Vorderarms and des Handgelenks.

698

zu der des a n d e r n ,

und trennt dann mit einem zweiten Zuge alle übrigen, die Hand

noch mit dem Arm verbindenden Weichtheile. (nahe der H a u t ) ,

Zu unterbinden sind: 1) Arteria radialis

2) Arteria ulnaris (an der Radialseite des Nervus ulnaris,

welcher

sich weniger zurückzieht, als die Arterie), — selten 3) Endäste der A. interossea.

Die

Vereinigung geschieht von der Dorsal- zur Volarseite. 6) L a p p e n s c h n i t t . sich genau

—

a.

Einfacher

über die Stellung der

Dorsallappen.

Processus styloides

und

Man

unterrichtet

vergegenwärtigt

sich

die

Richtung und Form der unteren Geleoklläche des Radius und des Zwischenknorpels (in d. folgd. Abth., Fig. 1 1 3 , durch die punktirte Linie angedeutet). gezogen wird,

Während die Haut zurück-

umschneidet man von einem Griffelfortsatz zum a n d e r e n , bei stark ge-

beugter Hand, einen Dorsallappen von í — 5 Centim. Länge, mit nach Unten gerichteter Convexität. armhaut

Dieser weicht unter dem Zuge, welchen der Gehülfe a n der Vorder-

ausübt,

fast von selbst

gelöst zu werden.

zurück

und braucht

nur mit

Die Sehnen mit zurück zu prapariren,

leicht nekrotisch werden.

bat

leichten Messerzügen keinen W e r t h ,

da sie

Sobald der Lappen bis zum Rande des Radius (aber nicht

weiter!) zurückgezogen werden k a n n ,

dringt der Operateur an diesem,

in einer nach

Oben convexen Linie ein, durchschneidet die Gelenkbänder und trennt schliesslich die noch

übrigen Weichtheile der Volarseite durch

einen

halben Cirkelschnitt von einem

Proc. styloid. zum anderen. ß. E i n f a c h e r V o l a r l a p p e n .

Bei stark

schneidet man Haut, Sehnen und Gelenkkapsel fortsatz zum anderen mit einem Zuge, den

Volarlappen,

indem

man

von

trennt

der

flectirter Stellung der Hand durch-

an

der Dorsalseite von

einem GriQel-

die Seitenbänder und bildet schliesslich

Gelenkhöble

aus zwischen

den

Handwurzel-

knochen und den bedeckenden Weichtbeilen in langen Zügen das Messer etwa 5 Ctm. unter der

Gelenklinie

Volarlappen

hervortreten

vorher

von

lässt.

Aussen

Zu

grösserer

umschneiden.

Sicherheit kann

man

Immerhin

man beim

bleibt

den

Ausziehen des Messsers an den 4 Eminentiae carpi (os naviculare, os multangulum majus, os pisiforme, os b a m a t u m ) leicht hängen.

Von den Arterien findet sich im Volarlappen

die Ulnaris zu oberst in der Wunde, d. b. der Schnittfläche näher, da sie tiefer liegt, — die Radialls dicht am Hautrande. y.

Einfacher radialer Lappen.

den zur Lappenbildung

benutzt.

Die Weichtheile des Daumenballens wer-

Die Operation

beginnt mit dem

Umschneiden

und

Zurückschlagen dieses Lappens; dann Cirkelschnitt. ä.

D o p p e l t e r ( d o r s a l e r und volarer) L a p p e n ,

schriebenen Weise gebildet, aber entsprechend

2. Obgleich finden schnitt

beide

in der oben be-

kürzer.

Amputation des Vorderarms.

alle Amputations-Methoden

am Vorderarm A n w e n d u n g

können, so wählt man doch in der Regel nur zwischen Lappenund

zweizeitigem

Cirkelschnitt.

In

der

oberen

Hälfte

des

Vorderarms lässt sich die Bildung zweier genau auf einander passender Fleischlappen, namentlich in der von C. M. L a n g e n b e c k gebenen Weise,

sehr

gut ausführen.

sich jedenfalls b e g n ü g e n m ü s s e n , einen

Seite

unversehrt

sind.

Mit e i n e m Lappen

ange-

wird man

wenn die Weichtheile nur auf der

Durch Bildung

eines

lappens erhält man an jeder Stelle gute Stümpfe.

dorsalen Haut-

Amputation

und

699

Exarticulation.

Der Arm wird entweder in mittlerer Stellung zwischen Pronation und Supination, o d e r , f ü r Bildung eines Dorsallappens, in Pronation gehalten.

Beide Knochen werden zugleich durchsägt, jedoch so, dass

der Radius etwas f r ü h e r durchschnitten wird, als die Ulna, da ersterer der beweglichere Knochen

ist.

Anwendung des Cirkelschnitts)

Das Zurückpräpariren und

der Haut (bei

die Durchschneidung der Weich-

theile im Zwischen-Knochenraume werden nach den allgemeinen Regeln ausgeführt.

R a d i a l i s und U l n a r i s sind immer zu unterbinden, meist

auch die I n t e r o s s e a ,

oft zwei

Arterien sind leicht zu finden;

ihrer Aeste.

nach

Die beiden grösseren

der Interossea

m u s s man sorg-

fältig suchen, um vor Nachblutungen sicher zu sein.

Zuweilen ist es

nöthig, vor dem Verbände noch die Sehnen derjenigen Muskeln, welche sich nicht hinreichend zurückgezogen haben, zu verkürzen. Ilass es z u r vollständigen unteren und

D u r c b s c b n e i d u n g d e r S e h n e n bei A m p u t a t i o n e n

Hälfte des V o r d e r a r m e s b e s s e r

den S e h n e n

durchschneiden

einzustossen

und

sein

soll,

letztere d a n n in

(gleichsam abzustechen),

gilt

wohl

wo die S e h n e n g a r n i c h t g e s p a n n t sind, oder — überhaupt nicht am

d a s Messer

L e b e n d e n operiren

sollte.

zwischen

der Richtung

gegen

nur für Operationen

den

in

der

Knochen

die H a u t zu am

Cadaver,

f ü r s t u m p f e Messer, m i t d e n e n

man

Vierzigste Abtlieilung. K r a n k h e i t e n der Hand. Anatomische An der Hand stehenden

flachen,

unterscheiden wir:

1) den,

aus Handwurzel

schaufelartigen Tbeil, den H a n d t e l l e r 1 ) ,

1) Der H a n d t e l l e r Furche und endet an oder

Uebersicht.

beginnt

an der dicht

über

und Hittelhand

und i ) die

dem Daumenballen gelegenen

den Knöcheln (Capitula ossium metacarpi).

innere oder Volar-Fläcbe (Hohlhand)

be-

Finger.

Seine sog. vordere

zeigt zwei Hervorragungen,

welche

durch

eine, gegen die Finger hin sich verbreiternde und abflachende Vertiefung von einander gelrennt werden:

an der Radialseite den Daumenballen,

den Ballen des kleinen Fingers,

Hypothenar.

die Hohlhand im engeren Sinne, das P o c u l u m

Thenar,

an der Ulnarseite

Die Aushöhlung zwischen

ihnen ist

Diogenis.

Die Haut der ganzen V o l a r s e i t e ist wenig verschiebbar, ohne Haarwuchs, mit zahlreichen Furchen eigentliche C u t i s arbeitern

verseben

von geringer

(deren

man

Dicke,

sehr dicken E p i d e r m i s ,

besonders

namentlich

drei unterscheiden k a n n ) ,

im Verbältniss

die eine Schicht

von & Millim. darstellen

An der oberen und unteren Grenze der Hohlband ist das s u b c u t a n e d i c k , von

fibrösen

Strängen durchzogen,

welche von

die

zu der bei Handkann.

Bindegewebe

der Haut zur Aponeurosis pal-

maris verlaufen und zwischen denen sich F e t t b a l l e n , gleichsam eingesprengt, linden. Auf dem Thenar und Hypothenar,

sowie in der Mitte der Hohlhand

findet

sich nur

wenig subcutanes Bindegewebe; in demjenigen des Hypothenar sind die querverlaufenden Fasern des M. p a l m a r i s thenar sind von deren

b r e v i s eiogewebt.

der ungemein starken oberem

sammenhange

Ende stehen.

divergiren nach Unten vier Zipfel,

Die M u s k e l n

von einer dünnen Hautfascie überzogen-, das

Aponeurosis Lig. c a r p i

Die s t a r k e n , und spalten

(s. Fascia) p a l m a r i s

commune straffen,

sich,

des Thenar und des Hypo-

im Uebrigen wird und

Palmaris

glänzenden

Fasern

die Hohlhand

ausgekleidet, longus dieser

im

mit Zu-

Aponeurose

den vier letzten Fingern e n t s p r e c h e n d ,

in

die durch quere Fasern in der Gegend der Capitula ossium metacarpi in

Verbindung s t e h e n , schliesslich

aber jeder in drei Schenkel zerfallen, von denen der

mittlere, oberflächlichste in die Haut der ersten Phalanx übergebt, während die beiden seitlichen aber

in derselben Gegend mit

der Sehnenscheide

noch bis zu den Mittelhandknochen und

„tiefen Fascie" verfolgt werden

der Beugesehnen verschmelzen,

der die Interossei volares bedeckenden

können.

') Häufig bezeichnet man als „ H a n d t e l l e r * n u r die Volarseite (die Hohlband).

701

Anatomische Uehersicht. Der D a u m e n b a l l e n 3)

Flexor

brevis,

wird

zwischen

4) Adduclor pollicis.

—

gebildet von:

dessen

Köpfen

1) Abductor

die

Sehne

des

Zur Bildung des H y p o t b e n a r

brevis, Flexor

tragen

2)

Opponens,

longus

bei:

verläuft,

1) Abductor,

2 ) Flexor brevis, 3) Opponens s. Adductor — digiti minimi. Unter der Aponeurosis palmaris finden wir die S e h n e n tiefen B e u g e m u s k e l n , springenden

Mm.

sowie die an

lumbricales,

den Radialseiten

der oberflächlichen und

der tiefen Beugesehnen ent-

ferner die absteigenden

Ausbuchtungen

dem Lig. carpi volare proprium liegenden S c h l e i m b e u t e l , Hohlhandbogen, Nerven

die a u s

ihm

entspringenden

(Aeste des Medianus und Ulnaris).

Arterien

den und

der

unter

oberflächlichen die sie

begleitenden

Ein aponeurotisches Blatt, welches (vgl.

pag. 7 0 0 ) mit der Aponeurosis palmaris zusammenhängt, trennt die genannten Gebilde von dem t i e f e n H o h l h a n d b o g e n Auf dem

Handrücken

und den Mm.

ist die Haut

weniger dick, das Unterhautbindegewebe scblaCf. Sehnen und

der Finger-Strecker z u s a m m e n ,

fühlbare Hervorragungen

unter

interossei.

bei Weitem beweglicher, Die A p o n e u r o s e

die Epidermis

hängt hier mit den

welche bei hinreichender Spannung

der Haut

bilden.

Der D a u m e n ,

und der kleine Finger erhalten j e zwei Strecksehnen.

Die Mm. interossei

Handrücken

sind

keinen Vorsprung,

die

Mittelhandknochen

auf

sichtbare

der Zeigefinger bilden am

dem Handrücken in

ihrer ganzen Länge fühlbar. Unter den einzelnen H a n d w u r z e l -

und M i t t e l h a n d - K n o c h e n

Os metacarpi I. in erheblichem Grade beweglich.

ist nur das

Die Gelenkfläche am Os multangulum

majus ist von der Radial- zur Ulnar-Seite concav und von der Dorsal- zur Volar-Seite convex; an der Basis des ersten Mittelhandknochens verhält es sich umgekehrt, so dass beide sattelförmig

auf einander passen.

Die vier letzten Mittelhandknochen

sind

so

innig unter einander verbunden, dass ihre Gelenke mit den entsprechenden Handwurzelknochen als ein einziges Gelenk angesehen werden können.

Mit den Handwurzelknochen

sind sie durch Volar- und Dorsal-Bänder, unter einander durch Querbänder verbunden. Der zweite Mittelhandknochen

articulirt

mit dem Multangulum m a j u s ,

dem

Multang,

minus und dem Capitatum, der dritte mit dem Capitatum allein, der vierte und fünfte mit dem

Os hamatum.

ein Sattelgelenk.

Das Gelenk zwischen Metacarpus q u i n t u s

Die Synovialhaut

der A r t i c u l a t i o

c a r p i hängt mit derjenigen der A r t i c u l a t i o

binorum

und Hamatum ordinum

carpo-metacarpea

zusammen.

unteren Ende werden die Metacarpalknochen untereinander durch das L i g . rum ossium

metacarpi

ist

ossium Am

capitulo-

verbunden.

Die B e w e g u n g e n d e r (ganzen) H a n d erfolgen nicht blos in dem eigentlichen Handgelenk,

sondern anch

In der A r t i c u l a t i o b i n o r u m

Os naviculare, lunatum, trlquetrum einer, und

hamatum

Handgelenk wegungen

anderer Seits. ist

das C a p u t

sowohl nach der

wesentliche

ossls

Drehpunkt

capitati.

Fläche (Extension

für dies sogen,

In beiden Gelenken

und (Volar-) Flexion),

oder Dinar-

den

Bei der Beugung nach der Radialselte ist vorzugsweise das zweite, bei der der Ulnarseite dagegen

besonders

vorgenommen

das erste Handgelenk betheiligt.

In

die Hand aus der mittleren Lage n u r durch eine Bewegung im

Gelenk gebracht

werden;

in die S t r e c k u n g

kommt sie a u s

der

der Hand sind die Endäste der U l n a r i s und R a d i a l i s . —

Die

mittleren Lage vorzugsweise durch das z w e i t e Die A r t e r i e n

Radial-Flexion)

Be-

nach

(Adduction

V o l a r f l e x i o n kann

und

als

zweite

können

Rändern

ersten

Abduction

zwischen

werden.

Beugung nach

und

Der

ordinum,

und multangulum m a j u s , minus, capitatum

A r t e r i a u l n a r i s bildet,

nachdem s i e ,

dagegen

Gelenk.

über das Lig. carpi volare proprium hinweg-

702

Krankheiten der Hand.

laufend, an der Radialseite des Os pisiforme, vom Ligam. carpi commune und dem M. palmaris brevis bedeckt, in die Hohlhand und unter die Aponeurosis palmaris getreten ist, mit ihrem R a m u s superficialis den

sogenannten o b e r f l ä c h l i c h e n

Hohlhand-

b o g e n , der mit abwärts gewandter Convexität vom Os pisiforme zum Thenar verläuft, wo er oft mit dem Ramus superficialis der Arteria radialis communicirt.

An der Ra-

dialseite des kleinen Fingers giebt die Ulnaris einen anastomotischen Ast (Ramus p r o f u n d u s ) zum Arcus profundus.

Die A r t e r i a

radialis

giebt am unteren Ende

des

Vorderarms den Ramus volaris superficialis a b , der in der Gegend des Tbenar in den oberflächlichen Hohlhandbogen einmündet und diesen vervollständigt, sich um den Radialrand der Handwurzel,

dann

wendet sie

zwischen dem GrifTelfortsatz des Radius u n d

dem Os multangulum majus zu dem hinteren Ende des ersten giebt daselbst mehrere kleine Aeste für den Handrücken ab

Zwischenknocbenraums,

und tritt demnächst zwi-

schen dem ersten M. interosseus und dem zweiten Mittelbandknochen hindurch in die Hohlhand, wo sie sich in die f ü r den Daumen und Zeigefinger bestimmte A. p r i n c e p s p o l l i c i s und den R a m u s v o l a r i s p r o f u n d u s theilt, welcher, von dem tiefen Blatt der Aponeurose bedeckt, b o g e n einwärts zu

stossen.

unmittelbar auf den M. interossei,

Aus

der Convexität

springen entweder direct oder

Hohlhand-

des

oberflächlichen

der Fingerarterien,

zu denen a b e r ,

der Finger bestimmte

Flächen

Hohlhandbogens

durch Vermittelung von zwei Stämrachen

gewandten

ent-

die Volaräste

bevor sie sich in j e zwei, für die einander zuZweige spalten,

Hohlhandbogen herrührenden, tiefen Aeste hinzutreten. springen g a n z ,

als t i e f e r

verläuft, um schliesslich mit dem tiefen Aste der Ulnaris zusammen

die des Zeigefingers zum

noch

die aus dem

tiefen

Die Arterien des Daumen ent-

grössten Tbeil aus der A. princeps.

Die

Dorsaläste der übrigen Finger kommen aus dem Rete carp. dors. und den perforirenden Aesten des Arcus volar, profundus. Die V e n e n

der Hand begleiten

im Allgemeinen die A r t e r l e n , jedoch mit Aus-

n a h m e der oberflächlichen Venen des Handrückens. schimmern oft bläulich

und haben

Diese springen sehr deutlich hervor,

im Allgemeinen eine solche Anordnung,

eine Theil sich an der Clnarseite zur V e n a s a l v a t e l l a , seite zur V e n a c e p h a l i c a sammelt.

dass der

der andere an der Radial-

(Vgl. „Aderlass", Rd. I. pag. 2 0 2 . ) —

Grössere

L y m p h g e f ä s s e lassen sich an der Dorsalseite leicht nachweisen. Von

den

Nervenstämmen

des

Arms

steigen

nur

Medianus,

Ulnaris

und

Radialis zur Hand h i n a b , der R a d i a l i s nur mit seinem Dorsal-Ast, der an den drei ersten Fingern endet, während die Volarseite dieser Finger von dem M e d i a n u s wird.

Dieser liefert auch die Aeste f ü r die Lumbricales.

seinem Dorsal-Ast

den

vierten

und fünften Finger,

versorgt

Der U l n a r i s versorgt mit

mit seinem Volar-Ast nicht

blos

diese, sondern durch einen, dem tiefen Hohlhandbogen folgenden Zweig auch die Muskeln des Hypothenar, die Interossei und den Adductor pollicis. Die

Finger

stimmen,

abgesehen

von

den

Eigentümlichkeiten

des

so sehr miteinander überein, dass eine gemeinsame Beschreibung genügt. zwischen Finger und Mittelband wird auf der Dorsalseite durch

Daumen,

Die Grenze

die Knöchel deutlich

bezeichnet; an der Volarseite dagegen ragen die Weichtheile, namentlich die schwimmhautähnliche Duplicatur der Haut, bis zu 2 ] / i Centim. unterhalb der Basis der ersten Phalanx hinab.

In dieser Entfernung vom Metacarpo-Phalangen-Gelenk

erste Querfurche, welche man an Furche Phalanx,

findet

der Volarseite der

sich fast genau entsprechend

Finger bemerkt.

liegt auch die Eine

zweite

dem Gelenk zwischen erster und zweiter

eine dritte einen Millimeter unterhalb

Daumen zeigt an der Volarseite zwei F u r c h e n ,

des Gelenkes

des Nagelgliedes.

welche seinen beiden

Gelenken

Der ent-

Verletzungen. sprechen.

703

Man b a t auf die B e a c h t u n g aller dieser F u r c h e n z u m Behuf der A u f f i n d u n g

d e r einzelnen G e l e n k e zuviel G e w i c h t gelegt.

Man

findet

im Allgemeinen durch genaues

Z u f ü h l e n d a s Gelenk s e l b s t e b e n s o leicht, wie j e n e Kurchen d u r c h g e n a u e Besichtigung. Die H a u t band.

verhält

sich

an

d e r Volarseite

gewebes, sowie G e f ä s s - u n d N e r v e n r e i c h t h u m sitz

d e r Finger ä h n l i c h wie

Gegen die Fingerspitze hin n e h m e n Dicke und Dichtigkeit der Tastkörperchen.

beiden ersten

—

Unter

dem

P h a l a n g e n die s t a r k e n ,

an der dritten Phalanx l e n k e f e h l e n die

die I n s e r t i o n

fibrösen

vialhaut ausgekleidet,

e r h e b l i c h zu.

D o r t ist

subcutanen Bindegewebe

fibrösen

profundus.

fast ganz. ihr

Sehne

des

Flexor

profundus

durchbohrt

u m z u r letzten P h a l a n x zu g e l a n g e n , a n den S e i t e n r ä n d e r n

während

übereinstimmende

d e r Gelenke z a h l r e i c h e F u r c h e n .

im

Fläche

auf

Die

dem

steckt,

aber

als N a g e l b e t t

Articulatio

durch

Vermittelung

Charniergelenke.

auch

geschieht der

A u s n a h m e des O p p o n e n s , Starke

sondern auch übermässige

von e i n e r

Ge-

Syno-

überzieht

und

lose a n h e f t e t . —

Die

sich

superficialis, m i t zwei Zipfeln des

Hand-

des E n d s t ü c k s der

mit

dem

grössten

gerillten ist

namentlich

eine

Theil

Theil

seiner

der Cutis

beschränkte

durch

seiner

concaven

aufliegt.

Arthrodie.

die S e i t e n b ä n d e r ,

allen

Muskeln

z u r I n s e r t i o n . — Z w i s c h e n den P h a l a n g e n verhindern

nicht

blos

des

seitliche

ersten

Thenar,

finden

— Die

die a m

An d i e s e m d i e n t ü b e r d i e s die Basis d e r

Sesambeinchen

Seitenbänder

dritten

e r s e t z t , d e r a m o b e r e n Theil m i t

bezeichneten,

Daumen am Stärksten entwickelt sind. Phalanx

den

Beugemuskeln,

Die m i t d e r H a u t

An der D o r s a l s e i t e

metacarpo-phalangea

B e s c h r ä n k u n g d e r Bewegungen

ist

Flexor

der S u p e r f i c i a l i s

Hauptan

Das U u t e r h a u t b i n d e g e w e b e ist schlaff, die A p o n e u r o s e

verschmolzen. —

Nagel falz

der

wir

D o r s a l b a u t d e r F i n g e r zeigt in d e r Gegend

Phalanx wird die E p i d e r m i s d u r c h den N a g e l Wurzel

des

der zweiten Phalanx f e s t h e f t e t . —

r ü c k e n s im W e s e n t l i c h e n m i t den S t r e c k s e h n e n

diejenige

auch der

der Sehne

d u r c h U e b e r g a n g s f a l t e n an die h i n t e r e W a n d der S e h n e n s c h e i d e

Hohl-

Im Bereich d e r

Ihr Inneres

liegenden Theil

in d e r

Unterbautbinde-

finden

Sehnenscheiden

des F l e x o r

Sehnenscheiden

die a u c h d e n in

des

sieb

mit reine

Abweichungen,

Extension.

Erstes Capitel. V e r l e t z u n g e n . Die Hand wird wohl unter allen Theilen des Körpers am Häufigsten

von Verletzungen

getroffen.

Meist handelt

es sich um Q u e t -

s c h u n g e n oder W u n d e n , seltener um K n o c h e n b r ü c h e oder V e r r e n k u n g e n (vgl. Bd. II. pag. 4 5 5 u. f., 4 7 2 u. f., 8 0 3 u. f.). Quetschungen

an

heischen zur Verhütung der Kälte.

der Hand

sind sehr schmerzhaft und er-

der Entzündung

Bei Quetschungen

die energische Anwendung

des Nagelbetts

wird der Schmerz be-

sonders durch das unter dem Nagel liegende Extravasat Man thut daher gut, Nagel zu entleeren.

dasselbe

frühzeitig

unterhalten.

durch eine Incision in den

Sicher und schmerzlos geschieht dies, indem man

die Nagelsubstanz an der betreifenden Stelle schichtweise abträgt.

704

Krankheiten der Hand.

W u n d e n der Hand (selbst einfache und reine) haben eine gewisse Bedeutung, indem sie bei einiger Tiefe zu gefährlichen B l u t u n g e n Veranlassung geben können, häufiger als andere Verletzungen von ebenso geringer Ausdehnung T e t a n u s veranlassen 1 ) und — bei der Wahrscheinlichkeit einer Verunreinigung oder septischer Beschaffenheit des verletzenden Körpers oder nachträglicher Infection der Wunde — in hohem Grade die Gefahr einer tiefen Phlegmone bedingen, auf welche wir im nächsten Gapitel eingehen werden. Ueberdies bleiben, selbst bei relativ günstigem Verlaufe, häufig Verwachsungen der Sehnen zurück, welche Verkrümmung oder Steifigkeit der entsprechenden Finger zur Folge haben. Bleibt der verletzende Körper in der Wunde zurück, so ist heftige Entzündung in seiner Umgebung desto mehr zu befürchten. Freilich hat man abgebrochene Messerspitzen, Glassplitter und Nähnadeln zuweilen in der Tiefe der vernarbten Wunde ohne übele Zufälle einheilen sehen. Gewöhnlich entsteht aber doch Uber Kurz oder Lang Ulceration in der Umgebung des fremden Körpers, durch welche er ausgestossen oder doch gelockert wird. In Folge davon kann die Ausziehung dann leichter gelingen, als bald nach dem Eindringen. Dennoch bleibt es wegen der Gefahren der Entzündung und des Tetanus wünschenswerth, fremde Körper möglichst früh zu entfernen. G e q u e t s c h t e Wunden sind die häufigsten und zugleich gefährlichsten. Seit Räderwerke und namentlich Dampfmaschinen in allen Zweigen der Industrie Anwendung gefunden haben, sind Quetschwunden und Zermalmungen der Hand in der Civilpraxis ebenso häufig geworden wie in den Feldlazareten. Fast immer handelt es sich hierbei zugleich um Splitterbrüche, Eröffnung von Gelenken, Zereissung von Sehnen. Schusswunden führen diese übelen Complicationen besonders dann mit sich, wenn das Geschoss schräg ,'aufschlägt. Dringt die Kugel mit voller Kraft rechtwinklig gegen eine der Flächen der Hand ein, namentlich von der Dorsalseite her ( S t r o m e y e r ) , so geht sie oft gerade hindurch, ohne grosse Zerstörungen anzurichten, und die Heilung erfolgt, wenn kein grosses Gefäss verletzt ist, mit überraschender Schnelligkeit. Besondere Erwähnung verdienen die A b r e i s s u n g e n der Phalangen, der Finger oder gar der ganzen Hand, welche durch Geschosse oder Maschinengewalt, selten auf andere Weise zu Stande kommen und relativ häufig mit Herausreissen von einer oder von mehreren Sehnen, zuweilen auch von Muskelstücken aus dem Vorderarme complicirt sind, wie bereits Bd. II. pag. 900 erläutert wurde. !) Vgl. jedoch Bd. II. pag. 3 0 2 .

705

Verletzungen.

Verletzungen der F i n g e r - G e l e n k e sind wegen der geringen Grösse und oberflächlichen Lage derselben r e l a t i v wenig gefährlich; selbst wenn Eiterung entsteht, stellt sich die Beweglichkeit oft wieder her. Bei der B e h a n d l u n g der Wunden der Hand ist zunächst die Stillung der Blutung (vgl. Bd. II. pag. 196 u. f.) und die Entfernung der fremden Körper in's Auge zu fassen. Demnächst sucht man zu e r h a l t e n , w a s i r g e n d zu e r h a l t e n i s t ; denn jeder, auch der geringste Defect an der Hand stört ihre Function, und oft erhöht ein unscheinbares Stück, dessen Erhaltung kaum der Mühe werth schien, die Brauchbarkeit der Hand für gewisse Verrichtungen sehr erheblich. Die conservirende Methode ist bei der Behandlung der schweren Verletzungen der Hand nicht blos im höchsten Grade wünschenswert!], sondern wegen des Gefässreichthums und der mannigfaltigen anastomotischen Verbindungen der einzelnen Theile.auch im vollsten Maasse anwendbar. Das Anheilen halb abgelöster Lappen und Fetzen, die man an jedem anderen Körpertheile unbedingt verloren geben würde, erfolgt an der Hand so häufig, dass man auch in den verzweifeltesten Fällen den Versuch machen muss, die hierzu erforderliche mechanische Verbindung herzustellen. Von der grössten Bedeutung ist diese Thatsache bei schweren Verletzungen der Finger. Selbst quer abgehauene Stücke von Fingern hat man bei sorgfältiger Behandlung zuweilen wieder anheilen sehen. — Die V e r e i n i g u n g gelingt in leichteren Fällen durch Streifen von englischem Pflaster, über welche man Collodium streicht; bei tiefen, unregelmässigen und bei Lappen-Wunden ist immer die Naht und ein antiseptischer Verband erforderlich. An ganz abgetrennten Theilen, die überdies durch einen Verband wie bei Fracturen gestutzt werden müssen, entfernt man die Nähte erst nach 1 0 — 1 4 Tagen. Sind Sehnen durchschnitten, so vereinigt man diese durch die Naht und befestigt die Finger, zu denen sie gehören, in einer, die Berührung der getrennten Enden begünstigenden Stellung durch entsprechende Verbände. Von der S e h n e n - N a h t hat man sogar bei veralteten Trennungen (nach vorgängiger Anfrischung) guten Erfolg gesehen. An den Beugesehnen ist die Naht etwas schwieriger anzulegen (wegen ihrer tieferen Lage); man suchte sie früher überhaupt zu vermeiden, weil sie, als fremder Körper, die ohnehin zu fürchtende Sehnenscheiden-Entzündung steigere. Bei Anwendung carbolisirter Darmsaiten und antiseptischer Behandlung fällt diese Besorgniss fort. Zur Verhütung der Entzündung dient neben absoluter Ruhe der Hand in elevirter (suspendirter) Stellung vor Allem ein sorgfältiger antiseptischer Verband, durch welchen man auch die Phlegmone (wenn sie sich nicht vermeiden Hess) am Besten bekämpft. Ist bereits septische B a r d e l e b e i i , Chirurgie

8. Aul).

IV.

45

706

Krankheiten der

Hand.

Eiterung eingetreten, so kann man auch Irrigationen oder permanente Bäder in Anfangs kühlen, später, je nach den Empfindungen des Patienten, mehr oder weniger warmen, antiseptischen Flüssigkeiten empfehlen. Die Hand darf aber auch im Bade nicht hinabhängen, sondern muss höher liegen als der Vorderarm. Die Badewanne muss deshalb so gross sein, dass sie den ganzen Vorderarm mit aufnimmt. Für die sitzende Stellung des Kranken gewähren Blechwannen, deren langer Band an einem Ende eine Ausbiegung zur Aufnahme des Oberarms und deren Deckel an der entsprechenden Stelle zu demselben Zweck einen Ausschnitt besitzt, die grösste Bequemlichkeit. Liegt der Kranke, so empfiehlt sich eine flache lange Wanne, deren eine schmale Wand sehr allmölig schräg aufsteigt. Die Suspension der Hand ist aber so hoch anzuschlagen, dass man jedesmal erwägen muss, ob ihre Vorzüge durch die Wirkungen des permanenten Bades aufgewogen werden. V e r b r e n n u n g e n und E r f r i e r u n g e n sind an der Hand und besonders an den Fingern sehr häufig. Bedeutende V e r b r e n n u n g e n findet man namentlich bei Feuerarbeitern und bei kleinen Kindern (die einen stark geheizten eisernen Ofen, ein Bügeleisen oder dgl. m. angefasst haben). Die Mehrzahl der nicht angebornen Deformitäten der Hand entspringt aus Verbrennungen. Diese sind allerdings desto Ubeler, je tiefer sie eindringen; aber auch oberflächliche Verbrennungen, welche die Aponeurose unversehrt gelassen haben, führen, in Folge der Narbenverkürzung, zu Verkrümmung und Steifigkeit der Finger. Die grösste Aufmerksamkeit ist daher während der Heilung solcher Brandwunden auf die Erhaltung der richtigen Form und der Beweglichkeit zu verwenden; aber, trotz aller Sorgfalt, erreicht man das gewünschte Ziel doch nicht immer. Vgl. Bd. I. pag. 634. E r f r i e r u n g e n kommen an den Händen häufiger als an irgend einem anderen Körpertheile vor. Wie gross der Einfluss der Individualität bei der Entstehung von Erfrierungen ist, zeigt sich gerade an den Händen sehr deutlich. Schwächliche Kinder, Frauen und schlecht genährte Subjecte sind ihnen vorwiegend ausgesetzt, während bei kräftigen Männern meist die Einwirkung bedeutender Kälte, oft auch der plötzliche Uebergang von der Kälte zur Wärme keine üblen Folgen hinterlässt. Zum Theil mag sich dies aus der Dicke der Epidermis erklären; von grösserer Bedeutung sind aber gewiss die allgemeinen Ernährungsverhältnisse. Die Mehrzahl der Erfrierungen an den Fingern sind Erfrierungen des leichtesten Grades — F r o s t b e u l e n . Die Finger sind dann den Winter über blauroth, ge-

Entzündungen.

707

schwollen, schmerzhaft. Diese Erscheinungen mindern sich bei milderer Witterung und verschwinden im Frühling ganz, um beim Eintritt der Kälte wieder hervorzutreten. Oft sieht man diese Leiden mit den Jahren der Pubertät ganz schwinden; die gerühmte Wirksamkeit vieler Frostmittel von indifferenter Natur mag sich hieraus erklären. Vgl. Bd. I. pag. 642 u. f. Bei allen Graden der Erfrierung ist, nach den Erfahrungen von v. B e r g m a n n ] ) , die S u s p e n s i o n d e s A r m s zu empfehlen, um den Abfluss des Venen-Blutes zu befördern, auf dessen Stauung der sonst folgende Brand sehr wesentlich beruht.

Zweites Capitel. E n t z ü n d u n g e n . Die E n t z ü n d u n g e n a n d e r H a n d erhalten, je nach ihrem Sitze, besondere Namen; sie haben namentlich, je nach der Tiefe, in welcher sie sich entwickeln, eine verschiedene Bedeutung. Der Hauptunterscbied beruht darin, ob die Entzündung sich o b e r h a l b o d e r u n t e r h a l b der Aponeurose entwickelt. Im ersteren Falle richtet sich ihre Bedeutung theils nach ihrer Ausbreitung, theils nach der Veranlassung (Milzbrand, Rotz, Leichengift etc.). Bei Entzündungen unter der Aponeurose treten alle Erscheinungen und Gefahren der Einklemmung hervor. Auf der einen Seite leisten die Knochen Widerstand, auf der anderen die Aponeurose. Daher eine überaus schmerzhafte Spannung, schnell eintretender Brand der entzündeten und eingeklemmten Theile, weite Verbreitung der Entzündung und Eiterung in der Tiefe des Vorderarms, nicht selten auch Verbreitung nach dem Laufe der Lympbgefässe bis zu den Axillardrüsen und Bildung von Abscessen in deren Umgebung, endlich die Gefahr der septischen Infection und nach langen Leiden eine, durch Zerstörung und Verwachsung der Sehnen oder Verlust von Knochen bedingte, unheilbare Functionsstörung. Im Bereiche der Handwurzel und der Mittelhand treten Entzündungen unter der Aponeurose viel häufiger an der Palmar-, als an der Dorsalseite auf. Als Ursache dieser t i e f e n P h l e g m o n e n d e r Ho h l ha n d wird von den Kranken selbst gewöhnlich ein Druck oder eine heftige Erschütterung angeführt. Tischler, Schmiede und andere, ' ) Dorpater m e d i c i n . Z t s c h r f l . 1 8 7 3 . IV. pag. 1 2 7 u . f.

45*

708

Krankheiten der Hand.

in ähnlicher Weise beschäftigte Handwerker sagen, sie haben sich die Hand „verbällt", beim Hobeln, Hämmern u. s. w. Die Krankheit beginnt, obgleich sie an der Volarseite ihren Sitz h a t , sehr häufig unter spannenden Schmerzen in der ganzen Hand und ödematöser Schwellung des Handrückens (wegen des grösseren Reichthums desselben an lockerem Bindegewebe). Bald schwillt aber auch die Hohlhand und wölbt sich, besonders an einer, seltener an mehreren Stellen, zu einer harten prallen Geschwulst empor. Unter Schmerzen und Fieber durchbricht der Eiter endlich die Aponeurosis palmaris, dann auch bald die Haut und die inzwischen oft blasig hervorgewölbte Epidermis. Die Schmerzen lassen nach; aber das Leiden erreicht sein Ende erst, nachdem nekrotische Bindegewebspfröpfe, oft auch Sehnenstücke, ausgestossen sind. In Betreff des Zusammenhanges solcher tiefen Phlegmonen mit der Schleimbeutel

und S e h n e n s c h e i d e n ,

der Tiefe des Vorderarms

sowie

Entzündungen

über ihre V e r b r e i t u n g

in

vgl. pag. 6 8 7 u. f.

Viel seltener geht die Entzündung von dem Periost oder von den Knochen der Hand aus. In Fällen der Art gab entweder eine Verletzung die Veranlassung, oder das Uebel ist dyskrasischen Ursprungs; so namentlich die schnell zu Caries necrotica führende Entzündung der Knochen der Hand bei scrophulösen Kindern, welche man als P ä d a r t h r o c a c e (sehr unzweckmässig, da Gelenke dabei fast niemals erkrankt sind) oder auch als S p i n a v e n t o s a beschrieben hat. Diese Knochen- und Knochenhaut-Entzündungen haben, sofern sie nicht traumatischen Ursprungs sind, fast immer einen c h r o n i s c h e n Verlauf und unterscheiden sich schon hierdurch von den Phlegmonen. Ueberdies entwickelt sich die Geschwulst vorzugsweise auf der Dorsalseite, wo der Knochen oberflächlicher liegt, und die Schmerzhaftigkeit wird besonders durch Druck auf die Dorsalseite gesteigert, während bei der Phlegmone die Vola manus vorzugsweise schmerzt. Die T h e r a p i e d e r o b e r f l ä c h l i c h e n Entzündungen der Hand ergiebt sich von selbst. Bei der t i e f e n P h l e g m o n e sind f r ü h z e i t i g e I n c i s i o n e n dringend zu empfehlen. Durch die Anwendung der Kälte und durch zahlreiche Blutegel (welche übrigens selbst bei sehr zarter Haut auf der Volarseite der Hand fast niemals saugen) mag die Entzündung beschränkt und gemildert werden können. Manche glauben sogar, dass es auf diese Weise gelinge, Zertheilung herbeizuführen, „die Phlegmone zu coupiren", und fügen in dieser Absicht Einreibungen der grauen Salbe und Calomel-Purganzen hinzu; ich habe niemals einen Erfolg der Art zu sehen bekommen. Jedenfalls ist der Uebergang in

709

Panaritium.

Eiterung und in Bindegewebs-Nekrose die Regel, und je früher durch die Incision die Spannung gehoben und dem Eiter der Weg geöffnet wird, desto sicherer werden ausgebreitete Zerstörungen vermieden. Man erwarte nicht, dass ein Strom von Eiter ausfliessen soll; wird ein Theelöffel voll entleert, so kam der Einschnitt schon „zu spät". Dass Incisionen der Art, selbst wenn sie mit der schnellsten Bewegung des Messers ausgeführt werden, sehr schmerzhaft sind, ist nicht zu bezweifeln, darf aber um so weniger ein Grund gegen dieselben sein, als wir dem Kranken durch Chloroform-Betäubung oder auch durch locale Anaesthesie Uber den Schmerz hinweg helfen können. — Einen Einschnitt durch die Palmar-Aponeurose mit schnellem Messerzuge zu machen, erscheint bedenklich, wegen der Möglichkeit, den oberflächlichen Ilohlhandbogen zu verletzen; jedoch liegen nur äusserst wenige Beobachtungen vor, in denen auf solche Weise gefährliche Blutungen veranlasst wurden. Wahrscheinlich entgehen die Arterien der Verletzung, selbst bei etwas kühn geführtem Zuge, fast immer, weil sie durch die Entzündungsgeschwulst mehr in die Tiefe gedrängt werden. Immerhin bleibt es aber empfehlenswerth, die Incision mit dem Messer dem unsicheren Lancettstich vorzuziehen und, sofern man Bedenken hegt, zuerst blos die Haut und dann mit einem zweiten Zuge die Aponeurose zu spalten. Demnächst ist die Behandlung dieselbe wie bei jeder t i e f e n Eiterung. E n t z ü n d u n g der Finger.

Panaritium.

Adel.

Akelei.

Von Alters her sind die Entzündungen der Finger, wie verschiedenartig auch ihr Sitz und ihr Ursprung sein mochte, unter dem Namen „ P a n a r i t i u m " zusammengefasst worden. Manche haben diese Benennung auf die Entzündung der Weichtheile oder auch nur des dichten, straffen Bindegewebes der Volarseite 1 ) beschränkt, Andere dagegen auch die Knochen-Entzündung und deren Folgen hierher gerechnet, noch Andere auch die vorstehend beschriebenen Entzündungen der übrigen Hand als „ P a n a r i t i u m m a n u s " bezeichnet, wofür sich der Grund leicht aus der häufigen Verbreitung der Krankheit von den Fingern auf die Hand ergiebt. Je nach der Tiefe, in welcher die Entzündung ihren Sitz hat, unterscheidet man hergebrachter Maassen: 1) Panaritium cutaneum, 2) Panaritium subcutaneum, d. h. Entzündung des Unterhaut-Bindegewebes, 3) Panaritium tendinosum, d. h. Entzündung der Sehnen' ) Vgl. C. Hu e t e r , Vorträge".

über das Panaritium,

Leipzig,

1870.

in V o l k m a n n ' s

„Sammlung

klinischer

710

Krankheiten der Hand.

scheiden, 4) Panaritium periostei, d. h. Entzündung der Knochenhaut, meist mit Erkrankung des Knochens selbst. — Boy e r lässt diese verschiedenen Arten nur als verschiedene Grade der Krankheit gelten, was insofern berechtigt ist, als die Entzündung in der Regel in dem dichten, festen subcutanen Bindegewebe beginnt und sich auf Sehnenscheiden und Periost erst nachträglich ausbreitet. In diagnostischer und therapeutischer Beziehung müssen zunächst die oberflächlichen Entzündungen von den tiefen unterschieden werden. 1. O b e r f l ä c h l i c h e Entzündung, Panaritium superf i c i a l e , entwickelt sich am Häufigsten an der dritten Phalanx, bald im Umkreise der Nagelwurzel (daher „Umlauf", „tourniole"), bald im Bereiche des Nagelbettes und des Nagelfalzes. In ersterem Falle schwillt die Haut unter klopfenden Schmerzen a n , röthet sich und erhebt, durch Absonderung eines dünnen eitrigen Secrets, ähnlich wie nach einer Verbrennung, die Epidermis im Umkreise des Nagels (zuweilen blos oder doch Uberwiegend auf der einen Seite) zu einer, meist wurstförmigen Blase. Diese oberflächliche Eiterung kann sich mit unglaublicher Schnelligkeit entwickeln. Hat die Entzündung ihren Sitz in der Matrix des Nagels ( O n y c h i a , O n y x i s ) , so entwickelt sich unter ähnlichen Erscheinungen Eiterung unter dem Nagel, die alsbald zu seinen Seiten sich Bahn bricht, so dass der Eiter zwischen dem Rande des Nagels und der Cutis hervorquillt. Der Nagel selbst leidet, 'j'e nach der Ausdehnung der Entzündung, in seiner Ernährung, denn die entzündete Matrix producirt, statt Nagelsubstanz, Eiter. Ist die ganze Breite des Falzes oder gar die ganze Matrix erkrankt, so erleidet die Nagelbildung eine vollständige Unterbrechung. Was vor ihr liegt, wird als „alter Nagel" völlig abgestossen, während die, nach Beendigung der Krankheit (sofern diese nicht etwa Zerstörung der Matrix bewirkt hat) wieder gebildete Nagelsubstanz als „neuer Nagel" langsam auf dem Nagelbette nach Vorn vorrückt. Fand die Unterbrechung der Nagelproduction nur in einem Theile der Breite des Nagelfalzes Statt, so zeigt sich auch nur in dieser Strecke ein Mangel der Continuität, der mit dem Wachsthume des ganzen Nagels allmälig vorrückt. Bei geringem Grade des Uebels zeigt der Nagel nur eine Furche. 2. T i e f e E n t z ü n d u n g , P a n a r i t i u m p r o f u n d u m , entsteht nur an der Volarseite der Finger, kann sich aber von da zur DorsalSeite verbreiten. Der Verlauf ist immer acut, die Schmerzhaftigkeit auffallend gross, viel grösser, als man es nach der geringfügigen Ausbreitung der Geschwulst an der Volarseite erwarten sollte. Wie bei tiefer Phlegmone der Hand, überwiegt auch hier oft die ödematöse

Panaritium.

711

Schwellung des Dorsum. Immer folgt Eiterung u n d , je nach der Heftigkeit der Entzündung, auch brandige Zerstörung, die von der Tiefe gegen die Oberfläche fortschreitet. Dies Alles erklärt sich aus der Einklemmung der Entzilndungsgeschwulst in dem überaus dichten, straffen Bindegewebe. Krankheitserscheinungen, Verlauf und weitere Folgen bieten Verschiedenheiten dar, je nach dem die Entzündung sich auf das subaponeurotische Bindegewebe beschränkt, oder die Sehnenscheiden, oder endlich das Periost befällt. Im Bereiche des B i n d e g e w e b e s tritt die Entzündung mit relativ stärkerer Geschwulst und heftigen Pulsationeri der Fingerarterien auf; sie endet, wenn sie auf das Bindegewebe beschränkt bleibt, mit Ausstossung eines nekrotischen Pfropfes. Die E n t z ü n d u n g d e r S e h n e n s c h e i d e n ist durch die ungemein heftige Spannung und die schnelle Verbreitung der Schmerzen und der Geschwulst nach dem Verlauf der entsprechenden Sehne bis zum Vorderarm hinauf ausgezeichnet. Bei primärer E n t z ü n d u n g d e r K n o c h e n h a u t o d e r d e s K n o c h e n s entwickelt sich eine pralle Entzündungsgeschwulst nicht, sondern nur Oedem, dagegen sind die Schmerzen von Anfang an äusserst heftig, reissend, bohrend und weit verbreitet. Die Unterscheidung dieser drei Arten des tiefen Panaritium ist deshalb schwierig, weil zu der Periostitis und zu der Sehnenscheiden-Entzündung sich bald Phlegmone im weiteren Umkreise hinzugesellt, und weil anderer Seits eine tiefe Phlegmone, wenn sie nicht zweckmässig behandelt wird, auch auf die Sehnenscheiden, auf das Periost und auf den Knochen übergreift 1 ). Sich selbst überlassen, führt daher das tiefe Panaritium gewöhnlich zur Nekrose der Sehne und des Knochens. Allerdings sind aber diese übelsten Ausgänge desto mehr zu fürchten, wenn Periost und Sehnenscheiden ursprünglich ergriffen waren. Die P r o g n o s e ist bei dem o b e r f l ä c h l i c h e n Panaritium günstig, obwohl die Brauchbarkeit der Hand dadurch oft für lange Zeit beeinträchtigt wird. Bei dem t i e f e n Panaritium hat man nicht blos eine dauernde Verunstaltung oder Verstümmelung der Hand durch Nekrose einer Phalanx oder einer Sehne, oder durch Festheftung der letzteren zu befürchten, sondern auch Weiterverbreitung der Entzündung im Bindegewebe zur Hand, zum Vorderarm") oder ' ) Die hintere Wand der Sehnenscheide und das Periost der entsprechenden

Phalanx

bilden an der Volarseite nur ein Blatt. 2

) Die Gefahren dieser Verbreitung und deren Vermittelang durch die grossen Schleimbeutel (Sehnenscheiden) der Flexoren wurden bereits 6 8 8 a . f. geschildert. — rltieo des Daumen

und d e s k l e i n e n

Pana-

F i n g e r s sind in dieser Beziehung be-

712

Krankheiten der Hand.

auch nach dem Verlauf der Lymphgefässe mit allen Gefahren der Lymphangitis, der Lymphadenitis und selbst der pyämischen Infection. Bei Vernachlässigung kann ein ganzer Finger brandig werden oder selbst ein grösserer Theil der Hand verloren gehen. Die B e h a n d l u n g braucht beim o b e r f l ä c h l i c h e n P a n a r i t i u m keine besonders eingreifende zu sein. Die Heilung wird wesentlich befördert, wenn man die zu Blasen erhobene Epidermis mit der Scheere abträgt und die blossgelegte Cutis sorgfältig vor dem Zutritt der Luft schützt. Die Epidermis stellt sich dann schneller wieder her, als wenn ihre Bildung durch die Anwesenheit des in der Blase enthaltenen Exsudats gestört wird. Die abgestorbenen Stücke des Nagels schneidet man kurz ab, damit nicht durch Zerrung an denselben eine schmerzhafte Erschütterung des Nagelbettes erfolge. Den ganzen Nagel zu entfernen, wenn durch Onychie seine Verbindung mit dem Nagelfalz aufgehoben ist, gewährt keinen Vortheil und ist sehr schmerzhaft. Der abgestorbene Nagel dient dem nachwachsenden zum Schutz und leistet in dieser Beziehung mehr, als ein künstlicher Nagel von Wachs, zu dem man seine Zuflucht nehmen muss, wenn der wirkliche Nagel verloren gegangen ist. Um

bei Panaritien

feuchte Umschläge zu m a c h e n ,

sind G u m m i f l n g e r sehr

zweckmässig, welche, wie die Finger eines Handschuhs, übergezogen werden, nachdem der k r a n k e Finger wickelt ist.

mit einem in antiseptiscbe Flüssigkeit

getauchten Läppchen

Sie müssen genau anliegen, um die Verdunstung

h i n d e r n , dürfen aber keinen

unangenehmen Druck ausüben.

um-

der Flüssigkeit zu verSie gewähren auch bei

der Behandlung eiternder Wunden an den Fingern grosse Bequemlichkeit.

T i e f e E n t z ü n d u n g e n an den Fingern (Panaritien im engeren Sinne) können durch zweckmässige Behandlung verhütet werden, wenn ihnen eine Verletzung zu Grunde liegt; d. h. nach Verletzungen, die, sich selbst überlassen, regelmässig zu einer heftigen Entzündung führen, bleibt diese aus, wenn durch Entfernung fremder Körper und antiseptische Behandlung derselben vorgebeugt wird. Die Mehrzahl der tiefen Panaritien entsteht aber, wie die Mehrzahl der Entzündungen, ohne nachweisbare Veranlassung oder auf Grund höchst unerheblicher und deshalb unbeachtet bleibender Verletzungen; oft beobachtet man förmliche Epidemien von Panaritien. In allen diesen Fällen kann von prophylaktischer Behandlung nicht die Rede sein. Ist das Uebel noch ganz frisch, so glaubt man durch zahlreiche Blutegel (die jedoch an der Volarseite der Finger nicht sonders gefährlich; die Sehnenscheide

des Flexor pollicis longus erstreckt

sich

regelmässig bis u n t e r das Llgam. carp. volar, p r o p r . , und die Sehnenscheide des Flexor dlgiti minimi communicirt gelegenen grossen Schleimbeutel.

häufig mit dem

unter dem

genannten

Bande

Panari tium.

713

anbeissen) in einzelnen seltenen Fällen Zertheilung herbeiführen zu können. Gewöhnlich ist dies nicht möglich, Eiterung vielmehr unvermeidlich, und es handelt sich daher nur um die Frage, ob man die Bildung und den Aufbruch des Abscesses unter Anwendung lauwarmer Umschläge und Bäder (namentlich Seifen- und Laugen-Bäder, welche die dicke Epidermis schneller durchdringen) abwarten, oder frühzeitig incidiren soll. Wir geben der f r ü h z e i t i g e n I n c i s i o n aus den bei der Phlegmone und bei der Periostitis im Allgemeinen entwickelten Gründen den Vorzug. Der Schnitt muss die Aponeurose spalten und, sofern der Verdacht einer Periostitis besteht, b i s i n ' s P e r i o s t eindringen; er muss daher nicht mit einer Lancette, sondern mit einem kleinen, festen Messer in schnellem, aber sicherem Zuge ausgeführt werden. In Bezug auf die Eiterung könnte man diese Incision eine prophylaktische nennen; denn sie erfüllt ihren Zweck desto vollständiger, je weniger die Eiterung sich bereits entwickelt hat. Nicht die Entleerung des Eiters, sondern die Aufhebung der Spannung (Einklemmung) ist ihr Zweck. Wo recht frühzeitig incidirt wurde, sieht man daher auch die Wunde ohne erhebliche Eiterung heilen. Geht die Entzündung vom Knochen aus, so vermag freilich auch die frühzeitige Incision der Nekrose nicht immer vorzubeugen, aber sie lindert die Schmerzen, kürzt den Verlauf ab und verhütet ausgebreitete Zerstörung der Weichtheile und die daraus hervorgehenden Deformitäten. Die Stelle des Einschnitts wird wesentlich durch die überwiegende S c h m e r z h a f t i g k e i t (welche C. H u e t e r zweckmässig mit einem Sondenknopf zu prüfen räth) und Schwellung bedingt; jedoch wird man gern die zu den Seiten der Finger verlaufenden Arterienstämmchen vermeiden und in der Gegend einer Beugesehne nur dann incidiren, wenn deren Sehnenscheide wesentlich Sitz der Entzündung ist. Man macht daher in der Regel einen Längsschnitt in der Mitte zwischen der Beugesehne und dem Rande des Fingers. Fühlt man bereits Fluctuation, so wird dadurch die Stelle des Einschnitts bestimmt. Nachher werden antiseptische Verbände angewandt, zu denen, sobald die Schmerzhaftigkeit sich hinreichend gemindert hat, auch „Gummifinger" (vgl. pag. 712) benutzt werden können. Ist wegen langer Vernachlässigung oder wegen primärer Erkrankung des Knochens Nekrose desselben eingetreten, so dient die Incision oder die Dilatation der alsdann schon bestehenden Geschwttrsöffnung wesentlich dazu, um dem Sequester den Austritt ohne weitere Zerstörung der Weichtheile möglich zu machen. Meist handelt es sich um Nekrose einer ganzen Phalanx. Diese sucht man mit Schonung der umgebenden Weichtheile zu entfernen, da die Erhaltung der letzteren für

714

Kraokheiten der Hand.

die Brauchbarkeit des Fingers von hohem Werth sein kann. Die Brauchbarkeit des Fingers wird durch Verlust der letzten Phalanx wenig beeinträchtigt, wenn nur die Weichtheile und der Nagel erhalten bleiben. Am Meisten empfiehlt sich daher zur Entfernung der nekrotischen Phalanx III. ein halbmondförmiger Einschnitt in die Fingerspitze, parallel dem Nagelrand. In wie enge Grenzen die Amputationen der durch Panaritien verstümmelten Finger eingeschränkt werden müssen, wird sich weiter unten bei der Beschreibung der Operationen ergeben. — Kommt man zu spät, um noch die Functionsfähigkeit des Fingers zu retten, so sorge man bei der Nachbehandlung (namentlich auch nach Elimination der Beugesehne) für Erhaltung einer möglichst brauchbaren Form, — in der Regel am Besten in halbgebeugter Stellung. Entzündungen der F i n g e r g e l e n k e , welche sich sowohl selbstständig, als auch consecutiv im Verlauf eines tiefen Panaritium entwickeln können, sind nach den allgemeinen Regeln, jedoch mit steter Berücksichtigung ihrer relativ geringeren Gefährlichkeit, zu behandeln. Häufiger, als es zu geschehen pflegt, ist auch hier die Resection anwendbar und empfehlenswerth, um den Krankheitsverlauf abzukürzen und eine bewegliche Verbindung der Knochen zu erzielen.

Drittes Capitel.

N e u b i l d u n g e n . Neubildungen aller Art kommen an der Hand häufiger als an irgend einem anderen Theile der oberen Extremität vor, namentlich Lipome, Angiome, Cysten, Chondrome, Sarcom und Krebs. Die Zahl der Neubildungen an der Hand erscheint noch grösser, wenn man die Caries der Handwurzel, Metacarpal- und Phalangen-Knochen, welche gewöhnlich als S p i n a v e n t o s a oder als P a e d a r t h r o c a c e beschrieben wird, als „ T u b e r k u l o s e d e r K n o c h e n " hierher ziehen will.

L i p o m e an der Hand sind häufig mit c a v e r n ö s e n G e s c h w ü l s t e n verwechselt worden. Letztere können lange Zeit ohne Veränderungen in der Farbe der sie bedeckenden Haut bestehen und weder Pulsation, noch schwirrende Geräusche darbieten; auch können sie sich ebenso weich anfühlen wie Lipome. Die Verminderung des Volumens durch andauernde Compr^ssion der Geschwulst und die Vermehrung desselben durch Compression der ableitenden Venen lassen auf eine cavernöse Geschwulst schliessen; aber die Compression kann auch ein negatives Resultat ergeben, obwohl es sich um

715

Neubildungen.

eine cavernöse Geschwulst handelt. — Jedenfalls wird man in zweifelhaften Fällen bei der Operation in Betreff der Blutung vorsichtig sein. Früher legte man auf eine specielle Diagnose solcher Geschwülste kein Gewicht, weil m a n zu ihrer Beseitigung doch immer die Exarticulation d e r Finger oder gar der Hand anwandte.

Dupuytren

bat das Verdienst, die allerdings schwierigere Exstirpation

mit Erhaltung der Finger allgemein eingeführt zu h a b e n .

Ihm selbst ist es jedoch be-

gegnet, dass er, im Begriff ein vermeintliches Lipom zu exstirpiren, durch das hervorsprudelnde Blut erst über die w a h r e Natur der Geschwulst belehrt wurde. Wie vollständig die Wiederherstellung cavernöse

Geschwülste

verunstalteten

der Form Hand

und Brauchbarkeit einer durch

mittelst

wiederholter

gelingen kann, zeigt ganz vorzüglich der Fall von E s m a r c b

Exstirpationen

(vgl. Bd. I. pag. 4 5 3 ) .

Ebenso günstige Resultate lieferte mir in mehreren Fallen die wiederholte Punction mit einem feinen, n u r rothglühenden

Galvanokauter.

Auch c y r s o i d e A r t e r i e n e r w e i t e r u n g kommt an der Hand vor. Das berühmte Präparat von B r e s c h e t ist Bd. II. pag. 97 abgebildet. In einem ähnlichen Falle, wo die mächtig pulsirende und schwirrende Geschwulst im Bereich des kleinen Fingers und des Hypothenar ihren Sitz hatte, gelang mir die Heilung durch Galvanokaustik und Unterbindung der beiden grösseren zuleitenden Gefässstämme. Finger- und Metacarpalknochen sind ein Lieblingssitz der C h o n d r o m e , welche an ihrer rundlichen Gestalt, leichthöckrigen Oberfläche, entschiedenen Härte, schmerzlosen Entwickelung meist ohne Schwierigkeit zu erkennen sind. Die Beseitigung ist leicht, wenn man den Finger opfern will. Ist die Geschwulst aber nicht allzugross, der Finger übrigens normal, so versuche man die p a r t i e l l e E x s t i r p a t i o n , in der Hoffnung auf Verknöcherung des zurückbleibenden Theils (vgl. Bd. I. pag. 431). Bei der Blosslegung vermeide man die Sehnen, womöglich auch die Arterienstämmchen. K r e b s und S a r c o m gehen an der Hand viel häufiger von Knochen, als von Weichtheilen aus. Für ihre Unterscheidung von anderen Geschwülsten sind die allgemeinen Merkmale zu benutzen. Während wir das Princip der Erhaltung gerade in Betreff der Hand im Allgemeinen möglichst ausgedehnt empfehlen, müssen wir bei Carcinomen und Sarcomen der ausgiebigsten Abtragung der erkrankten Theile das Wort reden. Beim Carcinom eines Fingers wird man gut thun, stets den ganzen Finger zu entfernen. Erstreckt sich der Krebs bis auf die Mittelhan«!, so gewährt nur noch die Exarticulation der Hand Aussicht auf dauernden Erfolg.

716

Kraokheiten der Hand.

Viertes Capitel. Missbildungen und Formfehler. I.

Mangel oder Ceberzahl der Finger.

Häufig fehlen einzelne oder alle Finger in Folge von Verletzungen (auch Erfrierungen). Dagegen findet sich M a n g e l einzelner Finger sehr selten (bei lebensfähigen Kindern) als angeborne Missbildung; häufiger fehlen einzelne Phalangen, namentlich die zweite, wobei dann die dritte Phalanx mit der ersten articulirt. Fälle von angebornem Mangel eines oder mehrerer Finger sind mit hinreichender Sorgfalt schon von M a n r i c e a u

und von C r u v e i l h l e r

sah einen Fötus, der keinen Daumen hatte. Daumen Mangel

und den kleinen der Finger

ist

Finger,

die gegen

die Verminderung

beobachtet worden.

Ersterer

C r u v e i l h l e r fand an einer Hand n u r den einander

ihrer Zahl

gerichtet standen. durch

Verwachsung

Von dem oder

Ver-

schmelzung zweier Nachbarn zu unterscheiden. Während von den letzten vier FiDgern jeder einzelne relativ leicht durch seinen Nachbar in fnnctloneller Beziehung ersetzt zu werden pflegt, bedingt das F e h l e n D a u m e n immer sehr erhebliche Störungen. No. 10 u. f.

1874,

No. 1 ) will diesem

des

H u g u i e r (Archiv gener. de m i d . , 1 8 7 3 ,

Uebelstande a b h e l f e n ,

Indem er dem

Metacarpalknochen eine grössere Beweglichkeit zu verschaffen sucht.

ersten

Zu diesem Behuf

soll der erste Zwischenknochenraum genau in der Mittellinie gespalten w e r d e n ;

dann

werden die Wundränder

wie bei Sjndaktylle (vgl. d. f. S.) zusammengenäht und der

erste Metacarpalknochen

in möglichst grosser Abduction fixirt.

Es gelang

Huguier

auf diese Weise die Gebrauchsfähigkeit der Hand erheblich zu steigern.

U e b e r z a h l der Finger kommt häufiger vor (immer nur als congenitale Missbildung). Die Zahl der Finger kann auf sechs oder auf sieben steigen. Sehr selten haben überzählige Finger ganz die Structur der normalen, so dass auch der zugehörige Metacarpalknochen existirt und der überzählige Finger durch besondere Muskeln bewegt wird. Dadurch wird die Hand breiter, erleidet aber keine Functions-Störung. Viel häufiger sind überzählige Finger an und für sich deform und stehen überdies ausser der Reibe. Gewöhnlich sitzen sie unter rechtem oder spitzem Winkel am Metacarpalknochen oder an der ersten Phalanx des Daumen oder des kleinen Fingers, also am Radial- oder Ulnar-Rande der Hand. Ihre Verbindung mit dem normalen Knochen, an welchem sie wurzeln, wird meist durch einen fibrösen Strang bewirkt, Uber welchen die Haut mit einer kleinen Einziehung hinweggeht. Selten findet sich ein wirkliches Gelenk, noch seltener eine feste knöcherne Verbindung; häufiger besitzt der überzählige Finger mehrere Glieder, die durch Ge-

717

Verwachsung der Finger.

lenke verbunden sind, jedoch ohne Muskeln, meist aber enthält er nur einen verkümmerten Knochen, von reichlichem Fett umgeben. Vi d a l erwähnt eines Falles, aufsassen und war.

in welchem zwei Daumen auf einem Os metacarpi

die letzte Phalanx des einen gespalten

und

mit zwei Nägeln versehen

Gerade dieser letztere hatte die normale Stellung und Richtung.

Sobald überzählige Finger die Function der Hand hindern oder die Hand auch nur entstellen, ist ihre operative Entfernung (Amputation) indicirt. Diese ist nur dann bedenklich, wenn nach der Art der Befestigung sich erwarten lässt, dass durch die Abtrennung des überzähligen Fingers die Kapsel eines normalen Fingergelenks geöffnet werden könnte. In einem solchen Falle muss m a n , während sonst die Abtragung durch einen einfachen Schnitt (mit der Scheere), oder auch auf jede andere Weise (z. B. durch die galvanokaustische Schlinge) erfolgen kann, dafür sorgen, dass ein Theil des überzähligen Fingers zurückbleibt, um das betreffende Gelenk geschlossen zu erhalten. Anfangs bedingt dies eine kleine Deformität, die aber weiterhin völlig verschwindet. II.

Verwachsung der Finger.

Syndaktylie.

Nicht selten finden sich zwei benachbarte Finger, selten mehrere mit einander verwachsen, häufiger in Folge einer ursprünglichen Missbildung, als durch Narbenverkürzung nach Verbrennungen oder Ulcerationen. Die Art der Verwachsung kann sehr verschieden sein; bald nur ein gemeinsamer Hautüberzug, der die Finger nach Art einer Schwimmhaut verbindet, bald fibröse, sog. fleischige Verbindungen, die durch Verschmelzung des aponeurotischen Ueberzuges entstanden sind, bald endlich Verwachsungen der Knochen. Die Verwachsung der Finger bedingt in der Regel viel mehr eine Deformität, als eine Störung der Function; namentlich gilt dies für Verwachsungen des vierten und fünften Fingers. Ich habe wiederholt einen Mann beobachtet, an dessen rechter Hand alle Finger, ausser dem Daumen, fest, jedoch nicht knöchern mit einander verwachsen waren, und der mit dieser Hand

doch so schnell

und

sicher sein Gewehr zu laden

und abzu-

schiessen vermochte, dass er als Wilddieb berüchtigt war.

Die T r e n n u n g d e r v e r w a c h s e n e n F i n g e r hat mit der Schwierigkeit zu kämpfen, welche die Narbenverkürzung dem „Auseinanderheilen" überall bereitet. Man erreicht den beabsichtigten Zweck nur, wenn es gelingt, wenigstens an dem einen Finger die zur Trennung der beiden Nachbarn erforderliche Wunde per primam intentionem zur Heilung zu bringen. Sobald Wundflächen einander gegenüber stehen, erfolgt auch Wiederverwachsung. Daher ist von dem blossen Durchschneiden der Verbindung, wenn man auch nach-

718

Krankheiten der Hand.

her durch Heftpflasterstreifen und Befestigung der einzelnen Finger auf den divergirenden Branchen einer fünftheiligen Schiene die Wiederverwachsung zu verhüten sucht, niemals Erfolg zu erwarten. An der Basis der ersten Phalanx die verbindenden Weichtheile mit einer Nadel zu durchbohren, in deren Stichkanal man demnächst Bleidraht einlegt und immer wieder einlegt, bis dieser Canal völlig vernarbt ist, um dann erst die übrige Verbindungs-Brücke zu durchschneiden, — erscheint auf den ersten Blick ebenso leicht, wie rationell; aber die Ausführung dieses sog. R u d t o r f f e r ' s e h e n Verfahrens ist überaus zeitraubend; viele Monate vergehen, bevor die gewünschte Vernarbung des Stichcanals eintritt, und der Erfolg ist schliesslich doch nicht sicher; oft bleibt die Vernarbung des Canals ganz aus. D i e f f e n b a c h empfahl, aus der Volarseite der Verbindungsbrücke mit Benutzung eines Theils der Haut der Finger selbst einen kleinen Lappen auszuschneiden, der mit seiner Basis gegen die Hohlhand hin befestigt blieb und mit seinem schmalen Rande, nach Durchschneidung der übrigen Verbindungsbrücke, auf dem Handrücken befestigt wurde, so dass e r , zwischen den beiden verwachsenen Fingern an deren Basis einheilend, ihre abermalige Verwachsung hinderte. In noch sinnreicherer Weise entspricht der Anforderung, dass die Wundflächen nicht einander gegenüber liegen sollen, das von Di d o t 1 ) angegebene Verfahren. An dem einen Finger wird auf der Dorsalseite, an dem anderen auf der Volarseite die Haut durch einen Längsschnitt getrennt und abgelöst, wobei die verbindende Brücke gleichfalls in zwei Hälften zerfällt, einen Dorsaltheil, der mit dem Rücken des einen, und einen Volartheil, der mit der Volarseite des anderen Fingers in Verbindung bleibt. An jedem der beiden Finger wird nun der ihm adhärirende Lappen zur Ergänzung der ihm durch den anderen geraubten Decke angeheftet, in der Art, dass z. B. der ursprünglich dem Rücken des vierten Fingers angehörende Hautrand an die Volarwunde des dritten Fingers angeheftet wird, während der am vierten Finger hängende Volarlappen gegen die Dorsalseite desselben herumgeschlagen und mit der daselbst bestehenden Hautwunde vereinigt wird. Jeder Finger hat also in entgegengesetzter Richtung seine Umhüllung erhalten; Wunden finden sich nur an der Volarseite des einen und an der Dorsalseite des anderen, nicht aber an den einander zugewandten Seiten. Sichere Aussicht auf günstigen Erfolg gewährt dies Verfahren n u r , wenn keine Eiterung eintritt. Ist letzteres der Fall, so kann man nicht mehr mit Sicherheit darauf rechnen, dass die Lappen in der gewünschten Weise anheilen, und es wäre sogar partielle Gangrän Gazette médicale de Paris, 1 8 5 0 , No. 28.

Steifigkeit und Verkrümmung der Finger.

719

zu fürchten. Ueberdies lassen die zurückbleibenden Narben Steifheit der Finger befürchten. Sind die Finger nicht blos durch Weichtheile, sondern durch Verwachsung der Knochen verbunden, so ist von der Operation ganz Abstand zu n e h m e n , da den etwaigen Aussichten auf Verbesserung der Form die begründete Besorgniss einer Störung der Function entgegensteht. III.

Steifigkeit und Verkrümmung der Finger.

Man bezeichnet einen Finger als s t e i f , nicht blos, wenn eines seiner Gelenke überhaupt unbeweglich geworden ist, sondern auch, wenn er aus beliebigem Grunde nicht völlig gestreckt oder nicht völlig gebeugt werden kann. Die Bewegung kann hier, wie an anderen Gelenken, durch wirkliche Ankylose, durch Contractur oder Lähmung der Muskeln, durch Anlöthung der Sehnen, durch verkürzte Narben behindert sein. Bei der grösseren Stärke der Beugemuskeln ergiebt sich die Wahrscheinlichkeit einer gekrUmmten Stellung, wenn auch bei dem vorausgegangenen Krankheitsprocess die Beuge- und Streckmuskeln gleichmässig betheiligt waren. In der Mehrzahl der Fälle hat a b e r die Entzündung, von welcher die Contractur abzuleiten ist, ihren Sitz ausschliesslich an der Volarseite. Daraus erklärt sich, dass steife Finger meist gleichzeitig v e r k r ü m m t e sind; keineswegs ist dies aber immer der Fall. So tritt namentlich Steifigkeit in extendirter Stellung ein, wenn ein Theil der Beugesehnen nekrotisch geworden ist, oder wenn auf der Dorsalseite sich eine straffe Narbe, z. B. nach einer Verbrennung, gebildet hat. Unabhängig von der Aetiologie der Verkrümmung entwickelt sich bei langer Dauer derselben eine consecutive Deformität der Gelenk-Enden; namentlich entsteht an der Dorsalfläche der gebeugt stehenden Phalanx eine Hyperostose, welche der Extension auch nach Beseitigung aller anderen Hindernisse hartnäckig Widerstand leistet (M. E u l e n b u r g ) . Permanente

Beugang.

Einer besonderen Beschreibung bedarf die sogen, p e r m a n e n t e B e u g u n g oder S t r a n g c o n t r a c t u r der Finger. Die erste Phalanx steht gegen den Mittelhandknochen und die zweite gegen die erste gebeugt, während die letzte Phalanx ihre normale Stellung behält. An der Volarseite sieht man v o r s p r i n g e n d e S t r ä n g e , welche sich vom Handteller zu der zweiten Phalanx hinziehen. Sucht man die Finger zu strecken, so spannen sich diese Stränge stark an, u n d diese Spann u n g setzt sich oft auf die Aponeurosis palmaris und auf die Sehne

720

Krankheiten der Hand.

des Palmaris longus fort. Die Haut über diesen Strängen ist normal, zeigt aber in ihrem Verhalten zu den Strängen selbst Verschiedenheiten, indem sie bald ohne alle Verbindung mit ihnen wie ein Vorhang gefaltet erscheint, oder sich doch in Falten erheben lässt, bald aber mit den Strängen innig zusammenhängt. Die verkrümmten Finger erleiden im Uebrigen keine Veränderung; in den flectirten Gelenken ist sowohl eine stärkere Beugung, als auch Streckung bis zu der durch den erwähnten Strang gesetzten Grenze möglich; letzterer aber kann weder durch active, noch durch passive Bewegungen Uberwunden werden, — sofern es nicht etwa gelingt, den Strang zu zerreissen. Das Uebel entsteht (häufiger bei Männern, als bei Frauen) im mittleren Lebensalter, immer zuerst an e i n e r Hand (und zwar ebenso häufig an der linken, wie an der rechten), völlig schmerzlos und sehr langsam, indem sich unter der Haut Knötchen in der Hohlhand bilden, die allmälig zu Strängen zusammenfliessen, meist zuerst am kleinen Finger oder am Ringfinger; gewöhnlich bleibt es auch auf diese beiden Finger beschränkt, höchst selten ergreift es den Daumen, wie D u p u y t r e n und M a l g a i g n e je ein Mal, M a d e l u n g 1 ) drei Mal beobachtet haben. Abgesehen von der alten Ansicht, welche den S i t z d e r K r a n k h e i t in den Sehnen suchte (daher „ C r i s p a t u r a t e n d i n u m " ) , haben sich wesentlich zwei Ansichten gegenüber gestanden: nach D u p u y t r e n 8 ) handelt es sich um eine Verkürzung (Contractur) der Aponeurosis palmaris, nach G o y r a n d " ) um die Entwickelung fibröser Stränge im Unterhaut-Bindegewebe. Dass es sich nicht immer blos um Verkürzung der Aponeurosis palmaris handeln könne, ergiebt sich, wenn man die anatomische Ausbreitung derselben erwägt; sie inserirt nur an der Basis der ersten Phalanx und kann daher auch im höchsten Grade der Verkürzung zur Krümmung der zweiten Phalanx, welche sich bei der sog. permanenten Beugung doch häufig findet, keine Veranlassung geben. — Den vorliegenden Beobachtungen entsprechend, muss man zwei Arten der p e r m a n e n t e n B e u g u n g unterscheiden, von denen die eine auf V e r k ü r z u n g d e r P a l m a r - A p o n e u r o s e , die andere auf E n t w i c k l u n g v o n s u b c u t a n e n S t r ä n g e n beruht. Bei genauer Beachtung des Verhaltens der Haut zu den Strängen (s. oben) lässt sich diese Unterscheidung auch am Lebenden durchführen. !) Verb. d. Deutsch. Gesellschaft f. Chirurgie.

V. Congress, pag. 7 5 .

s

) Leçons orales de clinique chirurgicale, T. I. pag. 16.

3

; Mémoires de l'Académie royale de médecine 1 8 3 3 , dicale 1 8 3 2 und 1 8 3 5 , pag. 4 8 4 .

T. III. pag. 4 8 9 ,

Gazette mé-

721

Steifigkeit und V e r k r ü m m u n g d e r Finger. Fig. I i 2 .

Die A n o r d n u n g der s u b c u t a n e n S t r ä n g e zeigt Fig. 1 1 2 , Präparate

von

nach

Goyrand,

einem

an

wel-

Vi

cbem alle S e h n e n u n d Muskeln e n t f e r n t sind. sich

Die S t r ä n g e

TOD

dem

Aponeurose Ihnen

in

erstrecken

unteren

zu

den

d e r Beugemuskeln

JUs

Theile

fiffitt

^ ' " ^ " " " W i ^ l y

Sehnenscheiden

und

d e r Gegend

zweiten Phalangen.

inseriren

»V®.

an

JÍJPfZ

M a » ^ ^ » /

An a n d e r e n Prä-

H•;'' « R

mit

I B . |/

der A p o n e u r o s e gar keinen Zu-

derselben

können

;•>.._ í

Die I n s e r t i o n e n

in

unregelmässig sein

hohem

und

Mtfgf

Grade

bald

diese,

bald j e n e Finger betreffen.

H

Dass in dem einen Falle D u -

L

"JKJ

^ ^ / m B f

p u y t r e n , in dem a n d e r e n G o y r a n d Recht

haben

'

der Basis d e r

p a r a t e n fand G o y r a n d S t r ä n g e , die sammenhang hatten.

-¡r-,

der

könne,

dass

flj^^ujHn

m a n die

eigentliche S t r a n g c o n t r a c t u r

J y l M i r

von

B í P í i

d e r Retraction der P a l m a r - A p o n e u r o s e

JHfi Mffff

unterscheiden m ü s s e , h o b M. E u l e n -

VKI'Pffl

b ü r g hervor, in seinen B e r n e r k u n gen

über die

„flectirten

gercontracturen*

ii.|U 1

Fln-

(Berl.

klin.

W o c h e n s c h r i f t , 1 8 6 4 , No. 2 2 u. f . ) .

Aetiologie

'St

K

f'

"

und P a t h o g e n e s e

'

1

der p e r m a n e n t e n

d e r F i n g e r sind nicht völlig aufgeklärt. sich um die narbige Schrumpfung von

entzündlichen

zwischen Haut und Fascie oder in letzterer selbst. D y s k r a s i e anschuldigen, bei den

Beugung

Wahrscheinlich handelt es Neubildungen

Wollte man eine

so dürfte es die gichtische n i c h t sein, da

durch diese bedingten Verkrümmungen der Finger,

wesentlich

auf Deformität der Gelenk-Enden beruhen,

welche

Stränge ganz

fehlen, die Finger überdies neben der Verkrümmung nach der Volarseite auch schräg

nach

über einander liegen.

der Ulnarseite gerichtet und dachziegelartig

Die Annahme, dass die p e r m a n e n t e B e u g u n g

durch häufig wiederholten Druck bei schwerer Arbeit entstehe,

wird

durch die vorliegenden Beobachtungen nicht gestützt. Nach G o y r a n d durch

ihre

w ä r e die E n t s t e h u n g s w e i s e

Beschäftigung

genöthigt

sind,

folgende.

den Handteller

Bei M e n s c h e n ,

andauernd

einem

die

starken

D r u c k e , n a m e n t l i c h bei d e r H a n d h a b u n g von I n s t r u m e n t e n , a u s z u s e t z e n , entwickelt sich nicht

blos die E p i d e r m i s

Bindegewebe ähnlich. ruhig

einer

derber

gewaltigen S c h i c h t , und

in

einzelnen

sondern

Strängen

auch dem

das Unterhautfibrösen

Gewebe

Mass n u n eine s o l c h e Hand a u s anderweitigen, zufälligen Ursachen lange Zeit

gehalten w e r d e n ,

d e r Hand

zu

wird f e s t e r ,

immer

Statt

so werden diese F a s e r s t r ä n g e wegen

der

findenden Beugung

mehr

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

d e r Finger

nicht

bei

ruhiger

gedehnt 46

Haltung a n d ver-

Krankheiten der Hand. kürzen s i c h , da sie ganz wie Narbengewebe zur S c h r u m p f u n g geneigt s i n d , Immer mehr. gung.

Die Verkürzung jener Stränge steigert sich um

so m e h r , j e mehr sie

Wiederbeginn der Arbeit gedrückt und gereizt werden. vorspringen,

allmälig

Die Finger stehen daher Anfangs in halber, später in vollständiger Beu-

so

trifft sie jeder

Druck

schliesslich oder doch vorzugsweise.

beim

Fassen

Die Extensoren

beim

Da sie an der Volarseite hereines Gegenstandes sofort müssen

aus-

in ihrem Kampfe gegen

die Verkürzung dieser Stränge bald ermüden, denn die viel kräftigeren Flexoren stehen denselben zur Seite.

Aus dieser Pathogenese erklärt G o y r a n d

Ackerbauer, K u t s c h e r ,

Lastträger, S c h m i e d e ,

Maurer,

die „ T h a t s a c h e " , dass

Schuster,

Fechtmeister, kurz

Männer, deren Beschäftigung einen häufigen Druck auf den Handteller mit sich bringt, relativ häufiger an permanenter Beugung der Finger leiden. keineswegs

erwiesen.

Vielmehr konnte

untersuchten Fälle (auch

in

der Mehrzahl

in den von mir beobachteten)

Aber diese „ T h a t s a c h e " ist der von

M.

Eulenburg

eine Druckwirkung durchaus

nicht nachgewiesen werden; die Patienten gehörten zum grössten Theil dem Kaufmanosoder dem Beamtenstande an. —

In manchen Fällen fand m a n das Uebel e r b l i c h , ein

Mal auch angeboren.

Die P r o p h y l a x i s d e r F i n g e r v e r k r ü m m u n g e n erheischt bej der Behandlung aller Entzündungen im Bereich des Handtellers und der Finger, letztere möglichst frühzeitig zu bewegen. Eine o r t h o p ä d i s c h e B e h a n d l u n g mit mechanischen Apparaten hat bei der Strangcontractur nur im Anfange des Uebels Aussicht auf Erfolg. Andauernde Local- und Total-Bäder und eine regelmässig ausgeübte Massage können die Behandlung unterstützen. Einen

zweckmässigen

S. G o l d s c h m i d t

Apparat zur

Behandlung der Strangcontractur

nach den Angaben von M. E n l e n b u r g construirt.

hat

u. A.

Derselbe um-

fasst mit zwei, durch Charniere verbundenen und durch Schnallgurte befestigten Halbcjlindern von Blech möglichst genau

(nach einem Gypsmodell gearbeitet) den Vorder-

arm und den Carpus, an der Dorsalseite auch den Metarcarpus. theil gehen zu den kranken Fingern S t a h l s c h i e n e n , gegen den Metacarpus beliebig gebeugt Phalangen

finden

in

kleinen

Apparat die erforderlichen Bewegungen Streckung

muss

aber

höchst

und gestreckt werden können.

gepolsterten

Schienen durch Charniere befestigt sind.

Von dem Metacarpal-

welche mit Hülfe eines Schlüssels

Metallkapseln A u f n a h m e ,

an

den

Der Patient kann an dem richtig angelegten mittelst

allmälig erfolgen,

wähnte Hyperostose durch Usur zu beseitigen.

des Schlüssels leicht u m namentlich

Vgl. M. E u l e n b ü r g ,

angegebene Maschine zur Hellung

ausführen.

auch die oben

Apparat auch abgebildet ist. — Einfacher ist die von S c h ö n b o r n Chirnrg. Bd. XII. pag. 3 7 1 )

Die gebeugten welche

Die er-

1. c . , wo der (Archiv

f. klio.

von Beugecontracturen,

an welcher ein Kautschukzug wirkt.

Für alle höheren Grade des Uebels gewährt nur die o p e r a t i v e B e h a n d l u n g Aussicht auf Erfolg. Dieselbe ist desto wirksamer, je weniger das Uebel vorgeschritten ist. Immer handelt es sich um Durchschneidung der Stränge. Diese kann entweder in offener Wunde, oder subcutan erfolgen. D u p u y t r e n durchschnitt die Stränge in querer Richtung zugleich mit der bedeckenden Haut. G o y r a n d empfahl, den Strang durch einen Längsschnitt blosszulegen und von

723

Steifigkeit und Verkrümmung der Finger.

diesem aus die quere Durchschneidung zu machen. Die Gefahren solcher Eingriffe ohne antiseptische Behandlung sind einleuchtend. Man wandte sich daher allgemein der von A. C o o p e r 1 ) vorgeschlagenen s u b c u t a n e n D u r c h s c h n e i d u n g zu. Diese ist neuerdings besonders von A d a m s 2 ) ausgebildet und empfohlen worden. Nach seiner Vorschrift macht man, statt einer, mehrere subcutane Durchschneidungen mit einem sehr feinen Messerchen: die erste nahe an der Handwurzel, die zweite am Köpfchen des Mittelhandknochens, die dritte und vierte zu den Seiten des ersten Fingergliedes. Der Operation muss sofort eine orthopädische Nachbehandlung folgen. Das subcutane Verfahren ist in Fällen, wo die Stränge innig mit der Haut verwachsen sind, nicht anwendbar. Bei der Sicherheit der antiseptischen Methode, wendet man daher jetzt in allen schwierigeren Fällen, die Durchschneidung i n o f f e n e r W u n d e an, am Besten in der, bereits von J o b e r t und B l a n d i n 3 ) angedeuteten, von W. B u s c h 4 ) genauer bestimmten Weise. Die Hand wird blutleer gemacht, mit dem Rücken auf eine feste Unterlage gelegt und sicher festgehalten, und nun ein langer spitzwinkliger Lappen umschnitten, dessen Basis in der Furche liegt, welche sich an der Volarseite des ersten Fingergliedes findet, während seine Spitze der am Meisten gegen die Hohlhand gelegenen Befestigung des Stranges entspricht. Von der Spitze beginnend löst man den Hautlappen mit dem Unterhautgewebe bis zu seiner Basis hin ab und schlägt ihn zurück. Unter stetiger gewaltsamer Streckung werden dann die sich spannenden Faserzlige durchschnitten, bis jeder Widerstand überwunden ist. Der spitze Lappen verkürzt sich sofort erheblich, so dass ein grosser Theil der Wunde klaffen würde, wenn es nicht (was ziemlich häufig zu sein scheint) gelingt, wenigstens den der Spitze näher liegenden Theil derselben durch quergeführte Nähte zu vereinigen. Hängt die Verkrümmung von einer ü b e r m ä s s i g e n W i r k u n g d e r B e u g e m u s k e l n ab, sei es, dass diese sich in Contractur oder dass die Streckmuskeln sich in Paralyse befinden, so kann die Durchschneidung der B e u g e - S e h n e n Hülfe gewähren. Jedoch sind die anatomischen Verhältnisse nicht gerade günstig. Will man die Sehnen an den Fingern durchschneiden, so muss man die Sehnenscheide öffnen. Dann bleibt die Wiederverwachsung der durchschnittenen J

) On dislocations and fractures of tbe joints.

2

) Lancet. 1 8 7 7 , Vol. I. pag. 8 3 8 , und British med. journal, 1 8 7 8 , J u n e 2 9 .

3

) Annales de thérapeutique, 1 8 4 6 , Févr.

4

) Vgl. M a d e l u n g ,

Berl. klin. W o c h e n s c h r i f t ,

London.

1875,

1822.

pag. 1 9 1 u. f. und Verb. d.

Deutsch. Ges. f. Chir. V. Congr., pag. 7 2 u. f.

46*

724

Krankheiten der Hand..

Sehne häufig aus, ihre beiden Schnittflächen verwachsen mit der Sehnenscheide jede für sich, so dass dann die vorher zu stark gebeugten Finger gar nicht, oder doch nur höchst unvollkommen gebeugt werden können. Für die Durchschneidung im Handteller würde man wegen der Gefahren der Gefässverletzung die subcutane Tenotomie nicht empfehlen können. Wollte man den subcutanen Schnitt in der Nähe des Handgelenks ausführen, so würde man Gefahr laufen, den Nervus medianus zu verletzen, und in der Regel nicht sicher sein, auch wirklich gerade die Sehne, welche man durchschneiden will, zu treffen. Die Durchschneidung der Beugemuskeln am Vorderarm kann ihrer anatomischen Anordnung nach kaum in Frage kommen. — Obgleich die antiseptische Methode jetzt der Mehrzahl dieser Uebelstände durch die Tenotomie in offener Wunde auszuweichen gestattet, so empfiehlt es sich doch, zunächst immer die gewaltsame Streckung in tiefer Chloroformnarkose zu versuchen, welche bei wiederholter Anwendung, sofern es sich um blosse Muskelcontractur handelt, voraussichtlich zum Ziele führt. Dass dadurch gegen die bestehende Lähmung der Streckmuskeln direct nichts ausgerichtet wird, versteht sich von selbst. Auch consecutive Formveränderungen der Gelenk-Enden werden nur allmälig in der oben geschilderten Weise überwunden werden können. In manchen Fällen ist es aber gar nicht Zweck der Behandlung, die Function der Finger wieder herzustellen; es handelt sich nur noch um die Beseitigung der furchtbaren Schmerzen, welche bei den höchsten Graden der Contractur (bei völliger Lähmung der Extensoren) durch das Einwachsen der Nägel in den Handteller und die da« durch bedingte Verschwärung hervorgerufen werden. Hier ist die Tenotomie angezeigt, wenn auch gar keine Aussicht auf Beweglichkeit des Fingers bleibt. In vielen Fällen gelingt es, dem Finger dann wenigstens noch eine halbgebeugte Stellung zu erhalten, in der er beim Ergreifen mancher Gegenstände als Stutze benutzt werden kann. V e r k r ü m m u n g e n d u r c h v e r k ü r z t e N a r b e n in und dicht unter der Haut, namentlich nach Verbrennungen, sind nur durch operative Eingriffe, in der bei den Strangcontracturen angegebenen Weise (vgl. pag. 723) zu beseitigen. D i e f f e n b a c h empfahl zu diesem Behuf bereits die schräge Durcbscbneidung, welche in der That mehr Aussicht auf Erfolg gewährt, als quere Trennung, weil bei jener die Wundränder sich aneinander in einer für die Geradstellung günstigen Weise verschieben können. V e r w a c h s u n g e n d e r S e h n e n m i t d e r H a u t werden subcutan gelöst; durch fortgesetzte Bewegungen sucht man abermalige Ver-

Federnde Finger.

725

wachsung zu verhüten. War die Sehne getrennt und Verwachsung mit den umgebenden Theilen eingetreten, so k a n n die Anfrischung und Sehnennaht, wenigstens an den Strecksehnen, mit Aussicht auf Erfolg versucht werden. Vgl. Bd. II. pag. 8 9 7 . Lässt sich die Form eines durch seine Verkrümmung entschieden hinderlichen Fingers in keiner Weise verbessern, so muss man ihn schliesslich amputiren oder exarticuliren. IV.

Federnde Finger.

Wir schliessen hier eine Deformität der Finger a n , welche nur v o r ü b e r g e h e n d und p l ö t z l i c h bei Bewegungen des Fingers eintritt, indem die beabsichtigte Beugung oder Streckung, meist unter lebhaftem Schmerz, gehemmt wird u n d erst bei stärkerer Willensanstrengung oder unter Beihülfe der anderen Hand, unter krachendem Geräusch und mit federnder Gewalt (wie beim Zuschlagen eines Taschenmessers) vollendet wird. N é l a t o n , welcher dies seltene Vorkommniss zuerst beobachtete, nannte solche Finger doigts á ressort ')• Die Hemmung erfolgt an demselben Finger immer wieder bei demselben Grade der Beugung (oder Streckung), kann aber a n verschiedenen Fingern auf ganz verschiedenen Graden eintreten. Frauen scheinen häufiger als Männer, Daumen und Bingfinger häufiger als die Übrigen Finger, befallen zu w e r d e n , jedoch liegen bisher zu wenig (nur etwa 20) Beobachtungen vor, um bestimmte Schlüsse ziehen zu können. Sicher ist, dass das Uebel an mehreren Fingern zugleich u n d auch an beiden Händen symmetrisch auftreten k a n n . Nnr bei völliger U a k e n n t n l s s wäre eine Verwechselung möglich.

mit

Schreibekrampf

Vgl. Bd. II. pag. 9 1 9 .

N é l a t o n glaubte als U r s a c h e einen erbsengrossen, verschiebbaren Körper in d e r Sehnenscheide der Flexoren entdeckt zu haben. N o t t a und nach ihm M e n z e l 9 ) nehmen ein Zusammentreffen von V e r e n g e r u n g d e r S e h n e n s c h e i d e mit u m s c h r i e b e n e r V e r d i c k u n g d e r S e h n e als nächste Ursache an, R o s e r 3 ) Unebenheiten der Beugesehnen an der Durchtrittsstelle des tiefen Beugers durch den Schlitz des oberflächlichen, — was aber, wie V o g t 4 ) hervorhebt, f ü r den Daumen nicht passt. Nach den Experimenten von B l u m " ) scheint es nur einer sehr geringen Verdickung der Sehne zu be!) Vgl. N é l a t o n

u. N o t t a , Archives génér. de méd. 1 8 5 0 , T. XXIV. pag. 1 4 2 ff.

a

) Centraiblatt f. Chirurgie 1 8 7 4 , No. 1 2 .

3

) Handbuch der anatomischen Chirurgie, 7. Aufl., Tübingen, 1 8 7 4 , pag. 8 0 3 .

*) Die chir. Krankh. d. oberen Extremitäten, Stuttgart 1 8 8 1 . pag. 1 0 5 . 5

) A. B l u m , Chirurgie de la main, Paris 1 8 8 2 , pag. 1 0 2 ff.

Krankheiten der Hand.

726 dürfen,

um die plötzliche Hemmung derselben

an einer

der relativ

engeren Stelle ihrer Scheide, im Bereich der Finger zu Stande kommen zu lassen.

Am Daumen

liegt

dieser Engpass

zwischen

den Sesam-

beinchen ; an den übrigen Fingern findet sich gleichfalls in der Gegend des Gelenkes, zwischen Metacarpus und Phalanx I. der straffste Theil der fibrösen Scheide,

ein ähnlicher, jedoch weniger fester Ring liegt

aber auch in der Gegend des Gelenkes zwischen II. und III. Phalanx. Vielleicht

sind

aber auch entzündliche Veränderungen

in der

syno-

vialen Auskleidung der fibrösen Scheiden für die Erklärung des Vorganges von Werth, wie schon N ß l a t o n und N o t t a angedeutet haben. F ü r die B e h a n d l u n g scheinen,

bei Vermeidung

aller Anstren-

gungen, methodische Bewegung und Massage sowie auch andauernde Bäder von Werth zu sein.

Kann man die Stelle der Hemmung sicher

entdecken, so gestattet die

antiseptische Methode,

eine

Incision

zu

machen, um den Engpass zu erweitern oder ein Sehnenscheiden-Körperchen zu entfernen.

Fünftes Capitel. Amputationen und Resectionen. Dass man an der Hand, und namentlich an den Fingern, so viel als irgend möglich zu erhalten suchen muss und ungleich viel mehr erhalten kann, als an irgend einem anderen Theile der Extremitäten (Cap. 1),

gilt nicht blos für Verletzungen, sondern auch für destrui-

rende Processe.

Die für die Amputationen im Allgemeinen aufgestellten

Indicationen finden hier im allerbeschränktesten Maasse Anwendung. I. ].

Amputationen and Exartlculationen.

Exarliculatio ossiam metacarpi.

Alle Metacarpalknochen kön-

nen in. dem Gelenke mit dem Carpus exarticulirt werden; kommt dies an dem ersten und dem letzten v o r , isolirt

verletzt

werden.

Die Exarticulation

weil

häufiger

diese leichter

der letzten 4 Mittelhand-

knochen hat die besondere Gefahr, dass dadurch zugleich die Gelenke zwischen den Handwurzelknochen der zweiten Reihe geöffnet werden. Man kann sich der Ovalär-Methode oder der Lappenbildung bedienen; für

die Entfernung

einzelner

Mittelhandknochen

verdient

erstere

den Vorzug, weil sie eine kleinere Wundfläche liefert und die Volarseite unverletzt lässt, deren Narben meist dauernd für Druck empfindlich bleiben und daher die Brauchbarkeit der Hand beeinträchtigen.

Exarticnlatioaen.

727

A. Ovalär-Methode. — 1. E x a r t i c u l a t i o o s s i s m e t a c a r p i p o l l i c i s . Man erkennl das Carpometacarpal-Gelenk des Daumen sehr leicht an der Hervorragung, welche die Basis des ersten Mittelhandknochens am Radialrande des Daumenballen bildet und welche stärker hervorspringt, wenn man den gestreckten Daumen gegen den Zeigefinger hiniiberdrängt. Der Schnitt beginnt mindestens 7 Millimeter oberhalb dieser Hervorragung (nach V e l p e a u an der Spitze des Processus styloides radii), verläuft am Radialrande des Daumen bis in die Gegend der Articulatio metacarpo-phalangea, umkreist demnächst die Volarseite und kehrt auf dem Handrücken unter sehr spitzem Winkel in seinen Anfang zurück. Vgl. Fig. 113, pag. 728. Um diesen Schnitt sicher und genau zu führen, lässt man die kranke Hand von einem Gehülfen an der Handwurzel mit seiner einen, an den vier letzten Fingern mit seiner anderen Hand fassen. Der Operateur ergreift den fortzunehmenden Daumen mit seiner linken Hand so, dass sein Daumen die Volar-, sein zweiter und dritter Finger die Dorsal-Seite desselben umfassen, und hält ihn in stark abducirter Stellung; dann setzt er das schwach convexe, schmale Messer an der oben bezeichneten Stelle auf und durchdringt in der angegebenen Schnittlinie die Weichtheile bis auf den Knochen mit kräftigem Zuge, indem er zuerst gerade gegen sich, dann aber mit einer kurzen Wendung quer unter der Artic. metacarpo-phalangea hindurch schneidet. An der Ulnarseite verlässt das Messer die Wunde, um von der Dorsalseite her wieder eingesetzt zu werden und dann in der Richtung gegen den Radius hin unter spitzem Winkel in den Anfangstheil des Schnittes zurückzukehren. Indem man fortfährt, den Daumen zu abduciren, lassen sich die dadurch gespannten kleinen Muskeln mit Leichtigkeit an der Volar- und Ulnar-Seite durchschneiden. Man geht mit dem Messer hart am Knochen hinab, um so viel als möglich Weichtheile in der Wunde zurückzulassen. Sobald man bis zur Basis des Os metacarpi gekommen ist, dringt man in das Gelenk ein. Dies gelingt am Leichtesten von der Radialseite, indem man die Basis des Knochens dorthin hervordrängt. Bei der Durchschneidung der Gelenkbänder muss man die sattelförmige Gestalt der Gelenkfläche im Gedächtniss haben: die Basis oss. metacarpi ist von der Dorsalseite zur Volarseite concav und von der Radial- zur Ulnarseite convex. Sobald man mit der Klinge des Messers zwischen die Gelenkflächen eindringen kann, lässt man die ganze Schneide wirken, so dass mit der Durchschneidung der letzten Faser des Kapselbandes auch alle übrigen, dem Os metacarpi noch adhärirenden Weichtheile getrennt werden. An der Ulnarseite des Gelenkes darf man die Schneide niemals gegen

728

Krankheiten der Hand.

die Handwurzel richten, weil sonst leicht das Gelenk des zweiten Metacarpalknochens geöffnet werden könnte. Die Wunde vereinigt sich leicht und hinterlässt eine unbedeutende Narbe. 2. E x a r t i c u l a t i o o s s i s m e t a c a r p i d i g i t i m i n i m i . Um das Gelenk zu finden, streicht man vom Processus styloides ulnae am Ulnarrande der Hand abwärts. Dort fühlt man zuerst den vom Os hamatum, dann den von der Basis ossis metacarpi quinti gebildeten Vorsprung. Oberhalb des letzteren beginnt der Schnitt, steigt auf dem Ulnarrande des Mittelhandknochens abwärts, umgeht die Articulatio metacarpo-phalangea an der Volarseite und kehrt alsbald in den Anfangstheil zurück. Nach Ablösung der Weichtheile dringt man am Ulnarrande in das Gelenk ein, die Schneide schräg gegen die Mitte der Hand (abwärts und auswärts) gerichtet, um den aufwärts gerichteten Höcker des Os metacarpi zu umgehen. Nachdem die Verbindung des Os metacarpi quintum mit dem Os hamatum getrennt ist, bleibt noch das Lig. interosseuin zwischen dem vierten und fünften Mittelhandknochen zu durchschneiden. Dies trifft man am Besten, indem man den Knochen von der Volarseite her umgeht und zugleich durch Rotation dem Messer von allen Seiten zugängig macht. 3. Z u r E x a r t i c u lation eines der übrigen Mittelhandknoc h e n macht man auf dem Handrücken zwei, an der Grenze der Handwurzel unter einem sehr spitzen Winkel zusammenstossende Schnitte (Fig. 113 am Zeigefinger durch punktirte Linien angedeutet), welche an der Volarseite durch einen dritten, der Rinne, mit welcher der Finger sich gegen die Mittelhand absetzt, entsprechenden Schnitt verbunden werden. Nachdem die Haut, die Weichtheile im

Exarticulatlonen.

729

Zwischenknochenraum und die Ligam. capitul. oss. metacarp. hart am Knochen durchschnitten sind, wird das Gelenk von der Dorsalseite her geöffnet, dann ein Ligam. interosseum nach dem anderen und, während man den Knochen selbst erhebt und rotirt, die Volarseite des Kapselbandes durchschnitten. Alle Schnitte werden gegen den Knochen gerichtet, um Verletzung der Weichtheile an der Volarseite zu vermeiden. — Die nunmehr zu Nachbarn gewordenen Mittelhandknochen rücken während der Heilung aneinander. B. Lappenbildung. — 1. E x a r t i c u l a t i o o s s i s m e t a c a r p i p o l l i c i s . In der für die Ovalär-Methode angegebenen Stellung durchschneidet man in einem Zuge die zwischen Os metacarpi I. und II. gelegenen Weichtheile hart an dem ersteren und dringt sofort mit radialwärts gewandter Schneide in das Gelenk ein, während der Daumen gestreckt und übermässig abducirt wird. Nachdem man mit dem Messer zwischen den beiden Gelenk-Enden hindurchgegangen ist, wendet man die Schneide gegen die Spitze des Daumen und bildet den zur Deckung der Wunde bestimmten Lappen, indem man die Weichtheile an der Radialseite des Daumen bis an die Basis der ersten Phalanx mit langen Zügen abschält. Um die Operation gut und schnell auszuführen, braucht man ein Messer, dessen Klinge lang genug ist, um grosse Züge machen zu können, ohne dass sie die Wunde verlässt. Man kann auch den zuletzt erwähnten Lappen zuerst bilden, dann das Gelenk von der Radialseite öffnen und zuletzt den Knochen von den Weichthellea an der Ulnarseite lösen, wobei m a n sicherer reine, glatte Schnittränder am Lappen erzielt.

2. Bei der E x a r t i c u l a t i o n des f ü n f t e n M i t t e l h a n d k n o c h e n s geschieht die Lappenbildung in analoger Weise. Besondere Sorgfalt erheischt die Durchschneidung des Lig. interosseum. Die Schneide des Messers muss, wenn man zwischen dem vierten und fünften Mittelhandknochen bis auf das Gelenk eingedrungen ist, schräg g e g e n d e n v i e r t e n gerichtet werden, um mit der Oeffnung des Gelenkes zugleich jenes Band zu durchschneiden. 3. E x a r t i c u l a t i o n d e r vier l e t z t e n M i t t e l h a n d k n o c h e n z u g l e i c h . Nachdem man in der oben beschriebenen Weise die Basis des 5. Mittelhandknochens und gegenüber, dicht am CarpometacarpalGelenk des Daumen die Basis des 2. gefunden hat, setzt man auf diese Daumen und Zeigefinger der linken Hand auf, indem man die kranke Hand von der Volarseite umfasst, und führt von dem einen dieser Punkte zum anderen auf der Dorsalseite einen mit seiner steil ansteigenden Convexität gegen die Finger gerichteten halbmondförmigen Schnitt bis auf die Knochen. Der so umgrenzte Dorsallappen, welcher 2—3 Centim. lang sein muss, wird bis zu seiner Basis ab-

730

Krankheiten der Hand.

gelöst und zurückgeschlagen. Die vier Kapselbänder werden an der Dorsalseite geöffnet und die Bases der Mittelhandknochen durch starke Beugung derselben hervorgedrängt. Hierauf werden nach und nach mit kleinen Schnitten die Kapselbänder getrennt, bis man mit der vollen Klinge die Bases der Mittelhandknochen umgehen kann, um schliesslich aus den Weichtheilen der Hohlhand einen entsprechend grossen Volarlappen zu schneiden. Man kann diesen Volarlappen auch vorher umschneiden, um recht reine Wundränder zu bekommen. Wenn nöthig, kann man auch blos mit e i n e m (volaren oder dorsalen) Lappen auskommen; dieser muss dann entsprechend grösser sein. II. Exarlicnlatio digitorom (phalangis I.). Meist wird die Schnittfiihrung durch die bestehende Verletzung bestimmt. Kann man wählen, so verdient die 0 v a l ä r - M e t h o d e den Vorzug. Lappenbildung kann in mannigfacher Weise erfolgen: ein seitlicher Lappen (Fig. 113 am 5. Finger), ein Volarlappen, ein Dorsallappen, zwei seitliche Lappen (Fig. 113 am 3. Finger), oder auch Volar- und Dorsallappen. Besonderer Beschreibung bedarf nur der O v a l s c h n i t t . Ein Gehiilfe zieht die Nachbarfinger weit von einander, ein zweiter hält die Hand. Der Arzt beugt den zu entfernenden Finger, indem er ihn mit dem Daumen an der Volar-, mit dem Zeigefinger an der DorsalSeite (oder aber auch mit einer Hakenzange) fasst. Der Schnitt beginnt auf dem Capitulum ossis metacarpi; das Messer geht auf der, der rechten Hand des Operateurs entsprechenden Seite schräg am Finger abwärts gegen die Volarseite und wird dann etwas unterhalb der Hautrinne quer durch die Weichtheile gezogen, während der Finger gestreckt und emporgehoben wird. In das Ende dieses Schnittes wird das Messer von der Doralseite aus wieder eingesetzt und zum Capitulum zurückgeführt. Hat e i n Zug nicht hingereicht, so dringt man mit einem zweiten bis aufs Gelenk, öffnet dies von der einen Seite her, indem man den Finger nach der anderen hinüberwendet und den Gelenkvorsprung der Phalanx umgeht, und durchschneidet dann die Kapsel und die noch unversehrt gebliebenen Sehnen. Dupuytren

und neuerdings A d e l m a n n

culation immer die A m p u t a t i o n carpi

auszuführen.

Dies gewährt

haben

gerathen,

statt dieser Exarti-

dicht oberhalb des C a p i t u l u m den Vortheil,

dass

ossis

meta-

die zurückbleibenden

Finger

schneller und näher aneinanderrücken, und hat, namentlich bei Anwendung der Rettensäge, auch ohne vorherige Exarticulation des Fingers, keine Schwierigkeiten; a b e r Phlegmone des Handtellers wird danach m e h r gefürchtet, als nach der Exarticulation. gleich diese BeBorgniss bei antiseptischer Behandlung nicht

Ob-

m e h r begründet erscheint,

begnügt man sich doch in der Regel mit der einfachen Exarticulation.

III. Exarlicnlalio der 2. und 3. Phalanx

phalaogis (II. et III.). Zur Exarticulation deuten Furchen an der Dorsal- und Volar-

731

Exarticulationen.

seite die Schnittlinien an. Eine besonders tiefe Furche bezeichnet auf der Volarseite die Stelle des Gelenkes zwischen Phalanx 1. und II. Die Volarfurche am 2. Phalangengelenk entspricht demselben nicht ganz genau, sondern liegt etwas höher; genauer wird die Stelle dieses Gelenks durch die tiefste der zahlreichen Dorsalfalten angedeutet. Beugt man die Phalangen, so springt das Capitulum der nächst oberen Phalanx als „Knöchel" deutlich hervor. A. D o p p e l t e r L a p p e n s c h n i t t , nach L o d e r ( k l e i n e r D o r s a l und g r ö s s e r e r V o l a r - L a p p e n ) . Ein Gehülfe hält den kranken Finger und drängt zugleich die Nachbarfinger etwas zurück, der Operateur ergreift die zu entfernende Phalanx mit der linken Hand, beugt sie gegen die vorhergehende und dringt von der Dorsalseite her mit einem schmalen Messer sofort in das Gelenk ein, indem er rechtwinklig gegen diese Phalanx, die eine Fläche der Klinge nach Oben, die andere nach Unten gewandt, dicht vor dem Knöchel incidirt. Der Gehülfe zieht die dadurch gebildete Hautkappe zurUck, während der Operateur die Ligamenta lateralia durchschneidet und, ohne die Haut gegen die Volarseite hin weiter zu incidiren, die Basis der zu entfernenden Phalanx mit dem Messer umgeht und die Klinge, mit abwärts gerichteter Schneide, in kurzen Zügen hart an der Volarseite des Knochens hinabführt, um einen 1 bis 2 Centim. langen Volarlappen zu bilden. Um die letztere Bewegung des Messers nicht zu hindern und die Weichtheile möglichst stark gegen die Volarseite hinzudrängen, müssen Daumen und Zeigefinger der linken Hand, welche ursprünglich auf der Dorsal- und Volarseite liegen, sobald die Klinge hinter die Basis der Phalanx gelangt ist, zu den beiden Seiten derselben ihren Platz nehmen. Wem dies schwierig erscheint, der kann auch die Spitze des Zeigefingers auf die Gelenkfläche (Basis), den Daumen auf das Capitulum der Phalanx aufsetzen. L i s f r a n c empfahl, deQ Lappen aus der Volarseite zuerst zu bildeo, indem man die Weichtheile von den Seiten h e r zusammendrückt und ein schmales, spitzes Messer mit der Schneide gegen die Spitze des Fingers gerichtet, an der Volarseite des Gelenks hart am Knochen

von einer Seite zur andern

hindurchstösst.

Nachdem der Lappen

gebildet und zurückgeschlagen ist, streckt und dehnt man den Finger möglichst stark, setzt das Messer mit der Schneide genau in Gelenks und durchschneidet einem

kräftigen Zuge.

der Gelenklinie auf

die Volarseite des

dasselbe s a m m t den Welchtheilen des Fiogerrückens mit

Dies Verfahren erheischt

mehr U e b u n g ,

o h n e Vortheil zu ge-

n ä h r e n . •— Man k a n n auch zwei Lappen bilden, indem man unterhalb der Basis der zu entfernenden Phalanx einen Cirkelschnitt macht und darauf zwei Seitenschnltte bis iu's Gelenk

fallen lSsst. — Auch

wird man

nöthigen Falls mit einem

Dorsal- oder

einem seitlichen Lappen sich zu helfen wissen. Die Exarticulation der zweiten Phalanx erheischt jedenfalls einen erheblich grössere^ Volarlappen, als die der dritten.

