Psychiatrische Versorgung heute: Konzepte, Konflikte, Perspektiven [2 ed.] 9783896448590, 9783896731166

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Klaus Ernst

Psychiatrische Versorgung heute Konzepte, Konflikte, Perspektiven 2., überarbeitete Auflage

unter Mitarbeit von Cecile Ernst

Verlag Wissenschaft & Praxis

Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme

Ernst, Klaus: Psychiatrische Versorgung heute : Konzepte, Konflikte, Perspektiven / Klaus Ernst - 2. Aufl. Sternenfels: Verl. Wiss, und Praxis, 2001 ISBN 3-89673-116-5

Die 1. Auflage ist 1998 im Verlag W. Kohlhammer erschienen.

ISBN 3-89673-116-5

© Verlag Wissenschaft & Praxis Dr. Brauner GmbH 2001 Nußbaumweg 6, D-75447 Sternenfels Tel. 07045/930093 Fax 07045/930094

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Inhalt Aus dem Vorwort zur ersten Auflage............................................................ 11

Vorwort zur zweiten Auflage......................................................................... 13

1 Grundlagen.................................................................................................... 15

1.1 Die Sonderstellung der psychisch Kranken innerhalb des Gesundheitswesens................................................................... 15 1.1.1 »Je schwerer die psychische Krankheit desto geringer der Wunsch des Kranken nach psychiatrischer Behandlung«.......... 16 1.1.2 Die Belastung der Umgebung durch psychisch Kranke............. 17 1.1.3 Die Sonderentwicklung der psychiatrischen Institutionen......... 18 1.1.4 Ist das Image des psychisch Kranken beeinflußbar?.................... 20 1.2 Psychiatrische Epidemiologie...............................................................21 1.2.1 Methode und Zuverlässigkeit........................................................ 22 1.2.2 Grundlegende epidemiologische Studien....................................23 1.2.3 Die transkulturelle Konstanz der psychischen Krankheiten....... 23 1.2.4 Die historische Konstanz der psychischen Krankheiten.............. 25 1.3 Kommentar............................................................................................. 27

2 Selbsthilfe, Beratung und Bürgerhilfe........................................................ 30 2.1 Selbsthilfegruppen psychisch Kranker..................................................30 2.1.1 »Recovery«, ein amerikanisches Pioniermodell........................... 30 2.1.2 Selbsthilfegruppen Affektkranker................................................... 31 2.1.3 Selbsthilfeorganisationen Suchtkranker........................................ 31 2.1.4 Sozialpsychiatrische Patientenclubs............................................. 32 2.1.5 Selbsthilfebewegungen Psychiatrieerfahrener............................. 33 2.2 Angehörige psychisch Kranker und ihre Vereinigungen..................... 34 2.2.1 Betreuung durch Angehörige zuhause......................................... 34 2.2.2 Vereinigungen von Angehörigen Schizophreniekranker............ 34 2.2.3 Vereinigungen von Angehörigen betagter Hirnkranker............. 36 2.2.4 Vereine der Eltern geistig Behinderter.......................................... 37 2.2.5 Vereinigungen von Angehörigen Suchtkranker........................... 37 2.3 Nicht-professionelle Besuchsdienste.................................................... 38 2.3.1 Freiwillige unentgeltliche Nachbarschaftshilfe............................ 38 2.3.2 Bezahlte Bürgerhilfe........................................................................39 2.3.3 Ehrenamtliche Bürgerhilfe am psychiatrischen Zentrum.............40

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2.4 Hilfsvereine und Anwaltschaften für Patientenrechte........................ 40 2.4.1 »Klassische« Hilfsvereine................................................................40 2.4.2 Von der antipsychiatrischen zur professionellen Rechtshilfe...... 41

2.5 Psychotherapie ohne Psychotherapeut................................................ 41 2.5.1 Not-Telefon und Internet-Zuspruch.............................................. 41 2.5.2 Beratung und Selbstbehandlung nach Texten und Computerprogrammen........................................................ 42 2.6 Kommentar............................................................................................. 42

3 Psychisch Kranke in der Allgemeinmedizin.............................................. 45

3.1 Psychiatrische Epidemiologie und ärztliche Primärversorgung......... 45 3.1.1 Prävalenz psychischer Krankheiten und Hausarztdichte............. 45 3.1.2 Welche Helfer werden von psychisch Erkrankten akzeptiert? ...46 3.2 Psychisch Kranke beim Hausarzt......................................................... 46 3.2.1 Die Rate der Hausarztbesucher unter allen psychisch Kranken......................................................46 3.2.2 Die Rate der psychisch Kranken unter allen Hausarztbesuchern.....................................................47 3.2.3 Die psychiatrische Kompetenz des Hausarztes...........................48 3.2.4 Die psychiatrische Zielrichtung der WHO.................................. 49 3.3 Professionelle ambulante Pflegedienste.............................................. 50 3.3.1 Akzeptanz, Effizienz, Kosten......................................................... 50 3.3.2 Hauspflegerische Probleme mit psychisch Kranken................... 51

3.4 Alternativmedizin.................................................................................. 52 3.4.1 Politische Opportunität gegen empirische Erfolgskontrolle .......52 3.4.2 Verbreitung in der Bevölkerung.................................................... 54 3.4.3 Verbreitung bei psychisch Kranken.............................................. 54 3.4.4 Wirtschaftliche, politische und kulturelle Bedeutung................. 55 3.5 Kommentar............................................................................................. 56

4 Ambulante Psychiatrie................................................................................. 60 4.1 Niedergelassene Psychiater..................................................................60 4.1.1 Die Entwicklung der Psychiaterdichte in den Alten Bundesländern, in Österreich, in Frankreich und in der Schweiz.....................................................................60 4.1.2 Große Krankheitsprävalenz, kleine Klientel............................... 62

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4.1.3 Der Sonderweg der Schweizer Psychiatrie.................................. 64 4.1.4 Wer geht zum Psychiater?............................................................. 65 4.1.5 Rentabilität der Praxen, Selbstselektion der Patienten, Maßnahmen der Kassen...................................................... 68 4.1.6 Zusammenarbeit mit sozialpsychiatrischen Diensten und psychiatrischen Kliniken......................................................70 4.1.7 Unterschätzte Psychopharmakotherapie...................................... 71 4.2 Niedergelassene Psychologen............................................................... 73 4.2.1 Die Psychologendichte.................................................................. 74 4.2.2 Verteilungskonflikt und Methodenstreit....................................... 75 4.3 Ambulante sozialpsychiatrische Dienste............................................. 77 4.3.1 Polikliniken, Ambulatorien, Institutsambulanzen........................ 78 4.3.2 Sozialpsychiatrische Ambulatorien in Italien............................... 81 4.3.3 Tageskliniken und Tagesstätten..................................................... 82 4.3.4 Arbeitsrehabilitation....................................................................... 83 4.3.5 Psychiatrische Hausbesuche......................................................... 85 4.3.6 Das Recht auf Arbeit in der DDR: ein historisches Experiment................................................ 87 4.4 Kommentar............................................................................................. 90

5 Stationäre Psychiatrie.................................................................................. 96

5.1 Der allgemein-psychiatrische Klinikbereich........................................ 96 5.1.1 Kliniktypologie, Regionsverpflichtung, Sektorisierung und Bettenbedarf..................................................................97 5.1.2 Beeinflussen Einwohnerdichte und Klinikdichte die Bettenrate?.................................................................... 100 5.1.3 Die italienische Psychiatriereform...............................................103 5.1.4 Der Zweiklassendiskurs zwischen Fachkrankenhäusern und Psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern.....107 5.1.5 Verhindert die ambulante Behandlung die Überfüllung der Klinik?...........................................................................111 5.1.6 Die Entwicklung der Kosten im Klinikbereich........................... 112 5.1.7 Image und Ausstrahlung der psychiatrischen Klinik................. 114 5.2 Spezialeinrichtungen...........................................................................114 5.2.1 Psychisch Kranke und psychiatrische Konsiliar-Liaisondienste in somatischen Krankenhausabteilungen ............114 5.2.2 Stationen und Kliniken für Psychosomatik und Psychotherapie........................................................... 117

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5.2.3 Soteria-Häuser.............................................................................. 118 5.2.4 Notfallstationen und Kriseninterventionszentren.......................119 5.3 Der Heimbereich..................................................................................120 5.3.1 Klinikunabhängige Heime und Betreutes Wohnen: wo?.......... 120 5.3.2 Das Heim im Klinikareal..............................................................122 5.3.3 Der psychiatrische Dienst im Heim........................................... 123 5.3.4 Ersetzt das billigere Heimbett das teurere Klinikbett?............... 124 5.3.5 Die öffentliche Kontrolle..............................................................125 5.3.6 Das Stadtviertel will kein Heim................................................... 126 5.3.7 Familienpflege.............................................................................. 126 5.3.8 Wohnungslose psychisch Kranke............................................... 128

5.4 Kommentar........................................................................................... 131

6 Spezielle Bereiche......................................................................................136 6.1 Alterspsychiatrie...................................................................................136 6.1.1 Epidemiologie............................................................................... 136 6.1.2 Altersdepression und Demenz im Privathaushalt......................137 6.1.3 Stationäre Gerontopsychiatrie..................................................... 139 6.1.4 Sterbehilfe heute........................................................................... 141 6.1.5 Kommentar....................................................................................143

6.2 Geistige Behinderung..........................................................................145 6.2.1 Sind geistig Behinderte psychiatrische Patienten?..................... 145 6.2.2 Epidemiologie............................................................................... 146 6.2.3 Geistig Behinderte in psychiatrischen Kliniken......................... 146 6.2.4 Der heilpädagogische Bereich.................................................... 147 6.2.5 Kommentar....................................................................................148 6.3 Sucht..................................................................................................... 149 6.3.1 Die Sonderstellung der Suchtkranken unter den psychisch Kranken.;............................................................ 149 6.3.2 Epidemiologie............................................................................... 150 6.3.3 Staatliche Primärprävention durch Lenkung des legalen Suchtmittelmarktes............................................... 152 6.3.4 Staatliche Primärprävention durch Repression des illegalen Suchtmittelmarktes............................................. 154 6.3.5 Abstinenzorientierte Behandlung................................................155 6.3.6 Kontrollierte Suchtmittelabgabe an Drogensüchtige................. 158 6.3.7 Kommentar....................................................................................159 6.4 Recht..................................................................................................... 161

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6.4.1 Zwangseinweisung.......................................................................162 6.4.2 Der Rekursrichter.......................................................................... 164 6.4.3 Stationäre Zwangsbehandlung.................................................... 165 6.4.4 Stationärer Maßregelvollzug (MRV) bei psychisch abnormen Straftätern......................................................... 165 6.4.5 Ambulanter Maßregelvollzug und ambulante Zwangsbehandlung............................................................167 6.4.6 Psychopharmakologische Forschung anpsychisch Kranken.... 168 6.4.7 Qualitätssicherung (QS)............................................................... 169 6.4.8 Kostensenkung, Rationierung,Patientenselektion...................... 172 6.4.9 Kommentar....................................................................................173 7 Zusammenfassung der Ergebnisse und Schlußfolgerungen................... 176

7.1 Grundlagen.......................................................................................... 176 7.2 Selbsthilfe und Bürgerhilfe.................................................................. 176 7.3 Psychisch Kranke in der Allgemeinmedizin...................................... 177 7.4 Ambulante Psychiatrie.........................................................................178

7.5 Stationäre Psychiatrie........................................................................... 180 7.6 Spezielle Bereiche............................................................................... 181

Nachwort........................................................................................................ 185

Literaturverzeichnis....................................................................................... 188

Sach- und Personenregister..........................................................................224

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Aus dem Vorwort zur ersten Auflage Dieses Buch beschreibt die Anwendung des Solidaritätsprinzips auf psy­ chisch Kranke. Die repräsentativen Bevölkerungsstudien weisen nach, daß rund ein Viertel der Erwachsenen im Laufe eines Jahres während einer so­ zial relevanten Dauer von einer psychischen Störung mit Krankheitswert betroffen wird, daß ein Viertel dieses Viertels der fachpsychiatrischen Hilfe bedarf und daß dem auf allen fünf Kontinenten der Erde so ist.

Die Versorgungsnetze für diese Kranken werden einander in den entwickel­ ten Ländern weltweit immer ähnlicher. Sie umfassen ambulante, komple­ mentäre, stationäre und nachgehende Dienstleistungen: Selbst-, Angehöri­ gen- und Bürgerhilfe; allgemeinärztliche Primärversorgung, psychiatrische Privatpraxen und sozialpsychiatrische Institutionen; psychiatrische Kliniken und Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern; Heimbereiche und betreu­ tes Einzelwohnen für Chronischkranke und Spezialeinrichtungen für betag­ te, geistig behinderte und suchtgeschädigte Kranke. Das Netz scheint lükkenlos. Aber überall wachsen bei den Akteuren der Versorgung die Span­ nungen zwischen den Zielen des Marktes und denjenigen der Solidarität. Die Analyse der Statistiken wirft Fragen auf. Wieviele und welche unter den psychisch Kranken wünschen eine Behandlung? Bieten wir den Schwer­ kranken Behandlungsformen an, die sie überhaupt wünschen können? Wie oft kommt es ihnen gegenüber zur Anwendung von Gewalt und Zwang? Was bedeutet für sie andererseits die Erschöpfung und die Abwendung ih­ rer überforderten Angehörigen? Wo bleiben oder wohin gelangen heute die ungeheilten Langzeitkranken? Wer kontrolliert die Kontrolleure der Heime? Was kostet Vernachlässigung? Was heißt »Solidarität trotz Autonomie«?

Bei der Beantwortung solcher Fragen zeigt es sich, daß die psychiatrische Versorgung wirklich ein Netz ist und nicht ein Baukasten. Man kann die Teile des Systems weder verstehen noch sinnvoll anwenden, ohne das Ganze im Auge zu behalten. So läßt sich die Akutpsychiatrie nicht nachhal­ tig fördern, ohne daß sich die Verantwortlichen dauernd darum kümmern, wo die chronisch krank werdenden Menschen schließlich wohnen sollen. Und niemand kann die künftige Entwicklung realistisch planen, ohne die Lehren der Zeitgeschichte begriffen zu haben. Ohne seine geistesgeschichtlichen und standespolitisehen Bedingungen bleibt z.B. der heutige Stand der psychotherapeutischen Versorgung durch Ärzte und Psychologen unbegreiflich. Ideologien einerseits, Realpolitik an­ dererseits bestimmen die Wirksamkeit der primärpräventiven Suchtgesetze. 11

Die zunehmende Verbreitung alternativmedizinischer Verfahren auch bei psychischen Störungen erfordert eine illusionslose Kritik. Ausführlich habe ich vor allem die Verhältnisse in den deutschsprachigen Ländern dargestellt. Die Situation der Neuen Bundesländer habe ich be­ rücksichtigt, soweit mir Unterlagen zur Verfügung standen. Andere Länder, vor allem Italien, Frankreich, England und die USA, werden vergleichend herangezogen. Aus dem Text geht jeweils hervor, welche Schlußfolgerun­ gen auf kontrollierter Erfahrung und welche auf meiner persönlichen An­ sicht beruhen.

Bei der Auswahl der zitierten Literatur habe ich qualifizierte Sammelrefera­ te und Übersichtsarbeiten bevorzugt, weil sie dem speziell interessierten Leser die empirischen Originalstudien vermitteln. Nicht besprochen wird die Kinderpsychiatrische Versorgung. Ihre Probleme unterscheiden sich grundlegend von denjenigen der Erwachsenenpsychiatrie. Dank. Ohne die Mitwirkung meiner Frau Dr. med. et phil. Cöcile Ernst bei der Bearbeitung der Literatur und der Gestaltung des Textes wäre das Buch nicht entstanden. Prof. Giorgio Marinato in Brescia und Dr. Peter Rochler sowie Dr. Hubert Heilemann in Arnsdorf bei Dresden haben mir während je eines halben Jahres Gastarztaufenthalte in ihren Kliniken ermöglicht. Sie vermittelten mir Informationen und Eindrücke, welche mein Verständnis psychiatrischer Versorgungsfragen wesentlich beeinflußt haben.

Zürich, im März 1998

Klaus Ernst

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Vorwort zur zweiten Auflage In den letzten drei Jahren hat sich das Entwicklungstempo der real existie­ renden Psychiatrie nochmals beschleunigt, und zwar überall in erstaunlich übereinstimmender Richtung. Das gilt für den deutschen und den anglo­ amerikanischen Sprachraum ebenso wie für den lateinischen, wie Guimön (1998) überzeugend nachweist. Kein anderes medizinisches Gebiet hat die Sozial- und Rechtsgeschichte unserer Kultur so nachhaltig geprägt wie die psychiatrische Versorgung.

Sowohl die subjektiven wie die objektiven Berufsbilder der Psychiater ver­ ändern sich. Die klassischen psychotherapeutischen Schulen verlieren an Ausstrahlung, während das Interesse der Bevölkerung sich vermehrt alterna­ tiven Erlebnistherapien zuwendet. Gleichzeitig trägt die weiter steigende Psychiaterdichte dazu bei, daß die niedergelassenen Kollegen nun häufiger mit der institutionellen Psychiatrie zusammenarbeiten: so z.B. in den Konsiliar-Liaisondiensten oder in den multidisziplinären Teams der Sozial­ psychiatrie. Fortschritte erfolgen auch in der weltweiten Bewegung zur Enthospitalisierung, soweit diese sich nicht bloss als abschiebende Umhospitalisierung (Heilemann 2000) erweist. Auf der anderen Seite beunruhigen die Skandale im gerontopsychiatrischen Heimbereich. Sie lassen sich in der Regel nicht bloß auf individuelles Versagen verantwortlicher Einzelpersonen zurück­ führen. Vielmehr beruhen sie auf einem von der Gesellschaft aus wirtschaft­ lichen Gründen geduldeten Mangel an professionellem ärztlichem und pflegerischem Personal. Unheimlich ist in diesem Zusammenhang die stei­ gende Akzeptanz des assistierten Suizids in der Bevölkerung. In der Bilanz stehen den Verbesserungen für die entlassungsfähigen Klinikpatienten die fortdauernden Benachteiligungen für die Langzeitkranken gegenüber.

Für Auskunft und Rat während der Entstehung beider Auflagen bin ich vie­ len Fachleuten, Kollegen und Freunden zu Dank verbunden. Unter ihnen nenne ich Jakob Egli, Zürich; Heinz Häfner, Mannheim; Daniel Hell, Zü­ rich; Hartmann Hinterhuber, Innsbruck; Martin Kiesewetter, Zürich; Nor­ bert Konrad, Berlin; Elisabeth Kronenberg Hell, Zürich; Heinrich Kunze, Emstal; Ullrich Meise, Innsbruck; Fritz Reimer, Weinsberg; Anita RiecherRössler, Basel; Wulf Rössler, Zürich; Rolf-Dieter Stieglitz, Freiburg; Fritz Stolz, Zürich; Ambros Uchtenhagen, Zürich; Hans Heinrich Walser, Zürich; Klaus Weise, Leipzig; Brigitte Woggon, Zürich.

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Herzlich bedanke ich mich bei Herrn Dr. D. J. Brauner und seinem Team im Verlag Wissenschaft & Praxis für die angenehme Zusammenarbeit und die Sorgfalt bei der Herausgabe des Bandes.

Zürich, im Januar 2001

Klaus Ernst

Anmerkung:

Soweit dieses Buch Personengruppen nur in einer Geschlechtsform erwähnt, geschieht dies im Interesse der Lesbarkeit des Textes.

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1 Grundlagen 1.1 Die Sonderstellung der psychisch Kranken innerhalb des Gesundheitswesens Seit es Psychiater gibt, haben sie betont, daß Geisteskranke leidende Men­ schen sind und nicht arbeitsscheue Parasiten oder gefährliche Monster. Um den bestehenden Vorurteilen nicht Vorschub zu leisten, haben sie es oft vermieden zu erwähnen, welch schwere Belastung das Zusammenleben mit psychisch Kranken für deren Nahestehende bedeuten kann. Psychisch Kranke sind nicht »Kranke wie andere Kranke«. Aufgabe dieses Kapitels ist es, ihre wesentliche Besonderheit von den Vorurteilen zu unterscheiden, die ihnen entgegengebracht werden. Ohne diese Unterscheidung läßt sich weder ihre individuelle Behandlung durchführen noch läßt sich so die psychiatrische Versorgung der Bevölkerung erfolgreich planen. Nun gibt es allerdings zwei gewichtige Gründe dafür, die gemeinsame Na­ tur von psychischen und körperlichen Krankheiten zu betonen. Der eine besteht im grundsätzlich übereinstimmenden Verlaufs- und Heilungspoten­ tial der Leiden beider Art. Viele psychische Erkrankungen wie z.B. viele Depressionen und manche schizophrenen Episoden heilen von selber nach Monaten wieder ab. Rückfälle kommen nicht nur bei psychischen, sondern auch bei zahllosen körperlichen Krankheiten vor. Läßt man die Infektions­ krankheiten weg, so verlaufen die meisten Somatosen mindestens ebenso chronisch oder wellenförmig wie die psychischen Störungen, weil in bei­ den Fällen angeborene oder erworbene Dispositionen (»Vulnerabilities«) eine entscheidende Rolle spielen. Selbstheilende wie chronische psychi­ sche Leiden können zudem ebenso wie somatische durch geeignete Be­ handlungen gemildert und gebessert werden. Die zweite Begründung für die Zusammengehörigkeit der psychischen und körperlichen Krankheiten erwächst aus der alten Einsicht, daß psychisch Kranke in der Regel ebenso wenig wie körperlich Kranke ihre Krankheit vortäuschen, sondern daß sie krank sind und deshalb Hilfe verdienen. Auf dieser zeitlosen Einsicht beruht auch das heutige Krankenversicherungs­ recht. Es benötigt einen einheitlichen, körperliche und seelische Störungen umfassenden Krankheitsbegriff.

Es sind demnach weder Merkmale des Verlaufs noch der »Natur«, welche zur Sonderstellung der psychischen Krankheiten führen, sondern Merkmale der Beziehung zu den Umgebungspersonen. Psychische Krankheiten füh­ 15

ren zu spezifischen sozialen Folgen. Von ihnen handelt das folgende Kapi­ tel. »Die Forderung nach Gleichstellung psychisch Kranker mit somatisch Erkrankten ist kritisch zu hinterfragen. Vernünftig verstanden werden kann sie nur als rechtliche Gleichstellung, nicht als Gleichmacherei bei durchaus unterschiedlichen Problemen und Bedürfnissen« (Heilemann 1995).

1.1.1 »Je schwerer die psychische Krankheit desto geringer der Wunsch des Kranken nach psychiatrischer Behandlung« Der große Duden erwähnt in der einleitenden Definition des Wortinhaltes von »krank« neben der körperlichen auch die geistige Variante des gestörten Wohlbefindens. Aber die anschließenden 15 Beispiele zur Anwendung des Wortes in der Umgangssprache beziehen sich alle auf körperliche Störun­ gen. Erst die nachfolgenden sieben Wendungen in »gehobener« Sprache (z.B. »krank vor Heimweh«) enthalten auch die psychische Komponente. Sie sind aber offensichtlich metaphorisch gemeint. Ihre Inhalte decken sich nicht mit realen seelischen Krankheiten. Man denkt beim Wort »krank« zu­ erst an körperliches Leiden. Insbesondere eigenes psychisches Leiden wird selten primär als Krankheit verstanden. Vor allem Schwerkranke, die an manifesten Psychosen, Toxikomanien oder Demenzen leiden, empfinden sich kaum je von Anfang an als krank. Auch noch bei der Mehrzahl der depressiven und angstkranken Patienten mittleren Schweregrades pflegt der Zeitraum zwischen dem er­ sten Auftreten störender Symptome und dem ersten aus eigenem Antrieb erfolgten Arztkontakt bedeutend größer zu sein als bei körperlich Kranken. »Krankheit« offenbart sich dem Betroffenen durch Anzeichen wie Schmerz, Fieber, Lähmungen oder sichtbare Körperveränderungen. Solche Symptome haben einen lokalisierten bzw. partiellen Charakter. Eigene psychische Ver­ änderungen werden dagegen als ganzheitliche Störungen erlebt. Man be­ gegnet ihnen normalerweise dadurch, daß man sich zusammennimmt, daß man die Ursache im eigenen Körper sucht oder daß man die Schuld bei Dritten oder in der Belastung durch äußere Umstände findet und sich da­ nach verhält. Wohl können selbst Schizophreniekranke bei gutem thera­ peutischem Kontakt berichten, daß sie »wieder krank geworden« seien. So­ bald sie aber die Stimmen ihrer Verfolger erwähnen, spürt der Arzt, daß sie diese Sprachregelung der seinen zuliebe übernommen haben.

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»Fehlende Krankheitseinsicht« spielt bei psychischen Störungen eine weit größere und praktisch wichtigere Rolle als bei körperlichen Störungen. Wohl gibt es auch Diabetiker und Herzkranke, die sich erstaunlich lange gegen die Abklärung ihrer Beschwerden sperren. Und es gibt auf der ande­ ren Seite Angstkranke, die an einer einmal begonnenen Behandlung gera­ dezu hängen bleiben. Aber im ganzen ist doch der Freiwilligkeitsgrad des ersten Arztbesuches bei psychisch Kranken geringer und erfordert häufiger den intensiven Zuspruch besorgter Angehöriger als bei körperlich Kranken. Nicht umsonst betrifft das Thema »Zwangsbehandlung« fast nur psychisch, kaum aber körperlich Schwerkranke. Von den 24 Prozent psychisch Kran­ ker aller 25916 Patienten, die im Rahmen der großen WHO-Studie (Üstün und Sartorius 1995) 15 allgemeinmedizinische Zentren in vier Kontinenten aufgesucht hatten, gaben mindestens anfänglich weniger als ein Fünftel psychische Probleme als Grund ihrer Konsultation an, sondern klagten über körperliche Störungen wie Rückenschmerzen, Atembeschwerden oder Schwindelgefühle.

1.1.2 Die Belastung der Umgebung durch psychisch Kranke Die wesentlichen Befunde, die Fadden u.a. (1987) in der bekannten Über­

sicht zum Thema beschrieben, dürften für absehbare Zeit gültig bleiben. Zwar vermögen ein Herzinfarkt, ein Malignom oder eine Multiple Sklerose das Leben einer Familie tiefgreifend zu verändern. Aber im Gespräch mit diesen Erkrankten bleibt die grundsätzliche Verständnis- und Kommunikati­ onsmöglichkeit in viel höherem Maße erhalten als bei einer Depression, einer Wahnkrankheit oder einer Demenz. Sprache, Mimik und Verhalten des psychisch Erkrankten lassen oft Zustimmung, Teilnahme und Einfüh­ lung vermissen. Er bedankt sich nicht mehr für Zuwendung. Man beginnt mehr über ihn als mit ihm zu reden. Schon eine einzelne psychotische Krankheitsepisode kann im sozialen Netz des Betroffenen tiefergreifende und nachhaltigere Schäden hinterlassen, als sie in der Regel bei körperli­ chen Erkrankungen drohen. In solchen Fällen bedarf nicht nur der Kranke, sondern auch seine persönliche Umgebung einer vermittelnden und stüt­ zenden Hilfe von außen, wie sie bei körperlichen Krankheitsfällen nach Art und Ausmaß nur selten notwendig wird. Psychisch Schwerkranke können für mitwohnende Personen zur schwer­ sten unter allen Belastungen werden, mit welchen Einwohner entwickelter Länder, abgesehen von eigener Erkrankung, überhaupt rechnen müssen jedenfalls in denjenigen Gegenden, in welchen Hunger, Seuchen und Krieg

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nicht mehr unmittelbar drohen. Mitwohnende Angehörige geraten nicht erst dann in Erschöpfungs- und Verzweiflungszustände, wenn es von Seiten des psychisch erkrankten Familienmitgliedes zu Tätlichkeiten oder Drohun­ gen kommt (z.B. Vaddadi et al. 1997). Vielmehr genügt hierfür schon der nächtelange Schlafentzug durch den Redefluß des manischen Ehemannes, das »Negativsymptom« wochenlangen Rückzugs der schizophreniekranken Tochter in ihr verdunkeltes Zimmer oder das monatelange Miterleben der quälenden Waschrituale einer zwangskranken Hausfrau. Zwar kommen ernste Überlastungsreaktionen auch bei pflegenden Angehö­ rigen körperlich behinderter bettlägeriger, rollstuhlbedürftiger oder erblin­ deter Patienten vor. Soweit diese Pflegebedürftigen aber psychisch zugäng­ lich und kommunikationsfähig geblieben sind, bleibt ihren Nahestehenden das Gefühl der konstanten persönlichen Beziehung erhalten. Die Angehöri­ gen psychisch Kranker aber leiden unter der drohenden Zerstörung dieser Beziehung. Dieser Unterschied beruht nicht auf Vorurteilen gegenüber psychisch Kranken, sondern er gehört zum Wesen ihres Krankseins (vgl. dazu die Erhebung von Angermeyer u.a. 1997 sowie Kap. 2.2).

1.1.3 Die Sonderentwicklung der psychiatrischen Institutionen Die soeben beschriebene Besonderheit der psychiatrischen Krankheiten innerhalb der Gesamtheit aller Krankheiten hat seit den Anfängen der Psy­ chiatrie im 18. Jahrhundert zu besonderen Anstalten für ihre Behandlung geführt - und auch zu besonderen Ideologien für und wider diese Behand­ lung (Jetter 1981, Ackerknecht 1985). Die meisten körperlich Schwerkranken wurden dagegen bis weit in die zweite Hälfte des 19. Jahrhunderts hinein zuhause behandelt und gepflegt und genasen oder starben dort. Erst die tech­ nisch anspruchsvollen chirurgischen und internistischen Verfahren wie Nar­ kose und Medikations-Kontrolle machten Krankenhausbehandlungen sinn­ voll. Es gab aber weder Gründe noch Vorwände, diese Allgemeinspitäler agglomerationsfern zu bauen. Ihre baulichen Dimensionen sprengten den Rahmen der städtischen Grundstückspreise nicht. Sie blieben in der Stadt. Mittlerweile hatte sich die Tradition der psychiatrischen Großkrankenhäu­ ser »in der guten Landluft« etabliert. Dort starb oder genas man indessen nicht innerhalb von Wochen, sondern man wurde meist mindestens für Monate, oft aber für Jahre dorthin »versorgt«. Damit erlangte dieses Verb eine zwiespältige Konnotation. Aber erst die nationalsozialistische Euthana­ sieaktion ab 1939 hat offenbart, daß abgelegene Anstalten für ihre Versorg­ ten in Zeiten von Krieg und Gewaltherrschaft lebensgefährlich werden

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können. »Unnütze Esser« massenhaft aus Familien und städtischen Pflege­ heimen herauszuholen wagte selbst der NS-Staat nicht. Massentransferie­ rungen aus stadtfernen Großkrankenhäusern unter kriegswirtschaftlichem Vorwand haben sich dagegen logistisch und psychologisch als möglich er­ wiesen (Ehrhardt 1965).

Der wirtschaftliche Aufschwung der Nachkriegszeit ermöglichte dank wachsender Personalschlüssel im Vergleich zur Vorkriegszeit humanere Betreuungsformen in den Kliniken. Die neuen Psychopharmaka der Fünfzi­ gerjahre führten zu sinkenden Hospitalisierungszeiten der Akutfälle und zu neuen Möglichkeiten für die ambulante Psychiatrie. Das Ziel, die monströ­ sen Großkrankenhäuser abzuschaffen, schien in allen entwickelten Ländern erreichbar. Die Wege, auf denen dies geschehen sollte, strebten aber zu­ nächst auseinander. Das von fortschrittlichen Psychoanalytikern entwickelte ministeriell verordnete Sektorprinzip in Frankreich (Paumelle 1970), die große Enquöte in Deutschland (Deutscher Bundestag 1975) und die revolu­ tionäre Gesetzesreform in Italien vom 13.5.1978 (K. und C. Ernst 1992) ver­ folgten unterschiedliche Pläne. Noch zu Beginn der achtziger Jahre über­ wog bei der Darstellung der nationalen Planungsvorhaben, z.B. in der Übersicht von Müller (1981), der Eindruck der verschiedenartigen Konzep­ te denjenigen des gemeinsamen Ziels.

Inzwischen haben sich die Akzente verändert. Die Entwicklungslinien der psychiatrischen Versorgung der verschiedenen Länder konvergieren wieder in erstaunlichem Maße, sowohl in bezug auf die als förderungswürdig an­ erkannten Institutionen wie auf deren Erfolge und Grenzen des Erreichten. Literaturzitate hierzu werden in den einschlägigen Kapiteln gegeben. Hier genügen wenige Schlaglichter.

Drastisch verbessert hat sich die Behandlungsqualität der ambulanten und der akut hospitalisierungsbedürftigen psychisch Kranken. Entgegen den ur­ sprünglichen Hoffnungen ist es indessen nicht gelungen, diejenigen Psy­ chosen, die zur Chronifizierung neigen, durch vermehrte ambulante Be­ handlung an dieser Verlaufstendenz zu hindern. Man hat zwar die huma­ nen Verhältnisse in den psychiatrischen Kliniken erheblich verbessert, die Klinikbetten reduziert und keine neuen Großkliniken mehr gebaut. Der Ge­ samtbedarf an stationärer Psychiatrie - einschließlich der psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern, der Heime für psychisch und geistig Behinderte, der beschützten Wohnungen, und der gerontopsychiatrischen Stationen - hat sich aber nicht deutlich verringert.

