Lehrbuch der Chirurgie und Operationslehre: Band 4 [5. Ausg. Reprint 2019 ed.] 9783111578538, 9783111205984

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der

Chirurgie und Operationslehr m i t f r e i e r B e n u t z u n g von V i d a i s T r a i t é d e p a t h o l o g i e e x t e r n e e t de m é d i c i n e besouders

für das

opératoire,

Bediirfiiiss

der

Studireuden,

bearbeitet Voll

Dr. Adolf Bardeleben. Mit mehr als 500 in den T e x t

Berlin,

gedruckten

Holzschnitten.

1867.

D r u c k u n d V e r l a g von G e o r g

Reimer.

Lehrbuch der

Chirurgie und Operationslehre.

V i e r t e r

B a n d .

Lehrbuch der

Chirurgie und Operationslehre, mit freier B e n u t z u n g von Vidal's Traité de pathologie et d e m é d e c i n e

bcsoiiders

externe

opératoire,

Iiii- d a s B e d f i r l i i i s s d e r

Studireudeii,

b e a r 1) ei t ef von

Or. Adolf Bardeleben.

Mit mehr als 500 in den Text gedruckten Holzschnitten.

Vierter F ü n f t e

Band. A u s g a b e .

B e r l i n . Druck und Verlag von Georg

1867.

Reimer.

Inhalts - Verzeichniss des vierten Bandes. Seite

E i n u n d z w a n z i g s t e Abtlieilung. Erstes A.

Capitel.

Krankheiten der Harnrohre

. . . .

1 —107

Untersuchung der Harnröhre

4

Von den Kathetern und ihrer Einführung (Catheterismus)

. . . .

5

Einführung des Katheters beim Manne

9

Einführung des weiblichen Katheters B.

12

Von den Bougies und ihrer Einführung

Zweites Capitel. Drittes Capitel.

Fremde Körper

Viertes Capitel.

Neurosen der Harnröhre

Fünftes Capitel. I. II.

13

Verletzungen der Harnröhre

14 24 34

Entzündungen der Harnröhre

37

Acute Blennorrhoe (Tripper), Blennorrhagie Chronische Blennorrhoe, Blennorrhoe

S e c h s t e s Capitel.

urétrale

37

urétrale

Verengerung der Harnröhre.

54 Strictura urethrae

60

Behandlung

75

1.

Allmälige Erweiterung

2.

Plötzliche, gewaltsame Erweiterung.

76

3.

Kauterisation der Verengerung

4.

Innerer Harnröhrenschnitt, Incislo stricturae, Urethrotomia interna

5.

Spaltung von Aussen (Opération de la boutonnière),

6.

Punction der Harnblase

Cathétérisme

forcé

77

. . .

80

mia externa Vergleichende Beurtheilung

83 86 der zur Beseitigung von Stricturen

angewandten Operationen Siebentes Capitel. I. II.

II. III.

90

Harninfiltration und Harnröhrenflsteln

92

Harn-Infiltration und -Abscess

92

Harnröhrenflsteln

95

Achtes Capitel. I.

82

Urethroto-

Missbildungen und Formfehler

100

Vollständiges oder theilweises Fehlen der Harnröhre

100

Verschluss der Harnröhre, Atresia urethrae Fehlerhafte Länge und Weite der Harnröhre

102 .

103

Inhalts-Verzeichniss

YI

des

vierten

Bandes. Seite

IV.

Doppelte H a r n r ö h r e n

104

V.

Verkrümmungen

106

Zweiundzwanzigste Erstes

Capitel.

der H a r n r ö h r e

Abtheilung.

I.

W u n d e n im engeren S i n n e

II.

Falsche Wege der Prostata

Zweites Drittes I.

.

.

108—142

Capitel. Capitel.

109 110 111

Prostata-Steine.

Calculi p r o s t a t i c i

113

E n t z ü n d u n g e n der Prostata

118 118

Abscedirende Prostata-Entzündung.

III.

Phlegmone prostatae

.

.

.

.

120

C h r o n i s c h e Prostatitis

Viertes I.

Capitel.

124

N e u b i l d u n g e n der Prostata

126

Hypertrophie der P r o s t a t a

II. III.

126

T u b e r k u l o s e der Prostata

139

Krebs der P r o s t a t a

141

Anhang

zu

der

zweiundzwanzigsten

Co w p e r ' s e h e n Dreiundzwanzigste Erstes

Capitel.

Zweites Drittes I.

.

Prostatitis blennorrhoica

II.

II.

Krankheiten der Prostata

Verletzungen d e r Prostata

Abtheilung.

Krankheiten

der

Drüsen

Abtheilung.

142

Krankheiten d e r H a r n b l a s e .

143—230

Bildungsfehler

Capitel. Capitel.

145

Verletzungen

148

F r e m d e Körper. — Blasensteine

151

F r e m d e Körper im engeren S i n n e

151

Blasensteine, Calculi vesicales

153

Behandlung 1.

172

Chemische

Auflösung

des

Steines.

Medicamenta

lithontriptica.

Litholysis

172

2.

Mechanische

Zertrümmerung

3.

Steinschnitt, Lithotomia

des

Steines,

Steinzertriimmerung,

Lithotripsie, Lithotritie A.

174 186

S t e i n s c h n i t t b e i m Manne I. II.

187

Harnröhrenschnitt

188

Prostataschnitt

190

a ) S c h n i t t in der Mittellinie

191

(») S c h n i t t n a c h einer S e i t e . S e i t e n s t e i n s c h n i t t . Sectio lateralis

193

c)

199

S c h n i t t n a c h zwei S e i t e n .

S e c t i o bilateralis

d ) S c h n i t t nach vier Seiten, Sectio q u a d r i l a t e r a l i s III.

.

.

. .

. .

.

Blasenschnitl n ) B l a s e n s c h n i t t vom D a m m aus.

Sectio perineo-vesicalis

b) B l a s e n s c h n i t t d u r c h den M a s t d a r m . c)

202 203

.

204

Sectio recto-vesicalis

204

Blasenschnitt o b e r h a l b d e r S c h o o s s f u g e . H o h e r S t e i n s c h n i t t . E p i c y s t o t o m i e . Sectio hypogastrica s. alta. A p p a r a t u s a l t u s

205

Vergleichende Beurtheilung d e r verschiedenen Methoden des S t e i n s c h n i t t s b e i m Manne

211

Inhalts-Verzeichniss des vierten Bandes.

VII

Seite B.

C.

Steinschnitt beim Weibe Spaltung

steinscbnitt)

214

2.

Eröffnung des Blasenkörpers

215

II.

Neubildungen

in der Blase.

Blasengeschwülste

.

.

.

Hypertrophie der Blasenwände

222

Krebs der Blase Tuberkeln

222 226

3.

Anderweitige Gewächse

227

Entzündungen der Blase

228

Acute Blasenentzündung

228 Cystitis toxica

233

Abscesse der Blasenwand

235

Chronische Blasenentzündung.

Sechstes

Capitel.

Blasenkatarrh

. . .

. . . .

237

Blasenfisteln

Siebentes Capitel.

242

Neurosen der Harnblase

244

Lähmung der Blase, Paralysis vesicae, Enuresis Vierundzwanzigste Abtheilung. Erstes Capitel.

245

Krankheiten der Nieren und Harnleiter

251—264

Verletzungen

252

1.

Subcutane Verletzungen

252

2.

Offene Wunden

254

Zweites Capitel.

Entzündung der Nieren und ihrer Umgebungen

.

.

.

256

Pyelitis .

.

.

256

Entzündungen und Abscesse in der Umgebung der Niere und Nierenfisteln

260

1. Entzündung des Nierenbeckens und der Nierenkelche. II.

219

1. 2.

Blasenentzündung durch Cantharidin. II.

217

219

Gewächse in der Blase

F ü n f t e s Capitel. I.

der Harnröhre und des Blasenhalses (Seiten-

Vergleichende Beurtheilung des Steinschnitts und der Lithotripsie

Viertes Capitel. I.

214

1.

Drittes Capitel.

Neubildungen

262

Echinococcen der Niere

262

Wassersucht der Niere, Hydronephrosis

263

Fttnfundzwanzigste Abtheilung.

Krankheiten der Samenbläschen UDd der

Ductus ejaculatorii

265—274

Samenmangel, Aspermatismus

266

Samenfluss, Spermatorrhoe

267

Seclisundzwanzlgste

Abtheilung.

Krankheiten

stranges und ihrer Umhüllungen

des Hoden,

des

Samen275—353

Erstes Capitel.

Bildungsfehler

277

Zweites Capitel.

Verletzungen

279

Haematocele Drittes Capitel.

281 Neuralgien des Hoden

1.

Reizbarkeit des Hoden, Irritable

2.

Neuralgie im engeren Sinne

283 testis

283 285

Inhalts - Verzetcbniss des vierten Bandes.

VIII

Seite Viertes Capitel.

Entzündung des Hoden.

Orchitis

286

Anatomische Varietäten der Hoden-Entzündung 1.

Entzündung des Nebenhoden.

2.

Entzündung

der

Tunica

286

Epididymitis

vaginalis

propria,

287 Vaginalitis,

Peri-

orchitis, Hydrocele acuta 3.

288

Entzündung der eigentlichen Hodensubstanz, Orchitis genuina, Orchitis im engeren Sinne des Wortes

289

Aetiologische Varietäten

290

1.

Orchitis blennorrhoica

2.

Orchitis syphilitica, syphilitische Hodengeschwulst

292 . . . .

296

Behandlung der H o d e n - E n t z ü n d u n g Fünftes Capitel. I.

Wasserbruch.

298

Hydrocele

302

Hydrocele tunicae vaginalis propriae

303

Radicaloperation der Hydrocele tunicae vaginalis propriae a c q u i s i t a .

II.

Incision.

Radical-Schnitt

.

311

1.

Spaltung der Hydrocele.

2.

Excision

.

.

311

Ausschneiden eines Stückes der Tunica vaginalis

.

312

3.

Injection reizender Flüssigkeiten

313

4.

Haarseil.

317

5.

Kauterisation

6.

Vergleichende Beurtheilung der verschiedenen Methoden

Einlegen von Canülen

317 .

.

318

Hydrocele congenita, Hydrocele processus vaginalis

319

III.

Hydrocele cystica funiculi spermatici

321

IV.

Hydrocele in einem Bruchsack

322

Infiltrirte Hydrocele des Samenstranges

323

V.

Sechstes

Capitel.

Krampfaderbruch.

Varicocele

324

Behandlung . . ' . . . ' . I.

Siebentes I.

329

Compression

331

II.

Subcutane Unterbindung

332

III.

Aufrollung ( E n r o u l e m e n t )

333

Capitel.

Neubildungen in und an dem Hoden und Hodensack

335

Hypertrophie des Hoden und des Hodensackes

336

Krebs des Hoden und des Hodensackes

337

III.

Tuberculose

341

IV.

Cysten und Cystoide

II.

342

V. Enchondrom und Verknöcherung VI.

Sarcom.

Myosarcom.

345

Fibroid

346

Vergleichende Diagnostik der Scrotalgeschwülste Exstirpation des Hoden, Castratio Slebennndzwanziggte Abtheilung. Erstes I.

Capitel.

Krankheiten des Penis

Missbildungen und Formfehler

Formfehler der Pars cavernosa u r e t h r a e

346 349 354—380 354 354

1) Atresia glandis s. urethrae

354

2 ) Hypospadie und Epispadie

355

Inhalts-Verzeichniss des vierten Bandes.

ix Seite

II.

Missbildungen der Vorhaut

357

1 ) Phimosis

357

Operation durch Spaltung.

Incisio

Operation durch Abtragung.

359

Circumcisio

361

2 ) Paraphimosis

363

3 ) Defecte der Vorhaut

365

4 ) Verkürzung des Frenulum

366

5) Verwachsung der Vorhaut mit der Eichel Zweites Capitel.

Verletzungen

Drittes Capitel.

Fremde Körper

Vorhautsteine. Viertes Capitel. I. II. III.

366 368 370

Calculi praeputiales

371

Entzündliche Processe

372

Eicheltripper, Balanitis, Posthitis

372

Tiefe Entzündung.

373

Brand

Syphilitische Geschwüre und Feigwarzen

Fünftes Capitel.

374

Neubildungen

375

Amputatio penis Achtundzwanzlgste Erstes Capitel. Zweites Capitel.

Abtheilung.

377 Krankheiten der Vulva

.

.

.

.

381—394

Missbildungen und Formfehler

381

Verletzungen

382

Haematoma s. Thrombus vulvae

382

Drittes Capitel.

Entzündung, Verschwörung und Brand

387

Viertes Capitel.

Neubildungen

391

F ü n f t e s Capitel.

Neuralgien

393

Neunandzwanzlggte Abtheilung. Erstes Capitel. Zweites Capitel. Drittes Capitel. I. II.

Krankheiten der Vagina

.

.

.

395—442

Untersuchung der Scheide

396

Missbildungen und Formfehler

399

Verletzungen

404

Dammriss, Ruptura perinei

405

Mastdarmscheiden-Fistel, Fistula recto-vaginalis

411

Andere Darmscheidenfisteln

413

III.

Blasenscheiden-Fistel, Fistula vesico-vaginalis

IV.

Blasen-Scheiden-Mastdarm-Fistel,

413

Operation der Blasenscheidenfistel

Viertes Capitel. Fünftes Capitel.

Fistula recto-vesico-vaginalis

Fremde Körper Prolapsus und Hernien

418 .

.

.

423 424 426

1) Prolapsus vaginae

427

2 ) Cystocele vaginalis

427

3 ) Rectocele vaginalis

429

4) Enterocele vaginalis

430

Inhalts - Verzeichnis des vierten Bandes.

X

Seite Behandlung der Scheiden-Vorfälle und Brüche

. . . .

431

Pessarien und Hysterophore Sechstes Capitel. I. II.

432

Entzündung

•

.

.

.

Blennorrhoe, Leucorrhoe, Fluor albus Croupöse Entzündung, Dipbtheritis

Siebentes

Capitel.

Achtes Capitel.

439

Neurosen

440

Neubildungen

441

Dreisslgste Abtheilung. Erstes Capitel.

Krankheiten des Uterus

443—500

Diagnostik

Zweites Capitel.

444

Formfehler

Drittes Capitel.

448

Lageveränderungen

451

A. Dislocation des ganzen Uterus I.

452

Erhebung, Elevatio uteri

455

II.

Gebärmutterbruch, Hernia uteri

455

Schrägstellung des Uterus I.

456

Vorwärtsneigung, Anteversio

II. III. C.

452

Vorfall, Prolapsus uteri

III. B.

456

Rückwärtsneigung, Retroversio

458

Seitliche Neigung

460

Lageveränderung

eines Theils

des

Uterus im Verhältniss zu

dem

übrigen Organ I.

436 436

460

Ein- und Umstülpung, Depressio et inversio uteri

II.

. . . .

460

Knickungen, Inflexiones, Infractiones

466

Viertes Capitel.

Verletzungen

469

Fünftes Capitel.

Entzündung

472

I. II. III.

Blennorrhoe des Uterus, Metritis mueosa

473

Metritis parenehymatosa

474

Entzündung des Bauchfellüberzuges und der Bänder des Uterus, Perimetritis

Sechstes Capitel. S i e b e n t e s -Gapitel.

477

Geschwüre

478

Neubildungen

I.

Fibroid.

II.

Polypen

488

Krebs

495

III.

Desmoid.

Tumor

481

Elnunddreisslgste Abtheilung.

fibrosus

Krankheiten der Eierstöcke

481

.

.

.

501—522

Cysten und Cystoide, Cystides ovarii

501

Behandlung

510

I.

511

II.

Punction Injection reizender Flüssigkeiten

514

III.

Exstirpation.

514

IV.

Incision und Excision der Cystenwand

Ovariotomie

Specielle Indicationen für die operative Behandlung

521 .

.

522

I n h a l t s - V e r z e i c h n i s s des vierten B a n d e s .

xi Seite

Zwelunddreisslgste Erstes

Abtheilnng.

Capitel.

Krankheiten der Wirbelsäule

.

.

523—581

R ü c k g r a t s s p a l t e , W i r b e l s p a l t e , S p i n a bifida, H y d r o r h a c h i s .

Tumor coccygeus Zweites

Capitel. 1.

529

E n t z ü n d u n g der Wirbel.

Spondylitis

Arthritische (deformirende) Wirbelentzündung.

532 Spondylitis

de-

formans U. Drittes I.

533

Destructive Wirbelentzündung.

Capitel.

523

Verkrümmungen

Spondylarthrocace,

Malum Pottii

der Wirbelsäule

535 550

Kyphosis

552

a.

Kyphosis rachitica

553

b.

Kyphosis muscularis

555

II.

Lordosis

558

III.

Scoliosis

561

Drelunddreisslgste Erstes Zweites Drittes

Abthellung.

Capitel. Capitel.

der Achselhöhle

582

Capitel.

590 584

Entzündungen

und Entzündungs-Ausgänge

585

Neubildungen

588

O p e r a t i o n e n in d e r A c h s e l h ö h l e

589

Vlerunddrelsslgste

Abtheilung.

Fttnfunddrelssiggte Erstes

Krankheiten

Verletzungen

Krankheiten

Abthellung.

Capitel.

der Schenkelbeuge .

Amputationen

591

und R e s e c t i o n e n

594

595—646

Amputationen

595

Begriffsbestimmung

595

Gefahr der Operation

596

Indicationen

597

Zeit u n d

601

Ort der Ausführung

Vorbereitungen Historische

а)

und Operationsacte

Uebersicht

der

Methoden

603 und

Verfahren

zur

Durch-

schneidung der Weichtheile

604

Cirkelschnitt

607

б) Ovalschnitt

612

c) Lappenschnitt

613

d)

617

Schrägschnitt

Vergleichende B e u r t h e i l u n g d e r M e t h o d e n T r e n n u n g d e r W e i c h t h e i l e im Z w i s c h e n k n o c h e n r a u m

618 .

.

.

.

619

Trennung der Knochen B e s o n d e r e Maassregeln

620 bei d e r A u s f ü h r u n g d e r E x a r t i c u l a t i o n .

.

621

Verband

623

Heilungsprocess

626

Ueble Z u f ä l l e

628

Nachbehandlung

630

E r s a t z f ü r die a m p u t i r t e E x t r e m i t ä t .

K ü n s t l i c h e Glieder

.

Vergleichende B e u r t h e i l u n g d e r A m p u t a t i o n u n d E x a r t i c u l a t i o n

.

.

634 636

I n h a l t s - V e r z e i c h n i s s d e s vierten

XII

Bandes. Seite

Zweites

Capitel.

Resectionen

638

V e r g l e i c h e n d e B e u r t h e i l u n g d e r A m p u t a t i o n u n d Resection . Sechsunddreissigste Erstes

Capitel.

Zweites

Ahtheilung. Missbildungen

Capitel.

Krankheiten

der Schulter

.

.

.

.

643

647—669

und Formfehler

649

Verletzungen

653

Drittes

Capitel.

Entzündungen

656

Viertes

Capitel.

Neubildungen

659

Fünftes

A.

Capitel.

Operationen

660

Resectionen I.

R e s e c t i o claviculae

660

II.

Resectio scapulae

661

III. B.

660

Resectio in a r t i c u l o h u m e r i

663

Exarticulationen

Siebenunddreisslgste Erstes

Capitel.

Zweites

665

Abtheilung.

Verletzungen

Capitel.

Operationen

Achtunddreissigste

Abtheilung.

Erstes

Capitel.

Zweites

Missbildungen

Capitel.

K r a n k h e i t e n des O b e r a r m s

.

.

670—672

und Erkrankungen

671 672

Krankheiten der Ellenbogengegend .

673—684

und Formfehler

674

Verletzungen

675

Drittes

Capitel.

Entzündungen

677

Viertes

Capitel.

Operationen

678

I. II.

Resection

678

Exarticulation

682

Neununddreisslgste

Abtheilung.

K r a n k h e i t e n des V o r d e r a r m s u n d des H a n d -

gelenks Erstes

Capitel.

Zweites

Capitel.

685—696

Missbildungen

und Formfehler

Verletzungen

686 687

Drittes

Capitel.

Entzündungen

688

Viertes

Capitel.

Neubildungen

689

Capitel.

Operationen

Fünftes

I. II. III.

Vierzigste Erstes

691

Tenotomie

691

Resectionen

692

Amputationen

und Exarticulationen

693

1.

Exarticulatio m a n u s

694

2.

A m p u t a t i o n des V o r d e r a r m s

695

Abtheilung. Capitel.

Zweites

Capitel.

Drittes

Capitel.

Krankheiten der Hand

Verletzungen

700

Entzündungen

E n t z ü n d u n g d e r Finger. Neubildungen

697—730

704 Panaritium

706 711

Inhalts - Verzeichniss des vierten Bandes.

XIII Seite

Viertes Capitel. I. II. III.

Missbildungen und Formfehler

714

Verkrümmung und Steifigkeit der Finger

715

Amputationen und Resectionen Exarticulatio ossium metacarpi Ovalär-Methode

722

B.

Lappenbildung

724

Exarticulatio digitorum Exarticulatio phalangis

727

IV.

Amputatio phalangum

728 729

Exstirpation der HamUvurzelknochen

Capitel.

Exstirpation der Mittelkandkrioclicn

Krankheiten der Iliiftgegend

.

730

731—771 734

Entzündungen

Dcstructive

736

Hüftgelenksentzündung.

throcace.

Tumor albus coxae.

Freiwilliges

Hinken.

Coxar-

Coxalgia

738

Missbildungen und Formfehler

753

1.

Contractur und Ankylose

753

II.

Angeborne Verrenkungen

756

Capitel.

Operationen

762

I.

Resection

762

II.

Exarticulation

765

Zweiundvierzigste Abtheilung.

Krankheiten des Oberschenkels .

773 774

Difformitäten

775

Neubildungen

776

Amputationen

776

E r s t e s Capitel. Capitel. Capitel.

V i e r t e s Capitel. F ü n f t e s Capitel. I.

772—778

Entzündung und Nekrose

Abtheilung.

Krankheiten

Umgebungen

II.

.

Verletzungen

Dreiundvierzigste

Drittes

730 .

Verletzungen

Zweites Capitel.

Capitel.

729

Rescction in der Articulatio m e t a c a r p o - p h a l a n g e a

Einundvierzigste Abtheilung.

Zweites

726

Resectionen Ii.

Viertes

721

A. II.

III.

Drittes

721

III.

I.

Erstes

721

Amputationen und Exarticulationen I.

II.

712

Verwachsung der Finger

Fünftes Capitel. I.

712

Mangel oder Ueberzahl der Finger

Verletzungen Entzündungen Neubildungen Missbildungen und Formfehler Operationen

des Kniegelenks und

seiner 779—816 782 788 796 798 808

Resection

808

Eiarticulation

814

iiv

I n h a l t s - V e r z e i c h n i s » des vierten

Bandes. Seite

Vierundvierzigste Erstes

Abtheilung.

Capitel.

Zweites Drittes

Capitel.

I. III.

819

E n t z ü n d u n g e n und G e s c h w ü r e

820 826

A m p u t a t i o n im m i t t l e r e n Theile des U n t e r s c h e n k e l s Amputation

in der Nähe des Kniegelenks

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

827

.

831

A m p u t a t i o n in der Nähe des Fussgelenks

832

A.

A m p u t a t i o n dicht o b e r h a l b der Knöchel

832

B.

A m p u t a t i o n d u r c h die Knöchel

834

Capitel. I.

817—841

Amputationen

Fünfundvierzigste Abtheilung. Erstes

.

Verletzungen

Capitel.

II.

K r a n k h e i t e n des U n t e r s c h e n k e l s .

Krankheiten des Kusses

.

.

.

.

842—907

Missbildungen und F o r m f e h l e r

V e r k r ü m m u n g e n der Fiisse.

847

Klumpfüsse

847

1) Pferdefuss, Pes c q u i n u s

852

a.

D u r c h s c h n e i d u n g der Achillessehne

855

b.

D u r c h s c h n e i d u n g der Aponeurosis p l a n t a r i s und d e r k u r -

c.

Orthopädische Nachbehandlung

zen Z e h e n b e u g e r

II. Zweites Drittes

858 859

2 ) K l u m p f u s s , Pes varus

862

3 ) P l a t t f u s s , Pes valgus

872

4 ) H a c k e n f u s s , Pes calcaneus

877

Diff'ormitäten der Zehen

878

Capitel. Capitel.

Verletzungen

879

Entzündungen

882

E i n w a c h s e n der Nägel

884

Gelenk-Entzündungen Viertes

Capitel. I.

888

A m p u t a t i o n e n u n d Besectionen

892

E x a r t i c u l a t i o n e n und A m p u t a t i o n e n

892

1 ) E x a r t i c u l a t i o pedis 2 ) E i a r t i c u l a t i o s u b talo

893 .

. . .

'

893

3 ) Exarticulatio in t a r s o

.

.

4 ) A m p u t a t i o in t a r s o

898

5 ) Exarticulation der s ä m m t l i c h e n M i t t e l f u s s k n o c h e n . 6 ) Exarticulation des ersten M i t t e l f u s s k n o c h e n

II.

895

.

.

.

. .

. .

899 .

901

7 ) E x a r t i c u l a t i o n des f ü n f t e n M i t t e l f u s s k n o c h e n

902

8 ) Exarticulation der beiden ersten Mittelfussknochen z u g l e i c h .

902

9 ) Exarticulation der Zehen

903

Resectionen

904

1 ) Resection im Fussgelenk

904

2 ) R e s e c t i o n e n der F u s s w u r z e l k n o c h e n

906

Verbesserungen und Zusätze. Bd. I, pag. 3 7 u. folgd.: Die Anästhesie l o c a l des Bewusstseins, Kälte

herbeizuführen,

unempfindlich

vielfach versucht.

Richardson,

also einzelne Theile,

zu m a c h e n ,

Am Weitesten

welcher dazu

hat

ausgebildet

nicht Eis,

ohne Aufhebung

man durch Anwendung der ist

dies

Verfahren

sondern Aethcrverdunstung

von

anwendet

und zur Beschleunigung der letzteren einen, den „ P u l v e r i s a t e u r s " nachgebildeten besonderen Apparat ( E t h e r - s p r a y ) and Gazette,

1 8 6 0 , 3. Februar. —

erfunden hat.

Die auf

Vgl. Medical Times

solche Weise erzielte Anästhesie

genügt, nach meinen E r f a h r u n g e n , kaum für einfache Einschnitte,

keineswegs

für grössere Operationen. Bd. I, pag. 38, Zeile 2 0 von O b e n : Die Formel des Chloroforms ist nach der neuen Theorie i H C I , . Bd. I, pag. 7 2 3 , Zeile 10 von Oben lies „ S i r e n e n "

statt

„Syrenen".

Bd. II, pag. 8 4 , Zeile 13 von Oben lies: „ G e s t a l t "

statt „ G e w a l t " .

Bd. II, pag. 5 6 3 , zur Note unter dem Text: Ueber

das

Rachitis,

bei

Thieren

über

Kalkmangel

in

häufige

Vorkommen

die Zusammengehörigkeit der

Nahrung

hat

der

Osteomalacie

beider und

Iioloff

und

der

ihre Abhängigkeit

von

eine sehr interessante

Arbeit

geliefert, V i r c h o w ' s Archiv, Bd. 3 7 ( 1 8 6 6 ) , pag. 4 3 3 — 5 0 3 . Bd. II, pag. 7 9 1 , letzte Zeile des Textes: Unsere Kenntnisse von der V e r r e n k u n g der

Volarseite

sind

durch

der e r s t e n D a u m e n p h a l a n x

Meschede

pag. 5 1 0 — 5 1 8 mit 5 Fig.) wesentlich

(Virchow's Archiv, 1 8 6 6 ,

erweitert

worden.

In dem

nach Bd. 3 7 ,

einen

der

von ihm beobachteten Fälle gelang die Reduction durch Extension und directe Impulsion, die Retention war aber unmöglich, weil es sich um einen Tobsüchtigen mit Extensoren-Parese und Flexoren-Contractur handelte, der auch schon 7 Wochen darauf starb.

Die a n a t o m i s c h e

Untersuchung

ergab, dass die

Gelenkkapsel vorn und hinten zerrissen war, während die Seitentheile sich straff u n d unversehrt zeigten.

Die Basis der verrenkten Phalanx stand an der Volar-

und Ulnarseite des Capitulum oss. metac. und zwar soweit dass die Sesambeine

aufwärts gerückt,

sich in d e r . Mitte der Länge des Os metacarpi befanden.

Die Verkürzung betrug 9 Millimeter. auf frischer That abducirt w a r ,

Die Phalanx stand adducirt, während sie

auf Grund

einer Abschleifung;

zugleich nach der Ulnarseite um ihre Längsachse r o t i r t , sorensehnen nach der Ulnarseite dislocirt waren. legt M e s c h e d e besonderen Werth.

sie war

während

aber

die Exten-

Auf dies letztere Verhältniss

Man kann nämlich aus der Richtung der

xvi

Verbesserungen und Zusätze. Rotation erschliessen, auf welcher Seite die Phalanx hinabgeglitten ist. der Phalanx

mit ihrer Volarfläche

derselben an

der Ulnarseite

nach

Rotation

der Ulnarseite lässt auf Hinabgleiten

und Dislocation

der Extensorensehnen

nach

der-

selben Seite schliessen und umgekehrt.

Dies ist von praktisch-therapeutischer

Bedeutung,

In diesem handelte es sich u m einen

wie der zweite Fall zeigt.

kräftigen jungen Mann, der von einem Tisch auf die rechte Hand gestürzt war. Das Capitulum ossis metacarp. I. war durch herausgetreten,

die Phalanx

prima

eine Wunde

des Daumen

(d. h. mit der Volarfläche nach der Ulnarseite) r o t i r t , Volarseite aufwärts gerückt, der Ulnarseite verschoben.

der

Gewaltsame Extension

hatte

nichts genutzt,

man

M e s c h e d e gelang die Reposition durch Dorsal-

(etwas gegen die Ulnarseite) bei gleichzeitigem Druck auf das Capitulum

sehr leicht. folgte.

die Basis war an

der Daumen verkürzt, die Extensorensehnen nach

wollte das Capitulum absägen. flexion

an der Dorsalseite

war ein wenig nach Rechts

Zwei Nähte vereinigten die Wunde.

Nach 6 Monaten

die Extensorensehnen

war

Entzündung längs der Sehnen

der Daumen wieder b r a u c h b a r . —

nach der Radial- oder Ulnar-Seite

Je nachdem

dislocirt s i n d ,

räth

M e s c h e d e in schwierigen Fällen die Volarluxation in eine Radial- oder UlnarLuxation zu verwandeln. Bd. HI, pag. 8 9 7 , Zeile 1 von Unten lies: „ N a b e l h e r n i e "

statt

„Nebenhernie".

Bd. IV, pag. 5 7 1 , Zeile 7 von Unten ist hinzuzufügen: Auerbach

(Vortrag

in

der Berl. med. Ges.,

in der

Verhütung

und Heilung der S c o ü o s e " ) empfiehlt,

beim

Schreiben

Schreibtische, symmetrisch hohe

Deutschen Klinik 1 8 6 5

16. Nov. 1 8 6 4

mitgetheilt

zu v e r h ü t e n , damit

halbkreis- oder

Lehre

—

ausführlich

von der

Entstehung,

um die fehlerhafte Haltung

halbovalförmig

ausgeschnittene

beide Arme vollkommen unterstützt und zum Tischrande

sein k ö n n e n ;

Unterstützung

„Zur

beider

bei schon Arme,

und

vorhandener Scoüose

überdies

zur Aufrichtung der

ungleich

Wirbelsäule

als

Ganzes, sowie zur Richtigstellung des Kopfes einen an den Tischrand befestigten „Kinnträger".

Die gewöhnliche Form

unter Umständen schädlich, indem

das

der

Stühle

ist,

nach

Auerbach,

obere Querstück der Lehne die Spina

scapulae (bei kleinen Personen) mit scharfer Kante d r ü c k t ; Stuhllehnen dürfen daher

nur

bis zum

ganzwandig,

Angulus scapulae

reichcn,

oder müssen

oben

möglichst

nach Hinten schwach muldenförmig vertieft und aus einem nach-

giebigen Stoffe (z. B. Strohgeflecht) angefertigt sein. Bd. IV, pag. 6 1 0 , Zeile 8 von Unten lies: „Aufwärtsschieben". Bd. IV, pag. 6 1 6 , in der 1. Zeile des klein gedruckten Absatzes ist das zweite Komma zu streichen. Bd. IV, pag. 6 2 2 , Zeile 2 von Oben ist das Komma hinter „ K a h n b e i n " zu streichen.

E i m i n i l z w a n z i g s t e

K

r

a

n

k

h

e

i

t

e

n

J L b t l i e i l i i n g .

d e r

H

a

r

n

r

ö

h

r

e

.

Anatomie. I.

Die

männliche

Sförmige Gestalt. d e r Gegend

Ihre

Harnröhre erste

des L i g a m e n t u m s u s p e n s o r i u m

m a n den I'enis

so

weit

der Symphyse liegt, der Harnröhre

in

zweiten Biegung. blos

Penis,

penis,

lässt

lässt

dass

sich

er

mit

sich

in

keiner Weise

ausgleichen.

den B l a s e n h a l s liegt 3 3 Mm. h ö h e r ,

als

wenn

der Körperaxe

einen

Die

der

den

sehr

aucli

je

beträchtlichen

nachdem

die

Abschnitte

werden

im

u n t e r s t e Tlieil

individuellen S c h w a n k u n g e n

sehr

Verlauf

s. s p o n g i o s a , 2 ) P a r s m e m b r a n a c e a I ) Die P a r s sie

und

Einmündungssteile

dehnbare Urethra

in

dieser

cavernosa

die F u r c h e ,

Harnröhre

s. n u d a , 3 )

zwischen sich l a s s e n , a u s f ü l l t .

die

bald

des

mehr,

wurde. der

urethrae

welche

der Länge

einem

von

ihrer

F o s s a navicularis d e r Glans penis bis z u m B l a s e n h a l s e u n t e r s c h i e d e n :

indem

in

ausgleichen,

Die zweite Biegung, w e l c h e z w i s c h e n d e m B l a s e n h a l s

bald weniger g e d e h n t e n Z u s t a n d e g e m e s s e n Drei

und

ungefähr

liegt vor d e r S y m p h y s e ,

Die L ä n g e d e r U r e t h r a wird v e r s c h i e d e n a n g e g e b e n ( I ( 5 0 — 2 2 0 M m . ) ,

nach

sondern

bei E r s c h l a f f u n g des Penis eine

gegen den B a u c h e r h e b t ,

W i n k e l von 4 5 Grad bildet.

nicht

hat

f a s t s p i t z w i n k l i g e Biegung

Pars

Mündung

in

prostatica.

trägt w e s e n t l i c h z u r Bildung des Penis

Corpora

der

1) Pars cavernosa

cavernosa

penis

an

ihrer

I h r e Länge b e t r ä g t d u r c h s c h n i t t l i c h

unteren

bei, Seite

1 0 — 1 4 Cm.

Sie

e r s t r e c k t sich bis 9 Mm. u n t e r und 11 Mm. h i n t e r d e r S y m p h y s i s o s s i u m p u b i s ,

und

g e b t d a n n in die P a r s m e m b r a n a c e a

über.

An j e d e m

E n d e b e s i t z t die P a r s c a v e r n o s a

u r e t h r a e eine A n s c h w e l l u n g i h r e s C o r p u s s p o n g i o s u m , Enden

der

Corpora

cavernosa

C a n a l s d e r U r e t h r a den B u l b u s den Jahren der Pubertät

penis

aufsitzende

urethrae

indem

Eichel,

bildet.

d i e s e s vorn die auf

hinten

Letzterer

u n d n i m m t d a n n allinälig z u ,

so

aber

unterhalb

den des

e n t w i c k e l t sich e r s t in

dass

er schliesslich

einen

Tlieil d e r P a r s m e m b r a n a c e a v e r d e c k t , von d e r e r j e d o c h d u r c h d a s m i t t l e r e Blatt d e r Fascia

perinei

urethrae. dem

Zu

getrennt

wird.

beiden Seiten

mittleren

und

Der verläuft

Musculus

bulbo-cavernosus

umfasst

der Musculus ischio-cavernosus

oberflächlichen Blatt

der Fascia perinei

in

den

Bulbus

seiner,

gebildeten Scheide.

von Die

W a n d u n g e n d e r P a r s c a v e r n o s a u r e t h r a e w e r d e n , a b g e s e h e n von d e r S c h l e i m h a u t ,

von

e i n e m f i b r ö s e n B l a t t e gebildet, w e l c h e s d a s C o r p u s c a v e r n o s u m a u s k l e i d e t ; w e i t e r

nach

Aussen

folgt

das

Bardeleben,

cavernöse Gewebe, Chirurgie.

5.Aufl. IV.

dessen

ä u s s e r e U m g e b u n g a b e r m a l s ein 1

starkes

2

Krankheiten der

fibröses Blatt bildet,

welches

mit

dem

Harnröhre.

zuerst erwähnten (inneren) am vorderen

h i n t e r e n E n d e (als U e b e r z u g d e r Eichel u n d des B u l b u s ) z u s a m m e n h ä n g t . Oeffnung der Urethra

zwar mit einer leichten

beginnt

Erweiterung der Fossa

l a r i s ; a b e r n u r d e r v o r d e r e ( o b e r e ) T h c i l d i e s e r G r u b e s e t z t sich d u r c h e i n e S p a l t e in die H a r n r ö h r e f o r t . als

die

besitzt, zu

navicuvertikale

Diese s p a l t f ö r m i g e EingangsölTnung d e r U r e t h r a ist e n g e r

übrige P a r s s p o n g i o s a ,

welche

durchschnittlich

eine W e i t e

von 6 — 1 0

Mm.

gegen die S y m p h y s e hin allmälig e t w a s w e i t e r , von da a b a b e r wieder

e n g e r wird, u m sich im A n f a n g e d e r P a r s m e m b r a n a c e a lich

verengern.

DrüseDbälge,

Die

deren

und

Die v o r d e r e

u n t e r e VVand

der Pars

d a n n plötzlich s e h r

cavernosa

O e f l n u n g e n bald n a c h h i n t e n ,

urethrae

etwas

beträcht-

enthält

grössere

bald n a c h v o m g e r i c h t e t sind.

In

l e t z t e r e n k a n n ein in die H a r n r ö h r e e i n g e f ü h r t e s I n s t r u m e n t , w e n n es k e i n e

bedeutende

Dicke b e s i t z t , gelegentlich s t e c k e n b l e i b e n .

findet

Im v o r d e r e n T h e i l e des B u l b u s

eine k l e i n e V e r t i e f u n g in der H a r n r ö h r e , d e r s o g e n . B l i n d s a c k des 2 ) Die P a r s

membranacea

h a t eine Länge von n u r

sich

Bulbus.

I I — 1 8 Min.

Indem

vom Bulbus z u r P r o s t a t a v e r l ä u f t , m u s s sie n o l h w e n d i g s c h r ä g a u f w ä r t s u n d nach t e n g e r i c h t e t sein ( b e i a u f r e c h t e r S t e l l u n g des K ö r p e r s ) . P a r s s p o n g i o s a in die m e m b r a n a c e a von i h r d u r c h b o h r t . der Harnröhre.

G e r a d e an d e r Stelle, wo die

ü b e r g e h t , wird das m i t t l e r e Blatt d e r Fascia perinei

Hier b e f i n d e t s i c h d e r e n g s t e u n d a m W e n i g s t e n d e h n b a r e

Die W ä n d e d e r P a r s m e m b r a n a c e a

w e l c h e in d i e s e m Theile k e i n e E i g e n t l i i i m l i c h k e i t c n

bestehen, ausser der

Theil

Schleimhaut,

darbietet, aus organischen

Muskel-

f a s e r n , die in q u e r e r und l o n g i t u d i n a l e r R i c h t u n g a n g e o r d n e t sind u n d n a m e n t l i c h d e r h i n t e r e n W a n d als W i l s o n ' s c h e r 3 ) Die

Pars

prostatica

Muskel d e u t l i c h e r

setzt

wo

sie

Richtung

s i c h m e h r n a c h Vorn w e n d e t .

L ä n g e b e t r ä g t 1 3 — 2 2 Mm., bei H y p e r t r o p h i e d e r P r o s t a t a b e t r ä c h t l i c h m e h r .

Ihre

Die E n t -

u n d H a r n r ö h r e wird vom A n f a n g s s t ü c k d e r Pars p r o s t a t i c a

gegen die Blase hin i m m e r b e t r ä c h t l i c h e r .

Die E n t f e r n u n g des B l a s e n h a l s e s vom Damin

unterliegt mannigfaltigen Schwankungen zwischen

2 7 Min. u n d 9 C m .

Die Pars p r o s t a -

tica u r e t h r a e ist von d e m G e w e b e d e r D r ü s e e n t w e d e r r i n g s u m o d e r d o c h z u m Theile umgeben.

an

hervortreten.

sich d u r c h die P r o s t a t a in d e r s e l b e n

w e i t e r f o r t bis n a h e an den ß l a s e n h a l s , fernung zwischen Mastdarm

sie hin-

grössten

Z u w e i l e n ist die B e d e c k u n g a n d e r v o r d e r e n S e i t e u n v o l l s t ä n d i g

und

die W a n d d e r H a r n r ö h r e wird d a n n a u c h a n d i e s e r Stelle wie a n d e r P a r s m e m b r a n a c e a a u s f i b r ö s - m u s k u l ö s e m G e w e b e gebildet.

Auf

d e r P a r s p r o s t a t i c a u r e t h r a e f a s t dreieckig.

dem

Querschnitt

Die H a r n r ö h r e

weiter und d e h n b a r e r ,

als

gewöhnlich den kleinen

F i n g e r in die P a r s p r o s t a t i c a e i n f ü h r e n .

der Prostata

in i h r e m ü b r i g e n Verlaufe.

ist

ö f f n e n sich in e i n e m H a l b k r e i s e

auf

der

e r s c h e i n t das in

Lumeu

d i e s e m Theile viel

Von d e r Blase a u s k a n n hinteren

man

Die A u s f ü h r u n g s g ä n g e VVand

der

Harnröhre

zu b e i d e n S e i t e n e i n e r kleinen E r h a b e n h e i t , des Veru m o n t a n u m , s. C a p u t gallinaginis, auf d e s s e n S p i t z e die b e i d e n D u c t u s e j a c u l a t o r i i m ü n d e n . gegen

den

Blasenhals

hin

eine

zweite

kleine

Z u w e i l e n f i n d e t sich

Erhabenheit

(Valvula

j e d o c h n u r bei H y p e r t r o p h i e d e r P r o s t a t a d e u t l i c h b e m e r k t w i r d . Als

Nebenorgane

D r ü s e n zu e r w ä h n e n ; (vgl. A b t b . XXVIII.).

im Zu

der

männlichen

jeder Seite

liegt

etwas unterhalb der Pars m e m b r a n a c e a , Blatt der Fascia perinei,

Harnröhre

weiblichen Körper

gehören

nämlich

zwischen

eine kleine D r ü s e ,

sind

weiter

prostatica),

die

Cowper'schen

die a n a l o g e n Gebilde z u r hinter

dem

die

—

Vulva

dem Bulbus urethrae

oberllächlichen

und

und

mittleren

w e l c h e b e i m E r w a c h s e n e n h ö c h s t e n s die

G r ö s s e e i n e r B o b n e e r r e i c h t , h ä u f i g a b e r viel k l e i n e r ist, u m s p o n n e n von e i n e m r e i c h e n Gefässnetz, Ende

wodurch

der Drüse

ihre

verläuft

sonst

gelbliche F a r b e

ein A u s f ü h r u n g s g a n g

mehr

zum

röthlich wird.

Bulbus

urethrae,

Vom v o r d e r e n dringt

in

das

3

Anatomie.

cavernose G e w e b e desselben ein und mündet auf der hinteren W a n d der H a r n r ö h r e nahe der M i t t e l l i n i e dicht neben d e m j e n i g e n der anderen S e i l e m i t e i n e r sehr kleinen O e f f n u n g . D e r letzte T h e i l des A u s f ü h r u n g s g a n g e s verläuft dicht unter der S c h l e i m h a u t , weshalb m a n früher irrthiimlich angab, dass die E i n m ü n d u n g an der G r e n z e zwischen d e m Bulbus und der Pars m e m b r a n a c e a stattfinde. Ihre L ä n g e s c h w a n k t z w i s c h e n 2 7 und 5 5 M m . I h r e W e i t e ist, abgesehen von der sehr engen Mündung, beträchtlich genug, um eine S o n d e in sie einrühren zu können. Z u w e i l e n hängen an den A u s f i i h r u n g s güngen noch e i n z e l n e Driisenläppclien, die m a n als eine dritte Drüse b e s c h r i e b e n hat. Fig. 1.

Fig. 1 stellt einen vertikalen Durchschnitt eines männlichen Deckens dar. D e r Penis c ist e t w a s e r h o b e n , so dass die z w e i t e K r ü m m u n g der H a r n r ö h r e nur s c h w a c h angedeutet ist. a rechte H ä l f t e der S y m p h y s i s ossium p u b i s , b Facics auricularis d e r linken Seite des O s s a c r u m , d H a r n b l a s e , ee P r o s t a t a , f Pars e a v e r n o s a , g Bulbus urethrae, s ä m m t l i c h vertikal in der M e d i a n e b e n e durchschnitten. Z w i s c h e n d e m Bulbus und der Prostata sieht m a n die l'ars m e m b r a n a c c a urethrae, h Vesicula seminalis m i t d e m Vas d e f e r e n s , f H o d e n , j B e c t u m , an dessen w e i t e r e m Verlaufe z u m A f t e r hin die Verästelungen der A r t e r i a e h a e m o r r h o i d a l e s a n g e d e u t e t sind, k A r t e r i a e und Venae iliacae, l r e c h t e r Schenkel. II.

Weibliche

Harnröhre.

Die U r e t h r a

des w e i b l i c h e n

Körpers

hat

nur

2 7 — 3 4 M m . L ä n g e , dagegen eine viel b e t r ä c h t l i c h e r e W e i t e als b e i m M a n n e , nämlich 1 1 — 1 3 Mm.;

überdies ist sie viel dehnbarer.

und Hinten nach Unten und V o r n ,

I h r e R i c h t u n g ist schräg von ü b e n

v o m Blasenhals

zum oberen E n d e des S c h e i d e n -

e i n g a n g e s , w o b e i ihr V e r l a u f s c h w a c h b o g e n f ö r m i g ist m i t nach Vorn g e w a n d t e r C o n cavität.

Die O e f f n u n g

der Urethra

findet

sich in der T i e f e des Vestibulum

in

der

Mittellinie, etwa einen F i n g e r breit hinter der Clitoris, u n m i t t e l b a r ü b e r e i n e m kleinen H ö c k e r , der durch das untere E n d e der vorderen L ä n g s f a l t e n der Vagina g e b i l d e t w i r d . N a c h Vorn ist die Urethra m u l i e b r i s nur 6 — 9 M m . v o n der S y m p h y s i s ossium pubis entfernt.

S i e d u r c h b o h r t , nahe i h r e r unteren O e f f n u n g , das m i t t l e r e Blatt der Fascia

1*

4

Krankheiten der Harnröhre.

perinei

und wird hier von dem sogenannten

aufwärts ist sie von losem, unigeben.

zahlreichen

Wilsonschen

Muskel

umfasst.

Weiter

Venenplexus durchsetztem Bindegewebe

Ihre hintere Wand hängt mit der vorderen Wand der Vagina durch dichteres

Bindegewebe zusammen, nähert.

mit

welches desto mächtiger wird, je

mehr man sich der Blase

Zu ihren Seiten liegt der Constrictor cunni, die Schenkel der Clitoris, die vor

ihr zusaminenstossen, lind weiterhin der vordere Theil des Levator ani. der Urethra muliebris bestehen

aus

Die Wandungen

einer höchst contractilen (muskulösen) Membran

und der dicken, reichlich mit Schleimbälgen versehenen Schleimhaut. — Die A r t e r i e n der Harnröhre entspringen hauptsächlich aus den Arteriae vesicales inleriores, ausserdem aber auch aus den eigenthüinlichen Gelassen der Corpora cavernusa, auch aus der Dorsalis penis.

Die V e n e n laufen auf demselben Wege zurück. —

Die Ly in p b g e f ä s se begeben sich aufwärts zu den Glandulae hypogastricae, diejenigen der Eichel

und somit

Die N e r v e n

auch des Endstücks der Harnröhre zu den Inguinaldriisen.

der Harnröhre

—

kommen vom Nervus pudendus internus und vom Plexus

hypogastricus.

Erste«

Capltel.

Untersuchung der Harnröhre. Fig. 3.

W

Da

man

aus

den

subjectiven

Symptomen

der

Krank-

heiten der Harnröhre n u r sehr u n g e n ü g e n d e Schlüsse ziehen, in

das Innere der H a r n r ö h r e auch

geringfügigen

Tiefe

hineinsehen,

n u r bis zu einer höchst durch

Betastung

endlich (namentlich mit dem in den Mastdarm eingeführten Finger) zwar wichtige Aufschlüsse in einzelnen

Fällen,

aber

doch

keine

genaue

Renntniss

von der Beschaffenheit der ganzen Harnröhre erhalten k a n n ; so ist f ü r die Mehrzahl der H a r n r ö h r e n k r a n k heiten die U n t e r s u c h u n g mittelst einer entsprechend gestalteten Sonde

nöthig.

Solche Sonden

wenn sie eine R ö h r e darstellen, gleich der

Harn aus

kann, „ K a t h e t e r "

werden,

durch welche zu-

der Blase abgelassen

werden

(Fig. 2 ) , wenn sie n i c h t

sind auch wohl „ B o u g i e s " ,

hohl

wenn sie aber an ihrer

convexen Seite eine F u r c h e besitzen, um ein schneidendes I n s t r u m e n t wie auf einer Hohlsonde führen,

„Steinsonden" sonden"

oder

einzu-

„Leitungs-

(Fig. 3 ) genannt ')•

') D i e Franzosen n e n n e n d i e K a t h e t e r sondes,

die Leitungssonden

cuihéléres.

f t

5

Catheterismus.

A. Ton den Kathetern and ihrer Einführung (Catheterismus). Bei W e i t e m a m H ä u f i g s t e n b e d i e n t m a n sich z u r U n t e r s u c h u n g d e r Harnröhre des silbernen Katheters, d e r Blase

und

die U n t e r s u c h u n g

I n s t r u m e n t ist.

welcher

auch

Vgl. Bd. I. pag. 15.

wichtiges

K a t h e t e r a u s a n d e r e m Metall a n -

z u w e n d e n ist w e g e n i h r e r g e r i n g e n H a l t b a r k e i t zu

f ü r die E n t l e e r u n g

i h r e s I n h a l t e s ein h ö c h s t

im A l l g e m e i n e n

nicht

empfehlen. Der K a t h e t e r h a t zwei E n d e n ; d a s in die Urethra u n d

demnächst

in die Blase e i n z u f ü h r e n d e , i n n e r e o d e r B l a s e n - E n d e heisst

„Schna-

bel",

das

andere

etwas

ausgeweitete,

äussere

„Trichter"

oder

„Pavillon".

An dem S c h n a b e l m ü s s e n sich ü e f f n u n g e n b e f i n d e n , da

m a n oft d u r c h

d e n K a t h e t e r F l ü s s i g k e i t a b l a s s e n o d e r e i n s p r i t z e n will.

Dieselben m ü s s e n

hinreichend

weit s e i n , um nicht allzu leicht

durch

S c h l e i m p f r ö p f e o d e r G e r i n n s e l v e r s t o p f t zu w e r d e n , d ü r f e n a b e r keine

zu

bedeutende

brechlich wird.

Endlich

getroffen w e r d e n , in B e r ü h r u n g

die

durch

weil

sonst

der

auch

Schnabel

zer-

m u s s die E i n r i c h t u n g d i e s e r O e f f n u n g e n so

d a s s n i r g e n d s c h a r f e R ä n d e r mit d e r

K a t b e t e r h a t t e n seitliche s c h m a l e S p a l t e n ,

Urethralschleimhaut

J. L. P e t i t

haben,

Urcthralwand

kommen.

Die ä l t e r e n der

Grösse

liessen einen

eingeklemmt

werden

in

k o n n t e ').

denen

leicht ein Titeil

Franco

und

nach

ihm

an d e r S p i t z e des S c h n a b e l s eine k r e i s r u n d e O e f f n u n g a n b r i n g e n ,

besonderen

Knopf,

der

d u r c h d a s ä u s s e r e E n d e des K a t h e t e r s des I n s t r u m e n t s v e r s c h l o s s e n

an

einem

eingeschoben

w e r d e n sollte.

A r t d e r K a t h e t e r zu v e r b e s s e r n g e s u c h t .

Draht (Stilet) wurde,

Garengeot, Sie

befestigt

während

Lachaut

der

war

und

Einführung

u. A. h a b e n diese

haben jedoch niemals allgemeinere

Ver-

breitung gefunden.

Die jetzt

gebräuchliche

Der S c h n a b e l gerundet.

ist

Einrichtung

der

Katheter

an seiner Spitze geschlossen

ist

folgende.

und gleichmässig

Seitlich s i n d an i h m zwei e l l i p t i s c h e O e f f n u n g e n ,

ab-

„Augen",

in v e r s c h i e d e n e r H ö h e a n g e b r a c h t , d e r e n R ä n d e r s o r g f ä l t i g a b g e r u n d e t und geglättet sind.

Ein F i s c h b e i n s t a b o d e r ein feiner Draht b e f i n d e t

sich in d e m Canal d e s K a t h e t e r s , u m welche

die Augen

verstopfen,

Schleimpfröpfe oder

beseitigen

zu

können.

Gerinnsel,

Sicherer

d u r c h die B e w e g u n g e n d e s D r a h t e s e r r e i c h t m a n d i e s e n Zweck Einspritzungen theters

hat

ist e s m e h r , strumenten sich

ein

von l a u w a r m e m

Das

äussere Ende

des Ka-

w e n i g e r V e r ä n d e r u n g e n e r f a h r e n als d e r S c h n a b e l . bald

weniger trichterförmig erweitert,

auch mit einem Hahn versehen.

Ring,

') G a r e n g e o t , ') F r a n c o ,

Wasser.

der

dazu

dient,

T r a i t e des i n s t r u m e n t s

den

an

Bald

manchen

In-

Zu j e d e r Seite befindet

Katheter

nötigenfalls

d e Chirurgie, T. I. pag. 3 6 1 .

T r a i t e des h e r n i e s , pag. 1 1 5 .

als

durch

zu

be-

6

Krankheiten der Harnröhre.

festigen

und

während

Schnabels vermeiden namentlich A m u s s a t , auch

wohl

Fiif 4 1

®

, i

2

0

2

3

„

statt

o

14

5

0

15

6

Q

2

7

°

8

Q

nothwendig

O

24

Q

3_|

O

4

25

(

1

74

o

7

(

8

t

-

y

?-

]

27

Männern

^'rauen

Katheter

zu

12

des

9

dem

Verschieden-

von

9 und 6 Zoll. wechselt

zwischen

und

160

dreierlei

und 9 Z o l l , bei

der H a r n r ö h r e

Die L ä n g e beim

2 2 0 Mm.

Manne (6

bis

8 ' / 2 Z o l l ) ; somit ist die Mehrzahl

der

angewandten

Katheter

zu

wenn

man den Katheter in der Blase z u r ü c k lassen

will,

Unbequemlichkeiten

mit

sich führt, in seltenen Fällen aber a u c h H

28 i

91

v o n Vortheil sein kann. Z u r B e s t i m m u n g der Kathetern

29

9t ^ —

6

^ ^~^

y

fi]

30 (

v o n 1 0 Mm. besitzt. selten

gleich m ä s s i g

Bougies

jetzt ziemlich

numerirten ) 10

und

Dicke

von

bedient

man

sich, nach dem V o r g a n g e v o n riäre,

je

eine Dicke von i

ein

Char-

allgemein

einer

S c a l a ( F i g . 4 und 5 ) .

einzelnen N u m m e r n um

so dass also No. 1

erweitert.

viele

l a n g , w a s z u w e i l e n , namentlich

— ^

nur

und G e s t a l t

In älterer Zeit wandte man

L ä n g e a n , zu 1 5 ,

1

(

heiten dar.

gewöhnlich

'O /"""N

zur F o l g e haben w ü r d e .

Dicke

G e s c h m a c k einzelner Wundärzte, s o n d e m auch nach dein wirklich w e c h -

bei

^^^

8

Länge,

selnden B e d ü r f n i s s

,

26

o o (_}

eine seitliche A b w e i c h u n g

K a t h e t e r s bieten nicht blos nach

^ —

O

nicht unbe-

merkt eine D r e h u n g e r f a h r e n könnte, die

V

2

7

des S c h n a b e l s

3

angesetzt.

stücke an dem ä u s s e r e n E n d e f e h l e n , weil der Katheter s o n s t

'

O

breite fliigelartige Platte

6$

/•

23

des

wichtig a b e r ist e s , d a s s solche A n s a t z -

s—\ )

(

Abweichungen

Diese A b ä n d e r u n g e n sind u n w e s e n t l i c h ,

21

22

1

eine

Fig. 5. 20

seitliche

Z u letzterem B e h u f e haben Manche,

zwei R i n g e auf j e d e r Seite f ü r sicherer g e h a l t e n ,

des R i n g e s

j

4

0

Einführung

der

zu k ö n n e n .

Drittel

derselben eines

Millimeters,

und No. 3 0 einen D u r c h m e s s e r

Ueber dies K a l i b e r hinaus zu gehen, wird

Veranlassung cylindrisch

haben. und

nur

In am

Die

steigen

der

Regel

äusseren

sind Ende

die

man

Katheter

trichterförmig

7

Caihelerismus. Boyer

liess,

den Schnabcl

um

durch

verengerte Stellen leichter hindurchdringen zu können,

konisch zuspitzen.

Levret

empfahl die Anwendung abgeplatteter Ka-

t h e t e r bei Frauen, deren Urethra durch eine Verschiebung des Uterus comprimir! ist.

Der G e s t a l t nach, zerfallen die Katheter zunächst in g e r a d e und g e k r ü m m t e .

Der weibliche Katheter könnte voll-

k o m m e n gerade s e i n ; jedoch

giebt man seinem Schnabel ge-

7

wöhnlich eine leichte Biegung, die mitunter von Vortheil sein

® ®

kann (Fig. 6). In früheren Zeiten gab man dem männlichen Katheter keine viel stärkere Krümmung, wie dies namentlich aus den Beschreibungen und Abbildungen von Fabricius

Hildanus

und A m b r o i s e

l ' a r é hervorgeht (vgl. A m b r . P a r é ,

Oeuvres complètes édit. Malgaigne, tom. II. pag. 2 6 4 ) .

Larrey

und mehrere

andere Wundärzte der neueren Zeit bevorzugen gleichfalls die schwache Krümmung des männlichen Katheters.

L e r o y lässt n u r

' j der ganzen Länge des

Katheters biegen und macht namentlich darauf aufmerksam, dass man bei die-

i

s e r Gestalt viel besser den Grund (d. h. den unteren Theil) der Blase unter-

( /

suchen könne.

Dagegen wurde schon

von C l i o p a r t

die Vorschrift gegeben,

dass der dritte Theil des Katheters gekrümmt sein solle und einen Theil eines Kreises von 16 Cm. Durchmesser

darstellen

müsse.

Auch

durch

Hinzufügung einer zweiten

Krümmung, durch welche der Katheter eine S förmige Gestillt erhielt, glaubte man die Operation zu erleichtern.

Dieser gewöhnlich J. L. I ' e t i t zugeschriebene Gedanke war

aber keineswegs glücklich.

Wenn die männliche H a r n r ö h r e nicht verengert und die Prostata nicht angeschwollen ist,

so kann man Katheter der verschiedenartig-

sten K r ü m m u n g anwenden. der Weite oder Richtung man

eine diesen

auswählen. er

Fig. 2

Sobald aber pathologische Veränderungen der Harnröhre stattgefunden h a b e n ,

abnormen

Verhältnissen

Für die Mehrzahl abgebildet

ist,

entsprechende

muss

Krümmung

solcher Fälle passt ein Katheter,

an

welchem

der

Schnabel

einen

wie

rechten

Winkel mit der gedachten Fortsetzung des geraden Theils des Katheters bildet.

Bei Schwellungen der Prostata, sind Katheter mit fast recht-

winkliger

Biegung und

theilung XXI.).

s e h r kurzem

Schnabel

Gerade Katheter werden

wohl aber für einzelne Operationen Allerdings hatte bereits C h o p a r t

vortheilhaft (vgl. Ab-

zur Untersuchung

seilen,

angewandt.

(Traité des maladies des voies urinaires, t. II.

pag. 2 1 1 ) geschrieben: „die Katheter sind entweder gerade oder gekrümmt", auch war es M a g e n d i e (vgl. M o n t a g u t ,

Thèse de la Faculté de P a r i s , 9. Avril 1 8 2 0 ) nicht

entgangen,

einein

dass

man

auch

mit

weiblichen

Katheter

in

die Harnblase

eines

Mannes gelangen könne, L i e u t a u d (Traité de médecine pratique, t. I. pag. 5 8 1 ) hatte sogar schon versichert, dass man einen geraden Katheter immer in die Harnröhre einführen k ö n n e ; dieselbe Ansicht findet sich bei R a m e a u (Réflexions anatomiques etc. Amsterdam 1 7 8 9 ) angedeutet und Manche haben sogar bei A b u l k a s i s (De chirurgia, cap. LV1II. pag. 2 7 7 )

die Abbildung

praktische Bedeutung

hat der gerade Katheter erst durch die Arbeiten von

gewonnen.

gerader Katheter

zu finden geglaubt;

aber

eine

Amussat

8

Krankheiten

der

Harnröhre.

E l a s t i s c h e K a t h e t e r werden seltener zur Untersuchung der Harnwege, als zum Ablassen des Harns angewandt. Ihre Erfindung ist offenbar durch die Unbequemlichkeiten veranlasst worden, welche ein metallener Katheter bedingt, wenn man ihn (als Sonde à demeure) längere Zeit in der Harnröhre liegen lässt. Fabricius

ab Aqua

angewandt h a b e n , müssen.

Van

pag. 6 2 ) ,

pendente

soll zu d i e s e m Behuf z u e r s t K a t h e l e r a u s H o r n

die a b e r wenig d a u e r h a f t u n d n o c h w e n i g e r b i e g s a m gewesen

Helmont

w a s s c h w e r l i c h z u r A u s f ü h r u n g g e k o m m e n sein m a g .

stische Katheter

sein

e m p f a h l K a t h e t e r a u s L e d e r a n z u f e r t i g e n (De lithiasi, cap. VII.

verfertigt

haben,

indem

er

platt

geschlagenen

Roncalus

soll

Silberdraht

in

elaeiner

S p i r a l e a u f r o l l t e u n d das auf diese W e i s e d a r g e s t e l l t e Kohr m i t einein Seidenstoff ü b e r zog, w e l c h e r d u r c h eine Mischung von H a r z u n d W a c h s w a s s e r d i c h t ähnlicher Weise suchte m a n durch

g e m a c h t war.

B e d e c k u n g des spiralig a u f g e w u n d e n e n

In

Silberdrahts

mit Pergament, welches d e m n ä c h s t mit Flockseide umwickelt, mit geschmolzenem W a c h s oder Emplastrum noricum keit h e r z u s t e l l e n

b e d e c k t w u r d e , e l a s t i s c h e K a t h e t e r von einiger

Dauerhaftig-

u n d e r t h e i l t e i h u e n die n ö t b i g e G l ä t t e u n d K u n d u n g d u r c h

ges Rollen zwischen den F i n g e r n der j e t z t g e b r ä u c h l i c h e n

oder zwischen polirten

elastischen

Katheter

Brettchen. —

sorgfälti-

Die

Grundlage

bildet ein s e i d e n e s G e w e b e , welches

mit

e i n e r H j r z l ö s u n g g e t r ä n k t u n d d e m n ä c h s t in so d i c k e n S c h i c h t e n b e s t r i c h e n wird, a l s erforderlich scheint,

u m ihm eine hinreichende Haltbarkeit zu geben.

s t r u m e n t e d e r Art sind n a c h e i n e m Vorschlage von M a c q u e r

d é m i e des S c i e n c e s , 1 7 6 8 ) von einein G o l d s c h m i e d N a m e n s B e r n a r d O h n e in die E i n z e l n h e i t e n dieser F a b r i k a t i o n , der F a b r i k a n t e n

sind,

Allgemeinen s c h i l d e r n . zustellenden

näher einzugehen, Man

überzieht

Die e r s t e n

verfertigt w o r d e n .

die ü b e r d i e s g r ö s s t e n T h e i l s

Geheimniss

wollen wir die A r t d e r Verfertigung n u r

z u n ä c h s t e i n e n S t a b von der Gestalt des Gewebe,

welches

entweder durch

Zudar-

N a c h d e m d e r auf diese Weise d a r g e s t e l l t e S c h l a u c h

man

im dar-

s a m m e n f l e c h t e n m e h r e r e r S e i d e n f ä d e n m i t d e r H a n d o d e r m i t t e l s t e i n e r Maschine stellt.

Katheters mit einem dichten

In-

(vgl. Mémoires de l'Aca-

u n t e r e i n e r Rolle geglättet

i s t , s c h l i e s s t m a n das eine E n d e m i t e i n e r L i g a t u r o d e r k l e b t es m i t L e i m um den Schnabel darzustellen.

Der Stab

Lage d e r H a r z l p s u n g a u f g e t r a g e n .

Diese

g e t r o c k n e t u n d eine n e u e L a g e i m m e r vollständig g e t r o c k n e t ist. bedeckt,

so wird

Hat

mit Bimstein

U n e b e n h e i t e n zu b e s e i t i g e n .

man

wird sowie

erst auf

polirt,

nun

wieder

diese Weise alle

nachdem

die

zusammen,

u n d die e r s t e

die f o l g e n d e n w e r d e n im

aufgetragen,

um

eingeführt

Trockenofen vorhergehende

das ganze G e w e b e

hervorragenden

hinreichend

Fädchen

und

andere

Darauf werden neue Schichten aufgetragen, wieder

polirt,

wieder m i t H a r z l ö s u n g b e s t r i c h e n u. s. f., b i s die W a n d des K a t h e t e r s h i n r e i c h e n d und f e s t g e w o r d e n i s t , u m bei Biegungen des Cylinders n i c h t m e h r e i n z u k n i c k e n . dem

der

auf

diese W e i s e

d a r g e s t e l l t e S c h l a u c h d a n n n o c h m a l s vollständig

getrocknet

ist, wird a b e r m a l s m i t B i m s t e i n , d a n n m i t e i n e r in Oel g e t r ä n k t e n Kohle und mit wollenen Lappen polirt. eingeschnitten werden. H ü l f e von M a s c h i n e n immer sich

in

geringem Grade benutzt werden k a n n ,

n o c h s e h r h o h e Preis d e r e l a s t i s c h e n K a t h e t e r . —

Katheter

aus

endlich

Die Augen m ü s s e n vor d e m A u f t r a g e n d e r l e t z t e n S c h i c h t

A u s dieser U m s t ä n d l i c h k e i t d e r F a b r i k a t i o n , nur

dick Nach-

In

manchen

v u l c a n i s i r t e m K a u t s c h u k m i t Vortheil a n w e n d e n .

Biegsamkeit kann aber auch störend

sein.

bei

welcher

erklärt

sich

die der

Fällen

lassen

I h r e allzu

grosse

9

Catheterismus.

1) E i n f ü h r u n g Gewöhnliches ter.

des Katheters

Verfahren

beim

Manne.

mit dem g e k r ü m m t e n

Kathe-

Der zu u n t e r s u c h e n d e Kranke liegt gerade ausgestreckt auf dem

Rücken;

in

seltenen Fällen ist es nützlich,

ihn

aufrecht stehen zu

lassen, so dass er sich mit dem Rücken an eine Wand anlehnt. Beine m ü s s e n ,

um

dem Operateur freie Hand zu l a s s e n ,

abducirt sein.

Diese Abduction

kann

auch

wegen

der

Die

ein wenig

dadurch be-

wirkten gleichmässigen Spannung der Perinealfascie von Nutzen sein. Irrig dagegen ist der Glaube,

dass durch die Beugung der Schenkel

und die davon abhängige Erschlaffung der Bauchdecken eine Erleichterung der Operation bewirkt werde.

Der Operateur fasst den Penis,

nach Zurückziehung der Vorhaut, zwischen den seitlich (nicht in der Richtung von Vorn nach Hinlen) angelegten Fingern der linken Hand. Der (beölte) Katheter wird mit dem Daumen und den beiden ersten Fingern der rechten Hand gehalten, in der Art, dass der Schnabel der Fossa navicularis,

das andere Ende

desselben dem Nabel gegenüber steht,

die Concavität gegen den Bauch gerichtet. solche Stellung, überragt;

dann erhebt man

den Schnabel und sucht n u n mehr den

Penis über den Katheter zu ziehen, zu schieben.

Man giebt ihm zuerst eine

dass der Schnabel die Symphyse etwas nach Unten als

den Katheter

in den Penis

Sobald der Schnabel im Bulbus urethrae angelangt ist,

m u s s man die Richtung des Katheters ä n d e r n , Harnröhre sich

ändert.

da die Richtung

Man entfernt jetzt das ä u s s e r e

Ende

der vom

Bauch u n d lässt es einen grossen Halbkreis beschreiben, dessen Endpunkt

zwischen

den

Schenkeln

des

Patienten

äussere Ende diesen Kreis b e s c h r e i b t ,

bewegt

liegt. sich

Während

das

der Schnabel in

einer kleineren Bogenlinie, welche der P a r s membranacea und prostatica der Harnröhre entspricht.

Die E i n f ü h r u n g des Katheters zerfällt

somit in zwei wesentlich verschiedene Acte.

W ä h r e n d des ersten durch-

läuft der Katheter einen geraden, nachgiebigen Canal, denn die erste Krümmung glichen.

der Urethra

wird durch

Der zweite Act beginnt

der P a r s membranacea empfahl L q d r a n

zu

den Penis

die E r h e b u n g

des P e n i s ausge-

mit der Schwierigkeit,

überschreiten.

Um dies zu

die Grenze erleichtern,

stark über den Katheter hinaufzuziehen,

während man den Katheter selbst vorwärts schiebt.

C. B e l l

sogar, dass man durch blossen Zug am Penis wirken sollte.

wollte Welche

Vortheile aus einem solchen Verfahren f ü r den zweiten Act der Operation erwachsen s o l l e n , ist schwer einzusehen.

Gerade im Beginn

der Biegung ist die Pars membranacea im mittleren Blatt der Perinealfascie befestigt.

Selbst der stärkste Zug am Penis wird diesen Tbeil

10

Krankheiten

der

der Harnröhre nicht emporziehen

Harnröhre.

können.

Dagegen kann e i n e

Ab-

plattung der Harnröhre dadurch bewirkt werden, welche bei d e r Ausf ü h r u n g der Operation störend sein könnte.

Als ein Hülfsmittel wird

ferner das Einführen des Fingers in den Mastdarm empfohlen. chen Aerzten ist es vollkommen zur Gewohnheit g e w o r d e n ,

Man-

sogleich

mit dem linken Zeigefinger in den After zu f a h r e n , wenn ihnen n u r die geringsten Schwierigkeiten beim E i n f ü h r e n des Katheters entgegentreten.

Unzweifelhaft hat die U n t e r s u c h u n g

der

Pars

membranacea

und der Prostata vom Mastdarm aus grossen Werth für die Diagnose mancher Krankheiten der H a r n r ö h r e , und in vielen Fällen Leitung des in

namentlich

der Verengerungen,

ist das E i n f u h r e n von Instrumenten

den Mastdarm

eingebrachten

Fingers

gewöhnliche Katheterismus aber bei einer nicht verengten wird auf diese Weise n u r wenig erleichtert.

n u r unter

möglich;

der

Harnröhre

Ist der Schnabel

des

Katheters erst so weit e i n g e d r u n g e n , dass er vorn Mastdarm a u s gefühlt werden kann, so ist die zweite Biegung auch schon ü b e r w u n d e n . Dagegen kann

man durch einen sanften Druck gegen das P e r i n e u m ,

nachdem der Schnabel des Katheters bis in den Bulbus gelangt ist, indem man den Penis loslässt und mit der rechten Hand dem ä u s s e ren Ende des Katheters so leichte Hebelbewegungen ertheilt, als sollte er durch sein eigenes Gewicht in die Blase eindringen, die Operation zuweilen erleichtern.

Vor Allem aber ist festzuhalten, dass der Ka-

theter niemals mit Gewalt eingeschoben werden darf. ein Hinderniss,

Trifft m a n auf

so ziehe man ihn lieber ein Wenig z u r ü c k ,

unter-

suche nochmals genau, ob er sich auch wirklich in der Medianebene des Körpers hebelnden gungen,

bewegt

u n d wiederhole

Bewegungen. welche

d a n n die eben

Die kleinen Ausbuchtungen

sich am E n d e

beschriebenen und

Hervorra-

der P a r s bulbosa und in der Pars

prostatica vorfinden, können selbst bei ganz normalem Verhalten ein Hinderniss

abgeben.

Noch viel m e h r ist dies der Fall,

Prostata geschwollen ist.

wenn

Man t h u t deshalb im Allgemeinen

die

besser,

den Schnabel des Katheters mehr an der oberen, als an der unteren Wand

der Harnröhre

hingleiten

zu lassen.

Erhebt

man aber

den

Schnabel zu s e h r , so kann man leicht am Ligamentum pubicum anstossen.

Richtet man den Schnabel nach der einen oder anderen Seite,

so wird er gegen die Wandungen der Pars bulbosa angedrängt, welche nachgiebig genug s i n d ,

um

den Schnabel

wie in einen kleinen

Sack eindringen zu lassen und gleichsam gefangen zu nehmen.

Auf

solche Weise können dann bei Anwendung einiger Gewalt leicht falsche W e g e gebildet werden.

Man kann daher nicht genug Aufmerksamkeit

darauf verwenden, dass der Katheter ja nicht seitlich abweiche, wozu

11

Catheterismus.

einerseits die sorgfältige Beachtung der Richtung des Susseren Endes, andererseits das Anlegen der Finger am Damm, wodurch man seitliche Abweichungen des Schnabels direct verhüten kann, von Werth sind. Diesem gewöhnlichen Verfahren beim Catheterismus, welches in der französischen Chirurgie den Namen T o u r ches man, —

s u r ie v e n i r e

führt, schliessl sich ein anderes an, wel-

wahrscheinlich, weil sich früher die den Steinschnitt ausführenden C h i -

rurgen (Maltres) desselben bei der E i n f ü h r u n g der Steinsunde bedienten, — T o u r maltre

genannt hat.

Da

französischen Tragödie die Einheit des Ortes Gesetz w a r , welcher

zum

Behuf

stehen musste,

des

nicht

Seitensteinschnittes

in

du

nämlich in der älteren französischen Chirurgie wie in der

der L a g e ,

zwischen

befand

den

sich der Operateur,

Schenkeln

des

Patienten

das gewöhnliche Verfahren ausführen zu können.

E r schob daher das Instrument zunächst mit nach unten gerichteter Concavität in den Penis ein,

bis

der Schnabel

dingte Hinderniss aufstiess.

auf das,

durch die Biegung der Pars membranacea

Plötzlich wird nun das äussere Ende des Katheters

rechts und demnächst bis zur Mittellinie aufwärts geführt, dann aber gesenkt. diese Bewegung muss der Schnabel in die Blase eindringen.

benach

Durch

Gewiss hat in manchen

Fällen chirurgische Eitelkeit zur Anwendung dieses Verfahrens veranlasst; jedoch giebt es einzelne F ä l l e ,

wo

es w i r k l i c h e Vortheile

in denen der Patient einen Hüngcbauch besitzt.

Hierbei

chend sein,

würde

gewährt.

Man rechnet dahin die

oder doch einen stark entwickelten

Fälle,

Unterleib

allerdings auch die seitliche E i n f ü h r u n g des Katheters

hinrei-

indem man das äussere Ende gegen die eine Schenkelbeuge neigt.

es giebt F ä l l e ,

in

denen

aus

unbekannten Gründen

der

Tour

du

maltre

Aber

zum Ziele

führt, während das gewöhnliche Verfahren nicht gelingt, — vielleicht weil bei letzterem der Schnabel

des

Katheters

in

die

erweiterten Schleimbälge

der

unteren W a n d

der

Pars bulbosa geräth, n ä h r e n d er bei ersterem mehr gegen die obere W a n d gedrängt wird.

Einführung

des

geraden

Katheters.

Um einen

geraden

Katheter bis in die Blase e i n z u f ü h r e n , m u s s man die K r ü m m u n g e n der Harnröhre ausgleichen Instrumentes

überwinden.

oder durch eine besondere Bewegung des Die erste K r ü m m u n g

verschwindet

fast

gänzlich, wenn man den Penis genau in einem rechten Winkel gegen die Axe des Körpers a n s p a n n t .

Die zweite, in der P a r s membranacea

beginnende K r ü m m u n g dagegen steigt in der Prostata gegen den Blasenhals a u f w ä r t s ; der Schnabel des Instrumentes m u s s somit, nachdem er den ersten Theil der Urethra in der Richtung nach Unten d u r c h laufen hat, zuletzt aufwärts steigen, um in den Blasenhals zu gelangen.

Diese Bewegung aufwärts m u s s ihm durch Senkung des äusseren

Katheterendes ertheilt werden.

Gerade in der A u s f ü h r u n g dieser Be-

wegung liegt die Schwierigkeit der Operation.

Der Kranke steht am

Besten a u f r e c h t , den Rücken gegen eine Wand fest angelehnt. Operateur sitzt vor i h m , Verfahren und Körperaxe. während

man

Der

fasst den Penis wie bei dem gewöhnlichen

erhebt ihn bis zu einem rechten Winkel gegen

Der

Katheter

den Penis

wird stark

mit

leichtem

anzieht.

Druck

die

eingeschoben,

Sobald der Schnabel

unter

dem Schoossbogen angelangt i s t , findet er einen Widerstand.

Jetzt

12

Krankheiten der Harnröhre.

handelt es sich um die W e n d u n g . Das äussere Ende des I n s t r u m e n t e s m u s s s a m m t dem Penis eine Schwenkung nach Unten machen, damit der Schnabel glücklich um die Ecke komme. Ist der Katheter ziemlich s c h w e r , so braucht man ihn n u r seinem eigenen Gewichte zu ü b e r l a s s e n , wobei man durch sanften Druck zu verhüten hat, dass er nicht aus der Harnröhre herausgleite. Indem das ä u s s e r e Ende des Katheters sich immer weiter senkt und der Katheter sich endlich der vorderen Fläche der Schenkel parallel stellt, gleitet der Schnabel endlich in die Blase. Auch hierbei m u s s man niemals mit Gewalt, sondern durch wiederholtes Zurückziehen und sanftes H i n - und Herschieben des genau in der Medianebene zu f ü h r e n d e n Instrumentes die Schwierigkeiten zu überwinden suchen. U e b l e Z u f ä l l e bei und n a c h d e r E i n f ü h r u n g d e s Katheters. Manche Männer haben vor dieser Operation eine solche Angst, dass sie in die grösste Aufregung gerathen, wohl gar in Ohnmacht fallen oder von Krämpfen ergriffen w e r d e n , wenn man ihnen n u r mit dem Katheter nahe kommt. In solchen Fällen benutzt man die Chloroformbetäubung. Es k o m m t aber auch bei herzhaften Menschen vor, dass s i e , wegen besonders grosser Empfindlichkeit der U r e t h r a l - S c h l e i m h a u t , beim E i n f ü h r e n des Katheters laut schreien oder ohnmächtig werden. Hat man dies einmal e r f a h r e n , so wird man auch bei Solchen, wenn die Operation wiederholt werden m u s s , Chloroform a n w e n d e n ; denn die zur Verminderung der Schmerzhafligkeit empfohlenen Einspritzungen von lauwarmem Oel nutzen sehr wenig. — Nicht ganz selten tritt gleich nach dem Catheterismus, auch in Fällen, welche keinerlei Complication darbieten, ein, zuweilen sogar recht heftiger S c h i i t t e l f r o s t a u f , der keine üble Bedeutung h a t , und keiner Behandlung b e d a r f , den man aber sorgfältig von solchen Schüttelfrösten unterscheiden m u s s , die durch Verletzungen oder Erkrankungen der Harnwege bedingt werden. — Die A r t h r o p h l o g o s i s e x C a t h e t e r i s m o haben wir bereits Bd. II. pag. 6 1 8 erwähnt. 2) E i n f ü h r u n g

des

weiblichen

Katheters.

Könnte man sich in derselben Weise wie bei Männern auch bei Frauen immer der Augen bedienen, um die Oeffnung der Urethra zu erkennen,

so würde die E i n f ü h r u n g des Katheters bei ihnen

Schwierigkeiten darbieten.

keine

In manchen Fällen sind aber die Umge-

b u n g e n der Urethralöffnung so geschwollen, dass man selbst bei vollständiger Entblössung der Theile nichts zu sehen vermag. ist auch eine Kranke a u s s e r S t a n d e ,

Zuweilen

die Schenkel hinreichend weit

13

Catli u t e r i s m u s .

von einander zu entfernen, um eine Besichtigung möglich zu machen. Jedenfalls m u s s also der Wundarzt den Katheter ohne Hülfe der Augen einzuführen verstehen.

Am Besten richtet man sich hierbei nach

einem kleinen Höckerchen, welches unmittelbar hinter der Harnröhrenöffnung zwischen Wundarzt

ihr und

stellt sich

dem

Scheideneingange

auf die linke Seite des

sich

Bettes,

findet. auf

Der

dein

die

Kranke sich in der Rückenlage befindet, führt die Spitze des linken Zeigefingers in den Scheideneingang,

so dass er mit der Volarfläche

jenes Höckerchen fühlt, dasselbe etwas nach Hinten schiebt und gleichzeitig leicht empordriickt.' Auf dem Zeigefinger wird n u n der (beölte) Katheter der

mit aufwärts gerichteter Concavität genau

Körperaxe

eingeschoben.

in der

Die Urethralöfl'nung liegt

Richtung

dicht

über

der Volarfläche des Zeigefingers; bei genauer Beachtung der gegebenen Vorschriften ist es unmöglich, sie zu v e r f e h l e n 1 ) .

B. Ton den Bougies nnd ihrer Einführung. So wie der Katheter neben dem Zwecke der Untersuchung auch noch zum Ablassen des Harns aus der Blase dient, so werden auch die Bougies nicht blos zur Erforschung der abnormen Zustände der Harnröhre,

sondern sehr wesentlich auch zur Heilung derselben, na-

mentlich der Verengerungen, benutzt.

Die Bougies (Kerzen) enthalten

in der Regel keinen Ganal; jedenfalls besitzen Ende

(Schnabel)

man

cylindrische,

keine

Oeffnung.

konische

und

Ihrer

sie an ihrem

Blasen-

Gestalt

nach

unterscheidet

spindelförmige.

Die

cylindrischen

sind jedoch an ihrem Ende nicht immer plötzlich abgerundet, s o n d e r n gewöhnlich allmälig zugespitzt, um mit ihnen in verengerte Theile des Canals eindringen zu können.

Dadurch wird der Unterschied zwischen

diesen und den konischen Bougies eigentlich ganz aufgehoben. konischen sollen nämlich von einem E n d e zum anderen dünner sogar,

werden.

Dies

hat

keinen

wenn die Bougie aus

Brauchbarkeit beeinträchtigen.

wesentlichen

Die

gleichmässig

Vortheil

und

kann

biegsamer Substanz gearbeitet i s t ,

die

Die spindelförmigen Bougies haben n u r

in therapeutischer Beziehung eine Bedeutung.

Die Länge der Bougies

m u s s wie diejenige der Katheter 2 7 Gm. nicht ü b e r s c h r e i t e n ;

dabei

liegt schon die Möglichkeit v o r , dass die Bougie beträchtlich in die Blase hineinrage,

während

der

befindet.

Urethra

sich

noch

ein

gutes Stück davon

Metallene Bougies

werden

ausserhalb

weniger

zur

Untersuchung der H a r n r ö h r e als zum Aufsuchen eines Steins in der Blase benutzt (Steinsucher). ' ) Vgl. L ä r c h e r ,

Die gewöhnlichen

Bougies

werden

in

C o n s i d e r a t i o n s s u r l ' u r e t r e et s o n c a t l i e t e r i s n i e cliez la f e m r n e .

14

Krankheiten der Harnröhre.

derselben W e i s e u n d a u s d e n s e l b e n S u b s t a n z e n gefertigt, als die elastischen Katheter.

Ursprünglich

w u r d e n sie aus einem

W a c h s s t o c k ( b o u g i e ) dargestellt; daher d e r N a m e . jetzt

auch „ W a c h s b o u g i e s "

lässt sie e n t w e d e r

—

allerdings

durch Rollen

stark

eines S t ü c k s

glattgerollten

Man n e n n t

Wachsstock

oder

einem L i c h t z i e h e r in einer b e s o n d e r e n F o r m u n d u m einen festen Docht darstellen.

Werden

solche

tautologisch —

sie e t w a s e r w ä r m t ,

so

und von

besonders sind sie in

g e n ü g e n d e m Grade b i e g s a m u n d g e w ä h r e n den Vortheil, d a s s man mit ihnen

nicht b l o s die k r a n k e n Stellen

auch Abdrücke kann.

von

den

der Urethra

betasten,

etwa vorhandenen Verengerungen

sondern gewinnen

Z u d i e s e m B e h u f ist es z w e c k m ä s s i g , w e n i g s t e n s das vordere

Ende der Bougies aus weicher Pflastermasse

oder

Modellirwachs ( g e l b e s W a c h s und T e r p e n t h i n h a r z

aus

sogenanntem

zusammengeschmol-

z e n ) anfertigen z u l a s s e n oder s e l b s t anzufertigen, da d i e s e bei g r ö s s e rer W e i c h h e i t liefern.

eine

stärkere Zähigkeit

W i r d das Instrument

in

eine

besitzen

und

daher

Abdrücke

v e r e n g e r t e Harnröhre b i s

zur

Stelle der V e r e n g e r u n g e i n g e s c h o b e n , u n d n a c h d e m das Modellirwachs d u r c h die E i g e n w ä r m e der Urethra etwas e r w e i c h t ist, weiter

hinein-

gedrängt, so n i m m t das v o r d e r e E n d e die Gestalt des k r a n k e n UrethralIheils an.

A u s der L ä n g e d e s in -die Urethra e i n g e s c h o b e n e n S t ü c k e s

kann man z u g l e i c h den Sitz der E r k r a n k u n g

ermessen.

D u c a m p , der diese Untcrsuchungsweise übermässig gerühmt h a t , wandle eine besondere S o n d e d ' e m p r e i n t e an. Er benutzte dazu einen biegsamen Katheter, der an beiden Enden offen war. Durch diesen zog er ein, die beiden Enden überragendes Bündel Seidenfäden, welches vor d e m B l a s e n - E n d e zusammengeknotet war. D a s vor dem Knoten liegende büschelförmige Ende des Fadenbiindels wurde in eine Mischung von gelbem W a c h s , Diachylonpflaster, Schusterpech und Terpenthinharz, Alles zu gleichen Theilen zusammengeschmolzen, eingetaucht und dann gerollt und geglättet, so dass es einen etwa 6 Linien langen biegsamen Fortsatz am Ende des Katheters darstellte. In manchen Fällen kann m a n durch E i n s p r i t z e n v o n F l ü s s i g k e i t einigen Aufschluss über krankhafte Verhältnisse der Harnröhre erhalten. Unter den s u b j e c t i v e n S y m p t o m e n nehmen die Beschwerden bei der Harnentleerung ( D y s u r i e ) , die Schmerzhaftigkeit derselben ( S t r a n g u r i e ) und die gänzliche Unmöglichkeit des Harnlassens ( I s c h u r i e , R e t e n t i o u r i n a c ) den ersten I'latz ein. Dieselben können aber eben sowohl von Erkrankungen der Prostata oder der Blase, auch von einer Compression der Harnröhre durch andere Organe (den dislocirteri Uterus) oder Geschwülste, als von einer Krankheit der Harnröhre selbst herrühren.

Zweites C a p l t e l .

Verletzungen der Harnröhre. Die V e r l e t z u n g e n d e r Harnröhre bieten mannigfaltige V e r s c h i e d e n heiten

dar:

je

nach

der

Entstehungsweise,

der

Beschaffenheit

des

Verletzungen der

15

Harnröhre.

verletzenden K ö r p e r s , der Art seiner Einwirkung, ferner auch je nach der Ausdehnung,

Richtung

der W u n d e

und j e nach

der Stelle,

an

welcher die Urethra verletzt worden ist. Von der g r ö s s t e n Bedeutung ist bei allen H a r n r ö h r e n "Verletzungen die I n f i l t r a t i o n d e s U r i n s in die u m g e h e n d e n Gewebe.

Die-

selbe ist im Allgemeinen bei Verletzungen der H a r n r ö h r e in geringerem Grade zu

f ü r c h t e n , als bei Verletzungen

a n d e r e r Theile des

Harn-

leitungsapparates, weil bei letzteren ein continuirlicher Ausfluss stattfindet, während a u s ersterer der Harn sich n u r bei der willkürlichen Entleerung in die u m g e b e n d e n Gewebe e r g i e s s t , webe, welche

im

letzteren

Falle

von

der

ferner weil die Ge-

Harninfiltration

betroffen

werden, in keiner Beziehung zum Bauchfell stehen, während bei Verletzungen der Blase o d e r der Uretheren gleich verletzt wird

oder

doch

das Bauchfell entweder zu-

in Folge der in seiner

Nähe stattfindenden Infiltration alsbald erkrankt.

unmittelbaren

Im Allgemeinen sind

die Verletzungen der Harnwege desto weniger gefährlich, je n ä h e r sie dem Ende der Harnröhre liegen.

Dies gilt auch f ü r die Urethra selbst.

Je weiter von der Glans penis e n t f e r n t , fassen die H a r n r ö h r e :

desto

m e h r Schichten

zunächst ist sie n u r von cavernösem

um-

Gewebe

umgeben, welches äusserlich von losem Bindegewebe u n d der ä u s s e ren Haut bedeckt w i r d ;

weiterhin

wird

sie vom Scrotum

eingehüllt,

demnächst tritt sie in den Damm e i n , wird dort von dem oberflächlichen und mittleren Blatt der Fascia perinei u m f a s s t u n d endlich in die Prostata eingebettet. röhre sind

daher

Die W u n d e n dieses letzten Stücks der H a r n -

immer

auch

Nach dieser v e r s c h i e d e n e n

zugleich

Verletzungen

anatomischen Anordnung

der

Prostata.

zeigen

die Ge-

fahren der Harnröhrenverletzungen an den verschiedenen Stellen grosse Differenzen.

Im Bereich

der Pars cavernosa

die Gefahren der B l u t u n g

und

kommen

eigentlich n u r

des Zurückbleibens einer F i s t e l in

Betracht, und an der Spitze der P a r s cavernosa, in der Fossa navicularis, verschwinden auch diese.

Weiterhin hat man a u s s e r d e m I n f i l -

t r a t i o n und nachträgliche V e r e n g e r u n g zu fürchten. — Bei Weitem am Häufigsten wird der im Damm liegende Theil der U r e t h r a , die Pars bulbosa u n d m e m b r a n a c e a , von Verletzungen getroffen.

also Beide

können bei einem Fall auf's P e r i n e u m gequetscht und zerrissen werden.

Die Pars bulbosa

erleidet

bei unvorsichtiger

Katheters zuweilen eine Z e r r e i s s u n g von Innen h e r . branacea wird bei gewissen

Handhabung

des

Die Pars m e m -

Operationen ( S t e i n s c h n i t t ,

Boutonnière)

absichtlich, in seltenen Fällen auch unabsichtlich (bei der Operation der Mastdarmfistel) geöffnet. — Eine Verletzung kann blos einen Theil des Harnröhrenumfanges treffen, bald m i t , bald o h n e Verletzung der

16

Krankheiten

der

Harnröhre.

ä u s s e r e n Haut, oder sie kann sich auf den ganzen Umfang der Harnröhre erstrecken,

wobei

verletzt sein m ü s s e n .

die u m g e b e n d e n Theile nothwendig zugleich

Ist im ersteren Falle die Haut u n v e r s e h r t ge-

blieben, so m u s s desto sicherer Harninfiltration erwartet werden.

Im

letzteren Falle bleibt die Harninfiltration n u r dann aus, wenn der betreffende Theil des H a r n r ö h r e n c a n a l s vollständig a m p u t i r t ist. Amputationen Heilzweck,

des Penis

sondern

werden

nicht

blos

von Aerzten

Solche

zu

häufig g e n u g auch von W a h n s i n n i g e n ,

einem

zuweilen

auch von sonst verständigen Menschen in einer augenblicklichen Aufregung wunden

ausgeführt der

oder

Urethra

versucht.

(Vgl. Abth. XXVII.)

hinterlassen

wegen

der

in

der

Alle

Quer-

Richtung

der

W u n d e eintretenden Narbenvei'kürzung eine Neigung zur Verengerung. Bei L ä n g s w u n d e n ist dies n u r a u s n a h m s w e i s e der Fall, wie dies namentlich

durch

die g r o s s e Anzahl

von Steinoperationen mit longitu-

dinaler Spaltung der P a r s m e m b r a n a c e a erwiesen ist.

W u n d e n mit Sub-

stanzverlust k ö n n e n niemals ohne zurückbleibende Verengerung heilen. Die W i r k u n g der verletzenden Gewalt kann in der Richtung v o n Aussen

nach Innen

oder v o n I n n e n

Im letzteren Falle bleibt

näch Aussen

stattfinden.

die ä u s s e r e Haut häufiger unversehrt.

Das

verletzende I n s t r u m e n t kann dann in den die Urethra u m g e b e n d e n Geweben einen blind endigenden W u n d c a n a l bohren, welcher durch den eindringenden Urin in Verseil w ä r u n g versetzt,

somit vergrössert und

endlich vielleicht zu einer wahren Fistel umgestaltet wird. Haut kann

aber auch unverletzt b l e i b e n ,

wenn

Die ä u s s e r e

die verletzende Ge-

walt in der Richtung von Aussen nach Innen eingewirkt hat.

Endlich

kann auch die Schleimhaut der Urethra eben so gut als die ä u s s e r e Haut Widerstand leisten und der Canal der H a r n r ö h r e doch vollständig verstopft w e r d e n ,

indem

die d u r c h die ä u s s e r e Gewalt

Gewebe (vorzugsweise in Folge des d a d u r c h schnell bis zu einem solchen Grade comprimirt

wird.

Solche

zugleich

bedingten

anschwellen, subcutane

und

letzungen u n t e r s c h e i d e n sich von einer Q u e t s c h u n g ,

dass

gequetschten Blutergusses) die Urethra

submucöse

Ver-

bei welcher die

Schleimhaut zugleich zerrissen ist, n u r dadurch, dass gleich nach der Verletzung kein Blut a u s der H a r n r ö h r e Beispiele von Z e r r e i s s u n g Quetschung

des

Dammes

ausfliesst.

der Harnröhre

sind

keineswegs

in Folge

selten.

Die

einer Veran-

l a s s u n g ist am Häufigsten ein Fall, seltener ein Schlag oder ein F u s s stoss auf diese Gegend.

Je weniger voluminös d e r Gegenstand ist,

auf welchen der fallende Körper mit dem P e r i n e u m aufschlägt, desto m e h r beschränkt sich seine Wirkung gerade auf diesen T h e i l , intensiver wird sie sich aber auch gerade dort entwickeln.

desto

Verletzungen Daher

kommen Zerreissungen

einem F a l l v o m M a s t a u f derholt auf

ist

eine

Zerreissung leere

ein

Harnröhre.

der Harnröhre

straff

der Harnröhre

Tonne,

der

17

häufig

bei

g e s p a n n t e s Seil beim

deren Deckel

Fall

auf

entweder

vor,

Chopart

oder

unter dem

Eine äussere Wunde bestand nicht,

durch die H a r n r ö h r e a b

und

des

Katheters

Stunden

auf

dies n i c h t .

wurde den

Fallenden ausserhalb

h a t e i n e n s o l c h e n Fall

ausführlich beschrieben.

aber

es

floss

am nächsten Tage entstand Betentio urinae.

blutiger

dringenden

Harn

entleert.

Wunsch

Als

man

den

Katheter

des V e r l e t z t e n w i e d e r e i n f ü h r e n

dene Neigung z u i m m e r w i e d e r k e h r e n d e r V e r e n g e r u n g d e r H a r n r ö h r e blieb z u r ü c k .

Vidal

erwähnt

eines

anderen

bereits

viel

Blut

Mit H ü l f e

nach

einigen

wollte,

Mit g r o s s e r M ü h e w u r d e d e r P a t i e n t w i e d e r h e r g e s t e l l t , a b e r die

benverkürzung

bei

Leitersprosse,

oder

e i n b r a c h , so d a s s e r m i t d e m e i n e n Bein in d e r T o n n e , m i t d e m a n d e r e n der T o n n e sich b e f a n d , b e o b a c h t e t w o r d e n .

die

Wio-

eine

fehlte

Matrosen

zu r e i t e n k o m m e n .

gelang

entschie-

in Folge d e r N a r -

Falles,

in

welchem

die

Verletzung bei e i n e m H o l z h ä n d l e r e r f o l g t e , i n d e m e r von e i n e m glatt a u f g e s e t z t e n Holzhaufen h e r a b f a l l e n d aufschlug.

auf ein zufällig e t w a s h e r v o r r a g e n d e s S c h e i t in r e i t e n d e r

A e h n l i c h e Fälle

s i n d von F r a n c

l'urètre p a r c a u s e t r a u m a t i q u e , tigte

Wundarzt

wird

habe deren b e r e i t s

aus

sieben

Montpellier,

seiner

eigenen

beobachtet,

geschichte h a t t e n , a l s d e r Fall von

Oft ist man

(Observations

1 8 4 0 ) zusammengestellt.

Erfahrung

von

denen

einige zwei

Stellung

s u r les r é t r é c i s s e m e n t s Jeder

hinzufügen

genau

können.

dieselbe

de

beschäfIch

Entstehungs-

Chopart.

überrascht,

nach

einer

verhältnissmässig

Quetschung eine Fistel entstehen zu s e h e n .

leichten

Dies erklärt sich aus der

durch den eindringenden, stagnirendeu u n d d e m n ä c h s t sich zersetzenden Harn alsbald

veranlassten V e r s c h w ä r u n g ,

denn

zum

Eindringen

des Harns in die b e n a c h b a r t e n Gewebe bedarf es n u r einer sehr u n bedeutenden Continuitätstrennung. bildungen

an

der

Urethra

Hierher

muliebris

gehören

nach

auch die Fistel-

vorgängiger

Quetschung

durch den Kopf des Kindes oder durch geburtshülfliche I n s t r u m e n t e . Zerreissungen der Urethra können durch ä u s s e r e Gewalt verhältnissmässig leicht zu Stande k o m m e n , wenn der Penis sich in Erection befindet.

Gewaltsame Biegungen d e s s e l b e n , wie sie bei k r a m p f h a f t e r

und schmerzhafter Erection im Verlaufe der Gonorrhoe (bei der sogenannten

Chorda

venerea)

als Volksmittel

noch

häufig

angewandt

werden, können leicht zu dieser gefährlichen Verletzung f ü h r e n . Wenn

die H a r n r ö h r e

anderweitigen E r k r a n k u n g

bereits k r a n k ,

namentlich

verengert

so sind

ist,

in Folge

einer

alle Verletzungen,

namentlich auch Q u e t s c h u n g e n , viel gefährlicher, wie dies gleichfalls von C h o p a r t

bereits an einem Beispiele nachgewiesen ist.

Bei be-

trächtlichen Verengerungen der Harnröhre k a n n durch das Andrängen des Urins oberhalb der v e r e n g t e n Stelle Z e r r e i s s u n g ohne Einwirkung einer äusseren Gewalt erfolgen. Verletzungen in d e r R i c h t u n g v o n I n n e n n a c h A u s s e n in seltenen Fällen d u r c h f r e m d e K ö r p e r , B a r d e l e b e n , Chirurgie.

5 . A u f l . IV.

können

welche von der Blase 2

her

18

Krankheiten

der

Harnröhre.

in die Harnröhre e i n g e d r u n g e n sind, veranlasst werden. entstehen sie in Folge einer gewaltsamen

Gewöhnlich

oder anderweitig unzweck-

mässigen H a n d h a b u n g der zum Behuf der U n t e r s u c h u n g der Harnwege in die Urethra eingeführten Instrumente.

Da auf solche Weise in der

Regel nicht blos die Urethralschleimhaut d u r c h b r o c h e n wird, sondern jene I n s t r u m e n t e zugleich n e b e n i h r ,

mithin auf einem von ihr ab-

w e i c h e n d e n , falschen W e g e , weiter in die benachbarten Gewebe eindringen, so hat man solche Verletzungen auch schlechtweg W e g e ( f a u s s e s roulcs)"

genannt.

mehr die H a r n r ö h r e , sei es d u r c h angeborene oder durch Fehler,

von

„falsche

Sie entstehen desto l e i c h t e r ,

ihrer normalen R i c h t u n g und Weite abweicht.

je

erworbene Falsche

Wege können an j e d e r beliebigen Stelle der Urethra entstehen ( M o n o d erwähnt sogar ein Beispiel, in welchem der falsche Weg an der Fossa navicularis anfing und

sich

bis in die Nähe des Afters weiter fort-

setzte), in der Regel aber finden sie sich arri E n d e der Pars bulbosa, da wo die zweite K r ü m m u n g beginnt, am Häufigsten in der Richtung nach Unten, zuweilen auch seitlich, selten nach Oben.

Dieselbe Harn-

röhre kann auch an m e h r e r e n Stellen d u r c h b o h r t sein und schiedenen

Canäle,

die

auf

solche Weise

entstehen,

die ver-

können

nach

einem m e h r oder weniger langen Verlauf w i e d e r u m in einen gemeinsamen Canal z u s a m m e n s t o s s e n . In derselben Weise, wie der Katheter, können auch andere, bald zum Behuf der E r w e i t e r u n g der H a r n r ö h r e , bald zur

Zertrümmerung

oder Ausziehung von Steinen, eingeführte Instrumente zur E n t s t e h u n g falscher Wege Veranlassung geben.

Dies kann nicht blos beim

f ü h r e n , s o n d e r n auch beim Ausziehen g e s c h e h e n .

Ein-

So kann z. B. ein

biegsamer elastischer Katheter, den man, um die Blase leer zu halten, längere Zeit in der H a r n r ö h r e liegen l i e s s , Harnsalzen

incrustirt u n d

dadurch

migen Spitze versehen w e r d e n ,

an

mit einer

seinem Schnabel von so rauhen und u n f ö r -

dass beim Ausziehen desselben Zer-

reissungen der Urethralschleimhaut erfolgen.

Noch m e h r ist dies der

Fall bei zangenförmigen I n s t r u m e n t e n , die geschlossen eingeführt werden u n d , n a c h d e m sie den a u s der Blase zu entfernenden Stein gefasst h a b e n , Harnröhre

ein so

nicht

beträchtliches Volumen

mehr

ohne

Verletzung

erreichen,

derselben

dass sie die

passiren

können.

Jedoch m u s s i m m e r beachtet werden, dass die blosse Verletzung der Schleimhaut

noch nicht die E n t s t e h u n g des falschen Weges bedingt.

So lange das den Schleimhautcanal u m f a s s e n d e fibröse Blatt u n v e r s e h r t i s t , erfolgt keine Harninfiltration

und somit auch nicht die Bildung

eines falschen Weges durch Verseil wärung. Der

falsche Weg kann, verschiedene

Richtungen

einschlagen.

19

Verletzungen der Harnröhre.

1) E r k e h r t

in

die H a r n r ö h r e

zurück.

Der Schnabel des Ka-

theters findet an einer durch fibröses Gewebe verengerten Stelle unüberwindlichen Widerstand; bei Anwendung grösserer Gewalt gleitet er von der Stelle der Verengerung gegen die benachbarte gesunde Schleimhaut, durchbohrt diese, wird dann in dem umgebenden Gewebe ausserhalb der Urethra weiter fortgeschoben, kehrt aber, wenn er genau der Richtung der Harnröhre folgt, nachdem er an der Stelle der Verengerung vorüber ist, mit Hülfe einer neuen Durchbohrung in den Canal der Harnröhre zurück.

E i n solcher falscher Weg ist verhältniss-

mässig wenig gefährlich; er kann sich mit einer derben Pseudomembran überziehen und auf die Dauer die Stelle des normalen Canals vertreten, sofern man ihn nur durch häufiges Einführen eines Katheters offen erhält. Blase,

2 ) D e r f a l s c h e W e g f ü h r t a u s d e r U r e t h r a i n die

indem er von der Harnröhre aus, gewöhnlich unterhalb der

Prostata oder zur Seite oder aber durch die Substanz dieser Drüse hindurch, in die Blase eindringt.

Solche Fälle sind besonders ge-

fährlich, da der Harn aus der Blase f o r t d a u e r n d in die. zerrissenen Gewebe eindringt.

Verläuft der falsche Weg durch die Substanz der

Prostata, so ist die Gefahr verhältnissmässig geringer, weil das Gewebe dieser Driise nicht leicht vom Harn infiltrirt wird.

3) Der

Weg führt v o n der U r e t h r a in den M a s t d a r m .

Verletzungen der

falsche

Art sind zuweilen vorgekommen, wenn man mit grosser Gewalt den Katheter durch eine verengte Stelle hindurchführen wollte.

4 ) Unter

denselben Verhältnissen kann der Schnabel des gekrümmten Katheters auch a u s

der

eine k u r z e

Urethra

Strecke

dem M a s t d a r m

in

in

wieder

den M a s t d a r m

diesem

aufwärts

und,

nachdem

geführt

ist,

i n die B l a s e gestossen werden.

er aus

Solche

Doppelverletzungen, deren grosse Gefahr von selbst einleuchtet, hat C i v i a l e mehrmals gesehen.

5 ) Die grosse M e h r z a h l der falschen

Wege verhalten sich analog einer incompleten Fistel und werden deshalb auch u n v o l l k o m m e n e

falsche

Wege

genannt;

sie stellen

nämlich blind endigende Canäle in dem die Harnröhre umgebenden Gewebe dar, bedingen also nicht durch Eröffnung eines anderen Organs, sondern ausschliesslich durch die Harninfiltration Gefahr.

Bei

der Beurtlieilung der falschen Wege kommen aber ausserdem die verschiedenen Arten ihrer Entstehung in Betracht.

Die einen sind mit-

telst eines nur massig festen und wenig quetschenden Körpers, z. B. einer Bougie, die anderen mittelst eines gewaltsam eingepressten metallenen Katheters beigebracht,

noch andere entstehen in Folge der

Einwirkung von Aetzmitteln und stellen daher weniger einen Canal, als einen flachen Sinus dar. 2 *

20

Krankheit™

Die D i a g n o s e Die E m p f i n d u n g e n

der

der falschen Wege des Kranken

pfindungen in der Iland

sind

ments gewähren keine Sicherheit, ist,

und

wenn

die andererseits

Weges auch fehlen kann. Urethra d u r c h b o h r t , werden. theters Körpers.

Auch

die

e b e n s o w e n i g die B l u t u n g , die Schleimhaut

Em-

bei

der

auch

Entstehung

die aus

nicht d u r c h eines

falschen

Häufig genug wird mittelst einer Bougie die

ohne dass

der Kranke und der Arzt es gewahr

Von entschiedener Bedeutung von seiner

ist oft äusserst schwierig.

unzuverlässig.

des Operateurs beim E i n f ü h r e n des Instru-

der Urethra leicht erfolgt, bohrt

Harnröhre.

ist die Abweichung

normalen R i c h t u n g ,

Die Richtung des Schnabels

des Ka-

d. h. von der Mittellinie des ist in solchen Fällen der Ab-

weichung des a u s der Urethra hervorragenden Katheterstücks entgegengesetzt. bel

Dreht sich also das letztere nach Rechts, so m u s s der Schna-

nach Links

abgewichen

sein u. s. f.

Verläuft aber

der

falsche

W e g , wie dies häufig der Fall i s t , ganz parallel mit der U r e t h r a , so lässt sich eine Ablenkung des Katheters in keiner Weise

wahrnehmen,

und man kann daher leicht irren, wenn man auf dies Symptom einen zu g r o s s e n Werth legt. Die E r s c h e i n u n g e n walt bewirkten nachdem

der d u r c h E i n w i r k u n g ä u s s e r e r Ge-

Harnröhrenverletzungen

die ä u s s e r e Haut zugleich

sind v e r s c h i e d e n ,

verletzt worden

ist oder

je

nicht.

Im ersteren Falle fliesst der Harn sogleich durch die ä u s s e r e W u n d e ab, sobald der Kranke seine Blase zu entleeren versucht. steht dann

brennender

im

der

Verlauf

Schmerz in der

Harnröhre.

Wunde

Ist die Haut

und

unversehrt

zuweilen

auch

geblieben,

empfindet der Verletzte bei dem Versuche Harn zu lassen ebenso heftige Schmerzen.

Dabei entso

mindestens

Je nachdem durch Bluterguss in dem

um-

gebenden Bindegewebe oder durch entzündliche Schwellung die Harnr ö h r e bereits verengert ist, erfolgt das Harnlassen schwierig oder wird ganz unmöglich. verletzt i s t ,

Sobald die Schleimhaut in irgend erheblichem Grade

fliesst

Blut a u s

der H a r n r ö h r e .

Ein Theil

des

Blutes

bleibt schliesslich im Canal der H a r n r ö h r e zurück und bildet daselbst einen sie zuweilen vollständig ausfüllenden und verstopfenden Pfropf. Bei gleichzeitiger Verletzung der ä u s s e r e n Haut kann, namentlich wenn letztere nicht beträchtlich i s t , durch

das vordere Stück

der Verletzung kann

ein Theil des Harns doch seinen

der H a r n r ö h r e n e h m e n .

sogar bei solchen W u n d e n ,

Einige Zeit durch

Weg nach

welche An-

fangs der Harn vollständig a b f l o s s , wegen der Schwellung ihrer Umgebungen

eine vollständige A b s p e r r u n g e i n t r e t e n ,

so dass der Harn

dann ausschliesslich auf n o r m a l e m Wege entleert wird. mit Substanzverlust

Bei W u n d e n

zeigt sich ein Vorgang dieser Art niemals.

Die

Verletzungen

der

Harnröhre.

2t

Entzündungs- Erscheinungen in Folge der Harninfiltration sind bei letzteren gewöhnlich bedeutender, weil sie überhaupt eine grössere Wundfläche darbieten. Im Uebrigen hängt die Heftigkeit der Entztlndungs-Erscheinungen auch wesentlich von der Art der Verletzung, namentlich von dem Grade der Quetschung ab. Selbst auf geringfügige Verletzungen folgt jedoch oft eine lebhafte, von Fieber begleitete und namentlich durch F r o s t a n f ä l l e ausgezeichnete Reaction, — Fièvre urétrale, nach Pétréquin. Solche Frostanfälle sind von den beim Catheterismus erwähnten wohl zu unterscheiden. Sie treten gewöhnlich erst nach 24 Stunden in Folge der Harninfiltration auf, sind viel heftiger und wiederholen sich oft, namentlich nach jedem Versuch Harn zu entleeren. In seltenen Fällen sah man Coma mit schnell tödtlichem Ausgange auf relativ unbedeutende Verletzungen der Harnröhre folgen, — Fièvre urétrale pernicieuse. Zu entscheiden, ob eine Harnröhren- oder eine Blasenwunde bestehe, kann bei frischen Verletzungen und übrigens normaler Harnröhre niemals Schwierigkeiten darbieten. Aus der Blasenwunde fliesst ununterbrochen Harn ab, aus der Harnröhrenwunde n u r , wenn der Verletzte ihn willkürlich entleert. Eine Ausnahme hiervon könnte sich nur finden, wenn zugleich Lähmung des Sphincter besteht. Die P r o g n o s e ist abhängig von der Ausdehnung, der Richtung, dem Sitz und der Beschaffenheit der Verletzung; vgl. pag. 14 u. f. In localer Beziehung ist sie desto übler, je näher der Blase die Wunde ihren Sitz hat. Querwunden heilen schwieriger als Längswunden; noch schwieriger Wunden mit Substanzverlust oder mit beträchtlicher Quetschung. Je langwieriger die Heilung ist, je mehr also die Continuität des Canals durch Narbengewebe wieder hergestellt wird, desto wahrscheinlicher ist eine bleibende Verengerung. Ausserdem sind alle etwa bestehenden Complicationen mit in Anschlag zu bringen. ßcliantlluug. Wir müssen: 1) die Ilarninfiltration verhüten, 2) die Harnverhaltung beseitigen, 3) der Entwickelung von Verengerungen vorbeugen, 4) die Vereinigung der Wunde herbeiführen und 5) die in den umgebenden Theilen auftretende Entzündung mässigen. Die dringendsten Indicationen können durch das Einführen eines Katheters erfüllt werden. Wird er unmittelbar nach der Verletzung eingeführt, und seine Einführung in regelmässigen Intervallen wiederholt, so erfolgt keine Infiltration des Urins, obgleich häufig das Durchsickern einiger Tropfen zwischen dem Katheter und der Harnröhrenwand selbst bei Anwendung eines Instruments von beträchtlichem Kaliber nicht ganz vermieden werden kann. Dies tritt noch stärker hervor, wenn

22

hrankbeiten der Harnröhre.

man den Katheter liegen lässt. Durch seine Anwesenheit und durch den Druck, welchen er auf die umgebenden Theile ausübt, kann der liegen bleibende Katheter überdies die E n t z ü n d u n g steigern; aber die Compression ist namentlich bei gequetschten W u n d e n auch wieder günstig. Unter ihrem Einfluss verdichten sich die angeschwollenen Gewebe schneller und werden daher desto eher der Infiltration unzugängig. Man hat Wunden init bedeutendem Substanzverlust durch blosses Einlegen des Katheters in auffallend regelmässiger Weise heilen sehen. Lässt sich aber der Harniniiltration nicht vorbeugen, so mitss man in die infiltrirleri Gewebe so früh als möglich tiefe Einschnitte machen, um der ergossenen Flüssigkeit Abfluss zu verschaffen und somit der sonst unvermeidlichen gangränösen Zerstörung des Bindegewebes, welche gewöhnlich schnell eine grosse Ausdehnung gewinnt und in der Regel zur Pyämie Veranlassung giebt, vorzubeugen. Beschränkt sich die Infiltration ausnahmsweise auf einen kleinen Raum, und wird die Harnröhrenwunde, und somit auch der weitere Zufluss von Harn in das infiltrirte Gewebe, bald abgesperrt, so kann sich ein abgekapselter Abscess entwickeln, der ohne weiteren Schaden nach Aussen aufbricht. Unter ähnlichen Verhältnissen sieht man zuweilen Blindsäcke entstehen, die bei jeder Harnentleerung wieder gelullt und demnächst durch Compression vom Damm aus wieder entleert werden. Auch diese können aber ohne besonders nachweisbare Veranlassung in Ulceration ü b e r g e h e n , so dass abermals Infiltration und in Folge davon weiter um sich greifende braedige Zerstörung folgt. Die Vorschrift, dass man bei jeder Harnröhrenverletzung sofort den Katheter einführen solle, ist häufig nicht so ganz leicht zu befolgen. Kommt man erst einige Zeit nach der Verletzung, namentlich nach der Bildung eines falschen W e g e s , zu dem Kranken und kann man. über die Art der Entstehung des letzteren keinen genauen Aufschluss erhalten, so ist die E i n f ü h r u n g des Katheters höchst schwierig. Man m u s s dann mit grösster Vorsicht und ohne alle Gewalt einen möglichst dicken Katheter anwenden u n d wenn man mit diesem auf Hindernisse stösst, dieselben durch Einführen von Bougies und genaue Untersuchung vom Perineum aus sowie per anum möglichst genau zu ergründen suchen. Gerade wegen dieser Schwierigkeiten räth man, bei Harnröhrenverletzungen sogleich einen elastischen Katheter einzuführen und diesen liegen zu lassen, bis die Heilung erfolgt ist oder bis die Befürchtung, dass lncrustationen an der Spitze desselben in der Blase entstanden sein m ö c h t e n , zur Entfernung"auffordert. Gelingt es aber leicht, den Katheter einzuführen, so m u s s die bei jedem Bedürfniss zum Harnlassen immer wiederholte Einführung bevorzugt

Verletzungen der

23

Harnröhre.

werden, weil d e r in der H a r n r ö h r e z u r ü c k g e l a s s e n e Katheter auf diese sowohl als auf die Blase einen

nachtheiligen Reiz a u s ü b t

neben ihm doch gewöhnlich etwas Harn

u n d weil

in die u m g e b e n d e n

Gewebe

hindurchsickert. Fälle, in d e n e n die E i n f ü h r u n g des K a t h e t e r s d u r c h eine v e r l e t z t e H a r n r ö h r e s e l b s t geschickten H ä n d e n d u r c h a u s würdigsten

ist d e r

pag. 3 9 e r z ä h l t e .

nicht gelang,

von C h o p a r t Verguin

in

versuchte

vergeblich

vom l'enis a u s als von e i n e r a m D a m m halb,

sind nicht ganz selten.

in

in den B l a s e n h a l s e i n z u f ü h r e n .

Von

schieben,

so

dass

benen K a t h e t e r

die Blase

e r f ü r e i n e n von d e r ä u s s e r e n

als

Leitungssonde

dienen

Durch

konnte.

es

ihm,

diese ihn

höchst

des-

Punctionsöffnung dessen

in

Schnabel

die U r e t h r a

Oeffnung der Harnröhre Dies

sowohl

E r e n t s c h l o s s sich

u n d w a r so g l ü c k l i c h ,

d a a u s gelang

merk-

T o m . II.

einen Katheter e i n z u f ü h r e n ,

bestehenden Wunde.

die Blase o b e r h a l b d e r S y m p h y s e zu p u n e t i r e n .

schob er s p ä t e r e i n e n K a t h e t e r

Einer der

s e i n e m T r a i t e des m a l a d i e s u r i n a i r e s .

künstliche Verfahren

dürfte w o h l . n u r in ä u s s e r s t s e l t e n e n F ä l l e n a u s f ü h r b a r u n d n o c h s e l t e n e r n ö t h i g Elastische Katheter, demeure) doch

müssen,

mindestens

welche

man

dauernd

wegen d e r I n c r u s t a t i o n e n , alle

10 Tage

gewechselt

in mit

werden.

der

Blase

lassen

kann

das

überziehen,

Einführen

neuen K a t h e t e r s S c h w i e r i g k e i t e n m a c h e n , vielleicht g a n z u n m ö g l i c h w e r d e n . (oder einen genau ebenso gestalteten) b e n u t z t ;

auch

sehr

geschickten

ivünsclienswerth

Chirurgen

machten.

s a m m l u n g zu B o n n ,

1857)

Busch

Fälle hat

vorgekommen, zu

die

diesem Behuf

Katheter empfohlen,

welche

eine

(auf

aber

wieder

es s i n d

doch

anderweitige

der

Hülfe

Naturforscherver-

a n b e i d e n E n d e n offen s i n d ,

mit ihrem v o r d e r e n c o n i s c h e n E n d e a b e r s e h r g e n a u auf e i n e n d e n K a t h e t e r u m als

das D o p p e l t e

an Länge

Wechsel e i n t r e t e n ,

übertreffenden

des

Allerdings

reicht es in den m e i s t e n F ä l l e n a u s , w e n n m a n f ü r die n e u e n K a t h e t e r i m m e r den alten M a n d r i n

sein.

will ( S o n d e s ä

d e n e n sie sich a l s b a l d Dabei

zu

eingescho-

silbernen Mandrin

passen.

Soll

so s c h i e b t m a n in d e n a l t e n , n o c h in d e r H a r n r ö h r e

mehr

nun

ein

befindlichen

Katheter z u n ä c h s t d e n M a n d r i n b i s z u d e r die L ä n g e des K a t h e t e r s a n g e b e n d e n M a r k e , zieht den a l t e n K a t h e t e r a u s , i n d e m m a n ihn ü b e r d e n M a n d r i n e m p o r s t r e i f t u n d s c h i e b t über den in d e r H a r n r ö h r e Katheter e b e n s o l e i c h t e i n , bek's

u n d Blase u n v e r r i i e k t liegen b l e i b e n d e n M a n d r i n d e n worauf

dann

der Mandrin entfernt wird.

Vgl.

neuen

Langen-

Archiv. IV. 1.

Gelingt e s ,

den Harn von der W u n d e a b z u h a l t e n ,

gewöhnlich mit ü b e r r a s c h e n d e r Schnelligkeit.

so heilt

sie

In Fällen, wo man ver-

geblich hiernach strebte, hat man auch versucht, dem Harn wenigstens seine Schärfe zu nehmen.

Dies gelingt allerdings,

wenn

man

den

Kranken reichlich Wasser, namentlich alkalische W ä s s e r (sogen. Säuerlinge, Sodawasser, Kalkwasser) in grossen Mengen trinken lässt.

Da-

bei stellt sich aber der Uebelstand heraus, dass der Kranke nun desto häufiger Drang zum Harnlassen bekommt und die W u n d e daher desto häufiger mit Harn verunreinigt wird.

Jedoch

möchte

dies Verfahren

doch überwiegende Vortheile darbieten. Die Naht ist, wo sie sich ü b e r h a u p t zur Vereinigung einer Harnröhrenwunde anwenden l ä s s t , gewiss nicht zu vernachlässigen. muss aber die Nadel bis dicht an die Schleimhaut f ü h r e n ,

um

Man die

24

Krankheiten

der

Harnröhre.

Dasganze Dicke der W u n d r ä n d e r in genaue B e r ü h r u n g zu setzen. selbe gilt von plastischen Operationen, die man unmittelbar nach der Verletzung u n t e r n o m m e n hat ( D e l p e c h ) . Heilt eine H a r n r ö h r e n w u n d e nicht, so bleibt eine F i s t e l zurück, indem entweder die Harnröhrenschleimhaut in Folge der Narbenverkürzung mit der ä u s s e r e n Haut verwächst (lippenförmige Fistel), oder ein längerer Fistelgang sich entwickelt. Vgl. Cap. VI.

Drittes C a p l t e l .

Fremde

Körper.

Die f r e m d e n K ö r p e r , welche sich i n d e r H a r n r ö h r e finden, kommen entweder von Aussen oder aus der Blase oder bilden sich erst in der Harnröhre selbst. Die von Aussen kommenden werden als fremde Körper im engeren Sinne des Wortes bezeichnet; die aus der Blase h e r r ü h r e n d e n oder in der Urethra entstandenen Concremente n e n n t m a n auch schlechtweg Harnröhrensteine. In diesem Sinne kommen f r e m d e K ö r p e r , namentlich Nadeln aller Art, vorzugsweise in der weiblichen Harnröhre vor. In

dem

zeichnet, Schon

in

oben

citirten Buche

welchen Nadeln

Morgagni sei

Chopart

Mädchen.

zufällig

findet

in

e r z ä h l t von d e m m u t h w i l l i g e n

U r e t h r a bei j u n g e n die N a d e l

von

verschiedener Art

man

allein

die H a r n r ö h r e

acht

Fälle

eingebracht

E i n b r i n g e n k n ö c h e r n e r N a d e l n in die

Nicht s e l t e n wird in s o l c h e n Fällen n a c h h e r

verschluckt

worden

ver-

waren.

und

auf

Blase u n d a u s d i e s e r in die H a r n r ö h r e g e w a n d e r t .

weiten Umwegen

behauptet,

endlich

in

W a n d e r u n g e n der Art k o m m e n

die aber,

so h ä u f i g a u c h auf a n d e r e n W e g e n s o l c h e b e o b a c h t e t w e r d e n , g e r a d e vom S c h l u n d z u r Blase n u r h ö c h s t a u s n a h m s w e i s e u n d i m m e r m i t b e t r ä c h t l i c h e n S t ö r u n g e n , Erscheinungen

von

Peritonitis

beim Uebertritt

c a n a l in die Blase z u r B e o b a c h t u n g .

des

fremden Körpers

Vgl. „ F r e m d e K ö r p e r in d e r

aus

namentlich dem

Darm-

Blase".

Abgebrochene Stücke von Kathetern und Bougies sind gleichfalls häufig in der Harnröhre gefunden worden.

An dem Zerbrechen die-

ser I n s t r u m e n t e ist aber immer eine schlechte Beschaffenheit derselben oder eine u n v o r s i c h t i g e ,

namentlich gewaltsame Handhabung Schuld.

Das abgebrochene Stück kann entweder in der Harnröhre selbst oder in einem falschen Wege stecken bleiben. Alle z e r b r e c h l i c h e n I n s t r u m e n t e s o l l t e n z u r E i n f ü h r u n g in die H a r n r ö h r e gar benutzt werden;

so

Metallcompositionen. vorher

namentlich Katheter Mehrmals

unzweckmUssiger

Weise

hat mit

aus G u t t a p e r c h a ,

man grauer

Bruchstücke

aus Zinn

von

bleiernen

Quecksilbersalbe

abgebrochen

in

der

Harnröhre

gefunden

worden.

Dabei

Instrumente kam

dann

nicht

brüchigen

Kathetern,

bestrichen

n o c h b r ü c h i g e r g e m a c h t w o r d e n w a r e n , in d e r H a r n r ö h r e g e f u n d e n . förmige Ende der zur Aetzung der H a r n r ö h r e bestimmten

oder und

die

dadurch

Auch das lößei(Ducamp)

ist

nicht

die

blos

Fremde

25

Körper.

mechanische W i r k u n g , s o n d e r n a u c h die c h e m i s c h e des in d e m I.öffelchen b e f i n d l i c h e n Höllensteins w e s e n t l i c h in

Betracht.

Ein abgelöster Knochensplitter k a n n , letzungen des S c h o o s s b e i n s ,

namentlich

daselbst als f r e m d e r Körper zurückbleiben. abgelöster Sequester (tertiärer Splitter, Urethralwand d u r c h b o h r e n

Auch ein durch

Eiterung

nach D u p u y t r e n )

kann die

u n d in die H a r n r ö h r e eindringen.

Weiteres Verhalten röhre.

bei S c h u s s v e r -

in die Urethra eingetrieben werden u n d

der

fremden Körper

in d e r

Harn-

Alle von Aussen in die H a r n r ö h r e eingedrungenen Körper h a b e n

die Neigung, ihren Weg in die Blase zu n e h m e n . der Fälle lässt sich diese Weiterbewegung sich gewöhnlich

u m Nadeln

handelt,

daraus

Für die Mehrzahl e r k l ä r e n , dass

stumpfen Ende voran in die H a r n r ö h r e eingebracht werden. glatte End« bewegt sich leicht v o r w ä r t s ,

während

der Richtung der Spitze ganz unmöglich i s t , Schleimhaut eindringt.

es

die mit ihrem Kopf oder dem Das r u n d e

eine Bewegung in

da diese sofort in die

Diese E r k l ä r u n g wird d u r c h das Verhalten von

Kornähren, welche man auch zuweilen in der H a r n r ö h r e vorgefunden hat, bestätigt.

Waren diese, wie gewöhnlich, mit ihrem spitzen glatten

Ende voran in die H a r n r ö h r e e i n g e f ü h r t , so rückten sie auch stetig weiter gegen die Blase f o r t ; waren sie dagegen in u m g e k e h r t e r Richtung eingebracht, so w u r d e ein weiteres Vorrücken gegen die Blase an ihnen nicht beobachtet.

Ist der fremde Körper sehr g r o s s ,

so

dass

er im Canal der H a r n r ö h r e sofort eingeklemmt wird, so kann er weder vorwärts noch rückwärts sich b e w e g e n ; jedoch

hat man

auch glatte

und ziemlich voluminöse Gegenstände in der Richtung gegen die Blase vorrücken sehen.

Es m u s s daher jedenfalls als praktische Regel gelten,

dass man ohne allen Zeitverlust die Extraction v o r n e h m e n , u n d wenn dies nicht sogleich möglich ist, wenigstens durch Compression, nöthigenfalls vom Mastdarm h e r , Körpers vorbeugen

dem

weiteren Zurückweichen

Sogar ein g e w ö h n l i c h e r e l a s t i s c h e r seinem ä u s s e r e n E n d e

des

fremden

muss. nicht i mit

einem

Katheter

hinreichend

kann,

wenn

er

kurz

stark hervorragenden

und

Rande

an ver-

sehen ist, so tief h i n e i n g l e i t e n , d a s s zu s e i n e r E n t f e r n u n g d e r S t e i n s c h n i t t n o t h w e n d i g wird.

V i d a l führt aus eigener E r f a h r u n g einen

Fall a n , in w e l c h e m ein P a r i s e r Arzt

einen gewöhnlichen e l a s t i s c h e n K a t h e t e r e i n g e f ü h r t h a t t e u n d sich vom B e t t des K r a n k e n nur e n t f e r n t e , u m z u m zuholen.

Behuf d e r B e f e s t i g u n g d e s s e l b e n F ä d e n u n d H e f t p f l a s t e r h e r b e i -

Als er z u r ü c k k e h r t e , f a n d er zu seinein g r o s s e n E r s t a u n e n

nicht m e h r a u s s e r h a l b d e r H a r n r ö h r e . schnitt, welcher von R o u x

Die E n t f e r n u n g

ausgeführt wurde.

—

Mercier

de med. etc. 1 8 6 2 . No. 3 4 ) f ü r d a s H i n e i n g l e i t e n folgende E r k l ä r u n g .

Am

Blasenhalse

Sphincter, s o n d e r n ein O b t u r a t o r , Wand des B l a s e n h a l s e s

gegen

die

besteht,

gelang

von

nach

erst

das Katheterende durch den

giebt ( G a z .

Bougies

Mercier,

und kein

Kathetern kreisförmiger

w e l c h e r in d e r W e i s e w i r k t , d a s s e r die vordere

empordrängt.

Sobald

Stein-

hebdomadaire

hintere

n u n die S p i t z e des

26

Krankheiten der Harnröhre.

( b i e g s a m e n ) I n s t r u m e n t e s in d i e Blase g e r a t h e n i s t , ziehen sich d i e M u s k e l f a s e r n d e s B l a s e n h a l s e s z u s a m m e n , d r ä n g e n d e s s e n h i n t e r e W a n d n a c h Vorn u n d lieben s o l c h e r G e s t a l t d i e S p i t z e d e s I n s t r u m e n t e s e m p o r . Mit j e d e r H e b u n g a b e r riiekt e s , w i e z w i s c h e n zwei W a l z e n , w e i t e r in d i e B l a s e hinein.

H a r n r ö h r e n s t e i n e kommen gewöhnlich aus der Blase. Es handelt sich um Stücke von Blasensteinen oder um kleine Blasensteine, die durch den Strom der Flüssigkeit oder beim Zurückziehen der in die Blase eingeführten Instrumente in die Harnröhre gelangt sind. Seit man die Steine innerhalb der Blase zertrümmern gelernt hat, sind Harnröhrensteine viel häufiger. Nur höchst selten entstehen Steine in der Harnröhre selbst, wenn nicht etwa eine Verengerung derselben vorhanden ist oder ein fremder Körper sie versperrt. Wird in der einen oder anderen Weise eine Stagnation des Harns in der Urethra veranlasst, so bilden sich aus den Harnsalzen und dem H a r n r ö h r e n s c h l e i m , der gerade an der verengten Stelle reichlicher abgesondert wird, sehr leicht Concretionen, die sich dann durch neue Deposita von Harnsalzen alsbald vergrössern. Die B i l d u n g v o n H a r n r ö h r e n s t e i n e n u m f r e m d e K ö r p e r beobachtet man vorzugsweise an denjenigen Stellen, wo die Harnröhre Biegungen oder Erweiterungen besitzt, also namentlich in der Fossa navicularis, in der P a r s b u l b o s a , an der Umbiegungsstelle der Pars membranacea, endlich innerhalb der Prostata. An diesen Stellen pflegen fremde Körper längere Zeit zu verweilen. Auf solche Weise hat man Nadeln, einen kupfernen Ring ( L i s t o n ) , Stücke von Kathetern u. dgl. m. zum Kern von Steinen werden sehen. Harnröhrensteine h a b e n , ganz im Gegensatz zu der Mehrzahl der anderen fremden Körper, welche in diesem Canale v o r k o m m e n , die Neigung gegen die Fossa navicularis weiter vorzurücken. Der Harnstrom treibt sie in dieser Richtung vorwärts u n d häufig werden sie auf diesem Wege ausgestossen, ohne d a s s eine Verletzung der Harnröhre dabei entsteht. Vorzugsweise durch die weibliche Harnröhre können Steine von unglaublicher Grösse ausgetrieben werdeil. Von der Grösse einer Mandel wurden sie häufig beobachtet; man spricht aber auch von solchen, die die Grösse eines Eies erreicht haben sollen ')• Begreiflicher Weise rnuss bei dem Durchgange so grosser Steine eine gefährliche Dehnung des Canals zu Stande kommen, welche häufig eine dauernde L ä h m u n g des Sphincter u n d somit Incontinentia urinae zur Folge hat. Ist der Harnröhrenstein in der H a r n r ö h r e selbst entstanden, so können die Verhältnisse seiner spontanen Ausstossung niemals günstig sein, sonst wäre er eben nicht entstanden. Dasselbe gilt für die aus der Blase kommenden Steine,

' ) Vgl. C o l l o t , T r a i t e d e l ' a n a l o m i e , pag. 2 8 9 .

Fremde

27

Körper.

wenn sie eine bedeutende Grösse haben.

Letztere werden häufig von

einer besonderen Ausbuchtung d e r Harnröhre aufgenommen. entsteht an dem Steine selbst eine F u r c h e , ohne allzu

grosse Beschwerden

entleert werden

ansehnlicher Stein in der Harnröhre s t e c k t ' ) . der Stein

bei längerem Verweilen,

Harnröhrenfistel entsteht. war

und

Steins

einen

sich

wieder schliessen;

in

ein

wie andere

fremde

durch welche allmälig eine

Eine solche kann jedoch,

sehr schrägen Verlauf

noch

k a n n , obgleich

Gewöhnlich aber erregt

ganz ebenso

Körper, Entzündung und Verschwärung,

Zuweilen

so dass der Harn

hatte,

wenn

sie

klein

nach Ausstossung des

anderen Fällen

wird eine

solche

Fistel bleibend, und B o y e r

glaubte sogar,

listeln stets unheilbar seien.

Im Allgemeinen gehören jedoch die durch

Harnröhrensteine veranlassten Fisteln,

dass solche l l a n i r ö h r e n -

wenn nicht zugleich eine Ver-

engerung besteht, zu den leichter heilbaren. Die S y m p t o m e , w e l c h e d u r c h d i e A n w e s e n h e i t Körper

in

der

Harnröhre

so sehr mit denen iiberein,

hervorgerufen

fremder

werden,

stimmen

welche von anderen Erkrankungen

der

Urethra selbst oder der Prostata oder der Blase herrühren, dass man aus ihnen niemals bestimmte Schlüsse ziehen kann.

Der Kranke kann

über heftige Schmerzen in der ganzen Urethra oder an einer bestimmten Stelle derselben klagen, ohne dass der vermuthete fremde Körper in

der Harnröhre ist; so namentlich bei

Blasensteinen.

verhaltung kann ebenso gut von einer Verengerung, fremden Körper h e r r ü h r e n ;

sie wird durch

Die Harn-

wie von

einem

einen in den Blasenhals

eingetriebenen Stein ebenso sehr bedingt, wie durch eine Schwellung der Prostata. und

Ebenso

verhält es sich mit der Incontinentia

mit der Blutung,

die allerdings durch

urinae

einen in der Harnröhre

befindlichen fremden Körper veranlasst werden, aber ebenso gut auch durch einen Blasenstein gerufen sein können. naue U n t e r s u c h u n g

oder eine Erkrankung der Prostata

hervor-

Entscheidung liefert somit immer n u r eine gemittelst

d e s K a t h e t e r s oder anderweitiger

Sonden, auch mittelst der Finger, mit denen man den hinteren Theil der Pars spongiosa, so wie die Pars membranacea und prostatica vom Damm

und

vom Mastdarm

a u s betasten muss.

In seltenen

kann man den fremden Körper in der Fossa navicularis sehen.

Fällen Beim

Einführen des metallenen Katheters hört oder empfindet man ein m e h r oder weniger rauhes und hartes Anstossen oder Anschlagen, j e nach der Beschaffenheit des fremden Körpers.

Zuweilen kann der Katheter

an dem Harnröhrensteine voriib>ergleiten und, ohne angehalten zu wer') Tolel, Traite de la laille. 183 4.

28

Krankheiten

der

Harnröhre.

den, bis in die Blase gelangen, wenn derselbe nämlich in einer Ausbuchtung gegen

liegt

die

oder

auf dem Wege der Verschwärung schon weiter

ä u s s e r e Haut fortgerückt ist.

kleiner Steine kann Geräusche e r k e n n e n Ausziehung weilen

gelingt

es,

Die Anwesenheit

man a u s dem bei ihrer B e r ü h r u n g

mehrerer

entstehenden

(Civiale).

der fremden Körper einen

aus der Urethra.

in die Harnröhre

eingedrungenen

Zu-

fremden

Körper mit einer gewöhnlichen Kornzange, die m a n halbgeöffnet über ihn hinwegzuschieben sucht, zu fassen und auszuziehen. sich um eine Nadel,

so schiebe

man

dieselbe,

Handelt es

nachdem

sie sicher

gefasst ist, etwas tiefer, bevor m a n sie auszuziehen versucht, da voraussichtlich ihre Spitze nach vorn gerichtet ist.

In

m a n c h e n Fällen

gelingt es auch, den fremden Körper, namentlich wenn es ein von der Blase h e r e i n g e d r u n g e n e r Stein i s t , auszutreiben.

Mehrzahl der Fälle Körper

auf

muss

man

mechanischem

In der grossen

aber auch die tief sitzenden f r e m d e n

Wege,

durch den Canal der Urethra oder fördern.

durch einen kräftigen Harnstrahl

Der Kranke m u s s also reichlich trinken. entweder

mittelst

der

Extraction

d u r c h einen Einschnitt h e r a u s b e -

Das Aussaugen der Urethra und die Erweiterung durch Auf-

blasen, Einspritzen von Flüssigkeit oder E i n f ü h r u n g von aufquellenden Bougies a u s Darmsaiten oder P r e s s s c h w a m m

hat sich als unwirksam

und namentlich in Betreff der letztgenannten Hüifsmittel, wegen dadurch erregten E n t z ü n d u n g , sogar als gefährlich erwiesen. ist es allerdings z w e c k m ä s s i g ,

den Theil der H a r n r ö h r e , in welchem

der fremde Körper sitzt, mit dem zur Extraction bestimmten mente zu erweitern, bevor man ihn fasst. sucht man den Theil der H a r n r ö h r e , sitzt,

von Aussen her zu

H a r n r ö h r e zu comprimiren. verschieden sitzt.

der

Dagegen

fixiren

Instru-

W e n n es möglich i s t , so

in welchem der fremde Körper

und

dicht dahinter den Canal' der

Uebrigens m u s s das Extractionsverfahren

sein j e nach der Tiefe, in

welcher

der f r e m d e Körper

Nahe der Fossa navicularis k o m m t man mit gewöhnlichen Korn-

zangen aus und wird n u r , wenn der f r e m d e Körper s e h r g r o s s , fest eingekeilt

oder

durch

die E n t z ü n d u n g s g e s c h w u l s t

fest

umschlossen

ist, die H a r n r ö h r e in der Richtung nach Hinten spalten, was übrigens ohne alle Gefahr und wenig s c h m e r z h a f t ist. kommt

man

mit

einer

etwas

gebogenen

Bei etwas tieferem Sitze

Hohlsonde

oder

dem

von

V i d a l u r s p r ü n g l i c h für die Ausziehung f r e m d e r Körper aus dem Gehörgange angegebenen I n s t r u m e n t e (vgl. Bd. III. pag. 164, Fig. 19 u. 2 0 ) zum

Ziele,

namentlich

wenn

es sich

um

einen

Harnstein

handelt.

Weniger leicht möchte es sein, einen fremden Körper mit einer Drahtschlinge, wie einen Pfropfen in der Flasche, zu fangen.

In seltenen

Fremde Körper.

29

Ausziehung.

Fällen gelingt es, einen fremden Körper, namentlich eine Nadel, in dem Auge eines Katheters zu fangen, besonders wenn man denselben vorher mit einer klebrigen Salbe bestrichen hat. Vidal

erzählt

folgenden

eine dicke Stecknadel

interessanten Fall.

mit dem Kopf

voraus

in

E i n s e c h s j ä h r i g e r K n a b e h a t t e sich die Urethra

gestopft

und wurde

in

F o l g e davon durch heftige S c h m e r z e n geplagt, die ihn auch f o r t d a u e r n d die llände gegen den D a m m

zu

drücken

veranlassten.

die H o d e n n o c h n i c h t h i n a b g e s t i e g e n , Druck auf den D a m m

steigern

Die Genitalien die H a r n r ö h r e

sich die S c h m e r z e n

waren sehr schwach

entwickelt,

sehr e n g , blutig gefärbt. und n a m e n t l i c h ,

wenn

Beim

man

mit

d e m F i n g e r e t w a e i n e n Z o l l vur d e m A f t e r d r ü c k t , v e r s i c h e r t d e r K l e i n e , dass es ihn heftig steche.

Da V i d a l

zur Extraction

geeignete I n s t r u m e n t e nicht z u r Hand

hatte,

e n t s c h l o s s er s i c h n u r a u f d r i n g e n d e s b i t t e n d e r E l t e r n , d e n V e r s u c h m i t e i n e m K a t h e t e r zu m a c h e n .

Derselbe wurde mit der Concavität nach Unten

der kleine l'atient

über heftigen S c h m e r z

Drehung wie beim T o u r du maltre

schreibt

Katheter auf dem Bureau centrale,

Dann

v o r s i c h t i g e i n g e f ü h r t , bis

machte V i d a l

plötzlich

und zog den Katheter schnell wieder heraus.

s e i n e m g r o s s e n E r s t a u n e n sass d i e N a d e l unerwartet glückliche Ergebniss

klagte.

wo

in d e m er aber sich

dies

unteren A n g e des Katheters.

die Zu Dies

selbst d e m U m s t ä n d e z u , dass die zutrug,

mit Gerat

geschmiert

und

n i c h t g a r zu s o r g f ä l t i g g e p u t z t w u r d e n , s o dass n a m e n t l i c h in d e n A u g e n d e s s o g l ü c k l i c h a n g e w a n d t e n K a t h e t e r s v e r h ä r t e t e s k l e b r i g e s C e r a t f e s t sass.

Zum Behuf der Extraction tiefer sitzender fremder Körper hat man ferner die Wahl zwischen mehreren sehr sinnreichen und wirksamen Instrumenten. Das älteste derselben ist die sogenannte „ H u n t e r ' s c h e Z a n g e " , welche aber schon von H a i e s angegeben worden ist. Sie besteht aus einer silbernen Röhre und einem in dieser beweglichen Stabe von Stahl, der an seinem Ende in zwei oder drei federnde Arme ausläuft. W i r d der Stab aus dem Rohr hervorgeschoben, so springen diese Arme auseinander (Fig. 2 0 ) ; wird er dagegen zurückgezogen, so schliessen sie sich dicht aneinander (Fig. 2 1 ) . Um mit dieser Zange in die Pars membranacea eindringen zu können, hat man ihr die Krümmung der gewöhnlichen Katheter gegeben. C i v i a l e lässt den stählernen Stab in seiner A x e durchbohren und führt durch diesen Canal eine Sonde, urfl zu erforschen, ob der fremde Körper auch gehörig gefasst ist; zugleich kann die Einrichtung so getroffen werden, dass die Arme beim Zurückziehen der Sonde sich noch weiter von einander entfernen. Das Instrument wird geschlossen eingeführt; sobald es auf den fremden Körper aufstösst, öffnet man die Arme, schiebt es ein wenig vor, um damit den Körper zu umfassen, schliesst dann möglichst fest und bewirkt die Extraction langsam und ohne zu grosse Gewalt. — Die von A m u s s a t angegebene Zange besteht aus einer an ihrem Ende in vier Arme gespaltenen Röhre und einem darin beweglichen Stabe, der in einen abgerundeten Knopf endet. Wenn das Instrument geschlossen ist, so bildet der Knopf

30

Krankheiten

Fig. 7 ' ) .

8.

9.

10.

11.

12.

Die n a c h s t e h e n d b e s c h r i e b e n e n , zum

Theil

für

die

der

Harnröhre.

13.

Ii.

15.

10.

17.

18.

Figur 7 — 2 0 a b g e b i l d e t e n I n s t r u m e n t e

Ausziehung

fremder

Körper

aus

der

sind

Harnröhre

nur

bestimmt.

Auf die ü b r i g e n , z u r Heilung von V e r e n g e r u n g e n d e r H a r n r ö h r e e r f u n d e n e n , w e r den

wir später zurückkommen.

obigen G r u p p e n vereinigt. von B o n n e t

Sir

Fig. 7.

sind

nur

aus

typographischen

Das gegliederte L ö f f e l c h e n ,

Gründen

cvrette

in

arllailee,

m i t e i n e r K n o p f s o n d e v e r s e h e n , welche dazu d i e n e n soll, den

damit

g e f a n g e n e n f r e m d e n K o r p e r fest zu h a l t e n , ä h n l i c h dem Kugellöffel von T h o m a s s i n . Fig. 8 . Das Ende

A e t z m i t t e l t r ü g e r zum Behuf d e r A e t z u n g von Vorn nach H i n t e n von l . e r o y .

dazu

gehörige

desselben

wesentlich

geknöpfte

wird

erleichtert

aus

Stilet

ist

dem R o h r

wird.

Ist

Fig. 12

abgebildet.

hervorgeschoben,

man

Fig. 1 0 abgebildetes Stilet e i n g e f ü h r t ,

Knopfe Höllenstein

befestigt ist.

nach S t a f f o r d ,

Fig. 1 1 .

Instrument

mehreren

kleinen

zur

Klingen.

Klinge, die im Augenblick Fig. 1 5 .

in d e s s e n

der

der Richtung Harnröhre

Instrument

von Vorn durch

zu

gleichem

der Biegung h e r v o r s p r i n g t .

Fig. 1 4 .

Bauchiges ( s p i n d e l f ö r m i g e s ) Bougie. Fig. 1 8 .

Einführung

Fig. 1 7 .

Aetzmitteltrüger nach

Fig. 1 6 .

den

nach

der

Hinten.

Schnitt

Zweck

mit

mit einer

K o n i s c h e s Bougie.

Kanüle m i t

schneidendem

Bougie a e m p r e i n t e (Knopf a u s Du c a m p .

so

ausgehöhltem

I n s t r u m e n t z u r blutigen E r w e i t e r u n g in

Erweiterung

R a n d e u n d g e k n ö p f t e m Stilet. wachs).

Fig. 9.

gleichfalls Fig. 13.

olivrnfürmige

die

b i s zu d e r verengerten S t e l l e g e l a n g t ,

wird ein a n d e r e s , Harnröhre

Das

wodurch

Modellir-

Im o b e r e n Theile d e r Figur

Fremde

das Blasen-Ende

Körper.

desselben;

zieht

31

Aiisziehuiig.

man

den Stab

etwas

e n t f e r n e n sich die vier A r m e so weit von e i n a n d e r , liber

der Harnröhre

überhaupt

noch

weiter h e r a u s ,

so

vier

Arme

gelegene

gestattet;

Ausweitung

und

durch Federkraft gegeneinander.

Die

Anwendung dieses Instruments,

na-

m e n t l i c h z u m Ausziehen

Man

s u c h t den Stein d u r c h

vom

aus

in

in

man

den

e i n e an

sofort

hervor, es

Stab

aber

der Wurzel

klappen

die

so

d a s Ka-

vier

der

Anne

von Stei-

n e n , e r g i e b t sich von selbst. Perineum

zieht

fällt der Knopf

als

Druck

die

geöffneten

Z a n g e n u r i n e h i n e i n z u s c h i e b e n , während

man

das

sanft vorwärts

Instrument

selbst

bewegt.

Mehr n o c h als alle diese c o m plicirten I n s t r u i n e n t e leistet P i t h a ' s Urelh ralzange, zange

förmigen bis

d.h.

mit d ü n n e n ,

in

Blättern,

eine K o r n -

langen,

lülVel-

die sich

leicht

die P a r s b u l b o s a e i n f ü h r e n

u n d in der U r e t h r a mit fast parallelen

Blättern

öffnen lässt.

Auch

bei i h r e r A n w e n d u n g

ist es u n e r -

lässlich,

a u s mit den

v o m Damm

Fingern den fremden Körper emporzudrücken.

Fig. 19. 20.21.22.23.24.

geöffnet, d. Ii. Iiervorgesehoben, i m unteren geschlossen. in einer r ö h r e n f ö r m i g e n S c h e i d e , nach

Leroy.

Fig. 1 9 .

Hg. 20.

drei A r m e n , geöffnet; Fig. 2 1 dieselbe geschlossen.

Harnrölirensonde

I I u n ( e r ' s e h e Zange

mit

Fig. 2 2 . I n s t r u m e n t zur G r a d e -

r i c h t u n g der U r e t h r a , i m Profil gesehen, mit der für seine E i n f ü h r u n g in die H a r n röhre welche wird.

nöthigen K r ü m m u n g . ihm

durch

Fig. 2 4 .

ein

Das

Fig. 2 3 .

D a s s e l b e I n s t r u m e n t in gestreckter S t e l l u n g ,

die Glieder

Stilet

des

des E n d s t ü c k s

S c h n a b e l der H ö l l e n s t e i n e i n g e s c h m o l z e n wird. um

die Z u s a m m e n s e t z u n g

Aetzmittelträger

dem L e r o y ' s e h e n ,

Krümmung.

eigentliche

Träger

durch

wärtsschieben Höllenstein dargestellt

—

ertheilt

in

dessen

D e r Griff ist a u s e i n a n d e r g e s c h r a u b t ,

zeigen.

zusammengesetzt.

dem

Ende

Aelzmittels Federkraft

Stilets

befindet, ist.

An

des

eigene des

zu

Stilet

Aetzmittelträgers,

Fig. 2 5 . Fig. 2 6 .

Der

Lallemand'sclie

Aetzmittelträger

ähnlich

gleichfalls z u r A e t z u n g in der R i c h t u n g v o n V o r n n a c h H i n t e n ,

a b e r ohne

welche

desselben

vollständig

durchlaufendes

L a 11 e m a n d ' s c h e n

aber

der s i l b e r n e n R ö h r e ,

bewegt,

das durch

Ende die

a u s e i n a n d e r gedrängt

befinden der

Itölire

kleine

sich

in welcher s i c h zwei

kleine

verschlussen,

Hülse,

in

w e r d e n , wie dies in

welcher unserer

der

Klappen, beim

Vor-

sich

der

Figur 26

32

Krankheiten der Harnröhre.

Nachdem sein

d e r f r e m d e K ö r p e r glücklich gefasst i s t , verhütet

Hinausgleiten

während

der

Ausziehung

durch

den

man

Druck

des

ihm stetig folgenden Fingers. Das Löfifelchen von L e r o y

(curette articulée)

b e s t e h t aus e i n e m

g e r a d e n Stabe, an dem sich ein etwa 4 Mm. langer Fortsalz in e i n e m Charniergelenk beweglich angefügt befindet.

Dieser kleine löffelförmige

Fortsatz k a n n , n a c h d e m er an dem Steine vorUber g e f ü h r t ist, — w a s freilich m e i s t

sehr

Mechanismus

in

schwer

sein

möchte, —

durch

rechtwinklige Stellung gegen

den

einen

einfachen

übrigen Stab

ge-

bracht u n d in dieser festgestellt werden, worauf die Ausziehung d a n n mit g r o s s e r S i c h e r h e i t u n d Leichtigkeit gelingen W e n n m a n den g a n z e n

müsste.

Stein nicht a u s z u z i e h e n

vermochte,

so

bat m a n schon in den ältesten Zeiten die A u s z i e h u n g einzelner S t ü c k e nach

vorgängiger

Zertrümmerung

urélrale).

desselben

ausgeführt

(Lithotritie

Trotz des u n g ü n s t i g e n Urtheils, w e l c h e s selbst

B o y e r noch über diese allerdings

f r ü h e r nicht g e r a d e in

d e r z w e c k m ä s s i g s t e n Weise u n t e r n o m m e n e Operation fällen konnte, rung zu

hat

sie sich

seit d e r E r f i n d u n g d e r

des Steins in d e r Blase

erfreuen

Weise

und

gehabt

und

ausgeführt.

wird jetzt g e r a d e

Die G r ö s s e

natürlich

viel geringer

sein,

als

Zertrümme-

allgemeinsten

mit ä h n l i c h e n I n s t r u m e n t e n

Operation der

des

in

Beifalls derselben

wie die g e n a n n t e

der Instrumente

muss

f ü r die Z e r t r ü m m e r u n g

Blasensteine. Fig. ' i l zeigt das Schnabel-Ende

strumentes,

dessen Anwendung

sich

des

von L e r o y

angegebenen In-

von selbst versteht.

Schwierig ist

auch hierbei, das löffeiförmige Ende hinter den Stein zu führen. Amussat

(Bullet, de Thérap. 1 8 5 5 . Juin)

eines Kindes festsitzenden Stein,

indem

er

ihn

zerstückelte mit

einen in

der Harnröhre

der H u n t e r ' s c h e n Zange fasste

und mit einem in dieselbe eingeführten Bohrer anbohrte.

W e n n ein kleines S t ü c k c h e n sich in e i n e r seitlichen A u s b u c h t u n g d e r H a r n r ö h r e eingebettet hat, so gelingt es zuweilen, d a s s e l b e d u r c h Druck von A u s s e n Leroy

hat a u c h

Nachdem

man

in die v o r h e r e i n g e f ü h r t e Zange

d e n Sitz

des Steines g e n a u

einen geraden Katheter e i n f ü h r e n , sprechenden

Seite

hineinzudrängen.

f ü r solche Fälle die Z e r t r ü m m e r u n g

ein

hinreichend

welcher grosses

bestimmt auf d e r Fenster

vorgeschlagen. hat,

soll m a n

d e m Steine ent(Auge)

besitzt,

u m d e n Stein in den Katheter h i n e i n r a g e n zu lassen, d a n n aber mit einer langgestielten Feile im K a t h e t e r r o h r d u r c h Hin- u n d Herbewegen d e r s e l b e n den Stein z e r t r ü m m e r n , w ä h r e n d ein Gehülfe ihn stark in den Katheter h i n e i n z u p r e s s e n

sucht.

möglichst

Fremde Körper. Wenn

aber

zur

38

Ausziehung.

Ausziehung

oder

Zertrümmerung

des

Steines

g r o s s e Gewalt o d e r w i e d e r h o l t e

operative Eingriffe erforderlich

so ist e s b e s s e r ,

an d e r S t e l l e ,

die H a r n r ö h r e

fremde K ö r p e r s i t z t , fernen. niger

zu s p a l t e n

u n d ihn a u f d i e s e m

wären,

oder

der

zu

ent-

ist

we-

Wege

Eine solche kunstgerecht angelegte Harnröhrenwunde schlimm,

als

die,

bei

gewaltsamer

vermeidende Z e r r e i s s u n g der H a r n r ö h r e .

Extraction

der Pars

membranacea

fixirt

zwei

den

den S t e i n

mit

Operateur s c h n e i d e t Stein e i n ,

wenn

Schicht

in

mit e i n e m

er

ihn

Schnitte werden m ö g l i c h s t g e n a u Stein

wird

Fingern.

Bistouri

fühlen kann. bis

Anderen

einem

des Dammes

Hebel

Harnröhrensteine

Prostata o d e r B l a s e .

Man

mit S o n d e o d e r K a t h e t e r Spaltungen

des

muss von

dem

des

deshalb

Scrotum

Scrotum,

noch

oder

Steine

in

der

andere

in

der

diese Theile

immer

genau

untersuchen.

entsprechenden

zu ä n g s t l i c h ,

vermieden.

geführt.

herausgehoben

mehrere

der W u n d e aus

röhre hat m a n i m A l l g e m e i n e n Infiltration

stecken

vor,

dringt Die

Harnröhre

einem

Falls

man

Häufig

hinter

Der

hervordrängen lässt.

einer K o r n z a n g e a u s g e z o g e n . oder

Gehülfe

die

in d e r R a p h e

mit

zu

g e r a d e a u f den

zur U r e t h r a

mit e i n e r v o r h e r e i n g e f ü h r t e n L e i t u n g s s o n d e Der b l o s s g e l e g t e

Ein

geführten

gewöhnlichen

incidirend,

nicht

erforderlich.

Mastdarm

deutlich

für S c h i c h t

doch

Am Häufigsten wird zu d i e s e m

Behuf die E r ö f f n u n g

man,

wo der S t e i n

Theils

der

aus Besorgniss

Wenn

aber

der

Harn-

vor

Stein

der

gerade

an dieser S t e l l e s e i n e n

Sitz h a t ,

so

wäre es t h ö r i c h t ,

sich blos

aus

diesem G r u n d e

von

zu

entfernen.

man nur

den

weiter

Hautschnitt b e t r ä c h t l i c h

grösser

Gefahr der H a r n i n f i l l r a t i o n gilt eben

so

sehr

ihm

für

den

stark

übrigen Theil man

nach

in

der

Pars

mässig, die S p a l t u n g

cavernosa demselben

Glatte, r e i n e L ä n g s w u n d e n main, doch z i e m l i c h ligen E i n f l ü s s e n Vgl. pag. 2 2

Incisionen,

der P a r s

bei I n c i s i o n e n

Vorn,

möglichst stark n a c h Hinten z i e h e n Wunde

die t i e f e r e n

n i c h t von g r o s s e r B e d e u t u n g .

leuchtet von s e l b s t e i n , d a s s dasselbe m ö g l i c h s t

als

Macht

in

dem

lässt.

urethrae

zu

cavernosa.

des Harns durch

man

—

entgegengesetzten erhalten,

ist

auf einer Leitungssonde zu wenn

Es Falle

es

glatte zweck-

verrichten.

wenn a u c h n i c h t p e r

dieselben

Anwendung

die

h i n t e r dem S c r o t u m

Um e i n e v o l l k o m m e n

d e r Art h e i l e n ,

schnell,

s o ist

Diese Regel

vor den

des Katheters

pri-

nachtheischützt.

u. f.

Um die Bildung e i n e r H a r n r ö h r e n f i s t e l zu v e r m e i d e n , h a t P l i i l a g r i u s n . C h r . ) den R a t h

gegeben,

die Harnröhre

von der Dorsalseite

jedenfalls n u r in d e m v o r d e r S y m p h y s e l i e g e n d e n T h e i l e a u s f ü h r b a r w ä r e einer stärkeren B l u t u n g a u c h w a h r s c h e i n l i c h Folge haben würde.

Vgl. V e l p e a u ,

liai'd e l e b e u , Chirurgie.

5 Aull.

noch

und neben

eine länger dauernde Eiterung z u r

Médecine opératoire. Paris 1 8 3 9 . IV.

(um 3 5 0

h e r zu ö f f n e n , w a s

¿i

34

Krankheiten

der

Viertes

Harnriilire.

Capltel.

Neurosen der Harnröhre. S o w o h l N e u r a l g i e n als k r a m p f h a f t e Z u s a m m e n z i e h u n g e n im

Bereich

der

Blasenhals

Harnröhre

und

S p h i n c t e r aui.

das

von

Neuralgie

anderen

betreffen

sie

des Mastdarms,

Im Allgemeinen s i n d U n t e r s u c h u n g e n

Verwechselungen sind

Häufig

unterste Stück

heitszustände schwierig

eine

vor.

und

kommen

zugleich

den

namentlich

den

ü b e r diese K r a n k -

die bis jetzt v o r l i e g e n d e n

unzureichend.

mit d e m e r s t e n S t a d i u m e i n e r H a r n r ö h r e n e n t z ü n d u n g

Denen,

welche

deuten,

Beziehungen

sogenannte

die nicht

ist

immer

die D e u t u n g

als N e u r o s e n noch z w e i f e l h a f t .

gewisser

Civiale

sicca-'

,, B l e n n o r r h o e a

vermieden

worden.

als

Auch

krankhafter

in

Zustände

s p r i c h t z. B. von e i n e r N e u -

r o s e d e r Urethra, w e l c h e n a c h l ä n g e r e m Verweilen e i n e s S t e i n f r a g m e n t e s in d e r P a r s s p o n g i o s a e n t s t a n d e n oder

anderer Instrumente,

sei.

Die E i n f ü h r u n g des K a t h e t e r s

die A n w e n d u n g

des H ö l l e n s t e i n s

auf

die

S c h l e i m h a u t d e r H a r n r ö h r e sollen ä h n l i c h e Kolgen g e h a b t h a b e n . Neurose selten

wird

einlacher benden aber

hier

die

beobachtete aus

der

nach

entzündlichen

a u c h Kalle,

unter

solchen

Harnverhaltung

in

jenen

Reizung denen

Verhältnissen

aufgeführt.

Einwirkungen erklärt

allerdings

Dieselbe

Geinüthsbewegung auftritt;

aber

zurückblei-

Allerdings

plötzliche Harnverhaltung

nicht

kann

nothwendig

werden.

Als

giebt

in Folge

es

einer

in d i e s e n wird man b e r e c h t i g t s e i n ,

eine

directe A b h ä n g i g k e i t d i e s e s Uebels von S t ö r u n g e n der N e r v e n t h ä t i g k e i t anzunehmen.

Z w e i f e l h a f t bleibt es, ob die H a r n v e r h a l t u n g a u s

einem

K r a m p f d e r Urethra o d e r a u s e i n e m K r a m p f des B l a s e n h a l s e s

erklärt

w e r d e n soll.

Häufig s i e h t m a n e r h ö h t e E m p f i n d l i c h k e i t u n d

h a f t e V e r e n g e r u n g in F o l g e k u n g e n der Urethra auftreten.

heiten an und und

selbst

Wenn nämlich f ü r sich

oder

der Prostata

oder

des

schmerzhaft

sind,

vielleicht ohne

dass

thologischen Veränderungen nicht ausreicht. Krampfzustände

in

der

Urethra

an

bedingen, Forlschritte

beträchtliche

u n d e i n e so plötzlich e i n t r e t e n d e

dass man zur Erklärung derselben

Krank-

schon

Verengerung der Harnröhre

oft im w e i t e r e n V e r l a u f e ,

Steigerung der Schmerzen

und

Blasenhalses

auch

d e r m a t e r i e l l e n E r k r a n k u n g n a c h w e i s b a r w ä r e n , e i n e so urinae,

Erkran-

auch diese materiell nachweisbaren

f ü r sich ganz m e c h a n i s c h

s o s i e h t m a n doch

krampf-

o d e r in B e g l e i t u n g a n d e r w e i t i g e r

Ketentio

mit den v o r h a n d e n e n

pa-

Häufig sind die S c h m e r z e n

sympathische,

d. h .

von

einer

E r k r a n k u n g d e r Blase o d e r i r g e n d e i n e s Theils d e r G e s c h l e c h t s o r g a n e oder selbst des Mastdarmes abhängig.

B e k a n n t ist d e r l e b h a f t e S c h m e r z

\eurosen. im v o r d e r s t e n Theile d e r H a r n r ö h r e siel»

aber

durchaus

keine

bei Blasensteinen.

anderweitige

Störung

Zuweilen

im

ganzen

lässt

Bereich

der H a r n w e g e und d e r b e n a c h b a r t e n Organe n a c h w e i s e n ; die N e u r o s e besteht

dann

so

zu

sagen

in

ihrer

nach heftigen G e m ü t s b e w e g u n g e n anderen

Kürpertheilen,

zumal

vollen R e i n h e i t ;

so

namentlich

und gleichzeitig mit Neuralgien in

bei

Individuen,

deren

durch geschlechtliche A u s s c h w e i f u n g e n e r s c h ü t t e r t ist.

Nervensystem Man m u s s aber

in dieser B e z i e h u n g auf d e r Hut s e i n ; denn meist ist die S y m p t o m e n gruppe,

die

man

als

Neurose

deutet,

von

einer

einein h ö c h s t materiellen Leiden d e r Prostata

Verengerung

oder

abhängig.

Die Theile der H a r n r ö h r e , welche der Blase zunächst liegen, mentlich a u c h die von Muskeln u m g e b e n e Pars m e i n b r a u a c c a , am

Häufigsten

von

Krampf

befallen.

Neuralgien

treten

na-

werden

häufiger

in

d e r Nähe der Eichel auf. Die Diagnose

solcher Z u s t ä n d e

kann n u r in so weit sieher ge-

stellt w e r d e n , als man im S t a n d e ist, m a t e r i e l l e auszuschliessen. ptome,

ihr

Veränderungen

Die Unbeständigkeit und Beweglichkeit der S y m -

fast r e g e l m ä s s i g

i n t e r m i t t i r e n d e s Auftreten in Form

einzelnen A n f ä l l e n , die W i e d e r k e h r des v o l l k o m m e n e n

von

Wohlbeiindens

nach B e e n d i g u n g des Anfalls u n d die u n v e r ä n d e r t e Beschaffenheit des Harns

während

rakter hin.

und

nach

Je l ä n g e r

d e m s e l b e n weisen auf den n e r v ö s e n

die K r a n k h e i t b e s t e h t ,

desto

schneller

Chafolgen

gewöhnlich die Anfälle auf e i n a n d e r , d e s t o länger ist auch ihre Dauer. Stellen sie sich täglich e i n , so k o m m e n sie d e s A b e n d s , des Nachts oder

während

der Verdauung.

Mangel

an

Beschäftigung

und Alles,

was die E m p f i n d l i c h k e i t e r h ö h t , n a m e n t l i c h auch die F u r c h t vor H a r n v e r h a l t u n g , r u f t den Anfall h e r v o r oder steigert seine Heftigkeit.

Ge-

wöhnlich ist die Schwierigkeit d e r H a r n e n t l e e r u n g

und

der S c h m e r z

in

der Harnröhre

d e r Blase e n t h a l t e n ist.

desto

desto grösser

lebhafter, je

weniger Harn

in

Bei längerein B e s t e h e n gesellen sich zu d e n

Schmerzen

und

der Blase.

Dann wird die U n t e r s u c h u n g u n d E n t s c h e i d u n g ü b e r das

Kranipfanfällen

W e s e n d e r Krankheit überzeugen,

dass

allmälig

Katarrh

noch schwieriger.

Man

der

muss

weder Verengerung der Urethra,

Prostata

sich

namentlich

noch

Schwellung

d e r P r o s t a t a , noch endlich ein Stein in d e r Blase v o r h a n d e n ist. grossem diagnostischen bei

d e r Neuralgie

dass nur bestand,

in

dieser

allzu

Von

W e r t h e ist es, d a s s sowohl beim Krampf als

der H a r n r ö h r e

die E i n f ü h r u n g des

Katheters

eher B e s s e r u n g als V e r s c h l i m m e r u n g des Uebels h e r b e i f ü h r t . bemerkt

oder

Beziehung,

häufig Fälle,

auf G r u n d in

denen

f ü r S t r i c t u r e n erklärt w u r d e n ,

seiner

blos

reichen

Krampf

weil e s d e m

der

viel

Civiale Erfahrung, Harnröhre

untersuchenden 3*

36

luMiiklioileri der Harnröhre.

Arzte aus Mangel an Uebung nicht sogleich gelang, den Katheter bis in die

Blase

zu

führen.

Solche s c h e i n b a r e

Stricturen

werden

dann durch wiederholte Einführung des Katheters geheilt; auch

man-

ches andere Mittel hat den Ruf, als sei es gegen Stricturen der Harnröhre höchst wirksam, nur solchen l allen von „krampfhafter Strictur" zu

verdanken. Behandlung.

Die

röhren schleiin haut

erhöhte soll

Empfindlichkeit

vermindert

werden.

der

Harn-

Z u diesem Be-

huf führt man eine Ißougie von mittlerer Dicke ein u n d lässt sie fünf bis zehn Minuten liegen. wiederholt.

Gewöhnlich

Dies wird Tag für Tag oder alle zwei Tage reichen

10 bis 15 Einführungen

veralteten Fallen hin , um Heilung zu bewirken.

selbst

bei

Diese wird an dem

Nachlass der Symptome und vorzüglich daran erkannt, dass die B o u gies ohne schmerzhafte Empfindung eindringen. man dicke

Bongies

sein,

hinter

dass

(von

Zum Schluss

3 Linien Durchmesser)

cjer krampfhaften

Strictur

an,

nicht

um

eine

wendet

sicher

zu

organische,

wenngleich noch wenig entwickelte, verstockt sei. W o dies Verfahren nicht ausreicht, soll man durch eine l i c h e und h e f t i g e

plötz-

E r r e g u n g Hülfe schaffen, namentlich durch E i n -

führung eines starken Katheters r u n g bestimmten Instrumente.

oder eines der zur

Steinzertrümme-

Hierbei mag es sich ähnlich verhalten

wie bei der Heilung der krampfhaften Strictur des Afters durch E i n führen dicker Zapfen. rungen

C i v i a l e hat eine grosse Reihe solcher Erfah-

gemacht, namentlich

Diagnose zu sichern,

um

die

Sonden in die Blase eingeführt hatte und

bei Kranken,

denen er,

blos

bei

welchen in Folge dieser Operation der Harnröhrenkrampf heilt

wurde.

Atonie

der

In

hartnäckigeren

Blase

besteht,

macht

Fällen, man

namentlich

sofort

wenn

Einspritzungen

von

ge-

zugleich reinem

Wasser, dessen Temperatur allmälig immer mehr erniedrigt wird. W e n n m a n diese direct wirkenden Mittel erschöpft hat, so k o m men A b l e i t u n g e n gegend und

auf die äussere Haut, namentlich der Unterleibs-

des Dammes

oft vorzügliche

zur Anwendung.

Dienste geleistet; aber

Die k a l t e D o u c h e

auch andere

reibungen von Crottonöl oder Brechweinstein-Salbe)

hat

Hautreize ( E i n können

in Ge-

brauch gezogen werden. V o n grosser Bedeutung ist die R e g e l u n g d e r F u n c t i o n e n Darmcanales. stopfung.

des

Gewöhnlich leiden solche Kranke an hartnäckiger Ver-

Von Bedeutung ist ferner die Verminderung der Concentra-

tion und der davom abhängigen Schärfe des Harns. alkalisches Getränk ist von grossem Nutzen.

Reichliches leicht

Widersteht die Krankheit

einer solchen Behaindlung, so können o b e r f l ä c h l i c h e

Kauterisa-

Entzündung.

37

t i o n e n der H a r n r ö h r e n s c h l e i m h a u t m i t H ö l l e n s t e i n l ö s u n g e n o d e r m i t telst d e s p a g . 31 a b g e b i l d e t e n A e t z m i t t e l t r ä g e r s v o n L a l l e m a n d a n g e wandt w e r d e n . G e r a d e in s e h r h a r t n ä c k i g e n F ä l l e n ist e i n h ä u f i g e r W e c h s e l d e r B e h a n d l u n g o f t v o n N u t z e n . In m a n c h e n Fällen endlich sieht m a n d a s U e b e l , n a c h d e m e s l a n g e Z e i t e r f o l g l o s a u f alle W e i s e b e k ä m p f t w o r d e n ist, plötzlich v o n s e l b s t v e r s c h w i n d e n .

Fünftes Kapitel.

Entzündungen der Harnröhre. E n t z ü n d u n g e n d e r H a r n r ö h r e n s c h l e i m h a u t k ö n n e n durch alle möglichen E n t z ü n d u n g s r e i z e , n a m e n t l i c h also auch durch V e r l e t z u n g e n veranlasst w e r d e n . S i e h a b e n i m A l l g e m e i n e n , w i e alle S c h l e i m h a u t e n t z i i n d u n g e n , d i e N e i g u n g z u m U e b e r g a n g in S c h l e i m f l u s s , B l e n norrhoea. D i e häufigsten E n t z ü n d u n g e n d e r H a r n r ö h r e a b e r sind die durch A n s t e c k u n g v e r m i t t e l s t d e s b l e n n o r r h o i s c h e n V a g i n a l s e c r e t s entstandenen. G e r a d e h e i diesen i s t d i e T e n d e n z z u r B l e n n o r r h o e von A n f a n g a n a u s g e p r ä g t . S i e bieten w e s e n t l i c h e V e r s c h i e d e n h e i t e n dar, j e n a c h d e m s i e m i t a c u t e m o d e r c h r o n i s c h e m V e r l a u f auftreten.

I. Acute Blennorrhoe (Tripper), Blennorrhagie uretrale. W i r berücksichtigen hier n u r die Blennorrhoe der m ä n n l i c h e n Harnröhre ( U r e t h r o b l e n n o r r h o e a , G o n o r r h o e a ) , da d i e s e u n g l e i c h v i e l häufiger i s t u n d d i e E i g e n t ü m l i c h k e i t e n d e r B l e n n o r r h o e a u r e t h r a e muliebris b e i d e r V a g i n a l b l e n n o r r h o e i h r e B e r ü c k s i c h t i g u n g f i n d e n . A e t i o l o g i e . Eine Prädispositiou zur Entwickelung der Blennorrhoe wird b e d i n g t durch e i n e starke E n t w i c k e l u n g d e s P e n i s , durch b e trächtliche W e i t e d e r H a r n r ö h r e , durch H y p o s p a d i e , — i n s o f e r n nämlich h i e r d u r c h g a n z m e c h a n i s c h d a s E i n d r i n g e n d e s krankhaften Vaginalsecrets, w e l c h e s sich a u f d e r h i n t e r e n W a n d d e r Vagina a n zuhäufen p i l e g t , b e g ü n s t i g t w i r d . Mit Rücksicht hierauf giebt man auch den Rath, alle E r w e i t e r u n g e n d e r H a r n r ö h r e n ö f f n u n g w o m ö g l i c h zu v e r m e i d e n . D a s l y m p h a t i s c h e T e m p e r a m e n t soll d e r E n t w i c k e l u n g der B l e n n o r r h o e b e s o n d e r s g ü n s t i g s e i n ; auch f e u c h t e K l i m a t e h a t man besonders a n g e s c h u l d i g t , j e d o c h i s t e i n b e s t i m m t e r B e w e i s hierfür nicht geliefert. Reizende u n d aufregende Nahrungsmittel u n d Getränke, w i e G e w ü r z e , T r ü f f e l n , S p a r g e l , K a f f e e , S p i r i t u o s a w e r d e n gleichfalls m i t z w e i f e l h a f t e m R e c h t e a l s p r ä d i s p o n i r e n d a u f g e f ü h r t . Dem Biere hat m a n s o g a r z u r L a s t g e l e g t , dass e s o h n e W e i t e r e s

38

Krankheiten der Harnrohre.

Blennorrhoe erzeugen könne. lich

Diese B e h a u p t u n g ist o f f e n b a r i r r t h ü m -

u n d k a n n d u r c h k e i n e einzige z u v e r l ä s s i g e B e o b a c h t u n g

werden.

Dagegen

ist

es

führten Nahrungsmittel bereits

bestehenden

geheilte

wieder

und

hervorrufen

Flechten

einen

der Genuss

gestutzt

der ange-

beitragen

kann.

Unter

nur

einer

und

eine

scheinbar

den

Veranlassungen

der

w e r d e n f e r n e r die Gicht, d e r R h e u m a t i s m u s , aufgeführt,

dagegen niuss zugestanden heiten

dass

u n d G e t r ä n k e viel z u r V e r s c h l i m m e r u n g

Blennorrhoe

Urethralblennorrhoe feln

unzweifelhaft,

gleichfalls o h n e

sichere

Begründung;

w e r d e n , d a s s d a s Bestehen dieser

w e s e n t l i c h e n E i n f l u s s auf

d e n Verlauf

Scro-

der

Krank-

Blennorrhoe

ausübt.

So sieht man n a m e n t l i c h bei P e r s o n e n , die an R h e u m a t i s m u s

leiden,

die

Blennorrhoe

schnell

erlöschen,

wenn

ein

rheumatischer

Anfall sich entwickelt u n d d e m n ä c h s t w i e d e r k e h r e n , w e n n die G e l e n k s affection n a c h l ä s s t .

Auch bei d e m B e s t e h e n von F l e c h t e n sieht

man

häufig das U r e t h r a l s e c r e t d ü n n w e r d e n u n d e r r e i c h t vollständige

Hei-

l u n g d e r B l e n n o r r h o e n u r d u r c h eine e n e r g i s c h e B e h a n d l u n g d e s Hautü b e l s mit g e e i g n e t e n i n n e r e n Die

unmittelbaren

sikalischen

oder

Mitteln.

Veranlassungen

chemischen

können

a l l e r d i n g s in p h y -

Einwirkungen bestehen

(Urethralsteinen,

häufig w i e d e r h o l t e m K a t h e t e r i s m u s , I n j e c t i o n von k a u s t i s c h e m A m m o n i a k ) ; u n g l e i c h häufiger a b e r e n t s p r i n g t die B l e n n o r r h o e a u s sexuellen Beziehungen,

die i h r e r s e i t s w i e d e r in s e h r v e r s c h i e d e n e r

wirken k ö n n e n .

Weise

ein-

Allzu häufig w i e d e r h o l t e r Coitus, n a m e n t l i c h bei u n -

verhältnissmässiger Grösse Masturbationen,

des Penis

die B e r ü h r u n g

keit d e r L o c h i e n ,

mit

oder Enge

der

Menstrualblut,

mit K r e b s j a u c h e (bei C a r c i n o m

Vagina,

mit

der

ferner Flüssig-

d e r Portio vagina-

lis u t e r i ) , v o r z u g s w e i s e häufig a b e r mit d e m s c h l e i m i g - e i t r i g e n Secret eines

Vaginal-

heftigsten

oder

acuten

Uterinkatarrhs,

Blennorrhöen

von s o g e n a n n t e m v i r u l e n t e n Eiter. wird

zwar

von

sich

gleichzeitig

Vielen

nur

in

syphilitische

sind

entstehen

hierher in

zu

Folge

rechnen. des

Die Existenz d e s v i r u l e n t e n

solchen

Fällen

Geschwüre

zugegeben,

nachweisen

Die

Eindringens in

Eiters denen

lassen.

Diese

B e h a u p t u n g ist a b e r irrig u n d s e l b s t d i e j e n i g e n , welche die Möglichkeit d e r E n t s t e h u n g einer U r e l h r a l b l e n n o r r h o e in Folge d e r E i n w i r k u n g des s y p h i l i t i s c h e n E i t e r s

leugnen,

geben

doch

zu,

als Reizmittel auf die S c h l e i m h a u t e i n w i r k e n k ö n n e .

dass jener Sie geben

Eiter ferner

zu, d a s s d u r c h syphilitische Infection die B l e n n o r r h o e als s e c u n d a r e s Symptom hervorgerufen wenn

wir

der

obigen

n i c h t zu l e u g n e n , vorläufig g a r

werden

könne

Annahme

ihre

dass derselbe Eiter,

und

vermögen

Geltung

lassen

w e l c h e r Träger

nicht zu i s o l i r e n d e n s y p h i l i t i s c h e n

somit,

selbst

wollten,

doch

d e s von i h m

Contagiums

ist,

für

Acute

die

Entstehung

der

39

Blennorrhoe.

Blennorrhoe

jedenfalls

eine

gewisse

Bedeu-

tung hat. Somit giebt e s unter den V e r a n l a s s u n g e n der Urethritis blennorrhoica solche, die direct auf die Schleimhaut, u n d s o l c h e , w e l c h e indirect durch Vermittelung des Blutes

oder

der anderweitig

Ernährung d e s ganzen Körpers einwirken.

gestörten

E s l e u c h t e t e i n , d a s s die

indirect e n t s t a n d e n e n n i e m a l s blos locale B e d e u t u n g h a b e n ; aber auch die aus

directen E i n w i r k u n g e n

meinere B e d e u t u n g g e w i n n e n .

h e r v o r g e g a n g e n e n können eine allgeAls b l o s locale Krankheiten kann man

nur diejenigen B l e n n o r r h ö e n b e z e i c h n e n , w e l c h e durch fremde Körper, durch häufige W i e d e r h o l u n g

d e s Co'itus,

Berührung mit Menstrualblut

oder

gutartigen Fluor a l b u s entstanden sind. als U r e t h r i t i s

durch Masturbation,

durch

mit dem s c h l e i m i g e n Secret e i n e s Man hat s o l c h e Formen auch

im engeren S i n n e von den übrigen Blennorrhöen

sondern g e s u c h t ,

was jedoch in praktischer B e z i e h u n g sich

zu

vorläufig

noch nicht durchführen lässt. Sitz.

In den g e w ö h n l i c h e r e n Fällen, w e l c h e ihre E n t s t e h u n g

Einwirkung d e s Vaginalsecrets v e r d a n k e n , im A n f a n g s t h e i l

der Harnröhre,

laris, oder in dieser selbst.

hat

der

das Uebel s e i n e n

dicht hinter der F o s s a

Sitz

navicu-

Dies lehren die U n t e r s u c h u n g e n an Le-

benden, s o wie die, allerdings nicht sehr zahlreichen S e c t i o n s b e f u n d e . Diese j e t z t a l l g e m e i n a n e r k a n n t e

A n s i c h t ü b e r den S i t z d e r B l e n n o r r h o e

dersten Thcil d e r H a r n r ö h r e ist n i c h t n e u . Theil der U r e t h r a d e n j e n i g e n , w e l c h e r d e m navicularis;

John

Hunter

Schon S t o l l Frcnulum

b e z e i c h n e t e als d e n

entspräche, D e s a u l t

f a n d a n zwei H i n g e r i c h t e t e n ,

Ilülhung der S c h l e i m h a u t

niüsso.

plötzlich

die

Fossa Ent-

e r w ä h n t e die F o s s a

h a t n o c h n e u e r d i n g s bei e i n e r S e c t i o n die e n t z ü n d l i c h e

n u r im v o r d e r e n Theil d e r H a r n r ö h r e g e f u n d e n .

behauptet s o g a r , d a s s die K r a n k h e i t , handelt,

vor-

w e l c h e er s e c i r t e , die

ziindiingsrülhe v o r z u g s w e i s e gegen die E i c h e l h i n ; a u c h C u l l e r i e r navicularis u n d P h i l i p p e B o y e r

im

leidenden

Swediaur

s o b a l d sie e i n e n t i e f e r e n Silz h a b e , s c h l e c h t

u n t e r d r ü c k t o d e r von e i n e m

inneren Leiden abhängig gewesen

besein

In f r ü h e r e n Z e i t e n g l a u b t e m a n , d a s s a u c h die m i t d e r U r e t h r a in V e r b i n d u n g

slclie.nden D r ü s e n , die S a a m e n b l ä s c h e n ( n a c h A s t r u c ) , die P r o s t a t a ( n a c h I i o n d e l e t

und

M. A. S e v e r i n u s , d e r das W e s e n d e r B l e n n o r r h o e in e i n e m A b s c e s s der P r o s t a t a s u c h t e ) , die C o w p e r ' s c h c n

D r ü s e n , die S c h l e i m b ä l g e

der H a r n r ö h r e

g a g n i vorzugsweise im G e g e n s a t z zu d e r n o c h in der Urethra die A u f m e r k s a m k e i t menllich

wegen

der

grossen

drüsigen Organe

rücksichtigen.

diesen

In

h i n l e n k t e ) d e r Sitz des U e b e l s Masse

notliwendig, j e n e

selbst

Annahmen

bei

ausfliessenden

insofern

endlich

sogar

bis

sein

sollten.

Eiters

eine W a h r h e i t ,

oder unpassender

auf die S c h l e i m h a u t

dererseits von der S c h l e i m h a u t a u s auf die u m g e b e n d e n Heftigkeit übergreift, d a s s s o g e n a n n t e p e r i u r e t h r a l e

als

in

B e h a n d l u n g , die

sich allerdings nicht b l o s tief in die H a r n r ö h r e h i n e i n , s o n d e r n wähnten Driisen,

Mor-

schien

d e r E r k l ä r u n g des K r a n k h e i t s v o r g a n g e s zu

liegt

Fällen, namentlich bei V e r n a c h l ä s s i g u n g

des

(auf welche

f r ü h e r e n A n n a h m e von V e r s c h w ö r u n g e n

Gewebe

heftigeren

a u c h auf alle die zuweilen mit entstehen.

es be-

Entzündung

d e r Blase f o r t s e t z t u n d

Abscesse

Na-

eran-

solcher

40

Krankheiten der Harnröhre.

Symptome nild Vei'lanf.

Die B l e n n o r r h o e beginnt meist zwischen

dem 3ten und 8ten Tage nach einein verdächtigen Co'itus, selten später oder f r ü h e r .

Gewöhnlich

ist

der Ausfluss a u s

das erste Krankheitssymptom. namentlich in der Eichel,

der H a r n r ö h r e

nicht

Manche empfinden vorher ein Jucken,

oder eine e i g e n t ü m l i c h e Schwere in

der

Tiefe des Dammes, Andere haben Ziehen in der Leistengegend, noch Andere allgemeines Unwohlsein

mit oder ohne F r o s t s c h a u e r .

Wenn

die übrigen Symptome dem Ausfluss vorhergehen, so n e n n t man dies von Alters her „ B1 en n o r r h o e a s i c c a " ,

womit aber immer n u r ein

gewisses Stadium

sein kann.

der Krankheit

gemeint

Zuweilen

geht

wiederum der Ausfluss allen übrigen S y m p t o m e n v o r h e r ; der Kranke bemerkt Flecken

in seiner W ä s c h e ,

p f u n d e n zu h a b e n .

etwas

em-

Der regelmässige Verlauf aber ist folgender.

ohne vorher

irgend

Die

j u c k e n d e n Empfindungen im Anfangsstück der H a r n r ö h r e steigern sich allmälig zu wirklichem S c h m e r z ,

der namentlich bei der Harnentlee-

r u n g brennend w i r d ; dann folgt ein fadenziehender, schwach gefärbter Ausfluss, dem Nasenschleim ä h n l i c h ,

der sich auch im Anfangsstück

der H a r n r ö h r e a n h ä u f t und die beiden Lippen des Orificium cutaneum verklebt;

der Harnstrahl

erregt lebhaft b r e n n e n d e n S c h m e r z ,

er diese Schleimkruste durchbricht. her.

Die Ränder

sich stärker.

Letztere

der H a r n r ö h r e n ö i f n u n g

schwellen

an

und

röthen

Der Schmerz steigert sich bei j e d e r Harnentleerung, der

Kranke hat alsbald das Gefühl von Brennen nung

indem

stellt sich bald wieder

der Harnröhre.

Mit der Steigerung

in der ganzen Ausdehder Krankheit

Schmerz i m m e r weiter nach Hinten gegen den Blasenhals; der Harnröhre steigert ihn. von Tag zu T a g ,

rückt

der

Compression

Die Menge des Ausflusses vermehrt sich

die Schwellung der H a r n r ö h r e kann in der ganzen

A u s d e h n u n g des Penis gefühlt w e r d e n .

Bis zu

dieser Höhe steigert

sich die Krankheit gewöhnlich innerhalb der ersten f ü n f Tage; weiterhin n i m m t die Schmerzhaftigkeit nicht blos beim Harnlassen zu, sondern wird auch durch Bewegungen der Beine, derselben,

ferner beim

Stuhlgang,

namentlich

zumal durch wenn

Kreuzen

Hämorrhoiden

bestehen, endlich wenn die E n t z ü n d u n g sich bis Uber die Pars branacea hinaus fortgesetzt h a t , trächtlich gesteigert. Harn strahl d ü n n e r , zur P r o s t a t a ,

auch

raera-

bei der Ejaculatio seminis

be-

Durch die Schwellung der Schleimhaut wird der oft g e s p a l t e n ;

erstreckt

sich die E n t z ü n d u n g bis

so k o m m t es bis zur vollständigen Harnverhaltung. •—

Inzwischen hat sich auch die Beschaffenheit des Ausflusses geänderl. Derselbe ist nicht m e h r

fadenziehend und

wasserhell,

sondern

ent-

schieden eitrig, bald weiss, bald gelblich, bald auch grünlich gefärbt und in sehr heftigen Fällen mit Blutstreifen gemischt;

selten

kommt

Acute

41

Blennorrhoe.

es zu einer förmlichen Blutung.

Die Eichel und die Vorhaut schwel-

len mehr oder weniger an und die Spitze der Eichel wird oft intensiv roth

gefärbt.

nicht blos

Bei g r o s s e r

auf

Heftigkeit erstreckt

die ganze

Dicke

auch die b e n a c h b a r t e n G e w e b e , periurethralen röhre gleichsam

Abscesse knotig

der

so dass in

entstehen.

geschwollen.

bald nach Innen in die H a r n r ö h r e ,

sich

Schleimhaut, ihnen

Man

die E n t z ü n d u n g sondern die

fühlt dann

Solche

Abscesse

die Harnöffnen

bald nach Aussen.

sich

Letzteres ist

desto häufiger, j e n ä h e r der Eichel sie ihren Sitz h a b e n ; sieht man häufig zu den Seiten des F r e n u l u m

ergreift

sogenannten

namentlich

zwei kleine Abscesse

entstehen, welche i m m e r nach Aussen a u f b r e c h e n .

Bei solcher Hef-

tigkeit des K r a n k h e i t s p r o c e s s e s werden f e r n e r nicht blos die Schleimdrüsen in der H a r n r ö h r e ,

sondern

auch

die C o w p e r ' s e h e n

Drüsen,

die Prostata, ja in m a n c h e n Fällen alle Harnorgane ( B e n j a m i n B e l l ) mit ergriffen.

Häufiger noch setzt sich die E n t z ü n d u n g von der P r o -

stata aus, der Schleimhaut des Vas deferens folgend, auf den Nebenhoden, oder nach dem Zuge der Lymphgefässe auf die I n g u i n a l d r ü s e n weiter fort.

Die

fortdauernde Erregung

der zur

Urethralschleimhaut

verlaufenden Nerven bedingt häufige und lang a n d a u e r n d e Erectionen, von denen der Kranke oft viel zu leiden hat.

Da die Harnröhre durch

die entzündliche Schwellung ihre Dehnbarkeit eingebüsst hat, so kann sie der Verlängerung

d e r Corpora cavernosa penis

bei der Erection

nicht folgen, zieht dieselben vielmehr nach Art einer straff g e s p a n n t e n Saite nach Unten. deshalb C h o r d a Astruc

will

Man n e n n t diesen ä u s s e r s t s c h m e r z h a f t e n Zustand o d e r Chorda venerea.

bei

Oben

Entzündung

Chorda

nach

Chorda

beobachtet haben,

Blennorrhöen v o r k o m m e n

sich

auch

wickelt habe.

Ligamentum

suspensorium

was nach V i d a l

sehr selten

penis

auch

eine

u n d n u r bei d e n

heftigsten

sich

die C h o r d a

bei j e d e r E r e c t i o n ,

der Blennorrhoe verschwunden

eine V e r e n g e r u n g

der Harnröhre

sind.

entwickeln

wenn

giosum v e r s p e r r t u n d u n d e h n b a r

werde

oder bereits

m a c h t , wird v o r a u s s i c h t l i c h a u c h bei s e i n e r

Schrumpfung N a r b e n v e r k ü r z u n g a m H a r n r f i h r e n c a n a l e s e l b s t

15,

auch

D a n n ist zu f ü r c h t e n ,

D a s s e l b e E x s u d a t , w e l c h e s die M a s c h e n eines T h e i l s des C o r p u s

Nach 1 0 ,

eine

seitliche

soll.

In m a n c h e n F ä l l e n w i e d e r h o l t alle übrigen E r s c h e i n u n g e n dass

des

u n d bei E n t z ü n d u n g e i n e s C o r p u s c a v e r n o s u m

entspon-

weiteren

bedingen.

h ö c h s t e n s 2 0 Tagen beginnen die S y m p t o m e der

Blennorrhoe milder zu w e r d e n ; namentlich treten Schmerzen n u r beim Harnlassen auf, die Erectionen werden seltener und der Ausfluss geringer, seine Farbe m e h r g e l b , halb durchscheinend

d e m n ä c h s t schmutzig w e i s s ,

wie zu Anfang.

endlich

Tritt eine solche U m w a n d l u n g

des eitrigen Schleimes e i n , so kann man daraus auf die glücklichste Beendigung der Blennorrhoe schliessen.

Bleibt der Ausfluss dagegen

42

Krankheilen d e r

Harnröhre.

milchig u n d d r i n g t in einzelnen T r o p f e n h e r v o r , so hat die K r a n k h e i t entschieden dann

N e i g u n g , c h r o n i s c h zu w e r d e n .

o f t n u r von Zeit zu Zeit h e r v o r ,

Solche Tropfen

alle Morgen

kommen

oder b l o s

beim

D r u c k auf die H a r n r ö h r e , vorzuglich a u c h nach i r g e n d einer A u f r e g u n g , nach e r h i t z e n d e n G e t r ä n k e n , nach d e m CoTtus; zuweilen h i n g e g e n

soll

d e r Coi'tus mit e i n e m g e s u n d e n I n d i v i d u u m d i e s e U e b e r r e s t e der Blennorrhoe besteht

ganz

oder

doch

n a c h Ablauf

f ü r lange Zeit

beseitigen (?). —

Blen-

n o r r h o e ist p a s s i v g e w o r d e n

und die a b n o r m e Secretion ist n u r

noch

das

vorausgegangene

der

durch

die

V e r ä n d e r u n g e n in d e r S t r u c t u r der Ausser die

den

bereits

des

entstehende

nicht

mehr;

Erkrankung

bedingten

Urethra.

erwähnten Couiplicationeu

Gelenkentzündungen

Uebertragung

gar

Schmerz die

Product

von 2 — 3 W o c h e n

(vgl.

haben

Bd. II. pag. 6 1 8 )

Harnröhrensecrets

auf

die

wir

noch

und

die

durch

Conjunctiva

des

Auges

Augenblennorrhoe.

Diagnose.

N u r bei I n d i v i d u e n , w e l c h e d a s ä t i o l o g i s c h e

Verhält-

n i s s i h r e r K r a n k h e i t absichtlich in Dunkel h ü l l e n , k a n n d a s E r k e n n e n der Blennorrhoe Schwierigkeiten eigentlich

nur

zu A n f a n g

und

U e b e r z e u g u n g zu g e w i n n e n ,

haben gegen

dass

seit

der

vergangen ist,

letzten

auch

in

solchen

d e r Krankheit.

Secret enthalte,

Harnentleerung

Fällen Um

die v e r d ä c h t i g e H a r n r ö h r e

n i c h t s von d e m c h a r a k t e r i s t i s c h e n dem

und Ende

muss man,

mindestens

eine

die

wirklich nach-

Viertelstunde

mit d e m Finger vorn D a m m h e r die g a n z e L ä n g e

des

Ganais, g l e i c h m ä s s i g n a c h Vorn s t r e i c h e n d , c o m p r i m i r e n , um d e n

In-

halt v o l l s t ä n d i g gegen d a s Orificium c u t a n e u m hin zu treiben u n d

hier

zur Ansicht

zu b r i n g e n .

Der Penis

wird

hierbei

etwas

angespannt,

i n d e m m a n ihn h i n t e r d e r Glans m i t z w e i F i n g e r n fixirt. Viel s c h w i e r i g e r ist die E n t s c h e i d u n g d e r F r a g e , ob es sich u m Blennorrhoe

oder um s y p h i l i t i s c h e

der Harnröhre handelt. Hervorragung

Geschwülste

in d e r Tiefe

Man k a n n mit Hülfe des K a t h e t e r s wohl

oder Unebenheit

entdecken,

aber

ob

diese

durch

eine ein

G e s c h w ü r o d e r d u r c h d i e S c h w e l l u n g d e r S c h l e i m h a u t , vielleicht auch e i n e s Follikels Dieselbe soll, Sicherheit

bedingt wird,

darüber

liefert

n a c h d e r Ansicht R i c o r d ' s

durch

einer (anderweitig

die

Inoculation

weiterhin

geliefert

nicht

er

Entscheidung.

werden.

Man

impft

mit

zu b e n u t z e n d e n ) L a n c e t t e in der-

s e l b e n W e i s e wie b e i m I m p f e n d e r K u h p o c k e n des Oberschenkels oder anderen geeigneten H a r n r ö h r e a u s f l i e s s e n d e n Secret.

keine

u n d A n d e r e r , mit g r o s s e r

an

der

inneren

Seite

Stellen mit d e m a u s

der

E n t s t e h e n die c h a r a k t e r i s t i s c h e n Ge-

s c h w ü r e (vgl. Bd. 1. p a g . 3 2 0 ) , so s c h l i e s s t m a n

daraus, dass

a u c h in d e r H a r n r ö h r e v o r h a n d e n

bleiben

sein m ü s s e n ;

solche

sie dagegen

Acute

Blennorrhoe.

43

a u s , so hält man sich f ü r ü b e r z e u g t , dass auch in der Harnröhre keine Geschwüre bestehen. Diese Schlüsse sind aber höchst trügerisch. Man kann nicht einmal s a g e n , dass nothwendig Geschwüre in der Harnröhre sitzen m ü s s e n , wenn die Impfung ein exquisit syphilitisches Geschwür hervorruft. Denn bei Individuen, welche bereits an secundärer Syphilis leiden, kann man nicht selten durch die Impfung von ganz indifferentem Eiter jene specifischen Geschwüre hervorrufen. Noch viel weniger haltbar sind die übrigen Folgerungen. Die Impfung kann erfolglos s e i n , weil das Harnröhrengeschwür noch nicht den Grad der Entwickelung erreicht h a t , auf welchem allein sein Secret zur Impfung geeignet ist. Sasse das Geschwür tief, so könnte man überdies, trotz eines sorgfältigen Ausdrücken« der Urethra, nur solchen Eiter auf die Lancette bekommen, der gar nicht vom Geschwür, sondern aus dem vorderen Theil der Harnröhre herrührt. — Nach der auf eine sehr reiche E r f a h r u n g gestutzten l'eberzeugung von Vi d a l ist die Diagnose aber ohne Katheter und ohne Impfung doch nicht so schwer, als man gewöhnlich glaubt. Nach seinen E r f a h r u n gen hat nämlich der H a r n r ö h r e n s c h a n k e r stets seinen Sitz in nächster Nähe der Harnröhrenöffnung. Mau kann ihn daher entweder sehen oder doch an der auffallenden Härte, Schwellung und Schmerzhaftigkeit der Eichel und ihrer nächsten Umgebungen erkennen. Dabei ist auch das Secret c h a r a k t e r i s t i s c h : spärlich, mehr serös als schleimig, nie fadenziehend. In der Regel besteht mit dem Harnröhrenschanker zugleich Schwellung der L e i s t e n d r ü s e n . Die Entscheidung d a r ü b e r , ob eine Blennorrhoe virulenten Urs p r u n g e s oder einfach katarrhalischer Natur sei, ist, wenn die ätiologischen Verhältnisse nicht genau u n t e r s u c h t werden k ö n n e n , höchst schwierig. Konnte man ein Stadium incubationis beobachten, steigern sich dann die E r s c h e i n u n g e n zu bedeutender Heftigkeit und geht die acute Blennorrhoe schliesslich in eine chronische ü b e r , so ist die virulente Natur des Uebels h ö c h s t wahrscheinlich. Entwickelt sich die Blennorrhoe dagegen schnell nach einem Excess oder nach einer anderweitigen Einwirkung und endet sie nach schnellem Verlauf ohne Zurücklassung eines chronischen Schleimflusses, so ist a n z u n e h m e n , dass die Krankheit nicht virulenter Natur gewesen sei. Die pathologische Anatomie ist nicht besonders reich in Betreff dieser B l e n n o r r h ö e n , da n u r , wenn die daran Leidenden zufällig an einem anderen Uebel s t e r b e n , Gelegenheit zu anatomischer Unters u c h u n g gegeben ist. Lebhafte Röthung, Schwellung, Verdickung der Schleimhaut, Infiltration des s u b m u c ö s e n Bindegewebes mit plastischem Exsudat, Abscesse in demselben und, sofern diese nach Innen hindurch

44

Krankheiten

gebrochen

sind,

der

auch Geschwüre,

Harnröhre.

die

mit

beträchtlicher

kiirzung heilen, sind wiederholt nachgewiesen Ueber

d a s YVeSCU der

fältige U n t e r s u c h u n g e n sämmtlich

nur

Blennorrhoe

sind

angestellt w o r d e n .

Narbenver-

worden. seit l a n g e r Zeit

Diese b e z i e h e n

auf die nach einem v e r d ä c h t i g e n

Coi'tus

sorg-

sich j e d o c h entstandenen

B l e n n o r r h ö e n , da in Betreff der ü b r i g e n die k a t a r r h a l i s c h e N a t u r zweifelhaft ist. schende war, der

Nach J. H u n t e r ,

un-

d e s s e n A n s i c h t lange Zeit die h e r r -

e n t s p r i n g t die B l e n n o r r h o e a u s d e r s e l b e n U r s a c h e ,

Schanker,

nämlich

aus

einer

Infection

mit

als

syphilitischem

An-

s t e c k u n g s s t o f f , d e s s e n W i r k u n g e n , j e nach der B e s c h a f f e n h e i t d e r O b e r fläche,

mit w e l c h e r er in B e r ü h r u n g k o m m t , v e r s c h i e d e n

sind.

Trifft

er e i n e s e c e r n i r e n d e F l ä c h e , so entwickelt sich die B l e n n o r r h o e ;

auf

e i n e r n i c h t s e c e r n i r e n d e n F l ä c h e dagegen e r z e u g t er G e s c h w ü r e .

Das

Irrige d i e s e r L e h r e l e u c h t e t s o f o r t e i n ,

wenn

man

erwägt,

dass

die

V a g i n a l s c h l e h n h a u t , s o g a r nach l l u n t e r ' s e i g e n e m Z u g e s t ä n d n i s s , secernirende Oberfläche liche

Vaginalschanker

unzweifelhaft d a r b i e t e t vorkommen.

Schon

u n d d a s s doch

Benjamin

d a h e r zwei v e r s c h i e d e n e A n s t e c k u n g s s t o f f e a u f , die B l e n n o r r h o e , hat B i c o r d

von

so

wirk-

Bell

denen

stellte

der

d e r a n d e r e das G e s c h w ü r e r z e u g e n sollte.

die B l e n n o r r h o e

eine

eine

Endlich

weit von d e m S c h a n k e r t r e n n e n

zu

m ü s s e n g e g l a u b t , d a s s er sie f ü r eine e i n f a c h e a u s e i n e r R e i z u n g d e r Schleimhaut hervorgegangene Entzündung erklärte, deren gen

und

Wirkungen

stimmten

in

gar

keinem Z u s a m m e n h a n g e

Ansteckungsstoffe ständen.

Erscheinungen,

Erscheinun-

mit

einem

F a n d e n sich s p ä t e r

die auf eine Infection des g a n z e n K ö r p e r s

schliessen

l i e s s e n , so b e h a u p t e t e er, es h a b e i r g e n d w o ein S c h a n k e r der

bei

der

Irrthümer

ersten

mögen

Untersuchung

vorgekommen

m a n an die Möglichkeit

unentdeckt

sein,

derselben

geblieben

namentlich

noch

nicht

sei. und

w e n i g e r g u t e d i a g n o s t i s c h e Hülfsmittel zu G e b o t e s t a n d e n . vor

mehr

als 1 0 0 J a h r e n

gesprochen

und H u n t e r

hat hat

Hernandez die Fälle

G e s c h w ü r u n b e a c h t e t bleiben k ö n n t e . u n d seinen

Schülern

diese L e h r e

von

bestanden, Solche

zu e i n e r Z e i t ,

dachte

wo

Schankern wo

Seit J a h r z e h n t e n ist von erläutert

und

nament-

Nichtsdestoweniger

u n b e f a n g e n e B e o b a c h t e r i m m e r wieder Fälle g e f u n d e n , Blennorrhöen, Schanker

welche

während

complicirt waren,

und

ihres

bei M e n s c h e n ,

ü b e r h a u p t niemals an einem Schanker Erscheinungen

ganzen

welche

gelitten h a t t e n ,

a l l g e m e i n e r Infection folgten.

in

Verlaufes

Gegen

ein

Ricord

lich auf die H ü l f s m i t t e l a u f m e r k s a m g e m a c h t , d u r c h w e l c h e m a n den v e r s t e c k t e s t e n S c h a n k e r e r k e n n e n soll.

wo noch

Aber s c h o n

larvirten

ausführlich erörtert,

ausführlich

be-

Krankheits-

auch haben

denen

auf

nicht

mit

nachweisbar unzweifelhafte

solche

Beobach-

Acule

45

Blennorrhoe.

tungen lässt sich namentlich in Betreff der Vaginalblennorrhoe, da bei dieser das kranke Organ nebst allen seinen Umgebungen der Inspection zugängig ist, keine Einwendung machen.

Handelt

es sich um eine

Blennorrhoe

so

die

der männlichen

Harnröhre,

hält

Ricord'sche

Schule dennoch an dem hypothetischen Schanker fest, selbst in den ballen,

wo die Impfversuche

haben bereits oben bemerkt,

ein negatives

Resultat

ergeben.

dass syphilitische Geschwüre

Wir

fast aus-

schliesslich in der nächsten Nachbarschaft der Eossa navicularis beobachtet und hier an der bedeutenden Anschwellung und Härte leicht erkannt

werden.

Diu Präparate, an denen man die Existenz tiefer

Harnröhrenschanker hat nachweisen wollen, lassen eine ganz andere Erklärung zu. likein

und

Narbenbildung folgt auf Eiterung in den Schleiinfol-

nach der

Heilung der bereits

erwähnten

periurethralen

Abscesse mindestens ebenso deutlich, als nach einem geheilten Schanker. Wenn wir aber auch das Vorkommen der syphilitischen Geschwüre in der Tiefe der Harnröhre vorläufig zugeben wollten, so wird doch von allen Seiten zugestanden werden müssen, dass die Häufigkeit derselben ungemein viel geringer ist, als diejenige der nach Blennorrhoe!! der Urethra beobachteten secitndären Erscheinungen.

Dies wissen na-

mentlich diejenigen Aerzte sehr wohl, welche sich speciell mit Hautkrankheiten G loquet,

beschäftigen. Velpeau,

Unparteiische

Paul

D u b o i s '),

Beobachter, Simon

Richtigkeit dieser Angabe öffentlich anerkannt. die sorgfältigen Beobachtungen von B a u m e s

wie

u. A.

Moreau, haben

die

Damit stimmen auch überein, der

wörtlich

sagt, „dass er mit Bestimmtheit auf durchaus einfache Blennorrhoe!» ohne Schanker Erscheinungen allgemeiner Infection, namentlich runde Geschwüre auf den Mandeln und unzweifelhaft syphilitische Hautausschläge, habe folgen sehen, ohne dass er im Stande war, durch die mit

aller

Vorsicht ausgeführte Impfung des blennorrhoisehen Eiters

Geschwüre zu erzeugen.-' Mau kann somit, ohne geradezu gut beobachtete Thatsachen leugnen zu wollen, an der Möglichkeit nicht zweifeln.

einer v i r u l e n t e n

Blennorrhoe

Andererseits muss zugestanden werden, dass gewiss

nicht alle Urethralblennorrhöen virulent sind, und wir könnten daher mit B a u m e s

drei Arten unterscheiden:

1) solche von blos localer

Bedeutung; 2) solche, die zu allgemeiner Infection Veranlassung geben, ohne jedoch mit Schanker identisch zu sein, und 3) diejenigen, welche von einem wirklichen Schanker

abhängig sind.

Die Unterscheidung

wird freilich zur Zeit der Blüthe der Krankheit, namentlich in Betreff ') Bulletin de l'Académie de médecine,

Paris

1847. T. XII. pag. 724.

46

Krankheit™

der

Harnröhre.

der beiden ersten Arten, unmöglich sein.

Kommen die Erscheinungen

der allgemeinen Infection zum Vorschein, so ist sie leicht. Die

Proguose

hangt vom Alter, vom T e m p e r a m e n t und den übri-

gen Gesundheitsverhältnissen

des K r a n k e n ,

f e r n e r von der Heftigkeit

und Dauer der K r a n k h e i t , endlich auch von d e r Art der Behandlung ab.

Letztere ist desto weniger w i r k s a m , j e häufiger der Patient be-

reits an demselben üebel gelitten h a t ; die S c h m e r z e n und anderweitigen Beschwerden dagegen sind desto geringer.

Weitere Verbreitung

der E n t z ü n d u n g auf die Prostata, Blase u n d selbst auf die Nieren ist desto m e h r zu f ü r c h t e n , je älter der Kranke ist.

Je länger die Blen-

norrhoe

Verengerungen

dauert,

desto

mehr

H a r n r ö h r e zu fürchten.

sind

der

In Betreff der allgemeinen Infection ist die

Prognose n u r bei der virulenten complicirten Blennorrhoe Bchaadluug.

nachträgliche

oder mit syphilitischen

Geschwüren

ungünstig.

Die

Verhütung

der

Ansteckung

wird

mit

Hecht bei der Therapie aller syphilitischen Affectionen obenan gestellt. Allerdings ist Niemand

genöthigt,

sich

der Ansteckung

auszusetzen

oder, wenn er selbst an Blennorrhoe leidet, Andere in die Gefahr der Ansteckung zu

bringen;

prophylaktischen kreises.

aber diese allgemeingültigen

Regeln

liegen a u s s e r h a l b

und

radicalen

des ärztlichen

Wirkungs-

Um das Eindringen des a n s t e c k e n d e n Vaginalsecrets zu ver-

hüten, hat der E n g l ä n d e r C o n d o m

den Vorschlag gemacht, den Penis

mit einem an der Spitze g e s c h l o s s e n e n Schlauche, den man aus dem Blinddarm der L ä m m e r darstellte,

zu

überziehen.

Dies Präservativ-

mittel, welches den Namen seines E r f i n d e r s , der auf das Mittel selbst Uberging, so s e h r entehrt hat, dass er einen a n d e r e n Namen annehmen m u s s t e , ist aber keineswegs untrüglich. •— Die Wahrscheinlichkeit der Ansteckung vollständig wird. etwa

ist g e r i n g e r , erfolgt' und

Man bereits

kann

wenn

wenn

nämlich

hoffen,

eingedrungene

getrieben werde.

die Ejaculatio

seminis

schnell

der Co'ftus nicht m e h r m a l s dass

ansteckende

durch

die Ejaculation

Flüssigkeit

wieder

die

hinaus-

Aus demselben G r u n d e wird auch e m p f o h l e n ,

mittelbar nach dem Coi'tus Harn zu lassen

und

wiederholt

un-

und möglichst sorgfältige

und a n d a u e r n d e W a s c h u n g e n mit einer leicht adstringirenden Flüssigkeit v o r z u n e h m e n . Auf die Blennorrhoe wie auf den Schanker hat man die A b o r t i v m e l h o d e angewendet.

Ganz im Beginn könnte dies wohl mit glück-

lichem Erfolge g e s c h e h e n ;

gewöhnlich aber k o m m e n die Kranken zu

spät in ärztliche Behandlung.

Da die Zeit der l n c u b a t i o n ,

bereits sahen, verschieden lange d a u e r n k a n n , so lässt sich nach der Zahl der Tage

nicht absolut

entscheiden.

wie

wir

hierüber

Bei dem Einen

Amiti"

47

Blennorrhoe.

b r i c h t die B l e n n o r r h o e n a c h 2 4 S t u n d e n , bei d e m A n d e r e n e r s t n a c h 7 Tagen aus.

Somit k ö n n e n die s o g e n a n n t e n A b o r t i v m i t t e l am

T a g e n a c h s t a t t g e h a b t e r Infection sogar

schädlich

schwierig.

sein.

dem Einen

Ausserdem

ist

nützlich,

dem

die A n w e n d u n g

dritten Anderen

dieser

Mittel

Sie sollen, da sie alle m e h r o d e r w e n i g e r k a u s t i s c h

sind,

n u r auf die k r a n k e S c h l e i m h a u t , auf diese a b e r in i h r e r ganzen A u s dehnung

wirken,

da

ihre B e r ü h r u n g

mit

der gesunden

Schleimhaut

der E n t z ü n d u n g gerade eine weitere A u s d e h n u n g geben könnte. Mittel,

deren

man

sich

bei

der Abortivinethode bedient hat,

frllher concentrirte Lösungen steinlösungen, von R i c o r d

welche

von s c h w e f e l s a u r e m

zuerst

und D e b e n e y

von

Z i n k , jetzt Ilölien-

Carmichael

in F r a n k r e i c h

in

England,

lebhaft empfohlen

ist a b e r v o r s i c h t i g g e n u g ,

die Einspritzung concentrirter

lösungen

frische Fälle

für

ganz

dann

und neuerdings auch

e i n i g e n d e u t s c h e n Aerzteu nur

Die waren

worden

sind.

von

Kicord

Höllenstein-

zu empfehlen.

Debeney

d a g e g e n hält sie in allen S t a d i e n d e r B l e n n o r r h o e f ü r a n w e n d b a r

und

lebt d e r U e b e r z e u g u n g , d a s s m a u bei s o r g f ä l t i g e r A u s f ü h r u n g des

von

ihm a n g e g e b e n e n V e r f a h r e n s a u c h v e r a l t e t e Fälle zu heilen U n z w e i f e l h a f t ist d i e Art

d e r A u s f ü h r u n g u n d die C o n c e n t r a t i o n

H ö l l e n s t e i n l ö s u n g von g r o s s e r B e d e u t u n g . einen

Scrupel

Wasser.

salpetersaures

Der K r a n k e

fasst d e n P e n i s Spitze

sitzt

dem

g e f ü h r t e Stück d e r S p r i t z e diese

bei

stark zusammenziehen aufnehmen hinter zu

könnte.

einander

reinigen,

also m e h r

in

eine

Unze ihn

die H a r n r ö h r e ,

d e r Arzt

und

f ü h r t die dann

die ein-

macht

um

die E i n s p r i t z u n g

die Harnröhre

allmäligem

drückt

Vordringen

durch

gleichsam der

Debeney

demnächst

um aber

als eine D r a c h m e

will

solcher

d e n Canal eine

Höllenstein

auf

eine

mehrere

erst

(von 4 Unze

sich

derselben

Einspritzungen Lösung

über-

Flüssigkeit

der Harnröhre

stärkere

einen

zu

u n d s o m i t k e i n e h i n r e i c h e n d e Menge

machen,

man

destillirtes

eines Stuhles,

spannt

der

nimmt

mit zwei F i n g e r n f e s t gegen d a s

und

kräftigen Druck,

da

auf

Rande

wie b e i m C a t h e t e r i s m u s ,

der gefüllten Glasspritze

raschen,

Nach R i c o r d

Silberoxyd

auf

L i p p e n der H a r n r ö h r e n m ü n d u n g plötzlichen,

vermöge

gehörig auf

30,

destillirtes

W a s s e r ) e i n s p r i t z e n u n d e t w a e i n e Minute l a n g in d e m mit den F i n g e r n zu v e r s c h l i e s s e n d e n Canal v e r w e i l e n l a s s e n . auf d e n h i n t e r e n Theil d e r H a r n r ö h r e

A u c h soll m a n ,

einzuwirken,

die

um

eingespritzte

H ö l l e n s t e i n l ö s u n g d u r c h S t r e i c h e n m i t den F i n g e r n w e i t e r nach H i n t e n befördern.

Die S c h m e r z e n , w e l c h e s e l b s t n a c h A n w e n d u n g d e r s c h w ä -

cheren Höllensteinlösung ' ) Vgl. D e b e n e y ,

sich

alsbald

einstellen

und

namentlich

bei

C o n s i d e r a U o n s n o u v e l l e s s u r la m^tlioilc des i n j e c t i o n s c a u a l i q u e s

d a n s le t r a i t e m e o t

de la b l e n n o r r l i a g i e , pag. 3 4 .

48

KrunklieiU'ii

der ersten Harnentleerung würden

von

dem

sich

Kranken

Hanirüliie.

JIM'

zu einer

f u r c h t b a r e n Höhe

unzweifelhaft als

s c h l i m m e r u n g des Uebels gedeutet w e r d e n ,

steigern,

ein Zeichen

der

Ver-

wenn man ihn nicht so-

gleich nach der Injection darauf vorbereitete.

Der Harnstrahl wird in

Folge der stärkeren Schwellung der Schleimhaut d ü n n e r , oft gewunden oder

gespalten

wie

bei

Stricturen.

Wird

der

Harnlassens u n t e r W a s s e r g e h a l t e n , so ist es Der

Ausfluss

steigert

sich

gewöhnlich

Penis

während

weniger

unmittelbar

des

schmerzhaft.

nach

der

Ein-

s p r i t z u n g , wird Anfangs serös oder blutig, weiterhin dick und eitrig. In

manchen

Fällen

hört

er plötzlich

auf,

nachdem

einige Tropfen

( o d e r Brocken) eines dicken Eiters entleert worden sind.

Bei ande-

ren Kranken geht der Heilung erst der Ausfluss eines fadenziehenden Schleimes vorher.

Zuweilen kommt der grünliche Eiter in der alten

Form wieder zum V o r s c h e i n ; alsdann m u s s man darauf gefasst sein, dass die Blennorrhoe fortdauert. am 3 . ,

Gewöhnlich

zeigt sich

dies

in m a n c h e n Fällen aber erst am 5 . , 6 . , 7. Tage.

auch der Ausfluss ganz scheinungen

bleiben

verschwunden

sein,

doch i m m e r z u r ü c k :

gewisse

schon

Mag aber

Krankheits-Er-

eine ungewöhnliche Hilze,

namentlich beim Harnlassen, zuweilen selbst wirklicher Schmerz oder doch heftiges Jucken

und

häufiger Drang z u r Entleerung

k u r z , es bleibt die s o g e n a n n t e Blennorrhoea s i c c a ,

der Blase;

die E n t z ü n d u n g

der Harnröhre, wenn auch die Eiterbildung u n t e r b r o c h e n ist, — in vielen Fällen kehrt

nach

einiger

Zeit auch

der Ausfluss

Man soll dann die kaustische Injection wiederholen, — dass der Arzt und

der Kranke das Vertrauen

loren h a b e n ;

denn R i c o r d

selbst berichtet,

angegebenen

gewöhnlichen

Folgen

auch

vorausgesetzt,

dazu noch dass

nicht ver-

ausser

Ohnmacht,

und

wieder.

den oben

Blutung

und

Harnverhaltung u n m i t t e l b a r nach der Einspritzung sich einstellen können.

Gewiss wird es auch u n s e r Vertrauen nicht b e s o n d e r s steigern,

dass R i c o r d von

den

neben

später

den sogenannten abortiven Einspritzungen

noch g e n a u e r

zu

einen s e h r a u s g e d e h n t e n Gebrauch

erörternden

balsamischen

auch

Mitteln

macht.

Unter den gegen die kaustischen Injectionen e r h o b e n e n

Einwän-

den ist einer der ältesten derjenige, dass sie die E n t s t e h u n g von Vere n g e r u n g e n der H a r n r ö h r e veranlassen B e n j a m i n Bell gerung eigentlich trachten

müsse

oder doch begünstigen sollen.

hat hierauf bereits e r w i d e r t ,

dass man die Veren-

blos als die weitere Fortsetzung der Urethritis beund

dass jedenfalls die beste Prophylaxis gegen die

Strictur in einer möglichst schnellen Beseitigung der E n t z ü n d u n g bestehe.

Diese Rechtfertigung

unwiderleglich

sein,

wenn

der kaustischen Injectionen w ü r d e ganz durch

die genannten Mittel n u r

wirklich

Acute

49

Blennorrhoe.

eine plötzliche U n t e r d r ü c k u n g

der E n t z ü n d u n g erreicht würde.

ist a b e r k e i n e s w e g s d e r Fall.

Vi d a l

hat, u m

Dies

E r f a h r u n g e n Uber ihre

W i r k s a m k e i t zu s a m m e l n , ein g a n z e s J a h r l a n g auf s e i n e r A b t h e i l u n g alle B l e n n o r r h ö e n in d i e s e r

Weise behandelt

und

h a l b e i n e r W o c h e v o l l s t ä n d i g e H e i l u n g erzielt, dagegen

einen

langwierigen

Verlauf

w i c k e l u n g von V e r e n g e r u n g e n

und

einmal

inner-

in d e n m e i s t e n

nur

Fällen

dreimal

beobachtet.

die

schnelle

In 6 Füllen

B l e n n o r r h o e d u r c h I n j e c t i o n e n g a r nicht b e z w i n g e n .

Man k ö n n t e

gegen e i n w e n d e n , d a s s in d e r Mehrzahl d i e s e r Falle die n i c h t m e h r ganz f r i s c h w a r .

d u r c h sie n o c h

g a r d e r lnfection v o r z u b e u g e n . allerhand

so

Blennorrhoe

namentlich

gelegt,

die E n t s t e h u n g

zilndungen, Abscessen, Gelenkentzündungen,

Man

der Entzündung

A n d e r e r s e i t s h a t inan den

ü b l e E i n f l ü s s e z u r Last

d e r Thal nicht h a b e n ;

die hier-

Dies ist a b e r g e w ö h n l i c h der Fall.

k o m m t fast i m m e r zu s p ä t , u m Injectionen

Ent-

liess sich

oder

kaustischen

welche von

sie

in

Ilodenent-

Augenblennorrhöen.

Ihre

ü b l e n Folgen stellen sich i m m e r e r s t n a c h t r ä g l i c h e i n : die k a u t e r i s i r t e Schleimhaut unterliegt der Narbonschrurripfung noch stärker, blos

entzündete;

daher

nach Anwendung der Fast der

muss

es

kaustischen

sich

aber,

Falls

nur

Krankheit

vor

bedenkt,

des Ausflusses die

ist.

fallen, wenn manchen

unglaublich

man

man

Fällen

Rückfällen

kann

mehr

dass

sieh

geliiuschl

sollen

dass

einige

eines

dasselbe

grosse Dosen sogar

Häufigkeit

erscheinen,

beobachtet

Unterdrückung Man

grössere

der

als

durch gesichert

Die B e h a n d l u n g

so

Zeit

wird,

Symptoms, Resultat

zu

der

oder

über

nicht

die

Wirksamkeit

Stand

stets hält

Unterdrückung

und

in

am

erklärt

eine und

der

innerlich

ganzen

Perineum,

ver-

giebt,

ohne

in

deshalb

sein.

mit

balsamischen und

Mitteln

allgemein

ist nicht

blos

ausreichend

a c h t e t w o r d e n , s o n d e r n n i m m t a u c h bei D e n e n , w e l c h e einer beschrieben

werden

d i e s e r R e i h e ist d e r C o p a i v - ß a l s a m .

muss. Man

10 T r o p f e n b i s zu 2 U n z e n auf den Tag.

Das

er-

solchen

e i n s e i t i g e n A u f f a s s u n g Feind s i n d , e i n e so b e d e u t e n d e Stelle ein,

von

Unjeden

dieselbe Täuschung

CubebenpfelTer

Blutegel

die

Diese T ä u s c h u n g

Einspritzung

freilich nicht

einiger

Aerzte

Italien.

erreichen

Copaiv - Balsam

Ansetzen

viele

nach

die

v o n vielen Seiten f ü r ganz s p e c i l i s c h

sie ausführlicher

die

Verengerungen

Abortivmethode.

Einspritzungen

wenn

terdrückung

die

wirksamste

dass Mittel

giebt i h n in d e r D o s i s L ä s s t m a n ihn

unver-

m i s c h t e i n n e h m e n , so hat e r a l l e r d i n g s e i n e s c h n e l l e u n d s t a r k e W i r kung

auf

die

Blennorrhoe;

Magen in d i e s e r F o r m ;

er

aber wird

nur

höchst

entweder

selten

erträgt

ausgebrochen

ihn

oder

der

erregt

doch so häufiges Aufstossen und einen solchen Ekel, dass der Kranke i h n n i c h t weiter n e h m e n k a n n . B a r i l e l e b e u , Chirurgie.

.'..Aul].

JV.

Ain S i c h e r s t e n

wirkt demnächst 4

eine

50

Krankheiten d e r Harnröhre.

Mischung des in Spirituosen Flüssigkeiten aufgelösten Copaiv-Balsams mit aromatischen Substanzen und ätherischen Oelen '). Sind auch solche Mixturen dem Kranken unerträglich, so wendet man sich zu der Form von B o l i , P i l l e n oder

Gallertkapseln.

V i d a l e m p f i e h l t f o l g e n d e M i s c h u n g : Iicp. B a l s a m . Cüpaiv. J Piper. C u b e b . 2 Ol. M e n t h , p i p . q . s . F. E l e c t u a r . Jij/J. D. S . F ü r f ü n f Tage. — A u s d i e s e r L a t w e r g e verfertigt der Kranke selbst, indem er sie m i t Seminelkruine ( u n g e s ä u e r t e m W e i s s b r o t ) m i s c h t , j e n a c h W u n s c h v e r s c h i e d e n g r o s s e Boli. G e w ö h n l i c h r e i c h t d i e z w e i m a l i g e A n w e n d u n g d e r a n g e g e b e n e n Menge h i n , u m d i e B l e n n o r r h o e z u b e s e i t i g e n . N o c h b e q u e m e r ist d i e v o n d e m A p o t h e k e r S i m o n in Berlin a n g e g e b e i l e P i l l e n m a s s e , deren wesentliches C o n s t i t u a i s (geschmolzenes u n d halb erkaltetes) Wachs ist u n d a u s w e l c h e r d e r K r a n k e s e l b s t mich B e l i e b e n B i s s e n o d e r v e r s c h i e d e n g r o s s e Pillen d a r s t e l l e n k a n n ; z. B. B c p . C e r u e a l b a e Balsauii Copaivae ä ä j i j o d e r : R c p . C e r a e a l b a e Q i B a l s a i n i Copaivae g i j C u h e b a r u i n J j . - - J e d o c h m a g diese Pillenm a s s e n d e r s e l b e V o r w u r f treD'en, w e l c h e n m a n d e n a u s einer M i s c h u n g von M a g n e s i a u n d C o p a i v - B a l s a m d a r g e s t e l l t e n Pillen mit Iteclit g e m a c h t h a t , dass s i e sich n ä m l i c h zu s c h w e r a u f l ö s e n u n d d e s h a l b o f t z u m g r ö s s l e n Tlieil u n v e r ä n d e r t d u r c h d e n D a r m e n t l e e r t w e r d e n . — D i e s e r E i n w a n d i s t a u c h gegen d e n G e b r a u c h d e r ü b r i g e n s s o s e h r b e q u e m e n K a p s e l n ( c a p s u l e s gélatineuses) zu machen.

W e n n auch solche Mischungen sucht man

durch

zu bringen.

Zu

nicht

bleibende K l y s t i e r e diesem Behuf m u s s

W a s s e r dargestellt u n d ,

ertragen w e r d e n ,

so

ver-

den Balsam in den Körper

eine Emulsion mit Eigelb und

nach vorgängiger Entleerung des Mastdarms

durch ein gewöhnliches Klystier, eingespritzt werden. Der Copaiv-Balsam erregt beim inneren Gebrauche alsbald Trockenheit im S c h l ü n d e , heftigen D u r s t , zuweilen auch nicht blos in Folge des Ekels, sondern längere Zeit nach dem Einnehmen Erbrechen oder heftigen Durchfall, zuweilen

auch Beides zugleich,

so dass cholera-

ähnliche Zufälle entstehen.

Bei Anderen

Verstopfung.

entsteht

In

denjenigen Fällen endlich, wo sich der schnellste Erfolg in Bezug auf die Blennorrhoe zeigt, beobachtet man gewöhnlich gar keinen Einfluss auf die Magen- oder Darmschleimhaut. dem Balsam behandelten Patienten etwas zurückhalten, sichtigt wird. es nämlich

Gewöhnlich

sehr viel.

trinken

die mit

Man m u s s sie davon

da die Verdünnung des Iiarns keineswegs beab-

Nach den sorgfältigen Untersuchungen von R i c o r d weder

die Irritation

eine andere der angenommenen

der Darmschleimhaut,

noch

ist

irgend

allgemeinen Wirkungen des Copaiv-

Balsams, welcher die Blennorrhoe ihre Unterdrückung verdankt, sondern ausschliesslich

der Uebergang gewisser wirksamer

desselben in den H a r n , ]

durch

Bestandtheile

dessen Vermittelung sie bei der Ent-

) Die b e r ü h m t e s t e F o r m e l d i e s e r A r t ist b e r e i t s v o n C h o p a r t a n g e g e b e n Rcp. Baisami

Copaiv.

Aqu. Flor. Aurant.

S p i r i t . rectilic.

Syr. Balsam. Tholut.

ä ä Jij/S A e t h e r . a c e t . gijjâ.

A q u . Menth,

worden: piper.

M. D. S. 2 — 0 Esslöffel täglich.

Acule

51

Blennorrhoe.

l e e r u n g des Harns mit der k r a n k e n U r e t h r a l s c h l e i m h a u t kommen.

Somit

handelt

d i e s e wird voraussichtlich den B e s t a n d t h e i l e n

es

in B e r ü h r u n g

sich um eine ganz locale W i r k u n g

desto stärker s e i n ,

des B a l s a m s

gesättigt

je

ist.

Mag

man

ü b e r die Art der W i r k u n g v e r s c h i e d e n e r A n s i c h t s e i n , haft i s t ,

dass der C o p a i v - B a l s a r n

Blennorrhoe

empfohlenen

Specifica

an W i r k s a m k e i t

—

Ubertroffen

wäre, ihn zu

Fällen hat der C o p a i v - B a l s a m

Balsam

wenn

n o c h eine üble

Selten beobachtet

man diese W i r k u n g ,

wenn

man

den

nach

aufhört, s e i n e volle W i r k u n g a u f die U r e t h r a l -

s c h l e i m h a u t a u s z u ü b e n , so dürfte es z w e c k m ä s s i g sein, ihn in Fällen n i c h t weiter zu g e b e n ,

v i e l m e h r den K r a n k e n

a n d e r e n Mitteln zu

Tage

dann

findet u n t e r den Mitteln d i e s e r R e i h e

der C - u b e b e n - P f e f f e r A n w e n d u n g , oft mit j e n e m

m i s c h t ( v g l . pag. 5 0 ) .

Man

kann

A r z n e i f o r m e n daraus darstellen.

aber

auch L a t w e r g e n

und

andere

J e d e n f a l l s m ü s s e n b e d e u t e n d e Mengen

a n g e w a n d t werden, so dass a u f den Tag u n g e f ä h r eine Unze in drei o d e r vier Gaben v e r b r a u c h t sich

eher Verstopfung;

nach

dem

einen

findet m a n noch s e l t e n e r ; in den a l l e r s e l t e n s t e n

Ernährung,

Wasser,

Sowohl Erbrechen

Gebrauch

der

Hautausschläge

Fällen.

r ü h r t das C u b e b e n - P u l v e r

wird.

Cubeben

entschiedenen Widerwillen

Gefühl von W ä r m e im M a g e n , die

ge-

Die s i c h e r s t e W i r k u n g gewährt die D a r r e i c h u n g

des C u b e b e n - P u l v e r s .

stellen

mit

bekämpfen.

Nächst dem C o p a i v - B a l s a m am Häufigsten

solchen

für einige

s ä u e r l i c h e Getränke n e h m e n zu l a s s e n und die B l e n n o r r h o e

vielmehr

für

einigen

Da die Erfahrung a b e r gelehrt hat, d a s s mit s e i n e m E r s c h e i n e n

der B a l s a m gewöhnlich

fall

Ro-

anderen

Dies E x a n t h e m hat an und

sich gar k e i n e Bedeutung und v e r s c h w i n d e t g e w ö h n l i c h Tagen.

es

Wir-

bald ein E r y t h e m , bald eine Art

mit C u b c b e n g e m i s c h t giebt.

die

wird.

ertragen.

s e o l a o d e r Urticaria, häufiger im F r ü h j a h r und H e r b s t als zu Jahreszeiten.

auch

unzweifel-

viel häufiger a n w e n d e n ,

nicht für viele Kranke ganz u n m ö g l i c h k u n g auf die Haut; es e n t s t e h t

mit

aber

von k e i n e m d e r übrigen g e g e n

Man würde ihn unzweifelhaft noch In m a n c h e n

und

m e h r der Harn

als

Gewöhnlich steigert dass

es

entweder

endlich

selten

g e g e n das veranlasst

ein, Mittel

er

nur

e r r e g t das P u l v e r n u r

den A p p e t i t , dieselbe

mit

nur

zwei,

als D u r c h -

ein

befördert

somit

beeinträchtigt.

Man

irgend

einem

aromatischen

T h e e oder W e i n zu e i n e m S c h ü t t e l t r a n k a n , o d e r m a n

schlägt

e s in ein S t ü c k Oblate ein, o d e r m a n lässt e n d l i c h Pillen u n d B i s s e n daraus

darstellen.

Die B e h a n d l u n g der B l e n n o r r h o e Zeit des entzündlichen S t a d i u m s mit nannten

specilischen

Mitteln b e g i n n e n

würde, den

wenn

bisher

wollte,

die

man

schon

betrachteten, durch die 4*

zur soge-

Entzün-

52

Krankheiten der Harnröhre.

dung

selbst

gegebenen

blos die t h e o r e t i s c h e

Indicationen

Betrachtung,

f a h r u n g hat a b e r gelehrt,

ganz

unbeachtet

sondern

lassen.

dass man nicht blos schmerzhaften,

auch gefährlichen Zufällen sicherer vorbeugt,

wenn

man

nächst also trinken

antiphlogistische

ist e n t s c h i e d e n

zu e m p f e h l e n .

Behandlung

Ist

der Patient

haften

Ereclionen

complicirt,

Damm

setzen

bis 2 0 ) ,

dieser

Behandlung

Tage ihres fort,

so

(10

kann

man

Beide z u s a m m e n haftigkeit noch

in

schickt

wenn hat.

nicht selten blutigen

man Sind

werden.

Harnlassen

erst

dann

einen

und

der Ausfluss doch

Stadium günstiger

nicht

immer

weiter Besten

mit

durch

Form.

ganz nur

Erfolg erwartet

auch

ist.

so

Diät

und

Höchst

selten

er-

Reizung

des

Stärke

so

Blasen

vorausge-

beobachtet

wohl

Wasser

oder

des Verlaufes

Injectionen

die E n t z ü n d u n g Mittel

Natürlich

adstringirenden

sondern

Krankheit auch

anwenden.

bereits

kann

man

auch

zur Reinlichkeit,

der

wenn

Schmerzwiederholt

schmale

lauwarmem

balsamischen

beseitigt von

am

Ist d i e

bedeutend,

und Abkürzung

Stadien

Vortheil die

oder

gehöriger

mit

acht

Dauert der Austluss

worden,

wesentlich

wirklichen Nutzen,

ersten

oder Harnverhaltung,

Localbäder

d a z u in d e n s p ä t e r e n

girende Flüssigkeiten

in

unterlassen

am

L'nter

Cubeben

und Cubeben

auch zur Milderung der Schmerzen

aber

oder

Blutentziehungen

Häufige

schmerz-

Blutegel

der

weiter n e h m e n .

Balsam

letztere

Drang zum

llarn.

zahlreiche

und iässt namentlich

von

Schmerzhaftigkeit

innerhalb

oben angegebenen

Chamillenthee tragen nicht blos Man k a n n

man

Blennorrhoe

nebenbei noch

die V e r b i n d u n g

halses,

Hisst

die

Zu-

Wasser-

mit häufigen u n d

gi'oss u n d d i e A n s c h w e l l u n g

Getränk

vorausschickt.

oder macht sogar einen Aderlass.

die

der

kräftig,

auch

Copaiv-Balsam

m a n (Tie B l u t e n t z i e h u n g kühlendes regt

so

Bestehens rückgängig

giebt

Anwen-

Entzündung

K ü h e , m i l d e Diät u n d r e i c h l i c h e s

s e h r g r o s s u n d d a s Uebel n a m e n t l i c h

Er-

sondern

der

d u n g a n t i - b l e n n o r r h o i s c h e r Mittel e i n e d e r H e f t i g k e i t d e r entsprechende

Nicht

in g l e i c h e r W e i s e d i e

bei.

adstringewähren gewichen

vermindert,

a b e r in

diesem

Einspritzungen

ein

werden.

Vi d a l e m p f i e h l t als b e s o n d e r s w i r k s a m n a c h s t e h e n d e s e h r alte u n d k e i n e s w e g s n a c h c h e m i s c h e n Principien z u s a m m e n g e s e t z t e F o r m e l : H c p . P l u m b i acet. Zinci s u l f u r . ä ä Q i A q u . R o s a r . J x i j . M. D. S . Z w e i - bis viermal täglich eine E i n s p r i t z u n g zu m a c h e n . — I c h h a b e dieselbe F o r m e l vielfach a n g e w a n d t u n d gleichfalls s e h r n ü t z l i c h g e f u n d e n . J e d o c h scheint m i r eine doppelt s o s t a r k e L ö s u n g bei w e i t e m w i r k s a m e r u n d d i e I n j e c t i o n von T a n n i n l ö s u n g e n m i n d e s t e n s e b e n s o erfolgreich. Höllensteinl ö s u n g e n e m p f i e h l t V i d a l n u r s e h r v e r d ü n n t a n z u w e n d e n , etwa e i n e n h a l b e n G r a n auf d i e Unze. Bei h a r t n ä c k i g e m F o r t b e s t e h e n d e r B l e n n o r r h o e ergiebt eine g e n a u e U n t e r s u c h u n g z u w e i l e n , d a s s d i e K r a n k h e i t sich n u r in einem b e s t i m m t e n Theile d e r U r e t h r a fest-

Acuii;

Blennorrhoe.

53

gesetzt u n d dort e n t w e d e r eine bedeutende A u f w u l s t u n g o d e r V e r s c h w ö r u n g d e r S c h l e i m h a u t v e r a n l a s s t hat. Vidal

nicht

stanz.

Um

kaustische

a u f diese e i n z e l n e n B e z i r k e e n e r g i s c h e r e i n z u w i r k e n , Einspritzungen,

sundern

Anwendung

empfiehlt

des H ö l l e n s t e i n s

in

Sub-

Vgl. pag. 5 8 .

B e s o n d e r e B e a c h t u n g verdient die C h o r d a . wendet

man

innerlich

direct

Zu i h r e r B e s e i t i g u n g

beruhigende

Mittel

an:

aus

Reihe der Narcotiea n a m e n t l i c h Opium und H y o s c y a m u s ; ein Specificum Genitalien

gegen A u f r e g u n g e n ist d e r

Katnpher;

im in

Bereich

der Iiarnorgane

neuester

Zeit

ist

auch

S e i t e n d a s L u p u l i n (zu fünf his zehn G r a n ) e m p f o h l e n wöhnlich

c o m b i n i r t man m e h r e r e

d i e s e r Mittel,

der

bewährtes und

von

der

vielen

worden.

namentlich

Ge-

Karnpher

u n d O p i u m o d e r L u p u l i n und Kaiiipher, und g i e b t sie e n t w e d e r A b e n d s in e i n e r

einmal (auch wohl

im K l y s t i e r ) ,

lässt sie in getheilten Gaben im Laufe des Tages

g r ö s s e r e n Dosis auf

verbrauchen.

II. D e l l keine

rühmt

die gute W i r k u n g

W i r k u n g gehabt

llyoscyaini einiger

dreimal

Wochen

stiegen sei.

Er

Mittel

eine

böser

llynscvamus Kl inken

fügt aber habe,

aber

während

Menge

Iiis

hinzu,

in

zu

dieser

wo

Gran

das

des

Opium

Extractum

dieser gewaltigen

Wochen

Mittel

örtlicher

Fällen,

acht

dass er s i e erst a l l i n ä l i g w a h r e n d

bevor er zu

gewesen, ein linderes

grosse

e m p f o h l e n w o r d e n ').

den

gewohnt

der K r a n k e

hat, so w ä r e es w o h l

des

hat

l a g l i e h gegeben,

an dies

Wenn

Auch

hatte.

oder

an

der

Dosis

Chorda

ge-

gelitten

anzuwenden.

Mittel

sind

bei

der

Chorda

Unter ihnen haben viele e i n e g ü n s t i g e W i r k u n g ,

w e n n b l o s k r a m p f h a f t e Ereclion, a b e r nicht j e n e ä u s s e r s t s c h m e r z h a f t e Umbiegung besteht.

Dahin g e h ö r e n U m s c h l ä g e von A q u a p l u m b i ,

von

S p i r i t u s c a n i p h o r a t u s , Oleum c a m p h o r a t u t n , e i n e r M i s c h u n g von chen Theilen O p i u m t i n c t u r u n d W a s s e r . sentlich

dadurch,

Erection

dass

entgegen

beruht,

wirken.

dingten Unnachgiebigkeit antiphlogistischen müssen.

Alle d i e s e Mittel w i r k e n

sie Kälte e r z e u g e n

wie wir gezeigt

auf der

der Urethra.

bei

durch

durch

Somit

Localmitteln

der Erection

aber

die E n t z ü n d u n g

werden

Eis u n d

we-

die Kälte d e r

wir

das m e i s t e V e r t r a u e n

Die E r f a h r u n g bestätigt dies.

Perineum,

und

Die S c h m e r z h a f t i g k e i t

haben,

glei-

be-

auch

den

schenken

Blutentziehungeh

k r ä f t i g e n Männern a u c h ein A d e r l a s s ,

am

Einreiben

oder

dickes A u f s t r e i c h e n von g r a u e r Q u e c k s i l b e r s a l b e auf den P e n i s ( C a t a p l a s m a m e r c u r i a l e ) leisten g e r a d e in den h e f t i g s t e n Fällen bei W e i t e m m e h r als O p i u m u n d Bei

grosser

wenigstens

Schmerzhaftigkeit

greifen

die

Kranken

vorübergehend hülfreichen Mittel, indem

oder aus

dem Bett

den

Steinplatten

mit

Kampher.

Frankreichs

springen

und

belegten

und Italiens

viel

') U e b c r das a b s i c h t l i c h e

mit

nackten

Kussböden wirksamer

der sein

Zersprengen

zur

Kälte

von s i c h

als

einem

schleudern

Küssen

umhergehen,

was

freilich

meisten

Wohnungen

und

Krankensäle

wird,

der

seihst

sie die D e c k e n

als

Chorda

hei

uns.

—

Jedenfalls

vgl. pag. 1 7 .

auf

lasse

54

Krankheiten der Harnröhre.

man Tripperkranke nicht in Federbetten schlafen, auch bei Tage sich nicht übermässig heiss kleiden und jede Erhitzung durch Speisen und Getränke sorgfältig vermeiden.

II. Chronische Blennorrhoe, Blennorrhoe uretrale. Die c h r o n i s c h e v u s , Suintement acuten h e r v o r ,

Blennorrhoe

habituel,

Goalte

(Nachtripper,

militaire)

passi-

aus

der

u n t e r s c h e i d e t sich von dieser aber durch den Mangel

deutlicher E n t z ü n d u n g s - E r s c h e i n u n g e n , zen,

Fluxus

geht g e w ö h n l i c h

namentlich auch der

u n d durch die B e s c h a f f e n h e i t des A u s f l u s s e s ,

Schmer-

welcher

vielmehr

schleimig als eitrig ist u n d in seiner Quantität mannigfaltig

wechselt,

so dass er an dem einen T a g e sehr reichlich und am folgenden höchst sparsam sein,

sogar ganz fehlen k a n n ,

für beseitigt halten dürfte.