732

Krankheiten der Hand.

B. C i r k e l s c h n i t t . Etwa 1 Centimeter unterhalb des Gelenkes umkreist man, bei stark zurückgezogener Haut, mit kräftigem Schnitte die zu entfernende Phalanx, befördert die Zurückziehung der Haut durch leichte Messerzüge, welche das subcutane Gewebe trennen, beugt die Phalanx, dringt von der Dorsalseite in das Gelenk, durchschneidet die Seitenbänder und schliesslich die Beugesehnen. IV. Ampotatio phalangam- Cirkelschnitt oder Lappenschnitt, wie bei Exarticulation, Zurückhalten der Weichtheile mit einer gespaltenen Compresse, Durchsägen des Knochens mit möglichst feiner Säge. Vor Einführung der Betäubungsmittel, als es noch darauf ankam, möglichst s c h n e l l zu operiren, bediente man sich oft des M e i s s e i s , um eine Phalanx zu amputiren und nannte dies Verfahren D a c t y l o m y l e u s i s . Der zu amputirende Finger wird mit der Dorsalseite auf einen festen Tisch gelegt und durch einen Gehülfen gehalten, der sich zugleich bemUht, die Weichtheile möglichst stark zurückzuziehen. Der Operateur setzt auf die Volarseite einen sehr scharfen und den Finger an Breite Uberragenden Meissel, den er mit der linken Hand hält, während die rechte mit einem schweren Hammer einen kräftigen Schlag auf denselben führt. Selten gelingt es, auf diese Weise hinreichende Weichtheile zur Bedeckung des Knochenstumpfes zu gewinnen, um erste Vereinigung zu erzielen, während nach einer gut ausgeführten Amputation oder Exarticulation der Phalangen meist Heilung per primam folgt. Zur Stillung der Blutung nach Exarticulation oder Amputation einer Phalanx ist selten die Unterbindung nöthig; jedoch ist die Blutung, wenn man wegen organischer Erkrankungen operirt, oft viel heftiger, als man glauben sollte. Die Arteriae digitales sind unter solchen Umständen erheblich erweitert. Um der ersten Vereinigung sicher zu sein, legt man Nähte an und verfährt antiseptisch. II.

He«ectlonen.

Man zählt hierher nicht blos die eigentlichen Resectionen, sondern auch die Exstirpation einzelner Knochen. I. Exstirpation der Handwarzeikuochen. Die Entfernung s ä m m t l i c h e r H a n d w u r z e l k n o c h e n wurde bereits bei der R e s e c t i o n d e s H a n d g e l e n k s (pag. 694) beschrieben. Da es sich um die Entfernung k r a n k e r , bröcklicher Knochen handelt, so ist es oft schwierig, sie gehörig zu fassen, zumal die umgebenden Weichtheile in der Regel verdickt und starr sind. Die E x s t i r p a t i o n e i n z e l n e r H a n d w u r z e l k n o c h e n hat bei

Resectionen.

733

Caries derselben manchmal günstigen Erfolg gebabt und die schon in Aussicht gestellte Exarticulation der Hand umgehen lassen. Man macht auf dem Handrücken mit Schonung der Sehnen einen Längschnitt, legt den Knochen bloss, löst ihn durch Trennung der Dorsalbänder von seinen Nachbarn und hebt ihn mit Zange und Haken so weit hervor, um auch die Volarbänder und die Ligg. interossea mit kurzen Zügen eines kleinen Messers oder mit der Hohlscheere lösen zu können. Die Durchschneidung der Volarbänder muss am Ulnarrande mit besonders grosser Vorsicht geschehen, weil hier Arter. und Nerv, ulnar, sehr nahe liegen. Die Heilung erfolgt sehr langsam. Ii. Exstirpation der Miltelbandknocben. Der Mittelhandknochen des Daumen wird durch einen, seine Gelenk-Enden etwas überragenden Schnitt längs seines Radialrandes blossgelegt, zuerst aus dem Carpalgelenk gelöst, dann unter allmäliger Ablösung der Weichtheile der Volarseite aus dem Phalangengelenk. Der nach der Heilung stark verkürzte Daumen erlangt schliesslich, wenn auch erst nach langer Zeit, Kraft und Beweglichkeit wieder ( R i e d ) . Am kleinen Finger exarticulirt man zuerst das Phalangengelenk, als das leichter zu lösende; ebenso an den übrigen Metacarpalknochen, für deren Exstirpation der Einschnitt auf der Dorsalseite zu machen ist. Nach Entfernung des 3. und 4. Mittelhandknochens wird der entsprechende Finger nicht erheblich verkürzt, weil die benachbarten Metacarpalknochen durch die Narbe an einander gezogen werden.

Iii.

Die Resection in der Articalalio metacarpo-phalangea ist

sowohl an einem, als an beiden Gelenk-Enden ausgeführt worden. Beide abzusägen, wenn nur eins krank ist, gewährt keinen Vortheil. Die Veranlassung gab, ausser Garies, auch Verrenkung (des Daumen), wenn sie anderweitig nicht eingerichtet werden konnte (vgl. Bd. II. pag. 818). Ein Längsschnitt reicht für die Ausführung der Operation hin; am Daumen und am Zeigefinger incidirt man auf der Radialseite, am kleinen Finger auf der Ulnarseite, am 3. und 4. Finger auf der Dorsalseite. Die Brauchbarkeit des Fingers wird, wenn auch Ankylose folgen sollte, beinahe vollständig erhalten. Resectionen in der Continuität der Mittelhandknochen oder der Phalangen, sowie Resectionen in den Interphalangen-Gelenken sind selten vorgekommen (namentlich letztere fast nur bei complicirten Luxationen), können aber doch in einzelnen Fällen von Werth sein. Vgl. pag. 714. Ihre Ausführung bedarf keiner Beschreibung.

Einundvleraigste Abtheilung. Krankheiten der Hüftgegend. Erkrankungen des Hüftgelenks und seiner Umgebungen sind sehr häufig; die

Mehrzahl

derselben

ist

Diagnose macht wegen der Tiefe,

gefährlich,

in welcher

und

ihre

specielle

das Gelenk liegt,

oft

Schwierigkeiten. Die F r a c t u r e n

dieser Gegend sind Bd. II. pag. 4 2 1 u. f.

und

4 8 9 u. f., die t r a u m a t i s c h e n V e r r e n k u n g e n Bd. IL pag. 8 1 9 u. f., die

Verletzungen

und

Bd. II. pag. 2 0 2 u. f.,

Erkrankungen

die K r a n k h e i t e n

der

der

Arterienstämme

Schenkelbeuge

im

A l l g e m e i n e n pag. 5 8 6 u. f. in diesem Bande erläutert worden. T o p o g r a p h i e . Die Hüftgegend wird nach Oben durch

die Crista ilei, nach Unten

Gesässfalte und die (gedachte) Verlängerung derselben begrenzt. sie in die Schenkelbeuge

über,

hinten

in

durch

die

Vorn und oben geht

die Regio sacralis.

Abgesehen

von

der

Schenkelbeuge entspricht sie also ungefähr dem Umfange des Gluteus maximus. Wölbung verdankt

diese Gegend

wesentlich

dem

Ihre

grossen Trochanter, welcher als ein

deutlich sichtbarer und fühlbarer Höcker in der Höhe der Spina ischii und der Steissbeinspitze nach

Aussen

Fettgewebe sind

hervorragt.

Die H a a t

von erheblicher Dicke.

Auf

dieser Region, sowie das

Tuber ischii finden sich meist subcutane Schleimbeutel. von einer dünnen Hautfascie b e d e c k t ,

zahlreiche

fibröse

Der G l u t e u s m a x i m u s

welche nach Unten

um sodann in die ausserordentlich starke Fascia l a t a , darstellt, überzugehen.

subcutane

dem grossen Trochanter und auf dem und Aussen stärker

welche

ist

wird,

die Sehne des Muskels

Von der Sehne und der oberflächlichen Fascie a n s setzen sich

Septa zwischen

die einzelnen Bündel

des Gluteus maximus

welche sämmtlich einen schräg abwärts und auswärts gerichteten Verlauf h a b e n .

fort, Zwi-

schen der breiten Sehne, in welche der Muskel endet, and dem Trochanter m a j o r befindet

sich

stets

ein Schleimbeutel.

Im

vorderen

Viertel

glutea liegt, vom Gluteus maximus UDbedeckt, von seiner der

vordere Theil des G l u t e u s

des grossen Trochanter verläuft.

medius,

des Umfanges der

Regio

eigenen Fascie überzogen,

der schräg abwärts zu der

Aussenfläche

Der hintere Theil dieses Muskels reicht, bedeckt vom

Gluteus maximus, bis zum höchsten Punkte der Incisura ischiadica, sein hinterer Rand entspricht an dieser Stelle dem oberen Rande des P i r i f o r m i s (Pyramidalis), der, von

735

Topographie. der vorderen Fläche des Kreuzbeins e n t s p r i n g e n d ,

über

dem Lig. spinoso-eacrnm

Becken verlässt, um zur Fossa trocbanterica zu verlaufen. liegt der G l u t e u s verläuft.

das

Unter dem Gluteus medlus

m i n i m n s , dessen Sehne zum vorderen Theil des grossen Trochanter

Weiter abwärts gegen das Tuber ischii finden sich d a n n , von diesem selbst

und der Spina ischii entspringend,

die beiden G e m e l l i ,

zwischen

denen die Sehne

des, aus der Incisnra Ischiadica minor heraustretenden O b t n r a t o r i n t e r n u s um sieb mit ihnen gemeinsam in der Fossa trocbanterica zu befestigen. Rande der Incisur der Gemelli

und der Sehne des Obturator liegt ein

finden

wir d e n ,

Scbleimbeutel.

Unterhalb

vom T a b e r lscbii zum hinteren Rande des

Trochanter

quer hinüber gespannten Q u a d r a t u s legene Bindegewebe hängt mit

verläuft,

Zwischen dem

femoris.

Das zwischen diesen Muskeln

demjenigen des Beckens durch

ge-

die Incisura ischiadica

zusammen.

In ihm verlaufen die aus der Hypogastrica z u r Hüftgegend heraustretenden

Gefässe.

Am Meisten nach Oben gelegen, tritt die G l u t e a (snperior) oberhalb des

M. piriformis durch

die Incis. ischiadica hervor und theilt

namentlich zwei s t ä r k e r e schen

dem Glut, maximus nnd medius nach Aussen t r i t t ,

schen

dem

Ischiadica

Medius

und

(Glutea

sich

sogleich in mehrere,

Aeste, von denen der eine, oberflächlicher verlaufend, zwiMinimus

verläuft.

inferior) das Becken

Unterhalb und theilt

der a n d e r e , tiefere, des

sich

Piriformis

sich aber sogleich

um

die Spina

ischii oder

zwidie

sofort in mehrere Aeste,

von denen der oberste mit dem N. i s c b i a d i c u s abwärts verläuft. Theil der incis. Ischiadica tritt auch die A r t . p u d e n d a

verlässt

Durch

communis

denselben

hervor,

das Ligam. spinoso-sacrum

wendet

wieder ein-

wärts in's Becken, um an der inneren Seite des Sitzbeins weiter zu verlaufen.

Ueber-

dies finden sich in der Hüftgegend die Endäste der unteren Arteriae lumbales, der A r t . ilio-lumbalis, der Circumfiexa ilium, der Obturatoria und des obersten Ramus perforans der Art. profunda f e m o r i s , welche alle untereinander Aesten anastomosiren. —

und mit den vorher erwähnten

Von den N e r v e n , welche sämmtlich aus dem Plexus sacralis

entspringen, ist der I s c b i a d i c u s

der bei Weitem bedeutendste.

unteren Theil der Incisura ischiadica,

am

unteren Rande

Becken hervor und steigt sofort gerade abwärts Rande der Pfanne und dem Tuber ischii.

Er tritt durch den

des M. piriformis aus dem

in der Rinne zwischen dem hinteren

Bei seinem Austritt

aus dem Becken wird

er von dem Gluteus maximus, dem Piriformis, der Sehne des Obturator internus, den Gemelli und dem Quadratus femoris bedeckt; mit ihm zugleich tritt der N. g l u t e u s i n f e r i o r hervor,

während der N. g l u t e u s s u p e r i o r mit der gleichnamigen

Arterie

das Becken verlässt. Das H ü f t g e l e n k , der eigentliche Mittelpunkt dieser Region und der Ausgangspunkt

f ü r die Mehrzahl ihrer wichtigsten Krankheiten,

Verhältnissen bei jeder Untersuchung und

muss

in seinen anatomischen

bei jeder Operation in dieser Gegend dem

Arzte klar vor Augen stehen.

Die Gelenkpfanne mit ihrer Oeffnung nach Aussen und

zugleich ein Wenig nach Vorn

und Unten s e h e n d ,

kugel von 5 Gentimeter Durchmesser dar. unter

d e r Spina ilei anterior inferior.

stellt etwa

die Hälfte einer Hohl-

Sie liegt oberhalb des Tuber ischii,

nahe

Eine von der Spitze der Spina ilei ant. snp.

zur Rauhigkeit des Tuber isebii gezogene Linie ( N ^ l a t o n ) geht durch die Mitte der Pfanne.

Der Rand der Pfanne zeigt verschiedene Einbiegungen

und

Hervorragungen;

die eine der letzteren liegt nach Oben und ein Wenig nach Aussen, die zweite unten, nahe über dem Tuber ischii, Drei Ausschnitte Unten und Innen

finden

die dritte wird von der Eminentia ilio-pectinea gebildet.

sich zwischen diesen Hervorragungen,

und ist gegen das Foramen ovale gerichtet,

aber liegt nach Hinten.

der tiefste liegt

nach

der grösste (weiteste)

Der Gelenkknorpel kleidet die ganze Pfanne aus bis auf die

736

Krankheiten der Hüftgegend.

dem unteren Ausschnitt nahe gelegene Stelle, a n welcher sieb das Lig. teres befestigt. Der Pfannenrand ist vom L a b r u m des knöchernen acetabuli) Loch

glenoideum

überkleidet, welches

Randes fast ganz ausgleicht,

eine Brücke (Llg. transvers. acetabul.)

verwandelt.

Das Labrum

glenoideum

endet mit einem dünnen Saum. der Eingang

der knöchernen

bildet

sitzt

mit

Die von letzterem

Pfanne.

die Unebenheiten

über den unteren Ausschnitt (Incisura

Der Rand

und denselben

somit

in ein

einer breiteren Basis auf

und

umfasste Oefinung ist enger als

des bindegewebigen

Labrum greift

über den grössten Durchmesser des Schenkelkopfes hinaus, so dass, wenn man diesen Ring als integrirenden Theil der Pfanne betrachtet, weit über die Hälfte des Schenkelkopfs von ihr umfasst wird.

Der S c h e n k e l k o p f

seiner Seit« stellt, nach der älteren

Beschreibung, zwei Drittel einer Kugel dar (genauer ausgedrückt: einen kugelähnlichen, oft m e h r walzenförmigen, Rotationskörper)

und

füllt die Pfanne überall genau

er ist aufwärts und einwärts gerichtet und sieht zugleich ein Wenig nach Vorn. Richtung wird durch

diejenige

nach Hinten abgeplattet,

des

Schenkelhalses

bestimmt.

am unteren Rande länger,

Dieser

ist

aus, Seine

von Vorn

als am o b e r e n , und geht

nach

Aussen in den Trochanter über, der sich oberhalb des Schenkelhalses in der Richtung der Diaphyse des Schenkelbeins weiter fortsetzt.

Der Neigungswinkel

des

Schenkel-

halses gegen die Senkrechte oder gegen die Axe des Femurschaftes schwankt d u e l l sehr erheblich. fand

den Winkel

wachsener

zwischen Schaft und

zwischen

schwanken.

indivi-

M i k u l i c z (Arch. f. Anat. u. Phys. Anat. Abth. 1 8 7 8 , pag. 3 5 1 ) 116

und 1 3 8 ,

Hals

des Femur

bei

am häufigsten zwischen

Das Mittel ist sonach 1 2 5 — 1 2 6 ° .

1 0 0 Extremitäten 120

und

Er-

1 3 3 Graden

Der Neigungswinkel des Halses steht

ferner in bestimmtem Zusammenhange mit der L ä n g e des Halses: j e steiler der Hals, desto länger und umgekehrt. sind nach balses

Die früher angenommenen

den Messungen M.'s nicht ausgeprägt.

unterliegt

bei beiden Geschlechtern

Geschlechtsverschiedenbeiten

Der Neigungswinkel

denselben

individuellen

nur scheinen die steilsten Extreme bei Frauen selten vorzukommen. schen der mechanischen (Schenkelkopf-Knie) Femur beträgt 5 — 7 ,

im Mittel 6 ° .

und der inneren Fläche

chanterica.

Die dort

und Unten von

inserirenden

Der Winkel zwi-

des grossen

Muskeln

oberen Rande des

Trochanter beisst F o s s a

wurden

schon erwähnt.

tro-

Nach Innen

der Verbindungsstelle des Schenkelhalses mit dem grossen Trochanter

liegt der f ü r die Insertion des Ileo-psoas bestimmte Trochanter minor. kapsel,

Schenkel-

und der anatomischen (Schaft-) Axe des

Die Vertiefung zwischen dem

Schenkelhalses

des

Schwankungen,

vom knöchernen Pfannenrande und

g e h e n d , heftet sich am Schenkelhalse

Zwischen dem am Weitesten

und steigt

in die

Die

Gelenk-

des L a b r u m glenoideum aus-

hinten in seinem mittleren T h e i l e ,

setner Verbindung mit dem Trochanter fest. von der Spina anterior inferior

der Basis

Ihr einziges Verstärkungsband

vorn nahe entspringt

an der vorderen Seite des Gelenks hinab.

Pfanne hineinragenden Theile des

Gelenkkopfes

und der Fossa acetabuli ist das Lig. teres als Lig. interarticulare a u s g e s p a n n t ;

seine

Insertionen in der Pfanne sind von reichlichem Fettgewebe umgeben.

Die Synovialhaut

geht von der inneren Fläche der Kapsel auf

dessen grösserer

Theil daher innerhalb des Gelenks liegt.

den Schenkelhals ü b e r ,

Sie erstreckt sich als eine gefässreiche, viel-

fach in Längsfalten gelegte, derbe Membran, dem Schenkelbalse dicht anliegend (Periost des Schenkelhalses, Retinacula),

bis zum Umfange des Gelenkknorpels,

in welchen sie

übergeht; anderer Seits umkleidet sie das Lig. teres und dessen Wurzeln in der Fossa acetabuli.

Arterien dringen, abgesehen von den die Gelenkkapsel äusserlich umspinnen-

den Aesten, wesentlich durch die Incisura acetabuli in das Gelenk; sie verästeln sich tbeils im Umfange der Synovialhaut, theils im Lig. teres.

Zum Schenkelkopfe gelangen,

737

Topograph!«.

ausser den in dem Knochen selbst verlaufenden, aus den Nutriciae herrührenden Aesten, anf zweierlei Wegen Blutgefässe,

nämlich

theils durch Vermittelung des Ueberzuges,

den die Synovialhaut dem Schenkelhalse liefert, theils durch das Lig. teres. dringen jedoch nicht bis zur Hedullarsubstanz

ein ( H y r t l ) .

Letztere

Der durch die Incisnra

acetabuli eindringende Ast gehört zur Obturatoria, die äusseren Gelenkäste entspringen zum Theil gleichfalls aus dieser, zum Thell aus der Circumflexa fem. interna (medialis) und Glutea superior. Die M u s k e l n ,

dnrch welche das Hüftgelenk bewegt

Tbeil in der Hüftgegend.

Dahin gehören

mit Ausnahme des Obturator verlauft.

An

eiternus,

der inneren Seite liegen

w i r d , liegen zum grossen

alle Abductoren, der

Extensoren und Rotatoren,

von Innen nach

die Adductoren

Vorn zum

Trochanter

mit Einscbluss des Pectineus,

vorn nur die Flexoren (Psoas und lliacus intern.), die mit vereinigter Sehne vor dem Geleuk zum Trochanter minor hinabsteigen, der nur ihnen zur Insertion dient. kann

am

Ausgiebigsten

ausgeführt werden.

Da

der

Trochanter

gerichtet ist und die Sehne des Ilio-psoas von Innen her der Schenkel stattfindet, dem oberen

bei der

Beugung,

wenn

nicht

zugleich nach Aussen rotirt. Umfange der

Gelenkkapsel

durch

an ihn h e r a n t r i t t ,

andere

Muskeln

Der ßectus femoris, innig

verschmolzen

Flexion

minor nach eine

Hinten so wird

Correction

dessen tiefer Kopf mit Ist (während

der

lange

dicht darüber von der Spina anter. infer. entspringt), hat für das Gelenk eine doppelte Bedeutung:

er schützt es von Oben her, so dass eine Zerreissung der oberen Kapsel-

wand vollkommen unmöglich erscheint,

und

er u n t e r s t ü t z t ,

sofern

der Unterschenkel

fixirt ist, die Beugung des Oberschenkels gegen das Becken (oder umgekehrt), so dass er gleichzeitig als Streckmuskel des Unterschenkels und Beugemuskel des Oberschenkels zn betrachten ist.

Den zahlreichen, grossentheils 9tarken Muskeln, welche den Schen-

kel auswärts rotiren, stehen n u r schwache Kräfte entgegen, die für die Rotation nach Innen bestimmt s i n d : die vordere Portion des Glut, medius, welche am vorderen U m fange des grossen Trochanter i n s e r i r t , Function, die sein Name a n d e u t e t ,

und der Tensor fasciae l a t a e ,

durch Vermittelung

der

neben der

der Fascie, auch den ganzen

Schenkel, j e nach der S t a r k e seines Muskelfleiscbes, m e h r oder weniger einwärts zu rotiren vermag.

Der Sartorius hat für das Gelenk k a u m Bedeutung; seine chirurgische

Wichtigkeit, als Wegweiser beim Aufsuchen der Arter. femoralis, wurde bereits anderweitig besprochen. Die Ausgiebigkeit durch

die Spannung

Beugung widersetzen

der

an

sich

sehr

freien

gewisser Muskelgruppen sich

bei gestrecktem

Bewegungen

erheblich

im Hüftgelenke

beschränkt.

Unterschenkel

die

wird

Einer

stärkeren

des

letzteren,

Beuger

welche vom Becken an der hinteren Seite des Femnr znm Unterschenkel

hinabsteigen

(Semimembranosus und Semitendinosus nebst Caput long, bicipitis), weshalb deno auch vollständige Beugung des Femur nur bei gleichzeitiger Beugung des Unterschenkels gelingt.

Streckung über die senkrechte Linie hinaus wird durch die Spannung des llio-

psoas gehemmt.

Uebermässiger Adduction widerstehen

die Glutei.

und Streckung wirken gleich hemmend auf die Rotationsbewegungen,

Extreme Beugung weil die Fasern

der bezüglichen Muskeln sammtlich schräg gegen die Längsachse des Femur verlaufen. Die Abduction wird,

abgesehen von aller Muskelspannung,

durch das Anstemmen des

Schenkelhalses an den Pfannenrand b e s c h r ä n k t .

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl. IV,

47

738

Krankheiten der Hüftgegend.

Erstes Capitel. V e r l e t z u n g e n . Die Verletzungen der HUftgegend erhalten ihre Bedeutung theils durch die Betheiligung der daselbst gelegenen G e f ä s s e (Bd. 11. pag. 2 0 2 u. f.) theils, indem sie sich auf das H ü f t g e l e n k oder die benachbarten K n o c h e n erstrecken, zuweilen auch durch die, bei tiefen Wunden beobachtete Oeffnung der B a u c h h ö h l e . Das H ü f t g e l e n k wird selten durch andere, als durch S c h u s s w u n d e n geöffnet. Auch Schusswunden des Hüftgelenks galten früher für äusserst selten. L a r r e y 1 ) giebt sogar a n , er habe keinen einzigen Fall gesehen. Dies erklärt sich (abgesehen von den Schwierigkeiten der Diagnose) aus dem Umstände, dass die meisten Schussverletzungen des Hüftgelenks, wegen der zugleich bestehenden anderweitigen tödtlichen Verletzungen, nach einer Schlacht, wo man mit den Lebenden genug zu thun hat, gar nicht zur Beobachtung kommen*). Die Kugel, welche das Gelenk öffnet, zerreisst meist auch grosse Gefässe oder dringt durch die Pfanne (auch neben der Pfanne) in d a s B e c k e n ein. Sie kann auch umgekehrt vom Becken aus die Pfanne durchbohren, nachdem sie von der anderen Seite her in's Becken eingedrungen ist. Nur wenn eine Kugel das Gelenk blos streift und dabei die Kapsel öffnet, oder wenn eine halb matte Kugel gerade noch bis in's Gelenk eindringt, können, trotz Oeffnung des Gelenkes, schwerere Complicationen fehlen. Die Diagnose ist fast immer schwierig, und doch ist es von grösster Wichtigkeit, dass sie früh gestellt werde. Die Lage der Eingangsöffnung ist nur selten von Belang; die Kugel kann in den mannigfaltigsten Richtungen das Hüftgelenk erreichen. Selbst wenn sie von Vorn oder vom grossen Trochanter her in das Gelenk eingedrungen ist, kann es bei der tiefen Lage desselben schwer werden, zu entscheiden, ob es geöffnet ist oder nicht, ob der Gelenkkopf verletzt ist, ja sogar, ob der Schenkelhals zerbrochen ist. Die sonst charakteristischen Symptome der Fractura colli femoris completa (Verkürzung, Rotation des Fusses nach Aussen, Unfähigkeit das Bein zu erheben) sind allerdings oft genug vorhanden, können aber auch sämmtlich fehlen; die Schmerzhaftigkeit kann sehr gering sein; durch ]

) Clin. Chirurg, tom. III. pag. 4 0 7 .

2

) Vgl. L a r r e y ,

I. c. und E s m a r c h ,

I. c. pag. 1 2 3 . — Genauere Angaben über

Scbussverlctzungen des Hüftgelenks hat erst B. v. L a n g e n b e c k f. kl. Chir. 1 8 7 4 , Bd. XVI. pag. 2 6 3 IT.

gemacht (Archiv

739

Verletzungen.

Verschiebung der durchbohrten Wcichtheile w i r d j der Ausfluss von Synovia verhindert, und die Tiefe des Schusscanals gestattet nicht immer, bis zur Bruchstelle mit dem Finger vorzudringen. Dies muss man aber auf alle Weise zu erreichen suchen, vor Allem durch möglichst genaue Nachahmung der Stellung, in welcher die Verletzung erfolgt ist, nöthigen Falls durch Dilatation der ä u s s e r e n Wunde. Nach einigen Tagen — freilich „zu spät" — klärt sich die Diagnose auf. Sobald Eiterung eintritt, lockert sich die Verbindung, in welcher die Bruchstücke durch die Fortsätze des Periosts des Schenkelhalses noch gehalten wurden; dann tritt Dislocation ein (meist Flexion mit Abduction und Rotation nach Aussen), und die Möglichkeit activer Bewegungen des Schenkels hört ganz auf. War der Schenkelhals nicht fracturirt, sondern blos die Kapsel oder mit ihr zugleich der Gelenkkopf verletzt (ein äusserst seltener Fall), so lässt sich aus der, in der Schenkelbeuge fühlbaren Anschwellung der Gelenkkapsel, durch welche die Schenkelarterie nach Vorn gedrängt wird, aus der stetig steigenden Schmerzhaftigkeit, der schlechten Eiterung und dem Fieber auf Verletzung des Hüftgelenks schliessen. Die P r o g n o s e ist, selbst abgesehen von anderen, an sich tödtlichen Nebenverletzungen, sehr traurig. Die Mortalität beträgt nahezu 70 Procent. Die Verletzten gehen in der Regel durch septische Infectioft zu Grunde, — meist sogar sehr bald wegen der unter Luftzutritt u n gemein schnell eintretenden fauligen Zersetzung der Blutergüsse und der in Ubergrosser Menge abgesonderten Synovia, welche in Folge der Verschiebung der Weichtheile nur sehr selten Abfluss du,rch die Wunde findet. Von einer erfolgreichen Behandlflllg kann nur in solchen Fällen die Rede sein, w wo weder das Bauchfell und die in ihm liegenden Organe zugleich verletzt sind, noch auch aus den geöffneten Gefässen Verblutung erfolgt. In allen Fällen, wo Zertrümmerung oder Splitterung des Caput oder Collum femoris oder der Pfanne sich erkennen lässt, ist die möglichst früh (jedoch nicht in der Periode frischer entzündlicher Infiltration der Weichtheile) auszuführende R e s e c t i o n des Schenkelhalses mit Entfernung der zersprengten Knochenstücke zu empfehlen, zur E x a r t i c u l a t i o n d e s S c h e n k e l s aber nur bei Complication mit ausgebreiteter Zerstörung der Weichtheile (oder des Femur u n d der Weichtheile), mit schwerer Verletzung des Kniegelenks oder mit Verwundung der grossen Gefässstämme zu r a t h e n ' ) . Kann eine operative Behandlung nicht sofort eintreten oder ' ) Vgl. E s m a r c h ,

I. c. pag. 1 2 4 ,

Gelenkkranklieiten,

pag. 5 0 6 u. f.

Stroineyer, —

1. c. pag. 7 1 2 u . f . ,

Die b e s o n d e r s s c h l e c h t e n

C.

Hueter,

Aussichten

47*

inter-

740

Krankheiten der Hüftgegend.

erscheint die Verletzung nicht so schwer, dass man eine solche für erforderlich hielte, so ist vor Allem für antiseptische Ausspülung und Occlusion der Wunde, dann aber für s i c h e r e , f e s t e L a g e r u n g des Verwundeten und der verletzten Extremität zu sorgen, um Bewegungen im Hüftgelenke unmöglich zu machen. Am Besten entspricht dieser Anforderung die p e r m a n e n t e E x t e n s i o n (Distraction), wie sie Bd. 11. pag. 4S0 u. f. beschrieben wurde. Diese ist aber für den Transport unbrauchbar. Zu diesem Zwecke würden sich die, von E s m a r c h 1 ) empfohlenen e l a s t i s c h e n E x t e n s i o n s v e r b ä n d e besonders eignen, bei denen Extension und Contraextension durch Kautschuk-Ringe oder -Schläuche bewirkt wird, welche am oberen und unteren Ende dei" Tragbahre befestigt werden. Die Befestigung am Körper des Verletzten geschieht für den Contraextensions-Schlauch in Gestalt eines Perinealgurtes, für den Extensions-Schlauch entweder an den in bekannter Weise aufgeklebten Heftplaster-Streifen oder an einer zweiköpfigen Binde, welche mit ihrem Mittelstück das Sohlenbrett umfasst und dann in langen Spiralgängen am Bein emporsteigt. Letztere wird nass angelegt und durch Umwicklung mit einer Dolabra in ihrer Lage gesichert. Unter deu Contentiv-Verbänden würde der Gypsverband das Beste leisten; aber auf dem Schlacbtfelde fehlt es meist an Zeit und an Händen für das Anlegen desselben. Man muss sich daher meist mit möglichst gut passenden, langen, das Becken mit umfassenden Transportschienen aus Drahtgeflecht, Blech u. dgl. m. behelfen. Jedenfalls wird man aber fort und fort auch alle antiseptischen Vorsichtsmaassregeln beobachten. Von den Verletzungen des Hüftgelenks muss man die isolirten Z e r t r ü m m e r u n g e n d e s g r o s s e n T r o c h a n t e r , welche viel häufiger zur Behandlung kommen, unterscheiden. Dies kann schwierig sein, weil sich zuweilen Splitterungen oder doch Fissuren innerhalb der Kapsel fortsetzen, ohne die Continuität des Schenkelhalses unterbrochen zu haben, mithin auch ohne die Symptome eines Schenkelhalsbruches. In solchen zweifelhaften Fällen kann nur eine streng antiseptische Behandlung empfohlen werden. Frühzeitige Einschnitte oder Dilatationen

der bestehenden W a n d e n

zum

Behnf

der Entfernung der Knochensplitter erwiesen sich ohne antiseptische Behandlung nicht h ü l f r e i c h ; die Entzündung wurde dadurch gesteigert und ihre Ausbreitung auf das Hüftgelenk begünstigt. mediärer, d. h. iu der Entzündungsperiode

vor dem Auftreten von Eiterung aus-

geführter Operationen werden von allen Seiten hervorgehoben. ') Ueber elastische des Hüftgelenks.

Extensionsverbände

für Schussfractnren

des Oberschenkels

Archiv f. klin. Chirurg. Bd. XVII. pag. 4 8 6 .

und

Colitis. Auf

die

Schwierigkeiten

der

Unterscheidung

741 von

Hüftgelenkquetschung

und Schenkelhalsbruch wurde bei letzterem (Bd. II. pag. 5 0 0 )

hingewiesen.

Zweites Capitel. E n t z ü n d u n g e n . Die Entzündung des Hüftgelenks ( C o x i t i s ) ist eine häufige Krankheit. Alle Formen und alle Ausgänge der Gelenk-Entzündung, welche wir bei deren Beschreibung im Allgemeinen (Bd. 11) erwähnt haben, kommen am Hüftgelenk vor. — Die a c u t e n Entzündungen sind fast immer t r a u m a t i s c h e (abgesehen von den, Cap. I. erwähnten Wunden, namentlich Folge von Contusion des Gelenks durch Fall oder Schlag auf den grossen Trochanter), oder sogen, r h e u m a t i s c h e ; beide können zur Eiterung führen, gehen aber häufig in den chronischen Zustand über. — Die c h r o n i s c h e Entzündung, häufig dyskrasischen Ursprungs, tritt entweder mit der Neigung zu Caries und Eiterbildung im Gelenk (fungöse, destructive Entzündung, sog. Tuberkulose, C o x a r t h r o c a c e ) , oder als deformirende Gelenk-Entzündung auf. Gerade an dem Hüftgelenk alter Leute ist letztere zuerst genauer beobachtet und deshalb M a l u m c o x a e s e n i l e genannt worden. (Vgl. Bd. II. pag. 643.) Bei der grossen Verschiedenheit des Verlaufs, welchen diese verschiedenen Formen darbieten, ist es nicht zweckmässig, ein allgemeines Krankheitsbild „Hüftgelenkentzündung" aufzustellen. Jedoch muss im Allgemeinen auf die d i a g n o s t i s c h e n S c h w i e r i g k e i t e n , welche hier grösser sind, als bei irgend einer anderen Gelenk-Entzündung, aufmerksam gemacht werden. Dieselben werden hauptsächlich durch die t i e f e L a g e d e s G e l e n k e s und die B e w e g l i c h k e i t d e s B e c k e n s bedingt. Wie der Oberschenkel gegen das Becken, so kann auch das Becken gegen den Oberschenkel gebeugt, gestreckt und rotirt werden. Die Wirbelsäule folgt diesen Bewegungen, indem sie zur Compensation derselben, meist in entgegengesetzter Richtung, gekrümmt wird. So kann also das Becken durch Spannung der beiden Mm. ilio-psoae gebeugt, d. h. es kann die Spina anter. super, ilii dem Schenkel genähert werden. Diese Dislocation tritt deutlich hervor, wenn der Kranke beide Beine gerade auf den Boden setzt, oder mit gerade ausgestreckten Beinen im Bett liegt. Im letzteren Falle sieht man dann deutlich, wie der Lendentheil der Wirbelsäule, der Beugung des Beckens entsprechend, einen nach Vorn convexen Bogen bildet und somit eine Lordosis darstellt. Man kann, während der Kranke mit ausgestreckten Beinen liegt, die Hand unter seinem Rücken hindurchschieben. Legt

Krankheiten der Hüftgegend.

742

er sich dagegen mit gerade gestreckter Wirbelsäule fest auf, so nehmen die Oberschenkel eine gebeugte Stellung an, ohne dass irgend eine Bewegung im Hüftgelenke erfolgte; die Stellung des Schenkels zum Becken ist unverändert geblieben, nur das Becken hat sich bewegt. Solche Verschiebungen des Beckens kommen viel häufiger auf der einen, als auf beiden Seiten vor, häufiger auch in Folge der Spannung mehrerer, als blos eines Muskels. Gewöhnlich steht die eine Beckenhälfte tiefer und weiter nach Vorn, als die andere, namentlich durch Wirkung des Ilio-psoas und des Gluteus medius. Sowohl die vorübergehende, als auch die bleibende Contractur dieser Muskeln kann ebenso gut durch andere Veranlassungen, wie durch Entzündung des Hüftgelenks bedingt sein, namentlich durch Entzündungen in der Umgebung des Gelenks, durch sogen. Psoas-Abscesse, auch durch primäres (rheumatisches) Muskelleiden. Will man die Länge des Beines messen, so muss, da die Messung vom Trochanter aus Uber Verschiebungen im Hüftgelenk und Veränderungen am Schenkelhals keinen Aufschluss giebt, immer die Spina anter. super, als Endpunkt benutzt werden. Ist diese durch Beckenverschiebung gesenkt, so erhält man ein kürzeres Maass und kann daher, wenn man diese Senkung übersieht, verleitet werden, zu glauben, die Verkürzung der Extremität hänge von einer Dislocation des Gelenkkopfs ab. Man muss also bei jedem Hüflgelenkleiden und namentlich bei jeder Hüftgelenkentzündung die Beckenverschiebung sorgfältig berücksichtigen. D r e h u n g und N e i g u n g des Beckens werden aus der Stellung der Spinae ilei anter. superior. erschlossen. Ist das Becken nach Rechts gedreht, so steht die linke Spina ant. sup. (sofern die rechte Beckenhälfte nicht zugleich emporgezogen ist) der Mittellinie, mithin auch dem Schwertfortsatze näher, und umgekehrt, was nicht blos nach dem Augenmaass abgeschätzt, sondern auch direct gemessen werden kann. Die übermässige Neigung (Senkung) einer Beckenhälfte lässt sich leicht erkennen, indem man von der einen Spina anterior superior zur anderen eine Schnur spannt und eine zweite vom Schwertfortsatze zur Symphyse zieht. Bei normaler Stellung des Beckens kreuzen sich beide unter rechten Winkeln. Diejenige Seite des Beckens, auf welcher bei einer solchen Untersuchung der nach Oben offene Winkel ein stumpfer ist, ergiebt sich als die gesenkte. Man muss aber auch den Grund der Senkung aufsuchen. Dabei ist die Chloroform-Narkose, durch welche die Muskelcontractur meist ganz überwunden, jeden Falls vermindert wird, von grosser Bedeutung. Um geringe Grade der Beckenverscbiebung genau nachzuweisen, mann

(Archiv

f.

klin.

Chirurg.,

1861)

einen

besonderen

hat R. V o l k -

Hüft Winkelmesser,

Coxitis. Coxankylometer ten Armen.

angegeben.

743

Derselbe besiebt aus zwei Tförmig aneinander gefüg-

Der horizontale Arm ist etwas länger, als der Abstand der beiden Spinae

ilel anteriores sup. am Erwachsenen

(etwa

50 C t m . ) ,

und wird aus einem d ü n n e n ,

schmalen Streifen von stark gehämmertem Hessing hergestellt,

so dass man ibn auch

bei

zur

stark

hervorragendem

Bauch

von

einer Spina ant. sup.

anderen

binüber-

spannen kann.

Der verticale Arm besteht aus einem vierkantigen, etwa 7 5 Ctm. lan-

gen Holzstabe.

Der Patient wird auf einer festen Matratze so gelagert, dass der Rumpf

und die Beine (oder doch das gesunde Bein) eine gerade Linie bilden. der horizontale Arm (Metallstreifen) auf beide Spinae aufgesetzt. normale Stellung, der

Längsachse

so steigt

der verticale (hölzerne) Arm des Instruments

des Körpers

in

der Mitte

Becken auf der kranken Seite gesenkt, ist es e r h o b e n ,

zwischen

Ist

in das

so kreuzt sich dieser Arm mit der gesunden,

mit der kranken Extremität.

man den

genau

beiden Beinen herab.

Stellt man darauf

genau in die Mittellinie und Gxirt den horizontalen Arm nur auf so kann

Darauf wird

Hat das Becken die

Grad der Verschiebung an

dem Abstände

des

den verticalen Arm der gesunden Spina, horizontalen

Arms

von der Spina der kranken Seite abmessen. — Noch genauere Messungen der Beckenverschiebungen

ermöglicht

der

plicirtere C o x a n k y l o m e t e r .

von

C.

Heine

Vgl. E. L a n g

in

angegebene,

allerdings

etwas

com-

der deutsch. Zeitschrift f. Chirurg.

Bd. I. pag. 4 2 5 .

Uestrulrende Hilftgdenkentziinduiig. Freiwilliges Hinken. Coxarthrocace. T u m o r a l b u s coxae. Coxalgla.

Auatomische Veränderungen. Die Zerstörungen, welche durch diese Krankheit in späteren Stadien veranlasst werden, sind sehr genau bekannt, weil sie, wenn ihr Lauf nicht frühzeitig unterbrochen wird, nur allzu oft mit dem Tode endet. Dagegen hat man selten Gelegenheit, die ersten Anfänge kennen zu lernen, weil zu dieser Zeit nur durch ein relativ seltenes, zufälliges Zusammentreffen mit einer anderen, an sich tödtlichen Krankheit, der Tod herbeigeführt wird. Der Ausgangspunkt der Entzündung lässt sich auf den späteren Stadien fast niemals mit Bestimmtheit angeben; alle Theile, welche zur Bildung des Gelenks beitragen, scheinen sehr bald gleichmässig ergriffen zu werden, wenn auch in dem einen Fall, und zwar namentlich bei Kindern vorwiegend häufig, der Gelenkkopf (in Form von sogen. Caries centralis, vgl. Bd. II. pag. 566), in dem zweiten die Synovial-Membran, in dem dritten das Fettgewebe in der Fossa acetabuli oder der Boden der Pfanne u. s. f. zuerst oder vorzugsweise zu erkranken scheinen. Die Oberfläche der Synovial-Membran ist geröthet, durch Wucherung der Gelenkzotten aufgewulstet, die Gelenkkapsel zu einer dicken Masse von halb gallertiger Consistenz entartet oder völlig zerstört, der Gelenkkopf und der Pfannenrand bald oberflächlich, bald in beträchtlicher Tiefe cariös, ersterer nicht selten von sogenannten tuberkulösen Cavernen durchsetzt, zuweilen auch in mehr oder weniger grosser Ausdehnung nekrotisch, in anderen Fällen (bei

744

Krankheiten der Hüftgegend.

jugendlichen Subjecten) vom Halse in der Ephiphysenlinie abgelöst und dann frei beweglich in der Gelenkkapsel (vgl. Bd. II. pag. 561) oder mit der Pfanne verwachsen (C. H u e t e r ) oder auch gänzlich zerstört, so dass man ihn überhaupt nicht vorfindet. Nicht selten erstreckt sich die Erkrankung der Knochen von der Pfanne nach verschiedenen Seiten hin auf das Becken, bald an der äusseren, bald an der inneren Fläche; in dem letzteren Falle findet man die Pfanne meist durchbohrt, im ersteren den knöchernen Gelenkrand zerstört oder abgeschliffen. In der Regel sind die entsprechenden Oberflächen der Pfanne und des Schenkelkopfs gleichmässig erkrankt. Jedoch kommen auch Fälle vor, in denen die Pfanne sehr erhebliche Zerstörungen zeigt, während der Gelenkkopf fast ganz unversehrt ist, oder doch nur an einzelnen Stellen Ablösungen des Knorpels und Porosität der Knochensubstanz zeigt; häufiger freilich verhält es sich umgekehrt. Die Gelenkknorpel sind gewöhnlich in grösserer Ausdehnung zerstört als die Knochen, und fehlen daher in den meisten Fällen gänzlich. Andrer Seits kann man aber auch unter einem fast unversehrt erscheinenden Knorpelüberzuge die ausgedehntesten Cavernen im Schenkelkopfe finden. Die Veränderungen der Gelenkkapsel sind noch weniger gleichmässig. Zuweilen erscheint sie äusserlich zwar verdickt, aber doch von solcher Beschaffenheit, dass man die grossartigen Zerstörungen, welche sich in ihrem Innern vorfinden, nicht vermuthen sollte. Mit der Verdickung zugleich hat ihr Gewebe in der Regel an Consistenz verloren. Dasselbe erscheint wie aufgequollen und zeigt auf dem Durchschnitt die grösste Aehnlichkeit mit einer sarkomatösen Geschwulst, mit der es auch in Betreff der mikroskopischen Elemente im Wesentlichen Ubereinstimmt; es handelt sich hier wie dort um wucherndes Bindegewebe. Häufig ist die Gelenkkapsel zugleich durch die in ihr enthaltene Flüssigkeit bedeutend ausgedehnt. In anderen Fällen ist sie auf dem Wege der Verschwärung durchbrochen oder auch zerrissen, indem der Gelenkkopf durch den Muskelzug verschoben worden ist. Ist der Aufbruch noch nicht erfolgt, so findet man im Innern der Kapsel eine eiterige Flüssigkeit, in welcher nekrotisches Fettgewebe und abgelöste Knochenstucke schwimmen. Sind noch Ueberreste der Synovial-Membrän vorhanden, so findet man diese, sowie das Ligamentum teres lebhaft geröthet, geschwollen und meist erweicht. Wenn der Durchbruch der Kapsel erfolgt ist, so sammelt sich ihr jauchig-eitriger Inhalt in der Nähe zu einem, sich alsbald weiter verbreitenden S e n k u n g s - A b s c e s s . Am Häufigsten setzt sich dieser an der inneren oder vorderen Seite des Schenkels weiter abwärts fort; aber er kann auch andere Richtungen einschla-

745

Coxitis.

gen und namentlich auch in das Innere des Beckens gelangen. Dies geschieht nicht blos, wenn die Pfanne durchbrochen worden ist, sondern der Eiter kann auch durch das Foramen ovale seinen Weg dabin nehmen'), oder an einer nekrotischen Stelle des Hüftbeins von dessen äusserer Seite zur inneren gelangen, oder endlich längs des Ilio-psoas hinaufsteigen. Zuweilen findet man die ganze Beckenhälfte in Eiter schwimmend. Selten bricht der in das Becken vorgedrungene Äbscess in eins der daselbst liegenden Hohlorgane hindurch. Ist der Pfannenrand zerstört, oder die Gelenkkapsel durchbrochen, so erklärt sich leicht die Ausrenkung des Schenkelkopfs durch blossen Muskelzug, wenn er selbst auch noch wenig verändert ist. Meist hat aber der Gelenkkopf an Grösse beträchtlich eingebüsst und kann daher desto leichter ausweichen. Die Verrenkung kann auch ohne Zerstörung der Kapsel erfolgen, indem der erbeblich verkleinerte Gelenkkopf über den abgeflachten Pfannenrand hinweggleitet und die erweichte Gelenkkapsel theils vor sich her drängt, tbeils hinter sich her zieht. Je nachdem entweder der Pfannenrand, oder der Schenkelkopf durch den Entzilndungsprocess in höherem Grade aufgelockert (erweicht) ist, erleidet hierbei bald dieser, bald jener durch den stetigen Druck, welchen sie auf einander ausüben, ganz mechanisch Formveränderungen. Bald hat der Gelenkkopf an der Stelle, wo eigentlich der Pfannenrand sitzen sollte, eine Vertiefung gebohrt, die wie eine zweite Pfanne erscheint, in der Regel aber in die alte Pfanne allmälig Ubergeht; bald hat der Pfannenrand an dem Gelenkkopfe eine Furche gedrückt, so dass letzterer auf jenem gleichsam reitet. Da die Ausrenkung selbst nur durch Muskelzug erfolgt, und da die Uebermacbt der Muskeln das Schenkelbein nach Hinten und Aussen zieht, so ist es erklärlich, dass diese Luxatio spontanea fast immer in der eben bezeichneten Richtung erfolgt, also eine Luxatio iliaca ist. In sehr seltenen Fällen kommt durch äussere Gewalt eine Verrenkung in anderer Richtung zu Stande. Ob

die Verrenkung

der Kapsel Petit,

oder des

Brodie,

auch

Lesauvage

halb des Gelenks,

ohne Einwirkung

Pfannenrandes

äusserer Gewalt

vor

Zerstörung

erfolgen könne, erscheint zweifelhaft.

Nach

u. A. sollte die blosse Anhäufung von Flüssigkeit inner-

nach D e s a u l t

und M o r g a g n i

sogar

die Schwellung

des Fettge-

webes in der Fossa acetabuli die Ausrenkung bewirken können.

Aeliologie- Bei Weitem am Häufigsten werden Kinder, namentlich solche von lymphatischem Habitus (scrophulöse Kinder), befallen. Bei Erwachsenen ist Coxarthrocace viel seltener und im höheren Alter kommt sie fast niemals vor. Das Geschlecht bat keinen Ein>) Vgl. V e l p e a u ,

Glinique cbirurgicale T. III. pag. 3 1 9 .

746

Krankheiten der Hiiftgegeod.

fluss auf die Häufigkeit des Uebels. Als Gelegenheitsursachen nennt man Erkältungen, Quetschungen und Verstauchungen. Das Niedersetzen der Kinder auf kalten, feuchten Boden oder auf Steinstufen, zumal, wenn sie sich vorher beim Spiel erhitzt haben, wird als besonders gefährlich bezeichnet; aber auch die allmälige Einwirkung der feuchten Kälte (feuchte Wohnung) wird angeschuldigt. Auch an Syphilis ist zu denken. Im Verlaufe des Typhus und als Nachkrankheit desselben, auch des Scharlachs und der Masern kommt diese Gelenk-Entzündung vor. Höchst selten entsteht sie in Folge des Durchbruchs eines von der Wirbelsäule kommenden SenkungsAbscesses in die Gelenkhöhle; vielleicht war die Gelenk-Entziindung in solchen Fällen durch denselben dyskrasischen Process, von dem die Wirbelcaries abhing, veranlasst und der Durchbruch durch die Zerstörungen im G e l e n k selbst vorbereitet. Im Verlaufe der Krankheit unterschied m a n , nach R u s t , vier Perioden. Die erste (Stadium prodromorum, dolorificum, inflammatorium) soll die reine Entzündung umfassen, die zweite (Stadium subluxationis, s. prolongationis) durch die Auftreibung und beginnende Ausweichung des Gelenkkopfs charakterisirt sein, die dritte (Stadium luxationis) mit der Ausrenkung und die vierte (Stadium ulcerosum) mit dem Aufbruch beginnen. — Andere unterscheiden drei S t a d i e n : 1) das der Entzündung, 2) das der Eiterung und Abscessbildung und 3) das des Aufbruchs des Abscesses mit nachfolgendem hektischen Fieber ( W e r n h e r ) . Letztere Eintheilung dürfte sich von praktischer Seite am Meisten empfehlen, obgleich sich auch an ihr Manches aussetzen lässt, da das Stadium der Entzündung von demjenigen der Eiterung nicht scharf getrennt werden kann, und das dritte Stadium zuweilen gar nicht zur Entwickelung kommt, indem die Kranken schon vor Aufbruch des Abscesses zu Grunde gehen. Jedenfalls kann die Ausrenkung nicht als Grenze einer Krankheitsperiode festgehalten werden, da sie selbst in letalen Fällen ganz ausbleiben kann. — C. H u e t e r unterscheidet mit besonderer Berücksichtigung der E r k r a n k u n g e n d e s k i n d l i c h e n H ü f t g e l e n k s : 1) erstes Initialstadium, „freiwilliges Hinken"; 2) zweites Initialstadium, ausgezeichnet durch Schmerz; 3) erstes Florescenzstadium, beginnend mit der fehlerhaften Stellung des Schenkels und des Beckens; endlich die Stadien 4) der Vereiterung und 5) des Aufbruchs. Bei Kindern und somit in der Mehrzahl der Fälle beginnt die Krankheit mit F u n c t i o n s s t ö r u n g e n . Das Kind hinkt, indem es das kranke Bein beim Gehen nur möglichst kurze Zeil als Stützpunkt zu benutzen und möglichst wenig ausgiebige Bewegungen mit ihm

747

Coxitis.

zu machen sucht; es hinkt, ohne dass man einen Grund dafür wüsste, es leidet am „freiwilligen Hinken". — Bei kleinen Kindern, welche noch nicht laufen können, bemerkt man statt des Hinkens eine Spannung und selbst Starrheit der Adductoren und Rotatoren. Bald früher, bald später gesellen sich zu dem „Hinken" auch S c h m e r z e n ; bei Erwachsenen sind sie in der Regel das erste Krankheitssymptom. Der Schmerz beschränkt sich aber nicht immer auf das Hüftgelerik, sondern erstreckt sich abwärts bis zum Knie, zuweilen auch bis zum Fussgelenk und wird in vielen Fällen vorwiegend oder auch ausschliesslich in d e r K n i e g e g e n d empfunden. Durch Bewegungen des Hüftgelenks wird nicht blos der Schmerz in diesem, sondern auch der Knieschmerz, zuweilen dieser allein gesteigert; dagegen vermehrt Druck auf das Knie den Knieschmerz niemals, während Druck auf das Hüftgelenk (durch Vermittelung des Trochanter oder durch Aufwärtsschieben des ganzen Schenkels) die Schmerzen im Hüftgelenk steigert, zuweilen erst hervorruft. Eine g e n ü g e n d e E r k l ä r u n g f ü r den gegeben w o r d e n .

In den C e n t r a l o r g a n e n "

subsumiren;

da

werden

nicht

„sympathischen

nachgewiesen

aber

kann,

damit

dass

Stromeyer

hat

früher

die

Hüftgelenk umfassenden Muskeln, aber

schränkt,

diese A n s i c h t

i n d e m er

d e r Eichel

unsere Einsicht

nicht

Compression

aufgegeben

und

sich

hervorhebt.

Nur

wenig g e f ö r d e r t ,

d a s Knie u m s p i n n e n d e n

Aeste

zusammenhangen. des

Nerv, s a p b e n u s

n a m e n t l i c h des I l i o p s o a s , auf

n a m e n t l i c h die Analogie m i t

bei B l a s e n s t e i n e n

ist

g e r a d e die

m i t den H ü f t g e l e n k s n e r v e n in d e n C e n t r a l o r g a n e n

später

K n i e s c h m e r z " ist noch

Man k a n n ihn u n t e r die a l l g e m e i n e R u b r i k „ I r r a d i a t i o n d e r E r r e g u n g

den

meint

durch

als w e s e n t l i c h

die

das

angesehen,

die A n n a h m e d e r I r r a d i a t i o n

be-

s c h m e r z h a f t e n E m p f i n d u n g e n in er,

die E r r e g u n g

Nerven des H ü f t g e l e n k s reflectire sich z u n ä c h s t auf d i e Bewegungsnerven

der sensiblen des

Iliopsoas,

S a r t o r i u s , P e c t i n e u s , und m i t d e r e n k r a m p f h a f t e r S p a n n u n g c o m b i n i r e sich e r s t die als Knieschmerz

auftretende Erregung

von

Gefühlsnerven.

Daher

soll

denn

auch

nach

D u r c h s c h n e i d u n g d e r l e t z t g e n a n n t e n Muskeln d e r K n i e s c h m e r z a u f h ö r e n .

Die Heftigkeit der Schmerzen steht mit der Heftigkeit der Entzündung m e i s t in geradem Verhältniss. Eine scheinbare Besserung wird zuweilen dadurch bedingt, dass die Kranken instinctiv die Bewegungen vermeiden lernen, durch welche heftigere Schmerzen erregt werden. Als erstes o b j e c t i v e s Symptom beobachtet man in der Regel die (freilich durchaus nicht pathognomonische) Anschwellung der Lymphdrüsen in der Schenkelbeuge, demnächst aber die v e r ä n d e r t e S t e l l u n g o d e r H a l t u n g d e s B e c k e n s und d e r W i r b e l s ä u l e , aus der sich die scheinbare Verlängerung und Verkürzung der kranken Extremität ergiebt. Beckenverschiebung mit der, daraus hervorgehenden, compensirenden Verkrümmung der Wirbelsäule findet sieb immer. Auch das Verhältniss zwischen der Verschiebung des

Krankheiten der Hüftgegend.

748

Beckens und der Krümmung der Wirbelsäule ist constant, so dass also bei vermehrter Neigung des Beckens die Lendenwirbel eine Lordosis darstellen u. s. f. (Tgl. pag. 553); dagegen ist die A r t d e r B e c k e n V e r s c h i e b u n g in verschiedenen Stadien und auch in demselben Stadium bei verschiedenen Kranken nicht immer dieselbe. In der Mehrzahl der Fälle hält der Kranke Anfangs den Oberschenkel abducirt, gebeugt und nach Aussen rotirt und das Becken, dem entsprechend, nach der kranken Seite geneigt und nach Vorn gedreht, so dass auf dieser Seite die Spina ilei ant. sup. tiefer und weiter nach Vorn, daher auch der Trochanter auf der kranken Seite näher der Crista ilei steht, als auf der gesunden. Die Lendenwirbel bilden, dem entsprechend, eine stärkere Convexität nach Vorn und sind nach der kranken Seite rotirt. Die compensirende Krümmung findet sich an den Brustwirbeln in Form einer Kyphosis scoliotica, Endlich steht deren Convexität nach der kranken Seite hinsieht. auch die Schulter der kranken Seite, dieser Biegung der Wirbelsäule und der dadurch bedingten stärkeren Hervorwölbung der Rippen entsprechend, etwas höher. Die kranke Extremität muss hierbei n o t wendig länger erscheinen, wenn man den Kranken ohne die wiederholt erwähnten Vorsichtsmaassregeln untersucht. Misst man, ohne die Beckenverschiebung zu berücksichtigen, die Entfernung zwischen Spina ant. sup. und Malleolus externus, so ergiebt sich hingegen eine Verkürzung. Daher glaubte man früher sagen zu können, der scheinbaren Verlängerung entspreche eine wirkliche Verkürzung. Heutzutage hält es nicht schwer, solche I r r t h ü m e r durch genaue Beachtung der Beckenverschiebung zu vermeiden (vgl. pag. 741 u. f.). Wirkliche Verlängerungen und Verkürzungen der Extremität können nicht vorkommen, bevor nicht Dislocation oder doch cariöse Zerstörung des Gelenkkopfes Statt gefunden hat. Ansammlungen von Flüssigkeit zwischen dem Gelenkkopf und der Pfanne sind, so lange das Labrum cartilagineum nicht aufhört, als Ringventil zu wirken, nur in so geringem Grade möglich, dass man aus ihnen eine Verlängerung des Schenkels nicht ableiten kann. Ueberdies finden sich Ansammlungen von Flüssigkeit an einem übrigens noch unversehrten Hüftgelenk immer nur ausserhalb des Labrum in der Umgegend des Schenkelhalses, in dem von der fibrösen Kapsel umfassten Theile; von da aus können sie aber eine Abdrängung des Gelenkkopfes von der Pfanne nicht bewirken. Pathologisches Wachsthumshemmuog

Längenwachsthum

(Bd. II. pag. 5 4 7 )

sowohl,

als auch

durch die Entzündung können am oberen Ende des Femur

stattfinden, aber nicht in dem Grade, dass die Verlängerung oder Verkürzung

sich

749

Coxitis. während des Verlaufs

der Krankheit am Lebendeo

erkennen

Hesse. —

In Betreff der

consecotiven Wachsthumsbemmung vgl. pag. 7 5 2 .

Ohne nachweisbare Ursachen geht die eben beschriebene Stellung des Beines zuweilen schon bald nach

dem Beginne der Krankheit,

gewöhnlich aber im weiteren Verlaufe, allmälig oder plötzlich in die fast entgegengesetzte Uber.

Selten scheint letztere von Anfang an zu

bestehen. Der flectirte Schenkel ist dann adducirt, so dass das kranke Bein allmälig Uber das gesunde zu liegen kommt; die gesunde Beckenhälfte wird gesenkt und nach Vorn rotirt u. s. f.

Noch seltener be-

schränkt sich die veränderte Stellung des Schenkels auf blosse Beugung, wobei dann die Beckenneigung auf beiden Seiten vermehrt ist und die Lendenwirbel eine deutliche Lordosis,

die Brustwirbel aber

eine compcnsirende Kyphosis bilden. Der Einfluss, welchen diese Veränderungen in der relativen Stellung des Femur zum Becken auf die F u n c t i o n

des Gliedes ausüben, ist

desto grösser, j e schneller sie sich entwickeln.

In recht langsam ver-

laufenden Fällen kann der Kranke, namentlich des Morgens, nachdem er hinreichend lange geruht hat, oft ohne merkliches Hinken geben; dies sieht man besonders bei Kindern.

Bei einiger Anstrengung (im

weiteren Verlauf auch ohne diese) tritt die fehlerhafte Haltung der Extremität und die davon abhängige Störung beim Gehen immer deutlicher hervor.

Der Kranke hält den Schenkel im Hüftgelenk und im

Kniegelenke leicht gebeugt, berührt den Fussboden nur mit der auswärts gesetzten Fussspitze und neigt den ganzen Rumpf nach Vorn und nach der kranken des Schenkels

erregen

Seite.

Rotation nach Innen und Streckung

sofort

lebhafte Schmerzen.

Auch wird die

kranke Extremität beim Stehen gar nicht und beim Gehen möglichst wenig

als

Stutze

des

übrigen Körpers benutzt.

In den

seltneren

Fällen, wo von Anfang an Adduction des Schenkels Statt findet, erlischt die Fähigkeit zum Gehen natürlich schon früher. Unter allmäliger Steigerung

der bisher aufgeführten Symptome,

namentlich des Schmerzes, und unter (thermometriscb nachweisbarem) Fieber schwellen Weichtheile an.

im

weitern Verlaufe

Gewöhnlich

zeigt

die das Gelenk

umgebenden

sich dies am Deutlichsten an der

Hinterbacke, deren Gesässfalte verschwindet und die dann bald ödematös, bald auch geröthet, heiss, zündet erscheint.

Aus

gespannt

dem Auftreten

und somit sepundär ent-

dieser Symptome

kann

man

schliessen, dass Eiterung im Gelenke sich entwickelt habe; meist kündigt sich dieselbe auch durch Schüttelfrost mindestens

durch Steigerung

oder doch Horripilationen an,

des Fiebers.

Von da ab fiebert dann

750

Krankheiten der Hüftgegend.

der Kranke stetig, freilich mit grossen Schwankungen, wie sie der Verlauf dieser Krankheit überhaupt zeigt. Endlich durchbricht der Eiter, gewöhnlich nach häufigen und schmerzhaften Muskelkrämpfen, die Gelenkkapsel an einer der oben bezeichneten Stellen. Erfolgt der Durchbruch durch den Boden der Pfanne in die Beckenhöhle, so wird dadurch meist sehr bald der Tod herbeigeführt, indem das Bindegewebe des Beckens, bald mit, bald ohne Betheiligung des Bauchfells, sich entzündet. Wird dagegen, wie gewöhnlich, ein Theil der fibrösen Kapsel (meist der hintere untere Theil) durchbrochen, so ergiesst sich der Eiter in das von da zwischen den Oberschenkelmuskeln unter dem tiefen Blatte der Fascie sich hinziehende Bindegewebe und füllt somit den ganzen Schenkel, oft bis zum Knie hin. Allmälig wird dann, bald hier, bald dort, zuerst die Fascia lata und endlich auch die äussere Haut durchbrochen. Der zuerst entleerte Eiter ist meist dünn, jedoch nicht übelriechend, obgleich ihm gewöhnlich Fetzen von nekrotischem Bindegewebe und Faserstoffpfröpfe, auch wohl Blutgerinnsel beigemischt sind; unter dem Zutritt der äusseren Luft geräth er bald in Fäulniss, — wird jauchig. Die Abmagerung des ganzen Körpers, namentlich aber der kranken Extremität, die fehlerhafte Haltung der letzteren und die daraus hervorgehende Veränderung der ganzen Körpergestalt steigern sich immer m e h r ; das Fieber dauert mit unregelmässigen, meist abendlichen Exacerbationen stetig fort (Febris hectica), und in der Regel erfolgt der Tod unter colliquativen Erscheinungen. In vielen Fällen gesellt sich amyloide Degeneration (namentlich der Nieren, der Leber, der Milz etc.) oder Lungenschwindsucht hinzu, in anderen endet das Leiden noch vor dem Aufbruch der Gongestions-Abscesse durch Erschöpfung. Die A u s r e n k u n g d e s k r a n k e n S c h e n k e l s , welche früher für ein so constantes Symptom gehalten wurde, dass R u s l nach ihr den Anfang seiner dritten Krankheitsperiode bestimmte, ist allerdings keine seltene, aber doch keineswegs eine constante Erscheinung. Gewöhnlich erfolgt die Verrenkung nach Hinten und zwar plötzlich während eines Anfalls schmerzhafter Muskelkrämpfe. Man findet dann die Extremität b e d e u t e n d u n d w i r k l i c h v e r k ü r z t , nach Innen rotirt, adducirt, etwas gegen den Leib gezogen und im Kniegelenke gebeugt. Jedoch ist aus dieser Stellung der Extremität allein nicht auf Verrenkung zu schliessen. Um sicher zu gehen, muss man den Stand des Trochanter genau untersuchen. Derselbe ragt am luxirten Bein über eine von der Spina ant. sup. zum Tuber ischii gezogene Linie nach Hinten hinaus, während er an einer, in dieselbe Stellung gebrachten, gesunden Extremität v o r dieser Linie steht. Die Erschei-

751

Coxitis.

nungen der viel selteneren Verrenkung auf das Foramen ovale oder auf den Ramus horizontalis ossis pubis verhalten sich, wie bei den entsprechenden traumatischen Verrenkungen. Diese selteneren Formen scheinen nur dann vorzukommen, wenn der Kranke den Schenkel fortdauernd abducirt und nach Aussen rotirt hält. Geht die Extremität, wie gewöhnlich, in die adducirte Stellung über, so ist auch nur die Luxatio iliaca möglich. Liegt der Kranke fortdauernd mit gerade ausgestreckten Schenkeln auf dem Riicken (was äusserst selten vorkommt), so kommt es, selbst bei beträchtlichen Zerstörungen am Pfannenrande und am Gelenkkopfe, doch zu keiner Verrenkung. Dass diese immer erst in Folge der eben erwähnten Zerstörungen erfolgen kann, wurde bereits pag. 745 erörtert. Eine ausführliche Erläuterung der verschiedenen

Ansichten älterer Autoren

die S p o n t a n - L u i a t i o n

nebst

sorgfältigen L i t t e r a t u r a n g a b e n

findet

sich in

der

lung von J. P a r i s e ,

Archives génér. de m é d e c i n e ( 1 8 4 2 ) , III. 9érie, T o m . XIV.

über

Abhand-

Oft ist die sogen. W a n d e r u n g d e r P f a n n e mit solchen Verrenkungen verwechselt worden. War durch den Entzilndungsprocess vorzugsweise der Pfannenrand aufgelockert, so kann er dem, unter dem stetigen Zuge der Muskeln auf ihn drückenden Gelenkkopfe nachgeben. Die Pfanne wird dann zunächst in der Richtung des Muskelzuges, also vorzugsweise nach Aussen und Hinten erweitert. Dieser Process kann sich weiter fortsetzen, während am Gelenkkopfe die entzündliche Auflockernng und Usur gleichfalls Fortschritte macht. Der Theil der Pfanne, aus welchem der Gelenkkopf zurückgewichen ist, schrumpft inzwischen oder wird durch neue Knochenmasse, häufiger durch schlaffe, schwammige Granulationen ausgefüllt. Der Gelenkkopf aber gelangt, seine Pfanne immer weiter ausbohrend, schliesslich an eine Stelle, die von der ursprünglichen Pfanne erheblich entfernt ist, so dass namentlich der Trochanter bei der oben angegebenen Messung sich in einer Höhe, wie nach stattgehabter Ausrenkung, finden kann. Selbst wenn diese Wanderung der Pfanne einen hohen Grad erreicht, fehlen aber einige der für die Luxation charakteristischen Erscheinungen; namentlich bleiben Streckung, Abduction und Rotation nach Aussen, sofern die Muskeln keinen Widerstand leisten (also namentlich in der Chloroformnarkose), in solchem Grade möglich, wie dies bei der Verrenkung niemals der Fall ist. Der gewöhnliche A u s g a n g der Coxarthrocace ist der Tod; aber auf allen Stadien kann noch Heilung eintreten, jedoch selbst im Beginne des Uebels immer mit zurückbleibender Neigung zu Recidiven, oft auch mit einer durch Muskelcontractur bedingten Deformität, besonders Beckenverschiebung. Ist Eiterung eingetreten, so kann die Heilung

752

Krankheiteo der Hüftgegend.

nur mit sehr erheblichen Deformitäten erfolgen, namentlich Ankylose oder Bildung eines neuen Gelenks an der Stelle, wohin der Schenkelkopf verrenkt ist. Die ankylotische Festheftung geschieht meist durch Osteophyten, zuweilen durch eine ganz gleichmässige knöcherne Verwachsung zwischen Pfanne und Schenkelkopf; gewöhnlich ist dabei der Schenkel etwas gebeugt und adducirt, wie während des Verlaufs der Krankheit. Erfolgt nach der Ausrenkung Heilung, so kann die Art der Befestigung des Schenkelkopfes an seinem neuen Aufenthaltsorte sehr verschieden sein. Oft wird er daselbst vollkommen unbeweglich angeheftet, so dass die alsdann verkürzte, in flectirter und stark adducirter Stellung befestigte Extremität ganz unbrauchbar wird. In anderen Fällen behält der Gelenkkopf eine zu grosse Beweglichkeit, so dass er sich hin und her schieben lässt, das ganze Bein daher schlottert und gleichfalls wenig oder garnicht brauchbar ist. Manchmal bildet sich, wie bei andern veralteten Luxationen, ein neues Gelenk mit beschränkter, aber doch fiir die Benutzung der Extremität hinreichender Beweglichkeit. Selbst in günstig abgelaufenen Fällen bleibt die Extremität, wenn das Wachsthum noch nicht vollendet war, in der Entwicklung zurück; je jünger das Kind war, desto mehr. Diagnose. Verwechslungen sind mehrfach vorgekommen, indem man einer Seits dies Uebel zu sehen geglaubt hat, wo es nicht war, und es anderer Seits neben anderen Erkrankungen ganz Ubersehen oder seine Erscheinungen in unrichtiger Weise gedeutet hat. Die grosse Reihe von Irrthümern, welche aus der Unkenntniss der Beckenverschiebung entsprang, muss hier wieder vor Allem erwähnt werden. Erscheinungen einer Coxitis bis auf die Schmerzhaftigkeit des Gelenks selbst (welche oft schwer nachzuweisen ist) können bei vielen anderen schmerzhaften Erkrankungen des Beckens und des Oberschenkels zifr Beobachtung kommen. Daher wird es oft schwierig, E n t z ü n d u n g e n d e r B e c k e n k n o c h e n oder ihres Periostes, Entzündungen d e r u n t e r e n L e n d e n w i r b e l , der S y m p h y s i s s a c r o i l i a c a , Osteitis am O b e r s c h e n k e l , sowie die weiteren Folgen dieser entzündlichen Processe von der analogen Erkrankung des Hüftgelenks zu unterscheiden. Nur eine genaue Local-Untersuchung kann die nöthigen Anhaltpunkte liefern. Auch eine selbstständige (rheumatische) M u s k e l c o n t r a c t u r kann mit dem Anschein einer Coxarthrocace auftreten. Hier liefert die Untersuchung in der Chloroformnarkose bestimmte Entscheidung und kann bei leichteren Contracturen sofort zur Heilung führen (vgl. pag. 760 u. f.). Entzündung des S c h l e i m b e u t e l s u n t e r d e r S e h n e d e s I l e o p s o a s würde gewiss das Krankheitsbild einer Hüftgelenkentzündung hervorrufen; jedoch ist es

Colitis.

753

zweifelhaft, ob diese Entzündung isolirt und namentlich ganz ohne Betheiligung des Gelenkes vorkommt. Die Entzündung der S y m p h y s i s s a c r o i l i a c a unterscheidet sich durch die gestreckte, steife Haltung des Beins, die entschiedene Schmerzhaftigkeit der erkrankten Symphyse, namentlich beim Druck auf dieselbe, und die Unempfindlichkeit des Hüftgelenks beim Druck auf den Trochanter. — Bei kleinen Kindern ist eine Verwechselung mit L u x a t i o c o n g e n i t a möglich; auf die unterscheidenden Symptome werden wir weiter unten (pag. 764 u. f.) zurückkommen. — Endlich können auch Neuralgien der Gelenknerven und Ischias zur Verwechselung Anlass geben. Schwieriger als diese Unterscheidungen ist das Erkennen des S t a d i u m s der Krankheit, d. h. des Zustandes, in welchem sich das Gelenk zur Zeit der Untersuchung befindet. Die Entzündung im Innern des Gelenkkopfs kann längst bis zur Cavernenbildung gediehen sein, bevor eine deutliche Deformität der Hüfte und bevor lebhaftes Fieber auftritt, und anderer Seits kann die Beckenverschiebung sehr auffällig sein, ohne dass deshalb schon auf Eiterung geschlossen werden dürfte. Jedoch wird man selten irren, wenn man letztere annimmt, sobald Fieber mit Abend-Temperaturen auftritt, welche sich Uber 39° C. erheben oder gar 4 0 ° erreichen. Dann ist man auch berechtigt, in dubiöse Abscesse den Probetroicart oder das Messer einzustossen und das Gelenk selbst zu sondiren, um der Diagnose volle Sicherheit zu geben. Crepitation im Gelenk ist bei den mannigfaltigsten Bewegungen (in der Chloroformbetäubung) auch bei ausgedehnten cariösen Zerstörungen des Kopfes und der Pfanne oft gar nicht wahrzunehmen; aus ihrem Fehlen darf man nie Schlüsse ziehen auf einen relativ günstigeren Zustand des Gelenks. Caries carnosa crepitirt nicht. Prognose. In der Mehrzahl der Fälle führt das Uebel, sich selbst überlassen, zum Tode. Wird das Leben erhalten, so bleiben doch fast immer Deformitäten und Functionsstörungen zurück. Die Aussicht auf Heilung ist desto geringer, je ausgebreiteter die Zerstörung. Diese entspricht aber nicht immer' der Grösse der Deformität. Namentlich darf man aus der eingetretenen Verrenkung nicht auf einen besonders hohen Grad von Zerstörung schliessen. Schreitet die Caries gegen die Beckenhöhle hin im Bereiche der Pfanne vorzugsweise weiter fort (wo dann Durchbruch in's Becken bevorsteht), so ist die Gefahr viel grösser, als wenn durch Zerstörung des Pfannenrandes die Verrenkung eingeleitet wird. Man hat sogar meist einen relativ günstigeren Verlauf beobachtet, nachdem Luxation erfolgt war. Dies erklärt sich daraus, dass der luxirte Gelenkkopf mit Bardoloben,

Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

48

754

Krankheiten der HSftgegend.

gesunden Theilen

in Berührung

kommt,

Drucke des Gelenkkopfes befreit wird.

und

die Pfanne von dem

Sind Schenkelkopf und Pfanne

cariös, so ist Ankylose als der günstigste Ausgang zu betrachten.

Am

Wenigsten störend für die künftigen Bewegungen ist die Feststellung des Beines

mit ganz wenig gebeugtem. Hüft- und

Kniegelenk.

Ver-

bleibt der Oberschenkel, während die Heilung durch Ankylose erfolgt, in starker Beugung,

Adduction und Rotation nach Innen,

so ist die

Extremität fast ganz unbrauchbar und kann nur mit Hülfe eines Stelzfusses als Stütze für den Rumpf dienen. Allgemein wird anerkannt, dass Caries des Hüftgelenkes gefährlicher sei, als Caries vielleicht

irgend

eines anderen Gelenkes,

der Wirbel-Gelenke.

Der Grund

dafür

mit Ausnahme

findet

sich in der

Dicke des Kapselbandes, welches dem Durchbruch des Eiters so lange widersteht,

dass

inzwischen

die Zerstörungen

an

den Knochen be-

trächtlich vergrössert, vielleicht erst eingeleitet werden; ferner in der grossen Verbreitung der Eiteransammlungen kels, nachdem der Durchbruch erfolgt ist;

in der Tiefe des Schenendlich

in der Schwierig-

keit, auf das Hüftgelenk direct einzuwirken. Behandlung. Ruhe

Vor Allem kommt es darauf an, für vollkommene

und Entspannung

des Gelenkes

zu s o r g e n ;

demnächst

sucht man örtlich durch energische Anwendung der Kälte, auch wohl durch Blutentziehungen und weiterhin durch Ableitungsmittel auf das kranke Gelenk, einzuwirken.

durch

Im

der Extremität

innere Mittel

Beginne

leicht

in

mässigen Stellung erzielen.

des Uebels

aber

auf die ganze Ernährung

lässt sich die ruhige Haltung

einer für die spätere Brauchbarkeit zweckSpäter muss man, wenn bereits eine de-

forme Stellung eingetreten ist, mit grosser Vorsicht Versuche zur Zurückführung der Extremität in die gerade ausgestreckte L a g e machen. Dieselben dürfen immer nur in tiefer Chloroformnarkose vorgenommen werden, damit die gespannten Muskeln nicht zerreissen.

Rohe Gewalt

ist dabei gänzlich zu vermeiden. Zur F e s t s t e l l u n g (Immobilisirung)

des Gelenks

diejenigen Verbände und Apparate benutzt werden, bei Brüchen

des Schenkelhalses

bedient,

können alle

deren

namentlich ein,

Bein und das Becken umfassender G y p s - V e r b a n d .

man sich das ganze

Die von B o n n e t

empfohlene (gut zu polsternde) Drahthose (Fig. 114) gestattet die E x tremität zu besichtigen und ihre Stellung allmälig zu verbessern, fixirt aber weniger sicher. Gelingt es nicht,

den Schenkel aus seiner fehlerhaften

Stellung

sogleich in die gestreckte überzuführen, so macht man entweder wiederholte Versuche in der Chloroformnarkose,

oder

wendet

eine

all-

Coxitis.

755

mälig gesteigerte p e r m a n e n t e E x t e n s i o n an, welche B o n n e t mit der Drahthose in Verbindung setzte, welche aber besser in der bei den Schen-

Fig. 1 1 4

kel-Fracturen (Bd. II. pag. 4 8 0 u. f.) angegebenen Weise ausgeführt wird. Nach den Erfahrungen der letzten Jahrzehnte verdient die p e r m a n e n t e E x t e n s i o n (Distraction), soweit sie sich anwenden lässt, bei der Behandlung der Hüftgelenk-Entzündung überhaupt den Vorzug vor der einfachen Feststellung. Dieselbe wird am Besten in liegender Stellung mittelst aufgeklebter Heftpflasterstreifen und angehängter Gewichte ausgeführt, kann aber mit Hülfe besonderer Apparate, namentlich in leichteren Fällen, auch in der Art angewandt werden, dass der Kranke (wenn es sein Zustand übrigens gestattet) dabei stehen und gehen kann, was namentlich für Rinder von grösster Bedeutung ist. Apparate der A r t , tensionsscbienen,

im Wesentlichen

Ex-

sind, wie es scheint, zu-

erst von D a v i s ,

von S a y r e (beschrieben von

A. M. E d w a r d s

im

Edinburgh

med.

Journal

1 8 6 0 . Decbr.) und von P o s t (vgl. Gazette hebdomadaire 1 8 6 1 , No. 4 7 ) angegeben. traextension

wird

durch

einen,

zum

Die Congrossen

Theil aus Metall gearbeiteten, das Becken u m fassenden Gürtel

bewirkt.

geschieht durch

longitndinal

untere,

Die Befestigung des

ein

das

walzenförmige Ende der Schiene umfassendes Bindenstiick fortsetzen, —

also

ohne circulären Druck am Bein. einer

in

unteren Endes der Extensionsschiene

ihr

befindlichen

aufgeklebte HeftpOasterstreifen, die sich in

Dm zu extendiren, wird die Schiene durch Verschieben

(eigentlich

ihre

zwei

Hälften

verbindenden)

Zahnstange

(mittelst eines Schlüssels) v e r e n g e r t ; das Zurückgeben der Zahnstange verhindert eine eingreifende Feder (wie am macber A. E r h a r d t ,

ficraaeur).

— Einen ähnlichen Apparat (vom Instrumentea-

in Hannover zu bezieben)

zeigte

und r ü h m t e Dr. L a n g e r

au

der Naturforscher-Versammlung in Hannover, 1865. Mit grösster Vollkommenheit wird der beabsichtigte Zweck durch die von C. F. T a y l o r

Maschine

erreicht, welche, nach der Angabe von B i e s e n t h a l , der in seiner

Inaug.-Dissert. (Berlin, 1 8 7 2 ) eine Beschreibung und Abbildung derselben gegeben hat, zuerst

1861

in der New-Yorker

Med. Times

vom 2 0 . Juli abgebildet wurde.

48*

Der

Krankheiten der Hüftgegend.

756

Beckengürtel derselben umfasst das Becken,

ohne demselben fest anzuliegen, zwischen

Trochanter major und Crista ilei, besteht aus einem dick gepolsterten, parabolisch gebogenen, sehr s t a r k e n , umgiebt,

und einem

zungsriemen,

nicht federnden S t a h l r e i f e n , welcher drei Viertel des Beckens

das letzte Viertel (auf

Schenkelriemen,

welche das Emporgleiten

Contraextension bewirken. Gelenk,

d e r gesunden Seite) ausfüllenden Ergän-

und tragt an 4 Schnallen die genau über die Tubera ischii verlaufenden des Gürtels

verhüten, also eigentlich

Auf der kranken Seite ist an

welches in der Hedianebene

beweglich

ist,

Diese besteht aus einer Stahlhülse und e i n e r , in Zahnstange (s. o b e n ) , deren

die

dem Beckengürtel io einem

die Extensiousschiene

befestigt.

dieser auf- und ab- zu bewegenden

unteres Ende eine breite Gabel darstellt,

welche recht-

winklig umgebogen, von der äusseren Seite her unter die Fusssohle untergreift und derselben vermittelst eines dicken Kautschukpolsters

lose anliegt.

Von dem Sohlentheil

der Gabel steigen zwei Riemen empor, die in Schnallen eingreifen, welche Ihrer Seits an zwei breiten,

oberhalb des Knies dreifach gespaltenen HeftpOasterstrelfen befestigt

sind, durch deren Aufkleben auf der inneren

und

äusseren Seite des Beins (bis zum

Trocbanter hinauf) die Verbindung des unteren Theils der Maschine mit der kranken Extremität hergestellt wird. einer Kniekappe und

Dmwlckelung der Pflasterstrelfen mit einer Binde, Anlegen

e i n e r schräg vom

Beckengürtel zum

Haltbandes, um allzu ausgedehnten Bewegungen

Stahlrohr

vervollständigen die Maschine, welche Tag und Nacht in Wirksamkeit Patienten

zu stehen u n d zu gehen gestattet,

hinabsteigenden

im Knie und Hüftgelenk vorzubeugen, bleibt und dem

ohne dass dabei jemals eine Belastung

des Gelenks (Unterbrechung der Distraction) eintrete.

Gelingt es nicht, die gestreckte Stellung zu erreichen, oder erscheint die dazu erforderliche Betäubung durch Chloroform unzulässig, so rnuss man für Befestigung (Immobilisirung) des Gliedes in der fehlerhaften Stellung sorgen und dabei, wo möglich die Distraction zu Hülfe nehmen, da Bewegung und Druck, welche Gelenkkopf und Pfanne gegen einander ausüben, immer nachtheilig wirken. Von diesen, auf die d a u e r n d e R u h e des Gelenks abzielenden, mechanischen Eingriffen muss man diejenigen unterscheiden, welche in der Absicht, d e n v e r r e n k t e n S c h e n k e l k o p f w i e d e r e i n z u r e n k e n , angewandt worden sind. Diese dürfen immer erst, nachdem die Entzündung abgelaufen ist, unternommen werden und gewähren niemals Aussicht auf einen vollständigen Erfolg, da die Ausrenkung stets Zerstörung des Pfannenrandes oder des Gelenkkopfs (oder beider) voraussetzt, durch welche die Möglichkeit, den Gelenkkopf wieder in der Pfanne festzuhalten, ausgeschlossen wird. Dennoch sind solche Versuche, sofern sie nur durch das dabei erforderliche andauernde Stillliegen die Gesundheit des Patienten nicht gefährden, wohl zulässig. Gelingt es auch nicht, den Gelenkkopf wieder in die Pfanne zu bringen, so kann man doch vielleicht bewirken, dass er an einer günstigeren Stelle festgeheftet werde. Für solche nachträgliche Reductions-Versuche ist immer die p e r m a n e n t e E x t e n s i o n erforderlich.

Coxitis.

757

Nächst der Distraction (oder, wenn diese sich nicht durchführen lässt, wenigstens der absoluten Ruhe) des Gelenkes und der, trotz der Dicke der bedeckenden Weichtheile, auch hier entschieden wirksamen Anwendung des E i s e s , werden in der ersten Zeit t o p i s c h e B l u t e n t z i e h u n g e n (Blutegel hinter dem grossen Trochanter oder in der Schenkelbeuge), welche bei acutem Verlauf, s o w e i t d e r K r ä f t e z u s t a n d es e r l a u b t , schnell wiederholt werden sollen, von vielen Aerzten empfohlen. Ich kann mich dieser Empfehlung, auf Grund eigener Erfahrungen, nicht anschliessen. Ferner kommen die i n n e r e n (anti-dyskrasischen) M i t t e l in Betracht, deren Würdigung wir der inneren Therapie Uberlassen müssen. Bei der gewöhnlich sehr grossen Langwierigkeit des Uebels werden wir Mittel, welche die Ernährung des ganzen Körpers beeinträchtigen könnten, gern vermeiden. Gelingt es nicht, durch die bisher beschriebene Behandlung dauernde Besserung herbeizuführen, so greift man gewöhnlich zu A b leitung smitteln. Das Glüheisen verdient den Vorzug vor dem Anlegen von Fontanellen mit Aetzmitteln oder mittelst des Messers, auch vor dem Haarseil, weil die Glühhitze schneller und energischer wirkt. Uebrigens sind die Vorzüge des Ferrum candens von R u s t und seinen Schülern sehr überschätzt worden; die „dynamische Wirkung", welche R u s t demselben in solchem Grade zuschrieb, dass er sogar an die „plötzliche Einrenkung des ausgerenkten cariösen Gelenkkopfes unter der Einwirkung dieses wunderbaren Mittels" alles Ernstes glaubte (vgl. pag. 760), ist nicht mehr beobachtet worden, seit man Muskelcontracturen von Coxarthrocace unterscheiden und die Beckenverschiebung erkennen gelernt hat. — Energisches Aufpinseln von Jodtinctur leistet, wenn auch langsamer, doch wohl ebensoviel, wie das Glüheisen. Haben sich schon Senkungs-Abscesse gebildet, oder ist Ausrenkung erfolgt, so kann man weder von Blutentziehungen, noch von Ableitungsmitteln Hülfe erwarten. Dagegen ist die Distraction (oder doch die absolute Ruhe des Gelenks) und die Unterstützung der Kräfte fort und fort von der grössten Bedeutung. Mit grosser Scheu hat man sich an die R e s e c t i o n d e s c a r i ö s e n G e l e n k k o p f e s gewagt. Viele hielten sie für gefährlicher, als die Krankheit selbst, und stellten sie in dieser Beziehung sogar mit der Exarticulation des Schenkels zusammen. Obgleich nun in Betreff des Grades der Gefahr zwischen den genannten Operationen gewiss eine grosse Differenz besteht, obgleich ferner der operative Eingriff der Resection an sich keineswegs so gefährlich ist, wie man früher

Krankheiten der Hüftgegend.

758

angenommen hat, so muss doch zugestanden werden, dass die Aussichten auf Erfolg b e i c a r i ö s e r Z e r s t ö r u n g im Hüftgelenk nicht so gross sind, wie bei anderen Gelenkresectionen. Die Lage, Tiefe und Grösse der Wunde würde allerdings immer schon eine relativ schlechtere Prognose bedingen; aber von wesentlicherer Bedeutung ist, dass zu der Zeit, wo man cariöse Zerstörung im Hüftgelenke findet, das Gesammtbefinden auch schon erhebliche Störungen erlitten hat. Ueberdies wird die Operation ihren Zweck nur dann vollständig erfüllen können, wenn die Krankheit sich auf den Schenkelkopf beschrankt. Die erkrankte Pfanne lässt sich nur selten und schwierig ganz entfernen, ist sogar in der Mehrzahl der Fälle bei der Operation ganz unberührt geblieben; Caries der Pfanne findet sich aber häufig, wenn die Erkrankung des Schenkelkopfes einen erheblichen Grad erreicht hat, kann derselben sogar vorausgehen. Jedoch hat man auch in solchen Fällen nach der Resection wiederholt günstige Erfolge beobachtet, was nicht so auffallend erscheint, wenn man bedenkt, dass nach Entfernung des Schenkelkopfs die Verhältnisse doch mindestens ebenso günstig sind, wie nach der spontanen Verrenkung, günstiger sogar, insofern ein grosser Theil der erkrankten Knochen ganz beseitigt ist. Auch kann wenigstens der Pfannenrand in ziemlich grosser Ausdehnung abgetragen, die Ausdehnung des Uebels mithin vermindert werden, und in mehreren Fällen ist eine sehr ausgiebige Resection der Pfanne sogar mit günstigem Erfolge ausgeführt w o r d e n ' ) . Die Resultate werden voraussichtlich bei Weitem bessere sein, wenn man sich entschliesst, am Hüftgelenk ebenso f r ü h z e i t i g , wie an anderen Gelenken, die Resection auszuführen, bevor ausgedehnte Zerstörungen erfolgt sind, namentlich also sobald erhebliche Steigerung des Fiebers eintritt und Senkungsabscesse sich bilden. K i n l o c h (Charleston J o u r n . May, 1 8 5 7 )

hat die Frage, ob der operative Ein-

griff zur Entfernung des kranken Knochens bei Hüftgelenkkrankheiten bietet,

um davon abzuschrecken,

worten gesucht.

zuerst durch

Von 4 0 ihm bekannt gewordenen Fällen

gelenks wegen Caries hatten 2 5 einen glücklichen Erfolg. seiner Deberzeugung, hauptsächlich das Vorhandensein

von Resectionen

des Hüft-

Dieser hängt j e d o c h ,

von der Natur des einzelnen Falles ab.

von Gelenk-(Senkungs-)Abscessen

Operation für angezeigt.

soviel Gefahren

statistische Untersuchungen zu beant-

erwiesen i s t ,

nach Sobald

halt K i n l o c h

die

Er Ist f ü r f r ü h z e i t i g e Operation, weil j e d e r Aufschub die

Aussicht auf Erfolg vermindert; empfiehlt aber die Kesection auch in späteren Stadien, da

die Operation

In diesen

Fällen

wohl selten

zur Abkürzung des Lebens

beitrage.

Fände man die Pfanne stark ergriffen und könnte man das E r k r a n k t e nicht vollständig abtragen, ration

so w ä r e ,

nach K i n l o c h , ein Stillstehen

doch weit wahrscheinlicher

von dem N u t z e n

als

der Resectioo

der Krankheit in Folge der Ope-

eine Steigerung. und

der

—

grösseren

Vgl. H a n c o c k , the Lancet, 1 8 5 7 , pag. 4 3 1 .

Dieser

Ueberzeuguog

Wahrscheinlichkeit

Contractur und Ankylose. eines

günstigen

m i c h , nach

Erfolges

bei

relativ

759

frühzeitiger Ausführung

eigenen E r f a h r u n g e n , nur anschliessen. — I c h

u n g ü n s t i g e n F ä l l e n d o c h 16 H e i l u n g e n e r z i e l t . von A. E u l e n b u r g

in seinen

„Beitrag, z. Statistik

Caries", Archiv f. klin. Chirurg. Bd. VII. pag. 7 0 1 In ähnlicher Weise urtheilen: L o u i s C. F o c k Barwell

Philadelphia,

1860),

resection

sehr

u. Würdig,

der Hüftgel.-Res. b.

(1866).

B a u e r (Hip.-disease, New-York, (Transactions

welcher unter 1 0 9 Fällen

de

(I. c . ) ,

C. H u e t e r

l'artic. coxo-femorale pour carie.

Hüftgelenkresection, welche wegen Caries in den verschiedener

of the

1859), Americ.

71 Heilungen aufführt,

Länder

ausgeführt

und

genau

(I. c.) u. A. — Paris,

1869)

Jahren

beschrieben

1 4 aus Frankreich 2 , weit

über

3 aus Russland 1 ;

46

Procent.

—

R. G o o d von

Aerzten

zusammengestellt.

2 9 aus Amerika 16,

im Ganzen wurden v o n 1 1 2 g e h e i l t

Lelsrink's

(De

hat 1 1 2 Fälle von

1860 — 1 8 6 8 wurden,

3 4 aus Deutschland ergaben 12 Heilungen, 3 2 aus England 2 1 , mithin

kann ich 32

(On diseases of the joiots, London, 1 8 6 1 ) , der unter 92 Operationen sogar

5 6 glückliche f a n d , E r i c h s e n la

unter

Ein Theil derselben ist publicirt

(Archiv, f. klin. Cbir. I. pag. 1 7 2 ) , S a y r e

med. assoc.,

habe

Statistik (Archiv

52,

f. kl. Chirurg.

Bd. XII. pag. 1 3 6 , 1 8 7 0 ) umfasst, nach Ausscheidung aller unsicheren oder nicht abgelaufenen Fälle, 1 6 2 Resectionen aus den Jahren 1 8 4 7 — 6 9 und ergiebt eine M o r t a l i tät

von

63,6

Procent,

166 a n t i s e p t i s c h

mithin

nur

36,4

Procent

Heilungen.

ausgeführte Hüftgelenk-Resectionen,

Dagegen

lieferten

welche J. G r o s c h

(Inaug,-

Dissert., Dorpat. 1 8 8 2 ) zusammenstellt, n u r 3 6 , 7 P r o c e n t

Todesfalle.

Drittes Capitel. Missbildungen und Formfehler. I.

Contractur u n d Ankylose.

A n k y l o s e im Hüftgelenk setzt Hüftgelenk-Entzündung voraus. Wir lernten sie bei letzterer als einen, relativ günstigen Ausgang kennen. Da bei jeder länger dauernden Hüftgelenk-Entzündung Muskelcontracturen in der Umgebung des Gelenkes entstehen, so finden sich solche auch immer in Begleitung der Ankylose. Hieraus erklärt sich, weshalb das ankylotische Hüftgelenk fast immer in gebeugter und adducirter Stellung sich befindet (vgl. pag. 749). In wie weit Muskelcontractur und in wie weit die Verwachsung im Gelenk an der Steifigkeit und der fehlerhaften Haltung der Extremität Schuld tragen, ergiebt die Untersuchung in der Chloroformnarkose. Die Beckenverschiebung kommt nicht blos diesen Krankheitszuständen gemeinsam, sondern auch andern zu, wie bereits wiederholt erwähnt wurde. Aber auch unabhängig von Erkrankungen des Gelenkes kommen am Hüftgelenke M u s k e l c o n t r a c t u r e n vor, bald nach schweren allgemeinen Erkrankungen, bald in Folge localer Erkältung der Hüftgegend (sog. rheumatische Contractur). Wahrscheinlich sind viele Fälle von sog. freiwilligem Hinken der Kinder, die man unter der

760

Krankheiten der Hüftgegend.

Einwirkung der R u s t ' s c h e n Lehre als „Coxartbrocace" aufgefasst hat und bei denen das Glüheisen Wunder that, in dieser Weise zu deuten. Die Beckenverschiebung und die flectirt-adducirte Stellung der Extremität liefern ein täuschendes Krankheitsbild; schmerzhaft ist dabei jede Bewegung, und Kinder, welche von solcher acuten Contractur befallen sind, schreien deshalb oft schon, wenn man die Hand dem Beine nähert. Die Untersuchung in der Chloroformnarkose, in welcher Contracturen fast immer ganz nachlassen, liefert alsbald Entscheidung, — oft zugleich Heilung. Hierher möchte ich die Fälle von R u s t ziehen, in denen er durch das Glüheisen bei , C o x a r t b r o c a c e " den Rücktritt des verrenkten Schenkelkopfs in die Pfanne bewirkt zu haben glaubte, namentlich

In

dem

7. Fall bandelt es sich um ein junges Mädchen, bei dem eine „ V e r l ä n g e r u n g

des

Schenkels

um

.hüpfte

die

umher"

und am

3 Zoll"

Kranke

des

bestand.

Unmittelbar

Freude

eine

nach

halbe

2. Tage war der leidende Schenkel

bereits vollkommen Rücktritt

vor

7. und 8. (Arthrocacologie,

normal.

„Jetzt

Schenkelkopfs

schon in

die

war

Anwendung

Stunde

des im

Zimmer und Lage

völlige

lang

Glüheisens

in Bezug auf Form

der

Pfanne

pag. 1 4 2 — 1 4 7 ) .

und

geschehen"

freiwillige u. s. f.

—

Vgl. pag. 7 5 2 .

Bebaudlnng. Steifigkeit im Hüftgelenk lässt sich oft durch wiederholte p a s s i v e B e w e g u n g e n Uberwinden. Ob Bäder, zertheilende Einreibungen u. dgl. wesentlichen Einfluss haben, ist bei der tiefen Lage des Gelenkes zweifelhaft; jedenfalls dUrfen die passiven Bewegungen darüber nicht versäumt werden. Wo diese schmerzhaft sind, also in allen schlimmeren und in den acuten Fällen von Contractur, muss man den Kranken vorher durch C h l o r o f o r m betäuben. Derselbe muss auf einer festen Matratze liegen und das Becken muss, wie bei der Einrenkung einer Luxation, sicher festgehalten werden, was in manchen Fällen nicht leicht zu erreichen ist. Am meisten Sicherheit gewährt es, wenn man das Becken mit einem Gypsverbande umgiebt, in welchem als Handhabe eine lange Schiene befestigt ist, die nach Vorn oder nach Oben emporragt und als Hebelarm die anzuwendende Kraft beträchtlich steigert. Man macht die Bewegungen Anfangs nur wenig ausgiebig, aber in jeder Richtung: Flexion, Extension, Ab- und Adduction, namentlich auch Rotation. Bei dem nächsten Versuche kann man, wenn keine heftigen Schmerzen auf den ersten gefolgt sind, schon dreister zu Werke gehen u. s. f. — Rohe Gewalt ist zu vermeiden; jedoch bedarf es kräftiger Arme, um die beabsichtigten Bewegungen mit Sicherheit auszuführen. Für Rotationsbewegungen wird der gebeugte Unterschenkel als Hebelarm benutzt. Vor Einführung der Chloroformnarkose war man hier, wie bei anderen Contracturen, tbeils auf indirect wirkende Mittel, namentlich

Angeborene Verrenkungen.

761

V e s i c a n t i e n und G l ü h e i s e n (dessen günstige, in der That oft zauberische Wirkung in frischen Fällen ich selbst noch mehrmals beobachtet habe), theils auf die a l l m ä l i g e D e h n u n g durch permanente Extension angewiesen, bei deren allzu langsamem Forlgange die T e n o t o m i e ein erwünschtes HUlfsmittel darbot. Namentlich Pectineus, Gracilis, Sartorius, auch wohl die anderen Adductoren sind häufig (auch von mir) mit günstigem Erfolge durchschnitten worden. Aber bei der gewöhnlich flectirten Stellung der ankylotischen Extremität blieb als das Haupthinderniss immer noch der lliopsoas zu überwinden, und diesen zu durchschneiden ist, wegen seiner tiefen Lage hinter den grossen Schenkelgefässen, nicht rathsam. ! • Betreff der Anwendung

der E l e c t r i c i t ä t

Tgl. Bd. II. pag. 9 1 4 . —

Gerade

am Hüftgelenk Ist mir kein wirklicher Erfolg bekannt.

Besteht i m G e l e n k e s e l b s t eine, durch passive Bewegungen nicht zu Uberwindende V e r w a c h s u n g , so muss man auf die Herstellung eines beweglichen Gelenkes entweder verzichten, oder dasselbe im Schenkelhals oder noch weiter abwärts ( V o l k m a n n ) künstlich herstellen. Dazu bedarf es der Durchschneidung des Knochens, wie wir sie bei der Resection beschreiben werden. Aber während bei der Resection der oberhalb der Schnittlinie gelegene Theil (der Schenkelkopf) entfernt werden soll, wird hier blos die Continuitätstrennung (Osteotomie) beabsichtigt, um eine Pseudarthrose zu Stande zu bringen. Die erste Operation der Art ist von R h e a B a r t o n mit glücklichem Erfolge ausgeführt worden 1 ). Ihre Gefahren sind geringer, als diejenigen einer Hüftgelenk-Resection, weil in solchen Fällen ein Gelenk eigentlich nicht mehr existirt. Gelingt es auch nicht eine bewegliche Verbindung zu erreichen, so kann man doch jedenfalls die Stellung des Femur verbessern, was in vielen Fällen von grosser Bedeutung ist. II.

Angeborene Verrenkungen.

Angeborene Verrenkungen im Hüftgelenk sind relativ häufig. Vgl. Bd. II. pag. 7 1 5 u. f. Die Richtung der Verschiebung w a r in den genau beobachteten Fällen am Häufigsten nach Hinten ( L u x a t i o i l i a c a ) , seltner nach Vorn und Oben ( L u x a t i o p u b i c a ) ; eine angeborene L u x a t i o o b t u r a t o r i a hat C h a u s s i e r beobachtet. Sehr oft besteht die angeborene Verrenkung auf beiden Seiten; nicht selten finden sich auch noch andere angeborene Verrenkungen oder sonstige Missbildungen. ') Vgl. R h e a B a r t o n , cial joints.

On the treatment of anchylosis by the formatlon of artlfi-

Piladelphia, 1 8 2 7 . — Vgl. L. B a u e r , Remarks etc., New-York,

1869.

762

Krankheiten der Hüftgegend. ( ¡ h a u s s i e r (Discours aux éléves sages femmes, 1 8 1 2 ) erwähnt einen Fall von

gleichzeitiger congenitaler Verrenkung beider. O b e r s c h e n k e l ,

beider Kniegelenke, beider

Fussgelenke und von drei Fingergelenken. Beiderseitige Verrenkungen sind eben so häufig als einseitige. fand unter

2 9 Fällen

1 3 doppelte,

16 einseitige und

Philipp

zwar 8 r e c h t s ,

Boyer

8 links.

Von

3 2 Fällen betrafen 11 männliche und 2 1 weibliche Individuen. — Das Prävaliren des weiblichen Geschlechts finde ich auch in meinen Beobachtungen bestätigt.

Aetiologle- Das relativ häufige Vorkommen doppelseitiger Verrenkungen, das Zusammentreffen mit angebornen Luxationen anderer Gelenke und mit anderen Missbildungen, sowie die mehrmals beobachtete Erblichkeit des Uebels ( S é d i l l o t ) leiten (wie bei allen angebornen Verrenkungen) zu der Vermuthung, dass dieselben nicht durch eine intrauterine Verletzung bedingt (traumatisch), sondern durch ursprungliche fehlerhafte Bildung des Gelenkes entstanden sind; der Gelenkkopf hat seinen eigentlichen Platz nicht verlassen, sondern überhaupt gar nicht inne gehabt (v. A m m o n ) . In diesem Sinne hat B r e s e h e t die angebornen Scbenkelverrenkungen als „Hemmungsbildungen " bezeichnet. apparates ableiten herrschende,

S é d i l l o t glaubte sie aus einer Erschlaffung des Bänder-

zn müssen.

wonach die stark

Lange Zelt flectirte

Ursache der Verrenkung sein sollte.

war die Ansicht von D u p u y t r e n

die

Lage der unteren Extremitäten im Uterus die

P r a v a z hält die Verkrümmung des Lendentheils

der Wirbelsäule, die wir als Folge des Bestehens der Verrenkung d e u t e n , für die Ursache.

J. G u é r i n stellt sie mit den Klumpfüssen in eine Reibe und glaubt deshalb,

dass sie auf Muskelcontractur beruhen. Muskelcontractur,

Angeborne Klumpfüsse beruhen aber nicht auf

wie wir bereits im I. Bande gezeigt

haben;

noch

viel weniger ist

ein solches ätiologisches Verhältniss f ü r die angebornen Schenkelverrenkungen erwiesen. — Endlich

ist gerade f ü r die angeborne Schenkelverrenkung

die Ansicht

geltend ge-

macht w o r d e n , dass es sich gar nicht um angeborne Uebel bandle, dass solche Verrenkungen

vielmehr

durch

Schwierigkeiten

des Geburtsherganges

oder

durch

unge-

schickte Hülfe dabei veranlasst würden und sich somit von traumatischen Verrenkungen nicht wesentlich unterschieden.

Die wiederholt erwiesene Erblichkeit, das relativ häufige

Vorkommen d o p p e l t e r Verrenkungen, bildungen

und

das Resultat

der

das

gleichzeitige Bestehen anderweitiger Miss-

anatomischen

Untersuchung

sprechen

gleicbmässig

gegen diese Ansicht.

Anatomische Uiitersnchang. schiedenem Grade verändert,

Der Gelenkkopf findet sich in ver-

namentlich je nach dem Alter des Pa-

tienten; aber auch schon in frühester Zeit ist er deform, abgeplattet, atrophisch oder gar zu einem griffelfdrmigen Fortsatz eingeschrumpft. In letzterem Falle ist er gegen den Schenkelhals nicht bestimmt abgegrenzt (Acephalie des Femur).

Ein anderes Mal betrifft die Defor-

mität vorzüglich den Schenkelhals; er ist kürzer, schräg gestellt, wie verbogen.

Die eigentliche Pfanne ist gänzlich verstrichen

in hohem Grade verengt, auch mit fester,

fibröser

mit wucherndem Narbensubstanz

Bindegewebe,

ausgefüllt,

oder doch zuweilen

seltener abge-

Angeborene Verrenkungen.

763

flacht mit gleichzeitiger Erweiterung ihres Umfanges. Die neue Gelenkhöhle, in der sich der Schenkelkopf befindet, liegt, je nach der Art der Verrenkung, bald nach Hinten und Oben, bald an der inneren Seite der alten Pfanne. Sie ist viel weniger tief, als die normale. Bald ist sie von unregelmässigen Osteophyten umgeben, bald wird der Schenkelkopf nur durch fibröses Gewebe an der Aussenfläche des Os ilium oder am Tuberculum ilio-pectineum befestigt. Den knorpeligen Ueberzug der alten Pfanne hat man selbst in Fällen, wo die anatomische Untersuchung bald nach der Geburt vorgenommen werden konnte, nur zum Theil erhalten gefunden; in veralteten Fällen fehlte er meist gänzlich. Dagegen bleibt der knorpelige Ueberzug des Schenkelkopfes meist in grossem Umfange unversehrt, nur im Allgemeinen dünner, als im normalen Zustande. Neubildung von Knorpel in der neuen Gelenkhöhle findet niemals Statt; dieselbe ist nur von verdicktem Periost ausgekleidet, welches allerdings bei erheblicher Verdickung, in Folge der Glättung durch die fortgesetzten Bewegungen, ein knorpelähnliches Ansehen gewinnen kann. Gerade in den Fällen, wo das neue Gelenk einen hohen Grad von Beweglichkeit erlangt hat, berühren sich die abgeschliffenen Knochenflächen des Schenkelkopfs und des Beckens unmittelbar. Das Ligamentum teres fehlt meist gänzlich, wie es scheint, zuweilen in Folge eingetretener Zerreissung, indem sich an seinen beiden Insertionspunkten manchmal ein kleiner Höcker von fibrösem Gewebe vorfindet. Das Kapselband kann unversehrt bleiben, so dass es einer Seits an dem Umfange der Pfanne, anderer Seits am Schenkelhalse inserirt und nur um so viel, als der Gelenkkopf sich von der alten Pfanne entfernt hat, gedehnt und in dem, von dem Gelenkkopfe nicht eingenommenen Theile verengt ist. Diese Veränderungen können sich soweit steigern, dass die vordere Wand der Gelenkkapsel die alte Pfanne völlig versperrt, während die hintere einen Ueberzug über den Gelenkkopf darstellt, der diesen von der neuen Gelenkhöhle trennt. Dabei kann die Kapsel erheblich verdickt, oder auch, namentlich an der Stelle, welche zwischen dem Gelenkkopf und der neuen Pfanne liegt, sehr verdünnt oder selbst perforirt sein. Alsdann stellt sie zwei mit einander communicirende Kapseln dar, von denen die eine den Gelenkkopf und die neue Gelenkhöhle umfasst, die andere um den Rand der alten Pfanne ausgepannt ist. Die Muskeln verhalten sieb im Allgemeinen wie bei veralteten traumatischen Verrenkungen.

Oer Gluteus ininimus ist verdrängt oder durchbohrt von dein Gelenkkopfe,

sein flbrös entartetes Gewebe nimmt an der Bildung der neuen Kapsel Tbeil; zuweilen ist er gar nicht zu erkennen.

Glut, maximus

und medlus,

sowie die kleinen Roll-

764 muskeln,

Krankheiten der Hüftgegend. welche meist

fettigen Degeneration.

übermässig gespannt

sind,

verfallen mehr oder weniger der

Dies gilt bei der Verrenkung nach Hinten auch für den Ilio-psoas.