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Die Unterbringungs- und Betreuungsqualität des gesamten Heimbereichs für psychisch Langzeitkranke hat in vielen Ländern mit den Fortschritten des klinischen Bereichs nicht Schritt gehalten. Auch ist es nicht gelungen, die Rate der selbständig lebenden Langzeitkranken faßbar zu vergrößern. Das Phänomen der »nuova cronicitä«, d.h. der in Italien nach der Reform von 1979 erstmals unter diesem Begriff mit Enttäuschung registrierten »neu­ en Chronischkranken«, ist seither überall beobachtet worden. Außerdem häufen sich aus allen Weltstädten Berichte über wohnungslose und ver­ wahrloste unbehandelte Geisteskranke. »Angebote« zur Behandlung ver­ mögen denjenigen nicht zu helfen, die wegen ihrer psychischen Krankheit Angebote nicht ergreifen können.

Nicht nur in Europa, sondern in allen entwickelten Ländern wie auch von Seiten der WHO werden diese Probleme von den psychiatrischen und ad­ ministrativen Fachleuten auffallend gleichsinnig wahrgenommen. Zwar pflegt die Einhelligkeit im Lauf der Planung konkreter Vorhaben an den Fragen von Prioritäten und Kosten zu enden. Dennoch bilden die Institutio­ nen, die das Inhaltsverzeichnis dieses Buches erwähnt, geradezu eine Liste des überall als nützlich Anerkannten. (Die wenigen Ausnahmen werden in den betreffenden Kapiteln diskutiert.) Die Entstehung des »global village« hat es im Lauf der letzten Jahrzehnte ermöglicht, daß über Probleme, Erfol­ ge und Grenzen der psychiatrischen Versorgung heute weltweit mit den­ selben Begriffen gesprochen und nach denselben Kriterien geurteilt wird.

1.1.4 Ist das Image des psychisch Kranken beeinflußbar? Das Referat von Finzen (1997) und die neue Erhebung von Taylor und Gunn (1999) bestätigt erneut die klassische Studie von Böker und Häfner (1973), wonach die Rate der schweren Gewalttäter unter allen psychisch Schwer­ kranken nicht höher liegt als die Rate in der Gesamtbevölkerung. Nur bei einer kleinen Untergruppe paranoid Schizophrener ist diese Rate erhöht. Modestin und Amman (1995) verglichen unter Mitarbeit des Schweizeri­ schen Zentralstrafregisters die etwaige kriminelle Anamnese sämtlicher 1265 während eines Jahres in der Psychiatrischen Universitätsklinik Bern Behandelten mit einer vergleichbaren Kontrollgruppe der Gesamtbevölke­ rung. Als deutlich erhöht erwies sich erwartungsgemäß die Kriminalität der Alkohol- und Drogenkranken, während die Gewaltkriminalität der schizo­ phrenen Frauen nur leicht und diejenige der schizophrenen Männer gar nicht erhöht war. Lebensbedrohliche Gewalttaten waren in allen Gruppen zu selten, um Signifikanzen erreichen zu können (vgl. hierzu Wessely 1997). 20

Gleichwohl ist das Bild des psychisch Kranken in der Öffentlichkeit geprägt durch Extremfälle pathologischer Gewalttätigkeit und abwegigen Verhaltens. Geschehen dann tatsächlich aufsehenerregende Gewalttaten durch psychisch Kranke, sieht sich das Vorurteil bestätigt. Besonders eindrucksvoll vermoch­ ten dies Angermeyer und Siara (1991) nachzuweisen. Sie hatten kurz vor den Attentaten psychisch Kranker auf die Politiker Lafontaine und Schäuble entsprechende Einstellungsstudien der Bevölkerung durchgeführt. Dies gab ihnen die Möglichkeit, gleichartige Befragungen kurze Zeit nach den Atten­ taten sowie in etwa einjährigem Abstand zu wiederholen. Dabei zeigte sich unmittelbar nach den Zwischenfällen eine deutliche Distanzierung der Be­ fragten von »schizophrenen Kranken«. Die reservierte Haltung gegenüber »psychiatrischen Patienten« insgesamt nahm zwar in der Folge wieder merk­ lich ab, war aber nach einem Jahr noch nicht zum Ausgangswert zurückge­ kehrt - mit Ausnahme derjenigen Befragten, die beruflich oder im Bekann­ tenkreis psychisch Kranke persönlich kennengelernt hatten. Dieser letztere Punkt ist von eminentem praktischen Interesse. Daß Men­ schen nach wiederholter eigener Erfahrung mit psychisch Kranken sich über diese realistisch, aber toleranter, weniger ängstlich und »entdämonisierter« äußern als Menschen, die psychisch Kranke nur vom Hörensagen kennen, wird schon in älteren Studien erwähnt (z.B. Höner und Kunz 1976, Trute und Loewen 1978, Widmet 1983) und neuerdings von Angermeyer und Matschinger (1997) zusammenfassend bestätigt. Für diesen Effekt ge­ nügt es, daß der Befragte in der Nachbarschaft einer psychiatrischen Klinik (Croce 1991) oder eines Sozialpsychiatrischen Dienstes wohnt (Voges und Rössler 1995). Ohne entsprechende Erfahrung wehrt sich fast jede Anwoh­ nerschaft gegen die Eröffnung eines Wohnheims für psychisch Kranke in ihrem Quartier. An diesem Widerstand der »fehlinformierten Gemeinde« scheitern in der Tat viele solche Projekte (Rössler u.a. 1994a). Wird das Heim oder die Wohngemeinschaft später aber sorgfältig geführt, so gewöh­ nen sich die Nachbarn daran, daß einige Langzeitkranke im Straßenbild tat­ sächlich anders aussehen als die übrigen Passanten. Gelegentlich entsteht auf dem Boden häufiger Begegnungen sogar eine gewisse entfernte Ver­ trautheit: die Stigmatisierung schwindet.

1.2 Psychiatrische Epidemiologie Die »Irrenzählungen« des 19. Jahrhunderts (Wilhelm 1991, Ernst 1983) dien­ ten der Abschätzung des Bedarfs an Anstaltsbetten. Für leichter erkrankte, zuhause lebensfähige und tragbare psychisch Leidende war damals an flä­ 21

chendeckende Behandlungsmöglichkeiten nicht zu denken. Es fehlte nicht nur an Ärzten und an deren Ausbildung, sondern auch am öffentlichen Be­

wußtsein für einen solchen Mangel und damit an entsprechenden politi­ schen Forderungen. Erst im Laufe unseres Jahrhunderts hat sich aus den al­ ten Morbiditätsstudien die moderne Epidemiologie an repräsentativen Stich­ proben der Bevölkerung entwickelt.

1.2.1 Methode und Zuverlässigkeit Repräsentativ ist eine Bevölkerungsstichprobe, wenn sie nach Geschlech­ tern, Altersklassen und Sozialschichten anteilmäßig gleich zusammenge­ setzt ist wie die Gesamtbevölkerung, die sie repräsentieren soll. Der Zeit­ raum des rekonstruierten gesundheitlichen Befindens der Probanden um­ faßt je nach Fragestellung den Stichtag, den letzten Monat, das letzte Jahr oder die ganze bisherige Lebenszeit der Probanden. In einer »Jahrespräva­ lenz« z.B. werden nicht nur Personen gezählt, die während eines vollen Jahres ununterbrochen krank waren, sondern auch solche Personen, die innerhalb dieses Jahres während einer definierten, sozial ins Gewicht fal­ lenden Zeitspanne an der betreffenden Krankheit gelitten haben. Psychisch Erkrankte oder »Fälle«, und damit »Behandlungsbedürftige« bzw. «-be­ rechtigte«, lassen sich bei leichteren Störungen nur aufgrund kultureller Konvention von den Folgen »normalen« Unglücks und nicht-krankhaften Fehlverhaltens abgrenzen. Diese Grenze ist auch innerhalb ein und dessel­ ben Kulturgebietes nicht scharf. Sie erweist sich aber in der Praxis bei wei­ tem nicht als so unscharf, daß sie unbrauchbar wird, sofern die Beurteiler standardisiert ausgebildet worden sind, d.h. »dieselbe Sprache« sprechen und den Probanden gegenüber dieselben Meßmethoden bzw. Frageformu­ lierungen verwenden. Diese Sprache hat an weltweiter Verständlichkeit gewonnen, seitdem die modernen operationalisierten Diagnosensysteme (ICD-10, DSM IV) zur Vermeidung fragwürdiger ätiologischer Vorannah­ men den Krankheitsbegriff häufiger durch den pathogenetisch neutraleren Begriff der »Störung« ersetzen (DGPPN 1970).« Die Reliabilität, d.h. die zuverlässige Übereinstimmung geschulter Beurtei­ ler genügt statistisch auch dort noch für die praktischen Zwecke der Versor­ gungsplanung, wo es um die Abgrenzung der Zuständigkeit zwischen All­ gemeinarzt und psychiatrischem Facharzt geht. Ob Patienten und Dritte die betreffende therapeutische Zuteilung dann auch akzeptieren, ob sich also die Abgrenzung auch in diesem Sinne als gültig bzw. valide bewährt, ist eine andere Frage. Auf sie wird in den Kapiteln 3 bis 5 mehrfach zurückzu­ kommen sein.

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1.2.2 Grundlegende epidemiologische Studien Für die Zwecke der Versorgungsforschung wird im deutschen Sprachbe­ reich am häufigsten die Traunsteiner Studie von Dilling, Weyerer und Ca­ stell (1984) bzw. Weyerer und Dilling (1984) zitiert. Sie beruht auf einer repräsentativen Stichprobe von 1536 erwachsenen Probanden bei nur 6,8 Prozent Verweigerern. Wie Rössler und Mitautoren (1987; 1989) zeigen, stimmen die Traunsteiner Ergebnisse weitgehend überein mit der britischen Studie von Goldberg und Huxley (1980), mit der amerikanischen »ECA«Studie von Regier u.a. (1978, 1984, 1993) und mit der kanadischen Edmon­ ton-Erhebung von Bland u.a. (1988). Dasselbe gilt auch für die große Südtiroler Studie von Hinterhuber (1982, 1984), wenn man berücksichtigt, daß der Autor die »Fall-Grenze« auf den Bereich bezieht, den die späteren Studien der speziellen »nervenärztlichen Behandlungsbedürftigkeit« vorbehalten. Und es gilt auch für die 20- bis 35jährigen Probanden der »Zürich-Studie«, deren etwas höhere Werte für die 10-Jahres- und die Life-time-Prävalenzen der affektiven Störungen von den prospektiv wiederholten (und dadurch die »Vergeßlichkeits-Verluste« minimierenden) Untersuchungen herrühren (Angst 1990, 1992, 1993).

Die Traunsteiner Studie beziffert die Jahresprävalenz der seelischen Störun­ gen mit Krankheitswert bei erwachsenen Personen auf insgesamt 24,1 Pro­ zent. Davon stuft sie 17,8 Prozent als »leichter« bzw. behandlungsbedürftig durch einen Allgemeinarzt ein, 5,9 Prozent als »schwerer« bzw. behand­ lungsbedürftig durch einen Nervenarzt und 0,4 Prozent als »schwer« bzw. psychiatrisch hospitalisierungbedürftig. (Die Ziffern für die Einwochenprä­ valenz betragen 18,0 und 15,3 Prozent für die beiden erstgenannten Wer­ te.) Bezogen auf die unterschiedliche Morbidität der Geschlechter bedeutet dies nichts weniger, als daß jeder fünfte bis sechste Mann und jede dritte bis vierte Frau während der letzten 12 Monate an einer - mindestens leich­ teren - psychischen Störung von Krankheitswert gelitten hat. Der Frauen­ überschuß gilt für depressive und ängstliche Störungen international. Das­ selbe trifft weitgehend auch für die erhöhte Morbidität der unteren gegen­ über den oberen Sozialschichten zu.

1.2.3 Die transkulturelle Konstanz der psychischen Krankheiten In seiner »Transkulturellen Psychiatrie« beschreibt Pfeiffer (1994) eine rei­ che Fülle ethnisch variierender Krankheitsbilder, Krankheitsdeutungen und Krankenbehandlungen. Gegenüber dieser Vielfalt betont er die weltweite Ubiquität der psychopathologischen Kernsyndrome. Die WHO hat seit ih­

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rer ersten »International Pilot Study of Schizophrenia« 1960 nachgewiesen, daß das Lebenszeitrisiko, an Schizophrenie zu erkranken mit rund 1 Pro­ zent überall, wo untersucht wurde, praktisch gleich hoch ist, wenn der Krankheitsbegriff auf die heute gültigen Kriterien eingeschränkt wird. Diese Übereinstimmung gilt für Bevölkerungsstichproben aus China, Columbien Dänemark, England, Japan, Indien, Nigeria, Rußland, Tschechien und USA (Sartorius u.a. 1986, Jablensky u.a. 1991).

Im selben Rahmen liegt sogar noch der Befund in einer abgelegenen Regi­ on von Botswana, deren Bevölkerung rein subsistenz-wirtschaftlich, sozu­ sagen »mittelalterlich«, lebt (Ben-Tovim und Cushine 1986). Studien wie diese sind besonders wertvoll, weil sie direkt auf Felduntersuchungen be­ ruhen. Stützt man sich nämlich wie Der u.a. (1990) lediglich auf Inan­ spruchnahme-Statistiken der Institutionen (z.B. auf Erstaufnahmen), so ent­ gehen einem die nie behandelten Fälle. Diese haben im Lauf der letzten 20 Jahre in den westlichen Großstädten vermutlich zugenommen, weil man­ chenorts nur noch gewalttätige Kranke gegen ihren Willen hospitalisiert werden. So entsteht der Eindruck, daß »die Schizophrenien aussterben«. Auch Munk-Jorgensen und Mortensen (1992) ermittelten in Dänemark eine Abnahme der schizophrenen Erstaufnahmen während der letzten Jahrzehn­ te. Die Autoren führen dies auf die drastische Bettenverknappung sowie auf die »increased popularity of classifying schizophrenia as something other than schizophrenia« zurück und vermuten zudem steigende Raten nie be­ handelter Schizophreniekranker.

Der Verlauf der schizophrenen Erkrankungen soll gemäß der Literaturüber­ sicht von Kulhara(1994) in Entwicklungsländern günstiger sein als in Europa. Edgerton und Cohen (1994) bezweifelten dies aufgrund ihrer eingehenden methodischen Analyse der Studien. Die Frage bleibt vorläufig unentschieden.

Mit abnehmender Krankheitsschwere wird die Formulierung transkulturell verbindlicher »Kernsyndrome« schwieriger. Depressive Kranke in Kolumbi­ en klagen mehr über leibliche Beschwerden als vergleichbare Patienten in den USA (Escobar u.a. 1983). Transkulturelle Vergleiche können sogar daran scheitern, daß zu viele der psychisch Kranken in zu unterschiedlichem Grad gleichzeitig durch Alkohol, Infektionskrankheiten und Fehlernährung ge­ schädigt sind (Hollifield u.a. 1990). Umso eindrucksvoller wirkt die Ähnlichkeit von Krankheitsbild und Häu­ figkeit psychischer Störungen zwischen einer fremden und der eigenen Kul­ tur dort, wo solche verfälschenden Einflüsse wegfallen. Dies war der Fall bei 50 multiparen Wöchnerinnen aus einfachsten agrarischen Verhältnissen 24

in Tansania, die Harris (1984) untersuchte. Die »maternity blues« und Postpartum-Depressionen dieser Frauen glichen nach Häufigkeit, Art und Schweregrad abgesehen vom etwas stärker leiblich geprägtem Erleben völ­ lig den Wochenbettdepressionen unserer Breiten.

Hinsichtlich Behandlung und Pflege von psychisch Schwerkranken in Ent­ wicklungsländern hat man sich von der Vorstellung zu lösen, daß psycho­ tisch Kranke dort meist integriert in Familie und Stammesgemeinschaft le­ ben. Felduntersuchungen (Westermeyer 1978, 1980, 1980a, Ben Tovim und Cushine 1986) zeigen, daß dies nur für ruhige, nicht störende, teilwei­ se arbeitsfähige geistig und psychisch Behinderte einigermaßen zutrifft. Al­ lerdings verbleiben die Behinderten auch dort in sozial benachteiligter Stel­ lung. Akut psychotisches oder bedrohlich wirkendes Verhalten, welches in der Subsistenzwirtschaft sehr rasch die tägliche Arbeit und damit die Exi­ stenzgrundlage der Umgebungspersonen gefährdet, führt indessen zur Fes­ selung als der einzig möglichen Methode der Ruhigstellung. Nicht selten werden Störende vertrieben, Bedrohliche werden gelegentlich getötet. An­ sässige berufliche Heiler scheinen in diesen Verhältnissen selten erreichbar zu sein oder sich für solche Kranke - wohl weislich - nicht zuständig zu fühlen; ähnlich wie bei uns aufgeregte Psychosekranke einer psychothera­ peutischen Praxis nicht zugemutet werden können.

1.2.4 Die historische Konstanz der psychischen Krankheiten Aus methodischen Gründen lassen sich epidemiologische Studien über psychische Störungen nicht-psychotischen Schweregrades in der Regel nur innerhalb der zweiten Hälfte unseres Jahrhunderts direkt miteinander ver­ gleichen. Hier aber versprechen sie Antworten auf die Frage nach der Zu­ oder Abnahme bestimmter Morbiditätsziffern. Häfner (1985) hat aufgrund seiner Literatur-Analyse keine überzeugenden Hinweise auf solche Verän­ derungen gefunden (natürlich abgesehen vom Bereich der Suchtkrankheiten). Vielmehr lassen sich die scheinbaren zeitlichen Schwankungen der Präva­ lenzraten jeweils auf unterschiedliche Untersuchungsverfahren, auf Form­ veränderungen der demographischen Alterspyramide oder auf migrations­ bedingte Verschiebungen in der Verteilung der Sozialklassen zurückführen.

Unklar ist die Lage bei den Eßstörungen geblieben. Willi (1985) hat epide­ miologische Befunde mitgeteilt, die für ihre Zunahme sprachen. Fombonne (1995) bezweifelt in seinem Sammelreferat, daß diese Zunahme ein verbrei­ tetes Phänomen sei. Steinhausen (1995) hält die Frage bis heute für unent­ schieden. Allgemein giltauch hier, daß Inanspruchnahmestatistiken die nicht 25

oder anderswo behandelten Patienten nicht erfassen. Nichtpsychotische und nichtsuizidale Depressionen z.B. galten vor wenigen Jahrzehnten weder bei Angehörigen noch bei Hausärzten noch in Spitälern als Krankheiten. Was man nicht diagnostiziert, kann man nicht zählen.

Für schwere psychische Krankheiten ergeben einzelne Feldstudien des 19. Jahrhunderts eine verblüffende Übereinstimmung mit den heutigen Ver­ hältnissen. So beauftragte 1875 die Regierung des Schweizer Kantons Fri­ bourg zum Zweck ihrer ersten Anstaltsplanung einen prominenten französi­ schen Irrenarzt, Zahl und Art der hospitalisierungsbedürftigen Geisteskran­ ken im Kantonsgebiet zu ermitteln (Ernst 1983). Während fünf Monaten durchkämmte der Experte den ganzen, damals fast rein agrarischen Kanton von Gemeinde zu Gemeinde. In seinem Gutachten lieferte er ausführliche Beschreibungen von Zustandsbildern, Anamnesen und Lebensbedingungen aller 164 psychisch Schwerkranken, die er gefunden hatte. Seine Fälle un­ terscheiden sich nach Diagnosen, Geschlechtsverteilung, (Frauenüberschuß bei depressiven Störungen), Symptomen, Verlaufsformen (Phasenhaftigkeit versus Chronifizierung) und sozialen Folgen (Abstieg, Vereinsamung, Aus­ grenzung) nicht von den schizophrenen, mono- und bipolaren, oligophrenen und hirnorganisch Kranken unserer Tage. Für das Einsperren und An­ ketten Schwerkranker galt dasselbe, was oben über agrarische Entwick­ lungsländer gesagt worden ist.

In noch früheren Jahrhunderten verschwindet mangels Dokumentation die Möglichkeit zur Rekonstruktion einer quantitativ zuverlässigen Epidemiolo­ gie. Auch führten die Ärzte kaum je systematisch Krankengeschichten. Eine Ausnahme machte der Geistliche, Astrologe und Arzt Richard Napier, der von 1597 bis 1634 in einem Dorf der englischen Grafschaft Buckinghams­ hire praktizierte. Er hat in 60 handgeschriebenen Bänden Krankenblätter über rund 60000 meist wenig bemittelte Patienten hinterlassen. Mac Do­ nald (1981) hat sie gelesen und statistisch sowie kasuistisch bearbeitet. Na­ pier hielt die Krankheitserscheinungen und Sozialverhältnisse detailliert fest, weil er diese Daten für seine Horoskope zu prognostischen und thera­ peutischen Zwecken brauchte. Mac Donald isoliert eine Gruppe von 2034 Patienten, die sich am eindeutigsten als psychisch krank erkennen lassen. Er führt die Störungsbilder im wesentlichen auf die damaligen sozialen Zu­ stände zurück. Diese Erklärung bleibt unbefriedigend. Abgesehen von der häufigen Komorbidität mit auszehrenden Körperkrankheiten, die wir heute nicht mehr sehen, sind uns die depressiven, ängstlichen, hypochondrischen und zwanghaften Krankheitsbilder umso vertrauter, je ausführlicher sie be­ schrieben werden. Etwa 10 Prozent von ihnen entsprechen melancholischen 26

und schizophrenen, meist chronischen Erkrankungen. Der Frauenüber­ schuß ist wie heute in der Gruppe der psychisch Kranken signifikant größer als in der Gesamtklientel. Die depressiven Klagen der Frauen beziehen sich wie heute mehr als diejenigen der Männer auf menschliche Konflikte und Verluste (C. und K. Ernst 1985). Aus noch früherer Zeit existieren wahrscheinlich nur vereinzelt im moder­ nen Sinn realitätsnahe und nicht literarisch umgeprägte Schilderungen psy­ chischer Störungen. Die älteste unter ihnen ist vielleicht die »Complaint« des mittelenglischen Dichters Thomas Hoccleve (1368-1426), der eine selbst überstandene endogene Depression und ihre subjektiven und sozia­ len Folgen detailliert - und unseren heutigen Verhältnissen wesensgleich beschreibt (Ernst und Meier 1996).

1.3 Kommentar Wozu all die Belege über die räumliche und zeitliche, quantitative und qualitative Konstanz der psychischen Störungen? Ihre Ubiquität spricht dafür, daß sie essentiell zum homo sapiens gehören. Darin liegt ein erheblicher Grund zur Solidarität. Aber auch die Reaktionen der Umgebung auf psychisch Kranke folgen ubiquitären Mustern. Hierfür folgt gleich noch ein Beispiel. Zur Skepsis gegenüber psychisch Kranken: Als der später heilig gesprochene Bettelmönch Juan de Dios (1495-1550) 1540 in Granada die verelendeten Geisteskranken von der Straße weg in sein neu gegründetes Hospital sammelte, beschwerten sich die Anwohner schon bald einmal beim zuständigen Bischof, daß es sich bei den Betreuten um Arbeitsscheue und Prostituierte handle. Der Prälat ließ die Klage im Sande verlaufen, weil zahlreiche Damen der gehobenen Gesellschaft sich bereits als ehrenamtliche Laienpflegerinnen in der Anstalt engagiert hatten: eine Bewegung, die in der Folge zur Gründung des Laienordens der heute weltweit tätigen »Fatebenefratelli« führte (Francini 1985). Einzuräumen bleibt, daß die zwiespältige Einstellung der Gesunden auch körperlich Behinderten gelten kann. Durch alle Jahrhunderte der »Ge­ schichte der Armut« (Geremek 1988) werden die Aktionen der Barmherzig­ keit von Bürgern und Behörden auch von den Nebengeräuschen des Miß­ trauens gegen die invaliden Bettler begleitet - nicht immer ohne einfühlba­ ren Anlaß, z.B. angesichts wohlorganisierter Bettler-Innungen.

Auch heute trauen Arbeitgeber und Versicherungen den Krankschreibungen durch Ärzte nur bedingt, und die Medizinischen Dienste der Kassen kon-

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trollieren die Dauer der psychiatrischen Krankenhausaufenthalte und Psy­ chotherapien mindestens so aufmerksam wie diejenigen der somatischen Behandlungen. Administrative Kontrolle läßt sich nicht unter dem Titel »Vorurteile« abhandeln, weil sie sich mit einem Teil der Realität befaßt. Zu­ dem bezieht sich die Skepsis mehr auf die Behandelnden als auf die Be­ handelten. Es gibt jedenfalls keine Hinweise dafür, daß psychisch Kranke mehr zum Parasitismus gegenüber der Solidargemeinschaft neigen als kör­ perlich Kranke und Gesunde.

Volkstümliche Vorurteile und die Rolle der Angehörigen: Ein Totschlag im Verfolgungswahn wirkt unheimlicher als ein planmäßiger Raubmord. Ge­ rade wegen seiner Seltenheit bleibt das wahnhafte, nicht sühnbare Delikt länger im Gedächtnis haften als das rational geplante und klar verwerfliche. Daß psychisch Schwerkranke zu gefährlicher Gewalttätigkeit tendieren, ge­ hört in das Gebiet der Vorurteile; daß sie für diejenigen, die mit ihnen zu­ sammenwohnen, meistens eine schwere Belastung bedeuten, gehört zum Wesen ihrer Krankheit. Als Gegengewichte zu Sensationsmeldungen sind die Stimmen der Angehörigen wirksamer als die Erklärungen der Psychiater. Man glaubt den direkt betroffenen Nahestehenden mehr als den Fachleu­ ten. Auch der Psychiater selber ist in seiner Arbeit auf die Angehörigen an­ gewiesen. Es gilt für ihn die Faustregel: Je schwerer eine psychische Krank­ heit ist, umso unwahrscheinlicher wird es, daß sie sich ohne die Mithilfe der noch vorhandenen Angehörigen zuhause behandeln läßt. Geisteswissenschaftliche Vorurteile: Seit der brillanten »Histoire de la folie ä Tage classique« (1972) von Michel Foucault neigt eine ganze Generation von Intellektuellen dazu, die Schuld am Auftreten psychischen Krankseins der Gesellschaftsgeschichte zuzuschreiben und die ärztliche Behandlung dieser Kranken allein auf den Wunsch des Bürgers nach Ruhe, Ordnung und Fleiß zurückzuführen (vgl. z.B. Scull 1989). In der Tat hat die Industria­ lisierung neben anderen Massenerscheinungen in der Güterproduktion und in der Reichtums- und Armutsentwicklung auch Masseneinschließungen von Bettlern und Irren hervorgebracht.

Psychosen treten aber in technologisch weniger entwickelten Gesellschaf­ ten nicht seltener auf als bei uns. Geisteskranke belasten dort ihre Nächsten sogar derart massiv, daß diese ihnen mit Notwehrrecht begegnen. Die transkulturelle und historische Konstanz der psychiatrischen Krankhei­ ten spricht dagegen, daß sich die psychische Morbidität der Bevölkerung in absehbarer Zeit ändern läßt. Die Menschen aller Kontinente und Zeiten gleichen sich während ihrer homologen seelischen Erkrankungen mehr als

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während ihres Denkens und Handelns in gesunden Tagen. Ausnahmen be­ treffen fast ausschließlich appellative (»hysterische«, »histrionische«) Zu­ standsbilder. Für den Bereich der Suchtkranken trifft das Konstanzprinzip allerdings nicht zu. Worin dort die Solidarität der Gesunden besteht, wird im entsprechen­ den Kapitel darzulegen sein. Im übrigen aber hat die globale Übereinstim­ mung der psychiatrischen Kernsyndrome dazu beigetragen, daß die aner­ kannten Grundsätze der psychiatrischen Versorgungsplanung sich weltweit erstaunlich gleichsinnig entwickelt haben. Zur »unglaublichen Häufigkeit« psychischer Störungen: Jahresprävalenzen von 20 oder 25 Prozent der Gesamtbevölkerung erscheinen selbst unvor­ eingenommenen Lesern als unsinnig. Etliche wittern dahinter das schlichte Standesinteresse der Psychiater. Geistreiche Kolumnisten (z.B. Kirk und Kutchins 1994) machen sich mit Zitaten aus DSM IV über psychiatrische Diagnosen lustig. Die Kritiker selber aber würden den betreffenden »Fäl­ len«, als Nahestehende um sie besorgt, mit Überzeugung und Teilnahme zur Behandlung raten. Wenn letzteres aber zutrifft: Wie erklärt sich dann die quantitative Unterschätzung der psychischen Erkrankungshäufigkeit von Seiten der Gesunden?

Die meisten psychisch erkrankten Menschen neigen dazu, ihr Leiden zu verbergen und sich zurückzuziehen. Sie sind auf den Straßen, im Super­ markt, an den Arbeitsplätzen und bei geselligen Anlässen massiv unterre­ präsentiert. Der wahre Zustand chronisch Depressiver und Angstkranker wird oft nur ihren allernächsten Bezugspersonen erkennbar. Die Genese­ nen wie die seit jeher gesunden Menschen dagegen vergessen eigene bzw. miterlebte Phasen von hartnäckiger, quälender und behindernder Nieder­ geschlagenheit, von vernunftfernen Ängsten und von unerklärlichen Kör­ perbeschwerden nach deren Abklingen rasch. Verschweigen, Verbergen und Vergessen sind die drei Hauptursachen für die Unterschätzung der Häufigkeit psychischer Störungen - und nicht allzu sensitive Meßinstru­ mente der Epidemiologen. Die Wohltat des Vergessendürfens hat freilich die Nebenwirkung, daß auch das Versorgenmüssen leicht vergessen wird.

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2 Selbsthilfe, Beratung und Bürgerhilfe Es wird zu zeigen sein, wie begrenzt die Möglichkeiten der auf sich selbst gestellten Laien- bzw. Bürgerhilfe heute sind; und daß im Lauf der einzel­ nen Krankenschicksale die Teilnahme an Selbsthilfegruppen sehr oft der professionellen Behandlung nicht nur nicht vorangeht, sondern diese gera­ dezu voraussetzt. Gleichwohl handelt es sich um eine neuartige kulturelle Entwicklung, die von weittragender Bedeutung ist. In einer Zeit, da der Staat sich aus wirtschaftlichen Gründen allmählich aus der Verantwortung für viele psychiatrische Institutionen zurückzieht, kommt mehr Psychiatrie auf Bürger und Bürgerinnen zu. Das ist ein Grundthema dieses Buches.

2.1 Selbsthilfegruppen psychisch Kranker 2.1.1 »Recovery«, ein amerikanisches Pioniermodell Im Jahr 1937 gründete der Psychiater Abraham Low in Chicago eine Selbst­ hilfegruppe psychiatrischer Patienten. Unter dem Namen »Recovery« hat sich die Vereinigung seither über die ganze USA verbreitet. Nach Galanter (1988) existierten bereits über 900 Gruppen. Sie umfassen je etwa 42 Mit­ glieder, die sich wöchentlich treffen. An ihren Meetings schildern die Teil­ nehmer ihre persönlichen Probleme und diskutieren deren »Schadensbe­ grenzung« Die Mitglieder stehen einander auch für telefonische Krisenhilfe zur Verfügung.

Galanter hat die psychopathologische Selbstbeurteilung von 201 Gruppen­ leitern und 155 unausgewählten Gruppenmitgliedern postalisch mittels Fragebogen untersucht. Drei Viertel der Mitglieder waren Frauen. Im Ver­ gleich mit einer analog untersuchten repräsentativen Bevölkerungsstichpro­ be gaben die nichtleitenden Mitglieder deutlich mehr Psychopathologie und mehr Inanspruchnahme psychiatrischer Behandlung an. Bei den leiten­ den Mitgliedern war dieser Unterschied gegenüber der Gesamtbevölkerung nicht mehr signifikant. Vier Jahre später waren von den Leitern noch 93 % vereinsaktiv, von den übrigen Mitgliedern nur noch 32 %. Der Autor weist auf die hilfreiche Wirkung des Zusammengehörigkeitsge­ fühls innerhalb der Gruppen hin - auf eine Atmosphäre, die im Extremfall allerdings auch zur Abkapselung von der »Normalwelt« führen könne. Die Studie illustriert u.a. die Erfahrung, daß autonome Selbsthilfegruppen psy­ chisch Kranker ohne ein erhebliches Maß an Cesundheit ihrer leitenden Mitglieder in der Regel nicht langfristig überleben. 30

2.1.2 Selbsthilfegruppen Affektkranker Im Lauf der letzten zwei bis drei Jahrzehnte sind in vielen europäischen Großstädten diagnostisch mehr oder weniger einheitliche Selbsthilfegrup­ pen entstanden. In Zürich bestehen zur Zeit u.a. Gruppen von »Depressi­ ven«, »Manisch-Depressiven«, »Angst- und Panikkranken« sowie »Eßgestör­ ten«. Fast überall benennen sie sich in der Terminologie der psychiatrischen Fachsprache und vermeiden bisher eher esoterische oder antipsychiatrische Begriffe. Die sprachliche Verbindung mit der etablierten medizinischen Welt wird aufrecht erhalten - eine bemerkenswerte Erscheinung angesichts der verbreiteten gegenläufigen Trends in der Öffentlichkeit. Die Erklärung liegt wohl in der Anti-Beschönigungs-Haltung, wie sie in der »Recovery«Bewegung und bei den »Anonymen Alkoholikern« vorgelebt wird. Man will zum eigenen Problem stehen.