Von

ohne

manchen

dass

Seiten

man ihn

ist

als

deshalb

unterschei-

dend von der acuten B l e n n o r r h o e auch h e r v o r g e h o b e n w o r d e n , der c h r o n i s c h e A u s f l u s s nicht ansteckend sei. für

alle

Fälle,

schleimig

wegs

sein

und

zumal

schieden eitrig w e r d e n Actiologie.

der

morgen

Ist

Ausfluss

Dies gilt j e d o c h heute

noch

dass

keines-

durchsichtig-

in Folge eines g e r i n g e n Diätfehlers ent-

kann. eine

acute

Blennorrhoe

nach

50 Tagen

nicht

vollständig e r l o s c h e n , so hat man a n z u n e h m e n , dass sie in den chronischen Zustand ü b e r g e g a n g e n sei. Untersuchung,

Oft findet man dann bei

dass der K r a n k e a u s g e s p r o c h e n

R h e u m a t i s m u s , an H a u t a u s s c h l ä g e n , leidet'). schen

In vielen Fällen

Blennorrhoe

handlung

der

o d e r nicht ruhig

die

acuten. liegen

genauer

s c r o f u l ö s ist, o d e r an

oder an constitutioneller S y p h i l i s

aber ergiebt sich als Ursache der

Vernachlässigung Der Kranke wollen,

hat

oder

hat nicht r u h i g liegen seine Nahrungsmittel

Be-

können,

nicht

s o n d e r s a u s w ä h l e n k ö n n e n , a u c h wohl hitzige Getränke u n d E r r e g u n g e n nicht vermieden.

chroni-

schlechte

be-

sexuelle

Letztere sind, nach den reichen

Erfah-

r u n g e n V i d a l ' s , eine häufige U r s a c h e des F o r t b e s t e h e n s der B l e n n o r h o e u n d des U e b e r g a n g s in den c h r o n i s c h e n Z u s t a n d . auch

die A n w e n d u n g

kaustischer

Ausdrücklich

Injectionen ( s o g e n a n n t e

muss

Abortivme-

I h o d e ) als eine Quelle c h r o n i s c h e r B l e n n o r r h ö e n a u f g e f ü h r t w e r d e n . Man

kann

somit

sondern: D i a t h e s e n

die U r s a c h e n des Nachtrippers in zwei und l o c a l e R e i z u n g e n .

Reihe sind stets schwierig. a n g e b o r e n e n Neigung

zu

Reihen

Die Fälle der ersten

S o haben namentlich Menschen mit einer

Katarrhen,

die bald

vom S c h n u p f e n ,

bald

') C a z e n a v e legt ein besonderes Gewicht auf das gleichzeitige Bestehen einer syphilitischen Infection; nach seinen Erfahrungen wären alle chronischen Blennorrhöen virulenten Ursprungs.

Chronische

Blennorrhoe.

55

vom Augenkatarrh u. s. f. befallen werden, gewöhnlich einen ganz unendlichen Nachtripper zu erwarten. Gerade bei diesen tritt die Krankheit oft von vornherein ohne entzündliche Erscheinungen, ganz mit den Charakteren einer chronischen Blennorrhoe auf (Siäntement d'emblee). Nicht selten ist das Forlbestehen der Blennorrhoe bedingt durch Aufwulstung der Schleimhaut und Verdickung des submucösen Bindegewebes, welche durch die vorausgegangene Entzündung veranlasst waren, und nun ihrerseits, indem sie durch V e r e n g e r u n g d e r H a r n r ö h r e dem Harnstrome ein Hinderniss darbieten, wiederum eine Reizung der Schleimhaut bewirken. In ähnlicher Weise können dann auch Verengerungen, die auf andere Weise zu Stande gekommen sind, sowie auch fremde Körper, namentlich Steine, Veranlassung zu einer chronischen Blennorrhoe geben. Auf alle diese ätiologischen Verhältnisse ist bei der Untersuchung Rücksicht zu nehmen. Der Sitz des Nachtrippers ist, ganz im Gegensatz zu demjenigen des ursprünglichen Trippers, in der T i e f e der Harnröhre gegen die Prostata hin ( B a u m e s , V i d a l ) . Jedoch giebt es auch Fälle, in denen die Blennorrhoe, nachdem sie chronisch geworden ist, denselben Sitz beibehält, welchen sie im acuten Zustande hatte. An solchen Fällen ist schon deshalb nicht zu zweifeln, weil es zuweilen gelingt, eine chronische Blennorrhoe zu beseitigen, indem man die Fossa navicularis mit Höllenstein betupft. Hängt die Blennorrhoe von einer Verengerung der Harnröhre ab, so ist der Sitz dieser letzteren gewöhnlich an der Stelle der ersten Biegung. In manchen Fällen ist es ganz unmöglich, den Sitz der Blennorrhoe zu bestimmen, indem die Schleimhaut der ganzen Urethra gleichmässig erkrankt ist. Bei solchen Individuen, die zu Katarrhen im Allgemeinen disponirt sind, findet sich dies am Häufigsten. Anatomische Veränderungen der Schleimhaut sind bei ihnen oft gar nicht nachzuweisen. Symptome. Der Ausfluss ist bald andauernd, bald remittirend, bald intermittirend; namentlich pflegt er Morgens beim Aufstehen, dann nach der Mahlzeit, auch nach körperlichen Anstrengungen stärker zu sein. Hat er in der Tiefe der Harnröhre seine Quelle, so lässt er sich nur durch Drücken und Streichen in der Richtung vom Perineum gegen die Eichel zur Anschauung bringen. Dann ist er auch gewöhnlich dick und fadenziehend. Hat die Blennorrhoe ihren Sitz in der Fossa navicularis oder dicht hinter ihr, so kann man ganz nach Belieben durch Druck ein Eitertröpfchen entleeren. Gewöhnlich sind hierbei die Lippen der Harnröhrenöffnung, zuweilen auch nur die eine, bläulich gefärbt und wenn man sie von einander entfernt, kann man auch an der Harnröhrenschleimhaut dieselbe Farbe be-

56

Krankheilen

merken.

Uebrigens

des Secrets,

die

und die L a g e ,

Harnröhre.

hat die Menge

mehr

in

der

oder

der

und Consistenz,

weniger

häufige

die Klebrigkeit

Entleerung

sich der Penis befindet,

des H a r n s

erheblichen Einfluss

auf die Häufigkeit u n d die Art der Entleerung des eitrigen Die

mehr oder

weniger

genaue V e r b i n d u n g ,

v o r l i n d e n , ist f r ü h e r für ein w i c h t i g e s K r i t e r i u m norrhoe angesehen worden. mehr zu fürchten, gehüllt dass

lägen,

So

glaubte

statt

in

der

Flüssigkeit

dagegen

Baumes

auf

bestätigt

noch entschieden

das B e s t i m m t e s t e , gefunden

habe,

ansteckend

welclicr

sich

Eiter

z.U.,

Ansteckung

Auch B e l l

niemals a n s t e c k e n d er

in

vielen

sein k ö n n e .

nicht

Schleime

war der

ein-

Ansicht,

sein k ö n n t e .

Fällen

Vidal

die E r f a h r u n g

w o n a c h a u c h der v o l l k o m m e n

schleimige

J e d o c h ist die A n s t e c k u n g

licher, je m e h r d a s S e c r e t eitriger Beschaffenheit

Schleim der lllen-

sei d u r c h a u s

in einem fadenzielienden

dass

Secrcts. und

Betreff der C o n t a g i o s i t ä t

zu s c h w i m m e n .

ein s c h l e i m i g e r , fadenziehender A u s l l u s s

erklärt

im

Hunter

s o b a l d die E i t e r h ö r p e r c h e n

in

desto

von

Auslluss

wahrschein-

ist.

Schmerzen bestehen bei der chronischen Blennorrhoe gewöhnlich nicht; jedoch ist die Empfindlichkeit der Harnröhre

stets etwas ge-

steigert, und der Kranke klagt über eine gewisse Schwere in der Perinealgegend,

auch

wohl

wurmförmige Bewegungen radezu von

Würmern

der

nur

Kranke

über ein Jucken oder über

eigentümliche

gegen den Mastdarm

die häufig

abgeleitet werden.

wegen

dieser

In

hin,

manchen

Beschwerden

Fällen

am

ge-

sucht

Mastdarm

ärztliche Hülle.

In Folge irgend eines Excesses können jedoch auch

im

chronischen

Verlauf

der

Blennorrhoe

Schmerzen

entstehen,

die

dann gewöhnlich in der Eichel, zumal in dem Augenblick,

wo

der

Harn die Fossa navicularis durchströmt, empfunden werden.

Hieraus

folgt nicht immer, dass die Krankheit auch dort ihren Sitz habe; bei tiefem

Sitz

gesellt

sich aber

gewöhnlich

häufiger

Harndrang

hinzu,

u n d in der Regel verbreitet die Krankheit sieh demnächst auch weiter auf den Blasenhals,

die Prostata, die Samenbläschen.

beobachtet man daher auch

Nicht

unbewusste Samenentleerungen,

selten Blasen-

katarrh und Prostata-Anschwellungen im weiteren Verlaufe der Krankheit. Was

die. P r o s t a t a

ohne vorausgegangene

betrifft,

so

ist u n l e u g b a r ,

aller A n e r k e n n u n g

der für die K r a n k h e i t e n

gen von M e r c i e r ,

kann man

ihm

der Frostuta

bei alten M ä n n e r n n i e m a l s

h ä n g i g seien.

muss

solchen Manches

bedenken,

dass

Fällen a u f doppelte S c h w i e r i g k e i t e n vergessen h a b e n , a n A n d e r e s

Prognose.

sie

bei alten

Männern

höchst wichtigen

häufig

Aber,

bei

Untersuchun-

d o c h nicht beipflichten, w e n n er behauptet, d a s s die

Prostatageschwülste Man

dass

oder d o c h o h n e n a c h w e i s b a r e B l e n n o r r h o e a n s c h w i l l t .

von v o r a u s g e g a n g e n e n B l e n n o r r h ö e n

man

bei

der A u f n a h m e

stösst, da die P a t i e n t e n

aber a u c h w o h l

sich

ab-

der A n a m n e s e einerseits

nicht erinnern

in

wirklich

wollen.

Bei der Beschreibung der K r a n k h e i t s - E r s c h e i n u n g e n

wurde bereits auf die Gefahren hingewiesen, die eine gewöhnlich im tiefsten Theil der Urethra sitzende führt.

chronische

Entzündung

mit

sich

Nächst der so eben erwähnten Weiterverbreitung der Entzün-

r.hronisclir Blcnnorrhue.

57

d u n g sind die Folgen der lang d a u e r n d e n A u f w u i s t u n g u n d Verdickung der S c h l e i m h a u t

zu

fürchten, —

die V e r e n g e r u n g e n

auf welche wir s p ä t e r z u r ü c k k o m m e n .

der

Endlich hat jede

Harnröhre,

langdauernde

U r e t h r a l b l e n n o r r h o e einen n a c h t e i l i g e n E i n f l u s s auf den stand.

Gemiithszu-

Man sollte kaum glauben, dass ein kleines Tröpfchen, welches

sich e i n - oder zweimal täglich an der H a r n r ö h r e n m i i n d u n g zeigt, eine so b e d e u t e n d e W i r k u n g haben könne, und doch wissen Alle, die Gelegenheit gehabt haben, Kranke der Art in g r ö s s e r e r Anzahl zu dass H y p o c h o n d r i e nicht selten a u s dieser Quelle Behandlung.

sehen,

entspringt.

Nur selten und namentlich in solchen F ä l l e n , wo

w ä h r e n d des acuten S t a d i u m s eine antiphlogistische B e h a n d l u n g stattgefunden hat,

nicht

ist die wiederholte A n w e n d u n g von Blutegeln

Blaseupilastern am P e r i n e u m von Nutzen.

Meist k a n n

mit den direct gegen die Aufwuistung und ü b e r m ä s s i g e der S c h l e i m h a u t gerichteten Mitteln beginnen. keit ist die Berücksichtigung

der etwa

Handelt es sich um R h e u m a t i s m u s , ein w ä r m e r e s Klima schicken Wohnung nehmen

Absonderung

Von g r o s s e r

bestehenden

so m u s s

man

Wichtig-

Allgeineinleiden. den Patienten in

oder wenigstens eine t r o c k e n e ,

u n d wollene Kleidung tragen lassen.

warme

Dampfbäder

u n d d e r längere Gebrauch der Aloe sind bei dieser Complication Nachtrippers nützlich. Zeitlang

des

In manchen Fällen verschwindet der A u s f l u s s ,

wenn d e r Patient n u r eine Heise in ein w ä r m e r e s Klima macht eine

und

man sogleich

regelmässig

und

mit

einiger

Anstrengung

reitet,

oder —

auch nach anderweitigen fortgesetzten A n s t r e n g u n g e n , Märschen, J a g d e n u. dergl.

Bei scrofuiösen Individuen

sind

die J o d p r ä p a r a t e

Hierher g e h ö r e n wohl auch die Fälle, in denen H u n t e r b ä d e r n so glänzende Erfolge gesehen hat. Subjecten v e r s ä u m e man nicht, reichen.

Bei

Complication

Bei schlaffen l y m p h a t i s c h e n

Eisenpräparate

mit

salinische P u r g a n z e n zu geben

in g r o s s e n Dosen

Hautausschlägen

und

Krankenuntersuchung,

sind

längere

alle e r r e g e n d e n u n d

S p e i s e n und Getränke sorgfältig zu vermeiden. übrigen

dass

die

nützlich.

von den Seezu Zeit

erhitzenden

Ergiebt sich a u s d e r

Blennorrhoe

virulenten

Ur-

s p r u n g s oder mit syphilitischer lnfection coniplicirt war, so m u s s eine anti-syphilitische

Behandlung eingeleitet

In Betreff d e r

direct gegen

werden.

die B l e n n o r r h o e

h a n d l u n g setzen wir hier v o r a u s ,

richtenden

Be-

dass die bei d e r acuten Form

an-

g e g e b e n e T h e r a p i e bereits erschöpft sei.

zu

Ein länger fortgesetzter Ge-

b r a u c h des C o p a i v - B a l s a m s , auch in V e r b i n d u n g mit C u b e b e n , selten

ertragen.

Man

versucht

dann

diese Mittel

mit

( z u drei bis vier Theelöffeln auf den Tag) zu v e r t a u s c h e n . wird selten e r t r a g e n und

steht

an W i r k s a m k e i t

dem

wird

Terpenthinöl Auch

dies

Copaiv-Balsam

58

Krankheiten

bei Weitem n a c h .

Her

Man ist daher fast i m m e r g e n ö t h i g t ,

Gewicht auf die E i n s p r i t z u n g e n der

acuten

Harnröhre.

Blennorrhoe

zu legen.

erwähnten

Mitteln

das

grösste

Ausser den s c h o n kommen

hier

bei

noch

die

s t ä r k e r e n Adstringentia, namentlich Alaun ( 1 bis 2 auf (50 Theile W a s ser)

u n d T a n n i n (1 auf 1 0 0 Theile R o t h w e i n )

denfalls m ü s s e n Blennorrhoe,

die E i n s p r i t z u n g e n

mindestens

viermal

täglich

selbst alle halbe S t u n d e ( c o u p sur man

in vielen Fällen

zur Anwendung.

viel häufiger als bei der und

in h a r t n ä c k i g e n

coup) wiederholt w e r d e n .

von dieser häufigen W i e d e r h o l u n g

Je-

acuten Fällen

Während unerwartete

Erfolge sieht, m u s s man in a n d e r e n , wo sich auch n a c h d e r m i l d e s t e n Einspritzung

eine

heftige Heizung u n d

Schmerzhaftigkeit

entwickelt,

tagelang a u s s e t z e n u n d manchmal, w e n n j e d e E i n s p r i t z u n g , auch beim Wechseln

des

gewährt,

ganz

einzuspritzenden

Mittels,

darauf verzichten.

wünschten Erfolg,

so

muss

denselben

schlechten

Erfolg

Haben die E i n s p r i t z u n g e n d e n ge-

man

sie w e n i g s t e n s n o c h zwei

Wochen

lang nach dem gänzlichen Aufhören d e s A u s f l u s s e s f o r t s e t z e n . selten wird die Menge des A u s f l u s s e s gen v e r m e h r t .

durch

die e r s t e n

Nicht

Einspritzun-

Dann ist es g u l , sie einige Tage f o r t z u l a s s e n .

Stellt

sich in dieser Zeit eine V e r m i n d e r u n g ein, so kann m a n sicher

darauf

rechnen,

d a s s fortgesetzte Injectionen

zur

vollständigen

Beseitigung

des Uebels f ü h r e n w e r d e n . Man hat m i t t e l s t d e r E i n s p r i t z u n g e n

auch eine s p e c i f i s c h e W i r k u n g

N a c h t r i p p e r zu G r u n d e liegende Ailgcrneinleiden a u s z u ü b e n g e s u c h t . Hicord

bei S c r o f u l ö s e n

angewandt

und

auf

i n j e c t i o n e n von J o d e i s e n

diese W e i s e

in

mehreren

Fällen

einigen K r a n k e n gelang die Heilung e r s t , n a c h d e m

(1 bis

auf das d e m

So hat

namentlich

1 8 G r a n auf die U n z e )

schnelle Heilung

bewirkt.

die. a c u t e E n t z ü n d u n g v o r h e r

Bei durch

dies Mittel n o c h e i n m a l wieder a n g e f a c h t w o r d e n w a r , s o m i t n i c h t o h n e heftige S c h m e r zen.

Bei A n d e r e n

endlich

wurden

solche E i n s p r i t z u n g e n

ganz vergeblich

angewandt.

W a h r s c h e i n l i c h h a b e n diese E i n s p r i t z u n g e n k e i n e n s p e c i f i s c h e n E i n f l u s s , s o n d e r n w i r k e n , je nach der Concentration, adstringirend nehmen sein,

oder reizend.

als m a n eine a n d e r e W i r k u n g ,

als

Dies wird u m so m e h r

die eines E i s e n p r ä p a r a t e s

i n n e r e m G e b r a u c h e des J o d e i s e n s bei W e i t e m n i c h t i m m e r

Die A n w e n d u n g

kaustischer

bei

beobachtet.

Injectionen

beim Nachtripper oft schnell den A u s f l u s s ;

anzu-

auch

unterdrückt

aber einerseits

auch

kehrt

er

häufig wieder und a n d e r e r s e i t s bleibt, auch w e n n diese U n t e r d r ü c k u n g auf

die Dauer

gelingen

sollte,

A u f w u l s t u n g (blennorrhee seche) che

später zur

Entstehung

doch

allzu

häufig e i n e

entzündliche

d e r U r e t h r a l s c h l e i m h a u t z u r ü c k , wel-

einer S t r i c t u r V e r a n l a s s u n g

giebt.

Will

m a n Kaustica a n w e n d e n , so geschieht dies z w e c k m ä s s i g e r d u r c h ganz localisirte A n w e n d u n g des H ö l l e n s t e i n s Du camp'sehen

oder L a l l e m a n d ' s e h e n

i n S u b s t a n z , mittelst d e s Aetzmittelträgers.

Schwierig

ist hierbei die g e n a u e B e s t i m m u n g des Sitzes der Krankheit, da m a n

59

Chronische Hicnnorrliue. doch

nur

die

kranke

Schleimhaut

angreifen

will.

Führt

man

grosser Vorsicht ein d i c k e s B o u g i e o d e r einen gewöhnlichen

mit

Katheter

in die Harnröhre ein, s o findet m a n an der k r a n k e n Stelle einen

ge-

wissen W i d e r s t a n d ,

zu-

nächst

die T i e f e ,

demnächst

auch

eine R a u h i g k e i t

in —

welcher bei

derselben b e s t i m m e n .

die

und k a n n auf s o l c h e W e i s e

Blennorrhoe

hinreichender

ihren

Uebung

—

Silz die

hat,

Zugleich e m p f i n d e t der K r a n k e bei der

rung der fraglichen S t e l l e einen b e s t i m m t e n der

Berüh-

S c h m e r z , w o r a u f freilich

nur bei z u v e r l ä s s i g e n K r a n k e n Gewicht z u legen ist. •— Bei unsicherer wirkt die E i n f ü h r u n g

und

Ausdehnung

sogenannten

Weitem

„bewaffneten

Bou-

gies", welche vermittelst der auf ihren S c h n a b e l g e s t r i c h e n e n Höllensteinsalbe ä t z e n d , r e i z e n d , o d e r ,

sofern man graue Quecksilbersalbe

und Belladonnaextract a u f g e t r a g e n hat, a u c h b e r u h i g e n d wirken sollen. Da die a u f g e t r a g e n e n S u b s t a n z e n s i c h s c h o n b e i m E i n f ü h r e n unzweifelhaft abstreifen, l ä s s t sich wohl a n n e h m e n , d a s s s o l c h e B o u g i e s n u r dieselbe

Wirkung

haben,

welche

man

B o u g i e s ü b e r h a u p t erwarten k a n n . jamin B e l l ,

welcher

ihr

nächst

von

der

Einführung

dem B l a s e n p f l a s t e r

am Damm

grösste Wirksamkeit bei d e r B e h a n d l u n g d e s N a c h t r i p p e r s sondern auch

von

der

Diese wird nicht b l o s von B e n -

neueren Beobachtern

empfohlen,

die

zuschreibt,

u n d Vi d a l

er-

wähnt ausdrücklich m e h r e r e F ä l l e , in d e n e n sie ihm die vortrefflichsten Dienste geleistet hat.

Die a n z u w e n d e n d e n B o u g i e s m ü s s e n

sehr

glatt sein, d a m i t s i e n i r g e n d zu heftig r e i z e n ; s i e m ü s s e n ferner den Canal der Harnröhre v o l l s t ä n d i g a u s f ü l l e n , u n d ihre E i n f ü h r u n g mindestens

drei

Monate

lang

zwei-

bis

dreimal

werden, um d e s E r f o l g e s sicher zu sein.

täglich

Man l ä s s t die B o u g i e j e d e s -

mal zehn Minuten, h ö c h s t e n s eine V i e r t e l s t u n d e liegen.

Ueberschreitet

man diese Zeit, s o entsteht leicht eine s e h r heftige E n t z ü n d u n g , blos der H a r n r ö h r e ,

sondern

namentlich zu f ü r c h t e n ,

selbst

wenn

des

Blasenhalses.

die B o u g i e

zu

beobachtet

wird,

nicht

Letztere

ist

tief e i n g e f ü h r t w u r d e .

Oft ist es schwer zu e n t s c h e i d e n , o b der A u s f l u s s , welcher des Gebrauchs der B o u g i e s

muss

wiederholt

noch

vom

während

Nachtripper

herrührt oder durch die B o u g i e s e l b s t v e r a n l a s s t w i r d ; denn a u c h die gesundeste Harnröhre liefert ein p u r u l e n t e s Secret, wenn m a n viermal täglich ein Instrument in s i e einführt. der Behandlung

lang

Man m u s s d e s h a l b gegen E n d e Bougies

ganz

aussetzen und nun b e o b a c h t e n , ob der A u s f l u s s noch f o r t d a u e r t

oder

aufhört.

einige T a g e

den

Gebrauch

der

Die Wirkung der B o u g i e s k a n n nur eine g a n z

mechanische

sein. Wahrscheinlich ist der D r u c k , d e n s i e auf die infiltrirte S c h l e i m haut ausüben,

von

grosser

Bedeutung.

Mag

samkeit aber auch urtheilen, wie m a n wolle,

man

über

ihre

Wirk-

den einen Vorzug wird

60

Krankheiten

der

Harnröhre.

man ihnen nicht streitig machen können, dass die nach verschleppten Blerinori'höen so häufig zurückbleibenden Stricturen durch ihren Gebrauch am Sichersten verhütet werden. Zuweilen sieht man, nachdem alle erdenklichen Mittel vergeblich erschöpft sind, einen Nachtripper von selbst verschwinden. In anderen Fällen persistirt die Blennorrhoe hartnäckig. Man darf sich dann Dicht bei dem Rathe C u l l e r i e r ' s beruhigen, ,,ä porter marlialeme.nl et mililairement sa goulle militaire", sondern muss sorgfältig untersuchen, ob nicht eine Verengerung der Harnröhre, ein Leiden der Prostata, der Samenbläschen oder der Harnblase zu Grunde liegt.

Sechstes

C'«i»i o. — ^ 05 s D B CR S N ft ^ a 2. e-t» n -s ^ s (t 0) Cc: SS' » a xCß ft ^ » ¿JT £ D

3 Qi: C R CA

» 5 a ^ c c_ S. ]? ~ S = 2 o2. -•» 3 » g

Die Zahnstange befindet sich

a a dem männlichen Arm, der Doppelring, durch

-jR—,

welchen der in seiner Milte gleichfalls gezähnte Schlüssel eingesteckt wird, im weiblichen. Durch Umdrehungen des Schlüssels nach Hechts oder Links kann der männliche Ann in der Coulisse

¡gT »¡¡g^

Jjät g=a W

S fp

des weiblichen vor- und rückwärts bewegt werden.

die

Der Schlüssel

(pipnori)

lässt sich ent-

(1832) Fig. 4 6 .

C h a r r i e r e angegebenen Vorrichtungen bewahrt, von

weil

auseinander getriebenen Bruchstücke leicht die Blasenwand verletzen konnten.

an die Stelle des Zerschlagen* das Z e r m a l m e n durch

über-

des besten S t a h l s , befürchten und das

Ä

fernen, um das Instrument bei der Einführung

12*

180

Krankheiten

der Harnblase. p.

^

und

Aufsuchung

des

Steines leichter haben

zu

hand-

können.

Fig. 4 8 zeigt den Steinbrecher und den Schlüssel jeden für sich.

Der

Schlüssel ( a ) hat hier (nach einer englischen Modification) ein Querholz ain Griff, wie eine Trephine,

welches als

Hebelarm bei den Bewegungen benutzt wird und

die

Stärke

Druckes erhöbt.

Der

r i e re'sche gestattet eine

des

beträchtlich CliarSchlüssel

aber

so

bereits

grosse

entwickelung,

Kraftals

sie

mit der durch die relativ geringe Weite der Harnröhre Stärke

bedingten

der Arme

Instrumentes

des über-

haupt verträglich ist. — Besonders zu beachten O g S ^

ist die Gestalt des Endstückes an dem weib-

lichen Arme.

Will

man grosse und harte Steine zerbrechen,

Fig. 4 3 gefenstert sein, Fenster

eintreten

und

einklemmen kann.

damit

so

muss

derselbe

wie

der männliche A r m mit seinem Endstück ganz in dies

kein Bruchstück

des Steines

zwischen den beiden Enden sich

D a d u r c h könnte sonst das vollständige Schliessen

Ausziehen des Instrumentes unmöglich gemacht werden. und weniger feste Steine zermalmen,

so

Will

man

und

somit

dagegen

das

kleinere

ist eine lößeiförmige Gestalt des weiblichen A r m e s (wie an dem Instruinente

f

'B-

von C i v i a l e , ger. /Kfflmh M§ B M/

y

AmjwM

¿y'J/ (

JkWwM j ^ Q H B y f

Fig. 4 9 )

giinsti-

Voraussichtlich wird man

also beim Beginne der Zertrümmerung terhin

den gefenslerten, aber

den

spä-

löfielförmigeu

Steinbrecher bevorzugen müssen.

^

Mit letzterem k a n n

man auch

kleine T r ü m m e r und Gries einfangen und herausziehen.

Dies kann nach Beendigung des eigentlichen Zertrüimnerns

von grossem Vortheil sein, verweilen, sondere

desto

schädlicher

Instrumente

da

die kleinen B r u c h s t ü c k e , je werden.

angegeben.

Als

Man

hat

Beispiel

länger

sie

in

der Blase

daher zu ihrer Entfernung auch bediene

der

Katheter

von

Pasquier

181

Blasensteine. Fig. 5 1 .

Fig. 50.

( F i g . 5 0 u. 5 1 ) . Seiten

D a s s t a r k e , mit s e h r g r o s s e n F e n s t e r n auf

versehene

K n l h e t e r r o h r (Fig. 5 1 a )

genau ausfüllenden elastischen gezogen wird

und

durch

Auch

durch Aussaugen Cornay

stischen ringe

einen,

beiden dasselbe

Melallstab (6), der Anfangs zurück-

w e l c h e n s p ä t e r die e i n g e f a n g e n e n

s t ü c k e in das b l i n d e E n d s t ü c k gesucht.

enthalt

hat

empfiehlt

Bruch-

des K a t h e t e r s e i n g e s t a m p f t

man zu

die

Steintrümmer

d i e s e m Behuf

zu

werden. entfernen

einen s t a r k e n

ela-

K a t h e t e r , d e s s e n g r o s s e Augen m i t t e l s t e i n g e s e t z t e r Metali-

offen

gehalten

werden

und

eine g e n a u auf d e s s e n

äusseres

E n d e p a s s e n d e t u b u l i r t e R e t o r t e , die m i t l a u w a r m e i n W a s s e r gefüllt wird.

I n d e m m a n L u f t in den o b e r e n Theil d e r l e t z t e r e n

eintreibt,

gelangt d a s W a s s e r in die H a r n b l a s e ; w e n n m a n an d e m

Tubulus

a s p i r i r t , so f ü l l t sich die R e t o r t e w i e d e r m i t d e m I n h a l t e d e r H a r n blase.

Offenbar

wird

hierdurch

nicht

mehr

reichliche Einspritzungen mittelst der Sonde

Beschreibung der Operation.

erreicht,

als

ä double

durch

couranl.

Vor jeder Litho-

Iripsie sind gewisse V o r b e r e i t u n g e n n o t h w e n d i g , welche für das

Gelingen

Harnröhre

der

muss

durch

Operation

von

wiederholte

t h e t e r bis zu e i n e r solchen W e i t e die

lassen.

Die Blase

muss,

wenn

Bedeutung

sind.

ohne

Schwierigkeit

i h r e Capacität

durch Einspritzungen

nicht

von

Die

dickerer Ka-

allmälig a u s g e d e h n t w e r d e n ,

Zertrümmerungs- Instrumente

schon s e h r g r o s s i s t ,

grosser

Einführung immer

sich

dass

einfuhren

ausnahmsweise

lauwarmem

Wasser

an einen gewissen Grad v o n A u s d e h n u n g g e w ö h n t w e r d e n : d e n n die I n s t r u m e n t e m ü s s e n in d e r Blase frei b e w e g t

werden können,

an i h r e W ä n d e a n z u s t o s s e n o d e r gar ein Stück d e r s e l b e n men.

Dazu

ist e r f o r d e r l i c h ,

Blase e n t h a l t e n sind. entleert gespritzt.

und

dass

Unmittelbar

ohne

einzuklem-

etwa 6 Unzen Flüssigkeit

in

der

vor d e r . Operation wird die Blase

die a n g e g e b e n e Quantität

von l a u w a r m e m W a s s e r

ein-

Der K r a n k e legt sich n u n auf eine feste Matratze am r e c h t e n

R a n d e d e s Bettes vollständigen

und

wird

Anästhesie

chloroformirt.

unvorhergesehene Bewegungen einen Unfall b e d i n g e n .

Die H e r b e i f ü h r u n g

ist von g r o s s e r B e d e u t u n g , des

Kranken

während

damit

der

einer nicht

Operation

182

Krankheiten der Wenn

man eingewandt

Harnblase.

h a t , d a s s es von Vortheil sei, den K r a n k e n bei voller Be-

s i n n u n g zu l a s s e n , d a m i t er s e i h s t f ü h l e n k ö n n e , w e n n e t w a ein S t ü c k d e r ß l a s e n w a n d g e f a s s t w ü r d e , so h a t m a n ganz v e r g e s s e n , d a s s n u r der B l a s e n h a l s ( d u r c h V e r m i t t e l u n g d e r a n ihn

Iretenden Sacraliiste)

versorgten ßlasenkörper sitzen

nur

d e u t l i c h e m p f i n d e t , w ä h r e n d in d e m , vom S y m p a t h i c u s

unbestimmte

Empfindungen

Statt

haben.

wir b e s s e r e Mittel, u m u n s vor d e m F a s s e n d e r Blase zu

Ueberdics

be-

schützen.

Sollte während der Chloroform-Inhalation die Blase wieder entleert w e r d e n , so m u s s man sie zum zweiten Mal f ü l l e n 1 ) , nachdem vollständige Betäubung eingetreten ist. Demnächst wird das Instrument geschlossen und mit Oel bestrichen, nach den Regeln des Catheterismus eingeführt und der Stein damit aufgesucht. Das Fassen des Steines, sowie das ganze weitere Verfahren ist, j e nach der Art des angewandten Instrumentes, verschieden. Als das jetzt fast allein übliche Verfahren beschreiben wir ausführlicher die Z e r m a l m u n g mit dem von H e u r t e l o u p angegebenen S t e i n b r e c h e r (vgl. Fig. 4 2 — 4 9 ) . Mit diesem wird der Stein in der Art gefasst, dass man zunächst mit dem Schnabcl des I n s t r u m e n t e s , w e l c h e r , wenn der S t e i n , wie gewöhnlich, im Blasengrunde liegt, mehr oder weniger abwärts gewandt werden m u s s , an der hinteren Grenze des Steines Halt macht, dann den männlichen Arm, immer auf dem Steine hingleitend, bis zu der vorderen Grenze des Steines herauszieht und mit dem n u n m e h r geöffneten Instrumente, indem man es gegen den Stein abwärts (oder zur Seite) schiebt, den Stein einklemmt. Die hierzu erforderliche^ Bewegungen des m ä n n lichen Armes macht der Operateur mit der rechten Hand ( o h n e Hülfe des Schlüssels), während er den weiblichen mit der linken festhält. Sobald man den Stein gefasst zu haben glaubt, Uberzeugt man sich durch Drehung des ganzen I n s t r u m e n t e s , d a s s wirklich n u r der Stein und nicht auch ein Stück der Blasenwand gefasst worden. Durch Senkung des äusseren E n d e s wird der von den Armen u m f a s s t e Stein bis etwa in die Mitte der Blase erhoben, damit B e r ü h r u n g ihrer Wände, sei es durch das I n s t r u m e n t , sei es durch die später etwa abspringenden Bruchstücke des Steines, möglichst verhütet werde. Waren beim Fangen des Steines die Arme abwärts gewandt, so werden sie n u n durch Drehung des I n s t r u m e n t e s aufwärts gerichtet, so dass die convexe Seite nach dem Blasengrunde sieht. Man versucht zuerst durch Druck mit der Hand die Z e r s p r e n g u n g des Steines zu bewirken, setzt dann,

' ) Die Blase Wasser

kann

sich

auch

einzuspritzen,

während

müsste

man

der den

Operation entleeren. Steinbrecher

Um d a n n

ausziehen.

Da

wieder

dies

s t ö r e n d ist, h a t C i v i a l e

a n d e m I n s t r u m e n t eine B i n n e a n b r i n g e n l a s s e n ,

die m a n injiciren k a n n ,

ohne

die H a l t b a r k e i t

es

des S t e i n b r e c h e r s .

e i n m a l zu v e r s c h i e b e n . —

Schleudert

die Blase

w i e d e r h e r a u s , so m u s s m a n von d e r Z e r t r ü m m e r u n g

J e d o c h leidet ihren

abstehen.

Inhalt

sehr durch

dadurch immer

Blasensteinr.

183

Fig. 52.

wenn dies nicht gelingt, den Schlüssel ein und dreht mit demselben allmälig, aber stetig in der Richtung von Rechts nach Links, wodurch der männliche Arm,

unter immer weiterer Zermalmung des Steines,

gegen den weiblichen vorwärts getrieben wird (Fig. 52). Nur wenn der Stein der durch den Schlüssel angewandten Gewalt darf man ausnahmsweise durch Hammerschläge nachhelfen, mittelst

eines Schraubstockes

nicht

weicht,

wobei der weibliche Arm

zuverlässig festgehalten werden muss.

Man

wird sich

aber fiir einen solchen Fall vorher versichert haben müssen, dass das Instrument durch die anzuwendenden Hammerschläge nicht zerbrochen wird. individuelle Prüfung nothwendig. selben Percuteur

auf

die

Dieselbe Hand

Probe stellen.

Hierzu ist also eine ganz

muss mit demselben Hammer

Statt des Blasensteines nimmt

den-

man einen

Kieselstein, dessen Härte von Blasensteinen wohl nie erreicht werden dürfte.

Ist die erste Zersprengung gelungen, so werden die Bruchstücke sofort wieder gefasst und auf's Neue zermalmt, bis endlich grössere

184

Rrankheiten d e r Harnblase.

S t ü c k c h e n ü b e r h a u p t nicht m e h r zu e n t d e c k e n s i n d .

Auf solche W e i s e

k ö n n e n kleinere Steine von g e r i n g e r e r C o n s i s t e n z in e i n e r Sitzung zerpulvert werden. über

J e d o c h darf m a n eine solche S i t z u n g Anfangs

d r e i u n d auch s p ä t e r n i c h t

dehnen.

nicht

leicht Uber fünf Minuten

aus-

Z e r r u n g d e r H a r n r ö h r e u n d d e s B l a s e n h a l s e s ist s e l b s t bei

g r ö s s t e r Vorsicht könnte

nicht

zu

vermeiden;

die ü b e l s t e n F o l g e n h a b e n .

tionen nicht ganz sicher. und

derselben

die Blase ist vor Insulta-

Alle diese O r g a n e e r t r a g e n a b e r nach

vorliegenden E r f a h r u n g e n lange d a u e r n d e ,

eine längere D a u e r

Auch

öfter

wiederholte

gewöhnen

Eingriffe viel

sich nach m e h r f a c h e r

als

Wiederholung

sogar in d e r W e i s e an v o r ü b e r g e h e n d e I n s u l t e , d a s s m a n den Sitzungen auch eine l ä n g e r e D a u e r geben k a n n .

den

besser

späteren

Vor Ablauf von

drei

Tagen darf man j e d o c h n i e m a l s wieder z u r Operation s c h r e i t e n ,

selbst

wenn

Stein-

gar keine üblen Zufalle e i n t r e t e n .

triimmer

wird

durch

am Besten

mittelst

befördert.

Solche Einspritzungen

ration

und

von

eines

da

irgend möglich i s t ,

Die E n t l e e r u n g

reichliche Injectionen

ab so

möglichst täglich

sucht

Wasser,

starken doppelläufigen

Katheters

w e r d e n u n m i t t e l b a r nach d e r O p e mehrmals

man

in d e r Blase z u r ü c k z u h a l t e n .

der

von l a u w a r m e m

vorgenommen.

Wenn

f o r t d a u e r n d einige Unzen

es

Wasser

Nachdem die Injectionen so oft w i e d e r -

holt sind, d a s s w e d e r d u r c h d e n D o p p e l k a t h e t e r n o c h bei willkürlicher E n t l e e r u n g S t e i n t r ü m m e r z u m Vorschein k o m m e n ,

spritzt

man

noch

drei bis vier Unzen W a s s e r l a n g s a m in die Blase ein, w i e d e r h o l t

dies

auch

nach

den

Harn

möglichst

jeder

Harnentleerung

und

empfiehlt

lange z u r ü c k z u h a l t e n .

dem

Kranken, um

die

E i n w i r k u n g d e r S t e i n f r a g m e n t e auf die B l a s e n w ä n d e zu v e r h ü t e n ,

be-

sitzen wir nicht. besonders

A n d e r w e i t i g e Mittel,

J e d o c h k a n n die Injection, w e n n sie dem O p e r i r t e n

unangenehm

ist,

durch

reichliches T r i n k e n eines k o h l e n -

sauren Mineralwassers (Selterser oder Soda-Wasser) ersetzt Die Z e r t r ü m m e r u n g

muss

so lange w i e d e r h o l t

werden.

werden,

bis gar

k e i n e S t e i n f r a g m e n t e m e h r a b g e h e n , der O p e r i r t e keine S t e i n b e s c h w e r den m e h r e m p f i n d e t u n d — vor Allem die S o n d e keine S t e i n r e s t e m e h r in d e r Blase vorfindet. lässt s i c h ,

selbst

Die Zahl d e r hierzu e r f o r d e r l i c h e n

wenn Grösse

u n d Consistenz

g e n a u b e k a n n t sind, doch n i c h t m i t B e s t i m m t h e i t Eine

grosse

t r i p s i e folgen.

Reihe von

Abgesehen

üblen

von

Zufällen

Sitzungen

des Steines, ziemlich vorhersagen. kann

auf die Litho-

e i n e r zufälligen Verletzung d e r Blase

o d e r einer zu starken Z e r r u n g d e r H a r n r ö h r e bei d e r Operation s e l b s t , hängen

diese üblen Zufälle wesentlich

von d e r R e i z u n g a b ,

welche

die B l a s e n s c h l e i m h a u t Seitens der S t e i n t r ü m m e r zu erleiden hat.

Es

h a n d e l t sich also im Allgemeinen u m die E r s c h e i n u n g e n d e r B l a s e n -

185

Blasensteine.

entzilndung,

zunächst Steigerung des schon bestehenden

Die E n t z ü n d u n g kann

Katarrhs.

sich aber von der Blase aus auch weiter ver-

breiten, einer Seits nach dem Laufe der Ureteren zu den Nieren, anderer Seits zur Prostata und Hoden.

Die E n t z ü n d u n g

im Bereich

der Genitalien

der letzteren,

gewöhnlich

bis auf die

nur

des

einen,

entwickelt sich in der Regel sehr schnell zu bedeutender Heftigkeit. Vielleicht ist die Localität der Verletzungen, welche der Blase Seitens der Steintriimmer zugefügt werden, von Einfluss auf die Richtung, in welcher

die Entzündung

sich weiter verbreitet.

schlecht ist vor einer Verbreitung sphäre

vollkommen

gesichert.

Das weibliche

der Entzündung

Ueberdies

lassen

Ge-

auf die Genital-

sich

bei

Weibern,

wegen der geraden Richtung, der Kürze und der Weite ihrer Urethra die Instrumente leichter einführen und handhaben und die Steintrümmer schneller durch den Harnstrahl hinausspülen.

Daher kommt auch

das beim Manne so häufige Steckenbleiben der T r ü m m e r in der Harnröhre (vgl. pag. 2 6 ) beim Weibe fast niemals vor. In seltenen

Fällen

beobachtet

plötzliche Unterdrückung

man

nach

der

Lithotripsie

eine

d e r H a r n s e e r e t i o n (Anurie).

Diese

hängt vielleicht das eine Mal von einer Verstopfung der Ureterenmündung durch scharfe Steinstückchen, das andere Mal von einer plötzlich erregten

Nierenentzündung

a b ; ihre

Genesis

ist aber

meist

Jedenfalls ist sie als ein sehr übles Symptom zu deuten. treten

unmittelbar nach

die sich zuweilen als ein rein

der Operation

heftige S c h ü t t e l f r ö s t e

auch am folgenden Tage wiederholen.

nervöses Symptom

dunkel.

Sehr häufig

zu betrachten

und

auf,

Diese sind

wohl zu

unter-

scheiden von solchen Frostanfällen, die später als Symptom einer heftigen C y s t i t i s oder der bereits ausgebildeten P y ä m i e , auch U r ä m i e auftreten können.

Vgl. pag. 12.

Die N a c h b e h a n d l u n g sichtigen. findet,

hat alle diese üblen Zufälle zu berück-

Der Operirte darf nur, wenn er sich vollkommen wohl be-

das Bett verlassen

und m u s s sich ü b e r h a u p t möglichst ruhig

verhalten, jede Aufregung und jeden Diätfehler vermeiden. der

Blasenwände

wichtigste Mittel.

sind

die

oben

beschriebenen

Treten aber Erscheinungen

Zum Schutz

Einspritzungen

heftiger

das

Blasenreizung

auf, so entsteht die F r a g e , ob nicht neben einem antiphlogistischen und beruhigenden Heilverfahren auch noch eine Indicatio causalis zu erfüllen ist.

Jene Zufälle werden unzweifelhaft durch die in der Blase

verweilenden Steintrümmer unterhalten.

Soll man nun der bestehen-

den Blasenentzündung wegen einen n e u e n operativen Eingriff sorgfältig vermeiden o d e r trotz der E n t z ü n d u n g und gerade zu ihrer Beseitigung eine neue Z e r t r ü m m e r u n g u n d Ausziehung der vorhandenen Fragmente

186

Krankheiten d e r

unternehmen?

Diese Frage

wird

Harnblase.

gewiss

oft s c h w e r

zu

entscheiden

s e i n ; jedenfalls darf man bei g r o s s e r Heftigkeit der Cystitis nicht operiren, anderer Seits aber durch ein reichliches katarrhalisches

Secret

sich von einer n e u e n Sitzung nicht abhalten lassen. 3.

Steinschnitt,

Der Steinschnitt b e a b s i c h t i g t ,

Lithotomia.

einen

neuen Weg

d e s S t e i n e s mit dem Messer anzulegen.

zur Entfernung

Die Gefahren desselben

Blutung, Verletzung des Bauchfells und Harninfiltration. kann e b e n s o w o h l in die Blase e r f o l g e n ,

als

sind:

Die Blutung

nach A u s s e n

und

daher

unbemerkt einen h o h e n Grad erreichen. Historische Schon

bei

den

Uebersicht.

allen Acgyptern

Der S t e i n s c h n i t t ist eine der ältesten w a r er Gegenstand einer b e s o n d e r e n

w u r d e von einzelnen Familien g e ü b t ,

in denen die geheim gehaltenen

e r b t e n , wie dies zu den Zeiten f r a n c o ' s noch in Frankreich der Fall war. zu den Zeiten des H i p p o k r a t e s Schüler mussten schwören, allein mit

überlassen der,

wunden zusammen.

Auch in Griechenland scheint der S t e i n s c h n i t t

auch schon

als eine b e s o n d e r e Kunst gegolten zu h a b e n ; seine sondern

O f f e n b a r hing dieser Widerwille

pag. 1 4 8 e r w ä h n t e n

Kunstgriffe ver-

(in d e r Mitte des 1 6 t e n J a h r h u n d e r t s )

dass sie ihn nie v e r r i c h t e n ,

wollten ').

Operationen.

Ausbildung und

Hippokratischen

den

Steinschneidern

gegen den

Steinschnitt

L e h r e von d e r Tödtlichkeit d e r

Blasen-

W e i t e r h i n finden sich in den S c h r i f t e n der alten Aerzte n u r wenige

A n d e u t u n g e n über den S t e i n s c h n i t t , bis auf C e l s u s , benannte Methode,

die Blase

zu eröffnen, beschreibt.

der e i n e ,

noch jetzt nach ihm

zum Behuf der E n t f e r n u n g des Steines vom D a m m

aus

Diese Methode wird wegen d e r zu i h r e r A u s f ü h r u n g genügenden

geringen Zahl von I n s t r u m e n t e n auch schlechtweg Erst das J a h r h u n d e r t des b e r ü h m t e n

„der

kleine

Apparat"

genannt.

P a r e sah n e b e n dieser eine zweite Methode a u f -

treten, welche ganz im Gegensatz d u r c h die grosse Zahl d e r dazu erforderlichen I n s t r u m e n t e ausgezeichnet war u n d d e s h a l b als „ d e r Sein E r f i n d e r ist G i o v a n n i Marian o Santo,

bezeichnet w u r d e .

den m a n deshalb wohl auch f ü r den Erfinder hält.

w a r lange in der Familie C o l o t erblich. Steinschnitt";

grosse Apparat"

d e B o m a n i s ( 1 5 2 5 ) ; die erste Beschreibung davon lieferte Franco

Diese Methode

e r f a n d bald darauf den

„Seiten-

um 1 5 6 0 e n t s c h l o s s er sich in einem Falle, wo die O p e r a t i o n vom

D a m m a u s nicht gelingen wollte, plötzlich z u r E r ö f f n u n g d e r vorderen Blasenwand dicht ü b e r d e r S c h o o s s f u g e , welche d e m n ä c h s t als „ h o h e r „hoher

Apparat"

bezeichnet wurde.

Steinschnitt"

s c h n i t t beilegte, ergiebt sich a u s d e r B e n e n n u n g S e c t i o lateralis

schlecht weg und s o m i t S e c t i o

f ü r den S t e i n s c h n i t t d u r c h die eine Seite des D a m m e s ,

die zuletzt e r w ä h n t e Methode des F r a n c o ; s c h l e c h t w e g den S t e i n s c h n i t t .

oder auch als

Die grosse Bedeutung, welche man dem S t e i n -

ebenso

Zu den M e t h o d e n

bedeutet

Taille

Sectio im

des Altertluiins und des

ist in n e u e r e r Zeit n u r eine h i n z u g e k o m m e n : die Eröffnung der Blase v o m aus,

Sectio

recto-vesicalis.

Dagegen

hat

die

Technik

der

einzelnen

( d a s O p e r a t i o n s v e r f a h r e n ) in n e u e r e r Zeit d u r c h a n a t o m i s c h e Begründung ') H i p p o c r a t i s j u s j u r a n d u m

(freilich als u n e c h t

verdächtig):

27.

o v j e f i i i o d e o v ä e ,uijV

hdimnag.

28.

tx/ioar/aa)

aväpaoi

¿e

¿QyotTijOiv

nctifitoi

vijsSe.

a l t a für

Französischen Mittelalters Mästdarm Methoden und

ebenso

187

Blasensteine.

vielseitige als vielfache Uebung einen bei Weitem höheren Grad von Vollendung erreicht; denn während im Mittelalter durch ganz Europa Steinschneider umherzogen wie Marktschreier ankündigten nige Chirurgen besüssen

und

Sleinkranken

und

die hinreichende Geschicklichkeit daher aus

gewöhnlich

und

sich

selbst noch im 18ten Jahrhundert nur einige wein der Ausführung des Sleinschnitts

im Frühjahr und im Herbst eine grosse Anzahl von

fernen Gegenden

um sich versammelten, — ist heut zu Tage der

Steinschnitt, wie jede andere Operation, ein Gemeingut.

A. Je

nachdem

Steinschnitt

man

die

Blase

beim

Uber

Manne.

der S c h o o s s f u g e ,

oder

Damm, oder endlich -vom Mastdarm aus eröffnet, unterscheidet 1)

den

hohen

Steinschnitt,

2 ) den P e r i n e a l s c h n i t t ,

Sectio

alta

s.

hypogastrica,

d e s s e n gebräuchlichste Unterart die Sectio

lateralis ist und 3 ) den M a s t d a r m - B l a s e n s c h n i t t , S e c t i o Diese B e n e n n u n g e n

sind

vom man:

g r ö s s t e n Theils

rectalis.

durch das Alter sanetionirt

und werden g e w i s s auch fernerhin in Gebrauch bleiben.

Offenbar ist

aber die Gegend des äusseren Einschnittes nicht das Wichtigste,

son-

dern die Stelle, an welcher, und die Art, in welcher die Blase eröffnet wird.

So kann man z. B. vom Damm aus e b e n s o gut blos die Urethra,

als auch die Prostata, zum

Behuf

der

den Blasenhals

Entfernung

eines

und

Steines

selbst

den

Blasenkörper

einschneiden.

Alles

dies

sind Steinschnitte v o m Damm a u s , aber Schnitte von u n g e m e i n verschiedener Bedeutung.

Die Folgen der Operation, die s o g e n a n n t e n üblen

Zufälle, hängen wesentlich davon ab, ob man den inneren Schnitt in dieser oder jener Richtung und A u s d e h n u n g geführt hat.

Von

diesem

Gesichtspunkte aus lässt sich nachstehende Tabelle entwerfen. a ) Mit gewaltsamer

Erwei-

terung (Zerreissung) der Verfahren von G i o v a n n i

Pars prostatica. I. H a r n r ö h r e n s c h n i t t . Nur die Harnröhre soll geöffnet werden.

de

Romanis. (

b) Blosse Spaltung, a ) Ohne

alle

ErweiteOpération

rung.

de la

boutonnière.

ß ) Mit sanfter Erweiterung durch den Finger. II.

Prostataschnitt. Der Schnitt soll über die Grenzen der Prostata

nicht

hinaus-

gehen, also die Blase gar nicht

oder doch

a ) Spaltung in

der Mittel-

linie.

Allarton.

Verfahren von S a n s o n (vom Mastdarm aus).

b) Spaltung nach einer Seite, Sectio

Verfahren von

Verfahren von V a c c a .

lateralis.

c) Schnitt nach beiden Sei-

nur im Bereich des Bla-

ten, S e c t i o

senhalses verletzen.

lis.

bilatera-

d ) Schnitt nach 4 Seiten.

Verfahren von Das

jetzt

Franco.

gewöhnliche

Ver-

fahren. Verfahren von D u p u y t r e n . Verfahren von S e n n . Verfahren von

Nélaton.

Verfahren von V i d a l .

188

Krankheiten der

Harnblase. V e r f a h r e n von

Celsns.

V e r f a h r e n v. F r e r e Iii.

! Verfahren

Blasenschnitl.

b ) Vom M a s t d a r m a u s .

Der B l a s e n k ö r p e r wird

.

von

V e r f a h r e n von S a n s o n . i V e r f a h r e n von

geöffnet.

c)

Jacques.

Foubert. Franco.

D u r c h die B a u c h d c c k e n , 1 V e r f a h r e n von

Rousset.

Sectio

V e r f a h r e n von

Günther.

V e r f a h r e n von

Bruns.

alta.

Bei der nun folgenden Beschreibung der einzelnen Metboden und Verfahren werden wir nur bei denjenigen, welche jetzt noch praktische Bedeutung haben, genauer auf die Technik der Operation eingehen. So werden also namentlich beim S e i t e n - S t e i n s c h n i t t und bei der S e c t i o a l t a auch die allgemein gültigen Vorschriften über die V o r b e r e i t u n g e n , die L a g e r u n g des Kranken, das F a s s e n und die A u s z i e h u n g des Steins, sowie über die N a c h b e h a n d l u n g gegeben werden. I. er) M i t

nachträglicher

nis.

HarnrVhrenschnltt.

Erweiterung.

Mariani'scher

—

Steinschnitt.

V e r f a h r e n von G i o v a n n i

Grosser

Familie

Apparat.

Ein S c h n i t t in d e r Mittellinie des D a m m e s , d e r a n d e r W u r z e l soll

des S c r o t u m

a l l e Theile bis auf d e n B u l b u s

Der h ä u t i g e T h e i l d e r H a r n r ö h r e w i r d d a n n g e ö f f n e t , u n d d u r c h

Oeffnung werden zunächst Dilatationsinstrumente röhre hinreichend

eingeführt,

durch

welche

O p e r a t i o n f ü h r t e wohl schnell u n d l e i c h t z u m Z i e l e , aber

die

e r w e i t e r t w e r d e n soll, u m m i t e i n e r Z a n g e in die Blase

den Stein d a s e l b s t f a s s e n u n d auf d e m s e l b e n W e g e a u s z i e h e n zu k ö n n e n . Grösse w a r ;

Homader

Colot.

g i n n t und 5 — 7 Mm. vor d e m After e n d e t , thrae trennen.

de

Gehcimmitlel

schon

bei S t e i n e n

wenn

der Stein

beträchtlicher Grösse,

so

erreichte

solche

geringer Missverhält-

nisses zwischen d i e s e r u n d d e r W e i t e d e r H a r n r ö h r e die A u s z i e h u n g h ö c h s t u n d eine Z e r r e i s s u n g d e r l e t z t e r e n u n v e r m e i d l i c h w e r d e n .

schwierig

W a r d e r S t e i n u u n g a r von

die Z e r f l e i s c h u n g d e r H a r n r ö h r e u n d d e r

Prostata

den h ö c h s t e n G r a d ; s e l b s t d e r M a s t d a r m w u r d e e i n g e r i s s e n , u n d die S c h m e r z e n furchtbar,

d e r E r f o l g wegen d e r u n v e r m e i d l i c h e n H a r n i n f i l t r a t i o n u n d d e r

lich d a r a u f f o l g e n d e n P y ä m i e gewiss t ö d t l i c h . lich die H ä l f t e a l l e r n a c h d i e s e r M e t h o d e 6) O h n e

Deshalb

diese Harn-

vordringen, Eine

von

m i t t l e r e r G r ö s s e m u s s t e wegen des

beure-

starb denn auch

waren

voraussichtdurchschnitt-

Operirten.

gewaltsame

Erweiterung.

« ) Einfache Spaltung der Pars m e m b r a n a c e a

(Boutonnière).

Auf einer gerinnten Steinsonde wird die Pars membranacea wie beim äusseren Stricturenschnitt (pag. 8 3 ) in ihrer ganzen Ausdehnung gespalten, jedoch ohne den Bulbus oder die Prostata zu

verletzen.

In die Sondenfurche setzt man sofort unter Leitung des linken Zeigefingers

eine schmale Polypenzange (vgl. pag. 3 1 ) ein,

nach Entfernung

der Sonde,

durch

die

schiebt

diese,

aufgeschlitzte Pars

mem-

189

Blasensteine.

branacea

und

dann

durch

die P a r s prostatica urethrae

bis in

die

Harnblase, woselbst sie dann geöffnet, der Stein mit ihr gefasst und ausgezogen wird.

Eine H u n t e r ' s c h e Zange oder eins der Steinzer-

t r ü m m e r u n g s - I n s t r u m e n t e können unter Umständen die Polypenzange zweckmässig ersetzen.

Natürlich

ist dies Verfahren n u r für k l e i n e

Steine (unter 3 Linien Durchmesser)

anwendbar.

Für deren Entfer-

n u n g gewährt es aber den grossen Vortheil, dass es die tieleren Tlieile ganz unversehrt

lässt und somit namentlich zur Harninfiltration viel

weniger Veranlassung giebt. ß)

Mit s a n f t e r E r w e i t e r u n g der P a r s p r o s t a t i c a V e r f a h r e n von

m i t t e l s t des

Kingers.

AIIartun.

Um durch die gespaltene Pars tnembranacea auch grössere Steine ausziehen zu können, hat A l l a r t o n ') folgendes Verfahren empfohlen, welches auch als „ M e d i a n s c h n i t t "

schlechtweg,

im Gegensatz zu

dem unter II. b. zu erläuternden Seiten-Steinschnitt bezeichnet wird. Lagerung und Fixation des Kranken und E i n f ü h r u n g der Sonde ( u e s Itinerarium),

wie beim

Seiten-Steinschnitt.

Vgl. pag. 193 u. flg. —

Der linke Zeigefinger wird in den Mastdarm geführt und seine Spitze auf die Stelle,

wo die Spitze der Prostata an die Pars membranacea

gränzt,

und

genau

fest aufgesetzt.

Ein spitzes Messer

mit gradetu

Rücken und n u r 2 Zoll langer Klinge wird, mit aufwärts (nach Vorn) gerichteter Schneide,

l

/ t Zoll Uber (vor) dem After genau in der Raphe

eingestochen und, mit seinem Rücken an der vorderen Mastdaruiwand emporgleitend, bis zu der vom linken Zeigefinger geschoben.

fixirten

Stelle fort-

Hier m u s s die Spitze des Messers auf die S o n d e n f u r c h e

treffen *), in welcher sie fixirt wird, um das Messer demnächst,

ohne

mit der Spitze die Furche zu verlassen, etwas Uber ' / , Zoll weit nach Vorn zu führen und

somit

die untere Wand der Pars membranacea

in der Richtung von Hinten nach Vorn zu spalten.

Dicht hinter dein

Bulbus macht das Messer Halt, wird aber ohne die Sondenfurche zu verlassen sofort gedreht, so dass die Schneide n u n nach Hinten sieht, der Sondengriff wird gesenkt, das Messer in der S o n d e n f u r c h e nochmals bis zur Prostata geschoben ' ) G. A l l a r t o n , ')

Erichsen

und

dann

A t r e a t i s e on m o d e r n m e d i a n l i i h o t o m y etc.,

(Prakt. Handbuch

der

Chirurgie,

von

welcher

London,

1862.

ü b e r s , v. 0 . T h a i n h a y n ,

1 8 6 4 , Bd. II. pag. 6 2 8 ) liült die von ß u c h a n a n gene S o n d e ,

in horizontaler Stellung

Berlin,

angegebene, rechtwinklig

die F u r c h e e r s t u n g e f ä h r einen Zoll ü b e r d e m

geboWinkel

b e g i n n t und von da bis n a h e a n die Spitze r e i c h t , zu d i e s e m Behuf f ü r b e s o n d e r s bequem.

I h r Winkel r u h t auf d e r S p i t z e d e r P r o s t a t a , u n d d i c h t u n t e r i h m

leicht zu f ü h l e n ) hat mau diu Messerspitze in die S o n d e n l ' u r c h e

einzusetzen.

(der

190

Krankheiten

ausgezogen. —

Hierauf

dringt

der

Harnblase.

man

mit dem Zeigefinger längs

der

S o n d e , vorsichtig und ganz sanft b o h r e n d , durch die Pars prostatica bis in die Blase e i n , unterrichtet sich ü b e r Grösse, Forin und Lage des Steines,

führt unter Leitung des Fingers einen langen stumpfen

Haken in die Blase um die Prostata w ä h r e n d der Extraction zu und verrichtet letztere (nach Entfernung der Sonde) um so tiger und langsamer, je grösser der Stein ist.

fixiren, vorsich-

Da der Blasenhals sich

gleich nach der Operation wieder fest zusammenzieht, m u s s man für Abfluss des Harns durch einen eingelegten Katheter sorgen ( P i t h a ) . II. Bei

der Beschreibung

ProstntaschniU.

und Beurtheilung

dieser Methode

die Gestalt und Lage der Prostata vor Augen haben. Aber

nicht

blos

die

Prostata,

k o m m t hier in Betracht. und der Beckenfascie.

sondern

das

ganze

müssen w i r fortdauernd

Vgl. pag. 1 0 8 u. f. und Fig. 30. Perineum' (vgl. Bd. III. pag. 95(i)

Von besonderer Wichtigkeit ist die Beachtung der PerinealAls letztere bezeichnen wir, nach C l o q u e t ,

B l a t t , welches anderweitig auch als obere Perineal-Aponeurose selbe für

bildet

die

in

aus

der Tliat

dem Becken

dasjenige

fibröse

aufgeführt wird.

Die-

den Abschluss der Beckenhölile nach Unten und bietet nur heraustretenden Organe Oeflnungen dar.

Von ihr wird na-

mentlich und zwar mit ihrem stärksten Theile die Prostata umfasst, so dass ProstataWunden, welche sie unverletzt lassen, niemals zur Ilarninliltration in das subperitoneale Bindegewebe Veranlassung geben können (vgl. pag. 110). Historische

Vorbemerkungen.

Hülfe des „ grossen Apparats " gebungen auszuziehen,

ohne

Steine

mit

tödtliche Verletzung der Prostata und ihrer

Die

Unmöglichkeit,

Um-

wurde bereits von M a r é c h a l

und veranlasste sie, den Schnitt, durch welchen, nur die Harnröhre geöffnet werden sollte,

grössere

und M é r y

vollkommen

nach der M a r i a n i ' s c h e n

erkannt

Vorschrift,

in der Mittellinie weiter nach H i n t e n , also

in den unteren Theil der Prostata fortzusetzen.

In demselben V e r h ä l t n i s ,

wunden der Prostata den Quetschungen und Zerreissungeu

wie Schnitt-

derselben an Gefahr nach-

stehen, wurde durch diese Verbesserung auch der Steinschnitt weniger gefährlich.

Aber

die anatomischen Verhältnisse der Prostata und der Beckenfascie waren noch so wenig bekannt, dass über die Ausdehnung und Richtung des Schnittes bestimmte Vorschriften gar nicht gegeben werden konnten. gar bald d a h i n , Einschnitte, er

sich

welche J a c q u e s

nicht

fährlicher,

einmal

als

das

Geheimnisskrämerei dification

des

Unwissenheit und Charlatanismus brachten es so-

dass diese Methode geradezu Rückschritte machte;

von

Beaulieu

einer Leitungssonde bediente,

Mariani'sche in

(Frère J a c q u e s )

Verfahren.

widerwärtiger Weise

Jacques

Beaulieu

In

waren Rau

angegebenen

und bei denen

im Allgemeinen noch ge-

dieser Zeit

geltend.

denn die grossen

anwandte machte

soll

sich

auch

die

mit Hülfe einer Mo-

Verfahrens

überaus

glückliche

Resultate erzielt haben, ohne bis zu seinem Tode irgend welche M i t t e i l u n g über dieselbe zu hinterlassen. Cheselden

Eine

weitere Ausbildung

Weise besondere Verfahren angaben. Richtung

und

erfuhr der Prostataschnitt erst durch

und durch L e c a t , welche unabhängig von einander und in in

grosser

Cheselden

Ausdehnung

zu spalten.

empfahl,

A u f diese Weise gelang es ihm,

selbst grosse Steine leicht ohne alle Zerreissung auszuziehen; von

i h m Operirten

ging an

den Folgen

verschiedener

die Prostata in schräger

der Operation

aber

zu Grunde.

die Mehrzahl Lecat

der

dagegen

191

Blasensteine. durchschnitt die Prostata nur in g e r i n g e r

A u s d e h n u n g und liess es lieber, wenn der

Stein sehr gross war, auf eine Zerreissung der Prostata a n k o m m e n ; seine Operationen waren

fast

immer

glücklich.

Bedenkt

man

die

grössere Gefahr

von gerissenen und

gequetschten Wunden, wie sie bei dem L e c a t'sehen Verfahren nothwendig musslen, folge

so sollte man meinen,

I.ecat's

seien mehr

Cheselden

zufällig.

Bei

genauerer Erwägung

hältnisse oigiebt sich aber, dass C h e s e l d e n

gesetzt war.

Das P r i n c i p

von

Lecat

der

anatomischen Ver-

mit seinen grossen Schnitten wahrschein-

lich meist die Grenzen der Prostata überschritt Harninflltration Veranlassung g a b , der L e c a t

vorkommen

habe rationeller gehandelt und die E r -

und

so

zu Blutungen

und

zu

tiefer

nur bei auffallend grossen Steinen

aus-

ist heut zu Tage allgemein anerkannt;

aber

in Betreff der Richtung der Schnitte hat man im l.aufe der Zeiten alle mögliche Variationen angebracht, —

immer

zu

die G r e n z e n

erhalten, Figur 5 3

ohne

in der A b s i c h t , der

eine m ö g l i c h s t

Prostata

zu

grosse

Wunde

überschreiten.

stellt eine

durch Spaltung ihrer hinleren W a n d geöffnete H a n l blase

dar.

Hinter

. ^ ^ ^ B ö B S f e ^ s ^

ihr

"^^^Ifck.

sieht m a n ein Stück des,

Jßf

grössten Theils abgeschnit-

ffi

ani,

vor

Tlieil

durch

des Levator

ihr

und

sie

i9|i

verdeckt

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zum

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teneu Mastdarms und die Seitenbiindel

/^¡¡¡KKKBK^i^

\lliilfllw

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fll» w m

I BS | K \

I M H M b /* t m . m m S B m m

(mit punktirten Linien angedeutet), heine

mit

und

die

Aeste

der

der

die

Schooss-

der

Symphyse

aufsteigenden Sitzbeine.

unteren

In

Hälfte

der

Blase ist durch eine p u n k tirte Linie

die

Lage

Prostata angegeben. treten

stärker

der Durt

schattirt

t> Linien hervor, von denen

4

in

der

Mitte

sammen stossen.

zu-

Sie deu-

ten die Bichtungen an, in denen

man

die

Prostata

zum Behuf des Steinschnittes gespalten hat. a) S c h n i t t

in der

Mittellinie.

I) V e r f a h r e n von Vacca B e r l i n g h i e r i ,

eigentlich nur eine

genauere Ausführung der schon von M a r é c h a l und M é r y gegebenen Vorschriften ')•

Schnitt in der Mittellinie hinter dem Bulbus urethrae

' ) Genauer beschrieben bereits von S a n s o n parvenir

à la vessie

par

le revlum.

in seiner Abhandlung D e s moyens

Paris,

1817.

de

192

Krankheiten der

Harnblase.

bis auf die P a r s m e m b r a n a c e a , in welche vorher eine Leitungssonde eingeführt ist.

In die Furche derselben

wird,

nach

Eröffnung der

Harnröhre, ein Messer eingesetzt und bis in den Blasenhals vorwärts geschoben, um die Prostata genau in der Mittellinie vertical nach Unten bis nahe an ihre Peripherie zu spalten.

Vgl. Fig. 5 3 (pag. 191) u. Fig. 3 0

(pag. 108), wo der Schnitt in der Richtung nach b angedeutet ist. Dies Verfahren hat allerdings den Vortheil,

die Ausziehung von

Steinen mittlerer Grösse ohne die Gefahr einer Zerreissung und ohne erhebliche Blutung möglich

zu machen.

Dagegen gefährdet es

den

Mastdarm und wenigstens einen der Ductus ejaculatorii, so dass Impotenz daraus hervorgehen kann. 2) V e r f a h r e n

von

die Blase geführt und

Sanson.

einem

Nachdem

Gehülfen

die Leitungssonde

übergeben

ist,

schiebt

in der

Operateur ein, auf seinen linken Zeigefinger flach aufgelegtes, spitzes Messer in d e n M a s t d a r m ein, setzt dann, die Schneide nach Vorn wendend,

die Spitze desselben in die Rinne der Sonde und spaltet,

indem er es zurückzieht, Harnröhre

und

Mastdarm (mit Einschluss

des Sphincter a n i ) , sowie auch den Damm und das Bindegewebe in dem dreieckigen Räume zwischen Urethra und Mastdarm, Zuge.

mit einen»

Dann wird das Messer mit abwärts gerichteter Schneide in die

Leitungssonde gesetzt und die Prostata in der Mittellinie gespalten. Man hat diesem Verfahren den Vorzug zugeschrieben,

dass

es

die Ausziehung des Steines durch den geräumigsten Theil des Damines gestatte.

Hierbei ist aber übersehen, dass es beim Steinschnitt überall

nicht auf

die Weite des ä u s s e r e n ,

Schnittes ankommt.

sondern auf

die des

inneren

Dieser ist aber ganz derselbe wie bei dem Ver-

fahren von V a c c a : die Prostata wird hier wie dort in ihrem kleinsten Durchmesser gespalten.

Allerdings setzt es den Kranken viel weniger

einer z u f ä l l i g e n Verletzung des Mastdarms a u s ; Endstück des letzteren a b s i c h t l i c h

dagegen

wird das

durchschnitten, u n d die Gefahr,

dass eine Harnfistel (zwischen Harnröhre und Mastdarm) zurückbleibe, liegt nahe.

Uebrigens muss anerkannt werden, dass dies Verfahren häufig

mit glücklichem Erfolge angewandt worden ist, allerdings n u r bei Steinen mittlerer Grösse.

So sah namentlich S p e r in Toulon von 13 Öpe-

rirten keinen sterben und nur bei zweien Fisteln Bauer

in B o s t o n ( L a n g e n b e c k ' s

m i t t e l s t eines d u r c h b r o c h e n e n mitten

durch

Polypenzange Sims

die ein

Prostata und

zog

Spiegels a u s g e d e h n t e r h a l t e n w u r d e ,

bis

in

die B l a s e ,

den Stein

mit Silberdraht zusammengenäht

f e r n t ; die Heilung

zurückbleiben.

Archiv, III. 2 . ) s t i e s s , w ä h r e n d d e r M a s t d a r m

war-vollendet!

aus,

schob

worauf

wurde.

neben

ein spitzes

Messer

demselben

eine

schmale

die M a s t d a r m w u n d e

von

Marion

Die Nähte w u r d e n a m äteri Tage

ent-

Rlasensleine. h) Schnitt nach einer Seite. 1) B e s c h r e i b u n g

193

Seiten - Steinschnitt.

Sectio lateralis.

des j e t z t g e b r ä u c h l i c h e n

Verfahrens.

Der Kranke ( d e s s e n Mastdarm vorher vollständig entleert und d e s s e n Damm sorgfältig rasirt i s t ) liegt auf einem Tische, so dass seine SitzFig. 54.

beinhöcker

sich

nahe

am

Rande

des

schmalen

Endes

des

Tisches befinden, während die Beine, im Knie- und Hüftgelenk gebeugt

und

Gehülfen

stark a u s e i n a n d e r g e s p r e i z t ,

gehalten

(namentlich

werden').

In

von

Blase

zuverlässigen spritzen

Viele

die E n g l i s c h e n C h i r u r g e n ) nach Entleerung

Harns 6 — 8 Unzen lauwarmen (Fig. 5 4 )

die

Wassers.

Die

des

Leitungssonde

wird in die Blase eingeführt und, n a c h d e m der Ope-

rateur sich nochmals von der Anwesenheit des S t e i n s Uberzeugt hat, einem sachverständigen Gehülfen Ubergeben, der, an der rechten Seite des Kranken stehend, mit der linken Hand das Scrotum emporzieht, mit der rechten a b e r die S o n d e in voller Faust so fasst, gewandten Seite denselben

dass

der Daumen an der dem GehUlfen

des Griffes

liegt,

die

von Vorn her umfassen.

Haltung der S o n d e

ist

von

übrigen

Finger

zuaber

Die richtige und sichere

der grössten Bedeutung für das

Gelingen des S e i t e n - S t e i n s c h n i t t s .

Vor Allem darf der Schnabel

die Blase nicht v e r l a s s e n ; das ä u s s e r e SondenstUck m u s s deshalb während der ganzen Operation z u r Rückenfläche des Kranken rechtwinklig stehen.

Die P a r s m e m b r a n a -

cea urethrae soll mit der S o n d e ein wenig nach Links, aber nicht a b w ä r t s ' ) gedrängt w e r d e n ; der Griff wird daher etwas nach Rechts geneigt.

Bei mageren

S u b j e c t e n kann

die S o n d e n f u r c h e durch die Weichtheile des D a m m e s hindurch

dann

gefühlt

' ) Diese Stellung (eigentlich Lage) des Kranken ist bei allen Steinschnitten, die vom Damm oder vom Mastdarm aus gemacht werden sollen, erforderlich. Die gleichmassige Haltung der Beine ist wegen der Spannung des Perineums sehr wichtig. Früher fesselte man die Hände des Kranken durch besondere Schlingen an die F ü s s e , so dass die Ferse von der Hand umfasst wurde. Dadurch glaubte man unwillkürlicher oder widerstrebender Bewegungen während der höchst schmerzhaften Operation leichter Herr werden zu können. Das Chloroform hat diese widerwärtige Vorbereitung für die Mehrzahl der Fälle überflüssig gemacht; die B e täubung muss aber hier wie bei der Litbotripsie recht tief und vollständig sein. ' ) Nach den Untersuchungen von L i n h a r t (Compendium der chirurg. Operationslehre, 2 . Aufl., Wien, 1 8 6 2 , pag. 8 6 0 u. flg.) kann man nicht daran zweifeln, dass gerade beim Einschneiden der Pars membranacea eine V e r l e t z u n g d e s dicht dahinter liegenden M a s t d a r m s vorkommen kann. Das friiber empfohlene Abwärtsdrängen der Sonde gegen den D a m m , welches allerdings die Auffindung der Harnröhre erleichtert, wird deshalb zu vermeiden sein, da a u f solche Weise die Urethra auch gegen den Mastdarm gedrängt wird. B a r d e l e b e n , Chirurgie. 5.Aull. IV.

13

194 werden.

Krankheiten der Harnblase.

Der Operateur beabsichtigt nun, auf möglichst geradem Wege

zur Pars membranacea zu gelangen, zugleich aber die äussere Wunde in solcher Richtung und Ausdehnung anzulegen, gehindert austreten kann.

dass der Stein un-

Zu vermeiden sind bei diesem Schnitt der

Bulbus urethrae, die Arteria pudenda communis und der Mastdarm. Mit Berücksichtigung dieser Postulate ergiebt sich, dass man (immer in der Voraussetzung,

die Spaltung der Prostata solle nur nach der

einen Seite hin geschehen) den Hautschnitt am Besten in der Mittellinie dicht hinter dem Bulbus

urethrae, noch etwas unterhalb der

Mitte der Raphe, also etwa 1 — 11/2 Zoll über der Afteröffnung beginnt und in der Mitte oder sogar noch etwas nach Aussen von der Mitte einer vom

l i n k e n ' ) Tuber ischii zum After

beendet. Fig. 55.

gezogenen

Linie

Die Pudenda communis zu erreichen, wäre (wie

V i d a l mit Recht bemerkt), selbst wenn man dem Schnitt die Richtung gegen das Tuber ischii gäbe, doch noch ein Kunststück.

Nachdem die Haut durchschnitten ist, dringt

man mit wiederholten Zügen in derselben Richtung, schichtweise trennend, und unter sorgfältiger Vermeidung

des,

mit dem linken Zeigefinger aufwärts und nach Rechts zu schiebenden Bulbus urethrae, gegen die mit dem linken Zeigefinger deutlich

in der Tiefe zu fühlende Sonde vor.

Fühlt man diese nur noch von einer ganz dünnen Schicht bedeckt, so schreitet man zur Eröffnung der Pars raetnbranacea in der Art, dass man die untere Harnröhrenwand mit dem Nagel des linken Zeigefingers gegen die Sonde fixirt, sie gleichsam in dieselbe hineindrückt und dann auf diesem Nagel, und durch ihn geleilet, das kurze, starke Messer (Fig. 5 5 ) durch die Harnröhrenwand einslösst und auf der mit der Spitze desselben deutlich gefühlten Sonde sofort etwas weiter schiebt.

Der linke Zeigefinger

wird

hierbei nothwendig so gehalten, dass sein Cubitalrand nach Oben, sein Radialrand nach Unten gerichtet ist.

Der Fingernagel muss

sogleich in die kleine Harnröhrenwunde und somit in die Furche des Katheters eindringen; die Harnröhre muss in der Länge von mindestens 1 Cm. geöffnet sein.

Während

der Fingernagel die Rinne der

Sonde nicht verlässt, ergreift der Operateur mit der rechten Hand, statt des bisher geführten Bistouri, ein langes, grades, starkes, aber schmales geknöpftes Messer,

gleitet mit diesem an dem Fingernagel

' ) M a n empfiehlt n u r deshalb den Schnitt nach L i n k s ,

weil

er für den

welcher das Messer mit der rechten H a n d führt, bequemer ist.

Operateur,

W e r mit der linken

H a n d operirt, miisste dem Schnitt die Richtung nach dem rechten Tuber ischii geben.

195

Blasensteine.

in die Rinne der Sonde und überzeugt sich durch einige Bewegungen d e s s e l b e n , dass der Knopf wirklich in der Rinne der Sonde steckt. Jetzt verlSsst die linke Hand die f u r c h e der S o n d e , um dem zur Rechten des Kranken stehenden Geholfen den Griff derselben abzunehmen. Dies geschieht in der Weise, dass der Operateur seinen Daumen auf die vordere, ihm zugewandte, die übrigen Finger aber auf die entgegengesetzte Seite dicht unter der Hand des Gehülfen anlegt, dann aber diese, ohne die Sonde zu verrücken, allmälig verdrängt. Sonde und Knopfmesser müssen nun, obgleich von zwei verschiedenen Händen geführt, doch gleichsam ein Instrument ausmachen. Der Operateur erhebt die Sonde, ohne ihre Stellung übrigens zu verändern und entfernt dadurch die Harnröhre saminl der Prostata so weit als möglich vom Mastdarme. Das Knopfmesser, welches der Sonde genau gefolgt ist, wird hierauf in der Furche der Sonde weiter bis in die Blase geschoben, darauf aber genau in der Richtung des oben beschriebenen schrägen Einschnittes unter hinreichendem Druck zurückgezogen, um die Prostata bis nahe an ihre Grenze zu spalten. Sofort stürzt die in der Blase enthaltene Flüssigkeit und mit ihr zugleich häufig auch der Stein (oder die Steine) aus der Blase hervor. Der Operateur dringt mit dem Zeigefinger durch die W u n d e bis in die Blase e i n , um sich zu uberzeugen, ob, wenn schon Steine herausgespüll sind, noch ein Stein in der Blase z u r ü c k g e b l i e b e n ' ) und ob für diesen oder ü b e r h a u p t für den vorhandenen Stein der Schnitt hinreichend gross ist. Man macht ihn lieber zu klein als zu g r o s s , da man im ersteren Falle das Knopfmesser leicht auf der Sonde wieder einführen und eine Erweiterung in derselben (vielleicht auch in einer a n d e r e n ) Richtung vornehmen kann. Hat man sich überzeugt, dass der Schnitt im Verhältniss zu der bereits bekannten Grösse des Steines eine hinreichende Erweiterung bewirkt hat, so entfernt man die Leit u n g s s o n d e und führt auf dem linken Zeigefinger die geschlossene Steinzange (Fig. 5 6 ) ein. Da der Stein voraussichtlich im Blasengrunde zu suchen ist, so wendet man sich sofort dahin und führt die Zange in der Art, dass der eine Arm nach Unten, der andere nach Oben gerichtet ist. Sobald man auf den Stein trifft, öffnet man sie und sucht dabei zugleich mit dem einen Arm u n t e r , mit dem anderen ' ) F i n d e n sich an d e m e n t l e e r t e n S t e i n e F a c e t t e n , so k a n n m a n s i c h e r d a r a u f r e c h n e n , d a s s m i n d e s t e n s noch ein Stein

in d e r Blase ist.

Vgl. pug. 1 5 7 u n d

13*

169.

196

Krankheiten der Harnblase.

F>g 57.

über dem Steine hinzugleiten zu

fassen.

Durch

und ihn auf diese

Weise

Seitenbewegungen

Uber-

vorsichtige

zeugt man sich, dass mit dem Steine zugleich nicht etwa eine Falte der Blase gefasst ist.

Hat man den Stein zu-

fällig in seinem grössten Durchmesser

gefasst, so

lässt

man ihn wieder los und sucht ihn in einer anderen Stellung zu ergreifen.

Das Ausziehen muss mit grosser Vor-

sicht geschehen, um Zerrungen oder gar Zerreissungen zu vermeiden.

Nicht selten gelingt die Entfernung des Steines

mit dem Steinlöffel (Fig. 57) in weniger verletzender Weise. Man schiebt

den ausgehöhlten

Theil

des Löffels

den Stein, drängt ihn gegen denselben

hinter

mit dem Zeige-

finger der anderen Hand an und hat dann beim Ausziehen den Vortheil, dass die Wunde neben dem Stein nur noch den Stiel des Löffels aufzunehmen braucht, während die Zange mit ihren zwei Armen doppelt aufträgt.

Vorzugs-

weise nützlich ist aber der Löffel für das Entfernen kleinerer Steine, die in grosser Anzahl vorhanden sind. Fände man einen u n e r w a r t e t g r o s s e n S t e i n , so dass er durch die vorhandene Schnittführung nicht entfernt werden könnte, so müsste man entweder ihn in der Blase zu zermalmen suchen, oder noch anderweitige Spaltungen der Prostata hinzufügen (vgl. Sectio bilateralis und quadrilateralis), oder endlich, wenn sich voraussehen lässt, dass diese Hülfsmittel gleichfalls nicht zureichen würden, die Eröffnung der Blase oberhalb der Schoossfuge nachträglich

machen,

sofern die Lage der Blase deren Ausführung überhaupt gestattet (vgl. Sectio alta). Für S t e i n e , d i e s e h r tief i m B l a s e n g r u n d e l i e g e n (bei sehr hohem Stande des Blasenhalses), empfiehlt sich, nächst dem Empordrängen mittelst des in den Mastdarm eingeführten Fingers, der Gebrauch gekrümmter Steinzangen, die dann mit nach Unten gerichteter Concavität eingeführt werden, während man sie umgekehrt benutzt, wenn der Stein s e h r h o c h sitzt.

E i n g e s a c k t e S t e i n e muss

man stets mit grösster Vorsicht fassen, um Zerreissung der in nächster Umgebung voraussichtlich kranken Blasenhäute zu verhüten.

Die

Vorsicht ist zu verdoppeln, wenn zur Lösung eines solchen Steines der Gebrauch eines geknöpften Messers erforderlich würde. Nach Beendigung der Operation untersucht man nochmals, ob nicht etwa noch ein Stein oder Bruchstücke des bereits entfernten in der Blase zurückgeblieben sind, beseitigt, wenn es der Fall war, auch diese, und säubert die Blase und die Wunde durch reichliche Einspritzungen von kaltem Wasser.

197

Blasensteine.

Bei der N a c h b e h a n d l u n g handelt es sich in der ersten Zeit um die Beachtung einer Blutung. Erheischt letztere nicht etwa die Tamponade, so wird die Wunde offen gelassen und mit Wasserumschlägen von einer dem Kranken angenehmen Temperatur bedeckt. Der Operirte liegt ruhig auf der linken Seite. Erst wenn der Harn durch die Harnröhre abgeht und jedenfalls nicht vor dem 5ten Tage darf er sich bewegen. Sobald die Wunde mit Granulationen bedeckt ist, kann sie mit Charpie verbunden werden. Franco,

welcher

den Seiten - S t e i n s c h n i t t

in d e r Mitte des

e r f a n d , g a b f ü r d e s s e n A u s f ü h r u n g folgende V o r s c h r i f t e n . rium)

16ten

Jahrhunderts

Die L e i t u n g s s o n d e

(Itinera-

wird in die Blase g e f ü h r t u n d e i n e m G e h ü l f e n ü b e r g e h e n , d e r sie s c h r ä g a b w ä r t s

drückt,

um

dringen.

die U r e t h r a

am Damm

Dann m a c h t F r a n c o

etwas

nach Links

einen schrägen

von

d e r Mittellinie

hervorzu-

E i n s c h n i t t in d a s P e r i n e u m , d e r

etwa

2 Cm. vor d e m A f t e r b e g i n n t und in d e r Mitte e i n e r L i n i e endigen soll, die m a n

sich

vom A f t e r z u m T u b e r ischii gezogen d e n k t . bis auf d i e H a r n r ö h r e f o r t g e s e t z t .

In

derselben Richtung

wird d e r

Schnitt

Diese wird auf d e r L e i t u n g s s o n d e g e s p a l t e n , u n d in

d e r F u r c h e d e r L e i t u n g s s o n d e wird d a s Messer in d e r R i c h t u n g des ä u s s e r e n S c h n i t t e s , a l s » im s c h r ä g e n Eine

D u r c h m e s s e r , d u r c h die P r o s t a t a

g r o s s e Menge

unwesentlicher

bis z u r Blase

Modißcationen

zu Theil g e w o r d e n ; i m W e s e n t l i c h e n h a t m a n s e i n e V o r s c h r i f t e n Von einiger B e d e u t u n g ist e s , d e r R i c h t u n g von A u s s e n

nach

ob

man den S c h n i t t

Innen

fortgeschoben.

s i n d dem V e r f a h r e n

o d e r von I n n e n

Franco's

beibehalten.

durch

die

Prostata

nach Aussen

I m e r s t e r e n F a l l e m u s s m a n sich e i n e s ziemlich b r e i t e n Messers b e d i e n e n , w e n n durch das blosse Einschieben und nachträglicher Langenbeck

bis

z u r Blase

Erweiterung überhoben

eine

sein will.

d. Ä. ein S t e i n m e s s e r ( L i t h o t o m )

verschiebbaren Spitzendecker besitzt.

hinreichend

Man

in

m a c h e n will.

grosse W u n d e

Z u d i e s e m Behuf h a t

man

erzielen

namentlich

angegeben, welches überdies

einen

soll n ä m l i c h m i t d i e s e m Messer die ganze

O p e r a t i o n von A n f a n g bis zu E n d e m a c h e n .

Daher wird der Spitzendecker

zogen, u m den ä u s s e r e n S c h n i t t u n d die S p a l t u n g d e r P a r 6 m e m b r a n a c e a

zurückge-

auszuführen;

d a n n a b e r w i r d das M e s s e r m i t v o r g e s c h o b e n e m S p i t z e n d e c k e r in die R i n n e d e r S o n d e e i n g e s e t z t u n d m i t e i n e m k r ä f t i g e n S t o s s e , als w o l l t e m a n d u r c h d e n g a n z e n L e i b in d e r R i c h t u n g gegen d e n N a b e l h i n d u r c h f a h r e n , v o r w ä r t s g e s c h o b e n . d e c k c r ist e i n e r S e i t s die F ü h r u n g d e s Messers

Durch den Spitzen-

in d e r L e i t u n g s s o n d e ,

welche

immer

einige U e b u n g e r f o r d e r t , w e s e n t l i c h e r l e i c h t e r t , a n d e r e r S e i t s ist m a n vor V e r l e t z u n g e n , w e l c h e die S p i t z e des M e s s e r s , n a m e n t l i c h b e i m Abgleiten, v e r a n l a s s e n gestellt

Bei

einiger U e b u n g

convexen Scalpell a u s f ü h r e n ,

lässt

könnte,

sich a b e r a u c h d e r P r o s t a t a s c h n i t t m i t

sicher

demselben

welches zur Spaltung der Harnröhre gedient hat.

d e r Messer h a t m a n , n a c h d e m Vorgange von H a w k i n s ,

auch G o r g e r e t s

Dies sind I n s t r u m e n t e

Blattes,

von d e r G e s t a l t

eines

gewölbten

welche

Statt

angewandt. also

an

der

e i n e n Seite eine flache A u s h ö h l u n g b e s i t z e n , die b e n u t z t w e r d e n soll, u m n a c h Vollendung

des

Schnittes

darauf

die S t e i n z a n g e

in

die Blase

zu

leiten.

Will

man

auch

d e n S c h n i t t m i t dem G o r g e r e t a u s f ü h r e n , so m u s s d a s s e l b e an s e i n e m convexen R a n d e s c h a r f sein.

Der a n d e r e , f a s t geradlinig v e r l a u f e n d e R a n d ist s t ä r k e r u n d e n d e t

in ein K n ö p f c h e n , w e l c h e s genau in die F u r c h e d e r S t e i n s o n d e p a s s t ; deren Ende Obgleich

die

befindet

sich

schneidenden

unter

einem

Gorgerets

stumpfen Winkel

von

d e r Griff des

einzelnen O p e r a t e u r e n

an seinem

vorn an-

Instrumentes.

( z . B . von R o u x

in

198

Fig. 58.

Krankheiten d e r

Harnblase.

P a r i s ) m i t Vorliebe a n g e w a n d t w u r d e n , sind sie im Allgemeinen doch in Vergessenheit g e k o m m e n ;

sie bieten in der T h a t keine Vortbeile dar.

Um den S c h n i t t in der Richtung

von

Innen

nach

Aussen

zu

m a c h e n , hat m a n sich e n t w e d e r des von u n s oben e m p f o h l e n e n g e r a d e n , g e k n ö p f t e n Messers, o d e r des Bistouri Frère

C ò m e bedient.

caché

(Lithotome

caché)

»on

Letzteres (Fig. 5 8 ) b e s t e h t a u s einer, an einem

s t a r k e n Griff b e f e s t i g t e n , vorn g e k n ö p f t e n s t ä h l e r n e n S c h e i d e ,

a u s wel-

cher an ihrer schwach convexen Seite beim Druck auf einen gegen

den

Griff beweglichen Hebelarm die gleichfalls etwas gebogene, an d e r S c h n e i d e i'onvexe Klinge hervorspringt.

Das Messer w i r d ,

geschlossen,

Knopf d e r Scheide auf die L e i t u n g s s o n d e gesetzt Blase e i n g e f ü h r t .

mit dem

und auf dieser in die

Die S o n d e wird d a n n e n t f e r n t ,

die concave R ü c k e n -

seite d e r Scheide gegen die S c h o o s s f u g e , j e d o c h e t w a s nach der rechten Seite des Kranken e r h o b e n ,

die Klinge d u r c h Druck auf den

Hebelarm

entfaltet und d a s I n s t r u m e n t n u n mit nach L i n k s und a b w ä r t s s e h e n d e r Schneide v o l l k o m m e n linke Hälfte d e r

hier

in

horizontal Betracht

ausgezogen.

kommenden

Vgl. Fig. 5 9 , wo die

Theile

in

unversehrtem

Z u s t a n d e dargestellt, die rechte Hälfte des Beckens hingegen bis auf die u n v e r s e h r t gelassene P r o s t a t a e n t f e r n t ist. Seite so weit g e ö f f n e t , dass henden und

der

Stein,

sowie

Klinge

des

auch

man

Die Blase ist von der

rechten

darin den auf dem Blasengrunde

ru-

die s t a r k divergirenden Spitzen der Scheide

Instrumentes

sehen

kann. —

Um

den Grad

des

Hervorspringens der Klinge u n d dem e n t s p r e c h e n d die Grösse des durch Zurückziehen 2u

des I n s t r u m e n t s

entstehenden

Schnittes

genau

bestimmen

k ö n n e n , hat man zwei verschiedene Vorrichtungen a n g e b r a c h t : entweder Fig.

39.

199

BlasensteLne.

einen durch eine Schraube zu befestigenden Läufer, wie er in der vorstehenden Figur zu sehen ist, dessen Stellung, je näher an dem Hypomochlion des Hebels, desto weniger Spielraum für denselben übrig lässt, desto weniger also auch der Klinge hervorzuspringen gestaltet; oder einen vielkantigen, drehbaren Stiel, dessen einzelne Flächen in verschiedenem Grade hervorragen und somit dem, gegen sie angedruckten Ende des Hebelarms, folglich aber auch weitere Grenze

dem

Grösse des Schnittes

Gerade in

soll,

Vorzug des Lilholome

der Klinge

weiteren Hervorspringen

setzen.

nach

caché

der

Möglichkeit

der Ansicht

liegen.

eine bald engere,

dieser genauen

vieler und

bald

Berechnung

der

bedeutender Chirurgen,

der

Diese Genauigkeit ist aber nur scheinbar;

denn

je nach der Richtung, in der man das Instrument führt, muss die Wunde bald grösser, bald kleiner ausfallen und die Beschaffenheit und namentlich die Spannung der Theile, welche man durchschneidet, ist hierbei gleichfalls in Anschlag zu bringen. B o y e r machte den Schnitt durch die Prostata mit dem Lilholome

caché

statt in

schräger in fast ganz q u e r e r R i c h t u n g , um den Mastdarm desto sicherer zu vermeiden. Um keinen neuen Einschnitt in die äusseren Weichtheile zu machen, zog er das Lithotom in geöffneter Stellung nur so weit hervor, als ihm zur Spaltuag der Prostata erforderlich schien.

Dann liess er die Klinge in die Scheide zurücktreten und zog das Instrument

geschlossen aus. Der

Dieser quere Schnitt schafft weniger Raum als der schräge.

Seiten-Steinschnitt

Durchmesser, Raum

genug

cher

sie

haben,

freilich

nur

gewonnen,

gerade

ohne

spaltet nach

um

gefasst

Steine,

werden)

Zerreissung

der

die

welche nicht

Prostata

der

der Grenzen

Einige

Blutung

Schnitte

dem

aus

den

nicht,

demnächst

—

durch

dieselbe

zu

grössten

Dadurch

1 '/, Zoll

wird

in

wel-

Durchmesser

können.

sofern

man

Die

nur

Ge-

inner-

des Mastdarms

und

werden.

durchschnittenen

wäre,

ihrem

der Richtung,

Verletzung

unerheblich.

in hin.

ausziehen zu

vermieden

fürchten

Mastdarm,

Dupuytren

bleibt;

(in

Sollte

starke Blutung auftreten,

zu

kalte E i n s p r i t z u n g e n , aus

kann

aber auch

ungewöhnlich

grossen

gen

Prostata

ejaculatorii

unvermeidlich, eine

der

Ductus

Seite

Uber

fahr einer tiefen Harninfiltration b e s t e h t halb

Prostata

der einen

so

Damm-Arterien

in der Tiefe

der

ist

Wunde

w a s j e d o c h n u r bei e i n e m mtisste

man

Tamponade,

stillen

zuerst

wie

bei

durch Blutun-

suchen.

empfiehlt zu diesem Behuf eine grosse Compresse über eine dicke

Röhre zu stülpen ( c a n u l e à chemise),

ähnlich einem geschlossenen Regenschirm,

die

so bekleidete Röhre bis in die Blase zu schieben und dann den Zwischenraum zwischen Röhre und Wunde, bis zur hinreichenden Compression der letzteren, mit Charpie auszustopfen.

Pi III a räth, statt der Compresse ein grosses Stück Feuerschwamm zu nehmen. c) S c h n i t t

nach

Obgleich F r a n c o messer

abgebildet

Jahrhunderts empfohlen

bat1),

die

wird

soll1)

und

Spaltung doch

) Vgl. L e d r a n ,

Parallèle

L ed ran

der

bilateralis.

in d e r Mitte d e s

Prostata

Dupuytren

') Vgl. D e s c h a m p s , Traité de la taille. 5

Sectio

bereits ein nach zwei Seiten schneidendes Stein-

haben

schon

zwei Seiten.

als

nach

zwei

17ten

Seiten

der eigentliche

hin

Urheber

Paris 1 8 3 6 , Tom. II. pa$. * 9 1 .

des différentes manières

de

tirer

la p l e r r t hört de la

200

Krankheiten der Harnblase.

dieser Methode angesehen, da er sie genauer begründete, ausbildete und in die Praxis einführte ')• 1) V e r f a h r e n v o n D u p u y t r e n . Der Kranke liegt wie beim Seiten-Steinschnitt. Die vorher in die Blase eingeführte Leitungssonde wird genau in der Mittellinie gehalten. Der Operateur macht etwa 18 Mm. (3/4 Zoll) Uber dem After einen schwach halbmondförmig gewölbten Schnitt, dessen ConvexitSt nach Oben sieht (Fig. 60). Die Enden dieses Schnittes entsprechen jeder Seits der Mitte einer vom Fig. 60.

Tuber ischii zum After gezogenen Linie. Der Operateur dringt gegen die Harnröhre s c h r ä g a u f w ä r t s weiter vor, um den Mastdarm sicher zu vermeiden. Nur die sehnige Verbindung des Sphincter ani externus mit den Mm. bulbocavernos. und transvers, perin. wird durchschnitten, dann aber die Trennung weiter aufwärts mit Scalpellheft und Finger bewirkt. Um den nöthigen Raum zu gewinnen, wird schliesslich zu beiden Seiten der Levator ani eingeschnitten. Der vessie. —

Soll diese Metbode durchaus nach Jemand benannt werden, so gebührt

unzweifelhaft L e d r a n die Ehre. ' ) Mémoire aur une nou». manière de pratiquer l'opérai, de la pierre.

Paris,

1836.

Blasensteine.

201

fibröse Ueberzug der Prostata kann nun gesehen und die in der Harnröhre steckende Sonde gefühlt werden. Der obere Wundrand und der Bulbus urethrae wird mit dem linken Zeigefinger emporgezogen; dann schiebt man die Fingerspitze gegen die Sondenfurche und bewirkt die Eröffnung der Pars membranacea wie beim Seiten-Steinschnitt; man muss sie aber nicht blos gegen die Prostata, sondern auch gegen den Bulbus hin weiter fortsetzen, da man sie auf dem eben bezeichneten Wege nicht unmittelbar hinter dem Bulbus öffnet. In die Rinne der Sonde wird dann das Lithotome double, ein, dem Bistouri cache nachgebildetes Steinmesser m i t z w e i K l i n g e n (Fig. 61), geschlossen und mit nach Oben gewandter Concavität eingesetzt und auf ihr bis in die Blase geschoben, dann die Sonde entfernt und das Steinmesser umgedreht, so dass seine concave Seite dem Mastdarm zugewandt ist. In vollkommen horizontaler Stellung des Instruments lässt man hierauf durch Druck auf den Hebelarm die beiden Klingen entsprechend weit hervorspringen und zieht dasselbe unter allmäliger Senkung des Griffes zurück. Auf diese Weise wird die Prostata durch die beiden Klingen, welche beim Hervorspringen sich etwas abwärts neigen, nach beiden Seiten in der halbmondförmigen Richtung, welche Fig. 5 3 , pag. 191 angedeutet ist, gespalten. Man erhält, ohne die Grenzen der Prostata zu überschreiten, aber freilich mit ganz unvermeidlicher Durchschneidung der Ductus ejaculatorii, für die Ausziehung des Steines eine fast doppelt so grosse Oeffnung, als durch den Seiten-Steinschnitt, mit welchem der Bilateralschnitt übrigens in jeder Beziehung übereinstimmt. 2) Das V e r f a h r e n v o n S e n n unterscheidet sich nur dadurch, dass er mit einem Knopfmesser die Prostata auf der rechten Seite schräg nach Unten, auf der linken Seite aber quer einschneidet; er hofft auf diese Weise eine noch grössere Oeffnung herzustellen. — Aehnlich verfährt v. W a t t m a n n bei seinem sog. i n n e r e n B i l a t e r a l s c h n i t t , bei dem der äussere Schnitt, wie bei der Sectio lateralis gemacht werden soll. 3) Das V e r f a h r e n v o n N 6 1 a t o n (taille prirectale) geht vorzugsweise darauf aus, die Verletzung des Bulbus urethrae sicher zu vermeiden 1 ). Zu diesem Behuf wird der Hautschnitt dicht (15 Millimeter) vor dem vorderen Afterrande gemacht, in querer oder nach ') N e l a t o n , E l i m e n s de pathologie cbirurgicale, Tom. V. pag. 2 2 9 .

202

Krankheiten

der Harnblase.

V o m schwach c o n v e x e r Richtung, etwa 3 Centimeter lang.

Nachdem

die Haut durchschnitten ist, ergreift man mit dem Daumen der linken Hand den hinteren W u n d r a n d , während der Zeigefinger derselben Hand schon vorher im Mastdarm und

den

Damm

schnittes Schicht

etwas

durchschneidet für

Schicht

auf die Spitze der Prostata aufgesetzt ist

spannen

hilft.

man darauf

bis

er

ganz

In die

der

Richtung

Fasern

getrennt

ist.

vordere Wand des Mastdarms mit Leichtigkeit

des

des

Haut-

Sphincter

Dann

lässt

nach Hinten

ani

sich die schieben,

die Wunde klafft weit und man gelangt sofort zur Spitze der Prostata, die während

der

lichen Finger aber

schmales

wandt,

mit

ganzen Operation

fixirt

wird.

Nun

langes M e s s e r ,

der Spitze

dicht

im Mastdarm

befind-

setzt man in der Wunde ein

durch

den

starkes

den Rücken vor

der

gegen den Mastdarm ge-

Prostata

auf

und

schlitzt die

mittelst der Leitungssonde gespannte Pars mernbranacea in hinreichender Ausdehnung um das Lithotome

double

einführen zu können, mit wel-

chem dann ganz nach den Vorschriften von D u p u y t r e n verfahren wird. d) S c h n i t t

nach vier S e i t e n ,

Sectio quadrilatcralis,

nach Vi d a l .

Um mittelst kleiner, ü b e r den Bezirk der Prostata nicht gehender

Schnitte

eine

möglichst

Oeffnung f ü r d i e A u s z i e h u n g pfiehlt V i d a l , ment

multiple,

Einschnitte fügen. wie

grosser

und

der

Spaltung

nach

möglichst

Steine

nach dem von ihm aufgestellten zu

in

grosse

hinaus-

nachgiebige

zu gewinnen,

Princip des

beiden Seiten

hin

em-

Debride-

noch

der Richtung schräg nach Oben und Aussen

zwei

hinzuzu-

Zu diesem B e h u f wird ein Einschnitt durch den Damm ganz

beim

Bilateralschnitt

gemacht.

Nach

Eröffnung

der

Harnröhre

wird mit einem s c h m a l e n Knopfmesser, welches auf der Leitungssonde bis in die B l a s e geführt w i r d ,

erst

nach

der

einen Seite

und dann

nach der anderen in q u e r e r Richtung die Prostata gespalten.

Ergiebt

sich- nun, dass der Stein für die vorhandene W u n d e zu gross ist, so führt man das K n o p f m e s s e r unter Leitung des Fingers nochmals ein, um

zunächst

an

der

einen

aufwärts gerichtete S c h n i t t e

und

dann

an

hinzuzufügen

der

anderen Seite schräg

(vgl. Fig. 6 2 ) .

Da die letzteren Schnitte nur die Prostata und keineswegs die äusseren WeicliItaeile trennen sollen, so kann von der Anwendung eines vierklingigen Lithotome cache, nach Analogie des von D u p u y t r e n angegebenen Lithotome double, gar keine Rede sein, obgleich man allerdings mit der Erfindung eines solchen dem Urheber des Quadrilateralscbnitts hat zu Hülfe kommen wollen. V i d a l selbst sagt darüber in seiner These inaugurale ( 2 8 . August 1 8 2 8 ) : „ I c h hoffe, dass man von mir nicht ein Instrument m i t vier Klingen erwartet, welches gleichzeitig in vier Richtungen die Prostata durchschneiden soll. C h a u s s i e r hat mit Recht gesagt, dass nichts die Armseligkeit unserer Kunst be6ser beweist, als die Reichhaltigkeit ihres Armamentarinms."

203

Blasensteine. Fig. 6 2 .

Fig. 6 2 .

A.

Bulbus

B.

Orificium

ani.

Arteria,

CC. und

urethrae.

nervus

common,

vena

pudend.

mit

ihren

Aesten. U.

Querer

oder

schwach

halbmond-

förmiger

Schnitt

d u r c h die P r o s t a t a .

E.

Schnitt

schräg

aufwärts. Die ä u s s e r e n W e i c h t heile

sind

durch

P r ä p a r a t i o n entfernt.

Velpeau,

Guersant,

Jules

decine et de Chirurgie de T o u l o u s e . also i n

Ausnahmefällen,

dar.

Roux

Goyrand 1837)

und

haben

B o 11 a n d ( J o u r n a l

de

dem Sinne V i d a l ' s ,

méd. h .

grossen Steinen den Quadrilateralschnitt

erzielt.

In dem

Falle v o n J. R o u x

b o t der S t e i n ,

als

g e s p a l t e n e P r o s t a t a gefasst w u r d e , e i n e n D u r c h m e s s e r v o n 2 Z o l l

wollte i h n , da die B l a s e d e s M a n n e s

in h o h e m Grade

gern wieder los l a s s e n , führte d a h e r a u f der S t e i n z a n g e u n d m a c h t e j e d e r Seits einen E i n s c h n i t t Rolland

in

z u den d u r c h die G r ö s s e des S t e i n e s b e d i n g t e n S c h w i e r i g -

k e i t e n , s e h r günstige R e s u l t a t e die e i n f a c h

Aotlt

bei u n g e w ö h n l i c h

angewandt und, i m Verhältniss

er d u r c h

Roux,

schräg

1 ) bei e i n e m 6 0 j ä h r i g e n M a n n e ,

w e l c h e r zwei S t e i n e hatte, v o n d e n e n der eine 6 6 L i n i e n U m f a n g

n e r s c h m ä l s t e n Stelle hatte.

In

Stein 6 Unzen

beiden

III.

nicht

in die B l a s e

a u f w ä r t s , w o r a u f die A u s z i e h u n g gelang.

führte den Q u a d r i l a t e r a l s c h n i t t z w e i M a l a u s :

8 4 j ä h r i g e n M a n n e , dessen e i f ö r m i g e r

erkrankt war,

ein K n o p f m e s s e r

d a r b o t ; 2 ) bei e i n e m

wog und 6 8 Linien Umfang an

F ä l l e n erfolgte die G e n e s u n g

ohne

sei-

iible Zufälle.

Blasengclinitt.

Die Methoden, welche wir hier unter dem Namen „Blasenschnitt" zusammenfassen, gehen auf E r ö f f n u n g d e s B l a s e n k ö r p.ers selbst aus.

Dies ist von grosser Bedeutung; denn die Verletzung der Blase

bedingt, wie bereits wiederholt bemerkt wurde, die Gefahr einer tiefen Harninfiltration.

Diese Gefahr theilen aber mit dem Blasenschnitt auch

die bisher betrachteten Methoden, sobald die Schnitte absichtlich oder zufällig Uber den Bezirk des Blasenhalses hinaus fortgesetzt werden. Die Methoden des Blasenschnittes bieten wesentliche Verschieden-

204

Krankheilen der Harnblase.

heiten dar, je nachdem die Eröffnung der Blase vom Damm her, vom Mastdarm oder oberhalb der Schoossfuge gemacht wird. a) B l a s e n s c h n i t t

vom D a m m a u s .

Sectio

perineo-vesicalis.

1) V e r f a h r e n d e s C e l s u s , nach Anderen des A n t y l l u s oder des P a u l von Aegina. „Kleiner Apparat." Der Kranke liegt wie beim Seiten-Steinschnitt. Der Operateur führt zwei Finger der linken Hand in den Mastdarm hoch hinauf, während ein GehUlfe, welcher gleichzeitig das Scrotum emporhebt, durch die über der Schoossfuge aufgesetzte Hand den Stein jenen Fingern entgegenzudrängen sucht. Hat der Operateur denselben mit den Fingerspitzen hakenförmig umfasst, so drängt er ihn gegen den Damm nach Links hervor und schneidet gerade auf ihn ein, worauf er entweder sofort aus der Wunde hervorspringt oder doch leicht mit einem Löffel herausbefördert werden kann. — Der Diasengrund und die linke Seite der Blase werden hier voraussichtlich geöffnet. C e l s u s will, dass nur zwischen dem 9ten und 14ten Jahre in dieser Weise operirt werde; es ist auch unbegreiflich, wie dies Verfahren bei einem Erwachsenen überhaupt ausführbar gewesen sein soll, selbst wenn der Stein im Blasengrunde fest lag. Die Beschreibung bei C e l s u s ist überdies zu kurz und daher vieldeutig. 2) V e r f a h r e n von F r è r e J a c q u e s . J a c q u e s B e a u l i e u , früher Gehülfe bei dem Venetianischen Steinschneider P a u l o n i , lernte von diesem folgendes Verfahren. Eine Steinsonde wird ia die Blase geführt und der Blasenhals damit etwas nach Links hervorgedrängt. Gegen diesen ist der Einschnitt gerichtet, der auf der linken Seite des Dammes zwischen Sitzbein und After in schräger Bichtung gemacht und nach Eröffnung der Blase nöthigen Falls in der Richtung nach Oben vergrössert wird, um dann den Stein mit der Zange auszuziehen. — Auch dies Verfahren wird in verschiedener Weise dargestellt. Sicher ist, dass die eingeführte Sonde nicht als Leitungssonde benutzt wurde und dass die Durchschneidung der Urethra und der Prostata, wenn sie vorkam, mehr zufällig war. 3) V e r f a h r e n von F o u b e r t . Ein gefurchtes Stilet wird durch den dreieckigen Baum der nach Aussen vom Musculus ischio - cavernosus, nach Innen vom Bulbus cavernosus und nach Hinten vom Musculus transversus perinei begrenzt wird, bis in die Blase eingestossen. Hierauf fliesst der Harn durch die Rinne des Stilets zum Tbeil ab. Auf derselben wird sofort ein langes Messer bis in die Blase eingestossen, mit welchem hierauf in schräger Richtung von Unten und Aussen nach Oben und Innen sämmtlicke Wcichtheile des Dammes sammt der Blasenwand selbst durchschnitten werden. T h o m a s veränderte dies Verfahren in der Weise, dass er den Troicart da einstiess, wo F o u b e r t seinen Schnitt endigte. Die Weichtheile wurden dann in der Richtung von Vorn und Innen nach Hinten und Aussen gespalten. Späterhin verwandelte er sein gerinntes Stilet (auch Troicart genannt) in ein Lithotome caché mit scharfer Spitze. D i e g a n z e M e t h o d e d e s D a m m - B l a s e n s c h n i t t e s i s t zu v e r w e r f e n , da sie die Gefahren der Blasenverletzung im höchsten Grade darbietet, ohne irgend einen Vortheil zu gewähren. 6) B l a s e n s c h n i t t

durch

den

Mastdarm.

Sectio

recto-vesicalis.

S a n s o n versuchte 1818 den Stein durch Spaltung des Blasengrundes vom Mastdarm aus zu entfernen, bat diese Methode aber selbst nieder aufgegeben, weil er sie

205

Blasensteine. zu gefährlich fand. rationsverfahren

Am

Häufigsten

erscheint

die Blase g e f ü h r t

und

führt

der Operateur

dann

die S c h n e i d e

ein

und

Harnröhre

Zeigefingers

Vorn

sucht

auf

der

finden

man des

Operateur

Blascngrund

hinteren

Randes

in

der

sobald

man

sich

das Bauchfell k a n n und m u s s

nicht

eigentlich

Der D a r m i n h a l t

nur

verletzt

zurück.

100 Operationen

und

wenig von

sondern

Auch

Mastlinken

den

spalten

durch

und

oder der anderen

ist

wirklich

die Bauchdecken

Aufimmer

Samenblase

verletzt

veranlassen

und

worden

unmöglich. (Scarpa).

noch häufiger bleiben von V e l p e a u ,

lauwarmem

Becken.

Wasser

massig

Operateur steht z u r Seite des Operationslagers; zuverlässiger Gehülfe.

Das

Mast-

kommen

auf

Epicystotoroie.

Der Kranke liegt, wie bei

mit etwas erhöhtem

von

Rand

und 2 0 Fisteln.

von G. B. G ü n t h e r ! ).

Einspritzen

soll.

H a r n i n f i l t r a t i o n ist n i c h t

Schwellung des H o d e n s

einer Bruchoperation,

hinteren

der S o n d e ist aber

c) Blasensclmltt oberhalb der Schoossfuge. Hoher Steinschnitt. Sectio hypogastrica s. alta. Apparatus altus. V e r f a h r en

einem

Mit d e r S p i t z e d e s

daselbst Gangrän

Nach der Zusammenstellung

der Art 2 0 Todesfälle

wendet in

Alles, w a s z w i s c h e n

Hinten

Furche

der einen

und

in

s o m i t in die F u r c h e d e r S o n d e ,

nach der

ein,

der Mittellinie e n t f e r n t , unvermeidlich

werden.

in d i e B l a s e t r e t e n

H ä u f i g folgt e i n e h a r t n ä c k i g e darm-Blasenfisteln

der Richtung

Prostata

Ope-

wird

Zeigefinger

durchschneidet

in d e r T i e f e d e r W u n d e

blos verletzt w e r d e n ,

oft

kann

linken

des Afters

und

letzlere zu öffnen.

Die V e r l e t z u n g

ein

Auf d e m

Spliincter und

ein u n d d r i n g t

Das

Eine Leitungssonde

I Zoll o b e r h a l b

den

hierauf

auf diesen

schwierig, zuweilen unmöglich. ist,

bis

die Schoossfuge)

liegt, o h n e j e d o c h

der

den

Messer

(gegen

des Mastdarms,

der Prostata auf, schneidet

angewandt worden. —

Blick einfach.

in d e r M i t t e l l i n i e g e h a l t e n .

spitzes

nach

ist sie in Italien

den ersten

genau

Z u g e die v o r d e r e W a n d darm

auf

Ein Schnitt trennt

Die Blase

wird

gefüllt8).

Der

ihm gegenüber

genau

ein

in der Linea alba

von der Symphysis ossium pubis etwa 8 Cm. auf-

wärts; dicht hinter der Schoossfuge kann man am Schnellsten in die Tiefe dringen.

Nachdem

man

dort die Bauchdecken

völlig

durch-

schnitten hat, dilatirt man die Wunde noch etwas aufwärts u n t e r Leitung des linken Zeigefingers.

Die mit Flüssigkeit gefüllte Blase wird

n u n in der Tiefe der W u n d e dicht hinter der Schoossfuge erkannt. Erwartet man einen grossen Stein dick und straff, so durchschneidet ') D e r ') Um

hohe

mit diesem

Steinschnitt,

oder sind die Bauchdecken

durch

gewiesen

Percussion

die Insertion Leipzig,

der Recti abdominis

bei

dass

Versuchen

die Verletzung

sicher verhütet

an

schlaffen

Bauchdecken

Leichen muss

des Bauchfells

wird, vermag mich

erleichtert

werde, nicht

jeder

1851.

w e r d e n k a n n , b e d a r f e s e i n e r E i n s p r i t z u n g von

Nach zahlreichen

gar nicht

und

sehr

ein Knopfmesser in die W u n d e und

d e n V e r t e x d e r B l a s e s o w e i t zu e r h e b e n , d a s s d i e B l a s e o b e r h a l b

physe

men,

führt man

durch C bis

ich L i n h a r t

durch

eine

Symnach-

12 Unzen Wasser.

zwar darin

beistim-

solche Einspritzung

aber der Ansicht, dass anzuschliessen.

der

Palpation

die Operation

nicht

dadurch

206

Kranklieilen d e r

Harnblase.

Seits in der A u s d e h n u n g von etwa 6 Linien.

Mit einer

tief einge-

setzten Hakenpincette oder einem scharfen Haken fasst der Operateur hierauf die vordere Wand der Blase unterhalb

des Vertex,

hebt

sie

empor — wenn sie nicht etwa von selbst in die W u n d e hineingedrängt wird — ,

stösst ein spitzes Messer tief in dieselbe ein und

dilatirt die Blasenwunde beim Zurückziehen des Messers in der Richtung nach Vorn und abwärts. spritzte

Flüssigkeit

hervor.

Sofort stürzt In

demselben

die in die Blase eingeAugenblick

schiebt

der

O p e r a t e u r , der inzwischen fortfährt, die Blase mit der Hakenpincette oder dem scharfen Haken zu fixiren, den Zeigefinger der rechten Hand, mit der er bis dahin das Messer führte, in die Höhle der Blase ein. Erst wenn

er sicher

ist, mit dem hakenförmig gekrümmten

Finger

wirklich die Blase zu halten, wird die Hakenpincette (oder der Haken) e n t f e r n t , d e m n ä c h s t auch Blase eingesetzt,

der linke Zeigefinger hakenförmig in die

der rechte aber Seitens des Gehülfen durch einen

stumpfen Haken ersetzt.

Somit wird die rechte Hand des Operateurs

frei und er kann mit derselben sofort den Stein herauszuheben suchen. Lässt derselbe sich zwischen Zeige- und Mittelfinger einklemmen, so stellen diese unstreitig die beste Steinzange dar.

Gelingt dies nicht,

so m u s s man die gewöhnliche Steinzange oder den Löffel anwenden, wobei natürlich ganz dieselbe Vorsicht wie beim

Seiten-Steinschnitt

Sollte der ursprüngliche Schnitt f ü r die Entfernung

erfordert wird.

des Steines nicht hinreichend gross sein, so wird er mit dem Knopfmesser in der Richtung nach Vorn und Unten erweitert. — Die W u n d e wird mit loser Charpie,

die natürlich nicht in die Blase fallen darf,

oberflächlich bedeckt oder durch eine nasse Compresse g e s c h ü t z t ' ) . Der Kranke liegt ruhig,

wo möglich auf der Seite,

am Tage in ein lauwarmes Bad gesetzt und in den schon in eine mehr sitzende Stellung gebracht. durch die Harnröhre

entleert

wird,

schon innerhalb zu entleeren. durch

mehrmals

Bevor der Harn nicht

darf man seinen Abfluss

die Bauch wunde in keiner Weise behindern, dieselbe nicht zusammenziehen.

wird

nächsten Tagen

Gewöhnlich

namentlich

durch

also

auch

fängt der Kranke

aber

der ersten acht Tage a n , Urin durch die Harnröhre

Geschieht dies bis zum neunten Tage nicht, so m u s s

Einspritzungen

von lauwarmem Wasser

in die Harnröhre die

alsdann vorauszusetzende Verstopfung derselben durch Schleim, Blutgerinnsel oder Gries beseitigt werden. Einspritzungen

auch

früher schon

Wahrscheinlich können solche mit Nutzen

angewandt

werden.

Vor dem 14ten Tage darf m a n , auch in den günstigsten Fällen, den ' ) In Betreff d e r A n w e n d u n g von N ä h t e n

vgl. pag. 2 0 7 .

207

Blasenstpîne.

Operirten nicht aufstehen lassen. W e n n man die Insertion der Recti durchschnitten hat, m u s s man m i n d e s t e n s drei Wochen warten, damit diese nicht gespannt w e r d e n , wodurch sonst eine glatte und feste Vereinigung der S e h n e n w u n d e v e r h i n d e r t werden würde. V. v. B r u n s glaubte f r ü h e r d u r c h q u e r e Incision der Bauchwand mehr Raum zu g e w i n n e n , ist aber ganz davon z u r ü c k g e k o m m e n , da er sich Uberzeugt h a t , dass bei grossen Steinen der Schnitt so weit nach Aussen geführt werden m u s s , dass wegen Verletzung des inneren Schenkels des Leistencanals Hernien zu fürchten sind. Dagegen empfiehlt v. B r u n s , nach n e u e r e n E r f a h r u n g e n , die Anwendung der B l a s e n n a h t nach Vollendung der Operation, um die Vereinigung zu beschleunigen und der Ilarninfiltration vorzubeugen. Dieselbe ist, nach v. B r u n s , mit k r u m m e n Nadeln und einem Nadelhaller leicht auszuführen und nicht blos gefahrlos, s o n d e r n auch höchst vortheilhiift. vereinigte in e i n e m Falle die r y Zoll lange B l a s e n w u n d e d u r c h vier Knopf

Bruns

nahte, w e l c h e

d i e S c Ii 1 e i m lia u t n i c h t

W a s s e r nicht h i n d u r c h d r a n g .

d e m am 6. u n d 7. T a g e die Nähte waren.

so d i c h t , d a s s e i n g e s p r i t z t e s

an

dem

einen,

lang

erfolgte per primain, gelassenen

Der K a t h e t e r blieb 1 0 Tage, in d e n l e t z t e n T a g e n j e d o c h

Vgl. L o t z b e c k , Von

D e u t s c h e Klinik, 1 8 5 8 ,

historischer

Bedeutung

den h o h e n S t e i n s c h n i t t a n g e g e b e n e n Franco, ersten

mitfassten,

Die H e i l u n g d e r B l a s e n w u n d e

und,

dauernd

sind die von F r a n c o

und von

auch zum letzten

war,

Ronsset

zu k ö n n e n ,

d e u t l i c h f ü h l e n u n d auf ihn e i n s c h n e i d e n

dass

konnte.

dass

m a c h t e ( w i e h i e r a u s e r k l ä r l i c h ) auf F r a n c o er,

obgleich d e r K n a b e g e n a s ,

Weise ohne Erfolg — soll

zunächst

Piètre,

er

Es

doch ausdrücklich

dem Zeugnisse

von L e

ihn

durch

handelte

unmittelbar

sich

vorher

entfernen.

— jedoch

warnte.

M e r c i e r '),

Demnächst hat P r o b y

Ein-

glücklicher

Nach

sowie

brieflichen M i t t h e i l u n g d e s d u r c h s e i n e u a e r h ö r t e n A d e r l ä s s e b e r ü h m t e n den h o b e n S t e i n s c h n i U a u s g e f ü h r t h a b e n .

Lage,

einen so f u r c h t b a r e n

vor d e r W i e d e r h o l u n g d i e s e r O p e r a t i o n nach

zum

in d e r g l ü c k l i c h e n

vergeblich v e r s u c h t h a t t e , den S t e i n m i t t e l s t des C e l s u s ' s c h e n S c h n i t t e s zu druck,

für

als e r die O p e r a t i o n

Mal m a c h t e ,

u m einen z w e i j ä h r i g e n K n a b e n (in L a u s a n n e ) , bei w e l c h e m F r a n c o Die O p e r a t i o n

liegen.

Operations-Verfahren.

den Stein vom M a s t d a r m aus so s t a r k e m p o r d r i i e k e n die B a u c h d e c k e n

nicht

nach

ausgezogen

No. 1 5 .

d e r E r f i n d e r des h o h e n S t e i n s c h n i t t e s ,

wie es s c h e i n t ,

Ende

Franco

nach

Gui

einer

Patin

in Dublin 1 6 9 3

'), den

hohen Steinschnitt gemacht, aber nicht um einen Stein, sondern um einen

elfenbeiner-

n e n Pfriem ( B i n d l o c h s t e c h e r )

Dieser liess

bei e i n e m

sich von d e r Vagina a u s e m p o r d r ü c k e n ,

2 2 j ä h r i g e n M ä d c h e n zu e n t f e r n e n . so d a s s er eine H e r v o r r a g u n g

' ) An a d e x t r a h e n d u m c a l c u l u m d i s s e c a n d a vom J a h r e 1 6 3 5 , in H a l l e r ' s ' ) Lettres de G u i P a t i n , notice

sur

la

pag. 4 5 5 . —

Gui Patin zu Gunsten

s e l b e n a u c h bei M ä n n e r n meint

Patin,

pubem

vesica?

Pariser

Bauch-

Dissertation

S a m m l u n g T o m . IV. pag. 1 4 8 .

nouvelle é d i t i o n , avec d e s r e m a r q u e s et des n o t e s et

vie d e l ' a u t e u r ,

eine T h e s i s

ad

in d e n

p a r M. R e v e i l l é - P a r i s e .

Paris

1846,

e r z ä h l t d a s e l b s t in e i n e m B r i e f e an S p o n ,

dass

Piètre

des h o b e n S t e i n s c h n i t t e s m i t G l a n z vertheidigt u n d und

Frauen

sei e r von g r ö s s e r e m

glücklich

Nutzen.

ausgeführt habe.

Bei

um

T o m . I. den-

letzteren,

208

Krankheiten

decken bildete.

der Harnblase.

Auf diese wurde in der Ausdehnung von etwa 1 Zoll eingeschnitten,

der Finger eingeführt und unter dessen Leitung die Blase geöffnet, worauf der Pfriem mit den Fingern ausgezogen werden konnte. ein gerichtliches Protocoll

aufgenommen.

Ueber diese merkwürdige Operation wurde

Alle

übrigen Fälle von hohem Steinschnitt

(bei G ü n t h e r 2 6 0 ) datiren aus dem vorigen und aus diesem Jahrhundert. Rousset

(gegen Ende des 16ten Jahrhunderts) hat den hohen Steinschnitt zwar

niemals gemacht, ist aber dennoch um die Verbesserung des Operationsverfahrens sehr verdient, indem er als erste Bedingung für das Gelingen dieser von ihm sehr empfohlenen

Operation

die v o r g ä n g i g e

Füllung

der

Blase

hervorhebt.

Merkwürdiger

Weise ist diese vortreffliche Vorschrift R o u s s e t ' s erst in neuester Zeit zur gehörigen Geltung gekommen, während man sich inzwischen bemüht hat, katheterförmige Instrumente zu erfinden, mit denen die Blase erhoben oder auch zugleich aufgespiesst werden sollte.

Zu diesem Behuf bediente man sich der sogenannten P f e i l s o n d e n ( S o m l e s Fig. 63.

Fig. 6 4 .

à dard).

Fig. 6 3 die Pfeilsonde von Fi è r e C ò m e , Fig. 6 4 der

Schnabel des Instruments Auf der Furche

mit dein Pfeil in natürlicher Grösse.

des durch die Blase hervorzustossenden Pfeiles

sollte das Messer sicher in dieselbe hineingeleitet werden.

Beimas

hat das Instrument dahin modificirt, dass man durch Druck auf den Griff zunächst das stumpfe Ende des Katheterschnabels weiter herausschiebt und dadurch die Blase gegen die Bauchdecken andrängt, worauf dann erst durch einen zweiten Druck der gerinnte Pfeil berausgestossen wird.

Andere Instrumente

sollen

sich

der Blase nach Art eines Regenschirms entfalten ( C l e l a n d ) ; sind noch viel unbrauchbarer.

Von der Unsicherheit

in sie

der Pfeil-

sonden kann man sich leicht überzeugen, wenn man an Leichen nach vollständiger Entleerung der Blase Versuche macht, die vordere

Blasenwand

damit

gegen

oder gar zu d u r c h b o h r e n ;

die

Bauchdecken

gar häufig geht

emporzuheben

der Pfeil trotz aller

Vorsicht nicht durch die vordere, sondern durch die vom Bauchfell bekleidete hintere Wand Einführen

eines

der Blase.

Ueberdies

solchen Instrumentes jedenfalls den

erhöht

das

Grad

der

Verletzung und gewährt nicht den Vortheil, die Blasenwände auch nach der Eröffnung noch auseinander

zu h a l t e n ,

so

dass

den Stein, ohne sie weiter zu berühren, fassen k ö n n t e .

man

209

Blasensieine. Als ü b l e Z u f ä l l e b e i d e r O p e r a t i o n 1)

Verletzung

s i c h e r zu s t e l l e n ,

des

darf

sind aufzuführen:

Bauchfelles.

man

den

Um

sich

hohen Steinschnitt

vor

derselben

nur

in

solchen

Fällen u n t e r n e h m e n , wo die P e r c u s s i o n , n a c h v o r g ä n g i g e r F ü l l u n g d e r Blase mittelst einer E i n s p r i t z u n g , der Symphysis ossium pubis ergiebt.

m i n d e s t e n s zwei F i n g e r b r e i t

einen vollkommen leeren (matten)

Man rnuss sich f e r n e r , j e tiefer m a n e i n d r i n g t , d e s t o

an der Symphyse schneiden.

halten

Uber

und

nur

die

Ton näher

v o r d e r e W a n d der Blase e i n -

W ü r d e das Bauchfell verletzt, so m ü s s t e ein G e h ü l f e s o -

fort, n a c h v o r g ä n g i g e r R e p o s i t i o n d e r etwa p r o l a b i r t e n D a r m s c h l i n g e n , die W u n d e mit seinen F i n g e r n von b e i d e n S e i t e n h e r fest z u s a m m e n drücken. noch um

Der

o b e r e Theil

der äusseren

vor E r ö f f n u n g der Blase den Eintritt

durch

Wunde

müsste

dann

die N a h t v e r s c h l o s s e n

auch

werden,

des H a r n s in die P e r i t o n e a l h ö h l e zu v e r h ü t e n .

d i e s e r B e h a n d l u n g hat man die W u n d e d a n n heilen s e h e n , die O p e r a t i o n ganz r e g e l m ä s s i g v e r l a u f e n .

Bei

als

wäre

In e i n z e l n e n Fällen ist d a s

Bauchfell d u r c h das g e w a l t s a m e A n d r ä n g e n d e r D ä r m e , a l s o d u r c h Gewalt der B a u c h p r e s s e , z e r s p r e n g t w o r d e n . w i r d a u c h in dieser B e z i e h u n g nützlich 2 ) Die S c h w i e r i g k e i t , decken

die Blase sofort

die

Die A b l ö s u n g d e r Recti

sein.

nach Durchschneidung der zu t r e f f e n

Bauch-

u n d h i n r e i c h e n d zu ö f f n e n ,

b e s t e h t z w a r n u r f ü r den u n g e ü b t e n O p e r a t e u r , m u s s a b e r g e r a d e d e s halb hier ausdrücklich erwähnt werden. Fett u n d loses Bindegewebe, die Blase s e l b s t .

Hält

sich

nur

bei

Man ganz

der Operateur

s i e h t in d e r Tiefe n u r

mageren Subjecten nun

lange

u n d Besichtigen auf, oder f ä n g t er gar a n , d a s Fett

mit

auch

Zufühlen

herauszupräpariren

o d e r a u s e i n a n d e r zu z e r r e n , so ist dies wirklich als ein „ ü b l e r Z u f a l l " zu b e z e i c h n e n , und

Thor

denn

dadurch

geöffnet.

Man

wird g e r a d e d e r H a r n i n f i l t r a t i o n

muss

vielmehr

in

Blase dreist m i t dem tief e i n g e s e t z t e n Haken

diesem

Thür

Augenblick

oder der

die

Hakenpincette

s a m m t allem sie b e d e c k e n d e n B i n d e g e w e b e e m p o r h e b e n u n d m i t d e m tief e i n g e s t o s s e n e n Messer h i n r e i c h e n d weit ö f f n e n , u m d e m F i n g e r e i n g e h e n zu k ö n n e n .

sogleich(mit

Gelingt d i e s n i c h t , so e r g i e s s t s i c h

die in d e r Blase e n t h a l t e n e F l ü s s i g k e i t in das u m g e b e n d e B i n d e g e w e b e , die B l a s e sinkt h i n a b u n d zieht sich z u s a m m e n , d a n n z u m Behuf der Dilatation s c h w e r 3)

Arterielle

Gefässe unmöglich.

Blutungen

sind

u n d die W u n d e

wiederzufinden. bei

normalem

Verhalten

abnormen

Verlauf e n t w e d e r d e r B a u c h d e c k e n - o d e r d e r B e c k e n - A r t e r i e n haben;

Bardclebcn,

der

Jedoch hat man gefährliche Blutungen beobachtet.

H i e r b e i m u s s e s sich um u n g e w ö h n l i c h e E n l w i c k e l u n g u n d delt

ist

namentlich Chirurgie.

könnten

5 . Aull.

IV.

die

Art. d o r s a l e s

penis, 1 4

gehan-

wenn

sie

210

Krankheiten der

Harnblase.

direct aus der Hypogastrica entspringen, Uber den Blasenhals und einen Theil der vorderen Blasenwand verlaufen. Die blutenden Aeste müssen wo möglich unterbunden, sonst aber umstochen werden. Die Ü b l e n Z u f ä l l e n a c h d e r O p e r a t i o n sind von der H a r n i n f i l t r a t i o n abhängig, obgleich diese allerdings früher zu sehr gefürchtet und durch die zu ihrer Verhütung angewandten Mittel vielleicht eher begünstigt wurde. F r è r e C ô m e und nach ihm Viele legten, um den Harn von der Bauchwunde abzuleiten, sofort eine Boutonnière an der Pars membrunacea an; Andere riethen, einen Troicart vom Damm aus in die Blase zu stossen und die Canüle desselben liegen zu lassen. Durch die Dammwunde wollte man überdies die Pfeilsonde einführen, was ebenso gut durch die Harnröhre geschehen kann. A m u s s a t empfahl eine Zeit lang die schon früher von Einzelnen angewandte Naht, wiederholte aber später den Vorschlag S o l i n g e n ' s , eine dicke Gummiröhre durch die Wunde in die Blase einzuführen, durch welche jedoch keineswegs verhindert wird, dass nicht auch neben derselben Harn ausfiiesst. Andere haben durch einen eingelegten Docht oder einen Leinwandstreifen den Harn abzuleiten gehofft. S é g a l a s wünschte sogar durch die Harnröhre einen solchen Docht einzuführen. S o u b e r b i e l l e wollte einen Heber einsetzen u. dgl. Das sicherste Mittel, um der Harninfiltration vorzubeugen, ist die von V i d a l vorgeschlagene und von ihm sowie von N é l a t o n und M o n o d ausgeführte Opération en deux temps (vgl. l'rolegoinena). Nachdem die Bauchwand durchschnitten ist, wird die Operation unterbrochen, in die Wunde ein Charpiebausch gelegt und auf diese Weise Entzündung der Wundränder erregt. Erst wenn diese von Exsudat durchdrungen sind und die Wunde in voller Eiterung steht (etwa nach acht Tagen), schreitet man zur Ausführung des zweiten Actes, der Eröffnung der Blase; denn nun ist, in Folge der durch die Entzündung inzwischen eingetretenen Verdichtung der Gewebe, Harninfiltration nicht mehr zu fürchten. Um vollkommen sicher zu gehen, hat V i d a l sogar beide Operationsacte mit dem Aetzmittel ausgeführt ')• So schnell auch die Mehrzahl der Wundärzte bereit war, diese Vorschläge als lächerlich zu bezeichnen oder einfach zu verwerfen, so haben doch ruhige Beobachter*) in letzter Zeit anerkannt, dass zur sicheren Vermeidung der Harninfiltration beim hohen Steinschnitt dies der sicherste Weg sei. Es ist aber die Frage, ob die Harninfiltration beim hohen Steinschnitt wirklich in dem Grade zu fürchten ist, dass man den Kranken deshalb den Unannehmlichkeiten und Gefahren einer solchen auf zwei ' ) Die G a l v a n o k a u s t i k ' ) Vgl

z. B. P i l h a ,

w ü r d e dies n o c h b e q u e m e r und s c h n e l l e r

I. c. pag. 2 1 0 .

leisten.

Blasensteine.

211

weit von einander entfernte Termine zu vertheilenden Operation aussetzen soll. Diese Frage ist, nach den vorliegenden Untersuchungen und Erfahrungen von G ü n t h e r , entschieden mit „ N e i n " zu beantworten, und die grössere Vervollkommnung der Technik des Nähens lässt erwarten, dass mit Hülfe der Blasennaht (vgl. pag. 207) künftig noch bessere Resultate erreicht werden. Dass aber die Opération en deux temps dem Kranken unangenehmer sei, als die Vollendung der Operation in wenigen Minuten und dass eine tiefe eiternde Wunde in den Bauchdecken, die bis zur Blase und bis nahe an's Bauchfell führt, keineswegs als ganz gefahrlos bezeichnet werden kann, bedarf wohl keines weiteren Beweises. V e r g l e i c h e n d e B e u r t h e l l u n g d e r v e r s c h i e d e n e n M e t h o d e n des S t e i n schnitts beim Manne.

Jede der von uns geschilderten Methoden bietet, sofern nur ein zweckmässiges Operationsverl'ahren angewandt wird, gewisse Vortheile, jede aber auch gewisse Uebelslände dar. Auf die genaue Erwägung beider müssen wir unser Urtheil stützen, da eine statistische Uebersicht Uber eine gleich grosse Anzahl nach den verschiedenen Methoden ausgeführter Steinschnitte zur Zeit noch fehlt. Unter den Uebelständen haben wir vor Allem die H a r n i n f i l t r a t i o n hervorzuheben. Selten wird die Entzündung allein in der Umgebung der Operationsstelle ohne den nachtheiligen Einfluss des Harns den Tod herbeiführen. Diese Infiltration ist aber von bei Weitem grösserer Bedenklichkeit, wenn sie die tiefen Bindegewebsschichten betrifft, daher am Wenigsten zu fürchten beim blossen Urethralschnitt, am Meisten beim Einschneiden des Blasenkörpers. Die B l u t u n g ist desto mehr zu fürchten, je mehr der Schnitt sich von der Mittellinie entfernt, am Meisten also bei der Sectio bilateralis. Die Q u e t s c h u n g oder gar Z e r r e i s s u n g d e r W u n d r ä n d e r , namentlich in der Tiefe, steht der Harninfiltration an Gefahr kaum nach. Ja man müsste in einem Fall, wo die Wahl bliebe zwischen der Ausziehung eines Steines durch eine hinreichend grosse Wunde, welche aber tiefe Harninfiltration zur Folge haben könnte, und der Ausziehung durch eine, diese Besorgniss nicht erregende, aber nur mit bedeutender Quetschung den Stein hindurchlassende Wunde, entschieden die erstere bevorzugen. Eiterung in der Umgebung des Blasenhalses und der Prostata, wie sie auf bedeutende Quetschungen dieser Theile stets folgen, geben fast immer zur Pvämie Veranlassung. Von Belang sind auch die sogenannten N e b e n V e r l e t z u n g e n . 14*

212

Krankheiten der Harnblase.

Die D u c t u s e j a c u l a t o r i i

sind bei den Spaltungen der Prostata in

hohem Grade gefährdet und Impotenz Incontinentia

kann

urinae

daher nicht selten die Folge.

nach Spaltung

der Prostata u n d des

Blasenhalses z u r ü c k b l e i b e n ; H a r n f i s t e l n sowohl bei dieser Methode als auch beim Blasenschnitt

durch

den Mastdarm.

Die absichtliche

o d e r zufällige V e r l e t z u n g d e s M a s t d a r m s mit ihren üblen Folgen ist n u r beim hohen Steinschnitt ganz ausgeschlossen. — und Eiterung beobachtet

der Nieren

worden

und

Entzündung

ist nach allen Arten des Steinschnitts

hängt

wahrscheinlich in den meisten Fällen

von der Steigerung einer schon vorher bestehenden Erkrankung dieser Organe ab.

Ebenso wenig ist die in einzelnen Fällen plötzlich auf-

tretende U n t e r d r ü c k u n g

d e r I I a r n s e c r e t i o n (Anurie), welche fast

immer in kürzester Zeit durch Urämie zum Tode f ü h r t , irgend einer besonderen Methode zur Last zu legen, da sie nach allen Arten von Operationen an und in der Blase (am Häufigsten nach der Lithotripsie) beobachtet worden ist. Früher

hat

man

Schmerzhaftigkeit

ein

besonderes

gelegt und

allein den Tod herbeigeführt habe.

kanntlich

dass

anderweitige Todesursachen

ist es aber auch

auf

den

Grad

der

dass der Schmerz

Ein Beweis f ü r diese Behauptung

kann n u r daraus abgeleitet w e r d e n , Untersuchung

Gewicht

hervorgehoben,

man bei der anatomischen nicht

vorgekommen,

dass

gefunden hat. Kranke

Be-

unmittelbar

vor einer grossen Operation, namentlich gerade vor dem Beginn des Steinschnitts, plötzlich verslarben (vgl. Bd. I. pag. 3 4 ) . — Wollte man die einzelnen Methoden nach dem Grade der Schmerzhaftigkeit ordnen, so niüssten die Prostataschnitte obenan In Betreff der Leichtigkeit,

mit

stehen.

welcher die A u s z i e h u n g

des

Steines gelingt, verdient unbedingt der Blasenschnitt und namentlich der

hohe

als

Steinschnitt

den

ersten

Platz.

Steine,

welche

mehr

Zoll Durchmesser haben, können ohne Quetschung durch die

Prostata,

selbst bei älteren Männern, gar nicht ausgezogen

werden;

noch viel weniger bei Rindern, bei denen aber glücklicher Weise der viel h ö h e r e Stand der Blase die A u s f ü h r u n g des hohen

Steinschnitts

ungemein erleichtert und die einzige an ihm haftende Gefahr —

die

Harninfiltration — fast ganz verschwinden lässt. W i r werden also dem h o h e n S t e i n s c h n i t t bei g r o s s e n Steinen, welche ü b e r 1 Zoll im Durchmesser haben, ü b e r h a u p t den Vorzug einräumen m ü s s e n , sofern n u r die Blase hinreichend ausgedehnt werden k a n n , um

die Verletzung des Bauchfells bei ihrer Eröffnung

sicher zu vermeiden und sofern der Stein nicht etwa im Blasenhalse festsitzt (Calculus p r o s t a t i c o - v e s i c a l i s ,

vgl. pag. 1 1 4 ) oder in einem,

Blaseosteine.

213

in den Mastdarm vorspringenden Divertikel oder gar in einer Hernie liegt.

Bei Kindern aber (bis zu den Jahren der Pubertät) ist der

hohe Steinschnitt nicht blos bei grossen, sondern auch bei kleinen Steinen als die vorzüglichste Methode anzusehen. Steine, deren kleinster Durchmesser (in welchem man sie zu fassen hofft) e i n e n Z o l l nicht überschreitet, können durch S p a l t u n g der P r o s t a t a

ebenso leicht als durch den hohen Steinschnitt ent-

fernt werden; die Prostatawunde aber bietet, sofern nur keine Quetschung Statt fand und die Grenzen der Prostata nicht überschritten sind, bei Weitem günstigere Verhältnisse dar, als die Bauchwunde beim hohen Steinschnitt.

Die WundflSchen

sofort genau aneinander,

so dass der Harn häufig schon am Tage

der Prostata legen sich

nach der Operation durch die Harnröhre abfliesst und die Heilung in 8 — 1 4 Tagen, ja in einzelnen Fällen selbst per primam intentionem erfolgt (vgl. pag. 110).

Steine, welche im Blasenhals

oder in der

Prostata in der Art festsitzen, dass sie nicht in die Blase zurückgeschoben werden können (Calculi prostatici erfordern unbedingt den Prostataschnitt.

und prostatico-vesicales), Hypertrophie

der Prostata

hindert die Ausführung des Prostataschnittes nicht, lässt ihn sogar besonders nützlich erscheinen (vgl. pag. 138).

Ebenso wenig würde

eine Strictur der Pars membranacea dagegen sprechen, indem ihre Spaltung als ein Act des Steinschnitts

mit zur Ausführung

käme.

Dagegen wird allerdings vorausgesetzt, dass anderweitige Erkrankungen der im Beckenausgang liegenden Organe

sich nicht

finden.

—

Unter allen Operationsmethoden, welche durch Spaltung der Prostata die Extraction des Steines zu ermöglichen suchen, ist der S e i t e n S t e i n s c h n i t t bei Weitem am Meisten im Gebrauch.

Dies hat seinen

Grund und seine Berechtigung darin, dass die Spaltung der Prostata in der Mittellinie (nach S a n s ó n

und V a c c a )

für die Ausziehung

grösserer Steine zu wenig Raum gewährt, und dass anderer Seits der D u p u y t r e n ' s c h e Bilateral-Schnitt und die Sectio praerectalis (nach N é l a t o n ) , durch welche freilich noch mehr Raum gewonnen wird, als durch die Sectio lateralis, eine viel erheblichere Verletzung ausmachen. Der H a r n r ö h r e n s c h n i t t

kommt zur Entfernung von Blasen-

steinen deshalb seltener zur Anwendung, weil Steine von so geringem Durchmesser, dass sie durch ihn sollten entfernt werden können, sich voraussichtlich auch durch die Lithotripsie werden beseitigen lassen. Jedoch hat die Methode A l l a r t o n ' s seinen Wirkungskreis wieder erheblich erweitert.

Da durch die Spaltung der Pars membranacea we-

der die Beckenaponeurose, noch das Bauchfell gefährdet werden und von Blutung oder bedenklicher Haminfiltration kaum die Rede sein

214

Krankheiten

der

Harnblase.

kann, so ist sehr zu wünschen, dass es gelingen möge (etwa durch Combination mit der Lithotripsie) diese ungefährlichste Methode auch auf etwas grössere Steine auszudehnen. S c h l i e s s l i c h m u s s ich a b e r P i t h a ( w i e bei so vielen O p e r a t i o n e n ) kommt,

als

beistimmen,

ebenso

auf die W a h l d e r M e t h o d e ,

M e t h o d e , auf w e l c h e er sich e i n m a l

B.

dass

es

grade beim

Steinschnitt

s e h r auf die G e n a u i g k e i t d e r A u s f ü h r u n g a n und

dass daher für m a n c h e n

eingeübt hat, auch die beste

Steinschnitt

beim

Operateur

die

ist.

Weibe.

Der Steinschnitt kommt bei Weibern u n g e m e i n v i e l s e l t e n e r vor als bei Männern, weil Steine bei ihnen überhaupt seltener sind und weil kleinere Steine durch die kurze, gerade und sehr dehnbare Harnröhre leicht abgehen oder doch ausgezogen oder zerstückelt werden können. Früher wandte man auch die gewaltsame Erweiterung der Harnröhre (ohne Schnitt) an, um Steine auszuziehen. Dies Verfahren ist gänzlich zu verwerfen, weil dadurch üblere Zufälle (namentlich Incontinenz) veranlasst werden, als durch blutige Erweiterung. Dagegen kann man Steine bis zur Grösse eines Taubeneies allerdings ohne lncision ausziehen, wenn man die Harnröhre vorher durch Pressschwamm (oder Quellmeissel aus Laminaria digitata) a l l m ä l i g erweitert hat, wonach keine Incontinenz zu fürchten ist. Unter den bereits für das männliche Geschlecht beschriebenen Operations-Methoden ist nur der h o h e S t e i n s c h n i t t ohne irgend eine Modification auch beim Weibe anwendbar. Alle übrigen Methoden erfahren, wegen der abweichenden Beschaffenheit der Weichtheile des weiblichen Beckens, wesentliche Modificationen. Von einem Prostataschnitt kann natürlich gar nicht die Rede sein, und die Sectio rectovesicalis verwandelt sich in eine v e s i c o - v a g i n a l i s . 1.

Spaltung

der

Harnrohre

und

des

Blasenhalses.

(Seitensteinschnitt.)

Man hat die Harnröhre in allen R i c h t u n g e n gespalten, um Steine zu entfernen. Als das älteste Verfahren bezeichnet man den Schnitt schräg abwärts nach Links, welcher, sofern die Urethra muliebris der Pars membranacea urethrae virilis entspricht, mit dem Seiten-Steinschnitt beim Manne verglichen werden kann. In ähnlicher Weise kann auch der Bilateral- und der Quadrilateralschnitt ausgeführt werden. Durch einen Schnitt gerade aufwärts (wie ihn D u b o i s , nach Anderen C o l l o t vorgeschlagen) wird, da die Harnröhre unter dem Schoossbogen dicht am Ligamentum pubicum liegt, nur äusserst wenig Raum gewonnen. — Von grösserer Bedeutung als die Richtung

215

Blasensteine.

der Schnitte ist die G r ö s s e . Jede Quetschung ist sorgfältig zu vermeiden (s. oben), und der Schnitt daher immer so gross anzulegen, dass der von der Zange gefasste Stein ganz bequem heraustreten kann. In Betreff der Länge ist zu unterscheiden, ob man den Schnitt bis in den Blasenhals fortsetzt o d e r auf die H a r n r ö h r e beschränkt; ersteres wird m a n bei grösseren Steinen thun m ü s s e n . Das Operationsverfahren bei dem am Häufigsten angewandten S e i t e n s c h n i t t ist folgendes. In die Harnröhre wird eine gefurchte Steinsonde e i n g e s c h o b e n , die ein Gehülfe gegen den Schoossbogen andrückt, um die Harnröhre etwas zu erheben. Ein zweiter Gehülfe, der auf der rechten Seite der Kranken s t e h t , fixirt mit der einen Hand das linke Labium m a j u s , mit der anderen zieht er die Vagina nach Rechts, um sie vor Verletzung zu schützen. Der Operateur f ü h r t auf der Steinsonde ein schmales geknöpftes Messer in die Blase und spaltet beim Zurückziehen desselben die Harnröhre und den Blasenhals in derselben Richtung, welche für den Seiten-Steinschnitt beim Manne angegeben wird. Die Steinsonde-kann der Operateur auch selbst halten. Bedient man sich eines Lithotome caché (wie es bereits F r è r e C ô m e angegeben hat), so sind Sonde und Gehülfe entbehrlich. Sehr empfehlenswert!) ist der Vorschlag von N u s s b a u m 1 ) die Harnröhrenwunde nach E n t f e r n u n g des Steins z u s a m m e n z u n ä h e n . 2.

Eröffnung

des

Blasenkörpers.

1) V e s t i b u l a r s c h n i t t ( L i s f r a n c ) . Schoossfuge und H a r n r ö h r e , Blasenwand

zu

um

gelangen, — wegen

letzungen gefährlich.

Querer Einschnitt zwischen

auf diesem Wege bis zur vorderen der

unvermeidlichen

Geßissver-

Der Vorschlag, den Stein von der Vagina her,

wie beim Manne vom Mastdarm aus, mit den Fingern zu fassen und zur Seite der H a r n r ö h r e

hervorzudrängen,

um

dann

auf ihn

einzu-

schneiden, ist verwerflich, da die Gefahren einer solchen Schnittrichtung hier mindestens ebenso gross sind, als beim Manne. 2) S p a l t u n g d e r Blase stotomie,

Sectio

Rousset's

hatten

von

der Scheide

vesico - vaginalis. einzelne W u n d ä r z t e

Vaginalwand Steine entfernt.

Schon

durch

her,

Kolpocy-

seit

Spaltung

den

Zeiten

der

Vesico-

C l é m o t in Rochefort hat diese Methode

b e s o n d e r s ausgebildet und in die Praxis eingeführt ( 1 8 1 4 ) . ') Lithotomie, Litholripsie und S u t u r beim Weibe. Nussbaum weil

die

Aerztl. Intellig. B l a t t , 1 8 0 1 .

e m p f i e h l t in d i e s e r A b h a n d l u n g zugleich die C o m b i n a t i o n

röhrensebnitts mit der Lithotripsie. weibliche Dluse

Man zählt

des

E r r ä l h d e n S c h n i t t n a c h R e c h t s zu

n a c h R e c h t s g e r ä u m i g e r sei.

n i c h t bis in die Bluse s c h n e i d e n , s o n d e r n

den S p h i n c t e r

Jedoch

will

erhalten.

—

Harn-

machen,

Nussbaum

216

Krankheiten der

jetzt schon

Harnblase.

weit Uber 3 0 Operationen

tödtlicben Ausgang.

der A r t ,

Die Kranke liegt,

ohne einen

wie beim

einzigen

Seiten-Steinschnitt,

vielleicht noch b e q u e m e r in d e r von G. S i m o n f ü r die Operation der Blasenscheidenfistel empfohlenen Steiss-Rückenlage (vgl. Abth. XXIX.), welche

gleichsam

eine

Steigerung

Eine gerinnte Steinsonde wird

in

der

Steinschnittslage

Gehülfen so gehalten, dass der Schnabel genau in

der Mittellinie

der

vorderen

eine Hervorragung bildet.

darstellt.

die Blase g e f ü h r t und von einem Fig

65

Vaginal wand ^ ^

Ein stumpfes Gor-

^ ^ ^ ^

geret mit langem Stiel (Fig. 6 5 ) oder ein rinnenfbrraiges Speculum,

wie es von M. S i m s

^ i ^ f e

für die Operation der Blasenscheidenfistel angegeben ist, wird in die Vagina eingeführt, um damit die

^

hintere Vaginalwand herabzudrängen.

Der Operateur drückt

Ii

n u n mit dem linken Zeigefinger die vordere Vaginalwand

1\

gegen die Rinne der S o n d e ,

schiebt an diesem dann ein

|

spaltet auf ihr mit einem

I

spitzes Messer in sie ein und

Zuge die Vesico-Vaginalwand in der A u s d e h n u n g von 2 Cm. und etwas d a r ü b e r ; jedoch soll der Schnitt den Bereich

j

des Blasengrundes nicht ü b e r s c h r e i t e n ; zu weit nach Hin-

¡1

ten g e f ü h r t , könnte er das Bauchfell, zu weit nach Vorn die Harnröhre

verletzen ')•

Der Stein

fällt entweder so-

gleich von selbst in die Vagina oder kann doch mit dem Finger leicht aus der Blase entfernt w e r d e n ; selten bedarf es hierzu einer Zange. u n d die hintere Wand

nur

höchst

Die vordere Wand

der Blase hängen

durch

der Vagina

festes Bindegewebe

z u s a m m e n ; die Durchschneidung beider bedingt keine Harninfiltration, keine Blutung, gefährdet das Peritoneum d u r c h a u s nicht, hat aber häufig das Zurückbleiben einer Blasen-Scheidenfistel z u r Folge.

Dieser Nach-

theil tritt jedoch desto mehr in den H i n t e r g r u n d , j e grössere Fortschritte die Chirurgie in der Heilung dieses Uebels neuerdings gemacht bat.

Legt man

unmittelbar nach

der Operation Nähte a n ,

so

wird

voraussichtlich in der grossen Mehrzahl der Fälle die erste Vereinigung gelingen oder doch n u r eine kleine, später leicht zu verschliessende Fistel zurückbleiben.

Misslingt die erste Vereinigung und erfolgt auch

' ) L i n k a r t ( I . e . ) ist, n a c h s e i n e n a n a t o m i s c h e n U n t e r s u c h u n g e n , d a s s ein s o l c h e r S c h n i t t

nur

eine

sehr geringe Ausdehnung

der Ueberzeugung, haben

könne,

und

g l a u b t d a h e r , d a s s m a n s t a t t d e s B l a s e n g r u n d e s g r ö s s t e n Theils die U r e t h r a a u f geschnitten habe.

Die V e r l e t z u n g d e r H a r n r o h r e w ü r d e ü b r i g e n s , w e n n m a n

n a c h B e e n d i g u n g d e r O p e r a t i o n die W u n d e sorgfältig z u s a m m e n n ä h t , k e i n e Folgen h a b e n .

Vgl. pag. 2 1 5 .

nur üblen

217

Blasensteine.

hinterher kein Verschluss durch Granulationen, so bleibt eine Blasenscheidenfistel z u r ü c k , welche a b e r , da kein Substanzverlust besteht, alle Aussicht h a t , durch Anfrischung und Naht geheilt zu werden. Vgl. Abth. XXIX. Somit wird m a n , wenn es sich um grosse Steine handelt, bei Kindern und Jungfrauen unbedingt dem h o h e n S t e i n s c h n i t t e den Vorzug geben müssen, bei Frauen mit weiterer Scheide aber und namentlich bei solchen, welche wiederholt geboren haben, zwischen der S e c t i o a l t a und der durch ihre Folgen v i e l l e i c h t unangenehmeren, jedenfalls aber minder gefährlichen S e c t i o v e s i c o - v a g i n a l i s zu wählen h a b e n ; für kleine Steine (unter 1 Zoll Durchmesser) verdient die S p a l t u n g d e r H a r n r ö h r e den Vorzug, zumal man, wie N u s s b a u m gezeigt hat, beim Weibe noch viel leichter als beim Manne, die L i t o t r i p s i e mit ihr combiniren, auf solche Weise auch grössere Steine entfernen und die Wunde sofort wieder durch die Naht schliessen kann. C.

Vergleichende Beurtheilung

des S t e i n s c h n i t t s

und

der

L i t h o t r i p s i e '). Ein Vergleich der für den Steinschnitt erforderlichen Instrumente mit d e n e n ,

welche zur Lithotripsie

dienen,

scheint auf den ersten

Blick von sehr untergeordneter Bedeutung, und doch wendet er nicht blos das Urtheil des Laien

und namentlich

auch eines

Steinkranken

zu Gunsten der Lithotripsie, sondern gestaltet auch, die wesentlichen Uebelstände,

welche der Steinschnitt der Lithotripsie gegenüber dar-

bietet, alles E r n s t e s zu erkennen.

Der Steinschnitt ist eine blutige

Operation, eine Eröffnung der Blase oder doch ein blutiger Weg zum Blasenhals; daher seine beiden Hauptgefahren, Blutung und Harninfiltration ').

Im Gefolge der Lithotripsie bestehen auch Gefahren; aber

') B l a n d i n ,

Parallèle

Parallèle des —

Thierry,

tritie,

entre

la

taille

et la l i t h o t r i t i e .

Paris

Quels

sont

et r é c i p r o q u e m e n t ?

1847, Jahrb.

No. 1 1 6 u. f. — 1850.

—

Paris

1842. —

Malgaigne,

Brodie,

Lee (Edwin),

berechnen,

nach

vertheilt zum

Parallèle

Med.-chir. Transact.

1 8 5 7 , J u n i , pag. 3 5 1 ) . —

' ) Die M o r t a l i t ä t

Pitha,

aber

13 Jahre

sehr

Bei Kindern

bis

d e m 6. und

10. J a h r e nur 3 ' j ) ;

diverses

mit

comparative

Gaz. des h ò p .

espèces

XXXVIII. p a g . 1 6 9

de

taille.

(Schmidt's

lässt sich im G a n z e n auf 1 2 P r o c e n t

ungleich auf die v e r s c h i e d e n e n

beläuft

h e b l i c h , so d a s s sie zwischen d e m

des

On t h e

Civiale,

I . e . pag. 2 3 9 .

dem S t e i n s c h n i t t

sich

Civiale, Paris 1 8 3 6 .

les cas où l'on doit p r é f é r e r la l i t h o t o m i e à la l i t h o -

a d v a n t a g e s of L i t h o t o m y a n d L i t h o t r i t y . L o n d o n 184'?. — Paris

1834. —

diverses m é t h o d e s e m p l o y é e s p o u r guérir les c a l c u l e u x .

sie dem

14. u n d

sich

auf

Eintritt

kaum

Lebensalter.

6 Procent

der Pubertät

(zwischen

steigt

sie

10. Jahre bereits 1 4 , zwischen

erdem

218

Krankheiten der Harnblase.

sie schleichen langsam h e r a n und bedrohen das Leben nicht so häufig, als dies beim Steinschnitt, namentlich durch Harninfiltration, der Fall ist. Handelte es sich also nur um den Grad der Gefahr bei der Beurtheilung verschiedener O p e r a t i o n e n , die zu demselben Zweck u n t e r n o m m e n w e r d e n , so gebührte der Vorrang unzweifelhaft der Lithotripsie. Ein solcher Vergleich wäre zulässig, wenn beide Operationen den beabsichtigten Zweck mit gleicher Sicherheit erreichten. Durch den Steinschnitt gelingt nun die E n t f e r n u n g des S t e i n e s , abgesehen von ä u s s e r s t seltenen Fällen, sicher und vollständig. Die Lithotripsie dagegen m u s s nicht blos bei allen etwas grösseren Steinen mehrfach wiederholt w e i d e n , sondern sie ist in vielen Fällen bei sehr grossen und harten Steinen ganz a u s s e r S t a n d e , die E n t f e r n u n g des Steines (d. h. der durch die Z e r t r ü m m e r u n g erzielten Bruchstücke) mit Sicherheit vollständig zu bewirken. Sie lässt sich gar nicht anw e n d e n , wenn der Stein die ganze Blase ausfüllt oder eingekapselt ist oder im Blasenhals und der Prostata festsitzt. Sie ist ferner u n a u s f ü h r b a r , wenn Stricturen der U r e t h r a , Hypertrophie der Prostata oder Klappenbildung am Blasenhalse b e s t e h t , sofern nicht etwa die Beseitigung dieser Hindernisse hinreichend schnell gelingt. Sie kann ferner nicht u n t e r n o m m e n w e r d e n , wenn bereits Eiterbildung in der Blase stattfindet oder auch n u r ein sehr heftiger K a t a r r h , der durch jeden lithotriptischen Eingriff gewaltig gesteigert w i r d , während er nach dem Steinschnitt sich bessert. Sie ist u n z u l ä s s i g , wenn die Blase ihre Dehnbarkeit ganz eingebüsst hat oder in solchem Grade empfindlich ist, dass sie die eingespritzte Flüssigkeit sofort wieder hinausschleudert. Allerdings wird es in manchen Fällen gelingen, durch eine vorbereitende Behandlung, sofern n u r die baldige Entfern u n g des Steines nicht dringend indicirt i s t , die Lithotripsie noch möglich zu machen. Jedenfalls ist der Steinschnitt die allgemeine, die Z e r t r ü m m e r u n g dagegen die nur a u s n a h m s w e i s e zulässige Operation. Damit ist aber keineswegs gesagt, dass der Steinschnitt ceteris paribus den Vorzug verdiene. Im Gegentheil: in allen Fällen, wo Steinschnitt und Z e r t r ü m m e r u n g in gleichem Grade zulässig erscheinen, wird man der Lithotripsie den Vorzug geben. Kleine Blasensteine unter 1 Zoll Durchmesser lassen s i c h , wenn sie von brüchiger Beschaffenheit s i n d , voraussichtlich in wenigen Sitzungen ohne bes o n d e r e Gefahren für die Blase zermalmen und entfernen. Offenbar

17. und 20. Jahre 17 P r o c e n t , in den späteren Mannesjahren etwas weniger, im Greisenalter

aber sogar

2 5 Procent

beträgt.

Wollten

letzteren absehen, so müssten wir für E r w a c h s e n e schnittszahl ansehen.

wir aber

auch

doch 1 5 P r o c e n t

von

den

als Durch-

219

Blasensteine.

ist in s o l c h e n Fällen die A u s s i c h t auf Z w e c k e r f ü l l u n g bei d e r Z e r t r ü m merung ebenso gross,

als beim S t e i n s c h n i t t ;

die G e f a h r e n a b e r

sind

bei d e r Z e r t r ü m m e r u n g g e r i n g e r , als bei i r g e n d e i n e r d e r u n t e r s o l c h e n V e r h ä l t n i s s e n zulässigen M e t h o d e n d e s S t e i n s c h u i t t e s . und

namentlich

versehenen

zugleich

Steinen

harten

sind

dagegen

oder

doch

voraussichtlich

vollständigen Zertrümmerung nöthig,

Bei

grösseren

mit e i n e m h a r t e n

wodurch

die Blase in

In

solchen Fällen

zur

höherem

G r a d e g e f ä h r d e t wird, ja die Z e r t r ü m m e r u n g ist vielleicht ganz führbar.

Kerne

viele S i t z u n g e n

unaus-

k a n n die L i t h o t r i p s i e a b e r doch noch

z w e i f a c h e r W e i s e nützlich w e r d e n , i n d e m sie e n t w e d e r v o r o d e r

in

nach

d e m S t e i n s c h n i t t durch Z e r s p r e n g u n g o d e r a n d e r w e i t i g e V e r k l e i n e r u n g d e s S t e i n e s die A u s z i e h u n g d u r c h eine k l e i n e r e W u n d e möglich

macht.

Auf d i e s e W e i s e wird man n a m e n t l i c h mittelst k l e i n e r u n d d a h e r nig g e f ä h r l i c h e r E i n s c h n i t t e Spaltung

der

Pars

in die P r o s t a t a

membranacea

o d e r s o g a r nach

(z. B. d u r c h

Allarton's

we-

blosser Median-

s c h n i t t ) g r o s s e S t e i n e , wenn sie n u r nicht h a r t s i n d , e n t f e r n e n nen '),

u n d j e d e n f a l l s ist d e r O p e r a t e u r fortan d e r f r ü h e r

erlebten

traurigen

Nothwendigkeit

Seiten-Steinschnittes

auch

noch

überhoben, den

nach

kön-

wiederholt

Vollziehung

hohen Steinschnitt

zu

des

machen,

weil d e r Stein sich zu g r o s s e r w i e s , u m d u r c h die e r s t e r e W u n d e e n t fernt zu werden.

Endlich

lässt

sich die H o f f n u n g h e g e n ,

dass

Feld d e r S t e i n z e r t r ü m m e r u n g in Z u k u n f t ein i m m e r g r ö s s e r e s

das

werden

w i r d , weil d i e K r a n k e n bei d e r g r o s s e n P o p u l a r i t ä t , welche die F o r t s c h r i t t e d e r C h i r u r g i e in d i e s e r R i c h t u n g g e w o n n e n

h a b e n , sich

vor-

a u s s i c h t l i c h i m m e r f r ü h e r u n d folglich mit i m m e r k l e i n e r e n u n d d a h e r leichter zu z e r t r ü m m e r n d e n „Da

alle

S t e i n e n z u r O p e r a t i o n stellen

S t e i n e A n f a n g s klein

sind,

k o m m e n , wo der S t e i n s c h n i t t a u f h ö r t . "

so

wird

werden.

gewiss

die

Zeit

Thompson.

Viertes Capitel.

Neubildungen in der Blase.

Blasengeschwtilste.

I. Hypertrophie der Blasenwände. Die

Hypertrophie

der

Blasenwände

entsteht

selten

aus

c h r o n i s c h e n E n t z ü n d u n g i h r e r S c h l e i m h a u t u n d bleibt d a n n a u c h

einer ge-

') I n einem Fall, in welchem ich einen Stein von m e h r a l s 1 Zoll D u r c h m e s s e r , naqhdera ich die Sectio lateralis mit kleinem P r o s t a t a s c h n i t t gemacht h a t t e , z e r t r ü m m e r t e und die Bruchstücke theils m i t Löffel und Z a n g e , theils d u r c h E i n spritzungen entfernte, war die ganze W u n d e a m 11. Tage völlig geheilt.

220

Krankheiten der Harnblase.

wöhnlich auf diese beschränkt.

Bei Weitem häufiger ist sie die Folge

a n d a u e r n d e r Behinderungen der H a r n e n t l e e r u n g , namentlich

bei Bla-

s e n s t e i n e n , P r o s t a t a - G e s c h w ü l s t e n , Stricturen der H a r n r ö h r e ; in solchen Fällen handelt es sich wesentlich um Hypertrophie der Túnica muscularis. Die H y p e r t r o p h i e d e r M i i s k c l h a n t

findet

sich

oft bis zu einem

solchen Grade entwickelt, dass die Dicke dieser Schicht Uber 1 '/ 2 Cm. beträgt.

Die hypertrophischen Muskelbündel bilden dann

wie die Trabeculae carneae des Herzens '_). diese Vorsprünge ebenso

Vorsprünge

Die Schleimhaut Uberzieht

wie die zwischen

ihnen

befindlichen Ver-

Dadurch entstehen Hügel und ThSler und die kleinen Thäler

tiefungen. zwischen

werden

desto tiefer, j e mehr

Kraftaufwand Seitens der Blase erfordert w i r d ,

den

dickeren FleischbUndeln

um das der Harnent-

leerung entgegen s t e h e n d e Hinderniss zu überwinden. wachsen

nicht blos gleichmässig

Die Vertiefungen

mit der Z u n a h m e der E r h e b u n g e n ,

sondern auch durch den Druck,

welchen der Seitens der Muscularis

in der Blase comprimirte Harn

seiner

Seits auf diese Vertiefungen

als die weniger Widerstand leistenden Stellen der Blasenwand ausübt. Auf diese Weise entstehen endlich Ausbuchtungen, die wie Bruchsäcke zwischen den Muskelbündeln sich hervorwölben und schliesslich kleine, an der Oberfläche der Blase hervorragende Blindsäcke darstellen,

in

denen, da sie einer contractilen Schicht gänzlich entbehren, der Harn stagnirt

und häufig Steinbildung erfolgt.

Diese sogenannte Taschen-

bildung ist am Häufigsten am Blasengrunde und an der hinteren Wand beobachtet worden.

Kleine Blindsäckchen

v o r k o m m e n ; geräumige Ausbuchtungen

können in grosser Anzahl

der Art, welche sich bis zu

der Grösse der übrigen Blase entwickeln können, so dass deren Höhle in zwei Hälften getheilt zu sein scheint, k o m m e n immer n u r vereinzelt vor.

Nur selten besitzen die Wandungen dieser Taschen eine erheb-

liche Dicke, da sie n u r a u s der Schleimhaut, dein Bauchfell und dem zwischen beiden befindlichen subperitonealen und s u b m u c ö s e n Bindegewebe bestehen. dickt.

Selten

ben zu befürchten steht. wenn

findet

man

diese Bindegewebsschicht

ver-

Meist ist die Wand der Tasche so dünn, dass Ruptur derselbei

hartnäckiger

Diese ist auch wirklich beobachtet worden, Behinderung

der Harnentleerung

der

Patient

grosse Anstrengungen machte, um das Hinderniss zu Uberwinden. So leicht eine Fessie

ä colonnes

bei der Section

ist, so schwer wird die Diagnose am Lebenden sein. ') Die T r a b e c u l a e charnues

genannt.

cularis „Vessle

carneae

zu

erkennen

Allerdings kann

des Herzens werden von den Franzosen

Colonnes

Daher heisst eine Blase mit hypertrophischer Túnica mus-

á colonnes".

(Vgl. pag. 67.)

221

Hypertrophie d e r Blasenwände. man

nach

den j e t z i g e n

Erfahrungen

mit

grosser

Wahrscheinlichkeit

auf e i n e n s o l c h e n Z u s t a n d s c h l i e s s e n , w e n n d i e o b e n e r w ä h n t e n

ätio-

l o g i s c h e n V e r h a l t n i s s e gegeben s i n d ; ein b e s t i m m t e r N a c h w e i s ist a b e r nur

durch

den K a t h e t e r

möglich

und

gerade

die U n t e r s u c h u n g

deui K a t h e t e r hat z u w e i l e n I r r t h ü m e r v e r a n l a s s t . g e g e n ein stark h e r v o r r a g e n d e s M u s k e l b ü n d e l , Stein

oder

einen S c i r r h u s

Tasche,

aus

abfloss,

so

vor

sich

man

kann

zur

Ruptur

der

einen

g e r i e t h m a n in e i n e schleimiger

vielleicht an einen A b s c e s s d e r

o d e r an e i n e E r w e i t e r u n g d e r Blase. Katheters

so g l a u b t e m a u

zu h a b e n ;

dann durch den Katheter t r ü b e r ,

der

dachte

mit

Stiess der Schnabel

Harn

Blasenwand

Unvorsichtiges Einschieben

verdünnten

Blasenwand

und

des

damit

zum Tode führen. Der in den Taschen stagnirende Harn wird zersetzt u n d erregt localen Katarrh. Der eitrige Harn braucht alier nicht dein iihrigen lllaseninhalte beigemischt zu werden, da die Tasche sich nicht entleeren kann. S o kann es k o m m e n , dass m a n Abscesse vor sich zu haben g l a u b t , wenn kleine Ausbuchtungen d e r Art in grösserer Anzahl bestehen ( C i v i a l e ) . Da die ätiologischen V e r h ä l t n i s s e , auf d e n e n d i e H y p e r t r o p h i e d e r Muskelhaut beruht,

fast a u s s c h l i e s s l i c h

bei M ä n n e r n

vorkommen,

so

e r k l ä r t sich h i e r a u s die s c h o n von B a i l l y h e r v o r g e h o b e n e S e l t e n h e i t d i e s e s U e b e l s beim w e i b l i c h e n

Geschlecht.

Als H y p e r t r o p h i e d e r S c h l c i m l i a u t u n d d e s s u b m u c ö s e i i gewebes

sind manche Zustände beschrieben

ganz mit R e c h t h i e r h e r gezogen w e r d e n . schaffenheit der Blasenschleimhaut, knorplige spricht

Beschaffenheit

u . dgl. in.

der

Biude-

die w o h l

nicht

So z. B. die h y d a t i d ö s e Be-

welche L o u i s ') beobachtete,

Blasenwände,

Gewöhnlich

worden,

ist

die

von

Grösse

welcher

die

Portal')

(Geräumigkeit)

der

Blase a u c h bei der H y p e r t r o p h i e d e r S c h l e i m h a u t v e r m i n d e r t ; j e d o c h k o m m e n a u c h Fälle von s e h r b e d e u t e n d e r A u s d e h n u n g vor, in

denen

man Verdickung der Blasenwände, namentlich durch Verstärkung submucösen

B i n d e g e w e b s s c h i c h t , findet.

der

Dass d i e s e als d a s R e s u l t a t

c h r o n i s c h e r E n t z ü n d u n g zu b e t r a c h t e n sei, wird d a r a u s w a h r s c h e i n l i c h , d a s s g e w ö h n l i c h zugleich P a r a l y s e

o d e r doch P a r e s i s d e r

Muskelhaut

b e s t e h t , d i e sich a u s e i n e r v o r h e r g e g a n g e n e n E n t z ü n d u n g e r k l ä r e n l ä s s t . Eine

besondere T h e r a p i e

B l a s e n i c h t aufstellen.

lässt

sich

f ü r die H y p e r t r o p h i e

In d e r Regel h a n d e l t es sich n u r u m

g u n g ihrer ätiologischen Verhältnisse.

Gelingt

diese früh g e n u g ,

w i r d die H y p e r t r o p h i e w e n i g s t e n s k e i n e w e i t e r e n F o r t s c h r i t t e

der

Beseitiso

machen.

•) Vgl. Bibliothèque du médecin praticien, Paris 1 8 4 5 , T o m e III. pag. 6 2 7 . Vgl. Mémoires de l'Académie des sciences. Jahrgang 1 7 7 0 . — Auch C i v i a l e , Traité de l'affection calculeuse, Paris 1 8 3 8 , pag. 3 0 2 , beschreibt eine speckige Verdickung der Blasenwände.

222

Krankheiten der Harnblase.

Ob anderen Falls durch den Gebrauch von Mercurialien und ähnlichen, gegen hypertrophische Zustände empfohlenen

Mitteln wirklich

Besse-

r u n g zu erreichen ist, dürfte mindestens zweifelhaft sein.

II. Gewächse in der Blase. Abgesehen von der Hypertrophie der Blasenwände, sind die Neubildungen in der Blase, ihrer Gestalt nach, fast immer Polypen, ihrem Wesen nach meist Carcinoine. In früheren Zeiten verfuhr man bei der Annahme von Blasengeschwülsten viel leichtsinniger, indem man namentlich Alles, was neuere Untersuchungen als Geschwülste der Prostata kennen gelehrt haben, zu den Blasengeschwülsten rechnete. Alle in der Blase vorkommenden Gewächse können durch Versperrung des Blasenhalses Harnverhaltung bedingen, durch Druck auf die Ureteren den Eintritt des Harns in die Blase unmöglich machen und dadurch Zurückstauung desselben bis zu den Nieren bewirken (vgl. Hydronephrose). Ob das Eine oder das Andere und ob es dauernd oder n u r zeitweise, in gewissen Lagen oder Stellungen geschieht, oder ob vielleicht mechanische Störungen gar nicht auftreten, — das Alles ist von dem Sitz und der Beweglichkeit der Geschwulst abhängig. 1.

Krebs

in Betreff der H ä u f i g k e i t steller keineswegs einig. für selten. ergiebt,

der

Blase.

des Blasenkrebses

sind die Schrift-

Manche erklären ihn für sehr häufig, Andere

Diese Widersprüche finden (obgleich die neuere Statistik

dass

der Blasenkrebs jedenfalls nicht zu den gewöhnlichen

Krankheiten gehört) zum grossen Theil ihre Lösung in der verschiedenen Auffassung der Benennung Wir haben hier, wie überall,

„Krebs". den p r i m ä r e n u n d den

secun-

d ä r e n Krebs, der von benachbarten Gebilden auf die Blase übergreift, zu unterscheiden. Krebsknoten

Ersterer

entsteht

polypöse S c h l e i m h a u t - W u c h e r u n g — a) Z o t t e n k r e b s ,

Die

entweder

in der Dicke der Blasenwarid,

häufigste Neubildung

in

in Gestalt

compacter

oder als eine zottige,

Zottenkrebs.

Fungus

vesicae.

der Blase ist der

Zottenkrebs

(vgl. Bd. I. pag. 4 8 2 u. f.), obgleich wohl auch manche polypöse Wucherungen

der

Blasenschleimhaut

s u b s u m i r t sein mögen. im Blasengrunde,

mit Unrecht unter diesem

Der Sitz dieses Gewächses

namentlich

Namen

ist in der Begel

gerade auf dem T r i g o n u m ,

sehr selten

223

Gewächse in der Blase.

an

den

seitlichen

Wandungen

der Blase;

Fall b e o b a c h t e t

ein ganz v e r e i n z e l t e r

im

oberen Theile

ist

nur

worden.

Ein 8 0 j ä h r i g e r Mann, b e i d e m m a n einen B l a s e n s t e i n v e r m u t h e l e , h a t t e in seiner B l a s e statt dessen e i n s c h w a m m i g e s , z o t t i g e s Gewächs von d e m Volumen einer grossen T r ü f f e l , w e l c h e s an e i n e m s c h m a l e n S t i e l e h i n g , d e r sich a m o b e r n v o r d e m Umfange der Blase befestigte. D i e O b e r f l ä c h e w a r roth gefärbt und von e i n e r d ü n n e n , leicht a b l ö s b a r e n S c h i c h t von H a r n s e d i m e n t e n ü b e r z o g e n . I m I n n e r e n h a t t e d a s G e w ä c h s die Consistenz d e s H i r u m a r k s . B e d o r , G a z e t t e d e s Hùpitaux, T o m . VII. pag. 1 4 8 . Zuweilen s a h m a n einen s o l c h e n g e s t i e l t e n F u n g u s a u f e i n e r a n d e r e n , n i c h t g e stielten G e s c h w u l s t a u f s i t z e n , n a m e n t l i c h a u f P r o s t a t a - G e s c h w ü l s t e n , die in die B l a s e hineinragten. Die G e s t a l t einem

des Z o t t e n k r e b s e s ist bald e n t s c h i e d e n zottig,

Blumenkohlkopf

pilzförmig;

meist

ähnlich ' ) ,

bald

m e h r kuglig oder

rechtfertigt die A e h n i i c h k e i t

zotten (in s e h r v e r g r ö s s e r t e m M a a s s s t a b e ) ,

flockig,

abgeplattet,

mit flottirenden

namentlich,

wenn

Darm-

man

das

Gebilde u n t e r W a s s e r b e t r a c h t e t , den Namen „ Z o t t e n k r e b s - ' vollständig. Lagert

sich

n i c h t eine s t a r k e I n c r u s t a t i o n s s c h i c h t

ab,

so

bleibt

das G e w ä c h s

und

zerreisst äusserst DiilgllOSC.

dass

die

während

Weichheit

hat b e r e i t s mit R e c h t

dieser

Geschwülste

m ä s s i g b e d e u t e n d e r e S t ä r k e der hinteren lich m a c h e n , entdecken. krebs

sie

mit

dem

in

Der K a t h e t e r i s m u s

nicht

Oberfläche

Bestehens

weich

leicht.

Soemtnering

grosse

auf der

s e i n e s ganzen

besonders

und

hervorgehoben, die

Blasenwand

den Mastdarm

verhältniss-

es fast

eingeführten

unmög-

F i n g e r zu

leistet e b e n s o wenig, zumal der Zotten-

empfindlich

M o d e l l i r w a c h s ( v g l . pag. 1 4 und 8 2 )

ist.

Sonden

mit

Knöpfen

Ab-

d r ü c k e von dem in der B l a s e befindlichen

G e w ä c h s zu n e h m e n ,

und

somit

zu e r h a l t e n .

von

s e i n e r Gestalt K e n n t n i s s

W e i s e sind diese A b d r ü c k e n o c h

worden,

von

um

auch

sind empfohlen

nigen von S t r i c t u r e n , S t e i n e n u. dgl. m., deren geringen Werth

wir b e r e i t s f r ü h e r k e n n e n g e l e r n t h a b e n .

zu v e r w u n d e r n , oft

übersehen

Bei

starker

mit B l a s e n s t e i n e n

D e s c l i a m p s (Traité des maladies an,

in

Es

Incrustation

ist

Häufigsten

dieje-

daher

anderer

nicht

Gewächses Seits

eine

möglich. de la vessie, Paris 1824,

pag. 107) führt Fälle

denen man auf Grund eines solchen diagnostischen Irrthums

gemacht hatte.

als

diagnostischen ist

d a s s m a n die A n w e s e n h e i t e i n e s s o l c h e n hat.

Verwechselung

Begreiflicher

viel weniger z u v e r l ä s s i g ,

den

Steinschnitt

Dass man anderer Seits gerade bei Steinkranken den Zottenkrebs

am

entdeckt hat, beruht vielleicht blos darauf, dass man bei solchen Patienten

durch die Steinbeschwerden

Der Z o t t e n k r e b s schwerden; ') C i v i a l e ,

namentlich

veranlasst wird, die Blase gründlich zu untersuchen.

für

sich

veranlasst

fast n i e m a l s e r h e b l i c h e

Be-

fehlt w ä h r e n d der e r s t e n Zeit s e i n e s B e s t e h e n s

Traité des malad, des org. genit.-urin.

Paris 1850, Tom. II. pl. II., Dg. 2.

224

Krankheiten der

der Schmerz gänzlich, u n d und

unerheblich.

Harnblase.

die F u n c t i o n s s t ö r u n g e n

Späterhin

findet

auch wohl eitriger, zuweilen blutiger Ausfluss. zen stellen sich e i n ,

und wenn

sind u n b e s t i m m t

sich allerdings ein

schleimiger,

Unbestimmte Schmer-

die Länge der Zotten gross genug

ist, so kann durch Vorlagerung vor den Blasenhals eine mechanische Versperrung und somit Harnverhaltung bewirkt werden, die von Zeit zu Zeit wiederkehrt.

Dies könnte

aber durch j e d e bewegliche Ge-

schwulst im Blasengrunde ebensogut bedingt w e r d e n , einen Schluss auf Zoltenkrebs

und

gestattet

n u r insofern dieser eben bei Weitem

häufiger ist, als andere Gewächse dieser Region.

Mit Sicherheit kann

man den Zottenkrebs der Blase n u r durch mikroskopische Untersuchung abgegangener und

oder abgerissener Stückchen erkennen.

Ausziehen

einzelner Stücke

Das Abreissen

des Gewächses mit dem

Heurte-

l o u p ' s c h e n Steinbrecher erfordert zwar ein sorgfältiges Sondiren mit d e m s e l b e n , nachdem man die Blase in derselben Weise wie vor der Lithotripsie (vgl. pag. 181) mit Flüssigkeit gefüllt h a t , ist aber übrigens weder schwierig noch gefährlich (vgl. Behandlung). In Betreff der Acliologie

des Zottenkrebses

müssen

wir

zwar

im Allgemeinen auf die im I. Bande gegebene Darstellung verweisen; jedoch ist es wohl empfehlenswerth, den speciellen Entstehungsverhältnissen

der Pseudoplasmen

nachzuforschen.

in jeder einzelnen Localität auch speciell

Der Zottenkrebs ist bei Weitem häufiger bei Männern

als bei F r a u e n , in den verschiedenen Lebensaltern von gleicher Frequenz,

bei S t e i n - K r a n k e n

häufiger als bei anderen und unter allen

Theilen der Blase am Häufigsten in d e m , vorzugsweise mechanischen Reizungen ausgesetzten, Trigonum.

Hieraus liesse sich auf eine ge-

wisse Abhängigkeit dieser Neubildung von localer Reizung schliessen. Mit grösserer Sicherheit würde dies geschehen können, wenn sich die Angabe bestätigte, dass Schwammgewächse der Blase, die man beim Steinschnitt f a n d , nach E n t f e r n u n g

des Steins

nicht weiter wuchsen

oder selbst kleiner wurden, woraus denn freilich zugleich hervorgehen würde, dass es keine Krebse waren. Die A b h ä n g i g k e i t nicht

erwiesen,

(Feigwarzen)

die

des Z o t l e n k r e b s c s aus

abgeleitete

s e i , völlig u n g e g r ü n d e t .

der

äusseren

Ansicht

von

einer

vorausgegangenen Entzündung

Aehnlichkeit

Sömmering's,

mit

dass

syphilitischen er

ist

Excrescenzen

syphilitischen

Ursprunges

Man s p r i c h t a u c h d a v o n , d a s s die E n t w i c k e l u n g des S c h v r a m m -

g e w a c h s e s d u r c h e i n e Neuralgie v e r a n l a s s t s e i ; w a h r s c h e i n l i c h w a r d i e s o g e n a n n t e N e u ralgie, d. h. d e r S c h m e r z , u m g e k e h r t ein S y m p t o m d e s w a c h s e n d e n

der

BeliandltlDg.

Vor 5 0 Jahren

war

Heilung

auch

vorübergehenden

Zottenkrebses

oder der

nur

der

Blase einverstanden.

man

ü b e r die

Krebses.

Unmöglichkeit

Beseitigung

Therapeutische

des

Rathschläge

bezogen sich n u r auf palliative Erleichterung des Patienten,

nament-

Gewächse

lieh B e s e i t i g u n g

in d e r

225

Blase.

der H a r n v e r h a l t u n g .

Zu

diesem

Behuf

sollte

man

die d e n B l a s e n h a l s v e r s p e r r e n d e G e s c h w u l s t m i t e i n e m dicken K a t h e t e r fortstossen

oder

durchbohren,

pag. 2 0 8 ) .

Heut

zu T a g e

verzweifelt

Gcwächse

entweder

lichkeit,

solche

malmen (abzuquetschen) eingeführten

nötigenfalls

oder

Drahtschlinge

mit

nicht dem

mehr

a n d e r Mög-

Steinbrecher

zu

m i t Hülfe e i n e r d u r c h e i n e n

a b z u b i n d e n ').

s o g a r die G a l v a n o k a u s t i k a n w e n d b a r * ) . Vidal,

mit d e r P f e i l s o n d e (vgl.

man

Auf

diesem

Wege

vom

Damm

aus

zu

spalten,

um

s t r u m e n t e in die Blase e i n f ü h r e n z u k ö n n e n . s c h n i t t e i n e n Z o t t e n k r e b s in d e r B l a s e ,

stärkere,

mit g ü n s t i g e m E r f o l g e g e s c h e h e n Als Beispiel bestimmten

fiir

Jas

Instrumente

genito-urinaires.

pag. 1 7 6 )

wurde

Paris

in

die

mit

dreiarmige Zange geöffnet.

ein B e r i c h t

Findet man beim Stein-

so m u s s e r sogleich mit d e r

von

„Der

lauwarmem

der sie u m f a s s e n d e n

Scheide gegen

stand

der Bohrer

weichen durch

wurde

Körper zwischen

nicht

erregt.

Wasser

sowie

beim

nachweisen,

dass

des Gewächses schliessen

der Zangenarme und

des

Gewächses,

Das I n s t r u m e n t die 6 Linien den

bei

gleichzeitige

gelang

wurde

3 Linien

der Harnentleerung

Instrumente

B l a s e w i e d e r völlig zu Warner

bei

liess.

waren

seitdem

normaler

Frau.

Blasengrunde

nahe

drängte,

die G e s c h w u l s t

trat

Hülfe

die

dem

') D i e f f e n b a c h , !

)

Middeldorpf,

eines

Der

ain

Chirurgie,

5. Aufl. I V .

äusseren

möglichst

Schmerz

einen

werden

da-

liess

sich

E n d e des

In-

sich auf

ein

starkes Zusammen-

gegen den

umfassten

wenigen

Secunden.

in

Noch an

mit d e m

gestielten

mit

demselben Tage

Harn

ab.

jedoch

ging

Die B e s c h w e r -

w u r d e einige

reichten

hin,

Zeit

sofort

um

B l a s e n - F u n g u s von d e r

vieler S c h w i e r i g k e i t zu e r k e n n e n ,

Indem

hervorgezogen

Galvanokaustik,

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

Schmerzen

des Instrumentes

die Kranke

ein wenig d u r c h die U r e t h r a

Operative

bestimmt

man

die

zurückzuführen."

Halse feslsass.

Geschwulst

h i e r ein W i d e r -

verschwunden,

mit einer k r u m m e n Nadel m e h r e r e Fäden ganze

sich auch dem

Einige k a l t e E i n s p r i t z u n g e n Function

die O p e r a t i o n

einer

die den

folgenden Drehbewe-

des Bohrers

ohne

und gegen

e n t d e c k t , in g l e i c h e r W e i s e g e f a s s t u n d

b i s in d i e B l a s e e i n g e f ü h r t e F i n g e r v e r m o c h t e

fassen und

Durch

Bewegung

or-

daher durch Vorschieben

konnte.

Die Scala

breite Geschwulst

ausgezogen.

beschreibt

eines P u t e n - E i e s

Da

des

(Fig. 3 7 ,

eingeführt,

darauf

mit

wieder geölinet und ausgezogen.

lange u n d

Steinbrecher

w e n i g geöfTnet w a r e n , w o r a u s

die Zermalmung

darauf eine ahnliche zottige Geschwulst mit dem

erkennen

gestielt sei.

geringes Volumen

Theil

der

ausgiebige Seitenbewegungen

d a s s die Z a n g e n a r m e n u r

Steinzertrümmerung

des Instrumentes

wurden

geschoben,

strumentes ergab,

pressen

Während

einander gedrängt.

vorwärls

die Geschwulst

Desault

des maladies

gefüllte Blase

Anziehen

Die Z a n g c n a r r n e

den Zangenarmen

Durch

der zur

1 8 5 1 . Tome III. pag. 1 7 1 ) .

f a n d s i e h ein H i n d e r n i s s .

ergab,

einem

(Traite

Blasenhals wurde nichts Abnormes entdeckt. gung aber

mit

Civiale

Dabei,

In-

ist.

Operationsverfahren diene

räth

vorher

grade

K o r n z a n g e g e f a s s t u n d a b g e d r e h t w e r d e n , wie d i e s b e r e i t s von

ganes

wäre

In s c h w i e r i g e r e n Fällen

ä h n l i c h wie bei d e n P r o s t a t a - G e s c h w ü l s t e n ( p a g . 1 3 9 ) ,

die H a r n r ö h r e

zer-

Katheter

werden

durch

dass bei

die Geschwulst

hervor,

Dies

Grösse

Harnröhre

gefüllter Blase

hindurchziehen sollte.

die

so

dass

konnte, gelang

Bd. I. p a g . 3 0 6 .

pag. 2 5 7 . 15

man mit

aber

im stark sie

deren nicht.

226

Krankheiten der Harnblase.

Warner

spaltete

deshalb

die Harnröhre

nach

mochte hierauf das Gewächs hervorzuziehen

rechts in ihrer vorderen Hälfte,

und seinen

dicken Stiel mit

ver-

Leichtigkeit

zu unterbinden, wonach es am sechsten Tage abfiel und völlige Heilung erfolgte. 6) K r e b s

Krebsknoten

in der

Blasenwand.

in d e r D i c k e der B l a s e n w a n d

viel seltner vor, als

der Zoltenkrebs der Blase.

kommen noch

So lange dieselben

nicht erweicht sind und somit auch keine charakteristischen Beimischungen zum Harn liefern, bleibt die Diagnose durchaus zweifelhaft, namentlich sind Verwechselungen mit Blasensteinen wiederholt vorgekommen. Desault,

Oeuvres chirurgicales

I. III. p a g . ' 2 7 7 .

ohne nachweisbare Veranlassung einen, stechenden Schmerz

in

Anfangs

der Hegio pubis.

„Ein

kräftiger M a n n empfand

intennittireuden,

später

Nach vergeblicher Anwendung

anhaltenden, verschiedener

Emollientia wird der Katheter eingeführt, und die Aerzte finden einen harten, knorpligen Widerstand, gegen den der Katheter anschlägt, wie gegen einen Blasenstein. wird D e s a u l t

um Rath gefragt,

dessen genaueres

Nun

Krankenexamen nicht blos die ge-

wöhnlichen Blasensymptome, Schmerz, D r u c k in der Blasengegend, auch Jucken in der Eichel u. s. f., sondern ausserdem die wichtige Thatsache herausstellt, Zeit

zu Zeit

mit

dem H a r n

von gefaultem Fleisch war für D e s a u l t beschränken.

in

etwas Blut

verliert, und

dem frisch gelassenen Harne findet.

entscheidend,

Der Kranke

erlag

um

wie

Das letztere S y m p t o m

sicli auf eine durchaus palliative Behandlung zu

unter furchtbaren Schmerzen.

m a n in der Blase eine Geschwulst von der Grösse zweier

Die Symptome,

dass Pat. von

auch kleine Briickelchen,

auf welche

man

Bei der Section Jand

Fäuste.

bei der Diagnose des Krebses

der Blasenwände am Meisten bauen kann, sind,

abgesehen von

der

Untersuchung mit dem Katheter, das Blutharnen und das Vorkommen von Krebstheilchen

im

Harn.

Die Prognose

ist immer

traurig,

die

Behandlung nur palliativ (Opium und Katheterismus). 2.

Tuberkeln.

Wenn man die Fälle mitzählen will, in denen Tuberculose sich von anderen Organen, namentlich von den Nieren oder von den Hoden her auf die Blase weiter verbreitet hat, so

kann

man allerdings be-

haupten, dass Blasentuberkeln nicht selten seien; ganz isolirt kommen sie niemals vor. Die

Symptome

der

selbst die Entleerung

Blasentuberculose

sind

wirklicher Tuberkelmasse

möglichst ist nicht

dunkel;

charakteri-

stisch, da sie aus den Ureteren oder aus den Nieren herrühren könnte. Die Behandlung kann nur symptomatisch sein. Ueber die Verbreitung der Tuberkeln von den Nieren bis zur Blase Hoden hinab hat namentlich R a y e r , der Blase L a r c h e r

(vgl. den Bericht von D e c e i m e r i s , Archives de medecine,

t. X X . pag. 3 2 5 ) Beobachtungen nungen

und zu

der c h r o n i s c h e n

den

über gleichzeitige Tuberkulose der Prostata und

gesammelt.

Cystitis

Die Kronken

hatten

dargeboten, und L a r c h e r

alle

die

1829.

ErscheT-

fand immer Miliar-

227

Gewächse in der Blase.

t u b e r k e l n , die sich auf die Schleimhaut der Blase b e s c h r a n k t e n , höchstens ein wenig auf die Urethralschleimhaut Becker. Louis

übergriffen.

Bd. If. pag. 3 7 7 ) beschreibt (Recherches

sur

Geschwüre der Blase.

la phthisie)

Andral

(Patholog. Anatomie.

auch Tuberkeln fand

Deutsch

unter 2 0 0 Fällen

nur

2 Mal

tuberkulöse

Bei einem 35jährigen Manne fand er die faustgrosse Blase mit

trübem Harn gefüllt unil s t a t t der Schleimhaut eine u n e b e n e ,

gelbweisse Fläche,

in einer Dickc von 2 Mm. durch tuberkulöse Masse gebildet wurde. letin de la société a n a t o m i q u e ,

1 8 4 0 . pag. 7 9 )

fand in

Lagerais

hodens

und

mit

der

Erkrankungen,

der Harnröhre

Samenbläschen

communicirten,

überdies Tuberculose

ohne Veränderungen

gleichfalls mit Ausschluss

die (Bul-

der Leiche eines 52jährigen

Mannes in der Blase mehrere krude T u b e r k e l n , in der P r o s t a t i erweichte, fistulöse Gänge

von

in der Dickc der Blasenwand.

die

durch

des Neben-

des Vas deferens. —• Dieselben

des Vas deferens, habe ich

in

der Leiche

eines 50jährigen Mannes beobachtet.

3.

Anderweitige

Gewächse.

W e n n es auch wahrscheinlich ist, dass die Mehrzahl der f r ü h e r als P o l y p e n ,

fungöse Excrescenzen,

F i b r o i d e u. dgl. m.

be-

schriebenen Gewächse

ihrer S t r u c t u r nach zum Zottenkrebs gehören,

so können

solche,

doch auch

sprechen, in ihr v o r k o m m e n .

die den

obigen Namen

Auch von e r e c t i l e n

wirklich

und

Geschwülsten (sog. B l a s e n h ä m o r r h o i d e n ) wird berichtet. ist endlich das V o r k o m m e n von C y s t e n und Therapie verhalten s i c h , wie beim M. A. P e t i t

(Médec. du

varicösen Unzweifelhaft

in der Blase. —

Diagnose

Zottenkrebs.

coeur et discours etc.,

1823,

pag. 4 9 ) b e r i c h t e t :

28jähriger Mann litt schon seit längerer Zeit an Steinbeschwerden.

Körper, der

als

eine

scirrböse Geschwulst

Ein

P e t i t glaubt bei

der Untersuchung, ebenso wie vier andere Collcgen, den Stein zu fühlen. schnitt wird gemacht, aber kein Stein gefunden.

ent-

Der Stein-

Man fühlt nur einen weichen, glatten

zwischen

Mastdarm

und Blase

erscheint.

Jede weitere Operation wird für unzulässig eruchtct und der Kranke zu Bett gebracht. Die Operationswunde heilt schnell, aber die Geschwulst wächst und f ü h r t nach Ablauf eines Jahres den Tod herbei.

Bei der Section findet sich in der Blase ein Polyp von

der Grösse einer F a u s t von pyramidaler Gestalt u n d mit sehr dünnem Stiel. Mercier

(Becherches anatomiques etc.

Paris 1 8 4 4 ) fand in der Blase, 2 5 Mm.

nach Hinten und Aussen vom reçhten Ureter, eine auf der Schleimhaut mit einem Stiel festsitzende weiche, culevse), Ein

schwammige, halb durchscheinende Wucherung ( V é g é t a t i o n

vèsi-

in welcher sich zahlreiche Gefässe verästelten. Paar

bemerkenswerthe

Cooper F o r s t e r Liston

Fälle

von

Blasen-Polypen

(surgical diseases of children, London,

(Med. T i m e s ,

1862)

stiess

in

bei

Kindern

erzählt

1860).

der Blase eines an

Ischurie

leidenden

Mannes beim Kathcterisiren auf ein weiches bewegliches Hinderniss, machte sofort den hohen Steinschnitt und zog aus der Blase

eine g r o s s e C y s t e ,

die gleichsam

eine

zweite Blase in der eigentlichen H a r n b b s e darstellte und nicht blos eine Schleimhaut, sondern auch Muskelfasern besessen hoben soll. in der Blase vielleicht

croupöse

Ob bei der Bildung solcher Cysten

Pseudomembranen

oder nekrotische

Abstossung

der

Blasenscbleimhaut (vgl. Cap. V.) mit in Betracht kommen, lässt sich nicht entscheiden. Auch

Blasenwürmer

können

in

der

Blase

vorkommen.

Der

15*

Abgang

von

228

K r a n k h e i t e n d e r Harnblase.

„ H y d a t i d e n " durch die H a r n r ö h r e ist wiederholt b e o b a c h t e t w o r d e n ; zweifelhaft i s t , ob es Echinococcen oder Cysticercen waren (vgl. Bd. I. pag. 5 7 5 u. 5 7 7 ) . Jedenfalls waren sie nicht in der Blase e n t s t a n d e n .

F ü n f t e s Capitel.

Entzündungen der Blase. Die

Blasenentzündung

zeigt

Verschiedenheiten,

je

nachdem

sich auf e i n z e l n e S c h i c h t e n b e s c h r ä n k t o d e r alle B l a s e n h ä u t e Man

unterscheidet danach namentlich eine C y s t i t i s

stitis), e i n e C y s t i t i s

mucosa,

sie

ergreift.

serosa

(Epicy-

parenchymatosa1)

eine C y s t i t i s

s. i n t e r s t i t i a l i s ( E n t z ü n d u n g d e s s t i b s e r ö s e n und s u b m u c ö s e n Bindegewebes),

eine

Cystitis

ergriffen sind), gewebes

in

endlich

der

totalis eine

( b e i w e l c h e r alle H ä u t e d e r

Pericystitis

Umgebung

der

Blase).

(Entzündung

Die

des

Cystitis

Blase Binde-

serosa

ist

selten e i n e s e l b s t s t ä n d i g e

Krankheit;

entweder

ist

sie

nur

ein Theil

einer

Peritonitis,

oder

gesellt

sich

zu

weiter verbreiteten

sie

g e g e n die P e r i p h e r i e h i n f o r t s c h r e i t e n d e n C y s t i t i s ,

f e n d e Theil d e r Blase ü b e r h a u p t e i n e n ß a u c h f c l l ü b e r z u g besitzt. deren

Falls

giebt

eine

Verbreitung

des

einer

sofern der betref-

Entziindungsprocesses

Annach

A u s s e n z u r E n t s t e h u n g d e r P e r i c y s t i t i s V e r a n l a s s u n g , die a b e r a u c h selbstständig

in Folge von V e r l e t z u n g e n ( E i n d r i n g e n f r e m d e r K ö r p e r ,

H a r n i n f i l t r a t i o n ) o d e r d u r c h M i t t h e i l u n g d e r E n t z ü n d u n g von barten Organen

her

entstehen

kann.

Die

Schleimhaut

benach-

d e r Blase

ist in d e n m e i s t e n Fällen n i c h t blos im A n f a n g e , s o n d e r n a u c h w ä h r e n d d e s g a n z e n V e r l a u f s allein o d e r d o c h w e s e n t l i c h d e r Sitz d e r E n t z ü n d u n g . Allerdings

kann aber

Cystitis

interstitialis,

Pericystitis

aus der C y s t i t i s sogar

hervorgehen.

acute der

unterscheiden

und

die

interstitiellen

allmälig a u c h

eine

totalis

eine

fast n u r im Verlauf a c u t e r

z u m Behuf

chronische Cystitis

mucosa Cystitis

Als s e l b s t s t ä n d i g e ' E r k r a n k u n g

die*Cystitis i n t e r s t i t i a l i s Wir

eine

der

speciellen

und

findet sich Dyskrasien.

Beschreibung

die

F o r m , u n d w e r d e n a n e r s t e r e die a u s

hervorgehenden

Abscesse

Der g e w ö h n l i c h als b e s o n d e r e K r a n k h e i t b e s c h r i e b e n e fällt mit d e r c h r o n i s c h e n Cystitis

anschliessen.

Blasenkatarrh

zusammen.

I. Acute Magenentzündung. Aetiologie.

Die E n t s t e h u n g

der

Geschlecht noch vom Temperament,

a c u t e n Cystitis ist w e d e r

vom

noch vom Aufenthaltsorte, noch

') W i r werden die Bezeichnung C y s t i t i s p a r e n c h y m a t o s a vermeiden, da m a n von p a r e n c h y m a t ö s e n E n t z ü n d u n g e n jetzt in anderem Sinne spricht.

229

Acute Blasenentzündiing. directen

oder

von der Lebensweise abhängig,

s o n d e r n von g a n z

cifisch auf d i e B l a s e w i r k e n d e n

E i n f l ü s s e n , f e r n e r von e i n e r

tung der Entzündung toneum von

von

o d e r von den

dyskrasischen alle

dern

Veranlassungen

Verletzungen

fremden

Körper

auch

oder

von

namentlich

derselben

im weitesten

chemische

der Cystitis gehören und

die

endlich

in

ihr

nicht

am

son-

Häufigsten durch

zer-

bei H a r n v e r h a l t u n g in F o l g e v o n L ä h m u n g

d e r Blase, bei P r o s t a t a g e s c h w u l s t e n u n d bei S t r i c t u r e n , schwerer acuter Krankheiten, halbgegohrener

aber

vorkommenden

S i n n e (vgl. p a g . 1 4 8 b i s 2 1 9 ) ,

Einwirkungen,

setzten ( s t a g n i r e n d e n ) Harn

Genuss

vom Peri-

der H a r n r ö h r e aus,

Processen.

Zu den directen blos

den Nachbaiorganen,

Ureteren

spe-

Verbrei-

namentlich

Getränke

o d e r im V e r l a u f

des Typhus, auch

(Cyder,

junges

Bier).

nach

dem

Zersetzung

d e s H;irns ( a m m o n i a k a l i s c h e G ä h r u n g ) u n d in F o l g e d a v o n a c u t e stitis kann den.

a b e r auch durch E i n b r i n g u n g von F e r m e n t e n

In d i e s e r B e z i e h u n g i s t n a m e n t l i c h

Katheter zu w a r n e n ,

da d u r c h

dieselben

s k o p i s c h e P i l z e in d i e B l a s e g e l a n g e n

vor d e r

bedingt

Benutzung

Cywer-

unreiner

Vibrionenkeime oder

mikro-

können.

T r a u b e h a t Fälle d e r A r t b e o b a c h t e t u n d empfiehlt d e s h a l b s i l b e r n e K a t h e t e r vor d e r A n w e n d u n g i m m e r e r s t in s i e d e n d e s W a s s e r z u t a u c h e n , e l a s t i s c h e a b e r n i e z u m zweiten Mal z u b e n u t z e n . Vgl. F i s c h e r , Beitrag z u r L e h r e von d e r a l k a l i s c h e n H a r n g ä h r u n g . B e r l i n e r klin. W o c h e n s c h r i f t , 1 8 6 4 , No. 2 . — N a c h einer m ü n d l i c h e n Mittheilung m e i n e s Collegen M o s l e r h a t m a n in l'rag n a c h I n j e c t i o n von T a n n i n l ö s u n g in d i e Blase a c u t e Cystitis b e o b a c h t e t u n d d e n G r u n d darin g e f u n d e n , d a s s d a s T a n n i n mit einer g r o s s e n Menge m i k r o s k o p i s c h e r Pilze verunreinigt w a r . Specifisch

reizend

wirkt

auf die B l a s e ,

Organe Uberhaupt,

das C a n t h a r i d i n

Weise E r k ä l t u n g

und

ner katarrhalische,

rheumatische

V e r a n l a s s u n g g e b e n , ist Die

wie auf die

(vgl. pag. 2 3 3 ) . —

Durchnässung,

namentlich

S c h l e i m h a u t , in s p ä t e r e n S t a d i e n

und gichtische Diathese zur

Kleine Abscesse

Haben dieselben

der Muscularis und eine

kommen

Abscess

in

abgegrenzt.

der Nähe

der entsprechenden

durch

die

Am Häufigsten

des Blasenhalses.

Blasenschleimhaut

in

der

genommen,

Bindegewebe; gegen die Peritonealhöhle werden des Bauchfells

sie durch anderen

hindurch

so

finden

Stellen Abscesse

finden sich In

Muscularis

gedrungen

ist.

Dann

stehen

mit

der

Peri-VesicalFällen

gebrochen

Blase

im

Verdickung ist

der

und

hat

s i c h s o m i t i n d i e B l a s e e n t l e e r t , w ä h r e n d a n d e r e r S e i t s H a r n in Höhle

der deut-

oft varicöser E r w e i t e r u n g

namentlich

ihren Weg nach Aussen

s i c h a u c h in d e r U m g e b u n g

Abscesse

fer-

Cystitis

weist eine Verdickung z u n ä c h s t auch

liche I n j e c t i o n s r ö t h e nach, mit vorwiegender, vor.

welcher

der FUsse,

unbekannt.

pathologische Anatomie

der Venen.

UrogenitalIn

fistulöse

seine Gänge

230

Krankheiten der Harnblase.

in Verbindung, die an der Stelle des aufgebrochenen Abscesses ihren A u s g a n g s p u n k t haben. der Schleimhaut Ausdehnung

Selten k o m m t eine croupöse Auflagerung auf

der Blase v o r ;

der Blasenhöhle

dieselbe kann aber in der

sich

entwickeln

und

ganzen

dadurch zu

der

Annahme Veranlassung g e b e n , es habe eine Abstossung der ganzen Biasenschleimhaul stattgefunden. auch

möglich,

aber

höchst

Ein solcher Vorgang ist allerdings

selten ').

Brandschorfe

solchen Stellen,

die der grössten Gewalt ausgesetzt

denen

anderen Gründen

sich

aus

d e u t e n d e n Höhe steigerte,

findet

man

an

waren oder an

die E n t z ü n d u n g bis zu einer be-

endlich auch bei Diphtheritis.

Dass nach

der L ö s u n g der Brandschorfe Perforation zu Stande kommen

kann,

w u r d e bereits bei den Verletzungen erwähnt. Symptome.

Zuweilen scheint das Fieber,

welches bei der a u s -

gebildeten Cystitis niemals fehlt, den localen Erscheinungen vorauszugehen. , Dies erklärt sich daraus, dass letztere im Beginn der Krankheit manchmal wenig hervortreten entdeckt werden.

Weiterhin

und erst bei genauerer Untersuchung wird aber jedenfalls der Unterleib,

na-

mentlich in der Blasengegend, sehr empfindlich, selbst für u n b e d e u tenden Druck.

Die Schmerzen

und gegen den Damm hin. stets

strahlen

von

da aus zu den Nieren

Der Kranke m u s s ungemein häufig und

mit grossem Schmerz Harn l a s s e n ; oft vermag er mit g r o s s e r

Anstrengung n u r wenige Tropfen eines dunkelrothen, oft bluthaltigen, beim Erkalten ein schleimiges Sediment absetzenden Urins pressen.

Dieser T e n e s m u s ad m a t u l a m ,

analog

herauszu-

dem Tenesmus

bei

E n t z ü n d u n g des Mastdarms, findet sich vorzugsweise ausgeprägt, wenn die E n t z ü n d u n g in der Nähe des Blasenhalses vorherrschend entwickelt i s t ; aber auch bei E n t z ü n d u n g des übrigen Theils der Blase fehlt er nicht; jeder

denn sobald die Muscularis mit ergriffen i s t , wird diese, entzündete Muskel,

(Ischuria inflammatoria). einen Druck a u s ,

starr u n d zu Zusammenziehungen Die gefüllte Blase

so d a s s ,

übt auf den

wie

unfähig Mastdarm

selbst wenn die E n t z ü n d u n g sich

nicht

ü b e r das Gebiet der Blase hinaus erstreckt, doch alsbald auch Drang zum Stuhlgange entsteht, ohne dass der Mastdarm gefüllt wäre.

Der

f o r t d a u e r n d e Drang zur Harnentleerung ohne die Möglichkeit, ihn zu befriedigen und die nach dem Hervorpressen einiger Tropfen gewöhnlich bald

folgende Steigerung

völlige Verzweiflung.

der Qualen

bringen

den Kranken

Schweiss nimmt alsbald einen urinösen Geruch a n ) , bald springt in Verzweiflung auf oder wirft sich hin u n d h e r , ' ) Einen

in

Bald liegt er in Schweiss gebadet ( u n d dieser

höchst merkwürdigen Fall von Nekrose der ganzen Blasenschleimhaut

Folge von Diphtheritis hat L u s c h k a beschrieben.

er

um in dieser oder in

V i r c h o w Arch. Bd. VII. Heft 1.

Acute Blasellentzündung.

231

jener Stellung Ruhe zu finden. Der Nachlass dieser höchst quälenden Symptome erfolgt entweder höchst allmälig oder ganz plötzlich. Im ersteren Falle hat man eine günstige Wendung, im zweiten dagegen den Ausgang in Eiterung oder in Gangrän zu gewärtigen. Alsdann lässt auch das Fieber, trotz des Aufhörens der Schmerzen, nicht nach. Der Puls wird bei steigender Frequenz immer kleiner, die Zunge trocken, der Durst unlöschbar, Schluchzen, Cardialgie und Erbrechen treten nicht selten auf. Der Harn wird dann frei entleert, ist röthlich gefärbt, oft wirklich mit Blut gemischt und bildet einen schleimigeitrigen Bodensatz. Verlaol'Ulld Ausgänge. Der V e r l a u f der Krankheit bietet aber grosse Verschiedenheiten dar, welche wesentlich von den Veranlassungen der Entzündung, dem Alter und dem Kräftezustande des Patienten abhängig sind. So bedingt z. ß. die Anwesenheit eines fremden Körpers oder die Uebertragung eines Ferments durch einen unreinen Katheter eine sehr schnelle E n t w i c k l u n g aller Krankheitserscheinungen bis zur bedeutendsten Höhe. Entsteht DIasenentzündung bei einem Menschen, welcher aus anderen Gründen bereits an Harnverhaltung leidet, so nimmt sie einen besonders schnellen und gefahrvollen Verlauf; die Entzündung tritt in solchen Fällen erst auf, nachdem die Blase bis zum Maximum ihrer Dehnbarkeit gefüllt ist, mithin einen grossen Theil ihrer Widerstandsfähigkeit schon eingebüsst hat. — Bei jugendlichen Subjecten erreichen die Entzündungserscheinungen meist vor dem dritten Tage ihre grösste Höhe, und die ganze Krankheit verläuft in 8 — 1 4 Tagen. Bei schwächlichen und namentlich bei alten Leuten geht die Steigerung oft in derselben Zeit vor sich; aber die Besserung erfolgt äusserst langsam, mit grosser Neigung zum Zurückbleiben einer chronischen Entzündung. Bei solchen Kranken findet sich dann auch oft von Anfang an ein asthenischer Zustand und ein frühzeitiger Collapsus. Abgesehen von der Z e r t h e i l u n g und dem Uebergange in c h r o n i s c h e C y s t i t i s , haben wir E i t e r u n g und G a n g r ä n als (relativ seltenere) Ausgänge der acuten Blasenentzündung aufzuführen. E i t e r u n g tritt entweder auf der freien Fläche der Schleimhaut auf, oder in Gestalt von Abscessen, die sich in der Dicke der Blasenwand entwickeln. Ein solcher A b s c e s s entleert sich dann entweder in die Blase oder nach Aussen. Im letzteren Falle bedingt er Harninfiltration und fast immer, wenn er auch nicht unmittelbar am Bauchfell. gelegen w a r , eine heftige und meist tödtliche Peritonitis. Im günstigsten Falle wird er gegen das Bauchfell hin durch Verdickungsschichten abgekapselt und bahnt sich seinen Weg gegen das Perineum, wobei er freilich das tiefe Blatt der Perinealfascie zu durchbrechen

232 hat,

Krankheiten der Harnblase.

deren

bedeutende

Stärke u n d Widerstandsfähigkeit

wiederholt hervorgehoben

wir bereits

haben.

Noch seltener als Eiterung ist G a n g r ä n

in Folge von Cystitis.

Sie wurde fast ausschliesslich

nach lang d a u e r n d e r

oder in Folge des Eindringens

der Fäces in die Blase (wenn

Steinschnitt

der Mastdarm

Harnverhaltung

verletzt war) beobachtet.

Verlauf des Typhus Gangrän

Auch

der Blase vorkommen ( C o s s y ) .

leicht war sie in solchen Fällen von Diphtheritis abhängig,

beim

soll im Viel-

die auch

im Verlauf anderer acuter (namentlich auch puerperaler) Processe sich in der Blase entwickelt.

Die Gefahren der Gangrän sind desto grösser,

j e weiter sie in die Tiefe greift.

Zur Perforation ist nicht erforder-

lich, dass aus der ganzen Dicke der Blasenwand ein Brandschorf sich löst; es reicht vielmehr h i n , wenn n u r der grössere Theil der Dicke auf diese Weise verloren g e h t ; der übrig gebliebene Theil der Wand kann durch

den andrängenden Harn leicht zersprengt werden.

Am

Häufigsien wird die obere Wand des Blasenhalses durch Verschwärung zerstört.

Häufig hat man mit Unrecht der Anwendung des Katheters

die Perforation zugeschrieben, weil sie auf einen kleinen Baum scharf begrenzt war.

Mercier

hat n a c h g e w i e s e n ,

dass es sich in solchen

Fällen gewöhnlich um kleine Ausstülpungen der Schleimhaut zwischen den Faserzügen

der Muscularis

handelt,

in

denen Ulceration

desto

leichter erfolgt, wenn der Harn fortdauernd in ihnen stagnirt. Vgl. p. 2 2 1 . Proguose. liche und

Die Blasenentzündung ist im Allgemeinen eine erheb-

oft bedenkliche Krankheit.

Ist ein vom Bauchfell

über-

zogener Theil der Blase von ihr ergriffen, so sind die Gefahren desto grösser.

E n t z ü n d u n g im Blasengrunde

kann zur

zur Versperrung der Ureteren Veranlassung die Blasenenlzündung,

geben.

Verengerung

oder

Entwickelt

sich

während ein Stein in der Blase verweilt oder

die Blase bereits anderweitig erkrankt i s t ,

so wird die Prognose da-

durch s e h r übel, und besteht gleichzeitig Verdünnung der Blasenwände, so endet der Fall gewiss tödtlich. Die B e h a u d l u u g

inuss

Krankheit sich richten.

nach

den

verschiedenen

Perioden

der

Anfangs sind reichliche Blutentziehungen und

der ganze antiphlogistische Apparat,

natürlich mit

der Kräfte des Kranken, anzuwenden.

Berücksichtigung

Recht lange andauernde soge-

nannte p e r m a n e n t e Bäder, entweder des ganzen Körpers oder wenigstens

Sitzbäder,

in

der

Zwischenzeit

Blasengegend und das P e r i n e u m ,

sind

lauwarme Umschläge auf von grossem Nutzen.

die Voll-

k o m m e n e Ruhe und strenge Diät braucht man nicht erst zu empfehl e n ; der Kranke hütet sich selbst vor jeder Bewegung und hat keinen Appetit.

Dagegen m u s s mau sorgfältig darauf a c h t e n ,

dass alle Ge-

233

Acute Blasenentzündung. t r ä n k e ( a m Besten Milch, Mandelmilch u n d a n d e r e E m u l s i o n e n ) genossen werden, sie kalt zu

wenn

nehmen.

Ueberhaupt

muss

l'ilr E r w ä r m u n g

des

Körpers u n d A n r e g u n g d e r T r a n s s p i r a l i o n g e s o r g t w e r d e n . Beziehung wirken wohl auch die D o w e r ' s c h e n P u l v e r , dies,

warm

auch d e r K r a n k e viel g r ö s s e r e Neigung hat, ganzen

In dieser

welche ü b e r -

wie alle a n d e r e n Opiate, bei g r o s s e r Schinerzhaftigkeit nützlich

sind.

Besteht H a r n v e r h a l t u n g

B e h a n d l u n g nicht a l s b a l d ,

und

gelingt es d u r c h die a n g e g e b e n e

dieselbe zu b e s e i t i g e n ,

so m u s s man

den

Katheter ( n ö t h i g e n Falls alle 6 — 1 2 S t u n d e n ) e i n f ü h r e n , darf ihn a b e r jedenfalls nicht liegen l a s s e n , da er s i c h e r Ulceration e r r e g e n Um nachtheilige Reizung

d e r Blase

auch, wo möglich, eines elastischen Die B e r ü c k s i c h t i g u n g

der

zu

verhüten,

bedient

würde.

man

sich

Katheters.

Ursachen

einer

Blasenentzündung

ist

i m m e r erst nach den eben a n g e g e b e n e n a n t i p h l o g i s t i s c h e n Maassregeln am Platze. drungenen

Allerdings wird m a n einen e b e n erst in die Blase eingefremden Körper

möglichst

schnell

zu

entfernen

suchen,

um die weitere S t e i g e r u n g d e r d u r c h "ihn e r r e g t e n E n t z ü n d u n g zu verh ü t e n ; verweilt aber ein f r e m d e r K ö r p e r , n a m e n t l i c h ein

Blasenstein,

schon längere Zeit in der Blase, b e v o r er E n t z ü n d u n g e r r e g t hat, s o wird m a n gut t h u n ,

diese

e r s t zu beseitigen oder doch zu

b e v o r m a n eine Operation u n t e r n i m m t .

Dass

unter solchen

mildern, Verhält-

n i s s e n n a m e n t l i c h von d e r S t e i n z e r t r ü m m e r u n g ganz a b g e s t a n d e n den m u s s , w u r d e bereits oben b e m e r k t . von B l e n n o r r h o e oder V e r e n g e r u n g

wer-

Hängt die B l a s e n e n t z ü n d u n g

der Harnröhre

oder

von

Erkran-

k u n g d e r Prostata ab, so wird m a n die B e h a n d l u n g b e i d e r Uebel verbinden m ü s s e n , vergessen.

ohne

dabei

die g r ö s s e r e B e d e u t u n g der Cystitis zu

In Fällen, wo m a n die B l a s e n e n t z ü n d u n g von r h e u m a t i s c h e n

o d e r g i c h t i s c h e n E r k r a n k u n g e n o d e r von u n t e r d r ü c k t e n H a u t a u s s c h l ä g e n ableiten zu m ü s s e n g l a u b t e , h a b e n sich s t a r k e Hautreize nützlich wiesen.

Namentlich h a t m a n in solchen Fällen auch von

Fliegen (in d e r Regio h y p o g a s t r i c a ) G e b r a u c h g e m a c h t ,

er-

spanischen

obgleich

dabei mögliche R e s o r p t i o n d e s C a n t h a r i d i n z u r Vorsicht a u f f o r d e r t .

die Man

t h u t in solchen Fällen b e s s e r , B l a s e n b i l d u n g d u r c h Aufsetzen e i n e s in s i e d e n d e m W a s s e r erhitzten H a m m e r s ( n a c h M a y o r ) zu Blasenentzündung durch Cantharidin.

bewirken.

Cystitis toxica.

Die E n t z ü n d u n g d e r Blase, welche d u r c h d i e E i n w i r k u n g Cantharidin dar.

h e r v o r g e r u f e n wird, bietet m a n c h e

des

Eigenthümlichkeiten

E s ist dabei gleichgültig, ob d a s C a n t h a r i d i n d u r c h die ä u s s e r e

H a u t (bei A n w e n d u n g g r o s s e r o d e r z a h l r e i c h e r C a n t h a r i d e n p f l a s t e r an beliebigen K ö r p e r s t e l l e n ) o d e r d u r c h den Magen ( w a s viel seltner ist)

234

Krankheiten

aufgenommen worden

ist.

der

Harnblase.

Die Empfindlichkeit

für das

Cantharidin

ist aber individuell sehr verschieden. Vidal pag. 3 7 7 )

( A n n a l e s d e la c h i r u r g i e f r a n ç a i s e , t. VI. p a g . 2 5 7 ; t . XII. pag. 2 5 7 ; t. XIII. und M o r e l - L a v a l l é c

Varietät d e r Cystitis b e s o n d e r s

Die

(Expérience,

1 8 4 4 , No. 3 6 8 )

haben

sich m i t

dieser

beschäftigt.

anatomische Untersuchung

einer, in Folge der Canthariden-

wirkung erkrankten Blase ergiebt,

dass

ihre Schleimhaut von einer

1 — 2 Min. starken P s e u d o m e m b r a n , — ähnlich d e r beim Croup d e r Respirationsorgane Uberzogen ist.

vorkommenden,

nur

weicher und

Die Mucosa selbst ist geschwollen

ganze Blase eng zusammengezogen.

Die Röthung

brüchiger,

—

und geröthet,

die

und

das c r o u p ö s e

E x s u d a t setzen sich bis in die Nieren hinauf fort. Die

Krankheitserscheinungen

zeigen sich

innerhalb der ersten

2 4 Stunden, meist aber 6 — 8 Stunden nach dem Auflegen des Blasenpflasters auf eine beliebige Körperstelle.

Zunächst wird der Kranke

durch das ungewöhnlich oft wiederkehrende Bedürfniss zum Harnlassen beunruhigt.

Nach jeder Entleerung stellt sich etwas Schmerz im E n d -

stück der Harnröhre e i n ; zuweilen wird mit den letzten Tropfen ein Stückchen

croupöses Exsudat

ausgetrieben.

Anfangs

weder Fieber, noch sonst ein b e u n r u h i g e n d e s Symptom. wird das Bedürfniss zum Harnlassen

besteht

immer häufiger, das

Exsudat wird in g r ö s s e r e n Mengen e n t l e e r t ,

wobei

dabei

Alsbald aber croupöse

es zuweilen

die

Empfindung erregt, als ginge ein fremder Körper durch die Harnröhre, zuweilen

auch

stecken

bleibt

hervorgezogen werden kann.

und in Gestalt eines langen W u r m e s

Der Kranke wird nun unruhig, b e k o m m t

Schmerzen in der Perinealgegend und Harns

lässt mit Bestimmtheit einen

fiebert.

Die Untersuchung des

ansehnlichen Albumingehalt

er-

k e n n e n . — Die D a u e r der Krankheit Uberschreitet in der Regel nicht 12 Stunden. Die

Diagnose

ist ungemein

leicht,

sobald

man

n u r von

dem

Vorkommen einer solchen Cystitis toxica Uberhaupt etwas weiss und von der Anwendung der Cantharidenpflaster Kenntniss erhält.

Prognose.

Directe Lebensgefahr entsteht n u r bei ohnehin sehr

geschwächten Personen oder bereits anderweitig erkrankten Harnorganen.

Die Pseudomembranen können aber zur Versperrung der Harn-

r ö h r e oder auch zur Steinbildung Veranlassung geben.

Behandlung.

In prophylactischer Beziehung ist vor der schnell

wiederholten Anwendung von grossen Blasenpflastern, namentlich bei Personen mit zarter Haut, zu warnen.

F r ü h e r glaubte m a n ,

durch

Beimischung von Kampher zu dem Pflaster oder durch gleichzeitigen inneren Gebrauch des Kamphers die Einwirkung der Canthariden auf

235

Acute Blasenentzündung. die Urogenitalsphäre

verhüten

zu

können;

tungen ist dies als irrig e r w i e s e n .

durch g e n a u e r e

beim Auftreten der ersten K r a n k h e i t s s y m p t o m e , fort entfernen. auf

den

Morphium.

so m u s s man es

Uebrigens genügt zur Beseitigung der Krankheit

liches W a s s e r t r i n k e n schläge

Beobach-

Liegt das Cantharidenpflaster noch

(namentlich

Unterleib

Selten

und

so-

reich-

S o d a w a s s e r ) , ein Bad, feuchte Umbei

sind Blutegel

g r o s s e r Schmerzhafligkeit

etwas

nöthig.

Abscesse der Blaseiiwaud. Die mucösen Blase

interstitielle Bindegewebe,

ihren

entspringt,

Silz

hat

Cystitis, also

und

veranlasst

welche

zwischen fast

immer

regelmässig

irn s u b s e r ö s e n und s u b -

den

eigentlichen

aus

dyskrasischen

Eiterbildung.

Meist

Häuten

der

Processen

liegt

diesem

P r o c e s s e eine bereits seit längerer Zeit bestehende c h r o n i s c h e B l a s e n entzündung, die Anwesenheit eines B l a s e n s t e i n s , auch wohl eine lange andauernde oder oft wiederholte Harnverhaltung zu G r u n d e ,

seltener

Quetschung

entsteht

der

Blase

(vgl. pag. 1 5 0 ) .

In

solchen

Fällen

unter deutlichen Störungen des Allgemeinbefindens ( F r o s l a n f ä l l e , Uebelkeit, E r b r e c h e n ) ein dumpfer, stetig z u n e h m e n d e r Druck in der Tiefe des B e c k e n s .

Die

entzündeten B l a s e n w ä n d e

werden

starr,

so

dass

die B l a s e sich weder beträchtlich ausdehnen, noch auch völlig zusammenziehen kann.

S i e vermag n u r eine kleine Menge Harn zu

sobald m e h r von den Ureteren e i n s t r ö m t , haftem Druck tröpfelnd ab.

Je

nach

iiiesst

er

seiner Lage

in der B l a s e n wand bald die H a r n r ö h r e ,

unter

kann

fassen;

schmerz-

der A b s c e s s

bald aber auch die Ureteren

comprimiren und somit bald das E i n s t r ö m e n des Harns in die Blase, bald

die Entleerung

der letzteren ganz verhindern.

Durch

Palpation

und P e r c u s s i o n kann man die entzündete B l a s e als eine beim empfindliche, härtliche Geschwulst erkennen.

Druck

Ob aber diese Geschwulst

auf A b s c e s s e n der Blasenwand b e r u h e , darüber l ä s s t sich, selbst wenn s i e höckrig i s t ,

schwer entscheiden.

Gerade an der vorderen

Wand

der B l a s e entwickeln sich verhältnissmässig häufiger g r o s s e A b s c e s s e , die man leicht für die B l a s e s e l b s t halten kann.

Ein s o l c h e r A b s c e s s

bildet eine rundliche Geschwulst, welche der ausgedehnten Blase dem Sitz

und der Grösse nach e n t s p r i c h t ,

auch

ebenso

wie

diese

einen

leeren P e r c u s s i o n s s c h a l l und dunkle Fluctuation darbietet, deren Druck schmerzhaft empfunden wird und den Drang zur Harnentleerung gert.

stei-

Dies Alles spricht für Ausdehnung der B l a s e , wie sie

namentlich

auch

in

vorkommt.

Eine

bestimmte Entscheidung

gewissen

Formen

der B l a s e n l ä h m u n g ( s . u n t e n ) giebt

nur

der

Katheter,

obgleich

die

a n a m n e s t i s c h e n Verhältnisse, namentlich die E n t s t e h u n g s g e s c h i c h t e des

236

Krankheiten der Harnblase.

Uebels, viel zur Aufklärung beitragen können.

Findet man nämlich

die Blase nur massig gefüllt und sinkt die Geschwulst, nachdem

der

Harn entleert ist, gar nicht oder doch n u r wenig z u s a m m e n , so geht daraus hervor, dass sie mit der ß l a s e n h ö h l e nicht

couimunicirt.

Im weiteren Verlaufe der Krankheit können die in den Blasenwänden gebildeten Abscesse sich in die Höhle der Blase Alsdann fühlt sich der Kranke sofort erleichtert. die Harnröhre entleert und die Abscesshöhle

entleeren.

Der Eiter wird durch

kann v e r n a r b e n ,

wenn

nicht anderweitige Ursachen zu weiterer Verschwörung bestehen.

Häu-

fig aber perforiren solche Blasenabscesse nach A u s s e n , wodurch

ent-

weder Infiltration im kleinen Becken mit fast immer lethalem Ausgang oder, wenn die Perforation an der hinteren Seite erfolgt, Eitererguss in die Bauchhöhle mit nachfolgender lödtlicher Peritonitis veranlasst wird.

Nur in seltenen Fällen endet der Aufbruch nach Aussen gün-

stig, namentlich wenn eine Incision durch die Bauchdecken oder am Damm, je nach der Richtung des Aufbruchs, zu Hülle kommt.

Aber

selbst wenn die hintere Wand der Blase durchbrochen wird., ist der Ausgang nicht immer tödtlich, da vorher durch Anlöthung von Darmschlingen

oder anderweitige Verwachsungen

die übrige Peritonealhöhle erfolgt sein kann.

eine Abkapselung gegen Ueberdies k a n n ,

rend der Abscess nach Aussen a u f b r i c h t , die Schleimhaut

wäh-

der Blase

Widerstand leisten, so dass also zu dem Eitererguss nicht nothwendig auch jedes Mal H a r n e r g u s s hinzuzutreten braucht, durch welchen die Prognose

sonst

in

der

f r ü h e r geschilderten

Weise bedeutend

ver-

schlimmert werden müsste. Die B e k a u d l u u g k a n n ,

wenn die Bildung von Abscessen in der

Blasenwand und in deren nächster Umgebung nicht verhindert werden konnte,

n u r auf die möglichst frühzeitige Eröffnung derselben

gehen.

Dabei handelt es sich u m schwierige Operationen,

Diagnose selten ganz klar ist. schwulst durch vorsichtige,

Man

aus-

weil die

m u s s daher die verdächtige Ge-

schichtweise Trennung der

bedeckenden

Weichtheile blosslegen oder doch so weit gegen sie vordringen, dass man ganz deutlich Fluctuation fühlt. Probetroicart fliessen

Dann

punctirt man mit einem

und dilatirt die Punctionsöfifnung e r s t ,

wenn das Aus-

von Eiter durch den Troicart volle Sicherheit gegeben

hat.

Bei der F ü h l u n g der Schnitte wird man sowol an der vorderen Bauchwand als am Damm ähnlich wie beim Steinschnitt verfahren.

Wölbt

sich der Abscess gegen den Mastdarm oder gegen die Scheide hervor, so bedarf es keiner Einschnitte: man punctirt sogleich mit einem gekrümmten

Troicart, — natürlich

nicht ohne sich vorher durch E r -

wägung des Krankheitsverlaufs und Manualuntersuchung überzeugt zu

237

Chronische Blasenenlziindimg.

haben, dass die Geschwulst kein M a s t d a r m - oder Scheidenbruch, sondern wirklich ein Abscess ist. Sollte man statt des vermutheten B l a s e n - A b s c e s s e s einen P r o s t a t a - A b s c e s s punctiren, so w ü r d e dies keine üblen F o l g e n haben. W e n n Blasen-Abscesse bereits nach Aussen aufgebrochen sind, so handelt es sich gewöhnlich um weit verbreitete E i t e r s e n k u n g e n , zu deren Heilung abermals nur durch v o r s i c h t i g e , aber ausgiebige Incisionen etwas beigetragen w e r d e n kann. Gegen diffuse Infiltrationen mit Eiter und Harn ist in der bei den Harninfiltrationen (pag. 9 4 ) angegebenen W e i s e zu verfahren, — aber selten etwas auszurichten.

II.

Chronische Blasenentzündung.

Blasenkatarrh.

Die chronische Blasenentzündung hat ihren Sitz v o r w i e g e n d häutig ( o b g l e i c h k e i n e s w e g s i m m e r ) in der Schleimhaut der Blase und wird deshalb auch schlechtweg als B l a s e n k a t a r r h , richtiger als B l a s e n b l c n n o r r h o e bezeichnet. Die a n a t o m i s c h e n V e r ä n d e r u n g e n bleiben, wenn die Krankheit auch von der Schleimhaut ausgegangen ist, doch k e i n e s w e g s auf diese beschränkt. Nur in den leichteren Fällen findet man blos A u f lockerung, S c h w e l l u n g und Vascularisation der Schleimhaut. Sehr bald k o m m t es zur G e s c h w ü r s b i l d u n g , auch wohl zur eitrigen Infiltration oder zur Abscessbildung in den Blasenwänden, endlich zur Perforation. Aetiologic. Blasenkatarrh kommt viel häufiger bei Männern als bei Frauen und namentlich häufig bei alten Männern vor. Solche Individuen, wie wir sie als besonders geneigt zu chronischen Blennorrhoe^ der Urethra geschildert haben (pag. 5 4 u. f . ) , denen man eine besondere katarrhalische Diathese zuschreiben könnte, sind auch für den Blasenkatarrh v o r z u g s w e i s e prädisponirt. Von g r o s s e m Einfluss ist die häufige W i e d e r h o l u n g einer lange andauernden Füllung der Blase, m a g sie absichtlich oder zufällig geschehen. Daher sind Stubengelehrte, Bureauarbeiler, leidenschaftliche Spieler, die, wenn ihnen auch die Füllung der Blase A n f a n g s zum Bewusstsein k o m m t , doch nicht gern aufstehen, um diesem Bedürfniss zu g e n ü g e n , zu Blasenkatarrhen prädisponirt. In ähnlicher W e i s e wirken auch Stricturen der Harnröhre und Schwellungen der Prostata, w e l c h e die vollständige Entleerung der Blase e r s c h w e r e n . Nach V i d a l soll hierauf allein die g r ö s s e r e Häufigkeit des Blasenkatarrhs bei älteren Männern beruhen. Der Katarrh kann nach der anatomischen Continuität sich zur Blase weiter v e r b r e i t e n , so namentlich von der Urethra und durch

238

Krankheiten der Harnblase.

d e r e n Vermittelung auch v o n d e r Vagina a u s ; j e d o c h ist dies s e l t e n . Nicht ganz selten ist er die c h r o n i s c h e F o r t s e t z u n g e i n e r acuten

Cystitis

(vgl. pag. 2 3 1 ) .

Bei

Weitem

die

ursprünglich

häufigste

Ursache

d e s B l a s e n k a t a r r h s ist E r k ä l t u n g u n d Dtirchnässung, n a m e n t l i c h , sie a n d a u e r n d

oder oft w i e d e r h o l t

einwirkt.

Daher

ist d e r

wenn

Blasen-

k a t a r r h in d e n f e u c h t e n , kalten K ü s t e n s t r i c h e n N o r d - D e u t s c h l a n d s eine d e r häufigsten K r a n k h e i t e n , w ä h r e n d er in w a r m e n , t r o c k e n e n Gegenden selten

vorkommt.

lieber den Zusammenbang zwischen Sleinbildung u n d Katarrh vgl. pag. 1 öS u. f. Symptome. entsteht,

W e n n d e r Katarrh a u s einer acuten Cystitis m u e o s a

so m i n d e r t sich allmiilig das Fieber u n d obgleich von Zeit

zu Zeit,

oft in r e g e l m ä s s i g e n Z w i s c h e n r ä u m e n ,

noch

Kompilationen

u n d g r ö s s e r e S c h m e r z h a f t i g k e i t d e r Blasengegend a u f t r e t e n , so

nehmen

doch die localen S t ö r u n g e n , n a m e n t l i c h also die v e r ä n d e r t e Beschaffenheit d e s H a r n s sehr

bald

und

die B e s c h w e r d e n

die A u f m e r k s a m k e i t

vorzugsweise

und

der Blasenkatarrh,

weiterhin

des

bei d e r E n t l e e r u n g

Kranken

ausschliesslich

sowohl in

als

desselben des

Anspruch.

Arztes Entsteht

o h n e d a s s eine acute Cystitis v o r h e r g e g a n g e n

s o b e g i n n t er mit eben diesen

ist,

Functionsstörungen.

Der Harn wird trübe, bald milchig, bald g e l b b r a u n g e f ä r b t , bald auch r o t h oder doch röthlich von b e i g e m i s c h t e m Blute.

In h e f t i g e r e n

Fällen riecht er bald a m m o n i a k a l i s c h , kann a b e r in d e n e r s t e n S t u n den nach

der

Entleerung

Die c h e m i s c h e Reaction

doch

ist

noch

überhaupt

in s a u r e

Gährung

schwankend,

übergehen.

wenngleich

be-

s t i m m t a n g e n o m m e n w e r d e n kann, d a s s der H a r n desto m e h r alkalisch r e a g i r t , j e älter u n d j e heftiger der Blasenkatarrh Bestehen

der Krankheit

niger trübe.

erscheint

der

ist.

Bei l ä n g e r e m

frisch g e l a s s e n e Harn oft we-

Jedenfalls bildet d e r entleerte H a r n ,

wenn

m a n ihn in

einem Glase a b k ü h l e n lässt, einen b e t r ä c h t l i c h e n Bodensatz, d e r vorz u g s w e i s e a u s E i t e r - u n d S c h l e i m k ö r p e r c h e n ( d . h. a b g e s t o s s e n e n u n d z e r s t ö r t e n oder u n r e i f e n Epithelialzellen) b e s t e h t , a u s s e r d e m a b e r die bekannten Harnsalze, namentlich phosphorsaure in

grosser

Menge enthalten

kann.

Dieser

Ammoniak-Magnesia,

schleimige

Bodensatz

ist

bald m e h r , bald w e n i g e r zähe, oft in dem Grade gallertig, d a s s beim A u s g i e s s e n die ganze Masse auf ein Mal h e r a u s s t ü r z t . Beschaffenheit v e r d a n k t setzung

des

Diese gallertige

d a s S e d i m e n t d e r E i n w i r k u n g des ( a u s

Harnstoffs e n t s t e h e n d e n )

Ammoniaks

auf

den

Zer-

eiweiss-

haltigen Eiter. Der Kranke

klagt

Uber häufigen Drang z u m

Harnlassen,

nicht

selten a u c h z u m S t u h l g a n g ; a u s s e r d e m h a t er u n b e s t i m m t e S c h m e r z e n i m Unterleibe, die nicht selten als Magenkrampf, Kolik oder dergl. b e -

239

Chronische Blasenentzündung. zeichnet w e r d e n .

Zuweilen v e r m a g er bei d e m heftigsten D r a n g e doch

n u r w e n i g e Tropfen Harn Bemühungen

gelingt,

auszupressen,

einen

bis

langgestreckten,

es

seinen

pfropf zu e n t l e e r e n , worauf dann d e r Harn im S t r a h l e Durch Diätfehler,

namentlich

durch Erkältungen

Schleim-

hervorspringt.

u n d d u r c h den Ge-

n u s s s p i r i t u ö s e r Getränke w e r d e n die B e s c h w e r d e n

Verlauf und Prognose.

fortgesetzten

cylindrischen

gesteigert.

Sich selbst ü b e r l a s s e n , erlischt der Blasen-

katarrh n i e m a l s ; n u r u n t e r dem E i n f l u s s einer a n d e r w e i t i g e n

heftigen,

n a m e n t l i c h fieberhaften E r k r a n k u n g hat m a n ihn gelegentlich v e r s c h w i n den s e h e n .

Im weiteren Verlaufe k o m m e n gewöhnlich E x a c e r b a t i o n e n

vor, filr welche oft gar keine o d e r doch n u r s e h r u n b e d e u t e n d e Veranlassungen

nachzuweisen

sind.

Der

solche Weise zur acuten Cystitis

Blasenkatarrh

steigern,

von

sich

auf

der Schleimhaut

kann

auf

die übrigen Schichten der Blase übergreifen u n d zu tiefen V e r s c h w ä rungen, geben.

interstitiellen A b s c e s s e n ,

sowie zu Peiicystitis

Aber auch bei m i l d e r e m Verlaufe wird die

Veranlassung

Blasenschleimhaut

nach u n d nach, obwohl dicker, doch i m m e r s c h l a f f e r ; die M u s k e l b ü n d e l der Blase w e r d e n v e r k ü r z t und g e r a t h e n , s a m m t dem, durch die c h r o n i sche E n t z ü n d u n g gleichfalls

verdickten,

s u b m u c ö s e n Gewebe in e i n e

Art von Contractu!', so d a s s eine b e d e u t e n d e A u s d e h n u n g der Blase g a r nicht m e h r möglich ist u n d die schlaffe S c h l e i m h a u t überall, wo die M u s k e l b ü n d e l ihr nicht ein h i n r e i c h e n d d i c h t e s Gitter

entgegenstellen,

in Gestalt d e r schon f r ü h e r b e s c h r i e b e n e n Divertikel a u s g e b u c h t e t wird, in d e n e n d a n n der Harn, auch bei s c h e i n b a r v o l l s t ä n d i g s t e r E n t l e e r u n g d e r Blase, stagnirt.

Bei länger b e s t e h e n d e m B l a s e n k a t a r r h

a u c h die Prostata g e s c h w o l l e n ,

wobei

freilich nicht

ob i h r e S c h w e l l u n g nicht d e m B l a s e n k a t a r r h v o r a u s g i n g ßehnudlaug.

