Lehrbuch der Chirurgie und Operationslehre: Band 4 [7. Ausg. Reprint 2019 ed.] 9783111578514, 9783111205960

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Lehrbuch der

Chirurgie und Operationslehre, besonders für das Bedürfniss der Studirenden,

«on

Dr. Adolf Bardeleben, ordentlichem' Professor der Chirurgie an der F r i e d r i c h - W i l h e l m s - U n i v e r s i t ä t und an der luedlolnlsch-cliirurgischeii Akademie für das Militär zu Berlin, Director der chirurgischen K l i n i k und dirlgirendein A r z t am Charité - Krankenhausc, Mitglied der wissenschaftlichen .Deputation fUr das Medlclnalwesen, Geheimen Médicinal - Rath, G e n e r a l - A r z t à la suite des Sanitätscorps, Ritter des elserneu K r e u z e s erster K l a s s e , des Rothen Adler-Ordens zweiter Klasse m i t E l c h e n l a u b nnd des Kronenordens dritter Klasso am weiss und schwarzen B a n d e .

Mit zahlreichen, in den Text gedruckten Holzschnitten.

Vierler Band. S i e b e n t e

A u s g a b e .

B e r l i n . Druck

und V e r l a g von G e o r g

1876.

Reimer.

Lehrbuch der

Chirurgie und Operationslehre.

V i e r t e r

B a n d .

Inhalts-Verzeichniss zum vierten Bande. Elnundzuanzlfste Ablhclluug. Erstes Capitel.

Kranlbeilen der Harnröhre .

.

.

Seit« 1 —100

Untersuchung der Harnröhre

4

A.

Von den Kathetern und ihrer Einführung (Catheterismus). Einführung des Katheters beim Manne Einführung des weiblichen Katheters

B.

Von den Buugies und ihrer Einführung

Zweites Capitel.

.

. . .

5 8 12 (2

Verletzungen der Harnröhre

14

Drittes Capitel.

Fremde Körper

23

Viertes Capitel.

Neurosen der Harnröhie

32

Fünftes Capitel. Entzündungen der Harnröhre I. Acute Blennorrhoe, Tripper II.

35 35

Chronische Blennorrhoe, Nachtripper

i

50

.

55 69 70 72 74

4.

Innerer Harnröbrenscbnilt, Incisio stricturae, Urelhrotomia interna

76

5. 6.

Spaltung von Aussen, Urethrotomia externa Punction der Harnblase Vergleichende Beurtbeilung der zur Beseitigung angewandten Operationen

78 81

S e c h s t e s C a p i t e l . Verengerung der Harnröhre. Behandlung 1. Allmälige Erweiterung 2. Plötzliche, gewaltsame Erweiterung 3. Kauterisation der Verengerung

Strictura urethrae

S i e b e n t e s C a p i t e l . Harninfiltration und Harnröhrenflsteln I. Harn-Infiltration und -Abscess I I . Harnröhrenfisteln Achtes Capitel. I. II. III.

Missbildungen und Formfehler

von

.

. Stricluren

85 87 87 90 95

Vollständiges oder Iheilweises Fehlen der Harnröhre

95

Verschluss der Harnröhre, Atresia urethrae Fehlerhafte Lange und W e i t e der Harnröhre

95 96

Vi

Inhalts-Verzeichniss zum vierten

IV.

Verkrümmungen

Zweiundzwanzigste Erstes

Capitel.

der Harnröhre

Abtheilung

Wunden

11.

Falsche Wege d e r P r o s t a t a

Capitel.

I.

Krankheiten der Prostata

.

.

.

101—132 102

im e n g e r e n S i n n e

Capitel.

Drittes

99

Verletzungen d e r P r o s t a t a

J.

Zweites

102 103

Prostata-Steine.

Calculi p r o s t a t i c i

105

Entzündungen der Prostata

110

Prostatitis blennorrhoica

II.

110

Abscedirende Prostata-Entzündung.

III.

Phlegmone prostatae

.

.

.

.

Chronische Prostatitis

Viertes

Capitel.

I. III.

112 115

Neubildungen der Prostata

11(5

Hypertrophie der Prostata

II.

116

Tuberculose der Prostata

129

Krebs d e r P r o s t a t a

131

Anhang.

Dreiundzwanzigste Erstes

Capitel.

Zweites Drittes I.

Seite 98

Doppelte Harnröhre

V.

II.

Bande.

K r a n k h e i t e n d e r C o w p e r 'sehen Drüsen

Abtlieilung.

132

Krankheiten der Harnblase .

133—235

Bildungsfehler

Capitel.

135

Verletzungen

Capitel.

138

F r e m d e Körper. —

Blasensteine

141

F r e m d e Körper im e n g e r e n S i n n e

Iii

B l a s e n s t e i n e , Calculi vesicales

143

Behandlung

158

1.

Chemische

Auflösung

2.

Mechanische

3.

Steinschnitt, Lithotomia

des

Steines.

Medicamenta

lithontriptica.

Litholjsis

159

Zertrümmerung

des

Steines,

SteinzertrümineruDg,

Lithotripsie, Lithotritie

A.

161 172

S t e i n s c h n i t t beim Manne I. II.

173

Harnröhrenschnitt

175

Prostataschnitt

176

a ) S c h n i t t in d e r Mittellinie b) S c h n i t t n a c h einer Seite.

178 Seitensteinschnitt.

S e c t i o lateralis

c) S c h n i t t n a c h zwei S e i t e n .

Sectio bilateralis

d ) S c h n i t t n a c h vier S e i t e n .

Sectio q u a d r i l a t e r a l i s .

III.

.

.

.

189

Blasenschnitt

190

a) B l a s e n s c h n i t t vom D a m m a u s .

Sectio perineo-vesicalis

b) B l a s e n s c h d i t t d u r c h den M a s t d a r m .

.

191

Scctio recto-vesicalis .

192

c) B l a s e n s c h n i t t o b e r h a l b d e r S c b o o s s f u g e . Epicystotomie.

179 187

Hoher S t e i n s c h n i t t .

Sectio hypogastrica s. alta. A p p a r a t u s a l t u s

Vergleichende B e u r t h e i l u n g d e r verschiedenen s c h n i t t s b e i m Manne

192

Methoden des Stein198

Inhalts-Verzeichniss zum vierten Bande.

vil Seite 201 . 201 202

B.

Steinschnilt beim Weibe 1. Spaltung der Harnröhre und des Blasenbalses . 2. Eröffnung des Blasenkörpers

C.

Vergleichende Ueurlheilung des Sleinschnitts und der Lithotripsie

V i e r t e s C a p i t e l . Neubildungen in der Blase. I. Hypertrophie der Blasenwände II. tiewächse in der Blase 1. Krebs der Blase 2. Tuberkeln 3. Anderweitige Gewächse

Blasengeschwülste

F ü n f t e s C a p i t e l . Entzündungen der Blase I. Acute Blasenentzündung Blasenentzüadung durch Cantharidin. Cystilis toxica Abscesse der Blasenwand II. Chronische Blasenentzündung. Ulasenkatarrh Sechstes Capitel.

.

.

.

20 i 206 206 208 .208 212 212 213 214 219 220 222

. . . .

Blasenfisleln

227

S i e b e n t e s C a p i t e l . Neurosen der Harnblase Lähuiung der Blase, Faralysis vesicae, Enuresis

229 229

V l e r u n d z w a n z l g s t e Abthellung. Krankheiten der Nieren und Harnleiter 236—251 E r s t e s C a p i t e l . Verletzungen 1. Subcutane Verletzungen 2. Offene Wunden

237 237 239

Z w e i t e s C a p i t e l . Entzündung der Nieren und ihrer Umgebungen . I. Entzündung des Nierenbeckens und der Nierenkelche. Pyelitis II.

. .

241 241

Entzündungen und Abscesse in der Umgebung der Niere und Nierenfistelo

247

D r i t t e s C a p i t e l . .Neubildungen Echinococcen der Niere Wassersucht der Niere, Hydronephrosis

'.

. .

249 249 250

F ü n f u n d z w a n z i g « ! « Abthellung. Krankheiten der SamenblSschen und der Ductus ejaculatorii 252—260 Samenmangel, Aspermatlsmus 253 Samenfluss, Spermatorrboe 253 S e c h s und z w a n z i g nte Abthellung. Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen 261—335 Erltes Capitel.

Bildungsfehler

263

Z w e i t e s C a p i t e l . Verletzungen Haematocele

265 267

D r i t t e s C a p i t e l . Neuralgien des Hoden 1. Reizbarkeit des Hoden 2. Neuralgie im engeren Sinne . ..

269 269 270

V i e r t e s C a p i t e l . Entzündung des Hoden. Orchitis Anatomische Varietäten der Hoden-Entzündung I. Entzündung des Nebenhoden. Epididymis«

272 272 272

lnhalts-Verzeichniss zura vierten

VIII

Bande. Seite

2.

Entzündung

der

Tunica

vaginalis

propria.

Vaginalitis,

Peri-

3.

E n t z ü n d u n g d e r eigentlichen H o d e n s u b s t a n z , Orchitis g e n u i n a ,

orchitis, Hydrocele a c u t a

273

Orchitis im e n g e r e n S i n n e des W o r t e s

274

Aetiologische Varietäten 1.

276

Orchitis b l e n n o r r h o i c a

2.

277

Orchitis syphilitica, syphilitische H o d e n g e s c h w u l s t

.

.

.

.

281

Behandlung der Hoden-Entzündung Fünftes I.

Capitel.

Wasserbruch.

283

Hydrocele

287

Hydrocele t u n i c a e vaginalis p r o p r i a e

288

Kadicaloperation d e r Hydrocele t u n i c a e vaginalis propriae a c q u i s i t a

II.

Incision.

Kadical-Schnitt

2%

1.

S p a l t u n g d e r Hydrocele.

.

296

2.

Excision.

3.

I n j e c t i o n r e i z e n d e r Flüssigkeiten

298

4.

Haarseil.

301

5.

Kauterisation

6.

Vergleichende B e u r t h e i l u n g der v e r s c h i e d e n e n

A u s s c h n e i d e n eines S t ü c k e s der T u n i c a vaginalis

297

Einlegen von Caniilen

302 Methoden

.

Hydrocele c o n g e n i t a , Hydrocele p r o c e s s u s vaginalis

302 303

III.

Hydrocele cystica funiculi s p e r m a t i d

305

IV.

Hydrocele ia einem B r u c h s a c k

306

V.

Inliltrirte Hydrocele des S a m e n s t r a n g e s

Sechstes

Capitel.

Krampfaderbruch.

307

Varicocele

308

Behandlung Compression

311

II.

Subcutane Unterbindung

315

III. Siebentes I.

312

I.

Aufrollung

Capitel.

Neubildungen

Hypertrophie. —

II.

316 in und an Hoden und Hodensack .

.

Elephantiasis

319 319

Krebs und S a r c o m

321

III.

Tuberculose

324

IV.

Cysten und Cystoide

326

V.

Chondrom

VI.

und V e r k n ö c h e r u n g

328

F i b r o m , Myosarcom

329

Vergleichende Diagnostik der S c r o t a l g e s c h w ü l s t e Exstirpation des H o d e n , C u s t r a t i o Slebenundzwanziggte Erstes

Capitel. I.

Abiheilung.

329 331

K r a n k h e i t e n des I'enis

336—362

Missbildungen u n d F o r m f e h l e r

336

F o r m f e h l e r d e r Pars cavernosa u r e t h r a e

336

1) Atresia glandis s. u r e t h r a e

336

2) Hypospadie und Epispadie II.

.

337

Missbildungen d e r V o r h a u t

310

1) P h i m o s i s Operation durch Spaltung. O p e r a t i o n d u r c h Abtragung.

310 Incisio Circumcisio

343 344

2) Paraphimosis

346

3) Defecte d e r V o r h a u t

348

Inhalts-Verzeichniss zum vierten Bande.

4) Verkürzung des Frenulum

.

ix Seite

.