Bei längerem Bestehen hat die Luxation auf die Form des im Wachsthume begriffenen Beckens erheblichen Einfluss. Im Allgemeinen wird das Darmbein (bei Luxatio iliaca) auf der Seite der Verrenkung einwärts gedrängt, wobei das Sitzbein derselben Seite stärker nach Aussen tritt. Die ganze Beckenhälfte bleibt in der Entwickelung zurück, wozu namentlich die Schrumpfung der Pfanne beiträgt. Besteht die Verrenkung beiderseits, so finden sich auch diese consecutiven Veränderungen am Becken auf beiden Seiten. Je nach der Richtung, in welcher die Dislocation erfolgt ist, erscheint die untere Extremität in abnormer Stellung; so namentlich bei der gewöhnlichen Luxatio iliaca, ganz wie in veralteten Fällen von traumatischer Verrenkung, nach Innen rotirt, adducirt und zugleich verkürzt. Jedoch kommt es bei angeborenen HUftverrenkungen relativ häufiger vor, dass die Fussspitze vollkommen nach Vorn oder selbst nach Aussen gerichtet steht und die Deformität eigentlich nur auf die Verkürzung sich beschränkt. Dies erklärt sich aus der grösseren Dehnbarkeit der Muskeln und Bänder in dem Fötal-Alter, in welches wir die Entstehung der Deformität verlegen müssen. Ist die Verkürzung sehr bedeutend und wird nicht dafür Sorge getragen, dass die Extremität trotz derselben benutzt wird, so leidet bald ihre Ernährung, oft bis zur vollständigen Atrophie. In Fällen, wo in dem neuen Gelenke ein hoher Grad von Beweglichkeit besteht, und die Extremität daher unter dem Zuge der verschiedenen Muskelgruppen hin und her schlottert, lässt sie sich in keiner Weise benutzen, und die völlige Atrophie ist unvermeidlich. Der Lendentheil der Wirbelsäule wird bei doppelseitiger Luxation, da der Stützpunkt des Rumpfes weiter nach Hinten rückt, compensatorisch, durch verstärkten Zug der Psoasmuskeln gebeugt. Dieser L o r d o s i s (vgl. pag. 553) entsprechend, findet sich an den Rückenwirbeln eine compensirende Kyphosis. Symptome. Besteht L u x a t i o i l i a c a a u f b e i d e n S e i t e n , so trägt der Kranke in aufrechter Stellung den Unterleib vorgestreckt, die Schultern zurück, die Ellenbogen am Leib, um das Gleichgewicht, welches durch die Verschiebung der Stützpunkte des Rumpfs nach Hinten gestört ist, wieder herzustellen; beim Gehen schwankt der Körper von einer Seite zur andern (das Kind „watschelt wie eine Ente"); längeres Verweilen auf einem Beine ist unmöglich. Gewöhnlich werden diese Störungen Anfangs, wenn das Kind seine ersten Gehversuche macht, auf Muskelschwäche, Schlaffheit der Bänder u. dgl. geschoben;

Angeborene Verrenkungen.

765

nach und nach treten sie aber immer stärker hervor, da jeder Schritt die Verschiebung des Gelenkkopfes steigert und somit den Stützpunkt immer weiter nach Hinten und Oben drängt. Später, wenn die neue Gelenkpfanne an der Aussenfläche des Darmbeines sich völlig entwickelt h a t , gewinnen die Bewegungen etwas mehr Sicherheit; der Kranke kann namentlich schnellere Bewegungen, wie Laufen, Tanzen, Springen leicht ausführen, während beim gewöhnlichen Gehen der Rumpf schwankt. — Besteht die Verrenkung b l o s a u f e i n e r S e i t e , so springt die Verkürzung und die fehlerhafte Richtung der Extremität zuerst in die Augen, gewöhnlich schon, bevor das Kind die ersten Gehversuche macht. Bei dieser Form ist der h i n k e n d e (weniger schwankende) Gang bei Weitem deutlicher, als bei doppelseitiger Verrenkung. Das Hinken wird aber auch in solchen Fällen durch schnellere Bewegungen verdeckt. Nicht blos die activen, sondern auch die passiven Bewegungen, namentlich Abduction und Rotation, erleiden erhebliche Beschränkungen. Der grosse Trochanter steht höher, weiter nach Hinten und ragt stärker hervor. Welche Art von Bewegungen man an ihm bei Beugung und Rotation des Schenkels wahrnimmt, hängt wesentlich von dem Grade der Festheftung des Schenkelkopfes ab. Ist er noch vollkommen frei, so kann man durch Zug am Fusse den Trochanter (sammt der ganzen Extremität) abwärts bewegen. Dies gelingt auch durch starke Beugung des Oberschenkels, indem sich bei dieser das Femur wie ein zweiarmiger Hebel bewegt, dessen verschieblicher Drehpunkt an der Insertionsstelle des Kapselbandes am Schenkelhalse liegt. Bei solchen Untersuchungen muss das Becken sicher fixirt sein, da durch dessen Verschiebung sonst leicht Irrthümer entstehen. Ist der Gelenkkopf bereits befestigt, so erfolgen, abgesehen von der Dislocation des ganzen Knochens, die Bewegungen des Trochanter in normaler Weise; namentlich ist dann auch eine Verlängerung der Extremität durch Ziehen an derselben nicht zu erwarten. Bei mageren Subjecten kann man den Schenkelkopf unter den Gesässmuskeln an der äusseren Fläche des Beckens fühlen. Durch kräftiges Eindrücken der Hand lässt sich in der Tiefe der Schenkelbeuge meist auch die Lücke an der Stelle erkennen, wo der Schenkelkopf stehen sollte. Diagnose. Sobald in Betreff des Bestehens einer Verrenkung Zweifel obwalten, muss man die Stellung des Trochanter major zu einer, von der Spina ilei ant. sup. zum Tuber ischii gezogenen Linie bei flectirter Haltung des Schenkels untersuchen. Bei Luxation nach Hinten steht der Trochanter, je nach dem Grade der Verschiebung,

766

Krankheiten der Hüftgegeod.

mehr oder weniger erheblich h i n t e r dieser Linie, worauf namentlich R o s e r und N e l a t o n hingewiesen haben. Man k ö n n t e Folge

die

a n g e b o r n e Verrenkung m i t

cariöser

Zerstörung

des S c h e n k e l k o p f s

oder

(vgl. Gap. I I . )

vorkommt.

Als u n t e r s c h e i d e n d e

einer

solchen v e r w e c h s e l n ,

Pfannenrandes

Merkmale

sind,

die in

bei

Coxarthrocace

Dach

Dupuytren,

a n z u f ü h r e n : 1) Das Fehlen j e d w e d e n Schmerzes, j e d e r Anschwellung o d e r gar Abscessbildung.

2 ) A u f t r e t e n d e r F u n c t i o n s s t ö r u n g e n bei den e r s t e n Gehversuchen und S t e i -

gerung derselben mität.

in

geradem Verhältniss zum s t ä r k e r e n G e b r a u c h

der unteren

3 ) Gleichzeitiges Bestehen des Uebels auf beiden S e i t e n . —

das einseitige V o r k o m m e n der a n g e b o r n e n

Luxation f ü r u n g e m e i n s e l t e n ;

2 6 Fällen die einseitige Luxation n u r zwei Mal gesehen h a t t e . wohl aus

dem

doppelseitigen Auftreten

des Uebels

auf

hielt

da er u n t e r

W i r haben bereits e r -

w ä h n t , dass P b . B o y e r u n t e r 2 9 Fallen IG einseitige Verrenkungen darf

Extre-

Dupuytren

fand.

Jedenfalls

a n g e b o r n e Luxation

ge-

schlossen werden, a b e r n i c h t u m g e k e h r t .

Prognose. Sich selbst überlassen, steigert die angeborne Schenkelverrenkung sich so lange fort und fort, bis eine hinreichend feste Verbindung zwischen Darmbein und Schenkelkopf entstanden ist, um dem Zuge der Gesässmuskeln und dem Drucke des Körpergewichtes beim Gehen und Stehen Widerstand zu leisten. Alsdann gewinnen die Bewegungen allmälig etwas mehr Sicherheit. Es tritt somit, wenn jene Festheftung überhaupt erfolgt, eine Besserung des Zustandes ein; anderer Seits schwindet aber die Aussicht auf ärztliche Hülfe gänzlich, sobald der Schenkelkopf sich in seiner neuen Pfanne festgestellt h a t , und ist Uberhaupt desto geringer, je weniger beweglich der Schenkelkopf ist. Namentlich sind die oben erwähnten Bewegungen des Trochanter auf- und abwärts beim Strecken und Beugen, sowie die Möglichkeit der Verlängerung der Extremität durch Zug maassgebend. Nur wenn der Schenkelkopf noch in diesem Sinne beweglich ist, darf man von Reductionsversuchen sich überhaupt Erfolg versprechen. Zu einer radicalen Heilung gehört nicht blos, dass man den Gelenkkopf zur normalen Stelle zurückführt, sondern auch, dass er dort fixirt wird, und dass die Beschaffenheit der Muskeln noch die Rückkehr zur normalen Thätigkeit gestattet, — lauter Bedingungen, die, wenn überhaupt, doch nur in früher Jugend sich erfüllt finden. Behandlung- Glaubt man noch Heilung erzielen zu können, so handelt es sich um Reduction und Retention, wie bei einer veralteten Verrenkung, — nur in viel schwierigerer Weise. Wiederholte Reductionsversuche in der Chloroformnarkose führen allmälig den Gelenkkopf zur Pfannengegend. In der Zwischenzeit sucht man die Fortschritte durch permanente Extension zu bewahren. Endlich muss der Gelenkkopf in die alte Pfanne, wenn sie noch besteht, hineingedrängt, in ihr erhalten und doch auch in ihr bewegt werden. Exi-

767

Angeborene Verrenkungen.

stirt keine Pfanne mehr,

so

muss man

wenigstens Feststellung

Schenkelkopfes in der entsprechenden Gegend erstreben.

des

Ausserdem

bleibt noch der atrophische Zustand der Muskeln zu berücksichtigen. Von

mechanischer

Humbert,

Seite

haben

B o u v i e r und P r a v a z

sondere Apparate construirt,

den

aufgestellten

zu entsprechen

Anforderungen

gesucht.

namentlich

Letzterer hat

drei be-

von denen der eine durch Extension den Gelenkkopf all-

mSlig in die Pfanne zurückführen soll (in einem von P r a v a z beschriebenen Falle innerhalb sechs Monaten).

Ein zweiter, sogenannter Contentiv-Apparat soll das Ausweichen

des Gelenkkopfs aus der Pfanne verhüten drängen. Kranke

und ihn allmälig tiefer in dieselbe hinein-

Schliesslich soll ein dritter Apparat die Pfanne gleichsam auspoliren. liegt hierbei in einem Wagen,

Der

den er mit seinen Füssen in Bewegung setzt.

Während er zu diesem Behuf im Hüftgelenk abwechselnd Streck- und Beugebewegungen machen muss, presst ein mit einer concaven Pelotte auf den grossen Trochanter drückender Beckengiirtcl

den Gelenkkopf fest in die Pfanne hinein.

keiten der Anwendung solcher Apparate leuchten

Die grossen Schwierig-

von selbst ein.

Dieselben sind um

so grösser, j e jünger das Kind noch ist, und anderer Seits sinkt die Hoffnung auf das Gelingen

der Reduction mit jedem Jahre

zu demselben Zweck eine G e h m a s c h i n e

mehr. — C. H u e t e r vorgeschlagen,

(I. c. pag. 6 8 1 ) hat

welche im Princip mit der,

neuerlich auch für diese Luxationen empfohlenen T a y l o r ' s c h e n

Maschine (pag. 7 5 5 )

Aehnlichkeit hat, aber die Bewegungen im Knie- und Fussgelenk nicht beschränkt.

—

C. H u e t e r (I. c. pag. 6 8 3 ) machte auch den Vorschlag, auf operativem Wege, durch Zusammenfügen von „Periostlappen

des Darmbeines

und des S c h e n k e l h a l s e s " ,

nach

Entfernung des atrophischen Kopfes eine Befestigung des Femur am Becken zu erzielen.

In

der Mehrzahl

gar nicht,

oder

doch

der Fälle

wird die radicale Heilung

ohne Erfolg versucht,

und

man

entweder

ist auf die

p a l l i a t i v e B e h a n d l u n g allein angewiesen, welche darauf ausgeht, die Brauchbarkeit der luxirten Extremität möglichst zu erhöhen.

Zu

diesem Behuf kann man sich der Gehmaschinen von T a y l o r und von C. H u e t e r bedienen.

Diese sind jedoch bei kleinen Rindern und bei

beiderseitiger Luxation nicht anwendbar.

In solchen Fällen sucht man

durch einen s t a r k e n B e c k e n g ü r t e l der weiteren Verschiebung und dem Schlottern des Gelenkkopfes entgegen zu wirken.

Bei einseitiger

Luxation giebt man ausserdem der verkürzten Extremität durch eine Korksohle eine entsprechende Verlängerung. Für die Construction eines solchen (zuerst von H e i n e empfohlenen) gürtels

hat B o u v i e r

genaue Vorschriften gegeben.

Derselbe soll

Becken-

In dem

Baume

zwischen den Trochanteren und der Crista ilei das Becken umfassen und diesen Baum ganz ausfüllen. Aushöhlung,

Auf jeder Seite besitzt er eine, dem Trochanter genau entsprechende

welche die Spitze der Trochanteren

nach Oben und nach Hinten

aufnehmen und

unmöglich machen soll.

die Verschiebung des Gürtels nach Oben.

deren Verschiebung

Schenkelriemen

verhindern

Der Gürtel muss aus starkem L e d e r ,

grössere Kinder aus Stahl gearbeitet und gut gepolstert sein.

für

768

Krankheiten der Hüftgegend.

Viertes Capitel. O p e r a t i o n e n . I.

Resection').

Die Resection des Hüftgelenks kann eigentlich nur eine partielle sein, denn die g a n z e Pfanne lässt sich nicht entfernen (vgl. Cap. II.). Man unterscheidet jedoch unter dem Namen der T o t a l - R e s e c t i o n diejenigen Operationen, durch welche nicht blos ein Stiick des oberen Endes des Femur (namentlich der Schenkelkopf), sondern zugleich ein mehr oder weniger grosser Theil der Pfanne entfernt wird, und bezeichnet die auf das Femur beschränkte Resection (Decapitatio ossis femoris) als p a r t i e l l e . Ob bei letzterer stets der Trochanter major mit entfernt, die Resection also nahe oberhalb des Trochanter minor (welcher jedenfalls erhalten werden muss), oder im Bereich des Schenkelhalses ausgeführt werden soll, lässt sich noch nicht mit voller Sicherheit entscheiden. Jedenfalls m u s s der grosse Trochanter mit entfernt werden, wenn er erkrankt oder zerschmettert ist. Viele rathen aber auch den gesunden Trochanter mit fort zu nehmen, weil dadurch die Möglichkeit in höherem Grade gegeben werde, eine fungöse Gelenkkapsel ganz zu exstirpiren, weil ferner der Abfluss des Eiters dadurch besser gesichert werde und weil endlich die Erfahrung gelehrt habe, dass nach einer solchen ausgedehnten Resection mit viel grösserer Wahrscheinlichkeit eine bewegliche Verbindung und daher eine grössere Brauchbarkeit des Beins zu erwarten stehe 9 ). Die Resection im Hüftgelenk ist von C h a r l e s W h i t e zuerst vorgeschlagen worden; A n t o n y W h i t e (in London) führte sie 1821 zuerst aus, nachdem S c h m a l z (in Pirna) 1817 an der vollständigen Ausführung nur dadurch gehindert worden war, dass er den Gelenkkopf „bereits abgelöst, im Eiter schwimmend" fand. Auch andere Fälle aus früherer Zeit beziehen sich offenbar auf die Ausziehung des nekrotisch abgelösten Schenkelkopfs. Am Häufigsten gab C a r i e s im Gelenk Veranlassung zur Resection. Wegen Schussverletzungen wurde diese Resection von Ch. B e l l bereits 1815 empfohlen, von O p p e n h e i m zuerst ( 1 8 2 9 ) ausgeführt, dann von S e u t i n . ' ) Vgl. R i e d ,

1. c. pag. 3 8 6 u . f . ; S c h i l l b a c h ,

Beiträge zu den Resectionen

des

Knochen, Abth. I. pag. 3 u. f . ; C a r l T e x t o r , der zweite Fall von Aussägung des Schenkelkopfs, Würzburg, 1 8 5 8 ; B. v. L a n g e n b e c k Bd. XVI. pag. 2 6 3 n. f . ; E. G u r l t ,

im Archiv f. klin. Chirurgie,

Die Gelenkresectionen nach Schassverletzungen,

Berlin, 1 8 7 9 . pag. 13, 1 2 6 1 , 1 3 1 8 . — Vgl. auch die Citate auf pag. 7 5 9 . Vgl. Verliandl. d. deutsch. Ge9eilsch. f. Chirurgie.

Congress VI. pag. 17 u. f.

769

Resectioa. Die M e t h o d e n

der Resection

in Betreff d e r R i c h t u n g , werden sollen,

in

welcher

a n d e r e r Seits in Betreff

und der Muskelinsertionen.

die

sich

Weichtheile der

insofern

einer

Seits

durchschnitten

Schonung

A u c h d i e Art d e r S ä g e ,

b e d i e n t , b e d i n g t e i n i g e Differenz, putationssägen

unterscheiden die

des

Periostes

deren man

sich

für die g e w ö h n l i c h e n

Am-

e i n e s e h r g r o s s e , für S t i c h s ä g e n e i n e g e r i n g e r e u n d f ü r

Kettensäge

(oder

W u n d e erfordert wird.

das

Osteotom)

die

geringste

Ausdehnung

der

S o l l n u r der S c h e n k e l k o p f f o r t g e n o m m e n w e r -

den, u n d hat man eine Stich-

oder

Kettensäge

zur H a n d ,

so

kann

m a n m i t e i n e r e i n f a c h e n g e r a d e n l n c i s i o n in d e r R i c h t u n g d e s S c h e n kelhalses ( V i d a l ,

Roser)

oder (weniger verletzend)

deren Längsschnitte ( L ü c k e ,

Schede)

auskommen.

mit einem

vor-

Am Häufigsten

ist f r ü h e r e i n , d e n g r o s s e n T r o c h a n t e r an s e i n e m h i n t e r e n u n d o b e r e n Umfange umkreisender, gewandt worden. Uebelstand, schnitten

halbmondförmiger oder -I-förmiger Schnitt an-

Alle m e h r o d e r w e n i g e r q u e r e n S c h n i t t e h a b e n

d a s s v i e l e der d a s H ü f t g e l e n k b e w e g e n d e n M u s k e l n

u n d dauernd ausser Thätigkeit gesetzt

den abge-

werden.

Vidal deutet den SchDitt in d e r R i c h t u n g d e s S c h e n k e l h a l s e s Dur ganz kurz an: „wie simple incision dans la direction du col— R o s e r beschreibt denselben genauer, „Man macht einen Schnitt, der gerade in der Linie des Schenkelhalses verläuft und den Iliacus, Sartorius, Rectus und Tensor fasciae entzweit'rennt. Die Muskeln sind hier zum Theil sehnigt und wenig hauchig. Der Cruralnerv bleibt am inneren Ende des Schnittes liegen, ähnlich wie der NerT. ulnaris bei der Ellenbogen-Resection. Es gelingt, auf diese Art den ScheDkelkopf und seinen Hals zu entblössen, ohne dass weitere Theile verletzt würden. Man kann die Kapsel trennen, den Schenkel heraus luxlren, das runde Band mit der Hohlscheere entzweischneiden und sofort den Gelenkkopf frei herausheben und absägen." S c h ¡ U b a c h bemerkt mit Recht, dass, trotz der Durchschneidung einer so grossen Anzahl von Muskeln, durch dies Verfahren doch nicht mehr Raum, als durch andere, gewonnen werde, und empfiehlt folgende Scbnittführung. Man sticht das Messer am äusseren Rande des Sartorius durch das Kapselband bis auf den Knochen ein, führt es auf dem Schenkelhalse herab bis zum Trochanter und fügt dann einen zweiten, läags des oberen Randes des Trochanter, unter sehr stumpfem Winkel gegen den ersteren, verlaufenden Schnitt hinzu. Kann man wegen beträchtlicher Infiltration der Weichtheile den Sartorius nicht durchfühlen, so macht man den Einstich 5 — 6 Ctm. unterhalb der Spina ant. super, ossis ilei. — In der Regel kann man mit dem ersten Einstich sofort bis in die Kapsel eindringen. Die Ablösung der Weichtheile muss, je nach der Ausdehnung der Zerstörung der Knochen, in verschieden weitem Umfange erfolgen. Die Durchscbneidung des Schenkelhalses ISsst sich mit der Kettensäge sehr leicht ausführen, bevor noch der Gelenkkopf aus der Pfanne herausgehoben ist; demnächst durchschneidet man die Kapsel völlig und fasst den Kopf (wenn er noch fest genug ist) entweder mit der Hakenzange, oder bohrt einen Tire-fond in ihn ein; so dass er sieber rotirt und aus der Pfanne herausgezogen werden kann, worauf dann das Abschneiden des Lig. teres mit dem Messer oder der Hohlscheere leicht gelingt; oft ist dasselbe völlig zerstört. B » r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

49

770

Krankheiten der Hüftgegend. Resecirt man bei Colitis so spät, wie es bis jetzt in Deutschland gewöhnlich ge-

schehen ist, so wird man mit der Hervorbeförderung des Gelenkkopfs aus der allseitig zerstörten Gelenkkapsel keine Noth haben; dieselbe gelingt gleich leicht, mag man einen queren oder Längs-, einen graden oder krummen Schnitt, mag man ihn an der hinteren oder an der vorderen Seite gemacht haben.

Anch kann man den weichen oder doch äusserst

porösen Schenkelhals bei Kindern mit einem Amputationsmesser abtragen

(Billroth).

Mitunter findet man in der geöffneten Kapsel gar keinen Gelenkkopf (wie in meiner günstig verlaufenen Fälle) oder

einem

doch nur ein pilzförmiges Rudiment desselben,

oder er liegt abgelöst in der Pfanne.

Um den Zusammenhang der Muskelinsertionen mit dem Schenkelschaft, soweit als möglich, zu erhalten, und dadurch die künftige Function der Extremität möglichst sicher zu stellen, bedient man sich am Besten des von B. v. L a n g e n b e c k (1868) als s u b p e r i o s t e a l e R e s e c t i o n empfohlenen Verfahrens. Der Kranke liegt (wie dies auch bei anderen Methoden meist zweckmässig ist) auf der gesunden Seite, den kranken Oberschenkel in einem Winkel von 4 5 0 flectirt, das Knie entsprechend gebeugt. In dieser Stellung würde eine Verlängerung der Achse des Femur auf den hinteren oberen Darmbeinstachel treffen. Genau in dieser Richtung wird, von der Mitte des grossen Trochanter ausgehend, ein 12 Centim. langer, gerader Einschnitt durch die Haut, die Gesässmuskeln (möglichst in der Richtung ihrer Fasern), die Gelenkkapsel und das Periost des Trochanter gemacht. Das P e r i o s t w i r d in V e r b i n d u n g m i t d e r K a p s e l u n d d e n M u s k e l a n s ä t z e n v o m T r o c h a n t e r a b g e l ö s t . Durch Adduction wird Eintritt von Luft in das geöffnete Gelenk bewirkt, mit einem von Aussen und Hinten eingeführten schmalen Messer das Ligam. teres durchschnitten, worauf durch stärkere Rotation der Austritt des Gelenkkopfs bewirkt und dieser leicht mit der Stichsäge abgesägt werden kann, während die Weichtheile durch stumpfe Haken auseinander gezogen und geschützt werden. Soll n u r d e r G e l e n k k o p f entfernt oder ein Fremdkörper ausgezogen werden, so ist die Ablösung des Periostes nicht nöthig, die Spaltung der Kapsel reicht hin. Für solche Fälle genügt auch der noch weniger verletzende v o r d e r e L ä n g s s c h n i t t (vgl. pag. 769). Derselbe beginnt, nach S c h e d e 1 ) , unterhalb des oberen, vorderen Darmbeinstachels, etwa 2 Centim. nach Innen von demselben, verläuft gerade abwärts und legt den Sartorius und den Rectus femoris bloss, welche auswärts verschoben werden. Der mehr nach Innen gelegene Cruralnerv bleibt unberührt. Man gelangt in lockerem Bindegewebe alsbald auf den äusseren Rand des Ilio-psoas, welchen man einwärts ziehen lässt, während der Schenkel ein wenig flectirt, abducirt und >) Verbandl. d. deutsch. Gesellschaft f. Chirurgie.

VI. Congress ( 1 8 7 7 ) , pag. 23.

771

Resection.

nach Aussen rotirt wird. Jetzt kann man die Gelenkkapsel leicht erkennen und in beliebiger Richtung und Ausdehnung spalten, worauf Gelenkkopf und Schenkelhals vollkommen zugängig werden. Um den Abfluss des Wundsecrets zu sichern, kann man nach Innen vom grossen Trochanter eine Gegenöffnung anlegen. Bei diesem Verfahren wird kein einziger Muskel durchschnitten oder abgelöst. Sayre

(Philadelphia

der subperiostealen major

und Spina

medic. Times,

1 8 7 4 , April)

empfiehlt

für

die A u s f ü h r u n g

R e s e c t i o n einen ScbDitt, w e l c h e r von d e r Mitte z w i s c h e n T r o c h a n t e r ant.

s u p . ossis

ilei

beginnt,

in

flachem

Bogen

abwärts

und

nach

Hinten bis in die H ö h e des kleinen T r o c h a n t e r g e f ü h r t wird u n d etwa 1 5 — 2 ]

Centim.

lang ist.

geführt.

D e r s e l b e wird

s t i c h w e i s e b e g o n n e n und s o f o r t bis auf den K n o c h e n

Gegenüber d e m T r o c h a n t e r m i n o r t r e n n t m a n d a s Periost so weit als möglich in auf diesen S c h n i t t s e n k r e c h t e n trochanterica

abgeschnitten

Richtung.

und

das

Darauf

Periost,

werden bei

die R o t a t o r e n

leichter

in d e r

Abduction

bis z u m k l e i n e n T r o c h a n t e r h i n a b sorgfältig vom K n o c h e n a b g e h e b e l t .

des

letzungen

Femur,

Der S ä g e s c h n i t t

m u s s d u r c h g e s u n d e n K n o c h e n g e b e n ; d e r grosse T r o c h a n t e r soll, n a c h S a y r e , entfernt werden.

einer Fossa

D u r c h dies Verfahren werden bei W e i t e m die s c h w e r s t e n

immer

Muskelver-

gemacht.

Je mehr man vom Femur entfernen will, desto ausgiebiger muss man die Schnitte in den Weichtheilen machen; jedoch darf die Durchsägung überhaupt nicht unterhalb des Trochanter minor Statt finden, weil die Extremität sonst ganz unbrauchbar wird. Bei dem V e r b ä n d e gewähren N ä h t e den Vortheil, dass die durchschnittenen Muskeln durch dieselben gehindert werden, aus der Wunde hervorzuquellen. Sie sind daher namentlich von Nutzen, wenn man einen grossen Einschnitt machen musste oder gar einen Lappen gebildet hat. Unmittelbar nach der Operation, am Besten noch während der Chloroformbetäubung, werden an dem Beine, wie bei den Verletzungen des Hüftgelenks (pag. 740) erläutert wurde, die für regelrechte Durchführung der p e r m a n e n t e n E x t e n s i o n erforderlichen Verbandstücke befestigt. Allerdings gewährt ein g e f e n s t e r t e r G y p s v e r b a n d , der in derselben Weise angelegt, wie bei einem Schenkelhalsbruche, die vollständige Unbeweglichkeit der operirten Extremität bewirken soll, den Vorzug, dass der Operirte leichter transportirt, auch Stunden lang in eine Badewanne gelegt werden kann, in der man ihn durch Luftkissen oder durch eine improvisirte Hängematte unterstützt. Aber die p e r m a n e n t e E x t e n s i o n ist von Anfang an bequemer und gewährt den grossen Vortheil, dass der Arzt die Umgebungen der Wunde im weitesten Umkreise besichtigen und betasten und mit voller Strenge den a n t i s e p t i s c h e n V e r b a n d durchführen k a n n , durch welchen sich, w e n n n o c h k e i n A u f b r u c h e r f o l g t w a r , die Eiterung ausschliessen oder doch Zersetzung des Eiters sicher verhüten lässt.

49*

Krankheiten der Hüftgegead.

772

Erst wenn die Vernarbung beinahe vollendet i s t , also d u r c h schnittlich nach 3 — 6 Monaten, dürfen p a s s i v e B e w e g u n g e n v o r genommen werden. Alsdann kann der Kranke auch mit zwei Krücken oder an einem Laufbarren, später mit der T a y l o r ' s c h e n Maschine zu gehen versuchen. Als Stütze f ü r den Körper darf er die resecirte Extremität erst längere Zeit nach vollendeter Vernarbung benutzen. In der Regel wird man dem Kranken aber mehr zuzureden haben, dass er sich der verkürzten Extremität wieder bediene, als ihn vom vorzeitigen Gebrauche zurückzuhalten. — Das Bein erlangt meist einen hohen Grad von Brauchbarkeit. Die Operirten gehen und laufen mit grosser Behendigkeit und werden durch die Verkürzung, selbst wenn sie über 8 Centim. beträgt, nur wenig behindert, sofern man dieselbe durch eine dickere Sohle n u r einigermaassen ausgleicht; die Beckenverschiebung leistet das Uebrige. Ein TOD F o c k operirtes Mädchen vermochte auf dem resecirten Bein allein zu stehen.

Ein von mir operirter Knabe leistete dasselbe und ging schon V/% Jahr nach

der Operation

eine S t u n d e Weges zur Schule.

Ein anderer von mir operirter Knabe

siegte 1 Jahr nach der Operation in einem Wettlauf, trug aber eine Phlegmone davon, die er glücklich

überstand.

Sayre

stellte einen Mann vor, dem er vor 10 Jahren

Kopf und Hals des Femur durch die Resection entfernt hatte, welchem seitdem P r e i s e im S c h l i t t s c h u h l a u f e n

zuerkannt w a r e n !

Die ungünstige Wendung des Krankheitsverlaufs nach der Hüftgelenk-Resection ist (abgesehen von allgemeiner Tuberculose) fast immer von der durch die fortdauernde Eiterung (bei Caries) bedingten Entkräflung, oder von septischer Infection abhängig. Auf grösste Reinlichkeit (antiseptische Verbände) und Unterstützung der Kräfte ist daher von Anfang an zu halten. II.

Eiarticnlation.

M o r a n d machte zuerst den Vorschlag, die Exarticulation im Hüftgelenk auszuführen. Zwei seiner S c h ü l e r ' ) beschäftigten sich mit der Aufstellung bestimmter Vorschriften f ü r die Ausführung der Operation nach Versuchen am Cadaver. Auf seine Veranlassung w u r d e zweimal ( 1 7 5 6 und 1759) eine Preisaufgabe Uber dieselbe gestellt. Unter den 4 4 Bewerbern vertheidigten 3 4 die Operation; B a r b e t erhielt den Preis. R a v a t o n wollte die Operation 1740 an einem lebenden Menschen a u s f ü h r e n , aber die übrigen consultirten Chirurgen sprachen sich dagegen aus. — Am Lebenden ist die Exarticulatio femoris zuerst im 7. Jahrzehnt des vorigen Jahrhunderts a u s geführt w o r d e n ; ob zuerst von K e r r u n d H e n r y T h o m p s o n oder von P e r r a u l t (welcher sie 1773 mit glücklichem Erfolge verrichtete) ') Ein Däne, Namens V o l h e r , und ein Schweizer,

Puthod.

Exarticulation.

773

ist nicht sicher 1 ); jedenfalls hat sie erst in diesem Jahrhundert häufiger Anwendung gefunden, namentlich durch den älteren L a r r e y . Jedoch lassen sich im Ganzen nur etwa 500 Fälle zusammenstellen, von denen drei Viertel auf die Jahre nach Einführung der Anaesthetica fallen und mehr als die Hälfte wegen Verletzungen ausgeführt wurden *). Man giebt gewöhnlich an, ,dass mehr als der vierte Theil der Operirten schon innerhalb der ersten 48 Stunden und mehr als die Hälfte innerhalb der ersten 14 Tage sterben. Im Ganzen starben bisher beinahe volle d r e i V i e r t e l aller Operirten. Nach Verletzungen war die Mortalität doppelt so gross, als bei Operationen wegen chronischer Uebel. Von 239 Exarticulationen des Hüftgelenks, welche wegen Schussverletzungen gemacht wurden, führten nur 28 zur Heilung*). Der übele Ausgang mag in einzelnen Fällen von Störungen bedingt werden, die mit der Operation selbst nicht zusammenhängen. Jedenfalls ist dieselbe aber höchst gefährlich durch den Blutverlust (obgleich diesem grossen Theils vorgebeugt werden kann), durch die gewallige Störung des Kreislaufs und der gesammten Ernährungsverhältnisse (da der fünfte Theil des ganzen Körpers entfernt wird) und durch die nachfolgende Entzündung und Eiterung. Zur Verhütung der Blutung hat man die Art. femoralis vor dem Beginne der Exarticulation, nahe ihrem Austritt aus dem Becken, in der Bd. II. pag. 221 beschriebenen Weise unterbunden. Die Gesässarterien (untere Aeste der Ischiadica), sowie die Art. obturatoria bluten aber trotz dieser Unterbindung, und die Blutung aus der Femoralis kann durch Compression derselben auf dem horizontalen Aste des Schoossbeins verhütet werden, noch sicherer durch Compression der Aorta abdominalis 4 ) oder der Art. iliaca communis 5 ), welche auch ') In dem Falle von P e r r a u l t , so wie in dem von L a c r o i x , welchen a n f ü h r t , scheint es sich a m ausgedehnte Gangrän gehandelt zu h a b e n ,

Sabatler so zwar,

dass nur das Gelenk noch zu trennen war. 2

) Vgl. die ausgezeichnete Monographie von L ü n i n g „ ü b e r die Blutung bei der Exarticulat. d. Oberschenkels", Zürich

1877.

' ) Nach L ü n i n g , I . e . — Vgl. auch B. v. L a n g e n b e c k ,

über die Schus9fracturen

der Gelenke. Festrede. Berlin, 1 8 6 8 , und Arch. f. klin. Chirurg. Bd. XVI. pag. 2 6 3 . *) Vgl. Bd. II. pag. 2 0 4 . —

Das von L i s t e r

angegebene

Aorten-Compresso-

r i u m gewährt grosse Bequemlichkeit und spart einen Gehülfen. Pancoast, bevor man

den

(chloroformirten)

Kranken zweckmässig auf

Man legt, nach die

rechte

Seite,

die Pelotte a u f s e t z t , damit die Gedärme sieb aus der linken Hälfte

der Bauchhöhle möglichst entfernen. 5

) Die Compression der I l i a c a c o m m u n i s kann, nach den Versuchen von R i c h a r d D a v i s , mit einem in den Mastdarm eingeführten stabförmigen Instrumente leicht,

Krankheiten der Hiiftgegend.

774

den Aesten der Ischiadica und Obturatoria den Zufluss versperrt. Ueberdies ist die Gefahr einer Nachblutung bei der Unterbindung der Art. femoralis an der oberen Grenze des Schenkels grösser, als wenn man die durchschnittenen Gefässe in der Wunde unterbindet. Je näher die Ligatur dem Schenkelbande rUckt, desto grösser ist die Gefahr, dass die Thrombusbildung wegen des Abganges der Aa. epigastrica und circumflexa ilium nicht gehörig zu Stande komme. Man wird nur im Falle der Noth, namentlich wenn man keinen zuverlässigen Gehülfen und kein Aorten-Compressorium hat, zu der vorgängigen Unterbindung der Art. femoralis sich entschliessen 1 ) und dieselbe lieber in der pag. 621 empfohlenen Weise an der Grenze des die vorderen Weichtheile trennenden Schnittes ausführen, als nahe am Schenkelbande. Jedenfalls muss man die Operation in einer Weise ausführen, die eine vollkommen sichere Beherrschung der Blutung gestattet. Das Meiste leistet in dieser Richtung das von V e r n e u i l , dann auch von E. R o s e " ) eingeschlagene Verfahren, die Weichtheile schichtweise, die einzelnen Muskelbäuche sogar jeden für sich zu durchschneiden und die kleinen Gefässe sogleich nach der Durchschneidung, die grösseren aber vorher und zwar doppelt (oberhalb und unterhalb der zu durchschneidenden Stelle) zu unterbinden. Dies zwar zeitraubende, aber sichere Verfahren lässt sich am Besten nach vorgängiger Bildung von Hautlappen ausführen. Einen hohen Grad von Sicherheit dürfte auch das von T r e n d e l e n b u r g 3 ) empfohlene Verfahren gewähren. Derselbe beginnt die Operation, indem er die Weichtheile dicht vor dem Schenkelhalse mit einem langen Messer durchbohrt und durch diese Wunde an der vorderen und an der hinteren Seite des Knochens je einen langen, starken Stahlstab hindurchfUhrt, gegen welche die Weichtheile mit Gummischläuchen fest geschnürt werden. Nach Beendigung der Operation und Unterbindung der Gefässe werden die Stäbe ausgezogen und damit die Umschnürung beseitigt. Uebrigens sind alle möglichen Methoden der Schnittführung, wie wir sie bei der allgemeinen Beschreibung der Amputation angeführt haben, für die Exarticulatio femoris empfohlen worden: der Cirkelsicher und gefahrlos gemacht werden, ohne die Respirationsbewegungen zu stören und ohne den Operateur zu behindern. ') L a r r e y

legte um die Arteria und Vena femoralis eine L i g a t u r ,

Heftpflasterrolle zusammengeschnürt

wurde

Eine solche temporSre Arterioclausur

und

wieder

(neuerdings

gelöst

wieder von

die über einer werden

konnte.

mehreren

Seiten

empfohlen) verdient jedenfalls den Vorzug vor der gewöhnlichen Ligatur. 2

) Vgl. die oben cltirte Schrift von

3

) Verhandl. d. Deutsch, chirurg. Gesellsch.

Lüning. X. Congr.

1881.

Exarticulation.

775

schnitt von A b e r n e t h y , der Trichterschnitt von F. v. G r a e f e , die Bildung zweier Lappen von Li s f r a n c. Viele haben dem OvalärSchnitt, die Mehrzahl der Bildung eines vorderen Lappens den Vorzug gegeben, weil die Operation in dieser Weise am Schnellsten ausgeführt werden kann, und die Wunde sich am Leichtesten vereinigt. Die V o r b e r e i t u n g e n zur Operation müssen immer in gleicher Weise getroffen werden. Der Kranke liegt in der Art, dass die Gesässfalte Uber den Rand des Operationstisches hinausragt. Beide Beine werden von Gehülfen gehalten, das gesunde in abducirter Stellung, im Knie gebeugt, mit dem Fuss auf einen Stuhl aufgestützt. Ein dritter Gehülfe besorgt die Prophylaxis gegen Blutungen, dem vierten wird das Chloroformiren übertragen. Meist bedarf man eines fünften, um den Rumpf zu halten. Bei der Unterbindung der Gefässe hat der Gehülfe, welcher die kranke Extremität hielt, den Operateur zu unterstützen. Unterbindet man die Femoralis vorher oder hat man ein sicher wirkendes Aorten-Compressorium, so braucht man einen Gehülfen weniger. — Durch Emporheben und durch Einwickeln der Extremität mit einer straff anzuziehenden, elastischen Binde sucht man vor Beginn der Operation möglichst viel Blut in den übrigen Körper zurückzudrängen, — sofern das Bein nicht etwa verjaucht ist. Die wesentlichen O p e r a t i o n s a c t e sind: 1) Durchschneidung der Weichtheile, meist zur Hälfte im Beginn, zur Hälfte am Schluss der Operation, 2) Eröffnung des Gelenkes durch Einschneiden der Kapsel und des Labrum cartilagineum, nach dessen Trennung bei leichtem Zuge Luft in die Pfanne ein- und der Gelenkkopf heraustritt, 3) Durchschneidung des Ligament, teres, 4) Ausschälung des grossen Trochanter, 5) Unterbindung der durchschnittenen Arterien, vor Allem der Femoralis, dann der Aeste der Obturatoria und der Arterien des Gesässes, bei manchen Arten der Schnittführung auch noch der Profunda femoris. Die Zahl der zu unterbindenden Aeste ist in verschiedenen Fällen sehr verschieden gewesen; meist waren es acht bis zwölf.

Jedoch berichtet J a e g e r , dass er nur

die Femoralis und die Profunda femoris unterbunden habe, und D i e f f e n b a c h spricht sogar blos von der Femoralis, — was Bedenken erregt.

A.

Lappenbildung.

1) E i n f a c h e r L a p p e n . Bei dem ersten Entwurf der Operation wollte man blos einen h i n t e r e n Lappen bilden, weil man die vorgängige Unterbindung der Art. femoralis für nothwendig hielt und fürchtete, dass nach dieser Unterbindung ein aus den vorderen Weichtheilen gebildeter Lappen absterben müsste.

Krankheiten der Hüftgegeod.

776

l)ass sieb im Fall der Notb auch mit einem

hinteren Lappen ein vortreffliches

Resultat erzielen lässt, lehrt z. B. eine von B. v. L a n g e n b e c k geführte ExarticulatioD.

in dieser Weise aus-

Vgl. Berl. klin. Wochenschr. 1 8 7 4 , No. 46.

Die Bildung eines v o r d e r e n L a p p e n s , der, nach der Stellung des Trochanter major, immer ein v o r d e r e r i n n e r e r sein muss, ist zuerst von P l a n t a d e vorgeschlagen, dann von M a n e c und in neuester Zeit von B a u d e n s , V e l p e a u , S 6 d i l l o t , V i d a l u. A. ausgeführt worden. Man kann dabei entweder zuerst den Lappen bilden, dann den Gelenkkopf auslösen und zuletzt die hinter dem Gelenke liegenden Weichtheile mit einem Zuge durchschneiden, oder den hinteren Schnitt (einen halben Kreisschnitt, vom Sitzknorren bis zum grossen Trochanter) zuerst ausführen, von diesem aus das Gelenk bei stark flectirtem Schenkel (von Hinten her) öffnen und dann erst den vorderen Lappen bilden, indem man mit dem Messer dicht vor dem Knochen hinabfährt (Verfahren von L a l o u e t t e , auch als „Bildung eines inneren vorderen Lappens" beschrieben, entschieden schwieriger). Verschiedenheiten in der Ausführung ergeben sich überdies, je nachdem man den Lappen in der Richtung von Aussen nach Innen umschneidet (mit mehreren Messerzügen, P l a n t a d e ; mit einem Zuge, C. M. L a n g e n b e c k , V e l p e a u ) , oder ihn nach der von V e r d u i n für die Amputation angegebenen Weise, mit einem, durch die ganze Dicke des Gliedes hindurchgestossenen, langen Messer in der Richtung vom Knochen gegen die Haut ausschneidet ( M a n e c , V i d a l u. A.). V e r f a h r e n von Baudens. Das Bein wird im Hüftgelenk schwach flectirt. Ein starkes Messer mit mindestens 35 Ctm. langer, in der Nähe der Spitze auf eine kurze Strecke zweischneidiger Klinge, wird dicht vor und Uber dem Trochanter major in der Richtung des Schenkelhalses bis in das Gelenk eingestochen und dann unter stetiger Senkung der Spitze in der Nähe des Tuber ischii (jedoch vor demselben) an der inneren Seite des Schenkels wieder hervorgestossen, während die linke Hand alle, vor der vom Messer zu durchlaufenden Linie liegende Weichtheile in querer Richtung kräftig umfasst und emporhebt. Mit langen Zügen geht man dicht vor dem Femur abwärts, bis man einen, der Dicke des Schenkels an Länge entsprechenden Lappen gewonnen hat. Dann wendet man die Schneide gegen die vordere Fläche des Schenkels und beendet die Lappenbildung, indem man das Messer in querer Richtung auszieht. Inzwischen sind die Finger des Gehülfen, welcher die Compression der Femoralis zu besorgen hat, dem Messerrücken gefolgt. Derselbe schiebt, sobald Platz vorhanden ist, Zeige- und Mittelfinger beider Hände in die Wunde ein, während die Daumen auf der, vor-

777

Eiarticulation.

her schon von ihnen comprimirten Art. femoralis etwas abwärts gleiten. Solcher Gestalt kann der Gehülfe in dem Lappen selbst die Art. femoralis, zwischen seinen Daumen einer und seinen Mittel- und Zeigefingern anderer Seits, sicher comprimiren und zugleich den Lappen hinreichend aufwärts ziehen, um dem Operateur den Einblick in die Wunde und das weitere Vordringen gegen das Gelenk zu gestatten. Während der Schenkel etwas abducirt und gestreckt gehalten wird, durchschneidet der Operateur von der inneren Seite her mit einem queren Zuge das Kapselband und das Labrum cartilagineum. Ungeübte benutzen für diesen Schnitt zweckmässig ein kleineres, starkes Messer. Der Gelenkkopf springt aus der geöffneten Kapsel sogleich hervor; das Ligam. teres wird durchschnitten, und das grosse Messer dringt hinter dem Gelenkkopf, im äusseren Winkel der Wunde den grossen Trochanter umgehend, schnell in die Tiefe, um mit einem kräftigen Zuge alle Weichtheile, welche noch hinter dem Gelenke liegen, in der Richtung der Gesässfalte zu durchschneiden. Dieser Schnitt wird mit geringem Zeitverlust besser so geführt, dass man mit einem halben Cirkelschnitt von der Gesässfalte aus zuerst die Haut und dann die übrigen Weichtheile an der hinteren Seite durchschneidet; der Hautschnitt wird auf diese Weise glatter und reiner. Inzwischen kann ein Gehülfe bereits die Arterien-Aeste in dem vorderen Lappen gefässt und unterbunden haben, „so dass in demselben Augenblick, in dem das Bein zur Erde, auch der vordere Lappen auf die Wunde fällt" ( V i d a l ) . Besser, wenn auch weniger effectvoll, wird es sein, bevor man die Wunde schliesst, alle blutenden Gefässe, namentlich im Gebiet der Obturatoria und Ischiadica, sorgfältig aufzusuchen und zu unterbinden. Der grosse, dicke, vordere Lappen legt sich, wenn die Länge richtig getroffen ist, wie ein Deckel auf die Wunde. Baudens, der i n n e r e n

V i d a l u. A. empfehlen, das Messer, am r e c h t e n Schenkel

von

S e i t e her, nahe über dem Tuber iscbii einzustechen und dann schräg

aufwärts und auswärts zu schieben.

Auf diese Weise gelingt es schwieriger, genau das

Gelenk zu treffen und das Messer weiterhin dicht vor dem Schenkelhalse nach Aussen zu führen.

Dagegen soll die Stellung des Operateurs an der inneren Seite des Gliedes

f ü r die späteren Acte der Operation am rechten Schenkel bequemer sein.

Ich glaube

nach vielen Versuchen an Leichen die Stellung an der äusseren Seite als ebenso bequem und

daher a u c h

am

rechten

Schenkel

die Gegend ror

und oberhalb des Tro-

chanter als die beste Einstichsstelle empfehlen zu müssen. Bei sehr

fleischigen

Schenkeln wird die Operation wesentlich

erleichtert,

wenn

man vorher dicht vor dem Trochanter major einen langen und tiefen Einschnitt in der

RichtuDg

macht,

in

welcher das grosse Amputationsmesser nachher geführt werden soll,

wie dies neuerdings namentlich von S t r o m e y e r (Maximen der Kriegsheilkunst, pag. 3 2 3 ) empfohlen worden ist.

778

Krankheiten der Hüftgegend.

2. Die für den d o p p e l t e n L a p p e n s c h n i t t empfohlenen Verfahren lassen sich auf zwei Typen zurückführen: entweder die beiden Lappen werden durch einen Schnitt getrennt, der vom T r o c h a n t e r g e g e n d e n S i t z b e i n h ö c k e r h i n verläuft, wie bei der Bildung des einfachen vorderen Lappens, oder man bildet den einen Lappen aus den an d e r i n n e r e n , den anderen aus den an d e r ä u s s e r e n S e i t e des Gliedes gelegenen Weichtheilen. Nicht selten sind mehrere Methoden combinirt worden, wie denn überhaupt das Hüftgelenk wegen der Dicke der dasselbe umgebenden Welchtheile und der relativ geringen Ausdehnung

seiner Gelenkflächen

zu den mannigfaltigsten

Exarticulations-Verfahrens Gelegenheit bietet.

Modificationen

Mit Recht bemerkt L i n h a r t

des

(Compend.

d. Chirurg. Operationslehre, 2 . Aufl. Wien, 1 8 6 2 , pag. 3 8 5 ) , dass die Mehrzahl dieser Varianten auf verschiedene Benennungen hinauslaufen, indem derselbe Lappen von dem Einen als „vorderer", von dem Anderen als , i n n e r e r " , von dem Dritten als „vordereri n n e r e r " u. s. f. bezeichnet wird.

Die Basis eines zweckmässig gebildeten Lappens muss

immer in der Richtung einer vom vorderen oberen Hüftbeinstachel zum Sltzbeinböcker gezogenen Linie liegen;

mithin

ist die Zahl

der Möglichkeit

für eine g u t e

Lappen-

bildung doch auch hier beschränkt.

B.

Cirkelschnitt.

Nur mit einiger Schwierigkeit kann man von einem einfachen Cirkelschnitt aus die Exarticulation im Hüftgelenk ausführen. Wesentlich erleichtert wird die Operation, wenn man auf den Cirkelschnitt v e r t i c a l vom T r o c h a n t e r h e r e i n e n bis auf den K n o c h e n e i n d r i n g e n d e n E i n s c h n i t t macht ( J ä g e r , L a c a u c h i e , Pitha). Um jeden Blutverlust zu verhüten, verfährt man am Besten in der folgenden, zuerst von R. V o l k m a n n geübten Weise. Man macht die Extremität blutleer, wie wenn man eine möglichst hohe Oberschenkel-Amputation machen wollte; der comprimirende Schlauch liegt also dicht unter dem grossen Trochanter. Man beginnt nun mit einem in einiger (je nach der Dicke des Gliedes mehr oder weniger grossen) Entfernung von diesem ausgeführten Cirkelschnitte, welcher alle Weichtheile bis auf den Knochen trennt, durchsägt das Os femoris in derselben Höhe und unterbindet sogleich alle irgendwie erkennbaren Gefässe. Hierauf wird der den Oberschenkel umschnürende Gummischlauch entfernt und nach etwa blutenden Gefässen gefahndet. Will man ganz sicher gehen, so legt man vorher noch ein Compressorium auf die Aorta abdominalis. Demnächst macht man den von J ä g e r empfohlenen Längsschnitt, welcher, über dem grossen Trochanter beginnend, alle Weichtheile des Amputationsstumpfes bis auf den Knochen spaltet. Von diesem Schnitt aus wird

Exarticulation.

779

nun der Knochen bis zum Gelenk ringsum blossgelegt, angemessen

erscheint,

mit Erhaltung

des Periostes;

—

wenn

es

dann wird das

Gelenk geöffnet und die Exarticulation des völlig entblössten Knochens vollzogen.

Die Cirkelschnittswunde sowohl, als die Längswunde wer-

den

Nähte

durch

vereinigt,

durch

den oberen

Theil der letzteren

jedoch ein Drain in's Gelenk geführt. Dies Verfahren hat, abgesehen von der Blutersparung, auch noch den Vorzug,

dass weder besonders lange Messer, noch auch geübte

Assistenten dabei erforderlich sind. C.

Verfahren

Ovalschnitt.

von Larrey.

Der Wundarzt steht an der inneren

Seite des Schenkels, umschnürt in der, pag. 7 7 3 beschriebenen Weise die blossgelegten

Vasa femoralia

und

umkreist

dann

den Schenkel

dicht unter dem grossen Trochanter mit einem Schnitt,

der vorn in

dem unteren Winkel der Unterbindungswunde beginnt und auch dahin zurückkehrt, somit ein nach Vorn und Oben spitz ausgezogenes Oval darstellt.

Die

Weichtheile

werden

zunächst

auf

der inneVen

Seite

bis auf das Gelenk durchschnitten, die Kapsel geöffnet, das Lig. teres getrennt und der Schenkel, während das Messer

um den

Gelenkkopf

herum zur äusseren Seite des Knochens gelangt,

nach Innen

Darauf

der äusseren Seite

gleitet das Messer

hart

am Knochen

an

luxirt.

abwärts und vollendet die Ablösung der Extremität. Verfahren sunden Seite.

von S c o u t e t t e n .

Der Kranke

Für die Exarticulation

liegt

auf der ge-

des linken Oberschenkels steht

der Operateur an der hinteren Seite desselben, stösst das Messer dicht über dem Trochanter ein und umgeht mit einem schräg richteten Zuge Finger Zuge

breit sofort

den

vorderen Umfang des Oberschenkels,

unterhalb der Schenkelbeuge, alle Weichtheile

bis

auf

indem

er

den Knochen

abwärts geetwa

vier

mit kräftigem durchschneidet.

Das Messer wird in unmittelbarer Fortsetzung dieses Schnittes in einer schräg aufsteigenden Linie zum Einstichspunkte zurückgeführt.

War

dieser erste Schnitt gut geführt, so gelangt man, während der Gehülfe den innern Wundrand emporzieht, mit wenigen Messerzügen zum Gelenke, welches in der oben beschriebenen Weise geöffnet wird. —

Um

recht reine Hautschnitte zu gewinnen und nicht unnöthig viel Muskelfleisch

zu erhalten, empfiehlt es sich, namentlich für Anfänger, zuerst

blos die Haut

und,

nachdem

diese zurückgezogen i s t ,

die

Weichtheile in der angegebenen Richtung zu durchschneiden.

übrigen

Zweiundvierzigste Abtheiluii£, Krankheiten des Oberschenkels. T o p o g r a p h i e . Was nach Abzug der künstlich begrenzten Hüftregion nod des gleichfalls schwankenden Gebiets der „Kniegegend" vom Oberschenkel übrig bleibt, wird hier als schenkel"

im

nach Unten

engeren Sinne aufgefasst.

allmälig

Seine

verjüngten Kegels, dem

Gestalt

ein

ist

im

Allgemeinen

grosser Theil

eines

der Spitze fehlt.

Bei

kräftigen Männern, die nicht allzu fett sind, sieht man die Muskelvorsprünge, lich des Sartorius und des unteren Theiles Seite

zarter

und dünner,

als

des Rectus.

Die Haut ist an der inneren bildet

eine eine

lata,

der äusseren.

nament-

sehr dicke Schicht, ist meist fettreich und im oberen Theile des Schenkels durch dentliche Pascia superficialis

an

„Ober-

die

begrenzt.

Das

Dnterhautgewebe

Die eigentliche

Scbenkelaponeurose,

ist sehr dick und fest, namentlich im Bereich der Süsseren Hälfte des S c h e n k e l -

umfanges.

In

der

Schenkelbeuge sitzt

abdominis externus) f e s t , sammen,

sie

von

der einzelnen Muskeln. Gracilis. einzelnen

Sie Stellen

Letztere sind:

Diese zerfallen

Sartorius,

bilden auf

Lig.

Fallopiae

Triceps

das

gegen

femoris,

bestehend

aus

vom Schoossbogen

der P e c t i n e u s

vor den

am Oberflächlichsten, Linea

dann

bedeckt,

inserirt

zur

Linea

dem

dienen zur Sonderang femoris

sondern

liegen

tieferen

Cruralis

nur

und an

Muskeln.

und den

beiden

Lis an

an der inneren Seite liegen steigenden

Adductoren:

von der Grista pubis entspringend,

longus,

brevis,

der

zum Theil

der Linea aspera,

der grosseste

Tuber ischü zur Linea aspera

Fortsätze

und eine tiefe S c h i c h t .

umfassenden

aspera abwärts

folgt A d d u c t o r Adductor

am oberen Dritttheil

liegt A d d u c t o r m a g n u s ,

Obliqnus

vereinigt, zu dem an die Patella angehefteten Tendo

eigentlichen Adductoren,

aspera hinabsteigt,

grosse

Rectus

Schicht,

eitensorius communis verlaufen (Quadriceps e i t e n s o r i u s ) ; schräg

Zwei

Weniger starke Septa

Femur gleichmässig

V a s t i , welche, mit dem R e c t u s

des

der Fascia glutea zu-

das Os femoris und trennen die

in eine oberflächliche geschlossene

(Sehne

mit

Tensor fasciae latae,

keine ringsum den,

sie

am Schoossbogen.

der Fascia lata einwärts

vordere Muskelgruppe von der hinteren. Ersterer sind vier:

am

an der hinteren Seite hängt

an der inneren befestigt sie sich

erstrecken sich

die

Fascia

zum mittleren Theil von

den

am Weltesten

von allen S c h e n k e l m u s k e l o ;

den Condylus internus femoris

der

vorhergehenden nach Hinten er steigt vom hinab.

An der

hinteren Seite des Oberschenkels verlaufen drei Muskeln vom Becken zum Unterschenkel:

Verletzungen. an der inneren Seite S e m i t e n d i n o s u s Biceps,

zu dem sieb sein

781

und S e m i m e m b r a n o s n s ,

an der äusseren

kurzer Kopf jedoch erst im unteren Drittel des

schenkels, von dem Crus externum der Linea aspera e n t s p r i n g e n d ,

Ober-

hinzugesellt.

Die

Muskeln an der hinteren Seite des Oberschenkels werden von einer gemeinsamen aponeurotischen Scheide umschlossen; T e n s o r f a s c l a e l a t a e , S a r t o r i u s nnd G r a e i l i s haben jeder seine besondere Scheide; R e c t u s , von einem gemeinsamen Blatt umfasst.

C r u r a l i s und V a s t i werden nieder

Ebenso sind die drei A d d u c t o r e s von einer

gemeinsamen I p o n e u r o s e u m h ü l l t ; zwischen ihnen liegt reichliches Bindegewebe,

wel-

ches durch die Incisura ischiadica mit dem im Becken gelegenen communicirt. den Streckmuskeln weit

steigt

aufwärts. — Aus

die obere Ausbuchtung der

der A r t e r i a

femoralis

Kniegelenkkapsel

(Bd. II. pag. 2 1 5 )

Unter

5 — 1 2 Ctm. entspringt

Bereich des ersten Drittels des Oberschenkels die A r t . p r o f u n d a f e m o r i s ,

im

welche

den Muskeln des Oberschenkels, theils direct, theils durch die Rami perforantes Blut zuführt.

Uebrigens

giebt die Art. femoralis während ihres Verlaufs am Oberschenkel

nur noch kleinere Muskeläste und die oberen Gelenk-Arterien — Die wichtigste oberflächliche Vene, S a p h e n a m a g n a , vom Coüdylus internus zur

Fossa ovalis;

für das Kniegelenk ab.

verläuft am Oberschenkel

die L y m p h g e f a s s e

liegen

grösstentheils

an der inneren Seite (namentlich die oberflächlichen) und ergiessen sich in die Lymphdrüsen den

der Schenkelbeuge.

für

die

—

Streckmuskeln

merkenswert!),

welcher

Unter den Aesten des N e r v u s bestimmten

besonders

die Arteria femoralis bis

der

cruralis

Nervus

ist ausser

saphenus

be-

zu ihrem Austritt aus dem Canal

der Adductoren begleitet, dann aber nahe dem Condylus internus abwärts läuft.

Die

Adductoren

der

werden vom N e r v u s

obturatorius

versorgt,

der auch

der Haut

inneren Seite des oberen Drittels des Schenkels Aeste giebt (vgl. Hernia obturatoria). Der N e r v u s genau

in

abwärts

iscbiadicus

der Mittellinie,

(sehr bald

branosus.

Von

in

Ihm

verläuft an

der

hinteren Seite

oben bedeckt durch

seine 2 Endäste

werden am

das Caput

getheilt)

Oberschenkel

zwischen

des Oberschenkels longum

bieipitis,

Biceps

und

fast

weiter

Semimem-

alle an der hinteren Seite gelegenen

Muskeln sammt der sie bedeckenden Haut versorgt.

Verletzungen.

Abgesehen von den, Bd. II. pag. 4 7 4 u. f. beschriebenen F r a c t u r e n , kommen im Bereiche des Oberschenkels noch eine grosse Anzahl von Verletzungen vor. — Die W u n d e n dieser Gegend erhalten ihre Bedeutung vorzüglich durch die gleichzeitige Verletzung des Knochens oder der Blutgefässe.

Nicht blos Art. femoralis communis, Art. fem.

superficialis und profunda mit ihren Aesten kommen hier in Betracht (vgl. Bd. II. pag. 215), sondern auch die grossen Venen, es wegen

des

oft mangelhaften Klappenschlusses

her heftig

bluten

ralis communis,

kann.

Dies

aus denen

auch vom Rumpfe

gilt namentlich für die V e n a

femo-

deren Unterbindung überdies bedenklich ist,

da,

nach den Untersuchungen von B r a u n e , für den Blutlauf durch diese Vene collaterale Bahnen nicht vorhanden sind, womit die Erfahrungen Übereinstimmen, in denen man auf Ligatur der Vena femor. communis Brand

des Beines

folgen

sah.

Man wird daher bei Verletzung

782

Krankheiten des Oberschenkels.

derselben lieber mit der directen Compression unter Zuhiilfenahme der Ligatur der Arteria fem. communis (vgl. Bd. II. pag. 238) auszukommen suchen. — Canalförmige Wunden, welche schräg abwärts laufen, können überdies leicht den Recessus der Kniegelenkskapsel eröffnen. — Bei S c h u s s w u n d e n des Oberschenkels erreichen die Zerreissungen der Weichtheile und die Zersplitterung der Knochen oft eine solche Ausdehnung, dass die Heilung ohne Amputation unmöglich wird. Freilich waren bisher die Resultate der Amputation in den beiden oberen Dritttheilen des Oberschenkels unter solchen Verhältnissen nicht günstiger, als die durch Anwendung der erhaltenden Methode erreichten; man hat aber gerade die schlimmsten Verletzungen der Art der erhaltenden Methode gar nicht unterworfen und meist, wegen der Lebensunfähigkeit der Weichtheile, gar nicht unterwerfen können. Die neueren Verbandmittel*) und vor Allem die antiseptische Methode lassen auch für diese bessere Erfolge erwarten, als früher erzielt werden konnten. Die Resection der zersplitterten Bruch-Enden hat wenig erfreuliche Erfolge aufzuweisen. Der Grund hierfür liegt einer Seits in der Schwierigkeit, die Grenze genau aufzufinden, bis zu welcher der Knochen und das Periost noch lebensfähig sind, anderer Seits in der durch die Resection jedenfalls noch gesteigerten Verletzung der Weichtheile. Entzündung

und.Nekrose.

P h l e g m o n e n sind am Oberschenkel häufig. Wo unter entzündlichen Erscheinungen eine Geschwulst in der Tiefe des Oberschenkels sich entwickelt, muss man bedenken, dass sie auch auf Erkrankung des P e r i o s t e s oder des K n o c h e n s beruhen kann. Die Dicke der Weichtheile erschwert die Diagnose und lässt namentlich einen diagnostischen Einschnitt häufig genug zu lange aufschieben. Dies sollte niemals geschehen. Ist man einmal über das Bestehen einer tiefen Phlegmone in's Klare gekommen, so muss hier aus doppeltem Grunde incidirt werden, ein Mal wegen der Phlegmone selbst, und dann zur Sicherung der Diagnose. Ergiebt sich, dass hinter der „Phlegmone" eine Knochen-Nekrose am Feraur steckt, so muss dem Eiter ein möglichst directer Weg offen gehalten werden, auf dem dann auch die Sequester, je nach dem Sitze und je nach der Ausdehnung der nekrotischen Zerstörung, entweder mit oder ohne Kunsthülfe herausbefördert werden (vgl. Bd. II. pag. 582 u. f.). Wird, ' ) Ausser den bei F r a c t u r a f e m o r i s (Bd. II. pag. 4 7 6 u. f.) angeführten Verbänden verdient die von V. v. B r u n s angegebene L a g e r u n g s s c h i e n e , der K n i e g e l e n k s - R e s e c t i o n

welche wir bei

beschreiben werden, besondere Beachtung.

783

Deformitäten.

nach Oeffnung eines tiefen Abscesses, fort und fort Eiter in solcher Menge entleert, wie sich aus der Grösse des Abscesses nicht erklären lässt, so muss man nicht ruhen, bis man die Quelle des Eiters entdeckt hat. In manchen dieser Fälle handelt es sich um Senkungs-Abscesse vom Hüftgelenk oder vom Becken her, deren Diagnose durch die vorausgegangenen Krankheits-Erscheinungen aufgeklärt wird; manchen (in der Nähe des Kniegelenks) liegt auch Vereiterung von Schleimbeuteln zu Grunde; die Mehrzahl aber lässt sich schliesslich auf K n o c h e n - N e k r o s e zurückführen. Die Häufigkeit der Nekrose im Trigonum popliteum lässt sich vielleicht daraus erklären, dass das Periost hier jeder Unterstützung durch derbere Weichtheile entbehrt'), vielleicht auch aus der Lage des Foramen nutricium. Die Nekrose frühzeitig zu erkennen und richtig zu behandeln, ist gerade am Oberschenkel überaus wichtig, weil schon die Dicke der Weichtheile den Austritt der Sequester erschwert. Man muss also auf frühzeitige und selbst nur im Interesse der genaueren Diagnose unternommene Einschnitte und Punctionen grosses Gewicht legen. Dass man hierbei womöglich in der Richtung der Achse des Gliedes zu schneiden und die grossen Gefäss- und Nerven-Stämme (nicht aber deren weitere Umgebung) zu vermeiden hat, versteht sich von selbst. Auf die Dringlichkeit der Incision bei acuter Periostitis, welche mit acuter Nekrose fast immer Hand in Hand geht, wurde bereits Bd. II. hingewiesen. — Besteht die Nekrose in allzu grosser Ausbreitung, namentlich mit Verjauchung der Weichtheile, so bleibt nur noch Amputation oder Exarticulation des Femur übrig. Deformitäten.

Die F o r m f e h l e r des Oberschenkels sind fast ausschliesslich erworbene, namentlich schief geheilte oder gar nicht geheilte Knochenbrüche. In seltenen Fällen mag das Schiefheilen wegen gänzlicher Vernachlässigung des Bruches erfolgen'). Die Deformität, welche der Callus bei Schenkelfracturen, selbst nach zweckmässiger Behandlung, zuweilen darbietet, steigert sich bis zu einer erheblichen Schiefstellung und Verkürzung, wenn die mechanische Behandlung ungenügend war, oder wegen bestehender Complicationen ungenügend sein musste. Zur Heilung solcher Deformitäten wird man, sofern sie den Gebrauch des Beins stören, je nach Festigkeit und Dicke des Callus, bald die >) Vgl. P. V o g t in V o l k t n a n n ' s S a m m l . klin. Vortr. No. 6 8 . 2

) Hoser

glaubt,

dass

die

Mehrzahl

kleinen Kindern vorfinde, bei denen lassung derselben verheimlicht sei. —

schief

geheilter

die F r a c t u r

Schenkelfracturen

nicht

bemerkt

lind

sich

bei

die Veran-

Ich h a b e n u r 2 Fälle d e r Art g e s e h e n .

784

Krankheiten des Oberschenkels.

D y s m o r p h o s t e o p a l i n k l a s i e , bald die O s t e o t o m i e anwenden müssen. Die Gefahren der letzteren waren vor Einführung der antiseptischen Methode wegen der Dicke der Weichtheile (obgleich man den Einschnitt immer an der äusseren Seite machte) sehr erheblich. Aehnlich verhält es sich mit den P s e u d a r t h r o s e n , welche am Oberschenkel, theils auf Grund localer Erkrankungen des Knochens (Pseudoplasmen, Nekrose), theils in Folge unzweckmässiger Behandlung von Fracturen oder Interposition von Weichtheilen zwischen den Bruchstücken entstehen. Ihre Behandlung richtet sich nach den allgemeinen Regeln (vgl. Bd. II. pag. 384 u. f.); die Gefahr operativer Heilungsversuche ist in der Dicke der Weichtheile begründet. Das Anbohren des Knochens mit nachfolgendem Einsetzen langer Stahlschrauben, durch deren Vermittlung man dann mittelst besonderer Klammer-Apparate die Bruchstücke gegen einander drängt, ist am Meisten zu empfehlen. In den schlimmeren Fällen ist die Resection der Bruchstücke mit nachfolgender Knochennaht nicht zu umgehen, obwohl sie stets eine sehr störende Verkürzung zur Folge hat. Auch bei diesen Operationen sucht man von der äusseren Seite her auf den Knochen einzudringen. Neubildungen.

Unter den Geschwülsten des Oberschenkels sind vor Allem A n e u r y s m e n und V a r i c o s i t ä t e n zu erwähnen. Erstere haben vorzugsweise häufig im obersten und im untersten Dritttheil ihren Sitz (vgl. Bd. II. p. 218 u. f.). Varicositäten finden sich in den mannigfaltigsten Formen an dem ganzen Verlaufe der Vena saphena magna sehr häufig. Bemerkenswerth ist der grosse circumscripte Varix dicht vor der Fovea ovalis, welcher das Ansehen einer Hernie gewinnen kann (vgl. Bd. III. pag. 883). — Auffallend häufig ist die untere Epiphyse des Femur und namentlich der Condylus internus die Bildungsstätte von Pseudoplasmen, besonders von Osteosarcomen. Amputationen.

Unter den Operationen, welche am Oberschenkel auszuführen sind, erheischen nur die A m p u t a t i o n e n besondere Erwähnung, obschon auch von diesen, da sie für die Mehrzahl der AmputationsMethoden als Typus betrachtet werden, bereits die Rede war. l n d i c i r t wird die Amputation des Oberschenkels zumeist durch V e r l e t z u n g e n u n d E r k r a n k u n g e n des K n i e g e l e n k s o d e r d e s o b e r e n T h e i l s d e s U n t e r s c h e n k e l s , sofern bei letzteren weder die hohe Unterschenkel-Amputation, noch die Exarticulation im

785

Amputationen.

Kniegelenk zulassig erscheinen. In solchen Fällen kann man n a h e ü b e r d e m K n i e g e l e n k amputiren. Dies ist von grosser Wichtigkeit, weil die Gefahr sich steigert, je näher dem Rumpf amputirt wird. Erfolgt die Durchsägung im Bereich der unteren Epiphyse, so wird die Eröffnung der Markhöhle und damit die Gefahr der Eiterung des Knochenmarks ganz vermieden. Ueberdies eignet sich die derbe Haut des Knies ganz besonders zur Bedeckung des Amputationsstumpfs. Endlich ist die L ä n g e des Stumpfes, obgleich die künstliche Extremität, durch welche das amputirte Bein ergänzt werden soll, ihren Stützpunkt immer am Becken finden muss, für deren Brauchbarkeit doch von Bedeutung, da dieselbe desto freier bewegt werden kann, je mehr Berührungsfläche ihr der Stumpf darbietet. Die h o h e O b e r s c h e n k e l - A m p u t a t i o n kann durch schwere Verletzungen, Brand, Entzündungen und Eiterungen, namentlich Osteomyelitis, auch durch Pseudoplasmen indicirt werden, wenn sie auf andere Weise nicht entfernt werden können und so hoch sitzen, dass die tiefe Amputation nicht genügt. Während vor Einführung der antiseptischen Methode die S t e r b l i c h k e i t nach Schenkel-Amputationen überhaupt durchschnittlich nahezu 45 Procent betrug, bei A m p u t a t i o n e n in d e r o b e r e n H ä l f t e des Schenkels auf 50 Proc. stieg und bei einer Amputation dicht unter den Trochanteren fast dieselbe Höhe erreichte, wie bei Exarticulatio femoris, kann man aus den über die Erfolge antiseptischer Behandlung jetzt vorliegenden Berichten, die Mortalität nur auf etwa 13 Procent berechnen. Um Blutverlust zu verhüten, muss man bei jeder hohen Oberschenkel-Amputation in derselben Weise Vorsichtsmaassregeln ergreifen, wie bei Exarticulatio femoris. Will man die Art. femoralis hoch oben mit einem Tourniquet comprimiren, so muss dasselbe, um das Hinabgleiten zu verhüten, an einem Beckengürtel befestigt werden. Fast an keinem anderen Theile beobachtet man die Zurückziehung der durchschnittenen Muskeln in solchem Maasse, wie am Oberschenkel. Dies beruht darauf, dass die meisten Oberschenkelmuskeln, namentlich hinten und vorn, fast gar keine Befestigung am Femur haben. Prominenz des Knochenstumpfs kommt nirgend häufiger vor, als am Oberschenkel, obgleich alle Methoden auf gute Bedeckung desselben besonders berechnet sind. Auf

der

des N e r v u s

s t a r k e n Zurückziehung d e r Muskeln b e r u h t ischiadicus

zuweilen

a u s der

es a u c h ,

Muskelwunde

d a s s der S t u m p f

hervorragt

(heraushängt)

u n d d a n n n o c h m a l s abgeschnitten w e r d e n m u s s , bevor m a n die W u n d e scbllesst.

Im Allgemeinen ist die B i l d u n g e i n e s v o r d e r e n L a p p e n s zu bevorzugen, demnächst der z w e i z e i t i g e C i r k e l s c h n i t t . B a l d e l e b e n , Chirurgie.

3. Aufl. IV.

50

,786

Krankheiten des Oberschenkels.

Die T e c h n i k d e r L a p p e n b i l d u n g ist nicht blos nach der Wahl des Arztes verschieden, sondern auch nach der Stelle, an welcher operirt wird. Im obersten und mittleren Drittel des Oberschenkels kann man den Lappen blos aus Haut, oder aus Haut und Fascie (v. B r u n s ) , oder auch aus sämratlichen Weichtheilen (sogen. Fleischlappen) bilden und ftlr den letzteren Fall wiederum entweder des Verfahrens von V e r d u i n oder desjenigen von C. M. L a n g e n b e c k sich bedienen (vgl. pag. 610 u. f.). Dicht am Knie kann zur Deckung des Stumpfes nur Haut, Fascie und Periost benutzt werden. Die Technik

der „ A m p u t a t i o n

durch

die C o n d y l e n "

Abschnitt, im Zusammenhange mit der E x a r t l c u l a t i o g e n n

wird im

nächsten

erläutert.

Die Stellung des Operateurs muss bald auf der äusseren, bald auf der inneren Seite des zu amputirenden Schenkels sein, je nachdem es die Beschaffenheit desselben zulässt. Man würde im Allgemeinen bei der Amputation des linken Schenkels lieber an der inneren Seite stehen, um den abzuschneidenden Theil zur rechten Hand zu haben; aber die Beine des Patienten können selten so weit von einander gespreizt werden, dass der Operateur zwischen ihnen Platz fände, und Uber das gesunde Bein hinweg die Amputation auszuführen, erfordert grössere Gewandtheit. Oft ist die fehlerhafte Stellung des zu amputirenden Beines für die Wahl der Stellung des Operateurs, zuweilen sogar für die Wahl der Methode von Bedeutung. — Bei der Durchsägung des Schenkelbeins muss man darauf achten, dass d i e L i n e a a s p e r a n i c h t z u l e t z t durchschnitten werde, weil sie als der schmälste und zugleich nur aus compacter Substanz gebildete Theil des Knochens am Leichtesten splittert. — Je weiter gegen das Knie hin man amputirt, desto weniger A r t e r i e n hat man voraussichtlich zu unterbinden. Nächst der, nach der anatomischen Kenntniss ihres Verlaufs immer leicht aufzufindenden Femoralis superficialis (Cruralis), kommen bei hoher Amputation vorzugsweise die Aeste der Profunda femoris in Betracht. Um die kleineren Aeste zu finden, muss man namentlich die Septa intermuscularia genau besichtigen; oft können die kleinsten Zweige erst entdeckt werden, nachdem man die prophylaktische Compression unterbrochen hat. Beim Cirkelschnitt geschieht die Vereinigung der Wunde am Besten in der Art, dass der eine Wundwinkel nach Vorn, der andere nach Hinten siebt, wobei zu berücksichtigen ist, dass der Operirte sein Bein wegen des Uebergewichts der nach Aussen rotirenden Muskeln fast immer auswärts wendet, so dass ein ursprünglich genau an der vorderen Seite liegender Wundwinkel später nach Vorn und Aussen sieht.

Dreiundvierzigste Abtheilung. Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen. Krankheiten und

und Verletzungen

von so grosser Bedeutung,

allgemeinen

Beschreibung

der

des Kniegelenks

dass

Gelenkkrankheiten

das Kniegelenk Rücksicht genommen hat. Darstellung der

setzen

wir

(Bd. II.,

vorzugsweise

Bei der

gleichfalls

Gelenkkrankheiten

sind so häufig

man von Alters her bei der auf

nachstehenden

unsere

Beschreibung

pag. 6 2 3 u. f.)

als

bekannt

voraus. T o p o g r a p h i e . Man denkt sich die Kniegegend nach Oben durch den oberen Rand der Patella, Dach Unten durch die Tuberositas tibiae und das Capitulum Gbulae b e g r e n z t , die

zum Kniegelenk

gehörige Ausbuchtung

oberen Rand der Patella aufwärts e r s t r e c k t .

untl

die

Kniekehle. Aponeurose

obwohl

über

bieten

deutlich hervor,

an

des S e m i t e n d i n o s u s ,

nnd das Gelenk des Capitulum

lihulae.

nichts

Bemerkenswerthes

dar.

An

der

äusseren

und welter a b w ä r t s der äussere Kopf des

der inneren S e i t e

des G r a c i l i s

die S e h n e n

des

und des S a r t o r i u s .

die

grossen

Nerven-

und

Gefiss-Stämme.

Seite

Gastrocne-

Semimembranosus, Zwischen

diesen beiden

S e h n e n - und Muskelgruppen, s a m m t ihnen durch die F a s c i e b e d e c k t , liegen im Fettgewebe

den

Die verhältnissmSssig dünne Haut, das s u b c u t a n e Rindegewebe

springen die Sehne des B i c e p s mius

weit

W i r zerlegen die Kniegegend in die Knie-

k e h l e , das eigentliche Knie, das Kniegelenk 1.

sich

der Synovialmembran

D e r Nervus

dicken

ischiadlcus

theilt

sich schon oberhalb der oberen Grenze der Kniekehle in seine beiden E n d - A e s t e , Nerv,

tibialis

anticus

s.

peroneus

E r s t e r e r verläuft dicht unter der F a s c i e

und

den

Nerv,

tlbialis

s c h r ä g a b w ä r t s und nach Aussen

und

sich um das Köpfchen der Fibula zur vorderen S e i t e des U n t e r s c h e n k e l s . tibialis

posticus

verfolgt

Die s e h r viel g r ö s s e r e , schlechtweg genannt, meinen

an

gerade

hinter

der

ursprüngliche

hintere der

Richtung

beiden B e g l e i t v e n e n ,

und

äusseren

Die A r t e r i e

liegt

Seite in

gewöhnlich V e n a

der Arterie,

der ganzen

Der

des Nerv, ischiadlcus

welche etwas tiefer liegt als die Nerven,

hinteren

ihr.

die

in

den

posticus. wendet Nerv, weiter.

poplitea

befindet sich im Allger der Höhe

Ausdehnung

des

Gelenks

der Kniekehle

50*

vor

788

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

der Vene, d. h. tiefer als dieselbe, und verlauft in einer L i n i e , die man sieb 1 5 bis 2 0 Ctm. oberhalb des Condylus internus zur Mittellinie der Kniekehle,

beginnend,

vom inneren Rande des F e m u r

2 bis 3 Ctm. unterhalb der Condylen

gezogen

Sie liegt der hinteren Fläche des F e m u r , dem „Planum p o p l i t e u m " , davon getrennt, — dann der

denkt.

nur durch Fett

hinteren Wand des Gelenks, — schliesslich

dem Muse,

popliteus an, der vom Condylus externus schräg zur hinteren Fläche der Tibia hinabsteigt. Die Kniekehle ist reich an S c h l e i m b e u t e l n , von denen einige ganz constant sind,

namentlich:

1)

Bursa

mueosa

retrocondylica

Condyl. int. fem. zwischen der Kapsel und

der Aponeurose,

interna,

welche

am

dem Kopfe des Gastro-

cnemius und dem Semimembranosus anliegt, oft mit der Gelenkhöhle communiclrt und zuweilen noch Ausstülpungen dem Cond. int. tiblae und

bildet;

2 ) B. m. i n f r a c o n d y l i c a

interna

der Sehne des M. semimembranosus,

auch

zwischen

zuweilen

mit

Ausstülpungen versehen; 3) B. m. i n f r a c o n d y l . e x t e r n a s. p o p l i t e a , zwischen dem M. popliteus, dem äusseren Meniscus des Kniegelenks

und dem Sulcus am Süsseren

Condylus der Tibia, zwischen diesem und dem Capitulum fibulae, kann mit dem Kniegelenk

und gleichzeitig mit dem Tibio-fibular-Gelenk communiciren;

4) B. m.

late-

r a l i s i n t e r n a , an der inneren Seite der Tibia, unter deren Cond. int. zwischen den Sehnen der Mm. sartorius, gracll, semitend. und dem Lig. lat. int.; 5) B. m. l a t e r . e x t e r n a , über dem Capit. fibulae, zwischen der Sehne des Blceps und dem Lig. lat. ext.

Alle diese Schleimbeutel können, da sie mit Sehnen in genauer Beziehung stehen,

auch als S e h n e n s c h e i d e n 2. bildet.

betrachtet werden.

Das eigentliche Knie wird wesentlich

durch

die vorspringende P a t e l l a ge-

Vor letzterer steigt die aponeurotisebe Ausbreitung des T e n d o

communis

abwärts,

zusammenhängt.

patellae

Zwischen dieser Sehnenbaut und der vor ihr hinabsteigenden

lata liegt der grosse,

gewöhnlich als B u r s a

bezeichnete Schleimbeutel. noch ein

extensorius

durch welche dieser direct mit dem L i g a m e n t u m mueosa

praepatellaris

Fascia

schlechtweg

Nicht ganz selten findet sich aber in dieser Gegend auch

tieferer und ein oberflächlicherer Schleimbeutel v o r , ersterer zwischen der

sehnigen Ausbreitung des Quadriceps extensor. und dicht unter der Haut vor der Fascia lata so dass man

also,

um

dem Periost der Patella,

oder zwischen

vollständig zu s e i n ,

letzterer

zwei Blättern derselben,

mit W. G r u b e r

unterscheiden

—

mass:

B u r s a e ! m u c o s a e p r a e p a t e l l a r e s a) s u p e r f i c i a l i s s. s u b c u t a n e a ,

b) m e d i a

s. s u b a p o n e u r o t i c a (der altbekannte Schleimbeutel), c) p r o f u n d a s.

subtendi-

nosa.

Zu

den Seiten heften

sich

an

die Kniescheibe die beiden V a s t i .

inneren Seite wird der Endtheil der Fascja lata durch die Insertionen

der

An

der

Musculi

s a r t o r i u s , g r a c i l i s , s e m i t e n d i n o s u s verstärkt, welche, indem sie vor ihrer Anheftung an die Tibia auseinander weichen, den sog. P e s a n s e r i n u s darstellen.

Hinter

dem Ligamentum patellae liegt, dicht über der Insertion desselben an die Tuberositas tibiae, abermals ein Schleimbeutel, B u r s a i n f r a p a t e l l a r i s p r o f u n d a , welcher constant ist, während die Barsa infrapatellaris superficialis, zwischen Ligamentum patellae und Haut gelegen, sich nur selten 3. sammen. Flache

Kniegelenk.

findet.

Im Kniegelenk

stossen

Femur,

Tibia

und P a t e l l a

zu-

Letztere bewegt sich mit den beiden Facetten ihrer überknorpelten hinteren

auf den entsprechenden Gelenkflächen der Condylen des F e m u r , über

sie jedoch bei starker Streckung des Beins zum Theil emporsteigt.

welche

Ausser den eigent-

lichen Gelenkflächen der beiden C o n d y l e n , von denen der äussere weiter nach Vorn, der innere aber noch mehr nach Innen hervorragt,

gehört zum Kniegelenk auch noch

ein Theil der vorderen Fläche des F e m u r , welcher in einer Ausdehnung von mindestens

789

Topographie.

5 Ceotimeter von der hinteren Wand der oberen Ausbuchtung (Recessus) der Synovialmembran überzogen wird.

Gegenüber

d e r , von Knorpel

nicht

Grube zwischen den Condylen befindet sich an der T i b i a vorragung ( E m i n e n t i a

intercondylica

s. S p i n a

Theil der oberen Fläche des C a p u t t i b i a e den

überzogenen,

rauhen

eine gleichfalls rauhe Her-

tlbiae),

während

der

übrige

unteren Gelenkflächen der Condylen

des Femur entsprechend, auch in einen Inneren und einen äusseren Condylus zerlegt wird.

An der äusseren hinteren Seite des C o n d y l . e x t e r n , t l b i a e

Gelenkverbindung mit dem C a p i t u l u m die beiden h a l b m o n d f ö r m i g e n

flbulae.

Bandscheiben

(Zwischengelenkknorpel,

deren äusserer dicker Rand mit der Gelenkkapsel sind an

der Spina

namentlich die o b e r e ,

tibiae befestigt.

sich die Menisci),

und den Seiteobändern verwachsen

ist, während der concave, dünne, innere Rand frei liegt. derselben

findet

Auf den Condylen der Tibla ruhen

Die vordere und hintere Ecke

Ihre beiden Flächen sind

ausgehöhlt,

so dass sie genau auf die nach Unten stehende überknorpelte

Fläche der Condylen des Femur passt.

Die Bandscheiben

bestehen aus Bindegewebe;

nur in der oberflächlichsten, 0 , 1 Mm. dicken Schicht finden sich vereinzelte Knorpelzellen. Von der Spina tibiae steigen die L i g a m e n t a femoris aufwärts.

Das vordere entspringt

cruciata

zu der Fossa intercondylica

vor der Spina s. Eminentia

Intercondylica

tibiae und inserirt im hinteren Theile des äusseren Umfanges der Fossa intercondylica (Condylus externus femoris); das hintere entspringt hinter

der Spina tlbiae und

ist

anderer Seits an dem inneren Umfange der Fossa Intercondylica (Condyl. int. femor.) befestigt.

Die unteren Befestigungen dieser starken Bänder hängen auch mit den Band-

scheiben zusammen. Ausdehnung, sie Gelenk-Enden,

Die S y n o v i a l - M e m b r a n

überzieht

sondern

des K n i e g e l e n k s

nicht blos die nächsten Umgebungen der

hat eine grosse überknorpelten

bildet hinter den Strecksehnen an der vorderen Fläche

Femur auch den oben erwähnten R e c e s s u s .

des

Vor und über dieser Ausbuchtung der

Kapsel, zwischen ihr und dem Tendo extensorius, liegt, einige Centimeter oberhalb der Patella, die B u r s a m u c o s a s u p r a p a t e l l a r i s s. s u b c r u r a l l s , mit der Gelenkkapsel communicirt.

welche gewöhnlich

Ebenso verhält sich die Bursa muc. supracondylica

Gruberi, welche über dem Condylus int., jedoch nicht constant gefunden wird. G e l e n k k a p s e l Ist vorn die Kniescheibe eingeschaltet, in's Innere

der Gelenkhöhle hineinsieht.

In die

so dass deren hintere Fläche

Im Umfange der Kniescheibe und an Ihrer

hinteren Fläche befestigen sich die, von der Fossa intercondylica entspringenden L i gg. a l a r i a (Pllca synovialis patellaris, nach H e n l e ) , fettreiche Synovialfalten,

welche bei

gebeugter Stellung des Gelenks In den Raum zwischen Patella und T i b i a ,

namentlich

zu den Seiten der ersteren eingeschoben werden.

Bei passiv gestrecktem Unterschenkel

ist die Gelenkkapsel ganz schlaff, so dass man die Patella nach allen Seiten verschieben kann.

Die fibröse Kapsel wird durch zwei S e i t e n b ä n d e r

verstärkt, die von

rauhen Vorsprüngen der Condylen des Femur, das äussere zum Capitulum innere zum Condylus internus tibiae hinabsteigen;

Tibia

und

Femur werden

durch die Seitenbänder,

in

das

das erstere bildet einen rundlichen

Strang, das zweite eine flache Verstärkungsschicht. Gelenks lassen sich Verstärkungsbänder

den

fibulae,

Auch an der hinteren Wand des

unterscheiden.

der gestreckten

Stellung des Gelenks

vorzüglich

in der gebeugte» Stellung dagegen (wo diese, namentlich das

schmalere und längere Lig. tat., ext., erschlafft s i n d ) ,

vorzüglich durch die Ligamenta

cruciata an einander gehalten. Das Kniegelenk ist nicht zu R o t a t i o n s b e w e g u n g e n Hollen

der

blos zur B e u g u n g und S t r e c k u n g , eingerichtet.

nach eioer e i g e n t ü m l i c h e n

sondern auch

Die Beuguog erfolgt nicht durch

Curve

und,

je

weiter

nach

Hinten,

blosses desto

790

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

schwacher gewölbten Condylen des Femur auf der durch die Menisci etwas vertieften Gelenkfläche der Tibia, sondern zugleich durch eine schiebende (schleifende) Bewegung. Diese ist erforderlich, weil die Gelenkfläche der Tibia eine viel geringere Ausdehnung besitzt, als diejenige der Condylen des Femur. Gelenkflächen beim Strecken

Bedingt wird

diese Verschiebung der

und Beugen durch die H e m m u n g ,

ciata und lateralia der Rollbewegung entgegensetzen.

welche die Ligg. cru-

Hit der Beugung und Streckung

des Unterschenkels ist eine Rotation der Tibia um ihre Axe verbunden, welche bei der Beugung als Drehung scheint.

Am Anfange

Drehung

schärfer

nach I n n e n , und

hervor

am (H.

bei der Streckung als Drehung nach Aussen

Schlüsse der BeugeMeyer).

—

und Streckbewegung

Die D r e h b e w e g u n g e n

tritt

erdie

betreffen den

äusseren Condylus, welcher auch einen viel beweglicheren Meniscus besitzt.

Die inneren

Condylen bilden den Drehpunkt, bleiben also fest aufeinander stehen oder drehen sich nur

um ihre eigene Axe.

Drehungen (Pronation

und Supination)

sind nur am

beugten Kniegelenk möglich; in gestreckter Stellung werden sie (nach W e b e r ) die gespannten Seitenbänder, oder richtiger (nach H u e t e r )

durch

ge-

durch

die Einklemmung,

welche der vordere Rand des Meniscus externus am Schluss jeder vollständigen Streckung zwischen Femur und Tibia erleidet, verhindert. Die M u s k e l n ,

welche z u r Befestigung des Kniegelenks beitragen,

die zum Tendo extensorius communis z u s a m m e n f a s s e n d e n Streckmuskeln, die beiden Vasti ihre Sehnenfasern auch

noch schräg von Innen

sind:

vorn

von denen

und von Aussen zu

den Rindern der Kniescheibe schicken; an der inneren Seite die als Pes anserinus beschriebenen Sehnen nebst dem Semimembranosus; aussen Biceps, hinten Gastrocnemius, Plantaris, Popliteus. — Vier grosse G e l e n k - A r t e r i e n

treten

im vorderen Umfange

des Gelenks, zwei von Oben, zwei von Unten in dasselbe e i n ; eine dringt von Hinten nach Vorn in die hintere Wand der Kapsel. 4.

Die G e l e n k v e r b i n d u n g

zwischen

Capitulum

fibulae

und

Con-

d y l u s e x t e r n u s t i b i a e besteht aus einer vollkommen ebenen, nach Hinten, Aussen und Unten sehenden Gelenkfläche am Condylus e i t e r n u s

tibiae, einer

Flache am Capitnlum

vorn und h i n t e n ,

fibulae,

zwei Verstärkungsbändern,

entsprechenden und

einer

Synovialkapsel, welche zuweilen mit derjenigen des Kniegelenks vermittelst der Bnrsa mucosa poplitea communicirt.

Erstes Capitel.

Verletzungen. Q u e t s c h u n g e n und V e r s t a u c h u n g e n des Kniegelenks sind sehr häufig 1 ). Meist haben diese Verletzungen zunächst nur einen erheblichen B l u t e r g u s s in das Gelenk zur Folge und (wenn überhaupt) erst nachträglich G e l e n k - E n t z ü n d u n g , welche weiterhin aber nicht blos zu bedeutenden Funetionsstörungen, sondern auch, bei der leider nur allzu häufigen Vernachlässigung, zur höchsten Lebensgefahr fuhren kann. ]

) Ueber F r a c t u r e n

und L u x a t i o n e n

pag. 5 0 8 , 5 1 2 , 8 4 3 , 8 4 7 .

am

und

im K n i e g e l e n k

vgl. Bd. II.

Verletzungen.

791

Von den B l u t e r g ü s s e n innerhalb der Gelenkkapsel muss man diejenigen unterscheiden, welche in d e m u m g e b e n d e n B i n d e g e w e b e oder in d e n S c h l e i m b e u t e l n dieser Gegend ihren Sitz haben. Erstere sind leicht zu erkennen, weil sie diffus sind und in ihrer Ausdehnung weder der Lage und Gestalt der Gelenkkapsel, noch derjenigen eines Schleimbeutels entsprechen. Nach wenigen Tagen treten auch die charakteristischen Sugillations-Farben auf. In der Regel erfolgt die Resorption der Blutergüsse in der Umgebung des Kniegelenks leicht und schnell. Ist aber das benachbarte Periost oder der Knochen von der Quetschung in erheblichem Grade mit betroffen, so kann sich, wenn auch die Gelenkkapsel völlig frei bleibt, Entzündung einstellen, welche dann die Resorption des Blutergusses hindert und meist ausgebreitete Eiterung bedingt. B l u t e r g ü s s e in d e n S c h l e i m b e u t e l n zeichnen sich durch die charakteristische Lage und Gestalt aus. Sie werden häufig zu den Hygromen gezählt, weil man sich gewöhnt hat, jede Anschwellung eines Schleimbeutels mit diesem Namen zu belegen. Die Resorption der Blutergüsse in den Schleimbeuteln erfolgt weniger leicht. Sich selbst überlassen, können solche Geschwülste, indem durch den Bluterguss die Secretion pathologisch erregt wird, sich zu wirklichen Hygromen umgestalten. Ihre Grösse kann bald nach der Entstehung sehr erheblich schwanken, noch mehr aber, wenn durch die hinzugetretene Entzündung der Inhalt vermehrt worden ist. Der Schleimbeutel vor der Kniescheibe kann bis zu dem Volumen eines Kindskopfes ausgedehnt werden. Im Allgemeinen sind die Blutergüsse in diesem grossen oberflächlichen Schleimbeutel weniger bedenklich, als die in den tieferen, weil letztere der Gelenkkapsel viel näher liegen, manchmal sogar mit ihr communiciren, so dass diese bald in unmittelbarer Folge der einwirkenden Gewalt, bald auch in Folge nachträglicher Weiterverbreitung der Entzündung, in Mitleidenschaft gezogen wird. Das Gleiche gilt in Betreff der o f f e n e n W u n d e n , welche stets zu acuter Entzündung führen. B l u t e r g ü s s e i n n e r h a l b d e r G e l e n k k a p s e l (Haemarthros genu) sind unbedingt gefährlicher, zumal die quetschende Gewalt, welche die Gefässe der Kapsel zersprengte, oft auch auf die Knochen eingewirkt, sogar Fracturen am Femur (unter denen sich namentlich die Längsfissuren des Femur der Diagnose entziehen) bedingt haben kann. Man hat H a e m a r t h r o s g e n u früher für selten gehalten, weil man viele Fälle der Art im weiteren Verlauf als „Gelenkwassersucht" gedeutet hat. Das Knie schwillt unmittelbar nach der Verletzung an, wird gespannt; man erkennt leicht die Ausdehnung der

792

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

oberen Ausbuchtung und fühlt in der ganzen Ausdehnung des Gelenkes eine pralle Fluctuation. Da das ergossene Blut zum grösseren Theile bald gerinnt, so kann zu einer gewissen Zeit die Geschwulst statt der Fluctuation eine teigige Beschaffenheit darbieten. — Wird der blutige Erguss nicht bald resorbirt, so kann man k n i r s c h e n d e C r e p i t a t i o n fühlen, welche durch Verschiebung der Gerinnsel innerhalb der Kapsel entsteht; weiterhin werden diese Gerinnsel entweder vollständig resorbirt, oder sie zerfallen zu einer eiterähnlichen Masse, wenn Seitens der Synovialmembran, in Folge der Reizung, ein eiteriges Secret entsteht. In anderen Fällen bleibt die Kapsel, trotz der Auflösung der Gerinnsel, im Zustande krankhafter Ausdehnung und Füllung. H a e m a r t h r o s g e n u kann somit bald in P y a r t h r o s , bald in H y d a r t h r o s Ubergehen. Abgesehen von der Verletzung der V a s a p o p l i t e a , erhalten die W u n d e n d e r K n i e g e g e n d ihre Bedeutung fast ausschliesslich durch die O e f f n u n g d e r G e l e n k k a p s e l (vgl. Bd. II. pag. 676). Diese kann an verschiedenen Stellen verschieden leicht erfolgen. Vorn ist das Gelenk durch die Strecksehne, die Kniescheibe und das Ligamentum patellae geschützt, hinten durch die Vorsprünge der Sehnen und Muskeln und das dichtere Fettpolster. Am Wenigsten gedeckt ist der seitliche Umfang; dort liegt die Kapsel oberflächlich und kann nicht blos durch stechende, sondern auch durch schneidende Werkzeuge, namentlich bei gewissen Arbeiten und Handwerken, leicht geöflnet werden; so namentlich bei Schiffszimmerleuten, Winzern, Korbmachern, u. dgl. m. Bei K i n d e r n ist das Kniegelenk weniger geräumig und namentlich sein oberer Recessus weniger entwickelt, so dass es durch Wunden, welche es beim Erwachsenen treffen würden, oft nicht geöffnet wird. In Betreff der t r a u m a t i s c h e n

Kniegelenk-Entzündung

Ist auf das fol-

gende Gapltel und auf Bd. II. pag. 6 3 1 u. f. und 6 7 7 u. f. zu verweisen.

Die T h e r a p i e a l l e r K n i e g e l e n k s - V e r l e t z u n g e n , namentlich der penetrirenden Wunden, erheischt ruhige Lage des Beins in einem, jede Bewegung des Kniegelenkes ausschliessenden Verbände und strenge Durchführung der antiseptischen Methode. Von besonderer Bedeutung sind die S c h u s s w u n d e n . Man muss auch unter diesen vor Allem penetrirende und oberflächliche unterscheiden. Eine Kugel kann das Kniegelenk unversehrt lassen und dennoch höchst gefährliche Zerstörungen in der Gelenkgegend anrichten, nicht blos durch Verletzung der grossen Gefässe (vgl. Bd. II. pag. 215), sondern auch durch die Annäherung des Schusscanals an die Gelenkkapsel und die daraus hervorgehende Verbreitung der Ent-.

793

Verletzungen.

ztlndung auf letztere. Dies gilt namentlich für die durch den Kopf der Tibia hindurchgehenden Schusscanäle, welche nur allzuhäufig nicht blos eine an sich bedenkliche Knochen-Eiterung, sondern überdies acute Entzündung des Kniegelenks zur Folge haben. Die Synovialmerabran braucht nicht selbst verletzt zu sein, um in Entzündung zu gerathen; die Erkrankung theilt sich ihr auch von dem subsynovialen Bindegewebe aus mit. Hat eine Kugel die Gelenkkapsel oder, bei Durchbohrung der Knochen, die Knorpelüberzüge der Gelenkenden gestreift, so wird dieser, Anfangs nur gequetschte Theil fast immer brandig; nach Lösung des Schorfs folgt Eröffnung der Gelenkkapsel und Arthrophlogosis acutissima. Wird eine penetrirende Schusswunde des Kniegelenks sich selbst überlassen, so ist die gewöhnliche Folge eine tödtliche Gelenk-Eiterung. Besteht mit ausgedehnter äusserer Wunde auch eine erhebliche Zertrümmerung der Knochen, so kann eine ganz acute Verjauchung mit septischem Fieber sofort eintreten. Viel häufiger schleicht die Verjauchung des Gelenkes, von der Knochenverletzung ausgehend, ganz allmälig heran und entwickelt sich erst in der 2., 3. oder gar 4. Woche nach der Verletzung unter stetiger Steigerung des Fiebers zu gefahrdrohender Höhe. In der Regel folgen dann Aufbrüche der Kapsel nach Aussen oder in die benachbarten Gewebe (Eitersenkungen), und der Verletzte erliegt der septischen lnfection in der 4. bis 6. Woche. Jedoch hat man auch penetrirende Knieschüsse ohne übele Zufälle, sogar ohne erhebliche Eiterung und mit Erhaltung der Beweglichkeit des Gelenkes heilen sehen. Dabei handelt es sich nicht etwa blos um jene seltenen Fälle, in denen wegen veränderter Stellung des Gliedes (wenn z. B. die Verwundung in hockender Stellung erfolgte, die Untersuchung dagegen an der gestreckten Extremität vorgenommen wird) der A n s c h e i n der Penetration entsteht, während die Kugel in besonders glücklicher Weise nur die Weichtheile der Kniekehle durchbohrt hat; sondern auch wirklich penetrirende Schusscanäle können einen so erfreulichen Ausgang nehmen, wenn 1) gleich nach der Verletzung (meist durch Veränderung der Stellung) eine solche Hautverschiebung erfolgt, dass septische Stoffe in die Gelenkhöhle nicht eindringen können, und 2) die Knorpel und Knochen gar nicht oder doch nur geringfügig verletzt sind. In letzterer Beziehung ist der von G u s t a v S i m o n ' ) gelieferte Nachweis höchst werthvoll, dass eine Kugel nicht blos von einer Seite zur anderen im Bereich des Recessus, sondern auch in sagittaler Richtung (von Vorn ') Zur

Prognose

Klinik

1871.

und

Behandlung

No. 2 9 u. 30.

Bd. II, pag. 1 3 1 .

—

der Schasswunden Vgl. L o s s e n ,

des

Kniegelenks.

Deutsche

Deutsche Ztschr. f. Chirurgie,

794

Krankheiten des Kniegelenks und seiner

Umgebungen.

nach Hinten) das Kniegelenk durchbohren kann, ohne einen Knochen zu verletzen, sobald sich das Gelenk nur in mässiger Bewegung (in einem Winkel von 130 bis 170 Grad) befindet. Die Eingangsöffnung liegt bei solchen Schusscanälen unterhalb der Patella, die Ausgangsöffnung desto weiter aufwärts an der hinteren Seite des Oberschenkels, je stärker gebeugt das Knie im Moment der Verletzung war. Da das getroffene Gelenk, wenn nicht gerade das Ligamentum patellae ganz getrennt ist, voraussichtlich sofort gestreckt wird, so sind bei solchen Wunden die günstigen Bedingungen für den Luftabschluss durch Hautverschiebung gegeben. Nehmen wir aber auch die Frequenz dieser Ausnahme-Fälle noch höher an, als die Wahrscheinlicbkeits-Rechnupg erlaubt, so bleibt für die grosse Mehrzahl der Kniegelenk-SchQsse die Knochenverletzung die Regel und damit die alte traurige Prognose gerechtfertigt. In Erwägung dieser grossen Gefahr hat man früher bei allen penetrirenden Schusswunden des Kniegelenks die primäre Amputation empfohlen. Die Nothwendigkeit einer operativen Behandlung hat sich allerdings in vor-antiseptischer Zeit für die Mehrzahl der Fälle immer wieder herausgestellt 1 ); aber es wurde in Frage gezogen, ob nur in der A m p u t a t i o n Heil zu suchen, oder ob nicht, wie bei den analogen Verletzungen des Ellenbogengelenks, in der R e s e c t i o n eine weniger eingreifende und ebenso ausreichende Hülfe zu finden sei. Denkt man bei „Schusswunden" nur an die Verhältnisse des Krieges, so ist diese Frage auch jetzt noch zu verneinen, weil für die nach einer Kniegelenk-Resection erforderliche Pflege und Nachbehandlung (vgl. Cap. V) in Feldlazareten nicht genügend gesorgt werden kann, während der Transport eines solchen Resecirten ohne Gefährdung des Erfolges sich nicht ausführen lässt. Die bis jetzt vorliegende Statistik ist auch keineswegs ermutbigend; unter den mir theils aus der Literatur, theils aus eigener Anschauung bekannten 51 Fällen endeten 41 (also mehr als 80 p. C.) mit dem Tode! Wir werden daher die Resection nur dann der Amputation substituiren dürfen, wenn der Verwundete die letztere entschieden verweigert. Auf das Lebhafteste empfahl v. N u s s b a u m (Bayer, ärztl. Intelligenzblatt, No. 9 ) die Kniegelenk-Resection bei Schosswunden. ausgeführten 41 Kniegelenk-Resectionen

hatten

1873,

Unter den von ihm (im Ganzen)

2 2 einen

tödtlichen Ausgang.

kommen auf Schussverletzungen im Kriege 2 6 mit 19 Todesfällen.

Davon

Somit ergiebt sich

bei seinen Friedens-Operationen eine Sterblichkeit von nur 16,6 p. C., bei den KriegsResectionen von 7 3 p. C. Oberschenkel-Amputation

Wenn v. N u s s b a u m dennoch die Resection gegenüber der dringend empfiehlt,

so hat dies seinen Grund darin,

dass

Vgl. J o b e r t , Traité de plaies par armes à feu, und die früher citirten Schriften von E s m a r c h ,

Harald Schwarz, Stromeyer,

P i r o g o f f und H.

Demme,

795

Verletzungen. letztere ihm vor Einführung der antiseptischen Methode

unerhört ungünstige Resultate

geliefert hat, nämlich 57 unter 64, d. b. 8 9 p. G. Todesfälle.

Durch die Erfahrungen, welche in den grossen Kriegen während der letzten 16 Jahre gesammelt worden s i n d ' ) , ist aber das Gebiet der Amputationen erheblich beschränkt und die conservirende Behandlung, namentlich mit Hülfe antiseptischer Mittel, zur Geltung gebracht worden. Hiernach sind folgende Grundsätze für die Behandlung der Schusswunden des Kniegelenkes aufzustellen. Lässt sich auf frischer That durch ä u s s e r e Untersuchung keine Knochenverletzung entdecken und ist die Richtung der Wunde eine solche, dass sich mit Wahrscheinlichkeit annehmen lässt, die Knochen im Gelenk seien unversehrt geblieben und Eintritt von Luft habe garnicht stattgefunden, so hat man ohne Weiteres die conservirende Behandlung (Immobilisation und antiseptischen Verband) einzuleiten. Muss man aus der Richtung des Schusscanals aber auch auf Verletzung der Knochen schliessen, so empfiehlt es sich, a u f f r i s c h e r T b a t doch weder die Wundöffnungen zu dilatiren, noch auch mit Finger und Sonde zu untersuchen, um die Diagnose festzustellen, sondern, nach vorgängiger antiseptischer Ausspülung der Wunden einen das Gelenk umschliessenden antiseptischen Verband anzulegen und das ganze Bein mit Einschluss des Beckens und des Fusses sicher zu immobilisiren. Lässt sich durch Percussion nachweisen, dass bereits Luft in das Gelenk eingedrungen ist oder iiiesst Synovia aus dem verwundeten Gelenke aus, so muss man eine gründliche Desinfection der ganzen Gelenkhöhle vorausschicken und zu diesem Behuf die Wunde dilatiren oder die Gelenkkapsel an passenden Stellen öffnen. Durch diese Oeffnungen entfernt man dann auch lose Knochensplitter und andere Fremdkörper, namentlich Stücke der Kleidung, welche die Kugel mit sich genommen hat, die Kugel selbst oder die Trümmer derselben. Dann werden kurze Drains eingeführt, nochmals desinficirt (antiseptisch ausgespült) und im Uebrigen streng antiseptisch verfahren. Dieselbe Behandlungsweise ist einzuleiten, wenn man den Verletzten überhaupt nicht auf frischer That, namentlich aber wenn man ihn erst zu sehen bekommt, nachdem bereits Bewegungen an dem Gelenke gemacht oder Untersuchungen der ') Vgl. namentlich B. v. L a n g e n b e c k , ihre Behandlung.

Festrede.

handlung d. Kniegelenkschösse. — v. B e r g m a n n ,

über die Schussfracturen der Gelenke und

Berlin, 1 8 6 8 . — H e i n z e l ,

über die conserv. Be-

Deutsch. militair-Srztl. Ztschrft., Jahrg. IV. pag. 3 0 5 .

die Behandl. der Schnsswunden des Kniegelenks im Kriege,

Stuttgart 1 8 7 8 . — R e y h e r , Volkmann's klin. Vortr. No. 1 4 2 n. 143.

796

Krankheiten des Kniegelenks nnd seiner Umgebungen.