Wo

dem

f r e m d e r K ö r p e r zu G r u n d e mit d e r Operation

Katarrh liegt,

ein

muss

v e r k n ü p f t e Reizung

in

der

man

Blase

diesen zu

man

sein

ist,

(Vidal). verweilender

entfernen;

der B l a s e n s c h l e i m h a u t

für die Beseitigung d e s K a t a r r h e s von Nutzen d e n k l i c h e Cystitis n i e m a l s zu e r r e g e n .

findet

entschieden

die

scheint

u n d eine b e -

In ä h n l i c h e r W e i s e wird

man

die ü b r i g e n ätiologischen V e r h ä l t n i s s e zu b e r ü c k s i c h t i g e n h a b e n , also in d e m e i n e n Fall die V e r e n g e r u n g der H a r n r ö h r e ,

in

dem

anderen

die S c h w e l l u n g der P r o s t a t a b e k ä m p f e n ; in d e n m e i s t e n Fällen ist e s von g r ö s s t e r B e d e u t u n g , nasskalten

Atmosphäre

den K r a n k e n zu

entziehen.

o d e r doch die W o h n u n g w e c h s e l n , meiden

und

so b e g ü n s t i g t

sich dies

hinreichend wesentlich

warm

der

ferneren Einwirkung

Kann

er

den

die M o r g e n - u n d Abendluft kleiden

die Heilung.

(namentlich Die

der

Aufenthaltsort

sitzende

ver-

in Wolle), Lebensart

m u s s a u f g e g e b e n , die E r n ä h r u n g r e g e l m ä s s i g g e o r d n e t , j e d e r

Excess

240

K r a n k h e i t e n der Harnblase.

v e r m i e d e n und der vollständigen Entleerung des Harns in regelmässigen Intervallen eine besondere Sorgfalt g e w i d m e t werden. Niemals aber darf der Kranke den Harn mit Gewalt hervorpressen ; wenn eine Stockung der Entleerung eintritt, s o muss er vielmehr durch Veränderungen der Stellung oder L a g e den A b f l n s s zu begünstigen suchen. Gelingt dies nicht, so ist ein möglichst dicker Katheter v o r sichtig einzuführen. Denselben in der Blase liegen zu lassen, ist filr den weiteren Verlauf der Krankheit i m m e r schädlich, kann sogar Verschwärung und Perforation bewirken. Unter den eigentlichen Medicamenten sind zum inneren Gebrauch namentlich adstringirende und harzige Stoffe empfohlen worden. Unter ersteren erfreuen sich das K a l k w a s s e r ( z u 2 — - 3 Pfund auf den Tag, am Besten mit Milch g e m i s c h t ) und das D e c o c t u m f o l i o r u m u v a e u r s i ( 2 bis 4 Unzen auf 12 Unzen Colatur pro d i e ) eines besonderen Rufes. — In hartnäckigeren Fällen werden die sogen, b a l s a m i s c h e n M i t t e l angewendet. S c h o n als V o l k s m i l t c l b e k a n n t ist dos T e r p c n 11) i n ö I , welches auch D u p u y t r e n häufig a n w a n d l e . Man giebt dasselbe in P i l l e n , in S y r u p , in S c h ü t t e l t r ä n k e n , his zu U n z e auf den T a g ; die L a n d l e u t e nehmen es o f t ohne ärztliche V e r o r d n u n g theel ö f f e l w e i s e . Manche K r a n k e a b e r sind so empfindlich gegen dies M i t t e l , dass ihnen schon d e r Geruch U e b e l k e i t veranlasst, und es giebt Falle, in denen die Erscheinungen des Blasenkatarrhs durch seinen G e h r a u c h sogar gesteigert w e r d e n . Mit d e m T e r p e n l h i n ö l s t i m m e n in ihrer andere kostspieligere Substanzen wesentlich gefüllten Gallertkapseln sind die b e q u e m s t e R e i h e ( v g l . pag. 5 0 ) . N e u e r d i n g s w e r d e n die

W i r k u n g s w e i s e der C o p a i v a - B a l s a m und iiberein. D i e mit C o p a i va - B a l s a m F o r m der A n w e n d u n g aller Mittel dieser M a t i c o - P r ä p a r a t e sehr gerühmt.

H i e r h e r g e h ö r t auch das T h e e r w a s s e r , w e l c h e s mnn g e w i n n t , i n d e m m a n den g e w ö h n l i c h e n T h e e r längere Zeit mit W a s s e r schiittclt und rührt und dann bis z u r abermaligen A b s c h e i d u n g des T h e e r s stehen lässt.

Es ist gegen den Blasenkatarrh wenig

wirksam.

Um direct auf die kranke Schleimhaut einzuwirken, bedient man sich endlich auch der E i n s p r i t z u n g e n i n d i e B l a s e . C h o p a r t hat zuerst E i n s p r i t z u n g e n zur H e i l u n g des Blasenkatarrhs e m p f o h l e n . Er will m i t e i n e m G e r s t e n d e c o c t , d e m w e i t e r h i n W a s s e r von Barèges zugesetzt w u r d e , beginnen, hat a b e r in einzelnen Fällen auch Einspritzungen von G o u l a r d ' s c h e m W a s s e r m i t g u t e m E r f o l g e a n g e w a n d t . Diese Versuche w a r e n ganz v e r g e s s e n , als S o u c h i e r ( G a z e t t e des hôpitaux v. 2 2 . N o v e m b . 1 8 3 0 ) Einspritzungen in d i e Blase bei Blascnkatarrh auf's N e u e e m p f a h l . Er begann m i t einer I n j e c t i o n von G e r s t e n a b k o c h u n g m i t etwas Honig, um die Blase auszuspülen und n a m e n t l i c h den S c h l e i m zu entfernen. W e n n dies gelungen w a r , so spritzte er ein G e m e n g e von gleichen T h e i l e n ( e t w a 2 U n z e n ) C o p a i v a - B a l s a m und G e r s t e n d e c o c t e i n , liess dies längere Z e i t in der Blase verw e i l e n und w i e d e r h o l t e diese Einspritzung m e h r e r e T a g e hintereinander. In m e h r e r e n Fällen gelang auf diese W e i s e die Beseitigung des Blasenkatarrhs überraschend schnell.

241

Chronische Blasenentzündung. Auch D e v e r g i e 183f>). war

hat Versuche

mit

denselben Injcctionen gemacht (Gazette medicale

In neun Fällen wurde Heilung dadurch herbeigeführt und nur in dreien davon

man der

Civiale

Schmerzen

wegen

genölliigt,

Narcolica

zuzusetzen.

Dagegen

erklärt

diese Einspritzungen, selbst wenn der Balsam sehr verdünnt wird, für höchst

gefährlich.

Unzweifelhaft wirkt der Balsam heflig erregend auf die Blasenschleimhaut

und gerade dadurch

kann er nützlich werden.

Man muss sich aber hüten,

ihn zu

einer Zeit anzuwenden, wo die ßlasenschleimhnut noch einen hohen Grad von Empfindlichkeit besitzt.

Somit

wird man Versuche

damit immer erst machen dürfen,

der Katarrh bereits seil längerer Zeit bestellt

und

wenn

durch anderweitige Injectionen er-

wiesen ist, dass die Blase solche Erregungen zu ertragen vermag.

Werden durch Ein-

spritzungen des Balsams diu Schmerzen und Beschwerden des Kranken bedeutend und andauernd gesteigert,

so muss

man von der Wiederholung durchaus abstehen.

gilt freilich in demselben firade auch von anderen Mitteln.

Dies

In ähnlicher Weise, jedoch

schwächer, wirken die Einspritzungen von Theerwasser (ein Pfund Theer auf zwei Pfund Wasser).

Dupuytren

Hess solche Einspritzungen zwei Mal täglich machen und jedes

Mal eine Viertelstunde in der Blase verweilen.

S a n s o n wandte gleichfalls Injectionen

von Theerwa.sser an, denen er aber etwas OpiunUinetur zusetzte.

Eine grössere Anwendung haben die Injectionen von adstringirenden

oder

selbst

Namentlich

oberflächlich

handelt

es sich,

um das schwefelsaure Zink

kauterisirenden wie

bei

Metallsalzen

gefunden.

den Blcrinorrhöen der Urethra,

und das salpetersaure Silber.

Es liegen

jetzt genug Erfahrungen vor, um bestimmt annehmen zu können, dass solche Einspritzungen, mit der gehörigen Sorgfalt gemacht, gegen den Blasenkatarrh, sich stets nützlich erweisen, mit sich zu bringen. in die Blase gelangt, Capacität

ohne besondere

Gefahren

Man muss dafür Sorge tragen, dass keine Luft ferner

der Blase,

keine

zu

grosse Quantität (je nach der

2 — 6 Unzen) einspritzen,

die Flüssigkeit

nicht

länger verweilen lassen, als der Kranke sie ohne Schmerz erträgt und endlich immer nur verdünnte Lösungen anwenden (auf 4 Unzen Wasser 16 — 32 Gran schwefelsaures Zink oder 4 — 1 6 Gran

Höllenstein).

Wollte man stärkere Höllenstein-Lösungen anwenden, so miisste man den Katheter, durch welchen man die Einspritzung macht, in der Blase lassen, um gleich darauf eine hinreichende Menge Wasser einzuspritzen und die Blase wieder auszuspülen.

Auch Einspritzungen

von reinem Wasser sind,

genug wiederholt werden, ein wirksames Mittel. in Form

von

Katheters an. Civiale

dauernden Irrigationen Kaltes

gewagt.

Er

Wasser schreibt

in

mit Hülfe seines

dieser Art

diesen

wenn

kalten

sie häufig

C l o q u e t wandte sie doppelläufigen

anzuwenden, Irrigationen

hat

erst

vorzüglich

in solchen Fällen, wo die Blase, in Folge lange dauernden Katarrhes, einen Theil ihrer Contractilität eingebiisst hat, keit zu.

eine grosse

In keinem Falle hat er üble Zufälle danach

Civiale

weist

aber

auch

darauf hin,

dass

Wirksam-

beobachtet.

locale

Katarrhe

der Blase vorkommen, die namentlich auf die Gegend des Blasenhalses B a r d el eli C n , Chirurgie,

"J Aull. IV.

1b

242

Krankheiten d e r Harnblase.

beschränkt bleibenl).

G e g e n s o l c h e r i c h t e t m a n , n a c h seinen

rungen, durch Einspritzungen B l a s e n h a l s den H ö l l e n s t e i n

nichts aus.

in S u b s t a n z

eines Aetzmittelträgers,

wie

nach L a l l e m a n d

Ricord

und

er

einwirken

f ü r die

Erfah-

Man soll v i e l m e h r auf lassen,

Kauterisation

beschrieben

wurde.

den

mit Hülfe

der

Harnröhre

Derselbe

muss

n u r e t w a s g r ö s s e r u n d so e i n g e r i c h t e t sein, d a s s m a n den H ö l l e n s t e i n d u r c h e i n e leichte D r e h u n g auf den g a n z e n U m f a n g des

Blasenhalses

anwenden

der

kann.

O f f e n b a r wird es n ü t z l i c h s e i n ,

s a t i o n E i n s p r i t z u n g e n von W a s s e r des g e l ö s t e n A e t z m i t t e l s

zu m a c h e n ,

nach

um

den

Kauteri-

Ueberschuss

auszuspülen.

Seelistes

t a p i t e l .

Blasenfisteln. Hier

wie bei d e n D a r m f i s t e l n zeigt sich die U n t e r s c h e i d u n g

canalförmigen

und

der

lochförmigen (lippenförmigen,

F i s t e l n als s e h r w e s e n t l i c h 2 ) .

nach

Je n a c h d e m O r g a n , in w e l c h e m ,

d e r S t e l l e , an w e l c h e r die Fistel sich ö f f n e t , u n t e r s c h e i d e t m a n : stula vesico-rectalis, vesico-vaginalis,

der

Roser) oder Fi-

vesico-inteslinalis,

vesico-umbilicalis,vesico-hypogastrica,vesico-perinealis. Alle B l a s e n f i s t e l n h a b e n

mit e i n a n d e r g e m e i n , d a s s d e r H a r n u n -

u n t e r b r o c h e n t r ö p f e l n d d u r c h sie a b f l i e s s t , Kranken

einen

wesentlichen

Einfluss

ohne

dass der Wille

darauf hätte.

des

Bei heftigen Be-

w e g u n g e n , n a m e n t l i c h bei p l ö t z l i c h e r S p a n n u n g d e r B a u c h p r e s s e , l ä u f t a l l e r d i n g s z u w e i l e n e i n e g r ö s s e r e Menge auf ein Mal a u s , Blase m e c h a n i s c h den Harn

indem

comprimirt w i r d , niemals aber vermag der

willkürlich

zurückzuhalten.

Hierin

ist

die

die

Kranke

Unterscheidung

von den U r e t h r a l f i s t e l n b e g r ü n d e t , bei d e n e n n u r a u s n a h m s w e i s e H a r n t r ä u f e l n v o r k o m m t ( v g l . pag. 9 6 ) . Unter den e i n z e l n e n Arten d e r B l a s e n f i s t e l n k o m m t die vesico-umbilicalis gewöhnlich

mit

Fistula

fast n u r als u r s p r ü n g l i c h e r B i l d u n g s f e h l e r

gleichzeitiger Atresie

der Harnröhre

vor,

(vgl. pag. 1 0 2 ) .

J e d o c h giebt es a u c h einige Beispiele von E n t w i c k e l u n g s o l c h e r F i s t e l n ') Die Diagnose solcher localen Katarrhe wird sieh freilich e r s t im L a u f e d e r Beh a n d l u n g , namentlich a u s d e r U n w i r k s a m k e i t d e r ¡ihrigen Mittel ergeben. Bei vorwiegendem Leiden des Blasenhalses wird allerdings a u e b d e r T e n e s i n u s a d m a t u l a m b e s o n d e r s s t a r k entwickelt sein. ' ) Gerade in Betreff d e r Blasenfisteln ist diese Unterscheidung schon f r ü h e r aufgestellt u n d festgehalten worden. V i d a l sagt a u s d r ü c k l i c h : „ E s giebt Blasenfisteln, die s t r e n g g e n o m m e n g a r keine Fisteln sind, wenn m a n an d e r Etymologie festhalten will; denn es sind einfache L o c h e r ohne Fistelgang u. s. f . "

243

ßlasenfisteln.

nach der Geburt,

sogar

bei

älteren Leuten.

Von e i n e r Heilung

der

Fisteln s e l b s t k ö n n t e i m m e r n u r die R e d e s e i n , w e n n die H a r n r ö h r e durchgängig würde

wäre

oder

voraussichtlich

durchgängig durch

gemacht werden könnte.

Kauterisation

und

Schnürnaht,

w i e bei Darmfisteln, ein g ü n s t i g e r Erfolg zu erzielen I n dem Jahrgang 17f>9 der gender

seltener Fall.

E i n Ü2 Jahr a l t e r W u n d a r z t

b e m e r k t e aber der K r a n k e ,

sich w e i t e r h i n

dass

er

lebte

entleere a l s s o n s t ,

d u r c h den Nabel a b l l o s s .

noch ti Monate

und

Die Menge des auf

Die F i s t u I n e selten

glaubte

einer

Der Alter,

müssen.

vesico-hypogastrica

von

Harnröhre

seinen T o d m e h r seinem hohen

zuschreiben zu

die

diesem

I i Tagen gar n i c h t s m e h r entleert w u r d e .

mau

in

zugleich

und dass sein

Harns vermehrte sich von Tag zu Tag, w a h r e n d d u r c h die

als der Fístula vesico - u m b i l i c a l i s

hängen

Harn

fol-

von heftigen Schmerzen

nach einigen Tagen a u F h ö r l e n ;

weniger

i m m e r weniger und nach Verlauf von Mann

die

wurde

Bei der U n t e r s u c h u n g fand m a n , dass eine helle F l ü s s i g k e i t ,

als U r i n e r w i e s ,

Wege entleerten

sein.

Mémoires de l'Academie des sciences findet sich

der Eichel und am Blasenhalse b e f a l l e n ,

Bauch nass wurde.

Dann ähnlich

Verwundung

der

und

vesico-inguinalis

Blase

in

dieser

Gegend

(z. B. P u n c t i o vesicae), h ä u f i g e r n o c h v o m A u f b r u c h e i n e s

Abscesses,

n a m e n t l i c h nach Q u e t s c h u n g d e r v o r d e r e n B a u c h w a n d ab.

Unabsicht-

liche

Eröffnung der

Blase

mit

nachträglicher

Fistelbildung

ist

am

H ä u f i g s t e n v o r g e k o m m e n , w e n n die Blase in e i n e r H e r n i e lag '). Betreff d e r B e h a n d l u n g s o l c h e r Fisteln stula

gilt

In

d a s s e l b e w i e f ü r die

Fí-

vesico -umbilicalis.

Die F í s t u l a

recto-vesicalis

i m m e r am B l a s e n g r u n d e ,

k o m m t n u r beim Manne vor, fast

n a h e d e m Halse.

V e r a n l a s s u n g dazu

können

g e b e n : ein f r e m d e r K ö r p e r o d e r ein S t e i n , d e r im B l a s e n g r u n d e festsitzt,

ein A b s c e s s

letzung

zwischen

des Mastdarms

struirende Neubildung,

und

Blase

und Mastdarm,

d e r Blase ( b e i m

namentlich

Mastdarmkrebs.

M a s t d a r m - B l a s e n f i s t e l an d e m A u s f l u s s von an dem E i n t r i t t von D a r m g a s u n d aus

welcher

beide

gleichzeitige

Steinschnitt),

Ver-

eine

de-

Man e r k e n n t

die

Harn a u s d e m After u n d

f l ü s s i g e n F ä c a l m a s s e n in die Blase,

d a n n a u c h mit d e m H a r n d u r c h die U r e t h r a

leert werden können.

ent-

Die Blase k a n n d u r c h d a s e i n t r e t e n d e D a r m g a s

zu e i n e r g r o s s e n , s c h m e r z h a f t e n G e s c h w u l s t mit t y m p a n i t i s c h e m cussionsschall

ausgedehnt

H a r n z e r s e t z t sich s c h n e l l .

werden.

Der

mit E x c r e m e n t e n

Per-

gemischte

N u r s e l t e n v e r m a g d e r S p h i n c t e r ani

H a r n z u r ü c k z u h a l t e n , so d a s s e r n u r von Zeit zu Zeit e n t l e e r t

den wird.

Dann k a n n bei u n g e n a u e r U n t e r s u c h u n g e i n e V e r w e c h s e l u n g mit D i a r r h ö e vorkommen.

Gewöhnlich ist die H a u t in d e r U m g e b u n g d e s Afters in

Folge d e r a n d a u e r n d e n D u r c h n ä s s u n g mit Harn g e s c h w ü r i g o d e r d o c h ')

S. V e r d i e r ,

Mémoires de l ' A c a d e m i e

de c h i r u r g i e , I. IV. pag. 10 u. 2'.'. —

a u c h Bd. I I I . pag. 9 4 5 u. (lg.

16*

Vgl.

244

Krankheiten der

Harnblase.

entzündet. Sitz u n d Grösse der Fistelöffnung können zuweilen mittelst des in den Mastdarm eingeführten Fingers erkannt werden. W o dies nicht gelingt, bedient man sieh des Mastdarmspiegels und spritzt, um die Fistelöffnung deutlicher sichtbar zu machen, eine gefärbte Flüssigkeit durch die Harnröhre in die Blase. — Die B e h a n d l u n g kann nur i n der Anfrisehung und Heftung der Fistelränder oder in der Kauterisation bestehen. Letztere ist nur bei sehr kleinen Fisteln wirksam. Erstere muss in derselben Weise ausgefühlt w e r d e n , w i e bei einer Blasenscheidenfistcl. Anlrischung und Heftung geschehen vom Mastdarm a u s , der z u diesem Behuf durch stumpfe Haken erweitert werden muss. Die B l a s e n s c h e i d e n f i s t e i , F i s t u l a vesico-vaginalis, kommt unter allen BlasenlisLeln am Häufigsten vor. W i r werden von ihr sowie von der sich an sie anschliessenden Fistula vesico-uterina und ihren Complicationen bei den Krankheiten d e r Vagina handeln, da sowol ihre Entstehungsgeschichte, als ihre Behandlung in den localen Verhältnissen dieses Organes begründet sind. Vgl. Abtb. X X I X .

S i e b e n t e n

l ' n p i t e l .

Neurosen der Harnblase '). Auf die N e u r a l g i e n und den k r a m p f h a f t e n V e r s c h l u s s d e s B l a s e n l i n l s e s haben wir bereits niederholt Rücksicht nehmen müssen. K r a m p f h a f t e Z u s a 111 n i e n z i e h u n g e n d e r g a n z e n Blase bilden vorzugsweise bei solchen Individuen, die an Stricturen, an Schwellungen der Prostata oder an Blasensteinen leiden, ein höchst beschwerliches Leiden. In solchen Fallen bildet aber die g e s t e i g e r t e R e i z b a r k e i t d e r H a r n b l a s e 2 ) nur einen Theil der Krankheit, deren Grund in mechanischen Störungen der Harnentleerung zu suchen ist. Eine besondere Berücksichtigung erheischt dagegen die ') Vgl. die L c h r b ü c h e r der inneren 2

) Die Engländer

führen

Medicin.

„Reizbarkeit

der

Blase,

Irritable

eine besondere Krankheit auf und subsuiniren duruuler auch den So z. ß. E r i c h s e n pag. 0 J 4 u. f.),

(Hrakt. Handb., übers, v. T h a m h a y n ,

welcher

als

Ursachen

der

„Reizbarkeit

bladder"

als

Blasenkatarrh.

B e r l i n 1 8 6 4 , Bd. II.

der

Blase"

krankhafte

Zustände des Harns, Gicht, Nicrenkrankheiten, chronische E n t z ü n d u n g der Blasenschleimhaut,

Steine,

Entzündung

endlich verschiedene E r k r a n k u n g e n

und

anderweitige E r k r a n k u n g e n

der

benachbarter Organe aufführt, woraus

hervorgeht, dass es sich um eine rein symptomatische Auffassung

Prostata, deutlich

handelt.

Lähmung der

Lähmung

der

Blase,

Die B l a s e n l ä h m u n g

245

Blase.

Paralysis

vesicae,

Enuresis.

zeigt j e n a c h d e n e r g r i f f e n e n

Muskelgruppen

V e r s c h i e d e n h e i t e n ; leidet blos der D e l r u s o r , so erfolgt H a r n v e r h a l t u n g ( I s c h u r i a p a r a l y t i c a ) , die e r s t , n a c h d e m

die Blase bis zum

höchsten

G r a d e a u s g e d e h n t ist, sich mit H a r n t r ä u f e l n ( E n u r e s i s p a r a l y t i c a ) bindet.

Ist

selten

der

Sphincter

gelähmt

(was

jedoch

wohl

nur

ver-

höchst

f ü r sich v o r k o m m t ) , so b e s i e h t von A n f a n g an H a r n t r ä u f e l n .

Mit d e m

unwillkürlichen

Abfliessen

des Harns

wegen

Lähmung

d e s S p h i n c t e r darf d e r bei K i n d e r n b e i d e r l e i G e s c h l e c h t s h ä u f i g v o r kommende,

lästige Zustand n ä c h t l i c h e r

Enuresis nocturna)

nicht

Incontinenz

zusammengeworfen

werden.

(Bettpissen,

Dabei

es sich v i e l m e h r u m eine zu g e r i n g e Capacität d e r Blase zu d e n n mit z u n e h m e n d e m lichst

langes

Uebel, —

Alter

Zurückhalten

freilich

und f o r t g e s e t z t e r U e b u n g ( d u r c h

des

zuweilen

scheint handeln;

Harns

erst

in

bei

den

Tage)

mög-

verschwindet

Jahren

der

dies

Pubertät.

Die

gegen d a s s e l b e e m p f o h l e n e n Mittel g e h e n t h e i l s d a r a u f a u s , die Reizbarkeit

der

Blase

vermindern

(so

(vielleicht

auch

namentlich

empfohlene Belladonna),

die

theils

H a r n s zu e r h ö h e n ( n a m e n t l i c h Uberhaupt roborirend sich

bei

donna

der Behandlung

(Gaz. med. de P a r i s ,

Der Grund krankung

oder

einer

Detrusor)

von

theils

zu

Trousseau

endlich

des

sollen

kalte Bäder).

sie

Mir h a t

d i e s e s Uebels in e i n e r g r o s s e n Anzahl v o n an m ö g l i c h s t

nützlich

hypodermatische Einspritzungen

des

aber die reizenden Eigenschaften Cubeben),

langes

b e i T a g e als w i r k s a m b e w ä h r t .

als A d j u v a n s

Bois

Thäligkeit neuerdings

wirken ( E i s e n p r ä p a r a t e ,

Fällen n u r die G e w ö h n u n g des Harns

die

noch

zu

sein.

1 8 6 3 , Decbr.) von

empfiehlt

bei

Enuresis

nocturna

Strychnin.

Blasenlähmung

Verletzung

Zurückhalten

Dabei s c h e i n t die Bella-

der

kann

e i n e r Seits

Centraiorgane,

B e s c h a f f e n h e i t d e r Blase selbst liegen.

anderer

in

einer

Seits

in

Erder

Danach h a b e n wir e i n e s y m p t o -

m a t i s c h e u n d e i n e s e l b s t s t ä n d i g e L ä h m u n g d e r Blase zu u n t e r s c h e i d e n . Die

symptomatische ßlnsculälimnng

ist a m H ä u f i g s t e n von Ver-

letzungen des Gehirns oder Rückenmarks abhängig. auch

bedeutende,

zur Folge,

und

Verletzung

a n d e r e r Seits

des

Rückenmarks

Nicht j e d e , hat

können unbedeutend

erscheinende

schütterungen, wenigstens vorübergehend, eine solche L ä h m u n g sich

ziehen,

welchem

troffen wurde. systems

wenn

gerade

die B l a s e n n e r v e n

d e r j e n i g e Theil entspringen,

von

des der

wenn

Blasenlähmung

Gentraiorgans, Erschütterung

Ernach von ge-

Ausser den Verletzungen der Centraiorgane des Nerven-

k ö n n e n a b e r a u c h alle d i e j e n i g e n K r a n k h e i t e n ,

welche

eine

246

Krankheiten

der

Harnblase.

allgemeine Verminderung der Empfindlichkeit ( S t u p o r , Conia) mit sich f ü h r e n , namentlich also die typhösen Fieber, Urämie, Eiterinfection u. s. f. Blasenlähinung zur Folge haben. sich wahrscheinlich

In allen

vorzugsweise

der Empfindlichkeit der Blasenschleimhaut. dass die Blase voll ist

und

diesen Fällen handelt es

um Verminderung

unterlassen

daher a u c h ,

hungen derselben willkürlich zu erregen. mit dem Katheter ausgeführt w e r d e n , Blase durch Percussion erkennt.

oder Aufhebung

Die Kranken fühlen nicht, Zusammenzie-

Die Entleerung m u s s daher sobald

man

die Füllung

der

Der in der Blase stagnirende Harn

zersetzt sich sonst und bedingt Cystitis.

Selbslstiiudigc LälllUUlig (1er Blase ist unzweifelhaft viel häufiger angenommen worden, als sie wirklich besteht.

So lehrt noch B o y e r ,

dass Blasenlähmung eine der häufigsten Krankheiten des höheren Alters sei.

Anderer Seits

mechanisches Hindernis*, zurückzuführen.

Mercier1)

sucht

jede

Blasenlähmung

namentlich auf Hypertrophie

der

auf

L ä h m u n g der Blase könnte, nach M e r c i e r ,

Harnverhaltung b e d i n g e n ,

da

ein

Prostata, niemals

sie den Sphincter vesicae ebenso

gut

treffen m ü s s t e als den D e t r u s o r ; die irrthümliche Annahme der Blasenlähmung beruht, nach ihm, darauf, dass man bei der E i n f ü h r u n g eines dicken Katheters

kein

Hinderniss

Schwierigkeit den Harn entleert.

findet und auf diese Weise

ohne

Der Katheter wirkt in solchen Fällen,

indem er die in ihrer Pars prostatica verkrümmte H a r n r ö h r e gerade richtet (vgl. pag. 137). urinae

keineswegs

Dass aber bei solchen Kranken der Detrusor

gelähmt

sei,

ergiebt

sich

aus

der

Beobachtung,

d a s s neben dem Katbeter, durch welchen die Richtung der Harnröhre vorübergehend wiederhergestellt wird, gleichfalls Harn ausfliesst. wäre ohne Thätigkeit der Blasenmuskeln ganz unmöglich.

Dies

Zu Gunsten

der M e r c i e r ' s c h e n Ansicht spricht ferner, dass man bei Frauen höchst selten Blasenlähmungen findet, während sie bei Männern häufig sein sollen, was M e r c i e r sehr einfach daraus erklärt, dass Frauen keine Prostata haben.

Offenbar geht M e r c i e r aber zu weit, wenn er des-

h a l b , weil viele Fälle von Hypertrophie der Prostata f r ü h e r mit Unrecht als Blasenlähmungen betrachtet worden sind, die Existenz dieser letzlereu ü b e r h a u p t leugnet.

Ein sehr wesentlicher Unterschied,

der

von i h m gänzlich ü b e r s e h e n ist, beruht d a r i n , dass man bei Blasenlähmung mit Kathetern von beliebiger K r ü m m u n g ungemein leicht in die Blase gelangt,

während

Prostata-Geschwülste

namentlich

einem

d ü n n e r e n , gewöhnlichen Katheter stets Hindernisse in den Weg stellen. C i v i a l e macht a u s s e r d e m a u f m e r k s a m auf den leicht zu erkennenden Unterschied in der Stärke des S t r a h l s , mit welcher ') Kecüerckes a u a t u m i q u e s

etc., p a g . 1 1 3 .

der Harn

durch

247

Lähmung der Blase.

den eingeführten Kalheter ausgetrieben folgt

die E n t l e e r u n g

n u r Anfangs

im

wird.

d e r H a r n ganz allmälig a u s d e r ä u s s e r e n nur

indem

man

mit

der Hand

den K r a n k e n

einen Druck

Bei B l a s e n l ä h m u n g

Strahle,

demnächst

aber

Oeffnung des Katheters

die B a u c t i p r e s s e

ab;

a n w e n d e n lässt

auf d i e B l a s e n g e g e n d a u s ü b t ,

v o r ü b e r g e h e n d , d i e E n t l e e r u n g im S t r a h l e z u b e w i r k e n .

erläuft oder

gelingt e s

War

dagegen

die B l a s e n l ä h m u n g n u r s c h e i n b a r u n d d e r e i g e n t l i c h e G r u n d d e r H a r n verhaltung

ein

mechanischer,

so

erfolgt d i e

K a t h e t e r mit v o l l k o m m e n k r ä f t i g e m Im Uebrigen

Entleerung

durch

den

Strahle.

bietet die S y m p t o m a t o l o g i e d e r B l a s e n l ä h m u n g a l l e r -

d i n g s m a n c h e U e b e r e i n s t i m m u n g mit a n d e r e n Arten d e r H a r n v e r h a l t u n g dar,

namentlich

sind

die S t ö r u n g e n

bei

der Entleerung

den

durch

Stricturen oder durch Hypertrophie der Prostata bedingten sehr ähnlich. Das L e i d e n e n t s t e h t in d e r Regel allmälig. Contractilität der Blase werden bei v o l l s t ä n d i g e r

Empfindlichkeit

und

dass der Kranke

erst

Uriniren empfindet

und

so v e r m i n d e r t ,

Füllung das Bedürfniss zum

d a n n n i c h t m i t d e r f r ü h e r e n Schnelligkeit u n d E n e r g i e , bald s o g a r n u r mit Anstrengung

und namentlich

zu e n t l e e r e n v e r m a g . Ueberlegung, Tropfen

einer

Vorher längeren

erscheint,

mit Hülfe d e r B a u c h p r e s s e die Blase

bedarf

der Strahl

reicht

n i c h t so weit als f r ü h e r , u n d oft die Füsse.

der Patient

Willensintention, auch

fliesst

oft

bevor

einer

gewissen

überhaupt

bei g r ö s s t e r

ein

Anstrengung

der Harn dem Patienten

E n d l i c h ist a u c h d e r A b s c h l u s s d e r E n t l e e r u n g kein

auf recht

b e s t i m m t e r ; d e r P a t i e n t g l a u b t b e r e i t s fertig zu s e i n , w e n n d o c h n o c h eine gewisse Menge, träglich

ohne

alles

Allmälig w e r d e n und

dem

die in d e r U r e t h r a z u r ü c k g e b l i e b e n w a r , Zuthun

einer

willkürlichen

kehrt

das

Bedürfniss

zur

geringer

Entleerung

desto

Der Patient g l a u b t die Blase v o l l s t ä n d i g e n t l e e r t

haben, während durch Palpation und Percussion derselben

nach-

ausfliesst.

die auf ein Mal e n t l e e r t e n Q u a n t i t ä t e n i m m e r

entsprechend

häufiger wieder. Füllung

Bewegung

nachgewiesen

wird.

Bald

ein h o h e r Grad

bildet

Blase

sogar

e i n e d u r c h d a s b l o s s e A u f l e g e n d e r H a n d l e i c h t zu e r k e n n e n d e

ovale

G e s c h w u l s t ; e n d l i c h a b e r v e r l i e r t sie i h r e Contractilität g ä n z l i c h .

Eine

s o l c h e Blase k a n n m e h r e r e S c h o p p e n H a r n e n t h a l t e n ,

die

zu von

ohne

dass

sie

e i n e c i r c u m s c r i p t e G e s c h w u l s t d a r s t e l l t , weil i h r e W ä n d e schlaff u n d weich s i n d .

Man f ü h l t d a n n in d e r Regio h y p o g a s t r i c a e i n e

Geschwulst, könnte.

fluetuirende

die m a n bei u n g e n a u e r U n t e r s u c h u n g f ü r Ascites halten

W ä h r e n d b i s d a h i n i m m e r n o c h ein Theil d e s H a r n s

presst wurde,

ein

anderer

aber

in

d e r Blase z u r ü c k b l i e b

und

l ä n g e r e Zeit s t a g n i r t e , tritt n u n v o l l s t ä n d i g e H a r n v e r h a l t u n g ein. w i r d d i e Blase a u c h s c h m e r z h a f t .

ausgedort Jetzt

Gewöhnlich beginnt aber der Harn

248

Krankheiten d e r Harnblase.

n a c h einigen Tagen von selbst wieder abzufliessen, Anfangs n u r t r o p f e n weise, s p ä t e r a u c h in g r ö s s e r e r Menge, zuweilen in d e m Grade,

dass

die von d e r Blase gebildete G e s c h w u l s t Uber der S c h o o s s f u g e wieder v e r s c h w i n d e t , m e i s t jedoch n u r in dem Maasse, als in Folge d e s Genusses

von

Flüssigkeiten

mehr

Harn

durch

die

Ureteren

zuströmt.

Stellt sich auf diesem Stadium bei gleichzeitiger L ä h m u n g des S p h i n c t e r Harnträufeln ein,

so kann die neben der lncontinenz b e s t e h e n d e Re-

tention

paradoxa)

(Ischuria

werden.

bei

ungenauer

Untersuchung

übersehen

Die E i n f ü h r u n g des K a t h e t e r s klärt den I r r t h u m sofort auf,

d e r freilich d u r c h U n t e r s u c h u n g d e s Unterleibes, d e r P e r c u s s i o n , hätte vermieden w e r d e n

namentlich

mittelst

können.

Auch andere Irrthüincr sind vorgekommen. O o l l o t erzählt, dass m a n zu seiner Zeit häufig die ausgedehnte Harnblase f ü r einen Abscess gehalten habe, u n d dass manchem Kranken durch Aufklärung dieses l r r l h u m s von ihm das Leben gerettet worden sei. — S a b a t i e r wurde von einer Krau zu Halbe gezogen, die m a n in ein Bad schicken wollte, u m eine harte Geschwulst, die nach einer schweren Entbindung zurückgeblieben war, zur Zertheilung zu bringen; diese Geschwulst war aber n u r die ausgedehnte Blase und wurde daher durch den Katheter sofort beseitigt. Daran hatte m a n nicht gedacht, weil wahrend d e r ganzen Zeit des Bestehens der Geschwulst eine gleiche Menge Harn wie in gesunden Tagen unwillkürlich abgeflossen war. — In einem von M o r e t in Upsala beobachteten Falle, den B o y e r e r z a h l t , wollte m a n wegen d e r vermeintlichen „ B a u c h w a s s e r s u c h t " z u r Punction schreiten, als die Kranke darauf a u f m e r k s a m machte, dass sie seit drei Tagen keinen Harn gelassen habe. Durch den Katheter wurden sogleich 1 8 Pfund Urin entleert, Tags darauf wieder 1 2 ; dann machte m a n kalte Umschlage, u n d schon durch diese wurde die Contractilität der Blase in solchem Grade wieder hergestellt, dass die Patientin, nachdem abermals 3 Pfund Harn durch den Katheter entleert wareu, noch 3 — 4 Pfund, freilich mit Beihilfe von einigem Druck auf die Blasengegend, ohne den Katheter zu entleeren vermochte. Das Oedem d e r unteren Extremitäten, welches sich in Folge des durch die ausgedehnte Blase bedingten Druckes entwickelt h a t t e , verschwand, und die Heilung soll von Bestand gewesen sein. Sehr

zu

bedauern

ist,

d a s s g e r a d e die auf B l a s e n l ä h m u n g bei

F r a u e n bezüglichen B e o b a c h t u n g e n ,

abgesehen

von

der durch

Quet-

s c h u n g d e s B l a s e n h a l s e s bei s c h w e r e n E n t b i n d u n g e n häufig b e d i n g t e n l n c o n t i n e n z , nicht vollständiger u n d g e n a u e r sind.

Der E i n w a n d ,

dass

die s c h e i n b a r e P a r a l y s e n i c h t s weiter als eine d u r c h S c h w e l l u n g der P r o s t a t a bedingte H a r n v e r h a l t u n g g e w e s e n s e i , w ü r d e hier ganz fortfallen.

Mcrcier

hat a u c h b e r e i t s d a r a n g e d a c h t ; er leitet die soge-

nannte Blasenlähmung

bei F r a u e n von Dislocationen des U t e r u s ab.

Die P r o g u o s e einer s e l b s t s t ä n d i g e n B l a s e n l ä h m u n g ist in Betreff d e r Heilbarkeit des Uebels n i e m a l s ganz g ü n s t i g ,

in Betreff d e r

un-

m i t t e l b a r e n Gefahr a b e r bei Weitem nicht so traurig, als bei d e n , f r ü h e r mit i h r v e r w e c h s e l t e n P r o s t a t a - G e s c h w ü l s t e n .

Dies b e r u h t

sächlich

i m m e r noch

darauf,

dass

bei B l a s e n l ä h m u n g e n

doch

hauptetwas

Lähmung der

249

Blase.

H a r n abfliessen k a n n , w ä h r e n d e s sich b e i P r o s t a t a - G e s c h w ü l s t e n u m e i n e plötzliche u n d v o l l s t ä n d i g e H a r n v e r h a l t u n g ücliaudlliug.

Zunächst

muss

immer

oft

handelt.

für Entleerung

der

Blase

d u r c h den K a t h e t e r g e s o r g t w e r d e n , d e s s e n E i n f ü h r u n g n i e m a l s s c h w i e rig ist.

W u r d e die B l a s e n l ä h m u n g

Ausdehnung

der

gebotenem,

Blase

bei

blos durch

absichtlichem,

langem Zurückhalten

einmalige

durch

übermässige

äussere

des Harns veranlasst,

Umstände

so k a n n

E n t l e e r u n g mittelst d e s K a t h e t e r s u n d die V e r m e i d u n g e i n e r F ü l l u n g d e r Blase w ä h r e n d d e r n ä c h s t e n Zeit a u c h o h n e Mittel zu e i n e r s c h n e l l e n

h a u p t L ä h m u n g n e n n e n soll. Katheter

durch

möglichst

wirken

ist,

Freilich

Weise geheilten Zustand

N ä c h s t d e r E n t l e e r u n g d e r Blase,

so lange die L ä h m u n g d a u e r t , legten

anderweitige

und dauernden Heilung führen.

es die F r a g e , ob m a n den auf s o l c h e

oder (wenn

nachtheilig

auf

die

ist

Uberwelche,

entweder durch einen dauernd

dieser

die

stärkeren

einge-

Blase

wirkt)

h ä u f i g w i e d e r h o l t e E i n f ü h r u n g d e s K a t h e t e r s zu b e -

nimmt

die A n w e n d u n g

der

Kälte

den

ersteil Platz

ein.

Kalte U m s c h l ä g e , kalte D o u c h e auf d e n U n t e r l e i b , k a l t e E i n s p r i t z u n g e n , die d u r c h e i n e n d o p p e l l ä u f i g e n K a t h e t e r in k r ä f t i g e m S t r a h l e werden

müssen,

haben

sich

oft w i r k s a m

erwiesen.

gemacht

Demnächst

auf die A n w e n d u n g i n d u c i r t e r g a l v a n i s c h e r S t r ö m e Gewicht zu

ist

legen;

j e d o c h h a t die E r f a h r u n g Uber die z w e c k r n ä s s i g s t e Art i h r e r A n w e n d u n g noch nicht entschieden. am Damm

und

Heilmitteln

ist

keins

völlig

d ü r f t e n zu v e r s u c h e n Pitha anzureizen,

Auch V e s i c a n t i e n ( o b e r h a l b d e r S c h o o s s f u g e ,

auf's Kreuz gelegt) werden empfohlen.

dem

Canthariden

und

Von

inneren

Nux

vomica

sein.

(I. c. pag. 1 7 8 ) sobald

bewährt.

empfiehlt,

dringendsten

um

die B l a s e n m u s k e l n z u r

Bedürfnisse

g e s c h e h e n i s t , n i c h t m e h r den K a t h e t e r , s o n d e r n

der

Ausleerung

Zusammenziehung der

Blase

d e n B l a s e n h a l s e i n z u f ü h r e n u n d d a s e l b s t einige Minuten verweilen zu l a s s e n , K r a n k e einen D r a n g z u m H a r n e n e m p f i n d e t ,

Genüge

b l o s w e i c h e B o u g i e s l a n g s a m b i s in

worauf d a n n , nach schneller

bis

der

Entfernung

d e r Bougie, o f t eine s p o n t a n e E n t l e e r u n g d e r Blase erfolge.

Gelingt es nicht, die B l a s e n l ä h m u n g w e n i g s t e n s so weit zu h e i l e n , dass der Patient Stunden lang den Harn zurückhalten m a n d u r c h den G e b r a u c h von H a r n r e c i p i e n t e n Hülfe v e r s c h a f f e n . schuk verfertigt,

k a n n , so

ihm eine

muss

palliative

S o l c h e w e r d e n a m B e s t e n a u s vulcanisirtein K a u t n e h m e n mit i h r e m o b e r e n E n d e d e n P e n i s auf u n d

leiten d u r c h einen S c h l a u c h

d e n H a r n in e i n e n a m O b e r - u n d U n t e r -

s c h e n k e l ( i m S t i e f e l ) zu b e f e s t i g e n d e n B e h ä l t e r , d e n m a n Nachts ( o d e r bei a n d a u e r n d e m

Krankenlager)

stellt.

vollkommensten

recht

Auch

die

lästig u n d

bedürfen

neben

d e m Bett

Apparate

auf d e n

d e r Art

häufiger Reinigung

sind

Fussboden aber

und Reparatur.

doch Noch

250

Krankheiten

der

Harnblase.

viel peinlicher aber ist die früher mit mancherlei Apparaten versuchte C o m p r e s s i o n des Penis. A n die Paralyse der Blase schliesst sich die d a u e r n d e E r w e i t e r u n g derselben innig an. Erweitert ist die gelähmte Blase, wie wir bereits sahen, immer; aber eine erweiterte Blase braucht nicht immer gelähmt zu sein. Mit der Erweiterung zugleich hat in manchen Fällen eine Verdickung, in anderen eine Verdünnung der Blasenwände (Atrophie, nach C i v i a l e ) stattgefunden. Letztere ist oft scheinbar, indem die Blasenwand doch noch immer eine grössere Dicke besitzt, als man erwarten inüsste, wenn die Erweiterung blos durch Dehnung der bestehenden Blasenwäude erfolgt wäre. Man kann daher die Mehrzahl dieser Fälle auch als e x c e n t r i s c h e H y p e r t r o p h i e d e r B l a s e bezeichnen. Dos des voies noch

grossartigste

B e i s p i e l der A r t findet sicli bei C b o p a r t ,

u r i n a i r e s , t. I. p a g . ' ¿ 5 9 .

wenige

Stunden

vor s e i n e m

Der

Kranke

Tode ausgehen

T r a i t é des

maladies

hatte so w e n i g t i e s c l n v e r d e n , d a s s

er

wollte.

Die Erweiterung der Blase setzt immer ein Hindemiss bei der Harnentleerung voraus.

Arn Häufigsten scheint sie durch die längere

Anwesenheit eines Steines bedingt zu werden.

Anfangs hat der Stein-

Kranke sehr häufig das BedUrfniss, die Blase zu entleeren, wobei die letzten Tropfen werden.

gewöhnlich nur mit grosser Gewalt

Plötzlich ändert sich der Zustand.

hervorgepresst

Das BedUrfniss zur Ent-

leerung tritt nur selten, dann aber mit einem besonderen Angstgefühle verbunden, auf.

Die Entleerung erfolgt ohne Schmerz, aber der ent-

leerte Harn ist trübe und übelriechend.

Civiale,

der diesen Ver-

hältnissen seine besondere Aufmerksamkeit gewidmet hat, glaubt, dass sich die Veränderungen, welche die Blase bei ihrer Erweiterung erleidet, nicht anatomisch nachweisen lassen.

Nach seiner Ansicht liegt

der nächste Grund der Erweiterung bald in einer übermässigen, krampfhaften Zusammenziehuug der Sphinctereu, durch

welche die Entlee-

rung der Blase dauernd gehindert wird, bald in einer entzündlichen Affection der Muskelhaut, durch welche diese unfähig wird, sich zusammenzuziehen.

Das letztere hält er für häufiger ').

Wahrscheinlich

ist dies sogar die einzig mögliche Entstehungsweise der permanenten Erweiterung, die sich eben deshalb völlig an die sogenannte idiopathische Blasenlähmung anschliesst. ' ) Vgl. C i v i a l e ,

T r a i t é de 1'affeclion talculeiise,

pag. 2 7 1 .

Viermidxwaiizigste

Abtlieilung.

Krankheiten der Nieren und

Harnleiter.

A n a t o m i e . Die N i e r e n letzten

Kücken-

liegen

hinauf und ¡iberragen bedeutenden

zu

beiden

Seiten

u n d d e r beiden e r s t e n

der Wirbelsäule

Lendenwirbel;

u m i — Ii Zull den u n t e r e n

sie

Ihre

hintere

fellsschenkeln zugewandt.

Fläche

Weiter

ist

dem Quadratus lumborum

nach

beiden Hippe

Von e i n e r

Vor

der

vorderen

rechten Seite

das Colon a s c e u d e n s ,

auf

der

linken

legt

die Niere

an

auf

L e b e r a n , auf d e r l i n k e n Vom

inneren,

Nierenbecken

der

rechten Seite

die Milz.

etwas

bekannten

u n d den

Zwerch-

H i n t e n wird diese Fläche a u c h n o c h von

der Wirbel gedeckt.

Fläche

befindet

sich

den

auf

das Colon d e s c e n d e n s ;

der

überdies

die P a r s d e s c e n d e n s d u o d e n i

und

die

Auf d e m o b e r e n E n d e j e d e r Niere sitzt die N e b e n -

ausgehöhlten Erweiterung

2 Linien dick und gegen 1 F u s s l a n g , Psoas,

der

bis z u r elften

Hand d e r z w ö l f t e n Hippe.

Querfortsätzen

niere.

der Höbe

ScbiclH F e t t g e w e b e u m h ü l l t , liegen sie vollständig a u s s e r h a l b , d. Ii. h i n t e r

dem Bauchfell.

sich

in

rügen

Hände der

der

Niere

Harnleiter,

schräg abwärts

entspringt Ureter,

und nach

mit

der,

welcher,

Innen

als etwa

verläuft,

den

die Vasa s p e r m a t i c a u n d die A r t e r i a u n d Vena iliaca c o m m u n i s k r e u z t u n d in

d e r Gegend d e r S y m p h y s i s s a c r o - i l i a c a in d a s k l e i n e Becken e i n t r i t t , d o r t z u r S e i t e d e r Blase a b w ä r t s steigt, m i t e i n e r W e n d u n g n a c h Vorn d a s ü b e r u n d vor i h m liegende Vas deferens kreuzt

u n d in s c h r ä g e r R i c h t u n g die W a n d d e r Blase d u r c h b o h r t , auf

S c h l e i m h a u t e r sich in G e s t a l t e i n e r s c h r ä g e n S p a l t e ö f f n e t .

d a s Z u r ü c k t r e t e n von F l ü s s i g k e i t e n a u s d e r Blase in die U r e t e r e n auch

Theilen und

die H a r n l e i t e r

loses F e t t - o d e r

den

umgebenden Nicht selten

e i n e N i e r e u n d dein e n t s p r e c h e n d d e r e n zwei v o r h a n d e n ,

so

auch

münden

sind

selten in

findet

einem

sich

blos

solchen

Falle

sie d o c h j e d e n f a l l s auf d e r s e l b e n S e i t e d e r Blase

muss

man

die V e r s c h m e l z u n g

Durch letztere entsteht,

zusammenflössen,

zur Blase;

ein H a r n l e i t e r ;

Von d i e s e r A n o m a l i e , bei w e l c h e r es sich wirklich u m den

einer Niere handelt, unterscheiden.

mit

d e r U r e t e r e n t s p r i n g t d a n n m i t m e h r e r e n A e s t e n a u s d e r Niere.

Z u w e i l e n v e r l a u f e n zwei U r e t e r e n a u s e i n e r N i e r e

dicht aneinander.

Bindegewebe

S o wie die N i e r e n

n a m e n t l i c h m i t d e m vor i h n e n liegenden B a u c h f e l l v e r b u n d e n .

f e h l t das N i e r e n b e c k e n ;

durch

macht

u n m ö g l i c h , s o f e r n sie

nicht durch grosse A u s d e h n u n g der Blase u n w i r k s a m gemacht wird. sind

deren

Diese E i n r i c h t u n g

die

sogenannte

w e l c h e a b e r s t e t s zwei U r e t e r e n

indem

Hufeisenniere

besitzt.

die mit

beider Nieren

Mangel

in ein S t ü c k

unteren Enden der beiden aufwärts gerichteter

wohl Nieren

Concavität,

252

K r a n k h e i t e n d e r N i e r e n und H a r n l e i t e r .

Häufig sind A n o m a l i e n d e r L a g e . Die N i e r e n k ö n n e n w e i t e r abwärts vor den L e n d e n w i r b e l n , in d e r Fossa iliaca o d e r g a r v o r d e m K r e u z b e i n , auch z w i s c h e n Mastdarm und Blase liegen. M o n r o sah b e i einem j u g e n d l i c h e n S u b j e c t beide N i e r e n in der L e n d e n g e g e n d u n m i t t e l b a r unter d e r Haut liegen. Z u w e i l e n ist n u r e i n e ( d i e l i n k e häufiger, w e g e n ihrer loseren B e f e s t i g u n g ) , z u w e i l e n sind b e i d e Nieren dislocirt. O b d i e a b w e i c h e n d e L a g e a n g e b o r e n oder e r w o r b e n s e i , beurtheilt m a n d a n a c h , o b die N i e r e n a r t e r i e n an d e r n o r m a l e n Stelle aus d e r A o r t a entspringen und von da zu der a b n o r m gelagerten N i e r e hinabsteigen oder o b s i e in gleicher H ö h e m i t dieser a u s der Theilungsstelle d e r A o r t a oder aus einer d e r A r t e r i a e iliacae ihren Ursprung nehmen. D i e N e b e n n i e r e n findet m a n , auch w e n n d i e Dislocation entschieden a n g e b o r e n w a r , doch g e w ö h n l i c h a n ihrer n o r m a l e n Stelle. A l s Veranlassung e r w o r b e n e r L a g e v e r ä n d e r u n g e n d e r N i e r e führt m a n den Druck a u f , d e r durch S c h n ü r l e i b e r , Gürtel u. dgl. m . , s o w i e durch G e s c h w ü l s t e d e r L e b e r , der Milz, der N e b e n n i e r e äusgeiibt w i r d ; auch N e u b i l d u n g e n in der N i e r e selbst, durch w e l c h e ihr G e w i c h t beträchtlich vermehrt w i r d , k ö n n e n die Ursache sein. Vgl. B e c q u e t , Essai s u r la p a t h o g e n i e d e s reins llottants, A r c h i v e s gcnerales d e m e d . 1 8 6 5 . Janvier. Die a b w e i c h e n d e L a g e d e r Nieren kann nicht blos zu m a n c h e r l e i diagnostischen Irrtlnimcrn Veranlassung g e b e n , sondern auch iilile Z u f ä l l e , n a m e n t l i c h bei W e i b e r n während des Geburtsactes veranlassen. D e r Durchtritt des K o p f e s durch d i e B e c k e n h o h l e wird einer Seits b e h i n d e r t , a n d e r e r S e i l s erleidet d i e i m Decken liegende N i e r e durch diesen eine solche Q u e t s c h u n g , dass Gangrän o d e r doch E i t e r u n g folgen kann.

E r s t e s

C a p l t e l .

Verletzungen. 1.

Subcutane

Verletzungen.

Heftige E r s c h ü t t e r u n g e n , namentlich beim Fall auf den Rücken oder auf das Gesäss können, ohne dass die Nierengegend direct g e troffen ist, doch eine Verletzung der Niere zur Folge haben. Dies zeigt sich, indem auf eine solche Erschütterung nicht blos heftige S c h m e r z e n in der Nierengegend, sondern auch B l u t h a r n e n folgen. Besonders nachtheilig muss eine solche Erschütterung sein, wenn die Nieren bereits anderweitig erkrankt, namentlich wenn in den Nierenkelchen und in dem Nierenbecken Steine enthalten sind. Q u e t s c h u n g der Nieren d u r c h d i r e c t e G e w a l t kann in den verschiedensten Graden, von der leichtesten Ecchymose bis zur völligen Zerreissung und Zermalmung des Gewebes, vorkommen. Heftiger Schmerz in der Nierengegend und Entleerung von blutigem Harn entweder sogleich oder doch bald nach der Verletzung sind die gewöhnlichen Symptome. Der Schmerz erstreckt sich meist längs der Vasa spermatica bis in die Inguinalgegend, nicht selten mit schmerzhafter Zurückziehung der Hoden durch Krampf des Cremaster. Wenn bei

253

Verletzungen. subcutaner

Zermalmung

der

so erfolgt ein B l u t e r g u s s

Niere

auch

ihre

Kapsel

zerrissen

in das u m g e b e n d e B i n d e g e w e b e ,

ist,

dem

sich

Harn beimischt.

Dadurch werden a u s g e b r e i t e t e n e k r o t i s c h e Z e r s t ö r u n -

gen veranlasst.

Ist die Blutung b e d e u t e n d , so b e d i n g t sie O h n m a c h t ,

l ' e b e l k e i t , S c h w i n d e l , E r b r e c h e n , k l e i n e n , f r e q u e n t e n Puls, kurz alle Erscheinungen

eines

Erscheinungen

starken

Blutverlustes.

Erst

später

der Nephritis und P e r i n e p h r i t i s a u f ,

besonders beschrieben Diagnose.

Aus

die

treten

die

weiter unten

werden. dem

Schmerze

allein

wird

man

niemals

auf

Verletzung der Niere schliessen k ö n n e n , wenn nicht gleichzeitig Blutharnen

besteht;

freilich

kann

aber

so

Anwesenheit im Harne n a c h z u w e i s e n . Nieren q u e t s c h e n

wenig Blut

in

die Blase ge-

U n t e r s u c h u n g bedarf, um

l a n g e n , d a s s es der m i k r o s k o p i s c h e n

seine

Ein Schlag oder Stoss, d e r die

soll, m u s s n o t h w e n d i g die b e d e c k e n d e n Weichtheile

in noch h ö h e r e m Grade g e q u e t s c h t h a b e n . Füllen

auch

niemals g r o s s e Sugillationen

jedoch

iri m a n c h e n

Fällen

erst

zum

Daher in

fehlen

in solchen

der L e n d e n g e g e n d ,

Vorschein

kommen,

die

wenn

die

E r s c h e i n u n g e n der N i e r e n e n t z ü n d u n g bereits u n z w e i f e l h a f t sind.

Quet-

s c h u n g d e r Nieren von der B a u c h s e i t e h e r ist o h n e e r h e b l i c h e

Quet-

s c h u n g e n der vor ihr l i e g e n d e n Eingeweide Prognose.

unmöglich.

Ausgedehnte Z e r r c i s s u n g

Regel d u r c h V e r b l u t u n g

schnell

der Niere

z u m Tode.

Wird

f ü h r t in

diese auch

der über-

s t a n d e n , so lässt die n a c h f o l g e n d e Harninfiltration u n d die in g r o s s e r A u s d e h n u n g u n v e r m e i d l i c h e E i t e r u n g doch wenig A u s s i c h t auf Heilung. Die P r o g n o s e Harnröhre

ist g ü n s t i g e r ,

entleerten

Urin

wenn

sich

weniger Blut

findet u n d

in

dem

durch

die E r s c h e i n u n g e n

die einer

i n n e r e n Blutung fehlen, da sich h i e r a u s auf eine w e n i g e r a u s g e d e h n t e Z e r r e i s s u n g s c h l i e s s e n lässt.

I m m e r h i n bleibt auch in solchen Fällen

die t r a u m a t i s c h e Nephritis n o c h zu

überstehen.

Die Behandlung hat z u n ä c h s t die B l u t u n g zu b e s c h r ä n k e n .

Hierzu

besitzen wir kein b e s s e r e s Mittel, als die e n e r g i s c h e A n w e n d u n g Kälte.

Hebt sich der P u l s ,

so m u s s

ein A d e r l a s s

gemacht

u m den A n d r a n g d e s Blutes gegen die verletzte Stelle zu

der

werden,

vermindern.

A d e r l ä s s e sind a u c h das w e s e n t l i c h s t e Mittel z u r B e k ä m p f u n g d e r auf die Verletzung folgenden E n t z ü n d u n g .

Besondere Beachtung

a b e r die V e r s t o p f u n g der H a r n r ö h r e , teren

durch

Blutgerinnsel.

Bis

in

des B l a s e n h a l s e s die

Blase

macht

erheischt

u n d d e r Ureman

den

Weg

leicht d u r c h E i n f ü h r u n g d e s K a t h e t e r s f r e i ; d u r c h E i n s p r i t z u n g e n o d e r d u r c h Druck mit dem K a t h e t e r gelingt es a u c h , die in d e r Blase befindlichen oder

im

Gerinnsel

zu

Nierenbecken

zertrümmern.

Gegen

f e s t s i t z e n d e n Gerinnsel

die ist

in

den

direct

Ureteren

nichts

aus-

254

Krankheilen der Nieren um! Harnleiter.

zurichten.

Harntreibende Getränke,

namentlich

verdünnte

Lösungen

k o h l e n s a u r e r o d e r p f l a n z e n s a u r e r Alkalien, k ö n n e n z u r A u f l ö s u n g Fortspülung diesem

solcher Gerinnsel

Wege

nicht,

den

etwas

beitragen.

versperrenden

Blutpfropf

Offene wunden.

Wunden

Besonders

Offene der

ist

sind

die

w e l c h e r die V e r l e t z u n g erfolgt ist. s i n d die V e r h ä l t n i s s e am

meist

Stich-

Beachtung

der

Beim E i n d r i n g e n

Wenigsten ungünstig,

oder

Schuss-

Richtung,

in

vom R ü c k e n

her

da auf d i e s e m

Wege

z w a r dicke M u s k e l s c h i c h t e n , a b e r w e d e r d a s Bauchfell noch a u c h in

die Niere

während in

ihm

eintretenden

Blutgefässe

verletzt

bei e i n e r V e r l e t z u n g von Vorn gelegenen

Eingeweide

Niere e i n d r i n g e n d e n getroffen werden.

und

Gelasse, Man

zu

werden

zugleich

auch

aber

sehr

das

unrecht

die

in

Hier,

wie bei a n d e r e n

Wunden,

ist

die die

Nierenbecken

thun,

wenn

die V e r l e t z u n g e n g e r a d e von H i n t e n u n d g e r a d e von Vorn als a n s e h e n wollte.

die

brauchen,

das Bauchfell,

voraussichtlich

die N i e r e n k e l c h e u n d

würde

so

gesteigert.

Wunden.

Nieren

wichtig

auf

fortzuspülen,

wird d u r c h die V e r m e h r u n g d e r H a r n m e n g e die G e f a h r n u r 2.

und

Gelingt es a b e r

das

man

typisch

schräge

Eindringen des verletzenden Instrumentes mindestens ebenso

häufig.

S o drang z. ß. die Spitze einer Heugabel durch den After ein, zerriss den

Mast-

darm und setzte ihren W e g bis zum unteren Drilttheil der linken Niere fort.

Symptome. zuweilen

bei

Die R i c h t u n g u n d Tiefe d e r W u n d e k ö n n e n

der

Diagnose

leiten.

Dringt

mit

dem

H a r n a u s d e r W u n d e h e r v o r , so bleibt kein Zweifel. ist m a n , n a m e n t l i c h

allerdings

Blute

zugleich

Gewöhnlich

zu A n f a n g , auf d i e s e l b e n S y m p t o m e wie bei

aber der

N i e r e n q u e t s c h u n g b e s c h r ä n k t : Blut in dem e n t l e e r t e n H a r n u n d S c h m e r zen, die von d e r Niere n a c h d e r L e i s t e n g e g e n d hin a u s s t r a h l e n .

Die

Blutung kann unbedeutend

ist,

sein,

wenn

die W u n d e

oberflächlich

n a m e n t l i c h g e l a n g t w e n i g Blut in die Blase, w e n n die Verletzung n i c h t Uber die corticale S c h i c h t

d e r Niere h i n a u s g e h t .

Sind grössere

f ä s s e i n n e r h a l b d e r Niere verletzt w o r d e n , so f i n d e t m a n d a g e g e n der

ersten Harnentleerung

fast

reines

b a l d z u r B i l d u n g von G e r i n n s e l n , d u r c h der Ureter verstopft werden.

Blut.

Dann

kommt

es

Gebei auch

welche das Nierenbecken oder

G e s c h i e h t d i e s , so e n t l e e r t sich d e r von

d e r v e r l e t z t e n Niere g e l i e f e r t e H a r n a u s s c h l i e s s l i c h d u r c h die W u n d e . I m m e r e r f o l g t e i n e b l u t i g - u r i n ö s e Infiltration d e s l o c k e r e n B i n d e g e w e b e s in d e r U m g e b u n g d e r N i e r e , Harninfiltration

nicht

entzündung

im

wird

die H a r n r ö h r e

auch

deren

ausbleiben.

Umkreise

der

üble Folgen

Verletzung

durch

hier

wie

Jedenfalls entwickelt ein

( v g l . Gap. I I . ) .

Blutgerinnsel

bei

sich

jeder

NierenZuweilen

verstopft.

Sind

255

Verletzungen.

grosse Gefässe verletzt oder ist die Bauchfellhöhle geöffnet, so erfolgt der Tod mit grösster Von

Schnelligkeit.

besonderer Bedeutung

fremden Körper,

sind die oft schwer zu

zündung bedeutend gesteigert wird. die

Verletzung

hinreichend

lange

durch die Wunde ausgestossen, befördert.

erkennenden

durch deren Anwesenheit die Heftigkeit der Ent-

Die Eiterung ist

Sie werden, überlebt,

oder

in

sofern

der

der Kranke

Eiterungsperiode

durch den Ureter in die Blase

dann namentlich

profus und

langwierig,

selbst wenn es sich um Körper von geringer Grösse handelt. S o sali m a n

i . ß. ein S t ü c k c h e n

eingetrieben w a r , dem

es

vorher

D e in n i e ,

noch

S c Ii u s s w u n d e i l zuweilen

bedingt

durch

durch

hatte.

die

Niere

die H a r n r ö h r e a b g e h e n ,

nach-

—

eine K u g e l

Andere

in

Kalle

der

Art

bei

II. pag. 1 5 1 .

werden

fremden Körper

überraschend

welches

Kitcrnng

Harnverhaltung

Milil.-chirurg. Studien.

kommenden

Tucli,

n a c h acliluionullicher

gut,

durch

die

besonders weil der

in

ihnen

gefährlich, den

gewöhnlich heilen

Schusscanal

aber

vordoch

auskleidende

Brandschorf die Infiltration des Harns verhütet l ) . Befinden und

sich

Ubersteht

aber auch

der K r a n k e

tration und der Eiterung, langer Zeit.

keine

fremden Körper in der

die Gefahren so erfolgt

der Blutung,

Wunde,

der Harninfil-

die Vernarbung doch erst nach

Die Narbe kann nur dann dauerhaft sein, wenn sie sich

von der Niere aus entwickelt hat. ßclinmllling.

Die allgemeinste Indication besteht in der Bekämpfung

der Entzündung und in der Sorge für Offenhalten und Ausspülen Wunde,

um der Infiltration

die Heftigkeit

der Blutung

schlimmsten Kall

des Harns vorzubeugen. nicht

die A n w e n d u n g

der Tamponade (durch

Wasseririnken

und

andauernde

Bäder,

des Eises

welche aber die

des Bindegewebes begünstigt werden kann); in

so

oder im Infiltration

wird man Aderlasse,

den Zwischenzeiten

Umschläge von lauwarmem Wasser anwenden müssen. Körper zu vennuthen,

aber

Hat man fremde

so sucht man sie sorgfältig auf u n d extrahirt

sie, nöthigeii Falls nach vorgängiger Erweiterung der W u n d e , nicht damit offenbar grössere Gefahren Zurücklassung.

Oedem

ihrer

öffnen,

um

verknüpft s i n d ,

als

sofern

mit

der

Stellt sich Harnverhaltung ein, so muss diese, wie bei

der Nierenquetschung, oberflächlich

der

Erheischt also

gehoben

werden.

und entsteht nachher Umgebungen, der

so

alsdann gewiss

Schliesst

eine S c h w e l l u n g

muss

man

sie

sich

die

Wunde

der Narbe

unverzüglich

bestehenden A n s a m m l u n g von Harn

und Eiter den W e g zu öffnen. ' ) Vgl. H a u J e n s ,

Clini5,

No. 25. 24

370

Krankheiten des Penis.

Drittes

Capltel.

F r e m d e Fremde Körper kommen vor.

K ö r p e r .

ebenso häufig a n ,

Allerhand S c h n ü r e , Bänder und

als

in

dem

Penis

R i n g e w e r d e n , bald a u s

lerei, bald auf G r u n d g e s c h l e c h t l i c h e r V e r i r r u n g e n

Spie-

o d e r wohl a u c h

in

d e r Absicht, P o l l u t i o n e n zu v e r h i n d e r n , a n g e l e g t o d e r ü b e r die E i c h e l hinweggeschoben

und

können

dann,

da

sie

alsbald Schwellung

Gliedes und n a m e n t l i c h d e r Eichel v e r a n l a s s e n , Schwierigkeit entfernt werden. entwickeln Penis.

sich

an

des

m e i s t n u r mit g r o s s e r

Alle E r s c h e i n u n g e n

der

Einklemmung

d e m vor d e r U m s c h n i i r u n g g e l e g e n e n Theile d e s

Zunächst wird der Rückfluss des Venenblutes behindert,

die H a r n e n t l e e r u n g , e n d l i c h a u c h

der Blutzufluss.

dann

Der v o r d e r e

Theil

d e s P e n i s s c h w i l l t m i t ü b e r r a s c h e n d e r S c h n e l l i g k e i t a n , bald a u c h hinter dem u m s c h n ü r e n d e n einer

Furche

dicht

Uber

kann.

liegt

ihm

und

Körper gelegene,

späterhin,

indem

zusammenrücken,

gar

so

die

nicht

dass

d i e s e r tief

geschwollenen mehr

in

Theile

gesehen

werden

Der P e n i s w i r d r o l h b l a u , ö d e m a t ö s , e n d l i c h e n t s t e h t

die sich auf e i n z e l n e Stellen b e s c h r ä n k e n , n a m e n t l i c h

der

Gangrän,

auch zur Durch-

b o h r u n g d e r H a r n r ö h r e f ü h r e n k a n n , oft a b e r d a s g a n z e a b g e s c h n ü r t e Stück ergreift aus

gegen

solcher

und

die

sich

auch

Peniswurzel

fremder

Körper

dass man nicht den

über

die Stelle d e r A b s c h n ü r u n g

ausbreiten

möglichst

kann.

frühzeitig

umschnürenden

Körper,

s c h o n e n h a t , v e r s t e h t sich von s e l b s t .

Dass

die

geschehen sondern

hin-

Entfernung muss,

den

und

Penis

zu

K a u m j e m a l s wird m a n f r ü h

g e n u g h i n z u k o m m e n , u m die E n t f e r n u n g e i n e s e i n k l e m m e n d e n R i n g e s in

der Weise

wie

die

Reposition

zu k ö n n e n .

Man

hat

schneiden.

Hier

treten

Festigkeit ( H ä r t e )

vielmehr uns

namentlich

der

den

zwei

Paraphimose

noch

einklemmenden Ring Schwierigkeiten

der metallenen

durch-

entgegen:

1) die

Ringe u n d 2 ) die V e r -

d e c k u n g d u r c h die G e s c h w u l s t , w e l c h e bei U m s c h n ü r u n g mit Fäden

sich

am Schnellsten

lener Ringe derlich.

sind

starke,

entwickelt.

ausführen zu

dünnen

Zur Durchschneidung

metal-

schneidende Zangen (Splitterzangen)

Die e i n e B r a n c h e u n t e r z u s c h i e b e n ,

S c h e e r e zu s c h n e i d e n , d a z u ist kein Platz.

um

erfor-

d a n n wie mit e i n e r

Man m u s s die Z a n g e mit

i h r e n S p i t z e n g e g e n d e n P e n i s g e r i c h t e t a u f s e t z e n , so d a s s die S c h n e i den

zunächst

gegen

einem kräftigen Druck Bei e i s e r n e n

die die

Ränder ganze

des

Ringes

Breite

wirken

des Ringes

Ringen und ähnlichen ringförmigen

und

dann

mit

durchschneiden.

Körpern (Feuerstahl,

L e u c h t e r t ü l l e , R i n g e i n e s S c h l ü s s e l s u. dgl. in.) r e i c h t a b e r die K r a f t

Fremde

371

Körper.

der schneidenden Zangen nicht a u s .

Solche Ringe m u s s m a n meist

mit einer feinen Feile d u r c h s c h n e i d e n , wobei m a n den Penis so viel als möglich zu s c h o n e n sucht.

In m a n c h e n Fällen hat es sich jedoch

als leichter

erwiesen,

den

King

zerbrechen.

—

die

umschnürenden

Wenn

zwischen

zwei

Schraubstöcken

Ringe

in

zu

der Tiefe

der

aufgewulsteten Haut gar nicht zu entdecken sind, so m u s s man ä h n lich verfahren, wie bei der Operation der P a r a p h i m o s e . unter E r h e b u n g

einer Hautfalte,

dicht

hinter

Man macht,

oder vor dem W u l s t e

einen kleinen Einschnitt und schiebt im s u b c u t a n e n Bindegewebe eine schwach

gebogene H o h l s o n d e

unter den

zunächst bis an

e i n s c h n ü r e n d e n Ring.

Theile werden

dann

gespalten,

u n d womöglich

Die auf der H o h l s o n d e —

auch

der R i n g ,

auch

erhobenen

sofern

er

sich

mit dem Messer d u r c h s c h n e i d e n l ä s s t ; ist es ein Metallring, so dient diese

Spaltung

der Weichtheile

oben beschriebenen Weise

nur

dazu,

um

dem

Ringe

in

der

mit der Zange oder der Feile beikommen

zu k ö n n e n . Von d e n f r e m d e n K ö r p e r n , urethrae

vorkommen,

welche

im

Penis,

w a r b e r e i t s p a g . 2 4 u. f. die

Vorhautsteine.

Concremente,

d.h.

in

der

Pars

cavernosa

Rede.

Calcull praeputiales.

welche zwischen Vorhaut u n d Eichel sich finden,

sind entweder a u s der Blase dahin

gelangt,

entstanden.

welches a u s d e r Blase h e r r ü h r t ,

Ein kleines S t e i n c h c n ,

kann den Kern geben.

oder

ursprünglich

dort

für die Bildung eines g r o s s e n P r ä p u t i a l - S t e i n e s

ab-

Jedenfalls m u s s aber die Vorhautöffnung sehr eng sein, wenn

Präputial-Steine e i n Concrenient

entstehen

der Art.

sollen.

Die Grösse

Gewöhnlich

findet

überschreitet

selten

sich

nur

diejenige

einer Eichel. Dnmeril Rrndie

erwähnt

f a n d Iiis zu

einen

Präputial - Stein

6 0 in e i n e m

vnn

">>7t G r a m m e n

Wenn die Präputial - Steine klein s i n d , rundete oder ovale Gestalt.

=

!) U n z e n .

—

Vorhautsack.

Die F o r m

so haben sie eine abge-

d e r grösseren

entspricht der

Gestalt des R a u m e s , in welchem sie sich entwickeln, so dnss sie eine concave Fläche der Eichel u n d Dann sind

sie auch

zuweilen

eine convcxe der V o r h a u t ' z u w e n d e n . von

einem

Cannl

durchbohrt,

durch

welchen der Harn, wie durch eine Fortsetzung der H a r n r ö h r e , abfliesst. Ist dies nicht der Fall, so m u s s der Harn um sie h e r u m seinen Weg nehmen,

wodurch

der Harnstrahl

gebrochen

wird.

Der chemischen

Zusammensetzung nach kann man solche u n t e r s c h e i d e n ,

die wesent-

lich aus H a r n s ä u r e , andere, die aus h a r n s a u r e m Ammoniak und noch andere, die a u s p h o s p h o r s a u r e r Ammoniak-Magnesia bestehen. 24*

Einen

372

Krankheiten d e s Penis.

sehr wesentlichen und oft Uberwiegenden B e s t a n d t e i l bildet bei allen der eingedickte und vertrocknete Schleim (vgl. P h i m o s i s ) . Die Behinderung bei der Harnentleerung, welche jedoch oll ganz unerheblich i s t ,

die fortdauernde,

oft schmerzhafte Reizung im Prä-

putialsack und die Anwesenheit einer harten Geschwulst in demselben, beim Bestehen mehrerer Steine auch die Crepitation in der Geschwulst, leiten auf die Diagnose dieser Goncremente,

welche

dann

durch

die

Untersuchung mit der S o n d e gesichert wird. Die B e h a n d l u n g

besteht in der Operation der Phimosis,

hier den doppelten Vortlieil g e w ä h r t , die Ursache

seiner Entstehung

zu

mit

dem Steine

beseitigen.

Wenn

welche

zugleich durch

auch

die be-

sondere Beschaffenheit der Vorhaut selbst nicht etwa die Circumcisiou indicirt wird, so ist die Spaltung

ausreichend.

Viertes Capltel.

Entzündliche Processe. I.

Eicheltripper, Balanitis, Posthitis.

Man unterscheidet als B a l a n i t i s der Eichel, Vorhaut.

als P o s t h i t i s

die

die oberflächliche Entzündung

Entzündung

des

inneren

Blatts

der

Fast immer erstreckt sich die Entzündung auf beide zugleich.

Von der entzündeten Schleimhautfläche wird ein eitriges Secrel geliefert, ähnlich, wie es beim Tripper aus der Harnröhre auslliesst, meist von sehr

widerlichem G e r u c h ,

eigenthümlich ist. und B r e n n e n , an;

war

wie er dem

Der Kranke

welches

sich

zersetzten S m e g m a

allmälig

steigert.

Die Vorhaut

sie ursprünglich schon eng oder beträchtlich

steht P h i m o s i s ,

sofern

sie

praepulii

klagt über ein unbehagliches

aber

in

zurückgezogen wird, P a r a p h i i n o s i s .

diesem

lang,

Zustande

mit

Jucken schwillt so

Entblösst man die Eichel

spült den auf ihr haftenden Schleim a b ,

ent-

Gewalt und

so findet man s i e , nament-

lich an der Corona g l a n d i s , geröthet, u n e b e n ,

des Epithels

beraubt,

ähnlich dem Zustande der Cutis bei der Verbrennung zweiten

Grades

nach Entfernung

der blasig

völliger

Vernachlässigung

oder in dyskrasischen

erhobenen

Epidermis. Körpern

Nur wird

bei die

Balanitis

zu einem chronischen Uebel und kann dann auch zu den bereits erläuterten Verwachsungen geben.

Gewöhnlich

Heilung

durch

zwischen Vorhaut

verläuft sie

Wiederersatz

der

acut

und

Oberhaut,

kranken Theile nur gehörig reinigt.

und

Eichel

Veranlassung

nimmt ihren Ausgang sofern

der

Patient

in die

Eicheltripper.

—

Tiefe E n t z ü n d u n g .

373

Brand.

Die Actiologic lässt sich meist auf mechanische oder chemische Reize z u r ü c k f ü h r e n . Eines specifischen Contagiums bedarf es nicht. Nach Vi d a l tritt Balanitis und namentlich die chronische Form aber auch zuweilen als ein Symptom von syphilitischem Allgemeinleiden auf. Häufig ist Balanitis in Begleitung von primären Schankern und Condylomen. In solchen Fällen treten gewöhnlich auch Schwellungen der l n g u i n a l d r ü s c n a u f , die aber auch bei einfacher Balanitis zuweilen vorkommen. Die mechanischen Veranlassungen s i n d : häufige W i e d e r holung der Begattung, namentlich bei relativ zu starkem Volumen des P e n i s , Masturbation, Reizung der Eichel durch P r ä p u t i a l - S t e i n e oder auch durch blosse Phiinosis. Als chemische Schädlichkeiten kann man die Einwirkung des M e n s t r u a l - B l u t e s , des L o c h i e n - F l u s s e s , des Fluor albus, selbst wenn er ganz gutartig ist, betrachten. Die B e h a n d l u n g erheischt vor Allem grösste Reinlichkeit und Verhinderung der Berührung zwischen dem entzündeten Vorhautblatt und der entzündeten Eichel. Häufige Bäder und das Einlegen von Charpie, die mit Bleiwasser oder einer ähnlichen adstringirenden Flüssigkeit getränkt ist, zwischen die Vorhaut und die Corona glandis reichen gewöhnlich aus. In heftigeren oder hartnäckigeren Fällen nimmt man Höllensteinlösung zu Hülfe.

II.

Tiefe Entzttndung.

Iii Folge einer V e r l e t z u n g tigen U r e t h r i t i s

kann

in

Brand.

oder durch Ausbreitung einer hef-

den Corpora

cavemosa

umgebenden Bindegewebe eine E n t z ü n d u n g

und

entstehen,

in dem sie

die sich

bald mit Einklemmung complicirt und zum Brande f ü h r e n kann. des Penis

hat

man

in

einzelnen

Fällen

im Verlaufe des

alsBrand

Typhus

(wahrscheinlich in Folge von T h r o m b o s i s ) auftreten sehen. Boyer

f ü h r t 3 Fälle d e r Art a n .

Foreest

erwähnt

mehrere,

darunter

wo m a n den b r a n d i g e n P e n i s völlig a b g e l ö s t in d e m a u f g e l e g t e n C a t a p l a s m a

Auch durch R o t z i n f e c t i o n

kann

einen,

vorfand.

ein Theil des Penis brandig

werden. Die

Behandlung

keit des Uebels, eintretender

m u s s in allen diesen Fällen der Schmerzhaftig-

der Wichtigkeit

Blutung

angemessen

Amputation e n t s c h l i e s s e n , ausgebildet

ist.

des Organs und sein.

Niemals

der

Gefahr etwa

darf man sich z u r

bevor nicht die Demarcations-Linie völlig

Selbst dann

sind

die Schnitte

noch vorsichtig

zu

führen und n u r auf die Beseitigung des wirklich brandigen Theils zu beschränken,

denn

ganz gewöhnlich erstreckt sich der Brand in der

Haut weiter, als in den tieferen Theilen.

Man hat

beobachtet,

dass

374

Krankheiten des Penis.

nach der Amputation eines b e d e u t e n d e n Stückes des Penis späterhin doch die Eichel wieder zum Vorschein kam. nicht etwa um eine Regeneration

Hier handelte

der Eichel (an die m a n

es

sich

wirklich

gedacht hat), sondern die Eichel war durch die mächtig geschwollene Vorhaut comprimirt

u n d verdrängt w o r d e n ,

so dass sie

durch

den

Schnitt gar nicht getroffen wurde.

III.

Syphilitische Geschwüre and Feigwarzen.

Syphilitische

Geschwüre

treten

namentlich an der Corona

glandis, zumal in ihrem u n t e r e n Umfange und zwar m e i s t , nicht

immer,

als p r i m ä r e

Schanker auf.

jedoch

Häufig wird durch sie

das F r e n u l u m zerstört; a n d e r e führen zur Perforation der Harnröhre oder dringen in dieselbe von der Fossa navicularis aus ein und haben dann,

abgesehen

zur Folge. Eichel an

von anderen G e f a h r e n , Verengerung dieses Canals

Sie kommen den

aber auch auf der ganzen

Oberfläche der

verschiedensten Stellen vor und können

daher z. B.

die ganze Spitze oder einen a n d e r e n Theil der Eichel zerstören.

Die

B e h a n d l u n g m u s s verschieden sein, j e nachdem es sich um einen p r i m ä r e n oder secundären, um einen einfachen oder indurirten Schanker handelt.

(Vgl. Bd. I. pag. 3 2 0 u. f.)

tigste Reinlichkeit zu e m p f e h l e n , und

Jedenfalls wird die sorgfäl-

sobald auch nur der Verdacht

einer syphilitischen Infection des übrigen Körpers entsteht, eine innere Behandlung einzuleiten sein.

Ein solcher Verdacht aber ist begründet,

sobald die Geschwüre sich stetig weiter verbreiten, statt sich allmälig zu verkleinern, oder von i n d u r i r t e n Rändern umgeben w e r d e n ,

oder

ü b e r h a u p t nach Verlauf von 14 Tagen bei einfacher Behandlung nicht zur Heilung sich anschicken. Gebrauch

des Sublimat,

Im Allgemeinen erweist sich der innere

gerade bei den primären

Geschwüren

Penis ( u n d der Genitalien ü b e r h a u p t ) vorzugsweise nützlich.

des

Gründ-

liche Kauterisation des primären Schankers kann v i e l l e i c h t der allgemeinen Infection vorbeugen; jedoch könnte dies immer n u r in den ersten Tagen gelten und ist jedenfalls nicht völlig erwiesen, weil überh a u p t nicht auf jeden Schanker allgemeine Infection folgt. secundären

Schankern

des

Penis

stets

eine energische

Dass bei innere

Be-

handlung eingeleitet werden m u s s , ergiebt sich von selbst. C o n d y l o m e kommen am Häufigsten an der üebergangsstelle der Schleimhaut zwischen P r ä p u t i u m und Corona glandis, jedoch auch auf der ä u s s e r n Haut des Penis, wenngleich nicht so häufig als Geschwüre vor.

Innerhalb des Präputial-Sackes werden sie iin Allgemeinen platt

gedrückt, jedoch wuchern sie oft so stark, dass sie die Gestalt eines

Neubildungen. Blumenkohls annehmen carcinom g e w i n n e n .

und

375

dann Aehnlichkeit mit einem

Epithelial-

Gewöhnlich sind sie als locale Uebel zu betrachten

und durch eine blos örtliche Behandlung zu beseitigen.

B e s t r e u t man

sie täglich zwei Mal mit einer dicken S c h i c h t eines aus gleichen Theilen gebrannten Alauns und Herba sabinae gemischten P u l v e r s , so schrumpfen sie gewöhnlich

schnell ein

und

fallen

dann entweder von s e l b s t

oder l a s s e n sich doch leicht a b h e b e n .

F ü h r t diese Behandlung

schnell genug zum Ziele, so kann man sie mit der S c h e e r e

ab,

nicht

abtragen

und die, zuweilen Anfangs e r h e b l i c h e , niemals a b e r bedenkliche B l u t u n g durch Betupfen mit Höllenstein, Aufstreuen von Alaunpulver u. dgl. m. stillen.

Aus B e s o r g n i s s vor der Blutung, die jedenfalls

und schmerzhaftere Ligatur anwenden zu wollen, ist

umständlichere

ungerechtfertigt.

F ü n f t e s Capltel. N e u b i l d u n g e n . Unter allen Neubildungen P e n i s vor. Roux die

am Häufigsten

ist hier so dunkel wie überall.

u. A. haben b e m e r k t , dass er häufiger bei Männern

mit Phirnosis

dauernden Häufig

kommt der K r e b s

Seine A e t i o l o g i e behaftet

sind.

Reizung b e r u h e n ,

Dies

kann

vorkommt,

wohl n u r auf der fort-

welche durch Phirnosis veranlasst

wiederkehrende Reizungen

müssen

am

Hey,

wir j a

überhaupt

wird.

als

ein

ätiologisches Moment für (Jen K r e b s a n e r k e n n e n , zumal für den EpithelialK r e b s , um den es sich hier fast i m m e r handelt.

Der A u s g a n g s p u n k t

des K r e b s e s am Penis ist gewöhnlich die V o r h a u t , Dies ist s e h r wichtig;

denn

beschränkt

haut, so gelingt die Beseitigung

seltener die E i c h e l .

sich das Uebel auf die Vor-

ohne eigentliche Verstümmelung

des

Gliedes, während diese sich nicht Hingehen lässt, wenn man ein Careinom

der Eichel

fortschaffen

will.

Oft s c h e i n t die

den ganzen Penis ergriffen zu h a b e n , an der Vorhaut wurzelt und der Eichel compriinirt

während

sie

Krebsgeschwulst in

der That

nur

wuchert und die Corpora cavernosa s a m m t

und zurückgedrängt hat (vgl. pag. 3 7 4 ) . —

Der

P r ä p u t i a l - K r e b s beginnt bald als ein hartes K n ö t c h e n in der Dicke der Schleimhaut,

bald als zottige W u c h e r u n g auf ihrer Oberfläche.

Aus

einein unscheinbaren Anfange entwickelt sich meist mit ü b e r r a s c h e n d e r Schnelligkeit ein g r o s s e s Gewächs, mit allen den Bd. I. pag. 4 9 4 u. f. geschilderten Charakteren. —

An der Eichel beginnt der Krebs

meist

in Gestalt eines harten, empfindlichen Höckerchens, welches bald aufbricht und dann s e i n e Zerstörungen

unter fortschreitender

der umgebenden T h e i l e schnell a u s d e h n t .

Infiltration

W i e der beginnende K r e b s

376

Krankheiten

der Vorhaut

mit C o n d y l o m e n ,

des

so

Penis.

können

der Eichel mit Schanker v e r w e c h s e l t In

manchem

Operation

Kalle von

möchte

dylome

gehandelt

sackes

sich

erwiesen,

als

sind

sich

„radicaler

hei

hat.

genauer

Fälle,

Anfänge

des Krebses

des

Präputial-Krebses

ergehen,

dass

es sich

durch

nur

um

die Con-

in d e n e n u m g e k e h l t v e r m e i n t l i c h e C o n d y l o m e d e s V o r b a u t -

mehrmals

Der Krebs

Heilung"

Untersuchung

Epithelialcarcinoin

mir

die

werden.

(auch

hei

vorgekommen.

des Penis

genauer Auch

mikroskopischer

Vidal

erzählt

Untersuchung)

einen

Fall d e r A r t .

in der Regel e i n e n schnellen Verlauf.

hat

S c h w e l l u n g der Inguinaldrüsen tritt frühzeitig ein, wird aber zuweilen nach Entfernung

d e s Grundübels

rückgängig.

Die operative

Beseiti-

g u n g ist mit d e m s e l b e n Recht und mit d e m s e l b e n Grade von Aussicht auf Erfolg

vorzunehmen,

Betreff der Récidivé

wie

nach

beim

der,

Epithelial-Krebs

überhaupt.

In

wegen Carcinom ausgeführten Atnpu-

tatio penis herrscht die Ansicht, d a s s sie s e l t e n e r vorkämen, als nach anderen

Krebs-Operationen.

Linen b e s t i m m t e n statistischen Nachweis h i e r ü b e r jedenfalls

sind

die

um

Carcinom

Mal

wiederholen.

ich

bei

den

gehandelt

hat.

„Krankheiten

vor.

auch

hier

Hall

E i n e n Kall

Lipome Penis

llecidive

nicht

musste

von Recidiv

der

ganz die

in

Lymphdrüsen"

Exstirpation

Operation

im

IL Bd.

schwierig oder gefährlich werden. mögen

Dagegen

cyrsoide

würde

eine

sie

z u r Zeil nicht

an

es

sich

fuhren;

nur

demselben

wirklich

Kranken

drei

der Schenkelbeuge

habe

erwähnt.

k o m m e n nicht ganz seilen am

könnte

Teleangiektasien,

man sofern

den L y m p h d r ü s e n

und B a l g g e s c h w ü l s t e Ihre

kann

selten,

nur

durch

Dasselbe gestielt

gilt

sein,

Erweiterung

besondere von

Grösse

oberflächlichen

oder

flach

der Gelasse

aufsitzen.

der Corpora

cavernosa der Behandlung ganz unzugängig sein. Verknöcherungen den.

Die S t ö r u n g e n ,

im P e n i s

welche

sind

mehrmals

s i e veranlassen

und

beobachtet

wor-

die Schwierigkeit

ihrer Entfernung, hängen ganz von ihrem speciellen Sitze ab. Einen

der

merkwürdigsten

Fälle

d e r Art

Nouveaux éléments de médec. opératoire, Mann

klagte

Harns

über

schmerzhaft

eine und

Rücken

des Penis einen

lassens

herbeiführte,

bei d e r

Verkrümmung schwierig,

Eine genauere Untersuchung einer

Knochenblatt Unter tung

Incision

leichte

von

die Heilung.

B i e g u n g in

unmöglich

aber

welche

machte.

nicht

harten Körper wurde

mit

und

Man

Entleerung f ü h l t e auf

des dem

Der

Penis

gerieth

in d e r M i t t e d e s P e n i s e r k e n n e n .

dem Messer

Richtung

des

Penis

blieb

den

Corpora

cavernosa

ein

u n t e r heftiger Blutung gelang. gelang

nach

die Stillung

Oben

der

Blu-

verschwand;

eine

zurück.

Wie am Scrotum, s o k o m m t auch am P e n i s eine Hypertrophie

»'¿jähriger

die

abhalf.

zwischen

einigen Nähten

Verkrümmung

entgegengesetzter

Velpeau,

Ein

u n d k r ü m m t e s i c h d a b e i in a u f f a l l e n d e r W e i s e .

Dorsalseite

dessen Lösung

Die

(vgl.

dessen Durchschneidung Erleichterung des Harn-

liess einen

kaltem Wasser

M'Cleland

t o i n . IV. p a g . 3 5 5 ) .

nach Oben,

Beschwerden

in E r e c t i o n

auf der

blossgelegt,

Anwendung und

den Coitus

weiteren

mindesten Berührung

Mittelst

des Penis

harten Strang,

den

beobachtete

Paris 1 8 3 9 .

eigentümliche

vor, die analog der E l e p h a n t i a s i s s c r o t i

aus einer

377

Neubildungen.

chronischen L y m p h g e i ä s s e n U i i n d u n g

hervorzugehen

scheint

und

mit

der a n a l o g e n K r a n k h e i t d e s I l o d e n s a e k e s z u w e i l e n gleichzeitig a u f t r i t t . In m a n c h e n F ä l l e n k a n n i n a n die E n t s t e h u n g e i n e r s o l c h e n H y p e r t r o p h i e auf G r u n d

wiederholter Entzündungen

dieselbe

bleibt

dann

anderen

Fällen

entwickelt

heuren V o l u m e n ,

auch

immer sich

der Vorhaut

auf

der

die

Penis

genau

Vorhaut allmälig

zu

einem

o h n e d a s s m a n d e n zu G r u n d e l i e g e n d e n

lichen P r o c e s s b e s t i m m t

nachweisen

könnte.

verfolgen;

beschränkt.

Vi d a l

entzünd-

bezeichnet

die Fälle d e r l e t z t e r e n Art als e i g e n t l i c h e E l e p h a n t i a s i s u n d g l a u b t den D e g e n e r a t i o n e n a n s c h l i e s s e n zu m ü s s e n , Fig. 7 8 Kall von

stellt einen

Elephantiasis

von R i g a l

penis

dar.

beobachteten

78.

nur sie

recidiviren.

und mit glücklichem Erfolge operirten

Die E l e p h a n t i a s i s Fig.

weil sie

In

unge-

beschränkte

sich

auf

die Vorhaut.

378

Krankheiten des Penis.

S o b a l d d i e s e H y p e r t r o p h i e nicht b l o s d i e V o r h a u t , s o n d e r n

auch

d e n ü b r i g e n P e n i s betrifft, k a n n von e i n e r E x s t i r p a t i o n m i t E r h a l t u n g d e s Gliedes f a s t n i e m a l s die R e d e s e i n . die A m p u t a t i o n Venen,

möglich

gefährlich.

und

diese

Beschränkt

k a n n d i e s e mit Erfolg ganz

sich

Man

unterscheidet jedoch

unter Amputation

wegen

das Uebel

eine

verdient

der

auf die V o r h a u t ,

so

werden.

penis.

partielle

u n d eine t o t a l e

Amputation

n u r d i e letztere d i e s e n N a m e n ,

im A l l g e m e i n e n

durch

der E r w e i t e r u n g

oder theilweise abgetragen

Amputatio

des P e n i s ;

Die B e s e i t i g u n g i s t n u r

ist,

doch

immer

da

man

nur eine solche

Ab-

t r a g u n g e i n e s T h e i l s d e s K ö r p e r s v e r s t e h t , w e l c h e d e s s e n g a n z e Dicke betrifft.

Die s o g e n a n n t e p a r t i e l l e A m p u t a t i o n ist n u r e i n e E x s t i r p a t i o n

von G e s c h w ü l s t e n , o d e r eine U m s c h n e i d u n g von g a n g r ä n ö s e n d e s P e n i s u n d fällt im G a n z e n mit d e r „ O p e r a t i o n sammen, an

da s o w o h l d a s C a r c i n o i n d e s P e n i s , als a u c h

demselben

sich

meist

die

auf die V o r h a u t b e s c h r ä n k e n .

a u c h die E n t f e r n u n g e i n e s g r ö s s e r e n T h e i l e s

Theilen

der Phimose"

zu-

Gangrän

Sollte

d e s Gliedes

aber

erforderlich

s c h e i n e n , so wird d o c h i m m e r d e r V e r s u c h z u m a c h e n s e i n , o b n i c h t die A b t r a g u n g d e r ä u s s e r e n B e d e c k u n g e n g e n ü g t ; e r s t w e n n m a n Ueberzeugung

gewinnt,

dass

die D e g e n e r a t i o n

sich

wirklich

C o r p o r a c a v e r n o s a e r s t r e c k t , wird m a n z u r A m p u t a t i o n fen.

Immer

müssen

jedoch,

den

allgemeinen

Regeln

die

auf die

schreiten

dür-

entsprechend,

die S c h n i t t e im G e s u n d e n g e f ü h r t w e r d e n .

nach

der

A u s d e h n u n g des indicireiiden l ' e h e l s ( K n i c k u n g , G a n g r ä n , Krclis,

Die

eigentliche

Amputation

Ele-

p h a n t i a s i s ) , an v e r s c h i e d e n e n

des

Penis

muss,

Stellen v o r g e n o m m e n

je

werden.

W i r d die T r e n n u n g v o r d e m S c r o t u m a u s g e f ü h r t , so hat die O p e ration d u r c h a u s k e i n e S c h w i e r i g k e i t e n .

E i n Gehtllfe u m f a s s t die W u r z e l

d e s P e n i s , d e r O p e r a t e u r die E i c h e l , u n d w ä h r e n d d e r zu d u r c h s c h n e i d e n d e Tlieil von beiden g e s p a n n t wird, erfolgt die T r e n n u n g mit e i n e m Z u g e e i n e s kleinen A m p u t a t i o n s - M e s s e r s .

Die s p r i t z e n d e n Aeste

P r o f u n d a w e r d e n isolirt g e f a s s t und u n t e r b u n d e n , die

der

hervorgezogene

U r e t h r a h e f t e t m a u mit einigen Nähten an die z u n ä c h s t g e l e g e n e H a u t , Noch s i c h e r e r wird d i e s e m U e b e l -

u m e i n e V e r e n g e r u n g zu v e r h ü t e n .

s t a n d e v o r g e b e u g t , w e n n m a n die u n t e r e W a n d sechs Linien spaltet u n d

sowohl

d i e s e n Spalt m i t H a u t u m s ä u m t .

die

d e r U r e t h r a drei

e i g e n t l i c h e O e f f n u n g , als

Die H a r n e n t l e e r u n g m u s s

der ersten Tage nach der Operation

bis' auch

während

d u r c h den K a t h e t e r e r f o l g e n .

379

Amputatio peuis.

S t a t t die H a u t m i t d e r S c h l e i m h a u t der U r e t h r a in Verbindung zu setzen, wollte Ledran

sie

in

g r ö s s e r e r Ausdehnung

fortschneiden

und

Ansetzen des Messers möglichst weit nach Vorn z i e h e n ,

zu

diesem Behuf

vor d e m

weil sie doch zur

der sich s t a r k z u r ü c k z i e h e n d e n Corpora cavernosa a u s r e i c h e .

Redcckung

Dies Verfuhren, welches

a u c h B o y e r e m p f a h l , gewährt in k e i n e r Beziehung Vorlheil, m a c h t die zur

Verhütung

narbiger

unmöglich

Verengerung

höchst

wichtige U m s ä u m u n g

der

HarnröhrenölTnung

und bedingt, wenn die Amputation n a h e a m S c r o t u m g e s c h i e h t , die G e f a h r , dass d e r S c h n i t t , in dem G l a u b e n , m a n d u r c h s c h n e i d e n u r die H a u t des Penis, durch die nach Vorn gezogene S c r o t a l h a u t geht.

Ist man

genöthigt

unmittelbar

an

der Wurzel

des

zu amputiren, s o erheischt die Operation mehr Vorsicht.

Penis

Wollte man

auch hier den P e n i s geradezu a b s c h n e i d e n , s o würden sich die Corpora cavernosa

sofort hinter

die Stillung der Blutung in

welche

doch

die Scrotalhaut

und

das Auffinden

zur Ableitung

des

Harns

eingelegt werden miisste, Schwierigkeiten Schreger

empfahl deshalb,

zurückziehen,

so

dass

der Harnröhrenöffnung,

nothwendig

ein

Katheter

haben könnte.

den l'enis mit d r e i Zügen zu t r e n n e n :

I)

Durch-

s c h n e i d u n g d e r H a u t an der Dorsalseite und U n t e r b i n d u n g der Art. d o r s a l e s ; 2) D u r c h s c h n e i d u n g der Corpora cavernosa penis und U n t e r b i n d u n g ihrer Arterien ; ü ) D u r c h s c h n e i dung der U r e t h r a , auf deren Z u r ü c k z i e h u n g S c h r e g e r keine besondere Ilücksicht n i m m t . Einfacher

und

sicherer

ist

das

von

Langenbeck

wonach der Penis in z w e i Zügen a b g e s c h n i t t e n wird.

d. Ä. angegebene

Verfahren,

Mit dem ersten dringt man

bis

in die Milte der Corpora cavernosa penis und vollendet die D u r c h s c h n e i d u n g mit dem zweiten Zuge

erst,

nachdem

man

durch

das Septuiu mit einer k r u m m e n

Nadel

eine

Fadenschlinge geführt h a t , an der m a n den S t u m p f fest halten lasst, so dass dann weder die U n t e r b i n d u n g der Arterien, noch das E i n f ü h r e n des K a t h e t e r s Schwierigkeiten m a c h e n k a n n . — Um in letzterer Beziehung ganz sicher zu gehen, e m p f a h l B a r t h é l é m y der A m p u t a t i o n einen elastischen K a t h e t e r so tief

in

sich gegen die h i n t e r e Blasenwand a n s t e m m t .

dieser Stellung soll er durch

Gehiilfen gehalten w e r d e n .

In

die Blase

einzuführen,

vor

dass

er

einen

Bei d e r A m p u t a t i o n wird er m i t d u r c h s c h n i t t e n und gleich

darauf springt er, d u r c h die h i n t e r e Blusenwand hervorgetrieben, a u s der

durchschnitte-

nen H a r n r ö h r e h i n r e i c h e n d weit hervor, um ihn fassen und befestigen zu k ö n n e n . Die Besorgniss a n l a s s u n g gegeben.

vor

der Blutung h a t zu a l l e r h a n d m e r k w ü r d i g e n

Dahin g e h ö r e n : das A b b i n d e n

K a t h e t e r s ) nach R u y s c h , legen

einer,

welches S a b a t i e r

mit S a l p e t e r s ä u r e

d u r c h E i n s c h n e i d e n der Haut und

getränkten Baumwollenschnur

das Anlegen eines T o u r n i q u e t s

Vorschlägen

Ver-

( n a c h vorgängiger Einlegung eines zu verbessern

Ein-

gedachte;

h i n t e r d e r S t e l l e , an welcher a m p u t i r t werden soll,

wobei vorher die H a r n r ö h r e n a h e davor geöffnet u n d ein weiblicher K a t h e t e r in sie eing e f ü h r t wird, nach O l l e n r o t h ; nach B o n n e t .

—

kaustische Schlinge. d e r Blutung

aus

endlich die A m p u t a t i o n m i t

Anwendbar sind:

das E c r a s e m e n t

des

Messern, galvano-

vorgebeugt.

Vgl. H e s s e l ,

in

den

1864.

Macht man die D u r c h s c h n e i d u n g während

u n d die

Durch letztere wird, wie ich m i c h m e h r m a l s überzeugt h a b e ,

den Corpora cavernos i gänzlich

Archives générales,

glühenden

linéaire

zweiten

Zuges

die

in z w e i

Corpora

Zügen

cavernosa

und lässt

mittelst

einer,

380

Krankheiten

durch

des

Penis

das Septum geführten Fadenschlinge

dadurch macht

den erwähnten sich

die

geltend.

Man

urethrae

etwas

nachträgliche

rnuss

unter jeder

hervorzuzieheil

Bedingung suchen,

in g e e i g n e t e r W e i s e z u r c c h t g e s c h n i t t e n Dies gilt g a n z b e s o n d e r s gänzlich

abzutragen,

Händer der gespaltenen

das Scniluin

wird,

spalten

Urethra

sich

anheften.

mnsste.

Durch

der

von d e n a u f s t e i g e n d e n Sitz-

cavernosa

erhalten, dass man

urethrae

sammt

einem

erhaltenen

Theil d e s C o r p u s c a v e r n o s u m während man

diese Weise

mit

auf

wenn

hat

bereits

Melancholie versinken sehen. hinreissen.

gutem Erfolge operirt.

das Gemülh sie

erhält

in

Greifsvvald,

der Regel

d e s Operirten.

im

man

einen

Penis

p e n i s bis z u r W u r z e l a b t r a g e n

cxcrnpla d u o .

Einfluss

dies l l a u t s t i i c k

hinmit

Auf

I c h h a b e zwei Mal in d i e s e r W e i s e

selbst

Umhüllung

den

die C o r p o r a c a v e r n o s a

des Penis

seiner

u r e t h r a e d u r c h N a h t e b e f e s t i g t u n d vorn

methodi membrum

Die A m p u t a t i o n

als an

um

umsäumt.

virile a m p u t a n d i

pag. 8 2 3 . )

weiter

vor d e r D u r c h s c h n e i d u n g

zu

llautstiick ablöst, nach Vollendung der Amputation

der H a r n r ö h r e n - S c h l e i m h a u t

penis

die M ö g l i c h k e i t , im S t r a h l e ü b e r d a s S c r o t u m

reichenden

morde

cavernosa

Anheftung

(Demarquay).

den Corpora

man dem Patienten

das Corpus cavernosum

mirenden

die

(Vgl. L i n h a r t ' s O p e r a t i o n s l e h r e ,

an

h i n w e g s e i n e n H a r n zu e n t l e e r e n d a d u r c h

Männer,

spalten

nöthigenfalls

gleichfalls e n t a r t e t e n Itulbus d u r c h s c h n i t t e n e

ein.

die D e g e n e r a t i o n

d e r U r e t h r a , so k a n n

miniature,

der

m a n , u m die C o r p o r a

v o l l s t ä n d i g , l ö s t e die C o r p o r a c a v e r n o s a

in d e m h i n t e r e n W u n d w i n k e l

des Penis

cavernosum

Wand

an die M a u t r ä n d c r e n t s t e h t e i n e A r t von Vulva, und

u n d n ä h t e die, d i c h t h i n t e r d e m

Erstreckt

hier

Harnröhre

s p a l t e t e in e i n e m Kalle, wo die K.ntartuug iiher d a s g a n z e iMittcllleisch

ging, das S c r o t u m beinasten

untere

der C u t i s ,

eine V e r e n g e r u n g ist w e i t e r h i n n i c h t zu f ü r c h t e n Wattmann

der

das Corpus

seine

f ü r die Kalle, in d e n e n

Harnröhre

Aber a u c h

Verengerung

u n d die S c h l e i m h a u t an d e n W u n d r a n d

penis

f e s t h a l t e n , s o wird

Gefahren s i c h e r v o r g e b e u g t .

Greisertaller

Manche l i e s s e n

Vgl. U l r i c h ,

en

kann. Novae

1856.

einen Man

sehr

depri-

hat

standen,

solche in

tiefe

sich sogar zum Selbst-

Achtundzwaiizigste

Alitlieiliing.

Krankheiten der Vulva 1 ). Erstes C a p i t e l .

Missbildungen und Formfehler. Die ä u s s e r e n schiedenheiten

Genitalien

dar. —

kleine Schleimhautfallen

Die

des Weibes Labia

gebildet,

bieten

minora bald

che G r ö s s e , d a s s sie z w i s c h e n den

zahlreiche

Formver-

w e r d e n bald n u r

aber

erreichen

Schenkeln

sie

durch

eine

hinabhängen.

sol-

Bekannt

ist die Häufigkeit d i e s e r e x c e s s i v e n A u s b i l d u n g bei d e n V ö l k e r s c h a f t e n des s ü d l i c h e n Afrika ( s o g . H o t t e n t o t t e n - S c h ü r z e ) . werden

In d i e s e m Z u s t a n d e

die k l e i n e n L e f z e n l e i c h t m e c h a n i s c h g e r e i z t , n a m e n t l i c h

andauerndes Gehen.

U e b e r d i e s b e d i n g t d i e s e D i f l o r m i t ä t in

durch

derselben

W e i s e eine D i s p o s i t i o n f ü r s y p h i l i t i s c h e A n s t e c k u n g wie P h i i n o s i s b e i m Manne.

Die A b t r a g u n g d e r k l e i n e n L e f z e n , w e l c h e a u s d i e s e n

den e r f o r d e r l i c h w e r d e n k a n n , g e s c h i e h t am B e s t e n m i t e i n e r Scheere.

Die A n f a n g s

starke

Nähte u n d k a l t e U m s c h l ä g e

Blutung

bald

wird

durch

gestillt. —

Die

genau

den S c h e i n d e s H e r m a p h r o d i t i s m u s

erregt.

angelegte

Klitoris

solchem Grade entwickelt sein, dass sie dem Penis ähnlich

Grünstarken

kann wird

sexuelle G e l ü s t e im Z u s a m m e n h a n g e , g e g e n

w e l c h e die A b t r a g u n g worden

günstigem

Erfolge

und

D a m i t s t e h e n oft a b n o r m e

Klitoris

mit

in

angewandt

ist.

Bei

der

dieser

O p e r a t i o n k ö n n t e d i e e i n z i g e S c h w i e r i g k e i t in d e r S t i l l u n g d e r B l u t u n g b e s t e h e n , w e l c h e w i e bei d e r A m p u t a t i o n d e s P e n i s zu b e w i r k e n Die R i m a sperrt

sein.

vulvae Zuweilen

kann beruht

mehr dies

oder

weniger

wirklich

auf

ist.

verengt oder einer

ver-

auffallenden

V e r l ä n g e r u n g d e s D a m m e s auf K o s t e n d e r g r o s s e n S c h a a i r i l e l z e n ,

zuwei-

len bilden l e t z t e r e a b e r a u c h v o r d e r Rirna v u l v a e e i n e Art von K l a p p e . Aeussersl selten

findet

sich d i e s e Diflormität in d e m G r a d e e n t w i c k e l t ,

' ) In Heilert' d e r a n a t u m i s e h e n

Verhältnisse

gilt d a s s e l b e ,

was

iri

dieser

Beziehung

bei d e r v o r h e r g e h e n d e n A b t h e i l u n g ( N o t e u n l e r d e m T e x t , p a g . 3 5 4 ) b e m e r k t w u r d e .

382

Krankheiten

dass nicht blos

der Geburtsact

der

Vulva.

dadurch

gestört,

sondern

auch

Ausfluss des M e n s t r u a l - B l u t e s u n d die Begattung gehindert Harnverhaltung

bedingt

würde.

Häufiger

entstehen

der

oder gar

Verwachsungen

zwischen den Schaamlefzen nach V e r b r e n n u n g e n und Verschwärungen dieser Theile.

In allen

diesen Fällen

kann

die ärztliche

Hülfe nur

in der E r ö f f n u n g oder Erweiterung der Schaamspalte mit Messer und Hohlsonde b e s t e h e n ,

wobei

operative Schwierigkeiten

nicht

bestehen

u n d die W i e d e r v e r w a c h s u n g durch Einlegen von Charpiebäuschen (mit Bleisalbe oder dergl. b e s t r i c h e n ) sicher verhindert wird. Ausführliche

Erläuterungen

schlechtsorgane

giebt

über

IJryck,

sämmtliche

Wiener med.

Zweites

Atresien

der

Wochenschrift,

weiblichen

1 8 6 5 , No. I I

Ge-

u. f.

Capitel.

V e r l e t z u n g e n . Die eigentlichen Bei Weitem missur

Wunden

der

häufiger k o m m e n

v o r , die d u r c h

Vulva

den Geburtsact

viel weiter i n s P e r i n e u m

nichts

an

der

veranlasst

Besonderes.

hinteren

sind.

Com-

Fast regel-

häufig aber erstreckt

mässig zerreisst dabei das F r e n u l u m ; Trennung

haben

Zerreissungen

sich die

bis zum After und e b e n s o auf-

wärts in die R e c t o - v a g i n a l - W a n d .

Von diesen grossen

wird bei den Krankheiten der Vagina die Rede

sein.

Dammrissen

Oberflächliche

Zerreissungen sollte man aber eben so wenig vernachlässigen, da sie niemals von selbst wirklich z u s a m m e n h e i l e n , s o n d e r n n u r durch Ueberhäutung

den Anschein

der Verwachsung

gewinnen,

während

in

der

That eine Verkürzung des P e r i n e u m und eine Verlängerung der Rima vulvae zurückbleibt.

Die Vereinigung rnuss e n t w e d e r durch die Naht,

oder ( b e q u e m e r ) durch S e r r e s - f i n e s , bei strengster Beobachtung der g r ö s s t e n Reinlichkeit bewirkt werden. bei einer

syphilitisch

kleine Z e r r e i s s u n g

K o m m t eine solche Verletzung

iuiicirten P e r s o n

in ein schnell

sich

die

um sich greifendes G e s c h w ü r ,

vor,

so verwandelt

zu

dessen Heilung eine antisyphilitische B e h a n d l u n g eingeleitet werden muss. Ilacniatoma

g. T h r o m b u s

vulvae.

Wie die Hämatocele den Verletzungen des Hodensackes, so schliesst den Verletzungen der Vulva sich die als H a e m a t o m a

oder

Throm-

b u s v u l v a e bezeichnete b l u t i g e I n f i l t r a t i o n

der Schaamlefzen

an,

einer

obgleich

letzung

dieselbe

auch

nicht

immer

von

äusseren

Ver-

abhängt.

Lange Zeit

sind

Arbeit über diesen

diese Geschwülste

Gegenstand

mit

anderen

verwechselt worden.

s c h e i n t die D i s s e r t a t i o n von J. II. K r ö n a u e r

Die erste „De

tu-

383

Haematoma. more genilalium

post partum sanguineo "

Später hat B o ë r

eine A b h a n d l u n g

zu

sein,

d i c i n a e o b s t e t r i c i a e libri S e p t e m , " Viennae 1 8 1 2 . die Dissertation

von A u d i b e r t

welche

1734

zu

Basel

d a r ü b e r g e l i e f e r t in s e i n e m W e r k e Zu derselben

„ S u r l'épancheinent

sanguin

erschien.

„Naturalis

Zeit erschien

q u i s u r v i e n t aux

me-

in

Paris

grandes

lèvres ou d a n s l ' i n t é r i e u r d u vagin p e n d a n t le travail, ou à la s u i t e d e l ' a c c o u c h e m e n t . " Paris

1812.

vaginae her

Dann

sanguineo

gehörige Fälle

1830,

folgt eine A b h a n d l u n g von S i e b e n h a a r ex

parlu

oborto,"

veröffentlicht

t. V. pag. 18!).

1830),

llervez

Den N a m e n T h r o m b u s

1 8 3 2 . t. VIII.)

Paris

haben D e n e u x (Tumeurs

de C h é g o i n und B l o t

1824.

„Observationes

Meissner

„ Gesammte deutsche Zeitschrift

( D i c t i o n n a i r e des s c i e n c e s m é d i c a l e s sten Abhandlungen

Leipzig

(Journal

hat fiir

de

tumure

mehrere

hier-

Geburtskunde,"

vulvae et v a g i n a e f ü h r t e L e g o u a i s

1 8 2 1 . t. LV. pag. I 1 8 ) .

Die

ein

ausführlich-

s a n g u i n e s d e la vulve et d u vagin,

Paris,

de médecine.

Paris

u n i v e r s e l et h e b d o m a d a i r e

( T h è s e de c o n c o u r s ,

Paris

18ö3)

geliefert.

Aetiologic. Die Entstehung des Haematoma vulvae ist zuweilen während der Schwangerschaft, häufiger während des Geburtsactes, am Häufigsten aber nach der Entbindung beobachtet worden. Jedenfalls wird entweder eine erhebliche Verdünnung der Gefässwände, oder die Einwirkung einer bedeutenden Gewalt vorauszusetzen sein. Besteht erstere, so kann eine geringe Erschütterung ausreichen, um die subcutane Zersprengung einer strotzend gefüllten Vene herbeizuführen. Ueberfüllung der Venen dieser Theile besteht aber während der Schwangerschaft in Folge des vom Uterus ausgeübten Druckes häufig in dem Grade, dass sie an einzelnen Stellen varicös ausgebuchtet und erheblich verdünnt werden. — Noch leichter erklärt sich die Zersprengung geschwollener Venen während des Geburtsactes durch die übermässige A u s d e h n u n g , namentlich heim Durchtritt des Kopfes. Jedoch darf man auf die mechanische Einwirkung nicht zu viel Gewicht legen; die Verdünnung der V e n e n - W ä n d e bildet das bedeutendere Moment. Die grosse Mehrzahl schwieriger Geburten hat kein Hämatom zur Folge, während man es anderer Seits auch bei verhältnissmässig leichtem Verlauf der Geburt entstehen sah. Bei gleichem Zustande der Venen werden aber allerdings stürmische Wehen, Enge der Vulva, erhebliche Grösse des Kindskopfes, rohe Ausdehnungsversuche Seitens der Hebamme oder des Geburtshelfers die Entstehung des T h r o m b u s begünstigen. Die relative Enge der Geburtswege ist jedoch minder wichtig für die Entstehung, als die Varicosität der betreffenden Venen. Daraus erklärt sich, dass der Thrombus bei Erstgebärenden seltener vorkommt als bei Mehrgebärenden, welche häufiger Varicositäten der Vagina und der Vulva haben. Der Blutaustritt aus der zersprengten Vene kann durch den Druck des Kindskopfes, der eben die Zersprengung bewirkt hat, verhindert werden. Alsdann bildet sich das Hämatom erst nach Vollendung der Geburt. Dies kann sehr schnell g e s c h e h e n , wenn ein grosses Gefäss zerrissen ist und

384

Krankheiten

der Druck

der

des Kindskopfes nicht

Vulva.

lange

genug

Stall

fand,

um

die

Bildung eines Gerinnsels in der s u b c u t a n e n Gefässwunde zu bewirken. Ist das Gefäss klein,

oder seine O e f f n u n g durch ein Gerinnsel ver-

sperrt, so kann es einige Stunden d a u e r n , bis das Hämatom sich entwickelt.

Dass es sich in allen diesen Fällen n u r um Zerreissung von

Venen handelt, geht d a r a u s hervor, d a s s noch von keinem Beobachter S y m p t o m e angegeben worden sind, die sich auf ein Aneurysma rium primitivum (vgl. Bd. II. pag. 8 1 ) beziehen S y m p t o m e Ulld Verlauf. grossen,

spu-

könnten.

Der S i l z des Hämatom ist bald in den

bald in den kleinen Lefzen, zuweilen auch in dem

cösen Bindegewebe der Vagina,

oder

endlich

selbst

subinu-

in den tieferen

Schichten des Bindegewebes am Damm und im Becken. Zuerst wird man fast i m m e r

durch

die S c h m e r z e n ,

Hämatom erregt, auf dasselbe a u f m e r k s a m .

welche das

Sie n e h m e n zuweilen einen

wehenartigen Charakter an u n d sind auch wohl für T e n e s m u s gehalten worden.

Der B l u l e r g u s s

spielt in der That die Holle eines fremden

Körpers u n d erregt daher nicht blos Schmerzen, sondern auch reflectorische Bewegungen in den b e n a c h b a r t e n Ilervez de C h e g o i n ilie S e h m e r z e n

seien

die

an

Wöchnerin

durch

eine

eben

calnians rung

die

kleinen

heftigen bald

zu

Dammriss leiden

Manchem jungen Arzte

entbundene

derselben

einen

„Uümorrhoiden"

Stuhlzwang hatte. —

Muskelgruppen.

l i e h t h e i d e r l i e s c h r e i h u n g e i n e s f a l l s , in » e l c h e i n e r g l a u b t e ,

Frau

mit

der

Schinerzen

ausdrücklich

weil

sie

lindern

wurde,

hervor,

einen

um

werde,

aber

verliess, dass

wegen

schliesslich

ein

eine

fortdauernder

Hämatom

dass

fortwährenden

m a g es e r g a n g e n sein wie M a c b r i d e ,

zuversichtlichen Tröstung

bald

zurückgerufen

bedingt,

glaubte,

zu

der Polio

Steige-

entdecken.

Die Grösse d e r Geschwulst kann, obwohl selten, diejenige eines Kindskopfes

erreichen;

sie

entwickelt

sich

m a n c h e n Fällen mit grosser Schnelligkeit, 18, 24 Stunden. der

diesem

Die Farbe ist Anfangs r o l h b l a u ,

die Consistenz s e h r verschieden. wickelung

zu

in anderen

Geschwulst

in einzelnen Fällen

nekrolisirt.

Hat sich

dann

in 15,

dunkelblau,

Die Schleimhaut wird bei der Ent-

ausgedehnt

Ausdehnung

Volumen erst nach

und

zersprengt,

in

Folge

oder doch

übermässiger nachträglich

die Geschwulst auf solche Weise geöffnet, so

entleert sich ihr Inhalt, der, je nach der Dauer ihres Bestehens, verschiedenartig

ist:

Anfangs

flüssiges

durch Verblutung

erfolgen

kann,

Blut,

so

weiterhin

dass

selbst

Gerinnsel,

der

endlich

zerfallene Gerinnsel, m e h r oder weniger von Jauche umspült. Hämatome,

welche

in die Scheide h i n a u f s t e i g e n ,

Tod aber

Grosse

können der Nach-

geburt den Weg versperren oder die Geburl selbst hindern, sie können f e r n e r durch Gompression

der H a r n r ö h r e

Harnverhaltung

und

durch

(Kompression des Mastdarms S t u h l v e r s t o p f u n g bewirken, endlich machen sie auch jede Körperbewegung schwierig und schmerzhaft, namentlich

385

Haematoma.

die Streckung und A d d u c t i o n d e r Schenkel. A u s s e r d e n bereits e r wähnten seltneren A u s g ä n g e n in Z e r s p r e n g u n g o d e r E r ö f f n u n g d e r G e s c h w u l s t durch G a n g r ä n , kann e n t w e d e r d i e R e s o r p t i o n , w i e b e i anderen subcutanen Blutergüssen, erfolgen, o d e r Eiterung, die schliesslich auch a u f dein W e g e d e r Ulcération zum A u f b r u c h führt. D e r A u f b r u c h ist a b e r i m m e r doppelt bedenklich, weil das E i n d r i n g e n der L o c h i e n in d i e geöffnete H ö h l e z u b e f ü r c h t e n steht. Diagnose. D a s plötzliche Auftreten u n d das schnelle W a c h s t h u m d e r G e s c h w u l s t , d i e pralle oder iluctuirende Consistenz und d i e B e rücksichtigung d e r ätiologischen M o m e n t e lassen d a s H ä m a t o m i m A l l g e m e i n e n leicht erkennen. Jedoch sind I r r l h ü m e r w i e d e r h o l t v o r g e k o m m e n . M a n hat diese G e s c h w ü l s t e f ü r H e r n i e n o d e r f ü r P r o lapsus vaginae gehalten. A u c h a n d e r e G e s c h w ü l s t e , namentlich V a r i x , S e n k u n g s - A b s c e s s , B a l g g e s c h w ü l s t e könnten b e i u n g e n a u e r U n t e r suchung zu Verwechselungen Anlass geben. M a c b r i d e beging g e m e i n s a m m i t C l e p h o r n d e n Fehler, ein H ä m a t o m , w e l c h e s d o p p e l t s o g r o s s a l s ein H ü h n e r e i , s c h m e r z h a f t , g e s p a n n t , o h n e V e r ä n d e r u n g der F a r b e der b e d e c k e n d e n H a u t , u n m i t t e l b a r nach d e r E n t b i n d u n g in d e m L a b i u m m a j u s e n t standen w a r , — f ü r e i n e H e r n i a v a g i n a l i s zu halten und drei T a g e lang d i e R é duction v e r g e b l i c h z u versuchen. Dann e r k a n n t e m a n d i e w a h r e N a t u r des U e b e l s und spaltete die G e s c h w u l s t , n a c h d e m die E n t l e e r u n g v e r g e b l i c h m i t d e m T r o i c a r t versucht war. Die Heilung e r f o l g t e schnell. ( J o u r n . g é n é r . d e m é d e c i n e , t o m . X I I I . pag. 6 1 . ) D e n e u x m a c h t z u r V e r h ü t u n g ä h n l i c h e r I r r t l n i m e r darauf a u f m e r k s a m , dass H e r n i e n weich s i n d , n i c h t fluctuiren und sich leicht z u r ü c k b r i n g e n lassen. L ä g e d i e Blase in einem solchen Bruch, s o k ö n n t e allerdings F l u c t u a t i o n v o r k o m m e n , a b e r dann w ü r d e n die übrigen C h a r a k t e r e eines ISlasenbruches n i c h t fehlen. C a s a u b o n e r w ä h n t 3 Fälle, in denen d a s H ä m a t o m f ü r S c l i e i d e n v o r f a 11 g e halten w u r d e ; i n d e m m a n d i e T a x i s v e r s u c h t e , w u r d e d i e G e s c h w u l s t z e r s p r e n g t , u n d in d e m einen Fall e r f o l g t e eine t ö d t l i c h e Blutung. G e n a u e U n t e r s u c h u n g w i r d auch vor d i e s e m I r r t h u m e schützen. B e i m H ä m a t o m f i n d e t m a n d a s O r i f i c i u i n uteri an der n o r m a l e n S t e l l e , w a s b e i irgend e r h e b l i c h e m P r o l a p s u s u n m ö g l i c h w ä r e . Einen Fall v o n V a r i x d e s L a b i u m i n o j u s , d e r f ü r e i n H ä m a t o m hätte gehalten w e r d e n k ö n n e n , b e s c h r i e b M a s s o t . Die Frau h a t t e die G e s c h w u l s t seit i h r e r ersten und einzigen E n t b i n d u n g . Z u r Z e i t d e r M e n s t r u a t i o n s c h w o l l dieselbe bis z u r G r ö s s e e i n e r A p f e l s i n e an. W ä h r e n d e i n e s , v o n s t ü r m i s c h e n B e w e g u n g e n b e g l e i t e t e n Z o r n anfalls p l a t z t e d i e G e s c h w u l s t u n d e n t l e e r t e e i n e grosse Menge f l ü s s i g e n , d e m n ä c h s t auch g e r o n n e n e n Blutes. Dann e r f o l g t e H e i l u n g .

Die P r o g n o s e ist k e i n e s w e g s günstig. Der dritte Theil d e r b e o b achteten Fälle endete tödtlich. D e r T o d w u r d e in d e r M e h r z a h l d e r Kalle durch die B l u t u n g bedingt. D a s Kind starb fast i m m e r mit d e r Mutter zug'eich. Seltener w a r e n G a n g r ä n und Eiterung T o d e s u r s a c h e n . Vielleicht ist a u c h die W e i t e r v e r b r e i t u n g d e r E n t z ü n d u n g a u f b e n a c h barte Theile in m a n c h e n Fällen verderblich g e w e s e n . In den g l ü c k lichen Fällen, in denen d a s H ä m a t o m nicht zersprengt w i r d , stellt es Bardelehen,

Chirurgie.

5.Aufl.

IV.

25

386

K r a n k h e i t e n d e r Vulva.

doch ein schmerzhaftes und lästiges Uebel d a r ; oft werden wegen der S p a n n u n g der Theilc nachträglich noch Einschnitte erforderlich. Je mehr die Geschwulst äusserlich sitzt, desto besser sind die Auss i c h t e n ; denn sie ist desto weniger der Einwirkung des Lochienflusses ausgesetzt und desto mehr einer direclen Behandlung zugängig. Behandlung. Die Mehrzahl der Autoren (unter den älteren zuerst K r o n a u e r ) empfiehlt frühzeitig einen Einschnitt zu machen, während Andere (namentlich I l u n t e r , und unter den Neueren I l e r v e z ) dringend die Resorption des Blutergusses zu erzielen rathen und sich zur Eröffnung der Geschwulst nur im äussersten Nothfall entschliessen. Unter den Anhängern der ersteren Ansicht wollen die Einen dann wieder den gesammten Inhalt, also nicht blos das flüssige, sondern auch das geronnene Blut möglichst entleeren, während Andere die Entleerung in keiner Weise befördern wollen. Keine dieser Empfehlungen hat allgemeine Gültigkeit; vielmehr wird m a n , je nach der Beschaffenheit des Falles die Incision bald vornehmen, bald unterlassen m ü s s e n . Vor allen Dingen ist in dieser Beziehung zu berücksichtigen, ob es sich um eine Kreissende handelt oder nicht. Während der Schwangerschaft und nach der Entbindung werden solche Geschwülste, wenn sie nicht allzu gespannt und deshalb allzu schmerzhaft s i n d , der Resorption überlassen werden k ö n n e n , während man sie im Verlaufe der Geburt wird eröffnen müssen, wenn zu erwarten steht, dass der Druck, den der Kindskopf auf die Geschwulst ausübt, Zersprengung oder nachträgliche Gangrän zur Folge haben würde. Anderer Seils ist uicht zu verkennen, dass man gerade während der Entbindung die Eröffnung gern unterlassen möchte, weil der üble Einfluss der Lochien in der nächstfolgenden Zeit zu fürchten ist. In Betreff des günstigsten Zeitpunktes für die Incision ist vor Allem fest zu halten, dass man gern warten wird, bis man hoffen k a n n , dass hinreichende Blutgerinnsel sich gebildet haben, um eine gefährliche Blutung nach der Eröffnung zu verhüten. Man wird aber diesen Zeitp u n k t , der doch frühestens einige Stunden nach der Bildung eingetreten sein könnte, nicht abwarten dürfen, wenn die spontane Ruptur nahe bevorsteht, oder die Blutansaminlung (in der Geschwulst selbst) einen solchen Grad erreicht, dass sie das Leben gefährdet. Im letzteren Falle würde man nämlich der Quelle der Blutung doch immer nur nach vorgängiger Eröffnung der Geschwulst beikommen können. Die Beschaffenheit der Geschwulst selbst kann, nach den Erfahrungen von H e r v e z , den Wundarzt leiten. Ist dieselbe nur in gcringer Ausdehnung weich, im weiteren Umfange aber prall und dabei scharf u m s c h r i e b e n , so kann man die Resorption erwarten. Wenn sie da-

387

Haemaloma.

gegen

in i h r e m ganzen

scharf umgrenzen die w e h e n a r t i g e n fortbestehen, die I n c i s i o n zuweilen Nach

Umfange

gleichmässig

liisst und zu w a c h s e n Empfindungen

und

Hat m a n

durch

Eiterung

Einspritzungen,

tnuss

Gangrän

man

entfernen,

erregt

werden

Einspritzungen

werden

miisste

müssen.

man

die

machen,

wo

die

doch

nothwendig. Blut

Gerinnsel

die, j e n a c h

wenn

Höhle

und

die

aber

müssen

zu

befördern,

der M e n g e

ge-

zersetzter

m e h r o d e r w e n i g e r häufig w i e d e r eine

mit

erhebliche

Charpie,

zu t r ä n k e n

wäre,

den E i n s t i c h

Wandungen

Meisten v e r d ü n n t s i n d ,

flüssige

Ihre A b s t o s s u n g

vorfindet,

Man räth im A l l g e m e i n e n zu

festhaftenden

Wasser,

L i q u o r ferri sescjuichlorati

das

noch

w e r d e n , da durch i h r e A b l ö s u n g e i n e n e u e

Nur

ganze

so wird s i e

t h e i l s m i t den F i n g e r n , t h e i l s d u r c h

könnte. von

können,

späterhin

jedenfalls

die

zurückgelassen

das D r ä n g e n

vermeiden

oder

F l ü s s i g k e i t e n , w e l c h e sich holt

nicht

Mastdarm

der S p a l t u n g

Blutung

sich

a u f den

nur lose adhärirenden Gerinnsel,

nügen

ist,

so m u s s m a n sich z u r E r ö f f n u n g e n t s c h l i e s s e n . a b e r aucti A n f a n g s

entschieden

weich

fortfährt, wobei, in der R e g e l

die

einträte, Falls

mit

tamponiren. o d e r S c h n i t t an d e r S t e l l e

(Bedeckungen)

wo möglich

Blutung nöthigen

des

Hämatoms

a u c h an d e r a b h ä n g i g s t e n

am

Stelle.

F ü r ein in der Vagina e n t w i c k e l t e s H ä m a t o m s i n d d i e s e B e s t i m m u n g e n richtig;

das H ä m a t o m

von A u s s e n diesem

Behuf

muss

Labium majus aber

man

der Vulva a b e r s o l l t e m a n ,

her möglich spalten

ist,

man

die

auch

immer v o n

ä u s s e r e Haut

Vortheil,

dass

in

Vagina h e r n i c h t leicht e t w a s e i n f l i e s s e n kann, verhütet

öffnen.

und das F e t t g e w e b e

und s o m i t a l l e r d i n g s e i n e liefe I n c i s i o n

hat den g r o s s e n

der W u n d e

da s e i n e E r ö f f n u n g

Aussen

diese Wunde

Zu des

machen; von

der

und s o m i t die Infection

wird.

Drittes

Capltel.

Entzündung, Verscliwävung und Brand. Die acute B l e n n o r r h o e an d e r Vulva

und kann

bieten;

sie

sich

aber

der w e i b l i c h e n Genitalien

dann

beschränkt

beginnt

zuweilen

e i n e g e w i s s e Analogie mit B a l a n i t i s d a r sieh

selten

auf d i e s e T h e i l e ,

verbreitet

v i e l m e h r in der R e g e l a u f die ganze Vaginal - S c h l e i m h a u t .

Behandlung

w e i c h t von d e r j e n i g e n d e r V a g i n a l - B l e n n o r r h o e

nicht

Ihre ab.

Bei k l e i n e n Mädchen, n a m e n t l i c h von 2 — 4 J a h r e n , k o m m t häufig eine S c h l e i m h a u t - E n t z ü n d u n g an der Vulva v o r ; die ä u s s e r e n G e n i t a l i e n erscheinen

gerölliet,

fadenziehenden

sind

Schleim

empfindlich

und s o n d e r n

in g r ö s s e r e r Menge a b .

einen

gelblichen,

Sorgfältiges Reinigen 25*

388

Krankheiten

rail

kaltem

Wasser

und

das

d e r Vulva.

Einlegen

von

Charpiebäuschchen,

die

mit Z i n k s a l b e b e s t r i c h e n o d e r mit B l e i w a s s e r g e t r ä n k t s i n d ,

genügen

meist

zur

Adstrin-

gentia

erforderlich.

Beseitigung

dieses

Uebels;

selten

sind

stärkere

Von g r ö s s e r e r E r h e b l i c h k e i t s i n d die P h l e g m o n e n

der

grossen

und kleinen Schaamlefzen.

Diese k ö n n e n in d e r b e r e i t s b e s c h r i e b e n e n

Weise aus einem Hämatom

hervorgehen

eine Q u e t s c h u n g

oder Zerrung

oder auch anderweitig

dieser Theile entstehen.

In

durch

manchen

Fällen s i e h t m a n sie bei j e d e r M e n s t r u a t i o n a u f t r e t e n , z u w e i l e n der

während

Schwangerschaft.

Die

Geschwulst

ist

meist

auch

erheblich

u n d d e r Sitz, so wie die N a t u r d e s U e b e l s leicht ZAI e r k e n n e n ,

wenn

man

nach

die G e s c h w u l s t mit d e m in die Vagina e i n g e f ü h r t e n F i n g e r

Aussen

d r ä n g t u n d gleichzeitig d a s l e i d e n d e L a b i u m

betastet.

Auf

solche Weise

stehende Fluctuation

erhält

man

Uber

her

etwa

be-

schon

Aufschluss.

Besondere Beachtung verdienen einer acuten

auch

von A u s s e n

die P h l e g m o n e n ,

B l e n n o r r h o e d e r Vagina

in

w e l c h e in Folge

den Schaamlefzen

auftreten,

m e i s t an d e r U e b e r g a n g s s t e l l e z w i s c h e n d e n g r o s s e n u n d k l e i n e n L e f z e n . Die E n t z ü n d u n g h a t i h r e n Sitz d a n n in e i n z e l n e n d e r h i e r Talgdrüsen, oder doch dicht unter der Schleimhaut, ihr bald h e r v o r g e h e n d e Abscess einragt. ist,

fast

gelegenen

so dass der

i m m e r in die R i m a v u l v a e

Nicht s e l t e n b r i c h t d e r A b s c e s s a u f , b e v o r e r e r k a n n t

und

sein

eitriger

S e c r e t d e r Vagina.

Inhalt

vermischt

sich

dann

worden

mit d e m

Es könnte auffallend e r s c h e i n e n ,

aus hin-

eitrigen

dass eine

Ent-

z ü n d u n g an s o e m p f i n d l i c h e n T h e i l e n f a s t u n b e m e r k t bis z u r E i t e r u n g verlaufen kann.

Dies e r k l ä r t s i c h d a r a u s , d a s s s o l c h e A b s c e s s e

meist

gleichzeitig m i t e i n e r h e f t i g e n B l e n n o r r h o e a u f t r e t e n , d e r e n S c h m e r z e n diejenigen der Phlegmone Ubertäuben, Uberhaupt

fast

nur

bei

solchen

und

Individuen

dass

ferner diese Leiden

vorkommen,

denen

gar

nicht d a r a n liegt, d a s s m a n e i n e g e n a u e K e n n t n i s s von i h r e m Z u s t a n d e erhalte.

Fast i m m e r brechen

die b l e n n o r r h o i s c h e n A b s c e s s e mit e i n e r

so k l e i n e n O e f f n u n g a u f , d a s s m a n sie n u r mit M ü h e finden u n d Schwierigkeit Oeffnung erst man

sondiren durch

kann. einen

auf die V a g i n a l - W a n d

In

zufälligen und

dabei Eiter hervorgepresst wird. in d e m N a c h w e i s e g e f u n d e n , tholini'schen

Drüsen

Fall s e i , w i r d e r k a n n t , d e r E i t e r sich

zu

manchen das

Labinm

dass

Druck,

ausübt,

haben

ihre

Dass

dies

die O e f f n u n g ,

die den

indem

Erklärung

ihnen eine Entzündung der liegt.

mit

man

majus

S o l c h e Fälle

Grunde

entdeckt

oder absichtlichen

wenn man durch

hervordrücken

Fällen

Bar-

wirklich aus

der

welcher

l ä s s t , die S o n d e nach H i n t e n u n d A u s s e n

in d e r R i c h t u n g g e g e n d a s S i t z b e i n

einzuführen

vermag.

Es

gehört

Entzündung, Verschwärung

und

389

Brand.

dazu eine sehr feine, s o g e n a n n t e A n e l ' s c h e S o n d e ,

da der A u s f ü h -

rungsgang der gedachten Drüse sehr eng ist. Huguier,

welcher

die

anatomischen

Verhältnisse

dieser Entzündungen

mit

s o n d e r e r S o r g f a l t e r l ä u t e r t h a t , m a g a l l e r d i n g s zu weit g e h e n , w e n n e r a l l e dieser G e g e n d von e i n e r E n t z ü n d u n g d e r g e d a c h t e n D r ü s e n a b l e i t e n les

maladies

des

appareils

sécréteurs

de l ' A c a d é m i e de m é d e c i n e ,

l'aris

des

1850.

will.

be-

Abscesse

(Memoire

sur

Mémoires

o r g a n e s g é n i t a u x d e la f e m m e . t. XV. pag. 5 2 7 — 8 4 7 . )

Aile Abscesse der Schaamlefzen haben g r o s s e Neigung fistulös zu werden, was sich, auch wenn wir von den dazu b e s o n d e r s disponirten Drüsen-Abscessen a b s e h e n , a u s der Schlaffheit und dem Fettreichthum des

Bindegewebes,

erklärt. kann

namentlich

in

den grossen

Schaamlefzen,

leicht

Hat der Abscess seinen Sitz in der Nähe des F r e n u l u m , so

es zur Bildung einer wirklichen Fistel (Fistula

kommen.

Fistulöse G e s c h w ü r e der Labien

heilen

recto-vaginalis)

oft mit Substanz-

verlust, so d a s s kleine, Vertiefungen zurückbleiben, die, wenn sie zufällig mit dem

aus

der Vagina h e r r ü h r e n d e n Eiter

syphilitische G e s c h w ü r e gehalten werden Die eingreifendste B e h a n d l u n g Phlegmone indem

für

vermag selbst itn Beginne der

fast niemals die A b s c e s s - B i l d u n g

solche Abscesse

gefüllt s i n d ,

können. zu verhüten.

nicht frühzeitig geöffnet, so recidiviren

sie in eine Art von Cyste u m g e w a n d e l t

Werden

sie häufig,

werden.

Ueberdies

bedingt die Unterlassung der Incision auch noch die Gefahr der eben erwähnten gegen

Fistelbildung.

die Schleimhaut

Wenn

der Abscess

vorgerückt

von Aussen v o r n e h m e n ,

um

ist,

nicht

so m u s s

zu

weit

die E r ö f f n u n g

dem Einfliessen des Vaginal-Secrets in

die Abscess-Höhle vorzubeugen (wie beim Hämatom). bereits m e h r m a l s

bereits

man

recidivirt oder

findet

man nach

Hat der Abscess seiner Entleerung

eine sinuöse Höhle, so m u s s man die ä u s s e r e Wand nicht blos spalten, sondern in grösserem Umfange excidiren.

Dies kann auch zum

Behufe der Heilung der sog. incompleten Fisteln erforderlich werden. Complété Recto-Vaginal-Fisteln lassen sich nicht nach Analogie anderer Mastdarinfisteln durch Spaltung heilen, s o n d e r n , wie andere T r e n n u n gen der Art (vgl. D a m m r i s s ) n u r durch Anfrischung und Naht, selten durch

Kauterisation.

Um

letztere

empfiehlt V i d a l ,

auch

bei g e w u n d e n e m

eine Huhlsonde,

hat, so dass sie sich

bequem

Verlauf

d e r Kiste] gut a u s f ü h r e n zu

können,

die m a n v o r h e r d e m F i s t e l g a n g e e n t s p r e c h e n d g e b o g e n

hindurchführen

lässt, m i t g e s c h m o l z e n e m H ö l l e n s t e i n

zu

füllen und d a n n u n t e r r o t i r e n d e n B e w e g u n g e n d u r c h den F i s t e l g a n g h i n d u r c h zu s c h i e b e n .

Syphilitische Spitze C o n d y l o m e ,

A f f e c t i o n e n der Vulva sind keineswegs selten. oft von sehr breitgedrückter Gestalt, kommen

hier viel häufiger vor als an

den ä u s s e r e n Genitalien

der M ä n n e r ;

390

Krankheiten

d e r Vulva.

sie finden sich am Rande u n d auf beiden Flächen d e r Schaamlefzen und erstrecken sich oft bis- zum After oder gar zu d e r inneren Fläche der Schenkel. Bei gehöriger Reinlichkeit kommt es nie zu einer solchen Ausbreitung. Auch reichen Bäder und W a s c h u n g e n , unterstützt von wiederholtem Betupfen mit Höllenstein, in der Regel hin, um diese Gebilde zu beseitigen; aber sie recidiviren schnell, wenn die Blennorrhoe der Vagina und der Portio vaginalis uteri nicht beseitigt w i r d , wozu es in der Regel einer streng durchgeführten Behandlung b e d a r f . — S p i t z e C o n d y l o m e an der l l a r n r ö h r e n m i i n d u n g und in der Harnröhre selbst sind auch als Üarunkeln der Harnröhre beschrieben worden. Sie bluten bei j e d e r B e r ü h r u n g und erregen oft ein unerträgliches Jucken. — Auch b r e i t e Condylome kommen häufig an der Vulva vor. Ihre Beseitigung gelingt durch Abschneiden und Kauterisiren, aber sie wachsen mit grosser Schnelligkeit wieder, so lange nicht das syphilitische Allgemeinleiden getilgt ist. •— Syphilitische G e s c h w ü r e der Vulva sind fast immer primäre und haben ihren Sitz meist an der inneren Fläche der grossen und kleinen Lefzen, nach Aussen von den Carunculae myrtilormes. In der Regel sind sie oberflächlich, höchst selten indurirl und immer leichter zu beseitigen als an den männlichen Genitalien. Die unter den Namen „ N o n i a , W a s s e r k r e b s " bekannte, eigenthüinliche Form der Gangrän kommt an der Vulva kleiner Kinder zuweilen vor, freilich noch seltener als an der Wange und an den Lippen. In der Regel endet die schnell um sich greifende brandige Zerstörung, auf G r u n d des mit ihr im Z u s a m m e n h a n g stehenden Allgemeinleidens, mit dem Tode. Die Behandlung ist nach den beim Brande gegebenen Regeln einzuleiten. Namentlich ist für Unterstützung der Kräfte zu sorgen. Auch D i p h t h e r i t i s kommt an der Vulva ( u n d zwar besonders auf der Schleimhaut), wie es scheint, nur bei Kindern v o r , im Wesentlichen mit denselben E r s c h e i n u n g e n , wie im Halse und meist zu einer Zeit, wo Halsdiphtheritis epidemisch sich findet. Die Gefahr der LocalafFection ist weniger gross, als im Halse, das Allgemeinleiden aber oft recht erheblich. Die Therapie m u s s vor Allem in kräftiger Kauterisation bestehen. Innerlich s i n d , neben leicht verdaulicher, n a h r h a f t e r Kost, namentlich Chinin und Wein zur Hebung der Kräfte empfehlenswerth.

391

Neubildungen.

Viertes

Capitel.

N e u b i l d u n g e n . Dieselbe Form der H y p e r t r o p h i e , welche wir als E l e p h a n t i a s i s s c r o t i und p r a e p u t i i pag. 3 3 6 und 376 beschrieben haben, kommt

auch

an

der

Vulva

vor

„„

Fig. 7 9 .

und bedingt namentlich eine so gewaltige Vergrösserung der Labia m a j o r a , wie sie Fig. 79, nach der von R i g a l gemachten Beobachtung und Zeichnung, dargestellt ist. Auch die Klitoris kann von dieser Hypertrophie ergriffen werden. In vielen Fällen, und zwar gerade in den bedeutendsten, ist die Aetiologie völlig dunkel; manchmal dagegen lässt sich die Entstehung aus einer chronischen Lymphgefüss- Entzündung nachweisen. Lupus (Esthiomine de la vulve) kommt in allen den verschiedenen Formen, welche wir bei den Krankheiten der Haut (Bd. II.) geschildert haben, auch an der Vulva vor, jedoch viel seltener als im Gesicht. Vorzugsweise entwickelt er sich hier bei Erwachsenen jenseits des zwanzigsten Jahres. Dieser Umstand erregt den Verdacht, dass es sich häufiger, als im Gesicht, um Lupus syphiliticus handeln möge. Als besondere üble Folgen sind die Verengerung der Vagina und Urethra hervorzuheben. Die Behandlung ist nach den früher (Bd. 11.) angegebenen allgemeinen Kegeln einzurichten. Huguier nitalien anale.

hat

geliefert. (Mémoires

avec 6 p l a n c h e s . )

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X TflyïSW

eine ausführliche Abhandlung über den Lupus der weiblichen Mémoire de

sur

l'Académie

l'esthiomcne de

ou d a r t r e r o n g e a n t e d e la r é g i o n

médecine.

Paris

1 8 1 9 . t. XIV. p a g . 5 0 1 à

Ge-

vulvo596.

392

Krankheiten

Carcinome

d e r Vulva.

der Vulva sind selten u n d noch seltner entwickeln

sie sich ohne zugleich die Vagina zu e r g r e i f e n ; daher kann auch von eines Carcinoma vulvae kaum

Exstirpation

die

Rede

einer

isolirten

sein.

Zuweilen scheinen solche Degenerationen, die wohl i m m e r mit

den Charakteren des E p i t h e l i a l - C a r c i n o m s auftreten und daher f r ü h zeitig eine Geschwürsfläche darbieten, mit syphilitischen Ulcerationen verwechselt worden zu sein. Fällen

den

höchst

Man hat Gelegenheit gehabt, in solchen

ungünstigen

Einfluss

der

Mercurial-Behandlung

zu beobachten. Vidal

f ü h r t a u s e i g e n e r E r f a h r u n g drei F ä l l e d e r Art a n ,

in

denen

es sich

um

F r a u e n von 5 0 , 6 0 u n d 7 0 J a h r e n h a n d e l t e , die als s y p h i l i t i s c h inlicirt in d a s H o s p i t a l geschickt

wurden.

C y s t e n der verschiedensten Art k o m m e n in den grossen Schaainlefzen vor. Zuweilen mögen sie einem n u r theilweise resorbirten Hämatom, einem nicht zum Aufbruch gelangten Abscess ihre Entsteh u n g verdanken. V i d a l g l a u b t , dass sie bei F r a u e n , die sich allzu häufig dem Coitus hingegeben haben, in Folge des wiederholten Druckes, analog den sog, accidentellen Schleimbeuteln an anderen Körpertheilen, entstehen können. In den meisten Fällen sind sie wohl aus obliterirten Drüsencanälen abzuleiten. Vgl. Bd. I. pag. 4 1 8 . Nicht ganz selten bestehen m e h r e r e zugleich und zuweilen erreichen sie eine sehr bedeutende Grösse. Ihr Inhalt kann ganz eben so verschieden sein, wie bei den Cysten a n d e r e r Gegenden. Die Exstirpation, das einzige zweckmässige Mittel zu ihrer Beseitigung, wird am Besten von der äusseren Seite her u n t e r n o m m e n und bietet n u r bei sehr b e d e u t e n d e r Grösse Schwierigkeiten dar. Fibroide

entstehen

im Gewebe der grossen Lefzen als

rund-

liche, harte, schmerzlose und n u r durch ihr Volumen hinderliche Geschwülste, verwächst.

mit denen

weder die Schleimhaut noch die ä u s s e r e Haut

Oft ist es u n m ö g l i c h ,

Diese Schwierigkeit

hat

aber

keine

sie von Cysten zu unterscheiden. praktische

Bedeutung,

denn

in

beiden Fällen m u s s die Exstirpation, und zwar wo möglich ohne Verletzung der Schleimhaut gemacht werden. Auch L i p o m e hier wie überall sind teristischen

kommen

nur selten in den grossen Lefzen vor;

sie an ihrer lappigen Gestalt und der charak-

halbweichen Consistenz

leicht zu erkennen

und,

sofern

ihre Grösse nicht allzu bedeutend ist, auch leicht zu exstirpiren. Bei der D i a g n o s e

aller Geschwülste

der

Labia

majora

wird auf die in ihnen vorkommenden H e r n i e n (vgl. Bd. III. pag. 8 6 3 und 9 3 6 ) sorgfältig Rücksicht zu nehmen sein,

393

Neuralgien.

Fünftes

Cnpitel.

N e u r a l g i e n . Die E m p f i n d l i c h k e i t d e r Vulva haft erhöht

k a n n e n t w e d e r in d e r W e i s e k r a n k -

s e i n , d a s s bei j e d e r B e r ü h r u n g h e f t i g e S c h m e r z e n e n t s t e h e n

(Neuralgie im e n g e r e n S i n n e ) ,

o d e r in d e r Art, d a s s a u c h o h n e ä u s s e r e

B e r ü h r u n g fortdauernd oder zeitweise ein unerträgliches,

schmerzhaftes

Jucken

wird.

(Pruritus

v u l v a e ) in d i e s e n

Theilen

empfunden

Die A e l i o l o g i c d i e s e r s e h r q u ä l e n d e n L e i d e n i s t n i c h t völlig a u f g e k l ä r t ; viele A u t o r e n

sind

nicht als

selbstständige

(Vidal),

von E r o s i o n e n ,

(Velpeau)

abhängig

der Ansicht,

aufzufassen, von

dass diese Leiden

sondern

einem

von

Ekzem

einer

überhaupt Entzündung

der äusseren

Genitalien

seien.

T a n c h o u u n t e r s c h e i d e t z u n ä c h s t p r i m ä r e u n d secundiire N e u r a l g i e n . Als p r i m ä r e F o r m bezeichnet e r d i e j e n i g e , w e l c h e von einer d i r e c t e n E i n w i r k u n g a u f d i e Vulva abhängig ist. Ilahin g e h ö r e n d i e Fälle von Neuralgie n a c h s t ü r m i s c h e m o d e r g e w a l t s a m e m C o i l u s , hei E n t z ü n d u n g e n , V e r s c h w ö r u n g e n a n d e r Vulva u. dgl. m . Als s e c u n d ä r oder s y m p a t h i s c h b e z e i c h n e t e r d i e N e u r a l g i e , w e n n sie d u r c h eine Affeclion veranlasst n i r d , w e l c h e n i c h t d i e Vulva s e i h s t , s o n d e r n ein a n d e r e s O r g a n b e t r i f f t , s o n a m e n t l i c h bei Ulceration d e s C o l l u m uteri. Als s e 1 b s t s t ä n d i g e o d e r e s s e n t i e l l e N e u r a l g i e b e z e i c h n e t er diejenige F o r m d e s U e b e l s , f ü r w e l c h e sich d u r c h a u s k e i n e m a t e r i e l l e E r k r a n k u n g a l s U r s a c h e n a c h w e i s e n lässt. E s l e u c h t e t von s e l b s t e i n , d a s s eine e r h ö h t e E m p f i n d l i c h k e i t o d e r S c b m e r z h a f l i g k e i t eines Theils, d i e von E n t z ü n d u n g d e s s e l b e n o d e r seiner N a c h b a r g e b i l d e a b h ä n g i g i s t , a u f d e n N u i n e n Neuralgie k e i n e n A n s p r u c h m a c h e n k a n n . S o m i t w ü r d e n u r d i e d r i t t e F o r m wirklich d e n N a m e n N e u ralgie verdienen. A u c h i n Betreff d e s P r u r i t u s Aufklärungen.

Bett, oder zu langes Stillsitzen, als Veranlassung

aufgeführt.

in

zu

dem

anderen

häufig

Ursache betrachtet. Ekzem

den

Uterinleiden

Kern

des

tritt auf.

meint,

Leidens an

Selten

dem

einen dass

ätiologischen

findet

sehr selten

sich

als

dieses

Unsauberkeit,

ein

denken sehr

lastige

bemerkt man an

sich heftig gekratzt h a b e n , Unsauberkeit

der oder

befinden.

als

syphilitisches an

Wenige noch

Symptom

im

Arbeiten

der Genitalien

Andere

freilich n u r

häufig

wird

häufig

ausmache;

welche

Fall

Waschen

eine

glauben.

materieller

Uebel

vor

dem

bei j u n g e n M ä d c h e n , r e l a t i v h ä u f i g e r

bei F r a u e n j e n s e i t d e r k l i m a k t e r i s c h e n J a h r e .

änderungen grosser

In

„Pruritus-'

36. Jahre, namentlich dagegen

fehlt es an

bald auch zu angestrengtes

wiederholtes

Velpeau

herpetische Dyskrasie, Unzweifelhaft

vulvae

Bald wird zu l a n g e s Schlafen o d e r zu lange B u h e

Vulva n u r d a n n , wenn

die Theile

Alsdann

Materielle Ver-

wenn sich

erscheinen

die im

die

Frauen

Zustande

Theile

ge-

röthet, exeoriirt, geschwollen, a u c h wohl äusserlich mit kleinen Pusteln

394

Krankheiten der

Vulva.

besetzt.

Bei längerem Bestehen des Uebels leidet das ganze Nerven-

system,

demnächst

auch

die V e r d a u u n g :

magern ab, fiebern von Zeit zu Zeit.

die Frauen

werden

blass,

In manchen Fällen beobachtete

man Störungen des M e n s t r u a l - F l u s s e s , Fluor albus (häufiger Ursache als Folge des P r u r i t u s ) , auch Incontinentia oder Retentio urinae. In manchen

Fällen

beschränkt

sich

die Dauer

wenige Monate oder gar n u r auf einige Tage.

des Uebels auf

Das Jucken

besteht

entweder a n d a u e r n d mit intercurrenten E x a c e r b a t i o n e n , oder es lässt von Zeit zu Zeit nach, sowohl im Laufe des Tages als d e r Nacht, in manchen Fällen in ganz regelmässigen Intervallen, also mit intermittirendem Typus. Die B e b a u d i a u g

niuss,

wie bei allen Neuralgien,

etwa aufzufindenden ä t i o l o g i s c h e n

Momente,

zunächst

die

vor Allem also die

etwa bestehenden Uterinleiden, berücksichtigen. — Als

symptoma-

t i s c h e Behandlung empfiehlt R a s p a i l , die leidenden Theile mit einer Mischung von 5 Theilen Amyluin und 1 Theil C a m p h e r täglich einzupudern und vor der Wiederholung j e d e s m a l wieder sorgfältig zu reinigen.

Wird

durch

dieses

Einpudern

während der folgenden zehn Minuten des Camphers steigern; kung zu heftig wäre.

nicht

erregt,

ein Gefühl so soll m a n

von

Hitze

die Dosis

man m ü s s t e sie v e r m i n d e r n , wenn die WirIn hartnäckigen Fällen soll das Campherpulver

zwei Mal täglich angewendet

werden.

L i s f r a n c lobt diese Behand-

lungsweise, will aber vorher starke Aderlässe ( a n die heutzutage wohl Niemand

mehr

denken

wird)

und

warme

Bäder

anwenden.

Von

Anderen sind die verschiedenen Adstringentien in m e h r oder weniger concentrirter Form empfohlen worden.

Velpeau

wendet in der Idee,

d a s s es sich um eine syphilitische Affection h a n d e l e , gelbe Jodquecksilber,

äusserlich

aber W a s c h u n g e n

Sublimatlosung oder ähnliche Quecksilberpräparate an. der intermittirende Typus präparate versuchen. P r u r i t u s zuweilen auftrete.

deutlich

hervorträte,

innerlich

das

mit einer heissen

müsste

In Fällen, wo man

China-

L i s f r a n c macht darauf a u f m e r k s a m , dass der

n u r einige Tage vor o d e r nach der Menstruation

Im ersteren Falle solle man acht Tage vor dem zu erwar-

tenden Eintritt der Menses, im letztern 2 4 S t u n d e n nach ihrem vollständigen

Aufhören einen

Aderlass

machen.

—

Scanzoni

vielfach bestätigt wurde.

Nach

Scholz

hat

welche auch

von

(Vgl. die folg. Abiheil.) —

Als

Calladium seguinum eine specitische W i r k s a m k e i t ,

Palliativmittel möchten auch hypodermatische Injectionen von Morphium zu empfehlen sein.

leiiiiiinilzwaiizigste Abtlteiluiig. Krankheiten der Vagina. A n a t u in i e. Die Achse der Vagina vorlauft s c h r ä g von O b e n beschreibt

aber

eine

nach

Vorn

Achse des B e c k e n a u s g a n g e s

liegt.

offenen s t u m p f e n

Winkel.

hintere W a n d

um

rechter

ist

concavc

Mit d e m

Ihre

den

Linie,

Länge

dass

n a c h Union u n d Vorn,

ihr

unteres

Ende

U t e r u s b i l d e t die Vagina e i n e n

betragt

vierten Theil

und Hinten

so

länger

durchschnittlich als

die v o r d e r e ,

vor

12 C e n t i m e l e i ' ;

die

s i n k t a b e r bei

auf-

K ü r p e r s l e l l n n g in d e r Art h i n a b , d a s s sich d i e s e Differenz fast g a n z

Die W e i t e d e r Vagina ist d e n g r ö s s t e n S c h w a n k u n g e n wöhnlich

die

vordere

berühren

und

nur

und

hintere Wand

am oberen

Ende

durch

uteri von e i n a n d e r g e h a l t e n w e r d e n , 5 Centim. u n d

im Z u s t a n d e

ander

werden.

entfernt

der

einander

stärksten

Unter

die

können

allen

in

sie

durch

in der g a n z e n A u s d e h n u n g

des Trigonum

der vorderen Vaginal - W a n d erstcren

zu

liegen

in ihrem o b e r e n Douglasischen einem spitzen

getrennt

Stelle,

an

der Vagina

so

werden,

dass die

den

befindet

sich e t w a den

Oben

dem Gewebe d e r C o r p o r a ganz

dass

und

Weiter einander

weiter

zunächst

hin

an

um

eine

aufwärts

Scheide

den

Im

Uebrigen

Muskelgewebe, welches äusserlich

Die

Mastdarm

Die S e i t e n f l ä c h e n

Der

bildet

unter

Bindegewebs-

zunimmt.

auf

weiter

perinei.

der

Uterus,

von ihm w i e d e r

Mächtigkeit

uteri l a t a ,

liegt

u n t e r Bildung d e r

durch

verlässt,

Kascia

am

um

abwärts

an

die

Scheideneingang die Vagina

Gebilde, der Bulbus vaginae, einen

g e s c h l o s s e n e n Ring.

mit

mithin

in e i n e r R i n n e

a b w ä r t s liegt die

von

die

ein-

Scheideneingang

3 Centim.,

sie

schliesslich

Damin

cavernosa analoges

vollständig

von

aber

die L i g a m e n t a

Levator ani

der Vagina a u s o r g a n i s c h e m

der

3 C e n t i m . o b e r h a l b des D a m m e s . an

wird von dem C o n s t r i c t o r c u n n i u m f a s s t ; Vorn nicht

sich

beide Canäle gegen

vaginalis

1 0 C e n t i n i . von

w e l c h e s von d a ,

hinübergeht.

entfernt

f ü r ge-

Ausdehnung

v e r b u n d e n ; w e i t e r n a c h Vorn

so d i c h t a n ,

d a s Bauchfell die V a g i n a l - W a n d

grenzen nach

Recken-Aponeurose,

an,

auf aber

h i n t e r e W a n d d e r Vagina i s t ,

Mastdarm

Mastdarm

welcher

überzugehen,

zum

ganzen

Die v o r d e r e V a g i n a l - W a n d ist

Lieutaudii

Viertel v o m B a u c h f e l l ü b e r z o g e n ,

Winkel,

scliicht

Die

Iiis

bleibt

einer Ausdehnung

die H a r n r ö h r e

scheint.

Falten,

unmittelbar d e m

in

ihrer

hineinragende Portio

Ausdehnung

Verhältnissen

Bindegewebe

in

ausgleicht.

Während

sie bei m i t t l e r e r S p a n n u n g b i s auf i o d e r

enger u n d w e n i g e r d e h n b a r als die ü b r i g e Vagina. dem B l a s e n g r u n d e

unterworfen.

fast

der

n a c h Vorn

bestehen

von e i n e r

die

ein, nach

Wände

gefässreichen

Bindegewehsschicht, i m I n n e r n a b e r von e i n e r d e r b e n , n a m e n t l i c h a n d e r v o r d e r e n u n d

396

Krankheiten der Vagina.

hinteren Wand in starke Falten erhobenen Schleimhaut ¡iberkleidet wird. Arterien

der Vagina entspringen aus der Art. hypogastrica;

Die starken

in die gleichnamige Vene

münden ihre sehr zahlreichen, vielfach unter einander anastomosirenden

Venen.

Fig. 80.

Figur 8 0 , stellt

(nach

auf

welche

Ulandin)

wir auch

einen

in der folgenden Abiheilung verweisen werden,

verticalen

Durchschnitt

des weihlichen

a ) Symphysis ossis pubis; 6) Facies auricularis ossis sacri (der linke ist s a m m t allen daranhängenden Weichtheilen e n t f e r n t ) ;

Beckens

dar.

Beckenknochen

c) Vagina, stark ausgedehnt;

ein cylindrischer

Mutterkrauz.

terer,

nach

Weise

moditicirt,

convexe

J. C l o q u e t ,

Seite

dass

Letzin

der

er e i n e v o r d e r e concuve S e i t e der V e s i c o - V a g i n a l - W a n d

der Kecto - V a g i n a l - W a n d

Die Mutterkränze

werden

und

eine

zuwendet.

allerdings von vielen Frauen sehr gut

ertragen und erfüllen auch oft den durch sie zu erreichenden Zweck vollständig.

In anderen Fällen erregen sie eine heftige Blennorrhoe,

unerträgliche Schinerzen,

weiterhin

gedrückten Vaginal wand,

und müssen dann gänzlich entfernt w e r d e n

(vgl. das vorherg. Capitel).

selbst Ulceration der von

ihnen

Häufig genug endlich gelingt es trotz aller

Abänderungen der Grösse und der Gestalt d u r c h a u s nicht, einen für den speciellen Fall gerade geeigneten Mutterkranz herzustellen. Unzweifelhaft m u s s die E i n f ü h r u n g eines Mutterkranzes und die genaue Anpassung seiner Grösse

an die Weite und Dehnbarkeit der

Vagina leichter gelingen, wenn derselbe aus zwei Theilen besteht, die so mit einander verbunden sind, dass sie unter verschiedenen Winkeln gegeneinander gestellt werden können.

In diesem Sinne haben K i l i a n ,

Z w a n c k und S c h i l l i n g die Mutterkränze zu verbessern gesucht. An dem K i l i a n ' s c h e n I n s t r u m e n t e ( E l y t r o m o c h l i o n ) sind die beiden Hälften des Mutterkranzes durch eine Feder verbunden, deren Elasticität sie von einander treibt, nachdem geklappten Zustande eingeführt hat. j e nach

m a n sie im z u s a m m e n -

Die Stärke dieser Feder

der Dehnbarkeit der Vagina, verschieden

sein.

muss,

Die Dauer-

haftigkeit des Apparats wird durch einen Ueberzug von Gummifirniss gesichert. Auswahl

Derselbe hat sich in vielen Fällen b e w ä h r t ; jedoch ist die der passenden

Stärke der Feder sehr schwierig,

schiebung des Apparats eben so leicht möglich, wöhnlichen

Mutterkranz,

und

wegen

die Ver-

als bei einem

ge-

der fortgesetzten Wirkung

der

Feder gefährlicher. Eine Beobachtung Barcteteben,

von N e b e l ,

Chirurgie.

5 . Aufl.

wonach IV.

durch

den

Druck

des

Elytromochlion 2 8

der

434

K r a n k h e i t e n d e r Vagina.

Mastdarm

perforirt

abgehalten.

war,

hat

die

m e i s t e n Aerzte

( V e r h a n d l . d. Ges. f. G e b u r t s h .

von

weiterer Anwendung

desselben

IV. p a g . 1 0 2 . )

An d e m Apparate von Z w a n c k ( H y s t e r o -

Fig. 8 6 .

p h o r , Fig. 8 6 ) w e r d e n die, mittelst e i n e s C h a r niers v e r b u n d e n e n

beiden Hälften des

Mutter-

k r a n z e s d u r c h d a s Z u s a m m e n d r ü c k e n von zwei abwärts

gerichteten H e b e l a r m e n

entfernt,

bis sie fast in e i n e r

und

in

dieser

Umdrehungen

Stellung einer,

dann

an

von

einander

Ebene

stehen

durch

wenige

dem längeren

Hebel-

a r m e befindlichen Ubergreifenden S c h r a u b e festgestellt. Das S c h i l l i n g ' s c h e I n s t r u m e n t (Fig. 8 7 ) ,

Fig. 8 7 .

gleich-

falls a u s zwei in einem C h a r n i e r v e r b u n d e n e n Klappen b e s t e h e n d , gestattet eine allmälige E n t f a l t u n g d e r s e l b e n d u r c h eine ( ä h n l i c h wie am H e i s t e r ' s c h e n Mundspiegel wirkende) Druckschraube. Vortheil

vor

dem

Dasselbe g e w ä h r t s o m i t den

Kilian'schen

und

Zwanck'schen

A p p a r a t e , d a s s m a n , j e nach der W e i t e , und

Empfindlichkeit

der Vagina

die

Dehnbarkeit

klappenförmigen

Arme m e h r oder weniger entfalten u n d somit bald ein g r ö s s e r e s bald ein kleineres P e s s a r i u m I n s t r u m e n t e darstellen

mit d e m s e l b e n

kann.

Alle diese I n s t r u m e n t e m ü s s e n , um ihnen

einige

Dauerhaftigkeit zu s i c h e r n , mit einem s e h r g u t e n Firniss ü b e r z o g e n , oder au's sog. H a r t k a u t s c h u k gefertigt sein. In ä h n l i c h e r W e i s e wirken die r i n g f ö r m i g e n L u f t k i s s e n a u s vulkanisirtem G u m m i ( G a r i e l ) , sich b e f i n d e t ,

durch

werden können. gewöhnlichen halten

mehr

oder weniger

stark

Schlauch

aufgeblasen

Fehlt ein s o l c h e r , so leisten sie nicht m e h r , als die

die S c h l e i m h a u t als

sofern an i h n e n ein l ä n g e r e r

sie

Mutterkränze,

a b e r auch

namentlich

den

weniger der

drücken lange.

Vagina

allerdings

weniger

h e f t i g e r als a n d e r e

die v e r s c h i e d e n e n

als

diese,

Das vulkanisirte K a u t s c h u c k Harzfirnisse,

glatte

mit

reizt

Substanzen,

denen

man

die

P e s s a r i e n zu ü b e r z i e h e n p f l e g t 1 ) ; sorgfältiges Abreiben mit Oel k a n n d i e s e n Uebelstand

vermindern.

Bei der C o n s t r u c t i o n d e r g e s t i e l t e n h e r im Auge g e h a b t ,

den U t e r u s ,

Pessarien

dessen Senkung

hat m a n f r ü -

man

überall für

' ) Diese W i r k u n g ä u s s e r t es a u c h auf a n d e r e S c h l e i m h ä u t e , z. 1). auf die C o n j u n c t i v a des A u g e s ,

selbst

wenn

man

sie

nur

mit

dem

vorher frisches vulkanisirtes Gummi angefasst hat.

Finger b e r ü h r t ,

mit d e m

man

435

Prolapsus vaginae. das P r i m ä r e hielt, emporzuheben.

Diese älteren Apparate

F'g- 88.

stellen daher langgestielte, vielfach d u r c h b r o c h e n e Näpfchen oder R i n g e dar, auf denen die Portio vaginalis ruhen soll, während der Stiel an einem gepolsterten P e r i n e a l - G ü r t e l , der vorn und hinten

an

einem das Becken

umfassenden

zweiten Gürtel befestigt wird ( s o g . T B i n d e ) , seine Stütze findet (z. B . Fig. 8 8 ) .

Durch

s o l c h e Vorrichtungen

wird

auf den P r o l a p s u s vaginae nur eine indirecte und geringe Wirkung

ausgeübt.

In

n e u e r e r Zeit

direct

auf

sucht.

Hierher

und von

den

hat

man

prolabirten gehören

die W i r k u n g Theil

der

gestielten

der Scheide

die Apparate

von

Carl

Pessarien

zu richten

ge-

M a y e r (in

Berlin)

Beckengürtel,

einem

Roser.

May e r ' s

Hysterophor

besteht

aus

einem

gekrümmten F i s c h b e i n s t a b e , oder einer mit Gumtni überzogenen federnden S t a h l s t a n g e und einem gewöhnlichen S c h w a m m . umgebogenen Ende

der Stange ( d e s

Stabes)

ist

An dem kürzeren der

Schwamm

be-

festigt, vermittelst dessen die hintere Vaginalwand aufwärts und nach Hinten gedrückt wird, indem die Stange im vorderen Theil des Gürtels ihren Stützpunkt findet.

Abends wird der ganze Apparat

der Schwamm wird gereinigt, n e u e n vertauscht.

ausgewässert,

nötigenfalls

entfernt,

mit einem

Der Apparat ist einfach, leicht zu handhaben,

feil, b e s o n d e r s wirksam beim Vorfall der hinteren wie bei R e c t o c e l e vaginalis, weniger wirksam

wohl-

Scheidenwand,

so-

bei bedeutendem Vorfall

der vorderen S c h e i d e n w a n d , aber für alle geringeren Grade d i e s e r Art des P r o l a p s u s gleichfalls a u s r e i c h e n d , weil die vordere S c h e i d e n w a n d gleichfalls gespannt und emporgehoben

wird, indem der Apparat den

o b e r e n Theil der hinteren Wand und somit das ganze S c h e i d e n g e w ö l b e e m p o r h e b t und etwas nach Hinten

drängt.

Der Apparat von R o s e r wirkt direct a u f d i e v o r d e r e

Vaginal-

w a n d , kann aber auch gleichzeitig zur Zurückhaltung des g e s e n k t e n Uterus dienen.

Derselbe ist nach Art eines gewöhnlichen

Bruchbandes

c o n s t r u i r t : die mit Kautschuck überzogene B r u c h b a n d f e d e r ist in der Art g e b o g e n , dass sie von ihrem Stützpunkte ( a u f dem Möns aus zunächst abwärts steigt und sich dann

Vorn wendet, um die b i m f ö r m i g e Pelotte gegen die vordere wand

anzudrücken.

Die Befestigung

des

pubis)

wieder aufwärts und nach äusseren Endes

Vaginal-

der F e d e r

an dem B e c k e n g u r t e geschieht durch eine Platte, an der sie in Gharnier kann.

(nach

dem

Zur Verhütung

Rathe der

von

Scanzoni)

Verschiebung

kann

sich man

genden Theile der F e d e r , nahe der K r ü m m u n g einen

seitlich an

dem

einem

bewegen abstei-

Schenkelriemen 28*

436

Krankheiten

der

Vagina.

befestigen lassen. Die Biegung und Länge der Feder m u s s sich nach den individuellen Verhaltnissen der Vagina r i c h t e n ; jedenfalls darf ihr Druck nicht so stark sein, dass er Harndrang veranlasst. Die Pelotte m u s s , sofern man durch sie nicht etwa gleichzeitig den Uterus emporhalten will, von möglichst geringer Grösse sein. Die Apparate von Z w a n e k , S c h i l l i n g , M a y e r und H o s e r gewähren sämmtlich den Vortheil, dass sie von der Kranken selbst entfernt und wieder eingelegt werden können. In der Regel ist es einpfehlenswerth, die Entfernung jeden Abend vornehmen zu lassen, wodurch den Incrustationen und allen übrigen, durch den d a u e r n d e n Aufenthalt eines fremden Körpers bedingten Uebelstünden \ orgebeugt wird. Zweckmässig ist es, nach der Entfernung des Apparates jedes Mal adstringirende Einspritzungen machen zu lassen. Die grösste Bequemlichkeit gewährt der Apparat von Z w a n e k , an Wirksamkeit wird er jedoch bei vorderen Scheidenvorfälleu und bei Cystocele vaginalis durch den R o s e r ' s e h e n , bei hinteren Scheidenvorfällen, bei Reclocele vaginalis und bei Enterocele vaginalis durch den M a y e r ' s c h e n Apparat ( a n welchem nöthigen Falles statt des Schwammes auch eine Pelotte angebracht werden könnte) entschieden übertroffen. Letztere wird man daher in allen schwierigeren Fällen und namentlich wenn der Z w a n e k ' s e h e Hysterophor sich als u n genügend erwiesen hat, in Gebrauch ziehen m ü s s e n . In keinem Falle aber unterlasse m a n , durch kalte Sitzbäder und adstringirende Einspritzungen auf eine allmälige Besserung des Uebels hinzuwirken.

Sechstes

Capitel.

Entzündung. I. Blennorrhoe, Leukorrhoe, Fluor albus. Blennorrhöen1)

der Scheide sind sehr häufig; sie beginnen

aber keinesweges immer in der Scheide und dehnen sich, ' ) Die N a m e n „ B l e n n o r r h o e "

und „ K a t a r r h "

wenn sie

w e r d e n von v e r s c h i e d e n e n A u t o r e n

f ü r dieselben Krankheitszuslände g e b r a u c h t ; Andere bezeichnen mit „ K a t a r r h " l e i c h t e r e n , A n d e r e b l o s die c h r o n i s c h e n „Blennorrhoe"

allein

Blennorrhoe".

Da

haltbar sind

und

oder

alle da

noch Andere beziehen den

d o c h v o r z u g s w e i s e auf die s o g e n a n n t e

diese U n t e r s c h e i d u n g e n

entweder

die

Namen

„gonorrhoische

unwesentlich

oder

un-

f e r n e r s e l b s t der m i l d e s t e K a t a r r h d e r Vagina mit e i n e r s o

reichlichen Secretion auftritt, baren)

Fülle;

dass

man

ihn auf j e d e r a n d e r e n

(äusserlich

S c h l e i m h a u t als B l e n n o r r h o e b e z e i c h n e n w ü r d e , so s c h e i n t es m i r

sichtzweck-

m ä s s i g e r , n a c h d e m Vorgange d e r f r a n z ö s i s c h e n S c h r i f t s t e l l e r , d e n N a m e n „ K a t a r r h " , o b g l e i c h ihn S c a n z o n i

a u s s c h l i e s s l i c h a n w e n d e t , ganz f o r t zu

lassen.

437

Blennorrhoe.

in i h r b e g o n n e n

h a b e n , g e w ö h n l i c h a u c h weiter a u s .

e n t w i c k e l t sich d i e B l e n n o r r h o e z u e r s t und

Am

Häufigsten

im u n t e r e n Theil d e r

§cheide

v e r b r e i t e t sich d a n n a u f w ä r t s z u r P o r t i o vaginalis u t e r i ,

abwärts

z u r Vulva, oft a u c h z u r Im B e g i n n e

der

Harnröhre.

acuten

Blennorrhoe

haut geröthet und geschwollen,

erscheint

n u r mit S c h w i e r i g k e i t , e r r e g t S c h m e r z e n , z u w e i l e n R ö t h u n g ist g e w ö h n l i c h n i c h t g l e i c h m ä s s i g , Rothe aus.

g e h t in w e n i g e n

Dies S t a d i u m

gelingt

auch Blutung.

namentlich

bei h e f t i g e n a c u t e n ß l e n n o r r h ö e n die h i n t e r e W a n d fleckige

die S c h l e i m -

die E i n f ü h r u n g d e s S p é c u l u m

zeichnet

durch

Die sich

eine tiefere,

e i n e r rein e n t z ü n d l i c h e n S c h w e l l u n g

Stunden, spätestens nach einigen Tagen vorüber,

in-

d e m e i n e m a s s e n h a f t e A b s o n d e r u n g e i n e r g e l b l i c h e n , eiterigen F l ü s s i g keit auf d e r g a n z e n O b e r f l ä c h e d e r V a g i n a l - S c h l e i m h a u t Ausser der Uebertragung Urethra)

sind

Weise wirken, Dislocationen

e i n e s C o n l a g i u m (vgl. B l e n n o r r h o e

als U r s a c h e n

denartigsten Reizungen,

d e r Vaginal - B l e n n o r r h o e die

m ö g e n sie in m e c h a n i s c h e r o d e r

aufzuführen.

In

e r s t e r e Kategorie

d e s U t e r u s u n d d e r Vagina s e l b s t ;

wirkung einer krankhaften Secrelion des Uterus. steht

die

Reizung,

acute

Blennorrhoe,

entweder

beginnt.

nach

unabhängig

einer

Erkältung,

von

der

verschie-

chemischer

gehören

auch

die

in letztere d i e E i n In vielen Fällen

ent-

irgend

einer

localen

namentlich

wenn

sie

die

u n t e r e K ö r p e r h ä l f t e g e t r o f f e n h a t ( s o g . n a s s e F ü s s e ) , o d e r auf G r u n d e i n e s A l l g e m e i n - L e i d e n s ( C h l o r o s i s , S c r o p h u l o s i s , a u c h im Verlauf Masern).

Eine Unterscheidung dieser,

d e n e n Arten ist völlig

d e r Aetiologie

nach

unmöglich.

Man h a t sich n a m e n t l i c h vergeblich b e m ü h t , mit Hülfe des M i k r o s k o p s C h a r a k t e r e in d e m d u r c h die s o g e n a n n t e g o n o r r h o i s c h e , tripper

übertragene

E i t e r zu e n t d e c k e n . de microscopie

der

verschie-

Blennorrhoe

gelieferten

Die von D o n n é

complémentaire

des

d. h. von e i n e m pjg

spccifische Harnröhren-

g,,

(Cours études

m é d i c a l e s , P a r i s , 1 8 4 4 ) in diesem E i t e r a u f gefundenen Infusorien (Trichomonas

vagina-

lis, Fig. 8 9 )

in

kommen

derem stagnirenden

eben

so

gut

an-

E i t e r vor.

G e r a d e wie die B l e n n o r r h o e d e r m ä n n l i c h e n H a r n r ö h r e , g e h l a c u t e V a g i n a l - B l e n n o r r h o e g e w ö h n l i c h in den c h r o n i s c h e n Uber.

Das S e c r e t wird d a n n d ü n n f l ü s s i g e r , h e l l e r , w e n i g e r

u n d zuletzt —

g e w ö h n l i c h f ü r l a n g e Zeit —

reichlich

bleibt e i n e A b s o n d e r u n g

von k l e b r i g e m w e i s s e m S c h l e i m z u r ü c k .

H ä u f i g e r e n t s t e h t die

nische

selbstständig

Blennorrhoe

(Fluor

albus)

die

Zustand

in

Folge

chrovon

Erkältungen, D u r c h n ä s s u n g e n , oder durch directe Reizung der Schleimh a u t , e n d l i c h in Folge d e r o b e n g e n a n n t e n

Allgemeinleiden,

438

Krankheiten der Vagina.

Selten besteht eine acute Blennorrhoe längere Zeit ohne Erkrankung .der P o r t i o v a g i n a l i s u t e r i . Die Krankheit kann dort beginnen und sich von da auf die Vagina weiter verbreiten. Häufiger nimmt sie den umgekehrten Weg, und es ist leicht einzusehen, dass die fortdauernd von blennorrhoischem Secret umspülte Schleimhaut der Portio vaginalis alsbald auch von der Blennorrhoe ergriffen werden muss. Aehnlich wie die Blennorrhoe der männlichen Harnröhre in der Prostata, f i x i r t d i e V a g i n a l - B l e n n o r r h o e s i c h ain C o l l u m u t e r i und widersteht in diesem Revier in der Regel mit grosser Hartnäckigkeit allen Mitteln. Die Behandlaug der acuten Blennorrhoe soll, nach Vi d a l , wenn die Entzündung heftig und ausgebreitet ist, mit einem Aderlass, oder bei weniger kräftigen Subjekten mit dem Ansetzen zahlreicher Blutegel am After beginnen. Die Stiche der letzteren sollen naeli der Ansicht Vieler beim Bestehen einer virulenten Blennorrhoe leicht in syphilitische Geschwüre übergehen. V i d a l widerspricht dieser Ansicht auf Grund zahlreicher Erfahrungen entschieden und legt auf die Anwendung der Blutentziehungen bei der Behandlung der Blennorrhoe (wie beim Tripper) einen grossen Werth. Gewöhnlich kommen aber solche Kranke erst zur Behandlung, wenn das eigentliche blennorrhoische Stadium bereits völlig entwickelt ist, so dass man selten Gelegenheit finden wird, diese streng antiphlogistische Behandlung, welche überdies nur für robuste Individuen passen dürfte, einzuleiten. Jedenfalls ist ruhige Lage des Körpers und der Ausschluss aller aufregenden oder erhitzenden Nahrungsmittel dringend zu empfehlen; häufige Total- oder Sitz-Bäder haben einen günstigen Einfluss. Zur wirklichen Heilung der Blennorrhoe aber ist erforderlich, dass man die fortdauernde Berührung der erkrankten Schleimhautflächen hindere und die übermässige Absonderung durch adstringirende Mittel bekämpfe. In ersterer Beziehung ist die Tamponade der Vagina mit Charpie oder Watte, welche man, bei grosser Empfindlichkeit, mit Fett bestreicht, zu empfehlen. Der Tampon ist überdies, wenn gleichzeitig eine pathologische Secretion Seitens des Uterus stattfindet, dadurch nützlich, das« er deren stets nachtheilige Berührung mit der Schleimhaut der Vagina verhindert. Die adstringirenden Substanzen können mit dem Tampon verbunden werden, indem man ihn mit einer Zink- oder HöllensteinLösung tränkt oder mit Alaunpulver bestreut. Adstringirende Einspritzungen, welche täglich ein- bis zwei Mal wiederholt werden, unterstützen die Wirkung des Tampons. Ein kräftiger Strahl kalten Wassers (mittelst einer Douche ascendante applicirt) leistet oft ebenso viel als alle sonstigen lnjectionen, Die ganze Reihe der vegetabili-

439

Croupöse Entzündung. sehen doch

u n d m i n e r a l i s c h e n Adstringentia haben

sich

im

Allgemeinen

e r w ä h n t e n auch hier b e w ä h r t . durch

ein

gläsernes

kann A n w e n d u n g

die bei

der

eingegossen,

nach

dessen

d e r Vagina

Hülfe zu jeder

ihrem Uebergange

in

Zurück-

verbleibt.

d e n j e n i g e n i n n e r e n Mitteln, d e r e n W i r k s a m k e i t bei d e r norrhoe aus

Von

Urethral-Blen-

den Harn erklärt werden

musste,

s o f e r n n i c h t etwa die H a r n r ö h r e a u c h ergriffen i s t , erwarten

sein.

Von

Vaginal-Blennorrhoe

zu b e r ü c k s i c h t i g e n .

je-

Höllensteinlösungen werden am Besten

Speculum

ziehen die F l ü s s i g k e i t g r ö s s t e n Theils in

wird h i e r ,

finden;

Urethral-Blennorrhoe

der

den

g r ö s s t e n Wichtigkeit

Zustand

der

Portio

ist

keine

es,

vaginalis

So l a n g e diese noch k r a n k i s t , w i d e r s t e h t

j e n e allen Heilmitteln (vgl. die f o l g e n d e A b t h e i l u n g ) . — B l e n n o r r h o e auf e i n e m A l l g e m e i n l e i d e n , sprechende Behandlung einzuleiten,

bei

genau auch

Beruht

die

so ist gegen d i e s e s die e n t -

so

n a m e n t l i c h bei C h l o r o s e u n d

Scropheln.

II.

Croupöse Entzündung, Diphtheritis.

Viel s e l t n e r

als die B l e n n o r r h o e

kommen

croupöse

Entzündun-

gen der Vagina vor, meist auf einen Theil d e r s e l b e n , n a m e n t l i c h untere Drittel, röthlichen

beschränkt.

membranösen

Die e r k r a n k t e Stelle ist m i t e i n e m

Exsudat

bedeckt,

nach

d e s s e n (bei

licher Diphtheritis s e h r s c h w i e r i g e r ) E n t f e r n u n g sie i n t e n s i v roth

erscheint

und

aus

Erhöhte Temperatur,

den

geschwollenen

Papillen

blutet.

s a m m e n z i e h u n g e n , analog d e m T e n e s m u s bei d e r R u h r , z e i c h n e n

das

dert,

nur

aus.

selten

Die Secretion

ist

namentlich

wenn

und

zu e r w a r t e n d e n Eintritt bleiben,

oder

auch

während

der Menstruation

ein b l u t i g - s e r ö s e r A u s f l u s s .

und

leicht

Zu-

Stadium

Schmerzhaftigkeit

eigent-

scharlach-

krampfhafte

erste

grosse

das gelb-

vermin-

die K r a n k h e i t k u r z vor d e m begonnen

Die M e n s t r u a t i o n

ungewöhnlich

d i e s e r Zeit hat,

kann

stark auftreten.

findet sich

d a n n ganz a u s W i e bei a n d e r e n

c r o u p ö s e n E n t z ü n d u n g e n folgt n a c h A b l ö s u n g d e r E x s u d a t e ( A b s t o s s u n g der S c h o r f e ) eine r e i c h l i c h e B l e n n o r r h o e , die e r s t mit d e r V e r n a r b u n g der S c h l e i m h a u t

w i e d e r versiegt.

man

die

directe,

Fälle

von

durch den

Beziehung

mechanische Reizung

fremde Körper,

H ä u f i g e r als v o r ü b e r g e h e n d e

ferner Carcinome

und

hat

bedingten

auf e i n e r a l l g e m e i n e n E r k r a n k u n g d e s K ö r p e r s

h e n d e n zu u n t e r s c h e i d e n . haben

In ä t i o l o g i s c h e r

gewöhnlich

beru-

Insultationen

ulcerirte Polypen,

die

von d e m U t e r u s h e r in die Vagina e i n d r i n g e n , z u w e i l e n a u c h B l a s e n scheidenfisteln

croupöse Entzündung

(allgemeinen) E r k r a n k u n g e n ,

in

den

inneren

d e r e n Gefolge sie z u w e i l e n

z u r Folge.

Unter

auftritt,

sind zu n e n n e n : Metritis u n d P e r i t o n i t i s p u e r p e r a r u m , P y ä m i e , T y p b u s ,

440

Krankheiten der Vagina.

Ruhr, Blattern, Masern, Scharlach (selten). Hieraus ergiebt sich auch die P r o g n o s e . Nur wenn die ätiologischen Verhältnisse von dem Arzte beherrscht werden können, gelingt die Heilung verhältnissmässig leicht und es bleibt höchstens eine chronische Blennorrhoe zurück. Anderen Falls kommt es dagegen zu tiefen Verschwörungen, die späterhin durch Narbenverkürzung zur Verengerung der Vagina führen. Die B e h a n d l u n g muss hiernach auch verschieden sein. Nur wo das Leiden als ein selbstständiges auftritt, werden topische Blutentziehungen (am Perineum, an den Labien) von Vortheil sein. Durch sie wird auch die grosse Schmerzhaftigkeit etwas gemildert, gegen welche ausserdem lauwarme Umschläge und Silzbäder, erweichende und narkotische Einspritzungen (auch narkotische Klystiere) sich nützlich erwiesen haben. Das Stadium blennorrhoicum erheischt dieselbe Behandlung wie die ursprüngliche Blennorrhoe. Syphilitische

Geschwüre

kommen

iu

der Vagina

viel

seltener

als

an der

Vulva, häufiger dagegen als an der Portio vaginalis uteri vor; sie bieten nichts speciell Bemerkenswerthes dar.

Siebentes Capltel. N e u r o s e n . Sowohl Neuralgien, als auch Krämpfe der Vagina werden beschrieben. ses

Die Möglichkeit beider muss, da es sich um ein muskulö-

und mit sensitiven Nerven reichlich versehenes Organ handelt,

zugestanden werden; jedoch sind genau beobachtete Fälle der Art, in denen Neuralgie und Krampf g a n z u n a b h ä n g i g v o n gen E r k r a n k u n g e n

der

Vagina

oder

des

anderweiti-

Uterus

aufgetreten

wären, sehr selten und es wird immer die Aufgabe des Arztes sein müssen, diesen ätiologischen Verhältnissen aufs Sorgfältigste nachzuspüren.

Sind solche nicht zu entdecken oder nicht zu beseitigen, so

sucht man direct, theils durch topische Blutentziehungen (sofern ein hyperämischer Zustand der Beckenorgane angenommen werden darf), theils durch Narcotica (Opium

und Belladonna), in Klystieren

und

Fomentationen, beruhigend zu wirken. Gegen die N e u r a l g i e ( P r u r i t u s v a g i n a e ) sind dieselben Mittel, wie gegen den, gewöhnlich damit zusammenhängenden Pruritus vulvae empfohlen.

Scanzoni,

welcher auf Grund zahlreicher Erfahrungen

sich gegen die gewöhnliche Ansicht erklärt, dass dies Leiden schwer zu beseitigen sei, empfiehlt namentlich das Bepinseln mit einem L i niment aus Chloroform und Mandelöl ( ] auf 16), ferner das Einlegen eines mit einem Pulver aus gleichen Theilen Alaun und Zucker (in

441

Neubildungen.

hartnäckigen Fällen mit reinem Alaunpulver) bestreuten BaumwollenT a m p o n s , der jedes Mal 6 — 1 2 Stunden liegen und 8 Tage lang täglich, mit regelmässig intercurrenten lnjectionen einer Alaunlösurig, angewandt werden soll, endlich die Kauterisation der Vaginalwände mit Höllenstein; auch das von S c h o l z empfohlene Calladium seguinuni fand S c a n z o n i wirksam. Vgl. pag. 3 9 4 .

Achtes

Capitel.

N e u b i l d u n g e n . C y s t e n kommen selten in der Vagina vor und entspringen nicht in der Vaginalwand selbst, sondern ausserhalb derselben im Bindegewebe des Beckens, von wo sie a b e r , unter Verdrängung der Vaginalwand» in deren Höhle tief hinab steigen können. Man m u s s sich h ü t e n , Hernien mit ihnen zu verwechseln und sich d e s h a l b , bevor man eine Operation u n t e r n i m m t , jedenfalls erst ü b e r z e u g e n , ob die fragliche Geschwulst auch nicht bei horizontaler Lage, durch fortgesetzten Druck, kurz durch die Taxis verkleinert wird und beim Drängen stärker hervortritt. Man m u s s ferner, um die Diagnose sicher zu stellen, die Blase und den Mastdarm völlig entleeren und sich unterrichten, ob dadurch eine V o l u m e n s - V e r ä n d e r u n g an der Geschwulst bedingt wird. Gewinnt man die Ueberzeugung, dass es sich um eine Cyste handelt, so wird man sie lieber durch wiederholte Punction oder durch Injection einer reizenden Flüssigkeit (nach Analogie der Hydrocele) zu heilen suchen als exstirpiren, weil man hierbei voraussichtlich in das Bindegewebe des Beckens eindringen m ü s s t e . Vidal

b e o b a c h t e t e eine Cyste in der Vesicovaginahvand, die m a n

eine C y s t o c e l e vaginalis h a l t e n w u r d e und

fluctuirte

deutlich.

können.

leicht h ä t t e f ü r

S i e w a r so g r o s s , d a s s sie ä u s s e r l i c h

sichtbar

D u r c h vollständige E n t l e e r u n g d e r Blase w u r d e das Vo-

l u m e n d e r G e s c h w u l s t n i c h t v e r m i n d e r t ; d e r in die Blase e i n g e f ü h r t e K a t h e t e r v e r m o c h t e n i c h t in die G e s c h w u l s t e i n z u d r i n g e n . Klüssigkeit e n t l e e r t ,

wie

D u r c h die P u n c t i o n w u r d e a u s d i e s e r C y s t e

bei d e r Hydrocele.

eine

Noch vor Ablauf e i n e s M o n a t s h a t t e sie

sich w i e d e r g e f ü l l t ; eine z w e i t e P u n c t i o n b e s e i t i g t e sie definitiv. Scanzoni

b e o b a c h t e t e eine Cyste von d e r G r ö s s e e i n e s T a u b e n e i ' s a n d e r

S e i l e des v o r d e r e n U m f a n g s d e r Vagina. geröthet.

rechten intensiv

D u r c h eine Incision von ' , Zoll Länge w u r d e eine Unze w a s s e r h e l l e r Flüssig-

keit e n t l e e r t . Membran

Die S t e l l e w a r s e h r e m p f i u d l i c h u n d

Der e i n g e f ü h r t e Finger fand eine g e s c h l o s s e n e ,

ausgekleidete

Höhle.

Nachdem

I i Tage

überall von e i n e r

lang Höllensteinlösung

glatten

eingespritzt

war, erfolgte Heilung, deren Bestand nach einem halben J a h r e noch conslatirt

wurde.

Sowohl r u n d e (kuglige) als auch gestielte F i b r o i d e kommen in der Vagina vor.

Letztere werden hier wie anderwärts auch als f i b r ö s e

442

Krankheiten der Vagina.

P o l y p e n bezeichnet. Schliessen wir die aus dem Uterus hervorwachsenden Geschwülste der Art aus, so sind sowohl die eigentlichen Fibroide als auch die fibrösen Polypen der Vagina sehr selten. Die k u g l i g e n F i b r o i d e entstehen bald auf der inneren, bald auf der äusseren Seite der Tunica muscularis und wachsen dem entsprechend auch bald mehr gegen die Beckenhöhle, bald mehr in den Canal der Vagina, gewöhnlich aber in der Weise nach beiden Seiten, dass die Exslirpation n u r bei kleinen und beweglichen Geschwülsten der Art gewagt werden darf. Zur Sicherung der Diagnose wird man nicht blos die Consistenz der Geschwulst berücksichtigen, sondern auch alle bei den Cysten angegebenen Vorsichtsmaassregeln anwenden. Die f i b r ö s e n P o l y p e n der Scheide unterscheiden sich nur dadurch von den gleichnamigen Polypen des Uterus, dass sie nicht aus ihm hervorwachsen, s o n d e r n an einer beliebigen Stelle der Vaginalwand inserirt sind. Sie m ü s s e n möglichst früh (am Einfachsten durch Abschneiden des Stiels) entfernt werden. Bei Weitem häufiger kommen S c h l e i m p o l y p e n vor, welche jedoch erst bei bedeutender Grösse Beschwerden (Schmerzen und Blennorrhoe) erregen. Diese steigern sich zu einem b e s o n d e r s hohen Grade, wenn sie herabtreten und sich in der Rima vulvae einklemmen (Scanzoni). Auch sie m ü s s e n möglichst früh beseitigt werden. C a r c i n o m e der Vagina gehen meist a u s einer Weiterverbreitung des Carcinoms von einem der benachbarten Organe, namentlich Uterus,

seltner

der Blase,

des M a s t d a r m s ,

des

der äusseren Genitalien

h e r v o r ; jedoch giebt es einzelne Fälle, wo die Entstehung derselben in Gestalt flacher harter Knoten in der Vagina selbst, ganz ohne analoge Affection der benachbarten Theile, bestimmt beobachtet ist.

Die

häufigste Form ist der E p i l h e l i a l k r e b s ,

demnächst Markschwamm,

seltner Scirrhus.

zeichnen- sich aus

Alle Vaginal-Carcinome

durch

schnellen Zerfall und darauf b e r u h e n d e Perforation der benachbarten Hohlräume (vgl. pag. 4 1 4 ) .

Die Operation ist meist unzulässig, theils

wegen der gleichzeitigen ausgebreiteten Affection der Nachbarorgane, theils wegen

der

Gefuhr der

Perforation

der

Operation selbst oder doch in ihrem Gefolge.

Vagina

während

der

Dreissigste Abtheilung. Krankheiten des Uterus. T o p o g r a p h i e

').

Der a b g e p l a t t e t b i r n f ö r m i g e U t e r u s liegt, m i t s e i n e m s c h m a l e r e n E n d e n a c h s e h e n d , die a b g e r u n d e t e n R ä n d e r n a c h r e c h t s u n d links, — im kleinen B e c k e n , lich d u r c h das S c h e i d e n g e w ö l b e Fundus

lata getrogen (s. u ), so d a s s

sein

u n g e f ä h r in d e r H ö h e des B e c k e n e i n g a n g e s sich b e f i n d e t , die eine Flache n a c h

vorn u n d u n t e n , und

u n d die L i g a m e n t a

unten wesent-

der

die

andere

schmalere H a l s

nach

haben

oben

und h i n t e n g e r i c h t e t .

ursprünglich

eine

Der b r e i t e r e

gleiche H ö h e ;

nach

Körper

wiederholten

S c h w a n g e r s c h a f t e n b e h ä l t der K ö r p e r eine g r ö s s e r e E n t w i c k l u n g u n d eine m e h r liche Gestalt.

Das C o l l u m

uteri

rund-

ragt 10 — 1 2 Millim. in d a s S c h e i d e n g e w ö l b e

D i e s e r in die S c h e i d e h i n e i n r a g e n d e Theil des U t e r u s

heisst P o r t i o

hinab.

vaginalis.

Das

O r i f i c i u m u t e r i e x t e r n u m b i l d e t a n d e s s e n u n t e r e m E n d e u r s p r ü n g l i c h eine r u n d l i c h e O e f f n u n g , welche

nach

stattgehabter Geburt

d e r e n R ä n d e r als v o r d e r e

und

sich

in

eine

quere

hintere M u t t e r m u n d s l i p p e

Spalte

bezeichnet

verwandelt, werden.

Da

d a s S c h e i d e n g e w ö l b e sich a n d e r h i n t e r e n S e i t e d e r P o r t i o vaginalis h ö h e r i n s e r i r t an d e r v o r d e r e n ,

so

ist

die

hintere Muttermundslippe

w e g e n d e r s c h r ä g e n Lage des U t e r u s

immer

leichter

länger;

gesehen

die v o r d e r e wird und gefühlt.

als aber

Mit A u s -

n a h m e der Portio vaginalis,

ist d e r U t e r u s ganz vom B a u c h f e l l

e i n e r S t r e c k e von h ö c h s t e n s

15 Millim. h ä n g t d i c h t ü b e r d e r P o r t i o vaginalis die v o r -

dere Fläche

mit

F l ä c h e des U t e r u s

dem Blasengrunde aus

erstreckt

t e r e n V a g i n a l w a n d , u m von d o r t , Mastdarm breiter

überzugehen.

Von

durch Bindegewebe zusammen.

Von d e r

n u r in hinteren

sich d a s B a u c h f e l l ü b e r d a s v o r d e r e Viertel d e r u n t e r Bildung d e r D o u g l a s ' s c h e n

den Rändern

P l a t t e n ( L i g a m e n t a lata u t e r i )

d i e s e r B ä n d e r bildet 3 F a l t e n ,

überzogen;

von

in

denen

des U t e r u s

geht

den Parietal-Theil die

vorderste,

Falten,

d a s Bauchfell in über.

Der

Fallopii,

deren,

Canal) beim Fötus einsenkt. von

einem

weit

ausgezackten

abdominale tubae) mit der Bauchhöhle einen Zacke

obere

wird.

im L i g a m e n t u m

durch

liegenden O v a r i u m ,

') Vgl. Fig. 8 0 , p a g . 3 9 6 ,

latum,

um-

Bauch-

umgebene Oeffnung (Orificium

und,

die Befestigung

gegen

dies

nach

vorn

zum

der

hingezogen

Von d e m C o l l u m u t e r i l a u f e n zu b e i d e n S e i t e n s t ä r k e r e B a n d f a s e r n , n a c h

gegen d a s Kreuzbein hin

Rand

In d e r m i t t l e r e n F a l t e liegt die T u b a Rande

communicirt

an d e m in d e r d r i t t e n F a l t e

den

Gestalt

das Ligamentum teres

s c h l i e s s e n d , z u m I n g u i n a l c a n a l v e r l ä u f t , in w e l c h e n sich eine A u s s t ü l p u n g d e s fells ( N u c k ' s c h e r

hin-

auf

Ligamentum

hinten pubo-

444

K r a n k h e i t e n des

vesicale,

so

mit dem

Scheiden-Gewölbe,

d a s s d e r Hals des U t e r u s , ist.

Eine

bildet d e n griissten Theil der Masse befinden, ternum

mächtige

des U t e r u s ;

W i n k e l n die ü b e r a u s engen

während

bildet, —

der

abgesehen

von s e i n e m

Zusammenhange

als der relativ s t ä r k e r b e f e s t i g t e u n d weniger

Theil des U t e r u s zu b e t r a c h t e n deren oberen

aucli

Uterus.

u n t e r e Winkel

Schicht

seine

organischer

nahezu

bewegliche

Muskelfasern

dreieckte

Höhle,

M ü n d u n g e n der F a l l o p i s c h e n T r o m p e t e n

an

der

Grenze

des C o l l u m

das Oriflcium

ausgekleidet.

Die A r t e r i e n d e s U t e r u s

t r e t e n von zwei S e i t e n

i h m : von den E i e r s t o c k s - Ä r t e r i e n

( A l t . s p e r m a t i e a e , die a u s der Aorta d i r e c t

g e n ) zu d e m o b e r e n T h e i l e ,

dem

zu

übrigen

Hypogastrica (Arteriae uterinae).

Substanz

in-

wird von einer d e r b e n , f a s t n u r a u s dicht g e d r ä n g t e n D r ü s e n b e s t e -

henden Schleimhaut

der

in sich

bei W e i t e m

Die Venen

g r ö s s e r e n Theile a b e r

nehmen

zu

entsprin-

denselben Verlauf;

aus

in

der

des U t e r u s s e l b s t besitzen sie n u r ihre T u n i c a i n t i m a , welche m i t den

um-

g e b e n d e n G e w e b e n innig v e r w a c h s e n ist, so d a s s diese Venen, wie diejenigen d e r L e b e r , auf dem

D u r c h s c h n i t t klaffen.

Drüsenketten Collum zu sein.

uteri

Die L y m p l i g e f ä s s e

des Collum u t e r i

verlaufen

zu

des B e c k e n s , diejenigen des U t e r u s k ö r p e r s zu den G l a n d . l u m b a l e s . scheint

in

j e d e r Heziehung

d e r g e f ä s s r e i c h s t e Theil des ganzen

Dagegen ist es s e h r wenig e m p f i n d l i c h .

von dem Plexus

r e n a l i s u n d dein Plexus

Die Nerven des U t e r u s

den Das

Organs

entspringen

hypogastricus.

Erstes C a p l t e l . 1

D i a g n o s t i k

) .

Der Uterus ist der o b j e c t i v e u U i l t e r s n c h u n g von vier Seiten her zugängig: von der Vagina aus, durch die Bauchdecken, vom Mastdarm her, endlich auch von der Blase aus, mit Hülfe des Katheters. m a n d i e s e n oder jenen W e g e i n s c h l a g e n ,

so

muss

inuner

Mag

vor dem

Beginne der eigentlichen Untersuchung für vollständige Entleerung des Mastdarms und der Blase gesorgt Von der Vagina aus, Portio vaginalis vollkommen

werden.

kann man mit Hülfe des Speculum die genau

sehen

wohl diesen Theil d e s Uterus f ü h l e n , Vergrösserung und Schwere

bei Anwendung

verweisen

auf

Dort wurde

auch

die

mit

auch

dem Finger so-

Uber

pathologische

des ganzen Organs A u f s c h l u s s

In Betreff der wir

und

als

des

Speculum

vorhergehende

bereits erwähnt,

Abtheilung,

dass

man

erhalten.

erforderlichen

Technik

pag. 3 9 8 u. flgd.

die Untersuchung

mit

dem Finger immer voraus zu schicken h a b e , bevor man zur Einführung des Speculum schreitet,

dass

man letztere aber niemals unter-

lassen darf, wann man nicht durch erstere einen völlig befriedigenden Aufschluss

erhalten

hat.

Für beide Arten

' ) F ü r die n a c h s t e h e n d e D a r s t e l l u n g ist w e s e n t l i c h d e r weihl. S e x u a l - O r g a n e .

Wien

1 8 5 7 ) benutzt.

der Untersuchung Scanzoni —

nisse d e r S c h w a n g e r s c h a f t u n d des W o c h e n b e t t s sind

ist

es

( L e h r b u c h d. K r a n k h .

Die d i a g n o s t i s c h e n ausgeschlossen.

Verhält-

Diagnostik. nothwendig, kennen.

den

normalen

Zustand

445

der

Portio

vaginalis

genau

Derselbe ist a b e r ein s e h r v e r s c h i e d e n e r , je n a c h d e m

e i n e G e b u r t Statt g e h a b t h a t , o d e r nicht. Portio vaginalis e i n e n a c h u n t e n

zu

bereits

Im l e t z t e r e n Falle h a t die

verjüngte kegelförmige Gestalt,

eine

L ä n g e von 6 — 8 L i n i e n , u n d m a n s i e h t u n d f ü h l t auf d e r Spitze Kegels den M u t t e r m u n d als ovales G r ü b c h e n .

ein

kleines

rundliches,

Ihre C o n s i s t e n z ist k n o r p e l a r t i g ,

sie e t w a s c o m p r i m i r t

eigentlich jedoch

so,

u n d hin u n d h e r g e b o g e n w e r d e n k a n n .

d i e s e n kleinen B i e g u n g e n

beobachtet

man

stets

auch

des

querdass

Ausser

noch

eine

h e b l i c h e Beweglichkeit, die j e d o c h nicht die V a g i n a l - P o r t i o n ,

er-

sondern

d e n g a n z e n Uterus betrifft, so z w a r , d a s s bei V e r s c h i e b u n g d e r VaginalP o r t i o n nach v o r n d e r F u n d u s Oas H y p o m o c h l i o n

uteri sich nach h i n t e n b e w e g t u. s. f.

für diese Hebelbewegungen

an sich freilich a u c h b e w e g l i c h e n

bildet die I n s e r t i o n d e s ,

Scheidengewölbes.

Die O b e r f l ä c h e

d e r Portio vaginalis e r s c h e i n t v o l l k o m m e n glatt, b l a s s - oder g e l b - r o t h , gewöhnlich weniger

aber

blasser

empfindlich

als

als

die

letztere.

Schleimhaut

der

und

ist

Hat

e i n e G e b u r t Statt

ge-

bereits

Vagina,

f u n d e n ( o d e r ist ein A b o r t u s o d e r die E n t l e e r u n g e i n e r p a t h o l o g i s c h e n N e u b i l d u n g v o r a u s g e g a n g e n ) , so findet m a n die P o r t i o vaginalis kürzer und etwas breiter. spalte d a r , scheint

in

und

deren

weit

giebigkeit

e i n z e l n e N a r b e n (in Folge d e r werden,

entschieden

fühlen.

länger

des Scheidengewölbes

I n s e r t i o n b e f i n d l i c h e n Theil

wobei

in

der

erscheint.

gestattet

auch

d e s Collum u t e r i

1 — 2 Li-

die

vordere

Die g r ö s s e r e

Nach-

oberhalb

wenigstens

seiner

indirect

zu

Das C o r p u s uteri k a n n , w e n n e s n i c h t p a t h o l o g i s c h v e r g r ö s s e r t

ist, von der Vagina a u s n i e m a l s g e f ü h l t w e r d e n . struation

Regel den

er-

stattgehabten

Die F i n g e r s p i t z e k a n n in den M u t t e r m u n d

eingeschoben

Muttermundslippe

relativ

stellt e i n e g r ö s s e r e Q u e r -

U m g e b u n g die S c h l e i m h a u t s t ä r k e r g e r ö t h e t

gewöhnlich

E i n r i s s e ) besitzt. nien

Der M u t t e r m u n d

erscheint

die P o r t i o

vaginalis

auch

Z u r Zeit d e r

ohne

Men-

vorausgegangene

G e b u r t weicher, m e h r a u f g e l o c k e r t u n d d a s O r i f l c i u m u t e r i m e h r r u n d lich.

K u r z vor o d e r n a c h d e r M e n s t r u a t i o n e n t l e e r t s i c h z u w e i l e n

w e n i g glasigen S c h l e i m e s a u s d e m M u t t e r m u n d e ; s o n s t a b e r s i e h t n i e m a l s i r g e n d ein S e c r e t a u s e i n e m g e s u n d e n U t e r u s

ein man

ausfliessen.

Um von d e r Vagina a u s a u c h ü b e r die Gestalt, L a g e u n d

patho-

l o g i s c h e n I n h a l t d e s U t e r u s K e n n t n i s s z u e r h a l t e n , h a t m a n zwei W e g e e i n g e s c h l a g e n : d a s E i n f ü h r e n e i n e r S o n d e in d i e H ö h l e d e s U t e r u s u n d die a l l m ä l i g e E r w e i t e r u n g d e s C a n a l s d e s M u t t e r h a l s e s d u r c h von P r e s s s c h w a m m .

Die U t e r u s - S o n d e ,

') Monthly J o u r n a l of med. science, 1 8 4 3 .

wie sie von

Einlegen

Simpson1)

446

Krankheiten des Uterus.

und K i w i s c h ' ) in die Praxis eingeführt wurde, ist einer Steinsonde ähnlich, jedoch weniger gekrümmt als diese, ohne den hölzernen Griff etwa 11 Zoll lang, am Ende mit einem ovalen Knopf von der Grösse einer kleinen Erbse versehen.

Dieselbe wird auf dem, an die hintere

Muttermundslippe angedrückten Zeigefinger (oder auch auf zwei Fingern)

in das

Orificium uteri

hebelnde Bewegungen wobei

nur

eingeschoben

und

dann

in die Höhle des U t e r u s - K ö r p e r s

sanft

eingeführt,

die in der Gegend des inneren Muttermundes häufig be-

stehende Verengerung Schwierigkeiten machen soll. wissen,

durch

dass die Sondenspitze

Um bestimmt zu

bis an den Grund des Uterus einge-

drungen sei, liess K i w i s c h an der convexen Seite der Sonde, in einer, der Höhe des ganzen Uterus

entsprechenden

E n t f e r n u n g ( 2 ' / 2 Zoll)

von der Spitze, eine kleine Hervorragung anbringen. man,

wenn

die E i n f ü h r u n g völlig g e l u n g e n ,

die

Ueberdies soll

Sondenspitze

bei

stärkerer Senkung des Griffes durch die vordere Bauchwand und den Uterus hindurch f ü h l e n , was natürlich n u r bei grosser des Uterus und geringer

Dicke der

einer besonderen S o n d e ,

kann

Bauchwand

Beweglichkeit

möglich

auch ein d ü n n e r

ist.

Statt

elastischer

Ka-

t h e t e r mit entsprechend gebogenem Mandrin zur inneren Untersuchung des Uterus benutzt werden ( S c a n z o n i ) .

Die U t e r u s - S o n d e ,

eine

Zeit lang als ein unerlässliches Requisit für jede U n t e r s u c h u n g des Uterus gepriesen,

hat

den

von ihr gehegten Erwartungen nicht ent-

s p r o c h e n : nicht blos, dass ihre E i n f ü h r u n g sich häufig als sehr schwierig und gefährlich der geübtesten

erwiesen

h a t , — indem man unter den Händen

Aerzte heftige Uterinkoliken,

und

lebens-

gefährliche Entzündungen darauf folgen sah, — sondern s i e

leistet

a u c h (worin wir S c a n z o n i

Blutungen

vollkommen beipflichten) n u r

s e l t e n e n Fällen m e h r , als d u r c h die ü b r i g e n Hülfsmittel erreicht werden Das,

gleichfalls

Pressschwamm

von

in

sehr

diagnostischen

kann.

Simpson")

angegebene

Einlegen

zur Erweiterung des Muttermundes

von

ist auch

ein A u s n a h m e - V e r f a h r e n , durch welches aber in einzelnen Fällen viel mehr, als durch irgend eine andere U n t e r s u c h u n g s - M e t h o d e , wird.

erreicht

Man spiesst den, etwa 2 Zoll langen, kegelförmig zugeschnitte-

nen P r e s s s c h w a m m (den

man

zweckmässig

durch einen

Laminaria-

Kegel ersetzen k a n n ) , nachdem zur Erleichterung des Ausziehens ein Faden an ihm befestigt ist, auf ein stumpfwinklig an der Spitze u m gebogenes Stilet und schiebt i h n , u n t e r Leitung des Fingers, in den Muttermund,

wo er innerhalb 2 4 Stunden hinreichend aufquillt,

um

' ) Klinische V o r t r ä g e , B a n d I. pag. 3 6 . On t h e d e t e c t i o n a n d t r e a t m e n t «f i n t r a - u t e r i n e polypi.

Monthl. J o u r n . ,

1850.

447

Diagnostik.

durch einen stärkeren

ersetzt werden

zu können.

In dieser Weise

fährt man fort, bis eine g e n ü g e n d e Erweiterung erreicht i s t , um mit dem Zeigefinger die ganze Uterinhöhle Die U n t e r s u c h u n g durch die Vagina

durch

u n t e r s u c h e n zu können.

d e n M a s t d a r m , analog derjenigen

mit dem Finger a u s g e f ü h r t ,

dient

wesentlich

zur

Ergänzung der letzteren und vermag sie in einzelnen Fällen sogar zu ersetzen (vgl, Atresia vaginae, pag. 3 9 9 ) .

Man kann auf diesem Wege

die Portio vaginalis (welche dem u n t e r s u c h e n d e n Finger, dazwischen liegenden Rectovaginalwand

wegen

der

dicker erscheint als sie

ist)

und das unterste Drittel des Corpus uteri fühlen. In ähnlicher man

mittelst

Weise, jedoch

des

in

mit

die Blase

geringerer

Sicherheit,

eingeführten

vermag

Katheters

den

vorderen Umfang des Uterus zu sondiren, was für das Erkennen von Lage-Veränderungen, namentlich in Verbindung mit der U n t e r s u c h u n g per anum, s e h r wichtig sein kann. Für die P a l p a t i o n d u r c h d i e B a u c h d e c k e n

ist eine möglichst

starke Erschlaffung derselben wünschenswert!), daher die Rückenlage mit etwas erhöhtem Thorax und gebeugten Schenkeln.

Sind die Bauch-

decken s e h r schlaff, so mag es gelingen mit den tief eingedrückten der Regel ist dies

nicht

möglich, man kann vielmehr auf eine Vergrösserung schliessen,

Fingern

den F u n d u s

uteri

zu

f ü h l e n ; in

wenn

man ihn mit den oberhalb der Symphyse aufgelegten Fingern zu f ü h len vermag.

Dann

ist es vortheilhaft, gleichzeitig

mit der anderen

Hand p e r vaginam oder p e r anum zu u n t e r s u c h e n , um Uber die Beweglichkeit der fühlbaren Geschwulst

und

ihren Z u s a m m e n h a n g mit

der Portio vaginalis Aufschluss zu erhalten. Die A u s c u l t a t i o n für die Erweiterung

des Unterleibes hat insofern Werth, als das

der Uteringefässe charakteristische blasende Ge-

räusch bei grösseren Uterus-Geschwülsten ebenso wie am Uterus gravidus vernommen wird.

Nach S c a n z o n i ,

findet

es sich jedoch n u r

„bei den sehr voluminösen, mit beträchtlicher Verdickung der UterusWandungen v e r b u n d e n e n , Unter

schung von E r k r a n k u n g e n den,

fibrösen

Geschwülsten".

den Slllyectiveii S y m p t o m e n ,

fast niemals

des Uterus

fehlenden

auf welche

zu achten

Störungen

der

bei der Erfor-

ist,

nimmt

nächst

Menstruation,

die

E m p f i n d l i c h k e i t um so mehr den ersten Platz ein, als der g e s u n d e Uterus

fast garnicht

nicht schmerzhaft ist.

empfindlich

und jedenfalls bei

Schmerzhaftigkeit

bei

lässt hier, wie überall, auf E n t z ü n d u n g schliessen.

der

der

Berührung Berührung

Oft werden aber

von den Kranken Schmerzen anderer Art beschrieben, die vom Kreuz zur Leistengegend hinabziehen und welche sie, sofern sie bereits ge-

448

Krankheiten des Uterus.

boren h a b e n , i m m e r als „ w e h e n a r t i g e S c h m e r z e n " bezeichnen. Solche lassen immer auf eine stärkere Z e r r u n g und Dehnung des Uterus schliessen. Das Gefühl von Schwere und Druck in der Tiefe des Beckens deutet im Allgemeinen auch auf ein Leiden des Uterus, ohne jedoch für eine bestimmte E r k r a n k u n g charakteristisch zu sein. Eine andere Gruppe von Symptomen bezieht sich auf die F u n c t i o n s - S t ö r u n g e n in b e n a c h b a r t e n O r g a n e n , namentlich im Mastdarm, der Harnblase, der Vagina, den Tuben und Ovarien. Endlich sind zahlreiche Störungen in der Function entfernter Organe zu erwähnen, die im Allgemeinen als „ c o n s e n s u e l l e E r s c h e i n u n g e n " bezeichnet werden, zu deren Erklärung aber noch viel fehlt, da wir u n s bis jetzt n u r eine ungefähre Vorstellung davon machen können, wie sie durch Irradialion der vom Uterus ausgehenden Erregung zu Stande kommen. Hierher gehören alle die proteus-artig wechselnden Symptome der sogenannten H y s t e r i e : Neuralgien, Krämpfe und Lähmungen. Vor Allem pflegen die V e r d a u u n g s - O r g a n e consensuell zu leiden. Bei fast allen Krankheiten des U t e r u s , namentlich aber bei den mit Zerrung und Dehnung seiner Substanz verbundenen, werden Magenkrämpfe, Erbrechen, übermässige Säure-Bildung, Aufblähung des Magens und der Gedärme und eine ü b e r m ä s s i g e Schleim-Secretion im Darmcanal ganz gewöhnlich beobachtet. Diese, Anfangs n u r auf nervöser Erregung beruhenden Leiden, haben nach und nach eine solche Störung der Verdauung zur Folge, dass die gesammte E r n ä h r u n g leidet. Hierin findet es seine E r k l ä r u n g , dass man von alten Zeiten her ein bleiches, erdfahles Aussehen als charakteristisch für Krankheiten des Uterus beschrieben hat. Dass dieses aber auch von vielen anderen Krankheiten abhängen und bei sehr ernstlichen Erkrankungen des Uterus, sofern sie n u r j e n e n Einfluss auf die Verdauungs-Organe nicht ausgeübt h a b e n , auch fehlen k a n n , leuchtet von selbst ein. Ueberdies wird es oft viel weniger durch das consensuelle Leiden der V e r d a u u n g s - O r g a n e veranlasst als durch die B l u t u n g e n , die im Verlaufe vieler Krankheiten des Uterus sich einstellen.

Zweites

Vapltel.

Formfehler. Das

gänzliche

Anomalieen garnicht vor.

und

Fehlen

kommt,

des

nach

Uterus der

gehört

zu

den

seltensten

Ansicht einzelner Schriftsteller,

Man stellt den älteren Beobachtungen der Art die That-

sache entgegen,

dass durch die viel zahlreicheren und sorgfältigeren

449

Dupliciläl.

S e c t i o n e n d i e s e s J a h r h u n d e r t s k e i n einziger Fall v o n g ä n z l i c h e m F e h l e n , sondern

immer nur t h e i l w e i s e r M a n g e l

wickelung

des Uterus

der Uterus

nicht

ganz

nachgewiesen selten

so

oder r u d i m e n t ä r e

worden

klein,

ist.

dass

er

U n t e r s u c h u n g gänzlich ü b e r s e h e n werden kann

In

bei

und

Ent-

d e r T h a t ist oberflächlicher

in

functioneller,

s o m i t a u c h p r a k t i s c h e r B e z i e h u n g g a r n i c h t in B e t r a c h t k o m m t . f i n d e n sich d a n n die oben g e s c h i l d e r t e n Difformitäten d e r Duplicität

Dabei

Vagina.

d e s U t e r u s b e r u h t auf e i n e r B i l d u n g s h e m m u n g .

Die

M ü l l e r ' s c h e n Gänge stossen bekanntlich Anfangs unter einem Winkel zusammen,

ohne

in

einen

gemeinsamen

Canal

sich

zu

vereinigen.

Dieser l e t z t e r e , d e r k ü n f t i g e U t e r u s , e n t s t e h t a u s i h n e n , i n d e m in d e m stumpfen Enden

Winkel

sich

zwischen

ihren,

etwas

auf d i e s e r f r ü h e s t e n E n l w i c k e l u n g s s t u f e Uterus

angeschwollenen,

allmälig i m m e r m e h r Masse a n l a g e r t .

bipartitus

hervor,

stehen,

unteren

Bleibt d e r

so

geht

Uterus

daraus

der wegen seiner geringfügigen

g e w i s s oft gänzlich ü b e r s e h e n w o r d e n ist.

der

Grösse

E n t w i c k e l n sich die b e i d e n

a u s den u n t e r e n E n d e n d e r M ü l l e r ' s c h e n Gänge e n t s t a n d e n e n G e b ä r mutterhörner Höhle,

weiter,

so

dass

sie

nach

den unvollkommen entwickelten

entsteht

der

äusserlich,

Uterus während

bicornis.

unten

Verschmelzen

im I n n e r n

die T r e n n u n g

w e n i g e r tief h i n a b r e i c h e n d e S c h e i d e w a n d den U t e r u s das

andere

bilocularis. sammt

giebt

es

dem

in

eine

endlich

zugehörigen

Eierstock

oder

wird, so h a b e n

während

und Eileiter

gänzlich

finden

sich in d e r Regel a u c h e r h e b l i c h e f u n c t i o n e l l e S t ö r u n g e n ,

Sterilität.

zugleich

schliessen

d e r Coriception n i c h t Hierher schreibt. stock

gehört

Alresie

der

Uterus

der Fall,

welchen

Chaussier

der

Vagina

mit Atresie der e i n e n

Scheidenhälfte,

war.

überzeugen,

indem

man

in

jede

be-

linken E i e r gänzlich. Duplicität welche,

von

N a c h E n t l e e r u n g von 6 Unzen

zähflüssigen Blutes d u r c h e i n e n E i n s c h n i t t erfolgte H e i l u n g . Sachverhalt

auch

( B u l l e t , de la Fac. d e Med.)

b e o b a c h t e t e einen Fall von

Menstrualblut ausgedehnt, einer Hämatocele ähnlich

Man k o n n t e sich von d e m

Scheidenhälfte

einen

Finger

einführte.

liess die I n c i s i o n s ö f f n u n g bis auf ein k l e i n e s L o c h z u h e i l e n , u m die Möglich-

keit e i n e r D o p p e l s c h w a n g e r s c h a f t zu

Als H e m m u n g s b i l d u n g des

besteht,

F r a u , w e l c h e 10 Kinder g e b o r e n h a t t e ,

(vgl. das C i t a t auf pag. 4 0 4 )

und

na-

welchem

aus.

f e h l t e n in d e r L e i c h e e i n e r

Simon

Vagina

Fällen

die ü b r i g e n V a r i e t ä t e n die Möglichkeit

Die linke H ä l f t e d e s U t e r u s , s a m m t d e r l i n k e n T u b a u n d d e m

G. S i m o n des

In allen d i e s e n

u n d bei d e m U t e r u s b i p a r t i t u s , m i t

ausgedehnte

Dagegen

wir

Horn,

so

gewöhnlich

so

Hörner

fehlt,

mentlich Amennorrhoe,

unicornis.

die

durch eine mehr

erhalten

E n t w i c k e l t sich n u r e i n

den U t e r u s

gemeinsame

Uteruskörper, übergehen,

Muttermundes

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

vermeiden.

ist

(Atresia 5.Aull. IV.

auch

der a n g e b o r e n e

uteri)

zu

Verschluss

betrachten.

Gewöhnlich 29

450

K r a n k h e i t e n des Uterus,

findet

sich

der

durch einen haut

Verschluss

am

Orificium

externura.

Er

kann

U e b e r z u g der, die Portio vaginalis b e d e c k e n d e n

bedingt

sein,

aber

Nach C r u v e i l h i e r

auch

kommt

in

auch

beträchtlicher Verschluss

Dicke

der

des Mutterhalses

des

—

Uterus-

und des Canales

vor.

Bei W e i t e m h ä u f i g e r a l s die a n g e b o r e n e n A t r e s i e n entzündliche

bestehen.

Höhle

K ö r p e r s o h n e gleichzeitigen Verschluss des Orificium

blos

Schleim-

Processe

bedingte,

Verschluss

ist der,

des

durch

Muttermundes,

welcher auch

in v e r s c h i e d e n e n G r a d e n von e i n e r b l o s s e n V e r e n g e r u n g

bis

zur

ausgedehnten

am

i n n e r e n , bald am ä u s s e r e n Muttermunde

weit

festen Obliteration

Die v o l l s t ä n d i g e A t r e s i e Ansammlung metra

—

des

Blutes

zur Folge.

stärker ausgedehnt, emporragt

und

Mit

und

auch

bald

hat, s o b a l d d i e M e n s t r u a t i o n e i n t r i t t ,

in

der

jeder

Uterushöhle

neuen

so dass der Uterus schliesslich

seine Wandungen

—

Haemato-

Menstrual-Periode

papierdünn

bis

wird

tödtliche

Peritonitis

diesen

Fällen

folgt, bedingt wird.

schon

die

werden,

endlich

Unterleibe ein,

mit

Ein Gefühl von

wehenartigen

und diese Störungen

Gewöhnlich

Schmerzen,

wiederholen

Schwere

oft a u c h sich,

vermag

man

nun

A u s d e h n u n g des Uterus

schon

Portio vaginalis verstrichen, ausgedehnt,

die

gewöhnlich

erwähnte

Ruptur

oder

endet

(wohl

per

vaginain

findet

nur

Behandlung

bei

das Uebel tödtlich,

durch

Peritonitis

in

Bauchfells, endlich auch durch allgemeinen

anum

die

man

die

muss

daher

Diese

wird

mit

einem

durch

membranösem entweder

Folge

der

durch

Zerrung

möglichst

frühzeitig

die

um

Stelle

einem des

abermaligen

Muttermundes

Punction, anderen

gekrümmten

Troicart

Verschluss

vorzubeugen.

erkennen,

so

Falls die am Leichtesten

die des

eingeleitet

Muttermundes ausgeführt,

d e s s e n C a n ü l e m a n liegen lässt und später durch P r e s s s c h w a m m setzt,

Ver-

Marasmus.

u n d k a n n n u r in d e r o p e r a t i v e n E r ö f f n u n g d e s

bestehen.

einer

d e n U t e r u s zu e i n e r k u g l i g e n G e s c h w u l s t

Muttermund

schluss);

Die

Exploratio

per

im sich

Intervallen.

S e l t e n b a h n t sich d a s Blut s e l b s t d e n W e g

verschlossenen

werden

stellt

d i e m a n z u d i e s e r Zeit m e i s t a u c h s c h o n ü b e r d e r S c h o o s s -

fuge fühlen kann. den

durch

zu e n t d e c k e n ;

ganz

d a s s e s zu

E n t l e e r u n g v o n B l u t k o m m t , in u n g e f ä h r v i e r w ö c h e n t l i c h e n Meist

sich

zu

u n d Hitze

Fieber

ohne

sogar

schnelle

entwickeln

ersten Molimina m e n s t r u a t i o n i s

ungewöhnlichen Beschwerden.

sie

über den Nabel

b e r s t e n , w o d u r c h B l u t e r g u s s in die B a u c h h ö h l e , auf d e n e i n e in

mehr

vorkommt.

wählt

Kann

man

diese

erman zur

zugängige.

Entsteht der Verschluss des Muttermundes erst nach d e m Cessiren der Menstruation,

o d e r ist er mit A m e n n o r r h o e complicirt,

so

kann

451

Hydrometra. — Lage-Veränderungen.

auch k e i n e H a e m a t o m e t r a zu Stande kommen; dagegen füllt sich die Uterinhöhle allmälig mit Schleim, welcher, wenn bei stärkerer Füllung und entsprechender Ausdehnung des Uterus auf dessen secernirende Drüsen ein erheblicher Druck ausgeübt wird, in ähnlicher Weise wie bei der H y d r o n e p h r o s e geschildert wurde (pag. 2 6 3 ) , nach und nach immer mehr den Charakter eines serösen Transsudats annimmt. Man hat diesen Zustand als W a s s e r s u c h t d e s U t e r u s , H y d r o m e t r a , beschrieben. Die Menge der angesammelten Flüssigkeit kann bis zu 2 Pfund betragen. Die dadurch bedingten Beschwerden sind erheblich, da einerseits der Uterus mächtig gedehnt und gezerrt, andererseits die Nachbar-Organe gedrückt werden. Nach längerem Bestehen des Uebeis kann der Muttermund sich plötzlich öffnen (namentlich wenn er nicht verwachsen, sondern nur durch eine Neubildung oder durch Unibiegung des Uterus versperrt war) und der Inhalt stürmisch entleert werden. — In d i a g n o s t i s c h e r Beziehung wäre vor Verwechselung mit Schwangerschaft, mit Harnverhaltung und mit Ovarial-Geschwülsten zu warnen. Die T h e r a p i e schliesst sich an diejenige der Haematometra a n ; nur wird man, sofern blos Versperrung und nicht wirklicher Verschluss des Muttermundes besteht, das blosse Einführen der Sonde und das Einlegen von Pressschwamm bevorzugen, überdies aber durch adstringirende Einspritzungen in den Uterus die nach der Entleerung noch fortdauernde übermässige Secretion zu beschränken suchen.

Drittes

Capttel.

L a g e - V e r ä n d e r u n g e n . Der Uterus gehört zu denjenigen Organen, welche am Häufigsten ihre Lage verändern und dadurch oft zu erheblichen Störungen des Allgemein-Befindens Veranlassung geben. Diese Lage-Veränderungen sind wesentlich verschieden, je nachdem sie: 1) in einer wirklichen O r t s v e r ä n d e r u n g d e s g a n z e n O r g a n s , oder 2 ) in einer v e r ä n d e r t e n S t e l l u n g desselben z u r K ö r p e r a c h s e (Median-Ebene), oder 3 ) in einer a b w e i c h e n d e n L a g e e i n e s T h e i l s des Uterus, im Verhältniss zu dem übrigen Organ bestehen. In die e r s t e Reihe gehören: Vorfall, Dislocation nach Oben und Einlagerung in einen Bruch; in die z w e i t e : Vorwärtsneigung, Rückwärtsneigung und seitliche Neigung; in die d r i t t e : die Ein- und Um29*

452

Krankheiten

des

Uterus.

stülpung und die, in n e u e r e r Zeit b e s o n d e r s beachteten

Knickungen.

Letztere sind streng genominen Formfehler.

A.

Dislocation des ganzen Uterus. I.

Vorfall,

Prolapsus

uteri.

Als verschiedene G r a d e dieser h ä u f i g s t e n Dislocation des Uter u s unterscheidet m a n : 1) S e n k u n g (abaissement). Der Uterus sinkt in dem schlaffer gewordenen Scheidengewölbe, unter leichter Einstülpung desselben, etwas hinab. 2 ) U n v o l l k o m m e n e r V o r f a l l {descente). Die Portio vaginalis erscheint in der Rima vulvae, der übrige Uterus befindet sich innerhalb der Vagina, deren Gewölbe der Portio vaginalis gefolgt ist, indem sie sich eingestülpt hat wie ein Ilandschuhfinger. Jetzt ist aucli die Stellung des Uterus zur Beckenachse verändert. Ursprünglich lag der F u n d u s nach Vorn und O b e n , die Portio vaginalis nach Hinten und Unten; jetzt hat sich letztere nach Vorn, ersterer nach Hinten gewendet. 3) V o l l k o m m e n e r V o r f a l l {chute, précipitation). Der Uterus ist aus der Rima vulvae hervorgetreten und hängt zwischen den Schenkeln; aber n u r die Portio vaginalis liegt bloss, im Uebrigen ist er von der gänzlich umgestülpten Vagina überzogen, in welche mit ihm zugleich die Tuben und Ovarien, auch die Blase, ein Theil des Mastdarms und andere Dannstücke sich einsenken. Aetiologie. Die Ursachen des P r o l a p s u s uteri sind sehr verschiedener Art: die einen beziehen sich auf die Verhältnisse des Beckens und der Vagina, andere auf die Bänder des Uterus, noch andere auf den Zustand des Uterus s e l b s t ; in vielen Fällen ist auch der Zustand der übrigen Unterleibs-Eingeweide zu berücksichtigen. Die Weite des Beckens, sowie die Weite und Erschlaffung der Vagina, auch wohl eine zu geringe Länge derselben ( B o i v i n ) bedingen eine Prädisposition zum Prolapsus. Die Erschlaffung der Mutterbänder, namentlich des Ligamentum latum, ist von grosser Bedeutung, da sie unzweifelhaft zur Befestigung des Uterus wesentlich beitragen. Jede dauernde Vergrösserung des Uterus und jeder Druck, der auf ihn oder das Vaginal-Gewölbe (z. B. durch Eierstocks-Geschwülste) ausgeübt wird, jede Vermehrung seines Gewichtes ( d u r c h chronische Entzündung, oder durch in ihm wurzelnde Fibroide oder P o l y p e n ) ist als eine Veranlassung zum P r o l a p s u s anzusehen. In der grossen Mehrzahl der Fälle aber laufen die sämmtlichen ätiologischen Momente auf einen gemeinsamen Ausgangspunkt hinaus. Diesen bilden die, durch häufige,

Vorfall.

453

schnell auf einander folgende und nachlässig behandelte Wochenbetten bedingten Veränderungen am Scheidengewölbe und an den Bändern des Uterus. Während der ersten 8 — 1 4 Tage nach der Entbindung ist das Voluilien und das Gewicht des U t e r u s , im Vergleich zu dem sonstigen Z u s t a n d e , noch erheblich gesteigert, das Scheidengewölbe erschlafft, nachgiebig, die Länge der Mutterbänder bedeutend vermehrt, ihre Elasticität noch nicht wieder zurückgekehlt. Somit leuchtet ein, dass das Scheidengewölbe leicht nachgeben m u s s , sobald die Wöchnerin aufrecht s t e h t , geht oder auch nur sitzt und dass eine Senkung des Uterus mit noch grösserer Wahrscheinlichkeit erwartet werden m u s s , wenn d u r c h stärkere Wirkung der Bauchpresse (Drängen, Husten u. dgl.) oder durch die, bei Körper-Anstrengungen nothwendige S p a n n u n g des Zwerchfells und der Bauchmuskeln auch noch die übrigen Baucheingeweide gegen diese p a r s ruinoris resistentiae hingedrängt werden. Diesen theoretischen Betrachtungen entsprechend lehrt denn auch die Erfahrung, dass der Prolapsus uteri bei Frauen welche nicht geboren haben (abgesehen von den durch s e n i l e Erschlaffung des Vaginalgewölbes bedingten Senkungen), zu den Seltenheiten gehört und bei ihnen n u r ä u s s e r s t selten durch plötzliche gewaltsame Anstrengungen, in der Regel aber durch Geschwülste am oder iin Uterus bedingt w i r d , während er in denjenigen Schichten der Bevölkerung, welche den Wöchnerinnen eine hinreichend lange und sorgfältige Pflege nicht können zukommen lassen, bei Weitem am Häufigsten beobachtet wird. Von dem bei P r o l a p s u s v a g i n a e vorkommenden secundären P r o l a p s u s u t e r i und seiner Aetiologie, namentlich auch seiner Begünstigung durch einen Daminriss, war bereits pag. 4 2 6 u. f. die Rede. Die K r a i i k b e i t s - E r s c h e i n u n g e n sind bei den verschiedenen Graden des Uebels, eben n u r gradweise verschieden. Die Frauen klagen zuerst über Ziehen in der Leisten- und L e n d e n g e g e n d , ein Gefühl von Schwere im Mastdarm, Verstopfung, Beschwerden bei der Harnentleerung, zuweilen auch die Empfindung, als wäre ein f r e m d e r Körper in der Vagina. Als erstes o b j e c t i v e s Symptom tritt dann ein schleimiger Ausfluss aus der Vagina a u f , der gewöhnlich von Verdauungs-Störungen begleitet ist. Derselbe könnte natürlich auch von s e h r vielen anderen Ursachen abhängen und hat als KrankheitsSymptom nur insofern W e r t h , als er die Aufmerksamkeit des Arztes ü b e r h a u p t auf den leidenden Theil hinlenkt und zu einer genauen Untersuchung der Vagina auffordert, deren Resultat niemals zweifelhaft sein kann. Man spricht zwar von V e r w e c h s e l u n g des P r o l a p s u s mit Polypen und mit den verschiedenen Formen des P r o l a p s u s vaginae; aber die Gestalt der Portio vaginalis u n d ihre Stellung sind

454

Krankheiten

so c h a r a k t e r i s t i s c h , Diagnose hervor,

des Uterus.

dass eine specielle Erläuterung

überflüssig sein möchte.

T r i t t nun

so d a s s s i e s a u i m t d e m u n i g e s t ü l p t e n

beim Prolapsus vaginae, von t r o c k e n e m , weilen auch

nach längerer

der E p i d e r m i s

geschwürig)

n u r bei v o l l s t ä n d i g e r

Unkenntniss

kann,

möglich.

gen und S t ö r u n g e n

des A l l g e m e i n b e f i n d e n s

menen

ganz

Vorfall

fast

fehlen

und

Uebels anderer Seits sehr erheblich bei

dem

s i c h so g r o s s e

als hier.

Was

und

die

bei

Geburt

verlaufen.

Ob

die C o n c e p t i o n

sowohl eine

als

Neigung

das

Die P i ' o g i l ö S e

ist

insofern

selbst überlassen,

stetig

bei dem

vollkom-

Graden

selbst

nicht aus.

des

Abortus

finden

betrifft, so

Der U t e r u s

der S c h w a n g e r s c h a f t können

dadurch

steigt

aufwärts

ganz

normal

bedingt

werde

festgestellt.

ungünstig,

fortschreitet

als

der

Prolapsus

und

sich

niemals

uteri, zurück-

des U e b e l s ,

der bestehenden Beschwerden,

mals aber eine radicale Heilung

zu-

Irrthum

g i e b t k a u m ein Leiden,

b i l d e t , d u r c h K u n s t h ü l f e a b e r wohl e i n e B e s s e r u n g eine erhebliche Verminderung

ein

Verschiedenheiten

o d e r n i c h t , ist n i c h t h i n r e i c h e n d g e n a u sich

Es

Wochenbett

zum

ist

S c h m e r z h a f t e Empfindunkönnen

der Uterin-Functionen

weiterer Entwickelung

(wie Luft,

überzogen,

so

den l e i c h t e s t e n

sein.

individuelle

die S t ö r u n g e n

schliesst der Prolapsus in d e r R e g e l

bei

vaginalis

der ä u s s e r e n

Epithelium

werden

differentiellen

Scheiden-Gewölbe

Einwirkung

ahnlichen

gesehen

der

g a r die P o r t i o

auch

fast nie-

gelingt.

Die B e l i a u d l u u g s t i m m t im W e s e n t l i c h e n m i t d e r j e n i g e n des P r o lapsus

vaginae

namentlich

sind

Methoden

auch

hier an-

gewandt worden, —

um s o m e h r , als b e i d e f r ü h e r n i c h t von

einander

geschieden wurden.

In l e i c h t e n G r a d e n k a n n d u r c h

die R a d i c a l h e i l u n g

Uberein jenes

(vgl. pag. 4 3 1 ) ;

Uebels

ersonnenen

alle

andauernde

ruhige

L a g e und f o r t g e s e t z t e A n w e n d u n g a d s t r i n g i r e n d e r Mittel h i e r wie Viel g e l e i s t e t schlaffung

werden;

man vergesse

des S c h e i d e n g e w ö l b e s

hier

aber nicht, auch

der E r -

die E r s c h l a f f u n g

der Li-

e i n e V o l u m e n s - V e r m e h r u n g d e s Uterus in B e t r a c h t k o m m t . sich

die A n w e n d u n g Die

palliative in

Behandlung

der Rückenlage

erheischt

durch

(Blutegel

W e n n an d e r P o r t i o

vaginalis des bestehen,

b e v o r m a n zur R e p o s i t i o n

erweist

und

zunächst

die

Reposition,

Druck a u f die P o r t i o vaginalis

d i e s e e r s t geheilt

s c h r e i t e t , da d e r e n

(zu-

l e i c h t gelingt.

prolabirlen Uterus Geschwüre

so müssen

Scari-

nützlich.

e r s t in der R i c h t u n g d e r Vagina, d a n n g e r a d e a u f w ä r t s ) auch nur Erosionen

noch

S o f e r n letz-

E n t z ü n d u n g ( v g l . Cap. V . ) b e r u h t ,

topischer Blutentziehungen

f i c a t i o n e n ) an d e r Portio vaginalis e n t s c h i e d e n welche

dort

dass neben

g a m e n t a lata ( g e g e n w e l c h e m a n N i c h t s v e r m a g ) und häufig a u c h tere auf einer chronischen

für

oder

werden,

Heilung s o n s t mit viel

Erhebung.

455

g r ö s s e r e n Schwierigkeiten verknüpft ist.

Die anzuwendenden P e s s a r i a

(vgl. pag. 4 3 2 ) müssen in schwierigeren Fällen dem Uterus auch direct eine Stütze g e w ä h r e n , Grösse

und

Form

vor Allem müssen sein,

sie aber von

zu deren Bestimmung

meist

passender wiederholte

Versuche erforderlich sind. II.

Erhebung,

Elevatio

uteri.

I n s e h r s e l t e n e n F ä l l e n liegt der Uterus höher, als er liegen sollte. Dies beruht bald auf einer erheblichen Vergrösserung des Corpus uteri, durch in ihm entwickelte Geschwülste (meist Fibroide), wobei der Mechanismus des Emporsteigens derselbe ist wie beim Uterus gravidus, bald auf dein Wachsthum einer zur Seite und unterhalb des Uterus sich entwickelnden Geschwulst, welche ihn ( d a n n meist schräg) aufwärts verdrängt, bald endlich auf einer Verwachsung, die während der Schwangerschaft oder in der ersten Zeit des Wochenbettes zwischen dem Uterus und benachbarten (festliegenden) Organen oder der Bauch wand entstanden ist. — Die B e s c h w e r d e n , welche daraus h e r v o r g e h e n , sind in letzterem Falle, zumal bei Körperbewegungen (namentlich beim Aufrichten des K ö r p e r s ) sehr erbeblich, bevor die Adhäsionen sich wieder gelöst oder wieder gedehnt haben. In anderen Fällen hängen sie viel mehr von der Grösse und Beschaffenheit der Geschwulst ab, als von der Verschiebung des Uterus, und können daher auch lange Zeit hindurch ganz fehlen. Bei der DiagUOSe kann man in den Fällen von Adhäsion durch den Bericht der Kranken geleitet werden. Entscheidend ist aber immer n u r die innere U n t e r s u c h u n g , bei welcher man die Vagina langgestreckt, trichterförmig verengt, die Portio vaginalis abnorm hochstehend u n d , wegen der Zerrung der Vagina, relativ klein findet u n d , sofern eine Geschwulst der Verschiebung zu Grunde liegt, diese selbst fühlt. Sind Adhäsionen vorhanden, so wird man beim Beugen und Strecken des Rumpfes entsprechende Bewegungen des Uterus wahrnehmen. Die P r o g n o s e ist, wenn Adhäsionen der Verschiebung zu Grunde liegen, günstig, da diese sich allmälig dehnen und lösen. In Fällen, wo eine Geschwulst den Uterus verdrängt hat, hängen Prognose und Therapie von der Entfernbarkeit derselben ab. III.