349

5) Verwachsung der Vorhaut mit der Eichel Zweites Capitel.

349

Verletzungen .

350

Drittes Capitel. Fremde Körper Vorhautsteine. Calculi praeputiales

352 354

Viertes Capitel.

355

I. II.

Entzündliche Processe

Eicheltripper, Balanitis, Posthitis

355

Tiefe Entzündung.,

356

III.

Brand

Syphilitische Geschwüre nnd Feigwarzen

Fünftes Capitel.

356

Neubildungen

357

Amputatio penis

Achtundzwanzigste Abiheilung. Erstes Capitel.

360

Krankheiten der Vulva

.

.

.

.

363—375

Missbildungen und Formfehler

Zweites Capitel.

363

Verletzungen

364

Haematoma s. Thrombus vulvae

364

Drittes Capitel.

Entzündung, Verschwörung und Brand

Viertes Capitel.

Neubildungen

373

Fünftes Capitel.

Neuralgien

374

Neunundzwanzlggle Abtheilung. Erstes Capitel.

Krankheiten der Vagina

.

.

.

376 — 4 2 5

Untersuchung der Scheide

Zweites Capitel.

Missbildungen und Formfehler

Drittes Capitel.

Verletzungen

I.

369

377 380 385

Dammriss, lluptura perinei

II.

386

Mastdarmscheiden-Fistel, Fistula rectovaginalis

393

Andere Darmscheidenfisteln

3U5

Ulasenscheiden-Fislel, Fistula vesico-vaginalis

III.

395

Operation der Blaeenscheidenflstel IV.

400

Blasen-Scheiden-Mastdarm-Fistel, Fistula recto-vesico-vaginalis

Viertes Capitel.

406 407

Prolapsus und Hernien

409

1) l'rolapsus vaginae

410

2) Cystocele vaginalis

410

3) Bectocele vaginalis

412

4) Enterocele vaginalis

413

Behandlung der ächeiden-Vorfalle und Brüche Pessarien und Hjslerophore Sechstes Capitel. II.

.

Fremde Körper

Fünftes Capitel.

I.

.

Entzündung

.

.

.

.

414 415 419

Blennorrhoe, Leucorrhoe, Fluor albus

419

Croupöse Entzündung, Diphlherilis

422

Siebentes Capitel. Achtes Capitel.

Neurosen

423

Neubildungen

424

Inhalts-Verzeichniss zum vierlen Bande.

X

Drelssigste Abtheilung. Erstes Capitel.

Diagnostik

Z w e i t e s Capitel. Drittes Capitel. A.

I).

427

Formfehler

.

431

Lageveränderungen

438

Dislocation des Uterus in der Richtung der Körperachse I.

Vorfall, Prolapsus uteri

II.

Erhebung, Elevatio uteri

.

.

.

I. III.

443 444

Vorwärtsneigung, Anteversio

444

Rückwärtsneigung, Retroversio

446

Seitliche Neigung

448

Lageveränderung eines Theils des Uterus

im Verhältniss zu dem

übrigen Organ I. II.

439 439

Schrägstellung des Uterus II.

C.

Seite 426—496

Krankheiten des Uterus

448

Knickungen, InOexiones, Infractiones

448

Ein- und Umstülpung, Depressio et Inversio uteri

Viertes Capitel.

Verletzungen

Fünftes Capitel.

Entzündung

.

.

.

453 458 461

I.

Endometritis, Melritis

II.

Melritis parenchymatöse

rnucosa,

Blennorrhoe de9 Uterus .

.

462 464

III. Entzünduog des Baucbfellüberzuges und der Bänder des Uterus, Perimetritis IV.

467

Parametritis, Phlegmone periuterina

Sechstes Capitel.

470

Geschwüre

Siebentes Capitel.

472

Neubildungen

I.

Fibroid.

II.

Polypen

483

Krebs

490

III.

Myoma.

Elnunddreluigste Abtheilung.

Tumor

475 flbromuscularis

Krankheiten der Eierstöcke

.

.

475

.

497—524

Cysten und Cystoide, Cystides ovarii

497

Behandlung

509

I.

Punction

II.

Injection reizender Flüssigkeiten

510

HI.

Eistirpation.

IV.

Incision und Excision der Cystenwand

513

Ovariotomie

514 523

Specielle Indicationen für die operative Behandlung .

Zwelunddrelsalgste Abstellung. Erstes Capitel.

Krankheiten der Wirbelsäule

.

.

.

525—585

Rückgratspalte, Wirbelspalte, Spina bifida, Hydrorhacbis. Tumor coccygeus

Zweites Capitel.

524

525 531

Entzündung der Wirbel, Spondylitis

534

I.

Arthritische (deformirende) Wirbelentzündung,

Spondylitis

II.

DestructiveWirbelentzündung, Spondylartbrocace, Malam Pottii

deformans

534 538

Inhalts-Verzeichniss zum vierten Bande. Drittes Capitel. I.

XI Seit« 535

Verkrümmungen der Wirbelsäule

Kyphosis

557

a. Kyphosis racbitica

557

b. Kyphosis muscularis

559

II.

Lordosis

562

III.

Scoliosis

565

DrelonddreUalgste

Ahthelluug.

Erstes Capitel.

Verletzungen

Krankheiten der Achselhöhle

.

.

586—594 588

Zweites Capitel.

Entzündungen und Entzündungs-Ausgänge

Drittes Capitel.

Neubildungen

.

.

.

.

589 592

Operationen in der Achselhöhle Vlerunddrelsslgste

Ablliellung.

FUnfUnddrelssIgste Abthelluug. Erstes

Capitel.

593

Krankbeilen der Schenkelbeuge

594—598

Amputationen und Hesectionen

598—652

Amputationen

599

Begriffsbestimmung

599

Gefahr der Operation

599

Indicationen

601

Zeit und Ort der Ausführung

605

Vorbereitungen und Operationsacte

607

Historische Uebersicbt

der Methoden

und

Verfahren zur Durch-

scbneidung der Weichtheile

6t0

a ) Cirkelschnitt

612

b) Ovalscbnilt

618

c) Lappenschnitt

618

d) Scbrägscbnitt

623

Vergleichende Beurtheilung der Methoden

624

Trennung der Weichtheile im Zwischenknochenraum

.

.

.

.

626

Trennung der Knochen

627

Besondere Maassregeln bei der Ausführung der Exarticulation

627

Verband

629

Heilungsprocess

633

ü e b l e Zufälle

635

Nachbehandlung

637

Ersatz für die amputirte Extremität.

Künstliche Glieder

.

.

.

Vergleichende Beurtheilung der Amputation und Eiarticolation Zweites Capitel.

Erstes Capitel.

643

Desertionen

644

Vergleichende Beurtheilung der Amputation und Resection . Sechsunddrelsalgste

Abtlietlung.

640

Krankheiten der Schuller

Missbildungen und Formfehler

.

.

.

.

.

650

653—676 655

Zweites Capitel.

Verletzungen

659

Drittes Capitel.

Entzündungen

662

Viertes Capitel.

Neubildungen

665

Xii

lahalts-Verzeicboiss zum vierteD Baode. Seite

F ü n f t e s Capi tel.

Operationen

666

A. Resectionen I. Resectio claviculae

666 666

II. Resectio scapulae III. Resectio in articulo huraeri

667 669

B. Exarticulationen Slelienunddrelsslgste Abthellung. E r s t e s Capite!. Zweites Capitel.

Krankheiten des Oberarms

.

.

672

677— 679

Verletzungen und Erkrankungen

678

Operationen

Acbtunddrelsslgste Abthellung. Erstes Capitel.

. . .

679 Krankheiten der Ellenbogengegend .

680 — 692

Missbildungen und Formfehler

Zweites Capitel.

Verletzungen

Drittes Capitel.

Entzündungen

681 682 683

V i e r t e s C a p i t e l . Operationen I. Desertion II. Exartirulation

685 685 690

N e u n u n d d r e l s a t g i t e A b t h e l l u n g . Krankheiten des Vorderarms uod des Handgelenks Erstes Capitel.

693-706 Missbildungen und Formfehler

Zweites Capitel.

694

Verletzungen

695

Drittes Capitel.

Entzündungen

696

Viertes Capitel.

Neubildungen

698

Fünftes Capitel.

Operationen

700

I. Tenotomie II. Resectionen III. Amputationen und Exarticulationen 1. Eiarticulatio manus 2. Vierzigste Abtheilung. E r s t e s Capitel.

700 701 704 705

Amputation des Vorderarms Krankheiten der Hand

706 707—738

Verletzungen

Zweites Capitel.

710

Entzündungen

Entzündung der Finger.

. Panaritium

D r i t t e s Capitel.

Neubildungen

Viertes Capitel.

Missbildungen und Formfehler

I.

. . .

Mangel oder Ueberzabl der Finger

714 716 721 722 722

II.

Verwachsung der Finger

724

III.

Verkrümmung und Steifigkeit der Finger

726

F ü n f t e s C a p i t e l . Ampotalionen und Resectionen I. Amputationen und Exarticulationen I. Eiarticulatio ossinm metacarpi

731 731 731

Inhalts-Verzeichniss zum vieriin Bande.

II.

II.

A.

Ovalär-Methode

B.

Lappenbildung

XIII Seite 731 734

Exarticulatio digitorum

735

III.

Exarticulatio phalangis

735

IV.

Ampulatio phalangum

737

Resectionen

Elnundvlerztgstc

737

I.

Exstirpation der Handnurzeltnochen

II.

Exstirpation der Miltelhandknochen

III.

Resection in der Articulatio metacarpo-phalangea

Abthellung.

Erstes Capitel.

737 738

Krankheiten der Hfiflgegend

.

.

.

.

739—783

Verletzungen

742

Z w e i t e s C a p i t e l . Entzündungen Destructive Hüftgelenk-Entzündung. tbrocace. Drittes Capitel.

Tumor albus coxae.

I.

Contractur und Ankylose Angeborne Verrenkungen

I. II.

745 Freiwilliges Hinken.

Coxar-

Coxalgia

747

Missbildungen und Formfehler

II.

Viertes Capitel.

738

76 i 76 i 766

Operationen

772

Resection

772

Exarticulation

776

Z w e l u u d vierzigste Abthellung.

Krankheiten des Oberschenkels .

.

784

Verletzungen

790 78.)

Entzündung und Nekrose

786

Deformitäten

786

Neubildungen

.

.

.

•

788

Amputationen Dreiundvierzigste Abthellung.

788 Krankheiten

des

Kniegelenks

und

seiner

Umgebungen Erstes Capitel.

791—831

Verletzungen

Zweites Capitel.

734

Entzündungen

801

Drittes Capitel.

Neubildungen

811

Vierte« Capitel.

Missbildnngen und Formfehler

813

Fünftes Capitel. Operationen I. Resection II.

821 821

Exarticulation und Amputation ( G r i t t i )

Vlerundvlerzlgste Abthellung. E r s t e s Capitel.

Krankheiten des Unterschenkels .

.

832—857

Verletzungen

Zweites Capitel.

Entzündungen und Geschwüre

Drittes Capitel.

Amputationen

I.

828

834 835 842

Amputation im mittleren Tbeile des Unterschenkels .

II.

Amputation in der Nähe des Kniegelenks

III.

Amputation in der Nähe des Fussgelenks

.

.

.

:

. .

. .

843 847 848

Inhalts-Verzeichniss z u m vierten

XIV

A.

Amputation dicht o b e r h a l b d e r Knöchel

B.

A m p u t a t i o n d u r c h die Knöchel ( S y m e ,

rHnfandTlerzl(«te Abthellung. Erstes

Capitel.

Bande.

Krankheiten des F u s s e s

.

.

.

.

.

Seite 848

.

Pirogoff) .

.