Wunde mit Sonde oder Finger vorgenommen sind. Finden sich die Knochen in solchem Umfange zertrümmert oder die Weichtheile in solcher Ausdehnung zerstört, dass Heilung unmöglich erscheint, so hat man sofort zu amputiren. — Ist die Kugel im Bereich des Gelenkes stecken geblieben, so muss deshalb nicht etwa amputirt werden, wie man früher lehrte. Das Geschoss kann einheilen, kann extrahirt oder auch herausgemeisselt werden. — Bekommt man den Verwundeten erst mehrere Tage nach der Verletzung zu sehen, also zu spät für eine primäre Amputation, so sind nicht mehr die mechanischen Verhältnisse des Wundcanals, sondern der Grad und die Ausdehnung der Entzündung und Eiterung (vgl. Cap. II.) und die Höhe des davon abhängigen Fiebers maassgebend für die Behandlung. Auch abgesehen von Geschossen, finden sich im Kniegelenke häufiger als in irgend einem anderen Gelenke f r e m d e K ö r p e r : Nadeln aller Art, Glassplitter, Pfriemen-, Degen- und Messer-Spitzen. Wenn nicht etwa ein Theil des fremden Körpers aussen prominirt und mit einer Zange gefasst werden kann, so ist die Ausziehung nur durch weite Oeffnung der Kapsel möglich; diese aber ist nur bei streng antiseptischem Verfahren gefahrlos. Der fremde Körper kann vielleicht eingekapselt werden, indem sich in seiner Umgebung Verwachsungen ausbilden, die den Theil des Gelenks, in welchem er steckt, von dem übrigen Räume der Gelenkhöhle absperren; jedoch ist darauf nicht zu bauen, vielmehr, sobald der Fremdkörper Störungen veranlasst, die Entfernung desselben vorzunehmen. Als f r e m d e K ö r p e r I m K n i e g e l e n k

bat man auch die Bd. II. pag. 6 6 4 u. f.

beschriebenen G e l e n k m a u s e a u f g e f ü h r t , welche allerdings gerade in diesem Gelenk ihren Lieblingssitz haben und zu deren operativer Behandlung gerade hier am Häutigsten Veranlassung ist.

Zweites Capitel. E n t z ü n d u n g e n . Für die Entzündungen der Kniegegend ist vor Allem der Unterschied wesentlich, ob sie das Kniegelenk selbst, oder nur dessen Umgebungen betreffen. Die e x t r a c a p s u l ä r e n E n t z ü n d u n g e n und A b s c e s s e haben entweder im Bindegewebe oder in den Schleimbenteln ihren Sitz. Im ersteren Falle handelt es sich meist um eine circumscripte Phlegmone; seltener finden sich Senkungen des Eiters vom Oberschenkel h e r , in welchem Falle eine sorgfältige Prüfung des Zusammenhanges der in dem Abscess am Knie fühlbaren Fluc-

797

Entzündungen.

tuation mit der Fluctuation am Oberschenkel vor einer Verwechselung mit einem intracapsulären Ergüsse schützen muss. Die E n t z ü n d u n g d e r S c h l e i m b e u t e l am Kniegelenk verläuft, abgesehen von den traumatischen Fällen, meist chronisch und fiihrt zur Bildung von Hygromen, unter denen das H y g r o m a c y s t i c u m p r a e p a t e l l a r e in der grossen Bursa praepatellaris bei Weitem das häufigste ist. Dasselbe findet sich namentlich bei Individuen, deren Kniee oft wiederholtem und andauerndem Druck ausgesetzt sind, wie Schornsteinfeger, Matrosen, Schiflszimmerleute, Hausmädchen, die in knieender Stellung den Fussboden putzen (daher bei den Engländern House-maids-knee). Die Lage der Geschwulst v o r der Patella sichert die Diagnose. Im Uebrigen vgl. Bd. II. pag. 890. A b s c e s s e in d e r K n i e k e h l e sind stets mit dem Gedanken an Aneurysma zu untersuchen. Ein A n e u r y s m a p o p l i t e u m , zu dem sich Gelenkwassersucbt hinzugesellt, kann bei ungenauer Untersuchung für ein ursprüngliches Gelenkleiden gehalten, d. h. neben dem consecutiven Gelenkleiden übersehen werden, und umgekehrt. Die frühzeitige Eröffnung aller Abscesse in der Umgebung des Kniegelenks wird mit

besonderer Rücksicht

empfohlen.

auf die Möglichkeit eines Durchbruchs

in

die Gelenkhöhle

Wir wollen uns dieser Empfehlung aus früher wiederholt angeführten Gründen

gern anschliessen; dass aber ein Abscess, welcher ausserhalb der Kapsel entstanden ist, eher die fibröse Kapsel, als die Haut, durchbrechen sollte, ist nicht wahrscheinlich.

E n t z ü n d u n g d e s K n i e g e l e n k s ( G o n i t i s ) gehört zu den häufigsten Krankheiten der Kniegegend und ist wohl die häufigste unter allen Gelenk-Entzündungen. Diese grosse Häufigkeit erklärt sich aus der oberflächlichen Lage (der Zugängigkeit für äussere Verletzungen), den unaufhörlichen Anstrengungen und aus dem complicirten Bau des Gelenks, in welchem die Synovial-Membran eine Ausdehnung und eine Mannigfaltigkeit der Faltungen besitzt, wie in keinem anderen. Rheumatische, dyskrasische und metastatische GelenkEntzündungen, auch solche, die bei Reizungszuständen der Harnröhre auftreten, haben vorzugsweise häufig im Kniegelenk ihren Sitz. Unsere Beschreibung der Gelenkentzündung, Bd. II. pag. 6 2 3 u. f., hat wesentlich das Kniegelenk im Auge. — Vgl. H e i n e k e , 1. c. pag. 6 9 u. f. und 1 4 7 n. f.

Unter den sogen. Entzündungs-Ausgängen kommen am Kniegelenke besonders häufig G e l e n k w a s s e r s u c h t und T u m o r a l b u s vor. Die K n i e g e l e n k - W a s s e r s u c h t ist häufiger als Wassersucht irgend eines anderen Gelenkes. Die Fluctuation ist deutlich h i n t e r und z u d e n S e i t e n d e r P a t e l l a zu erkennen, im Gegensatz zum Hygroma praepatellare, welches eine fluctuirende Geschwulst v o r der Patella darstellt. Die Patella scheint bei bedeutendem Erguss im Kniegelenk auf demselben gleichsam zu schwimmen. Wenn man sie

798

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

etwas nach Hinten, gegen die Gondylen des Femur, drückt, so wölben sich die Seitenhälften und der obere Recessus der Gelenkkapsel stärker. Lässt der Druck nach, so springt die Patella plötzlich wieder zwischen den zurückweichenden Ausbuchtungen der Gelenkkapsel hervor. — Die B e h a n d l u n g ist Bd. II. pag. 651 u. f. erläutert. Als ein neues Verfahren zur s u b c u t a n e n

E r ö f f n u n g des hydropischen Knie-

gelenks bat D e l i t s c b (Arcb. d. Heilk. XI.) die Zersprengung der Kapsel durch f o r c i r t e B e u g u n g empfohlen.

Subcutan ist das gewiss, ob ganz ungefährlich und o b

wirksam, scheint mir fraglich.

D e f o r m i r e n d e G e l e n k - E n t z ü n d u n g tritt nicht selten mit Gelenkwassersucht combinirt im Kniegelenk auf, — ein hinreichender Grund gegen die Bezeichnung derselben als „Arthritis sicca" oder „Arthroxerosis". — Ueber Gelenkmäuse vgl. Bd. II. pag. 664 u. f. E i t e r a n s a m m l u n g e n im Kniegelenk, sofern sie ohne Erkrankung der knöchernen Gelenk-Enden auftreten, können durch den Troicart mit günstigem Erfolge entleert werden. Vgl. Bd. II. pag. 649. Der obere Recessus ist unter Erhebung einer Hautfalte leicht subcutan zu eröffnen. Füllt sich das Gelenk auch nach antiseptischer Ausspülung wieder, so handelt es sich höchst wahrscheinlich nicht um eine einfache Synovitis, sondern um complicirtere Verhältnisse. Der sog. T u m o r a l b u s s. F u n g u s a r t i c u l i , die d e s t r u i r e n d e , f u n g ö s e oder t u b e r c u l ö s e G e l e n k e n t z ü n d u n g , kommt nirgend häufiger vor, als im Kniegelenk ( G o n a r t h r o c a c e , n a c h R u s t ) . Dabei bleiben die knöchernen Gelenk-Enden oft lange Zeit unversehrt oder erleiden doch nur unbedeutende Veränderungen, während die Synovial-Membran verdickt wird, die Gelenkzotten wuchern, das subsynoviale Bindegewebe sulzig infiltrirt wird und mit der gleichfalls verdickten Kapsel zusammen eine Art von sarcomatösem Gewebe darstellt. Am Kniegelenk überwiegt bei der destruirenden Entzündung sehr oft die Affection der Gelenkbänder in eben dem Grade, wie am Hüftgelenk die Affection der Knochen. Freilich darf man sich bei einem solchen allgemeinen Ausspruche nicht beruhigen, sondern muss in jedem einzelnen Falle durch genaue Untersuchung festzustellen sich bemühen, welche Gebilde und in welchem Grade sie erkrankt sind. Die E p i p b y s e n l i n i e n , welche hier, wie überall, zumal bei Kindern, der häufigste

Ausgangspunkt der Osteitis sind (vgl. Bd. II. pag. 5 5 7 ) , liegen an den im Knie-

gelenk zusammenstossenden Gelenk-Enden zum geringsten Theil innerhalb der Synovialkapsel.

Die Entzündung schreitet

deshalb von

ihnen mindestens

ebenso häußg nach

der Peripherie des Knochens, wie gegen das Gelenk hin fort und endet häufiger mit Periostitis und peripherischer N e k r o s e , als m i t Gelenkentzündung.

Am unteren Ende

des Femur ist überdies eine besondere Geneigtheit zu Entzündungen an d e r ganz extracapsulär gelegenen, h i n t e r e n

Fläche bemerkenswert!!.

Vgl. pag. 7 8 3 .

799

Entzündungen.

In ä t i o l o g i s c h e r Beziehung lässt sich nichts weiter angeben, als, was wir in Betreff der Begründung der grossen Häufigkeit der Kniegelenk-Entzündungen überhaupt hervorgehoben haben. In Betreff der S y m p t o m e können wir grossentheils auf die allgemeine Beschreibung (Bd. II.) verweisen. Eine besondere Erläuterung erheischen nur einige unter den o b j e c t i v e n Symptomen. Die oft sehr erhebliche G e s c h w u l s t , welche das erkrankte Kniegelenk bildet, bietet während eines grossen Theils des meist sehr langwierigen Krankheitsverlaufes ganz gewöhnlich eine Consistenz dar, welche dem untersuchenden Finger auf's Täuschendste das Gefühl der F l u c t u a ti o n gewähren kann. Dies erklärt sich aus der sulzigen Infiltration des subsynovialen Bindegewebes und der fettreichen Ligg. alaria. Die Unterscheidung von einem einfachen Erguss im Gelenk ist nicht schwierig, wenn man den Versuch macht, die Flüssigkeit aus der Umgebung der Patella durch Druck in den oberen Recessus und von da wieder zurückzutreiben. Dieser Versuch kann freilich durch die Schmerzhaftigkeit sehr erschwert werden. Anderer Seits kann es auch vorkommen, dass während der entzündlichen Wucherung der Gelenkbänder innerhalb der Synovialkapsel ein ansehnliches Exsudat sich bildet und somit wirklich Fluctuation besteht. Mit der Schwellung zugleich werden die Gelenkbänder in der Art aufgelockert, dass die, nur durch sie in ihrer Lage erhaltenen Gelenk-Enden des Femur und der Tibia unter der Einwirkung des Muskelzuges mehr oder weniger erhebliche V e r s c h i e b u n g e n erleiden. Die erste Veränderung in der Stellung des Unterschenkels ist gewöhnlich die R o t a t i o n n a c h A u s s e n . Der Kranke liegt, sobald das Uebel sich zu einem höheren Grade entwickelt h a t , fast ununterbrochen auf dem Rücken, mit ausgestrecktem Bein. Dabei sinkt die Fussspitze theils durch ihr eigenes Gewicht, theils unter dem Druck der Bettdecke sehr bald nach Aussen, und es entsteht auf diese Weise allmälig eine, dem Kranken empfindliche, Rotation im Kniegelenk nach Aussen. Um den weiteren Fortschritten derselben, namentlich der damit verknüpften schmerzhaften Zerrung im Kniegelenke vorzubeugen, legt sich der Kranke alsbald auf die leidende Seite mit gebeugtem Unterschenkel. Die gebeugte Haltung wird überdies durch die stärkere Füllung der Gelenkkapsel begünstigt. Die Angabe

von B o n n e t ,

das Kniegelenk

Füllung eine fast rechtwinklig gebeugte Stellung a n ,

nehme

im Zustande

der stärksten

anf Grund deren er die Beugung

aus der prallen Füllung der Gelenk-Kapsel erklären wollte, — ist, nach Versuchen von D e l i t s c h (Archiv d. Heilk. XI. pag. 4 3 3 u. f . ) , dahin zu berichtigen, bei einer Beugung von 2 0 bis 3 0 Grad seine grösste Capacität erreicht.

dass

dasselbe

800

Krankheiten des Kniegelenks u n d ' s e i o e r

Umgebungen.

Mit der Beugung des Unterschenkels entsteht auch die Neigung zur V e r s c h i e b u n g d e r C o n d y l e n d e r T i b i a a u f d i e h i n t e r e S e i t e d e s F e m u r . Die Anfangs willkürlich, dann auch krampfhaft gespannten Beugemuskeln des Unterschenkels gerathen allmälig in Contractur. Unter ihrem stetig wirkenden Zuge üben die Condylen der Tibia einen fortgesetzten Druck auf die hintere Seite der Condylen des Femur aus, so dass letztere an dieser Stelle abgeflacht und endlich gar ausgehöhlt werden, und der ganze Kopf der Tibia in eine pathologisch entwickelte Gelenkhöhle an der hinteren Seite des Femur geräth. Soll es aber bis zu diesem Grade der consecutiven Verschiebung kommen, so muss der Kranke sich auch wirklich ganz auf die leidende Seite gelegt haben. Dies ist nicht häufig der Fall; vielmehr wendet derselbe sich meist nur so weit nach Aussen, dass die äussere Seite des Tarsus und des unteren Drittels des Unterschenkels einer Seits, sowie anderer Seits die Fläche der Hinterbacke und des oberen Drittels des Oberschenkels aufliegen, während das Knie und seine nächsten Umgebungen, nach Vorn und Aussen gewandt, das Lager nicht berühren. In dieser Stellung kann es niemals zu einem so hohen Grade der Beugung kommen; desto mehr wird das Lig. laterale externum gespannt und d e r , unter dem Zuge des kurzen Bicepskopfes zugleich nach Aussen rotirte Unterschenkel nach A u s s e n und H i n t e n gedrängt. Entweder kommt es nun wirklich zu einer Verschiebung (unvollständigen Verrenkung) in dieser Richtung, oder die äusseren Condylen des Femur und der Tibia werden doch unter fortgesetzter Zerrung des äusseren Seitenbandes immer weiter von einander gezogen, die inneren Condylen gegen einander gepresst, und durch den fortgesetzten Druck zunächst Atrophie des inneren Meniscus, weiterhin aber auch der inneren Condylen bedingt, wenn dieselben auch Anfangs gar nicht an der Erkrankung betheiligt waren. Den entgegengesetzten Erfolg beobachtet man, wenn der Kranke sich mehr auf die gesunde Seite legt und das kranke Knie deshalb mehr nach Innen wendet. Hierbei ruht das Glied niemals blos auf der Ferse, sondern auf dem inneren Fussrande, wodurch der Rotation des Unterschenkels, welche man sonst erwarten sollte, vorgebeugt wird. Sehr viel seltener findet man während der ganzen Dauer der Krankheit eine völlig oder nahezu g e s t r e c k t e L a g e des Beins, wobei dann alle bisher erwähnten Verschiebungen weniger zu fürchten sind, und nur der hintere Theil der Kapsel einer bedeutenden Zerrung ausgesetzt ist. Aus

diesen

verschiedenen

Stellungen

ergeben

sich

folgende

801

Entzündungen.

c o n s e c u t i v e ( s o g . s p o n t a n e ) V e r r e n k u n g e n , welche im Verlaufe der chronischen Kniegelenk-Entzündung sich entwickeln und nach deren Ablauf zurückbleiben können. 1) V e r r e n k u n g n a c h H i n t e n u n d A u s s e n m i t R o t a t i o n d e s U n t e r s c h e n k e l s n a c h A u s s e n , die häufigste Form. Die Condylen des Femur ragen nach Vorn und Innen hervor, der Condylus externus femoris bildet an der hinteren Seite einen Wulst, die Fussspitze ist nach Aussen gerichtet, die innere Fläche der Tibia mehr nach Vorn gewandt, die Kniescheibe steht auf dem Condylus externus, das Knie ist gebeugt, die Patella bildet den Scheitel des Winkels, in welchem Ober- und Unterschenkel zusammenstossen. 2) V e r r e n k u n g n a c h H i n t e n . Das Bein ist gebeugt, die Condylen des Femur ragen vorn hervor. Unter ihnen ist eine Vertiefung, entsprechend der Verschiebung der Tibia nach Hinten. Die Kniescheibe ist der Tibia gefolgt und steht daher nicht v o r , sondern u n t e r den Condylen. Der Kopf der Tibia kann in der Kniekehle wegen der dicken Muskelschicht, welche ihn daselbst bedeckt, nicht sicher erkannt werden. Die Deformität tritt desto stärker hervor, je mehr das Bein gestreckt ist; sie ist nicht besonders auffallend, wenn der Unterschenkel, wie gewöhnlich, in starker Beugung steht. Statt

diese L u x a t i o n ,

wie

wir es eben

gethan

haben,

aus

der Lagerung

des

Kranken abzuleiten, b a t m a n sie f r ü h e r ausschliesslich aus dem, allerdings sehr wesentlichen Z u g e namentlich

der die

Beugemuskeln

Gastrocnemii

deren W i r k u n g gar n i c h t

eine

zu e r k l ä r e n gesucht, u n t e r d e n e n , nach V e l p e a u , grosse

Rolle spielen sollen.

z u r Geltung k o m m e n k ö n n e n ,

die g e s t r e c k t e Stellung beibehielte.

Hat er a b e r

wenn

Unzweifelhaft

würde

der K r a n k e absichtlich

die gebeugte Stellung seinem

Beine

einmal gegeben und sind die Beugemuskeln d e m n ä c h s t in C o n t r a c t u r g e r a t h e n , so k a n n ein V e r s u c h ,

die g e s t r e c k t e Stellung des Beins mit Gewalt wieder h e r b e i z u f ü h r e n , die

V e r r e n k u n g veranlassen o d e r doch vervollständigen, indem d e r D r e h p u n k t des Geleukes d a n n n i c h t d u r c h die I n s e r t i o n e n d e r S e i t e n b ä n d e r , s o n d e r n d u r c h diejenige der Beugem u s k e l n b e s t i m m t wird, mithin j e d e r Zug oder Druck, der den U n t e r s c h e n k e l ( d e n F u s s nach Vorn b r i n g e n ) s o l l , Kopf d e r Tibia nach H i n t e n

strecken

n a c h den Gesetzen des zweiarmigen H e b e l s ,

den

treibt.

3) V e r r e n k u n g n a c h V o r n . Die Tibia steht an der vorderen Seite des Femur, in Hyperextension, so dass bei aufrechter Stellung des Kranken (auf Krücken) die Planta pedis nach Vorn sieht. k . C o o p e r fand bei dieser s e l t e n s t e n F o r m , in dem von i h m b e s c h r i e b e n e n , veralteten Falle, Kniescheibe u n d Tibia mit d e r vorderen Fläche d e r Condylen des verwachsen.

E r leitet d i e s e Verrenkung a u s einer spastischen Verkürzung d e r

m u s k e l n des Unterschenkels a b ;

von ebenso

s t r e c k t e Haltung der E x t r e m i t ä t und

grosser Bedeutung sind

vorwiegende Z e r s t ö r u n g e n an

Femur Streck-

aber wohl:

der vorderen

ge-

Seite.

In manchen Fällen fehlt jede Dislocation, oder sie ist doch unerheblich. Dagegen bleibt auch im günstigsten Falle U n b e w e g l i c h B a r d e U b e n , Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

51

802

Kraokheiten des Kniegelenks and seiner Umgebungen.

k e i t des Kniegelenks zurück, bald in gestreckter, bald in gebeugter Stellung. Je stärker die Beugung, desto weniger brauchbar ist die Extremität. Ein leichter Grad der Beugung ist günstiger, als vollständige Extension, weil durch letztere die Extremität für den Act des Vorwärtsschreitens zu lang wird. Wenn wir mit dem einen Fuss vorwärts geschritten sind und wollen für den zweiten Schritt die jetzt hinten stehende Extremität vor die erstere bringen, so müssen wir eine kleine Beugung im Kniegelenk eintreten lassen, weil die Fusssohle sonst bei der auszuführenden Pendelschwingung den Boden berühren und streifen würde. Ist die Beugung im Kniegelenk unmöglich, so muss entweder der Rumpf ganz nach der entgegengesetzten Seite geneigt (das Becken auf der gesunden Seite gesenkt) werden, oder die kranke Extremität muss, statt gerade vorwärts, in einem Bogen über den Boden hinstreifen, oder endlich beide Bewegungen müssen mit einander combinirt werden, um den Schritt zur Ausführung zu bringen. — Bei höheren Graden der permanenten Beugung des Kniegelenks kann nur mit Hülfe eines Stelzfusses, wie nach Amputatio cruris, aufgetreten werden. W e l c h e r A r t d i e G e l e n k s t e i f i g k e i t sei, lässt sich gerade im Kniegelenk verhältnissmässig leicht ermitteln. Ueber die Beweglichkeit der Patella kann man direct ein bestimmtes Urtheil gewinnen, und über die Frage, ob Muskelcontractur der wesentliche Grund sei oder nicht, entscheidet die Untersuchung in der Chloroform-Narkose. Während der letzteren geben nicht blos die Muskeln nach, sondern es werden auch narbige Verkürzungen und fibröse Verwachsungen im Gelenk verhältnissmässig leicht überwunden, während eine knöcherne Verwachsung der Condylen auch sehr bedeutender Gewalt meist nicht weicht. Bei grösserer Heftigkeit und längerer Vernachlässigung einer fungösen Kniegelenk-Entzündung setzt sich die Erkrankung stets auf die G e l e n k - E n d e n d e r K n o c h e n fort, wenn diese auch Anfangs gar nicht betheiligt waren; in selteneren Fällen beginnt sie von ihnen als sog. Knochentuberkulose, oder ist das Resultat einer wirklichen Tuberkelbildung in der spongiösen Substanz oder auf den Gelenkflächen. Die Hartnäckigkeit des Uebels, relativ grosse Schmerzhaftigkeit und Functionsstörung bei wenig entwickelter Schwellung, ungleichmässige Geschwulst, namentlich in der Gegend einzelner Condylen, begründen, zumal bei dyskrasischen Individuen, den Verdacht, dass die Knochen primär ergriffen seien; jedoch ist eine vollkommen sichere Diagnose in der Regel nicht möglich, wenn man nicht einen diagnostischen Einschnitt macht, oder Aufbruch nach Aussen erfolgt

803

Entzündungen.

ist und die kranken Knochentheile

dem Finger oder der Sonde zu-

gängig werden. A u f b r u c h kommt aber auch vor, ehe noch eins der knöchernen Gelenk-Enden merklich erkrankt ist.

Die Perforation der Gelenkkapsel

erfolgt am Häufigsten an der oberen inneren Seite; der Eiter ergiesst sich

dann zwischen Muskeln und Femur und kann bis zum oberen

Drittel des Schenkels aufwärts verbreiten.

und hinten bis zur Linea aspera sich

Meist tritt er in der Mitte des Oberschenkels

Muskeln und bildet dann einen (hier scheinbar Senkungs-Abscess,

durch die

aufwärts gestiegenen)

der endlich an der inneren Seite,

wo Haut

und

Fascie die geringste Dicke besitzen, die Haut zu durchbrechen pflegt. Die Kapsel

kann sich auch im unteren Umfange,

Lig. patellae öffnen.

zu den Seiten des

Meist senkt sich dann der Eiter hinter der Apo-

neurose noch eine bedeutende Strecke und kommt erst in mehr oder weniger grosser Entfernung vom Knie zum Vorschein. der Durchbruch

auch

im

hinteren Umfange

Endlich kann

der Kapsel stattfinden,

gewöhnlich mehr nach Aussen, so dass der Eiter durch die Ursprünge des äusseren Kopfes des Gastrocnemius und des Plantaris verhindert wird,

sich

weiter nach Oben zu verbreiten.

Er steigt dann in der

Tiefe der Wade, zwischen Gastrocnemius und Soleus abwärts, bis zu der Stelle,

wo diese Muskeln in ihre gemeinsame Sehne Ubergehen.

Dort angehalten, weicht er zur Seite aus und durchbricht demnächst erst die Fascia cruris und schliesslich die Haut. Gerade am Kniegelenk ist der sehr seltene Fall wiederholt (auch von mir) beobachtet worden, dass der ans der perforirten Gelenkkapsel nnter die Muskeln ergossene Eiter dort resorbirt wurde, während die Gelenkentzündung sich

zurückbildete.

Der weitere V e r l a u f n a c h d e m A u f b r u c h und die P r o g n o s e ergeben sich aus der allgemeinen Beschreibung (Bd. II.). — Die grosse Ausdehnung des Gelenkes und der zu ihm gehörigen Knochen steigert die Gefahren der Gelenk- und Knochen-Eiterung nach dem Aufbruch zu

einer

fast

immer lebensgefährlichen Höhe.

Bei acutem Verlauf

erliegt der Patient meist dem Fieber (der Sepsis); bei mehr lentescirendem Gange der Krankheit droht amyloide Degeneration und Tuberkulose innerer Organe.

Auch

des Gliedes dauernd gefährdet. logische Veränderungen

günstigsten

Fall ist die Function

Namentlich wird, wenn durch patho-

innerhalb der Kapsel Gelenksteifigkeit

treten ist, die Beweglichkeit stellt.

im

des Kniegelenks

niemals

In vielen Fällen äussert die andauernd ruhige Lage,

cher das locale Uebel den Kranken zwingt,

einge-

wieder hergezu wel-

einen nachtheiligen Ein-

fluss auf seine ganze Ernährung, zumal die Mehrzahl solcher Erkrankungen im kindlichen Alter vorkommt. 51*

804

Krankheiten des Kniegelenk» und seiner Umgebungen.

B e h a n d l u n g . Neben einer, der etwa bestehenden Diathese angemessenen, jedenfalls auf Verbesserung der gesammten Ernährung abzielenden, diätetischen und medicamentösen, inneren Behandlung kommen vorzüglich Distraction und unbewegliche Feststellung des Gelenkes, Eis, Blutegel, weiterhin, sofern es die Schmerzhaftigkeit erlaubt, auch gleichmässige Compression, endlich, wenngleich mit geringerer Wirksamkeit' Blasenpflaster und Aufpinseln von Jodtinctur zur Anwendung. Tiefer eingreifende Gauterien, Fontanellen und Haarseile leisten am Kniegelenk sehr wenig und werden besser ganz vermieden, weil die durch sie erregte Reizung sich bei der unmittelbaren Nähe der Gelenkkapsel leicht auch auf diese erstrecken könnte. Um Unbeweglichkeit des Kniegelenks zu erzielen, bedient man sich am Besten der Gyps-, Kleister-, Wasserglas- und Guttapercha-Verbände. Ist bereits Verkrümmung im Kniegelenk eingetreten, so muss man vor dem Anlegen des immobilisirenden Verbandes die Streckung herbeizuführen suchen, da ein gewisser Grad von Steifigkeit voraussichtlich zurückbleibt und ein in gekrümmter Stellung steifes Knie Unbrauchbarkeit des Beins bedingt. Sind die Entzündungserscheinungen nicht allzu heftig, so bewirkt man die Streckung in der Chloroformnarkose auf ein Mal und legt dann sofort einen Gypsverband an; anderen Falls muss man die Stellung auf dem Wege der p e r m a n e n t e n E x t e n s i o n verbessern. Da ein vollkommen gestrecktes, steifes Knie beim Gehen hinderlicher ist, als ein ganz schwach gebeugtes (vgl. pag. 802), empfiehlt es sich, die Streckung immer nur bis zu einer Winkelstellung von etwa 5 bis 10 Grad zu treiben. Permanente Extension kann auch von Vornherein oder nach vorgängiger Streckung in der Chloroformnarkose angewandt werden, um neben der Sicherung einer unbeweglichen Lage auch D i s t r a c t i o n der Gelenkflächen zu bewirken. Häufig erreicht man auf diesem Wege Nachlass der Schmerzen und der Schwellung, nachdem die blosse Immobilisation den Dienst versagt hat; in anderen Fällen ist die Distraction dem Kranken unerträglich, und man muss zu den immobilisirenden Verbänden übergeben oder zurückkehren. Nach meinen eigenen Erfahrungen würde ich (in Uebereinstimmung mit R. V o l k m a n n ) rathen, stets mit der Distraction zu beginnen, wenn die Milde der Erkrankung nicht etwa dem Patienten umherzugehen gestattet, was sich mit immobilisirenden Verbänden sehr gut ausführen lässt, mit der Distraction nicht. — C o m p r e s s i o n wird am Besten durch Gummibinden bewirkt, mit denen man das Knie in Form einer Testudo so fest, als es irgend ertragen wird, umwickelt, während die Extremität von Unten auf mit einer Flanellbinde kunstgerecht eingewickelt wird.

805

Entzündungen. Die von vielen Autoren alter und neuer Zeit empfohlenen Einwickelungen K l e b e p f l a s t e r n haben vor gut angelegten Binden nur den Vortheil,

mit

dass sie etwas

länger in der gewünschten Lage bleiben und zugleich eine inperspirable Decke bilden. In letzterer Beziehung werden Gummibinden

bei Weitem

sie von den aus dünnen Gummiplatten übertreffen.

Vielleicht lässt

geschnittenen

sich ein Theil der

guten

Wirbung der letzteren gerade aus dem Umstände e r k l ä r e n , dass sie eine vollkommen luftdichte Decke darstellen und durch Verhinderung der Hauptperspiration die Möglichkeit

der Resorption

starrerer

Exsudate

E x t e n s i o n , welche in der Absicht,

herbeiführen.

Distractlon

—

Auch

die

permanente

der Gelenk-Enden mit der Immo-

bilisation zu verbinden, von R. V o l k m a n n empfohlen i s t ,

w i r k t , nach C.

Hueter

(I. c. pag. S I S ) als Compressionsverband, indem die Haut der Gelenkgegend durch den Zug der auf den Unterschenkel geklebten HeftpQasterstreifen erheblich

gespannt wird.

Man kann dieselbe auch mit der Compression durch Binden combiniren.

Wenn der Aufbruch des Gelenkes erfolgt ist, so gewähren grosse Incisionen nicht blos den Vortheil, dass der weiteren Zerstörung von Weichtheilen in der Umgebung des Gelenkes vorgebeugt wird, sondern sie tragen auch wesentlich bei zur Verhütung der Stagnation und Zersetzung des Eiters in der Tiefe des Gliedes. Dennoch sind auch bei ihrer Anwendung die Gefahren der Gelenk-Eiterung immer noch so gross, d a s s m a n f r ü h e r n i c h t a n s t a n d , j e d e E i t e r u n g im Kniegelenk als eine Indication zur Amputatio femoris zu b e t r a c h t e n . Dass diese Auffassung nicht berechtigt war, haben die Erfahrungen der letzten Jahrzehnte erwiesen. A n d a u e r n d e D i s t r a c t i o n oder I m m o b i l i s a t i o n d e s G e l e n k e s u n d f r ü h z e i t i g e E n t l e e r u n g d e s E i t e r s aus dem Gelenke durch Punctionen oder Incisionen können selbst bei weit vorgeschrittenem Tumor albus noch einen günstigen Erfolg haben. Auch wenn der Aufbruch schon erfolgt ist, hat man das Bein nicht immer verloren zu geben. Zu den schon genannten Mitteln kommen heut zu Tage a n t i s e p t i s c h e Irrigationen, Verbände und Bäder als eine wichtige Ergänzung hinzu. Gelingt es jedoch auf diese Weise nicht bald, die Eiterung zu beschränken und zu verbessern, dauert das Fieber an oder steigert es sich gar unter stetigem Sinken der Kräfte, so darf mit der Amputation nicht länger gesäumt werden. In einer ziemlich grossen Reihe von Fällen hat man noch auf diesem Stadium die R e s e c t i o g e n u der Amputatio femoris mit gutem Erfolge substituirt, und namentlich bei Kranken, welche die Amputation verweigern, ist man gewiss dazu berechtigt. Bei Weitem günstigere Erfolge würde die Kniegelenk-Resection freilich aufzuweisen haben, wenn man sie (wie dies in England geschieht) schon vor dem Aufbruch des Gelenkes oder gar vor dem Beginne der Eiterung ausführte; aber auf diesen früheren Stadien gelingt auch ohne Resection die Heilung noch so häufig, dass es fraglich bleibt, ob an dem therapeutischen Gesamrat«

806

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

résultat durch allgemeine Einführung der Frtih-Resection etwas geändert werden würde. Jedenfalls setzt die Resection des Kniegelenkes, wegen der langen Dauer der Heilung, noch ein erhebliches Maass von Kräften voraus; bei Kranken, welche durch heftiges Fieber sehr entkräftet sind, ist immer nur von der Amputation Heil zu erwarten. Wir werden hierauf im 5. Capitel zurückkommen.

Drittes Capitel.

N e u b i l d u n g e n . Die Mehrzahl der Geschwülste, welche in der Kniegegend vorkommen, beruht nicht auf eigentlichen Neubildungen, sondern auf entzündlichen Wucherungen der daselbst gelegenen Organe. Im weiteren Sinne könnten aber allerdings nicht blos die früher erwähnten H y g r o m e , sondern auch die Fälle von T u m o r a l b u s (mögen sie auf Tuberkulose beruhen oder nicht) hierher gezogen werden. Weiterhin sind die A n e u r y s m e n der Kniekehle und die v o n d e n G e l e n k E n d e n a u s g e h e n d e n G e s c h w ü l s t e zu erwähnen, welche auffallend häufig sind. Uebrigens kommen in d e n , das Kniegelenk umgebenden Weichtheilen Neubildungen aller Art, namentlich auch F i b r o m e (sogen. Molluscum), c a v e r n ö s e und e r e c t i l e G e s c h w ü l s t e , N e u r o m e u. dgl. m. vor. Sehr selten scheinen hier die eigentlichen Balggeschwülste zu sein. Man ist namentlich bei C y s t e n in d e r K n i e k e h l e , welche sich als solche durch rundliche Gestalt, gleichmässiges Wachsthum, prall-elastische Consistenz zu erkennen geben, immer berechtigt, einen Zusammenhang, entweder mit einem Schleimbeutel (einer Sehnenscheide, vgl. pag. 788), oder mit der Gelenkkapsel anzunehmen. Dies muss man erwägen, bevor man sich zur Exstirpation einer solchen Cyste entschliesst. Vgl. F o n c h e r ,

Mémoire s u r les kystes de la région

hôpitaux 1 8 5 6 , No. 1 4 9 . Schleimbeuteln, die

mittleren

besonders

gewöhnlich

Die seitlichen Cysten

poplitée,

Moniteur

der Kniekehle scheinen

mit dem am inneren Kopfe des Gastrocnemius mit

der

Gelenkkapsel

(als Ausstülpungen

des

häufiger mit gelegenen,

derselben)

zu-

sammenzuhängen. Ich habe selbst nur zwei Mal Cysten stirpirt.

der letzteren Art

aus der Kniekehle e i -

Das eine Mal hatte eine solche bei einem zehnjährigen, kräftigen Knaben die

Grösse einer starken Wallnuss nnd Hess sich aus dem umgebenden Bindegewebe, welchem sie,

nach der vorher erkannten Beweglichkeit zu a r t h e i l e n , n u r

in

lose einge-

807

Neubildungen. bettet sein k o n n t e ,

leicht ausschälen;

aber ein Stiel von der Dicke eines

starken

Gänsekiels setzte sich von ihrer vorderen (dem Gelenk zugewandten) Fläche dnrch eine Lücke der Fascie in der Richtung gegen die Hitte der hinteren Wand der Gelenkkapsel weiter fort.

Bei der Durchschneidung desselben quoll eine d ü n n e ,

hervor, welche auch den Inhalt der Geschwulst ausmachte. die Kniekehle angebrachten, Druck

gelbliche Gallerte

Durch einen kraftigen, auf

liess sich aus dem zurückgebliebenen Theile des

Stiels noch etwas mehr von dieser Gallerte, demnächst aber nur eine dünne, klebrige, der Synovia ähnliche Flüssigkeit entleeren. leichten

Druckverbande versehen.

Theile per primam.

Die Wunde wurde genäht und mit einem

Die Heilung erfolgte in

14 T a g e n ,

zum

grössten

Aus der Mitte der Wunde sickerte während der ersten acht Tage

noch etwas von der beschriebenen Flüssigkeit aus. stigen Verlaufes eher an einen Zusammenhang

Ich habe wegen dieses höchst gün-

mit einer Sehnenscheide (vielleicht des

Semltendiuosus), als an Communication mit der Gelenkkapsel geglaubt. — Der zweite Fall (bei einem fünfjährigen Knaben) endete in Folge der am dritten Tage nach der Eistirpation aufgetretenen Kniegelenk-Entzündung mit dem Tode, da jeder weitere operative Eingriff verweigert wurde.

Vgl. H e i n e k e , 1. c. pag. 2 9 .

Alle irgend zweifelhaften Geschwülste der Kniegegend (nicht blos der Kniekehle) muss man sorgfältig a u s c u l t i r e n , um vor gefährlichen Verwechselungen sicher zu sein. Das A n e u r y s m a p o p l i t e u m sowohl, als auch die von den Condylen des Femur und der Tibia ausgehenden N e u b i l d u n g e n bedingen häufig eine solche Reizung der Gelenkkapsel, dass ein Erguss in ihr entsteht (consecutiver Hydarthros). Dieser kann bei ungenauer Untersuchung für die wesentliche Erkrankung genommen werden. Pulsirende Geschwülste der Kniekehle sind nicht immer Aneurysmen. Die von den Condylen des Kniegelenkes ausgehenden Tumoren sind meist von so grossen Arterien durchsetzt, dass schwirrende, sausende und blasende Geräusche synchronisch mit dem Arterienpuls in ihnen zu hören sind. Dieselben werden, ganz wie die Geräusche in einem Aneurysma, durch Compression der Arteria femoralis unterbrochen und «rlöschen für längere Zeit, wenn man die Art. femoralis unterbindet, wodurch übrigens der weiteren Entwickelung der Geschwulst nur vorübergehend Einhalt geboten wird. Die Unterscheidung eines Knochen-Aneurysma von einem gefässreichen Carcinom oder Sarcom ist nicht möglich, wie wir bereits Bd. II. pag. 610 erläutert haben; aber auch dem gewöhnlichen Aneurysma popliteum kann ein gefässreicher Tumor, namentlich wenn er sich von einem Condylus aus vorwiegend in der Richtung gegen die Kniekehle hin entwickelt hat, täuschend ähnlich sein. Vgl. Bd. II. pag. 225.

808

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

Viertes Capitel. Missbildungen und Formfehler. A n g e b o r e n e V e r r e n k u n g e n im Kniegelenke sind sehr selten. Am Häufigsten fand man noch die K n i e s c h e i b e verrenkt, auch diese nur unvollständig (fast immer nach Aussen) und zugleich mit einer fehlerhaften Stellung des Unterschenkels, namentlich G e n u v a l g u m . — A n g e b o r e n e V e r r e n k u n g e n d e r T i b i a waren gleichfalls immer incomplet. Man beschreibt solche n a c h V o r n u n d n a c h H i n t e n . Bei der ersteren bildet der Unterschenkel mit dem Oberschenkel einen vorn offenen Winkel, die Condylen der Tibia sind mit ihren Gelenkflächen auf denen des Femur nach Vorn hinauf geglitten, und die letzteren bilden einen Vorsprung in der Kniekehle; die Verschiebung kann einen solchen Grad erreichen, dass die Fussspitze den Bauch berührt 1 ). Bei der S u b l u x a t i o n n a c h H i n t e n befindet sich der Unterschenkel in permanenter Beugung, die Tibia ist hinten emporgeglitten, die Condylen des Femur ragen an der vorderen Seite stark hervor. Solche angeborene Subluxationen sind auch auf beiden Seiten zugleich beobachtet worden. In den meisten Fällen gelangen Reduction und Retention mit entsprechendem Erfolge für das Gehvermögen der Kinder. Viel häufiger sind die als G e n u v a l g u m und G e n u v a r u m bekannten, s e i t l i c h e n V e r b i e g u n g e n im Kniegelenk. G e n u v a l g u m s. i n t r o r s u m , K n i c k b e i n , X - B e i n , B ä c k e r b e i n , heisst die Verbiegung des Beins im Kniegelenk, welche eine Abduction des Unterschenkels darstellt, so dass das Bein seine Concavität (eigentlich den offenen Winkel) nach Aussen wendet. Das Kniegelenk springt stumpfwinklig nach Innen hervor. Wenn beide Beine an dieser Deformität leiden, so berühren die Kniegelenke sich mit ihren inneren Flächen. Leidet nur ein Knie, so bestrebt sich der Patient, das andere Bein möglichst weit nach Aussen zu bringen. Wird das Knie gebeugt, so nimmt der Unterschenkel die vollkommen normale Stellung zum Oberschenkel an, die Deformität verschwindet gänzlich. Bei höheren Graden des Genu valgum erfolgt in gestreckter Stellung des Beins eine Hyperextension (so dass das Knie einen nach Vorn offenen Winkel bildet) und Rotation des Unterschenkels nach Aussen, wobei auch die Patella weiter nach Aussen rückt (Subluxation der Patella). — Der wesentlichste a n a t o m i s c h e >) Vgl. M a a s , Archiv f. klin. Chirurg. Bd. XVIII. pag. 4 9 3 .

Missbildungen und Formfehler.

809

B e f u n d ist die Höhendifferenz der Condylen des Femur: der Condylus internus ragt tiefer abwärts, als der externus. Diese Differenz braucht noch keinen Centimeter zu betragen, um an dem langen Hebelarm, welchen der Unterschenkel darstellt, schon einen bedeutenden Ausschlag zu geben. Seltener findet sich der entgegengesetzte Zustand, das sog. S ä b e l b e i n , G e n u v a r u m s. e x t r o r s u m , wobei die Kniegelenke eine seitliche Biegung nach Innen erfahren haben, so dass beide Beine zusammen ein Oval umschreiben (sogen. O-Beine). Höchst selten findet sich diese Verbiegung an einem Beine allein oder mit Genu valgum des anderen gepaart. Bei allen seitlichen Verbiegungen im Kniegelenke weicht nach und nach auch der Fuss von seiner normalen Richtung ab. Der Kranke tritt dann beim G e n u v a l g u m mehr mit dem inneren, beim G e n u v a r u m mehr mit dem äusseren Fussrande auf. Beide Deformitäten entwickeln sich in der Jugend und zwar G e n u v a r u m meist in den ersten Lebensjahren, G e n u v a l g u m um die Jahre der Pubertät, bei schwächlichen Individuen, von denen man behauptet, sie hätten zu schwache Gelenkbänder. Zuweilen ist die Veranlassung, namentlich bei G e n u v a r u m , in einer rachitischen Erkrankung der Gelenk-Enden zu suchen. Jedenfalls liegt der Grund der Verkrümmung bei letzterem nicht, wie beim Genu valgum, in einer Veränderung innerhalb der Gelenkkapsel, sondern in einer fehlerhaften Richtung des Caput tibiae, in manchen Fällen auch in einer Verbiegung des Schaftes der Tibia (welche im Rindesalter beim weiteren Wachsthum verschwinden kann). — Die wesentliche Ursache für G e n u v a l g u m ist zu frühzeitige, im Verhältnisse zur Entwickelung (Festigkeit) der Knochen, übermässige Anstrengung durch zu vieles Laufen, andauerndes Stehen, Heben und Tragen schwerer Lasten, auch durch besondere Stellungen bei der Arbeit, welche zu dauernder Abduction des Unterschenkels gegen den Oberschenkel Anlass geben, wie solche namentlich bei Bäckern beim Brod-Einschieben, bei Tischlern beim Hobeln, bei Schlossern beim Feilen, während der Lehrzeit vorkommen. Die B e h a n d l u n g muss zunächst darauf ausgehen, die eben erwähnten ätiologischen Momente zu beseitigen, namentlich also die ganze Ernährung zu verbessern und den unteren Extremitäten Ruhe zu verschaffen. Demnächst kann man durch eine schwierige Orthopädie eine solche Besserung des Uebels erreichen, dass der Patient mit Hülfe eines fortdauernd zu tragenden Apparates die gerade Richtung des Beines zu bewahren vermag. Um die gerade Stellung des Beines

810

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

herbeizuführen, wird am Einfachsten eine feste, gerade Schiene von der Länge des ganzen Beines angewandt, welche man auf die concave Seite der Ausbiegung legt und gegen welche man sowohl den O b e r - als den Unterschenkel durch gegypste Binden möglichst genau befestigt, nachdem in tiefer Chloroformbetäubung durch einen starken Zug mit einem um die nach Innen vorspringende Convexität des Knie's gelegten Tuche die richtige Stellung des Beins bewirkt i s t ; das Tuch selbst wird gleichfalls an der Schiene befestigt. Ein solcher Verband kann natürlich nur durch einen lange dauernden, starken Druck wirken, welcher seiner Seits die Gefahren des Druckbrandes mit sich führt. Starke Polsterung der Schiene und der inneren Seile des Knie's kann diesen Uebelstand wohl vermindern, aber doch nicht immer ganz abwenden. Jedenfalls gewährt die gewaltsame Umbiegung in der Chloroform-Narkose eine grosse Erleichterung für die weitere orthopädische Behandlung. — Man kann auch besondere, d u r c h Schrauben und Schnallen wirkende, gleichfalls gut zu polsternde Maschinen anwenden. Sie gewähren den Vortheil, dass der Kranke damit umhergehen kann. Bei geringeren Graden des Uebels oder bereits erheblich vorgeschrittener Besserung, genügt eine, im Kniegelenk Beugung und Streckung gestattende Blechkapsel, die theils durch die Stärke ihres Charniers, theils durch eine (bei G e n u v a l g u m ) an der Aussenseite angebrachte Feder den Unterschenkel desto mehr gerade richtet, je mehr er gestreckt wird. Einen solchen Apparat kann man sehr bequem an die im Kniegelenk rechtwinklig gebeugte Extremität anlegen, da in dieser Stellung die Deformität ganz verschwindet. Sobald der Kranke das Bein streckt, beginnt der Apparat zu wirken. Heilung lässt sich bei Genu valgum sowohl, wie bei Genu varum durch k e i l f ö r m i g e O s t e o t o m i e , d. h. durch Ausschneiden keilförmig gestalteter Knochenscheiben aus der ganzen Dicke der Tibia oder (weniger gut) des Femur erreichen. Die Basis des Keils wird auf der Seite der Convexität fortgenommen, die Spitze auf der entgegengesetzten. Seit man diese Knochenschnitte mit Meissel und Hammer u n d unter dem Schutze der antiseptischen Methode ausführen gelernt h a t , ist eine solche Operation weder schwierig, noch gefährlich. Es gehört aber eine sorgfältige Nachbehandlung dazu (nach Analogie eines complicirten Knochenbruches), um die Heilung in erwünschter Weise zu erzielen. Vgl. Bd. II. pag. 368 u. f. und 3 8 3 . Für G e n u v a l g u m hat A. O g s t o n 1 ) eine höchst sinnreiche Art der Osteomie empfohlen, welche das Uebel, so zu s a g e n , an der Verh. d. Deutsch. Gesellscb. f. Chirurgie, VI. Congr. (1877), pag. 2 2 .

Missbildungen und Formfehler.

811

Wurzel angreift. Er will nämlich den zu weit abwärts reichenden Gondylus internus femoris schräg absägen, aufwärts schieben und in einer solchen Stellung wieder anheilen lassen, dass seine untere Fläche mit derjenigen des Condylus externus in einer Flucht steht, die fehlerhafte Abduction der Tibia mithin aufhört. Zu diesem Behuf stösst O g s t o n ein langes, schmales Messer 6 — 7 Ctm. oberhalb des hervorragendsten Punktes des Condylus internus in einer solchen Richtung schräg durch Haut und Fascie in die Gelenkkapsel ein, dass seine Spitze genau die Mitte der Fossa patellaris femoris berührt und durchschneidet im Zurückziehen alle Gewebe bis auf den Knochen. Durch den auf solche Weise gebildeten „Tunnel" wird eine schmale Stichsäge in das Kniegelenk eingeführt. Nachdem man das Knie bis nahezu zum rechten Winkel gebeugt hat, fühlt man die Spitze der Säge nahe am Ligam. palellae, lateral von demselben. In dieser Stellung sägt man nun in schräger Richtung den ganzen Condylus internus ab, schiebt ihn, den Unterschenkel als Hebelarm benutzend, aufwärts, legt auf die kleine Wunde, ohne sie vorher auszuspülen oder einen Drain einzulegen, einen antiseptischen Verband und befestigt das ganze Bein auf einer geraden Schiene. Diese Operation, welche mir selbst in den schwierigsten Fällen die glänzendsten Resultate geliefert hat, ist als eine Probe für die Leistungsfähigkeit der antiseptischen Methode von hohem Interesse; man hat ihr aber doch, zumal vor Vollendung des Wachsthums, die keilförmige Osteotomie vorgezogen, weil die Möglichkeit nicht zu leugnen ist, dass ein ungleichmässiges Wachsthum der Condylen oder deformirende Gelenkentzündung auf einen solchen „intraarticulären" Eingriff folgen kann. Vgl. J o h . M i k u l i c z , die seitlichen Verkrümmungen am Knie und deren Heilungsmethoden.

Arch. f. kl. Chirurgie, 1 S 7 9 , XIII, pag. 5 6 1 u. f., 6 7 1 u. f., 8 8 1 u. f.

Die häufigste aller Deformitäten im Kniegelenk ist die a n k y l o t i s c h e V e r k r ü m m u n g , meist combinirt mit den verschiedenen Arten und Graden der c o n s e c u t i v e n V e r r e n k u n g , welche wir pag. 801 u. f. erläutert haben. Dort wurden auch Diagnose (namentlich die Unterscheidung zwischen Contractur und Ankylose) und Prognose dieser Folgezustände der Gelenk-Entzündung erörtert. Wir heben nochmals hervor, dass die Beweglichkeit im Kniegelenk, wenn wirklich Ankylose besteht, niemals wieder hergestellt werden kann. Gegen eine in gestreckter Stellung erfolgte Ankylose ist daher auch nichts zu unternehmen, wenn man nicht etwa den Versuch machen will, mit Hülfe der Resection ein künstliches Gelenk herzustellen, welches für die Brauchbarkeit der Extremität voraussichtlich doch keinen Vortheil gewährt.

812

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen. Besonders deutlich lässt sich im Kniegelenk nachweisen,

wie nach langer Buhe

in einer bestimmten Stellung die von Druck frei bleibenden Tbeile der Knorpelflächen von einer pannösen Wucherung überzogen w e r d e n , im Kniegelenk unmöglich machen kann.

welche schliesslich jede Bewegung

Vgl. G. H u e t e r , 1. c. pag. 5 1 1 .

Die B e h a n d l u n g v o n C o n t r a c t u r u n d A n k y l o s e im Kniegelenk ist nach den Bd. II. pag. 660 u. flg. und pag. 912 u. flg. im Allgemeinen aufgestellten Grundsätzen einzurichten. Die T e n o t o m i e (Durchschneidung der Sehnen des Semitendinosus, Semimembranosus und Biceps) vermag nichts gegen Anky. lose und wird, da man in der Chloroform-Narkose ein bequemeres Mittel gefunden hat, um die Dehnung der verkürzten Muskeln zu ermöglichen, überhaupt nur noch höchst selten angewandt; auch früher wurde sie wesentlich als Vorbereitung für die orthopädische Behandlung vorgenommen. Die ausgedehnteste Anwendung von der durch S t r o m e y e r subcutanen Durchschneidung hat wohl D i e f f e n b a c b g e m a c h t , die g e w a l t s a m e

S t r e c k u n g des Gliedes hinzufügte.

Er

( 1 8 3 8 ) angegebenen

der aber selbst schon

beschreibt sein Verfahren

wie folgt: „Der Kranke liegt mit dem Bauch auf einem mit einer dicken Matratze bedeckten Tisch;

letztere muss

genau

bis an den

Rand

diesem Punkt wird das gekrümmte Glied vorgerückt, auf der Kante der festen Matratze

liegt und

des Tisches reichen.

Bis zu

so dass die Knieschelbe gerade

das Bein gerade

aufwärts gerichtet ist.

Während ein Assistent den gekrümmten Unterschenkel in der Gegend des Fussgelenks umfasst und die Sehnen im Knie durch Anziehen a n s p a n n t , gesunden Unterschenkel

und zieht ihn etwas nach a u s s e n ,

umfasst ein Anderer den damit

er nicht im Wege

s e i ; mehrere andere Gehfilfen, welche an beiden Seiten des Tisches stehen, halten den Kranken, besonders aber haben sie das Geschäft, das Becken

zu fixlren.

Man hebt

nun eine Hautfalte über der am meisten gespannten und hervorragenden Sehne in die Höhe,

bald ist es der Biceps an der ä u s s e r e n ,

membranosus

an

der inneren S e i t e ,

bald

der Semitendinosus und Semi-

geht mit dem Messer unter

über der Sehne fort und durchschneidet dieselben von aussen

der Hautfalte

nach

und

innen in leisem

Zurückziehen des Messers, wobei man mit den linken Fingern von aussen zugleich auf die Haut und den u n t e r ihr befindlichen Messerrücken drückt.

Ein Zoll oberhalb des

Winkels zwischen Ober- und Unterschenkel ist gewöhnlich der P u n k t , schneidung am leichtesten geschieht.

wo die Durch-

Der Unterschenkel wird jetzt stärker angezogen,

das Messer an einem anderen Punkt eingesenkt und damit fortgefahren, bis die Spann u n g mehr nachlässt.

Man schlingt jetzt ein Handtuch mit seiner Mitte um das Knie-

gelenk, lässt die Assistenten von beiden Seiten anziehen, um das Zerreisseo der Haut und den Blutaustritt zu verhindern, übernimmt den Unterschenkel selbst und biegt und streckt ihn abwechselnd, um dadurch die secundaren Verwachsungen In der Umgegend zu lösen.

Bei einem

hohen Grade von Rigidität erlangt

baldiges Nachgeben, dass man

man besonders dadurch ein

das Glied nach der Flexionsseite so stark

überbiegt,

dass die falschen Verbindungen sich lösen, dann kann man es leichter extendiren. möglichster Streckung werden noch

etwaige Spannungen

Bei

der Fascia oder des Gracilis

oder des Sartorius an der am meisten gespannten Stelle vorsichtig durchschnitten." Vgl. D i e f f e n b a c b , operative Chirurgie. 1. pag. 8 0 7 u. f.

813

Missbildungen und Formfehler.

Bei der Durchschneidung des Semimembranosus darf man die Messerspitze nicht zu tief einsenken, um vor Verletzung der V a s a p o p l i t e a sicher zu sein; man wird sich daher lieber eines Tenotoms mit stumpfer Spitze bedienen. Bei der Durchschneidung des Biceps kann eine Verletzung des an seinem hinteren Bande verlaufenden N e r v u s p e r o n e u s vorkommen, welche, da der Nerv in der dem Bein zu gebenden, gestreckten Stellung voraussichtlich nicht wieder zusammenheilt, dauernde Lähmung der von ihm versorgten Muskeln (Peronei und Extensoren des Fusses und der Zehen) zur Folge haben würde. Man muss deshalb das Messer nicht hinter dem Biceps hindurchschieben, sondern in umgekehrter Richtung schneiden, wo dann die Trennung der Sehnenfasern voraussichtlich früher gelingt, als das Messer den Nerven erreicht hat. Zuweilen besteht Lähmung im Bereiche des Nervus peroneus schon vor der Operation. Um letzterer nicht eine unbegründete Schuld aufzubürden, muss man die Beweglichkeit der fraglichen Muskeln stets vorher prüfen. Nach der Tenotomie sind (wenn man auf die gewaltsame Streckung verzichtet) Apparate erforderlich, um das Glied allmälig in die richtige Stellung überzuführen und längere Zeit in derselben zu befestigen. Pie von L o u v r i e r angegebene,

durch B o n n e t

wirkt theils durch den Zug eines R i e m e n , umfasst,

theils

durch

einen

Theil des Oberschenkels,

am

Fuss

der mittelst

angebrachten

modificirle Maschine (Fig. 1 1 5 ) einer

starken Kappe das Knie

Extensions-Apparat.

Der

obere

s o w i e der untere Tbeil des Unterschenkels s a m m t dem

Fuss

Fig. 1 1 5 .

werden von genau passenden Kapseln umfasst.

Die Oberschenkelkapsel steht mit d e m

Brett, auf w e l c h e m der Apparat r u h t , durch ein Charnler in Verbindung.

Der Stiefel,

in welchem der Fuss steckt, bewegt sich auf Rollen frei hin und h e r ; an ihm ist

der

Extensions-Apparat befestigt. Die S t r o m e y e r ' s c h e Kniemaschine besteht aus zwei, durch Eisenstangen, in der Gegend des Knie's ein Gelenk b e s i t z e n ,

mit einander in Verbindung

welche

stehenden

H o h l s c h i e n e n , von denen die eine an die hintere Seite des O b e r s c h e n k e l s , die andere an die W a d e angelegt und durch gepolsterte Riemen festgeschnallt wird.

In dem

Ge-

814

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

lenke, welches beide Hälften des Apparates verbindet, können durch Umdrehungen in Zahnräder eingreifenden Triebstange Bewegungen ausgeführt

werden, so

einer

dass m a n

den Unterschenkel allmälig aus der gebeugten in die gestreckte und aus der gestreckten in die gebeugte Stellung überführen kann.

Um das Ausweichen des Knie's nach Vorn

zu verhüten, wird vor demselben eine starke lederne Kappe durch vier Riemen befestigt, von denen zwei zu der oberen, zwei zu der unteren Hohlschiene verlaufen. L a n g g a r d (vgl. G o l d s c h m i d t ' s Hohlschienen

die ganze Extremität

Catalog von 1 8 5 8 , pag. 3 7 ) lässt von

oberhalb und unterhalb

den

des Knie's umfassen u n d

bewirkt die Bewegungen durch je zwei an jeder Seite befindliche Zahnräder.

Die von D i e f f e n b a c h empfohlene g e w a l t s a m e S t r e c k u n g hat erst allgemeineren Beifall erlangt, seit B. v. L a n g e n b e c k sie in tiefer Chloroformnarkose, in welcher die von Contractur ergriffenen Muskeln erschlaffen, ausgeführt hat. „Nachdem

die nöthigen Vorbereitungen getroffen sind, wird der auf einen m i t

gut gepolsterter Matratze versehenen Tisch etwas erhöht liegende Kranke chloroformirt. Sobald der Körper wegen des

aufgehobenen Muskeltonus so kraftlos w i r d ,

dass

die

emporgehobenen Glieder schlaff niederfallen, wird der Kranke auf den Bauch gelegt, so dass die Patella des verkrümmten Knie's sich auf den Rand der Matratze stützt.

Einer

der Gebülfen erhebt den Kopf des Kranken so, dass Mund und Nase den Chloroformdunst aufnehmen k ö n n e n , ein anderer

fixirt mit den Händen das Becken.

Der Ope-

rateur umfasst mit der linken Hand den hinteren Theil des Oberschenkels, gerade über der Fossa poplitea, mit der rechten den Unterschenkel über den Malleolen, und durch sanftes stetiges Ziehen, als wollte er den Unterschenkel strecken, Wenn diese

widerstehen,

wird

eine

reichlichere Menge von

Schwindet alsdann jegliche Spannung der Muskeln Unterschenkel,

abwechselnd bald

mehr zu beugen,

und

Chloroform

Sehnen,

bald

angewandt.

so sucht

zu strecken.

dehnt,

die Muskeln. man

den

Je nach der

Stärke des Widerstandes wendet man grössere oder geringere Kraft an, bis endlich die fibrösen oder knöchernen Verwachsungen, auf welchen die Ankylose beruht, überwunden werden.

Sollte die Kraft des Operateurs nicht ausreichen,

so überlässt er den Ober-

schenkel einem Gehülfen zum Fixiren und umfasst den Unterschenkel mit beiden Händen s o , den

dass sich die linke Hand auf den oberen Theil der Tibia s t ü t z t ,

unteren Theil des Unterschenkels

gerade über der Ferse fasst.

Gelenk oft plötzlich unter einem starken krachenden Geräusche gestreckt."

die rechte

Dann wird

das

Vgl. B. L a n -

g e n b e c k , Commentatio de contractura et ancylosi genu nova methodo violentae extensionis ope sanandis.

Berolini MDCCCL.

Zur Befestigung des gewaltsam gerade gerichteten Beines ist ein, bei empfindlicher Haut gut zu polsternder Gypsverband am Meisten zu empfehlen. Die weitere N a c h b e h a n d l u n g n a c h der S t r e c k u n g besteht in der Ueberwachung der ruhigen Lage des Gliedes und der Linderung der Anfangs heftigen Schmerzen durch Narcotica. Die G e f a h r e n d e r g e w a l t s a m e n S t r e c k u n g sind sehr verschieden gross, je nach den vorhandenen anatomischen Veränderungen und je nach der Gewalt, welche angewandt werden musste. Sie sind verschwindend gering, wenn es sich um blosse Contractur handelt, während sie sich bei Ankylose zu einer gefährlichen Höhe steigern

815

Missbildungen uod Formfehler.

können. In solchen Fällen scheint es oft auf den ersten Blick, als miisste die, durch den vorausgegangenen Krankheits-Process in der unmittelbaren Nähe des Kniegelenkes deform und atrophisch gewordene Tibia leichter zerbrechen, als dass die ankylotische Verbindung nachgäbe. Nach den vorliegenden Erfahrungen scheint eine solche Besorgniss nicht gerechtfertigt. Jedoch habe ich der Vorsicht wegen in Fällen der Art vor der Operation den ganzen Unterschenkel an einer langen Holzschiene durch Gyps-Binden genau befestigt und dann an der Schiene die Streckung nicht blos mit grösserer Zuversicht, sondern (wegen des längeren Hebelarms) auch mit grösserer Leichtigkeit ausgeführt. Das Krachen, mit dem die Streckung des ankylotischen Gelenkes gelingt, erschreckt den Anfänger. Die Gefahren liegen aber viel mehr auf Seiten der Weichtheile, als auf Seiten der Knochen. Wurde auch wirklich durch Zerbrechen einer knöchernen Verbindung zwischen Femur und Tibia die Streckung bewirkt, so handelt es sich doch immer um eine subcutane Fractur. Die Weichtheile der Kniekehle hingegen können durch den vorausgegangenen Krankheitsprocess Veränderungen erlitten haben, welche ihre plötzliche Dehnung höchst gefährlich machen. Namentlich können die G e f ä s s e (Arteria und Vena poplitea) durch Narbengewebe so innig mit der hinteren Kapselwand verwachsen sein, dass bei der Streckung (vielleicht gerade durch das ungetrennt bleibende Narbengewebe) Zerreissung derselben oder Compression, wenigstens der Vena poplitea, erfolgt, wodurch dann die ohnehin gesunkene Ernährung des Unterschenkels im höchsten Grade beeinträchtigt wird und (vielleicht unter Mitwirkung des, jedenfalls den Blutlauf etwas behindernden Verbandes) Brand eintritt. Fälle der Art sind freilich nur vereinzelt vorgekommen; aber man darf sie nicht verschweigen, damit der Anfänger es nicht gar zu leicht mit der gewaltsamen Streckung nehme. Auch die Möglichkeit einer Gefässverletzung durch einen dislocirten Knochensplitter oder eine Knochenspitze ist bei knöcherner Ankylose nicht in Abrede zu stellen, jedoch sehr unwahrscheinlich. Ich habe unter mehr

als

150 Fällen von gewaltsamer Streckung

ankyloti9ch

verkrümmter Kniegelenke nur einmal Gangrän des Unterschenkels folgen sehen.

Diese

machte die Amputation des Oberschenkels nothwendig. — Ein anderes Mal bildete sich 6 Monat nach der gewaltsamen Streckung ein A n e u r y s m a p o p l i t e u m

aus, und bei

der Section wurde es wahrscheinlich, dass dies von einer Knochenspitze (einem abgelösten, nekrotisch gewordenen Osteopbyten) bedingt sei.

Vgl. H e i n e k e , I. c. p. 2 7 6 .

Die Festheftung der Kniescheibe an den Condylen des Femur machte früher Schwierigkeiten. D i e f f e n b a c h wollte sie abmeisseln. Dies war, im Falle noch ein Theil der Gelenkhöhle bestand, ohne

816

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

antiseptische Behandlung gefährlich, im Fall aber die Gelenkhöhle durch Verwachsungen der Knochen ganz vernichtet war, unzureichend, weil dann die Anheftung der Kniescheibe den geringsten Theil des Widerstandes ausmacht. Gelingt es, die übrigen Verwachsungen zu überwinden, so weicht auch die Kniescheibe ohne besonderen, operativen Eingriff. Hänfig steht die Tibia in dem ankylotischen Gelenke ganz oder fast ganz a u f d e r h i n t e r e n S e i t e der Condylen des Femur. Benutzt man nun den Unterschenkel als Hebelarm, so können die Condylen der Tibia, sobald sie beweglich werden, noch weiter nach Hinten gleiten, so dass, nachdem die Streckung vollendet ist, eine, freilich meist nicht ganz vollständige Verrenkung der Tibia nach Hinten zurückbleibt. Um diese zu verhüten, ist es zweckmässig, während der Streckung mit einem gut gepolsterten Gurte am oberen Ende der Tibia, dicht unter den Condylen, einen kräftigen Zug nach Vorn ausüben zu lassen. In Fällen, wo die gewaltsame Streckung nicht ausreicht, nimmt man die O s t e o t o m i e zu Hülfe. Man kann dieselbe subcutan machen 1 ). Ein kleiner Einschnitt, etwa in der Mitte der Höhe des Gelenkes, legt auf der einen Seite die Zwischensubstanz bloss. Diese wird mit dem Drillbohrer durchbohrt, ohne die Haut auf der entgegengesetzten Seite zu verletzen. In den Bohrcanal wird eine schmale Stichsäge eingeführt und mit derselben unter sorgfältiger Schonung der Haut, namentlich ohne Verletzung der entgegengesetzten Seite, die Knochenmasse in der Richtung gegen die Kniescheibe mehr oder weniger vollständig durchsägt. Was dann noch übrig bleibt, lässt sich bei einem abermaligen Streckversuche leichter zerbrechen. Sollte dies nicht gelingen, so kann man mit der Stichsäge abermals nachhelfen. Unter dem Schutze der antiseptischen Methode ist aber auch das A u s s ä g e n oder A u s m e i s s e i n e i n e s k e i l f ö r m i g e n S t ü c k e s mit nach Vorn gerichteter Basis (die eigentliche O s t e o t o m i e in offener Wunde) als ungefährlich zu betrachten. Dieselbe ist auch schon in vor-antiseptischer Zeit von R i e d , B. v. L a n g e n b e c k , A. M a y e r in Würzburg, N u s s b a u m u. A., auch von mir, mit glücklichem Erfolge angewandt worden 4 ). ' ) Vgl. B. v. L a n g e n b e c k 2

) Vgl. S c h i l I b a c h ,

1. c.

in d. Deutschen Klinik, 1 8 5 4 . No. 3 0 . Die ältere Litteratur

findet

sich in Ganstatt's Jahres-

bericht, Bd. V., namentlich 1 8 5 3 , 1 8 5 4 u. f. Vgl. auch H e i n e k e , 1. c., pag. 282.

817

Resection.

Fünftes Capitel. O p e r a t i o n e n . Von den Operationen im Kniegelenk sind P a n c t i o n , lenkmäuse, des

E r ö f f n u n g nnd

Aneurysma

schon

und O s t e o t o m i e

Im II. B a n d e ,

Ausziehung

der S c h l e i m b e u t e l ,

Tenotomie,

der

Ge-

Operation

gewaltsame

Streckung

im vorhergehenden Capitel erläutert n o r d e n , so dass hier n u r n o c h

von d e r R e s e c t i o n zu h a n d e l n

Exstirpation

und von der E i a r t i c u l a t i o n

und A m p u t a t i o n

im Kniegelenk

ist.

I.

Resection.

Die R e s e c t i o n im K n i e g e l e n k , obwohl schon 1762 von dem Engländer F i l k i n zuin ersten Male ausgeführt, wird erst seit einigen Jahrzehnten bei uns für zulässig erachtet. In der That ist es zur Zeit auch noch nicht möglich, mit Sicherheit den Grad der Gefahr im Verbältniss zu dem von der Operation zu erwartenden Nutzen a b zuschätzen. Die Ausdehnung der Wundhöhle in den Weichtheilen, die Grösse der Wundflächen an den resecirten Knochen, die von diesen abhängige L a n g w i e r i g k e i t d e r H e i l u n g und die dadurch bedingten Gefahren, die Schwierigkeiten der Nachbehandlung, durch welche d o c h , wenn die Extremität wieder brauchbar werden soll, knöcherne Vereinigung oder eine auf active Flexion und Extension beschränkte Beweglichkeit erzielt werden muss, endlich auch (obwohl ohne Grund) die Schwierigkeit der Ausführung der Operation selbst werden angeführt, um die Ansicht zu begründen, dass in Fällen, wo man zwischen der Resection des Kniegelenks und der Amputation des Oberschenkels die Wahl habe, der letzteren der Vorzug gebühre. W e n n m a n a u s der g r ö s s t e n , resectionen

(Culbertson,

excision

wegen Ankylose ausgeführten bei

denselben

kein

Gelenk

bis jetzt vorliegenden S t a t i s t i k of

the larger j o i n t s ,

5 3 Operationen m e h r betheiligt

pag. 1 2 0 9 ) z u s a m m e n g e s t e l l t e n

mit war),

ihren

d e r Kniegelenk-

Philadelphia,

1876)

die

4 6 Heilungen fortlässt (weil

dagegen

die von E . G u r l t

(1. c.

Fälle, in denen wegen Schussverletzungen operirt w u r d e ,

h i n z u z ä h l t , so e r h ä l t m a n 7 7 7 Fälle, von denen n a h e z u 6 0 Procent m i t Hellung e n d e t e n . Von diesen wurden a u s g e f ü h r t 6 0 3 mit 4 1 9 Heilungen wegen Caries ( n a h e z u 3 0 Proc. Mortalität),

146

28

Heilungen

mit

17

mit

3 3 Heilungen wegen

wegen Schussverletzungen

compliclrter

Fracturen

(39

a n t i s e p t i s c b e Methode h a t bereits viel günstigere E r g e b n i s s e ,

( 7 7 Proc.

Proc. aber

Mortalität),

Mortalität).

—

noch

in hin-

nicht

Die

r e i c h e n d grosser Anzahl geliefert.

Als I n d i c a t i o n e n werden 1) V e r l e t z u n g e n , namentlich c o m p l i c i r t e F r a c t u r e n , S c h u s s w u n d e n mit Verletzung der knöchernen Gelenk-Enden und c o m p l i c i r t e L u x a t i o n e n , 2 ) d e s t r u i r e n d e E n t z ü n d u n g e n (Tumor albus) mit oder ohne c a r i ö s e Z e r B a r d e l e b e n , Chirurgie.

3. Aud.

IV.

52

818

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

S t ö r u n g e n im Bereich des Gelenkes aufgeführt. In beiden Fällen wird vorausgesetzt, dass nicht Erkrankungen bestehen, welche den Erfolg jedes operativen Eingriffs vereiteln würden. Namentlich darf der Kranke nicht durch vorausgegangene Eiterungen entkräftet sein, da er nach der Resection noch m i n d e s t e n s d r e i M o n a t e l a n g in unverrückt ruhiger Lage verbleiben muss. Durch solche Erwägungen, welche selbst die eifrigsten Vertheidiger der Kniegelenkresection voranschicken, wird die Zahl der noch für die Resection geeigneten Fälle von Caries im Kniegelenk sehr beschränkt. Auch „soll man", nach der Ansicht Vieler, „diese Resection nur in einem Krankenhause machen, wo die nöthige Anzahl von Assistenten und Gehiilfen vorhanden ist, die theils bei der Operation, theils besonders bei der Nachbehandlung achtsam und thätig sind, wo die nöthigen Verbandstücke hinreichend und in passender Auswahl zu beschaffen, wo der Wechsel des Verbandes und Lagers bequem und leicht auszuführen ist, wo weiterhin dafür gesorgt werden kann, dass nur wenig andere Kranke und namentlich keine mit eiternden Wunden behafteten, in demselben Zimmer liegen, die Luft demnach stets rein und frisch ist." Dies ist namentlich für Anwendung der Resection im Kriege zu berücksichtigen, zumal in Kriegslazareten Sepsis und Hospitalbrand voraussichtlich den für lange Zeit an's Bett gefesselten Kranken noch ganz besonders bedrohen. Vgl. pag. 643. Unter den günstigsten Verhältnissen wird die Resection bei v e r a l t e t e n t i o n e n des Unterschenkels ausgeführt.

In

Luxa-

einem solchen Falle operirt man voraus-

sichtlich an einem gesunden Körper, vermag Alles vorher in möglichst günstiger Weise einzurichten und hat mit einem Gelenk ebensowenig zu thun, wie bei Ankylose.

Ansföhrang der Operation. Für die Trennung der Weichtheile muss man, wie bei anderen Resectionen, möglichst e i n f a c h e S c h n i t t e wählen, dieselben aber so einrichten, dass man nicht blos das Absägen der Gelenk-Enden leicht und sicher ausführen, sondern auch die erkrankte Gelenkkapsel exstirpiren, nöthigen Falls auch ohne Weiteres zur Amputation dicht am Gelenke übergehen kann. Alle Schnittführüngen, welche man mit besonderer Rücksicht auf die Erhaltung der Patella und ihrer Verbindung mit dem Quadriceps einer, und der Tibia anderer Seits ersonnen hat, verdienen, wenn sie nicht aus anderen Gründen bequem erscheinen, keine Bevorzugung, weil man nach der Resection doch immer eine f e s t e , a n k y l o t i s c h e V e r b i n d u n g zwischen Femur und Tibia erstreben muss, bei welcher es ganz gleichgültig ist, ob die Patella erhalten wird und ihre Verbindungen behält oder nicht. Meist m u s s die Patella entfernt werden, weil sie erkrankt (oder zersplittert) ist.

819

Resection. Der gerader innere

von

Chassaignac

Längsschnitt Längsschnitt

an

angegebene der

äussere

inneren

v. L a n g e n b e c k ' s ,

dieses Buches) empfohlene B o g e n s c h n i t t ,

Seite,

Längsschnitt, der

schwach

der von mir (schon in

Haeter's gebogene

der 4. Ausgabe

welcher an der Crista tibiae

beginnend,

zur hervorragendsten Stelle des Condylus internus und von da gegen den inneren Rand des Rectu9 femoris verläuft, der Längsschnitt in der Mittellinie des Beins, gerade auf der Patella,

zwei L ä n g s s c h n i t t e

zu beiden Seiten des Gelenkes,

nacb l e f f r a j ,

die Durchsägung der Patella, von einem Querschnitt aus, können sämmtlich u n t e r Umständen Anwendung finden, verdienen aber keine a l l g e m e i n e

Empfehlung.

Am Meisten entspricht unseren Anforderungen die (schon von M i c h a e l J a e g e r empfohlene) Bildung eines nach Unten convexen (halbmondförmigen) Lappens, — der hufeisenförmige Schnitt der Englischen Chirurgen. Man eröffnet das Gelenk durch einen halbmondförmigen Schnitt unterhalb der Patella von dem unteren Rande des einen Condylus femoris bis zu derselben Stelle des anderen, indem man das Ligamentum patellae von der Tibia abschneidet, um sofort das ganze Gelenk Ubersehen und darüber e n t s c h e i d e n zu k ö n n e n , ob d i e R e s e c t i o n n o c h z u l ä s s i g , o d e r die A m p u t a t i o n e r f o r d e r l i c h sei. Seitliche Längsschnitte fallen dann auf die Endpunkte des halbmondförmigen Schnittes und erstrecken sich von da etwa 5 Ctm. aufwärts. Der auf diese Weise umschriebene vordere Lappen wird hart am Knochen abgelöst und nach Oben geschlagen, sofern die Patella nicht mit den Condylen verwachsen ist. Ist dies der Fall, so werden die Adhäsionen mit Meissel oder Säge getrennt. Demnächst wird das Knie spitzwinklig gebeugt, die Seitenbänder und die Ligamenta cruciata werden durchschnitten, letztere indem man die Spitze des Messers gegen die Fossa intercondylica femoris wendet, um vor Verletzung der Kniekehlen-Gefässe sicher zu sein. Hierauf lassen sich die Condylen des Femur aus der Wunde hervordrängen, aus den Weichtheilen auslösen und absägen. Leicht gelingt nun auch die Umschneidung und das Absägen an den Condylen der Tibia. Für die Ablösung der Weicbtheile ist es eine grosse Erleichterung, wenn man das Knie stark beugen kann; anderen Falles ist dieselbe namentlich an der hinteren Seite der Condylen schwierig und die Durchschneidung der Knochen mit einer gewöhnlichen Säge nur bei Anwendung des Lappenschnitts möglich. Mit der Kettensäge, der Stichsäge, oder einer „Resectionssäge" (vgl. Bd. I. pag. 89) kann man die Durchsägung unter allen Umständen mit völliger Schonung der in der Kniekehle gelegenen Weichtheile ausführen. Mehr als 5 Ctm. von den Condylen des Femur abzusägen, wird allgemein widerrathen; an der Tibia soll man sich womöglich auf 52*

820

Krankheiten des Kniegelenks

und seiner Umgebungen.

eine Lamelle von 1 V t — 2 Ctm. Dicke beschränken.

Wird von der Tibia

mehr hinweggenommen, so muss man auch ein entsprechendes Stückchen von dann

der Fibula,

namentlich deren Capitulum entfernen, wobei

auf die Schonung

nehmen

sein wird.

des Nerv, peroneus

besonders Bedacht

Alle Stimmen vereinigen

Resection Aussicht auf Erfolg nur gewährt, des Bereichs der Epiphysen erfolgt.

sich dahin,

dass

zu die

wenn sie noch innerhalb

Bei Kindern findet Überdies, wenn

die Epiphysenlinie berührt wird, eine erhebliche Hemmung des Längenwachstums statt.

Fände man nach Abtragung der immer zuerst

abzusägenden Condylen des Femur, hinauf erstreckt,

dass die Erkrankung sich höher

so soll man den Versuch machen,

die gewöhnlich

allein erkrankte spongiöse Substanz mit dem Meissel (oder mit einem scharfen Löffel)

zu entfernen oder,

wenn dies nicht ausführbar er-

scheint, sich sofort zur Amputation entschliessen. Die Säge muss beide Gelenk-Enden in einer Richtung durchschneiden, welche parallel mit einer Linie verläuft, auf welche man sich die Condylen des Femur mit ihrer unteren Fläche aufgestellt denkt. unter dieser Bedingung tung des Unterschenkels werden. sägen,

Wollte so

man

würde

Nur

kann nach der Operation die normale Richgegen

den Oberschenkel

rechtwinklig

gegen

wieder hergestellt

die Achse des Knochens

man von dem weiter nach Unten hinabreichenden

Condylus internus mehr als von dem externus fortnehmen und somit eine Deformität

veranlassen,

welche M o r e a u

irrthümlich

aus

der

Wirkung der Adductoren zu erklären gesucht hat. Wurde resecirt, ständig

wegen

tuberkulöser

(destruirender)

Gelenk-Entzündung

so muss auch die erkrankte Synovial-Kapsel exstirpirt

werden.

Den sog. Recessus

möglichst voll-

kann man in einem

Stück, wie einen Sack, am Besten im Zusammenhange mit der Patella ausschälen.

Grössere Schwierigkeiten macht die hintere Kapselwand,

wegen der Nähe der grossen Gefässe, weshalb man sich denn oft auf blosses Abschaben beschränken

muss.

Hier blutet auch gewöhnlich

die durch die hintere Kapselwand eintretende Art. articularis media. Nach sorgfältigster Stillung

der Blutung

flächen in möglichst genaue Berührung. process nicht

von so grosser Bedeutung, genau

man die Säge-

dass man,

auf einander passen,

falls die Sägeflächen

nicht anstehen darf,

durch

nochmalige Abtragung einer keilförmigen Scheibe nachzuhelfen.

Dem-

nächst

ganz

bringt

Diese ist für den Heilungs-

legt man die Knochennaht an,

indem

man mit einem Drill-

bohrer oder einem Probetroicart möglichst genau auf einander passende Bohrlöcher macht, welche sowohl das Femur als auch die Tibia von der Mitte der Sägefläche

schräg

zur vorderen Fläche

durchbohren.

Resectlon.

821

Durch diese führt man die Fäden, mit denen genäht werden soll. Silberdraht (von etwa 1 Millim. Dicke) oder Sedali (Bd. I. pag. 127) eigenen sich hierzu wegen ihrer grossen Dauerhaftigkeit am Besten und heilen sicher ein. Catgut-Fäden sind ihrer ßesorbirbarkeit wegen sehr erwünscht, halten aber nicht lange genug. Zwei Drahtnähte sind in der Regel ausreichend; man kann auch mit einem Draht und zwei Catguts auskommen. Ein Oehr an der Spitze des Bohrers erleichtert das Hindurchziehen der Drahtfäden. Hat man einen Probetroicart zum Bohren benutzt, so schiebt man, nachdem das Stilet ausgezogen ist, den Draht durch die Canüle. Die Wunde in den Weichtheilen wird bis auf die zum Drainiren erforderlichen Oeffnungen genäht. Um den Abfluss des Wundsecrets sicher zu stellen, legt man mindestens Drain ein.

einen

Ich habe bei Anwendung des oben empfohlenen halbmondförmigen Schnittes

stets eines auf jeder Seite eingeführt.

Auch C. H u e t e r empfiehlt zwei: eines von dem

inneren Seitenschnitte zum hinteren Rande des Vastus externus quer durch die Wundböhle, den zweiten schräg von dem inneren Seitenscbnltte zur höchsten Stelle des Recessus; beide führt er an Aussen.

den letzterwähnten Punkten durch kleine Einschnitte nach

Zur Durchführung der antiseptischen Metbode ist die Sorge für vollständigen

Abfluss des Wundsecrets unerlässlich.

Wenn nach irgend einer Resection, so ist gewiss nach dieser, a b s o l u t e R u h e des Gliedes erforderlich, da ein wirklicher Erfolg der Operation, d. h. Brauchbarkeit der resecirten Extremität nur, wenn knöcherne oder doch sehr straffe fibröse Vereinigung erfolgt, erwartet werden kann. Zur Feststellung (Immobilisirung) der Extremität ist kein Apparat geeigneter als ein zweckmässig eingerichteter G y p s v e r b a n d . Derselbe muss viel Gyps und wenig Binden enthalten und in der Kniegegend grosse Fenster für den Abfluss des Wundsecrets und den Wechsel der Verbandstücke besitzen; denn selbstverständlich muss das Knie in grossem Umfange von einem dicken antiseptischen Verbände umschlossen werden. Die nöthige Festigkeit erreicht man, ohne den Verband allzu schwer zu machen, durch Einschalten von Holz-, Blech- oder Draht-Schienen, in der Form des G i t t e r v e r b a n d e s mit vollständig rings um das Knie offenem Fenster (vgl. Bd. II. pag. 375). Der Kranke kann mit diesem Verbände, unbeschadet seiner Festigkeit, nicht blos, wenn es nöthig erscheint, täglich verbunden und irrigirt werden, sondern auch Wochen lang den Tag über im Bade verweilen'). Die grösste Vollkommenheit erlangt der Verband, wenn man die von H. W a t s o n angegebene Schiene an der Beugeseite und ¡ein entsprechend gebogenes Stück Telegraphendraht auf der Streckseite in den Gypsverband einschaltet, wie wir-dies für das Ellenbogengelenk ») Vgl. W . H e i n e k e , 1. c. pag. 1 9 2 — 2 4 3 .

822

Krankheiten des Kniegelenks und «einer Umgebungen.

(pag. 680) erläutert haben. In einem solchen Verbände kann die Extremität auch schwebend aufgehängt werden. Besondere Erläuterung verdient der, bereits wiederholt erwähnte: L a g e r u n g s - A p p a r a t von V. v o n B r u n s 1 ) . Derselbe besteht aus. einem eisernen Rahmen von oblonger Gestalt, an Länge derjenigen des Beins eines ausgewachsenen Mannes entsprechend, aber so eingerichtet, dass durch Zusammen- und Auseinanderschieben die Länge für jedwede Körpergrösse und die Weite auch für den dickstem Schenkel passend gemacht werden kann. Die Seitenstangen besitzen einen longitudinal verlaufenden Schlitz, durch welchen die Gurtbänder gezogen werden, auf denen das Bein, ähnlich wie an der B l o x a m ' schen Schiene (vgl. Bd. II. pag. 488), ruhen soll. Die Befestigung der Gurte erfolgt durch das Einsetzen kurzer spitzer Stahlstifte. Die beiden Seitenstangen werden durch einen eckigen Bügel an ihrem oberen Ende oder an einer beliebigen anderen Stelle in der gewünschten Entfernung von «einander und gegeneinander befestigt. Am oberen Ende befindet sich überdies auf der einen Seite ein beweglicher Hohlbügel, welcher seine Stütze am Damm finden soll, auf der anderen eine durch eine Schraube stellbare hohle Pelotte, durch welche ein fixirender Druck auf den grossen Trochanter ausgeübt wird. Am u n teren Ende ist als Verbindungsstück für die Seitenstangen ein bewegliches Fussbrett angebracht mit verschiedenen kleineren Schlitzen, u m Brettchen oder Gurte zur Stütze und Befestigung des Fusses einzuziehen, und mit einer grösseren Oeifnung, um die Heftpflasterstreifen hindurch zu lassen, wenn man die Extension mittelst angehängter Gewichte anwenden will. Der Apparat ist einfacher, als er nach der Beschreibung erscheint, in seinen wesentlichen Stücken aus dickem Eisendraht leicht nachzuahmen '), haltbar und leicht zu transportiren; er kann ebensogut im Bett (jedoch nur bei Anwendung einer mehrtheiligen Matratze) aufgestellt, wie auch als Schwebe benutzt werden. Nicht blos nach der Resection im Kniegelenk, sondern auch b e i a l l e n anderen Verletzungen und E r k r a n k u n g e n der unteren Extremität, welche neben absolut ruhiger und sicherer Lagerung häufigere Besichtigung und Verbandwechsel erford e r n , gewährt dieser Apparat für den Kranken, wie für den Arzt, grosse Bequemlichkeit. Der ganze Umfang der Extremität kann von ' ) Vgl. V. v. B r u n s , pag. 1 0 4 4 u . f.

Handbuch der chirurgischen Praxis, Tübingen,

1873,

Bd Ii.,

Der Apparat ist vom Instrumentenmacher B e u e r l e In Tübingen

für 2 1 M. zu beziehen. *) In der C h a r i t é bedienen wir uns fast ununterbrochen solcher, nach dem B r u n s ' schen Prlncip von den Wärtern hergestellter Schweben.

823

Resection.

Stelle zu Stelle jeden Augenblick leicht frei gelegt werden, indem man einzelne oder mehrere Gurte entfernt, die man demnächst wieder einzieht oder durch neue ersetzt. Gerade bei der langen Dauer der Heilung nach einer Kniegelenkresection Ist es von grossem Werth, mit den Lagerangs- und Befestigungsapparaten, wenn eine Art derselben dem Patienten Unbequemlichkeiten veranlasst, wechseln zu können.

Namentlich

ist bei antiseptischem Verlauf eine andauernde Befestigung im Gipsverbande nicht erforderlich, j a vielleicht nicht einmal wünschenswert!).

Thuen

die Knochennähte

ihre

Schuldigkeit und schreitet die Wundheilung stetig fort, so kann man schon nach drei Wochen auf den Gipsverband verzichten und sich auf Befestigung des Beins auf einer Watson'schen

Schiene, auf dem

Bruns'schen

Apparat

oder einer ähnlichen

Vor-

richtung begnügen.

Erst wenn die Verwachsung der Tibia mit dem Femur volle Festigkeit erlangt hat, darf man den Patienten auftreten lassen. Für die erste Zeit ist dann zum Schutze noch ein Kleister- oder Wasserglas-Verband, auf die Dauer aber ein Schuh mit entsprechend hoher Sohle erforderlich, von dem man auch eine, am Fussgelenk mit einem Charnier versehene Schiene zum Oberschenkel kann aufsteigen lassen, um volle Sicherheit zu gewähren. Es ist beobachtet worden, dass die feste Verbindung der Knochen nach längerer Zeit schlottrig wurde. Ich habe auch das Gegentheil gesehen, dass Operirte, welche Anfangs eine beschränkte Beweglichkeit in normaler Richtung besassen, nach Jahren ein ganz steifes Bein zeigten. Als i i b e l e Z u f ä l l e nach der Resection des Kniegelenks sind (abgesehen von septischer Infection) Nachblutungen, Prominenz des unteren Endes des Femur, Eitersenkungen, Nekrose der Sägeflächen und Decubitus aufzuführen. N a c h b l u t u n g e n in der ersten Zeit nach der Operation werden meist durch feste Einwickelung und Compression der Femoralis gestillt. Am Besten beugt man ihnen vor durch äusserst sorgfältige Unterbindung aller irgendwie erkennbaren Aeste vor Schluss der Wunde. Erfolgen sie später in der Periode der Eiterung, so hat man ihre Quelle in einer Gelenk-Arterie zu suchen, deren Ligatur aus irgend einem Grunde nicht zu einer genügenden Thrombusbildung geführt hat. Man muss das Gefäss abermals zu unterbinden suchen, wenn dies aber nicht gelingt und die Compression nicht ausreicht, zur Amputation sich entschliessen, und nur, wenn diese verweigert wird, darf man zur Unterbindung der A. cruralis seine Zuflucht nehmen. Die P r o m i n e n z d e s u n t e r e n E n d e s d e s F e m u r , welche sich hier, wie nach Amputationen, aus der, im Verhältniss zu der jetzigen Last übermässig starken Wirkung des Ileopsoas erklärt, kommt nicht vor, wenn man Knochennähte und einen entsprechenden Gypsverband

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

824

angelegt hat. Will man sich auf einen Schienenverband beschränken? so muss ein stärkerer Druck auf die vordere Fläche des Femur durch einen aufgelegten Sandsack, besser noch eine genauere Befestigung des Oberschenkels an die Schiene diesem Uebelstande abhelfen. Ueberdies sind, wie gegen andere spastische Zustände, Opium und Chloralhydrat anzuwenden, welche der Schmerzen wegen ohnehin wünschenswerth sein werden. Sogenannte E i t e r s e n k u n g e n , welche hier, wie überall, auf secundären Phlegmonen im intermuskulären Bindegewebe und in den Sehnenscheiden beruhen, kamen in vorantiseptischer Zeit nach Resection im Kniegelenk nicht selten vor. Zwischen den Wadenmuskeln abwärts erstrecken sie sich namentlich, wenn das Capitulum fibulae mit entfernt wurde. Tiefsitzender Schmerz, Oedem in der Umgebung, Fieber mit abendlichen Exacerbationen und Horripilationen lassen auf solche Eiterungen schliessen. Nur frühzeitige Incision kann ihrer weiteren Verbreitung und übeleren Folgen vorbeugen. Die n e k r o t i s c h e Ä b s t o s s u n g d e r S ä g e f l ä c h e n beschränkt sich meist auf kleinere Stücke des Randes, welche von Periost entblösst wurden. Gefährlich werden die kleinen Sequester n u r , wenn sie sich in der Richtung gegen die Gefässe und Nerven der Kniekehle hin weiter bewegen. Jedenfalls unterhalten sie aber die Eiterung; sie müssen daher, sobald man ihrer habhaft werden kann, selbst mit Hülfe neuer Incisionen, ausgezogen werden. D e c u b i t u s ist besonders zu fürchten, wenn der Kranke längere Zeit fiebert. Vgl. Bd. 1. pag. 328. Endlich wird auch das A u s b l e i b e n o d e r d i e u n g e n ü g e n d e F e s t i g k e i t d e r V e r w a c h s u n g z w i s c h e n d e n S ä g e f l ä c h e n als ein ungünstiger Zufall anzusehen sein. Sind die Verhältnisse übrigens günstig, so kann mau, nachdem die Vernarbung vollendet ist, wie bei einer Pseudarthrose verfahren. Meist kommt aber in solchen Fällen die Amputation in Frage, weil Uberhaupt keine Aussicht ist, feste Verwachsung zu erzielen. Nach dieser Schilderung der totalen Resection des Kniegelenks bedarf es keiner besonderen

Beschreibung

der

Operationsverfahren

für

partielle

Resection,

bei

welcher bald nur vom Femur, bald nur von der Tibia ein Stück entfernt werden soll. Uebetdles sind solche Operationen n i c h t z u e m p f e h l e n , weil die Aussicht auf feste Vereinigung geringer Ist, wenn einer Sägefläche ein überknorpeltes Gelenk-Ende gegenüber steht, als wenn sich zwei Sägeflächen berühren. Unter den partiellen Kniegelenk-Besectionen weise E n t f e r n u n g d e r P a t e l l a

aufgeführt.

wird auch die ganzliche oder theil-

Erstere darf, wegen der damit n o t h -

wendig verbundenen Eröffnung der Kapsel n u r antiseptisch ausgeführt werden.

Unbe-

denklich wäre die Abtragung eines Thella von der vorderen Flache der Kniescheibe ohne

825

Exarticulation und Amputation.

Eröffnung des Gelenks, wenn, wie in dem von V e l p e s u in seiner Médecine opératoire mitgetbeilten Falle von V i g a r o u x , eine Geschwulst von dieser Flächeaus sich entwickelt haben sollte. II.

E x a r t i c u l a t l o u und Amputation.

Die Ablösung des ganzen Unterschenkels durch die E x a r t i c u l a t i o n im K n i e g e l e n k ist erst in neuerer Zeit empfohlen und ebenso lebhaft vertheidigt als bekämpft worden. F a b r i c i u s H l l d a n u s spricht von ihr als von einer zu seiner Zeit gebräuchlichen Operation. D i o n i s verwarf sie, und H e i s t e r erwähnt sie nur. J. L. P e t i t erzählt von zwei Fällen, In denen sie mit glücklichem Erfolge ausgeführt wurde, — das eine Mal blos deshalb, weil keine Säge zur Hand war, um die Amputation zu machen. H u i n (In Dijon) verrichtete die Exarticulatio genu mit Bildung eines hinteren Lappens. B r a s d o r trat als ihr eifrigster Lobredner auf; ihm folgten B l a n d i n , B a u d e n s und eine Zeit lang auch V e l p e a u , in Deutschland J ä g e r und T e x t o r (vgl. dessen Aufsatz im neuen Chiron Bd. I.). Endlich haben, auf Grund neuerer Erfahrungen, O l l a g n i e r , Gazette médic. Paris 1849, M a c l e o d , Edinburgh med. Journ. 1856, Juni u. f., M a r c o e , H e y f e l d e r u. A. sich zu Gunsten der Exarticulation Im Kniegelenk ausgesprochen (vgl. Canstatt's Jahresbericht für 1856 und 57). In neuester Zeit ist sie durch die Amputation dicht über (eigentlich noch in) dem Kniegelenk wieder mehr verdrängt worden.

Obgleich Uber die Resultate der Exarticulatio genu nach den vorliegenden Erfahrungen ein sicheres Urtheil noch nicht zu gewinnen ist 1 ), muss doch zugestanden werden, dass sie vor der Amputation des Oberschenkels den Vorzug hat, ein grösseres Stück des Körpers und mehr Muskel-Insertionen zu erhalten, die Weichtheile in weniger zahlreichen Schichten zu verletzen, den Knochen ganz unberührt zu lassen und einen längeren Stumpf zu liefern. Auch, dass man keine Säge und weniger Gehülfen brauche, hat man zu ihren Gunsten angeführt. G e g e n die E x a r t i c u l a t i o g e n u sprechen: die ungeheure Grösse der Wunde und die Schwierigkeit, für die Condylen des Femur hinreichende Bedeckung zu finden. Oie Exarticulation im Kniegelenke kommt in Frage bei K r a n k h e i t e n und V e r l e t z u n g e n des U n t e r s c h e n k e l s und d e s K n i e g e l e n k s , welche, sofern sie überhaupt die Amputation erheischen, einer Seits die Anwendung der A m p u t a t i o c r u r i s nicht mehr gestatten und doch anderer Seits noch gesunde Weichtheile genug am Unterschenkel übrig gelassen haben, um die (als gesund und erhaltbar vorausgesetzten) Condylen des Femur damit bedecken zu können. Je nach der Lage und Gestalt dieser noch brauchbaren Weichtheile ') P o l l o c k (Med.-chlr. Transact., 1870, Vol. 53, pag. 1) stellt 93 Fälle zusammen, von denen nur 26 mit dem Tode endeten.

Hamilton

(New-York med. Gaz.

1870. Jan.) exarticulirte mit Glück b e i d e Unterschenkel, durch Ueberfahren mittelst eines Eisenbahnwagens.

wegen Zermalmung

826

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

mttsste man bald diese, bald jene Methode der Schnittftihrung bevorzugen ; wo irgend möglich, bildet man einen grossen vorderen Lappen a u s d e r d e r b e n H a u t der K n i e g e g e n d . Die einzelnen M e t h o d e n zu b e n e n n e n ,

d e r S c h n i t t f ü h r o n g mit den Namen Ihrer Erfinder

ist hier um so misslicher,

als für viele derselben nicht f e s t s t e h t ,

wem sie eigentlich zuerst angegeben s i n d ,

von denselben Autoren

zu

von

verschiedenen

Zelten auch verschiedene Methoden empfohlen wurden.

Ob man die P a t e l l a , sofern sie unversehrt ist, erhalten oder ausschälen solle, ist streitig. J. L. P e t i t wollte sie i m m e r entfernen, während J ä g e r die Exarticulation für unzulässig erklärt, wenn man die Kniescheibe nicht erhalten könne. Allerdings gehen mit der Kniescheibe die Anheftungen der Streckmuskeln verloren, und der Einwand, dass die Wunde buchtiger und wegen des mit der Patella zurückbleibenden Schleimbeutels gefährlicher sei, ist nicht begründet; denn die Wunde wird durch Excision der Kniescheibe nicht glatter, und Eiterung im Schleimbeutel, wenn sie wirklich eintreten sollte, ist bei richtiger Behandlung von keiner Bedeutung. G r i t t i 1 ) hat die Patella nützlich zu verwenden gesucht, indem er die von P i r o g o f f für das Fussgelenk angegebene Methode (vgl. d. flgd. Abth.) nachahmt. Er bildet aus der vorderen Fläche des Beins einen viereckigen (oder halbmondförmigen) Lappen, welcher in seinem mittleren Theile die Kniescheibe einschliesst. Nachdem das Gelenk in dieser Ausdehnung geöffnet und der Lappen zurückgeschlagen ist, wird von der hinteren (überknorpelten) Fläche der Patella eine dünne Scheibe abgesägt. Aus den Weichtheilen der hinteren Seite wird ein kleinerer Lappen gebildet; endlich werden die Condylen des Oberschenkels so weit abgesägt, um mit ihrer Sägefläche die angefrischte hintere Fläche der Patella in Berührung bringen zu können, und die Hautränder durch Knopfnähte vereinigt. Als V o r z ü g e dieses Verfahrens rühmt G r i t t i : 1) die gute Polsterung des Stumpfs durch die mit der Patella in normaler Verbindung bleibende Haut, 2) die Erhaltung der Anheftung der Strecksehne, 3) die Vermeidung der Blosslegung des Knochenmarkes. Gegen das Gritti'sehe Verfahren ist einzuwenden: 1) dass bei demselben der Vorzug der Exarticulation, den Knochen unversehrt zu lassen, aufgegeben wird, 2) dass die Patella nicht immer mit der Sägefläche des Femur in der gewünschten Stellung verwächst, da6s die Verwachsung sogar ausbleiben kann, 3) dass auch im günstigsten Falle der Stumpf doch nicht als Stütze benutzt werden kann, weil die Haut den Druck nicht erträgt. ' ) Annali universali di medic. 1 8 5 7 , Schmidt's Jahrb. 1 8 5 8 . No. 4. folgenden Jahrgänge

von Ganstatt's Jahresbericht

Vgl. ferner die

Bd. V., und die Verhandl. der

chir. Section der Naturforscher-Versamml. zu Giessen, 1 8 6 4 .

E x a r t i c u l a t i o n und Amputation.

827

Es mag ein Zufall sein, dass die Gritti'sche Operation mir sehr günstige Resultate geliefert hat. aufmerksam machen, habe

und

Ich möchte aber doch auf zwei Punkte

welche ich bei der Ausführung immer beachtet

für wichtig halte.

1) Die DurchsMgung des Femur muss

an einer Stelle erfolgen, deren Umfang genau demjenigen des erhaltenen Stückes der Patella entspricht.

Sägt man von der Patella nicht

viel mehr ab, als den Uberknorpelten Theil, so liegt die entsprechende Stelle des Femur genau an der oberen Grenze des Knorpelüberzuges der vorderen

Seite.

2 ) Die Patella

muss

am Femur durch

1—2

weitgreifende Nähte, welche man durch den unteren Rand der Patella und den

hinteren Rand

des Femur führt,

genau

Zu diesen Nähten kann man ebensogut dickes,

befestigt

schwer

werden.

resorbirbares

Gatgut, wie Silberdraht oder Sedali benutzen. Was der G r i t t i ' s c h e n Operation so viele Freunde verschafft hat, ist die V o r t r e f f l i c h k e i t menen

Lappens

und

des

aus

der K n i e g e g e n d

die S i c h e r u n g

gegen

entnom-

Osteomyelitis,

welche sie gewährt, indem die Markhöhle des Femur unberührt bleibt. Daher ist sie denn auch bald wieder durch die noch im Bereich der unteren Epiphyse, am Besten quer durch die Condylen, auszuführende tiefe Oberschenkel-Amputation

m i t v o r d e r e m L a p p e n ver-

drängt worden, welche, von vielen Chirurgen fast gleichzeitig, zuerst wohl bereits

von

Carden (1846)

in die Praxis eingeführt,

unter

verschiedenen Namen, zumeist als A m p u t a t i o t r a n s c o n d y l i c a beschrieben worden ist.

Diese verdient vor der Exarticulatio genu den

Vorzug,

weil sie

Aussicht

auf schnelle Heilung

eine erheblich kleinere Wunde gewährt.

bedingt und mehr

Ueberdies ist sie noch an-

wendbar, wo für die Exarticulation nicht mehr genug Weichtheile vorhanden

sein würden

oder wo diese wegen Erkrankung der Gelenk-

flächen des Femur unzulässig wäre. Die A u s f ü h r u n g d i e s e r t i e f e n

Oberschenkel-Amputation

schliesst sich an die Exarticulatio genu an.

Nachdem man die nöthigen

Vorbereitungen getroffen hat, durchschneidet man zuerst die Haut der Kniekehle in einer mit der Convexität abwärts gerichteten Bogenlinie von dem vorspringendsten Punkte des einen Condylus femoris zu derselben Stelle des anderen, um

den hinteren Lappen vorzuzeichnen;

dann umschneidet man einen grossen, deren Lappen,

breiten,

zungenförmigen vor-

gleichfalls von einem Condylus femoris zum anderen,

wobei in der Regel die Gegend der Tuberositas tibiae dem Gipfel der nach Unten

convexen

Schnittlinie

entspricht.

Der

erste Messerzug

trennt nur die Haut; mit dem zweiten dringt man, nachdem die Haut etwas zurückgezogen ist,

sofort in's Gelenk,

durchschneidet alle Ge-

828

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

lenkbänder und beendet, während ein Gehülfe den, die Patella enthaltenden Lappen emporhebt, die Ablösung des Unterschenkels durch einen die Weichtheile der Kniekehle in d e r G e l e n k l i n i e trennenden halben Cirkelschnitt. Die Art. poplitea wird gefasst und verschlossen. Dann schreitet man zur Ablösung der noch am Femur festsitzenden Weichtheile in der Art, dass man sie etwas unterhalb der künftigen Sägelinie mit einem Cirkelschnitte quer durchschneidet und dann (mit Einschluss des Periostes) bis zu jener Linie mit dem Schabeisen zurückschiebt. Nachdem der Schenkelknochen durchsägt ist, wird die Patella mit einer starken Hakenzange gefasst u n d , während ein Gehülfe den vorderen Lappen etwas anspannt, mit ZurUcklassung des Periostes und der Sehnenfasern an ihrer vorderen Fläche, glatt ausgeschält. Die Reste der Gelenkkapsel, namentlich den oberen Recessus herauszupräpariren, ist, wenn die Kapsel nicht erkrankt war, unnöthig und umständlich. Der einzige Nachtheil, welchen das Zurücklassen derselben haben könnte, ist eine nachträgliche Eiterung in dem Recessus. Diese tritt aber, wenn Uberhaupt, doch so spät auf, dass Gefahr dadurch nicht entsteht. Rei antiseptischer Rehandlung habe ich nach dieser Amputationsmethode in der Regel Heilung ohne alle Eiterung beobachtet; auch sonst waren ihre Resultate viel günstiger, als diejenigen der höher oben ausgeführten Amputationen des Oberschenkels. Vgl. pag. 785. In vorstehend beschriebener Weise habe ich die Oberschenkel-Amputation in der unteren Epiphyse auch von Ungeübten

stets mit Leichtigkeit

ausführen sehen.

Bei

g u t e r A s s i s t e n z und hinreichender Uebung kommt man schneller zum Ziele, n e n n m a n den vorderen Lappen (aus Haut und Fascie) bis zum oberen Rande der Patella ablöst und dann mit einem Zuge alle Weichtheile des Femur dicht unter der Sägestelle durchschneidet, ohne vorher zu exarticuliren;

aber leicht geschieht es dabei, dass an

der hinteren Seite nicht genug Weichtheile erhalten werden, um den vorderen Lappen ohne schädliche Spannung annähen zu können.

Auch kann man bei diesem Verfahren

die Poplitea immer erst nach Durchsägung des Knochens unterbinden. Wenn man die Amputation etwas weiter aufwärts,

oberhalb der Condjlen, aus-

f ü h r t (etwa an der für das G r i t t i ' s c h e Verfahren geeignetsten Stelle), so erhält den Namen „ A m p u t a t i o fläche

supracondyllca".

sie

Entsprechend der geringeren Schnitt-

des Knochens bildet man f ü r diese Amputation viel kürzere Lappen, kann auch

mit e i n e m vorderen Lappen auskommen.

Vierundvierzigste Abtheilung. K r a n k h e i t e n des U n t e r s c h e n k e l s . Anatomische

Uebersicht.

Wenn man die K n i e g e g e n d als eine Abtheilong für sich betrachtet und der Umgebung dies F u s s g e l e n k s ein gleiches Recht zugesteht, so erstreckt sich der „ U n t e r s c h e n k e l " nur von der Höhe der T u b e r o s i t a s t i b i a e bis zur o b e r e n Grenze der M a l l e o l e n . Von Hinten gesehen, stellt er einen mit seiner Basis nach Oben gerichteten abgestutzten Kegel d a r ; vorn zeigt er in der Mitte eine vorspringende Kante, so dass sich eine vordere-innere, eine vordere-äussere und eine hintere Flache unterscheiden lassen. — Die Lagerung der S c h i c h t e n des Unterschenkels hat grosse Aehnlicbkeit m i t derjenigen des Vorderarms. Nach Entfernung der H a u t und des P a n n i c u l u s kommt man an der vorderen - inneren Seite anf das P e r i o s t d e r T i b l a , in den übrigen drei Viertheilen des Umfanges auf die F a s c i a c r u r i s , welche vorn a n der Crista tibiae, hinten am inneren Rande dieses Knochens festgeheftet ist, ausserdem aber auch am vorderen (Lig. intermusc. fibul.) und hinteren Rande der Fibula sich befestigt, so dass drei starke S e p t a i n t e r m u s c u l a r i a von ihr gebildet werden. Die drei M u s k e l n der v o r d e r e n Seite liegen In einer tiefen Rinne, deren Boden das L i g a m e n t u m I n t e r o s s e u m bildet und deren Seitenwände durch die Tlbia und Fibala dargestellt werden. Zwei davon, T i b i a l i s a n t l c u s und E x t e n s o r d i g i t o r u m c o m m u n i s l o n g u s , reichen, der erstere der Tibia, der andere der Fibula adhärirend, bis zum obersten Theil dieser Rinne. Zwischen ihnen findet sich' in den unteren zwei Dritteln der E i t e n s o r h a l l u c i s l o n g u s . Ganz unten steigt von der Fibnla der P e r o n e u s t e r t i u s zum Fusse hinab. An der ä u s s e r e n Seite liegen die beiden P e r o n e i , welche, dem Laufe der Fibula folgend, am unteren Ende dieses Knochens sieb nach Hinten wenden. An der h i n t e r e n Seite des Unterschenkels lassen sich die Muskeln in d r e i S c h i c h t e n sondern, von denen die beiden oberflächlichen, durch G a s t r o c n e m i u s und S o l e u s gebildet, weiter abwärts in der A c h i l l e s s e h n e zusammenfassen. Die Ursprünge der G a s t r o c n e m i i liegen an der hinteren Seite der Coadylen des Femur, die des S o l e u s am Capitulum fibulae, an der Linea obliqua tibiae und einem in der Richtung zum Capitulum fibulae hinübergespannten fibrösen Strange, vor welchem die Gefässe verlaufen. Zwischen Soleus und Gastrocnemius steigt der dünne P l a n t a r i s mit seiner langen Sehne hinab. Das aponeurotische Blatt, welches diese oberflächlichen Muskeln von den tiefen trennt, hängt nach Oben mit dem fibrösen Strange zusammen, von welchem der Soleus entspringt. Die t i e f e n Muskeln sind drei; in der Richtung von Innen nach Aussen aufgezählt: F l e j o r c o m m u n i s d i g i t o r u m l o n g u s , von der Tibia, T i b i a l i s p o s t i c u s

830

Krankheiten des Unterschenkels.

von beiden Unterschenkelknochen und vom Ligament, inteross., und F l e x o r longus,

von der Fibula und dem Ligam. inteross. entspringend.

des Unterschenkels gehen diese Muskeln in Sehnen Die A r t e r i e n dann in T i b i a l i s

über.

des Unterschenkels entspringen aus der P o p l i t e a ,

über dem Ursprünge

des Soleus

postica

die T i b i a l i s

und P e r o n e a

antica

theilt.

hallucis

Im unteren Drittel

nach

Vorn

Die T i b i a l i s

welche dicht

sendet

antica

und

sich

giebt,

so-

bald sie vor dem Lig. interosseum anlangt, ihre Recurrens ab, die mit den Articulares genu anastomosirt,

dann steigt

weiterhin

dem

zwischen

Richtung einer L i n i e ,

sie zwischen Tibialis anticus und Extensor digitorum,

ersteren

und dem Extensor

hallucis

longus abwärts

in

der

die man sich von der Mitte des Zwischenraums zwischen Capl-

tulum fibulae und Tuberositas tiblae zur Mitte der Fussbeuge gezogen denken kann.