Allerdings pflegen sich nur kleine Minderzahlen der betreffenden psychisch kranken Einwohner einer Stadt den entsprechenden Gruppen anzuschlie­ ßen. Die meisten potentiellen Mitglieder, vor allem diejenigen aus der so­ zialen Unterschicht, haben überhaupt nie etwas von der Existenz der für sie geschaffenen Gruppe gehört. Und in den aktiven Gruppen pflegen die schwer erkrankten gegenüber den leichter erkrankten Mitgliedern unterver­ treten zu sein. Man darf sich die kleineren unter diesen lokalen Gruppen auch nicht als stabile Gebilde mit Institutionscharakter vorstellen. Viele von ihnen entstehen und vergehen rasch. Ihre quantitative Bedeutung ist gering; für die Mitwirkenden bedeuten sie Hoffnung und Hilfe.

2.1.3 Selbsthilfeorganisationen Suchtkranker Suchtkranke werden von Außenstehenden moralisch deutlicherdiskriminiert als Affektkranke, weil ihnen ein größeres Selbstverschulden angelastet wird. Umso mehr Respekt wird ihnen in der Öffentlichkeit entgegengebracht, wenn sie sich in einer offen deklarierten Selbsthilfegruppe zusammenschließen. Die Pioniere dieses Gebiets sind die Anonymen Alkoholiker (AA). Ihre Be­ wegung wurde 1935 in den USA von zwei Alkoholkranken, dem Börsen­ makler William Griffith Wilson und dem Chirurgen Robert Holbrook Smith, gegründet. Die Organisation hat seither weltweit expandiert. Ihre interna­ tionale Zentrale in New York schätzt die Mitglieder auf 1,7 Millionen in 136 Ländern (Anonyme Alkoholiker deutscher Sprache 1990). Die zentrale Konktaktstelle für Deutschland (Alte Bundesländer: ca. 300 Gruppen) be­ findet sich in München, diejenige für Österreich in A-5400 Hallein und die­ 31

jenige für die Schweiz in CH-8000 Zürich. Nach Gründungsjahr, Aktivitäts­ stil und gegenseitiger Hilfsbereitschaft sind die AA die Klassiker der Selbst­ hilfegruppen überhaupt. Für Drogensüchtige existiert seit 1958 die Selbsthilfeorganisation »Synanon International e. V.« mit Zentralstelle in Berlin. Im Gegensatz zu den AA nimmt Synanon Geldspenden und öffentliche Unterstützung entgegen. Die Vereinigung unterhält zahlreiche stationäre Entzugseinrichtungen mit Bet­ tenzahlen, die in Deutschland pro Institution mehr als 100 erreichen (Syna­ non 1995). Dies bringt den Ländern, welche entsprechende Betriebsbewil­ ligungen erteilen, beträchtliche Aufsichtsverpflichtungen: private Institutio­ nen, in welchen Ex-Süchtige Entzugswillige überwachen, bedürfen, weil sie gelegentlich freiheitsbeschränkende Mittel anwenden, ebensosehr der Kon­ trolle wie staatliche stationäre Einrichtungen - auch und gerade dann, wenn die betreuten Süchtigen ursprünglich freiwillig eingetreten sind.

2.1.4 Sozialpsychiatrische Patientenclubs Auch Psychotische und geistig Behinderte sind nicht generell unfähig zu gegenseitiger Hilfe. In Kliniken und Heimen entstehen zwischen Langzeit­ kranken nicht selten stützende Beziehungen und Gruppierungen von hoher Stabilität. Spontane Tendenzen dieser Art lassen sich bei der Vorbereitung selbständiger auswärtiger Wohngruppen verwerten.

Von Kliniken und sozialpsychiatrischen Zentren werden Clubs für vorwie­ gend Schizophreniekranke, aus der Institution entlassene Patienten einge­ richtet. Wenn sich die professionellen Initianten auf taktvolle Weise im Hintergrund zu halten wissen und wenn einige aktive Teilnehmer sich in stabiler Remission befinden, vermag ein solcher Club gelegentlich auch ohne dauernde fachliche Unterstützung den Rhythmus seiner Treffen über längere Zeit hinweg durchzuhalten und seine Mitglieder vor der krankheits­ bedingten Vereinsamung zu bewahren. Zwar fanden Rössler u.a. (1987), daß unter den Teilnehmern von fünf ge­ förderten Clubs in Mannheim rund die Hälfte zuhause bei Angehörigen leb­ ten und zu einem weiteren Viertel in anderen Lebensgemeinschaften wohn­ ten. In der Praxis entsteht so der Eindruck, daß vor allem solche Kranke re­ gelmäßig im Club erscheinen, deren Angehörige oder Partner sie hierzu ermuntern. Aber ein Viertel der Teilnehmer lebte eben doch allein und ver­ fügte kaum über andere Gelegenheiten zu regelmäßigen Kontakten mit ver­ trauten Menschen. Und in den vier Clubs von Voges u.a. (1994) handelte

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es sich bei den Alleinwohnenden nicht um ein Viertel, sondern um 49 Pro­ zent der Teilnehmer.

Zweifellos bilden die Clubs quantitativ für die Gesamtzahl der psychisch Langzeitkranken keinen Schwerpunkt der Versorgung. Man sollte aber ihre qualitative Bedeutung, auch für die Aus- und Weiterbildung ihrer professio­ nellen Animatoren, nicht unterschätzen. Das Miterleben des feinen Bezie­ hungsgewebes, das sich zwischen chronisch Kranken trotz der Hemmnisse ihrer »Minus-Symptome« entspinnt, wenn sie sich periodisch zusammenfin­ den, führt zu Kenntnissen über das Ausmaß des »Gesunden im Kranken«, wie man sie in der Hektik der Akut- und Rezidivbehandlung nicht leicht erwirbt. Dem entspricht, daß das Selbstbild der Teilnehmer nicht demjeni­ gen von »Patienten« entspricht. Das kommt auch im Namen ihres nationalen Verbandes zum Ausdruck, den sie 1992 gegründet haben und der »Bundes­ verband Psychiatrieerfahrener« heißt. Im Club wollen die Mitglieder weder Therapie noch Beratung, sondern sie suchen Geselligkeit, Begegnung und Sympathie.

2.1.5 Selbsthilfebewegungen Psychiatrieerfahrener In Deutschland gründeten Psychiatriepatienten im Oktober 1992 den »Bun­ desverband Psychiatrieerfahrener« (Echterhoffs und Dörner 1994). Seine Mitglieder sind ehemals klinisch behandelte und zur Zeit teilweise ambu­ lant weiter betreute psychisch Kranke, die sich für ihre Interessen und Rech­ te einsetzen. Ähnliche Vereinigungen existieren auch in Österreich und in der Schweiz. Wo sie administrativ und juristisch von Fachleuten unterstützt werden, handelt es sich um Grenzfälle zur »Advokatorischen Unterstüt­ zung« (vgl. Kap. 2.4.2).

»Trialog«-Veranstaltungen, bei welchen sich Vertreter von aktuell und ehe­ mals psychisch kranken Betroffenen mit Vertretern von Angehörigen und von Professionellen an einen Tisch setzen, verlaufen oft ungemein informa­ tiv. Wenn z.B. Claussen (1999) den Profis vorhält, daß »in der heutigen Gemeindepsychiatrie die Bezugstherapeutinnen (für den einzelnen Patien­ ten) wie das Wetter wechseln«, merken die Angesprochenen, daß sie sich hier bereits an etwas gewöhnt haben, an dem sie sich stoßen sollten.

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2.2 Angehörige psychisch Kranker und ihre Vereinigungen 2.2.1 Betreuung durch Angehörige zuhause Der familiäre oder partnerschaftliche Haushalt ist die einzige Form von Lai­ enhilfe, welche allen außer den allein wohnenden Personen mindestens zu Beginn einer Erkrankung zur Verfügung steht. Oft beschränkt sich die dabei gebotene Hilfe nicht auf eine kurze Krisenüberbrückung, sondern entwikkelt sich zu einer monate- und jahrelangen, unentgeltlichen Betreuungs­ oder Pflegeleistung. 80 bis 90 Prozent aller (zum großen Teil betagten) kör­ perlich und/oder psychisch Pflegebedürftigen eines Stichtags werden in Deutschland von ihren Angehörigen (meist Frauen) zuhause gepflegt (Badu­ ra 1984, Kickbusch 1981, Olk 1988, Forster 1991). Eine bundesweite Umfrage des »Bundesverbandes der Angehörigen Psy­ chisch Kranker e. V.« ergab 1987/88, daß zur Zeit 37 % der betreffenden, in der Mehrzahl schizophreniekranken Patienten bei ihren Angehörigen, 27 % in eigener Wohnung, 16 % in psychiatrischen Kliniken, 13 % in Heimen und Übergangseinrichtungen und 7 % in betreuten Wohngemeinschaften lebten. Die durch die Krankheit verursachten Kosten wurden zu 25 % von den Angehörigen, zu 23 % von den Krankenkassen, zu 23 % von der Sozi­ alhilfe, zu 14 % von der Rentenversicherung und zu 10 % von der Arbeits­ losenversicherung getragen (Deutscher Bundestag 1992). Diese Zahlen las­ sen vermuten, daß psychisch Langzeitkranke jüngeren und mittleren Alters zu einem geringeren Anteil von ihren Angehörigen zuhause gepflegt wer­ den können als ein Kollektiv, das vorwiegend aus älteren körperlich Lang­ zeitkranken besteht.

Im folgenden werden diejenigen vier Typen von Angehörigen-Vereinigungen besprochen, welche die häufigsten unter den schweren psychischen Behinderungen vertreten.

2.2.2 Vereinigungen von Angehörigen Schizophreniekranker Solche Organisationen existieren heute in allen Industrienationen und auch in mehreren Entwicklungsländern. Die WHO hat auf Anregung der »Support«-lnitiative (»support to people disabled by mental illness«) eine ausführ­ liche Informationsschrift herausgegeben, welche über die Krankheit Schi­ zophrenie, ihre Behandlung und Bewältigung sowie über die praktischen Möglichkeiten zur Unterstützung der Familien allgemeinverständlich Aus­ kunft gibt. Die deutschsprachige Version ist unter dem Titel »Schizophrenie: 34

Information für Angehörige« beim Zentral Institut für Seelische Gesundheit in Mannheim erhältlich (WHO 1993 ff). In Deutschland faßt der »Bundesverband der Angehörigen und Freunde psychisch Kranker e. V.« in Bonn neun entsprechende Landesverbände zu­ sammen. Analoges gilt in Österreich für die »Hilfe für Psychisch Erkrankte HPE« in Wien. In der Schweiz existieren sieben Regionalverbände der »VASK« (Vereinigung der Angehörigen Schizophreniekranker). Die VASK Bern dient dabei als Kontaktstelle zur »World Schizophrenia Fellowship« (Geiser 1992).

Diese Vereinigungen bestehen überall in weit überzufälliger Häufung aus Müttern schizophreniekranker Söhne (Huber 1991): Männer erkranken durchschnittlich früher an Schizophrenie und belasten ihre Mütter zuhause schwerer als ihre auswärts arbeitenden Väter; und Frauen suchen und ver­ mitteln in belastenden Situationen eher als Männer hilfreiche persönliche Beziehungen.

Weltweit fordern die organisierten Angehörigen vor allem dreierlei: erstens in jedem Einzelfall professionelle Aufklärung über die Krankheit und über die Behandlung, damit die letztere zuhause unterstützt werden kann; zwei­ tens zeitlich beschränkte, aber administrativ rasch durchführbare stationäre Behandlungen zur Krisenüberbrückung; und drittens, daß sie als Betroffene von den Notfallärzten ernst genommen werden (Vadasz 1988; Diserens 1990, Kirszen 1991, Seelhorst 1993, 1999, Geiser 1994, Kramer u.a. 1996, Angermeyer u.a. 1997). Innerhalb ihrer Gruppe bringt ihnen der gegensei­ tige Erfahrungsaustausch auch eine Entlastung von irrationalen Schuldge­ fühlen, die zum Teil noch aus der Zeit populär gewordener Schizophrenie­ theorien (»schizophrenogenic mother«) stammen. Darüber hinaus entfalten Angehörigenvereine eine erhebliche Wirkung in der Öffentlichkeit. Nicht zuletzt erstreckt sich dieser Einfluß auf den Sprach­ gebrauch beim Reden und Schreiben über die Krankheit und die Kranken. Beschönigende Umschreibungen wie »Adoleszentenproblematik« oder »re­ ligiöse Krise« werden von diesen Betroffenen nicht verwendet, sondern man spricht von »Schizophrenie« und übernimmt damit die Sprache der professionellen Helfer, mit denen man Zusammenarbeiten muß und will (vgl. Kap. 2.1). Medien und Gesetzgeber, die sich über die zerstörerischen Auswirkungen der unbehandelten Psychose auf die familiäre Gemeinschaft nicht von Psychiatern belehren lassen, horchen auf, wenn die Verbände der nächstbe­ troffenen Angehörigen ihre Stimme hinreichend deutlich erheben. In Italien

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hat sich der »Aufstand der Angehörigen gegen die Neue Psychiatrie« mit deren z.T. rücksichtslosen Dehospitalisierungen (Bertram und Sander-Ber­ tram 1984) auf die Anwendungspraxis des betreffenden Psychiatriegesetzes günstig ausgewirkt. In Österreich melden sich gleich lautende Stimmen (Katschnig u.a. 1994, Kirszen 1991).

Im Kanton Zürich hat die Stellungnahme der VASK sogar den Text des neu­ en Psychiatriegesetzes beeinflußt, das seit dem 1. April 1995 gilt: Der Rich­ ter, der die Entlassungsbegehren von Klinikpatienten innerhalb von vier Ta­ gen zu beurteilen hat, muß jetzt nicht nur den Rekurrenten, sondern auch »nahe Angehörige, die mit der gesuchstellenden Person im gemeinsamen Haushalt leben oder die sich am Einweisungsverfahren wesentlich beteiligt haben«, auf deren Wunsch anhören. (Seit 1996 gilt dies aufgrund eines höchstrichterlichen Urteils auch für weitere definierte »Nahestehende«). Durch jahrelange Öffentlichkeitsarbeit konnte in Parlament und Stimmvolk ein gewisses Verständnis dafür geweckt werden, daß das wahre Interesse Psychosekranker nicht nur in einem extrem kurzen Klinikaufenthalt besteht, sondern vor allem darin, daß das letzte soziale Netz, welches die Kranken nach der Klinikentlassung noch trägt - nämlich das vorbestehende familiäre -, nicht infolge seiner Überlastung vorzeitig und endgültig reißt (Ernst 1992, 1992a, vgl. auch Kap. 6.4.2). Die Netzwerkforschung hat zur Genü­ ge gezeigt, daß Schizophreniekranke selbständig selten ein neues tragen­ des, privates Beziehungsnetz aufbauen können, wenn das alte einmal zer­ stört worden ist (Angermeyer 1989).

2.2.3 Vereinigungen von Angehörigen betagter Hirnkranker Die Internationale Alzheimervereinigung (Alzheimer's Disease Internatio­ nal, Chicago, ADI) wird von der WHO unterstützt. Ihre Informationsbro­ schüre (»Alzheimers Disease-Help for Caregivers«) ebenso wie die entspre­ chenden Publikationen der deutschsprachigen Vereinigungen pflegen eine einfache, beschönigungsfreie Sprache, die an den Stil der Angehörigen Schizophreniekranker erinnert. In Deutschland existierten schon 1994 min­ destens 99 Alzheimer-Angehörigengruppen (Wormstall u.a. 1996). Der Be­ griff »Alzheimer« hat sich international eingebürgert, schließt in der Praxis aber vaskuläre und andere Demenzen keineswegs aus.

O'Connor u.a. (1990) untersuchten 120 zuhause gepflegte demente Kranke und ihre wichtigsten Betreuungspersonen. Frauen übernehmen (aus den bekannten Gründen der Lebenserwartung und der Sozialgeschichte) die Pflege ihrer Männer wesentlich häufiger als umgekehrt. Wo aber Männer 36

pflegen, fühlen sie sich durch die Pflege im Mittel weniger belastet als Frauen. Die Autoren vermuten, daß sich Frauen besonders häufig zu Hilfe­ leistungen verpflichtet fühlen, während sich Männer eher als Freiwillige erleben, deren Einsatz moralisch besonders honoriert wird. Auch nach Förstl und Geiger-Kabisch (1991) leiden pflegende Frauen mehr unter ihrer kräftezehrenden Aufgabe, weisen mehr psychische Morbidität auf und wünschen sich mehr Entlastung als Männer, die ihrerseits mehr auf sachli­ che Information Gewicht legen.

2.2.4 Vereine der Eltern geistig Behinderter In Deutschland und Österreich tragen diese Vereinigungen den Namen »Lebenshilfe« In der Schweiz ist »Insieme« (italienisch für »Gemeinsam«) der Dachverband der »Elternvereine für geistig Behinderte« mit Sitz in CH-2501 Biel. Er zählt rund 30000 Mitglieder. Der private Verein wird vom Bundes­ amt für Sozialversicherung unterstützt. Er gibt eine Quartalszeitschrift her­ aus und engagiert sich politisch für die Lebensbedingungen und Rechte der geistig Behinderten. Zusammen mit Pro Infirmis und dem Schweizerischen Verband von Werken für Behinderte hat er 1993 die Trägerschaft des Pro­ jektes »Verbesserung der Lebenssituation geistig Behinderter in psychiatri­ schen Kliniken« übernommen. Es handelt sich dabei um ein Projekt der Schweizerischen Heilpädagogischen Gesellschaft, welche inner- und au­ ßerhalb psychiatrischer Klinikareale kleine hei (pädagogisch geführte Wohn­ gruppen für geistig Behinderte mit angemessenen Personalschlüsseln (bis über 1:1) errichtet hat (Näheres vgl. Kap. 6.2).

2.2.5 Vereinigungen von Angehörigen Suchtkranker Angehörige Alkoholkranker haben sich unter der Bezeichnung »Al-Anon« (abgeleitet von Alcoholics Anonimous) zu Familiengruppen zusammenge­ schlossen. Zentrale Kontaktstellen befinden sich für Deutschland in Essen, für Österreich in Wien und für die deutschsprachige Schweiz in Olten. Au­ ßerdem sind unter dem Namen »Alateen« Gruppen von jugendlichen An­ gehörigen, meist den Kindern von Alkoholkranken, entstanden. Die Philosophie dieser Vereinigungen lehnt sich an diejenige der AA an. Es wird nicht die Heilung des Alkoholkranken angestrebt, weil dieses Ziel von Angehörigen nicht erreicht werden könne. Vielmehr bestehe die einzige Hilfe von Seiten der Angehörigen darin, daß diese gegenüber ihrer Umge­ bung alle ihre bisherigen Beschönigungs- und Vertuschungsversuche in be­ 37

zug auf die Sucht aufgeben, ebenso wie alle Selbst- und Fremdbelehrun­ gen, Rechtfertigungen und Vorwürfe. In der Tat kann der außenstehende Beobachter gelegentlich eine erstaunliche, auf das suchtkranke Familien­ mitglied ausstrahlende Entspannung der Atmosphäre beobachten, wenn Angehörige diese Art von Unterstützung zunächst in ihrer Gruppe erfahren und dann lernen, auch in ihrem Bekanntenkreis freier aufzutreten.

2.3 Nicht-professionelle Besuchsdienste Daß Menschen innerhalb ihres Quartiers nur wenige Gehminuten von ein­ ander entfernt leben oder in. ihrem Wohnblock Wand an Wand und Etage über Etage eng bei einander wohnen, bewirkt nicht, daß sie sich kennen­ lernen oder auch nur voneinander wissen. Gegenseitige Hilfsbereitschaft ereignet sich in der Stadt (ebenso wie in den Großüberbauungen auf dem »Land«) nicht von selber. Damit die für Hilfeleistungen nötigen Kontakte Zustandekommen können, bedarf es des Anstoßes durch vermittelnde In­ stanzen wie z.B. Gemeindebehörden, Quartiersblätter oder Forschungspro­ jekte. Auf Initiativen der letzteren Art beruhen die folgenden Erfahrungen.

2.3.1 Freiwillige unentgeltliche Nachbarschaftshilfe 1986 errichtete die Abteilung für Psychosoziale Medizin der Zürcher Uni­ versitätskliniken eine Vermittlungstelle für freiwillige Nachbarschaftshilfe im Stadtquartier Altstetten, sorgte für die lokale Publizität der Stelle und be­ gleitete deren Aktivität während dreier Jahre im Rahmen eines Forschungs­ projekts (Meyer und Budowski 1993). Andere Quartiere folgten dem Bei­ spiel, so daß seither 10 entsprechende Organisation entstanden sind (Meyer 1997). Diese dezentral tätigen Vereine haben sich inzwischen zur »Interes­ sengemeinschaft Nachbarschaftshilfe Zürich« zusammengeschlossen. Finan­ ziell leben sie von Mitglieder-Beiträgen und Spenden. Unter den Hilfesu­ chenden sind drei Viertel alleinstehende betagte oder alleinerziehende jün­ gere Frauen, und unter den freiwilligen Hilfeanbietern sind vier Fünftel Frauen vorgerückten Alters. Der letztere Befund bestätigt sich auch in der Baden-Württemberger Erhebung von Rössler u.a. (1996).

Eine gewisse Dauerhaftigkeit erreicht die freiwillige Nachbarschaftshilfe meist nur aufgrund von Gegenseitigkeit (z.B. Einkäufen gegen Kinderhüten). Wo dies, wie bei stärker Behinderten, nicht möglich ist, kommt es selten zu langdauerndem Engagement (Höpflinger 1994). Und bei psychisch kranken - z.B. dementen oder depressiven - Hilfsbedürftigen scheitern längerdau38

ernde Hilfeleistungen ohne professionelle Unterstützung meist an der Rat­ losigkeit der nachbarschaftlichen Hilfskraft. Dies kündigt sich schon bei Ein­ stellungs-Befragungen an. Männliche Absolventen von Forschungssemina­ ren der Senioren-Universität Zürich konnten sich zwar häufig Betreuungs­ aufgaben wie Botengänge, Spazierbegleitung oder Rollstuhlschieben vor­ stellen, einen Umgang mit Dementen aber fast ebenso selten wie Essen eingeben oder Waschen von Pflegebedürftigen (Melchert 1990, Rupp 1995).

2.3.2 Bezahlte Bürgerhilfe 1988-1991 untersuchte die erwähnte Abteilung für psychosoziale Medizin in einem weiteren Projekt (Meyer und Budowski 1993) die Möglichkeit, pflegerisch nicht geschulte, nun aber bezahlte Personen im Rahmen der professionellen ambulanten Krankenpflege einzusetzen. Wie bei der unent­ geltlichen Nachbarschaftshilfe, so meldeten sich auch hier viermal mehr weibliche als männliche Interessenten. Aufgrund der Bezahlung konnten mit ihnen feste Einsatzpensen (bis zu 12 Stunden pro Woche) vereinbart werden. Die Arbeit bestand vor allem in Haushaltshilfe und in der Entla­ stung der pflegenden Angehörigen Schwerkranker. Der Zeitaufwand für die professionelle Einführung und - bei Bedarf - für die Beratung der Helfenden erwies sich im Normalfall als gering. Die Be­ treuung von schwerer psychisch kranken, etwa von jüngeren Süchtigen oder verwirrten Altershirnkranken - von Hilfsbedürftigen also, deren Zahl im Zunehmen begriffen ist -, überstieg indessen die Tragfähigkeit der Lai­ enhelfer deutlich. Hilfeleistungen, die sie bei körperlich Behinderten ohne weiteres erbringen konnten, überforderten sie bei psychisch Kranken rasch. Es zeigt sich auch hier klar, daß auf diesem Gebiet nichtprofessionelle Hilfe ohne professionelle Unterstützung heute nicht dauerhaft organisierbar ist.

Bezahlt oder unbezahlt - die neuere Forschung (Meyer u.a. 1998, Meyer 2000) weist auf ein noch tiefer liegendes Problem jeder vor Ort organisier­ ten Hilfe hin: diese neigt nämlich oft ungewollt dazu, vorbestehende familiale oder bekanntschaftliche, informelle Helfer zu deaktivieren und zu er­ setzen, statt sie zu ergänzen. Verstärkt wird dieser Trend dadurch, daß Hil­ feleistungen für bisher Fremde gesellschaftlich ein höheres Ansehen genie­ ßen als die »selbstverständlichen« Hilfen für eigene Angehörige. Dieser Tat­ bestand erfordert sehr grundsätzliche Überlegungen zur künftigen Funktion des marktwirtschaftlich fundierten Sozialstaates (vgl. Schluß des Kommen­ tars 2.6).

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2.3.3 Ehrenamtliche Bürgerhilfe am psychiatrischen Zentrum »Pink Ladies« in britischen und »Freiwillige Helferinnen« in kontinentalen Kliniken haben eine alte Tradition. Sie kümmern sich vorwiegend um Langzeitkranke, die über keine anderen Außenkontakte mehr verfügen. Be­ sonders zahlreich sind besuchsweise Mithelfende in den religiös geführten Vertragskliniken Italiens (Ernst 1991).

Eine vielleicht singuläre Aktivität entfaltet die Laienhilfe in der psychiatri­ schen Pfalzklinik Landeck (Haase 1995): 220 leumundüberprüfte, zu 80 Prozent weibliche, durch Klinikkurse vorbereitete und laufend supervisierte Helfende kümmern sich nicht nur um stationäre Langzeitkranke, sondern betreuen auch nach der Entlassung alleinstehende oder in belasteten Be­ ziehungen lebende Patienten. Außerdem führt die Laienhilfe nicht weniger als 20 Patientenclubs in 18 Ortschaften der Region. Von jährlich rund 1400 entlassenen Psychosekranken der Klinik werden durchschnittlich 13,5 Pro­ zent in eine dieser Betreuungsformen vermittelt. Die Hilfe erstreckt sich vom einfachen geselligen Anlaß über die »Patenschaft« bei sozialen Fragen bis zur teilweisen Entlastung von Angehörigen. Solche Erfolge wären ohne professionelle Unterstützung und Begleitung nicht möglich.

2.4 Hilfsvereine und Anwaltschaften für Patientenrechte 2.4.1 »Klassische« Hilfsvereine Gründung, Finanzierung, Verwaltung und öffentliche Ausstrahlung dieser gemeinnützigen Vereine sind überwiegend der Arbeit von Laien zu verdan­ ken, auch wenn in den leitenden Gremien psychiatrische Fachleute sitzen. Eine herausragende Aktivität entfaltet die nationale »Aktion Psychisch Kran­ ke e. V.« in Bonn. Sie gibt praxisrelevante, wissenschaftlich hochstehende Publikationen heraus, führt Fachtagungen von internationalem Niveau durch und betreibt aktive Gesundheitspolitik. In Österreich verfolgt die »Österreichische Gesellschaft für psychische Hygiene« und in der Schweiz die Stiftung »Pro Mente Sana« analoge Ziele. Daneben spielen die zahllosen lokalen Hilfsvereine eine unscheinbare, aber oft bedeutende Rolle. Was einzelne von ihnen zustandebringen, beschreibt Willis (1992, 1995) am Beispiel des Landeskrankenhauses Weinsberg. Sein Verein betreibt nicht nur arbeitstherapeutische Werkstätten, Freizeit- und Transportdienste, sondern führt auch Wohngemeinschaften für psychisch Kranke, ein Heim für geistig Behinderte und einen regionalen sozialpsych­

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iatrischen Dienst, vermittelt Familienpflegeplätze und trägt bei der Wieder­ eingliederung psychisch Behinderter in die Wirtschaft das Arbeitgeberrisiko.

2.4.2 Von der antipsychiatrischen zur professionellen Rechtshilfe Was mit dem Ruf »Freiheit heilt« begann, hat sich auf dem »langen Marsch durch die Institutionen« zur etablierten Rechtshilfe entwickelt. Mußten sich vor Jahren noch selbsternannte Patientenanwälte daran erinnern lassen, daß sie von ihnen »befreite« Kranke geschädigt hatten (Ernst 1992), entwickelte sich seither das Verhältnis zwischen den Kontrahenten manchenorts vom Konflikt über die Koexistenz zur Zusammenarbeit. In Österreich ist nicht nur die Sachwalterschaft für Klinikpatienten (die etwa dem deutschen Begriff der Betreuung und dem schweizerischen Begriff der Beistandschaft entspricht) vereinsmäßig organisiert, sondern auch die Pati­ entenanwaltschaft, die funktionell z.B. dem »Selbsthilfezentrum München« (dito, Hrsg. 1988) oder der Zürcher Vereinigung »Psychex« nahesteht (For­ ster 1989, 1989 a). Die österreichische Patientenanwaltschaft hat dabei ge­ mäß ihrer gesetzlichen Grundlage ausdrücklich parteilich für den Patienten zu arbeiten. Nach Gänsbacher (1996) sind derzeit 35 Patientenanwältinnen und -anwälte aus zwei Vereinen in 12 psychiatrischen Kliniken bzw. Abtei­ lungen tätig. In ähnlicher Weise arbeiten auch in Holland Patienten-Beiräte in den Kliniken. Sie werden von einer Nationalen Stiftung angestellt, aus­ gebildet, beraten und über die Pflegesätze bezahlt (Forster 1994).

2.5 Psychotherapie ohne Psychotherapeut 2.5.1 Not-Telefon und Internet-Zuspruch Rund um die Uhr erreichbare Dienste wie »Telefon-Seelsorge« (Wolfersdorf u.a. 1992), »Dargebotene Hand« oder spezielle telefonische Sofort-Beratungsangebote - z.B. für Kinder, für Eltern oder für Drogenabhängige werden keineswegs nur von psychisch Kranken, sondern auch von Verein­ samenden und Verzweifelten benützt. Daß zwei Drittel der Anrufenden weiblichen Geschlechts sind, dürfte mit der epidemiologisch bekannten, im Vergleich zu den Männern erhöhten Prävalenz affektiver Erkrankungen bei Frauen Zusammenhängen. Das tatsächliche Hilfspotential dieser Telefon­ dienste ist naturgemäß schwer abzuschätzen. Für viele Menschen dürfte die Gewißheit, in einer akuten Drucksituation notfalls rund um die Uhr eine menschliche Stimme hören und ein Gespräch führen zu können, eine Ent­ 41

lastung bedeuten, welche den Aufwand lohnt. Ähnliches wird für die Mit­ glieder von Selbsthilfegruppen gelten, die bereits via Internet kommunizie­ ren (Weber 1996).

2.5.2 Beratung und Selbstbehandlung nach Texten und Computerprogrammen Hier ist der Patient selber der behandelnde Laie, allerdings mit dem bera­ tenden Fachmann vor dem geistigen Auge. Über dieses Grenzgebiet zum Thema »Psychotherapeutische Versorgung« geben Thiels u.a. (1995) eine nützliche Übersicht. Zu qualitativ hochstehenden Büchern (z.B. Böcker 1999) und gedruckten Manualen treten heute auch Computerprogramme und Videos als Hilfen zur Selbstbehandlung. Entsprechende kognitive Lern­ programme finden sich im Internet.

Kopfschütteln zu diesen Methoden ist verständlich, Ablehnung voreilig (Goldberg 1997). Die kontrollierten, lehrgangsüberdauernden Besserungen haben sich z.B. bei Angststörungen (Marks 1977) und bei Depressionen (Hautzinger u.a. 1989) als relevant erwiesen. Schließlich konnten auch frü­ her schon Bücher nicht nur Horizonte erweitern, sondern eine Art »Über­ tragung« auslösen. Sie konnten ggf. auch zur Aufnahme einer persönlichen Psychotherapie ermutigen. In einer Patientenbefragung äußerten 60 Pro­ zent, sich durch Lektüre über die eigene Krankheit informiert zu haben (Teiger u.a. 1984). Über das Gesamtgebiet gibt Wefelmeyer (1996) eine ausgezeichnete Übersicht zu 112 Studien. Selbstbehandlungsmethoden werden allerdings kaum je von psychisch Schwerkranken angewendet wer­ den; es sei denn, sie werden z.B. als »Computergestützte kognitive Rehabi­ litation« bei persönlich geführten Gruppen von Schizophreniekranken ein­ gesetzt, wie dies Olbrich und Geibel-Jakobs (1995) beschreiben. Jedenfalls empfiehlt die WHO (Üstün und Gater 1994) die empirisch bewährten unter solchen Programmen für leichter Kranke und auch den Allgemeinärzten für ihre Fortbildung.

2.6 Kommentar Selbshilfegruppen und Vereinigungen Angehöriger von psychisch Kranken sind schon wegen ihrer technologischen Voraussetzungen historisch erst­ malige Erscheinungen. Ohne Telefon und andere Medien könnten sich ihre verstreuten potentiellen Mitglieder gar nicht zusammenfinden. Daß diese Gruppen aus den USA stammen, hängt wohl mit der besonders starken

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Tradition der Selbsthilfe dieser Pionierkultur zusammen. Etwas später ist ja auch die Emanzipation der Homosexuellen von dort ausgegangen und hat auf der ganzen Welt ein beträchtliches Maß an unnötigem Leid drastisch abgebaut.

Im Gegensatz zu psychischen Varianten wie der Homosexualität sind aber Depression, Wahn, Sucht oder Demenz schon an sich und vor Eintritt ihrer schwerwiegenden sozialen Folgen Leidenszustände mit Krankheitscharak­ ter. Je stärker sie ausgeprägt sind, desto weniger finden die Betroffenen den Weg zur Selbsthilfegruppe. Zudem kommen Patienten und Angehörige aus der Unterschicht besonders selten in Kontakt mit der für sie geeigneten Vereinigung.