858—926

Missbildungen u n d F o r m f e h l e r

I. V e r k r ü m m u n g e n d e r F ü s s e .

863

Klumpfüsse

863

1) P f e r d e f u s s , Pes e q u l n u s 2) Klumpfuss, Pes varas

868 »

877

3 ) P l a t t f u s s , Pes valgus

888

4 ) H a c k e n f u s s , Pes c a l c a n e u s

892

II. D e f o r m i t ä t e n d e r Z e h e n Zweites Capitel.

Verletzungen

Drittes

Entzündungen

Capitel.

893 894 .

.

898

E i n w a c h s e n d e r Nagel

900

Gelenk-Entzündungen

905

Viertes Capitel.

A m p u t a t i o n e n n n d Resectionen

909

I. Exarticulationen und A m p u t a t i o n e n

909

1 ) E x a r t i c u l a t i o pedis

910

2 ) Exarticulatio s u b t a l o

910

3 ) Exarticulatio in t a r s o ( C h o p a r t )

912

4 ) A m p u t a t i o in t a r s o

916

5 ) Exarticulation d e r s ä m m t l i c h e n M i t t e l f u s s k n o c h e n ( L i n f r a n c )

916

6 ) Exarticulation des e r s t e n M i t t e l f u s s k n o c h e n

918

7 ) Exarticulation des f ü n f t e n M i t t e l f u s s k n o c h e n 8 ) Exarticulation d e r beiden ersten 9 ) Exarticulation d e r Zehen II. Resectionen

Reeller

850

Mittelfassknochen

919 .

.

.

920 920 921

1 ) Resection im Fussgelenk

921

2 ) Resection d e r F u s s w u r z e l k n o c h e n

924

zu allen

4 Bänden

927

Zusätze und Berichtigungen. I. Zun ersten Bande. Pag. XIII. Zeile 7 v. 0 . l i e s : „ d e n " statt „ p e n " . Zu pag. 2 0 Zeile 3 v. 0 . gehendere

ist als Note unter dem Text hinzuzufügen:

Studium

der

gesammten

Akiurgie

sind

„ F ü r das einzu

empfehlen:

V. v. B r u n s , Chirurgische Heilmittellehre, Tübingen, 1 8 7 3 , und W. H e i n e k e , Compendium der chirurgische» Operations- und Verband-Lehre, 2 t e Auflage, Erlangen, 1 8 7 6 ; für die O p e r a t i o n s l e h r e im engeren S i n n e : das Compendium der Op.-L. von VV. v. L i u h a r t , 4 . Aufl., Wien 1 8 7 4 , und G u r l t ' s Leitfaden für Operationsübungen am Cadaver, 3 . Aufl., Berlin, 1 8 7 3 . " Zu pag. 4 8 und pag. 1 5 0 ff. ist namentlich noch auf die „Beiträge z u r Chirurgie" von R. V o l k m a n n ,

Leipzig 1 8 7 5 , auf C. T h i e r s c h „klinische Ergebnisse der

L i s t e r ' s c b e n Wundbehandlung und über den Ersatz der Carbolsäure durch Salicylsäure" (Sammlung

klinischer Vortr.

No. 8 4 und 8 5 ) , Leipzig 1 8 7 5 ,

sowie auf m e i n e Mittheilungen auf dem Chirurgen-Congress 1 8 7 5 und der Berlin, med. Gesellsch. (Berl. klin. Wochenschr. 1 8 7 5 . No. 2 9 ) zu verweisen. Pag 9 5 , hinter Zeile 1 3 v. 0 . ist hinzuzufügen: „Die grösste Bequemlichkeit gewahrt In dieser Beziehung die, früher allerdings schon angewandte, aber eigentlich doch erst von D i t t e l (Allgem. Wiener med. Zeit. 1 8 7 3 , No. 7 u. f.) in die Praxis

eingeführte e l a s t i s c h e L i g a t u r ,

trennenden

Welchtheile

elastischem Gummi.

mittelst

d . h . die Umschnürung

einer Schnnr

der zu

(oder eines Schlaucbs) aus

Wird die Umschnürung Anfangs auch n u r massig fest

gemacht, so bedarf es weiterhin keiner Verstärkung derselben; die elastische Ligatur trennt durch den von ihr stetig ausgeübten Druck ohne Weiterei die umschnürten Theile vollständig, ohne Blutung, ohne erhebliche Eiterung, ohne besonderen Schmerz, in

verhältnissmassig kurzer Z e i t , j e

nach

der

Charpie

und

Dicke in 3 — 1 5 Tagen." Pag. 1 3 6 Zeile 9 von 0 . Watte

Ist hinter „ k ö n n e n . " hinzuzufügen:

vor ihrer

vorzügliche

Anwendung antiseptisch

Verbandmittel.

Zu

Salicylsäure verwandt werden.

„Werden

präparirt, so gewahren sie ganz

diesem

Behuf kann

Erstere

lüsst sich am

pag. 1 5 1 u. f. beschriebenen Weise anwenden. sie nicht flüchtig Ist) den Vortheil

sowohl

Carbol-,

als

Einfachsten in der

Die Salicylsäure, welche ( d a

gewahrt in den Stoffen zu haften, löst

man zu 4 — 1 0 Proc. mit Zusatz von Alkohol und Glycerin in helssem Wasser, . t r i n k t die Stoffe in dieser heissen Lösung und lasst das Wasser demnächst

Zusätze und

XVI verdunsten.

Auf solche

antiseptische

Berichtigungen.

Weise erhält

man

anti septische

Watte

und

Charpie."

Pag. 13G Zeile I C v. 0 . ist das Wort „ e n t s c h i e d e n " zu streichen. Pag. 1 3 6 Zeile 1 7 v. 0 . ist hinzuzufügen: „ F ü r den eigentlichen antiseptischen Verband reicht

es freilich nicht

aus.

Dazu

mit antiseptischen S u b s t a n z e n , nischen

Hanf ( J u t e ) ,

gehört

eine sorgfaltige Durchtränkung

wie sie j e t z t

der sich durch

namentlich mit dem arauka-

viel

grössere Feinheit u n d Weiche

seiner Fasern auszeichnet, in grossem Maassstabe in

der oben f ü r Charpie

und W a t t e erläuterten Weise sowohl mit Carbol-, als auch mit Salicylsäure a u s g e f ü h r t wird.

Die „ a n t i s e p t i s c h e J u t e "

ist ein bequemer und na-

mentlich, wenn man die pag. 1 5 1 n. f. beschriebene Tränkung mit wässriger Carbolsäure-Lösung anwendet, überaus billiger Verbandstoff." Pag. 1 3 6 Zeile 8

v. U. ist hinter

„Badeschwamm"

hinzuzufügen:

„(wenn

er

nicht

antiseptiscb p r ä p a r i r t i s t ) " . Pag. 1 5 2 Zeile 6 v. 0 . sind die W o r t e „ a u s s e r d e m auch n o c h " zu streichen. Zu Pag. 2 9 9 , Zeile 9 v. 0 . und Zeile 1 u. 2 v. U. ist der Zusatz zu pag. 6 2 0

zu

vergleichen. Pag. 3 0 2 ist s t a t t des Columnentitels „ B r a n d " zu s e t z e n :

„Decubitus".

Pag. 3 4 3 Zeile 2 0 v. 0 . lies „ s o l l t e n " s t a t t „sollen«. Pag. 3 4 3 Zeile 2 1 v. 0 . lies „ a u f g e f ü h r t ^ s t a t t „ a n s g e f ü h r t " . Pag. 4 5 5 Zeile 4 v. U. ist hinter „ v o n " einzuschalten: „ F a u s t Pag. 6 2 0 Zeile 6 v. 0 . ist s t a t t

„Misslingt

derselbe"

— oder

zu s e t z e n :

selbst".

„Von grösster f e -

deutung ist f ü r dieselbe jedenfalls die Beseitigung der venösen Stase, il. Ii. der

Ueberfüllung der „ e r f r o r n e n " Theile mit venösem

Behuf bat B e r g m a n n Erfrierungen

an

den Extremitäten

(welche,

Weitem häufigsten sind) die S u s p e n s i o n , Leipzig

Blute.

Zu diesem

(Dorpater med. Ztschr. 1 8 7 3 , Bd. IV, pag. 1

1 8 7 3 , pag. 2 2 8 ) ,

die

wie schon

—

erwähnt,

bei a,e

bei

C. H u e t e r (Allg. Chirurgie,

arterielle

Transfusion

(vgl. Bd. II,

pag. 2 5 8 ) , d. b . das Eintreiben von arteriellem Blut in die erfrornen Theile bei

gleichzeitiger

Methode hat auch

mit

Entleerung

bereits

dem

sonst

üblichen

Schwierigkeit zu verbinden. Pag. 7 5 i Zeile 6 v. D. ist Abbildungen

des

Venenbluts,

Erfolge aufzuweisen

empfohlen.

Bergmann's

u n d ist sehr leicht auszuführen,

Verfahren

(Reiben

mit Schnee etc.) ohne

Misslingt die Wiederbelebung,"

hinzuzufügen:

„Besonders

lehrreich ist der von srhönen

begleitete Aufsatz von T h o m a s

Bryant,

on skin grafting,

Guy's Jlospit.-Reports, XVII. — Ueber die feineren Vorgänge des Anwachsens hat C. T h i e r s c h

mikroskopische Untersuchungen angestellt.

Vgl. Verhandl.

der Deutsch. Gesellsch. f. Chirurgie, III. Congress, 1 8 7 4 , II, pag. 6 9 . " Pag. 7 7 2 Zeile 7 v. U. a m Schluss des Satzes ist h i n z u z u f ü g e n :

„Vgl. die genauere

Darstellung, Bd. IV. pag. 5 5 5 u. f . "

II.

Zorn zweiten Bande.

Pag. 9 6 Zeile 6 und 7 v. 0 . sind die W o r t e „ s . c o n s e c u t i \ u m " und „ s . p r i m a r i u m " zu streichen. Zu pag. 1 1 8 Zeile 1 v. U. ist hinzuzufügen: „ I n Betreff anderer Varietäten und Ersatzmittel der Ligatur vgl. pag. 1 3 5 u. Pag. 1 2 5 ist am Ende der

4. Zeile v. 0 .

flgd."

hinzuzufügen:

solchen Stellen, wo die Wiederherstellung

„Dies gilt namentlich

des Blutlaufs zu dem

an

unterhalb

Zusätze and Berichtigungen.