Gebärmutterbruch,

wird hier n u r d e r s y s t e m a t i s c h e n

Hernia

uteri,

U e b e r s i c h t wegen a u f g e f ü h r t , da

wir

davon

im III. B a n d e , pag. 9 5 0 u. f. ( A b t h e i l u n g XIX., Cap. III. u n t e r V.), g e h a n d e l t

bereits

haben.

456

Krankheiten des Uterus.

B. Schrägstellung des Uterns. Im normalen Zustande steht die Achse des Uterus beinahe parallel derjenigen des Becken-Einganges, somit schräg zur Körperachse. Abweichungen von dieser n o r m a l e n schrägen Stellung des Uterus nennt man S c h r ä g s t e l l u n g e n (Versiones) und unterscheidet, nach D e v e n t e r , 4 Arten d e r s e l b e n , die m a n , j e n a c h d e r R i c h t u n g , in w e l c h e r d e r F u n d u s u t e r i v o n d e r n o r m a l e n S t e l l u n g a b g e w i c h e n i s t , b e n e n n t ; also A n t e v e r s i o , Vorwärtsneigung, Neigung des F u n d u s uteri nach Vorn; R e t r o v e r s i o , R ü c k w ä r t s n e i g u n g ; seitliche Abweichung nach rechts und nach links, D e x t r o - e t s i nistro-versio. Will man die Stellung des Collum uteri den Ben e n n u n g e n zu Grunde legen, so ergiebt sich die alsdann erforderliche Uinwechselung der Namen von selbst. Die Schrägstellungen kommen meist als Complicationen des Prolapsus v o r , mit dem sie auch in Betreff der Aetiologie und der therapeutischen Maassregeln wesentlich übereinstimmen. I.

Vorwärtsneigung,

Aetiologie ')•

Anteversio (auch

Antroversio).

Eine pathologische Neigung des F u n d u s uteri nach

Vorn kommt häufig im ersten Stadium der Gebärmutter-Senkung Ausser

den

Veranlassungen

welche sie mit dem Prolapsus

vor.

gemein

hat, wird auch eine entzündliche Schwellung der Portio vaginalis, sofern sie vorzugsweise in deren vorderer Lefze ihren Sitz hat, angeführt (Levret,

Boivin

mundslippe

und D u g e s ) .

Das Gewicht der vorderen Mutter-

soll die Portio vaginalis nach Hinten ziehen und

durch Hebelbewegung den Fundus nach Vorn bringen. behauptet,

d a s s die Sache sich umgekehrt verhalte,

sei erst die F o l g e

der Anteversio.

somit

Desormeaux die Schwellung

Beides mag möglich sein.

Das

grössere Gewicht der vorderen Muttermundslippe wird jedoch zu einer Bewegung der Portio vaginalis nach Hinten Stellung Veranlassung geben können.

immer n u r in

liegender

Auch eine Verkürzung der r u n d e n

Mutterbänder, Adhäsion des Fundus uteri an der vorderen Bauchwand oder an der Blase, Verwachsungen zwischen der Portio vaginalis und der hinteren W a n d der Scheide sind als Veranlassungen anzuführen. Abgesehen von den SymptODlcu

des fast immer zugleich beste-

henden Prolapsus, werden folgende a u f g e f ü h r t : ziehender Schmerz in der Lenden- und Magengegend (wegen Zerrung der Nervengeflechte des Eierstocks?),

Gefühl von Schwere und Druck in der Mastdarm- und

') Das Vorkommen der Anteversio bei V e n t e r p r o p e n d e n s während der Schwangerschaft bleibt hier unberücksichtigt.

457

Vorwärlsneigung.

Blasengegend

und häufiger Drang zum Harnlassen ( d i e P o r t i o vaginalis

drückt a u f den Mastdarm, der F u n d u s uteri auf die B l a s e ) , kerer V o r w ä r t s n e i g u n g Druck des F u n d u s den M a s t d a r m ) .

Retentio

auf

Stuhlverstopfung

Harnstein führten

auf

den B l a s e n h a l s

und

der Portio vaginalis

grosse

per

gegen

die

s o l c h e n Fällen liche

schon

Portio

und

anstiess,

entdeckte

Mag

liefert

immer bei

den M u t t e r m u n d

auch

machte

nur

die

aber

erreichen

einge-

den

Stein-

bei der S e c t i o n

die

zum

Unterscheidung die

Untersuchung

in

eigent-

durch

die die

meist

tiefer

als

im

S e n k u n g des ganzen

höher,

kann.

so

dass

die

normalen

Uterus,

Fingerspitze

Vermag man mit der

hakenförmig

und den Uterus auf diese W e i s e in die zurückkehrt.

Durch den

man

normale

b r i n g e n , a u s welcher er aber, sobald der F i n g e r ihn

wieder zu d e r f r ü h e r e n a b n o r m e n

bei

kaum

F i n g e r s p i t z e die Portio vaginalis zu f a s s e n , so kann

sie n a c h Vorn ziehen Stellung

kann einen

aufrechter Stellung der K r a n k e n ,

der gleichzeitigen

reiner Vorwärlsneigung gekrümmten

so

glaubte

durch sorgfältiges Sondiren gelingen,

vaginalis n a c h Hinten g e l i c h t e t , wegen

Levret

er mit der in die B l a s e

uteri

uteri.

Der F i n g e r f ü h l t ,

Zustande,

versäumt w i r d ,

gerathen.

indem

den F u n d u s

Anteversio

Entscheidung

Vagina.

vaginain

Irrwege

s c h n i t t mit lödtlicliem Ausgange Mal

auf

beseitigt.

vor sich zu h a b e n ,

Sonde

ersten

(durch

Durch ruhige R ü c k e n l a g e werden d i e s e B e s c h w e r d e n

die U n t e r s u c h u n g

die D i a g U O S C

stär-

und

ganz oder g r ö s s t e n t h e i l s Wenn

bei

urinae

loslässt, vorderen

T h e i l des S c h e i d e n g e w ö l b e s (oft zugleich ein wenig nach der e i n e n S e i t e ) fühlt d e r F i n g e r den, die Vagina etwas h e r a b d r ä n g e n d e n F u n d u s uteri. Die P r o g n o s e abhängig.

ist wesentlich von den b e s t e h e n d e n Complicationen

Conception

gen d e r fehlerhaften Die B e h a u d l u u g damit

beginnen,

wird bei höheren

Graden der A n t e v e r s i o ,

Richtung des Orificium

uteri, selten

soll, nach der Angabe der m e i s t e n S c h r i f t s t e l l e r ,

dass

man

mit

dem

hakenförmig g e b o g e n e n

die P o r t i o vaginalis nach Unten und Vorn führt, wodurch aufwärts

steige,

um

den

Uterus

dann

durch

die h i n t e r e Vaginalwand wirkendes Pessarium zu

erhalten.

Mag

nun

auch

das

ein

Finger

der F u n d u s

vorzugsweise

in der n o r m a l e n S t e l l u n g

wirklich von E r f o l g sein ( w a s bei Weitem nicht i m m e r der F a l l sind v i e l m e h r n u r insofern n ü t z l i c h , Prolapsus

wirken.

auf

angegebene R e p o s i t i o n s - V e r f a h r e n

so gelingt doch die Retention durch Pessarien stehenden

we-

erfolgen.

als

sie

fast n i e m a l s ; gegen

den zugleich

Wollte man mit S i c h e r h e i t ,

ist),

dieselben be-

wenigstens

für e i n i g e Z e i t , die Anteversio beseitigen, so könnte dies durch

Ein-

s c h i e b e n e i n e s H a l b r i n g e s von P r e s s s c h w a m m oder L a m i n a r i a ( K ü c h e n meister)

z w i s c h e n die hintere Muttermundslippe

und das

Scheiden-

458

Krankheiten des Uterus.

gewölbe bewerkstelligt

werden.

Jedenfalls berücksichtige

man

aber

von therapeutischer Seite die mit Anteversio so häufig in Verbindung stehende

entzündliche

Dislocation

selbst,

Schwellung des Uterus.

i m m e r aber gegen

Oft wird gegen

die

die aus ihr abgeleiteten

Be-

schwerden durch topische Blutentziehungen etwas geleistet. II.

Rückwärtsneigung,

Retroversio.

Die Rückwärtsneigung des Uterus ist bei Weitem häufiger im schwangeren als im nicht schwangeren Zustande. Berücksichtigt man blos diejenigen Fälle, in denen die durch Dislocation des Uterus bedingten Beschwerden Gegenstand ärztlicher Behandlung w u r d e n , so ist Retroversio viel häufiger als Anteversio, weil sie immer mit sehr erheblichen Beschwerden und Gefahren verknüpft ist, während solche bei Anteversio häufig fehlen. Aetiologie. Prädisponirend für Retroversio uteri sind alle diejenigen Momente, welche auch zur Senkung f ü h r e n , namentlich Erschlaffung der Ligamenta u t e r i , relativ grosse Weite des Beckens in der Richtung der geraden D u r c h m e s s e r , Vermehrung des Volumen der G e b ä r m u t t e r , namentlich durch chronische Entzündung (lnfarct), Fibroide oder Polypen. Als Causae occasionales wirken plötzliche und heftige Anstrengungen (beim Aufheben einer Last, beim Drängen) oder ä u s s e r e Gewalten (Fall oder Schlag). Unter Einwirkung der letzteren kann die Retroversio plötzlich entstehen. Die allmälige Entstehung lässt einen der Bildung der Unterleibshernien analogen Vorgang voraussetzen. Zuweilen sind Adhäsionen zwischen dem F u n d u s uteri und der hinteren Beckenwand, in anderen Fällen grosse Exsudate zwischen Uterus und Blase, U t e r u s - F i b r o i d e oder Ovarial-Geschwülste, welche sich in dieser Richtung entwickelt haben, als Veranlassungen der Retroversio beobachtet worden. Sehen wir hier von den, in das Gebiet der Geburtshülfe gehörigen Fällen von Retroversio uteri gravidi a b , so erscheint die Dislocation der Gebärmutter als eine Folge von a n d e r e n pathologischen Veränderungen des Uterus oder seiner A d n e x a , die an sich eine viel grössere Bedeutung haben als die Retroversio selbst. Die KraukheitS-ErSClieiuilligeu stimmen in Betreff der FunctionsStörungen des Uterus selbst und seiner N a c h b a r - O r g a n e wesentlich mit denen der Anteversio ü b e r e i n ; n u r d a s s hier der Blasenhals zuerst und hauptsächlich Seitens der Portio vaginalis, der Mastdarm aber durch den F u n d u s uteri comprimirt wird. Durch beide wird Retentio urinae et alvi bedingt. Oberhalb der durch den F u n d u s comprimirten Stelle wird das Rectum übermässig gefüllt und durch

459

Rückwärtsneigung. den Druck

seines,

dort

stagnirenden

noch gesteigert w e r d e n .

Inhaltes

Retentio u r i n a e

kann

ist in

die

Retroversio

der Regel d a s e r s t e

S y m p t o m ; w e i t e r h i n e n t s t e h t dann das Gefühl von S c h w e r e u n d Druck im B e c k e n , tonitis

w o z u sich schliesslich auch die E r s c h e i n u n g e n d e r Peri-

und

Metritis

gesellen.

Dem

die g a n z e B e c k e n h ö h l e

der Uterus

untersuchenden

auszufüllen.

Finger

Die Portio

scheint vaginalis

wird e n t w e d e r g a r n i c h t g e f ü h l t , oder m a n findet sie hoch o b e n h i n t e r der

Symphyse.

Vom M a s t d a r m

aus

lässt

sich

mit Leichtigkeit

der

F u n d u s uteri f ü h l e n . Die P r o g n o s e

ist bei

Retroversio

schon

deren Gefolge sie auftritt, meist bedenklich.

wegen

der U e b e l ,

in

Qualvoll ist für die Kran-

ken vor Allem die i m m e r w ä h r e n d e H a r n v e r h a l t u n g u n d S t u h l v e r s t o p f u n g . Die ß c h a i l d l l l l l g

ist,

wie

bei

allen

schwer

zu

bekämpfenden

Uebeln, auf d e n v e r s c h i e d e n s t e n Wegen v e r s u c h t w o r d e n . ist

man

vollkommen

einig,

dass

vor Allem

Nur d a r ü b e r

die H a r n b l a s e

entleert

werden m u s s , u m die a u s der Retentio u r i n a e h e r v o r g e h e n d e n Qualen zu

beseitigen

machen.

und

eine

weitere

Behandlung

überhaupt

d e r H a r n r ö h r e n u r mit einem m ä n n l i c h e n Katheter. R e d u c t i o n des U t e r u s

empfehlen

die E i n e n die

die A n d e r e n die L a g e wie f ü r d e n Steinschnitt. Hand

möglich

zu

Meist gelingt die E n t l e e r u n g der Blase wegen der Verziehung

sollen

von

d e r Vagina a u s

Zum Behuf

der

Knie-Ellenbogenlage, Die F i n g e r d e r einen

die Portio vaginalis u m f a s s e n u n d

h e r a b z i e h e n , w ä h r e n d mit d e r a n d e r e n d u r c h das R e c t u m d e r F u n d u s uteri

hervorgedrängt

Reposition, tention.

Pessarien

die Höhle

wird.

so besitzen

Gelänge

mit einein

des Uterus

aber

auch auf diese Weise die

wir doch leider keinen Apparat f ü r die Rea u f w ä r t s gerichteten F o r t s a t z ,

eingeführt werden

soll

und

die

der

in

sogenannten

„ K n i c k u n g s - I n s t r u m e n t e " (vgl. p . 4 6 8 ) sind vielfach e m p f o h l e n w o r d e n ; j e d o c h ist n o c h kein d a u e r n d e r Erfolg d u r c h

sie erzielt

und,

wenn

m a n b e d e n k t , wie s t a r k die Gewalten sein m ü s s e n , die eine D r e h u n g d e s U t e r u s u m s e i n e Q u e r a c h s e zu S t a n d e b r i n g e n

und

unterhalten,

w e l c h e beträchtlich m e h r als d e n vierten Theil e i n e s K r e i s e s so liegt der G e d a n k e

nahe,

dass

solche

überhaupt keinen Erfolg haben können.

mechanische Kann

man

beträgt,

Vorrichtungen

aber

gegen

die

d e r R e t r o v e r s i o zu G r u n d e liegende V o l u m e n s - V e r m e h r u n g des Uterus etwas ausrichten,

s o wird d a d u r c h a u c h eine, e n t s p r e c h e n d e

Erleich-

t e r u n g geschafft, so n a m e n t l i c h d u r c h die Operation von P o l y p e n , broiden, Ovarial-Geschwülsten durch

häufig w i e d e r h o l t e

Hebung dieses Zustandes

Fi-

u n d , s o f e r n c h r o n i s c h e Metritis b e s t e h t ,

topische Blutentziehungen

und andere zur

g e e i g n e t e Mittel (vgl. Cap. V.).

460

Krankheiten des Uterus.

III.

Seitliche Neigung

(Obliquité

latérale).

Der Uterus hat gewöhnlich eine Neigung nach Rechts, was man aus der linksseitigen Lage des S romanum und der mehr nach Links gelegenen Anheftung des Mesenterium erklärt. Bei Frauen, die mehrmals geboren haben, tritt diese Neigung nach Rechts deutlicher hervor. Somit würde man nur sehr erhebliche Grade der Neigung des Fundus uteri nach Rechts als pathologisch ansehen dürfen. A b w e i c h u n g e n n a c h L i n k s , auch wenn sie in sehr geringem Grade bestehen, sind immer pathologisch. Diese seitlichen Neigungen bestehen niemals ohne anderweitige Dislocation des Uterus. An und für sich rufen sie keine Krankheits-Erscheinungen hervor. Ihre Diagnose ergiebt sich bei der inneren Untersuchung ohne Schwierigkeit. Als ätiologische Momente sind vor Allem Geschwülste, die auf den Uterus drücken, namentlich Ovarial-Geschwülste, zu erwähnen, demnächst seitliche Adhäsion des Uterus, Verkürzung des einen Ligamentum teres; in dem N a e g e l e ' s c h e u schräg verengten Becken findet sich auch immer seitliche Neigung des Utei•us. Man hat auch die Gewohnheit, immer auf einer bestimmten Seite zu liegen, und die seitliche Insertion der Placenta, ohne genügende Begründung (P. D u b o i s ) als Ursachen angeführt. — Für die B e h a n d l u n g gelten die, bei den vorher beschriebenen Dislocationen erläuterten Grundsätze.

C.

Lage-Veränderung eines Theils des UteruS im Verhältniss zu dem übrigen Organ. I.

Ein- und Umstülpung,

D e p r e s s i o et l n v e r s i o u t e r i .

Aetiologie. Die Einstülpung oder gar vollständige Umstiilpung des Uterus scheint auf den ersten Blick ganz unmöglich und kommt doch in der That vor. Es leuchtet ein, dass dazu eine Veränderung der Consistenz und Dicke der Uterin-Wände einer Seits und der Geräumigkeit der Uterus-Höhle anderer Seits erforderlich ist. Erstere müssen dünner, biegsamer, letztere inuss grösser sein, als im Normalzustände. Diese Bedingungen finden sich unmittelbar nach der Entbindung gegeben. Der letzte Geburts-Zeitraum und die ersten Stunden des Wochenbettes bilden die entschiedenste Prädisposition für die Entstehung der Umstülpung. Ain Häufigsten wird sie durch Zug an der Nabelschnur oder durch andere unzweckmässige Manipulationen herbeigeführt. In ähnlicher Weise kann eine an sich oder durch Umschlingung zu kurze Nabelschnur, sofern die Placenta sich während des Austrittes des Kindes nicht löst, die Veranlassung dazu geben. In beiden Fällen bildet die Schlaffheit des Uterus (in Folge mangel-

461

Ein- und Unistiilpung.

h a f t e r C o n t r a c t i o n e n ) ein b e g ü n s t i g e n d e s M o m e n t f ü r die

Entstehung.

Noch s e l t e n e r wird u n t e r d e n s e l b e n V e r h ä l t n i s s e n

übermässige

Thätigkeit der

B a u c h p r e s s e E i n s t ü l p u n g b e w i r k t , i n d e m die

g e g e n den F u n d u s u t e r i h i n g e d r ä n g t w e r d e n . beim Geburtsacte eben

durch

in

bezeichneten

muss namentlich

geringein

Weise

Grade

Wohl

aber

Gedärme kann

eine

eingeleitete E i n s t ü l p u n g in

vergrössert

werden.

Ein

solcher

f ü r d i e j e n i g e n Fälle a n g e n o m m e n w e r d e n ,

der

Vorgang wo

man

e r s t am 12. u n d 13. Tage n a c h der E n t b i n d u n g o d e r g a r e r s t 15 J a h r e darauf ( P u z o s Seltner zur

als

und B o y e r )

durch

Entstehung

eine

des

die Inversion

vorausgegangene

liebels

erforderliche

Uterus durch pathologische Processe, oder durch Hydroinetra bedingt.

hat

entstehen sehen.

Schwangerschaft

—

wird

die

Structur-Veränderung

am

namentlich d u r c h U t e r u s - P o l y p e n

Ein Polyp, w e l c h e r im F u n d u s

uteri

w u r z e l t , k a n n d u r c h s e i n e S c h w e r e beim H e r v o r t r e t e n a u s d e m M u t t e r m u n d e die w ä h r e n d Uterus

nach

sich

äussere Gewalt,

seiner Entwickelung verdünnten

ziehen

und

somit

ein Fall

oder

eine b e d e u t e n d e

als G e l e g e n h e i t s - U r s a c h e Gewöhnlich Depression, gestülpt,

umstülpen.

Wandungen

Häufiger

Körper-Anstrengung,

hinzu.

unterscheidet

man

als A r t e n

der Inversion a )

w o b e i d e r F u n d u s uteri in die H ö h l e d e s O r g a n s

aber

nicht

aus

dem M u t t e r m u n d e

(Introversio,

Invcrsio

hervorgetreten im e n g e r e n

ist,

die einund

Sinne),

bei

w e l c h e r L e t z t e r e s d e r Fall ist u n d d e r e i n g e s t ü l p t e F u n d u s d a h e r

mit

b)

die U m s t ü l p u n g

des

tritt e i n e

s e i n e r S c h l e i m h a u t f l ä c h e v o r a n m e h r o d e r weniger weit in die Vagina hinab

oder aus derselben hervorgetreten

ist.

Fig. 90.

e Fig. 9 0 , Sagittal-Durchschnitt einer vollständigen Umstiilpung. terer,

6 der in

a Vorderer, d hin-

die Vagina ( i ) eingestülpte Theil des U t e r u s ; e die von der serösen

Fläche des Uterus gebildete Höhle; c Blase; / ' B a u c h w a n d ; g Schoossfuge; h Mastdarm.

462

Krankheiten

Delpech

und P e r r a u d

des

Uterus.

unterscheiden

vier Grade der Einstül-

pung, die entweder bei weiterer Entwickelung des Uebels auf einander folgen, oder auch stationär werden

können.

1. G r a d . Einfache Depression des F u n d u s , so dass e r , statt convex, concav erscheint, wie der Boden einer Flasche ( M a u r i c e a u ) . Die E i n s t ü l p u n g gestaltet sich bald halbkuglig, bald m e h r elliptisch, bald endlich ballonförmig ( s o d a s s ihr Umfang in der Tiefe grösser ist als am oberen Rande). 2. G r a d .

Der F u n d u s

uteri

tritt

so weit h i n a b ,

dass

er im

M u t t e r m u n d e fühlbar und sichtbar wird. 3. G r a d .

Der umgestülpte F u n d u s

tritt aus dem

Muttermunde

so weit hervor, dass der ganze Uterus u m g e s t ü l p t in der Vagina liegt. Die Umbiegungsstelle Muttermundslippen

liegt jetzt im Collum uteri.

umfassen

den

eines straffen schmalen Ringes.

hervorgestülpten

Die ausgedehnten Theil

in

Gestalt

Die Ovarien und Tuben haben dieser

L a g e - V e r ä n d e r u n g folgen m ü s s e n ; sie werden in die von der Aussenfläche des Uterus

nunmehr

gebildete

Höhle

wie an

herangezogen, liegen jedoch noch i m m e r a u s s e r h a l b 4. G r a d .

einen

derselben.

Die Urnstülpung erstreckt sich auf den ganzen Uterus,

mit E i n s c h l u s s

der Portio

vaginalis;

endlich

wird

auch die Vagina

umgestülpt, so dass der Uterus a u s ihr hervortreten und

schliesslich

zwischen den Schenkeln liegen kann.

Alsdann

Höhle

blos die Eierstöcke

Tuben,

des

u m g e s t ü l p t e n Organs

sondern

auch

nicht

Darmschlingen.

befinden sich in der

Der Einstülpung

folgen Mastdarm u n d Blase (vgl. P r o l a p s u s vaginae). d e r Inversion

Trichter

verwachsen

der

und

die

Vagina

Bei langer Dauer

die eingelagerten Organe fast i m m e r ,

so-

wohl u n t e r e i n a n d e r , als mit der serösen Fläche des Uterus. Die K r a u k l i e i t s - E r s c h e i n u i i g c u ,

welche

durch

die

Urnstülpung

des Uterus veranlasst werden, sind wesentlich verschieden, j e nachdem dieselbe unmittelbar nach einer E n t b i n d u n g (acut), Zeit darauf allmälig o d e r ( c h r o n i s c h ) e n t s t a n d e n ist. Blutung b e o b a c h t e t , richtet.

Dazu

auch

ganz

unabhängig

oder erst längere von einer solchen

Im e r s t e r e n Falle wird i m m e r eine heftige

deren Stärke

sich nach

dem Grade des Uebels

gesellt sich in e n t s p r e c h e n d e r Heftigkeit ein nach der

Kreuzgegend a u s s t r a h l e n d e r Schmerz und bei den h ö h e r e n Graden des Uebels alsbald E r b r e c h e n , Ohnmächten, Convulsionen und die übrigen Zufälle der A n ä m i e , je nach dem Grade des Blutverlustes,

mit fast

i m m e r tödtlichem Ausgange, wenn nicht schleunige Hülfe geleistet wird. Hat sich die Urnstülpung allmälig entwickelt, so bleiben zwar die auch hier dem Grade des Uebels in ihrer Stärke e n t s p r e c h e n d e n Blutungen

Ein- und

Umstiilpung.

463

nicht aus, aber dieselben sind nicht andauernd, wiederholen sich vielmehr in unbestimmten Zwischenräumen und bedrohen daher nur durch die allmälig sich entwickelnde Anämie das Leben. Dazu gesellen sich dann dieselben localen Beschwerden, die wir bei anderen bedeutenden Dislocationen des Uterus bereits kennen gelernt haben. Für die Diagnose bedarf es im 4. Grade der Umstülpung eben nur der localen Untersuchung. Iin 3. Grade könnten Verwechselungen mit Uterus-Polypen vorkommen; aber die Unterscheidung gelingt, wenn man beachtet, dass hier von einem Eindringen in das Orificium uteri neben der Geschwulst, was bei einem Polypen, selbst wenn er innerhalb der Portio vaginalis wurzelte, immer'möglich ist, gar nicht die Rede sein k a n n , weil eben kein Muttermund mehr existirt und die Wandungen der Portio vaginalis ringsum in die Geschwulst selbst übergehen. Beim 2. Grade wird man, sofern der Muttermund geöffnet ist, den der übrigen inneren Uterin-Wand gleichmässig anliegenden Fundus fühlen können. Seine schwach convexe Oberfläche bietet aber nichts Charakteristisches d a r ; man könnte ihn leicht mit einem Fibroid verwechseln. Für diese leichteren Grade des Uebels ist, sofern es sich um eine Wöchnerin handelt, die Palpation durch die Bauchdecken von grösster Wichtigkeit. Statt des beinah kiridskopf-grossen, bis zur Mitte zwischen Nabel und Schossfuge hinaufragenden, kugligen Körpers, den der Uterus zu dieser Zeit darstellt, wird man dort entweder nur Darmschlingen oder an dem noch fühlbaren Uterus die bestimmt zu erkennende Depression des Fundus finden. Schwieriger wird die Unterscheidung der geringeren Grade der Inversion ausser dem Wochenbett sein, da der nicht vergrösserte Uterus oberhalb der Symphyse nicht gefühlt und der Mangel des Fundus daselbst somit auch nicht entdeckt werden kann. Wie bedenklich die Prognose der Inversion unmittelbar nach einer Entbindung i s t , ergiebt sich aus der obigen Schilderung; aber auch die allmälig entstandene Einstülpung bringt die Gefahren der Blutung und der chronischen Entzündung und die Beschwerden aller Uterus-Dislocationen mit sich. Die B e h a n d l u n g vermag viel mehr gegen die acut (in puerperio) als gegen die allmälig entstandenen Umstülpungen. Die frisch entstandene vollständige Inversion erheischt eine möglichst schleunige Reposition (Reversion); denn diese gelingt um so sicherer, je früher sie unternommen wird. Die Steinschnittslage ist die günstigste. Die Chloroform-Narkose k a n n , wenn die Zeit nicht zu kostbar ist, angewandt werden. Die Compression der vorliegenden Geschwulst m u s s gleichmässig und stetig ausgeführt werden. Rationell wäre es immer

464

Krankheiten des

Uterus.

den zuletzt prolabirten Theil zuerst zurück zu d r ä n g e n ; jedoch hat in m a n c h e n Fällen ein stetiger Druck schwulst,

mithin

zum Ziele geführt. ruhe,

ist

auf

den u n t e r s t e n Theil der Ge-

auf den zuerst hervorgetretenen F u n d u s , Worauf

nicht e r w i e s e n ;

schneller

des Erfolg des letzteren Verfahrens bevielleicht

werden

dabei

in der That die

zuletzt prolabirten Theile doch zuerst reponirt, sofern m a n durch den Druck auf den F u n d u s

zuerst

die Darmschlingen

in die

Bauchhöhle

zurückdrängt. — In chronischen Fällen, in denen die Reposition mit der Hand nicht gelingt, bedient man sich eines I n s t r u m e n t e s von der Gestalt eines T r o m m e l s t o c k s , Reposition (allmälig) zu

eines Mörserpistills

oder dgl. um

bewerkstelligen.

Ist der invertirte Uterus in dem Grade entzündlich dass die Reposition

dadurch

unmöglich

Scarificationen u n d E i s - U m s c h l ä g e Bildet

eine

die

straffe s p a s t i s c h e

wird,

geschwollen,

so m u s s

man

dieselbe zu ermöglichen

Zusammenziehung

des

durch suchen.

Muttermundes

( o d e r doch der Gegend, in welcher er liegen sollte) das RepositionsHinderniss, so m u s s man dieselbe, sofern Gefahr im Verzuge und die C h l o r o f o r m - N a r k o s e nicht a u s r e i c h e n d oder nicht zulässig i s t , durch m e h r f a c h e kleine Einschnitte beseitigen. oder theilweise

an

dem

Hängt die Placenta noch ganz

umgestülpten U t e r u s ,

E n t f e r n u n g erst nach erfolgter Reposition

so m u s s

vornehmen,

man

deren

da die Gefahr

der Blutung und heftigerer E n t z ü n d u n g der, s o n s t dem

mechanischen

Insult direct ausgesetzten P l a c e n t a r - S t e l l e ,

vollkommenen

selbst bei

Inversionen die Erleichterung aufwiegt, die f ü r die Reposition aus der vorherigen E n t f e r n u n g e n t s p r i n g e n

könnte ( F e r r a n d ) .

Bei

unvoll-

ständiger Inversion könnte überdies d u r c h die L ö s u n g s - V e r s u c h e Uebel v e r m e h r t w e r d e n . Geltung u n d

das

Jedoch

hat diese Vorschrift keine absolute

wenn

bereits eine partielle L ö s u n g einge-

namentlich,

treten ist u n d das Volumen der Placenta die Reposition sichtlich erschwert,

wird m a n

der

letzteren gewiss die vollständige E n t f e r n u n g

des Mutterkuchens b e s s e r v o r h e r g e h e n lassen.

Gelingt die Reduction,

trotz wiederholter Versuche, nicht, so kommt, zumal bei grossen Beschwerden,

die

gänzliche

Beseitigung

des

( d u r c h Ligatur oder A b s c h n e i d e n ) in Frage.

hervorgestülpten

Uterus

Man führt zu Gunsten

eines solchen Verfahrens nicht blos Fälle a n , in denen die gänzliche Abstossung

der u m g e s t ü l p t e n G e b ä r m u t t e r

durch

Gangrän

glücklich

erfolgt sein soll, s o n d e r n auch günstige Erfolge von absichtlich n o m m e n e n Operationen der Art.

Aus der Reihe der günstigen

untermüsste,

nach V i d a l , eine g r o s s e Anzahl gestrichen werden, in denen es sich um s p o n t a n e Gangrän ( o d e r Ligatur) von Polypen gehandelt hätte, die i r r t h ü m l i c h als Fälle von Inversio uteri gedeutet worden wären.

Nach

E i n - und

465

Umstülpung.

den Untersuchungen von B r e s l a u 1 ) kam aber doch unter 31 Fällen, in denen der umgestülpte Uterus entfernt w u r d e , 2 2 Mal ein glücklicher Erfolg vor und unter den 2 0 Fällen, in denen die Operation absichtlich a u s g e f ü h r t wurde, endeten n u r 3 mit dem Tode. Freilich lässt sich gegen diese statistische Begründung einwenden, dass höchst wahrscheinlich die Mehrzahl der unglücklich verlaufenen Fälle nicht veröffentlicht worden ist; aber die angeführte Zahl der glücklichen Erfolge ist doch immer gross g e n u g , um von einem gänzlichen Verwerfen der Operation abzuhalten. Jedenfalls m ü s s t e man sicher sein, dass in dem zu entfernenden Organe keine Darmschlingen (zur Zeit der Operation) eingesenkt liegen, und die Entfernung selbst in solcher Weise v o r n e h m e n , dass die Eröffnung der Peritoneal-Höhle sicher vermieden würde. Den Uterus aus seinem Peritoneal-Ueberzuge ausz u s c h ä l e n , dürfte ein missliches Unternehmen sein. Wollte man abschneiden und dann die Naht anlegen, so s t ü n d e das Leben bestimmt auf dem Spiele, wenn nicht überall erste Vereinigung erfolgt. Die Ligatur mit Abtragung des vor derselben liegenden Theils ist wegen der Gefahr des Abgleitens nicht rathsam. Dagegen dürfte sich das blosse U m s c h n ü r e n mit einer, ganz allmälig stärker anzuziehenden Ligatur am Meisten e m p f e h l e n , weil dabei voraussichtlich feste Verwachsung der gegen einander gedrängten peritonealen Flächen f r ü h e r eintritt, als die Abstossung äusserlich beginnt ( V e i t ) . Die Verhältnisse des Wochenbettes würden dem Gelingen einer solchen Operation freilich immer noch besonders ungünstig sein. Hier wird a l s o , wenn die Inversion irreponibel ist, meist n u r die Stillung der Blutung, vorzüglich durch Kälte und Compression, zu erzielen sein. Blosse Einsenkungen können gleich nach der Entbindung leicht durch den Druck der Hand reponirt werden. Nachdem die Reposition gelungen und die Placenta entfernt ist, sucht man den T o n u s der Gebärmutter durch kalte Einspritzungen u n d den inneren Gebrauch des Seeale c o r n u t u m wiederherzustellen. In den chronischen Fällen ist die Berücksichtigung der ätiologischen Momente, also namentlich die E n t f e r n u n g des bestehenden Polypen, Behandlung der chronischen Metritis u. s. f. die Haupt-Aufgabe. Von dieser Seite könnte die Abtragung des umgestülpten Uterus gerechtfertigt e r s c h e i n e n , wenn carcinomatöse Degeneration an ihm besteht, — freilich immer mit höchst geringer Aussicht auf Erfolg. Zur Unterstützung des Uterus wendet man nach der Reposition Pessarien an. Diese können auch bei irreponiblen Inversionen nützlich sein, sofern der Uterus sich noch nicht allzu tief in die Vagina ')

De totius uteri e x s t i r p a t i o n e ,

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

5 Aufl.

1852. IV.

30

466

Krankheiten des Uterus.

herabgesenkt hat.

Liegt er vor der Vulva, so ergiebt sich die Con-

struction d e r erforderlichen Tragbeutel von selbst. II.

Knickungen,

Inflexiones,

Infractiones.

Knickungen sind weniger V e r ä n d e r u n g e n der L a g e , als der Gestalt des Uterus.

Die Achse des letzteren weicht nämlich dabei von

der n o r m a l e n in der Art a b ,

d a s s sie in der G e g e n d ,

wo Hals und

Körper in e i n a n d e r Ubergehen, selten weiter oben, einen nach Unten offnen s t u m p f e n Winkel o d e r einen nach Oben convexen Bogen bildet, während selbst

bei

den f r ü h e r erwähnten

unverändert

ändert.

bleibt

und

nur

Dislocationen ihre

die

Uterus-Achse

Stellung zur

Becken-Achse

Jedoch b e s c h r ä n k t sich die „ K n i c k u n g " niemals auf die eben

bezeichnete Verbiegung des U t e r u s , Veränderung

des

Fundus

findet

s o n d e r n mit der relativen Lage-

sich

i m m e r zugleich

wisser Grad von Verschiebung der Portio vaginalis. und

Retroversion

unterscheidet

man

auch

Auch seitliche Verbiegungen k o m m e n v o r , keine praktische Bedeutung.

Ante-

auch

ein

ge-

Analog der Anteund

Retroflexion.

haben jedoch

entschieden

Den übrigen Knickungen wird eine solche,

wie wir sogleich s e h e n werden, von Einigen in hohem, von Anderen in geringem Grade beigelegt. AetioIoglC.

Zur E n t s t e h u n g

einer Knickung

gehört

eine V e r m i n d e r u n g der Festigkeit des Uterus-Gewebes.

vor

Allem

Diese voraus-

gesetzt, —• können die, im normalen Z u s t a n d e auf den ganzen Uterus einwirkenden activen und passiven Bewegungen der N a c h b a r - O r g a n e (namentlich die Bauchpresse), m e h r noch G e w i c h t s - Z u n a h m e des Geb ä r m u t t e r - K ö r p e r s ( d u r c h Fibroide, c h r o n i s c h e E n t z ü n d u n g u. dgl. m.) oder Entwickelung

von

s c h r u m p f e n d e m N a r b e n - G e w e b e ( a u s perito-

nealem E x s u d a t ) an der einen Seite des Uterus zur Umbiegung führen. N a r b e n - G e w e b e kann durch seine Verkürzung selbst den des n o r m a l e n U t e r i n - G e w e b e s ü b e r w i n d e n .

Widerstand

J e n e Verminderung aber

der n o r m a l e n Derbheit des U t e r u s - G e w e b e s , auf welche wir als eine wesentliche Prädisposition i m m e r wieder z u r ü c k k o m m e n m ü s s e n , kann theils auf einer allgemeinen E r n ä h r u n g s - S t ö r u n g ( A n ä m i e ,

in Folge

heftiger Blutungen), theils auf localen V e r ä n d e r u n g e n b e r u h e n , namentlich auf mangelhafter Rückbildung des Uterus nach Geburten

und Fehlgeburten,

Muskel-Gewebes.

Anderer Seits ist aber

Degeneration

Uterus-Substanz

der

vorausgegangenen

oder auf localer F e t t - E n t a r t u n g in

die Atrophie

dem

Winkel

der

oder

seines fettige

Umbiegung

auch u n t e r den u n m i t t e l b a r e n Folgen derselben a u f z u f ü h r e n , so dass es zweifelhaft bleiben k a n n ,

in wie weit m a n es hier mit einer Ur-

sache oder mit einer Folge des Uebels zu thun habe.

467

Knickungen.

Symptome. oder

weniger

In Folge der Verbiegung entsteht immer eine mehr

erhebliche

Ernährungsstörung,

die

sich

zunächst

als

Katarrh der Gebärmutter und übermässige, meist auch unregelmässige Menstruation äussert, weiterhin aber zu chronischer Metritis mit heblicher W u l s t u n g der U l e r i n - S c h l e i m h a u t gestaltet.

Bei

höheren

Graden

der

er-

und zu Perimetrilis sich

Knickung

wird

die

Höhle

des

Uterus an der Umbiegungsstelle beengt oder selbst versperrt, wodurch Anhäufung des Secrels in der Ilöhle des Uterus bedingt werden kann. Die

Beschwerden

der

Kranken

sind Anfangs

durchaus

Kolikschmerzen vor und während der Menstruation, verlust

während

derselben,

localer

Art:

zu starker Blut-

katarrhalischer Ausfiuss,

häufiger

Drang

zum Harnlassen und zum Stuhlgang, gewöhnlich mit hartnäckiger Verstopfung.

Weiterhin entwickeln sich, theils in Folge der fortdauern-

den Zerrung des Uterus, theils aber auch in Folge der starken Blutverluste, verschiedenartige Störungen im Gebiete des Nervensystems, die gewöhnlich unter „ H y s t e r i e "

suhsuinirt werden.

Wahrend nicht

geleugnet werden kann, dass die eben aufgeführten Symptome durch Knickungen veranlasst werden können, müssen wir anderer Seits hervorheben,

dass zahlreiche

Fälle

beobachtet

worden sind,

in

denen

Knickungen bei der Section gefunden wurden, ohne dass irgend eines jener Symptome während des Lebens beobachtet worden war.

Diese

Differenz hängt nicht blos von dem Grade der K n i c k u n g ab, sondern wesentlich

davon,

ob

Grade chronischer Hieraus

erklärt

die

Knickung

mit

einem

Entzilndung complicirt

sich auch

erheblichen

war oder

die sonst unbegreifliche

nicht.

Thatsache,

dass

durch eine gegen diese letztere gerichtete Behandlung die Beschwerden der Knickung gänzlich beseitigt werden können, ohne dass gegen die K n i c k u n g seihst irgend eine mechanische Hülfe geleistet worden ist. Dieser von D c n n c t (Acad. de Med. kologie"),

( I n f l u i n m a t i u n of the Uterus, L o n d u n 18.'>3), P ; i u l

I8.V1), S c a n z o n i

Veit (Virchow's

Dubois

{ „ H e i 1 ra^e•*, auch in seinem „ L e h r b u c h der Gynä-

spcc. I'aihul.

Bd. V I .

Ansicht, sieht die allere, namentlich von S i m p s o n

A b t h l g . i l . pag. '231)) ( M u n d i l . Journ. 1 8 4 3 ) ,

vertretenen Vclpeau

(Gaz. des Höp. 1 8 4 3 ) , K i w i s c h u. A. aufgestellte L e h r e entgegen, wonach die m e c h a nischen Verhaltnisse allein maassgcliend sein sollten.

Dass durch eine K n i c k u n g die Conception gehindert werden k ö n n e , ist von mechanischer Seite einleuchtend; auch die abnorme Secretiori des Uterus

und die i n Folge

der Entzündung zuweilen

eintretende

Verwachsung der Tuben können die Schuld tragen; jedoch fand auch häufig genug Conception Statt, meist aber mit nachfolgendem Abortus, weil der Uterus sich nicht gehörig ausdehnen konnte. Die Knickung des Uterus gravidus m a c h t schon wegen seines grösseren Volumens ungleich stärkere Beschwerden; ihre genauere Erläuterung gehört in die Geburtshülfe.

30*

468

Krankheiten des Uterus. Vor

Jahre

den

erregt

Jahren die

ganz locale

scheinlichkeit stopfung

dass

annahm,

und

der

jenseit

Regdl

man

gar

der

klimakterischen

keine

oder

doch

sobald

eine

(Velpeau).

leuchtet

Frau

von

selbst

über

mit g r o s s e r

häufigen

im B e c k e n u n d

Wie

wenig

ein.

Die

auf

bei

der

Retroflexion

die

Drang

zum

hartnäckige Ver-

diese S y m p t o m e

vordere,

gesetzten

den

Seite

Finger

von

Der M u t t e r m u n d

bei

der Portio vaginalis

des Scheidengewölbes

hin,

so

der

Anteflexion

nach

der

gelangt

Fundus

uteri begrenzt wird.

man

Die U n t e r s u c h u n g

wird.

entgegenin

V e r t i e f u n g , d i e a n d e r e r S e i t s d u r c h d e n m e h r o d e r w e n i g e r tief ragenden

zu liisst

die hintere M u t t e r m u n d s l i p p e stärker g e s p a n n t und e m p o r g e z o g e n man

in

Wahr-

innere Untersuchung

eine a b n o r m e R i c h t u n g der Portio vaginalis erkennen. klafft, indem Führt

nur

w a r e i n e Zeit l a n g

„eine Knickung

G e f ü h l von S c h w e r e

klagte"

sei,

in

Die A n n a h m e d e r K n i c k u n g e n

Grade Mode,

H a r n l a s s e n , ein geben

Pubertät

Beschwerden.

Diagnose. solchem

der

Knickung

eine hinab-

durch

den

M a s t d a r m v e r v o l l s t ä n d i g t , n a m e n t l i c h bei g e r i n g e m G r a d e d e r K n i c k u n g , die Diagnose.

Die S o n d e

stösst

an

der

Knickungsstelle

auf

grosse,

oft n u r mit einer gefährlichen Verletzung des

U t e r u s s e l b s t zu

windende Hindernisse.

Falls eine

tung

geben,

dass

Man m ü s s t e i h r j e d e n

ihre Concavität

der

über-

solche Rich-

offenen Seite d e s

Knickungs-

w i n k e l s e n t s p r ä c h e ; a l s o bei d e r R e t r o f l e x i o n n a c h H i n t e n

und Unten,

bei d e r Anteflexion nach Vorn u n d Unten.

namentlich

B e s s e r ist e s ,

bei u n z u r e i c h e n d e r U e b u n g , auf d i e s e , i m m e r g e f ä h r l i c h e U n t e r s u c h u n g s m e t h o d e ganz zu verzichten.

Dagegen

das Bestehen

der E n t z ü n d u n g

und

zu erhalten suchen

Prognose. verbundenen

den Grad

Die K n i c k u n g e n

Beschwerden

Die B e l i a i l d l U l i g Uterus

die E n t z ü n d u n g

m a n auf a l l e W e i s e ü b e r des Uterus

Aufschluss

(vgl. Metritis).

grossen Theil beseitigt verbogenen

inuss

selbst sind

dagegen

können

unheilbar; ganz

die mit

oder

ihnen

doch

zum

werden. hat

daher

auch garnicht die A u f g a b e ,

O r t h o p ä d i e zu ü b e n , s o n d e r n

den

an

des U t e r u s - P a r e n c h y m s (Metritis p a r e n c h y m a t ö s e )

seines Peritoneal-Ueberzugs

dem

Uterin-Katarrh,

zu b e k ä m p f e n , wie d i e s w e i t e r u n t e n

und zu

erläutern sein wird. M e c h a n i s c h e H ü l f e h a t m a n bei d e n K n i c k u n g e n d u r c h viele u n d verschiedena r t i g e , g r ö s s t e n t e i l s h ö c h s t s i n n r e i c h e V o r r i c h t u n g e n ( n a m e n t l i c h von S i m p s o n , K i w i s c h , V a l l e i x , D e t s c h y , C a r l M a y e r u n d I t r u u n ) zu leisten g e s u c h t . Alle diese „ K n i c k u n g s - I n s t r i n n e n t e " sind gefährlich wegen d e r d u r c h s i e bedingten m e c h a n i s c h e n I n s u l t a t i o n d e s Uterus. Mit d e n a n g e b l i c h e n d a u e r n d e n E r f o l g e n , d i e m a n ihnen n a c h g e r ü h m t h a t , siebt es, n a c h S c a n z o n i (I. c. pag. (13 u. Ilgil.), h ö c h s t m i s s l i c h a u s . Nützlich s o l l , n a c h seinen E r f a h r u n g e n , n a m e n t l i c h bei Anteflexion

469

Verletzungen. eine m a s s i g f e s t a n g e l e g t e L e i b b i n d e

fest

an-

gezogen, m i t t e l s t e i n e r o b e r h a l b d e r S c h o o s s b e i n e a n l i e g e n d e n g e p o l s t e r t e n P e l o t t e ,

die

das H y p o g a s t r i u m dieser „ceinture

sein,

füllenden I),umschlingen hypoi/aslriiiue"

welche

um

die H ü f t e n

nach Hinten drängt.

erklärt S c a n z o n i

wirkten Behinderung ausgiebiger D a r m b e w e g u n g e n ,

Die günstige W i r k u n g

einer Seits aus der, durch sie bedurch welche der Uterus sonst

sultirt werde, anderer Seits aus der Verdrängung der Darmschlingen schen

Raum,

wo

sie ( b e i A n t e f l e x i o n ,

durch einen stärkeren

auf

herum

in d e n

w e l c h e diese E r k l ä r u n g b e r e c h n e t

D r u c k auf die P o r t i o vaginalis n ü t z l i c h w e r d e n

in-

Douglasist)

könnten.

Viertes Vapltcl.

V e r l e t z u n g e n . Die am Uterus v o r k o m m e n d e n Verletzungen entstehen theils d u r c h äussere

Gewalt ( Q u e t s c h u n g e n ,

Ausdehnung

(Zersprengungen,

Wunden), Rupturen).

theils

durch

übermässige

Beide k o m m e n

fast

nur

am Uterus gravidus vor, da der leere Uterus eine so geschützte Lage hat, d a s s er, abgesehen von der E i n f ü h r u n g der Sonde u n d d e r Verwundung

des

Collum

uteri

gleichzeitige Verletzung troffen werden k a n n . Uterus v o r ,

nachdem

durch

anderer

chirurgische

Operationen,

ohne

viel wichtigerer Organe garnicht ge-

In seltenen Fällen kamen Verletzungen an dem er durch A n s a m m l u n g seines Secrets ( H y d r o -

metra, Hämatometra) a u s g e d e h n t worden war. Bauchwunden,

welche ü b e r die Dicke der Bauchwand

hinaus

e i n g e d r u n g e n sind, m ü s s e n , wenn sie im Bereich des Uterus gravidus beigebracht wurden, voraussichtlich auch diesen selbst verletzt haben, da er

der vorderen Bauchwand aus

unmittelbar

anliegt.

Sicher ist

der W u n d e Liquor amnii (mit Blut

die

Diagnose,

wenn

gemischt)

ausfliesst.

Die Blutung kann s e h r verschieden stark sein, j e n a c h d e m

zufällig m e h r oder weniger starke U t e r i n - G e f ä s s e , vielleicht auch die Stelle der Placenta getroffen w u r d e n . die Placenta

nicht gänzlich

In letzterem Falle kann, sofern

durchbohrt,

das Amnion

also

unverletzt

geblieben, das Ausfliessen von F r u c h t w a s s e r ganz fehlen u n d die Blutung s e h r heftig und a n d a u e r n d s e i n ; denn gerade der Piacentartheil des Uterus vermag sich am Wenigsten zusammen zu ziehen, und n u r von der Z u s a m m e n z i e h u n g des Uterus ist die Stillung der Blutung zu erwarten.

In seltenen Fällen sah m a n , selbst nach Entleerung einer

ansehnlichen Quantität von Fruchtwasser, jedoch n u r bei s e h r kleinen Wunden Heilung erfolgen und auch das Kind am Leben bleiben.

Ge-

wöhnlich stellen sich auch unter den günstigsten Verhältnissen W e h e n ein,

durch welche das Kind,

gleichgültig auf welchem Stadium d e r

470

Krankheiten des Uterus.

E n t w i c k e l u n g , ausgetrieben wird. Aus grösseren W u n d e n strömen F r u c h t w a s s e r und Blut reichlich in die Bauchhöhle, da sie durch die Zusammenziehungen des Uterus ihrer Grösse wegen nicht geschlossen werden können und a n d e r e r Seits schon nach geringfügiger Entleer u n g die Uteruswunde der Bauchwunde nicht mehr entspricht. Unter solchen Verhältnissen erfolgt dann fast i m m e r schnell, gewöhnlich viel f r ü h e r als Peritonitis sich entwickeln konnte, der Tod. In

der H a l l e r ' s c h e n

Sammlung

wird

nachstehender

Fall

erzählt.

Einer

Frau

wurde durch das Horn eines Stiers der Leib aufgerissen, der Fiitus fiel auf die Erde, wurde aber durch die Wunde wieder in den Uterus zuriicligchraclit ; es erfolgte nicht blos Heilung, sondern auch die ganz natürliche Geburt eines gesunden Kindes.

Diese

völlig unglaubwürdige Erzählung lässt auch die übrigen Fälle, welche in dieser Sammlung enthalten sind, verdächtig erscheinen. netzt den Fötus Leben.

an der Schulter;

Ein Messerstich

dringt

erfolgt,

durch die Bauchwand

und doch verläuft Alles glücklich. onatom. de Paris,

Eine Kugel dringt durch den Uterus, ver-

die Geburt

Mutter bis

und Kind

bleiben

ain

in den Schiidcl (lc§ FütUS

Dagegen sah C a s t e l n a u

(Compt. rend, de la Soc.

X I X année) eine Frau an Peritonitis sterben,

welcher

durch

rohe

Manipulationen, die in der Absicht Abortus hervorzurufen vorgenommen worden waren, i m 4. Scliwangeischafls- Monate der Grund des Uterus mit einem in den Muttermund eingeführten Instrumente durchbohrt worden war. Auch

die Fülle von k ü n s t l i c h e r

den Klllsei'scllllitt ( S e c t i o c a e s a r e a ) die Aufgabe des Operateurs, und jedenfalls,

Eröffnung

des

üterus

kann man hierher rechnen.

gravidus

durch

Dabei ist es eben

die Llluturïg übeihaupt so viel als möglich zu vermeiden

durch die auf die Bauchwand drückenden Hände des Assistenten, da-

für zu sorgen, dass weder Blut noch Fruchtwasser in die Peritonealhöhle fliessen und dass anderer Seits keine Darmschlingen prolabiien können.

Ueberdies

wird hier

die

Blutung durch die Zusammenziehungeu des Uterus, der unmittelbar nach der Eröffnung auch völlig entleert wird, viel sicherer gestillt,

als

es

bei einer zufälligen Verletzung,

nach welcher der Uterus noch grössten Tlieils gefüllt bleibt, geschehen kann. der Placenta kann m a n ,

Die Stelle

seihst wenn sie nach Vorn liegt, umgeben, oder man kann,

wenn dies nicht gelingt, die Placenta sofort und noch vor dem Kinde herausnehmen.

Als Typus der Z e r s p r e n g u n g e n diejenigen zu

betrachten,

welche

(Rupturen)

während

des Uterus

der Geburt

sind

vorkommen.

Sie sind allerdings auch bis zum 4. Monate der Schwangerschaft, sowie bei anderweitigen A u s d e h n u n g e n des Uterus beobachtet worden, aber äusserst selten.

Jedenfalls ist die Ausdehnung das wesentlich-

ste prädisponirende Moment.

Demnächst wird die Zerreissung durch

eine vorangegangene Entzündung b e g ü n s t i g t ; die unmittelbare — meist,

sofern n u r A u s d e h n u n g b e s t e h t ,

d i s p o s i t i o n — wirksame Veranlassung geben aber: ] ) k r ä f t i g e e r f o l g l o s e W e h e n (bei Versperrung wege, welche

a)

durch

die

aber

oder Verengung der Geburts-

fehlerhafter Lage des Kindes e t c . ) , entweder

und

auch ohne alle weitere Prä-

2) ä u s s e r e

Bauch wand

Gewalten,

hindurch

(Stoss,

471

Verletzungen. Quetschung),

und

zwar

gewöhnlich

nach

Art

des Gegenschlags

K n o c h e n b r i i c h e n , a n der, d e r E i n w i r k u n g s s t e l l e d i a m e t r a l setzten

Stelle

des

Uterus,

oder

W e n d u n g u . dgl. m . ) e i n w i r k e n Die Z e r s p r e n g u n g

b)

von

Innen

her

(gewaltsame

können.

des Uterus d u r c h

seine

eigenen

t r a c t i o n e n e r f o l g t m e i s t in s e i n e m u n t e r e n A b s c h n i t t e . Gewalt

wird

häufiger

Die G e f a h r b e r u h t der i n n e r e n

eine

Blutung,

dem E i n d r i n g e n

Zerreissung

wesentlich

in

am

Uteruskörper

auf d e r E r ö f f n u n g d e r

dein A u s t r e t e n

Con-

Durch ä u s s e r e veranlasst.

Peritonealhöhle,

d e s K i n d e s in die

Bauchhöhle,

von D a r m s c h l i n g e n in d i e U t e r u s w u n d e .

Gewöhnlich

v e r l a u f e n s o l c h e Falle t ö d t l i c h ; des Kindes

bei

entgegenge-

jedoch

hat

man sogar das Austreten

die P e r i t o n e a l h ö h l e glücklich e n d e n s e h e n .

Es kann,

n a c h d e m die h e f t i g e u n d h ö c h s t g e f ä h r l i c h e P e r i t o n i t i s a b g e l a u f e n ist, e i n g e k a p s e l t , J a h r e lang d o r t v e r w e i l e n u n d es k a n n i n z w i s c h e n

sogar

wieder

durch

Schwangerschaft

die B a u c h w a n d , immer

finden.

Die

renden

Ausslossung

kann

den M a s t d a r m , d u r c h die Vagina e r f o l g e n , n a t ü r l i c h

unter höchst lebensgefährlichen

Die B e h a n d l u n g ten

Statt

Vorgängen.

ist im A l l g e m e i n e n n a c h d e n f ü r die p e n e t r i -

B a u c h w u n d e n (Bd. III. png. 6 6 6 u. ilgd.) g e g e b e n e n

einzuleiten.

Ein

vollkommen

ausgetragenes

und

d e r A u s c u l t a t i o n n o c h l e b e n d e s Kind m u s s s o f o r t d u r c h zu Tage gefördert werden.

Vorschrif-

nach

Beim A u s t r i t t e i n z e l n e r K i n d e s l h e i l e

m a n in s e l t e n e n Fällen die G e b u r t vielleicht n o c h p e r v a g i n a m zu

beenden

suchen.

schafts-Monaten,

so

Ausweis

Laparotomie

Geschah kann

die R u p t u r

man,

in

in

früheren

d e r H o f f n u n g auf

kann

schnell

Schwanger-

Einkapselung,

o p e r a t i v e Hülfe u n t e r l a s s e n . Die R u p t u r d e s n i c h t s c h w a n g e r e n U t e r u s kann n u r in Betreff der nachfolgenden Peritonitis eine besondere Behandlung erfordern. Zerreissungen uteri

und

starke

Quetschungen

des

Collum

( d . h. d e r i h m e n t s p r e c h e n d e n R e g i o n ) bei e i n e r s c h w e r e n E n t -

bindung

können

sich

gleichzeitig

auf d i e Blase

d u r c h ( w i e bei den a n a l o g e n V e r l e t z u n g e n

der

erstrecken

und

da-

Vesico-Vaginal-Wand

p a g . 4 1 6 u. f. e r l ä u t e r t w u r d e ) z u r E n t s t e h u n g e i n e r V e s i c o - U t e r i n - F i s t e l Veranlassung

geben.

Scheiden-Fisteln

Die G r e n z e

zwischen

diesen

ist n i c h t i m m e r leicht z u z i e h e n .

u n d den

Blasen-

Es kann

nämlich

e i n e Fistel, w e l c h e die Blase b l o s m i t d e r Vagina in V e r b i n d u n g setzt, d o c h u n t e r B e t h e i l i g u n g des U t e r u s g e b i l d e t s e i n .

Dies ist s e h r

leuchtend, wenn der vordere Umfang der Portio vaginalis (die

ein-

vordere

M u t t e r m u n d s l i p p e ) mit d e r b e n a c h b a r t e n V e s i c o - V a g i n a l - W a n d z u g l e i c h zerstört

wurde, —

tiefe

Blasen-Gebärmutter-Scheiden-Fistel.

Die s o g e n a n n t e n o b e r f l ä c h l i c h e n

Blasen-Gebärmutter-Schei-

472

Krankheiten des Uterus.

d e n - F i s t e l n , an deren Bildung der Uterus n u r in sofern betheiligt i s t , als die vordere Muttermundslippe den hinteren Rand der Fistelöffnung a u s m a c h t , schliessen sich sogar ganz unmittelbar an die gewöhnlichen Vesico-Vaginal-Fisteln an (vgl. pag. 4 2 0 ) . Sehen wir von diesen letzteren ab, so kann die Heilung durch Anfrischung und Naht n u r in der Weise geschehen, dass zugleich ein Verschluss des Mutterm u n d e s herbeigeführt wird und die Communication des Uterus mit der Blase bestehen bleibt. Bei V e s i c o - U t e r i n - F i s t e l n werden beide Muttermundslippen, nöthigen Falls nach vorheriger q u e r e r Dilatation des Muttermundes, angefrischt und z u s a m m e n g e n ä h t . Bei den t i e f e n B l a s e n - G e b ä r m u t t e r - S c h e i d e n - F i s t e l n wird die hintere Mutiermundslippe in den bestehenden Defect eingeheilt ( J o b e r t ) . Die P r o g n o s e ist in allen diesen Fällen relativ günstig für die O p e r a t i o n , wegen der grösseren Aussicht auf Verwachsung nach A n f r i s c h u n g und Z u s a m m e n h e f t u n g der relativ dicken Muttermundslippen. — Auch durch K a u t e r i s a t i o n , namentlich mit dem Glüheisen, ist die Heilung der Fisteln gerade in dieser Region öfters gelungen. D i e f f e n b a c h erwähnt dies namentlich f ü r diejenige Art, bei welcher durch einen winkligen Riss ein Theil der Portio vaginalis abgelöst und mit dem vorderen ( u n t e r e n ) Fistelrande in Z u s a m m e n hang geblieben ist.

Fünfte«

Capitel.

E n t z ü n d u n g ' ) . Die Entzündung sentliche Differenzen. l a u f e n , vorzugsweise

des Uterus zeigt in mehrfacher Beziehung weSie kann

acut auftreten oder

die Schleimhaut

oder

nebst den benachbarten Falten d e s s e l b e n ,

chronisch

ver-

den Bauchfell-Ueberzug, namentlich

die Ligamenta

uteri lata, oder endlich das Muskelgewebe, das eigentliche Parenchym des Uterus, ergreifen.

Hieraus ergeben sich die Unterschiede der Me-

tritis acuta und chronica, ferner der B l e n n o r r h o e ( o d e r des K a t a r r h s ) des Uterus (der Metritis mucosa), der P e r i m e t r i t i s u n d der M e t r i t i s parenchymatosa.

Endlich ist es von Belang,

ob die E n t z ü n d u n g

sich auf das Collum uteri beschränkt oder den Körper des Uterus ergreift; jedoch haben neuere Erfahrungen ergeben, dass meist beide Theile zugleich, wenn auch der eine oder der andere vorwiegend, leiden. ') Wir schliessen

die im Wochenbett

auttretenden E n t z ü n d u n g s - F o r m e n hier ganz

aus und werden überhaupt nur auf die,

einer

chirurgischen Behandlung bedürf-

tigen Arten der Metritis eingehen, da dieselbe allgemein in den Lehrbüchern der speciellen Pathologie und Therapie berücksichtigt wird.

Metritis

I.

473

mucosa.

B l e n n o r r h o e des U t e r a s ,

lletritis

mucosa.

Bei Weitem am Häufigsten kommen Blennorrhöen des Uterus vor und zwar, wegen

der reizenden Eigenschaften

Secretes, fast immer von Vaginal-Blennorrhoe

des stark alkalischen begleitet.

Der Aetiologie nach m u s s man 3 Formen der Uterin-Blennorrhoe unterscheiden, j e nachdem sie 1) selbstständig in Folge von Erkältungen und D u r c h n ä s s u n g e n oder durch Uebertragung eines Contagium (gonorrhoische B l e n n o r r h o e ) , oder 2 ) als die Folge einer anderweitigen Erkrankung des Uterus, namentlich bei einer Metritis parenchyiriatosa oder bei der E n t w i c k l u n g von Neubildungen in der Höhle des Uterus auftritt, oder endlich 3) von einem Allgemein-Leiden, namentlich von Chlorose oder Scropheln abhängig ist. Eine Prädisposition für die Entwickelung der Blennorrhoe besteht von dem Beginne der Pubertät bis zu den klimakterischen J a h r e n , vorzugsweise aber unmittelbar vor und unmittelbar nach jeder Menstruation, so dass zu dieser Zeit höchst geringfügige Veranlassungen hinreichen, um die Blennorrhoe wenigstens für einige Tage herbeizufuhren. Die Diaguose ist mit Hülfe des Speculum nicht schwierig. Portio vaginalis erscheint lebhaft geröthet,

aul'gewulstet,

Die

die Mutter-

mundslippen sind nach Aussen umgeworfen ( E k t r o p i u m d e r M u t t e r mundslippen) besetzt.

und mit oberflächlichen Geschwüren

(Excoriationen)

Beseitigt man durch Einspritzungen und Abtupfen sorgfältig

das immer reichliche Vaginal - Secret, so sieht man aus dem Orificium uteri einen, dort fest adhärirenden, perlgrauen oder gelblich-weissen Schleirnpl'ropfeu

hervorragen,

eitrige Flüssigkeit

hervorquillt.

neben

welchem

aber

oft auch

Als weitere Symptome

finden

noch sich

immer Störungen der Menstruation, Uterinkolik, weiterhin aber auch Verdauungsstörungen mit kardialgischen Beschwerden.

Durch letztere,

sowie durch den fortdauernden Säfteverlust, welchen die massenhafte Uterin-Secretion bedingt, leidet nach u n d nach die ganze E r n ä h r u n g in hohem Grade. Die P r o g n o s e ist im Allgemeinen Die Therapie kann stigen Erfolg versprechen.

ungünstig.

n u r im Anfange mit Sicherheit

einen gün-

Dann sind Blutentziehungen an der Portio

vaginalis, milde, später adstringirende Sitzbäder und Einspritzungen in die Vagina, der längere Gebrauch von milden Abführmitteln, mentlich salinischen Mineralwässern zu empfehlen.

Weiterhin

na-

handelt

es sich wesentlich darum, einer Seits die Verdauung und die Kräfte, namentlich durch leichte Eisenpräparate und Bäder, zu heben, anderer

474

Krankheiten d e s U t e r u s .

Seits d i e Schleimhaut d e s Uterus d i r e c t m i t den bei d e r VaginalB l e n n o r r h o e empfohlenen Mitteln zu behandeln. Einspritzungen entweder

in d i e Vagina

m i t d e m Höllenslcingrififel

reichen

durch eine lange Canüle E i n s p r i t z u n g e n (Injections intra-uterines, n a c h V i d a l ) . w e i l s i e häufig h e f t i g e U t e r i n - K o l i k e n Metritis erregen können. Besorgniss, langen

zu diesem

in d e n C a n a l

und dort eine tödtliche Peritonitis

nicht aus. M a n muss

in die Höhle des Uterus

eingehen, selbst

oder

machen

Z u l e t z t e r e n e n t s c h l i e s s t m a n sich n i c h t l e i c h t , z u r Folge haben und selbst eine gefahrliche

Die früher gehegte,

dass d i e i n j i c i r t e F l ü s s i g k e i t

Behuf

d e s C o l l u m uteri

aber wohl

überhaupt nicht

gegrüudete

d u r c h d i e T u b e n in d i e P e r i t o n e a l h ö h l e g e erregen

könnte,

erscheint

gerade

bei der

Blennorrhoe nicht gerechtfertigt, weil das Ostium uterinum tubae durch d i e geschwollene Schleimhaut voraussichtlich ganz versperrt ist.

II.

Metritis parenchymatös».

A c t i o l n g i c . Die Entzündung der Muskelsubstanz des Uterus beginnt a l s a c u t e Krankheil am Häufigsten z u r Zeit d e r Menstruation oder unmittelbar v o r deren zu erwartendem Eintritt, in F o l g e heftiger Erkaltung oder grosser A u f r e g u n g in der Genital-Sphäre, sei es durch Gemütiisbewegungen oder A n w e n d u n g sogenannter E m m e n a g o g a , namentlich auch heisser Sitzbäder und lnjectionen. Unmittelbare R e i z u n g des Uterus durch Instrumente und Injeclionen können denselben E r f o l g haben. Die c h r o n i s c h e F o r m , d e r sogenannte c h r o n i s c h e G e b ä r mutter-lnfarct

( e n g o r g e m e n t de la malrice)

ist zuweilen

der Aus-

gang d e r acuten Metritis, wird aber häufiger durch fortgesetzte R e i zungen des Uterus, durch Neubildungen in seiner Höhle, durch Fehler der F o r m u n d L a g e ( v g l . „ K n i c k u n g e n " ) u. dgl. m. veranlasst. Nicht selten bleibt chronische Metritis nach A b o r t u s zurück, selbst wenn keine acute Metritis auf diesen g e f o l g t war, z u w e i l e n auch nach einem g e w ö h n l i c h e n W o c h e n b e t t , namentlich w e n n d i e Lactation frühzeitig unterdrückt wurde. Symptome. Die acute F o r m zeichnet sich A n f a n g s in ihren E r s c h e i n u n g e n v o r anderen acuten Entzündungen o f t n u r durch den charakterischen Sitz d e s Gefühls v o n Hitze und d e s Schmerzes aus. Letzterer wird durch j e d e Berührung d e s Fundus w i e d e r P o r t i o v a ginalis heftig gesteigert. Fast i m m e r besteht H a r n - und Stuhlzwang. Jedoch kann letzterem Diarrhoe (ineist auch E r b r e c h e n ) vorangehen. Die Schleimhaut d e r Vagina erscheint trocken u n d intensiv roth ( s o fern die/Schmerzhaltigkeit d i e Untersuchung gestattet). Die zu e r wartende Menstruation bleibt a u s , oder tritt ( v i e l seltner) in F o r m einer Metrorrhagie auf (Metritis haemorrhagica). Entstand d i e Entzündung während der Dauer d e r Menstruation, so wird diese fast

475

Metritis parenchymatosa. immer unterdrückt.

Die E n t z ü n d u n g

kann

sich auf das

benachbarte

P e r i t o n e u m a u s b r e i t e n , bei g r o s s e r Helligkeit auch z u r A b s c e s s b i l d u n g f ü h r e n ; m e i s t b i l d e t sie sich jedoch allmälig z u r ü c k , nach

8 Tagen

Entleerung

Fieber,

von

Schmerzen

sediinenlreichem

und Harn

so

dass schon

Hitze n a c h l a s s e n und

und

reichlicherem

unter

Vaginal-

Secret das W o h l b e f i n d e n , bis auf ein Gefühl von Schwere im

Becken

u n d eine B e h i n d e r u n g bei der E n t l e e r u n g des Darmes u n d der Blase, sich wieder einstellt. Letztere B e s c h w e r d e n sind dann schon der Anfang d e s s o g e n a n n I n f a r c t s ; sie steigern sich mit der Z u n a h m e

ten c h r o n i s c h e n

des

V o l u m e n s d e r G e b ä r m u t t e r , und nach einiger Zeit wird die E m p f i n d lichkeit des U t e r u s die

blosse

so g r o s s ,

aufrechte

Stellung,

dass jede Körperbewegung, unerträglichen

Die Kranke hat dabei das G e f ü h l , als herauslallen.

Schmerz

Habitus und

schon

wolle Etwas a u s d e m

Becken

Gewöhnlich bestellt zugleich hartnäckige S t u h l v e r s l o p f u n g

u n d weiterhin S t ö r u n g der gesainmten Verdauung, welche zu S t ö r u n g e n

oft

hervorrufen.

der Ernährung

führen.

die mannigfaltigsten

Daher

nervösen

dann

schliesslich

der

Zufälle.

chlorotische

Unter

letzteren

s i n d n a m e n t l i c h d e r P r u r i t u s vulvae, der Kreuzschmerz, die Coccygodynie, d e r E i e r s t o c k s s c h m e r z h e r v o r z u h e b e n .

Jeder h ö h e r e Grad

c h r o n i s c h e n Metriiis b e d i n g t S t ö r u n g e n der Menstruation.

Meist

der tritt

sie zu spärlich u n d mit auffallend g r o s s e n Beschwerden, zuweilen auch in auf.

sehr

grossen

Zwischenräumen

und

dann u n g e w ö h n l i c h

reichlich

Mit dem Blute w e r d e n zuweilen Schleimhaut-Fetzen ( S t ü c k e d e r

a b n o r m dicken M e n s t r u a l - D e c i d u a )

entleert.

F ü r die D i a g u o s e der c h r o n i s c h e n Metritis, welche sich a u s den aufgeführten Krankheits- Erscheinungen

allerdings

schon

mit

einiger

W a h r s c h e i n l i c h k e i t ergiebt, sind alle die im ersten Capitel geschilderten Untersuchungs-Methoden

anzuwenden.

Man

findet in

ausgeprägten

Fällen d e n F u n d u s uleri Uber d e r S y m p h y s e p r o m i n i r e n d , vaginalis tief, m e i s t nach Hinten s t e h e n d , v e r g r ö s s e r t , derb, —

bis auf

oberflächlichen (vgl. Cap. VI.).

die im Umfange

Geschwüre,

deren

die Portio

wulstig,

aber

des Orificium häufig b e s t e h e n d e n Berührung

Blutung

erregen

kann

Gelingt es die S o n d e e i n z u f ü h r e n , s o lässt diese die

V e r g r ö s s e r u n g des verticalen D u r c h m e s s e r s des Uterus leicht e r k e n n e n . Die U n t e r s c h e i d u n g d e s Infarcts von S c h w a n g e r s c h a f t e r g i e b t sich in d e r Regel a u s d e m Verhalten

d e r Portio vaginalis,

v e r k ü r z t u n d aufgelockert ist.

Mit Rücksicht auf die Möglichkeit einer

die bei

V e r w e c h s e l u n g , m u s s vor der d r e i s t e n A n w e n d u n g d e r dringend

gewarnt

Die Prognose

letzterer

Uterin-Sonde

werden. der acuten Metritis ergiebt sich a u s u n s e r e r obi-

476

Krankheiten lies Uterus.

gen Darstellung. Der chronische Infarct gefährdet das Leben niemals, heilt aber n u r höchst selten, wenn er sich selbst überlassen wird, und kann auch durch Kunsthülfe zwar wohl wesentlich gebessert, aber doch kaum jemals völlig beseitigt werden. Die Schwangerschaft wird insofern f ü r ein Heilmittel gehalten, als während der Rückbildung des Uterus im Wochenbett auch die Resorption des lnfarcts gelingen soll; n u r kommt bei chronischer Metritis nicht leicht S c h w a n gerschaft zu S t a n d e , noch seltener zu normalem Ende. Auch von den klimakterischen Jahren erwartet man Hülfe, wenigstens Besserung, insofern die menstrualen Congestionen fortfallen. Die Beliaudlliug muss bemüht sein, den Blutandrang zum kleinen Becken zu verhüten und die Resorption des im Uterus gesetzten Exsudates zu befördern. Beides sehr weit aussehende Aufgaben! In ersterer Beziehung empfehlen sielt: dauernde horizontale Lage auf einer harten, kühlen Matratze, regelmässige Darmausleerungen, Vermeidung jeder geschlechtlichen Erregung. Zur Begünstigung der Resorption lässt man 4 — 6 Blutegel an die Portio vaginalis (durch ein gläsernes Speculuni, dessen eine Oefl'nung die Portio vaginalis genau aufnimmt, während man von der anderen her die Blutegel mit einem dicken Charpiepinsel einschiebt) alle 4 bis 14 Tage ansetzen und zugleich innerlich auflösende Mittel gebrauchen. In letzterer Beziehung sind namentlich die Jod- und Brom-haltigen Mineralwässer, auch das künstlich dargestellte J o d - S o d a w a s s e r zu empfehlen. Von vielen Seiten wird das grösste Gewicht auf die, namentlich von K i w i s c h eingef ü h r t e , w a r m e U t e r u s - D o u c h e gelegt. Dieselbe soll Wochen lang, Tag f ü r Tag 1 0 — 1 5 Miauten, in einer Temperatur angewandt werden, die, j e nach den» Blutgehalt des Uterus und j e nach dem Grade der Reaction, welche auf ihre Anwendung folgt, zwischen 2 8 und 3 2 Grad wechseln soll. S c a n z o n i sah günstige Erfolge von der Anwendung lauwarmer Sitzbäder, Umschläge und Injectionen und glaubt, dass diese, wie die W ä r m e ü b e r h a u p t , zur Verflüssigung des Exsudats beitragen; jedoch benutzt er gern dazu eine J o d - und Brom-haltige Flüssigkeit und lässt auch auf den Unterleib Jod-Tinctur aufpinseln und J o d - B r o m - K a l i - S a l b e einreiben. Von grosser Bedeutung ist, da die Heilung jedenfalls sehr langsame Fortschritte macht, die s y m p t o m a t i s c h e Behandlung. In dem einen Fall werden stärkere Abführmittel, in dem anderen ein schmerzlinderndes Verfahren, in vielen die Verbesserung der E r n ä h r u n g urtd Blutbildung, namentlich durch E i s e n - P r ä p a r a t e , indicirt sein.

477

Perimetritis.

III. Entzündung des Bauchfell-l'elterzuges und der Bänder des Uterus, Perimetritis '). Die E n t z ü n d u n g e n d e s B a u c h f e l l - U e b e r z u g e s des U t e r u s u n d s e i n e r nächsten

Umgebungen

können

einen

sehr

verschiedenen

Ausgangs-

p u n k t h a b e n , o h n e d a s s es möglich w ä r e , d i e s e n o d e r a u c h n u r die specielle B e g r e n z u n g d e r E n t z ü n d u n g bei L e b z e i t e n g e n a u z u e r k e n n e n . Die ten.

Ursachen

sind im A l l g e m e i n e n die bei d e r Metritis

Vorzugsweise

häufig

scheint

Perimetritis

nach

wiederholten sexuellen Erregungen und Excessen Colica s c o r t o r u m ) . dem P e r i t o n e u m

In

d e r Regel

primär

aus,

erwähn-

übermässig

aufzutreten

oft

(daher:

g e h t die K r a n k h e i t a b e r nicht von

sondern

von

einer

Lage-Veränderung,

Degeneration o d e r E n t z ü n d u n g d e s U t e r u s , d e r T u b e n o d e r Ovarien. Die eben

Symptome

erwähnten

sind

d a h e r auch ganz g e w ö h n l i c h d i e j e n i g e n

Krankheiten;

mehr oder weniger heilige,

die P e r i m e t r i t i s

b e i m Druck

selbst

veranlasst

stets zunehmende

der nur

Schinerz-

haftigkeit d e r l e i d e n d e n Stelle u n d , s o f e r n sie z u r Bildung e i n e r Geschwulst, namentlich lata V e r a n l a s s u n g

bei Betheiligung d e s B i n d e g e w e b e s d e r L i g a m e n t a

giebt,

auch

Becken-Organe, namentlich des N e r v u s i s c h i a d i c u s . suchung

an

Alsdann

der einen

oder

S c h w e l l u n g o d e r Härte, d e r e n deren

Umgebung

m a n c h e n Fällen

lassen

bekannten Störungen fühlt

nun

erfolgt d a n n , nungen,

an

Compression

Untereine

B e r ü h r u n g s e h r empfindlich ist u n d in erscheint.

In

sich diese V e r ä n d e r u n g e n vom M a s t d a r m

der

Vagina

erhöht

aus

D e m n ä c h s t e r w e i c h t dies E x s u d a t ; u n t e r

der

entsteht

Eiterung,

v o r h e r h a r t e n Stelle E l u c t u a t i o n . ohne

der Durchbruch

irgend

welche

des Abscesses

Weiterhin

gefahrdrohende Erschei-

in

die Vagina

selten d u r c h die v o r d e r e B a u c h w a n d ,

Phlegmone derselben vorausgeht. und oft r e m i t t i r e n d e n

oder

wo

dann

in d e n

Bei d e m fast i m m e r

eine

Bindegewebe

' ) Als „ P e r i m e t r i t i s " anderer

der

lata

an

schleppenden

dem letzteren

f a s s e n w i r , m i t V e i t (I. c. pag. 2 7 9 ) , die „ M e t r i t i s

der L i g a m e n t a

wobei a u s d r ü c k l i c h b e m e r k t

Krankheitsnumeri lata

gelegenen

Wir schliessen

auch

kommen.

der Entzündung

S c h r i f t s t e l l e r und die „ E n t z ü n d u n g d e r L i g a m e n t a l a t a "

I . e . pag. 2 2 5 ) z u s a m m e n ,

wird.

Ligamenta

und

heftige

Verlaufe d e r K r a n k h e i t kann es s p ä t e r h i n

zu w i e d e r h o l t e m D u r c h b r u c h , s o g a r a n v e r s c h i e d e n e n Stellen Ist d a s

den und

Mastdarm, selten ( m i t s t e t s ietlialem A u s g a n g ) in die B a u c h h ö h l e ebenso

der wohl

findet m a n bei d e r i n n e r e n

des Allgemeinbefindens

zuweilen

von

a n d e r e n Seite des Vaginalgewölbes

die T e m p e r a t u r

noch g e n a u e r e r k e n n e n . man

Erscheinungen

d e s M a s t d a r m s u n d d e r Blase, a u c h

(nach

werden m u s s ,

nicht serosa" Bennet,

dass

unter

die E n t z ü n d u n g des z w i s c h e n d e n s e r ö s e n P l a t t e n liindegewebes (eine

a u c h h i e r die p u e r p e r a l e n

ächte Phlegmone) Erkrankungen

aus.

mitbegriffen

478

Krankheiten des Uterus.

betheiligt,

s o folgt a u c h k e i n e A b s c e s s b i l d u n g ;

dann

e n t s t e h e n Ver-

wachsungen und Anlöthungen zwischen dem Uterus und den

benach-

b a r t e n T h e i l e n , die w i r als U r s a c h e n d e r L a g e - V e r ä n d e r u n g e n O r g a n s b e r e i t s p a g . 4 5 1 u. f. k e n n e n g e l e r n t Hieraus

ergiebt

d e r e n Fälle

als

sich d e n n a u c h d i e P r o g n o s e ,

eine keineswegs g ü n s t i g e ,

dieses

haben. selbst

wenngleich

der

ein

A u s g a n g , s o g a r u n t e r d e n , a n s i c h s c h o n s e l t e n e n F ä l l e n von Verlauf noch selten i s t , oder seiner Adnexa

und

last n u r n a c h

mil-

tödtlicher acutem

P e r f o r a t i o n e n d e s Uterus

vorkommt.

Die B e h a n d l u n g w i r d s i c h von d e r j e n i g e n d e r Metriiis p a r e n c h y m a t o s a n u r in s o l c h e n F ä l l e n u n t e r s c h e i d e n , w o m a n a u f den A u s g a n g in S u p p u r a t i o n von A n f a n g an g e f a s s t s e i n m u s s , a l s o bei d e r lichen Phlegmone der breiten Mutterbänder. Fluctuation im Scheidengewölbe, hat nur selten theilung

Fühlt

wenn

die E n t z ü n d u n g

eigent-

entschieden

so i n u s s m a n p u n e t i r e n ;

dazu Gelegenheit ( B e n n e t ) .

dürfte,

man

aber

man

Die H o f f n u n g auf Zer-

im L i g a m e n t u m

latum

ihren

Sitz h a t , s e l t e n in E r f ü l l u n g g e h e n , s o d a s s es g e w i s s n i c h t

gerecht-

fertigt w ä r e ,

bis

in

dieser

Idee

Salivation a n z u w e n d e n .

grosse

Aderlässe

und Calomel

Ist d e r A u f b r u c h erfolgt, s o w i r d d i e

stützung der Kräfte zu der wichtigsten

zur

Unter-

Aufgabe.

Sechstes Capltel. G e s c h w ü r e *), Die G e s c h w ü r e d e r P o r t i o v a g i n a l i s h ä n g e n g a n z g e w ö h n l i c h Entzündungen

des

Uterus

Vagina

oder hat

der

Vagina

oberflächliche,

zusammen. sogenannte

Fast

mit jede

Blennorrhoe

der

Erosions-

Geschwüre

an d e r P o r t i o v a g i n a l i s , w e l c h e d u r c h i h r e l e b h a f t roihe

F a r b e u n d d u r c h i h r e r a u h e r e O b e r f l ä c h e von i h r e r U m g e b u n g deutlich a b s t e c h e n , z u r Folge. lich d e m j e n i g e n so d a s s , ]

wie

Der G a n g d e r K r a n k h e i t ist h i e r g a n z

bei d e r B l e n n o r r h o e

d o r t die P r o s t a t a ,

so

hier

zugiingig.

Wir

werden

uns

auf

analog,

die P o r t i o v a g i n a l i s

) Nur die an der P o r t i o v a g i n a l i s v o r k o m m e n d e n G e s c h w ü r e Diagnose

gewöhn-

der männlichen Urethra

ihre Beschreibung

hier

zuletzt

sind unserer um

so mehr

b e s c h r ä n k e n , als die im U t e r u s - K ö r p e r bei anatomischer U n t e r s u c h u n g aufgefundenen Ulcerationen immer aus Neubildungen hervorgegangen s i n d , die im folgenden Capitel besonders erläutert werden. hervorgegangenen Geschwüre aber hier gleichfalls

nicht

kommen

weiter

Solche aus „aufgebrochenen Curcinomen" auch

an der Portio vaginalis vor,

berücksichtigt. —

gegründete Monographie über die G e s c h w ü r e C. M a y e r

im

der

I. Heft seiner klinischen M i t t e i l u n g e n ;

Eine

auf

Portio Berlin

grosse

vaginalis 18(jJ.

werden

Erfuhrung lieferte

479

Geschwüre.

und

am Hartnäckigsten

sind a b e r

keineswegs

abhängig,

sondern

ergriffen immer

können

wird.

Solche

Erosions-Geschwüre

von d e r U e b e r t r a g u n g e i n e s auch

durch

mechanische

Contagium

Insulte,

sowie

d u r c h B e r ü h r u n g d e r P o r t i o vaginalis mit d e m b l e n n o r r h o i s c h e n S e c r e t der Vagina veranlasst werden.

Sich s e l b s t U b e r l a s s e n ,

verschlimmern

die E r o s i o n s - G e s c h w ü r e s i c h i m m e r fort, so d a s s b a l d tiefer g r e i f e n d e u n d s c h w e r e r zu b e s e i t i g e n d e U l c e r a t i o n e n Diese

werden

beschrieben,

als

weil

granulöse

sie in

Wundfläche darbieten. und

zerfallen

entstehen.

oder

der That

granulirte

Geschwüre

das A n s e h e n e i n e r

granulirenden

Die e i n z e l n e n G r a n u l a t i o n e n s i n d weich, b l u t e n

leicht bei

der

geringsten Berührung,

kurz,

verhalten

sich g a n z w i e die, im a l l g e m e i n e n Theile (Bd. I. p a g . 3 1 8 ) ten, f u n g ö s e n G e s c h w ü r e ')•

Oft h a b e n

sie

i h r e n Sitz

geschilder-

am

äusseren

U m f a n g e d e r Portio vaginalis, so d a s s m a n sie e r s t s i e h t , w e n n die

entsprechende

zur

Seile

(besonders

schiebt.

die

Gewöhnlich

hintere)

besteht

Muttermundslippe

gleichzeitig

S c h w e l l u n g ( I n f a r c t ) d e r g a n z e n P o r t i o vaginalis.

eine

man etwas

erhebliche

Immer entleert

durch den Muttermund eine schleimig-eitrige Flüssigkeit,

sich

die in d e n

m i l d e s t e n Fällen m e h r d e n C h a r a k t e r e i n e s glasigen S c h l e i m s , h ä u f i g e r a b e r e i n e g a n z eitrige B e s c h a f f e n h e i t u n d e i n e g e l b l i c h e o d e r g r ü n l i c h e Farbe besitzt. entfernen

K a n n m a n die M u t t e r m u n d s l i p p e n

(was

gewöhnlich

leicht

gelingt,

da

e t w a s von

diese

einander

Geschwüre

a u s s c h l i e s s l i c h bei F r a u e n v o r k o m m e n , w e l c h e b e r e i t s g e b o r e n so s i e h t m a n ,

nachdem

der Schleim-Ueberzug durch

fast

haben),

Einspritzungen

b e s e i t i g t ist, den Canal d e s M u t t e r h a l s e s d u n k e l r o t h g e f ä r b t u n d g l e i c h falls m i t G r a n u l a t i o n e n

besetzt.

Die Frage, ob solche Geschwüre glaubt V i d a l

bejahen zu müssen.

syphilitischen

Dabei

Ursprunges seien oder nicht,

ist aber nicht zu vergessen,

dass er,

ab-

weichend von Anderen, eine grosse Zahl von Blennorrhüen in das Gebiet der Syphilis ziehen will. führt,

Wenn er nun zum Beweise, dass jene Geschwüre syphilitische seien, an-

dass

sie

durch Cootagion

zur Entstehung

von Urethral-Blennorrhöen

können, so dreht sich die Beweisführung eigentlich im Kreise.

führen

Ebenso wenig stringent

ist die Beobachtung, welche er anführt, dass er oft bei Frauen, deren Säuglinge mit unzweifelhaft syphilitischen H a u t - E r u p t i o n e n

bedeckt waren,

keine

anderen Erschei-

nungen von Syphilis habe nachweisen können, als die granulösen Geschwüre der Portio vaginalis.

Jedenfalls

können

wir

seinem Ausspruch

nicht beipflichten,

Thatsachen hinreichen, um den Arzt zur Einleitung einer antisyphilitischen

„dass

diese

Behandlung

der granulösen Geschwüre des Collum uteri zu veranlassen."

Die ß e h a i l d l l l l i g mit

den

hat

v o r Allem

granulösen Geschwüren

' ) Die „ f u n g ö s e n

die c h r o n i s c h e M e t r i t i s ,

immer

und

mit

oder H a h n e n k a m m - G e s c h w i i r e

(cocks-comb-granulalton

den

welche

Erosions-Ge-

der Portio

vaginalis"

der englischen Autoren) sind olfenbar nur ein besonders

hoher Grad der granulösen Geschwüre.

480

Krankheiten des

Uterus.

schwüren häufig zugleich besteht, zu berücksichtigen (vgl. p a g . 4 7 2 u . f . ) . Ferner sind alle die Maassregeln zu ergreifen, welche zur Beseitigung der Vaginal- und U t e r i n - B l e n n o r r h o e d i e n e n , namentlich sind die, — mit Rücksicht auf die chronische Metritis — nicht allzu stark und jedenfalls nicht warm zu machenden Einspritzungen adstringirender Substanzen (Alaun, Chloreisen) und nach j e d e r Einspritzung das Einlegen eines Baumwollentampons hier wie dort zu empfehlen. Das Geschwür selbst aber m u s s alle drei bis s e c h s Tage mit Höllenstein und bei grosser Ausdehnung und Ueppigkeit der Granulationen auch mit stärkeren Aetzmitteln, bei vorwiegender Neigung zu Blutungen mit Acidum pyrolignosum (C. M a y e r ) betupft werden. Den überraschendsten Erfolg hat, gerade in recht bedeutenden Fällen, die Anwendung des G l ü h e i s e n s , welche übrigens (sofern n u r die Vaginalwände durch ein hölzernes Speculum gehörig geschützt werden) ganz schmerzlos ist. Der g a l v a n o k a u s t i s c h e P o r c e l l a n - B r e n n e r lässt sich durch jedes Glas-Speculum anwenden u n d gewährt überdies den Vorzug einer ganz circumscripten und doch höchst intensiven Wirkung. Nach meinen sehr zahlreichen E r f a h r u n g e n macht er alle Aetzmitlel überflüssig. In Betreff

der

intra-uterinen

Nach H o u r n i a n n Tampon ken, von

zu legen.

möchte

sich,

Fithos,

nach

U n t e r den A e t z m i t t e l n , wenn

d a s Gliiheisen

Analogie

T h e i l e n Kali c a u s t i c u m schmolzen)

Injectionen

verweisen wir auf pag. 4 7 4 .

—

soll es s e h r n ü t z l i c h s e i n , a u c h in d e n Canal des M u t t e r h a l s e s einen

und

a m Meisten

der

Wiener

w e l c h e s t ä r k e r als H ö l l e n s t e i n

Aetzpaste

angegebene

Mischung

e i n e m Theil Calx viva (zu e i n e m A e t z s t i f t

empfehlen.

Zur

wir-

durchaus nicht angewandt werden soll,

sicheren

Neutralisation

wird

von

die zwei

zusammen

ge-

hinterher

ver-

d ü n n t e r Essig e i n g e s p r i t z t .

Syphilitische

G e s c h w ü r e (ächte Schanker)

mit den

ihnen

auch anderwärts zukommenden charakteristischen Eigenschaften, sind an der Portio vaginalis so selten, dass selbst Specialisten, wie Vi d a l , S u c h a n e k , S c a n z o n i , ü b e r h a u p t n u r einige wenige Fälle davon zu sehen bekommen haben. ohne Behandlung

Alle stimmen darin überein, dass sie auch

mit überraschender Schnelligkeit heilen,

wenn

sie

auf der Oberfläche, schwieriger wenn sie innerhalb des Canals

des

Mutterhalses sitzen.

Die schnelle Heilung schliesst die allgemeine In-

fection hier ebenso wenig a u s wie anderwärts, woraus sich denn auch die Nothwendigkeit einer inneren B e h a n d l u n g ,

neben

der jedenfalls

vorzunehmenden Kauterisation, ergiebt. Als v a r i c ö s e s

Geschwür

beschreiht S c a n z o n i

lich auf a n h a l t e n d e n K r e i s l a u f s - H e m m u n g e n allgemeine

venöse Hyperämie

Venenstämmchen fallend

teigigem,

( I . e . pag. 1 8 0 ) ein

in den Unterleibs-Venen

d e r P o r t i o vaginalis

und

deutliche

„gewöhn-

beruhendes,

Varicosität

durch

einzelner

a n d e r s e l b e n v o r b e r e i t e t e s u n d begleitetes E r o s i o n s - G e s c h w ü r m i t a u f bläulichrothem Grunde

und

entschiedener

Neigung

zu

Blutungen."

Geschwüre. — Die ö r t l i c h e T h e r a p i e benen n i c h t a b , laufs-Störungen

desselben

gewöhnlich

weicht

aber

Fibroid. von

481

Desmoid.

der

f ü r das granulöse G e s c h w ü r angege-

ist die Beseitigung der zu G r u n d e liegenden

Kreis-

unmöglich.

Als f r e s s e n d e o d e r p h a g e d ü n i s c h e G e s c h w ü r e

w u r d e n zuerst von C l a r k e ,

später a b e r a u c h von m e h r e r e n a n d e r e n Autoren, Geschwüre der Portio vaginalis beschrieben, welche in allen ihren E r s c h e i n u n g e n mit dem C a r c i n o m

so vollkommen

überein-

s t i m m e n , dass m a n sie u n z w e i f e l h a f t f ü r Krebsgeschwüre erklären w ü r d e , wenn die m i k r o s k o p i s c h e U n t e r s u c h u n g ( F ö r s t e r )

a u c h n i c h t die S p u r von

nicht

carcinomatösen

E l e m e n t e n im G r u n d e und in der U m g e b u n g des Geschwürs entdecken Messe. —

Die

Diagnose w ü r d e i m m e r n u r mit Hülfe des Miliroskopes möglich sein. — Ich habe zwar niemals G e s c h w ü r e

d e r Art an der Portio vaginalis gesehen (sie sollen auch

mal s e l t e n e r sein als das C a r c i n o m ) ; aber ich h a b e Geschwüre mit denselben teren

an

anderen

Körpertheilen

mehrmals

nach

brandiger A b s t o s s u n g von M a r k s c h w ä m m e n auch j e d e S p u r

entstehen

„ carcinomatöser E l e m e n t e "

Umgebung des G e s c h w ü r s ,

und

doch war

dem

Aufbruch

sehen.

im G r u n d e , es

aus

in

In

und

hundertCharak-

ausgebreiteter

diesen Fallen fehlte

den Rändern und in der

der vorhergegangenen

Beobachtung

des Verlaufs s i c h e r , dass es sich um einen r e c h t e n t s c h i e d e n e n Krebs gehandelt h a t t e . Sollten

nicht

Stadien

des

in den Fällen Carcinoms

blos

von

p h a g e d ä n i s c h e m Geschwür

unbeachtet

neigen sich gleichfalls zu dieser Ansicht.

geblieben

sein?

Die B e h a n d l u n g

Urtheil aller A u t o r e n m i t d e r j e n i g e n des Krebses z u s a m m e n . Prognose a u s g e s p r o c h e n (vgl. siebentes Capitel.

des U t e r u s

Kiwisch

und

die f r ü h e r e n Scanzoni

fällt j e d e n f a l l s nach Damit ist denn auch

dem die

III.).

Siebentes C a p i t e l .

Neubildungen. I.

Fibroid.

Desmoid.

Tumor fibrosus.

Unter allen Neubildungen, die im Uterus vorkommen, sind die Fibroide bei Weitem am Häufigsten, wenn auch die Behauptung von B a y l e (welcher sie zuerst genauer beschrieben hat), „dass sie sich in dem fünften Theil aller weiblichen Körper, die nach dem 35. Jahre gestorben sind, finden", etwas übertrieben sein mag. Die Structur dieser Geschwülste wurde, namentlich in Betreff der mikroskopischen Verhältnisse, bereits bei der allgemeinen Beschreibung der „ F a s e r g e s c h w ü l s t e " (Bd. I. pag. 362) erläutert. Die Angabe von B a y l e , dass sie drei verschiedene Stadien in ihrer Entwickelung zeigen, ist irrig. Sie sollten, nach seiner Ansicht, Anfangs weich und fleischig, dann hart und knorpelähnlich sein, endlich aber verknöchern. Allerdings giebt es verschiedene Grade der Festigkeit ihres Gewebes. Wenn auch manche die Consistenz der Ligamenta intervertebralia darbieten und aus dem festesten fibrösen Gewebe bestehen, so kommen doch anderer Seits auch solche in grosser Anzahl vor, in denen zwischen die derben Fasern zellige Elemente, die mit B a r d e l e b e n , Chirurgie.

5. Aufl. IV.

31

482

Krankheiteo des Uterus.

den contractilen Spindelzellen der organischen Muskeln übereinstimm e n , mehr oder weniger reichlich eingewebt s i n d , und die daher auch eine weichere Corisistenz besitzen und sich mehr den Sarcomen anschliessen (fibromusculäre Geschwülste). Consistenz-Veränder u n g e n können überdies in den Uterus-Fibroiden wie in allen Fasergeschwülsten einer Seits durch fettige Degeneration und Cystenbildung, anderer Seits durch Verknöcherung bedingt werden. Letztere kommt häufig, erstere selten vor. In der Regel finden sich m e h r e r e Fibroide zugleich, oft in sehr erheblicher A n z a h l (bis zu 4 0 freilich sehr selten). Demnach ist ihre G e s t a l t und G r ö s s e verschieden. Sie sind in der Regel kuglig, platten sich aber durch gegenseitigen Druck a b ; die fibromusculären Geschwülste h a b e n , auch wenn sie isolirt b e s t e h e n , eine höckrige, zuweilen selbst lappige Gestalt. Ihr Volumen ist, wenn mehrere vorhanden sind, selten erbeblich; oft haben sie, wo sie in grosser Zahl zugleich auftreten, nur die Grösse einer Linse oder Bohne. Anderer Seits gehören Fibroide von der Grösse eines Hühnereies nicht gerade zu den Seltenheiten; in einzelnen Fällen sah man sie sogar die Grösse eines Mannskopfes und ein Gewicht von 3 9 , ja selbst von 71 P f u n d 1 ) erreichen. Sitz. Grössere Fibroide entwickeln sich fast immer im Fundus, kleinere auch im Collum u t e r i , wo sie überhaupt seltner sind. Je nach der Stelle, an welcher sie sich in der Uterinwand entwickeln, unterscheidet man s u b p e r i t o n e a l e ( s u b s e r ö s e ) , i n t e r s t i t i e l l e und s u b m u c ö s e Fibroide; jedoch entstehen sie alle im Muskelgewebe des Uterus und sind, wenn sie sich auch späterhin ausschliesslich gegen die Bauchfell- oder die S c h l e i m h a u t - S e i t e entwickeln, doch immer noch von einer, sich allmälig verdünnenden Schicht des eigentlichen Parenchyms überzogen. Am Häufigsten wachsen sie als s u b m u c ö s e Fibroide in die Uterinhöhle h i n e i n , dehnen diese a u s , bedingen aber zugleich Hypertrophie d e r Wand des Uterus (bis zu einem Zollt), u n d ähnliche Veränderungen an d e r Portio vaginalis, wie sie am Uterus gravidus beobachtet werden. Die Gefässe des vor ihnen her gedrängten Uteringewebes werden dabei, unter stetiger Verdünn u n g ihrer W a n d u n g e n , i m m e r weiter, so dass sie selbst durch geringfügige Congestionen zersprengt werden können. Bleiben sie i n t e r s t i t i e l l , so bedingen sie auch Hypertrophie in ihrer Umgebung und j e nach ihrem Sitz verschiedene Diflbrmitäten und Lage-Veränderungen des Uterus. Anfangs ziehen sie den F u n d u s uteri durch ihr Gewicht

' ) Vgl. W a l t e r , über fibröse Geschwülste der Gebärmutter.

Dorpat,

1842.

Fibroid.

483

Desmoid.

nach ihrer Seite; bei grösserem Volumen können sie ihn, indem sie an die Beckenwand anstossen, nach der entgegengesetzten drängen. Die s u b p e r i t o n e a l e n Fibroide haben am Meisten freien Spielraum; je oberflächlicher sie sitzen, desto weniger bedingen sie Hypertrophie des benachbarten Uterus-Gewebes, desto schneller nehmen sie eine gestielte Gestalt an, indem sie das nur wenig verdickte Bauchfell Anfangs erheben und dann als Stiel hinter sich herziehen. Dieser letztere Vorgang findet sich auch bei den s u b m u c ö s e n Fibroiden; jedoch ist man gewohnt, aus therapeutischen Rücksichten alle gestielten Geschwülste im Uterus, wie auch anderwärts, als P o l y p e n zu bezeichnen, mögen sie ursprünglich einen Stiel gehabt oder erst im weiteren Verlauf die gestielte Form angenommen haben (vgl. II.). Sehr merkwürdig ist die A r t d e r V c r b i l l d t l U g mancher Fibroide mit dem umgebenden Gewebe, wie sich dies namentlich an den interstitiellen bestimmt nachweisen lässt. Das Fibroid scheint in einer Bindegewebs-Kapsel völlig frei zu liegen, so dass man glauben könnte, es sei gefässlos und werde nur durch Transsudat aus dem in der Bindegewebs-Kapsel ausgebreiteten Capillarnetz ernährt. Genauere Untersuchungen haben jedoch nachgewiesen, dass die Fibroide selbst, wenn gleich spärlich, kolossale Capillar-Gefässe enthalten, die mit den Gefässen der Kapsel in directer Verbindung stehen. (Vgl. Bd. I. pag. 365). Die Actiologic dieser Geschwülste ist dunkel. Die Angabe, dass sie sich vor dem 30sten Jahre fast niemals fänden, ist keinesweges allgemein gültig; nur werden sie selten früher entdeckt, weil sie bis dahin keine Störungen zu veranlassen pflegen. Ebenso ist die von B a y l e aufgestellte Behauptung, dass sie häufiger bei solchen Individuen auftreten, welche nicht geboren haben, durch die neuere Statistik nicht bestätigt. Die KrailkheitS-ErSClieiüaügeii sind nicht blos nach der Grösse und der schnelleren oder langsameren Entwickelung des Fibroids verschieden, sondern namentlich auch nach ihrem Sitze. Gerade in dieser Beziehung ist die Unterscheidung der subperitonealen, der interstitiellen und der submucösen Fibroide von Wichtigkeit. 1) Die s u b p e r i t o n e a l e n F i b r o i d e erregen, wenn sie eine erheblichere Grösse erreichen, Reizungs-Erscheinungen im Darmcanal und weiterhin die schon wiederholt beschriebenen mechanischen Störungen der Harn- und Darm-Entleerung. Diese steigern sich bei bedeutenderer Grösse der Geschwulst bis zu vollständiger Retention; weiterhin kann dann auch, je nach der Richtung, in welcher die Geschwulst wächst, eine Gompression der Get'ässe und Nerven, bald des einen, bald des anderen Beines, selten beider zu Stande kommen.

3t *

484

Krankheiten des

Uterus.

Daher d a n n : Varicosität, Oedem, Ischias, L ä h m u n g . des Fibroids e n t s t e h t ,

In der Umgebung

namentlich bei s c h n e l l e r e m W a c h s t h u m , auch

E n t z ü n d u n g (Perimetritis). den Seiten hin Statt,

Selten

findet

das W a c h s t h u m

gewöhnlich s c h r ä g a u f w ä r t s .

nur

nach

Daher k o m m t es

auch n u r selten zur E i n k l e m m u n g der Geschwulst im kleinen Becken, mit C o m p r e s s i o n aller darin gelegenen Organe. Fälle vermindern

sich die Beschwerden

In d e r Mehrzahl der

mit den J a h r e n ,

indem

Geschwulst auf ein mässiges Volumen beschränkt bleibt, — lich nach dem Cessiren der Menstruation u n d dem d a d u r c h Aufhören der,

die Entwickelung

die

namentbedingten

sonst i m m e r begünstigenden

Con-

gestionen zum Uterus. 2 ) Die s u b m u c ö s e n F i b r o i d e sind durch die Störungen, welche sie in den

ausgezeichnet

und

schliessen sich in dieser Beziehung an die fibrösen Polypen an.

Secretionen

des Uterus

hervorrufen,

Zu-

nächst werden, selbst bei geringer Grösse der G e s c h w u l s t , die menstruellen Blutungen auffallend stärker, d a u e r n länger, sind von heftigen K o l i k - S c h m e r z e n , die ihrem Eintritt, oft mit wehenartigem Charakter, vorausgehen und von erheblichen Störungen des Allgemein-Befindens begleitet.

Die Menstruation kehrt weiterhin häufiger, noch reichlicher

u n d endlieh in vollkommen

unregelmässigen

Intervallen

wieder,

so

dass es zu f o r t d a u e r n d e n oder auch zu plötzlich a u f t r e t e n d e n , selbst tödtlichen B l u t u n g e n

kommen

kann.

Die Quelle dieser Blutungen

sind die a u s g e d e h n t e n Gefässe der, das Fibroid einschliessenden Kapsel, die d ü n n w a n d i g genug s i n d , zersprengt

zu

werden,

um

durch

späterhin

aber

die M e n s t r u a l - C o n g e s t i o n e n auch

durch

den Druck

des

w a c h s e n d e n Fibroids in grösserem Umfange zerstört werden können. Schon

als Begleiter d e r

ersten M e n s t r u a t i o n s - S t ö r u n g e n

stellt

sich

U t e r i n - B l e n n o r r h o e ein, welche Anfangs mit jeder Menstrual-Periode wiederkehrt, dann aber dauernd wird und zur E r s c h ö p f u n g der Kranken,

welche freilich wesentlich

abhängt,

auch

noch

schwulst

können

beiträgt.

von

den

Blutungen

und

Schmerzen

Bei langsamem W a c h s t h u m e der Ge-

die Patienten

aber das

klimakterische

Lebensalter

e r r e i c h e n ; dann h ö r e n mit den periodischen Uterin-Congestionen auch die eben bezeichneten Beschwerden auf, und n u r die von der Grösse d e r Geschwulst abhängigen C o m p r e s s i o n s - E r s c h e i n u n g e n ,

welche die

s u b m u c ö s e n Fibroide mit den übrigen gemein haben, d a u e r n fort. S u b m u c ö s e Fibroide k ö n n e n gestossen

werden:

einmal indem

in zwiefacher Weise

gänzlich aus-

sie durch Druck Nekrose ihrer in

die Uterushöhle hervorgewölbten Kapsel b e d i n g e n , d e m n ä c h s t frei in diese Höhle hineinragen

und

dann

durch Contractionen

des

Uterus

ausgetrieben w e r d e n ; o d e r aber d u r c h totale Nekrose der Geschwulst

Fibroid.

selbst,

485

Desmoid.

wobei freilich wegen der ausgebreiteten Verjauchung häufiger

der Tod erfolgt. 3 ) Die i n t e r s t i t i e l l e n F i b r o i d e schliessen sich in Betreff der durch sie bedingten D r u c k - E r s c h e i n u n g e n wesentlich an die subperitonealen an, namentlich wenn sie, wie gewöhnlich, im F u n d u s ihren Sitz h a b e n .

In den meisten Fällen wächst dieser dann, nach Art des

Uterus g r a v i d u s ,

aufwärts.

Niemals fehlen aber bei dieser Art der

Geschwülste Störungen der Menstruation. so b e d e u t e n d e n

Blutungen

wie bei

den

Kommt

es auch nicht zu

submucösen

Fibroiden,

erregen sie doch Blennorrhoe und heftige Menstrual-Kolik, zum Theil wegen der Verbiegung der Uterinhöhle, Entleerung

des

wohl wegen

ergossenen

der,

Blutes behindert

in der Umgebung

so

vielleicht

durch welche die

wird,

des Fibroids

wesentlich zu

aber

dieser Zeit in

e r h ö h t e m Maasse stattfindenden Congestion. Alle U t e r u s - F i b r o i d e cherung)

stationär

können durch

werden.

Dann

erregen

Verkalkung sie

(Verknö-

weiterhin

nur

die

von der durch sie ausgeübten Compression abhängigen Beschwerden, und auch diese scheinen sich mit der Zeit zu vermindern. In sehr verschiedener Weise kann

durch sie die

Conception

unmöglich gemacht w e r d e n : bei den subperitonealen durch Verschluss oder Verziehung des Ostium

abdominale

der T u b e n ,

bei

den

mucösen durch die Blennorrhoe und die Verbiegung des U t e r u s ,

subbei

den interstitiellen durch letztere allein, namentlich, wenn sie im Collum uteri

ihren Sitz haben.

Erfolgt Conception,

doch n u r sehr selten ausgetragen,

so wird das Kind

weil der Uterus

Fibroids sich nicht hinreichend a u s z u d e h n e n vermag. lich wird theils auf mechanische W e i s e ,

sofern

im Bereich

des

Die Geburt end-

das Fibroid

in

der

u n t e r e n Hälfte des Uterus seinen Sitz hat, theils durch Verminderung der Energie und gleichmässigen Wirkung der Zusammenziehungen Uterus gestört.

des

In einzelnen Fällen kam R u p t u r des Uterus zu Stande.

Am Gefährlichsten

wird aber die Behinderung der Contractionen des

Uterus im letzten Zeitraum der Geburt, wegen der dadurch bedingten furchtbaren Blutungen.

In höchst seltenen Fällen sah man interstitielle

Fibroide während des Wochenbetts verschwinden '). DiagDOSliSCbe S c h w i e r i g k e i t e n sten Fällen

nicht,

sofern man

nur

bestehen

allerdings in den mei-

die objective Untersuchung

mit

hinreichender Sorgfalt vornimmt (vgl. Cap. I . ) ; aber sie können doch in mehrfacher Weise vorkommen. können

von

Interstitielle und s u b m u c ö s e Fibroide

chronischer Metritis

s c h w e r zu unterscheiden sein,

') Vgl. die Anmerkung von S c a n z o n i , in der 4ten Auflage der klinischen Vorträge von K i w i s c h , Band I. pag. 468.

486

Krankheiten

des

Uterus.

wenn der Uterus durch sie ziemlich gleichmässig und im Ganzen noch nicht bedeutend vergrössert ist. Hier k a n n , namentlich wenn ein geringer Grad von Knickung zugleich b e s t e h t , eine genaue Diagnose unmöglich w e r d e n , wenn d a s , gewöhnlich charakteristische Verhalten der Menstruation keine Aufklärung liefert. Diese ist bei chronischer Metritis spärlich, beim Fibroid dagegen profus. In j e d e m Falle wird auch die Möglichkeit einer Verwechselung mit S c h w a n g e r s c h a f t nach beiden Seiten hin im Auge zu behalten sein. l i e b e r die U n t e r s c h e i d u n g des s u b m u c ö s e n

F i b r o i d s von P o l y p e n

t e r e n g e h a n d e l t , e b e n s o in Betreff d e r C a r c i n o m e der subserösen

Fibroide

bei d i e s e n .

mit E i e r s t o c k s - G c s c l i w ü 1 s t e n

wird bei letz-

Auf die V e r w e c h s e l u n g

werden

wir bei

letzteren

eingehen.

Die P r o g n o s e wird im Allgemeinen als ungünstig bezeichnet, weil wir von ärztlicher Seite wenig gegen diese Geschwülste zu leisten vermögen. V i d a l bemerkt, dass dies n u r für diejenigen Fälle gelten kann, in denen, der bestehenden Beschwerden wegen, ärztliche Hülfe gesucht wird, während doch eben so häufig Fibroide bei der Section gefunden werden, ohne dass sie irgend welche Beschwerden während des Lebens gemacht haben. Allerdings bleibt es in Betreif der von ärztlicher Seite erkannten Fibroide doch immer beim Alten. Die B e h a n d l a u g des Fibroids ist mit den auch anderweitig gegen ähnliche Geschwülste empfohlenen Mitteln (Blutentziehungen, Jod, Brom, entsprechende salinische Quellen) vielfach versucht worden, o h n e dass sich entscheiden Hesse, ob die verkündeten Erfolge wirklich als solche a u f z u n e h m e n sind. Die anerkannte Unwirksamkeit aller p h a r m a c e u tischen Mittel bei Fibroiden anderer Organe m u s s auch hier zur Skepsis a u f f o r d e r n ; jedoch ist nicht zu ü b e r s e h e n , dass die Gefässverbindung zwischen dem l i l e r u s - F i b r o i d und seinen Umgebungen sich oft anders verhält als bei den Fibroiden a n d e r e r Organe. S c a n z o n i ( L e h r b u c h , pag. 2 3 7 ) e m p f i e h l t alle Mittel, d u r c h w e l c h e die R e s o r p t i o n b e f ö r d e r t wird, obgleich er einen d i r e c t e n E i n f l u s s auf das F i b r o i d i h n e n nicht z u s p r i c h t . Ihre günstige Wirkung der

Umgegend

e r k l ä r t er a u s der V e r m i n d e r u n g

des

Fibroids

B e s o n d e r s n ü t z l i c h f a n d er d i e ,

immer wegen

ihre? J o d -

gerühmten Soolbäder (Kreuznach,

Kraukenheil

von

Unterleib

heisser Mutterlauge

gerieben w u r d e n , Erfolg sah. —

auf

während

Bigby

er

von

dem

gemacht

wenn

Scanzoni

sab

danach

des U t e r u s und b l e i b e n d e V e r m i n d e r u n g d e r

auch

gleichzeitig

Umschläge

in

ein-

analoger Präparate

keinen

die m i t J o d - K a l i

versetzt

F e t t ) in die U t e r u s h ö h l e gleichfalls

in

anderweitig

oder J o d - u n d B r o m s a l b e n

inneren Gebrauch

in g e s c h m o l z e n e m

der

Uterus-Substanz.

und Bromgehalts

u. s. w.J,

hat g e s c h m o l z e n e Q u e c k s i l b e r - S a l b e ,

war (also J o d - Q u e c k s i l b e r Erfolge eingespritzt;

den

des Volumens

hypertrophischen

zwei Fällen

mit

günstigem

Verkleinerung

Beschwerden.

Der zweite Weg zur radicalen Heilung,

auf den wir durch

die

ungenügenden Resultate der pharmaceutischen Behandlung immer wie-

Fibroid.

487

Desmoid.

der hingedrängt w e r d e n , ist die o p e r a t i v e E n t f e r n u n g . Subs e r ö s e F i b r o i d e kann man n u r nach vorgängiger Eröffnung der Bauchhöhle exstirpiren. Diese Operation hat fast i m m e r sehr schnell zum Tode geführt und es ist wohl kaum ein Fall d e n k b a r , in welchem sie zu empfehlen wäre, da n u r grosse Fibroide der Art überhaupt Beschwerden e r r e g e n , die Entfernung solcher aber eine sehr weite Eröffnung der P e r i t o n e a l - H ö h l e und dem entsprechend auch sehr grosse Lebensgefahr bedingt. Anders verhält es sich mit der E x s t i r p a t i o n der s u b m u c ö s e n und der i n t e r s t i t i e l l e n Fib r o i d e , sofern letztere der Schleimhaut nahe genug sitzen, um ohne die Gefahr einer Verletzung des Bauchfells entfernt werden zu können. Erregen sie erhebliche Blutungen, so m u s s man deren Gefahren gegen diejenigen der Operation abwägen. Aus den vorliegenden E r f a h r u n gen geht hervor, dass bei Geschwülsten, welche g r ö s s e r sind als ein Gänseei, selbst wenn sie durch das bereits erweiterte Orificium uteri leicht zugänglich wären, die Operation niemals ein günstiges Resultat liefert. Auch bei geringerer Grösse ist sie, nicht blos der dabei auftretenden Blutung, sondern auch der häufig darauf folgenden p u r u lenten Infection wegen, höchst gefährlich. Das O p e r a t i o n s - V e r f a h r e n besteht, nach den bekannten Vorbereitungen, darin, dass man die Bedeckung und die eigentliche Kapsel der Geschwulst in hinreichender Ausdehnung, nöthigen Falls mit einem Kreuzschnitt, spaltet u n d sie dann mit s t a m p f e n Werkzeugen aus der Kapsel löst, wobei das Einsetzen eines Hakens oder einer M u z e u x schen Zange in das Fibroid selbst von wesentlicher W i r k u n g ist. In

dieser

Weise

Geburts-Hinderniss

wird

auftritt

die

v e r a n l a s s t , a u s z u f ü h r e n sein. — ( B u l l e t i n d e l'Acad. de Med.

Operation,

oder

namentlich

w e n n es n a c b

aucli

wenn

das

Fibroid

der Entbindung gefährliche

Einen glücklichen

Fall d e r e r s t e r e n A r t hat

Danyau

P a r i s 1 8 5 1 . T o m e XVI. pag. 0 9 0 ) a u f z u w e i s e n . —

B l u t u n g im W o c h e n b e t t o p e r i r t e K i w i s c h

mit glücklichem Erfolge.

als

Blutungen Wegen

(Vgl. d e s s e n

klin.

Vorträge, 4. Auflage, Band I. p a g . 4 7 1 . )

Die s y m p t o m a t i s c h e

Behandlung

zung des Uterus zu v e r h ü t e n ,

damit

sucht vor Allem jede Rei-

nicht d i e , immer gefährlichen

Congestionen noch häufiger oder noch stärker eintreten. empfiehlt geradezu

topische Blutentziehungen

und

dieselben gerade gegen die profusen Blutungen haben,

als durch

alle anderen Mittel.

Scanzoni

versichert,

durch

mehr ausgerichtet zu

Jedoch können während der

Blutung selbst auch alle Styptica, namentlich die Anwendung der Kälte, dringend

erforderlich

sein. —

Die durch

den

Druck

des

Fibroids

auf die Nachbarorgane hervorgerufenen Beschwerden werden vorübergehend

durch

veränderte Lage

der Kranken

beseitigt.

Dauernd

ist

die Hülfe, wenn es gelingt, die Geschwulst bis ü b e r den Beckenein-

488

Krankheiten des Dterus.

gang hinauf zu schieben. Sie sinkt dann, wenn sie Uberhaupt schon Einkleminungs-Erscheiuungen im kleinen Becken bedingt hatte, nicht leicht wieder herab. — Die symptomatische Behandlung der Stuhlund Harn-Verhaltung ergiebt sich von selbst. II.

Polypen.

Polypen werden im Uterus, wie in anderen, mit Schleimhaut ausgekleideten Organen, solche Neubildungen genannt, die durch einen relativ dünneren Stiel befestigt sind (vgl. Band I.). Ihre Structur zeigt hier dieselben Differenzen, welche wir bei den Polypen der Nasenhöhle (Band III.) kennen gelernt haben. Jedoch ist es ungemein selten, dass ein Carcinora in polypöser Gestalt auftreten sollte. Man unterscheidet daher im Allgemeinen: Faser-Polypen und SchleimPolypen. Erstere zeichnen sich durch ihre grosse Härte, letztere durch ihr weiches, schwammiges, gallertiges Gefüge aus; zwischen beiden giebt es aber zahlreiche Uebergangs-Formen. Die härtesten unter den Faser-Polypen sind diejenigen, welche aus submucösen Fibroiden hervorgegangen sind, die ihr Wachsthum, unter Hervorstülpung der Schleimhaut, stetig gegen die Uterinhöhle weiter fortsetzten, so dass schliesslich das ganze Fibroid, nur von Schleimhaut umhüllt und von einem Schleimhautstiel getragen, in der Höhle des Uterus hängt. Daran schliessen sich weiter diejenigen Polypen, welche aus der Muskelsubstanz des Uterus, gleichfalls unter Verdrängung der Schleimhaut, hervorwachsen, aber von Anfang an eine gestielte Form besitzen. Noch andere haben eine solche Gestalt auch ursprünglich, enthalten aber neben den fibrösen Fasern auch die Elemente der organischen Muskeln. Diese fibromusculüren Polypen zeichnen sich auch durch einen grösseren Gefässreichthum aus, während die fibrösen relativ gefässarm sind und nur in ihrem Schleimhaut-Ueberzuge jene mächtig erweiterten dünnwandigen Adern enthalten, von denen ßei den Fibroiden bereits die Rede war. Die Schleimpolypen beruhen hier wie anderwärts auf einer Wucherung der Schleimhaut, deren Elemente sich jedoch nicht immer gleichmässig entwickeln, so dass in dem einen Fall, bei überwiegender Wucherung der Drüsen, eine Annäherung an die Blasen-Polypen der Nase, in anderen dagegen ein Uebergang zu den vorerwähnten Polypen sich findet. In Betreff der Symptome kann man drei Gruppen unterscheiden: der Polyp wurzelt in der Höhle des Gebärmutter-Körpers, oder im Canal des Mutterhalses, oder endlich am Muttermunde. Polypen der ersten Art sind meist einzeln vorhanden; an den beiden anderen Stellen

Polypen.

489

kommen sie zuweilen in g r ö s s e r e r Anzahl vor. Dann handelt es sich meist um Schleimpolypen. Diese erreichen niemals eine bedeutende Grösse, veranlassen sehr selten Blutungen, dagegen fast immer heftige B l e n n o r r h ö e n ; bei den fibrösen Polypen verhält es sich mit den Blutungen ganz wie bei den Fibroiden des Uterus. 1. P o l y p e n d e s U t e r u s - K ö r p e r s können eine erhebliche Grösse erreichen, bevor sie a n d e r e Beschwerden als Verstärkung der Menstrual-Blutung und Blennorrhoe erregen. Gewöhnlich gesellen sich aber den ersteren, schon wenn der Polyp die Grösse einer Haselnuss erreicht hat (zuweilen noch f r ü h e r ) , die, u n s von den Fibroiden h e r bekannten, wehenartigen Schmerzen hinzu. Die Kranke klagt über das Gefühl von Schwere und Druck im Becken, welches sich bei activen und passiven Bewegungen steigert und leidet gewöhnlich auch an den f r ü h e r (Cap. I.) geschilderten sympathischen Störungen. Je nach der Länge seines Stiels, drängt der Polyp den Canal des Mutterhalses f r ü her oder später auseinander. Von Zeit zu Zeit entstehen wehenartige Zusammenziehungen des U t e r u s , durch welche der Polyp nach und nach durch den Muttermund hindurch gepresst wird. Ringförmige Einschnürungeil an seiner Oberfläche, von dem Druck des Mutterm u n d e s h e r r ü h r e n d , lassen später noch die Stadien seiner Austreibung erkennen. In der Vagina kann sich dann der Polyp, weil er weniger comprimirt wird, schnell zu einer viel bedeutenderen Grösse entwickeln. Er zieht n u n durch sein Gewicht den ganzen Uterus und vorzugsweise den F u n d u s uteri abwärts u n d kann dadurch zur Umstülpung desselben Veranlassung geben. Je nach seiner Grösse drückt er m e h r oder weniger auf den Mastdarm und auf den Blasenhals. Endlich wird er auch von der Vagina ausgetrieben und tritt somit zu Tage. Durch den Einfluss der äusseren Luft, Reibung bei Bewegung der Schenkel, Benetzung mit Harn geräth er dann gewöhnlich in Ulceration. Die geschwUrigen Stellen b l u t e n , namentlich zur Zeit der Menstruation. Dadurch kann das Volumen des Polypen so erheblich vermindert w e r d e n , dass er zurück geht, freilich n u r , um bei abermaliger Schwellung wieder hervor zu treten. Ist der Stiel des Polypen sehr lang, so kann er auch, o h n e anderen Nachtheil als den der immer wiederkehrenden Blutungen, längere Zeit zwischen den Schenkeln hängen. Ein sehr d ü n n e r Stiel kann bei der Austreibung des Polypen abreissen. Andrer Seits kann aber der Polyp auch innerhalb der Höhle des Uterus sein W a c h s t h u m , u n t e r immerfort steigenden Beschwerden, weiter fortsetzen und den Uterus in einem solchen Grade ausdehnen, d a s s durch Druck auf die Beckengefasse und Nerven Oedem, Varikosität und Neuralgie im Bereich der unteren Extremitäten auftreten.

490

Krankheiten des Uterus.

Sieb selbst überlassen, verfällt der Polyp, sofern er innerhalb des Uterus geblieben ist, indem der Druck auch auf ihn zurückwirkt, schliesslich der Nekrose. Die alsdann eintretende ausgedehnte Verjauchung, bei welcher sich durch die massenhafte Zersetzung ein furchtbarer Geruch entwickelt, führt gewöhnlich schnell unter pyämischen Erscheinungen zum Tode. In seltenen Fällen hat man fibröse Polypen innerhalb des Uterus gänzlich oder doch grösstentheils verkalkt, verknöchert gefunden. Solche Fälle wurden als „ U t e r u s - S t e i n e " beschrieben. 2. P o l y p e n d e s C o l l u m u t e r i dehnen von Anfang an den Canal des Mutterhalses aus und kommen sehr bald in der Vagina zum Vorschein. Von da ab können sie ihr Wachsthum nach Aussen in derselben Richtung weiter fortsetzen, wie die im Fundus entspringenden Polypen. Unter den Beschwerden, welche sie veranlassen, steht die Blennorrhoe obenan; bedenkliche Blutungen erregen sie nicht, auch können sie niemals zur Umslülpung des Uterus führen. 3. P o l y p e n d e s M u t t e r m u n d e s ragen von Anfang an in die Vagina hinein, erreichen, da sie meist Schleimpolypen sind, selten ein bedeutendes Volumen und verhalten sich im Uebrigen wie die vorhergehenden. Die Acliologie der Uterus-Polypen ist völlig dunkel. Die DiaguoSC bietet nur dann Schwierigkeiten dar, wenn der Polyp von geringer Grösse und noch gänzlich vom Uterus umschlossen ist. Selbst bei erheblicher Grösse könnte, wenn der Muttermund nicht geöffnet ist, die Entscheidung schwierig sein, ob man es mit einem F i b r o i d oder mit einem Polypen zu thun habe. Die Eröffnung des Muttermundes erfolgt aber bei Polypen, welche die Grösse einer Haselnuss überschreiten, fast immer, während dieselbe bei viel grösseren Fibroiden trotz der lebhaftesten wehenartigen Schmerzen noch lange auszubleiben pflegt. Die Sonde giebt nicht immer ein sicheres Resultat in Betreff der breiten oder gestielten Anheftung der Geschwulst; dagegen erlangt man völlige Sicherheit, wenn man durch wiederholtes Einlegen von Pressschwamm den Muttermund hinreichend erweitert, um den Finger einführen zu können. Kann man den Stiel dann noch nicht erreichen, so versucht man die fragliche Geschwulst mit einer Balkenzange zu fassen und zu rotiren. Gelingt dies, so hat man es unzweifelhaft mit einem Polypen zu thun. In Betreff der Verwechselung mit c h r o n i s c h e r M e t r i t i s gelten dieselben diagnostischen Merkmale, die wir bei den Fibroiden angeführt haben. Ist der Polyp aus dem Muttermunde hervorgetreten, so kann man ihn genauer fühlen und mit Hülfe des Speculum sehen. Man muss die Geschwulst innerhalb des Muttermundes mit dem Finger oder mit einer Sonde (mit

491

Polypen.

letzterer nach vorgängiger E i n f ü h r u n g des S p e c u l u m ) umschreiben können, um sicher zu sein, dass keine Verwechselung mit I n v e r s i o Statt finde. In dieser Beziehung ist auch die Untersuchung vom Mastdarm h e r von Werth, da man bei Umstülpung des Uterus an der Stelle des F u n d u s eine Vertiefung fühlt, während der, einen Polypen enthaltende Uterus stets vergrössert ist. In den Fällen, wo der Polyp Inversion zur Folge gehabt hat, sind beide auf den angegebenen Wegen leicht zu erkennen. Auch zum Schutz gegen eine Verwechselung des Polypen mit S e n k u n g der geschwollenen Gebärmutter ist die A n - o d e r Abwesenheit der Äluttermunds-Oeffnung von entscheidender Bedeutung. Scanzoni

e r w ä h n t in dieser B e z i e h u n g eines F a l l e s , wo eine S p a l t e a m

des P o l y p e n d e m

Muttermunde täuschend glich;

r i n g s u m den Stiel d e r G e s c h w u l s t

Proguose.

aber

der

Körper

wahre Muttermund

konnte

deutlich gefühlt werden.

Die Gefahren der U t e r u s - P o l y p e n werden durch die

Blutungen, die Blennorrhoe, die Verjauchung bedingt.

Der Polyp kann

durch Zerreissung und Nekrose seines Stiels a b - und dann auch ausgestossen w e r d e n ; aber diese Art von Naturheilung ist s e h r

selten.

In Betreff der möglichen Kunsthülfe bieten die mit d ü n n e m ,

langem

Stiel versehenen und bereits tief herabgetretenen die günstigsten Aussichten dar.

Je dicker der Stiel und je mehr der Polyp noch vom

Uterus umschlossen ist, desto weniger sicher der Erfolg. Die B e h a n d l u n g kann n u r in der operativen Entfernung bestehen. Diese lässt sich a u s f ü h r e n d u r c h : Abschneiden, Abbinden, Abdrehen, Abquetschen (Ecrasemenl), Abbrennen des Stiels (durch die galvanokaustische Schlinge). 1. oder

Abschneiden

Balkenzange

(Excisio).

sicher

Der Polyp wird mit einer Haken-

gefasst u n d ,

sofern

seine Insertion

hoch

sitzt, herabgezogen, um den oberen Theil des Stiels mit dem Finger erreichen zu können.

Auf diesem leitet man eine starke lange S f ö r -

mig auf's Blatt gebogene Scheere (nach v. S i e b o l d ) bis an den Stiel und schneidet ihn mit einem Zuge ab.

Das Zurücklassen eines Theils

des Stiels bedingt keine Gefahren, wenn es

sich um einen

Polypen handelt, auch nicht diejenige des Recidivs. welche ihn allein bildet, zusammen.

Die Schleimhaut,

s c h r u m p f t nach der Operation von

Schleimpolypen

ohne Schwierigkeit

fibrösen

trägt m a n ,

selbst

da sie niemals hoch sitzen,

unmittelbar an ihrer Basis ab.

Bei

fibrösen

Po-

lypen kann die Dicke des Körpers das Vordringen zum Stiel erschweren oder selbst unmöglich machen.

Dann hilft man sich durch allmälige

Verlängerung des Polypenkörpers mittelst circulärer oder spiralförmig laufender Einschnitte (G. S i m o n ) . H a k e n f ö r m i g g e k r ü m m t e Messer, n u r an d e r c o n c a v e n S e i t e des H a k e n s s c h n e i d e n d (Polypotom

von S i m p s o n )

s i n d weniger b e q u e m als die S i e b o l d ' s c h e

Scheere.

492

Krankheiten des Uterus.

Die Blutung nach dem Abschneiden eines Uterus-Polypen ist in der Regel sehr gering, weil die Gefässe des Stiels sich schnell zurückund zusammenziehen. Sollte sie erheblich werden, so sind kalte Einspritzungen und die Tamponade hinreichend sichere Mittel zu ihrer Stillung. Entdeckt man an dem Stiel des Polypen schon vor der Operation stark pulsirende Gefässe, so ist es zweckmässig für solche Fälle eine Methode zu wählen, die vor der Blutung sicher stellt. Sonst ist das Abschneiden die sicherste und einfachste Methode. 2. Für die U n t e r b i n d u n g (Ligatura) sind eine grosse Menge von Werkzeugen erfunden worden, unter denen die von L e v r e t und Fig.91.

Fig.93.

v o n

Desault

angegebenen

die

be-

rühmtesten sind. L e v r e t bediente sich der, nach ihm benannten D o p p e l r ö h r e (Fig. 91). Die in dieselbe eingefädelte Fadenschlinge a wurde mit dem Finger bis zum Stiel des Polypen hinaufgeschoben, dann wurden die Faden-Enden bb möglichst stark gespannt und, nachdem dadurch die Umschnürung hinreichend fest gelungen war, in den am unteren Ende der Röhre befindlichen Ringen befestigt. Um die Zusammenschnürung zu steigern, drehte man weiterhin die Doppelröhre um ihre Längsachse. Für die Ausführung der Ligatur nach D e s a u l t (Fig. 92) bedarf man zwei Canülen, deren eine ganz einfach an jedem Ende eine Oeffnung besitzt (Fig. 92, a), während die andere (Fig. 9 2 , b und Fig. 9 3 , in etwas modificirter Gestalt) an ihrem oberen Ende einen Ring trägt, der durch einen besonderen Mechanismus sich plötzlich öffnen kann, so dass der darin befindliche Faden herausfällt. Die Ligatur, mit ihren beiden Enden einer Seits in der Canüle ß, anderer Seits in dem Oehr der Canüle A, wird um den Stiel des Polypen herumgeführt, angezogen und, indem man die erste Canüle mit der zweiten umgebt, gekreuzt; dann wird das Oehr der letzteren geöffnet, wodurch das eine FadenEnde frei wird, demnächst auch die erste Canüle zurückgezogen und

493

Polypen.

dadurch das zweite Faden-Ende freigemacht. den dann in einen Schlingenschnilrer mälig stärker angespannt.

Beide Faden-Enden wer-

gezogen

und die Ligatur all-

Dies sehr umständliche und, da der Faden

beim Zurückziehen der Canülen leicht abgleiten kann, keineswegs ganz sichere Verfahren

hat B i c h a t

in sehr

sinnreicher Weise

verbessert

und vereinfacht.

Er benutzt, statt der zweiten D e s a u l t ' s c h e n Canüle,

einen Stahlstab,

dessen eines Ende ein weites Oehr besitzt.

Durch

dies Oehr wird ausser .dem einen Ende der Ligatur noch eine zweite, von der eigentlichen Ligatur durch ihre Stärke oder Farbe leicht zu unterscheidende Schlinge gezogen. gatur liegt diese Schlinge so,

Während des Umführens der Li-

dass

sowohl ihre offenen Enden,

auch ihr geschlossener Theil von der, den Hand des Operateurs

das Ligatur-Stäbchen

festgehalten werden können.

Ligatur um den Stiel des Polypen herumgeführt ist, schlinge von Unten her über die Canüle gestreift von

dieser auf die Ligatur

übergeht

Enden

der angelegten Ligatur

bis sie

und selbige

durch das Oehr des Ligatur-Stäbchens zu folgen. beide

durch

Sobald

die

wird die Hülfs-

und durch Zug an

ihren offenen Enden an der Canüle emporgezogen, lich

als

führen-

schliess-

nöthigt,

ihr

So verlaufen nun

das

Oehr des

Ligatur-

Stäbchens und können an dessen unterem Ende, j e nach Bedürfniss, mehr oder weniger straff befestigt werden. —

Mayor

zum Anlegen

der Ligatur mehrerer Stäbchen (Fig. 9 4 ,

aaa),

obere Enden wie Krebsscheeren

deren

bedient sich Fig. 9 4 .

gestaltet

sind, so dass die Ligatur, wenn man sie spannt, während sie mit diesen Stäbchen aufwärts geschoben wird, weder seitlich noch abwärts entweichen kann, dagegen durch

das

Zurückziehen

wieder verschoben wird.

der

Ligatur-Stäbchen

nicht

Für das Zusammenschnüren

benutzt er seinen Schnürapparat (Bd. I. pag. 1 3 8 ) , dessen Endstück (Fig. 9 4 , ä) schon

im Beginn der Operation

Uber die Faden-Enden gestreift wird. Die einfachste Vorrichtung für die Ligatur bat N i s s e n angegeben.

Dieselbe besteht, in der von G o o c h

modi-

ficirten Form, aus zwei dünnen Röhren, die durch einen darüber zu schiebenden Doppelring zu e i n e m ment vereinigt werden können. aus den beiden Röhren heraus,

Instru-

Die Fadenschlinge hängt wird mit ihrer Hülfe umgelegt und

nach Vereinigung der Röhren zusammengeschnürt. Man bevorzugte lange Zeit die Ligatur, die Blutung fürchtete. immer ungegründet.

weil man beim Schnitt

Diese Besorgniss ist, wie bereits erwähnt, fast Die Ligatur ist aber nicht blos

umständlicher

494

Krankheiten des Uterus.

als der Schnitt, s o n d e r n in ihren Folgen auch gefährlicher.

Der durch

sie zur Nekrose gebrachte und allmälig faulende, dabei Anfangs auch noch aufschwellende Polyp bedingt in hohem Grade die Gefahren der septischen Infection.

Man m u s s ihn daher womöglich unterhalb der

Ligatur abschneiden, wobei man aber der Ligatur nicht zu nahe k o m men und diese selbst möglichst festschnüren muss, um das Abgleiten zu verhüten.

Aber die Ligatur ist aus den angegebenen Rücksichten

überhaupt auf solche Fälle zu b e s c h r ä n k e n ,

in denen man a ) den

ganz oben im F u n d u s befestigten Stiel, ohne durch Herabziehen eine Inversion zu bewirken, machen

kann,

das

gewaltsame

der Scheere nicht zugängig

oder b) vorher pulsirende Gefässe im Stiel

entdeckt

hat, oder c) wegen bereits bestehender grosser Blutleere, auch keinen Tropfen Blut will verloren gehen lassen und ein besseres, die Blutung eben so sicher verhütendes Tiennuhgsmittel (Galvanokaustik, Ecraseur) nicht zur Hand hat.

Uebrigens

auch nach der U n t e r b i n d u n g ,

darf nicht unerwähnt bleiben,

dass

zu der Zeit, wo die Ligatur sich löst

(meist nach einigen Tagen, zuweilen aber, bei dickem Stiel, erst nach Wochen), gefährliche Blutungen vorgekommen sind. 3.

Für das A b d r e h e n

(Torsio) bedarf

P o l y p e n - oder K u g e l - Z a n g e (nach B a u d e n s ) (Pinces

ä cremaillere

von L u e r ) .

man einer oder der

handfesten Balkenzange

Mit dieser fasst man den Polypen

möglichst hoch und dreht ihn so lange um seine Längsachse, bis die Trennung erfolgt.

Der Vorzug dieses Verfahrens soll darin bestehen,

dass m a n es auch in Fällen anwenden k a n n , in denen der Stiel des Polypen mit den Fingern garnicht zu erreichen i s t ;

aber

es ist ge-

fährlich, wenn der Stiel nicht sehr d ü n n ist, weil durch die gewaltsamen Drehungen eine Zerrung oder gar Zerreissung am Uterus selbst veranlasst werden könnte. fibrösen

Man wendet dasselbe in neuerer Zeit bei

Polypen um so weniger a n ,

als man die Ueberzeugung ge-

wonnen hat, dass durch stärkeres Herabziehen des Polypen und mittelbar auch des Uterus, selbst in den schwierigsten Fällen die übrigen Methoden anwendbar gemacht werden k ö n n e n , ohne dass durch dies Herabziehen irgend ein Nachtheil herbeigeführt würde. — Bei SchleimPolypen ist das Abdrehen unbedenklich u n d meist bequem. 4.

Die Z e r m a l m u n g ( A b q u e t s c h u n g ) des Stiels gelingt, wenn

derselbe d ü n n

ist,

sehr leicht durch

gut schliessenden Zange. schneiden

unbedenklich.

In

wiederholtes Fassen mit einer

solchen Fällen ist aber auch

Der E c r a s e u r (Bd. I. pag. 140),

das Ab-

würde

die

unmittelbare Ablösung des Polypen ohne die Gefahr der Blutung auch bei bedeutender Dicke des Stiels b e w i r k e n ; aber das Instrument zu v o l u m i n ö s ,

um

ist

es auch bei h o h e r Insertion neben dem Polypen

495

Krebs.

bequem

bis zu dessen

Stiel aufwärts fuhren zu können.

Dagegen

vereinigt 5.

Die g a l v a n o k a u s t i s c h e S c h n e i d e s c h l i n g e (Bd.I. p . 1 4 8 )

alle Vortheile des Schnitts mit denen der Ligatur auch bei der Trennung dicker und sehr hoch wurzelnder Polypenstiele und lässt sogar eine schnellere Heilung als nach dem Schnitt erwarten ').

III.

Krebs.

Krebs ist im Uterus häufiger als in irgend einem anderen Organ. In der Mehrzahl der Fälle n i m m t er im Uterus selbst und zwar fast immer an der Portio vaginalis seinen Anfang. sich gegen die Höhle des Uterus

und

Von da verbreitet er

ergreift oft das ganze Organ.

Anderer Seits setzt er sich auf die Blase, den Mastdarm, das Bauchfell oder

die Vagina

weiter fort und giebt auf diese Weise zu den,

bereits in früheren Capiteln beschriebenen metritis,

Fistelbildungen,

auch wohl zur Perforation in die Bauchhöhle

zu Peri-

Veranlassung.

Weiterhin verbreitet sich die Degeneration nach dem Laufe der Lyinphgefässe zu den retroperitonealen L y m p h d r ü s e n und schliesslich auch zu

entfernteren

Organen.

Die Verwachsungen

Uterus mit seinen N a c h b a r - O r g a n e n

des

carcinomatösen

und mit der Beckenwand haben

in der Regel auch noch eine mechanische Wirkung durch Compression der grossen Gefässe und des Harnleiters.

Die Versperrung des letz-

teren führt zu Hydronephrose (pag. 2 6 3 ) ; die Compression der grossen Venen bewirkt Thrombose, aus welcher zunächst ödematöse Schwellung der

entsprechenden

Extremität,

T h r o m b u s Pyämie hervorgeht. Uterus,

desto leichter

Peritonealsack,

erregt

weiterhin

aber

durch

Zerfall

des

Je näher dem serösen Ueberzuge des das Carcinom

exsudative Processe

im

die s i c h , je nach der Art seines Verlaufes, bald zu

acuter Peritonitis gestalten,

bald

unter dem Bilde eines chronischen

Ascites verlaufen. Unter den K r a n k h e i t s - E r s c l i c i i l l l i i g c u ,

welche U t e r u s - C a r c i n o m e

h e r v o r r u f e n , findet sich, sofern wir von der objectiven Untersuchung vorläufig a b s e h e n , könnte.

keine,

Die S c h m e r z e n ,

die

f ü r pathognomonisch

erklärt

E n d e der Krankheit allerdings

oft eine f u r c h t b a r e H ö h e ,

bei irgend einer anderen Krankheit, selbst längere Zeit ganz fehlen.

erreichen,

Blutungen

wie

sind

vom ersten Beaber

„Galvanokaustik" und die Dissertation von R e s s e l ,

lyporum uteri exstirpatione.

Breslau,

1857.

kaum

können Anfangs u n d

ginne der Krankheit an in allen Fällen beobachtet w o r d e n ; ' ) Vgl. M i d d e l d o r p f

werden

welche später und namentlich gegen das

sie

De po-

496

Krankheiten des Uterus.

lassen

lange Zeit

eine verschiedenartige Deutung z u ,

da s i e ,

ganz

wie bei Fibroiden, den Typus der menstrualen Blutungen (selbst noch jenseit der klimakterischen J a h r e ) inne halten und erst späterhin regelmässig auftreten.

Anfänge der Krankheit) eine weiteren

Verlaufe

un-

Endlich fehlt niemals (mit Ausnahme der ersten sehr reichliche B l e n n o r r h o e ,

immer wässriger

und schärfer wird,

die

die

im

äussere

Haut anätzt, auch d i p h t h e r i s c h e Entzündung der Vagina erregt und bald früher, bald später sehr übelriechend wird. Die l o c a l e n

Veränderungen,

auf deren Wahrnehmung durch

das Gefühl und durch das Gesicht die D i a g u o s e des Carcinoms ausschliesslich beruht, lassen zwei Arten des Gebärmutterkrebses

unter-

scheiden, welche auch in ihrem Verlauf wesentliche Differenzen zeigen: 1)

den

infiltrirten

Schriftsteller,

Krebs,

den

eigentlichen

und 2 ) den E p i t h e l i a l k r e b s ,

Krebs

der

meisten

das C a n c r o i d ,

das

Blumenkohl-Gewächs der Portio vaginalis. 1) S c i r r h u s Faserkrebs

und

Fungus.

und Zellenkrebs kommen meist mit einander combi-

nirt, sofern sie aber isolirt auftreten, der letztere bei Weitem häufiger vor.

Beide von einander zu unterscheiden,

gelingt nur im weiteren

Verlaufe, da der, dem höheren Lebensalter vorzugsweise zukommende Scirrhus, hier wie Uberall, bei Weitem langsamer sich entwickelt und erst nach längerem Bestehen aufbricht.

Im Beginne des Uebels kann

man nur eine Vergrösserung der Portio vaginalis nachweisen, welche meist ungleichmässig mundslippe betrifft. härter;

ist

und

mehr

die eine als die andere Mutter-

Der vergrösserte Theil wird allmälig uneben und

seine Umgebungen werden empfindlicher,

während

so unempfindlich bleibt als die normale Portio vaginalis. Stadium der Crudität (Cancer occultus) lässt sich nicht

etwa

bereits

erhebliche

Blutungen

Schmerzen sich eingestellt haben, durch

eine,

während

unterscheiden,

oder

er

selbst

Auf diesem

der K r e b s ,

auffallende

wenn

spontane

von der chronischen Metritis

der Menstruation vorgenommene

nur

Untersuchung

weil zu dieser Zeit das normale und auch das durch

chronische Entzündung

indurirte Uterus-Gewebe

relativ weicher

er-

scheint, während das Krebsgewebe seine Consistenz nicht ändert und sich daher von seiner Nachbarschaft lässt.

Steigerung der, früher

desto bestimmter

unterscheiden

Ist der Krebs nach Verlauf von Wochen oder Monaten, unter durch sein Gewicht,

angeführten

aufgebrochen

seine G r ö s s e , sowie durch die

Krankheits-Erscheinungen

(Cancer

apertus),

so

bedingten

werden die Blutungen

Störungen, erheblich

reichlicher, unregelmässiger und ihnen sowohl, als dem blennorrhoischen Secret

mischen sich nekrotische Theile des Krebsgewebes bei.

497

Krebs.

Das unregelmässige, meist tief zerklüftete, bei der B e r ü h r u n g sofort reichlich blutende K r e b s g e s c h w ü r ist nun durch die manuelle Untersuchung leicht zu erkennen.

Abgelöste Stückchen der Carcinommasse

erweisen sich bei mikroskopischer Untersuchung als Krebsgewebe. Die D i a g n o s e der Ausbreitung des Uebels wird durch Exploratio per anum und durch Palpation der Bauchdecken erstrebt.

Ein Car-

cinom des Corpus uteri lässt sich jedoch vor dem Aufbruch niemals mit Bestimmtheit erkennen. 2) E p i t h e l i a l k r e b s ,

Cancroid,

Blumenkohl-Gewächs.

Das sogenannte Blumenkohl-Gewächs der Portio vaginalis, zuerst von J o h n C l a r k e ( 1 8 0 9 ) b e s c h r i e b e n 1 ) , in neuerer Zeit namentlich von C a r l M a y e r 8 ) genauer beobachtet

und von V i r c h o w 3 )

s u c h t , ist in jeder Beziehung mit d e n ,

als E p i t h e l i a l k r e b s

unteroder

C a n c r o i d beschriebenen Geschwülsten (vgl. Bd. I. pag. 4 9 4 u. flgd.) übereinstimmend befunden worden, so dass kein Grund vorliegt, dasselbe als ein besonderes

Gebilde

zu

Structur hier nochmals einzugehen.

beschreiben,

oder

auf

seine

Die Aehnlichkeit des wuchernden

Carcinoms mit Blumenkohl kommt dieser Species nicht ausschliesslich z u ; auch der Markschwamm k a n n , indem er in die Vagina w u c h e r t , ein solches Aussehen die Entscheidung liefern.

gewinnen;

hervor-

n u r das Mikroskop

Solche d i a g n o s t i s c h e

kann

Schwierigkeiten

sind jedoch selten, zumal dem Aufbruche des Markschwammes doch immer schon ein längeres Leiden vorhergeht, während beim Epithelialkrebs die üppige W u c h e r u n g (von S i m p s o n verglichen) von Anfang an besteht.

einer rothen Erdbeere

Blutungen

treten

bald in

der

Form übermässiger Menstruation a u f , bald auch in

unregelmässigen

Intervallen,

und

namentlich

nach

mechanischen Insulten

rungen, z. B. nach heftigem Tanzen.

Erschütte-

Besonders reichlich ist der dünn-

flüssige, oft blutig gefärbte Ausfluss,

der vielleicht grossentheils als

Transsudat aus den colossalen Capillaren des Cancroids zu deuten ist. Der untersuchende Finger entdeckt sofort die weiche, oft deutlich zottige,

schwammige,

bei der B e r ü h r u n g leicht blutende Geschwulst.

Die Untersuchung mit dem Speculum lässt ihr zottiges, blättriges Gefüge noch bestimmter e r k e n n e n ; jedoch rnuss man fast immer vorher die, durch jede B e r ü h r u n g entstehende Blutung mittelst kalten W a s s e r s oder sonstiger Styptica ' ) Transactions

of

the

stillen, u m einen klaren Ueberblick zu

society

ge-

for t h e improvement of med. and surg. knowledge.

Vol. III. pag. 3 2 4 . ' ) Verhandlung, d. Gesellsch. f. G e b u r t s h ü l f e zu Berlin, Bd. IV.

Klin. Mittbeilungen,

Berlin, 1 8 6 1 . 3

) Verhandlung, d. W ü r z b u r g . Gesellsch. etc. B a r d e l e b e n , Chirurgie.

5. Aull. IV.

Bd. I. 32

498

Krankheiten des Uterus.

Winnen.

Ob das G e w ä c h s

o d e r a u s dem Canal

von

dieser

oder jener

des M u t t e r h a l s e s

k r e b s i g e Infiltration h i n t e r Uterus

weiter

Finger

relativ g r ö s s e r e

erstrecke,

Muttermundslippe,

entspringe

und

wie weit

u n d (Iber d e m s e l b e n sich in d e m darüber

giebt

die U n t e r s u c h u n g

die

übrigen mit

dem

Gewissheit.

Die P r o g u o s e ist bei allen F o r m e n d e s G e b ä r m u t t e r k r e b s e s d u r c h aus ungünstig.

W e n n a u c h hie u n d da ein Fall v o r g e k o m m e n ist, in

w e l c h e m d a s ganze Carcinom b r a n d i g a b g e s t o s s e n , oder ein in

welchem es mit d a u e r n d e m Erfolge exstirpirt

wurde,

anderer,

wenn

auch

z u g e g e b e n w e r d e n m u s s , d a s s die A u s s i c h t auf einen solchen Erfolg beim Epithelialkrebs,

z u m a l im Beginne des U e b e l s , g r ö s s e r i s t , als

bei den übrigen F o r m e n ; so ist es doch im Allgemeinen richtig, dass der Uteruskrebs

gewöhnlich

im Verlaufe einiger J a h r e ,

Fällen a b e r s c h o n w e n i g e W o c h e n

nach

dem Auftreten

in

manchen

erheblicherer

B e s c h w e r d e n , fast i m m e r u n t e r vielen L e i d e n , zum Tode f ü h r t . Die Beliaudllllig d e s Uebels a u s g e h e n , suchen.

In

(Amputation und

in

der

einer

Seits

auf

vollständige

Absicht

radikaler

Hülfe

ist

die

Fällen

Beschränkt

sogar

sich

auf

den

ganzen

die Degeneration

zugleich

Uterus

Epithelialkrebs, leicht.

ausgedehnt vaginalis,

Vaginalgewölbes,

eine E r ö f f n u n g der P e r i t o n e a l h ö h l e b e d i n g e n

alles Kranke entfernen k a n n , derselben

Exstirpation

auf die Portio

s o d a s s m a n o h n e die Gefahr einer Verletzung des welche

Beseitigung

a n d e r e r Seits n u r die B e s c h w e r d e n zu lindern

der c a r c i n o m a t ö s e n Portio vaginalis) vielfach a u s g e f ü h r t

einzelnen

worden.

kann

so

vorzunehmen. Unter

ist die O p e r a t i o n ,

würde,

namentlich

beim

In solchen Fällen ist die A u s f ü h r u n g

Leitung

der

Finger der

linken Hand

wird,

w ä h r e n d die K r a n k e wie f ü r den S e i t e n - S t e i n s c h n i t t gelagert ist, eine H a k e n - o d e r B a l k e n - Z a n g e in die P o r t i o vaginalis eingesetzt, m ö g l i c h s t weit h e r a b g e z o g e n Besten d e r von v. S i e b o l d

und

dieselbe

mit einer starken H o h l s c h e e r e

(am

a n g e g e b e n e n ) dicht an d e r Insertion

des

Vaginalgewölbes a b g e s c h n i t t e n .

Die B l u t u n g

fast i m m e r u n e r h e b l i c h ; j e d o c h

ist es d e r Vorsicht a n g e m e s s e n ,

Ferrum

candens

und

nach

d e r Operation

die z u r T a m p o n a d e nöthige C h a r p i e

bereit

ist ein zu

halten. Wie sorgfältig auf die Grenze der Insertion des Scheidengewölbes zu achten ist, geht daraus hervor, dass die Verletzung desselben, und somit die Eröffnung der Peritonealhöhle, selbst den Erfahrensten und Geübtesten begegnet ist.

(Vgl. C a r l M a j e r ,

Verhandlung, d. Ges. f. Geburtsh. zu Berlin, Bd. VIII. 1 8 5 5 . )

Das A b b i n d e n ,

von C l a r k e

als b e s t e Methode vorgeschlagen,

ist h i e r n o c h viel u m s t ä n d l i c h e r u n d g e f ä h r l i c h e r als bei den Polypen d e s Uterus (vgl. pag. 4 9 4 ) .

Dagegen g e w ä h r t s o w o h l die

galvano-

499

Krebs. kaustische

Schlinge,

als

das

Écrasement

den

Vortheil

einer

völlig u n b l u t i g e n T r e n n u n g o h n e s o l c h e U e b e l s t ä n d e ; für die Anlegung der e r s t e r e n ginalis.

b e d a r f es nicht einmal

Bei

grossen

Carcinomen

die S t e l l e d e r T r e n n u n g gevvölbes b e s t i m m e n , Dass

dies

dennoch

sehr s c h w i e r i g e n

durch

des H e r a b z i e h e n s

muss

eine

man

aber

der Portio va-

sorgfältig

seichte Ablösung

des

um n i c h t einen T h e i l des letzteren geschehen

Falle

kann,

selbst

habe

ich

vorher

Scheiden-

mitzufassen.

in e i n e m ,

allerdings

erfahren.

U e b e r 1 7 F a l l e von A m p u t a t i o n d e r P o r t i o v a g i n a l i s m i t t e l s t G a l v a n o k a u s t i k b e r i c h t e t v. G r i i n c w a l d t , P e t e r s b u r g e r m e d . Z e i t s c h r i f t , 1 8 6 4 , II. 1 — 1 3 . Das

Olli h e i s e n

(oder

ein

entsprechendes

galvanokaustisches

W e r k z e u g ) , d e r L i q u o r ferri s e s q u i e h l o r a t i , Kali c a u s t i c u m Aetzmittel

sind

hier,

wie

an

anderen

Stellen,

und

vielfach

andere

empfohlen

worden, um die Z e r s t ö r u n g auf u n b l u t i g e m W e g e zu b e w i r k e n . Anwendung wirken

schliesst

aber

die

Blutung

keineswegs

ü b e r d i e s s c h m e r z h a f t e r und w e n i g e r s i c h e r .

nach

der

Exstirpation

oft

sehr nützlich,

die D e g e n e r a t i o n im Canal des Mutterhalses streckt, wenn

als

man

fig n o c h , n a m e n t l i c h zu z e r s t ö r e n

sie

Dagegen sind sie dass

weiter aufwärts

verfolgen

kann,

die Portio vaginalis b e r e i t s z e r s t ö r t hat

t r i c h t e r f ö r m i g e s G e s c h w ü r darstellt.

Ihre

aus;

wenn sich zeigt, sich

sie mit Messer und S c h e e r e

das C a r c i n o m

immer

und ein

In s o l c h e n Fällen gelingt e s

mit dem G l ü h e i s e n ,

häu-

wirklich alle kranken Gewebe

und s o m i t w e n i g s t e n s e b e n s o

viel

arideren F ä l l e n durch die e i n f a c h e Amputation

zu e r r e i c h e n , der P o r t i o

als

dicken

gewährt.

Charpiebausch

Man d r ü c k t e i n e n damit völlig

kann

schon

Charpiebausch

Eiterung)

an

den

a u f die u l c e r i r t e F l ä c h e des C a r c i n o m s und folgenden aber

sich

einer zu

wieder

innig; löst,

so

und

wohl m ö g l i c h ,

neugebildeten dass

auch

Diese W i r k u n g

erklären,

der

Krebsgewebes

selbst

Capillaren

wenn

v e r s t e h t s i c h von

selbst.

ist

wohl

anderen

nur

der

unter

Gewebe, aus

F l ü s s i g k e i t G e r i n n u n g in eintreten sah.

Dass

man

die E x s t i r p a t i o n

nicht

allen mehr

er-

E s wäre also

Capillaren des zu

den

Körperstellen

Krebsge-

G e r i n n u n g und s o m i t auch Nekrose

einträte. —

e r s t greifen w i r d ,

an

Der

erheblicher

dies

Schicht

be-

Letzterer

werden.

(unter

geschieht

in den c o l o s s a l e n

w e b e s durch das C h l o r e i s e n

er

dicken

endosmotische Wirkung derselben

weiterten

entfernt

wenn

ziemlich

in B e r ü h r u n g war.

E r f a h r u n g e n von B r o c a durch

Tagen

haftet

n a c h 6 — 8 Tagen

gleichzeitiger Abstossung mit d e n e n er

ferri

getränkten

festigt ihn durch Ilinzufügung e i n e s vollständigen T a m p o n s . erste

in

vaginalis.

U e b e r r a s c h e n d sind zuweilen die Erfolge, w e l c h e der L i q u o r sesquiehlorati

eroder

diesen

ausführbar

32*

des

Mitteln ist,

500

K r a n k h e i t e n des

Uterus.

Für die s y m p t o m a t i s c h e B e h a n d l u n g haben die zuletzt erwähnten Mittel insofern eine grosse Bedeutung als sie zur Stillung der oft lebensgefährlichen B l u t u n g e n die wirksamsten sind '). Wegen der Bequemlichkeit der Handhabung bei grosser Sicherheit der Wirkung m u s s das Tamponiren mit Charpie, die mit Liquor ferri sesquichlorati getränkt i s t , besonders hervorgehoben werden. — Die grösste Reinlichkeit, welche oft freilich n u r durch zahlreiche Bäder und Injectionen zu erhalten i s t , lindert die Beschwerden der B l e n n o r r h o e . Gegen die S c h m e r z e n leisten die Opiumpräparate noch das Meiste; freilich m u s s man nach und nach zu fast unglaublichen Dosen steigen. Ich h a b e es selbst e r l e b t , d a s s eine s o l c h e K r a n k e sich von v e r s c h i e d e n e n Aerzten 6 Gran M o r p h i u m ,

in v e r s c h i e d e n s t a r k e D o s e s v e r t h e i l t , v e r s c h a f f t h a t t e u n d

diese

6 G r a n im L a u f e von 1 2 S t u n d e n v e r b r a u c h t e , o h n e d a n a c h zu s c h l a f e n .

In solchen Fällen gewährt Cannabis indica eine erwünschte Aushülfe. Die Kranken s i n d , trotz der meist anmuthigen Träumereien, von seiner Wirkung freilich bei Weitem nicht so erbaut, wie von derjenigen des M o r p h i u m ; aber sie werden der letzteren wieder zugängiger gemacht. I n Betreff d e r M a a s s r e g e l n , w e l c h e bei e i n t r e t e n d e r S c h w a n g e r s c h a f t zu ergreifen s i n d , m ü s s e n w i r auf die L e h r b ü c h e r d e r G e b u r t s h ü l f e ') Blutungen aus dem Uterus ( M e t r o r r h a g i e n struation auftreten, M e n o r r h a g i e n ) gischer B e h a n d l u n g ,

können

aber

verweisen.

u n d , s o f e r n sie z u r Zeit d e r Men-

w e r d e n a l l e r d i n g s häutig G e g e n s t a n d

chirur-

von c h i r u r g i s c h e r S e i t e doch n i c h t als s e l b s t -

ständige Krankheiten aufgeführt w e r d e n ,

da

sie

in

allen

den Fällen,

wo

ihnen

k e i n e d e r in d e n v o r h e r g e h e n d e n C a p i t e l n a b g e h a n d e l t e n E r k r a n k u n g e n zu G r u n d e liegt,

auf

ein Allgemeinleiden

zurückgeführt

d e r i n n e r e n Medicin b e r ü c k s i c h t i g t

werden.

werden

müssen

und daher

Seitens

Einundilreissigste

Abtlieilung.

Krankheiten der Eierstöcke. Unter den Erkrankungen der Eierstöcke haben nur wenige eine speciell chirurgische Bedeutung. Ueber die H e r n i a o v a r i i wurde bei den Unterleibsbrüchen (Bd. III. pag. 951) gehandelt. Anderweitige D i s l o c a t i o n e n , welche, in Folge von Verwachsung, nach localer Peritonitis zurückbleiben können, haben, insofern sie den Eierstock von der Tuba entfernen und somit das Eintreten des Ovulum in das Ostium abdominale tubae unmöglich machen, eine grosse Bedeutung, sind aber unheilbar. Die E n t z ü n d u n g der Eierstöcke müssen wir der inneren Medicin Uberlassen. So bleiben denn für unsere Betrachtung nur die N e u b i l d u n g e n übrig, deren eine ganze Reihe beschrieben werden. Unter diesen ist die t u b e r k u l ö s e E n t a r t u n g ebenso wenig der Diagnose als der Therapie zugängig. F i b r o i d e des Eierstocks werden von gestielten (subperitonealen) Fibroiden des Uterus nur unter besonders günstigen Verhältnissen unterschieden. Der K r e b s entsteht ebenso häufig primär im Eierstock, als er sich vom Uterus aus auf denselben fortsetzt. Er würde sich nur, wenn er eine erhebliche Geschwulst darstellte, überhaupt entdecken und alsdann um so weniger von anderen Eierstocks-Geschwülsten unterscheiden lassen, als er bei seiner weiteren Entwickelung sich fast immer mit Cystenbildung combinirt. Die bei Weitem- häufigsten Neubildungen aber, die man als „Eierstocks-Geschwülste" schlechtweg bezeichnet, sind:

Cysten and Cystoide, Cystides ovarii. Früher als „ E i e r s t o c k s - W a s s e r s u c h t " , auch wohl als „Hydrops saccatus" bezeichnet und gedeutet, sind die Cysten des Eierstocks erst in neuerer Zeit von anatomischer wie von praktischer

502

Krankheiten d e r Eierstöcke.

Seite g e n a u e r u n t e r s u c h t w o r d e n .

Wir

w i s s e n jetzt b e s t i m m t ,

dass

s o w o h l a u s e i n e m wirklichen Hydrops d e r G r a a f s c h e n Bläschen, als d u r c h w e i t e r e U m w a n d l u n g der im S t r u m a d e s E i e r s t o c k s den

Colloidgeschwulst'),

als endlich

auch

C a r c i n o m e n (vielleicht auch in S a r c o m e n ) ,

durch bald

entstehen-

Cystenbildung

e i n f a c h e , bald

in sehr

complicirte, n a m e n t l i c h mit Neubildung von festen G e w e b e n c o m b i n i r t e Cystengeschwülste entstehen können.

So b e s t i m m t

aber

auch

diese

U n t e r s c h e i d u n g e n von a n a t o m i s c h e r Seite möglich sind, so wenig gelingen sie bei d e r U n t e r s u c h u n g w ä h r e n d des L e b e n s ; vielmehr wir, wie weiter u n t e n gezeigt werden wird, vielfachen

sind

Verwechselun-

gen a u s g e s e t z t u n d m ü s s e n uns im Allgemeinen b e g n ü g e n , n u r Uber die Grösse, Zahl, S p a n n u n g und V e r b i n d u n g der Cysten ein richtiges Urtheil zu g e w i n n e n . Die A c l i o l o g i c liegl völlig im Dunkeln.

Dass die f r ü h e r e n H y p o -

thesen von e i n e r Abhängigkeit dieser Uebel von b e s t i m m t e n Diathesen u n d D y s k r a s i e n ganz u n g e g r ü n d e t sind, ist allgemein a n e r k a n n t . Ovarial-Cysten

finden

sich allerdings relativ

Die

h ä u f i g e r bei Individuen,

welche n i e m a l s s c h w a n g e r gewesen sind, u n d e n t s t e h e n i m m e r in d e r Blüthe

der Pubertätsjahre;

Thatsachen

Schlüsse

öfter w i e d e r k e h r e n d e ,

zu

aber

es

ziehen.

würde

Wenn

ungewöhnlich

voreilig

sein a u s

Scanzoni")

diesen

meint,

„dass

hoch gesteigerte u n d l ä n g e r a n -

h a l t e n d e H y p e r ä m i e n der Ovarien eine g r o s s e Bolle in d e r Aetiologie dieser Aflectionen s p i e l e n , " und V e i t 3 ) a n g i e b t ,

„dass ihre

Genesis

sich m i t u n t e r mit g r o s s e r W a h r s c h e i n l i c h k e i t auf eine d u r c h S u p p r e s s i o mensium entstandene,

oder häufiger noch

auf eine p u e r p e r a l e E n t -

z ü n d u n g z u r ü c k f ü h r e n l a s s e , " so darf nicht u n b e a c h t e t bleiben, d a s s die als U r s a c h e n

angesehenen

Zustände

leicht auch W i r k u n g e n

b e r e i t s in d e r Entwickelung begriffenen G e s c h w u l s t sein k ö n n e n ; alle B e o b a c h t e r s t i m m e n darin ü b e r e i n ,

d a s s es u n m ö g l i c h i s t ,

der denn eine

Ovarial-Geschwulst zu e r k e n n e n , bevor sie nicht w e n i g s t e n s die G r ö s s e e i n e s H ü h n e r e i e s erreicht

hat.

Krankheits-Erscheiuuugeu Anfangs

nur

abhängig und

von d e r S t ö r u n g können

s t r u a t i o n zeigen.

sich

und Verlauf.

Die S y m p t o m e

in d e r F u n c t i o n

dass

schwulst,

die M e n s t r u a t i o n , wenn

sind

Eierstocks

d a h e r a u c h n u r als Anomalien d e r Men-

Da aber die R e i f u n g der Ovula keineswegs in e i n e r

a l t e r n i r e n d e n Reihenfolge in den beiden Ovarien ein,

des

auch

trotz

die Function

des des

Bestehens

erfolgt, so einer

leuchtet

Ovarial-Ge-

erkrankten Eierstocks

durch

' ) Vgl. E i c h w a l d , Colloidentartung d. Eierstocke, Würzb. med. Zeitschr. 1 8 6 4 . N o . 6 . ' ) 1. c. pag. 4 2 0 ( 3 t e Auflage). 3 ) 1. c. pag. 2 1 9 .

Cysten und Cystoide.

503

dieselbe völlig unterdrückt w u r d e , doch noch Monate lang ungestört erfolgen kann. — Weiterhin wirkt die Geschwulst m e c h a n i s c h durch ihre Grösse und ihr Gewicht. In dieser Beziehung sind z w e i S t a d i e n zu u n t e r s c h e i d e n , j e nachdem sie innerhalb des kleinen Beckens liegt, oder bei weiterem W a c h s t h u m über den Beckeneingang hinaufgestiegen ist. In der ersten Zeit bewirkt sie hauptsächlich Verstopfung und Schmerzen beim Stuhlgang, indem sie von Anfang an in den D o u g l a s ' s e h e n R a u m sich einsenkt und somit auf den Mastdarm drückt. Zuweilen erregt sie dort auch ein u n a n g e n e h m e s Gefühl von Schwere oder Jucken am P e r i n e u m , seltner CompressionsErscheinungen im Bereich der Gelasse und Nerven. Dagegen fehlt bei etwas stärkerer Entwickelun^ niemals ein häufig wiederkehrender, lästiger Drang zum Harnlassen, welcher sich aus der Compression d e r Blase leicht erklären lässt. Entstehen bei weiterem W a c h s t h u m nicht etwa Verwachsungen zwischen der Geschwulst und ihrer Nachbarschaft, wodurch sie ganz oder zum Theil im kleinen Becken befestigt wird, so erhebt sie sich allinälig immer mehr aus demselben, und dem entsprechend vermindern sich auch die erwähnten B e s c h w e r d e n , — freilich n u r , um anderen Platz zu machen. Zunächst erregt die wachs e n d e Geschwulst durch Zerrung des Peritoneum, von welchem sie ja selbst überzogen ist, Peritonitis, und dadurch häufig wiederkehrende, gewöhnlich als Kolik oder Magenkrampf gedeutete Schmerzanfälle. Indem die Geschwulst zunächst das Ligamentum latum entfaltet, weiterhin aber auch das benachbarte Bauchfell mit emporzieht, dislocirt sie zugleich die Blase und bedingt somit aufs Neue Störungen bei d e r e n Entleerung. Erreicht sie ein noch grösseres Volumen, so kann die hintere Wand der Blase in der Art von i h r coniprimirt werden, d a s s ü b e r h a u p t kein Harn durch die Ureteren hinabgelangen kann u n d somit Urämie folgen m u s s . In gleicher Weise kann e i n Ureter oder die Flexura sygmoidea oder ein anderer Theil des Darms mehr oder weniger vollständig comprimirt werden. Bei plötzlicher Dislocation kann eine Eierstocksgeschwulst auch zur E i n k l e m m u n g von Darmstücken Veranlassung g e b e n , durch Drehung ihres Stiels aber sich selbst in venöse Stase versetzen, weiterhin sich die Blutzufuhr abschneiden und sich selbst brandig machen oder zur Verödung führen ')• Die Ausdehnung des Unterleibes durch die Geschwulst, welche oft ein Gewicht von 3 0 P f u n d e n , in einzelnen Fällen sogar von 100 P f u n d e n e r r e i c h t , macht der Kranken jede Bewegung höchst schwierig; sie kann keine Stellung finden, in der sie mit Behaglichkeit zu sitzen ' ) Vgl. R o k i t a n s k y , 1 8 6 5 . No. 6 u. 7.

Wochenblatt d. Zeitschrift d. Gesellschaft d. Aerzte in Wien.

504

Krankheiten der Eierstöcke.

oder dauernd zu liegen vermöchte. den Mangel der Körperbewegung,

Schon durch diese Qualen, durch durch

die Behinderung der Darm-

bewegungen leiden Verdauung und Ernährung in hohem Grade. wachsende

Geschwulst

entzieht

Mengen von Ei weiss,

dem

Blute

aber

ausserdem

da der Cysten-Inhalt

eine

sich

concentrirende Eiweisslösung ist. immer

mehr

weiterhin,

anämisch

und

Die

grosse

immer

mehr

Auf solche Weise wird die Kranke

hydrämisch.

Desto

leichter

selbst bei geringfügiger Gompression der

entstehen

Schenkelgefässe,

ödematöse Schwellungen der unteren Extremitäten, endlich auch wässrige Ergüsse in der Bauch- und Brusthöhle. heit gewöhnlich scheinungen

nach

der

langen Leiden

allgemeinen

Wassersucht,

oder auch blos des Marasmus.

So führt denn die Krank-

zum Tode,

bald unter den E r -

bald des

Lungenödems,

Die Colloidgeschwülste führen diesen

Ausgang immer und relativ schnell h e r b e i ;

sie sind a l s o ,

wenn wir

auch von ihrer Combination mit wahrem Krebs ganz absehen, jedenfalls bösartiger, als andere Cysten. langsamer,

erreichen

können lange Zeit stationär bleiben. oder Schrumpfung

Einfache seröse Cysten wachsen

weniger leicht

solcher Cysten

eine

so erhebliche Grösse

und

Niemals aber ist eine Resorption beobachtet

worden.

Dagegen

ist

Resorption des Cysten-Inhaltes, sogar Entleerung desselben nach Aussen nach vorgängigem Z e r p l a t z e n d e r C y s t e in einzelnen seltenen Fällen vorgekommen.

Die Cyste

kann nämlich im Verlaufe ihrer Entwicke-

lung durch übermässige Spannung Insult zersprengt werden.

oder auch

Cyste mit dem Mastdarm verwachsen war, diesen entleert.

Noch

durch einen äusseren

Erfolgt die Ruptur an einer Stelle, wo die

seltner erfolgt

so wird ihr Inhalt durch

in ähnlicher Weise ein Durch-

bruch durch das Scheidengewölbe oder durch den vorher ausgedehnten Nabelring.

Relativ häufiger,

die Ruptur

der in der Bauchhöhle

aber immer noch sehr selten, frei liegenden Cyste

hat man

beobachtet.

Der Cysten-Inhalt wird dann, sofern er nicht von zersetzter, eitriger Beschaffenheit resorbirt;

ist,

in der Peritonealhöhle

innerhalb einiger Wochen

anderen Falls erfolgt tödtliche Peritonitis.

Füllung der Cyste bleibt in allen diesen Fällen,

Die

abermalige

mag die Perforation

nach Aussen oder nach Innen erfolgt sein, nicht aus und wiederholt sich auch

nach

wiederholter Ruptur.

Das Platzen

der Cyste erfolgt

mit einem der Kranken und zuweilen auch den Umstehenden

deutlich

vernehmbaren Geräusch; der Tumor ist plötzlich verschwunden, statt dessen

kann

man ( b e i

intra-peritonealer

Ruptur)

von Flüssigkeit in der Bauchhöhle nachweisen weiter

deren

allmälige Resorption.

in die Bauchhöhle

oder in

die

Anwesenheit

und beobachtet dann

Der Perforation

der

Geschwulst

ein anderes Hohlorgan gehen fast immer

Cysten u n d

505

Cystoide.

lebhaftere Schmerzen voraus, welche auf einen der Cystenwand schliessen lassen. Ein solcher den Verwachsungen mit der Bauchwand und zu Grunde. Tritt die Entzündung acut a u f ,

entzündlichen Zustand liegt namentlich auch mit anderen Organen so steigern sich die

Schmerzen gewaltig u n d es kann dann vor der Perforation der Cystenwand, welche sogar ganz ausbleiben kann, zur Eiterbildung oder zur völligen Verjauchung in der Cyste kommen. Unter diesen Verhältnissen kann sich dann a u c h , durch Zersetzung des Inhaltes, Gas in der Cyste entwickeln. F ä l l e von i n t r a p e r i t o n e a l e r R u p t u r

werden

n a m e n t l i c h von S c a n z o n i (1. c.

pag. 3 9 3 u. flg.) e r w ä h n t .

Ich

h a b e eine R u p t u r in die P e r i t o n e a l h ö h l e u n t e r

Händen beobachtet ( 1 8 5 7 ,

als ich e b e n z u r O p e r a t i o n s c h r e i t e n u n d den U m s t e h e n d e n

die G r e n z e n der G e s c h w u l s t n o c h e i n m a l zeigen w o l l t e ) .

Die R e s o r p t i o n

keit erfolgte unter starken Durchfällen innerhalb einer W o c h e ;

schon

der

nach

war die C y s t e w i e d e r f a s t e b e n s o s t a r k g e f ü l l t u n d w u r d e bald d a r a u f m i t Erfolge e x s t i r p i r t .

meinen Flüssig-

14 Tagen

glücklichem

Sie enthielt ausser der Flüssigkeit auch Haare und Knorpelstücke.

In d i a g n o s t i s c h e r Beziehung m u s s man u n t e r s c h e i d e n , ob es sich u m eine noch innerhalb des kleinen Beckens liegende oder ü b e r dasselbe hinaufgestiegene Geschwulst handelt.

Nur im letzteren Fall

wird die P a l p a t i o n d u r c h d i e B a u c h d e c k e n für die Diagnose von Wichtigkeit sein.

und die P e r c u s s i o n

Die i n n e r e

Untersuchung

dagegen ist selbst dann von B e d e u t u n g , wenn der T u m o r das kleine Becken ganz verlassen hat, da derselbe auch dann durch den indirect am Uterus ausgeübten Zug oder durch den direct auf ihn wirkenden Druck

oft zu Dislocationen

Erhebung

des U t e r u s ,

desselben

zuweilen

Veranlassung

selbst

giebt.

Schräge

mit trichterförmiger

Empor-

ziehung der Vagina, finden sich unter solchen Verhältnissen.

Steckt

die Geschwulst noch im kleinen Becken, so wird sie auch per vaginam als ein praller, vielleicht selbst deutlich sein.

Man kann

Bauchdecken

fluetuirender

Körper zu fühlen

sie durch Druck auf die entsprechende Stelle der

dem

untersuchenden

Finger

näher

bringen,

vielleicht

auch zwischen den beiden Fingern, von denen einer durch die Bauchdecken,

der andere p e r vaginam

explorirt,

Uterus ist dann etwas abwärts g e d r ä n g t , gegengesetzten Seite v e r s c h o b e n , durch Hebelbewegung

während

genauer f ü h l e n ' ) . die Portio vaginalis

oft m e h r nach der Seite wendet, auf

die Geschwulst vorzüglich ihren Sitz hat.

Der

sein F u n d u s nach der entsich

welcher

In einzelnen Fällen

tritt

die Geschwulst von Anfang an m e h r nach Vorn, so dass sie garnicht in den D o u g l a s ' s c h e n

Raum

hinabsinkt,

sondern vor dem breiten

Mutterbande neben der Harnblase emporwächst.

' ) Vgl. ß . S c h u l t z e ,

Dann wird sie f r ü h -

J e n a i s c h e Z e i t s c h r i f t , I. p a g . 2 7 9 u. f.

506

Krankheiten der Eierstöcke.

zeitig als eine randliche oder eiförmige, pralle, bewegliche Geschwulst hinter den Bauchdecken in der Inguinalgegend fühlbar. Anderen Falls erscheint sie dort erst, nachdem man sie vorher von der Vagina aus deutlicher hat fühlen können und wird nun an dem leeren Percussionsschalle l ), der Beweglichkeit und der Fluctuation erkannt. Von grosser Bedeutung ist es immer, dass die Geschwulst von Unten her emporwächst, sich mehr an der einen Seite hält, die Darmschlingen nach Hinten und zu den Seiten drängt. S c a n z o n i hat auch auf a u s k u l t a t o r i s c h e E r s c h e i n u n g e n aufmerksam gemacht, die an grösseren Cystoiden, namentlich wenn sie viel festes Gewebe enthielten (also ein grösseres specifisches Gewicht hatten) von ihm beobachtet worden sind. Werden die am Beckeneingange befindlichen grossen Gefässe durch die auf ihnen ruhende Geschwulst stark comprimirt, oder entwickeln sich innerhalb dieser selbst weitere arterielle Aeste, so vernimmt man ein mit dem Uterin - Geräusch vollkommen übereinstimmendes Sausen. Bei Respirations-Bewegungen und Lage-Veränderungen, kann durch Reibung zwischen der Oberfläche der Geschwulst und der vorderen Bauchwand, deren peritoneale Flächen durch vorausgegangene Entzündung rauh geworden sind, ein deutliches Reibungs-Geräusch entstehen. Auch das Anschlagen der Flüssigkeit, im Augenblick der Percussion, kann mit dem angelegten Ohr wahrgenommen werden. Die diß'erentielle Diagnose erheischt wegen der leicht möglichen und häufig vorgekommenen Verwechselungen mit anderen Geschwülsten eine genauere Erörterung. Wir unterscheiden auch in dieser Beziehung wieder die Lage der Geschwulst innerhalb des kleinen Beckens und oberhalb des Beckeneinganges. a ) Liegt die Geschwulst im k l e i n e n B e c k e n , so kann sie mit Fibroiden des Uterus, namentlich wenn diese subperitoneal und an der hinteren Wand sitzen, vielleicht auch mit dem nach Hinten dislocirten (retrovertirten oder retroflectirten) Fundus uteri oder endlich mit peritonealem Exsudat verwechselt werden. Der Gedanke an ein F i b r o i d des Uterus wird ausgeschlossen, wenn man den Uterus zwischen dem auf die Bauchdecken gelegten und dem in die Vagina oder in den Mastdarm eingeführten Finger frei hin und her bewegen kann, ohne die Geschwulst mit zu bewegen. Dies würde nur bei lang-gestielten Fibroiden der Fall sein können; bei diesen treten aber immer schon früher als bei den Ovarial-Cysten die oben geschilderten ') In den seltenen Fällen, wo, wegen Gasansammlung in der Geschwulst, der Percussionsschall nicht leer ist, wird die Anamnese genügenden Aufschluss geben, weshalb wir auf diese Eventualität auch bei der differentiellen Diagnose nicht näher eingehen.

Cysten

und

507

Cystoide.

localen Beschwerden auf. A n d e r e r Seits könnte eine Ovarial-Cyste im kleinen Becken unbeweglich o d e r doch an den Uterus angelöthet sein; in beiden Fällen wird sich aber, wenn man die Geschwulst von den Bauchdecken her coraprimirt und von der Vagina aus untersucht, Fluctuation entdecken lassen. Unmöglich dürfte die Diagnose werden, wenn eine multiloculäre Cyste vom F u n d u s uteri ausgeht (B. B r o w n ) , was allerdings ä u s s e r s t seilen ist. Bei D i s l o c a t i o n e n d e s U t e r u s sind die C o m p r e s s i o n s - E r s c h e i n u n g e n in den benachbarten Organen gleichfalls von Anfang an erheblicher. Bei R e t r o v e r s i o kann man durch die eben erwähnte Combination der inneren und ä u s s e r e n Untersuchung Entscheidung erlangen, ohne die, im Falle bestehender G r a v i d i t ä t , höchst gefährliche U t e r u s - S o n d e anwenden zu m ü s s e n . Bei R e t r o f l e x i o sind die Blutungen, die Beweglichkeit der fraglichen Geschwulst durch die eingeschobene Uterus-Sonde, meist auch schon die Auflockerung der Portio vaginalis und das Klaffen des Mutterm u n d e s entscheidend. An ein E x s u d a t im D o u g l a s ' s c h e n R ä u m e kann n u r gedacht werden, wenn die Geschwulst unter heftigen Schmerzen und Fieber entstanden i s t ; niemals aber hat das Exsudat eine rundliche scharf begrenzte Gestalt. Endlich wächst dasselbe niemals stetig fort, sondern verkleinert sich allmälig. b) Hat die Geschwulst sich U b e r d e n B e c k e n e i n g a n g e r h o b e n , so kommt vor Allem die Verwechselung mit S c h w a n g e r s c h a f t in Betracht. Der Zweifel wird natürlich gelöst, wenn man die Zeit abwartet, in welcher die fötalen Herztöne gehört und Kindestheile gefühlt werden m ü s s e n . Bis dahin aber können Täuschungen um so leichter vorkommen, als die Portio vaginalis aufwärts gezogen und in der Inguinalgegend ein scheinbares Uteringeräusch hörbar sein kapn. Bei G r a v i d i t a s e x t r a - u t e r i n a würde überdies das Auftreten von wehenartigen Schmerzen, der Ausfluss blutiger Flüssigkeit mit beigemengten Stücken der Decidua u n d , sofern der Tumor von der Vagina a u s zugängig wäre, die Punction an dieser Stelle (welche bei Graviditas e x t r a - u t e r i n a ebenso wenig schädlich wäre) in Betracht k o m m e n ( S c a n z o n i ) . — Am Meisten hat m a n sich mit der Unterscheidung der Ovarial-Cysten von A s c i t e s beschäftigt, und doch ist diese gerade fast i m m e r leicht. Beim Ascites nimmt die in der Bauchhöhle enthaltene Flüssigkeit immer den niedrigsten Theil e i n , die Darmwindungen schwimmen auf i h r , daher ändert sich die Ausdehnung des vollen tympanitischen und des leeren (matten) P e r c u s s i o n s s c h a l l e s , j e nach d e r Stellung, in welcher die Untersuchung vorgenommen w i r d : in der Rückenlage findet m a n in der Regio lumbaris auf beiden

Seiten leeren Percussionsschall,

während

vorn

in

508

Krankheiten der Eierstöcke.

ganzer Ausdehnung der Bauchwand der sogenannte Darmton sich nachweisen lässt; in sitzender Stellung grenzt sich der leere Percussionsschall, je nach der Menge der Flüssigkeit, bald höher, bald tiefer, immer aber in einer quer über den Leib laufenden g e r a d e n Linie gegen den tympanitischen Schall der oberen Bauchgegend a b ; in der ganzen Ausdehnung des leeren Percussionsschalles findet sich gleichmässige deutliche Fluctuation; der Uterus ist etwas abwärts gedrängt und auffallend beweglich, so dass beim Anschlagen an die vordere Bauchwand die durch Vermittelung der Flüssigkeit auf ihn übertragene Erschütterung an der Portio vaginalis gefühlt werden kann ( S c a n z o n i ) . Eierstocks-Cysten dagegen lassen die Lendengegend immer frei; dort findet sich bei jeder Lage und Stellung tympanitischer Percussionsschall und die Dämpfung erstreckt sich an der vorderen Bauchwand in einer, durch meist unregelmässige Curven begrenzten, sich stets gleich bleibenden Ausdehnung aufwärts, mag der Kranke liegen oder sitzen. Kommen von diesen Regeln auch einzelne, durch Anlöthung des Darmes an die vordere Bauchwand oder Abkapselung des Exsudats bedingte Ausnahmen vor, so sind deren specielle Verhältnisse durch eine sorgfältige Percussion doch immer zu ermitteln. Ist die Geschwulst nicht allzu gross, so lässt überdies die Palpation ihre rundliche oder vielhöckrige Gestalt leicht erkennen. Endlich kommt noch der verschiedene Entwickelungsgang und namentlich der Zusammenhang des Ascites mit Erkrankungen anderer wichtiger Organe (Leber, Herz, Nieren) sehr wesentlich in Betracht. Mit Berücksichtigung der vorstehend erläuterten Verhältnisse wird man auch, wenn die Ovarial-Geschwulst mit Ascites complicirt ist, zu einer richtigen Diagnose gelangen. — Zur Unterscheidung von abwärts dislocirten, sog. wandernden M i l z t u m o r e n dient nicht blos die Berücksichtigung des Entwickelungsganges und der Beziehung zu vorausgegangenen Wechselfiebern, sondern noch viel entschiedener der Nachweis, dass der Uterus keinerlei Verschiebung erlitten hat und dass dem kachektischen Aussehen der Kranken Leukämie zu Grunde liegt, was durch die mikroskopische Untersuchung eines kleinen Bluttröpfchens bestimmt erwiesen werden kann. — Sellen sinkt eine c y s t i s c h oder k r e b s i g e n t a r t e t e N i e r e 1 ) oder ein E c h i n o c o c c u s s a c k d e r L e b e r so weit hinab, dass man sie mit einer Eierstocksgeschwulst verwechseln könnte. Durch die innere Untersuchung und sorgfältige Erwägung ') Vgl. den höchst merkwürdigen Fall von B a u m ,

welchen K r a u s e

b e c k ' s Archiv, Bd. VII. p a g . 2 1 9 ( 1 8 6 5 ) beschreibt.

in

Langen-

Bei einem 23jährigen Mädchen

wurde eine riesige H y d r o n e p h r o s e f ü r eine Ovarialcyste gehalten, und die Exstirpation versucht — mit tödtlichem Ausgange.

Cysten und

509

Cystoide.

des E n t w i c k l u n g s g a n g e s lässt sich auch in diesen Fällen wenigstens eine negative E n t s c h e i d u n g erlangen. — Das Gleiche dürfte f ü r c y s t i s c h e und s a r c o m a t ö s e E n t a r t u n g e n d e s N e t z e s und des r e t r o - p e r i t o n e a l e n B i n d e g e w e b e s gelten. — Dass auch von den Beckenwänden a u s g e h e n d e Geschwülste, ja sogar Anhäufungen von Fäcalmassen im Blinddarm und im S r o m a n u m , auch Gasanhäufungen im Darmcanal und endlich sogar die stark angefüllte H a r n b l a s e für eine Eierstockscyste gehalten werden können, wird von S c a n z o n i ausdrücklich erwähnt. Auf welche Weise solche Irrthümer zu vermeiden sind, ergiebt sich von selbst. Scanzoni

f ü h r t ( I . e . pag. 4 4 6 )

alle Frau, welche Wochen haus geschickt.

eine

höchsl

lang a n H a r n b c s c h w e r d e n

lehrreiche Beobachtung an.

Man f a n d C a r c i n o m a u t e r i u n d a u s s e r d e m eine e t w a s n a c h links lie-

g e n d e G e s c h w u l s t im U n t e r l e i b e von d e r G r ö s s e eines M a n n s k o p f e s , die bei d e r U n t e r s u c h u n g f ü r eine E i e r s t o c k s c y s t e g e h a l t e n w u r d e . Untersuchung Unterleib Katheter

verschwand

gelegten wurde

(weshalb,

Hand.

diese G e s c h w u l s t Sofort

eingeführt

und

lich-rothen,

entleerte

erfolgte, am

Die S e c t i o n

wies

die Diagnose

eine R u p t u r

dann

der

unter

dem

Schmerz

normalen

im

Harn.

Unterleibe; Es

nirgend

der nun

e i n e r B l a s e n b e r s t u n g gestellt

und

der T o d , eine

den

wurde

d u r c h den K a t h e t e r

aber

inneren

D r u c k e d e r auf

1 0 P f u n d e i n e r gelb-

eiweissbaltigen Flüssigkeit entleert.

14. Tage

s t a n d e n urtd w i e d e r n a c h g e l a s s e n , eines Silbergroschen

3 Pfund

äusseren

Bei d e r V o r n a h m e der

brennender

Tags darauf wurden

wenig u r i n ö s r i e c h e n d e n

Erscheinungen

plötzlich

entstand

ist nicht n ä h e r angegeben)

wiederholt katbeterisirt. schen

Eine

gelitten h a t t e , w u r d e ins K r a n k e n -

nachdem

Unter

urämi-

vorher Peritonitis

c r o u p ö s e Cystitis e i n g e t r e t e n

krebsig

i n f i l t r i r t e n Blase

von d e r

n a c h , die d u r c h A n l ö t h u n g e i n e r D a r m s c h l i n g e v e r s p e r r t

bewar.

Grösse war.

Selbst bei der genauesten Untersuchung wird es immer noch u n möglich bleiben, die Eierstockscyslen von denjenigen C y s t e n zu unterscheiden, menta

welche

lata

der Tuben

sich

im B e r e i c h d e r T u b e n u n d der

entwickeln1). vorkommen

und

Die C y s t e n ,

Liga-

welche am freien Rande

dort wohl als Ausdehnungen

stücke der M ü l l e r ' s e h e n Canäle zu deuten s i n d ,

der E n d -

überschreiten

frei-

lich niemals die Grösse einer Wallnuss und k o m m e n daher kaum in Betracht.

Dagegen können d i e , auf einer hydropischen

Ausdehnung

der Canäle des Nebeneierstocks b e r u h e n d e n Cysten der Ligamenta lata die Grösse eines Kopfes erreichen

und dann

von einfachen Ovarial-

Cysten gewiss nicht unterschieden werden. Höchst Diagnose von

wünschenswerth

einer cystischen

der b e s o n d e r e n A r t

erhalten.

wäre

es

endlich

Eierstocksgeschwulst

noch,

nachdem

gesichert

ist,

die auch

dieser Geschwulst genaue Kenntniss

zu

Auf eine e i n f a c h e C y s t e wird man schliessen, wenn die

Gestalt rundlich, die Oberfläche glatt, die Fluctuation überall deutlich und die Grösse mässig, höchstens dem Kopfe eines Erwachsenen gleich ') Vgl. V e i t 1. c. pag. 2 2 5 .

510

Krankheiten der Eierstöcke.

ist. Eine C o l l o i d g e s c h w u l s t wird sich durch höckrige Oberfläche, entsprechend der Gestalt und Grösse der einzelnen Cysten, aus denen sie besteht, weniger gleichmässige Fluctuation an verschiedenen Stellen, bedeutendere Grösse ( s o f e r n sie hinreichend lange b e s t e h t ) und dem entsprechend auch erheblichere Beschwerden auszeichnen. Ob aber in dem Strorna eines Cystoids indifferentes B i n d e g e w e b e oder K r e b s g e w e b e sich findet, darüber lässt sich aus der objecliven Untersuchung nichts Bestimmtes entnehmen. Krühzeitiger Marasmus bei relativ geringer Grösse der Geschwulst und das Auftreten von Carcinomen an anderen Körpertheilen lassen allerdings auf krebsige Beschaffenheit des Cystoids mit grosser Wahrscheinlichkeit schliessen. Endlich wird nur w e n n wir die Untersuchung frühzeitig v o r n e h m e n oder über den Entwickelungsgang genaue Nachricht erhalten k ö n n e n , sich entscheiden lassen, v o n w e l c h e r S e i t e die Geschwulst ausgegangen ist. Ob das andere Ovarium völlig gesund s e i , darüber lässt sich nur selten Gewissheit e r l a n g e n , sofern nämlich das ungestörte Fortbestehen der Menstruation einen normalen Zustand wenigstens des einen Eierstocks voraussetzt. Die gleichzeitige E r k r a n k u n g h e i d e r Ovarien scheint häufig zu sein.

Scanzoni

( W ü r z b u r g e r m e d . Zeitschrift, IV. I — 1 8 ) fand sie unter 9 9 secirten Fällen 51 Mal.

Die Proguose ist, wie sich aus dem „ V e r l a u f " ergiebt, sehr ungünstig, da die Eierstockscysten mit höchst seltenen A u s n a h m e n zum T o d e führen. W i r werden sehen, dass die Therapie an dieser P r o g n o s e auch nur in der Minderzahl der Fälle etwas zu ändern vermag. Allerdings können sie (namentlich einfache Cysten), sich selbst überlassen, viele Jahre hindurch ( V i d a l spricht von 3 0 — 4 0 Jahren) ertragen werden. In der R e g e l aber setzen sie ihr W a c h s t h u m so stetig fort, dass sie in der früher beschriebenen W e i s e schon nach 6, höchstens 12 Jahren dem L e b e n ein E n d e machen. Die Behandlung ist theils mit pharmaceutischen Mitteln, theils auf operativem W e g e versucht w o r d e n . Erstere w u r d e n bald aus der Reibe der antiphlogistischen, bald unter denjenigen Medicamenten g e wählt, von denen man eine Steigerung der Resorptionsthätigkeit erwartet. Ganz im A n f a n g e des Uebels, also zu einer Zeit, w o es nur höchst selten zur Kenntniss des Arztes k o m m t , m ö g e n topische Blutentziehungen ( i m S c h e i d e n g e w ö l b e ) und die sorgfältigste Verhütung aller E r r e g u n g e n und Congestionen im Bereich der Genitalien die weitere Entwickelung h e m m e n können. In diesem Sinne mag auch der längere Gebrauch des Karlsbader oder Krankenheiler Salzes und ähnlicher salinischer Mittel nützlich sein. Dagegen hat der, wenn auch noch so lange fortgesetzte Gebrauch des Jod und des Jodkalium nie-

Cysten

und

511

Cystoide.

mals einen günstigen Erfolg gehabt; vielmehr dürfte vor diesen und allen anderen ähnlich eingreifenden Mitteln zu warnen sein, weil es eine Hauptaufgabe der Therapie sein muss, die Kräfte der Kranken möglichst ungeschwächt zu erhalten. In dieser Beziehung konnte W. H u n t e r 1 ) mit Recht behaupten, dass die Kranken, welche sich am Wenigsten um ihre Geschwulst kümmern, voraussichtlich am Längsten leben. Jedenfalls gelingt es nicht, eine sicher erkannte Eierstocksgeschwulst rückgängig zu machen, höchst selten, sie in ihrem Wachsthum dauernd aufzuhalten. Daher sieht man sich genöthigt weiterhin zu der operativeil Behandlung seine Zuflucht zu nehmen. Dahin gehören 1) die Punction, 2) die Injection reizender Flüssigkeiten nach vorgängiger Punction, 3) die Exstirpation (Ovariotomie), 4) die Excision eines Theils der Cystenwand nach vorgängiger Eröffnung der Bauchhöhle. In Betreff der operativen Behandlung der Kierstockscysten Carl

Fock

in

der

Gesellschaft

für

Gebiiitshiilfe

zu

Monatsschrift für Geburtskunde und Frauenkrankheiten gründlichsten

Aufscliluss

Literatur findet

sich

in

über

die

bis

dahin

der Monographie

von

Berlin

von der

und

in

1856 abgedruckte Vortrag den

gemachten Dutoit,

giebt der darüber gehaltene

Erfahrungen.

Die

neueste

die Ovariotomie

in

England,

Deutschland und Frankreich (Würzburg 1804), und in dein grösseren Werke von S p e n c e r Wells,

Diseases of the ovaries etc., London,

I.

1865.

Punction.

Die Punction mit dem Troicart wird gewöhnlich nur als P a l l i a t i v mittel angewandt, um vorübergehend die Beschwerden der Kranken zu lindern.

In höchst seltenen Fällen hat man radicale Heilung durch

Verwachsung der Cysteuwände und darauf folgende Schrumpfung derselben nach der Punction beobachtet.

Jedenfalls handelte es sich

dabei nur um einfache seröse Cysten.

In der grossen Mehrzahl der

Fälle sammelt sich die Flüssigkeit mit grosser Schnelligkeit wieder an, — um so schneller, je häufiger punetirt wird, so dass die Punction dann in immer kürzeren Intervallen wiederholt werden muss. Dem Blute wird also immer mehr Ei weiss entzogen, und die Kräfte sinken in schneller Progression, so dass mit allem Recht behauptet werden kann, das Leben werde d u r c h die P u n c t i o n v i e l eher v e r k ü r z t , als verlängert. nach Linderung der,

Nichts desto weniger wird man den,

durch die Grösse der Geschwulst

bedingten

Leiden verlangenden Kranken die Punction nicht vorenthalten können. Auch die, von Vielen übertriebenen Gefahren der Operation dürfen davon nicht abhalten. ') W. H u n t e r ,

Es kann allerdings vorkommen, dass durch

medicinische

und chirurgische Beobachtungen und Heilmethoden,

d e m E n g l i s c h e n von K ü h n ,

Leipzig,

1 7 8 4 , pag. 1 1 4 .

aus

512

Krankheiten der Eierstöcke.

die Spitze des Troicarts eine der grossen, colossal erweiterten Adern, die auf der Oberfläche der Cystenwand zu verlaufen pflegen, getroffen wird.

Dann

entsteht eine Blutung in die Bauchhöhle oder in

den

Cystensack, welche entweder direct durch den Blutverlust oder durch die nachfolgende E n t z ü n d u n g tödtlich werden kann. erregte die Punction auch ohne Intercurrenz

In a n d e r e n Fällen

einer Blutung eine zur

Verjauchung führende E n t z ü n d u n g des Sackes und veranlasste somit gleichfalls den Tod. Die Punction kann entweder d u r c h d i e v o r d e r e oder

durch

das

Scheidengewölbe

Bauchwand

ausgeführt w e r d e n , auf letz-

terem Wege n u r , wenn die Cyste tief im kleinen Becken dem Scheidengewölbe unmittelbar anliegt. den Vortheil,

dass

Alsdann gewährt aber diese Methode

der Cysteninhalt

ganz vollständig

entleert

wird,

weil die Punction den tiefsten Theil der Cyste trifft. 1) Die P u n c t i o n

durch

die v o r d e r e B a u c h w a n d

wird im

Allgemeinen nach denselben Regeln a u s g e f ü h r t , die f ü r die Paracentesis abdominis

(vgl. Bd. III. pag. 7 1 5 )

gelten;

nur

muss

Stelle des Einstichs nach dem Sitze der Geschwulst u n d nach dem Sitze der am deutlichsten man möglichst tief zu punctiren vollständig zu entleeren,

so m u s s

mittelst des Katheters a b l a s s e n , emporgestiegen

sein kann

vollständig entleert

fluctuirenden

wünscht, man

sich

die

namentlich

Cyste richten.

Da

um die Cyste möglichst

den Harn jedenfalls

vorher

weil die Blase mit der Geschwulst

und von der Kranken

dann nicht immer

wird').

2 ) Die P u n c t i o n v o n d e r V a g i n a a u s 2 ) kann n u r a u s g e f ü h r t werden, wenn die

fluctuirende

Cyste deutlich mit dem Finger gefühlt

werden kann, was fast immer n u r bei kleineren u n d einfachen Cysten der Fall ist.

Die Patientin

halb sitzender Stellung.

befindet sich, möglichst

unterstützt,

ken Zeigefingers einen etwa 10 Zoll langen Troicart mit genem lichsten

Stilet bis an fluctuirende

in

Der Operateur führt unter Leitung des lin-

die am Meisten hervorragende Stelle, in welche der Troicart

zurückgezo-

und

am

Deut-

d a n n mit

einem

kräftigen Ruck bis auf etwa 2 Zoll Tiefe eingestossen w i r d , während die linke Hand oder die Hand eines Gehülfen den oberen Theil ') Ich führe diese Vorsichtsmaassregel,

nach

dem Vorgange von S c a n z o n i ,

drücklich a n , obgleich sie sich aus den Vorschriften der allgemeinen

der aus-

Operations-

lehre (Prolegomena, Band I.) von selbst ergiebt. 3

) Henckel

(medicinisch-chirurg. Anmerkungen,

7. Sammlung,

Berlin, 1 7 6 0 ) hat

sie zuerst ausgeführt, später S c h w a b e ( H u f e l a n d ' s Journal 1 8 4 1 ) ; in neuester Zeit ist besonders durch K i w i s c h und S c a n z o n i die Aufmerksamkeit auf dieses Verfahren gelenkt worden.

Cyslen und

513

Cystoide.

Geschwulst in's kleine Becken h i n a b d r ä n g t ; weiterhin wird der Unterleib wie bei der gewöhnlichen Paracentese comprimirt. Abfluss des Cysteninhaltes, samkeit

auch

nachdem

man

sich

Erfolgt der

von der Weg-

der Canüle durch Einschieben einer Sonde völlig Uberzeugt

hat, garnicht oder doch n u r in u n g e n ü g e n d e m Maasse, so hängt dies von

der

gallertigen

Scanzoni

Beschaffenheit

empfehlen

desselben

ab.

Kiwisch

und

lur solche Fälle die Dilatation der Punctions-

OefFnung mit dem Messer. Scanzoni

hat

zu

d i e s e m Behuf

an e i n e m T r o i c a r t - S t i l e t

statt der Spitze

I V , Zoll a u s d e r Caniile h e r v o r r a g e n d e g e k n ö p f t e M e s s e r k l i n g e a n b r i n g e n M e s s e r - S t i l e t w i r d d u r c h die in d e r Cyste b e f i n d l i c h e K ü h r e des T r o i c a r t s bis

der Trichter

unter Leitung

der

des

letzteren

linken

am Heft

Zeigelingers

feststeht.

so

weit

Dann

zurück,

zieht dass

P u n c t i o n s - O e f f n u n g b e f i n d e t u n d e r w e i t e r t diese zu e i n e r in w e l c h e r die T r o i c a r t - R ö h r e liegen

dies

eingeschoben, das

die Klinge

Instrument sich in

1 — I V , Zoll langen

der

Wunde,

bleiben soll, u m n ö t h i g e n Falls den A u s f l u s s d e s

C y s t e n i n h a l t e s d u r c h vorsichtige I n j e c t i o n von l a u w a r m e m

W a s s e r zu b e f ö r d e r n .

Um durch die Punction r a d i c a l e H e i l u n g schon H e n c k e l

man

eine

lassen;

zu erzielen,

haben

und A. G. R i c h t e r das Einlegen einer Röhre in die

P u n c t i o n s - O e f f n u n g empfohlen.

Ersterer und, lange Jahre nach ihm,

S c h w a b e haben dies Verfahren von der Vagina aus angewandt, während O l l e n r o t h 1 )

durch Liegenlassen der Canüle nach der Punction

durch die Bauchwand einen günstigen Erfolg erzielte.

Offenbar treten

bei dieser Erweiterung der Operation die Vorzüge der Punction durch die Vagina,

sofern

diese ü b e r h a u p t

pag. 5 1 2 ) , deutlich

hervor.

ausgeführt werden

als des bei der nothwendig folgenden E n t z ü n d u n g bildenden eitrigen

und jauchigen

bei der

durch

Punction

kann

Der Abfluss des Cysteninhaltes

(vgl.

sowohl,

des Sackes sich

Secretes erfolgt viel sicherer,

die vordere

Bauchwand,

die Aussicht

als auf

Verwachsung der Cystenwand mit dem Vaginalgewölbe ist grösser, als die Hoffnung auf eine analoge Verwachsung mit der vorderen wand,

weil sich

die,

Bauch-

nach der Entleerung z u s a m m e n s i n k e n d e

Cyste

nothwendig von derselben entfernt, sofern sie nicht etwa bereits vorher verwachsen war.

Die Verwachsung

mit dem Vaginalgewölbe er-

folgt aber auch nicht immer und die ganze Cyste, noch leichter aber ein auf diese Weise behandeltes Cystoid k a n n ,

statt zu verwachsen,

auch in Verjauchung übergehen.

So erklärt es sich, d a s s ,

Einzelne, namentlich S c a n z o n i ,

eine Reihe gutei*Erfolge erzielten,

Andere ( L a n g e n b e c k ,

C r e d è ) eine grössere Anzahl von

Martin,

während

tödtlich verlaufenen Fällen aufzuweisen haben. Völlig unschädlich ist dagegen d a s , von Einigen lich empfohlene C o m p r i m i r e n

des Unterleibes

' ) Die H e i l b a r k e i t d e r E i e r s t o c k s - W a s s e r s u c h t . B a r d e l e k e n , Chirurgie.

5.Aufl. i v .

Berlin,

als sehr nütz-

nach der Punction,

1843. 33

514

Krankheiten

welches

freilich n i c h t

s e l b s t in gesehen

einer

immer

Reihe von

der

Eierstöcke.

ertragen

Fällen

wird

auch

lind

nicht

den

von w e l c h e m mindesten

ich

Erfolg

habe. II.

Injectiou reizender Flüssigkeiten.

In m e h r e r e n Fällen hat m a n f r ü h e r s c h o n den Versuch

gemacht,

die V e r w a c h s u n g d e r Cyste, wenn sie d u r c h das b l o s s e Einlegen eines R o h r s (in

der so e b e n b e s c h r i e b e n e n W e i s e )

d u r c h H i n z u f ü g u n g reizender bewirken. liefert.

Diese V e r s u c h e

oder

haben

nicht

gelingen

wollte,

adstringirender Einspritzungen fast n u r

zu

ungünstige Resultate

ge-

Dagegen ist in n e u e r e r Zeit, n a m e n t l i c h d u r c h B o i n e t 1 ) ,

die

J o d i n j e c t i o n in d e r s e l b e n Weise, wie bei der llydrocele, in G e b r a u c h gekommen, ken,

oder

drücken.

u m d a d u r c h e n t w e d e r V e r w a c h s u n g der C y s t e zu wenigstens

die weitere Sécrétion

in

bewir-

d e r Cyste zu

unter-

Das Operationsverl'ahren bedarf k e i n e r b e s o n d e r e n B e s c h r e i -

b u n g , da die P u n c t i o n in derselben Weise, wie sie so eben b e s c h r i e b e n wurde,

ausgeführt

wird

und

sowohl

die Injectionsflüssigkeit als die

zu b e a c h t e n d e n V o r s i c h t s m a a s s r e g e l n ganz dieselben sind, wie bei d e r analogen Operation

der Hydrocele

(vgl. pag. 3 1 3 u.

flg.).

Schon

die

t h e o r e t i s c h e B e t r a c h t u n g ergiebt, d a s s die Jodinjection, wenn sie auch die s e c r e t o r i s c h e Thätigkeit der Cyste vernichten sollte, doch auf d a s mit d e r Cyste c o m b i n i r t e G r u n d g e w e b e

o d e r auf a n d e r e

C y s t e n (bei C o l l o i d g e s e h w ü l s t e n ) e n t w e d e r

gar

keinen,

angrenzende oder,

durch

E r r e g u n g von E n t z ü n d u n g , einen schädlichen E i n f l u s s a u s ü b e n

müsse;

i h r g ü n s t i g e r Erfolg bezieht sich i m m e r n u r auf die Cyste, in welche die J o d l ö s u n g Wir w e r d e n

eingespritzt

wurde.

die Jodinjection

eine b e s t i m m t e Diagnose

Die E r f a h r u n g h a t

daher

auf

möglich, —

dies bestätigt.

einfache C y s t e n , — beschränken

und,

U n s i c h e r h e i t d e r Diagnose, des E r f o l g e s n i e m a l s g e w i s s sein Der Z u t r i t t

der Luft m u s s

render Füllung

d e r Cyste

wiederholt

ganz

unzweckmässig.

muss vielmehr

werden.

Nur

wenn

Bei

die P u n c t i o n

sich

ein

eitriger

der

können.

sorgfältig a u s g e s c h l o s s e n w e r d e n .

ist d a s Einlegen einer Canüle jection

so weil

wegen

Daher

wiederkehund

die I n -

I n h a l t , vor-

f ä n d e , d ü r f t e , n a m e n t l i c h bei bereits e i n g e t r e t e n e r V e r w a c h s u n g ,

eine

A u s n a h m e zu m a c h e n sein. III. Die E x s t i r p a t i o n

Exstirpation. des

Ovarlotomie.

entarteten Eierstocks,

T h . S c h o r k o p f f und 1722 durch S c h l e n k e r u n d etwas später von M o r a n d ') Bulletin de Thérapeutique,

bereits 1685

durch

in Vorschlag gebracht

gebilligt, w u r d e von L ' A u m o n i e r

1 8 5 2 , Août., und Jodotbérapie.

Paris,

1855.

in

515

Cysten und Cystoide.

Rouen 1781 zum ersten Mal bei einer 22jährigen Kranken, wegen einer mit Eiter gefüllten O v a r i a l - C y s t e , mit glücklichem Erfolge ausgeführt. Aber erst seit dem dritten Jahrzehnt dieses J a h r h u n d e r t s ist sie, namentlich in E n g l a n d , häufiger u n t e r n o m m e n worden, so dass man jetzt gegen 8 0 0 Fälle zusammenstellen kann, unter denen freilich beinahe ein Achtel n u r als „Versuch der Operation" bezeichnet werden muss, weil dieselbe, wegen diagnostischer lrrthilmer oder wegen zu a u s g e d e h n t e r Verwachsungen, gar nicht beendet werden konnte. A u s f ü h r u n g d e r O p e r a t i o n . Die Kranke befindet sich in der Rückenlage. Ein Gehülfe drängt mit beiden Händen die Geschwulst gegen die vordere Bauchwand und hat späterhin d u r c h gleichmässigen seitlichen Druck den Vorfall von Darmschlingen zu verhüten. Die vordere Bauchwand wird in der Linea alba ( n u r bei entschieden seitlichem Sitze der Geschwulst auf deren Seite) in einer A u s d e h n u n g von etwa 2 Zoll bis auf das Bauchfell durchschnitten. Dies wird erst geöffnet, wenn die Blutung in der übrigen W u n d e völlig gestillt ist. (In der Linea alba ist sie fast immer höchst u n b e d e u t e n d . ) Unter dem Druck der Hände des Gehülfen legt sich die Cyste sofort in die Bauch wunde. Sie wird mit einer Hakenzange gefasst, etwas hervorgezogen, nöthigen Falls d u r c h Fadenschlingen sicher befestigt und mit einem dicken Troicart angestochen, durch dessen, sicher zu haltende Canüle ihr Inhalt sich im Strahle entleert, ohne dass etwas davon in die Bauchhöhle fliessen kann. Erscheint die Cystenwand so d ü n n , dass man fürchten m u s s , sie beim Einsetzen der Hakenzange zu z e r r e i s s e n , so sticht man sie zuerst mit dem Troicart an u n d setzt die Haken erst e i n , wenn sie sich etwas entleert hat. Jedenfalls sucht man das Einströmen des Cysteninhaltes in die Bauchhöhle zu verhüten. Mit z u n e h m e n d e r Entleerung wird die Cyste immer weiter aus der Bauchhöhle hervorgezogen und aussen sicher festgehalten. Handelt es sich um ein Cystoid, so erscheint alsbald, durch diesen Zug geleitet, eine zweite (kleinere) Cyste in der W u n d e . Mit dieser verfährt man ebenso wie mit der ersten und so fort, bis endlich die ganze Geschwulst, entleert, a u s s e r h a l b der Bauchwunde liegt u n d n u r noch durch ihren Stiel (verdickter Bauchfellüberzug, verdicktes gefässreiches Ligamentum ovarii und Tuba) mit dem Uterus im Z u s a m m e n h a n g e ist. Jetzt m u s s der Gehülfe mit besonderer Sorgfalt die Ränder der Bauch wunde gegen einander d r ä n g e n , um den Vorfall der Gedärme und das Eintreten von Luft zu verhüten. Der Stiel w i r d , wenn er ganz d ü n n i s t , mit einer einfachen Ligatur u m s c h n ü r t , in der Regel aber in zwei Abtheilungen u n t e r b u n d e n , indem man mit einer Nadel einen doppelten Faden durch die Mitte 33*

516

Krankheiten

der Eierstöcke.

seiner Breite h i n d u r c h f ü h r t und die Fäden nach entgegengesetzten Seiten zusammenknotet. Bevor man die Geschwulst von dem unterbundenen Stiele (in gehöriger Entfernung von d e r Ligatur, damit diese nicht abgleitet) abschneidet, führt man u n t e r h a l b ( h i n t e r ) der Unterbindungsstelle noch einen starken Faden durch den Stiel, welcher dazu dienen soll, denselben nachher in die Bauchwunde einzunähen. Zu diesem Behuf fädelt man, nach E n t f e r n u n g der Geschwulst, jedes Ende dieses Fadens in eine Nadel und d u r c h b o h r t mit diesen die beiden W u n d r ä n d e r in der Nähe des unteren Wundwinkels schräg von Innen nach Aussen, ohne jedoch das Bauchfell mitzufassen. Die auf solche Weise eingelegte Naht geht also durch beide W u n d r ä n d e r und den Stiel, so zwar, dass die Unterbindungsstelle ausserhalb des Bauchfells in der W u n d e ihren Platz findet. Die übrige Bauchwunde wird, nach den Regeln der B a u c h n a h t , genau vereinigt, so dass die W u n d r ä n d e r auch gegen den Stiel durch den untersten Nahtslich genau angedrängt werden und nirgend Luft eindringen kann. Ist der Stiel sehr dick, so f ü h r t man statt einer Naht in der oben beschriebenen Weise mehrere durch ihn hindurch. Zwischen die einzelnen Nähte werden Streifen von englischem Pflaster gelegt und durch Collodium befestigt, darüber eine Schicht weicher Charpie, die mit einem Panzer von laugen Hefipflasterstrcifen bedeckt wird. Die Ligaturfäden lässt man sehr lang und befestigt ihre E n d e n , mit Vermeidung aller Spannung, recht sicher. Die eben beschriebene Art der Unterbindung und Befestigung des Stiels, von M a r t i n

angegeben ist,

welche

dürfte in Betreff der Blutstillung und der Verhütung des

Einfliessens von Blut oder Wundsecret in die Bauchhöhle die grösste Sicherheit gewähren.

B. L a n g e n b e c k

hat einmal,

um noch sicherer zu gehen,

durchschnittenen Stiels i s o l i r t u n t e r b u n d e n .

die G e f ä s s e . d e s

Es ist aber fraglich, ob durch dies

schwierigere und Zeit raubende Verfahren mehr erreicht wird, da die zahlreichen Unterbindungsraden wohl ebenso nachtlieilig wirken, als der en masse

umschnürte Stiel.

Um die Spannung des Stieles zu verhüten, hat B. L a n g e n b e c k ausserdem die sämmtlichen Fäden in eine starke Nadel gefädelt und mit

dieser durch die vordere Bauch-

wand in der Gegend der Fovea inguinalis geführt.

Gerade

der Tod durch Nachblutung. Maisonneuve

in diesem Falle erfolgte

(Vgl. VV. B u s c h , chirurg. Beobachtungen, Berlin, 1854.)

trennt die Cyste vom Stiel durch Torsion und befestigt letzteren gar

nicht. — In Amerika wird der Ecraseur zur Trennung des Stiels benutzt. — B a k e r Brown,

Nelaton,

Hutchinson ähnlich ist,

Koeberle,

angegebenen

Spencer

Klammer,

Wells

u. A. bedienen

sich einer von

welche der D u p u y t r e n ' s c h e n

Darmscheere

um den Stiel zu compriiniren und zu fixiren; dieselbe hat den Vortbeil,

dass man sie nach 3 — 4 Tagen entfernen kann, scheint aber doch nicht volle Sicherheit zu gewähren.

Dies der gewöhnliche Gang der Ovariotomie. mancherlei

Schwierigkeiten

dem

Operateur

Es können

aber

entgegentreten.

Vor

517

Cysten und Cysloide.

Allem sind die A d h ä s i o n e n der Geschwulst zu e r w ä h n e n , welche auch der sorgfältigsten U n t e r s u c h u n g entgehen können. Die Cyste folgt dann dem Zuge nicht, sofern sie der Bauchwand adhärirt, oder mit ihr zugleich wird eine fest mit ihr verwachsene Darmschlinge hervorgezogen. Die Lösung von der Bauchwand gelingt meist durch Abreissen und diese Art der T r e n n u n g ist auch fast allein zulässig, da man innerhalb der Bauchhöhle nicht gut mit scharfen Instrumenten arbeiten kann. In manchen Fällen freilich waren die Adhäsionen so fest, dass die Exstirpation ganz aufgegeben werden und man sich mit einer partiellen Exstirpation (siehe unten IV.) begnügen musste, nach welcher die B a u c h w u n d e natürlich nicht geschlossen werden kann '). Bei der Ablösung des Darmes wird man lieber ein Stückchen der Cyste an ihm z u r ü c k l a s s e n , als ihn selbst, auch n u r im Geringsten, verletzen. Meist geben zahlreiche kleine Gefässe vom Darm zur Cyste, so dass die Ablösung ohne Blutung garnicht gelingt. — Der Vorfall einer nicht angewachsenen Darnischlinge hat, sofern dieselbe n u r sogleich wieder zurückgebracht wird, keine üble Bedeutung. Besteht die Geschwulst zu einem so grossen Theile aus f e s t e n G e w e b e n , dass man sie, auch nach Entleerung der Cysten, nicht durch die B a u c h w u n d e hervorziehen kann, so m u s s letztere erweitert werden, während die bestehende W u n d e durch den Gehülfen zusammen gehalten wird. E s wäre einfach, aber unvorsichtig, die Dilatation mit einem Zuge v o r z u n e h m e n . Man schneidet schichtweise, gerade wie bei der ersten Incision, um eine auftretende Blutung vor der Durchschneidung des Bauchfells zu stillen. Die Länge der W u n d e von Anfang an der Grösse der Geschwulst anzupassen, ist unmöglich, da man vorher niemals genau wissen k a n n , wie viel feste und wie viel flüssige Substanz sie enthält. Jedenfalls sucht man aber, in der Erwartung eines Cystoids, dessen Volumen man durch Punction in der oben beschriebenen Weise verringern kann, die W u n d e möglichst klein zu machen und n e n n t diese Operation daher auch O v a r i o t o m i e m i t d e m k l e i n e n S c h n i t t , im Gegensatz zu d e r , früher mehrfach angewandten Operation m i t d e m g r o s s e n S c h n i t t , bei welcher die Länge der Bauchwunde der Grösse der Geschwulst entsprechen sollte. Letztere d ü r f t e man jedenfalls n u r noch bei Geschwülsten anwenden, von denen man bestimmt weiss, dass sie n i c h t a u s Cysten b e s t e h e n ; sie ist aber in solchem Grade gefährlich, dass ein günstiger Erfolg kaum jemals erwartet werden kann. ')* Dass man

bei der

Lösung

der Adhäsionen

sehr

grosse Gewalt anwenden

doch noch ein günstiges Resultat erzielen k a n n , lehrt der Fall von Baier. ärztl. Intelligenzbl.

1864.

und

Nussbaum.

518

Krankheiten der Eierstöcke.

Die K ü r z e d e s S t i e l s kann den letzten Act der Operation sehr erschweren und Abänderungen desselben erforderlich machen. Legt er sich nicht b e q u e m in die Wunde, so steht zu e r w a r t e n , dass er bei der niemals ausbleibenden entzündlichen Schwellung eine höchst schädliche S p a n n u n g und Zerrung bedingen w ü r d e , wenn man ihn dennoch in die W u n d e einnähen wollte. In solchen Fällen m u s s man ihn möglichst sicher u n t e r b i n d e n und seine Schnittfläche durch eine Ansa n u r in der Nähe der Bauchwunde zu befestigen s u c h e n ; dann darf man hoffen, dass die Ligaturstelle f r ü h e r durch peritoneales Exsudat mit der Bauchwand verklebt, als das u n t e r b u n d e n e Stück brandig wird und letzteres daher, ohne einen üblen Einfluss auf die Peritonealhöhle a u s z u ü b e n , nach Aussen eliminirt werden kann. Hängt unmittelbar mit dem Stiel nicht solides Gewebe, welches man jeden Falls entfernen m ü s s t e , sondern eine Cyste z u s a m m e n , so kann man den Stiel, unter Zurücklassung eines Theils der letzteren, künstlich verlängern, indem man statt des Stiels die Cystenwand auf beiden Seiten in die Bauchwunde einnäht, die Cyste dann ausserhalb der Bauchhöhle abschneidet und die einzelnen Gefässe in ihrer Wand unterbindet. Verlauf nach der Operation und Nachbehandlung. Die Operirte wird, mit Vermeidung aller unnöthigen Bewegungen, in's Bett und in eine möglichst b e q u e m e Lage, mit etwas e r h ö h t e m Oberkörper, gebracht. Der ganze Unterleib wird in ein mehrfach zusammen gelegtes n a s s e s Leintuch gewickelt, welches mit einem grossen Stück dünn ausgewalzten Gummi sorgfältig und gleichmässig umhüllt wird. Sobald sich Schmerzen einstellen, wird der kalte Umschlag erneuert, am Besten in der Art, dass Gummi und Leintuch vorn a u s einander geklappt, ein frisches nasses Tuch eingeschaltet und darüber der alte Verband wieder zusammen gelegt wird. Um eine möglichst ruhige Lage der Därme h e r b e i z u f ü h r e n und namentlich auch das höchst störende Erbrechen zu v e r h ü t e n , applicirt man alsbald nach Beendigung der Operation Opium per a n u m oder hypodermatisch, lässt die Operirte n u r kleine Eisstücke schlucken und m e h r e r e Tage keine Nahrungsmittel durch den Mund, sondern n u r durch e r n ä h r e n d e Klystire ( a u s Fleischbrühe und W e i n ) nehmen. In günstigen Fällen stellt sich n u r eine beschränkte Peritonitis e i n , mit massigem S c h m e r z , Hitze, Fieber und geringer Auftreibung des Leibes. Die Schmerzhaftigkeit wird durch die angegebenen Umschläge, welche je nach dem Behagen der Kranken mehr oder weniger kühl anzuwenden sind und durch Opium, bei grösserer Heftigkeit durch Blutegel bekämpft. Der grössere Theil der W u n d e heilt gewöhnlich per p r i m a m ; jedoch ist es wohl

Cysten und

Cysloide.

519

der Vorsicht angemessen, die Nähte erst nach dem dritten Tage und nicht alle auf einmal zu entfernen. An der Stelle, wo der Stiel eingenäht ist, entsteht, da Nekrose des unterbundenen Stücks erfolgen muss, auch nothwendig Eiterung. Die Naht, durch welche der Stiel in der Wunde befestigt ist, bleibt liegen, bis sie durch Eiterung gelöst ist. Auch den Unterbindungsfaden überlässt man sich selbst; seine Lösung erfolgt in der Regel erst in der dritten Woche. Von da ab schliesst sich der Rest der Wunde schnell durch Granulationen, und die Operirte kann als geheilt angesehen werden, jedoch muss sie noch lange Zeit jede Anstrengung vermeiden und eine anschliessende Leibbinde tragen, da alle Narben der Bauchdecken dehnbar sind. Als S t ö r u n g e n des vorstehend geschilderten günstigen Verlaufs nach der Operation sind vor Allem N a c h b l u t u n g e n zu erwähnen, die allerdings nur bei ungenügend ausgeführter Unterbindung vorkommen können, aber doch unter den Händen der geschicktesten und vorsichtigsten Operateure vorgekommen sind, was zu doppelter Vorsicht auffordern muss. Entweder es waren, bei isolirter Unterbindung, einzelne zurückgezogene Arterien unbeachtet geblieben, oder die um den ganzen Stiel gelegte Ligatur oder Klammer war abgeglitten. Die Blutung tritt fast immer innerhalb der ersten 48 Stunden ein, kann jedoch erst später zum Tode führen. Neben den allgemeinen Erscheinungen der Blutleere zeigt sich Auftreibung des Leibes ohne erhebliche Schmerzhaftigkeit; zuweilen läuft auch etwas Blut aus der Wunde. War der Stiel in der oben beschriebenen Weise in der Wunde festgenäht, so kann direct kein Blut in die Bauchhöhle gelangen. Dann ist auch die Hülfe bei eintretender Nachblutung leicht, indem man nur den unteren Theil der Wunde zu öffnen braucht, um die Mutende Stelle zu finden. Blutungen an der Trennungsstelle von Adhäsionen würden freilich ausser aller Berechnung und ausser dem Bereich unserer Hülfe liegen. Ebenso wenig würde wohl die, jedenfalls doch zu versuchende Stillung der Blutung und die Entfernung der Blutgerinnsel aus der Bauchhöhle nutzen können, wenn der Stiel garnicht in der Wunde befestigt worden ist, oder sich zurückgezogen hat. Fast noch schneller als durch Nachblutungen ist in einzelnen Fällen, wenn an bereits sehr entkräfteten Kranken übermässig grosse Geschwülste, z. B. von dem Volumen mehrerer Köpfe entfernt wurden, der Tod durch E r s c h ö p f u n g erfolgt. — Endlich droht noch bis in die dritte Woche P e r i t o n i t i s , die freilich am Häufigsten unmittelbar an die Operation sich anschliesst und später entweder durch eine äussere Schädlichkeit oder durch den Aufbruch eines in der Umgebung der Operationsstelle gebildeten Abscesses erregt wird. Der

520

Krankheiten der Eierstöcke.

Durchbruch eines solchen Abscesses in die Peritonealhöhle erfolgt sehr selten; viel häufiger bilden sich circumscripte Abscesse in den Bauchdecken nahe der W u n d e , die nach Aussen aufbrechen. Perilionitis war jedenfalls die häufigste T o d e s - U r s a c h e nach der Ovariotomie. Beurtheilung der Ovariotomie. Die Heilung w i r d , sofern die Gefahren der Operation glücklich ü b e r w u n d e n w e r d e n , s i c h e r erreicht; Recidive sind n u r dann zu f ü r c h t e n , wenn beide Ovarien erkrankt waren ' ) oder wenn Combination mit Krebs b e s t a n d , was man freilich nicht bestimmt voraus wissen kann. Aber mit welchen Gefahren erkämpft man die radicale Heilung? Auf 2 9 2 Fälle, welche F o c k zusammengestellt h a t , kommen 120 radicale Heilungen; von den übrigen 172 führten 120 zum T o d e ; 5 2 Kranke genasen zwar, wurden aber von ihrem Leiden nicht befreit. Unter den 2 9 2 begonnenen Operationen konnten 9 2 wegen diagnostischer Irrthümer nicht beendet werden und von diesen hatten 31 den Tod zur Folge. Fock berechnet daraus, dass etwa 4 1 Procent unter den Operirten radical geheilt wurden. Da aber die Angaben ü b e r viele Fälle unsicher und namentlich in Betreff m a n c h e r amerikanischen Operation sehr zweifelhaft sind, so hat G. S i m o n 2 ) mit grosser Sorgfalt die ( b i s 1 8 5 7 ) in Deutschland ausgeführten Ovariotomien gesammelt. Es waren deren 643). Davon führten 12 zu radicaler Heilung, 4 6 «um Tode und 6 blieben n u t z l o s ; denn u n t e r den 64 Fällen finden sich auch falsche Diagnosen und unvollendete Operationen. Hiernach würde das Verhältniss der Heilungen sich noch viel ungünstiger gestalten; aber es ist sehr bedenklich, a u s so geringen Zahlen statistische Resultate von practischer Bedeutung ziehen zu wollen. Wenn S i m o n hervorhebt, dass einzelne Operationen mit unglücklichem Ausgang ihm unbekannt ' ) Vgl. den pag. 5 1 0 citirten Aufsatz von 2

) S c a n z o n i ' s Beiträge etc.

Scanzoni.

Band III. YViirzburg, 1 8 5 7 , pag. 99.

Von den 3 Fällen, in welchen ich die Ovariotomie ausgeführt h a b e , ist der eine, wegen des an dieser Patientin beobachteten Platzens der Cyste, bereits pag. 5 0 5 erwähnte, jüngeren Datums als die S i m o n ' s e h e Tabelle.

Es war ein Cystoid von

der Grösse eines Mannskopfes, welches in seiner grössten Cyste über t ' / 2 Quart Flüssigkeit der,

und ausserdem

mehrere

grosse Haarbüschel

und Knorpelstücke,

an einzelnen Stellen sehr verdickten Cystenwand a d h ä r i r t e n ,

enthielt.

die Die

übrigen Cysten, grösstentheils in der Wand der grossen entwickelt, waren klein. Die Kranke war 2 8 Jahr alt, unverheirathet, schwächlich, höchst anämisch, hatte die Geschwulst erst seit einigen Jahren bemerkt und von Zeit zu Zeit das Platzen derselben selbst beobachtet. gend nach der Operation.

Sie verlangte der grossen Beschwerden wegen drin-

Ich eröffnete die Bauchhöhle in einer Ausdehnung von

2 Zoll.

Es bestanden sehr feste Adhäsionen an der Bauchwand, welche abgerissen

werden

mussten.

Die Heilung

wurde nur

durch

locale Peritonitis

durch eine zufällige Bronchitis gestört, erfolgte aber ganz vollständig.

und

später

Cysten u n d

521

Cystoide.

geblieben sein mögen, so ist anderer Seits nicht zu übersehen, dass man die Ovariotomie in Deutschland bis jetzt last immer erst vorgenommen h a t , wenn die Geschwulst bereits eine sehr erhebliche Grösse erlangt h a t t e , und die Operation somit auch in b e s o n d e r s hohem Grade bedenklich war. Diese Auffassung findet ihre Bestätigung in den Resultaten der neuesten Statistik, welche wir E. D u t o i t 1 ) verdanken. Streichen wir aus seiner Tabelle auch die 117 amerikanischen Fälle mit ihren 6 8 Heilungen, so bleiben doch noch 4 6 7 Fälle übrig, von denen 2 6 1 , also n a h e z u 5 6 P r o c e n t geheilt wurden. Spencer führt,

von

musste

er

Wells

denen die

70

h a t allein in den letzten J a h r e n tur

Operation

Heilung aufgeben,

theils wegen f a l s c h e r D i a g n o s e ; er T e t a n u s

und theils

von

nach der Ovariotomie,

nur

1 12 0 v a r i o t o m i e n

12 z u m T o d e

wegen

allzu

diesen w u r d e n

ausgedehnter

3 tüdtlich. —

2 Mal m i t t ö d t l i c h e m ,

gange ( u n t e r A n w e n d u n g von C u r a r e ) .

gefährlich

Verwachsungen,

3 Mal

beobachtete Aus-

1 8 6 5 , No. 2 1 .

durch

lichkeit einer ausgebreiteten B a u c h f e l l - E n t z ü n d u n g ,

die Wahrscheinselbst

von den Gefahren, welche bald durch falsche Diagnosen, u n g e n ü g e n d e Unterbindungen

ausge-

In 11 Fällen

1 Mal m i t g ü n s t i g e m

Vgl. Gaz. des höp.

Jeden Falls ist die Operation

führten.

wenn

wir

bald durch

bedingt wurden, ganz absehen

wollen.

Sollen wir sie aber deshalb, weil beinahe die Hälfte der Operirten in Folge d e r

Operation

ganz verwerfen?

stirbt,

mit V e l p e a u ,

In solchen Fällen,

Vidal,

S c a n z o n i u. A.

wo bei langsamem

Wachsthum

der Geschwulst die Beschwerden unerheblich sind, oder, wenn diese sich steigern, es gelingt durch die Punction ihnen für lange Zeit abzuhelfen, — gewiss.

W e n n aber

die Beschwerden

der Art steigern, dass die Patientin

dringend

nach der Punction die Füllung der Cyste

um

sich

schnell

Hülfe bittet,

in und

schnell wieder erfolgt, —

dann wäre es gewiss unrecht, die Exstirpation einer sicher erkannten Eierstocksgeschwulst zu unterlassen

oder auch n u r

so lange

aufzu-

schieben, bis die ganze Constitution zerrüttet und somit von d e r dann etwa noch ausgeführten Operation kein guter Erfolg mehr zu erwarten ist. IV.

Inclgion

und

Excialon

der

Cyatenwand.

Das blosse S p a l t e n der Cystenwand oder auch das A u s s c h n e i d e n e i n e s S t ü c k e s aus

ihr, nach

vorgängiger L a p a r o t o m i e ,

i m m e r n u r eine „Operation der N o t h " sein, zu der man flucht

kann

seine

Zu-

nimmt, wenn entweder die Punction wegen Dickflüssigkeit des

Inhaltes unwirksam, oder die Exstirpation

wegen ausgebreiteter Ad-

häsionen

Unzweckmässig

unmöglich

ist

(vgl. pag. 5 1 7 ) .

wäre es,

wenn man absichtlich erst Adhäsionen herbeiführen wollte, u m dann zur Incision zu schreiten, da diese m i n d e s t e n s ebenso gefährlich ist, 'J Die O v a r i o t o m i e in E n g l a n d , D e u t s c h l a n d u n d

Frankreich.

Würzburg,

1864.

522

Krankheiten der Eierstöcke.

als die Exstirpation, bei der man, im Falle des Gelingens, doch des radicalen Erfolges sicher ist. Auch die von Einzelnen in Vorschlag gebrachte s u b c u t a n e (intraperitoneale) l n c i s i o n kann nicht gebilligt werden, da sie einer Seits wegen der Möglichkeit einer Blutung und nachfolgenden Entzündung nicht gefahrlos und anderer Seits in ihrem Erfolge ganz unsicher ist. Speclelle ludicationen für die operative Behandlung. Für die Entscheidung über eine operative Behandlung der Eierstocks-Geschwülste muss man diese zunächst in zwei Gruppen sondern: 1) diejenigen, welche nachweisbar zum grossen Theil ein f e s t e s Gewebe enthalten, und 2) diejenigen, welche vorwiegend einen f l ü s s i g e n Inhalt haben. Erstere können überhaupt nur durch die. E x s t i r p a t i o n beseitigt werden. Diese Operation wird aber mit um so geringerer Aussicht auf Erfolg unternommen, je grösser die Geschwulst, namentlich ihr fester Bestandtheil, je ausgedehnter ihre Adhäsionen sind; überdies käme, wenn das Stroma sich als Krebsgewebe erkennen liesse, dessen specielle Bedeutung in Betracht, durch welche die Möglichkeit eines günstigen Erfolges fast ganz ausgeschlossen wird. Unter den Geschwülsten der zweiten Gruppe gewähren die einfachen serösen Cysten Aussicht auf Heilung durch blosse P u n c t i o n , — namentlich wenn sie entschieden entzündlichen Ursprungs sind, — oder durch l n j e c t i o n von Jodlösung. Bleibt die specielle Diagnose zweifelhaft, so muss man von der Jodeinspritzung jedenfalls absehen. In solchen Fällen, wie für die Cystoiden-Geschwülste überhaupt, ist die O v a r i o t o m i e das geeignetste Verfahren, um radicale Heilung zu bewirken, sofern man, nach der objectiven Untersuchung und nach dem vorausgegangenen Krankheitsverlaufe, mit Wahrscheinlichkeit annehmen kann, dass keine erheblichen Adhäsionen bestehen. Erweist sich, dass die Geschwulst in zu grosser Ausdehnung mit der Bauchwand oder ihren sonstigen Umgebungen verwachsen ist, so muss man sich mit der P u n c t i o n , oder, bei allzu dickflüssigem Inhalte, mit der l n c i s i o n begnügen, um wenigstens palliative Hülfe zu schaffen. Hat sich in cystoiden Geschwülsten Verjauchung eingestellt, so muss man, um auch den beigemengten dickeren Massen Austritt zu gewähren, in der Regel zur l n c i s i o n mit nachfolgenden reinigenden und reizenden Einspritzungen seine Zuflucht nehmen. Die Gefahr der lncision ist hier relativ geringer als anderwärts, da solche Cystoide in der Regel schon hinreichend fest mit der Bauchwand verwachsen sind und somit das Einströmen des Cysteninhalts in die Peritonealhöhle nicht zu befürchten steht.

Zweiunddreissigste

Abtheilung.

Krankheiten der Wirbelsäule 1 ). Erstes

Capltel.

Rückgratsspalte, Wirbelspalte, Spina bifida, Hydrorhachis. Unter Spina bifida versteht man angeborene Spaltungen der Wirbelringe, die in der Regel mit hydropischem Fliissigkeitserguss im Inneren der Rückenmarkshäute (Hydrorhachis ext.) oder im RUckenmarkscanal selbst (Hydrorhachis int.) auftreten. Die Spina bifida gehört, wie wir bereits bei Beschreibung der Missbildungen (Band I.) erwähnt haben, zu den sogenannten Hemmungsbildungen, indem sie durch eine theilweise ausbleibende Vereinigung der embryonalen Dorsalplatten bedingt i s t ; jedoch ist es noch fraglich, ob allein die mangelnde Bildung und Verknöcherung der Wirbelringe oder eine primäre Affection des Rückenmarks und seiner Haute dazu die Veranlassung abgiebt. Cruveilhier

e n t s c h e i d e t s i c h f ü r die l e t z t e r e H y p o t h e s e ;

S p i n a bifida a u f e i n e r z u f ä l l i g e n V e r w a c h s u n g d e s R ü c k e n m a r k s der

äusseren

Haut

vor

erfolgter

Verknorpclung

der

ihm beruht

die

und seiner Häute

nach

mit

VVirbelringe,

wodurch

also

das

R ü c k e n m a r k a u s s e r h a l b s e i n e s k n ö c h e r n e n C a n a l s g e h a l t e n wird u n d so d e r S c h l i e s s u n g desselben

ein m e c h a n i s c h e s

Hinderniss

entgegensetzt.

s a m m l u n g ist d a b e i n i c h t n o t h w e n d i g , fehlenden Widerstandes

der

sondern

knöchernen

allen d e n F ä l l e n u n z u r e i c h e n d ,

Wo

sich

Eine

entsteht

Wandungen.

vermehrte

erst secundär,

Diese E r k l ä r u n g

keine Verwachsungen

Flüssigkeitsanin Folge ist j e d o c h

des R ü c k e n m a r k s

des in und

s e i n e r N e r v e n m i t d e r ä u s s e r e n H a u t f i n d e n , w e l c h e l e t z t e r e n b i s h e r n u r in d e r L u m b a l und Sacralgegend

beobachtet

wurden. —

S p i n a bifida e i n e f e h l e r h a f t e P o s i t i o n f u n g von S p i n a l f i ü s s i g k e i t

Aeltere

des E m b r y o ,

Autoren

nahmen

Morgagni

als

Ursache

eine v e r m e h r t e

der

Anhäu-

an.

Was die Häufigkeit dieses Bildungst'ehlers betrifft, so wurde derselbe von C h a u s s i e r 2 ) unter 2 2 , 2 9 3 Neugeborenen in der Maternité zu Paris, wovon 132 mit Missbildungen behaftet waren, 22 Mal beob' ) Die n e u e B e a r b e i t u n g dieser A b t h e i l u n g h a t H e r r P r i v a t d o c e n t Dr. A l b e r t burg 2

zu ü b e r n e h m e n

die G ü t e

) Procès verbal de la distribution

gehabt. d e s prix a u x s a g e s - f e m m e s , P a r i s ,

1812.

Eulen-

524

Krankheiten der Wirbelsäule.

achtet. Bei Weitem am Häufigsten ist Spina bifida in der unteren Lumbaigegend u n d an der Grenze zwischen dieser und der Dorsalgegend, demnächst in letzterer, seltener am oberen Theile des Kreuzb e i n s , noch seltener im Cervicaltheil und am unteren Theile des Kreuzbeins. Auch zwischen dem Hinterhaupt und dem Atlas findet sie sich mit Spaltung des hinteren Bogens des letzteren, so dass ein vollständiger Uebergang zu den ihr analogen Missbildungen des Schädels (Encephalocele und Meningocele, vgl. Bd. 111. pag. 1 1 9 u . f.) gegeben ist. Man kann, mit F l e i s c h m a n n , 3 Grade der Spaltbildung unterscheiden: 1) den h ö c h s t e n Grad, wo der ganze Wirbelring (also Dornfortsatz und Bogen bis zu den Querfortsätzen) fehlt; 2) den m i t t l e r e n Grad, wo die Seitentheile des Wirbelringes zum Theil vorhanden sind und n u r nach Hinten ein Stück zwischen denselben ausgefallen ist; und 3 ) den g e r i n g s t e n Grad, wo die Wirbelbogen ganz gut entwickelt s i n d , aber hinten sich nicht vereinigt h a b e n , so dass eine Spalte von einigen Linien zwischen ihnen verbleibt, und statt der Dornfortsätze eine Grube sich findet. Der mittlere Grad ist bei Weitem der Häufigste. — Wie der Grad, so ist auch die Ausdehnung der Spalte sehr verschieden; denn während dieselbe sich in der Mehrzahl der Fälle auf einzelne Wirbel beschränkt, hat man in anderen Fällen sogar die Wirbelsäule in ihrer ganzen Länge vom Kreuzbein bis zum Nacken gespalten gefunden, wovon V a l s a l v a , B i d l o o , H e n r y 1 ) und F i e l i t z 2 ) Beispiele erzählen. Im Allgemeinen stellt die Spina bifida eine rundliche oder längliche Geschwulst d a r , deren Grösse und Gestalt jedoch wesentlich durch die A u s d e h n u n g der Knochenlücke und die Menge der angesammelten Flüssigkeit bestimmt wird. Zuweilen besteht die Geschwulst auch a u s 2 Cysten, wie B r e w e r t o n 3 ) gesehen hat. Sind die Wirbelbogen noch theilweise v o r h a n d e n , so fühlt man oft deutlich ihre K a n t e n , die bisweilen glatt und e b e n , bisweilen unregelmässig und etwas nach Aussen gewandt sind u n d manchmal sogar einen nach Hinten gerichteten Fortsatz (gleichsam ein Rudiment des nicht zu Stande gekommenen Proc. s p i n o s u s ) besitzen. Gewöhnlich ist der Tumor von der ä u s s e r e n Haut bedeckt, die Anfangs noch ganz normales Aussehen zeigt, allmälig jedoch s e h r d ü n n und durchsichtig wii*d und eine bläuliche oder blassrötbliche Färbung annimmt. In seltenen Fällen wird die Bedeckung der Geschwulst unmittelbar durch die d ü n n e und gefässreiche Dura mater gebildet; j a , es kann sogar ') Ancien j o u r n . de med. XII. 1 3 8 . ») R i c h t e r ' s chir. Bibl. IX. 1 8 5 . ') Edinb. med. and surg. j o u r n . XVII.

Rückgratsspalte,

Spina bifida.

525

auch die letztere fehlen und die Arachnoidea äusserlich vorliegen. — Ueber das Verhalten des Rückenmarks bei Spina bifida verdanken wir namentlich O l l i v i e r werthvolle Untersuchungen. In Fällen, wo ausschliesslich Hydrorhachis externa besteht, kann das Rückenmark ganz unverändert sein, oder nur secundär, durch den Druck der in seinen Hauten ¡ingesammelten Flüssigkeit, eine bis zu völliger Atrophie, Auseinanderdrängung der FaserbUndel und Erweichung fortschreitende Abplattung erfahren. Besteht dagegen eine (in der Regel auch mit Hydrocephalus int. verbundene) Hydrorhachis interna, so findet sich die Compression und Verdünnung des Rückenmarks constant, so dass oft nur eine dünne, die Wände des Sackes auskleidende Schicht desselben zurückbleibt; ja zuweilen, namentlich bei sehr grosser Spina und reichlicher Flüssigkeitsansammlung, kann dasselbe bis auf einzelne kleine Faserreste ganz fehlen. In seltenen Fällen tritt das Rückenmark in den Tumor hinein und stellt also eine dem wirklichen Gehirnbruch entsprechende Hernie dar. — Die Flüssigkeit des Tumors communicirt häufig mit den Hirnventrikeln, in einzelnen Fällen auch mit den subarachnoidealen Bindegewebsräumen. Zuweilen hat der Tumor seinen Sitz ganz ausserhalb der Rückenmarkshäute auf der Dura mater oder gar auf den geschlossenen Wirbelringen, so dass er eigentlich nur eine Art Balggeschwulst (Spina bifida spuria) darstellt. Der flüssige I n h a l t des T u m o r s b e s t e h t n a c h den A n a l y s e n von B o s t o c k , Lassaigne

Marcet,

u n d Anderen a u s W a s s e r , A l b u m i n u n d einigen S a l z e n ; zuweilen ist d e r -

s e l b e a u c h e t w a s blutig.