Die

A r t . t i b i a l i s p o s t i c a liegt dicht unter der, die tiefen Muskeln bedeckenden Aponeurose, verfolgt zunächst die Richtung der Poplitea,

wendet sich dann aber weiter nach

Ionen, so dass sie in die Mitte zwischen Achillessehne und Malleolus internus zu liegen kommt.

Aus ihrem oberen Theile entspringt die grosse, schräg abwärts steigende A r t .

nutricia tibiae.

Die A r t . p e r o n e a folgt im Allgemeinen dem inneren Rande der

Fibula und endet, nachdem sie durch das Spatium interosseum einen

anastomotischen

Ast zur Tibialis antica geschickt hat, in der Gegend des Malleolus externus. — den,

die genannten Arterien

begleitenden V e n e n p a a r e n

noch die oberflächlichen V e n a e s a p h e n a e

kommen

Ausser

am Unterschenkel

in Betracht, deren grössere, innere vor der

vorderen S e i t e des Malleolus internus längs des hinteren Randes der Tibia zum Oberschenkel aufsteigt, wahrend die kleinere, Süssere (Saphena parva) sich alsbald zur hinteren Seite wendet, um sich in die Vena poplitea oder in die Saphena magna oder in beide zu ergiessen. —

Von den L y m p h g e f ä s s e n ,

welche besonders an der inneren Seite

stark entwickelt sind, verlaufen nur wenige zu den inconstanten Drüsen der Kniekehle, die grosse Mehrzahl gerade aufwärts fünf grössere N e r v e n . Crnralis,

zur Schenkelbeuge. —

Der N e r v u s s a p h e n u s

begleitet die gleichnamige Vene.

s. c o m m u n i c a n s ,

Der Unterschenkel besitzt

internus

Der S a p h e n u s

s. m a j o r , externus

ein Ast des s.

suralis,

wird durch zwei Aeste gebildet, deren einer vom Tibialis, der andere

vom Peroneus kommt.

Der T i b i a l i s

(posticus)

begleitet

die Art. tibialis postica an

ihrer äusseren Seite und versorgt alle Muskeln der hinteren Seite des Unterschenkels. Der P e r o n e u s (Tibialis anticus) wendet sich dicht um das Köpfchen der Fibula herum, den Musculus peroneus longus bohrend,

und

den Extensor digitorum

zur vorderen Seite des Unterschenkels

und verläuft

communis neben

longus durch-

der Art. tibialis

antica an deren äusserer, dann vorderer Seite abwärts, um die Muskeln dieser Region zu versorgen.

Sein Hauptast (Nerv, peroneus superficialis) entspringt an der Unibiegungs-

stelle und steigt Anfangs zwischen Peroneus longus und Extensor digitorum communis, später zwischen diesem und dem Peroneus brevis abwärts. Tibia

und F i b u l a liegen, mit Ausnahme der vorderen Fläche (Schienbein) and

des vorderen Winkels (Crista) der Tibia, sowie des Köpfchens der Fibula, überall von Muskelfleisch umgeben. mentum

Die Ränder, welche sie einander zuwenden, dienen dem L i g a -

interosseum

zur Befestigung.

Eine E b e n e , auf welcher beide Knochen mit

ihren hinteren Flächen aufliegen, steht nahezu rechtwinklig zur Median-(Sagittal-)Ebene des Körpers.

Nach Vorn ragt die starke Tibia viel mehr hervor, als die, von Muskeln

umhüllte, schwache Fibula.

Die Tibia ist am Stärksten in ihrem oberen Dritttheil, am

Schwächsten an der oberen Grenze des unteren Drittels. Enden

aller Röhrenknochen,

ausschliesslich

Ihre Enden bestehen, wie die

aus spongiöser S u b s t a n z ,

welche

stimmter, gesetzmassiger Weise (nach Druck- und Zugcurven) angeordnet ist.

In be-

Verletzungen.

831

Erstes Capitel. V e r l e t z u n g e n . Aus der oberflächlichen Lage der T i b i a und aus ihrer Function als wesentliche Stütze fiir das ganze Körpergewicht ergiebt sich, weshalb Verletzungen dieses Knochens so häufig sind. Aus den Beziehungen des Malleolus externus zu den Seitenbewegungen des Fusses erklärt sich die Häufigkeit der meist indirecten F r a c t u r e n d e r F i b u l a (vgl. Bd. II. pag. 531). Die oberflächliche Lage der Tibia ist auch der Grund, weshalb ihre Bruchstücke so häufig die Haut durchbohren und ihre Brüche daher, auch wenn sie durch indirecte Gewalt entstanden, häufig mit äusserer Wunde c o m p l i c i r t werden. Auch A r t e r i e n v e r l e t z u n g e n sind oft als Complicationen der Unterschenkelbrüche vorgekommen, bald mit äusserer Blutung, bald mit Bildung eines traumatischen Aneurysma. Die Häufigkeit dieser Gefässverletzungen lässt sich aus der unmittelbaren Nachbarschaft der Unterschenkelknochen mit den drei grossen Arterienstämmen des Unterschenkels erklären. Dass es oft schwierig ist, in solchen Fällen die directe Unterbindung auszuführen, und dass man deshalb mitunter zur indirecten Unterbindung seine Zuflucht nehmen muss, wurde Bd. II. pag. 229 erläutert. Es kann sogar bei einer arteriellen Blutung aus einer Unterschenkelwunde selbst ohne Fractur schwierig sein, bestimmt zu erkennen, welche Arterie und ob überhaupt nur eine oder zwei verletzt sind. — An v a r i c ö s e n Beinen kann eine oberflächliche Verletzung, wenn sie einen sehr erweiterten Venenast oder einen grossen circumscripten Varix getroffen hat, zu gewaltigen Blutungen Anlass geben. Obgleich grossartige Zerschmetterungen gerade am Unterschenkel auch im gewöhnlichen Leben durch Ueberfahren, Aufschlagen schwerer Balken, durch Maschinenräder u. dgl. m. verhältnissmässig häufiger zu Stande kommen, als analoge Verletzungen anderer Körpertheile (Hand und Fuss etwa ausgenommen), so betrachtet man doch auch hier die S c h u s s v e r l e t z u n g e n als Typus derselben. Dies geschieht nicht ganz mit Recht; denn viele von Flintenkugeln herrührende Durchbohrungen des Unterschenkels und namentlich auch seiner Knochen sind wegen der bei Weitem weniger umfänglichen Verletzung der Weichtheile in erheblich geringerem Grade gefährlich, als die vorerwähnten „Unglücksfälle" des bürgerlichen Lebens, bei denen ein hoher Grad directer Quetschung fast niemals fehlt. — Zerschmetterungen durch

832

Krankheiten des Unterschenkels.

grobes Geschoss erheischen in der Regel die Amputation. Hat eine Flintenkugel beide Unterschenkel-Knochen zertrümmert, so wird von den Chirurgen der vorantiseptischen Zeit gleichfalls die Amputation empfohlen. Im Kriege wurde sogar bei Zersplitterungen der Tibia allein auch die Amputation der erhaltenden Methode vorgezogen ( S t r o m e y e r ) . Gestatten es die Verhältnisse, von Anfang an streng antiseptisch zu verfahren, und nähert die Splitterung der Knochen sich nicht allzu sehr einer völligen Zertrümmerung, so versucht man den Unterschenkel zu erhalten. Sind die Unterschenkel-Knochen nur einfach durchbohrt, fehlt jede ausgiebige und namentlich auch jede zum Knie- oder Fuss-Gelenk verlaufende Splitterung, so hat man unbedingt die Erhaltung der Extremität zu versuchen. Zertrümmerungen der Fibula allein bedingen an und für sich niemals die Amputation, selbst wenn sie das Capitulum fibulae beträfen, sofern nur dabei nicht etwa das Kniegelenk geöffnet ist oder nachträglich in Eiterung geräth. Für die mechanische B e h a n d l u n g derjenigen Fälle, in denen man die A m p u t a t i o n v e r m e i d e n zu k ö n n e n glaubt, empfiehlt S t r o m e y e r ausschliesslich die P e t i t ' s c h e Beinlade (vgl. Bd. II. pag. 524). Noch grössere Bequemlichkeit gewährt der B r u n s ' s c h e Apparat (vgl. pag. 822). Nach den Erfahrungen, welche ich schon früher an Unterschenkeln, die durch Maschinenkraft (namentlich Dreschmaschinen) zersplittert waren, und neuerdings (1866 u. 1870) an durchschossenen Unterschenkeln in grosser Zahl gemacht habe, kann ich einen zweckmässig gefensterten Gyps-Verband ebensosehr empfehlen und möchte glauben, dass derselbe dem Kranken, wie dem Arzt, noch grössere Bequemlichkeit gewährt. Für jeden Transport ist der Gyps-Verband unersetzlich. Jedenfalls sind aber alle solche Verbände sorgfältig zu überwachen. Nur bei strenger Durchführung der antiseptischen Methode sind gute Erfolge zu erwarten. — Bei Splitterung der Fibula kann die Resection in der Continuität Vortheil gewähren, während dieselbe bei Verletzungen der Tibia, nach den vorliegenden Erfahrungen, nicht empfehlenswerth erscheint.

Zweites Capitel. Entzündungen und Geschwüre. Entzündliche Processe am Unterschenkel haben grosse Neigung c h r o n i s c h zu werden. Hieran sind hauptsächlich die physikalischen Verhältnisse schuld. Sobald der Körper die horizontale Lage verlässt,

833

Entzündongeo und Geschwüre.

werden die Venen des Unterschenkels, namentlich die, mit ungenügenden Klappen versehenen, oberflächlichen Venen durch einen erheblichen Druck, entsprechend der Höhe der Blutsäule bis zu dem nächsten genau schliessenden Klappenpaare, belastet; daher venöse Hyperämie und wenn auch nicht immer Varicositäten, so doch eine allmälig sich steigernde Ausweitung der Venen und, dem entsprechend, eine desto grössere Insufficienz der mit der Vergrösserung des Lumen nicht mitwachsenden Klappen. Auf solche Weise werden nach und nach die Kreislaufsverhältnisse in dem ganzen Unterschenkel erheblich gestört, namentlich wird die Resorption aller Ergüsse behindert und zu serösen Transsudaten (Oedem) die Prädisposition gegeben. Die Häufigkeit der Verletzungen an der Tibia (vgl. Cap. 1.) bedingt ebenso häufige Entzündungen. Unscheinbare Quetschungen, welche das Schienbein wiederholt treffen, geben zu schleichender Periostitis, die im günstigeren Falle zur Knochenneubildung (Osteophyt, Exostose), im ungünstigen aber zur Nekrose führt, Veranlassung. Ueberdies muss eine besondere Prädisposition der Tibia für gewisse constitutionelle Erkrankungen, welche theils nur zu entzündlicher Auflockerung und daraus hervorgehender Verbiegung (Rachitis), theils zu Osteophytenbildung oder Nekrose (Syphilis) führen, zugestanden werden. T i e f e P h l e g m o n e n am Unterschenkel können, analog den von der Hand ausgehenden Entzündungen des Vorderarms, im Fuss ihren Ursprung haben; jedoch ist diese Art der Verbreitung hier weniger häufig, als am Vorderarm. Die Diagnose der tiefen Entzündungen des Unterschenkels ist, wenn nicht eine vorausgegangene Verletzung dieselbe erleichtert, meist schwierig; es bedarf einer sehr genauen Untersuchung und sorgfältigen Beachtung aller für eine Phlegmone charakteristischen Symptome. Die Therapie muss, wenn es nicht gelingt, die Entzündung durch Anwendung der Kälte und topiscber Blutentziehungen rückgängig zu machen, in Incisionen mit antiseptischer Nachbehandlung bestehen. Für Entzündungen am Unterschenkel sind aber nicht blos die Erkrankungen des Fusses, des Kniegelenks, des Oberschenkels von Bedeutung, sondern ebenso häufig pathologische Veränderungen der Baucheingeweide, namentlich Geschwülste des Uterus, der Ovarien, des Netzes, Ueberfüllungen der Flexura sigmoides coli, Bauchwassersucht, Geschwülste der Leber, welche die Vena cava comprimiren. Endlich kommen auch die Erkrankungen der Herzklappen in Betracht, welche überhaupt eine venöse Stauung bedingen. Wenn man hiernach behaupten darf, dass Erkrankungen des Unterschenkels vom Rumpf ausgehen können, so ist es anderer Seits B a r d e l n b e n , Chirurgie. 8. Aufl. IV.

53

834

Krankheiten des Unterschenkels.

ebenso richtig, dass Entzündungen des Unterschenkels, durch Vermittlung der Lymphgefasse, häufig Erkrankungen am Rumpfe zur Folge haben. Zunächst werden die in der Schenkelbeuge, dann aber auch die im Becken gelegenen Lymphdrüsen in Mitleidenschaft gezogen, schwellen an und werden oft der Ausgangspunkt der periglandulären Entzündungen und Eiterungen. Welche Gefahren die daraus hervorgehenden Abscesse im Becken herbeiführen, ist bereits anderweitig erläutert. Vgl. Bd. III. pag. 711 u. f. Aehnlich verhält es sich mit den b ö s a r t i g e n von den K n o c h e n ,

Neubildungen,

welche,

bald

bald von den Weichtheilen ausgehend, in den verschiedenartigsten

Formen keineswegs selten am Unterschenkel

vorkommen.

Der Unterschenkel ist der Lieblingssitz der H a u t - G e s c h w ü r e . Dies erklärt sich aus denselben Thatsachen, die wir früher zur Begründung der Häufigkeit der V a r i c o s i t ä t e n in dieser Gegend und der Neigung aller Unterschenkel-Entzündungen zu chronischem Verlauf hervorgehoben haben. Bald sind es leichte Verletzungen, bald Hautausschläge, namentlich Eczema und Ecthyma, bald auch spontane Phlegmonen u. dgl. m., welche, oft in einer Anfangs ganz unscheinbaren Grösse, zu einem ewigen Unterschenkelgeschwür den Grund legen. Die Mehrzahl ist von Anfang a n , oder doch im weiteren Verlauf mit Varicositäten complicirt. In der Umgebung des Geschwürs machen sich stets die Resultate der chronischen Entzündung geltend: Sclerose der Haut und des Bindegewebes, feste Verwachsung der Haut mit der Fascie, in der Gegend des Schienbeins auch mit dem Knochen, bei grösserer Ausbreitung und längerer Dauer endlich eine Entartung der Haut, die mit Elephantiasis grosse Aehnlichkeit gewinnt, oder wirklich zur Elephantiasis wird. Durch diese Veränderungen der umgebenden Theile wird nicht blos die Heilung des Geschwürs erschwert, sondern auch nach glücklich erfolgter Heilung zu einem baldigen Recidiv die Prädisposition gegeben. Je häufiger das Geschwür recidivirt, desto schneller und in desto grösserem Umfange entwickelt es sich. Bald schreitet es vorzugsweise gegen die tiefern Theile vor, bald vergrössert es sich mehr der Fläche nach. Im ersteren Falle leidet gewöhnlich bald die Tibia; die chronische Entzündung erstreckt sich auf das Periost, und die chronische Periostitis führt zur Bildung von Osteophyten, so dass namentlich, wenn die Entzündung sich schliesslich auf den Knochen selbst fortsetzt, die wunderbarsten Deformitäten entstehen können. Gefährden solche Geschwüre auch nicht direct das Leben, so sind sie doch im höchsten Grade lästig und beeinträchtigen den Gebrauch der Extremität. In d i a g n o s t i s c h e r

Beziehung möchte ich besonders vor

einer Verwechselung

mit dem auf Narben früherer Geschwüre (nicht blos auf Brandnarben), a u c h in noch

Entzündungen und Geschwüre.

835

nicht vollständig vernarbten Geschwüren sich nicht ganz selten entwickelnden N a r b e n k r e b s (vgl. Bd. I. pag. 5 6 0 u. f.) warnen.

Sollte derselbe sich

durch seine warzigen

Wucherungen nicht hinreichend zu erkennen geben, so entscheidet das Mikroskop.

Die B e h a n d l u n g hat zur Aufgabe, das Geschwür zu heilen und Recidive zu verhüten. Zunächst wird man daher die ätiologischen Verhältnisse berücksichtigen, namentlich die Hemmungen des venösen Blutlaufs, wie Bd. 11. pag. 251 u.f. erläutert wurde. In dieser Beziehung ist auch der Verschluss der varicösen Venen von Bedeutung. Ein varicöses Unterschenkelgeschwür braucht zu seiner Heilung, ceteris paribus, eben so viele Wochen, als sonst Monate, wenn man im Beginne der Behandlung die varicösen Venen zum Verschluss bringt. Dabei ist jedoch nicht zu vergessen, dass schon nach Jahr und Tag die varicösen Venen sich vollständig wiederhergestellt haben können, so dass auch dies Verfahren keineswegs als ein sicher zur radicalen Heilung führendes angesehen werden darf. Auch die von P. V o g t zur Heilung der Varicositäten empfohlenen subcutanen Injectionen von Ergotin verdienen in dieser Beziehung Beachtung. Zur Verminderung der venösen Hyperämie tragen ferner bei: ruhige Lage mit erhöhtem Unterschenkel, am Besten so, dass das ganze Bein auf einer schräg aufsteigenden Ebene liegt, kalte Umschläge oder Irrigationen und, nachdem die Vernarbung begonnen hat, die gleichmässige Compression durch Einwicklungen mit Pflasterstreifen ( B a y n t o n ) oder Binden. Wo die horizontale Lage aus innern oder äussern Gründen unzulässig erscheint, muss man sich mit der Einwicklung von vornherein begnügen. Sorgfältig angelegte Kleister- oder Wasserglas-Verbände können die Wirksamkeit der Einwicklung erheblich erhöhen 1 ). Auf das Geschwür selbst macht man nur bei vorwiegender Verjauchung, namentlich zur Beseitigung des penetranten Gestankes, Umschläge von starker Chlorkalklösung oder anderen desinficirenden Flüssigkeiten, Anfangs auch wohl Uebergiessungen mit einer Lösung von hypermangansaurem Kali. Später reichen schwache Lösungen von Chlorkalk oder Karbolsäure (welche jedoch keine besonderen Vortheile gewährt), meist sogar gewöhnliche Wasserumschläge völlig aus. K a l t e Umschläge fortgesetzt anzuwenden, ist keineswegs nützlich, so sehr dieselben auch Anfangs zur Bekämpfung der Hyperämie und Infiltration in den umgebenden Geweben zu empfehlen sind. Die f e u c h t e W ä r m e befördert die Granulationsbildung hier wie überall. Man lässt daher die mit kaltem Wasser getränkten Compressen im weitern Verlauf längere Zeit auf dem Geschwür liegen und umgiebt sie mit dünnen ' ) Vgl. B l d d e r , zur ambulanten Behandlung d e r chronischen Dnterschenkelgeschwüre. Aerztl. MiUheil. aus Baden; 1 8 7 3 , No. 2 5 .

53*

836

Krankheiten des Unterschenkels.

Gummiplatten, Wachstaffet u. dgl., oder man legt auch den ganzen Unterschenkel in ein permanentes lauwarmes Bad, wodurch die Heilung, sofern es nur nicht auf Beseitigung venöser Stauungen ankommt, entschieden gefördert wird. Die Behandlung der „Complicationen des Geschwürs" wurde bereits Bd. I. pag. 356 u. f. erläutert. Zur Verhütung der Recidive ist vor Allem sorgfältiger Schutz der Narbe erforderlich, ferner Vermeidung des andauernden Stehens, gleichmässige Compression des Unterschenkels mit einer elastischen Binde oder einem Schnürstrumpf. Bei der geringsten Andeutung des Recidivs muss der Kranke sofort zu der oben erläuterten Behandlung zurückkehren. Es giebt Unterschenkelgeschwüre, die in Folge einer einmaligen Vernachlässigung trotz aller Vorsicht immer wieder recidiviren und jedesmal mit grosser Schnelligkeit ein immer grösseres Revier ergreifen, so dass sie (namentlich im untern Drittel) bald rings um das Bein einen unregelmässigen Ring von oft erheblicher Breite darstellen. Diese g ü r t e l f ö r m i g e n U n t e r s c h e n k e l g e s c h w ü r e bieten wegen der Schwierigkeiten, auf welche hier die sonst so erwünschte Narbenverkürzung stösst, oft allen therapeutischen Versuchen Trotz. Die Heilung erfolgt wohl an der einen Stelle; aber die neue Narbe zerreisst durch ihre Contraction den benachbarten älteren Theil der Narbensubstanz. Endlich scheint die Heilung gelungen; aber mit dem ersten Schritt, den der Geheilte thut, wird auch die Narbe durch die Schwellung der Muskeln bei ihrer Contraction wieder zersprengt. Aehnliches ereignet sich auch bei manchen nicht-gürtelförmigen Unterschenkelgeschwüren in der Höhe der Wade (mögen sie vorn oder hinten sitzen). Man muss auf dies Ereigniss desto mehr gefasst sein, je mehr die Muskeln durch lange Ruhe abgemagert sind. Die Narbenverkürzung hat dann bequem die benachbarte Haut herbeiziehen können; sobald die Muskeln aber beim Gehen wieder schwellen, erweist sich die Haut als zu kurz. Daher ist denn auch in Betreff der fortgesetzten ruhigen Lage des Gliedes bei grossen Unterschenkelgeschwüren Maass zu halten. Man erzielt eine dauerhaftere Heilung, freilich weniger schnell, wenn man den Kranken, sobald der Geschwürsgrund mit Granulationen gefüllt ist, wenigstens zeitweise aufstehen und umhergehen lässt und ihn auffordert, auch in horizontaler Lage mit den Zehen und im Fussgeleuk häufig Bewegungen auszuführen. Um die Heilung des Geschwürs zu beschleunigen, hat man S e i t e n e i n s c h n i t t e in einiger Entfernung von demselben und parallel seinen Rändern empfohlen. Dadurch soll die Spannung der

837

Entzündungen und Geschwüre.

Ränder aufgehoben, der Narbenverkürzung gleichsam die Arbeit erleichtert werden. Diese Einschnitte sind meist überflüssig, wenn man sie in gesunder, und oft nutzlos, wenn man sie in bereits erkrankter Haut, namentlich in callöser Narbenmasse macht; im ersteren Falle giebt die Haut ohnehin hinreichend nach, im zweiten entsteht aus der Incision in der Regel wieder ein Geschwür, und die Heilung erfolgt, wenn auch an dem ursprünglichen Geschwüre schneller, im Ganzen doch "nicht mit mehr Aussicht auf Bestand. v. N u s s b a u m (Bayer, ärztl. Intellig.-BI. No. 1 4 ) berichtet über ganz besonders günstige Resultate, weiche er durch diese, von ihm Selteneinschnitte

erzielt hat.

breit vom Geschwürsrande machen.

Derselbe empfiehlt

entfernt

bis auf

als „Circumcision" bezeichneten

die Einschnitte etwa

die Fascie rings

um das

einen

Finger

Geschwür

zu

Sowohl zur Stillung der, oft nicht unerheblichen Blutung, als auch zur Ver-

hütung des schnellen

Zusammenheilens

der

Einschnitte werden

dieselben mit

Charpie (besser wobl mit antiseptisch präparirter Walte) ausgestopft. —

feiner

Das Verfahren

v. N u s s b a u m ' s ist In der chirurgischen Abtheilung der Charité sehr oft und zuweilen auch mit einem Anfangs geradezu überraschenden Erfolge angewandt worden, ohne dass ich Veranlassung gefunden hätte, im Ganzen von meinem obigen, auf frühere Erfahrungen gegründeten Urtheil abzugehen.

Um den Substanzverlust, welchen die Verschwärung bedingt, direct, und mit Umgehung der immer wieder Récidivé in Aussicht stellenden Narbenbildung, zu ersetzen, hat man die T r a n s p l a n t a t i o n v o n H a u t l a p p e n empfohlen. Die Haut der Extremitäten ist aber wegen ihrer geringen Dicke und grossen Elasticität wenig geeignet zur Bildung g e s t i e l t e r Hautlappen; Hautverschiebung in der unmittelbaren Nähe des Geschwürs ist unmöglich. Wollte man den Lappen aus dem andern Unterschenkel entnehmen, so würde, abgesehen von der Schwierigkeit die beiden Beine so lange Zeit an einander zu befestigen, die Gefahr entstehen, dass die Wundfläche an der bisher gesunden Extremität sich gleichfalls in ein Geschwür verwandeln könnte. Will man sich also überhaupt zur Transplantation gestielter Hautlappen entschliessen, so müsste man dem Vorschlage von K r a k o w i c z e r ' ) folgen, den Ersatzlappen a u s d e r ä u s s e r e n S e i t e d e s g e s u n d e n O b e r s c h e n k e l s z u n e h m e n . Der kranke Unterschenkel wird dann, im Knie gebeugt, auf dem gesunden Oberschenkel befestigt, — eine Lage, welche von dem Kranken in der That ohne allzu grosse Beschwerden ertragen wird. Da man sich aber doch wohl nur bei grösseren Geschwüren zu einer solchen Operation entschliessen wird, bei diesen aber, selbst wenn man die völlige Vernarbung und somit den relativ günstigsten Zeitpunkt für ' ) Nordamerikanischer Monatsbericht, 1 8 5 1 , Februar. — Vgl. auch A d e l m a n n , den Beiträgen Rigaer Aerzte, 1851, Bd. I.

in

838

Krankheiten des Unterschenkels.

die Operation abwartet,

die benachbarte Haut in

weitem Umfange

nicht normal ist, so steht zu befürchten, dass der transplantirte Lappen oft nicht anheilen wird, und es möchte daher wohl von s o l c h e n Transplantations-Versuchen überhaupt abzurathen sein. auf Einpflanzung

Mit diesen Versuchen sind

nicht

plantationen Stückchen, Pollock

kleiner, welche

gestielter Hautlappen

zu verwechseln gänzlich

zuerst

von

ausgeschnittener

Reverdin

in die Praxis eingeführt sind 1 ).

als durch

sobald

nur

lationen vorhanden sind.

Uberhaupt

Cutis-

angegeben

und

von

Durch diese wird mehr

irgend eine andere Behandlungsweise

beschleunigt,

abzielenden

die völlig bewährten T r a n s -

die

Vernarbung

vernarbungsfähige

Granu-

Auch wird der Narbenverkürzung und dem

Wiederaufbruch desto mehr dadurch vorgebeugt, j e mehr Hautstückchen überpflanzt wurden und j e vollständiger sie einheilten.

Jedoch

bleibt in dieser Beziehung noch Vieles zu wünschen übrig; die Dauer des Erfolges ist

hinter den ursprünglich gehegten Erwartungen weit

zurückgeblieben. So

werden denn

auch fernerhin,

zumal

bei

der

„arbeitenden

Klasse", wenn auch nicht so häufig wie früher, aber- und abermalige Recidive solcher Geschwüre vorkommen. kann es dahin kommen, des Jahres Dann

mit

der Heilung

„seines

drängt sieh die Frage auf,

Lebensgenuss

im

Selbst ohne bösen Willen

dass der Kranke bald

höchsten

mehr als die Hälfte

Geschwüres"

ob dasselbe nicht, Grade

beschäftigt als

verkümmerndes"

die Amputation erheischt (vgl. pag. 5 9 3 u. f.).

Allerdings

ist.

ein „ d e n Uebel,

wird

der

Kranke auf diese Weise das lästige Uebel los und, was von manchen Seiten der

im gewöhnlichen Leben hervorgehoben

er angehört,

wird erreicht,

mag

wird,

den kostspieligen Kranken.

die Gemeinde,

Das letztere Resultat

der Patient geheilt werden oder sterben.

Dass

solche Rücksichten nicht maassgebend sein dürfen, wo es sich darum handelt, über eine immerhin lebensgefährliche Operation zu entscheiden, bedarf keiner Erläuterung.

Kommt aber der Kranke selbst, nachdem

man ihm die Sachlage klar gemacht hat, zu dem Entschlüsse, sich der Operation zu unterwerfen, und ist auch der Arzt überzeugt, dass der Kranke,

mit seinem Geschwüre behaftet,

sich

selbst zur Last wird,

so muss man seinem Wunsche entsprechen. Der Einwurf, dass der Mensch mit seinem Stelzfasse nachher doch nicht besser daran s e i ,

als

mit seinem

Unterschenkelgeschwür,

ist

n i s s e n in der That nicht durch die Erfahrung begründet. in Greifswald

hatte

solche Amputationen

in erheblicher

unter

solchen

Verhält-

Einer meiner Amtsvorgänger Zahl ausgeführt.

') Vgl. die Bd. I. pag. 7 6 6 und 7 7 6 u. f. gegebene Beschreibung.

Ich

habe

Amputationen.

839

daher Gelegenheit gehabt, Geheilte der Art öfter zu sprechen und zu u n t e r s u c h e n ; sie waren mit der Vebesserung ihres Zustandes sehr zufrieden. den letzten

1 2 Jahren oft

zur Amputation

wegen

Ich selbst habe mich in

eines Ulcus cruris

müssen und Im Allgemeinen nur günstige Resultate, auch

entschliessen

in Betreff der Befriedigung

der Patienten, erlebt.

Drittes Capitel. A m p u t a t i o n e n . Die Amputation des Unterschenkels wird theils durch Uebel, welche am Fuss sitzen, theils durch solche, welche den Unterschenkel selbst betreffen, i n d i c i r t . Nur im ersten Falle kann die Amputation in der Gegend der Knöchel, oder dicht über denselben in Frage kommen. Bei Erkrankungen und Verletzungen des Unterschenkels selbst wird dagegen oft die Entscheidung schwierig, ob überhaupt noch die A m p u t a t i o c r u r i s zulässig sei, oder ob man den g a n z e n Unterschenkel entfernen und somit im Kniegelenk oder über dem Knie amputiren soll. Bei schweren Verletzungen namentlich ist es oft nicht leicht, die Ausdehnung der Knochensplitterung zu bestimmen. Diagnostische Einschnitte sind dann nicht zu umgehen. Splitterungen in der Tibia können sich ganz unerwartet weit (z. B. bis zu 15 Centimeter aufwärts) fortsetzen. Die Frage, ob man an einer andern Stelle als am „ O r t d e r W a h l " , d. h. in der Mitte der Wade, amputiren dürfe, ist heutzutage als erledigt anzusehen. Man amputirt soweit als möglich entfernt vom Rumpfe. Weder die Ansicht früherer Jahrhunderte, dass der längere Unterschenkelstumpf blos Unbequemlichkeiten veranlasse, noch die Befürchtung, dass in den vorzugsweise sehnigen Gebilden des unteren Drittels des Unterschenkels eine besonders gefährliche Entzündung sich entwickeln werde, u n d dass ein künstlicher Fuss an einen solchen Stumpf sich doch nicht anfügen lasse, haben sich in der Erfahrung bewährt. A m b r o l s e P a r e und In neuester Zeit auch S a b a t i e r verwarfen die Amputation Im unteren Drittel gänzlich.

Ersterer erzählt von einem Hauptmann, der, nachdem er

von einer tiefen Amputatio cruris genesen war, sich nochmals der Amputation a m

Ort

d e r W a h l (in der Gegend des Strumpfbandes) unterwarf, weil ihm der lange Stumpf zu lästig war.

Aber schon v a n S o l i n g e n

hatte zu Ende des 17. Jahrhunderts die

t i e f e A m p u t a t i o n vertheidigt, und D i o n i s sab, ihm beistimmend, die hohe Amputation nur In solchen Fällen für unerlässlich an, wo das Kniegelenk sich In unbeweglicher Beugung befand.

Für die Z u l ä s s i g k e i t d e r t i e f e n A m p u t a t i o n

später in England namentlich A l a n s o n , B r o m f i e l d ausgesprochen.

haben sich

W h i t e (der sie häufig ausgeführt b a t ) und

Dennoch behaupten die Franzosen,

dass G o y r a n d

1835

840

Krankheiten des Unterschenkels.

„diese Metbode

geschaffen

lich dargelegt h a t ,

habe".

Daran ist richtig,

dass man diese,

dass G o y r a n d zuerst ausführ-

an Gefahr der höheren Amputation

nachstehende

Methode, trotz der Schwierigkeiten, die die Beschaffung des künstlichen Fusses machen möge, zu bevorzugen und wie man diese Schwierigkeiten zu überwinden habe.

Guthrie

hatte schon früher in Betreff der tiefen Amputation bemerkt, sie passe für die Reichen, aber nicht

für die Armen.

müssen, d i e A m p u t a t i o n Vorzüge

nur

sich h a b e ,

S o glaubt auch V i d a l dicht

gegen G o y r a n d

über

den Knöcheln

dass

der Operirte stets

unter der Bedingung,

um den künstlichen Fuss

immer wieder

hervorheben zu die gerühmten

einen Mechanikus hinter

ausbessern

die Fortschritte der Mechanik bat die von S y m e erneuerte, Michael

biete alle

zu lassen.

Mehr als

sinnreiche Erfindung von

J ä g e r der Amputation durch die Knöchel das Bürgerrecht verschafft.

Nach

ihrem Vorgange bedeckt man den Knochenstumpf mit der dauerhaften Haut der Ferse, welche an Druck mehr oder weniger gewöhnt ist und meist ohne kunstreiche Apparate zum Auftreten benutzt werden kann. Vgl. gelenkes,

C.

0. W e b e r ,

Insbesondere

Chir. Bd. IV.

Ueber

die Amputationen

über den Werth

pag. 3 1 3 u. f.

—

M. S c h e d e ,

Ueber

Volkmann's Samml. klinischer Vortr. Hft. 7 2 u. 7 3

I.

ober-

und

unterhalb

der verschiedenen Metboden, partielle

Fuss-

des

Archiv f. klin.

Fussamputationen,

In

(1874).

A m p u t a t i o n i m m i t t l e r e n T h e l l e des U n t e r s c h e n k e l s , a m „Orte der W a h l " .

Cirkelschnitt, Lappenschnitt, Ovalschnitt können, j e nach Bedürfniss,

zur Anwendung

kommen.

Die für den Anfänger verlockende

Bildung eines dicken W a d e n l a p p e n s

gewährt nicht den erwarteten

Vortheil, da die Muskeln schnell schrumpfen, und ist gefährlich, sobald

prima

intentio

ausbleibt.

Einen

grossen

Hautlappen

zu

bilden, ist auch nicht empfehlenswerth, weil sein Rand leicht nekrotisch wird. hinterer,

Zwei L a p p e n , von denen

—

entweder

ein

vorderer

und

ein

der vordere die gesammten Bedeckungen des

Schienbeins (Haut, Fascie und namentlich auch das Periost) enthält, während der hintere aus sämmtlichen Weichtbeilen der Wade gebildet wird, oder ein i n n e r e r (das Periost der Tibia mit enthaltend) und ein ä u s s e r e r , — liefern einen sehr guten Stumpf, erfordern jedoch mehr operative Gewandtheit,

als der Cirkelschnitt,

wohl bis jetzt am Meisten im Gebrauch erhalten hat. sche Methode

der Lappenbildung

ist

der sich deshalb Die V e r d u i n ' -

für die Bildung

von Lappen,

welche das Periost der Tibia mit enthalten sollen, ganz unbrauchbar; besser

bildet man

Uberhaupt

Einschneiden von Aussen.

alle Lappen am Unterschenkel

durch

Dem Lappenschnitt wird vorgeworfen, dass

der aus der Wade entnommene „grosse Fleischlappen" schwer zu befestigen sei und durch sein Gewicht immer wieder nach Hinten sinke. Dieser Vorwurf hat überhaupt nur für grosse Fleischlappen eine Berechtigung und trifft auch bei diesen nicht ganz zu, da die Amputirten

Amputationen.

841

meist das Bein im Knie beugen und im Hüftgelenk nach Aussen rotiren, so dass der ursprünglich hintere Lappen mehr ein innerer wird. Mit Recht hat S é d i l l o t 1 ) hervorgehoben, dass bei der gewöhnlichen Ausführung des Cirkelschnittes hinten zu viel und vorn leicht zu wenig Weichtheile erhalten werden. Darauf gründet er die Empfehlung eines Ovalschnittes, der, in schräger Richtung gegen die Achse des Gliedes, hinten weiter als vorn hinaufreichen soll. Dagegen lässt sich allerdings einwenden, dass die Ausführung dieses Verfahrens nicht ganz so einfach ist, wie der gewöhnliche Cirkelschnitt, dass ferner die Wunde auf solche Weise grösser wird und dass endlich durch etwas ausgiebigere Erhaltung von Haut und Periost an der vorderen Fläche des Schienbeins bei dem gewöhnlichen Verfahren derselbe Zweck beinahe ebenso gut erreicht werden kann. Wir beschreiben hier nur das operative Verfahren beim C i r k e l s c h n i t t etwas genauer, da sich die Abänderungen, welche durch die Wahl einer anderen Methode bedingt werden, aus der allgemeinen Beschreibung der Methoden (vgl. pag. 601 u. f.) ergeben. V o r b e r e i t u n g e n . Will oder kann man die „künstliche Blutleere" nicht anwenden, so muss die Art. femoralis entweder durch einen zuverlässigen Gehülfen (oder ein genau passendes Compressorium) auf dem Ramus horizontalis ossis pubis, oder durch ein in der oberen Hälfte des Oberschenkels angelegtes Tourniquet (welches jedoch einen zuverlässigen Gehülfen nicht ersetzt) comprimirt werden. Man legte früher zu grösserer Sicherheit auch wohl zwei Tourniquets an. Ein zweiter Gehülfe hält den durch die Amputation abzulösenden Theil des Gliedes, ein dritter den oberen Theil des Unterschenkels, der vierte das andere Bein, ein fünfter reicht die Instrumente und ein sechster besorgt das Chloroformiren. Jedoch können die Functionen der beiden letzteren theils von dem Operateur, theils von den anderen Gehülfen mit übernommen werden. Die b e q u e m s t e S t e l l u n g für den Operateur ist eine solche, dass er mit der linken Hand den dem Knie näher liegenden Theil der Extremität umfasst, somit für den rechten Unterschenkel an der äusseren, für den linken an der inneren Seite des Beines; die entgegengesetzte Stellung ist beim Ablösen der Haut sehr unbequem. Dagegen ist es f ü r d a s D u r c h s ä g e n d e r K n o c h e n bequemer, s t e t s a u f d e r i n n e r e n S e i t e d e s B e i n e s zu stehen, so dass einem wenig geübten Operateur bei Amputation des rechten Unterschenkels für das Sägen ein Wechsel der Stellung zu empfehlen ist. ') Médecine ope'ratoire, Paris 1 8 4 6 , pag. 3 3 6 a . f.

842

Krankheiten des Unterschenkels.

1. Act. Der Operateur trennt mit dem Amputationsmesser in einem oder in zwei Zügen (je nach der Dicke des Gliedes und der individuellen Geschicklichkeit) die Haut, während der oben stehende Gehülfe dieselbe kräftig emporzieht, 3 bis 5 Centim. (wieder je nach der Dicke des Gliedes) unterhalb der Stelle, an welcher er den Knochen zu durchsägen gedenkt, und löst sie sammt dem Panniculus von der Fascia cruris mit langen Zügen ab. Es ist gleichgültig, ob er sich hierzu des Amputationsmessers bedient, oder eines gewöhnlichen Scalpells; nur muss er auch mit diesem nicht die Haut schräg abschälen, sondern, während er sie mit Daumen und Zeigefinger zurückzieht, lange gerade Züge mit der, gegen die Fascie gerichteten Schneide machen. Im Bereich der vorderen Fläche der Tibia (des eigentlichen Schienbeins) ist es zweckmässig, mit der Haut und dem Panniculus zugleich auch Fascia und Periost abzulösen. Es ist besser zu diesem Behuf auch von der angrenzenden Fascie ein Stück mitzunehmen, als das Periost sitzen zu lassen. Je nach der Dicke des Unterschenkels wird die Haut 3 bis 5 Gentim. weit abgelöst und zurückgeklappt. Um dies an fettreichen Unterschenkeln ohne Quetschung möglich zu machen, muss man die Haut-Manschette durch einen verticalen Schnitt spalten. L a r r e y empfahl diesen Schnitt auf der Crista tibia zu führen. 2. Act. Am Rande, d. h. an der Basis, des zurückgeklappten Hautsaumes, durchschneidet der Operateur mit dem Amputationsmesser sämmtliche Muskeln bis auf die Knochen. Dann folgt die D u r c h s c h n e i d u n g der Weichtheile im Z w i s c h e n k n o c h e n r a u m . Diese muss mit e i n e m Zuge geschehen, damit man nicht die Art. tibialis antica mehrmals durchschneide oder zerreisse, wodurch Schwierigkeiten bei ihrer Unterbindung und späterhin leicht Nachblutungen entstehen (S6dillot). Um in dieser Beziehung ganz sicher zu gehen, ist das von L i n h a r t ' ) angegebene Verfahren zu empfehlen. Man lässt, nach Ausführung des Cirkelschnittes durch die Muskeln, die umgeschlagene Haut stark zurückziehen und trennt durch verticale (longitudinale) Schnitte die Anheftungen der Fascie an den beiden Knochen bis zum Rande der umgeschlagenen Haut. Hierauf lassen sich die gesammten Weichtheile des Zwischenknochenraums leicht zwischen Daumen und Zeigefinger comprimiren, anspannen und unterhalb dieser Stelle mit einem gewöhnlichen Scalpell in der vom Amputationsmesser vorgezeichneten Linie mit einem Zuge durchschneiden. Das in dieser Weise aus den Weichtheilen im Zwischenknochenraum Zeitschrift der Gesellschaft der Aerzte zu Wien, 1 8 5 3 , Mai.

Amputationen.

843

gebildete Läppchen lässt sich leicht bis zur Grenze der übrigen Weichtheile zurückschieben. In ähnlicher Weise bildet man auch aus dem P e r i o s t des Schienbeins (wenn dies noch nicht mit abgelöst ist) ein Läppchen, mit welchem man später die Sägefläche der Tibia deckt, und durchschneidet dann das Periost beider Knochen mit dem Scalpell an der Stelle, wo sie durchsägt werden sollen. Demnächst führt man eine d o p p e l t g e s p a l t e n e C o m p r e s s e mit ihrem mittleren Kopfe von der inneren Seite her (mit Hülfe einer Pincette) durch den Zwischenknochenraum, mit ihren seitlichen Köpfen um die Knochen herum, legt das Mittelstück derselben an der inneren Seite glatt aufwärts, ebenso das Ende des mittleren Kopfes an der äusseren Seite, woselbst dann auch die quer herübergelegten äusseren Köpfe sich kreuzen. Sind auf diese Weise die Weichtheile völlig geschützt, so umfasst der oben stehende Assistent mit seiner einen Hand das MittelstUck, mit der andern die Köpfe der gespaltenen Compresse, spannt sie gleichmässig an, zieht dadurch die Weichtheile zurück und hält zugleich das Bein fest. Der unten stehende Assistent fährt fort, den ihm zukommenden Theil des Beines und den Fuss schwebend zu erhalten und zugleich etwas gegen sich anzuziehen. Dann schreitet der Operateur (vgl. pag. 841) im 3. A c t , z u r D u r c h s ä g u n g , indem er unter Leitung des Daumens der linken Hand das Sägeblatt genau rechtwinklig auf den vorderen Winkel der Tibia aufsetzt und zunächst eine Furche in diese einschneidet, um die weiteren Bewegungen der Säge zu sichern. Demnächst senkt er den nach der Fibula hinsehenden Theil der Säge in der Art, dass er mit den ferneren Zügen diese früher durchsägt, als die Tibia, und somit die Durchschneidung des letzten Stücks der Tibia den Schluss bildet. Diese Reihenfolge beim Durchsägen der Knochen ist nothwendig, damit man die Fibula in derselben Höhe absäge, wie die Tibia, und nicht splittere, was leicht geschehen könnte, wenn man zuerst die Tibia ganz durchsägen wollte. Die Ausführung dieses Operationsactes gelingt in der beschriebenen Weise leicht, wenn man a n d e r i n n e r e n S e i t e des Unterschenkels steht. Man braucht dann nur die Spitze der Säge etwas zu senken, während die Gehülfen das Bein in e i n w ä r t s r o t i r t e r Stellung halten. Steht man an der äusseren Seite, so muss das Bein schon sehr stark einwärts rotirt werden, um die Fibula in dieselbe Höhe mit der Tibia zu bringen, und man muss doch, um die Durchschneidung der Fibula vor derjenigen der Tibia zu vollenden, den Griff der Säge stark senken, was sehr unbequem ist. Die Fibula vor der Tibia in der Richtung von Unten nach Oben zu durchsägen, wird dem Anfänger

844

Krankheiten des Unterschenkels.

schwer. Diesem dürfte daher für den Act des Sägens immer die Stellung an der inneren Seite zu empfehlen sein, die er am linken Unterschenkel von Anfang an einnehmen kann. Zu unterbinden sind: 1) Art. tibialis antica im ersten Interstitium musculare nach Aussen von der Tibia, 2) Art. tibialis postica zwischen Muse, tibialis posticus und Flexor digit, comm., 3) Art. peronea, hinter der Fibula, — ausserdem aber oft noch sehr zahlreiche kleinere Aeste. Beim V e r b ä n d e sucht man die Vereinigung der Ränder des Hautsaumes in der Art zu bewirken, dass die Vereinigungslinie schräg von Innen und Vorn nach Aussen und Hinten verläuft und somit der vordere Wundwinkel der vorspringenden Ecke der Tibia, der hintere der Fibula entspricht. Auf diese Weise findet an der hervorragenden Kante der Tibia eine möglichst geringe Spannung statt. Unter den U b e l e n Z u f ä l l e n nach der gewöhnlichen Unterschenkel-Amputation ist nämlich, abgesehen von den aus der allgemeinen Darstellung bekannten, die Durchbohrung (Nekrose) der Haut ') durch den hervorragenden scharfkantigen Theil der Tibia zu erwähnen. Um diesem Uebelstande abzuhelfen, hat man die Weichtheile möglichst stark von Hinten nach Vorn zu drängen gesucht, indem man den Stumpf auf eine Pappschiene legte ( R i c h e r a n d , J. C l o c q u e t ) . Soll diese Schiene einen Nutzen gewähren, so muss sie ziemlich stark auf die hintere Seite des Stumpfs drücken, was nicht blos schwierig auszuführen, sondern noch schwieriger zu ertragen und auf die Dauer sogar nachtheilig sein muss. Ebensowenig nutzt es, die Tibia schräg, (von Oben und Vorn nach Unten und Hinten) abzusägen, wie B é r a r d vorschlug. Mit grösserer Wahrscheinlichkeit wird diesem Uebelstande dadurch vorgebeugt, dass man an der vorderen Seite des Stumpfs einen hinreichend grossen Hautsaum und mit demselben im Zusammenhange das Periost des Schienbeins erhält, wie wir pag. 841 und 842 bereits hervorgehoben haben. Seit etwa 10 Jahren habe ich mit stets gleichem, günstigem Erfolge in der Charité ein Verfahren angewandt, welches die Erhaltung des Periostes im Zusammenhange mit den übrigen Weichtheilen an der vorderen Seite der Tibia auf's Leichteste gestattet und zugleich den von S é d i l l o t (vgl. pag. 841) gerügten Ueberfluss von Weichtheilen an der hinteren Seite des Gliedes verhütet. Dasselbe weicht von dem oben beschriebenen Cirkelschnitte darin ab, dass dem Haut') In

der Tbat w i r d

Gewichts

nicht die Haut d u r c h b o h r t ,

bedingt der Lappen

sondern vermöge seines eigenen

oder Saum Druckbrand an der Stelle, welche auf

der scharfen Kante der Tibia aufliegt.

Amputationen.

845

schnitt eine mehr ovaläre Gestalt gegeben wird. Vorn macht man einen Cirkelschnitt, hinten lässt man das Messer von beiden Seiten schräg aufwärts steigen, so dass die beiden Schenkel des Schnittes in der Mitte der Wadenbreite etwa 3 Finger breit höher spitzwinklig zusammenstossen, als vorn der Cirkelschnitt verläuft. Dann spaltet man durch einen verticalen Schnitt Haut, Fascie und Periost hart am inneren Rande der Tibia in einer Ausdehnung von 3 Finger breit oberhalb des Cirkelschnittes. Von hier aus wird nun in gleicher Höhe das Periost der Tibia im Zusammenhange mit Fascie und Haut von dem Knochen abgehebelt oder (wenn nöthig) mit dem Messer abgelöst bis zur äusseren Kante der Tibia, an welcher man Periost und Fascie wieder vertical durchschneidet, um von da ab ringsherum die Hautmanschette (die man auch als 2 Lappen betrachten kann) abzupräpariren. — Der verticale Schnitt wird zuerst durch Nähte genau vereinigt, dann die übrige Wunde in der Richtung von einer Seite zur andern, so dass vor der Sägekante der Tibia ein Wulst von Periost, Fascie und Haut liegt. Drain im hinteren Wundwinkel. II.

A m p u t a t i o n in d e r Nähe des K n i e g e l e n k s , h o h e U n t e r s c h e n k e l Amputation.

L a r r e y , welcher die Amputatio cruris zuerst an dieser Stelle ausgeführt und als deren Vorzug, im Vergleich zur Amputation des Oberschenkels, mit Recht hervorgehoben hat, dass der Amputirte einen gewöhnlichen gabelförmigen Stelzfuss unter dem Knie tragen kann, bezeichnet als die oberste Grenze, über welche man nicht hinausgehen dürfe, die Tuberositas tibiae. Wollte man höher amputiren, so würde man Gefahr laufen, das Kniegelenk zu öffnen. Wenn dies auch zugestanden werden muss, so würde doch bei antiseptischem Verfahren die Gefahr einer solchen OefFnung des Kniegelenks nicht hoch anzuschlagen sein. Auch unterhalb der Tuberositas tibiae kann indirect das Kniegelenk geöffnet werden, wenn man die Gelenkkapsel des Köpfchens der Fibula verletzt, welche zuweilen (etwa 1 : 1 0 ) mit dem Kniegelenk communicirt. L a r r e y u. A. haben jedoch schon lange vor Erfindung der antiseptischen Methode die Exarticulation des Capitulum fibulae ohne Schaden mit der hohen Amputation verbunden. Für die Durchschneidung der Weichtheile sind keine besonderen Vorschriften zu geben; man muss genug Weichtheile erhalten, um die grosse Sägefläche der Tibia vollständig und o h n e S p a n n u n g bedecken zu können. Beim Durchsägen der Tibia (welches von beiden Seiten her gleich gut ausgeführt werden kann) darf man ohne Gefahr

846

Krankheiten des Unterschenkels.

der Gelenkverletzung an der hinteren Seite etwas mehr von den Condylen abtragen, als an der vorderen. J e nach der Höhe, in welcher man amputirt, Tibiales oder die Poplitea zu unterbinden.

III.

hat

man

beide

Amputation in der Nähe des Fugsgelenks, tiefe UnterschenkelAmputation. A.

Amputation

dicht o b e r h a l b der

Knöchel.

Für die Bedeckung des Stumpfes hat man nur auf Haut und Periost zu rechnen. Ob man diese in Gestalt von Lappen oder Manschette (Cirkelschnitt) erhält, ist nicht von grossem Belang. Die Bildung eines Lappens, der die Sehnen enthielte, würde nutzlos sein, da dieselben sich entweder zurückziehen, oder, wenn sie in der Wunde liegen bleiben, sobald Eiterung eintritt, durch ihre Nekrose die Heilung stören. Beim Cirkelschnitt ist es auch hier zweckmässig, an der vorderen Seite des Gliedes die Haut (und dann auch das Periost der Tibia) in grösserer Ausdehnung abzulösen, als an der hinteren, wo 3 Centimeter genügen, weil hier sämmtliche Weichtheile sich nach der Durchschneidung leicht zurück- (aufwärts-) schieben lassen. Um das Ablösen und Umklappen der Haut-Manschette zu erleichtern, hat B l a n d i n dieselbe vorn und hinten ( L e n o i r blos vorn) in verticaler Richtung gespalten, so dass eigentlich zwei seitliche, eckige Lappen entstehen. Dies ist entbehrlich, wenn man wirklich dicht Uber den Malleolen amputirt. Weiter aufwärts, wo die Dicke des Unterschenkels schnell zunimmt, wird man allerdings die Haut spalten müssen und zwar am Besten nicht Hinten und Vorn (wodurch die Prominenz der Tibia begünstigt würde), sondern zu den Seiten, so dass man also einen vorderen und einen hinteren Lappen bildet. Zu unterbinden sind beide Tibiales und die Peronea, von denen letztere jedoch vielleicht schon in ihre Endäste aufgelöst ist. Die S c h w i e r i g k e i t e n beginnen, wenn der Stumpf geheilt ist und der Amputirte anfangen will zu gehen. In den ersten Wochen kann er sich nur eines gewöhnlichen Stelzfusses bedienen. Dabei ist dann das weite Hervorragen des langen Unterschenkelstumpfes nach Hinten sehr lästig, und man kann wohl begreifen, wie ungeduldige Menschen deshalb früher eine zweite Amputation verlangen konnten (vgl. pag. 839). Wenn die Narbe ihre volle Festigkeit erlangt hat und gegen Berührung nicht mehr empfindlich ist, darf ein k ü n s t l i c h e s Bein angelegt werden.

847

Amputationen. Fast

ausnahmslos

erträgt

die Narbe auch

nicht

den geringsten Druck.

Das

k ü n s t l i c h e Bein muss daher so eingerichtet werden, dass die Stützpunkte desselben höher oben liegen.

Es muss also den Unterschenkel mit einer genau passenden Kapsel

umfassen, welche sich unter den Condylen der Tibia a n s t e m m t ; auch der Oberschenkel, selbst da9 Becken müssen als Stützpunkte benutzt werden, den

Oberschenkel

umfassende

namentlich muss sich die

Kapsel Fig. 1 1 6 .

bis zum Tuber ischli hinauf erstrecken,

Fig. 1 1 7 .

um völlige Sicherheit zu g e n ä h r e n . Am Kniegelenke müssen

die beiden Kapseln

durch ein Charnier in Verbindung stehen. Dm

festes

Bein

Auftreten

möglich

zu

Charnier

durch

gehemmt

werden

Bein gestreckt

mit

gestrecktem

machen,

muss

dies

eine Feder (Fig. 1 1 6 ) können,

wird,

sobald

oder

das

excentrlsch

(nach Hinten) liegen und dadurch beim Auftreten

Sicherheit

Apparate der Art

gewähren.

Alle

sind kostspielig

und

können erst nach längerer Uebung ohne grosse

Beschwerde

getragen

werden.

Allerdings sind sie nach jeder Amputatio cruris

anwendbar,

aber,

Unterschenkelstumpf weil der Operirte

ist,

j e länger der desto

besser,

die Bewegungen

des

künstlichen Beins desto mehr in seiner Gewalt hat. Fig. 1 1 6 u. 1 1 7 zeigen das von G o y r a n d angegebene, von

Charricre

und M a r t i n verbesserte, künstliche Bein. Durch können

an

wegungen

Darmsaiten solchen

Federn die Be-

des Fusses noch

des Kniegelenks werden.

und

Apparaten

—

Von

in

mit

Einklang

grösserer

denen

gebracht

Bedeutung,

namentlich für das Gehen auf unebenem Boden,

ist die Verbindung des

schenkeltheils Nussgelenk

Unter-

mit dem Fuss durch ein

(Esmarch).

Auch bei der kunstreichsten und sorgfältigsten Anfertigung werden solche künstliche Beine doch von manchen Patienten d u r c h a u s nicht ertragen; und

darauf muss man namentlich bei Menschen mit zarter Haut

reichlichem Fettpolster,

welche ein

bedeutendes Körpergewicht

s e i n ; solche werden sie höchstens für einige Zelt anlegen können.

besitzen, gefasst Aber selbst a n t e r

den günstigsten Bedingungen belästigt der künstliche Fuss oft mehr, als der gewöhnliche Stelzfuss. Prothese"

Die grossen Fortschritte,

welche neuerdings

unter ärztlicher Leitung gemacht s i n d ,

Z u k u n f t immer seltener der Fall sein werde.

In der

„mechanischen

lassen jedoch hoffen, dass dies in

Vgl. pag. 6 3 2 u. f.

Krankheiten des Unterschenkels.

848

B.

A m p u t a t i o n durch die Knöchel. a) S y m e ' s c h e r

A m p u t a t i o n im F u s s g e l e n k . Schnitt.

Man betrachtet die A m p u t a t i o n i n d e r H ö h e d e r K n ö c h e l gewöhnlich als eine Modification der E x a r t i c u l a t i o p e d i s ; da man aber, wenn dieselbe auch mit der Exarticulation des Fusses begonnen wird, nachher doch die Knöchel (wie schon K l u g e vorgeschlagen hatte) und meist auch noch eine Scheibe vom unteren Ende der Tibia absägt, so gehört diese Operation, streng genommen, in die Reihe der Unterschenkel-Amputationen. Sie kann freilich nicht durch Krankheiten und Verletzungen des Unterschenkels indicirt werden, da die Trennung im untersten Theile des Unterschenkels erfolgt, sondern nur durch Uebel, welche am Fuss oder im Fussgelenk ihren Sitz haben; ausführbar ist sie überdies nur, wenn die Haut unterhalb des Fussgelenkes noch in hinreichender Ausdehnung gesund ist, um den Stumpf zu bedecken, auch das Uebel sich nicht weiter als bis in die untere Gelenkfläche der Tibia aufwärts fortsetzt. Obgleich durch Lappenbildung von verschiedenen Seiten her Weichtheile zur Deckung des Stumpfes gewonnen werden können, so ist es doch bei Weitem am Zweckmässigsten, dazu d i e H a u t d e r F e r s e zu benutzen, wie dies J ä g e r ' ) angedeutet und S y m e in Edinburg (1842) zuerst genauer bestimmt und ausgeführt h a t ' ) . V e r f a h r e n v o n S y m e 3 ) . 1. Act. Nachdem die Vorbereitungen, wie bei anderen Unterschenkel-Amputationen, getroffen sind, setzt der Arzt Daumen und Zeigefinger der linken Hand auf die Knöchel auf und führt das Messer v o n d e r h i n t e r e n E c k e des inneren Knöchels zur Spitze des äusseren (oder umgekehrt) in der Richtung der Achse des Unterschenkels, somit rechtwinklig gegen die Fusssohle, um letztere herum mit einem hinreichend kräftigen Zuge, um alle Weichtheile b i s a u f d e n K n o c h e n sofort zu durchschneiden. 2. Act. Während ein Gehülfe den vorderen Theil des Fusses festhält, setzt man das Messer in den einen Wundwinkel, löst die ') Handwörterbuch der Chirurgie und Augenheilkunde, pag. 3 0 2 : „Mau kann nicht blos den hinteren Theil der Haut der Ferse mit der Achillessehne, sondern auch den sie bedeckenden Theil der Sohle zur Lappenbilduog benutzen . . . Man erhält so einen gut geformten und bedeckten Stumpf, auf dem der Kranke so gut wie auf seiner früheren Ferse auftreten kann." 2

) Vgl. F r a n z C h e l i u s ,

Ceber die Amputation im Fussgelenke, Heidelberg, 1846.

») Wir bemerken im Voraus, dass für die Ausführung des 2. und 3. Actes nicht die Beschreibung von S y m e ,

sondern die pag. 852 u. f. erläuterte Modification von

L in h a r t als maassgebend anzusehen ist.

849

Amputationen.

Weichtheile genau von dem Calcaneus bis über die Höhe der Insertion der Achillessehne, und durchschneidet letztere, während der so gebildete Lappen Uber die Ferse nach Oben und Hinten zurückgezogen wird. Bei dieser Lösung muss man den Daumen der linken Hand immer in den Wundrand einsetzen und denselben möglichst abziehen, während man den Zeigefinger auf der äusseren Seite der Haut da andrückt, wo man innen das Messer wirken lässt; besonders vorsichtig muss man bei der Ablösung der Haut an dem oberen Theile der Ferse verfahren, um die Haut nicht zu verletzen. Die Schneide des Messers muss überhaupt immer dicht auf dem Knochen geführt werden, nicht blos, weil die grössere Dicke der Weichtheile für die spätere Brauchbarkeit des Stumpfes von Bedeutung ist, sondern namentlich auch, weil die Lebensfähigkeit des Fersenlappens von der Unversehrtheit seiner Blutgefässe abhängt, welche desto sicherer erhalten werden, je weniger man sich vom Knochen entfernt. Es handelt sich namentlich um Aeste der Art. tibialis postica, weshalb an der inneren Seite doppelt grosse Vorsicht zu empfehlen ist. 3. Act. Die Weichtheile werden nach Oben zurückgezogen, der Arzt fasst den Fuss mit der linken Hand, wendet dessen Spitze abwärts und durchschneidet mit einem queren Zuge die Haut an der vorderen Seite des Fussgelenkes von einem Knöchel zum andern, dann die vordere Wand, und endlich mit schräg abwärts gerichteten Schnitten die Seitenbänder des Fussgelenkes. Hierauf wird die Klinge zwischen Talus und Unterschenkelknochen eingesetzt und mit wenigen gegen den Talus gerichteten Zügen die Exarticulation des Fusses vollendet. 4. A c t . Während die Fersenkappe nach Hinten emporgeschlagen und die übrigen Weichtheile in gleichmässiger Spannung durch einen Gehiilfen nach Oben gezogen werden, umschneidet man mit einem Cirkelschnitt alle noch in der Umgebung der Knöchel festsitzenden Weichtheile in der Höhe oder (sofern die Zerstörung weiter hinaufreicht) oberhalb der unteren Fläche der Tibia und sägt beide Knöchel (nöthigen Falls auch eine entsprechend dicke Scheibe von der unteren Fläche der Tibia) in der Richtung dieses Schnittes ab. Beim Durchsägen sind die oben für die gewöhnliche Unterschenkel-Amputation gegebenen Vorschriften zu beachten. Nach Unterbindung der an der Dorsalseitc leicht zu findenden Tibialis antica, der in dem Ferserrlappen spritzenden (gewöhnlich 3) Aeste der Tibialis postica und der etwa erkennbaren Endzweige der Peronea wird die Fersenkappe nach Vorn emporgeschlagen und durch Nähte befestigt. B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl. I V .

54

Krankheiten des Unterschenkels.

850

Fig. 1 1 8 und 1 1 9 zeigen (nach G o s s e l i n )

die Schnittlinien in der von

Syme

ursprünglich angegebenen Richtung, und zwar Fig. 1 1 8 von der äusseren, Fig. 1 1 9 von der inneren Seite. Verticalschnitt

Es

ist

jedoch

jetzt

allgemein

anerkannt,

dass

an der ä u s s e r e n S e i t e n i c h t s o w e i t n a c h Vorn

der

reichen,

sondern i n d e r R i c h t u n g d e r F i b u l a abwärts durch die Fusssohle verlaufen m u s s . Auch durch den S c h n i t t q u e r v o r d e m F u s s g e l e n k gedeuteten Richtung zu viel Haut e r h a l t e n , Knöchel

zum

anderen

Falles Abänderungen

führt.

zulässig.

Je

würde man in der hier a n -

weshalb m a n ihn jetzt q u e r v o n

In dieser Beziehung sind j e d o c h , weniger gesunde

Haut man in

einem

nach Lage des

der Fusssohle

ge-

winnen k a n n , desto mehr muss man an der Dorsalseite zu erhalten suchen. Flg. 118.

Fig. 1 1 9 .

Die M o d i f i c a t i o n e n des Syme'schen Verfahrens beziehen sich theils auf die Richtung der Hautschnitte (Bildung der Lappen), Iheils auf die Auslösung des Calcaneus aus der Fersenkappe. Der Bildung eines Dorsal-Lappens ( B a u d e n s ) oder zweier Seitenlappen, oder eines einzigen, inneren Seitenlappens ( J o b e r t , S 6 d i l ! o t ,

851

Amputationen.

S o u p a r t ) wird man den Vorzug vor der Fersenkappe niemals einräumen können, weil alle jene Lappen aus einer für das Auftreten nicht geeigneten Haut bestehen; nur im F a l l e d e r N o t h , wenn die Fersenhaut zerstört oder unbrauchbar ist, wird man Versuche der Art machen dürfen. J. R o u x (in Toulon) und M o r e l (in Montdidier) haben Abänderungen des Syme'schen Schnittes angegeben, welche die Ausführung der Operation, namentlich bei Zerstörungen unter dem äusseren Knöchel noch möglich machen, bei denen die genaue Befolgung der Syme'schen Vorschrift unausführbar wäre. Sie ergeben sich aus den Fig. 120 u. 121 ( R o u x ) und 122 u. 123 ( M o r e l ) ohne weitere Beschreibung. Fig. 1 2 0 .

54*

852

Krankheiten des Unterschenkels.

Fig. 1 2 2 .

Fig. 1 2 3 .

In Betreff der A u s s c h ä l u n g d e s C a l c a n e u s a u s d e r F e r s e n k a p p e empfiehlt L i n h a r t 1 ) mit Recht, nicht (wie S y m e ) die Weichtheile vom Calcaneus abzulösen, sondern den Calcaneus aus den Weichtheilen herauszuschälen. L i n h a r t eröffnet, nachdem er zuerst den Schnitt von einem Knöchel zum andern senkrecht durch die Fusssohle gemacht hat, das Fussgelenk durch einen Querschnitt, von einem Malleolus zum andern auf der Dorsalseite, durchschneidet die Seitenbänder und die hintere Wand der Kapsel, dringt hart am ') Compendium

der chirurgischen

Operationslehre,

Wien,

1856,

pag. 3 2 9 .

— In

Betreff anderer (nicht wesentlicher) Modificationen des S y m e ' s c h e n Schnittes vgl. die Keferate von S p r e n g l e r

in Canstatt's

Der Vorschlag von L i n d g r e n

(Hygiea, Bd. 1 3 ) ,

Jahresbericht pro 1 8 5 3 u. f . , Bd. V. nach Ablösung der Fersenkappe

sofort in der Blchtung des vorderen Schnittes die Unterschenkelknochen zu durchsägen, dürfte die Sache nicht erleichtern.

853

Amputationen.

Calcaneus in den zwischen ihm und der Achillessehne gelegenen Schleimbeutel und löst nun dicht am Knochen, mit kleinen bogenförmigen Messerzügen, die breiten Ausstrahlungen der Achillessehne von der untern Hälfte des Fersenhöckers'). Auf diese Weise erhält man an der Stelle, wo bei dem S y m e ' s c h e n Verfahren unter der durchschnittenen Achillessehne eine kleine Höhle bleibt, welche nach Hinten blos von Haut umgrenzt wird, eine dicke Schicht von fest an der Haut adhärirenden Sehnenfasern, wodurch dem Absterben des Lappens (an dieser Stelle) vorgebeugt wird. Beim Abschälen der Sehne muss man die Schneide stets g e g e n d e n K n o c h e n r i c h t e n ; sonst wird leicht die dahinter liegende Haut ein-, oder gar ein Stück aus ihr herausgeschnitten, was immerhin störend ist, wenn auch vielleicht nicht schädlich, sofern nur die Verästelungen der Art. tibialis postica unversehrt bleiben'). Lässt sich der Fersenhöcker aus dem Periost herausschälen, so dass letzteres erhalten bleibt, so erzielt man dadurch nicht blos eine erhebliche Verdickung und grössere Haltbarkeit des kappenförmigen Lappens von Vornherein, sondern hat auch Aussicht, dass von dem Periost Knochenneubildungen ausgehen können, welche der Fersenkappe grössere Festigkeit verleihen. b) P i r o g o f f ' s c h e

Operation.

Auf der Syme'schen Operation fusst P i r o g o f f ' s „osteoplastische Verlängerung der Unterschenkelknochen bei der E x a r t i c u l a t i o n des Fusses". Die Methode von P i r o g o f f unterscheidet sich von der S y m e ' s c h e n sehr wesentlich dadurch, dass d e r C a l c a n e u s n i c h t a u s d e r F e r s e n k a p p e ausges c h ä l t , s o n d e r n in d e r R i c h t u n g d e s d u r c h d i e F u s s s o h l e g e f ü h r t e n S c h n i t t e s a b g e s ä g t und der in der F e r s e n k a p p e zurückbleibende hintere Fortsatz des Knochens demnächst bei der V e r e i n i g u n g d e r W u n d e an die S ä g e f l ä c h e der T i b i a a n g e f ü g t w i r d , um mit dieser zu verwachsen. Die Ausführung der P i r o g o f f ' s c h e n Operation weicht von dem für die S y m e ' s c h e Operation von uns empfohlenen Verfahren darin ab, dass man 1) den verticalen Schnitt (durch die Fusssohle) auf der ' ) Nach zahlreichen Versuchen

muss

ich

diesem,

fahren entschieden den Vorzug geben. — Wo

von L i n h a r t

empfohlenen Ver-

es irgend möglich i s t ,

muss

man

das P e r l o s t d e s F e r s e n h ö c k e r s im Lappen zu erhalten suchen. 2

) Fergusson

fragt sogar, ob es nicht zweckmässig wäre, die Haut a n dieser Stelle

immer einzuschneiden, damit der sonst in der Aushöhlung des Lappens stagnlrende Elter freien Abfluss habe.

854

Krankheiten des Unterschenkels.

Mitte beider Malleolen beginnen und enden lässt, 2) nach Vollendung der Exarticulation im Fussgelenk etwa 1 Centimeter hinter der Grenze der oberen Gelenkfläche des Calcaneus die Säge aufsetzt und den Calcaneus genau in der Richtung des eben erwähnten verticalen Schnittes durchsägt 1 ). Schoemaker

(Archiv f. klin. Chirurg.

Bd. XVII. pag. 1 4 2 ) f a n d ,

als er die

P i r o g o f f ' s c h e Operation zum ersten Mal am Lebenden machen wollte, eine knöcherne Ankylose des Sprunggelenks und sah sich daher genöthigt,

ein anderes Verfahren ein-

zuschlagen, welches e r , als leichter, zur allgemeinen Anwendung empfiehlt.

Nachdem

er die subcutane Durchschneidung der Achillessehne vorausgeschickt hat, macht er vom äusseren Knöchel (im Original steht irrig Malleol. intern.) einen Schnitt schräg abwärts und nach Vorn zum äusseren Fussrande, geht quer durch die Fusssohle und demnächst bis dicht

unter den inneren Knöchel (genau wie S y m e ,

beiden Malleolen werden

vgl. Fig. 1 1 8 u. 119).

An

darauf die Schnitte ein wenig nach Hinten verlängert,

um

ohne Schwierigkeit den durch einen bogenförmig nach Vorn verlaufenden, Endpunkte

des

unteren Bogenschnitts

verbindenden

die beiden

Schnitt (Gamaschenschnitt,

vgl.

dieselben Figuren) umschriebenen vorderen Lappen in voller Dicke s a m m t dem Periost von den Knochen bis zu der Stelle ablösen zu k ö n n e n , an welcher Tibia und Fibula durchsägt werden

sollen.

Nachdem d i e s , je nach Bedarf,

in

querer

oder

schräger

Richtung geschehen ist, zieht man den Fuss sammt den abgesägten Knöcheln abwärts und nach Vorn und trennt

mit dem Messer die an der hinteren Fläche der Knöchel

noch haftenden Weichtheile, ohne das Fussgelenk zu öffnen, bis auf die obere Fläche des Processus posterior calcanei.

Dieser

Knochen

wird mehr oder weniger

schräg

nach Vorn und abwärts durchsägt und seine Sägefläche an die der Unterschenkelknochen angepasst.

Zur Sicherung des Zusammenheilens der Knochenflächen näht S c h o e m a k e r

vorn das Periost der Tibia an das des Calcaneus (im Original steht irrig' „Astragalus"), vereinigt auch die Hautwunde durch Nähte und legt einen gefensterten Gypsverband an.

Die Vortheile der Pirogoff'schen Operation sind: dass der Operirte mit einem Theile der Fersenhaut auftritt, welcher mit dem ihm zugehörigen Knochen in normaler Verbindung geblieben ist, während bei dem Syme'sehen Verfahren die Fersenkappe mit der Sägefläche der Tibia verwachsen muss, mithin an Narbensubstanz grenzt, die unter dem Druck leicht leiden könnte; ferner dass die Extremität nach erfolgter Heilung wirklich etwa um 4 Centim. länger ist, als nach dem Syme'sehen Schnitt; endlich dass der hintere Lappen nicht ausgehöhlt, also auch nicht zu einer Eiter-Ansammlung prädisponirt ist. Diese Vortheile gewährt das P i r o g o f f ' s c h e Verfahren freilich nur unter der Bedingung, dass der zurückgelassene Theil des Calcaneus mit der Tibia fest verwächst. Die P i r o g o f f ' s c h e Operation setzt also, wie L i n h a r t mit Recht hervorhebt, das genaue Anpassen der Sägefläche des Calcaneus an die Sägefläche der Tibia zu ihrem Gelingen voraus. Das in der Fersenkappe zurückgelassene Stück des ') Vgl. P i r o g o f f , klinische Chirurgie, Leipzig, 1 8 4 4 , pag. 1 — 2 1 .

Amputationen.

855

Calcaneus muss zu diesem Behuf um beinahe 45 Grad gedreht werden. Will man nicht die Erhaltung des Fersenhöckers auf ein ganz unscheinbares Stückchen beschränken, so muss man, um die Drehung zu ermöglichen, entweder die Achillessehne und die deren Wirkung unterstützende Fascie vorher durchschneiden (was P i r o g o f f jedoch ausdrücklich zu vermeiden räth), oder ein etwas grösseres, keilförmig gestaltetes Stück von den Unterschenkelknochen absägen, dessen dickerer Theil (die Basis des Keils) nach Hinten sieht. Jedenfalls ist zu einem festen Zusammenfügen der Sägeflächeu des Fersenhöckers und der Tibia die Knochennaht höchst wesentlich. Der untere Rand des Calcaneus wird an den vorderen Rand der Tibia genäht. Meist genügt ein Nahtfaden; mehr als zwei braucht man niemals. Man bedient sich für Anlegung der Naht desselben Verfahrens und desselben Nähmaterials, wie bei der Kniegelenk-Resection (pag. 820 u. f.). In Verbindung, mit der Knochennaht ist eine gewisse Spannung der Achillessehne eher erwünscht, als störend. Wenn nun auch durch sorgfältige Ausführung der P i r o g o f f ' schen Operation das Endziel, welches der Amputation sus-malUolaire unerreichbar war, dass der Operirte nämlich auf seinem Stumpf o h n e i r g e n d w e l c h e M a s c h i n e auftreten soll, mit grösserer Sicherheit erreicht wird, als durch den Syme'schen Schnitt, so darf doch nicht übersehen werden, dass auch der nach P i r o g o f f Operirte nicht mit einem Theile der Sohlenhaut auftritt, welche am normalen Fusse zum Auftreten benutzt wird, sondern m i t d e r h i n t e r e n F l ä c h e d e r F e r s e , welche den Druck nicht immer gut erträgt. Um dies zu vermeiden, haben verschiedene Autoren (zuerst wohl B u s k ) vorgeschlagen, den Calcaneus nicht vertical, sondern schräg von Hinten und Oben nach Vorn und Unten zu durchsägen, wozu dann auch eine entsprechende Abänderung der Schnittführung in den Weichtheilen erforderlich ist. Macht man am Calcaneus einen von Hinten nach Vorn concaven Schnitt, so muss die Schnittfläche der Tibia genau entsprechend convex gestaltet sein (v. B r u n s ) , — was schwer zu erreichen ist. — Alle diese complicirteren Schnittführungen haben noch nicht oft Anwendung gefunden, weil meist die Beschaffenheit der Weichtheile ihre Ausführung nicht gestattet. Findet man nach Durchsägung des Calcaneus die Knochensubstanz zwar porös und weich, aber nicht weiter erkrankt, so darf man den Versuch der Anheilung des Fersenhöckers machen. Gewährt ihre Beschaffenheit keine Aussicht auf Anheilen, so schält man sie mit Erhaltung des Periostes aus und geht also wider Willen in die S y m e ' sche Operation über.

856

Krankheiten des Unterschenkels.

Die bis jetzt gesammelten Erfahrungen sind noch nicht zahlreich genug für eine ganz bestimmte Entscheidung über den relativen Werth der Operationen von S y m e und von P i r o g o f f . Dass beide nicht blos eine brauchbarere Extremität liefern, sondern auch geringere Gefahren bedingen, als die älteren Methoden der Amputation des Unterschenkels, ist unzweifelhaft. In Betreff der Brauchbarkeit der Extremität übertrifft P i r o g o f f ' s Methode die S y m e ' s c h e ; wahrscheinlich verdient erstere auch in Betreff der Heilungsdauer und der Lebensgefahr den Vorzug. Unter den sammengestellt

186 Fällen von P i r o g o f f ' s c h e r Operation, hat,

ergaben

151

einen

vollkommen

welche H. S c h e d e

günstigen,

ständigen Erfolg und nur 2 2 einen unmittelbar tödtlichen Ausgang, nach 81 Procent als vollständig geheilt anzusehen haben.

13

einen

zu-

unvoll-

so dass wir hier-

Von 5 9 6 S y m e ' s c h e n

Ope-

rationen, welche S c h e d e aufführt, hatten 6 5 den Tod und 5 7 unvollständige Heilung zur Folge, was beinahe

8 0 Procent vollständige Heilungen ergiebt. — Vgl. die Citate

auf pag. 8 4 0 . Dass nach der P i r o g o f f ' s c h e n Operation in der Regel unmittelbare Vereinigung, jeden Falls sehr s c h n e l l e Heilung erfolgt, hob L ü c k e (Archiv f. klin. Cbir., Bd. III. pag. 3 6 8 ) besonders hervor.

Neuere Erfahrungen habea dies bestätigt.

Sowohl nach der S y m e ' s c h e n , als auch nach der P i r o g o f f ' s c h e n Operation muss der Operirte einen Schnürschuh tragen, welcher, abgesehen von dem kosmetischen Fussansatz, ein weiches, elastisches Polster besitzt, auf welchem die Fersenhaut ihre Stütze finden soll. Erträgt dieselbe den Druck nicht, so muss man sie entlasten, indem man an den Schnürschuh seitliche Stahlstangen anfügt, welche durch Vermittlung eines um den Unterschenkel zu befestigenden, namentlich an den Condylen der Tibia sich stützenden, weichgepolsterten Trichters die Körperlast zu tragen bestimmt sind. Vgl. pag. 847.

Funftindvlerzigste Abtheilung. Krankheiten des Fusses. T o p o g r a p h i e . Wir begreifen hier unter der Benennung „ F u s s " zugleich das F u s s g e l e n k und seine Umgebungen, da sich Erkrankungen und Verletzungen dieser Gegend von dem eigentlichen Fuss in praktischer Hinsicht nicht gut trennen lassen. Das F u s s g e l e n k (oberes Fussgelenk, Sprunggelenk, Articulatio talo-cruralis) ist ein Gingljmus, welcher einer Seits von den beiden Unterschenkelknochen, anderer Seits vom Talus (Astragalus) gebildet wird. Die nach Unten sehende GelenkQäche der Tibia ist von Vorn nach Hinten leicht ausgehöhlt, von einer Seite zur anderen schwach coovex. Zu ihren beiden Seiten steigen die beiden M a l l e o l e n gerade abwärts und umschliessen eine tiefe breite Rinne zur Aufnahme des T a l u s . Der M a l l e o l u s e x t e r n u s (iibulae) steigt tiefer hinab als der Mall. Internus und ist durch die sehr straffe A r t i c u l a t i o t i b i o - f i b u l a r i s an die Tibia angeheftet. Die obere Flache des T a l u s ist, der unteren Fläche der Tibia entsprechend, gewölbt, seine Seitenflächen besitzen Gelenkfacetten, die den beiden Malleolen entsprechen. Vorn und hinten wird die S y n o v i a l - M e m b r a n nur von einer dünnen Faserkapsel überzogen; an den Seiten besitzt diese bedeutende Verstärkungsbänder. Das L i g a m e n t u m l a t e r a l e i n t e r n u m s. d e l t o i d e s entspringt vom vorderen Bande und der unteren Spitze des Malleolus internus und steigt von da, mit fächerförmiger Ausbreitung seiner Fasern, zum Talus und Calcaneus hinab. Das L i g a m e n t u m l a t e r a l e e i t e r n u m besteht aus d r e i deutlich getrennten B ü n d e l n : das eine verläuft schräg nach Vorn und abwärts zum Talus, Lig. t a l o - f i b u l a r e a n t i c u m , das zweite gerade abwärts zum Calcaneus, Lig. c a l c a n e o - f i b u l a r e , das dritte schräg nach Hinten, Oben und Innen, Lig. t a l o - f i b u l a r e p o s t i c u m . Nur Beugung und Streckung (Plantar- und Dorsal-Flexion) sind im Fussgelenk möglich, beide bei Erwachsenen in ziemlich gleichem Maasse (etwa 36 Grad) ab- und aufwärts von der mittleren Stellung, in welcher die Längsachse des Fusses rechtwinklig gegen die Längsachse des Unterschenkels steht. Beugung im Kniegelenk begünstigt die Erhebung der Fussspitze durch Erschlaffung der sonst durch ihre Spannung hinderlichen Gastrocnemii. Die Gelenk-Verbindung zwischen den unteren Enden der Tibia und Fibula ist fast ganz unbeweglich. Jedoch müssen beide Knöchel sich etwas von einander entfernen, wenn sie auf dem Talus nach Vorn rücken, da dessen Gelenkfläche sich nach Vorn verbreitert. Vor dem Fussgelenk, in der F u s s b e u g e (Cou de pied) findet man, nach Entfernung der Haut und des schlaffen Unterhaut-Bindegewebes, zunächst die hier an

858

Krankheiten de« Fusses.

der vorderen

und

inneren

Seite durch

t sehr

verstärkte

Fascia cruris.

früher erwähnten Reibenfolge

die

Unter

Ligg. a n n u l a r i a

dem

Lig. a n n u l .

die Sehnen des T i b i a l i s

a n t i c . und ant.

ant.,

intern,

verlaufen

des

in

Extens.

der

halluc.

l o n g , und des E i t . d i g i t o r . c o m m . , jede in einer besonderen Sehnenscheide.

Zu

den Seiten liegt in der Höhe der Malleolen n u r die Fascie zwischen Haut und Knochen;

auf

dem

Mall. ext.

befindet

sich

jedoch

zuweilen

ein Schleimbeutel.

Hinten

liegt

unter der Fascie die A c h i l l e s s e h n e und zu ihren Seiten eine dicke Lage von Bindegewebe,

welche

sich

auch

zwischen dieser Sehne und den tiefen Muskeln

fortsetzt.

Vor ihrer Insertion am Fersenhöcker gleitet die Achillessehne über einen Schleimbeutel,

der unmittelbar an die hintere Fläche des Fersenbeins angeheftet ist. der Fascie trennt

die Achillessebne von den h i n t e r

Plg 5

hinabsteigenden

Muskeln.

nach Innen,

gemeinsamen

Scheide,

diesen

liegt

F l e x o r digit. beide Sehnen

der

letztere

Aussen

von

den Sehnen

der

comm. in

einer

hinter

dem

ersteren, weiterhin an seiner äusseren Seite. der genannten

Nach

Muskeln

liegt der F l e x o r h a l l , l o n g . , der in einer Furche des

Fersenbeins,

hinter

calcanei, hinabsteigt. Achillessehne

und

dem

Processus

later.

An der äusseren Seite der

hinter

dem

äusseren

Knöchel

liegen die Sehnen der P e r o n e i zunächst noch In einer gemeinsamen Sehnenscheide.

Der Zwischen-

raum zwischen den Sehnen der P e r o n e i und den-

jenigen der Beugemuskeln

*

Von

T i b i a l i s p o s t . und der arn Meisten

Das tiefe Blatt

dem Mall, intern, zur Fusssohle

ist durch

loses Fettge-

webe ausgefüllt, welches unmittelbar an die hintere Wand der Gelenkkapsel grenzt.

Das S k e l e t t d e s F u s s e s (Fig. 124) bildet ein

Gewölbe,

welches

Boden b e r ü h r t ,

nur

nämlich

des hinteren Theils

an

mit

drei Stellen

der

unteren

des Fersenbeins

den

Fläche

und mit den

vorderen Enden des ersten und des fünften Mittelfussknochens.

Die Aushöhlung, welche das Skelet

des Fusses der Fusssohle zuwendet, wird fast ganz

durch Weichtheile urzel ' ) Vgl. M a l g a l g n e , Médecine opératoire, 5. édit. pag.ausgefüllt. 3 1 0 . — C. Die HueF t eurs, s wGelenkenthält sieben Knochen, die man als in zwei Gruppen krankheiten pag. 4 2 3 u. f. vor einander liegend betrachten kann. Gruppe

bilden der T a l u s

die vordere, boideum, culare

und

die

drei O s s a c u n e i f o r m i a ,

an

und der

Die hintere Calcaneus,

der äusseren Seite das O s

an

der

inneren Seite das O s

von

denen letztere vor dem

cu-

naviersteren

liegen, so dass man am inneren Rande d r e i , am äusseren zwei vor einander liegende den Reiben übrigen Besondere von Fusswurzelknochen Fusswurzelknocben, Beachtung verdienen zu Aunterscheiden r t die i c u lGa teiloe n kthat. a- IVoe- rt ba ir ns da luins g' )e. n dZwischen e s T a l u Ts a lmit us

859

Topographie. u n d C a l c a n e u s besteben zwei Geleoke. arthrose,

Das hintere, eine ziemlich schlaffe Amphi-

wird von der hinteren Hälfte des T a l u s und

der grossen Gelenkfläche des

C a l c a n e u s gebildet, welche sowohl von Hinten nach Vorn, als auch von Innen nach Aussen coavex ist.

Sie liegt so, dass das Messer,

wenn

es

gerade über dem Tuber

calcanei rechtwinklig gegen die Achillessehne bis auf den Knochen eindringt, zwei bis drei Millimeter unter ihr auftriSt. wie

der

untere Rand

Ihre

des Processus

vordere Grenze liegt fast in derselben Höhe,

lateralis calcanei.

eigentlich nur e i n Verstärkungsband,

Diese Gelenkverbindung

hat

welches an der inneren Seite liegt und mit der

Sehnenscheide des Flexor longus digitorum verschmilzt, welcher dicht unter der Gelenklinie verläuft.

Das zweite Gelenk

liegt

weiter nach Vorn und viel mehr nach Innen,

so dass man einen Faden von der Ferse zu den Zehen zwischen ihnen hindurchführen könnte.

Der Seitenfortsatz des Calcaneus hat eine schräg von Hinten und Innen nach

Vorn und Aussen abgedachte,

übrigens aber fast vollkommen ebene Gelenkfläche,

dass man mit einem Messer durch dies Gelenk geradezu hindurchgehen kann. den beiden

oberen Gelenkflächen

des Calcaneus liegt eine tiefe Furche

tung von Hinten schräg nach Vorn und Aussen, aus welcher das L i g .

in der Rich-

interosseum,

der eigentliche Schlüssel dieses Gelenks entspringt, um sich mit überaus straOen Fasern befestigen.

in

einer entsprechenden Grube

so

Zwischen

starken und

an der unteren Fläche des Talus zu

Für die physiologische Betrachtung gehört aber zu diesem vorderen Gelenk

des Talus auch dessen Verbindung mit dem Kahnbein,

da letzteres durch das überaus

starke Ligaiii. calcaneo-naviculare plantare fast unbeweglich an den Calcaneus befestigt ist und somit dessen Bewegungen folgen muss. vordere Gelenkdäche

des Caput tali

Die dieser Gelenkverbindung zugehörige

ist rundlich-kopfförmig,

sprechenden hinteren Gelenkfläcbe des Kahnbeins so

dass

ein

hoher Grad von

Beweglichkeit,

bewegungen in der gesammten auch in

nur

wird aber von der ent-

sehr unvollständig umschlossen,

namentlich

die Möglichkeit

Artic. talo-tarsalis gegeben ist.

diesem Gelenk ( u n t e r d e m T a l u s )

wesentlich

zu

Dreh-

In der That geschieht

die Erbebung des

und des äusseren Fussrandes (Suplnatlon und Pronation) mit entsprechender

inneren Senkung

des anderen, d. h. die Drehung des Fusses um seine Längsachse. — Der rein anatomischen Beschreibung n a c h ,

bildet

die Art. talo-navicularls mit

der

Artlculatio

caneo-cuboidea zusammen die Verbindung zwischen den Fusswurzelknochen

cal-

der ersten

und denjenigen der zweiten Beibe. Die

Gelenklinie,

Fusswurzelknochen

in

welcher

die

erste

und

die

zweite

Reihe

der

zusammenstossen (das sogen. C h o p a r t ' s c h e Gelenk), liegt an

der inneren Seite 1 5 — 2 5 Millimeter vor dem Malleolus intern., an der äusseren Seite 2 0 — 4 0 Millimeter vor dem Malleolus externus. ist beinahe S-förmig ausgebuchtet Fläche des O s c u b o i d e u m . zum Os

cuboideum,

das

und

Die vordere Fläche des F e r s e n b e i n s ziemlich

genau

auf

Zwei Dorsalbänder verlaufen, das

andere

vom Talus

Plantarband verbindet den Calcaneus welche durch Calcaneus

passt

und Talus

mit

dem

zum

Os naviculare.

Os cuboideum.

die

entsprechende

eine vom Calcanens Ein

sehr starkes

Von der Aushöhlung,

fast gleichmässig gebildet wird (Sinus t a r s i ) ,

er-

streckt sich ein Lig. interosseum zu allen vier an dieser Gelenkverbindung betheiligten Knochen.

Das schon erwähnte Lig. calcaneo-naviculare verläuft an der inneren unteren

Seite von dem seitlichen Fortsatze des Calcaneus (Sustentacnlum tali) zn dem Umfange der hinteren Gelenkfläche des Kahnbeins Aufnahme des Kopfes

des Talus

und

bestimmte

vervollständigt Aushöhlung.

auf

diese Weise die zur

Die drei O s s a

cuneifor-

m i a sind mit dem Kahnbein, jedes für sich, durch eine Arthrodie verbunden, j e d e n u r ein Dorsal-

und ein Plantarband

besitzt.

Die Beweglichkeit

dieser

deren Gelenke

860

Krankheiten d e s

Fusses.

wird a b e r d a d u r c h a u f s Aeusserste b e s c h r ä n k t ,

dass die drei Ossa

cuneiformia

unter

einander s e h r fest d u r c h Ligg. dorsalia, p l a n t a r i s und interossea v e r b u n d e n sind. I n der A r t i c u l a t i o

tarso-metatarsea

rande, die ersten drei Ossa m e t a t a r s i m i t den äusseren F u s s r a n d e Richtung Aussen

die

beiden letzten O s s a m e t a t a r s i

dieser Gelenklinie und H i n t e n ,

als das Süssere.

ist

im

Allgemeinen

Der z w e i t e

Vertiefung.

Die

Betracht.

kommen

Das

erste

dem

in

steckt

die

des Gelenks

InDen

nach

nach Vorn liegt,

c u n e i f o r m e nach

drei

des e r s t e n

Hinten

Os cuboideum

und

Inneren S e i t e d e r

Ausser

tarso-metatarsea

die ä u s s e r e Seite

Die

in einer von dem e r s t e n

in verlängerter Linie z u r

Articulatio

verbindet

und

weiter

zwischen

d e r grossen Zebe verläuft.

der

am

Os c u b o i d e u m .

von Vorn

u n d von dem zweiten Os

ä u s s e r e Hälfte

Articulatio m e t a t a r s o - p h a l a n g e a plantaria

schräg

Mittelfussknochen

Os m e t a t . quint. h a t eine R i c h t u n g , und

mit

so dass ihr i n n e r e s E n d e 2 5 Millimeter

und dritten Os c u o e l f o r m e seitlich begrenzten

stossen, z u n ä c h s t dem inneren F u s s -

drei Ossa c u n e i f o r m i a z u s a m m e n ,

den

Ligg. dorsalia

Ligg. interossea

in

Os c u n e i f o r m e u n d die

innere Seite des zweiten Os c u n e i f o r m e m i t dem ersten u n d zweiten Mittelfussknochen. Das zweite e r s t r e c k t sich vom zweiten u n d dritten Os c u n e i f o r m e zu den den

Mittelfussknochen,

cuboideum

mit

dem

das

d r i t t e verbindet

dritten

und

zwischen

den

Ossa

zwischen

den

einzelnen Phalangen

Gelenke an den

metatarsi

und

Os

den

metatarsi.

ersten

verhalten

Die

Phalangen,

so wie diejenigen

sich im W e s e n t l i c h e n

des F u s s e s

betrachten

An der D o r s a l s e i l e ist die H a u t d ü n n

wie die

dieser Gegend ist s e h r d ü n n ;

lässt

sich leicht verschieben,

1) die S e h n e

u n t e r i h r liegen, vom ä u s s e r e n F u s s r a n d e

des Peroneus t e r t i u s ,

welcher,

oben m i t dem E x t e n s o r dlgit. long., auch wohl als ein Bündel

des

unten

mit

inneren

m i t seinem k u r z e n

Muskel-

ersteren b e t r a c h t e t

Zehen v e r l a u f e n ,

noch

Bündel

abgiebt.

so z w a r ,

dass

3 ) Die S e h n e

cuneif. prim. und Os m e t a t a r s . p r i m . ,

und

quint.

ansetzt,

meist

dem P e r o n e u s brevis z u s a m m e n h ä n g t , wird.

digit. long, und des E l t e n s , hailuc. long., welche beide entsprechenden

Die Fascie zum

b a u c b e von der Fibula entspringend, sich a n das Os m e t a c a r p i

anderen

analogen

wir von d e r H a u t o b e r f l ä c h e a u s und

n u r eine geringe S c h i c h t a n d e r e r Weichtheile t r e n n t sie von den Knochen. aufgezählt:

Os

Gelenkverbindungen

Fingern.

Die W e i c h t h e i l e gehend.

vierten

entsprechen-

das Os c u n e i f o r m e t e r t i u m und das

2 ) Die S e h n e n des E l t e n s , zu

den letzten Phalangen d e r

der E l t e n s , hailuc. des

Tibialls a n t i c . ,

endlich 4 )

S e h n e des Tlbialis post., welche zum Os navlculare

ganz

am

immer auch

zu

welche

zum

Os

Rande

die

inneren

u n d Os c u n e i f o r m . p r i m . verläuft

und sich in die Bänder der F u s s s o h l e f o r t s e t z t .

Von den S e h n e n des E x t e n s o r c o m m .

long, bedeckt,

dessen Muskelfleisch

findet

sieb der Extensor b r e v i s ,

in der vorderen

A u s h ö h l u n g des Talus und Calcaneus e n t s p r i n g t , und d e r d a n n , die R i c h t u n g der übrigen S e h n e n leicht k r e u z e n d , in vier S e h n e n b ü n d e l gespalten, n a c h Vorn läuft.

Das i n n e r e

dieser Bündel, welches zu d e r e r s t e n Phalanx der grossen Zehe verläuft, wird Extensor hailuc. brevis g e n a n n t , die übrigen Bündel verlaufen z u den ersten Phalangen d e r drei folgenden Zehen.

U n t e r den k u r z e n S t r e c k m u s k e l n Hegt eine zweite Fascie, welche die

Knochen u n d die zwischen den O s s a m e t a t a r s i gelegenen Musculi interossei überkleidet. Die A r t . t i b l a l i s

antica

e r h ä l t , sobald sie u n t e r dem Lig. c r u c i a t u m hervor-

g e t r e t e n ist, den Namen D o r s a l i s p e d i s oder P e d l a e a

u n d verläuft von d a a b in

einer Linie, die m a n sich von d e r Mitte des R a u m e s zwischen den beiden Malleolen zu dem hinteren E n d e des ersten S p a t i u m inteross. (zwischen Os m e t a t a r s i prim. u. s e c u n d . ) gezogen d e n k t . Verbindung

mit

Dort s e n k t sie sich m i t ihrem grossen E n d a s t in dem

Arcus

plantaris

herzustellen.

die T i e f e ,

um

die

W ä h r e n d ihres Verlaufs auf dem

861

Topographie. Fussrücken liegt sie an der äusseren (Kleinzehen-) Seite long.

Die P e r o n e a

sendet

der Sehne des Extensor hall,

zum Fuss nur unbedeutende Zweige,

äusseren und hinteren Seite des Fersenbeins verästeln.

die

sich

an

Die o b e r f l ä c h l i c h e n

der

Venen

des Fussrückens bilden einen grossen, fast querlaufenden Bogen, aus dessen Enden die beiden Venae

saphenae

entspringen.

Die L y m p h g e f ä s s e

den Drüsen der Schenkelbeuge empor. phenus major

und

dieser Gegend steigen za

Der N e r v , p e r o n e u s versorgt mit dem

dem Suralis zusammen den Fussrücken.

Der Saphenus

Samajor

verläuft am inneren Fussrande, anastomosirt mit dem Peroneus und gelangt manchmal bis zur grossen Zehe.

Der

grössere Theil der Haut

des Fussrückens und der Zehen

erhält seine Aeste vom N e r v , p e r o n e u s s u p e r f i c i a l i s , fundus

versieht

die

nur zu den einander

kurzen Streckmuskeln zugewandten Flächen

der N e r v , p e r o n .

und die Interossei, der

ersten und

pro-

giebt aber Hautäste

zweiten Zebe.

Der S u -

r a l i s versorgt den äusseren Rand der kleinen, manchmal auch den inneren Rand dieser oder noch den äusseren Rand der 4. Zehe.

Auch er anastomosirt

mit dem Peroneus

superficialis (am äusseren Theile des Fussrückens). Die W e i c h t h e i l e Fussrückens. die über

Die Haut

der Fusssohle

sind

bei Weitem mächtiger als die des

ist in Betreff ihrer Empfindlichkeit

und

ihr liegende Fascie derjenigen des Handtellers ähnlich,

noch durch die, entwickelte

namentlich

Dicke

der

an dea Stellen,

Epidermis.

von grosser Festigkeit,

Maschenwerk

innig

mit

mit welchen aufgetreten w i r d ,

Das Unterhautgewebe

Maschenwerk

der Haut

mit

ihrer Anheftung an übertrifft diese aber

eingesprengten Fettballen.

verbundene

Aponeurosis

entsprechen.

An

den Rändern dieser,

einnehmenden Aponeurose

nicht

die ganze

plantaris Breite

befestigt sich jeder Seits ein schwächeres

fibrösen

Die durch

sich nach Hinten an den Calcaneus und strahlt von dort in fünf Zipfel a u s , Zehen

mächtig

besteht a a s einem

dies

befestigt die den

der Fusssohle aponeurotisches

Blatt, durch welches die am äusseren und inneren Fussrande gelegenen Muskeln theilweise eingehüllt werden.

Diese Muskelgruppen entsprechen ungefähr dem Thenar und

Hypothenar der Hand, aber oberhalb der Aponeurosis plantaris (durch diese verdeckt) liegen zwei Muskeln, denen an der Hand keiner entspricht:

der Flexor brevis digitorum und

der Muse, q u a d r a t u s plantae (Accessorius Oexoris long!, Caput plantare Qexoris longi). Ersterer liegt oberflächlicher und entspricht seiner Function nach digit. an der H a n d , sichert

der Accessorius

deren Wirkung in der Richtung gerade

schräg von Innen und Hinten sind

an

den Sehnen

dem Flexor sublimis

setzt sich an die Sehne des Flexor longus und nach Vorn,

während

nach Vorn und Aussen gerichtet ist.

des Flexor

longus

angeheftet.

Eine zweite,

ihr Lauf

doch

Vier Lumbricales aber

sehr dünne

Aponeurose trennt diese Schichten von den Mm. interossei und dem Adductor hallucis, der mit einem schrägen

und

einem

quergerichteten Kopfe zur grossen Zehe verläuft.

An der inneren Seite der Aponeurosis plantaris (dem Thenar entsprechend) liegen der Abductor und der Flexor brevis hallucis, die zur Basis der ersten Phalanx der grossen Zehe verlaufen, die Sehne des Flexor long, hallucis und weiter nach Hinten die Sehne des Flexor digitor. long.

Am äusseren Fussrande liegen in der Sohle nur zwei Muskeln,

der Abductor und der Flexor brev. digit. minimi. sieb die schräg

unter

dem Mall, extern,

Weiter gegen den Fussrücken findet

hervortretende

Sehne

des

Peroneus

brevis,

welche zur Tuberositas ossis metat. quint. verläuft, und hinter der ersteren die Sehne des Peroneus longus, welche schräg durch die Fusssohle gegen verläuft,

wo sie hauptsächlich an der Basis ossis metatarsi

zweiten Metatarsus und dem ersten Keilbein) inserirt. einer tiefen Rinne

der

unteren

Fläche

den inneren Fussrand

primi (zuweilen auch am

Auf diesem Wege wird sie von

des Os euboideum aufgenommen, welche von

862

Krankheiten des Fusses.

dem Ligam. calcaaeo-cuboideum plantare b e u t e l finden sich in der

Fusssohle,

longum der

überbrückt

wird.

Drei S c h l e i m -

eine liegt u n t e r der Taberositas calcanei,

die anderen unter den Gelenken zwischen Os metatarsi und Phalanx prima der grossen und kleinen Zehe. Fig. 1 3 5 .

Gefässe

und

Nerven

der F n s s s o h l e treten hinter dem

inneren Knöchel

Die

Arterie

(Fig. 1 2 5 ci) flächlich,

hinab.

liegt

hier

ziemlich

ober-

n u r bedeckt von der

H a u t , dem die oberflächliche Fascie

(vgl.

vertretenden nebe

und

Querfasern

Unterschenkel) subcutanen

der

aus

Ge-

starken

gebildeten

tiefen

Fascie, in der Mitte des Raumes zwischen der Tibia

und

der Achillessehne (Fig. 1 2 5 a ) ; von zwei Venen begleitet, vor dem gleichnamigen Nerven und etwas weiter nach Innen, hinter den Sehnen

des Tibialis

posticus und Flexor digitorum longus.

An

der Stelle,

wo

sie

mit

einem

nach Vorn

concaven Bogen

hinter dem

inneren Knöchel zur Fusssohle tritt, wird sie von dem Ligamentum annulare i n t e r n u m (laciniatum) schnitten).

bedeckt (Fig. 125 c ,

das Band

ist

in der Richtung der Arterie

durch-

Sie theilt sich bei ihrem Eintritt in die Fusssohle in die Plantares interna

und externa.

Die bei Weitem stärkere Plantaris externa verlauft zwischen dem Flexor

brev. digitor. und dem Quadratus plantae nach Vorn und Innen in einem Bogen,

aus

dessen nach Vorn und Aussen gerichteter Convexität die Arterien der Zehen entspringen, und communicirt vermittelst ihres Endastes im Spatium interosseum primum mit dem Endaste der Tibialis antica (Dorsalis pedis, R. p r o f u n d u s ) .

Die Plantaris interna geht

am inneren Fussrande gerade n a c h Vorn, ohne bedeutende Aeste abzugeben. — Der N e r v , t i b i a l i s verläuft mit der gleichnamigen Arterie hinter ihr und etwas m e h r nach A u s s e n ; er spaltet sich gleichfalls internus

endet

vierten Zehe.

in zwei grosse Plantar-Aeste.

Der Nerv, plantaris

in vier Zweige f ü r die drei ersten Zehen und die innere Hälfte der Die äussere Seite der vierten und die ganze fünfte Zehe werden an der

Plantarseite durch den Plantaris externus versorgt.

Erstes Capitel. Missbildungen und Formfehler. Bei der überaus grossen Seltenheit a n g e b o r n e r V e r r e n k u n g e n g e l e n k erwähnen wir hier n u r den von R. V o l k m a n n

im

Fuss-

(deutsch. Ztschr. f. Cbir. II.

5 3 8 ) beschriebenen „Fall von hereditärer coogenitaler Luxation beider Sprunggelenke", in welchem übrigens die Deformität d e r Unterschenkelknochen das Wesentliche ist, und beschränken

uns im Uebrigen auf die praktisch

F ü s s e und D e f o r m i t ä t e n d e r

Zeben.

wichtigsten V e r k r ü m m u g e n

der

863

Verkrümmungen.

I.

V e r k r ü m m u n g e n d e r Fttsse. a.

Hiunipfüsse.

Im A l l g e m e i n e n .

Der Name „ K l u m p f u s s " (Talipes) wird im w e i t e r e n S i n n e für alle, oder doch für die Mehrzahl der Deformitäten des Fusses gebraucht. Im e n g e r e n und g e w ö h n l i c h e n S i n n e bezeichnet man als K l u m p f u s s , T a l i p e s v a r u s , die besonders häufige Verkrümmung des Fusses in supinirter Stellung, bei welcher der innere Fussrand nach Oben, die Fusssohle nach Innen und gewöhnlich etwas nach Hinten, die Fussspitze einwärts gedreht ist. Die Verkrümmung des Fusses in pronirter Stellung, bei welcher der äussere Fussrand gehoben, der innere Fussrand gesenkt, die Wölbung der Fusssohle verstrichen ist, und die Fussspitze schräg nach Aussen steht, nennt man P l a t t f u s s , Talipes valgus. Steht die Ferse aufwärts, die Fussspitze abwärts gerichtet, so dass beim Auftreten nur der vorderste Theil des Fusses den Boden berührt, so heisst die Deformität P f e r d e f u s s , T a l i p e s e q u i n u s , bei entgegengesetzter Richtung, wo dann nur mit der Ferse aufgetreten werden kann, H a c k e n f u s s , T a l i p e s c a l c a neus. Jede dieser Arten der Verkrümmung bietet verschiedene Grade und Varietäten dar. Namentlich sind Combinationen von Pes varus und Pes equinus häufig; zu beiden gesellt sich oft eine übermässige Aushöhlung der Fusssohle, die auch für sich vorkommt und als H o h l f u s s , T a l i p e s c a v u s s. p l a n t a r i s , bezeichnet wird. Je nach der Richtung, in welcher die V e r d r e h u n g des Fusses erfolgt ist, kann man mit Du v a l verschiedene Arten d e r „ S t r e p h o p o d i e " unterscheiden: katopodie

(Fussspitze nach Unten, Pes equinus),

Strephanopodie

Strepho(Pes calca-

neus), S t r e p h e n d o p o d i e (Pes varus), S t r e p h e x o p o d i e (Pes valgus). B o n n e t (Traité des sections tendineuses et musculaires, 1841, pag. 467) glaubte, auf Grund seiner, weiterhin noch zu beleuchtenden Ansiebt von der Entstehungsgeschichte der Fussverkrümmungen, nur z w e i G r u p p e n derselben unterscheiden zu dürfen, je nachdem die Deformität auf C o n t r a c t u r d e r v o m N e r v u s t i b i a l i s (Nerf

poplité

interne)

Mus-

oder d e r vom Nerv, p e r o n e u s (N. poplité

k e l n beruhe.

externe)

versorgten

Jede dieser Gruppen umfasst 5 Grade oder A r t e n :

I. G r u p p e d e s N e r v , t i b i a l i s .

II. G r u p p e d e s N e r v , p e r o n e u s .

1) Erhebung der Ferse.

5) Senkung der Ferse.

2) Beugung des Fusses in der Richtung von Vorn nach Hinten um seine eigene Querachse, vermehrte Wölbung der Fusssohle in der Längsrichtung.

4) Uebermässige Streckung des Fusses in den Gelenken zwischen den einzelnen Fussknochen, verminderte Wölbung des Fusses In der Längsrichtung.