XVII

der Wunde liegenden Theil der Arterie leicht und schnell zu erwarten steht, wie bei Verletzung grösserer Stämme z. 6. Carotis, Art. femoralis, Art. brachlalis u. s. f., worauf wir weiter unten im Einzelnen zurückkommen werden. Unter den verschiedenen Arten der Wunden erheischen namentlich die Stichwunden der grösseren Artcrieastämcie die doppelte Ligatnr mit Durchschneidung oder Ausschneiduog des zwischen den Ligaturen liegenden Stückes des Gefassrobr's, da nur auf solche Weise Sicherheit zu geninnen ist, dass wirklich kein Theil des Stichcanals an dem Gefässrohr zurückbleibt und kein Ast grade im Bereich der Wunde aus der gegenüberliegenden Wand desselben abgeht, aus welchem die Blutung sonst alsbald wieder beginnen würde. Vgl. E. R o s e , über Stichwunden der Oberschenkelgefässe, in d. Sammlung klin. Vortr. No. 92 ( 1 8 7 5 ) . « ' Pag. 136 am Ende des Textes ist hinzuzufügen: .Auch zum Verschluss blutender Gefässe bat man in den letzten Jahren die temporäre Ligatur und die vorübergehende Abplattung der Gefässe benutzt. Erstere ist namentlich von V. v. B r u n s mit Hülfe der, Note 2 erwähnten Ligaturröbrchen in's Werk gesetzt worden. Vgl. P. B r u n s , die temporäre Ligatur der Arterien, nebst einem Anhange über L i s t e r ' s Catgutligatur, Deutsche Ztschr. für Chirurgie, Bd. V." „Gelegentlich haben in schwierigen Fällen schon früher manche Chirurgen (auch Verfasser) S p e r r p i n c e t t e n oder S e r r e s - p l a t e s zum Verschluss von blutenden Gefässen benutzt, denen anderweitig nicht gut beizukommen war. N u n n e l y (Dril. med. journ. 1867, Oct.) hat dazu besonders zierliche silberne Pincetten angegeben. Ausführlich erläutert diese Methode unter dem Namen „Forcipressure" V e r n e u i l (Bull. mém. de I. société de Chirurg., Paris 1875, No. 3 u. 4 ) . " Zu pag. 2 0 2 Zeile 3 v. 0 . — Nach den Forschungen von A. M. B a r b o s a (Mém. s. I. ligature de l'artère iliaque primitive etc., traduit du portugais par H. A l m è s , Gaz. méd. d. Paris, 1874, Mai 52), Ist die Unterbindung der Aorta abdominalis bereits 8oal ausgeführt worden, nämlich von A. Co o p e r, von J a m e s , von M u r r a y , von M o n t e i r o , von S o u t h , von G u i r r e , von S t o k e s und von C z e r n y , immer mit tödllichem Ausgange. Zu pag. 205 Zeile 17 v. O. — B a r b o s a bat in der eben citirten Abhandlung bereits 45 Fälle von Unterbindung der Art. iliaca communis zusammengestellt. Pag. 2 1 0 Zeile 2 v. U. statt „Abductor uiagnus" lies: „ A d d u c t o r m a g n a s " . Zu pag. 212, vgl. die lehrreiche Darstellung von E. R o s e in dem bereits zu pag. 125 citirten Vortrage. Zu pag. 230 Zeile 18 v. O. ist hinzuzufügen: „und die Monographie von W i c k h a m L e g g , a treatise on haemophlilia, London, 1 8 7 2 . " Zu pag. 232 Zeile 1 bis 2i v. 0 . In Betreff der Empfehlung der Unterbindung des entsprechenden Arterienstammes 1 zur Stillung von Blutungen aus grossen Venen muss ich mich, nach neueren Erfahrungen, welche mit den von E. R o s e (I. c.) publicirten im Wesentlichen übereinstimmen, noch zurückhaltender äussern, als pag. 232 geschehen. Nicht blos, wo die vielseitige Blutzufubr den Verschluss e i n e s Arterienstammes unwirksam m a c h t , nie bei der Carotis, sondern auch an allen solchen Stellen, wo die Venenblutnng nicht blos von der Peripherie her, sondern auch von der centralen Seite her erfolgt, wie bei Verletzungen der Vena axillaris und namentlich der Bartlolebeu,

Chirurgie.

7. Aull. IV.

*

Zusätze und

XVIII

Berichtigungen.

Vena f e m o r a l i s , ist die U n t e r b i n d u n g des g l e i c h n a m i g e n A r t e r i e n s t a m m e s oft ganz

unwirksam;

nur

die

Unterbindung

dicht

unterhalb

der

der

Vene

verletzten

selbst

oberhalb

und

Sicherheit.

Die V e n e n - U n t e r b i n d u n g a b e r ist bei A n w e n d u n g

dicht

Stelle

gewährt

antiseptischer

C a u t e l e n , n a m e n t l i c h mit c a r b o l i s i r t e n D a r m s a i t e n a u s g e f ü h r t , d u r c h a u s n i c h t gefährlicher als eine A r t e r i e n - U n t e r b i n d u n g .

In

m e i n e r Klinik

sind in den

letzten 4 J a h r e n H u n d e r t e von grossen Venen o h n e irgend einen üblen fall u n t e r b u n d e n

Zu-

worden.

Pag. 2 4 8 ist zwischen Zeile 2 0 u n d 2 7 e i n z u s c h a l t e n : „ 8 . H y p o d e r m a t i s c h e jectionen

von

ein w i r k s a m e s u n d voraussichtlich Varicositäten,

nach

(vgl. pag. 1 5 2 ) ,

Analogie

von

empfohlen worden.

Porta

von C h l o r a l h y d r a t . 1873,

ganz gefahrloses Mittel z u r Heilung

der

P.Vogt

—

Anwendung

(Berl.

klin.

derselben

Vgl. V a l e r i a n i ,

bei

Wochenschr.

empfahl Injectionen

von

Aneurysmen

1872,

No.

einer concentr.

10)

Lösung

in d. Annali univers. di m e d i c i n a

Decbr."

Zu Pag. 2 5 8 ist d e r Zusatz zu Bd. I, pag. 6 2 0 zu Pag. 3 5 )

In-

in die U m g e b u n g d e r varicösen Venen, sind bis

Ergotin

vergleichen.

Zeile 1 6 v. U. ist vor „ J a u c h u n g " zu s e t z e n : „ F e t t e m b o 1 i e " ,

Pag. 3 6 0 ist z w i s c h e n

Z e i l e 2 0 u n d 2 1 v. 0 .

„12) F e t t e i n b o l i e .

einzuschalten:

W e n n wir diese, wie es s c h e i n t , ziemlich häufig,

a b e r n u r s e h r selten in g e f ä h r l i c h e m G r a d e v o r k o m m e n d e Complication Knochenbrüche deshalb, dern

weil sich

letzter

sie etwa

lediglich

Jahren der

an weil

Stelle

aufführen,

e r s t s p ä t sich zu

die A u f m e r k s a m k e i t

diesem

Fettembolie

„üblen um

Zufalle"

so geschieht

von

hat.

erst

in den

son-

letzten

Es h a n d e l t sich

flüssigem

Fett

der

keineswegs

e i n e r Kractur h i n z u g e s e l l t e , der Chirurgen

zugewandt

die A u f n a h m e

dies

bei

( s o f e r n es sich

um eine F r a c t u r h a n d e l t , M a r k f e t t ) in die Venen und Verschleppung d e s s e l b e n , nach Art d e r Embolie von B l u t p f r ö p f e n (vgl. Bd. I. pag. 2 5 8 ) , zu den L u n g e n Arterien Herzen

und und

in zu

die

Capillaren

allen möglichen

der

Lunge,

Gebieten

weiterhin

des

grossen

von da zum

linken

Kreislaufs, n a m e n t -

lich a u c h in die G e h i r n a r t e r i e n .

Die E m b o l i e mit F e t t erfolgt l e i c h t e r

schneller

von

den

als

die

Durchgang

Verschleppung durch

die

Blulpfrüpfen;

Lungen-Capillaren

kein

und

namentlich

besteht für

erhebliches

Ilinderniss.

Die Lungen-Capillaren selbst a b e r sowie auch a n d e r e Capillar-bezirke k ö n n e n d u r c h das flüssige Fett so vollständig erfüllt w e r d e n , dass die F u n c t i o n betreffenden

Organe

v o r ü b e r g e h e n d oder d a u e r n d erlischt und s o m i t ,

es sich um die Lungen o d e r u n e n t b e h r l i c h e Tbeile des Gehirns h a n d e l t , Tod

erfolgt.

In a n d e r e n Fällen t r e t e n wohl n u r v o r ü b e r g e h e n d e

der

wenn der

Störungen

auf, b e s o n d e r s K u r z a t h m i g k e i t , Gefühl von O p p r e s s i o n auf der B r u s t u. dgl. m . —

Ueber

die T h e r a p i e

der Fettembolie

läest

sich

z u r Zeit

noch

nichts

sagen." „ U n s e r e klinischen E r f a h r u n g e n über F e t t e m b o l i e sind n o c h s e h r spärlich. Die wichtigste Mittheilung

in dieser Iiichtung v e r d a n k e n wir C z e r n y

(Bert,

klin. W o c h e n s c h r i f t 1 8 7 5 , No. 4 4 ) , welcher auch ( e b e n d a ) die f r ü h e r e n Beoba c h t u n g e n übersichtlich z u s a m m e n g e s t e l l t h a t .

Als p a t h o l o g i s c h - a n a t o m i s c h e r

Befund w u r d e die F e t t e m b o l i e bereits vor l ä n g e r e r Zeit von Z e n k e r z. n o r m . u. p a t h o l . Anat. d. L u n g e , Dresden, 1 8 6 2 ) und von (die Capillarembolie

mit

flüssigem

Fett,

E.

(Beitr.

Wagner

eine U r s a c h e d e r I'yaemie, Archiv

Zusätze und Berichtigungen.

XIX

f. Heilkunde, 1 8 6 2 , HI, pag. 2 4 1 ) beschrieben. Wirkungen

des in die Venen eines Thiers

Ueber die .nachtheiligen

eingespritzten Fettes hat schon

H ä g e n d i e (Leçons sur les phénomènes physiques de la vie, Paris, 1 8 3 5 ) Versuche and Beobachtungen gemacht." Pag. 4 7 0 Zeile 2 0 v. 0 . ist hinzuzufügen: und

Riedinger

erfolgen

„Nach den Untersuchungen «on v. L i n h a r t

solche

Brüche viel m e h r durch Abreissen des

obersten Endes des Femur im Bereich der Insertion femorale, als durch wirkliches Abbrechen.

des

Ligamentum ileo-

Vgl. R i e d i n g e r , zur Aetiologie

der Schenkelhalsfracturen, Centralbl. f. Chirurgie, 1 8 7 5 , No. 52« " Pag. 5 0 1 Zeile 19 .v. 0 . lies . n a m e n t l i c h " statt „ b e s o n d e r s " . Pag. 5 2 7 Zeile 9 v. 0 . ist hinzuzufügen: „Auch die e i g e n t ü m l i c h e n

Veränderungen,

welche P o n f i c k ( V i r c h o w ' s Archiv, Bd. 4 8 , pag. 3 4 u. Bd. 6 0 , pag. 1 7 9 ) in dem

Knochenmark

bei

Febris recurrens entdeckt und beschrieben bat,

stehen mit entzündlichen Vorgängen im Zusammenhange." Pag. 7 2 8 ist am Scbluss der Note u. d. T. hinzuzufügen: „Vgl. W. B u s c h , seltenere Humerus-Luxationen, Pag. 7 9 0 steht F i g u r

über

Archiv f. klin. Chirurg. Bd. XIX, pag. 4 0 0 .

1 1 7 verkehrt, was Oben sein sollte, nach Unten.

Pag. 8 6 6 Zeile 3 v. 0 .

ist vor „ P a r i s " einzuschalten:

„Bull. d. l'Acad. d. méd. de

Paris, séance du 6. Janvier."

III. Zum dritten Bande. Zu pag. 134 Zeile 2 0 bis 3 0 v. 0 . Verschwinden

Der Fall, auf welchen Vf. sich bezog, als er das

pulsaloriscber Erscheinungen

in

der

Geschwulst

pression d e r gleichnamigen Carotis, während Compression

bei

Com-

der anderen Ca-

rotis dieselben verstärkte, als charakterisch f ü r ein Aneurysma arteriae meningeae uiediae ansprechen zu dürfen glaubte, schien zwar längere Zeit durch Ligatur der Carotis geheilt zu sein; das zum Tode führende Recidiv erwies sich aber, nach zuverlässigen Mittheilungen, als S a r c o m . Pag. 161 mus8 der Columnentitel lauten: „Untersuchung". Pag. 2 1 1 Zeile 19 bis 22 statt „entstanden" . . .

bis „ g e m a c h t " lies: „von Insecten

(Fliegen) entstehen, sind in tropischen Gegenden, namentlich bei Menschen, deren Magenschleimhaut bereits krank w a r , zuverlässige Beobachtungen gesammelt worden.

Vgl. G u r i , over neusontsteking, vervorzakt door de ont-

wickeling van vliegenlarven in zijne holten, Breda,

1876."