Die breiteste, bisher zu wenig gewürdigte Wirkung der Selbsthilfe- und An­ gehörigengruppen geht von ihrem Sprachstil aus. Das enttabuisierte, unver­ blümte Reden und Schreiben über Psychopathologie und Verhaltensstörun­ gen unterstützt den langsamen Prozeß der abnehmenden Diskriminierung psychisch Kranker in der Öffentlichkeit. Die Erfahrungen der Selbsthilfe­

gruppen strahlen sogar auf die therapeutischen Techniken der Fachleute aus. Die kognitive Psychotherapie hat vom Diskussionsmodell der Recovery-Gruppen einiges gelernt, und die Sucht-, Familien- und Systemtherapeu­ ten verdanken AA und Alanon wesentliche Regeln des Konfliktmanage­ ments. Schließlich ist ein gesundheitspolitischer Einfluß der Angehörigen­ verbände gelegentlich bis in die Bereiche der Psychiatriegesetzgebung (vgl. Kap. 6.4.2) und der Entwicklungsprogramme der WHO nachweisbar. Versuche mit nicht-angehörigen Laienhelfern für psychisch Kranke gelingen dort, wo ein psychiatrisches Zentrum die Organisation übernimmt, durch fachliche Ausbildung tragfähige persönliche Beziehungen der Helfer zu ih­ ren Supervisoren herstellt und damit Motivation und Krisenresistenz der Mitwirkenden gewährleistet. Es entsteht so ein Multiplikatoreffekt, der bei ehrenamtlicher Laienhilfe auch wirtschaftlich gesehen ein günstiges KostenNutzenverhältnis erreicht. Bemerkenswerterweise scheinen größere Klini­ ken dank ihrer personellen Ressourcen, ihrer imposanten Hierarchie und ihrer optischen Ausstrahlung die hierfür wesentliche katalytische Fähigkeit eher zu erreichen als unscheinbarere, kleine, wenn auch therapeutisch noch so aktive ambulante Einrichtungen. Wo andererseits die von profes­ sionellen Mitarbeitern gebotene Ausbildung, Supervision und Dankerstat­ tung gegenüber den Laienhelfern fehlt oder nicht genügt, ist deren Effizienz bei psychisch Behinderten geringer als bei körperlich Behinderten.

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Der Frauenüberschuß bei allen Formen von Laienhilfe ist bemerkenswert. Er läßt sich nicht allein aus der höheren weiblichen Lebenserwartung erklä­ ren. Frauen sind durchschnittlich etwas begabter und bereiter zur Pflege individueller menschlicher Beziehungen als Männer (Eisenberg und Lennon 1983, Eagley und Crowley 1986). Dieser Unterschied wird gewöhnlich auf die sozialgeschichtlich gewachsene Rollenverteilung der Geschlechter zu­ rückgeführt. Ich vermute, daß sich seine Wurzeln viel weiter in die biologi­ sche Evolution zurückverfolgen lassen. Die Entstehung der Brutpflege setzt bei den weiblichen Individuen eine besondere Begabung für die soziale Beziehungspflege voraus. Die spätere Entwicklung der sozialen Bräuche tendierte dann dazu, den relativ kleinen durchschnittlichen Geschlechtsun­ terschied in der genetisch bedingten Sozialbegabung zum Anlaß für den Aufbau rigider Arbeits- und Rollenteilungen zu nehmen. Die Folge davon ist, daß bei den Männern riesige Begabungsressourcen brach liegen. Des­ halb werden bereits heute Zivildienstformen ernsthaft diskutiert, die es Männern und Frauen ermöglichen würden, im Laufe ihres Lebens zugun­ sten ihrer Altersvorsorge eine bestimmte Anzahl Arbeitstage durch soziale Hilfeleistungen - ggf. auch gegenüber eigenen Angehörigen - zu absolvie­ ren (z.B. Meyer u.a. 1998; vgl. auch Kap. 6.1).

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3 Psychisch Kranke in der Allgemeinmedizin 3.1 Psychiatrische Epidemiologie und ärztliche Primärversorgung Außer den Allgemeinpraktikern arbeiten heute auch die meisten Internisten (die sog. Allgemeininternisten) als Hausärzte. In der Literatur zur psychiatri­ schen Grundversorgung werden deshalb beide Arztkategorien immer häu­ figer als medizinische Erstversorger zusammengefaßt. Auch im folgenden wird dieser erweiterte Hausarztbegriff verwendet.

3.1.1 Prävalenz psychischer Krankheiten und Hausarztdichte Aus den im Kap. 1.2.2 zitierten epidemiologischen Befunden geht hervor, daß bei einem Viertel der erwachsenen Bevölkerung innerhalb eines Jahres eine behandlungsbedürftige psychische Erkrankung neu oder wieder auftritt oder seit früher andauert. Wiederum ein Viertel dieser Kranken bedarf nach Art und Schwere des Leidens der fachpsychiatrischen Behandlung, während die restlichen 18 Prozent der Bevölkerung mit ihren psychischen Störungen beim Hausarzt adäquat versorgt werden können.

In der (damaligen) BRD kamen 1988 nach Rössler u.a. (1989) 41460 nie­ dergelassene Hausärzte auf 61 Mio. Einwohner; was einem Verhältnis von 1:1471 entspricht. Für Österreich lauten die entsprechenden Zahlen für 1994 auf 7,9 Mio. Einwohner 7000 Hausärzte bzw. ein Verhältnis von 1:1129 (Österreichische Ärztekammer 1995), in der Schweiz für 1988 auf 6,8 Mio. Einwohner 5956 Hausärzte bzw. ein Verhältnis von 1:1142 und für 1994 auf 6,9 Mio. Einwohner 6707 Hausärzte bzw. ein Verhältnis 1:1029 (Verbindung der Schweizer Ärzte 1995). Die Hausarztdichte war also in den beiden genannten Jahren in der Schweiz um 29 % höher als in Deutschland und um 10 % höher als in Österreich. Würde sich die Gesamtheit aller erwähnten 18 Bevölkerungs-Prozent psy­ chisch Kranker in die für sie indizierte allgemeinärztliche Behandlung be­ geben, so entfielen aufgrund dieser Ziffern auf einen Hausarzt jährlich in der BRD 265, 1994 in Österreich und in der Schweiz 203 bzw. 185 psy­ chisch kranke Patienten. Diese Zahlen dürften die hausärztliche Kapazität massiv überschreiten. Psychische Störungen erfordern durchschnittlich im Vergleich zu ausschließlich körperlichen Störungen pro Fall wesentlich mehr ärztliche Zeit (Üstün und Gater 1994). Diese Überschlagsrechnung zeigt, daß offenbar ein erheblicher Teil der behandlungsbedürftigen psy­ chisch Kranken nicht in ärztlicher Behandlung steht.

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3.1.2 Welche Helfer werden von psychisch Erkrankten akzeptiert? 697 repräsentativ ausgewählte Schweizer Probanden aus allen Landesteilen wurden in persönlichen Interviews befragt, bei wem sie im Fall einer eige­ nen psychischen Erkrankung Rat suchen würden (Spichiger-Carlsson 1994). Als wichtigster unter den möglichen Helfern folgte nach den vertrautesten Angehörigen mit geringem Abstand der Hausarzt. Psychiater und Psycholo­ gen (der Unterschied ist in der Bevölkerung mangelhaft bekannt) wurden dagegen nur sehr selten in Betracht gezogen, und der Pfarrer kam kaum mehr in Frage.

Dieser Befund ist weitgehend ubiquitär. Er wiederholt sich in der Planungs­ studie Luxemburg (Rössler u.a. 1993): Psychiater rangieren als mögliche Anlaufstelle beim Auftreten psychischer Probleme erst weit hinter dem meistgenannten Hausarzt und hinter Angehörigen, Freunden und Bekann­ ten. Deutlich häufiger, auch häufiger als Psychiater und Psychologen, wer­ den in dieser Studie indessen die Geistlichen genannt. Die Autoren führen dies auf eine Tradition zurück, die wie in Österreich (und stellenweise in den USA) im Durchschnitt vielleicht stärker kirchlich geprägt ist als in Deutschland und in der Schweiz. Wird die Liste der Ratgeber um den »Psychotherapeuten« vermehrt, so er­ reicht dieser die Punkte des »Hausarztes«, während der »Psychiater« weiter­ hin im Abseits bleibt (Stumm 1990, zit. nach Sonneck 1991). Die Gründe dafür werden später zu diskutieren sein, wenn von Psychopharmaka und von Klinikbehandlung die Rede ist.

3.2 Psychisch Kranke beim Hausarzt 3.2.1 Die Rate der Hausarztbesucher unter allen psychisch Kranken Die helfende Person, die man in gesunden Tagen auf Befragen ins Auge faßt, sucht man im Erkrankungsfall keineswegs immer auf. Von den 28jährigen, ein- bis mehrmals im Leben an behandlungsbedürftigen affekti­ ven Störungen Erkrankten der »Zürich Studie« (Angst 1990; 1993) haben nur rund die Hälfte jemals wegen dieser psychischen Störungen irgend eine professionelle Hilfe hausärztlicher; psychiatrischer oder psychologischer Art aufgesucht. In der hinsichtlich Indikationskriterien vergleichbaren »Basler

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Studie« (Wacker 1995), die alle Altersgruppen vor dem Rentenalter erfaßt, waren es etwa 45 %. Auch wenn man den Hausarzt aufsucht, verschweigt man ihm gerne das eigene psychische Problem, und der vielbeschäftigte Helfer seinerseits zeigt wenig Tendenz, es aufzuspüren. In der Traunsteiner Erhebung (vgl. Kap. 1.2.2) hatten die Allgemeinärzte die psychischen Störungen ihrer Patienten in rund der Hälfte der Fälle nicht diagnostiziert. Und in der Studie von Franz u.a. (1994) gaben gerade die psychisch schwerer Kranken besonders selten Psychotherapie als Inhalt ihres letzten Arztbesuches an.

3.2.2 Die Rate der psychisch Kranken unter allen Hausarztbesuchern Seit Jahrzehnten werden in der Klientel der Hausarztpraxen zwischen ei­ nem Viertel und zwei Fünfteln behandlungsbedürftige psychisch Kranke festgestellt. Diagnostisch handelt es sich überwiegend um Depressive und Angstkranke (Marsland u.a. 1976). Ein Beispiel aus USA ist die Nationale Erhebung von Orleans u.a. (1985), eines aus Skandinavien die »Nordic mul­ ticentre investigation« von Fink u.a. (1995) und eines aus Deutschland die Mannheimer Studie von Zintl-Wiegand und Cooper (1979). Die im 1. Kapi­ tel erwähnte WHO-Studie (Üstün und Sartorius 1995) ermittelt weltweit aufgrund relativ strenger Forschungskriterien unter allen Patienten der all­ gemeinärztlichen Primärversorgung 24 % psychisch Kranke bzw. 33 % bei Einbezug der Grenzfälle, welche die Fallgrenze nicht ganz erreichen, aber praktisch ebenso behindert sind wie die Kerngruppe. In Deutschland liegen die Raten nur unwesentlich tiefer (Linden u.a. 1996). Deutlich tiefere Raten resultieren nur, wenn nicht nach »psychischer Krankheit« gefragt wird, son­ dern nach »fachpsychiatrischer Behandlungsbedürftigkeit« (Stefan u.a. 1991). Die Versorgungsrelevanz der erwähnten Prozentwerte wird noch dadurch erhöht, daß psychisch Kranke ihren Allgemeinarzt pro Fall häufiger aufsuchen als körperlich Kranke (s. Kap. 3.2.4).

In den zitierten wie in vielen anderen Erhebungen wird deutlich, wie sehr sich die psychisch behandlungsbedürftigen Hausarztpatienten in der Regel gegen eine Überweisung zum Psychiater sträuben. Katon (1990), ein Ver­ treter der Liaison-Psychiatrie in den USA, zieht aus diesen Erfahrungen den Schluß, daß man solche Patienten beim Hausarzt nicht als »fehlplaziert« be­ trachten sollte. Die Bindung dieser »somatisierenden«, aber »eigentlich« psychisch Kranken an das erstbehandelnde »non stigmatizing system«, wie der Autor die Hausarztpraxis charakterisiert, könne und solle nicht leichthin 47

in Frage gestellt werden. Katon rät deshalb mit angelsächsischem Pragma­ tismus und Marktverständnis, unsere innovativen Energien lieber für eine verbesserte psychiatrische Ausbildung der Hausärzte einzusetzen als für den chancenlosen Versuch, die Behandlungspräferenzen der Patienten und das Image der Psychiater zu ändern.

3.2.3 Die psychiatrische Kompetenz des Hausarztes Der Psychoanalytiker Michael Balint hat an der Londoner Tavistock-Klinik schon seit 1949 eine originelle und vielversprechende Antwort auf die An­ regung von Katon vorweggenommen, praktiziert, gelehrt und publiziert. Seine »Balint-Cruppen«, in denen Hausärzte sich unter der Leitung eines psychiatrisch-psychotherapeutisch erfahrenen Kollegen zur Besprechung ihrer psychischen Problemfälle regelmäßig treffen, haben sich seinerzeit über die Welt verbreitet und sind zu Vorbildern der heutigen »Qualitätszir­ kel« geworden (Hubschmid 1999; vgl. auch 6.4.7). Das Ziel ist dabei die Diagnostik eines Kernkonflikts, dessen therapeutische Entschärfung sowie die Bearbeitung der Gegenübertragung des Arztes. Enid Balint (1973) hat die Methode weiterentwickelt und gezeigt, daß der ar­ beitsbelastete Praktiker sich nicht an die zeitlich prohibitive »Stunde« der psychotherapeutischen Tradition gefesselt zu fühlen braucht, wenn er mit Patienten, die er bereits gut kennt, kurze und doch sinnvolle Gespräche führen will. Diese Form der Fortbildung hat meines Erachtens dort, wo sie tatsächlich erfolgte, zur Ermutigung der Ärzte und zur Verbesserung ihrer psychothera­ peutischen Kompetenz geführt. Allerdings werden Balint-Gruppen wegen ihres zeitlichen Aufwandes nur von einer kleinen Minderzahl aller heute praktizierenden Hausärzte regelmäßig besucht. Auf der anderen Seite ha­ ben sich psychosoziale Medizin, Verhaltensmedizin, klinische Psychologie und Psychosomatik in den Lehrplänen des Medizinstudiums durchgesetzt. Sie hinterlassen auch im Postgraduateunterricht und in den Weiterbildungs­ ordnungen der nicht-psychiatrischen Fächer ihre Spuren. Das hat minde­ stens den Gesprächsstil zwischen Arzt und Patient beeinflußt. Als ungenü­ gend muß dagegen manchenorts die psychopharmakologische Kompetenz der Hausärzte bezeichnet werden (vgl. hierzu Duckworth und McBride 1996, Berghändler und Meinecke 2000 sowie Kap. 4.4.7, 6.1.2). Die oben dargelegten Ergebnisse der Inanspruchnahme-Epidemiologie rufen dringend nach einer besseren psychiatrischen Ausbildung der Primärversorger (Gold­ berg 1997). 48

3.2.4 Die psychiatrische Zielrichtung der WHO Seit Jahrzehnten verfolgt die Abteilung für psychische Gesundheit der WHO das Ziel, die psychiatrische Versorgung zu dezentralisieren und der fachärztlichen Versorgung überall die psychiatrische Primärversorgung vor­ zuschalten. Zur letzteren gehören sowohl die niedergelassenen Allgemein­ ärzte wie die nichtärztlichen psychosozial Berufstätigen, z.B. Psychologen, Sozialarbeiter u.a. (WHO 1990, Sartorius 1990). Die WHO hat dabei kei­ neswegs nur die Entwicklungsländer im Blick, sondern auch die Industrie­ nationen. Sie ist sich bewußt, daß die effiziente Annäherung an dieses Ziel mit der psychiatrischen und psychosozialen Vorbildung der Primärversor­ ger steht und fällt, im Fall der Allgemeinärzte auch mit deren psychophar­ makologischen Kompetenz. Die Ergebnisse der WHO-Multizenterstudie (Sartorius u.a. 1993, Üstün und Sartorius 1995) sind von eminentem versorgungspolitischem Interesse. So­ wohl die diagnostische Kerngruppe wie die »subthreshold«-Gruppe der psy­ chisch Kranken erwiesen sich bei 3- und 12-Monatskatamnesen tendenziell nicht als selbstheilend und banal, sondern als hartnäckig, sozial behindernd und - auch wegen des erhöhten medizinischen Konsums - als wirtschaft­ lich relevant. Bei der Hälfte von ihnen hatten die Ärzte - wie in der oben erwähnten Traunsteiner Erhebung - weder die psychische Natur noch den Ernst der Störung hinreichend erkannt. Dieser Befund prägt unverändert auch die Literaturübersicht von Swartz und Clark (1996). Üstün und Gater (1994) berechnen aufgrund der WHO-Befunde, daß die­ jenigen psychisch Kranken, welche Allgemeinärzte aufsuchen, diese in der Folge viel häufiger konsultieren als rein körperlich Kranke. Da sie aber durch die Ärzte nicht hinreichend klar als psychisch krank erkannt und be­ handelt werden, überwiegen die Kosten für unnötige körperliche Abklärun­ gen und Behandlungen die indizierten, aber nicht beanspruchten psycho­ sozialen Therapiekosten. Alle zitierten Autoren sind sich deshalb darin ei­ nig, daß die primär versorgenden Allgemeinärzte anhand von Aus-, Weiter­ und Fortbildung die nötigen psychiatrischen Kenntnisse in psychiatrischer Diagnostik und Therapie erwerben sollten. Die Autoren der WHO-Studie machen sich aber keine Illusionen darüber, daß dies innerhalb absehbarer Zeit auf den normalen akademischen Aus­ bildungswegen möglich sei. Vielmehr fordern sie didaktisch brauchbare Trainings-Programme, übersichtliche »management guidelines« und »clini­ cal practice manuals« sowohl für die ärztlichen wie die erwähnten nicht ärztlichen Primärversorger. Sie favorisieren sowohl die unspezifisch stüt­ 49

zende, Bezugspersonen einbeziehende psychosoziale Therapie wie die spezifisch Syndrom-orientierten, kognitiv-behavioralen Psychotherapiever­ fahren und die Pharmakotherapie, während sie den Vorrang der dynami­ schen Tiefenpsychologie bezweifeln (z.B. Andrews 1991, Marks 1992, Sar­ torius u.a. 1992).

3.3 Professionelle ambulante Pflegedienste Die ambulante Krankenpflege gehört heute zur allgemeinmedizinischen Grundversorgung. Ihre Leistungen werden in Deutschland (Deutscher Bun­ destag 1992) wie auch in der Schweiz von den Krankenkassen mindestens teilweise bezahlt, wenn sie hausärztlich verordnet worden sind. Zur psych­ iatrischen Grundversorgung tragen Hauspflegedienste insofern bei, als ein erheblicher Teil der von ihnen betreuten Patienten nicht nur körperlich, sondern auch psychisch krank sind und vor allem an Altersdepressionen und -demenzen leiden.

In Deutschland heißen die entsprechenden Organisationen gewöhnlich »am­ bulante Krankenpflegedienste«. Sie werden von sog. »Sozialstationen« aus eingesetzt. In der Schweiz werden die Gemeindekrankenpflege sowie die Gesundheits- und Hauspflegeorganisationen unter dem Begriff »Spitex« (»Spitalexterne Pflege«) zusammengefaßt. Seit dem 1.1.1995 koordiniert der »Spitex-Verband Schweiz« in Bern die kantonalen Verbände, denen insgesamt über 700 lokale, mehrheitlich private, öffentlich unterstützte Organisatio­ nen angehören (Schweiz. Gesellschaft für Psychiatrie 1995, Schaefer 1995).

3.3.1 Akzeptanz, Effizienz, Kosten Die spitalexternen Pflegedienste erfreuen sich in der Bevölkerung großer Beliebtheit. Sie verbessern die häusliche Pflegequalität und entlasten pfle­ gende Angehörige. Ursprünglich hoffte man, daß sie durch Vermeidung oder Verzögerung von Einweisungen in stationäre Institutionen die Ge­ sundheitskosten dämpfen würden. Dieser Effekt wurde aufgrund amerikani­ scher Modellversuche schon vor Jahren bezweifelt (Sommer 1990). Im Sammelreferat über 32 kontrollierte empirische Studien von Weissert und Hedrick in USA (1994) hat sich der Zweifel bestätigt. Die meisten Spitex-betreuten Patienten wären auch ohne Spitex nicht in ein Krankenhaus oder ein Heim eingewiesen worden. Faktisch nahmen die Einweisungen in stationäre Institutionen unter Spitex-Betreuung nicht ab, und die mittleren 50

Pflegekosten erwiesen sich mit Spitex um 13 Prozent höher als ohne Spitex. Versicherungsfachleute fürchten die Überlastung der Kassen, die im gegen­ seitigen Wettbewerb entweder höhere Spitexbeiträge erbringen müssen oder prämienzahlende Mitglieder verlieren (Schmid 1990). Diese Bedenken haben aber den Ausbau der Spitex-Dienste bisher nicht verhindert, weil de­ ren Förderung politisch breit akzeptiert ist. Auch ist einzuräumen, daß Spi­ tex-Dienste, auch wenn sie Kranken-Heime nicht spürbar entlasten können, doch Alten-Heimeintritte hinauszuzögern und Krankenhausaufenthalte zu verkürzen vermögen (Wettstein 1996).

3.3.2 Hauspflegerische Probleme mit psychisch Kranken In einer gerontopsychiatrischen Studie an 1225 betagten Einwohnern einer finnischen Stadt (Pahkala u.a. 1995) fanden die Autoren bei körperlich Pfle­ gebedürftigen im Vergleich zu körperlich nicht pflegebedürftigen Gleichalt­ rigen erwartungsgemäß eine deutlich erhöhte Prävalenz depressiver Syn­ drome. Dies traf unabhängig davon zu, ob die Kranken in einem Pflege­ heim oder zuhause, durch Angehörige allein oder auch durch ambulante Pflegedienste betreut wurden. Damit stellt sich die Frage, ob das ambulante ärztlich-pflegerische Pflegepersonal der psychiatrischen Komponente seiner Aufgabe besser gewachsen ist als die Laienhelfer; von deren ungenügender Fähigkeit und Befriedigung im Umgang mit psychisch Kranken unter Kap. 2.3 bereits die Rede war.

Nach der Erhebung von Rüst-Walcher (1993) und Wiget und MeßerliRohrbach (1994) wird diese Frage von den Pflegenden selber eher verneint. Die Ursachen dafür liegen auf zwei Ebenen: Erstens verfügen die SpitexSchwestern und -Pfleger nur selten über eine psychiatrische Ausbildung oder Erfahrung. Zweitens fühlen sie sich unter Zeitdruck: sie spüren, daß sie zuhören und für die Kranken Zeit haben sollten, können aber mangels ent­ sprechender Tarifpunkte ihre Gespräche mit den Patienten oder mit ratsu­ chenden Angehörigen weder zeitlich geltend machen noch verrechnen. Sie fordern deshalb eine ähnliche Gebührenordnung, wie sie für Ärzte gilt. Damit haben sie aus Kostengründen in näherer Zukunft wenig Chancen. Dennoch streben sie nach psychosozialer Ausbildung und Supervision. Un­ ter ihren Wünschen dominieren Gesprächstechnik und - trendgemäß - Al­ ternativmedizin und Sterbebegleitung, während psychiatrische Kenntnisse ihnen weniger wichtig scheinen. Letzteres hat freilich damit zu tun, daß auch ihre Patienten (und deren Angehörige) keinen Psychiater - im Gegen­ satz zum Hausarzt - zuziehen möchten. Alle diese ökonomischen, stan51

despolitischen und imagebedingten Konflikte ändern nichts daran, daß die kommunale ambulante Krankenpflege eine wachsende Rolle in der psych­ iatrischen Primärversorgung - vor allem älterer psychisch Kranker - spielt und spielen wird. Dies gilt vermutlich auch für Deutschland, wo sowohl die Bedürfnisse wie die Probleme offenbar ähnlich liegen wie in der Schweiz (Heinemann-Knoch 1993).

3.4 Alternativmedizin Dieses Kapitel dürfte dem Leser in einem Sachbuch als überdimensioniert erscheinen. Ich habe es aber nicht kürzen wollen. Es illustriert, daß wir auf dem Markt des Gesundheitswesens ebensowenig mit ausschließlich ratio­ nalen Motiven der Konsumenten rechnen können wie auf demjenigen der Weltanschauungen. Es zeigt außerdem, daß das irrationale, von der prosai­ schen Forschungs- und Heilungsmethode der kontrollierten Erfahrungswis­ senschaft unbefriedigte Bedürfnis Gesunder und Kranker - auch psychisch Kranker und ihrer Angehöriger - die Solidargemeinschaft erhebliche Beiträ­ ge kostet. Diese Bemerkung ist keine Klage. Eine bloß vernünftig denkende, rational fühlende und handelnde Bevölkerung soll man sich vernünftiger­ weise nicht wünschen.

Als »alternative« Heilverfahren werden u.a. Homöopathie, Bach-Blüten­ therapie, Anthroposophische Medizin, Neuraltherapie, medianbezogene Akupunktur und Bioresonanztherapie bezeichnet. Das Wort »alternativ« be­ schreibt ihre Anwendungspraxis aber unzutreffend. In Wirklichkeit benut­ zen die Patienten sie nämlich nicht »anstelle von«, sondern meist »zusätz­ lich zu« der klassischen ärztlichen Behandlung - also »additiv« (Eisenberg u.a. 1993, Cuendet 1994, Schär u.a. 1994, Elke 1998). In der Schweiz hat sich deshalb vorläufig die Bezeichnung »Komplementärmedizin« durchge­ setzt. Auf dem psychiatrischen Gebiet führt dieser Begriff indessen zur Verwechslung mit den »zur Klinik komplementären« Einrichtungen. Des­ halb spreche ich hier trotz der etwas irreführenden Konnotation des Wortes von »Alternativmedizin«.

3.4.1 Politische Opportunität gegen empirische Erfolgskontrolle Die klassische Medizin prüft die Vor- und Nachteile neuer chirurgischer; medikamentöser, physikalischer und psychotherapeutischer Behandlungs­ verfahren, indem sie deren Wirkungen mit denjenigen bereits etablierter Therapien vergleicht. Hierfür verwendet sie Kontrollgruppen und gegebe­

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nenfalls doppelblinde und randomisierende Methoden. Durch Statistiken über hinreichend große Probandenzahlen neutralisiert sie Zufallsbefunde. Die internationale Forschungskonkurrenz sorgt infolge der finanziellen und betrieblichen Unabhängigkeit zwischen den überprüfenden Teams auto­ matisch für die mittelfristige Korrektur geschönter und gefälschter Erfolgs­ meldungen, wie sie immer wieder vorkommen (Lindenmann 1984, 1986, ebenso wie ggf. eines »Drittmittel-Bias«). Alternativmediziner dagegen verweisen auf Autoritäten, Traditionen und persönliche Erfahrungen. Eine statistische Erfahrungskontrolle betrachten sie als inkompatibel mit der Einmaligkeit jeder Arzt-Patient-Begegnung. In der Tat hat die klassische Medizin mit ihrer unpersönlichen Methode der Er­ folgsmessung auf die Reize des Ehrwürdigen, Geheimnisvollen und Ganz­ heitlichen verzichtet. Dafür bleibt sie einem Wahrheitsbegriff treu, der lan­ ge vor der Entstehung der Naturwissenschaften im Postulat des »unabhängi­ gen Zeugen« die Anfänge der wahrheitsuchenden und -kontrollierenden Rechtsprechung ermöglicht hat (Ernst 1987). Zur Verteidigung dieses Prinzips der schulunabhängigen Wirksamkeitsprü­ fung haben sich einzelne deutsche medizinische Fakultäten wie diejenigen von Marburg und von Berlin-Charite noch vor wenigen Jahren gegen den Einzug der Alternativmedizin in die Hochschule öffentlich zur Wehr gesetzt (Happle 1993). Die Schweizer Fakultäten gehen zugunsten des Friedens mit ihren vorgesetzten Ministerien, mit der Schweizerischen Ärztegesell­ schaft für Komplementärmedizin (Stettbacher 1995) und mit den Medien lieber Kompromisse ein. Die Zürcher Fakultät führt seit dem 1.5.1994 ein Extraordinariat für Naturheilkunde, die Berner Fakultät hat - für SFr. 625000 jährlich - ihren Lehrstuhl für Komplementärmedizin seit 1.6.1995 mit vier Dozenten für Homöopathie, Anthroposophische Medizin, Neural­ therapie und traditionelle chinesische Medizin besetzt (Spectrum 1994; 1995). Unabhängig davon wurden im Projekt »NFP 34: Komplementärme­ dizin« des »Schweizerischen Nationalfonds zur Förderung der wissenschaft­ lichen Forschung« für 6 Mio. SFr. Wirksamkeitsevaluationen alternativ­ medizinischer Verfahren durchgeführt, die mangels elementarer Vorausset­ zungen wie z.B. doppelblinder Methoden von vornherein keine kontrol­ lierbaren Wirksamkeitsvergleiche erbringen konnten (Ernst 1994). Um den Wildwuchs der kassenpflichtigen Alternativmedizin in den Arztpraxen (Hänggeli 1998) etwas in den Griff zu bekommen, hat die Verbindung der Schweizer Ärzte (1999, 2000) Fähigkeitsprogramme definiert und entspre­ chende Ausweise geschaffen, von denen sie 1999 bereits 321 für median­ bezogene Akupunktur und 170 für Homöopathie abgegeben hat.

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3.4.2 Verbreitung in der Bevölkerung Nach Federspiel und Herbst (1991) ließen sich mindestens ein Drittel, ge­ mäß Spectrum (1997) bereits zwei Drittel der Einwohner Deutschlands ge­ legentlich bis häufig alternativmedizinisch behandeln, und etwa sieben von zehn niedergelassenen Ärzten wendeten mindestens gelegentlich solche Verfahren an. In der Schweiz lauteten die entsprechenden Schätzungen an Stichproben von Allgemeinpraktikern auf 45 % (Künzi 1994) und 30 bis 40 °/o (Giger 1990), wobei jüngere Ärzte übervertreten waren. Von 722 Pa­ tienten eines Bezirksspitals hatten vor dem Klinikaufenthalt ca. 40 % kom­ plementäre Heilverfahren in Anspruch genommen. Nur ein Viertel von ih­ nen hatten hierüber ihren gleichzeitig behandelnden Arzt informiert (Cuendet 1994). Die Literatu rübersicht von Schär u.a. (1994) referiert ähnliche Erfahrungen aus England, Dänemark, Finnland und Holland. Danach führten von den niederländischen Ärzten über 90 % alternative Behandlungen durch. In be­ zug auf die Konsumenten stimmten die dortigen Raten besonders gut mit denjenigen aus der Schweiz überein. Die große nationale Telefon-Umfrage von Eisenberg (1993) aus USA zeigt eine andere Häufigkeitsverteilung der einzelnen Verfahren, aber ähnliche Gesamtraten wie die erwähnten Studi­ en aus Europa. Alle Untersuchungen, welche ihre Stichproben demogra­ phisch aufschlüsseln, zeigen übereinstimmend, daß Alternativmedizin überproportional von jüngeren, überdurchschnittlich ausgebildeten Personen und, wo Geschlechtsunterschiede gefunden werden, mehr von Frauen als von Männern benutzt wird. Auch unter den Ärzten sind besonders die jün­ geren positiv zur Alternativmedizin eingestellt (Editioral 1997).

3.4.3 Verbreitung bei psychisch Kranken Die zitierte USA-Studie von Eisenberg u.a. (1993) erwähnt als Hauptbe­ schwerden bzw. Selbst-Diagnosen der komplementär Behandelten bei 10 % Angststörungen, bei 8 % Depressionen und bei 14 % Schlafstörungen. Mit diesen Beschwerden überschneiden sich teilweise 20 % Rückenbeschwer­ den, 10 % Verdauungsstörungen und 13 % »Sprains or strains«, unter denen sich psychosomatische Fälle befinden dürften. In englischen Studien ergab sich bei Homöopathiepatienten eine höhere psychische Morbidität als in der allgemeinärztlichen Klientel (Schär u.a. 1994). In der Bevölkerungs­ stichprobe der repräsentativen »Basler Studie« (Wacker u.a. 1992, Wacker 1995) gaben 8 % der Angstkranken, 20 % der Depressiven und 15 % der 54

gemischt Affektkranken frühere alternativmedizinische Behandlungen ihres Leidens an. Wo die alternative Therapie systematisch durchgeführt wird, kommt es in der Regel zu bedeutend höheren Konsultationszahlen und -frequenzen und zu längeren Sitzungen als in der konventionellen Hausarztmedizin. So hat­ ten die komplementär Behandelten der erwähnten USA-Studie ihre Heil­ kundigen innerhalb der vorangegangenen 12 Monate im Mittel 19mal auf­ gesucht. Auf die ganze USA hochgerechnet wurde die Gesamtzahl dieser Konsultationen um ca. 10 % höher geschätzt als die Gesamtzahl aller Kon­ sultationen bei allen konventionell behandelnden Allgemeinärzten des Landes. Aus zahlreichen Studien geht hervor, daß sich dabei die lange Dauer der Gespräche mit den Heilkundigen in den Augen der Patienten vorteilhaft unterschied von der Konsultationsdauer, die der Hausarzt unter dem Druck des vollen Wartezimmers seinen Praxispatienten zur Verfügung gestellt hatte. Akupunktur als Zusatztherapie bei Mianserin-behandelten Depressionen brachte eine faßbare zusätzliche Besserung - aber unabhän­ gig davon, ob »mediankonform« oder an beliebigen Körperstellen gesto­ chen worden war (Röschke u.a. 1998): man muß psychische Effekte nicht gering achten, aber man sollte sie als solche verstehen.