3) Adduction (Supination) des Fusses.

3) Abduction (Pronation) des Fusses.

4) Einwirtswendung der Ferse. 5) Steigerung der queren Wölbung Fusssohle.

der

2) Auswärtswendung der Ferse. 1) Verminderte Wölbung des Fusses in querer Dichtung.

864

Krankheiten des

Fosses.

Aus dieser tabellarischen Uebersicht soll sich, wesentlichen Veränderungen der Deformität

am F u s s e sich

bei

in auf- und absteigender R e i h e ,

nach B o n n e t , ergeben,

den

n i e die

einander entgegengesetzten

bald nach der e i n e n ,

bald

Arten

nach der

anderen Seite ausschlagend, wiederfinden, so zwar, dass der Gegensatz zu der für den höchsten Grad der einen Gruppe charakteristischen Deformität sich bei dem geringsten Grade

der

anderen

Gruppe

zeige.

Dieser

von Nutzen s e i n ;

läufigen Uebersicht

Schematismus mag zum Behuf

demselben

fehlt

da weder Muskelcontractur der gewöhnliche Grund täten ist, noch auch die oben aufgeführten,

aber j e d e

einer vor-

wahre Begründung,

für die Entstehung dieser Deformi-

allgemein

auf blos quantitative Steigerung der Wirkung e i n e r

anerkannten

vier Arten

sich

bestimmten Muskelgruppe zurück-

führen lassen.

Häufigkeit.

D i e f f e n b a c h , welchem viele Hunderte von Klump-

fiissen ihre Heilung verdanken,

hat zwar keine Statistik

aufgestellt,

aber, was er „nach seinen ungefähren Abschätzungen" mittheilt, dürfte immer noch maassgebend sein 1 ).

„Unter den angeborenen Fehlern

kommt der Klumpfuss am Häufigsten vor, er übertrifft in dieser Beziehung die Hasenscharte fast um das Zehnfache. bei Knaben

als bei Mädchen.

höheren Graden als erstere.

Er ist viel häufiger

Letztere leiden aber in der Regel an

Dagegen haben Knaben verhältnissmässig

öfter zwei Klumpfüsse als Mädchen.

Der Pes equinus ist viel seltener

als der Varus; auf einen Spitzfuss kommen ungefähr zehn Pedes vari. Der angeborne Valgus kommt viel seltener vor, als der Pes equinus. Wenn die Zahl der Valgi auch sehr gross ist, so sind dieses meistens erst

später

durch Erschlaffung

Gebrechen. Klumpfuss

der ganzen Constitution entstandene

Im Ganzen kann man auf 8 0 0 bis 1 0 0 0 Menschen einen rechnen.

Auf

6 bis 8 Klumpfüsse

Hals, der etwas häufiger ist,

kommt

als die Hasenscharte.

ist häufiger ein Klumpfuss als der rechte.

ein schiefer

Der linke Fuss

Sind beide Füsse Klump-

füsse, so ist der linke gewöhnlich der schlimmere." Die Aeliologie

der Fussverkrümmungen

lässt

sich nicht unter

einer Rubrik schildern, vielmehr bedarf es in dieser Beziehung eines speciellen Eingehens bei jeder besonderen Art. man auch hier die Unterscheidung treffen, krümmungen entweder

überhaupt

um

ein

anerkannt

Im Allgemeinen kann

welche wir für die Ver-

haben,

dass

primäres Leiden der passiven

es

sich

nämlich

Bewegungsorgane

(Knochen und Gelenke) mit secundärer Affection der Muskeln, umgekehrt

um

der passiven In

dem

ein primäres Muskelleiden

oder

mit secundärer Affection

Bewegungsorgane handelt (vgl. Bd. I., pag. 7 9 3 u. f.).

einen,

um angeborne,

wie bald

' ) J . F. D i e f f e n b a c h , 1 8 4 1 , pag. 8 0 u. 8 1 .

in um

dem

anderen

Falle

kann

erworbene Fehler handeln.

es

sich

bald

Die Knochen

Ueber die Durchschneidung der Sehnen und Muskeln, Berlin,

Verkrümmungen.

865

können auf Grund einer Bildungshemmung sich in einer fehlerhaften Stellung gegen einander befinden oder können durch eine Verrenkung mit oder ohne Fractur in eine solche gekommen sein. Fehlen einzelner Fusswurzelknochen oder Defecte an den Unterschenkelknochen gehören zu den seltensten Veranlassungen'). Die Möglichkeit der Dislocation durch Druck innerhalb der Gebärmutter ist nicht von der Hand zu weisen und hat in ältester, wie in neuester Zeit Vertreter gefunden*). Die Muskeln können auf Grund eines primären Leidens der Centrai-Organe im Bereich des einen Nervenstammes gelähmt und im Bereich des andern consecutiv verkürzt sein; viel seltener ist die Verkürzung (Contractur) der Muskeln das Primäre. In diesem Sinne lässt sich ein paralytischer und ein spastischer Klumpfuss unterscheiden. Nur auf diese Formen kann die pag. 8 6 3 angeführte Eintheilung B o n n e t ' s Anwendung finden. Dabei ist aber nicht zu vergessen, dass Muskelcontractur auch unabhängig von einem Leiden der Centrai-Organe (z. B. durch Entzündung) entstehen kann und dass die, in gewissen Fällen für die Entstehung, wie für das Fortbestehen der Deformität höchst wesentlichen Verlängerungen (Erschlaffungen) oder auch Verkürzungen der Bänder von dem Einflüsse des Nervensystems ganz unabhängig sind. Für die dauernde Verkürzung oder Erschlaffung von Muskeln und Bändern ist die, namentlich am Fötalskelet leicht zu Stande kommende Entwickelung a b n o r m e r i n t r a c a p s u l ä r e r K n o r p e l - u n d K n o c h e n - F l ä c h e n an den, in pathologischer Weise gegen einander gepressten Stellen der Gelenk-Enden von grösster Bedeutung *). l

) Einen Fall von V a r u s

des höchsten Grades, welcher durch

völligen Mangel der

Tibia bedingt w a r , beschreibt B i l l r o t b (Archiv f. klin. C h i r . , Bd. I. pag. 2 5 1 ) . In einem zweiten Falle (I. c.) fehlte der Malleolus externus bei einem hohen Grade von V a l g u s .

Eine ähnliche Beobachtung machte D u v a l . — N£1 a t o n (¿Immens,

Vol. II. pag. 5 2 4 ) erwähnt P l a t t f u s s ' ) Schoo H i p p o c r a t e s , Tamplin

durch Defect einzelner Fusswurzelknochen.

in neuerer Zeit aber namentlich C r u v e i l h i e r ,

und zuletzt besonders H e n k e und R. V o l k m a n n

Stoltz,

(zur Aetiologie der

Klumpfüsse, Deutsche Klinik, 1 8 6 3 , No. 3 4 u. 3 5 ) haben diese Entstehungsweile hervorgehoben.

Nach V o l k m a n n kann nicht blos die relative Enge der Uterus-

h ö h l e , sondern auch ein drückender Kindestbeil (z. B. ein grosser Tumor coccygeus) die Klumpfussstellung veranlassen, namentlich beim angebornen Valgus (Pes calcaneo-valgus), wie V o l k m a n n Druck

bedingte Impression und

dies in einem Falle nachwies, wo die durch den die circumscripte Druckatrophie unter dem Mal-

leolus externus an der Dorsalfläche des Processus cuboides deutlich zu sehen waren.

lateralis calcanei

und des Os

In einem anderen Falle, wo Valgus an dem

einen, Varus am anderen Fusse bestand, glaubt V o l k m a n n annehmen zu müssen, dass ein Fuss auf den anderen gedrückt habe. a

) Vgl. C. H u e t e r ,

Zur Aetiologie der Fusswurzelcontracturen,

Archiv f. kl. Chir.

( 1 8 6 3 ) , Bd. IV. Heft 1 u. 2. B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl. IV.

55

866

Krankheiten des Fusses.

Weitere Folgen. Wo Muskelcontractur im Bereiche der Wadenmuskeln besteht, erklärt sich leicht die oft bis zu einer stock-ähnlichen Dünne sich steigernde Abmagerung des Unterschenkels. Dieselbe ist nur von der Verminderung des Muskelvolumens abhängig. Deshalb erscheint sie weniger auffällig bei kleinen Kindern und bei weiblichen Individuen, bei denen sich ein stärkerer Panniculus adiposus findet. Die Haut wird an den Stellen, welche abnormer Weise den Boden berühren, nach und nach schwielig, das Unterhautgewebe verliert seine Elasticität, oft entwickeln sich in ihm an diesen Stellen accidentelle Schleimbeutel. Bei sehr langer Dauer des Uebels werden die fortdauernd ruhenden Muskeln von fettiger Degeneration befallen. Die Gelenkflächen der Knochen, welche sich in fehlerhafter Stellung zu einander befinden, sind oder werden deform. In manchen Fullen verbiegt sich auch die Diaphyse der Tibia, nach Analogie der compensirenden Krümmungen der Wirbelsäule. Seitliche Verkrümmungen des Fusses haben auch Verkrümmungen im Kniegelenk zur Folge, wie umgekehrt die letzteren zu Verkrümmungen des Fusses Anlass geben können (vgl. Genu valgum). Alle Arten von Fussverkrümmung behindern das Gehen und Stehen; mancherlei Leiden (namentlich in Folge des Druckes der niemals recht passenden Fussbekleidung) gesellen sich hinzu, oft auch eine psychische Verstimmung, welche D i e f f e n b a c h (I. c. pag. 7 3 u . f.) meisterhaft geschildert hat 1 ). In Betreff der Prognose lassen sich ebensowenig allgemeingültige Aussprüche thun, wie in Betreff der Aetiologie. Nur soviel steht fest, dass ohne Kunsthülfe niemals Heilung oder auch nur Besserung erfolgt, das Uebel vielmehr durch den Gebrauch der Füsse verschlimmert wird, dass dagegen durch die geeignete Behandlung stets Besserung und, sofern keine unheilbaren Muskellähmungen bestehen, auch Heilung erreicht werden kann. Die Fälle, welche S c o u t e t t e n (1. c.) anführt, am daraus die Möglichkeit einer Hellung ohne Kunsthülfe abzuleiteu, beweisen nur (sofern wir ihnen überhaupt Beweiskraft zuschreiben wollen), dass sehr einfache Mittel, welche der Leidende selbst absichtlich oder zufällig anwendet,

zur Heilung führen können.

In dem einen Falle

handelt es sich um einen Knaben mit Pes varus, der schon frühzeitig schwere Lasten tragen musste, sich dabei stets eifrig bemühte, seinen Fuss in der richtigen Stellung aufzusetzen und in Folge dieser selbst erfundenen Heilgymnastik schon im 12. Jahre geheilt gewesen sein soll.

Der zweite Fall betrifft einen jungen Schneider, der, in

Folge des Stillsitzens mit gekreuzten Beinen, „mit Erstaunen" bemerkt haben soll, dass seine Füsse gerade wurden.

Dies „Erstaunen» muss man theilen, wenn man ge-

sehen b a t , wie viele Schneider, die durch Ihre Klumpfüsse an dem Erlernen anderer Handwerke gehindert worden waren, tiven Behandlung einfanden.

sich

bei D i e f f e n b a c h zum Behuf der opera-

867

Verkrümmungen.

Die Behandlaug verkrümmter Füsse ist nach den allgemeinen Grundsätzen der Orthopädie (vgl. Bd. I.) einzuleiten. Specieller kann sie erst bei den einzelnen Arten angegeben werden. Im Allgemeinen aber ist vorauszuschicken, dass es sich wesentlich um drei Aufgaben handelt: 1) Ueberwindung der gespannten Muskeln, Sehnen und Bänder, welche die fehlerhafte Stellung der Knochen unterhalten, 2) Herstellung der normalen Gestalt der deformen Knochen, 3) Herstellung der normalen Beweglichkeit derselben. Bald tritt die eine, bald die andere Aufgabe mehr in den Vordergrund, bald sind alle gleichmässig zu berücksichtigen. 1) Die U e b e r w i n d u n g der S p a n n u n g von M u s k e l n , S e h nen und B ä n d e r n war höchst schwierig, bevor man in der s u b c u t a n e n T e n o t o m i e und in der C h l o r o f o r m - B e t ä u b u n g sicher und schnell in dieser Richtung wirkende Mittel kennen gelernt hatte. In vielen Fällen gelingt die gewaltsame Dehnung und mit ihr zugleich die Zurechtstellung der Knochen während der Betäubung, in anderen muss man die subcutane Durchschneidung zu Hülfe nehmen. Es handelt sich wesentlich um die Achillessehne, die Aponeurosis plantaris und die Sehnen des Tibialis anticus und posticus. ct.

Durchschneidung der

Achillessehne.

Obgleich die Durchschneidung der Achillessehne nicht die erste Operation gewesen ist, welche subcutan verrichtet wurde, so denkt man doch unwillkürlich an dieselbe, wenn von subcutaner Tenotomie die Rede ist. Unzweifelhaft ist sie auch von allen subcutanen Operationen am Häufigsten ausgeführt worden. Berücksichtigt man die für letztere im Allgemeinen (Bd. I. pag. 85 u. f.) gegebenen Vorschriften, so ist sie nicht schwierig. Sofern keine Arterien-Varietät besteht (was äusserst selten der Fall ist), hat sie auch keine Gefahren. Allerdings muss der Operateur aber die Bewegung seines Messers vollkommen in seiner Gewalt haben, wozu vor Allem gehört, dass die Extremität sicher fixirt sei. Auf die Möglichkeit einer Verletzung der Art. tibialis postica hat S c o u t e t t e n aufmerksam gemacht. Er hebt hervor, dass die Art. tibialis post. namentlich beim Pferdefuss der Achillessehne näher liege, als an einer normalen Extremität, zumal im Bereich des letzten Stückes der Sehne, wo diese wieder anfängt etwas breiter zu werden; überdies sei die Arterie in solchen Fällen oft geschlängelt und trete dadurch der Sehne an einzelnen Stellen noch näher. Diesen Angaben von S c o u t e t t e n muss ich 65*

868

Krankheiten des Fusses.

hinzufügen, dass zuweilen ein ganz erheblicher Ast der Tibialis postica schräg vor der Achillessehne und dicht an derselben verläuft, besonders in Fällen, Verletzung

wo die Peronea schwach entwickelt ist.

eines

Gegen die

solchen könnte alle Vorsicht nicht schützen.

Vor

der Verletzung der Art. tibialis post. wird man aber ganz sicher sein, wenn man das D i e f f e n b a c h ' s c h e Tenotom s t e t s v o n d e r i n n e r e n Seite her,

am Rande der Achillessehne,

dicht

an der Stelle,

wo

diese am Schmälsten ist, flach einsticht, so dass die Schneide gegen den Fuss,

der Rücken

gegen

die Kniekehle gerichtet

ist und

die

Schneide dann gegen die Sehne wendet, sobald man die Klinge unter der ganzen Breite derselben hindurchgeschoben hat. lage

des

Patienten

stellt

man

sich

für

die

In der Rücken-

Durchschneidung

der

rechten Achillessehne gerade vor die entsprechende Fusssohle, das Gesicht dem Rumpfe des Patienten zugewandt;

für

die Operation

am

linken Beine dagegen muss man dem Patienten den Rücken zuwenden, um das Messer bequem führen zu können. dem Bauch,

so

macht

Liegt der Kranke auf

der Operateur für die Operation am

linken

Fuss Front gegen die Fusssohle, beim rechten Fuss stellt er sich an die äussere Seite, wendet.

den Rücken gegen

den Rumpf des Kranken ge-

Ein Gehülfe fasst mit der einen Hand den Unterschenkel,

mit der anderen den vorderen Theil des Fusses, Achillessehne straff zu spannen.

um zunächst die

Nachdem der Operateur sich noch-

mals von deren Lage und der für die Durchschneidung am Meisten geeigneten, schmälsten Stelle der Sehne Uberzeugt hat, Sehne erschlaffen und sticht das Messer in der oben

lässt er die beschriebenen

Weise ein, während ein Finger seiner linken Hand auf der äusseren Seite

der Sehne gleichsam

auf der Lauer liegt,

wenn die Messerspitze sich der Haut nähert

um

zu bemerken,

Dann wendet der Ope-

rateur die Schneide gegen die Sehne, fasst den Griff des Messers mit den vier letzten Fingern, lässt die Sehne durch den Gehülfen möglichst

stark spannen und macht nun,

indem er

das Messer,

ohne

die Hautwunde zu vergrössern, wieder zurückzieht, eine Hebelbewegung, für

welche

die Stichwunde

das Hypomochlion abgiebt, während er

mit dem Daumen der operirenden Hand

die Sehne dem Messer ent-

gegendrückt. Dies t o q D i e f f e n b a c h führte Verfahren bedenklich. Schnitt

erscheint

Dieselbe ist

angegebene

dem Anfänger in der That

und viele Hundert Mal wegen

aber

der Möglichkeit

nicht

nur nicht mit einer gewaltsamen Bewegung,

zu

befürchten,

sondern

mit Glück

ausge-

einer Hautverletzung

sanft

sofern

man

den

ziehend ausführt.

Dem Ungeübten wird die Sache sehr erleichtert, wenn man das Tenotom mit einer abgestumpften Spitze versieht.

Mit dem schneidenden Theile macht man

einen kleinen

S c h n i t t durch Haut und Fascie und führt das Tenotom dann im Uebrigen, wie oben be-

869

Verkrümmungen. schrieben. — B o n v i e r (vgl. Mém. de l'Acad. de med. Paris 1 8 3 8 , T. VIII. pag. Í I 1 u. f.), welcher statt

des

kleinen

Schnittes

Fig. l i t i .

einen

Stich mit einem besonders dazu erfundenen

-tíSlsá^^

Lanzenmesser e m p f a h l , räth überdies, das Tenotom

nicht

in

der Richtung

von

J B ^

den

¿S^vf

tieferen Thellen her gegen die Haut wirken zu lassen, und

sondern

der Sehne

bis

es

f

zwischen der Haut

^

zur entgegengesetzten

Xftwíl^

Seite hin zu f ü h r e n , um die Sehne in der Richtung von Theile

hin

zu

va j

der Haut gegen die tieferen durchschneiden

^ ^ ^

' ilplr f

jr

(Fig. 126),

wodurch die Operation aber viel schwieriger und viel weniger sicher wird. Erwähnen8werth Seite

das Tenotom,

ist von

V historischer

welches S t r o m e y e r

fl/

j /

t \

empfahl, als er die subcutane Tenotomie in

¡ J J

V > \

die Praxis einführte (vgl. L. S t r o m e y e r ,

y

^

Beiträge zur operativen Orthopädie, Hannover,

|

1838). schmal,

#p

,-y

1 |

'

j

Dasselbe ist schwach convex, lang, und läuft in eine Spitze a u s ;

sollte von einer Seite zur anderen Durcbschneldung derselben

es

unter der Sehne durchgeschoben

werden und die

bewirken, indem man die Sehne gegen die Schneide des

Messers fest andrückte.

Die Durchschneidung der Achillessehne erfolgt mit einem merklichen Ruck und einem, auch für die Umstehenden deutlich vernehmbaren Geräusch. Die Stellung des Fusses ändert sich sofort; die bis dahin behinderte Hebung der Fussspitze erfolgt fast von selbst. Der Daumen der linken Hand, welcher der Messerklinge folgen soll, um sofort alles Blut aus der Wunde auszudrücken und den Lufteintritt zu verhüten, fühlt sogleich (selbst bei kleinen Kindern) deutlich den Abstand zwischen den beiden Sehnen-Enden. Fehlen diese Merkmale, so muss man das Tenotom noch einmal einführen, um die unversehrt gebliebenen Fasern, welche man von Aussen stets fühlen kann, nachträglich zu durchschneiden; denn nur v ö l l i g e D u r c h s c h n e i d u n g sichert den Erfolg. Sobald die Operation vollendet ist, wird die kleine Wunde mit fünfproc. Carbolsäurelösung Ubergossen und mit einem Stückchen englischen Pflasters bedeckt; darüber kommt ein Bausch Salicylwatte, welcher mit gewöhnlichen Heftpflasterstreifen befestigt wird, und eine Flanellbinde, mit der man den Fuss, wenn man (wie früher allgemein üblich war) die Geradestellung nicht sofort folgen lassen will, in der alten, fehlerhaften Stellung befestigt, um zunächst die Wiederverwachsuug der Sehnen-Enden einzuleiten.

870

Krankheiten des Fusses.

Ausser dem Verfehlen eines Theils der Sehne sind als i l b e l e Z u f ä l l e namentlich die V e r l e t z u n g d e r H a u t und eine stärkere B l u t u n g zu erwähnen. Wie die H a u t v e r l e t z u n g zu vermeiden sei, wurde schon erwähnt. Erfolgt nur eine kleine Durchbohrung an der äusseren Seite, so macht man den Verband auf beiden Seiten, wie man ihn sonst nur auf der inneren gemacht hätte. Handelt es sich um eine grössere klaffende Wunde, so muss man die Haut durch feine Nähte vereinigen, durch einen sorgfältigen Verband jede Bewegung verhüten, kurz alles aufbieten, um Prima intentio zu erzielen. E i t e r t die Wunde, so hat man Verwachsung der Sehnennarbe mit der Hautnarbe zu gewärtigen, wodurch die Function des Fusses gewöhnlich für immer gestört wird. Was die B l u t u n g betrifft, erschreckt es den Anfänger vielleicht, wenn nach dem Ausziehen des Messers, während der Daumen der anderen Hand hinter dem Messer her über die Haut hingleitet, ein Blutstrahl aus der kleinen Stiebwunde hervorspritzt. Derselbe rührt von dem Drucke her, den der Finger auf das ergossene Blut ausübt. Sollte die Blutung andauern, so müsste ein Compressiv-Verband gemacht werden. Käme die Blutung aus der verletzten Art. tibialis post., so würde sie, ohne weitere Kunsthülfe, entweder Verblutung oder die Entwickelung eines traumatischen Aneurysma zur Folge haben, wenn man nicht durch Unterbindung in der erweiterten Wunde zuvorkäme. Aber auch kleine Blut-Ergüsse sind störend, weil sie die Verwachsung der Sehnen-Enden hindern und Eiterung erregen können. ß.

D u r c h s c h n e i d u n g der A p o n e u r o s i s p l a n t a r i s und der kurzen Zehenbeuger.

In der Fusssohle lässt man das Messer am Besten von der Haut gegen die zu durchschneidenden Gebilde wirken. D i e f f e n b a c h bediente sich dazu eines Sichelmessers; mir erscheint ein schmales, gerades Messer bequemer. „Der Fuss wird von einem zur Seite des Kranken sitzenden Assistenten in der Art fixirt, dass dieser mit der einen Hand den Unterschenkel über den Knöcheln, mit der andern den vordem Theil des Fusses umfasst. Indem derselbe, durch Niederbiegen der Spitze, Haut, Fascie und Muskeln der Fusssohle erschlafft, sticht man ein schmales langes Messer am äussern oder innern Fussrande mit nach Oben gerichtetem Rücken ein, schiebt es quer Uber der Mitte der ganzen Sohle unter der Haut fort, lässt den Assistenten die Spitze des Fusses stark heben, um die Theile zu spannen und durchschneidet Alles, was spannenden Widerstand leistet, im einmaligen, langsamen Zurückziehen des Messers." ( D i e f f e n b a c h . ) Auch

871

Verkrümmungen.

der Geübteste und Erfahrenste wird nicht mit Bestimmtheit sagen können, ob und mit weichern Zuge er gerade den Flexor brevis oder die Aponeurosis plantaris treffe. Es kommt schliesslich immer darauf hinaus, dass Alles, was sich spannt und der Geraderichtung der Fusssohle widersteht, durchschnitten werde. Um möglichst sicher Alles mit einem Zuge zu trennen, macht man den Schnitt möglichst weit hinten, weil dort voraussichtlich der Flexor brevis am Innigsten mit der Plantar-Aponeurose zusammenhängt. Springt aber die gespannte Aponeurose weiter nach Vorn deutlicher hervor, so wird man sie auch dort durchschneiden. Jedenfalls sucht man sich sowohl vom inneren wie vom äusseren Fussrande möglichst entfernt zu halten, da beide Art. plantares nahe den Rändern des Fusses verlaufen. Wie bei der Achillessehne kann es auch hier erforderlich werden, den Schnitt zu wiederholen, wenn sich noch gespannte Faserstränge fühlen lassen. Die Operation ist sehr schmerzhaft und macht daher die Chloroformnarkose wünschenswerth. — Ob ausser der Aponeurose auch der kurze Beuger durchschnitten werden muss, ergiebt sich im Voraus oft schon aus der Stellung der Zehen, — kann aber auch nothwendig werden, ohne dass die Zehen ursprünglich gebeugt stehen, indem die relative Kürze des Muskels erst ersichtlich wird, wenn die Spannung der Aponeurose aufgehoben ist. Lässt sich voraussehen, dass Achillessehne und Plantar-Aponeurose (in einer Sitzung) durchschnitten werden müssen, so beginnt man, nach D i e f f e n b a c h , am Besten mit letzterer. Velpeau

und die Mehrzahl der französischen Wundärzte sind f ü r die

kehrte Ordnung.

D i e f f e n b a c h ' s Verfahren empfiehlt sich schon deshalb,

umge-

weil m a n

an dem Fuss, an welchem der Plantar-Schnitt gemacht ist, noch recht gut die Spannung der Achillessehne bewirken,

dagegen die Spannung der Plantar-Aponeurose

nicht gut

auszuführen vermag, wenn die Ferse nicht mehr fest steht. y.

Durchschneidung

der Sehne d e s T i b i a l i s

anticus.

Man entdeckt die S e h n e d e s T i b i a l i s a n t i c u s als einefi scharf gespannten Streifen dicht unter der Haut, nach der Durchschneidung der Achillessehne meist leichter als vorher. Der Operateur erhebt die Haut über der Sehne mit den Fingern der linken Hand zu einer Falte, während der Assistent, um dies zu erleichtern, die fehlerhafte Richtung des Fusses noch verstärkt. An der Basis der Falte wird das Tenotom mit dem Rücken nach Oben, die Schneide der Sehne zugewandt, eingeführt. Darauf lässt der Operateur die Falte los, und der Assistent zieht den Fuss möglichst stark nach der anderen Seite, um die Sehne zu spannen, die dann mit einem kurzen Messerzuge durchschnitten wird. Die passendste Stelle für ihre Durchschneidung ist

872

Krankheiten des Fusses.

dicht unterhalb Knöchel. J.

des Lig. annulare anterius,

Durchschneidung

etwas vor dem inneren

der S e h n e des Tibialis

posticus.

Die Sehne des Tibialis posticus ist in der Fusssohle Behufs subcutaner Durchschneidung nicht mit voller Sicherheit und nicht ohne Gefahr aufzusuchen. Unter dem Schulze der antiseptischen Methode ist ihre Durchschneidung in offener Wunde sehr leicht und sicher. Man macht nahe oberhalb der Grenze des inneren Knöchels einen nur etwa 2 Finger breit langen Schnitt am inneren Rande der Tibia durch Haut und Fascie, zieht die Sehne mit einem stumpfen Haken hervor und durchschneidet sie, während man durch den Haken oder eine untergeschobene Hohlsonde die benachbarte Arter. tib. postic. schützt. Die Wunde wird mit fiinfproc. Carbolsäurelösung ausgespült und durch 2 — 3 Catgutnähte geschlossen, dann mit antiseptischem Verbände bedeckt. Vgl. P. V o g t , Moderne O r t h o p ä d i k , Leipzig 1 8 8 0 , pag. 3 3 .

e.

Orthopädische

Nachbehandlung.

In den meisten Fällen begann man früher die Nachbehandlung nach der Tenotomie erst, nachdem die kleine Stichwunde geheilt war und keine abnorme Empfindlichkeit oder Geschwulst an der Operarationsstelle mehr bestand. Für die Nachbehandlung, welche wesentlich auf allmälige Dehnung der Sehnennarbe berechnet w a r , wurden M a s c h i n e n verwandt, deren Druck durch Watte und Flanellbinden verhütet werden sollte. Diese wirken (ohne dass man es früher beabsichtigte) auch auf die Verbesserung der Gestalt der Knochen, müssen aber, je nach der Art und je nach dem Grade der Verkrümmung, verschieden eingerichtet sein. 2) Die H e r s t e l l u n g d e r n o r m a l e n G e s t a l t d e r K n o c h e n ist, wenn auch unabsichtlich, doch immer schon durch die „orthopädische Nachbehandlung" erstrebt worden. Da wir jetzt wissen, dass es sich bei allen Verkrümmungen der Füsse nicht blos um Verschiebung oder fehlerhafte Stellung, sondern auch um Veränderungen der Form der Fusswurzelknochen handelt, richten wir unsere Therapie auch ganz besonders gegen dieselbe. In dieser Richtung wachsen die Schwierigkeiten mit dem Alter des Patienten. Je früher die Behandlung begonnen wird, desto leichter ist die Aufgabe zu lösen, weil wir die Gestalt der Knochen durch äussere Einwirkung (Druck) desto mehr beeinflussen können, je weniger die Verknöcherung vorgeschritten ist.

873

Verkrümmungen.

Bei älteren Rindern ist es oft schon überaus schwierig und bei Erwachsenen wird es schliesslich unmöglich, auf die Form der Knochen durch einen Druck, welcher doch immer nur durch Vermittlung der Weichtheile wirken kann, einen Einfluss auszuüben. In solchen veralteten Fällen hat man denn auch früher die Amputation des hinderlichen, deformen Fusses (Amputatio sub talo, auch die Amputation am Orte der Wahl) als Heilmittel empfohlen. An ihre Stelle ist jetzt die „ k e i l f ö r m i g e R e s e c t i o n " getreten, d. h. das Ausschneiden (besser Ausmeissein) eines Keils aus der Fusswurzel, dessen Basis der convexcn Seite des verkrüminten Fusses angehört. Weniger gut, als durch die Entfernung eines Keils von entsprechender Grösse aus dem Skelet des Fusses, wird die Herstellung der normalen Gestalt durch Exstirpation einzelner Fusswurzelknochen (namentlich des Os cuboüdes) erreicht. Jedenfalls muss ein gewaltsames Umknicken des Fusses und eine streng antiseptische, den Fuss in der gewünschten Stellung immobilisirende Nachbehandlung folgen, wie nach einer complicirten Fractur. Obgleich von Anderen und auch von mir durch diese operative Behandlung in einzelnen Fällen sehr schöne Resultate erlangt sind, darf man doch in Betreff der schliesslichen Brauchbarkeit des Fusses, auch in solchen Fällen, wo die Sohle ganz unversehrt geblieben ist, die Erwartungen im Allgemeinen nicht zu hoch spannen. Jedenfalls wird man zu der keilförmigen Resection erst greifen, wo eine anderweitige Orthopädie keine Aussichten auf Erfolg mehr darbietet. Operationen Bryant Knochen Coliey

d e r Art s i n d

entfernt,

namentlich

und B r y a n t

ration durch H u e t e r , E. R i e d ,

zuerst

von L i t t l e

in Medical T i m e s a n d Gaz. 1 8 7 8 , da9

Dec.).

Kahnbein

und

1854 den

h a b e n keilförmige S t ü c k e r e s e c i r t . Meusel

und S c h e d e

vorgeschlagen w o r d e n

Jedoch hat man anfangs nur Talus.

Erst

Davy,

(vgl. ganze

Davies

In D e u t s c h l a n d i s t die

Ope-

f a s t gleichzeitig e i n g e f ü h r t w o r d e n .

Vgl.

ü b e r d. Behandl. h o c h g r . K l u m p f ü s s e d u r c h H e s e c t i o n e n ,

Deutsch. Ztschrft.

f. C h i r u r g . , XIII, pag. 1 2 3 .

Bei kleinen Kindern, welche mit ihren verkrümmten Füssen noch keine Gehversuche gemacht haben, kommt man in der Regel am Einfachsten und Schnellsten mit der g e w a l t s a m e n Ger a d e s t e l l u n g zum Ziele. Es ist durchaus nicht bedenklich, wenn dabei unter krachendem Geräusch Infractionen an den deformen Knochen zu Stande kommen 1 ). In derselben tiefen Chloroform-Betäubung, in welcher die gewaltsame Geraderichtung bewirkt ist, muss auch die sichere Feststellung (Immobilisirung) bewerkstelligt werden. Dies gelingt auf keine Weise besser, als durch einen erstarrenden ' ) Vgl. C. H u e t e r ,

Klinik d e r G e l e n k k r a n k h e i t e n , pag. 4 1 6 .

874

Krankheiten des Fusses.

Verband. D i e f f e n b a c h 1 ) hat, obwohl er die Formverbesserung nur allmälig, durch sogen. Manipuliren der FUsse zu erreichen suchte, zur Feststellung doch schon nicht blos das Eingiessen in Gyps, sondern auch einen Gypsbinden-Verband benutzt, wie wir ihn jetzt bei Fracturen anwenden. Dieser ist jetzt auch bei der Behandlung der Fussverkrümmungen allgemein in Gebrauch und leistet, mit verschiedenen, zum Theil unwesentlichen Modificationen angelegt, die vortrefflichsten Dienste. Die grösste Bequemlichkeit scheint mir, namentlich für einen Arzt, dem keine ausreichende Assistenz zu Diensten steht, das von J. W o l f f 2 ) angegebene Verfahren zu bieten, welches aus einem Heftpflaster-, einem Wasserglas- und einem Gyps-Verbande sich zusammensetzt. Zuerst werden an dem möglichst gut zurechtgestellten (wo möglich übercorrigirten) Fusse, nach der schon früher von S a y r e gegebenen Vorschrift, Heftpflasterstreifen aufgeklebt, welche, wenn wir einen gewöhnlichen Varus als Beispiel nehmen, am Dorsaltheil des äusseren Fussrandes beginnen, von da um die Sohle und dann an der Aussenfläche des Unterschenkels bis zum Knie emporsteigen. Durch diese wird dem Fusse bereits ein sehr erheblicher Halt gegeben. Darüber folgt nun eine weiche, wollene oder baumwollene Binde und Uber diese eine doppelte Lage einer mit Wasserglas reichlich getränkten Binde von weichem baumwollenen Zeug, endlich ein gewöhnlicher Gypsbindenverband, welcher durch dicke Schichten von Gypsbrei verstärkt wird. Erscheint, wie gewöhnlich, nach dem Aufkleben der Heftpflasterstreifen eine Formverbesserung noch wünschenswerth, so kann man diese entweder dadurch erreichen, dass man durch einen Gehülfen mittelst einer BindenSchlinge, welche um die Fussspitze gelegt wird, den Fuss in die gewünschte Stellung ziehen lässt*), oder dadurch, dass man nach dem Anlegen des Gypsverbandes, bevor derselbe erstarrt, während ein Gehülfe den Ober- und Unterschenkel gegen ein untergelegtes Polster festdrückt, mit der Hand oder einer Blechhülse gegen die Sohle einen, die richtige Stellung sichernden Druck ausübt ( H e i n e k e ) . Jedenfalls wird der Gypsverband abgenommen, nachdem das Wasserglas erstarrt ist, also am 4. oder 5. Tage. Man erleichtert sich das Abnehmen ' ) Deber Durchscbneidung der Sehnen und Muskeln, pag. 9 0 . i ) Archiv f. klin. Chirurgie, 1 8 7 7 , Bd. XXI, pag. 9 0 , und 1 8 8 2 , Bd. XXVII, pag. 3 7 4 . 3

) Ich kann die Wirksamkeit dieser von C. H u e t e r zuerst beschriebenen Annendung der „ S c h l i n g e n " oder „ Z ü g e l " bei der Anlegung von Gipsverbänden um so m e h r empfehlen, als ich mich derselben schon viele Jahre vor H u e t e r ' s oft mit Vortheil bedient h a b e ,

muss

Beschreibung

aber doch das von H e i n e k e angegebene

„ Z u r e c h t d r ü c k e n " für bequemer erklären.

Verkrümmungen.

875

des Gypsverbandes durch Aufweichen mittelst Umschlägen von Kochsalzlösung, in welcher Wasserglas nicht erweicht. Auch kann man zwischen Wasserglas und Gyps einige Streifen Papier oder farbige Fäden einschalten, um die Grenze zwischen beiden leichter zu erkennen. Nach Entfernung des Gypses wird der Wasserglas-Verband nochmals Uberstrichen und geglättet. Zwei Tage darauf kann der Patient Uber den Verband einen Strumpf und einen passend gearbeiteten Schuh anziehen und (wenn die Form-Verbesserung vollständig gelungen und der Kranke sonst dazu befähigt ist) auch auftreten und frei umhergehen. Solche Verbände halten viele Wochen und werden nur entfernt, um entweder die Stellung noch weiter zu verbessern oder dem Wachsthum des Fusses zu entsprechen, natürlich auch, wenn die Heilung keinen Verband mehr erfordert. Diese, scheinbar rohe, gewaltsame Geraderichtung des Fusses ist von so grosser Wirksamkeit, dass die Mehrzahl der „Maschinen", auf welche wir bei den einzelnen Formen der Verkrümmungen, für welche sie speciell erfunden wurden, zurückkommen, fast ganz Überflüssig geworden ist. Will man Maschinen anwenden, so sind solche zu bevorzugen, bei denen der Druck durch elastische Schnüre ausgeübt wird (oder doch ausgeübt werden kann), wie die von L ü c k e 1 ) angegebene und die von mir modificirte Vorrichtung von S c h u h , auf welche wir beim Pes varus zurückkommen. In jedem Fall hat man sorgfältig zu überwachen, ob durch den angelegten Verband nicht etwa ein zu starker Druck ausgeübt und dadurch die Gefahr des Druckbrandes bedingt werde, was auch bei der besten Flanellpolsterung sich ereignen kann. Zu diesem Behuf ist es wichtig, die Zehenspitzen frei zu lassen, deren dauernde bläuliche Schwellung immer zur Abnahme des Verbandes auffordert. 3) Die H e r s t e l l u n g d e r n o r m a l e n B e w e g l i c h k e i t in den Gelenken eines verkrümmten Fusses gelingt, nachdem die normale Gestalt hergestellt ist, in manchen Fällen so leicht, dass es dazu besonderer ärztlicher Einwirkung gar nicht bedarf. Das andere Extrem zeigen diejenigen Verkrümmungen, welche wesentlich auf Lähmung beruhen, bei denen die Wiederbelebung der unthätigen Muskeln den wesentlichsten Theil der Behandlung ausmacht. Aber auch in solchen Fällen, in denen die Deformität ganz oder doch hauptsächlich auf Muskelcontractur und fehlerhafter Gestaltung der Knochen beruht, sind passive Bewegungen und gymnastische Uebungen erforderlich oder ' ) „Die Aowend. d. elastischen Züge bei Fussverkrümmungen". schrift 1869. No. 41.

Berl. klin. Wochen-

Krankheiten des Fusses.

876

doch in hohem Grade nützlich. Erstere hat D i e f f e n b a c h bereits unter dem Namen des „Manipulirens" empfohlen, womit er keineswegs blos das Zurechtdriicken des deformen Fusses in die normale Form bezeichnen wollte. Die Ueberzeugung von der Wichtigkeit der passiven B e w e g u n g e n der Gelenke eines verkrümmten Fusses hat zu der Erfindung der S e l b s t b e w e g u n g s - A p p a r a t e geführt, welche dem Patienten selbst gestatten sollen, mit den Händen die verschiedenen zweckmässigen Bewegungen an seinem Fusse beliebig oft zu bewerkstelligen. Boooet

(Traité

de

thérapeutique

D e l o r e (Bull, de thér. LX11. pag. 3 9 1 , Letztere sogar 5 verschiedene Apparate schiedenen Bichtungen schrift, 1 8 6 5 )

hat

angegeben. —

des maladies

articulaires)

15. Mai, 1 8 6 2 ) h a b e u ,

uod

nacb

der Erstere 3 ,

für die Bewegungen des Fusses in

ihm der

den ver-

E u l e n b u r g d. A. (Berliner klinische Wochen-

die 3 B o n n e t ' s c h e n Apparate zu e i n e m combinirt,

an welchem

die Selbstbewegung durch Schnüre, die über Bollen gehen, in der Bichtung der Flexion und Extension, der Ad- und Abduction, der Pro- und Supination mit Leichtigkeit erfolgt und ausserdem bewirkt werden

kann.

durch Stellschrauben die Betenlion in Dieser Apparat

der verbesserten Stellung

bat mir oft vorzügliche

Dienste geleistet. —

Auch ein, mittelst eines Nussgelenkes an einer Dnterschenkelscbiene

befestigtes Fuss-

brett kann für solche Bewegungen benutzt werden.

6.

Von d e n e i n z e l n e n

Arten der F u s s v e r k r ü m m u o g

1) P f e r d e f u s s , P e s

im

Besonderen.

equinus.

Die Ferse berührt den Boden nicht, die Fussspitze ist abwärts gerichtet (daher auch S p i t z f u s s ) , die Längsachse des Fusses fällt mehr oder weniger vollständig mit derjenigen des Unterschenkels zusammen; die stärker ausgehöhlte Fusssohle ist nach Hinten geFig. 127. richtet, der gewölbte Fussrücken nach Vorn, der Fuss erscheint kürzer und breiter als im normalen Zustande. Die Achillessehne ist straff gespannt und springt stärker hervor, die Wade fehlt in der Regel ganz; die Extremität erscheint, in Folge der consecutiven Beckenverschiebung, verkürzt. So verhält es sich bei einem Pferdefuss mittleren Grades (Fig. 127), der bei Weitem häufigsten Form des Uebels. D i e f f e n b a c h unterschied fünf Grade: 1. Mässiges „Indiehöhegezogensein" der Ferse. II. Die Ferse ist bei Erwachsenen schon über zwei Zoll (5 Ctm.) vom Boden entfernt. III. Der Fuss steht sehr schräg zum Unterschenkel oder bildet eine gerade Linie mit der Tibia. (V. Der Fuss ist von Vorn zusammengedrückt, die Sohle

877

Pferdefuss-

ausgehöhlt, der Fussrücken stark convex hervorragend, und beim Auftreten sichtliche Neigung des Rückens zum Boden vorhanden. V. Die Fussohle ist nach Hinten und Oben gewandt, der F u s s rilcken berührt den Boden. Als wesentlich verschieden sind zwei G r a d e zu unterscheiden. .A) Der Pferdefuss besteht wesentlich in einer a b n o r m e n S t e l l u n g d e s F u s s e s im F u s s g e l e n k (die drei ersten Grade D i e f f e n bach's). B) Mit dieser abnormen Stellung zugleich haben auch die K n o c h e n des F u s s e s s e l b s t i h r e L a g e in d e r Art g e ä n d e r t , dass, unter stärkerer Hervorwölbung des Fussrückens, eine wirkliche Verkürzung, gleichsam A u f r o l l u n g d e s F u s s e s in sich selbst zu Stande gekommen ist (die beiden höheren Grade D i e f f e n bach's). — Im ersteren Falle treten die Kranken mit dem vordersten Theile der Fusssohle auf, im zweiten sehr häufig mit einem Theil des Fussrückens. Bei dem leichteren Grade des Uebels besteht Contractur der Achillessehne 1 ), bei dem höheren sind auch Aponeurosis plantaris und Flexor digitorum brevis verkürzt. Dann gleitet auch der Talus mit seiner oberen Gelenkfläche nach Vorn, seine ursprünglich hintere Fläche wird dem unteren Gelenk-Ende der Tibia zugekehrt, der Calcaneus berührt mit seinem Tuber die hintere Fläche der Tibia; wegen der in den Gelenken der Fusswurzelknochen stattfindenden übermässigen Beugung ragen die vorderen Flächen des Talus (Caput tali) und des Calcaneus am Fussrücken hervor, in der Fusssohle findet man einen von der Ferse zu den Zehen verlaufenden harten Strang, die verkürzte Plantaraponeurose. Die V a r i e t ä t e n Valgus.

des Pferdefus9es bezieben sich namentlich auf seine Combination

mit Varus

and

equinus

bezeichneten Formen zurückkommen.

Wir werden

auf

diese,

als V a r o - e q u i o u s

und

Valgo-

Der G a n g des Patienten ist sehr verschieden, je nachdem der Pferdefuss nur an einem oder an beiden Beinen besteht. Bei eins e i t i g e m Pferdefuss ist der Gang, sofern das Uebel nicht den höchsten Grad erreicht hat und nicht etwa auf Lähmung der Extensoren beruht, ziemlich leicht und rasch. Geringere Grade des Uebels machen oft grössere Beschwerden, als höhere. Steht nämlich der Fuss schräg gegen den Unterschenkel, so wird die Achillessehne bei jedem Schritt gezerrt; bildet der Fuss dagegen mit dem Unterschenkel eine gerade Linie, so sind alle Sehnen gleichmässig gespannt. Bewegungen im Fussgelenk werden dann gar nicht ausgeführt; der Fuss verhält sich vielmehr wie eine Stelze, und der Gang des Patienten bekommt da•) Wenn wir der Kürze wegen von „Contractur der Achillessehne' 1 sprechen, damit selbstverständlich Contractur der zu ihr gehörigen Muskeln gemeint.

so ist

878

Krankheiten des Fosses.

durch etwas Hüpfendes. Sobald aber die Zehen nach Hinten gezogen (gebeugt) sind, und der Kranke mit dem vorderen Theile des Fussriickens auftritt, wird der Gang beschwerlich und schmerzhaft; die Haut des Fussrückens gewöhnt sich erst spät und oft gar nicht an diese ungewohnte Function. „Der Gang eines Menschen mit zwei P f e r d e H i s s e n ist sehr unsicher und schwankend; nur die kräftigsten Individuen können überhaupt gehen, ein Stock muss ihnen zur Stütze dienen, damit sie das Gleichgewicht nicht verlieren. Das Stehen ist noch schwerer als das Gehen, oft ist es ganz unmöglich. Einige von ihnen bedienen sich von frühester Kindheit an zweier Krücken, mit deren Hülfe sie nach Art des Känguru sich fortschwingen. Sie machen sehr grosse Schritte, d. h. indem die Schultern auf der Krücke hängen, schwingen sie die Beine weit nach vorn" ')• Ist das Uebel im höchsten Grade entwickelt und ganz veraltet (wie man es heutzutage wohl kaum mehr zu sehen bekommt), so sind die Unglücklichen genöthigt, entweder auf den Knieen umherzurutschen oder Stelzfüsse unter dem Knie an dem gebeugten Unterschenkel anzulegen, wie nach Amputatio cruris. Aetiologie. Die Mehrzahl der Pferdefüsse entsteht in Folge „spinaler (essentieller) Lähmung" in den e r s t e n L e b e n s j a h r e n (vgl. Bd. II. pag. 9 2 1 u. f.) und ist bei der Geringfügigkeit der übrigen Störungen, welche jene Krankheit veranlasst, früher sehr allgemein für „angeboren" gehalten worden. Allerdings kommen auch congenitale Pferdefüsse vor; aber sie sind viel seltener. Unerklärter Weise ist es gerade der Nervus peroneus, in welchem jene Lähmung am Häufigsten permanent wird. Die Verkürzung (schliesslich Contractur) der, ihrer Antagonisten beraubten Strecker (Dorsalflexoren) wird durch das Gewicht des vor dem Fussgelenk liegenden (bei Weitem grösseren) Theils des Fusses, dessen Spitze sich allmälig immer mehr senkt, in hohem Grade begünstigt. Je nachdem mit der Abwärtswendung der Zehen zugleich eine andauernde Beugung derselben besteht oder nicht, wird sich die Deformität bei den ersten Gehversuchen bald steigern, bald vermindern können. Ist die Spannung der Achillessehne nicht allzu stark und die Gruppe der Streckmuskeln nicht völlig gelähmt, so wird die Last des Körpers, so oft sie beim Gehen auf dem kranken Fusse ruht, die Ferse etwas weiter hinabdrängen und auf solche Weise den höheren Grad des Uebels auf einen geringeren reduciren. Sind die Zehen aber von Anfang an gekrümmt und die Extensoren schlaff, vielleicht ganz unthätig, so muss es bei weiteren ' ) D i e f f e n b a c b , I. c. pag. 118.

Pferdefass.

879

Gehversuchen bald dahin kommen, dass der Kranke mit dem Fussrilcken auftritt. — Höchst selten beruhen Pferdefüsse auf anderweitigen, namentlich auch traumatischen Lähmungen des Nervus peroneus 1 ) oder auf einer traumatischen Verrenkung, oder auf primärer Contractur der Achillessehne. Ziemlich häufig findet man einen geringen Grad von Spitzfuss nach langem Krankenlager, bei gestreckter Haltung der Beine, wegen Spannung der Gastrocnemii und wegen des abwärts sinkenden Gewichtes des vorderen Theils des Fusses, auch wohl begünstigt durch das Gewicht der Bettdecke. Für die Prognose ist das Erkennen des Bestehens und des Grades der L ä h m u n g von grosser Bedeutung; denn man kann zwar wohl die Form, aber nicht die Function des Fusses wiederherstellen, wenn die Paralyse nicht zu beseitigen ist. Behandlang. Wird das gelähmte Bein bald nach dem Entstehen der Lähmung in eine Winkelschiene oder in einen andern Verband gelegt, welcher die Plantarflexion hindert, und werden die gelähmten Muskeln einer galvanischen Behandlung unterworfen (vgl. Bd. 11. pag. 928), so kann man, wenn auch nicht immer die Muskellähmung heilen, so doch den Spitzfuss verhüten. Die Heilung des ausgebildeten Pferdefusses gelingt am Sichersten, wenn man die gespannte Achillessehne, nöthigenfalls auch die Aponeurosis plantaris und den Flexor digitorum brevis subcutan durchschneidet und, nachdem die kleine Einstichwunde geheilt ist, durch orthopädische Apparate die in der Entwicklung begriffene Sehnennarbe allmälig bis zu dem für die normale Stellung erforderlichen Grade dehnt. Die Maschine von S t r o m e y e r , welche zu diesem Behuf früher gewöhnlich angewandt wurde, und deren D i e f f e n b a c h sich fast ausschliesslich bediente, besteht wesentlich aus einer an die hintere Seite des Unterschenkels anzulegenden ausgehöhlten Holzschiene und einem mit deren unterem Ende in beweglicher Verbindung stehenden Fussbrett, welches durch eine Walze und stellbare Kurbel mittelst Schnüren aufgerichtet und niedergelassen, ausserdem auch noch schräg gestellt werden kann. Das eingewickelte und durch Compressen und Longuetten gegen Druck geschützte Glied wird mittelst Gurten und Schnallen befestigt. Um das Abweichen der Ferse von dem Fussbrette, durch welches die Wirkung der Maschine illusorisch werden würde, zu verhüten, wird eine Uber den Knöcheln fest umgeschnallte weichgepolsterte Lederhülse mit einem durch zwei Einschnitte am hinteren Ende des Fussbrettes verlaufenden Riemen, der mittelst einer ') Vgl. A. E u l e n b u r g , Greifswalder Beitrage, Bd. II. pag. 1 7 8 a . f.

880

Krankheiten des Fusses.

Schnalle entsprechend ausgespannt werden kann, gegen den hinteren Theil des Fussbretts angezogen. Ist die Befestigung gehörig bewirkt, so wird dem Fuss, durch Umdrehung der Walze und Feststellung des Zahnrades, die erste Andeutung zur richtigen Stellung gegeben. Tag für Tag lässt man dann das Zahnrad um einen Zahn weiter rücken und extendirt auf diese Weise, ohne dass der Patient mehr als eine, Anfangs freilich unangenehme Spannung davon zu empfinden braucht, theils die in der Bildung begriffene Zwischensubstanz, theils die durch den Sehnenschnitt nachgiebig gewordenen Wadenmuskeln so weit, bis der Fuss sich in einer rechtwinkligen Stellung zum Unterschenkel befindet. Meist kann man den Kranken schon vorher aufstehen und mit der Maschine herumgehen lassen. Ist die rechtwinklige Stellung erreicht, so bedarf es nur in dem Falle noch eines Apparates, wo unheilbare Lähmung der Extensoren besteht. Alsdann muss man entweder die Beweglichkeit des Fussgelenks durch einen Schnürstiefel mit hoher, steifer Kappe, oder auch mit unbeweglichen seitlichen Eisenschienen, die durch Riemen am Unterschenkel befestigt werden, ganz aufheben, oder aber einen Apparat construiren lassen, in welchem durch elastische Schnüre oder Federn die Wirkung der unthätigen Extensoren ersetzt wird. Für die höchsten Grade des Pferdefusses, in denen sich, wegen der Aufrollung der Fusssohle, auch nach Durchschneidung der Aponeurosis plantaris und der Beugemuskeln, die Dehnung nicht so weit treiben lässt, dass ein Fussbrett angelegt werden könnte, bedient man sich des von D i e f f e n b a c h in folgender Weise beschriebenen Verbandes '). „Man bedeckt die vordere Fläche des Unterschenkels mit einer, eine Hand breiten, 4 — 5 Ctm. dicken Flanellcompresse, welche von unterhalb der Kniescheibe anfängt und in der Gegend der Knöchel vorn endigt. Auf die Compresse legt man eine handbreite, leicht ausgehöhlte hölzerne Schiene, welche, nach Unten zu schmäler werdend, in eine zwei Finger breite ausgekehlte Leiste mit einer breiten, knopfartigen Kante endigt und eine gute Spanne lang Uber das Fussgelenk hinausreicht. Die Schiene wird nun mit einer Flanellbinde so befestigt, dass sie nicht abgleitet. Dann legt man um die Sohle des nach hinten gewendeten Fusses ein Halstuch mit seiner Mitte an, führt die Enden um die Kehle des hervorragenden unteren Theils der Schiene fort, und befestigt dieselben, indem man die erste Tour durch Umschlingen zusammenzieht. Die Wirkung des Tuches darf nur allmälig sein, und man setzt diese Behandlung so lange f o r t , bis der ' ) D i e f f e D b a c b , die o p e r a t i v e C h i r u r g i e , Leipzig, 1 8 4 5 , Bd. 1. pag. 8 1 9 u. f.

881

Klumpfuss,

Fuss nach Vorn gebracht und der fünfte Grad des Pferdefusses in den vierten verwandelt ist, so dass Schienbein und Fuss eine grade Linie bilden. Jetzt erst kann die S t r o m e y e r ' s c h e Maschine wirken. In höchstens 4 bis 6 Wochen wird durch sie die Heilung vollendet, und der Kranke bedarf weiter keiner Gehmaschine." Uebrigens kann man für die orthopädische Behandlung des Pferdefusses auch die meisten der für den V a r u s erfundenen Apparate benutzen. In der Mehrzahl der Fälle können Maschinen überhaupt entbehrt und durch einen e r s t a r r e n d e n V e r b a n d ersetzt werden. Allerdings ist der letztere aber nur anwendbar, wenn man die Dehnung der Achillessehne und ihrer Muskeln nicht allmälig, sondern auf einen Schlag oder in gewissen Absätzen (etwa alle 8 — 1 4 Tage) unter Anwendung von Chloroform vornimmt. Auch in veralteten Fällen muss man den Versuch machen, die Lähmung zu heilen. Wenn dies nicht gelingt, so hat man durch besondere Vorrichtungen die richtige Stellung des Fusses dauernd zu sichern. Vgl. pag. 880. Nur im Nothfalle verzichtet man ganz auf die Beweglichkeit des Fussgelenks und stellt dasselbe entweder durch die oben erwähnten mechanischen Apparate fest oder bewirkt absichtlich durch operative Eingriffe Ankylose. Vgl.

L.

vou

Lesser,

über

operative

Behandlung

des

Res

varus

paralyticus.

C e n t r a l b l . f. C h i r u r g i e 1 8 7 9 . No. 3 1 .

2) K l u m p f u s s , P e s v a r u s . Charakteristisch für den Varus ist die übermässige Supination, d. h. eine solche Drehung des Fusses um seine Längsachse, dass die Sohle nach Innen, der Fussrücken nach Aussen sieht, zugleich mit Einwärtswendung der Fussspitze und mehr oder weniger deutlicher Erhebung der Ferse. Die Mehrzahl der Gelenke des Fusses ist hierbei in eine fehlerhafte Stellung gerathen, namentlich aber findet die Rotation in der Articulatio talo-tarsalis Statt (vgl. pag. 866). Wir unterscheiden mit D i e f f e n b a c h 5 G r a d e d e s V a r u s , die zwar in einander übergehen, deren besondere Beschreibung aber doch zum Behuf der genaueren Kenntniss des Uebels und der leichteren Bezeichnung der einzelnen Fälle von Werth ist. I. Der äussere Fussrand berührt mit dem Sohlentheile den Boden, der innere ist nur soweit emporgezogen, dass er den Boden eben nicht berührt und dass bei abducirten und auswärts rotirten Oberschenkeln die beiden Sohlenflächen in ganzer Ausdehnung auf B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl.

IV.

56

882

Krankheiten des Fusses.

einander treffen; Stellung der Fersen und Zehen und Wölbung der Fusssohle sind normal. Dieser Grad des Klumpfusses findet sich normal bei neugebornen Kindern (vgl. „Aetiologie"). II. Der innere Fussrand ist stärker in die Höhe gezogen, die Ferse steht etwas höher als die Fussspitze, welche mehr nach Innen gerichtet ist; kein Theil der eigentlichen Fusssohle berührt mehr den Boden, die Achillessehne ist gespannt, die Wade dünn. III. Der Fuss tritt mit dem äusseren Rande und dem daran grenzenden Theile der Rückenfläche auf, die Fusssohle sieht nach Innen und Hinten (die Fussspitze gegen den Mittelfuss des anderen Fusses gerichtet), ist stark gewölbt, ihre Haut deshalb in Querfalten gelegt, der Fuss verkürzt, die Achillessehne beträchtlich gespannt, mehrere Centimeter verkürzt, die Wade abgemagert, das Knie nach Innen gerichtet. Vgl. Fig. 128. IV. Die äussere Hälfte des Fussrückens sieht nach Unten, bildet die abnorme Fusssohle und ist, wenn der Patient, wie gewöhnlich, damit auftritt, mit harten Schwielen bedeckt; der äussere Fussrand ist viel weniger scharf ausgeprägt, als an einem normalen Fusse, und der Länge nach stark convex, der innere Fussrand überhaupt nicht bestimmt zu erkennen; der Fussrücken bildet einen stark vorspringenden Buckel; die Fusssohle ist zusammengekrümmt, in ihrer Mitte eine starke Querfurche; der äussere Knöchel springt stark hervor, der innere ist mehr verdeckt, die Ferse stark emporgezogen, die Zehen der Mitte des anderen Fusses zugewandt; Achillessehne, Tibialis anticus und die kurzen 'Beuger in der Fusssohle sind straff gespannt. Die Wade fehlt fast ganz, das Knie ist stark nach Innen gerichtet. V. Der Klumpfuss entspricht jetzt ganz seinem Namen, er ist ein unförmiger Klumpen: der halbkuglige Fussrücken bildet die Sohle, der vordere Theil des Fusses ist in die Höhe gezogen und ganz einwärts gerichtet, die eigentliche Fusssohle bildet eine kurze, fast pyramidale Fläche, die nach Hinten und Oben sieht und in welcher man die straff gespannten sehnigen Gebilde fühlt; der äussere Knöchel springt weit hervor und berührt bisweilen selbst den Boden; an der Stelle des inneren Knöchels dagegen findet sich eine Vertiefung, oder doch eine Abflachung. Achillessehne und Ferse liegen im Bereiche des unteren Viertels des Unterschenkels an dessen innerer Seite. Die

Klumpfuss.

883

E x t e n s o r e n des F u s s e s sind wegen der völligen V e r d r e h u n g des Fusses functionell die S e i t e der F l e x o r e n g e t r e t e n ; fehlt gänzlich.

ragt weit nach Innen Das G e h e n ringsten

Grade

gestört.

hervor.

des Klumpfusses

so

Wade

Das K n i e

wird selbst durch die g e -

Besteht

einer S e i t e ,

die

Vgl. Fig. 1 2 9 . —

auf

die

erheblich

Deformität

blos

schreitet der gesunde

auf Fuss

langsam vor und der k r a n k e wird dann mit einem

plötzlichen R u c k

höheren

nachgezogen.

Bei

Graden des Uebels stellen sich

hebliche B e s c h w e r d e n

er-

ein, die hauptsäch-

lich durch den Druck veranlasst sind, welchen T h e i l e der Fusshaut, deren Structur hierauf nicht b e r e c h n e t ist, Seitens der verschobenen K n o c h e n beim Auftreten zu ertragen haben.

Die Epidermis verdickt sich

allerdings allmälig, a b e r nicht zu einer schützenden Decke, sondern einer pathologischen Schwiele, welche die Qualen der in ihrem Gefolge

hat.

Die Benutzung

eines S t o c k e s gewährt

E r l e i c h t e r u n g , indem sie den kranken Fuss entlastet. j e weiter

die Zehen nach Innen r ü c k e n ,

einige

Bei den höheren

Graden wird diese Stütze unentbehrlich und der Gang riger,

zu

„Hühneraugen"

je

desto schwie-

grösser

also

der

B o g e n wird, in welchem der kranke Fuss beim Vorwärtssetzen h e r u m geführt werden muss, um nicht an den gesunden anzustossen. sich a n

beiden

Füssen

Findet

ein Varus, so streifen die Fussspitzen desto

s t ä r k e r aneinander, und der Kranke muss beim 4 . oder gar 5 . Grade des Uebels dienen"

mit

ihrer Stellung sich

berühren,

Füsse

zwei

Stöcken,

(Dieffenbach),

müssen

zu

sich

einander die

stehen beim

die ihm „gleichsam forthelfen. Form

die F e r s e n Vorschreiten

Beide

eines X ;

weit

als

bilden

während

von einander

grosse

Vorderfüsse

Beine

Bogen

um

ab,

in

die K n i e e und

die

einander

be-

schreiben. F ü r die A e t i o l o g i e

des Varus, als der häufigsten Art der F u s s -

v e r k r ü m m u n g e n , gilt Alles, was wir in dieser Beziehung im Allgemeinen gesagt h a b e n (pag. 8 6 4 u. f.). Meist handelt es sich um u r s p r ü n g l i c h e Missbildungen. gewichte

der

B e i einzelnen lässt sich die Störung in dem Gleich-

beiden a u f

den

Fuss

wirkenden

Muskelgruppen

pag. 8 6 3 ) aus

e i n e r Missbildung des Gehirns oder

(Spina

ableiten1).

bifida)

In

der

grossen

(vgl.

des R ü c k e n m a r k s

Mehrzahl a b e r sind

' ) Vgl. den von G r o b e genau untersuchten Fall, Deutsche Klinik, 1 8 5 8 . 56*

die

884

Krankheiten des Fusses.

klumpfiissigeii Kinder übrigens wohlgebildet, lebensfähig, sogar meist kräftig. Für diese Fälle hat man höchst gezwungene Erklärungen angewandt, bis E s c h r i c h t an diesem Ei zum Columbus geworden ist. Alle Welt wusste 1 ), dass die Kinder stets mit Klumpfiissen ersten Grades zur Welt kommen und dass erst allmälig, namentlich mit den ersten Gehversuchen die Neigung zur Aufwärtswendung des inneren Fussrandes sich verliert. Embryologische Untersuchungen hatten auch längst erwiesen, dass die Lage der unteren Extremitäten Anfangs eine solche ist, dass die Fusssohlen gegen die Brust gerichtet, die äusseren Fussränder aber unmittelbar an einander und der ganze Fuss daher im Verhältniss zu der normalen Stellung gerade in der Weise verdreht ist, wie wir es in den höchsten Graden des Pes varus finden. Endlich war beobachtet worden, dass bei congenitaler Verwachsung der Filsse (Bd. I. pag. 786) nicht die inneren, sondern die äusseren Fussränder mit einander verschmolzen sind. E s c h r i c h t hat aber das Verdienst, darauf hingewiesen zu haben, dass sich der congenitale Pes varus ohne allen Zwang aus Persistenz oder Steigerung dieser, für ein gewisses Stadium der Entwickelung normalen Fötalkrümmungen der unteren Extremitäten erklärt'). Die B e h a n d l u n g des Varus ist erst seit der Zeit, wo S t r o m e y e r die subcutane T e n o t o m i e auf ihn anwenden gelehrt hat, eine wirklich erfolgreiche geworden. Alle die sinnreichen Maschinen und Behandlungsweisen früherer Zeiten haben entweder garnichts ausgerichtet oder doch nur leichtere Fälle zu heilen vermocht. Auch letztere werden ungleich schneller, nach D i e f f e n b a c h , „in eben so vielen Wochen, als sonst Jahren", mit Hülfe des Sehnenschnittes geheilt. Anderer Seits darf man sich durch einen gewissen Enthusiasmus für die Tenotomie nicht verleiten lassen, ihre Wirkung beim Varus zu hoch anzuschlagen. B e d a r f e s s c h o n in d e n m e i s t e n F ä l l e n von Pes equinus einer sorgfältigen orthopädischen Nachb e h a n d l u n g , so i s t b e i m V a r u s e r s t r e c h t d a s a l l e r g r ö s s t e G e w i c h t a u f s i e z u l e g e n . Wer die Nachbehandlung nicht gehörig durchzuführen vermag, wird trotz aller Sehnenschnitte keinen Varus heilen. Seit man die Muskelcontractur in der Chloroform') Vgl. D i e f f e n b a c h ,

Ueber Durchschoeidung der

Sehnen

and

Muskeln,

Berlin,

1 8 4 1 , pag. 8 2 . 2

) Vgl. E s c h r i c h t ,

Ueber Fötalkrümmungen,

Deutsche Klinik 1 8 5 1 ,

No. 44. —

In Betreff des genaueren Nachweises der fehlerhaften Stellung und Gestaltung der Fussnurzelknochen vgl. C. H u e t e r ,

Im Archiv f. klln. Chirurgie,

und Klinik d. Gelenkkrankheiten, pag. 4 4 7 .

Bd. IV. 1 n. f.

Klumpfuss.

885

Betäubung durch gewaltsame Dehnung überwinden gelernt h a t , kann man mit Recht sagen, dass die mechanische Orthopädie von grösserer Bedeutung ist, als die Tenotomie, welche bei kleinen Kindern, obgleich sie immer eine erhebliche Erleichterung schafft, doch keineswegs nothwendig erscheint. F ü r die g e w a l t s a m e G e r a d e s t e l l u n g eines Varus ist vor Allem sicheres Festhalten des Unterschenkels lich,

um zu verhüten,

mit gebeugtem Knie

erforder-

dass man nicht etwa glaubt, im Fusse eine

Rotation bewirkt-zu haben, während man nur den Oberschenkel nach Aussen rotirt hat.

Der Arzt

Fuss in der Art,

dass

ergreift

dann mit der einen Hand den

die vier letzten Finger den inneren Fussrand

umfassen, während der Daumen sich auf das nach Aussen und Unten prominirende Os

cuboides

aufstützt.

Durch

eine Ulnarbeugung der

eigenen Hand sucht man nun das Os cuboides einwärts und aufwärts zu schieben, den inneren Fussrand aber nach Unten

und

Aussen zu

ziehen, während die andere Hand, j e nach Bedarf die Ferse oder die Knöchel umfasst und stützt.

Ist

auf diese Weise die Geradestellung

gelungen, so legt man am Besten sofort den, pag. 8 7 3 u. f. beschriebenen, erstarrenden

Verband

an.

Will

man

die Behandlung

mit orthopä-

dischen Maschinen einleiten, so hat man eine reiche Auswahl. Dieffenbach

empfahl in allen schwierigen Fällen, z u e r s t

Varus auf einen Pes equinus dann leicht gelinge. Seite des Kniees

den

z u r ü c k z u f ü h r e n , dessen Heilung

Zu diesem Behuf legte er eine, von der äusseren

hinabsteigende,

Ferse hinausreichende,

leicht

etwa

eine Spanne

weit

Uber

die

federnde und an Breite der Dicke des

Unterschenkels entsprechende, gehörig dick gepolsterte Holzschiene an die äussere Seite des Unterschenkels und befestigte sie mit einer gekleisterten Binde. der Gegend

des

Zur Polsterung dienen Flanell-Longuetten, Malleolus

ext.

doppelt

dick

die in

zusammengelegt

sein

sollen und die man bis auf das unterste, dem Malleolus entsprechende Stück

mit

einer

unterste Stück

Flanellbinde

der Longuette

an wird

den Unterschenkel mit

befestigt;

der Flanellbinde

wickelt, damit es als eine breitere Ebene dem Abgleiten weniger

günstig

sei. — Man

das

nicht um-

der Schiene

kann auch Watte als Polsterung

und

statt des Kleisters Gyps zur Befestigung anwenden, wie dies D i e f f e n b a c h selbst schon gethan hat (vgl. Bd. I. pag. 1 6 2 ) , oder Heftpflasterstreifen, welche G e o r g F i s c h e r empfiehlt 1 ). — Am Sichersten beugt man dem Abgleiten und Verschieben der Schiene vor, wenn man sie aus starkem Eisenblech anfertigen, bis zum Oberschenkel hinaufsteigen ' ) Mittheilungen aus der chirurg. Klinik zu Güttingen, pag. 1 1 0 .

886

Krankhelten des Fusses.

und am Knie mit einem Charnier versehen lässt, so dass sie nur bei vollkommener Streckung des Kniegelenkes (welche leicht zu verhüten ist) sich am Unterschenkel verschieben kann. — Ist die Befestigung der Schiene beendet, so folgt die Zurechtstellung des Fusses. Man legt die Mitte eines, nach Art einer Cravatte, glatt zusammengelegten weichen Tuches, mit Watte unterpolstert, um den inneren Fussrand, führt die Enden über die Dorsal- und Plantarseite des Mittelfusses, kreuzt sie auf dem unteren Ende der Schiene und knotet sie um diese fest zusammen, so dass der Fuss gegen die Schiene nach Aussen gezogen wird. Zur Verhütung des Abgleitens dieses Tuches (welches auch durch eine Flanellbinde ersetzt werden kann) sind an der Schiene Einkerbungen oder Knöpfe angebracht. Nach und nach wird der Fuss mittelst des stärker angespannten Tuches immer weiter nach Aussen gebracht, bis endlich der Varus in den Pes equinus umgewandelt ist, worauf dann die S t r o m e y e r ' s c h e Maschine zur Anwendung kommt. Dieselbe Wirkung wie D i e f f e n b a c h ' s Verband bat die von R e i c h e l

angegebene

Maschine, welche aus zwei in einem Charniergelenk verbundenen Stablstangen besteht, deren eine an den Unterschenkel, die andere an den Fuss mit gut gepolsterten Lederhülsen befestigt wird.

Durch Umdrehung einer in ein Nussgelenb eingefügten Schraube

können diese Stangen aus einer ursprünglich

rechtwinkligen Stellung gegen

einander

zu einer geradlinigen gebracht werden. So sinnreich auch dieser von D i e f f e n b a c h vorgezeichnete Weg ist, den Varus durch den Pes equinus hindurch

zur Heilung zu f ü h r e n , so ist es doch immer ein

Umweg, und (was noch übler ist) zu der Zeit, wo man die Richtung des Fusses auf die Achse

des Unterschenkels

zurückgeführt zu haben glaubt,

nicht die übermässige Supination

beseitigt, gegen

bat man doch

schine, der die übrige Heilung nun gelingen soll, n u r nebenbei wirksam Ist. wegungen ihres Fussbrettes Streckung im Fussgelenk.

(pag. 8 7 9 )

entsprechen

nämlich

nur

Ma-

Die Be-

der Beugung

und

Um gegen die Rotation etwas zu leisten, Ist die Achse, um

welche das Fussbrett sich d r e h t , auf beiden Seiten des gabelförmig unteren Endes

noch

welche die S t r o m e y e r ' s c h e

ausgeschnittenen

der Unterschenkelschiene in Hülsen befestigt, die hin- und berbewegt

und durch Schrauben befestigt werden inneren Seite stark a u f w ä r t s ,

diejenige

können. an

k o m m t das Fussbrett eine schräge Stellung, dritten Grades ungefähr passt.

Schiebt man nun die Hülse an der

der äusseren Seite stark a b w ä r t s , so beIn welcher es auf die Sohle eines Varus

Während der weiteren Behandlung sucht man nun die

äussere Hülse täglich weiter a u f w ä r t s , die innere weiter abwärts zu schieben, um auf diese Weise die beabsichtigte Rotation sich d e r , von R e i c h e l bedient.

auszuführen.

Dies gelingt besser, wenn

angegebenen Modificatlon des S t r o m e y e r ' s c h e n

Statt der Holzschiene

für

den Unterschenkel

finden

sich

man

Fussbrettes

an dieser

zwei,

durch eine Btarke gepolsterte Blechschiene verbundene cylindrische Stahlstangen,

an

denen die mit dem Fussbrett in Gelenk-Verbindung stehenden Hülsen viel leichter und viel ausgiebiger hin- und hergeschoben werden können.

Um direct auf die Rotation des Fusses einzuwirken, hat man eine grosse Anzahl von Klumpfussmaschinen erfunden, unter denen

Klumpfuss.

887

die von S c h u h 1 ) angegebene relativ einfach und vielseitig anwendbar ist. Dieselbe besteht aus zwei von einander unabhängigen Theilen, die durch Binden mit einander in Verbindung gesetzt werden sollen, nämlich einem einfachen Fussbrett von der Grösse und Gestalt der Fusssohle des Patienten und einer die hintere Hälfte des Unterschenkels in der Wadengegend umfassenden, gepolsterten Blechschiene, von deren Rändern ein starker Bügel emporsteigt, der sich (in der Rückenlage) 7 — 1 2 Centim. Uber die vordere Fläche des Unterschenkels erhebt. Quer durch die in den Seitentheilen des Bügels befindlichen Löcher kann eine lange Eisenstange gesteckt und durch eine Druckschraube in beliebiger Stellung fixirt werden. Um den Druck der Riemen, durch welche die Unterschenkelschiene befestigt wird, möglichst zu vertheilen und dadurch unschädlich zu machen, wird auf die vordere Seite des Unterschenkels ein starkes, dickgepolstertes Stück Pappe gelegt, über welchem dann erst die Riemen zusammengeschnallt werden. — Zur Behandlung eines Varus wird, nachdem der Apparat am Unterschenkel befestigt ist, die Querstange so gestellt, dass ihr längeres, mit Knöpfen versehenes Ende die äussere Seite des Gliedes beträchtlich (15 — 30 Gentim.) überragt. Das Fussbrett wird an der Sohle durch Bindengänge befestigt, welche in der Richtung von dem äusseren Fussrande zum inneren über den Fussrücken verlaufen. Mit den letzten Bindengängen steigt man vom äusseren Fussrande aus, statt wieder über den Fussrücken zu gehen, zu dein äusseren Ende der Stange empor und hat es somit in seiner Gewalt, den äusseren Fussrand mehr oder weniger zu heben, zugleich aber auch die Fussspitze nach Aussen und Oben zu ziehen, mithin alle diejenigen Bewegungen vorzunehmen, welche zum Behuf der Heilung eines Varus erforderlich sind. — Derselbe Apparat kann angewandt werden, um den inneren Fussrand zu erheben (beim V a l g u s ) oder um blos die Fussspitze emporzuziehen (beim P e s e q u i n u s ) ; im ersteren Falle muss das längere Ende der Stange an der inneren Seite hervorragen und die Binde an der inneren Seite emporsteigen; im letzteren bedarf man der Stange nicht, sondern befestigt die Bindentouren um einen auf dem Scheitel des Bogens angebrachten länglichen Knopf. Ich glaube die Brauchbarkeit dieses Apparates, welcher von jedem Schlosser um einen geringen Preis hergestellt werden kann, durch folgende M o d i f c a t i o n e n zu haben.

erhöht

1) Statt des Bügels, durch welchen der Patient beim Anlegen und Abnehmen

des Apparates den Fuss

bindurchstrecken m u s s , steigen von der Wadenschiene

seitliche Fortsätze gerade in die H ö h e , ') Prager Vierteljahrsschrift, 1 8 5 1 .

zwei

auf welche ein an beiden Seiten rechtwinklig

888

Krankheiten des Fasses.

umgebogener Aufsatz p a s s t ,

dessen a b w ä r t s

steigende Seitentbeile an derselben

Stelle

wie die a u f w ä r t s steigenden Seitentbeile der W a d e n s c h i e n e ein viereckiges Loch b e s i t z e n . Das Einschieben

der darin passenden Stange vereinigt beide S t ü c k e zu e i n e m ,

m e h r dem S c h u h ' s e h e n

Bügel e n t s p r e c h e n d e n .

gung der S t a n g e dienende S c h r a u b e u n d lung eines Pes e q u i n u s

Der Aufsatz e n t h ä l t

den langen K n o p f , u m welchen bei

die Bindengange geführt

werden

müssen.

nun-

die z u r BefestiBehand-

Eine k u r z e S t a n g e

Ist a u c h im letzteren Falle e r f o r d e r l i c h , um die beiden Hälften des Bügels in Verbindung zu h a l t e n .

Noch einfacher und sehr sicher ist die Befestigung der Stange, welche

aus Telegraphendraht

hergestellt

werden

kann,

in einem G i p s v e r b a n d e .

2)

An

F u s s b r e t t lasse ich um den F e r s e n t h e i l h e r u m eine kleine Kappe von Blech und

dem unter

dem Fersentheil das Mittelstück eines Gurtes f e s t n a g e l n ; der letztere wird mit gehöriger Polsterung ü b e r d e r F u s s b e a g e z u s a m m e n g e s c h n a l l t . Beide Vorrichtungen haben den Z w e c k , das s o n s t leicht eintretende Abgleiten d e r Ferse vom F u s s b r e t t zu verhüten. lich wird e i o ,

an

der äusseren ( f ü r den Pes valgus an d e r i n n e r e n ) Seite

b r e t t s 8 — 1 6 Gentimeter hervorragender S t a b geschraubt,

an

der

u n t e r e n Seite

welcher bei n o r m a l e r Stellung des Fusses

findlichen Stange parallel s t e h e n m ü s s t e .

mit

3)

End-

des

Fuss-

des letzteren

an-

der a m U n t e r s c h e n k e l

be-

Es leuchtet ein, dass man durch jeden Zug,

den m a n an s e i n e m ä u s s e r e n E n d e in der Richtung nach O b e n a u s ü b t , den F u s s m i t grosser Hebelgewalt u m

seine Achse nach Aussen rotirt.

beiden hervorragenden Stangen d u r c h einen den Riemen

in Verbindung

Theils der bestehenden zu e r h e b e n ,

bedarf

des F u s s b r e t t e s , kann

man

durch

zu s e t z e n ,

täglich

so h a t

Deformität ganz in u m den

Kautschukschläucbe

man

Man b r a u c h t d a h e r n u r die ein Loch fester zu s c h n a l l e n -

die B e k ä m p f u n g des s c h l i m m s t e n

seiner Hand.

es eines zweiten R i e m e n ,

a n d e r e r Seits

um

Um zugleich die Fussspitze

der einer Seits um den vorderen Theil

oberen ersetzen

Knopf und

des Bügels läuft. diese

auch

Die Riemen

so a n b r i n g e n ,

dass

sie den F u s s r a n d , an welchem die Seitenstange sitzt, b i n a b d r ü c k e n , s t a t t ihn zu hebeD. —

Auf die grosse Bedeutung e l a s t i s c h e r S c h n ü r e und S c h l ä u c h e

von K l u m p f u s s m a s c h i n e n a u f m e r k s a m gemacht.

hat

zuerst L ü c k e

Construction

1869.

No. 4 1 )

Die von ihm empfohlene ( W o l f e r m a n n ' s c h e ) Maschine e n t h ä l t

als bewegende Kraft n u r elastische Ebner

bei der

(Berl. kliu. W o c b e n s c h r .

Schläuche.

( d i e C o n t r a c t u r e n der Fusswurzel und ihre Behandlung, S t u t t g a r t ,

u n d B a u e r ( L e c t u r e s on o r t h o p . surg.) wenden Klumpfusses Apparate a n ,

gegen

1860)

die verschiedenen F o r m e n d e s

welche d u r c h Pelotten und S c h r a u b e n gegen die Convexität

der F u s s d e f o r m i t ä t ( b e i Varus auf den inneren, bei Valgus auf den ä u s s e r e n F u s s r a n d ) d u r c h Druck einwirken. lange ertragen

Es ist s e h r u n w a h r s c h e i n l i c h , dass dieser Druck

hinreichend

wird.

Indem ich hier des b e s c h r ä n k t e n R a u m e s wegen eine grosse Anzahl von K l u m p fussmaschinen

u n e r w ä h n t lasse, soll keineswegs b e h a u p t e t werden, dass diese n i c h t

auch brauchbar seien;

ich k e n n e sogar

mehrere,

s e h r sinnreich

der Art, deren bescheidene E r f i n d e r sie n i c h t einmal publicirt

construirte Apparate

haben.

Nachdem auf die eine oder andere Art der innere Fussrand soweit abwärts gerUckt ist, dass Galx und Capitulum ossis metatarsi primi beim Auftreten den Boden berühren, bildet den Schluss der Nachbehandlung das A u f t r e t e n . Dies muss unter gehöriger Aufsicht und Leitung geschehen, damit der Fuss nicht in den alten Fehler zurückfalle. Eine solche Controle übt bei Weitem am Besten ein

889

Klumpfuss.

Vgl. pag. 874. — Der S c a r p a ' s c h e S t i e f e l 1 ) ,

Wasserglas-Verband.

welcher zu diesem Behufe früher fast ausschliesslich in Gebrauch war, trägt an einer starken Fersenkappe, welche durch einen gepolsterten Riemen, der über die Fussbeuge verläuft, befestigt wird, zwei

Stahl-

federn, deren eine, breiter und stärker, längs der äusseren Seite des Unterschenkels

aufsteigt

und

durch

gepolsterte Riemen

am Unter-

schenkel befestigt wird, während die andere dem äusseren Fussrande parallel nach Vorn läuft und an der Fussspitze durch einen um den Ballen der grossen Zehe herumlaufenden gleichfalls gepolsterten Gurt befestigt wird.

Die aufsteigende Feder „federt" in der Art, dass sie,

wenn man zuerst die Fersenkappe anlegt, weit vom Unterschenkel absteht.

Wird sie nun an den Unterschenkel herangezogen, so pronirt

sie durch Verroittelung der Fersenkappe den Fuss.

Diese Fersenkappe

wirkt aber nur auf den Calcaneus, während ein Theil der Verdrehung in den

weiter nach Vorn

dies S c a r p a

selbst

richtig

gelegenen Gelenken seinen Sitz abbildet.

Dieser soll

hat,

wie

durch die zweite,

am äusseren Fussrande laufende Feder corrigirt werden,

deren Wir-

kung aber vernichtet wird, wenn man den sogenannten „Stiefel" mit einer steifen Sohle versehen lässt. Behält der Fuss dauernd eine Neigung nach Innen einen Schnürstiefel mit steifer Kappe tragen, an

umzukippen,

so lässt man

welchem sich jeder Seits

eine

bis

unter das Knie hinaufsteigende Schiene befindet, die in der Sohle befestigt sein muss. Diese Schienen besitzen in Unterschenkel

in

ist e s ,

man

wenn

der Gegend des Fussgelenks

der Art wie S c a r p a ' s

ein Charnier und werden am

aufsteigende Feder befestigt.

die Verbindung zwischen

den Schienen

und dem

richten lässt, dass j e d e r Theil für sich angelegt werden kann.

Sehr

bequem

Stiefel so

ein-

Zu diesem Behuf lässt

man die Schienen oberhalb des Fussgelenks gabelförmig enden, so dass sie genau auf den Hals eines Knopfes passen, der jeder Seits an dem Stiefel auf dem unteren Stück der Schiene befestigt kann

Ist.

Dass die Gabeln

beim Gehen nicht

durch einen übergreifenden, federnden Ring verhütet

richtung können

die kleinen Patienten den

nach Oben abgleiten,

werden.

Bei dieser

Dies ist namentlich f ü r Solche von Wichtigkeit, bei denen eine unheilbare d e r P e r o n e i besteht,

da diese,

Ein-

ganzen Apparat sehr bald selbst anlegen.

ohne einen Apparat der Art,

alte, fehlerhafte Stellung zurückfallen würden.

Lähmung

alsbald wieder in die

Sind auch die Extensoren

des Fusseg

gelähmt, so muss man In derselben Weise, wie beim paralytischen Pferdefuss, verfahren. Vgl. pag. 8 8 1 . die Patienten,

wenn

auch die Deformität im Debrlgen ganz gehoben ist, nicht selten die N e i g u n g ,

Bei höheren Graden von angeborenem Klumpfuss behalten

beim

A u f t r e t e n d i e F u s s s p i t z e n a c h I n n e n zu d r e h e n , aufsichtigung

dazu

führen k a n n ,

dass

die

was bei ungenügender Be-

alte Deformität wiederkehrt.

In

solchen

Fällen besteht, wie L ü c k e (1. c.) nachgewiesen bat, eine solche Verschiebung der Knie') Vgl. S c a r p a , U e b e r d i e k r u m m e n

Füsse

der Kinder.

Aus dem Italieni-

schen (freilich nur In Italienisch-Deutsch) übersetzt von M a l f a t t i , Wien, 1 8 0 4 , eine höchst lesenswerthe, mit vortrefflichen Abbildungen versehene Abhandlung.

890

Krankheiten des Fasses.

gelenksflächen, dass keine Ginglymus-Bewegung, sondern eine schraubenförmige Drehung erfolgt, auf deren Höhe das Knie als Genu valgum erscheint, wahrend die Patella zugleich nach Aussen luxirt ist.

Zur Behandlung hat man

der eben beschriebene, angewandt. folgendes Verfahren erzielt.

Ein leichter Ledergürtel wird

und mit zwei seitlichen Riemen, an dem befestigt.

oberen Riemen

Ferner wird ein leichter Beckengürtel angelegt.

Kniegürtels wird ein elastischer

bisher

meist Apparate,

nie

L ü c k e hat schnellere und bessere Resultate durch

Schlauch

über dem Knie angebracht des S c a r p a ' s c h e n Stiefels An der äusseren Seite des

befestigt und am Beckengürtel in der Art

angehakt, dass er über den Oberschenkel der kranken Seite nach Hinten zur Lendengegend der anderen Seite verläuft.

Dieser elastische Zug genügt zur Heilung.

lu demselben Sinne wirkt die Maschine, Congress 1 8 7 9

(vgl. Verhdl. desselben,

welche B. S c h m i d t

I. pag. 9 2 )

vorlegte.

dem Chirurgen-

An derselben l i u f t

ein

spiralig aufgewundener, federnder Draht von dem Rande der Schuhsohle um das Bein (welches in den Drahtwindungen,

wie in einer Hose, steckt) zu einem Beckengürtel,

an welchem sein anderes Ende mittelst eines steifen Fortsatzes befestigt ist. In Betreff der Behandlung des p a r a l y t i s c h e n V a r u s vgl. P e s

equinus.

3) P l a t t f u s s , Pes v a l g u s . A n a t o m i e u n d A e t i o l o g i e . Die Stellung des Fusses beim V a l g u s wurde früher als die dem Varus entgegengesetzte bezeichnet; aber der Valgus hat noch besondere Gigenthümlichkeiten. Allerdings steht der innere Fussrand tiefer und der äussere Fussrand relativ höher, der Fuss also in Pronation; aber ausserdem findet sich eine solche Abflachung des Fussgewölbes, dass die ganze Fusssohle den Boden berührt ( p e s p l a n u s ) . In dieser Beziehung lässt sich, wenn man den Gegensatz zwischen Varus und Valgus als wesentlich festhalten will, die oben angeführte Scala von B o n n e t anwenden; denn während beim Klumpfuss eine grössere Wölbung des ganzen Fusses (Aufrollung) sich erst in den höheren Graden des Uebels zeigt, beginnen die ersten Anfänge der Plattfussbildung gerade mit der Abflachung dieses Gewölbes. Daher erscheint der Plattfuss von Anfang an auch ungewöhnlich lang und breit. Höchst selten spielt Muskelcontra?tur (im Bereiche des Nerv, peroneus) oder Lähmung (der Mm. tibiales) eine Rolle beim Plattfuss; vielmehr beruht er in der Regel auf einer Erschlaffung (Verlängerung, Dehnung) der Aponeurosis plantaris und der Bänder, durch welche die Fusswurzelknochen in der Fusssohle untereinander verbunden werden, — an welche weiterhin auch eine entsprechende Abänderung der Form der nicht mehr mit den normalen Berührungsflächen auf einander drückenden Fusswurzelknochen sich anschliesst. — Die abnorme Länge oder Dehnbarkeit der fibrösen Gebilde des Fusses mag mitunter angeboren (dann auch erblich) sein, seltener sich nach schweren Allgemeinleiden entwickeln. Der Plattfuss kommt aber auch

Plattfuss.

891

als congenitale Missbildung vor, in Folge ungünstiger Lagerungs- und Druckverhältnisse in utero, nach K ü s t n e r 1 ) sogar bei 8 Procent aller Neugeborenen. In der Regel entwickelt er sich erst bei schnell zunehmendem Wachsthume des Körpers um die Jahre der Pubertät, bei Individuen, denen im Verhältniss zu ihrer Muskelkraft 1 ) zu schwere Arbeit zugemuthet wird. Die eigene Last des Körpers, zumal wenn derselbe noch belastet ist, drückt allmälig die Fusswurzelknochen immer weiter auseinander. Daher linden sich PlattfUsse auch vorzugsweise bei Handlungsdienern und Kellnern, die den Tag Uber herumstehen, bei Kindermädchen, bei Schlossern, die den rechten Fuss in abducirter Stellung beim Feilen andauernd anstemmen (am rechten Fuss), u. s. f. D u c h e n n e unterscheidet Pied-plat-valgus und Pied-creux-valgus. Ersterer soll durch S c h w ä c h e oder L ä h m u n g d e s M u s c u l u s p e r o n e u s I o n g u s entstehen (von dessen Wirkung die Wölbung der Fusssohle wesentlich abhängig sei), aber auch aus ursprünglicher Schlaffheit der Bänder oder allgemeiner Muskelschwäche bei vorzugsweise stehender Beschäftigung hervorgehen, in welchen Fällen dann der Peroneus longus nicht functionsunfähig, sondern nur passiv gedehnt sein soll. Secundär contrahirt wären hierbei der Peroneus brevis und der Extensor digitorum longus. — Die zweite Form, Pied-creux-valgus, entsteht dagegen, nach D u c h e n n e , durch bleibende V e r k ü r z u n g d e s P e r o n e u s l o n g u s , oft in Folge primärer Lahmung der Wadenmuskeln und des Tibialis anticus, zuweilen auch in Folge von Lähmung der Musculi interossei, durch welche Hyperextension der ersten und Beugung der übrigen Phalangen, zugleich aber (in Folge jener Hyperextension) Senkung der Capitula und Hebung der Bases ossium metatarsi zu Stande kommen soll.

Beschwerden. Das Uebel wird bald äusserst beschwerlich und schmerzhaft. Da der Druck sich auf die ganze Sohlenfläche vertheilt, die Haut derselben aber nur an bestimmten Stellen für das Ertragen des Druckes besonders eingerichtet ist, so entsteht eine schmerzhafte Spannung der Sohlenhaut; das Auseinanderweichen der Fusswurzelknochen (namentlich im Talo-Navicular-Gelenk) und der abnorme Druck, dem ihre Gelenkflächen unterliegen, giebt sich besonders durch einen dumpfen Schmerz 3 ) im Fussrücken kund, welchen schon D i e f f e n b a c h aus einer chronischen Entzündung erklärte, für deren Annahme auch spricht, dass man zuweilen Ankylose zwischen einzelnen Knochen und einen hohen Grad von Osteoporose (speckige Entartung) der Fusswurzelknochen selbst findet. Viele Kranke vermögen mit dem vorderen Theile der Sohle, der Schmerzen wegen, gar nicht aufzutreten; sie gehen auf den Hacken, wobei die Zehenspitzen sich allmälig immer weiter vom Boden entfernen. ' ) Archiv f. klin. Chirurgie, Bd. XXV. pag. 396. 2

) Bei ausreichender Muskelkraft würden die Muskeln die richtige Stellung der Knochen erhalten und die Bänder vor übermässiger Dehnung bewahren.

3

) „Tarsalgie

des adolescents",

nach G o s s e l i n (Gaz. m£d. d. Paris, 1865, p. 695).

§92

Krankbeilen des Fusses.

Andere klagen weniger Uber Schmerz in der Sohle und am inneren Fussrande, mit welchem sie dreist auftreten, als über Schmerzen im äusseren Knöchel und unter demselben. Diese rühren davon her, dass die Spitze des äusseren Knöchels auf den Calcaneus aufstösst. Von da aus erstreckt sich die Schmerzhaftigkeit und zuweilen auch die Entzündung auf's Fussgelenk. Fast immer besieht Plattfuss auf beiden Seiten (vgl. pag. 891). Complicationen. Zuweilen ist der Valgus, namentlich in seinen höheren Graden, mit „Hackenfuss" complicirt — P e s v a l g o c a l c a n e u s , höchst selten mit „Pferdefuss" — P e s v a l g o - e q u i n u s . Als verschiedene G r a d e des Plattfusses kann man mit Dieff e n b a c h folgende f ü n f unterscheiden: I. Die Fusssohle ist etwas flacher, als gewöhnlich; der Fussrücken erscheint nur wenig abgeflacht. II. Auffällige Flachheit des Fussrückens und der Fusssohle; der innere Fussrand berührt den Boden, der innere Knöchel steht weiter heraus und zugleich weiter nach Unten, der äussere prominirt wenig, die Ferse ist etwas eingezogen. III. Der Fuss erscheint erheblich verlängert, oben und unten flach, Ferse noch weniger hervorragend, der innere Fussrand berührt den Boden mehr als der äussere, der innere Knöchel ragt stärker hervor, die Spitzen der etwas gekrümmten Zehen berühren den Boden, Fussspitze stark nach Aussen gerichtet. IV. Der Fussrücken ist völlig abgeflacht; der Kranke tritt mit dem inneren Fussrande auf, so dass der Malleolus internus beinahe den Boden berührt, während der äussere Fussrand sich vom Boden entfernt hat, und der Malleolus externus kaum noch als eine Hervorragung erkannt werden kann. Die Fasssohle ist nicht blos nicht ausgehöhlt, sondern in der Mitte convex, der vordere Theil des Fusses ist etwas emporgezogen, die Zehen sind krallenartig gekrümmt, der ganze Fuss steht stark nach Aussen gerichtet; der Kranke tritt nur mit dem hinteren Theile des Fusses auf. Die Musculi peronei sind gespannt, die Achillessehne schlaffer, als im normalen Zustande. Vgl. Fig. 130. V. Nur die Ferse berührt den Boden, der Hacken steht nicht nach Hinten, sondern nach Unten hervor, der vordere Theil des Fusses ist emporgerichtet, so dass er im spitzen Winkel zur Tibia steht. Der Fussrücken ist stark ausgehöhlt, die Sohle convex; die Gxtensoren sind gespannt, die

Plaítfuss.

893

Achillessehne meist sehr schlaff, die Zehen bisweilen vollkommen zurückgezogen, so dass sie mit den Nägeln den Fussrücken berühren. Die B e h a n d l u n g des Valgus gelingt nur durch energische Orthopädie. Unter den für die o r t h o p ä d i s c h e B e h a n d l u n g angegebenen A p p a r a t e n leistet der von S c h u h angegebene, in der von mir modificirten Form (vgl. pag. 887) das Meiste; nur muss man, um auf Wiederherstellung der Wölbung des Fusses hinzuwirken, die Mitte der Schiene, da wo die Fusssohle ausgehöhlt sein soll, mit einem sattelförmigen Wulst versehen. Viel schneller und mit weniger Beschwerde gelangt man zum Ziele, wenn man den Fuss in tiefer C h l o r o f o r m n a r k o s e (wie bei Genu valgum und bei Varus) mit Gewalt in die richtige Stellung bringt und in derselben sofort durch einen erstarrenden Verband befestigt 1 ). Kann der Kranke einer längeren Kur in ruhiger Lage unterworfen werden, so lässt sich meist eine vollständige Beseitigung der fehlerhaften Stellung des Fusses bewirken; der alte Zustand würde sich aber bald wieder herstellen, wenn man den Patienten ohne Weiteres in gewöhnlicher Fussbekleidung zu seinen Geschäften wollte zurückkehren lassen. In den schlimmsten Fällen muss der Kranke noch Wochen lang in einer Wasserglas- oder Gyps-Kapsel umhergehen und für immer die oben erwähnten Gelegenheitsursachen vermeiden. Endlich aber muss seine Fussbekleidung für immer so eingerichtet werden, dass sie der Wiederausbildung des Valgus Widerstand leistet: er muss genau passende und für jeden Fuss besonders construirte S c h n ü r s t i e f e l tragen, mit etwas erhöhtem Absatz und mit einer im mittleren Theile schmalen, aber starken Sohle, von der aus eben an jener Stelle eine sattelförmige, nach Vorn und Hinten sanft abfallende Erhabenheit in das Innere des Stiefels emporragt. In leichteren Fällen kann man durch das blosse Anlegen des eben beschriebenen „Schnürstiefels" den Zustand soweit verbessern, dass die Patienten ohne Schmerzen zu gehen vermögen. Auch in schlimmeren Fällen wird man diese Hülfsmittel nicht unversucht lassen dürfen, wenn die Verhältnisse des Kranken nicht gestatten, sich einer orthopädischen Behandlung in liegender Stellung zu unterwerfen. L ü c k e * ) ist sogar Uberzeugt, dass auch vorgeschrittene Fälle durch einen zweckmässigen Schnürstiefel geheilt werden, und dass sowohl das gewaltsame Zurechtbiegen, als auch der Gypsverband unnöthig sind. >) Dies von R o s e r (Archiv d. Heilkunde 1860. I. pag. 841) zuerst

beschriebene

Verfahren kann Ich nach eigenen, zum Thell schon vor R o s e r ' s Publication gemachten Versuchen dringend empfehlen. — Vgl. pag. 808. 9

) Sammlung klinischer Vorträge vou R. V o l k m a n n , No. 35, pag. 2 1 0 .

894

Krankheiten des Fasses.

In den seltenen Fällen, wo bei Valgus zugleich Contractu der Achillessehne besteht, schickt man der übrigen Behandlung die subcutane Durchschneidung der letzteren voraus. In den gleichfalls seltenen Fällen, wo eine auffallend starke Spannung der Peronei oder der Extensorensehnen besteht, soll man mit deren subcutaner Durchschneidung beginnen, welche allerdings den, etwa ungenügend wirkenden Antagonisten mehr Spielraum giebt. Ich kann aber, nach zahlreichen eigenen Erfahrungen, nur den Ausspruch von D i e f f e n b a c h bestätigen, dass die Wirkung der S e h n e n d u r c h s c h n e i d u n g e n b e i m P l a t t f u s s e höchst problematisch ist. Die Ausführung geschiebt in der Art, wie die Durchschneidung des Tibialis anticus. Für die Peronei liegt die passendste Einstichstelle etwa 1 Centimeter über dem äusseren Knöchel. Am Fussrücken hat man sich vor Verletzung der Art. pediaea nicht zu fürchten, sofern man nur nicht unnöthlg tief eindringt, da die Arterie unmittelbar auf den Fusswurzelknochen liegen bleibt, während die gespannten Sehnen sich von denselben abheben. — Viel häufiger hat man dagegen Veranlassung g e l ä h m t e M u s k e l n , namentlich die Tibialis durch e l e c t r i s c h e R e i z u n g wiederzubeleben. Nach D u c h e n n e würde bei der von ihm aufgestellten Unterart des Pied-plat-valgus der Peroneus longus besonders zu reizen sein. D i e f f e n b a c h spricht von dem günstigen Einflusss einer „allgemeinen roborirenden Behandlung" und glaubt namentlich von „Stahlbrunnen" und „Leberthran", sowie von See- und Soolbädern gute Erfolge gesehen zu haben; auch Fussbäder aus Eichenrinde oder aus aromatischen Flüssigkeiten, Waschen mit Branntwein und bei entzündlichen Zuständen (bei grosser Schmerzhaftigkeit) wiederholtes Schröpfen auf dem Fussrücken dürfen, auf seine Autorität hin, nicht unerwähnt bleiben. Andere meinten durch wiederholtes Auflegen von spanischen Fliegen oder gar Application des Glüheisens auf den inneren Fussrand und auf die Sohle die sehnigen Gebilde zur Verkürzung bringen zu können. Aber wir möchten keinen unserer Leser zu dem Glauben verleiten, dass durch alle diese Mittel irgend etwas gegen Valgus ausgerichtet wird.

4) H a c k e n f u s s , P e s c a l c a n e u s . Die Fussspitze ist vom Boden erhoben, nur die Ferse tritt auf, dieselbe ist, wie eine Stelze, abwärts gerichtet und ragt gar nicht nach Hinten vor, der Tibialis anticus und der Extensor hallucis longus sind stark gespannt, zuweilen auch der Extensor digitorum commun. longus. Die Sehnen dieser Muskeln springen wie gespannte Saiten auf dem Fussriicken hervor; der innere Fussrand steht dabei in der Regel höher als der äussere, so dass der Fussriicken eine von Vorn und Innen nach Aussen und Hinten abschüssige Fläche darstellt. Wenn der Extensor digitorum besonders stark wirkt, so ist die Fussspitze nach Aussen gerichtet. Die Plantar-Aponeurose und die kurzen Beuger in der Fusssohle sind oft, wie beim Varus, verkürzt, so dass auch die Zehen krallenförmig erscheinen. Die Drehung des Fusses erfolgt nicht immer blos im eigentlichen Fussgelenk, sondern oft Uberwiegend in den Gelenken des Talus. Auch die Ossa cuneiformia werden aufwärts gezogen, so dass nach und nach alle Fuss-

895

Hackenfuss.

wurzelknochen sich von einander entfernen und somit ein Zustand, der sich (wenn auch nicht seiner Form, so doch seinem Wesen nach) an den Pes valgus anschliesst, entsteht. Gastrocnemius und Soleus sind in den meisten Fällen schlaff, seltener völlig gelähmt. In Fällen der letzteren Art kann der Pes calcaneus auch mit H o h l f u s s complicirt sein, — P e s c a l c a n e o - c a v u s . Diese seltenste Art der Fussverkrümmung ist meist a n g e b o r e n , bildet sich jedoch auch in congenitalen Fällen, wenn keine Hülfe geleistet wird, nach und nach zu einem höheren Grade aus. Jedoch hat man früher offenbar hier, wie beim Pferdefuss, Fälle, welche nach spinaler Lähmung (im Bereich der Wadenmuskeln) entstanden waren und jetzt als p a r a l y t i s c h e r H a c k e n f u s s bezeichnet werden, mit zu den congenitalen gerechnet. Besonders begünstigt wird die Entwickelung des paralytischen Hackenfusses, wenn sich wegen ungenügender Leistungsfähigkeit (Parese) des Quadriceps femoris ein Genu recurvatum gebildet hat, so dass der Fuss mit einem Theile der Ferse aufgesetzt wird, welcher nicht mehr zur Sohle gehört. Bleibt bei Lähmung der Wadenmuskeln die Innervation der Plantarmuskeln ungestört, so zerren diese den Fersenhöcker zugleich abwärts und nach Vorn und bedingen, indem sie den Sohlentheil des Fussscelets in seiner Lägsaxe verkürzen, eine Steigerung der Gonvexität des Fussgewölbes, wodurch noch mehr, als durch die in der Richtung nach Unten und Vorn fortschreitende Verlängerung des Fersenhöckers ein, etwa dem modernen Damenschuh entsprechender H o h l f u s s zu Stande kommt. Nicoladoni

(Archiv f. klin.

calcaneo-cavus paralyticus caneus sensu stricliori" dass

auch

durch

Chirurgie XXVI. pag. 4 6 7 ) ,

nennen. — Derselbe macht

entzündliche

welcher diesen

zuerst genauer beschrieben h a t , mit Recht

darauf

und andere Veränderungen im und

fehlerhafte Stellungen des Fusses,

Pes

will ihn „ P e s calaufmerksam,

am Sprunggelenk

welche dem Pes calcaneus entsprechen,

veranlasst

werden können. Gastrocnemius fehlen,

und

Soleus

sammt

ohne dass ein Pes calcaneus entsteht,

erwachsenen

Mädchen

beobachtet

habe.

der

Achillessehne

können

wie ich dies einmal an einem halb

Die Sehne

des

Plantaris

sprang

als

ein

wunderbar düoner, straffer Strang hervor.

Die hintere Fläche des Talus konnte durch

die Haut hindurch leicht gefühlt werden.

Der Gang war sehr unsicher und schleppend.

Die B e h a n d l u n g des Hackenfusses erfordert nur in den schwierigsten, vernachlässigten Fällen die subcutane D u r c h s c h n e i d u n g der gespannten Sehnen. Mit der Nachbehandlung verhält es sich, wie beim Pferdefuss (pag. 879 u. f.), nur in umgekehrter Anordnung. — Bei kleinen Kindern, bei denen das Uebel gewöhnlich schon sehr frühzeitig entdeckt wird, kommt man fast immer ohne Tenotomie und

898

Krankheiten des Fusses

ohne Maschinen aus. Man überwindet leicht mit der Hand (oft ohne Chloroform) den Zug der Extensoren, hüllt das Glied in Watte, u m wickelt es mit einer Flanell-Binde und legt eine gepolsterte P a p p schiene vom Fussrücken zur vorderen Seite des Unterschenkels hinauf, die durch eine zweite Binde befestigt wird. einfachen Verbände habe ich

in den mir bis jetzt vorgekommenen

acht Fällen, in denen allen der Fussrücken mit

Mit diesem

dem Unterschenkel einen Winkel von

weniger als 45 Grad bildete,

vor Ablauf eines halben Jahres, meist viel früher,

ohne

alle Beschwerden Heilung erreicht. Bei dem p a r a l y t i s c h e n

Pes calcaneus, den man sonst nur in analoger Weise,

wie den paralytischen Pferdefuss (vgl. pag. 8 8 1 ) zu behandeln pflegt, proponirt

Nico-

I a d o n i , durch einen operativen Eingriff Ankylose des Fussgelenkes herbeizuführen, bei seinem Pes calcaneus sensu strictiori (calcaneo-cavus) dagegen, die Sehnen der Peronei hinter dem Malleolus e i t e r n n s zu durchschneiden und an eioen zweckmassig angelegten Stumpf der Achillessehne anzuheften, — vorausgesetzt, dass die Peronei nicht gelähmt sind.

Dieser Vorschlag könnte, nach N i c o l a d o n i , auch beim Pes calcan. paralyticus

zur Ausführung gebracht werden.

II.

Deformitäten der Zehen.

U e b e r z ä h l i g e P h a l a n g e n und ü b e r z ä h l i g e Z e h e n kommen am Fuss fast ebenso häufig vor, wie die analogen Missbildungen an der Hand (vgl. pag. 7 1 6 ) ; nicht selten finden sich beide zugleich. In Betreff der Beseitigung gelten dieselben Grundsätze, wie bei den überzähligen Fingern. Andere Deformitäten, namentlich V e r k r ü m m u n g e n , kommen an den Zehen, auch abgesehen von der schon erwähnten Betheiligung derselben bei Rlumpfüssen, sehr häufig vor. In manchen Fällen liegt solchen Verkrümmungen eine fehlerhafte Muskelspannung zu Grunde, meist aber handelt es sich um die Folgen des Drucks einer u n passenden Fussbekleidung oder um Osteitis deformans (deformirende Gelenkentzündung), welche namentlich in dem Gelenke zwischen dem Metatarsal-Knochen und der ersten Phalanx der grossen Zehe sehr häufig vorkommt und regelmässig eine, oft sehr erhebliche S c h i e f s t e l l u n g d e r g r o s s e n Z e h e n a c h A u s s e n ( d . h . also gegen die übrigen Zehen hin) zur Folge hat. Im letzteren Falle ist die Deformität oft von bedeutenden Schmerzen im Ballen der grossen Zehe, in dem dort gelegenen Schleimbeutel, der auch anschwillt, und in dem Gelenke selbst begleitet. Der Kranke ist meist geneigt, die Schmerzen von dem Drucke der Fussbekleidung abzuleiten u n d trägt immer weitere Schuhe. Oft kommt er dann zu der Einsicht, dass die Sache dadurch nur schlimmer wird, was sich daraus erklärt, dass der Fuss, in solcher Bekleidung hin und her schlotternd, der Reibung unterliegt

Verletzungen.