Die Menge der F l ü s s i g k e i t variirt n a c h der, G r ö s s e des S a c k e s .

Symptome. Die Symptome der Spina bifida am Lebenden sind theils der Geschwulst an sich, theils der Compression des Rückenmarks und seiner Nerven angehörig. Die Geschwulst ist rund oder oval und bei stärkerem Flüssigkeitsgehalt häufig gestielt, weich und deutlich fluetuirend; an ihrer Basis lassen sich in der Regel die Kanten des offen gebliebenen Wirbelringes erkennen. Die gewöhnlich pralle und volle Geschwulst lässt sich durch Druck theilweise entleeren; sie wird bei tieferer Lage des Kopfes welk und schlaff, und schwillt während der Exspiration stärker an, um während der Inspiration etwas einzusinken. Besteht ein Zusammenhang mit Hydrocephalus, so kann man die Grösse der Geschwulst vermehren, wenn man den Kopf comprimirt, und umgekehrt; auch müssen in letzterem Falle die Erscheinungen der Gehirncompression auftreten. Nach C r u v e i l h i e r soll die Geschwulst der Spina bifida auch mit dem Pulse synchronische Bewegungen zeigen. Lähmungserscheinungen können ganz fehlen. Der Grad und die Ausdehnung derselben richten sich nach dem Sitze des Tumors und der Compression, welche das Rückenmark erleidet;

526

Krankheiten

der Wirbelsäule.

sie sind also bei Hvdrorhachis int. am stärksten. von der Geburt an Paraplegie

und

tremitäten, Incontinentia urinae et alvi. Kinder zwar

sonst

den

aber niemals gehen.

Häufig findet sich

auch Atrophie d e r unteren ExIn anderen Fällen haben die

freien Gebrauch i h r e r G l i e d m a a s s e n ,

lernen

Oft sind gleichzeitig mit der Spina bifida a n d e r e

Bildungsfehler, namentlich Klumpfuss, vorhanden. Verlauf u u d 1 ' r o g u o s e .

Kinder, die mit Spina

bifida behaftet

sind, werden in der Regel lebendig, m u n t e r und vollkommen reif geboren.

Erst nach der Geburt zeigt sich der schädliche Einfluss der

Missbildung,

die fast immer f r ü h e r oder später ( j e nach dem Sitze

und Grade des Uebels) den Tod herbeiführt.

Bleibt das Kind

übri-

gens wohl und geht dasselbe nicht in Folge der u r s p r ü n g l i c h e n Rückenmarksafiection oder einer sich ausbildenden Meningitis zu Grunde, so wächst die Geschwulst stetig fort und erreicht eine gewisse Grösse, bis sie berstet. folgen; man

Diese Berstung kann auch schon vor d e r Geburt er-

findet

dann

statt des zusammengefallenen Sackes

eine Fistelöffnung, aus der seröse Flüssigkeit a u s t r i t t , und auch C r u v e i l h i e r

beobachtet haben.

nur

wie O l l i v i e r

Selten erfolgt die R u p t u r

plötzlich, wobei auch d e r Tod rasch unter allgemeinen Krämpfen eintritt; meist geht derselben eine zur Verschwärung f ü h r e n d e Entzündung in den Wänden des T u m o r s vorher. desselben wird t r ü b e ,

eiterartig,

Die Flüssigkeit im Inneren

und durch Fortsetzung der Entzün-

d u n g auf die benachbarten Meningen kommt es auch hier zur Bildung eiteriger,

pseudomembranöser

Exsudate,

die in

grosser A u s d e h n u n g d a s Rückenmark umgeben

mehr und

oder

minder

sich oft in den

subarachnoidealen Gewebsräumen nach Oben bis in den vierten ventrikel forterstrecken.

Hirn-

Dem Tode gehen entweder die Erscheinungen

einer Meningitis (namentlich allgemeine und tetanische Convulsionen) v o r h e r , oder er erfolgt unter Stupor und zunehmendem

Coma.

Das Alter, in welchem diese Berstung eintritt, überschreitet n u r selten

das dritte Lebensjahr.

Jedoch werden

von

Bonn,

Warner

und S. C o o p e r Fälle berichtet, in denen die mit Spina bifida behafteten Individuen 10, resp. 2 0 Jahre alt w u r d e n ; C a m p e r sah einen, wo der Kranke das 28., W a l t o n einen, germann

wo er das 3 0 . , und S w a -

sogar einen, wo derselbe das 58. J a h r erreichte. —

dieser einzelnen Ausnahmen i s t , wie sich nach

Trotz

dem oben Gesagten

von selbst v e r s t e h t , die Prognose im Ganzen eine sehr üble.

Bei

Kranken, welche zu einem höheren Lebensalter gelangten, dürfte wohl zumeist die Geschwulst von vornherein

nicht mit dem

Rückenmark

communicirt (sog. Spina bifida s p u r i a ) oder sich wenigstens in sehr f r ü h e r Zeit gegen dasselbe abgeschlossen

haben.

527

Rückgratsspalte, Spina bifida.

Therapie.

Bei d e r

grossen Gefährlichkeit des in Rede s t e h e n -

den L e i d e n s hat m a n z u r Beseitigung desselben zahlreiche Verfahren in Vorschlag g e b r a c h t ,

wovon jedoch die meisten k a u m m i n d e r be-

denklich sind, als das Uebel selbst. eine operative Behandlung n u r die Rede sein)

(denn

überhaupt

Um d a r ü b e r zu entscheiden, ob von

zulässig

Canale

heraus

in

die

Geschwulst

ihm kann

man

müsste

natürlich

m a n vor

eingetreten

allen

nicht a u s

und

mit

der

u n t e r denen eine cystische A b s c h n ü r u n g der Ge-

schwulst gegen das R ü c k e n m a r k keit zu erwarten

solchen kann

L a b o r i e 1 ) hat die Bedingungen fest-

Haut derselben verwachsen ist. zustellen v e r s u c h t ,

sei,

d a s s das R ü c k e n m a r k

Dingen die Ueberzeugung e r l a n g e n , seinem

einer

und

daher

operiren,

hin w e n i g s t e n s mit W a h r s c h e i n l i c h -

eine Operation gerechtfertigt sei.

wenn

1) das Kind ü b r i g e n s gut

Nach

gestaltet

u n d n u r e i n T u m o r v o r h a n d e n ; 2 ) der letztere gestielt i s t ; 3 ) wenn die den T u m o r bedeckende Haut

vollständig

u n d nicht ulcerirt

ist;

4 ) Compression oder Verschiebung des T u m o r s keine oder n u r mässige Schmerzen

bewirken,

und

endlich

5 ) der aufgelegte Finger

überall

das gleichmässige Gefühl der Fluctualion empfängt und sich n i r g e n d s eine dichtere Masse

in

dem Inhalt

der

Geschwulst

erkennen

lässt.

Natürlich ist die P r o g n o s e f ü r den operativen Eingriff um so g ü n s t i g e r , j e vollständiger alle die a u f g e f ü h r t e n lndicationen im einzelnen Falle übereinstimmen. Die in A n w e n d u n g gebrachten Verfahren sind 1) D i r e c t e C o m p r e s s i o n ,

die einfachste

folgende: u n d am

wenigsten

gefährliche Methode, jedoch auch in ihrer Wirkung h ö c h s t e n s palliativ. Die Autoren, welche dieselbe empfahlen, gingen

meist von

der

An-

sicht aus, d a s s die Anwesenheit des T u m o r s (in ähnlicher Weise wie beim a n g e b o r e n e n N a b e l b r u c h )

die Vereinigung

der W ä n d e

hindere;

man müsse d a h e r zuerst die Reduction bewirken, u m Heilung herbeizuführen.

H e i s t e r erwähnt einen Fall,

den ein W u n d a r z t ( N a m e n s

S t e u b e r ) mit glücklichem Erfolge in dieser Art b e h a n d e l t haben soll. A. C o o p e r 8 ) sah von dem j a h r e l a n g e n Tragen einer Art Nabelbruchband, wie zu erwarten, einen n u r palliativen E f f e c t ; bei jedem lassen des Bruchbandes trat die

inzwischen

vergrösserte

Weg-

Geschwulst

wieder a u s der unvereinigt g e b l i e b e n e n Wirbelspalte h e r v o r . 2 ) P u n c t i o n in V e r b i n d u n g mit nachfolgender

Compression.—

Die Fälle, in d e n e n vor der Geburt eine spontane B e r s t u n g der Geschwulst erfolgte und das Kind

lebend geboren

' ) A n n a l e s d e la c h i r . i r a n c . et e t r a n g . ') Medico-chirurgical

transact.

II.

392.

wurde,

mussten

P a r i s 1 8 4 5 , t. XIV. p a g . 2 7 2 .

zu

528

Krünkheiten der

diesem V e r f a h r e n , als N a c h a h m u n g

Wirbelsäule.

eines N a t u r v o r g a n g s ,

A b e r n e t h y hat das Verfahren zuerst, jedoch Erfolg, a n g e w a n d t , einzelnen

Fällen

während

A. C o o p e r ,

Robert

und R o s e t t i

in

Heilungen

erzielten.

Weit grösser ist freilich die Zahl der Fälle, die

ungünstig

verliefen.

verrichtete

fältigem L u f t a b s c h l u s s ;

dasselbe

auffordern. glücklichem

sogar radicale

A. C o o p e r

durch

mit nicht

die P u n c t u m

Skinner

m i t e i n e r ä u s s e r s t f e i n e n N a d e l u n t e r sorg-

(Gaz. m e d . de Paris

d a g e g e n eines f e i n e n T r o i c a r t s , d e s s e n

1 8 3 7 , pag. 2 9 6 )

b e d i e n t e sich

Caniile e r liegen liess, w o r a u f l e b h a f t e E n t z ü n -

dung, heftiges Fieber und Tod

eintraten.

3) J o d - I n j e c t i o n .

Wenn

schon

eine heftige E n t z ü n d u n g zu fürchten ist,

bei der

einfachen

Punction

so gilt das noch m e h r von

den nachfolgenden Jod-Irijectionen, die namentlich von V e l p e a u und C h a s s a i g n a c ausgeführt wurden.

Jedoch hat das Verfahren in ein-

zelnen Fällen Radicalheilungen zur Folge gehabt. Ein Fall 8. Oct.

und

der A r t , British

9 ' / , monatliches

der

med.

von journ.

Lezerie 1862,

(Moniteur

M ä d c h e n m i t S p i n a bifida

der Lumbargegend,

von

die sich s c h o n z w e i m a l

h a t t e , u n d völliger P a r a l y s e d e r u n t e r e n ,

P a t i e n t i n allein g e h e n .

sciences

s c h r u m p f t , d a s Kind s e h r g u t e n t w i c k e l t ,

Stiels, parallel mit der

O r a n g e in

des

wurden

Bewegung

bis zu W a l l n u s s g r ö s s e

Stiels

legte zu diesem Zweck

urinae

durch an

Anlegung Sacks

beide Seiten

die

ge-

vorhanden.

Oeffnung des

W i r b e l s ä u l e , Federkiele,

gegen e i n a n d e r gepresst w u r d e n .

Es

n a c h 6 M o n a t e n k o n n t e die

der T u m o r

nur noch Incontinentia

4) A l l m ä l i g e C o m p r e s s i o n Benard

einer mässigen Extremitäten.

e i n e r L i g a t u r , u m so eine Verwachsung der zu bewirken.

betraf ein

¡Nach 1 4 T a g e n w a r die

Beine v e r m i n d e r t ; war

1861,

wird,

e n t l e e r t , a b e r r a s c h w i e d e r gefüllt

Parese der oberen

Nach 2 7 Monaten

medicales,

mitgetheilt

der Grösse

spontan

gleiche T h e i l e von T i n c t . J o d i u n d W a s s e r i n j i c i r t . d e r A r m e f r e i e r , a u c h die P a r a l y s e d e r

des

vol. I. pag. 1 4 )

durch

des

Schnüre

L a b o r i e erzählt einen von D u b o i s

in ähnlicher Weise operirten Fall, der jedoch letal verlief; das in der Spalte nach Aussen getretene R ü c k e n m a r k war mit den Wänden des T u m o r s verwachsen und in Folge der A b s c h n ü r u n g durch die Ligatur brandig zerfallen. glücklich.

Auch in einem zweiten Falle war der Erfolg

un-

Zwei von P a g e t und E r i c h s e n a u s g e f ü h r t e Operationen

durch Ligaturen verliefen ebenfalls rasch tödtlich. 5) L i g a t u r m i t d a r a u f f o l g e n d e r E x c i s i o n .

Die Gefahren

sind hier ganz dieselben, namentlich durch das Mitfassen des Rückenm a r k s und seiner Häute bedingt, die Resultate bisher ungünstig. (i) E x s t i r p a t i o n d e s S a c k e s u n d V e r e i n i g u n g d e r W u n d ränder durch

Sutur.

Diese kühne Operation w u r d e von D u b o u r g

m e h r m a l s ausgeführt, und zwar in 2 Fällen

mit Erfolg.

Er umging

mit einem elliptischen Schnitt die Basis der Geschwulst, setzte nach Abfhiss des Inhalts den Daumen auf die Oeffnung, um den Luftzutritt

529

R ü c k g r a t s s p a l t e , S p i n a bifida.

zu v e r h ü t e n , vereinigte d u r c h die u m s c h l u n g e n e Naht u n d legte d a n n Tavignot1)

einen C o m p r e s s i v v e r b a n d a n . s c h l u s s d e r L u f t in der Weise, Stiel d u r c h ein vertical

v e r f u h r zu b e s s e r e m Ab-

d a s s er w ä h r e n d d e r Operation

angelegtes,

pincettenaitiges I u s t r u m e n t

den com-

p r i m i r t e ; j e d o c h trat in seinem Falle am 5. Tage d u r c h eiterige Meningitis der Tod ein.

Nach V i d a l verliefen alle zu s e i n e r K e n n t n i s s

g e k o m m e n e n O p e r a t i o n e n d e r Art tüdtlich. 7) H a a r s e i l des Tumors

eine

und D e s a u l t )

und

Fontanellen.

Fontanelle;

Richter

Hoflmann

legte an j e d e r Seite

(und

nach

ihm

legten d u r c h (líe Basis der G e s c h w u l s t

u m eine a d h a e s i v e E n t z ü n d u n g h e r v o r z u r u f e n .

Richter

dünne Fäden,

Auch diese

Versuche

e n d e t e n d u r c h E i t e r u n g u n d deren Uebergang auf die Meningen letal. 8) B e s t r e i c h e n Behrend

2

mit Collodium.

) vorgeschlagene,

jedenfalls

Dieses

e r s t n e u e r l i c h von

unschädliche

Verfahren

hat

seinem Autor in einem Falle einen s e h r günstigen Erfolg geliefert. D e r s e l b e betraf ein 7 W o c h e n a l t e s kleinen

Pomeranze

über

den

letzten

Kind m i t Spina bifida von

Liunbahvirbeln

wurden zuerst Collodium und

und

dem

der Grösse

obersten

einer

Theile

Es

von 4 : 1 ,

u n d z u l e t z t reines C o l l o d i u m a n g e w a n d t , d a n n ein C o m p r e s s i v v e r b a n d ( K a u t -

schoukplatte mit einer Rollbinde) angelegt.

Kicinusöl im V e r b ä l t n i s s von 2 : 1 ,

des

Sacrum.

Der T u m o r

verschwand

'dann

vollständig;

n a c h 3 M o n a t e n w a r n u r n o c h eine d i c k e S c h i c h t von H a u t u n d k n o r p e l i g a n z u f ü h l e n der

subcutaner

Masse

an

seiner Stelle

Ränder der Wirbelspalte sehr undeutlich

vorhanden,

durch

welche

hindurch

man

die

fühlte.

S o m i t d ü r f t e sich dieses letzte Verfahren wohl zu w e i t e r e n Versuchen

empfehlen,

während

ausser

ihm h ö c h s t e n s

noch

die

Com-

p r e s s i o n in a n d e r e r F o r m u n d die P u n c t i o n (in dazu geeigneten Fällen) in B e t r a c h t k o m m e n .

Alle a n d e r e n Methoden sind, als zu gefährlich

im Vergleich zu d e r Aussicht auf Erfolg, ganz zu v e r w e r f e n .

W o ein

o p e r a t i v e r Eingriff a u s den f r ü h e r e r ö r t e r t e n G r ü n d e n Uberhaupt nicht zulässig ist, m u s s man sich auf eine palliative B e h a n d l u n g

beschrän-

ken, u n d n a m e n t l i c h d u r c h einen a n g e m e s s e n e n , leicht c o m p r i m i r e n d e n V e r b a n d die Geschwulst vor m e c h a n i s c h e n I n s u l t a t i o n e n

schützen.

Tumor coccygeus. Am u n t e r e n E n d e d e r W i r b e l s ä u l e k o m m e n ( a b g e s e h e n von den dieser Gegend e i g e n t h ü m l i c h e n p a r a s i t i s c h e n D o p p e l b i l d u n g e n ) nicht selten a n g e b o r e n e G e s c h w ü l s t e v e r s c h i e d e n e r Art vor, die m a n im Allg e m e i n e n als „ T u m o r e s ') L'Expérience a

coccygei"

oder „ s a c r o - c o c c y g e i "

1 8 4 4 . no. 3 7 4 .

) Journal für Kinderkrankh. B a r d e l e b e n , Chirurgie.

1 8 5 8 . Band XXXI.

5. Aufl. IV.

34

be-

530

Krankheiten der Wirbelsäule.

zeichnet. Nach B r a u n e l ) , der über diesen Gegenstand eine erschöpfende Monographie veröffentlicht h a t , unterscheiden wir: 1) E i g e n t l i c h e S t e i s s b e i n g e s c h w ( l i s t e ( „ T u m o r e s coccygei" im engeren S i n n e ) ; 2)

Sacralhygrome

(Lotzbeck's

„reine

Cystengeschwülste");

3) S c h w a n z b i l d u n g e n u n d l i p o m a t ö s e A n h ä n g s e l . Die e i g e n t l i c h e n S t e i s s b e i n g e s c h w i i l s t e hängen gewöhnlich auf das Innigste mit dem Periost des Kreuz- und Steissbeins zus a m m e n , welches für die Geschwulst einen fibrösen Ueberzug liefert, worin dieselbe, wie in einem Beutel, aufgehängt ist. Der Spinalcanal u n d der Sack der Meningen sind entweder geschlossen, oder sie communiciren mit der G e s c h w u l s t ; im letzteren Falle geht entweder die Dura m a t e r selbst als herniöse Ausbuchtung in den Sack der Geschwulst ein, oder es erstrecken sich Geschwulstmassen, der Dura aufsitzend, iu dem erweiterten Spinalcanal aufwärts. Charakteristisch ist aber in dem einen wie im anderen Falle die Begrenzung der Geschwulst nach Hinten und Oben durch den unteren Rand der Glutäen, die selbst bei dem colossalsten W a c h s t h u m nicht überschritten wird. Weniger constant ist die Abgrenzung gegen die Beckenhöhle hin durch den Levator ani. — Der Inhalt der Geschwülste dieser Art ist eine bald faserige, bald k ö r n i g e , härtliche oder weiche, vielfach zerklüftete Masse von im Ganzen sarcomatöser S t r u c t u r ; es kommen jedoch auch Fibroide, Zottengeschwülste und Carcinome in ihnen vor, und mitunter findet sich an verschiedenen Partieen derselben Geschwulst die S t r u c t u r des Carcinoms und des Sarcoms — Bildungen, die jedenfalls einen bösartigen Verlauf erwarten lassen. Für die Genesis dieser Geschwülste kommen besonders in Betracht: 1) das untere Ende des Meningealsacks, zu einer Zeit, wo derselbe noch f r e i , nicht in dem Wirbelcanal eingeschlossen liegt; 2 ) das knöcherne und knorplige Ende der Wirbelsäule; und 3) die L u s c h k a ' s c h e Steissdrüse, die in vielen Fällen den wahrscheinlichen Ausgangspunkt bildet, obwohl der directe Beweis dafür (Fehlen der Drüse bei vorhandenem T u m o r ) wegen der schwierigen Darstellung des Organs in einer noch dazu pathologisch veränderten Gegend sich nicht führen lässt. Die S a c r a l h y g r o m e haben nicht den Charakter einer malignen Neubildung, s o n d e r n erscheinen als einfache oder zusammengesetzte Cysten mit einer fibrösen, von Epithel ausgekleideten Hülle und mehr oder weniger flüssigem Inhalt. Gewöhnlich sitzen sie mit breiter Basis an d e r h i n t e r e n Kreuzbeingegend auf, während sie in einzelnen Fällen fast gestielt am Steissbein hängen und zu einer gleichzeitigen Dislo') W i l h e l m

Braune,

die D o p p e l b i l d u n g e n u n d a n g e b o r e n e n G e s c h w ü l s t e d e r Kreuz-

b e i n g e g e n d in a n a t o m i s c h e r u. k l i n i s c h e r B e z i e h u n g .

Mit 2 0 lith. Taf. Leipzig 1 8 6 2 .

Tumor

coccygeua.

531

catión desselben Veranlassung geben können. Die meisten Sacralhygrome scheinen aus einer hydropischen Entartung des subcutanen Bindegewebes zu e n t s t e h e n ; doch haben einzelne ihren Ursprung möglicherweise auch in einem abgeschnürten Hydrorrhachissack, oder einem Hydrops der Steissdrüsenalveolen oder des L u s c h k a ' s c h e n Schleimbeulels am Kreuzbein. Zu den a b n o r m e n S c h w a n z b i l d u n g e n gehören theils solche Fälle, wo durch Vermehrung und Vergrösserung der Steisswirbel ein wirklicher knöcherner Schwanz gebildet wird — theils solche, wo es sich nur um eine mit fetthaltigem Bindegewebe erfüllte, cylindrische Hauttasche handelt. A n g e b o r e n e S l e i s s l i p o m e sind sehr selten (bis jetzt erst vier Mal) beobachtet worden. Auffallend ist, dass alle diese Geschwülste weit häufiger beim weiblichen Geschlecht vorkommen ( u n t e r 41 Steissbeingeschwülsten 33, unter 14 Sacralhygromen 10). P r o g n o s e und Verlauf. Die Prognose der eigentlichen Steissbeingeschwülste ist eine sehr ungünstige. Die meisten Kinder werden todt (oft vor der normalen Zeit) oder in sehr kachektischem Zustande geboren; nur wenige (6 unter 6 2 ) überschreiten das erste Lebensjahr. Der Tod erfolgt durch Marasmus, zuweilen auch unter Convulsionen (Meningitis spinalis?), selten durch Verschwärung und Verjauchung. Besser ist die Prognose bei den Sacralhygromen, obwohl die Sterblichkeit in den ersten Lebenstagen ebenfalls sehr gross ist. 9 unter 17 starben; dagegen wurden 6 unter den 8 überlebenden durch eine Operation gerettet. Letztere ist durch die Beschwerden, welche die Geschwulst als solche veranlasst und die Gefahr traumatischer Insultationen, denen sie ausgesetzt ist, dringend geboten. Die Schwanzbildungen und Lipome endlich haben, abgesehen von der Verunstaltung und dem Hinderniss bei Bewegungen, keinen nachtheiligen Einfluss. B e h a u d l u n g . Bei den e i g e n t l i c h e n S t e i s s b e i n g e s c h w ü l s t e n müssen wir u n s auf ein rein palliatives Verhalten (Abhaltung von Schädlichkeiten u. s. w.) beschränken. Eine operative Entfernung der Geschwulst erscheint ohne gleichzeitige Verletzung des Spinalcanals (bei der hier besonders in Betracht kommenden Kleinheit und öfteren Verbildung des unteren Wirbelsäulenendes) kaum denkbar. Für .die S a c r a l h y g r o m e ist die Operation nicht nur erlaubt, sondern geradezu geboten. Als zweckmässigstes Verfahren erscheint die Exstirpation, die aber in solchen Fällen keine totale sein kann, wo die Geschwulst sich in die Beckenhöhle hinein forterstreckt. Die einfache Incisión ist wegen der nachfolgenden bedeutenden Eiterung 34*

532

Krankheiten der Wirbelsäule.

nicht zu e m p f e h l e n ; dagegen scheint die Anwendung der Ligatur ( u n d i h r e r Modificationen) namentlich in Fällen, wo der Verdacht eines Zus a m m e n h a n g e s mit dem Spinalcanal vorliegt, gerechtfertigt. S c h w a n z b i l d u n g e n und L i p o m e geben die besten Operationsresultate und sind gewöhnlich mit geringer Schwierigkeit zu entfernen.

Zweites

Cnpitel.

Entzündung der Wirbel.

Spondylitis.

Entzündliche Processe mit ihren verschiedenen Ausgängen k o m m e n an der Wirbelsäule häufig, und zwar meistens in chronischer Form, vor. Acuten Entzündungen begegnen wir fast n u r in Folge traumatischer Anlässe (vgl. Fracturen und Luxationen, Band II), selten als rheumatischen nach heftiger Erkältung oder Durchnässung. — Den chronischen Processen liegt in der Regel eine zu Knochenaffectionen Uberhaupt disponirende Diathese zu Grunde. Am Häufigsten geben Rachitis, Scrofulose und Tuberkulose, und im späteren Alter Arthritis, selten Syphilis und Osteomalacie zu Structiirveränderungen der Wirbel Veranlassung. Man kann gegen die Unterscheidung eines rachitischen, osteomalacischen, scrofulösen oder tuberkulösen, arthritischen Wirbelleidens u. s. w. um so weniger einwenden, als je nach dem zu Grunde liegenden ätiologischen Moment auch Verlauf und Ausgang dieser Processe sehr verschieden zu sein pflegen. Die von Rachitis, Osteomalacie und Arthritis abhängigen, u n t e r einander sehr differenten Entz ü n d u n g s v o r g ä n g e haben das Gemeinschaftliche, dass bei ihnen das eigentliche Knochenleiden relativ gutartiger, jedenfalls von minderer Bedeutung ist, als die häufig nach spontanem Ablauf dieser Processe zurückbleibenden Deformitäten. Die auf Scrofulose, Tuberkulose und Syphilis b e r u h e n d e n Entzündungen dagegen haben in der Regel von vornherein einen destructiven, zu Caries und Eiterung tendirenden C h a r a k t e r ; sie bedrohen daher häufig das Leben, und sind durch ihre directen Gefahren von viel grösserer Wichtigkeit, als durch die von ihnen erzeugten Deformationen. Von der R a c h i t i s und O s t e o m a l a c i e

ist bereits Bd. II. pag. 5 6 4 u. f. im All-

gemeinen die Rede gewesen; den speciellen Einfluss derselben auf das Zustandekommen von Verkrümmungen werden wir im folgenden Capitel (bei der Kyphose und Scoliose) erörtern.

Hier bleiben uns daher nur die a r t h r i t i s c h e

destructive

Form der Wirbelentzündung zu besprechen.

( d e f o r m i r e n d e ) und die

Entzündung der

1.

533

Wirbel.

Arthritische (deformirende) Wirbelentzilndung. Spondylitis deformans.

An den Wirbelgelenken kommen, obwohl relativ selten, Processe vor, die mit den als chronische deformirende Entzündung bekannten Veränderungen a n d e r e r Gelenke grosse Aehnlichkeit h a b e n , und f ü r welche der Name „Spondylitis d e f o r m a n s " um so p a s s e n d e r erscheint, als es sich auch hier fast immer uin ältere, mit chronischer Arthritis behaftete Individuen, um eine Theilerscheinung allgemeiner Gicht handelt. Die q u e r e n R a n d w ü l s t e u n d A n k y l u s e n an d e r W i r b e l s ä u l e ä l t e r e r Individuen w a r e n b e r e i t s seit l ä n g e r e r Zeit b i k a n n t Ch. Bell

abgebildet.

das V o r k o m m e n

Canton

und von S a n d i f o r t

dem Aelteren,

( L o n d o n m e d . Gaz. 1 8 i 8 ,

polirter, porzellanartiger

Wenzel

und

pag. 1 5 5 ) b e o b a c h t e t e z u e r s t

Scblifffläclien an den G e l e n k e n d e r H a l s - u n d

L e n d e n w i r b e l , u n d n e u e r d i n g s ist von G u r l t ( B e i t r ä g e z u r p a t h . A n a t . d. G e l e n k k r a n k h . pag. 1 8 2 ) , F ü h r e r

(Handbuch

g e l e n k e des m e n s c h l i c h e n

d e r cliir. Anal.

Körpers,

chiv. Bd. IV. H f t . 2. pag. 5 6 5 ) A r t h r i t i s d e f o r m a n s festgestellt

1857.

1 8 5 8 . pag. 0 3 (f.),

pag. 2 7 6 ) , Tbaden

dieser Process genauer studirt

Luschka

(Die Halb-

(Langenbeck's

Ar-

und s e i n e B e z i e h u n g z u r

worden.

Die Structurveränderungen

bei Spondylitis

der Regel von den Intervertebralscheiben aus. pelplatten derselben (die in der That

deformans gehen

in

Die sogenannten Knor-

den Gelenkknorpeln

der Inter-

vertebralgelenke e n t s p r e c h e n ) werden zerfasert, entfärbt und nach und nach losgestossen; unter ihnen bildet sich nicht selten neuer Knorpel mit vom Knochen

hineinwachsenden

zuweilen in die Substanz giessen. kerns und

Blutgefässen,

die ihren

Inhalt

des Gallertkerns oder die Gelenkhöhle

er-

Häufig kommt es zu a u s g e d e h n t e r Zerklüftung des Gallertder Knorpelplatten

und selbst

des grössten Theils

vom

Faserringe, so dass unregelmässige, spaltförmige Höhlungen entstehen. Dagegen findet an

dem

übrigen Bandapparat

meistens

eine

Verknö-

cherung und an den Randtheilen der Wirbelkörper selbst eine Osteophytbildung statt, derselben

kommt.

es zur

wodurch An

den

partiellen

Wirbelkörpern

oder totalen ist

diese

Ankylose

peripherische

W u c h e r u n g häufig mit einer Atrophie der centralen Theile v e r b u n d e n ; man findet sie daher in

der Mitte e i n g e s u n k e n ,

verringert, die oberen u n d tigen, wulstigen, bis zu gewulsteten Ränder stossen

unteren Ränder

in ihrem

dagegen

Volumen

mit einer

Zoll hohen Osteophytbildung besetzt. endlich

von zwei benachbarten

knoDiese

Wirbeln

her mit einander z u s a m m e n und bilden schliesslich eine vollständige Knochenbrücke. — Bald werden n u r die Körper und Gelenkfortsätze einzelner Wirbel, bald viele, ja die ganze Wirbelsäule und selbst die Gelenkverbindungen mit den Rippen sowie

des Kreuzbeins mit

dem

Darmbein in diesen Process hineingezogen

u n d in eine einzige

zu-

534

Krankheiten der Wirbelsäule.

s a m m e n h ä n g e n d e Masse verwandelt. Häufig findet man die Tubercula und Capitula der Rippen sowie deren Gelenkpfannen beträchtlich vergrössert, die Foramina intervertebralia dem entsprechend verengt, die Q u e r - u n d Dornfortsätze u n e b e n und bisweilen vergrössert. Zur Bildung eraaillirter Schliffflächen k o m m t es im Ganzen selten und ausschliesslich an den beweglicheren Theilen des Wirbelskelets, den H a l s - und Lumbaiwirbeln. Die Seltenheit dieses Befundes und die (auf dem Mangel einer eigentlichen Synovialis in den Wirbelgelenken b e r u h e n d e ) Abwesenheit der gestielten, kolbigen Gelenkkörper unterscheiden die „ W i r b e l g i c h t " von der Arthritis deformans a n d e r e r Gelenke.

Symptome uud Verlauf. Das Leiden befällt gewöhnlich Individuen in der zweiten L e b e n s h ä l f t e ; doch w u r d e dasselbe von T o d d auch bei einem 2 5 j ä h r i g e n und von E u l e n b u i g sogar bei einem 12jährigen Mädchen beobachtet. Fast i m m e r gehen arthritische Störungen in anderen Gelenken voraus. Die Anfänge des Processes sind oft schwierig zu erkennen und können zu Verwechslungen mit Muskelr h e u m a t i s m u s etc. Veranlassung geben. Die Kranken empfinden periodische Schmerzen, die namentlich während der kalten Jahreszeit auftreten, im S o m m e r dagegen verschwinden. Drehung und Beugung der erkrankten W i r b e l , zuweilen auch Druck auf die vergrösserten Dornfortsätze sind schmerzhaft. Im weiteren Verlaufe wird die Beweglichkeit des afficirten Theiles der Wirbelsäule zunehmend beeinträchtigt, und die Krankheit dehnt sich nach und nach auf immer weitere Abschnitte des Wirbelskelets aus. Eine sichtbare Difformität ist zuweilen selbst in sehr hochgradigen Fällen nicht vorhanden, namentlich wenn die Kranken lange Zeit die Rückenlage beobachteten und die Ankylose bei extendirter Stellung der Wirbelsäule erfolgen konnte. In der Mehrzahl der Fälle jedoch führt das Uebel zu einer bedeutenden Verkrümmung nach Hinten (namentlich im Dorsallheil) — zur Kyphose. Mögiich i s t , dass der Kranke diese Stellung Anfangs instinctiv der Schmerzen wegen am Häufigsten a n n i m m t ; wahrscheinlich wird dieselbe jedoch auch durch die partielle (centrale) Atrophie der Wirbelkörper und die Usur der Knorpelplatten begünstigt. Durch Ankylose in den oberen Halswirbelgelenken kann eine absolute Unbeweglichkeit des Kopfes herbeigeführt werden. — Die vergrösserten, unebenen Spitzen der Dornfortsätze kann mau, am Besten bei vornübergebeugter Position des Kranken sehen und fühlen. Thaden konnte in einem Falle (nach 5jühriger Dauer des L e i d e n s ) auch die queren Randwiilste an der vorderen Fläche der unteren Wirbelkörper durch die Bauchdecken hindurch palpiren. Bei Bewegung der

Entzündung der

535

Wirbel.

emaillirten Halswirbel soll man zuweilen ein nehmen ( H a y g a r t h ) .

Rasselgeräusch

wahr-

Therapie. Die Behandlung kann höchstens im Anfange auf einigen Erfolg r e c h n e n . Den meisten Nutzen verspricht, neben fortdauernder Einhaltung der horizontalen Rückenlage, zur Verhütung von Ankylose die vorsichtige Anwendung passiver Bewegungen. F ü r den Dorsalund Lumbaltheil der Wirbelsäule sind dieselben am Besten so anzustellen, dass der Kranke mit der vorderen Fläche seiner unteren Extremitäten, sorgfältig fixirt, auf einer f e s t e n , gepolsterten Unterlage r u h t , und der die letztere überragende freischwebende Rumpf abwechselnd in Streckung und Beugung, Rotation u. s. w. versetzt wird. Die Bewegungen des Halssegments und des Kopfes können natürlich auch im Stehen oder in j e d e r anderen Position vorgenommen werden. — Dauernde Erfolge haben locale Blutentziehungen, sowie derivatorische und antidyskrasische Mittel nicht a u f z u w e i s e n ; erstere mildern a b e r oft die Schmerzen und die zeitweise in erhöhtem Maasse auftretenden Bewegungsstörungen, — freilich n u r v o r ü b e r g e h e n d .

Destructive

IL

Wirbelentzündung. Malum

Spondylarthrocace,

Pottii.

Der mit Caries und T u b e r k u l o s e a n d e r e r Gelenke verwandte Proc e s s , der zu m e h r oder weniger umfangreicher eiteriger Zerstörung der Wirbelkörper u n d Bandscheiben und bleibenden Gestaltveränderungen der Wirbelsäule führt, wird bald als Spondylarthrocace ( R u s t ) , bald als Kyphosis paralytica ( P a l l e t t a ) , Rhachialgie ( L a r r e y ) , am Häufigsten aber als P o t t ' s c h e s Wirbelleiden, Malum Pottii, bezeichnet. Die l e t z t e r e B e n e n n u n g g r ü n d e t sich d a r a u f , d a s s P o t t pulsy

of

chirurg.,

the

lower

Paris

l i m b s etc.

1792)

zuerst

b r e i t e t e u n d die A b h ä n g i g k e i t scheinungen

von

einem

Krankheitssymptome

mit

London

über

die N a t u r

sowohl

der

Hunauld,

( S u l l a cifosi p a r a l i t i c a .

Deutsch,

mehr

oder

angulären

weniger

Plattner,

als

klar aussprach.

der

»er-

Lähmungser-

Schilderungen derselben

Der von

der

finden bei

Palletta

1 7 8 8 ) gebrauchte Ausdruck

„Ky-

v e r w e r f l i c h , weil d e r s e l b e f ü r eine G r u p p e s p o n t a n e r

( n i c h t s y m p t o m a t i s c h e r ) K y p h o s e n , die auf w i r k l i c h e r M u s k e l l ä h m u n g werden

Oeuvres

f e r n e r u n m i t t e l b a r vor P o t t

und Anderen. —

Adversaria chirurgica prima

p h o s i s p a r a l y t i c a " ist e n t s c h i e d e n

Gibbosität

irrthiimlicher Deutung

undCelsus,

Coopman

( R e r a a r k s o n t h a t k i n d of Leipzig 1 7 8 6 . —

der Krankheit richtigere Ansichten

destructiven Wirbelleiden

sich ü b r i g e n s s c h o n bei H i p p o k r a t e s Camper,

1779.

beruhen,

reservirt

muss.

Anatomische Verllältuisse.

Seit langer Zeit ist d a r ü b e r gestritten

worden, ob es sich bei der Spondylarthrocace um ein einfach cariöses Leiden oder um eine wirkliche Tuberkulose der Wirbelkörper handele. Letztere Ansicht wurde b e s o n d e r s von D e l p e c h verfochten.

Andere

536

Krankheiten der

Wirbelsäule.

Autoren, wie z. B. B r o c a , wollten eine Tuberkulose und eine zu Caries führende Osteitis der Wirbel als besondere Krankheitsformen unterscheiden und jede derselben auch diagnostisch durch bestimmte Symptomgruppen charakterisiren. Die hieraus entspringenden Irrthüm e r hat B o u v i e r mit Recht bekämpft, während die Annahme, dass es sich bald um Caries, bald um wirkliche Knochentuberkeln handele, wahrscheinlich die richtige i s t ' ) . Bouvier

hat

in

d i e s e r Beziehung

relative H ä u f i g k e i t von T u b e r k u l o s e und

genaue Tabellen

aufgestellt,

die

sowohl

C a r i e s , als a u c h das V e r h ä l t n i s s d e r s e l b e n

die zu

e i n z e l n e n , b e s o n d e r s h e r v o r r a g e n d e n S y m p t o m e n ( C o n g e s t i o n s a b s c e s s e , P a r a l y s e , winklige V e r b i e g u n g u. s. w . ) e r l ä u t e r n sollen.

Diese T a b e l l e n sind w e r t h l o s , weil in

denselben

k e i n e s w e g s d e r a n a t o m i s c h e Beweis g e f ü h r t ist, d a s s es sich in d e n b e z ü g l i c h e n Fällen w i r k l i c h u m T u b e r k u l o s e o d e r Caries g e h a n d e l t

habe.

Auch über Beginn und Ausgangspunkt des Leidens sind Ansichten getheilt. Nach Einigen entsteht dasselbe im Inneren

die der

Wirbelkörper in Form der infiltrirten Tuberkulose und zwar häufig in mehreren benachbarten Wirbelkörpern gleichzeitig (vgl. Fig. 95 aus der Sammlung von Nelaton). Nach Anderen werden zunächst die Bandscheiben belallen, oder der Process beginnt an der Oberflüche der Knochen, sei es als einfach cariöses Geschwür oder als in Erweichung Ubergehende Tuberkelablagerung. Wahrscheinlich können alle diese verschiedenen Fälle vorkommen, wenn auch ein primäres Ergriffenwerden der gefässlosen und in hohem Grade resistenten Band-

Fig. 9 5 .

Scheiben gewiss am seltensten ist. Häufig dagegen findet man im Inneren des fast unveränderten oder einfach hyperämischen Gewebes der Wirbelkörper zerstreute, isolirte oder mit einander communicirende Abscesse von verschiedener Grösse, deren Inhalt alle Stadien von dem gewöhnlichen, mehr oder weniger dicken oder mit Blut vermischten Eiter bis zu der bröckligen, käsigen, sogenannten Tuberkelmasse darbietet und die nach längerer Dauer öfters auch von einer fibrösen, cystenartigen Membran eingeschlossen sind. Derartige Formen hat ' ) Vgl. die Discussion

in

der

P a r i s e r Soc. de cliir. im J a h r e

von d i e s e m J a h r e , No. 2 5 , 4 2 , 4 3 ,

48,

53,

72).

1 8 5 8 (Gaz. des

höp.

Entzündung der Wirbel.

537

man wohl oft mit Unrecht von vornherein als tuberkulöse Infiltrationen gedeutet. — Indem die Erweichung oder cariöse Schmelzung der ergriffenen Knochenpartieen stets weiter fortschreitet und auch bei u r sprünglich centralem Beginn bis an die Oberfläche der Wirbel vordringt, die zwischen den erkrankten Wirbeln befindlichen Bandscheiben völliger Erweichung und Zerstörung anheimfallen, entstehen nach und nach ausgedehnte, mit cariösem oder tuberkulösem Eiter und nekrotischen Knochentriimmern erfüllte Höhlen. Die Substanzverluste können so bedeutende sein, dass man schliesslich von einer ganzen Reihe von Wirbelkörpern nebst den zugehörigen Bandscheiben keine Spur mehr vorfindet. — Natürlich wird die Tragkraft der Wirbelkörper unter diesen Umständen erheblich v e r m i n d e r t ; sie sinken unter der Last des Kopfes und der höher gelegenen Rumpftheile immer mehr zusammen und veranlassen auf diese Weise eine Einknickung der Wirbelsäule an der Defectstelle und eine winklige Ausbiegung derselb e n , die man als „ a n g u l ä r e G i b b o s i t ä t " oder „ P o t t ' s c h e K y p h o s e " bezeichnet. Die Form der Gibbosität mit nach Vorn offenem Winkel ist dieser Erkrankung deswegen eigenthümlich, weil dieselbe in der Regel die hinteren Partieen der Wirbelsäule (die Bögen und Dornfortsätze) intact lässt, und die Substanzverluste ausschliesslich die Wirbelkörper, und zwar auch hier vorzugsweise die vorderen Abschnitte derselben, betreffen. Eine anguläre Gibbosität in umgekehrter Richtung, mit nach Hinten geöffnetem Winkel, ist bisher noch nicht sicher constatirt worden. Da die Zerstörung übrigens Öfters nicht vollkommen symmetrisch erfolgt, zuweilen sogar auf die eine Seitenhälfte des Wirbelkörpers sich beschränkt, so ist mit der Abweichung nach Hinten nicht selten eine seitliche Abweichung (Kyphosis scoliotica) verbunden. Häufig kommt es in der Umgegend der ulcerirten Knochenflächen zu Osteophytbildungen als Producten einer chronischen Periostitis. — Auch nach sehr b e d e u t e n d e n Zerstörungen k a n n , bei übrigens gutem Allgemeinbefinden des Kranken und wenn derselbe die Gefahren der Senkungsabscesse, der durch die Knickung bedingten Läsionen des Rückenmarks u. s. w. glücklich erträgt, Heilung stattfinden, indem nach Elimination aller gelösten Knochenstücke die einander b e r ü h r e n d e n , bisher sehr rauhen und u n e b e n e n Knochenflächen sich glätten und zu einer z u s a m m e n h ä n g e n d e n Masse verschmelzen, so dass die Continuität der Wirbelsäule auch in ihrem vorderen Umfange, unter m e h r oder weniger bedeutenden Verlusten, wiederhergestellt wird. Hierzu können auch die eben erwähnten Osteophytwucherungen in der Umgebung des Krankheitsherdes durch Bilduug brückenförmiger Verbindungen wesentlich beitragen.

538

Krankheiten der Wirbelsäule. Die von den erkrankten Wirbelpartieen ausgehende,

tende

Eiterung

drängung

bewirkt,

wie

an

und Mitentzündung

consecutiver

Abscesse,

anderen

der benachbarten Gewebe die

in

Gegenden zum Vorschein kommen Senkungsabscesse den

Verlauf

der Regel

Ligamentum der

Regel

nach

den vorderen

longitudinale

entzündlich

sich

in

Specieller

von

in

den

Vorn

Fällen

oberhalb

der

eine Perforation

Wirbelcanal

oder

in

bralis) mit tödtlicher gouest,

lppolito

die

dieser

unter

da

welches

Perforation

und

Clavicula

eins

und

erstrecken um

durch

Blutung aus

nö-

senken. die

Abscesse

sich

endlich

oder,

und

ur-

dem

weiter

nach

die

In

vom

Plexus seltenen

Brusthöhle,

beobachtet

sie

abwärts

des

Gefässe (Carotis

denselben

die

Aussen

Verlaufe

in

wenden

nach Vorn

zu T a g e zu treten.

grossen

Nunciate,

denselben zu

in

Eiters

bestimmt.

dieser Abscesse der

in das

sich

des

abwärts

Abscesse

für

ausgehen,

die h i n t e r e P h a r y n x w a n d

des Halses,

oder

dieselben

die M m . l o n g i c o l l i

int.,

den Verte-

worden

(Le-

Frueys).

Die A b s c e s s e der R ü c k e n w i r b e l langgestreckten

ist,

Ligaments

folgend, in der A c h s e l h ö h l e

ist

liegenden

grossem Einflüsse

hinein verhütet,

dieses

drängen

Uber d i e S e i t e n t h e i l e

brachialis

entfernt

der W i r b e l s ä u l e ,

Knochenleidens

nach

Aponeurose,

Kopfnicker

Von

dadurch

(Retropharyngealabscess) und

Entstehen

der Wirbelkörper

Verhältnisse

des

Ver-

das

C e r v i c a l w i r b e l 11 a u s g e h e n d e n

der Regel

bedeckende

anterius

Bauchhöhle

die

Localität

in

dieser A b s c e s s e

Thailen

Richtung

werden

sprüngliche Die

der

der R e g e l

bedeu-

durch

und dann als C o n g e s t i o n s werden.

verdickt,

der R r u s t - und

thigt,

sich

bezeichnet

und die Richtung

von

meist

Skelettheilen,

dagegen haben einen am Meisten

Verlauf; sie begleiten

die A o r t a ,

die Iliaca

communis

b i s in die R e g i o i l i a c a u n d e r s c h e i n e n d a n n , d e r R i c h t u n g d e r S c h e n k e l gefässe folgend, als I l e o f e m o r a l - oder P s o a s - A b s c e s s e L i g a m . P o u p a r t i i in d e r S c h e n k e l b e u g e . wenn

die

seitlichen

der Erkrankung und noch höhle

seltener

oder

Organe,

eine

von

hinteren

Theile

Communication

den

der Wirbel

der A b s c e s s

erfolgt ein D u r c h b r u c h

den L u n g e n ,

Die

oder

sind) öffnet sich

mit

nach

Lumbaiwirbeln

d e s M. i l e o p s o a s ,

so bis z u m

vorderen,

Ausgangspunkt

dem Rücken

hin;

einem

der

daselbst

belegenen

d e n B r o n c h i e n , d e m O e s o p h a g u s ( L a m b i ) u . s. w . kommenden

kleinen Trochanter

und

Abscesse

jedoch

welcher letztere selbst

n i c h t s e l t e n in e i n e g r o s s e A b s c e s s h ö h l e sich

dem

nach der Brust- und Bauch-

z w a r einen ähnlichen Verlauf h a b e n ; gewöhnlich Richtung

unter

Seltener (und besonders dann,

der

e i t e r i g infiltrirt

und

umgewandt treten

können

folgen sie

wird,

endlich

erstrecken

bald an

der

b a l d a n der h i n t e r e n o d e r i n n e r e n F l ä c h e d e s O b e r s c h e n k e l s

539

E n t z ü n d u n g der Wirbel.

zu Tage.

Zuweilen öffnen sich diese Abscesse auf ihrem Verlauf in

das Hüftgelenk (vermöge der Cominunication des letzteren mit dem unter der Sehne des Ileopsoas gelegenen Schleimbeutel), oder ergiessen sich in das Colon, das Rectum, die Blase, die Vagina, den Uterus u. s. w. Sehr häufig theilt sich die E i t e r a n s a m n i l u n g Ursprung o d e r weiter a b w ä r t s ,

bereits nahe an ihrem

und es entstehen so bald zwei,

bald

mehrere Abscesse, die entweder an symmetrischen oder verschiedenen Körperstellen

zu Tage treten.

tiplen Abscesse auch

Freilich kann

von räumlich

der Inhalt dieser

getrennten

mul-

Partieen der Wirbel-

säule h e r s t a m m e n . Der I n h a l t d e r C o n g e s t i o n s a b s c e s s e

ist selten ganz homo-

g e n ; in der Regel besteht derselbe aus einer d ü n n e n Flüssigkeit, in welcher flockige, fibrinöse Massen partikeln s u s p e n d i r t sind.

und nicht selten auch

Knochen-

Nach spontaner oder künstlicher Eröffnung

dieser Abscesse sieht man den Eiter meistens sehr rasch eine missi'arbige, jauchige Beschaffenheit a n n e h m e n . Eine c o n s e c u t i v e (sog. s p o n t a n e ) L u x a t i o n ,

wie sie bei der

Arthrocace a n d e r e r Gelenke beobachtet w i r d , kommt an den Wirbeln ausserordentlich

selten

Halswirbeln vor. Hinterhaupt

und

ausschliesslich

an

den beiden

obersten

Bei den Dislocationen derselben kann entweder das

auf dem Atlas oder (was viel häufiger ist) der Atlas in

seinen Gelenkverbindungen Dislocationen

mit dem E p i s t r o p h e u s luxirt sein.

des Atlas geschehen

Diese

selten in seitlicher Richtung,

ge-

wöhnlich nach Vorn mit einiger Neigung nach Unten, und sind bald mehr bald weniger vollständig.

Bei der vollständigen Verrenkung nach

Vorn drängt der vordere Bogen des Atlas gegen den oberen Theil des P h a r y n x ; der von seiner hinteren Fläche abgewandte und durch Zers t ö r u n g seiner Bänder (namentlich des Ligamentum trausversum) frei gewordene P r o c e s s u s odontoides ragt frei in den Vertebralcanal hinein und theilt denselben in eine vordere und hintere Hälfte, welche letztere von dem bedeutend

(selbst bis auf eine Dicke von 2 Linien)

coniprimirten Rückenmark

ausgefüllt wird.

Eine Heilung kann auch

in derartigen Fällen (wenngleich selten) erfolgen, indem deformen Stellung Ankylose entwickelt,

sich in d e r

wobei der Proc. odontoides

durch eine von der concaven Fläche des vorderen Allasbogens hinübergespannte Knochenbrücke fixirt wird. Der Inhalt des Wirbelcanals, das Rückenmark mit seinen Häuten, erleidet (auch

abgesehen

von diesen seltenen Fällen spontaner Ver-

r e n k u n g ) bei den höheren Graden des Leidens oft nicht unerhebliche Veränderungen.

Leider fehlt es in dieser Beziehung noch sehr

an

genauen S e c t i o n s b e f u n d e n ; doch wissen wir, dass dem im Allgemeinen

540

Krankheiten dei Wirbelsäule.

s e h r mannigfaltigen S y m p t o m e n c o m p l e x

a u c h eine n a c h Art,

Intensität

und A u s d e h n u n g s e h r v e r s c h i e d e n e B e t h e i l i g u n g des R ü c k e n m a r k s dem primären W i r b e l l e i d e n e n t s p r i c h t .

r u n g und Q u e t s c h u n g , w e l c h e r das R ü c k e n m a r k durch das

Einsinken

d e r zerfallènden W i r b e l k ö r p e r a u s g e s e t z t ist, so allmälig vor sich, das R ü c k e n m a r k ,

welches

Cerebrospinalflüssigkeit sich derselben

durch

die W e i t e des W i r b e l c a n a l s

dass

und die

b i s zu einem g e w i s s e n Grade a u s w e i c h e n k a n n ,

accommodirt;

s c h i e d e n s t e n Stadien

an

In vielen Fällen geht die Z e r -

in

anderen

von E n t z ü n d u n g

Fällen

finden

wir

und E r w e i c h u n g ,

die

ver-

entweder

in

der ganzen Dicke des Marks oder nur in einzelnen P a r t i e e n ( n a m e n t lich

den

Vordersträngen)

wurzeln,

sowie

die oft ganz a t r o p h i s c h ,

auch

an

den

austretenden

Nerven-

ihrer n e r v ö s e n S t r u c t u r völlig b e r a u b t

s i n d , und mit den V e r ä n d e r u n g e n an F a r b e und C o n s i s t e n z gleichzeitig e r h e b l i c h e , von der C o m p r e s s i o n a b h ä n g i g e Differenzen im D i c k e n - und und

Verdickung

der R ü c k e n m a r k s h ä u t e , A b l ö s u n g d e r s e l b e n durch E x s u d a t ,

Breitendurchmesser;

Festlöthung

unter e i n a n d e r

oder

In den

tensten

findet

Fällen

der vorderen einem Falle

ferner

entzündliche

mit d e m P e r i o s t des W i r b e l c a n a l s . man

das R ü c k e n m a r k

oder h i n t e r e n von

Exsudation

Wand

Autenrieth,

durch

völlige

des W i r b e l c a n a l s

wo

durch

sel-

Zerstörung

freigelegt, wie in

( s y p h i l i t i s c h e ) Caries

die

v o r d e r e n R i n g e der beiden o b e r s t e n Halswirbel zerstört waren und das Rückenmark Ein

Theil

sprungs, dagegen

s c h o n bei L e b z e i t e n

vom Munde h e r s i c h t b a r war ' ) .

dieser V e r ä n d e r u n g e n durch

die

ist

Compression

ohne

und

Zweifel

Knickung

dürfte mit g r ö s s e r e r W a h r s c h e i n l i c h k e i t

entzündlichen

Processes

von

den

mechanischen

erkrankten

bedingt;

ein

Theil

der A u s b r e i t u n g

Wirbelkörpern

— Urdes

bis

an

deren h i n t e r e F l ä c h e und d e m n ä c h s t auf den Inhalt des W i r b e l c a n a l s seinen U r s p r u n g

verdanken.

Symptome und Verlauf.

stimmte,

für

eine

sichere

Das Uebel b e g i n n t Diagnose

meistens

ausreichende

pflegt S c h m e r z als das e r s t e S y m p t o m

Symptome.

ist

dagegen

eine

leicht

eintretende

w e l c h e e i n e s o l c h e s o n s t nicht w a h r n e h m e n längere

Zeit

aufrecht

stehen

oder

m u s s i m m e r zu einer sorgfältigen Inspection

Ermüdung

Kindern,

Hessen, s o b a l d d i e s e l b e n

herumgehen.

Diese

Erscheinung

Die U n t e r s u c h u n g in

Rumpfhaltung

n o s u s ( o d e r auch wohl m e h r e r e r )

etwas

durch

aufrechter

S t e l l u n g e r g i e b t in s o l c h e n F ä l l e n oft noch keine A n o m a l i e , m a n bei v o r n ü b e r g e b e u g t e r

kann

Charakteribei

U n t e r s u c h u n g des R ü c k g r a t s

und Palpation auffordern.

beMan

zu b e z e i c h n e n ; d e r s e l b e

a b e r s e l b s t bei l ä n g e r e r Dauer des L e i d e n s ganz fehlen. stisch

ohne

während

die Spitze e i n e s P r o c . aus

dem

normalen

' ) Vgl. G u r l t , Beiträge z. vergi, palhol. Anat. d. Gelenkkrankh., pag. 1 3 4 .

spi-

Niveau

Entzündung

der

541

Wirbel.

hervorragen sieht. Befindet sich dieser hervorragende Punkt an den oberen Dorsalwirbeln, so verbinden sich damit gewöhnlich Klagen über ein Gefühl von P r e s s e n und Beengung in der Brust, welche besonders bei aufrechter Stellung sich steigern; liegt er in den unteren Dorsal- oder oberen Lumbaiwirbeln, so empfinden die Kinder bei aufrechter Stellung meistens ein schmerzhaftes Gefühl in der Regio epigastrica. — Diese Erscheinungen sind weit constanler als die von Alters her angegebenen Symptome, unter denen namentlich die örtlichen Schmerzeinpfindungen eine Hauptrolle spielen. Die Schmerzhaftigkeit beim Druck auf die Dornfortsätze oder neben denselben ist d u r c h a u s unzuverlässig; ebenso die verschiedenen zur genaueren Ermittelung der leidenden Stelle angewandten Verfahren. So

wollte

Copeland

tauchten

Schwummes

ammonii

caustici

lichst

warmes

treten

und

Ziele

führt

dieselbe

längs

der

ermitteln,

Bad

Stiebel

setzen.

Uro die

von d i e s e m

herabspringen

und

Schaden

direct

durch

Ueherstreichen

Wirbelsäule, zu

Wenzel

gleichem

empfahl,

in h e i s s e s

Aufstreichen

Zwecke

denselben

zu l a s s e n —

anrichten

eines

durch

den

auf

Kranken

einen

ein E x p e r i m e n t ,

Wasser von in

Stuhl

welches

ge-

Liquor

ein

mög-

oder

Tisch

selten

zum

kann.

Im weiteren Verlaufe macht sich a u s n a h m s l o s eine Ilervorragung eines oder m e h r e r e r Pi*oc. spinosi bemerklich, die von der unscheinbarsten punktförmigen Prominenz bis zu lären

Deformität fortschreiten

kann.

einer

umfangreichen

Meistens

angu-

treten zugleich

oder

bald nach einander mehrere benachbarte Dornfortsätze hervor, während die oberhalb und unterhalb

gelegene P r o c e s s u s

verlaufen, als es bei normaler Wirbelsäule Je grösser desto

übrigens

mehr verliert

rakter;

äusserst

die Zahl

der hervorragenden

die Gibbosität

selten

in geraderen Linien

der Fall

jedoch

den scharf

nähert

sie sich

zu sein pflegt.

Proc. spinosi

winkelförmigen der

ist, Cha-

bogenförmigen

R u n d u n g , welche wir bei allen anderen Arten von Kyphose vorfinden. — Am frühesten erfolgt die Bildung der Deformität am

Dorsalsegment

der Wirbelsäule, welches schon im Normalzustande convex nach hinten g e k r ü m m t ist.

Am Cervical-

und

Lumbaltheile

verhält es sich

be-

kanntlich u m g e k e h r t ; daher ist hier schon eine mehr gerade und gestreckte Richtung dieser Theile selbst bei noch nicht vorhandener Prominenz der Dornfortsätze als wichtiges Symptom zu betrachten. Zu dieser äusserlich w a h r n e h m b a r e n Deformität gesellen sich die nie ausbleibenden E r s c h e i n u n g e n ,

die von

Tragkraft der Wirbelsäule abhängen. stützen sich dabei mit den Händen

der verloren

gegangenen

Die Kinder gehen gebückt auf

und

die Mitte der Oberschenkel.

Sie vermeiden ferner das Beugen des Rumpfes nach V o r n ; wollen sie einen

Gegenstand

von

der E r d e a u f n e h m e n , so hocken

und halten den Rumpf dabei ganz vertical.

sie nieder

Auch beim Stehen oder

542

Krankheiten der Wirbelsäule.

Sitzen suchen sie einen ihrer Brusthöhe entsprechenden

Gegenstand,

einen Tisch oder Stuhl, um dem Ellbogen eine Unterstützung zu gewähren. — Hat die Affection ihren Sitz im obersten Cervicaltheil, so treten besonders charakteristische Erscheinungen e i n ,

die durch das

Unvermögen, den Kopf in aufrechter Stellung ü b e r der

Wirbelsäule

zu tragen, bedingt sind.

vollkommen

Die Kranken

steif, den Kopf gewöhnlich

halten

nach Hinten

den

Hals

oder nach

der einen

Seite

geneigt, wie bei Torticollis; beim Aufrichten aus der liegenden Stellung greifen sie

mit beiden Händen nach

unterstützen.

dem Kopfe, um

Die A u s f ü h r u n g von Beugebewegungen

ist ganz unmöglich oder von unerträglichen

denselben

Schmerzen

Aeusserst mannigfaltig sowohl in den einzelnen

zu

und Rotationen begleitet. — Erscheinungen,

als auch in ihrem Gesammtbilde sind die von der Riickenmarksaffection abhängigen

Innervationsstörungen.

Art

und

Ausdehnung

der-

selben hängen wesentlich a b : einmal von dem Sitze des Krankheitsherdes an säule,

der nach kann.

einem

sodann

höher oder tiefer gelegenen Abschnitt der

von dem

der oben

Wirbel-

Charakter der Rückenmarksaffection

gegebenen

selbst,

Schilderung höchst verschieden

sein

Da es sich bald um Zustände irritativen Charakters, bald um

rein passive Nutritionsstörungen

h a n d e l t , so

tragen auch

die

davon

abhängigen Symptome bald überwiegend den Charakter der Irritation, bald der Depression.

Wir begegnen daher Motilitätsneurosen

theils

als Hyperkinesen (Chorea bei Affectionen des Cervicaltheils, Reflexconvulsionen etc.) — theils als Akinesen (Parese, L ä h m u n g ) ; und ebenso Sensibilitätsneurosen theils in Form von Hyperästhesieen (Gefühl eines Reifens u m Brust und Bauch), theils von Anästhesieen. Functionsstörungen vermischt.

von

ganz

entgegengesetzter

Natur

Häufig sind mit

einander

So sehen wir z. B. bei C a r i e s der Brustwirbel zuweilen

erhöhte Reflexerregbarkeit der

unteren Extremitäten und der Bauch-

gegend im Verein mit Willenslähmung u n d mehr oder weniger completer Anästhesie dieser Theile.

Nach R ü h l e 1 )

finden

sich die Phä-

nomene gesteigerter Reflexerregbarkeit b e s o n d e r s dann, wenn es sich um eine sehr allmälig zu Stande gekommene Compression des Marks handelt. Am Häufigsten jedoch finden wir, entsprechend der vorzugsweisen Betheiligung der Vorderstränge, die E r s c h e i n u n g e n d e r t e n M o t i l i t ä t , der Parese und Paralyse.

der

vermin-

Hat die Affection ihren

Sitz, wie gewöhnlich, am Brust- und Lumbaltheile, so leiden in Folge dessen die Muskeln der unteren Extremitäten sowie auch der unteren Rumpftheile, namentlich die Bauchmuskeln. ') Greifswalder medicinische Beiträge, Bd. I.

Da nach B u d g e ' s

Unter-

Entzündung

der

543

Wirbei.

suchungen die motorischen Nerven der Blase durch das ganze Rückenmark verlaufen und dasselbe erst in der Bahn des 3. und 4. Sacralnerven v e r l a s s e n ' ) , so können alle oberhalb der letzteren auf das Rückenmark einwirkenden Ursachen auch Störungen in der Innervation der Blase und Harnverhaltung zur Folge haben. Dazu k o m m t , dass auch die in den hinteren Wurzeln der Sacral- und Lumbalnerven austretenden sensitiven Nerven der Blase betroffen sein können und daher die Füllung der letzteren nicht zum Bewusstsein gelangt. Stagnation des H a r n s , die zu Zersetzung und Alcalescenz desselben führt, und katarrhalische Cystitis sind hiervon die Folge. Sellener entsteht Incontinenz, wenn gleichzeitig mit der Blasenmuskulatur (oder auch ohne dieselbe) der den Verschluss vermittelnde Sphincter urethralis gelähmt ist. In ähnlicher Weise wird die Darmfunction beeinträchtigt; es entsteht, theils durch Innervationsstörung der Bauchmuskeln, theils durch directe Läsion der die peristaltische Bewegung anregenden Nerven, Verstopfung, oder durch Schwäche und L ä h m u n g des Sphincter ani wird Incontinentia alvi veranlasst. — Hat die Affection ihren Sitz im Cervicaltheil oberhalb der Abgangsstelle des Plexus brachialis, so kann eine mehr oder weniger complete Paralyse (und Anästhesie) der oberen Extremitäten daraus hervorgehen. In der Gegend der 2 obersten Dorsal- und der 2 untersten Cervicalwirbel befindet sich a u s s e r d e m das von B u d g e entdeckte Centrum ciliospinale i n f e r i u s ; Störungen des Rückenmarks gerade an dieser Stelle können also durch Reizung oder Lähmung der den Dilatntor pupillae innervirenden Fasern a n dauernde Erweiterung, resp. Verengerung der Pupille b e d i n g e n 8 ) . — Sitzt die Affection noch weiter a u f w ä r t s , wird also das Rückenmark in der Gegend der obersten Halswirbel in Mitbetheiligung versetzt, so sind auch die Functionen des Phrenicus und des Accessorius Willisii gefährdet, und bei den plötzlich zu Stande k o m m e n d e n Spontanluxationen des Atlas und Epistropheus kann durch Dehnung oder Zerreissung des Marks dicht unterhalb der Medulla oblongata unmittelbar das Leben bedroht werden. Die E n t w i c k e l u n g d e r C o n g e s t i o n s a b s c e s s e kann entweder schon in einer verhältnissmässig f r ü h e n Periode des Leidens, noch vor dem Eintritt neuropathischer Störungen, oder erst nach demselben und sogar nach scheinbarer oder wirklicher Ausheilung des entzündlichen P r o c e s s e s erfolgen. Von unmittelbarer Wichtigkeit werden diese ' ) U e b e r den E i n f l u s s und

des N e r v e n s y s t e m s

auf

die Uewegung

d e r Blase.

(Henle's

P f e u f e r ' s Z e i t s c b r . 3. XXI. pag. 1 7 4 — 1 9 1 . )

' ) Vgl. E u l e n b u r g , driasis spastica.

ein Fall

von

Spondylitis

cervico-dorsalis

G r e i f s w . m e d . Beitr. III. p a g . 8 1 — 8 8 .

m i t einseitiger

My-

544

Krankheiten der

Wirbelsäule.

Abscesse theils indem sie durch Perforation nach benachbarten Organen zu bedrohlichen Zufällen (z. B. Blutungen) Veranlassung geben, theils indem sie als grössere Geschwülste auf die u m g e b e n d e n Theile einen nachtheiligen Druck a u s ü b e n , wie dies namentlich bei den Retropharyngealabscessen der Fall ist, die mit Schlingbeschwerden der heftigsten Art („Angina Hippocratis") und Erstickungsgefahr durch Compression der Fauces und der oberen Luftwege einhergelien können. Gleichzeitig mit den Congestionsabscessen und der Paralyse, häufig auch später oder früher treten die A l l g e m e i n e r s c h e i n u n g e n in den Vordergrund, die durch die massenhafte E i t e r u n g , den Kräfteconsum, die Functionsstörungen lebenswichtiger Organe bedingt sind. Gewöhnlich stellt sieb Fieber ein, welches entweder von vornherein oder seit der reichlichen Eiterproduction einen deutlich remittirenden Charakter mit abendlichen Exacerbationen der T e m p e r a t u r und Pulsfrequenz annimmt. Haben sich die Abscesse geöffnet oder sind dieselben künstlich unter Luftzutritt entleert woiden, so pflegt unter alsbaldiger Verschlechterung der Eiterung das Fieber s e h r rasch zu wachsen und unter hektischen Erscheinungen der Tod zu erfolgen. In anderen Fällen tritt dieser Ausgang ganz allmälig unter allgemeiner Paralyse ein, oder wird durch consecutive E r k r a n k u n g e n innerer Organe befördert. Unter diesen letzteren spielen namentlich Lungenund Darmtuberkulose, chronische Nephritis und amyloide Degeneration der Milz, Leber und Nieren (die so häufigen Begleiter der Knochenu n d G e l e n k - C a r i e s ) eine wichtige Rolle. Selten wird der Tod durch plötzliche Coinpression vitaler Theile der Nervencentra oder durch secundäre Myelitis und M y e l o - m e n i n g i t i s , noch seltener durch Perforation des Eiters nach Brust- und Bauchhöhle oder nach einem grösseren Gefässe und letale Blutung aus dem letzteren veranlasst. Kommt es nicht auf die eine oder andere Weise zum tödtlichen Ausgang, so kann nach völligem Erlöschen des localen Processes eine Spontanheilung in der früher geschilderten Weise — allerdings immer mit bleibender, mehr oder weniger beträchtlicher Difformität •— eintreten. Auch Congestionsabscesse, selbst von sehr bedeutendem Umfange, können resorbirt werden. Dennoch ist auch in diesen relativ günstigen Fällen der Gesundheitszustand der betreffenden Individuen mannigfachen Störungen unterworfen, die namentlich von den durch die Deformität gesetzten Behinderungen wichtiger Functionen (Respiration und Circulation) herrühren. auch selten ein hohes Alter.

Derartige Personen erreichen daher

Pathogenese uiid Acliologie. Ueber die directen Entstehungsu r s a c h e n d e r Spondylarthrocace wissen wir im Grunde ebenso wenig,

545

Entzündung der Wirbel. wie bei den analogen Affectionen a n d e r e r Skelettheile. j e d o c h e n t s c h i e d e n am Häufigsten bei

Individuen,

Da d a s Leiden

die m i t

anderwei-

tigen s c r o f u l ö s e n E r s c h e i n u n g e n behaftet sind, a u f t r i t t , s o sind wir berechtigt,

eine

scrofulöse

Diathese

Fälle als G r u n d a n z u n e h m e n . s t e h u n g , die am Häufigsten in 2. u n d 5. L e b e n s j a h r fällt. im Alter von 2 0 — 3 0

wenigstens

in

der

das f r ü h e K i n d e s a l t e r ,

Doch sieht m a n

das

der

zwischen

Uebel

Jahren n i c h t ganz selten u n d

bis gegen d a s 5 0 . J a h r hin — j e n s e i t s d e s s e l b e n treten.

Mehrzahl

H i e r f ü r s p r i c h t auch die Zeit d e r E n t das

auch

noch

zuweilen

selbst

jedoch niemals auf-

Das m ä n n l i c h e Geschlecht wird ungleich h ä u f i g e r befallen als

d a s weibliche.

Gelegenheitsursachen

(theils E r k ä l t u n g e n ,

theils

m e c h a n i s c h e Insulte, ein Fall, Sloss, Schlag u. s. w.) w e r d e n von d e n Eltern u n d den e r k r a n k t e n Individuen geben.

selbst

ungemein

Der W e r t h d e r a r t i g e r Aussagen ist j e d o c h

u n d d e r E i n f l u s s dieser Momente bei dem m e i s t

häufig

ein

sehr

ange-

relativer

so tiefen Sitze

des

L e i d e n s in den v o r d e r e n , v o r z u g s w e i s e g e s c h ü t z t e n W i r b e l a b s c h n i t t e n unwahrscheinlich.

Meist s t a m m e n diese A n g a b e n wohl n u r d a h e r , weil

A n l ä s s e d e r g e n a n n t e n Art zuerst eine g e n a u e r e L o c a l u n t e r s u c h u n g h e r b e i führten.

Dass Masturbation ( S a n s o n )

zustände des Rückenmarks

oder die davon a b h ä n g i g e n Reiz-

und seiner Häute ( W e r n h e r ) zur

Spon-

d y l a r t h r o c a c e V e r a n l a s s u n g geben sollten, e r s c h e i n t ziemlich u n g l a u b l i c h . Diagnose.

Die Diagnose des Malum Pottii k a n n n a m e n t l i c h

im

Anfange, bei n o c h nicht entwickelter Difformität, S c h w i e r i g k e i t e n u n t e r liegen, die j e d o c h

durch

genaue Untersuchung

überwunden

werden.

Von den differenziell zu b e r ü c k s i c h t i g e n d e n Affectionen sind R h e u m a tismen

der Rückenmuskeln

auszuschliessen.

und

Fascien,

Neuralgieen

u. dgl. leicht

Eine p r i m ä r e Myelitis u n d M y e l o - m e n i n g i t i s

t e r i s i r t sich m e i s t

durch

das

frühzeitige A u f t r e t e n d e r

s t ö r u n g e n , die bei Malum Pottii

erst in

eine

charak-

Innervations-

spätere Periode

fallen.

N e o p l a s m e n d e r W i r b e l s ä u l e ( S a r c o m , K r e b s u. s. w.) g e h e n von Anfang an mit s e h r heftigen, e r s t i n t e r m i t t i r e n d e n , d a n n c o n t i n u i r l i c h e n S c h m e r z e n e i n h e r u n d n e h m e n in d e r Regel einen r a s c h e r e n Verlauf. — In s p ä t e r e n Stadien w ä r e eine V e r w e c h s l u n g n u r mit den v e r s c h i e d e n e n F o r m e n d e r K y p h o s i s ( b e s . rachitica u n d m u s c u l a r i s ) m ö g l i c h . schützt jedoch

die A n a m n e s e ,

das

Congestionsabscessen und Innervationsstörungen, c h a r a k t e r i s t i s c h e Beschaffenheit der Gibbus,

keine

wesenheit gewöhnlich

der

Difformität,

bogenförmige Kyphose

compensirender ganze,

darstellt,

Krümmungen.

unterhalb

Hier

gleichzeitige V o r h a n d e n s e i n

der

Statt

Gibbosität

und die

von

vor Allem die

einen

winkligen

sowie

auch

der

letzteren

liegende

die Abbildet

Theil

der

W i r b e l s ä u l e eine m e h r g e r a d e Linie, so d a s s selbst die p h y s i o l o g i s c h e B a r d e l e b e n , Chirurgie.

5. Aull. I V .

35

546

Krankheiten

LumbalkrUmmung nach Vorn

der

Wirbelsäule.

verschwindet. —

Auch bei Affectionen

des Cervicaltheils ergiebt sich die Unterscheidung von einer Torticollis spastica, rheumatica u. s. w. theils aus der Anamnese, theils a u s dem anderweitigen objectiven Befunde. Prognose. Die Prognose ist in allen Stadien des Leidens n u r mit grösster Vorsicht zu stellen. Quoad vilam kann man sich von einer möglichst früh und zweckmässig eingeleiteten Behandlung wohl einen wahrscheinlichen Erfolg v e r s p r e c h e n ; doch ist man auch hier vor plötzlich eintretenden Gefahren nie sicher. In Bezug auf die Dififormität ist die Prognose von Anfang an u n g ü n s t i g , da Heilung ohne eine solche jedenfalls zu den seltensten Ausnahmen g e h ö r t ; jedoch kann die Therapie wenigstens den Grad derselben erheblich b e s c h r ä n k e n . Im einzelnen Falle richtet sich die Prognose nach dem Allgemeinbefinden des Individuums, nach Sitz und Ausdehnung der Affection, und nach den von der Betheiligung des Rückenmarks und seiner Häute h e r r ü h r e n d e n Symptomen. T b e r a p i e . Die Indicatio causalis fordert, abgesehen von accidentellen Gelegenheitsursachen, die Bekämpfung der zu Grunde liegenden (scrofulösen oder tuberkulösen) Diathese. Wie wenig auch die gepriesensten Mittel in dieser Hinsicht leisten, ist n u r allzu bekannt, ein näheres Eingehen darauf hier nicht am Orte. Phosphorsaurer rold),

Frictionen

(IMorry)

(Dubois),

und kohlensaurer

Kalk, f e r n e r Extr. B e l l a d o n n a e

S o n n e n - , Mineral- u n d T h i e r - B ä d e r ( S e h r e h e r )

(Jarwurden

u. A. n o c h in n e u e s t e r Zeit als Specifica e m p f o h l e n , o h n e das g e s p e n d e t e L o b

irgend-

wie zu v e r d i e n e n .

Die Indicatio morbi verlangt die Heilung des primären Knochenleidens, einer

Autoren oder

mag dasselbe in einer zu Caries f ü h r e n d e n Osteitis oder in

wirklichen suchten

Tuberkulose

der

diesen Zweck

derivatorischer

Mittel

(Moxen

R u s t u. s. w.) zu erreichen. heitsherdes

ist der Nutzen

Kälte (in der von E s m a r c h

Wirbelkörper

bestehen.

durch Anwendung nach

Larrey,

Aeltere

antiphlogistischer Glüheisen

nach

Allein bei der tiefen Lage des Kranklocaler Blutentziehungen

und

selbst

der

empfohlenen Form von Eisbeuteln oder

mit Eis gefüllten Blechkapseln)

sehr problematisch.

Was die

vantien betrifft, so verspricht sich wohl Niemand heutzutage,

Derigleich

R u s t , von dem Glüheisen eine specifische W i r k u n g ; der einzige reelle Nutzen

desselben

beschränkt

längerem Stillliegen nöthigt. (Vesicantien,

sich

darauf,

Die milderen

dass es

den Kranken zu

h i e r h e r gehörigen

S i n a p i s m e n , Tinct. Jodi) können durch

Mittel

vorübergehende

Milderung der Schmerzen gute Dienste thun, ohne aber auf den Krankheitsprocess selbst irgendwie zu influiren.

547

E n t z ü n d u n g der Wirbel.

Das wichtigste E r f o r d e r n i s s ist jedoch hier wie bei anderen Knoc h e n - und Gelenkaffectionen die absolute R u h e , die Immobilisirung der erkrankten Wirbelpartieen. Damit verbindet sich gerade bei der Spondylarthrocace die Nothwendigkeit, den schädlichen Einfluss der Rumpfschwere auf die Steigerung der Difformität zu verhüten, die Wirbelsäule von dem bei aufrechter Stellung auf ihr lastenden verticalen Druck zu befreien. Diesen Ansprüchen genügt gleichzeitig in u m f a s s e n d e r Weise die p e r m a n e n t e H o r i z o n t a l l a g e , die daher als das fundamentale Mittel in der Behandlung der Spondylarthrocace zu betrachten ist. Alle gegen dieselbe gerichteten Bedenken, namentlich der ungünstige Einfluss des Bewegungsmangels auf das Allgemeinbefinden u. dgl., müssen hier, wo es sich d u r c h a u s um eine Indicatio Vitalis h a n d e l t , verschwinden. Die Horizontallage darf nicht eher verlassen w e r d e n , als bis man völlige Sicherheit über das Erlöschen des örtlichen Krankheitsprocesses erlangt hat — ein freilich schwer abzugrenzender Termin. In der Regel sind mindestens 6 bis 9 Monate, nicht selten das Doppelte dazu erforderlich. Vielfach ist d a r ü b e r gestritteu w o r d e n , ob bei Malum Pottii die R ü c k e n l a g e oder die zuerst von B a m p f i e l d ' ) (nach Anderen von V e r r a l ) vorgeschlagene B a u c h l a g e ( „ p r o n e couch, prone system") den Vorzug verdient. Es kann kaum einein Zweifel unterliegen, dass die anhaltende Bauchlage mit grösseren Beschwerden verknüpft ist, als die Rückenlage, namentlich wenn man letztere mit der Seitenlage abwechseln lässt. Die Bauchlage bedingt ferner die Gefahr einer Eiters e n k u n g nach B r u s t - und B a u c h h ö h l e , dem Gesetz der Schwere gem ä s s . Was ihren angeblichen Vortheil betrifft, die vorragenden Proc e s s u s spinosi von Druck zu befreien, so sind bekanntlich nicht diese, s o n d e r n die Wirbelkörper der Sitz der E r k r a n k u n g ; ein schädlicher Druck auf die letzteren, namentlich auf ihre vorderen Partieen, ist a b e r bei der Bauchlage weit mehr als bei der Rückenlage zu fürchten. Leider können wir die Wirbelsäule nicht total in der Weise, wie z. B. das Kniegelenk, mit Hülfe inamovibler und durch circulären Druck wirkender Verbände unbeweglich machen. Zwar hat es an Versuchen mit dem K l e i s t e r v e r b a n d e , dem Guttaperchaverbande ( G i r a l d e s bei Affectionen des Cervicaltheils) und selbst dem Gypsv e r b a n d e nicht gemangelt: doch fanden dieselben im Ganzen wenig Verbreitung, weil diese Verbände, wenn sie wirksam sein sollen, durch ihre Unnachgiebigkeit die Functionen der B r u s t - und Bauchorgane zu sehr beeinträchtigen und daher nicht lange ertragen werden. Sehr ' ) l i e b e r die K r a n k h e i t e n des Rückgrates und des B r u s t k o r b e s . von S ie I i e u h a u r ,

Leipzig,

Aus dem Englischen

1831.

35*

548

Krankheiten

der

Wirbelsäule.

zweckmässig ist dagegen ein zuerst von E u l e n b u r g ' ) beschriebener, einfacher Apparat (Rilckenscbildcorset), der in der Fixirung das überhaupt Erreichbare leistet, ohne den Kranken irgendwie zu belästigen. Derselbe des

Rumpfes

ü b e r letzteres allen

wird

einem

genau passenden,

Gypsmodell

ein leicht a n g e l e u c h t e t e s

Unebenheiten

kleisterten,

nach

umschliessenden

dünnen

des

Modells

entfernt

und

einen, wenige M i l l i m e t e r Rückens

Halbcorset

anfs

fixirt.

der A p p a r a t

Brust

kreuzen

Letzteres

v e r s e h e n , 11111 gleichzeitig

man

L e d e r ausbreitet,

Darüber

kommen

Theil zuerst

das

Touren

sich

von

decken und kreuzen;

kann

Gypsmodell

nach

die v o r d e r e

Vorn

wird

liruslwand

ge-

sodann

lopische

er

werden

Derselbe

die

bildet

und Unebenheiten

durch

ein

freilässt u n d l ä n g s

elastisches der M i l t e

[Jeher die S c h u l l e r n g e h e n bewegliche E p a u l e l s ,

u n d den o b e r e n T h e i l man

abgehoben.

der s i c h allen V o r s p r ü n g e n

anschmiegt;

der v o r d e r e n B a u c h w a n d g e s c h n ü r t wird.

scliild stützen.

seitlichen

dass

N a c h eingetretener T r o c k e n h e i t

vom

dicken Cuirasse,

Genaueste

vervollständigt, w e l c h e s

die s i c h auf der

von weichem

anschmiegt.

und

u n d zulelzt ein mittelst Kleister befestigtes S t ü c k D r i l l i c h .

Das Ganze wird durch Bindentouren

des

hinteren

angefertigt,

P a p p s t r e i f e n , die s i c h d a c h z i e g e l a r t i g

eine g e w ö h n l i c h e K l e i s t e r b i n d e

Bindentouren

Stück

genau

den

in der W e i s e

auch,

wie

des R u m p f e s

einen

Mittel, z. ß. die

gegen d a s H i i c k e n -

Kleislerverband,

Kälte, z u

mit

Fenstern

appliciren.

Von besonderer Wichtigkeit ist die Behandlung der drei hervorragendsten Symptome des Malum Pottii: der Deformität, der Paralyse und der consecutiven Abscesse. Was die D e f o r m i t ä t betrifft, so hat es seit dem Alterthum an Versuchen

und Vorschlägen nicht gefehlt, um eine plötzliche oder

allmälige Geraderichtung, wie bei anderen Deformitäten, zu bewirken. Diese Versuche hatten an sich nichts Befremdendes zu einer Zeit, wo über die wahre Entstehungsursache der Gibbosität noch völlige Dunkelheit herrschte.

Bekannt ist, dass schon l l i p p o k r a t e s

in frischen Fällen die „ E i n r i c h t u n g " durch

namentlich

in der Bauchlage des Kranken

einen Druck auf die hervorragenden Wirbel auszuführen ver-

suchte.

A u r r a n ( 1 7 7 1 ) und D a v i d (1779), beide Aerzte in Rouen,

versuchten fast gleichzeitig mit P o t t ' s Arbeit dasselbe mit Hülfe mechanischer Apparate oder eines untergeschobenen Querkissens. —

Seit

man eine mehr oder weniger umfangreiche Destruction von Wirbelkörpern als Ursache der Deformität kennen gelernt hat, haben

sich

die meisten Stimmen mit Recht gegen alle plötzlichen oder allmäligen Reductionsversuche

erklärt.

Dagegen

wurden

dieselben

neuerdings

durch H a r r i s s ' o n 2 ) und seinem Schüler S e r n y 3 ) in Schutz genommen, die mit Hülfe

von Pressionen

und abwechselnder

Extension

Heilungen von nur zu wunderbarer Natur (Einrichtung von Spontanluxationen u. dgl.) bewirkt haben wollten. ') =

)

Med. Centrai-Zeitung l'atliological

') Spinal

Marjolin,

Humbert,

1 8 S 8 , No. 100.

a n d practical

observalions

c u r v a t u r e , its c o n s e q u e n c e s

on spinal

a n d its eure.

diseases. London

London 1840.

1827.

Entzündung der

Wirbel.

549

M a r t i n ' ) , G i l l e b e r t d ' H a r c o u r t 2 ) glaubten ebenfalls die Horizontallage mit einer allinäligen Keduction verbinden zu m ü s s e n und suchten letztere entweder durch Extension ( a u f einem Planum inclinatum, nach d ' Y v e r n o i s ) oder durch a n d a u e r n d e n Druck (z. B. durch einen luftgefüllten Kautschuckballon, nach G i l l e b e r t ) zu erreichen. — Alle diese Mittel sind in hohem Grade gefährlich und verwerflich, so lange der entzündliche Process noch nicht abgelaufen, die Deformität also in der Bildung und im Wachsthum begriffen ist; nach dem Erlöschen j e n e s Processes aber lässt sich von denselben mindestens kein Nutzen erwarten. Die L ä h m u n g ist allerdings von der secundären Affection des R ü c k e n m a r k s a b h ä n g i g ; sie kommt und verschwindet daher mit dieser und mit dem localen Leiden ü b e r h a u p t . Zuweilen verliert sie sich, wenn mit dem Auftreteu der Congestionsabscesse der Druck auf das Rückenmark aufhört. Dennoch ist die galvanische Reizung der paretischen oder paralytischen Muskeln von unersetzbarem Werthe, da sie allein im Stande ist, der sonst unvermeidlichen Atrophie derselben vorzubeugen, ihre E r n ä h r u n g zu verbessern und die Contractilität bis zur eventuellen Wiederkehr der gestörten Innervation zu erhalten. Die Behandlung der C o n g e s t i o n s a b s c e s s e muss, im Hinblick auf die oben erwähnten Gefahren einer spontanen oder künstlichen Eröffnung, auf die mögliche Resorption derselben Bedacht nehmen. Em solcher Ausgang ist allerdings s e l t e n , sein Vorkommen jedoch durch Beobachtungen zuverlässiger Autoren ( L a r r e y , A b e r n e t h y , D u p u y t r e n und Anderer) erwiesen. Nach B r o c a soll bei t u b e r k u lösem Malum Pottii die Resorption häufiger erfolgen, als bei Caries. Ob a u s s e r der Horizontallage noch die anderweitig empfohlenen Mittel (Moxen, Vesicantien, J o d , Purgantia und Diuretica) zur Beschleunigung der Resorption beitragen, mag dahingestellt bleiben. Den älteren Autoren (B. B e l l , L e d r a n u. s. w.) schien die E r öffnung der Congestionsabscesse mit dem Messer oder mit Aetzmitteln unbedenklich. D a v i d ( 1 7 7 9 ) machte zuerst auf den fast immer letalen Verlauf derartig behandelter Fälle a u f m e r k s a m , und A b e r n e t h y und B o y e r suchten die Eröffnung durch Punction mit Lanzette oder Bistouri unter Luftabschluss vorzunehmen. W ä h r e n d R u s t und L a r r e y das Glüheisen a n w a n d t e n , B e g i n 3 ) , M i c h e l und Andere sogar zu dem ursprünglichen Verfahren der grossen Incisionen zurückkehrten, wurde namentlich seil 1841 durch G u e r i n die Methode der subcutanen ' ) Union m e d i c a l e , 2 7 . Dec.

1853.

•) Sitzung der p a r i s e r Soc. de c h i r . , 3. Febr.

1858.

') J o u r n a l h e b d o m a d a i r e de me'd. 1 8 3 0 . t. I. pag. 4 1 7 .

550

Krankheiten der Wirbelsäule.

Eiterentleerung mittelst des Troicarts zur h e r r s c h e n d e n erhoben. Ob man zu derselben den von G u e r i n angegebenen Spritzenapparat oder die Troicarts von S c h u h , R e y b a r d u. s. w. benutzt, ist in Hinsicht auf den Effect gleichgültig. B o i n e t und nach ihm B o n n e t , G u e r s a n t und Andere verbinden mit der subcutanen Punction auch die Injection reizender Substanzen ( L u g o l ' s c h e r Jodlösung) in die Abscesshöhle. — Die Resultate dieser Operationen sind jedoch keineswegs in hohem Grade ermuthigend. Auch bei noch so sorgfältig verhütetem Luftzutritt sieht man in der Regel die Qualität des Eiters sich verschlecht e r n , so d a s s derselbe bei jeder neuen Punction m e h r eine dünne, jauchige Beschaffenheit annimmt, während gleichzeitig hektisches Fieber eintritt oder das schon vorhandene sich steigert. Wir m ü s s e n daher im Allgemeinen noch jetzt der Ansicht von S t r o m e v e r beipflichten, der die künstliche Eröffnung der Congestionsabscesse für „ s t r a f b a r e n L e i c h t s i n n " erklärt, und können eine Indication f ü r dieselbe n u r dann erblicken, wenn offenbar ein S p o n t a n a u f b r u c h des Abscesses unmittelbar bevorsteht oder wenn letzterer durch seinen Sitz und Umfang directe Gefahren herbeiführt, wie dies z. B. bei grossen Retropharyngealabscessen unzweifelhaft der Fall ist. — Von den Jodinjectionen haben wir wenigstens keine nachtheiligen Folgen, wenn auch niemals das Verschwinden damit behandelter Abscesse beobachtet.

D r i t t e s

C a p l t e l .

Verkrümmungen der Wirbelsäule. Literatur.

Wichtigste Monographieen (zum Theil mit Einschluss des Malum Pottii):

S h a w , on the distorsions of the spine, London 1 8 2 3 . — W e n z e l , Krankheiten am Rückgrat, Bamberg 1 8 2 4 . — P r a v a z , deviations de la colonne vertébrale, Paris 1 8 2 7 . — Lachaise, Stromeyer,

über

die Verkrümmungen

der

Wirbelsäule,

deutsch, Leipzig 1 8 2 9 .

über Paralyse der Inspirationsmuskeln, Hannover 1 8 3 6 . — S e r n y ,

curvature, its consequences and its cure, London 1 8 4 0 . — H a r r i s s o n ,

—

spinal

deformities

of the spine and chest, London 1 8 4 1 . — B ü h r i n g , die seitliche Rückgratsverkrümmung,

Berlin

1851.

Berlin

1852,

2 Abth. 1 8 5 3 .

—

Werner, —

Grundzüge

Eulenburg,

ihre E n t s t e h u n g , Verhütung und Behandlung,

einer

wissenschaftlichen

die seitliche

Erlangen 1 8 6 2 . —

artikel aus neuester Zeit von D i t t e l , L o r i n s e r ,

Broadhurst,

Orthopädie,

Rückgratsverkrümmung, Zahlreiche JournalLonsdale,

Adams,

P a r o w u. A. — Vgl. a u s s e r d e m : D e l p e c h , orthomorphie, 1 8 2 8 . — J a l a d e - L a f o n d , recherches sur les principales difformités du corps humain, Paris 1 8 2 9 . — T a m p l i n , über Natur,

Erkenntniss und Behandlung der Verkrümmungen,

Berlin 1 8 4 6 . —

Guérin,

rapport

e n f a n t s , Paris 1 8 4 8 . — L i t t l e ,

sur

on the nature and treatment of the deformities of

the human frame, London 1 8 5 3 . — die Behandlung

der Deformitäten,

deutsch von Braniss,

les traitements orthopédiques à l'hôpital des

Bishop,

dcutsch

Untersuchungen über das Wesen und

von Bauer,

Stettin 1 8 5 3 . —

Bouvier,

Verkrümmungen

551

d e r Wirbelsfiule.

leçons c l i n i q u e s s u r les m a l a d i e s c h r o n i q u e s d e l ' a p p a r e i l l o c o m o t e u r , Paris Malgaigne,

leçons d ' o r t h o p é d i e ,

Paris

1858.

—

1862.

Die pathologischen Abweichungen der Wirbelsäule von der Normalform werden als V e r k r ü m m u n g e n (courbures, D e v i a t i o n e n , E x c u r v a t i o n e n ) bezeichnet. Die Richtung dieser Abweichungen ist durch die physiologische Beweglichkeit der Wirbelgelenke bedingt. Die Syndesmosen und Fortsatzgelenke, welche die einzelnen Elemente der Wirbelsäule unter einander verbinden, gestatten denselben (wie H e n k e 1 ) überzeugend nachwies) nur Verschiebungen in zweierlei Richtung, nämlich 1) um eine mediane, durch die Kerne der Syndesmosen gehende Axe (Seitwärtsbeugung und Rotation); 2 ) um eine auf der vorigen senkrecht stehende, transversale Axe (Ante- und Retroflexion). Demgemäss bestehen auch die Verkrümmungen der Wirbelsäule, als die pathologischen, permanent gewordenen Steigerungen dieser normalen Bewegungsexcursionen, entweder in F l e x i o n e n n a c h H i n t e n u n d V o r n {courbures anléro-postérieures, Kyphose u n d L o r d o s e ) oder in s e i t l i c h e n F l e x i o n e n m i t g l e i c h z e i t i g e r R o t a t i o n ( s e i t l i c h e V e r k r ü m m u n g e n , courbures latérales, Scoliose). W e s e n t l i c h f ü r d a s V e r s t ä n d n i s s d e r p a t h o l o g i s c h e n Deviationen s i n d die oder

physiologischen

senen

finden.

schlängelt, Hinten,

Die

Krümmungen,

Profillinie

der

die

sich

Wirbelkörper

normalen

a n d e r W i r b e l s ä u l e des

verläuft

nicht

gerade,

Erwach-

sondern

i n d e m d e r D o r s a l - u n d S a c r a l t h e i l des R ü c k g r a t s m i t d e r Convexität

der Cervical- und Lumbaltheil

mit

Diese K r ü m m u n g e n s i n d k e i n e p r ä f o r m i r t e n ;

der

U t e r u s eine Curve m i t n a c h H i n t e n g e r i c h t e t e r zontallagerung verschwindet,

und

Convexität

das R ü c k g r a t Convexität,

n a c h Vorn

gewölbt

des F ö t u s die

aber

bildet

sind.

z w a r im

bei p l a n e r

die Profillinie d e r f ö t a l e n W i r b e l s ä u l e

genach

Hori-

verläuft,

mit

A u s n a h m e e i n e r leicht n a c h H i n t e n convexen C e r v i c a l k r ü m m u n g , in f a s t g e r a d e r Richtung.

(Vgl. H. M e y e r

im Archiv

Die a m S k e l e t d e s E r w a c h s e n e n nach der G e b u r t ,

f ü r Anat. und

vorkommenden

und hängen mit der Function

Phys.

1853;

Krümmungen

Horner entstehen

ibid.

1854.)

erst

allmälig

der Wirbelsäule z u s a m m e n ,

bei a u f -

r e c h t e r S t e l l u n g d e n R u m p f auf d e r U n t c r s t i i t z u n g s f l ä c h e d e r u n t e r e n E x t r e m i t ä t e n balanciren.

zu

Sie bilden s i c h d a h e r a u c h bei T h i e r e n , die d u r c h D r e s s u r a u f r e c h t g e h e n .

Da die W i r b e l s ä u l e Hinten liegt,

da

nicht

ferner

in an

d e r Mittellinie ihrer vorderen

des R u m p f e s ,

sondern

excentrisch

Fläche der Druck der grossen

nach

Eingeweide,

von O b e n d e r D r u c k des Kopfes u n d der o b e r e n R u m p f t h e i l e auf sie e i n w i r k t , so k a n n sie j e n e m Z w e c k e a m Besten e n t s p r e c h e n ,

wenn

n a c h Vorn

dass

und Hinten

gekrümmt

ist,

so

sie n i c h t g e r a d e , möglichst

sondern

mehrfach

verschiedene Punkte

ihres

Verlaufs s e n k r e c h t ü b e r j e n e U n t e r s t ü t z u n g s l l ä c h e — die D r e h u n g s a x e d e r b e i d e n O b e r schenkelköpfe — Stehen

eine

zu liegen

solche,

dass

kommen.

„ Sacrovertebralgelenk ") gerade beins n a c h Vorn Lumbaltheils

wird

durch

ausgeglichen.

Die B e c k e n n e i g u n g

die V e r b i n d u n g s s t e l l e

ist

Sacral-

ü b e r j e n e T r a g f l ä c h e fällt.

die Die

des

daher und

Krümmungen

aufrechten (das

Diese Neigung des Kreuz-

entgegengesetzte (compensatorische) oberen

beim

Lumbaltheils

werden

zum

' ) A n a t o m i e u n d M e c h a n i k d e r G e l e n k e , Leipzig 1 8 6 3 , p a g . 6 2 ff.

Krümmung Theil

durch

des das

552

Krankheiten der

Bestreben veranlasst,

Wirbelsäule.

d e n P a r t i a l s c h w e r p u n k t des K o p f e s bei a u f r e c h t e r H a l t u n g

r e c h t ü b e r d e r U n t e r s t ü t z u n g s f l ä c h e des Atlas zu Alle

diese Krümmungen

„ Flexionskrümmungen " nach lung a u f h ö r t ;

sie

sind Anfangs Ho u v i e r )

nur

vorübergehende

w e r d e n a b e r in d e r Folge p e r m a n e n t ,

durch genaue Messungen erwiesen.

des K ö r p e r s ;

ihre

pathologischen

oder habituelle

i n d e m die W i r b e l k ö r p e r wie

dies die

Sie liegen s ä m m t l i c h in d e r

Steigerungen

sind

Medianebene Lordose.

e r k l ä r t s i c h das f a s t a u s s c h l i e s s -

liche V o r k o m m e n d e r K y p h o s e im D o r s a l t h e i l , der L o r d o s e i m C e r v i c a l - u n d Sabatier

( M e m o i r e s u r la Situation des gros v a i s s e a u x ,

eine p h y s i o l o g i s c h e

1791)

hat

zuerst

Seitwärtskrümmung

die B e h a u p t u n g

schuldigten

Körperhälfte ist

pathologischen

C o n v e x i t ä t existire.

von

(Serres,

Malgaigne).

Diese

einzelnen Autoren ( B i i h r i n g ,

Seitwärtsneigung (Scoliose) benutzt

in

auch

Er

leitete

die-

angeblich

Bouvier)

normale

für

und gewissermaassen

der That aber

beschränken

auf

nicht

n u r in w e n i g e n

als

eine

von

constante,

dem

prävalirenden

leichte Ablenkung

Gebrauche

neuerer

Sie

die-

scheint

der rechten Hand

der Dornfortsätze

der

Rudiment

Die Mehrzahl

Fällen d e u t l i c h a u s g e s p r o c h e n .

beder

Seitwärts-

die E n t s t e h u n g

u n d O r t h o p ä d e n e r w ä h n e n j e d o c h diese A b w e i c h u n g n i c h t , o d e r f a n d e n

s e l b e ( w i e z. B. A d a m s ) hängige,

dass

o d e r die s t ä r k e r e E n t w i c k l u n g

derselben, als eine „physiologische Scoliose" hingestellt worden. Anatomen

aufgestellt,

D r u c k e d e r l i n k s l i e g e n d e n A o r t a auf die W i r b e l s ä u l e h e r , Andere

das G e w i c h t d e r L e b e r ( D c s r u e l l e s )

krümmung

im A n h a n g e von t. [II.

d e r W i r b e l s ä u l e z w i s c h e n d e m 3. und

8. D o r s a l w i r b e l m i t e i n e r n a c h R e c h t s g e r i c h t e t e n s e l b e von d e m

sich

Lumbal-

Rückgrats.

s e i n e r A n a t o m i e pag. 4 0 6 ,

rechten

und

Gebrüder

d a h e r die Kyphose u n d

Aus d e r A n o r d n u n g d e r p h y s i o l o g i s c h e n K r ü m m u n g e n theil des

(sog.

u n d v e r s c h w i n d e n , s o b a l d die a u f r e c h t e Stel-

B a n d s c h e i b e n auf d e r S e i t e d e r C o n v e x i t ä t a n H ö h e v e r l i e r e n , Weber

senk-

erhalten.

ab-

n a c h Rechts zu

(Hyrtl).

I. Kyphosis. Kyphosen sind diejenigen Deviationen der Wirbelsäule, b e i d e n e n die C o n v e x i t ä t d e r W i r b e l c u r v e nach H i n t e n g e w a n d t ist. Die g e w ö h n l i c h e D e f i n i t i o n „ V e r k r ü m m u n g nügend, handelt.

weil

man

Delpech

„ Verkrümmung nach

nicht und

weiss,

Malgaigne

Vorn",

nach

Hinten"

ist d e s h a l b

ob es sich d a b e i u m die Convexität o d e r

indem

sie

bezeichnen

z. B.

die C o n c a v i t ä t

umgekehrt

die

unge-

Concavität

Kyphose

d e r Curve. d e r B e n e n n u n g

als zu

G r u n d e legen.

Wir haben im vorhergehenden Capitel bereits zwei Arten von symptomatischer Kyphose kennen gelernt, die bei Spondylitis delormans und bei der destructiven Wirbelentzündung (Malum Pottii) auftreten. Die P o t t ' s c h e Kyphose charakterisirt sich, wie wir sahen, durch die in der Regel anguläre Form der Gibbosität, die auf dem mehr oder weniger umfangreichen Substanzverlust in den Wirbelkörpern beruht, während bei allen anderen Kyphosen die Krümmung eine mehr bogenförmige ist ( K y p h o s i s a r c u a t a im Gegensatz zur Kyphosis angularis). Abgesehen von diesen symptomatischen Formen beruhen die spon-

553

Kyphosis.

tan entstehenden Kyphosen fast immer auf Rachitis, oder auf gestörtem Muskelantagonismus.

Wir können

also eine Kyphosis rachitica

Kyphosis muscularis (seu myopathica) a.

Kyphosis

und

unterscheiden.

rachitica.

Die rachitische Kyphose i s t , wie sich von selbst versteht, E r k r a n k u n g des f r ü h e n Kindesalters;

sie entsteht selten im

eine

ersten,

gewöhnlich von 2 — 4 . Lebensjahre. Die Rachitis begünstigt in dreifacher Weise das Zustandekommen von Deviationen der W i r b e l s ä u l e 1 ) :

t ) Die Intervertebralknorpel, die

auch bei Gesunden, namentlich bei Kindern, eine gewisse Compressibilität besitzen, haben bei Rachitischen diese Eigenschaft in viel höherem Grade wegen der fast

ä

der bedeutenden A u s d e h n u n g

/ 5 der Höhe der Bandscheibe

einnimmt.

des Gallertkerns, Die Widerstands-

fähigkeit der Knorpel ist also, trotz ihrer gleichzeitigen Volumszunahme, erheblich beeinträchtigt.

2 ) Ebenso verhält es sich mit den Wirbel-

körpern, wegen der bedeutenden Hyperämie und Porosität ihrer äusseren ( j ü n g e r e n ) Schichten und der geringen Ausdehnung ihres dichteren und blasseren, älteren K n o c h e n c e n t r u m s , derung

ihres Salzgehalts,

Friedländer) rachitischen

die so gross

eine Abnahme

Kinde gegen

Disposition der Knochen

sowie ist,

wegen der Vermin-

dass

sich

z. ß . (nach

von 2 6 Proc. bei einem ömonatlichen

den

reifen F ö t u s

herausstellt.

3)

Diese

verbindet sich mit einer g r ö s s e r e n Schlaff-

heit des ganzen ß a n d a p p a r a t s

und

der Musculatur.

schon bei sitzender Haltung (in einem Alter,

Daher

genügt

wo die Kinder

noch

nicht aufrecht s t e h e n ) der Druck des Kopfes und der oberen Rumpftheile, um die Wirbelsäule convex nach Hinten zu k r ü m m e n , weil die Musculatur diesem Drucke nicht das Gleichgewicht hält. ist dies später bei Bewegungen

Noch mehr

in aufrechter Stellung der Fall.

Die

hierdurch erzeugten Deviationen sind Anfangs noch einer Ausgleichung f ä h i g ; mit der Zeit können dieselben jedoch p e r m a n e n t w e r d e n ,

be-

s o n d e r s durch rasche w u c h e r n d e Anbildung j ü n g e r e r Knochenschichten, die allmälig sclerosiren,

an

den relativ druckfreieren Partieen,

und

gleichzeitige Usur an der m e h r belasteten concaven Seite der Curve, wodurch eine H ö h e n a b n a h m e in der Richtung von Hinten nach Vorn, und keilförmige Deformation bedingt ist. Da die Wirbelsäule verhältnissmässig seltener als andere Skelettheile von Rachitis befallen wird, so sind Deviationen

derselben bei

Rachitischen auch nicht gerade häufig. ' ) Vgl. R i t t e r von R i t t e r s h a i n ,

P a t h o l o g i e u n d T h e r a p i e d e r R a c h i t i s , Berlin 1 8 6 3 .

554

Krankheiten der Wirbelsäule.

G u é r i n fand unter 4 9 6 rachitischen Kindern nur 4 8 , welche eine derartige Deformität zeigten; R i t t e r von R i t t e r s h a i n unter 1 1 2 Kindern nur 1 0 , worunter 5 mit Kyphose.

Symptome und Verlauf. ist

es,

dass

dieselbe

C h a r a k t e r i s t i s c h für die K y p h o s i s rachitica Theile

des

D o r s a l s e g m e n t s hat.

Die Curve umfasst die unteren B r u s t w i r b e l

vom

6. oder

zuweilen

8. abwärts,

ihren

Sitz

gewöhnlich

auch

noch

im

die

G e w ö h n l i c h zieht die k y p h o t i s c h e K r ü m m u n g pensatorische Lordose

des C e r v i c a l -

der u n t e r e n L u m b a l w i r k e l zogen,

und

nach s i c h ;

zwischen

v e r m e h r t ist.

Lendenwirbel.

oberen Dorsaltheils, wird

flachen

Der T h o r a x ist in seinem

sich ab, da die E n t Sternum)

verticalen und q u e r e n Durch-

m e s s e r verkleinert, n u r im T i e f e n d u r c h m e s s e r

vergrössert;

der

für die E i n g e w e i d e ist d a h e r n i c h t selten beträchtlich verengt, scheinungen Die

(Tyinpanitis,

u. s. w . ) bedingt werden

rachitische Kyphose

stationär bleiben mehr Festigkeit,

ihrem

während sie sich nach Hinten von

i h r e n l n s e r t i o n s p u n k t e n ( W i r b e l s ä u l e und

erhebliche Functionsstörungen

comsowie

emporge-

Die B i p p e n werden in

e i n a n d e r e n t f e r n e n ; i h r e seitlichen B ö g e n fernung

ersten

dieser Partie e i n e

das K r e u z b e i n

die B e c k e n n e i g u n g v e r g r ö s s e r t .

vorderen Theile einander genähert,

unteren

kann,

Dyspnoe,

Baum

wodurch

cyanotische

Er-

können. bei

entsprechender

Behandlung,

o d e r s e l b s t wieder v e r s c h w i n d e n , wenn die K n o c h e n die M u s k e l n m e h r E n e r g i e erlangt h a b e n .

Sich selbst

Uberlassen a b e r s c h r e i t e t d i e s e l b e bis zum E r l ö s c h e n des

rachitischen

P r o c e s s e s in der B e g e l stetig

fort.

W i r können R i t t e r von R i t t e r s h a i n nicht beistimmen, wenn derselbe behauptet, dass rachitische Verkrümmungen häufig stationär blieben oder spontan wieder vers c h w ä n d e n , weil die Krankheit selbst die Kinder zur Einhaltung der Horizontallage und Vermeidung von Bewegungen veranlasse. Die Erfahrung lehrt leider das Gegent h e i l : wir sehen viele Kinder, trotz ausgeprägter Rachitis, dein Antrieb zu Bewegungen folgen, und die Deformität demgemäss nur zu oft bis zu einem unheilbaren Grade fortschreiten.

Behaudluug. die Kind

Die r a c h i t i s c h e K y p h o s e erfordert in frischen Fällen

ununterbrochene darf

nicht

e i n m a l sitzen.

Einhaltung

aufstehen,

der

horizontalen

keine Gehversuche

Die weiteren Indicationen

h a u p t ( s . B a n d II.). D e f o r m i t ä t zum

Bei

Bûckenlàge.

machen,

Das

auch

nicht

sind die der B a c h i t i s

über-

d i e s e r T h e r a p i e gelingt es g e w ö h n l i c h ,

Verschwinden

zu

bringen,

und

das F e s t w e r d e n

die der

K n o c h e n und B a n d s c h e i b e n

erfolgt s c h l i e s s l i c h in n o r m a l e r S t e l l u n g .

—

B e i veralteten

K y p h o s e n mit keilförmiger Deformation

ist

rachitischen

die B e h a n d l u n g dieselbe, wie bei den h ö h e r e n Graden der Kyphose;

doch ist ein w e s e n t l i c h e r Erfolg hier nicht zu

musculären erwarten.

555

Kyphosis.

Kyphosis

b.

muscularis.

Bei der musculären Kyphose handelt es sich stets um ein Missverhältniss zwischen den die Wirbelsäule im aufrechten Gleichgewicht erhaltenden Muskeln, und zwar beruht dasselbe in der Regel auf einer relativ verminderten Energie derjenigen Muskeln, welche die Streckung der

Wirbelsäule

vermitteln,

namentlich

also

des

Sacrospinalis

und

der Interspinales. Diese Form der Kyphose, die man auch als „ a t o n i s c h e " „habituelle"

oder

bezeichnet, entsteht gewöhnlich bei jugendlichen Indi-

viduen; allgemeine Constitutionsschwäche, rasches Wachsthum, schlanke Statur,

schwächlicher Körperbau,

Reconvalescenz von acuten

heiten scheinen prädisponirend zu wirken. wird

häufiger

weisen.

befallen.

Unzweifelhaft

gewohnheitsmässige Rückgrats

eine

Zuweilen aber

Das weibliche Geschlecht

hereditäre Momente

nachzu-

ist die nächstliegende Veranlassung eine

fehlerhafte

nach

sind

Krank-

Haltung,

Hinten convexe

wobei

Curve

der

Dorsaltheil

bildet und

die an

des der

Convexität liegenden Muskeln gedehnt, ausser Function gesetzt werden. Dies ist der Fall

bei Kurzsichtigen,

die den Kopf senken,

um

die

Gegenstände näher zu sehen, bei übergrosser Schüchternheit, vor Allem bei anhaltenden Beschäftigungen in sitzender Stellung, wie Schreiben, Zeichnen,

Stricken u. s. w. —

Häufiger entsteht j e d o c h ,

aus später

zu erwähnenden Gründen, in solchen Fällen Scoliose, oder eine Verbindung von Kyphose mit Scoliose. Von dieser bei jugendlichen Subjecten vorkommenden Deformität ist die dem höheren Lebensalter eigenthümliche ( „ s e n i l e " ) Kyphose zu unterscheiden, die ihren Ursprung der zunehmenden Schwäche des Muskelsystems bei Greisen verdankt. im Stande,

bei aufrechter Haltung

Die Extensoren sind nicht mehr der von Oben einwirkenden Last

das Gleichgewicht zu halten, und die Wirbelsäule sinkt, diesem Drucke nachgebend,

vornüber.

grossem Einflüsse:

Auch

hier zeigt

während Bureaubeamte

sich

die

sich

bewahren Soldaten lange ihre gerade Haltung.

Gewohnheit

Nur in ganz seltenen

Fällen handelt es sich nicht um eine blosse Muskelschwäche, um eine wirkliche (zuweilen

von

essentiellen

von

frühzeitig krümmen,

Paralysen

sondern

abhängige)

Lähmung der Extensoren, eine „ K y p h o s i s p a r a l y t i c a "

im eigent-

lichen

Pott'schen

Sinne —

nicht

mit

Gibbosität zu verwechseln.

der

talschlich

so

benannten

In diesen Fällen muss durch

unfreiwillige

(antagonistische) Verkürzung der an der vorderen Seite des Rumpfes liegenden Muskeln, die als Beuger der Wirbelsäule fungiren (namentlich der lleopsoae und der Bauchmuskeln), nothwendig Kyphose entstehen.

556

Krankheiten Bouiier

der Extensoren

hat

in

sehr

übernehmen

der

Wirbelsäule.

gekünstelter Weise (indem lässt!)

durchzuführen

er

die F l e x o r e n die

versucht,

dass

in

Function

solchen

Fällen

L o r d o s e e n t s t e h e n m ü s s e , w a s a b e r d u r c h a u s n i c h t d e r Fall ist.

S y m p t o m e u n d Verlauf. Die musculäre Kyphose des j u g e n d l i c h e n Alters nimmt in der Regel den Dorsaltheil der Wirbelsäule ziemlich vollständig ein. Die Dornfortsätze desselben verlaufen in einer nach Hinten convexen C u r v e , während L u m b a l - und Cervicaltheil oft compensirende (lordotisehe) K r ü m m u n g e n zeigen. Hierdurch erscheint der Bauch hervorgewölbt, der Kopf nach Hinten und gleichsam zwischen die Schultern eingezogen. Der Thorax solcher Individuen zeigt gewöhnlich das als „ e n g e r " oder „ p a r a l y t i s c h e r T h o r a x " geschilderte Aussehen, wozu theils die schlechte Entwickelung seiner gesammten Musculatur, theils die Deviation der um ihre Längsaxe gedrehten, mit ihrem unteren Winkel flügeiförmig abstehenden Schulterblätter wesentlich beiträgt. Auch bei dieser Form der Kyphose können durch R a u m b e s c h r ä n k u n g erhebliche Functionsstörungen an den inneren Organen ( H e r z , L u n g e n , Magen u. s. w.) auftreten. — Die Difformität kann Anfangs durch erhöhte Willensintention des Kranken, sowie auch durch horizontale Lage und mechanische Unterstützung (Druck auf die Convexität) zum Verschwinden gebracht werden. Sie wird aber mit der Zeit p e r m a n e n t , i n d e m die fortdauernd mehrbelasteten ( v o r d e r e n ) Theile der Wirbelkörper und Bandscheiben durch Usur einsinken und atrophiren. Bei der s e n i l e n Kyphose bildet oft die ganze Wirbelsäule oder der grösste Theil derselben eine einzige, gleich gerichtete C u r v e , indem die Schwäche der Muskeln es zur Ausbildung compensirender K r ü m m u n g e n nicht kommen lässt. Der Schwerpunkt des Kopfes fällt daher nach Vorn, das Kinn ist dem Sternum genähert, der Hals fast horizontal. Beim Gehen suchen die Kranken Anfangs noch das Gleichgewicht zu erhalten, indem sie durch halbe Beugung in H ü f t - u n d Kniegelenken das Becken nach Hinten stellen. Später reicht dies nicht mehr a u s ; der Schwerpunkt fällt immer weiter nach Vorn vor die Unterstützungsbasis, und der Gang ist n u r noch mit Hülfe eines Stockes, oder gar nicht m e h r möglich. Nach längerem Bestehen der Difformität können endlich die Intervertebralknorpel verknöchern und die Wirbelkörper in der fehlerhaften Stellung mit einander ankylosiren. Therapie. Die auf gestörtem Muskelantagonismus b e r u h e n d e Kyphose des jugendlichen Alters erfordert, so lange noch eine Beweglichkeit der v e r k r ü m m t e n Wirbel vorhanden ist, vor Allem die Kräftigung der s c h w ä c h e r e n , an der Convexität liegenden Muskeln, welche durch ihre verminderte Energie eben die Deformität unterhalten. Dies

557

Kyphosis.

geschieht durch m e t h o d i s c h e , g e n a u localisirte a c t i v e

Bewegungen,

welche die R ü c k e n s t r e c k m u s k e l n in Thätigkeit setzen, und durch

Fa-

radisation,

von

welche

aber bei den eigentlich paralytischen Formen

g r ö s s e r e m Werth ist. Ein

Beispiel

möge

die

Art

und

Weise,

von

inusculärer

Dorsal - Kyphose anzustellen

den

Oberkörper

nach

durch

die

dirte

Hände

Bethätigung

seiner

nur

Dies

vorzunehmen,

indem

kurz

Hände

in d e n

Der Arzt

giebt

der

dass

die nach

sondern

Patient

eine

Hand

und

eine

kann

zeugen,

aufrecht

sich

und

der

die

richtige

man

längerer Hebelarme

anbringt.

Hände an nun

den

noch

zu

einen

in

der

an

an

sitzt,

Knicen

und

Hiiften

auf. durch

Bewegung

gerichtete

durch

so

annimmt.

des

inten-

Dorsaltheils

Convexität

successiv

desselben

kann

man

man

vertical

geschilderten

Auflegen

seiner

einen

erzielen,

dass

und wieder abnehmenden l'almarfläche Arme

ausführen

überBeab-

einer oder

des

beider

Kranken

anlegt,

lässt.

E b e n s o ist die Behandlung bei der K y p h o s i s völlig e i n g e b ü s s t

haben.

horizontale

Mit

den

Rückenlage

Bewegungen

auf

einer

man

Wider-

paralytica

ein-

zurichten, wenn die gelähmten Muskeln ihre Contractilität noch stündige

nach

Stellung

überwachen.

dies d a d u r c h

die

wird.

Oben

Contractionsenergie

fortdauernd

erhobenen

Weise

von

der vornübergeneigten Durch

Bewegung

indem

die

eine

aus

allmülig w a c h s e n d e n

z. ß . ,

oder

Falle

Kranke

Kranken

der a n g e w a n d t e n

der

verstärken,

Dies g e s c h i e h t Hinterkopf

die B e w e g u n g

Grade

Localisirung

mittelst

Seiten, dem

Hinten

langsam

Haltung

dem

in e i n e m

Der

in e i n e m ö g l i c h s t c o n c a v e C u r v e v e r w a n d e l t

sich

sitzende von

sichtigt

stand

jene

Arzt

Bewegungen

erläutern.

solche

fortschreitende Contraclion der Streckmuskeln

erhebt

und

die

fixirt.

derartige

Rückenstreckmuskeln

völlig a u s g e g l i c h e n ,

geschieht,

Unten

geneigt,

Gehülfen

seiner

Wirbelsäule

nicht

Vorn

von

wie sind,

muss

festen

täglich

Unterlage

nicht mehr-

(Bretter

und festgepolsterte Matratze), n ö t i g e n f a l l s auf einem der für S c o l i o s e angegebenen

einfachen Lagerungsapparate

ner Constitutionsschwäche

kann

eine

abwechseln.

Bei allgemei-

tonisirende B e h a n d l u n g ,

sowie

die A n w e n d u n g stimulirender Bäder, Douchen u. s. w. die Kur unterstützen. — die

In veralteten Fällen, wo die Beweglichkeit aufgehört hat,

Reduction

muss

nicht

mehr

gelingt

und

Ankylose

zu

befürchten

man z u n ä c h s t durch p a s s i v e B e w e g u n g e n (in ähnlicher

ist,

Weise,

wie bei Spondylitis deformans a n g e g e b e n ) die Immobilität zu beseitigen oder doch zu vermindern s u c h e n .

A u s s e r d e m sind hier portative

mechanische Apparate zur Unterstützung

und Entlastung der Wirbel-

säule bei aufrechter Haltung unerlässlich.

Solche sind auch in leich-

teren Fällen

bis

zu

erfolgter Herstellung

wichts von Nutzen.

Zweckmässig

des

verbindet

musculären

man

mit

Gleichge-

der Befreiung

der Wirbelsäule von verticatem Druck gleichzeitig die A u s ü b u n g

eines

permanenten, regulatorischen Druckes auf die Convexität der Curve. Die ältere ausschliesslich (Halsschwingen,

Mechanik durch

der

Extension

Minerven)

Kyphosen-Behandlung zu

sind,

wirken. sowie

suchte,

Die h i e r h e r

wie

bei d e r

gehörigen

die S t r e c k b e t t e n ,

Scoliose,

portativen

mit Recht

als

fast

Apparate

unbrauchbar

558

Krankheiten der

Wirbelsäule.

und Fig. 9G.

zum

Tkeil

Scoliose").

verlassen

(vgl.

U m w i r k s a m zu s e i n ,

schädlich

muss

ein K y p h o s e n - A p p a r a t

am oberen Ende einer

vom B e c k e n g u r t in d e r Mitte d e s s e l b e n tical a u f s t e i g e n d e n

ver-

S t a h l s t a n g e , eine P e l o t t e

t r a g e n , w e l c h e s i c h g e n a u an den h ö c h s t e n P u n k t d e r C o n v e x i t ä t a n l e g t und d u r c h

eine

S c h r a u b e o h n e E n d e auf d i e s e l b e einen

be-

liebig

starken

Druck

Durch

Armkriicken,

auszuüben die,

gestaltet.

um jeden

Druck

zu v e r m e i d e n , in e l a s t i s c h e S p i r a l f e d e r n a u s l a u f e n und m i t w e i c h g e p o l s t e r t e n versehen

sind,

kann

man

die

Matratzen Wirbelsäule

von O b e n e n t l a s t e n , u n d d u r c h G u r t e , von den o b e r e n

Ecken der

vorderen

der

Enden

Pelotte

Annstiitzen

zu

die den

verlaufen,

die S c h u l t e r n n a c h H i n t e n z i e h e n . Vgl. Fig. 9 6 , welche

den

Apparat

II. Lordosen nach

Vorn

sind

Deviationen

Convexität.

formitäten viel seltener als die K y p h o s e n , s e h r gewöhnlich als

angegebenen

Lordosis.

pathologische

gerichteter

von E u l e n b u r g

darstellt.

der

Wirbelsäule

mit

Sie sind als primäre Dewährend

sie zu

ausgleichende (compensatorische)

letzteren

Krümmungen

hinzutreten. Ihr Sitz ist fast ausschliesslich

der Cervical- oder Lumbaltheil

der Wirbelsäule; ä u s s e r s t selten betreffen sie den Dorsaltheil derselben oder sind über die ganze Wirbelsäule verbreitet. weilen

bei congenitalen Lordosen

der Fall,

Letzteres ist zu-

die in Verbindung

mit

Missbildungen, b e s o n d e r s mit Spina bifida (vgl. pag. 5 2 3 ) , vorkommen. Die Ursache der Lordose ist in diesen Fällen bald in einer von centralen Störungen abhängigen Contractur der hinteren R u m p f m u s k e l n , bald in dem Drucke der den Inhalt des Sackes bildenden Flüssigkeit, welche die Wirbelkörper nach Vorn drängt, gesucht worden. Abgesehen von compensatorischer K r ü m m u n g ist die Lordose am Häufigsten

bedingt

durch

gestörten

Muskelantagonismus,

Folge von Schwäche oder Lähmung

der an der vorderen

Seite liegenden Muskeln, z. B. r h e u m a t i s c h e r , mung.

Daher

sehen

wir bei

in

(convexen)

was seltener i s t , in Folge primärer,

Contracturen

muskeln L u m b a l - L o r d o s e Individuen,

oder,

sei es

an der concaven Seite der Krüm-

Schwäche oder Lähmung

entstehen;

wir sehen

der

Bauch-

dieselbe ferner

bei

die genöthigt s i n d , an der vorderen Seite des Rumpfes

Lordosis.

559

Lasten zu tragen und die ihre Rückenstreckmuskeln in angestrengte Thätigkeit setzen, um nicht von der Last vornübergezogen zu werden. Lordose ist deshalb eine constante Erscheinung bei sehr dickbäuchigen Personen, bei Hydrops und vorübergehend bei vorgerückter Gravidität; sie kann aber bei öfterer Wiederkehr dieses Zustandes, bei fortgesetzten Körperanstrengungen oder allgemeiner Constitutionsschwäctie auch zu einer bleibenden Deformität werden. — Lumbal-Lordose entsteht ferner bei Affectionen der unteren Extremitäten, welche die Stellung des Beckens verändern und namentlich die Neigung desselben vergrössern: chronischen, zu Ankylose oder Luxation führenden Entzündungen, congenitalen oder veralteten Luxationen im Hüftgelenk u.s.w. Ist die Affection eine einseitige, so ist die Lordose gewöhnlich mit Scoliose (die Convexität nach der leidenden Seite) verbunden.

Symptome und Verlauf. Bei den höheren Graden der CervicalLordose, wie sie namentlich bei Malum Pottii der oberen Brustwirbel vorkommt, sinkt der Kopf nach Hinten über, der Nacken erscheint daher ausserordentlich verkürzt; das Gesicht ist nach Oben gerichtet, Larynx und Schilddrüse springen vorn vor; alle Weichtheile der vorderen Halsgegend sind stark gespannt, die Jugularvenen geschwollen. Die Verlängerung und gleichzeitige Verengerung der Luftwege, des Oesophagus u. s. w. kann erhebliche Respirations- und Schlingbeschwerden hervorrufen. Geringe Grade von Lumbal-Lordose bewirken keine auffälligen Erscheinungen, während bei den höheren Graden die Diffbrmität sehr ausgeprägt ist. Die Processus spinosi der Lendenwirbel sind einander genähert; das Kreuzbein ragt stark nach Hinten heraus und bildet mit der Lumbalwirbelsäule einen mehr ins Becken einspringenden, von Hinten gesehen tieferen Winkel. Dieser Stand des Kreuzbeins ist das Resultat der vermehrten Beckenneigung, die aus dem Bestreben hervorgeht, den Schwerpunkt des Rumpfes, der bei der Lumbal-Lordose hinter die Interfemorallinie fallen würde, wieder Uber dieselbe zu verlegen. Der Bauch wölbt sich hervor, während die Glutäengegend nach Hinten herausspringt; bei horizontaler Rückenlage erscheint daher die Lumbaigegend tief eingezogen, weit von der Unterlage abstehend und bildet eine „sattelförmige Aushöhlung" (ensellurt). Die Beckeneingeweide werden dislocirt, der obere Theil des Uterus richtet sich nach Vorn, und es entsteht Neigung zu Anteversion. Die Functionsstörungen, welche durch den Druck der nach Vorn dislocirten Lendenwirbel auf die Unterleibsorgane entstehen sollen, sind häufig sehr überschätzt worden; dagegen machen höhere Grade von Lordose den Gang unsicher und die Individuen Uberhaupt in ihren Bewegungen

560

Krankheiten der

weniger geschickt.

Wirbelsäule.

Endlich kann es auch hier, wie bei der Kyphose,

zur unbeweglichen Ankylose der befallenen Wirbel und zur keilförmigen Deformation k o m m e n ; doch ist dies verhältnissmässig selten, weil die L o r d o s e Uberhaupt seltener

einen

so h o h e n

Grad

erreicht,

—

vielleicht auch, weil der Druck bei Lordose m e h r auf die Bögen und Fortsätze der Wirbel Fällt, die von die porösen

Behandlung. ruhenden Formen schwächeren

festerer Beschaffenheit sind,

als

Wirbelkörper. Muskelantagonismus

be-

von Lordose besieht die Hauptaufgabe d a r i n ,

Bei

den

auf

die

oder paralytischen

gestörtem Muskeln

zu

üben.

Schon

Andry,

der Begründer der Orthopädie, empfahl, Kinder mit Lumbal-Lordosen sich häufig bücken zu l a s s e n , ihnen Karten oder Stecknadeln werfen, die sie aufheben sollten u. s. w. Zwecke

den

Kranken

herabsteigen lassen.

hinzu-

Andere wollten zu gleichem

eine schiefe Ebene erklimmen

und

rückwärts

Der Nutzen derartiger Bewegungen besteht nicht,

wie man irrig glaubte, darin, dass der Oberkörper nach Vorn geneigt und so eine mechanische Ausgleichung der Lumbalcurve erzielt wird, sondern darin, dass die Kranken durch jene Stellung des Oberkörpers veranlasst w e r d e n ,

die Muskeln an der convexen Seite der Lumbal-

k r ü m m u n g in Thätigkeit zu setzen.

Bei Weitem vollständiger errei-

chen wir dies durch die genau localisirten, activen Bewegungen

der

schwedischen Heilgymnastik, die bei Cervical-Lordosen namentlich auf die Mm. longi colli und recti capitis antici, bei Lumbal-Lordosen die Bauchmuskeln und den lleopsoas einwirken

müssen.

In länger bestehenden Fällen von L u m b a l - L o r d o s e durch

die horizontale Rückenlage

Einhalt zu thun suchen.

dem Fortschreiten

müssen

wir

der Deformität

Kopf, Becken und untere Extremitäten m ü s s e n

dabei etwas erhöht s e i n ; sein,

auf

die Unterlage

soll, nach B o u v i e r ,

damit eine der Lordose entgegengesetzte K r ü m m u n g

Auch bei den von Gravidität abhängigen Lordosen

weich

entsteht.

ist auf eine mög-

lichst fortgesetzte Einhaltung der Horizontallage zu achten. Mechanische Hülfsinittel können bei der Behandlung höherer Grade von L o r d o s e ebenfalls erforderlich werden, wenn auch die f r ü h e r angewandten Streckbetten

und portativen Extensionsapparate hier einen

noch geringeren Nutzen v e r s p r e c h e n ,

als bei Kyphose und Scoliose.

Die anzuwendenden Apparate wirken hauptsächlich, Uebertragung der Last

indem sie durch

der oberen Körpertheile auf das Becken

die

Wirbelsäule von verticalem Drucke befreien und somit e i n e

Ursache

beständiger

directer

Steigerung

der

Deformität hinwegräumen.

Ein

Druck auf die Convexität der primären L o r d o s e n k r ü m m u n g ist natürlich bei L u m b a l - L o r d o s e

gar nicht,

bei Cervical-Lordose

auch n u r

561

Scoliosis.

in sehr ungenügender Weise möglich; dagegen können durch einen

auf die Convexität der compensirenden

ausgeübten Druck,

auch

wir

indirect,

Dorsal-Kyphose

auf jene Krümmungen einwirken.

Die hier

anzubringenden Vorrichtungen m ü s s e n also mit den bei der Kyphose beschriebenen

übereinstimmen.

III.

Scoliosis.

Scoliosen sind pathologische Deviationen der Wirbelsäule in s e i t l i c h e r R i c h t u n g v o n d e r M e d i a n l i n i e . Gewöhnlich bezieht man jedoch den Namen „ S c o l i o s e " n u r auf die primären Deviationen des Dorsal- und Lumbaltheils, indem man die des Cervicaltheils als „ T o r t i c o l l i s " , die des Beckens als „ P e l v i s o b l i q u a " bezeichnet. Bei

der Beschreibung

scoliotischer

Krümmungen

wird g e w ö h n l i c h etwas

v e r f a h r e n , i n d e m m a n von e i n e r „ S c o l i o s e n a c h L i n k s " o d e r „ n a c h In d e r Regel m e i n t m a n

hierbei die Convexität der Curve.

allen M i s s v e r s t ä n d n i s s e n a u s z u w e i c h e n , der

mehrfachen

Krümmungen

ausdrücklich

dasjenige Segment

ungenau

Rechts " s p r i c h t .

Letzteres muss a b e r ,

hervorgehoben und ebenso

der Wirbelsäule,

von

welchem

Rede i s t , speciell angegeben w e r d e n ; also z. B. S c o l i u s i s c e r v i c o - d o r s a l i s

um

wegen die

dextro-con-

vexa, S c o l i o s i s lumbalis s i n i s t r o - convexa. Die Scoliosc

gehört

1 8 5 1 im Königreich

zu den

häufigsten

P r e u s s e n allein 6 5 , 0 0 0

A u f m e r k s a m k e i t der O r t h o p ä d e n

von

jeher

Deformitäten.

Nach

Scoliotische.

Werner

existirten

O b w o h l sie d e m g e m ä s s

vorzugsweise

in A n s p r u c h

genommen

und i h r e L i t e r a t u r eine s e h r u m f a n g r e i c h e i s t ,

herrschen doch über ihr W e s e n ,

Aetiologie u n d vor Allem ü b e r i h r e B e h a n d l u n g

noch zahlreiche

P a t h o g e n e s e UUll Aetiologie.

die hat ihre

Widersprüche.

Die Scoliose kann, gleich anderen

Deformitäten, einem primären Knochenleiden ihren Ursprung verdanken (Scoliosis osteopathica), (Scoliosis iormen,

oder auf einer Muskelaffection beruhen

myopathica seu m u s c u l a r i s ) .

die verschiedene Unterabtheilungen

wir von ätiologischer Seite noch

ab-

statica.

S c o l i o s e ist bei Weitem in der Mehrzahl

der Fälle eine rachitische ( S c o l i o s i s r a c h i t i c a ) . das Entstehen

Empyem

und die durch Verkürzung einer

Unterextremität veranlasste S c o l i o s i s

die Rachitis

unterscheiden

die von einseitigem

hängige S c o l i o s i s e m p y e m a t i c a Die o s t e o p a t h i s c h e

Ausser diesen Haupt-

zulassen,

In welcher Weise

von Rückgratsverkrümmungen

ist bereits oben (s. „ K y p h o s e " ) auseinandergesetzt worden.

begünstigt, Die Ent-

stehung rachitischer Scoliosen fällt stets in die ersten L e b e n s j a h r e ; Eulenburg

fand unter 2 0 0 Fällen 2 2 im 1., 102 im 2., 5 6 im 3.,

10 im 4., 7 im 5., 3 im 6. Lebensjahre entstanden.

Knaben werden

häufiger befallen als Mädchen. S c o l i o s e n s c h e i n e n n a m e n t l i c h d a n n bei r a c h i t i s c h e n dieselben l ä n g e r e Zeit getragen w e r d e n .

Die W a r t e r i n n e n

Kindern zu e n t s t e h e n ,

d e m linken A r m , wobei letztere g e z w u n g e n s i n d , b e i m A n l e h n e n an die W ä r t e r i n Bardelebei],

Chirurgie.

5 . A u f l . IV.

wenn

t r a g e n die Kinder stets auf

36

das

562

Krankheiten

Hiickgrat

concav nach

der r e c h t e n

den d e m e n t s p r e c h e n d m e i s t e n s Curve. —

Auch

Extremitäten unteren

eine

das

Curve jedesmal

Seite zu

Wirbelsäule. krümmen.

Die r a c h i t i s c h e n

eine g r o s s e , m i t der Convexität

Asymmetrie

begünstigt

der

in

Entstehen

dem längereu

den von

rachitischen Scoliose,

(gesunden)

nach

Scoüosen

Links

Verkrümmungen

wobei

Schenkel

darin

die

zugewandt

bil-

gerichtete

der

unteren

Concavität

der

ist.

ltt seltenen Füllen liegt der osteopathiseben Scoliose ein anderweitiges Knochenleiden (Ostemnalacie, Malum Poltii) zu Grunde. Bei Malum Poltii entsteht Scoliose nur dann, wenn die Seiteutheile der Wirbelkörpel' oder die Wirbelbögen der Ilenl der Erkrankung sind, sie stellt dann eine seitliche angtiläre Kinknickung dar. — Hierher gehören endlich auch die seltenen Fälle von S c o l i o s i s c o n g e n i t a , bei denen es sich um eine Bildungsliemmung, einen partiellen Deleri in einzelnen Abschnitten der Wirbelsäule handelt. Die i n u s c t i l ä r e S c o l i o s e ist viel häufiger als die osleopathische. Sie beruht auf einer Gleichgewichtsstörung derjenigen Muskelgruppen, welche symmetrisch zu beiden Seiten der Wirbelsäule angeordnet sind, und die seitliche Beugung und Rotation

derselben bewirken. —

Als

seitliche Beuger fungiren an dem grössten Theile der Wirbelsäule die Intertransversarii,

die jedoch am Dorsalsegment oft inconstant sind;

hier unterstützt dieselben der Longissimus dorsi, ausserdem am Cervicaltheil

der Tracheloinastoides,

ant

Luinbaltheil

(hintere Portion des Quadrattis lumborum).

der

lleolumbalis

Die Drehung der Wirbel

um ihre Verticalaxe wird hauptsächlich durch die Rotatores dorsi und den Multifidus Spinae, in geringerem Grade auch durch die

Semi-

spinales und die vorderen Rumpfmuskeln, am Gervicalsegment ausserdem durch den Obliquus capitis Inf. und den Splenius colli bewirkt. Bei irgend welcher Störung des antagonistischen

Verhältnisses

dieser zu beiden Seiten der Wirbelsäule liegenden Muskelgruppen muss das Rückgrat von seiner verticalen Axe abweichen und eine Curve bilden, deren Concavität nach der Seite der stärkeren, deren Convexität nach der Seite der schwächeren Muskeln gerichtet ist.

Eine solche

Störung des Muskelantagonismus kann nun entweder dadurch eintreten, dass die Muskeln der concaven Seite in pathische Verkürzung (dehnbare Contractur oder Retraction) gerathen, oder (was viel häufiger ist) durch eine primäre pathische Dehnung der an der Convexität liegenden Muskeln.

Diese Dehnung ist nur sehr selten das Resultat einer

wirklichen Paralyse;

in der unendlichen Mehrzahl der Fälle

es sich nur um eine relativ verminderte Contractionsenergie, Zustand von Schwäche

oder Erschlaffung.

abhängigen Sooliosen (welche werden als „ S c o l i o s i s

Die von einer

handelt einen solchen

etwa 85 Proc. aller Scoüosen bilden)

habitualis"

bezeichnet.

563

Scoliosis.

Die S c o l i o s e d u r c h p r i m ä r e p o l i t i s c h e V e r k ü r z u n g findet s i c h u n t e r etwa 1 0 0 0 F ä l l e n nur

10 M a l ;

liosis

sie

ist i l a n n fast i m m e r die

r I i e u m a t i c a ),

zuweilen

n a r h e i i n. s. \v. ( S c o l i o s i s cavität der

Curve

nach

auch

F o l g e einer r h e u m a t i s c h e n

vorausgegangener

traumatica).

der S e i t e

Affection

Verletzungen,

N a t ü r l i c h ist in s o l c h e n

gerichtet,

an

welcher

(Sco-

VerhrennungsF ä l l e n die

s i c h die v e r k ü r z t e n

Con-

Muskeln

befinden.

Die

habituelle

Scolinse

entwickelt

sich

am Häufigsten

in

dem

späteren Kindesalter, besonders zwischen dem 7. u n d 10. Lebensjahre. Unter 3 0 0 hierher

gehörigen Fällen

entstanden,

nach

Eulenburg,

im Ganzen nur 2 4 in den 6 ersten Lebensjahren, dagegen 71 im 7., 159 zwischen dem 7. und 10., 37 zwischen dem 10. u n d 14., 7 zwischen dem 14. und 20., 2 zwischen dem 20. und 30. Jahre. viduen mit zarter,

Indi-

schlaffer K ö i perconstitution sind vorzugsweise zur

Scolinse prädisponirt, während die Scroftilose als solche keine Disposition abgiebt.

Die weibliche .lugend wird ausserordentlich viel häu-

figer

das

befallen;

Scoliotischen ist =

Verhältniss 1 : 10.

der

männlichen

zu

den

weiblichen

Häufig (in etwa 2 6 Proc. der Fälle) ist die

Scoliose hereditär, was wahrscheinlich auf der fortgeerbten Schwäche des Muskelsystems beruht; nicht selten sieht man dieselbe nach erschöpfenden Krankheiten,

welche die Leistungsfähigkeit

der Muskeln

herabsetzen (acute Exantheme, Keuchhusten u. s. w.) auftreten. Als Gelegenheitsursachen für die Entstehung der habituellen S c o liose

ist namentlich

betrachten, welche zur Contraction

eine

gewohnheitsmässige fehlerhafte Haltung zu

die Muskeln auf der einen Seite der Wirbelsäule

veranlasst,

ausser Function

während

gesetzt sind.

Zu

ihre Antagonisten einer solchen

gedehnt

Haltung giebt

und be-

kanntlich gerade in dem Alter, wo die Scoliosen entstehen, dem Alter des

ersten

Schulbesuchs,

vorzugsweise

das

Schreiben

Gelegenheit.

Die meisten Kinder sehen wir beim Schreiben eine derartige Haltung annehmen, dass der grösste Theil des Dorsalsegments eine Curve mit nach

Rechts

gerichteter

Convexität

bildet,

R ü c k e n - u n d sämmtliche Lendenwirbel gekehrter Richtung

bilden.

vom Rumpfe weit ab, anliegt.

Dadurch

im ersten Stadium

die

untersten

steht der rechte Ellenbogen

der linke Oberarm

tritt die rechte

steht nach Hinten hervor. wir

Gleichzeitig

während

während

eine G e g e n k r ü m m u n g in u m -

Schulter

höher,

dem Thorax fest und

die Seapula

Dies ist aber genau die Deviation, welcher der

Scoliosis

habitualis

begegnen.

Um

die

Wirbelsäule in diese Stellung zu versetzen und sie darin zu erhalten, müssen die seitlichen Bengemuskeln auf der Seite der Concavität contrahirt sein; die an der Convexität gelegenen werden dagegen passiv gedehnt und Stellung

in

habituell

erzwungene wird,

eine

Unthäligkeit

versetzt,

dauernde, ist.

die, sobald

Hieraus

resultiren

36*

jene Er-

564

Krankkeiteq der Wirbelsäule.

n ä h r u n g s s t ö r u n g e n dieser Muskeln, die wiederum mit Abnahme ihrer Functionsenergie verbunden s i n d , und wodurch dieselben schliesslich die Fähigkeit, das betreffende Rückgratssegment in die normale Stellung zurückzuführen, ü b e r h a u p t einbüsseu. Der prävalirende Gebrauch der rechten Hand und des rechten Armes bewirkt also nicht, wie man sich ehedem vorstellte, eine Dorsalscoliose dadurch, dass die auf der rechten (convexen) Seite liegenden Muskeln das Rückgrat aus der Medianlinie nach Rechts ziehen ( d e n n Muskeln, welche eine derartige Zugrichtung besitzen, existiren ü b e r h a u p t nicht); s o n d e r n umgekehrt dadurch, dass die auf der concaven Seite liegenden Muskeln ausschliesslich in Anspruch g e n o m m e n , die an der Convexität liegenden erschlafft werden. Die gewöhnlich primäre Verkrümmung des Dorsaltheils hat immer secundare Deviationen des Lumbaltheils und gewöhnlich auch des Cervicaltheils zur Folge. Wir nennen dieselben „ c o m p e n s i r e n d e " , weil sie den Sondereffect der primären K r ü m m u n g gewissermaassen ausgleichen und den Rumpfschwerpunkt wieder über die Mitte der Unlerstützungslinie verselzen (ähnlich wie bei der Kyphose und Lordose). Die Abweichung der Lumbalwirbel ist das Resultat der veränderten Belastung, welcher die unterhalb der primären Curve liegenden Theile des Rückgrats ausgesetzt s i n d ; die der Cervicalwirbel entsteht durch das B e s t r e b e n , den Kopf bei veränderter Lage seines Schwerpunktes auf der Wirbelsäule zu balanciren. Zuweilen beginnt die Scoliosis habitualis im Lumbaltheil, und zwar immer mit einer nach Links convexen K r ü m m u n g desselben. Die Ursachen dieser primären L u m b a l - S c o l i o s e sind wahrscheinlich in dem vorwiegenden Gebrauch der rechten unteren Extremität als Rumpfstütze zu suchen. In Folge der Mehrbelastung des rechten Beins beim Stehen (sowie auch der rechten Beckenhälfte beim Sitzen) wird die auf der rechten Seite des Beckens und der Lumbaigegend liegende Musculatur vorzugsweise in Anspruch genommen ( w o r a u s sich unter Anderm die stärkere Entwickelung der rechten Hüfte erklärt), während die links liegende gedehnt und erschlafft ist. Diese hier nur in ihren Grundziigen angedeutete Theorie steht mit den von älteren und neueren Autoren in grosser Zahl aufgestellten Hypothesen der Scoliosenentwickelung zum Theil in Widerspruch; wir können uns an diesem Orte auf eine Beleuchtung noch schwebender Streitfragen begreiflicherweise damit,

die grosse Mannichfaltigkeit

wichtigsten habitualis knorpel;

derselben

zu erläutern.

nicht einlassen,

der Ansichten

begnügen

uns

durch eine Zusammenstellung

der

So suchte D e l p e c h

und

die Ursache der Scoliosis

in einer entzündlichen AITection (einem „engorgement")

der Intervertebral-

A d a m s (Journal f. Kinderkrankh. 1 8 5 6 , H. 1 und 2) ebenfalls in Structur-

veränderungen der Zwischenknorpel und Wirbel und Erschlaffung der Ligamente; L o -

565

Scoliosis. rinser

( P r a g e r V i e r t e l j a h r s s c h r . Bd. 5 8 . p a g . 1 0 5 — 1 3 0 )

f e n d e n , z u r A b s e t z u n g eines g e l a t i n ö s e n E x s u d a t s Osteitis, und M a l g a i g n e

in e i n e r s c h l e i c h e n d

und n a c h h e r i g e r S c l e r o s e

in einer p a t h i s c h c n E r s c h l a f f u n g der L i g a m e n t e auf d e r c o n -

vexen u n d V e r k ü r z u n g auf der c o n c a v e n S e i t e d e r K r ü m m u n g . die

Scoliose

magnus

von

einer

Lähmung

(N. thoracicus

longus

des

licher F u n c t i o n d i e s e s Muskels a b ; und G u e r i n

g e n d e n Muskeln.

respiratorischen

Blasius

Dagegen leitete S t r o m e y e r

Nerven

s. r e s p i r a t o r i u s ext. inf.)

von e i n e r d u r c h k r a n k h a f t e I n n e r v a t i o n neurose"),

verlau-

führenden

bei

(Vierordt's

bedingten

von e i n e r p e r m a n e n t e n

M. s e r r a t u s

ant.

willkür-

Archiv, X . J a h r g a n g , H. 2 )

dehnbaren Retraction

des

fortbestehender Contractur

(„Stabilitäts-

der an d e r C o n c a v i t ä t

lie-

K i e k e (v. A m m o n ' s J o u r n a l f. Chir. 1 8 4 6 ; J o u r n a l f. K i n d e r k r a n k h .

1 8 5 1 ) bezog die Scoliosis h a b i t u a l i s auf eine f r ü h z e i t i g i i b e r s t a n d e n e , einseitige L u n g e n affeclion, während B ü h r i n g (physiologischen)

und B o u v i e r

Seitenkriimmung

der

sie als eine S t e i g e r u n g d e r

mittleren Brustwirbel

von d e r E i n w i r k u n g des H e r z e n s u n d d e r L e b e r , B o u v i e r herleitete.

Endlich

hat

ganz

vor K u r z e m H u e t e r

des m e n s c h l i c h e n T h o r a x . Leipzig,

präexistirenden

ansahen,

die

Bühring

von dem D r u c k d e r

(die F o r m e n t w i c k e l u n g a m

Aorta Skelet

1 8 6 5 ) die Scoliose als eine in p r i m ä r e n Differenzen

des R i p p e n w a c h s t h u m s b e g r ü n d e t e , a s y m m e t r i s c h e E n t w i c k e l u n g b e i d e r s e i t l i c h e n T h o r a x hälften

dargestellt.

Die S c o l i o s i s e m p y e m a i i c a entsteht nach einein pleuritischen E x s u d a t e , welches Atelectase und mangelhafte Ausdehnungsfähigkeit eines Theils der Lunge zurückliess. In Folge dessen kommt es zu mehr oder weniger erheblicher S c h r u m p f u n g der betreffenden Thoraxhälfte; die Rippen dieser Seite sinken wegen der Unthätigkeit ihrer Inspiratoren nach a b - und e i n w ä r t s , und verlaufen sehr schräg von Hinten und Oben nach Vorn und Unten; die Dorsalwirbel endlich bilden eine mit der Concavität nach der erkrankten Seite hin gerichtete Krümmung. Die S c o l i o s i s s t a t i c a Paralyse oder Verkürzung artige K r a n k e ,

um

bildet

sich hauptsächlich in Folge von

der einen unteren Extremität,

beim Stehen

indem

der-

eine sichere Stütze zu h a b e n ,

den

Schwerpunkt des Rumpfes über die Beckenhälfte der gesunden Seite verlegen.

Ein Individuum z. B., dessen linke Unterextremität gelähmt

oder in ihrer Entwickelung gehemmt ist, wird, um sich auf die rechte zu stutzen, Muskeln an

den Rumpf nach dieser Seite hin neigen und daher die der rechten Seite des Luinbalsegments

Thätigkeit setzen. Concavität

vorzugsweise in

Die Folge davon ist eine Lumbalscoliose,

d e r rechten ( g e s u n d e n ) Seite zugewandt

ist. —

deren In ähn-

licher Weise entsteht bei schrägverengtem Becken durch die ungleichen Belastungsverhältnisse und das Bestreben, trotz derselben das Gleichgewicht zu e r h a l t e n ,

eine Lumbalscoliose, deren Concavität ebenfalls

sich der gesunden und höher stehenden Beckenhälfte zuwendet. Symptome uild Verlaul'.

Eine Differenz in der Stellung der bei-

den Schultern ist in der Regel das e r s t e , von den Eltern

oder Er-

566

Krankheiten der Wirbelsäule.

ziehen) bemerkte Symptom der Scoliose. Die Schulterblatter stehen nicht mehr symmetrisch; die eine (gewöhnlich die rechte) ist etwas erhoben (daher „ h o h e S c h u l t e r " ) und gleichzeitig mit ihrem unteren Winkel von der Thoraxwand weiter abgerückt als die linke. In anderen Fällen bemerkt man zuerst den Höherstand der rechten Crisla ossis ilium und das vermehrte Volumen der rechten Hüfte ( „ h o h e H ü f t e " ) . Wird in solchen Fällen die Rückenlläche der Kranken einer genauen Besichtigung unterzogen, so findet man alsbald d a s e r s t e S t a d i u m der Scoliose. Die mittleren Dorsalwirbel bilden eine mit der Convexität nach Rechts gerichtete Krümmung, während die untersten Brust- und die sämmtlichen Lendenwirbel gewöhnlich schon eine compensirende Krümmung in entgegengesetzter Richtung erkennen lassen. Charakteristisch für dieses Stadium ist es, dass die Deviation nicht nur durch einen seitlichen manuellen Druck auf die Convexität zum Verschwinden gebracht ( „ r e d r e s s i r t " ) wird, sondern dass die Kranken auch durch eigene erhöhte Willensintention die normale Haltung wenigstens vorübergehend annehmen können, wenn auch die Energie ihrer Muskeln nicht mehr hinreicht, um dieselbe dauernd zu erhalten. Ebenso kann man sich von dem noch vollständigen Verschwinden der Deviation überzeugen, wenn man den Kranken in verticaler Stellung bei den Armen oder am Kopfe erhebt, oder auf einer ebenen Unterlage horizontal lagert. Das z w e i t e S t a d i u m zeigt eine fortschreitende Entwickelung der primären sowohl als der conipensireiiden Krümmung, wodurch die Wirbelsäule die bekannte S Form erhält, lläuiig gesellt sich auch noch eine dritte Krümmung im Cervical- und eine vierte im Sacraltheil hinzu, wovon jene der Richtung der Lumbalcurve, diese der der Dorsalcurve folgt. Oft gelingt die Reduction noch durch manuellen Druck auf die Convexitäten, dagegen nicht mehr vollständig bei Horizontallage und noch weniger durch VVillensinteution des Kranken. Immer deutlicher zeigt sich nun auch die mit der Seitwärtsbeugung innig verbundene Drehung der Wirbel um die Längsaxe in der Weise, dass die Spitzen der Wirbelkörper nach der Seite der Convexität, die Dornfortsätze nach der Coneavität der Krümmung hingewandt sind (letztere also der Mittellinie näher liegen, als ihre Körper). Zur Erklärung dieser Torsion haben manche Autoren ( P e l l e t a n , M a l g a i g n e ) besondere Hypothesen aufstellen zu müssen geglaubt; die Ursache derselben liegt jedoch einfach darin, dass, wie H e n k e nachgewiesen hat, die Rotation an der Wirbelsäule eine nothwendige Componente der Seitwärtsbeugung ist und beide zusammen eigentlich nur eine einzige Bewegung ausmachen. Jede pathologische Steigerung der

567

Scoliosis,

lateralen

Flexion

muss

daher

a u c h eine S t e i g e r u n g

der Rotation

be-

dingen. Im d r i t t e n S t a d i u m der S c o l i o s e entwickeln sich m e h r und m e h r diejenigen

Veränderungen,

Wirbelsäule

führen.

die

Die

zur

„keilförmigen

überwiegende

Deformation"

B e l a s t u n g d e r an der

der

Conca-

vität gelegenen W i r b e l t h e i l e führt allmälig zur H ö h e n v e r m i n d e r u n g und Usur d e r s e l b e n , selben über

auf

ebenso

der

ihren

wie der I n t e r v e r t e b r a l k n o r j i e l ,

convexen

normalen

Seite

Umfang

sich

ungehindert

hinaus

entwickeln

„pathologisch-anatomische Veränderungen"). auch

die

Stellung

convexen

Seite

der

Rippen

werden

Vertebral-Iindcn

gezogen e r s c h e i n e n . caven S e i l e :

liier

Winkel,

Gerade

sind

hung

des

umgekehrt

hältniss

Thorax

manifestirt

sich

Lumbal-Coneavität dass

um in

seine

die S p i n a ant. s u p . dieser

eon-

ihr

ist f e r n e r die v e r s c h i e d e n e jenige,

zu h a b e n .

Hälfte

Stellung

und

wand weit a b ,

unterer Winkel

während

das

während

gesehen

D i e s e s einer

Dre-

entsprechende

Ver-

am

Becken;

ist nach Vorn

seine

rungen

Sehr

entspricht,

stehen

von

steht

der

mit

ihnen

der I n c i s u r a

Krümmung

der

nach

Clavicula

a n d e r e s i c h mit s e i n e r ganzen

Vorder-

denn

und Oben

sterni

Vorhandensein

einer

e i n e r Differenz

beider Kopfhälften.

compensirenden

da

auf

ist,

Endlich

so

Gestalt

convexen

sein

Abstand

erscheint es

fast

immer

der C e r v i c a l - C o n e a v i t ä t

s p r e c h e n d e G e s i c h t s - und S c h ä d e l h ä l f l e e r s c h e i n t k l e i n e r und in Ernährung beeinträchtigt. nicht,

D i e s e s auffallende P h ä n o m e n

wie an liefer liegenden T h e i l e n ,

auf

die

kommt

Cervicalscoliose

Die

die

a u f der

verschoben,

verringert

stärker. —

vertical

Diese S t e l l u n g s v e r ä n d e -

einen E i n f l u s s

Claviculae;

hier

sein

Thorax-

Vorn

clavicularis

Das-

höher,

der hinteren

ihrerseits

verbundenen

S e i t e das Acroiuion von

üben

so

auffallig

der b e i d e n S c h u l t e r b l ä t t e r .

A n n förmlich v e r s c h w i n d e t .

der S c a p u l a e

der

gewandt,

l l ä c h e au die a b g e f l a c h t e n R i p p e n dicht a n l e g t und d a h e r bei herabhängendem

scheint

entsprechende

hervorsteht. —

welches der Dorsal-Convexität

innerer Rand

Vertebral-

sind abgeflacht,

Von Vorn

Verticalaxe

Seile

der ihre

verhält es s i c h an der

ähnlicher Weise

entsprechende

An

ein-

hervorragen.

Wölbung zugenommen

ganzen

unten erleidet

ihre S t e r n a l - l i n d e n

a l s o die der Coneavität, von Hinten die der Convexität T h o r a x h ä l f t e an

(s.

und bilden mit den W i r b e l -

wählend

die Hippen e i n a n d e r g e n ä h e r t ,

gewölbt

die-

selbst

auseinandergedrängt;

winkel ist k l e i n e r und i h r e V e r t e b r a l - E n d e n die S l e r n a l - l i n d e n

können

Veränderungen.

weiter

sind stark h e r v o r g e w ö l b t

fortsätzen einen g r ö s s e r e n

und

In F o l g e d e s s e n

wesentliche

dieselben

während

normal

kann

einen vertical

beim zu entihrer

offenbar

wirkenden

D r u c k z u r ü c k g e f ü h r t w e r d e n ; e s s c h e i n t v i e l m e h r a u f der p e r m a n e n t e n

568

Krankheiten

Compression

der

Wirbelsaule.

zu b e r u h e n , w e l c h e die Nerven und B l u t g e f ä s s e an

Concavität der S c o l i o s e n c u r v e

der

erleiden.

Die S c o l i o s e kann sich in d i e s e m dritten S t a d i u m b e g r e n z e n oder w e n i g s t e n s s e h r lange in d e m s e l b e n sie, sich selbe

verharren; gewöhnlich

aber

gebt

s e l b s t Uberlassen, allmälig in das vierte S t a d i u m über.

charakterisirt

sich

durch

die a b s o l u t e U n b e w e g l i c h k e i t

Das-

der

de-

formirten W i r b e l s ä u l e , deren K r ü m m u n g e n

w e d e r bei s e i t l i c h e m Druck,

noch

u. s. w.

bei H o r i z o n t a l l a g e r u n g ,

nahme erfahren. Schwunde

der

Suspension

irgend welche

Ab-

Diese Immobilität ist das R e s u l t a t e i n e r nach völligem Intervertebralknorpel

eintretenden

s c h m e l z u n g in den W i r b e l k ö r p e r n

(s. unten).

erzeugt

durch

die S c o l i o s e

nicht

selten

ankylotischen

—

In d i e s e m

Dehnung

und

Ver-

Stadium

Compression

der a u s t r e t e n d e n Nerven, sowie durch die b e d e u t e n d e R a u m v e r e n g e r u n g der B r u s t - und B a u c h h ö h l e

functionelle S t ö r u n g e n

Art:

Cephalalgie,

Intercostalneuralgie,

V e r d a u u n g s b e s c h w e r d e n u. s. w. — mittlere L e b e n s d a u e r es

über

diesen

verschiedensten Engbrüstigkeit,

Wahrscheinlich

bei S c o l i o t i s c h e n

Gegenstand

der

Palpitationen,

ist daher a u c h die

im Ganzen k ü r z e r ;

z u r Zeit

noch

an

sicheren

doch

fehlt

statistischen

Nachweisen.

Pathologisch-anatomische Veränderungen.

A b g e s e h e n von

den

durch die S e i t w ä r t s b e u g u n g und T o r s i o n b e d i n g t e n L a g e v e r ä n d e r u n g e n zeigt der s c o l i o t i s c h e W i r b e l , n a m e n t l i c h in den h ö h e r e n S t a d i e n , b e d e u t e n d e A s y m m e t r i e s e i n e r beiden

seitlichen Hälften.

Die

u n t e r s c h i e d e , die durch die M e h r b e l a s t u n g und U s u r auf der S e i t e der Curve e n t s t e h e n , jenigen

Wirbeln,

sprechen, ferner

also

die

gewöhnlich am

selbst.

ausgesprochen

in

an

denent-

relativ fand

stärkerem am

an der Concavität =

verringert.

war also die Höhe um

sie

Grade

betreffen als

die

6 . und 7 . Dorsalwirbel 1 Linie, an der C o n -

3 L i n i e n ; die der W i r b e l k ö r p e r dagegen =

Bei j e n e n

concaven

Convexität der K r ü m m u n g

7. oder 8. Dorsalwirbel;

Cruveilhier

die Höhe der B a n d s c h e i b e n nien.

am Meisten

w e l c h e der g r ö s s t e n

Intervertebralknorpel

Wirbelkörper vexität =

sind

eine

Höhen-

8 % , resp. 9 1 / , L i -

' / , , bei diesen

n u r um

Die Querfortsätze verlaufen a u f der c o n v e x e n

Seite

/

2 19

mehr

s c h r ä g , a u f der c o n c a v e n f r o n t a l ; der W i n k e l z w i s c h e n ihnen und den S e i t e n t h e i l e n der W i r b e l b o g e n

ist daher auf letzterer S e i t e v e r g r ö s s e r t .

Die F o r a m i n a intervertebralia

zeigen eine u n r e g e l m ä s s i g e

der c o n c a v e n Im weiteren

Seite elliptisch,

auf

Verlaufe k ö n n e n ,

wie

der

convexen

Gestalt,

auf

mehr kreisrund.

schon erwähnt,

die

an d e r

—

Con-

cavität liegenden T h e i l e der Intervertebralknorpel vollständig s c h w i n d e n , so d a s s die W i r b e l k ö r p e r e i n a n d e r direct b e r ü h r e n

und

partiellen

es

Ankylosis

vera

derselben

kommt;

oder

es

zu

geschieht

einer die

569

Scoliosis.

knöcherne Verbindung der Wirbelkörper sowie auch der Fortsätze und selbst der Rippen mit einander durch Osteophytbildungen,

Exostosen,

Producte einer (durch den permanenten Druck an der Concavität veranlassten) chronischen Periostitis. Wichtige Unterschiede ergeben Muskeln

sich aus der Beschaffenheit der

an der convexen und concaven Seite der Krümmung.

Wie

beim Klumpfuss, so findet man auch hier die an der Convexität lieg e n d e n , gedehnten und längere Zeit unthätigen Muskeln b l a s s ,

atro-

p h i s c h , theilweise verfettet, die an der Concavität liegenden dagegen verkürzt (aber dehnbar),

von normaler

Farbe und Ernährung.

Auf

die Dauer werden jedoch, bei z u n e h m e n d e r Unbeweglichkeit der Wirbelsäule, auch diese Muskeln in ihrer E r n ä h r u n g beeinträchtigt und verfallen der Atrophie uud fettigen oder fibrösen Entartung.

Leider fehlt

es gerade für die in dieser Hinsicht so wichtigen Anfangsstadien der Scoliose

an

genauen

vergleichenden Untersuchungen der betheiligten

Muskeln. Die D i a g u o s e einer Scoliose macht, namentlich bei längerem Bestehen des Leidens selten Schwierigkeit.

Man darf sich jedoch

mit

dem E r k e n n e n der Verkrümmung nicht begnügen, s o n d e r n m u s s stets Grad und Beschaffenheit der Deformität, Zahl, Sitz und der primären sowie der compensirenden K r ü m m u n g e n ,

Ausdehnung Beweglichkeit

der Wirbelsäule u. s. w., vor Allein aber die Aetiologie des Falles genau feststellen, da von diesen Momenten Prognose und Therapie sehr wesentlich

abhängen.

Die differentielle Diagnose einer

Scoliosis

habi-

tualis, rachitica, empyematica, statica u. s. w. ergiebt sich theils aus der Anamnese, theils aus den anderweitig vorhandenen Symptomen, theils endlich a u s Lage und Beschaffenheit der Deviation selbst, wie wir dies oben bei Besprechung der ätiologischen Verhältnisse erörtert haben. In einzelnen Fällen bietet die Unterscheidung von primären Dislocationen des Schulterblattes,

die

durch

Functionsstörung

Scapularmuskeln bedingt sind, Schwierigkeit.

einzelner

Bei Paralysen des Cu-

cullaris und der Rliomboidei z. B. tritt die Scapula nach hinten hervor, bei Paralyse des Latissimus dorsi steht ihr unterer Winkel

von

der Thoraxwand

Die

ab,

ähnlich

Diagnose wird in solchen

wie

bei der

Scoliosis habitualis.

Fällen nur d u r c h eine genaue Functions-

p r ü f u n g der Scapularmuskeln, namentlich auch durch faradische Reizung derselben, gesichert. Selten geben

ungleiche

Entwickelung

beider Thoraxhälften, Ge-

schwülste, A n s a m m l u n g von

Flüssigkeit u. s. w. zur

mit

Zuweilen

Scoliose

die Diagnose

Veranlassung. kann

unter

solchen

wird

Umständen

letztere sehr

Verwechselung simulirt,

und

schwierig

sein,

570

Krankheiten der Wirbelsäule.

wie ein Fall beweist, beschäftigte ')•

dei' die Pariser Akademie

fast ein Jahr

lang

Die ProgUdSC der habituellen Scoliuse ist, quoad vitam, insofern eine günstige, als die Krankheit nicht direet das Leben gefährdet; in Bezug auf die Deformität ist sie dagegen, wenn dieselbe sich selbst überlassen bleibt, entschieden ungünstig. Viele Eltern, und leider auch noch manche Aerzte, hegen die eitle Hoffnung, dass die vielleicht noch nicht sehr bemerkbare Scoliose wieder verschwinden, „sich verwachsen" werde. Dies ist aber niemals der Fall; vielmehr schreitet das Uebel von den geringsten Anlangen unaufhaltsam bis zur ausgebildeten keilförmigen Deformation lort und begränzt sich erst mit einem höheren Grade der letzteren oder mit völliger Ankylose. Der Verlauf kann freilich ein sehr c h r o n i s c h e r , iu anderen Fällen aber auch ein verhältnissinüssig rapider sein; jugendliches Alter, hereditäre Anlage, Krankheiten, Fortdauer der veranlassenden Ursachen u. s. w. begünstigen eine rasche Entwickelung des L'ebels. — Dagegen ist bei zweckmässige!' und früh eingeleiteter Behandlung der Scoliose iu ihren ersten Stadien nicht nur ein Stationärbleiben, sondern sogar eine Zurückbild'ung der vorhandenen Difformität möglich. In den späteren Stadien, wo bereits Keildeformation oder gar Ankylose vorhanden ist, kann von Heilung freilich nicht m e h r die Rede s e i n ; ein Statiouärbleiben oder gar eine Besserung der Deformität darf hier schon als erfreuliches Resultat gelten. Aber auch die Behandlung einer Scoliosis habitualis in den ersten Stadien erfordert, um Radicalheiluug zu erzielen, in der Regel mindestens ein Jahr. Gewöhnlich kommen Scoliotische entweder zu spät in Behandlung oder unterwerfen sieh derselben zu kurze Zeit; daher die grosse Zahl relativ ungünstiger E r folge, und die Vorurlheile gegen orthopädische Behandlung. Bei den übrigen Arten der Scoliose richtet sich die Prognose wesentlich nach der veranlassenden Ursache. Sie ist daher ungünstig bei der Scoliosis rachitica nach Ablauf des zu Grunde liegenden Krankheitsprocesses, sowie auch bei den übrigen Formen der osteopathischen Scoliose; ebenso bei Scoliosis empyematica und slatica, wo die veranlassenden Momente sich grösslenlheils der Behandlung entziehen. Günstiger gestaltet sich die Prognose der Scoliosis rheutnatica, die u n t e r entsprechender Behandlung in relativ kurzer Zeit schwindet. Therapie. Bei der Wichtigkeit und Häufigkeit der Seoliosen und bei der grossen Schwierigkeit, womit ihre Beseitigung namentlich in den späteren Stadien verknüpft i s t , sind p r o p h y l a k t i s c h e Maass') Vgl. Bouvier, Journal hebdumudaire 183(j. — Guerin, Gaz. med. 1839.

571

Scoliusis.

regeln bei Individuen, die durch heriditäre Anlage, schlaffe Körperconstilution u. dgl. 111. dazu prädisponirt sind (vor Allein bei Mädchen) von der grössten Bedeutung. Den Kern derselben bilden ohne Krage zweckmässig geregelle, Jahre hindurch forlgesetzte gymnastische Uebungen, bei denen es selbstverständlich nicht um eine einseitig forcirte Kraftentwickelung, sondern um eine harmonische Stärkung des gesanunten Muskelsysteins unter specieller Berücksichtigung der die n o r male Geradhaltung des Körpers vermittelnden Muskeln zu tliuu ist. — Die Kleidung niuss frei und weit s e i n ; der Gebrauch einschnürender, die Muskelaction behindernder Corsets (denen wunderbarer Weise initiier noch von Einzelnen eine prophylaktische Wirkung zugeschrieben wird) ist schon aus diesem Grunde ganz zu verwerfen. — Der Vermeidung einer die Scoliose begünstigenden, perversen Uunipfhaltung kann von Seiten der Eltern, Erzieher und Lehrer nicht genug Aufmerksamkeit geschenkt werden. Eine solche fehlerhafte Haltung wird u. A. leider durch die gewöhnliche Einrichtung u n s e r e r Schullocale befördert, indem die Kinder beim Schreiben wegen der Unverrückbarkeit und der den individuellen Grössenverhältnissen nicht entsprechenden Dimensionen der Tische und Bänke zur Annahme derselben gewissermaassen gezwungen sind. Eine Abhülfe in dieser Beziehung durch die Einrichtung zweckmässig eonstruirter Sehullische, wie sie u. A. von F a h r n e r und neuerdings von P a r o w in Vorschlag gebracht w u r d e n , wäre für die Prophylaxe der Scoliose von grossem Werthe. Bei vorh a n d e n e r Prädisposition zur Scoliose ist aber der Schulbesuch ü b e r haupt zu widerrathen oder wenigstens so lange wie möglich h i n a u s z u s c h i e b e n , und anhaltende Beschäftigung in sitzender Stellung mit Schreiben, Handarbeiten u. s. w. ganz zu verbieten. Fahrner

b e z e i c h n e t als E r f o r d e r n i s s e eines g u l e n

Schultisches:

1) d a s s e r n u r die H ö h e des E l l e n b o g e n s bei s e n k r e c h t h e r a b h ä n g e n d e n O b e r a r m h a b e , 2 ) d a s s die H ö h e n d i f f e r e n z d e r T i s c h p l a t t e gegen die S i t z p l a t t c bei K n a b e n ' / s , Mädchen

•/

der Körperhöhe

3 ) d a s s ein H o r i z o n t a l a b s t a n d

bei

betrage,

zwischen T i s c h - u n d S i t z p l a t t e n i c h t

bestehe.

A u s s e r d e m soll die K ü c k e n l e h n e n u r bis zu d e n L e n d e n w i r b e l n r e i c h e n und s o w e i t nach Vorn g e s c h o b e n s e i n , d a s s sie a u c h b e i m S c h r e i b e n (Vgl. F a h r n e r tung,

„das

benutzt werden

Kind u n d d e r S c h u l t i s c h *, u n d l ' a r o w ,

kann.

Med. C e n t r a l - Z e i -

1 8 6 5 , No. 3 8 . )

Die c u r a t i v e

Behandlung

der Scoliosis habitualis hat in

den

ersten Stadien des Leidens vor Allein diejenigen Momente, welche die noch einer Ausgleichung fähige Deviation permanent machen und das beständige

Fortschreiten

derselben

bewirken,

zu bekämpfen.

Diese

Momente s i n d : 1) die z u n e h m e n d e Verminderung der Muskel-Energie an der convexen Seite der K r ü m m u n g , 2 ) die bei aufrechter Stellung

572

Krankheiten der

Wirbelsäule.

einwirkende, ungleiche Belastung, die zur Usur der Intervertebralscheiben und Knochen und zur keilförmigen Deformation führt. Die anzuwendenden Mittel zerfallen daher in 1) d y n a m i s c h e , welche eine Stärkung der relativ schwächeren Muskeln beabsichtigen (Gymnastik, Faradisation u. s. w.) — 2 ) m e c h a n i s c h e , welche die Wirbelsäule von dem verticalen Drucke entlasten und theilweise zugleich der Deviation direct entgegenwirken (horizontale Lage, Apparate). — Bei den höheren Stadien ist in der Beseitigung der bereits vorhandenen Keildeformation und Wiederherstellung der normalen Beweglichkeit eine neue Indication gegeben, deren Erfüllung freilich oft mit den grössten Schwierigkeiten verknüpft ist. Die Stärkung der schwächeren, an der Convexität liegenden Muskeln kann nur durch eine isolirte locale Bethätigung derselben (mittelst Gymnastik oder Faradisation) angebahnt w e r d e n ; alle ehedem ger ü h m t e n Mittel, wie stärkende Bäder, Douchen, spirituöse Einreibungen oder gar Moxen u. dgl. sind Spielerei und Zeitvergeudung, bei einem so wichtigen Uebel doppelt unverantwortlich. Aber auch die Faradisation ist wenigstens für sich allein bei Scoliose, wo es sich hauptsächlich um eine Wiederherstellung der willkürlichen Innervation handelt, n u r von beschränktem Nutzen, obwohl es z. B. gelingt, durch Reizung des Quadratus lumborum und des Opisthotenar die Wirbelsäule vorübergehend gerade zu s t e l l e n ' ) . Im Wesentlichen sind wir also hier auf den Gebrauch einer zweckmässigen G y m n a s t i k allein angewiesen. Der N u t z e n

gymnastischer

w u r d e schon seit langer Z e i t , erkannt,

welche

gonismus,

und

Uebungen

in

auffallenderweise

der selbst

Scoliosenbehandlung von

solchen Autoren

die U r s a c h e d e r Scoliose k e i n e s w e g s in e i n e m g e s t ö r t e n

sondern

w i e z. B. D e l p e c h ,

in

p r i m ä r e n A f f e c l i o n e n des K n o c h e n - u n d B a n d a p p a r a t s

Lorinser,

Bouvier,

o h n e Zweifel ein w i c h t i g e s A r g u m e n t

Malgaigne

und Andere.

gegen diese H y p o t h e s e n ,

die,

suchten,

Hieraus erwächst wenn

sie

richtig

w ä r e n , i h r e C o n s e q u e n z e n a u c h in d e r T h e r a p i e z u r G e l t u n g b r i n g e n m ü s s t e n . — man

f r ü h e r als G y m n a s t i k

betrieb,

waren

die als d i ä t e t i s c h e s u n d p r o p h y l a k t i s c h e s

freilich m e i s t e n s

allgemeine

Mittel r e c h t z w e c k m ä s s i g

Was

Turnübungen,

sein

können,

für therapeutische Zwecke erforderliche Localisirung aber nicht zulassen. e m p f o h l e n e n U e b u n g e n des l i n k e n A r m e s ,

eine

Die vielfach

indem man Scoliotische an demselben

auf-

h ä n g e n , d a m i t L a s t e n e r h e b e n liess u. s. w., k ö n n e n ,

in d i e s e r Weise a n g e s t e l l t ,

schaden,

d i e auf d e r concaven S e i t e

weil die P a t i e n t e n d a b e i v e r a n l a s s t w e r d e n ,

Dorsalsegments prävalirenden

liegenden Muskeln

Gebrauch

der

linken

n o c h s t ä r k e r zu c o n t r a h i r e n .

Der V e r s u c h ,

H a n d (z. B. b e i m S c h r e i b e n )

und

aber

') Z i e m s s e n ,

praktisch

mit

nur

den g r ö s s t e n S c h w i e r i g k e i t e n v e r k n ü p f t u n d in

die E l e c t r i c i t ä t in d e r Medicin, B e r l i n , 1 8 5 7 , pag. 6 7 .

des

einen

d a m i t eine

g e w ö h n l i c h e n Scoliose e n t g e g e n g e s e t z t e B u m p f h a l t u n g h e r b e i z u f ü h r e n , ist a n sich irrationell,

an-

Muskelanta-

der nicbt

seinen

573

Scoliosis. Resultaten durchaus unsicher. „Selbstrichtungsmethode" plastik)

Werner's

A u c h die von K j ö l s t e d in C h r i s t i a n i a e m p f o h l e n e sog.

u n d die m i t i h r s e h r v e r w a n d l e „ P l a s t i k " ( O r t h o - u n d A n t i -

scheitern

gleichsam continuirlichen

daran,

dass

die

Kranken

die

zur

Ausführung

dazu

g e h ö r i g e n A u f w a n d von M u s k e l k r a f t n i c h t b e s i t z e n , u n d k ö n n e n d a h e r h ö c h s t e n s

nach

erfolgter Wiederherstellung

u n d V o l l e n d u n g d e r Kur

des

erforderliche Willensenergie

dieser

o d e r den

bereits

Spontanreduction

musculären

Gleichgewichts

zur

Unterstützung

dienen.

Die a n z u w e n d e n d e n B e w e g u n g s f o r m e n m ü s s e n

genau

seitlichen Beuge- und Rotationsmuskeln e n t s p r e c h e n ,

denjenigen

welche an dem

von der Convexität der Curve e i n g e n o m m e n e n Rückgratssegment l'uugiren.

Da in der Regel von Oben nach Unten 3 oder 4 Krümmungen

in entgegengesetzter Richtung mit einander abwechseln, so würde eine jede

Ueberschreitung

der

hierdurch

stärkeren Muskeln d e s höher

gegebenen

Gränzen

die

relativ

oder tiefer liegenden S e g m e n t s in Thä-

tigkeit setzen, und somit e i n e Steigerung der compensirenden m u n g e n herbeiführen.

Krüm-

Es ergiebt sich h i e r a u s , dass diese Uebungen

s o w o h l von ärztlicher Seite e i n e g e n a u e Ueberwachung, als von Seiten des

Kranken

einen

nicht unbedeutenden

Grad

von

Aufmerksamkeit

und Verständniss erfordern. Erst die deren

schwedische

Resultate

Bewährung gungen"

gerade

fanden,

in

hat

(oder

der in

Ling'sche)

Heilgymnastik,

Scoliosenbehandlung

ihren

eine

glänzende

„specifisch-activen

Bewe-

eine mannigfaltige Reihe von derartigen, die genaueste Lo-

calisirung ermöglichenden U e b u n g s f o r m e n

geliefert.

W i r geben b e i s p i e l s w e i s e die B e s c h r e i b u n g die s e i t l i c h e n B e u g e i n u s k e l n Der K r a n k e s i t z t ,

solchen

Bewegung

für

bei e i n e r S c o l i o s i s dorsalis dextro-r. onvexa.

m i t lixirten H ü f t e n u n d K n i e e n ;

z u r Verticalaxe d e s K ö r p e r s a u f w ä r t s g e s t r e c k t , m a n u s d e s s e l b e n sich

einer

am Hinterhaupt

der

befindet.

sein r e c h t e r Arm ist parallel

linke

so

Der Arzt

gestellt,

d a s s die Vola

oder Gymnast,

links

ste-

h e n d , legt die Volarfläche s e i n e r l i n k e n H a n d a n die A u s s e n s e i t e des g e s t r e c k t e n r e c h t e n Vorderarms

des

Kranken,

und

giebt

demselben

auf,

das

scoliotische

Dorsalsegment

seitlich in d e r W e i s e zu b e u g e n , d a s s d e r h ö c h s t e P u n k t d e r Convexität z u m t i e f s t e n Punkte

einer

entgegengesetzten

dieser Bewegung

durch

einen

convexen S t e l l e e n t g e g e n w i r k t .

(concaven) Durch

verstärkten Willensimpuls genöthigt,

den Rumpf einen

mit

in

um

linken H a n d

der

denselben

während

er

der

rechten Hand wird

durch

Ausführung

an der

der Kranke

einem

erhöhte Contraction

seiner

I s t die Flexion b i s zu d e m

beabsichtigten

zu

erhalten,

während

der G y m n a s t

L e t z t e r e t r i t t in Folge

a l l m ä l i g n a c h l a s s e n d e n E n e r g i e d e r w i l l k ü r l i c h c o n t r a h i r t e n Muskeln u n t e r n u r von S e i t e n

des G y m n a s i e n

2 oder 3 malige Wiederholung derselben In

ähnlicher Weise

durch

a m r e c h t e n V o r d e r a r m d e s K r a n k e n g e ü b t e n Zug

s e l b e n in die u r s p r ü n g l i c h e H a l t u n g z u r ü c k z u f ü h r e n s u c h t . Kraftanwendung

höchst-

zu

G r a d e a u s g e f ü h r t , so hat d e r P a t i e n t n u n die A u f g a b e ,

der so erreichten Stellung

seiner

wird,

mit

diesen W i d e r s t a n d

r e c h t s s e i t i g e n B e u g e m u s k c l n zu ü b e r w i n d e n . o d e r dem ü b e r h a u p t m ö g l i c h e n

Curve

gelinden D r u c k

sehr

bald

ein.

dender

geringer

Darauf k u r z e P a u s e

und

Uebung.

wird m a n B e w e g u n g e n v o r z u n e h m e n

haben,

w e l c h e die

Ro-

574

Krankliniten der Wirbelsäule.

tatoren

desselben

Flexoren

Riickgrattheils —

und Hntatoren

an

ferner

des Cervicalsegments in Thätigkeit setzen. Weise

ausgeführt,

folgen.

dauert ti — 3 M i n u t e n ;

Zehn bis zwölf Bewegungen

führt, geniigen.

Da

auch

der Convexität

Bewegungen,

welche

des Liimhalsegments

die

und

Eine solche Bewegung, in der ihr

täglich,

muss in

eine Pause

seitlichen

eventuell

auch

beschriebenen

von etwa 5 Minuten

l — 2 Stunden hintereinander

ausge-

man von leichteren zu schwierigeren Uebungen fortschreiten und

in den Ausgangsstellungen eine fast unendliche Variation anbringen kann, so ist weder Ueberanslrengung noch Monotonie zu

befürchten.

Während man in den beiden ersten Sladien der Scoliose mitneliven Bewegungen allein zum Ziele kommt, m u s s man in den späteren Sladien erst mit passiven Bewegungen zur Wiederherstellung der Beweglichkeil in den defnrrnirten u n d theilweise ankylosirten Gelenken beginnen. Ueber

die Ausführung dieser Bewegungen,

die

in

rasch

wiederholten

Schwingungen und Zirkeldrehungen bestehen, s. oben hei Spondylitis

seitlichen

defonnans.

Eine m e c h a n i s c h e

Beihiilt'e ist in allen Stadien der Scoliosen-

hehandlung unentbehrlich.

Die hierher gehörigen Mittel s i n d : a) d i e

horizontale Rückenlage; (orthorhachidische)

b) d i e G e r a d h a l t u n g

Apparate.

Letztere

befördernde

können

entweder

liegender oder in aufrechter Stellung ( L a g e r u n g s a p p a r a t e , t i v e A p p a r a t e ) zur A n w e n d u n g Entlastung

der Wirbelsäule,

k o m m e n ; sie können theils

vorwiegend

s i o n d e r s e l b e n oder durch s e i t l i c h e n D r u c k Die

horizontale

Rückenlage

theils durch

durch

Exten-

wirken.

ist fiir die Heilung der

liosen unstreitig ein sehr wichtiger u n d werthvoller Factor; jedoch,

wie dies früher geschah, permanent anzuwenden,

wegen der damit verbundenen

ungünstigen

Einwirkung

gemeinbefinden u n d auf das Muskelsystem insbesondere bituellen Scoliose nicht rathsam.

in

porta-

Sco-

dieselbe erscheint

auf das Allbei

der ha-

E r f a h r u n g s g e m ä s s genügt hier we-

nigstens in den ersten Stadien eine ausser der Nachtruhe noch etwa vierstündige Horizontallage

im Laufe

des Tages.

Die L a g e r u n g

ge-

schieht auf einer festgepolsterten Matratze, die auf einer festen Bretterunterlage ruht, mit etwas erhöhtem Kopfe, der durch ein kurzes und nicht sehr hohes K i s s e n unterstützt wird. ein sorgfältiges dressement"

(am Resten

durch

den

Derselben m u s s jedenfalls Arzt

vorzunehmendes)

„Re-

vorausgehen.

U m willkürliche

und unwillkürliche Verschiebungen während des Liegens

zu ver-

hüten, empfiehlt sich der Fig. 9 7 abgebildete, von E u l e n b u r g angegebene

Lagerungs-

apparat.

vom

Eine

mit

weichem Leder gepolsterte viereckige Blechplatte,

die

bis unter das Becken hinabreicht, nimmt die Bückenflache des K r a n k e n auf.

Halse E i n an

derselben befestigter, weicher l.edergnrt fixirt das Becken, zwei gepolsterte Stahlbiigel die Schultern, und zwar so, dass der eine die höher stehende Schulter von oben unifasst

und

berahdriiekt,

während

Schulter dieselbe emporhebt.

der

andere

unter

der Achsel

der

tiefer stehenden

575

Scoliosis. Fie.

W e n n bei

der habituellen

97.

Scoliose

die p e r m a n e n t e

Rückenlage

n u r selten e r f o r d e r l i c h wird, so ist d i e s e l b e d a g e g e n bei n o c h Irischen r a c h i t i s c h e n S c o l i o s e n d r i n g e n d i n d i c i r t u n d i n u s s hier b i s zum völligen Ablauf des r a c h i t i s c h e n P r o c e s s u s u n d e r f o l g t e r S c l e r o s e der e r k r a n k t e n Knochenpartieen unverriickt inne gehalten werden.

D a s s e l b e gilt von

den übrigen, seltneren

Scoliose.

Formen der osteopathischen

Die Zahl m e c h a n i s c h e r

Apparate

s c h i e d e n s t e n Art, die im L a u f e d e r

und Vorrichtungen der ver-

Zeit in

der

Scoliosenbehandlung

e i n e Rolle g e s p i e l t h a b e n , ist so g r o s s , d a s s wir auf e i n e U e b e r s i c h t d e r s e l b e n verzichten u n d mit A u s n a h m e

allgemeine

einzelner,

histo-

risch b e s o n d e r s d e n k w ü r d i g e r E r s c h e i n u n g e n n u r

das berühren,

h e u t z u t a g e n o c h e i n e r B e r ü c k s i c h t i g u n g w e r t h ist.

Ohnehin wäre eine

solche Uebersicht keine b e s o n d e r s erfreuliche.

was

Sie liefert u n s

nicht

d a s Bild e i n e r v o n f o r t s c h r e i t e n d e r p h y s i o l o g i s c h e r E r k e n n t n i s s

getra-

genen Entwickelung, sondern führt uns

in

eins

der

dunkelsten

Ge-

biete d e r O r t h o p ä d i e , in w e l c h e m l a n g e Zeit g r e n z e n l o s e I g n o r a n z u n d ein

dem

ärztlichen

Stande

fernstehender

U n g l ü c k d e r L e i d e n d e n die H a n d

Charlatanismus

sich

zum

reichten.

Der g r ö s s t e Theil d e r e h e m a l s a n g e w a n d t e n m e c h a n i s c h e n Iliilfsmittel b e r u h t e auf d e r Idee, d u r c h E x t e n s i o n u n d C o n t r a e x l e n s i o n den e i n a n d e r e n t g e g e n g e s e t z t e n

E n d e n d e r W i r b e l s ä u l e den

ten A b s c h n i t t d e r s e l b e n g e r a d e zu s t r e c k e n .

an

ineurvir-

Diesen Zweck verfolgten

576

Krankheiten der

Wirbelsäule.

s c h o n die ä l t e s t e n ,

rohen V e r f a h r u n g s w e i s e n

A u f h ä n g e n in einer

Art von

Strickschauke)

S c h w e b e ) o d e r mit dem N u c k ' s c h e n ticaler S u s p e n s i o n

bei

Scoliose,

(die

sog.

wie

das

Glisson'sche

Halsband, i n d e m man

bei

ver-

des ganzen K ö r p e r s das Gewicht des letzteren s e l b s t

als e x t e n d i r e n d e s Moment wirken liess.

In n e u e r e r £ e i t s u c h t e m a n

d a s s e l b e bei horizontaler L a g e r u n g des Patienten d u r c h die s o g e n a n n t e n Streckbetten

( I i i s ä extension)

zu

erreichen.

Als d e r E r s t e , d e r ein d e r a r t i g e s Bett c o n s t r u i r t e , wird V e n e l bezeichnet.

Heine

in W ü r z b u r g

führte

dieselben

zuerst

ein;

in L a u s a n n e ( 1 7 8 8 ) ein

Patient

b r a c h t e sie n a c h Paris u n d g r ü n d e t e d o r t ein o r t h o p ä d i s c h e s I n s t i t u t , worauf Maisonabe,

Jalade-Lafond,

Martin,

Duval

sich u n t e r g r o s s e r R e c l a m e d e r E r f i n d u n g w e i t e r

und a n d e r e A e r z t e und

Alle Streckbetten c h a r a k t e r i s i r e n sich Rückenlage in

des

Kranken

Thätigkeit

oder

auf

treten.

durch

einem

Durch

ihm

Nichtärzte

bemächtigten.

mannigfach

E x t e n s i o n s - und C o n t r a e x t e n s i o n s - V o r r i c h t u n g e n , Shaw)

von

Humbert,

Planum

einen

variirte

die bei horizontaler

den

inclinatum

(nach

umgreifenden

Kopf

Helm oder d u r c h starke, gepolsterte Gurte, die dicht u n t e r dein U n t e r kiefer um d e n Hals

und

unter

den Achseln

hindurchgingen,

wurde

die Extension am Cervical- u n d obersten Dorsaltheile — durch Beckengurt die C o n t r a e x t e n s i o n am Sacraltheile geübt u n d

d e r Zug dieser G u r t e

Kopf- und

Fussende

d e s Bettes

durch

spannende Federn,

mit i h n e n

verbunden

d u r c h Gewichte, die ü b e r Rollen liefen, bis zu gesteigert.

einen

d e r Wirbelsäule

aus-

die

waren,

einem

hohen

am oder

Grade

Einige verfehlten auch nicht, ein Zifferblatt ( D y n a m o m e t e r )

z u r R e g u l i r u n g des Zugs a n z u b r i n g e n .

Das s e i n e r Zeit b e s o n d e r s be-

r ü h m t e V a l e r i u s ' s c h e , , c o r s e t - l i l a inclinaison,

pression

et

extension"

bestand a u s drei g e s o n d e r t e n Theilen für Kopf, O b e r k ö r p e r und Becken, d e r e n j e d e r für sich stellbar war u n d

durch

Schraubenvorrichtungen

von den a n d e r e n beliebig e n t f e r n t w e r d e n k o n n t e .

Mit der einfachen

longitudinalen Extension nicht z u f r i e d e n , erfand G u e r i n die sigmoide",

um die W i r b e l s ä u l e f o r t d a u e r n d in einer der

g e r a d e entgegengesetzten S förmigen K r ü m m u n g zu

„extension

vorhandenen

erhalten. —

Alle

diese Apparate, deren A n w e n d u n g vor k a u m 2 0 J a h r e n auch in Deutschland noch allgemein war, v e r d i e n e n vollständig die V e r u r t h e i l u n g , die sie jetzt ziemlich allgemein g e f u n d e n h a b e n . fast illusorisch,

d a s s sie auf

die p r i m ä r

Ihr Nutzen wird d a d u r c h betheiligten

Segmente

der

W i r b e l s ä u l e nicht einwirken, s o n d e r n weit mehr die nicht betheiligten Wirbelgelenke disjeiidiren, die M u s k u l a t u r

und den B a n d a p p a r a t der-

selben d e h n e n u n d mithin die Neigung zu s e c u n d ä r e n V e r k r ü m m u n g e n s t e i g e r n ; der u n g ü n s t i g e E i n f l u s s aber, den sie d u r c h das p e r m a n e n t e Liegen

auf

die A l l g e n i e i n c o n s t i t u t i o n ,

zumal in

der

Entwickelungs-

577

Scoliosis. periode des K ö r p e r s ,

und d u r c h

die

fortgesetzte

Dehnung

s c h l a f f u n g der Muskeln auf die bei d e r S c o l i o s e u r s ä c h l i c h der

ten G e b i l d e a u s ü b e n , ist durch E r f a h r u n g e n reichend erwiesen.

und

Er-

betheilig-

traurigsten Art h i n -

S e l b s t einer der eifrigsten V e r t h e i d i g e r der S t r e c k -

betten, M a i s o n n a b e , m u s s t e schliesslich b e k e n n e n , d a s s durch j a h r e langen G e b r a u c h

der

Streckbetten

geheilt w o r d e n sei, —

auch

ein R e s u l t a t ,

nicht

eine

einzige

w e l c h e s nichts

hat, w e n n w i r b e d e n k e n , d a s s w a h r e n d

Scoliose

Ueberraschendes

d i e s e s Z e i t r a u m s die g e d e h n -

ten und in völliger Unthätigkeit erhaltenen Muskeln u n a u f h a l t s a m A t r o p h i e und der fettigen Degeneration a n h e i m f a l l e n

der

müssen.

J a l a d e - L a f o n d glaubte diese iibelen Folgen der gewöhnlichen Streckbetten durch seine Llts ose.illatoires zu vermeiden, indem er besondere Vorrichtungen anbrachte, 11111 den permanent wirkenden Z u g durch einen fortwährend unterbrochenen (reinittirenden) zu ersetzen. Durch das passive Hin- und Herzerren der abwechselnd gedehnten und verkürzten Muskeln bolTte er dieselben zu üben und ihre Atrophie zu verhüten! Auch bei a u f r e c h t e r

Körperhaltung

w u r d e n f r ü h e r vielfach

A p p a r a t e a n g e w a n d t , die durch E x t e n s i o n wirken s o l l t e n ; so die s c h o n e r w ä h n t e Minerva (vgl. K r a n k h e i t e n des H a l s e s , Band III.) und d e r e h e m a l s beliebte Apparat von L e v a c h e r . s e h r f e s t e n , bis zu d e s s e n Mitte eine ausgehende

den Hüften

k u p f e r n e Platte

Stahlstange

Letzterer

hinabreichenden

bestand aus

angebracht

war;

mit

oberen

umfasste

ihrem

einem

Fischbeincorset, eine

von

in

dieser

bügelförmigen

E n d e den K o p f und u n t e r w a r f mittelst e i n e r in z a h l r e i c h e E i n z ä h n u n g e n an d e r S t a n g e s e l b s t e i n g r e i f e n d e n S t e l l f e d e r d i e s e n , u n d indirect W i r b e l s ä u l e , einer b e s t ä n d i g e n S t r e c k u n g . A c h s e l k r ü c k e n , die g l e i c h f a l l s

von

beide Schultern ( o d e r auch b l o s s sollten.

einem

Beckengurt

ausgingen

die tiefer s t e h e n d e )

k ö n n e n h ö c h s t e n s durch t h e i l w e i s e E n t l a s t u n g

und

und

empordrängen

A l l e diese A p p a r a t e sind j e d o c h nicht im S t a n d e ,

k r ü m m t e n Theil der W i r b e l s ä u l e zu s t r e c k e n ,

die

derselben

den

ver-

Achselstützen von Nutzen

s e i n , k e i n e s w e g s aber (bei der B e w e g l i c h k e i t d e r S c h u l t e r b l ä t t e r ) w i r k l i c h e Normalstellung

E i n e zweite G r u p p e bilden d i e j e n i g e n A p p a r a t e , seitlichen

zu wirken b e s t i m m t s i n d ,

ständige R e d u c t i o n a u s ü b e n ( D r u c k Der nicht zu Leistungen

v e r k e n n e n d e Nutzen

die

eine

bewirken.

Extension, sondern d u r c h Krümmung

die

A n d e r e begnügten sich mit

Druck

die nicht

gewissermaassen oder

durch

auf die Convexität der also eine

be-

Reductions-Apparate).

dieser Apparate,

welche

durch E x t e n s i o n w i r k e n d e n weit ü b e r t r e f f e n ,

in

ihren besteht

z u g l e i c h wesentlich in i h r e r r e g u l a t o r i s c h e n W i r k u n g , indem sie durch den D r u c k , den sie a u s ü b e n , eine instinetive Contraction der an

der

c o n v e x e n Seite liegenden Muskeln und damit e i n e V e r m i n d e r u n g o d e r

Barde 1 eben, Chirurgie. 3. Aull. IV.

37

578

Krankheiten der Wirbelsäule.

Ausgleichung der vorhandenen Krümmungen herbeiführen. — Auch die hierher gehörigen Apparate lassen sich Iheils in horizontaler Lage, theils bei aufrechter Stellung anwenden. Zu

den Vorrichtungen

ductionsapparat"

ersterer Art

(Fig. 9 8 u. 9 9 ) .

gehört

der

von B ü h r i n g

angegebene

„ Re-

D e r s e l b e b e s t e h t a u s e i n e r auf e i n e r festen M a t r a t z e

a n g e b r a c h t e n , viereckigen, m i t L e d e r o d e r L e i n w a n d ü b e r z o g e n e n E i s e n p l a t t e , die d u r c h Riemen mit

jederseits

Leder

an

verschiedenen Seiten können.

der Bettstelle

gepolsterte Hohlpelotten, Bei

der

bewegt

befestigt die

durch

ist. eine

Auf

derselben

b e f i n d e n s i c h zwei

schlittenartige Vorrichtung

u n d gegen die Convexität d e r Curven a n g e d r ü c k t

gewöhnlichen Form

d e r Scoliosis h a b i t u a l i s w i r k t die o b e r e

nach

werden Pelotte

(Fig. 9 9 a u n d aa im Profil g e s e h e n ) auf die D o r s a l c u r v e u n d d r ä n g t die D o r n f o r t s ä t z e d e r s e l b e n von R e c h t s n a c h L i n k s d e r Mittellinie zu, w ä h r e n d die u n t e r e P e l o t t e ( 6 u n d bb)

auf die L u m b a l c u r v e

durch

einen Gurt ( d )

Druck

der

hindert.

oberen

in

fixirt,

Pelotte

umgekehrter

Richtung einwirkt.

das A u s w e i c h e n durch

eine

des T h o r a x

Das Recken w i r d

nach Links

bei

dabei

stärkerem

w e i c h g e p o l s t e r t e A c h s e l s t ü t z e ( c u n d cc)

ver-

Die R e d u c t i o n , n a c h d e m d e n P e l o t t e n die p a s s e n d e S t e l l u n g gegen die

Con-

vexitäten gegeben i s t , wird d u r c h l a n g e , n a c h Aussen r e i c h e n d e S t e l l s c h r a u b e n erzielt. Fig.

98.

Fig.

99.

579

Scoliosis. Dieser A p p a r a t ,

der

ü b r i g e n s m i t grosser Kraft w i r k t u n d d a h e r eine sorgfältige

U e b e r w a c h u n g und s e h r allmälige S t e i g e r u n g des Druckes e r f o r d e r t , h a t , von s o n s t i g e n Unbequemlichkeilen abgesehen,

bei

d e r d a u e r n d e n Horizontallage.

In

p e r m a n e n t e r A n n e n d u n g n a t ü r l i c h alle N a c h t h e i l e den

ersten Stadien

d e r Scoliose

ist er d u r c h

ein-

f a c h e r e Vorrichtungen, wie den f r ü h e r b e s c h r i e b e n e n L a g e r u n g s a p p a r a t oder die ß o n n e t sche Schiene ( B o n n e t , zu

ersetzen;

bei

T r a i t é d e t h e ' r a p e u t i q u c des m a l a d i e s a r t i c u l a i r e s ,

pag. 6 7 3 ) ,

b e r e i t s a u s g e b i l d e t e r Keildeforination dagegen lässt sich auch d u r c h

n o c h so s t a r k e n P e l o t t e n d r u c k keine wesentliche Veränderung erzielen. Unter den p o r t a t i v e n gegebene erlangt.

Druckapparaten

sog. „ I n c ü n a t i o n s g ü r l c l "

(leinlure

h a t b e s o n d e r s d e r von H o s s a r d

à ini-iinaisnn)

eine

grosse

Vgl. O l l i v i e r in dem Dict. en XXI vols. nouv. ddit., u n d T a v e r n i e r ,

s u r le t r a i t e m e n t des dilTormiles

de

sans lits à extension ni bequilles.

la Paris

E r b e s t e h t aus einem g e p o l s t e r t e n , Umfange

eine

vertical

ausgeht.

Letztere

beliebiger Stellung

bis

kann

durch

fixirt

A p p a r a t angelegt i s t ,

über

moyen

de

der

muss

Reckengurt,

Sel)uilein

von

den

Thorax

hinterem

Stahlstange

nach Links oder Rechts bewegt stets so eingestellt s e i n ,

dass,

und

in

wenn d e r

u n t e r e r Befestigungspunkt sich auf der Seite der Dorsulcon-

seite des Deckengurts verlaufen zwei s t a r k gepolsterte Hicinen über

dessen

hinaufsteigende

vexität, ihr o b e r e s E n d e an d e r S c h u l t e r d e r a n d e r e n Seite befindet. tour

notices

la c e i n t u r e à inclinaison

18'il.

ein Z a h n r a d sie

au

stählernen

die Hübe

werden;

ihr

taille

an-

Berühmtheit

und

unter

der

der

Üorsalconrcxität

Von der Vorder-

in einer halben entsprechenden

hinweg, um a m oberen E n d e der S t a n g e an Knöpfen befestigt zu werden.

SpiralSchulter

Diese Riemen

drängen die Convexität d e r Dorsalcurve nach I n n e n ; ihnen entspricht ein (von T a v e r n i e r h i n z u g e f ü g t e r ) d r i t t e r R i e m e n , welcher in u m g e k e h r t e r Richtung auf das L u m b a l s e g m e n t einwirkt. —

Fig. 1 0 0 z e i g t ,

Anlegung des H o s s a r d ' s c h e n Fig. 1 0 0 .

nach B i i h r i n g ,

eine Scoliose

vor

und Fig. 1 0 1

Gürtels. Fig. 1 0 1 .

37*

nach

580

Krankheiten der Die

Brauchbarkeit

dieses A p p a r a t e s

Wirbelsäule.

in

nicht

zu

hochgradigen

Fällen

ist

durch

z a h l r e i c h e E r f a h r u n g e n b e s t ä t i g t ; allein die ü b e r T h o r a x u n d B a u c h v e r l a u f e n d e n R i e m e n ü b e n häufig einen b e l ä s t i g e n d e n man

Druck

nicht n u r diesen Uebelstand

des A p p a r a t e s u m vieles

aus.

Durch

v e r s c h i e d e n e Modilicationen

vermeiden, sondern ausserdem

kann

a u c h die W i r k s a m k e i t

erhöhen. Wir

Fig. 1 0 2 .

beschreiben

aus der grossen

zahl n e u e r e r A p p a r a t e , den

Hossard'sclien

noch

einen

von

die

sich

Gürtel

An-

meist

an

anlehnen,

Eulenburg

nur

angegebenen

(Fig. 1 0 2 ) , d e r in d e r Tliat d e n vielseitigsten A n f o r d e r u n g e n e n t s p r i c h t . — Ein Gürtel u m f a s s t das Becken mit Charnieren geschlossen. zwei

u n d wird vorn d u r c h

versehenes Ueber

Stahlfedern,

ein

Einschiebeschloss

die

Hüften

durch

verlaufen

deren

Anspannen

das a n o m a l s t e h e n d e B e c k e n r e d r e s s i r t w i r d . In d e r Mitte d i e s e r S t a h l f e d e r n einem

Einschnitt

befestigt,

die

stellbare

sich

ist

Schiene

Unten

nach

eine in

kurze

über

der

H ü f t e in zwei T h e i l e s p a l t e t , welche a n dein Beckengurt a n g e s c h r a u b t sind. dieser

Schienen

sind

e i n e m C h a r n i e r n a c h Vorn u n d H i n t e n beweglich a n g e s c h r a u b t .

In d e r Mitte

Annkrücken (bb) Dieselben l a u f e n

O b e n in S p i r a l f e d e r n a u s , d e r e n o b e r e s elliptisch g e b o g e n e s E n d e m i t e i n e m förmigen schwebenden

Lederwulst

freie Gebrauch

des A r m e s u n b e h i n d e r t g e s t a t t e t .

cumferenz des Beckengurts aufwärts.

halbmond-

z u r A u f n a h m e d e r A c h s e l h ö h l e v e r s e h e n ist.

d u r c h wird j e d e r D r u c k auf die Axillargefässe u n d Nerven steigt

—

Von

sicher

vermieden

d e r Mitte

der

Hier-

und

der

hinteren

Cir-

eine s t a r k e S t a h l s c h i e n e bis z u r Mitte des

Rückens

In d e r Mitte u n d a m o b e r e n E n d e d e r s e l b e n b e f i n d e n sich e n d l o s e S c h r a u b e n

mit Rädern.

Von d e m u n t e r e n

ein r u n d e r S t a h l s t a b a b ,

der

Rade geht nach Links, durch Umdrehung

von dein o b e r e n n a c h

der Schrauben

Rechts

seitlich b e w e g t

An j e d e m S t a b e ist eine P e l o t t e ( Méthode elliptique nach S o u p a r t 2 ) . Dies Verfahren schliesst sich in ähnlicher Weise an den ') B l a s i u s , der Schrägschnitt, eine neue Amputations-Methode.

Berlin,

Nouveau mode et procédé opératoire pour l'amputation des membres. 1847. einen

Nach der von S o u p a r t gegebenen Beschreibung, erheblichen

Unterschied

zwischen

Schragschnitt von B l a s i u s zu entdecken.

seiner Méthode

1838. Bruxelles,

ist es mir unmöglich, elliptique

und

dem

618

Amputationen

und

Resectionen.

Lappenschnitt an, wie der Ovalschnitt an den Cirkelschnitt und bildet in gewisser Beziehung den Uebei;;ang vom Ovalschnitt zum Lappenschnitt. Die W u n d e soll nämlich nicht ein Oval, sondern ein nach der Achse des Gliedes sehr langgestrecktes Rhomboid darstellen, und die Vereinigung soll nicht in querer R i c h t u n g , sondern in der Art erfolgen, dass der zipt'elförmige L a p p e n , wie die Spitze einer dreieckigen Tüte, zum Verschluss derselben, in den langgezogenen Winkel eingefügt wird. Je m e h r der Zipfel u n d , dem e n t s p r e c h e n d , auch der einspringende Winkel der W u n d e a b g e r u n d e t w i r d , desto mehr nähert sich dies Verfahren dem einfachen Lappenschnitt. Der Knochen m u s s etwas hinter der künftigen Umbiegungsstelle des Zipfels durchsägt werden. B l a s i u s hat für die A u s f ü h r u n g seines Verfahrens, welche b e s o n d e r s eingeübt werden m u s s , ein eigenes Messer angegeben, welches an der Spitze breit und zweischneidig ist. Vergleichende

Beurtheilnng

der der

Als allgemein kelschnitt können

und

verschiedenen

Met Iioden

ztir T r e n n u n g

W e i c h t h e i I e.

a n w e n d b a r e Methoden der L a p p e n s c h n i t t

sind

der zweizeitige

hervorzuheben.

u n t e r besonderen U m s t ä n d e n ,

Cir-

Die übrigen

so z. B. der Ovalärschnitt bei

vielen Exarticulationen oder auch an gewissen Stellen der Extremitäten, wie wir dies in den nachfolgenden Abtheilungen nachzuweisen werden,

besondere

Vortheile

haben sie nicht erlangt.

darbieten;

Somit handelt

eine

allgemeinere

haben Geltung

es sich hier wesentlich um

eine Vergleichung des Cirkelschnitts und des Lappenschnitts.

Vi d a l

und mit ihm die Mehrzahl der französischen Chirurgen halten es f ü r ausgemacht,

dass

leichter und

schneller

der

Lappenschnitt

eine kleinere,

vernarbende W u n d e

Fall, so rnüsste es unbegreiflich e r s c h e i n e n ,

liefere.

regelmässigere, Wäre

dies

der

d a s s , wie Vi d a l selbst

zugiebt, der Cirkelschnitt doch noch immer bei Weitem häufiger a u s geführt wird. aber n u r erfolgt.

dann

In der That beobachtet man die angegebenen Vorzüge, beim L a p p e n s c h n i t t ,

wenn

die Heilung

per primam

Dann erfolgt die Vereinigung in der That vollständiger

in

ganzer A u s d e h n u n g der Wunde, und diese scheint deshalb kleiner zu sein.

Eitert aber, wie in den meisten Fällen, ein mehr oder weniger

grosser Theil der W u n d e , so hat man Gelegenheit sich von der, auch durch Messung leicht zu bestätigenden, Thatsache zu überzeugen, d a s s die Wunde beim Lappenschnitt eine grössere Oberfläche hat, als beim Cirkelschnitt. Regel (im

Das Muskelpolster, welches beim Lappenschnitt in der

grössten Maassstabe bei

dem T e a l e ' s c h e n

Verfahren) ge-

wonnen werden soll, geht durch Atrophie der Muskeln allmälig ganz

619

Amputationen.

zu Grunde (vgl. pag. 6 1 1 ) , so dass auch dies dem Lappenschnitte nicht zum Vortheile gerechnet werden kann. Die Unterbindung der Get'ässe ist beim gewöhnlichen Lappenschnitt wegen der schrägen Durchschneidung meist schwieriger, zuweilen sogar weniger sicher. Die Difformität des S t u m p f e s , welche beim Cirkelschnitt unmittelbar nach der Vereinigung der W u n d e an den beiden Wundwinkeln sich herausstellt, kann durch eine leichte Biegung der beiden Schnitte durch welche man die Haut trennt, verhütet werden. Will man das schon Lappenschnitt n e n n e n , so kommt diesem allerdings, ceteris paribus, der Vorzug einer regelmässigen Vereinigung zu. Aber der Rangstreit zwischen beiden Methoden ist überhaupt ein ziemlich leerer. Man hat erfahren, d a s s beide, gut ausgeführt, bei richtiger Nachbehandlung gleich gute Resultate liefern und die Wahl hängt jetzt theils von der individuellen Uebung des O p e r a t e u r s , theils von der Localität ab. Die pathologische Beschaffenheit der letzteren kann den Lappenschnitt zweckmässig erscheinen l a s s e n , wenn z. B. die eine Seite der Extremität g e s u n d und unverletzt, die andere weit hinauf krank oder zerstört ist. Wollte man hier den Cirkelschnitt a u s f ü h r e n , so m ü s s t e man die Operation da b e g i n n e n , wo beide Seiten gesund sind, also näher am Rumpf. Beim Lappenschnitt kann man aus der gesunden Seite einen Lappen bilden u n d somit die T r e n n u n g des Knochens bereits da v o r n e h m e n , bis wohin auf der kranken Seite die Zerstörung oder E r k r a n k u n g sich erstreckt. I m m e r wird unter solchen Verhältnissen vor den anderweitigen Gründen zur Wahl dieser oder j e n e r Methode der Grundsatz den Vorrang behaupten m ü s s e n , d a s s m a n d i e A m p u t a t i o n m ö g l i c h s t e n t f e r n t v o m R u m p f e u n d in d e r Art v o r z u n e h m e n hat, d a s s eine m ö g l i c h s t wenig u m f ä n g l i c h e W u n d e z u r ü c k b l e i b t , da die Gefahr der Operation mit der Annäherung an den Rumpf und mit der Grösse der W u n d e stetig wächst. Vgl. pag. 5 9 6 . T r e n n u n g der Weicht Ii eile im Z w i s c h e n k n o c h e n r a u m . W e n n der Theil einer Extremität,

in welchem amputirt werden

soll, m e h r e r e Knochen enthält, welche, n e b e n e i n a n d e r liegend, Weichtheile zwischen sich e i n s c h l i e s s e n , rigen Gliederabschnitten (Vorderarm

wie dies an den sogen, zweiröhund Unterschenkel),

der Mittelhand und am Mittelfusse der Fall i s t ,

so wie an

so m u s s

nach

zur T r e n n u n g der äusseren Weichtheile erforderlichen Schnitten Durchschneidung noch als

der im Spatium interosseum gelegenen

ein b e s o n d e r e r Operationsact

man eines schmalen Messers,

hinzukommen.

den die

Weichtheile Dazu

bedarf

dessen Klinge nicht breiter sein darf,

620

Amputationen

und Resectionen.

als die E n t f e r n u n g zwischen den Knochen beträgt. Solche Messer hat man besonders zu diesem Zweck mit zwei Schneiden v e r s e h e n , so dass sie die Gestalt eines kleinen Dolchs haben, und Catline genannt. Dies Messer soll an den zweiröhrigen Gliedern in folgender Weise z u r Anwendung kommen. Die eine Schneide wird auf der dem Operateur zugewandten Seite des Gliedes aufgesetzt, wie wenn man einen Cirkelschnitt in einem Zuge machen wollte, und so weit Uber die beiden Knochen hingezogen, bis die Spitze sich auf dem Zwischenk n o c h e n r a u m befindet. Dann senkt der Operateur die Spitze des Messers in letzteren, indem er seine Hand erhebt, und durchschneidet sämmtliche, zwischen den Knochen gelegenen Weichtheile rechtwinklig gegen die Achse des Gliedes. Hierauf zieht er das Messer wieder e m p o r , umgeht mit ihm den zweiten Knochen und dringt von der unteren Seite abermals durch die eben angelegte W u n d e in den Zwis c h e n k n o c h e n r a u m , um Alles, was an dieser Seite noch ungetrennt geblieben sein könnte, zu durchschneiden. Mit dem letzten Zuge wird endlich die Catline aus dem Zwischenknochenraume wieder hervorgezogen und u m die noch u n b e r ü h r t e hintere Seite des Knochens, auf dessen Dorsalseite der Schnitt begonnen h a l t e , h e r u m g e f ü h r t . Statt dieser complicirten Schnittführung und statt des besonderen Ins t r u m e n t e s genügen zwei Schnitte mit einem s t a r k e n , aber schmalen Scalpell, von denen der eine an der v o r d e r e n , der andere an der hinteren Seite des Gliedes geführt wird. W ü n s c h t man die Weichtheile weiter z u r ü c k z u s c h i e b e n , so kann man a u s dem gesammten Inhalt des Zwischenknochenraumes einen kleinen Lappen bilden, indem man von der Stelle der ursprünglichen Durchschneidung, längs der einander zugewandten R ä n d e r beider K n o c h e n , Schnitte aufwärts f ü h r t . Den so gebildeten L a p p e n höher oben nochmals quer zu durchschneiden u n d somit zu exstirpiren, gewährt keinen Vortheil und könnte die Stillung der Blutung erschweren. — Zur Zurückhaltung der Weichtheile während des Sägens ist eine doppelt gespaltene (dreizipfelige) Compresse erforderlich, deren mittlerer Zipfel von der dem Operateur abgewandten Seite aus durch den Zwischenknochenraum h i n d u r c h g e f ü h r t und d a n n , wie die anderen Köpfe, aufwärts geschlagen wird.

Trennung

der

Bei der Amputation Messer

auch

Construction

noch und

handelt wurde.

Knochen

bei

der

Amputation.

in der Continuität bedarf man a u s s e r dem

einer entsprechend Handhabung

grossen

Säge,

über

deren

bereits Bd. I. pag. 129 und 131

ge-

621

Amputationen.

Besondere

Maassregeln

bei

der

Ausführung

Bei der A u s f ü h r u n g einer Amputation sagen die Wahl des Ortes. wollen,

sich

entfernen.

Er

der

hat

Exarticulation.

der Operateur so zu

wird stets im Gesunden

schneiden

aber auch nicht unnüthig weit von der kranken Stelle

Jedenfalls kommt es aber auf ein Paar Linien höher oder

tiefer nicht an.

Ganz a n d e r s verhält sich dies bei den Exarticulationen.

Die Stelle des Gelenks

m u s s genau

vorher bekannt s e i n ; der erste

Einschnitt ist danach zu berechnen und zu b e s t i m m e n ; ein Fehler in dieser Beziehung, namentlich eine zu grosse Annäherung an das Gelenk, kann die ganze Operation verderben. 1) B e s t i m m u n g d e r S t e l l e d e s G e l e n k e s .

Zur Auffindung

eines Gelenkes sind die Knochen-Vorsprünge in seiner Umgebung die sichersten Wegweiser.

Ragen sie stark hervor, so hat ihre Auffindung

keine Schwierigkeiten.

Sind sie klein, so giebt man dem Gliede eine

Stellung, in der sie möglichst stark hervorspringen. Fett oder

infiltrirtem Bindegewebe

durch stärkeren Druck

verborgen,

mit den F i n g e r n ,

man

sie

die man allmälig von

der

Diaphyse auf die Epiphyse herübergleiten lässt. einen

Liegen sie u n t e r

so entdeckt

Findet man aber n u r

V o r s p r u n g , so kann man im Allgemeinen a n n e h m e n , dass er

dem zurückzulassenden Knochen angehört.

Ueberall bildet dieser we-

nigstens den bedeutenderen Vorsprung, und die Linie, in der man das Gelenk

zu eröffnen h a t ,

liegt also jeden Falls unterhalb

desselben.

Beugt man z. B. die Finger, um die Gelenk-Vorsprünge der Phalangen an der Dorsalseite recht deutlich erscheinen zu l a s s e n , so treten die Capitula des ersten und zweiten Gliedes deutlich h e r v o r , und gerade unter diesen

liegt die Gelenkslinie.

Ebenso verhält

es sich an der

Articulatio m e t a c a r p o - p h a l a n g e a , am Handgelenk, wo die beiden P r o c e s s u s styloidei die oberen Gelenks-Vorsprünge bilden, wie am F u s s gelenk die Malleolen, am Schultergelenk das Acromion, am Hüftgelenk die Spina anterior inferior (welche freilich nicht so leicht zu fühlen i s t , als der grosse Trochanter).

Beim E l l e n b o g e n - und Kniegelenk

m u s s man vom Olecranon und der Patella a b s e h e n ; die Gelenklinie liegt

in beiden Fällen unterhalb der Condylen,

dort des H u m e r u s ,

hier des F e m u r und diese Condylen selbst sind leicht zu fühlen. den Gelenken des F u s s e s stellten Regel zu finden.

scheinen

sich Ausnahmen

von

An

der aufge-

An der Articulatio t a r s o - m e t a t a r s e a

scheint

auf den ersten Blick das hintere Ende des fünften Mittelfuss-Knochens am Stärksten hervorzuspringen.

In der That ist aber der hervorragendste

Punkt an diesem Gelenk das Os cuneiforme p r i m u m , u n d unmittelbar vor diesem liegt auch der b e q u e m s t e Eingang zu dem Gelenk.

Auch

Amputationen und Resectionen.

62*2

zwischen der e r s t e n u n d zweiten Reihe d e r F u s s w u r z e l - K n o c h e n s c h e i n t das d e r v o r d e r e n Reihe a n g e h ö r i g e K a h n b e i n , b e s o n d e r s s t a r k h e r v o r zuspringen;

in

der T h a t

wird aber

der stärkste

Gelenk-Vorsprung

d u r c h den Kopf d e s T a l u s gebildet u n d dicht vor d i e s e m

findet

sich

a b e r m a l s d a s Gelenk. Zuweilen s i n d die Gelenke von Hautfalten u m g e b e n , die in einer b e s t i m m t e n B e z i e h u n g zu d e r Gelenklinie s t e h e n . k a n n man sich nach h e r v o r s p r i n g e n d e n barten

Knochenvorsprüngen,

kannt ist,

richten.

deren

In j e d e m Fall

Sehnen

relative

In a n d e r e n oder

Lage

nach zum

Fällen

benach-

Gelenk

s u c h t m a n nach d e m ersten

beEin-

schnitt d u r c h Z u f ü h l e n mit dem F i n g e r j e d e n noch b e s t e h e n d e n Zweifel zu beseitigen. 2) E r ö f f n u n g

und Trennung

des Gelenkes.

Um ein Ge-

lenk richtig zu öffnen, m u s s m a n die F o r m u n d Art der f ü g u n g s e i n e r Theile g e n a u k e n n e n

Zusammen-

u n d gleichsam vor Augen

haben.

Auf die beiden E n d e n d e r Gelenklinie setzt m a n von A n f a n g an Daum e n u n d Zeigefinger der linken H a n d als u n v e r r ü c k b a r e f ü r alle zu f ü h r e n d e n Schnitte. f r ü h e r in das G e l e n k ,

Visirpunkte

Niemals dringt m a n mit dem Messer

d. Ii. z w i s c h e n

die k n ö c h e r n e n

Gelenk-Enden

e i n , als bis m a n sie d u r c h T r e n n u n g d e r w e s e n t l i c h e n b ä n d e r von e i n a n d e r gelöst hat.

Dringt

man,

Befestigungs-

wie g e w ö h n l i c h ,

von

d e r D o r s a l - o d e r E x t e n s i o n s - S e i t e auf ein Gelenk e i n , s o stellt m a n d a s s e l b e in h a l b e B e u g u n g .

Das g e s p a n n t e G e l e n k b a n d

auf dieser Seite eine viel g r ö s s e r e Angriffsfläche d a r ,

bietet

und

dann

trifft d e r

S c h n i t t d a n n a u c h nicht ganz g e n a u die Gelenklinie, so ist das Gelenk doch geöffnet u n d die übrige Operation d a d u r c h viel leichter. sten Bänder Innen,

durchschneidet

man

in

der Richtung

o h n e mit der Spitze des Messers zwischen die

einzudringen.

Sucht

man

durch gewaltsamen

Die mei-

von A u s s e n

Druck

nach

Gelenk-Enden oder

Zug

mit

d e r linken Hand den zu e n t f e r n e n d e n Theil m ö g l i c h s t bald zu l u x i r e n , b e v o r m a n die Gelenkkapsel völlig geöffnet hat, so k a n n d a s z u entf e r n e n d e G e l e n k - E n d e sich, wie bei e i n e r zufälligen L u x a t i o n , e i n k l e m m e n u n d d a d u r c h die Exarticulation e r s c h w e r e n . ist bei

den E x a r t i c u l a t i o n e n

überhaupt

Nichts

Durch r o h e Gewalt auszurichten.

Findel

m a n e r h e b l i c h e n W i d e r s t a n d , so b e r u h t dieser stets d a r a u f , d a s s n o c h ein G e l e n k b a n d oder eine S e h n e u n d u r c h s c h n i t t e n g e b l i e b e n ist. 3) Die B e d e c k u n g

der

zurückbleibenden

Gelenkfläche

e r h e i s c h t b e s o n d e r e A u f m e r k s a m k e i t s c h o n im B e g i n n e d e r Operation. Mag m a n sich d i e s e r o d e r j e n e r Methode f ü r die T r e n n u n g d e r W e i c h theile b e d i e n e n ,

so m u s s

jedes Gelenk-Ende

ein

man

doch

stets im

Auge b e h a l t e n ,

dass

viel b e d e u t e n d e r e s V o l u m e n h a t als die e n t -

623

Amputationen.

sprechende Diaphyse und dass zur Bedeckung desselben daher auch viel mehr Weichtheile erforderlich sind.

Für den Anfanger ist es

sehr schwierig ohne Weiteres in dieser Beziehung das richtige Maass zu treffen und das Aufzeichnen der zu führenden Schnitte, vor dem Beginne der Operation, daher in den meisten Fällen ernpfehlenswerth. Verband. Die Hauptaufgaben beim Verbände sind: die B l u t u n g s i c h e r z u s t i l l e n und die W u n d e m ö g l i c h s t g e n a u z u v e r e i n i g e n . Die S t i l l u n g d e r B l u t u n g kann auch als ein besonderer Act der Operation unterschieden werden. Die grösseren Arterien, welche man, durch anatomische Kenntnisse geleitet, auffinden kann, werden, wenn sie nicht schon während der Operation unterbunden sind, sofort nach Durchsägung des Knochens, in der für die Unterbindung blutender Gefäss-Enden (Bd. 11.) angegebenen Weise gefasst und unterbunden. Mit Rücksicht auf das wohlbegründete Bestreben unserer Zeit, möglichst Blut zu sparen, dürfte es für Anfänger und für solche Aerzte, die ohne genügende Assistenz amputiren müssen, wohl ernpfehlenswerth sein, bei Amputationen in der Nähe des Rumpfes die Unterbindung der Hauptpulsader sogleich nach ihrer Durchschneidung, also w ä h r e n d d e r O p e r a t i o n , auszuführen und zu diesem Behuf die Amputation stets mit demjenigen Schnitte zu beginnen, welcher zu jener Ader führt. Die Verzögerung, welche hieraus erwächst, kann, bei Anwendung der Chloroformbetäubung, gegen diesen Vorschlag nicht von Gewicht sein. D i e s c h o n i m '>. B a n d e erörterten F r a g e n : solle,

ob

es z w e c k m ä s s i g

sei,

oti m a n

nacli der K n o t u n g

a b z u s c h n e i d e n , o d e r das eine a u f k ü r z e s t e m W e g e a u s n a m e n t l i c h bei A m p u t a t i o n e n lebhaft b e s p r o c h e n w o r d e n . Einzelne,

welche

bei A m p u t a t i o n e n mentlich

Chelius

Erst

sonst

das eine F a d e n - E n d e

sammtliche (vgl.

Ligaturen

dessen

aus

geradezu

Handbuch,

dicke uder dünne F a d e n wählen

des F a d e n s

der am

die beiden

der W u n d e

Enden

kurz

herauszuleiten,

sind

M e r k w ü r d i g e r Weise empfehlen Wunde Knoten

herauszuführen abzuschneiden;

7. A u f l a g e , § . r>78 u n d

rathen, so

na-

§.'¿948).

nachdem die anatomisch bekannten Arterien

unterbunden

sind, lässt mau die prophylaktische Compression des Gefässstammes unterbrechen, um die kleineren Arterien an ihrem Spritzen zu erkennen.

Oft haben aber inzwischen Gerinnsel deren Lumina

ober-

flächlich verklebt, oder das Gefäss hat sich in die Tiefe der dasselbe krampfhaft umfassenden Muskeln zurückgezogen, —

kurz man sieht

keine Blutung, während dieselbe nach wenigen Stunden vielleicht mit einer selbst lebensgefährlichen Heftigkeit auftreten kann.

Es

wäre

höchst unvorsichtig, wenn man sich auf diesen Schein von Sicherheit, den die Wunde unmittelbar

nach der Operation darbietet, verlassen

624

Amputationen und K e s e c t i o n e n .

oder denselben gar durch das Aufträufeln von kaltem W a s s e r ,

welches

die Spannung der Gefässwände

erhöhen

wollte.

und der Muskeln v e r m e h r t ,

Vielmehr m u s s man A l l e s ,

m i r e n könnte (oft die Hand

eines

tenden Gehülfen),

und

entfernen

was die A r t e r i e n s t ä m m e den Amputationsstumpf

durch Aufträufeln

compri-

emporhal-

von

lauwarmem

W a s s e r mit einem S c h w a m m

oder

fältig entfernen.

dann oft noch kleine Arterien, die man

Da spritzen

vorher garnicht vermuthet hat.

einer Spritze alle Gerinnsel

sorg-

B e s o n d e r s richte man s e i n e Aufmerk-

samkeit auf s o l c h e Stellen, von denen kleine rothe B ä c h e h e r a b r i e s e l n . Tupft man an einer s o l c h e n Stelle das Blut ab, so zeigt sich da, wo es hervorrieselte,

kein Gelasslumen,

der Muskelsubstanz zu k o m m e n .

Das Blut s c h e i n t geradezu

aus

Sieht man g e n a u e r zu, so zeigt sich,

dass es unter einer dünnen S c h i c h t von Gerinnseln h e r v o r k o m m t , entfernt man auch diese mit dem

lauwarmen

Schwamm

und

oder,

wenn

sie zu fest haften, mit den Fingern, so spritzt nun das hellrothe Blut aus

einer

viel

geronnenen

höheren Stelle

Schicht

von dem A s t e , treten.

hervor.

herabgerieselt

der es lieferte,

E s war bis dahin hinter der

und

als

daher

erst

ziemlich

Beachtet man alle diese Verhältnisse, so wird man nicht, wie

Dupuytren

es

noch

wollte,

eine

volle

Stunde

warten m ü s s e n , bevor man die W u n d e s c h l i e s s t ;

oder

gar

aber

man

auf diese W e i s e

völlige S i c h e r h e i t

die Anwendung der K ä l t e , bandes

oder

der

gegen

Nicht Weise,

ganz oder

selten

einander

nur

sich

gedrückten

Wundlappen

auf Ver-

verlässt,

erleben.

bluten die kleinen G e f ä s s e

eine d u r c h s c h n i t t e n e A r t e r i a

allerdings

erforderlich,

Wer

auf die c o m p r i m i r e n d e W i r k u n g des

wird häufig Nachblutungen markes

erlangt.

darüber

es ist g r o s s e

Sorgfalt und allerdings auch verhältnissmässig lange Zeit bis

entfernt

u n s c h e i n b a r e r B a c h zu T a g e ge-

sehr

selten

in

des

nutritia

dem G r a d e ,

Knochenin

dass

störender durch

den

Blutverlust eine Gefahr bedingt werden sollte, a b e r doch oft so stark, d a s s durch die Ansammlung des Blutes in der g e s c h l o s s e n e n W u n d e schmerzhafte S p a n n u n g

entstehen

tung

aus,

wenn

man

und

die

Vereinigung

per

primam

Zuweilen reicht es zur Stillung dieser B l u -

gehindert werden würde.

nur

eine Zeitlang

einen Charpiebausch

gegen

die blutende Stelle a n d r ü c k t ; hat dies aber auch, n a c h d e m die übrige hinreichend

ge-

wirkt, so dass, wenn man das Blut abgewischt h a t , schon nach

Blutung

in

der

we-

nigen Minuten

Wunde

aufgehört

hat,

noch

nicht

eine e r h e b l i c h e Menge (z. B . ein Theelöfifel voll)

aus-

gesickert ist, so m u s s schliesslich — mag man auch noch so ungern einen

fremden

Körper

in

der W u n d e

zurücklassen

—

ein

kleiner

C h a r p i e b a u s c h , s c h l i m m s t e n Falls mit etwas verdünntem L i q u o r ferri

625

Amputationen.

sesquichlorati getränkt,

auf der Sägefläche des Knochens fest ange-

drückt, liegen bleiben. Zuweilen erheischt auch die Blutung aus den Venen Berücksichtigung.

Aus normalen Venen blutet es freilich auf der Schnittfläche

eines Amputationsstumpfes, aus naheliegenden Gründen, fast garnicht. Ist

aber

der

Klappenschluss

in

oder durch andere S t ö r u n g e n ,

ihnen,

sei

ungenügend

es

durch

geworden,

Erweiterung so kann

Blut nicht blos aus der durchschnittenen Vene in mächtigem ausfliessen,

sondern

das

Strome

unmittelbar nach der Amputation sogar hervor-

spritzen, wenn die prophylaktische Compression des Arterienstammes in u n g e n ü g e n d e r Weise Statt findet und dabei gleichzeitig der daneben liegende Venenstaimn coniprimirt wird.

Hierdurch

können,

nament-

lich wenn das arterielle Blut in Folge der C h l o r o f o r m - N a r k o s e

eine

dunklere Farbe angenommen hat und die Venenwände vielleicht krankhaft verdickt sind, diagnostische Schwierigkeiten entstehen, — freilich n u r f ü r einen Operateur, der die relative Lage der betreffenden Vene und Arterie nicht genau im Kopfe hat.

Sollte in einem solchen Falle

die Vene statt der Arterie u n t e r b u n d e n w e r d e n ,

so hat d i e s ,

sofern

n u r die Arterie gleich darauf auch zugeb'unden wird, keinen Nachtheil, da zur Stillung e i n e r ,

auch

nach

völliger Beseitigung der

centralen

Compression a n d a u e r n d e n Venenblutung in einem Amputationsstumpf doch kein anderes Mittel a n w e n d b a r ist als die Ligatur. W e n n man schreitet man

sich in Betreff der Blutung völlig sicher f ü h l t , so

zur V e r e i n i g u n g ,

wobei

die Ligaturfäden auf

kür-

zestem Wege, aber ohne alle Spannung, aus der W u n d e geführt und an dem Stumpfe mit Heftpflaster oder Collodium sicher befestigt werden.

Finden sich an den W u n d r ä n d e r n oder in der W u n d e Uberhaupt

noch Unebenheiten, hervorragende Fetzen von Bändern (bei Exarticulationen;

freilich nicht leicht ohne Schuld des O p e r a t e u r s ) ,

Sehnen

( m e h r bei Ue'bungen an der Leiche als am Lebenden), Nervenstämme (welche leicht hervorragen k ö n n e n , da sie sich nicht wie die Muskeln u n d Gefässe zurückziehen), so schneidet m a n diese mit einer starken scharfen Scheere glatt ab. Kann man die Anwendung der Naht u m g e h e n , den Vortheil,

so gewährt dies

dass der ganze erste Verband und der ganze Amputa-

tionsstumpf ü b e r h a u p t u n b e r ü h r t und ruhig liegen bleiben k a n n ,

bis

durch die Menge des die Verbandstücke durchdringenden Wundsecrets ein Wechsel derselben die W u n d r ä n d e r

nothwendig

unter dem Zuge

gemacht

wird.

Legen sich

aber

der q u e r gegen die W u n d e anzu-

legenden langen Heftpflasterstreifen, nicht ganz genau gegen einander, so m u s s

man Nähte oder

B a i d e l e b e i i , Chirurgie,

Serres - f i n e s zu Hülle nehmen.

b . Aufl. I V .

40

Letztere

626

Amputationen

und Resectionen.

vereinigen natürlich nur die Haut und werden daher, wenn es darauf ankommt, Fleischlappen bis zu möglichst grosser Tiefe miteinander in Berührung zu halten, nicht ausreichen. quem

und gewähren

den

Vortheil,

Sonst aber sind sie sehr be-

dass man

sie jeden

ohne Schmerz entfernen und wieder aufsetzen k a n n , beim Eintreten

einer Nachblutung

wichtig ist.

Sie

Augenblick

was namentlich müssen

aber so

dicht an einander gelegt werden, dass keine klaffenden Zwischenräume bleiben

und

die

Wunde

also

wirklich

ganz

durch

sie

geschlossen

wird, denn der völlige Verschluss der Wunde, die gänzliche Absperrung der Luft, soll hier erzielt werden. Serres-fines

und Heftpflastern

Anlegung der ersteren

ist

Durch eine Combination von

diese

nicht zu erreichen,

die Wundränder

aber flach an einander gelegt werden.

aufgerichtet,

unter

da bei letzteren

Legt man Nähte an, so wer-

den die Zwischenräume zwischen ihnen durch Pflasterstreifen ausgefüllt. Demnächst

muss

gegeben werden.

dem

ganzen Stumpfe noch eine weiche Umhüllung

Watte ist hierzu ein sehr geeignetes Material.

man den Stumpf aber durch

die geringsten

unmittelbar Mengen

auf Watte,

so wird diese

von Wundsecret

angeklebt

Legt schon

und

lässt

sich dann beim ersten Wechsel des Verbandes schwer entfernen.

Dies

wird verhütet, indem man zwischen dem Stumpf und die dicke Wattenschicht

eine

mit

Fett

bestrichene

oder

getränkte

Compresse

legt.

Diese oberflächlichen Verbandstücke werden durch ein grösseres dreieckiges Verbandtuch zusammengehalten.

Man ordnet

sie vorher auf

einem B r e t t : das Verbandluch zu unterst, darüber die Watte, auf diese die mit Fett bestrichene Compresse.

Der Amputationsstumpf wird dann

sanft auf letztere gelegt, Compresse und Watte werden Uber ihm zusammengeklappt, der eine Zipfel des Verbandtuches von Hinten nach Vorn herübergelegt, die beiden anderen von den Seiten zusammengeschlagen und leicht geknotet oder mit Nadeln befestigt. der Stumpf überdies lagert und

durch

auf ein weiches Spreukissen

einen Bügel (Reifenbahre)

Im Bette wird

etwas erhöht ge-

vor der Berührung der

Bettdecke geschützt. Hcilungsprocess.

Selten

erfolgt

die Heilung

ganz per primam intentionem. artigkeit

der

Theile.

Nicht

in

demselben

blos

unter

mit

eines grösseren Dies

erklärt

einander

einander

sich

Amputationsstumpfes aus der Ungleich-

in Berührung

sollen

Haut

gebrachten

und Muskeln

ver-

wachsen, sondern auch mit der von ihnen bedeckten Wundfläche des Knochens oder der Gelenkfläche. laufs-Verhältnisse

Dazu kommt noch, dass die Kreis-

am Amputationsstumpf

wesentlich

verändert

sind.

627

Amputationen. Für

die Blütbewegung

a tergo. nach

der Unterbindung

grösserer Gewalt.

erheblicher

stand,

Venen

Arterien

fehlt

diesen

weshalb Oedem

Ausdehnung

In der R e g e l

grosser Theil

an

auftritt

in d e r C o n t i n u i t ä t , erklärt sich

vis wie mit

wohl

dem Amputationsstumpfe leicht

und

tritt i n n e r h a l b

der

das Blut, gerade

Kreislaufs-Störungen

ein

wie ihn die Heilung per p r i m a m

findet.

ein

aber strömt

eines Arterienstammes

Aus

ohne Schwierigkeit, in

in den

In d i e k l e i n e r e n

normaler

voraussetzt,

der e r s t e n

Ernährungszunur selten

drei Tage

sich

eine,

sich

von der Schnittfläche aus mehr oder weniger weit aufwärts erstreckende Entzündung

ein,

gleichzeitig

die

durch

bedingt

wird,

Gewebe

in

um

so

die eben

je

mehr

fremde

der W u n d e

die Q u e l l e d e r E i t e r u n g

sicherer

zur Eiterung

erwähnten

Verhältnisse

Körper

vorhanden

und

sind.

je

Am

führt, seröse

mehr

je

mehr

Infiltration

nekrotisirende

Häufigsten

findet

in d e m i n t e r m u s c u l ä r e n B i n d e g e w e b e ,

sich

welches

d e n L i g a t u r f ä d e n z u n ä c h s t l i e g t , o d e r an d e r S c h n i t t f l ä c h e d e s K n o c h e n s . Daher können per primam Wochen

die E c k e n

heilen,

lang

der W u n d e

während

eitern.

Auch

blos an ihrer Schnittfläche Entzündung welche

Beschränkt sich

das

Anfangs sich

Entzündung des

lation

als des

man

Weichtheilen

von

Schleimbeutel,

werden, Stücken

entweder

Die

keine

direct

welches

wachsen

kann.

sondern

D i e s ist n a m e n t l i c h

Gelenkhöhlen

bei veralteten

tischen Vom

in

Abstossung

rundet

der,

kommt,

entwickeln

der sich

und

nach

mit Art

Synovial-

Gelenk-Enden

n i c h t in

grösseren

früher ( B d . II.) zu einem

bei

faserigen

unmittelbar

wenn

dann

auch Nekrose

der E x a r t i c u l a t i o n ,

ausgefüllt.

sich,

Exarticu-

ver-

bei k l e i n e r e n G e l e n k e n d i e R e g e l ;

Eiterung

werden

Verrenkungen,

Continuität

Periost aus

der

eintritt,

Die

Schrum-

Gelenkköpfe

der früheren

beschriebenen Weise,

tritt g e w ö h n l i c h

der

zerfallen

zur

Vermittelung einer

Ueberzüge

Eiterung

kann.

vermindert

verfallen.

einer

mit den benachbarten Weichtheilen

K n o r p e l auf.

in

Nach

werdenden durch

durch

fettige Degeneration,

regelmässig

einer Andeutung

bei g r ö s s e r e n

wie

oder

nicht

Die M u s k e l -

so

f ü h r t iin A l l g e m e i n e n

knorpeligen

den Krankheiten der Gelenke Gewebe,

doch

kleiner

erhebliche

abgestossen,

Schnittfläche,

Osteosclerose.

gleichsam

in d e r R e g e l

völlig schwinden

erst später durch

allmälig

derselben

Wundwinkel

S c h r u m p f u n g zur Folge,

a u f die

Muskeln

durch

die

verwachsen. wenn

und

Knochenstumpfes

Knochens

sieht

werden

Fleischpolster

der Muskeln

den

kapsel,

reichliche

ruhende

Hälfte

der hintere

der Entzündung ergriffen.

die E n t z ü n d u n g

Volumen

der sie a b e r

pfung

die Muskeln

von

hat f i b r ö s e E n t a r t u n g

das,

oder die o b e r e

die Mitte o d e r

es

Nach

Osteophyten

Amputationen

auch

Knochenstumpf

der

ähnlich

nicht zur

doch

nekro-

allmälig

v o n oft höckriger

40*

ab. oder

628

Amputationen

und

Reseclionen.

zackiger Gestalt, die, wenn zwei Knochen neben einander durchsägt s i n d , dieselben durch unregelmässige Brücken zu verbinden pflegen. Gewöhnlich verwächst der Knochenstumpf innig mit den benachbarten Weichtheilen; seltener findet sich zwischen ihm und der Narbe der letzteren eine Art von Schleimbeutel. — Die Gefäss-Enden verwachsen mit der übrigen Narbe. Die Ligaturfäden lösen sich, je nach der Dicke des u n t e r b u n d e n e n Gefässes, zum Theil auch je nach der Dicke des angewandten F a d e n s , f r ü h e r oder später, jedoch selten v o r dem 8. u n d ebenso selten n a c h dem 20. Tage. Die N e r v e n - E n d e n verwachsen gleichfalls mit der Narbe und sind gewöhnlich in grösserer Ausdehnung zu kolbigen oder kugligen Verdickungen angeschwollen, welche den Neuromen ähnlich sind. Die Heilung der ganzen W u n d e ist durchschnittlich in 6 Wochen vollendet, — wenn ein grösserer Theil per primam heilt, auch f r ü h e r ; jedoch bleibt der Stumpf noch lange Zeit empfindlich. Ueble

Zufälle.

Der Heilungsprocess kann mancherlei S t ö r u n g e n nach erfolgter Heilung können bleiben.

erfahren und

überdies krankhafte Zustände zurück-

Erstere entwickeln sich oft zu einer lebensgefährlichen Höhe;

letztere können den Stumpf völlig u n b r a u c h b a r machen. Als ü b l e

Zufälle

während

der

Heilung

der

Wunde

alle diejenigen aufzuführen, die bei schweren Verletzungen vorkommen.

sind

überhaupt

Sie beziehen sich theils auf den Stumpf allein (Krämpfe

desselben, Nachblutung, heftige Entzündung, Gangrän), theils sind es Störungen

des Allgemeinbefindens (heftiges F i e b e r ,

welches

keines-

wegs blos Entzündungsfieber i s t , sondern häufig von vornherein mit adynamischem Charakter auftritt; O h n m ä c h t e n , anderweitige Erscheinungen

der Blutleere,

endlich

die ganze Reihe von S t ö r u n g e n ,

die

wir unter der Rubrik „ P y ä m i e " (Bd. I.) z u s a m m e n g e f a s s t \ h a b e n ) . Grosse S c h m e r z h a f t i g k e i t des Stumpfes unmittelbar nach der Operation u n d dann wieder im Beginne der Granulationsbildung (bevor die Eiterung in Gang g e k o m m e n ) ist nach grossen

Amputationen

so gewöhnlich, dass m a n fast verleitet sein möchte, sie als zum normalen Verlauf gehörig zu betrachten. K r ä m p f e des Stumpfes zeigen sich in zwei wesentlich verschiedenen Formen.

Am Häufigsten sind es Zuckungen, durch welche der

Stumpf in schwankende Bewegung versetzt oder wirklich hin und her geworfen w i r d ;

seltner entsteht

in den Beugemuskeln,

ein tonischer Krampf,

vorzugsweise

so dass der Stumpf starr emporgehoben

oder

gegen die Unterlage angedrückt wird, j e nach der A n o r d n u n g der Muskeln.

629

Amputationen.

In Betreff der N a c h b l u t u n g e n

haben wir auf die „Krankheiten

der Arterien" (Bd. II.) zu verweisen.

Zuweilen folgen sie unmittelbar

auf einen heftigen Krampfanfall. — Sehr selten sah man A n e u r y s m e n im Stumpf entstehen ' ) . Entzündung immer;

des Amputationsstumpfes

entwickelt

sich

beinah

tritt sie aber mit grosser Heftigkeit a u f , namentlich mit Rö-

thung und Schwellung des Stumpfes bis zu einer glänzenden S p a n n u n g der H a u t ,

so kann man a n n e h m e n , dass es sich entweder u m eine,

weiterhin gewiss

in Eiterung

übergehende Phlegmone (sogen. Eiter-

s e n k u n g ) oder um beginnende Nekrose des Knochenstumpfes handle. Letztere kommt gewöhnlich erst längere Zeit nach der Amputation zu S t a n d e ; meist

der ringförmige Sequester erst nach

wird schliesslich

6 — 8 Wochen Erscheinungen

unter

wiederholter

ausgestossen.

schon in kleinere Stücke.