3.4.4 Wirtschaftliche, politische und kulturelle Bedeutung In den USA lassen sich die Patienten ihre alternative Behandlung etwas ko­ sten. Von der Gesamtrechnung von 13,7 Milliarden Dollar bezahlten sie drei Viertel selber (Eisenberg u.a. 1993). In der Schweiz hat die steigende Nachfrage nach Alternativmedizin die führenden Krankenkassen dazu be­ wogen, im Konkurrenzkampf um jüngere prämienzahlende Mitglieder im­ mer mehr entsprechende Zusatzversicherungen und freiwillige Beiträge an­ zubieten, z.B. in ganzseitigen Inseraten der auflagenstärksten Tagespresse (»wir sind mit der Natur verbunden«) für Homöopathie und Akupunktur (Tages-Anzeiger 4. und 7.12.1995). Da diese Behandlungen wie oben ge­ zeigt nicht alternativ, sondern additiv anfallen, schließt Giger (1990) als ärztlicher Standesvertreter; »daß die kostensteigernde Wirkung dieser Versi­ cherungsangebote ... von niemandem ernsthaft bezweifelt werde«. Aber Künzi (1994) hat als Wirtschaftsberater einer der größten Krankenkassen der Schweiz berechnet, »daß die konsequente Ausrichtung einer Kranken­ kasse auf die Komplementärmedizin dieser innerhalb von kürzester Zeit über 20000 neue Versicherte gebracht hat«. Um die offensichtliche Men­ genausweitung auf diesem Gebiet zu steuern, fordern die großen Kranken55

kassen die Einschränkung nicht etwa der Kassen-Angebote, sondern der Zahl der nichtärztlichen alternativen Heiler; und zwar mittels deren Profes­ sionalisierung: »Zum Schutz der Patienten« sollen nur die spezifisch ausge­ bildeten unter ihnen kassenberechtigt praktizieren dürfen (Neue Zürcher Zeitung 1990). Das seit Dezember 1994 geltende neue schweizerische Krankenversicherungsgesetz bestimmt zwar, daß nur solche ärztlichen Lei­ stungen kassenpflichtig sind, »deren Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen« ist. Die zuständige Bundesministerin beruhigte aber die aufgebrachten Homöopathen damit, daß auch Einzelfallstudien wissenschaftlich sein können und versprach den Alternativmedizinern über­ dies Sitz und Stimme in den Kommissionen, welche über die Pflichtleistun­ gen entscheiden (Tagesanzeiger 12.11.1994). Dem helvetischen Vorbild folgt der Kabinettentwurf des deutschen Gesundheitsreformgesetzes 2000 (Fritze u.a. 1999): in die Komission für die neue Positivliste werden u.a. Vertreter der Homöopathie und Anthroposophie geladen. Die Kassen ihrer­ seits können im Überlebenskampf um Mitglieder nicht auf attraktive Alter­ nativangebote verzichten, sondern müssen andere - rationalere - Leistun­ gen leise abbauen.

3.5 Kommentar Die Hausarztdichte ist in der Schweiz im Vergleich mit Deutschland so deutlich erhöht, daß man nach einer Erklärung sucht. Die beiden Systeme des Gesundheitswesens sind einander so ähnlich, daß sie den Unterschied nicht plausibel zu begründen vermögen. Näher liegt die Vermutung, daß hier eine späte Nachwirkung davon sichtbar wird, daß die Schweiz in zwei Weltkriegen keine Zerstörung ihrer Wirtschaft erfahren hat. Die Bevölke­ rungsdichte liefert keine Erklärung. Sie liegt in Deutschland auch dann noch etwas höher; wenn man vom Gebiet der Schweiz 20 % unbewohnte Fläche der Alpen abzieht (vg. Kap. 2.1.2).

Benötigen alle, die von der psychiatrischen Forschung als psychisch krank gezeichnet werden, eine ärztliche Behandlung? Gemeint ist: Würde es den meisten von ihnen besser gehen, wenn sie sich hausärztlich behandeln lie­ ßen? Wir können es nicht beweisen. Es gibt keine Möglichkeit, Kranke, die keine Behandlung wollen, randomisiert doch zu behandeln und mit Unbe­ handelten zu vergleichen. Wir wissen deshalb nicht sicher, in welchem Ausmaß diese Kranken unrecht oder recht hatten, sich durch ihr Vorurteil oder ihre Hoffnung auf Selbstheilung - von der Behandlung abhalten zu lassen. Die Behandlungsprognose der Kranken, die sich um Behandlung 56

bewerben und deshalb für Therapiestudien in Frage kommen, ist wahr­ scheinlich nicht gleich der Behandlungsprognose der Kranken, die das nicht tun. Aufgrund von katamnestischen Erfahrungen ist schon lange be­ kannt, daß die Fähigkeit aufgeschlossener und aktiver Persönlichkeiten, Hil­ fe aufzusuchen, bereits einen prognostisch günstigen Faktor enthält (Ernst 1959). Werden die psychisch Kranken, die zum Hausarzt gefunden haben, zweck­ mäßig behandelt? Im Kapitel 2 wurde betont, welch offene, enttabuisierte Sprache die organisierten psychisch Kranken und Angehörigen über das Leiden führen, das sie betrifft. Die im vorliegenden Kapitel mitgeteilten Be­ funde sprechen indessen dafür, daß die Mehrzahl der psychisch Kranken, die faktisch eine Behandlung aufsuchen, dem Arzt lieber körperliche als psychische Leiden offenbaren, und daß sie vor allem den Psychiater nach Möglichkeit meiden. Grundsätzlich vermag eine adäquatere psychiatrische und psychotherapeu­ tische Ausbildung der Hausärzte das Problem für diejenigen psychisch Kranken, die für eine erfolgversprechende Behandlung zu gewinnen sind, zu entschärfen (Ernst 1980). Daß die Praktiker das Gelernte aber auch an­ wenden würden, bleibt fraglich, solange sie unter dem Druck voller Warte­ zimmer stehen. Auch die Ärzteplethora dürfte an dieser Situation nicht viel ändern, solange die Tarifbestimmungen für die Psychotherapie des Haus­ arztes bleiben, wie sie sind. Gegen deren Erhöhung werden sich die Kassen zur Wehr setzen, weil sie ihre Belastung durch die vorauszusehende Men­ genausweitung der hausärztlichen Psychotherapie befürchten. Die Abwehr der Kassen gegen die steigende Vergütung der Psychotherapie wird eher erfolgreicher sein als ihre Abwehr gegen die steigende Vergütung der Alternativmedizin, solange der Wunsch des Publikums nach Alternativmedizin sich als stärker erweist als sein Wunsch nach Psychotherapie.

Die Gesamtheit dieser Probleme ist in den Entwicklungsländern qualitativ ähnlich wie in den Industrieländern. Jedenfalls erscheint der internationale Ähnlichkeitsgrad der Primärversorgung im Bereich der Psychiatrie sehr viel höher als im Bereich der meisten anderen medizinischen Fächer. Dem Le­ ser der Studien erscheint die psychiatrische Grundversorgung als ein welt­ umspannendes und dennoch ziemlich einheitliches Entwicklungsgebiet. Es genügt nicht, die Bevölkerung der Psychiatrieablehnung zu beschuldigen. Vielleicht berücksichtigen unsere Therapieangebote ganz einfach die Be­ dürfnisse und Möglichkeiten der psychisch Kranken zu wenig.

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In dieser Situation schlägt die WHO für die psychiatrische Fortbildung der Primärversorger Hilfsmittel vor, die auf manchen Psychiater als fragwürdige Schnellbleiche wirken. In der Tat zeigt die Umfrage von Ramseier (1996), daß die niedergelassenen Psychiater die erfahrungswissenschaftlich erarbei­ teten pharmakotherapeutischen Richtlinien von WHO und internationalen Konsensusgremien noch weniger kennen und anwenden als die Hausärzte derselben Region. - Freilich hat die World Psychiatrie Association (WPA) noch fundamentalere Sorgen, die ernstzunehmen sind. Diese Sorgen betref­ fen die Folgen der enthemmten Privatisierungsprogramme der Gesund­ heitspolitiker. Man hat erkannt, daß der freie Markt automatisch denen gibt, die haben, nicht vor allem denen, die benötigen. Zur ambulanten Krankenpflege: Die Beliebtheit der »Spitex«-Dienste be­ sonders bei den pflegenden Angehörigen läßt die Öffentlichkeit die Kosten dieser nachgehenden Pflegehilfe vergessen. Auffallend ist dagegen die Un­ zufriedenheit der professionellen Schwestern und Pfleger mit ihren Besu­ chen bei depressiven und hirnkranken Patienten. Der Grund für die Misere liegt vor allem darin, daß diese Pflegenden in der Regel keine psychiatri­ sche Erfahrung haben, wohl aber das zeitgemäße Problembewußtsein - die charakteristische Schwierigkeit einer erfolgreich aufstrebenden Branche. Erneut - und im Falle idealistischer Erwartungen: ernüchternd - zeigt sich auch hier, daß auf unserer Zivilisationsstufe allgemeinpflegerische Fertigkeit und guter Wille ohne spezifisch psychiatrische Zusatzausbildung nicht aus­ reichen für die längerfristige Pflege psychisch Kranker. Die »Unvernunft« Verwirrter und die »Unfreundlichkeit« Depressiver sind für die hausbesu­ chende Einzelpflegerin auf die Dauer sehr viel schwerer zu ertragen als für das Team im Krankenhaus. Wahrscheinlich bestätigt sich auf der professio­ nellen Stufe, was die Erfahrung der Laienhilfe lehrt: Begleitung in Form von Supervision muß »von oben« ersetzen, was an Einsicht, Liebenswürdigkeit und Dank »von unten« beim Pflegen psychisch Kranker ausbleibt. In der Schweiz versuchen neuerdings lokale Spitex-Verbände diesem anerkannten Mangel durch ein »Höheres Fachdiplom in Gemeindepsychiatrischer Pfle­ ge« abzuhelfen (Interdisziplinäres Spitex-Bildungszentrum 1997). Solche Neuerungen könnten künftig einer Alternative zur Pflegeheim-Unterbrin­ gung psychisch Kranker den Weg bahnen.

Zur Alternativmedizin: Ihre Wirksamkeit durch Suggestion, Plazeboeffekt und transkulturelle Faszination ist unbestritten. Sie verwendet damit nichts anderes als eine legitime Beeinflussung, die jeder medizinischen oder an­ deren persönlichen Hilfeleistung innewohnt. Daß sie je nach Niveau auch Merkmale von Religion oder Show entwickeln kann, hat eine freie und plu58

ralistische Gesellschaft zu schlucken. Wozu also die Kritik an der Alterna­ tivmedizin im Rahmen des Themas »Psychiatrische Versorgung«? Daß der Ersatz der bewährten Lithiumprophylaxe durch ein diesbezüglich nicht bewährtes Naturheilmittel für den bipolar Affektkranken verhängnis­ volle Folgen zeitigt, kommt zwar immer wieder vor. Aber die Gesamtzahl der durch Alternativbehandlungen vergleichbar schwer geschädigten psy­ chisch Kranken und ihrer Angehörigen ist vielleicht nicht spektakulär. Heu­ te bereits faßbar sind dagegen die wirtschaftlichen Folgen der aufkommen­ den Alternativmedizin für die Solidargemeinschaft. Die Krankenkassen müssen an ihren Leistungen für bewährte Behandlungsverfahren sparen, um die nicht bewährten aber gewünschten bezahlen zu können. Die ge­ genwärtige Abneigung des Publikums und vieler Ärzte, die Frage zu stellen, ob ein Heilmittel sich bei der Prüfung durch finanziell und schulmäßig un­ abhängige Untersucher bewährt habe oder nicht, wirkt sich zwangsläufig zum Nachteil der Kranken aus. Damit schadet ihnen die Alternativmedizin. Behauptete »Ganzheitlichkeit« eines Verfahrens ersetzt dessen bewiesenen Mehrwert nicht. Die staatlichen Millionen für alternativmedizinische Eva­ luationsprojekte, die aufgrund ihrer Methodik gar keine Wirksamkeitsprü­ fung erlauben, wären besser für die Behandlung bedürftiger Kranker mit bewährten Verfahren verwendet worden.

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4 Ambulante Psychiatrie 4.1 Niedergelassene Psychiater 4.1.1 Die Entwicklung der Psychiaterdichte in den Alten Bundes­ ländern, in Österreich, in Frankreich und in der Schweiz In der Bundesrepublik Deutschland gab es zur Zeit der großen Enquete des Deutschen Bundestags (1975) 1041 kassenberechtigte nervenärztliche Pra­ xen. Dies entsprach bei rund 60 Mio. Einwohnern einem Verhältnis von 1:57637 und veranlaßte die Autoren der Enquete zur Forderung nach einer verbesserten Relation von mindestens 1:50000. 1984 empfahlen Dilling und Mitautoren aufgrund ihrer epidemiologischen Traunsteiner Erfahrungen die Verdoppelung der dort noch bestehenden nervenärztlichen Praxisdichte von 1:70000 auf 1:35000. Für die Alten Bundesländer ergibt sich aber bereits 1988 (Rössler u.a. 1989) ein Verhältnis von 1:43445, wenn man (unter Weglassung der 143 Kinder­ psychiater) zu den 3808 kassenberechtigten Nervenärzten die 729 psycho­ therapieberechtigten Ärzte anderer Gebietsbezeichnungen (wie Innere Me­ dizin, Gynäkologie etc.) hinzuzählt. Bochnik (1989) bzw. Bochnik und Koch (1990) beurteilten diese Proportion in ihrer bekannten »Nervenarzt­ studie« damals als weitgehend flächendeckend - und naturgemäß als opti­ mal gemeindenah. Schon 1992 hat sich indessen die Zahl der niedergelas­ senen Nervenärzte und psychotherapieberechtigten Gebietsärzte der Alten Bundesländer auf 5466 vermehrt, was bei nunmehr 62 Mio. Einwohnern einer ärztlichen Psychotherapeutendichte von 1:11343 entspricht (Deut­ scher Bundestag 1992).

In den Neuen Bundesländern sind die Verhältnisse nicht direkt vergleich­ bar. Plöntzke (1991) gibt für die Zeit um die Wende Ziffern an, die in den einzelnen Ländern pro psychiatrischem Facharzt zwischen rund 26000 und 33000 Einwohnern schwanken (mit Ausnahme von Berlin mit 42720 Ein­ wohnern pro Facharzt).

In Österreich scheint die Nervenarztdichte geringer zu sein als auf dem Gebiet der ehemaligen BRD. In seinen »Empfehlungen für die zukünftige psychiatrische Versorgung der Bevölkerung Österreichs« fordert das Bun­ desministerium für Gesundheit Sektion II (1992) einen Nervenarzt auf 20000 Einwohner und stellt fest, daß zur Zeit weniger als die Hälfte dieses Schlüssels erreicht sei (zit. nach Meise u.a. 1993). Legt man allerdings die 60

»Standesmeldung Jänner 1995« (Österreichische Ärztekammer 1995) zu­

grunde, so ergeben die 255 Fachärzte »für Neurologie und Psychiatrie« und die 321 Fachärzte »für Psychiatrie und Neurologie«, zusammen also 576 »Nervenärzte«, für die 7,9 Mio. Einwohner Österreichs immerhin eine Rela­

tion von 1:13 715. Diese Ziffer könnte sich derjenigen der BRD annähern, wenn sich die Anzahl der Ärzte unter den psychotherapeutisch ausge­ bildeten 1234 Mitgliedern des »Dachverbandes Österreichischer Psycho­ therapeutischer Vereinigungen« (Meise u.a. 1991, 1991 b) mit einbeziehen ließe.

In Frankreich (Kovess u.a. 1995) kamen 1991 auf einen niedergelassenen Psychiater 11248 Einwohner; in der Lombardei, die als wirtschaftlich stärk­ ste Region des Landes wahrscheinlich die höchste Psychiaterdichte Italiens aufweist, rund 13 000 (Regione 1992). In der Schweiz liegen die Raten der niedergelassenen Psychiater wesentlich höher als in allen ihren Nachbarländern. Gemäß der jährlichen Mitglieder­ statistik der Verbindung der Schweizer Ärzte hat die Psychiaterdichte schon 1988 mit 753 niedergelassenen »Spezialärzten für Psychiatrie und Psycho­ therapie FMH« (FMH für »Foederatio Medicorum Helveticorum«) bei 6,7 Mio. Einwohnern den Wert von 1:8898 erreicht. 1992 ist das Verhältnis mit 971 bei 6,9 Mio. Einwohnern auf 1:7106 gestiegen.

Berücksichtigt man überdies die für psychisch Kranke zur Verfügung ste­ hende ärztliche Zeit, so wird die Diskrepanz noch wesentlich größer. Die deutschen und österreichischen Nervenärzte setzen gemäß den oben zitier­ ten Studien 30-40 Prozent ihrer Arbeitszeit für neurologisch Kranke ein, während die schweizerischen »Spezialärzte für Psychiatrie und Psychothe­ rapie« nur vereinzelt über neurologische Fachkompetenz verfügen und fast ausschließlich psychiatrisch arbeiten. Inzwischen ist die schweizerische Zif­ fer auf ca. 1:4500 gestiegen (Verbindung 2000). Der Vergleich mit den deutschen Verhältnissen ist aber schwieriger geworden, weil dort vor allem die Zahl der psychotherapieberechtigten Ärzte nicht-psychiatrischer Ge­ bietsbezeichnungen mit schwer bestimmbarem Arbeitszeit-Anteil an Psy­ chotherapie massiv zugenommen hat (Deutsche Gesellschaft für Psychia­ trie, Psychotherapie und Nervenheilkunde 1996; Sass 2000). Andererseits haben in der Schweiz bei steigendem Frauenanteil die teilzeitlichen Praxen zugenommen. Deshalb beschränkt sich Tab. 1 auf die erste Hälfte der Neunziger Jahre.

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Tabelle 1: Dichte niedergelassener Psychiater in vier Ländern

Land

Jahr

Einw. (Mio)

niedergel. Psychiater

Einw. pro niedergel. Psychiater

D (ABL)

1992

62,0

5466

1:11343

A

1995

7,9

576

1:13715

F

1991

56,0

4992

1:11218

CH

1992

6,9

974

1:7106

CH

1994

7,0

1327

1:5275

Quellen s. Text

Wie überall in der Welt, so häufen sich auch in der Schweiz die psychiatri­ schen Praxen in den städtischen Agglomerationen. Während in fünf kleinen Alpenkantonen seit Jahren überhaupt kein ansässiger Psychiater praktiziert, gab es im städtisch dominierten Kanton Zürich 1996 einen niedergelasse­ nen Psychiater auf 4124 Einwohner. Für den reinen Stadtkanton Genf lautet die entsprechende Zahl 1:2527 (sic).

4.1.2 Große Krankheitsprävalenz, kleine Klientel Die in Kap. 1.2.2 mehrfach zitierte epidemiologische Traunsteiner Studie (Dilling u.a. 1984) hat 5,9 Prozent der erwachsenen Bevölkerung als fach­ ärztlich - und nicht nur als allgemeinärztlich - ambulant behandlungsbe­ dürftig eingestuft. Tress und Schepank (1990) fanden in ihrer Mannheimer Großstadt-Studie (Schepank 1987) sogar eine Prävalenz von 8 Prozent für die psychogen erkrankten Einwohner mittleren Lebensalters, die nach Art und Schweregrad ihrer Störung zur Zeit der Untersuchung einer spezialistischen, die Kompetenz des Allgemeinarztes übersteigenden Behandlung bedurft hätten. Dieser Befund paßt durchaus zur Traunsteiner Rate: Überall werden in Großstädten höhere Anteile psychiatrisch-psychotherapeutisch Behandlungsbedürftiger gefunden als in stadtfernen Gebieten. Ob dies mehr mit Migrationseffekten zusammenhängt oder mehr mit der höheren Fähigkeit und Bereitschaft des Städters, eigenes psychisches Leiden als sol­ ches zu verstehen und auf Frage in Worte zu fassen, bleibt vorläufig offen.

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Von den ambulant psychiatrisch Behandlungsbedürftigen der Traunsteiner Studie befand sich ein Drittel bereits in einer solchen Behandlung. Damit waren die niedergelassenen Traunsteiner Nervenärzte offenbar mehr oder weniger ausgelastet. Theoretisch müßte man ihre Anzahl verdreifachen, wenn man den Bedarf decken wollte. Die Autoren empfahlen aber nur eine Verdoppelung. Dies wohl aufgrund der Erfahrung, daß viele psychiatrisch Behandlungsbedürftigen gar keine psychiatrische Behandlung wünschen worauf zurückzukommen sein wird. Dieser Vorbehalt gegenüber allen direkten Hochrechnungen von der Zahl der als behandlungsbedürftig Befundenen auf die wünschbare Zahl der Be­ handlungsplätze wird durch die Inanspruchnahme-Epidemiologie breit ge­ stützt. Die Raten der psychisch Kranken, die das Angebot einer psychia­ trisch-psychotherapeutischen Behandlung anzunehmen bereit sind, schwanken je nach vorgeschalteter Motivationsarbeit zwischen 40 und 33 Prozent (z.B. Franz u.a. 1990, Dib 1993). Frauen begründen ihren Verzicht mehr mit Befürchtungen sich bloßzustellen, Männer »kommen alleine zu­ recht«, beide »haben keine Zeit« (Franz u.a. 1993, 1994, Franz und Schepank 1994).

Die in Kap. 4.1.1 bereits erwähnte »Nervenarztstudie« (Bochnik und Koch 1990, bzw. Bochnik 1994) hat aufgrund von Kassenstatistiken, Stichproben von nervenärztlichen Praxen und Daten der Ärztekammern berechnet, daß während eines Untersuchungsjahres 7 Mio. (11 Prozent der Wohnbevölke­ rung) wegen psychiatrisch-neurologischer Leiden in ambulanter ärztlicher Behandlung gestanden hatten. Davon waren 2,4 Mio. (3,8 Prozent der Wohnbevölkerung) von Nervenärzten behandelt worden. Zieht man von dieser Klientel den vermutlichen Anteil der neurologisch Kranken ab, so gelangt man in die Nähe eines Drittels der 5,9 Prozent aus der Traunsteiner Studie, d.h. in den Bereich von etwa 2 Prozent der erwachsenen Bevölke­ rung.

Die Ergebnisse der beiden deutschen Studien lassen sich vergleichen mit den Daten, welche der »Council on Long Range Planning and Develop­ ment« (American Medical Association 1990) für die gesamte USA berechnet hat. Der Vergleich ist sinnvoll, weil sich die Prävalenzziffern für psychische Störungen mit Krankheitswerten zwischen den USA und Europa nicht deut­ lich unterscheiden (vgl. Kap. 1.2). Die USA-Erhebung beziffert die Perso­ nen, die wegen diagnostizierter psychischer Störungen während eines Jah­ res mindestens einmal »mental health professionals« kontaktiert hatten, auf 4,3 Prozent der zur Zeit nicht hospitalisierten Wohnbevölkerung. Zwei Fünftel dieser Patienten hatten Allgemeinpraktiker aufgesucht, ein Viertel 63

also rund ein Prozent der Bevölkerung - niedergelassene Psychiater, ein Viertel Psychologen und ein Zehntel eine sozialpsychiatrische Stelle. Auch wenn man berücksichtigt, daß von dieser Klientel keine neurologischen Fäl­ le abzuziehen sind, liegt das eine Bevölkerungsprozent, welches die Klien­ tel der niedergelassener Psychiater betrifft, doch deutlich unter dem deut­ schen Befund. Eine Erklärungsmöglichkeit liegt in der verglichen mit den Alten Bundesländern Deutschlands rund 10mal geringeren Bevölkerungs­ dichte der USA: In dünn besiedelten Gebieten praktiziert der nächste Psychiater für die meisten Einwohner zu weit entfernt.

4.1.3 Der Sonderweg der Schweizer Psychiatrie Wie ist es zur hohen Psychiaterdichte der Schweiz gekommen? Die schweizerische Psychiatrie hat ihre neurologische Kompetenz im späten 19. Jahrhundert aufgegeben - nicht freiwillig, sondern unter dem Druck der Umstände. Die Schweiz war bis zum Ersten Weltkrieg wirtschaftlich schwächer als die beiden benachbarten Kaiserreiche. Die Kantone ver­ mochten es nicht, zusätzlich zu den Irrenheilanstalten noch universitäre Kliniken für die aufkommenden psychiatrischen Lehrstühle zu schaffen. So arbeiteten, wohnten und verblieben die zu psychiatrischen Ordinarien er­ nannten Anstaltsdirektoren und ihre Sekundärärzte weiterhin in ihren Heilund Pflegeanstalten bei Basel, Zürich, Bern, Lausanne und Genf. Diese An­ stalten lagen zwar durchaus stadtnahe und insofern relativ »gemeindenah«. Dennoch verloren sie den Kontakt zu Forschung, Lehre, Klinik und Praxis der Neurologie, die im Rahmen der innerstädtischen somatischen Universi­ tätskliniken untergebracht blieb. Sogar die Zuständigkeit der Psychiater für Hirnkrankheiten - und damit für einen Teil der Gerontopsychiatrie - geriet ins Wanken, vor allem in der neuen ambulanten Psychiatrie. Auf der anderen Seite erwachte in der Schweiz das psychiatrische Interesse an psychotherapeutischen Verfahren sehr früh. Einen ersten Markstein setz­ te Auguste Forels Buch über den entmystifizierten Hypnotismus (1889), ei­ nen zweiten die Teil-Rezeption der Psychoanalyse Freuds durch Eugen Bleuler ab 1904 (Walser 1975). Dementsprechend entwickelten sich nicht nur Ausbildung und Selbstverständnis, sondern auch das Image der nieder­ gelassenen Schweizer Psychiater. Nach dem Zweiten Weltkrieg ermöglich­ ten die kriegsverschonten schweizerischen Infrastrukturen, dem ungeheu­ ren europäischen Nachholbedarf an humaner Psychiatrie mindestens durch intensivierte psychotherapeutische Ausbildung Rechnung zu tragen. In den

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frühen 60er Jahren wurde der Begriff der Psychotherapie in den psychiatri­ schen Facharzttitel obligat eingebaut.

Vielleicht hat sich dadurch tatsächlich das dunkle Bild der Psychiatrie in der schweizerischen Öffentlichkeit etwas aufgehellt. Dies erleichterte vor

allem den aufgeklärteren unter den Patienten den Gang zum Psychiater. Diese Hypothese könnte teilweise erklären, warum die ambulante Schwei­ zer Psychiatrie nach dem Verlust der Neurologie nicht nur nicht schrumpf­ te, sondern expandierte. Mit dieser Entwicklung verband sich die Hoffnung, daß dank der hohen Psychiaterdichte in der Schweiz nun endlich ein we­ sentlich größerer Teil der psychisch Schwerkranken als in Deutschland, Ös­ terreich und Frankreich eine fachärztliche Behandlung auch tatsächlich aufsuchen und erhalten werde. Die Wirklichkeit hat bis vor kurzem das ge­ genteilige Resultat gezeitigt. Erst seit wenigen Jahren beginnt sich das Bild zu wandeln (vgl. Guimön et al. 1998 a,b und Meyer et al. 1999 unter 4.4).

4.1.4 Wer geht zum Psychiater? Für Deutschland kommt die Nervenarztstudie von Bochnik und Koch (1990) zum Schluß, daß von den Patienten der deutschen Nervenärzte diagnostisch teilweise überlappend - 23 % an Neurosen und Persönlich­ keitsstörungen, 5 % an Suchtkrankheiten, 28 % an endogenen Psychosen, 24 % an hirnorganischen und 30 % an neurologischen Erkrankungen litten. Nervenärztliche Experten schätzen nach Lohr-Wiegmann und Philipp (1994) die neurologischen Behandlungsfälle der Praxen sogar auf 30-70 %, die Psychosen auf 30-50 %, die Neurosen dagegen nur auf 5-30 %. Die Zuweisungen erfolgten nach Bochnik und Koch zu 84 % durch Ärzte, meist Allgemeinpraktiker. Etwa ein Drittel der Patienten kam aber auch aus eigenem Antrieb oder auf Rat von Angehörigen oder Freunden. (Diese An­ gaben stehen nur scheinbar im Widerspruch zu denjenigen im Kapitel 3, in welchem der Widerstand der Hausarztpatienten gegen die Überweisung zum Psychiater betont wurde: Dort ging es um die Gesamtzahl der Überweisungsindikationen, hier um die Untergruppe derjenigen Patienten, wel­ che die Überweisung akzeptiert hatten.)

Spezialisierte psychotherapeutische Methoden wurden von 91 Prozent ei­ ner Stichprobe von 122 Nervenärzten angewendet, nämlich (überlappend) von 50 % aller Befragten tiefenpsychologisch fundierte Methoden, von 30 % psychoanalytische, von 28 % gesprächstherapeutische, von 24 % verhaltenstherapeutische und von 42 % familientherapeutische Verfahren 65

dies aber insgesamt nur bei 14 Prozent der Patienten systematisch über mehrere Sitzung hinweg (Bochnik 1994). Es liegt in der Natur der Sache, daß über die Anwendung der methodisch unspezifischen ärztlichen Psy­ chotherapie in Form des klärenden, stützenden und ermutigenden Ge­ sprächs trotz dessen hoher praktischer Bedeutung keine genauen quantita­ tiven Angaben möglich sind. Umso bedeutsamer sind die Leitlinien, welche Willi u.a. (1999) für die supportive Psychotherapie bei chronisch psychisch Kranken (meist Schizophrenen) erarbeitet haben.

Diese Verhältnisse passen zum Bild, das Rössler und Mitautoren (1987) in ihrer Analyse der Baden-Württembergischen Versorgung entwerfen. Auch dort ergab sich für die Klientel der niedergelassenen Nervenärzte der Ein­ druck relativ hoher Krankheitschwere und Chronizität. Diese Patienten standen denjenigen der sozialpsychiatrischen Dienste hinsichtlich Psycho­ pathologie nur wenig nach. Sie waren indessen deutlich seltener beschäfti­ gungslos und verarmt als die letzeren. Es versteht sich, daß die Befunde beider Erhebungen keine Gültigkeit bean­ spruchen für die Zusammensetzung der psychisch Kranken unter den Pati­ enten der psychotherapieberechtigten Fachärzte nichtpsychiatrischer Ge­ bietsbezeichnungen. Diese Ärzte behandeln wahrscheinlich höhere Anteile psychosomatisch und neurotisch Erkrankter. Hingegen dürften die Ergebnis­ se der zitierten Studien sich nicht stark von der Realität in den Praxen der österreichischen Nervenärzte unterscheiden. Aus der Schweiz liegen Erhebungen an Praxen für Psychiatrie und Psycho­ therapie aus den Kantonen Bern, Basel und Zürich vor. Nach Schaufelberger u.a. (1988, 1990, 1991) verhielten sich die Prozentwerte der folgenden Pa­ tientengruppen in 81 psychiatrischen Praxen (p) zu den entsprechenden Werten in 457 Allgemeinpraxen (a) im Kanton Bern wie folgt: 20- bis 39jährige 49 (p) zu 25 (a), über 65jährige 7 (p) zu 33 (a); Selbständige und Akade­ miker 23 (p) zu 14(a), Angestellte 44 (p) zu 35 (a), Arbeiter und Bauern 21 (p) zu 51(a). Die Klientel der Allgemeinpraktiker entsprach also in ihrer Zu­ sammensetzung ziemlich genau der Gesamtbevölkerung, die Patienten der Psychiater dagegen waren durchschnittlich jünger und sozial bessergestellt.

Hobi (1990) befragte 138 niedergelassene Psychiater der beiden Halbkan­ tone Basel-Stadt und -Land. 89 % von ihnen bezeichneten ihre Tätigkeit als tiefenpsychologisch (meist psychoanalytisch), 10 % als gesprächstherapeu­ tisch und nur ein einziger als verhaltenstherapeutisch orientiert. Diese Ver­ teilung zeigt eine viel einseitigere Ausrichtung auf psychoanalytische Tätig­ keit als diejenige der deutschen Nervenarztstudie. Damit dürfte zusam­ 66

menhängen, daß die Basler Psychiater die Dauer ihrer Therapien bei 60 % der Patienten auf über 2 Jahre schätzen. Der Autor betont das seltene Vor­ kommen gerontopsychiatrischer Fälle und im Vergleich mit 92 gleichzeitig untersuchten psychologischen Praxen den geringen Unterschied von The­ rapiedauer und -stil: Von den Psychologen arbeiteten 86 % tiefenpsycholo­ gisch, 12 % gesprächstherapeutisch und 2 % verhaltenstherapeutisch. Bischof (1994) verglich die erfragten Daten über die Patienten und ihre Be­ handlung aus 58 psychiatrischen Praxen mit einer Patientenstichprobe der Psychiatrischen Universitätspoliklinik Zürich. Im Vergleich mit dieser Insti­ tution standen in den freien Praxen mit 10 % dreimal weniger endogen (schizophren oder affektpsychotisch) Erkrankte und mit 65 % mehr als dop­ pelt soviele neurotische und persönlichkeitsgestörte Patienten in Behand­ lung. Die niedergelassenen Psychiater behandelten auch weniger alte und weniger ausländische Patienten als die Poliklinik. Die Behandlungen der frei praktizierenden Psychiater bestand mit 49 % doppelt so häufig in Lang­ zeitpsychotherapien, aber mit 34 % nur halb so oft in Pharmakotherapie und mit 24 °/o ebenfalls nur halb so oft in einfacher Betreuung wie in der Poliklinik. Auch wenn die niedergelassenen Schweizer Psychiater dank ih­ rer höheren Dichte und ihrer Konzentration auf rein psychisch Kranke im Vergleich mit den deutschen Nervenärzten vielleicht die doppelte Arbeits­ zeit pro Einwohner erreichen, sehen sie insgesamt einen geringeren Teil der faktisch vorhandenen, ambulant behandlungsbedürftigen psychisch schwer Kranken als ihre deutschen Kollegen.