Zu pag. 2 1 4 Zeile 2 3 u. f. v. U. vgl. den vorstehenden Zusatz zu pag. 2 1 1 . Pag. 3 8 2 Zeile 10 v. U. ist hinter „ d a r f " als Note

unter

dem

Text

hinzuzufügen:

„Vgl. Archiv f. klin. Chirurgie, Bd. II, pag. 2 5 7 u. f . " Zu pag. 4 9 0 , am Scbluss der Note 2. bekannten

7 Fälle, neben

„Eine kurze Zusammenstellung

der bis j e t z t

ausführlicher Beschreibung des von ihm selbst

operirten, giebt M a a s , Archiv f. klin. Chirurgie, Bd. XIX, p a g . . 5 6 7 CT." Pag. 7 4 9 ist zu der Ueberschrift „III. E n t z ü n d u n g d e s B r u c h s a c k e i Note

unter

dem

Text

leerer Bruchsäcke

hinzuzufügen:

„In

Betreff

der

. . . " als

Entzündung

vgl. pag. 7 7 0 u. flgd."

Pag. 7 7 1 Zeile 10 v. 0 . ist hinzuzufügen:

„Ich

habe

im Winter

1875—76

selbst

2 Fälle der Art gesehen." Pag, 7 7 4 zwischen Zeile 2 und 3 v. U. ist hinzuzufügen: neuerdings

M. S c h e d e

die energische

„Besonders

Ausführung der

Taxis

lebhaft

hat

empfohlen

XX

Zusätze und Berichtigungen. (Centralbl. f. Chir. 1874, No. 24 u. 2 5 ) . Mit Recht set-1 derselbe die tiefe Chloroform-Betäubung als erste Bedingung voraus (vgl. pag. 778). Das von ihm befolgte Verfahren basirt auf den oben erläuterten Grundsätzen. Mit den zusammengelegten Daumen wird bald von der einen, bald von der anderen Seite, von Oben oder Unten ein kraftiger Druck in der Richtung gegen die Bruchpforte auf einen der letzteren nahe liegenden Theil der Brucbgeschwulst ausgeübt und diese Einwirkung mit grosser Kraft 5 — 1 5 Minuten fortgesetzt. Einer längeren Frist bedurfte S c h e d e zur erfolgreichen Taxis niemals. Er rath dieselbe in allen F- lien energisch anzuwenden, wo die Hautdecken noch normal (nicht ödematös), die Bruchgeschwulst nicht gerade abnorm empfindlich (ein freilich sehr relatives Merkmal), kein Exsudatknarren zu entdecken ist, und der Bruch sich ganz hart oder sehr fest elastisch anfühlt."

Pag- 7 9 8 Zeile 5 v. 0 . statt „ist. In letzterem F-Ile" lies: „ w i r d , o d e r e i n e a n d e m s e l b e n a n h ä n g e n d e B r u c h s a c k t a s c b e (vgl. pag. 8 1 5 u. f.). In s o l c h e n F a l l e n . . ." Zu pag. 942 bis 9 5 3 vgl. auch E. R o s e , Bemerkungen über die Colotomie, Berl. klin. Wochenschr. 1869, No. 13.

IV. Znm vierten Bande. Zu pag. 177. Durch die Güte des Herrn Collegen T i l a n u s in Amsterdam habe ich Gelegenheit gehabt, eins der seltenen Exemplare von „ l ' i e r r e F r a n c o de Turriers en Provence, Traité des hernies, contenant une ample déclaration des toutes leurs espèces et autres excellentes parties de la chirurgie assavoir de la pierre etc. etc. — à Lyon, par Thibaud Payan, 1 5 6 1 " genauer durchsehen zu können. In diesem Buche beschreibt F r a n c o zunächst das Verfahren, den Stein in den Blasenbals hineinzupressen und dann auf den Stein einzuschneiden. Dann „ A u t r e f a ç o n " : die gerinnte Steinsonde wird in die Blase geführt, aber nicht gegen den Damm gepresst, sondern frei etwai n a c h R e c h t s gehalten; auf dieser wird der Blasenbals mit dem zweischneidigen „ R a s o i r " gespalten und das Gorgeret eingeführt. — Pag. 121 heisst es: der Steinkranke soll 2 - 3 m a l einen Sprung von Oben nach Unten machen, damit der Stein in den Blasenbals kommt. — Pag. 134 beschreibt F. das sogenannte Leukowicz'sche Gewinde und bildet solche Zangen ab. — I'ag. 136 rath F., grosse Steine nach dem Perinealschnitt allmalig in mehreren Sitzungen zu zertrümmern, aber erst einige Tage nach dem Steinscbnitt damit zu beginnen ; dazu bildet F. starke scharfe Zangen ab — „Tenailles incisives". — Pag. 146 beschreibt F. auch die sogen. H u n t e r ' s c h e Zange, sogar mit 4 Armen, und nennt sie „de mon invention". — Pag. 152 beschreibt F. das Lithotome double. Zu pag. 2 1 3 Zeile 10 v. 0 . „Vgl. auch M a a i , über polypöse, gutartige Excrescenzen der männl. Harnblase, Berl. klin. Wochenscb. 1876, No. 4 . " Pag. 3 6 8 soll der Columnentltel beissen: „ K r a n k h e i t e n d e r

Vulva".

E i m i i u l z w a i i z i g s t e K

r

a

11 k

Ii e

i t e n

A h t l i e i l u n g .

d e r

H

a

r

n

r

ö

h

r

e.

Anatomie. I

Di« m ä n n l i c h e

IIarnrühre

ungefähr S förmige Gestalt.

hat an dem Schlad" herabhängenden Penis eine

Ihre erste fast spitzwinklige Biegung liegt vor der Symphyse,

in der Gegend des Ligamentum suspensorium penis, und lüsst sich ausgleichen, n e n n man

den Penis

so weit gegen

W i n k e l ton 4 5 Grad bildet. der Symphyse liegt, lässt der Harnröhre

in

den (tauch erhebt,

dass

er mit

der Körperaie

einen

Die zweite Riegung, welche zwischen dem Blasenhals

sich

in keiner Weise

ausgleichen.

den Blasenbals liegt 3 3 M m . h ö h e r ,

als

Die

der

und

Einmündungssteile

unterste Tlieil

dieser

zweiten Riegung.

Die l.änge der Urethra wird verschieden angegeben ( 1 0 0 — 2 2 0 Mm.),

nicht blos

den

nach

sehr

beträchtlichen

individuellen S c h w a n k u n g e n

der Länge

des

P e n i s , sondern auch je nachdem die sehr dehnbare Urethra in einem bald mehr bald weniger gedehnten Zustande gemessen wurde. Drei Abschnitte werden

im Verlauf der

Harnröhre

von

ihrer

Mündung

in

der

Fossa navicularis der Glans penis bis zum Blasenhalse unterschieden: 1) Pars cavernosa s. spongiosa, 2 ) Pars memhranacea s. nuda, 3 ) Pars proslatica. 1) Die P a r s indem

spongiosa

sie die Furche,

urethrae

welche die

Corpora

trägt wesentlich zur Bildung des Penis bei, cavernosa

penis

an

ihrer

unteren

Seite

Ihre Lange betragt durchschnittlich 1 0 — 1 4 Ctm.

zwischen sieb lassen, ausfüllt.

Sie

erstreckt sich bis 0 Mm. unter und 11 Mm. hinter die S y m p h y s i s o s s i u m pubis, und geht dann in die Pars membranacea über. urethrae eine Anschwellung Enden

der

Corpora

cavernosa

penis

Canals der Urethra den B u l b u s den Jahren

der Pubertät

A n jed*m E n d e besitzt die Pars cavernosa

ihres Corpus s p o n g i o s u m ,

und

aufsitzende

urethrae

indem dieses v o m die auf den

Eichel,

bildet.

hinten

aber

unterhalb

des

Letzterer entwickelt sich erst in

nimmt dann atlmälig z u , so dass er schliesslich einen

Theil der Pars membranacea verdeckt, von der er durch das mittlere Blatt der Fascia perinei getrennt wird.

Der Musculus bulbo-cavernosus

umfasst den B u l b u s urethrae.

Z u beiden Seiten verläuft der Musculus ischio-cavernosus in seiner, von dem mittlereo und oberflächlichen Blatt "der Fascia perinei gebildeten Scheide. Pars cavernosa urethrae werden,

abgesehen von der Schleimbaut,

Blatte gebildet, welches das Corpus cavernosum das cavernöse Gewebe,

auskleidet;

dessen äussere Umgebung

B a r d c l e b e n , Chirurgie.

7. Aull. IV.

abermals

Die W a n d u n g e n von einem

der

fibrösen

weiter nach Aussen folgt ein starkes fibröses Blatt 1

2

Krankheiten

bildet, welches mit d e m

zuerst

erwähnten

(als Ueberzug der Eichel und des Urethra

beginnt

der vordere

der

Harnröhre fort.

(inneren)

am vorderen

Bulbus) zusammenhängt.

zwar mit einer leichten

( o b e r e ) Theil

Harnrohre.

Erweiterung der Fossa

dieser Grube

setzt

sich d u r c h

und

hinteren

F.nde

Die v o r d e r e O e f l n u n g der navicularis;

eine

aber

übrige

Diese s p a l t f ö r m i g e EingangsötTuung d e r U r e t h r a ist e n g e r als die

Pars spongiosa, welche durchschnittlich

nur

verticale S p a l t e in die

eine W e i t e von 0 — 1 0

Mm. b e s i t z t , gegen die

S y m p h y s e h i n a l l m ä l i g e t w a s w e i t e r , von da a b a b e r n i e d e r e t w a s e n g e r w i r d , u m sich im A n f a n g e d e r P a r s m e m b r a n a c e a

d a o n plötzlich s e h r b e t r ä c h t l i c h

zu v e r e n g e r n .

Die

u n t e r e W a n d d e r P a r s c a v e r n o s a u r e l h r a e e n t h ä l t g r ö s s e r e D r i i s e n b ä l g e , d e r e n Oelftiungen bald n a c h

h i n t e n , bald

nach

vorn g e r i c h t e t

sich e i n e k l e i n e V e r t i e f u n g in d e r 2)

Die P a r s

sind.

Im v o r d e r e n T h e i l e d e s B u l b u s

Harnröhre, der sogen, lilindsack

membranacea

hat eine L ä n g e von n u r

des

findet

Bulbus.

1 1 - 1 8

Min.,

verläuft

vom B u l b u s z u r P r o s t a t a s c h r ä g a u f w ä r t s und n a c h H i n t e n (bei a u f r e c h t e r S t e l l u n g des Körpers).

Da, wo die P a r s s p o n g i o s a

Blatt d e r Eascia p e r i n e i d e h n b a r e Stelle der

der Harnröhre.

Schleimhaut,

organischen und

in die m e m b r a n a c e a

von i h r d u r c h b o h r t .

welche

in

Muskelfasern,

Dies

in q u e r e r

keine

und

bestehen,

Eigentümlichkeiten

longitudinaler

mittlere

Wenigsten ausser

darbietet,

aus

Richtung angeordnet

sind

n a m e n t l i c h an d e r h i n t e r e n W a n d als W i l s o n ' s c h e r Muskel d e u t l i c h e r h e r v o r t r e t e n . :i) Die P a r s

neiler

p r o s t a t ica

setzt

sich d u r c h

fort bis n a h e an den ß l a s e n h a l s ,

l.änge beträgt

wo

sie

die P r o s t a t a

und

H a r n r ö h r e wird vom A n f a n g s s t i i c k d e r P a r s

prostatica

unterliegt mannigfaltigen Schwankungen

Die E n t f e r n u n g des B l a s e n h a l s e s vom Damm

z w i s c h e n 2 7 Mm. und !l C t i n .

Die P a r s p r o s t a -

o J e r doch z u m g r ö s s t e n

Z u w e i l e n ist die B e d e c k u n g an d e r v o r d e r e n S e i t e u n v o l l s t ä n d i g ;

d e r H a r n r ö h r e wird d a n n

aus fibrös - m u s k u l ö s e m Pars prostatica

auch

an d i e s e r S t e l l e wie

Gewebe gebildet.

urethrae

fast

Auf

dreieckig.

dem

in d e r

Querschnitt

Die H a r n r ö h r e

dehnbarer,

als in i h r e m

gewöhnlich

den

F i n g e r in die P a r s p r o s t a t i c a e i n f ü h r e n .

kleinen

ölfnen

sich

in e i n e m

übrigen

Verlaufe.

ist

w e i t e r und der Prostata

Ihre

Die Ent-

tica u r e t h r a e ist von d e m G e w e b e d e r D r ü s e e n t w e d e r r i n g s u m Wand

Richtung

beträchtlich mehr.

gegen die Blase hin i m m e r b e t r ä c h t l i c h e r .