897

und weniger gut vor den Einflüssen des W i t t e r u n g s w e c h s e l s geschützt ist. Diese aber sind für das, meist mit anderen „rheumatischen" Leiden im Zusammenhange stehende Uebel von grosser Bedeutung, was manche Kranke auch unaufgefordert ausführlich berichten. Die Schmerzen sind nicht die Folge der Verschiebung, sondern Schmerzen und Verschiebung sind Folgen der chronischen Entzündung der Gelenk-Enden. Als wirklich erfolgreiche Behandlung lässt sich nur die Resection beider Gelenkenden oder des Capitulum oss. metatarsi I. allein empfehlen ( H u e t e r ) , welche von H a m i l t o n u. A. (auch von mir) wiederholt ausgeführt worden ist. Diese ungemein häufige Deformität der grossen Zehe ist lange Zeit unbeachtet geblieben. M a l g a i g n e hat zuerst die Aufmerksamkeit darauf gelenkt (Sur la déviation latérale du gros orteil. Revue med. chir., April 1852. Vgl. mein Referat in Canstatt's Jahresbericht pro 1852. Bd. IV. pag. 76). Er hat auch bereits nachgewiesen, dass enge Schuhe für die Entstehung von keiner Bedentung sind, dass dies Uebel vielmehr mit Rheumatismus im Zusammenhange steht, in Betreff der Lagerung der Zehe fand M a l g a i g n e am Häufigsten die Richtung schräg über der zweiten, seltener unter derselben oder blos nach Aussen, so dass die zweite Zehe und so fort die übrigen verdrängt werden. Ueber die Abhängigkeit dieser Deformität von A r t h r i t i s d e f o r m a n s bat R. V o l k m a n n zuerst entscheidende Untersuchungen veröffentlicht (Virchow's Archiv 1 8 5 6 , Bd. X. Heft 3). Ob die A r t h r i t i s (Ostitis) d e f o r m a n s wirklich immer rheumatischen Ursprungs oder auch Folge mechanischer Insulte durch die Fussbekleidung ist, mag dahin gestellt bleiben. — Die Operationen H am il t o n ' s sind beschrieben von R o s e in d. New-York. Hedic. Record. 1874, April.

Bei unheilbaren Deformitäten der Zehen, welche den Gebrauch des Fusses stören, bleibt nur die Exarticulation übrig. V e r k r ü m m u n g e n d e r N ä g e l sind nicht selten von Pilzbildung in ihnen abhängig. Die P i l z e können immer nur mit dem Nagel zugleich entfernt werden.

Zweites Capitel.

V e r l e t z u n g e n . O b e r f l ä c h l i c h e W u n d e n sind am Fuss häufig, jedoch nicht so häufig, wie an der Hand; relativ häufiger bei solchen Menschen, die baarfuss gehen. Der unbekleidete Fuss ist, wenn er auch nach und nach mit einer härteren und dickeren Epidermis sich überzieht, doch immer vielen Verletzungen ausgesetzt, vor denen der Schuh schützt. Glasscherben, Nägel, Holzsplitter, scharfe Steine u. dgl. ni. bedingen oft tiefe, wegen der nachfolgenden Entzündung und wegen der Gefahr des Tetanus, bedenkliche Wunden. Der besonderen Gefahren des Vipern-Bisses wurde bereits Bd. I. pag. 719 gedacht. B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Auf). IV.

57

Krankheiten des Fusses.

898

Arterielle B l u t u n g e n kommen am Fuss viel seltener vor, als an der Hand, und lassen sich verhältnissmässig leichter durch Compression stillen. Wo diese nicht ausreicht und die Dilatation der Wunde zum Behuf der directen Unterbindung unzulässig erscheint, nimmt man bei Plantar-Wunden zur Ligatur der Arteria tibialis postica seine Zuflucht. Die Unterbindung der Tibialis antica wegen einer Verletzung am Fuss auszuführen, wird man selten Veranlassung haben, da auf dem Fussrücken das blutende Gefäss selbst leicht zu finden ist. Vgl. Bd. II. pag. 230 u. f. Weshalb

Stromeyer

in

zweifelhaften

Fällen

Cruralis räth (Maximen der Kriegsheilkunst, pag. 7 4 9 ) , da diese, nach den vorliegenden Erfahrungen,

sofort

zur

der

doch keineswegs weniger gefahrlich ist,

als die Ligatur der Art. tibialis postica.

Sollte

die Tibialis antica unterhalten

so dürfte es besser s e i n ,

werden,

Unterbindung

vermag ich nicht einzusehen,

die Blutung aus

der Fusssohle durch auch die Tibialis

antica zu unterbinden, als die Cruralis, da nach Verschluss der letzteren der Blutlauf zum Fuss sich durch die Profunda und die Articulares schnell wiederherstellt.

F r e m d e K ö r p e r gerathen, namentlich bei Personen, welche baarfuss gehen, häufig in die Fusssohle. Ihre Entfernung ist wegen der Gefahr des Tetanus möglichst bald vorzunehmen (vgl. Bd. II. pag. 302), aber, namentlich bei geringer Grösse, selbst unter Anwendung der das Aufsuchen sehr erleichternden „Blutleere" oft recht schwierig. — Auch der M e d i n a w u r m (vgl. Bd. I. pag. 616) gehört hierher. V e r b r e n n u n g e n und E r f r i e r u n g e n aller Grade sind häufig am Fuss, namentlich Erfrierungen, welche durch die exponirte Lage und die oft vorkommenden Durchnässungen begünstigt werden und sich nicht selten, zumal auch unter Mitwirkung drückender Schuhe, zum Frostbrande steigern, welcher die häufigste Indication zu partiellen Fussamputationen darstellt. Vgl. Bd. I. pag. 642. Mehr noch, als an der Hand (pag. 707), zeigt sich hier die günstige Wirkung der Suspension bei der Behandlung aller frischen Erfrierungen. Z e r r e i s s u n g e n d e r A c h i l l e s s e h n e ereignen sich in Folge plötzlicher und übermässiger Spannung der Gastrocnemii und des Soleus bei gestrecktem Kniegelenk, also namentlich beim Springen und Hüpfen, jedoch im Ganzen selten und in der Regel ohne Verletzung der bedeckenden Haut. Die Erscheinungen stimmen in hohem Grade mit denjenigen Uberein, welche nach Abreissen des hinteren Fortsatzes des Fersenbeins beobachtet werden. Vgl. Bd. II. pag. 538. Es kommen sogar Fälle vor, in denen man zweifeln kann, ob es sich um Zerreissung der Sehnenbündel nahe ihrer Insertion oder um Abreissen einer Knochenschale vom Calcaneus gehandelt habe. Anderer Seits kann es, wenn die Zerreissung im obersten Theile der Sehne

899

Verletzungen.

erfolgt, zweifelhaft bleiben, ob die Verletzung mehr die Sehne oder mehr den Muskel betroffen habe. Am Häufigsten zerreisst die Sehne in ihrer Continuität. Der Verletzte glaubt im Augenblick der Verletzung einen lauten Knall zu hören und empfindet heftigen Schmerz, das Bein ist sofort ausser Function gesetzt, und die untersuchenden Finger entdecken ohne Schwierigkeit die Lücke in der Sehne, welche wegen des schnell folgenden Blutergusses sich oft dem Auge entzieht. Auch p a r t i e l l e Zerreissungen der Achillessehne sowohl, als auch der zugehörigen Muskeln kommen vor. Beide äussern sich durch heftige Schmerzen bei jeder Anspannung. Eine Anschwellung an der Stelle der Verletzung ist bei letzteren oft nicht deutlich, bei ersteren dagegen stets (und oft lange Zeit) sehr auffällig. Die H e i l u n g erfolgt bei zweckmässigem Verhalten in 3 Wochen. Ruhige Lage mit gebeugtem Kniegelenk und möglichst tief gestellter Fussspitze ist unerlässlich. — Unter den hierzu angewandten V e r b ä n d e n hat der von P e t i t angegebene „Pantoffel", an dessen Fersentheil sich ein Riemen befindet, welchcr in der Kniekehle an einen den Oberschenkel ringförmig umfassenden Gurt angeschnallt wird, eine besondere Berühmtheit erlangt. In ähnlicher Weise suchen mehrere andere Verbände die dauernde Beugung des Kniegelenks und die Erhebung der Ferse zu bewirken. Jedoch gelingt dies am Einfachsten und Sichersten durch einen g u t g e p o l s t e r t e n G y p s v e r b a n d . Bei o f f e n e n W u n d e n d e r A c h i l l e s s e h n e (durch Sensenhieb etc.) besteht, abgesehen von der Verletzung der A. tibialis postica, die Gefahr einer umfänglichen Entzündung und einer partiellen Necrose der Sehne. Ueberdies ist zu befürchten, dass die Sehnenenden mit den Wundrändern der Haut verwachsen. Ausser der oben angegebenen mechanischen Behandlung, für welche die Suspension des Beins in einem an der hinteren Seite weit gefensterten Gypsverbande besonders bequem ist, empfiehlt es sich, die Sehnenwunde mit carbolisirten Darmsaiten zu nähen, die Hautwunde gleichfalls durch Nähte zu vereinigen und jedenfalls einen antiseptischen Verband anzulegen. Es muss sogar die Frage aufgeworfen werden, ob man nicht auch bei subcutanen Zerreissungen der Achillessehne besser thut, die Haut zu spalten, die Sehne durch resorbirbare Nähte zu vereinigen, die ganze Wunde antiseptisch auch die Hautwunde zu nähen.

auszuspülen

und dann

Schneller würde die Heilung gewiss erfolgen und bei

sorgfältigem Verfahren auch gefahrlos. Als eine eigenthümliche Verletzung ist die höchst selten beobachtete V e r r e n k u n g der

Sehnen

renkung Martins

der

der

Musculi

Sehne

des

peronei Tibialis

im Bull, de l'Academ.

und

die

posticus

de med. de Paris

erst zu

ein Mal beobachtete erwähnen.

Vgl.

vom 6. Jan. 1 8 7 4 .

57*

Ver-

Charles Alle

diese

Krankheiten des Fusses.

900 Sehnenverrenkungen

entstanden

durch

Springen,

des Fusses auf den Boden, namentlich, spannt waren.

Tanzen

oder

plötzliches Aufstossen

n e n n die Muskeln des Beins dabei stark ge-

Die Verrenkung erfolgte immer dicht hinter den KnöchelD.

sentliche bei der Verletzung ist nicht die Dislocation reissung der Sehnenscheide.

der S e h n e ,

Vgl. Bd. II. pag. 9 0 1 n. f . ,

sondern

Das Wedie Z e r -

woselbst auch die er-

forderliche Therapie angegeben ist.

W u n d e n d e s F u s s g e l e n k e s haben, sofern sie nicht unter einer vorsichtigen und strengen Behandlung per primam heilen, alle die Störungen und Gefahren in ihrem Gefolge, welche bei penetrirenden Gelenkwunden überhaupt vorkommen. Dies ist auch bei den geringfügigsten Stichwunden zu beachten und muss namentlich zur sorgfältigen Anwendung der antiseptischen Behandlung und eines alle Bewegungen des Gelenkes hindernden, jedoch nicht zusammenschnürenden Verbandes auffordern. Tritt Eiterung ein, so sucht man durch Einschnitte, die in verticaler Richtung gemacht werden, dem Eiter Abfluss zu verschaffen und die Erhaltung des Giedes unter antiseptischer Irrigation und später in einem antiseptischen Verbände zu erzielen. Mir ist sogar in vor-antiseptischer Zeit mehrmals die Erhaltung des Fusses, freilich mit steifem Fussgelenke, gelungen, und S t r o m e y e r (1. c. pag. 287) s a g t a u c h : „Blosse Streifungen des Fussgelenks mit Eröffnung seiner Kapsel, z. B. wenn der Malleolus internus weggeschossen ist, gestatten die Erhaltung des Fusses, wie ich sie selber mehrere Male gesehen habe." Solche Streifschüsse werden an Gefahr den einfach penetrirenden Wunden in der Regel nicht nachstehen, obgleich allerdings Fälle vorkommen, in denen Unerfahrene übersehen, dass eine Gewehrkugel aus dem Malleolus internus von Vorn nach Hinten, aus dem angrenzenden Stücke der Tibia auch von einer Seite zur andern, eine Rinne herausschlagen kann, ohne das Gelenk zu treffen, da eine in's Gelenk dringende Splitterung im Bereich der Malleolen, des spongiösen Baues wegen, ebenso selten ist, wie 3 bis 5 Centim. weiter aufwärts häufig 1 ). Wenn S t r o m e y e r der Amputation

(I. c.) bei grossen Substanzverlusten des Malleolus externus

mehr zugeneigt i s t , weil der Fuss während

Form annehme und

unbrauchbar

werde,

der Hellung eine Valgus-

so ist dagegen zu e r i n n e r n ,

dass Letzteres

nicht immer der Fall sein wird, da von Mehreren (auch von mir) nach Resectlon des Malleolus externus

und des angrenzenden Thells der Fibula jede störende Deformität

hat vermieden werden können.

Ob eine F u s s g e l e n k s w u n d e mit Knochenverletzung complicirt sei, ist zuweilen schwer zu erkennen. Ganz besonders gilt dies für S c h u s s w u n d e n , namentlich wenn eine Kugel von Unten oder von Hinten her in das Gelenk eingedrungen und dort stecken I) Vgl. C. H u e t e r , 1. c. pag. 3 7 8 u. f.

901

Entzündungen.

geblieben ist. Der Fuss kann unversehrt zu sein, scheinen, während doch Zertrümmerung des Talus, vielleicht auch noch des Calcaneus besteht. Man muss solche Wunden auf frischer That, wo möglich, sofort antiseptisch verschliessen und auch weiterhin antiseptisch behandeln, das Fussgelenk immobilisiren und den Fuss suspendiren oder doch hoch lagern. Die sonst allgemein für nothwendig gehaltene Amputation lässt sich meist umgehen; nur bei gleichzeitiger Verletzung der Arteria tibialis postica ist sie indicirt. — Die weitere Behandlung ist nach den für penetrirende Gelenkwunden im Allgemeinen gegebenen Vorschriften zu leiten. Einschnitte in das Gelenk und Entfernung der Splitter sind von grosser Bedeutung, können jedoch, zumal wenn in den Fissuren der Eiter sich zersetzt hat, die Resection nicht immer ersetzen. Diese hat gerade am Fussgelenke, sobald man nur die Periode der Eiterung abwarten kann, welche das Periost in grosser Vollständigkeit zu erhalten gestattet, die schönsten Erfolge aufzuweisen. Vgl. Cap. IV. In Betreff d e r Verstauchungen"

Bruch-Verrenkungen

am Fussgelenk,

welche

so

oft f ü r „ b l o s s e

gehalten werden u n d , v e r k a n n t , z u r E i t e r u n g und Z e r s t ö r u n g

des

Gelenks f ü h r e n , vgl. Bd. II. pag. 5 2 2 u. f., 5 3 0 u. f. und 8 5 4 u. ff.

V e r l e t z u n g e n d e s ü b r i g e n F u s s e s durch Flintenkugeln, mögen sie hindurchgegangen oder stecken geblieben sein, sind nach den allgemeinen Regeln (Bd. II. pag. 391) zu behandeln und indiciren niemals die primäre Amputation, während dieselbe bei Zerschmetterung durch grobes Geschoss, bei Zermalmung durch grosse Lasten, Maschinengewalt u. dgl. m. oft unvermeidlich wird, mag auch das Fussgelenk ganz unversehrt geblieben sein.

Drittes Capite). E n t z ü n d u n g e n . P h l e g m o n e kommt am Fusse seltener vor, als an der Hand, ist aber am Fussrücken doch keine ungewöhnliche Krankheit. Häufiger als aus einer acuten Entzündung entspringen A b s c e s s e am Fuss aus chronischen Leiden der Fusswurzelknochen und ihrer Gelenke. Je nach der Tiefe, in welcher sie liegen, kann man unterscheiden: 1) A b s c e s s e u n t e r d e r E p i d e r m i s , 2) — u n t e r d e r H a u t , 3) — u n t e r d e r A p o n e u r o s e . Erstere, die sog. E i t e r b l a s e n , entstehen entweder aus der zweiten Varietät, nachdem der Eiter die Haut durchbrochen hat, oder verdanken ihren Ursprung einem exsudativen Process auf der Haut-

902

Krankheiten des Fusses.

oberfl&che, gerade wie die Bildung der Blasen nach dem Auflegen von Canthariden-Pflaster. Weshalb gerade im Bereich der Fusssohle, der Fussränder und der Ferse eine solche Blasenbildung häufig beobachtet wird, hat einen doppelten Grund. Zunächst ist kein anderer Theil des Körpers so häufig den mechanischen Veranlassungen einer solchen Dermatitis ausgesetzt, als gerade die Fusssohle (durch andauernden Druck und Reibung bei langen Märschen, zumal in schlechten Schuhen); dann aber besitzt auch kein anderer Theil des Körpers eine so dicke Epidermis, weshalb die Blasen anderwärts, statt unter dem fortgesetzten Drucke sich immer stärker zu erheben, vielmehr schon frühzeitig zerplatzen. Dies geschieht auch am Fuss, wenn man, die Schmerzen nicht achtend, den Weg weiter fortsetzt. Die entleerte Flüssigkeit ist mehr seröser, als wirklich eiteriger Natur. Trägt man die dicke Epidermisblase ringsum ab und schützt die entblösste Cutis vor dem Zutritt der Luft, so ersetzt sich die Epidermis. Ist die Blase noch nicht geplatzt, so öffnet man sie mit einem kleinen Stich oder zieht, nach der bewährten Praxis wandernder Handwerksburschen, einen wollenen Faden hindurch, welcher vermöge seiner Capillarität die Entleerung des Exsudates bewirkt. Muss man nach der immer wiederkehrenden AnfUllung annehmen, dass eine heftigere Entzündung der Haut bestehe, so trägt man die ganze Blase ab und verfährt dann in der oben angegebenen Weise. S u b c u t a n e A b s c e s s e entstehen meist auch nach Druck, Stoss oder anderen Verletzungen; sie bilden sich nicht so schnell wie die ersteren, durchbrechen aber meist frühzeitig die Haut, so dass dann ein subcutaner und ein subepidermoidaler Abscess zugleich besteht. Bevor der Aufbruch erfolgt, ist Fluctuation, wegen der grossen Dicke der Epidermis, oft sehr schwer zu entdecken. — Die Behandlung besteht in der Spaltung des Abscesses mit nachfolgendem antiseptischen Verbände. S u b a p o n e u r o t i s c h e A b s c e s s e haben eine viel grössere Bedeutung, vor Allem wegen der grösseren Gefahr septischer Infection, welche durch die Einklemmung des Eiters bedingt wird. Ueberdies gefährden sie die Lebensfähigkeit der Sehnen und Knochen, wenn sie auch nicht von letzteren ausgehen, was freilich oft der Fall ist. Die Geschwulst ist nicht scharf begrenzt, erstreckt sich gewöhnlich auf den ganzen Fuss, oft auch noch auf einen Theil des Unterschenkels. In der unmittelbaren Umgebung des Entzündungsherdes ist die Haut bis zu einer brettartigen Härte gespannt; in den weiteren Umgebungen hat die Geschwulst die Charaktere des Oedems, welches sich gerade am Fussrücken und in der Knöchelgegend mit grosser Schnelligkeit

903

lücarnatio uoguis.

und Mächtigkeit zu entwickeln pflegt. Der Schmerz ist Anfangs spannend, bohrend, reissend, dann mehr dumpf und klopfend. Erlischt er plötzlich, so lässt sich daraus auf ausgebreitete Gangrän schliessen. Hülfe ist in solchen Fällen nur von tiefen Incisionen mit antiseptischer Nachbehandlung und Suspension des Fusses zu erwarten. Mit den tiefen Entzündungen am Fusse, namentlich an den Z e h e n , selten die sog. s p o n t a n e G a n g r ä n

verwechselt.

wird nicht

Vgl. Bd. I. pag. 3 1 2 u. f.

Die wesentlichsten Aufklärungen über diese Processe, namentlich die Widerlegung der früher herrschenden Ansicht, dass sie auf Arterien-Entzündung beruhen, verdanken wir V i r c h o w .

Vgl. dessen Arbeiten über Gefässverstopfung (Tbrombosis) in dem Archiv

für pathologische Anatomie, Bd. I. pag. 2 7 2 ; gesammelte Abhandlungen, pag. 2 2 1 u. f. In Betreff

der

Entzündungen

der

Sehnenscheiden

und

Schleimbeutel

vgl. Bd. II. pag. 8 7 4 u. f. und pag. 9 0 7 dieses Bandes.

An der Spitze des Fusses kommen nicht selten nach E r f r i e r u n g e n , auch wohl nach glücklich abgelaufener spontaner Gangrän Narben zu Stande, die wegen der grossen Spannung der Haut, ähnlich wie Amputationsstumpfe mit prominirenden Knochen, in Folge der geringfügigsten Insultationen (durch Druck, Reibung oder dgl.), wieder aufbrechen und hartnäckige G e s c h w ü r e , U l c é r a p r o m i n e n t i a , hinterlassen. Um die Heilung derselben zu bewirken, hat D i e f f e n b a c h die Haut in einiger Entfernung von dem Stumpfe durch einen tiefen Einschnitt beweglich gemacht, demnächst in der Nähe des Stumpfes angefrischt und zusammengezogen. Damit kommt man aber bei Weitem nicht immer aus. Man muss oft einen Theil des nächsten Knochens, oder auch wohl den ganzen Knochen exstirpiren oder eine Amputation (Exarticulation) an einer weiter nach Hinten gelegenen Stelle ausführen. Besondere Schwierigkeiten macht in therapeutischer Beziehung die gewöhnlich bald in Ulcération übergehende, chronische Entzündung, welche man von dem „ E i n w a c h s e n der Nägel" ableitet. Dies sehr schmerzhafte Uebel ( I n c a r n a t i o u n g u i s , Onyxis chronica, Ongle rentré dans les chairs) findet sich fast ausschliesslich am Nagel der grossen Zehe, meist an dessen äusserer, der zweiten Zehe zugewandten Seite. Dort empfindet der Kranke Anfangs Schmerz beim Auftreten; eine kleine Anschwellung entwickelt sich in der Umgebung des Nagelrandes, die Haut wird gespannt, glänzend, wulstet sich Uber den Nagel her. Desto heftiger wird nun der Schmerz, das Auftreten wird unmöglich, und eine genauere Besichtigung zeigt, dass der vordere Theil des Nagelrandes, oft auch ein grösseres StUck tief in den inzwischen ulcerirten Weichtheilen steckt, von denen eine meist sehr übelriechende Jauche abgesondert wird.

904

Krankheiten des Fasses.

Die V e r a n l a s s u n g e n des Einwachsens sind nicht genau bekannt. Wenn auch zugegeben werden muss, dass die Kranken ihr Leiden durch kürzeres Beschneiden des Nagels, namentlich auf der Seite des Einwachsens, immer mehr verschlimmern, so kann ich, nach genauen Beobachtungen, der von Vielen') vertretenen Ansicht, dass dies Uebel durch zu kurzes Beschneiden der Nägel überhaupt entstehe, nicht beipflichten. Allerdings legt sich, sofern der Process einmal eingeleitet ist, der den Nagel begrenzende, seitliche Hautwulst desto stärker vor den vorwärts wachsenden Nagel, je mehr dort der Nagel verkürzt wird, aber es gehört dazu immer erst eine krankhafte Schwellung jenes Theils der Cutis. Diese mag durch den Druck enger Schuhe, zumal bei empfindlicher Haut, bewirkt werden können; aber ich muss hinzufügen, dass nach meinen Erfahrungen das Uebel nicht, wie manche zur Unterstützung jener ätiologischen Auseinandersetzung ausführen, bei Frauen, sondern gerade bei solchen Männern, die sich weder mit engen Schuhen plagen, noch besonders empfindliche Haut haben (wie z. B. Landleute, Matrosen) häufiger vorkommt. Der Nagel selbst ist auch nicht, wie von anderer Seite behauptet wird, normal, sondern, so viel ich gesehen habe, an der Seite des Einwachsens zu breit. Seine zelligen Elemente sind oflenbar, statt gerade nach Vorn zu wachsen, in eine schräge Richtung gerathen, vielleicht wegen eines auf der entgegengesetzten Seite des Nagelfalzes häufig ausgeübten Druckes, der auch bei recht weiter, fast schlotternder Fussbekleidung, z. B. in Holzschuhen, stattfinden kann. Wäre diese Annahme richtig, so Hesse sich auch erklären, weshalb das Einwachsen häufiger auf der äusseren (der zweiten Zehe zugewandten) Seite vorkommt. Wird das Uebel sich selbst überlassen, so macht die Entzündung weitere Fortschritte und setzt sich namentlich auf das Periost der letzten Phalanx fort, so dass aus dem schmerzhaften Uebel ein gefährliches wird. Hebt man (unter vielen Schmerzen) den eingewachsenen Rand des Nagels empor und trägt ihn ab, so hören die Schmerzen für einige Tage auf, kehren aber, sobald der Nagel wieder etwas weiter vorgewachsen ist, mit alter Heftigkeit zurück. Liegt der Grund des Einwachsens in einer durch äusseren Druck bedingten entzündlichen Schwellung der an den Nagelrand angrenzenden Cutis, so dass also die Haut eigentlich gegen den Nagel wächst, nicht der Nagel in die Haut, so kann auch durch Schonung des Fusses und Anwendung kalter Umschläge (Bleiwasser u. dgl.) Heilung herbeige' ) Vgl. W e r n h e r , Handbuch der Chirurgie, Bd. I. pag. 9 9 8 .

Incaraatio

führt werden.

Bei

905

unguis.

chronischer Aufwulstung und Wucherung

mögen

dann auch stärkere Adstringentia, namentlich das von Vielen empfohlene Bepinseln mit L i q u o r

ferri sesquichlorati

hülfreich sein.

Meist

aber handelt es sich wirklich um eine fehlerhafte Bichtung des Nagelwachsthums, namentlich

deren im

eigentlicher

Nagelfalz,

zu

Grund

suchen

an ist.

der Matrix Dann

des Nagels,

erweisen sich alle

Mittel, welche blos auf Verkürzung des Nagels, oder auf mechanische Abänderung seiner Lage abzielen, gewähren:

das

populäre

als unzureichend.

Mittel,

wollene

oder

Palliative Hülfe

baumwollene

Fäden

unter den Nagel zu schieben, das Einlegen einer Bleiplatte ( D e s a u l t ) u. dgl. m. sind:

Weniger

hülfreich,

die Verdünnung

und

des Nagels

dabei schwieriger

durch Abschaben

anzuwenden,

in seiner Mitte

( D i o n i s ) , das Ausschneiden eines Dreiecks aus

dem vorderen Rand,

um die dadurch gebildeten

mit einem hindurch

beiden

Seitenhälften

geführten Draht zusammen zu knebeln (la F a y e ) , und ähnliche Operationen.

Auch das sehr schmerzhafte,

Nagels

fast

ohne vorgängige Spaltung des

unausführbare Ausreissen

nur so lange, bis der Nagel wieder

des

auch die früheren Leiden wieder zurück. welche

wir

auf

die

ausüben können,

Richtung

ganzen Nagels hilft meist

vorgewachsen

des

ist;

Nagelwachsthums einen

zur Zeit noch nicht besitzen,

so

tigen ( L i s f r a n c ) .

wo

kehren durch Einfluss

hat man nur die

Wahl, entweder die Nagelbildung ganz zu unterdrücken oder die Haut dort,

dann

Da wir nun Mittel,

(Dupuytren),

der Nagel in sie einwächst, ganz

zu besei-

Letzteres ist eine mindestens ebenso eingreifende

Operation und doch weniger sicher. Die

definitive

mit dem Messer

als

Beseitigung

des

Nagels

lässt

sich sowohl

mittelst der Kauterisation ausführen;

nur darauf an, den ganzen Nagelfalz zu entfernen.

es kommt

Man umschneidet

daher den Nagelfalz, 5 — 8 Millim. hinter seinem vorderen Rande und diesem parallel, mit einer tiefen Incision, welche nach Vorn auf beiden Seiten

in

die

den Nagel

umgrenzenden

Hautränder

übergeht.

Der

umschnittene Nagelfalz wird mit der Hakenpincette gefasst und in der Richtung

von Hinten

nach Vorn

mit

kurzen Messerzügen

von dem

unterliegenden Bindegewebe gelöst, wobei dann zugleich der hierdurch seiner wesentlichen Befestigungen beraubte Nagel entfernt wird.

Die

Blutung wird durch Betupfen mit Argentum nitricum oder Liquor ferr. sesquichl. gestillt, wodurch zugleich der Erfolg der Operation,

sofern

man einen Theil der Nagelmatrix zurückgelassen hätte, gesichert wird. Kann man sich zur Operation des galvanokaustischen

Bistouri

bedie-

nen, so findet gar keine Blutung statt, und die Heilung erfolgt noch schneller als nach der Operation mit dem Messer,

nach welcher der

906

Krankheiten des Fueses.

Patient in der Regel acht Tage still liegen muss und bis zur dritten Woche seinen Fuss zu schonen hat. Bei messerscheuen Kranken kann man sich auch der Kauterisation mit Ferrum candens oder mit Aetzmitteln bedienen. Man kauterisirt mit einem kleinen Ferrum candens etwa 5—8 Millim. hinter dem Rande des Nagelfalzes in seiner ganzen Ausdehnung hinreichend tief, um die ganze Dicke der Haut zu zerstören. Ebenda kann man auch das Cauterium potentiale, am Besten in einem Pflasterkorbe, anwenden. Kali causticum muss, je nach der Dicke der Haut (nach vorgängiger Entfernung der Epidermis) ' / t — 1 Stunde liegen bleiben, um eine hinreichend tiefe Zerstörung zu bewirken. Auf welche Weise aber auch die Zerstörung des Nagelfalzes bewirkt und die Nagelbildung vernichtet sein mag, die Vernarbung erfolgt immer durch eine von Vorn nach Hinten wachsende, schwielige Narbe, durch welche die Zehenspitze so vollkommen gedeckt und geschützt wird, dass der Operirte, selbst bei angestrengten Märschen, nicht die mindeste Unbequemlichkeit empfindet. Mit dem Einwachsen des Nagels muss man nicht die, von uns schon an den Fingern (pag. 710) erwähnte O n y c h i e verwechseln, d. h. eine Entzündung des Nagelfalzes und der übrigen Umgebungen des Nagels, welche schnell in Eiterung und bei unzweckmässiger Behandlung oder bei dyskrasiscben Subjecten in hartnäckige Verschwärung übergeht. Das auf solche Weise entstehende N a g e l g e s c h w ü r ist gerade an den Zehen fast immer dyskrasischen Ursprungs und muss namentlich den Verdacht erregen, dass es sich um ein s y p h i l i t i s c h e s Allgemeinleiden handelt. Besonders häufig zeigt es sich bei Individuen, die wegen Syphilis mit Quecksilberpräparaten behandelt worden sind und dabei die erforderlichen Vorsiehtsmaassregeln nicht gebraucht haben. Man bezeichnet das Nagelgeschwür in solchen Fällen als O n y c h i a m a l i g n a . Dieser Begriff hat jedoch keine recht scharfe Grenze, da ähnliche Verschwärungen am Nagel auch bei scrophulösen Kindern ebenso oft, wie andere oberflächliche Eiterungen, vorkommen. Eine genaue Untersuchung wird übrigens in allen solchen Fällen vor einem Uebersehen der dem GeschwUr vielleicht zu Grunde liegenden Erkrankung des Knochens schützen müssen. Bei der Behandlung kommt es, wenn fortgesetzte Bäder (feuchte Umschläge) nicht zur Heilung ausreichen, gewiss sehr wesentlich auf eine Verbesserung der ganzen Ernährung an. Zu diesem Behufe werden daher nöthigen Falls auch die sog. Antisyphilitica in Gebrauch zu ziehen sein; jedoch ist die von Vielen empfohlene reich-

Onycbie.

Exostose.

Schleimbeutel-EntzünduDg.

907

liehe Anwendung der Quecksilberpräparate gewiss nicht zweckmässig, da gerade nach unregelmässigen Mercurialkuren das Uebel am Häufigsten beobachtet wurde. Jodkali versagt fast nie seine Dienste. Durch die innere Behandlung wird aber die Anwendung topischer Mittel keineswegs überflüssig gemacht. In den schlimmsten Fällen beginnt man mit der Beseitigung des ganzen Nagels, wie bei Incarnatio unguis; sonst reichen leichtere Aetzmittel, namentlich das Betupfen mit Lapis infernalis, aus, um die aus dem Geschwürsgrunde hervorwuchernden „fungösen Granulationen" zu beseitigen und die Bildung der Narbe zu beschleunigen. Auch Einstreuen von rothem Präcipitat wird empfohlen, neuerdings auch Jodoform. In diagnostischer Beziehung ist hier noch d i e E x o s t o s e d e r g r o s s e n Z e h e zu erwähnen. Unter dem Nagel der grossen Zehe (selten anderer Zehen) wächst zuweilen eine Exostose von der letzten Phalanx empor, welche den Nagel von seinem Bett abdrängt und heftigen Schmerz erregt. Das Uebel kommt bei jugendlichen Subjecten, auch bei Kindern vor. Man kann die Abtragung versuchen, zu welchem Behuf ein Stück aus dem Nagel ausgeschnitten öder derselbe auch ganz entfernt werden muss; oder man exstirpirt die Phalanx II., unter Zurücklassung der Weichtheile, welche als Polster für das Capitulum der ersten Phalanx nützlich sind. Dupuytren's

oft citirte Beschreibung dieser,

nach ihm benannten

Exostose

(Lecons orales, Bd. II. pag. 1 1 0 ) ist ganz kurz; zur Erläuterung folgen ihr fünf Beobachtungen. du gros

Der grössere Theil des (aus Versehen mit dem Columnen-Titel „ E x o s t o s e

orteil"

bezeichneten) Abschnittes handelt von ganz anderen Exostosen.

Die S c h l e i m b e u t e l des Fusses, welche namentlich auf dem Tuber calcanei, auf der Dorsalseite der Gelenke an den Zehen, auf der Plantarseite der Köpfchen des ersten und des vierten Mittelfussknochens constant, — auf der Dorsal- und Plantarseite des Kahnbeins, auf den Gelenken zwischen der Fusswurzel und den Mittelfussknochen, auf der inneren Seite des Köpfchens des ersten Mittelfussknochens, auf der Tuberositas ossis metatars. V. und auch an der äusseren Seite des Köpfchens des letztern inconstant — vorkommen, werden in Folge von Druck nicht selten Sitz eines exsudativen Processes und stellen dann schmerzhafte, circumscripte Geschwülste d a r , welche mit Abscessen verwechselt werden können. Relativ oft werden die unter Hühneraugen (vgl. Bd. I. pag. 466) gelegenen Schleimbeutel von Entzündung befallen, wodurch jene beschwerlichen Neubildungen dann desto schmerzhafter werden. — Besonders zu beachten ist in Betreff dieser Schleimbeutel: 1) die Möglichkeit der Communication mit einem Gelenk und 2) die Häufigkeit eines nach dem Aufbruch

908

Krankheiten des Fusses.

zurückbleibenden fistulösen Zustandes, welcher nur durch weite Eröffnung oder (noch besser) gänzliche Abtragung der einen Wand des Schleimbeutels beseitigt werden kann. Solche, immerhin seltene Eiterungen und Verschwärungen von Schleimbeuteln in der Fusssohle mögen auch an der Entstehung derjenigen Plantargeschwüre zuweilen betheiligt sein, welche von Vésignié ') als Mal plantaire perforant, später als Mal perforant du pied beschrieben und in neuester Zeit Gegenstand mannigfaltiger Interpretationen geworden sind. Solche Geschwüre beginnen regelmässig mit einer oberflächlichen Eiterung unter einer schwieligen Stelle der Epidermis, dringen aber dann unaufhaltsam in die Tiefe bis auf die Knochen oder bis in die Gelenke und bieten jeder Behandlung Trotz oder recidiviren doch sehr schnell, bald an derselben, bald an anderen Stellen der Fusssohle, wenn Besserung oder gar Heilung gelungen sein sollte. Der Verlauf ist also Uberaus chronisch. Dabei ist das Uebel durchaus nicht schmerzhaft; vielmehr besteht in seiner Umgebung ein mehr oder weniger hoher Grad von Unempfindlichkeit und an dein befallenen Fusse oder wohl auch an dem ganzen Beine lassen sich Innervationsstörungen, bald dieser, bald jener Art, nachweisen. Nur sehr gezwungen lässt sich dieser Symptomencomplex blos aus der Eiterung eines Schleimbeutels oder aus der durch Druck einer Schwiele bedingten Ulcération (Ulcus tylomatosum), oder gar aus bösartigen Neubildungen (ulcerirtes Carcinom etc.), aus atheromatöser Entartung der Arterien oder aus Syphilis (etwa als eine Varietät der Psoriasis palmaris) erklären. Wohl können auf Grund eines dieser ätiologischen Momente, oder auch durch Combination mehrerer derselben, schnell in die Tiefe fortschreitende Geschwüre in der Fusssohle entstehen; aber diesen Allen fehlt das charakteristische Merkmal der S c h m e r z l o s i g k e i t des G e s c h w ü r s und der U n e m p f i n d l i c h keit s e i n e r Umgebungen. Sofern wir dies Merkmal als charakteristisch für das Mal perforant festhalten, müssen wir diese Art von Geschwür auch mit H. F i s c h e r und P. B r u n s , deren von einander unabhängige Untersuchungen *) zu demselben Endresultat geführt haben, als eine „Trophoneurose" ansehen, d. h. als bedingt durch eine Störung des für die normale Ernährung erforderlichen Nerveneinflusses ' ) Gazette des hôpitaux 1 8 5 2 No. 1 5 vom 5 . Februar. 2

) H. F i s c h e r , klinische Beiträge zur Lehre vom Brande, Arch. f. klin. Chirurg. 1 8 7 5 , Bd. 1 8 .

pag. 3 0 1 bis 3 3 5 . —

P. B r u n s ,

Berl. klin. Wochenschrift 1 8 7 5 , No. 3 0 . —

über das

„Mal perforant

Beide Autoren

reiche Litteratur des Mal perforant zusammengestellt

und

haben

du

pied",

auch die sehr

die verschiedenen An-

sichten über das Wesen desselben eingehend erläutert und beurtheilt.

Gelenk-Entzündungen.

909

auf den betreffenden Bezirk des Fusses. Als Gelegenheitsursache mag dann in vielen Fällen eine der oben angeführten Störungen hinzukommen. — Für die Behandlung empfiehlt F i s c h e r , abgesehen von der, je nach dem Zustande des Geschwürs erforderlichen Localtherapie, die Anwendung des electrischen Stromes, um die Functionsstörungen im Bereich der Nerven so gut als möglich zu beseitigen. Gelingt die Heilung auf diesem Wege nicht, so bleibt nur eine partielle Amputation des Fusses übrig, bei welcher aber ähnliche Bedenken obwalten, wie wir sie bei G a n g r a e n a s e n i l i s (Bd.I. pag. 326) hervorgehoben haben. Endlich erheischen die G e l e n k - E n t z ü n d u n g e n a m F u s s e besondere Berücksichtigung. E n t z ü n d u n g e n d e r F u s s w u r z e l g e l e n k e e r s t r e c k e n sich meist auch a u f d i e F u s s w u r z e l k n o c h e n ; mindestens bleiben diese nicht unbetheiligt, wenn jene Gelenke in erheblichem Grade von Entzündung ergriffen werden. Abgesehen von den traumatischen Fällen, handelt es sich fast immer um dyskrasische Processe, namentlich scrophulöse Garies (Paedarthrocace), sogenannte und wirkliche Tuberculose, welche in den Fusswurzelknochen jugendlicher Individuen, wenigstens ebenso häufig vorkommt, wie in den Epiphysen des Femur, den Wirbelkörpern, den Handwurzelknochen u. s. f. — Wegen der oberflächlichen Lage der Fusswurzelknochen erfolgt, nachdem Schmerzhaftigkeit, Geschwulst und Functionsstörung vorausgegangen sind, relativ frühzeitig unter den Erscheinungen einer Phlegmone der Aufbruch, gewöhnlich auf dem Fussrücken oder am Fussr a n d e , äusserst selten in der Sohle. Wenn bis dahin noch Zweifel möglich gewesen sind, so werden sie jetzt durch die Untersuchung mit der Sonde, welche hier alle charakteristischen Zeichen der Caries leicht entdecken lässt, ganz beseitigt. Sehr häufig erfolgt, ohne dass es zu einer merklichen Abstossung käme, allerdings nach sehr langwieriger Eiterung, Heilung ohne alle Kunsthülfe. Durch andauernden Gebrauch lauwarmer Bäder (mit Zusatz antiseptischer Substanzen) gelingt bei zweckmässiger innerer Behandlung, namentlich guter Kost, die Heilung selbst in verzweifelt scheinenden Fällen mit noch grösserer Wahrscheinlichkeit, so dass die früher beliebten frühzeitigen Amputationen bei diesem Uebel auf diejenigen Fälle zu beschränken sein dürften, in denen die massenhafte Eiterung den Kranken aufzureiben droht. Einzelne Fusswurzelknochen, auch mehrere zugleich, sogar Talus und Calcaneus, sind wiederholt — auch von mir — mit günstigem Erfolge exstirpirt (extrahirt) worden; man darf aber nicht vergessen, dass auch nach dieser Art von „Resection" der Patient noch ein langwieriges Krankenlager zu überstehen hat.

910

Krankheiten des Am seltensten

Fusses.

von allen Fasswurzelknochen

seine

vorderen

scheint der T a l u s

Gelenkverbindungen

(Articulatio

primär

zu er-

kranken.

Auch

talo-larsalis)

abgesehen

von traumatischen Fällen (namentlich Schussverletzungen), selten Sitz einer

sind,

primären Entzündung, nährend sie häufig durch weitere Verbreitung des Processes mit ergriffen werden.

Die E n t z ü n d u n g e n

des e i g e n t l i c h e n F u s s g e l e n k e s

(Arti-

culatio talo-cruralis) sind fast ebenso häufig und bieten eine fast ebenso grossé Mannigfaltigkeit Mehrzahl derselben nur

wenige sind

penetrirenden

wie

diejenigen des Kniegelenkes.

Die

ist allerdings

dar,

traumatischen U r s p r u n g e s ,

aber

rein

traumatisch.

GeleDkwunden

Zu letzteren gehören die aus

hervorgegangenen Fälle.

Bei Weitem

häufiger aber hat die, an sich vielleicht geringfügige Verletzung einen durch

die ganze Körperconstitution

process (Scrophulose,

schon vorbereiteten Krankheits-

Tuberculose) zum Ausbruch gebracht, oder es

haben wiederholte Insultationen des, letzten Gelenkes stattgefunden.

Anfangs nur unbedeutend ver-

In dieser Weise entsteht eine grosse

Menge von langwierigen, hartnäckigen, und zuletzt gefährlichen Entzündungen im Fussgelenk

aus

vernachlässigten Verstauchungen

des-

selben mit oder ohne Fracturen der Knöchel, wie namentlich B a u d e n s durch zahlreiche Erfahrungen bei der französischen Cavallerie erwiesen hat.

Ferner wird das Fussgelenk nächst dem Kniegelenk am Häufig-

sten von rheumatischen Entzündungen befallen; auch jener noch nicht völlig

aufgeklärten

Art von Entzündungen,

Urethra erregt werden, unterworfen.

die durch Leiden

der

ist es nächst dem Kniegelenk am Häufigsten

Endlich können acute sowohl, wie chronische Dyskrasien,

ohne dass eine directe Veranlassung auf das Gelenk selbst eingewirkt hat, Entzündungen im Fussgelenk bewirken.

So

finden

sich

eitrige

Ergüsse bei Pyämie, cariöse Zerstörungen und Tumor albus bei scrophulösen Subjecten.

Gichtische und deformirende Gelenk-Entzündung

sind im Fussgelenke selten. Der V e r l a u f der Fussgelenk-Entzündung ist, abgesehen von den traumatischen Fällen, meist c h r o n i s c h , dung wiederum tritt bald mehr mit

und die chronische Entzün-

den Erscheinungen des H y d a r -

t h r o s , bald mehr in der Form des T u m o r a l b u s auf. oft, jedoch nicht immer, rheumatischen Ursprunges. c u l i p e d i s findet sich auch, matismus oder entdeckt

ein

werden

Subjecten,

zumal

Ersterer ist

Hydrops

arti-

ohne dass sonst eine Spur von Rheu-

auf diesen hinweisendes ätiologisches Verhältniss

könnte, sehr häufig

bei schlaffen,

chlorotischen Mädchen,

schwächlichen

die sich über ihre Kräfte

hinaus anstrengen müssen, — zuweilen in Gesellschaft eines analogen Leidens

der Sehnenscheiden

in

der Fussbeuge. —

Die

Diagnose

eines Ergusses im Fussgelenk ist wegen der oberflächlichen Lage und

Geleük-EDtzüoduDgen.

911

der geringen Dicke der Kapsel sehr leicht. Man findet eine ansehnliche Geschwulst, die namentlich dicht vor den Malleolen in der Fussbeuge hervorragt. In der Mitte scheint sie etwas eingedrückt durch die vor ihr hinabsteigenden Sehnen der Extensoren. Fluctuation ist deutlich wahrzunehmen, wenn man vor jedem Malleolus einen Finger auflegt und mit beiden abwechselnd die Geschwulst comprimirt. Bei tiefem Druck hinter den Malleolen fühlt man, weil auch die hintere Kapselwand herausgewölbt ist, Fluctuation an der vorderen Seite. — Die B e h a n d l u n g ergiebt sich aus unseren allgemeinen Erläuterungen (Bd. II. pag. 646 u. f.). Beim T u m o r a l b u s a r t i c u l i p e d i s (Podarthrocace), welcher fast immer mit Entzündung der Synovialmembran beginnt, ist der dyskrasische Ursprung häufig, meist aber doch eine äussere Veranlassung als Gelegenheitsursache nachzuweisen; nicht ganz selten ist er bei übrigens gesunden und kräftigen Menschen die Folge einer vernachlässigten „Verstauchung" (s. oben). In Betreff des Krankheitsverlaufes und der Diagnose wiederholen wir nicht, was sich aus der allgemeinen Beschreibung (Bd. II. pag. 640 u. f.) von selbst ergiebt. Bald tritt die Functionsstörung, bald der Schmerz zuerst auf, beide aber gehen der allmälig wachsenden Geschwulst voraus; die weitere Entwickelung des Uebels zeigt oft Remissionen von erheblicher Dauer, ohne dass deshalb auf vollständige Rückbildung zu rechnen ist. C. H u e t e r (1. c. pag. 3 8 0 ) bebt besonders hervor, dass gerade durch Entzündungen des Fussgelenks häufig M i l i a r t u b e r k u l o s e

eingeleitet werde. — Nach meinen

Erfahrungen wäre das Kniegelenk in dieser Beziehung noch bedenklicher.

Von Belang sind hier, wie beim Kniegelenk, die Veränderungen, welche in der S t e l l u n g d e r G e l e n k - E n d e n zu einander eintreten. Wir haben deren wesentlich folgende vier zu unterscheiden. 1) In der grossen Mehrzahl der Fälle von Fussgelenk-Entzündung legt der Kranke mit halbgebeugtem Kniegelenke das Bein (und somit auch den Fuss) auf die äussere Seite. Diese Stellung ist ihm die bequemste und gewährt auch die meiste Sicherheit gegen schmerzhafte Erschütterung des Gelenkes; aber die äusseren Seitenbänder werden dabei erheblich gedehnt, der innere Knöchel tritt weiter hinab, drückt stärker auf den Talus, u n d , wenn die Knochen, wie dies im Laufe der Krankheit gewöhnlich sehr bald geschieht, porös und gefässreich werden, so findet sich an dieser Stelle vorzüglich ein hoher Grad von Knochenresorption. Der Talus sucht überdies nach Aussen auszuweichen. An dieser Stelle entwickelt sich denn auch die grösste Geschwulst und die schmerzhafteste Spannung. Die Deformität entspricht dem P e s v a r u s .

912

Krankheiten des Fusses.

2) In anderen Fällen dagegen ruht der Fuss nur auf der äusseren Seite der Ferse, während der Kranke mit ausgestrecktem Bein auf dem Rücken liegt. Die Verschiebung ist dann der so eben beschriebenen ähnlich, mit dem Unterschiede, dass die Fussspitze gleichzeitig abwärts gedrängt wird, und somit eine dem P e s v a r o e q u i n u s entsprechende Deformität entsteht. 3) Liegt der Kranke hingegen andauernd mit gebeugten Beinen auf der Seite des gesunden Fusses, so finden sich die umgekehrten Verhältnisse, wie bei der zuerst (sub 1.) erwähnten Lage, und die Deformität entspricht dann dem P e s v a l g o - e q u i n u s . 4) Selten liegt der Kranke mit ausgestreckten Beinen auf dem Rücken, so dass das ganze Gewicht des kranken Fusses auf die Ferse drückt. Dadurch wird die Ferse aufwärts, die Fussspitze abwärts gezogen, und diese Verschiebung kann durch das Gewicht der Bettdecke noch gesteigert werden. Dennoch findet sich die hieraus entspringende Deformität, welche dem P e s e q u i n u s entspricht, recht häufig: man sieht sie regelmässig, wenn der Kranke während des Verlaufes der Entzündung noch andauernd oder oft wiederholt (während der Remissionen) G e h v e r s u c h e gemacht hat, da in starker Plantarflexion am Leichtesten eine Feststellung des Gelenkes durch Muskelkraft und somit Vermeidung der durch Bewegungen desselben stets erregten Schmerzen erzielt wird. Die bei allen Arten von Fussgelenk-Entzündung vorherrschende N e i g u n g z u r S e n k u n g d e r F u s s s p i t z e erklärt sich überdies daraus, dass jede stärkere Füllung dieses Gelenkes dasselbe in eine massige Plantarflexion treibt ( B o n n e t ) . Alle diese fehlerhaften Stellungen beruhen auf einer Art von Subluxation; zu einer vollständigen Verrenkung kommt es nicht leicht. Auch der Ausgang in knöcherne Ankylose ist selten; häufiger bleibt ein Schlottergelenk zurück, welches durch die schon im normalen Zustande beträchtliche Dehnbarkeit der Bänder begünstigt wird. Bei der B e h a n d l u n g aller Entzündungen des Fussgelenkes bedarf es vor Allem der B e f e s t i g u n g des Fusses in einer rechtwinkligen Stellung gegen den Unterschenkel, theils um Bewegungen, durch welche die Entzündung immer auf's Neue angefacht wird, zu verhindern, theils um die eben erwähnten Dislocationen zu verhüten. Von grosser Bedeutung ist fast immer die S u s p e n s i o n . Im Uebrigen ist nach den allgemeinen Regeln zu verfahren (vgl. Bd. II. pag. 646 u. f., sowie auch das folgende Capitel).

Exarticulationeo u n d

913

Amputationen.

Viertes Capitel. Amputationen und Resectionen am Fuss. 1.

Eiarticnla tionen und

Amputationen.

A m p u t a t i o n e n in d e r C o n t i n u i t ä t werden am Fuss selten verrichtet. Von Vortheil sind sie auch nur an den Mittelfussknochen, wo ihre Ausführung, wenn man die für die Exarticulation derselben geltenden Vorschriften beachtet, sich so leicht ergiebt, dass eine besondere Beschreibung überflüssig ist. In d e r C o n t i n u i t ä t d e r F u s s w u r z e l k n o c h e n zu amputiren, ist nicht zweckmässig, weil im Vergleich zu der nächst oberen Exarticulation nur äusserst wenig gewonnen wird, während letztere den Vortheil hat, die Knochen unversehrt zu lassen, und weil überdies im Bereich des grössten Theils der Fusswurzel zu befürchten steht, dass die meist sehr kleinen Knochenstiicke, die man durch die Amputation conservirt, nachher nekrotisch werden oder doch die Entzündung auf das nächst hintere Gelenk fortleiten. Jedoch ist in manchen Fällen auch an Fusswurzelknochen mit günstigem Erfolge amputirt worden. Eine Vergleichung der nachstehend unter 1 — 4 aufgeführten Operationen sowohl unter einander, als auch mit den pag. 846 u. f. beschriebenen A m p u t a t i o n e n U b e r und in d e n K n ö c h e l n hat deshalb einen besonderen Werth, weil die Schnittlinien für alle diese Operationen so dicht an einander liegen, dass nach dem sonst allgemein gültigen Princip, d e r j e n i g e n O p e r a t i o n d e n V o r z u g zu g e b e n , w e l c h e , bei gleich g r o s s e r S i c h e r h e i t d e r Beseitig u n g a l l e s E r k r a n k t e n , eine k l e i n e r e W u n d e liefert u n d w e i t e r v o m R u m p f e n t f e r n t b l e i b t , — eine Entscheidung kaum möglich zu sein scheint, und weil überdies, als ein wichtiger Factor, die Berücksichtigung der k ü n f t i g e n B r a u c h b a r k e i t d e r E x t r e m i t ä t hinzutritt. In letzterer Beziehung scheint die P i r o g o f f ' s c h e Operation alle anderen zu übertreffen, im Uebrigen hat die Statistik das allgemeine Princip lediglich bestätigt. Wir werden also auch hier mit der Körpersubstanz geizen, sofern wir sicher sind, keinen kranken Tbeil zurück zu lassen. Vgl. die pag. 8 4 0 citirten Untersuchungen von G. 0 . W e b e r u n d von M. S c h e d e .

1)

Exarticulatio pedis.

Die Exarticulation im Fussgelenk hat fast nur historische Bedeutung; insofern die „ A m p u t a t i o n d u r c h d i e M a l l e o l e n " aus ihr B a r d e l e b e n , Chirurgie.

8. Aufl. IV.

58

914

Krankheiten des Fustes.

hervorgegangen ist. Was man darüber bei H i p p o k r a t e s , F a b r i c i u s H i l d a n u s und S c u l t e t gefunden haben will, ist unsicher. Im vorigen Jahrhundert ist sie, nach dem Zeugniss B r a s d o r ' s , von S é d i l l i e r ausgeführt worden. L i s f r a n c erwähnte häufig eiiien Mann, der nach der Exarticulation des Fusses 4 bis 5 Stunden täglich marschiren konnte. Vielleicht schrumpfen die Malleolen in der That allmälig so zusammen, dass sie beim Auftreten nicht hindern, wie B r a s d o r mit Bestimmtheit voraussetzte. Immerhin wird das Absägen der Malleolen mehr Sicherheit gewähren. — Auch bei der blossen Exarticulation müsste man, wo möglich, die Lappenbildung in der pag. 848 empfohlenen Weise bevorzugen.

2) E x a r t i c u l a t i o s u b t a l o . Amputation

so u s-astr

agalienne.

Der ganze Fuss, mit Ausnahme des Talus und der zu seiner Bedeckung erforderlichen Haut, soll entfernt werden. Es wird also vorausgesetzt, dass der Calcaneus k r a n k , der Talus gesund und die zu dessen Bedeckung erforderliche Haut vorhanden sei. Die Operation ist schwierig. Da bis jetzt erst wenige Fälle bekannt sind, so lässt sich aus der Erfahrung noch nicht beurtheilen, ob sie weniger gefährlich ist, als die Amputatio malleolaris (nach S y m e ) . Jeden Falls bleibt die Extremität länger, als bei dieser Amputation, selbst wenn man letztere in der von P i r o g o f f angegebenen Weise modificirt; auch vermeidet man die Durchsägung der an spongiöser Substanz reichen Knochen. — Aber es ist fraglich, ob der bewegliche Talus stets hinreichend feste Verbindungen mit Tibia und Fibula eingeht und ob seine unebene untere Fläche, auf welcher der Operirte auftreten soll, durch die nachfolgende Schrumpfung immer so vollständig geebnet wird, wie N é l a t o n und v. L a n g e n b e c k dies beobachtet haben. M a l g a i g n e , welcher diese, von d e L i g n e r o l l e s vorgeschlagene, von C a j . T e x t o r zuerst ausgeführte Exarticulation in die Praxis eingeführt hat, beschreibt sein Operationsverfahren in folgender Weise 1 ). Die Vorbereitungen werden wie für eine UnterschenkelAmputation getroffen. Der Operateur dringt mit dem Messer an der hinteren Seite des Fusses durch die Haut, die Achillessehne und das Fett bis auf den Knochen genau in der Höhe der oberen Fläche des Processus posterior calcanei und iji der Mitte seiner Breite und setzt ' ) Journal de chirurgie 1846, pag. 97, Manuel de médec. opérât., 5. ed., pag. 311.

915

Eiarticulationen und Amputationen.

diesen Schnitt (welcher die Art. t i b i a l i s p o s t i c a nicht treffen darf) an der äusseren Seite 1 Centimeter unterhalb des äusseren Knöchels fort, um dann etwa 3 Centimeter vor dem Ch o p a r t ' s c h e n Gelenk quer über den Fussrücken zu gehen und in derselben Richtung um den inneren Fussrand herum bis zur Mitte der Breite der Fusssohle einzudringen. Von da aus kehrt das Messer durch die Fusssohle nach Hinten zu dem Anfange des Schnittes über dem Tuber calcanei zurück, so dass ein Lappen an der inneren u n d vorderen Seite gebildet wird, der an seiner Basis (vorn) 8—10 Ctno. und an seiner Spitze (hinten) 4 — 6 Ctm. breit ist. Derselbe wird in der Fusssohle bis auf den Knochen, nur mit Zurücklassung der tiefsten Sehnen, dann auf der Seite und dem Fussrücken Jbis zur Höhe der Gelenkverbindung zwischen Talus und Calcaneus abgelöst und durch einen Gehülfen emporgehalten. Der Operateur öffnet darauf dicht hinter dem Tuberculum naviculare die Articulatio talo-navicularis mit einem kräftigen Zuge, welcher zugleich das Lig. talo-calcaneum externum und die Gelenkkapsel zwischen Talus und Processus lateralis calcanei trennen kann. Auch das Lig. talo-calcaneum internum und die hintere Synovialkapsel zwischen Talus und Calcaneus werden durchschnitten. Demnächst trennt man die an der inneren Seite des Calcaneus liegenden Sehnen der beiden Flexoren und, wenn sie noch nicht durchschnitten sein sollte, auch die Sehne des Tibialis anticus. Jetzt ist nur noch das mächtige Lig. interosseum übrig. Um dies zu durchschneiden, führt der Operateur das Messer mit nach Hinten gerichteter Schneide von dem Gelenk zwischen Processus lateralis calcanei und Talus nach Aussen, auf der oberen Fläche des Calcaneus fortgleitend, soweit es vordringen will, schiebt dann, indem er den Griff etwas nach Vorn wendet, die Spitze nach Hinten und durchschneidet auf solche Weise zunächst die vorderen Fasern dieses starken Bandes. Dadurch wird es möglich, den Calcaneus etwas weiter vom Talus zu entfernen und mit einem zweiten Messerzuge den Rest des Bandes zu durchschneiden, wodurch der ganze übrige Fuss vom Talus abgelöst wird. Die Arteriae tibiales werden unterbunden und der Lappen heruntergeschlagen, der nun mit seiner Basis den Kopf des Talus und den Malleolus internus vollständig bedeckt, während sein nach Hinten und Aussen emporzuschlagender Theil sich bequem an die unter dem Malleolus ext. verlaufende Schnittlinie anlegt und mit seinem dicksten Theile die Vertiefung an der unteren Seite des Talus ausfüllt. Nachdem die Vereinigung durch Nähte hergestellt ist, beschreibt die Wundlinie einen Halbkreis, der vorn an der unteren äusseren Seite des Caput tali beginnt und hinter dem Malleolus internus endet. 58*

Krankheiten des Fasses.

916

Statt dieser sehr sinnreichen Methode der Lappenbildung, welche In der That f ü r die gute Bedeckung des Stumpfes ein überraschend schönes Resultat liefert, kann man auch

in ähnlicher W e i s e , wie bei der S y m e ' s c h e n Operation (pag. 8 5 1 ) , die Fersen-

haut

zur Lappenbildung

benutzen.

Die Seitenscbnltte

Spitze der Malleolen begonnen,

und

in der Gegend des Tuberculum

naviculare gemacht.

werden

aber

der vordere Querschnitt wird

erst

unter

der

weiter nach Vorn,

Die Fersenhaut

muss in diesem

Falle stets von d n t e n nach Oben vom Calcaneus abgelöst werden.

3) E x a r t i c u l a t i o in t a r s o . Chopart'scher

Schnitt.

Die Trennung soll in dem Gelenke zwischen der ersten und zweiten Reihe der Fusswurzelknochen erfolgen, so dass also nur Talus und Calcaneus zurückbleiben, und der Operirte nachher auf dem Fersentheile der Sohle auftritt. Dies Resultat kann durch eine Verschiebung des Talus nach Vorn getrübt werden. Der Fussstummel steht dann wie ein Pferdefuss, die Narbe nicht nach Vorn, sondern nach Unten gerichtet, so dass der Operirte entweder gar nicht auftreten kann, oder doch fortdauernd mit schmerzhaften Entzündungen in der Narbe zu kämpfen hat. Die subcutane Durchschneidung der Achillessehne mit einer orthopädischen Nachbehandlung, wie beim Pferdefuss, vermag diesem Uebelstande nicht immer abzuhelfen; besser ist es, ihn zu verhüten. Zu diesem Behuf hat man, in der Voraussetzung, dass die fehlerhafte Stellung des Fussstummels lediglich auf Muskelwirkung beruhe, vorgeschlagen, die Sehnen des Tibialis anticus und der Zehenstrecker, unter Bildung eines vorderen Lappens, zu erhalten, und in die Narbe einheilen zu lassen, so dass sie ihren Einfluss auf die Bewegungen des Fussstummels nicht ganz verlieren. Daher empfiehlt man auch die Bildung z w e i e r Lappen, des einen aus der Dorsal-, des anderen aus der Plantar-Seite. Eine solche Lappenbildung verhütet die in Rede stehende Deformität nicht sicher; dieselbe beruht auf anderen Verhältnissen. Die obere Gelenkfläche des Talus ist nämlich vorn breiter als hinten (vgl. pag. 857), das Körpergewicht drängt diesen Knochen daher nach dem C h o p a r t ' schen Schnitte überwiegend nach Vorn, da die Malleolen den schmaleren Theil mit geringerer Spannung ihrer Bänder umfassen, und der sonst von dem Vordertheil des Fusses geleistete Widerstand fehlt. Der Theil der Fusssohle, welcher nach der C h o p a r t ' s c h e n Operation die Fussspitze, d. h. das vordere Ende der Sohle darstellt und beim Auftreten den Boden berühren muss, ist an dem normalen Fusse gerade der höchstgelegene Theil des Plantargewölbes, muss also, unter entsprechender Erhebung der Ferse, beträchtlich gesenkt werden, um

Exarticulationen

und

Amputationen.

917

den Boden zu erreichen ( R o s s ) . Wirkt nun neben diesen, gleichsam physiologischen Momenten noch allgemeine Schwäche der Muskeln und Schlaffheit der Bänder begünstigend, so ist die Entstehung der „ F e r s e n r e t r a c t i o n " leicht zu verstehen. Zur Verhütung dieser, immerhin seltenen, aber sehr störenden Deformität muss man dem Kranken erst sehr spät aufzutreten erlauben und während der Heilung das Bein mit gebeugtem Kniegelenk in einem halb offenen Gypsverbande, welcher die richtige Stellung der Ferse sichert, auf der Seite liegen lassen. Beim Auftreten muss der Operirte von Anfang an sich eines Schuhs bedienen, in welchen eine keilförmig nach Vorn verdickte Sohle eingelegt ist. Das C h o p a r t ' s c h e G e l e n k ist leicht zu finden, wenn man beachtet, dass es d i c h t h i n t e r d e r T u b e r o s i t a s o s s i s n a v i c u l a r i s auf der inneren Seite und e i n e n D a u m e n b r e i t h i n t e r d e r T u b e r o s i t a s o s s i s m e t a t a r s i q u i n t i an der äusseren Seite liegt. Zwischen diesen beiden Punkten läuft die Gelenklinie nicht in gerader Richtung, sondern mit einer beinahe S-förmigen Biegung, deren grösste Convexität nach Vorn durch Flg. 131. den Kopf des Talus bedingt wird (vgl. Fig. 131). Man muss also, um mit dem pfT,"Ä Messer ohne Schwierigkeit durch das ganze f M ^ B Gelenk hindurchzugehen, nicht blos die beiden tj/Jj|GHjk erst erwähnten, sondern auch diesen dritten / ^ H r Vorsprung beachten. Mit vertical gestellter J^äMm M Klinge würde man die Eröffnung des GefcMBEk, lenkes hinter dem Tuberculum naviculare ^ y f f l B Ä beginnen und die Klinge in der Richtung •••'T^uSM einer gedachten Linie weiterführen, die etwas j hinter der Mitte des fünften Metatarsalknochens endigen würde (bei dem hinteren der beiden Sterne in Fig. 131); demnächst , p müsste man in querer Richtung nach Aussen f | | | | l an dem hervorragendsten Theile des Talus 1|I 1 I ? m + vorübergehen und hier das starke Liga1 ;1 1 , \ mentum interosseum zwischen der ersten a/IL Jgjjf und zweiten Reihe der Fusswurzelknochen j a (den eigentlichen Schlüssel des Gelenkes) | | durchschneiden, worauf dann das Messer zwischen Calcaneus und Os cuboides leicht w yf nach Aussen gelangen würde. ff So wichtig es ist, den Weg, welchen

M \ ' W J «g PI w

¿¿Ä

918

Krankheiten des Fasses.

das Messer durch das Gelenk zurückzulegen hat, genau zu kennen, so wenig zweckmässig wäre es, d i e s e r Weise vorzunehmen,

die Trennung

desselben gerade in

weil man dabei den Plantarlappen

einer sonst nicht erforderlichen Weise zurückschlagen kommt auch,

bei

milsste.

in Man

genauer Kenntniss der Richtuug und Gestalt der

Gelenklinie, ebenso schnell zum Ziele, wenn man mit einem kurzen schmalen Messer von der Dorsalseite dicht vor dem Kopfe des Talus in

das Gelenk

mit

einem nach Vorn

convexen Schnitte eindringt,

dann das Lig. laterale internum, demnächst das Lig. interosseum und endlich die Articulatio calcaneo-cuboidea

gleichfalls von der Dorsal-

seite trennt, worauf dann die Durchschneidung der Plantarbänder und das Ausschneiden des vorn abzurundenden Plantarlappens mit langen Zügen eines schmalen, langen Messers in der ganzen Breite der Fusssohle, bis an die Capitula ossium metatarsi, keine Schwierigkeit macht. Hierbei wird vorausgesetzt,

dass der Dorsallappen,

wenn man zwei

Lappen bilden will, vorher umschnitten und zurückgeschlagen ist. Um während der Operation die beiden Endpunkte nicht aus den Augen zu verlieren, D a u m e n der linken Hand h i n t e r

giebt

die T u b e r o s i t a s

t a r s i q u i n t i und den Z e i g e f i n g e r v i c u l a r e aufzusetzen. von der Sohle her,

des Gelenks

man die Vorschrift,

auf

ossis

den

meta-

das T u b e r c u l u m

na-

Zu diesem Behuf soll man den rechten Fuss

den linken

von der Dorsalseite umgreifen.

Es

ist aber weder nöthig, noch bequem, die Hand während der ganzen Operation in dieser Stellung zu lassen; nur dazu,

die Endpunkte

der

des Schnittes am

angegebene Griff dient inneren

und

äusseren

Fussrande zu bezeichnen. Das Kann

Hauptgewicht

man

ist

immer

auf

den Plantarlappen zu legen.

einen solchen von ausreichender Länge bilden,

so

ver-

zichtet man gern auf den Dorsallappen. Für den Anfänger ist zu empfehlen, dass er die Länge des Plantarlappens

vorher

gehörig abmesse und es als den ersten Act der

Operation betrachte,

denselben

nicht blos zu umschneiden,

mit tief eindringenden

sondern

Messerzügen

bis zur Gelenklinie in der Art

abzulösen, dass alle Weichtheile der Sohle, mit Ausnahme der tiefsten Sehnen und der Bänder, zu seiner Bildung benutzt werden.

Dadurch

wird

sondern

nicht blos die Ausführung

der Operation erleichtert,

man ist auch sicherer, dass die Ränder überall rein und scharf abgeschnitten sind. Der untere (Plantar-) Lappen wird, wenn man sich genau mit dem Messer an den Knochen hält, immer zugleich mehr ein innerer unterer Lappen und der DorsalLappen ein oberer äusserer Lappen werden müssen ( L i n h a r t ) .

Eiarticulationea und Amputationen.

919

Die E x a r t i c u l a t i o in t a r s o wird gewöhnlich nach C h o p a r t benannt, und zwar, obgleich er dieselbe nicht erfunden hat, doch nicht mit Unrecht, da sie von ihm in die Praxis eingeführt worden ist. Er hat sogar im Wesentlichen schon das oben empfohlene Operations-Verfahren angegeben und befolgt, namentlich z w e i L a p p e n gebildet und beide umschnitten, bevor er das Gelenk öffnete. Das Verfahren, v o n d e r D o r s a l s e i t e h e r o h n e L a p p e n b i l d u n g einzudringen und, nachdem das Messer durch das Gelenk hindurch gegangen ist, in der Richtung von den Knochen zur Haut einen grossen Plantarlappen auszuschneiden, wird von den Franzosen nach L i s f r a n c , von den Deutschen nach C. M. L a n g e n b e c k benannt. Das Urtheil, welches M a l g a l g n e (1. c. pag. 310) über den C b o p a r t ' s c h e n Schnitt f9Ut, „die Resultate seien so schlecht, dass es vielleicht besser wäre, statt dessen immer unter dem Talus zu exarticullren", wird, wie man nicht vergessen darf, von dem Erfinder der „Amputation sous-astragalienne" ausgesprocben. Ich habe (wohl zufällig) noch keinen Kranken gesehen, der mit seinem C h o p a r t ' s c h e n Stumpfe nicht vortrefflich hätte auftreten können, und die von M. S c h e d e (vgl. pag. 840) zusammengestellten 156 Fälle ergeben, bei einer Mortalität von 13,2 Procent, nur 9,5 Procent ungenügende Erfolge, unter denen nahezu 3 Procent als Fisteln bezeichnet werden, also mit der besonders gefürchteten Deformität, (vgl. pag. 917) nichts gemein haben. — Dass man, wo es möglich ist, noch mehr zu erhalten, als blos die beiden hinteren Fusswurzelknochen, dies auch tbun soll, darin wird Jedermann mit M a l g a i g a e übereinstimmen. Für solche Operationen lassen sich keine bestimmten Regeln aufstellen, sie ergeben sich aber, nach Analogie der eben beschriebenen Methoden, unter Berücksichtigung der anatomischen Verhältnisse von selbst. So hat z. B. J o b e r t die E x a r t i c u l a t i o n v o r d e m Os n a v i c u l a r e u n d c u b o i d e s , M a l g a i g n e vor d e m Os n a v i c u l a r e u n d d e m C a l c a n e u s ausgeführt u. dg), m. Fig. 132 zeigt die Schnittlinien für sieben verschiedene Exarticulationen: die erste, zunächst den Malleolen, für die von B a u d e n s empfohlene, wie wir pag. 850 sahen, nur ausnahmsweise zulässige Bildung eines vorderen Lappens bei der Exarticulation des Fusses; die zweite, weiter nach Vorn, für den C h o p a r t ' s c h e n Schnitt, die dritte für die E x a r t i c u l a t i o o s s i u m m e t a t a r s i , die vierte, querlanfende Linie für die E x a r t i c u l a t i o n s ä m m t l i c h e r Z e h e n . Die punktirten Linien bezeichnen: am Hallux die O v a l ä r m e t h o d e für die Eiartlculation der Zehe; die an der dritten nnd an der kleinen Zehe die Exarticulation des dritten und des fünften Mittelfussknochens nach derselben Methode.

4)

Ämputatio in tarso.

Erstreckt sich die Zerstörung oder Erkrankung so weit nach Hinten, dass die Exarticulation der Metatarsalknochen nicht genügt,

Krankheiten des Fusses.

920

und doch wieder nicht so weit, dass der C h o p a r t ' s c h e Schnitt n o t wendig wäre, so kann man die G x a r t i c u l a t i o n z w i s c h e n d e n d r e i O s s a c u n e i f o r m i a u n d d e m Os n a v i c u l a r e vornehmen und dann in e n t s p r e c h e n d e r H ö h e d a s Os c u b o i d e s d u r c h s ä g e n 1 ) . Im Vergleich zum C h o p a r t ' s c h e n Schnitt hat man den Vortheil, dass die Insertionen der Mm. tibiales erhalten werden und der Fussstumpf etwas länger bleibt. Anderer Seits sind freilich die zu Anfang dieses Capitels hervorgehobenen Bedenken gegen Amputationen in der Continuität der Fusswurzelknochen zu beachten. Findet man den Kopf des Talus oder die vordere Gelenkfläche des Calcaneus oder beide cariös, so dass durch die C h o p a r t ' s c h e Exarticulation nicht alles Kranke entfernt werden würde, oder sind die Weichtheile in solchem Umfange zerstört, dass sie zur Deckung des C h o p a r t ' s c h e n Stumpfes nicht ausreichen, so kann man, nach B l a s i u s ' ) , den H a l s des Talus u n d den v o r d e r e n F o r t s a t z d e s C a l c a n e u s d u r c h s ä g e n , im Uebrigen aber, wie beim C h o p a r t ' s c h e n Schnitt verfahren. Auf solche Weise wird, im Vergleich zur Exarticulation in höher gelegenen Gelenken, ein erhebliches Stück des Fusses, wie es scheint, ohne Steigerung der Gefahr erhalten. 5) E x a r t i c u l a t i o n s ä m m t l i c h e r

Mittelfussknochen.

Diese zuerst von G a r e n g e o t beschriebene, von P e r c y 1789 ausgeführte Operation ist namentlich durch L i s f r a n c , der die Art der Schnittführung genauer bestimmt hat, in die Praxis eingeführt worden. Die Gefahren derselben waren vor Einführung der antiseptischen Methode nicht ganz gering anzuschlagen, da man eine grosse Reihe von Synovialkapseln öffnen muss, die zum Theil mit den Gelenken zwischen den Fusswurzelknochen communiciren, so dass heftige Entzündung und langwierige Eiterung zu erwarten steht. Man wird aber auch jetzt noch, wenn es angeht, lieber die A m p u t a t i o n d e r M i t t e l f u s s k n o c h e n ausführen ( T u r n e r , J. C l o c q u e t ) ; denn der Gang ist nach Entfernung sämmtlicher Mittelfussknochen sehr behindert, stampfend oder trippelnd, wie auf Stelzen, weil die „Abwickelung" der Fusssohle fehlt. Ich habe fünf Mal an b e i d e n Füssen wegen Frostgangrän sämmtliche Mittelfussknochen exarticuliren „trippelnden"

müssen

und mich noch Jahre lang nach der Heilung von dem

Gange der sonst kräftigen Patienten

überzeugen

können,

obgleich

' ) Vgl. P a u l , in Günsburg's Zeitschrift 1 8 5 1 . — Zuerst scheint K l e i n diese Combinatlon von Amputation

und Exarticulation

(und zwar aus Versehen) ausgeführt

zu haben. Amputatlo

t a l o - c a l c a n e a , Archiv für klln. Chirurgie, Bd. II. Heft 2 .

Exarliculationen und Amputationen.

921

der zur Deckung verwandte grosse Plantarlappen die Plantaraponeurose enthielt und sehr fest angeheilt war. — In allen Fällen, in denen ich mit der Amputation der Mittelfussknochen auskommen konnte, war der Gang erheblich besser. — Auf die Bedeutung der Plantaraponeurose und die Notwendigkeit, grosse, d i c k e Plantarlappen zu bilden, um nach partiellen Fussamputationen möglichst brauchbare Stümpfe zu erhalten, hat namentlich S z y m a n o w s k i hingewiesen (Kritik der partiellen Fussamputationen, gestützt auf eine neue anatomische Deutung der Architektur des F u s s e s , Archiv f. klin. Chirurgie, Bd. I. Heft 2 ) . Verfahren

von

Lisfranc.

Die

zwischen den drei Ossa cuneiformia

Anordnung

und

den

knochen, sowie zwischen dem Os cuboideum Ossa

metatarsi

Fig. 1 3 1 ) .

muss

der

Operateur

klar

drei und

vor

der

Gelenke

ersten Mittelfussden beiden

Augen

letzten

haben

(vgl.

An der äusseren Seite dringt man in der Richtung schräg

nach Vorn, gegen die äussere Seite der Articulatio metatarso-phalangea hallucis (wo sich auf Fig. 1 3 1 der vordere Stern befindet), hinter der Tuberositas ossis metatarsi quinti leicht in das Gelenk ein.

An

diesem

K n o c h e n v o r s p r u n g e ist die Stelle des Gelenkes am äusseren F u s s r a n d e immer bestimmt

zu

sprechende Gelenk um

2 Centimeter

bedeutende

erkennen. zwischen

weiter

An der inneren Seite Os

nach

Vorn.

Geschwulst besteht,

metatarsi I. erkannt werden. verbindung einzudringen, Aussen

und

welche

am

Vorn

Mittelfussknochens

an

Um

müsste

gerichteter

äusseren

cuneiforme I. Dasselbe

ent-

Os metatarsi I.

kann,

wenn

keine

dem Höckerchen der Basis ossis mit

einem Zuge

in diese Gelenk-

man

das Messer

mit s c h r ä g n a c h

Schneide

Fussrande

liegt das

und

aufsetzen,

etwas

vor

(bei dem in Fig. 1 3 1

der

in

einer

Mitte

des

dort angebrachten

Linie, fünften

vorderen

S t e r n ) endigen würde. Den Zeigefinger der linken Hand setzt ossis metatarsi V., lenkes;

sie

dürfen

den Daumen

diese Stellung

macht

man

nun von

1 3 Millim. v o r dem Gelenk,

auf die Tuberositas

nicht verlassen,

Gelenk auf beiden Seiten geöffnet ist. Messer

man

auf den inneren Endpunkt

dem einen

Mit einem

starken,

schmalen

einen Finger zum

andern,

Gelenkes

ein.

Sobald

löst die Weichtheile ab

man

werden,

dass

der

die Verbindung

Mittelfussknochens gelöst hat, muss die Richtung Art geändert

etwa

nach Vorn c o n v e x e n Schnitt über

den F u s s r ü c k e n , lässt die Haut zurückziehen, des

Ge-

nicht das

und dringt sogleich in der oben angegebenen Linie an Seite

des

bevor

die Schneide

äusseren

des

fünften

des Messers in

in verlängerter Linie

der etwa

auf die Mitte des ersten Mittelfussknochens (bei dem dort in Fig. 1 3 1 angegebenen mehr

querer

Stern)

auftreffen

Richtung

würde.

zwischen

Demnächst

Os cuneiforme

gelangt m a n ,

III.

tarsi III. weitergehend, zur Basis des Os metatarsi II.

und

Os

in

meta-

Um diese aus

922

Krankheiten des Passes.

der Vertiefung, in welcher sie zwischen Os cuneiforme I. und II. steckt, zu lösen, muss man zuerst die innere Seite des Gelenkes öffnen. Ist man auch von dieser Seite in der oben beschriebenen Richtung zur Basis des zweiten Mittelfussknochens gelangt, so setzt man das Messer wie einen Dolch zwischen diese Basis und das erste Os cuneiforme ein und trennt die Gelenkverbindung durch von Vorn nach Hinten und umgekehrt ausgeführte Hebelbewegung des Messers. Ist auf diese Weise das Lig. interosseum, durch welches das Os cuneiforme I. mit dem Os metatarsi II. verbunden wird, getrennt, so gelingt die Auslösung des letzteren leicht, indem man an seiner Basis einen Querschnitt über die Dorsalseite des Gelenkes führt. Während man die Capitula ossium metatarsi abwärts drückt, 'dringt man mit dem schmalen Messer durch die Plantarbänder der geöffneten Gelenke zur Fusssohle, wendet aber die Schneide sogleich unter den Knochen nach Vorn, um mit der vollen Klinge in langen Zügen einen hinreichend grossen Plantarlappen auszuschneiden, welcher sich namentlich an der innern Seite bis zu den Zehen hin erstrecken muss, um für die Bedeckung der Fusswurzelknochen auszureichen. Auch hier wird die Operation wesentlich erleichtert, wenn man den P l a n t a r l a p p e n in der von uns pag. 918 für den C h o p a r t ' schen Schnitt empfohlenen Weise v o r der E r ö f f n u n g der G e lenke bildet. Man umschneidet denselben mit einem kurzen starken Messer in der Weise, dass m a n am rechten Fuss hinter der Tuberas. oss. metatarsi V. beginnt, am äusseren Fussrande bis zum Capitulum oss. metatarsi V. nach Vorn geht, dann der

Sbrigen Capitula

(oder

ein wenig hinter denselben) gegen

vordringt und vom Capitulum ossis metat. I , am zu dessen Basis nach Hinten schneidet.

inneren Rande

längs

dieses Knochens bis

Umgekehrt am linken Fuss.

oss. metatarsi I. nicht sicher zu f ü h l e n , so trifft man auf sie, Mitte einer Linie schneidet,

bogenförmig

den inneren F u s s r a n d Wäre die Basis

wenn man bis zu der

die man sich vom vorderen Bande des inneren Knöchels

zum Capitulum ossis metatarsi I. gezogen denkt. — Mit den Fingern oder einer Hakenzange fasst man nun den vorderen Rand mit möglichst tief

des umschnittenen Lappens

und

geführten Messerzügen bis zu den beiden angegebenen

nach Hinten von den Mittelfussknochen ab.

löst

ihn

Endpunkten

Hierbei trifft man auf die, schräg durch

die Fusssohle verlaufende Sehne des M. peroneus longus, welche die Grenze bezeichnet, hinter

welche man

die Ablösung nicht fortsetzen darf.

als Wegweiser zur Basis oss. metatarsi

I.

Ihre Insertion dient zugleich

Indem man diese

Insertion

abschneidet,

dringt man leicht auch in das Gelenk zwischen Os cuneiforme I. und metatars. I. ein, öffnet dies vollständig

von

der Plantarseite und macht in der Richtung desselben mit

dem Messer einen kleinen Kerb gerade aufwärts in die Haut des inneren Fussrandes, welchen man demnächst

als Visirpunkt für den Dorsalschnitt

benutzt.

Während der

völlig abgelöste Planta rlappen von einem Gehülfen zurückgehalten wird, dringt man n u n am Dorsum hinter

der Tuberositas oss. metatars. V. (am hinteren Ende des äusseren

Seitenschnitts) mit dem Messer ein und führt dasselbe bis zur Mitte des Fussrückens

Eiarticulatlonen und Amputationen. schräg nach V o r n , dann

aber qner nach

923

dem an der Basis oss. metatars. I. bereits

gewonnenen Visirpunkte und durchschneidet in dieser Linie alle Weichtheile bis auf die Knochen.

Leicht wird nun das Gelenk zwischen dem Os cuneiform. I. und metatars.

I. völlig geöffnet.

Fast ebenso leicht folgen die zwischen Os cuboid. und Ossa metatars.

V. und (V., sowie zwischen Os cuneif. III. und metat. III. — Endlich folgt die Auslösung des Os metatars. II. in der oben beschriebenen Weise. — Am linken Fuss beginnt man den Dorsalschnitt am inneren Rande, löst zuerst das Os metatars. L, dann aber V., IV. und III. aus, zuletzt auch hier das II. —

6) E x a r t i c u l a t i o n d e s e r s t e n M i t t e l f u s s k n o c h e n s . a. O v a l ä r m e t h o d e . V e r f a h r e n n a c h S c o u t e t t e n . „Der Assistent steht an der äusseren Seite, ergreift mit der einen Hand die übrigen Zehen und abducirt sie, mit der andern umfasst er vom innern Rande aus den Fuss so, dass der Daumen auf dem Rücken vor dem Gelenke liegt und die Haut retrahirt. Der Operateur fasst mit dem Daumen und den beiden ersten Fingern seiner linken Hand die Zehe so, dass der Daumen unten, die übrigen Finger oben liegen. Das Messer in der rechten Hand, fühlt er mit deren Zeigefinger nach dem Kahnbeinhöcker, gleitet von demselben aus mit der Fingerspitze in schräger Richtung 2 Fingerbreit nach Vorn, wo dieselbe sich dann ziemlich genau über dem Gelenke befindet. Hier sticht er die Spitze des Messers ein und zieht dasselbe gegen sich in einer schräg von der Mittellinie abweichenden Linie, am rechten Fuss nach der inneren Seite hin um dem Ballen herum, am linken nach dem ersten Zwischenknochenraum hin. In der Gelenkfalte an der Plantarseite der Zehe jenseits der Mittellinie angelangt, zieht er das Messer in querer Richtung aus, greift mit demselben über den Rücken der Zehe, wobei er sich zugleich etwas nach der entgegengesetzten Seite dreht, nimmt den Schnitt wieder auf, und führt ihn schräg nach Oben in den ersten über, so dass derselbe etwa 1 Ctm. vor dem Anfangspunkte des ersten unter spitzem Winkel in denselben hineinfällt. Darauf trennt er den M. interosseus und übergiebt die Zehe dem Gehülfen, der sie in starker Streckung erhalten muss. Der Operateur fasst mit Daumen und Zeigefinger die Weichtheile des Ballens und der grossen Zehe und löst sie bis unter die Ossa sesamoidea los. Ist dies rings herum geschehen, so trennt er mit schräg gegen die Mittellinie der Zehe gerichteter Schneide dicht hinter dem Capitulum das Muskelfleisch vom Knochen bis zur oberen Gelenkanschwellung hinauf. Ist der Knochen auf diese Weise unten und seitlich frei gelegt, so fühlt man an der Verbindungsstelle des Os metatarsi I. und Os cuneiforme I. eine Rinne senkrecht vom inneren Fussrande nach dessen Rücken hin verlaufen. Hat man diese gefühlt, so fasst man die Zehe

Krankheiten des Fusses.

924

mit der vollen linken Hand, zieht sie stark gegen sich an, fühlt nochmals nach der Rinne und durchschneidet in der Linie,

welche

man

von ihr nach dem Rücken des Fusses gezogen hat, sowohl die Sehne als die Gelenkkapsel. auseinander.

Gin Gehülfe spannt dabei die Hautwunde etwas

Bei starker Dehnung der Zehe

Durchschneidung der Gelenkkapsel,

indem

vollendet man nun die

man von dem Zwischen-

räume aus in einem Bogen um die Basis ossis metatarsi I. herumgeht. Die Sehne des Peroneus longus leistet zuletzt noch Widerstand 1 )." b.

Der L a p p e n s c h n i t t ,

welcher hier ganz wie bei der ana-

logen Operation am Daumen ausgeführt wird, gewährt keine Erleichterung und liefert eine grössere,

für die Vernarbung schlechter

ge-

eignete Wunde. 7) Die E x a r t i c u l a t i o n

des f ü n f t e n

wird in analoger Weise ausgeführt,

wie

Mittelfussknochens diejenige

des

ersten.

hintere Grenze der Incision und den Eingang zum Gelenk

Die

bezeichnet

die Tuberositas ossis metatarsi quinti (vgl. Fig. 1 3 1 ) . Die E x a r t l c n l a t i o n d e s I L , III. n. IV. H i t t e l f u s s k n o c h e n bedarf, mit Bücksicht auf die Darstellungen der analogen Operationen an der Hand (pag. 7 2 6 u. f.), keiner weiteren Beschreibung. der beiden ersten

8) E x a r t i c u l a t i o n

V e r f a h r e n von B 6 c l a r d . tium interosseum I.,

Mittelfussknochen.

Ein Ovalschnitt beginnt vom Spa-

1 Daumenbreit

nach Vorn

vom inneren Rande

der Articulatio tarso-metatarsea und verläuft schräg bis zur Commissur der 2 . und 3. Zehe, dann in der Planta, der Furche an der Wurzel der genannten Zehen folgend, zum inneren Fussrande,

um weiterhin

schräg um diesen herum und über den Fussrücken zu dem Einstichspunkte zurückzukehren.

Dann macht man von dem ersten Einstichs-

punkte einen Schnitt nach Innen und Hinten unter einem Winkel von etwa 3 0 ° zu der Querachse des Fusses,

einen zweiten nach Aussen

und Hinten unter einem Winkel von etwa 4 5

jeden 2 5 bis 4 0 Millim.

lang.

Enden

schnitte

Die zu

Weichtheile beiden

Seiten

Schnitten umschriebene Gelenke

erfolgt

werden

dann

zu

abgelöst,

kleine in

bis

ebenso

hintere

der von

den

Lappen.

Lisfranc

der

dieser von

Seiten-

den beiden

Die Auslösung angegebenen

der

Weise;

vgl. pag. 9 2 2 u. flgd. In ahnlicher Weise können auch andere benachbarte Mittelfussknochen, die vier letzten zugleich entfernt werden. ])

sogar

Nach mündlicher Ueberlieferung von S c h l e m m , In R a v o t h 's Operationslehre.

Resectionen.

925

9) E x a r t i c u l a t i o n d e r Z e h e n . a) E i n z e l n e Z e h e n werden in derselben Weise entfernt, wie Finger (vgl. pag. 730). Für die Ausführung der Ovalärmethode ist Folgendes zu beachten. Die Capitula ossium metatarsi ragen nicht so deutlich hervor, wie die Knöchel der Finger; man muss, während man die Zehe stark beugt, genau nach ihnen fühlen. Die Weichtheile der Fusssohle setzen sich an den Zehen weiter fort, als an der Vola manus; der quere Schnitt in der Planta muss deshalb ein Wenig hinter der Zehenfurche verlaufen. Die Vorzüge der Ovalärmethode treten hier weniger deutlich hervor, als an den Fingern; man kann hier namentlich mit einem Plantarlappen ein ebenso gutes Resultat erreichen. Nach der E x a r t i c u l a t i o n d e r g r o s s e n Z e h e ragt der Kopf des Os m e t a t a r s i p r i m u m bedeutend hervor, was selbst bei hinreichender Bedeckung durch Weichtheile dauernde Unbequemlichkeiten veranlassen kann. L e d r a n hat deshalb schon vorgeschlagen, einen Theil des Os metatarsi abzusägen. Der Einwurf von B l a n d i n , welchen auch S z y m a n o w s k i 1 ) geltend macht, dass dadurch ein wesentlicher Stützpunkt verloren gehe, und der Mensch also nach einer solchen Amputation schlecht auftreten werde, ist, wie ich nach wiederholten Erfahrungen versichern kann, unbegründet; der Operirte tritt sowohl nach dem Absägen als nach der gänzlichen Entfernung des Os metatarsi primum vollkommen sicher auf, indem sehr bald der zweite Mittelfussknochen die Rolle des ersten übernimmt. Aber die Gefahr der Operation wird durch das Absägen des dicken Os metatarsi allerdings wohl ein Wenig vermehrt. b) Die E x a r t i c u l a t i o n a l l e r f ü n f Z e h e n (meist durch Erfrierung oder Zermalmung indicirt) wird ausgeführt, indem man .sowohl einen Dorsal- als einen Plantar-Lappen in möglichst grosser Länge durch Einschnitte, die man von der Haut gegen die Knochen führt (mit Benutzung der sogen. Schwimmhäute zwischen den Zehen), zu gewinnen sucht und, nachdem diese zurückgeklappt sind, die Zehen einzeln, von dem einen Fussrande zum andern fortschreitend, auslöst. Ohne antiseptisches Verfahren folgt auf diese Exarticulation leicht Eiterung in den Sehnenscheiden und im Bindegewebe der Planta. ' ) Kritik der partiellen FussamputatloneD, Archiv f. klin. Chirurg., Bd. I. Heft 2 .

926

Krankheiten des Fusses.

II.

Besectionen.

1) R e s e c t i o n im F u s s g e l e n k . R i e d konnte 1847 schon 88 Fälle von Resection im Fussgelenk aufzählen, von denen 61 einen günstigen Erfolg hatten, während in 2 Fällen nachträglich die Amputation erforderlich wurde, in 8 Fällen der Tod erfolgte und bei 17 Fällen aus den vorliegenden Angaben der Erfolg sich nicht entnehmen liess. Aus diesen sehr günstigen Resultaten durfte man freilich noch keine allgemeinen Schlüsse in Retreff der Gefahr ausgiebigerer Resectionen im Fussgelenk machen; denn die Mehrzahl jener Fälle bezog sich auf Resectionen des Gelenk-Endes der Fibula oder der Tibia allein; seltener schon wurden beide Knochen resecirt, und von totaler Resection des Fussgelenkes (d. h. Abtragen der Gelenk-Enden der Unterschenkelknochen und eines Theils des Talus) führt R i e d nur 7 Fälle an, welche jedoch bis auf einen auch günstig verliefen. Aber die Erfahrungen von B. v. L a n g e n b e c k , welcher für die Resection im Fussgelenke feuerst die hier besonders wichtige subperiosteale Methode zur Geltung gebracht hat, haben die Hoffnungen, welche man in Betreff der guten Erfolge t o t a l e r F u s s g e l e n k r e s e c t i o n e n hegen durfte, noch weit Ubertroffen. Von allen Resectionen grösserer Gelenke an den unteren Extremitäten scheinen sie die geringste Gefahr und die meiste Aussicht auf Brauchbarkeit des resecirten Beines darzubieten. Vgl. Berl. klin. Wochenschrift, 1 8 6 5 , No. 4, wo über 9 Fälle berichtet wird, in denen

wegen traumatischer Eiterungen,

Resection

im Fassgelenk

Hospitalbrand,

meist in

Folge von Schussverletzungen,

ausgeführt wurde (von denen n u r e i n e r ,

und zwar

die

durch

mit dem Tode e n d e t e ) ; Tgl. ferner die wiederholt citirte Festrede und

Archiv f. klin. Chirurgie, Bd. XVI, pag. 4 8 0 u. f. — In neuester Zeit hat sich n a m e n t lich G. H u e t e r (1. c. pag. 3 9 1 u. f.) mit

den Fussgelenk-Besectionen von praktischer

wie von theoretischer Seite eingehend beschäftigt.

Derselbe h a t t e in 7 Fällen durch-

weg günstige Erfolge (Berl. klinische Wochenschr., 1 8 7 0 , pag. 8 6 ) . — Ich selbst habe bei antiseptischer Behandlung unter 17 Fällen,

in denen wegen Caries in der Charité

operirt wurde, 1 3 vollständige Heilungen und nur 4 Todesfälle zu verzeichnen.

Unter

letzteren waren 2 durch vorher bestehende Sepsis bedingt, die beiden anderen durch constitutionelle Erkrankungen.

Als I n d i c a t i o n e n sind alle Erkrankungen und Verletzungen (namentlich auch Schussfracturen) zu betrachten, bei denen wir die Gelenkresectionen überhaupt empfohlen haben (vgl. pag. 640). Bei dem grossen es

angemessen,

C. H u e t e r

die

Interesse und der relativen Neuheit des Gegenstandes speciellen

Indicationen

zur

(I. c. pag. 3 9 3 ) aufstellt, hier einzuschalten,

weitgehendsten

betrachtet

werden

dürften.

A.

Fussgelenkresection,

scheint welche

da dieselben z. Z. als die

Verletzungen:

1)

Hieb-

und

S t i c h w u n d e n , wenn dieselben nicht blos Eiterung, sondern auch Jauchung zur Folge haben;

2)

complicirte

Fracturen

der

Malleolen

mit

demselben

Ausgang;

927

Resectionen. 3 ) S c h u s s f r a c t u r e n mit ZerspliUerang der Knochen; 4 ) s c h i e f g e h e i l t e t u r e n der Malleolen; 5) c o m p l i c i r t e L u x a t i o n e n , knochen die Haut perforiren.

B.

Einfache Entzündungen:

plastica granulosa m i t A u s g a n g i n E i t e r u n g Bd. II.

pag. 6 5 3 u. f . ) ;

längere bleibt.

2)

dieselbe

Gehunfähigkeit C. F r e i e

auch

besteht

Gelenkkörper,

Frac-

bei denen die Cnterschenkel1) Synovitis hyper-

(destructive Gelenk-Entzündung,

ohne

Eiterung

(Tumor

albus),

vgl.

wenn

und die nicht-operative Behandlung erfolglos nenn

sie

den Gang stören

und

auf

anderem

Wege nicht entfernt werden können.

Wir begnügen uns mit der B e s c h r e i b u n g d e r t o t a l e n R e s e c t i o n , weil die Abänderungen des Verfahrens bei p a r t i e l l e n Resectionen, welche übrigens, nach neueren Erfahrungen, nicht besonders empfehlenswerth erscheinen, sich fast von selbst ergeben. Aelteres Doppelter erst

auf

die

Verfahren

(von

Längsschnitt

mit

innere Seite gelegt

Moreau, kleinen

und

hinteren Randes dieses Knochens ein wobei die Schneide

von

1792, v e r b e s s e r t Querschnitten.

dem

von

M.

Jäger).

Der Fuss wird

zu-

unteren Ende der Fibula längs des

5 — 7 Gentim. langer Schnitt aufwärts geführt,

gerade gegen den Knochen gerichtet ist.

Von demselben Punkte

aus durchschneidet man rechtwinklig gegen die Fibula nach Vorn die Weichtheile in einer Strecke von wird

4 — 6 Centim.

vom Knochen

Der hierdurch

umschnlttene

Haken zieht die darin enthaltenen Sehnen zurück, nunmehr theile

ringsherum

an

ihrer

rechtwinklige

Lappen

abgelöst, die Vagina tendinum peroneorum geöffnet, ein stumpfer freigelegt werden.

vorderen und

hinteren

Auch

und der Malleolus externus kann

von der Tibia kann

man

die Weich-

Fläche von dieser Seite her sofort

ablösen.

Demnächst wird der Fuss auf die äussere Seite gelegt, am hinteren Rande der Tibia gleichfalls ein Schnitt von 5 — 7 Centim. Länge gerade aufwärts geführt und von ihm ein, 4 — 5 Centimeter langer Querschnitt

in der Gegend des Malleolus internus

nach

Vorn, nöthigen Falls auch ein zweiter, kleinerer Querschnitt nach Hinten geführt und der Malleolus internus rings

herum gelöst.

theilen an der vorderen Seite und

Hierauf

f ü h r t man zwischen den Weich-

den beiden Unterschenkeiknochen, während erstere

mittelst einer Hornplatte oder eines Riemen geschützt w e r d e n , durch und durchschneidet beide Höhe.

in

der Richtung

eine S t i e b s ä g e

von Vorn nach

Hinten in

hin-

gleicher

Demnächst sucht man die erkrankten Theile des Talus zu entfernen.

Subperiosteale Methode. V e r f a h r e n v o n B. v o n L a n g e n beck. Die Einschnitte werden 2—6 Centimeter lang, senkrecht auf den Malleolartheil jedes der beiden Unterschenkeiknochen in ihrer Längsachse gemacht; nur, wenn es zur Entfernung des Talus erforderlich ist, werden k l e i n e Querschnitte hinzugefügt, so dass der Schnitt auf der Fibular-Seite die Gestalt eines J , auf der Tibia die eines Ankers oder _L bekommt. Die Schnitte müssen sofort bis auf den Knochen eindringen. Das (in nicht mehr frischen Fällen erheblich verdickte) Periost wird in Verbindung mit dem fibrösen Ueberzug der Knöchel und den Bändern mit Schabeisen vom Knochen abgelöst, die Membrana interossea sorgfältig im Zusammenhange mit dem Periost beider Knochen erhalten, da sie, analog dem Periost, Knochenneubildungen liefert, welche für den Heilungsprocess von

928

Krankheiten des Fusses.

Werth sind, bei dem eine zwar feste, aber wenn es sein kann, doch nicht völlig ankylotische Verbindung erstrebt wird. Sehnen, grosse Gefässe, oder Nerven brauchen nicht blossgelegt (vielweniger noch verletzt) zu werden, da von den ersten Einschnitten aus die Entblössung der Knochen nur mit stumpfen Werkzeugen erfolgt, alle Weichtheile durch das sorgfältig erhaltene Periost verdeckt und geschützt werden und nur die Seitenbänder an der Spitze der Malleolen zu durchschneiden sind. Man beginnt die Operation an der Fibula, nach deren Durchsägung und Auslösung mehr Raum für die immerhin schwierigere Ausschälung des unteren Endes der Tibia gegeben ist. Der Einschnitt auf der Fibula wird am Besten am hinteren Rande des Knochens, am inneren Knöchel dagegen auf der Mitte der Tibia gemacht. Die Ablösung des mit dem Lig. interosseum zusammenhängenden Theils des Periosts an den aneinander zugewandten Flächen der Knochen gelingt leichter, wenn man, nachdem die Ablösung bis auf dies Stück vollendet ist, zuerst die Knochen in der beabsichtigten Höhe mit der Stichsäge durchsägt, an dem inneren Knöchel auch die Insertion des Ligam. deltoides durchschneidet und die abgesägten Knochenstücke dann mit der Hakenzange heraus hebt und -dreht, während man das noch haftende Periost von ihnen abstreift. Das Absägen des oberen Theils (der Rolle) des Talus (welches man, wie C. H u e t e r besonders hervorgehoben hat, auch in solchen Fällen, wo die Gelenkfläche des Talus gesund erscheint, nicht unterlassen darf) soll, nach B. v. L a n g e n b e c k , v o r der Resection der Tibia ausgeführt werden, weil die Stichsäge sicherer geführt werden kann, wenn der Fuss noch mit der Tibia in Verbindung steht. Bei Weitem leichter lässt sich aber das Absägen des Talus genau ausführen, wenn man die Abtragung des unteren Endes der Tibia vorher macht und dann den abzusägenden Theil des Talus mit einer Hakenzange fasst, welche die Weichtheile an der vorderen Seite des Gelenkes mit ihren ausgebogenen Armen umgreift, ohne sie zu drücken'). Man durchsägt den Talus am Besten von Hinten nach Vorn mit einem nach Unten convexen Schnitte. Die Säge wird von dem äusseren Seitenschnitte aus eingeführt. Muss man ein grösseres Stück entfernen, erscheint aber das Caput tali gesund, so durchsägt man das Collum tali in verticaler Richtung. Für die E x s t i r p a t i o n d e s g a n z e n T a l u s wird, n a c h E n t f e r n u n g d e r a b g e s ä g t e n S t ü c k e d e r T i b i a u n d F i b u l a , der in der Richtung der Tibia geführte Schnitt bogenförmig nach Vorn bis zum Kahnbeinhöcker verlängert. Die >) Eine hierzu geeignete Zange, welche sich auch bei allen anderen Resectionen a n n e n den lässl, hat nach meinen Angaben der Instrumentenmacher T h a m m angefertigt.

Resectionen.

929

Sehne des Tibialis posticus bleibt hinter und unter demselben rührt.

Die Trennung

des

Apparatus

ligamentosus

sinus

unbe-

tarsi ist,

wenn derselbe nicht bereits durch Eiterung gelöst war, schwierig (vgl. pag. 9 1 5 ) ; im Uebrigen macht das Herausziehen des Talus mit Zange und Hebel keine Schwierigkeiten. Bei der N a c h b e h a n d l u n g müssen alle Bewegungen des operirten Fusses verhütet werden.

Zu diesem Behuf wird ein Gitterverband an-

gelegt, in der Art, dass die den Fuss und den Unterschenkel gesondert umfassenden Gypskapseln oder Draht-Schienen,

durch entsprechend gebogene

Eisenblech-

deren vordere zugleich zur Suspension dienen

kann (R. V o l k m a n n ) ,

mit einander verbunden werden.

Vgl. Bd. II.

pag. 3 7 5 u. f. Während des Anlegens und Erstarrens des Verbandes muss an dem Fuss in rechtwinkliger Stellung zur Tibia eine hinreichende Extension ausgeübt werden, um Faltungen der Malleolen zu verhüten.

Quer durch

des erhaltenen Periostes

die

ehemalige Gelenkhöhle

legt man ein langes (nach H u e t e r metallenes) oder auf jeder Seite ein kurzes „Drain".

Auch im Uebrigen ist streng anliseptisch zu verfahren.

G. H u e t e r (Archiv f. klin. Cbir. Bd. XXVI. p. 8 1 8 ) bat den Vorschlag gemacht, das Fussgelenk vorn durch einen Querschnitt zu öffnen, um einen freieren Einblick in dasselbe zu gewinnen (was in Fällen von skrophulöser Gelenkentzündung von grösster Wichtigkeit ist), die durchschnittenen Nerven und Sehnen aber schliesslich durch Nähte genau

zu

nauigkeit

vereinigen.

Dies Verfahren ist nicht schwierig, erfordert aber grosse Ge

beim Anlegen der Nähte.

Der Hautschnitt

wird

von

der

hinteren-unteren

Spitze des inneren Knöchels über die vordere Wand des Fussgelenks zur Spitze des äusseren Knöchels und dann an dessen hinterem Rande noch

ein wenig aufwärts ge-

führt.

Nachdem die Fascie in

Dabei wird der Nerv, peron. superfic. durchschnitten.

derselben Richtung durchschnitten ist, wird der Muse, tibial. antlc. blossgelegt und mit einem starken Catgut-Faden durchbohrt, an welchem die Nadel hängen bleibt. verfährt man mit der Sehne des Eltens, halluc. longus.

Ebenso

Beide Sehnen werden an den

eingelegten Fäden auseinandergezogen, wonach man zwischen ihnen die Art. tib. antic. blosslegt und zwischen

zwei Ligaturen sammt den begleitenden Venen

Auch

lateralwärts gelegene Nervus peroneus profundus wird

der

schnitten. und

etwas mehr

durchschneidet. durch-

Dann legt man durch die Sehne des Extensor digitor. commun. einen Faden

durchschneidet

alle

drei

bisher

genannte

Sehnen.

Die n u n m e h r biossliegende

Kapsel wird durch einen queren Schnitt geöffnet, der Fuss in Plantarflexion gestellt, die Seitenbänder werden durchschnitten, worauf das Gelenk weit klafft. n u n vom Gelenk

Leicht gelingt

her die Ablösung des Periostes von den unteren Enden der Unter-

s c h e n k e l k n o c h e n , welche d e m n ä c h s t ,

ebenso wie die obere Fläche des Talus bequem

mit einer beliebigen Säge resecirt werden können.

Viel leichter, als bei irgend einer

anderen Methode, vermag man endlich die ganze Synovialkapsel zu exstirpiren und nach allen etwa erkrankten Punkten der Weichtheile und der Knochen zu forschen. folgt die Vereinigung des Nerv, peron. prof.

Endlich

und der getrennten Sehnen durch Nähte.

An den Sehnen sind dieselben schon vorbereitet, jedoch bedarf der Extens. digit. com. eines zweiten Fadens.

Am Nervus

peroneus

profund,

erfolgt

die Vereinigung

paraneurotische Naht. Bardeleben,

Chirurgie.

S. Aufl.

IV.

59

durch

Krankheiten des Fusses.

930

2) R e s e c t i o n d e r

Fusswurzelknochen.

Unter den Fusswurzelknochen ist keiner so häufig g ä n z l i c h e x s t i r p i r t worden, wie der T a l u s , von welchem man es gerade am Wenigsten erwarten sollte, weil er durch das bekannte Ligamentum interosseum so ungemein fest mit dem Calcaneus verbunden und Überdies durch die Malleolen von beiden Seiten her so eng umschlossen wird. Dies erklärt sich daraus, dass die gewöhnliche Indication für die E x s t i r p a t i o n d e s T a l u s eine irreponible, mit einer Wunde complicirte Luxation desselben ist (vgl. Bd. 11. pag. 863). Die Exstirpation des d i s l o c i r t e n Talus ist nicht schwierig. Der von dem verrenkten Knochen gebildete Vorsprung bezeichnet die Stelle des Einschnitts; meist hat man nur die bestehende Wunde zu erweitern; dann wird der Talus mit einer starken Hakenzange gefasst (oder ein Tirefond in ihn eingebohrt) und, während man seine noch bestehenden Verbindungen mit einem kleinen Messer oder mit der Scheere löst, hervorgezogen. Die Brauchbarkeit des Gliedes hat sich nach dieser Operation fast immer auffallend günstig wiederhergestellt; nur sehr selten blieb eine Art von Pferdefuss oder Klumpfuss zurück. Vgl. pag. 864 u. flgd. — Um den T a l u s a n s e i n e r n o r m a l e n S t e l l e und aus seinen normalen Verbindungen zu exstirpiren (z. B. bei Schussverletzungen), giebt es keinen anderen Weg, als den von C. H u e t e r vorgeschlagenen, dass man die subperiosteale Resection des Fussgelenks vorausschickt (pag. 927), welche an dem gesunden Gelenke schwieriger sein wird, weil das Periost sich nicht so leicht löst. Die R e s e c t i o n d e s C a l c a n e u s ist nicht selten, theils wegen Caries oder Nekrose, theils wegen Verletzungen ausgeführt worden, meist partiell; jedoch hat man in einzelnen Fällen auch d e n g a n z e n C a l c a n e u s und sogar m i t i h m zugleich auch den T a l u s exstirpirt. Wie nach einer solchen Verstümmelung, welche die Achillessehne ihrer Insertion und den Fuss seines wesentlichsten Stützpunktes beraubt, der Operirte noch auftreten kann, erscheint fast unbegreiflich. Jedenfalls wird er nicht besser gehen, als nach der Syme'schen Amputation, und die Gefahren dürften nach der Exstirpation der beiden grossen Fusswurzelknochen nicht geringer sein. Ich habe T a l u s und

in

beiden Fällen

und C a l c a n e u s z u g l e i c h

zwei Mal wegen Caries

exstirpirt

eine auffallend günstige Heilung beobachtet, obgleich in

dem

einen Falle die schon vorher gefürcbtete Lungentuberkulose sich bald manifestirte und die zweite Patientin (welche die Amputation ablehnte) eine sehr elende Frau war.

Für Resectionen des Calcaneus sind meist Lappenbildungen erforderlich, die m a n , nach Sitz und Ausdehnung des Uebels ver-

931

Resectionen.

schieden, womöglich aber mit Schonung der Achillessehne ausführen muss. Bei partiellen Resectionen leistet ein scharfer Hohlmeissel bessere Dienste als irgend eine Säge. Die Combination stirpation

der

der

Resection

vorderen

der

Bases

Tarsalknochen

burgh med. j o u r n . May 1 8 7 4 ) empfohlen.

bat

ossium metatarsi Patr.