Die selbständig praktizierenden Schweizer Psychiater geraten dadurch in das Schußfeld einer Kritik, wie sie eigentlich den Psychologen gilt. Wenn sich z.B. Katschnig u.a. (1991) gegen die Kassenberechtigung nichtärztlicher Psychotherapeuten wenden, weil erstens diese Therapeuten Schwerkranke - wie Schizophrene, Affektpsychotische und geistig Behinderte - nicht psy­ chotherapeutisch behandelten, weil zweitens dadurch eine Zweiklassen­ psychiatrie entstehe und weil drittens das Fehlen einer Grenze zwischen »neurotischem Elend« und »normalem Unglück« zu einem Faß ohne Boden werde, trifft ihre Kritik nicht nur ein geplantes Psychologengesetz in Öster­ reich, sondern auch die gegenwärtige niedergelassene Psychiatrie der Schweiz. Tatsächlich hat sich diese in einer eigentümlichen Richtung entwickelt. Während die Spezialärzte aller nichtpsychiatrischen Fachgebiete im Ver­ gleich zu den Allgemeinärzten durchschnittlich die schwerer kranken und schwieriger zu behandelnden Patienten ihres Fachgebietes empfangen, ist dies bei den niedergelassenen Spezialärzten für Psychiatrie und Psycho-

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therapie in der Schweiz umgekehrt. Zwar sehen auch die Schweizer Allge­ meinärzte und Internisten vermutlich nicht viele Schizophreniekranke, aber sie behandeln mehr hirnorganisch kranke und depressive Betagte als die Psychiater. Die praktizierenden Schweizer Psychiater versorgen nicht vor­ wiegend jene schwerer Kranken, welche die Epidemiologen ihnen Vorbe­ halten möchten, sondern die leichter Kranken, welche die Epidemiologen beim Hausarzt sehen möchten. Ihre Konkurrenten sind somit weniger die Hausärzte als die Psychologen. Sind nun die Epidemiologen weltfremd oder die Psychiater geschäftstüchtig?

4.1.5 Rentabilität der Praxen, Selbstselektion der Patienten, Maßnahmen der Kassen Nach Lohr-Wiegmann und Philipp (1994) beurteilen nervenärztliche Exper­ ten ihre Situation wie folgt: »Unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten sollte eine Nervenarztpraxis so geführt werden, daß viele neue Patienten mit vie­ len neurologischen Untersuchungen aufgenommen werden oder daß der Schwerpunkt auf einer reinen Psychotherapiepraxis mit geringen Personal­ kosten und kleinen Praxisräumen liegt.« Den Schweizer Kollegen steht aus den erwähnten historischen Gründen nur der zweite Weg offen. Eine Studie der Verbindung der Schweizer Ärzte (1993) über Umsatz, Auf­ wand und Netto-Einkommen der niedergelassenen Ärzte ergab die folgen­ den Verhältnisse. Im Vergleich zu den Psychiatern verdienten die Allge­ meinpraktiker netto 55 % mehr, die Internisten 91 % und die Neurologen 77 % mehr. Die höchsten Netto-Einkommen wurden von den Gynäkolo­ gen und den Urologen erzielt, während am unteren Ende ausschließlich die Kinder- und Jugendpsychiater den Psychiatern nachstehen. Wegen der im Median besonders langen psychiatrischen Therapiedauer sind freilich die Arztkosten für die Kassen pro Fall bei den Psychiatern und Kinderpsychia­ tern rund viermal höher als bei den Allgemeinpraktikern, Internisten und Neurologen (Ärztegesellschaft des Kantons Zürich 1995 b). Das ändert aber nichts daran, daß die Statistik den Ruf der Psychotherapie als Weg zur pra­ xis aurea widerlegt. Es trifft auch nicht zu, daß die Schweizer Psychiater sich ihre Patienten »aussuchen«. In der Tat sind es vor allem die Psychothe­ rapiepatienten selber, welche die Aufnahmefähigkeit der psychotherapeuti­ schen Praxen blockieren - einfach dadurch, daß sie sich gewissenhaft mehrmals pro Woche an die ihnen vorgeschlagenen regelmäßigen Sitzungen ihrer Langzeittherapien halten. Diesbezüglich weniger kollaborative Kranke scheiden automatisch nach kurzer Zeit wieder aus. Sie stammen tendenziell

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aus tieferen Sozialschichten. Nach Sonneck (1991) sind »Abbrecher« zudem aggressiver, labiler, ängstlicher, depressiver und suizidaler als »Absolvierer«, also kränker. Freiwerdende Therapieplätze können eher als bei Fachärzten anderer Gebiete durch wartefähige angemeldete Patienten wieder besetzt werden, während für sozial betreuungsbedürftige Psychosekranke kaum eine solche Lücke zu finden ist. Damit hängen die Klagen der Hausärzte zusammen, daß sie keinen Psychiater finden, der ihnen innerhalb von nütz­ licher Frist einen Patienten abnimmt (z.B. bei Willi 1985). Es ist nicht so, daß die frei praktizierenden Psychiater aktiv »schwer leiden­ de Kranke abweisen«. »Kränker« heißt auch nicht unbedingt »schwerer lei­ dend»: Ein chronisches Eheelend kann für die Betreffenden wie für ihre Kinder noch schlimmer sein als eine akute Psychose oder eine Demenz. Unbestreitbar ist lediglich, daß die durchschnittlichen psychiatrischen Pra­ xen auch in der Schweiz dem amerikanischen »Yavis«-Prinzip gehorchen: Psychotherapiepatienten sind eher jünger, attraktiver, verbal begabter, in­ tellektueller und sozial erfolgreicher als andere psychiatrische Patienten. Lohr-Wiegmann und Philipp (1994) referieren die Befürchtung mancher Nervenärzte, auffällige »Chronischkranke könnten eine Belastung für war­ tende Mitpatienten sein«. Das mag wohl für die neurologisch-psychiatrisch gemischten Nervenarzt-Praxen zutreffen. In wohlorganisierten psychothe­ rapeutischen Praxen gibt es aber keine Mitpatienten im Wartezimmer. Die Kassen verfolgen die geschilderte Entwicklung in der Schweiz mit Be­ sorgnis. 1989 bezahlten die Krankenkassen des Kantons Zürich (1,1 Mio. Einwohner) an 274 Psychiater 29Mio.SFr., 1993 an 354 Psychiater (+29 %) bereits 51 Mio. (+76 %) (Flück 1995). »Die Psychiater verursachen pro Arzt vergleichsweise geringe Kosten. Zu 95 % verrechnen sie nur ärztliche Lei­ stungen, also fast keine Medikamente (! Ref.), Laboruntersuchungen, Rönt­ genuntersuchungen und Physio- oder Ergotherapien. Als Fachgruppe erwei­ sen sie sich aber kostenmäßig als am drittwichtigsten, weil es sehr viele Psychiater gibt« (Zürcher Krankenkassenverband 1994). Und zwar rangiert die Fachgruppe Psychiatrie in punkto Belastung der Kassen unter allen 30 Fachgruppen mit 117o an dritter Stelle hinter den Allgemeinpraktikern (32 %) und den Allgemeininternisten (13 %), und vor den Frauenärzten (7%), den Augenärzten (5 %) sowie allen übrigen 25 Fachgruppen (insgesamt 32 %). Die Kassen versuchen deshalb zunehmend, lange und hochfrequen­ te Psychotherapien mithilfe ihrer Vertrauensärzte zu verkürzen. Anhand der Stellungnahmen von Kind (1981, 1982, 1983, 1990, 1991) in der Schwei­ zerischen Ärztezeitung läßt sich das steigende Gewicht dieser Restriktio­ nen, aber auch ihre Unvermeidlichkeit, verfolgen.

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4.1.6 Zusammenarbeit mit sozialpsychiatrischen Diensten und psychiatrischen Kliniken Sozialpsychiatrisch interessierte Autoren und Praktiker haben die Seltenheit dieser Zusammenarbeit oft beklagt. Schon die »Nervenarzt-Studie« (Bochnik und Koch 1990) plädierte für eine diesbezüglich vermehrte Aktivität der Nervenärzte im Team mit Psychologen, Sozialarbeitern und Ergothera­ peuten. Sie wird darin unterstützt durch die WHO (1990) und durch Sarto­ rius (1990, 1993), durch die bereits zitierte Expertenkommission der Bun­ desregierung sowie durch Rössler und Riecher-Rössler (1991) in ihrem Überblick über 15 Jahre deutscher Psychiatrie-Reform. Dasselbe fordert Fi­ scher (1991) für Österreich.

Crombach und Kröss (1991) belegen anhand einer nervenärztlichen Praxis im ländlichen Bereich bei Innsbruck, daß sich eine solche regelmäßige konsiliarische Zusammenarbeit mit zwei sozialpsychiatrischen Beratungs­ stellen und einem Berufstrainingszentrum mit Tagesstätte sowie mit den Bezirkskrankenhäusern befriedigend und effizient entwickeln kann. Aller­ dings scheint gerade dieses Beispiel kein Routine-Modell zu sein, sondern zu zeigen, daß es des beiderseitigen Zusammenwirkens von Initiative und Entgegenkommen zwischen Praxisinhaber und Institution bedarf, wenn die Symbiose gelingen soll. Die nervenärztliche Taxordnung erlaubt im übrigen keine ausgedehntere sozialpsychiatrische Tätigkeit, z.B. mit Angehörigenarbeit oder Hausbesu­ chen. So betonen auch die Experten von Lohr-Wiegmann und Philipp (1994), daß es dem niedergelassenen Psychiater aus wirtschaftlichen Grün­ den bisher nicht möglich ist, den Schwerpunkt seiner Praxis auf die Arbeit mit chronisch Schwerkranken, Psychotischen und Suchtkranken zu verle­ gen und in vermehrtem Maße sozialpsychiatrisch zu arbeiten. Er kann auch die Mittel zur Anstellung des hierzu nötigen nichtärztlichen Hilfspersonals niemals selber erwerben. »Steuerberater und Praxisexperten empfehlen so­ gar, den Anteil an chronisch kranken Menschen in einer Praxis gering zu halten.«

In dieser Hinsicht scheint das staatliche Gesundheitssystem Englands den günstigeren Boden zu bieten. Shah (1995) beschreibt einen landesweiten Kostenvergleich zwischen den klassischen »Institutsambulanzen« bzw. Poli­ kliniken einerseits und den Praxisgemeinschaften, die von mehreren All­ gemeinpraktikern unter Mitwirkung eines niedergelassenen Psychiaters und z.T. von Psychologen, Sozialarbeitern, Ergotherapeuten und »nurse thera­ pists« in Ärztehäusern betrieben werden. Der Autor betrachtet die letztge­ 70

nannte Lösung pro Fall und Episode im Vergleich mit der ersteren als eher billiger und in punkto räumlicher Patientennähe und »Stigmatisierung« als besser. Er behauptet, daß heute in England bereits 20 % aller niedergelas­ senen Psychiater samt ihrem »junior staff« in solchen Cemeinschaftspraxen mit Erfolg arbeiten. Wilkinson u.a. (1995) beschreiben ein solches Team und seine Funktions­ weise. In einem anschließenden Peer-Kommentar attestieren ihnen Pullen und Kendrick (1995) seriöse Arbeit, bemängeln aber, daß gerade Schwer­ kranke fast ausschließlich von nurses gesehen werden, während sie den Psychiater nicht zu Gesicht bekommen. Paradoxe Selektionseffekte wie die oben beschriebenen scheinen also auch in England schwer vermeidbar zu sein.

Psychiatrische Kliniker wundern sich oft darüber, daß sie mit niedergelasse­ nen Psychiatern seltener in Kontakt kommen als mit Allgemeinpraktikern. In einer Gütersloher Stichprobe stammten nur 10 % der Einweisungen von Nervenärzten, aber 37 % von Hausärzten (Echterhoffs und Dörner 1994). Und in einer Zürcher Studie beklagt die Autorin, daß im hohen Angebot an niedergelassenen Fachärzten meist kein Platz für die Weiterbehandlung entlassungsbereiter Patienten zu finden sei (Häberlin 1991). Das beginnt sich allerdings seither zu ändern (s. unter 4.4).

4.1.7 Unterschätzte Psychopharmakotherapie Bezeichnenderweise ist es die psychopharmakologische Therapie, die vom Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde unter den Mängeln der Ausbildung für den Zusatztitel Psychotherapie oder Psychoanalyse speziell hervorgehoben wird, weil in­ folge der differentialtherapeutischen Kenntnislücken wichtige Indikationen unerkannt bleiben (Gaebel 1996). Das Problem ist keineswegs spezifisch für Deutschland. Image-Untersuchungen zur Psychopharmakologie an Bevölkerungsstich­ proben zeigen, daß hier irrationale Meinungs-Stereotype eine wichtige Rol­ le spielen. Angermeyer (1994, 1994 a) referiert vier Repräsentativ-Erhebungen in Deutschland aus den Jahren 1990 bis 1993: Darin wird »Psycho­ therapie« - unter welcher vorwiegend tiefenpsychologische Verfahren ver­ standen werden - dreimal häufiger als hilfreich bezeichnet als »Psycho­ pharmaka«. Der Autor weist darauf hin, daß der ungünstige Ruf der phar­

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makologischen Behandlung die Compliance der Patienten beeinträchtigt, insbesondere bei ambulanten depressiven Kranken.

Weig (1994) erwähnt als Kuriosum eine Medienpolemik, welche für alle gängigen Neuroleptika und Benzodiazepine die Anwendung der »Besonde­ ren Genehmigung nach Betreuungsrecht« forderte und dazu führte, daß verunsicherte Leiter von Wohn- und Altersheimen ihre Medikamenten listen den zuständigen Betreuungsgerichten zur Kontrolle einschickten. Weise (1991) berichtet, wie seit der Wende Betroffenengruppen gegen »chemi­ sche Entmündigung, Bewußtseinskontrolle und Persönlichkeitszerstörung« kämpfen. In der Schweiz publizierte die angesehene »Schweizerische Stif­ tung Pro Mente Sana«, die sich im übrigen um die Förderung der Sozialpsy­ chiatrie verdient gemacht hatte, analoge Verbotsforderungen (Ernst 1989 a).

Hillert und Mitarbeiter (1995) haben während zweier Jahre aus 19 deutsch­ sprachigen Zeitungen und Zeitschriften verschiedensten Niveaus sämtliche Artikel untersucht, in denen nach Wort oder Bild entweder von Psycho­ pharmaka oder von Herz-Kreislaufmitteln die Rede war. Alle einschlägigen Beiträge wurden nach einheitlichen Kriterien auf ihren wertenden oder Be­ wertungsinsinuierenden Informationsgehalt hin überprüft. Gegenüber den Herz-Kreislaufmitteln überwog die Darstellung ungünstiger Nebenwirkun­ gen bei den Psychopharmaka massiv, während bei diesen viel seltener als bei jenen von einem Nutzen die Rede war. Psychopharmaka erschienen zudem auffallend häufig im Kontext mit Lebenskrisen von Prominenten, mit Sucht und mit sozialem Abstieg, aber auffallend selten als Mittel zur Be­ handlung psychischer Erkrankungen, und sie waren sehr häufig von negativ emotionalisierenden Abbildungen ohne sachlichen Informationsgehalt be­ gleitet. Entsprechend desinformiert lautet das Echo aus dem UmfragePublikum (Benkert u.a. 1997). Die skeptische Haltung gegenüber den Psychopharmaka beschränkt sich nicht auf Laien. In der »Klagenfurter Erhebung« von Platz (1989) waren 62 % der Ärzte der Meinung, daß Psychopharmakotherapie die wirklichen Ursachen psychischer Krankheiten verdecke und daß sie letztlich nur als Substitution für unzureichende Psychotherapie diene (zit. nach Schöny und Grausgruber 1991). Dieses Credo ist seither allerdings im Schwinden be­ griffen.

Niedergelassene Allgemeinärzte und Psychiater werden vor allem von psy­ chisch Kranken aufgesucht, die an depressiven und anderen affektiven Stö­ rungen leiden. Erstaunlicherweise erhalten diese Patienten die indizierten antidepressiven Medikationen, welche die psychosozialen Basisbehand­

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lungen ergänzen oder überhaupt erst ermöglichen sollten, sehr oft nicht oder unterdosiert. Die Arzte nehmen »Therapieresistenz« gegenüber einem Antidepressivum oft schon dann an, wenn letzteres nicht einmal in mittle­ ren, geschweige denn in hohen Dosen verordnet worden ist (Keller u.a. 1982, Woggon 1991, 1992). Analoges gilt auch für die Pharmakotherapie schizophrener Psychosen, wie sogar die WPA rügt (Fritze u.a. 2000). In verarmten Ländern scheitert die Behandlung allerdings schon an den hohen Preisen der modernen Medikamente (Rupprecht und Hegerl 2000).

Bei der Abklärung von Suizidversuchen und Suiziden zeigt es sich, daß den ärztlich vorbehandelten Patienten oft keine oder unterdosierte Antidepres­ siva verordnet worden waren - dies gemessen am damaligen Zustandsbild, nicht an der damals noch unbekannten deletären Katamnese (Michel 1986, Modestin 1985, Duckworth und McBride 1996; vgl. auch Kap. 6.1.2). Im Kapitel 3 und 4.1.4 wurde erörtert, warum konsiliarische Überweisun­ gen von psychischen Problemfällen des Allgemeinarztes an den niederge­ lassenen Psychiater so häufig nicht zustande kommen. Diese Schwierigkeit stellt sich auch bei psychopharmakologischen Indikationen und Fragen ein. An der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich wird deshalb eine »Psy­ chopharmakotherapeutische Informationsstelle für Ärzte« geführt. Sie bietet kostenlose telephonische, schriftliche oder persönliche Beratung in psy­ chopharmakologischen Fragen an (Woggon 1995). Die Stelle gibt auch Merkblätter sowohl für Studierende wie für Hausärzte und niedergelassene Psychiater heraus. Solche mündlichen und schriftlichen Informationen aus der eigenen Region haben den Vorteil, daß sie keine formellen Konsilien voraussetzen.

4.2 Niedergelassene Psychologen Das große »Forschungsgutachten zur Frage eines Psychotherapeutenge­ setzes«, das Meyer, Richter, Grawe und Mitarbeiter (1991) im Auftrag des deutschen Bundesministeriums für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit erstellt haben, stützt sich auf die gesamte einschlägige Literatur einschließ­ lich der epidemiologischen Grundlagenforschung und gelangt zum folgen­ den Vorschlag: »Die Gutachter empfehlen die Schaffung eines neuen Heil­ berufs, des ’Fachpsychologen für Psychotherapie' und dessen berufs- und sozialrechtliche Verankerung« (Abs. 6). Das Gutachten empfiehlt Rahmenbedingungen für die Ausbildung dieser psychologischen Universitätsabsolventen. Die Fachpsychologen sollen u.a. 73

zur freien ambulanten Praxisführung ermächtigt werden. Statt eines »Dele­ gations-Status« wird zwischen ihnen und den Ärzten eine »gegenseitige Konsultationspflicht« für unklare Indikationen empfohlen und für Behand­ lungen von mehr als 40 Sitzungen ein Gutachten verfahren vorgesehen. Die Berufsvereinigung der Psychologen soll die Tarifgestaltung mit den Kran­ kenkassen direkt aushandeln. Nach langen Verhandlungen ist nun seit dem 1.1.1999 ein entsprechendes »Psychotherapeutengesetz« in Kraft (Salzl und Steege 1999).

4.2.1 Die Psychologendichte Für Gesamt-Deutschland schätzt Sass (2000) die Anzahl dieser »Psychologi­ schen Psychotherapeuten« auf etwa 15000. Dies würde bei 80 Mio. Ein­ wohnern dem Verhältnis von einem Psychologen auf etwa 5300 Einwohner entsprechen. In Österreich sind nach Sonneck (1991) 1234 psychotherapeutisch voll ausgebildete Mitglieder im »Dachverband Österreichischer Psychotherapeu­ tischer Vereinigungen« zusammengeschlossen. Da aber in dieser Zahl auch die in Institutionen angestellten Psychotherapeuten inbegriffen sind, schät­ zen Günther u.a. (1991) die wirkliche Zahl der niedergelassenen Psycho­ therapeuten auf etwa 1000. Bei 7,9 Mio. Einwohnern ergäbe dies ein Ver­ hältnis von 1:7900 nichtärztlichen Psychotherapeuten. Ihre kassenrechtli­ che Stellung ist nach Sonneck allerdings nicht verbindlich geregelt.

Letzteres gilt auch für die Schweiz mit ihrem Prinzip der ärztlichen Delega­ tion, das in den Kantonen unterschiedlich gehandhabt wird. Auch hier kennen die beiden größten Psychologen-Vereine, der »Schweizer Psychotherapeuten-Verband« (Balmer 1989) und die »Gesellschaft delegiert arbei­ tender Psychotherapeuten« (Dietrich 1995) die Zahlen ihrer selbständig bzw. delegiert behandelnden Mitglieder nicht genau. Addiert man die Minimal-Schätzungen der beiden Vereinsleitungen, resultiert die Zahl von rund 1400. Dies entspricht bei 6,9 Mio. Einwohnern einer Relation von et­ wa 1:6300.

Zusammengefaßt ergibt der Vergleich zwischen den drei erwähnten Län­ dern keine deutlichen Unterschiede in bezug auf die Dichte der psycholo­ gischen Psychotherapeuten. Aus ähnlichen Gründen wie bei den praktizie­ renden Psychiatern ist aber auch hier die Berechnung der für die Bevölke­ rung faktisch zur Verfügung stehenden Psychotherapiezeit heute noch fragwürdiger geworden. Zudem belehrt uns das »Koblenzer Modellprojekt«

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(Bundesministerium für Gesundheit 1996 a) darüber, daß man aus der blo­ ßen Zahl der Praxen nur sehr bedingt auf die psychotherapeutische Versor­ gungskapazität und -qualität schließen kann.

Die Leistungen der Kassen an Psychotherapiekosten sind in allen drei Län­ dern schwer zu bestimmen. Aus analogen Gründen wie bei den alternati­ ven Heilverfahren (s. Kap. 3.4.4) bezahlen die Kassen auch außerhalb von Gesetzen, Verordnungen, Gutachten- und Delegationsverfahren die von den Prämienzahlern gewünschten Psychotherapien relativ großzügig (für Deutschland vgl. Wolpert 1995 und Berufsverband Deutscher Psychologen 1995). Da der Mehrwert verschiedener psychotherapeutischer Methoden in der Hand gut ausgebildeter Psychologen im Vergleich zu den spontanen Besserungsraten affektiver Störungen empirisch breit abgestützt ist (Grawe u.a. 1994), fehlt dieser Kassenpraxis auch nicht die sachliche Begründung.

4.2.2 Verteilungskonflikt und Methodenstreit »Ich räume ein, nein, ich fordere, daß der Arzt hei jedem Fall, der für die Analyse in Be­ tracht kommt, vorerst die Diagnose stellen soll. Die übergroße Anzahl der Neurosen, die uns in Anspruch nehmen, sind zum Glück psychogener Natur und pathologisch unverdäch­ tig. Hat der Arzt das konstatiert, so kann er die Behandlung ruhig dem Laienanalytiker über­ lassen.»

Dieses Prinzip der ärztlichen Gatekeeper-Rolle im Grundsatzartikel Sigmund Freuds (1926) zur »Frage der Laienanalyse« hat sich später wegen seiner einfachen und überzeugenden Logik immer wieder durchgesetzt; so auch bei der Regelung der Leistungspflicht der Krankenkassen für psychologische Behandlungen nach dem Delegations-, Gutachten- oder Konsiliarprinzip. Freud betont, daß es ihm nicht um ärztliche Standespolitik gehe. Eine ge­ fährliche Konkurrenz für die Psychoanalyse befürchtet er vielmehr von ei­ ner Seite her, die wir heute die »kognitiv-behaviorale« nennen würden: »Wir halten es nämlich gar nicht für wünschenswert, daß die Psychoanalyse von der Medi­ zin verschluckt werde und dann ihre endgültige Ablagerung im Lehrbuch der Psychiatrie finde, im Kapitel Therapie, neben Verfahren wie hypnotische Suggestion, Autosuggestion, Persuasion, die, aus unserer Unwissenheit geschöpft, ihre kurzlebigen Wirkungen der Trägheit und Feigheit der Menschenmassen danken.»

Der Freud'sche Bannstrahl war u.a. eine Reaktion auf die damals erfolgrei­ che und beliebte »Persuasionsmethode« des heute vergessenen Schweizer Neuropathologen und Psychotherapie-Pioniers Paul-Charles Dubois (18481918) mit ihrem individuell-biographischen, introspektions- und lern­ theoretischen Gehalt. Sie darf als eine Vorform der Lerntheorien betrachtet werden, die sich unter psychologischer Ägide zu den heutigen behaviora-

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len und kognitiven Psychotherapiemethoden weiterentwickelt haben. Spä­ testens seit der bedeutenden Meta-Analyse von Smith, Glass und Bernauer (1980) ist allgemein bekannt, daß diese Verfahren bei korrekter Indikation mindestens ebenso gut und nachhaltig wirken wie die psychoanalytisch orientierten Verfahren und daß sie keineswegs in vermehrtem Maße zu spä­ teren Rezidiven oder Symptomverschiebungen führen. Die Behauptung, daß Verhaltenstherapie die tiefenpsychologisch erreichbare Persönlich­ keitsentwicklung behindere und mehr unerwünschte Nebenwirkungen zei­ tige als analytisch orientierte Verfahren, ist unbelegt geblieben.

Diese Erkenntnisse sind in hohem Maße versorgungsrelevant. Sie haben aber aus zeitgeschichtlichen Gründen (die im Kommentar skizziert werden) die hegemoniale Stellung der Psychoanalyse lange Zeit nicht zu erschüttern vermocht. Erst das mehrfach zitierte Forschungsgutachten (Meyer u.a. 1991) sowie die umfassende Meta-Analyse von Grawe (1992) und Mitarbeitern (1994) haben eine Kettenreaktion von Polemiken ausgelöst, deren Heftig­ keit sich aus sachlichem Informationsbedürfnis nicht erklären läßt.

Die Kontroverse ist natürlich nicht auf psychologische Fachleute beschränkt geblieben, sondern hat auch die ärztlichen Psychotherapeuten erfaßt. Nun darf allerdings »Psychoanalyse« heute nicht mehr ohne weiteres mit »lang­ dauernd« und »Verhaltenstherapie« mit »kurzdauernd« assoziiert werden. Man erinnere sich der angelsächsischen psychoanalytischen Pioniere der Kurztherapien wie Kernberg u.a. (1972) oder Malan und Heath (1975). Deutsche Psychoanalytiker sind sich des Problems der »endlosen Analyse« klar bewußt. Schepank (1990, Diskussion der Ergebnisse) kritisiert die »be­ quemen Langzeit-Psychotherapien«, Kächele und Kordy (1992) anerkennen die »Wenn-dann-bald-Regel« der Besserung unter Psychotherapie, Lieberz (1995) erwähnt die »Angewandte Psychoanalyse« der »Fokal- und Kurzthe­ rapien bis zur Einstunden-Kurztherapie oder psychoanalytischen Beratung«, und Bräutigam (1993, 1994) hat sich mit seinem großen naturalistischen Heidelberger Katamneseprojekt seit Jahrzehnten für eine lernfähige Psycho­ analyse mit weitem Horizont eingesetzt (vgl. auch zusammenfassend von Rad 1998). Neben und unter der engagierten Diskussion der Fachleute hat freilich in aller Stille der freie Markt der Konsumenten, Anbieter und Kassen das Fi­ nanzierungsproblem den Gutachtern, Gesetzgebern und Politikern aus der Hand genommen. Jedenfalls haben die niedergelassenen Psychologen heu­ te schon längst einen beträchtlichen Teil der Beratung und Behandlung von Menschen mit psychischen Problemen, Störungen und Krankheiten faktisch übernommen (z.B. Kobelt u.a. 1998). Nach der Erhebung der »American

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Medical Association« (1990) suchen pro Jahr gleichviele Personen niederge­ lassene Psychologen wie niedergelassene Psychiater auf. Eine klare diagno­ stische Abgrenzung der Zuständigkeitsgebiete ist praktisch unmöglich. Das mag unbefriedigend sein. Der wissenschaftliche Beitrag der Psychologen an die Psychiatrie - z.B. auf den Gebieten der Epidemiologie, der Entwicklung von Therapie-Verfahren und der Forschungsmethodik für die TherapieEvaluation - ist aber nicht mehr wegzudenken, und vor allem nicht weg­ zuwünschen.

4.3 Ambulante sozialpsychiatrische Dienste Die Einteilung der Betreuungsformen in »ambulante« und »stationäre« er­ folgt hier aus der Perspektive der Betreuten. Für sie und ihre Angehörigen lautet die einschneidende Frage, ob sie die Behandlung von zuhause aus aufsuchen können oder ob sie für die Behandlung ein Bett in einer Instituti­ on beanspruchen müssen oder dürfen. Nach diesem Kriterium gehören z.B. die »teilambulanten« Tageskliniken zu den ambulanten, die »teil-stationären« Nachtkliniken zu den stationären Diensten. Unklar bleibt die Zuordnung bei den Hausbesuchen. Sie werden dem vorliegenden Kapitel zugeteilt, weil das besuchende Personal in der Regel einem ambulanten sozialpsych­ iatrischen Dienst angehört. Rössler (1992) erwähnt, daß der Begriff »Sozialpsychiatrischer Dienst« erst­ mals 1967 in Berlin auftauchte. Er weist aber darauf hin, daß schon wäh­ rend der ersten drei Jahrzehnte dieses Jahrhunderts unter dem Titel »Offene Irrenfürsorge« in Deutschland sog. »Ceisteskrankenfürsorgestellen« gerade­ zu aufblühten. 1925 funktionierten allein in Preussen 275 von ihnen unter staatlicher Trägerschaft, bis der NS-Staat sie im ganzen Reich abwürgte.

Neben den staatlichen sind aber auch private ambulante Institutionen für die Behandlung unbemittelter psychisch Kranker entstanden. Sigmund Freud(1922) schließt das Vorwort, das er 1922 dem Bericht seines Schülers Max Eitingon über die Berliner Psychoanalytische Poliklinik voranstellt, mit den folgenden Worten: »Wenn die Psychoanalyse neben ihrer wissenschaftlichen Bedeutung einen Wert als thera­ peutische Methode besitzt, wenn sie imstande ist, leidenden Menschen im Kampf um die Erfüllung der kulturellen Forderungen beizustehen, so soll diese Hilfeleistung auch der gro­ ßen Menge jener zuteil werden, die zu arm sind, um den Analytiker für seine mühevolle Arbeit selbst zu entlohnen. Zumal in unseren Zeiten erscheint dies als soziale Notwendig­ keit, da die der Neurose besonders ausgesetzten intellektuellen Volksschichten unaufhalt­ sam in die Verarmung herabsinken. Solche Institute wie die Berliner Poliklinik sind auch al­ lein imstande, die Schwierigkeiten zu überwinden, welche sich sonst einem gründlichen

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Unterricht in der Psychoanalyse entgegenstellen. Sie machen die Ausbildung einer größe­ ren Anzahl von geschulten Analytikern möglich, in deren Wirksamkeit man den einzig möglichen Schutz gegen die Schädigung der Kranken durch Unkundige und Unberufene, seien es nun Laien oder Ärzte, erblicken muß.»

Im ersten Satz erweist sich Freud als Arzt, der auf der Höhe des sozialen Gewissens seiner Zeit steht. Im zweiten Satz wiederholt er ein Jahrtausende altes Vorurteil über die erhöhte psychische Morbidität Intellektueller (s. Prediger Salomo 12, 12), eine Hypothese, die erst durch die empirische Epidemiologie unserer Jahrzehnte weltweit widerlegt worden ist. Und zum Schluß zeigt Freud, daß ein psychotherapeutisches Verfahren nur dann ver­ antwortungsvoll gelehrt werden kann, wenn es bei der Versorgung einer repräsentativen Krankenpopulation eine hinreichend breite Anwendung findet. Er hat damit in wenigen, beiläufig verfaßten Sätzen Programmpunkte formuliert, die heute und bis auf weiteres in der psychiatrisch-psycho­ therapeutischen Ausbildung und Versorgungspraxis eine eminente Rolle spielen.

4.3.1 Polikliniken, Ambulatorien, Institutsambulanzen Geographische Dichte. Unter allen psychiatrisch ambulant behandelten Pa­ tienten einer Region suchen in der Regel weitaus die meisten einen nieder­ gelassenen Nervenarzt auf; nur eine kleine Minderzahl besucht ein Am­ bulatorium. In der Schweiz ist dieser Unterschied aus den in Kap. 4.1 er­ wähnten Gründen besonders stark ausgeprägt, aber auch in Deutschland ist er erheblich (Rössler u.a. 1987). Es gilt zudem die Faustregel, daß Patienten sozialpsychiatrischer Dienste keine Therapiestelle regelmäßig aufsuchen, die mehr als eine halbe Stunde von ihrer Wohnung entfernt liegt (Rössler u.a. 1989; vgl. auch Saarente u.a. 1996, Hansson u.a. 1997). Eine Vermeh­ rung der Ambulatorien, welche dieser Forderung nach Nähe flächendekkend entsprechen würde, dürfte im Rahmen unserer Gesundheitssysteme wirtschaftlich nicht realisierbar sein. Therapeuten- oder Patientengesteuerte Selektion der Klientel? Überall fin­ den sich in den sozialpsychiatrischen Institutionen tendenziell die schwerer Kranken und hinsichtlich ihrer sozialer Rollen (Partnerschaft, Elternschaft, Freundschaft, Arbeit) benachteiligteren Patienten als in den psychiatrischen Privatpraxen. In Deutschland ist dieser Unterschied (Rössler u.a. 1987) ge­ ringer als in der Schweiz (Bischof 1994, Meyer 1995); aber faßbar ist er überall - und er entspricht auch der Zweckbestimmung öffentlicher Institu­ tionen.