Exacerbation

der

Entzündungs-

Zuweilen zerfällt er aber auch vorher

Selten siehl man unter deutlichen

Entzün-

d u n g s - Erscheinungen am Stumpf purulente Infection sich entwickeln. Diese kommt vielmehr bei adynamischem Fieber zu Stande (vgl. Pyäm i e , Bd. I.).

In ßetrefl' der

Osteomyelitis

an Amputationsstümpfen

vgl. Bd. II. — B r a n d am Amputationsstumpfe beruht, sofern er nicht epidemischen U r s p r u n g s ist (Hospitalbrand), auf denselben Störungen des Kreislaufs,

die wir als Ursachen

(Bd. I.) kennen gelernt haben.

des

Brandes

im

Allgemeinen

So verhält es sich namentlich mit dem

Brande an den Amputationsstümpfen alter S ä u f e r , bei ausgebreitetem Atherom, wenn wegen Gangraena senilis eine Amputation u n t e r n o m m e n wurde u. dgl. m.

Der Brand kann aber auch von der A u s f ü h r u n g der

Operation a b h ä n g e n ,

wenn

dünne,

o d e r ein allzuweit abgelöster,

lange,

weit unterminirte Lappen

d ü n n e r Hautsaum zur Bedeckung der

W u n d e verwandt wurden. Unter den n a c h t r ä g l i c h e n S t ö r u n g e n ist die k o n i s c h e G e s t a l t des Stumpfes zuweilen durch den Operateur verschuldet, i n d e m er

nicht Weichtheile

genug

erhalten

hat.

Häufiger hängt

sie

E n t z ü n d u n g , Abscessbildung oder Gangrän der Weichtheile ab.

von Wenn

dann auch im Uebrigen die Heilung glücklich erfolgt, so bleibt doch auf

der Sägefläche des Knochens

zurück,

welches a u c h ,

nachdem

ein hartnäckiges Ulcus prominens ein Theil des Knochens nekrotisch

abgestossen ist, weiter fortbesteht. Die

Neuralgien,

welche

nach

Amputationen

oft Jahre

lang

zurückbleiben, schliessen sich an die eigenthümlichen Schmerzen an, Uber welche die Amputirten ') E r i c h s e n

(I. c. pag. 2 3 )

während der ersten Wochen fast immer

erwähnt

nach Exarticulation im Fussgelenk.

einen

Fall

von

Varix.

aneurysmaticus

630

Amputationen

und

Resectionen.

klagen. Nicht der Stumpf schmerzt, sondern die ganze fortgenommene Extremität wird schmerzhaft -empfunden. Die Erregung der durchschnittenen Nerven in der Wunde bedingt die E m p f i n d u n g , als würden alle die Theile, zu denen die in ihnen enthaltenen Primitivcylinder verliefen, schmerzhaft erregt. Diese Schmerzen kehren auch nach vollendeter V e r n a r b u n g , namentlich beim Witterungswechsel wieder und werden deshalb auch hier, wie nach der Heilung von Knochenb r ü c h e n , als „ C a l e n d e r " bezeichnet. Durch Druck auf die in der Narbe eingeheilten Nerven-Enden werden sie aufs Lebhafteste erregt; zuweilen schmerzt blos ein bestimmter Körpertheil, z. B. die grosse Zehe. Es lässt sich dann wohl annehmen, dass gerade der ihr ehemals zugehörige Nerv in der Narbe einem heftigeren Drucke ausgesetzt ist. In Fällen, wo solche Schmerzen b e s o n d e r s heftig und andauernd auftreten, m u s s eine ungünstige Lagerung der Nerven-Enden zwischen dem Knochen (vielleicht einem spitzigen Osteophyten) und der sich allmälig i m m e r mehr verkürzenden Narbe der Weichtheile vermuthet werden. Zuweilen ergab sich die oben erwähnte Anschwellung des Nerven-Endes als Ursache der Schmerzen. Nachbehandlung.

Man könnte freilich sehr kurz s a g e n : diejenige einer grossen

eiternden

Wunde

„Die Nachbehandlung mit

ist

Knochenverletzung;"

aber dieselbe bedarf doch in mehrfacher Beziehung einer genaueren Erläuterung.

So liegt namentlich die Eiterung der Amputationswunde,

wie oben bereits gezeigt w u r d e , keineswegs in u n s e r e r Absicht, obgleich man f r ü h e r aus Besorgniss vor den (in offner W u n d e leichter zu bekämpfenden) Nachblutungen und auch neuerdings wieder, in dem Glauben auf solche Weise der purulenten Infection sicherer zu entgehen ' ) , die W u n d e absichtlich offen gelassen, oder gar von Anfang an mit Charpie ausgestopft hat.

Die theoretische B e g r ü n d u n g eines

solchen Verfahrens ist aber keineswegs ü b e r z e u g e n d , und die grosse Mehrzahl der E r f a h r u n g e n spricht zu Gunsten der jetzt fast allgemein anerkannten L e h r e , oder doch

dass man die Amputationswunden

so viel als

möglich, p e r

Zweckmässige Vereinigung,

primam

womöglich,

solle heilen lassen.

Vermeidung eines ungleichmässigen

oder allzustarken Druckes, vollkommene Ruhe des Stumpfes und gute E r n ä h r u n g des ganzen

Körpers,

bei Vermeidung aller

Verdauungs-

Störungen und Aufregungen, sind hierzu unerlässlich.

Von der grössten

Bedeutung ist der A b s c h l u s s

gleichmässige

' ) Vgl. V e z i n

in O s n a b r ü c k .

d e r L u f t und eine

D e u t s c h e Klinik, 1 8 5 6 . No. 6 u. 7.

Amputationen. Temperatur;

nur

bei g r o s s e r Schmerzhaftigkeit o d e r bei einer b e -

s o n d e r e n Neigung zu parenchymatösen der Kälte nützlich. nente

631

Blutungen

Das von B. v. L a n g e n b e c k

Wasserbad1)

ist die Anwendung angegebene

perma-

bietet ein e r w ü n s c h t e s Mittel dar, um mit der

E r h a l t u n g einer gleichmässigen W ä r m e die Absperrung des Luftzutritts zu verbinden.

Aber seine Anwendung ist nach Amputationen in der

o b e r e n Hälfte

des

Unterschenkels

Oberarmes,

und

in

den

oberen

am ganzen O b e r s c h e n k e l

zwei

Dritttheilen

unausführbar,

des

weil

an

den Stümpfen der genannten Theile die Apparate, welche das W a s s e r enthalten sollen, mittelst Gummi-Manschetten angefügt werden m ü s s e n , die, wenn sie wirklich wasserdicht halten lich drücken und dadurch nachtheilig wirken. halb

sollen, i m m e r auch

auf die Heilung

des

erheb-

Stumpfes

Ueberdies kann von der Anwendung dieser Apparate

der

ersten 2 4 S t u n d e n ,

wegen

der Gefahr

der

inner-

Nachblutungen,

welche durch die feuchte W ä r m e gesteigert werden könnte, zumal die Ueberwachung des in dem Apparate steckenden

Stumpfes

schwieriger

i s t 2 ) , nicht wohl die Rede sein. Hat man Nähte angelegt, so werden diese erst nach dem Tage

entfernt,

Stumpfes

um

durch

die Heilung

die

nicht

zu

dabei

vorzunehmende

stören.

Serres -fines

dritten

Bewegung müssen

des

früher

a b g e n o m m e n oder doch dislocirt werden, da sie s o n s t s i c h e r Gangrän des gefassten Hautsaumes bedingen.

Hat m a n blos Heftpflaster

legt, so lässt man dieselben möglichst lange liegen, —

ange-

b i s man sich

nämlich überzeugt, dass sie nicht m e h r haften, was vor dem 5 . Tage nicht zu erwarten ist.

Das W u n d s e c r e t , auch der Eiter, kann zwischen

ihnen s e h r gut abfliessen

und es genügt daher, vom 5 . T a g e ab alle

2 oder 3 T a g e , j e nach der Menge der hindurch sickernden keit, die äusseren

Verbandstücke zu

Flüssig-

wechseln.

Um für den Fall einer Nachblutung gesichert zu sein, m u s s Operirte

fortdauernd

von einem Gehülfen überwacht w e r d e n ,

der Handhabung des Tourniquets genau unterrichtet ist.

der

der in

Dies

muss

namentlich während der ersten 2 4 S t u n d e n an dem Amputationsstumpf in der Art angelegt

sein,

dass

die Hauptarterie

schnell

und

sicher

durch dasselbe comprimirt werden kann, während doch der Kreislauf, bei ruhiger Lage des T o u r n i q u e t s , nicht g e s t ö r t werden darf.

Da auch

zur

eintreten

Zeit

kann,

der

muss

Lösung

der

Unterbindungsfäden

die sorgfältige Ueberwachung

werden, bis alle Unterbindungsfaden

Nachblutung

des

entfernt

Operirten

fortgesetzt

sind.

' ) Vgl. D e u t s c h e Klinik, 1 8 5 5 , No. 3 7 u. flgd. In dieser Beziehung ist es w i c h t i g , die B l e c h k a s t e n ( B a d e w a n n e n ) innen weiss anstreichen zu lassen, damit m a n den Inhalt b e s s e r sehen k a n n .

632

Amputationen

und

Resectionen.

Macht sich auch die grosse Aufregung des Nervensystems der Amputation

eines b e d e u t e n d e r e n Gliedes, wenn

nach

dieselbe in der

Chloroformnarkose ausgeführt i s t , viel weniger geltend als s o n s t ,

so

ist es doch zweckmässig, bald darauf dem Patienten eine angemessene Dosis Morphium

zu geben

grosse Schmerzen wiederholen.

und

wenigstens

dies bei fortdauernden Klagen Uber

an den

ersten Tagen jeden Abend zu

Alten Säufern gebe man a u s s e r d e m bald nach der Opera-

tion ein reichliches Glas Branntwein und lasse dies täglich wiederholen. Von einigen Seiten wird beim Verbände der Amputationsstiimpfe eine sogenannte E x p u l s i v b i n d e

empfohlen, d. Ii. eine Binde,

die,

etwa eine Spanne von der Amputationsstelle entfernt, mit Cirkeltouren beginnt und dann bis n a h e ah die W u n d e hinabsteigt. Vortheil g e w ä h r e n ,

die Haut gleichmässiger

dass

Diese soll den

gegen das vordere

Ende des Stumpfes hingeschoben und die unmittelbare B e r ü h r u n g der Haut durch die Heftpflasterstreifen vermieden sonst

erysipelatöse

Entzündung

Stumpfes erregt werden könnte. tionsstumpfes liegen

oder

gar

würde,

durch

welche

des

ganzen

Entzündung

Für die E n t z ü n d u n g eines Amputa-

freilich in der W u n d e

selbst viel

erheblichere

Veranlassungen als in der Reizung der Haut durch Heftpflaster. konische Gestalt des Stumpfes zu verhüten, Neigung

dazu b e s t e h t ,

durch

gelingt, wenn

die Expulsivbinde

aber eine gleichmässige Compression

Die

überhaupt

gewiss nicht.

des Stumpfes

Wo

wünschenswerth

ist, wie z. B. an dem mit zahlreichen, n u r durch lockeres Bindegewebe gefüllten Muskelinterstitien durchsetzten Oberschenkel, oder nach Entleerung phlegmonöser Abscesse am Stumpf, da kann sie wirklich

von

Nutzen sein. Bei eintretender N a c h b l u t u n g des Tourniquets

einem

erheblichen

m u s s vor Allem durch Anziehen Blutverluste vorgebeugt

werden.

Dann wird die W u n d e geöffnet, das blutende Gefäss — oft sind es mehrere kleine Arlerien — aufgesucht und Lässt

sicli eine grössere Arterie

womöglich

in der W u n d e

unterbunden.

nicht mehr

unter-

binden, so m u s s man die Unterbindung in der Continuität a u s f ü h r e n . Bei starker Blutung aus ferri sesquichlorati

kleinen

Gefässen nimmt man zum

oder zum Glüheisen

seine Zuflucht.

Liquor

(Vgl. Blut-

stillungsmittel, Bd. II.) K r ä m p f e des Stumpfes beseitigt man durch Auflegen von schweren Spreusäcken, welche, ohne die Blutbewegung zu stören, doch die spastische W i r k u n g der Muskeln hindern.

Ausserdem

ist Morphium

in steigender Dosis, namentlich hypodermatisch applicirt, zu empfehlen. Gegen die E n t z ü n d u n g

des Stumpfes lässt sich nur, wenn die

U r s a c h e n , auf denen sie b e r u h t , z. B. C o m p r e s s i o n ,

unzweckmässige

Amputationen.

633

L a g e r u n g , Stagnation des E i t e r s , zu üppige E r n ä h r u n g d e s K r a n k e n , sich beseitigen l a s s e n , e t w a s E n t s c h i e d e n e s thun. Der ganze antip h l o g i s t i s c h e A p p a r a t , den man zu Hülfe g e n o m m e n h a t , namentlich die fortgesetzte A n w e n d u n g der K ä l t e , leistet w e n i g , weil es sich in der Regel u m eine P h l e g m o n e h a n d e l t , die unaufhaltsam in Eiterung ihren A u s g a n g nimmt. W i e bei a n d e r e n P h l e g m o n e n , lindern auch hier zahlreiche Blutegel die S c h m e r z e n und kürzen den Verlauf der Krankheit ab. Jedoch hüte man s i c h , einem schon blutarmen Menschen auf solche W e i s e noch Blut zu e n t z i e h e n ; die Eiterung folgt d o c h , und findet der Eiter n i c h t durch die A m p u t a t i o n s w u n d e völlig freien A b f l u s s , so m ü s s e n weiter a u f w ä r t s an den fluctuirenden Stellen möglichst frühzeitig Einschnitte g e m a c h t w e r d e n . Feuchte Umschläge u n d permanente l a u w a r m e B ä d e r s i n d , wie bei anderen P h l e g m o n e n , in Gebrauch zu ziehen. Ergiebt s i c h , dass ein Theil des K n o c h e n s t u m p f s nekrotisch w i r d , so k a n n , a b g e s e h e n von der Extraclion d e s gelösten S e q u e s t e r s , die B e h a n d l u n g keine andere sein als bei der P h l e g m o n e . Für die B e h a n d l u n g des B r a n d e s am Amputationsstuinpf und der gerade nach A m p u t a t i o n e n n u r allzu häufigen P y ä m i e gelten die allgemeinen Vorschriften ( B d . I.). Der E n t w i c k e l u n g der P y ä m i e wird man bei sorgfältiger B e a c h t u n g der W u n d e und des A l l g e m e i n befindens vielleicht häufiger v o r b e u g e n k ö n n e n , w e n n man den A n fang der Krankheit nicht erst v o m B e g i n n e der Schüttelfröste oder d e s C o l l a p s u s der Granulationen datirt, sondern das a d y n a m i s c h e Fieber u n d die blasse, schlaffe Beschaffenheit oder u n g e n ü g e n d e E n t w i c k e l u n g der G r a n u l a t i o n e n s c h o n für einen G r u n d hält, u m n e b e n einer besseren N a h r u n g innerlich und äusserlich Reizmittel ( g u t e n W e i n , C h i n a ; örtlich Tinctura m y r r h a e , S p e c i e s aromaticae u. dgl. m . ) anzuordnen. Die P r o m i n e n z d e s K n o c h e n s t u m p f e s kann, w e n n sie d u r c h V e r j a u c h u n g des S t u m p f e s bedingt ist, nicht G e g e n s t a n d einer b e s o n deren B e h a n d l u n g w e r d e n . E s gelingt in solchen Fällen sehr leicht, das Periost an dem K n o c h e n wie einen A e r m e l h o c h hinauf zu schieben und ihn dann in g r o s s e r E n t f e r n u n g v o n d e m ersten Schnitt a b e r m a l s a b z u s ä g e n ; aber es nutzt nicht. Ist d a g e g e n unter allmäliger Z u r ü c k z i e h u n g der W e i c h t h e i l e Heilung e i n g e t r e t e n , so m u s s man n o c h einmal a m p u t i r e n , w o b e i man am Besten thut in der oben als „ V e r f a h r e n von B e l l " b e s c h r i e b e n e n W e i s e die Weichtheile rings u m den K n o c h e n zu lösen und den K n o c h e n dann in e n t s p r e c h e n d e r Höhe a b z u s ä g e n , ohne dass E t w a s v o n den Weichtheilen w e g g e s c h n i t t e n zu w e r d e n braucht. Ist die V e r n a r b u n g n o c h nicht ganz vollendet und

634

Amputationen

und Resectionen.

die Prominenz nicht sehr e r h e b l i c h ,

so kann m a n auch

durch

ab-

sichtliche Erregung von Nekrose des hervorragenden Knochens Abhülfe schaffen.

Diese bewirkt man durch Einsetzen eines Elfenbeincylinders

oder eines Holzstäbchens in die Markhöhle ( D i e f f e n b a c h ) .

Ersatz

für

die

amputirte

Künstliche

Extremität.

Glieder.

Der amputirte Theil einer Extremität kann durch plastische Operationen niemals ersetzt werden.

Wenn P i r o g o f f

Zeit eine sinnreiche Modification der Amputation „plastische darf dies,

Verlängerung wie

zeigen werden, wirklich

um

wir

des U n t e r s c h e n k e l s "

bei der

speciellen

beschrieben

Beschreibung

nicht zu der Annahme verleiten,

einen

Wiederersatz

noch in neuester im Fussgelenk

durch

der

hat,

als so

Operation

dass es sich dabei

organische

Plastik

handele.

Wir sind also durchweg auf den m e c h a n i s c h e n Ersatz angewiesen. Es bedarf keiner grossen Ueberlegung, um einzusehen, dass der kunstreiche Bau der Glieder von dem geschicktesten Mechanicus doch n u r sehr dürftig nachgeahmt werden kann, u n d dass namentlich die activen Bewegungsorgane

sich

so gut wie gar nicht ersetzen lassen.

gelingt es im Allgemeinen viel leichter, Extremität zu ergänzen.

dagegen

kann

ersetzt w e r d e n ,

nur

durch

einen

solchen

der die mannigfaltigen

wegungen der Hand und der Finger nachahmt. plicirte Einrichtungen

Daher

als eine obere

Bei ersterer handelt es sich wesentlich um

eine feste Stütze; letztere Apparat einigermaassen

eine u n t e r e ,

Be-

Dazu sind sehr com-

erforderlich, die einen sehr hohen Preis

und

eine geringe Dauerhaftigkeit bedingen. Im Allgemeinen werden wir solche Apparate bevorzugen m ü s s e n , die möglichst einfach, leicht und dauerhaft sind. dem Arzte keine grosse Wahl, da er sich nach hältnissen des Amputirten richten

muss.

kommt daher f ü r die untere Extremität

Gewöhnlich bleibt den Vermögensver-

In der Mehrzahl der Fälle der S t e l z f u s s zur Anwen-

d u n g ; f ü r die obere Extremität verzichtet man bei armen Leuten entweder auf Wiederersatz gänzlich,

oder lässt,

wenn sie

„wenigstens

an S o n n - u n d F e s t t a g e n " nicht als Verstümmelte erscheinen wollen (wie mir dies mehrmals vorgekommen

ist), einen Arm a u s

Pappe

anfertigen, der mit Leder überzogen und an den ein ausgestopfter Handschuh als Hand angesetzt wird. Zum Stelzfuss kehren auch Diejenigen, welche kostspieligen k ü n s t l i c h e n wöhnlich

zurück,

wenn

Extremität

sich mit

einer

versehen h a b e n , ganz

sie grössere Märsche machen

oder

ge-

andere

635

Amputationen.

Anstrengungen u n t e r n e h m e n wollen, weil jene künstlichen Glieder auf die Dauer zu schwer sind.

Mit dem Stelzfuss aber lernen die Meisten

gewandt die verschiedenartigsten Bewegungen (selbst Tanzen, Springen und Reiten) a u s f u h r e n . mente,

auf

welche

Es ist deshalb wichtig, die wesentlichen Mo-

es bei der Construction

und bei der Anfügung

eines Stelzfusses ankommt, hervorzuheben, während wir die Beschreib u n g der complicirteren künstlichen Extremitäten

übergehen,

da

sie

ohne ganz genaue Abbildungen, vielleicht selbst mit deren Hülfe, doch zu keiner richtigen Einsicht f ü h r e n w ü r d e '). Der e i n f a c h e S t e l z f u s s besteht aus einem hinreichend starken hölzernen Stiel, an welchem eine Hülse befestigt ist, die den Stumpf a u f n e h m e n soll. Knie bis zum

Ist der Unterschenkel a m p u t i r t , rechten Winkel beugen

so lässt man

und befestigt die

das

gepolsterte

Hülse unterhalb des Kniees, so dass ihre Seitentheile am Oberschenkel mindestens 4 — 6 Zoll emporsteigen und daselbst mit umgeschnallten Riemen

befestigt werden.

Hier

bleibt

der eigentliche

weichein sich die Narbe befindet, ganz u n b e r ü h r t . am

Oberschenkel

an den nächst

ausgeführt,

wenn

sie

punkt

auch mit

benutzt werden.

schenkel-Amputation abgeben; chenden

der Hülse

die Hülse

dann,

Gewährt

sichere Stütze

wenn

darf, Stütz-

nach jeder Ober-

wesentlichen

dem Stelzfuss mit

sitzen.

Stützpunkt der

nun

entspre-

ein

solcher

f ü r den R u m p f ,

der Operirte die volle

Stelzfuss der Stoss,

Bei jedem

Auftreten setzt

sich

so

Virtuosität

Benutzung erlangt h a t , noch immer zwei b e s o n d e r s

pfindliche Uebelstände.

an

Stutzpunkte

doch niemals als

So m u s s also namentlich

eine hinreichend selbst

steckt,

m u s s auf

ihre

s u c h e n ; die Narbe

das Tuber ischii den

Beckenhälfte gleichsam

er doch

in seiner

in

der Amputirte

Stelzfuss auch hat

so m u s s

oberen K n o c h e n v o r s p r ü n g e n

Stumpf,

Ist die Amputation

durch

emden

welcher ihm bei der B e r ü h r u n g des Bodens er-

theilt w i r d , mit voller Kraft bis zum Rumpfe fort und bedingt daselbst eine u n a n g e n e h m e Dröhnung. dadurch a b h e l f e n , d a s s man dicken Lage G u t t a - P e r c h a

Diesem Uebelstände lässt

das untere Ende des Stiels mit

bekleidet.

Bei empfindlicheren

sich einer

Personen

kann man überdies im Stiel eine starke Spiralfeder anbringen lassen, wie dies auch an. den Krücken in neuerer Zeit geschehen ist. Stiel m u s s dann aus zwei Stücken b e s t e h e n , den

oberen

Theil u m f a s s e n d e Metallhülse

Der

deren unteres in eine

ausläuft, in welcher

die

') Auf einzelne dieser Apparate werden wir bei den Amputationen des Unterschenkels zurückkommen. — Eine interessante Uebersicht der neueren Leistungen auf dem Gebiete der künstlichen Gliedmaassen lieferte M a r t i n i in S c h m i d t ' s Jahrbüchern der gesamroten Median 1 8 6 2 , Bd. 115. pag. 1 0 5 — 1 3 6 .

636

Amputationen u n d Besectionen.

Spiralfeder steckt.

Jedoch

wird

der Stelzfuss

kostspieliger, sondern auch weniger dauerhaft. ist die Schwierigkeit der Drehbewegungen. lich erleichtern,

wenn

dadurch

nicht

hlos

Der zweite Uebelstand

Diese lassen sich wesent-

man die eben angegebene

Vorrichtung

mit

der Hülse benutzt und diese letztere an dem oberen Theile des Stiels so befestigt, dass Drehbewegungen zwischen beiden ausgeführt werden können, während das untere Ende unverrückt auf dem Boden stehen bleibt. Auch die sorgfältigst gepolsterte künstliche Extremität darf nicht eher angelegt werden, als bis die Narbe ihre volle Festigkeit erlangt hat, was selten vor Ablauf von drei Monaten der Fall ist. Vergleichende

Beurthrilung

der

Amputation

und

Exarticulation.

Die Ausführung der Amputation in der Continuität macht überall selbst dem wenig geübten Operateur keine grossen Schwierigkeiten; die Exarticulation erheischt viel mehr Uebung und Geschicklichkeit. Wird sie richtig ausgeführt, so lässt sie sich allerdings viel schneller beenden, als die gleichnamige Amputation.

Dieser Umstand kann ins

Gewicht fallen, wenn man weder Chloroform anwenden, noch auf eine sichere Compression

des Arterienstammes rechnen kann.

Die

Exarticulation ist an eine bestimmte Stelle gebunden, während die Amputation in jeder beliebigen Höhe möglich ist, so dass man, falls sich während der Operation die Notwendigkeit ergiebt, ein grösseres Stück des Knochens zu beseitigen, ohne Schwierigkeit die Operationsstelle weiter aufwärts verschieben kann. lation beharren, so ist ein Wechsel Gelenk möglich.

Will man bei der Exarticu-

des Orts nur von Gelenk zu

Dagegen gewährt die Exarticulation allein die Mög-

lichkeit, eine ganze Extremität zu entfernen. Nach einer Amputation ist die Wunde kleiner, einfacher, enthält eine relativ geringere, aber freilich verwundete Knochenfläche verhältnissmässig

wenig

fibröses

Gewebe.

Nach

der

und

Exarticulation

bleibt eine buchtige, unebene Wunde mit einer grösseren Knochenfläche und reichlichem fibrösen Gewebe zurück.

Eine solche Wunde

lässt sich schwieriger vereinigen und gewährt weniger Aussicht auf Heilung per priinam intentionem.

Die Entzündung-des Knochenmarks

und die Blutung aus der Knochenwunde bedingen Gefahren, welche der Amputation eigenthümlich sind.

Bei der Exarticulation hingegen

folgen leichter ausgebreitete Entzündungen nach dem Verlauf der Sehnen und Sehnenscheiden.

Tritt Eiterung

nach einer Exarticulation ein,

so steht zu fürchten, dass die zurückgebliebenen Gelenkbänder und Gelenkknorpel absterben.

Dann liegt das knöcherne Gelenk-Ende bloss

Amputationen. Fig. 107.

•-w

W

/j

F i g u r 1 0 7 u n d 1 0 8 liefern eine s c h e m a t i s c h e D e b e r s i c h t verschiedener Schnittführungen bei Amputationen u. Exarticulationen. Fig. 107. a — 6 Amputation durch den Cirkelschnitt im unteren Dritttheil des Vorderarms; c — d desgleichen in der Mitte desselben; 1, 2, 3 Amputation mit zwei Lappen etwas h ö h e r ; e — /'Cirkelschnitt u. i , 5, 6 Lappenschnitt zur Exarticulation des Vordera r m s ; g — h sowie auch i — j Cirkels c h n i t t ; 7, 8, 9 Lappenschnitt in der Mitte des O b e r a r m s ; k — l höchstmögliche Amputation des Oberarms durch den Cirkelschnitt; dieselbe Incision kann auch für die Exarticulatio humeri benutzt w e r d e n ; 10, 1 J , k einfacher Lappenschnitt für hohe Amputation des Arms, wobei die äussere Seite als zerstört vorausgesetzt wird.

Fig. 1 0 8 . a — b Amputation oberhalb der Knöchel; c — d im unteren Dritttheil des Unterschenkels; e — f am sogenannten Ort der W a h l ; e — 1 — A einfacher Lappenschnitt aus der hinteren Seite der W a d e ; g — A höchstmögliche Amputation des Unterschenkels, wobei die Fibula schon exarticulirt werden m u s s ; i — j Cirkelschnitt für die Exarticulatio gcnu; k — l tiefe, m — n mittlere, o — p hohe Amputation des Oberschenkels; 3, 4, 5 doppelter Lappenschnitt; in — n — 6 Bildung zweier eckiger Lappen nach R a v a t o n ; 7, 9 einfacher vorderer Lappen zur Exarticulatio f e m o r i s ; 7 , 8 , 9 doppelter Lappen (sehr kurz) f ü r dieselbe.

638

Amputationen und

Resectionen.

und leicht kann Caries desselben die Folge s e i n ' ) .

Pyämie scheint

minder häufig nach Exarticulationen als nach Amputationen beobachtet zu sein; jedoch ist die Statistik begründet.

in dieser Beziehung nicht

sicher

Da somit auf beiden Seiten ziemlich gleich grosse Uebel-

stände und Gefahren zu liegen scheinen, so wird man keiner der beiden Operationen ausschliesslich den Vorzug geben dürfen, sondern, sofern die Localilät des Uebels überhaupt eine Wahl gestattet, diejenige bevorzugen, durch welche noch ein möglichst grosser Theil der Extremität erhalten werden kann.

Ausnahmen von dieser Regel

werden bei den einzelnen Gelenken zur Sprache kommen.

Zweites

Capitel.

R e s e c t i o n e n . Durch die Amputation werden mit dem Knochen zugleich die an ihm haftenden VYeichtheile von dem übrigen Körper Resection beschränkt sich auf das A u s s c h n e i d e n kranken

oder v e r l e t z t e n K n o c h e n s t ü c k e .

getrennt; die des

oder

der

Die Schnitte in den

Weichtheilen haben bei der Resection blos den Zweck, den Knochen zugängig zu machen; nur in seltenen Fällen beabsichtigt man die mit dem Knochen zugleich oder consecutiv erkrankten Weichtheile zu entfernen, und zwar immer nur in geringem Umfange.

Die Amputation

verstümmelt, um das Leben zu erhalten; die Resection will mit dem Leben zugleich auch ein mehr oder weniger brauchbares Glied „conserviren".

Sie gehört entschieden in das Gebiet der „conservativen

Chirurgie" und bildet in vielen Beziehungen deren Glanzpunkt. Erst die neueste Zeit hat den grossen Fortschritt gemacht, an die Stelle der verstümmelnden Amputation die erhaltende Resection in allen den Fällen zu setzen, wo der beabsichtigte Zweck durch dieselbe überhaupt erreicht werden kann.

Andeutungen der Resection

finden sich allerdings schon in früheren Zeiten; jedoch beziehen sich selbst diejenigen Fälle, von denen aus der Mitte des vorigen Jahrhunderts

berichtet wird, nach genaueren Untersuchungen,

auf die

Ausziehung von grossen Sequestern, und mit Sicherheit kann erst die von W h i t e im Jahre 1768 ausgeführte Resection des Oberarmkopfes als

die

erste Operation

der Art

angesehen werden 2 ).

' ) Der S c h u l z der Knoclieniläclie durch den Gelenkknorpel der Exarticulationen.

Daher

von

Vorschlag

Zeis

wieder

in

nach der Exarticulation nicht ' ) Vgl. W h i t e , Cases

of suryery

können

wir d a s ,

gebrachte

in

ist

Sehr

offenbar

neuester Zeit von U h d e

Abschaben

der

bald

ein Vorzug und

Gelenk knorpel

empfehlen. Vol. I. u. l i i c h t e r ' s Bibliothek Bd. I. Heft3. pag. 7 5 .

639

Resectionen.

wurde die Operation dann auch an anderen Gelenken, namentlich auf die

E m p f e h l u n g von

P a r k '),

Knochen, a u s g e f ü h r t .

sowie

auch

in der

Continuität

der

Zu Ende des vorigen J a h r h u n d e r t s machte sich

b e s o n d e r s der ältere M o r e a u u n d etwas später dessen Sohn um die Ausbildung der Resectionen v e r d i e n t 2 ) . weder ihre B e m ü h u n g e n ,

noch

Merkwürdiger Weise konnten

die Erfolge von P h . R o u x

die Auf-

merksamkeit der damaligen Akademie der Chirurgie erregen; auch in England

schien

die Operation

bis in n e u e s t e r Zeit S y m e sie zu

allgemeinerer

Ausbreitung lich

durch

und

wieder in Vergessenheit zu

in E d i n b u r g

Geltung

Verbesserung

Jäger3),

brachten. in

Textor4),

und C r a m p t o n Am

Meisten

Deutschland Ried5),

ist

gerathen, in Dublin für

geschehen,

ihre

nament6

B. v. L a n g e n b e c k

),

7

S t r o m ey e r ) . Die Resection ist eine Operation von bald geringer, bald grosser Schwierigkeit und Bedeutung; denn im weiteren Sinne gehört hierher einer Seits die Eröffnung der Sequestralkapsel, Nekrose (Bd. II.) beschrieben

haben,

anderer

des ganzen Oberkiefers oder des ganzen Wir haben

wie wir sie bei

der

Seits die Exstirpation

Schulterblatts.

u n s in Betreff der speciellen Beschreibung hier n u r

mit den R e s e c t i o n e n

an d e n E x t r e m i t ä t e n

zu beschäftigen, für

deren A u s f ü h r u n g sich gewisse allgemeine Grundsätze aufstellen lassen. 1.

Die S c h n i t t e in d e n W e i c h t h e i l e n

werden,

dass die Absägung

müssen so eingerichtet

der zu entfernenden Knochenstücke be-

quem geschehen k a n n , dürfen aber anderer Seits nicht solche Theile treffen, die f ü r die künftige Brauchbarkeit der Extremität von Bedeutung sind.

Zu vermeiden sind also namentlich grössere Arterien und

Venen, Nervenstämme und Sehnen.

Man sucht der W u n d e ferner eine

solche Lage zu geben, dass der Eiter späterhin frei abfliessen kann. ' ) H. P a r k , Ihe knee

an accovnt and

elbow.

' ) Vgl. G. F. M o r e a u , culations 3

affectées

) Michael

Jäger,

Rd. V. pag. 5 5 9 ") C a j e t a n

s

nf a neic London, observations

pratiques,

relatives

à la reseetinn.de>

H a n d b u c h der C h i r u r g i e ,

Rust's

sectionen.

YViirzburg,

of the Joints

of

aller

arti-

1803.

über Wiedererzeugung

nebst Uehersicht

ossium, der

Artikel

Bd. VI.

Knochen

Decapitatio,

pag.481—564.

nach Resectionen

seit 1 8 2 1 im J u l i u s - H o s p i t a l e g e m a c h t e n

heim Re-

1842.

R i e d , die Resectionen mit b e s o n d e r e r Berücksichtigung der von M. J ä g e r

) Vgl. E s m a r c h ,

Nürnberg,

die Resectionen

s ä m m t l . Jahrgänge der „ D e u t s c h e n 7

diseases

in

ausgeführten Operationen. 6

treatinq

Pajris,

l ) 9 i und Artikel E x c i s i o

Textor,

nf

de carie.

Menschen; ) Franz

melhod

178S.

) Vgl. E s i n a r c h

1847.

bei S c h u s s w u n d e n . Klinik"

I . e . und S t r o m e y e r ,

Kiel, 1 8 5 1 , vgl. f e r n e r die

und L a n g e n b e c k ' s

Maximen d. Kriegsheilkunst.

Archiv. Hannov. 1 8 5 5 .

640

Amputationen und

2.

Resectionen.

D i e S c h n i t t e i n d e n K n o c h e n m ü s s e n so g e f ü h r t werden,

dass alles Kranke oder Zerstörte

dadurch

entfernt wird.

Kann man

das Periost erhalten, so m u s s es geschehen, da die Aussicht auf Wiederersatz

des resecirten

gesteigert wird.

Knochenstückes auf diese W e i s e

erheblich

Die übrigen Weichtheile m ü s s e n jedenfalls durch unter-

gelegte oder eingeschobene Compressen, Riemen, Spatel oder dgl. vor jeder Insultation durch die Säge geschützt werden. 3.

D i e L a g e , w e l c h e m a n d e n nach der Resection

bleibenden

Knochen-Enden

giebt,

zurück-

m u s s verschieden

sein, je

nach dem man feste knöcherne oder bewegliche Verbindung derselben zu erzielen wünscht.

Im ersteren Falle bringt man sie möglichst nahe

an einander und behandelt die W u n d e überhaupt ganz wie eine complicirte Fractur;

anderen

Falls

m u s s durch

frühzeitige

Bewegungen

der knöchernen Verwachsung vorgebeugt werden. Die I n s t r u m e n t e ,

deren man zur Ausführung von

Resectionen

bedarf1), sind: a ) für die

Schnitte

in

den

Weichtheilen:

kurze,

Messer, darunter auch solche mit abgestumpfter Spitze,

starke

um sicherer

in der Tiefe schneiden zu können, und Schabeisen f ü r das Periost; b) f ü r

die

Durchschneidung

der

Knochen:

(oder auch etwas kleinere) A m p u t a t i o n s - S ä g e n ,

gewöhnliche

die wegen ihrer

Dauerhaftigkeit überall, wo sie überhaupt angewandt werden können, den Vorzug verdienen, ferner S t i c h s ä g e n (Messersägen),

Kettensägen,

seltener O s t e o t o m e und u n t e r Umständen s c h n e i d e n d e z a n g e n , auch M e i s s e l u n d H a m m e r . Eine s i c h e r e

Befestigung

der

Knochen-

Vgl. Bd. 1. pag. 1 2 8 — 1 3 2 . zu

durchsägenden

Kno-

c h e n ist hier nicht minder wichtig, als bei den Amputationen.

Die-

selbe lässt sich n u r selten

Man

mit den Fingern

bedarf vielmehr starker H a k e n z a n g e n ,

bewerkstelligen.

mit denen man den zu ent-

fernenden Knochentheil f a s s t 4 ) , oder man kann a u c h , namentlich in ein G e l e n k - E n d e oder in die Markhöhle eines bereits in seiner Continuität getrennten Knochens einen starken Tirefond e i n b o h r e n 3 ) . ' ) Vgl. R i e d

1. c. p a g . 6 — 2 7

articulorum

u n d die D i s s e r t a t i o n von F e t r u s c h k y ,

e x t r e m i t a t i s s u p e r i o r i s , c. t a b . II. Berolini,

De

resectione

1851.

' ) Z a n g e n d e r Art von d u r c h a u s z w e c k e n t s p r e c h e n d e r S t ä r k e u n d G r ö s s e s i n d , n a c h d e m Vorbilde d e r M u z e u x ' s e h e n

H a k e n z a n g e , von B. v. L a n g e n b e c k

Fergusson

Vgl. P e t r u s c h k y

angegeben worden.

' ) Die E m p f e h l u n g d e s T i r e f o n d s nen

ist

mit

und

z u m F e s t h a l t e n d e r K n o c h e n - E n d e n bei R e s e c t i o -

a u s f ü h r l i c h e n Motiven

schon

in V i d a l ' s

erster Ausgabe

Er m a c h t a u c h s c h o n d a r a u f a u f m e r k s a m , d a s s die S c h r a u b e n g a n g e ,

enthalten.

u m das E i n -

d r i n g e n zu e r l e i c h t e r n , e t w a s weniger steil ansteigen m ü s s e n , als a n d e m Trepanation gewöhnlich benutzten

von

I.e.

Tirefond.

bei d e r

641

Resectionen,

Sowohl in Betreff der Ausführung, zeigt sich ein grosser Unterschied Gelenk-Enden aus

der

als

in Betreff der Wirkung

zwischen den R e s e c t i o n e n

der

der Knochen und denjenigen, durch welche ein Stück

Gontinuität

eines

Knochens

entfernt

weiteren Sinne hat man auch die E x s t i r p a t i o n

werden ganzer

soll.

Im

Knochen

(wie z. B. der Fingerglieder, des Unterkiefers, der Fibula) unter dem Namen R e s e c l i o

ossium

Die R e s e c t i o n Unterarten,

je

in

totalis

der

hieher gerechnet.

Continuität

zerfällt

wieder in

zwei

nachdem die Aussclineidung eines Knochenstücks aus

der ganzen Dicke eines Knochens geschieht, oder blos ein Theil seiner Dicke entfernt und die Continuität somit nicht vollständig unterbrochen wird.

Die Resectionen

aus

wesentlich

verschieden, j e

um

Röhrenknochen

einen

Trepanation,

der ganzen nachdem

handelt;

Dicke

es im

sich

eines Knochens

sind

um einen platten oder

ersteren

Falle

sind

sie

der

die als Typus derselben betrachtet werden kann, mehr

oder weniger ähnlich. Die R e s e c t i o n

in der C o n t i g u i t ä t ,

der G e l e n k - E n d e n , — der

Resectio

die gänzliche Entfernung

sämmtlicher, articuli

das

Gelenk

totalis,

Resectio

articuli

d. h. die Ausschneidung

articulorum,

eines

bildender

Gelenkes,

beabsichtigt entwe-

d. h.

die

Wegnahme

Knochen - E n d e n ,

—

Resectio

oder die Abtragung nur eines G e l e n k - E n d e s , partialis.

—

Wird im letzteren Falle ein Gelenk-

k o p f , wie am Hurnerus oder am F e m u r , abgetragen, so nennt man die Operation auch D e c a p i t a t i o .

Die Resection

wird heutzutage vorzüglich gemeint,

wenn

den Extremitäten schlechtweg spricht; währt,

während

die Resectionen

man

der G e l e n k - E n d e n von Resectionen an

sie hat sich vorzugsweise be-

in der Continuität

den

erwarteten

Vortheil oft nicht geliefert haben und häufig da, wo sie auf den ersten Blick

indicirt zu sein

scheinen,

durch

zweckmässige Verbände um-

gangen werden können. Die l n d i c a t i o n e n

für

die Resection

verhalten

meinen analog den für die Amputation aufgestellten;

sich

im Allge-

auch hier wird

man immer die Gefahr der Operation gegen die Gefahr des durch sie zu beseitigenden Uebels abwägen. ist als bei Amputationen, suchen.

Dass j e n e im Allgemeinen geringer

werden

wir

sogleich

gung der verschiedenen Arten der Resection Die

näher

nachzuweisen

Specieller lassen sich die lndicationen nur mit BerücksichtiExstirpation

eines

ganzen

angeben.

Knochens

wird

indicirt:

d) durch organische Zerstörung desselben (Caries und Nekrose),

so-

wie durch Neubildungen, welche an dem Knochen wurzeln, durch ihr weiteres Wachsthum das Leben gefährden B a r il t; 1 e b en , Chirurgie.

5. Aull. i v .

und ohne Entfernung des 41

642

Amputationen

und

Resectionen.

Knochens selbst nicht beseitigt werden können; b) durch Verletzungen, namentlich Zerschmetterungen und Zermalmungen (durch Maschinen oder Geschosse), seltener Luxationen, welche jedoch, wenn sie kurze Knochen betroffen haben, und entweder irreponibel oder in hohem Grade complicirt sind, die Exstirpation des Knochens auch nothwendig machen können. Nach dem allgemeinen Princip, so viel als möglich zu erhalten, wird man, wo die Wahl ist, der Resection vor der Exstirpation den Vorzug geben. Die Indicationen für die R e s e c t i o n in d e r C o n t i n u i t ä t werden viel seltener durch organische Erkrankungen gegeben. In wie fern diese Operation bei difformem Callus und bei Pseudarthrosen anzuwenden sei, wurde bereits bei den Knochenbriichen (Bd. II.) erläutert. Unter den Verletzungen werden complicirte Splitterbriiche in der Diaphyse der Röhrenknochen als Indication aufgeführt, sofern die Reposition sich nicht ausführen lässt oder doch die Retention nicht gelingt. Die Erfahrungen der neueren Z e i t ' ) haben aber gelehrt, dass nach Absägung der aus der Wunde hervorragenden oder hervorgeschobenen zersplitterten Bruchstücke, sobald ein bedeutendes Stück aus der Länge des Knochens dadurch verloren geht, die Wiedervereinigung weder besser noch schneller erfolgt, als wenn man die Bruchstücke neben einander liegen lässt und die nekrotische Abstossung der vom Periost entblössten Stücke abwartet. Bei der Resection wird noth wendig mancher Theil des Knochens mit abgesägt, der noch lebensfähig war und von welchem aus eine, für die Consolidation wichtige Knochenneubildung sich entwickeln konnte. Die Resection in der Continuität wird daher auf solche Fälle zu beschränken sein, wo durch die Abtragung eines hervorragenden Knochenstücks die genauere Aneinanderfügung der Fragmente begünstigt und eine gefährliche Insultation der Weichtheile verhütet wird. Ganz im Gegensatze hierzu bieten schwere Verletzungen die häufigste Indication zur R e s e c t i o n d e r G e l e n k - E n d e n dar. Alle in das Gelenk eindringenden Brüche derselben, welche durch eine Wunde blossgelegt sind, — zumal mit Splitterung complicirte, — namentlich also die Schussverletzungen der Gelenke, gehören hierher, sofern einer Seits die Erweiterung der Wunde und Ausziehung der Splitter nicht schon dasselbe leistet wie die Resection, und anderer Seits nicht etwa durch sonstige Complicationen der Zweck der Resection vereitelt wird. Hieran schliessen sich die Fälle, in denen fremde Körper, namentlich Kugeln und abgebrochene Lanzenspitzen in einem Gelenk-Ende ein' ) Vgl. E s m a r c h ,

die R e s e c t i o n e n n a c h S c h u s s w u n d e n , pag. 2 4 .

643

Resectionen.

gekeilt sitzen,

da selbst

wenn

deren Entfernung

auf andere W e i s e

gelingen sollte, eine lebensgefährliche Entzündung des G e l e n k - E n d e s zu befürchten ist. a ) frische

Unter den Verrenkungen indiciren die R e s e c t i o n :

Luxationen,

welche

mit Austritt

des verrenkten

Gelenk-

Endes durch eine Wunde complicirt sind; A) veraltete Fälle, in denen die Brauchbarkeit des Gliedes durch die abnorme Stellung des Gelenkkopfs erheblich

beeinträchtigt r

oder

durch Druck auf Nervenstämme

oder grosse Gefässe sogar das Leben gefährdet wird, sofern sich voraussehen

lässt,

dass

diesen Uebelständen

Gelenkkopfs abgeholfen werden könne.

durch

die Abtragung

des

Unter den organischen Krank-

heiten der Gelenk-Enden sind die Ausgänge der Knochen-Entzündung, namentlich Caries, Nekrose und Ankylose,

freilich mit gewissen

schränkungen, unter den Indicationen zur Resection aufzuführen.

Be-

Einer

Seits ist es hierbei oft sehr schwierig, vorher zu wissen, ob man den beabsichtigten Zweck durch die Operation

erreichen

werde,

anderer

Seits lässt sich oft nicht mit Bestimmtheit behaupten, ob der Verlauf nicht ohne die Operation ein ebenso günstiger gewesen

sein

würde.

In Betreff der Ankylose sind vor Allem die localen Verhältnisse maassgebend.

Endlich

indiciren Pseudoplasmen die Resection,

wenn ihre

Entfernung nicht ohne dieselbe möglich und mit Hülfe derselben vollständig zu bewirken ist. Die N a c h b e h a n d l u n g nach Amputationen

nach Resectionen ist im Allgemeinen wie

einzurichten.

Namentlich

ist in

der ersten Zeit

das permanente warme Bad zu empfehlen, jeden Falls aber für ruhige Lage des operirten T h e i l s ,

für grösste

auch für Absperrung der Luft Sorge Erwägung der bestimmt

Reinlichkeit

zu tragen.

zu erwartenden

und

womöglich

Die Diät m u s s ,

langwierigen Eiterung,

in von

Anfang an möglichst nahrhaft sein.

Vergleichende

Wir

lernten

Beurtbeilung

bereits

bei

der

Amputation

der Darstellung

und

Resection.

der Amputationen

den

Grundsatz kennen, dass man so viel als möglich von der Extremität, welche der Operation zu unterwerfen i s t , dass

mit

der

die Gefahr

Grösse

des

erhalten soll,

entfernten

des operativen Eingriffs

Theils

wächst.

im

und

sahen,

Allgemeinen

In dieser Beziehung

muss also die Resection unter allen Verhältnissen bei Weitem weniger gefährlich sein als die Amputation, da durch sie überhaupt nicht ein Theil der ganzen Dicke der Extremität, Skelets

entfernt wird.

Resection

des

sondern

blos ein Theil

des

Man vergleiche in dieser Beziehung nur die

Schenkelkopfs

mit

der Exarticulation

im

41*

Hüftgelenk.

644

Amputationen

und

Resectionen.

Von g r ö s s t e r Bedeutung isl hierbei gewiss der U m s t a n d , dass durch die Amputation die Kreislaufsverhältnisse des ganzen Gliedes, je näher am Stamm desto m e h r , nur unbedeutende

gestört w e r d e n ,

Gelasse

während

eine Verletzung

bei der Resection

erleiden

irgend erheblichen S t ö r u n g des Blullaufs durch

und

von einer

die Operation selbst

garnicht die Rede sein k a n n . Wir sahen

f e r n e r , dass

die G r ö s s e

der Wundfläclie

einen

wesentlichen Einfluss auf die Gefährlichkeit einer Amputation ausübt. In dieser Beziehung kann den Resectionen kein Vorzug vor den Amputationen e i n g e r ä u m t w e r d e n .

Die W u n d f l ä c h e , welche eine Resection

liefert, ist in d e r Regel e b e n s o g r o s s als diejenige einer Amputation an derselben Stelle,

und

die Aussicht

auf schnelle Vereinigung

isl

nicht grösser, da es sich stets u m eine K n o c h e n w u n d e mit Subslanzverlust h a n d e l t ; bei Resectionen in der Continuität liegen zwei Sägeflächen in der W u n d e , Sägefläche und e i n , entblösstes

nach der Resection eines G e l e n k - E n d e s eine

ganz wie bei der e n t s p r e c h e n d e n

Gelenk-Ende

(Gelenkhöhle),

oder,

wenn

E n d e n resecirt sind, gleichfalls zwei Sägeflächen. meinen,

dass d u r c h

Exarticulalion beide

Geienk-

A priori sollte man

diese Verdoppelung der Verletzung des Skelets

bei Resectionen die Gefahr der Operation erheblich gesteigert würde. Die E r f a h r u n g hat dies nicht beslätigt; u n t e r sonst ganz gleichen Verhältnissen

liefern

selbst Resectionen

mit

zwei

Sägeflächen

Todesfälle als die e n t s p r e c h e n d e n Amputationen.

weniger

Wahrscheinlich be-

r u h t dies darauf, d a s s die Gefahr der durch die Amputation bedingten K r e i s l a u f s s t ö r u n g überwiegend g r o s s ist. Nur

in Betreff der H e i l u n g s f r i s t

Gunsten der Amputationen. langsamer, —

was

sich

sprechen

die Resultate zu

R e s e c t i o n s - W u n d e n heilen, ceteris paribus, o h n e Schwierigkeit

Grösse der Verletzung erklärt.

aus

der bedeutenderen

Durch die längere Dauer der Heilung

u n d somit auch der Eiterung werden die Kräfte stärker in Anspruch g e n o m m e n , so dass sich wohl einsehen lässt, wie bei sehr heruntergekommenen Kranken Folge h a b e n k a n n , Vidal

hebt

diese

die Resection

nachträglich

noch Gefahren zur

die dem Amputirten nicht drohen. nachträglichen

Gefahren

der

Kcscction

l a n g e n E i t e r u n g ) m i t so g r e l l e n Z ü g e n h e r v o r , wie es, n a c h d e n n e u e r e n der deutsehen Falls

hat

und englischen

er aher darin

Chirurgen,

Hecht,

dass

die

nicht

mehr

( d . Ii.

gerechtfertigt erscheint.

Aussichten

bei

der

der

Erfuhrungen

Itcscction

Jeden viel

g ü n s t i g e r sind, wenn sie wegen e i n e r Verletzung bei einem übrigens gesunden chen-

Menschen

oder

zur Resection

ausgeführt

Gelcnks-Krankheit, veranlasst.

wird,

als

wenn

eine

langwierige

w e l c h e die K r ä f t e b e r e i t s s e h r a u f g e r i e b e n

Knohat,

645

Resectionen. In d i e s e m S i n n e e r k l ä r t sich a u c h S t r o m e y e r , Mann s a b , d e m T e x t o r

Fractur und Luxation gemacht der Gelenkresectionen kunst.

d e r , als e r ( 1 8 3 9 )

die R e s e c t i o n des E l l e n b o g e n - G e l e n k s , auf

hatte, „ d a m a l s schon

dem Schlachtfeldc

einen

jungen

w e g e n einer c o i n p l i c i r t e n

a h n t e , d a s s d a s e i g e n t l i c h e Gebiet

sein w e r d e . "

(Maximen der

Kriegsheil-

H a n n o v e r 1 8 5 5 . A b t h l g . I. pag. 2 9 1 . )

In Betreff der Z w e c k - E r f ü l l u n g kann von einem Vergleich natürlich nur insofern die Rede sein, als es sich uin Erkrankungen und Verletzungen der Knochen oder der Gelenke handelt, ohne wesentliche Betheiligung der Weichtheile. Gewiss giebt es auch auf diesem Gebiete Fälle genug, in denen die Resection unzureichend, eben deshalb aber auch garnicht indicirt ist. Die Frage kann also nur sein: „Vermag man in dem einzelnen Falle vorher zu erkennen, ob durch die Resection das Schadhafte sich werde entfernen lassen?" Hier muss vor Allem hervorgehoben werden, dass nichts den Wundarzt hindert mit der Resection zu beginnen und mit der Amputation zu endigen, oder bestimmter ausgedrückt, dass, sobald man die Ueberzeugung erlangt hat, nur durch eine der beiden Operationen könne noch Hülfe geleistet werden, grosse Einschnitte bis auf den Knochen zur Sicherung der Diagnose durchaus zulässig sind, sofern man sie nur so einrichtet, dass von ihnen aus ebenso gut zur Resection als zur Amputation geschritten werden kann. Möglich bleibt dabei immer noch, dass man in der Tiefe des Gliedes eine allzu ausgebreitete Zerstörung findet, um von der einen oder der anderen dieser Operationen noch vollen Nutzen erwarten zu dürfen. Man hofft z. B. bei Eiterung im Hüftgelenk durch Resection des Gelenkkopfes das ganze Uebel beseitigen zu können, und findet nach der Eröffnung des Gelenkes eine so ausgedehnte cariöse Zerstörung der Pfanne, dass die Ausbreitung des Uebels am Femur als Nebensache erscheint. In solchen Fällen wird man auf halbem Wege stehen bleiben müssen; aber der Versuch der Resection wird doch nicht so nachtheilig sein, als hätte man sich von Anfang an zur Amputation des Gliedes entschlossen. Aehnlich kann es sich bei Schuss-Verletzungen verhalten. Sehen wir solcher Gestalt, dass durch die Resection die Aufgaben, bei deren Lösung sie überhaupt mit der Amputation concurriren kann, ebenso vollständig und im Allgemeinen mit mindestens nicht grösseren Gefahren gelöst werden, so fällt nun weiterhin zu ihren Gunsten ganz besonders in's Gewicht, dass sie die Erhaltung des Lebens nicht um den Preis einer Verstümmelung erkauft, sondern dem P a t i e n t e n m i t d e m L e b e n z u g l e i c h d i e E x t r e m i t ä t zu e r h a l t e n vermag. Oft erlangt die resecirte Extremität sogar einen hohen Grad von Brauchbarkeit. Dies gilt in vollstem Maasse aller-

646

Amputationen and Resectionen.

dings nur für die Resectionen an der oberen Extremität, namentlich für die Resectionen im Schulter- und Ellenbogengelenk. Die Resectionen an den unteren Extremitäten haben bis jetzt weniger günstige Resultate geliefert. Bildet sich nach der Resection von Gelenk-Enden an der oberen Extremität eine Pseudarthrose, so kann dies sogar nützlich sein. An der unteren Extremität sind solche bewegliche Verbindungen (zumal am Knie) unerwünscht; sie können von den umgebenden Muskeln meist nicht mit hinreichender Kraft fixirt werden, um die Extremität noch als Stütze für den Rumpf dienen zu lassen. Ueberdies bedingen alle Resectionen an den unteren Extremitäten bei Weitem grössere, complicirtere, daher auch langsamer heilende Wunden und somit auch einen höheren Grad von Gefahr als an den oberen, zumal die letzteren auch noch den grossen Vortheil gewähren, dass der Operirte viel früher das Bett und das Krankenzimmer verlassen kann. Jedoch sind bei solchen Erörterungen die höchst verschiedenartigen localen Verhältnisse der einzelnen Gelenke von so grosser Bedeutung, dass sich allgemeine Aussprüche schwer thun lassen. Soll zwischen Amputation und Resection gewählt werden, so wird man im Hüftgelenk gewiss lieber reseciren, weil die Operation weniger gefährlich ist, mag auch die Brauchbarkeit der Extremität später eine beschränkte sein. Dagegen wird man, wenn die analoge Frage das Kniegelenk betrifft, eine schwere Wahl haben, weil, nach den bis jetzt vorliegenden Erfahrungen, sich nicht sicher entscheiden lässt, ob die Resection im Kniegelenk oder die Amputation des Oberschenkels gefährlicher sei. Die Aussicht auf eine, wenn auch verkürzte, doch noch recht brauchbare Extremität lässt die Resection allerdings auch hier in einem günstigeren Lichte erscheinen. Wir werden auf diese Frage bei den einzelnen Gelenken zurückkommen. Dort wird auch zu erläutern sein, unter welchen Verhältnissen man an der Stelle der resecirten Gelenke bewegliche Verbindungen zu erzielen sucht.

S e c h s u n d d r e i s s i g s t e A b t lie Illing. Krankheiten der Schulter. T o p o g r a p h i e . W i r begreifen u n t e r d e m N a m e n S c h u l t e r : und das S c h l ü s s e l b e i n I.

Das

der H a u t

dos S c h u l t e r g e l e n k , d a s S c h u l t e r b l a t t

n e b s t d e n zu d i e s e n g e h ö r i g e n

Schlüsselbein

liegt in s e i n e r g a n z e n

VVeichtheilen. A u s d e h n u n g o b e r f l ä c h l i c h , von

n u r d u r c h d e n in die F a s c i a s u p e r f i c i a l i s e i n g e w e b t e n H a u t m u s k c l

getrennt.

des H a l s e s

E s v e r l ä u f t s c h r ä g von I n n e n u n d Vorn n a c h A u s s e n u n d H i n t e n ,

ein wenig a u f w ä r t s .

zugleich

S e i n e i n n e r e H ä l f t e bildet eine Convexität n a c h Vorn, die ä u s s e r e

n a c h H i n t e n ; e r s t e r e ist von p r i s m a t i s c h e r G e s t a l t , l e t z t e r e breit u n d a b g e f l a c h t . Oben

entspringt

äusseren

von

Drittheil

seinem

der

inneren Drittheil

Trapezius;

abwärts

von

d e r M. c l e i d o m a s t o i d e u s , seinen

P e c t o r a l i s m a j o r , von d e m ä u s s e r e n d e r D e l t o i d e s .

inneren

zwei

von

Drittheilen

der

Das innere Ende articulirt mit

dem

B r u s t b e i n , ü b e r r a g t a b e r d e s s e n G e l e n k f l ä c h e n a m e n t l i c h n a c h Vorn u n d O b e n . s e h e n von dieser G e l e n k v e r b i n d u n g interclaviculare

an

einander

sind

beide S c h l ü s s e l b e i n e

befestigt.

Dies

Nach seinem

durch

e l a s t i s c h e Band

ist

das

Abge-

Ligamentum

dergestalt

gespannt,

d a s s es, s o b a l d die C o n t i n u i t ä t des S c h l ü s s e l b e i n s u n t e r b r o c h e n ist, das i n n e r e B r u c h s t ü c k d u r c h H e b e l w i r k u n g a u f w ä r t s zieht. Ende

wird

das

Schlüsselbein

Rippe geheftet. und

mit

durch

W e n i g e L i n i e n n a c h A u s s e n von d e m

das

Ligamentum

costoclaviculare

an

inneren

die

erste

Das ä u s s e r e E n d e des S c h l ü s s e l b e i n s v e r b i n d e t sich m i t d e m A c r o m i o n

dem Proc. coracoides.

Flächen a n e i n a n d e r :

die

des

Acromion

ersteren

in e n t g e g e n g e s e t z t e r R i c h t u n g ;

u n d Clavicula

stossen

mit

sieht nach Innen und O b e n ,

zuweilen

kleinen

die d e r

liegt z w i s c h e n i h n e n ein Meniscus.

l e n k k a p s e l ist o b e n u n d h i n t e n viel s t ä r k e r

als

in i h r e m ü b r i g e n

Umfange.

ovalen

letzteren Die GeVon d e r

Basis des P r o c . c o r a c o i d e s steigen z u m ä u s s e r e n Drittel d e r u n t e r e n F l ä c h e des S c h l ü s s e l b e i n s zwei n a c h Ligamentum 2-

Aussen

hin

verschmelzende

coracoclaviculare

starke Bänder

aufwärts,

zusammen

als

bezeichnet.

Das S c h u l t e r b l a t t

ragt n u r n a c h H i n t e n u n d A u s s e n d e u t l i c h h e r v o r .

h i n t e r e r R a n d , Basis, s o wie sein u n t e r e r u n d o b e r e r W i n k e l s i n d leicht zu Sein vorderer Rand entspricht dem hinteren

Sein

erkennen.

R a n d e d e r A c h s e l h ö h l e , sein o b e r e r R a n d

liegt in e i n e r Linie, die m a n sich von d e m D o r n f o r l s a t z d e s s i e b e n t e n H a l s w i r b e l s zu der

Insertion

zogen d e n k t . dem

Oberarm.

des

vorderen

Sein

Randes

des

Trapezius (Cucullaris)

äusserer Winkel trägt den G e l e n k t h e i l

liegt

gemit

Von s e i n e r h i n t e r e n F l ä c h e e r h e b t s i c h , s c h r ä g n a c h Aussen u n d Vorn

a u f s t e i g e n d , die S p i n a s c a p u l a e z u m A c r o m i o n . spinata

am Schlüsselbein f ü r die V e r b i n d u n g

der

gleichnamige Muskel,

von

U e b e r i h r in d e r k l e i n e n F o s s a s u p r a -

einer

besonderen Aponeurose

überzogen

648

Krankheiten der

Schulter.

u n d von d e r H a u t n o c h d u r c h eine F e t t m a s s e und d u r c h den T r a p e z i u s g e t r e n n t . ä h n l i c h e r W e i s e f ü l l t die F o s s a i n f r a s p i n a t a d e r g l e i c h n a m i g e M u s k e l a u s , den falls ein Theil des T r a p e z i u s ,

weiter

nach

Vorn

d e r Deltoïdes

In

gleich-

überdecken,

während

von U n t e n h e r d e r L a t i s s i m u s dorsi ü b e r ihn f o r t g e h t u n d die b e i d e n T e r e t e s sich an seinen äusseren Rand anschliessen.

Unter, d e n U m g e b u n g e n d e s S c h u l t e r g e l e n k s

a m D e u t l i c h s t e n vorn das A c r o i n i o n , vor.

Uebrigens

abgerundet.

erscheint

die

Die G r e n z e n

Deltamuskels;

zwischen

dünne Aponeurose,

ihm

und

der Haut

bedeckt

trelen

L a t i s s i m u s dorsi und T e r e s m a j o r z u m welchen der Curacobrachialis

im

engeren

liegt

hervorragen,

vollkommen

sind

die

vorn

diejenigen

verschmolzenen der l'ectoralis

des eine

Sehnen

des

major,

durch

u n d d e r k u r z e Kopf des Biceps v e r d e c k t w e r d e n .

Nach

E n t f e r n u n g aller g e n a n n t e n Muskeln sieht m a n das T u b e r c u I u m

inajus

n a c h Aussen

b e d e c k t von d e n I n s e r t i o n e n des S u p r a s p i n a t u s , I n f r a s p i n a t u s , T e r e s m i n o r , das T u b e r a i l u m m i n u s mit der I n s e r t i o n des S u b s c a p u l a r i s .

nach Innen

her-

ausser dem Panniculus nur

hinten

Humérus,

Sinne

ragt

coracoides

e i g e n t l i c h e S c h u l t e r ( m o i g n o n de l'épaule)

der Schultergegend diesem

von

minder deutlich der P r o c .

n e n dieser vier Muskeln v e r s c h m e l z e n zugleich der Processus coracoides

und

mit d e r G e l e n k k a p s e l .

Die Das

das dieselben v e r b i n d e n d e L i g a m e n t u m

InsertioAcroinion,

coracoacroiniale

bilden o b e r h a l b des S c h u l t e r g e l e n k s ein s c h ü t z e n d e s D a c h , w e l c h e s h i n t e n w e i t e r h i n a b s t e i g t und sich zugleich w e i t e r vom S c h u l t e r g e l e n k e n t f e r n t als v o r n ; d a s s e l b e

überragt

die k l e i n e G e l e n k h ö h l e d e r S c a p u l a etwa u m 3 Clin, u n d h a t eine Tiefe von 2 — 3 Clin. O b e r h a l b dieses D a c h e s s i e h t m a n z w i s c h e n d e m P r o c . c o r a c o i d e s , dem A c r o i n i o n d e r Clavicula e i n e n d r e i e c k t e n bezeichnet hat. Tuberculuin

Der

majus

unlere

und

R a u m , den m a n als T r i g o n u m Umfang

minus

der Gelenkkapsel

gegen

d i r e c t in d a s P e r i o s t des H u m é r u s

die

fort.

N a c h Vorn

der Gelenkkapsel und dem Coraco-Acromial-Dach der Wurzel

des P r o c . c o r a c o i d e u s

G e l e n k k a p s e l eine A u s s t ü l p u n g

erstreckt

derselben

liegt

Achselhöhle

ist

so

dass

sie

getrennt wird.

eine E n t f e r n u n g

m e h r als 2 C t m . g e s t a t t e t .

dem Raum und

vom

sich

von

Die G e l e n k k a p s e l von

hier

zwischen Unter

v o r d e r e n i n n e r e n U m f a n g e der

I n n e n ( B u r s a synovialis

des G e l e n k k o p f s

zwischen

setzt

der Zwischenraum

w e l c h e z w i s c h e n S c a p u l a und Muse, s u b s c a p u l a r i s e i n d r i n g t , d u r c h einen S c h l e i i n b e u t e l

in frei

durch Bindegewebe ausgefüllt.

sich

nach

hin

und

coraeoclaviculare

subscapularis),

letzterem aber

noch

s e l b s t ist s e h r schlaff,

der Gelenkfläche der Scapula

um

Sie b e f e s t i g t sich S e i t e n s der S c a p u l a n a c h O b e n hin a n

d e r e n Halse, i m Uebrigcn a b e r v e r s c h m i l z t sie m i t d e m e l a s t i s c h e n K n o r p e l r i n g d e r z u r Vertiefung der Gelenkhöhle eine G e l e n k h ö h l e m a c h t .

wesentlich Mit

dem

beiträgt,

oberen

d e r U r s p r u n g des l a n g e n K o p f e s des B i c e p s , S e h n e d u r c h die G e l e n k h ö h l e

oberhalb

Sulcus intertubercularis hinabsteigt begleitet

wird.

Bei

der

Halbkugel

dar,

während

s t e l l t e s Oval b i l d e t ,

von

von

der

einem

aus

der Gelenkfläche

dieses K n o r p e l s a u m s

d a a b in G e s t a l t e i n e r

runden

Umfangs des Caput humeri Ueberzuge d e r

Gelenkflächen

fällt

nur

wenige Millimeter

s p i t z e r e r Theil

aufwärts

erst

verschmilzt zum

Synovial-Membran das

Missverhältniss

und der Gelenkhöhle der Scapula a u f ; ersterer stellt

letztere

dessen

der

des v o r d e r e n

und

Betrachtung

zwischen dem Oberarmkopf

eigentlich

Umfange

eine

tief ist u n d ein vertikal ge-

gerichtet ist.

Die O e f f n u n g d e r

G e l e n k h ö b l e s i e h t w e s e n t l i c h n a c h A u s s e n , zugleich a b e r e t w a s n a c h Vorn u n d

Oben.

Der O b e r a r m k o p f

Achse

ist n u r ganz wenig von Vorn n a c h H i n t e n a b g e p l a t t e t ,

s i e h t n a c h I n n e n u n d O b e n , zugleich ein wenig n a c h Hinten. am

Rumpf

und

sein

fernt.

herab,

so

berührt

höchster Punkt

nur

sein

u n t e r e r Theil

H ä n g t d e r Arm

die G e l e n k h ö h l e d e r

ist 4 —- ti Millim. vom o b e r s t e n Theil

Die G r e n z e des G e l e n k k o p f s

seine

gerade Scapula,

der Gelenkhöhle

gegen die T u b e r c u l a wird a n a t o m i s c h e r

entHals

Missbildungen des O b e r a r m b e i n s nicht vorfindet.

genannt,

und

obgleich

Chirurgischer

sich eine d i e s e n N a m e n v e r d i e n e n d e

Hals

lieisst

m i t eben

halb d e r T u b e r c u l a u n d o b e r h a l b d e r I n s e r t i o n e n gedachte

Die S c h u l t e r g e g e n d ist reich an G e f ä s s e n flächlicher

gelegen.

und V. a x i l l a r i s

unter-

des L a t i s s i n i u s und P e c t o r a l i s

major

die

brachialis.

A. t r a n s v e r s a

Fussa i n l r a s p i n a t a

wendet.

die

unter dem

Die U o r s a l i s

über

verbreitet

scapulae

sich

steigt

bis

zum

(subscapularis)

des M. s u b s c a p u l a r i s

und

dann

unter

verbreitet

aus

zur zur

scapulae,

Anfangs auch Transversa

d e m Trapeziiis

sowohl

Schultergelenks

und R h o m b o i d e u s

aus

dem

Die

Circumflexa

Endstück

der

An d e r u n t e r e n G r e n z e

Axillaris

die

Circumflexa

anterior,

welche sich u m den c h i r u r g i s c h e n Hals des O b e r a r m b e i n s ,

von d e m

Deltoides,

Coracobracbialis

Fläche des H u m e r u s nach A u s s e n gelenke Aeste giebt.

den

u n d Hinten

Köpfen

Biceps,

an

der

bedeckt vorderen

wendet und hauptsächlich dem Schulter-

Die viel s t ä r k e r e C i r c u m f l e x a

in gleicher H ö h e m i t dein o b e r e n

des

des

Schulterblatts-Arterien

humeri

und

Sehne

im Bereich der v o r d e r e n F l ä c h e Diese drei

die

abwärts

unteren Rande der

weite A n a s t o m o s e n in V e r b i n d u n g .

entspringt

colli

läuft q u e r d u r c h

des S c h u l t e r b l a t t s .

S c h u l t e r b l a t t s , als a u c h in d e r F o s s a i n f r u s p i n a t a . stehen untereinander durch

Schlüsselbeins

c o n c a v e n R a n d d e r S p i n a s c a p u l a e sich

d e r Axillaris am

sich

liegen

die I n c i s u r a s c a p u l a e h i n w e g

unteren Winkel

entspringt

ober-

weiter nach Aussen,

wie die v o r h e r g e h e n d e a u s d e r S u b c l a v i a e n t s p r u n g e n ,

Regio s u p r a c l a v i c u l a r i s ,

des

U n t e r dem S c h l ü s s e l -

L ä n g s des h i n t e r e n R a n d e s des

scapulae,

Obergrätengrube und demnächst genannt,

und N e r v e n .

h e r v o r ; die Vene w e i t e r n a c h I n n e n u n d

Noch tiefer als die A r t e r i e , a b e r a u c h

die S t ä m m e des P l e x u s

und

Furche

so wenig R e c h t eine

Linie.

bein t r e t e n A r t e r i a

verläuft

649

Formfehler.

humeri

posterior

R a n d e d e r C a u d a des L a t i s s i m u s ,

geht

entspringt s o f o r t zwi-

schen d e n T e r e t e s u n d d e m C a p u t l o n g u m t i i c i p i t i s e i n e r S e i t s u n d d e m O b e r a r m b e i n anderer Seits nach Hinten Hals des O b e r a r m b e i n s , giebt. —

Die V e n e n

und umkreist

bedeckt schliessen

von sich

in d e r R i c h t u n g n a c h A u s s e n

dem

Deltoides,

durchweg dem

u n d Vorn

w e l c h e m sie w e s e n t l i c h

den

Zweige

Laufe der Arterien an. —

Die

L y m p h g e f a s s e d i e s e r Gegend gehen t h e i l s zu d e n Axillar-, theils zu d e n H a l s d r ü s e n . — Die N e r v e n

sind s ä m m t l i c h A e s t e des Plexus

Erstes

brachialis.

Capitel.

Missbildungen und Formfehler. Das äussere Ende des S c h l ü s s e l b e i n s

und der ihm entspre-

chende Theil des Schulterblatts bieten so häufig Varietäten der Form dar, dass man auf dieselben ausdrücklich aufmerksam machen muss, um Verwechselungen mit Luxation und Fractur zu verhüten.

Solche

Diffoimitäten werden durch Periost-Auflagerungen (Osteophyten) bedingt und finden sich dem entsprechend

fast nur bei kräftigen Män-

nern, die häufig schwere Lasten auf ihren Schultern getragen haben. Fast immer sind sie gleichmässig auf beiden Seiten entwickelt. S e h r s e l t e n f e h l t von G e b u r t a n das

eine S c h l ü s s e l b e i n ,

wie P. N i e m e y e r

einem (nach Rechts) scoliotischen Jünglinge (auf der linken Seite) mit Fehlen d e r P o r t i o clavicularis d e s P e c t o r a i i s m a j o r b e o b a c h t e t e . deutsch. Naturforscher.

Hannover

1 8 6 5 , pag. 68.

bei

gleichzeitigem

T a g b l a t t d e r 10. Vers,

650

Krankheiten der

Schulter.

Zu den D i f f o r m i t ä t e n d e r S c h u l t e r rechnete man früher auch die sogenannte „ h o h e Schulter", deren Abhängigkeit von einer Verkrümmung der Wirbelsäule wir in der XXXII. Abtheilung bereits nachgewiesen haben. F e h l e r h a f t e S t e l l u n g e n d e r S c h u l t e r können aber auch unabhängig von Verkrümmungen der Wirbelsäule auftreten oder der letzteren vorhergehen. Abgesehen von den durch Verletzungen bedingten Dislocationen sind solche Veränderungen in der Stellung der Schulter aus einer fehlerhaften Thätigkeit der die Scapula bewegenden Muskeln zu erklären, namentlich also des S e r r a t u s a n t i c u s m a j o r , des T r a p e z i u s und der R h o m b o i d e i , von denen der erstere als Antagonist der übrigen betrachtet werden kanD. Je nachdem nun dieser oder jener Muskel, bald nur auf einer, bald auf beiden Seiten, bald von Contraetur, bald von Paralyse befallen ist, entstehen verschiedene Deviationen der Scapula. Besonders

häufig

Genaue Beschreibungen

sind Fälle

von

Lähmung

l i e f e r t e M. E u l e n b u r g

dem Gebiete der Orthopädie

etc.

Berlin,

des

1860,

kräftiger Function Symptom

den A r m ,

bei

des Serratus ant. m a j . ;

auch

schon

ist, i n d e m e r das S c h u l t e r b l a t t

bewirkt.

im B e g i n n e

(1863).

des Schultergelcnks

denn Busch

diese Erhebung

wird

und

n u r von

hebt aber mit Recht

d e r E r h e b u n g des A r m s

im Verein m i t s e i n e n A n t a g o n i s t e n

bei B e w e g u n g des A r m s n a c h Vorn, w ä h r e n d

von

fixirt,

hervor,

Bedeutung

u n d d a s s er

der Pectoralis m a j o r den äusseren Winkel

d e r S c a p u l a n a c h Vorn z i e h t , d a s S c h u l t e r b l a t t nach Aussen

aus

Ueber

des Deltoi'des, ü b e r die H o r i z o n t a l e zu e r h e b e n , ist d a s a u f f ä l l i g s t e

der L ä h m u n g

d i e s e r Muskel

major.

Mittheilungen

A r c h i v , Bd. IV. l i e f t 1.

ungestörter Beweglichkeit

ihm durch Drehung des Schulterblatts dass

anticus

pag. 4 0 u. f., u n d W. B u s c h ,

die F u n c t i o n des S e r r a t u s a n t . m a j . , in L a n g e n b e c k ' s Die U n m ö g l i c h k e i t

Serratus

in s e i n e n k l i n i s c h e n

an den Thorax angedrückt erhält

unil

zieht.

Von grosser chirurgischer Bedeutung sind die v e r a l t e t e n und die a n g e b o r n e n V e r r e n k u n g e n . H i p p o k r a t e s unterscheidet bereits die angeborne Verrenkung des Oberarms von der durch organische Veränderungen, namentlich Caries im Gelenk, bedingten sogen, symptomatischen oder pathologischen. „Die Hand bleibt," nach seiner Beschreibung, „kräftig, die Kranken können aber den Arm nicht strecken, nicht erheben, die Hand nicht zum Ohr bringen, oder es gelingt ihnen dies wenigstens schwieriger als auf der gesunden Seite." Die angeborne Verrenkung des Oberarms scheint ebenso oft auf einer, als auf beiden Seiten vorzukommen. Bei der anatomischen Untersuchung findet man desto erheblichere Veränderungen, je länger der Kranke gelebt hat. Alle zur Schulter gehörigen Knochen sind atrophisch, die Gelenkhöhle ausgefüllt oder doch höchst difform, die Gelenkknorpel ganz oder grösstentheils geschwunden; den Kopf des Humerus findet man bald unter dem Processus coracoides, bald unter dem Acromion in der Fossa infraspinata. Je nach dem die Verren-

651

Missbildungen und Formfehler.

kung complet oder incomplet ist, steht der Kopf bald in gar keiner Beziehung mehr zur Gelenkhöhle, bald theilweise in ihr. In ersterem Falle wird er von einer neuen Gelenkhöhle umfasst. Der Gelenkkopf selbst ist difform, atrophisch, uneben, des Knorpel-Ueberzuges beraubt, je nach der Art der Verschiebung bald hier, bald dort abgeplattet. Das Kapselband kann zwar gedehnt, aber unversehrt erscheinen. Während es aber seine normalen Insertionen behält, legt es sich in Folge der Verschiebung vor oder an die alte Gelenkhöhle. Ist es zur völligen Ausbildung einer neuen Gelenkhchle gekommen, so inserirt auch das Kapselband in deren Umfange. Die Muskeln in der Umgebung des Gelenkes zeigen, je nach dem sie mehr oder weniger gespannt oder erschlafft und auf diese oder jene Weise ausser Thätigkeit gesetzt sind, die verschiedenen Grade der Contractur und fettigen Entartung. Die Muskeln, welche diejenigen Bewegungen, welche durch die Verrenkung im Schultergelenk selbst unmöglich geworden sind, zu ergänzen oder zu ersetzen haben (Trapezius, Serratus anticus major) findet man hypertrophisch. — Bei der Untersuchung am Lebenden fällt auf den ersten Blick die spitzige Hervorragung des Acromion, die Einbiegung unter demselben und die Verminderung des Volumens der Schulter auf. Im ganzen Bereich des Pectoralis major und des Latissimus dorsi scheint auch das Volumen des Thorax vermindert zu sein, wegen der Atrophie dieser Muskeln. Auch der Oberarm ist abgemagert und sticht deshalb gegen den gewöhnlich normal gebliebenen Vorderarm auffallend ab. Der Arm kann durch Muskelcontractur unbeweglich befestigt sein, meist aber hängt er schlotternd herab und ist wegen der Atrophie des Humerus, obgleich der Gelenkkopf gewöhnlich tiefer als im normalen Zustande steht, doch verkürzt. Besteht die Luxation auf beiden Seiten, so ist es nach diesen charakteristischen Erscheinungen gleichfalls nicht schwer, sie zu erkennen. Bemerkenswerth ist, dass die Difformität in solchen Fällen auf der einen Seite oft viel erheblicher ist als auf der anderen. Die ersten genauen Untersuchungen über a n g e b o r n e verdanken

wir S m i t h

of the joints 1 8 4 7 ) . Nelaton

(Dublin Medical Journal 1 8 3 9

Schulter-Verrenkungen

und Treatise of the fractures

Nächst ihm haben sich namentlich G u e r i n (Gaz. med.

(Elemens de Pathologie chirurg.

T. II. pag. 5 1 4 ) und C r u v e i l l i i e r

pathol. T. I. pag. 4 7 5 ) mit diesen Difformitäten beschäftigt.

1841), (Anat.

Jedoch sind die Beobach-

tungen solcher Verrenkungen, namentlich an fötalen Skeleten, noch immer nicht zahlreich und genau genug, um uns in j e d e r Beziehung Aufklärung zu geben.

Meist handelt

es sich in den vorliegenden Fällen um Beobachtungen an Erwachsenen,

und nur

Aussage der

Kranken

selbst oder ihrer Angehörigen

ursprünglichen Missbildung.

begründet

die Annahme

die einer

Nur in 4 Fällen wurde die Section gemacht und in zweien

derselben fehlt aller Aufschluss über die Antecedentien.

652

Krankheiten der Smith

and N é l a t o n

1) L u x a t i o —

rigen

2 ) l . i i N i i t i o s u b a c r o m i a I i s o d e r i n f r a s p i n a t a.

unterscheidet 3 Arten:

Knaben

lenkes;

unterscheiden zwei Varietäten d e r a n g e b o r n e n V e r r e n k u n g :

s uh co ra c o id ea,

Guérin

Schalter.

I) Verrenkung

nach

Unten.

f a n d e r den O b e r a r m k o p f 2 C e n t i m . u n t e r d e m

d e r Deltoides

und

die

Mehrzahl

der

Schulter-Muskeln

Kapsel d u r c h das Gewicht des Gliedes u n g e m e i n v e r l ä n g e r t . beiden Seiten, Innen

und

aber

links

Unten.

in

geringerem G r a d e v o r h a n d e n .

Der Kopf

îles H u m é r u s

war

gegen

Bei e i n e m l O j ä h -

u n t e r e n B a n d e des waren

Die V e r r e n k u n g

w a r auf d e r einen S e i l e complet, auf der a n d e r e n Oben

und Aussen.

incomplet.

2) V e r r e n k u n g

Sie w u r d e von G u é r i n

3) V e r r e n k u n g

Die R é d u c t i o n

zwei Mal, a b e r i m m e r n u r als S u b l u x a t i o n

und

unmöglich beobachtet:

veralteter Oberarm-Verrenkungen ist allerdings

die Art der Dislocation

Obgleich bei der angebornen

und die davon abhängige Diffor-

mität fast genau dieselbe ist, so m ü s s e n die Schwierigkeiten duction doch

nach

von I j J a h r e n und bei e i n e m a n d e r w e i t i g dillorinen F ö t u s .

selbst noch nach zwei .ialiren gelungen. Verrenkung

die

Die V e r r e n k u n g

des P r o c e s s u s c o r a c o i d e u s nach O b e n , o h n e welche diese V e r r e n k u n g ganz wäre.

auf

nach

Hierbei lindet sieh zugleich eine V e r d r ä n g u n g des A e r o m i o n

bei einem j u n g e n Menschen

die

war

die Hippen g e d r ä n g t ;

A r m e s t a n d e n in Folge der G o n t r a c t u r des Deltoides f a s t h o r i z o n t a l .

Ge-

gelähmt,

aus den bereits Bd. II. pag. 7 0 2 a n g e g e b e n e n

hier viel grösser sein.

Dennoch

der RéGründen

ist in einzelnen Fällen die Einren-

kung gelungen, freilich durch Bemühungen, die von Seiten d e s Kranken

ebenso

viel Ausdauer

die schliesslich

doch

erfordern als von Seiten des A r z t e s ,

ohne Vortheil

für den Kranken b l e i b e n ,

und wenn

unheilbare Veränderungen in den Muskeln, wie wir sie oben angeführt haben, bereits eingetreten sind. E i n e r d e r glücklichsten Fälle der Art ist die E i n r e n k u n g e i n e r a n g e b o r n e n s u b a c r o m i a 1 i s bei einem s e c h s z e h n j ä h r i g e n Mädchen d u r c h G a i l l a r d l'Académie de med.,

Luxatio

(Mémoires de

1 8 4 1 , pag. 7 0 3 u. flg.).

Von den angebornen sowohl als von den veralteten Verrenkungen ist die von M u s k e l l ä h m u n g abhängige Art der Luxation d e s Oberarms zu unterscheiden, welche bei Kindern während der ersten L e b e n s jahre beobachtet wird.

Da der Gelenkkopf wesentlich durch Muskelzug

in seiner Stellung erhalten wird, so ist e s e i n l e u c h t e n d , dass er bei L ä h m u n g der betreffenden Muskeln, durch das Gewicht des Arms gezogen,

abwärts

beschränkten noch

sinkt.

nicht ergründet.

gerichtet

Welche P r o c e s s e

Lähmung

sein,

wobei

der

Die Therapie eine

durch welche der Gelenkkopf

dieser

Schultermuskeln kann

gleichmässige

zu

stets

auf e i n e Seite

Grunde

nur gegen

liegen,

ist

die L ä h m u n g

Unterstützung

des

Arms,

leicht an der normalen Stelle erhalten

wird, allerdings von Bedeutung ist. Nanoni T. I. pag. 4 2 .

b e s c h r e i b t einen solchen Fall in s e i n e m T r a t t a t o delle m a l a d i e Pisa, 1 7 9 3 .

w a r im 4 . J a h r e ,

und

Vgl. F a b e r ,

der O b e r a r m k o p l

Dict. de m e d . T. III. pag. tiÜ3. — stand

so t i e f ,

d a s s m a n 4 Finger

ihn und die G e l e n k f l ä c h e der S c a p u l a e i n s c h i e b e n k o n n t e . —

Chirurg.

Das

Kind

zwischen

Ich h a b e e i n e n Fall

der

653

Missbildnngen u n d Formfehler.

Art bei einem 3jährigen Kinde, wenige Monate nach seiner ganz allmälig stattgehabten E n t s t e h u n g , g e s e h e n . D e r linke A n n h i n g g a n z schlaff h e r a b u n d w a r völlig u n b r a u c h b a r , obgleich n u r die S c h u l t e r b l a t t s - M u s k e l n , welche z u m I l u m e r u s g e h e n , m i t Eins c h l u s s d e s D e l l o i d e s , g e l ä h m t w a r e n . M a n k o n n t e drei F i n g e r z w i s c h e n A c r o r n i o n u n d C a p u t luimeri legen, l e t z t e r e s a b e r a u c h m i t L e i c h t i g k e i t a n s e i n e n o r m a l e S t e l l e b r i n g e n .

Auch

durch

hydropischen

Erguss

Gelenkkopf abwärts gedrängt w e r d e n ;

im Schultergelenk

kann

der

nach cariöser Zerstörung des

Gelenkrandes und des Gelenkkopfes kommt auch wohl wirkliche Ausrenkung v o r ; beides ist indess sehr selten.

Zweites

(Vgl. Cap. III.)

Capltel.

V e r l e t z u n g e n . Die Verletzungen,

welche das Skclet der Schulter treffen,

bereits im II. Bande beschrieben.

Vgl. Fractura claviculae,

sind

Fractura

scapulae, Fractura colli humeri, Luxatio claviculae, Luxatio scapulae, Luxatio humeri. letzungen

Wir haben es hier daher wesentlich mit den

der Weichtheile

zu t h u n ,

Ver-

bei denen freilich auf die

Knochenverletzungen wieder Rücksicht zu n e h m e n sein wird. Die grossartigsten Verletzungen gewaltsames A b r e i s s e n

an der Schulter sind die durch

entstandenen, wie sie durch Maschinenräder,

die den Arm gefasst h a b e n ,

zuweilen auch

durch

das in jeder Be-

ziehung ungerechtfertigte, gewaltsame Ziehen an dem in partu prolabirten Arme veranlasst werden. anderweitigen Z e r r e i s s u n g e n ,

Die Blutung kann

hierbei,

höchst u n b e d e u t e n d sein.

wie bei

Je nach der

grösseren oder geringeren Schnelligkeit, mit der die Ablösung erfolgte, und dem davon wesentlich abhängigen Grade der Reinheit der Wunde, wird die Heilung schneller oder langsamer zu Stande kommen. Bei Weitem häufiger sind Q u e t s c h u n g e n

der Schulter,

die

namentlich deren äusseren Umfang treffen und nicht selten Paralyse des Deltoides (vielleicht

durch

verlaufenden Nervus axillaris,

Quetschung von dem

toides versorgt wird) zur Folge haben. können

mit Verrenkungen

eine Verrenkung

des

Quetschungen

verwechselt w e r d e n ;

f ü r eine Quetschung gehalten.

des Collum h u m e r i

könnte

Quetschung erscheinen.

dicht

am

Knochen

der grössere Theil des Delder Schulter

häufiger wird Auch eine

bei u n g e n a u e r Untersuchung

als

leider Fractur blosse

Auf die Aussagen der Kranken über die Ent-

s t e h u n g der Verletzung ist in solchen Fällen kein Gewicht zu legen; die Geschwulst u n d die Sugillationen liefern auch keine Entscheidung. Man mache es sich daher zur Regel, n i e m a l s Quetschung des Gelenkes anzunehmen,

eher

eine

als bis man

blosse durch

654 die

Krankheiten der Schulter.

genaueste

objective

Chloroform-Narkose)

die

Untersuchung

Ueberzeugung

weder Fractur noch Luxation Unter den p e n e t r i r e n d e n sind die S c h u s s w u n d e n alle Kugeln,

welche in

(nötigenfalls

gewonnen

in

der

hat,

dass

besteht. Wunden

des

Schultergelenks

die häufigsten und die wichtigsten.

der Richtung

dringen, eröffnen dasselbe wirklich.

gegen

Nicht

das Schultergelenk

ein-

Sie können durch den Proc. cora-

coides, durch das Acromion oder durch die übrige Scapula aufgehalten w e r d e n , welche auch dem Thorax einen erheblichen Schutz gewährt. Verletzungen der Scapula durch Kugeln haben aber wegen der nachfolgenden Entzündung und Eiterung

der sie umgebenden (zumal der

zwischen ihr und dem Thorax gelegenen) Bindegewebsschichten keine geringe

Bedeutung.

Sie

erheischen

eine

lung, namentlich Dilatation der W u n d e , Anlegung von Gegen-Oeffnungen. —

sehr

sorgfältige

Behand-

Entfernung der Splitter und

Hat eine Kugel die Gelenkkapsel

geöffnet, so sind auch die knöchernen Gelenk-Enden nicht unversehrt. In der Regel handelt es sich um Zersplitterung oder, sofern die Kugel mit grösster Geschwindigkeit einwirkte, um Durchbohrung des oberen Endes

des Humerus.

Bald beschränkt

sich

die Splitterung auf den

Gelenkkopf, bald sind auch die Tubercula, seltener die Gelenkfläche der Scapula (wegen ihrer geringen Grösse und gedeckten Lage) zersplittert. Die D i a g n o s e wehrkugeln i s t , geben,

der Verletzungen des Schultergelenks durch

wie namentlich E s m a r c h 1 )

oft ausserordentlich

Deltoides

eingedrungen

sein;

schwierig. dann

eintretende Geschwulst vermehrte

und S t r o m e y e r * )

Die Kugel

hindert

kann

dessen

durch

durch

Geanden

die

bald

Dicke bei der Untersuchung.

Ist

sie von der Achselhöhle eingedrungen, so kann man den Gelenkkopf leicht erreichen, sobald man nur den Arm gehörig erhebt. wird Führt

aus

Besorgniss

man

aber auch

vor Erregung den Finger

neuer

Blutung

oft

Letzteres

unterlassen.

bis auf den Gelenkkopf e i n ,

so

entdeckt man dennoch nicht immer gerade die gesplitterte Stelle, was freilich in therapeutischer Beziehung (wie wir sogleich sehen werden) gleichgültig

ist.

Die Kugel

kann

Scapula in das Gelenk eindringen kopf zersprengen.

auch

von Hinten

und daselbst noch

her

durch

die

den Oberarm-

Auf die gewöhnlichen Symptome einer Gelenkwunde

kann man sich bei Schuss wunden des Schultergelenks nicht verlassen; der Schmerz kann unbedeutend sein und das Ausfliessen der Synovia ganz fehlen.

Man muss also doppelt sorgfältig untersuchen, und zwar,

wo möglich, in derjenigen Stellung, in welcher die Verletzung geschah. ') E s m a r c h ,

Resectionen bei Schusswunden, pag. 3 9 u. f.

') S t r o m e y e r ,

Maximen der Kriegsheilkunst, pag. 6 9 1 u. f.

655

Verletzungen.

Sind die g r o s s e n G e f ä s s - S t ä m m e der Achselhöhle, oder auch n u r die Arterie, m i t d e m G e l e n k z u g l e i c h

verletzt, so erfolgt der

Tod durch Verblutung häufig, ehe noch Hülfe geleistet wird. der Arzt frühzeitig genug h i n z u , und

sofort zur Exarticulatio humeri

Zersplitterung Zoll

weit

Ebenso

die Subclavia

so m u s s

geschritten

werden.

Kommt

comprimirt Durch die

d e s G e l e n k k o p f s a l l e i n , mag sie auch m e h r e r e

abwärts

reichen,

wenig aber

wird

darf m a n

die Exarticulation

solche Fälle

nicht

sich selbst

indicirt.

überlassen;

vielmehr ist bei allen Schussverletzungen des Schultergelenks, sofern sie nicht ganz ausnahmsweise die Knochen unversehrt gelassen haben u n d sofern anderer Seits die grossen Gefässe u n b e r ü h r t geblieben sind, sobald

als möglich

die R e s e c t i o n

auszuführen,

die gerade

solchen Verhältnissen die vorzüglichsten Resultate liefert.

unter

Glücklicher

W e i s e erzielt man sogar durch eine verspätete Resection noch beinahe e b e n s o günstige Resultate, als durch die frühzeitig ausgeführte.

Man

wird daher auch dann noch reseciren müssen, wenn die Diagnose erst spät, nachdem bereits jauchige Eiterung eingetreten ist, aufgeklärt wird. Penetrirende Stichwunden nicht die grossen

Gefahren,

haben, sofern sie n u r rein sind,

die man ihnen

f r ü h e r zuschrieb.

Die

Punction des Schultergelenks mit dem Troicart oder einem schmalen Messer

ist,

wenn der Zutritt

gefährliche Operation.

der Luft ausgeschlossen

wird,

keine

Wirkt aber das verletzende I n s t r u m e n t ,

wie

dies gewöhnlich der Fall ist, m e h r quetschend ein, so dass E i t e r u n g im Stichcanale e n t s t e h t , so entwickeln sich alle Gefahren einer heftigen G e l e n k - E n t z ü n d u n g .

Ergiebt die Untersuchung mit der Sonde,

d a s s das verletzende I n s t r u m e n t (Lanzenspitze, Bayonnett u. dgl.) in den Gelenkkopf eingedrungen

oder gar daselbst abgebrochen i s t ,

so

m u s s resecirt werden, da die zu der Gelenk-Entzündung hinzutretende Knochen-Eiterung

auch

im günstigsten Falle kein besseres Resultat

erwarten lässt als die Resection, und leicht üblere Folgen haben könnte. Schnitt-

und

Hiebwunden

beschränken

sich meist auf die

Weichtheile; jedoch ist eine in das Schultergelenk eindringende Hiebw u n d e ohne alle Knochen-Verletzung sehr selten. verletzt,

Ist der Gelenkkopf

so giebt abermals die Resection die günstigsten Aussichten.

Hat der Hieb mit dem Gelenke zugleich

die grossen Gefässstämme

geöffnet, so ist selbst bei schleuniger Hülfe kaum m e h r Aussicht auf Erhaltung des Arms als bei den eben erläuterten Schussverletzungen. Unversehrtheit

der

g r o s s e n Nerven u n d Gelasse die E r h a l t u n g des A r m s , n a c h A u s z i e h u n g des d u r c h

Grossartige

Hiebwunden

des

Schulteryelenks,

den

Säbelhieb ganz abgetrennten, also durch gestatteten, erwähnt L a r r e y ,

welche

wegen

die Verletzung b e r e i t s r e s e c i r t e n G e l e n k k o p f s ,

Meiuoires de cliir. m i l i t . T. III. pag. 2 8 .

656

Krankheiten

der

Drittes

Schalter.

Capltel.

E n t z ü n d u n g e n . E n t z ü n d u n g e n i n d e n ä u s s e r e n W e i c h t h e i l e n der Schultergegend (mit Ausschluss der Achselhöhle)

sind

so selten,

dass

man

mit der Annahme derselben garnicht schwierig g e n u g sein kann und stets den Verdacht hegen m u s s ,

hinter der scheinbar äusseren Ent-

zündung stecke eine Erkrankung des Gelenks oder der Knochen.

Dies

gilt namentlich auch für Abscesse dieser Gegend. I.edran von

hat

in

seinen

Schulter-Abscessen"

und

Caries

des

Acroinion

unter

„Kpuiile"

folge

übermässiger

Seetion

eine

Observation*

initgetheill, beziehen.

Phlegmone

nachwies,

mit

Eiterung

Entzündungen

in

pag. 3 2 1 ,

dem

eitrige

entstanden

Diel,

die. b e i

war,

Beobachtungen

Gelenk-Entzündung

Fahre'schen

beschrieben,

Anns

Gelenk

T . I.

offenbar auf

Schuller

des

im

Chirurgie,

sich

Auch

der

Anstrengungen

de

die

de

einem

welche

Med.

wird

.Schmied

,'lltnr,

wie

in die

zusammenhing.

des Schultergelenks

sind,

abgesehen von

den traumatischen Formen, wie sie namentlich auch nach Luxationen beobachtet werden, lenke.

seltener

Am Häufigsten

matismus auf. rende

als

Entzündungen

treten sie

noch

anderer grosser Ge-

in Form des

Gelenk-Rheu-

Ob die hier relativ häufig vorkommende

Entzündung

der G e l e n k - E n d e n

difformi-

gleichfalls von Rheumatismus

abgeleitet werden darf, bleibt allerdings zweifelhaft.

Die bei der all-

gemeinen Beschreibung der Gelenk-Entzündungen (Bd. 11.) angegebenen Symptome dieser Krankheit treten gerade am Schultergelenk charakteristisch hervor. — In

lionnet's

Hydrops 1845)

grossem

articuli

beschrieb

einen

hierher heiligen

freilich

mehrerer

perinrticulärer

ausgegangen, Gelenkkopfs Gelenkkapsel

des die

der

bedingten

die Fortsätze

und

am

jedoch

des

betrug

Geschwulst

bedeutend 1

des

Fall,

articulations

.1. I t o n . x in

um

sowie war

ohne

verschiedenen einen

die

die

sehr am

und

Centimeter

deutlich.

Die

der

Der

durch

Die

waren

Verdrängung die

Ervordes

ausgedehnte

hatte

am

Jod-

Eröffnung

gelang.

Gelenken

durch

über I'aris,

durch

nach

Flüssigkeit

zählliissige,

sich chir.

Heilung

laugen Kopfe des Diceps,

ausgedehnt.

de

erst

Ankylose,

anderen

Fluctuation

findet

(Annales

welchem

schliesslich

in

Arms

Flüssigkeit

der Synovial-Membran,

Subscapularis

Gelenkkapsel

gehörigen

Abscesse,

Verlängerung

nialadies Specielles.

Entzündung.? - Erscheinungen

Gelenk-Rheumatismus

Seitens

alle

des

garnichts

unter

injcction,

scheinungen

Traite

humeri

sehr

Viel seltner findet sich Hydarthrose.

zugleich

Infraspinatus

dunkelgelbe

Inhalt

der

Wund.

Auch die sogenannte 0 m a r t h r o c a c e ,

d . h . die

Entzündung

m i t B i l d u n g v o n e i t r i g e m E x s u d a t im Gelenk und im Oberarmkopf (Knochen-Tuberkulose) und schliesslichem A u s g a n g i n C a r i e s ist keine häufige Krankheit. mentlich

auf Scropheln,

Ob sie stets auf einer Dyskrasie,

beruhe,

ist

wie

bei anderen

na-

Arthrokacen

657

Entzündungen. zweifelhaft, jedenfalls häufig.

Zusammenhang

relativ

Q u e t s c h u n g e n , V e r s t a u c h u n g e n , Z e r r u n g e n des A r m s

ist

dieser

ätiologische

werden

als G e l e g e n h e i t s - U r s a c h e n a u f g e f ü h r t .

Im B e g i n n e d e r K r a n k h e i t b e -

o b a c h t e t m a n eine auffallend schnelle E r m ü d u n g bei B e w e g u n g e n

der

o b e r e n E x t r e m i t ä t ; d a n n stellt sich auch S c h m e r z in d e r S c h u l t e r u n d gleichzeitig im Ellenbogengelenk ein, a b e r n u r an e r s t e r e r Stelle w i r d er

d u r c h Druck

Gelenkes,

gesteigert.

namentlich

Weiterhin

im Bereich

lässt

Gelenkkopf wird nach Unten v e r d r ä n g t , etwas

verlängert,

Ellenbogen Tritt

der

kann

cariöse

Deltoides

nicht

des

an

und

gespannt

den R u m p f

Gelenkrandes

oder

o d e r endlich g a r D u r c h b r u c h der Kapsel e i n ,

gebracht des

wie bei

einer Luxatio

Der daher

und

der

werden.

Oberarmkopfes

so v e r s c h i e b t sich

Gelenkkopf allmälig nach I n n e n u n d Vorn, so dass der Arm Stellung

des

nachweisen.

die E x t r e m i t ä t scheint

abgeflacht

vollständig

Zerstörung

sich A n s c h w e l l u n g

der A c h s e l h ö h l e

subcoracoidea

annimmt,

der

dieselbe

ohne

dass

es d e s h a l b wirklich zu einer A u s r e n k u n g g e k o m m e n zu sein b r a u c h t e . Allerdings k a n n letztere, n a m e n t l i c h nach Z e r s t ö r u n g d e r Kapsel e i n t r e t e n , a b e r die P r ä p a r a t e ,

an d e n e n m a n die L u x a t i o n zu

erweisen

g e s u c h t hat ( L o b s t e i n ) , l a s s e n s ä m m t l i c h a u c h die D e u t u n g zu, d a s s blos eine V e r s c h i e b u n g

des G e l e n k k o p f s

wegen

d e s an

d e r Gelenk-

fläche d e r Scapula e i n g e t r e t e n e n S u b s t a n z v e r l u s t e s s t a t t g e f u n d e n habe, o h n e d a s s e r die G e l e n k h ö h l e ( K a p s e l ) v e r l a s s e n hat.

Jedenfalls ist

a b e r w e d e r V e r r e n k u n g noch V e r s c h i e b u n g das W e s e n t l i c h e bei d e m P r o c e s s , s o n d e r n eitrige Z e r s t ö r u n g . lich i m m e r z u r A b s c e s s b i l d u n g in

der Achselhöhle,

Schulterblatt,

bald

D a h e r k o m m t es a u c h

schliess-

in d e r U m g e b u n g des G e l e n k s ,

zwischen

durch Vermittlung

der

dem M. s u b s c a p u l a r i s unter

der

Sehne

und

des

bald dem

ersteren

l i e g e n d e n A u s s t ü l p u n g d e r Gelenkkapsel, bald d u r c h den Fortsatz

der

S y n o v i a l m e m b r a n , welcher d e n langen Kopf d e s Biceps begleitet, bald endlich

auch

an

der hinteren

b r u c h s s t e l l e richtet

sich

wohl

Seite

des

wesentlich

o d e r vorzüglichen Sitze d e r E r k r a n k u n g .

Schulterblatts. nach

dem

Die D u r c h -

ursprünglichen

W e r d e n die auf d e n ange-

d e u t e t e n W e g e n »weiter f o r t s c h r e i t e n d e n S e n k u n g s a b s c e s s e sich s e l b s t überlassen,

so k ö n n e n

sie a m O b e r a r m ,

an

d e r h i n t e r e n Seite d e r

S c a p u l a o d e r a n der T h o r a x w a n d e i n e e r h e b l i c h e A u s d e h n u n g erlangen u n d im letzteren Falle s o g a r zu s e c u n d ä r e r R i p p e n - C a r i e s Durchbruch

in

die B r u s t h ö h l e V e r a n l a s s u n g

diesem besonderen

geben.

Zufalle theilt die O m a r t h r o k a c e

die G e f a h r e n aller g r o s s e n

ausserdem

zum von noch

Gelenk-Eiterungen.

In Betreff d e r B e h a n d l u n g im S c h u l t e r g e l e n k ist z u n ä c h s t B a r d e l e b e n , Chirurgie.

und

Abgesehen

5. Aull. IV.

aller d i e s e r e n t z ü n d l i c h e n auf die a l l g e m e i n e n

Processe

Grundsätze 42

der

658

Krankheiten der Schulter.

Therapie

der

Gelenk-Entzündung

( B d . II. pag. 6 2 7 )

zu

verweisen.

Muss man aus dem Verlauf der Krankheit auf cariöse Zerstörung im Gelenk schliessen,

so i s t , -wo möglich noch vor der Ausbildung der

S e n k u n g s - A b s c e s s e , die Resection des Gelenkkopfs a u s z u f ü h r e n . giebt sich d a n n , so

Er-

dass auch die Gelenkfläche d e r Scapula cariös ist,

sucht man auch

von

dieser

so viel als möglich

zu

entfernen.

Nur wenn der Zustand der Weichtheile keine Hoffnung auf Erhaltung des Arms übrig Hesse, namentlich also bei a u s g e d e h n t e r Verjauchung, dürfte man sich zur Exarticulation entschliessen, durch welche gegen die Erkrankung der Scapula aber nicht m e h r

ausgerichtet w i r d ,

als

durch die Resection. A n k y l o s e im Schultergelenk ist meist die Folge schwerer Verletzungen

oder E r k r a n k u n g e n

innerhalb der Gelenkkapsel.

Alle ver-

schiedenen Grade ihrer Ausbildung von leichten, strangförmigen Verb i n d u n g e n zwischen H u m e r u s und Scapula, die gewöhnlich von narbiger Verkürzung eines Theils der Kapsel begleitet sind, bis zu w a h r e r knöcherner Verwachsung k o m m e n vor.

Jene geringfügigeren Adhäsionen

sind bei Weitem h ä u f i g e r ; gewöhnlich sind sie nach Luxationen, namentlich wenn sie spät eingerichtet w u r d e n ,

e n t s t a n d e n , oder durch

Arthritis deformans bedingt, fast immer von Unebenheiten der GelenkEnden

durch

Abschleifung ihres

Knorpel-Ueberzuges

deshalb doppelt hinderlich für die Bewegungen.

begleitet

und

Empfindet aber ein

Kranker bei Bewegungen des Schultergelenks auch n u r geringen Schmerz oder S p a n n u n g ,

so verzichtet er auf den Gebrauch desselben leicht

ganz u n d

den Mangel

sucht

durch Bewegungen

setzen, was in vielen Beziehungen leicht gelingt. dass durch

eine u n b e d e u t e n d e

empfindlichen und

ängstlichen

der Scapula zu erSo kann es kommen,

traumatische E n t z ü n d u n g , Kranken,

schonen oder in der Mitella tragen,

zumal bei

die ihren Arm recht

lange

in manchen Fällen sogar durch

die blosse R u h e des Gelenks, welche durch ein anderweitiges Leiden an der oberen Extremität

bedingt

wird (vgl. Aetiologie der Gelenk-

E n t z ü n d u n g , Bd. II.), ein h o h e r Grad von Gelenk-Steifigkeit entsteht. Die grosse Beweglichkeit des Schulterblatts

vermag in vielfacher Be-

ziehung Ersatz zu leisten; jedoch können Rotationen des Arms, selbst bei grösster Uebung der die Scapula bewegenden Muskeln nicht a u s geführt werden.

Dies ist in diagnostischer,

Beziehung wichtig. —

wie in

therapeutischer

Gewaltsame Bewegungen in dem ankylotischen

Gelenk sind das einzige Mittel, von welchem ein Erfolg zu erwarten ist.

Um diese a u s z u f ü h r e n , bringt man den Patienten am Besten in

dieselbe Lage wie bei der Reduction

einer S c h u l t e r - V e r r e n k u n g

lässt namentlich das Schulterblatt u n d Schlüsselbein recht sicher

und fixiren;

Entzündungen. —

659

Neubildungen.

ohne tiefe Chloroformnarkose dürfte, der Muskelspannung wegen, k a u m etwas zu erreichen

sein.

Man fasst dann mit der einen Hand das

u n t e r e Ende des I l u m e r u s dicht über den Condylen, mit der anderen den rechtwinklig gebeugten Vorderarm, nahe dem Handgelenk, erhebt ersteren allmälig bis zu einem rechten Winkel und führt dabei durch Vermittelung des als Hebelarm wirkenden Vorderarms Rotationen u m die Längsachse des H u m e r u s aus.

Weiterhin m ü s s e n active und p a s -

sive Bewegungen eifrig fortgesetzt werden.

Auf ein Mal erreicht man

n u r selten einen grossen Erfolg, durch gehörige Ausdauer aber, sofern nicht etwa wirklich knöcherne Verwachsung b e s t e h t , wenigstens eine erhebliche Besserung.

Die in Folge der langen Unthätigkeit, vielleicht

auch schon zugleich mit der Gelenk-Entzündung, entstandene MuskelLähmung

erheischt

eine

besondere

Behandlung,

namentlich

durch

Faradisation (vgl. Bd. II. pag. 9 0 6 ) . Nekrosen

des Schlüsselbeins und des Schulterblatts sind nicht

selten; namentlich

an ersterem

ist sie häufig und zwar verhältniss-

mässig oft als totale Nekrose mit n a c h f o l g e n d e m ,

freilich dififormem,

Wiederersatz des Knochens beobachtet worden.

Viertes Capltel.

N e u b i l d u n g e n . In den Weichtheilen der Schultergegend findet m a n : Teleangiectasien in der Dicke der H a u t , dem

Cucullaris),

selten

Bulggeschwulste,

gestielte Fibroide,

Perlgeschwülste.

Lipome

auch Sarcome

Die nach Aussen

(auch

unter

und Carcinome,

hervorgewachsenen

Aneu-

rysmen der Subclavia m ü s s e n hier gleichfalls erwähnt werden. Besondere Berücksichtigung dieser Region sarcom, Humerus

ausgehenden

namentlich

vom

erheischen

Gewächse,

Schulterblatt,

die

die als

von

den

Knochen

sogenanntes

Osteo-

seltner vom Gelenkkopf

und noch seltner vom Schlüsselbein entspringen

und,

des so-

fern sie im Bereiche des Schultergeleukes sich entwickeln, oft längere Zeit für eine Gelenk-Entzündung (Tumor albus) gehalten werden.

Fast

immer sind diese sogenannten Osteosarcome am Schultergerüst Markschwämme, die lange Zeit jene täuschende Fluctuation darbieten können, welche manchen Arzt verleitet h a t , einer krankhaften Flüssigkeit,

in der Hoffnung auf Entleerung

das Schultergelenk

zu punctiren.

Das

gänzliche Fehlen einer Gelegenheits-Ursache für Hydrops articuli, die Anfangs u n d oft lange Zeit ganz schmerzlose Entwickelung der Ges c h w u l s t bei frühzeitig eintretender Functions-Slörung, sowie der Um-

42*

660

Krankheiten der Schulter.

stand, dass die Geschwulst nicht genau die Gestalt der ausgedehnten Gelenkkapsel darbietet und namentlich gegen die Scapula hin starker entwickelt ist, müssen die Diagnose sichern. Das Schulterblatt kann allerdings gänzlich exstirpirt werden und das Caput humeri lässt sich reseciren; aber die Aussicht auf dauernden Erfolg ist in den Fällen von Knochenkrebs zu g e r i n g , man

sich leicht zu

solchen

Eingriffen

sollte entschliessen

als

dass

können.

Carcinome des Schultergelenks gehen fast immer von der Scapula aus, so dass durch Resectio humeri garnichts dagegen geleistet wird. Dass auch Sarcome, Fibroide und E n c h o n d r o m e an den Knochen des Schultergerüsts vorkommen, bedarf n u r der Andeutung. Als E n c l i o n d r o m d e r Clavicula ist m i r m e h r m a l s bei K i n d e r n eine G e s c h w u l s t v o r g e s t e l l t w o r d e n , d i e sich hei g e n a u e r e r U n t e r s u c h u n g als G a l l u s - G e s c h w u l s t n a c h e i n e r v e r n a c h l ä s s i g t e i l Fnictiini 11,'iviculac a u s w i e s . Vgl. lid. I). p a g . 41 i . Von E x o s t o s e n wird b e s o n d e r s a m o b e r e n E n d e d e s H u m e r u s b e r i c h t e t ( I t o g n e t t a ) . A l l e r d i n g s i s t n i c h t s i c h e r , ob u n t e r d e n s e l b e n n i c h t m a n c h e s E n c l i o n d r o m m i t a u f g e f ü h r t w o r d e n i s t . (Vgl. Heseclio h u m e r i . )

Fünftes Capitel. O p e r a t i o n e n . A. 1.

R e s e c t i o n e n.

Resectio

elaviculiic.

Das Schlüsselbein ist sowohl ganz exstirpirt, als auch theilweise resecirt worden. Resectionen,

Operationen

der ersteren Art,

sogenannte

Total-

wurden meist wegen Caries oder Nekrose des Kno-

chens u n t e r n o m m e n

und waren mindestens in der Hälfte der Fälle

von gutem Erfolge.

Schwieriger und gefahrvoller ist die Operation,

wenn ein von der Clavicula ausgehendes Gewächs die Veranlassung dazu giebt.

Die p a r t i e l l e n R e s e c t i o n e n , welchen man natürlich,

wenn sie zur Entfernung des Uebels a u s r e i c h e n ,

immer

den Vorzug

geben wird, k ö n n e n , ausser durch die genannten Krankheiten,

auch

durch

nicht

Verrenkungen,

welche

sich

zurückhalten lassen, indicirt werden.

nicht

zurückbringen

oder

Den Schnitt durch die Weich-

theile macht man in der Richtung des Schlüsselbeins und am Besten auf ihm selbst.

Gewinnt man auf solche Weise nicht genug Platz,

so m ü s s e n Vertical-Schnitte hinzugefügt w e r d e n ; lässt sich das Periost erhalten, so ist dies für den künftigen Wiederersatz sehr wesentlich. F ü r die Durchschneidung des Knochens kann man sich einer kleinen Blattsäge,

auch

der Kettensäge,

am Bequemsten (nach J a e g e r

und

661

Resectionen.

Ried)

des Osteotoms

genden man

bedienen.

grossen

Gefässe

dicht hinter

dem

geschützt werden.

Die

müssen

hinter dem Schlüsselbein

durch

Schlüsselbein

einen

lie-

Streifen Leder,

hindurchfiihrt,

vor

den

Verletzung

Bei der Exstirpation eröffnet man zuerst das Ge-

lenk am Acromial-Ende, worauf dann, sofern e s sich um Caries oder Nekrose handelt, die Auslösung des übrigen Knochens ohne Schwierigkeit

gelingt.

Bis zu welchem Grade die Schwierigkeiten bei der O p e r a t i o n nen,

steigern

kön-

wenn eine von der Clavicula a u s g e h e n d e Geschwulst e n t f e r n t werden s o l l ,

lehrt

der n a c h s t e h e n d e pag. i 8 ' J ) .

Fall von V a l e n t i n

Die als Osteosarcoin sich

nach Oben

Mott

eine

halbmondförmige

Schlüsselbein-Gelenk

(American j o u r n . of m e d . science.

T. II.

bezeichnete Geschwulst h a t t e die Grosse zweier Fäuste

und erstreclite machte

Mott

sich

bis

nahe

an

das Z u n g e n b e i n

Incisión

unterhalb

und

der

den

Kieferwinkel.

Geschwulst

z u m a n d e r n mit n a c h Unten gerichteter Convexität,

von

einem

dann

einen

zweiten S c h n i t t vom Acromion bis zum ä u s s e r e n Itande d e r V. j u g u l a r i s externa, d u r c h schnitt das Platysma und einen Theil des T r a p e z i u s , eine Hohlsonde

unter

der Clavicula

Stelle mit der Kettensäge.

Da

sich

durch aber

und

schob

dann n a h e am

durchschnitt

den Knochen

Acromion an

die grosse Geschwulst nicht ohne

dieser

Weiteres

von den u n t e r l i e g e n d e n Theilen ablösen liess, so m u s s l e n die inneren E n d e n der beiden S c h n i t t e vereinigt werden, wobei die doppelle U n t e r b i n d u n g d e r Vena jugularis externa nothwendig wurde.

D e m n ä c h s t w u r d e der Kopfnicker vom Schlüsselbein

Die Ablösung der Geschwulst gelang

aber

in

abgeschnitten.

der Tieie erst n a c h d e m die V. jugularis

i n t e r n a , nach d o p p e l l e r U n t e r b i n d u n g , gleichfalls d u r c h s c h n i t t e n war.

Von der Subclavia

u n d vom D u c t u s t h o r a c i c u s w u r d e die Geschwulst mit Hülfe des Scalpell-Stiels getrennt. Endlich gelang, n a c h Ablösung des Pectoralis m a j o r , des Subclavius u n d des Ligament u m c o s t o - c l a v i c u l a r e die Exarticulation im Sternalgelenk. nothwendig g e w o r d e n .

Gegen 6 0 Ligaturen waren

Die W u n d e heilte in 1 ' / , Monaten.

Dass bei O p e r a t i o n e n

der Art

nicht

blos j e d e b l u t e n d e Arterie sofort zu u n t e r -

b i n d e n , s o n d e r n n a m e n t l i c h a u c h in BetrefT der V e n e n - V e r l e t z u n g wegen der des L u f t - E i n t r i t t s

die

grösste Vorsicht

anzuwenden

ist,

leuchtet

Gefahr

von selbst ein.

(Vgl. K r a n k h e i t e n des Halses, Bd. III.) Wegen einer V e r r e n k u n g des S t e r n a l - E n d e s des S c h l ü s s e l b e i n s nach Hinten, welche sich in Folge e i n e r b e d e u t e n d e n Scoliose entwickelt h a b e n den

bedingte,

verrichtete

Davie

die Resection

des

soll

und

Schlingbeschwer-

dislocirten K n o c h e n s ,

indem

er

denselben d u r c h e i n e n grossen E i n s c h n i t t entblösste, mit d e m Messer an der zu durchsägenden Stelle ( 2 7 Millim. vom S t e r n o - C l a v i c u l a r - G e l e n k )

ringsum

theilen frei m a c h t e ,

und

die

Durchsägung

ein Stück S o h l e n l e d e r

bewirkte,

Schwierigkeiten m a c h t e .

worauf

dahinter

die Ablösung

führte

aus

dem

von

den Weich-

u n t e r dessen

genannten

Gelenk

Schutz keine

Der Erfolg w a r günstig.

II.

R e s e c t i o scapulae.

Sowohl einzelne Theile des Schulterblatts,

als

auch der ganze

Knochen sind exstirpirt worden; am Häufigsten ist zu partiellen Resectionen Veranlassung.

Complicirte Fracturen, Nekrose, Caries und

Neubildungen g e b e n die Indicationen dazu.

Die partiellen Resectionen

662

Krankheiten der

Schulter.

k ö n n e n unterschieden werden in solche, die das Acromion allein oder den ganzen äusseren Winkel oder die Spina scapulae oder endlich den Körper (die Fläche) des Schulterblatts betreffen. Mit der Resection des Gelenk-Endes ist häufig diejenige des Oberarmkopfs zu verbinden. Die S c h n i t t f ü h r u n g m u s s je nach dem zu entfernenden Theile, aber auch j e nach der Art der Verletzung oder E r k r a n k u n g der Weichtheile eine sehr verschiedene sein. I m m e r sind grosse Incisionen n ö t h i g , um das Operationsfeld sofort ganz ü b e r s e h e n und überall die Blutung beherrschen zu können, welche, weil das Schulterblatt von verschiedenen Seiten her starke Arterien erhält, g r o s s e Aufmerksamkeit erfordert. — Ist man g e n ö t h i g t , das ganze Schulterblatt zu entf e r n e n , so dient es wesentlich zur Erleichterung d e r Operation u n d zur Vereinfachung der W u n d e , wenn man auch das A c r o m i a l - E n d e des Schlüsselbeins inil entfernt und die ganze Durchsägung des Schlüsselbeins beginnt. Die

Exstirpation

des

ganzen

Schulterblatts

Operation

ist

zuerst

1 8 0 8 wegen e i n e r s c h w e r e n S c h u s s v e i i e t z u n g a u s g e f ü h r t w o r d e n . Zeit

hat

man,

sofern

die Exarticulatio l m m e r i

nicht

schon

flüssige

und

Dass

gefahrvolle V e r s t ü m m e l u n g zu u n t e r l a s s e n s e i ,

von

neueste

ausgeführt eine

versteht

war,

solche

sich

von

A u c h die D e c a p i t a t i o h u m e r i wird m a n n u r d a n n m i t d e r E x s t i r p a t i o n o d e r d e r S c a p u l a v e r b i n d e n , wenn eine specielle I n d i c a t i o n d a z u vorliegt.

der

Cuming

Bis auf die

vorher

gleichzeitig m i t dem S c h u l t e r b l a t t den g a n z e n A r m e n t f e r n t .

mit

überselbst.

Resection

Ii. v. L a n g e n b e c k

h a t die E x s t i r p a t i o n d e r ganzen Scapula m i t E r h a l t u n g des A r m s ( w e g e n eines K n o c h e n k r e b s e s , w e l c h e r recidivirte und dessen a b e r m a l i g e O p e r a t i o n ]855

zuerst

ausgeführt.

Klinik, 1 8 5 5 . Ein S c h n i t t

Vgl. C. K o c k ,

Exstirpatio

d e n T o d z u r Folge

et R e s e c t i o s c a p u l a e ,

Die S c h n i t t f ü h r u n g m ü s s t e , n a c h ß . v. L a n g e n b e c k ,

erstreckt

sich

hatte)

Deutsche

folgende s e i n .

vom o b e r e n i n n e r e n W i n k e l d e r S c a p u l a bis z u m

unteren

W i n k e l , d e r z w e i t e r e c h t w i n k l i g auf d i e s e n von d e m s e l b e n A n f a n g s p u n k t e , d i c h t halb

der

Spina

bis

zur

grosse dreieckige Lappen

Spitze

des

Acromion.

Der

wird vom K n o c h e n a b g e l ö s t ,

der untere Winkel emporgehoben

und

auf

werden

sofort

unterbunden.

menden Untersuchung, das

Schultergelenk

m i t l a n g e n Z ü g e n vom

Ergiebt

sich

indem

man

Sub-

Die d u r c h s c h n i t t e n e n

bei d e r j e t z t n o c h m a l s

vorzuneh-

dass d e r G e l e n k f o r t s a t z n i c h t e r h a l t e n w e r d e n k a n n ,

geöffnet,

ober-

umschnittene

Demnächst werden auch am oberen Rande

die S c h n i t t e h a r t a m K n o c h e n gegen den ä u s s e r e n W i n k e l g e f ü h r t . Arterien

Weise

der hintere Rand frei gemacht,

das Schulterblatt

s c a p u l a r i s u n d S e r r a t u s a n t . m a j . abgelöst.

diese

den

oberen

Schnitt

schräg

so

über

wird

dasselbe

h e r a b f ü h r t u n d d a n n m i t e i n e m Q u e r s c h n i t t d u r c h d e n Deltoides s o f o r t in d a s G e l e n k eindringt.

Sägt

man

ein S t ü c k

vom A c r o m i a l - E n d e

des S c h l ü s s e l b e i n s

wird d a d u r c h die A u s s c h ä l u n g des P r o c e s s u s c o r a c o i d e s , die S c h n i t t e h a r t a m Knochen f ü h r e n m u s s , e r h e b l i c h lieber p a r t i e l l e

Resectionen

bei

welcher

mit

man

des S c h u l t e r b l a t t s ,

grosse W u n d e n zu b i l d e n

welche W a l t h e r

z u e r s t in Jedenfalls

und j e d e s p r i t z e n d e A r t e r i e s o f o r t

zu f a s s e n u n d w e n i g s t e n s provisorisch mit e i n e r S c h i e b e p i n c e t t e zu v e r s c h l u s s e n . nicht nach Durchschneidung der Weichtheile

durch

so

leichter.

Vorschlag g e b r a c h t h a t , lassen sich w e n i g e r a l l g e m e i n e V o r s c h r i f t e n g e b e n . ist es a u c h h i e r n ö t h i g ,

ab,

jedenfalls

das Sägen

von

der

Um

Unterbindung

663

Resectionen. d e r G e f ä s s e a b g e h a l t e n zu w e r d e n , ist es z w e c k m ä s s i g z u e r s t den g e w ö h n l i c h zulassenden

Gelenktbeil

im

Collum

scapulae

abzusägen

S c h u l t e r b l a t t a u s den W e i c h t h e i l e n zu l ö s e n .

III. Am

oberen Ende

und

Vgl. F o c k ,

dann

erst

der

Resectio i n articulo h u m e r i . des H u m e r u s

Gelenkkapsel.

Exostosen.

übrige

I. c.

können

zwei s e h r

verschiedene

Arten von R e s e c t i o n e n a u s g e f ü h r t w e r d e n : a u s s e r h a l b halb

zurück-

das

Um

erstere

handelt

und

es

sich

innernur

bei

Diese wird m a n , s o f e r n ihre E n t f e r n u n g ü b e r h a u p t indicirt

erscheint,

durch

zwei L ä n g s s c h n i t t e

Basis e n t b l ö s s e n , forderlich

ist,

um

von b e i d e n Seiten h e r an i h r e r

dann

die W e i c h t h e i l e

n u r soweit a b l ö s e n ,

von

e i n e r Seite z u r

a n d e r e n die Kettensäge h i n -

als

er-

d u r c h f i i h r e n zu k ö n n e n u n d mit dieser d a n n die T r e n n u n g der E x o s t o s e vom H u m e r u s in d e r R i c h t u n g d e s letzteren

ausführen.

R o u x f ü h r t e , s t a t t d e r K e t t e n s ä g e , d a s vorher a b g e s c h r a u b t e Blatt e i n e r lichen Bogensäge d u r c h die b e i d e n W u n d e n , was j e d o c h weniger b e q u e m o b e n citirte A b h a n d l u n g von

Die R e s e c l i o u Decapitatio gelenks White, ration

gewöhn-

ist.

Vgl. die

Iiognetta.

des Oberarmkopfs,

humeri,

wird

auch

s c h l e c h t w e g bezeichnet.

innerhalb der

als R e s e c t i o n

Gelenkkapsel,

des

Schulter-

Obgleich s c h o n f r ü h e r , z u e r s t von

wegen Caries ( o d e r N e k r o s e ) 1 7 6 8 verrichtet, h a t diese O p e doch

e r s t in n e u e s t e r Zeit

durch

ihre Anwendung

bei

plicirten F r a c t u r e n , vorzüglich s o f e r n diese d a s R e s u l t a t von verletzungen

sind,

com-

Schuss-

eine g r ö s s e r e A u s b r e i t u n g g e w o n n e n u n d sich in

den m a n n i g f a l t i g s t e n B e z i e h u n g e n s e g e n s r e i c h

bewährt.

V e r f a h r e n v o n ß . v. L a n g e n b e c k ( 1 8 4 8 ) . Ein v e r t i c a l e r Schnitt an d e r v o r d e r e n Seite d e r S c h u l t e r v o m A c r o m i o n a b w ä r t s , 4 Zoll l a n g ,

3 ' / j bis

spaltet s ä m m t l i c h e Weichtheile bis in d e n S u l c u s i n t e r d e s Biceps

wird

geschont, von s e i n e n seitlichen Befestigungen gelöst u n d , indem

man

tubercularis. nach

Der

in d i e s e m

liegende

lange Kopf

s e i n e m Verlaufe die Gelenkkapsel

der Hohlsonde)

spaltet,

aus

eines Gehülfen ü b e r g e b e n .

dieser

a u f w ä r t s ( n ö t h i g e n Falls

hervorgehoben

und

dem

auf

Haken

Dieser zieht ihn z u n ä c h s t e t w a s n a c h I n n e n .

Ein a n d e r e r Gehülfe rotirt d e n H u m e r u s

einwärts,

um,

sofern

dies

der b e s t e h e n d e n Verletzung wegen möglich, d a s T u b e r c u l u m m a j u s in die mit

stumpfen

Operateur

Haken

mässig

dilatirte

Wunde

zu

bringen.

Der

t r e n n t hierauf m i t e i n e m gegen d a s C a p u t h u m e r i gerich-

teten Schnitte d e n a m T u b e r c u l u m m a j u s befestigten Theil d e r Gelenkkapsel

bis

in

die

bereits

bestehende

verticale

D e m n ä c h s t wird der H u m e r u s a u s w ä r t s r o t i r t ,

Wunde

der

Kapsel.

s o d a s s n u n das T u -

b e r c u l u m m i n u s in d e r W u n d e e r s c h e i n t u n d die Kapsel d u r c h e i n e n ähnlichen S c h n i t t v o n i h m g e t r e n n t w e r d e n k a n n .

W e m es b e q u e m e r

664

Krankheiten der Schulter.

erscheint, der kann auch das Tuberculum m i n u s zuerst umschneiden. Wenn das obere Ende des H u m e r u s in der Art zerschmettert ist, dass der Gelenkkopf bei Rotation des übrigen Knochens sich nicht mitbewegt, so m u s s man die erforderlichen Bewegungen auszuführen suchen, indem man in die Bruchstücke selbst einen scharfen Haken oder einen Tirefond einbohrt. Ist der Gelenkkopf hinreichend gelöst, so fasst man ihn mit einer starken Hakenzange, deren Haken tief in die Knochensubstanz eingedrückt werden und zieht ihn h e r v o r , wobei der Ellenbogen des Kranken, durch den Gehülfen u n t e r s t ü t z t , am Rande des Operationstisches hinabgleiten m u s s . Die geringfügige Blutung in der W u n d e wird leicht gestillt. Man übersieht n u n die noch unversehrten Anheftungen der Gelenkkapsel am Halse des H u m e r u s und löst diese mehr oder weniger vollständig, je nachdem man die Resection h ö h e r oder tiefer a u s f ü h r e n will. Der aus der Wunde hervorgezogene Gelenkkopf wird d a n n , nachdem die übrige W u n d e durch eine gespaltene Compresse geschützt ist, mit einer gewöhnlichen Amputationssäge abgesägt, wobei der Operateur selbst die in den Gelenkkopf eingesetzte Zange halten kann, während ein Gehülfe den H u m e r u s fixirt. Die Verletzung eines bedeutenderen Arterienastes ist nur, wenn die Ablösung der Weichtheile sich bis unter den tiefsten Theil d e r Insertion der Kapsel erstrecken m u s s , zu befürchten. Dort wird d a n n die A. circumflexa posterior durchschnitten. Sie m ü s s t e sogleich nach der Durchschneidung oder, wenn man sie vorher gesehen hat, auch vor derselben gefasst und unterbunden werden. Dann kann m a n aber auch die Ablösung der Weichtheile, hart am Knochen, noch m e h r e r e Zoll weiter abwärts ausdehnen, ohne auf ein erhebliches Gefäss zu stossen. Dies Verfahren ist unzweifelhaft das am Wenigsten verletzende. Allerdings bleibt Eiterung nicht a u s ; aber dieselbe ist massig und zu den Eitersenkungen, welche man, weil die W u n d e an der vorderen Seite u n d somit (in der Rückenlage des Operirten) gerade am höchsten Theile der Schulter liegt, vorzugsweise gefürchtet hat, kommt es n u r , wenn man unzweckmässiger Weise durch Drücken den Eiter a u s der Tiefe der Wunde zu entleeren sucht. Ruhige Lagerung des Arms auf einer gepolsterten Schiene und W a s s e r - U m s c h l ä g e reichen in der Regel aus, um die Heilung der Wunde herbeizuführen. Bedingt die Art der Verletzung in den Weichtheilen eine andere S c h n i t t f ü h r u n g oder glaubt man wegen Mangel an eigner Uebung oder geübten GehUlfen die Resection in dieser Weise nicht bewerkstelligen zu können, so ist auch jede andere S c h n i t t f ü h r u n g zulässig; n u r wird m a n die f r ü h e r bevorzugten Lappenschnitte zu vermeiden suchen, da sie eine langsamere Heilung und eine störendere Narbe erwarten lassen.

665

Resectionen. Stromeyer Acromion Unten quer keit

empfahl 1849

zwischen

gerichteter

ihm

und

sollte.

fiir die F ü h r u n g

der

halbmondförmigen

nach Aussen

Muskelfasern

Derselbe

L a n gen beck'sehen

I. p a g . 2 0 7 ) . —

Aehnlich

migen

einen

Schnittes

tieferen Schnitte,

Verfahren

Vidal

der

Richtung

des

ßiceps,

der

des

sein,

Resection

Scapola

Sulcus

sondern

Die S c h o n u n g unmöglich

u. A. a n , des

die

herstellt

in

aus

aber

und

daher

(Maximen

der jedoch

oberen

Hälfte

des

mit

intertuliercularis der

Mitte

des

aber

immer

f ü r die

einen und

grössere

Deltoides bei

cariöscr

mit

der

mittelst

seihst

bis

wünschenswerth, zwischen

zu

dessen

Zerstörung

halbmondför-

bildete.

weil

des

und

aber

nach

—

Das

Larrey,

langen

Gelenks

derselbe

dem Huinerus

künftige Stellung

des

Insertion

des

später

Kriegsheilkunst

des

Deltoides

Schonung

fast

Leichtig-

d a s s er die Muskel-

einfachen Längsschnitt,

nicht

nach

des Deltoides

ilen N a c h l h e i l ,

worden

Morel,

der

welche sämmtlich

somit

hat

Raum

der n a h e dem

von d a

s c h l i e s s t sich a n die ä l t e r e n A n g a b e n von W h i t e ,

einzige Verbindung und

mehr

nachgestellt

ßiceps - Kopfes wird

bleibt

die

und

u n d ist d e s h a l b von S t r o m e y e r

verfuhr schon

Lappen

V e r f a h r e n von L a n g e n b e c k Jäger,

gehend,

gewährt

fasern des Deltoides q u e r d u r c h s c h n e i d e t , dem

Schnitt,

beginnen

Convexität,

durchdringen

einen

dem Processus coracoides

nicht

in

Kopfes

empfahlen. gewiss

oft

Ausführung

der Gelenkfläche

der

e r s t e r e n von Wichtigkeit

ist.

Findet sich nach Eröffnung des Gelenkes aucli das Schulterblatt erkrankt oder zersplittert, so m u s s , sofern die Resection überhaupt noch ausführbar erscheint, die Wunde hinreichend erweitert werden, um, nachdem durch Entfernung des Gelenkkopfs Raum gewonnen ist, auch den kranken Theil der Scapula zu reseciren. Der einfache Längsschnitt wird hierzu selten ausreichen; jedenfalls muss er in der Richtung des Acromion beträchtlich dilatirt werden; in der Regel muss man einen Lappen bilden. Man kann mit der Resectio humeri sogar die vollständige Exstirpation des Schulterblatts oder des Schlüsselbeins verbinden. Für partielle Resectionen des Gelenktheils gewährt, nächst dem Osteotom, die Keltensäge die meiste Bequemlichkeit. Mit einer gewöhnlichen Säge könnte man dem Gelenktheil der Scapula immer erst nach vorgängiger Entfernung des Acromion beikommen. Die langen Köpfe des Biceps und Triceps müssen bei einer solchen Resection immer abgelöst werden. Die Aussicht auf einen brauchbaren Arm wird desto mehr vermindert und die Gefahr der Operation desto mehr gesteigert, je mehr von der Scapula entfernt werden muss. Man hat deshalb namentlich vor Erfindung der Kettensäge bei Caries der Gelenkfläche durch Abschaben mittelst der Rugine oder eines Meisseis das Kranke zu entfernen gesucht. B.

Exarticulationen.

Die Entfernung des Schlüsselbeins wird, obgleich dabei sogar zwei Exarticulationen erforderlich sein können, allgemein zu den R e s e c t i o n e n gerechnet, vgl. pag. 6 6 0 ; ebenso die Exstirpation des ganzen Schulterblatts.

666

Krankheiten

Wir h a b e n thun.

es

daher n u r

der

Schulter.

mit der E x a r t i c u l a t i o h u m e r i

zu

Diese ist i n d i c i r t , wenn das lebensgefährliche Uebel am Arm,

welches ü b e r h a u p t zu einem operativen Eingriff auffordert, weder durch die Resection noch durch die Amputation in der Continuilät beseitigt werden kann.

Man ist j e d o c h nicht ganz einig d a r ü b e r ,

gemeine Grundsatz,

ob der all-

bei jeder v e r s t ü m m e l n d e n Operation

irgend möglich zu e r h a l t e n , Gefahr der Exarticulatio

hier

humeri

volle A n w e n d u n g scheint

nämlich

soviel als

finden soll. in

Die

der That nicht

grösser zu sein, als diejenige einer hohen Amputation (dicht am chirurgischen Halse), u n d die Exarticulation gewährt den grossen Vortheil, d a s s von

dem erkrankten

zurückbleibt.

oder zersplitterten Knochen gewiss nichts

Dies ist namentlich bei bösartigen P s e u d o p l a s m e n und

bei Z e r s c h m e t t e r u n g e n von der grössten Bedeutung.

Leicht kann eine

F i s s u r , die bis in den Gelenkkopf e i n d r i n g t , u n b e m e r k t bleiben, nach der Amputation zur Vereiterung des K n o c h e n s t u m p f s d a r a u s h e r v o r g e h e n d e n Gefahren f ü h r t . erkennen,

ob

die spongiöse

Substanz

die

u n d allen

Noch viel weniger lässt sich des K n o c h e n s

nicht

in

dem

Grade e r s c h ü t t e r t ist, dass sie theilweise absterben u n d somit gleichfalls zur K n o c h e n - E i t e r u n g Veranlassung geben

muss.

Erwägungen

u n d E r f a h r u n g e n der Art b e s t i m m t e n L a r r e y der Exarticulation vor der hohen Amputation des Arms überall den Vorzug zu geben.

Man

hat eine Zeitlang geglaubt, d a s s L a r r e y sich vorzugsweise d u r c h die g r ö s s e r e Schnelligkeit, mit der die Exarticulation sich a u s f ü h r e n lässt (auf welche nach der E i n f ü h r u n g des Chloroforms gar kein Gewicht m e h r zu legen wäre), h a b e verleiten lassen. Zeit haben

Aber noch in neuester

sich b e d e u t e n d e Autoritäten ' ) auf G r u n d zahlreicher Er-

f a h r u n g e n zu derselben Ansicht bekannt, u n d die obigen Erwägungen werden

daher

in j e d e m

Dagegen ist nicht

zu

einzelnen Fall

übersehen,

volle Beachtung

d a s s nach

verdienen.

d e r Exarticulation

der

Schulterstumpf eine üblere Gestalt b e k o m m t als nach der hohen Amputation.

Das Acromialdach ragt wie ein Riff hervor, u n d alle früher

am H u m é r u s befestigten Muskeln werden ganz atrophisch. F ü r die D u r c h s c h n e i d u n g der Weichtheile sind unzählige Methoden und Verfahren e r f u n d e n und

empfohlen worden.

Viel wichtiger als

die Kenntniss der Namen aller dieser Erfinder ist die richtige Wahl der S c h n i t t f ü h r u n g im einzelnen Falle, j e nach der Art der Verletzung oder E r k r a n k u n g ' ) Vgl. P h . R o u x , Paris,

1849. —

der W e i c h t h e i l e , Des

plaies

J. R o u x ,

und

d'armes-à-feu. Mémoire

Communications

eines

zu

à l'Acad. d e Méd.

les a m p u t a t i o n s s e c o n d a i r e s à la

suite

des c o u p s de f e u , d ' a p r è s des o b s e r v a t i o n s r e c u e i l l i e s s u r les b l e s s é s d ' I t a l i e .

Gaz.

m é d . d e P a r i s . 1 8 6 0 . No. 1 7 u . flgd.

sur

die V e r h ü t u n g

Exarticuiationen.

667

starken Blutverlustes. In letzterer Beziehung geht man gewiss am Sichersten, wenn man das pag. 6 2 3 von uns empfohlene Verfahren einschlägt, zuerst also die Arteria axillaris in der Bd. 11. pag. 197 angegebenen Weise dicht über der Stelle, an welcher man die Weichtheile der Achselhöhle zu durchschneiden gedenkt, unterbindet u n d unterhalb der Ligatur durchschneidet und dann erst zur Exarticulation schreitet. Hat m a n einen zuverlässigen Assistenten, so kann dieser die vorgängige Unterbindung überflüssig machen, indem er, nachdem die Kapsel völlig getrennt ist, in die W u n d e eingreift und die A. axillaris zwischen den Fingern comprimirt, während der Operateur unterhalb dieser Stelle die Weichtheile der Achselhöhle durchschneidet. Die E r ö f f n u n g der Gelenkkapsel m u s s in der Regel durch einen kräftigen Schnitt mit dem rechtFig. 1 0 9 . winklig gegen den hervorgedrängten Gelenkkopf aufgesetzten Messer ausgeführt werden. Ist die Continuilät des H u m e r u s unterbrochen, so m u s s m a n das obere Ende mit einer starken Hakenzange fassen, um den Gelenkkopf gehörig hervordrängen zu k ö n n e n . Fig. 1 0 9 , e n t l e h n t a u s d e r C y c l o p a e dia of s u r g e r y , giebt eine U e b e r s i c h t ü b e r einige

der

führungen.

häufiger angewandten

Schnitt-

Die B u c h s t a b e n a — l b e z e i c h -

nen Verfahren der doppelten Lappenbildung; a, b, c u n d j , k, l n a c h D u p u y t r e n , nach

Lisfranc,

g, A, i n a c h

d,

m, n, o einfacher innerer Lappen nach dran;

e,f

Guthrie; Le-

p , q, r U e b e r g a n g z u m O v a l s c h n i t t ,

i n d e m auf e i n e n C i r k e l s c h n i t t ein verticaler Schnitt rechtwinklig aufstösst, nach [ t e i l ; s, t, u d r e i f a c h e r L a p p e n , n a c h ß r o m f i e l d ; v, w, x O v a l ä r - M e t h o d e . Es wird g e n ü g e n , w e n n wir die A u s führung

einiger

Verfahren,

für jede Methode, kurz A.

als

Beispiele

angeben.

Cirkelschnitt,

früher bereits

von G a r e n g e o t

a n g e g e b e n u n d von B e r -

trandi

beschrieben,

genauer

n a m e n t l i c h von S a n s o n

neuerdings

empfohlen.

Vier

Finger b r e i t u n t e r d e m A c r o m i o n wird

ein

Cirkelschnitt durch die H a u t gemacht

und

diese g l e i c h m ä s s i g z u r ü c k g e z o g e n .

An d e r

668

Krankheiten

Grenze der zurückgezogenen

Haut

z u r S e h n e des Teres

im

halben

major

Cirkelschnitt

getrennt,

der

Schulter.

die

Muskeln

werden

vorderen gleichfalls

n a c h d e m der G e l e n k k o p f hervorgetreten

von dem C o r a o o b r a c h i a l i s

Süsseren Umfange

des Gelenks

zurückgeschoben, ist,

das

Messer

das Gelenk

hinter

ihm

durch geöffnet

Weiclüheile

im

zuletzt die grossen B.

hinleren

Gefässe

inneren

zu

Lappenbildung.

Umfange

dass

weiteren

Schnitte

I)

Verfahren

(so

das

dass

Schlüsselbein wieder

dieses zugleich

bequem

Messer

hervortritt),

führen

in der

gelegenen

von

Lappen

mit einem

der

das

die Gefässe

Verfahren

und

in weniger

2) V e r f a h r e n Operateur grosse

dicht

Falte,

durchbohrt Lappen.

am Knochen 3)

Lappen

werden in

Das

auswärts

Minute

durch

deren Basis

hinabgleitet,

einen

von

Schnitt Fig.

110.

auch

in

Rei

Der

der innere

der

die

Hinten und

Achselhöhle

diesen

Gelenk

Die

emporhebt,

abermals

ein

den inneren h i n t e r e n

hinreichender

Arm

wird

und

Lappen,

Hebung kann

dies

etwas e r h o h e n ,

viel W e i c h t h e i l e

dem zweischneidigen Gelenk

geöffnet

Messer

und,

und

indem

in

der eine

bildet

das

so

Messer

ausgeschnitten.

unterscheidet sich d a d u r c h ,

der R i c h t u n g

nach

werden.

kranke

Lappen

um

Richtung durchbohrt.

der S c h u l t e r möglichst mit

durch-

wird,

so dass der vordere äussere

geöffnete

ausgeführt

schmalen

coracoides

Rande

Indem der Gehülfe

gedrängt wird,

w i r d das

C. B e l l

gerichtet,

enthält.

einem

Processus

hinteren

umgekehrter

bereits

Dupuytren.

Demnächst

Verfahren

sämmt-

also

a m Gelenk

der l i i c h t u n g von V o r n

am

kann.

das

fasst auf der äusseren Seite

den äusseren

in

Mit

unmittelbar

Acromion,

und

aber

Nervenstämme

als einer von

die

somit

Die rechte S c h u l t e r

in

schräg abwärts

Messer

bildet, w ä h r e n d der G e l e n k k o p l welcher

eindringt

Schulter

Zuge gebildet

Operateur

wird.

Mitte des zwischen

Schneide des Messers ist hierbei

setzt

geöffnet

Lisfranc.

in der A r t

zu k ö n n e n ,

Dreiecks

die linke

und

trennen.

spitzen Messer s o l l e n sämmtliche Weiclitheile bohrt werden,

des Gelenks

und,

hindurchgeführt,

u m d a n n mit einem Zuge in der Richtung des ersten halben C i r k e l s c h n i t t s lichen

bis

einen

von Aussen

dass

n a c h Innen

der

äussere

(nach Art

der

L a n g e n b e c k ' s c h e n Lappenbildung) u n d zwar m i t z w e i Zügen, von nen der

erste n u r

gebildet

werden

die H a u t

soll.

4) V e r f a h r e n v o n V i d a l . H a u t w i r d z u n ä c h s t in der, angedeuteten denden

Richtung

Lappen

man

zu

bilund

das

auch

(Dies

erst

durch-

Muskeln,

zuerst

dann, indem

Gelenk

schliesslich Seite.

der

dann die

an der äusseren, durch

Die

Fig. 1 1 0

durchschnitten

zurückgezogen, schneidet

de-

trennt,

man

hindurchgeht,

an

der

Verfahren

inneren

dürfte

für

Anfänger e m p f e h l e n s w e r t h sein, weil es sicher die reinsten Hautschnitte

u n d glattesten

liefert.

C. O v a l ä r - M e t h o d e . fahren

von

Einschnitt merus

Larrey.

in der R i c h t u n g

vom

Acromion

1) V e r Verticaler

bis

des H u zur

In-

669

Exarticulationen. s e r t i o n des D e l t o i d e s a b w ä r t s . Messer

im

oberen Wundwinkel

Die W u n d r ä n d e r mit

schräg

werden

von

einander

d a s s d i e s e vor d e m h i n t e r e n R a n d e d e r A c h s e l h ö h l e h e r v o r t r i t t , eine Art von ä u s s e r e n L a p p e n bildet. das M e s s e r

unter

dem

entfernt,

der A c h s e l h ö h l e

hervortritt.

indem

Nach Eröffnung

d e r Kapsel w e r d e n die b e i d e n e r w ä h n t e n S c h n i t t e an i h r e n u n t e r e n E n d e n d u r c h Q u e r s c h n i t t v e r b u n d e n , der die g r o s s e n G e f ä s s e u n d Nerven Statt Humerus

dieser und

umständlichen

den

Gelenkkopf

Schnittführung wie

bei

der

e n t b l ö s s e n , die Kapsel zu ö f f n e n , den langen nachdem

der G e l e n k k o p f

eingesetzten trennen.

Messer

sämmtlichen

Verfahren

von

d u r c h die Gefässe die A r t e r i a axillaris bat.

auch

Weiditheile

durch

ist,

mit

einen

reseciren oder exarticuliren Fig. 1 0 9 v,

nicht

vor

dem

Beginne

zuletzt

x,

zu und ihm

Schnitt wo

des

zu man

soll.

ganz n a c h den f ü r die

fil2);

ausgeführt

der E x a r t i c u l a t i o n

hinter

für Fälle,

Scoutetten,

w,

dem

schrägen

weiss, ob m a n

bei d i e s e m Verfahren

obere Ende Längsschnitt

Kopf des ß i c e p s zu d u r c h s c h n e i d e n

O v a l ä r - M e t h o d e a u f g e s t e l l t e n , a l l g e m e i n e n Regeln (vgl. pag.

bunden

das einen

Diese Art d e r S c h n i t t f i i l i r u n g empfiehlt sich n a m e n t l i c h

im V o r a u s n i c h t b e s t i m m t 2)

durch

d u r c h die W u n d e h e r v o r g e d r ä n g t

die

einen

trennt.

empfiehlt V i d a l

Resection

so

u n d auf s o l c h e W e i s e

D a s s e l b e geschieht auf d e r i n n e r e n S e i t e ,

vorderen Rande

das

abwärts gerichteter Spitze eingesetzt,

nur inuss der Schnitt werden,

wenn

(vgl. pag. 6 2 3 )

man unter-

Siebenunddreissigste

Abtheiluiig.

Krankheiten des Oberarms. T o p o g r a p h i e . Die o b e r e G r e n z e d e s O b e r a r m s durch

den

unteren

Rand

wird,

der Achselhöhle

sofern und

wir

eine

die S c h u l t e r

von

da

H u m e r u s u m seinen äusseren Umfang gezogene Linie angedeutet. v e r l ä u f t o b e r h a l b des E l l e n b o g e n g e l e n k s die Muskeln e n t w i c k e l t s i n d ,

desto

c y l i n d r i s c h e n a b ; an d e r v o r d e r e n

und

mehr

davon

rechtwinklig

die G e s t a l t

Seite springt dann

den

S e i n e u n t e r e Grenze

d e r C o n d y l e n des H u m e r u s .

weicht

trennen, gegen

Je

des O b e r a r m s

stärker von

der

d e r fleischige K ö r p e r des ßieeps

h e r v o r , w e i t e r a b w ä r t s , d u r c h s c h r ä g v e r l a u f e n d e S e i t e n f u r c h e n von ihm g e t r e n n t ,

er-

scheinen an der äusseren

die

Flexoren

mit

dem

S e i t e die E x t e n s o r e n

Pronator.

Die H a u t

ist

und S u p i n a t o r e n ,

an

der

inneren

an

Seite

der

inneren

des O b e r a r m s viel

d ü n n e r u n d e m p l i n d l i c h e r als an der ä u s s e r e n , ü b e r a l l a b e r leicht zu v e r s c h i e b e n , wegen der reichlichen E n t w i c k l u n g nach Unten etwas stärker

des U n t e r h a u t b i n d e g e w e b e s .

und

befestigt

ä u s s e r e n B a n d e des H u m e r u s ,

durch

S e i t e von e i n a n d e r g e s c h i e d e n

werden.

sich

welche

Die A p o n e u r o s e

mit queren die M u s k e l n

Weniger

ist

weiter

Fortsätzen a m inneren der

v o r d e r e n und

starke Septa

trennen

die

und

hinteren einzelnen

Muskeln u n d bilden f ü r die g r o s s e n Gefässe s a m m t d e m m i t i h n e n v e r l a u f e n d e n Nerv, m e d i a n u s eine b e s o n d e r e S c h e i d e . Schichten, nach

in d e r o b e r f l ä c h l i c h e n

An d e r v o r d e r e n S e i t e liegen die Muskeln in zwei der lirachialis internus.

Weiter

Oben liegt d e r ß i e e p s t i e f e r , an d e r i n n e r e n S e i t e vom C o r a c o b r a c h i a l i s

begleitet

u n d vom Deltoitles ü b e r d e c k t . ceps. —

dem inneren Brachialis

verläuft

z u r Mitte

in

d e r D i c h t u n g e i n e r L i n i e , die vom v o r d e r e n

der Ellenbeuge

gezogen

wird.

Zuerst

folgt

R a n d e des C o r a c o b r a c h i a l i s , w e i t e r a b w ä r t s liegt sie z w i s c h e n Biceps

internus

nahe

und dem N. m e d i a n u s , und 5 — 6 Centim. Profunda

tiefer

An der h i n t e r e n S e i t e des H u m e r u s liegt n u r d e r Tri-

Die A. k r a c h i a l i s

Dritttheil der Achselhöhle

der B i c e p s ,

dem

i n n e r e n R a n d e des e r s t e r e n ,

b e g l e i t e t von zwei Venen

w e l c h e r A n f a n g s an i h r e r ä u s s e r e n

S e i t e , d a n n vor ihr liegt

oberhalb

humeri

des C o n d y l u s i n t e r n u s

entspringt

aus

an

radialis

gewöhnlich dicht über dem oberflächlichen V e n e n legomena) erörtert.

ab.

Die C o l l a t e r a l e s

innere Seite

tritt.

giebt

ulnares

auch

weiter

Die

oberen abwärts

e n t s p r i n g e n (die u n t e r e

Condylus internus} aus der Brachialis. —

Der Verlauf d e r

w u r d e b e r e i t s bei d e r B e s c h r e i b u n g des A d e r l a s s e s (Bd. I.

D e r V. c e p h a l i c a

die o b e r f l ä c h l i c h e n L y m p h g e f ä s s e , dianus haben

ihre

d e m h i n t e r e n U m f a n g e d e r B r a c h i a l i s im

D r i t t t h e i l u n d folgt w e s e n t l i c h dein L a u f e des N. r a d i a l i s , die C o l l a t e r a l i s

sie und

und basilica, die

tiefen

namentlich

der Arterie. —

wir n o c h vier g r o s s e N e r v e n s t ä m m e z u b e a c h t e n .

der

letzteren,

Ausser

Pro-

folgen

d e m N. m e -

Der C u t a n e u s

in-

Verletzungen u n d ternus

(major)

steigt

vortical

der M u s c u l o - c u t a n e u s

an

der

durchbohrt

671

Erkrankungen.

inneren Seite,

nahe

d e r V. basilica

den M. c o r a c o b r a c h i a l i s

und

abwärts,

steigt m i t

seinem

M u s k e l a s t z w i s c h e n Biceps u n d B r a c h i a l i s int. h i n a b , u m j e d e m von beiden e i n e n Ast zu g e b e n .

Der U l n a r i s

internus.

Der R a d i a l i s

läuft am inneren

Hände des T r i c e p s a b w ä r t s z u m

w e n d e t sich d i c h t a m H u m e r u s ,

T r i c e p s , von O b e n u n d Vorn n a c h

Hinten

und Unten und tritt an der äusseren

d e s A r m s z w i s c h e n S u p i n a t o r l o n g n s u n d Brachialis i n t e r n u s wieder nach

Erstes

Condylus

zwischen diesem u n d

dem Seite

Vorn.

Capitel.

Verletzungen und Erkrankungen. Die am Oberarm vorkommenden Verletzungen und E r k r a n k u n g e n entsprechen durchweg

der allgemeinen Darstellung

und

bieten auch

in diagnostischer Beziehung keine besonderen Schwierigkeiten dar. In Betreff der V e r l e t z u n g e n

ist die grosse

der ihre Heilung im Allgemeinen erfolgt,

Leichtigkeit,

hervorzuheben.

mit

Man

hat

W u n d e n , die, mit A u s n a h m e der A. brachialis, der begleitenden Venen u n d des N. medianus, alle Weichtheile des Oberarms und den Knochen q u e r getrennt hatten, glücklich, in einzelnen Fällen sogar per primam intentionem, heilen bleiben sehen.

und

eine b r a u c h b a r e Extremität

danach zurück-

Dass dagegen einfache Brüche des Humerus zuweilen

P s e u d a r t h r o s e n hinterlassen, w u r d e bei der Beschreibung der Fracturen (Bd. II.) bereits erwähnt.

Jedenfalls berechtigen diese E r f a h r u n -

gen auch bei den schwersten Verletzungen

der A r t ,

sofern n u r

die

Arterie und der Medianus unversehrt geblieben sind, den Versuch zur E r h a l t u n g des Gliedes zu machen.

Stichwunden

am Oberarm, na-

mentlich wenn sie mit eigentlichen Stichdegen beigebracht sind, können bei langgestrecktem Verlauf des Stichcanals die Arterie an einer Stelle treffen, an der man es garnicht vermuthet.

Man wird ü b e r h a u p t

gut t h u n in Betreff der Blutungen, auch bei oberflächlichen Verletzungen des A r m s ,

immer

vorsichtig

zu sein und

namentlich auch der

häufigen Varieläten des Verlaufs der A. radialis zu gedenken. N e k r o s e des Mittelstücks des H u m e r u s ist nicht selten, sowohl nach Verletzungen als nach rheumatischer Periostitis; seltener ist sie dyskrasischen Ursprungs.

Die Regeneration des H u m e r u s kann, wenn

das Periost erhalten blieb, in sehr ausgedehntem Maasse erfolgen. Pseudoplasmen

sind im Bereich

des Oberarms

selten.

Be-

s o n d e r s zu beachten ist, dass P s e u d a r t h r o s e n des Humerus, die nach einer durch geringfügige Veranlassung bewirkten Fractur zurückgeblieben

zu

sein

scheinen,

gewöhnlich

auf

der

Entwickelung

eines

P s e u d o p l a s m a (Cyste, S a r c o m , Krebs) im Knochengewebe selbst be-

672

Krankbeiten des

ruhen.

Dass

die Heilung

durch Beseitigung

in

Oberarms.

solchen F ä l l e n ,

wenn überhaupt,

nur

des ganzen krankhaften Gebildes durch ausgiebige

Resection oder gar Amputation möglich ist, leuchtet von selbst ein.

Zweites Cnpitel. O p e r a t i o n e n . Amputationen

können am Oberarm nach j e d e r beliebigen Me-

thode ausgeführt werden,

namentlich ist der zweizeitige

Cirkelschnitt

(ohne Zurückpräpariren der Haut, wegen ihrer grossen Verschieblichkeit) sehr gut anwendbar, aber auch j e d e Art der Lappenbildung leicht auszuführen.

Sehr wichtig ist es, bei der Durchschneidung der tiefen

Weichtheile an d e n , d i a l i s zu d e n k e n ,

vor dem Messer leicht und,

fliehenden,

Nervus

bevor man die S ä g e ansetzt,

ra-

noch einmal

zuzusehen, ob er auch völlig durchschnitten ist. Stromeyer

(1. c . )

bat

auf

diese alle R e g e l ,

welche

auch V i d a l

ausdrücklich

hervorhebt, neuerdings wieder a u f m e r k s a m gemacht.

Resectionen

in d e r C o n t i n u i t ä t

desHumerus

sind, wenn

wir von der Operation der eingekapselten N e k r o s e , die Manche hierher rechnen, absehen, selten erforderlich.

Ihre Anwendung bei com-

plicirten Splitterbrüchen richtet sich nach den oben aufgestellten allgemeinen

Regeln.

Von

der

Resection

vorhergehenden Capitel die Rede. section

Für

bei Pseudoplasmen die

Ausführung

war der

im Re-

ist, wenn die Art der Verletzung keine Abänderung gebietet,

ein Längsschnitt an der äusseren Seite am Passendsten. theile brauchen nur in geringer A u s d e h n u n g

gelöst

Die Weich-

zu w e r d e n ,

um

die Kettensäge um den Knochen herumführen zu können; ebenso f ü r die Anwendung des Osteotoms.

Will man sich dagegen einer gewöhn-

lichen Amputationssäge bedienen, so m u s s man der Wunde eine g r o s s e A u s d e h n u n g g e b e n , um den Knochen ohne Zerrung und Quetschung der Weichtheile hervordrängen zu können.

Aclitunddreissigste

Abtheilnng.

Krankheiten der Ellenbogen - Gegend. T o p o g r a p h i e . Die E l l e n b o g e n - G e g e n d zogene

Linie begrenzt

das änsserlich dieser

als

Regio

olecrani.

streckt

ist, eine

Seiten

gegen

mehr

wendet. Seiten

Ellen beuge, Die

nach

Haut

Oben

den In

und

der

der

Haut findet sich

beugt,

von

springt

Condylen

fettreiche Fascia

Venen

sehr stark,

nach

Die M u s k e l n von i h m kapsel

der

unmittelbar

und

Unten

Brachialis

anliegt.

w e l c h e von

Ursprung

Schichten; longus

Innen

in

den

nehmen. der

Die

Vom

et brevis, E x t e n s o r

Am C o n d y l u s

carpi

und

ulnaris

Betreff d e r L a g e Gelenks und

radialis,

den

seitlichen den

Condylus liegen:

Krankheiten

werden.

Ulnaris,

in e i n e r b e s o n d e r e n

des S u p i n a t o r

und

Flexor

der

brevis

Betreff

der

weiter

bieipitis

deshalb

von

zu

Gruppen

die,

digitorum

Nerven

werden

sich wieder

5.Aull.

früher

IV.

Biceps,

und

der

besonders

Vorn

carpi

bildet

der

Palmaris

zwei

radialis

Supinator

Pronator teres,

Gelenke

Flexor

longus.

In

des Ellenbogenauf die (Luxatio

hervorzuheben,

wendet,

Humerus

entspringen

Regio olecrani m u s s und

Muskeln

des

Extensor

sowie der Topographie

nach

be-

Ellenbeuge

von d e n

Kanten

(extensorius) longus,

superficialis

ist

der ihrer

von der Cauda bieipitis.

die tiefe S c h i c h t

der Arterien

beiden

wegen

schon

betrefeubiti)

dass

der

lose befestigt,

hin-

indem

durchbohrt.

B u r d u l e b e n , Chirurgie.

zu

Unter

ist in d e r

gehörigen

externus

communis;

je

der vorderen Wand der Gelenk-

diesen

Supinator

Oben

nach Unten

hervor,

uns

beiden

nach

Muskeln.

Aponeurose

ausge-

zu

desto mehr,

ihre Coricavität

Rinne am Condylus internus humeri

Radialis

Enden

etwas

i n te r n u s (flexorius) entspringen:

verwiesen

absteigt, während

In

ihren

in d i e s e r R i c h t u n g

welcher

d e r G e f ä s s e in d e r E l l e n b e u g e ,

bei

steht

Theil

der Vorderarm

mit

sie eine V e r s t ä r k u n g

der damit innig zusammenhängenden

Capitel

wenn

in d e r i n i t i i e r e n liegt o b e r f l ä c h l i c h d e r

beiden

digitorum

brevis allein.

fenden

erhält

oberflächlichen

Ellenbogen,

Cauda

und

internus,

Condylen

vorderen

entspringenden

Die e i g e n t l i c h e

geunter

als

s u p e r f i c i a l i s , in w e l c h e

bekannten

sind.

z e r f a l l e n in d r e i G r u p p e n ;

bedeckt

gebildet, ihren

eingewebt

bis

den

hinteren

bildet,

die

Condylen

unterscheidet

Falte zugleich

Ellenbeuge

der

abwärts,

den

Diese Falte

den

die, meist

breit

Kalte, d i e s i c h

von d e r s e l b e n

beiden

Finger

Man

eubiti,

wobei die

Benutzung beim Aderlasse besonders schriebenen

Radius.

wendet.

eine o b e r h a l b

drei

der E l l e n b e u g e

hin

Mitte d e r

die Köpfe

durch

etwa

Plica

e n t f e r n t sich

Vorderarm

Oben

sich

leicht concave

die C o n d y l e n

Gelenklinie

man

nach

erstreckt

fühlbare Köpfchen des

Gegend

als die

und

wird

43

er die

Fasern

674

Krankheiten

der

Ellenbogen-Gegend.

Erstes

Cpaitel

Missbildungen und Formfehler. In den meisten Fällen sind Difformitäten des Ellenbogen-Gelenks durch Knochenbrüche, traumatische Verrenkungen, oder durch Ankylose b e d i n g t , die sich a u s einer G e l e n k - E n t z ü n d u n g entwickelt hat. Seltner k o m m t Verkrümmung des Arms durch Muskelcontractur vor. Diese kann syphilitischen Ursprungs sein. Der e r k r a n k t e Muskel ist fast immer der Biceps. Abgesehen von der in Fällen der letzteren Art erforderlichen antidyskrasischen B e h a n d l u n g , ist die Beseitigung aller erwähnten Difformitäten n u r auf m e c h a n i s c h e Weise möglich. Die allgemeinen Vorschriften über Behandlung von Ankylose und Contractur finden hier volle Anwendung (vgl. Bd. II.). Namentlich sind g e w a l t s a m e B e w e g u n g e n in tiefer C h l o r o f o r m - N a r k o s e , sofern sie n u r häufig genug wiederholt werden, in leichteren Fällen die Beweglichkeit, in schwierigeren wenigstens eine günstigere Stellung des steifen Gelenks herbeizuführen im Stande. Die günstigste Stellung ist, sofern auf Beweglichkeit des Gelenks verzichtet werden muss, die halbe B e u g u n g , welche sich eher der rechtwinkligen Beugung, als der vollen Streckung annähern darf. Zur s u b c u t a n e n D u r c h s c h n e i d u n g d e r B i c e p s s e h n e wird man n u r , wenn die Contractur sich anderweitig nicht beseitigen lässt und die zu durchschneidende Sehne selbst deutlich prominirt, sich entschliessen. Der Schnitt wird am Besten von Innen nach Aussen geführt, so dass man das Messer dicht hinter der Sehne von der Seite der Arterie h e r einschiebt und die Schneide dann nach Vorn wendet. Vorher m u s s man sich nicht blos von der Lage der Arterie, sondern auch von derjenigen der oberflächlichen Venen ü b e r z e u g e n , da diese u n v e r s e h r t bleiben m ü s s e n . Zu diesem Behuf legt man vorher eine Compressivbinde wie beim Aderlass an, worauf die Venen anschwellen u n d man leicht die Lage der b e s o n d e r s gefährdeten durch einen Farbestrich andeuten kann, um sie sicher zu vermeiden. Zahlreiche Beugung

orthopädische

Apparate

des Ellenbogen-Gelenks Fig. 1 1 1 .

sind

für

die

allmälige

Streckung

e r f u n d e n w o r d e n , d u r c h die E i n f ü h r u n g d e r

und gewalt-

s a m e n B e w e g u n g e n in d e r C h l o r o f o r m - N a r k o s e a b e r fast g a n z ü b e r flüssig g e m a c h t . kanntesten

Einer

ist d e r von

der

be-

Manget

a n g e g e b e n e , w e l c h e r mit den von Bonnet

herrührenden

r u n g e n Fig. I I I

Abände-

abgebildet

ist.

675

Verletzungen.

Angeborne

Verrenkungen

reits von H i p p o k r a t e s

im Ellenbogen-Gelenk werden be-

e r w ä h n t ; die erste zuverlässige Beobachtung

der Art wurde erst in n e u e s t e r Zeit von

Chaussier

gemacht;

er

fand b e i e i n e m F ö t u s eine vollständige Verrenkung beider Vordera r m k n o c h e n nach

Hinten.

Seitdem

Fällen beschrieben

von ähnlichen

sind n u n worden,

eine grössere

von

denen

Anzahl

freilich viele

n u r eine zweifelhafte Beweiskraft haben, weil sie in den Leichen E r w a c h s e n e r zufällig gefunden w u r d e n , ohne dass man den congenitalen U r s p r u n g bestimmt nachweisen Ausser nach

der

Hinten,

und zwar

von C h a u s s i e r

konnte.

beobachteten Verrenkung

sind n u r n o c h a n g e b o r n e V e r r e n k u n g e n

n a c h V o r n , n a c h Aussen

u n d nach

Eine congenitale V e r r e n k u n g 7jährigen

Mädchen

an

nahe der

kleinen G r u b e ü b e r d e m

Die V e r r e n k u n g

n a c h Vorn

Das H a d i n s k ö p f c l i e n

Processus

des [ i a d i u s k ö p f c h e n

vorgekommen,

fand G u e r i n stand

vor

bei

dem

einem

Humerus

curonoideus.

n a c h Aussen

b e d i n g t die d e u t l i c h s t e n V e r ä n d e r u n g e n ; m a n

Vorderarmknochen

Kadius

Hinten.

des Kadius

beiden Armen.

beider

des

oder

nach

Oben

und

Aussen

findet das K a d i u s k ö p f c h e n difTorm, k l e i n ,

den Hals d e s s e l b e n v e r l ä n g e r t , so d a s s er ü b e r den a b n o r m k l e i n e n C o n d y l u s e x t e r n u s e m p o r r a g t ; die T r o c h l e a u n d das o b e r e E n d e d e r Ulna s i n d dagegen s t ä r k e r die

beiden

Vorderarmknochen

bald

hier

bald

dort

mit

einander

entwickelt,

verwachsen

(vgl.

C r u v e i l h i e r , A n a t o m i e p a t h o l o g . , p a g . 4 7 9 u. flg.; R o b e r t , Thi-se de c o n c o u r s 1 8 5 1 . )

Ueber die E i n r e n k u n g a n g e b o r n e r Luxationen des EllenbogenGelenks liegen noch keine Erfahrungen vor. Das Gelingen derselben ist sehr unwahrscheinlich, w e n n man bedenkt, wie schwierig dieselbe schon bei veralteten Verrenkungen der Art ist.

Zweites Capitel.

V e r l e t z u n g e n . Abgesehen

von

den

bereits in unserem zweiten Bande geschil-

derten B r ü c h e n und V e r r e n k u n g e n , kommen hier noch die V e r stauchungen immer

durch

und die W u n d e n in Betracht. übermässige

Verrenkung zu Stande. mehr

Extension,

in

E r s t e r e k o m m e n , fast

ähnlicher

Weise

wie

die

Die vordere Wand der Kapsel wird gezerrt,

oder weniger z e r r i s s e n ,

und

gleichzeitig wird

Olecranon in die hintere Grube des H u m e r u s vorn Zerrung und Z e r r e i s s u n g ,

die Spitze

eingepresst,

so

hinten aber Quetschung Statt

des dass findet.

Höchst selten kommt Contusion des Gelenks durch übermässige Beugung zu Stande; dagegen können Umbiegungen des Vorderarms nach Aussen

oder

Innen,

sowie

übertriebene

Verstauchung zur Folge haben.

Pronation

oder

Supination

In allen diesen Fällen entwickelt sich

in d e r Gelenkgegend schnell eine gespannte schmerzhafte Geschwulst,

43*

676

Krankheiten

der

Ellenbogen-Gegend.

die an Gestalt und A u s d e h n u n g der Gelenkkapsel entspricht und durch den E r g u s s von Blut, sowie durch schnell steigende Absonderung von Synovia bedingt wird. Verband u n d

Man

rauss

durch Anwendung

durch einen das Gelenk

stigen und die E n t z ü n d u n g zu verhüten Der S c h l e i m b e u t e l

fixirenden

der Kälte die Resorption zu begünsuchen.

auf dem Olecranon schwillt in Folge

Quetschung oft erheblich an.

Die Unterscheidung

von

dieser Geschwulst

von einem Erguss im Gelenk ist leicht, wenn m a n die Lage des Olecranon beachtet: im ersteren Falle wird es von der Geschwulst Uberdeckt, im letzteren prominirt die Geschwulst n u r zu seinen Seiten. Die sorgfältigste U n t e r s u c h u n g stauchung

ist bei jeder

des Ellenbogen - Gelenks

scheinbaren

Ver-

zu e m p f e h l e n ; man darf

sich

niemals zu der Annahme einer „blossen Verstauchung" entschliessen, bevor man

nicht

sich selbst

den

Beweis

geführt hat,

dass

keine

Luxation u n d keine Fractur bestehe. Die W u n d e n

dieser Gegend haben mannigfaltige Gefahren: Ver-

letzung der Arterie (vgl. Bd. II. pag. 8 5 u n d 2 0 0 ) , Nerv, ulnaris und m e d i a n u s , gen,

endlich Eröffnung des Gelenks,

Verletzung.

der Venen,

bald m i t ,

bald ohne Knochen-

In letztere Kategorie gehören vorzüglich

Verletzungen

der

welche beide ziemlich oberflächlich lie-

dieser Region.

Hat die Kugel

die

Schuss-

das Gelenk geöffnet

und auch n u r e i n e n der dasselbe bildenden Knochen verletzt, so ist die R e s e c l i o n angezeigt, wenn der Zustand der Weichlheile, namentlich die Unversehrtheit der Arteria brachialis die Erhaltung des Gliedes ü b e r h a u p t erwarten lässt. amputirt werden. dieser r e s e c i r t ; fernt werden.

Ist letzteres nicht der Fall,

Ist blos der H u m e r u s verletzt, auch

das zerschmetterte Olecranon

Hat die Kugel dagegen

einen

so m u s s

so wird auch n u r darf isolirt ent-

der beiden Vorderarm-

knochen getroffen, so m ü s s e n beide in gleicher Höhe abgesägt werden, um eine günstige Heilung zu erzielen. • Selten hat man Gelegenheit, Wunden des Ellenbogen-Gelenks mit Z e r s c h m e t t e r u n g der Gelenk-Enden Gewalten

als

gerade einer

sind ganz dieselben;

in Folge der Einwirkung

Kugel zu beobachten.

die Prognose ist a b e r ,

Die

weil in solchen

immer (namentlich beim Fall von bedeutender Höhe) eine kere E r s c h ü t t e r u n g der E x t r e m i t ä t , stattgefunden hat, im Allgemeinen Drei F ä l l e deutender Höhe.

d e r Art

auch wohl des ganzen

sind m i r v o r g e k o m m e n ,

F r a c t u r des H u m e r u s b e s t a n d

regelmässig

desselben

vom

Fällen

viel stärKörpers,

ungünstiger. alle in Folge eines S t u r z e s von

Die m i t ä u s s e r e r W u n d e u n d Z e r r e i s s u n g d e r W e i c h t h e i l e

zwei H ä l f t e n u n d T r e n n u n g

anderer

Indicationen

be-

complicirte

in Z e r s p r e n g u n g des P r o c e s s u s c u b i t a l i s in übrigen Schafte

des H u m e r u s d u r c h

eine

677

Entzündungen. fast

quer

verlaufende Bruchlinie,

in

deren

Mitte

überdies

ein

ansehnlicher

Splitter

a u s g e l ö s t w a r , so dass die ganze Brnchlinie die G e s t a l t eines Y m i t q u e r e r V e r b i n d u n g der oberen

Enden

darstellte.

Drittes

Capltel.

E n t z ü n d u n g e n . Entzündungen der Weichtheiie in der Ellenbeuge

kommen nach

Aderlässen in Form der sogenannten Aderlass-Phlebitis, welche jedoch häufig viel mehr eine Phlegmone oder Lymphangitis ist, zur Beobachtung.

Ihre Behandlung ergiebt sich nach den allgemeinen Regeln. Von viel grösserer Häutigkeit und Wichtigkeit sind die E n t z ü n -

d u n g e n des E l l e n b o g e n - G e l e n k s ,

die häufig aus scheinbar un-

bedeutenden Verletzungen, in anderen Fällen aus R h e u m a t i s m u s sich entwickeln

oder

auch

dyskrasischen Ursprungs

sind.

Alle bedingen

sehr bald eine vermehrte Ansammlung von Synovia, einen sogenannten E r g u s s im Gelenk ( H y d r o p s a r l i c u l i ) .

Die dadurch bedingte Aus-

d e h n u n g der Gelenkkapsel macht sich zuerst an den oberflächlichsten Stellen, zu den Seiten des Olecranon geltend.

Dort fühlt m a n u n t e r

der Haut jeder

Compression

fluctuirenden

Seits einen

Wulst,

der

bei

alternirender

bei Druck auf die

deutlich

vordere Wand des Ge-

lenkes stärker anschwillt. Destructive

Gelenk-Entzündung

(Olecranarthrocace)

geht

selten vom Olecranon, vielmehr gewöhnlich vom Gelenktheil des Hum e r u s aus, wobei aber die Kapsel auch gleichmässig anschwillt, obschon eine genaue Untersuchung die Umgebungen des unteren E n d e s des H u m e r u s b e s o n d e r s finden

lässt.

schmerzhaft und relativ stärker geschwollen

Geht die Entzündung vom Köpfchen des Radius aus,

so wird der in dessen Umkreise besonders lebhaft auftretende Schmerz durch Rotationen der Hand auffallend gesteigert. im

weiteren

Verlaufe der Krankheit i m m e r

Hand dabei in Pronation gestellt. dann auch

noch

und

die

In dieser Stellung entwickelt sich

die im Ellenbogen-Gelenk

Gelenk-Enden

Der Vorderarm wird

m e h r gebeugt

nach cariöser Zerstörung der

relativ häufig eintretende Ankylose.

erfolgt aber doch noch viel häufiger der Aufbruch.

Allerdings

Das Gelenk schwiilt

dann immer mehr an, während Ober- und Vorderarm abmagern und die Kräfte des Kranken stetig sinken.

Die Gelenkkapsel wird gewöhn-

lich in ihrem hinteren Umfange d u r c h b r o c h e n ,

im Bereich der Aus-

s t ü l p u n g , mit der sie in den Zwischenraum zwischen H u m e r u s und Triceps eropordringt,

Gewöhnlich verbreitet sich der Eiter von

da

678

Krankheiten der E l l e n b o g e n - G e g e n d .

noch weiter a u f w ä r t s , b i s e r durch Oberarmbein

aufgehalten

wird,

die B e f e s t i g u n g e n d e s Triceps am

und

steigt

dann

zu

den Seiten des

G e l e n k e s hinab, um h i e r s c h l i e s s l i c h die Haut z u d u r c h b o h r e n . V e r h ä l t n i s s e sind von W i c h t i g k e i t , leicht

glauben

könnte,

weil m a n ,

eine E i t e r u n g ,

die

o h n e sie z u

sich

neben

Diese

beachten,

dem

Gelenk

g e ö f f n e t hat, h ä n g e mit letzterem g a r n i c h t z u s a m m e n , weil die Sonde von der ä u s s e r e n O e i f n u n g dringt.

aus nicht s o g l e i c h in die G e l e n k h ö h l e ein-

E r f o l g t d e r A u f b r u c h der G e l e n k k a p s e l an der vorderen Seite,

so entleert

sich der Eiter

gewöhnlich

auch

nicht auf geradem

nach A u s s e n , weil die ü b e r die v o r d e r e W a n d den M u s k e l n , namentlich

der K a p s e l

Wege

verlaufen-

der Brachialis i n t e r n u s , i h m den W e g ver-

s p e r r e n , s o n d e r n k o m m t z u den Seiten d e s G e l e n k e s d u r c h eine oder mehrere Oeffnungen zum Vorschein. ser

Zerstörung,

sogenannte

—

Selten s i n d ,

spontane

in Folge

Verrenkungen

cariö-

im

Ellen-

bogen-Gelenk beobachtet worden, und zwar regelmässig

Verrenkung

des Radius

soll man den

Vorderarm befestigen.

nach

in

Hinten.

Zur Verhütung derselben

mittlerer Stellung

Diese ist a u c h ,

z w i s c h e n Pronation

w e n n A n k y l o s e eintritt,

B r a u c h b a r k e i t der Hand die g ü n s t i g s t e . — Therapie section

und

die a l l g e m e i n e n G r u n d s ä t z e ,

Supination

für die künftige

Im Uebrigen gelten für die

namentlich

ist mit

der

nicht z u l a n g e z u z ö g e r n , da d e r g ü n s t i g s t e A u s g a n g ,

operative Hülfe, doch i m m e r A n k y l o s e ist.

Reohne

Ist ein operativer Eingriff

allzulange g e s c h e u t w o r d e n , so fühlt m a n sich, w e g e n der Z e r s t ö r u n g der W e i c h t h e i l e in der U m g e b u n g gedrängt, während die R e s e c t i o n

des G e l e n k e s ,

oft z u r

Amputation

d o c h noch ein g ü n s t i g e s Resultat lie-

fern k a n n , w e n n n u r die Arteria brachialis d e r K r ä f t e z u s t a n d kein allzu u n g ü n s t i g e r

unversehrt geblieben

und

ist.

Viertes Kapitel.

O p e r a t i o n e n . I. Obgleich die R e s e c t i o n e n

Resection. im E l l e n b o g e n - G e l e n k

insofern

grosse

V e r s c h i e d e n h e i t e n darbieten, als bald nur ein k l e i n e s S t ü c k des einen der d a s s e l b e z u s a m m e n s e t z e n d e n

Knochen,

bald

ein

E n d e , bald endlich

die das G e l e n k z u s a m m e n s e t z e n d e n

sämmtlich

werden

entfernt

sollen,

so

ist doch das

ganzes

Gelenk-

Knochentheile Operations-Ver-

fahren im W e s e n t l i c h e n so ü b e r e i n s t i m m e n d , dass wir es ein für alle Mal b e s c h r e i b e n k ö n n e n .

Unter allen Verhältnissen m ü s s e n die Schnitte

so g e f ü h r t w e r d e n , dass d e r N e r v u s

u l n a r i s u n v e r s e h r t bleibt,

dass

679

Resection.

ferner L a p p e n b i l d u n g soviel als möglich vermieden wird u n d dass die Durchsägung der Knochen dennoch ohne Schwierigkeit erfolgen kann. Diesen Anforderungen entspricht vollständig das V e r f a h r e n von B e r n h a r d Der Arm

wird

im

von

Langenbeck.

Schultergelenk

stark abducirt

r o t i r t , dann im Ellenbogengelenk spitzwinklig

und

einwärts

gebeugt und in dieser

Stellung von einem Gehülfen, welcher mit der einen Hand den Ober-, mit der a n d e r e n den Vorderarm u m f a s s t ,

so g e h a l t e n ,

inneren und hinteren Umfang des Gelenkes Olecranon)

dem

Operateur

zuwendet.

3 Zoll langen Längsschnitt

dringt

(Condylus

Mit

einem

dass er

den

internus

und

kräftigen,

der Operateur zwischen

etwa

Condylus

i n t e r n u s h u m e i i und Olecranon, dicht am inneren Rande des letzteren in die Gelenkkapsel.

Der innere W u n d r a n d

pincette gef'asst und mit k u r z e n ,

scharf

wird

gegen

mit einer

Haken-

den Knochen gerich-

teten Zügen eines kleinen starken Messers vom Knochen abgelöst, bis der

ganze innere Winkel

des H u m e r u s

und

der

Condylus

internus

s a m m t der an ihm befindlichen Furche für den Nervus ulnaris völlig entblösst

ist.

Der Nerv wird

auf

solche Weise

aus

seiner

h e r a u s g e h o b e n , ohne dass man ihn zu sehen b e k o m m t ; den übrigen

Weichlheilen

gänzlich gesichert.

eingebettet

und

ist daher

In derselben Weise werden

Furche

er bleibt in

vor Verletzung

die Weichtheile

von

der inneren Fläche der Ulna abgelöst und dabei das Ligamentum laterale

internum

gänzlich

von

den

Knochen

entfernt.

Während

ein

Gehulfe dann die Haut vom ä u s s e r e n W u n d r a n d e ab stark nach Aussen zieht und

dadurch

entblösst, — w a s ,

die Tricepssehne

in der

Gegend ihrer

Insertion

wenn diese Weichtheile g e s u n d s i n d , sehr leicht

gelingt, — d u r c h s c h n e i d e t der O p e r a t e u r die Tricepssehne s a m m t dem ihr anliegenden Theile der Gelenkkapsel in q u e r e r Richtung u n d geht dann sogleich zur Ablösung der Weichtheile ü b e r , wobei die ganze Wunde etwas Nachdem auf inneren,

vom ä u s s e r e n

nach Aussen

diese Weise der P r o c e s s u s cubitalis

Condylus

verschoben wird. humeri

an seiner

hinteren u n d äusseren Seite vollkommen gelöst i s t ,

gelingt

es leicht, ihn durch die etwas quergezogene W u n d e hervor zu drängen und n u n auch seine letzte Verbindung mit den Vorderarmknochen, die n u r noch

in der vorderen W a n d des Kapselbandes besteht,

gleichfalls hart am Knochen gespaltene Compresse wird Processus

cubitalis

fallen können.

gelegt,

g e f ü h r t e n Messerzügen um den

zu lösen.

mit Eine

aus der W u n d e hervorragenden

damit keine

Sägespähne

in die

Ein GehUlfe fixirt den Schaft des H u m e r u s ,

Wunde ein

an-

derer den Vorderarm in stumpfwinkliger Beugung gegen den Oberarm. Der Operateur fasst den Proc. cubitalis mit der Hakenzange und sägt

680 ihn

Rrankheiten

rechtwinklig

gegen

der Ellenbogen - G e g e n d .

die Achse

lichen Amputationssäge

ab.

Jetzt

des K n o c h e n s

u m die oberen E n d e n der Vorderarmknochen der hart am Knochen geführten Schnitten aus den übrigen Weichtheilen derselben

mit einer g e w ö h n -

ist hinreichender Platz g e w o n n e n , mit kurzen, immer w i e -

aus dem Kapselbande u n d

herauszulösen

und

sie

W e i s e wie das Gelenk-Ende d e s Humerus

dann ganz

Will man das Periost erhalten ( s u b p e r i o s t e a l e so

muss

man

dasselbe

am Humerus

Knochen zu führenden Einschnitte

von

aus

dem

mit

in

abzusägen.

ersten

Resection), bis auf

dem Schabeisen

den

ablösen

und mit der Gelenkkapsel in Z u s a m m e n h a n g lassen, von welcher a u s man dann zur L ö s u n g des Periosts des Olecranon übergeht, mit w e l c h e m die Tricepssehne, nach Trennung ihrer Insertion am Olecranon selbst, in Verbindung bleibt. Statt des einfachen Längsschnittes macht man, wenn die theile

an

der

hinteren

Seite

lassen, einen T - S c h n i t t ,

des

Gelenkes

sich

nicht

Weich-

verschieben

indem man in der Richtung, in welcher die

T r i c e p s s e h n e durchschnitten werden soll, gleichzeitig die Haut bis z u m Condylus externus spaltet.

Ist die Haut in j e n e r Gegend gesund,

wird die Operation durch diesen Schnitt

nicht wesentlich

Allgemeiner wurde dies Verfahren von L i s t o n und von

so

erleichtert.

Stromeyer,

namentlich für Anfänger, empfohlen. Verfahren

von

Moreau.

Der K r a n k e liegt auf d e m

Bauch (!), d e r Arm

nahe

d e m R a n d e des T i s c h e s , so d a s s der i n n e r e o b e r e U m f a n g des h u l b g e b e u g t e n G e l e n k e s Der O p e r a t e u r

aufwärts sieht.

das Messer auf den i n n e r e n

selzt

t h e i l e in der R i c h t u n g d e s s e l b e n beiden

etwa

",> C e n t i m . o b e r h a l b des Condylus

Winkel des H u m e r u s auf

internus

u n d d u r c h s c h n e i d e t die W e i c h -

bis ins G e l e n k ; e b e n s o auf d e r ä u s s e r e n Seite.

Diese

L ä n g s s c h n i t t e w e r d e n d u r c h einen die H a u t u n d d e n Triceps t r e n n e n d e n Q u e r -

s c b u i t t vereinigt. von U n t e n n a c h

Den

auf

diese Weise u m s c h r i e b e n e n r e c h t e c k i g e n

L a p p e n löst

O b e n vom K n o c h e n ab und ü h e r g i e b t i h n dem G e h ü l f e n .

man

Mit e i n e m

s p i t z e n Messer, w e l c h e m m a n den Zeigefinger von d e r a n d e r e n S e i t e h e r e n t g e g e n f ü h r t , löst m a n die W e i c h t h e i l e von der a n d e r e n durchsägt werden

soll.

S e i t e des K n o c h e n s ,

Znm Schutz derselben

abgesägt und das G e l e n k - E n d e hintenüber gebogen,

um

i h m zu l ö s e n , u n d d a s G e l e n k von Vorn h e r zu e r ö f f n e n . c e s s u s c u b i t a l i s a u s dem G e l e n k geschieht z u l e t z t . resecirt

werden,

so

werden

an d e r S t e l l e , w o

er

wird ein S p a t e l h i n d u r c h g e f ü h r t , d a n n

beide L ä n g s s c h n i t t e

die übrigen W e i c h t h e i l e von Die A u s s c h ä l u n g des

Pro-

S o l l e n a u c h die V o r d e r a r m k n o c h e n in

derselben Richtung

abwärts

ver-

l ä n g e r t u n d d e r auf diese W e i s e gebildete zweite L a p p e n in der R i c h t u n g n a c h U n t e n abgelöst, schält. ulnaris

die V o r d e r a r m k n o c h e n

a b e r auch e r s t n a c h vorgängiger D u r c h s ä g u n g

Die S c h w i e r i g k e i t e n , welche dies Verfahren b e r e i t e t , o h n e einmal den zu s c h o n e n ,

l e u c h t e n von selbst

ein. —

ausgeNervus

G l a u b t m a n wegen d e r s t a r r e n

Be-

s c h a f f e n h e i t d e r W e i c h t h e i l e so vielfacher S c h n i t t e zu b e d ü r f e n , so m u s s j e d e n f a l l s die Jäger'sche

Modification

des M o r e a u ' s c h e n

n a c h m a n vor Allem f ü r E r h a l t u n g

des Nervus

H - S c h n i t t e s a n g e w a n d t w e r d e n , wou l n a r i s Sorge trägt.

Jäger

zu d i e s e m B e h u f den Nerven in einer S t r e c k e von 2 — 2 ' / a Zoll blosslegen u n d ihn

lässt aus

681

Resection. seiner Scheide herausheben. beck

O f f e n b a r gelingt a b e r seine S c h o n u n g in d e r von

a n g e g e b e n e n W e i s e viel Jeffray's Verfahren,

Langen-

vollständiger. die K n o c h e n von zwei s e i t l i c h e n

d e r K e t t e n s ä g e zu d u r c h s c h n e i d e n ,

Obgleich bei keinerlei

ist s c h w i e r i g e r

Längsschnitten

aus

Schnittführung die E i t e r u n g der

ganz vermieden werden k a n n ,

mit

Vortheile.

und gewährt keine

empfiehlt es sich d o c h ,

Wunde

Nähte

anzu-

legen und n u r den mittleren Theil für den Abfluss der W u n d s e c r e t e offen zu l a s s e n ;

man

vermindert auf solche W e i s e , da

gewöhnlich

beinahe die Hälfte der W u n d e p e r primam heilt, von vornherein

die

eiternde Fläche erheblich. Für

die N a c h b e h a n d l u n g

ist

vollkommen

ruhige

Lage

des

Arms in fixirter Stellung während mehrerer Wochen erforderlich. diesem Behuf kann man sich einer stumpfwinklig gebogenen

Zu

Schiene

(von Blech, Holz, Drahtgeflecht u. dgl. m.) bedienen, in der sich, dem ehemaligen Condylus internus e n t s p r e c h e n d , ein Loch befindet. selbe ist aber u n b e q u e m ,

weil man

Die-

beim Wechseln der Polster und

Verbandstücke den Arm h e r a u s n e h m e n m u s s .

Dabei

sind

wegungen an der Operationsstelle nicht zu vermeiden,

auch

Be-

welche

nicht

blos schmerzhaft, sondern auch störend für den Heilungsprozess

sind.

Deshalb empfiehlt sich viel m e h r der Gebrauch der von angegebenen Resectionsschiene, gegen

Dänemark

bewährt

auf drei g e s o n d e r t e n ,

welche sich

hat2).

auch im

Dieselbe trägt den

schwach-rinnenförmig vertieften

Esinarch1) letzten Kriege

operirten Arm Stücken,

von

denen eins f ü r Vorderarm und Hand, eins für den Oberarm, das dritte aber für die Gegend des resecirten

Gelenkes bestimmt ist.

Diese

Stücke w e r d e n , jedes für sich, durch je zwei Halbbügel, welche mit ihnen durch leicht lösbare Charniere in Verbindung stehen, an einem der beabsichtigten Stellung des Gelenkes entsprechend

stumpfwinklig

gebogenen Eisenstabe durch Klemmschrauben befestigt.

Der Eisenstab

hat drei Löcher, durch welche Stricke gehen, die ihn an einem Galgen schwebend befestigen.

Der ganze Arm liegt also in der Schwebe

und bleibt fixirt, wenn man auch zum Behuf des Wechsels der Verbandstücke die einzelnen Schienenstücke entfernt.

F ü r den gewöhn-

lichen Verband ist n u r der Wechsel des mittleren Schienenstücks erforderlich. — Auch

mit einem g e f e n s t e r t e n ,

nöthigen Falls auf der

Beugeseite durch eine vom Ober- zum Vorderarm q u e r ü b e r befestigte Latte

verstärkten

Gypsverbande ist s e h r

wohl

auszukommen.

Ein

solcher dürfte b e s o n d e r s zweckmässig sein, wenn man das p e r m a n e n t e Wasserbad anwenden will.

Nur darf man ihn in einem solchen Fall

' ) Beiträge z u r p r a k t . C h i r u r g i e . H e f t 1. 2

) Vgl. O c h w a d t ,

Kiel,

1859.

K r i e g s c h i r u r g i s c h e E r f a h r u n g e n , Berlin,

1865.

682

Krankheiten

der

Ellenbogen-Gegend.

n i c h t mit P o l s t e r n ( a u s W a t t e , Flanell o d e r d g l . ) v e r s e h e n . aber Uberhaupt nicht zu empfehlen,

d a alle P o l s t e r E i t e r

u n d d a h e r bald g e w e c h s e l t w e r d e n m ü s s e n , Bewegungen

nicht

ausführen

lässt,

was sich o h n e

während

in

polsterten, gehörig gefensterten Gypsverbande dass

irgend

eine Bewegung

einem solchen Gypsverbande, angewandt

habe,

kann

n u r d u r c h d a s Fenster zu w e r d e n

d e n ich stets

m a n die O p e r i r t e n

g u n g erfolgt, w e n n die K n o c h e n - E n d e n lich a l s o bei p a r l i e l l e n R e s e c t i o n e n dieselbe jedoch

nur

in

braucht,

des Arms erforderlich wäre. mit schon

wenige Tage nach K n ö c h e r n e Vereini-

sich g e n a u b e r ü h r e n ,

in

d e r Regel.

solchen Fällen,

Mit

dem besten Erfolge

der Resection aufstehen und umhergehen lassen.

ist

störende

einem nicht unter-

die alte C h a r p i e e n t f e r n t u n d die n e u e e i n g e l e g t ohne

Dies ist aufnehmen

wo

nament-

Wünschenswerth

die I n s e r t i o n e n

des

Brachialis internus und des Biceps mit verloren gegangen s i n d ,

und

s o m i t die Beweglichkeit im E l l e n b o g e n - G e l e n k doch k e i n e willkürlichen Bewegungen gestatten würde.

Jedoch

V e r w a c h s u n g zu v e r h i n d e r n ,

darf m a n ,

die r u h i g e L a g e

um

die

knöcherne

nicht früher unterbre-

c h e n , als bis die V e r n a r b u n g b e i n a h e vollendet ist. Die b e i d e n A u t o r e n , melt h a b e n , aus, indem während

Esmarch Ersterer,

w e l c h e in d i e s e r B e z i e h u n g die m e i s t e n und S t r o m e y e r ,

wo

es i r g e n d a n g e h t ,

der Letztere unentschieden

k e i t f ü r die s p ä t e r e B r a u c h b a r k e i t Bewegungen ausdrücklich

warnt.

ob k n ö c h e r n e Vereinigung oder

des Arms erspriesslicher Stromeyer's

B e w e g l i c h k e i t viel w e n i g e r von e i n e r a u s g e d e h n t e r e n als

von

eines

der

Theils

wird,

der

würde

was jedoch wurde,

Ausführung

Synovialhaut.

man

hiernach

Wo

der

wegen

immer

nur

k e i n e s w e g e s d e r Fall ist. des Radius

sei,

und

vor

Abtragung

Operation

frühzeitigen die

spätere

der G e l e n k - E n d e n u n d von d e r

(chronischer)

knöcherne

Vereinigung

wiederkehren

sehen,

noch

obwohl

mehreren

ab,

Erhaltung

Uebel

resecirt

erzielen

können,

I c h h a b e in 3 F ä l l e n , wo w e g e n C a r i e s in

will,

Beweglich-

Ansicht hängt auch

organischer

die

die normale Beweglichkeit des G e l e n k e s ,

die R o t a t i o n sägt

frühzeitigen

gesam-

übereinstimmend

e i n e b e w e g l i c h e V e r b i n d u n g erzielen

lässt,

Nach

Erfahrungen

s p r e c h e n sich n i c h t g a n z

aber

das Radiusköpfchen

resecirt

wenigstens mit

abge-

war.

II.

Exarticulation.

Die E x a r t i c u l a t i o n ( d e s V o r d e r a r m s ) im E l l e n b o g e n - G e l e n k s c h e i n t zuerst

von

Brasdor d a s Gelenk Jäger.

A. P a r é gab von

der

Regeln

worden

empfahl,

zu

sein

(vgl.

für ihre Ausführung

h i n t e r e n Seite

P. V a c q u i e r " )

Dupuytren, bilden.

ausgeführt

bestimmte

pag. 5 9 2 ) .

und

nach

dem

Rathe

seines

vor E r ö f f n u n g des G e l e n k s e i n e n v o r d e r e n

huméro-cubitale du coude.

Lehrers

L a p p e n zu

W ä h r e n d d i e v o r g e n a n n t e n C h i r u r g e n u n d u n t e r den

') Amputation dans l'articulation

empfahl

h e r zu ö f f n e n , wie s p ä t e r a u c h

Leben-

T h è s e d e P a r i s , a n XI.

683

Exarticulation.

den namentlich V e l p e a u , P i r o g o f f und U h d e 1 ) die Exarticulatio antibrachii f ü r eine zweckmässige Amputation halten, ist dieselbe von B o y e r , R i c h e r a n d , C l o q u e t , R o u x 2 ) u. A. lebhaft angegriffen worden. Man weiss jetzt aus sorgfältigen statistischen Untersuchung e n , dass O b e r a r m - A m p u t a t i o n e n im Allgemeinen keine geringere Mortalität haben als Vorderarm-Exarticulationen, während letztere neben den sonstigen Vorzügen der Exarticulation (vgl. pag. 6 3 6 ) jedenfalls auch den Vortheil eines längeren und b r a u c h b a r e r e n Stumpfes gewähren. Es wird somit auch hier u n s e r allgemeiner Grundsatz zutreffen, diejenige Operation zu wählen, welche, bei sonst gleicher Gefahr der Verwundung, dem Patienten möglichst viel von seinem Körper erhält. Man wird also, wenn der Zustand der Vorderarm-Knochen es erlaubt, der Amputatio antibrachii den Vorzug vor der Exarticulation im Ellenbogengelenk geben, wenn aber zwischen ihr und der Amputatio brach» zu wählen ist, die erstere bevorzugen m ü s s e n . Man hat d a r ü b e r gestritten, ob man das Olecranon mit den Vorderarmknochen entfernen (also eine reine Exarticulation machen), oder absägen und in der Gelenkkapsel zurücklassen soll, wie dies n a m e n t lich D u p u y t r e n gethan hat. V e l p e a u empfiehlt sogar unterhalb des Processus coronoides die Ulna zu durchsägen. Offenbar hat man bei Z u r ü c k l a s s u n g des Olecranon oder eines noch grösseren Stücks der Ulna eine gleich nach der Operation regelmässiger (so zu sagen, s c h ö n e r ) a u s s e h e n d e W u n d e . Ein günstiger Einfluss auf die Heilung lässt sich aber von der Zurücklassung eines sicherlich der Entzündung, vielleicht auch zum Theil noch der Nekrose verfallenden Knochenstücks in der geöffneten Gelenkkapsel gewiss nicht erwarten, vielm e h r wird die W u n d e dadurch complicirter und gefährlicher. Meist wird sich diese Frage d a d u r c h erledigen, d a s s man das Olecranon entfernen m u s s , weil es krank ist. Nach der Art der S c h n i t t f ü h r u n g in den Weichtheilen det m a n zwei Methoden.

unterschei-

1) G i r k e l s c h n i t t , ran V e l p e a u u n d V i d a l b e s o n d e r s empfohlen. Der Hautschnitt m u s s 6 — 7 Gentim. unterhalb der Gelenklinie liegen. Die Haut wird bis zu letzterer z u r ü c k p r ä p a r i r t , das Gelenk mittelst Durchschneidung der Seitenbänder geöffnet und der Vordera r m dann mit einem Zuge abgelöst. S a l l e r o n empfiehlt einen Einschnitt in der Richtung des Olecranon hinzuzufügen, um Eiteransamm' ) Vgl. die a u s f ü h r l i c h e M o n o g r a p h i e dem

Gelenke, Braunschweig,

»erweisen

Desselben,

1865,

die A b n a h m e des V o r d e r a r m s

auf w e l c h e wir in Betreff aller

müssen.

' ) D i s c u s s i o n s u r les p l a i e s d ' a r m e s ä feu, Bulletin de l'Acad. d e m i d . ,

in

Einzelheilen 1848.

684

Krankheiten der

Ellenbogen-Gegend.

lung in der durch E n t f e r n u n g dieses Fortsatzes entstehenden Tasche zu verhüten. 2 ) Die L a p p e n b i l d u n g wird gewöhnlich in der von D u p u y t r e n befolgten Weise beschrieben. Danach durchbohrt man dicht vor und etwas unterhalb der Condylen des H u m e r u s die Weichtheile mit einem zweischneidigen Messer, mit dem man hinreichend weit am Vordera r m abwärts geht, um einen f ü r die Bedeckung der ganzen Wundfläche genügenden Lappen zu gewinnen. Ein halber Cirkelschnitt verbindet E i n - und Ausstichspunkt an der Dorsalseite. In der Richtung des letzteren wird das Olecranon durchsägt (wenn man es erhalten will) oder die Tricepssehne durchschnitten. Offenbar ist es, sofern man ü b e r h a u p t einen Fleischlappen bilden will, besser, dem V e r f a h r e n v o n J ä g e r zu folgen. Bei stark flectirtem Vorderarm wird 1 Zoll unter dem Ende des Olecranon an der Dorsalseite ein halber Cirkelschnitt gemacht, die Haut zurückgezogen, die Insertion des Triceps durchschnitten und das Messer sofort durch das Gelenk, dann aber bei weniger flectirtem Vorderarm dicht vor den Vorderarmknochen h i n a b g e f ü h r t , um schliesslich einen 2 ' / 2 Zoll langen Volarlappen zu bilden. Die Lappenbildung nach v. B r u n s (vgl. pag. 6 1 5 ) dürfte noch bessere Resultate geben. Nach derselben kann der Lappen auch, j e nach Bedürfniss, aus der derberen Haut des Ellenbogens oder aus der zarteren der Ellenbeuge gebildet werden. Zwei Lappen (einen vorderen und einen hinteren) zu bilden, empfiehlt namentlich P i r o g o f f . Derselbe sägt auch „die Rollen des G e l e n k e n d e s " , wenn sie stark hervorragen, glatt ab und sucht die Ueberreste der Gelenkkapsel zu e n t f e r n e n , wodurch gewiss die Heilung beschleunigt wird.

JVeununddreissigste

Abtheilung.

Krankheiten des Vorderarms und des Handgelenks. T o p o g r a p h i e . Der noch

zwischen

nach

Ellenbogen

Unten

eine

Ellenbogen-Gegend den Tastsinn styloidei

ist

des

hinabragt.

bald

todte

in jene

also

beim

der

mittlere Dann

Radius

cartilago

und

des

Enden Für

schliesslich der

w e i s e in d e r des

intermedia

als des

das

eine

die

in

Ulna und

an

befestigt

dem

Processus tiefer

Radius

und

Reihe

werden

von

Ulna

dem

der

wobei

der

binorum sämmtlich

und durch

einen

Dorsalrand

ordinurn nach

sich

Dann an

die

natürliche

um

ist

ist.

es

wohl

unteren

Ende

mit

triquetrum

ist die

Basis

am

Spitze durch ulnae

durch

ein

Ulna

sammt

den

Carpus

Processus

des des

ganz

wird.

Ausserdem

schwaches dem

der Hand beinahe

Kapselband

oder

zum

andern

geschieht die

in aus-

Handwurzel-

Die

doch

Zwi-

Gelenkkopf

geschieht —

Ihre werden

erwähnten

gebildete

dagegen

Os

Fibro-

Ulnarrande

styloideus

des Radius der Hand

dem

Vermittelung

angeheftet

( 2 Millim.).

Verlauf

und

gelingt.

die

( v g l . d. f o l g e n d e A b t h l g . ) . kurzem

gelöste

Handwurzel,

Die S t r e c k u n g

die Beugung

bald Einen

pflegt,

halten

sie

Os

styloideus

noch

vom Rumpf

belinden

nach

der Articulatio radio cubitalis

ihrer

der

hinabragt

schwachen Bogen.

berührt;

mit

Je

Die

Gelenk

der

und

die mit

tiefer ganzen

werden.

Am Einfachsten

und

Processus

kann

Andere

Das

mit

ulnae

Radius

in w e l c h e

verläuft

Handgelenk,

Articulatio

und

Radius

convexen,

der Für

wenig

befindet,

der zu

weil

sprechen.

C'.apitulum

ein

am Leichtesten

Innen.

unmittelbar

der

weil

nach Hinten.

zu

beiden

Vorderarms.

sich

sich

dieser

nach

Ulna

bilden

an,

Lage

Supination,

der

Gefenkhöhle,

zweiten

Vorderarms

dieser

eingeschaltet,

Handgelenk

Gelenklinie

im

die

articulirt

Radius sich

soviel

verbunden.

Die

in

der Theile

Zwischen

Ohen,

f a s t in i h r e r

bezeichnet

Musterstellung

Pronation

Radius

nach

Abgrenzung

den

des

Radius

vordere

eigentlichen Handgelenk

aus

lunatum.

nach Oben

als

die

dem

die u n t e r e n

schenknorpel

als

Skelet

ist

subcruentum

beträgt

knochen

Kante

Vorn,

weder

ersterer

inlerosseiiin

rotirende

Ulnar-Seite

triangularis

Ligamentum

bewegliche

Ulna

an

denen

Ligamentum

und

der

Randes

passt.

die

Aussen,

nach

hat

künstlichen

leicht

von

Radial-

Nur

naviculare

das

relativen Lage nach

Der

Vorderarms

vorzugsweise

zwischen

des V o r d e r a r m s

einem

oder

Grenze.

erkennen,

das sehr

Fläche

der

von

combinirt.

Höhe

bilden

Präpariren

des zu

durch

der um

Radius

der

nur

unteren

Ulna

Ulna,

eingefügte Vorderarm

vorhergehenden Abschnitt Erwähnung gethan.

Grenze

der

welcher

Stellung

liegt

immer

im

die vollständige S u p i n a t i o n

Ann

die B e s c h r e i b u n g liegt

und

Hand

sichtbare

bereits

untere und

verbunden,

der S t e l l u n g ,

nehmen

die

Radius

Ausdehnung

diese,

wurde

Radius

und

deutlich

vorzugsMuskeln

überwiegend

686

Krankheiten

sehnig.

Ihre

gewebe, begleitet. und

Sehnen

hier

und

aber

F i n g e r in

Knochen

und

der

von

von

der Radialseite

und

Extensor

dere

Scheide

den

Extensor

polücis, darin

minimi

Haut

der

der

und

den

Fall

an

pisil'orme

übrigen des

übrigen

(legend

Periost ist

Umhüllung

der

w o sie d u r c h Dort

der

folgt,

wo

Hand

die

vom

linden

sich

von

Beugcsehnen

Ossa

motararpi.

des

liegt

sehr

volare proprium zur Hand. ihrer Ulnarseite

oberen

Dritttheile

longus

Fasern

des S u p i n a t o r der kleinere

denen

liegt.

an

grossen

pollicis,

nähert

Aeste,

um den Radius Madialseite

Haut

diesem

herum,

dem Bande

sich

jenes

Flexor

Ersterer

schon Bandes

longus

reicht

letzterer bis etwas

denen

bei

und

w e r d e n von zwei S c h 1 e i m -

eine dem

erstrecken

auch

Bindeist

sich

pollicis,

abwärts

bis

unterhalb

der

bis

wurde

über

die

b e r e i t s B d . II.

verläuft der

Me-

unter dem Ligamentum

carpi

sich allmälig der g l e i c h n a m i g e n

von

an

loses

der Volarseite

für

Während

setzt

Nervenstämmen

ihnen

beson-

Dies

Unter

zu laufen. -Der R a d i a l i s

brevis, der

der

Daumens,

tritt mit

Der U l n a r i s

in z w e i

ihnen

der dünnen

Die A n o r d n u n g d e r G e f a s s e

weiter abwärts

des Arms

über

verschieblich.

zwischen

Beide S c h l e i m b e u t e l

Von d e n

den Beugemuskeln

Supinator

des Indicator, f e r n e r eine

der Finger angehört.

Mittelhandknorhrn

des longus

brevis, eine

n u r der Flcxor carpi ulnaris

Palmaris

begleitet,

Sehne

Extensor

l o n g u s et

strafferes Bindegewebe

zur H a n d ; und

die

für den

deshalb

der Volarseite,

und

mit

Binde-

Schleimbeuteln

Strecksehnen

hindurchgehen.

mit Einschluss

sofort das

dieser

dianus

während

den

von

eine f ü r den Extensor carpi ulnaris.

p a g . 1 9 8 n . flgd. b e r ü c k s i c h t i g t .

an

librüser

endlich

G r e n z e des H a n d g e l e n k s a u f w ä r t s . —

um

RinDen

grossmaschigem

oder

Radius,

Die z u r H a n d w e i t e r verlaufenden B e u g e s e h n e n

Köpfchen

Basis

Os

an

des

f ü r den Extensor carpi radialis

(Sehnenscheiden)

andere

zum

deren

carpi volare proprium

selbst fest. beuteln

gebildeten

mit

die S e h n e n d e r Flcxol'ün dem

Endes

«ine eigene S e h n e n s c h e i d e

Sehnenscheiden

weniger

vorher an

der

digiti

die

umfasst

namentlich

unteren

für den Extensor communis

und

Ligamentum

finden sich des

Handgelenks.

a n f a n g e n d : eine g e m e i n s a m e S e h n e n s c h e i d e f ü r den A b d u c t o r l o n g u s

brevis

diesen

gewebe,

treten

von sehr l o s e m ,

Gegend

eine gemeinsame Scheide

Weitem

im

Allgemeinen

des

a u c h von S e h n e n s c h e i d e n

der Aponeurose

verschmilzt;

unter

und

Sehnenscheiden

der

longus

werden

da

des Vorderarms

der

theilt

stärkere

zur Dorsalseite

der gleichnamigen

sich quer

im

durch

die

des Arms

Arterie weiter

Arterie,

schon

verläuft,

geht.

Missbildungen und Formfehler. In Folge v o n s e h l e c h t geheilten K n o c h e n b r ü c h e n wunden

mit S u b s t a n z v e r l u s t ,

veralteten L u x a t i o n e n

bei

hohem

Grade

von

oder

Knochen-

Rachitis,

nach

im obereil o d e r u n t e r e n Gelenk d e r V o r d e r a r i n -

k n o c h e n , f e r n e r d u r c h Contracturen o d e r L ä h m u n g e n e i n z e l n e r Muskeln oder

Muskelgruppen

können

mannigfaltige

Difforniitiiten

k o m m e n , w e l c h e , obgleich sie meist wesentlich Vorderarms begründet sind, Stellung der Hand

doch

sich geltend

zu

Stande

in E r k r a n k u n g e n

v o r z u g s w e i s e in einer

des

veränderten

machen.

Viel s e l t e n e r als solche e r w o r b e n e F o r m f e h l e r sind u r s p r ü n g l i c h e Missbildungen am

Vorderarm,

welche

fast a u s s c h l i e s s l i c h als

ange-

687

Verletzungen.

borene nach

Luxationen

im

d e r D o r s a l - , nach

Handgelenk

auftreten.

der Volarseite und

auch

Man hat solche nach Aussen u n d

nach Innen mit unvollständiger Entwickelung oder gänzlichem Fehlen des Radius beobachtet. Von einer T h e r a p i e selten die Rede s e i n ;

aller

dieser Difformitäten kann n u r

die Möglichkeit und die specielle Art

h a n d l u n g ist von den ätiologischen Verhältnissen

SEweltes

sehr

der Be-

abhängig.

Capitel.

V e r l e t z u n g e n . Da die F r a c t u r e n

der Vorderarmknochen bereits Bd. II. pag. 4 3 2

bis 4 5 5 beschrieben sind, haben wir hier n u r von den W u n d e n des Vorderarms und des Handgelenks zu h a n d e l n . Die W u n d e n

des V o r d e r a r m s

haben, theils wegen der Gefahr

der Blutung, theils wegen der nach tiefer T r e n n u n g der Muskeln und Sehnen häufig zurückbleibenden Störungen

in

Hand und der Finger eine grosse Bedeutung. s i n d , bei gleicher Tiefe und

sonst

den

Bewegungen

der

In beiden Beziehungen

gleicher Beschaffenheit,

Wunden

in der unteren Hälfte des Vorderarms gefährlicher als in der oberen, weil die Arterien daselbst oberflächlicher liegen, und unmittelbar unter der Aponeurose sich vorwiegend Sehnen

und Sehnenscheiden

finden,

deren unvollständige Vereinigung oder a b n o r m e Verwachsung mit ihrer Nachbarschaft eher einen n a c h t e i l i g e n Einfluss auf die Bewegungen der Hand und der Finger ausübt, als analoge Vorgänge in den h ö h e r oben gelegenen Muskelbäuchen. — Wie

wenig

bei

der Stillung von

Blutungen aus den Vorderarm-Arterien auf die indirecte Unterbindung zu rechnen ist, w u r d e bereits Bd. II, pag. 2 0 0 u. flgd. geschildert. Verletzungen Verhältnisse w e g e n , Zersplitterung

der

d e s H a n d g e l e n k s k o m m e n , der anatomischen häufiger

an

der Dorsalseite

unteren Enden

vor.

Sind sie mit

d e r Vorderarmknochen

complicirt

(Schussverletzungen), so säume man nicht, letztere zu reseciren, wobei

beide in gleicher Höhe

abgesägt

werden

müssen.

Sind

auch

Knochen des C a r p u s zersplittert, so ist die Prognose viel u n g ü n s t i g e r : wenn

sich

auch

die verletzten Knochen

entfernen l a s s e n ,

doch nachträgliche Caries der übrigen befürchtet werden. freilich im Nothfall selbst bis z u r E n t f e r n u n g

so

muss

Man könnte

sämmtlicher Handwur-

zelknochen gehen. — Hat ein S c h u s s , mit dem Radius zugleich, die A r t e r i a r a d i a l i s zerschmettert, so darf man sich dadurch Resection nicht abhalten l a s s e n ;

die A r t e r i a

von der

u l n a r i s genügt vor-

688

Krankheiten des Vorderarms und des Handgelenks.

aussichtlich

für die E r n ä h r u n g

der Hand.

Zweifelhafter ist e s ,

dies auch Seitens der Radialis der Fall sein w ü r d e ,

ob

wenn man

mit

der Resection im Handgelenk zugleich die Ulnaris unterbinden miisste. Jedoch lassen sich feste Bestimmungen, wegen des sehr wechselnden Calibers beider Gefässe, nicht treffen.

Drittes

Capitel.

E n t z ü n d u n g e n . An d e r Dorsalseite des unteren E n d e s des Vorderarms hat jene mit crepitirendem Geräusch bei den B e w e g u n g e n ,

sowie mit

erheb-

licher Schmerzhaftigkeit und dadurch bedingter Functionsstörung auftretende E n t z ü n d u n g welche

wir

als

der

Sehnenscheiden

„Knirrband",

Tenosinitis

ihren

Lieblingssitz,

crepitans,

bei

den

Krankheiten der Sehnen (Bd. II. pag. 8 5 2 u. f.) geschildert haben. — Phlegmonen

des Vorderarms

an ihm selbst.

Allerdings kommen Furunkel und circumscripte Phleg-

entspringen

verhältnissmässig

selten

monen (auch Pustula maligna, bei Gerbern, Fleischern u. s. f.), sowie Periostitis

und Nekrose

am Vorderarm

vor,

mit darauf folgender tiefer Phlegmone auch

aber viel häufiger erstrecken

sich tiefe E n t z ü n -

dungen nach dem Verlauf der Sehnen und Sehnenscheiden, meist mit ü b e r r a s c h e n d e r Schnelligkeit, von der Hand zum Vorderarm aufwärts. Man findet dann eine schmerzhaft g e s p a n n t e , äusserlich Anfangs teigige, weiterhin aber elastische Geschwulst,

welche nicht scharf u m -

grenzt ist und mit grosser Schnelligkeit wächst. eine tiefe E n t z ü n d u n g an der H a n d , haft. der

Der Versuch,

Besteht gleichzeitig

so ist die Diagnose

Hand eine stärkere Wölbung

der Geschwulst

bedingen, ist schmerzhaft und überflüssig. n u n g an der H a n d ,

so wird

Eiter aus derselben entleeren

am Vorderarm zu auf den Vorderarm

Jedenfalls genügen

den Arzt

aber

die

sofort zur Spaltung

der

phlegmonösen Geschwulst am Vorderarm zu bestimmen. der Sehnen gemacht

E n t z ü n d u n g s h e r d eindringen.

und

ah

Besteht schon eine Oeff-

man durch Druck können.

eben angegebenen Merkmale, um in der Richtung

unzweifel-

durch Druck auf die E n t z ü n d u n g s g e s c h w u l s t

muss

Dieselbe wird

völlig bis in

den

W e r nicht hinreichende Uebung besitzt,

wird wohl t h u n , die Weichtheile Schicht für Schicht, aber immer genau in derselben Richtung zu durchschneiden. chend gross s e i n ,

um

Die W u n d e m u s s hinrei-

dem Eiter freien Abfluss zu gestatten.

teren darf man nie durch Druck zu befördern s u c h e n , w o d u r c h

Letznur

allzu leicht in die benachbarten Bindegewebsmaschen Eiter eingepresst

689

Neubildungen.

und somit zu n e u e r , weiter verbreiteter E n t z ü n d u n g Veranlassung gegeben wird. — Entwickelt sich eine phlegmonöse Geschwulst aus der Tiefe des V o r d e r a r m s , unabhängig von irgend einer Erkrankung der H a n d , so hat man zu v e r m u t h e n , dass ihr eine Entzündung des Knochens oder doch der Knochenhaut zu Grunde liege. Die Incision ist dann nicht m i n d e r angezeigt, namentlich sobald das Oedem in der Umgebung der elastisch gespannten Geschwulst auf E i t e r u n g schliessen lässt. E n t z ü n d u n g e n d e s H a n d g e l e n k s sind viel seltner, als man bei der vielfachen Benutzuug desselben glauben sollte. Hydropischer E r g u s s kommt fast n u r im Verlaufe des acuten Gelenk-Rheumatismus vor. Caries der Gelenk-Enden geht häufiger vom Radius als von der ersten Reihe der Handwurzelknochen a u s , und beschränkt sich sehr selten auf diese allein. Ist das Gelenk mit Exsudat oder mit Eiter gefüllt, so tritt das Köpfchen der Ulna stärker hervor und die pralle fluctuirende Geschwulst, welche durch die Gelenkkapsel gebildet wird, erhebt sich namentlich am unteren Rande des R a d i u s , wo jene am Oberflächlichsten liegt. — In therapeutischer Beziehung ist hier n u r die R e s e c t i o n zu erwähnen. Sollte sich die Caries auf das u n t e r e Ende der Ulna b e s c h r ä n k e n , so wird man auch n u r diese reseciren. Dies ist jedoch äusserst selten; etwas häufiger kann die Resection des Radius genügen. Meist aber hat die E r k r a n k u n g sich zu der Zeit, wo man operative Hülfe f ü r nothwendig h ä l t , schon weit über die Handwurzel verbreitet, deren gleichzeitige E n t f e r n u n g mit Erhaltung der übrigen Hand zwar hier und da versucht worden ist, aber doch wenig Aussicht auf wirklichen Erfolg verspricht.

Viertes Capitel.

N e u b i l d u n g e n . C y s t e n kommen auffallend häufig in der Nähe des Handgelenks vor.

Einzelne derselben lassen

buchtung

n o r m a l e r Hohlgebilde

sich auf eine Ausweitung oder Ausnicht z u r ü c k f ü h r e n ;

für die g r o s s e

M e h r z a h l aber ist die E n t s t e h u n g aus einer Ausbuchtung entweder der G e l e n k k a p s e l tomisch

oder noch häufiger einer S e h n e n s c h e i d e

nachgewiesen.

gemeinsamen

Namen:

Alle

„Ueberbein,

(vgl. Bd. II. pag. 8 5 4 u. f.). dehnung

diese

Geschwülste

werden

Ganglion"

unter

anadem

zusammengefasst

Die Entstehung solcher Cysten durch Aus-

der Gelenkkapsel lässt sich n u r v e r s t e h e n ,

wenn man be-

achtet, dass auch im n o r m a l e n Zustande die fibröse Kapsel des HandBardeleben,

Chirurgie.

5 . A u f l . IV.

44

690

Krankheiten

des Vorderarms

und

des

Handgelenks.

gelenks an einzelnen Stellen kleine Spalten besitzt, d u r c h welche die Synovialhaut sich hervordrangen kann. Der Nachweis des Zusammenhangs ist durch anatomische Untersuchungen sowohl, als durch Beobachtungen am L e b e n d e n , namentlich von V e l p e a u , geliefert worden ' ) . Zuweilen wird die Anfangs bestehende Connmunication zwischen dem Ganglion und der Gelenkhöhle später unterbrochen, indem der C a n a l , durch welchen beide in Verbindung s t a n d e n , obliterirt u n d demnächst in einen undurchgängigen Stiel umgewandelt w i r d , der seiner Seits im Laufe der Zeil zu einem dünnen Faden z u s a m m e n s c h r u m p f e n kann. Viel häufiger entwickelt sich das Ganglion aus einem der grossen Schleimbeutel ( S e h n e n s c h e i d e n ) , welche an der Volarseite die Beugesehnen umfassen und oberhalb des Ligamentuni carpi volare proprium einen grossen, unterhalb jenes Bandes einen kleineren Blindsack bilden. Diese grossen Synovialsäcke communiciren mit der Gelenkkapsel d u r c h a u s n i c h t ; vom Unterhautbindegewebe sind sie durch die straffe Aponeurosis antibrachii getrennt. Wird einer dieser Schleimbeutel durch einen Erguss a u s g e d e h n t , so bildet er sowohl unterhalb als oberhalb des Handwurzelbandes eine grosse Geschwulst. Durch Druck kann man diese a u s dem einen Theil in den andern eint r e i b e n , niemals aber durch Compression derselben eine Schwellung des Handgelenks bewirken. Dieser U m s t a n d , so wie die bedeutende Grösse der Geschwulst sichern die Unterscheidung von den durch Ausstülpung der Synovialhaut des Handgelenks entstandenen Ganglien; letztere erreichen nie eine bedeutende Grösse. Auch aus den kleineren Sehnenscheiden der Streckmuskeln können sich gangliöse Geschwülste auf der Dorsalseite dicht über dem Handgelenk entwickeln. Der Inhalt dieser Sehnenscheiden-Cysten ist bald wasserhell und d ü n n f l ü s s i g , bald gallertig, selten und n u r nach vorausgegangenen Reizungen eitrig. Häufig kommen in ihnen die sogenannten C o r p u s c u l a o r y z o i d e a vor, zuweilen in solcher Menge, dass sie ganz allein den Inhalt a u s z u m a c h e n scheinen. Die B e h a n d l u n g ist nach den f ü r die Therapie der Ganglien ü b e r h a u p t aufgestellten Grundsätzen e i n z u r i c h t e n , mit doppelter Vorsicht wegen der grossen Wichtigkeit der Funktionen der Hand. Eine ausführliche Abhandlung hat de

Michon

über diese

geliefert: Des t u m e u r s

la f a c e p a l m a i r e

du poignet

a n , ilass e s i h m

ten Bewegungen

gelungen

Geschwülste

Paris,

1841,

beim Druck

mit reichhaltiger

d e la p a r t i e i n f e r i e u r e d e

e t d e la n i a i n .

' ) Vgl. A n n a l e s d e la C h i r u r g i e . ausdrücklich

sjnuviales

Paris,

1851.

—

Ich h a b e eine

T o m e I. p a g . 1 2 9 . in

sei, die Flüssigkeit

Casuistik

l'avant-bras,

—

Velpeau

sehr

giebt

gewisser Hulilunii

u n d hei b e s t i m m -

in d i e ( i e l e n k l i u b l e

zurückzudrängen.

691

Tenotomie. g r o s s e G e s c h w u l s t d e r Art, welche T a u s e n d e von K ü r p e r c h e n e n t h i e l t , die d u r c h I n c i s i o n e n n u r zum Theil h e r a u s g e p r e s s t

»erden

f a s t eine S t u n d e lang W a s s e r h i n d u r c h s p r i t z t e ,

konnten,

dadurch entleert,

worauf dann ohne ühle Zufälle

kleine

dass

ich

Heilung

erfolgte.

Selten kommen K n o c h e n a b s c e s s e und K n o c h e n c y s t e n am unteren Ende des Vorderarms vor. Sie haben ihren Sitz meist im Radius, dessen unteres Ende bis zur Grösse einer Faust ausgedehnt werden kann. In der Regel handelt es sich lim unvollständig verheilte Sequestralhöhlen, seltener um wahre Knochenabscesse oder um „Knochencysten mit festem Inhalt" im Sinne D u p n y t r e n ' s , d . h . um Sarcome und Carcinome, die sich von der Marksubstanz des Knochens aus entwickelt, das gesammte Knochengewebe endlich zum Schwinden gebracht haben und nur noch von einer dünnen Knochenkapsel, die von dem mächtig ausgedehnten und verdickten Periost geliefert wird, umschlossen sind. Durch Compression jener Knochenkapsel entsteht das berühmte Pergamentknittern. Hat die Knochenkapsel auch in grossem Umfange dem Drucke der wachsenden Geschwulst weichen müssen, so kann das saftreiche Gewebe der Neubildung ein täuschendes Gefühl von Fluctuation erregen und eine gewisse Aehnlichkeit mit einer Synovialgeschwulst bedingen. Die Punction mit einer Nadel oder mit dem Probetroicart liefert sofort die Entscheidung. Die Resection des erkrankten Radius kann, je nach dem Charakter der Neubildung, dauernde oder vorübergehende Hülfe gewähren.

Fünftes

Capitel.

O p e r a t i o n e n . I.

Tenotomie.

Bald nach der Einführung der subcutanen Tenotomie suchte man mit deren Hülfe auch Contracturen und Krämpfe im Bereich der Vorderarm-Muskeln zu heilen. Sowie man die angebornen Verrenkungen der Hand, dem Klumpfuss analog, als „Klumphand, main-bol" bezeichnen zu können glaubte, so sollte auch das dort bewährt gefundene Mittel hier im ganzen Umfange angewandt werden. Dabei ist zweierlei vielfach übersehen worden: einmal nämlich, dass es sich an der Hand viel mehr um Herstellung der normalen Beweglichkeit handelt, als um Herstellung der Form; dann aber, dass die am Vorderarm zu durchschneidenden Sehnen grossentheils von Sehnenscheiden in der Art umschlossen sind, dass ihre Durchschneidung 44*

692

Krankheiten

des V o r d e r a r m s u n d des

Handgelenks.

keine so unbedenkliche Operation ist, als diejenige der Achillessehne. Jedoch hat. man die Bedenklichkeiten in letzterer Beziehung eine Zeit lang übertrieben.

Man

kann

die Durchschneidung

der

Vorderarm-

Sehnen wohl als indicirt ansehen, wenn Aussicht vorhanden ist, dass die Form oder die Funktion der Hand dadurch gebessert und jedenfalls nicht gestört werde.

Dass

letztere

man bei der Durchschneidung

der Sehnen die Arterien und Nerven, welche gerade in dieser Gegend mit den Sehnen in so inniger Berührung stehen, sorgfältig vermeiden m u s s , bedarf wohl kaum der Erwähnung. Vgl. D i e f f e n b a c h , die D u r c h s c l i n e i d u n g d e r M u s k e l n u n d S e h n e n , 1 8 4 1 , pag. 2 9 4 ( n u r 2 F ä l l e ! ) u n d Desselben o p e r a t i v e

II.

Wir

haben

schreiben. der

und

in

die R e s e c l i o n

Die R e s e c t i o n

Vorderarmknochen

Berlin,

Bd. I. pag. 8 3 8 .

Resectlouen.

hier die R e s e c t i o n e n

Vorderarmknochen

Chirurgie,

der

Continuität

der

im H a n d g e l e n k

zu be-

eines Stücks aus der ganzen

Dicke

ist sowohl am

Radius als an der Ulna,

s e h r selten aber an beiden Knochen zugleich, bald wegen complicirter Splitterbrüche,

bald

wegen P s e u d a r t h r o s e ,

in einzelnen Fällen

auch

wegen Nekrose und wegen sogenannten Osteosarcoms, meist mit sehr glücklichem Erfolge ausgeführt worden. nach den

allgemeinen Regeln

Das Operations-Verfahren ist

nicht schwer zu entwerfen.

dius ist auch gänzlich exstirpirt worden — sogen. des Radius.

Der Ra-

Total-Resection

Bei halbgebeugtem Vorderarm macht man einen Längs-

schnitt in der Richtung des Radius und löst die Weichtheile namentlich in seiner Mitte vollständig ab.

Dort wird

er mit einer Ketten-

säge durchschnitten, worauf die beiden Hälften eine nach der andern aus

den Weichtheilen

gelöst

und

exarticulirt

werden.

Sollte

die

D u r c h s c h n e i d u n g der Gelenkbänder von dem einfachen Längsschnitte aus zu grosse Schwierigkeiten

machen,

durch kleine Querschnitte an den E n d e n tern.

so könnte man diesen Act des Längsschnittes erleich-

Sässe gerade in der Mitte des Radius eine so grosse Knochen-

geschwulst,

dass

das vorläufige Durchsägen

daselbst

nicht

möglich

wäre, so m ü s s t e man mit der Exarticulation des Capitulum radii als d e r leichteren der beiden vorzunehmenden Exarticulationen Resectionen

des

Handgelenks

sind

meist

nur

d. h. die Knochen der Handwurzel bleiben meist u n b e r ü h r t .

beginnen. partielle, Die Indi-

cationen ergeben sich aus den in den vorstehenden Capiteln geschilderten Verletzungen und Erkrankungen des Handgelenks. Anzahl

von Operations-Verfahren ist

für die Resection

Eine grosse der

unteren

693

Resectionen.

Enden

d e r b e i d e n V o r d e r a r r a k n o c h e n aufgestellt w o r d e n .

scheiden

sich nach d e r Art d e r S c h n i t t f ü h r u n g in d e n

welche freilich a u c h der

Knochen

gewisse A b w e i c h u n g e n

bedingt.

Man hat

in der

Sie u n t e r Weichtheilen,

Durchschneidung

den e i n f a c h e n L ä n g s s c h n i t t an

der

Ulnar- o d e r an d e r Radial-Seite '), f e r n e r d e n d o p p e l t e n L ä n g s s c h n i t t u n d verschiedene Lappenschnitte

empfohlen.

Muss

der Hand u n d der Finger verzichtet w e r d e n , ration

durch

schneidung Wenn aber erhalten,

Anwendung der

der L a p p e n b i l d u n g

Sehnen

Aussicht

auf

mit

d e r Dorsalseite

vorhanden

ist,

Doppelter

die Finger

Längsschnitt.

Verfallren

auf

d e r Ulna

gebildete Ilautlappen Entfernung

2 Zoll

abgelöst

des Radius

am Radialrande

aufwärts;

und

das

unteren

zu

ein H a u t s c h n i t t geöffnet

und

von

Jäger.

Ende

desselben

d e r Ulna

somit

gelegt

Processus

wird

gegen

dadurch

entblösst.

auf die e n t g e g e n g e s e t z t e S e i t e gelegt

ein a n a l o g e r S c h n i t t g e f ü h r t ,

Längsschnitte

inodiiicirt

I Zoll L ä n g e g e m a c h t , d e r

unlere Ende auf

von

N a c h d e m a u c h dieser H a u t l a p p e n

kleine

Roux,

Ein L ä n g s s c h n i t t steigt vom

vom

wird d e r V o r d e r a r m

in q u e r e r R i c h t u n g

durch

n o c h beweglich

werden.

von

die D o r s a l f l ä c h e des G e l e n k s ein H a u t s c h n i t t von

h e r fällt.

Durch-

erleichtern.

wird der Arm auf die Radialseite

und die H a n d nach dieser Seite hin a b d u c i r t .

loideus

gänzlicher

so m ü s s e n diese S e h n e n i m m e r g e s c h o n t u n d blos L ä n g s -

Uni das G e l e n k - E n d e d e r Ulna zu e n t f e r n e n , styloideus

Beweglichkeit m a n die Ope-

(Bonnet)

s c h n i t t e am Ulnar- u n d R a d i a l r a n d e g e m a c h t I.

auf die

so k a n n

den

in

d e r Gegend des P r o c .

1 '/, Zoll L ä n g e

abgelöst i s t ,

die S e h n e n

von

der

w e r d e n die

durch

Zur und sty-

Dorsalseite

Sehnenscheiden

stumpfe

Haken

zurück-

g e h a l t e n , bis d a s u n t e r e E n d e des R a d i u s völlig a u s g e l ö s t ist. II. den

Lappenschnitt.

an

ihrem

Haut

trennt;

Dann

entfernt

oberen Ende der

so

man

V e r f a h r e n von V e l p e a u .

Die b e i d e n L ä n g s s c h n i t t e

durch

vereinigt,

einen Q u e r s c h n i t t

umschriebene

so

viel

als

möglich

Volarseite von den K n o c h e n , s c h i e b t mit

einem Z u g e ,

fahren

ist

viel

worauf

dann

verletzender

und

wird

die S e h n e n

nach und

Unten

auch

die

eine H o l z p l a t t e u n t e r d i e s e l b e

die A u s l ö s u n g setzt

gedehnte Entblössung der Nekrose

III.

Hautlappen

der jedoch

aus

namentlich

Amputationen u n d

Das allgemeine P r i n c i p , nicht

blos

die

Weichtheile

und durchsägt

Strecksehnen

durch

der sie

Dies Verdie

aus-

aus.

sich

Exarticulationen.

möglichst

e n t f e r n t vom Rumpf zu

halten, gilt auch f ü r die A m p u t a t i o n e n a m V o r d e r a r m . man

wer-

zurückpräparirt.

d e m H a n d g e l e n k folgt. die

nur

die A m p u t a t i o n e n

in d e r Continuität

Deshalb wird möglichst

tief

z u m a c h e n s u c h e n , s o n d e r n diesen auch die E x a r t i c u l a t i o n d e r Hand v o r z i e h e n , wenn letztere z u r E n t f e r n u n g d e s Theils, welcher beseitigt werden soll, genügt. gemacht

worden,

' ) Nach D a n z e l schnitt

am

dass

Gegen

die Exarticulation d e r Hand ist geltend

in Folge d e r s e l b e n E n t z ü n d u n g u n d

(Langenbeck's Radialrande

Archiv,

Bd. I I . pag. 5 1 2 )

auch zur Entfernung der

genügt

ein

Carpalknochen.

Nekrose Längs-

694

Krankheiten

des V o r d e r a r m s u n d des

Handgelenks.

längs des Laufes der Sehnen häufig eintrete. Dieser üble Zufall ist nach der Exarticulation der Hand nicht häufiger, als nach einer Amputation im unteren Dritttheil des Vorderarms. Den Gefahren, welche daraus entstehen könnten, wird überdies durch frühzeitige Einschnitte vorgebeugt. Die Exarticulatio manus m u s s daher als gleichberechtigt mit der Amputatio antibrachii angesehen werden. Allerdings wird man aber fast nur bei Zerschmetterungen der Hand die Wahl haben, denn Erkrankungen im engeren Sinne (welchc zur Amputation überhaupt auffordern) erstrecken sich in der Hegel auch auf die GelenkEnden der Vorderarinknochen. 1.

Exarticulatio mauus.

a) C i r k e l s c h n i t t . Ein Gehülfe zieht die Haut stark zurück. Der Operateur durchschneidet dieselbe einen Finger breit unterhalb der Processus styloidei. Während der zurückpräparirte und umgeklappte Hautärmel von dem Gehülfen sicher gehalten w i r d , eröffnet der Operateur bei stark flectirter Hand das Gelenk an der Dorsalseite in einer nach Oben schwach convexeri Linie von einem Processus styloideus zum andern und trennt dann mit einem zweiten Zuge alle übrigen, die Hand noch mit dem Arm verbindenden Weichtheile. Zu unterbinden sind: 1) die Arteria radialis, welche man ganz nahe der Haut zu suchen hat, 2 ) die Arteria ulnaris, welche an der Radialseite des Nervus ulnaris, welcher sich viel weniger zurückzieht als die Arterie, gefunden wird, — selten auch noch einer der Endäste der A. interossea. Die Vereinigung geschieht von der Dorsal- zur Volarseite; die Heilung erfolgt nicht selten per primain. b) L a p p e n s c h n i t t . Der Operateur unterrichtet sich genau über die Stellung der Processus styloidei und vergegenwärtigt sich die Richtung und Form der unteren Gelenkfläche des Radius und des Zwischenknorpels (wie sie Fig. 112 durch die punktirte Linie angedeutet ist). Während die Haut durch den Gehülfen zurückgezogen wird, umschneidet er mit einem kleinen Amputalionsmesser, bei stark gebeugter Hand, einen Dorsallappen mit nach Unten gerichteter Convexität von einem Griffelfortsatz zum anderen (vgl. Fig. 112). Dieser weicht unter dem Zuge, welchen der Gehülfe an der Vorderarmhaut a u s ü b t , fast von selbst zurück und braucht nur mit leichten Messerzügen gelöst zu werden. Die Sehnen mit zurück zu präpariren, hat keinen W e r t h , da sie in dem Lappen allzu leicht nekrotisch werden. Sobald der Lappen bis zum Rande des Radius zurückgeschlagen werden kann, dringt der Operateur an diesem, in einer nach Oben convexen Linie ein, geht durch denselben zur Volarseite, und bildet hier

Amputationen

beim

Ausziehen

Messers

einen

chenden den

695

u n d Exarticulationen.

des

entspre-

Volarlappen,

man

zu

Sicherheit

grösserer

auch

vorher

u m s c h n e i d e n kann. Sind nur auf einer Seite versehrte vorhanden, man

aus

etwas chen

so

bildet

diesen

einen

grösseren

einfa-

Lappen.

terien

un-

Weichtheile

Die Ar-

finden

sich

im

Volarlappen, die Ulnaris zu o b e r s t in der W u n d e , d. h.

der

Schnittfläche

näher, da sie tiefer liegt und

daher

gewöhnlich

s c h o n f r ü h e r als die Haut durchschnitten wird, die

Radialis

dicht

— am

Hautrande.

2.

Amputation des Vorderarms.

Obgleich alle A m p u t a t i o n s - M e t h o d e n finden k ö n n e n , zweizeitigen

so

wählt

Cirkelschnitt

am Vorderarm

man doch in der R e g e l nur und

dem

Lappenschnitt.

Anwendung

zwischen.dem In

der

oberen

Hälfte des V o r d e r a r m s lässt sich die Bildung z w e i e r gut auf einander passender Fleischlappen, angegebenen

Weise,

sehr

namentlich

in der von L a n g e n b e c k

gut a u s f ü h r e n .

Mit e i n e m

d. Ä.

Lappen

wird

inan sich jedenfalls b e g n ü g e n m ü s s e n , w e n n die W e i c h t h e i l e n u r auf d e r einen Seite unversehrt sind.

Durch A n w e n d u n g des B r u n s ' s e h e n

L a p p e n s erhält man an jeder beliebigen Stelle des V o r d e r a r m s g u t e Stümpfe.

Für

die A u s f ü h r u n g

der Operation

A r m e n t w e d e r in der mittleren Stellung p i n a t i o n , o d e r , für das B r u n s ' s c h e Durchschneidung

des

Radius

etwas

der

z w i s c h e n Pronation und

Su-

V e r f a h r e n , in Pronation.

K n o c h e n werden g l e i c h m ä s s i g d u r c h s ä g t ,

gleich

befindet sich

Beide

jedoch s o , dass die völlige

früher

erfolgt

Ulna, da ersterer der beweglichere K n o c h e n ist.

als

diejenige

der

Das Zurückpräpariren

der Haut (bei A n w e n d u n g des Cirkelschnitts) und die D u r c h s c h n e i d u n g

696

K r a n k h e i t e n des V o r d e r a r m s u n d des

Handgelenks.

der Weichtheile im Zwischen-Knochenraum sind nach den allgemeinen Regeln a u s z u f ü h r e n . Die R a d i a l i s und U l n a r i s hat man i m m e r zu u n t e r b i n d e n , meist auch die I n t e r o s s e a , oft zwei ihrer Aeste. Die beiden grösseren Arterien sind immer leicht zu finden; nach der Interossea m u s s man sorgfältig suchen, um vor Nachblutungen sicher zu sein. Zuweilen ist es nöthig, vor dem Verbände noch die Sehnen derjenigen Muskeln, welche sich nicht hinreichend zurückgezogen haben, mit der Scheere zu verkürzen. D a s s es z u r vollständigen D u r c b s c h n e i d u n g u n t e r e n H ä l f t e des V o r d e r a r m e s und

den

Sehnen

einzustossen

besser und

der Sehnen

sein s o l l ,

letztere

dann

bei A m p u t a t i o n e n in

das Messer in

der

z w i s c h e n den

Richtung

von

der

Knochen

Innen

nach

A u s s e n zu d u r c h s c h n e i d e n , gilt wühl n u r f ü r O p e r a t i o n e n a m Cadaver, wo die S e h n e n gar n i c h t g e s p a n n t s i n d , o d e r — am Lebenden

operiren

f ü r s t u m p f e Messer, m i t d e n e n m a n ü b e r h a u p t

nicht

sollte.

F ü r die N a c h b e h a n d l u n g der Wunden nach Resectionen, Amp u t a t i o n e n , sowie auch bei anderweitigen schweren Verletzungen des Vorderarms ( u n d der H a n d ) bieten oft D r a h t s c h i e n e n , wie die Fig. 1 1 3 abgebildete, grosse Bequemlichkeit dar. Sie können durch Blechschienen von derselben Gestalt oder durch entsprechende Gutta-Perchaund G y p s - V e r b ä n d e ersetzt w e r d e n ; in leichteren Fällen, sowie bei weiter fortgeschrittener Heilung genügt eine gewöhnliche Mitella, welche übrigens zur Befestigung der erwähnten Schienen immer erforderlich ist.

Vierzigste A btheiluiig. Krankheiten der Hand. Anatomische

Liebersicht.

An der Hand unterscheiden wir zwei Theile: 1) den, aus Handwurzel und Mittelhand zusammengesetzten, (lachen, schaufelartigen Theil, den wir als

Handteller')

bezeichnen, und 2) die F i n g e r . 1) Der H a n d t e l l e r Furche und endet

beginnt an der dicht über dem

Daumenballen

an den Knöcheln (Copilula ussium metacarpi).

oder innere oder Volar-Fläche (Hohlhand) zeigt zw ei Hei vorragungen, eine gegen die Finger hin sich verbreiternde

getrennt werden: an der Radialseite den Daumenballen, T h e n a r ,

Furchen

eigentliche C u t i s

versehen

(deren

an der Ulnarseite

Diogenis. ohne Haarwuchs,

man besonders drei unterscheiden

von geringer Dicke, namentlich

arbeitern sehr dicken E p i d e r m i s , stellen kann.

die selbst

im Verhältniss zu

eine

Schicht

kann),

dick, von fibrösen Strängen

durchzogen,

mit die

der bei Hand-

von zwei Linien

An der oberen und unteren Grenze der Hohlhand ist das

Bindegewebe

durch

Die Aushöhlung zwischen ihnen ist die

Die Haut der ganzen V o l a r s e i t e ist wenig verschiebbar, zahlreichen

welche

und abflachende Vertiefung von einander

den Ballen des kleinen Fingers, H y p o t h e n a r . Hohlhand im engeren Sinne, das P o c u l u m

gelegenen

Ihre sog. vordere

dar-

subcutane

welche von der Haut

zur

Aponeurosis palmaris verlaufen und zwischen denen sich F e t t b a l l e n , gleichsam eingesprengt,

finden.