Theil u m g e b e n .

in d e r s e l b e n

sich m e h r n a c h Vorn w e n d e t .

1 3 — 2 2 Mm , bei H y p e r t r o p h i e d e r P r o s t a t a

f e r n u i g zwischen Mastdarm

der

und a m

Die W ä n d e d e r P a r s m e m b r a n a c e a

diesem Theile

die

ü b e r g e h t , wird d a s

ist die e n g s t e

Halbkreise

auf

Pars

erscheint

gegen den R i a s e n h a l s

a u s kann

man

Wand

der

Zuweilen

Harnröhre gallinaginis,

findet sich

weiter

hin e i n e z w e i t e k l e i n e E r h a b e n h e i t (Valvula p r o s t a t i c a ) , die j e d o c h

n u r bei H y p e r t r o p h i e d e r Als N e b e n o r g a n e D r ü s e n zu e r w ä h n e n ; (vgl. A b t h . XXVIII.;.

l.umen

Die A u s f ü h r u n g s g ä n g e

zu b e i d e n S e i t e n e i n e r kleinen E r h a b e n h e i l , des Veru m n n l a n u m , s. C a p u t a u i d e s s e n S p i t z e die b e i d e n D u c t u s e j a c u l a t o r i i m ü n d e n .

das

in d i e s e m T h e i l e viel

Von d e r Blase

der hinteren

die

membranacea

im

Prostata der

deutlich

bemerkt

männlichen

weiblichen Körper

wird.

—

Harnröhre gehören

sind

die

die a n a l o g e n

Cowper'schen

Gebilde

z u r Vulva

Zu jeder S e i t e liegt h i n t e r d e m B u l b u s u r e t h r a e u n d e t w a s

unter-

h a l b der P a r s membraDacea, z w i s c h e n d e m o b e r f l ä c h l i c h e n u n d m i t t l e r e n Blatt d e r Fascia perinei, eine kleine Drüse, welche

b e i m E r w a c h s e n e n h ö c h s t e n s die G r ö s s e e i n e r B o h n e

e r r e i c h t , h ä u f i g a b e r viel k l e i n e r i s t , u m s p o n n e n

von e i n e m r e i c h e n G e f ä s s n e t z ,

ihre s o n s t gelbliche Farbe m e h r röthlich

Vom v o r d e r e n E n d e d e r D r ü s e verläuft

ein A u s f ü h r u n g s g a n g z u m ein u n d m ü n d e t

wird.

Bulbus u r e l h r a e ,

dringt

in d a s c a v e r n ö s e G e w e b e

auf d e r h i n t e r e n W a n d d e r H a r n r ö h r e

demjenigen der anderen

S e i t e mit

A u s f ü h r u n g s g a n g e s verläuft d i c h t

einer

sehr kleinen

wodurch desselben

n a h e d e r Mittellinie d i c h t OelTnung.

unter der Schleimhaut,

Der

weshalb man

neben

l e t z t e Theil früher

des

irrlhiim-

3

Anatomie. lieh a n g a b ,

dass die Einmündung an der (irenze zwischen

membranacea stattfinde.

dem B u l b u s und der Pars

Seine Länge schwankt zwischen ? 7

und 5 5 Mm.

Seine Weite

ist, abgesehen von der engen Mündung, beträchtlich genug, u m eine gewöhnliche Sonde einführen zu können.

Zuweilen hängen an den Ausfiihrungsgüngen noch einzelne Drfisen-

läppchen, die man als eine dritte Drüse beschrieben hat. Fig. 1.

Fig. I , hoben,

so

verticaler

dass

a rechte Hälfte

Durchschnitt

die zweite

eines

Krümmung

männlichen

der

Reckens,

Harnröhre

nur

c Penis, etwas er-

schwach

angedeutet

ist.

der Symphysis ossium pubis, h Facies auricularis der linken Seite des

O s sacrum, d Harnblase, ee Prostata, /

Pars cavernosa, g Rtilbus urethrae, sämmtlich

vertical in der Medianebene durchschnitten. die Pars membranacea urethrae.

Zwischen Bulbus und Prostata siebt man

h Vesícula seminalis mit dem Vas deferens, t Hoden,

; Rectum, k Arleriae und Venae iliacae, l rechter Schenkel. II.

Weibliche

Harnröhre.

Die Urethra

des

weiblichen

Körpers

bat

nur

2 7 — 3 4 M m . Länge, dagegen eine viel beträchtlichere Weite als beim Manne ( 1 0 — 1 3 M m . ) ; überdies

ist

sie viel dehnbarer.

Ihre Richtung

Unten und V o r n , vom Blasenhals zum Verlauf schwach bogenförmig ist

ist schräg von Oben u n d Hinten nach

oberen Ende des Scheideneinganges, wobei ihr

mit nach Vorn

gewandter Concavit&t.

Die Oeffnung

der Urethra findet sich in der Tiefe des V e s t i b u l u u in der Mittellinie, etwa einen Finger breit hinter der Clitoris, unmittelbar über einem kleinen Höcker, der durch das untere Ende

der vorderen Längsfalten der Vagina

muliebris

nur 6 — 9

gebildet wird.

Mm. von der S y m p h y s i s

ossium

Nach V o r n ist die Urethra

pubis entfernt.

S i e durchbohrt,

1*

4

Krankheiten der Harnröhre.

nahe ihrer unteren Oeifnnng, das mittlere Blatt der Fascia perinei und wird hier von dem sogenannten W i l s o n ' s c h e n mit zahlreichen Venenplexus

Muskel nmfasst.

durchsetztem

Weiter

Rindegewehe

aufwärts ist sie von losem,

umgeben.

Ihre hintere Wand

hängt mit der vorderen Wand der Vagina durch die Ii leres Bindegewebe zusammen, « e i c h e * desto mächtiger wird, j e mehr man sich der lilase nähert. Constrictor e n n n i , der

vordere Theil

des l.evator

ani.

aus

einer

contractilen

(muskulösen) Membran

höchst

Die Wandungen

Schleimbälgen versehenen Schleimhaut. Die A r t e r i e n inferiores, penis.

Zu ihren Seiten liegt der

die Schenkel der Glitoris, die vor ihr z u s a m m e n s t o ß e n , der Urethra und

weiterhin

muliehris

der dicken,

bestehen

reichlich

mit

—

der Harnröhre entspringen hauptsächlich aus den Arteriae vesicales

ausserdem

Die V e n e n

aus den Arterien laufen

auf

der Corpora cavernosa

demselben

Wege

zurück.

—

und

an«'der

Die

l.jmphgefat«e

Dors'lis

begeben sich aufwärts zu den Glandulae hypogastricae, diejenigen der Eirhcl und somit aurh des Endstücks der Harnröhre zu den Inguinaldriiscn. —

Die N e r v e n

röhre kommen vom Nervu« pudendus internus und vom N e u i s

E r n t e »

der Harn-

hypngaslricti«.

t ' n p i l e l .

Untersuchung der Harnröhre. Da man

ans den subjecliven

Harnröhre1)

Sjmptonien

nur sehr ungenügende

der Krankheiten

Schlüsse ziehen,

in das

der

Innere

der Harnröhre nur bis zu einer geringfügigen Tiefe hineinsehen 5 ) durch Betastung endlich (namentlich mit dein in den Mastdarm eingefüt rten Finger)

zwar wichtige Aufschlüsse

in einzelnen

Fällen,

aber

doch

keine genaue Kenntniss \ o n der Beschaffenheit der ganzen Harnröhre erhalten k a n n ;

so ist für die Mehrzahl

der

Harnröhren-Krankheiten

die Untersuchung mittelst einer entsprechend gestaltetet Sonde nölhig. Solche Sonden werden, wenn sie eine B o h r e darstellen, durch welche zugleich der Harn aus der Blase abgelassen werden kann, ' ) Als Cardinalfragen,

welche man an jeden im Geieidi der llarnorgane

Patienten rirhten müsse, bezeichnet l l _ T l i o m p s o n mit l i e c l i l : Schmerz

oder Beselin erde,

mit Beimengung

von

Die U n t e r s u c h u n g

mit

Rlut

in w e l c h e r der Harn

dem,

sonders aber von D e s o r m e a n \ einen E i n b l i c k Besichtigung

„Katheter'*

b i s in d i e

und ob

etna

wird"

n i e es scheint, v o n A v e r y e i f u n d e n e n , weiter ausgebildeten

Blase

zu eröffnen,

einer sehr kleinen S t e l l e ,

Endoskop

gestattet

weshalb denn

Resultate durch dies Instrument noch nicht steht wesentlich aus einem B o h r ,

Beschaffenheit

entleert

eikranlten

„wie oft, ob mit

vermag

beznar

aber immer nur die

auch erhebliche praktische

erreicht norden sind.

Dasselbe be-

durch welches Lichtstrahlen einer Seits in die

Tiefe geworfen, anderer Seits rellectirt n e r d e n ; letztere liefern das mit dem Auge wahrzunehmende H. T h o m p s o n bestätigt.

Bild.

—

Mein

Unheil

über

das

Endoskop

(Traite pratique des malad, d. voies urin

wird

auch

von

Paris I 8 7 ' i , pag. 1 7 7 )

Catheterismus. ( F i g . 2 ) , wenn sie n i c h l h o h l

5

sind S o n d e n ,

Steinsonden,

auch

wohl „ B o u g i e s " , wenn sie a b e r an i h r e r c o n v e x c n S e i t e eine F u r c h e besitzen,

um

eiti

schneidendes Instrument

einzuführen, „ L e i t u n g s s o n d e n " ,

A.

Von

den

Kathetern

wie a u f einer

Itineraria

und i h r e r

(Fig. 3),

Hohlsonde genannt1).

Einführung

(Catheterismus). Bei W e i t e m am Häufigsten bedient man sich zur Untersuchung der H a r n r ö h r e , wie auch für die Entleerung der B l a s e s i l b e r n e r K a t h e t e r . Vgl. B d . 1. pag. 1 7 . iig. 3.

Die g e b r ä u c h l i c h e Einrichtung der K a t h e t e r ist folgende. Der

Schnabel

oder

(das

Blasen-Ende)

in ist

gleichmässig abgerundet. elliptische

Oeffnungen

die an

Blase

einzuführende,

seiner

Spitze

Seitlich sind an ihm zwei

„Augen",

in

und

Fig.

verschiedener

Höhe a n g e b r a c h t , deren R ä n d e r sorgfältig a b g e r u n d e t und geglättet sind.

innere

geschlossen

Q

Ein F i s c h b e i n s t a b o d e r ein Draht

befindet sich in dein Canal des Katheters, um S e h l e i m pfröpfe oder Gerinnsel, welche die Augen verstopfen, zu beseitigen.

S i c h e r e r als durch

die

Bewegungen

des Drahtes e r r e i c h t mau diesen Zweck durch

Aus-

saugen oder durch Einspritzen von lauwarmem W a s s e r . —

Das äussere E n d e

des K a t h e t e r s

ist m e h r

oder

weniger trichterförmig erweitert, a u c h wohl mit einem Ilabn

versehen.