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Freilich manifestiert sich die »negative Selbstselektion nach Krankheits­ schwere«, die für die psychiatrischen Privatpraxen dargestellt wurde, auch in der Sozial psychiatric. Gemäß Untersuchungen von Meise u.a. (1993) »nehmen gerade psychisch Kranke, die ein hohes Risiko der Invalidisierung aufweisen, die empfohlene Nachbehandlung nicht wahr«, bzw. sie zeigen »ein hohes Maß an Behandlungsabbrüchen«. Und Meyer (1995) fand in vier teils ländlichen, teils städtischen Ambulatorien des Kantons Zürich für die therapeutischen Fälle einen Median von nur fünf Konsultationen. In Neapel erschienen in einer Stichprobe von 158 Erstbesuchern 63 % kein zweites Mal, von den übrigen blieben innerhalb von drei Monaten rund die Hälfte gegen ärztlichen Willen der Behandlung fern, so daß die Autoren von 82 % drop-outs sprechen (Morlino u.a. 1995). Nur ein relativ geringer Teil aller Patienten, die in ambulanten psychiatrischen Institutionen vorsprechen, las­ sen sich in der Folge dort konsequent behandeln. Unter ihnen häufen sich die Chronischkranken. Es ist das Verdienst von Garrone u.a. (1975), anhand der eigenen Erfahrungen als Chef der Genfer Sozialpsychiatrie schon früh nachgewiesen zu haben, daß die ambulante Behandlung die Chronifizie­ rung - entgegen den Hoffnungen der jungen Sozialpsychiatrie der 60er Jah­ re - nicht deutlicher in Schranken halten konnte, als es vorher die Klinik vermocht hatte; was natürlich nicht bedeutet, daß ein Leben zuhause für die Kranken meistens nicht besser sei als ein Leben in der Klinik (vgl. auch Fischer 1977). Tyrer (1993) beklagt, daß in England mit der Vermehrung der community mental health clinics der Anteil derjenigen unter ihnen wachse, die über­ haupt keine schizophrenen Patienten mehr sehen. Vermutlich rührt dies nicht vor allem davon her, daß die Haltung des therapeutischen Personals bequemer geworden ist, wie dies manche Autoren durchblicken lassen, sondern davon, daß die absolute Zahl der psychisch schwer Kranken einer Region, die zu einer konsequenten ambulanten Behandlung zu motivieren sind, sich nicht leicht vergrößern läßt - auch dann nicht, wenn die Zahl der sozialpsychiatrischen Anlaufstellen wächst.

Wenn in bezug auf die Breitenwirkung ambulanter sozialpsychiatrischer Dienste relativierende Bemerkungen zu referieren waren, so bedeutet das nicht, daß am Nutzen für diejenigen Kranken, die diese Dienste in An­ spruch nehmen, Zweifel am Platze sind. Die Übersicht von Goldberg (1991) macht deutlich, daß dieser Nutzen, vor allem aufgrund enger profes­ sioneller Zusammenarbeit mit Angehörigen und anderen Bezugspersonen und Ämtern, empirisch zuverlässig belegt ist, insbesondere hinsichtlich der sozialen Wiedereingliederungs-Chancen und der Vereinsamungs-Präven­

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tion Langzeitkranker. Enderli (1992) hat für den Schweizer Kanton Tessin nachgewiesen, daß sowohl Aufnahme- wie Prävalenzraten (pro 1000 Regi­ onseinwohner) von Patienten mit psychiatrischen Diagnosen in somati­ schen Spitälern mit zunehmender Nähe zu sozialpsychiatrischen Ambulato­ rien abnehmen. Im übrigen scheint ein gewisser »Yavis«-Effekt (vgl. Kap. 4.1.5) auch in der Sozialpsychiatrie nicht nur von der Patientenseite auszugehen. So fanden sich unter den zugewiesenen Patienten, die von einem AmbulatoriumsTeam in Aberdeen nach der Erstkonsultation nicht weiterbehandelt, son­ dern an den Allgemeinpraktiker zurückgeschickt worden waren, überzufäl­ lig alkoholkranke und andere Patienten mit Selbstschädigungstendenzen, vor allem aber ältere Kranke (Eagles und Alexander 1988).

Institutsambulanzen. Unter diesem Begriff werden in Deutschland diejeni­ gen Ambulatorien verstanden, in denen psychiatrische Kliniken und Abtei­ lungen ihre entlassenen Patienten weiterbehandeln. Diese Ambulatorien sind ggf. klinikextern gelegen (Nickel 1992) und führen auch Konsilien und Begutachtungen durch. Laut Drucksache 12/4016 des Deutschen Bundes­ tags (1992) belief sich ihre Anzahl damals auf 134. Das ist wenig angesichts von 240 psychiatrischen Kliniken und Abteilungen (s. Kap. 5.1.2). Ulmar (1995) stellte für Baden-Württemberg sogar das völlige Fehlen von Institut­ sambulanzen fest. Es handelt sich hier um eine vielbeklagte rechtliche Schwierigkeit (Rössler u.a. 1994 a), die in dieser Form in der Schweiz (wo der Begriff »Instituts­ ambulanz« fehlt) wenig bekannt ist. Es scheint hier kaum Kliniken zu ge­ ben, die nicht im Einvernehmen mit allenfalls vorbehandelnden Ärzten ent­ lassene Patienten auf Rechnung der Kassen ambulant weiterbehandeln. Bauer (1997) widerlegt rechnerisch und mit den Erfahrungen zur Selbstse­ lektion der Patienten die Befürchtung der niedergelassenen Kollegen über eine Konkurrenzfunktion der Institutsambulanzen. Fähndrich (1995) belegt den drastischen Rückgang der stationären Behandlungstage bei denjenigen Patienten seiner psychiatrischen Abteilung in Neukölln, die seit ihrer Ent­ lassung in der Institutsambulanz weiterbehandelt worden sind, indem er die beiden Drei-Jahresperioden vor und nach der Eröffnung der Ambulanz mit­ einander vergleicht. (Zur Frage der Generalisierbarkeit des Befundes vgl. Kap. 5.1.6)

Kultur- und sprachfremde psychisch Kranke. Die steigende Zahl dieser Pa­ tienten bedeutet für die Gastländer eine ernste Herausforderung. Heise (Hrsg. 2000) gibt in seinem Sammelband zur Transkulturellen Beratung, 80

Psychotherapie und Psychiatrie einen Überblick über die Aufgaben, die

sich uns stellen und die auch in diesem Buch noch nicht befriedigend be­ handelt werden konnten.

4.3.2 Sozialpsychiatrische Ambulatorien in Italien Die dramatische Reform der italienischen Psychiatrie von 1979 wird im Kapitel 5 besprochen. Die Reformer hofften, die stationären Institutionen weitgehend durch ambulante Einrichtungen ersetzen zu können. Dies ist ihnen nicht gelungen, auch nicht im Norden des Landes, wo die Reform tatsächlich gesetzentsprechend durchgeführt wurde. Tansella und Zimmermann-Tansella (1988, 1991) zeigen, daß die ambulanten sozialpsychiatri­ schen Dienste nicht alternativ, sondern additiv zu den stationären arbeiten. Es kann sogar vorkommen, daß sie die Klinikaufnahmen wieder vermehren, weil sie Indikationen entdecken und Bedürfnissen entgegenkommen kön­ nen, für die es früher überhaupt keine Behandlung gab. Aus den Fallregisterstudien von Balestrieri u.a. (1987, 1989) und Calabrese u.a. (1990) geht hervor, daß die Behandlungsprävalenz der Langzeitkran­ ken in Süd-Verona seit der Reform in den ambulanten Diensten zuge­ nommen, im klinischen Bereich dagegen - wie in anderen Ländern - ab­ genommen hat. Nun stellt sich aber die Frage nach Grösse und Zusammen­ setzung der Gruppe derjenigen psychisch Kranken, die pro Jahr und Ein­ wohnerzahl überhaupt in Kontakt mit irgend einer Institution der staatli­ chen Psychiatrie ihres Versorgungsbezirks kommen. Hierzu existieren Fall­ registervergleiche zwischen Süd-Verona einerseits und entsprechenden Be­ zirken in Dänemark (Munk-Jorgensen und Tansella 1986), Holland (Sytema u.a. 1989) und England (Gater u.a. 1995). Dabei zeigt sich, daß die Vero­ neser Inanspruchnahmeraten für schwerkranke, psychotische, chronische und gerontopsychiatrische Behandelte eindeutig kleiner sind als die ent­ sprechenden nordeuropäischen Raten.

In Anbetracht der im 1. Kapitel besprochenen hohen internationalen Über­ einstimmung epidemiologischen für psychiatrische Prävalenzziffern läßt sich diese Diskrepanz - besonders bei den Schizophrenien - wohl kaum auf unterschiedliche Morbidität der untersuchten Bevölkerungen zurück­ führen. Nicht belegt ist bisher die Hypothese, daß die »fehlenden« Schwer­ kranken sich in Italien in Behandlung der niedergelassenen Ärzteschaft be­ finden. Nach den bereits referierten Erfahrungen aus anderen Ländern er­ scheint es als wahrscheinlicher, daß der besonders geringe psychiatrische Bettenschlüssel Süd-Veronas hier eine - scheinbar paradoxe - Rolle spielt:

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sind es doch die psychiatrischen Kliniken und Abteilungen, die ihre Kran­ ken den mit ihnen kollaborierenden sozialpsychiatrischen Diensten über­ weisen. Sind wenig klinische Aufnahmemöglichkeiten vorhanden, erfolgen entsprechend wenig Überweisungen zur Weiterbehandlung. Klinisch un­ behandelte psychotische Patienten sind schwer zu bewegen, sich schon primär ambulant behandeln zu lassen. - Daß die italienische Psychiatriere­ form das gesteckte Ziel nicht vollständig erreicht hat, berechtigt zu keiner Geringschätzung. Berücksichtigt man ihre Ausgangsbedingungen von 1979, hat sie ein Fortschrittstempo erreicht, das seinesgleichen sucht, wie in Kap. 5.1.3 noch zu zeigen sein wird.

4.3.3 Tageskliniken und Tagesstätten Tageskliniken setzen sich therapeutische und rehabilitative Ziele; Tagesstät­ ten oder -Zentren betreuen vor allem unselbständig gewordene, oft betagte Kranke und entlasten damit auch deren Familien. Praktisch existieren zwi­ schen beiden Typen vielerlei Übergänge und Kombinationen. Sie werden deshalb im Folgenden, wo nichts anderes bemerkt wird, gemeinsam be­ handelt. Die bisher reichhaltigste Übersicht über das Gesamtgebiet geben Eikelmann u.a. (Hrsg. 2000).

In die Tagesstätten werden die Patienten oft von ihren Angehörigen ge­ bracht und abgeholt, in den Tageskliniken ist dies die Ausnahme. Tagesstät­ ten können sowohl Ferien für überlastete Angehörige ermöglichen wie auch mildere Krankheitsschübe der Patienten überbrücken, ohne durch sol­ che Interventionen bei subakuten Krisen den Kontakt der Kranken mit ih­ rem niedergelassenen Grundversorger oder mit ihrem Ambulatoriums-Team zu unterbrechen, wie dies bei Hospitalisationen unvermeidlich wäre (Zim­ mer Höfler und Dobler-Mikola 1990). »Tageskliniken«, die Betten führen, sind nach der hier verwendeten Definition keine Tagesinstitutionen, son­ dern Kriseninterventionszentren oder betreute Wohnmöglichkeiten. Innerhalb Europas verfügt England über das traditionsreichste und dichteste Netz von Tageskliniken. Nach Rössler u.a. (1993; 1994 a) bietet dieses Netz 0,43 Plätze pro 1000 Einwohner, wenn zu den 0,3 Promille Plätzen in Tageskliniken noch die 0,13 Promille in Tagesstätten gerechnet werden. Diese Ziffern werden insofern relativiert, als die Benützer zu einem nicht genau bezifferten Teil sich gleichzeitig in Kliniken aufhalten, das Tageszen­ trum also nicht von zuhause aus »ambulant« aufsuchen oder dorthin ge­ bracht werden, sondern als eine Ergänzung zur stationären Behandlung auf­ suchen. 82

Für das Land Baden-Württemberg plant das Ministerium für Arbeit, Ge­ sundheit und Sozialordnung in seiner »Information 26« (1994) innerhalb der kommenden fünf Jahre eine Verdoppelung der Tagesklinikplätze von 200 auf 400, was bei 9,5 Mio. Einwohnern Ziffern von 0,02 bzw. 0,04 Promille entspricht. Die DGPPN (1997) hält in Übereinstimmung mit der Experten­ kommission des Bundesministeriums JFFG (Hrsg. 1988) einen Promiliesatz von 0,15 für angemessen, ebenso Meise u.a. (1993) 0,15 Promille für erfor­ derlich. Je eher die Tagesklinik Schwerkranke akzeptiert, desto höher sind dort die Personal kosten. Für die faktische Inanspruchnahme einer Tageskli­ nik gilt wohl eine ähnliche Wegzeit-Grenze wie die oben für Ambulatorien referierte. Einer hohen geographischen Dichte der Institutionen stehen aber die gegenwärtigen Sparprogramme im Weg. Aus England bzw. Holland liegen Qualitätsvergleiche zwischen tagesklini­ scher und stationärer Behandlung vor (Creed u.a. 1991, Scheue u.a. 1993, 1994, Wiersma u.a. 1995). Die jeweiligen Versuche zur Randomisierung bei der Zuteilung zu den beiden Behandlungsformen sind wegen des un­ vermeidlichen Ausschlusses der schwerer verhaltensgestörten Kranken durch die Tageskliniken nicht befriedigend gelungen. Das Hauptresultat der vergleichenden Studien lautet: Die tagesklinische Behandlung wurde von den Patienten günstiger beurteilt als die stationäre. Dies traf bemerkens­ werterweise auch für die Urteile der Angehörigen zu. Wo Behandlungser­ folge und Katamnesen verglichen werden konnten, ergaben sich dagegen keine Unterschiede. Praxisorientierte Evaluation kann sich - schon aus ethi­ schen Gründen - nicht immer auf einwandfrei randomisierte oder gematche Kontrollgruppen stützen. Alltagserfahrung und Plausibilität sprechen dafür, daß Tagesbehandlung in gewissen Fällen Klinikbehandlung ersetzen kann, daß sie manche ihrer Patienten vor der Verwahrlosung und Verein­ samung zu bewahren vermag und daß sie die Familien der Kranken wesent­ lich entlastet (Heitger und Saameli 1995).

4.3.4 Arbeitsrehabilitation Beschützte Werkstätten für psychisch Langzeitkranke und für geistig Behin­ derte sind dank der Leistungen ihres Trägers vor dem Konkurrenzdruck des Marktes geschützt. Sie können deshalb ihren Patienten für deren Arbeit ei­ ne gewisse finanzielle Entschädigung anbieten. Insofern repräsentieren sie im Vergleich mit den bisher erwähnten Tagesstrukturen eine fortgeschritte­ nere Stufe der Rehabilitation. Da die klassische monoton-manuelle Fabrik­ arbeit im freien Markt der entwickelten Länder aber am Aussterben ist, kann

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die beschützte Werkstätte heute kaum mehr als Arbeitstraining im Hinblick auf eine selbständige Erwerbstätigkeit gelten. Ihr hauptsächlicher und durch nichts anderes zu ersetzender Wert besteht in der Zusammenarbeit der Be­ hinderten untereinander und mit den anleitenden Angestellten. Berufsförde­ rungskurse wirken darüber hinaus im engeren Sinne rehabilitativ. Bei wach­ senden Anteilen der Kranken kann dabei heute bereits eine gute, meist schon prämorbid erworbene Computer-Kenntnis vorausgesetzt werden. Die Drucksache Nr. 12/4016 des Deutschen Bundestages (1992) schätzte die Gesamtzahl der Plätze in Werkstätten für psychisch und geistig Behin­ derte in Deutschland auf 8000-9000. Istanbuli und Semmt (1994) unter­ nahmen einen europäischen Vergleich zum Leistungsangebot der Werkstät­ ten für Behinderte. Wie bei den Tageszentren so läßt sich auch aus ihren Quellen nicht klären, wieviele der Benutzer jeweils von zuhause und wieviele von einer stationären Unterbringung aus (also nicht im strengen Sinne »ambulant«) zur Arbeit kommen. Gleichwohl sind die mitgeteilten Zahlen bemerkenswert. In der (Alten) BRD waren 1987 83 % der Werkstattplätze für geistig Behinderte, 9,7 % für psychisch und 7,3 % für körperlich Behin­ derte bestimmt. Einer der Gründe für das eindrucksvolle Überwiegen der geistig Behinderten besteht wahrscheinlich darin, daß sie sich leichter und in früherem Alter als chronisch Schizophreniekranke für die angebotene Arbeit gewinnen lassen und daß sie auch weniger zum Rückzug aus Grup­ penaktivitäten neigen. Sinnvolle internationale Vergleiche erwiesen sich zunächst als schwierig. So mußten z.B. in Frankreich zu den Werkstätten auch Verteilstellen für Heimarbeit und (unbezahlte?) Beschäftigungsplätze in Tagesstätten in die Rechnung einbezogen werden. Und in den Niederlanden umfaßt die Klien­ tel außer »Behinderten« auch Personen, »die aus vorwiegend persönlichen Gründen nicht in der Lage sind, unter normalen Bedingungen zu arbeiten«. Die Abgrenzung zwischen »geistig«, »seelisch«, »körperlich« und »persön­ lich« Behinderten erfolgt nicht überall gleichsinnig. Hingegen finden die Autoren in den Erhebungen der »Kommission der Europäischen Gemein­ schaften« für das Jahr 1992 Stichtagsprävalenzen aller »Personen in ge­ schützter Beschäftigung« in Promille der Erwerbsbevölkerung. Die Werte lauten für Holland 12,2, Irland 6,3, Belgien 4,9, Deutschland 4,3, Frank­ reich 3,0, Vereinigtes Königreich 2,9, Dänemark 2,7, Luxemburg 0,6, Spa­ nien 0,4, Italien ca. 0,2, Portugal ca. 0,1 und Griechenland 0. Die Liste illu­ striert das Nord-Südgefälle, das auch für andere wirtschaftliche und psychia­ trische Parameter bekannt ist (Istanbuli und Semmt 1994).

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Reker (1998; Kurzfassung bei Reker und Eikelmann 1997, Reker u.a. 2000) legt eine große prospektive Studie zur Effizienz der arbeitsrehabilitativen Einrichtungen in Westfalen-Lippe vor. Zwei Befunde frappieren: die Befrag­ ten sind insgesamt mit ihrer Arbeit zufriedener als befragte Gesunde mit der ihrigen; und die Mehrzahl der Patienten beurteilte ihre künftigen Arbeits­ chancen schon zu Beginn ihrer Rehabilitation richtig und rechnete nicht mit dem Wiedereinstieg in den freien Arbeitsmarkt, der nur einer Minder­ zahl gelang. Der Realismus der Langzeitkranken entspricht erstaunlich ge­ nau der Schwierigkeit des »supported employment« auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt der Hochlohnländer (Brenner 1998, Pfammatter u.a. 2000). Die nur teilweise erfolgreiche Arbeitsrehabilitation kann gleichwohl einer gelungenen sozialen Rehabilitation entsprechen (Albers 1998).

Zuverdienst- und Selbsthilfefirmen haben, vor allem nach dem Gütersloher Modell (Dörner 1994), manchenorts erstaunliche Marktmöglichkeiten für stundenweise mitarbeitende Langzeitkranke entdeckt. Der »Besuchsdienst Zürich« setzt z.B. seit sieben Jahren für ambulante Betreuungsaufgaben bei altersgebrechlichen und körperlich behinderten Personen ehemals psycho­ tische Patienten der psychiatrischen Klinik ein, die sich unter der laufenden Weiterbehandlung in stabiler Remission befinden. Nach einer speziellen Ausbildung zeichnen sich diese Besucher trotz quantitativ reduzierter Be­ lastbarkeit qualitativ durch hohe Zuverlässigkeit und ein bemerkenswertes Einfühlungsvermögen aus (Kronenberg Hell 1997).

4.3.5 Psychiatrische Hausbesuche Wie einleitend (Kap. 4.3) bemerkt, wird dieses Thema innerhalb der »ambu­ lanten« Psychiatrie besprochen, obwohl es eigentlich einen selbständigen Betreuungsmodus betrifft: Zum Hausbesuch »ambuliert« ja nicht der Patient, sondern das psychiatrische Personal. »Beim Patienten zuhause« kann dabei auch heißen: in seiner beschützten Wohnung bzw. Wohngruppe oder im Wohn- oder Pflegeheim für psychisch oder geistig Behinderte. Der Notfallpsychiater kann in den meisten größeren Städten entwickelter Länder im Rahmen des ärztlichen Notfalldienstes gerufen werden. Er erstat­ tet gewöhnlich nur Einmalbesuche, bei welchen er die psychosoziale und medikamentöse Akutbehandlung einleitet und über Notfallhospitalisierung oder Übergabe an den Hausarzt entscheidet. Rothschild (1982) schildert seine notfallpsychiatrische Tätigkeit anhand vertiefter Situationsanalysen, Vadasz (1988) stellt sie aus dem Erfahrungsbereich der Angehörigen dar. Erregte und bedrohliche Psychosekranke, die nicht hospitalisiert werden, 85

weil sie sich beim Eintreffen des Notfallpsychiaters schlagartig beruhigen und bei denen sich diese Situation mit wechselnden Notfallärzten in den folgenden Tagen wiederholt, sind keine Seltenheit. Katschnig und Konieczna (1990) ziehen deshalb den wechselnden niedergelassenen notfallpsych­ iatrischen Einzelkämpfern das Mobile Team vor, sowohl unter dem Ge­ sichtspunkt der Sicherheit wie demjenigen der professionellen Spezialerfah­ rung. Diese Vorzüge sind unbestritten. Es sind ihre höheren Kosten, die ihre Realisierung behindern.

Niedergelassene Psychiater dürfen der Kasse laut Gebührenordnung nur auf Wunsch des Patienten durchgeführte Hausbesuche berechnen (Bochnik und Koch 1990, Lohr-Wiegmann und Philipp 1994). Das beschränkt ihren Spielraum entscheidend. Dasselbe gilt für Österreich und die Schweiz. Je behandlungswilliger der psychisch Kranke ist, umso eher ist ihm in der Re­ gel der Gang zum Psychiater zuzumuten; je kränker er ist, umso weniger wird er den Besuch des Psychiaters verlangen können. Das selbstverständ­ lich scheinende Recht, keinen Besuch zu wünschen, wird hier ad absur­ dum geführt. Sozialpsychiatrische Dienste haben deshalb fast überall das »Monopol« für psychiatrische Hausbesuche übernommen. Ihr Personal arbeitet unter ärzt­ licher Verantwortung und besteht mehrheitlich aus psychiatrisch erfahrenen Schwestern, Pflegern und Sozialarbeitern. Die psychiatrische Ausbildung unterscheidet die Besuchenden vom psychiatrisch nicht ausgebildeten Per­ sonal der allgemeinen ambulanten Krankenpflege (bzw. der schweizeri­ schen »Spitex«), wie sie im Kapitel 3 besprochen worden ist. Auch liegt die Betonung mehr auf »Behandlung« als auf »Pflege« bzw. »Betreuung«, ob­ wohl die letztere Komponente beim durchschnittlichen Chronizitätsgrad der Besuchten nicht zu vernachlässigen ist. Empirische Erfolgskontrolle. Klassische Experimente (Langsley u.a. 1979, Davis u.a. 1972, Marx u.a. 1973) haben bewiesen, daß die meisten Schizo­ phreniekranken in ihren Exazerbationen anstatt in der Klinik auch zuhause behandelt werden können; und zwar über Wochen und Monate, wenn man über begeisterte ärztlich-pflegerische 24-Stunden-Teams verfügt, wenn die Kranken nicht zu schwer erregt sind und wenn die Angehörigen kolla­ borationsbereit bleiben. Der Anspruch, durch psychiatrische Hauspflege und -behandlung die stationäre Behandlung weitgehend ersetzen zu kön­ nen, hat sich aber wegen der hohen Personalkosten (bezahlte Arbeitszeit auch unterwegs) nirgends regionsweit verwirklichen lassen.

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Bei adäquater Auswahl der Kranken und im Einverständnis mit ihren Fami­ lien belegt das »Modellprojekt Schizophreniebehandlung in der Familie« (Bundesministerium für Gesundheit 1993) an einer Versuchsgruppe von 21 Patienten allerdings, daß zeitlich elastisch gehandhabte nervenärztliche Hausbesuche der beschriebenen Art der Routinebehandlung einer gematchten Kontrollgruppe nicht nur therapeutisch, sondern auch wirtschaftlich überlegen sein können. In dieser katamnestischen Studie zeigte die experi­ mentelle Gruppe während zweier Jahre weniger Psychopathologie, Rückfäl­ le und Kliniktage, und ihre Angehörigen gaben weniger Überlastungsgefüh­

le an, als dies in der Kontrollgruppe der Fall war. Die italienische Psychiatrie hat das System der Hausbesuche im Norden des Landes ungewöhnlich intensiv ausgebaut. Als führend kann dabei die Lom­ bardei bezeichnet werden. Ein einigermaßen sinnvoller Vergleich ließ sich 1989 in bezug auf die Zahl der ambulanten Patientenkontakte aller Sozial­ psychiatrischen Dienste pro 1000 Einwohner und Jahr zwischen der Lom­ bardei und dem Kanton Zürich (1,1 Mio.) anstellen (K. und C. Ernst 1992). Die Ziffern der Patientenkontakte waren mit 65,8 gegenüber 62,8 in beiden Regionen praktisch gleich. Der Anteil der (in diesen Zahlen inbegriffenen) Hausbesuche war in der Lombardei aber mit 10,9 gegenüber 0,5 Prozent mehr als 20mal höher als im Kanton Zürich. Seither sind in der Lombardei die ambulanten Patientenkontakte insgesamt nochmals um 20 Prozent an­ gestiegen, die Hausbesuche unter ihnen aber nur um wenige Prozent, wo­ bei kaum mehr neue Patienten besucht werden (Lora 1995). Das lombardi­ sche Hausbesuchssystem scheint sich einer Grenze zu nähern. Dafür spricht auch, daß - wie noch zu zeigen sein wird - der Lombardische Schlüssel der Psychiatriebetten für Langzeitkranke in den letzten Jahren an­ steigt, der schweizerische dagegen weiterhin sinkt. Die tiefgreifende Bedeutung der Hausbesuche wird noch zu kommentieren sein. Kruckenberg u.a. (Hrsg. 1997) zeigen die differenzierten adminstrativen Schritte, die beim Verzicht auf starre Reha-Ketten solchen lebensfeld(und nicht institutions-)bezogenen Komplexleistungen vorausgehen müssen.

4.3.6 Das Recht auf Arbeit in der DDR: ein historisches Experiment Allgemeines. Die organisatorische Einheitlichkeit von Gesundheitswesen, Versicherung und Trägerschaft ermöglichte der ambulanten Psychiatrie in der DDR eine besondere Form des individuellen »case management«. Das »Recht auf Arbeit« führte zwischen Patient und Betrieb zu Rehabilitations­

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Arbeitsverträgen, die gegen den Willen des Patienten und der KreisRehabilitationskommission nicht gekündigt werden konnten (Weise 1990, 1992, 1993). Sowohl die Aktion Psychisch Kranke (1990, 1992) in Bonn wie O. Bach (1992, 1993) in Dresden bedauern den Niedergang dieses Re­ habilitations-Systems in den Neuen Bundesländern nach der Wende, weil ein gleichwertiger Ersatz nicht geschaffen werden konnte.

Nach Degenhardt (1992) stieg in der DDR die Anzahl aller Rehabilitanden (einschließlich der körperlich Behinderten) in geschützten Arbeitsplätzen von 18872 im Jahr 1975 auf 41591 im Jahr 1988. (Der hauptsächliche Wachstumsschub war allerdings bereits 1980 abschlossen.) 13 % der Reha­ bilitanden arbeiteten 1988 in Reha-Abteilungen, 14% in beschützten Werk­ stätten, aber die große Mehrzahl, nämlich 73 %, an Einzelarbeitsplätzen. Von den Rehabilitanden zu unterscheiden sind in diesem System die Inva­ lidenrentner. Nach Degenhardt betrug 1986 die Anzahl derjenigen von ih­ nen, die dennoch teilzeitlich arbeiteten, rund 125 000, was etwa der Hälfte aller Invalidisierten entsprach. Nach Weise (1995, persönliche Mitteilung) wurden sie meist stundenweise in Betrieben und Institutionen beschäftigt, und zwar während einer Arbeitszeit, die bis zu einem Drittel der gesetzli­ chen Normalarbeitszeit betrug. Das Beispiel Leipzig. Wie sich die Beschäftigungsverhältnisse quantitativ in der Klientel einer besonders entwickelten psychiatrischen Versorgungs­ region der DDR auswirkten, zeigen einige Leipziger Dissertationen. (Haus­ frauen werden - wie auch bei den oben stehenden Ziffern - als »berufs­ tätig« eingestuft.)

K. Bach (1981) bearbeitete die Unterlagen von 2394 Patienten, die 1978 innerhalb eines Monats in vier psychiatrischen Fachambulanzen (Leipzig, Neuruppin, Berlin, Bernburg) in Behandlung standen. Er fand 313 = 13,1 Prozent Invalidisierte, die übrigen Patienten arbeiteten regulär in Betrieben, im eigenen Haushalt oder am persönlichen Ausbildungsort, d.h. an norma­ len Arbeitsplätzen. Die Raten der Invalidisierten betrugen bei den hirnkran­ ken Patienten 22,7 Prozent, bei den schizophrenen 13,1, bei neurotischen und persönlichkeitsgestörten 12,5, bei den oligophrenen 5,4 und bei den suchtkranken Patienten 3,2 Prozent.

Wuckel (1984) untersuchte die Arbeitssituation aller Aufgenommenen der Psychiatrischen Universitätsklinik Leipzig der Jahre 1973, 1974, 1977, 1980, 1981 und 1990. Die jährlichen Aufnahmeziffern stiegen während dieser Zeit von 352 auf 469 an. Läßt man die Altersberenteten weg, so be­ wegt sich der Anteil der wegen Invalidität oder aus anderen Gründen nicht 88

berufstätigen Aufgenommenen innerhalb dieser acht Jahre zwischen 14,2 und 16,4 Prozent. Kohde und Proft (1991) evaluierten die soziale Integration der Klientel von 1211 Kranken der Psychiatrischen Dienste des Stadtbezirks Leipzig-Südwest aus den Jahren 1987/88. Wenn man die Altersberenteten und die chronisch Hirnkranken (die zu 72 % altersberentet waren) wegläßt, waren von den verbleibenden 927 Kranken 803-86,6 Prozent als Arbeiter, Angestellte, Auszubildende oder im eigenen Haushalt berufstätig. Riedel (1994) ver­ gleicht die Raten der nichtberufstätigen Kranken der stationären und teilkli­ nischen Klientel der Psychiatrischen Universitätsklinik Leipzig aus dem letz­ ten repräsentativen DDR-Jahr (1988) mit dem ersten Jahr nach der Wende (1990). Die Autorin findet für Ersterkrankte eine Zunahme der Rate der Be­ schäftigungslosen von 15 auf 25 Prozent, für chronisch Kranke von 40 auf 48 Prozent. Sie weist auf die Gefahr eines circulus vitiosus hin: Mangelnde berufliche Integration ist ein Prädikator für häufigere Wiederaufnahmen. Aus der Drucksache 12/4016 des Deutschen Bundestags (1992) sowie aus dem Abschlußbericht des Bundesministeriums für Gesundheit (Hrsg. 1996) wird die angelaufene Entwicklung in den Neuen Bundesländern ersichtlich: Zwar verbessert sich die bisher mangelhafte Dichte der niedergelassenen Privatpraxen, aber die Krankenkassen zeigen wenig Tendenz, den Ärzten sozial-psychiatrische Tätigkeit zu ermöglichen. Es werden auch neue Insti­ tutsambulanzen sowie sozialpsychiatrische Institutionen, Selbsthilfefirmen und Werkstätten für Behinderte geschaffen - aber die beschützten Arbeits­ plätze in den Betrieben haben entscheidend abgenommen. Die Arbeitslo­ sigkeit der psychisch Kranken in den Neuen Bundesländern scheint sich den Verhältnissen in West-Europa angenähert zu haben (Hirsch 1995).

Ein Beispiel aus der Schweiz: In der Sonderausgabe der Hauszeitung zum 125-Jahres-Jubiläum der Psych­ iatrischen Universitätsklinik Zürich schreibt der ärztliche Direktor: »75 Pro­ zent der neu angemeldeten Patientinnen und Patienten in den Ambulatori­ en der Psychiatrischen Universitätsklinik sind arbeitslos« (Hell 1995).