Auf dem Thenar

und Hypothenar, sowie in der Mitte der Hohl-

hand findet sich nur wenig subcutanes Bindegewebe.

In dem des Hypothenar sind die

querverlaufenden Fasern des M. p a l m a r i s b r e v i s eingewebt.

Die M u s k e l n des Thenar

und Hypothenar sind von einer dünnen Aponeurose überzogen;

im Uebrigen wird die

Hohlhand von der ungemein starken A p o n e u r o s i s (s. Fascia) p a l m a r i s mit deren

oberem

Ende das L i g .

l o n g u s im Zusammenhange stehen. Aponeurose

carpi

volare

proprium

ausgekleidet,

und der

Palmaris

Die starken, straffen, glänzenden Fasern dieser

divergiren nach Unten und spalten sich,

den vier letzten

Fingern

ent-

sprechend, in vier Zipfel, die durch quere Fasern in der Gegend der Capitula ossium metacarpi in Verbindung stehen, schliesslich aber jeder in drei Schenkel zerfallen, von denen der mittlere, oberflächlichste in die Haut rend

die beiden

der ersten Phalanx übergeht,

seitlichen in derselben Gegend mit der

Sehnenscheide

wäh-

der Beuge-

sehnen verschmelzen. ') Paume

de la main der französischen Anatomie.

Eine genau zutreffende lateinische

Bezeichnung giebt es nicht, da Palma manus, oder schlechtweg Palma im engeren Sinne für die Volarseite, anderer Seits aber auch für die ganze Hand gebraucht wird.

Allerdings bezeichnet man als „ H a n d t e l l e r " häufig auch nur die Volarseite.

698

K r a n k h e i t e n der Der

Daumenballen

lirevis, 2 ) O p p o n e n s ,

3)

wird

zwischen d e n b e i d e n K ö p f e n Bildung

des H y p o t h e n a r

s. A d d u c t o r digiti

gebildet

Flexor b r e v i s ,

von

i)

folgenden

tragen

bei:

1) Abductor,

sowie

2 ) Flexor b r e v i s ,

finden wir die S e h n e n

die

Mm. l u m b r i c a l e s ,

an

den R a d i a l s e i t e n

ferner

Auf

dem

hängt

und den M m .

Handrücken das

und

3)

Zur

Opponens

ist

die

fühlbare

der oberflächlichen

und

tiefeil B e u g e s e h n e n

ent-

Arterien

der unter

dem

u n d die sie begleitenden

HohI-

Nerven

B l a t t , w e l c h e s an den S e i t e n

t r e n n t die g e n a n n t e n

Gebilde von d e m

interossei.

Haut

Unterhautbindegewcbe

m i t den S t r e c k m u s k e l n

sichtbare

welche

den o b e r f l ä c h 1 i c h e n

Ein a p o n e u r o t i s c h e s

m i t der A p o n e u r o s i s p a l m a r i s z u s a m m e n h ä n g t , H ohlhandbogen

der

die v o r d e r e n A u s b u c h t u n g e n

die a u s i h m e n t s p r i n g e n d e n

( A e s t e des M e d i a n u s und U l n a r i s ) .

weniger d i c k ,

Abductor

5 ) A d d u c t o r pollicis. —

Lig. c a r p i volare p r o p r i u m l i e g e n d e n S c l i I e i m h e u t e I ,

tiefen

1)

d. Ii. d e s s e n S e h n e ,

mininii.

tiefen B e u g e m u s k e l n ,

handbogen,

fünf M u s k e l n :

Flexor l o n g u s ,

des F l e x o r brevis v e r l ä u f t ,

Unter der Aponeurosis palmaris springenden

Hand.

bei W e i t e m

schlaff.

Die

beweglicher,

die

Aponeurose

Epidermis

dieser

Gegend

d e r F i n g e r z u s a m m e n , welche bei h i n r e i c h e n d e r S p a n n u n g

Hervorragungen

Zeigefinger lind d e r k l e i n e F i n g e r

unter

der

Haut

bilden.

Der

e r h a l t e n j e zwei S t r e c k s e h n e n .

bilden a m H a n d r ü c k e n k e i n e n V o r s p r u n g ,

Daumen,

Die Mm.

die M i t t e l h a n d k n o c h e n

der

inlerossei

s i n d auf dem

Hand-

r ü c k e n in i h r e r g a n z e n L ä n g e f ü h l b a r . Unter

den

einzelnen

Handwurzel-

und

M i t t el h a n d - K n o c h e n

Os m e t a c a r p i I. in e r h e b l i c h e m G r a d e beweglich.

ist

nur

das

Die G e l e n k f l ä c h e a m O s m u l t a n g u l u m

m a j u s ist von d e r R a d i a l - z u r U l n a r - S e i t e concav u n d von d e r D o r s a l - z u r Volar-Seile convex; a n d e r Basis des e r s t e n M i t t e l h a n d k n o c h e n beide s a t t e l f ö r m i g auf innig

unter

einander

wurzelknochen handknochen

verbunden,

dass

Die ihre

als ein einziges G e l e n k

der dritte

hamatum.

Mit

unter

passen.

arliculirt

Capitatum,

einander

binorum

einander

den

mit

Querbänder ossium

carpo-metacarpea

majus,

allein, sind

Am

Handgelenk,

der

sondern

Os n a v i c u l a r e , l u n a t u m , und

hamatum

Handgelenk wegungen

Seits.

Der

ist

das

Caput

ossis

nach

der

Rändern,

Adduction

Bei d e r H e u g u n g

und

ersten

Gelenk

Fläche,

nach

Extension

werden

oder

dagegen

Ulnar-

binorum

werden;

in

besonders die

das Handgelenk.

In

Leipzig,

der

Articulatio

der

Articulatio

Metacarpalknochen verbunden. in d e m

eigentlichen zwischen

majus, minus,

capitatum

für

dies

sogen,

Gelenken

Radial-Flexion,

das erste Handgelenk

zweite

können als

nach

dagegen

1841.

kommt

Beden

vorgenommen bei

betheiligt.

Lage n u r durch eine Bewegung

Gelenk ').

Os

Dorsal-Bänder,

(Volar-)Flexion,

Streckung

dem

ordinum,

beiden

und

Mittel-

und

ist v o r z u g s w e i s e d a s z w e i t e ,

die H a n d a u s d e r m i t t l e r e n

gebracht

die

metacarpi

und

der Radialseite

Lage vorzugsweise durch das z w e i t e

' ) Vgl. G ü n t h e r ,

derjenigen

Drehpunkt

capitati.

und

so

Hand-

und f ü n f t e mit d e m

erfolgen n i c h t b l o s

wesentliche

Abduction

Beugung nach der Ulnarseite kann

Ende

ossium

Articulatio

Der zweite

Synovialhaut

mit

sind

entsprechenden

Volar-

t r i q u e t r u m einer, und Multangulum

werden.

mittleren

der

anderer

sowohl

Volarflexion

in

Die

unteren

(ganzen) H a n d

auch

vierte

durch

hängt

untereinander durch das L i g . c a p i t u l o r u m Die B e w e g u n g e n

den

d e m Multang, m i n u s

der

sie

verbunden.

metacarpi

zusammen.

Mittelhandknochen

mit

angesehen werden können.

Handwurzelknochen

durch

letzten

Gelenke

dem Multangulum

mit dem Capitatum

ordinum

v e r h ä l t es sich u m g e k e h r t , so d a s s

vier

sie a u s

der In im der

Anatomische Die A r t e r i e n Arteria

699

Uebersicht.

d e r H a n d sind die E n d ä s l e d e r U l n a r i s

ulnaris

bildet, nachdem sie,

und R a d i a l i s .

l a u f e n d , a n d e r l i a d i a l s e i t e des Os p i s i f o r m e , vom M. p a l m a r i s Hohlhand ficialis

und

u n t e r die A p o n e u r o s i s

den o b e r f l ä c h l i c h e n

vexität

vom Os

der Arteria

pisiforme

radialis

palmaris

zum Thenar

verläuft,

An

der

Die A r t e r i a

mus

superficialis

volaris

Hohlhandbogen

radialis ab,

einmündet

giebt

der

in

der

wo

er

ihrem

abwärts

mit dem des

d e r Gegend

superCon-

Ramus superficialis

kleinen Fingers

verbindet

mit dem

Arcus

des V o r d e r a r m s d e n

des T h e n a r

und d i e s e n v e r v o l l s t ä n d i g t ,

in die

Kamus

gewandter

Ast ( R a m u s p r o f u n d u s )

am unteren Ende

Die

hinweg-

brevis b e d e c k t ,

mit

mit

Hadiulscite

sich die U l n a r i s d u r c h einen a n a s t o m o t i s c h e n profundus.

getreten ist,

Hohl h a n d b o g e n ,

communicirt.

—

ü b e r das Lig. c a r p i volare p r o p r i u m

dann

in

den

wendet

Ra-

oberflächlichen

sie

sich u m

den

R a d i a l r a n d d e r H a n d w u r z e l , z w i s c h e n d e m G r i l l e l f o r t s a t z des R a d i u s u n d dem Os m u l t a n g u l u m m a j u s zu d e m h i n t e r e n E n d e des e r s t e n Z w i s c h e n k n o c h e n r a u m s , mehrere

kleine

Aeste

für

den

Handrücken

ab,

und

tritt

giebt d a s e l b s t

demnächst

zwischen

dem

e r s t e n M. i n t e r o s s e u s u n d dem zweiten M i t t e l h a n d k u o c h e n h i n d u r c h in die H o h l h a n d , sie

sich

und

in

den

die

Ramus

Aponeurose bogen zu

für

den Daumen

volaris

bedeckt,

profundus

unmittelbar

einwärts verläuft,

stossen.

springen

Aus

der

entweder

zu

theilt,

den

b e s t i m m t e A. p r i n e e p s welcher,

Mm.

von

interossei,

des

oberflächlichen

VoruiiUelung

denen a b e r ,

bevor

sie

sich

die

des

Zeigefingers

zum

grössten

Blatt

Ulnaris

zusammen ent-

die V o l a r ä s t e

f ü r die e i n a n d e r

noch

die

aus

dem

aus

der

zu-

tiefen

Die A r t e r i e n des D a u m e n

Theil

der

Hohlhand-

IIuh 1 h a n d b o g e n s

zu j e zwei

wo

pollicis

tiefen

tiefer

von zwei S t a m m e l t e n

h e r r ü h r e n d e n , tiefen A e s t e h i n z u t r e t e n .

ganz,

dem

als

u m s c h l i e s s l i c h m i t d e m liefen Aste d e r

Gonvcxitäl

Flächen der Finger b e s t i m m t e Aestchen s p a l t e n ,

Hohlhandbogen springen

auf

direct oder durch

der F i n g e r a r t e r i e n , gewandten

und Zeigefinger

A. p r i n e e p s .

entDie

D o r s a l ä s t e d e r ü b r i g e n F i n g e r k o m m e n a u s d e m Rete c a r p . d o r s . u n d den p e r f o r i r e n d e n A e s t e n des A r c u s volar, p r o f u n d u s . Die V e n e n

der Hand

begleiten

im A l l g e m e i n e n

n a h m e d e r o b e r f l ä c h l i c h e n Venen des H a n d r ü c k e n s . schimmern

oft bläulich

und haben

gefässe Von

cephalica

sammelt.

jedoch

mit Aus-

salvatella,

der

andere

dass

an der

(Vgl. „ A d e r l a s s " , Bd. I.). — G r ö s s e r e

l a s s e n sich an d e r D o r s a l s e i t e m i t den N e r v e n s t ä m m e n

Arterien,

im A l l g e m e i n e n eine s o l c h e A n o r d n u n g ,

eine Theil sich a n d e r U l n a r s e i t e z u r V e n a seite z u r V e n a

die

Diese s p r i n g e n s e h r deutlich h e r v o r ,

des A r m s

Radialis z u r H a n d h i n a b , d e r R a d i a l i s

Leichtigkeit steigen

Lymph-

nachweisen.

nur

nur mit seinem

der

M e d i a n u s , Ulnaris

Dorsal-Ast,

d e r an d e n

e r s t e n F i n g e r n e n d e t , w ä h r e n d die Volarseite d i e s e r F i n g e r von d e m M e d i a n u s wird.

D i e s e r l i e f e r t a u c h die A e s t e f ü r die L u m b r i c a l e s .

seinem Dorsal-Ast diese, s o n d e r n

den

vierten

und

fünften Finger,

mit

d u r c h e i n e n , d e m tiefen H o h l h a n d b o g e n

k e l n des H y p o t h e n a r , die I n t e r o s s e i u n d d e n A d d u c t o r 2)

Die F i n g e r

stimmen,

abgesehen

von

den

Der U l n a r i s s e i n e m Volar-Ast

und Mittelhand

wird

b e z e i c h n e t ; a n d e r Volarseite dagegen

und drei

versorgt

versorgt nicht

mit blos

f o l g e n d e n Zweig a u c h die Muspollicis.

Eigenthiimlichkeiten

des

so s e h r m i t e i n a n d e r ü b e r e i n , d a s s eine g e m e i n s a m e B e s c h r e i b u n g g e n ü g t . zwischen Finger

der

Radial-

auf d e r D o r s a l s e i t e

Daumen,

Die G r e n z e

d u r c h die Knöchel

ragen die W e i c h t keile, n a m e n t l i c h die

deutlich

schwimm-

h a u t ä h n l i c h e D u p l i c a t u r d e r H a u t , bis zu 2 ' ., C e n t i m e t e r u n t e r h a l b d e r Basis der e r s t e n Phalanx hinab.

In dieser E n t f e r n u n g

erste Q u e r f u r c h e , Furche

findet

sich

welche

man

an

vom M e t a c a r p o - P h a l a n g e n - G e l e n k

d e r Volarseite

fast genau entsprechend

der

Finger

bemerkt.

liegt a u c h

die

Eine

zweite

dem Gelenk zwischen erster und

zweiter

700

Krankheiten d e r H a n d .

P h a l a n x , eine d r i t t e einen Millimeter unterhalb des Gelenks d e s Nagelgliedes. D e r D a u m e n z e i g t a n d e r Volarseite zwei F u r c h e n , welche seinen beiden Gelenken e n t sprechen. Man b a t a u f die Beachtung aller dieser Furchen z u m Behuf der A u f f i n d u n g der einzelnen G e l e n k e zuviel Gewicht gelegt. M a n findet i m A l l g e m e i n e n durch genaues Z u f ü h l e n das Gelenk selbst ebenso leicht, als j e n e Furchen durch genaue Besichtigung. Die H a u t verhält sich an der Volarseite der Finger ähnlich w i e in der Hohlhand. Gegen d i e Fingerspitze hin n i m m t d i e Dicke des U n t e r h a u t b i n d e g e w e b e s , sowie d e r Gefäss- und N e r v e n r e i c h t h u m und damit auch d i e E m p f i n d l i c h k e i t erheblich z u . Dort ist auch d e r Hauptsitz d e r Tastkörperchen. — Unter d e m subcutanen B i n d e g e w e b e finden w i r a n d e n beiden ersten Phalangen d i e s t a r k e n , fibrösen S e h n e n s c h e i d e n der B e u g e m u s k e l n und an d e r dritten Phalanx d i e Insertion des F l e x o r p r o f u n d u s . I m Bereich d e r Gelenke fehlen d i e Sehnenscheiden fast ganz. I h r Inneres ist von einer Synovialhaut ausgekleidet, die auch den in i h r liegenden Theil d e r Sehne überz i e h t und durch Uebergangsfalten an die hintere W a n d d e r S e h n e n s c h e i d e lose a n heftet. — D i e S e h n e des F l e x o r p r o f u n d u s d u r c h b o h r t d i e j e n i g e des F l e x o r s u p e r f i c i a l i s , um z u r letzten Phalanx zu g e l a n g e n , w ä h r e n d d e r Superficialis sich m i t zwei Z i p f e l n an den Seiteniämlern der zweiten Phalanx festheftet. — D i e m i t d e r H a u t des H a n d r ü c k e n s i m Wesentlichen übereinstimmende Dorsalhaut d e r Finger zeigt in der Gegend der Gelenke zahlreiche Furchen. Das Unterhautbindegevvebe ist schlaff, die A p o n e u r o s e m i t den Strecksehnen verschmolzen. — A n d e r Dorsalseite des E n d stücks d e r dritten Phalanx wird d i e Epidermis durch d e n N a g e l e r s e t z t , d e r a m o b e r e n Theil m i t ' s e i n e r Wurzel i m N a g e l f a l z s t e c k t , a b e r auch m i t d e m grössten Theil seiner concaven Fläche auf dem als N a g e l b e t t bezeichneten g e r i f f t e n Theil d e r Cutis a u f l i e g t . — D i e A r t i c u l a t i o m e t a c a r p o - p h a I a n g e a ist e i n e beschränkte A r t h r o d i e . Die Beschränkung d e r Bewegungen geschieht n a m e n t l i c h durch d i e S e i t e n bänder, d i e a m D a u m e n a m stärksten entwickelt sind. A n diesem dient überdies d i e Basis d e r ersten Phalanx durch Vermittelung d e r S e s a m b e i n c h e n allen Muskeln des T h e n a r m i t A u s n a h m e des O p p o n e n s z u r Insertion. — Z w i s c h e n den Phalangen finden sich reine Charniergelenke. Starke Seitenbänder verhindern n i c h t blos seitliche A b w e i c h u n g e n , s o n d e r n auch eine übermässige Extension.

Erstes Kapitel.

Verletzungen. Die Hand ist wohl unter allen Theilen des Körpers derjenige, welcher am Häufigsten von Verletzungen getroffen wird. I n der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um Wunden oder Quetschungen, seltner um K n o c h e n b r ü c h e oder V e r r e n k u n g e n (vgl. Bd. II. pag. 455 u. f. und pag. 789 u. f.). Q u e t s c h u n g e n an der Hand sind immer sehr schmerzhaft und erheischen zur Verhütung der Entzündung die energische Anwendung der Kälte. Bei Quetschungen des Nagelbetts wird der Schmerz besonders durch das unter dem Nagel liegende Extravasat unterhalten. Man thut daher gut, dasselbe frühzeitig durch eine Incision in den

701

Verletzungen. Nagel

zu

entleeren.

Sicher

man die Nagelsubstanz Wunden

Alle

von

tiefer

sie

bei

geben

ebenso

eindringenden werden.

geschieht

dies,

indem

eine

e i n i g e r T i e f e zu g e f ä h r l i c h e n

können

geringer

und

häufiger

Ausdehnung

Wunden

G e f a h r einer tiefen P h l e g m o n e , eingehen

schmerzlos

(selbst einfache und reine) haben

indem

Veranlassung

letzungen

und

der betreffenden Stelle schichtweise abträgt.

der Hand

wisse Bedeutung, tungen

an

der

auf

andere

Tetanus

Hand

welche

als

im

Ver-

veranlassen.

bedingen

wir

überdies

nächsten

die

C.apitel

S e l b s t bei r e l a t i v g ü n s t i g e m V e r l a u f e b l e i b e n

häufig Verwachsungen

der Sehnen

Steifigkeit der e n t s p r e c h e n d e n

geBlu-

doch

zurück, welche V e r k r ü m m u n g

Finger zur Folge

oder

haben.

B l e i b t d e r v e r l e t z e n d e K ö r p e r in d e r W u n d e z u r ü c k , s o ist h e f t i g e Entzündung hat man weilen

in s e i n e r U m g e b u n g

desto m e h r

abgebrochene Messerspitzen,

Glassplitter u n d

in d e r T i e f e d e r v e r n a r b t e n W u n d e

sehen.

Gewöhnlich

entsteht

aber

zu b e f ü r c h t e n .

doch

Nähnadeln

o h n e iible Z u f ä l l e über

Kurz

oder

r a t i o n in d e r U m g e b u n g d e s f r e m d e n K ö r p e r s , d u r c h gestossen

o d e r d o c h in d e m

hung dann

leichter gelingt,

Grade gelockert wird, als b a l d

bleibt es i m m e r wünschenswert!!, früh entfernt fährlichsten.

Wunden

Seit

allen Zweigen und

die

und

Zermalmungen a l s in den um

häutigsten

schräg

winklig

gegen

aufschlägt. eine

Fast

Dringt

anzurichten

der

leichten

selbst w e n n Bei

Freilich

zugleich

gein

die K u g e l der Hand

fast

ebenso

handelt

der Hand,

mit ein,

wenn

das

voller Kraft namentlich

und die Heilung e r f o l g t ,

Finger-Gelenke

von

der ohne

wenn

kein

Schnelligkeit.

sind

derselben

Ge-

recht-

so geht sie oft gerade h i n d u r c h ,

Zugängigkeit

es Er-

Schusswunden führen

G e f ä s s v e r l e t z t ist, m i t ü b e r r a s c h e n d e r

Verletzungen

wieder

aus-

Auszie-

möglichst

immer

b e s o n d e r s dann mit sich,

der Flächen

grosse Zerstörungen

lich ;

und

d e r H a n d in d e r C i v i l p r a x i s Feldlazarethen.

Dorsalseite her ( S t r o m e y e r ) ,

und

Ulce-

Dampfmaschinen

Splitterbrüche der Knochen

Complicationen

schoss

Grösse

die

Eindringen.

namentlich

ö f f n u n g von G e l e n k e n , Z e r r e i s s u n g von S e h n e n .

grosses

dass

d a s s die f r e m d e n K ö r p e r

sind

Räderwerke

hierbei zugleich

diese üblen

Lang

welche er

der Industrie Anwendung gefunden haben, sind Quetsch-

häufig geworden sich

nach dem

zu-

einheilen

werden.

Gequetschte

wunden

Jedoch

wegen

relativ

der

weniger

geringen gefähr-

E i t e r u n g e n t s t e h t , stellt sich die Beweglichkeit

oft

her. der B e h a n d l u n g

der W u n d e n

der Hand

S t i l l u n g d e r B l u t u n g ( v g l . B d . 11. p a g . 2 0 0 u. f.) d e r f r e m d e n K ö r p e r in's Auge zu fassen.

ist

und

Demnächst

zunächst

die

die

Entfernung

sucht

man

zu

702

Krankheiten der Hand.

erhalten,

was

irgend

zu

erhalten

ist;

denn j e d e r ,

auch der

geringste Defect an der Hand stört ihre Funktion, und oft erhöht ein u n s c h e i n b a r e s Stück, dessen Erhaltung kaum der Mühe werth schien, die Brauchbarkeit der Hand für gewisse Verrichtungen Die Anwendung

lung der schweren Grade

sehr erheblich.

der conservativen Methode ist aber bei der BehandVerletzungen

wünschenswerth,

der Hand nicht blos im

sondern auch

wegen des

u n d der mannigfaltigen anastomotischen Verbindungen Theile im vollsten Maasse anwendbar. Lappen und Fetzen, dingt verloren

die man

geben

würde,

höchsten

Gefässreichthums der

einzelnen

Das Anheilen halb abgelöster

an jedem anderen Körpertheile u n b e erfolgt

an der Hand

so häufig,

man auch

in den verzweifeltsten Fallen den Versuch machen

die hierzu

erforderliche mechanische Verbindung

dass muss,

herzustellen.

Von

d e r grössten Bedeutung ist diese Thatsache bei schweren Verletzungen der Finger.

Selbst quer abgehauene Stücke von Fingern hat man bei

sorgfältiger Behandlung pag. 6 1 0 u. f.).

zuweilen

wieder anheilen

sehen

(vgl. Bd. I.

Im Allgemeinen erfolgt die Vereinigung per

primam

leichter an der Volar- als an der Dorsalseite der Hand, weil dort die Haut gefässreicher ist und mit dem zusammenhängt.

—

subcutanen Bindegewebe inniger

Die V e r e i n i g u n g

durch Streifen von englischem P f l a s t e r , streicht;

bei tiefen,

unregelmässigen

die Naht erforderlich.

gelingt

in leichteren

Fällen

über welche man Collodium

und L a p p e n w u n d e n

ist i m m e r

Nach 2 4 — 4 8 Stunden werden die Fäden ent-

f e r n t , an ganz abgetrennten Theilen,

die überdies durch einen Ver-

band wie bei F r a c t u r e n gestützt werden m ü s s e n , noch später. Sehnen d u r c h s c h n i t t e n ,

so m u s s man die F i n g e r ,

h ö r e n , in einer die B e r ü h r u n g der getrennten Enden Stellung durch entsprechende Verbände erhalten.

begünstigenden

An den Strecksehnen

ist auch die S e h n e n - N a h t

z u l ä s s i g , von

veralteten

vorgängiger Anfrischung) guten

Trennungen

gesehen hat. anzulegen meiden,

(nach

ihrer tieferen L a g e ) ,

weil sie,

als fremder K ö r p e r ,

der

traumatischen

Kälte (Eisbeutel) a n , lem;

welcher man sogar

bei

Erfolg

An den Beugesehnen ist die Naht nicht blos schwieriger

(wegen

sondern

s p ä t e r , j e nach

Phlegmone

demnächst

ver-

zu fürchtende

Zur Verhütung und Be-

wendet

man

Anfangs

die

p e r m a n e n t e Bäder in Anfangs k ü h -

den Empfindungen

weniger warmem Wasser.

ü b e r h a u p t zu

die ohnehin

S e h n e n s c h e i d e n - E n t z ü n d u n g steigern würde. kämpfung

Sind

zu denen sie ge-

des P a t i e n t e n , m e h r

oder

Nur bei s e h r kräftigen Subjekten und ge-

ringer W u n d b l u t u n g sind Blutentziehungen zu empfehlen.

Irrigationen,

von denen man f r ü h e r gerade bei Verletzungen der H a n d , nach den Empfehlungen von A. B é r a r d ,

einen s e h r

ausgedehnten

Gebrauch

703

Verletzungen.

machte,

haben

vor

den

permanenten

Bädern,

l e i c h t a n z u w e n d e n sind, k e i n e n Vorzug.

die

den Vortheil, d a s s s i e die L u f t völlig a b s p e r r e n . Bade nicht hinabhängen,

sondern

an

der Hand

Letztere gewähren

eher

Dass

die Hand im

etwas h ö h e r liegen m u s s

d e r ü b r i g e V o r d e r a r m , e r g i e b t sich a u s den a l l g e m e i n e n Regeln Prolegomena). den ganzen

Die B a d e w a n n e

Vorderarm

K r a n k e n gewähren eine Ausbiegung

Blechwannen,

sie

F ü r die sitzende S t e l l u n g

deren

zur A u f n a h m e

der e n t s p r e c h e n d e n

als (vgl.

m u s s d e s h a l b so g r o s s sein, dass

mit a u f n i m m t .

l a n g e r R a n d an e i n e m

des O b e r a r m s

S t e l l e zu d e m s e l b e n

und

Zweck

so

hingegen

des Ende

deren Deckel

einen Ausschnitt

an be-

sitzt, die g r ö s s t e B e q u e m l i c h k e i t .

L i e g t der K r a n k e , so empfiehlt s i c h

eine

eine

flache

schräg

lange

Wanne,

deren

schmale

sehr

Wand

allmälig

aufsteigt.

Verbrennungen

Erfrierungen

und

deren allgemeiner Beschreibung d e r Hand und n a m e n t l i c h Bedeutende

im ersten

an den F i n g e r n s e h r

Verbrennungen

a r b e i t e r n und bei kleinen K i n d e r n , Ofen, ein B ü g e l e i s e n

finden

sich

die e i n e n

Dieselben

wie

schon

bei an

häufig. namentlich

bei F e u e r -

stark geheizton e i s e r n e n

oder dgl. m . a n g e f a s s t h a b e n .

zahl der nicht a n g e b o r n e n Difforinitäten brennungen.

sind,

B a n d e erläutert wurde,

Die g r o s s e Mehr-

der Hand e n t s p r i n g t a u s V e r -

s i n d a l l e r d i n g s desto iibler, j e tiefer s i e

ein-

d r i n g e n ; a b e r auch o b e r f l ä c h l i c h e V e r b r e n n u n g e n , welche die A p o n e u r o s e u n v e r s e h r t g e l a s s e n h a b e n , führen in F o l g e der N a r b e n v e r k ü r z u n g Verkrümmung

und Steifigkeit der F i n g e r .

zu

Die g r ö s s t e A u f m e r k s a m k e i t

ist daher während

der Heilung

t u n g der richtigen

F o r m und der B e w e g l i c h k e i t

solcher Brandwunden

a u f die

Erhal-

zu v e r w e n d e n ;

aber

trotz aller S o r g f a l t e r r e i c h t man das g e w ü n s c h t e Ziel doch n i c h t i m m e r . Erfrierungen an

irgend

aller Grade k o m m e n an den Händen

einem anderen

Körpertheile

vor.

Wie

häufiger als

g r o s s der

Einfluss

der Individualität bei der E n t s t e h u n g von E r f r i e r u n g e n ist, zeigt sich gerade

an

den Händen s e h r d e u t l i c h .

Frauen,

schwächliche

Kinder

u n d s c h l e c h t g e n ä h r t e S u b j e c t e sind i h n e n vorwiegend a u s g e s e t z t ,

wäh-

rend

oder

bei

selbst

kräftigen Männern

der

plötzliche

die E i n w i r k u n g

Uebergang

von

der

Regel keine üblen Folgen hinterlässt. der aber der

Dicke

der

gewiss

Epidermis

die

Erfrierungen

Grades

—

an

den

und

der

Z u m T h e i l m a g sich dies

aus

grösserer

sind

Erfrierungen

Wärme

Bedeutung Die des

Die F i n g e r sind den W i n t e r

schmerzhaft.

Witterung

zur

Kälte in

Von

Kälte

Ernährungsverhältnisse.

Fingern

Frostbeulen.

roth g e s c h w o l l e n , milderer

erklären.

allgemeinen

bedeutender

sind

Mehrzahl leichtesten

über

blau-

Diese E r s c h e i n u n g e n m i n d e r n sich bei

verschwinden

im F r ü h l i n g

ganz,

um

beim

704

Krankheiten d e r Hand.

Eintritt der Kälte mit der alten Heftigkeit wieder hervorzutreten. sieht man diese L e i d e n mit den J a h r e n der Pubertät ganz und

die

gerühmte

Wirksamkeit

Natur mag sich hieraus

vieler

Die Sitze

n

von

indifferenter

erklären.

Zweites E

Frostmittel

t

z

Entzündungen

t'apitel.

ü

11 d

u

11 g

an

der

Hand

e Ii. erhalten

je

nach

ihrem

b e s o n d e r e Namen und haben namentlich j e nach der T i e f e ,

welcher sie sich entwickeln, eine verschiedene Bedeutung. unterschied unterhalb

beruht

darin,

ob

der Aponeurose

sich i h r e Bedeutung

die Entzündung

entwickelt

theils

hat.

Im

sich

nach ihrer Ausbreitung,

und

Gefahren

Seite leisten die Knochen rose.

der Einklemmung

Widerstand,

oberhalb

oder

theils

richtet

nach

der

Sobald die E n t z ü n -

dung sich aber unterhalb der Aponeurose entwickelt, scheinungen

in

Der Haupt-

ersteren Falle

V e r a n l a s s u n g (Milzbrand, Rotz, Leichengift etc.).

auf.

treten Auf

auf der anderen

alle

der

Er-

einen

die Aponeu-

Daher eine überaus schmerzhafte Spannung, schnell eintretender

Brand der entzündeten und eingeklemmten T h e i l e , der Entzündung

in der Tiefe

Wahrscheinlichkeit auch

Oft

schwinden,

Verbreitung

Axillardrüsen

des Vorderarms

der Eiterung nach

dem

auch

Laufe

weite

aufwärts,

an d i e s e r S t e l l e , der L y m p h g e f ä s s e

und Bildung von Abscessen

Verbreitung mit

grosser

nicht bis

selten

zu

den

in deren U m g e b u n g ,

end-

lich, wenn ausgebreitete Eiterung entsteht, die Gefahr der purulenten Infection und häufig nach langen Leiden doch eine, durch Zerstörung oder V e r w a c h s u n g unheilbare

Im Bereich dungen

der Sehnen

unter

der Handwurzel

der Aponeurose

der Dorsalseite auf. Handtellers oder

eine

oder Verlust

von

Knochen

bedingte,

Functionsstörung.

wird

und

der Mittelhand

viel häufiger

Als Ursache dieser von

den Kranken

an

tiefen selbst

heftige Erschütterung angeführt.

treten

der P a l m a r - ,

Entzünals an

Phlegmonen

gewöhnlich Tischler,

ein

des Druck

Schmiede

und

andere, in ähnlicher Weise beschäftigte Handwerker sagen, sie haben sich die Hand „ v e r h a l l t " , beim Hobeln, Hämmern u. s. w.

Die Krank-

heit beginnt, obgleich sie an der Volarseite ihren Sitz hat, sehr häufig unter spannenden matöser

Schmerzen

Schwellung

in

der ganzen Hand

des Handrückens

(wegen

t h u m s desselben an lockerem Bindegewebe).

und

starker öde-

des g r ö s s e r e n

Reich-

Bald schwillt aber auch

der Handteller selbst und wölbt sich besonders an einer, seltener an

705

Entzündungen.

mehreren grossen

Stellen

zu

einer harten

Schmerzen

durchbricht

und

prallen G e s c h w u l s t empor.

erheblicher

der Eiter endlich

Störung

Die S c h m e r z e n l a s s e n n a c h ;

Ende erst,

nachdem

b u n g d e s Verlaufs v e r w e i s e n

dann

auch

oft b l a s i g h e r v o r g e w ö l b t e E p i aber

dicke n e k r o t i s c h e

Sehnenstücke, ausgestossen sind.

Unter

Allgemeinbefindens

die A p o n e u r o s i s p a l m a r i s ,

s e h r bald die Haut u n d die i n z w i s c h e n dermis.

des

das Leiden

erreicht

sein

Bindegewebspfröpfe,

oft a u c h

In Betreff d e r s p e c i e l l e r c n

Beschrei-

wir auf Bd. II. pag. 4 8 u. f.; die a u s

der

Localität d e s H e b e l s h e r v o r g e h e n d e n C o i n p l i n a t i o n c n u n d G e f a h r e n sind oben bereits

erwähnt.

Seltner Knochen

geht

die E n t z ü n d u n g

der Hand

aus.

von

In Fällen

von

den

d e r Art g a b e n t w e d e r eine

dem

Periost

oder

Ver-

l e t z u n g die V e r a n l a s s u n g , o d e r d a s L e h e l ist d y s k r a s i s c h e n U r s p r u n g s ; so n a m e n t l i c h der

Knochen

die s c h n e l l der Hand

Pädarthrocace erkrankt

zur Caries necrotica führende

bei

(sehr unzweckmässig,

sind) beschrieben

Entzündungen

scrophulösen hat.

schwulst flächlicher

von

den Phlegmonen.

vorzugsweise

auf

der

und

und

unterscheiden

Ueberdies

entwickelt

Dorsalseite,

wo

sich

lncisionen

Bei d e r t i e f e n

dringend

zu

sind, schon

die Ge-

der Knochen

ober-

Druck auf die

schmerzt.

der o b e r f l ä c h l i c h e n

giebt sich von s e l b s t .

sich

w ä h r e n d bei d e n g e w ö h n l i c h e n P h l e g -

m o n e n die Vola m a n u s v o r z u g s w e i s e Die T h e r a p i e

als

Knochenhaut-

Ursprungs

liegt, u n d die S c h m e r z h a f t i g k e i t w i r d d u r c h

D o r s a l s e i t e vorzüglich g e s t e i g e r t ,

man

da G e l e n k e dabei fast n i e m a l s

Diese K n o c h e n -

Verlauf

Entzündung

welche

h a b e n , s o f e r n sie n i c h t t r a u m a t i s c h e n

fast i m m e r e i n e n c h r o n i s c h e n hierdurch

Kindern,

E n t z ü n d u n g der l l a n d

P h l e g m o n e sind

empfehlen.

Durch

die

er-

frühzeitige

Anwendung

der

Kälte u n d d u r c h z a h l r e i c h e Blutegel ( w e l c h e ü b r i g e n s s e l b s t bei

sehr

z a r t e r Haut auf d e r Volarseite d e r Hand fast n i e m a l s s a u g e n ) m a g die Entzündung beschränkt und gemildert werden können.

Manche glau-

b e n s o g a r , d a s s e s auf diese W e i s e gelingt, Z e r t h e i l u n g h e r b e i z u f ü h r e n , „die

Phlegmone

zu

coupiren",

reibungen der grauen Salbe

und

fügen

in

.dieser A b s i c h t

und Calomel-Purganzen

hinzu;

n i e m a l s einen E r f o l g der Art zu s e h e n b e k o m m e n . Uebergang je

in E i t e r u n g

früher durch

der

Weg

und

geöffnet

wird,

störungen vermieden.

desto

ein g r o s s e r S t r o m

von Eiter

löffel voll e n t l e e r t ,

so

Chirurgie.

gehoben

werden dass

a u s f l i e s s e n soll.

kam der Einschnitt

Dass lncisionen der A r t , Bardeleben,

sicherer

Man e r w a r t e n i c h t ,

die R e g e l ,

und

dem

Eiter

ausgebreitete

Zer-

aus Wird

eigentlich

und dem

Einschnitt

e t w a ein s c h o n zu

s e l b s t V e n n sie mit d e r s c h n e l l s t e n

5.Aull. IV.

Einhabe

J e d e n f a l l s ist d e r

in B i n d e g e w e b s - N e k r o s e

die I n c i s i o n die S p a n n u n g

ich

45

Theespät. Bewe-

706

Krankheiten der Hand.

g u n g des Messers ausgeführt w e r d e n , sehr schmerzhaft sind, ist nicht zu b e z w e i f e l n , darf aber u m s o w e n i g e r ein Grund g e g e n dieselben s e i n , als w i r d e m Kranken durch d i e C h l o r o f o r m - N a r k o s e über den S c h m e r z h i n w e g helfen können. Einen Einschnitt durch die PalmarA p o n e u r o s e mit schnellem Messerzuge zu machen, erscheint bedenklich, w e g e n d e r M ö g l i c h k e i t , d e n oberflächlichen H o h l h a n d b o g e n zu verl e t z e n ; j e d o c h liegen nur äusserst w e n i g e Beobachtungen vor, in denen auf solche W e i s e g e f ä h r l i c h e Blutungen veranlasst w u r d e n . Wahrscheinlich entgehen die Arterien d e r Verletzung, selbst bei etwas kühn geführten! Zuge, last i m m e r , weil s i e durch d i e Entzündungsgeschwulst m e h r in die T i e f e g e d r ä n g t werden. I m m e r h i n bleibt es aber empfehl e n s w e r t , d i e Incision m i t d e m Messer d e m unsicheren Lancettstich v o r z u z i e h e n u n d , sofern man sich unsicher f ü h l t , namentlich in der C h l o r o f o r m - N a r k o s e , zuerst blos die Haut und dann mit einem zweiten Z u g e d i e A p o n e u r o s e zu spalten. Demnächst ist die Behandlung dies e l b e w i e bei einer tiefen E i t e r u n g . Entzündung

der

Finger.

Panaritium.

V o n A l t e r s h e r sind d i e E n t z ü n d u n g e n d e r F i n g e r , w i e v e r schiedenartig auch i h r Sitz u n d i h r Ursprung sein mochte, unter dem Namen „ P a n a r i t i u m " zusarnmengefasst w o r d e n . Manche haben diesen Begriff auf d i e E n t z ü n d u n g der W o i c h t l i e i l e beschränkt, A n d e r e dagegen auch d i e K n o c h e n - E n t z ü n d u n g und deren F o l g e n hierher g e rechnet, noch A n d e r e auch d i e vorstehend beschriebenen Entzündungen der übrigen Hand als „ P a n a r i t i u m m a n u s " bezeichnet, wozu sich der Grund leicht aus d e r häufigen Verbreitung d e r Krankheit v o n den Fingern auf d i e Hand ergiebt. M a n hat sich so sehr daran gewöhnt das Panaritium als einen „ m o r b u s sui gencris" a n z u s e h e n , dass m a n alles vorkommen,"

obgleich

Ernstes schreibt:

„das Panaritium kann au allen

damit ilucli weiter Niehls gesagt i s t ,

als

Kingern

dass alle Finger ge-

legentlich von Kntziindung befallen werden können, woran Niemand zweifeln wird.

Je nach d e r T i e f e , in w e l c h e r d i e E n t z ü n d u n g ihren Sitz hat, unterscheidet m a n : 1 ) Panaritium c u t a n e u m ; 2 ) Panaritium subeutaneum, d. h. E n t z ü n d u n g d e s U n t e r h a u t - B i n d e g e w e b e s ; 3 ) Panaritium t e n d i n o s u m , d. h. E n t z ü n d u n g d e r S e h n e n s c h e i d e n ; 4 ) Panaritium p e r i o s t e i , d. h. Entzündung d e r K n o c h e n h a u t , meist m i t Erkrankung des K n o c h e n s selbst. — B o y e r lässt diese verschiedenen Arten nur als v e r s c h i e d e n e G r a d e d e r Krankheit gelten. U n z w e i f e l h a f t ist d e r V e r l a u f sehr verschieden, j e nach dem die E n t z ü n d u n g dieses o d e r j e n e s G e w e b e primär e r g r i f f e n h a t ; aber in diagnostischer s o w o h l als in therapeutischer Beziehung müssen auch

707

Panaritium.

h i e r vor Allein die o b e r f l ä c h l i c h e n E n t z ü n d u n g e n der Aponeurose auftretenden, unterschieden

von d e n tiefen, u n t e r

werden.

1. O b e r f l ä c h l i c h e E n t z ü n d u n g , P a n a r i t i u m e n t w i c k e l t sich am H ä u f i g s t e n kreise

der

Nagelwurzel unter

d e s Nagclfalzes.

klopfenden

Schmerzen

durch Absonderung eines dünnen einer Verbrennung, blos

oder

doch

wurstförinigen unglaublicher

bald im

,.tourniole")

überwiegend

Im e r s t e h e n Falle schwillt

an,

röthel

sich

eitrigen S e c r e t s ,

auf

Diese

Schnelligkeit und

und

erwacht

d e s Nagels ( O n y c h i a ,

die

zu

Eiterung

man

legt

erhebt,

ähnlich wie nach

einen Seite)

oberflächliche

entwickeln;

Hat

a m Finger.

der

(zuweilen

einer, kann

sich

Onyxis),

ihren

Sitz

meist

sich

Abends

am a n d e r n Tage mit e i n e m

Entzündung

Um-

bald im B e -

die E p i d e r m i s im U m k r e i s e d e s Nagels

Blase.

P a n a r i t i u m zu Bett Abscess

superficiale,

der dritten P h a l a n x ,

(daher „Umlauf",

r e i c h d e s Nagelbettes u n d die H a u t

an

in

kleinen

der

so e n t w i c k e l t sich u n t e r

mit ohne

Matrix

ähnlichen

E r s c h e i n u n g e n E i t e r u n g u n t e r d e m Nagel, die a l s b a l d zu s e i n e n S e i t e n sich B a h n b r i c h t , so d a s s d e r Eiter z w i s c h e n d e m R a n d e des Nagels u n d d e r Cutis h e r v o r q u i l l t .

Der Nagel s e l b s t l e i d e t , j e nach d e r A u s -

d e h n u n g d e r E n t z ü n d u n g , in s e i n e r E r n ä h r u n g , Matrix p r o d u c i r t , s t a t t N a g e l s u b s t a n z ,

Eiter.

d e n n die

entzündete

Ist die g a n z e Breite des

F a l z e s o d e r gar die g a n z e Matrix e r k r a n k t , so erleidet die N a g e l b i l d u n g eine vollständige Unterbrechung. Nagel völlig a b g e s t o s s e n ,

W a s vor i h r l i e g t ,

während die,

wird

als

n a c h B e e n d i g u n g der

alter Krank-

heit ( s o f e r n diese n i c h t e t w a Z e r s t ö r u n g d e r Matrix b e w i r k t h a t ) wied e r gebildete N a g e l s u b s t a n z als n e u e r Nagel l a n g s a m auf dem Nagelb e l t n a c h Vorn v o r r ü c k t . nur

in e i n e m Theil

F a n d die U n t e r b r e c h u n g d e r N a g e l p r o d u c t i o n zeigt

sich

a u c h n u r in d i e s e r S t r e c k e ein Mangel d e r C o n t i n u i t ä t , d e r mit

dem

Wachsthum

der Breite

des

Nagelfalzes

Statt,

so

d e s g a n z e n N a g e l s allmälig n a c h Vorn r ü c k t .

geringem Grade

d e s Uebels

2. E n t z ü n d u n g profundum,

entsteht

zeigt

d e r Nagel

unterhalb nur

auch

nur

der A p o n e u r o s e ,

Furche.

Panaritium

an der Volarseite der Finger,

a b e r von d a z u r D o r s a l s e i t e v e r b r e i t e n .

Bei ganz

eine

kann

Der Verlauf ist i m m e r

die S c h m e r z h a f t i g k e i t a u f f a l l e n d g r o s s , n a m e n t l i c h

sich acut,

unverhältnissmässig

viel g r ö s s e r , als m a n es n a c h d e r g e r i n g f ü g i g e n A u s b r e i t u n g d e r Geschwulst der

erwarten

Heftigkeit d e r

d e r Tiefe gegen sich

aus

der

sollte.

Fast

Entzündung,

immer auch

die O b e r f l ä c h e hin Einklemmung

folgt E i t e r u n g brandige

und,

Zerstörung,

fortschreitet.

Dies Alles

der E n t z ü n d u n g s g e s c h w u l s t

je

nach

die

von

erklärt

unter

der

Aponeurose. Krankheitserscheinungen,

Verlauf u n d w e i t e r e F o l g e n b i e t e n Ver45 *

•

708

Krankheiten der Hand.

schiedenheit

dar,

aponeurotische oder

endlich

tritt

die

je

nach

das

Periost

Entzündung

Pulsationen

die

relativ

Im

der

die u n g e m e i n

Schmerzen

oder

und

sich die

Bereich

stärkerer

d e r F i n g e r a r t e r i e n auf.

Verbreitung

Entzündung

beschränkt,

befällt.

mit

ist d u r c h

scheiden

dem

Bindegewebe

auf

das

sub-

Sehnenscheiden,

des

Bindegewebes

Geschwulst

Die E n t z ü n d u n g

und

heftigen

der

Sehnen-

h e f t i g e S p a n n u n g - u n d die schnelle der

Geschwulst

nach

dem

Verlauf

d e r e n t s p r e c h e n d e n S e h n e bis h o c h h i n a u f am V o r d e r a r m

ausgezeich-

net.

oder

des

Entziindungsgesehwulst

gar-

Bei

primärer E n t z ü n d u n g

Knochens

entwickelt

nicht, sondern

sich

eine

nur Oedem,

der

Knochenhaut

pralle

dagegen

s i n d die S c h m e r z e n v o n Anfang

a n ä u s s e r s t h e f t i g , r e i s s e n d , b o h r e n d u n d oft s e h r weit v e r b r e i t e t . Unterscheidung

dieser

drei

Arten

des

tiefen

Panaritium

ist

Die

deshalb

oft s e h r s c h w i e r i g , weil zu d e r P e r i o s t i t i s u n d zu d e r S e h n e n s c h e i d e n entzündung

sich

sehr

bald P h l e g m o n e

im w e i t e r e n U m k r e i s e

g e s e l l t u n d weil a n d e r e r S e i t s e i n e tiefe P h l e g m o n e , zweckmässig behandelt wird,

ganz gewöhnlich

wenn

a u c h auf die

s c h e i d e n , auf d a s P e r i o s t u n d auf den K n o c h e n ü b e r g r e i f t . überlassen,

f ü h r t d a h e r d a s tiefe P a n a r i l i u m

krose des Knochens und der Sehne. sten Ausgänge

desto

Die P r o g n o s e stig,

blos

eine

Hand

durch Nekrose

wenn

Periost

ist bei d e m o b e r f l ä c h l i c h e n

wird.

nicht

g a n z g e w ö h n l i c h z u r Ne-

Bei

dem

dauernde einer

der Hand

tiefen

Gefahren der Lymphangitis, Infection.

Panaritium

dagegen

hat

man

oder

Verstümmelung

Phalanx

einer

Sehne,

oder

und

b r a u c h t beim

mit allen

s e l b s t d e r pyärni-

k a n n ein g a n z e r F i n g e r

oberflächlichen

sein.

Kataplasmen,

Panaritium milde beför-

man

zu

bran-

gehen.

S a l b e n r e i c h e n m e i s t a u s ; j e d o c h w i r d die H e i l u n g w e s e n t l i c h wenn

eingreifende

der durch

Weiterverhrei-

der Lyinphgefässe

der Lymphadenitis

Bei V e r n a c h l ä s s i g u n g

auch

oder

Bäder,

dert,

besonders

gün-

f ü r l a n g e Zeit

u n d s e l b s t ein T h e i l d e r ü b r i g e n H a n d v e r l o r e n

Die B e h a n d l u n g keine

Panaritium

dadurch

F e s t h e f t u n g d e r letzteren z u b e f ü r c h t e n , s o n d e r n

dig w e r d e n

übel-

Sehnen-

Verunstaltung

t u n g der E n t z ü n d u n g nach dem Verlauf schen

und

ergriffen waren.

o b w o h l oft die B r a u c h b a r k e i t

beeinträchtigt

Sehnen-

Sich selbst

Allerdings sind aber diese

m e h r zu f ü r c h t e n ,

scheiden ursprünglich

hinzu-

sie nicht

die z u B l a s e n e r h o b e n e E p i d e r m i s m i t d e r

Scheere

abträgt und die blossgelegte Cutis sorgfältig vor dem Zutritt der Luft schützt.

Die E p i d e r m i s stellt sich d a n n s c h n e l l e r w i e d e r h e r , als w e n n

ihre Bildung

durch

die

E x s u d a t s gestört wird.

Anwesenheit

des

in

d e r Blase

enthaltenen

Die a b g e s t o r b e n e n S t ü c k e d e s Nagels

det man m ö g l i c h s t k u r z ab, d a m i t n i c h t d u r c h Z e r r u n g an

schnei-

denselben

709

Panaritium.

eine

schmerzhafte

Erschütterung

ganzen Nagel zu entfernen,

des

mit dem Nagelfalz aufgehoben ist, sehr schmerzhaft. wachsenden

ganzen

wenn durch

Nagels

Onychie

erfolge.

Den

seine Verbindung

gewährt keinen Vortheil

und ist

Der abgestorbene Nagel dient vielmehr dem nach-

zum Schutz

und

leistet in dieser Beziehung m e h r ,

als

ein künstlicher Nagel von Wachs, zu dem man seine Zuflucht nehmen muss, wenn der wirkliche Nagel ganz verloren gegangen ist. Um

liri o b e r f l ä c h l i c h e n P a n a r i t i e n

(! u in 1111 I i n g e r zogen

weiden,

Sie m ü s s e n dürfen

zweckmässig,

nachdem

zwar

aber

handlung

sein-

der

genau

keinen

eiternder

kranke

anliegen,

Finger um

unangenehmen Wunden

an

lul l d a u e r n d

welche

mit

Finger

einein

ausüben.

Fingern

Tiefe Entzündungen

fcuclite Umschlage

die

grosse

eines

nassen

die Verdunstung

Druck

den

wie

der

Sie

zu m a c h e n ,

Handschuhs

Läppchen Flüssigkeit

gewähren

sind

überge-

umwickelt zu

auch

ist.

verhindern, hei

der

Be-

Bequemlichkeit.

an den Fingern

können

durch

zweck-

mässige Behandlung verhütet werden, wenn ihnen eine Verletzung zu Grunde liegt; Uberlassen,

d. h. man

regelmässig

sieht nach Verletzungen,

die,

zu einer heftigen Entzündung

sich selbst

führen,

diese

letztere ausbleiben, wenn durch topische Blutentziehungen, Entfernung fremder Körper,

Absperrung der Luft und Anwendung der Kälte die

Entwickelung derselben verhindert wird. man W u n d e n

Der alte Volksglaube,

an den Fingern gehörig m ü s s e ausbluten lassen,

dass hat

insofern seinen guten Grund, als bei nicht völlig reinen Wunden eine frühzeitige Blutentziehung,

wie sie durch

Unterstützung

der

Wund-

b l u t u n g leicht erreicht wird, in der That Nutzen gewährt. Die grosse Mehrzahl der tiefen Panaritien entsteht aber, wie die Mehrzahl

der E n t z ü n d u n g e n ,

epidemisch.

ohne nachweisbare

Veranlassung,

oft

In allen diesen Fällen kann von einer prophylaktischen

Behandlung nicht die Rede sein.

Ist das Uebel noch ganz frisch, so

kann man durch zahlreiche Blutegel (die jedoch an der Volarseite der Finger nicht anbeissen) in einzelnen seltenen Fällen Zertheilung herbeifuhren.

Gewöhnlich

ist dies nicht mehr möglich, die E i t e r u n g viel-

mehr unvermeidlich und es handelt sich daher n u r um die Frage, ob man die Bildung und den A u f b r u c h des Abscesses unter Anwendung lauwarmer Umschläge Bäder,

und

Bäder

(namentlich

Seifen-

und

Laugen-

welche die dicke Epidermis viel schneller durchdringen) ab-

warten, zeitigen

oder aber Incision

frühzeitig incidiren soll. hier aus

Periostitis im Allgemeinen Der Schnitt m u s s

Wir m ü s s e n der f r ü h -

den bei der Phlegmone und

entwickelten Gründen den

die Aponeurose spalten u n d ,

der

sofern der Verdacht

einer Periostitis b e s t e h t , bis in's Periost eindringen; nicht mit einer Lancette, s o n d e r n

bei

Vorzug geben. er m u s s daher

mit einem kleinen, festen Messer

710

Krankheiten der Hand.

mit schnellem, aber sicherem Zuge ausgeführt werden. In Bezug auf die Eiterung könnte man diese Incision eine prophylaktische n e n n e n ; denn sie erfüllt ihren Zwcck desto vollständiger, je weniger die Eiterung sich bereits entwickelt hat. Nicht die Entleerung des Eiters, sondern die Aufhebung der S p a n n u n g ( E i n k l e m m u n g ) ist ihr Zweck. Wo recht frühzeitig incidirt wurde, sieht man daher auch die W u n d e ohne erhebliche Eiterung heilen. Geht die Entzündung vom Knochen aus, so vermag freilich auch die frühzeitige Incision der Nekrose bei weitem nicht immer v o r z u b e u g e n , aber sie lindert dann doch die Schmerzen, kürzt den Verlauf ab und verhütet eine ausgebreitete Zers t ö r u n g der Weichtheile und die daraus hervorgehenden Dilibrinitäten. Die Stelle des Einschnitts wird wesentlich durch die überwiegende Schmerzhaftigkeit und Schwellung bedingt; jcdoch wird man gern die zu den Seiten der Finger verlaufenden Arterienstämnichen vermeiden und in der Gegend der Beugesehne n u r dann incidiren, wenn deren Sehnenscheide wesentlich Sitz der E n t z ü n d u n g ist. Man macht daher in der Regel einen Längsschnitt in der Mitte zwischen der Beugesehne und dem Rande des Fingers. Fühlt m a n bereits Fluctuation, so wird dadurch die Stelle des Einschnitts bestimmt. Nachher werden lauwarme Bäder und Umschläge a n g e w a n d t , zu d e n e n , sobald die Schmerzhaftigkeit sich hinreichend gemindert h a t , auch die oben empfohlenen Gummifinger benutzt werden können. Ist wegen langer Vernachlässigung oder wegen primärer E r k r a n k u n g des Knochens Nekrose desselben eingetreten, so dient die Incision oder die Dilatation der alsdann schon bestehenden Geschwürsöffnung wesentlich dazu, um dem Sequester den Austritt ohne weitere Zerstörung der Weichtheile möglich zu machen. Meist handelt es sich um Nekrose einer ganzen Phalanx. Diese sucht m a n , mit Schonung der umgebenden Weichtheile, zu e n t f e r n e n , da die Erhaltung der letzteren für die Brauchbarkeit des F i n g e r s , namentlich wenn es sich u m die Nagelphalanx h a n d e l t , von Werth sein kann. Die Brauchbarkeit des Fingers wird durch Verlust der letzten Phalanx fast gar nicht beeinträchtigt, wenn n u r die Weichtheile und der Nagel erhalten bleiben. In wie enge Grenzen die Amputationen der durch Panaritien verstümmelten Finger eingeschränkt werden m ü s s e n , wird sich weiter unten bei der Darstellung der Operationen ergeben. E n t z ü n d u n g e n der F i n g e r g e l e n k e sind nach den allgemeinen R e g e l n , jedoch mit steter Berücksichtigung ihrer relativ geringeren Gefährlichkeit, zu behandeln.

711

Neubildungen.

Drittes Caiiitel.

N e u b i l d u n g e n . Neubildungen aller Art kommen an der Hand häufiger als an irgend einem anderen Theile d e r oberen Extremität vor, namentlich endogene A n e u r y s m e n , cavernöse Geschwülste, Lipome, Cysten, Enchondrome und Krebs. Die Zahl d e r N e u b i l d u n g e n C.aries d e r H a n d w u r z e l , dein N a m e n der

an d e r Hand erscheint

Pa e d a r t h r o ca c e besehrieben

Knochen"

noch grösser,

wenn m a n d i e

M e t ü c a r p u l - u n d P h a l a n g e n - K n o c h e n , w e l c h e gewöhnlich

h i e r h e r ziehen

wird

unter

(vgl. pag. 7 0 5 ) , a l s „ T u b e r k u l o s e

will.

L i p o m e an der Hand sind häufig mit c a v e r n ö s e n G e s c h w ü l s t e n verwechselt worden. Letztere können in d e r Tliat lange Zeit ohne Veränderungen in der Farbe der sie bedeckenden Haut bestehen und weder Pulsationen noch schwirrende Gcräusche darbieten; auch können sie sich eben so weich anfühlen wie Lipome. Die Verminderung des Volumens durch andauernde Compression der Geschwulst selbst und Vermehrung desselben durch Compression der ableitenden Venen lassen auf eine cavernöse Geschwulst schliessen; aber nicht umgekehrt. Jedenfalls wird man also in solchen zweifelhaften Fällen bei der Operation die gehörige Vorsicht wegen der Blutung anwenden müssen. Früher legte man auf eine specielle Diagnose solcher Geschwülste kein besonderes Gewicht, weil man zu ihrer Beseitigung doch immer die Exarticulation der Finger oder gar der Hand anwandte. D u p u y t r e n hat das Verdienst, die allerdings schwierigere Exstirpation mit Erhaltung der Finger allgemein eingeführt zu haben. Ihm selbst ist es jedoch begegnet, dass e r , im Begriff ein vermeintliches Lipom zu exstirpiren, durch das hervorsprudelnde Blut erst über die wahre Natur der Geschwulst belehrt wurde. Wie vollständig die Wiederherstellung der Form und Brauchbarkeit einer durch zahlreiche c a v e r n ö s e G e s c h w ü l s t e verunstalteten Hand vermittelst wiederholter Exstirpationen gelingen kann, zeigt ganz vorzüglich der von E s m a r c h beschriebene Fall (vgl. Bd. I. pag. 4 0 3 ) . Einige Male ist auch die c y r s o i d e A r t e r i e n e r w e i t e r u n g an der Hand beobachtet worden. Der von B r e s c h e t beobachtete Fall ist im II. Band abgebildet. In einem ähnlichen Falle, wo die mächtig pulsirende und schwirrende Geschwulst im Bereich des kleinen Fingers und des Hypothenar ihren Sitz hatte, gelang mir ihre Heilung durch Anwendung der Galvanokaustik und Unterbindung der beiden grösseren zuleitenden Gefässstämirie.

Krankheiten der Hand.

712

Die F i n g e r und M e t a c a r p a l k n o c h e n Enchondrome, sind.

welche

hier

sind ein L i e b l i n g s s i t z

m e i s t mit k n ö c h e r n e r S c h a l e

Ihre r u n d l i c h e Gestalt, l e i c h t h ö c k e r i g e O b e r f l ä c h e ,

Härle,

schmerzlose

erkennen. opfern

Entwickelung

lässt

sie

Die B e s e i t i g u n g ist l e i c h t ,

will;

ist

übrigens noch

die

Geschwulst

meist

wenn

aber

oder Z e i g e f i n g e r ) ,

Geschwulst,

so m u s s m a n

sten rend

Krebs

tritt

auf

und

aus.

an

der

geht

auch

Hand

häufiger von den

möglichst

ausgedehnt

B e h a n d l u n g der C a r c i n o m e , ein Heil e r w a r t e t werden

wenn soll,

Finger,

einen Theil

E r s t r e c k t sich der K r e b s die E x a r t i c u l a t i o n

Wäh-

wir

bei

überhaupt

Abtragung

irgend der

erwird

wenn die e r s t e P h a l a n x zu

einen,

freilich

er-

entfernen.

bis a u f die Mittelhand, so g e w ä h r t n u r auf

im der

eines Fingers

des M e t a r c a p a l k n o c h e n s

der Hand A u s s i c h t

nicht lange dauernden

Carcinom

den

Geschwül-

der Hand

müssen

ausgiebigsten

m a n gut thun, s t e t s den ganzen

Mark-

von

zu b e n u t z e n .

von der O p e r a t i o n

der

des

als

in B e t r e f f

empfehlen,

Beim

auch

Fonn

von a n d e r e n

gerade

krankten T h e i l e das W o r t r e d e n . griffen w a r ,

der

Knochen,

des K r e b s e s

der E r h a l t u n g

der

des z u r ü c k g e l a s s e -

Arterienstämmchen.

in

F ü r seine U n t e r s c h e i d u n g

das Princip

Allgemeinen

Finger

Bei der B l o s s l e g u n g verdie

nieist

sind die a l l g e m e i n e n Merkmale wir

Einger

der

die R e s e c t i o n

in der Hoffnung auf V e r k n ö c h e r u n g

meidet man die S e h n e n , wo möglich

Weichtheilen

den ganzen

allzugross,

nen T h e i l s , v e r s u c h e n (vgl. Bd. 1. pag. 3 8 8 ) .

schwammes

Schwierigkeit

von n o r m a l e r B e s c h a f f e n h e i t und von b e s o n d e r e r W i c h -

tigkeit ( D a u m e n

Der

entschiedene

ohne

man

nicht

der

umgeben

noch

meist

auch

Erfolg.

Viertes Capitel.

Missbildungen und Formfehler. I. Selten

Mangel oder U e b e r z a h l der F i n g e r .

findet

sich

Mangel

e i n z e l n e r F i n g e r bei ü b r i g e n s

fähigen K i n d e r n als a n g e b o r n e Missbildung. zelne P h a l a n g e n ,

namentlich

mit

articulirt.

der

ersten

mehrerer Finger ceau Fötus,

sind

von

g ä n z l i c h e m Mangel

mit h i n r e i c h e n d e r Sorgfalt

keinen D a u m e n

beobachtet worden. hatte,

standen.

Von

dem

wirklichen

Mangel

eines

z u e r s t von

die

fand gegen

der F i n g e r

oder

Mauri-

E r s t e r e r sah

und C r u v e i l h i e r

Hand nur den D a u m e n und den kleinen F i n g e r , gerichtet

lebens-

n o c h ein-

die zweite, wobei dann die dritte P h a l a n x Fälle

und von C r u v e i l h i e r der

Häufiger fehlen

einen

an

einer

einander ist

die

Mangel o d e r U e b e r z a h l d e r

713

Finger.

Verminderung ihrer Zahl durch Verwachsung zweier Nachbarn zu unterscheiden.

oder

Verschmelzung

U e b e r z a h l der Finger kommt häufiger v o r , als Mangel. Die Zahl der Finger kann auf sechs oder auf sieben erhöht werden. Sehr selten haben die überzähligen Finger ganz die Structur der normalen, so dass auch der zugehörige Metacarpalknochen existirt und der überzählige Finger durch besondere Muskeln bewegt werden kann. Dadurch wird die Hand b r e i t e r , die Function derselben erleidet keine S t ö r u n g , und es wäre daher gewiss nicht gerechtfertigt, wenn man irgend etwas gegen diese Anomalie unternehmen wollte. In den meisten Fällen sind aber die überzähligen Finger an und für sich difform und stehen überdies ausser der Reihe. Gewöhnlich sitzen sie u n t e r rechtem oder spitzem Winkel am Metacarpalknochen oder an der ersten Phalanx des Daumen oder des kleinen Fingeis, also am Radialoder U l n a r - R a n d e der Hand. Ihre Verbindung mit dein normalen Knochen, an wclehem sie wurzeln, wird meist durch einen fibrösen Strang bewirkt, über welchen die Haut mit einer kleinen Einziehung hinweggeht. Selten findet sich daselbst ein wirkliches Gelenk, noch seltener eine feste knöcherne Verbindung. Der überzählige Finger selbst besteht dagegen zuweilen aus mehreren Gliedern, die d u r c h Gelenke verbunden sind, jedoch ohne Muskeln; meist ist in ihm aber gar kein Gelenk, sondern n u r ein verkümmerter Knochen, von reichlichem Fett umgeben, enthalten. Vidal

erwähnt

eines

m e t a c a r p i pollicis a u f s a s s e n

seltenen und

m i t zwei'-Nägeln v e r s e h e n w a r . R i c h t u n g des D a u m e n .

Es

Falles,

in

welchem

zwei D a u m e n auf einein

ü b e r d i e s die l e t z t e Phalanx des e i n e n

gespalten

Os und

G e r a d e dieser l e t z t e r e h a t t e die n o r m a l e S t e l l u n g u n d

gelang,

ü b e r f l ü s s i g e P h a l a n x des a n d e r e n zu

sowohl

den

überflüssigen D a u m e n ,

als a u c h

die

entfernen.

Sobald überzählige Finger die Function

der Hand

hindern oder

dieselbe auch n u r entstellen, ist ihre operative E n t f e r n u n g (Amputation) indicirt.

Diese ist nur dann bedenklieb, wenn nach der Art der

Befestigung sich erwarten lässt, dass durch die Abtrennung des ü b e r zähligen

Fingers die Kapsel eines

werden könnte.

normalen

Fingergelenks

In einem solchen Falle m u s s m a n ,

geöffnet

während

sonst

die Abtragung durch einen einfachen Schnitt (mit der Scheere), oder auch auf jede beliebige andere Weise (z. B. durch die galvanocaustische Schlinge) erfolgen kann, dafür sorgen, dass ein Theil des überzähligen Fingers zurückbleibt, um das betreffende Gelenk geschlossen zu erhalten.

Anfangs bedingt dies eine kleine Difformität, die

bei weiterem Wachsthume völlig verschwindet.

aber

714

Krankheiten

II.

der

Hand.

V e r w a c h s u n g der F i n g e r .

Nicht selten finden sieh zwei benachbarte Finger, selten mehrere, mit einander verwachsen, bei weitem häutiger in Folge einer u r s p r ü n g lichen Missbildung, als durch Narbenverkürzuug nach Verbrennungen oder Ulcerationen. Die Art der Verwachsung kann sehr verschieden s e i n ; bald handelt es sich nur um einen gemeinsamen Hautüberzug, der die Finger nach Art einer Schwimmhaut, verbindet, bald um fibröse, sog. lleischige Verbindungen, die durch Verschmelzung des aponeurotischen Ueoerzuges entstanden s i n d , bald endlich um Verwachsungen der Knoctien. Die Verwachsung der Finger bedingt in der Kegel viel mehr eine Dillormitat, als eine Störung der Function, namentlich gilt dies für Verwachsungen des vierten und fünften Fingers. tu alle

meiner

Kinger,

verwachsen zu

laden

Klinik

zeigt sieh

mit Ausnahme sind,

und

der

und abzuschiessen

lies mit

von Z e i t zu Z e i t Daumen,

fest,

dieser lland

weiss, dass

ein M a n n ,

jedoch

nicht

ducli s o s c h n e l l

er als W i l d d i e b

an

dessen

knöchern und

berüchtigt

rechter mit

Hand

einander

sicher sein

Gewehr

ist.

Die T r e n n u n g d e r v e r w a c h s e n e n F i n g e r hat mit der Schwierigkeit zu k ä m p f e n , welche die Narbenverkürzung dem Auseinanderheilen überall bereitet. wenn es gelingt, der beiden

Nachbarn

zur Heilung zu

Man erreicht den beabsichtigten Zweck nur,

wenigstens an dem einen Finger die zur Trennung erforderliche Wunde

bringen.

Sobald

per

Wundflächen

primam einander

intentionem gegenüber

stehen, erfolgt auch wenigstens theilweise Wiederverwachsung.

Daher

ist von dem blossen Durchschneiden der Verbindung, wenn man auch nachher durch Heflpflasterstreifen und Befestigung der einzelnen ger auf den divergirenden Branchen

einer fünftheiligen Schiene

Findie

Wiederverwachsung zu verhüten s u c h t , niemals ein vollständiger Erfolg zu erwarten.

An der Basis der ersten Phalanx die verbindenden

Weichtheile mit einer Nadel zu durchbohren, in deren Stichcanal man demnächst Bleidraht einlegt und immer wieder einlegt, bis dieser Canal völlig vernarbt i s t , um dann erst die übrige verbindende Brücke zu durchschneiden, — erscheint auf den ersten Blick e b e n s o leicht, als rationell; aber die Ausführung dieses sog. R u d t o r f e r ' s e h e n Verfahr e n s ist überaus zeitraubend;

viele Monate v e r g e h e n ,

bevor die ge-

wünschte Vernarbung des Stichcanals eintritt und der Erfolg ist schliesslich doch nicht ganz s i c h e r ; oft bleibt die Vernarbung des Canals ganz aus.

D i e f f e n b a c h empfahl, aus der Volarseite der Verbindungsbrücke

mit Benutzung eines Theils der Haut der Finger selbst einen kleinen Lappen auszuschneiden, der mit seiner Basis gegen die Hohlhand hin befestigt blieb

und mit seinem schmalen R a n d e ,

nach Durchschnei-

dung der übrigen Verbindungsbrücke, auf dem Handrücken befestigt

7i5

Verwachsung der Finger.

wurde, deren

so d a s s e r ,

zwischen d e n b e i d e n v e r w a c h s e n e n F i n g e r n ,

Basis e i n h e i l e n d ,

ihre

abermalige

Verwachsung

hinderte.

an In

noch s i n n r e i c h e r e r W e i s e e n t s p r i c h t der A n f o r d e r u n g , dass die W u n d nicht e i n a n d e r g e g e n ü b e r liegen sollen, d a s von D i d o t 1 ) a n -

flächen

g e g e b e n e Verfahren.

An dem einen F i n g e r wird auf der

Dorsalseite,

an dem a n d e r e n auf der Volarseite die Haut d u r c h einen L ä n g s s c h n i t t getrennt

und

abgelöst,

wobei

die

v e r b i n d e n d e Brücke

gleichfalls in

zwei Hälften zerfallt, einen Dorsaltheil, der mit d e m R ü c k e n d e s einen u n d einen V o l a r t h e i l ,

der mit d e r Volarseite des a n d e r e n F i n g e r s in

V e r b i n d u n g bleibt.

An j e d e m d e r beiden Finger

adhärirende Lappen

zur Ergänzung

der

w i r d n u n der ihm

ihm d u r c h

den

a n d e r e n ge-

r a u b t e n Decke angeheftet, in der Art, dass z. B. der u r s p r ü n g l i c h d e m Rücken d e s vierten F i n g e r s a n g e h ö r e n d e H a u t r a n d an die V o l a r w u n d e des dritten F i n g e r s angeheftet w i r d ,

während

der

am vierten F i n g e r

h ä n g e n d e Volarlappen gegen die Dorsalseite d e s s e l b e n gen

und

mit

der

daselbst

bestehenden

Hautwunde

herumgeschlavereinigt

Jeder Finger h a t also in entgegengesetzter R i c h t u n g seine erhalten; an

Wunden

w a n d t e n Seiten. Verfahren n u r , so

finden sich n u r

der Dorsalseite

kann

man

des

anderen,

Aussicht

an d e r Volarseite des einen

auf e i n e n

mehr

an d e n e i n a n d e r

nicht aber

wenn keine E i t e r u n g nicht

wird.

Umhüllung

günstigen eintritt.

mit S i c h e r h e i t

Erfolg

und zuge-

gewährt

dies

Ist letzteres der Fall,

darauf

rechnen,

dass

die

L a p p e n in d e r g e w ü n s c h t e n W e i s e a n h e i l e n , u n d es wäre s o g a r p a r tielle G a n g r ä n

zu

fürchten.

Ueberdies

lassen

die

zurückbleibenden

N a r b e n S t e i f h e i t der F i n g e r b e f ü r c h t e n . Alle

Operationen

vollendetem

der

Art

Wachsthum

werden

ausgeführt,

zweckmässiger weil

erst

die N a r b e n

nach

nicht mit

d e m ü b r i g e n K ö r p e r gleichmässig w a c h s e n u n d d a h e r , sobald es ü b e r h a u p t z u r N a r b e n b i l d u n g g e k o m m e n ist, bei d e r g e r i n g e n Nachgiebigkeit d e r H a u t a n d e n Fingern V e r k r ü m m u n g u n d Steifigkeit d e r s e l b e n zu

erwarten

steht.

Sind

die Finger

nicht

blos

durch

Weichtheile,

s o n d e r n d u r c h V e r w a c h s u n g der K n o c h e n v e r b u n d e n , so ist von d e r Operation ganz A b s t a n d zu n e h m e n , da d e n etwaigen Aussichten auf V e r b e s s e r u n g d e r F o r m die b e g r ü n d e t e B e s o r g n i s s F u n c t i o n als gewichtiger G e g e n g r u n d III.

Verkrümmung und Steifigkeit der Finger.

Man b e z e i c h n e t

e i n e n Finger

als s t e i f nicht b l o s ,

s e i n e r Gelenke ü b e r h a u p t unbeweglich wenn

er a u s

einer S t ö r u n g d e r

entgegensteht.

beliebigem

Grunde

nicht

' ) Gazette médicale de Paris, 1 8 5 0 , No. 28.

geworden völlig

ist,

wenn

eines

sondern

auch,

gestreckt

oder

nicht

716

Krankheiten

völlig gebeugt werden kann. an anderen Gelenken:

der

Hand.

Im Grunde verhält sich dies hier, wie

die Bewegung kann d u r c h wirkliche Ankylose,

durch Contractur oder L ä h m u n g der M u s k e l n , Sehnen,

durch

durch Anlöthung

verkürzte Narben behindert sein.

der

Bei der grösseren

Stärke der Beugemuskeln ergiebt sich von selbst die Wahrscheinlichkeit einer g e k r ü m m t e n Stellung, wenn auch bei dem vorausgegangenen

Krankheitsprocess

betheiligt waren.

die B e u g e -

und Streckmuskeln

von welcher die Contractur abzuleiten i s t , ihren Sitz au

der

gleichmässig

In der Mehrzahl der Fälle hat aber die Entzündung,

Volarseite.

Daraus

erklärt

sich,

dass

ausschliesslich

steife

Finger

ineist

gleichzeitig v e r k r ü m m t e s i n d ; keineswegs ist dies aber immer der Fall.

So tritt namentlich Steifigkeit in extendirter Stellung ein, wenn

ein Theil der Beugesehnen nekrotisch geworden i s t ,

oder wenn

auf

der Dorsalseite sich eine straffe Narbe, z. B. nach einer Verbrennung, gebildet hat.

Unabhängig

von der Aetiologie

der Verkrümmung ent-

wickelt sich bei langer Dauer derselben

eine

der Gelenk-Enden;

an

namentlich

entsteht

consecutive Difformilät

der Dorsalfläche der ge-

beugt stehenden Phalanx eine Hyperostose, welche der Extension auch nach Beseitigung aller anderen Hindernisse den hartnäckigsten Widerstand leistet Einer

(Eulenburg). Verkrümmung

der

Finger, welche als „ p e r m a n e n t e B e u g u n g " bezeichnet wird.

Man

findet

besonderen

Beschreibung

bedarf

die

dabei die erste Phalanx gegen den Mittelhandknochen

und die

zweite gegen die erste gebeugt, während die letzte Phalanx ihre n o r male Stellung behält.

An der Volarseite der

man deutlich vorspringende Stränge, der zweiten Phalanx hinziehen. so spannen

leidenden Finger sieht

welche sich vom Handteller

Sucht man die Finger zu

sich diese Stränge stark a n ,

und

zu

strecken,

diese S p a n n u n g setzt

sich oft deutlich auf die Aponeurosis palmaris und auf die Sehne des Palmaris longus

fort.

Die Haut Uber diesen

Strängen ist

gesund,

zeigt aber in ihrem Verhalten zu den Strängen selbst Verschiedenheiten, indem sie bald ohne alle Verbindung mit ihnen wie ein Vorhang gefaltet erscheint, oder sich doch in Falten erheben l ä s s t , bald aber mit

den Strängen

innig und u n t r e n n b a r

zusammenhängt.

k r ü m m t e n Finger bleiben übrigens n o r m a l ; in den ist sowohl eine stärkere Beugung,

als auch

Die

flectirten

Streckung bis

ver-

Gelenken zu

der

durch den erwähnten Strang gesetzten Grenze möglich; letzterer aber kann weder durch aetive noch durch passive Bewegungen ü b e r w u n d e n werden,

sofern es nicht etwa gelingt,

den Strang zu zerreissen.

—

Das Uebel entsteht (häufiger bei Männern als bei F r a u e n ) im mittleren Lebensalter,

völlig

schmerzlos

u n d sehr l a n g s a m ,

indem

sich

Verkrümmung u n d Steifigkeit der

zuerst Knötchen

in

der

Hohlhand

bilden,

717

Finger.

die

allmälig zu

Strängen

zusammenfliessen, meist zuerst am kleinen Finger oder am Ringfinger; gewöhnlich

bleibt es a u c h a u f d i e s e b e i d e n F i n g e r b e s c h r ä n k t ,

höchst

selten e r g r e i f t es a u c h den D a u m e n , wie D u p u y t r e n u n d M a l g a i g n e j e ein Mal b e o b a c h t e t h a b e n .

Das Uebel zeigt sich i m m e r z u e r s t a n

e i n e r H a n d ( u n d z w a r gleich h ä u f i g a n d e r r e c h t e n u n d an der l i n k e n ) , gellt a b e r g e w ö h n l i c h im L a u f e d e r Zeit a u c h auf die a n d e r e H a n d ü b e r . A b g e s e h e n von d e r alten A n s i c h t , welche den S i t z d i e s e r h e i t in d e n S e h n e n s u c h t e u n d i h r d e s h a l b den N a m e n t e n d in u m

ertheilte, haben

Krank-

Crispatura

sich w e s e n t l i c h zwei A n s i c h t e n in Betreff

ihres W e s e n s g e g e n ü b e r g e s t a n d e n : nach D u p u y t r e n

h a n d e l t e s sich

um

palmaris,

eine

Verkürzung

Goyrand gewebe.

um

(Contractur)

der

Aponeurosis

die E n t w i c k e l u n g f i b r ö s e r S t r ä n g e im

Dass

es

sich

aber

nicht

immer

blos

um Verkürzung

A p o n e u r o s i s p a l m a r i s h a n d e l n k ö n n e , e r g i e b t sich l e i c h t , die a n a t o m i s c h e A u s b r e i t u n g d e r s e l b e n

welche

sich

bei

der sog. p e r m a n e n t e n Wenn

m a n den v o r l i e g e n d e n T h a t s a chen gerecht werden will,

so

m u s s m a n w o h l zwei Arten d e r „permanenten unterscheiden,

Beugung"

von d e n e n

e i n e auf V e r k ü r z u n g mar-Aponeurose,

der

die

die Pal-

andere

auf E n t w i c k l u n g von s u b c u t a n e n Strängen beruht. Beachtung zu

Bei

genauer

des Verhaltens den

Strängen

der (vgl.

pag. 7 1 6 ) l ä s s t sich d i e U n t e r scheidung

a u c h am

Lebenden

durchführen. Die

Auffassung

IJupuytren's

( L e ç o n s o r a l e s de c l i n i q u e c h i r u r g i c a l e , T. 1. p;ig. 1 6 ) e r k l ä r t sich n u s d e r Art, wie er seine U n t e r s u c h u n g hat.

Kr

fand,

angestellt

nach Entfernung der

H a u t , die von d e r A p o n e u r o s i s p a l m a r i s zu

den

Stränge

man

und

kann

daher

auch

im

G r a d e d e r V e r k ü r z u n g z u r K r ü m m u n g d e r zweiten P h a l a n x ,

Veranlassung geben. —

Haut

der

wenn

im G e d ä c h t n i s s h a t ; sie i n s e -

rirt n u r an d e r Basis der e r s t e n P h a l a n x höchsten

nach

Unterhaut-Binde-

Fingern und

sah,

hinübergespannten dass

nach

deren

Beugung häufig findet,

keine

718

Krankheiten

Durchschneidung schneidung Stränge

der

die

Beugung

Beugesehnen

ergiebt

sich

aus

an

Theil

ihnen

welche

In

hohen

gar

Grade

Goyrand, medícale in

der Gegend 1834

keinen

Eulenhurg

von

sein

1833,

d . V. h e r v o r ,

einem

zweiten

liald rnule

pag. 'uSi.

der

Sie

Die

diese,

sich

An

jene

in

dein

Goyrand sich

Präparaten, die m i t

derselben

INÜ4,

No. 2 2

im

Vergl.

T. III. p a g . 4 8 9 ,

Gazette

einen

die

der

können

betreffen.

Falle

Dupuytren,

unterscheiden

über

dem

inseriren

und

anderen

Finger

(nach

von

dass m a n d a h e r die eigentliche

l'almar-Aponeuiose

Wochenschrift,

Durch-

subcutanen

auch Stränge,

Insertionen

bald

Dass

von

die

der

der lieugemuskeln

de mcdecirie 1 8 3 3 , —

während

erstrecken

Phalangen.

in s e i n e n B e m e r k u n g e n kliu.

Präparate

ist.

fanden

Hecht h a b e n k ö n n e ,

benutzt

Strang-

müsse,

,, f l e c t i r t c n

u. tlgd.),

hebt

Finger-

welche

wir

bei

haben.

dieser V e r k r ü m m u n g ist, n a c h G o y r a n d ,

Bei M e n s c h e n ,

den H a n d t e l l e r

uiul

lletraclbui

Die E n t s t e h u n g gende.

der

konnte,

Die A n o r d n u n g

Sehnenscheiden

hatten.

de l'Acailémie

der

Darstellung

den

Zusammenhang

c o n t r a c t u r e n " (Herl. obiger

zu

der liasis

(lern a n d e r e n G o y r a n d

contractur

welche n a c h

vorleste,

183'2, Janvier,

«erden

ausübte.

der Akademie

unregelmässig Memoires

Eiulluss

Muskeln! gezeichnet

der Aponeurose

Goyrand

Aponeurose

und

Hand.

überwunden

keinen

Fig. I i i ,

Entfernung aller Sehnen unteren

leicht

der

die

durch ihre B e s c h ä f t i g u n g g e n ö t h i g t

i m m e r f o r t einem starken D r u c k e ,

folsind,

n a m e n t l i c h bei

der

H a n d h a b u n g von I n s t r u m e n t e n , a u s z u s e t z e n , e n t w i c k e l t s i c h nicht b l o s die E p i d e r m i s zu e i n e r gewaltigen S c h i c h t , s o n d e r n a u c h d a s

Unter-

h a u t - B i n d e g e w e b e wird fester, d e r b e r u n d in e i n z e l n e n S t r ä n g e n fibrösen

Gewebe ähnlich.

Muss n u n e i n e s o l c h e H a n d a u s

dem

anderwei-

tigen zufälligen Ursachen lange Zeit r u h i g g e h a l t e n w e r d e n ,

so

wer-

den diese F a s e r s t r ä n g e wegen der bei r u h i g e r H a l t u n g d e r H a n d i m m e r Statt f i n d e n d e n B e u g u n g der Finger nicht m e h r g e d e h n t , u n d zen

sich,

da

sie

ganz

wie N a r b e n g e w e b e

s i n d , allmälig i m m e r m e h r .

verkür-

zur S c h r u m p f u n g geneigt

Die F i n g e r s t e h e n d a h e r A n f a n g s in h a l -

b e r , s p ä t e r h i n in vollständiger Beugung.

Die V e r k ü r z u n g j e n e r S t r ä n g e

s t e i g e r t sich a b e r u m so m e h r , j e m e h r sie b e i m W i e d e r b e g i n n Arbeit g e d r ü c k t u n d gereizt werden.

Da sie an

der Volarseite

der her-

v o r s p r i n g e n , so trifft sie j e d e r Druck beim F a s s e n e i n e s G e g e n s t a n d e s s o f o r t a u s s c h l i e s s l i c h oder doch v o r z u g s w e i s e .

Die E x t e n s o r e n m ü s s e n

in i h r e m Kampf gegen die V e r k ü r z u n g d i e s e r S t r ä n g e d e n n die viel k r ä f t i g e r e n Flexoren

stehen

d i e s e r P a t h o g e n e s e erklärt G o y r a n d Kutscher, Lastträger, Männer, deren

denselben

bald

die T h a t s a c h e , d a s s

konnte

Schmiede, Maurer, S c h u s t e r , F e c h t m e i s t e r ,

')

Aber d i e s e „ T h a t s a c h e " in

Vgl. d e n

d e r Mehrzahl

oben

Aus

Ackerbauer, kurz

B e s c h ä f t i g u n g einen häufigen D r u c k auf d e n H a n d t e l l e r

m i t sich b r i n g t , relativ häufiger an p e r m a n e n t e r B e u g u n g leiden.

ermüden,

z u r Seite.

angefühlten

der

von

ist

keineswegs

Eulenburg1)

A u f s a t z in d e r

Berl.

erwiesen.

der

Finger

Vielmehr

untersuchten

klin. W o c h e n s c h r i f t

1864.

Fälle

719

V e r k r ü m m u n g und Steifigkeit d e r Finger.

eine Druckwirkung durchaus nicht n a c h g e w i e s e n w e r d e n ; die Patienten gehörten z u m grössten Theil dem K a u f m a n n s - oder dem Beamtenstande an. In einzelnen Fällen fand m a n d a s Uebel erblich, ein Mal auch angeboren. Aetiologie der

Finger

digen,

undP a t h o g e n e s e

so dürfte

Wollte

d i e Stränge

der Finger, welche ganz

fehlen

wesentlich

und die Finger

Beugung anschul-

auf Diffonnitüt der Gelenk-Enden

neben

Volarseite auch schräg nach der ülnarseite hin gerichtet ander gelegt

permanenten

m a n eine D y s k r a s i e

es jedenfalls die gichtisdie nicht s e i n , da hei d e n durch diese b e -

dingten V e r k r ü m m u n g e n beruhen,

dieser „ s p o n t a n e n "

sind also noch nicht aufgeklärt.

zu sein

der Verkrümmung

nach d e r

und Dachziegelartig

über e i n -

pflegen.

Die P r o p h y l a x i s d e r F i n g e r v e r k r ü m m u n g e n erheischt bei der Behandlung aller Entzündungen im Bereich d e s Handtellers u n d der Finger letztere möglichst frühzeitig z u b e w e g e n u n d sie namentlich nicht dauernd in llectirter Stellung zu lassen. Als eigentliche B e h a n d l u n g hat man b e i der S t r a n g c o n t r a c t u r vielfach die Durchschneidung der Stränge empfohlen. D u p u y t r e n durchschnitt sie in querer Richtung zugleich m i t d e r bedeckenden Haut; G o y r a n d hielt es ursprünglich f ü r sicherer, s i e erst durch einen Längsschnitt bloszulegeu und dann, j e nach Bedürfniss, einmal oder m e h r m a l s zu durchschneiden, hat aber selbst d i e V o r z ü g e d e r ( z u e r s t von A . C o o p e r g e ü b t e n ) s u b c u t a n e n Durchschneidnng sehr bald eingesehen. Jedoch ist diese in Fällen, w o die Stränge mit der Haut innig verwachsen sind, nicht anwendbar, u n d wirkliche Heilungen sind w e d e r durch sie, noch durch irgend eine andere Art operativer Behandlung erzielt worden. V i e l m e h r ist d i e einzige Aussicht auf dauernden E r f o l g in der allmäligen Gradstellung durch A n w e n d u n g mechanischer Apparate zu suchen. F.inen

solchen

zweckmässiger denen

hat G o l d Schmidt

Weise

construirt.

u n d durch .Schnallgurte

(nach einem

Gypsmodell

Stahlschienen,

welche

sind. gungen

Metallkapseln

H e r Patient mittelst

kann

Halbcjlindern

den Vorderarm

eines

können

Schlüssels

von E u l e n b ü r g durch

v o n Blech

und den Carpus,

d e s Schlüssels

leicht

Vgl.E u l e n b u r g ,

ausführen.

verbun-

möglichst

genau

an d e r Dorsal-

geben zu d e n kranken

Fingern

gegen d e n Metacarpus beliebig g e -

Die gebeugten

a n d e m richtig angelegten

in sehr

Charuiere

Phalangen

finden

in kleinen g e -

Aufnahme, welche an d e n Schienen durch Charniere

allmälig erfolgen, u m namentlich beseitigen.

umfasst m i t zwei

V o n d e m Metacarpaltheil

mit Hülfe

beugt u n d gestreckt werden polsterten

befestigten

gearbeitet)

seite auch d e n Metacarpus.

nach d e n A n g a b e n

Derselbe

Apparat

befestigt

die erforderlichen

D i e Streckung

muss

auch die oben erwähnte Hyperostose

aber

Bewehöchst

durch Usur z u

I. c . , w o d e r A p p a r a t a u c h a b g e b i l d e t i s t .

Hängt d i e V e r k r ü m m u n g v o n einer ü b e r m ä s s i g e n W i r k u n g d e r B e u g e m u s k e l n ab, s e i es, dass diese sich in Contractur oder dass die Streckmuskeln sich in Paralyse b e f i n d e n , s o scheint d i e

720

Krankheiten der Hand.

Durchschneidung

der Sehnen

Blick Abhülfe zu versprechen. Operation

der Beugemuskeln auf den ersten

Dem glücklichen Erfolge einer solchen

sind aber die anatomischen Verhaltnisse

sehr ungünstig.

Will man

sie an den Fingern

der Beugesehnen

durchschneiden,

so

m u s s man dabei die Sehnenscheide öffnen. Dann bleibt die Wiederverwachsung der durchschnittenen Sehne häufig a u s und ihre beiden Schnittflächen verwachsen statt dessen

mit der Sehnenscheide selbst,

jede f ü r sich, so dass dann die vorher zu stark gebeugten Finger gar nicht, oder doch n u r

höchst unvollkommen

gebeugt werden

Auch die Durchschneidung der Sehnen im Handteller h a t ,

können.

abgesehen

von den Gefahren der Gefässverletzung, die man nicht mit Sicherheit vermeiden kann, keine günstigeren Erfolge geliefert.

Wollte man den

subcutanen Schnitt in der Nähe des Handgelenks a u s f ü h r e n , so w ü r d e man Gefahr l a u f e n , den Nerv, medianus zu verletzen,

und nebenbei

würde man n u r in einzelnen Fällen sicher sein k ö n n e n , lich gerade

die S e h n e ,

Die Durchschneidung den

beabsichtigten

auch

wirk-

welche man durchschneiden will, zu treffen.

der Beugemuskeln

selbst am

Zweck niemals e r r e i c h e n ,

da

Vorderarm

kann

die vielfachen Ur-

sprünge der Beugemuskeln am Vorderarm dieselbe unwirksam machen. Wo es also (wie in der Regel) darauf a n k o m m t , nicht blos die Form, sondern auch die Function der Finger wieder herzustellen, und wo anderer Seits wirklich eine Verlängerung der S e h n e n ,

nicht blos

eine vorübergehende Aufhebung ihrer Function, bewirkt werden soll, —• und somit in der Mehrzahl

der Fälle von Contractur der Beuge-

muskeln, ist die Tenotomie nicht zu empfehlen.

Statt ihrer wird die

gewaltsame Streckung in tiefer Chloroformnarkose stets zu versuchen sein

und

bei wiederholter A n w e n d u n g ,

sofern es sich

blosse Muskelcontractur handelt, voraussichtlich ren.

Dass dadurch

gegen

die bestehende L ä h m u n g

der Streckmus-

keln nichts ausgerichtet wird, versteht sich von selbst. cutive Formveränderungen

der Gelenk-Enden

sondern n u r allmälig in der

oben

wirklich um

auch zum Ziele f ü h -

werden

Auch consedadurch

geschilderten Weise

nicht,

überwunden

werden können. In manchen Fällen kann es aber gar nicht m e h r Zweck der Behandlung sein, die Function der Finger wieder herzustellen; delt sich

nur noch um die Beseitigung der

furchtbaren

es h a n -

Schmerzen,

welche bei den höchsten Graden der Contractur (bei völliger L ä h m u n g der E x t e n s o r e n )

durch

das Einwachsen

der Nägel in den Handteller

und die dadurch bedingte Verschwärung hervorgerufen werden. ist die Tenotomie angezeigt, wenn weglichkeit des Fingers bleibt.

auch

Hier

gar keine Aussicht auf Be-

In vielen Fällen gelingt es, dem Finger

721

Amputationen u n d Resectionen.

dann wenigstens noch eine halbgebeugte Stellung zu erhalten, in der er beim Ergreifen mancher Gegenstände als Stütze benutzt werden kann. V e r k r ü m m u n g e n d u r c h v e r k ü r z t e N a r b e n in und dicht unter der Haut sind meist sehr schwer zu beseitigen. Schräge Durchschneidung (nach D i e f f e n b a c h ) gewährt mehr Aussicht auf Erfolg, als quere Trennung, weil bei jener die Wundränder sich aneinander in einer für die Geradstellung günstigen Weise verschieben können. Grössere und tiefere Narben sucht man durch elliptische Schnitte zu exstirpiren, deren Längsrichtung der Axe des Fingers entspricht. V e r w a c h s u n g e n d e r S e h n e n m i t d e r H a u t werden subcutan gelöst; durch fortgesetzte Bewegungen sucht man abermalige Verwachsung zu verhüten. War die Sehne getrennt und statt des Zusammenheilens Verwachsung mit den umgebenden Theilen eingetreten, so kann die Anfrischung und Sehnennaht, wenigstens an den Strecksehnen, mit einiger Aussicht auf Erfolg versucht werden. Vgl. Bd. II. pag. 871. Lässt sich die Form eines durch seine Verkrümmung entschieden hinderlichen Fingers in keiner Weise verbessern, so m u s s man ihn schliesslich amputiren.

F ü n f t e s Capltel.

Amputationen und Resectionen. Dass man an der Hand, und namentlich an den Fingern, so viel als irgend möglich zu erhalten suchen muss und ungleich viel mehr erhalten kann, als an irgend einem anderen Theile der Extremitäten, wurde bereits im I. Cap. erläutert. Dies gilt aber nicht blos für Verletzungen, sondern auch für destructive Processe. Sind die Weichtheile auch in grossem Umfange zerstört, so ist deshalb doch der entsprechende Knochen nicht immer verloren, und ist anderer Seits an der Nekrose des Knochens nicht zu zweifeln, so muss man deshalb nicht an der Erhaltung der Weichtheile verzweifeln. Wir werden also für die Amputationen der Finger die im Allgemeinen aufgestellten Indicationen nur im allerbeschränktesten Maasse gelten lassen und, sofern wir überhaupt eine verstümmelnde Operation ausführen, lieber eine, wenn auch umständlichere, Amputation der Exarticulation vorziehen, wenn durch erstere mehr erhalten werden kann. I.

Amputationen und

Exarticulatlonen.

I. Exarticulatio ossium metacarpi. Alle Metacarpalknochen können in dem Gelenk mit dem Carpus exarticulirt werden; häufiger Bar d e l e b e n, Chirurgie. 5. Aufl. IV.

46

722

Krankheiten der Hand.

kommt dies an dem ersten und dem letzten vor, isolirt verletzt werden.

Die Exarticulation

weil diese leichter

der letzten 4 Mittelhand-

knochen hat die besondere Gefahr, dass dadurch zugleich die Gelenke zwischen den Handwurzelknochen der zweiten Reihe geöffnet werden. Man kann sich der Ovalär-Methode oder der Lappenbildung bedienen. Wenn man die Wahl hat,

so verdient für die Entfernung

einzelner

Mittelhandknochen erstere den Vorzug, weil sie eine kleinere Wundfläche liefert. A. 1.

Ovalär-Methode. Exarticulatio

ossis metacarpi

pollicis.

Man erkennt

das Carpometacarpal-Gelenk des Daumen sehr leicht an der Hervorragung, welche die Basis

des ersten Mittelhandknochens am Radial-

rande des Daumenballen bildet und welche stärker hervorspringt, wenn man den gestreckten Daumen gegen

den Zeigefinger

hinüberdrängt.

Der Schnitt beginnt mindestens sieben Millimeter oberhalb dieser Hervorragung, nach V e l p e a u sogar an der Spitze des Processus styloideus radii, verläuft dann am Radialrande des Daumen bis in die Gegend der Articulatio metacarpo-phalangea,

umkreist

demnächst die

Volarseite und kehrt auf dem Handrücken unter sehr spitzem Winkel in den Anfangstheil zurück.

Man kann den Schnitt aber auch

auf

dem Handrücken in der Art führen, wie Fig. 1 1 5 (auf pag. 7 2 4 ) angedeutet ist. verrichten, Art

fixiren,

Um die angegebene Schnittführung sicher und genau zu lässt man die kranke Hand durch einen Geholfen in der dass er die Handwurzel mit seiner einen,

letzten Finger mit seiner anderen Hand umfassl.

und die vier

Der Operateur

er-

greift den fortzunehmenden Daumen mit seiner linken Hand so, dass sein Daumen die Volar-,

sein zweiter und dritter Finger die Dorsal-

Seite umfassen, und hält ihn in stark abducirter Stellung; dann setzt er das schwach convexe,

schmale Messer an der oben bezeichneten

Stelle auf und durchdringt in der angegebenen Schnittlinie die Weichtheile bis auf den Knochen mit kräftigem Zuge,

indem er es zuerst

gerade gegen sich, dann aber mit einer kurzen Wendung quer unter der Articulatio metacarpo-phalangea seite verlässt das Messer

hindurchfUhrt.

An deren Ulnar-

die Wunde, um von der Dorsalseite her

wieder eingesetzt zu werden und dann in der Richtung gegen den Radius

hin

unter

spitzem Winkel

wieder in den Anfangstheil

des

Schnittes, etwa in der Mitte der Dorsalseite des Metacarpalknochens, zurückzukehren.

Indem

man

fortfährt, den Daumen zu

abduciren,

lassen sich die dadurch gespannten kleinen Muskeln mit Leichtigkeit an der Volar- und Ulnar-Seite durchschneiden.

Man geht mit dem

Exarticulationen.

723

Messer hart am Knochen hinab, um so viel als möglich Weichtheile in der Wunde zurückzulassen. Sobald man bis zur Basis des Os metacarpi gekommen ist, dringt man in das Gelenk ein. Dies gelingt am Leichtesten von der Radialseite, indem man die Basis des Knochens dorthin hervordrängt. Bei der dann folgenden Durchschneidung der Gelenkbänder ist es von Wichtigkeit, die sattelförmige Gestalt der Gelenkflächen im Gedächtniss zu h a b e n : die Basis metacarpi ist von der Dorsalseite zur Volarseite concav und von der Radial- zur UlnarSeite convex. Sobald man mit der Klinge des Messers zwischen die Gelenkflächen eindringen kann, lässt man die ganze Schneide wirken, so dass mit der Durchschneidung der letzten Faser des Kapselbandes auch alle übrigen, dem Os metacarpi noch etwa adhärirenden Weichtheile getrennt werden. An der Ulnarseite des Gelenkes darf man die Schneide niemals gegen die Handwurzel richten, weil man sonst leicht in die Gelenkverbindung des zweiten Metacarpalknochens eindringen könnte. Die Wunde vereinigt sich sehr leicht und hinterlässt eine unbedeutende Narbe, welche, da kein Theil derselben im Handteller liegt, die Function der Hand, soweit diese ohne den Daumen überhaupt noch möglich, nicht stört. 2. E x a r t i c u l a t i o o s s i s m e t a c a r p i d i g i t i m i n i m i . Um das Gelenk sicher zu finden, geht man vom Processus styloideus ulnae am Ulnarrande der Hand abwärts. Dort fühlt man zuerst den vom Os hamatum und dann den von der Basis ossis metacarpi quinti gebildeten Vorsprung. Oberhalb desselben beginnt der Einschnitt in der für den Daumen beschriebenen Weise, steigt auf dem Ulnarrande des Mittelhandknochens abwärts, umgeht die Articulatio metacarpophalangea an der Volarseite und kehrt alsbald in den Anfangstheil zurück. Nach Ablösung der Weichtheile dringt man vom Ulnarrande her in das Gelenk ein, wobei die Schneide schräg gegen die übrigen Finger (abwärts und auswärts) gerichtet sein muss, um den aufwärts gerichteten Höcker des Os metacarpi zu umgehen. Nachdem die Verbindung des Os metacarpi quintum mit dem Os hamatum getrennt ist, bleibt noch das Lig. interosseum übrig, durch welches der fünfte Mittelhandknochen mit dem vierten verbunden ist. Dies trifft man am Besten, indem man den Knochen von der Volarseite her umgeht und zugleich durch Rotation dem Messer von allen Seiten zugängig macht. 3. Für die E x a r t i c u l a t i o n d e r ü b r i g e n M i t t e l h a n d k n o c h e n bedarf es eines sehr langgestreckten Ovalschnitts auf dem Handrücken, dessen Spitze bis zur Handwurzel reichen m u s s , wie dies 46*

724

Krankheiten der Hand. Fig. 115-

Fig. 1 1 5 am Zeigefinger durch

punctirte

Linien

angedeutet ist. der

Volarseite

flach

liegende

gewölbte Theil des

Ovals

entspricht

Rinne, die

Der an

durch

Finger

sich

die Mittelhand Nachdem

der welche gegen

absetzen.

sowohl

die

Haut, als die W e i c h t h e i l e im

Zwischenknochen-

raum und die Ligg. c a pitulorum ossium carpi

hart am

meta-

Knochen

durchschnitten sind, wird das Gelenk von der Dorsalseite

her

mit

Messerspitze

der

geöffnet,

dann ein Lig. interosseum nach dem anderen durchschnitten und,

während

man den Knochen selbst erhebt und rotirt, die T r e n n u n g der Volarseite des K a p s e l b a n d e s wirkt.

Alle S c h n i t t e m ü s s e n aber gegen den K n o c h e n gerichtet

um die Verletzung der an der Volarseite gelegenen W e i c h t h e i l e zu

vermeiden.

Die

Heilung

erfolgt

leicht,

indem

Lappenbildung

sicher

die n u n m e h r

Nachbarn gewordenen Mittelhandknochen aneinander

B.

ist nur bei der Exarticulation des

theil

für die Entfernung e i n z e l n e r und

hinterlässt

nach

einer

zu

rücken.

ersten,

des fünften, oder der vier letzten Mittelhandknochen a n w e n d b a r , währt

besein,

Metacarpalknocben keinen

geVor-

s o l c h e n nicht blos an der D o r s a l - ,

sondern auch an der Volarseite eine Narbe.

Durch letztere kann die

Brauchbarkeit der Hand gestört werden, da s o l c h e Narben für Druck, oft s e l b s t gegen B e r ü h r u n g s e h r empfindlich 1.

Exarticulatio

Ovalär- Methode

metacarpi

a n g e g e b e n e n Stellung

Zuge die zwischen dem W e i c h t h e i l e hart

ossis

an

dem

ersten

und

ersteren

sind. pollicis.

durchschneidet

In der für die man in einem

zweiten Os metacarpi und dringt

sofort,

mit

gelegenen nach

der

Radialseite gewandter S c h n e i d e , in das Gelenk ein, während der Dau-

725

Exarticulationen.

raen gestreckt und übermässig abducirt wird. Nachdem man mit dem Messer zwischen den beiden Gelenk-Enden hindurchgegangen ist, wendet man die Schneide sofort gegen die Spitze des Daumen und bildet den zur Deckung der Wund6 bestimmten Lappen, indem man die an der Radialseite des Daumen gelegenen Weichtheile bis an die Basis der ersten Phalanx mit langen Zügen abschält. Um die Operation gut und schnell auszuführen, muss man sich eines Messers bedienen, dessen Klinge lang genug ist, um grosse Züge damit machen zu können, ohne dass sie die Wunde verlässt. Man von

Ulnarseite züge;

kann auch

der Kadialseite lösen.

den zuletzt öffnen

und

erwähnten zuletzt

Im Allgemeinen

jedoch kann man

hat

den dies

Lappen

zuerst

Knochen etwas

von

bilden, den

dann

das

Weichtheilen

s c h w i e r i g e r e Verfahren

zur Wahl desselben veranlasst

der

k e i n e Vor-

d u r c h die A n w e s e n h e i t e i n e r g r o s s e n G e s c h w u l s t o d e r

weitige p a t h o l o g i s c h e V e r ä n d e r u n g e n

Gelenk an

ander-

werden.

2. Bei der E x a r t i c u l a t i o n de§, f ü n f t e n M i t t e l h a n d k n o c h e n s geschieht die Lappenbildung in ganz analoger Weise. Besondere Sorgfalt erheischt die Durchschneidung des Lig. interosseum. Die Schneide des Messers m u s s , wenn man zwischen dem vierten und fünften Mittelhandknochen bis auf das Gelenk eingedrungen ist, schräg gegen den vierten gerichtet werden, um mit der Eröffnung des Gelenkes zugleich jenes Band zu durchschneiden. 3. Die g l e i c h z e i t i g e E x a r t i c u l a t i o n d e r M i t t e l h a n d k n o c h e n d e r v i e r l e t z t e n F i n g e r wird mittelst L a p p e n b i l d u n g in folgender Weise bewirkt. Nachdem man in der oben beschriebenen Weise die Basis des fünften Mittelhandknochens und dieser gegenüber, dicht am Carpometacarpal-Gelenk des Daumen die Basis des zweiten Mittelhandknochen gefunden hat, setzt man auf diese den Daumen und Zeigefinger der linken Hand auf, indem man die kranke Hand von der Volarseite umfasst, und führt auf der Dorsalseite einen mit der Convexität gegen die Finger gerichteten halbmondförmigen Schnitt bis auf die Knochen, von dem einen dieser Punkte bis zum anderen. Von dem Radial-Ende dieses Schnittes ausgehend, spaltet ein zweiter die zwischen Daumen und Zeigefinger gelegenen Weichtheile. Der durch den ersten halbmondförmigen Schnitt umgrenzte Lappen wird bis zu seiner Basis abgelöst und zurückgeschlagen. Die vier Kapselbänder werden an der Dorsalseite geöffnet und die Bases der Mittelhandknochen durch starke Beugung derselben hervorgedrängt. Hierauf werden nach und nach mit kleinen Schnitten die Kapselbänder getrennt, bis man mit der vollen Klinge die Bases der Mittelhandknochen umgehen kann, um schliesslich mit einem kräftigen Zuge aus den Weichtheilen der Hohlhand einen entsprechenden Volarlappen zu bilden.

726

Krankheiten der Hand.

Der G i r k e l s c h n i t t liefert ein ebenso gutes Resultat, wenn man ihn in der Richtung von der Commissur zwischen Daumen und Zeigefinger zur Basis des fünften Mittelhandknochens ausführt. Ob die Operation dadurch einfacher wird ( V r d a l ) , mag dahingestellt bleiben. II. Exarticulatio digitornm (phalangis I.). Wenn die Weichtheile in der Umgebung des Gelenkes gesund sind, so hat man die Wahl zwischen allen möglichen Methoden; meist ist dies aber nicht der Fall und die Schnittführung wird daher durch die bestehende Verletzung oder Erkrankung bestimmt. Kann man wählen, so dürfte die Ovalär-Methode den Vorzug verdienen. Die Lappenbildung kann in höchst mannigfacher Weise erfolgen: ein seitlicher Lappen (Fig. 115 am fünften Finger), ein Volarlappen, ein Dorsallappen, zwei seitliche Lappen (Fig. 115 am dritten Finger), ein Volar- und ein Dorsallappen. Einer genaueren Beschreibung bedarf nur die Ausführung des O v a l s c h n i t t s . Ein GehUlfe hält die Nachbarfinger weit von einander, ein zweiter fixirt nöthigen Falls die Hand. Der Operateur beugt den zu entfernenden Finger, indem er ihn mit dem Daumen an der Volar-, mit dem Zeigefinger an der Dorsal-Seite (oder aber auch mit einer Hakenzange) fasst. Der Schnitt beginnt auf dem Knöchel (Capitulum) des Os metacarpi; das Messer geht auf der der rechten Hand des Operateurs entsprechenden Seite schräg am Finger abwärts gegen die Volarseite und wird dann etwas unterhalb der Fingerspalte quer durch die Weichtheile gezogen, indem der Finger selbst gestreckt und emporgehoben wird. In das Ende dieses Schnittes wird es von der Dorsalseite aus wieder eingesetzt und zum Knöchel zurückgeführt. Hat e i n Zug nicht hingereicht, so dringt man mit einem zweiten bis aufs Gelenk, öffnet dies von der einen Seite h e r , indem man den Finger nach der anderen Seite hinüber wendet und den Gelenkvorsprung der Phalanx umgeht, und durchschneidet dann mit der Kapsel zugleich in einem Zuge die noch unversehrt gebliebenen Sehnen. D u p u y t r e n und in neuester Zeit A d e l m a n n haben gerathen, statt der Exarticulation eines Fingers immer die A m p u t a t i o n d i c h t o b e r h a l b d e s G a p i t u l u m o s s i s m e t a c a r p i auszuführen. Diese Operation hat bei Anwendung der Kettensäge, auch ohne vorherige Exarticulation des Fingers, keine Schwierigkeiten; aber Phlegmone des Handtellers wird danach mehr gefürchtet, als nach der Exarticulation'). Deshalb begnügt man sich, wenn es angeht, auch hier dem conservativen Princip folgend, lieber mit der Exarticulation, wenn auch jene Amputation wirklich den von ihren Vertheidigern gerühmten Vorzug ' ) Nach meinen Erfahrungen, mit Unrecht.

Exarticulationen.

727

gewährt, dass die Difformität der Hand eine geringere ist, indem die zurückbleibenden Finger schneller und näher aneinanderrücken. III. Exarticillalio phalaugis (II. et III.). Filr die Exarticulation der zweiten und dritten Phalanx deuten die an der Dorsal- und Volarseite der Finger befindlichen Furchen die Schnittlinien an. Eine besonders tiefe Furche bezeichnet auf der Volarseite die Stelle des Gelenks zwischen der ersten und zweiten Phalanx. Die Volarfurche am zweiten Phalangengelenk entspricht demselben nicht ganz genau, sondern liegt etwas höher, genauer wird die Stelle dieses Gelenks durch die tiefste der zahlreichen Dorsalfalten angedeutet. Beugt man die Phalangen, so springt das Capitulum der nächst oberen Phalanx als Knöchel deutlich hervor. A. L a p p e n s c h n i t t . Wo die Wahl der Methode freisteht, bildet man einen k l e i n e n D o r s a l - und einen g r ö s s e r e n V o l a r - L a p p e n . Dies geschieht, nach L o d e r , in folgender Weise: Ein Gehillfe hält den kranken Finger und drängt zugleich die Nachbarfinger etwas zurück, der Operateur ergreift die zu entfernende Phalanx mit der linken Hand, beugt sie gegen die vorhergehende und dringt von der Dorsalseite her sofort in das Gelenk ein, indem er rechtwinklig gegen diese Phalanx, die eine Fläche der Klinge nach Oben, die andere nach Unten gewandt, dicht vor dem Knöchel incidirt. Der Gehülfe zieht die dadurch gebildete Hautkappe sofort zurück, während der Operateur die Ligamenta lateralia durchschneidet und, ohne die Haut gegen die Volarseite hin weiter zu incidiren, die Basis der zu entfernenden Phalanx mit dem Messer umgeht und die Klinge, mit abwärts gerichteter Schneide, in kurzen Zügen hart an der Volarseite des Knochens hinabführt, um schliesslich einen drei bis vier Linien langen Volarlappen zu bilden. Um die letztere Bewegung des Messers nicht zu hindern und die Weichtheile möglichst stark gegen die Volarseite hinzudrängen, müssen Daumen und Zeigefinger der linken Hand, welche ursprünglich auf der Dorsal- und Volarseite liegen, sobald die Klinge hinter die Basis der Phalanx gelangt ist, zu den beiden Seiten derselben ihren Platz nehmen. Man kann auch die Spitze des Zeigefingers auf die Gelenkfläche (Basis), den Daumen auf das Capitulum der Phalanx aufsetzen. L i s f r a n c empfiehlt, zuerst den Lappen aus der Volarseite zu bilden, indem man die Weichtheile von den Seiten her zusammendrückt und ein schmales, spitzes Messer, mit der Schneide abwärts g e r i c h t e t , an der Volarseite des Gelenks hart am Knochen von einer Seite zur anderen hindurchstösst. geschlagen i s t , streckt

Nachdem der Lappen gebildet und zurück-

und d e h n t man den Finger möglichst s t a r k ,

setzt das Messer

mit der Schneide genau in der Gelenklinie auf die Volarseite des Gelenks u n d dringt

728

Krankheiten der Hand.

mit einem kräftigen Zuge durch dasselbe und durch die Weichtheile des Fingerrückens. Dies Verfahren erheischt viel mehr Debung, ohne Vortheil zu gewähren. Man kann auch zwei Lappen bilden, indem man nahe unter der Basis der zu entfernenden Phalanx einen Cirkelschnitt macht und darauf zwei Seitenschnitte bis in's Gelenk fallen lässt. — Auch wird man nöthigen Falls mit einem D o r s a l - oder einem seitlichen Lappen sich z u helfen wissen. B.

Cirkelschnitt.

Etwa

zwei L i n i e n

unterhalb

des

Gelenks

umkreist m a n , bei m ö g l i c h s t stark z u r ü c k g e z o g e n e r H a u t , mit e i n e m kräftigen Schnitt

die

zu

entfernende P h a l a n x , befördert die Z u r ü c k -

z i e h u n g der Haut durch leichte Messerzüge, die das subcutane Bindeg e w e b e trennen, b e u g t die P h a l a n x u n d dringt dann von der Dorsalseite in das Gelenk ein, durchschneidet die Seitenbänder und schliesslich die

Beugesehnen. Z u r Stillung der Blutung

reicht in

der Regel

die

z u r V e r e i n i g u n g Heftpflaster. g e w i s s viel s i c h e r e r ,

nach der Exarticulation

vorübergehende Anwendung

wenn

einer P h a l a n x der Kälte

Jedoch ist man der ersten man einige Nähte anlegt.

aus,

Vereinigung

Die

Unterbin-

dung der Arterien wird nothwendig, w e n n die B l u t u n g andauert.

Sie

ist, w e n n m a n w e g e n organischer Erkrankungen operirt, oft viel heftiger, als man g l a u b e n sollte, wenn man an das normale Caliber Arteriae digitales denkt. erheblich IV.

der

Diese können sich unter solchen Umständen

erweitern. Amputatio phalaugam.

Cirkelschnitt oder Lappenschnitt w i e

bei der Exarticulation, dann Z u r ü c k h a l t u n g der Weichtheile mit einer gespaltenen C o m p r e s s e und D u r c h s ä g u n g d e s K n o c h e n s mit einer m ö g lichst feinen

Säge.

Vor E i n f ü h r u n g der Betäubungsmittel, als es noch darauf a n k a m , möglichst s c h n e l l z u operiren, bediente m a n sich oft des u m eine P h a l a n x z u a m p u t i r e n , Dactylomyleusis.

Der

und b e s c h r i e b

zu a m p u t i r e n d e Finger w i r d mit der Dor-

salseite auf einen festen Tisch gelegt u n d durch halten,

der

sich

zurückzuziehen.

zugleich

Meisseis,

dieses Verfahren als

bemüht,

Der Operateur

einen Gehülfen

die Weichtheile

setzt

auf

möglichst

die Volarseite

einen

gestark sehr

scharfen u n d den F i n g e r an Breite ü b e r r a g e n d e n Meissel, den er mit der linken Hand hält, während die rechte mit

einem s c h w e r e n

Ham-

mer einen m ö g l i c h s t starken S c h l a g auf d e n s e l b e n führt.

Selten g e -

lingt e s , auf diese W e i s e hinreichend

Bedeckung

viel Weichtheile z u r

des K n o c h e n s t u m p f s z u g e w i n n e n u n d s o m i t die Möglichkeit z u r ersten Vereinigung

herbeizuführen,

Amputation

oder

primam folgt.

während

Exarticulation

der

nach

einer

Phalangen

gut

meist

ausgeführten Heilung

per

729

Resectionen. II.

Resectionen.

Wir zählen hierher, dem allgemeinen Sprachgebrauch entsprechend, nicht blos die eigentlichen Resectionen, sondern auch die Exstirpation einzelner Knochen. I. Exstirpaliou der Haudwnrzelknochen. Um s ä m m t l i c h e H a n d w u r z e l k n o c h e n zu entfernen, müsste man an jeder Seite des Carpus einen Längsschnitt von zwei Zoll und von dessen Mitte einen kleinen Querschnitt gegen den Handrücken hin machen, worauf dann von den Seiten her das Handgelenk zu eröffnen und zuerst die obere, dann die untere Reihe der Handwurzelknochen mit vorsichtigen Schnitten zu lösen und herauszuziehen wäre. Da es sich immer um die Entfernung k r a n k e r Knochen handelt, so ist es schwierig, sie gehörig zu fassen, zumal die umgebenden Weichtheile in der Regel verdickt und starr sind. Diese Operation gewährt voraussichtlich nur in Verbindung mit Resection der Vorderarm-Knochen Vortheil, wo dann wegen der grösseren Schnitte in den Weichtheilen, zumal nach Entfernung der unteren Enden der Vorderarmknochen, die Schwierigkeiten auch geringer sind. Die E x s t i r p a t i o n e i n z e l n e r H a n d w u r z e l k n o c h e n hat sowohl bei Garies als bei Verletzungen wiederholt zu günstigem Erfolge geführt und die schon in Aussicht gestellte Exarticulation der Hand umgehen lassen. Freilich bleibt e s , namentlich in den Fällen von Caries, zweifelhaft, ob nicht auch ohne Operation die Heilung ebenso gut erfolgt wäre. — Man macht am Besten, je nach der Lage des Knochens, auf dem Handrücken mit Schonung der Sehnen einen Längsschnitt, legt den Knochen völlig bloss, löst ihn zuerst durch Trennung der Dorsalbänder von seinen Nachbarn und dreht ihn mit Zange oder Haken soweit hervor, um auch die Volarbänder und die Ligg. interossea mit kurzen Zügen eines kleinen Messers oder mit der Hohlscheere lösen zu können. Die Durchschneidung der Volarbänder muss am Ulnarrande mit besonders grosser Vorsicht geschehen, weil hier Arter. und Nerv, ulnar, sehr nahe liegen. Die Heilung erfolgt sehr langsam. Asthley naviculare,

Cooper

exstirpirte zuerst einen H a n d w u r z e l k n o c h e n ,

gleich a u c h die Arteria r a d i a l i s das

Handgelenk

Heilung.

weit

A. C o o p e r

geöffnet

und

die drei e r s t e n S t r e c k s e h n e n z e r r i s s e n ,

war (Verletzung

durch

eine

Maschine),

Exstirpation der einzelnen Handwurzelknochen entfernte das O s h a m a t u m

lirenden Mittelhandknochen. zwischen das Os capitatam

zu

hamatum,

doch

Disloca-

die A m p u t a t i o n d e r H a n d

durch

umgehen.

zugleich m i t d e n b e i d e n auf i h m

Nach Trennung der Dorsalbänder und

Os Ob-

überdies

erfolgte

e m p f i e h l t , auf G r u n d dieses Falles, bei allen ä h n l i c h e n

tionen und Zertrümmerungen der Handwurzelknochen Velpeau

nämlich das

w e l c h e s a b e r s c h o n z u m Theil a u s s e i n e n V e r b i n d u n g e n gelöst w a r .

drängte

letzteres

schob durch

er einen

articuSpatel

Hebelbewegungen

730

Krankheiten der Hand.

vom ersteren ab und konnte nun leichter die Palmarbänder lösen.

Dasselbe wurde in

dem Gelenk mit dem Os triquetrum ausgeführt.

II. Exstirpatiou der Mittelhandknoclien. Der Mittelhandknochen des Daumen wird durch einen, seine Gelenk-Enden etwas überragenden Schnitt längs seines Radialrandes blossgelegt, vorsichtig von allen Weichtheilen entblösst und dann zuerst aus dem Carpalgelenk gelöst, um ihn allmälig unter stetiger Ablösung der Weichtheile der Volarseite auch im Phalangengelenk zu exarticuliren. Der nach der Heilung stark verkürzte Daumen erlangt schliesslich, wenn auch erst nach längerer Zeit, Kraft und Beweglichkeit wieder ( R i e d ) . — Aehnlich verfährt man am kleinen Finger; jedoch exarticulirt man hier zuerst das Phalangengelenk als das leichter zu lösende. Ebenso an den übrigen Metacarpalknochen, für deren Exstirpation der Einschnitt auf der Dorsalseite zu machen ist. Nach ihrer Entfernung wird der entsprechende Finger nicht erheblich verkürzt, weil die benachbarten Metacarpalknochen durch die Narbe aneinander gezogen werden. Iii. Die Resection in der Articulatio m e t a c a r p o - p h a l a u g e a ist sowohl an einem, als an beiden Gelenk-Enden ausgeführt worden. Beide abzusägen, wenn nur eins krank ist, gewährt keinen Vortheil. Die Veranlassung gab, ausser Caries, auch Verrenkung (des Daumen), wenn sie anderweitig nicht eingerichtet werden konnte. Ein Längsschnitt reicht für die Ausführung der Operation hin; jedoch ist von einigen Wundärzten zur grössern Bequemlichkeit die Lappenbildung angewendet worden. Am Daumen und am Zeigefinger incidirt man auf der Radialseite, arn kleinen Finger auf der Ulnarseite, am dritten und vierten Finger auf der Dorsalseite. Die Brauchbarkeit des Fingers wird durch diese Operation, wenn auch feste Ankylose nachfolgt, beinahe vollständig erhalten. Resectionen in der Continuität der Mittelhandknochen oder der Phalangen, sowie Resectionen in den Interphalangen-Gelenken sind selten vorgekommen (namentlich letztere, fast nur bei complicirten Luxationen), könnten aber doch in einzelnen Fällen von Werth sein. Ihre Ausführung bedarf keiner besonderen Beschreibung.

E l n u n d v l e r z i g s t e

A b t h e i l u n g .

Krankheiten der Hüftgegend. Die Erkrankungen des Hüftgelenks und seiner Umgebungen sind, selbst nach Abzug der von uns bereits früher (Abtheilung XXXIV) erläuterten Krankheiten der Schenkelbeuge, doch als sehr häufig zu bezeichnen; die Mehrzahl derselben ist gefährlich, und ihre specielle Diagnose macht wegen der Tiefe, in welcher das Gelenk liegt, oft Schwierigkeiten. Indem wir von den Fracturen dieser Gegend, sowie von den traumatischen Verrenkungen, welche bereits im II. Band, pag. 4 0 7 , 4 6 8 und 798, beschrieben sind, hier absehen, bleiben uns hauptsächlich die a n g e b o r n e n V e r r e n k u n g e n und die E n t z ü n d u n g e n d e s H ü f t g e l e n k s mit ihren weiteren Folgen zu betrachten übrig. Topographie. Die Hüftgegend wird nach Oben durch die Crista ilei, nach Unten durch die Gesässfalte und die (gedachte) Verlängerung derselben

rings um den Schenkel

begrenzt.

Vorn und oben geht sie in die Schenkelbeuge über, hinten in die Regio sacralis.

Ab-

gesehen von der Schenkelbeuge entspricht sie also ungefähr dem Umfange des Gluteus maximus. der als ein

Ihre Wölbung verdankt

diese Gegend

wesentlich

deutlich sichtbarer und fühlbarer Höcker

und der Steissbeinspitze nach Aussen hervorragt.

in

dem grossen Trochanter, der Höhe der Spina ischii

Die H a u t dieser Region, sowie das

subcutane Bindegewebe sind von erheblicher Dicke, auf dem

grossen Trochanter und

auf dem Tuber ischii finden sich meist subcutane Schleimbeutel.

Unter den M u s k e l n

ist der G l u t e u s m a x i m u s im Bereich seiner hinteren Hälfte von einer dünnen, weiter nach Vorn aber von einer sehr starken Aponeurose bedeckt, welche weiter abwärts in die Fascia lata übergeht

und mit dem Muskelßeisch zum Theil innig verwachsen ist.

Von der inneren Fläche dieser Sehnenhaut setzen sich zahlreiche fibröse Septa zwischen die einzelnen Bündel des Gluteus maximus f o r t , welche sämmtlich wärts und auswärts gerichteten Verlauf haben. der Muskel e n d e t ,

und

einen schräg ab-

Zwischen der breiten Sehne, in welche

dem Trochanter m a j o r befindet sich stets ein Schleimbeutel.

Im vorderen Viertel des Umfanges der Regio glutea, liegt, vom Gluteus maximus unbedeckt, aber von derselben Fascie überzogen, der vordere Theil des G l u t e u s der schräg abwärts zu der AussenQäche des grossen Trochanter verläuft.

medius,

Der hintere

732

Krankheiten der

Hüftgegend.

Theil dieses Muskels r e i c h t , b e d e c k t vom G l u t e u s m a x i m u s , bis z u m h ö c h s t e n

Punkte

der Incisura ischiadica,

oberen

sein

R a n d e des P y r a m i d a l i s

hinterer

Rund

(Pyriformis),

entspricht

der,

von

an

d i e s e r Stelle

der vorderen

dem

Flüche des

Kreuzbeins

e n t s p r i n g e n d , ü b e r d e m Lig. s p i n o s o - s a c r u m das G e c k e n v e r l ä s s t , u m z u r F o s s a t r o c h a n t e r i c a zu v e r l a u f e n . Sehne

zum

U n t e r d e m G l u t e u s m e d i u s liegt d e r G l u t e u s

v o r d e r e n Theile

das T u b e r ischii

finden

die beiden G e m e l l i ,

des

grossen Trochanter

sich d a n n , von d i e s e m selbst internus

F o s s a t r o c h a n t e r i c a zu befestigen.

dessen

abwärts

gegen

u n d d e r S p i n a ischii e n t s p r i n g e n d ,

verläuft, u m sich m i t i h n e n g e m e i n s a m

Zwischen

des O b t u r a t o r liegt ein S c h l e i m b e u t e l . T u b e r ischii z u m h i n t e r e n

dem Rande

in d e r

Incisur

und

der

finden

wir

den,

Rande des Trochanter quer hinübergespannten

Das z w i s c h e n d i e s e n

Sehne vom

Quadratus

Muskeln gelegene B i n d e g e w e b e h ä n g t m i t d e m j e n i g e n

zur Hüftgegend heraustretenden

legen, tritt die G l u t e a

der

U n t e r h a l b d e r Gemelli

des B e c k e n s d u r c h die I n c i s u r a ischiadica z u s a m m e n . Hypogastrica

minimus,

Weiter

z w i s c h e n d e n e n die S e h n e d e s , a u s d e r I n c i s u r a i s c h i a d i c a m i n o r

heraustretenden O b t u r a t o r

femoris.

verläuft.

In

ihm

Gefasse.

verlaufen

Am Meisten

die a u s d e r Oben

nach

o b e r h a l b d e s M. p y r a m i d a l i s d u r c h die Incis. i s c h i a d i c a

ge-

hervor

u n d t h e i l t sich sogleich in zwei Aesle, von d e n e n d e r e i n e , o b e r f l ä c h l i c h e r v e r l a u f e n d , zwischen d e m Glut, m a x i m u s u n d m e d i u s n a c h A u s s e n t r i t t , d e r a n d e r e , t i e f e r e , zwischen

dem

Medius

Ischiadica

und

Minimus

verläuft.

Unterhalb

des

Pyramidalis

verlässt

die

das Becken u n d theilt s i c h s o f o r t in m e h r e r e Aeste, von d e n e n d e r o b e r s t e

m i t d e m N. i s c h i a d i c u s

abwärts verläuft.

t r i t t a u c h die A r t . p u d e n d a

communis

D u r c h d e n s e l b e n Theil d e r Incis. i s c h i a d i c a die

h e r v o r , w e n d e t sich a b e r s o g l e i c h u m

S p i n a ischii w i e d e r e i n w ä r t s in's B e c k e n , u m a n d e r i n n e r e n S e i t e des S i t z b e i n s w e i t e r zu v e r l a u f e n .

U e b e r d i e s linden sich in d e r H ü f t g e g e n d die E n d ä s t e d e r u n t e r e n A r t e -

riae lumbares, der Art. i l i o - l u m b a l i s , der Circumflexa i l i u m , der O b t u r a t o r i a obersten Ramus p e r f o r a n s der Art. p r o f u n d a f e m o r i s , m i t d e n v o r h e r e r w ä h n t e n Aesten a n a s t o m o s i r e n . — lich a u s d e m deutendste.

Plexus s a c r a l i s e n t s p r i n g e n , Er

tritt

durch

den

ist

unteren

welche

alle

Von d e n N e r v e n ,

der I s c h i a d i c u s

Theil

und

des

untereinander welche

und

sämmt-

d e r bei W e i t e m

der Incisura ischiadica,

am

be-

unteren

R a n d e des M. p y r a m i d a l i s a u s d e m Becken h e r v o r u n d s t e i g t s o f o r t gerade a b w ä r t s d e r R i n n e z w i s c h e n d e m h i n t e r e n R a n d e d e r P f a n n e u n d d e m T u b e r ischii.

A u s t r i t t a u s d e m B e c k e n wird er von d e m Gl. m a x i m u s , d e m P y r a m i d a l i s , d e r des O b t u r a t o r

internus,

d e n Gemelli

zugleich t r i t t d e r N. g l u t e u s

und

inferior

dem Quadratus femoris bedeckt;

hervor,

mit der gleichnamigen Arterie das Becken Das H ü f t g e l e n k ,

als

der

eigentliche Mittelpunkt

u n d zugleich ein W e n i g nahe

von

n a c h Vorn

Wenig nach Aussen,

in

Aus-

anatomiAussen

und Unten

die

die zweite u n t e n , liegt

und der

seinen

Gegend

von d e r E m i n e n t i a i l i o - p e c t i n e a g e b i l d e t . Hervorragungen;

der

tiefste

ovale

der

grösste (weiteste)

gerichtet,

muss

in d i e s e r

sehend,

5 Centimeter Durchmesser dar. und Hervorragungen;

ihm

superior

Die G e l e n k p f a n n e , m i t i h r e r O e f l n u n g n a c h

u n t e r d e r S p i n a ilii a n t e r i o r i n f e r i o r .

Einbiegungen

d i e s e r Gegend

Krankheiten,

bei j e d e r U n t e r s u c h u n g u n d bei j e d e r O p e r a t i o n

d e m Arzte k l a r vor Augen s t e h e n . Hohlkugel

w ä h r e n d d e r N. g l u t e u s

Sehne

mit

verlässt.

gangspunkt f ü r die Mehrzahl ihrer wichtigsten s c h e n Verhältnissen

in

Bei s e i n e m

eine nahe

Sie

liegt

Der R a n d der

stellt

etwa

oberhalb

der Pfanne

letzteren

liegt

die H ä l f t e des T u b e r zeigt

einer ischii,

verschiedene

nach Oben

und

ü b e r d e m T u b e r i s c h i i , die d r i t t e

ein wird

Drei A u s s c h n i t t e f i n d e n sich z w i s c h e n d i e s e n

n a c h U n t e n u n d I n n e n u n d ist gegen d a s aber

liegt

nach

Hinten.

Der

Foramen

Gelenkknorpel

k l e i d e t die g a n z e P f a n n e a u s bis auf die d e m u n t e r e n A u s s c h n i t t n a h e gelegene S t e l l e ,

733

Topographie. an w e l c h e r sich d a s Lig. t e r e s befestigt. tilagineum

Der P f a n n e n r a n d

ist

von d e m L a b r u m

¡ i b e r k l e i d e t , w e l c h e s die v o r e r w ä h n t e n U n e b e n h e i t e n

des k n ö c h e r n e n

car-

Randes

fast ganz a u s g l e i c h t , ü b e r d e n u n t e r e n A u s s c h n i t t a b e r ( I n c i s u r a a c e t a b u l i ) eine B r ü c k e bildet und d e n s e l b e n mit einer breiteren

somit

u m f a s s t e O e f f n u n g ist knorpeligen

in

ein Loch v e r w a n d e l t .

Das L a b r u m

cartilagineum

Basis auf und e n d e t m i t e i n e m d ü n n e n S a u m . e n g e r als d e r E i n g a n g d e r k n ö c h c r n e n

L a b r u m greift ü b e r den g r ö s s t e n

so d a s s , wenn m a n

diesen

Die von

Pfanne.

sitzt

letzterem

Der Hand

Durchmesser des Schenkelkopfes

des

hinaus,

Knorpelring n a t u r g e m ä s s als i n t e g r i r e n d e n Theil d e r P f a n n e

b e t r a c h t e t , weit ü b e r die Hälfte des S c h e n k e l k o p f s von ihr u m f a s s t w i r d .

Der S c h e n k e l -

kopf

s e i n e r S e i t s stellt zwei Drittel einer Kugel d a r und füllt die P f a n n e überall g e n a u

aus,

er ist a u f w ä r t s u n d e i n w ä r t s gerichtet

Seine

Richtung

wird

durch

diejenige

Vorn n a c h H i n t e n a b g e p l a t t e t , nach Aussen

am

und s i e h t zugleich

des

Schenkelhalses

unteren

in den T r o c h a n t e r ü b e r ,

Rande

der

sich

länger,

aber

ein W e n i g n a c h

bestimmt. als

am

sich

gegen

eine

horizontale Ebene

oberen

und

und

derjenigen

des

übrigen

u m etwa f ü n f u n d v i e r z i g G r a d ,

Schenkelbeins

sich

einem

rechten

Die V e r t i e f u n g z w i s c h e n d e m o b e r e n R a n d e des S c h e n k e l h a l s e s des g r o s s e n T r o c h a n t e r h e i s s t F o s s a wurden schon oben

erwähnt.

bei

trochar.terico.

bestimmte Trochanter minor. in

Die G e l e n k k a p s e l ,

cartilagineum

seinem mittleren Theile,

vorn

aber

fest.

Ihr

einziges V e r s t ä r k u n g s b a n d

steigt

an

der

vorderen Seite

ausgehend, nahe

von

mehr

reichlichem

Fettgewebe umgeben.

Kapsel auf d e n S c h e n k e l h a l s liegt.

sich

des

Ilio-psoas

am S c h e n k e l h ä l s e

der

Spina

Zwischen

und

mit

dem

anterior

inferior

d e r Fossa a c e t a b u l i geht

hinten

Trochanter und

d e m a m Tiefsten in die

Seine Insertionen

Die S y n o v i a l h a u t

ü b e r , dessen

Muskeln

der Verbindungsstelle

Verbindung

von

hinab.

P f a n n e h i n e i n r a g e n d e n T h e i l e des G e l e n k k o p f e s t e r e s als Lig. i n t e r a r t i c u l a r e a u s g e s p a n n t .

nähert.

und d e r i n n e r e n F l ä c h e

von) k n ö c h e r n e n P f a n n e n r a n d e und

heftet

seiner

entspringt

des G e l e n k s

Frauen

Die d o r t i n s e r i r e n d e n

Nach Innen und Unten

in

Schenkel-

S c h e n k e l h a l s e s m i t d e m g r o s s e n T r o c h a n t e r , liegt d e r f ü r die I n s e r t i o n des der Basis des L a b r u m

von geht

Der S c h e n k e l h a l s

im A l l g e m e i n e n e t w a s w e n i g e r , so dass d e r Winkel z w i s c h e n d e r Achse des halses

Vorn.

ist

o b e r h a l b des S c h e n k e l h a l s e s

d e r H i c h t u n g d e r D i a p h y s e des S c h e n k e l b e i n s noch w e i t e r f o r t s e t z t . erhebt

Dieser

in

von

ist

der Pfanne

der inneren

das

Lig.

sind

von

Fläche d e r

g r ö s s e r e r Theil d a h e r i n n e r h a l b des G e l e n k s

S i e e r s t r e c k t sich als eine g e f ä s s r e i c h e ,

vielfach

M e m b r a n , d e m S c h e n k e l h a l s e dicht a n l i e g e n d ( P e r i o s t

in L ä n g s f a l t e n g e l e g t e ,

des S c h e n k e l h a l s e s ,

derbe

Relinacufa),

bis z u m U m f a n g e d e s G e l e n k k n o r p e l s , in w e l c h e n sie ü b e r g e h t ; a n d e r e r s e i t s u m k l e i d e t sie das Lig. t e r e s u n d d e s s e n W u r z e l n in d e r Fossa a c e t a b u l i . g e s e h e n von d e n die G e l e n k k a p s e l ä u s s e r l i c h

umspinnenden

Arterien dringen,

Aestcn,

wesentlich

ab-

durch

die I n c i s u r a a c e t a b u l i in d a s G e l e n k ; sie v e r ä s t e l n sich theils im U m f a n g e d e r Synovialhaut,

t h e i l s im Lig. t e r e s .

Zum Schenkelkopf gelangen,

selbst v e r l a u f e n d e n , aus der Nutritia h e r r ü h r e n d e n

a u s s e r d e n in d e m

Aesten,

Knochen

auf zweierlei Wegen

Blut-

g e f ä s s e , n ä m l i c h t h e i l s d u r c h V e r m i t t e l u n g des U e b e r z u g e s , den die S y n o v i a l h a u t Schenkelhalse eindringende

liefert, Ast

theils

gehört

d a s Lig. t e r e s .

zur Obturatoria,

T h e i l gleichfalls a u s d i e s e r , Glutea superior. —

durch

ausserdem

Die M u s k e l n ,

die

aber

Der d u r c h d i e I n c i s u r a

äusseren

auch

aus

Gelenkäste

entspringen

der Circumflexa

zum

und aus

d u r c h welche d a s H ü f t g e l e n k b e w e g t w i r d ,

z u m g r o s s e n Theil in d e r H ü f t g e g e n d .

dem

acetabuli der

liegen

Dahin g e h ö r e n alle A b d u c t o r e n , E x t e n s o r e n

und

R o t a t o r e n , m i t A u s n a h m e des O b t u r a t o r e x t e r n u s , der von I n n e n u n d Vorn z u m T r o c h a n t e r verläuft.

An

vorn n u r

die F l e x o r e n ( P s o a s und I l i a c u s i n t e r n . ) , die m i t vereinigter S e h n e vor d e m

der inneren Seite

liegen

die A d d u c t o r e n

m i t E i n s c h l u s s des

Pectineus,

734

Krankheiten

der Hüftgegend.

Gelenk zum T r o c h a n t e r minor hinabsteigen, Flexion Hinten

kann

am Ausgiebigsten

ausgeführt

der

n u r ihnen zur Insertion dient.

werden.

Da

Die

der Trochanter minor

nach

g e r i c h t e t ist u n d die S e h n e d e s l l i o - p s o a s von I n n e n h e r a n i h n h e r a n t r i t t ,

wird d e r S c h e n k e l stattfindet, stemmen

bei d e r Beugung, w e n n

immer

des

zugleich

nach Aussen

Schenkelhalses

an

den

rotirt.

Die A b d u c t i o n wird d u r c h das An-

Pfannenrand

beschränkt.

d e s s e n k u r z e r Kopf m i t d e m o b e r e n U m f a n g e d e r G e l e n k k a p s e l

Der

Rectus

Gelenk eine d o p p e l t e B e d e u t u n g .

umgekehrt),

so

fixirt i s t ,

dass

er

hat

für

ist, das

E r s c h ü t z t es von O b e n h e r , so d a s s eine Z e r r e i s s u n g

Kapselwand vollkommen

der Unterschenkel

femoris,

innig »erschmolzen

w ä h r e n d d e r lange d i c h t d a r ü b e r von d e r S p i n a a n t e r . i n f e r . e n t s p r i n g t , der oberen

so

n i c h t d u r c h a n d e r e M u s k e l n eine C o r r e c t i o n

unmöglich

erscheint,

und

er u n t e r s t ü t z t ,

sofern

die B e u g u n g des O b e r s c h e n k e l s gegen d a s Becken

gleichzeitig als S t r e c k m u s k e l

m u s k e l des O b e r s c h e n k e l s zu b e t r a c h t e n ist.

des U n t e r s c h e n k e l s und

Den z a h l r e i c h e n

und grossentheils

(oder Beugestarken

M u s k e l n , w e l c h e den S c h e n k e l a u s w ä r t s r o t i r e n , s t e h e n n u r s c h w a c h e K r ä f t e e n t g e g e n , die f ü r die R o t a t i o n n a c h I n n e n b e s t i m m t s i n d : die vordere P o r t i o n d e s Glut, m e d i u s , welche am vorderen

U m f a n g e des g r o s s e n T r o c h a n t e r i n s e r i r t , u n d d e r T e n s o r f a s c i a e

l a t a e , der n e b e n d e r F u n c t i o n , die s e i n N a m e a n d e u t e t , d u r c h V e r m i t t e l u n g d e r F a s c i e , a u c h den g a n z e n S c h e n k e ] , j e n a c h d e r S t ä r k e s e i n e s Muskelfleisches, m e h r o d e r

we-

niger e i n w ä r t s zu r o t i r e n vermag.

eine

Bedeutung;

seine

D e r S a r t o n u s h a t f ü r das Gelenk k a u m irgend

chirurgische Wichtigkeit,

femoralis, wurde bereits anderweitig

als W e g w e i s e r b e i m A u f s u c h e n der A r t e r .

besprochen.

E r s t e s

V a p l t e l .

Verletzungen. Die Verletzungen der Hüftgegend erhalten ihre Bedeutung theils durch die Betheiligung

der daselbst gelegenen Gefässe,

worüber be-

reits Bd. II. pag. 2 1 7 — 2 3 0 gehandelt wurde, theils und hauptsächlich, indem sie sich auf das Hüftbein, den Schenkelhals, Schenkelkopf oder Trochanter erstrecken,

zuweilen auch durch d i e ,

bei tiefen Wunden

beobachtete Eröffnung der Bauchhöhle. Einer genaueren Erörterung bedürfen hier nur noch die Wunden des H ü f t g e l e n k s .

Selten

S c h u s s w u n d e n geöffnet.

wird dasselbe

durch andere, als durch

Auch die Schusswunden des Hüftgelenks

wurden früher für äusserst selten

gehalten.

Sogar L a r r e y 1 ) giebt

an, er habe keinen einzigen Fall der Art gesehen. aus

dem Umstände,

Dies erklärt s i c h l )

dass die meisten Schussverletzungen

des Hüft-

gelenks, wegen der zugleich bestehenden anderweitigen tödtlichen Verletzungen, nach einer Schlacht, wo man mit den Lebenden genug zu thun hat, gar nicht zur Beobachtung kommen.

Die Kugel, welche das

Gelenk öffnet, dringt in der Regel auch durch die Pfanne oder neben ' ) Clin. Chirurg, t o m . III. pag. 4 0 7 . 5

) Vgl. L a r r e y ,

I. c. u n d E s m a r c h ,

1. c. pag. 1 2 3 .

735

Verletzungen.

d e r Pfanne

in

das

Becken

ein.

Sie kann

Becken aus die Pfanne d u r c h b o h r e n ,

auch

nachdem

Seite her in's Becken eingedrungen ist.

umgekehrt

vom

sie von der anderen

Nur wenn eine Kugel gerade

das Gelenk streift und dabei die Gelenkkapsel oder das Labrum cartilagineum z e r r e i s s t , oder wenn

eine halb matte Kugel gerade

noch

bis an's Gelenk eindringt, — können schwerere Complicationen fehlen. Die DiagiiOSe

ist fast immer

sehr schwierig.

Kugel von Vorn oder von der Seite

Selbst wenn die

des Trochanter her gegen

das

Gelenk eingedrungen ist, kann es bei der tiefen Lage desselben schwer w e r d e n , zu e n t s c h e i d e n , ob dasselbe geöffnet ist oder n i c h t , ob der Gelenkkopf fracturirt ist, ja sogar ob eine Fractur des Schenkelhalses besteht.

Die sonst charakteristischen Symptome

der letzteren (Ver-

kürzung, Rotation des F u s s e s nach Aussen, Unfähigkeit das Glied zu bewegen)

können

sämmllich

gestattet nicht i m m e r ,

fehlen und die Tiefe des

die Bruchstelle

Schusscanals

mit dem Finger zu

erreichen.

Nach einigen Tagen klärt sich die Diagnose freilich i m m e r auf. bald Eiterung eintritt,

lockert sich die V e r b i n d u n g ,

So-

in welcher die

Bruchstücke d u r c h die Fortsätze des Periosts des Schenkelhalses noch gehalten w e r d e n ; Bewegungen sondern

dann

hört ganz

tritt Dislocation auf.

ein und die Möglichkeit der

W a r der Schenkelhals nicht fracturirt,

blos die Kapsel oder mit ihr zugleich der Gelenkkopf ver-

letzt (ein ä u s s e r s t seltener Fall), so mag sich aus der stetig steigenden Schmerzhaftigkeit und aus der schlechten Eiterung

ein

Schluss

auf Verletzung des Hüftgelenks ziehen lassen. Die P r o g n o s e ist, selbst abgesehen von anderweitigen, an tödtlichen Verletzungen, sehr traurig.

sich

Die Verletzten gehen durch die

massenhafte E i t e r u n g und V e r j a u c h u n g ,

gewöhnlich

unter

den

Er-

scheinungen der Pyämie, zu Grunde. Von einer wirklich erfolgreichen Behaudlllilg kann n u r in solchen Fällen die Rede sein, wo weder die Gefässstämme der Schenkelbeuge, noch das Becken und sind.

die in ihm liegenden Organe zugleich verletzt

Unter solchen Umständen würde die möglichst f r ü h a u s z u f ü h -

r e n d e R e s e c t i o n des Schenkelhalses mit E n t f e r n u n g der zersprengten KnochenstUcke,

nach allgemeinen Principien,

zu

empfehlen sein. —

Jedenfalls wird m a n alle Vorsichtsmassregeln gegen die puru lente Infection ergreifen

und

sich zur Exarticulation

des Schenkels n u r bei

Complication mit ausgebreiteter Zerstörung der Weichtheile oder Verletzung der g r o s s e n Gefässstämme e n t s c h l i e s s e n ' ) . Von den Verletzungen Zertrümmerungen ') Vgl. E s m a r c h ,

des Hüftgelenks m u s s

des grossen

Trochanter,

man

die isolirten

welche viel h ä u -

1. c. pag. 1 2 4 , S t r o m e y e r , 1. c. pag. 7 1 2 u. f.

736

K r a n k h e i t e n d e r Hüftgegend.

figer zur Behandlung k o m m e n ,

unterscheiden.

Dies kann

schwierig

sein, weil sich zuweilen die Splitterung oder doch Fissuren bis in die Kapsel fortsetzen, ohne die Conlinuität des Schenkelhalses chen zu haben, mithin auch ohne die Symptome eines bruches.

In

solchen Fällen kann n u r eine streng

Behandlung,

später die Incision

Eiters empfohlen

werden.

oder

Dilatationen

zum Behuf der Entfernung der

splitter scheinen eher schädlich zu sein, indem d u r c h gesteigert und

antiphlogistische

der Weichtheile zur Entleerung des

Frühzeitige Einschnitte

der bestehenden W u n d e n

unterbro-

Schenkelhals-

ihre Ausbreitung

auf

Knochen-

die E n t z ü n d u n g

das Hüftgelenk

da-

begün-

stigt wird ')• Auf die S c h w i e r i g k e i t e n d e r U n t e r s c h e i d u n g von H ü f t g e l e n k s q u e t s c h u n g Schenkelhalsbruch I n Betreff Tgl.

w u r d e bei letzterem

d e r Vortheile

und

(Bd. II. pag. 4 8 2 )

der Construction

eines

und

hingewiesen. sog. „ K r a n k e n h e b e r ' s "

Bd. II. pag. 3 6 0 .

Zweites

Capltel.

E n t z ü n d u n g e n . Die E n t z ü n d u n g des Hüftgelenks ist eine häufige Krankheit. F o r m e n und alle Ausgänge der G e l e n k - E n t z ü n d u n g ,

welche

Alle

wir bei

deren allgemeiner Beschreibung (Bd. II.) kennen gelernt haben, komm e n im Hüftgelenk vor.

Die a c u t e n Entzündungen sind fast i m m e r

traumatischen (namentlich auch in Folge von Contusion des Gelenks), oder rheumatischen U r s p r u n g s ;

erstere f ü h r e n , wenn

sie nicht zer-

theilt werden, meist zur Eiterung, letztere gehen häufig in den chronischen Zustand Uber.

Die c h r o n i s c h e Entzündung aber tritt ent-

weder mit der Neigung zu Caries und Eiterbildung im Gelenk (sog. Tuberkulose,

Coxarthrocace),

z ü n d u n g auf.

Gerade an dem Hüftgelenk alter Leute ist letztere zuerst

oder als d.eformirende Gelenk-Ent-

genauer beobachtet und deshalb M a l u m c o x a e s e n i l e benannt worden.

(Vgl. Bd. II. pag. 625).

Bei der grossen Verschiedenheit

des

Verlaufs, welche diese verschiedenen Formen d a r b i e t e n , ist es nicht zweckmässig, ein allgemeines Krankheitsbild aufzustellen.

„Hüftgelenksentzündung"

Jedoch m u s s im Allgemeinen auf die

Schwierigkeiten,

diagnostischen

welche hier grösser sind als bei

irgend einer

anderen Gelenk-Entzündung, aufmerksam gemacht w e r d e n . werden hauptsächlich du.„ii die t i e f e L a g e B e w e g l i c h k e i t d e s B e c k e n s bedingt. ' ) Vgl. E s m a r c h ,

1. c. pag. I2ti.

Dieselben

d e s G e l e n k s und die

Wie der Oberschenkel gegen

737

Entzündungen.

das B e c k e n , so kann auch das Becken gegen den Oberschenkel gebeugt, gestreckt und rotirt werden.

Die Wirbelsäule folgt diesen Be-

wegungen, indem sie zur Corapensation derselben, meist in entgegengesetzter Richtung, g e k r ü m m t wird.

So kann also das Becken durch

S p a n n u n g des Ilio-psoas gebeugt, d. h. es kann die Spina anter. s u p e r , ilii dem Schenkel genähert hervor, oder

werden.

Diese Dislocation

tritt deutlich

wenn der Kranke beide Beine gerade auf den Boden setzt,

mit gerade ausgestreckten Beinen iin Bett liegt.

Im

letzteren

Falle sieht man dann deutlich, wie der Lendentheil der Wirbelsäule, der Beugung des Beckens e n t s p r e c h e n d ,

einen

Bogen bildet und somit eine Lordosis darstellt. der Kranke mit ausgestreckten Beinen liegt, Rücken hindurcbschieben.

nach Vorn

convexen

Man kann, während

die Hand

unter seinem

Legt er sich dagegen mit gerade gestreck-

ter Wirbelsäule fest auf, so nehmen die Oberschenkel sofort eine gebeugte Stellung an, ohne dass irgend eine Bewegung im Hüftgelenke erfolgte; die Stellung des Schenkels zum Becken ist u n v e r ä n d e r t geblieben, n u r das Becken hat sich bewegt.

Solche Verschiebungen des

Beckens kommen viel häufiger auf der e i n e n , als auf beiden Seiten vor,

häufiger auch in Folge der S p a n n u n g m e h r e r e r ,

Muskels.

Gewöhnlich

steht

als blos eines

die eine Beckenhälfte tiefer und weiter

nach Vorn, als die andere, namentlich durch Wirkung des Ilio-psoas und des Glut, m e d i u s .

Es

bedarf kaum der ausdrücklichen

Erwäh-

nung, dass die vorübergehende, sowie die bleibende Contractur dieser Muskeln

eben so gut durch anderweitige V e r a n l a s s u n g e n ,

als durch

eine E n t z ü n d u n g des Hüftgelenks bedingt sein kann, namentlich durch Entzündungen

in der Umgebung des

Gelenks, durch

sogen. Psoas-

Abscesse, endlich aber auch durch p r i m ä r e s ( r h e u m a t i s c h e s ) Muskelleiden.

Will man die Länge

des Beines m e s s e n ,

so m u s s ,

da

die

Messung vom Trochanter aus über Verschiebungen im Hüftgelenk und Veränderungen am Schenkelhals keinen Aufschluss g i e b t , i m m e r die Spina anter. super, benutzt werden. bung gesenkt,

so erhält

man

Ist diese durch

Beckenverschie-

ein kürzeres Maass und kann

daher,

wenn man diese Senkung übersieht, verleitet werden zu glauben, die Verkürzung der Extremität hänge von einer Dislocation kopfs ab.

Man m u s s also bei jedem Hüftgelenksleiden

des Gelenkund

nament-

lich bei jeder Hüftgelenksentzündung die Beckenverschiebung sorgfältig berücksichtigen.

Die Stellung der

beiden

Spinae anter. s u p e r . , a u s

welcher dann die Stellung des ganzen Beckens erschlossen wird, lässt sich leicht erkennen, indem man von der einen Spina anterior s u p e rior zur anderen eine S c h n u r spannt fortsatz

z u r Symphyse zieht.

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

6.Aull. IV.

Bei

und eine zweite vom Schwertnormaler

Stellung

des 47

Beckens

738

K r a n k h e i t e n d e r Hiiftgegend.

kreuzen

sich beide unter rechten Winkeln.

auf welcher

bei einer

Die Seite des Beckens,

solchen Untersuchung der nach Oben

Winkel ein stumpfer i s t ,

ergiebt sich als die gesenkte.

offene

Wenn dies

festgestellt ist, s o hat man weiterhin den Grund der Senkung aufzusuchen, wobei die Chloroform-Narkose, durch welche die Muskelcontractur jeden Falls

vermindert,

meist ganz überwunden

wird,

von

grosser Bedeutung ist. Um s e l b s t g e r i n g e G r a d e der B e c k e n v e r s c h i e b u n g g e n a u n a c h z u w e i s e n , hat R. V o l k mann

(Langenbeck's

Archiv, 1 8 6 1 )

Hüftwinkelmesser, T förmig

in

rechtem

ein b e s o n d e r e s

C o x a n ky I oin et e r — Winkel

aneinander

Instrument

angegeben.

gefügten

—

u n t e r (lern

Annen.

Der

horizontale

e t w a s länger, als d e r A b s t a n d d e r b e i d e n S p i n a e ilei a n t e r i o r e s s u p . a m (etwa

1 7 ' a Zoll),

und

wird a u s e i n e m d ü n n e n ,

m e r t e m Messing h e r g e s t e l l t ,

so

dass

man

von e i n e r S p i n a a n t . s u p . z u r a n d e r e n steht aus einem vierkantigen, eine

grade

hinüberspannen

Linie

so

Darauf

wird

auf der k r a n k e n S e i t e g e s e n k t , mit

der

kranken

in die Mittellinie u n d kann

man

Bauch

verticale Arm

Der P a t i e n t

wird

der

horizontale

Spinae aufgesetzt.

Arm

d e n Grad

so

fixirt

den

horizontalen

der Verschiebung

der Spina der kranken

Seite

Stellt an

Beinen

herab.

Ist

das

in

Arm

nur

auf

Abstände

der

ist

es

genau

gesunden Spina,

des horizontalen

der

Becken

m a n d a r a u f d e n v e r t i c a l e n Arm

dem

das

H a t das Becken die n o r -

k r e u z t sich d i e s e r Arm m i t d e r g e s u n d e n ,

Extremität.

benun

(Metall-

s t e i g t d e r verticale ( h ö l z e r n e ) A r m des I n s t r u m e n t e s genau

L ä n g s a c h s e des K ö r p e r s in d e r Mitte z w i s c h e n beiden erhoben,

gehäm-

d a s s d e r R u m p f u n d die Beine ( o d e r d o c h

bildeu.

s t r e i f e n ) d e s I n s t r u m e n t s auf die beiden male Stellung,

Der

ist

Erwachsenen

S t r e i f e n von s t a r k

kann.

zwei,

Arm

bei s t a r k h e r v o r r a g e n d e m

etwa Iii) Zoll langen H o l z s t a b e .

auf e i n e r f e s t e n M a t r a t z e so g e l a g e r t , gesunde Bein)

schmalen

ihn a u c h

Namen

Dasselbe besteht aus

so

A r m s von

abmessen.

Deatructlve HüftgeleiiksentziinUung. Freiwillige« Hinken. Coxarthrocace. Tumor albus coxae. Coxalgia. Auatomische Veränderungendiese Krankheit in ihren späteren sehr genau bekannt, weil s i e ,

Die Zerstörungen,

welche

Stadien

werden,

veranlasst

die ersten

sind

wenn ihr Lauf nicht frühzeitig unter-

brochen wird, in der Regel mit dem Tode endet. selten Gelegenheit,

durch

Dagegen hat man

Anfänge kennen zu lernen,

weil

zu

dieser Zeit nur durch ein relativ seltenes, zufälliges Zusammentreffen mit einer anderen, an sich tödtlichen Krankheit, der Tod herbeigeführt wird.

Der Ausgangspunkt

mit Bestimmtheit a n g e b e n ;

der Entzündung alle Theile,

lässt

sich

fast

niemals

welche zur Bildung des Ge-

lenks beitragen, scheinen sehr bald gleichmässig ergriffen zu werden, wenn auch in dem einen Fall der Gelenkkopf,

in dem zweiten

die

Synovial-Membran, in dem dritten das Fettgewebe in der Fossa acetabuli u. s. f. zuerst

oder vorzugsweise

erkrankt

Die Oberfläche der Synovial-Membran ist geröthet,

zu sein

scheinen.

durch Wucherung

der Gelenkzotten aufgewulstet, die Gelenkkapsel zu einer dicken Masse

Entzündungen.

739

von halb gallertiger Consistenz entartet oder völlig z e r s t ö r t , der Gelenkkopf und

der P f a n n e n r a n d

bald oberflächlich, bald in

beträcht-

licher Tiefe cariös, ersterer nicht selten von sogenannten tuberkulösen Cavernen

durchsetzt,

zuweilen

A u s d e h n u n g nekrotisch,

auch

in m e h r oder weniger grosser

o d e r schon gänzlich z e r s t ö r t ,

ihn ü b e r h a u p t nicht vorfindet.

so dass

man

Nicht selten erstreckt sich die Erkran-

kung der Knochen von der Pfanne nach verschiedenen Seiten hin auf das Becken,

bald an der ä u s s e r e n ,

bald an der inneren Fläche;

in

dem ersteren Falle findet m a n die Pfanne meist durchbohrt, im letzteren den knöchernen Gelenkrand zerstört oder abgeschliffen.

In der

Regel sind die entsprechenden Oberflächen der Pfanne und des Schenkelkopfs gleichmässig e r k r a n k t , jedoch denen

kommen

die Pfanne sehr erhebliche Zerstörungen

Gelenkkopf

fast ganz

unversehrt

ist,

oder

auch Fälle v o r , zeigt,

doch

während

n u r an

in der

einzelnen

Stellen Ablösungen des Knorpels und Porosität der Knochensubstanz zeigt.

Viel seltener kommt der u m g e k e h r t e Fall vor.

sind gewöhnlich in grösserer A u s d e h n u n g zerstört

Die Gelenkknorpel als die Knochen,

und fehlen daher in den meisten Fällen gänzlich.

Die Veränderungen

der Gelenkkapsel sind noch weniger gleichmässig.

Zuweilen erscheint

sie äusserlich

zwar verdickt, aber

doch von

solcher

Beschaffenheit,

dass m a n die grossartigen Zerstörungen, welche sich in ihrem Innern vorfinden,

nicht vermuthen sollte.

Mit der Verdickung zugleich hat

ihr Gewebe in der Regel an Consistenz verloren.

Dasselbe erscheint

wie aufgequollen

die grösste Aehn-

und zeigt auf dem Durchschnitt

lichkeit mit einer sarkomatösen Geschwulst,

mit der es auch in Be-

treff der mikroskopischen Elemente inj Wesentlichen es handelt sich hier wie dort um ist die Gelenkkapsel zugleich durch bedeutend ausgedehnt.

übereinstimmt;

w u c h e r n d e s Bindegewebe.

Häufig

die in ihr enthaltene Flüssigkeit

In anderen Fällen ist sie auf dem Wege d e r

Verschwärung durchbrochen oder auch z e r r i s s e n , indem der Gelenkkopf d u r c h den Muskelzug verschoben worden ist.

Ist der Aufbruch

noch nicht erfolgt, so findet man im Innern der Kapsel eine jauchige Flüssigkeit, in welcher nekrotisches Fettgewebe und abgelöste Knochenstücke schwimmen.

Sind noch Ueberreste der Synovial-Membran

vorhanden, so findet man diese, sowie das Ligamentum teres lebhaft geröthet, geschwollen und meist erweicht.

W e n n der Durchbruch der

Kapsel erfolgt i s t , so sammelt sich ihr j a u c h i g - e i t r i g e r Inhalt in der Nähe zu einem, sich alsbald weiter verbreitenden Arn Häufigsten setzt sich dieser an

Senkungs-Abscess.

der inneren oder vorderen

Seite

des Schenkels weiter abwärts f o r t ; aber er kann auch

andere Rich-

tungen einschlagen und namentlich

des Beckens

auch in das Innere 47*

740

Krankheiten

der

Hüftgegend.

gelangen. D i e s geschieht nicht b l o s , wenn die Pfanne d u r c h b r o c h e n worden i s t ; sondern der Eiter kann auch durch das F o r a m e n ovale seinen W e g dahin n e h m e n ' ) , oder an einer nekrotischen Stelle des Hüftbeins von dessen äusserer Seite zur inneren gelangen, oder e n d lich längs des Ilio-psoas hinaufsteigen. Zuweilen findet man die ganze Beckenhälfte in Eiter schwimmend. Selten bricht der in das Becken vorgedrungene Abscess in eins der daselbst liegenden Hohlorgane hindurch. Ist der Pfannenrand z e r s t ö r t , oder die Gelenkkapsel d u r c h b r o c h e n , so erklärt sich leicht die Ausrenkung des Schenkelkopfs durch blossen Muskelzug, wenn er selbst auch noch wenig verändert ist. Meist hat aber der Gelenkkopf an Grösse beträchtlich eingebüsst und kann daher desto leichter ausweichen. Die Verrenkung kann auch ohne Zerstörung der Kapsel erfolgen, indem der erheblich verkleinerte Gelenkkopf über den abgeflachten Pfannenrand hinweggleitet und die erweichte Gelenkkapsel theils vor sich herdrängt, theils hinter sich herzieht. Je nach dem entweder der Pfannenrand, oder der Schenkelkopf durch den Entzündungsprocess in höherem Grade aufgelockert (erweicht) ist, erleidet hierbei bald dieser, bald j e n e r d u r c h den stetigen Druck, welchen sie auf einander a u s ü b e n , ganz mechanisch Formveränderungen. Bald hat der Gelenkkopf an der Stelle, wo eigentlich der Pfannenrand sitzen sollte, eine Vertiefung gebohrt, die wie eine zweite P f a n n e erscheint, in der Regel aber in die alte Pfanne allmälig Ubergeht; bald hat der Pfannenrand an dem Gelenkkopfe eine F u r c h e gedrückt, so dass letzterer auf jenem gleichsam reitet. Da die Ausrenkung selbst n u r durch Muskelzug erfolgt, und da die Uebermacht der Muskeln das Schenkelbein nach Hinten u n d Aussen zieht, so ist es erklärlich, dass diese Luxatio spontanea fast immer in der eben bezeichneten Richtung erfolgt, also eine Luxatio iliaca ist. In sehr seltenen Fällen k o m m t durch äussere Gewalt eine Verrenkung auch in anderer Richtung vor. Ob die Verrenkung aber auch ohne Einwirkung äusserer Gewalt v o r Z e r s t ö r u n g d e r K a p s e l o d e r d e s P f a n n e n r a n d e s eintreten k ö n n e , erscheint zweifelhaft. Nach den Untersuchungen von P e t i t , B r o d i e , L e s a u v a g e u. A. soll die blosse Anhäufung von Flüssigkeit innerhalb des Gelenks, nach D e s a u l t und M o r g a g n i sogar die Schwellung des Fettgewebes in der Fossa acetabuli die A u s r e n k u n g bewirken können. AetiologieBei Weitem am Häufigsten werden Kinder, n a m e n t lich solche von lymphatischem Habitus (scrophulöse Kinder) befallen. Bei Erwachsenen ist Coxarthrocace viel seltener und im höheren Alter ' ) Vgl. V e l p e a u ,

Clinique chirurgic.

T . I I I , pag. 2 1 9 .

Entzündungen. k o m m t sie fast n i e m a l s vor. die

Häufigkeit d e s

Uebels.

741

Das G e s c h l e c h t h a t k e i n e n E i n f l u s s auf Als G e l e g e n h e i t s u r s a c h e n

s c h u n g e n und V e r s t a u c h u n g e n ,

Erkältungen

werden

aufgeführt.

Quet-

Das Nieder-

setzen d e r Kinder auf kalten feuchten Boden oder S t e i n s t u f e n , z u m a l , wenn

sie

sich

vorher

beim Spiel erhitzt h a b e n ,

wird als b e s o n d e r s

gefährlich b e z e i c h n e t ; a b e r auch die allmälige E i n w i r k u n g d e r f e u c h ten Kälte ( f e u c h t e W o h n u n g ) wird a n g e s c h u l d i g t . U r s p r u n g a u s Syphilis.

Im Verlauf

heit d e s s e l b e n k o m m t H ü f t g e l e n k s - E n t z ü n d u n g Vgl. Bd. II. pag. 6 1 8 .

Zweifelhaft ist d e r

des T y p h u s u n d

als N a c h k r a n k -

nicht ganz selten vor.

In s e l t e n e n Fällen e n t s t e h t die E n t z ü n d u n g in

Folge des D u r c h b r u c h s eines S e n k u n g s - A b s c e s s e s in die G e l e n k h ö h l e ; der U r s p r u n g d e s s e l b e n

findet

sich dann

an e i n e m

cariösen

Wirbel,

und es bleibt d a h e r zweifelhalt, ob die G e l e n k - E n t z ü n d u n g nicht etwa auf G r u n d d e s s e l b e n d y s k r a s i s c h e n P r o c e s s e s , von welchem die W i r belcaries a b h ä n g t , bereits eingeleitet war. Im V e r l a u f e d e r Krankheit hat man v e r s c h i e d e n e P e r i o d e n

ab-

grenzen zu k ö n n e n geglaubt. Namentlich u n t e r s c h i e d m a n , nach R u s t ' s Vorgange, d e r e n vier.

Die erste ( S t a d i u m p r o d r o m o r u m ,

dolorificum,

i n f l a m m a t o r i u m ) soll die reine E n t z ü n d u n g u m f a s s e n , die zweite (Stad i u m s u b l u x a t i o n i s , s. p r o l o n g a t i o n i s ) d u r c h die A u f t r e i b u n g und g i n n e n d e A u s w e i c h u n g des Gelenkkopfs charakterisirt s e i n , (Stadium

luxationis)

mit

der

Ausrenkung

ulcerosum) mit dem Aufbruch beginnen. Stadien:

1) das

Abscessbildung

3)

die vierte ( S t a d i u m

Andere unterscheiden

d e r reinen E n t z ü n d u n g ,

und

und 2)

be-

die dritte

das

der Eiterung

das des A u f b r u c h s d e s A b s c e s s e s

darauf folgenden hektischen Fieber ( W e m h e r ) .

mit

drei und dem

Letztere E i n t h e i l u n g

d ü r f t e sich g e r a d e von p r a k t i s c h e r Seite a m Meisten

empfehlen, ob-

gleich sich a u c h an ihr Manches a u s s e t z e n lässt, da d a s S t a d i u m r e i n e n E n t z ü n d u n g von demjenigen d e r E i t e r u n g

der

nicht i m m e r scharf

g e t r e n n t w e r d e n k a n n u n d das dritte S t a d i u m zuweilen gar nicht z u r Entwickelung k o m m t ,

indem

A b s c e s s e s zu G r u n d e

gehen.

die K r a n k e n Jedenfalls

schon

kann

vor A u f b r u c h

die A u s r e n k u n g

des nicht

als Grenze e i n e r K r a n k h e i t s p e r i o d e festgehalten w e r d e n , da sie s e l b s t in letalen Fällen ganz ausbleiben

kann.

Als das z u e r s t a u f t r e t e n d e S y m p t o m Fälle d e r S c h m e r z

zu b e z e i c h n e n ,

das Hüftgelenk beschränkt bleibt,

der

ist

für die Mehrzahl d e r

a b e r k e i n e s w e g s i m m e r auf

sondern

von

da a b w ä r t s

bis z u m

Knie, zuweilen auch bis z u m F u s s g e l e n k sich e r s t r e c k t u n d in vielen Fällen vorwiegend, oder auch ganz a u s s c h l i e s s l i c h i n d e r K n i e g e g e n d e m p f u n d e n wird. der

S c h m e r z in

Durch B e w e g u n g e n d e s H ü f t g e l e n k s wird nicht blos diesem,

sondern auch

der Knieschmerz,

zuweilen

742

Krankheiten

der Hüftgegend.

dieser allein gesteigert; dagegen vermehrt Druck auf das Knie den Knieschmerz niemals, während Druck a u f s Hüftgelenk, wie man ihn durch Vermittlung des Trochanter oder auch durch Aufwärtsschieben des ganzen Schenkels (indem man ihn am Knie fasst und gleichsam in das Becken einzubohren versucht) auszuüben vermag, die Schmerzen im Hüftgelenk entschieden steigert, zuweilen sogar erst hervorruft. Eine genügende Erklärung für den sympathischen Knieschmerz ist noch nicht gegeben worden. Man kann ihn unter die allgemeine Rubrik „Irradiation der Erregung in den Centraiorganen" subsumiren; aber damit ist unsere Einsicht wenig gefördert, da nicht nachgewiesen werden kann, dass gerade die das Knie umspinnenden Aeste mit den Hüftgelenksnerven in den Centraiorganen zusammenhängen. Stromeyer

h a t f r ü h e r eine S p a n n u n g d e r das H ü f t g e l e n k u m f a s s e n d e n M u s k e l n ,

n a m e n t l i c h d e s I l i o p s o a s als w e s e n t l i c h a n g e s e h e n , i n d e m d u r c h sie d e r Nerv, s a p h e n u s c o m p r i m i r ! w e r d e n sollte. sich eigentlich

Später

h a t e r s e l b s t diese A n s i c h t w i e d e r a u f g e g e b e n

ganz auf die A n n a h m e d e r I r r a d i a t i o n b e s c h r ä n k t , i n d e m er

die Analogie m i t d e n s c h m e r z h a f t e n E m p f i n d u n g e n in d e r Eichel bei B l a s e n s t e i n e n vorhebt. sich

N u r m e i n t er,

und

namentlich her-

die E r r e g u n g d e r sensitiven Nerven des H ü f t g e l e n k s r e f l e c t i r e und

mit

deren k r a m p f h a f t e r S p a n n u n g c o m b i n i r e sich e r s t die als K n i e s c h m e r z a u f t r e t e n d e

z u n ä c h s t auf die B e w e g u n g s n e r v e n d e s I l i o p s o a s ,

Er-

regung von G e f ü h l s n e r v e n . genannten

Daher

soll

Muskeln d e r K n i e s c h m e r z

denn

auch

Sartorius,

Pectineus,

nach Durchschneidung

der

zuletzt

aufhören.

Die Heftigkeit .der Schmerzen steht mit der Intensität des Krankheitsprocesses meist in geradem Verhältniss. Mit dem Schmerze zugleich oder doch bald nach ihm, zuweilen auch nachdem der Schmerz etwas nachgelassen hat, treten die F u n c t i o n s s t ö r u n g e n deutlich hervor. Der Kranke hinkt, indem er das Bein beim Gehen nur möglichst kurze Zeit als Stutzpunkt zu benutzen und möglichst wenig ausgiebige Bewegungen mit ihm zu machen sucht. Zuweilen wird ein scheinbarer Nachlass der Schmerzhaftigkeit des Gelenks gerade dadurch bedingt, dass die Kranken ganz instinctiv die Bewegungen vermeiden lernen, durch welche heftigere Schmerzen erregt werden. Bei Kindern, welche noch nicht laufen können, bemerkt man statt des Hinkens eine Spannung oder selbst Starrheit der Adductoren und Rotatoren, welche sich durch reflectorische Reizung erklären lässt. Als erstes o b j e c t i v e s Symptom beobachtet man in der Regel die (freilich durchaus nicht pathognomonische) Anschwellung der Lymphdrüsen in der Schenkelbeuge, demnächst aber die v e r ä n d e r t e S t e l l u n g o d e r H a l t u n g d e s B e c k e n s und d e r W i r b e l s ä u l e , aus denen sich die scheinbaren Verlängerungen und Verkürzungen der kranken Extremität ergeben. Beckenverschiebung mit der daraus her-

743

Entzündungen,

vorgehenden corapensirenden Verkrümmung der Wirbelsäule findet sich immer.

Auch das Verhältnis« zwischen der Verschiebung des Beckens

und der Krümmung

der Wirbelsäule

ist constant,

so

dass also

bei

vermehrter Neigung des Beckens die Lendenwirbel eine Lordosis darstellen u. s. f. (vgl. pag. 7 3 6 ) ;

dagegen

ist

die Art der

Beckenver-

schiebung in verschiedenen Stadien der Krankheit und auch in demselben Stadium bei verschiedenen Kranken nicht immer dieselbe. In der Mehrzahl schenkel abducirt, dem

entsprechend

gedreht,

so dass

der Fälle hält der Kranke Anfangs

den Ober-

gebeugt und nach Aussen rotirt und das Becken nach

der kranken

Seite

geneigt und nach Vorn

auf dieser Seite die Spina ilei ant. sup. tiefer und

weiter nach Vorn

steht und

daher auch der Trochanter der kranken

Seite der Crista ilei näher steht als auf der gesunden.

Die Lenden-

wirbel bilden, dem entsprechend, eine stärkere Convexität nach Vorn und sind nach

der kranken Seite rotirt.

mung findet sich an den Brustwirbeln liotica,

deren Convexität

nach

Die compensirende Krüm-

in Form

einer Kyphosis

der kranken Seite hinsieht.

sco-

Endlich

steht auch die Schulter der kranken Seite, dieser Biegung der Wirbelsäule und der dadurch bedingten stärkern Hervorwölbung der Rippen entsprechend, etwas höher.

Die kranke Extremität muss hierbei

wendig länger erscheinen, wenn man den Kranken ohne

tigung der bereits wiederholt erwähnten Vorsichtsmaassregeln sucht.

Misst man, ohne die Beckenverschiebuug

not-

Berücksichunter-

zu berücksichtigen,

die Entfernung der Spina vom Malleolus externus oder einem andern Punkte des Beines, so ergiebt sich hingegen eine Verkürzung. glaubte man früher sagen zu können, entspreche eine wirkliche Verkürzung. solche I r r t h ü m e r

der

scheinbaren

Daher

Verlängerung

Heutzutage hält es nicht schwer,

durch genaue Beachtung der Beckenverschiebung

zu vermeiden (vgl. pag. 7 3 7 ) .

Wirkliche Verlängerungen und Verkür-

zungen der Extremität können, bevor nicht Dislocationen des Gelenkkopfes statt gefunden h a b e n , stört ist, nicht vorkommen.

oder der Gelenkkopf durch Caries zerAnsammlungen von Flüssigkeit zwischen

dem Gelenkkopf und der Pfanne s i n d ,

so lange das Labrum cartila-

gineum nicht aufhört als Ringventil zu wirken,

nur in so geringem

Grade möglich, dass man aus ihnen eine Verlängerung des Schenkels nicht ableiten kann.

Ueberdies finden sich Ansammlungen von Flüs-

sigkeit an einem übrigens

noch

unversehrten Hüftgelenk immer nur

ausserhalb des Labrum in der Umgebung des Schenkelhalses, in dem von der

fibrösen

Kapsel

umfassten Theile;

von

da aus können

sie

aber eine Entfernung des Gelenkkopfes von der Pfanne auch nicht im Mindesten bewirken.

744

Krankheiten der Hüftgegend.

Ohne nachweisbare Ursachen geht die eben beschriebene Stellung der Extremität zuweilen schon bald nach dem Beginne der Krankheit, gewöhnlich aber im weiteren Verlaufe, allmälig oder plötzlich in die fast entgegengesetzte über. Selten scheint letztere von Anfang an zu bestehen. Der flectirte Schenkel ist dann adducirt, so dass das k r a n k e Bein allmälig über das g e s u n d e zu liegen k o m m t ; das Becken ist auf der gesunden Seite gesenkt und nach Vorn rotirt u. s. f. Noch seltener beschränkt sich die veränderte Stellung des Schenkels auf blosse Beugung, wobei dann die Beckenneigung auf beiden Seiten vermehrt ist und die Lendenwirbel eine deutliche L o r d o s i s , die Brustwirbel aber eine schwächere Kyphosis bilden. Der Einfluss, welchen diese Veränderungen in der relativen Stellung des Femur zum Becken auf die F u n c t i o n des Gliedes a u s ü b e n , ist desto g r ö s s e r , j e schneller sie sich entwickelt haben. In recht langsam verlaufenden Fällen kann der Kranke, namentlich des Morgens, nachdem er hinreichend lange geruht h a t , oft ohne merkliches Hinken g e h e n ; dies sieht man b e s o n d e r s bei Kindern. Bei einiger Anstrengung (im weiteren Verlauf auch ohne diese) tritt die fehlerhafte Haltung der Extremität und die davon abhängige Störung beim Gehen i m m e r deutlicher hervor. Der Kranke hält den Schenkel im Hüftgelenk und im Kniegelenk leicht gebeugt, b e r ü h r t den F u s s b o d e n n u r mit der auswärts gesetzten Fussspitze und neigt den ganzen Rumpf nach Vorn und nach der kranken Seite. Rotation nach Innen und Streckung des Schenkels erregen sofort Schmerzen. Auch wird die kranke Extremität beim Stehen gar nicht und beim Gehen möglichst wenig als Stütze des übrigen Körpers benutzt. In den seltneren Fällen, wo von Anfang an Adduction des Schenkels Statt findet, erlischt die Fähigkeit zum Gehen natürlich schon früher; Unter allmäliger Steigerung der bisher aufgeführten Symptome, namentlich des Schmerzes, schwellen im weitern Verlaufe die das Gelenk umgebenden Theile an. Gewöhnlich zeigt sich dies am Deutlichsten an der Hinterbacke, deren Gesässfalte schwindet und die dann bald ödematös, bald auch gerötbet, heiss, gespannt und somit secundär entzündet erscheint. Aus dem Auftreten dieser Symptome kann man schon schliessen, dass Eiterung im Gelenk sich entwickelt h a b e ; meist kündigt sich dieselbe auch durch Schüttelfrost oder doch Horripilationen an, mindestens durch Steigerung des Fiebers. Von da ab fiebert dann der Kranke stetig, freilich mit grossen Schwankungen, wie sie d e r Verlauf dieser Krankheit überhaupt zeigt. Die auf den Beginn d e r Gelenkeiterung deutenden Symptome bezeichnen den Anfang des zweiten Stadiums nach der neueren Eintheilung.

745

Entzündungen.

Endlich durchbricht

der

Eiter,

gewöhnlich

nach

schmerzhaften Muskelkrämpfen, die Gelenkkapsel bezeichneten Stellen.

Erfolgt der Durchbruch

an

häufigen

einer der

und oben

durch den Boden

der

Pfanne in die Beckenhöhle, so wird dadurch meist sehr bald der Tod herbeigeführt, indem das Bindegewebe

des Beckens,

ohne Betheiligung des Bauchfells, sich entzündet. gewöhnlich,

so ergiesst

Oberschenkelmuskeln

sich hinziehende Bindegewebe oft bis zum Knie

hin.

sich der Eiter in das von da zwiunter

dem

Allmälig wird

übelriechend

der

den ganzen

d a n n , bald h i e r ,

auch die ä u s s e r e Haut

Damit beginnt das dritte Stadium.

d ü n n , ohne jedoch

tiefen Blatt

und füllt somit

zuerst die Fascia lata und endlich chen.

bald

ein Theil der fibrösen Kapsel (meist der hintere u n t e r e

Theil) d u r c h b r o c h e n , schen den

bald m i t ,

Wird dagegen, wie

Fascie

Schenkel, bald

dort,

durchbro-

Der entleerte Eiter ist meist

zu s e i n ,

obgleich

ihm gewöhnlich

Fetzen von nekrotischem Bindegewebe und Exsudatpfröpfe, auch wohl Blutgerinnsel beigemischt sind. namentlich

aber

Die Abmagerung des ganzen Körpers,

der kranken Extremität, die fehlerhafte Haltung der

letzteren und die daraus hervorgehende Veränderung der ganzen Körpergestalt steigern sich immer m e h r ,

das Fieber dauert mit unregel-

mässigen, meist abendlichen Exacerbationen stetig fort (Febris hectica), und so erfolgt in der Mehrzahl der Fälle der Tod u n t e r colliquativen Erscheinungen. genschwindsucht,

In anderen Fällen entwickelt

sich vorher noch L u n -

in noch anderen endet das Leiden

sogar vor dem

Aufbruch der Congestions-Abscesse tödtlich. Die A u s r e n k u n g

des k r a n k e n

Schenkels,

welche f r ü h e r

für ein so constantes Symptom gehalten wurde, dass R u s t nach ihr den Anfang der dritten Krankheitsperiode bestimmte, ist allerdings im Verlaufe der Coxarthrocace keine seltene, aber doch keineswegs eine constante

Erscheinung.

Gewöhnlich

erfolgt

die

Verrenkung

nach

Hinten und zwar plötzlich während eines Anfalls schmerzhafter Muskelkrämpfe.

Man findet dann die Extremität bedeutend

und wirklich

verkürzt, nach Innen rotirt, a d d u c i r t , etwas gegen den Leib gezogen und im Kniegelenk gebeugt. tremität

allein nicht auf

Jedoch ist aus dieser Stellung der E x -

Verrenkung zu schliessen.

Um sicher zu

gehen, m u s s man den Stand des Trochanter genau untersuchen.

Der-

selbe ragt am luxirten Bein über eine von der Spina ant. sup. zum Tuber ischii gezogene Linie nach Hinten hinaus, während er an einer in dieselbe Stellung gebrachten g e s u n d e n Extremität vor dieser Linie steht.

Die Erscheinungen der viel seltneren Verrenkung auf das Fo-

r a m e n ovale oder auf den R a m u s horizontalis

ossis pubis

verhalten

sich wie bei den entsprechenden traumatischen Verrenkungen.

Diese

746

Krankheiten der Hüftgegend.

seltneren Formen scheinen nur dann vorzukommen, wenn der Kranke den Schenkel fortdauernd abducirt und nach Aussen rotirt hält.

Geht

die Extremität aber wie gewöhnlich in die adducirte Stellung Uber, so ist auch nur die Luxatio iliaca möglich. mit gerade ausgestreckten Schenkeln

Liegt der Kranke fortdauernd

auf dem Rücken (was äusserst

selten vorkommt), so kommt es, selbst bei beträchtlicher Zerstörung des Pfannenrandes

und Gelenkkopfs,

zu

keiner

Verrenkung.

diese übrigens immer erst auf Grund der eben erwähnten

Dass

Zerstörun-

gen erfolgen kann, wurde bereits oben erläutert. In Betreff der Diagnose solcher Verrenkungen bereitet die sogen. Wanderung

der

P f a n n e besondere Schwierigkeiten.

den Entzündungsprocess

vorzugsweise

Wird durch

der Pfannenrand

aufgelockert,

so kann er dem, unter dem stetigen Zuge der Muskeln auf ihn drückenden Gelenkkopfe nachgeben.

Die Pfanne wird dann

zunächst in der

Richtung des Muskelzuges, also vorzugsweise nach Aussen und Hinten erweitert.

Dieser Process

kann

sich weiter fortsetzen,

während am

Gelenkkopfe selbst die Entzündung gleichfalls Fortschritte macht.

Der

Theil der Pfanne, aus

ist,

welchem

der Gelenkkopf zurückgewichen

schrumpft inzwischen oder wird durch neue Knochenmasse,

häufiger

wohl nur durch schlaffe, schwammige Granulationen ausgefüllt. Gelenkkopf

aber

gelangt,

seine

Pfanne

immer

weiter

Der

ausbohrend,

schliesslich an eine Stelle, die von der ursprünglichen Pfanne erheblich entfernt ist, so dass namentlich der Trochanter bei der oben angegebenen Messung renkung

findet.

sich

in einer Höhe wie nach stattgehabter Aus-

Allerdings fehlen aber, selbst wenn diese Wanderung

der Pfanne einen hohen Grad erreicht, doch einige der für die Luxation charakteristischen E r s c h e i n u n g e n ;

namentlich

ist die Streckung

der Extremität, die Abduction und die Rotation nach Aussen,

sofern

die Muskeln keinen Widerstand leisten (also namontlich in der Chloroformnarkose) in solchem Grade möglich,

wie dies bei der Verren-

kung niemals der Fall ist. Der gewöhnliche

Ausgang

der Coxarthrocace

i s t , wie

bereits

erwähnt, der T o d ; jedoch kann auf allen Stadien noch Heilung erfolg e n , im Beginne des Uebels durch sog. Zertheilung, freilich mit zurückbleibender Neigung zu Recidiven, oft auch mit einer durch Muskelcontractur bedingten Deformität, schiebung.

besonders

bleibender

Beckenver-

Ist die Krankheit in das zweite Stadium getreten, so kann

die Heilung nur mit sehr erheblichen Deformitäten noch erfolgen, namentlich Ankylose wohin

oder Bildung eines neuen Gelenks an

der Schenkelkopf verrenkt

ist.

Die ankylotfsche

erfolgt meist durch Osteophyten, zuweilen

durch

der Stelle, Festheftung

eine ganz

gleich-

Entzündungen.

747

mässige knöcherne Verwachsung zwischen Pfanne und Schenkelkopf; gewöhnlich ist dabei der Schenkel etwas gebeugt und adducirt, wie während des Verlaufs der Krankheit. Erfolgt Heilung, nachdem die Verrenkung zu Stande gekommen ist, so kann die Art der Befestigung des Schenkelkopfes an seinem neuen Aufenthaltsorte sehr verschieden sein. Oft wird er daselbst vollkommen unbeweglich angeheftet, so dass die alsdann verkürzte, in flectirter und stark adducirter Stellung befestigte Extremität ganz unbrauchbar wird. In anderen Fällen wiederum behält der Gelenkkopf eine zu grosse Beweglichkeit, so dass er sich hin und her schieben lässt, das ganze Bein daher schlottert und gleichfalls wenig brauchbar ist. Manchmal bildet sich, wie bei andern veralteten Luxationen, ein neues Gelenk mit beschränkter, aber doch für die Benutzung der Extremität hinreichender Beweglichkeit des Gliedes. DiagUOSe. Verwechselungen der Coxarthrocace sind mehrfach vorgekommen, indem man einer Seits dies Uebel zu sehen geglaubt hat, wo es nicht war, und es anderer Seits neben anderweitigen Erkrankungen ganz übersehen oder seine Erscheinungen in unrichtiger Weise gedeutet hat. Die grosse Reihe von I r r t h ü m e r n , welche aus der Unkenntniss der Beckenverschiebung entsprang, muss hier wieder vor Allem erwähnt werden. Erscheinungen einer Coxarthrocace bis auf die Schmerzhaftigkeit des Gelenks selbst (welche oft so schwer nachzuweisen ist) können auch bei allen möglichen anderen schmerzhaften Erkrankungen des Beckens und Oberschenkels zur Beobachtung kommen. Daher wird es oft sehr schwierig, E n t z ü n d u n g e n d e r B e c k e n k n o c h e n oder ihres Periosts, Entzündungen d e r u n t e r e n L e n d e n w i r b e l , der S y m p h y s i s s a c r o i l i a c a , Periostitis am O b e r s c h e n k e l , sowie die weiteren Folgen dieser entzündlichen Processe von der analogen Erkrankung des Hüftgelenks zu unterscheiden. Nur eine genaue Local-Untersuchung kann die nöthigen Anhaltspunkte liefern. Auch eine selbstständige (rheumatische) M u s k e l c o n t r a c t u r kann mit dem Anschein einer Coxarthrocace auftreten. Hier liefert die Untersuchung in der Chloroformnarkose bestimmte Entscheidung, kann bei leichteren Contracturen sogar sofort zur Heilung führen (vgl. pag. 754). Entzündung des S c h l e i m b e u l e l s u n t e r d e r S e h n e d e s I l e o p s o a s würde gewiss das Krankheitsbild einer Hüftgelenksentzündung h e r v o r r u f e n ; jedoch ist es zweifelhaft, ob diese Entzündung isolirt und namentlich ganz ohne Betheiligung des Gelenks vorkommt. Die Entzündung der S y m p h y s i s s a c r o i l i a c a unterscheidet sich durch die gestreckte, steife Haltung des Beins, die entschiedene Schmerzhaftigkeit der erkrankten Symphyse, namentlich beim Druck auf dieselbe, und die Unempfindlichkeit des Hüftgelenks beim Druck

748

Krankheiten der Hüftgegend.

auf den Trochanter. — Bei kleinen Rindern ist

eine Verwechselung

zwischen L u x a t i o c o n g e n i t a uud Coxarthrocace möglich;

auf

die

unterscheidenden Symptome werden wir weiter u n t e n (pag. 7 5 7 u. f.) zurückkommen. „ Endlich können auch gewisse nervöse Störungen zu einer Verwechselung vielleicht Anlass geben, namentlich Die P r o g u o s e ist im Allgemeinen traurig. Fälle führt das Uehel zum Tode. ben doch

fast immer

Ischias.

In der Mehrzahl der

Wird das L e b e n erhalten, so blei-

Difformitäten und Functionsstörungen

wie sich dies aus d e r Beschreibung des Verlaufs ergiebt.

zurück,

Im Allge-

meinen ist die Aussicht auf Heilung allerdings desto geringer, j e ausgebreiteter die Zerstörung ist. Grösse der Difformität.

Diese entspricht aber nicht immer der

Namentlich

darf man a u s der

Verrenkung nicht auf einen b e s o n d e r s schliessen.

hohen Grad

eingetretenen

von

Zerstörung

Schreitet die Caries gegen die Beckenhöhle hin im Be-

reiche der Pfanne vorzugsweise weiter f o r t , so dass Durchbruch in's Becken bevorsteht,

so ist die Gefahr viel g r ö s s e r , als wenn durch

Zerstörung des P f a n n e n r a n d e s die Verrenkung eingeleitet wird.

Man

hat sogar einen verhältnissmässig günstigeren Verlauf beobachtet, nachdem Luxation erfolgt war. luxirte Gelenkkopf

Dies lässt sich daraus erklären, dass der

mit g e s u n d e n Theilen in

die Pfanne von dem

Drucke des

Schenkelkopf und Pfanne cariös, Ausgang zu betrachten.

Berührung k o m m t und

Gelenkkopfes

befreit

so ist Ankylose

wird.

Sind

als der günstigste

Am Wenigsten störend f ü r die künftigen Be-

wegungen ist die Feststellung des Beines mit ganz wenig gebeugtem Hüft- und Kniegelenk.

Verbleibt die Extremität, während die Heilung

durch Ankylose erfolgt, in starker B e u g u n g , Adduction und Rotation nach I n n e n ,

so

ist die Extremität

fast ganz u n b r a u c h b a r u n d kann

n u r mit Hülfe eines Stelzfusses zu einer b r a u c h b a r e n Stütze f ü r den Rumpf umgewandelt werden. Allgemein wird a n e r k a n n t , d a s s Caries des Hüftgelenks gefährlicher s e i , als die Caries irgend eines anderen Gelenks.

Sehen wir

von den Gelenken der Wirbel ab, so erscheint dieser Ausspruch gerechtfertigt.

Der Grund dafür findet sich in der Dicke des Kapsel-

bandes, welches dein Durchbruch des Eiters so lange widersteht, dass inzwischen die Zerstörungen

an den Knochen

entweder

beträchtlich

vergrössert oder vielleicht auch erst eingeleitet w e r d e n ; ferner in der grossen Verbreitung der Eiteransammlungen

in der Tiefe des Schen-

kels, nachdem der Durchbruch erfolgt ist; endlich und

hauptsächlich

aber in der Schwierigkeit, auf das Hüftgelenk direct einzuwirken. Behaudluug.

Bei der Behandlung der Coxarthrocace kommt es

vor Allem darauf an, f ü r vollkommene R u h e des Gelenks zu sorgen;

749

Entzündungen.

demnächst sucht m a n örtlich durch energische Anwendung der Kälte, durch Blutentziehungen und weiterhin

durch Ableitungsmittel,

innere Mittel aber auf die ganze E r n ä h r u n g einzuwirken.

durch

Im Beginne

des Uebels lässt sich die ruhige Haltung der Extremität leicht in einer für die

spätere

den späteren

Brauchbarkeit zweckmässigen

Stadien

der

Krankheit

Stellung erzielen.

muss m a n ,

wenn

In

bereits eine

difforme Stellung eingetreten i s t , mit grosser Vorsicht Versuche zur ZurückfUhrung der Extremität in die gerade ausgestreckte Lage machen. Dieselben dürfen immer n u r in tiefer Chloroformnarkose vorgenommen werden, damit die gespannten Muskeln nicht zerreissen.

Rohe Gewalt

ist dabei gänzlich zu vermeiden. Zur F i x i r u n g d e s G e l e n k s können alle diejenigen Verbände und Apparate benutzt w e r d e n , sich bei Brüchen bedient.

deren man

des S c h e n k e l h a l s e s

Namentlich ist ein, die ganze

Hüftgegend und das Becken nach Art einer Spica coxae umfassender K l e i ster-

oder G y p s - V e r b a n d

pfehlen.

Man

kann

zu em-

denselben

sehr

schnell in der von S z y m a n o w s k i f ü r die Behandlung der Fracturen des Oberschenkels angegebenen Weise anlegen. Vgl. Bd. II. pag. 4 6 1 u. f.

Auch

die

von B o n n e t empfohlenen Drahthosen (Fig. 116) können

mit Vortheil ange-

wandt werden, b e s o n d e r s wo es darauf ankommt, die Extremität öfter zu besichtigen

oder ihre Stellung

allmälig

zu verbessern, ohne den Verband ganz abzunehmen. Gelingt es nicht, den Schenkel aus seiner fehlerhaften Stellung sogleich in die gestreckte ü b e r z u f ü h r e n , so macht man entweder wiederholte Versuche in der eine

Chloroformnarkose, allmälig

Extension

an,

gesteigerte welche

oder

wendet

permanente Bonnet

mit

seiner Drahthose in Verbindung setzte, und zu welcher Andere sich den

Schenkel-Fracturen

Extensions-Maschinen

der bei

angegebenen

bedienten,

na-

F e

' '

l16

'

750

Krankheiten der Hüftgegend.

mentlich der von H a g e d o r n angegebenen ( F r i c k e ) . Neuerdings ist die permanente Extension vorzugsweise von Amerikanischen Aerzten empfohlen und mit besonderen Apparaten ausgeübt worden. Man will dabei nicht blos die Stellung des Beins verbessern, sondern auch den nachtheiligen Druck verhüten, welchen die Pfanne unter dem krampfhaften Muskelzuge durch den Gelenkkopf erleidet. Apparate Sayre und

der

(beschrieben

von

Post

darin ü b e r e i n ,

Art,

im

Wesentlichen

von A. M. E d w a r d s

(vgl. Gazette h e b d o m a d a i r e dass

Extensionsschienen,

sind

im E d i n b u r g h m e d . j o n r n a l 1801,

No. 4 7 )

die C o n t r a e x t e n s i o n d u r c h e i n e n ,

angegeben.

zum

von

1860.

Decbr.)

Sie

stimmen

grossen Theil aus Metall

gearbeiteten, das Hecken genau u m f a s s e n d e n Gürtel bewirkt wird. u n t e r e n E n d e s der Extensionsschiene geschieht bei S a y r e

namentlich

Die Befestigung des

durch l o n g i t u d i n a l

ange-

legte H e f t p f l a s t e r s t r e i f e n , die sich in ein das u n t e r e , w a l z e n f ö r m i g e E n d e der S c h i e n e u m f a s s e n d e s Bindenstück fortsetzen, — also o h n e circularen Druck am Bein. extendiren

wird

die Schiene

d u r c h Vorschieben

einer

in

ihr

befindlichen

U m zu

(eigentlich

i h r e zwei llalftcn v e r b i n d e n d e n ) Z a h n s t a n g e ( m i t t e l s t eines S c h l ü s s e l s ) v e r l ä n g e r t ; das Z u r ü c k g e h e n der Z a h n s t a n g e verhindert eine eingreifende Feder (wie am E c r a s e u r ) . — Einen ä h n l i c h e n , vielleicht noch z w e c k m ä s s i g e m Apparat zeigte und r ü h m t e Dr. L a n g e r auf d e r N a t u r f o r s c h e r v e r s a m m l u n g in Hannover

1865.

ist vom I n s t r u m e n t c n m a c h e r A. E r h a r d t in Hannover zu

Vgl. deren Tagblatt.

Derselbe

beziehen.

Die permanente Extension ist aber, wenn sie in wirksamer Weise ausgeübt wird, dem Kranken meist ebenso lästig, als bei Knochenbrüchen, und durch die fortgesetzte Zerrung vielleicht selbst schädlich. In Betreff der Verbesserung der Stellung der Extremität erreicht man durch wiederholte Streckung in der Chloroformnarkose mindestens ebensoviel mit weniger Beschwerde für den Kranken. Dass man den einmal errungenen Vortheil durch einen entsprechenden Verband festhalten muss, versteht sich von selbst. Gelingt es nicht, die gestreckte Stellung zu erreichen, oder erscheint die dazu erforderliche Betäubung durch Chloroform unzulässig, so muss man für Befestigung des Gliedes in der fehlerhaften Stellung sorgen, da jeden Falls fortgesetzte, wenn auch noch so geringe Bewegungen im Gelenk, nachtheilig wirken. Von diesen, gerade auf die dauernde Ruhe des Gelenks abzielend e n , mechanischen Eingriffen muss man diejenigen unterscheiden, welche in der Absicht, den verrenkten Schenkelkopf wieder einzurenken, angewandt worden sind. Diese dürfen immer erst, nachdem die Entzündung abgelaufen ist, unternommen werden und gewähren niemals Aussicht auf einen vollständigen Erfolg, da die Ausrenkung stets Zerstörung des Pfannenrandes oder des Gelenkkopfs (oder beider) voraussetzt, durch welche die Möglichkeit, den Gelenkkopf wieder in der Pfanne festzuhalten, ausgeschlossen wird. Dennoch sind solche Ver-

751

Entzündungen.

suche, sofern sie n u r durch das dabei erforderliche a n d a u e r n d e Stillliegen die

Gesundheit des Patienten

nicht g e f ä h r d e n , wohl zulässig.

Gelingt es auch nicht, den Gelenkkopf wieder in die Pfanne zu bringen, so kann man doch vielleicht bewirken, dass er an einer günstigeren Stelle festgeheftet werde.

Für solche nachträgliche Reductions-

Versuche ist immer die p e r m a n e n t e Extension erforderlich. Nächst der absoluten R u h e , schaffen s u c h t ,

verdienen in

welche man

der ersten Zeit

dem

Gelenk

zu ver-

Blutentziehungen,

welche am Besten durch Blutegel hinter dem grossen Trochanter oder in der Schenkelbeuge Vertrauen.

(abwechselnd)

gemacht

werden,

das

meiste

Man setzt sie entweder durch ein in dem Verbände offen

gelassenes Fenster, oder beim jedesmaligen Wechseln des Verbandes. Letzteres dürfte bei Kindern, bei denen der Verband doch gewöhnlich alle acht bis vierzehn Tage wird gewechselt werden mässiger sein.

müssen,

zweck-

Bei acutem Verlauf müssen die topischen Blutentzie-

hungen schnell wiederholt angewandt werden. Demnächst k o m m e n die i n n e r e n

(anti-dyskrasischen) M i t t e l in

Betracht, deren genauere W ü r d i g u n g wir der inneren Therapie überlassen m ü s s e n .

Bei der gewöhnlich sehr grossen Langwierigkeit des

Uebels werden wir solche Mittel, die die E r n ä h r u n g des ganzen Körpers irgendwie beeinträchtigen könnten, gern vermeiden. Gelingt es nicht, durch R u h e des Gliedes und topische Blutentziehungen Besserung herbeizuführen, so nimmt man weiterhin zu den Ableitungsmitteln

seine Zuflucht.

Unter diesen verdient die An-

wendung des Glüheisens

wohl im Allgemeinen

Anlegen von Fontanellen

mit Aetzmitteln

den Vorzug vor dem

oder mittelst des Messers,

sowie auch vor dem Haarseil, weil die Glühhitze schneller und energischer wirkt.

Im Uebrigen

sind die Vorzüge des

Ferrum

candens

von R u s t und seinen Schülern sehr überschätzt worden, und die sog. dynamische Wirkung, welche R u s t ihm in dem Grade zuschrieb, dass er sogar an die plötzliche Einrenkung des ausgerenkten cariösen Gelenkkopfes u n t e r der Einwirkung dieses w u n d e r b a r e n Mittels alles Ernstes glaubte (vgl. pag. 7 5 4 ) ,

ist nicht m e h r beobachtet w o r d e n , seit man

Muskelcontracturen von Goxarthrocace unterscheiden und die Bedeutung der Beckenverschiebung erkennen gelernt hat. Haben sich schon Senkungs-Abscesse gebildet, oder ist die Ausrenkung erfolgt, so kann man weder von Blutentziehungen, noch von Ableitungsmitteln etwas erwarten.

Dagegen ist die fortgesetzte ruhige

Lage und die Unterstützung der Kräfte des Kranken fort und fort von der grössten Bedeutung.

752

Krankheiten der Hfiftgegend.

Mit grosser des

cariösen

Scheu hat man

sich bis jetzt

G e l e n k k o p f e s gewagt.

gefährlicher, als die Krankheit

an

die

Resection

Viele halten sie sogar

für

s e l b s t , und stellen sie in dieser Be-

ziehung mit der Exarticulation des Schenkels z u s a m m e n ' ) .

Obgleich

n u n in Betreff des Grades der Gefahr zwischen den beiden genannten Operationen gewiss eine grosse Differenz besteht, obgleich ferner der operative Eingriff der Resection r u n g e n , keineswegs

an s i c h , nach anderweitigen Erfah-

so gefahrlich zu sein s c h e i n t , als man

früher

angenommen h a t , so m u s s doch zugestanden w e r d e n , dass die Aussichten auf Erfolg gerade bei cariöser Zerstörung im Hüftgelenk wegen der Unsicherheit der Diagnose nicht gross sind.

Die Operation wird

nämlich ihren Zweck n u r dann vollständig erfüllen können, wenn die Krankheit

sich 'auf

den

Theile der Pfanne lassen nen , sind sogar

Schenkelkopf

beschränkt.

Die

erkrankten

sich n u r selten und schwierig ganz entfer-

in der Mehrzahl der Fälle bei der Operation ganz

u n b e r ü h r t g e b l i e b e n ; Caries der Pfanne aber fehlt leider sehr selten, wenn die E r k r a n k u n g reicht h a t , geht

des Schenkelkopfs einen erheblichen Grad e r -

derselben sogar wahrscheinlich

manchmal

voraus.

Jedoch darf nicht unbeachtet bleiben, dass man bereits mehrmals auch in solchen Fällen nach der Resection

einen günstigen Verlauf

beob-

achtet h a t , und dass dieser sich wohl erklären l ä s s t , wenn man bedenkt, dass nach Entfernung des Schenkelkopfs die Verhältnisse doch mindestens ebenso günstig sind, als nach der spontanen Verrenkung, günstiger s o g a r , insofern ein grosser Theil der erkrankten doch jeden Falls ganz beseitigt ist.

Knochen

Ueberdies kann wenigstens

Pfannenrand in ziemlich grosser A u s d e h n u n g abgetragen w e r d e n ,

der so

d a s s also auch von dieser Seite her die Ausdehnung des Uebels sich vermindern l ä s s t ,

und in m e h r e r e n Fällen

ist eine sehr

ausgiebige

Resection der Pfanne sogar mit günstigem Erfolge ausgeführt worden *). K i n l o c h (Charleston Journ.

May, 1 8 5 7 ) hat die Frage,

griff behufs der Entfernung des krankhaften Knochens

ob der operative Ein-

bei Hüftgelenkskrankheiten so-

viel Gefahren bietet, um davon abzuschrecken, zuerst durch statistische Untersuchungen zu beantworten

gesucht.

Hüftgelenks wegen Caries

Von 4 0 ihm bekannt gewordenen Fällen von Resection des hatten 2 5 einen glücklichen Erfolg.

Dieser hängt jedoch,

nach seiner Ueberzeugung, hauptsächlich von der Natur des einzelnen Falles ab. bald das Vorhandensein von Gelenk-(Senkungs-)abscessen erwiesen ist, hält die Operation

für angezeigt.

Er ist für frühzeitige Operation,

die Aussicht auf Erfolg vermindert; S t a d i e n , da die Operation

weil j e d e r Aufschub

aber er empfiehlt die Resection auch in späteren

in diesen Fällen wohl

*) So namentlich W e r n h e r , ' ) Vgl. H a n c o c k ,

selten zur Abkürzung des Lebens

Handbuch Bd. I. pag. 9 7 2 .

the L a n c e t , 1 8 5 7 , pag. 4 2 1 . — E r i c h s e n , Prakt.

übersetzt von T h a m h a y n ,

So-

Kinloch

Bd. II. pag. 3 8 7 .

Handbuch,

Missbildungen u n d beitrage.

F ä n d e m a n d i e P f a n n e s t a r k ergriffen u n d k ö n n t e d a s E r k r a n k t e n i c h t

ständig a b t r a g e n , s o w ä r e , n a c h R i n l o c h , Operation von

ein S t i l l s t e h e n

Nutzen

d e rR e s e c t i o n

günstigen

Erfolges

undder grösseren

bei relativ

In Bauer

frühzeitiger Ausführung

Fällen o p e r i r t u n d d o c h vier Heilungen

ähnlicher

Weise

wie K i n l o c h

urtheilen C. F o c k

Philadelphia, 1 8 6 0 ) ,

aufführt,

diseases

Bar well

(On

die Resection

h a t in einer

noch

un-

fand,

auch:

Louis

Archiv. I. pag. 1 7 2 ) ,

Sayre

( T r a n s a c t i o n s of

w e l c h e r u n t e r 1 0 9 Fällen 7 1 H e i l u n g e n

of t h e j o i n t s , L o n d o n ,

tionen s o g a r 5 6 g l ü c k l i c h e f a n d , E r i c h s e n A. E u l e n b u r g

über

(Langenbeck's

nur 36 Todesfälle

Die a m e r i c . m e d . a s s o c . ,

kann ich

1 3 Mal in ä u s s e r s t

erzielt.

( H i p disease, New Vork, 1 8 5 9 ) ,

der u n t e r 0 0 H i i f t g e l e n k s r e s e c t i o n e n

Ueberzeugung

Wahrscheinlichkeit

mich n a c h eignen E r f a h r u n g e n n u r a n s c h l i e s s e n . — I c h h a b e günstigen

voll-

d e r K r a n k h e i t i n Folge d e r

d o c h weit w a h r s c h e i n l i c h e r als e i n e S t e i g e r u n g . — D i e s e r

dem

eines

753

Formfehler.

1 8 6 1 ) , der unter

9 2 Opera-

(I.e.).

nicht

veröffentlichten

Hüftgelenksresection (wegen Caries) zusammengestellt.

Arbeit

1 7 0 Fälle von

Von d i e s e n w u r d e n

9 3 (mithin

5 4 p C t . ) geheilt, 6 2 s t a r b e n , 5 blieben u n g c h e i l t , ü b e r 1 0 f e h l t es a n w e i t e r e n N a c h r i c h t e n . Die R e s u l t a t e w e r d e n v o r a u s s i c h t l i c h n o c h b e i W e i t e m sich e n t s c h l i e s s t a m H ü f t g e l e n k e b e n s o f r ü h z e i t i g , section a u s z u f ü h r e n , n a m e n t l i c h

bessere

wie a n a n d e r e n

eines

günstigen

Verlaufs n a c h

dert, hat neuerdings besonders B e r g m a n n mit t ö d t l i c h e m A u s g a n g e " )

wenn m a n

also s o b a l d e r h e b l i c h e S t e i g e r u n g des F i e b e r s

und S e n k u n g s a b s c e s s e sich b i l d e n . — Dass eine weit v e r b r e i t e t e die W a h r s c h e i n l i c h k e i t

sein,

Gelenken,

die Reeintritt

Knochen-Entzündung

d e r Operation

erheblich

vermin-

in D o r p a t ( „ Z w e i R e s e c t i o n e n im H ü f t g e l e n k

hervorgehoben.

Drittes

Capltel.

Missbildungen und Formfehler. Die Mehrzahl der bereits geschilderten Krankheiten der Htiftgegend und namentlich des Hüftgelenks bedingt auch Difformitäten. kommen wir hier nicht zurück, krankungen selbst

sind,

und

ihre Behandlung

Therapie jener zusammenfällt.

Auf diese

da sie integrirende Theile jener Erdaher auch mit der

Dagegen haben C o n t r a c t u r und A n -

k y l o s e im Hüftgelenk eine g e w i s s e Selbstständigkeit,

obgleich

auch

sie meist die Folge einer vorausgegangenen anderweitigen Erkrankung sind.

An diese schliessen wir als gleichfalls selbstständige Deformi-

täten die a n g e b o r e n e n I.

Luxationen

C o n t r a c t u r u n d Ankylose.

Ankylose im Hüftgelenk zündung voraus.

Wir

des Oberschenkels an.

setzt nothwendig

lernten

eine Hüftgelenks-Ent-

s i e bei der Coxarthrocace

relativ günstigen Ausgang kennen.

als einen

Da bei jeder Hüftgelenks-Entzün-

dung Muskelcontracturen in der Umgebung des Gelenks entstehen, s o findet sich Ankylose solcher Contracturen.

dieses Gelenks auch immer

n u r in Begleitung

Hieraus erklärt sich denn a u c h ,

weshalb das

ankylotische Hüftgelenk fast immer in gebeugter und adducirter Stelß a r d e l e b e n , Chirurgie,

ä. Aufl. IV.

4 8

754

Krankheiten der Hüftgegend.

lung sich befindet (vgl. pag. 7 4 4 ) . In wie weit die Muskelcontractur und in wie weit die Verwachsung im Gelenk an der Steifigkeit u n d der fehlerhaften Haltung der Extremität Schuld t r a g e n , ergiebt hier wie a n d e r w ä r t s die U n t e r s u c h u n g in der Chloroformnarkose. Die Beckenverschiebung kommt nicht blos diesen Krankheitszuständen gem e i n s a m , sondern auch andern zu, wie bereits in den vorhergehenden Capiteln wiederholt erwähnt wurde. Es kommt aber auch gerade am Hüftgelenk häufig eine selbstständige Muskelcontractur v o r , d. h. eine s o l c h e , die von einer Erkrankung des Gelenks ganz unabhängig ist. Diese wird namentlich nach schweren rheumatischen Fiebern, nach T y p h u s , nach Scharlach, zuweilen aber auch ganz unabhängig von allgemeinen E r k r a n k u n g e n , in Folge localer Erkältung der Hüftgegend (sog. rheumatische Cont r a c t u r ) beobachtet. Wahrscheinlich sind viele Fälle von sog. freiwilligem Hinken der K i n d e r , die man u n t e r der Einwirkung der R u s t ' s c h e n Lehre als „ C o x a r t h r o c a c e " aufgefasst hat und bei denen das Glüheisen so gewaltige W u n d e r verrichtete, in dieser Weise zu deuten. Die Beckenverschiebung u n d die flectirt-adducirte Stellung der Extremität liefern ein t ä u s c h e n d e s Krankheitsbild; schmerzhaft ist dabei j e d e B e w e g u n g , und Kinder, welche von solcher acuten Contractur befallen sind, schreien deshalb oft schon, wenn man die Hand dem Beine nähert. Die Untersuchung in der C h l o r o f o r m n a r k o s e , in welcher solche acute Contracturen fast immer ganz nachlassen, liefert eine sichere Entscheidung und ist oft gleichzeitig ein Heilmittel. Hierher möchte ich die Beobachtungen von R u s t ziehen, in denen er durch Anwendung des Glüheisens bei sog. Coxarthrocace den Rücktritt des verrenkten Schenkelkopfs in die Pfanne bewirkt zu haben glaubt. tung (Artbrocacologie, pag. 1 4 2 — 1 4 7 ) .

So namentlich die 7. und 8. Beobach-

In der 7. Beobachtung handelt es sich um ein

junges Mädchen, die, nachdem sie wiederholt auf die Gelenksgegend gefallen, eine Verlängerung des Schenkels um 3 Zoll darbot.

Unmittelbar

nach Anwendung

des Glüh-

eisens „ h ü p f t e d i e K r a n k e v o r F r e u d e e i n e h a l b e S t u n d e l a n g i m Z i m m e r umher"

und

am 2 . Tage war der leidende Schenkel in Bezug auf Form und Lage

bereits vollkommen normal.

„Jetzt

schon

war

der

völlige

R ü c k t r i t t d e s S c h e n k e l k o p f s in d i e P f a n n e g e s c h e h e n , "

Bebaudluug.

und

freiwillige

u. s. f.

Geringe Grade von Steifigkeit im Hüftgelenk lassen

sich durch wiederholte p a s s i v e , bei willenskräftigen Menschen sogar durch a c t i v e B e w e g u n g e n

beseitigen.

Ob Bäder, zertheilende Ein-

reibungen u. dgl. einen wesentlichen Einfluss haben, ist bei der tiefen Lage des Gelenkes zweifelhaft. passiven Bewegungen

darüber

Jedenfalls dürfen die viel wichtigeren nicht verabsäumt werden.

Wo

diese

schmerzhaft sind, also in allen schlimmeren und in den acuten Fällen von Contractur, m u s s man den Kranken vorher durch

Chloroform

755

tlontractur und Ankylose. betäuben. Becken sein,

Derselbe

muss,

was

macht

muss

wie

bei

in m a n c h e n

Flexion,

Rotation.

Bei

Schmerzen u . s. f. derer

A b - und

kräftiger A r m e ,

auszuführen.

Vesicantien

und

habe),

bei

allzu

deren

wünschtes

theils

(dessen

allmälige

die

Fortgange

auch

günstigem

Erfolge

flectirten

Stellung

der gewöhnlich

wohl

als das Haupthinderniss diesen

zu

den grossen

Fracturen

des

Bd. IL), ihren

Schenkels

unseren

hierbei

früheren

Besteht

im

am

Riemen,

eines

der soll,

tion

des

wegen

der

That

noch

Dehnung

oft

mehrmals angewiesen,

ein s e h r

er-

der S a r t o r i u s ,

sind

häufig

worden.

(auch

Aber

bei blieb

seiner liefen Lage

und

hinter

Die S t r e c k a p p a r a t e

für

nach

der Verbände,

bei

Analogie Extension

Becken

haben.

welche

oberhalb

Gewichte

selbst

Aber

bewirken

sein

die

sollen

Die Extension des F u s s -

oder Winden

eine,

Gelenks

während

Theil

(vgl.

wird verund

Knie-

ausgeführt.

muss,

durch so

Wie

ergiebt sich aus

passive

muss

entweder

wie bei

(der

wir

von R h e a

zu

Her-

verzichten,

Dazu bedarf es der

sie

bei der

Resection

der

oberhalb

entfernt

(Osteotomie)

zu bringen.

mit

Bewegungen auf die

überhaupt

Schenkelkopf)

Stande

Barton

man

der Resection

die C o n t i n u i t ä t s t r e n n u n g

eine Pseudarthrose

der Art ist

bei

nicht gewagt.

Schenkelhalses,

gelegene

wird hier blos

tigt, u m

wie

namentlich

ankylotischen Extremität

Verwachsung,

beweglichen

werden.

Schnittlinie

hier,

in

selbst

oder dasselbe im Schenkelhals künstlich herstellen.

beschreiben

ge-

Erläuterungen. Gelenk

Durchschneidung

der

der Gracilis,

die B e c k e n v e r s c h i e b u n g

nicht zu ü b e r w i n d e n d e stellung

wird

Mittel,

Adductoren

der

permanente

befestigt sind, durch

hinderlich

man

durchschnitten

hat m a n ,

müssen,

Stützpunkt

mittelst gepolsterter gelenks

an-

Bewegungen

i m m e r n o c h der Iliopsoas zu ü b e r w i n d e n ,

Schenkelgefässen, Dehnung

bedarf es

die T e n o t o m i e

die a n d e r e n

durchschneiden

die allmälige

war

ich

Namentlich

von

mit

jedoch

günstige,

auf

der P e c t i n e u s , mir)

auch

benutzt.

Fällen

Hülfsmittel darbot.

namentlich

beabsichtigten

frischen

langsamem

Man jeder

Rotationsbewegungen

Glüheisen in

ist.

wenn keine heftigen

theils auf indirect wirkende

Wirkung

beobachtet

die

der C h l o r o f o r m n a r k o s e

Contracturen,

das fixirt

schon dreister zu W e r k e gehen

um

Für

Adduction,

vermeiden;

als Hebelarm

Vor Einführung

zauberische

zu

und

sicher

a b e r in

ausgiebig,

kann man,

sind,

ist i m m e r

Unterschenkel

liegen

leicht zu erreichen

wenig

nächsten Versuche

Gewalt

mit S i c h e r h e i t

anderen

nur

auf den ersten gefolgt

Seits auch

festen Matratze

nicht

Anfangs

Extension,

dem

Rohe

beugte

einer

Fällen gar

die B e w e g u n g e n

Richtung:

auf

der E i n r e n k u n g e i n e r L u x a t i o n ,

werden beabsich-

Die erste

glücklichem

Erfolge

48*

Operaausge-

756

Krankheiten der Hüftgegend.

führt w o r d e n ' ) .

Ihre Gefahren

werden jedoch

kaum

diejenigen einer H ü f t g e l e n k s - R e s e c t i o n a n z u s c h l a g e n II.

geringer,

als

sein.

Augeborne V e r r e n k u n g e n .

A n g e b o r n e V e r r e n k u n g e n im Hüftgelenk sind relativ häufig; s c h o n Hippokrates

erwähnt

ihrer

ausdrücklich.

U n t e r s c h e i d u n g d i e s e r V e r r e n k u n g e n von Paletta

zu E n d e

des vorigen

Jedoch

ist eine scharfe

den t r a u m a t i s c h e n erst von

Jahrhunderts

ausgegangen;

genauere

K e n n t n i s s ü b e r die a n a t o m i s c h e n Verhältnisse d i e s e s Uebels haben wir e r s t in n e u e s t e r Zeit erhallen (vgl. „ A n g e b o r n e V e r r e n k u n g " Bd. 11.). Die R i c h t u n g d e r V e r s c h i e b u n g Fällen e n t w e d e r

nach

war

in den g e n a u

Hinten ( L u x a l i o i l i a c a ) ,

Oben (Luxatio p u b i c a ) ;

e r s t e r e kam

beobachteten

nach Vorn

viel häufiger vor.

hat einen Fall von a n g e b o r n e r L u x a t i o d a s F o r a i n e n ovale) b e o b a c h t e t .

oder

Sehr

subpubica

und

Chaussier

( V e r r e n k u n g in

häufig besteht die a n g e b o r e n e

V e r r e n k u n g auf beiden Seiten z u g l e i c h ; nicht selten

finden

n o c h a n d e r e a n g e b o r n e V e r r e n k u n g e n o d e r sonstige

Missbildungen.

Chaussier

( D i s c o u r s aux eleves soges f e m m e s ,

1812)

gleichzeitiger c o n g e n i t a l e r V e r r e n k u n g b e i d e r O b e r s c h e n k e l , F u s s g e l e n k e u n d von drei

sind

u n t e r 2 9 Fällen 1 3 d o p p e l t e ,

3 2 Fällen

betrafen

11 m ä n n l i c h e

weiblichen Geschlechts

Aetiologie.

einen

Fall von

b e i d e r Kniegelenke,

beider

Fingergelenken.

Beiderseitige V e r r e n k u n g e n fand

erwähnt

sich auch

finde

eben

so häutig als einseitige.

10 einseitige und

21

und

zwar

weibliche I n d i v i d u e n .

ich a u c h in m e i n e n

Philipp

8 rechts,

Beobachtungen

Das relativ häufige V o r k o m m e n

Das

Boy er

8 links.

Von

Prävallren

des

bestätigt.

doppelseitiger

r e n k u n g e n , d a s Z u s a m m e n t r e f f e n mit a n d e r e n a n g e b o r n e n

Ver-

Luxationen

u n d mit a n d e r w e i t i g e n Missbildungen, die m e h r m a l s b e o b a c h t e t e E r b lichkeit d e s Uebels ( S 6 d i l l o t )

m ü s s e n u n s hier, wie bei allen ange-

b o r n e n V e r r e n k u n g e n , zu d e r V e r m u t h u n g leiten, d a s s die V e r r e n k u n g nicht,

nach

Analogie

der traumatischen Luxationen,

durch

eine i n -

t r a u t e r i n e Verletzung bedingt, s o n d e r n d u r c h u r s p r ü n g l i c h e f e h l e r h a f t e Bildung d e s Gelenks e n t s t a n d e n s e i ; d e r Gelenkkopf h ä t t e s o m i t sein e n eigentlichen Platz n i c h t v e r l a s s e n , i n n e gehabt (v.

sondern

überhaupt

gar n i c h t

Ammon).

In diesem Sinne hat B r e s e h e t

die a n g e b o r n e n S c h e n k e l v e r r e n k u n g e n

als

„Hem-

mungsbildungen " bezeichnet. , S e d i l l o t

g l a u b t e sie a u s e i n e r E r s c h l a f f u n g des B ä n d e r -

apparates

Zeit

ableiten

zu

müssen.

h e r r s c h e n d e , w o n a c h die s t a r k

Lange

war

die

Ansicht

von

Dupuytren

Hectirte L a g e d e r u n t e r e n E x t r e m i t ä t e n i m U t e r u s

U r s a c h e d e r V e r r e n k u n g sein sollte.

Pravaz

h ä l t die V e r k r ü m m u n g des

' ) Vgl. R h e a cial j o i n t s .

Bar ton,

On

Philadelphia,

Guerin

endlich s t e l l t sie m i t d e n

die

Lendentheils

d e r W i r b e l s ä u l e , die wir d e m n ä c h s t als e i n e Folge des B e s t e h e n s d e r V e r r e n k u n g n e n l e r n e n w e r d e n , f ü r die U r s a c h e .

die

ken-

Klumpfüssen

t h e t r e a t m e n t of a n e h y l o s i s by t h e f o r m a t i o n of artili1827.

Angeborne

757

Verrenkungen.

in eine R e i h e u n d g l a u b t d e s h a l b , d a s s sie auf M u s k e l c o n t r a c t u r

beruhen.

Angeborne

K l u m p f ü s s e b e r u h e n a b e r n i c h t i m m e r auf M u s k e l c o n t r a c t u r , wie wir b e r e i t s im I. Bd. gezeigt h a b e n ; gebornen

noch

viel weniger ist ein s o l c h e s ä t i o l o g i s c h e s V e r h ä l t n i s s f ü r d i e

Schenkelverrenkungen

erwiesen.

—

Endlich

müssen

s i c h t g e d e n k e n , welche f ü r die Aetiologie d e r I.uxatio c o n g e n i t a ü b e r h a u p t , a b e r f ü r die a n g e b o r n e S c h e n k e l v e r r e n k u n g g e l t e n d g e m a c h t w o r d e n i s t , nämlich

gar

nicht

um

angeborne

Uebel

handle,

d u r c h S c h w i e r i g k e i t e n des G e b u r t s h e r g a n g e s

dass

an-

wir a u c h hier d e r

An-

namentlich

d a s s es sich

solche Verrenkungen

vielmehr

o d e r d u r c h u n g e s c h i c k t e Hülfe d a b e i

ver-

a n l a s s t w ü r d e n u n d sich s o m i t von t r a u m a t i s c h e n V e r r e n k u n g e n n i c h t w e s e n t l i c h u n t e r schieden.

Die w i e d e r h o l t e r w i e s e n e E r b l i c h k e i t , d a s relativ h ä u f i g e V o r k o m m e n d o p p e l t e r

Verrenkungen, der

d a s gleichzeitige B e s t e h e n a n d e r w e i t i g e r M i s s b i l d u n g e n u n d

anatomischen

Untersuchung

soll a b e r d a s

Vorkommen

Geburtsacts

entstanden

kann

die Möglichkeit

sprechen

gleichmässig

traumatischer sind,

nicht

ihrer Entstehung

den F ü s s e n l e i c h t e i n g e s e h e n

diese

Verrenkungen,

geleugnet

bei

gegen

werden.

gewaltsamer

das

Besultat

Ansicht.

Damit

die während G e r a d e im

Wendung

des

Hüftgelenk

und Extraction

an

werden.

A n a t o m i s c h e UntersUClluug. schiedenem Grade verändert,

Der Gelenkkopf findet sich in ver-

namentlich je

nach

dem Alter des Pa-

tienten; aber auch schon in f r ü h e s t e r Zeit ist er difform, abgeplattet, atrophisch oder gar zu einem griffelförmigen Fortsalz eingeschrumpft. In letzterem Falle ist er gegen den Schenkelhals gegrenzt (Acephalie des F e m u r ) .

nicht bestimmt ab-

Ein anderes Mal betrifft die Diffor-

mität vorzüglich den Schenkelhals; er ist kürzer, schräg gestellt, verbogen.

Die eigentliche Pfanne ist gänzlich verstrichen

hohem Grade verengt und

oder doch in

mit w u c h e r n d e m Bindegewebe,

auch mit f e s t e r , fibröser Narbensubstanz

ausgefüllt;

zuweilen

seltener ist sie

abgeflacht mit gleichzeitiger Erweiterung ihres Umfanges.

Die

neue

Gelenkhöhle, in der sich der Schenkelkopf befindet, liegt, j e nach der Art der Verrenkung, bald nach Hinten und Oben, bald an der inneren Seite der alten Pfanne.

Sie ist weniger tief, als die

ursprüngliche,

von unregelmässigen Osteophyten umgeben, die aber auch fehlen können,

so dass der Schenkelkopf

der Aussenfläche

dann n u r durch

des Os ilium

oder

fibröses

am Tuberculum

Gewebe an

ilio-pectineum

Den knorpeligen Ueberzug der alten Pfanne hat man

befestigt wird. selbst in F ä l l e n ,

wo

die anatomische Untersuchung

bald

nach

der

Geburt vorgenommen werden k o n n t e , n u r zum Theil erhalten gefunden;

in veralteten Fällen

fehlte er

meist gänzlich.

Dagegen bleibt

der knorpelige Ueberzug des Schenkelkopfs meist in grossem Umfange unversehrt,

n u r im Allgemeinen d ü n n e r ,

Neubildung von Knorpel in Statt;

der

neuen

als im normalen Zustande. Gelenkhöhle

findet

niemals

dieselbe ist n u r von verdicktem Periost ausgekleidet,

welches

allerdings bei erheblicher Verdickung in Folge der Glättung durch die fortgesetzten

Bewegungen

ein

knorpelähnliches

Ansehen

gewinnen

758 kann.

Krankheiten

der Hüftgegend.

Gerade in den Fällen, wo das neue Gelenk einen hohen Grad

von Beweglichkeit erlangt hat, berühren sich die abgeschliffenen Knochenflächen

des Schenkelkopfs

und

des

Beckens

unmittelbar.

Das

Ligamentum teres fehlt oft gänzlich, wie es scheint zuweilen in Folge eingetretener Zerreissung, indem sich an seinen beiden Insertionspunkten ein kleiner Höcker von auch

in

der A r t ,

dass

fibrösem

Gewebe vorfindet, zuweilen aber

gar keine Spur desselben

zu entdecken

und an seinen Jnsertionsstellen eine Vertiefung sich es überhaupt niemals bestanden. unversehrt

bleiben,

so

dass

Das Kapselband

es einer Seits

an

findet,

kann dem

ist,

als hätte

vollkommen Umfange

der

Pfanne, anderer Seits am Schenkelhalse inserirt und nur um so viel, als der Gelenkkopf sich von der alten Pfanne

entfernt

hat,

gedehnt

und in dem, von dem Gelenkkopfe nicht eingenommenen Theile verengt ist.

Diese Veränderungen können sich soweit steigern, dass die

vordere Wand der Gelenkkapsel die alte Pfanne völlig versperrt, während die andere einen Ueberzug über den Gelenkkopf darstellt, der diesen von der neuen Gelenkhöhle trennt.

Dabei kann sie bald erheblich ver-

dickt, bald aber auch, namentlich an der Stelle, welche zwischen dem Gelenkkopf und der neuen Pfanne liegt, sehr verdünnt oder selbst perforirt sein.

Alsdann stellt sie zwei mit einander communicirende Kapseln

dar, von denen die eine den Gelenkkopf und die neue Gelenkhöhle umfasst, die andere aber um den Rand der alten Pfanne ausgespannt ist. Die Muskeln

verhalten

sich

traumatischen Verrenkungen.

im Allgemeinen

wie bei

veralteten

Der Gluteus minimus ist verdrängt oder

durchbohrt von dem Gelenkkopfe, sein Gewebe ist fibrös entartet und nimmt an der Bildung der neuen Kapsel T h e i l ; zuweilen ist es ganz unmöglich, ihn überhaupt noch zu erkennen.

Der Glut, maximus und

medius, sowie die kleinen Rollmuskeln, verfallen mehr oder weniger der fettigen Degeneration.

Letztere

sind übermässig gespannt.

Dies

gilt bei der Verrenkung nach Hinten auch für den Ilio-psoas. Bei längerem Bestehen

hat

die Luxation

auf die Form

des im

Wachsthum begriffenen Beckens einen sehr erheblichen Einfluss; entgegenstehende

Ansicht

Thatsachen unvereinbar. Seite

der Verrenkung

Dupuytren's

ist

mit

den

Im Allgemeinen wird das Darmbein auf der

(bei

Luxatio iliaca)

derselben Seite

Beckenhälfte

bleibt aber in der Entwickelung zurück,

die Schrumpfung

der

stärker

einwärts gedrängt,

das Sitzbein lich

die

vorliegenden

Pfanne

nach Aussen

beiträgt.

tritt.

Die

wobei ganze

wozu nament-

Besteht die Verrenkung

auf beiden Seiten, so finden sich auch diese consecutiven Veränderun. gen am Becken gleichmässig auf beiden Seiten entwickelt. J e nach der Richtung, in welcher die Dislocation erfolgt ist, er-

Angeborne Verrenkungen.

759

scheint die untere Extremität in abnormer Stellung; so namentlich bei der gewöhnlichen Luxalio iliaca, ganz wie in veralteten Fällen von traumatischer Verrenkung, nach Innen rotirt, adducirt und zugleich verkürzt. Jedoch kommt es bei angebornen HUftverrenkungen relativ häufiger vor, dass die Fussspitze vollkommen nach Vorn oder selbst nach Aussen gerichtet steht und die Difformität eigentlich nur auf die Verkürzung sich beschränkt. Dies erklärt sich aus der grösseren Dehnbarkeit der Muskeln und Bänder in dem zarten Alter, in welches wir die Entstehung der Difformität verlegen müssen. Ist die Verkürzung sehr bedeutend und wird nicht dafür Sorge getragen, dass die Extremität trotz derselben benutzt wird, so leidet bald ihre Ernährung, oft bis zur vollständigen Atrophie. In Fällen, wo in dem neuen Gelenke ein hoher Grad von Beweglichkeit besteht, und die Extremität daher unter dem Zuge der verschiedenen Muskelgruppen hin und her schlottert, lässt sie sich in keiner Weise benutzen, und die völlige Atrophie ist unvermeidlich. Der Lendentheil der Wirbelsäule wird bei doppelseitiger Luxation, da der Stützpunkt des Rumpfes weiter nach Hinten rückt, compensatorisch (durch verstärkten Zug des Psoas) nach Vorn gebogen (Lordosis, vgl. pag. 558). Dem entsprechend, findet sich an den Rückenwirbeln eine compensirende Kyphosis. Die KraukheitserscheiniiDgen stimmen, wie sich schon aus dem anatomischen Befunde schliessen lässt, wesentlich mit denen einer veralteten traumatischen Verrenkung überein. Wir beziehen uns bei der nachstehenden Beschreibung auf die L u x a t i o i l i a c a als die überwiegend häufigere, und setzen zunächst voraus, dass die Verrenkung a u f b e i d e n S e i t e n bestehe. In aufrechter Stellung trägt dann der Kranke den Unterleib vorgestreckt, die Schultern zurück, die Ellenbogen am Leib, um das Gleichgewicht, welches durch die Verschiebung der Stutzpunkte des Rumpfs nach Hinten gestört i s t , wieder herzustellen. Beim Gehen schwankt der Körper von einer Seite zur andern; ein längeres Verweilen auf dem einen Beine ist unmöglich. Ganz gewöhnlich werden diese Störungen Anfangs, wenn das Kind seine ersten Gehversuche macht, auf Muskelschwäche, Schlaffheit der Bänder u. dgl. geschoben; nach und nach treten sie aber immer stärker hervor, da jeder Schritt die Verschiebung des Gelenkkopfs steigert und somit den Stützpunkt immer weiter nach Hinten und Oben drängt. Später, wenn die neue Gelenkpfanne an der Aussenfläche des Darmbeins sich völlig entwickelt hat, gewinnen die Bewegungen etwas mehr Sicherheit; der Kranke kann namentlich schnellere Bewegungen, wie Laufen, Tanzen, Springen leicht ausführen, während beim langsamen Gehen der Rumpf schwankt. — Besteht die Verren-

760

Krankheiten der Hüftgegend.

kung b l o s a u f e i n e r S e i t e , so springt die Verkürzung und die fehlerhafte Richtung der Extremität zuerst in die A u g e n , gewöhnlich s c h o n , bevor das Kind die ersten Gehversuche macht. Bei diesen ist dann der hinkende Gang bei Weitem d e u t l i c h e r , als bei doppelseitiger Verrenkung. Das Hinken wird aber auch in solchen Fällen durch schnellere Bewegungen verdeckt. Aber nicht blos die activen, sondern auch die passiven Bewegungen, namentlich Abduction und Rotation, erleiden eine erhebliche Beschränkung. Der grosse Trochanter steht h ö h e r , weiter nach Hinten und ragt stärker hervor. Welche Art von Bewegungen man an ihm bei Beugung und Rotation des Schenkels wahrnimmt, hängt wesentlich von dem Grade der Festheftung des Schenkelkopfs ab. Ist er noch vollkommen f r e i , so kann man durch Zug am Fusse den Trochanter ( s a m m t der ganzen Extremität) abwärts bewegen. Dies gelingt auch durch starke Beugung des Oberschenkels, indem sich bei dieser das F e m u r wie ein zweiarmiger Hebel bewegt, dessen verschieblicher Drehpunkt an der Insertionsstelle des Kapselbandes am Schenkelhalse liegt. Bei solchen Untersuchungen m u s s natürlich das Becken sicher fixirt sein, da durch dessen Verschiebung sonst leicht grosse I r r t h ü m e r entstehen könnten. Ist der Gelenkkopf bereits befestigt, so erfolgen, abgesehen von der Dislocation des ganzen Knoc h e n s , die Bewegungen des Trochanter in normaler W e i s e ; n a m e n t lich ist dann auch eine Verlängerung der Extremität durch Ziehen an derselben nicht zu erwarten. Bei mageren Subjecten kann m a n den Schenkelkopf unter den Gesässmuskeln an der äusseren Fläche des Beckens fühlen. Durch kräftiges Eindrücken der Hand lässt sich in der Tiöfe der Schenkelbeuge meist auch die Lücke an der Stelle erkennen, wo der Schenkelkopf stehen sollte. Die vorstehend erwähnten Merkmale werden in der Regel f ü r die Diagnose ausreichen. Vgl. Bd. II. pag. 799. Man könnte, wie D u p u y t r e n hervorgehoben hat, die angeborne Verrenkung mit einer solchen verwechseln,

die in Folge cariöser Zerstörung

Pfannenrandes bei Coxarthrocace (vgl. Cap. II.) vorkommt. male sind in dieser Beziehung, weden Schmerzes, jeder

nach D u p u y t r e n ,

Anschwellung

oder gar

des SchenkeJkopfs

oder

Als unterscheidende Merk-

anzuführen: Abscessbildung.

1) Das Fehlen j e d 2)

Auftreten

der

Functionsstörungen bei den ersten Gehversuchen und Steigerung derselben in geradem Verhältniss zum stärkeren Gebrauch

der unteren Extremität.

hen des Uebels auf beiden Seiten. — D u p u y t r e n

3 ) Gleichzeitiges Beste-

hielt nämlich das einseitige Vor-

kommen der angebornen Luxation für ungemein selten, indem er versicherte, sie unter 2 6 Fällen nur zwei Mal gesehen zu haben. Ph. B o y e r

bei

genauerer Untersuchung

Wir haben

unter 2 9 Fällen

oben

bereits e r w ä h n t ,

dass

doch 16 einseitige Verren-

kungen fand, so dass aus dem doppelseitigen Auftreten des Uebels zwar wohl auf angeborne Luxation geschlossen werden darf, aber nicht umgekehrt.

761

Angeborne Verrenkungen.

P r o g n o s e . Sich selbst überlassen, steigert die angeborne Schenkelverrenkung sich so lange fort und fort, bis eine hinreichend feste Verbindung zwischen dem Darmbein und dem Schenkelkopfe entstanden ist, um dem Zuge der Gesässmuskeln und dem Druck des Körpergewichts beim Gehen und Stehen Widerstand zu leisten. Alsdann gewinnen die Bewegungen der Extremität allmälig etwas mehr Sicherheit; es tritt somit, wenn jene Festheftung ü b e r h a u p t erfolgt, eine gewisse B e s s e r u n g des Zustandes ein. . Anderer Seits schwindet aber die Aussicht auf ärztliche Hülfe gänzlich, sobald der Schenkelkopf sich in seiner neuen Pfanne festgestellt hat, und ist Uberhaupt desto geringer, je weniger beweglich der Schenkelkopf ist. Namentlich sind die oben erwähnten Bewegungen des Trochanter auf- und abwärts bei Extension und Flection der Extremität, sowie die Möglichkeit der Verlängerung der Extremität durch Zug maassgebend. Nur wenn der Schenkelkopf noch in diesem Sinne beweglich ist, darf man von Reductionsversuchen sich einigen Erfolg versprechen. Zu einer radicalen Heilung gehört nicht b l o s , dass man den Gelenkkopf zur n o r malen Stelle zurückführt, sondern auch, dass dort sich eine zu seiner Aufnahme geeignete Pfanne vorfindet, dass er mit dieser auch wieder in bewegliche Verbindung tritt u n d dass endlich die Beschaffenheit der Muskeln noch die Rückkehr zur normalen Thätigkeit gestattet, — lauter Bedingungen, die, wenn überhaupt, doch nur in f r ü h e r Jugend sich erfüllt finden. Behandlung. nen,

Glaubt man noch radicale Heilung erzielen zu kön-

so handelt es sich um Reduction

und Retention

wie bei einer

veralteten Verrenkung, — n u r in viel schwierigerer Weise.

Wieder-

holte Reductionsversuche

allmälig

in der Chloroformnarkose f ü h r e n

den Gelenkkopf bis zur alten Pfanne.

In der Zwischenzeit sucht m a n

die gemachten Fortschritte durch p e r m a n e n t e Extension zu bewahren. Endlich

muss

der Gelenkkopf in die alte Pfanne hineingedrängt,

ihr erhalten und doch auch in ihr bewegt werden.

in

Ausserdem bleibt

noch der atrophische Zustand der Muskeln zu berücksichtigen. Von mechanischer Seite haben Humbert, sondere

Bouvier

und

Pravaz

Apparate construirt,

den

eben aufgestellten Anforderungen namentlich

zu entsprechen gesucht.

von denen

der eine

durch

Letzterer hat drei be-

Extension

allmälig in die Pfanne zurückführen soll (in einem von P r a v a z innerhalb sechs Monaten).

den

Gelenkkopf

beschriebenen

Falle

Ein zweiter, sogenannter Contentiv-Apparat soll das Aus-

weichen des Gelenkkopfs aus der Pfanne verhüten, und ihn allmälig tiefer in dieselbe hineindrängen.

Schliesslich soll ein dritter Apparat die Pfanne gleichsam auspoliren.

Der Kranke liegt hierbei in einem Wagen, den er mit seinen Füssen in Bewegung setzt. Während er zu diesem Behuf im Hüftgelenk abwechselnd Streck- und Beugebewegungen machen muss, presst ein mit einer concaven Pelotte auf den grossen Trochanter drücken-

762

Krankheiten der Hüftgegend.

der ßeckengürtel den Gelenkkopf fest in keiten der Anwendung solcher Apparate

die Pfanne hinein.

Die grossen Schwierig-

leuchten von selbst ein.

Dieselben sind um

so grösser, j e jünger das Kind noch ist, und anderer Seits sinkt die Hoffnung auf das Gelingen der Reduction mit jedem Jahre mehr.

In der Mehrzahl der Fälle wird die radicale Heilung deshalb entweder gar nicht, oder doch ohne Erfolg versucht, und man ist auf die p a l l i a t i v e B e h a n d l u n g allein angewiesen, welche darauf ausgeht, die Brauchbarkeit der luxirten Extremität möglichst zu erhöhen. Dies gelingt, indem man einer Seits durch einen s t a r k e n ß e c k e n g ü r t e l der weiteren Verschiebung und dem Schlottern des Gelenkkopfs entgegenwirkt, anderer Seits aber der verkürzten Extremität durch eine Korksohle eine entsprechende Verlängerung giebt. Für die Construction eines solchen (zuerst von H e i n e empfohlenen) Beckengürtels hat

Bouvier

Trochanteren füllen.

genaue

Vorschriften gegeben.

Er soll

und der Crista ilei das Becken

umfassen

in dem

Raum

zwischen

den

und diesen Raum ganz aus-

Auf jeder Seite besitzt er eine, dem Trochanter genau entsprechende Aushöh-

lung, welche jedoch nur die Spitze der Trochanteren aufnehmen und deren Bewegungen n u r insofern hindern soll, möglich macht. nach Oben.

als sie die Verschiebung nach Oben und nach Hinten un-

Breite S c h e n k e l r i e m e n

verhindern

die Verschiebung

des Gürtels

Der Gürtel selbst muss aus starkem Leder, für grössere Kinder aus Stahl

gearbeitet und mit einem hinreichend starken Polster versehen sein.

Viertes Capltel.

O p e r a t i o n e n . I.

Reaectlon').