Zu

jeder

Seite

befindet

sich

ein

Hing, der dazu dient, den K a t h e t e r n ö t i g e n f a l l s zu befestigen und während der E i n f ü h r u n g seitliche

Ab-

weichungen ( D r e h u n g e n ) des S c h n a bels

vermeiden

letzterem

Behufe

zu

können.

haben

namentlich A m u s s a t ,

Zu

Manche,

zwei

Ringe

a u f j e d e r S e i t e für sicherer gehallcn, a u c h wohl statt des R i n g e s eine breite llügelartigc Platte oder einen hölzernen Handgriff angesetzt. Die alleren Katheter b a l l e n statt der Augen seitliche s c h m a l e S p a l t e o , in denen leicht ein Theil der Urethralschleimhaut e i n g e k l e m m t werden k o n n t e . (Vgl. G a r e n g e o t , Traité d e s i n s t r u m e n t s de c h i r u r g i e , T . I. pag. 3 G I . ) F r a n c o ( T r a i t é d e s hernies, pag. 1 1 5 ) u n d nach i h m J . L . P e t i t Hessen a n d e r Spitze d e s S c h n a b e l s eine k r e i s runde Oeffnung a n b r i n g e n , die n ä h r e n d d e r Einführung durch e i n geknöpftes S t i l e t verschlossen wurde. >) Die F r a n z o s e n nennen die Katheter sondes, die Leitungssondcn

cathétèrea.

6

Krankheiten der

o

20 I Ii I •

O o

Länyc,

D i c k e und G e s t a l t

des

K a t l i c t e r s bieten viele V e r s c h i e d e n h e i t e n dar.

O

21

Harnröhre.

Iii ä l t e r e r Zeit w a n d t e m a n

bei

M ä n n e r n K a t h e t e r von d r e i e r l e i L ä n g e

a n , zu 4 0 , 3 1 u n d 2 4 C t m . , bei F r a u e n

•>

zu

24

und

16 Ctm.

Die L ä n g e

der

H a r n r ö h r e w e c h s e l t beim Mann z w i s c h e n

O

1 6 0 u n d 2 2 0 M m . ; somit ist die M e h r zahl d e r g e w ö h n l i c h a n g e w a n d t e n K a t h e t e r , zu l a n g , w a s z u w e i l e n , n a r n e n t -

O

I

N

;;

O

•

;i

ji

lieh

O

31

•2 O

y

wenn

mau

den Katheter

in

der

Blase z u r ü c k l a s s e n will, U n b e q u e m l i c h keiten mit sich f ü h r t , in s e l t e n e n F ä l l e n K a t h eVortheil t e r n u n dseinBougies von kann. bedient man sich,Z unra c hB e ds teim m mV u no rgg a dn egre D von i c k eC h vaorn-

/

s

riere,

j e t z t ziemlieh

allgemein

einer

n u m c r i r t e n Scala (Fig. 4 u n d 5). 4 r^)

¡2 27

' «

o O

einzelnen Nunimern

derselben

um

eines

je

ein

Millimeters,

s o d a s s also No. 1 n u r 'A u n d No. 3 0

»

dagegen

h

Drittel

Die

steigen

28 V

Heber

) '

1 0 Mm. D u r c h m e s s e r

d i e s Kaliber h i n a u s

wird man

besitzt.

zu

gehen,

selten Veranlassung

haben.

In d e r R e g e l s i n d die K a t h e t e r gleich'

O

'S

massig cylindrisch und n u r a m äusseren linde trichterförmig erweitert.

»

Boy er

o

liess,

um

durch

verengte Stellen

leichter hindurchdringen zu k ö n n e n , den Schnabel konisch zuspitzen.

I.evret

empfahl

die Anwendung abgeplatteter K a t h e t e r bei F r a u e n , deren Urethra durch eine Verschiebung des Uterus coinprimirt ist.

Der gerade

Gestalt

nach,

zerfallen

und g e k r ü m m t e .

die Katheter

zunächst

in

Der w e i b l i c h e K a t h e t e r (Fig. 6 )

k ö n n t e ganz g e r a d e sein; jedoch giebt man seinem Schnabel g e w ö h n l i c h e i n e l e i c h t e B i e g u n g , die m i t u n t e r v o n Vortheil ist. In f r ü h e r e n Zeiten gab m.in dem m ä n n l i c h e n Katheter keine viel s t ä r k e r e Krümmung,

nie

von F a b r i c i u s Pare,

dies

namentlich

Hildanus

a u s den Beschreibungen

und A m b r o i s e

Oeuvres c o m p l e t e s , edit. M a l g a i g n e ,

Pare

u n d Abbildungen

hervorgellt (vgl. A i u h r .

toin II. pag. 2 0 5 ) .

Larrey

u . A. bevorzugen auch in n e u e s t e r Zeit n o c h die s c h w a c h e Krümmung. L e r o y

¿ J

Catheterismus. lässt

nur

' / 5 der

aufmerksam, Theil)

der

ganzen

dass man

Blase

l.änge

«les

7

K a t h e t e r s biegen

und

bei dieser G e s t a l t viel b e s s e r

untersuchen

könne,

macht

den Grund

w ä h r e n d von C h o p a r t

mil Hecht d a r a o f ( d . b. den

unteren

die V o r s c h r i f t g e g e b e n

w u r d e , d a s s d e r d r i t t e Theil d e s K a t h e t e r s g e k r ü m m t sein solle u n d einen Tbeil e i n e s K r e i s e s von

16 D l m . D u r c h m e s s e r d a r s t e l l e n m ü s s e .

zweiten Krümmung, durch man

die

E i n f ü h r u n g zu

erleichtern.

G e d a n k e war a b e r k e i n e s w e g s

Wenn Krümmung

durch

Hinzufügung

Dieser

gewöhnlich

J. L P e t i t

einer

glaubte

zugesebriebene

glücklich.

die männliche Harnröhre

nicht g e s c h w o l l e n

Auch

welche d e r K a t h e t e r e i n e S f ö r m i g e G e s t a l t e r h i e l t ,

nicht v e r e n g t und

die Prostata

ist, so kann man Katheter der verschiedenartigsten

anwenden.

Sobald aber pathologische Veränderungen der

Weite o d e r Richtung der Harnröhre stattfinden, niuss m a n eine diesen abnormen

Verhältnissen

die Mehrzahl

entsprechende

Krümmung auswählen.

der Fälle passt ein Katheter,

wie

er

Für

Fig. 2 abgebildet

ist, an w e l c h c m der Schnabel einen rechten Winkel mit der gedachten F o r t s e t z u n g d e s geraden Theils des Katheters bildet. der Prostata

sind

Bei S c h w e l l u n g e n

Katheter mit last rechtwinkliger B i e g u n g und sehr

kurzem Schnabel vortheilhal't (vgl. Abtheilung XXI). Elastische Harnwege,

Katheter

werden

seltener zur

Untersuchung

als zum Ablassen des Harns a n g e w a n d t .

der

Ihre Erfindung

ist offenbar durch die Unbequemlichkeiten veranlasst w o r d e n , ein metallener Kalhcter bedingt, w e n n m a n ihn (als Sonde

welche demeure)

à

längere Zeit in der Harnröhre liegen lässt. Fabricius

ab

Aqua

pendonte

soll zu d i e s e m Behuf z u e r s t K a t h e t e r a u s H o r n

a n g e w a n d t h a b e n , .die a b e r wenig d a u e r h a r t müssen.

Van H e h n o n t

pag. 6 2 ) -

lloncalus

noch w e n i g e r b i e g s a m g e w e s e n

sein

soll z u e r s t e l a s t i s c h e K a t h e t e r v e r f e r t i g t h a b e n , i n d e m e r

geschlagenen

Silberdruht

stellte

mit einem Seidenstoff überzog,

Hohr

und

e m p f a h l K a t h e t e r a u s L e d e r a n z u f e r t i g e n ( D e l i t b i a s i , cap. VII. in

einer

Spirale

und Wachs wasserdicht gemacht war.

aufrollte welcher

und

das

durch

platt

auf diese Weise dargeeine M i s c h u n g

von

Harz

In ä h n l i c h e r W e i s e s u c h t e m a n d u r c h B e d e c k u n g

des s p i r a l i g a u f g e w u n d e n e n S i l b e r d r a h t s mit P e r g a m e n t , w e l c h e s d e m n ä c h s t m i t F l o c k seide umwickelt, mit geschmolzenem elastische nölbige

Katheter

Glätte

zwischen

von

und

polirten

einiger

Rundung

Brettchen.

Wachs oder Kmplastrum noricum bedeckt wurde,

Dauerhaftigkeit

durch -

herzustellen

sorgfaltiges

Die G r u n d l a g e

Hollen

und

ertbeilte

zwischen

der jetzt

den

ihnen

Fingern

gebräuchlichen

elastischen

K a t h e t e r b i l d e t ein s e i d e n e s Gewebe, w e l c h e s m i t e i n e r H a r z l ö s u n g g e t r ä n k t u n d nächst

dem-

in s o d i c h t e n S c h i c h t e n b e s t r i e b e n w i r d , a l s e r f o r d e r l i c h s c h e i n t , u m ihm e i n e

h i n r e i c h e n d e H a l t b a r k e i t zu g e b e n . Vorschlage von M a c q u e r Goldscbmid die

überdies

Bernard grössten

Die e r s t e n I n s t r u m e n t e d e r Art, s i n d n a c h

einem

(vgl. Mémoires d e l ' A c a d c m i e des s c i e n c e s I 7 l > 8 ) , von e i n e m

verfertigt w o r d e n . Tbeils

O h n e in die K i n z e l n h e i t e n d i e s e r F a b r i k a t i o n ,

Geheimniss

der

Fabrikanten

sind,

niiher

einzugehen,

wollen wir die Art d e r Verfertigung n u r im A l l g e m e i n e n s c h i l d e r n .

Man ü b e r z i e h t

nächst

mit

Gewebe,

die oder

einen

Stab

welches

von man

der

Gestalt des d a r z u s t e l l e n d e n

entweder

durch

Katheters

Zusammenflechten

d e r H a n d o d e r m i t t e l s t e i n e r Maschine d a r s t e l l t .

Nachdem

mehrerer der

einem

zu-

dichten

Seidenfäden

mit

a u f diese W e i s e

dar-

8

Krankheiten «1er l l a r n i o h r e .

gestellte

Schlauch

unter

einer

Holle geglättet i s t , schliesst

man das eine tiiile mit

e i n e r Ligatur oder Liebt es mit Leim z u s a m m e n , um den Schnabel darzustellen. Stab

wird

nun

wieder eingeführt

Diese sowie die

folgenden werden

immer

erst a u f g e t r a g e n , nachdem

m a n auf diese

Weise

und

die erste

Lage der

im Trockenofen

llarzlusung

getrocknet

eine neue

Lage

die vorhergehende vollständig 'getrocknet ist.

Hat

das ganze G e n e b e hinreichend b e d e c k t ,

und

Der

aurgetragen.

so wird mit liiinstein

polirt, um alle hervorragende Fadchen und a n d e r e Unebenheiten zu beseitigen. w e r d e n neue Schichten a u f g c t i a g e n ,

wieder p o l i r t ,

wieder mit Harzlosung

u. s. f , bis die Wand des Katheters hinieichend dick Biegungen des C)linders nicht m e h r einzuknicken.

Darauf

bestrichen

und fest geworden ist, um bei

Nachdem der auf diese Weise dar-

gestellte Schlauch dann nochmals vollständig getrocknet i s t ,

wird

stein, dann mit einer in Oel getränkten Kohle und endlich

mit wollenen Lappen po-

lirt. —

abermals

mit Bun-

Die Augen müssen >or dem Auftragen d e r letzten Schicht eingeschnitten werden. In

manchen

Fallen

i r i t Vortheil anwenden.

lassen

sich

Katbeter

aus

vulcanisirtein

Kautschuk

Ihre allzu grosse Biegsamkeit kann a b e r a u c h störend sein.

1) E i n f ü h r u n g d e s K a t h e t e r s b e i m

Manne.