Im Saar-Pfalzkreis vermittelte das Team des Modellprojektes »Intergration psychisch Behinderter« 1985-89 130 Patienten in nicht-institutionalisierte sog. »Patenarbeitsplätze« und begleitete sie sowohl wissenschaftlich wie therapeutisch (Bundesminister für Gesundheit 1991 b). Die primäre Zusage­ bereitschaft und die ausdauernde Kollaborationsfähigkeit der Firmen er­ schöpfte sich während dieser Zeit nicht. Aus Berlin berschreibt Brugger (1995) das »Patenkollegenmodell«, in welchem seit 2 Vi Jahren 34 psychisch 89

behinderte Arbeitnehmer dank beschränkter Betreuung durch individuell informierte Arbeitskollegen im allgemeinen Arbeitsmarkt beschäftigt wor­ den und in 18 Fällen auch langfristig angestellt geblieben sind. Es läßt sich nicht ausschließen, daß aus solchen Modellen langfristig Bräuche werden.

4.4 Kommentar Die paradoxe Patientenselektion der psychiatrischen Privatpraxis. Von der Gesamtzahl derjenigen psychiatrischen Fälle, die grundsätzlich ambulant behandelbar sind, begeben sich tendenziell eher die leichter Kranken zum psychiatrischen Facharzt und nicht - wie bei allen anderen Fachärzten die schwerer Kranken. Wie die Literaturübersicht von Horwitz (1996) zeigt, handelt es sich dabei um eine weltweit gültige Regel, die für kein einzelnes Land spezifisch ist. Das Beispiel der Schweiz zeigt lediglich, daß sich dieser Effekt verstärkt, wenn sich die niedergelassenen Psychiater aus historischen Gründen von der Neurologie losgelöst haben. Eine weitere Zuspitzung nun nicht mehr bloß in der Schweiz - hat das Phänomen dadurch erfahren, daß die meisten psychiatrischen Universitätslehrer unter dem Druck ihrer Überlastung und des kulturellen Trends die psychotherapeutische Ausbil­ dung ihrer Schüler an außeruniversitäre Institute delegierten. Dort aber wa­ ren oft nur solche Lehrer von Rang und Namen zu gewinnen, deren »phan­ tasiegeleiteter amplifizierender Denkstil« (Häfner 1990) mit einer nüchtern kontrollierenden Evaluationsmethodik nicht harmonieren konnte. Die kulturgeschichtliche Dominanz der Psychoanalyse hat dieser Entwick­ lung ihren Stempel aufgedrückt. Sigmund Freud (1856-1939) ist es als er­ stem Arzt der Medizingeschichte gelungen, mit seinen Schriften die gebil­ deten Schichten seiner Zeit auf Jahrzehnte hinaus zu faszinieren und die Sprache des Alltags ebenso wie diejenige der Schriftsteller zu beeinflussen. Schon seine antike Mythen zitierende Terminologie kam dem Begriffsschatz der Absolventen Humboldtscher Gymnasien entgegen. Es kümmerte diese Leser wenig, daß der Autor nicht Entdeckungen, sondern Deutungen mitzu­ teilen hatte. Vielmehr beeindruckte es sie, daß hier jemand ernsthaft über Sexualität zu reden begann, aber nicht platt und medizinisch, sondern hin­ tergründig und differenziert; daß der Autor gleichzeitig mit dem Konstrukt der infantilen Libido das »Jahrhundert des Kindes« einleitete; und daß er an die Stelle romantischer Traumfaszination eine rational diskutierbare Traum­ analyse setzte - dies alles in einer Sprache, die über weite Strecken der großen Literatur angehört.

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Vergleicht man etwa das literarische Niveau der »Bemerkungen über die Übertragungsliebe« (1915) mit den stilistisch anspruchslosen, pädagogisch­ behavioristisch orientierten Schriften des bereits erwähnten Schweizer Psy­ chotherapeuten Paul Dubois (1905, 1907, 1909), so wird das kulturge­ schichtliche Übergewicht Freuds sofort klar. Daß Freud bei den Psychiatern nur wenig Zustimmung fand, beeinträchtigte seinen Ruhm nicht. Aber daß Thomas Mann (1929) im Werk Freuds eine Festung gegen den heraufzie­ henden Faschismus erkannte, »einen der wichtigsten Bausteine ... zur Wohnung einer befreiten und wissenden Menschheit«, und daß er in seiner Wiener Ansprache zum 80. Geburtstag Freuds (1936) dessen Lebenswerk als faustische Kulturtat für »das Volk einer angst- und haßbefreiten, zum Frieden gereiften Zukunft« feierte - in klarer Voraussicht dessen, worauf die ideologischen Verfolger Freuds zusteuerten -, dies alles zeigt, daß es hier um mehr ging als um irgend einen berühmten Psychiater oder Schriftsteller. Für die Literaturwissenschaft ist Sigmund Freud einer der Großen geblieben (von Matt 1972, 1994). Nach der Katastrophe des Zweiten Weltkrieges war es denn auch lange Zeit fast unmöglich, gegen die Lehre des großen jüdi­ schen Toten grundsätzlichen Widerspruch zu erheben, ohne sich dem Ver­ dacht auszusetzen, den Sinn für humane Proportionen verloren zu haben. Das Unrecht, das dem hochbetagten Schöpfer der Psychoanalyse mit seiner Vertreibung ins Exil zugefügt worden war, machte sein Werk unangreifbar.

Die Folgen für die psychotherapeutische Versorgung der Bevölkerung, die sich aus der hegemonialen Stellung der Psychoanalyse und ihrer tiefenpsy­ chologischen Tochterdisziplinen ergehen haben, sind beträchtlich. Lang­ zeitbehandlungen (zu welchen die Praxis der Psychoanalyse sich im Lauf ihrer Geschichte entwickelt hatte) kamen infolge ungenügender Therapeu­ tendichte nur für eine kleine, meist sozial gehobene Minderheit der Psy­ chischkranken in Frage. Das Vorurteil, daß kurze Behandlungen »nur Sym­ ptome bekämpfen«, verhinderte die Weiterentwicklung behavioral-kognitiver Ansätze, die schon vor dem Zweiten Weltkrieg bereit lagen und an welche die Forschung hätte anknüpfen können. Aber die pädagogische Hoffnung der Aufklärung, daß die Menschen durch Lernen und Üben zu bessern (und ggf. zu heilen) seien, war schon lange verblaßt. Nicht mehr vorwärts und aufwärts weisendes Zusprechen und Anleiten überzeugte, sondern der skeptisch nach einst und unten gewendete Blick ins Frühe und Dunkle versprach Erkenntnis des Wesentlichen und Entlarvung des Verbor­ genen.

So näherte sich der Stil der analytischen Therapie immer mehr demjenigen eines Heilsweges und entfernte sich von demjenigen einer Krankenbehand91

lung. Persönlichkeitsreifung erschien als Voraussetzung, nicht als mögliche Folge von Heilung. Die langjährigen Beziehungen der Ausbildungskandida­ ten zu ihren Lehranalytikern und zueinander entwickelten die Züge von Großfamilien oder Glaubensgemeinschaften und nicht den kritischen Geist wissenschaftlicher Teams. Solche Gemeinschaften erwarteten von ihren Mitgliedern Treue. Sie vermittelten ihnen meist keinen lukrativen Beruf, aber dafür eine geistige Heimat. Heimat aber verteidigt man nicht mit Argu­ menten, sondern mit Waffen. Das bleibende Verdienst der Freudschen Psychoanalyse besteht darin, daß sie in ihrer ätiologischen Theorie aus den früheren, die psychisch Kranken belastenden Konzepten der »konstitutionellen Minderwertigkeit« und der »Erb-Degeneration« kulturelle Tragik gemacht hat. In ihrer Behandlungs­ technik läßt sie den einzelnen Patienten in einem bisher unerhörten Aus­ maß zu Worte kommen. Sein Krankheits- und Heilungsverlauf hat dadurch den Charakter eines individuellen Weges bekommen. Die Sprache, in der Fachleute und Laien heute über psychisch Erkrankte denken, reden und schreiben, ist eine andere geworden. Die akademisch ausgebildeten Psychologen haben der Psychiatrie in evalu­ ierter und brauchbarer Form etwas mitgebracht, was aus eigener Kraft zu entwickeln die Psychiatrie nicht zustande gebracht hat - paradoxerweise obwohl es ihr eigentlich näher gelegen hätte als die Psychoanalyse: näm­ lich die behavioral-kognitiv orientierte Psychotherapie. Diese hat sich erst in den letzten Jahren, nun aber in rasantem Tempo, auf dem Markt durch­ gesetzt - nicht zuletzt unter dem wirtschaftlichen Druck zur Bevorzugung effizienzkontrollierter Verfahren. Von den 128 Titeln der Abstracts des »DGPPN-Statuskolloquiums Psychotherapie in der Psychiatrie« (Mundt und Linden 1996) nehmen 21 auf kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren Bezug, nur noch drei expressis verbis auf psychoanalytische und tiefenpsy­ chologische Verfahren. Die Herausgeber betrachten die Verhaltenstherapi­ en dank ihrer »konsequenten empirischen Orientierung« als einen »unver­ zichtbaren Bestandteil psychiatrischer Therapie«. Das vergangene Jahrzehnt hat der ärztlich praktizierten Psychotherapie vor allem in der Schweiz eine deutliche Wende gebracht. Während das Zür­ cher Daseinsanalytische Institut für Psychotherapie und Psychosomatik 1994 noch klar zwischen seiner »ätiologisch wirksamen Therapie« und der bloß »symptomatischen Therapie« behavioraler Herkunft unterschied, kün­ det sein Ausbildungsprogramm 1996 u.a. einen »Workshop Kognitive Ver­ haltenstherapie« an (Condrau u. Hicklin 1994, Condrau 1995; Daseinsana­ lytisches Institut 1996). Eine neue gesamtschweizerische Erhebung weist

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nach, daß die tiefenpsychologische Orientierung bei den jüngeren Psychia­ tern anteilmäßig deutlich abgenommen hat (Cuimön et al. 1998 a,b). Die kontinuierliche Zunahme der psychiatrischen Privatpraxen (s. Kap. 4.1.1) hat das ihrige dazu beigetragen, daß die Psychiatrische Universitätsklinik Zürich in den letzten Jahren nun doch deutlich mehr austretende Patienten an niedergelassene Psychiater überweisen kann (intere Klinikstatistiken im Vergleich zu Häberl in 1991).

Grawe u.a. (1994) vertreten das Ziel einer »allgemeinen Psychotherapie«, die sich mehr als bisher an den inneren Ressourcen der konkreten Patienten und weniger an den Dogmen der eigenen Schule orientiert. Andererseits könnte die Unlust des Staates an der Marktregulation im Gesundheitswesen auch zur Auflösung der Grenzen zwischen Psychologen, Psychiatern und Glaubensheilern führen - so, wie schon heute die versicherungsrechtlich relevante Grenze zwischen erfahrungskontrollierter und traditionsgestützter (z.B. homöopathischer, altchinesischer) Medizin gefallen ist. Die argwöhnische Einstellung der Medien gegenüber der Psychopharmako­ logie verhindert weltweit immer noch viele hilfreiche Behandlungen, oft mit tragischen Folgen. Sicher kann jede nützliche Erfindung mißbraucht werden. Es ist auch durchaus möglich, daß die Grenze zwischen neben­ wirkungsarmen Antidepressiva und Genußmitteln in Zukunft verschwim­ men wird (Kramer 1993). Indessen stammt die Verteufelung der Psycho­ pharmaka aus einer Gesellschaft, die weder am viel gefährlicheren Alko­ holkonsum noch an der täglichen harmlosen Anregung durch Koffein An­ stoß nimmt. Die Leidtragenden der »Chemie«-Ablehnung sind die depressi­ ven und angstkranken Patienten und ihre Angehörigen.

Die ambulanten sozialpsychiatrischen Einrichtungen verdanken ihre Ent­ stehung zwei unterschiedlichen Zukunftsvorstellungen der Nachkriegs­ psychiatrie: Die eine betraf den realistischen Willen, für diejenigen psy­ chisch Kranken etwas zu tun, die keine Anstaltsbehandlung benötigten, aber mehr oder anderes brauchten, als die damals dünn gesäten niederge­ lassenen Nervenärzte leisten konnten; die andere bestand in der Hoffnung, die stationäre Psychiatrie abschaffen zu können. Deren Verelendung legte man zu sehr der stationären Natur dieser Psychiatrie und zu wenig ihrer finanziellen Aushungerung zur Last. Die neuen staatlich finanzierten sozi­ alpsychiatrischen Ambulatorien, Tageszentren und Arbeitsstätten hatten nun tatsächlich etwas zu bieten, was die niedergelassenen Ärzte aus wirt­ schaftlichen Gründen niemals leisten konnten, nämlich die Anstellung von psychiatrisch geschulten Pflegepersonen, Sozialarbeitern und Ergotherapeu­ tinnen. Dank der Kollaboration mit den vorbehandelnden und überweisen­ 93

den Kliniken gelang es diesen Diensten, sich einer schwerer kranken Klien­ tel von psychotischen und suchtkranken Patienten zu öffnen und mit deren Bezugspersonen einen engeren Kontakt zu entwickeln, als dies den nieder­ gelassenen Ärzten möglich war. Aber auch die Sozialpsychiatrie konnte ei­ nen großen Teil der Rezidive nicht verhindern und viele Schwerkranke nicht dazu bewegen, ihre Dienste aufzusuchen. Auch die Tagesinstitutio­ nen haben sich nicht so sehr zu Übergangseinrichtungen im Hinblick auf ein definitiv selbständiges Leben ihrer Patienten entwickelt als vielmehr zu Stationen und Stützpunkten in wechselvollen Krankheitsverläufen.

Sozialpsychiatrische Hausbesuche werden durch ihre hohen Personalko­ sten limitiert. Einen vielleicht beispiellosen Ausbau haben sie in der Lom­ bardei erfahren. Einer der wichtigsten Vorteile dieses Betreuungsmodus ist m. E. ein didaktischer: Psychiatrisch Berufstätige lernen eine äußerst wichti­ ge, oft sehr triste Realität kennen. Über solche Verhältnisse wissen sonst höchstens noch Angehörige, Nachbarn und Hausärzte Bescheid. Dabei ge­ hört dieser Aspekt zum Alltag zahlloser Chronischkranker und damit zu ei­ ner Wirklichkeit, die nicht aus dem Wissensbestand der Psychiatrie ver­ schwinden darf. Das Recht auf Arbeit ist in Art. 23 der UNO-Menschenrechtserklärung for­ muliert. Es hat in der DDR zu einem derart hohen Anteil an normalwirt­ schaftlich Beschäftigten unter allen psychisch Kranken und geistig Behin­ derten geführt, wie er innerhalb der westlichen Produktionsverhältnisse heute nahezu unvorstellbar geworden ist. Wenn man mit Klaus Dörner (z.B. 1992) die Teilnahme an nützlicher Arbeit für ein menschliches Grundbedürfnis hält, horcht man auf bei den betreffenden Zahlen. Man ver­ fällt deswegen keiner Nostalgie dem planwirtschaftlichen Staat gegenüber, der seinen Einwohnern die Rede- und Bewegungsfreiheit entzog, die Städte zerfallen ließ und die stationären psychiatrischen Institutionen aufs schwer­ ste vernachlässigte. Aber man fragt sich, wie eine solche Eingliederungslei­ stung auf diesem gesellschaftlichen Hintergrund möglich war.

Es wurde schon gefragt, ob Kollegen und Vorgesetzte in den Staatsbetrie­ ben dem auffälligen Mitarbeiter immer freundlich begegnet seien und ob der letztere sein Recht auf Arbeit nicht eher als Pflicht zur Arbeit erlebt ha­ be. Hierauf ist dreierlei zu antworten. Erstens, daß dort jedenfalls vermie­ den wurde, was hier bereits geschehen ist: daß nämlich bei uns außer An­ gehörigen und sozialpsychiatrischen Teams überhaupt niemand mehr in die Lage kommt, im Alltag auch nur ein Wort mit dem arbeitslosen Lang­ zeitkranken zu wechseln; zweitens, daß aus dem Gesichtskreis unserer psychisch Kranken alle früheren Arbeitskolleginnen und -kollegen ver­ 94

schwunden sind, d.h. eine Kategorie von Mitmenschen, die durch Angehö­ rige und Therapeuten keineswegs ersetzt werden können; und drittens, daß in unseren gesunden Mitbürgerinnen und Mitbürgern infolge ihres fehlen­ den Kontaktes mit psychisch Kranken das Menschenbild an Vielgestaltigkeit und Wirklichkeitsnahe verarmt ist und illusionäre Züge zu entwickeln be­ ginnt.

Das Berufsbild des Psychiaters vom niedergelassenen Einzelanbieter be­ ginnt sich zum psychopharmakologischen Berater seiner HMO - bzw. Ärz­ tehauskollegen oder zum Case-Manager und Budgetverwalter seines multi­ disziplinären gemeindepsychiatrischen Teams zu entwickeln. Konsilien und Kriseninterventionen dominieren seinen Alltag, während er sich für Chro­ nischkranke nicht mehr zuständig fühlt, soweit diese administrativ zum Pflegebereich gehören (Guimön 1998, Deutsche Gesellschaft für Psychia­ trie 1998, Spiessl und Cording 2000).

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5 Stationäre Psychiatrie Das abendliche Bedürfnis, die vertraute Schlafstelle aufzusuchen, ist stammesgeschichtlich alt. Es dient der Minimierung von Risiken und Kräftever­ schleiß. Ein unplanmäßiger Wechsel der Schlafstätte bedarf eines starken Motivs, günstigenfalls eines erhofften Vorteils, ungünstigenfalls der Flucht vor Bedrohung oder der Suche nach Hilfe. Der Wechsel fällt der Umge­ bung auf. Im Falle des Übertritts in eine psychiatrische Station verrät dieses Ereignis offensichtlicher als eine diskrete ambulante Behandlung, daß es sich hier um eine psychische Störung und nicht um eine »gewöhnliche« Krankheit handeln muß. Die Deutlichkeit des Schrittes ist u.a. der Grund dafür, daß in diesem Buch ein besonderes Kapitel »Übergangseinrichtungen« fehlt. Solche Einrich­ tungen werden, je nachdem ob sie Betten führen oder nicht, bei der stationären oder bei der ambulanten Psychiatrie besprochen. Ferner verzichten wir - in Übereinstimmung mit Müller (1989) - auf den Begriff »Nachtklinik«, weil die entsprechenden Einrichtungen als Außenstationen von Kliniken oder als betreute Wohnbereiche für Rehabilitanden aufgefaßt werden können.

5.1 Der allgemeinpsychiatrische Klinikbereich Dieser Bereich umfaßt ausschließlich diejenigen stationären Institutionen, die nicht nur einigermaßen selbständige und unauffällige, sondern auch betreuungsbedürftige und psychotische Kranke aufnehmen und behandeln. Die Spezialkliniken und -Stationen für nicht schwer verhaltensgestörte psy­ chisch Kranke werden in Kap. 5.2.2 besprochen. Die inneren Strukturen und Therapieformen der klinischen Einrichtungen können im Rahmen dieses Buches nicht behandelt werden. Für die Vorund Nachteile des vollständigen Öffnens, des »Mischens« von neu aufge­ nommenen mit chronischen und von erregten mit ruhigen Kranken gegen­ über dem üblichen »Sortieren« von Akut-, Langzeit-, Alters- und Suchtkran­ ken sei z.B. auf Kisker (1987), Bauer (1992), Krisor (1995, 1997), Werner (1995, 1999) und Ernst (1995) verwiesen.

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5.1.1 Kliniktypologie, Regionsverpflichtung, Sektorisierung und Bettenbedarf Die allgemein psychiatrische Kliniktypologie unterscheidet:

1.

Staatliche Fachkrankenhäuser (in der Schweiz: Kantonale Kliniken)

2.

Universitätskliniken,

3.

Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern,

4.

Vertragskliniken: ehemalige Privatkliniken, die sich gegen staatliche Unterstützung zur Regionsversorgung verpflichten,

5.

Privatkliniken, welche auch ohne Regionsverpflichtung psychotische Kranke und Kassenpatienten aufnehmen. (Psychiatrische Privat­ kliniken, für die dies nicht zutrifft, gelten nach dieser Definition nicht als allgemeinpsychiatrisch, sondern als spezialisiert, vgl. Kap. 5.2.).

Regionalisierung, Versorgungspflicht und Vollversorgung: Diese Begriffe spielen für die Bedeutung einer Institution und für den Einbezug ihrer Bet­ ten in die offizielle psychiatrische Bettenrate eine wichtige Rolle. Was aber bedeuten sie? Ist nur die Pflicht zur Aufnahme und Behandlung von Notund Akutfällen gemeint oder darüber hinaus auch die Pflicht zur nötigen­ falls lebenslangen Unterbringung von Langzeitfällen innerhalb der eigenen Aufnahmeregion? Nur im letzteren Fall ist der Begriff »allgemeinpsychia­ trische Regionalisierung« bzw. »regionale Voll Versorgung« korrekt; im erste­ ren Fall müßte die zutreffende Bezeichnung lauten »regionale Akutversor­ gung«. In Wirklichkeit kommen zwischen den beiden Verpflichtungstypen alle erdenklichen Übergänge und Kombinationen vor. So kann z.B. eine Vertragsklinik die Voll Versorgung für ihre eigene Region gewährleisten, in ihre großen Langzeitstationen aber auch Chronischkranke aus weit entfern­ ten Regionen übernehmen. Die Kliniken dieser Regionen leisten damit nur noch Akut-Vollversorgung, bemerken dies aber nicht, weil sie ja ihre Chro­ nischkranken durchaus »versorgen«, nur eben nach auswärts. Die Mehrdeu­ tigkeit, die der Versorgungsbegriff im Lauf seiner Geschichte erworben hat (z.B. zwischen der patientenorientierten »Wundversorgung« und der institu­ tionsorientierten »Anstaltsversorgung«), ermöglicht seine Anwendung auch noch dort, wo »Abschiebung« besser passen würde. Ebenso wie man nicht selten »Enthospitalisierung« liest, wo »Umhospitalisierung« stehen sollte (Heilemann 2000). Die Sektorisierung ist eine spezielle Organisationsform der Regionalisie­ rung, sei es der Akut- oder der Voll Versorgung. In Übereinstimmung mit 97

dem aus Frankreich stammenden Begriff wird hier diese Bezeichnung nur verwendet, wo die betreffende Region durch stationäre und ambulante Dienste versorgt wird, die unter ein und derselben psychiatrisch-administra­ tiven Leitung arbeiten - nicht aber, wo die zusammenarbeitenden Dienste unter personell verschiedenen Leitungen stehen (Bauer 1996).

Der besondere Vorteil der Sektorisierung besteht darin, daß ein und dassel­ be Behandlungsteam den Kontakt mit dem Patienten, seinen Angehörigen und weiteren Bezugspersonen potentiell sowohl über stationäre wie ambu­ lante Episoden hinweg aufrecht erhält. Dem Patienten wird damit eine ho­ he Therapeutenkonstanz geboten. Sektoren umfassen in Frankreich zwi­ schen 80000 bis gegen 400000 Einwohner (Kovess u.a. 1995). Spezialein­ richtungen für Störungen mit geringer Prävalenz bzw. Inanspruchnahme­ tendenz wie z.B. für Eßstörungen, forensische Begutachtungen oder für spezialisierte Behandlungsmethoden z.B. von Sexual- oder Sprachstörungen müssen allerdings nach wie vor sektorübergreifend tätig sein. Die Sektorisierung hat das Fortbestehen großer Landeskrankenhäuser in Frankreich keineswegs verhindert (vgl. Kap. 5.1.2). Dabei scheint auch der Widerstand der betroffenen Landgemeinden gegen das Verschwinden ihres wichtigsten Arbeitsgebers eine Rolle gespielt zu haben. Eine Besorgnis an­ derer Art äußern Ferrero und Besson (1994). Sie befürchten, daß die Sektor­ leitungen sich von der Zusammenarbeit mit der Universitätspsychiatrie und der Forschung lösen und ein Eigenleben führen, das aus dem Bereich von Medizin und Behandlungsfortschritt wegdriftet. Die sinkenden Psychiatriebetten-Schlüssel: Als »Bettenschlüssel« wird die Zahl der Betten pro 1000 Einwohner (aller Altersklassen) bezeichnet. Im wirtschaftlichen Aufschwung der Industrieländer nach dem Zweiten Welt­ krieg wurden die großen, oft abgelegenen und verwahrlosten psychiatri­ schen Anstalten als veraltet erkannt. Unter dem Stichwort der »Deinstitutionalisierung« wurden sie zum kleineren Teil aufgehoben, zum größeren Teil verkleinert und modernisiert. Die Einführung der neuen Psychopharmaka in den fünfziger Jahren beschleunigte diesen Prozeß durch die Verkürzung der mittleren Verweilzeit in den Kliniken.

In den USA waren die staatlichen Psychiatriebetten von 559000 im Jahr 1955 bereits 1980 auf 138000 und damit bei steigender Einwohnerzahl auf eine Rate von 0,55 pro 1000 Einwohner gesunken (Müller 1989). Der im Vergleich mit europäischen Ziffern niedrige Wert erfaßt allerdings den Bei­ trag der privaten Kliniken nicht - und auch nicht die Problematik der Priva­ tisierung der stationären Psychiatrie, wie sie Dorwart u.a. (1988, 1991) be­ 98

schreiben: Der Staat entledigt sich der Kontrolle und Verantwortung für die Unterbringung und Behandlung eines wachsenden Teils der psychisch Schwer- und Langzeitkranken.

In Deutschland (einschließlich neue Bundesländer) sank die Zahl der Psychiatriebetten von 150000.im Jahr 1975 auf 73000 im Jahr 1991 (Deut­ scher Bundestag 1992), so daß sich heute bei rund 80 Mio. Einwohnern die Bettenrate dem Wert von 0,9 Promille annähert. Rössler u.a. (1996) vermu­ ten, daß in Deutschland während der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wegen der nationalsozialistischen Euthanasieverbrechen an 90000-120000 psychisch Kranken der Überfüllungsdruck der psychiatrischen Krankenhäu­ ser später einsetzte als in anderen Industrieländern, dann aber die Errich­ tung von Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern beschleunigte. Auch in der DDR war die Bettenziffer schon vor der Wende im Sinken be­ griffen. Nach Weise (1991) verminderte sie sich zwischen 1980 und 1988 von 1,8 auf 1,6 Promille. Die regionalen Werte zeigten allerdings eine ho­ he Schwankungsbreite zwischen 0,3 und 2,6 Promille. Für die Neuen Bun­ desländer forderte das Bundesministerium für Gesundheit (1991) die Teil­ nahme der Universitätskliniken an den regionalen Versorgungspflichten sowie die Errichtung zahlreicher psychiatrischer Abteilungen an Allgemein­ krankenhäusern; eine Entwicklung, die jetzt in vollem Gange ist (vgl. 5.1.5).

In Frankreich ist die Rate der Psychiatriebetten von 2,4 Promille 1970 (WHO 1971) auf 1,4 Promille bei 56 Mio. Einwohnern 1991 (Kovess u.a. 1995) gesunken. In den frühen 70er Jahren wurde die flächendeckende Sektorisierung aufgrund ministerieller Erlasse eingeführt (Müller 1989, Ulmar und Nicola 1990). Diese Entwicklung war durch eine Gruppe sozial­ psychiatrisch engagierter Psychoanalytiker (Paumelle 1967, 1970; Diatkine u.a. 1970) vorbereitet worden. 1991 funktionierten 812 Sektoren. Da aber nach Kovess nur 203 staatliche klinische Institutionen existieren, besitzt höchstens ein Viertel aller Sektoren eine eigene allgemeinpsychiatrische stationäre Aufnahmemöglichkeit, während mindestens drei Viertel der oben erwähnten Sektordefinition nicht entsprechen.

Die Schweiz verfügte 1970 (WHO 1971) über eine psychiatrische Betten­ rate von 2,9 und 1993 (VESKA 1994) bei 6,9 Mio. Einwohnern noch von 1,4 Promille. In diesen Ziffern sind zahlreiche ehemals private Vertragskli­ niken eingeschlossen. Diese traditionell allgemein zugänglichen, zum Teil gemeinnützigen Institutionen vermochten den steigenden Personal kosten seit den 60er Jahren nicht zu folgen und waren deshalb bereit, gegen die Garantie der Kostendeckung durch den Kanton eine regionale Versorgungs­ 99

pflicht zu übernehmen - ein Prozeß, der allerdings dem Begriff »Privatisie­ rung« nur teilweise entspricht. Jedenfalls entfiel dadurch in der Schweiz mit ihrer ohnehin hohen psychiatrischen Klinikdichte (vgl. Kap. 3.1.2) das Be­ dürfnis nach zahlreichen psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinspitä­ lern, wie es die gegenwärtige Entwicklung in Deutschland prägt. Die Abschätzung des psychiatrischen Bettenbedarfs: Für Industrie- und Dienstleistungsländer bilden die Studien von Häfner und Mitarbeitern (1983; Häfner 1987, 2000) immer noch die beste Grundlage. Gute ambu­ lante Komplementärversorgung vorausgesetzt, genügen für akut bzw. kurz­ fristig hospitalisierungsbedürftige Kranke 0,5 bis 0,8, für Langzeitkranke zu­ sätzlich 0,3 bis 0,6 Betten pro 1000 Einwohner, und zwar ohne die Betten für über 64jährige Hirnkranke. Für diese - aus demographischen Gründen immer noch zunehmenden - geronto-psychiatrischen Patienten ergibt sich ein Mehrbedarf von 0,5 bis 1 Promille. Obwohl die Kategorien unscharfe Grenzen und hohe regionale Schwankungen (Crome 1993 a) aufweisen, bewegen sich plausible Bedürfnisse kaum bis an die Grenzen der kleinst­ und höchstmöglichen Werte, wie sie sich aus den Summen der genannten Ziffern ergeben. Vielmehr werden bei Ausschluß der Altersdemenzen Be­ darfsziffern etwa zwischen 0,9 und 1,2, bei Einschluß vielleicht zwischen 1,4 und 2,0 Promille anzunehmen sein. Diese Richtwerte sind epidemiolo­ gisch nach wie vor fundiert, aber sie sind praktisch nicht mehr anwendbar: die staatlichen Träger definieren psychiatrische und gerontopsychiatrische Langzeitbetten nicht mehr als Psychiatriebetten, sondern als Pflegeplätze, deren Statistik sie den Gemeinden überlassen.

5.1.2 Beeinflussen Einwohnerdichte und Klinikdichte die Betten rate? Ein Dreiländervergleich Die Einwohnerdichte ist die mittlere Zahl der Einwohner pro km2. Die Kli­ nikdichte läßt sich ausdrücken durch die Anzahl der allgemeinpsychiatrisch aufnahmebereiten Kliniken pro 10000 km2 (d.h. pro fiktives Quadrat von 100 km Seitenlänge). Die Bettenrate ist definiert durch die Anzahl Psy­ chiatriebetten pro 1000 Einwohner. Jarvis' Regel: Die nach ihrem Entdecker Edward Jarvis (1851, zit. nach Finzen 1975) benannte Regel (nicht zu verwechseln mit der in Kap. 4.1.5 be­ sprochenen »Yavis-Regel« für Psychotherapiepatienten) lautet: In psychiatri­ sche Kliniken werden aus nahe gelegenen Gebieten pro 1000 Einwohner

100

mehr Patienten eingewiesen als aus der Ferne. Diese Regel hat sich mehr­ fach bestätigt (Weyerer und Dilling 1978, Shannon u.a. 1986, Meise u.a. 1991b, Enderli 1992, 1993). Die Hemmschwelle zur Einweisung steigt mit der Entfernung von der Klinik.

Anderseits nimmt die durchschnittliche Verweildauer in der Klinik mit de­ ren Entfernung vom Wohnsitz der Patienten zu. Letzteres gilt aber nur für die einzelnen Klinikaufenthalte, nach Weyerer und Dilling (1978) aber kei­ neswegs für die Summe aller Kliniktage: In Kliniknähe kommt es anstelle eines Langzeitaufenthaltes zu einem stärkeren »Drehtüreffekt«. In dicht be­ siedelten Regionen scheint die geringere Einweisungshemmung, in dünn besiedelten die höhere Entlassungshemmung den Bettenbedarf zu steigern - worauf zurückzukommen sein wird. So läßt sich mit Kunze (2000) verstehen, warum agglomerationsnahe Klini­ ken tendenziell rascher überfüllt werden und sich zur Verschickung chronifizierender Patienten in entfernte Kliniken gezwungen sehen als agglomera­ tionsferne Anstalten - welche sekundär freilich durch eben diesen Transfe­ rierungseffekt oft noch schlimmer überfüllt werden als die Zentrumsklini­ ken. Bezogen auf Croßregionen ist zu erwarten, daß unter gleich dicht be­ siedelten Ländern diejenigen mit höherer Klinikdichte höhere Bettenraten aufweisen und daß im zeitlichen Verlauf steigende Klinikdichte zu steigen­ den Bettenraten führt (vgl. Kommentar zu Tab. 2). Tabelle 2: Einwohnerdichte, KHnikdichte, Bettenrate und mittlere Bettenzahl pro Klinik in vier Ländern. Land

Jahr

Einw. (Mio)

Fläche in 1000 km2

Anzahl Kliniken

Einw./ km2

Kliniken/ (100 km)2

Betten/ 1000 E.

m. Zahl B./Kl.

D (1)

1993

80,0

223

5,9

0,9

343

1995

7,8

357 71