Die Resection des Hüftgelenks kann, wie wir bereits im II. Cap. erwähnen mussten, eigentlich immer nur eine partielle sein, denn die g a n z e Pfanne lässt sich nicht entfernen. Man unterscheidet jedoch unter dem Namen der T o t a l - R e s e c t i o n diejenigen Operationen, durch welche nicht blos ein Stück des oberen Endes des Femur (namentlich der Schenkelkopf), sondern zugleich ein mehr oder weniger grosser Theil der Pfanne entfernt wird, und bezeichnet die auf den Oberschenkel beschränkte Resection (Decapitatio ossis femoris) als p a r t i e l l e . Die Resection im welchen wir bereits kennen gelernt haben, sie 1818 zuerst aus. ') Vgl. R i e d ,

Hüftgelenk ist von demselben C h a r l e s W h i t e , als Urheber der Resection des Schultergelenks zuerst vorgeschlagen worden; A. W h i t e führte Fälle aus früherer Zeit beziehen sich offenbar

1. c. pag. 3 8 6 u. f . ; S c h i l l b a c h ,

Beiträge zu den Resectionen der

Knochen, Abth. 1. pag. 3 u. f . ; C a r l T e x t o r , der zweite Fall von Aussägung des Schenkelkopfs, Würzbarg 1 8 5 8 . — Vgl. auch die Citate auf pag. 753.

763

Resection.

auf die Ausziehung des nekrotisch abgelösten Schenkelkopfs. Am Häufigsten gab C a r i e s im Gelenk Veranlassung zur Operation; so namentlich in den Fällen von T e x t o r , J a e g e r , R i e d , B. v. L a n g e n b e c k , F o c k , K i n l o c h , B a r w e l l , S a y r e u. A., auch in den meinigen. Wegen Schussverletzungen resecirten zuerst O p p e n h e i m und S e u t i n das obere Ende des Femur. Die verschiedenen M e t h o d e n unterscheiden sich nur in Betreff der Richtung, in welcher die Weichtheile durchschnitten werdon sollen. Besteht eine äussere Verletzung, so wird diese oft maassgebend für die Schnittführung sein. Soll nur der Schenkelkopf fortgenommen werden, und hat man eine Kettensäge zur Hand, so gentigt eine einfache gerade Incision, für welche zuerst V i d a l und neuerdings R o s e r eine, dein Schenkelhalse genau entsprechende Richtung empfohlen haben, während Andere ( J a e g e r , T e x t o r ) den geraden oder leicht gebogenen L ä n g s s c h n i t t e n den Vorzug gaben. V i d a l deutet den Schnitt in der Richtung des Schenkelhalses nur ganz kurz a n : „ Une simple

incision

dans la direction

du

col."

R o s e r beschreibt den Querschnitt in folgender Weise: „Man macht einen Schnitt, der gerade in der Linie des Schenkelhalses verläuft und der den lliacus, Sartorius, Rectus und Tensor fasciae entzweitrennt. und wenig bauchig.

Die Muskeln

sind hier zum Theil sehnigt

Der Cruralnerv bleibt am inneren Ende des Schnitts liegen, ähn-

lich wie der Nerv, ulnaris bei der Ellenbogen-Resection.

Es gelingt, auf diese Art den

Schenkelkopf und seinen Hals zu entblössen, ohne dass weitere Theile verletzt würden. Man kann die Kapsel trennen, den Schenkel heraus luxiren, das runde Band mit der Hohlscheere entzweischneiden und sofort den Gelenkskopf frei herausheben und absägen." Schi Ubach

bemerkt hierzu, d a s s , trotz der Durchschneidung einer so grossen

Anzahl von Muskeln, durch dies Verfahren doch nicht mehr Raum, als durch andere gewonnen werde und beschreibt eine Schnittführung, bei welcher jene Muskeln unversehrt bleiben, in folgender Weise.

Man sticht das Messer am äusseren Rande des

Sartorius durch das Kapselband bis auf den Knochen ein, führt es auf dem Schenkelhalse herab bis zum Trochanter und fügt dann einen zweiten, längs des oberen Randes des Trochanter, unter sehr stumpfem Winkel gegen den ersteren, verlaufenden Schnitt hinzu.

Kann man wegen beträchtlicher Infiltration der Weichtheile den Sartorius nicht

durchfühlen, so macht man den ersten Einstich 2 — 2 ' / , Zoll unterhalb der Spina ant. super, ossis ilei. — Kapsel eindringen,

Jedenfalls kann man mit dem ersten Einstich sofort bis in die die Ablösung der Weichtheile m u s s , je nach der Ausdehnung der

Zerstörung der Knochen, in verschieden weitem Umfange erfolgen.

Die Durchschnei-

dung des Schenkelhalses lässt sich mittelst der Kettensäge sehr leicht ausführen, bevor noch der Gelenkkopf aus der Pfanne herausgehoben ist, demnächst durchschneidet man die Kapsel völlig und

fasst den Kopf entweder mit der L a n g e n b e c k ' s c h e n

oder bohrt einen T i r e - f o n d in ihn ein, hervorgezogen

werden k a n n , worauf

dann

Messer oder der Hohlscheere leicht gelingt. namentlich in Deutschland,

gewöhnlich

Zange,

so dass er sicher rotirt und aus der Pfanne das Abschneiden des Lig. teres mit

dem

- Resecirt man so spät als es bis jetzt,

geschehen ist, so wird man mit der Heraus-

beförderung des Gelenkkopfs aus der allseitig zerstörten Gelenkkapsel keine Noth haben,

764

Krankheiten

der Hiiftgegend.

vielleicht g a r k e i n e n G e l e n k k o p f ( w i e in einem m e i n e r g ü n s t i g v e r l a u f e n e n F ä l l e ) doch n u r n o c h ein p i l z f ö r m i g e s R u d i m e n t desselben

oder

vorfinden.

Je weiter abwärts man den Schenkelknochen durchschneiden will, desto ausgiebiger wird

man

auch die Schnitte in den Weichtheilen

anlegen m ü s s e n ; jedoch vereinigen sich alle Stimmen dahin, dass die Durchsägung nicht unterhalb des Trochanter minor Statt finden dürfe, weil die Extremität sonst ganz unbrauchbar

werde.

Ein

den

Tro-

chanter major bogenförmig oder in Gestalt eines sehr stumpfwinkligen V an seiner hinteren Seite u m g e h e n d e r Schnitt genügt auch, um nach Entfernung des

Schenkelkopfes den P f a n n e n r a n d

abzutragen,

wozu,

nach den Erfahrungen von R i e d , die L ü e r ' s c h e n Hohlmeissel-Zangen, deren wir bei der Operation der Nekrose bereits gedacht h a b e n , besonders zweckmässig sind.

Um den Schenkelkopf mit einer gewöhn-

lichen A m p u t a t i o n s - S ä g e durchschneiden zu k ö n n e n ,

m u s s man ihn

aus der W u n d e hervordrängen, wozu letztere nothwendig viel grösser sein m u s s , als für die Anwendung der Kettensäge (oder des Osteotoms). Bei dem V e r b ä n d e gewähren d i e , auch von S c h i l l b a c h

em-

pfohlenen Nähte den Vortheil, dass die durchschnittenen Muskeln dadurch gehindert w e r d e n , daher namentlich

a u s der W u n d e hervorzuquellen.

von N u t z e n ,

wenn man

Sie sind Einschnitt

einen grossen

machen m u s s t e oder gar einen Lappen gebildet hat.

Unmittelbar nach

der Operation, am Besten noch während der Chloroformbetäubung, wird der Kranke mit einem gefensterten Gypsverbande versehen, der in derselben Weise angelegt, wie bei einem Schenkelhalsbruche, die vollständige Unbeweglichkeit der operirten Extremität bewirken m u s s .

Mit diesem

Verbände kann der Operirte auch, wenn die E i t e r u n g es wiinschenswerth macht, Stunden lang in eine Badewanne gelegt werden, in der man ihn durch Luftkissen oder durch eine improvisirte Hängematte unterstützt. Erst wenn

die V e r n a r b u n g beinahe vollendet

ist,

also

durch-

schnittlich nach 5 — 6 Monaten, dürfen p a s s i v e B e w e g u n g e n genommen w e r d e n ,

gungen anzubahnen sucht.

Alsdann kann der Kranke auch mit zwei

Krücken zu gehen versuchen.

Als Stütze f ü r den Körper darf er die

resecirte Extremität aber erst längere Zeit bung benutzen.

vor-

durch welche man die Möglichkeit activer Bewe-

nach

vollendeter Vernar-

In der Regel wird man dem Kranken aber m e h r zu-

zureden haben, dass er sich der verkürzten Extremität wieder bediene, als ihn vom frühzeitigen Gebrauche zurückzuhalten. — Die resecirte Extremität erlangt

aber auch bei

hohen Grad von Brauchbarkeit.

mangelhafter Uebung

meist

einen

Die Operirten gehen und laufen mit

grosser Behendigkeit und werden durch die Verkürzung, selbst wenn sie Uber 3 Zoll b e t r ä g t ,

n u r wenig b e h i n d e r t , sofern man

dieselbe

765

Exarticulation.

durch eine hohe Sohle n u r einigerraassen ausgleicht;

die Beckenver-

schiebung leistet das Uebrige. Ein stehen.

von F o c k Ein

der Operation

von

operirtes Mädchen mir

vermochte

operirter Knabe

1 S t u n d e Weges zur

that

auf

dasselbe

dem resecirten u n d ging s c h o n

Bein allein 1 VJ J a h r

zu

nach

Schule.

Die u n g ü n s t i g e W e n d u n g des Krankheitsverlaufs nach der Hüftgelenks-Resection ist fast immer von der durch die fortdauernde Eiterung oder die fortschreitende Caries bedingten Entkräftung, auch wohl von septischer lnfection abhängig. Auf die Unterstützung der Kräfte und die grösste Reinlichkeit ist daher von Anfang an, wie bei allen grossen Eiterungen, sorgsam zu achten. II.

Morand

Exarticulation.

hatte zuert den G e d a n k e n , die Exarticulation im Hüft-

gelenk a u s z u f ü h r e n .

Zwei seiner S c h ü l e r ' ) beschäftigten sich init d e r

Aufstellung bestimmter Vorschriften für die A u s f ü h r u n g der Operation nach Versuchen am Cadaver.

Ueber eine von ihnen an die Akademie

der Chirurgie übersandte Arbeit in Betreif dieses Gegenstandes, statteten damals L e d r a n wollte

und G u c r i n einen günstigen Bericht ab.

Ravaton

die Operation 1 7 4 0 an einem lebenden Menschen

ausführen,

wurde aber von den übrigen consultirten Chirurgen, welche sich gegen die Operation a u s s p r a c h e n , überstimmt.

Eine unter dem Vorsitze und

Einflüsse von L a l o u e t t e ( 1 7 4 8 ) geschriebene Dissertation spricht sich zu Gunsten der Exarticulatio femoris aus und bald darauf wurde auf Veranlassung von M o r a n d zweimal ( 1 7 5 6 und 1 7 5 9 ) eine Preisaufgabe

über

diese Operation

gestellt.

Unter

den

44

eingegangenen

Schriften vertheidigten 3 4 die Exarticulation; B a r b e t erhielt den Preis. Am Lebenden

ist die Operation

zuerst in dem

des vorigen J a h r h u n d e r t s ausgeführt w o r d e n ; Thompson

siebenten Jahrzehnt

ob zuerst von

Henry

(welcher sie 1 7 7 3 mit glücklichem

oder von P e r r a u l t

Erfolge verrichtete) ist nicht sicher *); jedenfalls hat sie erst in diesem

Jahrhundert

Larrey

grössere

Verbreitung g e f u n d e n ,

während der Napoleonischen

Man giebt

gewöhnlich

an,

dass

mehr als der vierte Theil der

Operirten schon innerhalb der ersten 4 8 Stunden Hälfte innerhalb der ersten 14 Tage sterben. ' ) Der

eine

Volker),

war

ein

Däne,

Namens

d e r z w e i t e ein S c h w e i z e r ,

keine weitere Berühmtheit erlangt. ' ) I n d e m Falle von P e r r a u l t , anführt,

namentlich durch

Feldzüge.

Wohler

und

(oder V o l h e r

oder W o l e e r

oder

Puthod,

a u s d e m C a n t o n B e r n ; beide h a b e n

Morand

lebte 1 6 9 7 — 1 7 7 3 .

so w i e in d e m von L a c r o i x ,

s c h e i n t es sich u m a b g e g r e n z t e G a n g r ä n g e h a n d e l t

n u r das G e l e n k n o c h zu t r e n n e n

mehr als die

Der üble Ausgang mag

war.

welchen zu

haben,

Sabatier so

dass

766

Krankheiten der H ü f t g e g e n d .

in einzelnen Fällen von Störungen bedingt werden, die mit der Operation selbst nicht zusammenhängen. gefährlich d u r c h sammten

die gewaltige

Jedenfalls ist

Störung des

Ernährungsverhältnisse

(da

beinahe

ganzen Körpers entfernt wird), durch

sie aber höchst

Kreislaufs und der

ge-

der fünfte Theil

des

die nachfolgende Entzündung

und ausgebreitete Eiterung, auch durch den Blutverlust, obgleich diesem allerdings grossen Theils vorgebeugt werden

kann.

Zur Verhütung der Blutung hat man die Art. femoralis vor dem aus

dem

Becken, in der Bd. II. pag. 228 geschilderten Weise u n t e r b u n d e n .

Beginne

der eigentlichen Operation,

n a h e ihrem Austritt

Die

Gesässarterien ( u n t e r e Aeste der lschiadica), sowie die Art. obturatoria bluten aber trotz dieser Unterbindung, und die Blutung a u s der Femoralis kann durch Compression derselben auf dem horizontalen Aste des Schoossbeins Nachblutung

verhütet

werden.

Ueberdies ist die Gefahr

einer

bei der Unterbindung der Art. femoralis an der oberen

Grenze des Schenkels viel grösser, als wenn man die durchschnittenen Gefässe in der W u n d e unterbindet.

Je näher die Ligatur dem Schen-

kelbande r ü c k t , desto grösser ist die Gefahr, dass die T h r o m b u s b i l d u n g wegen des Abganges der Aa. epigastrica nicht gehörig zu Stande komme.

und circumflexa ilium

Man wird daher n u r

im Falle der

Noth, namentlich wenn man keinen hinreichend zuverlässigen Gehülfen hat, zu der vorgängigen Unterbindung der Art. femoralis sich ents c h l i e s s e n ' ) , dieselbe aber lieber in der pag. 6 2 3 empfohlenen Weise an der Grenze des die vorderen Weichtheile trennenden Schnittes ausf ü h r e n , als nahe am Schenkelbande.

Hat mau aber auch

lichsten Geholfen in hinreichender Anzahl,

so m u s s m a n

die treffdoch

die

Operation in einer Weise ausfuhren, die eine vollkommen sichere Beherrschung der Femoralis und eine schnelle Beendigung d e r Operation gestattet, um auch aus den kleineren Aesten möglichst wenig Blut zu verlieren.

Bei

ohnehin

blutleeren,

kann das vorgängige Einwickeln

heruntergekommenen

Subjecten

der Extremität mit einer sttaflF an-

zuziehenden Rollbinde zweckmässig sein, um möglichst viel Blut aus der zu entfernenden Extremität in den übrigen Körper z u r ü c k z u d r ä n g e n , — sofern erstere nicht etwa verjaucht ist.

Vgl. pag. 6 0 3 .

Alle möglichen Methoden der Schnittführung, wie wir sie bei der allgemeinen Beschreibung der Amputationen aufgeführt haben, sind für die Exarticulatio Abernethy,

femoris empfohlen w o r d e n :

Lappen von L i s f r a n c . ') L a r r e y

der Cirkelschnitt

von

der Trichterschnitt von F. v. G r a e f e , die Bildung zweier

legte

Viele haben dem O v a l ä r - S c h n i t t ,

u m die Arteria u n d Vena f e m o r a l i s eine L i g a t u r ,

Heftpflasterrolle zusammengeschnürt

wurde und

die

wieder g e l ö s t w e r d e n

die Mehrüber

einer

konnte.

767

Exarticulation.

zahl der W u n d ä r z t e aber der Bildung eines einzigen ( v o r d e r e n ) Lappens

den Vorzug gegeben, weil die Operation

in dieser

Weise

am

Schnellsten und Sichersten ausgeführt u n d die W u n d e am Leichtesten vereinigt werden kann. Die V o r b e r e i t u n g e n

zur

Operation

müssen

Verfahren in gleicher Weise getroffen werden. der Art, d a s s die Gesässfalte über hinausragt.

den

bei allen

diesen

Der Kranke liegt in

Rand des

Operationstisches

Beide Beine werden von Gehülfen gehalten, das gesunde

in abducirter

Stellung,

Stuhl aufgestützt.

im Knie

gebeugt,

mit

dem F u s s auf

einen

Ein dritter Gehülfe comprimirt die Art. femoralis,

dem vierten wird das Chloroformiren übertragen.

Ist der Patient u n -

ruhig, so bedarf man noch eines fünften, um den Rumpf fest zu halten.

Bei der Unterbindung der Gefässe nach

vollendeter

hat der Gehülfe, welcher die kranke Extremität h i e l t , zu unterstützen.

Unterbindet man

Operation

den Operateur

die Femoralis v o r h e r , so

bedarf

man eines Gehülfen weniger. Die wesentlich zu unterscheidenden O p e r a t i o n s a c t e s i n d : 1) die Durchschneidung Eröffnung des Labrum

der

das Gelenk bedeckenden

Gelenks

durch

Einschneiden

Weichtheile,

der Kapsel

2)

und

die des

c a r t i l a g i n e u m , nach dessen T r e n n u n g bei leichtem Zuge

Luft in die Pfanne e i n - und der Gelenkkopf

heraustritt,

3)

Durch-

schneidung des Ligament, teres, 4 ) Durcbschneidung der Weichtheile auf der a n d e r e n Seite des Gelenks.

Sofort m u s s sich dann die Unter-

bindung der spritzenden Arterien anschliessen, vor Allem der Femoralis, dann der Obturatoria

und

der Arterien

des G e s ä s s e s ,

bei manchen

Arten der S c h n i t l f ü h r u n g auch noch der Profunda femoris. der

zu unterbindenden Aeste ist in verschiedenen Fällen

schieden g e w e s e n ;

meist waren es acht bis zwölf.

Die Zahl sehr

ver-

Jedoch berichtet

J a e g e r , d a s s er n u r die Femoralis u n d die P r o f u n d a femoris unterbunden habe, und D i e f f e n b a c h spricht blos von der Femoralis. A.

l)EinfacherLappen.

Lappenbildung.

Bei dem ersten Entwurf der Operation

wollte man blos einen hinteren Lappen bilden, weil man die vorgängige Unterbindung der Art. femoralis f ü r nothwendig hielt u n d fürchtete, dass nach dieser Unterbindung die vorderen Weichtheile,

wenn man

aus ihnen einen Lappen bilden wollte, absterben m ü s s t e n . Die Bildung eines v o r d e r e n L a p p e n s , der, nach der Stellung des Trochanter m a j o r ,

nothwendig

immer ein v o r d e r e r

innerer

sein muss, ist zuerst von P l a n t a d e vorgeschlagen, dann von M a n n e c und in neuester Zeit von B a u d e n s , V e l p e a u , S e d i l l o t , V i d a l u. A.

768

Krankheiten der Hüftgegend.

ausgeführt worden. bilden,

dann

den

Man kann Gelenkkopf

dabei

entweder

auslösen und

Gelenk liegenden Weichtheile mit einem

zuerst

den

Lappen

zuletzt die hinter

dem

Zuge d u r c h s c h n e i d e n ,

oder

aber den hinteren Schnitt (einen halben Kreisschnitt, vom Sitzknorren bis zum grossen Trochanter) zuerst a u s f ü h r e n ,

von

diesem a u s das

Gelenk bei stark flectirtem Schenkel (von Hinten h e r ) öffnen und dann erst den vorderen Lappen b i l d e n ,

indem man mit dem Messer dicht

vor dem Knochen hinabfährt (Verfahren von L a l o u e t t e , welches auch als „Bildung

eines

inneren vorderen

Lappens"

beschrieben

wird).

Verschiedenheiten in der Ausführung ergeben sich überdies, je nachdem man den Lappen in der Richtung

von Aussen nach

schneidet (mit m e h r e r e n Messerzügen, P l a n t a d e ;

Innen u m -

mit einem Zuge,

L a n g e n . b e c k , V e l p e a u ) , oder ihn, nach der von V e r d u i n f ü r die Amputationen angegebenen W e i s e ,

mit einem durch die ganze Dicke

des Gliedes hindurchgestossenen Messer in

der Richtung vom

Kno-

chen gegen die Haut bildet ( M a n n e c , V i d a l u. A.). Verfahren

von

gelenk schwach

Baudens.

flectirt.

Das kranke Bein

wird im Hüft-

Ein s e h r langes, starkes Messer, welches in

der Nähe der Spitze auf eine kurze Strecke zweischneidig dicht vor

und

über

ist,

wird

dem Trochanter m a j o r von der äusseren Seite

des Schenkels her in der Richtung des Schenkelhalses bis in das Gelenk eingestochen u n d dann u n t e r stetiger Senkung der Spitze in der Nähe des Tuber ischii an der inneren

Seite des Schenkels

wieder

hervorgestossen, während die linke Hand die vor der vom Messer zu durchlaufenden Linie liegenden Weichtheile in q u e r e r Richtung möglichst stark comprimirt und gleichsam zu einer grossen Falte zu erheben sucht.

Bei sehr

fleischigen

act wesentlich erleichtert,

Schenkeln wird dieser Operations-

wenn man vorher mit einem gewöhnlichen

Bistouri dicht vor dem Trochanter m a j o r einen langen und tiefen Einschnitt in der Richtung m a c h t ,

in welcher das grosse Amputations-

m e s s e r n a c h h e r geführt werden

soll,

—

ein Verfahren, welches

n e u e r e r Zeit namentlich von S t r o m e y e r 1 ) d u n g empfohlen worden ist.

in

zu allgemeinerer Anwen-

Mil langen Zügen geht m a n dicht vor

dem Sclienkelknochen a b w ä r t s ,

bis man nach

den vorher genomme-

nen Maassen einen der Dicke des Schenkels an Länge entsprechenden Lappen gewonnen

hat.

Dann wendet man die Schneide gegen

die

vordere Fläche des Schenkels und beendet die Lappenbildung, indem man das Messer in querer Richtung auszieht.

Inzwischen

sind aber

die Finger des Gehülfen, welcher die Compression der Femoralis zu besorgen

hat,

dem Messerrücken gefolgt.

') Maximen der Kriegsheilkunst, pag. 3 2 3 .

Derselbe schiebt,

sobald

769

Exarticulation.

Platz vorhanden i s t , Zeige- und Mittelfinger beider Hände in die W u n d e e i n , während die Daumen auf d e r , vorher schon von ihnen comprimirten Art. femoralis etwas abwärts gleiten. Solcher Gestalt kann der Gehülfe in dem Lappen selbst die Art. femoralis, zwischen seinen Daumen einer und seinen Mittel- und Zeigefingern anderer Seits, sicher comprimiren und zugleich den Lappen hinreichend aufwärts ziehen, um dem Operateur den Einblick in die W u n d e und das weitere Vordringen gegen das Gelenk zu gestatten. W ä h r e n d der Schenkel etwas abducirt und ferner schwach flectirt w i r d , durchschneidet der Operateur von der inneren Seite h e r mit einem fast verticalen Zuge das Kapselband und das Labrum cartilagineum. Ungeübte benutzen für diesen Schnitt zweckmässig ein kleineres Messer. Der Gelenkkopf s p r i n g t . a u s der geöffneten Kapsel sogleich h e r v o r , das Ligam. teres wird durchschnitten und das grosse Messer dringt hinter dem Gelenkk o p f , im äusseren Winkel der W u n d e den grossen Trochanter umgehend, schnell in die Tiefe, um mit einem kräftigen Zuge alle Weichtheile, welche noch hinter dein Gelenke liegen, in der Richtung der Gesässfalte zu durchschneiden. Inzwischen kann ein Gehiilfe bereits die Arterien-Aeste in dem vorderen Lappen gefasst und u n t e r b u n d e n haben, „ s o dasg in demselben Augenblick, in dem das Bein zur Erde, auch der vordere Lappen auf die W u n d e fällt" ( V i d a l ) . Besser, wenn auch weniger eifectvoll, wird es s e i n , bevor man die W u n d e schliesst, alle noch blutenden Arterien, namentlich im Gebiet der Obturatoria u n d Ischiadica, sorgfältig aufzusuchen und zu u n t e r b i n d e n (vgl. pag. 7 6 7 u. f.). Der g r o s s e , dicke, vordere Lappen legt sich, nach den Gesetzen der S c h w e r e , auf die W u n d e und deckt diese, wenn die Länge richtig getroffen ist, sehr vollständig; jedoch sind einige Nähte erforderlich, um ihn sicher zu befestigen. Baudens,

Vidal

u. A. e m p f e h l e n , das Messer, wenn m a n den rechten S c h e n k e l

e x a r t i c u l i r t , von der i n n e r e n

Seite

her,

n a h e ü b e r dem T u b e r iscliii

u n d dann schräg a u f w ä r t s und a u s w ä r t s zu schieben.

einzustechen

Auf diese W e i s e gelingt es aber

viel s c h w i e r i g e r , genau auf das Gelenk zu treffen und das Messer w e i t e r h i n d i c h t vor dem S c h e n k e l h a l s e n a c h Aussen zu f ü h r e n . an

der

inneren

Seite

des Gliedes

S c h e n k e l b e q u e m e r sein. der ä u s s e r e n S e i t e

Ich

mindestens

Dagegen soll die Stellung des O p e r a t e u r s

f ü r die späteren

Acte

der Operation

am

rechten

h a b e bei vielen Versuchen an Leichen die S t e l l u n g an ebenso

bequem

gefunden

und

glaube

daher

aucli an

d e m r e c h t e n S c h e n k e l die Gegend vor und o b e r h a l b des T r o c h a n t e r als die b e s t e Eins t i c h s s t e l l e f ü r d a s Messer e m p f e h l e n zu m ü s s e n .

2.

Der d o p p e l t e L a p p e n s c h n i t t ist in der mannigfaltigsten

Weise für die Exarticulatio femoris angewandt w o r d e n ; jedoch lassen sich alle die verschiedenen Verfahren auf zwei Typen

zurückführen:

entweder die beiden Lappen werden durch einen Schnitt getrennt, der B a r d e l e b e n , Chirurgie.

5. Aufl. IV,

49

770

Krankheiten der Hüftgegend.

v o m T r o c h a n t e r g e g e n d e n S i t z b e i n h ö c k e r h i n verläuft, wie bei der Bildung des einfachen vorderen Lappens, oder man bildet den einen Lappen aus den an d e r i n n e r e n , den anderen aus den a n d e r ä u s s e r e n S e i t e des Gliedes gelegenen Weichtheilen. Freilich ist der v o r d e r e L a p p e n immer ein v o r d e r e r - i n n e r e r und umgekehrt. B.

Cirkelscbnitt.

Nur mit einiger Schwierigkeit kann man von einem Cirkelschnitt aus die Exarticulation im Hüftgelenk ausfuhren. Man würde in einem solchen Falle natürlich den Schnitt durch die Weichtheile mit einem Zuge bis auf den Knochen führen, da es sich hier nicht darum handelt, eine Sägefläche zu decken. Wesentlich erleichtert wird die Operation , wenn man auf den Cirkelschnitt vertical vom Trochagter her einen bis auf den Knochen eindringenden Einschnitt macht ( J ä g e r , Lacauchie). Dann unterscheidet sich die Wunde aber auch wenig von einer Lappenwunde, und die Ausführung der Exarticulation ist auf solche Weise immer doch noch schwieriger, als beim Lappenschnitt. C.

Ovalschnitf.

V e r f a h r e n v o n L a r r e y . Der Wundarzt steht an der inneren Seite des Schenkels, umschnürt in der oben beschriebenen Weise die biossgelegten Vasa femoralia und umkreist dann den Schenkel dicht unter dem grossen Trochanter mit einem Schnitt, der vorn in dem unteren Winkel der Unterbindungswunde beginnt und auch dahin zurückkehrt, somit ein nach Vorn und Oben spitz ausgezogenes Oval darstellt. Die Weichtheile werden nun zuerst auf der inneren Seite bis auf das Gelenk durchschnitten, die Kapsel geöffnet, das Lig. teres getrennt und der Schenkel, während das Messer um den Gelenkkopf herum zur äusseren Seite des Knochens gelangt, nach Innen luxirt. Darauf gleitet das Messer hart am Knochen in der Richtung des Hautschnittes an der äusseren Seite abwärts und vollendet die Ablösung der ganzen Extremität. V e r f a h r e n v o n S c o u t e t t e n . Der Kranke liegt auf der gesunden Seite. Für die Exarticulation des linken Oberschenkels steht der Operateur an der hinteren Seite des Gliedes, stösst das Messer dicht über dem Trochanter ein und umgeht dann mit einem schräg abwärts gerichteten Zuge den vorderen Umfang des Oberschenkels, etwa vier Finger breit unterhalb der Schenkelbeuge, indem er mit kräftigem Zuge sofort alle Weichtheile bis auf den Knochen durchschneidet. Das Messer wird in unmittelbarer Fortsetzung dieses Schnittes dann in einer schräg aufsteigenden Linie zum Einstichspunkte zurückgeführt.

771

Exarticulation. W a r d i e s e r e r s t e Schnitt g u t g e f ü h r t , so gelangt m a n ,

während

der

GehUIfe d e n i n n e r e n W u n d r a n d etwas e m p o r z i e h t , m i t wenigen Mess e r z ü g e n z u m Gelenk, welches d a n n in der o b e n b e s c h r i e b e n e n W e i s e geöffnet wird. — Um r e c h t reine H a u t s c h n i t t e zu g e w i n n e n u n d n i c h t u n n ö t h i g viel Muskelfleisch zu e r h a l t e n , ist es n a m e n t l i c h

für Anfän-

ger zu e m p f e h l e n , dass man z u e r s t blos die H a u t u n d , n a c h d e m diese z u r ü c k g e z o g e n ist, die übrigen W e i c h t h e i l e in d e r angegebenen tung

Rich-

durchschneide. Nicht s e l t e n s i n d m e h r e r e M e t h o d e n c o m b i u i r t

worden,

H ü f t g e l e n k w e g e n d e r Dicke der d a s s e l b e u m g e b e n d e n ringen A u s d e h n u n g

seiner

Exarticulations-Verfahrens

Gelenkflächen

zu

Gelegenheit b i e t e t .

den

mannigfaltigsten

Mit Hecht

p e n d i u m d e r Chirurg. O p e r a t i o n s l e h r e , 2. A u f l a g e , W i e n ,

hebt

d e m D r i t t e n als „ v o r d e r e r - i n n e r e r "

von

dem

u. s. f. b e z e i c h n e t

überhaupt

Modilicationen

aber

Linhart

1 8 0 2 , pag. 3 8 3 )

die Mehrzahl dieser Varianten auf v e r s c h i e d e n e B e n e n n u n g e n s e l b e L a p p e n von d e m E i n e n als „ v o r d e r e r " ,

wie d e n n

das

W e i c h t h e i l e u n d d e r relativ gedes

(Com-

hervor,

dass

hinauslaufen, indem

der-

Anderen

als . i n n e r e r " ,

wird (vgl. pag. 7 7 0 ) .

e i n e s z w e c k m ä s s i g g e b i l d e t e n L a p p e n s m u s s i m m e r in d e r R i c h t u n g e i n e r vom

von

Die Basi9 vorderen

o b e r e n H i i f t b e i n s t a c h e l z u m S i t z b c i n h ö c k e r gezogenen L i n i e l i e g e n ; m i t h i n ist die Zahl d e r Möglichkeiten

f ü r eine g u t e

L a p p e n b i l d u n g d o c h a u c h h i e r ziemlich

beschränkt.

Zweiundvierzigste Abtheiliuig. Krankheiten des Oberschenkels. T o p o g r a p h i e . W a s n a c h Abzug d e r k ü n s t l i c h b e g r e n z t e n H ü f t r e g i o n kenden

G e b i e t s d e r Kniegegend vom O b e r s c h e n k e l

schenkel"

im

engeren Sinne

aufgefasst.

n a c h U n t e n a l l m ä l i g v e r j ü n g t e n Kegels,

Seine Gestalt dem

ein

u n d d e s gleichfalls s c h w a n -

übrig bleibt, ist

wird h i e r als

„Ober-

im A l l g e m e i n e n die e i n e s

g r o s s e r Theil

der Spitze fehlt.

k r ä f t i g e n M ä n n e r n , die n i c h t allzu f e t t s i n d , s i e h t m a n die M u s k e l v o r s p r ü n g e , lich des S a r t o r i u s u n d des u n t e r e n T h e i l e s des R e c t u s . S e i t e z a r t e r u n d d ü n n e r , als a n d e r ä u s s e r e n .

Die H a u t ist a n d e r

inneren

bildet

eine

s e h r dicke S c h i c h t , ist m e i s t f e t t r e i c h und im o b e r e n Theile des S c h e n k e l s d u r c h

eine

deutliche Fascia superficialis begrenzt. lata,

Die e i g e n t l i c h e S c h e n k e l - A p o n e u r o s e ,

ist s e h r dick u n d f e s t , n a m e n t l i c h

umfanges.

Das U n t e r h a u t b i n d e g e w e b e

Bei

nament-

Fascia

im Bereich d e r ä u s s e r e n H ä l f t e des S c h e n k e l -

I n d e r S c h e n k e l b e u g e sitzt sie a m Lig. Fallopii fest, a n d e r h i n t e r e n S e i t e

h ä n g t sie m i t d e r Fascia g l u t e a z u s a m m e n , a u d e r i n n e r e n b e f e s t i g t sie sich a m S c h o o s s bogen.

Zwei g r o s s e F o r t s ä t z e e r s t r e c k e n sich von d e r

Fascia l a t a e i n w ä r t s gegen

O s f e m o r i s u n d t r e n n e n die v o r d e r e M u s k e l g r u p p e von d e r h i n t e r e n . Septa dienen zur S o n d e r u n g der einzelnen Muskeln. liche u n d e i n e t i e f e S c h i c h t . ciae

latae,

der

Rectus

geschlossene Schicht,

E r s t e r e r sind vier: femoris

sondern

gleichmässig umfassenden

liegen

und nur

an

das

starke

Diese z e r f a l l e n in eine o b e r f l ä c h -

der S a r t o r i u s ,

der G r a c i l i s .

tieferen Muskeln.

Weniger

e i n z e l n e n Stellen

Letztere

sind:

der T e n s o r

S i e bilden k e i n e der

auf d e n ,

fas-

ringsum

das

Triceps

Fetnur

femoris,

bestehend a u s dem C r u r a l i s und den beiden V a s t i , welche, mit dem R e c t u s

vereinigt,

zu

(Quadri-

dem

an

die

Patella

angehefteten Tendo extensorius communis

ceps extensorius f e m o r i s ) ;

an

der

verlaufen

i n n e r e n S e i t e liegen die s c h r ä g vom

zur Linea aspera abwärts steigenden A d d u c t o r e n ;

der P e c t i n e u s

Schoossbogen

vor

den

eigent-

lichen A d d u c t o r e n , von d e r C r i s t a p u b i s e n t s p r i n g e n d , a m O b e r f l ä c h l i c h s t e n , d a n n folgt der A d d u c t o r Adductor

longus,

brevis,

der

zum

mittleren Theil der Linea aspera h i n a b s t e i g t ,

z u m T h e i l von den v o r h e r g e h e n d e n b e d e c k t ,

inserirt am

D r i t t t h e i l d e r L i n e a a s p e r a , a m W e i t e s t e n n a c h H i n t e n liegt d e r A d d u c t o r d e r g r o s s e s t e von allen S c h e n k e l m u s k e l n ;

magnus,

e r steigt vom T u b e r ischii z u r L i n e a

bis a n den C o n d y l u s e x t e r n u s f e m o r i s h i n a b .

der

oberen aspera

An d e r h i n t e r e n S e i t e des O b e r s c h e n k e l s

v e r l a u f e n d r e i M u s k e l n vom B e c k e n z u m U n t e r s c h e n k e l a b w ä r t s : an d e r i n n e r e n S e i t e der S e m i t e n d i n o s u s

und S e m i m e m b r a n o s u s ,

an der äusseren

der B i c e p s ,

zu

d e m sich sein k u r z e r Kopf j e d o c h e r s t im u n t e r e n Drittel d e s O b e r s c h e n k e l s , von

dem

Crus externum

hin-

d e r L i n e a a s p e r a e n t s p r i n g e n d , hinzugesellt.

Die Muskeln an d e r

773

Verletzungen (eren S e i t e des O b e r s c h e n k e l s

w e r d e n von e i n e r g e m e i n s a m e n

aponeurotischen Scheide

u m s c h l o s s e n ; der T e n s o r f a s c i a e l a t a e . der S a r t o r i u s u n d d e r Gracilis h a b e n j e d e r

seine

b e s o n d e r e S c h e i d e ; d e r R e c t u s f e m o r i s , d e r C r u r a l i s u n d die Vasti w e r d e n w i e d e r von einem g e m e i n s a m e n Blatt u m f a s s t .

E b e n s o sind die drei A d d u c t o r e s von e i n e r

gemein-

s a m e n A p o n e u r o s e u m h ü l l t ; z w i s c h e n i h n e n liegt r e i c h l i c h e s B i n d e g e w e b e , w e l c h e s d u r c h die I n c i s u r a ischiadica mit muskeln

steigt

die

w ä r t s . — Die A r t e r i a ben h a b e n ,

giebt

dem im Becken gelegenen c o m m u n i c i r t .

obere Ausbuchtung femoralis,

der Kniegelenkskapsel

Unter den Streck-

m e h r e r e Zoll weit a u f -

d e r e n Verlauf wir b e r e i t s Bd. II. p a g . 2 2 2

beschrie-

im Bereich d e s e r s t e n D r i t t e l s des O b e r s c h e n k e l s die Art. p r o f u n d a

f e m o r i s a b , welche d e n Muskeln des O b e r s c h e n k e l s , t h e i l s d i r e c t , theils d u r c h die R a m i p e r f o r a n t e s Blut

zuführt,

am O b e r s c h e n k e l

n u r n o c h k l e i n e r e M u s k e l ä s t e und die o b e r e n G e l e n k - A r t e r i e n f ü r d a s

Kniegelenk a b . die V e n a

Die

saphena

llebrigens

wichtigste

magna,

giebt

o b e r f l ä c h l i c h e Vene

die

beuge. — muskeln

oberflächlichen)

Unter

den A e s t e n

bestimmten

während

der ganzen

verläuft am Oberschenkel

zur F o s s a ovalis; die L y m p h g e f a s s e mentlich

die Art. f e m o r a l i s

i h r e s Verlaufs

unteren

Extremität,

vom C o n d y l u s i n t e r n u s f e m o r i s

liegen g r ö s s t e n t h e i l s an d e r i n n e r e n S e i t e ( n a -

und

ergiessen

sich

des

Nervus

cruralis

besonders der N e r v u s

in

die L y m p h d r ü s e n

der

Schenkel-

ist a u s s e r den f ü r d i e

saphenus

Streck-

bemerkenswerth, welcher

die

Arteria f e m o r a l i s bis zu i h r e m A u s t r i t t a u s d e m

Canal d e r A d d u c t o r e n b e g l e i t e t ,

aber n a h e d e m C o n d y l u s i n t e r n u s

Die A d d u c t o r e n w e r d e n vom N e r v u s

obturatorius Drittels

versorgt, d e r

des S c h e n k e l s

bekommt

auch

vom

a b w ä r t s läuft.

ü b r i g e n s a u c h der H a u t an d e r i n n e r e n S e i t e d e s

Aeste

Nervus

giebt (vgl. H e r n i a o b t u r a t o r i a ) . ischiadicus

Aeste.

Dieser

S e i t e des O b e r s c h e n k e l s f a s t g e n a u in d e r M i t t e l l i n i e ,

Der

dann oberen

Adductor

magnus

v e r l ä u f t an d e r

hinteren

oben bedeckt durch das

Caput

l o n g u m b i e i p i t i s , w e i t e r a b w ä r t s z w i s c h e n Bíceps u n d S e m i m e m b r a n o s u s in d e m , von e i n a n d e r t r e n n e n d e n

Bindegewebe.

Von ihm w e r d e n a m O b e r s c h e n k e l alle a n

h i n t e r e n S e i t e gelegenen

Muskeln s a m i n t d e r sie b e d e c k e n d e n H a u t

diese der

versorgt.

V e r l e t z u n g e n .

Abgesehen

von

den

früher

speciell

beschriebenen

Fracturen

kommen im Bereich des Oberschenkels noch eine grosse Anzahl von Verletzungen vor.

Die W u n d e n dieser Gegend erhalten ihre Bedeu-

tung vorzüglich durch die gleichzeitige Verletzung des Knochens oder der Blutgefässe.

In beiden Beziehungen sind namentlich

w u n d e n des Oberschenkels bedenklich.

Schuss-

Die Zersplitterungen, welche

sie bedingen, erreichen oft eine solche Ausdehnung, dass die Heilung ohne Amputation ganz unmöglich wird. werden,

Jedoch darf nicht Ubersehen

dass die Resultate der Amputationen in den beiden oberen

Dritttheilen des Oberschenkels nicht günstiger sind, Anwendung der erhaltenden Methode Oberschenkels erreichten.

als die durch

auf die Schussverletzungen des

Allerdings hat man gerade die schlimmsten

Verletzungen der Art der erhaltenden Methode gar nicht unterworfen. Dagegen lassen aber auch die neueren Verbandmittel bessere Erfolge erwarten, als sie früher erzielt werden konnten.

Vor Allem ist fest-

zuhalten, dass bei den durch Kugeln bewirkten Splitterbrtlchen Nekrose

774

Krankheiten des Oberschenkels.

der Bruchstücke niemals ausbleibt. Deshalb ist es ganz zweckmässig, die B r u c h - E n d e n dem Muskelzuge zu überlassen u n d n u r so zu lag e r n , dass sie gegen die äussere Wunde hin gerichtet sind und d u r c h diese nach erfolgter Abstossung leicht ausgezogen werden können1). Nachdem die Sequester entfernt sind, bringt man die Extremität allmälig in eine möglichst normale Stellung und befestigt sie durch einen gefenslerten Gyps-Verbaud. Vollkommen gelöste Splitter werden natürlich schon zu Anfang ausgezogen. — Ist die Splitterung nicht erheblich, so leitet m a n , unter sorgfältiger Ueberwachung, die Behandlung wie bei anderen complicirten Fracturen ein. Die Resection der zersplitterten IJruch-Enden hat gerade am Oberschenkel am Wenigsten gute Erfolge aufzuweisen. Der Grund hierfür liegt einer Seits in der Schwierigkeit, die Grenze genau aufzufinden, bis zu welcher der Knochen und das Periost noch lebensfähig sind, anderer Seits in der durch die Resection jedenfalls noch gesteigerten Verletzung der Weichtheile. - - S t i c h w u n d e n sind nur wegen der Gefahr der Gefässverletzung besonders bedenklich. Höchst selten dringen sie bis in den Knochen. Entzündung

Phlegmone

und

Nekrose.

ist keineswegs selten am Oberschenkel.

W o aber

unter entzündlichen Erscheinungen eine Geschwulst in der Tiefe des Oberschenkels sich entwickelt, m u s s man immer bedenken,

dass sie

auch auf einer Erkrankung des P e r i o s t oder des K n o c h e n s b e r u h e n kann.

selbst

Die grosse Dicke der Weichtheile erschwert die Diagnose

und lässt namentlich einen diagnostischen Einschnitt häufig genug zu lange aufschieben.

Dies sollte niemals geschehen.

Ist man einmal

ü b e r das Bestehen einer tiefen Phlegmone in's Klare g e k o m m e n ,

so

m u s s hier aus doppeltem Grunde incidirt werden, ein Mal wegen der Phlegmone selbst, und dann zur Sicherung der Diagnose.

Ergiebt sich,

dass hinter d e r „Phlegmone - 1 eine Knochen-Nekrose am Femur steckt, so m u s s den,

dem Eiter ein möglichst directer Weg offen gehalten wer-

auf dem

dann

auch die Sequester, je nach dem Sitze und je

nach der A u s d e h n u n g des nekrotischen Processes, entweder mit oder ohne Kunsthülfe herausbel'ördert werden (vgl. Nekrose der Knochen, Bd. II.).

Wird, nach Eröffnung eines tiefen Abscesses, fort und fort

Eiter in solcher Menge entleert, wie sich aus der Grösse des Abscesses nicht erklären lässt, so m u s s man nicht eher ruhen, als bis man die Quelle des Eiters entdeckt hat. ') Vgl. G u s t . S i m o n ,

In manchen

dieser Fälle handelt es

üeber Schusswunden, Giessen 1851.

775

Difformitäten.

sich um S e n k u n g s - A b s c e s s e vom Hüftgelenk oder vom Becken her, deren Diagnose durch die vorausgegangenen Krankheits-Erscheinungen aufgeklärt wird; manchen (in der Nähe des Kniegelenks) liegt auch Vereiterung von Schleimbeuteln zu G r u n d e ; die Mehrzahl aber lässt sich schliesslich auf N e k r o s e z u r ü c k f ü h r e n . Diese frühzeitig zu erkennen und dann nach den allgemeinen Regeln richtig « u behandeln, ist gerade am Oberschenkel doppelt wichtig, weil schon die Dicke der Weichtheile den Austritt der Sequester erschwert und überdies gerade am F e m u r eingekapselte Nekrose verhältnissmässig häufig vorkommt. Deshalb also rnuss man vor Allem auf frühzeitige und selbst n u r im Interesse der genaueren Diagnose u n t e r n o m m e n e Einschnitte und Punclionen grosses Gewicht legen. Dass man hierbei womöglich in der Richtung der Achse des Gliedes zu schneiden und die grossen Gefäss- und Nerven-Stämme (nicht aber deren weitere Umgebung) zu vermeiden hat, versteht sich wohl von selbst. Auf die Dringlichkeit der lncision bei acuter und heftiger Periostitis, welche mit acuter Nekrose fast immer Hand in Hand geht, wurde bereits im Bd. II. hingewiesen. — Besteht die Nekrose in allzu grosser A u s b r e i t u n g , namentlich mit Verjauchung der Weichtheile in der Umgebung des kranken Knochens, so bleibt endlich, freilich als ein zweifelhaftes Hülfsmittel, n u r noch die Amputation übrig. Difformitäten.

Die F o r m f e h l e r des Oberschenkels sind fast ausschliesslich erworbene, namentlich schief geheilte oder gar nicht geheilte Knochenbrüche.

In seltenen

Fällen

mag das Schiefheilen wegen

Vernachlässigung des Bruches e r f o l g e n ' ) . Callus bei Schenkelfracttiren,

gänzlicher

Die Difformität, welche der

selbst nach vollkommen

zweckmässiger

Behandlung, häufig genug darbietet, steigert sich bis zu einer erheblichen Schiefstellung und Verkürzung, wenn die mechanische Behandlung ungenügend war, oder wegen bestehender Complicationen ungenügend sein musste.

Zur Heilung solcher Difformitäten wird man, so-

fern sie den Gebrauch des Beins s t ö r e n , je nach der Festigkeit und Dicke des Callus, bald die D y s m o r p h o s t e o p a l i n k l a s i e , Osteotomie

anwenden

müssen.

Die Gefahren

bald die

der letzteren

treten

wegen der Dicke der Weichtheile (obgleich man den Einschnitt immer an der äusseren Seite machen wird) b e s o n d e r s deutlich hervor. ') R o s e r

glaubt,

dass

die

kleinen Kindern vorlinde, Veranlassung noch nicht

derselben gesehen.

Mehrzahl bei

Schenkelfracturen

sich

bei

d e n e n die F r a c t u r n i c h t b e m e r k t w o r d e n

und

die

den Eltern

schief

geheilter

verheimlicht

sei. —

Ich

h a b e Fälle

d e r Art

776

Krankheiten

des

Oberschenkels,

Aehnlich verhält es sich mit den P s e u d a r t h r o s e n , welche am Oberschenkel fast n u r auf Grund localer E r k r a n k u n g e n des Knochens ( P s e u d o p l a s m e n , Nekrose) oder in Folge unzweckmässiger Behandlung sich entwickeln. Ihre Behandlung richtet sich ganz nach den allgemeinen Regeln; jedoch m u s s auf die Gefahr aller dieser operativen Heilungsversuche, welche gleichfalls in der Dicke der Weichtheile ihren Grund findet, besonders hingewiesen werden. Das Anbohren des Knochens mit nachfolgendern Einsetzen langer S t a h l s c h r a u b e n , durch deren Vermittlung man dann mittelst besonderer Klammer-Apparate die Bruchstücke gegen einander d r ä n g t , wird hier besonders zu empfehlen sein. Jedenfalls wird man auch bei diesen Operationen von der äusseren Seite her auf den Knochen eindringen. Neubildungen. Unter den Geschwülsten des Oberschenkels sind vor Allem die A n e u r y s m e n und V a r i c o s i t ä t e n zu erwähnen. E r s t e r e haben vorzugsweise im obersten und untersten Dritttheil häufig ihren Sitz (vgl. deren specielle Beschreibung, Bd. II.). Varicositäten finden sich in den mannigfaltigsten Formen an dem ganzen Verlauf der Vena saphena magna s e h r häufig. Besonders bemerkenswert!» ist der grosse circumscripte Varix, der sich häufig dicht vor der Fovea ovalis findet und manchmal das Ansehen einer Hernie gewinnt (vgl. Hernia femoralis, Bd. III.). Auffallend häufig ist das untere E n d e des Femur und namentlich der Condylus internus der Sitz von P s e u d o p l a s m e n , die im Knochen ihren Ursprung nehmen (vgl. Krankh. d. Knochen, Bd. II.). Amputationen.

Unter den

Operationen,

welche

am

sind, erheischen n u r die A m p u t a t i o n e n obschon auch von i h n e n ,

Oberschenkel

auszuführen

eine besondere Erwähnung,

da sie für die Mehrzahl der Amputations-

Methoden als Typus betrachtet werden, bereits wiederholt die Rede war. I n d i c i r t wird die Amputation des Oberschenkels zumeist durch Verletzungen und Erkrankungen oberen Theils

des Kniegelenks oder

des Unterschenkels,

des

sofern bei letzteren weder

die hohe Unterschenkel-Amputation, noch die Exarticulation im Kniegelenk zulässig erscheinen. nahe ü b e r dem Kniegelenk grosser sich

Wichtigkeit,

erheblich

Durchschneidet

weil

steigert,

je

In solchen Fällen kann

man denn auch

die Amputation a u s f ü h r e n . die

Gefahr

der

Dies ist von

Oberschenkel-Amputation

näher dem Rumpf sie a u s g e f ü h r t

wird.

man die Weichtheile dicht über den Condylen,

oder

in der Höhe der C o n d y l e n ,

so

bleibt

in der W u n d e

ein Theil

der

777

Amputationen.

oberen A u s b u c h t u n g der Gelenkkapsel z u r ü c k , wodurch die Heilung verzögert werden kann. Es ist daher empfehlenswert!), die Gelenkkapsel immer ganz zu entfernen. Man kommt übrigens selten in die Lage, eine so tiefe Amputations-Stelle ü b e r h a u p t wählen zu können, weil die Verletzungen und E r k r a n k u n g e n , durch welche die Amputation indicirt wird, meist die Condylen des F e m u r mitbetreffen. Gritti's

Modification

der A m p u t a t i o f e m o r i s

wird

in

der

folgenden

Abtheilung

E r w ä h n u n g finden.

Während

die Sterblichkeit

nach

Schenkel-Amputationen

im

All-

gemeinen durchschnittlich 4 5 Proc. beträgt, steigert sie sich bei A m putationen

in

der oberen Hälfte

und erreicht bei einer Amputation

des

Schenkels auf 5 0

Proc.

dicht unter den Trochanteren bei-

nahe dieselbe H ö h e , als bei der Exarticulatio

femoris.

In wiefern

diese ungünstigen Aussichten von der Anwendung der Amputation in der oberen Hälfte bei c o m p l i c i r t e n ten, wurde bereits erwähnt.

Fracturen

des Femur abhal-

Nichts desto weniger m u s s man sich zur

Amputation entschliessen, wenn mit der Zersplitterung des Knochens zugleich die grossen Gefässe zerrissen oder anderweitig verletzt sind. Ausserdem können P s e u d o p l a s m e n

a m F e m u r (Osteosarcom, Car-

cinom, K n o c h e n - A n e u r y s m a ) zur hohen Amputatiou auffordern. Obgleich

die künstliche Extremität,

durch welche das amputirte

Bein ergänzt werden soll, ihren Stützpunct i m m e r am Becken finden m u s s (vgl. pag. 6 3 5 ) ,

so ist doch die Länge des Stumpfes für ihre

Brauchbarkeit von Bedeutung, da sie desto freier bewegt werden kann, j e mehr Berührungsfläche ihr der Stumpf darbietet. Um Blutungen

zu v e r h ü t e n , m u s s

man

bei jeder hohen Ober-

schenkel-Amputation dieselben Vorsichtsmaassregeln ergreifen, welche bei der Exarticulatio femoris erwähnt wurden. ralis hoch

oben

mit einem Tourniquet

Will man die Femo-

comprimiren,

so wird

dies,

um das Hinabgleiten zu verhüten, an einem Beckengürtel befestigt. Bei d e r D u r c h s c h n e i d u n g

der Weichtheile

ischiadicus in ähnlicher Weise zu a c h t e n , der Amputatio humeri.

ist

wie auf

auf den

Nervus

den Radialis

bei

Allerdings entgeht er nicht leicht dem Messer;

aber zuweilen hängt e r ,

indem

die Muskeln gewaltig zurückweichen,

während er selbst der Contractilität gänzlich e n t b e h r t , Muskelwunde hervor und m u s s

weit

vor

der

in diesem Fall noch nachträglich ab-

geschnitten werden, um schmerzhaften Zerrungen beim Verbände vorzubeugen (vgl. pag. 6 2 5 ) . Fast an keinem andern Theile beobachtet man die Zurückziehung der durchschnittenen Muskeln in solchem Maasse, als am Oberschenkel. P i e s beruht auf dem Umstände, dass die Mehrzahl der Oberschenkel-

778

Krankheiten des Oberschenkels.

muskeln, namentlich an der hinteren u n d an der vorderen Seite fast gar keine Befestigung am F e m u r hat.

Auf diesen Umstand m u s s man

bei der A b m e s s u n g der zur Deckung des S t u m p f s zu erhaltenden Weichtheile sorgfältig Rücksicht nehmen.

Die Prominenz des Knochenstumpfs

kommt nirgend häufiger vor als am Oberschenkel, obgleich doch alle die verschiedenen Methoden gerade für die gute Bedeckung desselben b e s o n d e r s berechnet sind. Im schnitt

Allgemeinen oder

v. B r u n s ) zu

die

sind

vorzugsweise

Bildung

empfehlen.

eines

der

zweizeitige

vorderen

Die Vereinigung

der W u n d e

Cirkelsclinitt womöglich in der Art g e s c h e h e n ,

beim

d a s s d e r eine W u n d -

winkel nach Vorn,

der

dass der Operirte sein Bein wegen

gewichts

andere nach Hinten

(nach

muss

berücksichtigen

ist,

Cirkel-

Lappens

sieht,

der nach Aussen rotirenden Muskeln

wobei

aber

zu

des Ueber-

fast immer

auswärts

wendet, so dass ein ursprünglich genau an der vorderen Seite liegender Wundwinkel später nach Vorn und Aussen liegt. rateurs m u s s bald auf der ä u s s e r e n , zu

Die Stellung des Ope-

bald auf der inneren Seite des

a m p u t i r e n d e n Schenkels sein, je nachdem es

desselben

zulässt.

Man würde

im Allgemeinen

die Beschaffenheit

bei der Amputation

des linken Schenkels lieber an der inneren Seite stehen, um den abzuschneidenden

Theil zur

rechten

Hand zu h a b e n

(vgl. pag. 6 0 3 ) ;

aber die Beine des Patienten können selten so weit von einander gespreizt w e r d e n ,

dass der Operateur zwischen ihnen Platz fände und

Uber das g e s u n d e Bein hinweg die Amputation a u s z u f ü h r e n , erfordert grössere Gewandtheit.

Oft ist überdies die fehlerhafte Stellung

zu amputirenden Beines selbst r a t e u r s , zuweilen

selbst f ü r die Wahl

Bei der Durchsägung dass

die Linea

f ü r die Wahl

des

aspera

des

der Stellung des Ope-

der Methode von Bedeutung.

Schenkelbeins

muss

man

darauf

nicht zuletzt durchschnitten w e r d e ,

achten, weil sie

als der schmälste und zugleich n u r aus compacter Substanz gebildete Theil

des Knochens

am Leichtesten

splittert.

Je weiter gegen

das

Knie hin man amputirt, desto weniger Arterien hat man voraussichtlich zu unterbinden.

Nächst d e r ,

nach

der anatomischen

Kenntniss

ihres Verlaufs immer leicht aufzufindenden Femoralis, k o m m t bei hoher Amputation vorzugsweise die P r o f u n d a femoris in Betracht.

Um die

kleineren Aeste, namentlich die Perforantes und Articulares zu finden, m u s s man meist die Compression

des Hauptstammes

unterbrechen,

wo dann die spritzenden Gefässe leicht gefasst werden können. Künstliche Beine zum Gebrauch nach Amputation des Oberschenkels verfertigen in grosser Vollkommenheit: B e c k m a n n

in Kiel, E s c h b a u m

in Bonn, F a b e r in Bremen.

Dreiundvierzigste

Abtheilung.

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen *). Krankheiten

und

Verletzungen

und theils wegen der F u n c t i o n , des Gelenks

von

so

bei der allgemeinen

grosser

des

Kniegelenks

sind

Bedeutung,

dass

man

seit

B e s c h r e i b u n g der Gelenkkrankheiten

zugsweise auf das Kniegelenk Rücksicht g e n o m m e n hat. gleichfalls

bei der

schreibung

so

der

häufig,

theils wegen des coraplicirten

nachstehenden

Gelenkkrankheiten

Zeit

immer

vor-

Wir

Darstellung (Bd. II.)

Baues

langer

müssen

unsere als

Be-

bekannt

voraussetzen. T o p o g r a p h i e . Mau d e n k t s i c h nach U n t e n d u r c h eine

zum

oberen

die T u b e r o s i t a s

Kniegelenk

Rand

die Kniegegend

nach

Oben

d u r c h den o b e r e n

t i b i a e und das C a p i t u l u m

gehörige Ausbuchtung

Rand der

Patella,

fibulae b e g r e n z t ,

obwohl

der S y n o v i a l m e m b r a n

der P a t e l l a a u f w ä r t s e r s t r e c k t .

Wir können

s i c h weit ü b e r

den

die K n i e g e g e n d z e r l e g e n

in

die K n i e k e h l e , das e i g e n t l i c h e K n i e , das Kniegelenk und das G e l e n k des C a p i t u l u m f i b u l a e . 1. und

Kniekehle.

die

Aponeurose

Die verhältnissmässig dünne bieten

nichts

s p r i n g e n die S e h n e des B i c e p s mius

deutlich

hervor,

an

des S e m i t e n d i n o s u s , Sehnen-

die

grossen

und w e i t e r a b w ä r t s

der

inneren

des G r a c i l i s

und M u s k e l g r u p p e n ,

Fettgewebe

sammt

Nerven-

g e n a u in d e r Mitte d e r h i n t e r e n fässe liegend, seine beiden tibialis nach

theilt

sich

End-Aeste,

posticus.

Aussen

und

Unterschenkels.

Ersterer

Vgl. W a i t h e r d e s Knie's.

sich

Der Nerv,

d e s Nerv, i s c h i a d i c u s ')

schon

weiter.

etwas

oberhalb

tibialis

1865.

des

Der

verläuft

dicht

Köpfchen

das

Seite

Gastrocne-

Semimembranosus, Z w i s c h e n diesen beiden

Nervus

dicken

ischiadicus,

fast

als die

d e r o b e r e n G r e n z e der K n i e k e h l e

unter

posticus

Bindegewebe

äusseren

und o b e r f l ä c h l i c h e r

anticus

um

der

die F a s c i e b e d e c k t , liegen im

des S c h e n k e l s

Die V e n a

Heineke,

Danzig,

S e i t e die S e h n e n durch

subcutane An

der ä u s s e r e K o p f des

Gefäss-Stämme.

Fläche

tibialis

das

dar.

und des S a r t o r i u s .

ihnen

und

den N e r v ,

wendet

Haut,

Bemerkenswerthes

s. p e r o n e u s

der

Fascie

der F i b u l a verfolgt

poplitea,

Beiträge zur Kenntniss

die

zur

u n d den

schräg

ursprüngliche

in

Nerv,

abwärts

vorderen

Ge-

Seite

und des

Richtung

w e l c h e e t w a s t i e f e r liegt als

die

und B e h a n d l u n g der K r a n k h e i t e n

780

Krankheiten

Nerven, in

befindet sich im

der

Höhe der

in e i n e r

Linie, die m a n

vom

inneren

halb

der

durch

Kniekehle

Rande

Fettgewebe

sculus

gerade

sich

13

getrennt,

von

der

der

äusseren

der

als

der

internus 2 — 3

Fläche

Arterie,

ganzen

dieselbe und

Condylus

Wand

Seite der

in

Kniekehle,

hinteren

internus

liegt

tiefer

des

der

hinteren

vom C o n d y l u s

und

also noch

oberhalb

Von

Umgebungen.

Die A r t e r i e

Mittellinie

der

seiner

hinteren

d.h.

zur

denkt.

und

ihr.

Centim.

Femur

gezogen

popliteus,

an

hinler

vor der Vene,

des

Condylen

Kniegelenks

Allgemeinen

des Gelenks

dehnung

des

des

Aus-

verläuft

beginnend,

Centiin.

Femur

unter-

ist sie

nur

des

Gelenks

durch

den

Mu-

schräg zur

hinteren

Fläche

der

Tibia

hinabsteigt. Die Kniekehle

ist

namentlich:

1)

sind, Condyl.

int.

fem. und

und

noch

zwischen mit

Tibia,

und

zwischen

gleichzeitig

lateralis

interna,

Sehnen

der

ext. —

Sofern

2.

Das

bildet.

lata

ein

nigen dicht so

unter

dass

der

man

bursae

Zu

inneren

Seite

den

sartorius,

gracilis,

heftung

die

Hinter

an dem

berositas welcher und

Tibia

constant

ist,

Haut

gelegen,

3.

Kniegelenk. Letztere

der

lata

zu

oder

dem vor

an

die

ein

die Bursa

nur

Im

') Vgl. W e n z e l G r u b e r ,

selten

Kniegelenk

sich

dicht

mit

den

sog.

über

der

infrapatell.

m. dem

Beziehung

Patella

Periost

s

patellae Fascia

schlechtweg Gegend

zwischen

auch

der

der Patella,

zwei Blättern

c)

ge-

extensorius

in d i e s e r

seh-

letzterer

derselben,

unterscheiden

—

muss:

subcutanea,

b)

profunda

subtendi-

die

beiden

s.

Vasti.

die I n s e r t i o n e n indem

Pes

desselben

zwischen

der

Musculi

sie vor i h r e r

infrapa tellari s superlic.,

media

An

der

anserinus

Insertion

Bursa

und

genauer

ersterer

welche,

den

m.

5 ) B.

hinabsteigenden

Gruber

durch

verstärkt,

weichen,

Schleimbeutel,

während sich

Uta

B.

zwischen

Ligamentum

aber

vor,

Kniescheibe

Fascia

Knie-

4}

lat. i n t . ;

praepatellaris

W

M.

Con-

dem

des Biceps

in

ihr

zwischen

mit

mit

kann;

des T e n d o

der

dem

dem

werden.

mit

a) s u p e r f i c i a l i s

patellae liegt,

bewegt

und

sein,

semitendinosus auseinander

abermals

der

sammen.

extensor.

interna,

äusseren

die v o r s p r i n g e n d e

gewöhnliche Scbleimbeutel),

Kndtheil

Ligamentum

tibiae,

durch

findet sich

selten

Lig.

Sehne

Ausbreitung

Schleimbeutel

Fascia

communicirt

auch zuweilen

am

welche

Sehnen

ganz

heften sich

der

mit

und

des

d e f e n C o n d . int.

dem

der

betrachtet

dieser direct

praepatellares (der

und

mueosa

vollständig

Seiten

wird

der

unter

als B u r s a

Nicht

vor

s. s u b a p o n e u r o t i c a nosa.

welche

Quadriceps

um

fibulae,

zwischen

wesentlich

am

Kopfe

einen

zwischen

Sulcus

communiciren

der Tibia,

dieser Sehnenhaut

externa, dem

Capitulum

semitend.

constant

welche

in f r a c o n d y I o i d e a

und

diese Schleimbeutel

durch

Haut

mucosae

dem

wird

der

dem

d e s M. s e m i m e m b r a n o s u s ,

und

oberflächlicherer

also,

Gelenkhöhle

m.

infracondyl.

gracil.,

Knie

des

oft mit B.

Kniegelenks

Seite

ganz

an

Tibio-iibular-Geleuk

gewöhnlich

ein

Ausbreitung

m.

einige

interna,

Aponeurose

des

inneren

alle

Schleimbeutel. und

2)

Capit. libulae,

Zwischen

liegt der g r o s s e ,

tieferer

liegt,

steigt die a p o n e u r o t i s c h e

abwärts,

bezeichnete

der

als S e h n e n s c h e i d e n

eigentliche

zusammenhängt.

der

dem

sie auch

Vor l e t z t e r e r

communis

dem

sartorius,

über

Lig. l a t .

Ii.

diesem

an

Mm.

3)

mit

externa,

stehen, können

und

der Sehne

Meoiscus

von d e n e n

retrocondyloidea

bildet;

und

versehen;

dylus

der

Kapsel

Ausstülpungen

dem äusseren

later.

der

d e m Cond. int. tibiae

Ausstülpungen

den

mueosa

dem Semimembranosus

popliteus,

gelenk

Schleimbeuteln1),

an

Bursa

zwischen

Gastrocnemius zuweilen

reich

An-

darstellen. an

die

Tu-

profunda, Lig.

patellae

findet. stossen

Femur,

beiden Facetten

Tibia

ihrer

und

Patella

überknorpelten

die Knieschleimbeutel, Prag, 1 8 5 7 .

zu-

hinteren

781

Topographie. Fläche

auf d e n e n t s p r e c h e n d e n

Gelenkflächen

der Condylen

des F e m u r ,

über

welche

sie j e d o c h bei s t a r k e r S t r e c k u n g des Beins z u m Theil e m p o r s t e i g t .

A u s s e r den e i g e n t -

lichen G e l e n k f l ä c h e n der b e i d e n

weiter nach

Condylen,

von

denen

der äussere

der innere aber noch m e h r nach Innen hervorragt, gehört zum ein Theil

der

vorderen Fläche

ä Centimeter

von

ü b e r z o g e n wird.

der

des F e m u r ,

hinteren Wand

der oberen

in

der

nährend

der

e i n e gleichfalls r a u h e H e r v o r r a g u n g

übrige Theil d e r o b e r e n

Fläche

des C a p u t

a u c h in einen i n n e r e n u n d ä u s s e r e n C o n d y l u s z e r l e g t w i r d . des

tulum

äusseren

fibuiae.

Condylus

findet

Auf d e n Condylen

Zwischengelenkknorpel

tibiae

sich

die G e l e n k v e r b i n d u n g

d e r Tibia

(Menisci),

deren

ruhen

Ecke

sind

an

und

hinteren

dem

Capi-

halbmondförmigen

äusserer dicker Rand mit der Gelenk-

dere

derselben

Con-

entspricht mit

die b e i d e n

ist, w ä h r e n d d e r concave, d ü n n e , i n n e r e R a n d

hintere

(Spina den

An d e r ä u s s e r e n

kapsel v e r w a c h s e n und

etwa

Synovialmembran

dylen des F e m u r . s o w e i t diese n i c h t von d e r P a t e l l a beileckt w e r d e n , Seite

noch

von

einer Ausdehnung

Ausbuchtung

Vorn,

auch

G e g e n ü b e r d e r von K n o r p e l n i c h t ü b e r z o g e n e n r a u h e n G r u b e z w i s c h e n

d e n Condylen b e f i n d e t sich a n d e r T i b i a tibiae),

welcher

Kniegelenk

der

Spina

tibiae

frei liegt.

befestigt.

Die vor-

Ihre

beiden

Flächen s i n d a u s g e h ö h l t , n a m e n t l i c h die o b e r e , so d a s s sie g e n a u auf die n a c h U n t e n s t e h e n d e ü b e r k n o r p e l t e F l ä c h e d e r C o n d y l e n des F e m u r p a s s t . steigen Das

die

Ligamenta

vordere

im h i n t e r e n

entspringt

cruciata

vor

zu

der

Fossa

Von

femoris

d e r S p i n a s. E i n i n e n t i a i n t e r c o n d y l i c a

Tlieile des ä u s s e r e n

der Spina

intercondylica

t i b i a e und

inserirt

Umfanges der Fossa intercondylica (Condylus exlernus

f e m o r i s ) ; d a s h i n t e r e e n t s p r i n g t h i n t e r d e r S p i n a t i b i a e u n d ist a n d e r e r s e i t s inneren

U m f a n g e d e r Fossa i n t e r c o n d y l i c a

ren Befestigungen

dieser

starken

Bänder

(Condyl. hängen

int.

Die S y n o v i a 1 - M e i n b r a n

sehr

sie

Ausdehnung;

überkorpelten Gelenk-Enden,

überzieht sondern

nicht

des F e m u r

Gelenkfläche

befestigt.

blos

des die

andern

Die

Kniegelenks

nächsten

hat

eine

Umgebungen

der

vorderen

5 C e n t i m e t e r o b e r h a l b des R a n d e s

hinaufsteigenden

Hecessus.

Vor dieser

t u n g d e r Kapsel, zwischen

ihr und d e m T e n d o e x t e n s o r i u s l i e g t , g e w ö h n l i c h 8 Scbleimbeutel,

cruralis,

ein

Burs.

muc.

w e l c h e r zuweilen m i t d e r G e l e n k k a p s e l

suprapatellaris

communicirt.

die gleichfalls n i c h t c o n s t a n t e Burs. m u c . s u p r a c o n d y l o i d e a Condylus

int.

gefunden

wird.

In

die

fibröse

sich

G r u b e r i , welche ü b e r

dem

Gelenkkapsel

ist vorn

namentlich

zu

den Seiten

strecktem Unterschenkel nach

allen S e i t e n

ist

Fläche

e n t s p r i n g e n d e n , als L i g g . a l a r i a

f a l t e n , w e l c h e bei g e b e u g t e r S t e l l u n g des G e l e n k s Tibia,

die

verschieben

der

ersteren

Gelenkkapsel

kann.

Die

die

ganz schlaff, Kapsel

werden. so

wird

Kniehinein-

befestigen sich

bezeichneten

in d e n R a u m z w i s c h e n

eingeschoben

fibröse

sub-

E b e n s o verhält

Im U m f a n g e d e r K n i e s c h e i b e u n d an i h r e r h i n t e r e n

von d e r F o s s a i n t e r c o n d y l i c a

Linien

s.

s c h e i b e e i n g e s c h a l t e t , so d a s s deren h i n t e r e F l ä c h e in's I n n e r e d e r G e l e n k h ö h l e sieht.

der

Ausbuch-

oberhalb

der Patella,

unte-

Zwischen-

b i l d e t h i n t e r den S t r e c k s e h n e n an d e r

Fläche des F e m u r a u c h den b e r e i t s e r w ä h n t e n eigentlichen

femor.)

auch mit den Enden der

gelenkknorpel zusammen. grosse

tibiae

aufwärts.

dass

die

Synovial-

Patella

und

Bei passiv gem a n die P a t e l l a

d u r c h zwei

Seiten-

b ä n d e r v e r s t ä r k t , die von den r a u h e n V o r s p r ü n g e n d e r C o n d y l e n des F e m u r , das ä u s s e r e zum Capitulum erstere

bildet

fibuiae, einen

das

innere

rundlichen

zum Condylus

Strang,

das

internus

zweite

eine

tibiae hinabsteigen;

flache

das

Verstärkungsschicht.

Auch a n d e r h i n t e r e n W a n d des G e l e n k s l a s s e n s i c h V e r s t ä r k u n g s b ä n d e r u n t e r s c h e i d e n . Tibia

und Femur

werden

in

der

gestreckten

Stellung

des

Gelenks

vorzüglich

durch

die S e i t e n b ä n d e r , in d e r g e b e u g t e n S t e l l u n g d a g e g e n , w o diese ( n a m e n t l i c h d a s

schma-

lere u n d l ä n g e r e Lig. lat. ext.) e r s c h l a f f t s i n d , vorzüglich d u r c h die L i g a m e n t a

cruciata

782

Krankheiten

aneinander sondern durch

gehalten.

auch

zu

blosses

desto

Bewegung,

Bollen

der nach

gewölbten

besitzt,

der

sitzt.

den

Die

stehen,

inneren

gestreckter

Muskeln,

welche

genannt:

vorn

keln ,

von

Innen

und

Seite

denen

die

aussen

zur

von als

der

nur

um

den

ihre

die

die zu

nur

der

des

Vasti

Bändern

ihre der

beschriebenen

Sehnen der

zwei

in d a s s e l b e ein ; e i n e d r i n g t

hintere

Wand

4. dylus

her

der

Die

tibiae

stehenden

Fläche

am

besteht

Gelenkfläche

Capitulum

Synovialkapsel,

Umfange

und

möglich, werden.

wurden

auch

nebst

dem

des

gerade

von

früher

Streckmus-

noch

schräg

an

sie Die

bereits

der

von

inneren

Semimembranosus;

der Popliteus.

Gelenks,

Supida

zwei

Hinten

Vier g r o s s e

von nach

Oben Vorn

her, in

die

Kapsel.

Gelenkverbindung

externus

Aussen

vorderen

Pronation

schicken;

be-

aufeinander

zusammenflicssenden

Plantaris,

Ver-

welche

Meniscus

fest

verhindert

Sehnenfasern

Gastrocneniius,

also

Kniegelenk

Kniescheibe

geringere

Die D r e h b e w e g u n g e n

Diese als

beitragen,

communis

ver-

diese

die H e m m u n g ,

bleiben

Seitenbänder

Kniegelenks

etwas

e i n e viel

viel b e w e g l i c h e r e n

gebeugten

treten

Unten

im

am

nicht

Hinten,

(schleifende)

Bedingt wird

durch

Drehpunkt,

Gelenk-Arterien von

die Menisci

entgegensetzen. einen

erfolgt

schiebende

Femur.

Beugen

gespannten

beiden den

anserinus

Biceps, hinten

und

Streckung,

und je weiter nach

eine

eigene Achse.

sind

Tendo extensorius

jedoch

des

welcher auch

Befestigung

Aussen Pes

Condylen

bilden

durch

die zum

durch

und

Die B e u g u n g

auf der durch

der Bollhewegung

Bewegungen

Stellung

Femur

Strecken

Condvlns.

sich

Beugung

zur

eingerichtet.

zugleich

der

beim

Condylen

bezeichneten

blos

Umgebungen.

w i r d , weil d i e G e l e n k f l ä c h e d e r T i b i a

und lateralia

äusseren

des

sondern

als diejenige

oder drehen

nation

Condylen

Gelenkflächen

die Ligg. cruciata betreffen

ist n i c h t

seiner

einer eigenlhümlichen Curve

der Tibia,

welche nothwendig

schiebung

in

Das Kniegelenk

Gelenkfläche

Ausdehnung

Kniegelenks u n d

Rotationsbewegungen

schwacher

tieften

des

fibulae,

am zwei

welche zuweilen

mit

zwischen aus

einer

Condylus

Capitulum

vollkommen externus

Verstärkungsbändern, derjenigen

des

fibulae

ebenen,

tibiae, vorn

Kniegelenks

nach

einer und

und

Con-

Hinten

und

entsprechenden

hinten,

und

einer

communicirt.

Erstes Capitel. V e r l e t z u n g e n . Quetschungen sehr häufig. stellt sich

sofort

diese Verletzungen und

und V e r s t a u c h u n g e n

des Kniegelenks

sind

Nur wenn eine besonders grosse Gewalt eingewirkt hat, eine acute Gelenk-Entzündung ein; n u r einen erheblichen Bluterguss

meist

haben

in das Gelenk

eine chronische Entzündung desselben (welche freilich auch zu

bedeutenden

Functionsstörungen

führen

und

bei

Vernachlässigung

höchst gefährlich werden kann) zur Folge. Von den B l u t e r g ü s s e n diejenigen u n t e r s c h e i d e n , webe haben.

oder

in

den

innerhalb der Gelenkkapsel m u s s man

welche in d e m u m g e b e n d e n

Schleimbeuteln

dieser Gegend

Bindegeihren

Sitz

Erstere sind leicht zu erkennen, weil sie diffus sind und in

i h r e r A u s d e h n u n g weder der Gestalt der Gelenkkapsel, noch derjenigen

783

Verletzungen.

eines Schleimbeutels entsprechen.

Drückt m a n mit dem Finger

auf

die durch einen solchen subcutanen Bluterguss bedingte Geschwulst, so fühlt man

das

sog. Schneeballknirschen.

Nach

wenigen

Tagen

treten auch die für Sugillationen charakteristischen Färbungen auf.

In

der Regel erfolgt die Resorption dieser Blutergüsse in der Umgebung des Kniegelenks leicht und schnell.

Ist jedoch zugleich das benach-

barte Periost oder der Knochen selbst von der Quetschung in erheblichem Grade mit betroffen worden, so stellt sich alsbald, wenn auch die Gelenkkapsel völlig frei bleibt, eine gefährliche E n t z ü n d u n g

ein,

durch welche

und

dann

die Resorption des Blutergusses

gehindert

eine meist sehr ausgebreitete Eiterung bedingt wird. Blutergüsse

in

den S c h l e i m b e u t e l n

die charakteristische Lage und Gestalt aus.

zeichnen

Sie werden

sich

durch

häufig mit

zu den Hygromen gezählt, weil man sich gewöhnt hat, jede Anschwellung eines Schleimbeutels mit diesem Namen zu belegen (siehe unten). Die Resorption der Blutergüsse in den Schleimbeuteln erfolgt weniger leicht.

Sich

selbst

überlassen,

gehen solche Geschwülste immer in

den chronischen Zustand über, u n d k ö n n e n ,

indem durch den Blut-

erguss die Secretion im Schleimbeutel pathologisch erregt w i r d , sich zu wirklichen Hygromen umgestalten.

Die Grösse dieser Geschwülste

kann bald nach i h r e r E n s t e h u n g sehr erheblich schwanken, noch m e h r aber, wenn durch die hinzugetretene E n t z ü n d u n g der Inhalt vermehrt worden ist.

Der Schleimbeutel vor der Kniescheibe kann bis zu dem

Volumen eines Kindskopfes ausgedehnt werden. die Blutergüsse

in diesem grossen oberflächlichen Schleimbeutel we-

niger bedenklich,

als die in den tieferen,

kapsel viel n ä h e r liegen, dass

diese

Im Allgemeinen sind

bald

in

weil letztere d e r Gelenk-

manchmal sogar mit ihr c o m m u n i c i r e n ,

unmittelbarer

Folge

der

einwirkenden

so

Gewalt,

bald auch in Folge nachträglicher Weiterverbreitung der Entzündung, in Mitleidenschaft gezogen wird. Blutergüsse gefährlicher.

innerhalb

der Gelenkkapsel

sind unbedingt

Man hat sie f r ü h e r f ü r selten g e h a l t e n , weil man viele

Fälle der Art im weiteren Verlaufe als „ G e l e n k w a s s e r s u c h t " gedeutet hat.

Dieser zuerst von V e l p e a u genau nachgewiesene Irrthum kann

jetzt nicht leicht vorkommen. Verletzung a n , der

wird

Das Knie schwillt unmittelbar nach der

gespannt;

oberen A u s b u c h t u n g

man

erkennt

u n d fühlt in der

Gelenks eine dunkle Fluctuation.

leicht die Ausdehnung

ganzen A u s d e h n u n g

so kann zu einer gewissen Zeit die Geschwulst eine

teigige

Beschaffenheit

nicht bald r e s o r b i r t ,

des

Da das e r g o s s e n e Blut bald gerinnt,

darbieten. —

Wird

statt der Fluctuation der

so kann man die k n i r s c h e n d e

blutige

Erguss

Crepitation

784

Krankheiten des Kniegelenks

und seiner Umgebungen.

f ü h l e n , welche durch die Verschiebung der Gerinnsel innerhalb der Kapsel entsteht, weiterhin werden diese Gerinnsel entweder vollständig aufgelöst und r e s o r b i r t , oder sie zerfallen zu einer eiterähnlichen Masse, wenn Seitens der Synovialmembran in Folge der erlittenen Reizung ein eiteriges Secret geliefert wird. In anderen Fällen bleibt die Kapsel trotz, der Auflösung der Gerinnsel im Zustande krankhafter Ausdehnung und Füllung. I l a e m a t a r t h r o s g e n u kann somit bald in P y a r t h r o s , bald, und zwar häufiger, in H y d a r t h r o s Ubergehen. Abgesehen von der Verletzung der V a s a p o p l i t e a , erhalten die W u n d e n d e r K n i e g e g e n d ihre Bedeutung fast ausschliesslich durch die E r ö f f n u n g d e r G e l e n k k a p s e l . Diese kann an verschiedenen Stellen verschieden leicht erfolgen. Vorn ist das Gelenk durch die Strecksehne, die Kniescheibe und das Ligamentum patellae geschützt, hinten durch die Vorsprünge der Sehnen und Muskeln und das dichtere Fettpolster. Am Wenigsten gedeckt ist der seitliche Umfang des Gelenks; dort liegt die Kapsel ganz oberflächlich und kann nicht blos durch s t e c h e n d e , sondern auch durch schneidende Werkzeuge, namentlich bei gewissen Arbeiten und Handwerken, leicht geöffnet w e r d e n ; so namentlich bei Schiffszimmerleuten, Winzern, Korbmachern u. dgl. tu. Bei K i n d e r n ist das Kniegelenk weniger geräumig und namentlich sein oberer Recessus viel weniger entwickelt. Dies gewährt den doppelten Vortheil, dass es durch Wunden, welche es beim Erwachsenen treffen w ü r d e n , nicht geöffnet wird und dass die traumatische Gelenkentzündung relativ milder v e r l ä u f t 1 ) . In Betreff der B e s c h r e i b u n g d e r t r a u m a t i s c h e n

Gelenkentzündung

ist

auf Bd. II. pag. 610 u. folgd. zu verweisen.

Die T h e r a p i e a l l e r K n i e g e l e n k s - V e r l e t z u n g e n , aber

der

einem

penetrirenden Wunden

fixirenden

Verschluss

erheischt

absolut

namentlich

ruhige Lage

der bestehenden

Wunden,

weiterhin Ueberwachung

Bekämpfung der dennoch

auftretenden Entzündung

topische Blutentziehungen.

Vgl. Bd. II. pag. 664.

durch Kälte

Von besonderer Bedeutung sind die S c h u s s w u n d e n gelenk.

in

Verbände und Anwendung der Kälte bei sorgfältigem

Man m u s s

auch

unter diesen

und und

am Knie-

vor Allem penetrirende

Eine Kugel kann

versehrt lassen

höchst gefährliche Zerstörungen in der

und dennoch

das Kniegelenk

und

oberflächliche unterscheiden.

un-

Gelenkgegend anrichten, nicht blos durch Verletzung der grossen Gefässe,

auf welche wir hier nicht weiter Rücksicht n e h m e n ,

sondern

durch die Annäherung des Schusscanals an die Gelenkkapsel und die ') V i d a l theilt Fülle der Art aus eigener Erfahrung mit und bezieht sich ausserdem auf die Angaben von Ph. B o y e r in F a b r e ' s Dict. de mid., Art.

„genou

785

Verletzungen.

daraus hervorgehende Verbreitung der Entzündung auf letztere. Dies gilt namentlich für die durch den Kopf der Tibia hindurchgehenden Schusscanäle, welche nur allzuhäufig nicht blos eine an sich bedenkliche Knochen-Eiterung, sondern überdies acute Entzündung des Kniegelenks zur Folge haben. Die Synovialmembran braucht nicht selbst verletzt zu sein, um in Entzündung zu gerathen; die Erkrankung theilt sich ihr von dem subsynovialen Bindegewebe aus schnell mit. Hat eine Kugel die Gelenkkapsel oder, bei Durchbohrung der Knochen, die Knorpelüberzüge der Gelenk-Enden gestreift, so wird dieser, Anfangs nur gequetschte Theil fast immer brandig; es folgt somit Eröffnung der Gelenkkapsel nach Lösung des Schorfs und eine Arthrophlogosis acutissima. Wird eine penetrirende Schusswunde des Kniegelenks sich selbst überlassen, so ist die gewöhnliche Folge eine tödtliche Gelenk-Eiterung. In Erwägung dieser grossen Gefahr hat man früher bei allen penetrirenden Schusswunden des Kniegelenks die möglichst früh auszuführende Amputation ganz allgemein empfohlen. Die Nothwendigkeit einer operativen Behandlung hat sich allerdings auch in neuester Zeit immer wieder herausgestellt'); aber es hat müssen in Frage gezogen werden, ob nur in der A m p u t a t i o n Heil zu suchen, oder ob nicht in ähnlicher Weise wie bei den Schussverletzungen des Ellenbogengelenks, in der R e s e c t i o n eine weniger eingreifende und ebenso ausreichende Hülfe zu finden sei. Wir werden auf diese Frage in dem letzten Capitel dieser Abtheilung zurückkommen. des

Bei d e r g r o s s e n W i c h t i g k e i t d e r S c h u s s w u n d e n angemessen

sein,

die

Mittheilungen,

welche

Stromeyer

Kniegelenks auf G r u n d

d ü r f t e es

seiner

in

den

S c h l e s w i g - H o l s t e i n s c h e n Kriegen g e s a m m e l t e n E r f a h r u n g e n h i e r ü b e r m a c h t (Maximen d e r Kriegsheilkunst

pag. 7 2 7 — 7 4 2 ) ,

auch

im E i n z e l n e n

zu

s c h e i d e t e i n f a c h e K a p s e l w u n d e n und K a p s e l w u n d e n I.

Einfache

Kapselwunden

des

und

Stellung

Beins

nur

im

berücksichtigen.

sind s e h r s e l t e n u n d k ö n n e n n u r in

vorderen

Dmfange der

Kapsel

man

zu

einer

bestimmten

Diagnose

kommt;

denn

unter-

gestreckter

vorkommen.

V e r l e t z u n g e n d e r Kapsel d u r c h eine Kugel s c h e i n e n wieder z u h e i l e n dass

Er

mitKnochenverletzung.

zu

Kleine

können,

ohne

das AusOiessen der Synovia

findet, trotz der grossen Ausdehnung der S y n o v i a l - M e m b r a n ,

in d e r e r s t e n Zeit n a c h

d e r V e r l e t z u n g n u r in s e h r g e r i n g e r Menge s t a t t u n d die b l o s s e A u f t r e i b u n g d e r Kapsel durch

B l u t e r g u s s o d e r g e s t e i g e r t e S é c r é t i o n d e r Synovia

Q u e t s c h u n g d e r Kapsel a b h ä n g e n . zur Entscheidung f ü h r e n , in d e r es g e t r o f f e n w u r d e , der S c h m e r z e n

k a n n a u c h von e i n e r

w e n n m a n d a s Glied w i e d e r g e n a u in die S t e l l u n g was i m m e r schwierig u n d einige Zeit n a c h d e r

wegen (sofern

man

blossen

Die U n t e r s u c h u n g m i t d e m Finger w ü r d e n u r

nicht

Chloroform

anwendet)

fast

dann

brächte,

Verletzung,

unmöglich

ist.

Einfache Kapselwunden können unter Anwendung starker Blutentziehungen und Wochen lang f o r t z u s e t z e n d e r E i s u t n s c h l ä g e z u r H e i l u n g g e l a n g e n ,

' ) Vgl. J o b e r t ,

sogar

ohne

zurückbleibende

T r a i t é d e p l a i e s p a r a r m e s à f e u , u n d die f r ü h e r c i t i r t e n S c h r i f t e n

von E s m a r c h ,

Harald

B a i d e l e b e u , Chirurgie,

Schwarz,

b Aufl. IV.

Stromeyer,

Pirogoff

u n d H. D e m m e . 50

786

Krankheiten des Kniegelenks

Ankylose.

und seiner

Die E n t z ü n d u n g k a n n aber n o c h ,

nachdem

Umgebungen. es Wochen lang gut gegangen

ist, durch Bewegung des Gelenks oder Diätfehler zu einein gefährlichen Grade, wieder angefacht werden. II.

Kapselwunden

1) C o n t u s i o n e n

mit

Knochenverletzung.

der Gelenkflächen

können glücklich verlaufen, wenn nur

die eiterige G e l e n k - E n t z ü n d u n g ( d u r c h Blutegel

und Eis) verhütet wird.

Kann man

über diese wichtigen Hülfsmittel nicht verfügen, so muss man sich sofort zur Amputation entschliessen.

Wie schwierig die Diagnose sei, wurde bereits bei den einfachen

Kapselwunden erwähnt. dürfen,

wenn

Jeden Falls wird man sich zu ihrer Annahme n u r entschliessen

die Kugel nicht mit ihrem

ganzen Umfange in das Kapselband einge-

drungen, oder doch sofort wieder herausgefallen 2) S c h w e r e r e V e r l e t z u n g e n

ist.

desKnochejis

muss man immer voraussetzen,

sobald die Kugel in einer solchen Richtung eingedrungen i s t , dass sie das Kniegelenk geöffnet haben k ö n n t e ,

ohne

wieder

herauszufallen.

Auf die Aussage des Verletzten

s e l b s t , die Kugel sei herausgefallen, darf m a n , selbst wenn er eine Kugel dabei vorzeigt, kein Gewicht legen, vielmehr ist sofort die Untersuchung des Schusscanals mit dem Finger, und zwar womöglich in der S t e l l u n g , in welcher die Verletzung erfolgte, vorzunehmen. a.

Als besonders schwierige Fälle hebt S t r o m e y e r

Die Kugel ist neben der Patella eingedrungen,

hat

hervor:

das Gelenk

aber wieder

verlassen und erst ausserhalb desselben eine Knochenverletzung gemacht.

Hier ist die

Gelenk - Eiterung unvermeidlich und daher die Amputation b.

Die Kugel dringt in ein G e l e n k - E n d e e i n ,

bleibt im Knochen stecken.

indicirt.

ohne die Kapsel zu eröffnen und

Sitzt sie oberflächlich, so wird man sie sofort auszuziehen

und jeden Falls das Bein zu erhalten versuchen.

Dies gelingt n a m e n t l i c h ,

wenn

sie

von der Seite her in die Condylen des Femur eingedrungen ist, an denen die corticale Substanz gering und die Splitterung bis in's Gelenk d a h e r unwahrscheinlich ist.

Hier

kann die Kugel auch erst in der Periode der Eiterung leichter ausgezogen werden, oder seihst einheilen (vgl. Knochenwunden Bd. II.).

Die Tibiu ist viel m e h r zu Splitterungen

geneigt; leider lässt sich die Entfernung vom Gelenk, in welcher sich der Schusscanal befinden miisste, um die Besorgniss einer in das Gelenk dringenden Splitterung nicht m e h r zu erregen, nicht genau angeben.

Selbst eine Kinne von

Zoll Tiefe, welche

eine streifende Kugel unter der Tuberosilas tibiae ausgeschlagen hatte, zeigte sich, als n a c h drei Wochen eine rapide Kniegelenks-Eiterung die Amputation nötbig machte, mit einer bis in's Gelenk dringenden Spalte complicirt. —

Was von den steckenbleibenden

Kugeln gilt, gilt in noch höherem Maasse von denen, welche durch den Knochen hindurch gegangen sind. c.

Sehr schwierig ist die Diagnose, wenn die Kugel von der Kniekehle aus das

Gelenk geöffnet hat, wobei stets Knochenverletzung sich lindet.

Bald kann der Finger

die Kapselwunde nicht erreichen, bald hat sich eine Sehne vorgeschoben. stisch i s t , Tibia.

sofern man

in

das Gelenk

eindringen k a n n ,

Charakteri-

der rechtwinklige Rand der

Die Amputation ist unvermeidlich.

Schussfracturen

der

Patella

haben meist eiterige G e l e n k - E n t z ü n d u n g zur

Folge, jedoch ist selbst bei gänzlicher Zerschmetterung die Heilung in einzelnen Fällen gelungen, unter streng antiphlogistischer

Behandlung.

Im Allgemeinen findet sich also der alle Grundsatz bestätigt, einfachen

Kapselwunden

und

hei

extracapsulären

Gelenk dringende Spalten, die Amputation unterlassen dürfe. Stromeyer,

aus

der erschöpfenden

Eiterung,

dass

Knochenverletzungen,

man nur bei ohne

in das

Dies erklärt sich, nach

der Schwierigkeit

des

Eiterabflusses,

787

Verletzungen. selbst b e i ausgiebigen E i n s c h n i t t e n , u n d d e r Neigung d e r v e r l e t z t e n G e l e n k - E n d e n Verjauchung ihrer Medullarsubstanz, vorgenommen

werden,

welche zur Pyümie führt.

Die A m p u t a t i o n Gelenk-Enden

klar

herausstellt, namentlich

soll m a n n i c h t v o r h e r E i n s c h n i t t e in das Gelenk m a c h e n ,

weil

danach

des E i t e r s

die Z e r s e t z u n g

s o b a l d sich die Verletzung d e r k n ö c h e r n e n

zur muss

wegen

des Z u t r i t t s

der Luft

viel s c h n e l l e r

erfolgt,

und die G e f a h r d e r p u r u l e n t e n I n f e c t i o n d a n n a u c h n a c h d e r A m p u t a t i o n viel g r ö s s e r

ist.

Häufiger als in irgend einem anderen Gelenk finden sich im Kniegelenk f r e m d e K ö r p e r : Nadeln aller Art, Glassplitter, Pfriemen-, Degen- uud Messer-Spitzen, Schrotkörner, auch Flintenkugeln. Sitzen diese fremden Körper nicht in der Art noch in der Gelenkkapsel fest, dass ein Theil derselben aussen p r o m i n i r t , und mit einer Zange gefasst werden kann, so sind sie äusserst gefährlich. Ihre Ausziehung würde n u r durch eine weite Eröffnung der Kapsel möglich s e i n ; diese selbst aber bedingt voraussichtlich eine ebenso heftige Gelenk-Entzündung, als die Anwesenheit des fremden Körpers. Der letztere könnte sogar vielleicht eingekapselt w e r d e n , i n d e m sich in seiner Umgebung Verwachsungen a u s b i l d e n , die den Theil des Gelenks, in welchem er steckt, von dem übrigen R ä u m e der Gelenkhöhle absperren. Unter solchen Verhältnissen würde dann die in der Umgebung des fremden Körpers auftretende Eiterung weniger gefährlich s e i n , als die durch weite Eröffnung des Gelenks bedingte. Im Allgemeinen m u s s man aber stets auf eine ausgebreitete G e l e n k - E i t e r u n g gefasst s e i n , wenn ein fremder Körper im Kniegelenk stecken bleibt. Ist er von ansehnlicher Grösse, z. B. eine Flintenkugel, so ist der Eintritt der Luft in die Gelenkhöhle unvermeidlich. Dann kann die Frage n u r sein, ob resecirt oder a m p u t i r t werden solle. Jede andere Behandlung, auch die gewaltigsten Blutentziehungen u n d die fortgesetzte Anwend u n g des Eises k ö n n e n nach den vorliegenden Erfahrungen die in ihren weiteren Folgen tödlliche Gelenk-Entzündung nicht abwenden. An die eigentlichen sprengten Bruchstücke Fracturen

zuweilen

fremden Körper

der Condylen a n ,

im Kniegelenk

schliessen welche bei

gefunden worden

sich

die abge-

intracapsulären sind.

In

sol-

chen Fällen ist fast noch dringender operative Hülfe nothwendig, weil mit dem

fremden Körper

zugleich eine in das Gelenk eindringende

Fractur besteht. Endlich hat man als f r e m d e Körper im Kniegelenk auch die bereits Bd. II.

ausführlich

beschriebenen

Gelenkmäuse

aufgeführt,

welche allerdings gerade in diesem Gelenk ihren Lieblingssitz haben u n d zu deren operativer Behandlung gerade hier am Häufigsten Veranlassung ist.

50*

788

Krankheiten des Kniegelenks und seiner

Zweites

Umgebungen.

Capitel.

E n t z ü n d u n g e n . Auch

für

Unterschied

die

Entzündungen

wesentlich,

ob

U m g e b u n g e n betreffen. Abscesse beuteln

haben

ihren

Falle

es

handelt sich

in

den

und

Schleim-

sich meist um

Senkungen

der

dessen

Entzündungen oder

finden

oder nur

des

eine Eiters

her, in w e l c h e m Falle eine sorgfältige Untersuchung,

Knie

fühlbaren

kel

vor

einer

des

Zusammenhanges

Fluctuation

Verwechselung

mit

der

mit

der

in

Fluctuation

einem

dem

am

Abscess

Oberschen-

intracapsulären

Ergüsse

am Kniegelenk

verläuft,

muss.

Die E n t z ü n d u n g abgesehen

von

nisch

führt

und

den

Das H y g r o m a

dauerndem

schon erwähnten traumatischen Fällen,

zu

Druck

zu putzen der

Behandlung

der

früher

ausgesetzt

deren

Kniee

sind,

wie

Hausmädchen,

ganz

vor

nach

m e i s t chro-

Bildung eines Hygrom.

gehört

zu

den

häufigsten

oft w i e d e r h o l t e m

Schornsteinfeger,

und

an-

Matrosen,

d i e in k n i e e n d e r S t e l l u n g d e n F u s s -

haben ( d a h e r bei den E n g l ä n d e r n

Geschwulst

ist

beschriebenen

praepatellare

bei I n d i v i d u e n ,

Schiffszimmerleute,

Die L a g e

der S c h l e i m b e u t e l

cysticurn

Erkrankungen

boden

ist vor Allem

Bindegewebe

seltner

eine Prüfung

am

schützen

im

Im e r s t e r e n

Phlegmone;

vom Oberschenkel namentlich

Die e x t r a c a p s u l ä r e n

entweder

Sitz.

circumscripte

der Kniegegend

sie das Kniegelenk selbst,

der

den

Patella

früher

House-maids-knee).

sichert

die D i a g n o s e .

( B d . II.)

angegebenen

Die

Regeln

einzuleiten. Abscesse ken

in

der

an A n e u r y s m a

kann

sogar,

ursprüngliches Gelenkleiden

zu

indem

lenkwassersucht

in

Folge

Gelenkleiden übersehen

sein. der

bei

werden,

auf die Möglichkeit

immer

eines

d. h. und

mit dem

Ein A n e u r y s m a

Reizung

ungenauer

gehalten,

die f r ü h z e i t i g e E r ö f f n u n g aller A b s c e s s e (Vidal).

werden

untersuchen

sich

hinzugesellt,

ganz

Mit R ü c k s i c h t

Kniekehle

der

dem

Geein

consecutiven

umgekehrt.

Durclibruchs

in die G e l e n k h ö h l e

in d e r U m g e b u n g d e s K n i e g e l e n k s

dass

aber ein A b s c e s s ,

w e l c h e r a u s s e r h a l b d e r Kapsel

ist, e h e r die fibröse K a p s e l a l s die H a u t d u r c h b r e c h e n s o l l t e , ist n i c h t Entzündungen häufigsten

zieht

für

wird

empfohlen

W i r w o l l e n u n s dieser E m p f e h l u n g a u s f r ü h e r w i e d e r h o l t a n g e f ü h r t e n G r ü n d e n

gern a n s c h l i e s s e n ;

grossen

popliteuni

Gelenkkapsel

Untersuchung neben

Gedan-

Häufigkeit

sich

Ausgänge.

des

Krankheiten der

vorzugsweise

der

Kniegelenks

Krankheiten auf

selbst

Kniegelenksgegend.

die

dieser Region

gehören Was

wir

aus

zu

den

von

der

gesagt haben,

Kniegelenks-Entzündung

Diese g r o s s e Häufigkeit erklärt sich

entstanden

wahrscheinlich.

der

und

be-

deren

oberflächlichen

789

Entzündungen.

Lage ( d e r Zugängigkeit für äussere Verletzungen) und aus dem complicirten Bau des Gelenks, in welchem die Synovial - Membran eine A u s d e h n u n g besitzt, wie in keinem anderen. Thatsächlich, jedoch nicht völlig erklärt, ist, dass der R h e u m a t i s m u s und die metastatischen E n t z ü n d u n g e n sich vorzugsweise im Kniegelenk gern fixiren; auch die G e l e n k - E n t z ü n d u n g e n , welche bei Reizungszuständen der Harnröhre auftreten, haben vorzugsweise häufig im Kniegelenk ihren Sitz. Unsere Beschreibung der Gelenkentzündung, das Kniegelenk im Auge. —

Unter

den

Vgl. H e i n e k e ,

sogenannten

Bd. II. pag. 6 1 9 u. f., h a t

wesentlich

1. c., p a g . 6 9 u. f. u n d 1 4 7 u. f.

Entzündungs-Ausgängen

kommen

Kniegelenk b e s o n d e r s häufig die G e l e n k w a s s e r s u c h t

am

und der so-

genannte T u m o r a l b u s vor. Die K n i e g e l e n k s - W a s s e r s u c h t andere Gelenkwassersucht.

ist häufiger als irgend eine

Wir haben deshalb bei der

Beschreibung

des Hydarthros (Bd. II.) auf das Knie besonders Rücksicht genommen. Die Fluctuation ist immer deutlich zu den Seiten

der Patella,

praepatellaris, darstellt.

welcher

und liegt entschieden hinter und

im Gegensatz zu dem

eine

fluctuirende

Geschwulst

Hydrops

bursae

v o r der Patella

Die Patella scheint bei bedeutendem E r g u s s im Kniegelenk

auf demselben gleichsam zu schwimmen.

Wenn man sie etwas nach

H i n t e n , gegen die" Condylen des F e m u r , d r ü c k t , so wölben sich die Seitenhälften und der obere Recessus der Gelenkkapsel stärker.

Lässt

der Druck nach, so springt die Patella plötzlich wieder zwischen den zurückweichenden Ausbuchtungen

der Gelenkkapsel

hervor. —

Die

B e h a n d l u n g der Kniegelenks-Wassersucht durch Vesicantien, Einpinseln von Jodtinctur und gleichmässige Compression ist meist erfolgreich aber langwierig. durch innere nach

In manchen Fällen

der Aetiologie

subcutanen

des Uebels.

In

Probe-Troicart

haben

es

einer

Unterstützung

durch Eisenpräparate, je

seltenen Fällen hat man

E r ö f f n u n g des Gelenks

oder mit dem manchmal

bedarf

antirheumatische Mittel oder

mit einem spitzen

seine Zuflucht nehmen m ü s s e n ,

sich sogar auch nach

zur

Tenotom und

der Eröffnung des Gelenks

Recidive eingestellt, zu deren fernerer Verhütung V e l p e a u und B o n n e t Einspritzungen von Jodlösung wie bei der Hydrocele empfohlen haben. Zu diesem,

jedenfalls nicht ungefährlichen Mittel wird man jedoch

nicht früher greifen, als bis die milderen erschöpft sind.

Unter letz-

teren dürften jedoch die

alternirend

fliegenden

Vesicantien

und die,

mit diesen anzuwendende, gleichmässige Compression, sofern sie n u r c o n s e q u e n t gehandhabt werden, selten im Stich lassen. Im Kniegelenk tritt die d i f f o r m i r e n d e

Gelenk-Entzündung

nicht selten mit Gelenkwassersucht combinirt auf, — ein hinreichen-

790

Krankheiten des Kniegelenks und seiner

Umgebungen.

der Grund gegen die Bezeichnung der letzteren als Arthritis sicca oder Arthroxerosis. Ueber die Combination von Gelenkwassersucht mit Gelenkmäusen und den Zusammenhang der letzten mit Arthritis deformans wurde bereits bei der allgemeinen Beschreibung der Gelenkkrankheiten (Bd. II.) gehandelt. E i t e r a n s a m m l u n g e n im Kniegelenk, sofern sie ohne erhebliche Structurveränderungen der Gelenkkapsel und ohne Erkrankung der Gelenk-Enden des Femur und der Tibia auftreten, gestatten die Entleerung durch den Troicart. Der obere Recessus kann unter Erhebung einer Hautfalte ganz subcutan eröffnet werden. Füllt sich das Gelenk wiederholt mit Eiter, so wird freilich eine weitere Eröffnung desselben meist nicht zu umgehen sein. Dann handelt es sich aber auch wahrscheinlich nicht um das Resultat einer einfachen GelenkEntzündung, sondern um complicirtere Verhältnisse. Der sog. T u m o r a l b u s a r t i c u l i kommt nirgend häufiger vor, als am Kniegelenk. Dabei bleiben die knöchernen Gelenk-Enden oft lange Zeit vollkommen unversehrt oder erleiden doch nur unbedeutende Veränderungen, während die Synovial-Membran verdickt wird, die Gelenkzotten wuchern, das subsynoviale Bindegewebe sulzig infiltrirt wird und mit der gleichfalls verdickten Kapsel zusammen eine Art von sarcomatösem Gewebe darstellt. Man könnte sagen, dass am Kniegelenk bei der destructiven Entzündung die Affection der Gelenkbänder in eben dem Grade überwiegt, als am Hüftgelenk die Affection der Knochen. Freilich darf man sich bei einem solchen allgemeinen Ausspruch nicht beruhigen, sondern muss in jedem einzelnen Falle durch eine genaue Untersuchung festzustellen sich bemühen, welche Gebilde und in welchem Grade sie erkrankt sind. In ä t i o l o g i s c h e r Beziehung lässt sich nichts weiter angeben, als was wir in Betreff der Begründung der grossen Häufigkeit der Kniegelenks-Entzündungen überhaupt hervorgehoben haben. Auch in Betreff der S y m p t o m e müssen wir grossentheils auf die allgemeine Beschreibung verweisen. Eine besondere Erläuterung erheischen nur einige unter den objectiven Symptomen. Die oft sehr erhebliche G e s c h w u l s t , welche das erkrankte Kniegelenk bildet, bietet während eines grossen Theils des meist höchst chronischen Krankheitsverlaufes ganz gewöhnlich eine Consistenz dar, welche den untersuchenden Fingern auf's Täuschendste das Gefühl der F l u c t u a t i o u gewähren kann. Dies erklärt sich aus der sulzigen Infiltration des subsynovialen Bindegewebes und der fettreichen Ligg. alaria. Die Unterscheidung von einem wirklichen Erguss im Gelenk ist nicht schwierig, wenn man den Versuch macht, die Flüssigkeit aus der Um-

Entzündungen.

79t

gebung der Patella durch Druck in den oberen Recessus und von da wieder zurückzutreiben. Dieser Versuch kann freilich durch die Schmerzhaftigkeit des Gelenkes sehr erschwert werden. Anderer Seits kann es auch vorkommen, dass während der entzündlichen Wucherung der Gelenkbänder innerhalb der Synovialkapsel ein ansehnliches Exsudat sich bildet und somit wirklich Fluctuation besteht. Mit der Schwellung zugleich erfahren die Gelenkbänder eine solche Auflockerung, dass die, nur durch sie in ihrer Lage erhaltenen Gelenk-Enden des Femur und der Tibia unter der Einwirkung des Muskelzuges mehr oder weniger erhebliche V e r s c h i e b u n g e n erleiden. Die erste Veränderung in der Stellung des Unterschenkels ist gewöhnlich die R o t a t i o n n a c h A u s s e n . Der Kranke liegt, sobald das Uebel sich zu einem höheren Grade entwickelt h a t , fast ununterbrochen auf dein Rücken, mit ausgestrecktem Bein. Dabei sinkt die Fussspitze theils durch ihr eigenes Gewicht, theils unter dem Druck der Bettdecke sehr sald nach Aussen und es entsteht auf diese Weise allmälig eine, dem Kranken empfindliche, Rotation im Kniegelenk nach Aussen. Um den weiteren Fortschritten derselben, namentlich der damit verknüpften schmerzhaften Zerrung im Kniegelenk vorzubeugen, legt sich der Kranke alsbald auf die leidende Seite mit gebeugtem Unterschenkel. Damit fällt die Neigung zur Dislocation nach Aussen fort, das Lager des Patienten wirkt als Seitenschiene. Mit der Beugung des Unterschenkels aber entsteht zugleich die Gefahr einer V e r s c h i e b u n g d e r C o n d y l e n d e r T i b i a a u f d i e h i n t e r e S e i t e d e s F e m u r . Die Anfangs willkürlich gespannten Beugemuskeln des Unterschenkels gerathen allmälig in Contractur. Unter ihrem stetig wirkenden Zuge üben die Condylen der Tibia einen fortgesetzten Druck auf die hintere Seite der Condylen des Femur aus, so dass letztere an dieser Stelle abgeflacht und endlich gar ausgehöhlt werden, und der ganze Kopf der Tibia in eine pathologisch entwickelte Gelenkhöhle an der hinteren Seite des Femur geräth. Soll es aber bis zu diesem Grade der consecutiven Verschiebung kommen, so muss der Kranke sich auch wirklich ganz auf die leidende Seite gelegt haben. Dies ist nicht häufig der Fall; vielmehr wendet derselbe sich meist nur so weit nach Aussen, dass die äussere Seite des Tarsus und des unteren Drittels des Unterschenkels einer Seits, sowie anderer Seits die äussere Fläche der Hinterbacke und des oberen Drittels des Oberschenkels aufliegen, während das Knie und seine nächsten Umgebungen nach Vorn und Aussen gewandt, das Lager nicht berühren. In dieser Stellung kann es niemals zu einem so hohen Grade der Beugung kommen; desto mehr wird das

792

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

Lig. laterale extern, gespannt und d e r , u n t e r dem überwiegenden Zuge des kurzen Bicepskopfes zugleich nach Aussen rotirte Unterschenkel nach A u s s e n u n d H i n t e n g e d r ä n g t . Entweder kommt es n u n wirklich zu einer Verschiebung (unvollständigen Verrenkung) in dieser Richtung, oder die äusseren Condylen des Femur und der Tibia werden doch unter fortgesetzter Z e r r u n g des äusseren Seitenbandes immer weiter von einander g e d r ä n g t , die inneren Condylen gegen einander gepresst und durch den fortgesetzten Druck zunächst Atrophie des inneren Meniscus, weiterhin aber auch der Condylen selbst, bedingt, wenn sie auch Anfangs gar nicht an der Erkrankung betheiligt waren. Den entgegengesetzten Erfolg beobachtet man, wenn der Kranke sich m e h r auf die gesunde Seite legt und das kranke Knie also mehr nach Innen wendet. Hierbei r u h t aber das Glied niemals blos auf der Ferse, sondern auf dem inneren Fussrande, wodurch der Rotation des Unterschenkels, welche man sonst erwarten sollte, sowie auch der Verrenkung nach H i n t e n , vorgebeugt wird. Relativ seltener als die vorgenannten beiden Stellungen mit flectirtem Knie findet man während der ganzen Dauer der Krankheit eine gestreckte Lage des Beins, wobei dann alle b i s h e r erwähnten Verschiebungen weniger zu fürchten sind und n u r der hintere Theil der Kapsel ( d a s Lig. posticum) einer bedeutenden Z e r r u n g ausgesetzt ist. Aus diesen verschiedenen Stellungen ergeben sich die c o n s e c u t i v e n (sog. s p o n t a n e n ) V e r r e n k u n g e n , welche im Verlauf der chronischen Kniegelenks-Entzündung sich entwickeln und nach Ablauf der Krankheit zurückbleiben können. 1) V e r r e n k u n g n a c h H i n t e n u n d A u s s e n m i t R o t a t i o n des Unterschenkels nach Aussen. Die Condylen des Femur ragen nach Vorn und Innen h e r v o r , der Condylus e x t e r n u s femoris bildet an der hinteren Seite einen W u l s t , die Fussspitze ist nach Aussen gerichtet, die innere Fläche der Tibia m e h r nach Vorn gewandt, die Kniescheibe befindet sich auf dem Condylus externus, das Knie ist gebeugt u n d bildet überdies den Scheitel eines bald nach I n n e n , bald nach Aussen offenen Winkels, in welchem O b e r - und Unterschenkel z u s a m m e n s t o s s e n . Diese Verrenkung i s t , sowie die ihr zu Grunde liegende Stellung der kranken Extremität, bei Weitem die häufigste. 2) V e r r e n k u n g n a c h H i n t e n . dylen des Femur ragen vorn hervor.

Das Bein ist gebeugt, die ConUnter ihnen ist eine Vertiefung,

entsprechend der Verschiebung der Tibia nach Hinten.

Die Kniescheibe

ist der Tibia gefolgt und steht daher nicht v o r , sondern u n t e r Condylen der Tibia.

den

Der Kopf der Tibia kann in der Kniekehle wegen

793

Entzündungen.

der dicken Muskelschicht, welche ihn daselbst bedeckt, nicht sicher erkannt werden. Die Difformität tritt desto stärker hervor, je mehr das Bein gestreckt ist; sie ist nicht besonders auffallend, wenn der Unterschenkel, wie gewöhnlich, in starker Beugung steht. S t a t t diese L u x a t i o n , wie wir es e b e n g e t h a n h a b e n , a u s der L a g e r u n g des K r a n ken a b z u l e i t e n , lichen Z u g e namentlich deren Kranke

hat

der die

man

sie

früher ausschliesslich aus d e m ,

Beugemuskeln Gastrocnemii

zu

eine

erklären grosse

gesucht,

Rolle

unter

spielen

allerdings sehr denen,

sollen.

die

gestreckte

Stellung

beibehielte.

Hat

wesent-

Velpeau,

Unzweifelhaft

u n w i l l k ü r l i c h e W i r k u n g a b e r gar n i c h t z u r G e l t u n g k o m m e n absichtlich

nach

er

würde

können, wenn aber

die

S t e l l u n g s e i n e m Beine e i n m a l gegeben u n d s i n d die B e u g e m u s k e l n d e m n ä c h s t in tractur gerathen,

so k a n n ein V e r s u c h , die g e s t r e c k t e

wieder h e r b e i z u f ü h r e n , der Drehpunkt

an der I n s e r t i o n s s t e l l e

der Beugemuskeln

Unterschenkel strecken

( m i t h i n den

des z w e i a r m i g e n

S t e l l u n g des Beins m i t

an

der Insertion

der S e i t e n b ä n d e r ,

Con-

Gewalt

die V e r r e n k u n g v e r a n l a s s e n o d e r doch v e r v o l l s t ä n d i g e n ,

des G e l e n k e s d a n n n i c h t

der

gebeugte

indem sondern

liegt und s o m i t ein Z u g o d e r D r u c k , d e r den

Kuss n a c h

Vorn b r i n g e n ) soll, n a c h den

H e b e l s , d e n Kopf d e r Tibia n a c h

Hinten

Gesetzen

treibt.

3) V e r r e n k u n g d e r T i b i a n a c h V o r n ist am Seltensten beobachtet worden. A. C o o p e r beschreibt sie in folgender Weise: „Der Unterschenkel stand an der vorderen Seite des Schenkels und rechtwinklig gegen denselben, was dem Bein eine höchst absonderliche Gestalt gab. Wenn der Kranke mit Krücken ging, so fiel die Planta pedis dem Beobachter zunächst in die Augen. Die Kniescheibe war mit dem Femur knöchern verwachsen und die Tibia war in gleicher Weise an die vorderen Flächen der Condylen des Femur angelöthet." Offenbar handelte es sich um einen ganz veralteten Fall. Die Entstehung dieser Verrenkung leitet C o o p e r aus einer spastischen Verkürzung und Zusammenziehung der Streckmuskeln des Unterschenkels ab, wahrscheinlich kommt es dabei aber auch auf die (gestreckte) Haltung der Extremität und die vorwiegende Zerstörung der Gelenkbänder an der vorderen Seite des Gliedes an. In manchen Fällen fehlt jede Dislocation, oder dieselbe beschränkt sich wenigstens auf einen sehr geringen Grad. In allen höheren Graden des Uebels bleibt aber U n b e w e g l i c h k e i t des Kniegelenks zurück, bald in mehr gestreckter, bald in gebeugter Stellung. Je stärker die Beugung, desto weniger brauchbar ist die Extremität. Ein ganz leichter Grad der Beugung ist aber günstiger, als eine vollständige Extension, weil durch letztere die Extremität für den Act des Vorwärtsschreitens zu lang wird. Wenn wir mit dem einen Fuss vorwärts geschritten sind und wollen nun für den zweiten Schritt die jetzt hinten stehende Extremität vor die erstere bringen, so müssen wir eine kleine Beugung im Kniegelenk eintreten lassen, weil die Fusssohle sonst bei der auszuführenden Pendelschwingung den Boden

794

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

berühren und unmöglich,

streifen würde.

so

Ist nun

muss entweder

gesetzten Seite geneigt (das Becken werden,

die B e u g u n g

der Rumpf

im

Kniegelenk

ganz nach der entgegen-

auf der gesunden Seite gesenkt)

oder die kranke Extremität m u s s , statt gerade vorwärts, in

einem Bogen, mit nach Aussen gerichteter Convexität, über den Boden hinstreifen, oder endlich beide Bewegungen müssen mit einander combinirt werden,

um

den Schritt zur Ausführung zu bringen. —

Dass

bei stark gebeugter Stellung nur mit Hülfe eines Stelzfusses, wie nach Amputatio cruris, aufgetreten werden kann, ergiebt sich von selbst. Welcher

Art

die G e l e n k s t e i f i g k e i t

im Kniegelenk verhältnissmässig

sei,

leicht ermitteln.

lichkeit der Patella kann man ohne Weiteres gewinnen

und

Grund sei oder form-Narkose. kürzungen

und

über die Frage, nicht,

sich gerade die Beweg-

ein bestimmtes Urtheil

ob Muskelcontractur

der wesentliche

entscheidet die Untersuchung in der Chloro-

Während

der letzteren

fibröse

leicht überwunden,

lässt Ueber

Verwachsungen

endlich im

werden

Gelenk

während eine knöcherne

narbige

Ver-

verhältnissmässig

Verwachsung

der Con-

dylen erst sehr bedeutender Gewalt, oder selbst dieser nicht, weicht. Dass alle diese Versuche niemals während des Bestehens der eigentlichen EntzUndungs-Erscheinungen angestellt werden dürfen, versteht sich von selbst. Bei grösserer Heftigkeit und längerer Vernachlässigung setzt sich die Entzündung

auf

die

Gelenk-Enden

seltneren Fällen beginnt sie von ihnen

der

als sog.

Knochen

fort;

in

Knochentuberkulose,

oder ist auch wohl das Resultat einer wirklichen Tuberkelbildung in der spongiösen Substanz oder auf den Gelenkflächen ( w i e ich einmal gesehen habe). haftigkeit

Die Hartnäckigkeit des Uebels, relativ grosse Schmerz-

und Functionsstörung

bei

wenig

entwickelter

Schwellung,

ungleichmässige Geschwulst, namentlich in der Gegend einzelner Cond y l e n , b e g r ü n d e n , zumal bei scrophulösen Individuen, den Verdacht, dass die Knochen ergriffen seien; jedoch ist eine vollkommen sichere Diagnose kranken

nicht eher möglich, Knochentheile

geworden sind.

selbst

als bis

der Aufbruch erfolgt und die

dem Finger

oder der Sonde

zugängig

Der Aufbruch kann aber auch erfolgen, bevor irgend

eins der knöchernen Gelenk-Enden in merklicher Weise erkrankt ist. Die Perforation der Gelenkkapsel erfolgt am Häufigsten an der oberen inneren Seite; der Eiter ergiesst sich dann zwischen die Muskeln und das Oberschenkelbein

und

kann

an letzterem bis zum oberen Dritt-

theile des Schenkels aufwärts und an der hinteren Seite bis zur Linea aspera sich verbreiten.

Meist durchbricht er die Muskeln in der Mitte

des Oberschenkels und bildet dann einen (hier scheinbar aufwärts ge-

Entzündungen.

795

stiegenen) Senkungs-Abscess, der endlich an der inneren Seite, wo Haut und Fascie die geringste Dicke besitzen, zum Aufbruch kommt. Die Kapsel kann ferner im unteren Umfange zu den Seiten des Lig. patellae durchbrochen werden. Meist senkt sich dann der Eiter hinter der Aponeurose auch noch eine bedeutende Strecke und kommt erst in mehr oder weniger grosser Entfernung vom Knie zum Vorschein. Endlich kann der Durchbruch auch im hinteren Umfange der Kapsel stattfinden, gewöhnlich mehr nach Aussen, so dass der Eiter durch die Ursprünge des äusseren Kopfes des Gastrocnemius und des Plantaris verhindert wird, sich weiter nach Oben zu verbreiten. Er steigt dann in der Tiefe der Wade, zwischen dem Gastrocnemius und Soleus, abwärts, bis zu der Stelle, wo diese beiden Muskeln in ihre gemeinsame Sehne übergehen. Dort angehalten, weicht er zur Seite aus und durchbricht dann die Fascia cruris und die Haut. In Betreff des weiteren Verlaufs nach dem Aufbruch können wir auf unsere allgemeine Schilderung (Bd. II. pag. 622 u. f.) verweisen. Auch in Betreff der P r o g n o s e kommen die allgemeinen Gesichtspunkte zur Geltung. Die grosse Ausdehnung des Gelenkes und der zu ihm gehörigen Knochen steigert die Gefahren der Gelenks- und Knochen-Eiterung, namentlich nach erfolgtem Aufbruch, zu einer fast immer lebensgefährlichen Höhe. Auch im günstigsten Fall ist die Function des Gliedes dauernd bedroht. Namentlich wird, wenn durch pathologische Veränderungen in der Gelenkkapsel Gelenksteifigkeit überhaupt einmal eingetreten ist, die Beweglichkeit des Kniegelenks niemals wieder hergestellt. In vielen Fällen endlich äussert die andauernd ruhige Lage, zu welcher das lócale Uebel den Kranken zwingt, einen sehr nachtheiligen Einfluss auf seine ganze Ernährung, zumal die Mehrzahl solcher Erkrankungen im kindlichen Alter vorkommt. B e h a n d l u n g . Die Principien, welche für die Therapie der Gelenk-Entzündung und Eiterung, so wie der Knochentuberkeln im Allgemeinen (Bd. II.) aufgestellt wurden, müssen auch hier Anwendung finden. Neben einer, der etwa bestehenden Diathese angemessenen inneren Behandlung kommen vorzüglich Blutegel, ruhige Lage, sofern es die Schmerzhaftigkeit erlaubt auch gleichmässige Compression, endlich, wenngleich mit geringerer Wirksamkeit, Blasenpflaster und Aufpinseln von Jodtinctur zur Anwendung. Tiefer eingreifende Cauterien, Fontanellen und Haarseile leisten gerade am Kniegelenk sehr wenig und werden besser ganz vermieden, weil die durch sie erregte Reizung sich bei der unmittelbaren Nähe der Gelenkkapsel leicht auch auf diese erstrecken könnte. Um die vollkommen r u h i g e L a g e des Kniegelenks zu erzielen, bedient man sich der verschiedenartigsten

796

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

Rinnen- und Kapsel-Verbände (Gyps-, Kleister-, Draht- und Blech-Schienen etc.)-

Gutta-Percha-Verband,

Zum Behuf der C o m p r e s s i o n

kön-

nen die eben genannten Verbände gleichfalls benutzt werden; soll das Gelenk nicht zugleich fixirt werden, so leisten Gummibinden, mit denen man die Extremität von Unten auf einwickelt, entschieden Die

von vielen Autoren

verschiedenen

alter

Klebepflastern

und neuer

haben

Zeit

empfohlenen

mehr.

Cinwickelungen

vor gut angelegten Binden

dass s i e e t w a s l ä n g e r in d e r g e w ü n s c h t e n L a g e b l e i b e n u n d z u g l e i c h eine Decke bilden. übertreffen.

In letzterer B e z i e h u n g Vielleicht

lässt

sich

werden

ein Theil

inperspirable

sie von den Gummibinden

der guten

Wirkung

mit

n u r den Vortheil, bei W e i t e m

der letzteren

gerade

aus d e m Umstände erklären, dass sie eine vollkommen luftdichte Decke darstellen und durch diese Verhinderung d e r Hautperspiration Exsudate herbeiführen.

die Möglichkeit der Resorption

W i r ineinen hier natürlich n u r die a u s dünnen

geschnittenen, nicht die a u s (ibersponnenen

Gummifäden

gewebten

Wenn der Aufbruch des Gelenkes erfolgt ist, cisionen rung

allerdings

den Vortheil,

von Weichtheilen

in

dass

starrerer

Gummiplatten

Binden.

so gewähren In-

dadurch der weiteren Zerstö-

der Umgebung

des

Gelenkes

vorgebeugt

w i r d ; die Gefahren der Gelenk-Eiterung selbst werden dadurch nicht abgewendet. anstand,

Diese

sind

zur Amputatio ben gelehrt, Verbände

f e m o r i s zu b e t r a c h t e n .

dass

neben

durch

der

fortgesetzten die

man

früher

als eine

nicht

Indication

Neuere Erfahrungen haAnwendung

frühzeitige

fixirender Entleerung

subcutane Punctionen oder Incisionen einen gün-

stigen Erfolg haben kann. hat man anderer Seits auf

dass

im K n i e g e l e n k

und andauernder B ä d e r

des Eiters

substituirt,

aber so g r o s s ,

jede Eiterung

In einer ziemlich grossen Reihe von Fällen

der Amputatio

femoris

die R e s e c t i o

genu

deren W ü r d i g u n g , namentlich im Vergleich zur Am-

putation, wir im letzten Capitel dieser Abtheilung zurückkommen werden.

Von einem Vergleich derselben mit der blossen Punction oder

Incision des Gelenkes kann kaum die Rede sein, da man zur Resection sich doch immer erst entschliessen w i r d ,

wenn

die knöchernen Ge-

lenk-Enden selbst erkrankt sind.

Drittes Capitel. N e u b i l d u n g e n . Die Mehrzahl kommen,

der Geschwülste,

welche

in der Kniegegend vor-

beruht nicht auf eigentlichen Neubildungen,

sondern

auf

meist entzündlichen Wucherungen der daselbst gelegenen Organe.

Im

weiteren Sinne könnten aber allerdings nicht blos die früher erwähnten H y g r o m e ,

sondern

auch

die Fälle von T u m o r a l b u s

(mögen

797

Neubildungen.

sie auf T u b e r k u l o s e b e r u h e n

oder

Weiterhin sind die A n e u r y s m e n Gelenk-Enden von letzteren,

ausgehenden

namentlich

nicht)

benden

Weichtheilen

werden.

die v o n

den

G e s c h w ü l s t e zu erwähnen.

vom Condylus

weise häufig bösartige Geschwülste schon f r ü h e r erwähnt.

hierher gezogen

der Kniekehle und

internus f e m o r i s ,

Dass

vorzugs-

ihren Ausgang n e h m e n ,

Uebrigens kommen in Neubildungen

aller

wurde

den das Knie umge-

Art,

namentlich

auch

Fi-

broide (sogen. Molluscum), cavernöse und erectile Geschwülste, Neurome u. dgl. m. vor. Sehr selten scheinen hier die eigentlichen Balggeschwülste zu sein, und man dürfte namentlich bei den in der Kniekehle auftretenden C y s t e n , welche sich als solche durch rundliche Gestalt, gleichmassiges W a c h s t h u m , prall elastische Consistenz zu erkennen geben, wohl immer berechtigt sein, einen Zusammenhang, entweder mit einem Schleimbeutel (einer sog. Sehnenscheide vgl. pag. 7 8 0 ) , oder mit der Gelenkkapsel anzunehmen. Hieran wird rnan zu denken haben, bevor man sich zur Exstirpation einer solchen Cyste entschliesst. U e b e r Cysten der Art vgl. F o u c h e r , M o n i t e u r des h ù p i t a u x nach

seinen

1 8 5 6 , No. 1 4 9 .

Untersuchungen,

häufiger

i n n e r e n Kopfe des G a s t r o c n e m i u s Gelenkkapsel Ich

(als A u s s t ü l p u n g e n

habe

selbst

kehle exstirpirt. Knaben.

dem

am

gelegenen, die m i t t l e r e n dagegen g e w ö h n l i c h m i t

mit

Schleimbeuteln,

der

derselben)

besonders

mit

zusammenzuhängen.

zwei Mal Balgguschwülste

der

letzteren

Art

a u s der

Knie-

Das eine Mal f a n d ich eine solche bei e i n e m z e h n j ä h r i g e n k r ä f t i g e n

Dieselbe

umgehenden

nur

Mémoire sur les k y s t e s de la région poplitéc. Die seitlichen Cysten d e r K n i e k e h l e s c h e i n e n ,

hatte

die G r ö s s e

Bindegewebe,

in

einer

starken

welchem sie,

nach

Wallnuss

und

liess

sich a u s

der vorher e r k a n n t e n

dem

Beweglichkeit

zu u r t h e i l e n , n u r ganz lose e i n g e b e t t e t sein k o n n t e , leicht a u s s c h ä l e n , a b e r ein von d e r Dicke

eines

starken Gänsekiels

setzte

sich

von i h r e r v o r d e r e n

Fläche

Stiel durch

eine L ü c k e d e r Fascie in d e r R i c h t u n g gegen die Mitte d e r h i n t e r e n W a n d d e r Gelenkkapsel weiter fort

Bei der D u r c h s c h n e i d u n g d e s s e l b e n ( d e n n ihn w e i t e r zu verfolgen,

w ä r e z w a r wohl i n t e r e s s a n t , Gallerte

hervor,

welche

a b e r n i c h t r ä t h l i c h g e w e s e n ) quoll eine d ü n n e ,

auch

den

Inhalt

der

Geschwulst

ausmachte.

k r ä f t i g e n , auf die Kniekehle a n g e b r a c h t e n , Druck liess sich a u s d e m Theile

des

Stiels

noch

etwas

mehr

von

dieser G a l l e r t e ,

d ü n n e , k l e b r i g e , der Synovia ä h n l i c h e Flüssigkeit e n t l e e r e n . und m i t e i n e m l e i c h t e n

D r u c k v e r b a n d e versehen

gelbliche

Durch

einen

zurückgebliebenen

demnächst

aber

nur

Die W u n d e w u r d e

eine

genäht

Die H e i l u n g e r f o l g t e i n n e r h a l b vier-

zehn T a g e n , z u m g r ö s s t e n Theil p e r p r i m a m .

Aus der Mitte d e r W u n d e s i c k e r t e w ä h -

rend

der

der

ersten

a c h t Tage

noch

etwas

h a b e w e g e n dieses h ö c h s t g ü n s t i g e n

Flüssigkeit a u s .

Ich

Verlaufes e h e r a n einen Z u s a m m e n h a n g m i t

von

beschriebenen

einer

S e h n e n s c h e i d e (vielleicht des S e m i t e n d i n o s u s ) , als an C o m m u n i c a t i o n k a p s e l geglaubt. am

m i t der

Gelenk-

Der zweite Fall (bei einem f ü n f j ä h r i g e n K n a b e n ) h a t m i c h d u r c h

3len Tage auftretende Kniegelenks-Entzündung

(mit letalem A u s g a n g e ) d a r ü b e r

die be-

l e h r t , d a s s es sich b e i d e Male u m Cysten g e h a n d e l t h a b e n m u s s , die m i t der Gelenkkapsel communicirten.

Vgl. H e i n e k e

I.e.

pag.

198

Krankheiten des Kniegelenks und

seiner Umgebungen.

Alle irgend zweifelhaften Geschwülste der Kniegegend (nicht blos der Kniekehle) muss man sorgfältig a u s c u l t i r e n , um vor gefährlichen Verwechselungen sicher zu sein. Das A n e u r y s m a p o p l i t e u m sowohl, als die von den Condylen ausgehenden N e u b i l d u n g e n bedingen häufig genug eine solche Reizung der Gelenkkapsel, dass ein Erguss in ihr entsteht (consecutiver Hydarthros). Dieser kann bei ungenauer Untersuchung für die wesentliche Erkrankung genommen werden. Pulsirende Geschwülste der Kniekehle sind aber nicht immer Aneurysmen, wie wir dies bereits bei der Lehre von dem KnochenAneurysma erläutert haben. Gerade die von den Condylen des Kniegelenks ausgehenden Krebsgeschwülste sind fast immer von so grossen Arterien durchsetzt, dass schwirrende, sausende und blasende Geräusche synchronisch mit den Pulsationen der Arterien in ihnen zu hören sind. Dieselben werden, ganz wie die Geräusche in einem Aneurysma, durch Compression der Arteria femoralis unterbrochen und erlöschen für längere Zeit, wenn man die Art. femoralis unterbindet, wodurch freilich der weiteren Entwickelung der Geschwulst nur vorübergehend Einhalt geboten wird. Dass die Unterscheidung des Knochen-Aneurysma von einem gefässreichen Carcinom zu den Unmöglichkeiten gehört, ergab sich schon bei der allgemeinen Beschreibung des ersteren. Aber auch dem gewöhnlichen Aneurysma popliteum kann ein solcher Knochenkrebs, wenn er sich vorwiegend gegen die Kniekehle hin, namentlich vom Condylus internus femoris aus, entwickelt hat und von beträchtlicher Gelenkwassersucht begleitet ist, täuschend ähnlich sein.

Viertes

Capltel.

Missbildungen und Formfehler. A n g e b o r n e V e r r e n k u n g e n im Kniegelenk sind selten. Die K n i e s c h e i b e findet sich zuweilen nach Aussen, bei Weitem seltener nach Innen verrenkt, jedoch fast immer nur unvollständig und zugleich mit einer fehlerhaften Stellung des ganzen Unterschenkels, namentlich dem Genu valgum, auf welches wir sogleich zurückkommen werden. A n g e b o r n e V e r r e n k u n g e n d e r T i b i a sind gleichfalls immer incomplet. Man beschreibt solche n a c h V o r n und n a c h H i n t e n . Bei der ersteren bildet der Unterschenkel mit dem Oberschenkel einen vorn offenen Winkel, die Condylen der Tibia sind auf denen des Femur nach Vorn hinauf geglitten und die letzteren bilden einen Vorsprung in der Kniekehle; die Verschiebung kann einen solchen Grad

799

Missbildungen und Formfehler. erreichen,

dass die Fussspitze den Bauch berührt.

luxation nach Hinten

Bei der

befindet sich der Unterschenkel in

n e n t e r B e u g u n g , die Tibia

ist hinten emporgeglitten,

die

des F e m u r ragen an der vorderen Seite stark hervor.

Subperma-

Condylen

Solche ange-

b o r n e Subluxationen sind auf beiden Seiten zugleich beobachtet worden. Viel häufiger

sind die s e i t l i c h e n

Verbiegungen

im Kniege-

lenk, welche als G e n u v a l g u m und G e n u v a r u m bezeichnet werden. G e n u v a l g u m s. i n t r o r s u i n , K n i c k b e i n , X - B e i n , heisst die seitliche Biegung des Beins im Kniegelenk, welche einer übermässigen Abduction

des

Unterschenkels

entspricht,

so

dass

das

Bein

seine

Concavität (eigentlich den offenen Winke)) nach Aussen wendet. Kniegelenk springt stumpfwinklig nach Innen hervor, beide Beine an dieser Difformität l e i d e n , ihren sich

inneren Flächen berühren. der Patient,

bringen.

so d a s s ,

die Kniegelenke

Das wenn

sich

Leidet n u r ein Knie, so

mit

bestrebt

das andere Bein möglichst weit nach Aussen

zu

Seltener findet sich der entgegengesetzte Z u s t a n d , das sog.

Säbelbein,

Genu varum

s. c x t r o r s u m ,

wobei die Kniegelenke

eine seitliche Biegung nach Innen erfahren haben, so dass beide Beine ( d e n n nur höchst selten findet sich diese Verbiegung an einem Beine allein oder mit Genu valgum des anderen gepaart) mit einander ein Oval umschreiben tersuchung

(sog. O-Beine). —

solcher deformen

die Gelenkbänder verlängert), Femur gum

auf

der Seite

sondern

Bei der a n a t o m i s c h e n

Kniegelenke

auch die Condylen,

man

Dabei

ist

die Kniee b e u g t ,

Oberschenkel

vollkommen

Un-

nicht

namentlich

blos

diejenigen des

So ist beim G e n u

externus abgeflacht und d e r Condylus

übermässig entwickelt. sobald

man

der Ausbiegung erschlafft (richtiger

in entsprechender Weise verändert. der Condylus

findet

aber

val-

internus

sehr bemerkens werth,

dass,

die Stellung des Unterschenkels

die normale wird.

zum

Hieraus ergiebt

sich

schon, dass nicht etwa eine Atrophie des ä u s s e r e n und Hypertrophie des inneren Condylus die Ursache der Difformität s e i ; vielmehr sind diese Deformitäten der C o n d y l e n ,

da

sie auf den Theil

beschränkt

sind, welcher bei aufrechter Stellung des Körpers die Last desselben zu tragen h a t , dürfte

von

offenbar als Folgezustände aufzufassen.

der

Spannung

des

kurzen

Kopfes

des

welche im weiteren Verlaufe so bedeutend

werden

Unterschenkel

wird.

Graden

des

zugleich Genu

nach Aussen

valgum

kommt.

Mit

der

gelten,

kann,

dass der

In allen

höheren

rückt die Patella allmälig weiter

A u s s e n , so dass sie schliesslich stehen

rotirt

Ein Gleiches Biceps

nach

ganz auf den Condylus externus zu

weiteren Entwickelung

der Verbiegung

im

800

K r a n k h e i t e n des K n i e g e l e n k s

a n d seiner

Umgebungen.

Kniegelenk weicht auch der Fuss von seiner normalen Richtung ab. Der Kranke tritt dann beim G e n u v a l g u m mehr mit dem inneren, beim G e n u v a r u m mehr mit dem äusseren Fussrande auf. Beide Difformitäten entwickeln sich in der Jugend und zwar G e n u v a r u m meist in den ersten Lebensjahren, G e n u v a l g u m vorzugsweise um die Jahre der Pubertät, bei schwächlichen Individuen, von denen man dann auch behauptet, sie hätten besonders zu schwache Gelenkbänder. Zuweilen ist die Veranlassung, namentlich bei G e n u v a r u m , in einer rachitischen Erkrankung der Gelenk-Enden zu suchen. Jedoch ist man mit dieser Erklärung wohl etwas zu freigebig gewesen; ich habe wenigstens bei mehreren kräftigen Kindern Säbelbeine entstehen sehen, bei denen sonstige Spuren der Rachitis durchaus nicht nachzuweisen waren 1 ). Die wesentliche Ursache für G e n u v a l g u m ist wohl immer zu frühzeitige und, im Verhältniss zur Entwickelutlg der Muskelkräfte, übermässige Anstrengung durch zu frühes Laufen, andauerndes Stehen, Heben und Tragen schwerer Lasten, wie dies namentlich bei Bäckern, Fleischern, Schmieden, Schlossern während der Lehrzeit vorkommt. Daher auch „Bäckerbein". Die B e h a n d l u n g muss zunächst darauf ausgehen, die eben erwähnten ätiologischen Momente zu beseitigen, namentlich also die ganze Ernährung zu verbessern und den unteren Extremitäten möglichst Ruhe zu verschaffen. Demnächst aber handelt es sich um eine schwierige Orthopädie, durch welche auch im günstigsten Falle doch nur eine solche Besserung des Uebels erreicht wird, dass der Patient mit Hülfe eines fortdauernd zu tragenden Apparates die gerade Richtung des Beines zu bewahren vermag. Um die gerade Stellung des Beines herbeizuführen, wird am Einfachsten eine feste gerade Schiene von der Länge des ganzen Beines angewandt, welche man auf die concave Seite der Ausbiegung legt und gegen welche man sowohl den Ober- als den Unterschenkel durch gegypste Binden möglichst genau befestigt, nachdem in tiefer Chloroformbetäubung durch einen starken Zug mit einem um die nach Innen vorspringende Convexität des Knies gelegten Tuche die richtige Stellung des Beins bewirkt ist; das Tuch selbst wird gleichfalls an der Schiene befestigt. Ein solcher Verband kann natürlich nur durch einen lange dauernden starken Druck wirken, welcher seiner Seits die Gefahren des Druck' ) Man m u s s vielleicht zwei A r t e n von S ä b e l b e i n e n

eine

beruht

viel m e h r auf V e r b i e g u n g d e r T i b i a , n a m e n t l i c h im u n t e r e n Drittel, als auf

irgend

e i n e r D i f f o r m i t ä t des K n i e g e l e n k s ;

bei

der

unterscheiden:

anderen

die

beginnt a b e r die

ini Kniegelenk s e l b s t , g a n z a n a l o g d e m Vorgange bei Genu valgum. Art m a g ivohl i m m e r R a c h i t i s zu G r u n d e

liegen.

Verbiegung Bei

ersterer

Missbildungen u n d

brandes

mit

inneren

Seite des Knie's kann

aber doch

sich

führt.

nicht i m m e r

80.1

Formfehler.

Starke P o l s t e r u n g

der

diesen Uebelstand

ganz a b w e n d e n .

Schiene wohl

und

der

vermindern,

Jedenfalls gewahrt die ge-

waltsame Umbiegung in der Chloroform-Narkose eine grosse Erleichterung f ü r die weitere orthopädische Behandlung. die s u b c u t a n e T r e n n u n g der Sehne

Viel weniger leistet

des Biceps und des Ligamentum

laterale e x t e r n u m , nach welcher man mit der Anlegung des Verbandes warten m u s s , bis die kleinen Stichwunden geheilt sind (in der Regel also drei Tage), um durch die gewaltsame Dehnung nicht etwa Eiteuung an der Operationsstelle zu e r r e g e n . Statt der langen Schiene

und

des

Gyps-Verbandes

kann

man

auch besondere, durch Schrauben und Schnallen wirkende, gleichfalls gut zu polsternde Maschinen a n w e n d e n . Extremität Vortheil,

doch

täglich

Sie gewähren, da die k r a n k e

besichtigt werden m u s s ,

wenn sie nicht so construirt s i n d ,

herumgeben erheblich

kann.

Bei geringeren

vorgeschrittener

Graden

Besserung,

keinen

besonderen

d a s s der Kranke damit des Uebels

genügt

eine,

oder

im

bereits

Kniegelenk

Beugung und Streckung gestattende Blechkapsel, die aber theils durch die Stärke ihres Charniers, theils durch eine an der Aussenseite (bei G e n u v a l g u m ) angebrachte Feder nach Innen

treibt ( u m g e k e h r t

den Unterschenkel

desto

stärker

f ü r die entgegengesetzte Art der Ver-

k r ü m m u n g ) , j e m e h r er gestreckt wird.

Einen solchen Apparat kann

man sehr bequem an die im Kniegelenk rechtwinklig gebeugte Extremität anlegen, da in dieser Stellung die Difformität ganz Sobald

der Kranke das Bein s t r e c k t ,

beginnt

verschwindet.

der Apparat ganz von

selbst seine Wirkung. Die häufigste aller Difformitäten im Kniegelenk ist die tische

Verkrümmung,

meist

combinirt

Arten und Graden d e r c o n s e c u t i v e n

mit

den

Verrenkung,

ankylo-

verschiedenen welche wir bei

der Beschreibung der Kniegelenks-Entzündung (pag. 7 9 1 u . f . ) ausführlich erläutert haben.

Dort w u r d e n auch Diagnose (namentlich die Unter-

scheidung zwischen Folgezustände hier wenn kann.

nur

Contractur

und

Ankylose) und Prognose

der G e l e n k - E n t z ü n d u n g

nochmals

hervor,

dass

wirklich Ankylose b e s t e h t ,

die

bereits

erörtert.

Beweglichkeit

niemals

wieder

Wir

im

dieser heben

Kniegelenk,

hergestellt

werden

Gegen eine in gestreckter Stellung erfolgte Ankylose wird da-

her auch nichts zu u n t e r n e h m e n sein, wenn man nicht etwa den gefährlichen Versuch machen will,

mit Hülfe der Resection

ein k ü n s t -

liches Gelenk zu erzeugen, welches schliesslich f ü r die Brauchbarkeit der Extremität doch keinen besonderen Vortheil gewährt. B a r d e l e b e n , Chirurgie.

5. Aull. IV.

5t

802

K r a n k h e i t e n des K n i e g e l e n k s

Die B e h a n d l u n g

und seiner

der Contractur

gelenk ist ganz nach den

Umgebungen.

und Ankylose

im Knie-

bei den Krankheiten der Gelenke und der

Muskeln (Bd. II.) im Allgemeinen aufgestellten Principien einzurichten. Man hat ganz gewöhnlich gerade das Kniegelenk im Sinn, wenn man von Contractur u n d Ankylose im Allgemeinen spricht. Die T e n o t o m i e , tendinosus,

welche man

Semimembranosus

natürlich gar nichts gegen

hier auf die Sehnen

und Biceps

angewandt

des

hat,

Semivermag

die eigentliche Ankylose und ist, da man

in neuerer Zeit in der Chloroform-Narkose ein b e q u e m e r e s Mittel gefunden hat, um die Dehnung der in Contractur befindlichen Muskeln möglich zu machen, in den letzten Jahren ü b e r h a u p t n u r noch höchst selten, und

immer n u r

als ein Vorbereitungsmittel

orthopädische Behandlung vorgenommen worden. Anwendung von

für die

weitere

Die ausgedehnteste

der zuerst durch S t r o m e y e r

(1838)

angegebenen

subcutanen Durchschneidung hat wohl D i e f f e n b a c h ') g®macht, der aber selbst schon die gewaltsame Streckung des Gliedes häufig h i n Er

zufügte.

beschreibt

Durchschneidung von

drei

sein Verfahren

der Beuger bald

Einstichspunkten

aus

wie

folgt:

von e i n e m , vor,

wobei

„Ich

der

Kranke

Bauche lag, und das g e k r ü m m t e Knie Uber den Rand hervorragte. sichelförmigen

durchschnitt ich dieselben

Sehnenmesser.

gebogen,

die W u n d e n

Das

Glied

bach

dem

eines Tisches

eine Unterstützung

mit

wurde

meinem dabei

mit Heftpflaster bedeckt,

Charpie in die Kniekehle gelegt und Binden

auf

die bald

W ä h r e n d durch Abziehen des Gliedes die Sehnen stark

angespannt w u r d e n , gerade

nahm

bald von zwei,

kleinen

möglichst ein

Bausch

dem Gliede durch Pappe

gegeben."

Genauer

erläutert

und

Dieffen-

seine S t r e c k u n g s - M e t h o d e 1 ) : „Der Kranke liegt mit dem Bauch

auf einem

mit einer dicken Matratze bedeckten Tisch;

genau bis an den Rand des Tisches reichen.

letztere m u s s

Bis zu diesem Punkt

wird das gekrümmte Glied vorgerückt, so dass die Kniescheibe gerade auf der Kante der festen Matratze liegt und das Bein gerade aufwärts gerichtet ist.

Während

ein Assistent den gekrümmten

in der Gegend des Fussgelenks durch Anziehen a n s p a n n t ,

umfasst

Unterschenkel

die Sehnen im

Knie

umfasst ein Anderer den gesunden Unter-

schenkel und zieht ihn etwas nach a u s s e n , sei;

und

damit er nicht im Wege

m e h r e r e andere Gehülfen, welche an beiden Seiten des Tisches

s t e h e n , halten den K r a n k e n , besonders aber haben sie das Geschäft, das Becken zu

fixiren.

Man hebt nun eine Hautfalte Uber der am

meisten gespannten und vorragenden Sehne in die Höhe, bald ist es ' ) U e b e r die D u r c h s c h n e i d u n g ' ) Operative Chirurgie,

der Sehnen

u n d Muskeln.

Bd. 1. pag. 8 0 7 u. I.

Berlin

1841,

pag.247.

Missbildungen

und

803

Formfehler.

der Biceps an der äusseren, bald der Semitendinosus und S e m i m e m b r a n o s u s an der inneren Seite, geht mit dem Messer unter d e r Hautfalte u n d Uber der Sehne fort u n d durchschneidet dieselbe von a u s s e n nach innen in leisem Zurückziehen des Messers, wobei man mit den linken Fingern von aussen befindlichen Messerrücken

zugleich auf die Haut und den u n t e r ihr drückt.

Ein Zoll

oberhalb

des

Winkels

zwischen Ober- und Unterschenkel ist gewöhnlich der Punkt, wo die Durchschneidung am

leichtesten geschieht.

Das Durchschneiden

der

Sehnen von innen nach aussen ist in der Kniebeuge, nicht zu empfehlen, wenigstens habe ich die T r e n n u n g von aussen nach innen leichter und gefahrloser gefunden. gezogen,

das Messer an

fortgefahren,

Der Unterschenkel einem

bis die S p a n n u n g

wird jetzt

stärker an-

andern Punkt eingesenkt mehr nachlässt.

und damit

Man schlingt jetzt

ein Handtuch mit seiner Mitte um das Kniegelenk, lässt die Assistenten von beiden

Seiten anziehen,

den Blutaustritt

zu v e r h i n d e r n ,

um

das Zerreissen

der Haut

übernimmt den Unterschenkel

und biegt und streckt ihn a b w e c h s e l n d , Verwachsungen in der Umgegend

und selbst

um dadurch die secundaren

zu lösen.

Bei einem hohen

Grade

von Rigidität erlangt man b e s o n d e r s dadurch ein baldiges Nachgeben, dass man das Glied nach der Flexionsseite so stark ü b e r b i e g t , die falschen Verbindungen extendiren.

sich

lösen,

dann

kann

man es

Bei möglichster Streckung werden noch

dass

leichter

etwaige

Span-

n u n g e n der Fascia, oder des Gracilis, oder des Sartorius an der am meisten gespannten Stelle vorsichtig d u r c h s c h n i t t e n . " Bei der Durchschneidung des S e m i m e m b r a n o s u s wird man jedenfalls

die Messerspitze

letzung der V a s a

nicht

poplítea

zu tief einsenken, sicher zu s e i n ;

um

vor

einer Ver-

dem Anfänger ist

es

nicht zu verdenken, wenn er sich lieber eines Tenotoms mit stumpfer Spitze bedient (wie wir es Bd. I. pag. 1 2 6 ,

abgebildet

haben).

Bei

der Durchschneidung des Biceps kann eine Verletzung des an seinem unteren Ran d e . verlaufenden N e r v u s p e r o n e u s vorkommen, welche, da während der nachher v o r z u n e h m e n d e n Dehnung der Nerv voraussichtlich

nicht wieder z u s a m m e n h e i l t ,

zu einer

dauernden

Lähmung

der von ihm versorgten Muskeln (Peronei, und Extensoren des F u s s e s und der Zehen) Veranlassung geben würde. wird sogleich

nach

der Durchschneidung

Diese L ä h m u n g

leicht zu

erkennen

selbst sein.

Zur Verhütung dieser Nebenverletzung, m u s s man das Messer nie zuerst unter dem Biceps hindurchschieben, sondern in umgekehrter Richtung schneiden, wo dann die T r e n n u n g der Sehnenfasern

voraussicht-

lich f r ü h e r gelingt, als das Messer den Nerven erreicht hat. besteht aber

auch L ä h m u n g

im Bereich

Zuweilen

des Nervus peroneus schon 51 *

804

Krankheiten

vor der

Operation.

des K n i e g e l e n k s

und seiner

Um letzterer

nicht

Umgebungen.

eine

unbegründete

Schuld

a u f z u b ü r d e n , m u s s man daher die Beweglichkeit der fraglichen Muskeln stets vorher prüfen. Die g e w a l t s a m e

Streckung,

wie sie D i e f f e n b a c h in

den

vorstehend angeführten Stellen ausdrücklich empfohlen hat, würde zur Muskelzerreissung geführt haben, wenn man sie, ohne die gespannten Muskeln vorher zu durchschneiden, hätte a n w e n d e n wollen. notomie ist aber gerade

Die Te-

in der Umgebung des Kniegelenks misslich;

nicht alle zu überwindenden Muskeln sind hier gut zugängig, und sie verlängert jedenfalls die Dauer der Behandlung erheblich.

Deshalb hat

sich die gewaltsame Streckung erst Bahn gebrochen und allgemeinen Beifall erlangt, seit B. v. L a n g e n b e c k in welcher auch

sie in tiefer Chloroformnarkose,

die von Contractu]-

a u s z u f ü h r e n gelehrt

hat.

fahren ') ist folgendes:

ergriffenen Muskeln erschlaffen,

Das von „Nachdem

ihm die

angegebene

Operationsver-

nöthigen Vorbereitungen

ge-

troffen sind, wird der auf einem mit gut gepolsterter Matratze versehenen Tisch mit dem Kopf etwas erhöht liegende Kranke chloroformirt. Zwei Drachmen bis zu einer halben Unze reichen gewöhnlich hin, um die Muskeln zu erschlaffen; aber es

m u s s eine grössere Menge

des

Anästheticums bei der Hand sein, damit nicht ein Mangel an Chloroform die Operation

unterbreche.

des aufgehobenen Muskeltonus

Sobald

der

ganze Körper

so kraftlos w i r d ,

dass

die

wegen

emporge-

h o b e n e n Glieder sofort schlaff niederfallen, wird der Kranke auf den Bauch

gelegt,

so

dass

die Patella

den Band der Matratze stützt.

des v e r k r ü m m t e n Knies sich auf

Einer der Gehülfen erhebt unterdessen

den Kopf des Kranken so, dass Mund und Nase den Chloroformdunst aufnehmen können,

ein anderer

Der Operateur umfasst alsdann Theil des Oberschenkels, rechten

den

fixirt mit

mit den Händen das Becken.

der linken

Hand

den

gerade Uber der Fossa poplitea,

Unterschenkel

über

den Malleolen,

und

hinteren mit

dehnt,

der

durch

sanftes stetiges Ziehen, als wollte er den Unterschenkel strecken, die Muskeln.

Wenn

diese

widerstehen,

von Chloroform angewandt.

wird

eine

reichlichere

Muskeln und S e h n e n , so sucht man den Unterschenkel, bald m e h r

zu b e u g e n ,

Menge

Schwindet alsdann jegliche S p a n n u n g der

bald

zu

strecken.

Je

nach

abwechselnd

der Stärke des

W i d e r s t a n d e s wendet man grössere oder geringere Kraft an, bis endlich die

fibrösen

oder knöchernen V e r w a c h s u n g e n ,

Ankylose beruht, überwunden werden. nicht a u s r e i c h e n ,

so überlässt

' ) Vgl. B. L a n g e n b e c k ,

auf welchen die

Sollte die Kraft des Operateurs

er den Oberschenkel einem Gehiilfen

Commentatio

de

t h o d o violentae e i t e n s i o n i s o p e s a n a n d i s .

contractura Berolini

et a n c y l o s i genu nova

MDCCCL.

me-

Missbildungen

und

805

Formfehler.

zum Fixiren und umfasst den Unterschenkel mit beiden Händen so, dass sich die linke Hand auf den oberen Theil der Tibia stützt, die rechte den u n t e r e n Theil des Unterschenkels gerade über der Ferse fasst. Dann wird das Gelenk oft plötzlich unter einem starken krachenden Geräusche gestreckt." Nach der gewaltsamen Streckung sowohl, wie nach der Tenotomie sind Apparate oder Verbände erforderlich, um das Glied entweder allmälig in die richtige Stellung ü b e r z u f ü h r e n , oder doch noch längere Zeit in derselben zu befestigen. Unter den Apparaten, welche die gestreckte Stellung allmälig herbeiführen sollen, sind namentlich der von L o u v r i e r angegebene, durch B o r i n e t modificirte und der von S t r o m e y e r construirte zu erwähnen. Ersterer (Fig. 117) wirkt theils Fig.

durch den Zug eines R i e m e n ,

der

117.

mittelst einer

starken Kappe das

Knie u m f a s s t , theils durch einen am Fuss angebrachten ExtensionsApparat.

Der obere Theil des Oberschenkels, sowie der untere Theil

des Unterschenkels Kapseln

umfasst.

sammt

dem F u s s werden von genau

Die Oberschenkelkapsel

welchem der Apparat r u h t ,

durch

passenden

steht mit dem Brett,

ein Charnier in Verbindung.

auf Der

Stiefel, in welchem der F u s s steckt, bewegt sich auf Rollen frei hin und h e r ; an ihm ist der Extensions-Apparat befestigt. Die S t r o m e y e r ' s c h e Kniemaschine besteht aus zwei durch Eisenstangen,

welche in der Gegend des Knie's ein Gelenk besitzen,

mit

einander in Verbindung stehenden Hohlschienen, von denen die eine an die hintere Seite des Oberschenkels, die andere an die Wade angelegt und

durch

gepolsterte Riemen

festgeschnallt wird.

In dem

Gelenke, welches beide Hälften des Apparates verbindet, können durch Umdrehungen gungen

einer

in

Zahnräder

ausgeführt w e r d e n ,

a u s der gebeugten

eingreifenden

Triebstange

Bewe-

so dass man den Unterschenkel allmälig

in die gestreckte und aus der gestreckten in die

gebeugte Stellung ü b e r f ü h r e n kann.

Um das Ausweichen des Knie's

806

K r a n k h e i t e n des K n i e g e l e n k s

und

seiner

Umgebungen.

nach Vorn sicher zu verhüten wird vor demselben eine starke lederne Kappe durch vier Riemen befestigt, von

denen

zwei an der oberen,

zwei an der u n t e r e n Hohlschiene befestigt werden. Langgard Hohlschienen bewirkt

die

(vgl. G o 1 d s c l i i n i d t ' s

die g a n z e E x t r e m i t ä t Bewegungen

durch

je

Catalog

oberhalb zwei

von

und

an

1858,

unterhalb

jeder

Seite

pag. 3 7 )

lässt

von

d e s Knie's u m f a s s e n

befindliche

den und

Zahnräder,

von

d e n e n d a s d e m Knie z u n ä c h s t s t e h e n d e e i n e b e w e g l i c h e V e r b i n d u n g z w i s c h e n den zwei Schienen

b e w i r k t , w ä h r e n d d u r c h d a s w e i t e r n a c h A u s s e n s t e h e n d e die G e r a d e r i c h t u n g

gehandhabt

wird.

Für die Befestigung des durch gewaltsame Extension gerade gerichteten Beines ist

ein,

bei empfindlicher Haut

G i p s v e r b a n d am Meisten zu empfehlen. lung

nach

der

wachung der

Streckung

ruhigen Lage

besteht

gut zu polsternder

Die weitere eigentlich

des Gliedes

Nachbehand-

n u r in der Ueber-

und der L i n d e r u n g d e r ,

in

der ersten Zeit immer recht heftigen Schmerzen durch Narcotica. Die G e f a h r e n gross,

j e nach

eines solchen

den

Eingriffs

vorhandenen

sind

anatomischen

sehr

verschieden

Veränderungen

und

( w a s damit innig z u s a m m e n h ä n g t ^ j e nach der Gewalt, welche angewandt werden m u s s t e .

Sie sind verschwindend gering, wenn es sich

u m blosse Contractur handelt, während sie sich bei wirklicher Ankylose zu einer gefährlichen Höhe steigern k ö n n e n .

In solchen Fällen

scheint es oft auf den ersten Blick, als m ü s s t e d i e ,

d u r c h den vor-

ausgegangenen K r a n k h e i t s - P r o c e s s in der unmittelbaren Nähe des Kniegelenks difform und atrophisch g e w o r d e n e Tibia leichter zerbrechen, als dass die ankylotische Verbindung nachgebe. den E r f a h r u n g e n

scheint

eine

Nach den vorliegen-

solche ß e s o r g u i s s nicht gerechtfertigt.

Jedoch habe ich der Vorsicht wegen in Fällen d e r Art vor der Operation den ganzen Unterschenkel

an

einer langen Holzschiene durch

Gyps-Binden genau befestigt, und dann an der Schiene die Extension, wegen des längeren Hebelarms, den sie darstellt, nicht blos mit grösser e r Zuversicht, s o n d e r n auch mit g r ö s s e r e r Leichtigkeit a u s g e f ü h r t . Das gewaltige Krachen, mit dem die Streckung des ankylotischen Gelenks gelingt, erschreckt den Anfänger. viel m e h r zu liegen.

auf Seiten der Weichtheile, Wurde

Verbindungen

auch

wirklich

zwischen F'emur

Die Gefahren scheinen aber

als auf Seiten d e r

durch Zerbrechen

der

und Tibia die Streckung bewirkt,

handelt es sich doch immer um eine s u b c u t a n e Fractur. theile der Kniekehle hingegen

Knochen

knöchernen

können

durch

den

so

Die Weich-

vorausgegangenen

Krankheitsprocess Veränderungen erlitten haben, welche ihre plötzliche Dehnung höchst gefährlich machen.

Namentlich

(Arteria

Narbengewebe

und

Vena

poplitea)

durch

können die Gefässe so innig mit der

hinteren Kapselwand verwachsen sein, d a s s bei der plötzlichen Strek-

Missbildungen und Formfehler.

807

kung Z e r r e i s s u n g oder ein solcher Grad von Compression, wenigstens der Vena poplitea, vielleicht durch das u n g e t r e n n t bleibende Narbengewebe, stattfindet, dass die ohnehin g e s u n k e n e E r n ä h r u n g des Unterschenkels im höchsten Grade beeinträchtigt wird und (vielleicht unter Mitwirkung des jedenfalls den Blutlauf etwas behindernden Verbandes) sogar Gangrän eintritt. Fälle der Art sind freilich n u r ganz vereinzelt v o r g e k o m m e n ; aber man darf sie nicht verschweigen, damit der Anfänger es nicht gar zu leicht mit der gewaltsamen Streckung nehme. Auch die Möglichkeit einer Gefässverletzung durch einen dislocirten Knochensplitter oder eine Knochenspitze ist bei knöcherner Ankylose nicht in Abrede zu stellen, aber doch sehr unwahrscheinlich. Ich

habe

kriimmter machte nach

nicht

mehr

iro

ihn

glaubte,

als

nur

die Amputation

erfolgter

heren,

unter

Kniegelenke

des

Heilung mit das

nach

vun

Gangrän

Oberschenkels seinem

Hinten

e s sei e t w a s

100 Fällen

einmal

gewaltsamer

des

nothwendig.

Zustande

so

hervorragende

Anderes

mit

ilun

Streckung ankylotisch

Unterschenkels

viel

Der

mehr

Bein

sehr

beabsichtigt

folgen

Kranke

bei

der Section

wurde

es wahrscheinlich,

genas

z u f r i e d e n , als gehindert

mit

hatte,

worden. —

b i l d e t e s i c h 6 M o n a t n a c h e i n e r g e w a l t s a m e n S t r e c k u n g ein A n e u r y s m a und

sehen. und

war

dem

frü-

dass

Ein

verDiese

er

gar

a n d e r e s Mal

p o p l i t e u m aus,

dass dies von einer Knochenspitze

(einem

a b g e l ö s t e n u n d n e k r o t i s c h g e w o r d e n e n ü s t e o p h y t e n ) b e d i n g t s e i . Vgl. H e i n e k e , I. c. p. 2 7 6 .

Die Festheftung der

Kniescheibe

macht besondere Schwierigkeiten. Dies w ü r d e ,

an den

Condylen

des Femur

D i e f f e n b a c h wollte sie abmeisseln.

im Falle auch n u r noch ein Theil der Gelenkhöhle be-

steht, sehr gefährlich, im Fall aber die Gelenkhöhle durch Verwachsungen

der Knochen

ganz vernichtet

ist,

unzureichend

sein,

weil

dann die Anheftung der Kniescheibe den geringsten Theil des Widerstandes ausmacht.

Gelingt es,

die übrigen Verwachsungen zu ü b e r -

winden, so weicht auch die Kniescheibe. Häufig steht der hinteren

die Tibia in

Seite

den Unterschenkel

dem ankylotischen

der Condylen des Femur.

als Hebelarm in der

oben

Gelenk ganz a u f Benutzt man

nun

beschriebenen

Weise,

so kann es g e s c h e h e n , dass die Condylen der Tibia, sobald

sie be-

weglich werden, noch weiter nach Hinten hinaufgleiten, so dass, nachdem die Streckung gelungen ist, doch eine, freilich meist nicht ganz vollständige

Verrenkung

diese zu v e r h ü t e n ,

der

Tibia

nach

Hinten

ist es zweckmässig, w ä h r e n d

zurückbleibt.

Um

der Streckung mit

einem gut gepolsterten Gurte am oberen Theile der Tibia, dicht u n t e r den Condylen, einen kräftigen Zug nach Vorn a u s ü b e n zu lassen. In Fällen, wo die gewaltsame Streckung nicht a u s r e i c h t , nimmt m a n , nach dem Vorgange von B. v. L a n g e n b e c k ' ) , die s u b c u t a n e Osteotomie

zu

Hülfe.

Ein kleiner E i n s c h n i t t ,

' ) Vgl. Deutsche Klinik, 1 8 5 4 . No. 30.

etwa in der Mitte

808

Krankheiten des Kniegelenks

und

seiner

Umgebungen.

d e r Höhe d e s Gelenks, legt auf der einen Seite die Z w i s c h e n s u b s t a n z bloss.

Diese wird

mit

dem Drillbohrer d u r c h b o h r t ,

auf d e r e n t g e g e n g e s e t z t e n Seite zu verletzen.

ohne

die Haut

In d e n Bohrcanal

wird

eine s c h m a l e Stichsäge e i n g e f ü h r t und mit i h r u n t e r sorgfältiger Schonung

der H a u t ,

namentlich

ohne

Verletzung

der

entgegengesetzten

Seite, die K n o c h e n m a s s e in der R i c h t u n g g e g e n die Kniescheibe oder

weniger

vollständig

durchsägt.

Was

dann

noch

übrig

mehr bleibt,

lässt sich bei einem abermaligen S t r e c k u n g s v e r s u c h leichter f r a c t u r i r e n . Sollte dies nicht g e l i n g e n , nachhelfen.

so kann m a n mit d e r Stichsäge

doch noch i m m e r weniger gefährlich, als d a s A u s s ä g e n förmigen

Stückes

Osteotomie),

eines

keil-

mit nach Vorn g e w a n d t e r Basis ( d i e eigentliche

welches

B. v. L a n g e n b e c k , mit

abermals

Ein solcher Eingriff ist gewiss n i c h t ganz gefahrlos, aber

Verfahren

übrigens

gleichfalls ( v o n

M e y e r in W ü r z b u r g , N u s s b a u m

Ried,

u. A.) meist

glücklichem Erfolge, a n g e w a n d t w o r d e n ist ')•

Fünftes

t'apitel.

O p e r a t i o n e n . Unter den Operationen am Kniegelenk h a b e n die P u n c t i o n , Ausziebung

der Gelenkmäuse,

tion der S c h l e i m b e u t e l , Tenotomie, noch

von

die O p e r a t i o n

die g e w a l t s a m e

s c h o n in f r ü h e r e n nur

der

Capiteln

die E r ö f f n u n g u n d

Streckung

ihre E r l e d i g u n g

Resection

und

von

des Aneurysma, und

die

die

Exstirpadie

Osteotomie

g e f u n d e n , so d a s s hier der E x a r t i c u l a t i o n

im

Kniegelenk zu h a n d e l n ist. 1.

Resection.

Die Resection im Kniegelenk wird e r s t seit wenigen J a h r z e h n t e n f ü r zulässig e r a c h t e t . In d e r That ist e s z u r Zeit auch noch nicht m ö g l i c h , mit S i c h e r h e i t den Grad d e r Gefahr im Verhältniss zu d e m von d e r O p e r a t i o n zu e r w a r t e n d e n Nutzen a b z u s c h ä t z e n . Die G r ö s s e der W u n d f l ä c h e n an den resecirten K n o c h e n , die L a n g w i e r i g k e i t d e r E i t e r u n g u n d die d a d u r c h b e d i n g t e n G e f a h r e n , die Schwierigkeiten d e r N a c h b e h a n d l u n g , durch welche d o c h , w e n n die E x t r e m i t ä t •) Vgl. S c h i l l b a c h

1. c.

Die übrige Literatur findet sich in S p r e n g l e r ' s Referaten

(Canstatt's Jahresbericht, Bd. V.), namentlich 1 8 5 2 , 1 8 5 4 u. f. — keilförmige Resection

auch einmal

und

Ich habe die

zwar mit glücklichem Erfolge ver-

richtet ; jedoch ist der Operirte nach zwei Jahren an Tuberkulose gestorben, und die Section wies nach, dass an der Operationsstelle im Knochen noch Eiterherde bestanden.

Vgl. H e i n e k e , 1. c., pag. 2 8 2 .

809

Resection.

wieder b r a u c h b a r werden soll, knöcherne Vereinigung oder eine auf Flexion u n d Extension beschränkte Beweglichkeit erzielt werden m u s s , endlich

auch

wohl die Schwierigkeit

der A u s f ü h r u n g der

Operation

selbst werden angeführt, um die Ansicht zu begründen, dass in Fällen, wo man zwischen der Resection des Kniegelenks und der Amputation des Oberschenkels die Wahl habe, der letzteren der Vorzug gebühre. Die s t a t i s t i s c h e n

Angaben

sind n o c h s e h r s c h w a n k e n d . nur 3 4 Procent angiebt, 60 Procent,

fand L ü c k e

womit auch E s m a r c h ' s

verlor 6 u n t e r

ü b e r die Mortalität n a c h Resection im Kniegelenk

W ä h r e n d R. ß a r t o n

(Dublin quart. journ. 1 8 6 5 ,

eine M o r t a l i t ä t von 5 0

Febr.)

und S e n f t i e b e n

und i n e i n e E r f a h r u n g e n s t i m m e n : J e d e r von

von uns

10 Operirten.

Die I n d i c a t i o n e n können auch hier, wie bei anderen Gelenken, theils V e r l e t z u n g e n , namentlich S c h u s s w u n d e n mit Verletzung der knöchernen Gelenk-Enden, theils c a r i ö s e Z e r s t ö r u n g e n im Bereich des Gelenks sein. In beiden Fällen wird natürlich vorausgesetzt, dass nicht anderweitige Erkrankungen b e s t e h e n , welche den Erfolg j e d e s operativen Eingriffs vereiteln würden. Namentlich darf also, wenn die Resection wegen Caries der Gelenk-Enden ausgeführt werden soll, der Kranke durch die vorausgegangenen Eiterungen nicht entkräftet s e i n , da er nach der Resection noch eine meist sehr p r o fuse Eiterung m i n d e s t e n s d r e i M o n a t e l a n g , meist aber viel länger, in unverrückt ruhiger Lage ertragen m u s s . Durch solche Erw ä g u n g e n , welche selbst die eifrigsten Vertheidiger der Kniegelenksresection ' ) voranschicken, dürfte die Zahl der noch f ü r die Resection geeigneten Fälle von Caries im Kniegelenk sehr beschränkt werden. Auch „soll man die Kniegelenksresection n u r in einem Krankenhause m a c h e n , wo die nöthige Anzahl von Assistenten und Gehülfen vorh a n d e n i s t , die theils bei der Operation, theils b e s o n d e r s bei der Nachbehandlung achtsam und thätig s i n d , wo die nöthigen Verbandstücke hinreichend und in passender Auswahl zu beschaffen, wo der Wechsel des Verbandes und Lagers bequem und leicht auszuführen ist, wo weiterhin dafür gesorgt werden kann, dass n u r wenig andere Kranke u n d namentlich keine mit eiternden W u n d e n b e h a f t e t e n , in einem Zimmer liegen, die Luft demnach stets rein und frisch ist." Dies wird namentlich für die Anwendung der Resection im Kriege zu berücksichtigen s e i n , zumal in den Kriegslazarethen Pyämie und Hospitalbrand voraussichtlich den für lange Zeit an's Bett gefesselten Kranken noch ganz besonders bedrohen. Unter den günstigsten Verhältnissen würde offenbar die Resection a u s g e f ü h r t werden, wenn sie nach der von R i e d 2 ) aufgestellten l

) Vgl. S c h i l l b a c h ,

1. c. pag. 2 7 .

a

) Vgl. S c h i l l b a c h ,

1. c. p a g . 2 8 .

810

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

(gewiss seltenen) Indication, bei v e r a l t e t e n L u x a t i o n e n

des Unter-

schenkels angewandt w ü r d e , um die u n b r a u c h b a r e Extremität wieder in eine brauchbare man

zu verwandeln.

dann voraussichtlich

an

einem

In einem

solchen Falle operirt

gesunden

Körper

und

vermag

Alles vorher in möglichst günstiger Weise einzurichten. Ausführung der Operation.

Für die T r e n n u n g der Weichtheile

m u s s man, wie bei anderen Resectionen, möglichst e i n f a c h e S c h n i t t e wählen.

Bei der Resection im Kniegelenk

kommt ausser den allge-

meinen Gründen, welche hierfür sprechen, noch besonders in Betracht, dass die Erhaltung der richtigen Stellung der resecirten Gelenk-Enden und

der

entsprechenden

Lagerung

der sie umgebenden

Weichtheile

desto leichter gelingt, je weniger letztere, namentlich in querer Richtung,

durchschnitten

sind.

Gewährt

also auch

die

Lappenbildung,

namentlich der H-förmige oder | j - f ö r m i g e Schnitt (nach den Vorschlägen von M o r e a u doch

und T e x t o r )

bestrebt sein

schnitt (wie empfohlen

grössere

Bequemlichkeit,

m ü s s e n , womöglich

er von B. v. L a n g e n b e c k ,

ist) auszukommen.

Für

von

man

C h a s s a i g n a c u. A.

die Mehrzahl

eine Incision von 4 bis 5 Zoll Länge,

so wird

mit einem einfachen Längsder

Fälle

genügt

die an der inneren Seite der

Crista tibiae beginnend in bogenförmiger K r ü m m u n g zur hervorragendsten Stelle des Condylus internus und von da weiter gegen den inneren Rand des Rectus femoris aufsteigt.

Auch zwei Längsschnitte zu

beiden Seiten ( n a c h J e f f r a y ) k ö n n e n ,

namentlich

bei

bedeutender

Verdickung und Entartung der Weichtheile vortheilhaft sein. Bei der L a p p e n b i l d u n g verfährt man, nach J ä g e r , am Besten in der Art,

dass man zuerst durch einen Querschnitt unterhalb der

Patella das Gelenk von dem untersten Rande des einen Condylus bis zu derselben Stelle des anderen eröffnet, um sofort das ganze Gelenk Ubersehen und darüber entscheiden zu können, ob die Resection noch zulässig,

oder die Amputation

bereits erforderlich sei.

Die

beiden

seitlichen Längsschnitte fallen dann in die E n d p u n k t e des Querschnittes und erstrecken sich von da etwa 1 l / 4 Zoll aufwärts und gegen einen Zoll abwärts. hart am

Der auf diese Weise umschriebene obere Lappen wird

Knochen

abgelöst u n d

nach

Oben

geschlagen,

Patella nicht mit den Condylen verwachsen ist.

sofern

die

Ist dies der Fall, so

werden die Adhäsionen mit dem Messer oder der Säge getrennt. Für die Ablösung der Weichtheile ist es in jedem Fall eine grosse Erleichterung, wenn man das Knie stark beugen k a n n ; anderen Falles ist namentlich die Ablösung der an der hinteren Seite d e r Condylen befindlichen Weichtheile äusserst schwierig und die Durchschneidung der Knochen

mit einer

gewöhnlichen Säge n u r bei Anwendung des

811

Resection.

Lappenschnitts möglich. Mit der Kettensäge, der Stichsäge, oder einer der sogenannten Resectionssägen (vgl. Bd. I. pag. 1 2 9 ) kann man auch in solchen Fällen, die Resection ohne Querschnitt, mit völliger Schonung der in der Kniekehle gelegenen Weichtheile a u s f ü h r e n . Mehr als anderthalb Zoll von den Condylen des F e m u r abzusägen, wird allgemein widerrathen, an der Tibia soll man sich womöglich auf eine Lamelle von '/ 4 — '/ 2 Zoll beschränken. Wird von der Tibia mehr hinweggenommen, so m u s s man auch ein entsprechendes Stückchen von der Fibula, namentlich deren Capitulum e n t f e r n e n , wobei dann auf die Schonung des Nerv, p e r o n e u s besonders Bedacht zu nehmen sein wird. Jedoch vereinigen sich überhaupt alle Stimmen dahin, dass die Resection Aussicht auf Erfolg n u r gewährt, wenn sie noch innerhalb des Bereichs der Epiphysen erfolgt und namentlich vom Femur nicht mehr als anderthalb Zoll entfernt. Fände man nach Abtragung der immer zuerst abzusägenden Condylen des Femur, dass die Erkrankung sich h ö h e r hinauf erstreckt, so soll man den Versuch machen, die gewöhnlich allein erkrankte spongiöse Substanz mit dem Meissel zu entfernen, oder wenn dies nicht a u s f ü h r b a r erscheint, sich sofort zur Amputation entschliessen. Die Säge m u s s das G e l e n k - E n d e des F e m u r in einer Richtung d u r c h s c h n e i d e n , welche parallel mit einer Linie verläuft, auf welche man sich die Condylen des Femur mit ihrer unteren Fläche aufgestellt denkt. Nur unter dieser Bedingung kann nach der Operation die normale Richtung des Unterschenkels gegen den Oberschenkel wieder hergestellt werden. Wollte man rechtwinklig gegen die Achse des Knochens den Schnitt durch denselben f ü h r e n , so würde man von dem weiter nach Unten hinabreichenden Condylus internus mehr als von dem externus f o r t n e h m e n und somit eine Auswärtsbiegung in der Kniegegend veranlassen, welche M o r e a u irrthümlich aus der Wirkung der Adductoren zu erklären gesucht hat. Ob die Erhaltung der P a t e l l a (sofern sie gesund) Vortheil gewahrt, zweifelhaft (vgl. S e n f t i e b e n in Langenbeck's Archiv, Bd. I I I . ) ;

mir

scheint

ist

noch

sie die

Gefahr der Operation zu erhöhen.

Nach Abtragung der G e l e n k - E n d e n

und Stillung der gewöhnlich

unbedeutenden Blutung bringt man die Sägeflächen in möglichst gen a u e Berührung.

Diese ist für den Heilungsprocess von so grosser

Bedeutung, dass man, falls die Sägeflächen nicht ganz genau auf einander passen, nicht anstehen darf, durch nochmalige Abtragung einer kleinen keilförmigen Scheibe nachzuhelfen. zum Verbände. Querwunde

Demnächst schreitet man

Hat man einen Lappenschnitt gemacht,

durch

Nähte

vereinigt.

Auch

der

so wird die

grössere Theil

der

812

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

Längsschnitte kann genäht w e r d e n , da f ü r den Abfluss des Eiters doch noch Raum genug übrig bleibt. W e n n nach irgend einer Resection, so ist gewiss nach dieser die absoluteste Ruhe des Gliedes erforderlich, da ein wirklicher Erfolg der Operation, d. h. Brauchbarkeit der resecirten Extremität n u r , wenn k n ö c h e r n e oder doch sehr straffe fibröse Vereinigung erfolgt, erwartet werden kann. Zur Feststellung (Immobilisirung) der Extremität ist kein Apparat geeigneter als ein zweckmässig eingerichteter G y p s v e r b a n d . Derselbe m u s s viel Gyps und wenig Binden enthalten und in der Rniegegend grosse Fenster f ü r den Abfluss des Eiters und den Wechsel der VerbandStücke besitzen. Bei E r w a c h s e n e n namentlich erreicht man die nöthige Festigkeit, ohne den Verband allzu schwer zu m a c h e n , durch Einschalten von Holzschienen (Latten), in der F o r m des Szymanowskischen G i t t e r v e r b a n d e s mit vollständig rings u m das Knie offenem Fenster ( v g l . Bd. II. pag. 3 6 4 ) . Dieser Verband hat mir bessere Dienste geleistet als die übrigens höchst zweckmässig construirte R e s e c t i o n s s c h i e n e von E s m a r c h (vgl. pag. 6 8 1 ) . Der Kranke kann mit diesem Verbände, unbeschadet seiner Festigkeit, Wochen lang den Tag ü b e r im Bade verweilen '). Auch im günstigsten Falle vergehen drei Monate, bevor der Kranke mit Krücken aufzustehen versuchen darf; selten wird zu dieser Zeit die Heilung schon vollendet sein. Als ü b l e Z u f ä l l e nach der Resection des Kniegelenks sind (abgesehen von der purulenten Infection) Nachblutungen, Prominenz der Sägefläche des F e m u r , sog. Eitersenkungen, Nekrose der Sägefläche und Decubitus aufzuführen. N a c h b l u t u n g e n in der ersten Zeit nach der Operation werden meist durch Anwendung der Kälte und vorübergehende Compression der Femoralis gestillt. Erfolgen sie später in der Periode der Eiterung, so hat man ihre Quelle in einer Gelenk-Arterie zu suchen, deren Ligatur a u s irgend einem Grunde nicht zu einer genügenden Thrombusbildung geführt hat. Man m u s s das blutende Gefäss abermals zu unterbinden s u c h e n , wenn dies aber nicht gelingt und die Compression nicht ausreicht, zur Kauterisation oder im schlimmsten Falle zur Unterbindung der Femoralis seine Zuflucht nehmen. Die P r o m i n e n z d e s u n t e r e n E n d e s d e s F e m u r ' s o l l nach S c h i l l b a c h durch die Beugemuskeln des Unterschenkels bewirkt ') Vgl. W. H e i n e k e , I . e . pag. 192—¡243, wo auch 10 von mir (wegen Caries) ausgeführte Kniegelenksresectionen (mit 4 dauernden Heilungen) beschrieben sind. — Die K n o c h e n n a h t (mit Silberdrähten), welche namentlich A d e l m a n n und B a u e r (Langenbeck's Archiv, Bd. II.) empfehlen, hat mir keine Vortheile gewährt.

813

Resection.

werden,

„indem sie bei der unbeweglichen Lage des Unterschenkels

den obern Theil des F e m u r an ihren Ansatzpunkten nach Hinten

und

einwärts ziehen und so das u n t e r e resecirte Ende desselben, frei von den Gelenkverbindungen, den Gesetzen des Hebels gemäss nach Vorn und

Aussen tritt."

Dagegen ist aber zu e r i n n e r n ,

Beugemuskeln

nur

sondern

untern

vom

der

Biceps, Ende,

(Beugung) des Oberschenkels putationen,

aus der

starken Wirkung bande kommt

und

am

dass von

auch dieser nicht

Femur

entspringt.

vom

Die

allen obern,

Erhebung

erklärt sich wohl h i e r , wie nach Am-

im Verhältniss zu der jetzigen Last

des Ileopsoas.

übermässig

In einem gut angelegten

eine solche Dislocation

nicht vor.

Gypsver-

Bedient man sich

eines Schienenveibandes, so wird ein stärkerer Druck auf die vordere Fläche des Femur durch einen aufgelegten Sandsack, besser noch eine genauere

Befestigung

des Oberschenkels an

Verbandtuch diesem Lebelstande abhelfen.

die Schiene durch

ein

Ueberdies sind, wie gegen

andere spastische Zustände der Muskeln, Opiumpräparate, welche der Schmerzen wegen ohnehin wünschenswerlh sein werden, Sogenannte E i l e r s e n k u n g e n ,

welche h i e r ,

anzuwenden.

wie überall m e h r

auf secundaren Phlegmonen (die sich im intermuskulären Bindegewebe aufwärts und a b w ä r t s ,

sowie auch

in den

etwa geöffneten Sehnen-

scheiden entwickeln) beruhen, als auf wirklicher Senkung, finden sich nach Resection

im Kniegelenk

nicht

selten.

Zwischen

den

Waden-

muskeln abwärts erstrecken sie sich namentlich, wenn das Capitulum fibulae mit entfernt wurde.

Tiefsitzender Schmerz, Oedem in der Um-

gebung, fortdauerndes Fieber mit intercurrenten Kompilationen, auf solche Eitersenkungen

schliessen.

lassen

Nur frühzeitige Incisión

kann

ihrer weiteren Verbreitung und ihren üblen Folgen vorbeugen. Die n e k r o t i s c h e A b s t o s s u n g

der Sägeflächen

sich meist auf kleinere Stücke des R a n d e s , blösst

wurden.

Nach

Schillbach

sind

beschränkt

welche vom Periost entes

meist

solche

Stellen,

welche mit der gegenüberliegenden Sägefläche nicht in genauer Ber ü h r u n g standen.

Gefährlich werden die kleinen Sequester nur, wenn

sie sich in der Richtung gegen die Gefässe und Nerven der Kniekehle hin weiter bewegen. g e r , als nach

Jedenfalls unterhalten sie aber die Eiterung län-

den sonstigen Verhältnissen

der W u n d e nöthig wäre,

und m ü s s e n daher, sobald man ihrer habhaft werden kann, selbst mit Hülfe neuer Incisionen, ausgezogen Decubitus während

werden.

i s t , wie bei jedem

langen Krankenlager,

so

auch

der langwierigen Eiterung nach Resectio genu zu fürchten,

b e s o n d e r s wenn das Fieber lange andauert. Endlich wird auch das A u s b l e i b e n

oder

die

ungenügende

814

Krankheiten des Kniegelenks

und seiner

Umgebungen.

F e s t i g k e i t d e r V e r w a c h s u n g z w i s c h e n d e n S ä g e f i s c h e n als ein ungünstiger Zufall anzusehen sein. Nachdem die Vernarbung vollendet ist, wird man dann wie bei einer Pseudarthrose verfahren müssen. Nach dieser ausführlichen Schilderung der sog. totalen Resection des Kniegelenks bedarf es wohl keiner besonderen Beschreibung der Operationsverfahren für die p a r t i e l l e R e s e c t i o n , bei welcher bald nur vom Femur, bald nur von der Tibia ein Stück entfernt werden soll. Ueberdies sind Operationen der Art nicht zu empfehlen, weil durch sie eine viel weniger vollständige Entspannung des Gelenks bewirkt wird, als durch die Totalresection, und weil die Aussicht auf feste Vereinigung viel geringer ist, wenn einer Sägefläche ein iiherknorpeltes Gelenk-Ende gegenüber steht, als wenn sich zwei Sägeflächen berühren. Unter den partiellen Kniegelenks-Resectionen hat man auch die gänzliche oder theilweise E n t f e r n u n g d e r P a t e l l a aufgeführt. Erstere gehört zu den gefährlichsten Eingriffen wegen der damit n o t wendig verbundenen weiten Eröffnung der Kapsel. Dagegen wäre die Abtragung eines Theils von der vorderen Fläche der Kniescheibe ohne Eröffnung des Gelenks allerdings ohne besondere Gefahren möglich, wenn, wie in dem von V e l p e a u in seiner Médecine opératoire mitgetheilten Falle von V i g a r o u x , eine Geschwulst (sog. Osteosteatom) von dieser Fläche aus sich entwickelt haben sollte. II.

Exarticulatlon.

Die Ablösung des ganzen Unterschenkels durch die E x a r t i c u l a t i o n im K n i e g e l e n k ist erst in neuerer Zeit empfohlen und ebenso lebhaft vertheidigt als bekämpft worden. Fabricius

Hild^nus

lichen O p e r a t i o n . wähnen.

Dionis

J . L. P e t i t

ausgeführt wurde, die A m p u t a t i o n

zu

—

spricht

ihr

als

von

e r z ä h l t von zwei F ä l l e n ,

in

e i n e r zu s e i n e r Zeit begnügt

machen.

Huin

Baudens

Erfolge

(in

Dijon) verrichtete

Brasdor

mit

t r a t als i h r e i f r i g s t e r L o b r e d n e r a u f ;

ihm

im Kniegelenk

und T e x t o r

gegen

(vgl. d e s s e n

E n d l i c h h a b e n auf G r u n d der in n e u e s t e r Zeit ge-

sammelten Erfahrungen O l l a g n i e r , J u n i u. f., M a r k o e ,

um

die E x a r t i c u l a t i o genu

und V e l p e a u ( w e l c h e r l e t z t e r e j e d o c h s p ä t e r sich

A u f s a t z im n e u e n C h i r o n Bd. L ) .

der Exarticulation

gebräuch-

sie e b e n zu e r -

d e n e n sie m i t g l ü c k l i c h e m

diese E x a r t i c u l a t i o n a u s g e s p r o c h e n h a t ) , in D e u t s c h l a n d J ä g e r

med. Journ.

sich,

das eine Mal blos d e s h a l b , weil k e i n e S ä g e z u r H a n d w a r ,

Bildung eines h i n t e r e n L a p p e n s . folgten B l a n d i n ,

von

verwirft sie u n d H e i s t e r

G a z e t t e m é d i c . Paris 1 8 4 i ( , M a c l e o d , Heyfelder

d Ä.,

Gritti

u. A. sich

a u s g e s p r o c h e n (vgl. S p r e n g l e r ' s

O p e r a t i o n s l e h r e in C a n s t a t t ' s J a h r e s b e r i c h t f ü r 18f>6 u n d

Edinburgh zu

Gunsten

B e f e r a t e ü b e r die

57).

Obgleich über die Resultate dieser Operation, nach den bis jetzt vorliegenden, in neuester Zeit sehr erheblich, namentlich im Krimfeldzuge, aber unter sehr ungünstigen Verhältnissen vermehrten Fällen,

815

Exarticulation. ein ganz muss

s i c h e r e s Urtheil vielleicht n o c h

doch z u g e s t a n d e n w e r d e n ,

n i c h t zu g e w i n n e n i s t ,

so

dass sie vor der mit ihr c o n c u r r i -

r e n d e n A m p u t a t i o n d e s O b e r s c h e n k e l s d e n Vorzug h a t , ein g r ö s s e r e s Stück

des

Körpers

und

mehr Muskel-Insertionen

zu

erhalten,

die

Weichtheile in weniger zahlreichen S c h i c h t e n z u verletzen, den K n o c h e n ganz u n b e r ü h r t zu lassen u n d einen b r a u c h b a r e r e n S t u m p f zu liefern. Zu ihren G u n s t e n hat m a n auch a n g e f ü h r t , d a s s m a n keiner Säge u n d keiner so g r o s s e n Anzahl

von Gehülfen b e d ü r f e ,

tation des O b e r s c h e n k e l s .

G e g e n die E x a r t i c u l a t i o g e n u s p r e c h e n :

als bei d e r A m p u -

die u n g e h e u r e G r ö s s e der W u n d e , die Schwierigkeit, f ü r die mächtigen Condylen des F e m u r h i n r e i c h e n d e Decken zu f i n d e n , Dauer d e r Eiterung.

und

die

lange

Jedenfalls s p r e c h e n also m i n d e s t e n s e b e n s o wich-

tige G r ü n d e f ü r , als gegen die Operation, u n d die Statistik neigt sich von J a h r zu J a h r m e h r zu i h r e n Somit

werden

wir

diejenigen K r a n k h e i t e n und d e s K n i e g e l e n k s

Gunsten.

die Exarticulation

im Kniegelenk

und Verletzungen des

durch

f ü r i n d i c i r t halten, welche, sofern sie ü b e r -

h a u p t die Amputation e r h e i s c h e n , einer Seits die A n w e n d u n g putatio

cruris

nicht m e h r gestatten

gesunde Weichtheile

alle

Unterschenkels

und

derAm-

doch a n d e r e r Seits noch

genug am U n t e r s c h e n k e l

ü b r i g gelassen

haben,

u m die ( a l s g e s u n d und e r h a l t b a r v o r a u s g e s e t z t e n ) Condylen des Fem u r damit bedecken zu k ö n n e n . noch

brauchbaren

Weichtheile

Je nach d e r Lage u n d Gestalt d i e s e r wird

man bald d i e s e ,

thode der Schnittführung bevorzugen müssen. Wahl,

so

wird

Kniegegend Narbe

an

man für

die

Auf diese W e i s e

die

namentlich

die

Bedeckung

hintere

Seite

des des

wird die Anlegung

—

bald j e n e

Hat m a n

derbe Haut

der

Stumpfes

wählen

Stumpfes

zu

Me-

die freie vorderen und

bringen

die

suchen.

einer k ü n s t l i c h e n E x t r e m i t ä t an

d e n S t u m p f möglich, i n d e m die hinten liegende Narbe d u r c h

dieselbe

nicht g e d r ü c k t wird u n d die den Stumpf ü b e r z i e h e n d e d e r b e Kniehaut einen mässigen Druck zu e r t r a g e n Die einzelnen M e t h o d e n

vermag.

d e r S c h n i t t f ü h r u n g mit d e n N a m e n

i h r e r E r f i n d e r zu b e n e n n e n , ist hier um so m i s s l i c h e r , als e i n e r Seits f ü r viele d e r s e l b e n nicht feststeht, von wem sie eigentlich zuerst a n g e geben sind, a n d e r e r Seits a b e r von denselben Autoren zu verschiedenen Zeiten auch v e r s c h i e d e n e Methoden angewandt u n d e m p f o h l e n sind. Ob m a n die P a t e l l a , ausschälen

solle,

ist

bis

sofern auf

J. L. P e t i t wollte sie i m m e r

die

sie u n v e r s e h r t neueste

Zeit

ist,

erhalten

streitig

e n t f e r n t wissen, w ä h r e n d J ä g e r in der

entgegengesetzten Ansicht s o weit geht, d a s s e r die Exarticulation gar für u n z u l ä s s i g e r k l ä r t ,

oder

geblieben. so-

wenn m a n die Kniescheibe nicht erhalten

816

Krankheiten des Kniegelenks

und

seiner Umgebungen.

könne. Allerdings gehen mit der Entfernung der Kniescheibe die Anheftungen der Streckmuskeln fast ganz verloren und der Patient wird daher später seinen Stumpf weniger gut bewegen können, und die Einwendungen, dass die Wunde ungleicher und wegen des mit der Patella zugleich zurückbleibenden Schleimbeutels gefährlicher sei, sind nicht erheblich, denn die Gleichmässigkeit der Wunde wird durch Excision der Kniescheibe nicht grösser und die gefürchtete Eiterung im Schleimbeutel ist, wenn sie wirklich eintreten sollte, bei zweckmässiger Behandlung von keiner Bedeutung. G r i t t i ' ) hat die Patella sogar nützlich zu verwenden gesucht, indem er bei der Exarticulation im Kniegelenk die von P i r o g o f f für die Exarticulatio pedis angegebene sinnreiche Methode (vgl. d. flgd. Abth.) nachahmt. Er bildet aus der vorderen Fläche des Bein's einen viereckigen Lappen, welcher in seinem mittleren Theile die Kniescheibe einschliesst. Nachdem das Gelenk in dieser Ausdehnung geöffnet und der Lappen zurückgeschlagen ist, wird von der überknorpelten Fläche der Patella eine zwei Linien dicke Scheibe abgesägt; aus den Weichtheilen an der hinteren Seite wird gleichfalls ein Lappen ausgeschnitten; endlich werden die Condylen des Oberschenkels abgesägt, um mit ihrer Sägefläche die angefrischte hintere FlUche den Patella in Berührung zu bringen und die Hautränder schliesslich durch Knopfnähte zu vereinigen. Vorzüge dieses complicirten Verfahrens wären wohl (sofern der Ueberrest der Patella am Femur festheilt): 1) die gute Polsterung des Stumpfs durch die mit der Patella in normaler Verbindung bleibende Haut und 2) die Anheftung der Strecksehne; dagegen wird hierbei der Vorzug der Exarticulation, dass sie den Knochen unversehrt lässt, ganz aufgegeben. Die V o r b e r e i t u n g e n für die Exarticulation im Kniegelenk sind wie bei der Amputatio femoris zu treffen. Weder die S c h n i t t f U h r u n g in den Weichtbeilen, noch die Eröffnung des Gelenks, bei welcher man die Schnitte immer möglichst hoch gegen die Condylen des Femur zu führen hat, um möglichst wenig von den später doch nekrotisirenden Gelenkbändern zurückzulassen, bedürfen einer speciellen Beschreibung. Auch dass man die Art. poplitea sofort und die Gelenkäste, wenn sie spritzen, unterbinden, den etwa hervorhängenden Nerv, ischiadicus abkürzen müsse u. dgl. m., versteht sich wohl von selbst. ' ) Annali universali di medic. 1 8 5 7 , Schmidt's Jahrb. 1 8 5 8 . No. 4. folgenden Jahrgänge

von

Canstatt's Jahresbericht

Bd. V., und

chir. Section der Naturforscher-Versamml. zu Giessen, 1 8 6 4 .

Vgl. ferner die

die Verhandl. der

Vierundvierzigste Abtbeilnng. Krankheiten

des

Unterschenkels.

Anatomische Wenn Umgehung

man des

die

Kniegegend

Fußgelenks

als

ein

Uebersicht.

eine A b t h e i l u n g

gleiches

Recht

f ü r sich b e t r a c h t e t u n d

zugesteht,

erstreckt

der

sich

Unterschenkel

n u r von d e r H ö h e d e r T u b e r o s i t a s

der M a l l e o l e n .

Von H i n t e n g e s e h e n , stellt er einen m i t seiner Basis n a c h Oben

richteten abgestutzten

tibiae

so

bis z u r o b e r e n

der

Grenze ge-

Kegel d a r ; vorn zeigt er in der Mitte eine v o r s p r i n g e n d e K a n t e ,

so d a s s s i c h m i t Leichtigkeit eine v o r d e r e - i n n e r e , eine v o r d e r e - ä u s s e r e u n d eine h i n t e r e fläche unterscheiden

lassen. —

Die L a g e r u n g d e r e i n z e l n e n S c h i c h t e n ,

welche den

U n t e r s c h e n k e l z u s a m m e n s e t z e n , h a t g r o s s e A e h n l i c h k e i t m i t d e r j e n i g e n des V o r d e r a r m s . Nach E n t f e r n u n g d e r H a u t

und

des l ' a n n i c u l u s

neren S e i t e s o f o r t auf das P e r i o s t U m f a n g e s auf die F a s c i a

der Tibia,

cruris,

m a n an der vorderen

in-

in d e n ü b r i g e n drei Viertheilen

kommt

des

w e l c h e vorn a n d e r C r i s t a t i b i a e , h i n t e n a m

r e n R a n d e dieses K n o c h e n s f e s t g e h e f t e t i s t ,

ausserdem

aber

auch

h i n t e r e n R a n d e d e r F i b u l a sich b e f e s t i g t , so d a s s drei s t a r k e S e p t a von i h r gebildet w e r d e n .

Die M u s k e l n

der v o r d e r e n

Tibialis

anticus

und

der

digitorum

interosseum Zwei

communis

bildet

und

davon,

der

longus

reichen,

d e r e r s t e r e d e r Tibia, d e r a n d e r e d e r Fibula a d b ä r i r e n d , bis z u m o b e r s t e n Theil Kinne.

Zwischen

der E x t e n s o r tertius che,

findet

hallucis

zum Fuss hinab.

dem Laufe

Hinten wenden. in d r e i

ihnen

folgend,

An d e r h i n t e r e n

Gastrocnemius

in

und S o l e u s

unteren

Ende

gebildet,

sich

liegen a n d e r h i n t e r e n S e i t e

am Capitulum fibulae, an der Linea obliqua tib.

zum Capitulum

fibulae

hinübergespannten

u n t e r ( d . h. eigentlich vor) w e l c h e m die Gefässe v e r l a u f e n . welches

h ä n g t n a c h O b e n m i t dem

diese

fibrösen

welnach

w e i t e r a b w ä r t s in d e r A c h i l l e s s e h n e

d e m G a s t r o c n e m i u s steigt d e r d ü n n e P l a n t a r i s Blatt,

dieses K n o c h e n s

S e i t e des U n t e r s c h e n k e l s l a s s e n sich die M u s k e l n

Die U r s p r ü n g e d e r G a s t r o c n e m i i

deren Richtung

aponeurotische

Peroneus

S e i t e liegen die b e i d e n P e r o n e i ,

s o n d e r n , von d e n e n j e d o c h die b e i d e n o b e r f l ä c h l i c h e n , d u r c h

C o n d y l e n d e s F e m u r , des S o l e u s einem

am

dieser

Unterschenkels

Ganz u n t e n steigt von d e r F i b u l a d e r

An d e r ä u s s e r e n

d e r Fibula

Schichten

sammenfliessen.

sich in den u n t e r e n zwei D r i t t e l n d e s

longus.

und

intermuscularia

und Fibula d a r g e s t e l l t w e r d e n .

Extensor

inne-

vorderen

S e i t e , drei a n d e r Z a h l , lie-

gen in e i n e r tiefen R i n n e , d e r e n Boden d a s L i g a m e n t u m d e r e n S e i t e n w ä n d e d u r c h die Tibia

am

fibrösen

Zwischen dem Soleus

Muskeln

von

den

tiefen

zuder und

Strange,

mit seiner langen Sehne hinab.

oberflächlichen

den

und Da9

trennt,

S t r a n g e z u s a m m e n , von w e l c h e m d e r S o l e u s

ent-

springt.

Die t i e f e n

Muskeln s i n d d r e i ; in d e r R i c h t u n g von I n n e n n a c h A u s s e n a u f -

gezählt:

der F l e x o r

communis

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

digitorum

5. Aull. IV.

longus,

welcher

von d e r T i b i a , 52

der

818

Krankheiten des Unterschenkels.

T i b i a l i s p o s t i c u s , welcher vom Ligamentum interosseum, und der F l e x o r h a l l u c i s l o n g u s , welcher von der Fibula entspringt. Bereits im unteren Drittel des Unterschenkels gehen diese Muskeln in Sehnen über. Die A r t e r i e n des Unterschenkels entspringen sämmtlich aus der P o p l i t e a , welche dicht über dem Ursprünge des Soleus die T i b i a l i s a n t i c a nach Vorn sendet und sich demnächst in die T i b i a l i s p o s t i c a und P e r o n e a theilt. Die T i b i a l i s a n t i c a giebt, sobald sie vor dem Lig. interosseum angelangt ist, ihre Recurrens ab, die mit den Articulares genu anastomosirt, dann steigt sie zwischen dem Tibialis anticus und dem Extensor digitorum, weiterhin zwischen dem ersteren und dem Extensor hallucis longus abwärts in der Richtung einer L i n i e , die man sich von der Mitte des Zwischenraums zwischen dem Capitulum fibulae und der Tuberositas tibiae zur Mitte der Fussbeuge gezogen denken kann. Die A r t . t i b i a l i s p o s t i c a liegt dicht unter der die tiefen Muskeln bedeckenden Aponeurose, verfolgt zunächst die Richtung der Poplitea, wendet sich dann aber weiter nach Innen, so dass sie in die Mitte zwischen Achillessehne und Malleolus internus zu liegen kommt. Aus ihrem oberen Theile entspringt die grosse, schräg abwärts steigende A r t . n u t r i t i a t i b i a e . Die A r t . p e r o n e a folgt im Allgemeinen dem inneren Rande der Fibula und endet, nachdem sie durch das Spatium interosseum einen anastomotischen Ast zur Tibialis antica geschickt h a t , in der Gegend des Malleolus externus. — Ausser den, die genannten Arterien begleitenden V e n e n p a a r e n kommen am Unterschenkel noch die oberflächlichen V e n a e s a p h e n a e in Betracht, deren grössere innere von der vorderen Seite des Malleolus internus längs des hinteren Randes der Tibia zum Oberschenkel aufsteigt, während die kleinere äussere sich alsbald zur hinteren Seite wendet, um sich in die Vena poplitea zu ergiessen. — Von den L y m p h g e f ä s s e n , welche besonders an der inneren Seite stark entwickelt sind, verlaufen nur wenige zu den Drüsen der Kniekehle; die grosse Mehrzahl geht gerade aufwärts zur Schenkelbeuge. — Der Unterschenkel besitzt fünf grössere N e r v e n . Der N e r v u s s a p h e n u s i n t e r n u s , ein Ast des Cruralis, begleitet die gleichnamige Vene. Der S a p h e n u s e x t e r n u s wird durch zwei Aeste gebildet, deren einer vom Tibialis, der andere vom Peroneus kommt. Der T i b i a l i s (posticus) begleitet die Art. tibialis postica an ihrer äusseren Seite und versorgt alle Muskeln der hinteren Seite des Unterschenkels. Der P e r o n e u s (Tibialis anticus) wendet sich dicht um das Köpfchen der Fibula h e r u m , den Musculus peroneus longus und den Extensor digitorum communis longus durchbohrend, zur vorderen Seite des Unterschenkels und verläuft neben der Art. tibialis antica an deren äusserer Seite abwärts, um die Muskeln dieser Region zu versorgen. Sein Hauptast (auch Nerv, peroneus im engeren Sinne genannt) entspringt an der U m l e g u n g s s t e l l e und steigt Anfangs zwischen dem Peroneus longus und dem Extensor digitorum communis, später zwischen diesem und dem Peroneus brevis abwärts. Die beiden Unterschenkelknochen im engeren S i n n e , T i b i a und F i b u l a , liegen m i t Ausnahme des Köpfchens der letzteren und der vorderen Fläche ( S c h i e n b e i n ) , sowie des vorderen Winkels ( C r i s t a ) der ersteren, überall von Muskelfleisch umgeben. Die Ränder, welche sie einander zuwenden, dienen dem L i g a m e n t u m i n t e r o s s e u m zur Befestigung. L e g t man beide Knochen mit ihren hinteren Flächen auf eine Ebene, so steht diese nahezu genau rechtwinklig zur Median- (Sagittal-) Ebene des Körpers. Nach Vorn ragl die starke Tibia viel mehr hejrvor, als die von Muskeln umhüllte schwache Fibula. Die Tibia ist am Stärksten in ihrem oberen Dritttheil, am Schwächsten an der oberen Grenze des unteren Drittels. Ihr unteres Ende besteht vorwiegend aus »poDgiöser Substanz.

819

Verletzungen.

Erstes

Capitel.

Verletzungen. Aus der oberflächlichen Lage der T i b i a und aus ihrer Function als wesentliche Stütze für das ganze Körpergewicht wird ersichtlich, weshalb Verletzungen dieses Knochens so häufig sind. Aus anderen Gründen, namentlich aus den Beziehungen des Malleolus externus zu den Seitenbewegungen des Fusses, erklärt sich die Häufigkeit der meist indirecten F r a c t u r e n d e r F i b u l a (vgl. Bd. II.). Die oberflächliche Lage der Tibia ist auch der Grund, weshalb ihre Bruchstücke so häufig die Haut durchbohren und ihre Brüche daher, auch wenn sie durch indirecte Gewalt entstanden sind, häufig mit äusserer Wunde c o m p l i c i r t beobachtet weiden. Auch A r t e r i e n V e r l e t z u n g e n sind oft als Complicationeu der Unterschenkelbrüche vorgekommen, bald mit äusserer Blutung, bald mit Bildung eines traumatischen Aneurysma. Die Häufigkeit dieser Gefässverletzungen lässt sich aus der unmittelbaren Nachbarschaft erklären, welche zwischen den Unterschenkelknochen und den drei grossen Arterienstämmen des Unterschenkels besteht. Dass es oft schwierig sein muss, in solchen Fällen die directe Unterbindung auszuführen, dass zuweilen Incisionen dazu gehören, welche die Gefahr der Fractur beträchtlich steigern, und dass man deshalb häufig zur indirecten Unterbindung seine Zuflucht nehmen muss, wurde bereits bei den Krankheiten der Arterien Bd. II. erläutert. Ist es doch in manchen Fällen bei einer arteriellen Blutung aus einer Unterschenkelwunde selbst ohne Fractur sogar schwierig, bestimmt zu erkennen, welche Arterie und ob überhaupt nur eine oder zwei verletzt sind. — An v a r i c ö s e n Beinen kann eine oberflächliche Verletzung, sofern sie nur einen grossen erweiterten Venenast oder einen circumscripten Varix getroffen hat, zu gewaltigen Blutungen Veranlassung geben. Obgleich grossartige Zerschmetterungen gerade am Unterschenkel auch im gewöhnlichen Leben durch Ueberfahren, Aufschlagen schwerer Balken, durch Maschinenräder u. dgl. m. verhältnissmässig häufiger zu Stande kommen, als analoge Verletzungen anderer Körpertheile (Hand und Fuss etwa ausgenommen), so betrachtet man doch auch hier die S c h u s s v e r l e t z u n g e n als Typus derselben. Zerschmetterungen durch eine Kanonenkugel erheischen stets die Amputation. Hat eine Flintenkugel beide Unterschenkel-Knochen zertrümmert, so wird gleichfalls die Amputation empfohlen. Dieselbe scheint im Kriege sogar bei Zersplitterungen der Tibia allein, sofern sie irgend ausgedehnt sind, 52»

820

Krankheiten des Unterschenkels.

den Vorzug vor der erhaltenden Methode zu verdienen ( S t r o m e y e r ) . Zertrümmerungen der Fibula allein bedingen an und für sich niemals die Amputation, selbst wenn sie das Capitulum fibulae beträfen, sofern nur dabei nicht etwa das Kniegelenk geöffnet ist. Bei Splitterung der Fibula kann auch die Resection in der Continuität Vortheil gewähren, während dieselbe bei Verletzungen der Tibia, nach den vorliegenden Erfahrungen, nicht empfehlenswerth erscheint ( S t r o m e y e r ) . Für die B e h a n d l u n g derjenigen Fälle, in denen man die Amp u t a t i o n v e r m e i d e n zu k ö n n e n glaubt, empfiehlt S t r o m e y e r ausschliesslich die H e i s t e r ' s c h e Beinlade (vgl. Bd. II. pag. 505 u. f.). Nach den Erfahrungen, welche ich an solchen Unterschenkeln, die durch Maschinenkraft, namentlich Dreschmaschinen, zersplittert waren, gemacht habe, kann ich einen zweckmässig gefensterten Gyps-Verband ebensosehr empfehlen und möchte glauben, dass derselbe dem Kranken wie dem Arzt noch grössere Bequemlichkeit gewährt. Jedenfalls ist aber auch bei solchen Verbänden eine sehr sorgfältige Ueberwachung zu empfehlen.

Zweites

Capitel.

Entzündungen und Geschwüre. Alle entzündlichen Processe am Unterschenkel haben eine grosse Neigung c h r o n i s c h zu werden. Hieran sind hauptsächlich die physikalischen Verhältnisse Schuld. Sobald der Körper die horizontale Lage verlässt, werden die Venen des Unterschenkels, namentlich die, mit ungenügenden Klappen versehenen, oberflächlichen Venen durch einen erheblichen Druck, entsprechend der Höhe der Blutsäule bis zu dem nächsten genau schliessenden Klappenpaare, belastet; daher venöse Hyperämie und wenn auch nicht immer Varicositäten, so doch eine allmälig sich steigernde Ausweitung der Venen und, dem entsprechend, eine desto grössere Insufficienz der mit der Vergrösserung des Lumen nicht mitwachsenden Klappen. Auf solche Weise werden nach und nach die Kreislaufsverhältnisse in dem ganzen Unterschenkel erheblich gestört, namentlich wird die Resorption aller Ergüsse behindert und zu serösen Transsudaten (Oedem) die Prädisposition gegeben. Ausserdem bedingt die Häufigkeit der Verletzungen an der Tibia (vgl. Gap. I.) ebenso häufige Entzündungen. Unscheinbare Quetschungen, welche das Schienbein wiederholt treffen, geben zu schleichender Periostitis, die im günstigeren Falle zur Knochenneubildung (Osteophyt, Exostose), im ungünstigen aber zur Nekrose führt, Ver-

Entzündungen

anlassung.

und

82t

Geschwüre.

Ausser diesen mechanischen Verhältnissen

auch noch eine besondere Prädisposition

der Tibia

scheint

aber

f ü r gewisse con-

stitutionelle E r k r a n k u n g e n , welche theils n u r zu entzündlicher Auflockerung und daraus hervorgehender Verbiegung (Rachitis), theils zu Osteophytenbildung oder Nekrose (Syphilis) führen, zugestanden werden zu m ü s s e n . Tiefe P h l e g m o n e n

am Unterschenkel können, analog den von

der Hand ausgehenden Entzündungen des Vorderarms, im F u s s ihren jedoch

Ursprung h a b e n ; häufig, als am

ist diese Art der Verbreitung hier weniger

Vorderarm.

Die Diagnose

der tiefen

Entzündungen

des Unterschenkels i s t , wenn nicht eine vorausgegangene Verletzung dieselbe erleichtert, Untersuchung

meist schwierig;

es bedarf einer sehr genauen

und sorgfältiger Beachtung aller f ü r eine

Phlegmone

charakteristischen Symptome.

Die Therapie wird, wenn es nicht ge-

lingt,

Anwendung

die Entzündung

durch

der Kälte

und

topischer

Blutentziehungen rückgängig zu machen, immer n u r in Incisionen bestehen können, welche die Fascia cruris spalten m ü s s e n . Für die Entzündungen die Erkrankungen von Bedeutung,

des

am Unterschenkel

Fusses,

sondern

sind aber nicht

blos

des Kniegelenks, des Oberschenkels

ebenso

häufig pathologische Veränderungen

der Baucheingeweide, namentlich Geschwülste des Uterus, der Ovarien, des Netzes, Ueberfüllungen der Flexura sigmoidea coli,

Bauchwasser-

sucht,

comprimiren.

Geschwülste

der Leber,

welche die Vena cava

Endlich kommen auch die Erkrankungen der Herzklappen in Betracht, welche Uberhaupt eine venöse Stauung bedingen.

Die häufige Ent-

wickelung des O e d e m s am Unterschenkel aus allen diesen mechanischen G r ü n d e n ,

sowie die besondere Geneigtheit desselben zur öde-

matösen Schwellung bei Hydrämie wurde bereits bei den Krankheiten des Bindegewebes Bd. II. erwähnt. Wenn man

hiernach

behaupten kann,

dass E r k r a n k u n g e n

des

Unterschenkels vom Rumpf ausgehen können, so ist es anderer Seits ebenso richtig, dass Entzündungen

des Unterschenkels,

durch

Ver-

mittlung der Lymphgefässe, Erkrankungen am Rumpf häufig zur Folge haben.

Zunächst werden die Lymphdrüsen der Schenkelbeuge, dann

aber auch die im Becken gelegenen in Mitleidenschaft gezogen, schwellen

an und werden

oft von einer secundären P h l e g m o n e ,

Ausgang in Eiterung nimmt, umgeben.

die ihren

Welche Gefahren solche Ab-

scesse im Becken herbeiführen, ist bereits anderweitig erläutert. Aehnlich v e r h ä l t es von den K n o c h e n ,

sich

mit

den

bösartigen

Neubildungen,

bald von den YVeichtheilen a u s g e h e n d ,

F o r m e n k e i n e s w e g s selten a m U n t e r s c h e n k e l

vorkommen.

in d e n

welche,

bald

verschiedenartigsten

822

Krankheiten des Unterschenkels.

Der Unterschenkel ist der Lieblingssitz der G e s c h w ü r e . erklärt sich aus denselben Thatsachen,

Dies

die wir früher zur Begrün-

dung der Häufigkeit der Varicositäten in dieser Gegend u n d der Neigung aller Unterschenkel-Entzündungen vorgehoben haben.

zu chronischem Verlauf h e r -

Bald sind es leichte Verletzungen, bald Hautaus-

schläge, namentlich Eczema und Ecthyma, bald auch spontane Phlegmonen u. dgl. m . ,

welche oft in einer Anfangs ganz

Grösse,

ewigen Unterschenkelgeschwür

zu einem

Die Mehrzahl ist von Anfang a n , Varicositäten

complicirt.

unscheinbaren

den Grund

legen.

oder doch im weiteren Verlauf mit

In der Umgebung

des Geschwürs

machen

sich stets die Resultate der chronischen Entzündung geltend: Sclerose der Haut u n d des Bindegewebes,

feste Verwachsung

der Haut

mit

der Fascie, in der Gegend des Schienbeins auch mit dem Knochen, bei grösserer Ausbreitung und längerer Dauer endlich eine Entartung der Haut, die mit Elephantiasis grosse Aehnlichkeit gewinnt.

Durch

diese Veränderung der umgebenden Theile wird nicht blos die Heilung des Geschwürs erschwert, sondern auch nach glücklich erfolgter Heilung zu einem

baldigen Recidiv die Prädisposition

gegeben.

Je

häufiger das Geschwür recidivirt, desto schneller und in desto grösserem Umfange gegen

die

Fläche

nach.

entwickelt

tiefern Theile Im

es

sich.

vor,

Bald

bald

ersteren Falle

leidet

Die chronische Entzündung erstreckt chronische Periostitis

schreitet

vergrössert

es

vorzugsweise

es

sich

mehr

gewöhnlich

bald

die Tibia.

sich auf das Periost und

führt zur Bildung von Osteophyten,

so

der die dass

namentlich, wenn die Entzündung sich schliesslich auf den Knochen selbst

fortsetzt,

die wunderbarsten

Difformitäten entstehen

können.

Gefährden solche Geschwüre auch nicht direct das Leben, so sind sie doch im höchsten Grade lästig und beeinträchtigen den Gebrauch der Extremität. Die B e h a n d l u n g hat zur Aufgabe, das Geschwür zu heilen und das Recidiv zu verhüten.

Zunächst wird man daher die ätiologischen

Verhältnisse berücksichtigen, namentlich die Hemmungen des venösen Blutlaufs, wie wir dies bei der Lehre von den Varices ausführlich erläutert haben.

In dieser Beziehung ist auch der Verschluss

varicösen Venen von grosser Bedeutung. geschwür braucht zu seiner Heilung, Wochen,

als

der

Ein varicöses Unterschenkelceteris paribus,

eben so viele

sonst Monate, wenn man im Beginne der Behandlung

die varicösen Venen zum Verschluss b r i n g t , was durch die Elektrop u n k t u r ohne Gefahr geschehen kann.

Dabei ist jedoch nicht zu ver-

gessen, dass schon nach Jahr und Tag die varicösen Venen sich vollständig wiederhergestellt haben können, so dass auch dies Verfahren

823

Entzündungen und Geschwüre. keineswegs als ein radicales angesehen werden darf. rung der venösen Hyperämie tragen ferner b e i : erhöhtem

Unterschenkel,

am

Besten

so,

Zur Verminde-

die ruhige Lage mit

dass das ganze Bein auf

einer schräg aufsteigenden Ebene liegt, kalte Umschläge oder Irrigationen, und nachdem die Vernarbung begonnen hat, die gleichmässige Compression

durch

oder Binden.

Einwickelungen

Wo

mit Pflasterstreifen

die horizontale Lage

Gründen unzulässig erscheint, von vornherein begnügen.

m u s s man

aus

innern

(Baynton) oder

äussern

sich mit der Einwicklung

Auf das Geschwür selbst wendet man n u r bei

vorwiegender Verjauchung, namentlich zur Beseitigung des penetranten Gestankes, Umschläge von hypermangansaurem Kali oder von Chlorkalk an.

Später reichen

die Wasserumschläge

völlig aus.

Auch

ist

es

keineswegs nützlich, fortgesetzt kalte Umschläge anzuwenden, so sehr dieselben auch Anfangs zur Bekämpfung der Hyperämie tion der umgebenden Gewebe zu empfehlen sind. befördert die Granulationsbildung die mit kaltem

Wasser

hier wie überall.

getränkten

Cornpressen

längere Zeit auf dem Geschwür liegen

und

und Infiltra-

Die feuchte W ä r m e Man lässt daher

im weitern

umgiebt

Verlauf

sie mit dünnen

Gummiplatten, Wachstaffet u. dgl. in der bereits Bd. 1. pag. 111, schilderten Weise,

ge-

oder man legt auch den ganzen Unterschenkel in

ein p e r m a n e n t e s W a s s e r b a d ,

in welchem,

sofern es dabei n u r nicht

auf Beseitigung venöser Stauungen a n k o m m t , raschender Schnelligkeit erfolgt.

die Heilung mit über-

Auf die bereits bei der allgemeinen

Beschreibung der Geschwüre (Bd. I.) erläuterte Behandlung der Complicationen des Geschwürs brauchen wir hier nicht zurückzukommen. Zur Verhütung der Recidive sind dieselben Mittel erforderlich, welche wir bei der Behandlung der Varicositäten aufgeführt haben, vor Allem also Verhütung jeder Insultation

der N a r b e ,

Vermeidung

des

an-

dauernden Stehens, fortdauernde gleichmässige Compression des Unterschenkels

mit

einer

elastischen

Binde

oder

einem

Schnürstrumpf.

Bei der geringsten Andeutung des Recidivs m u s s der Kranke

sofort

zu der oben erläuterten Behandlung zurückkehren. E s giebt Unterschenkelgeschwüre, Vernachlässigung

trotz

die in Folge einer einmaligen

aller Vorsicht immer wieder recidiviren

jedesmal mit grosser Schnelligkeit ein

immer

grösseres Revier

und er-

greifen, so dass sie (namentlich im untern Drittel) bald rings u m das Bein einen unregelmässigen Ring von len.

Diese

gürtelförmigen

oft erheblicher Breite

darstel-

Unterschenkelgeschwüre

bieten

wegen der Schwierigkeiten, auf welche hier die sonst so erwünschte Narbenverkürzung stösst,

oft allen therapeutischen Versuchen Trotz.

Die Heilung erfolgt wohl an der einen Stelle;

aber die neue Narbe

824

Krankheiten des Unterschenkels.

zerreisst durch ihre Contraction den benachbarten älteren Theil der Narbensubstanz. Endlich scheint die Heilung gelungen; aber mit dem ersten Schritt, den der Geheilte thut, wird auch die Narbe durch die Schwellung der Muskeln bei ihrer Contraction wieder zersprengt. Aehnliches ereignet sich auch bei manchen nicht-gürtelformigen Unterschenkelgeschwüren in der Höhe der Wade (mögen sie vorn oder hinten sitzen). Offenbar wird man auf dies Ereigniss desto mehr gefasst sein müssen, je mehr die Muskeln durch lange Ruhe atrophirt sind. Die Narbenverkürzung hat dann bequem die benachbarte Haut herbeiziehen können; sobald die Muskeln aber beim Gehen wieder schwellen, erweist sich die Haut als zu kurz. Aus solchen Erfahrungen dürfte die Lehre zu schöpfen sein, dass auch in Betreff der fortgesetzten ruhigen Lage des Gliedes bei grossen Unterschenkelgeschwüren Maass zu halten sei. Man erzielt eine dauerhaftere Heilung, wenngleich etwas weniger schnell, wenn man den Kranken, sobald der Geschwürsgrund mit Granulationen gefüllt ist, wenigstens zeitweise aufstehen und umhergehen lässt und ihn auffordert, auch während er in horinzontaler Lage sich befindet, mit den Zehen und dem Fussgelenk häufig Bewegungen auszuführen, was sich namentlich in dem permanenten Bade sehr bequem erreichen lässt. Um die Heilung des Geschwürs zu beschleunigen, hat man S e i t e n e i n s c h n i t t e in einiger Entfernung von demselben und parallel seinen Rändern empfohlen. Dadurch soll die Spannung der Ränder aufgehoben und der Narbenverkürzung die Arbeit gleichsam erleichtert werden. Diese Einschnitte sind überflüssig, wenn man sie in gesunder, nutzlos, wenn man sie in bereits erkrankter Haut macht; denn im ersteren Falle giebt die Haut hinreichend nach, im zweiten entsteht aus der Incision selbst wieder ein Geschwür, und die Heilung wird, wenn sie auch an dem ursprünglichen Geschwür schneller erfolgt, im Ganzen doch nicht gefördert. Um den Substanzverlust, welchen die Verschwärung bedingt, direct, und mit Umgehung der immer wieder Recidive in Aussicht stellenden Narbenbildung, zu ersetzen, hat man auch die T r a n s p l a n t a t i o n v o n H a u t l a p p e n empfohlen. Die Haut der Extremitäten ist aber wegen ihrer geringen Dicke und grossen Elasticität wenig geeignet zur Bildung gestielter Hautlappen, und um solche müsste es sich, bei der Unmöglichkeit einer Hautverschiebung in der unmittelbaren Nähe des Geschwürs, doch immer handeln. Wollte man den Lappen aus dem andern Unterschenkel entnehmen, so würde, abgesehen von der Schwierigkeit die beiden Beine so lange Zeit an einander zu befestigen, jedenfalls die Gefahr entstehen, dass die Wundfläche an der bisher

Entzündungen und

gesunden

Extremität

könnte.

Will

sich

man

gleichfalls

sich

also

825

Geschwüre.

in

ein

überhaupt

Geschwür

zur

verwandeln

Transplantation

schliessen, so wird m a n dem Vorschlage von K r a k o w i c z e r ' )

entfolgen

m ü s s e n , den Ersatzlappen a u s der ä u s s e r e n Seite des gesunden Oberschenkels zu n e h m e n . gebeugt,

auf dem

Der kranke Unterschenkel wird dann, im Knie

gesunden

Oberschenkel

befestigt, —

eine

Lage,

welche von dem Kranken in der That ohne allzu grosse Beschwerden ertragen wird.

Da man

sich

aber doch wohl n u r bei g r ö s s e r n Ge-

schwüren zu einer solchen Operation entschliessen w i r d ,

bei

diesen

aber, selbst wenn man die völlige Vernarbung und somit den relativ günstigsten

Zeitpunkt

f ü r die

Operation

abwartet,

Haut in weitem Umfange nicht n o r m a l i s t ,

dass der transplantirte Lappen doch nicht anheilen möchte rathen

von

daher wohl

solchen

die

benachbarte

so steht zu

befürchten,

werde,

und

Transplantations-Versuchen

es

abzu-

sein.

Gewöhnlich wiederholen sich n u n aber, da fast n u r Menschen, die angestrengt arbeiten m ü s s e n ,

von solchen Geschwüren befallen wer-

den, die Recidive so häufig, dass der Kranke m e h r als die Hälfte des J a h r e s mit der Heilung seiner Geschwüre beschäftigt ist. sich die Frage auf, ob dasselbe nicht, als ein „ d e n

Dann drängt

Lebensgenuss

i m h ö c h s t e n G r a d e v e r k ü m m e r n d e s " Uebel, die Amputation erheischt (vgl. pag. 5 9 7 u. f.). Weise das lästige Uebel

Allerdings

los u n d ,

wird

was

der Kranke auf

wöhnlichen Leben hervorgehoben w i r d , die G e m e i n d e , hört, den kostspieligen Kranken.

diese

von m a n c h e n Seiten im geder er ange-

Dieses letztere Resultat wird sicher

erreicht, mag der Patient geheilt werden

oder sterben.

Dass solche

Rücksichten aber nicht m a a s s g e b e n d sein d ü r f e n , wo es sich d a r u m handelt, Uber eine lebensgefährliche Operation zu entscheiden, bedarf keiner Erläuterung.

K o m m t der Kranke aber, nachdem man ihm die

Gefahr der Operation schlüsse,

sich

klar

gemacht h a t , zu

dieser zu u n t e r w e r f e n ,

und

dem selbständigen

Ent-

ist auch der Arzt ü b e r -

zeugt, dass der K r a n k e , mit seinem Geschwüre b e h a f t e t , sich selbst zur Last sein m u s s ,

so

darf

man sich wohl nicht w e i g e r n ,

seinem

W u n s c h e zu entsprechen. Der Einwurf,

d a s s d e r Mensch m i t s e i n e m

d a r a n sei, als m i t s e i n e m U n t e r s c h e n k e l g e s d i w i i r , in d e r T h a t

nicht

durch

solche A m p u t a t i o n e n

die E r f a h r u n g

Stelzfusse nachher doch nicht ist u n t e r

begründet.

in e r h e b l i c h e r Z a h l a u s g e f ü h r t .

Einer Ich

solchen

meiner Amtsvorgänger habe

sie w a r e n m i t d e r V e r b e s s e r u n g i h r e s Z u s t a n d e s s e h r z u f r i e d e n . Monatsbericht,

1 8 5 1 , Februar. —

den B e i t r ä g e n R i g a e r A e r z t e , 1 8 5 1 , Bd. I.

hat

daher Gelegenheit

h a b t , K r a n k e o d e r e i g e n t l i c h G e h e i l t e d e r Art ö f t e r zu s p r e c h e n u n d zu ') N o r d a m e r i k a n i s c h e r

besser

Verhältnissen ge-

untersuchen;

Ich s e l b s t h a b e

mich

Vgl. a u c h A d e l m a n n ,

in

826

Krankheiten

des

Unterschenkels.

b i s j e t z t n u r zwei Mal w e g e n eines U l c u s c r u r i s z u r A m p u t a t i o n e n t s c h l i e s s e n Der eine d i e s e r A m p u t i i t e n schiedenen

hatte

sich

vorher

nur

auf

der Landstrasse

K r a n k e n h ä u s e r n ( i n l e t z t e r e n m e h r als Dreiviertel d e r Z e i t )

u n d ist n a c h d e r A m p u t a t i o n

ein o r d e n t l i c h e r ,

Drittes

fleissiger

Schneider

können.

und

in ver-

umhergetrieben

geworden.

Capltel.

A m p u t a t i o n e n . Die Amputation des Unterschenkels wird theils durch Uebel, welche am F u s s sitzen, theils durch solche, welche den Unterschenkel selbst betreffen, i n d i c i r t .

Nur im

der Gegend der Knöchel, men können. selbst

wird

ersteren Falle wird die Amputation in

oder dicht Uber denselben in Frage kom-

Bei Erkrankungen u n d Verletzungen des Unterschenkels dagegen

oft

die Entscheidung schwierig,

ob

überhaupt

noch die A m p u t a t i o c r u r i s zulässig sei, oder ob man den g a n z e n Unterschenkel entfernen und somit entweder im Oberschenkel amputiren, oder im Kniegelenk exarticuliren soll.

Bei grossen Verletzungen

namentlich ist es oft schwer die A u s d e h n u n g der Knochensplitterung zu b e s t i m m e n und diagnostische Einschnitte sind daher nicht zu umgehen,

da die Amputation

fährlich ist, als eine kommen könnten.

im Unterschenkel

jedenfalls minder ge-

der beiden anderen Operationen,

Man vergesse aber nicht,

die in Frage

dass sich Splitterungen

in der Tibia 5 — 6 Zoll a u f w ä r t s fortsetzen können. Die Frage, ob man auch an einer andern Stelle als an dem sog. O r t d e r W a h l (in der Mitte der W a d e ) amputiren d ü r f e , zutage als erledigt anzusehen. Rumpf entfernt. nach

ist heut-

Man a m p u t i r t soweit als möglich vom

W e d e r die Ansicht

der f r ü h e r e n J a h r h u n d e r t e , wo-

der längere Unterschenkelstumpf

blos Unbequemlichkeiten

ver-

anlassen sollte, noch die Befürchtung, dass in den vorzugsweise tendinösen G e b i l d e n ,

aus

denen

das u n t e r e Drittel

des Unterschenkels

besteht, eine b e s o n d e r s gefährliche E n t z ü n d u n g sich entwickeln müsse, noch endlich die Besorgniss, dass ein künstlicher F u s s sich an einen solchen Unterschenkelstumpf doch nicht anfügen lasse, haben sich in der Erfahrung bewährt. Ambroise t i o n im u n t e r e n

Pare

und

in

n e u e s t e r Zeit n o c h S a b a t i e r

Drittel gänzlich.

v e r w a r f e n die Amputa-

E r s t e r e r e r z ä h l t von e i n e m H a u p t m a n n ,

d e r , nach-

d e m er von e i n e r t i e f e n A m p u t a t i o c r u r i s g e n e s e n w a r , sich n o c h m a l s d e r Amputation a m O r t d e r W a h l ( i n d e r G e g e n d des Stumpf die

zu

tiefe

lästig w a r .

Aber

Amputation

S t r u m p f b a n d e s ) u n t e r w a r f , weil i h m der lange

schon S o l i n g e n

vertheidigt

hatte

und D i o n i s

zu E n d e

sah,

des 1 7 . J a h r h u n d e r t s

ihm beistimmend,

die hohe

Amputation

n u r in s o l c h e n F ä l l e n f ü r u n e r l ä s s l i c h a n , wo das Kniegelenk sich in un-

beweglicher

Beugung

befand.

Für

die

Zulässigkeit

der

tiefen

Amputation

827

Amputationen,

haben sich s p ä t e r in England n a m e n t l i c h A l a n s o n , W h i t e ( d e r sie häufig a u s g e f ü h r t h a t ) und B r o m f i e l d ausgesprochen.

D e n n o c h b e h a u p t e n die Franzosen, dass G o y r a n d

1 8 3 5 „diese Methode geschaffen h a b e " .

D a r a n ist richtig, dass G o y r a n d

zuerst mit

überzeugenden G r ü n d e n a u s f ü h r l i c h dargelegt h a t , d a s s m a n diese, an Gefahr der höheren Amputation n a c h s t e h e n d e M e t h o d e , trotz der S c h w i e r i g k e i t e n , die die Beschaffung des künstlichen F u s s e s m a c h e n m ö g e , zu überwinden h a b e .

Guthrie

zu bevorzugen hatte

schon

u n d wie m a n diese

bemerkt, sie passe f ü r die Reichen, aber n i c h t f ü r die Armen. gegen G o y r a n d

Schwierigkeiten

f r ü h e r in Betreff der tiefen Amputation

h e r v o r h e b e n zu m ü s s e n , die A m p u t a t i o n

So glaubt auch dicht

Vidal

über den

Knö-

c h e l n biete n u r unter der Bedingung alle die g e r ü h m t e n Vorzüge dar, dass der Operirte f o r t d a u e r n d einen Mechanikus bei sich h a b e n k ö n n e , immer

wieder

ausbessern

zu

lassen.

Mehr

noch

als

hat die sinnreiche E r f i n d u n g von J ä g e r

und

Mechanikus

i h r e m Vorgange

überflüssig gemacht.

Nach

um

den

künstlichen

die F o r l s c h r i t t e

von S y m e

einen solchen bedeckt

man

Fuss

der Mechanik comitirenden den

Knochen-

stumpf mit der d a u e r h a f t e n H a u t der F e r s e , welche an Druck g e w ö h n t , o h n e besondere k u n s t r e i c h e A p p a r a t e zum A u f t r e t e n b e n u t z t w e r d e n Vgl. C. 0 . W e b e r ,

kann.

Ueber die A m p u t a t i o n e n o b e r - und u n t e r h a l b des

k e s , i n s b e s o n d e r e über den W e r t h der verschiedenen

Methoden,

Fussgelen-

Langenbeck's

Archiv,

Bd. IV. pag. 3 1 3 - 3 7 4 .

I. Amputation im mittleren Theile des Unterschenkels, am sogenannten Ort der Wahl. Cirkelschnitt, L a p p e n s c h n i t t , Ovalschnitt k ö n n e n , j e nach Bediirfniss,

zur

Anwendung

kommen.

Bildung eines W a d e n l a p p e n s

Die f ü r d e n A n f ä n g e r

gewährt

nicht

verlockende

den e r w a r t e t e n

Vortheil,

w e n n nicht etwa die V e r e i n i g u n g d u r c h p r i m a intentio gelingt.

Grosse

H a u t l a p p e n zu b i l d e n , ist aber a u c h nicht e m p f e h l e n s w e r t ! ^ weil ihr R a n d leicht n e k r o t i s c h kleinere n u r (nach

der

aus

wird.

der Haut,

Zwei L a p p e n , der

Langenbeck'schen

von d e n e n d e r v o r d e r e

hintere grössere Methode)

aus

mit

einem

Zuge

den W e i c h t h e i l e n

der

W a d e gebildet wird, liefern e i n e n s e h r g u t e n S t u m p f , e r f o r d e r n j e d o c h mehr Gewandtheit,

als der C i r k e l s c h n i t t ,

d e r sich d e s h a l b auch fort

u n d fort a m Meisten im Gebrauch e r h a l t e n hat. schnitt

auch vorgeworfen,

dass

der

grosse,

welcher a u s d e r W a d e gebildet w i r d , d u r c h sein Gewicht i m m e r wurf trifft nicht z u ,

da

wieder

schwer

nach

Man hat d e m L a p p e n schwere

Fleischlappen,

zu befestigen sei

Hinten

die m e i s t e n O p e r i r t e n

sinke. nach

und

Dieser Vor-

der A m p u t a t i o n

des U n t e r s c h e n k e l s d a s Bein im Knie b e u g e n u n d im Hüftgelenk n a c h Aussen

rotiren

(vgl. Amputatio f e m o r i s ) , so

h i n t e r e L a p p e n v i e l m e h r ein i n n e r e r wird. hervorgehoben,

dass

schnittes

zu

hinten

') Médecine opératoire,

bei

d e r gewöhnlichen

viel u n d

vorn

dass

der

ursprünglich

Mit Recht hat S é d i l l o t ' ) Ausführung'des

Cirkel-

leicht zu wenig Weichtheile

Paris 1 8 4 6 , pag. 3 3 6 u. f.

er-

828

Krankhelten des Unterschenkels.

halten werden. Darauf gründet er die Empfehlung seines Ovalschnittes, der, in schräger Richtung gegen die Achse des Gliedes, hinten weiter als vorn hinaufreichen soll. Dagegen lässt sich allerdings einwenden, dass die Ausführung dieses Verfahrens nicht ganz so einfach ist, als der gewöhnliche Cirkelschnitt, dass ferner die Wunde auf solche Weise grösser wird und dass endlich durch etwas ausgiebigere Erhaltung der Haut bei dem gewöhnlichen Verfahren derselbe Zweck erreicht werden kann. Wir beschränken uns auf die genauere Beschreibung der Ausführung des C i r k e l s c h n i t t e s , da sich die Abänderungen, welche durch die Anwendung einer anderen Methode bedingt werden, nach der allgemeinen Beschreibung der letzteren (vgl. pag. 604 u. f.) von selbst ergeben. V o r b e r e i t u n g e n . Die Compression der Art. femoralis geschieht entweder durch einen zuverlässigen Gehülfen (auf dem Ramus horizontalis ossis pubis) oder durch ein in der oberen Hälfte des Oberschenkels angelegtes Tourniquet, welches jedoch, wie früher wiederholt erläutert, einen zuverlässigen Gehülfen nicht ganz ersetzt. Manche legen zu grösserer Sicherheit auch zwei Tourniquets an. Ein zweiter Gehulfe hält den durch die Amputation zu trennenden Theil des Gliedes, ein dritter den oberen Theil des Unterschenkels, der vierte das andere Bein, ein fünfter kann sich durch Darreichung der Instrumente nützlich machen und ein sechster das Chloroformiren besorgen. Jedoch können die Functionen der beiden letzteren theils von dem Operateur selbst, theils von den anderen Gehülfen mit übernommen werden. Die b e q u e m s t e S t e l l u n g für den Operateur ist eine solche, dass er mit der linken Hand den dem Knie näher liegenden Theil der Extremität umfasst, somit für den rechten Unterschenkel an der äusseren, für den linken an der inneren Seite des Beines; die entgegengesetzte Stellung ist beim Ablösen der Haut sehr unbequem. Dagegen ist es für das Durchsägen der Knochen viel bequemer, stets a u f d e r i n n e r e n S e i t e d e s B e i n e s zu stehen, so dass einem wenig geübten Operateur (sofern er den Cirkelschnitt anwendet), bei Amputation des rechten Unterschenkels ein Wechsel der Stellung erwünscht sein dürfte. 1. A c t . Der Operateur trennt mit dem Amputationsmesser in einem oder in zwei Zügen (je nach der Dicke des Gliedes und der individuellen Geschicklichkeit) die Haut, während der oben stehende Gehülfe sie kräftig emporzieht, ein bis zwei Zoll (wiederum j e nach der Dicke des Gliedes) unterhalb der Stelle, an welcher er den Knochen zu durchsägen gedenkt, und löst sie sammt dem Panniculus von der

829

Amputationen.

Fascia cruris

mit langen Zügen ab.

E s ist gleichgültig, ob er sich

hierzu des grossen Amputationsmessers bedient, lichen Scalpells;

oder eines gewöhn-

n u r m u s s er auch mit diesem nicht die Haut etwa

schräg abschälen wollen, s o n d e r n ,

während er sie mit Daumen und

Zeigefinger zurückzieht, lange gerade Züge mit der, gegen die Fascie gerichteten Schneide machen. muss

die Haut

werden.

ein bis

Je nach der Dicke des Unterschenkels

zwei Zoll weil abgelöst und zurückgeklappt

Um dies an fettreichen Unterschenkeln

der Haut möglich zu m a c h e n , m u s s einen verticalen Schnitt spalten. auf der Crista tibiae.

man

Quetschung durch

L a r r e y führte diesen Schnitt gerade

Da man aber

gerade die Tibia möglichst gut

bedecken will, um ihre Nekrose zu v e r h ü t e n , entgegengesetzte,

ohne

die Hautmanchette

oder überhaupt

nur

irgend

so ist es b e s s e r ,

die

eine andere Stelle zu

wählen. 2. A c t .

Am

Rande, d. h. an der Basis des zurückgeklappten

Hautsaumes, durchschneidet der Operateur mit dem Amputationsmesser säinmtliche Muskeln bis auf den Knochen. die Durchschneidung raum.

der

Besondere Sorgfalt erheischt

Weichtheile

im

Zwischenknochen-

Dieselbe m u s s mit e i n e m Zuge geschehen, damit man nicht

die Art. tibialis antica mehrmals

durchschneide

durch dann

ihrer

Schwierigkeiten

bei

Nachblutungen entstehen ( S è d i l l o t ) . sicher zu g e h e n ,

und

durch

die

Muskeln,

wo-

späterhin

Um in dieser Beziehung ganz

i s t , namentlich dem Anfänger das von

angegebene Verfahren zu empfehlen. Cirkelschnittes

oder zerreisse,

Unterbindung

Linhart

Man lässt, nach Ausführung des die

umgeschlagene

Haut

stark

zurückziehen und trennt durch verticale Schnitte die Anheftungen der Fascie an den beiden Knochen bis zum Rande der umgeschlagenen Haut.

Hierauf lassen sich die gesammten Weichtheile des Zwischen-

k n o c h e n r a u m e s leicht zwischen Daumen und Zeigefinger comprimiren, anspannen und unterhalb dieser Stelle mit einem gewöhnlichen Scalpell in der vom Amputationsmesser vorgezeichneten Linie Zuge durchschneiden.

Das

in dieser Weise a u s den

mit einem

Weichtheilen

im Zwischenknochenraum gebildete Läppchen lässt sich leicht bis zur Grenze der

übrigen Weichtheile zurückschieben.

wird das P e r i o s t beider Knochen Demnächst ihrem

f ü h r t man

mittleren

In derselben Höhe

mit dem Scalpell durchschnitten.

eine d o p p e l t g e s p a l t e n e C o m p r e s s e

Kopf von

der inneren

Seite

mit

her (mit Hülfe einer

Pincette) durch den Zwischenknochenraum, mit ihren seitlichen Köpfen um

die Knochen h e r u m ,

legt

das MittelstUck der Binde an der in-

n e r e n Seite glatt aufwärts, ebenso das Ende des mittleren Kopfes an ' ) Zeitschrift der Gesellschaft der Aerzte zu Wien 1 8 5 3 , Mai.

830

Krankheiten des

Unterschenkels.

der äusseren Seite, woselbst auch die quer herübergelegten Köpfe sich kreuzen. schützt,

äusseren

Sind auf diese Weise die Weichtheile völlig ge-

so umfasst der oben stehende Assistent mit

seiner

einen

Hand das Mittelstück, mit der andern die Köpfe der gespaltenen Compresse,

spannt

sie gleichmässig a n , zieht

dadurch

die

Weichtheile

zurück und hält zugleich das Bein fest. Der unten stehende Assistent fährt fort, den ihm zukommenden Theil des Beines und den F u s s schwebend

zu erhalten

und zugleich etwas gegen

sich

anzuziehen.

Dann schreitet d