Her.

mit

Watson

Ex-

(Edin-

An jedem Fussrande ein Schnitt von 8 bis

10 Ctm. Lange (an der inneren Seite vom Collum tali bis zur Mitte des Os metatars. I.). Alle Weicbtheile werden von diesen Schnitten aus hart an den Knochen abgelöst, dann mit einem gekrümmten Knopfmesser die Gelenke der C h o p a r t ' s c h e n Linie geöffnet und alle Fusswurzelknochen ausser Talus und Calcaneus herausgeschält, endlich die Bases oss. metat. in der Richtung von der Sohle zum Fussrücken abgesägt lung ist, nach W a t s o n ,

Für die Nachbehand-

in der ersten Zeit da9 genaue Ausfüllen der grossen Wund-

höhle, später das Anlegen von seitlichen Schienen erforderlich.

Als o s t e o p l a s t i s c h e R e s e c t i o n d e s F u s s e s beschreibt Mik u l i c z eine Operation, welche sich, obwohl es sich in der That um eine Resection handelt, doch in gewissem Sinne an die P i r o goff'sche Operation anschliesst. Während bei dieser erstrebt wird, dass der Operirte auf seiner normalen Ferse auftrete, soll hier aus dem Plantigraden ein Digitigrader gemacht werden; Talus und Calcaneus werden ganz entfernt, die unteren Enden der Unterschenkelknochen und die hintere Hälfte des Kahn- und des Würfelbeins werden abgesägt (resecirt) und der Rest der vorderen Fusshälfte in Spitzfussstellung an die Unterschenkelknochen angeheilt. In Bauchlage, bei künstlicher Blutleere und strenger Antiseptik wird ein Schnitt etwas vor der Tuberositas oss. navicnlar. quer durch Tuberos. oss. metatars. V. zum Malleolus e m p o r ;

beide

des Unterschenkels vereinigt. gelenk

wird

von

Hinten

die Fusssohle geführt bis hinter

Von den Endpunkten desselben steigt jederseits ein Schnitt werden durch

einen Querschnitt an

der hinteren Seite

Alle Schnitte dringen bis auf den Knochen.

geöffnet, der

Fuss

in Dorsalflexion

gebracht,

Das FussTalus

Calcaneus aus den Weicbtbeilen (und aus allen ihren Gelenkverbindnngen) gelöst, Malleolen und

die untere Fläche der Tibia,

und des Würfelbeins abgesägt. —

und die

demnächst die hintere Hälfte des Kahn-

Die Dorsalis p e d i s , welche nun den Fuss allein zu

versorgen hat, leistet dies in genügendem Maasse. — In dem von M i k u l i c z

operirten

Falle erfolgte, trotz erschwerender Umstände Heilung nnd Herstellung der Gehfähigkeit mit und ohne Prothese.

Das Bein war um 1,5 Centim. länger, als das andere.

M i k u l i c z (Chirurgen-Gongress 1 8 8 1 , Archiv f. klin. Chir. Bd. XXVI. pag. 4 9 6 ) empfiehlt diese O p e r a t i o n : 1 ) bei ausgedehnter Caries des Fussgelenks, des Talus und des Calcaneus;

2 ) bei ausgedehnten Ulcerationen der Fersen und S o h l e n h a u t ; 3 ) bei Ver-

letzungen in demselben Bereich.

R e s e c t i o n e n und E x s t i r p a t i o n e n d e r M i t t e l f u s s k n o c h e n und P h a l a n g e n bedürfen nach den, Uber ihre Exarticulation gegebenen Erläuterungen (pag. 923 u. f.) keiner weiteren Beschreibung.

59»

R e g i s t e r . Achselhöhle, Entzündungen in der, IV, 5 8 1

Abaptiston III, 106. Abbinden, Trennung durch, I, 9 8 .

— Neubildungen

Ableitungen,

Operationen in der, IV, 5 8 4 — Topo-

bei Behandlung der Entzün-

graphie der, IV, 5 8 1

dungen I, 2 5 2 . Abortivmethode bei Gonorrhoe IV, 4 7 ,

—

Acrochordon I, 4 1 5 .

Abquetschen, Trennung durch, I, 1 0 2 .

Acromion,

Abscess, blutiger, I, 6 4 8 . — Congestions-, III, 4 2 7 ,

Brüche d e s ,

II, 4 2 7 — Ver-

711,

Acnfllopressur II, 1 4 3 . Acnpnnctnr I, 18, 92.

101 — Gelenk-, II, 6 3 5 — Harn-, IV,

Acnpnncturnadel I, 18 —

heisser, I, 3 0 3

—

kalter,

I,

3 0 4 — Knochen-, II, 5 6 3 — Lymph-,

Acntorsion II, 143. Adenolymphocele I, 4 5 6 .

periarticulärer,

11, 6 3 5 —

tischer, II, 2 7 2 —

I, 2 7 2

—

perilympha-

Perineal-, III, 9 8 0

Adenoma I, 4 6 2 . Ader, güldene, III, 9 9 4 .

ler,

Aderlass I, 2 0 0 —

—

phlegmonöser,

I, 3 0 3

— Retropharyngeal-, III, 4 2 6 , IV, 5 3 8

mit

Adel IV, 7 0 9 .

— pararenaler, IV, 2 4 4 — periurethraIV, 4 2

Punction

der, I, 92.

I, 3 0 4 —

metastatischer,

Verletzungen

renkungen des, II, 7 4 2 .

IV, 5 3 7 , 7 5 0 — Gehirn-, III, 9 4 , 97, 90 —

—

Acne rosacea II, 41.

Abplattung der Arterien II, 139.

II, 5 4 5 , 6 4 3 ,

IV, 5 8 4

der, IV, 580.

Ableitungsmittel I, 2 2 1 , 2 5 2 .

I, 3 0 8 ,

in d e r ,

am Arm I, 2 0 2

—

am Fuss I, 2 1 0 — am Hals I, 2 1 1 .

— Senkungs- s. Congestionsabscess —

Aderlassverband I, 2 0 7 .

subperiostealer,

Aeqnilibrial-Methode bei Oberschenkelbrü-

matischer,

II, 5 5 1 , 5 5 9 —

I, 6 6 8 .

[Im Uebrigen

trauvgl.

die einzelnen Organe.] Absoesse, Anatomie der, I, 2 8 9 — Ausgänge der, I, 2 9 0 —

chen II, 484. Aether als Anaestbeticum I, 3 9 , 41.

Behandlung der,

I, 2 9 8 — Diagnose der, 1, 2 9 4 . Abscessmembran I, 2 6 0 , 2 9 0 .

Aetzen und Aetzmittel I, Aetzkall

I, 1 1 7

—

117.

Verletzungen

durch,

I, 6 3 6 . Aetzmittelträger I, 1 3 9 , IV, 2 8 , 2 9 , 75,

Absorption des Eiters I, 2 9 3 .

Aetzpasten I, 119.

Acephalocystis I, 6 0 8 .

Aetzpinoette I, 140.

Acetabulom, Fraclur des, II, 4 2 5 — Caries

After, Abscesse am, III, 9 7 6 — Anatomie

des, IV, 7 4 3 .

des, III, 946 — Blutungen

aus

dem,

Achillessehne, Zerreissung der, II, 5 3 9 , IV,

III, 9 6 8 , 1 0 0 0 — Condylome am, III,

8 9 8 — Durchschneid, der, IV, 8 6 7 .

9 9 7 — Entzündungen des, III, 9 7 6 —

Achseldiüsen, Exstirpation der, III, 6 0 7 .

Erweiterung

Aohselgrobe IV, 5 7 7 .

III,

973

—

des,

III, 9 ä 7

fremde Körper

jucken im,

III,

Hpgistfr. 970

krampf III,

eines künstlichen, —

973

—

III, 6 7 9 ,

fehlerhafte Lage d e s ,

Neubildungen

am,

Bildung

81:'),

III,

III, 9 9 1

953

930

—

—

Veren-

933

II, 6 6 , 9 8 — ciforme 98 —

II, 9 7 — matic.

III, 9 5 1

66, 80

—

Vorfall aus dem,

Wunden des, III,

III,

961

sum

968.

After, widernatürlicher cfr.

97 —

sac-

spongiosum

II, 9 6 —

—

trau-

clrcumscript.

II,

traumatic, primär, s. diffu-

II, 7 8 —

s.

II,

spurium

traumaticum II, 7 8 —

consecutlv.

157]

Darmfistel.

ossium II, 6 0 8 —

81,

spontaneum

gerung des, III, 9 5 7 — Verschluss des, —

II,

[Behandlung desselben

varicosum

II,

82

—

II,

verum

II, 9 7 .

Afterbildangen I, 3 8 3 . Akelei IV, 7 0 9 .

Antrischen der Wundränder I,

771.

Akestoma I,

Angina gutturalis III, 4 2 5

Hippocratis

264.

Akidopeirastik I, 1 8 ,

IV, 5 3 8

396.

pbarjDgea

Allentheses I, 3 8 3 . Alveolarfortsätze cfr. Alveolarkrebs I, Amputatio

—

membranacea III, 4 8 5

III,

425

—

antibrachii IV, 6 9 8

—

cruris

Angloma I, 4 4 4

—

cavernosum I,

art. racem. II, 9 5

IV, 6 7 0 — mammae III, 6 0 4 — penls

Ankyloglosson III, 3 3 3 . Ankylose

phalangum

IV,

732

portionis vaginalis IV, 4 8 2 —

—

in tarso

Amputation durch Geschosse I, 6 8 6 , der Glieder IV, 5 9 0

—

688

Früh- und

Spät-, IV, 5 9 7 — galvanokaustische, IV, Gefahr der,

IV, 5 9 1 —

catiooen zur, IV, 5 9 3 — IV, 5 9 8 — IV, 6 1 5 —

Beurthellung

der Amp. u.

IV, 6 3 5 J — —

Indi-

Intermediäre,

Methoden der, IV, 6 0 1

[vergleichende

629

—

derselben

Exarticulation

Nachbehandlung nach, IV,

Verband

nach,

IV,

Vorbereitungen z u r , IV, 5 9 9

621 —

— übele

Zufälle nach, IV, 6 2 6 . 140.

Anaesthesie I, 3 8

locale, I,

—

41. Be—

Complicationen des, II, 1 5 8 — -Nadeln

—

Operation

des,

II,

117,

sq.

anastomoticum II, 9 8 , III, 1 3 4

97 —

656

II, 6 5 8 —

im

Ellenbo-

II,

156]

II,

82

—

fusiforme

97

—

—

[Behandlung

cylindricum

cirsoideum II, 9 8 ,

—

im

Hüftgelenk

im Kiefergelenk

cartilaginea

capsularis

II,

s. spuria

III,

Anonyma II,

656

eitra-

—

intra-

655.

161.

Ansa haemostatica II, Anteflexio uteri IV,

144.

438.

Anteversio uteri IV, 4 3 4 . malignus I,

341.

733.

Antiseptisohe

II,

280,

2 8 3 , 6 3 3 , 6 4 1 , I I , 1 2 1 , IV, 6 2 4 ,

642.

handlung von Gelenk-Eiterung

Anurie nach

vgl. spindelförmiges,

II,

mixtum

649

[cfr.

134.

der Lithotomie

nach der Lithotripsie IV, —

bei BeII,

der Knochenbrüche 11, 3 7 0 .

Antyllus, Methode des, II,

Anus

—

I, 5 0 ,

Antiseptiscbe Verbinde I, 1 8 9 —

—

66

Methode

253.

189,

96

II,

316

—

II, 6 5 7

c a p s u l a r s. vera II,

III, 1 3 4

herniosum

—

gelenk IV, 6 5 5 . Ankylosis

eodogenum II,

dissecans II, 9 8 — —

IV, 6 7 2 —

knöcherne, II,

— im Kniegelenk IV, 8 1 1 — i m S c h u l t e r -

—

arterioso-venosum desselben

759

Antilyssa I,

handlung desselben II, 1 3 4 sq., 1 5 5

134, 155

IV,

--

Antiphlogistische Medicamente I,

Aneurysma im Allgemeinen II, 9 5 —

—

gengelenk,

II, 6 5 5

membranóse,

Anttbraehium s. Vorderarm.

Anasarca II, 5 4 .

125

—

Anthrax II, 2 3 —

Amputationsmesser 1,

II,

1, 7 8 5 ,

656

peripherische,

IV, 9 1 9 .

—

II,

—

452.

IV, 3 5 2

601

— III,

Angioleucitls II, 2 6 9 .

IV, 8 3 9 — femoris IV, 7 8 4 — bumeri

—

tonsillaris

402.

Kieferränder.

545.

—

—

After] —

IV,

anomalus

praeternaturalis III,

196

—

168. III,

950

835.

Aorta abdominalis, Compression der, II, 2 0 4 , IV, 7 7 7 —

Unterbindung der, 11, 2 0 6 .

934

Register.

Aphasie III, 73. Aponeuroses Verkürzung der, II, 911.

Arthropyosls II, 635.

Aponeurosis plantaris, der, IV, 870.

Arzneimittel, äusserllche, I, 177. Ascites III, 716.

Durchschneidung

Aposkeparnlsmos III, 26. Apparat, galvanokaustischer, I, 108 — grosser, IV, 176 — hoher, IV, 189 — kleiner, IV, 188. Arachnitis III, 93. Arcus aortae, Aneurysma des, II, 1 6 2 , 1 6 8 . Arcus volaris II, 193, 196. Argentum nitricum fnsum I, 118. Armsohlinge I, 149. Arteria [Anatomie, Krankheiten und Unterbindung der] anonyma II, 161 — axillaris II, 185 — brachialis I, 202, II, 192, 198 — carotis II, 165 — carotis externa II, 174 — epigastrica III, 8 7 3 — femoralis II, 215 — glutea II, 210 — hypogastrica II, 209 — iliaca comm. et extern. II, 2 0 2 — intercostalis III, 609 — Ischiadica II, 210 — lingualis II, 177 — mammaria interna III, 627 — maxlllaris externa II, 178 — meningea media III, 61, 91, 105, 133 — nutricia II, 345 — obturatoria III, 875 — peronea II, 231 — poplitea II, 2 2 3 — pudenda interna II, 210 — radialis II, 193, 201, IV, 688 — subclavia II, 178 — temporalis II, 178 — thyreoidea sup. II, 177 — tibialis antic, et postic. II, 2 2 8 — ulnaris II, 193, 200, IV, 688 — vertebralis II, 184.

Arthroxerosis II, 643.

Aseptin I, 195. Aspermatismus IV, 250. Asphyxie, locale, I, 313. Aspiration I, 96, 300 — Apparate zur, I, 96. Astragalus, Exstirpation des, II, 864

II, 243. Atheroma I, 484 —

Atrophie der Knochen II, 587. Aufliegen, brandiges, 328. Aufrollung (bei Vartocele) IV, 311. Auscultation I, 21, II, 106, 340 — des Ohres III, 151 sq. Ausfluss, seröser, aus dem Obre III, 50. Ausräumung der Knochen II, 571. Aasreissen der Geschwülste I, 102 — der Zähne III, 290. Ausrenkung cfr. Verrenkung. Ausrottung, Ausschälen, Ausschneiden I, 400. Autopiastie 1, 766.

Arteriectasis Ii, 97. Arterien, Atherom der, II, 8 9 — Entzündung, II, 89 — Haken und Pincette II, 118 — Schnürer II, 139 — Wunden II, 66.

Bacillus I, 343. Baoterien I, 268. B&ckerbein IV, 808.

Arteriozetesis II, 122. Arteritis II, 89. Arthritis II, 630. Arthrocace II, 640. Arthrophlogosis II, 6 2 3 — deformans II, 643 — ex catheterlsmo II, 630 — ex gonorrhoea II, 630.

folliculare II, 31,

III, 132 — nodosum I, 425. Atresia I, 757 — ani 1, 757, III, 950 — auris externae, 1, 757, III, 164 — nasi I, 757, III, 2 3 3 — oris I, 757, III, 2 6 0 — urethrae I, 758, IV, 15, 328 — uteri I, 758, IV, 423 — vaginae I, 758, IV, 371 — vulvae I, 758, IV, 354.

Arteriallsation II, 83.

Arteriotomie I, 213.

—

IV, 930 — Verrenkung des, II, 859. Atherom der Arterien II, 89 — der Venen

Bäder, locale, 1 , 1 8 5 — permanente vrarme, I, 185. Bänder, Verkürzung der, II, 909. Balanitis IV, 347. Balggeschwulst cfr. Atheroma. Balgkropf I, 479, III, 564. Bandeisen II, 357, 373. Bandschlingen I, 161. Bartbolin'sche Drüsen IV, 361.

935

Register.

Blase, Anatomie der, IV, 1 2 8 — Abscesse

Bitrakosioplastik III, 3 5 7 . Bauch-bruch —

III, 9 1 3

-stieb

III,

nabt

717

freie, III, 7 1 6 Bauchdecken,

—

III, 6 7 1

-wassersuebt,

wunden III, 6 6 8 .

Abscesse in den,

—

Zer-

reissungen der, III, 6 9 7 . den,

dung, acute, der, IV, 2 1 2 — chronische,

Gewächse In der, IV, 2 0 5

III, 7 0 3 — Quetscbungen undZerreissun-

trophie der, IV, 2 0 3 — IV, 2 2 5

673 —

Vorfall der,

III,

—

—

die, III, 7 1 5

—

rosen der, IV, 2 2 5

IV, 2 0 5

—

heiten der, III, 6 6 5 .

Spaltbildungen

der, IV, 1 3 0 ,

Tuberkeln der,

IV, 2 0 9

gen der, IV, 1 3 4

Backenknochen, Brüche der, II, 4 2 1

131.

Verrenkung der, II, 7 3 5 .

—

—

Beckensymphysen, Trennungen der, II, 7 3 5 . Beckenverschiebung IV, 7 4 1 , 7 4 8 ,

760.

Vorfall der, IV,

Blasen-blennorrhoe IV, 2 1 9 938

catarrh

IV, 2 0 9

Belnhaat, Entzündung der, II, 5 5 0 .

-fisteln

Betnlaie I, 1 6 1 —

IV,

386,

386

—

Petit'sche, II, 5 2 8 .

Beleuchtung, künstliche, I, 7 .

I, 2 2 2

bruch III,

IV, 2 1 9

entzündung IV,

223 450

—

—

-scheidenfistel

Operation derselben

Bell'sche Schienen II, 5 2 4 .

—

-gesebwülste IV, 2 0 3 —

Benzoesäure I , 1 9 5 .

IV, 2 0 3

Berieselung, andauernde, I, 1 8 3 .

IV, 1 3 7 , 1 9 2 —

-scheidenmastdarmfistel

coordinatorische,

-cysten

IV, 2 1 0

—

[-mutterscheidenfistel

Bellooq'scbes Röhrchen III, 2 0 7 .

IV,

IV, 3 9 0 IV,

398]

-hämorrhoiden

krebs IV, 2 0 5

—

-naht

-polypen IV, 2 0 5 , 2 0 8

schnitt IV, 1 7 0 — -steine s. unten stich IV, 8 3 — -taschen IV, 1 5 1 ,

II, 9 1 9 . Beschneidung IV, 3 3 5 .

203 —

Bettpissen IV, 2 2 5 .

Abscesse der, IV, 2 1 7

Beugung,

—

Verletzun-

durch siedendes Wasser I, 2 2 3 .

Begiessungen, kalte, I , 1 8 3 .

Besohiftigunganeurosen,

—

—

331

Blasenbildung durch Canthariden,

Beckenstütze II, 4 7 7 .

der,

Reizbarkeit der, IV, 2 2 5

Baynton'scbe Einwicklung I, 3 7 5 , IV, 8 3 5 . —

— Neu-

Ponction

IV, 8 3 —

359.

—

Hyper-

Lahmung der,

Krebs der,

Geschwülste in der, HI, 7 2 0 — KrankBanerwetzel III,

230

Neubildungen in der, IV, 2 0 3 —

Wunden der, III, 6 7 5 .

Bauchhöhle, Ergüsse in

IV,

fremde Körper in der, IV, 1 3 7

gen der, III, 6 9 8

—

Di-

Entzün-

IV, 2 1 9 — Erweiterung der, —

Baocheingeweide, fremde Körper in

Bersten der, IV, 1 3 5

Bildungsfehler der, IV, 1 3 0 —

vertikel der, IV, 2 0 3 , 2 2 0 —

III, 7 1 0

— Quetschungen der, III, 6 9 7 —

der, IV, 2 1 7 —

übermassige, II,

116,

197

—

permanente, der Finger IV, 7 1 9 .

-tuberkeln IV, 2 0 9

wände, wände, Hy-

pertrophie der, IV, 2 0 3 . Blasenpflaster I, 2 2 2 .

Beulen, Contusions-, I, 6 6 5 .

Blasenschwanz I, 6 1 4 .

BdeUatomle I, 2 1 5 .

Blasensteine IV, 1 3 9

Blenenstioh I, 7 1 7 .

IV, 1 4 4

—

—

Aetiologie

Behandlung

der,

der, IV, 1 5 4

—

—

chemische

-Geschwülste I, 4 0 9 — Krankheiten des,

—

Diagnostik der, IV, 1 4 7 —

11, 4 5

404

der, IV, 1 5 3 — Zertrümmerung der, IV,

—

Blasenwttrmer I, 6 0 8 — in der Blase IV,

Bindegewebe, Entzündung des, II, 4 5

—

—

Neubildungen

«OD,

I,

— vielköpfige [achtzebnköpfige, Scultet'-

209

sche] I, 1 5 6 .

Knochen II, 6 0 6

182 —

140

—

—

721 —

Blsswnnden I, 6 7 1 Blstouri I,

caché III, 8 0 6 ,

déboutonné I, 8 7 .

IV, 1 5 5 Verlauf

1 5 7 — Zusammensetzung der, IV, 1 4 0 .

Verletzungen des, I I , 6 0 .

Binden 1, 1 5 0 — vereinigende, I, 1 5 9

Auflösung der,

IV,

im

Hoden —

IV,

320

—

in

in der Leber III,

in der Niere IV, 2 4 6 .

Blasteme I, 3 8 7 . Blatter,

schwarze oder bösartige, I , 3 2 0 ,

936

Register.

Blatterrose II, 8 .

I, 3 2 7 — rauschender I, 3 4 2 — - r o s e

Blattmesser IV, 6 0 6 .

II, 48 — -schorf I, 3 1 6 — -schwär 11,21

Blechstiefel I, 176.

— symmetrischer I, 3 1 3 .

Blei-Contracturen II, 9 0 8 — -Lähmungen Blennorrhoe 219

—

Brandes, Aetiologie des, 1 , 3 1 1 — Behandlung des, I, 3 2 4 — Diagnose des, 1, 3 2 3

II, 9 4 0 . I,

264

—

der

Blase

IV,

der männl. Harnröhre [acute,

— Prognose des, I, 3 2 3 —

Symptome

und Verlauf des, I, 3 1 6 .

IV, 3 9 — chronische IV, 5 3 — -oea

Brasdor, Methode von, II, 137.

sicca IV, 4 1 ] —

Breigesohwulst 1, 4 5 8 .

der Vagina IV, 4 1 0 .

Blepharospasmus II, 9 1 5 .

Brelumsohlag 1, 1 8 0 .

Blinddarmbrnch III, 9 3 3 .

Brenncylinder I, 1 1 7 .

Blitz, Verletzungen durch den, I, 6 1 3 .

Brenner,

galvanokaustischer

Stricturen-,

IV, 77.

Blumenkohlgewächs IV, 4 8 0 . Blutaderknoten II, 2 4 4 .

Bronchien, fremde Körper In den, HI, 4 7 3 .

Blut-beulen I, 6 6 5 , III, 1 5 — -bruch IV,

Broncho-plastik III, 4 9 5

263 —

-egel,

Ansetzen

der,

I, 2 1 4

[künstliche, I, 2 1 9 — verschluckte III, 516]

entziehungen, I, 2 0 0 [capilläre

oder örtliche, I, 2 1 4 — bei Behandlung der Entzündung, I, 2 5 0 ] — -erguss I, 665

—

-harnen

im Schädel III, IV, 2 3 5 —

I, 54, IV, 5 9 9

59,

84

—

-leere, künstliche

pfropf, Bildung des,

II, 70 — - s c h w a m m I, 445, 528 — -schwär II, 19 — -Stillung, spontane, II, 69 — -stillungsmittel II, 108.

tom III, 5 0 9

— -tomie III, 5 0 7 . Bruch, Blut-, IV, 2 6 3 — Eingeweide- cfr. Hernien — chen-

Gehirn- III, 121

cfr. Fracturen

—

— Kno-

Krampfader-

IV, 3 0 3 — Wasser- IV, 2 8 3 . Bruoh-band III, 7 4 3

[bei

Leistenbrüchen

III, 8 6 9 — bei Nabelbrüchen III, 9 0 5 ] — -einklemmung 930]

—

-inhalt

III, 7 7 1

-entzündung

[Innere III,

III,

III, 7 3 2 , 7 3 9

767

8 0 5 — -Operation III, 7 9 9 [bei Leisten-

Bluter-Dyskrasie od. Krankheit II, 7 0 , 2 3 6 .

brüchen III, 8 7 1

Blutungen, arterielle, II, 66 —

phlebosta-

III, 8 1 5

—

venöse II,

885

bei Hern, obturat. III.

tische

1, 2 7 1 ,

II, 2 3 6

—

—

inesser III,

—

—

bei

Netzbrüchen III,

bei Schenkelbrüchen

924]

2 3 4 — aus dem Ohr etc. bei Schädel-

— -sack III, 7 2 7 {Einschnürungen dess.,

brüchen III, 4 8

III, 7 3 0 — Entzündung dess., III, 7 6 7

—

Sicherung

gegen

dieselben bei Operationen I, 51, 6 7 .

— Eröffnung dess. beim

Bruchschnitt

Borax I, 196.

III, 8 0 2

ohne Eröff-

Borsäure I, 195.

nung dess. 111,817 — Rosenkranz- III,

—

Bougies IV, 13, 5 7 , 7 2 — à boule IV, 71.

730]

Bourdonnets I, 1 3 3 .

-sacktaschen III, 7 2 8 , 8 2 9

Boutonnière, opération de la, IV, 8 0 , 175.

s. -Operation

Bracherium III, 7 4 3 .

790, 826

Bräune III, 4 0 2 ,

485.

—

Arten,

diffuser

I, 3 2 8

—

einzelne

I, 319, durch

331

der —

Haut durch

des,

I, 3 1 1

—

Druck-

327

Embolie

entzündlicher I, 3 1 4 —

-sackhals III, 7 2 7 ,

I, 3 1 2

—

Geber I, 3 1 8

938 —

729

—

schnitt

Verschiebung III, 7 3 0 , wasser III, 7 3 2 .

Bruch, Bauch-,

Brand im Allgem. I, 3 1 0 — der Alten I, 313 —

—

Bruchschnitt

III, 9 1 3 —

Blasenscheiden-,

Blinddarm-,

III,

933 —

Blasen-, III, IV, 4 0 1

—

Damm-,

III,

9 2 7 — Darm-, III, 7 3 3 , 7 4 0 — Darmanbangs-, III, 9 3 1 — 740

—

Darm-Netz-, III,

Darmscheiden-,

1, 3 1 6

—

III, 7 2 7 , IV, 4 8 6 — des eirunden Lochs

—

Knochen

II,

III, 9 1 7 — Fett-, I, 4 1 8 , III, 9 0 1 , 9 3 1 ,

I, 3 1 9

572 —

Milz- I, 3 4 0

der —

molekularer

943 -

—

—

Ischämie

-jauche

931

427

Darmwand-,

—

III,

IV,

Hospital- I,

II, 2 6

Eierstocks-,

Gebärmutter-, III, 7 2 7 , IV, 4 2 8

937

Register. —

Hodensack-,

III, 8 5 7

scbaitts-, III, 9 2 5 stenbruch — Hagen-,

—

—

Hiiftaus-

Leisten- cfr. Lei-

Littre'scber, III, 9 3 1

III, 9 1 0

—

—

Mastdarm-,

HI,

9 6 4 — Mastdarmscheiden-, IV, 4 0 3 Mittelfleisch,

III, 927

—

—

Nabel- cfr.

Cancroid I, 5 5 2 561

—

Cylinderepitbeliai-,

Cantharidin, Cystitis durch, IV, Ganüle zur Tamponade 515

— zur Tracheotomie

Capillaren, colossale, 1, 4 4 4 , Capitium I,

IV, 4 0 1 bruch

— —

Schenkelder weissen

—

Scheiden-,

cfr.

Schenkel-

Linie

III,

909

— Wurmfortsatz-, I I I , 9 3 7 — Zwerchfell-, III, Brust

915. —

-üstel

oberflächliche,

penetrirende, III, 6 1 9

III, 6 4 4 III,

—

615

weibliche

—

des I I I , 6 5 7 —

—

575.

Hl,

73i.

188.

— dolenter I, 3 6 4 ,

indolenter I, 3 6 6 ,

IV, 5 8 8 .

malignus

epitheliale I,

epitli. colloides I, 5 8 5

—

melanodes —

I, 5 6 4

—

1, 5 3 4

villosum I,

—

fascicuI,

— 528

osteoides

I,

541. 512.

Caries deutium III, 2 7 9

—

—

— 552

I, 5 2 3

medulläre

Carcinosis universalis I, 569

—

fibrosum

osslum II,

necrotics

II,

566.

Caries des Schädels III,

Bündelkrebs

Caro luxurians 1, 2 8 1 ,

585.

—

alveolare I, 5 4 5

Bubonocele III, 8 5 7 . I,

284.

—

byalinum I, 5 8 3 537

Brtttwärme, Behandlung mit, I,

—

colloides I, 5 4 5

—

608.

Bubo, axillaris IV, 5 8 3

Carcinoma I, 4 9 8 —

Formfehler der, III, 5 7 7 .

succedaneum

341.

lar») —

IV,

19.

Carbunculus benignus II, 2 1

Milchdrüse.

des,

255.

Carbolsäure I, 5 0 , 1 8 9 ,

Caries

B r u s t w a r z e , Entzündung der, III, 5 7 9 Brutkapsel I,

505.

Kauterisation

s.

Trepanation des, III,

Verrentungen des, II,

Brustdrüse cfr.

IV, 4 3 —

Caput gallinaginis,

I,

Brustbein, Bräche des, II, 4 1 5 — 661

Capsula sequestralis II,

—

Milchdrüse.

—

149.

Caput ubstipum III, 4 3 7 —

cfr. Thorax

-wunden,

III, 5 1 2

Troicart-, I, 9 3 .

lippen-,

929

216.

der Luftröhre III,

Nabelbruch — Netz-, III, 7 4 0 — SchamIII, 8 5 7 ,

I,

Gallert-, 1, 5 6 4 .

130. 570.

Carotis II, 1 6 5 — Unterbind, der, II, 1 6 9 . C a c h e x i a cancerosa 1, 5 1 2 .

Carpus, Verrenkungen des, II,

Caement-vcrband 1, 1 7 0 .

Cartilago triangularis,

Calcaneus, Brüche des, II, 5 3 6 —

Exstir-

pation und Resection d e s , IV, 9 2 5

—

Verrenkungen des, II, 8 6 6 .

—

prostatico-vesicales

sicales IV,

prostatici IV, 1 0 1 IV, 1 0 2

cfr. Blasensteine

—

—

ve-

urethrales

28.

Carunkel der Harnröhre IV, 6 t ,

181

-

Catgut II, IV,

Callas-Bildung II, 3 4 1 — deformen, II, 3 8 1 —

Behandlung des Durchschneidung

und Zerbrechen des, II,

382.

Cancer I, 4 9 8 cfr. Carcinoma — alveolaris I, 5 4 5 —

atrophicus et bypertrophicus

I, 5 2 4

— apertas 1, 5 2 5 — aquaticus

I, 3 1 4

—

colloides 1, 5 4 5 — cutaneus

I, 5 5 2 , II, 2 8 — occultus 1, 5 2 4 .

76.

zur Uadicalbeilung

von Leistenbrüchen III, 7 5 1 . Cataplasma I, 1 8 0

—

antiseptisches,

Gyps- I, 1 6 8 ,

I,

169.

121.

Catheter I, 1 7 , IV, 6

Callasitas s. Schwielen.

der,

797.

Castration IV, 3 2 4 —

Calculus dentalis III, 2 7 8 — Calculi praeputiales IV, 3 4 6 —

II,

803.

Verrenkungen

156

-

—

Mercier's,

doppelläufiger, IV,

124

—

Spritzen-, IV, 2 5 6 . Catbétérisme forcé IV, Catheterismus

74.

laryngis HI, 5 0 5

—

oeso-

phagi III, 5 4 8 —

tubae Eustachii

III,

151

mullebr. IV, 1 3

—

—

urethrae

uretb. viril. IV, 9 . Catline IV, 6 1 7 . Cauterisation en flèches u. linéaire I, 4 0 0 .

938

Register.

Gauterinm actuale I, 1 0 5 [als Haemostaticum II, 1 5 1 ] — poteoliale I, 117. Cavernöse Geschwülste I, 4 5 2 , IV, 714. Cavom mediastini a n t . , 660

—

—

cerebri III,

62

Compressen I, 1 4 6 — gefensterte, I, 1 4 8 — gespaltene, IV, 6 1 8 .

III, 6 3 7

Gompressimeter I, 1 6 3 , 172. Compression der Arterien I, 52, 58, 2 3 3 , II,

— Neubildungen im, III, 6 6 2 . Cement s. Caement.

109 —

Cephalaematoma III, 19.

bei Behandlung

Cephalocele III, 121.

entzündeter Theile I, 2 5 3 der

Hernien

—

III,

749

— bei Behandlung der Varicocele IV, 3 0 9 .

Cerebrospinalflüssigkeit III, 7 5 0 .

Compresalo

Charpie [-cyllnder, -kugeln, -rollen] I, 1 4 1

cerebri III, 8 2 —

medullae

spinalis II, 4 0 8 .

— englische, 1 , 1 4 5 — geschabte, I, 1 4 4

Gompressorien I, 5 3 , 57.

— Gitter-, I, 1 4 4 .

Concremente in der Blase IV, 1 3 9 — der Nase HI, 2 1 1

Cheiloplastik III, 2 6 2 .

—

in

in der Prostata

IV, 1 0 1 .

Chiaster II, 5 1 6 . Chiloplastik III, 2 6 2 .

Condom IV, 46.

Chilissochisorhaphia III, 759.

Condylome I,

Ghirarthrooace

—

medullae spinalis, II, 408.

im, III,

Abscesse

fremde Körper i m ,

Commotio I, 6 6 3

s. Handgelenksentzündung.

Chloralhydrat I, 40, 73, 2 8 8 . Chloroform I, 4 0

—

-apparat I, 41

365,

471,

III, 9 7 7 ,

978,

IV, 3 4 9 , 3 6 1 . Congelatio I, 6 3 7 .

—

-tod I, 47.

Congestiona- A bscesse I, 2 9 1 , 3 0 8 , II, 5 4 5 , 5 6 9 , 5 7 1 , 6 2 1 , III, 4 2 7 , 7 1 1 , IV, 5 3 1 ,

Chlorkalk I, 2 8 3 , 2 8 4 .

587, 744, 750.

Chlorzink I, 1 1 9 , 1 9 5 , 2 8 4 ,

335.

Contentiv-Verband II, 3 5 6 .

Cholesteatome I, 4 6 7 .

Contiguitäts- und

Chondroid I, 4 2 5 .

Continnltits-Trennungen

I, 6 4 4 .

Chondroma 1,425, IV, 7 1 5 — cysticum 1 , 4 2 7 .

Contorsio II, 6 8 8 .

Chopart'scher Schnitt IV, 9 1 6 .

Contoor-Schüsse I, 6 8 1 .

Chorda venerea IV, 2 2 , 4 2 .

C o n t r a c t u der Muskeln II, 9 0 6

Circumeisio IV, 3 3 6 . Cirkel-binde I, 1 5 2

—

der

Beuger des Unterschenkels IV, 8 1 2 schnitt IV, 6 0 4 .

der Hüftmuskeln IV, 7 5 9

Cirsocele IV, 3 0 3 .

muskeln

Clavus I, 466.

cleidomastoideus III, 4 3 9 — der Mus-

Coaptatio fracturae II, 3 5 3 .

keln

Coeoam, Bruch des, III, 9 3 3 .

spastische des Afters III, 9 7 3 .

Collateral-Uefässe 132,

und

-Kreislauf II,

94,

232.

—

des M. sterno-

Unterschenkels

IV, 8 6 5

—

Contraextension bei Fracturen II, 3 5 3 — bei Luxationen II, 7 0 6 .

Collicnlas seminalis, Kauterisation des, IV,

Contraflractora II, 3 3 7 , III, 3 7 . Contritio I, 6 6 4 — linearis 1, 1 0 3 .

255.

Contusio I, 6 6 5

Colliqnatio I, 3 1 7 . Collodiam I, 1 3 1 , 1 7 9

—

cantharidatum

I, 2 2 2 — contra frigus I, 6 4 3 . Colloid-geschwulst

des

III, 3 1 7

—

— der Kau-

I,

545,

[inflltrirte, I,

6 0 0 ] — -sarcom I, 5 8 3 .

— cerebri III,

—

articulorum II, 6 8 7

7).

Contnsionsbenlen I, 6 6 5 . Copaivbalsam IV, 50. Corna h u m a n u m I, 4 6 7 .

Collonema 1, 6 0 0 .

Corona mortis III, 8 7 6 .

Collum scapulae, Bruch des, II, 4 2 8 .

Corpora aliena I, 7 4 2 .

Colotomia III, 9 5 3 .

Corposoola oryzoidea II, 8 8 2 , IV, 692.

Combnstio I, 6 2 1 .

Cowper'sche Drüsen IV, 1 2 7 .

Comedones II, 39.

Coxalgia IV, 7 4 3 .

939

Register. C o x a u k y l o m e t e r IV, 7 4 3 .

Darmbein, Brüche des, II, 4 2 3 .

C o x a r t h r o c a c e IV, 7 ' i 3 .

Darmsalten [z. Ligatur] II,

Coxitis IV,

D a u e r k a t h e t e r cfr. S o n d e a d e m e u r e .

741.

Craniotabes II,

597.

Daumen, Verrenkungen

Crepitation 1, 1 9 , II, 6 3 , 3 3 9 — s c h m e r z -

des,

II, 8 1 1

[des

Mittelhandknochens des, II, 8 0 8 ] . Debridement I, 2 5 1

hafte, II, 8 7 7 .

121.

— multiple III, 8 0 8 .

Decapitatio humeri IV, 6 6 1 — ossium IV,

Grispatura t e n d i n u m IV, 7 2 0 .

6 3 9 — ossis femoris IV, 7 6 8 .

Croup III, 4 8 5 . C r a s t a i n f l a m m a t o r i a I, 2 3 7 .

Decubitus g a n g r a e n o s a 1, 3 2 8 .

C r y p t o r o h i s m u s IV, 2 6 0 .

Defecte und deren Wiederersatz I, 7 6 4 .

Cabeben IV, 5 1 .

Deformation, keilförmige, IV, 5 6 2 .

Cubito-Hadial-Gelenk, UDtereo, II,

Verrenkungen

im

Degeneration I, 3 8 3 —

S02.

2 8 6 — hyaline I,

C n r e t t e a r t i c u l é e IV, 3 3 , 3 4 .

Delirium nervosum

C a r t a cfr. Chirurgia c u r t o r u m , I, 7 6 5 . C u r v a t u r a e I, 7 9 3 —

I,

I, 7 0 8

Demaroations-Entzündung,

Cylindroma I, 5 6 4 . 478

—

t r e m e n s I, 378.

-Fläche,

-Gra-

ben, -Linie 1, 3 2 1 .

—

ganglien

amyloide I, 2 6 5 ,

564.

7 0 6 — bei F r a c t u r e n II, 3 6 5 ,

osslum II, 58(j.

Cutis, cfr. H a u t . Cysten

Deformitates I, 7 5 2 .

Dermoid-,

11, 8 8 1

—

I,

484

- H y g r o m I,

Dentes proliferi III, 2 7 4 . D e n t l t i o n s b e s c h w e r d e n III, 2 7 2 .

4 8 9 — Knochen-, II, 6 0 4 — Ovaria!-,

Depressio et Inversio uteri IV, 4 4 3 .

IV, 4 8 4

Dermatitis II, 3.

—

zusammengesetzte

I, 4 8 8 .

Dermoid-Cysten I, 4 6 5 ,

C y s t i c e r c u s cellulosae I, 6 1 4 . Cystitis acuta 219 —

IV, 2 1 2

—

chronica

interstitialis IV, 2 1 7 —

IV,

toxica

Descensus

testiculorum

späteter IV, 2 5 9 —

IV, 2 1 6 . Cystocele III, 9 3 8 —

-vaginalis IV, 4 0 1 .

484.

Desault'scherVerband b. K r a d , clavic.ll, 4 3 4 . III, 8 5 6

—

Desinficirende Verbände I, 1 8 0 , 2 8 1 .

C y s t o c h o n d r o m e I, 4 2 7 .

Desmoid I, 4 0 9 ,

Cystoide I,

Deviationen der W i r b e l s ä u l e IV, 5 4 6 .

488.

C y s t o s a r c o m a Mülleri I, 4 6 3 , 4 8 2 ,

578.

Cystotomie cfr. Blasenschnitt, IV, 1 6 9 .

ver-

uteri IV, 4 2 8 .

413.

Diabetes I, 3 1 4 . Diaoope III, 2 6 . Diacresis I, 2 7 . Diagnostik, chirurgische, I, 5 .

D a o t y l o m y l e n s l s IV, 7 3 2 . Damm-bruch

III, 9 2 7

—

- n a h t IV, 3 7 9

riss IV, 3 7 7 . Dammes, —

Durchbohrungen

des,

IV,

377

-Einklemmung

-fistel III, 8 3 5 lichen,

III,

814

d e r , III, 8 4 2 — 677, —

836 —

-naht

—

774

—

einer k ü n s t Behandlung

E n t s t e h u n g einer, III,

Folgen

HI,

III,

[Anlegung

687,

einer, III, 8 3 9 ]

670, 815

—

-scheere

I I I , 8 4 5 — - s c h e i d e n b r u c h IV, 4 0 4 — •scheidenfisteln

IV,

III, 6 7 3

—

-wunden

III,]675.

—

sutura-

385

-wandbruch

— III,

Digitalcompression I, 5 2 , 2 5 2 , II,

115.

D i g n a t h u s I, 7 6 2 .

D a r m - a n b a n g s b r u c h III, 9 3 1 — - b r u c h III, —

II, 3 9 2

r u m III, 5 7 .

Q u e t s c h u n g e n des, IV, 2 1 .

740

D l a s t a s i s epiphysium

-Vorfall 931

-

D i l a t a t o r i a f. d. H a r n r ö h r e , IV, 72. Dipbtheria I, 3 1 4 — vaginae IV, 4 1 2 I,

laryngis III, 4 8 5 — —

der

Wundflächen

334.

Dislocation der B r u c h s t ü c k e II, 3 3 0 . Distomum h a e m a t o b i u m IV, 1 4 6 . Distorsio II, 6 8 8 . Dlstraotion

—

bei

H ü f t g e l e n k - E n t z ü n d u n g IV, 7 5 5 —

d e r Gelenke

II, 646

bei

Kniegelenk-Entzündung

bei

IV, 8 0 5 —

S p o n d y l a r t h r o c a c e IV, 5 4 3 .

940

Register.

Dittmarsisohe Kraokheit I,

Eotropoesophag III,

369.

Divertikel a. Darm III, 9 3 2 — der Harnblase IV, 2 0 3 , 2 2 0

—

der

Speiseröhre

III,

542.

347.

Eierstocks-kruch

IV,

486

Dolabra I,

153. I,

486

I, 7 6 0

—

Trennung

—

Wassersucht IV, 4 8 7 .

Eingeweide-bruch III, 7 2 3

—

476

Einklemmung cfr.

Einknickung der Knochen II,

Doppelte Glieder II,

Einrenkung II,

593.

D r a h t h o s e von B o n n e t

IV,

755.

Einschnss 300.

Compression. gewebt-, Neu-

462.

hypodermatische,

Stenonianus

vilello-intestinalis,

cfr.

IV,

Parotis

Persistenz

—

des,

D y s k a t a p o s i s , cfr. Hydrophobie I, D y s k r a s i e , metastasirende, I , D y s m o r p h o s e s I,

III,

lusoria

II,

526

—

331. III,

542

—

bllbrüst

— —

I, —

-beule

-erguss I, 2 6 4

-resorptlon I, 255

—

—

schiefe, I I ,

Ecchondrosis I, 4 2 4 tiva I I I , Eoeope I I I ,

o s s i ß c a I,

425.

unter der C o n j u n c -

—

I, 6 0 8

—

In K n o -

in der L e b e r I I I , 7 2 0

in den Nieren IV,

E c l a m p s i a nutans I I ,

246.

917.

II, 2 7 6

I I , 1 5 2 , III, 1,

103.

Eotopiae I, 7 9 0 — ani III, 9 5 0 — urinar. c f r . Inversio I V , Lippen

—

scroti

Muttermundslippen IV,

261

451.

—

der

—

Grae-

II, 5 5 1 IV, 3 1 3

— —

277.

Elevatio uteri IV,

432. III,

107.

Elfenbeinzapfen I I ,

385.

Ellenbogen-Gegend,

Krankheiten

der,

IV,

671

—

Topographie d e r ,

II, 7 7 3 ,

IV,

671

—

Wunden d e r , I V ,

674.

Ankylose i m ,

IV, 6 7 2

Entzündungen des, IV, 6 7 4

articulation im, IV, 6 7 7

130.

III,

II, 2 7 5 ossium

363.

Elephantopus I I ,

— vesicae

796.

74.

—

Ellenbogen-Gelenk,

E c r a s e u r und E c r a s e m e n t 1.

I,

264.

I, 1 2 1 ,

Elevatorium 1, 1 0 3 ,

26.

der

corum

vulvae IV,

548.

49.

chen I I , 6 0 6

Ectropium

482

der,

262.

E l e c t r o l y s e I, 1 2 1 , I I , 1 5 2 , 2 5 4 , IV, 1 5 6 .

penis IV, 3 4 9

— —

E c h i n o c o c c u s hominis —

355,

355.

Eburneatio ossium I I , E c o h y m o s i s I, 6 6 5

II,

fluss

274.

Behandlung

Verlauf der, I,

Elementar-Operationen

geneigte,

II,

481.

I, 2 8 9

643

—

Electropunctur

471.

hy-

Theden'sche,

nach v. Dumreicher

Eitrige Infiltration I,

763,

—

nach V o l k m a n n , I I ,

E l e p h a n t i a s i s Arabum doppelt

903.

dung I, 2 5 9 — blauer, I, 2 5 8

279

66.

Ebene,

150, 399.

184.

Eiter 1, 2 5 5

I, 2 6 4

361.

I, 1 8 4

Eisenbahnapparat,

Eiterung

I,

Valsalviana III, Dysurie IV, 5 ,

I,

II, 112.

III,

729.

266.

752.

Dysmorphosteopaiinklastes Dysmorphostosis II,

II,

intraparencbymatöse,

Eis I, 1 8 2 ,

895.

Dysphagia

—

dropathische,

Ductus cjaculatorii, Obliteration ders., —

258

352.

Einwiokelung, F r i c k e ' s c h e , IV, 2 7 9 —

328.

bildung von, I,

327.

582.

E l n w a o h s e n der Nägel IV,

145.

Drüsen-geschwulst 1, 4 6 2

249

der Milch I I I ,

Einspritzangen,

Drehung der Arterien als Blutstillungsmittel

Druckbrand I,

III,

704.

Einrichtung einer F r a c t u r II,

127.

Drainage, Drainiren 1, 1 9 0 , II,

-Vorfall

Brucheinklemmung.

Doppelschlinge bei der D a m m n a h t IV, 3 8 2 .

Druok s.

IV,

[Behand-

673.

788.

Doppelröhre von Levret IV,

Drahtn&hte I,

-Cysten

gescbwülste IV, 4 8 6

lung IV, 4 9 9 ]

Doppelmissbildungen derselben

538.

Eicheltripper IV,

im, —

IV, 6 8 2

Verrenkungen

7 7 3 [ a n g e b o r e n e , IV, 6 7 2 ] chungen des, IV,

—

673.

—

—

Ei-

Besection im,

II,

Verstau-

941

Register. Elongation der Knochen, II, 5 4 7 .

Epistaxls III, 2 0 5 .

Elsterauge I, 4 6 6

Epithelialkrebs und Epithelioma I,

(Clavus).

Elytromoohllon IV, 4 0 7 . Embolie I, 2 7 7 , II, 8 9 , 9 4 ,

240.

Epulis III, 2 9 7 .

Emphysem, brandiges, I, 3 1 8 — spontanes, I, 3 2 0 , II, 6 1 , 4 1 9

—

II, 6 1 , III, 5 3 , 4 6 6 ,

traumatisches,

618.

Erfrierung I, 6 3 7 — an der Hand IV, 7 0 6 . Ergotin-Einspritzungen II, 1 5 5 , IV, 8 3 5 . Ernährung, zwangsweise, III, 5 5 1 — durch

Emphyteusis I , 2 8 .

den Mastdarm III,

Emprosthotonus II, 3 0 0 . Empyem 1, 2 6 4 ,

552.

Eplzoen I, 6 0 7 .

III, 6 4 3

—

Operation

des, III, 6 4 6 .

434.

Erosion der Koochen II,

616.

Erosions-Geschwüre

Portio

der

vaginalis

IV, 4 6 0 .

Encephalitis III, 9 2 . Encephalocele III,

Ersatzlappen I, 7 7 8 .

123.

Erschütterung I, 6 6 3 — Gehirn-, III, 6 2 .

Encephaloid I, 5 2 8 .

Erweiterung

der Arterien II, 9 7

—

des

Enchondroma I, 4 2 5 , II, 6 0 1 .

Oesophagus III, 5 4 2 — der Harnröhren-

Endarteritis II, 91 —

verengerung

chronica deformans

II,

II, 9 2 . Endermatische

Methode

zur Heilung von

Pulsadergeschwülsten II, 1 4 9 .

243

IV,

—

72

des

—

der

Venen

Muttermundes

IV,

428. Erysipelas

II,

4

—

ambulans

II, 9

—

Endometritis IV, 4 5 1 .

bullosum II, 8 — gangraenosum II, 51

Endoscop zur Untersuchung der Blase IV, 5.

—

Englische Krankheit II, 5 9 1 .

9 —

Engouement III, 7 7 0 .

II,

Enostosis I, 4 3 3 .

Pseudo-, II, 4 8 , 5 1 7 , 5 2 4 — bei Kopf-

Enterocele III. 7 4 0 — lateralis s. partialis

6

—

phlegmonosum

Erythema I, 6 2 1 ,

Enteroepipiocele III, 7 4 0 .

Eschara I, 3 1 6 .

Enterorhaphe III, 6 7 9 .

Exaeresis I, 7 5 0 .

—

Arten

der,

I,

248

—

der,

I,

—

der,

245

—

Behandlung

Symptome

11, 3

—

der,

I,

I,

244

Ausgänge der, 233

I, —

IV, 8 2 5 — digitorum IV, 7 3 0 — digit, pedis IV, 9 2 0

—

femoris IV, 7 7 2

—

manus IV, 6 9 7

—

humeri IV, 6 6 4 — mandibulae III, 3 3 1

—

ossium meta-

carpi IV, 7 2 6 —

242.

9 2 0 sq. — pedis IV, 9 1 3 —

Enuoleatio tumorum I, 4 0 0 .

IV, 7 3 2

Enuresis IV, 2 2 5 .

tarso IV, 9 1 6 .

Epioystltls IV, 2 1 0 .

Exfoliatio

Epididymitis IV, 2 6 8 .

phalangum

sub talo IV, 9 1 4

ossium insensibilis

—

in

II, 5 4 7

—

Exomphalos III, 8 8 8 .

-lösuog, entzündliche,

II, 561

-trennung II, 3 9 2 .

—

Exophthalmos HI, 3 0 6 . Exostosen I, 4 3 4 593

—

—

bösartige,

am Schädel III, 1 4 2

I, 4 2 5 , —

der

grossen Zehe IV, 9 0 7 .

Epiplocele III, 7 4 0 .

Exostosis cartilaginea I, 4 3 6 —

Episiorhaphle IV, 4 0 4 . Epispadia I, 7 5 8 , IV, 1 3 2 ,

—

ossium metatarsi IV,

sensibilis II, 5 7 2 .

189.

Epiphysen-knorpel, Entzündung der, II, 5 5 0 —

—

nodosum II,

Theorie der, I, 2 3 8 — Verlauf der, I,

Epicystotomie IV,

48

IV, 6 8 2 — claviculae IV, 6 5 8 — cruris

Aetiologie

242

otalgicum

II,

Exartioulatio IV, 5 9 1 , 6 1 8 — antibrachii

845.

Entozoen I, 6 0 7 . Entzündung,

moratorium II,

266.

vaginalis IV, 4 0 4 .

Enterotomie III, 7 0 9 ,

—

odontalgicum II, 6 —

wunden HI, 1 4.

Entartungen I, 3 8 3 — fettige, I, 4 1 7 . III, 9 3 1 —

habituate II, 6

331.

I, 4 3 4 .

eburnea

942

Register.

Expnlsivbinde IV, 6 3 0 .

Fett-bruch I, 4 1 8 , III, 7 3 7 , 9 3 1 , 9 4 3 —

Exstirpatio laryngis III, 5 2 2 — III, 6 0 4

—

mammae

mandibuiae III, 3 3 2

—

-geschwulst I, 4 1 8

[perlmutterglänzend

geschichtete I, 4 6 7 ] — [schleimige I,

maxiilae super. III, 3 0 7 — ossium IV,

420]

6 3 9 — oss. carpi IV, 7 3 2 — oss. meta-

416

—

-gewebe, Neubildung von I, bautgeschwulst, angeborne, I,

carpi IV, 7 3 3 — oss. tarsi IV, 9 3 0 —

4 2 1 — -métamorphose I, 4 1 7

recti 111, 1 0 0 4 — tumorum I, 4 0 0 .

I, 4 1 7 .

sucht

Extension bei Einrichtung einer Fractur II,

Fibroid oder Fibrom I, 4 0 9 — bösartiges,

3 5 3 — bei Einrichtung einer Luxation

I, 5 8 3 — eiweissbaltiges, I, 5 8 3 — in

II, 7 0 5 — permanente, zur Heilung von

Knochen

Fracturen

I, 4 1 3 — des Uterus IV, 4 6 3 .

II, 3 6 2 —

bei Oberschen-

kelbriichen II, 4 8 0 — bei Gelenk-Entziindung II, 6 4 6

[bei Entzündung des

Hüftgelenks IV, 7 4 0 , 7 5 5 — des Knie-

II, 6 0 3

—

narbenähnliches,

Fibula, Brüche der, II, 531 — Verrenkungen der, II, 8 5 3 . Fieber,

Brand-, I, 3 1 8 —

Entzündungs-,

gelenks IV, 804 — der Wirbel IV, 5 4 3 ]

I, 3 3 8 — hektisches, I, 2 6 5 — septiko-

— bei Verrenkungen der Beckenknochen

pyämisches, I, 2 6 6 , 2 7 9 — W u n d - , I,

II, 7 3 6 — nach Resection

im Hüftge-

lenk IV, 771.

2 6 9 , 7 0 9 — Zehr-, 1, 2 6 5 . Fièvre urethrale IV, 25.

Extensionsmaschinen II, 3 6 2 , 4 8 6 , IV, 7 5 5 .

Filaria medinensls I, 6 1 6 .

Extraetio corporis alieni

den-

Finger, Anatomie der, IV, 7 0 2 — perma-

— der Gelenkkörper II,

nente Beugung der, IV, 7 1 9 — Brüche

tium III, 2 9 0

I, 7 5 0 —

670.

der, II, 4 7 3

Druck I, 5 2 —

Ent-

Extremität, Brüche der oberen, II, 4 2 6 —

zündungen an den, IV, 7 0 9 — federnde,

Brüche der unteren, II, 4 7 4 — künst-

II, 8 7 9 , IV, 7 2 5 — Mangel einzelner, IV,

liche, IV, 6 3 2 •— Verrenkungen an der

7 1 6 — Neubildungen an den, IV, 7 1 4 —

oberen,

II, 7 3 7

—

Verrenkungen

an

der unteren, II, 8 1 9 .

Operationen an den, IV, 7 2 6 — schnellender cfr. federnde — Steifigkeit der, IV, 7 1 9 — Strangcontractur — üeberzahl

von,

der, IV, 7 1 9

IV, 7 1 6

—

Ver-

F a l s c h e Wege I, 1 8 , IV, 11, 2 2 , 9 9 .

krümmung der, IV, 7 1 9 —

Faradisirung II, 9 1 4 , 9 2 5 , 9 3 6 , 9 3 9 , 9 4 1 ,

gen der, IV, 7 0 3 — Verrenkungen der 1. Phalanx

945. Faser-fettgeschwulst I, 4 1 3

geschwülste

I, 4 0 9 [in Knochen II, 6 1 3 ]

knor-

der,

809

—

Verren-

kungen der 2. und 3. Phalanx der, II, 8 1 9 — Verwachsung der, IV, 7 1 7 .

pelgeschwulst I, 4 1 3 — -krebs I, 5 2 3

Finnenwurm I, 6 1 4 .

— -kröpf III, 5 6 3

Fissura I, 7 5 8 , 7 8 2

Zellengeschwulst

II,

Verletzun-

— ani III, 9 7 3

—

ossium II, 3 2 7 .

I, 5 8 3 .

Fistel I, 3 7 6 , 7 8 2 — Blasen-, IV, 2 2 3 —

Fauces lupinae III, 2 4 5 , 3 7 6 . Feigwarzen I, 4 7 1 , II, 3 1 , IV, 3 4 9 , 3 6 1 .

Communications-, 1, 3 7 7 , 7 8 4 — Darm-

Femar,

cfr. Darmfistel — angeborene Hals-, I,

turen

Acephalie des, IV, 7 6 2 — des,

II,

474

—

Frac-

Verrenkungen

des, II, 8 1 9 . Fenster in Verbänden I, 1 6 3 , 1 7 1 , II, 3 7 4 .

7 5 9 , III, 4 4 4 , 4 9 5 — Harn- der Scheide IV, 3 8 6

—

Kehlkopfs-,

Harnröhren-, IV, 9 2 III,

494

—

Koth-

— cfr.

Ferrum candens, I, 1 0 6 , II, 1 5 1 .

Darmfistel — lippenförmige oder Loch-

Ferrum sesquichlor. solut. II, 1 4 9 .

I, 3 7 6 —

Fersenbein cfr. Galcaneus.

legung einer, III, 5 5 5 ]

Fersenfuss [Hackenfuss] IV, 8 9 4 .

III,

Fersenretraction IV, 9 1 7 .

3 8 3 — Membran-, I, 3 7 7

982

Magen-, III, 6 9 2 , 8 5 2 [An—

—

Mastdarm-,

Mastdarmscheiden-, —

IV,

Milch-,

943

Register. III, 5 8 7 — Nieren-, IV, 2 4 5 — Venen-,

lung I I ,

II, 2 5 0 — Z a h n - , III, 2 8 3 ,

schlag II, 3 3 7 —

Fistiila I, 3 7 6 , 7 8 2 colli

congenita

entero-vaginalis III, 4 9 4 — nalis

—

I,

ani III, 9 8 2 —

laryngea

—

recti

III,

recto-vaginalis IV, 3 8 3 —

re-

982

Gegen-

— der einzelnen Knochen u n d

385

587 —

durch

3 3 6 — d e r Gelenkenden II, 6 8 4 ,

444

III,

—

d u r c h Muskelzug II,

—

III,

IV,

333, 365

—

759,

mammae

IV, 2 1 5

287.

—

recto-vesica-

cfr. diese. F r a g i l l t a s II, 5 8 6 . Fremdbildungen I, 3 8 2 . Fremde Körper s. Körper.

lis IV, 2 2 4 — recto-vesico-vaginalis IV,

Frenulum, Verkürzung des, IV, 3 4 1 .

398

Fricke'sche Einwicklung IV, 2 7 9 .

—

stercoralis

cfr. Darmfistel

—

710

Knorpel

t r a c h e a l i s l l l , 4 9 4 — urethralis IV, 9 2 —

F r o s c h g e s c h w u l s t III,

354.

uretbro-vaginalis IV, 3 8 7

Frost-aspbyxie I, 6 4 0

— -beulen und -ge-

III, 6 9 2 ,

852

—

—

ventriculi

vesico-genitalis

IV,

schwüre I, 6 3 9 ,

—

I, 6 3 9 , IV, 8 9 8 .

3 8 6 — vesico-hypogastrica IV, 2 2 4 vesico-inguinalis

IV,

224

—

vesico-

IV, 7 0 6

Fungus articuli II, 6 4 0

—

—

-gangrän

durae

inatris

rectalis IV, 1 3 0 , 2 2 4 — vesico-umbili-

III,

calis IV, 2 2 3 — »esico-uterina IV, 4 4 9

medullaris I, 5 2 8 — d e r S e h n e n s c h e i d e n

— vesico-utero-vaginalis

!V, 3 8 6 ,

450

135

—

baematodes

Flaohs 1, 1 4 5 .

II, 8 7 9 — vasculosus I, 4 4 5 , Fuss, Anatomie des,

IV, 8 5 7

Flanellbinden 1, 1 5 0 .

1 7 6 — Brüche

Flaschenzug bei Einrichtung von F r a c t u r e n

zündungen a m , IV, 9 0 1

von L u x a t i o n « * II, I,

—

wildes

1,

Wärzchen I, 2 9 3 .

281, 570

528.

am,

— -Bett I,

II, 5 3 6 —

—

Flexion, forcirte, II, 1 1 6 ,

IV, 8 6 4 —

Klump-,

IV, 8 6 3 ,

Pferde-, IV, 8 7 6 —

Spitz-, IV, 8 7 6 — V e r k r ü m m u n g e n de§,

197.

F l o c t a a t i o n I, 1 4 ,

— Verrenkungen des, II, 8 5 4 .

295.

Fussgelenk,

Flfigelsonden III, 8 0 6 .

Amputation

des,

im,

IV, 8 4 8

F l u x n s passivus IV, 5 3 .

zündungen des, IV, 9 1 0 — tion im, IV, 9 1 3 —

763.

Fusswnrzel,

Formfehler I, 7 5 2 . F o s s a iliaca, Abscess der, I I I , co'mpleta

II, 3 2 7

—

longitudinalis

329

obliqua

II,

329

—

Exarticula-

Resection i m , IV,

Verrenkungen

d e r - vom Un-

terschenkel II, 8 5 4 , IV, 9 1 1

—

in-

chen,

930

II,

Verrenkungen der, II, 8 6 9 .

711.

F r a o t n r a c o m m i n u t a II, 3 2 7 , 3 5 2 —

Resectionen

der,

IV,

-kno—

quassa

t r a n s v e r s a II, 3 2 9 .

F r a o t a r e n im Allgem. II, 3 2 5 — Aetiologle d e r , II, 3 3 4 —

pathol. Anatomie der,

Behandlung der, II, 3 4 9 —

Diagnose der, II, 3 3 8 gang bei, II, 3 4 1 d e r , II, 3 8 0 — —

—

9 2 6 — Verletzungen des, IV, 9 0 0 .

Fontanelle, F o n t i c u l u s I, 2 2 3 , III, 1 2 2 .

II, 3 5 3 —

IV, 8 9 7

Bruchverrenkungen im, II, 8 5 4 — E n t -

451.

F o e t n s in (oetu I,

—

—

Platt-, IV, 8 9 0 —

IV, 8 6 3 — Verletzungen

II, 3 2 8 —

Hohl-,

881

Fliokgewebe I, 2 6 4 .

Fluor albus IV, 4 1 0 ,

Ent-

Exarticula-

IV, 8 9 4 — Hacken-, IV, 8 9 4 —

570

—

tiooen des und arn, IV, 9 1 3 — Fersen-,

709.

Flechte, fressende, II, 3 1 . Fleisch-geschwulst

528

Furunkel II, 1 9 .

— vesico-vaginalis IV, 3 8 6 .

II, 3 5 4 —

I,

—

—

Heilungsvor-

Nachbehandlung

Prognose d e r ,

II,

347

Verschiedenheiten der, II, 3 2 6 .

F r a e t n r e n , c o m p l i c i r t e und d e r e n Behand-

G a l a c t o c e l e IV, 2 8 6 . Galen'scher Verband I,

158.

Gallenblase, W u n d e n der, III, 6 9 3 . Gallert-cancroid I, 5 6 4 Galvano-kaustik

I,

k r e b s I, 5 4 5 .

108

—

-punctur

I,

1 2 1 , II, 1 5 2 — - t h e r a p i e II, 9 2 8 . Ganglia II, 6 3 8 , 8 3 0 , nervosa I, 4 6 1 .

IV, 3 4 3 ,

691

—

944

Register.

G a n g r a e n a I, 3 1 0 — II, 9 4

—

ex a r t e r i t i d e I, 3 1 2 ,

a decubitu I, 3 2 8

socomialis I, 3 3 1

—

no-

dung im Allg. II, 6 2 3 rheumatische,

— senilis I, 3 1 3 .

[acute,

— chronische, II, 6 3 6

—

II, 6 3 7

—

II, 6 4 0 ] —

Gasbrenner I, 1 1 6 .

-geschwulst, weisse, II, 6 4 0 pel,

Gastro-cele III, 9 1 0

II, 6 6 4

-tomie III, 5 5 5 ,

meles I, 7 6 2 —

—

708.

Gaumen, E n t z ü n d u n g e n

des,

III,

400

—

falsches II, 3 4 7 ,

Brüche d e r , —

II,

684

[Extraction

-leiden,

—

—

-körper

II,

Ab-

-Steifigkeit

II,

des,

655 —

-Wassersucht II, 6 3 7 —

III, 3 9 9

Gaumen-bildung III, 3 7 8

—

400.

—

-defecte

III,

3 7 5 — - m u s k e l o , D u r c b s c b n e i d u n g der, III, 3 9 0 —

- n a h t III, 3 8 0 —

III, 2 9 6 , 3 9 6

spalte III,

G e b ä r m u t t e r cfr. Uterus

-platte

b r u c h IV, 4 2 8 .

der,

der,

II,

II, 6 7 3 —

623

—

Quetscbung

der, II, 6 8 7 — S c h u s s w u n d e n d e r , II, 681

—

Verletzungen d e r ,

II, 6 7 6

—

Genioglossi, Durchschneidung d e r , III, 3 3 9 . Genu valgum und varum IV, 8 0 8 .

-ge-

Geräusche I, 1 9 , II, 8 1 sq., 3 3 9 , III, 4 8 0 .

schwülste I, 4 4 4 [am Schädel III, 1 3 3 ]

Geruchssinn in der chlrurg. Diagnostik I , 2 3 .

krebs I, 5 2 8 schwamm von

II,

712.

Krankheiten

Neurosen

-wun-

V e r s t a u c h u n g der, II, 6 8 8 .

375.

Gebisse, künstliche, III, 2 9 6 . Gefäss-durchschlingung

den II, 6 7 6 , Gelenke,

—

-randes,

brechen

Verletzungen des,

670]

673

Missbildungen des, III, 3 7 5 — Nekrose 405 —

—

—

-knor-

des, III, 4 0 0 — Neubildungen a m , III, Verschwärungen des, III,

710

384

—

d e r s . II,

hysterisches,

- m ä u s e II, 6 3 9 , 6 6 4

633

destructive,

Gangrène f o u d r o y a n t e I, 3 2 0 . Gasförmige Stoffe, Anwendung ders. I, 1 8 7 .

II,

chronisch-

—

—

-kröpf

I, 4 4 5

-en 1, 4 4 3

147

—

—

III,

562

Neubildung

-Verletzungen

im

Schädel III, 59. Gegenbruoh II, 3 2 9 ,

13.

Geschwulst

und

Geschwülste,

Bindegewebs-,

Balg-, I,

I, 4 0 9

—

blu-

menkohlartige, IV, 4 8 0 — cancroide, I, 5 5 2 — cavernöse, I, 4 5 2 — Colloid-,

337.

Gehirn-abscess HI, 9 3 , 9 7 , 1 0 1

brucb

I, 5 4 5 — C j l i n d e r - , I , 5 6 4 — cystolde,

-entzün-

I, 4 8 8 —

Drüsen-, I, 4 6 2 — erectile,

e r s c h ü t t e r u n g III, 6 2

1, 4 4 5 —

F a s e r - , I, 4 0 9

d r u c k III, 8 2 —

dung III, 9 2

II, 2 1 0 .

Geschmackssinn in d. chir. Diagnostik I , 2 3 . 478 —

Gefühlssinn bei der Diagnostik I,

III, 1 2 3

Gesäss-Arterien

[albuminöse,

f r e m d e Körper im, III, 7 9 — - q u e t s c b u n g

I, 5 7 1 ] — Faserzellen-, I, 5 8 3 — F e t t - ,

111, 71

1, 4 1 7 —

»orfall III, 1 0 1

wunden

Gehmaschine IV, 7 5 5 , Gehörgang, 173

—

des äusseren

fremde Körper

im

III,

äusseren,

sige I,

Krankheiten

des,

des,

III,

s u c h u n g des, III,

147.

—

I, 5 7 0

—

—

Gefäss-, —

I, 4 4 4

Knorpel-, I,

Muskelfleisch-, I, 4 4 1 —

— 425

Nerven-,

I, 4 4 7 —

Papillär-, I, 4 7 0 —

Unter-

1, 4 6 7 —

Pulsader- cfr. A n e u r y s m a —

196.

I, 5 6 4 — S c h l e i m - , I, 5 9 8 — s c h m e r z -

—

Röhren-, I, 5 6 4

Gebörsempfindungen, subjective III,

h a f t e , I, 4 6 1

Geissfuss III, 2 9 3 .

mit zeugungsähnlichem b r ü c h e II,

379,

—

—

Gehörssinn in der Chirurg. Diagnostik I, 1 9 . Gelenk-abscess II, 6 3 5

1, 4 4 1

—

III, 1 4 4

144

583]

homologe, I, 4 0 4 —

Anatomie

Fleisch-,

Gallert-, I, 5 4 5 — [gutartige oder d r u -

767.

Entzündung

III, 1 6 6 . 6ehörorgan,

fibro-muskuläre,

fibröse I, 4 0 9 —

III, 7 4 .

Perl-,

Scblauchknorpel-,

W a r z e n - , I, 4 7 0 Inhalte

I,

— 483.

G e s c h w ü l s t e I, 3 8 2 , cfr. Neubildungen. G e s c h w ü r e I, 3 5 6 — Behandlung

d e r , I,

[deformirende E n t z ü n d u n g der, II, 6 2 6 ,

3 7 0 — Formen der, I, 3 5 7 —

fistulöse,

643

I,

684

—

— —

-elterung II, 6 3 4 Fracturen

der,

II,

Resection der, IV, 6 3 9 ]

—

-enden

684,

710

entzün-

362

—

skorbutische,

I, 3 6 9

—

s k r o p b u l ö s e , I, 3 6 2 — syphilitische, I,

945

Register. 363, 834

IV, 4 1 3 —

—

6esiohtsknochen, -sinn

I,

IV,

250.

in

—

der

Gyps-cataplasma

I,

giessen in, I,

B r ü c h e der, II, 3 9 9

-krampf II, 9 1 4 —

Unterschenkel-,

varicöse, II,

—

- s c h m e r z II,

311

Diagnostik

Chirurg.

174

—

171, IV,

168,

-verband

II,

169

162 —

359,

—

Ein-

-Hanfschienen

I,

I, 1 6 6

[directer,

—

provisorischer,

377

I,

598].

6.

G e w ä c h s e cfr. Geschwülste I, 4 9 8

—

sitische,

homologe,

I,

bösartige, —

para-

383.

Glbbosität, a n g u l i r e , IV, 6ibbus IV, 5 3 1 , Gicht II,

—

I, 4 0 4

531.

548.

Güterverband II, 3 7 5 ,

894.

821.

IV,

458

submaiillaris,

Krankheiten

thyreoidea cfr.

der,

846.

Glied-tchwsmm

-wasser

640

III,

—

II,

IV, 2 6 3

IV,

Glossooele cfr.

Haematometra IV,

Haemorrhagie II,

IV,

periuterina

IV,

Haken,

332.

— 39.

Gorgeret I I I , 9 8 7 ,

IV, 1 8 2 ,

Grützbeutel I,

449

139. 826.

1, 1 4 9 — IV,

83G.

712.

1, 1 6 5 , II,

am,

des, I I I , —

III, 437.

-binde

-fisteln,

—

-wunden im Allgemeinen I I I ,

445.

-muskelkrampf

Anaiomie der, der,

I,

449 III,

—

angeborne,

II, 4 7 2 —

IV, 7 0 0 —

—

Bräche

Entzündungen

an

Exarticulation der,

IV,

6 9 7 — Neubildungen an der, IV, 7 1 4

—

Operationen

II, 5 2 8

—

IV,

—

8. Aufl.

IV.

IV, 7 2 6

Anatomie

des,

Entzündungen

Resectionen

609.

der,

—

—

Ver-

Verrenkungen

803.

Handgelenk, 685

567.

an

letzungen der, IV, 7 0 3 — der, II,

G y m n a s t i k , schwedische Heil-, I, 7 9 9 ,

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

Geschwülste

—

176.

Gynaekomastie III,

der

Neubildungen

403

II, 3 7 7

398,

bei I l n t e r s c h e n k e l b r ü c h e n ,

Anatomie

-Cysten, angeborne, I I I ,

der, IV, 7 0 7

41.

Kiererbrüchen

—

—

Entzündungen am, I I I ,

917

an

Guttapercha-Verband

- S c h w e b e n I,

92.

Verkrümmungen

—

— 138

II,

Hand,

16.

Gutta r o s a o e a II,

II, 1 2 3

- p i n c e t t e I,

759,

444

994.

Gnmmlblnde 1, 5 4 , 1 5 2 , I I , 2 5 1 , Gummiflnger IV,

140,

—

Hais-band [ N u c k ' s c h e s ] IV, 5 7 1

616.

Gflldene Ader I I I ,

I,

Exstlrpation

—

ders.

208.

640.

—

am, I I I , 4 5 5

483.

Guineawurm I ,

[Operation

108.

-zangen I,

—

236.

623.

220.

Arnaud'sche,

447

53.

G r l t t l ' s c b e Amputation I V ,

vulvae

B l a s e n - , IV,

des, I I I , 4 3 5

200.

263.

Gries, Harn-, IV,

608

Hals, A b s c e s s e a m , I I I , 4 4 7

Gontte militaire I V , Grannlationen I ,

482,

Arterien-, II, 1 1 9

798.

797.

Gonorrhoea IV,

458.

IV,

423.

H a e m o t h o r a x III,

106.

Gürtelrose II,

genu

73.

H a e m o s t a t i c a II,

488.

G o n a r t h r o c a c e IV,

•—

III, 9 9 1

Haemospasie I,

Macroglossa. III,

Gompbosis I I , Gonitis IV,

—

386.

355.

III, 9 9 5 ] —

342.

Glatteisen I ,

687

retro-uterina

Haemorrhoiden

Glottis-oedem

III, 9 9 7 .

II, 3 8 4 ,

Haemopneumothorax III, 6 1 8 ,

637. Glossitis I I I ,

I, 4 8 5 ,

307,

Haemophilie oder HaemorrhaphUie II,

Schilddrüse.

Glieder, k ü n s t l i c h e , IV, 6 3 2 , II,

—

Haematoma I, 4 7 8 ,

Glandula parotis cfr. Parotis — subungualis

bei

Hackenfuss IV,

Haematocele

268. 718.

—

225,

791.

Giftschlangen, B i s s der, I,

372

Dermoidcysten

B a a r s e i l 1, 1 4 4 ,

H a e m a t a r t h r o s II, 6 3 4 ,

630.

Gift, putrides, 1,

et

H a a r e in

II,

803,

des, IV, 6 8 8

im, I V , 6 9 4

60

—

IV, —

Verletzun-

946

Register.

gen des, IV, 6 8 7 —

VerrenkungeD

im,

II, 8 0 3 [angeborne, IV, 6 8 6 ] . Handwurzelknochen, —

B r ü c h e der, II, 4 7 2

arrakanlscher,

1,

146,

Hernia abdominalis III, 7 6 3 —

199

—

—

adumbillcalis

coecalis III, 9 3 3

Harn-Abscess IV, 9 0

—

IV, 3 8 6

—

-fisteln IV, 9 2 , fisteln der Scheide

-gries IV, 1 3 9

III, 9 1 0 III, 8 7 8

d e r , IV, 2 3 1 , 2 4 9

recipienten IV,

230

—

-träufeln

-steine

c f r . Blasensteine

IV, 6 7 ,

225

—

—

-verhaltung

IV, 1

m ä n n l . , IV, 3 9

—

obliqua 917

—

—

—

Ana-

Blennorrhoe

der

Carunkeln der, IV,

III, 8 5 9

—

interna 866

—

Fehlen der, IV, 1 5

Körper In der, IV, 2 8 —

—

fremde

Krampf d e r ,

Missbildungen d e r ,

— Neuralgien

der,

IV, 3 6

s u c h u n g der, IV, 4

—

IV,

—

15

Unter-

Verengerungen

funiculi

— III,

927

18

—

Verletzungen

der,

IV,

IV, 2 0

—

Verschluss der, I, 7 5 8 , IV, 1 5 , 3 2 8 . IV,

IV, 3 8 7

92

—

-scheiden-

schnitt IV, 7 8 , 1 7 4

—

— III,

III, 8 6 5 ]

—

861 — — 929

anterior

ligamenti —

26

—

»on,

I,

464

-gewebe,

—

-hörner

- k r e b s I, 5 5 2 , II, 2 8 — in

der,

II, 3 1

—

-reize

t r a u m a t i s c h e Ablösung der, 29 —

Neubildung I,

467

—

Neubildungen

o b t u r a t o r i a III,

ovarii IV, 4 8 6 —

— 913

processus

—

perineale

vaginalis

III,

processus vermiformis HI, 9 3 7

pulmonalis III, 6 1 5 — rectalis III, —

scrotalis

sicca III, 7 8 8

III, 8 5 7 ,

III, 8 9 8

-

859

—

umbilicalis III, 8 8 7 —

centralis

III,

infantum

lateralis III, 8 9 4 ] —

uteri

IV, 4 2 8 — vaginalis IV, 4 0 1 —

ven-

tralis III, 9 1 3 — vesicalis III, 9 3 8 . Hernien a m Schädel III, 1 2 1 — a m Bauch III,

725

—

Aetiologie d e r , III,

735

—

—

I, 6 6 7 ,

II,

— bewegliche, III, 7 3 9 — eingeklemmte,

Verletzungen d e r , II, 2 8 .

palliative Behandlung der, III, 7 4 1

cfr. B r u c h e i n k l e m m u n g III, 7 7 4 — E n t s t e h u n g s w e i s e der, III, 7 3 6 anhäufung

103.

in,

III,

770

heilung d e r , III, 7 4 6 —

Hedra III, 2 6 . Hedrooele III,

Gimbernati

I, 2 2 1

-Überpflanzung cfr. T r a n s p l a n t a -

tion — Hebel I,

—

Brand

857 late-

Iumbalis III,

III, 8 9 3

—

III,

lineae albae III, 9 0 9

Haut, chirurg. Krankheiten der, II, 3 der, II, 3 1

—

ischio-rectalis

8 9 4 — congenita III, 8 8 9 —

II,

III,

inguina-

III, 8 6 6

—

labialis

—

[adultorum

steine IV, 2 8 .

der,

—

ovalis

interstitialis

H a s e n s e b a r t e III, 2 4 4 [ O p e r a t i o n III, 2 4 8 ] . Balggeschwülste

—

umbilicalis

mobilis III, 7 3 9 —

72]

der,

—

925

Littrica III, 9 3 1

IV,

Verkrümmungen

III,

III, 8 7 9

—

fisteln

foraminis

incompleta

ralis III, 9 3 1

917

Harnröhren-Pisteln

[externa 876

— labialis p o s t e r i o r - I I I , 9 2 7 —

der, IV, 5 8 [operative Behandlung ders. —

e dlver-

epigastrica

III,

obliqua i n t e r n a

III, 9 2 7

der, IV, 3 9 — c h r o n i s c h e , IV,

—

—

colo-

III, 8 7 4

media III, 8 7 6 —

III, 8 6 4

acute,

IV, 3 6

cruralis

incompleta

III, 8 7 6 ]

ischiadica

—

cerebri

— femoralis III, 8 7 4

6 1 — doppelte, IV, 1 7 — E n t z ü n d u n g , 53

—

lis III, 8 5 3 [dlrecta III, 8 6 4 — externa

Harnblase cfr. Blase. H a r n r ö h r e , Abscesse der, IV, 9 0 — der,

898

—

i n t e r n a III, 8 7 6 — III,

accreta

8 8 9 — immobilis III, 7 6 2 —

IV, 5, 6 7 , 2 2 5 .

tomie

III,

intestini III, 9 3 1

-infil-

leiter,

—

diaphragmatica III, 9 1 5 —

tlculo

Krankh.

—

tration IV, 2 0 , 9 0

724

coecalis III, 9 3 3 —

Hängebauch bei Nabelbrüchen III, 9 0 2 , 9 0 5 . —

HI,

adiposa III, 7 3 7 , 9 3 1 , 9 4 3

III, 1 2 1 —

-schienen cfr. G j p s .

a n g e b o r n e , I, 7 5 9

524.

Hemmnngsbildungen I, 7 5 4 .

Verrenkungen einzelner, II, 8 0 7 .

Hanf,

Heister ( P e t i t ) s c h e Beinlade II,

964.

III, 7 4 2

—

—

—

KothBadtcal-

Reduction d e r ,

S c h e i n r e d u c t i o n der,

III,

Statistik der, III, 7 3 4 —

an-

H e f t p f l a s t e r I, 1 7 8 .

825 —

Heilgymnastik, schwedische, I, 7 9 9 , I V , 5 6 7 .

bewegliche, III; 7 6 2 .

947

Register. Herniotom III, 8 0 5 — ration III,

-ie cfr. Bruchope-

799.

Herpes exedens Herz-beutel,

II, 2 9

—

zoster II, III, 6 5 6

centese des, III, 6 5 6 ]

-

14.

[Para-

-wunden III,

zerreissuog III, 6 1 7 .

Heterodldymus I, Heteroplasien I,

Hüfte, hohe, IV, 734.

Anatomie

des,

IV,

110.

IV, 7 5 9

—

der Knochen

II,

389.

—

—

schungen des, II, 5 0 0 — IV, 7 6 8 —

Hinken, freiwilliges, IV,

746.

[angeborne, IV, 7 6 1 ] —

Hinterkopf, weicher, II,

597.

IV,

II,

819

Wunden

des,

738.

Hflftmuskeln, Contractur der, IV,

Hitze als Zeichen der Entzündung I, 2 3 5 .

Hüftweh II,

153.

senwürmer im, IV, 3 2 0 — des,

IV,

—

319

Chondrome

Cysten und Cystoide

—

Entzündungen

des,

IV, 2 6 8 [blennorrhoische,

IV, 2 7 3

prostatische,

syphilitische,

IV, 2 7 6 ] — IV,

-

Fibrom

trophie

IV, 2 7 6

Exstirpation des, IV, 3 2 4 des,

IV,

322

IV,

313

—

des,

314

—

IV, 2 5 9

—

—

—

des, IV, 2 6 5 317 —

Krebs

des, des,

Myosarcom

IV,

—

322

Tuberculose des, IV,

Verknöcherungen des, IV, 3 2 2

fall des, IV, -bruch

—

Reizbarkeit

Verletzungen des, IV, 2 6 4 —

Hedensack, IV,

Hyper-

LageverSnderuDgen

Neuralgien des, IV, 2 6 5 —

—

—

264.

—

466.

Httlsenwurm I,

608.

Humerus cfr,

Oberarm.

Hnndswnth I,

724.

Methode

Zange IV,

von,

Hydarthros II, 6 1 9 Hydarthrosis II,

—

IV, 2 6 3

Hypertrophie

Krebs

genu IV,

Hydatiden-Cysten in Knochen

des, IV,

— des,

314

Hillenstein I, 1 1 8

büchse I, 1 3 9 .

Hörröhre und Hörmaschinen III, Hörweite, Prüfung der, III,

162.

814.

—

Hydrencephalooele III,

121.

Hydrocele IV, 2 8 2

acuta IV, 2 6 9

—

—

in einem Bruchsack IV, 3 0 2 — colli III, 451

—

congenita

IV,

cystica congen. IV, 3 0 0

283, 298

—

— cystica funi-

—

Sameustranges

IV,

197.

303

583.

5.

—

processus

vaginalis IV, 2 9 8 — spermatica IV, 2 8 6 — tunicae vagin. propr. I, 4 8 0 , IV, 2 8 3 ders. IV, 2 9 0

—

Radical-

291].

Hydrocephalus III, 1 1 7 — meningeus herniosus III,

121.

Hydrometra IV,

425.

Hydronephrose I, 4 8 0 , IV, Hydrophobie I,

247.

724.

Hydrops articuli II, 6 3 7 — meningeus III,

Holländische Flüssigkeit I, 4 0 . Hospitalbrand I,

797.

613.

operation ders. IV,

Verletzungen des, IV, 2 6 1 .

Homoeoplasien I,

-sehe

II, 6 0 6

-Knirschen I,

—

Hoblmeissel-Zange II,

—

637.

[Punction

HohlsAnden IV,

II, 1 3 6

32.

meta&tatische Phlegmonen des, IV, 2 7 2

Hohlftiss IV,

742.

culi spermat. IV, 3 0 1 — infiltrirte- des

Blutergüsse i m ,

III, 8 5 7

313

Vor-

Hühneraugen I,

Hunter,

759.

320.

Hüftwinkelmesser IV,

Hoden, Bildungsfehler des, IV, 2 5 9 — Bla-

741 Quet-

Resection im,

Verrenkungen im,

Hirn und HirnbAute cfr. Gehirn.

IV, 3 2 1

—

Entzündung des, IV,

Exarticulation im, IV, 7 7 2 —

Highmorshöhle cfr. Oberkiefer.

des,

735

Ankylose im, IV, 7 5 9 — Contractur im,

I, 6 5 1

Hobelbinde I,

711.

561.

Hüftgegend, Anatomie und Krankheiten der, Hüftgelenk,

389.

925.

Httftbeingrnbe, Abscesse der, III,

IV,

763.

Hey'sche SSge III, Hiebwunden

232.

Hüftaussohnitts-bruch III,

Ergüsse im,

629

Hafeisennlere IV,

389. 331.

Hossard'scher Gürtel IV,

574.

117, 122 —

saccatus IV,

Hydrorhachis IV,

516.

Hydrothorax I i i ,

645.

Hydrovariom IV, 4 8 7 .

60*

487.

948

Register.

Hygroma II, 6 3 8 , 8 8 1 , 8 9 0 —

cysticum

I r r i g a t i o n e n I,

183.

congenitum I, 4 8 9 , III, 4 4 9 — cysticum

I r r i g a t o r I,

praepatellare IV, 7 9 7 .

I s c h i a s [nervosa Cotugni] II,

136.

Hymen i m p e r f o r a t u s IV, 3 7 2 .

Ischiocele III,

Hyperostosis I, 4 3 6 , II, 5 5 1 .

I s o h n r i a IV, 5 —

Hyperplasie 1, 4 0 4 .

320.

925. paralytica

paradoxa IV, 6 3 ,

IV, 2 2 5

Hypertrophie einzelner Körpertheile I, 7 8 7 .

I t i n e r a r i n m IV, 5.

Hypospadie I, 7 5 9 , IV,

J n t e als Verbandsmittel I, 1 4 6 ,

320.

—

228. 192.

Hysterie IV, 4 2 2 . Hysterocele IV, 4 2 8 .

K a i s e r s c h n i t t IV, 4 4 8 .

H y s t e r o p b o r IV, 4 0 7 .

Kalender I, 4 0 7 , IV, 6 2 8 . Kali

J a m b e de Barbados II, 2 7 6 . J a n c h e , ichor, I, 2 5 8 .

I,

117,

636

227.

Kalte, Anwendung der, I, 1 8 2 ,

I n c a r c e r a t i o herniae III, 7 7 4 —

Btercora-

770.

Kapsel-verbände I,

159.

K a r b o l s ä u r e s . Carbolsäure.

Incisionen I, 7 9 —

K a t a p l a s m a s. Cataplama.

d e r Abscesse 1, 3 0 0

— s u b c u t a n e , I, 8 5 .

K a t a r r h , steinbildender, IV,

I n c l i n a t i o n s g ü r t e l IV, 5 7 4 . 225.

Kaumuskeln, C o n t r a c t u r d e r , III, 3 1 7

I n f a r k t , hämorrhagischer, I, 2 7 2 , III,

618

D u r c h s c h n e i d u n g der, III,

Gebärmutter-, IV, 4 5 3 .

Kanterisiren

Infection, p u r u l e n t e , putride, I, 2 6 6 .

302 —

blutige,

II, 4 8

—

II, 7 8

—

eitrige, 1,

H a r n - , IV, 2 0 ,

461 —

hypodermatische,

II, 2 5 8

bei Tripper IV, 4 7 —

— von

Sublimat

492

Krebsge-

-polypen

Heilung

schwülsten I, 3 9 9 ,

von

—

III,

Nekrose III,

III, 4 9 2 —

519.

I n t e r t r i g o II, 3 .

—

494

Brüche der, III, 4 7 0

Ergotin II, 1 5 5 , 2 5 2 — von

I,

AuaGroup

Neubildungen

496

466. —

-knorpel,

[ C a r i e s ders. III,

ders., —

-Spiegel III,

III, 4 9 3 ]

—

-schwindsucht 463.

K e h l s c h n i t t 111, 5 0 7 .

I n t r o r e t r o v e r s i o cornuta III,

Kelekleison c f r . Invaginatorium.

759.

I n t n s s n s c e p t i o III, 9 6 5 . bei

Abscesse

U n t e r s u c h u n g des, I I I ,

W u n d e n des, III,

Kehlkopfs-fisteln

I, 3 7 2

Invagination

der

III, 4 7 3

im, HI, 4 9 6 —

I n t a s i o n II, 2 5 7 .

zur

—

Kehlkopf, Anatomie des, III, 4 5 9 —

Körper im,

327.

Infnndibolnm III, 8 3 8 .

—

105

der Strlctnren IV, 7 6 .

und Diphtheritis des, III, 4 8 5 — f r e m d e

I n f r a c t i o n e s ossium II,

kaustische

I,

—

318.

sebneiden des, III, 5 0 2 , 5 2 2 —

90.

I n ü a m m a t i o I, 2 3 3 .

lnjectionen,

144.

K a t h e t e r cfr. C a t h e t e r .

I n c o n t i n e n t i a urinae IV, 6 3 ,

264,

249.

K a m m n a h t III, 6 8 2 .

I n c a r n a t i o unguis IV, 9 0 3 .

Infiltration,

hyper-

Kalklicht, D r u m m o n d ' s c h e s , III, 4 1 6 .

Impotenz IV, 2 5 2

—

—

Kalk, Verletzungen d u r c h , I, 6 3 6 .

Impfen der Kuhpocken I,

lis III,

causticum

uianganicum I, 2 8 3 .

Keloid I , 4 0 9 ,

Darmnaht

III,

683

—

Mastdarmvorfall mit, III, 9 6 5 —

Radi-

calheiluDg f ü r Hernien d u r c h , HI,

754.

I n v a g i n a t o r i u m herniate III, Inversio uteri IV, 4 4 3

—

756. vesicae u r i n a -

riae IV, 1 3 1 . Jochbogen, Brücke des, II, 3 9 6 . Jodinjection bei Hydrocele IV, 2 9 5 .

Kelotomia III,

414. 799.

K e p h a l a e m a t o m a III,

19.

K e t t e n s ä g e I, 8 9 . Kiefergelenk, Ankylose im, III, 3 1 5 . Kieferhöhle cfr. O b e r k i e f e r h ö h l e . Kieferklemme

cfr. T r i s m u s

und

Ankylose

im Kiefergelenk. K i e f e r r ä n d e r , B r ü c h e der, II, 4 0 0 —

Ne-

949

Register. krose

der,

III, 2 8 7

—

Neubildungen

—

-knorpel,

E n t z ü n d u n g des,

an den, III, 2 9 7 — Verwachsungi n der,

— Krankheiten der, II, 3 2 5

III, 3 1 8 .

II, 6 1 2

Kinnbackenkrampf II,

299.

- l a d e II,

Entzündung

Klotom III, 4 0 9 .

II,

Klammern, f e d e r n d e , I,

—

133.

616

des,

—

575

II, 5 5 3

-neubildung

Neubildungen

an

den,

11, 5 5 8

—

-krebs

—

-mark,

—

-nagung

11,

547

II,

601

— —-

Klammernaht HI, 6 8 2 .

Quetschung der II, 3 2 6 — Resection der

Klapperschlangen, Biss der, I, 7 2 2 .

IV, 6 3 6

Kleister-Verband I, 1 6 2 , II, 35G.

berkeln

II, 6 1 8

Kleaken II, 5 7 7 .

II, 5 4 6

—

Klumpftos II, 9 2 9 , IV, 8 6 3 ,

881.

—

S a r k o m II, 6 1 7 —

Verletzungen

-Verschwörung

Klomphand IV, 6 8 7 .

tbum,

Knebel, K n e b e l - T o u r n i q u e t I, 5 4 .

- w u n d e II, 3 2 5 , 3 8 9 —

Knickbein IV, 8 0 8 .

rung II, 3 2 6 ,

Kniegelenk, Ankylose im, IV, 8 1 1 — Cont r a c t u r , IV, 8 1 2 IV, 8 2 5 —

—

II,

des,

IV, 8 0 8 —

Verren-

IV, 8 0 8

—

Knopfoaht I,

843,

Kolporhaphie IV, 4 0 5 .

—

[und Umgebungen], 787

—

Anatomie

Blutergüsse

Entzündungen

im,

des,

IV,

— f r e m d e Körper im, IV, 7 9 6 — bildungen des, IV, 8 0 6 gen des, IV,

—

IV, 796 Neu-

Verletzun-

792.

Kolpooystotomie IV, Kopf-geschwulst

Körper,

II,

II, 5 1 2 —

519,

IV, 8 2 6

Ex—

Verrenkungen der, II, 8 4 3 .

bewegliche,

1,

Knirrband II, 8 7 7 .

III, 7 0 3 —

II, 3 2 8 — - a n e u r y s m a II, 6 0 8 höhlung II, 5 7 1 — 586 —

II, 5 7 2

aus-

- a u s w ü c b s e I, 4 3 4 —

brüchigkeit

II,

- b r u c h (cfr. F r a c t u r II, 3 2 6 (f.)

— -Caverne II, 5 6 6

—

Continuitäts-

959. in den Gelenken

750]

—

7 4 2 [Entfernung ders.

in den

Baucheingeweiden

in d e r Blase IV, 1 3 7

—

im äusseren Gehörgang III, 1 6 6 —

im

Gehirn I I I ,

79

IV, 2 8

im Kehlkopf

—

—

in

der

Harnröhre

III,

473

wegen III, 4 7 3 970

—

in

der

—

im

Mastdarm

Nasenhöhle I I I ,

— in der O b e r k i e f e r b ö h l e III, 3 0 0

6 0 4 — -eiteruog II, 5 4 6 —

am und im Penis I V , 3 4 4

drom I, 4 3 0 — stanz II, 5 4 0 —

E n t z ü n d u n g der - s u b -

—

-erweichung II,

Expansion d e s ,

II, 5 4 6 —

patlon der, IV, 6 3 9

586

Exstir-

frass II, 5 6 6

—

im Kniegelenk IV, 7 9 6 — in den L u f t -

trennungen der, II, 3 2 5 — -Cysten II, -Enchon-

II,

6 6 4 , IV, 7 9 6 . Körper, fremde, I,

-absprengung

19

wunden

137.

Kniesehmerz, bei Colitis IV, 7 4 7 . Knoohen-abscesse II, 5 6 3 —

HI,

III, 7.

Kniescheibe,

brand

der Neugebornen

— - t u c h , drciecktes, I, 1 4 9

Kornzange I ,

der,

126.

199.

Koprostasls III, 7 7 0 ,

Brüche der,

ge-

Kopf, Binden-, I, 1 5 0 .

Kniekehle cfr. Kniegelenk und Umgebungen. stirpation

-entzündung

124.

Knoten, chirurgischer, I, Kolpenrynter IV, 4 1 1 .

847].

—

366.

Knorpel-auswuchs, I, 4 2 4 —

s p o n t a n e , IV, 7 9 9 — traumatische, II,

791

547

-Zerschmette-

webe, Neubildung von, I, 4 2 3 .

im,

IV,

546,

Resection des, IV, 8 1 7 — [angeborne,

des,

-wachs-

II, 6 2 7 — -geschwulst I, 4 2 5

Verbiegungen

Kniegelenk

II,'325

—

Exarticulation im,

kungen

des,

der,

II, 5 6 6

krankhaftes,

Tu-

Verdichtung

Prostata I V , 1 0 1

—

im

—

III, 204 —

in d e r

Schlundkopf

III, 4 2 4 — in d e r Speiseröhre III,

528

— im D u c t u s S t e n o n i a n u s III, 3 6 3

—

in der S t i r n h ö h l e III, 2 1 4 — im T h o r a x

— -gewebe, Neubildung von, I, 4 3 2 —

III, 6 3 6 — in der Vagina IV, 3 9 8 —

- H a e m a t o m II, 6 0 8 —

in der Zunge III,

-haut,

Entzün-

dung der, II, 5 5 0 — bydatlden II, 6 0 6

Koth-anhäufung

im

342. Bruch

III,

770

—

950

Register.

-einklemmung III,

764

bei

—

unbewegt.

-Fistel

-geschwülste III, 7 1 3 969

steine I I I ,

Krampfadern I I ,

Brüchen

cfr. Darmfistel

—

Infiltration III,

K y s t o m e I,

Halsmuskel-, II, 9 1 7

— I,

L a e s i o n e s I,

Schreibe-,

II,

L a g e , zweckmässige, als Verelniguogsmittel,

644.

350 —

177.

der Hernien I I I , 7 4 9

Faser-,

I, 5 2 3

—

Gallert-, I , 5 4 5

I, 5 2 8

—

hämorrhagischer, I, 5 2 8

harter,

I,

—

Haut-,

Gefäss-,

I,

552

tät I I , 5 2 4 , I V , Lageverändernngen II, 9 4 0

—

Circulation I I , 9 3 6

—

durch

—

—

Narben-,

— Pigment-, I, 5 3 4 — I, 5 6 2 , I V , 3 1 7

giektatischer, I , 5 2 8 —

Schorn-

—

telean-

Venen-, I, 3 8 6

—

W a r z e n - , I, 5 5 2 — Z e l l e n - , I , 5 2 8

—

Zotten-,

I,

541

—

der einzelnen

Organe s. diese. —

-gerüst I, 5 0 4

527 —

—

—

-narbe

-milch, -saft,

-schwamm I, 5 0 9

K r e i s s c h n i t t IV,

-serum, —

I,

504

-zelle I, 5 0 1 .

413.

gische, IV, 5 4 7 5 5 9 , cfr.

Kugel-lciffel,

peripheri-

53.

Wirbelsäule, —

—

—

der

traumatische,

L a n z e t t e n I, 1 4 0

—

146.

Aderlass-, I,

201.

L ä n g e n w a c h s t h u m , k r a n k h a f t e s , der Knochen II, 5 4 6 ,

547.

L ä n g s b r ü c h e der Knochen

II,

329. -colotomle

e n t e r o t o m i e III, 9 2 5 , 820,

930

925. —

infer-

118.

Lappen-schnitt I V , 6 1 0 — -wunden I , 6 5 0 . physiolo-

compenslrende,

IV,

Verkrümmungen. -zange-,

II, 9 3 7

932.

nalis I ,

-bohrer,

-zieher

L a r y n g i s m u s stridulus Laryngoscopie III,

I,

487.

460.

Laryngotomie III, 4 8 4 ,

507.

III,

519.

Leber, A bscesse d e r , I I I , 7 0 1

Kugeln, Einheilen von, I I , 3 9 1 . K u h p o c k e s , Impfen der, I , 2 2 7 — Verlauf

c o c c e n der, I I I , und

228.

Leibbinde I,

680. —

721

Zerreissungen

Wunden

Kupfernase III, 2 1 6 . K y p h o s i s I V , 5 4 8 — muscularis I V , 5 5 0

III,

L a r y n g i t i s crouposa et diphtheritica I I I , 4 8 5 .

Laryngotracheotomie

Kürscbnernaht III,

—

L a p i s causticus Chirurg. I , 1 1 7

700.

der, I,

Stimmbänder III, 4 8 6

-tomie III, 7 0 8 ,

83.

der

II, 9 3 0

— rheumatische,

spinale, der Kinder I I , 9 2 1

III, 9 5 3

147.

Krficke, Ehrlich'sche I,

553,

507,

562.

Krümmungen

der

essentielle,

L a p a r o - c e l e cfr. B a u c h b r u c h —

Kreuzbein, Brüche des, II, K r o p f III,

I,

604.

Kreuz, Malteser, I , Kreuzsohnitt I,

der

—

durch m e c h a n i s c h e Behinderung der

sche, II, 9 3 0

II,

Blei-,

— hysterische, I I , 9 4 2

Muskeltbätigkeit —

—

Unterbrechung

L a m i n a r i a dlgitata I , 1 0 ,

K r e b s - c a c b e x i e I, 5 1 2 — - d l a t h e s e I, 5 1 4

569.

790.

Lähmungen der Muskeln I I , 9 2 1

—

m e l a n o t i s c h e r , I, 5 3 4

IV,

I,

—

Kinder, II, 9 2 1

steinfeger-,

ein-

7 5 5 , 8 2 2 — bei R ü c k -

gratsverbrümmungen

k n ö c h e r n e r I, 5 9 7 — Medullär-, I , 5 2 8 1, 5 6 0

—

792.

L a g e r u n g s a p p a r a t e für die untere E x t r e m i Alveolar-,

I , 5 4 5 — E p i t h e l i a l - , I, 5 5 2 —

—

Entzün-

der Fracturen II, 3 4 1 ,

geklemmter Hernien I I I ,

591.

B ü n d e l - , I , 5 8 5 — Colloid-,

523

bei Behandlung der

dung I, 2 4 8 —

66.

K r e b s Im Allgemeinen I, 4 9 8 — —

193.

—

350.

K r a n k h e i t , englische, I I ,

244.

II, 9 1 4

I, 1 2 2 —

Krämpfe bei Operationen

I, 5 4 5

—

531.

478.

L a b y r i n t h , Entzündung dess., I I I ,

919.

Kräutersäckchen I,

Potti I V , 5 3 1

L a b i u m Ossum s. leporinnm I I I , 303.

Krampf, mimischer G e s i c h t s - ,

Krankenheber Ii,

—

rachitica I V , 5 4 8 — s c o l i o t i c a I V ,

971.

244.

Krampfaderbrnoh I V ,

paralytica IV, 5 5 1

der, I I I ,

— der,

—

Echino-

Quetschungen III,

700

693.

149.

Leiohenglft, Infection m i t , I ,

715.

—

951

Register. Leistenbruch

III,

853

—

äusserer,

8 5 9 — innerer,

III, 8 6 4

tleller,

—

III, 8 6 6

111, 8 6 5 —

III,

—

inlersti-

schräger,

innerer,

unvollkommener, III, 8 6 6 .

Leistencanal, Anatomie des, III,

853.

451.

—

Einfluss der - auf

I, 6 7

-

II, 134

I, 9 8

—

—

bei

antiseptische,

II, 1 2 1 — der Arterien II, 1 1 7 [mittelII, 1 3 9 — t e m p o r ä r e ,

II,

139]

Stäbchen I, 101 — V e r s u c h s - , 1 , 1 1 . Ligatur)

—

candens

I,

112.

494

665.

der,

III, 4 5 9

cfr. 313,

Verengerung d e r , III, 5 0 3

-nknorpel,

Brüche

- n s c b n i t t III, Luftwege,

--

der,

III,

473

—

der,

III,

507

—

507.

Eröffnung

Fisteln der, III, 4 9 4 •— f r e m d e Körper in den, III, 4 7 3 — Katheterismus III,

der

505.

Lugol'sche [ J o d - J o d k a l i - ] Lösung IV, 2 9 5 .

Linimente I,

182.

L i n s e n m e s s e r III,

Lumbago II, 9 0 7 . 107. 943.

632

Lipoma I, 4 1 7 — a r b o r e s c e n s I, 4 2 1 , II, 6 6 8 — colloïdes I, 4 2 0 . -bil-

d u n g III, 2 6 3 — Defect der, III,

262

— doppelte, III, 2 6 2 — Ectropium d e r , —

Geschwüre an

2 6 7 — Geschwülste an — - k r e b s III, 2 6 9 —

—

den,

den,

III,

III, 2 6 8

L u p u s der, III,

-wunden

Luxationen im Allgemeinen

d e n , III, 2 6 7 —

Spaltung der, III, 2 4 4

— Verwachsung der, III,

IV,

spontane,

533,

unvollständige, II, 6 9 5 —

cirten

Verband-

[bei compli-

Knochenbrüchen,

II,

veraltete, II,

L y m p h a d e n e c t a s i e I, 4 5 6 . Lymphadenitis II, 2 8 1 .

m e t b o d e I, 5 0 , 1 8 9 , 2 8 1

761,

t r a u m a t i s c h e , II, 6 9 2 —

Lymphangiectasia I, 4 5 6 .

—

II, 6 3 6 ,

648, 750,

Lister'sche

181

cfr.

6 9 5 — vollständige, II, 6 9 5 .

260.

Liquor ferri sesquichlorati II, 1 4 9 . I,

691

6 6 4 , 6 8 5 , IV, 6 4 8 , 6 7 2 , 7 6 1 , 8 0 8 — frische, II, 6 9 5 —

Lisfranc'sche Exarticulation IV, 9 2 0 . Paste

II,

Verrenkungen — a n g e b o r e n e , I, 7 9 0 , II,

808, 862 —

an

-zer-

L u s t g a s 1, 3 9 .

-Schanker

Schrunden

—

452.

691, 7 1 3 ,

—

622

Lupus II, 3 1 .

2 6 7 — - s a u m v e r s c h i e b u n g III, 2 6 5 — III, 2 6 7

111,

reissung III, 6 1 7 . Luplae I,

Lippen, aufgesprungene, III, 2 6 7 —

261

Vorfall III, 6 2 1 ,

Lungen-bruch III, 6 3 2

Llparocele 1, 4 1 8 , III, 7 3 7 , 9 0 1 ,

370]

I,

662.

L y m p h a n g i o m a cavernosum I, Lymphangitis

a c u t a II, 2 6 9

456. —

chronica

II, 2 7 5 .

Lithiasis IV,

139.

Litho-Iapaiie IV, 1 6 8 t o m e IV, 1 8 1 double IV, 1 8 5 ] —

Lymphe, K u h p o c k e n - , I, 2 2 7 — plastische —

-lysls IV,

[caché IV, 1 8 2

thotripsie IV, 2 0 1 ] — triptica IV, 1 5 5

I, 6 5 2 .

—

Lymphdrüsen,

mit der Li-

-tripsie IV, 1 5 7 tritie IV, 1 5 7

[urétrale IV, 3 5 ] . Löffelohen, gegliedertes, IV, 3 3 ,

[am

448]

der,

—

II,

281

Neubildungen

in den, II, 2 8 5 — Operationen an d e n , II, 2 8 9

—

Sarcom

und

Tuberculose

der, II, 2 8 5 . bosis

34.

Entzündung

Halse III,

Lymphgefässe,

Löffel, scharfe, I, 1 0 3 . L o n g u e t t e I, 1 4 7 .

155

- t o m i e cfr. Stein-

schnitt IV, 1 6 9 [Vergleich —

- e i n t r i t t in

-fisteln I I I ,

- s t r e i f s c h u s s I, 6 5 6 ,

515 —

L i g a t u r [»gl. Unterbindung]

III,

158

Kehlkopf — T a m p o n a d e der, III,

Leucorrhoe IV, 4 1 0 ,

(?gl.

III,

L u f t r ö h r e , Krankheiten

L e p r a II, 2 7 6 .

Ligatara

Röhre

die W u n d h e l l u n g 1, 6 4 5 —

Leontiasis I, 4 5 6 , II, 2 7 8 , III, 2 6 8 .

bare,

553.

die Venen

Leitungssonden IV, 4.

Aneurysmen

Lordosis IV,

Luft-douche o d e r - p r e s s e d e r Eustachischen

der,

II, 2 6 7 . L y s s a 1, 7 2 4 .

Entzündung II, 2 6 9

—

und

Throm-

Wunden

der,

Register.

952 M a c r o c h i l i e 1,

456.

Medioamenta

H a c r o g a s t e r folliculorum Macroglossa I, 4 5 6 ,

II,

III,

31.

caustica

336.

pumpe I I I ,

-resection III, 7 2 1 Hai perforant IV, Malacosteon II, cbel I I ,

—

wunden I I I , 6 9 1 .

588. II, 5 1 8

—

Sta