G e w ö h n l i c h e s V c r f a l ren mit dem g e k r ü m m t e n Kathet e r . Der zu untersuchende Kranke liegt ausgestreckt auf dem RUcken; in seltenen Fällen ist es nützlich, ihn aufrecht s t c l c n zu lassen, so dass er sich mit dem Rücken an eine Wand anlehnt. Die Beine müssen, um dem Operateur freie Iland zu lassen, ein wenig abducirt sein. Diese Abduction kann auch wegen der dadurch bewirkten gleichmässigen Spannung der Perinealfascie von Nutzen sein. Irrig dagegen ist der Glaube, dass durch die Beugung der Schenkel und die davon abhängige Erschlaffung der Bauchdecken eine Erleichterung der Operation bewirkt werde. Der Operateur fasst den Penis, nach Zurückziehung der Vorhaut, zwischen den seitlich (nicht in der Richtung von Vorn nach Hinten) angelegten Fingern der linken Hand. Der (beölte) Katheter wird mit dein Daumen und den beiden ersten Fingern der rechten Hand gehalten, in der Art, dass der Schnabel der Fossa navicularis, das andere Ende desselben dem Nabel gegenüber steht, die Concavität gegen den Bauch gerichtet. Man giebt ihm zuerst eine solchc Stellung, dass der Schnabel die Symphyse etwas nach Unten überragt, erhebt den Schnabel und zieht den Penis Uber den Katheter empor bis der Schnalel im Bulbus urethrae angelangt ist; dann muss man die I icl tung des Katheters ändern, da die I ichtung der Harnröhre sich ändert. Man entfernt jetzt das äussere Ende vom Bauch und lässt es einen grossen Halbkreis 1 eschreiben, dessen Endpunkt zwischen den Schenkeln des Patienten liegt. Während das äussere Ende diesen Kreis beschreibt, bewegt siel der Schnabel in einer kleineren Bogenlinie, welche der Pars membranaeea und prostatica der Harnröhre entspricht. Die E i n f ü l r u n g des Katheters zerfällt

9

Catheterismus. somit in zwei wesentlich

verschiedene

Acte.

Während

des

ersten

d u r c h l ä u f t der Katheter einen geraden, nachgiebigen Canal, denn die erste K r ü m m u n g ausgeglichen. Grenze

der

der Urethra

wird

Der zweite Act P a r s inembranacea

leichtern, empfahl L c d r a n aufzuziehen ,

während

d u r c h die E r h e b u n g des

beginnt

mit

der

Penis

Schwierigkeit,

die

Um dies zu

er-

zu überschreiten.

den Penis stark ü b e r den Katheter hin-

man

den

Katheter

selbst

vorwärts

schiebt.

C. B e l l wollte sogar, dass man durch blossen Zug am Penis wirkeil sollte.

Welche Vortheile aus einem solchen Verfahren f ü r den zweiten

Act der Operation erwachsen sollen,

ist schwer einzusehen.

Gerade

im Beginn der Biegung ist die P a r s m e m b r a n a c e a im mittleren Blatt d e r Perinealfascie befestigt.

Selbst der stärkste Zug am Penis wird

diesen Thcil der H a r n r ö h r e nicht emporziehen k ö n n e n . Dagegen kann eine Abplattung der Harnröhre dadurch bewirkt w e r d e n , der

A u s f ü h r u n g der Operation störend

sein könnte.

welche bei

Als ein Ilülfs-

inittel wird ferner das Einführen des Fingers in den Mastdarm empfohlen. Manchen Aerzten ist es vollkommen z u r Gewohnheit g e w o r den,

sogleich mit dem linken Zeigefinger in den After zu fahren,

wenn ihnen

n u r die geringsten Schwierigkeiten

Katheters entgegentreten. Pars

membranacea

und

Unzweifelhaft der

Prostata

beim Einführen

des

hat die Untersuchung

der

vom Mastdarm

aus

grossen

W e r t h f ü r die Diagnose mancher Krankheiten der H a r n r ö h r e , n a m e n t lich der Verengerungen, und in vielen Fällen ist das Einführen von Instrumenten

n u r unter Leitung des in den Mastdarm

eingebrachten

Fingers möglich; der gewöhnliche Katheterismus a b e r bei einer nicht verengten H a r n r ö h r e wird auf diese Weise n u r wenig erleichtert. der Schnabel des Katheters erst so weit e i n g e d r u n g e n ,

Ist

dass er vom

Mastdarm aus gefühlt werden k a n n , so ist die zweite Biegung auch schon ü b e r w u n d e n .

Dagegen kann

man

durch einen sanften Druck

gegen das P e r i n e u m , nachdem der Schnabel des Katheters bis in den Bulbus gelangt ist, indem man den Penis loslässt und mit d e r r e c h ten Hand

dein äusseren

Ende

des Katheters so leichte Hebelbewe-

gungen ertheilt, als sollte er durch sein eigenes Gewicht in die Blase e i n d r i n g e n , die Operation zuweilen erleichtern.

Vor Allem aber ist

festzuhalten, dass der Katheter niemals mit Gewalt eingeschoben werden darf.

Trifft man auf ein Hinderniss,

so ziehe m a n ihn lieber

ein Wenig zurück, untersuche nochmals genau, ob er sich auch wirklich in d e r Medianebene* des Körpers bewegt und wiederhole d a n n die eben

beschriebenen

hebelnden

Bewegungen.

Die kleinen

Aus-

b u c h t u n g e n und Hervorragungen, welche sich am E n d e d e r P a r s b u l bosa u n d

in der P a r s prostatica v o r f i n d e n , k ö n n e n selbst bei ganz

10

Krankheiten der

Harnröhre.

normalem Verhalten ein Ilinderniss abgeben. der Fall,

Noch viel mehr ist dies

wenn die Prostata geschwollen ist.

Man thul deshalb im

Allgemeinen gut, den Schnabel des Katheters mehr an der oberen, als an der unteren Wand der Harnröhre hingleiten zu lassen.

Erhebt

man aber den Schnabel zu sehr, so kann man - in Ligamentum pubicum anstossen.

Richtet nr n den Schnabel nach der einen oder an-

deren Seite, so wird er gegen die Wandungen der Pars bulbosa angedrängt,

welche

nachgiebig genug sind,

einen kleinen Sack eindringen nehmen. Gewalt

Auf solche Weise falsche

Wege

zu lassen können

gebildet

um

den Schnabel wie in

und gleichsam gefangen zu

dann bei

werden.

Anwendung

einiger

Man kann daher

nicht

genug Aufmerksamkeit darauf \ e r w e n d e n , dass der Katheter ja nicht seitlich abweiche, wozu einerseits die sorgfältige Beachtung der Richtung des äusseren Damm

Endes,

andererseits das Anlegen

(wodurch man seitliche Abweichungen

der l'inger am

des Schnabels direct

verhüten kann) von Werth sind. Diesem gewöhnlichen Verfahren beim Catheterisinus, welches in der französischen Chirurgie den Namen T o u r s u r l e v e n i r e fiihrl, scbliesst sieb ein anderes, welches man, —

wahrscheinlich, weil sich f r u h e r die den Steinscbnilt a u s f ü h r e n d e n Chirurgen

(Maîtres)

desselben

bei

m a î t r e genannt bat.

der

Einführung der

äteinsonde

franzosischen Tragödie die Einheit des Ortes Gesetz w a r , welcher zuin sieben

Behuf des Seitensteinschnittes

mussle,

bedienten,

—

Tour

du

Da nämlich in der alteren französischen Chirurgie wie in der

nicht in der L a g e ,

das

zwischen

befand sieb der Operateur,

den

Schenkeln

der

Patienten

gewöhnliche Verfahren a u s f ü h r e n zu können.

Er schob daher das I n s t r u m e n t zunächst mit nach u n t e n gerichteter Concavitat in den Penis

e i n , bis der Schnabel

dingte Hinderniss aufstiess.

auf d a s , dnreb die Biegung d e r Pars membranacea bePlötzlich wird n u n das äussere Ende des Katheters nach

rechts und d e i n n : c h s t bis zur Mittellinie a u f u a r t s geführt, dann a b e r gesenkt. diese Bewegung m u s s der Schnabel in die Blase eindringen Eitelkeit

zur Anwendung

dieses Verfahrens veranlasst;

wirkliche Vortheile gewahrt. llangebaucb allerdings

oder

auch

Durch

Vielleicht hat manchmal

jedoch giebt es Fälle,

wo

es

Man r e c h n e t dabin die N i l e , in denen der Patient einen

doch einen

stark

entwickelten

Unterleib

besitzt.

Hierbei

die seitliche E i n f u h r u n g des Katheters hinreichend s e i n , indem

das äussere E n d e gegen die eine Schenkelbeuge neigt.

wiirde man

Aber es giebt Kalle, in denen

atib u n b e k a n n t e n Gründen der Tuur du mailre zum Ziele f u h r t , wahrend das gewöhnliche Verfahren nicht gelingt, — vielleicht weil bei letzterem der Schnabel des Katheters in die erweiterten Scbleimbalge der unteren Wand der Pars bulbosa grräth, n ä h rend er bei ersterem m e h r gegen die obere W a n d gedrängt wird.

Einführung

des

geraden

Katheters.

Utn einen

geraden

Katheter bis in die Blase einzuführen, muss man die Krümmungen der Harnröhre ausgleichen oder durch eine "besondere Bewegung des Instrumentes überwinden.

Die erste Krümmung

verschwindet

fast

gänzlich, wenn man den Penis genau in einem rechten Winkel gegen die Axe des Körpers anspannt.

Die zweite, in der Pars membranacea

11

Catheterismos.

beginnende Krümmung dagegen steigt in der Prostata gegen den Blasenhals aufwärts; der Schnabel des Instrumentes muss somit, nachdem er den ersten Theil der Urethra in der Richtung nach Unten durchlaufen hat, zuletzt aufwärts steigen, um in den Blasenhals zu gelangen. Diese Bewegung aufwärts muss ihm durch Senkung des äusseren Katheterendes ertheilt werden. Gerade in der Ausführung dieser Bewegung liegt die Schwierigkeit der Operation. Der Kranke steht am Besten aufrecht, den Rücken gegen eine Wand fest angelehnt. Der Operateur sitzt vor ihm, fasst den Penis wie bei dein gewöhnlichen Verfahren und erhebt ihn bis zu einem rechten Winkel gegen die Körperaxe. Der Katheter wird mit leichtem Druck eingeschoben, während man den Penis stark anzieht. Sobald der Schnabel unter dem Schoossbogen angelangt ist, findet er einen Widerstand. Jetzt handelt es sich um die Wendung. Das äussere Ende des Instrumentes muss sanimi dem Penis eine Schwenkung nach Unten machen, damit der Schnabel glücklich um die Ecke komme. Ist der Katheter ziemlich schwer, so braucht man ihn nur seinein eigenen Gewichte zu überlassen, wobei man durch sauften Druck zu verhüten hat, dass er nicht aus der Harnröhre hcrausgleitc. Indem das äussere Ende des Katheters sich immer weiter senkt und der Katheter sich endlich der vorderen Fläche der Schenkel parallel stellt, gleitet der Schnabel in die Blase. Auch hierbei muss man niemals mit Gewalt, sondern durch wiederholtes Zurückziehen und sanftes Hin- und Herschieben des genau in der Medianebene zu führenden Instrumentes die Schwierigkeiten zu überwinden suchen. Allerdings hat bereits C b o p a r t

(Traile des maladies des voies urlnaires, t. I I .

pag. 2 1 1 ) geschrieben: „die Katheter sind entweder gerade oder g e k r ü m m t " , auch war es M a g e n d i e («gl. M o n l a g u l ,

Tlu-se de la Faculté de Paris, '.I. April

entgangen,

einein

dass man

auch

mit

ueihlicben

Katheter

in

I 8 ' . ' 0 ) nicht

die

Harnblase

eines

Mannes gelangen Lonne, L i e u t a u d (Trjile de médecine pratique, t. I.

pag. 5 8 1 )

halle

sogar schon versichert, dass inan einen geraden Katheter immer in die Harnröhre einführen

könne,

wie dies

auch H a m e a u

(Reflex. anatcun. etc. Amsterdam

deutet, und Manche haben sogar bei A b u l k a s i s

( D e chirurgia, cap

1789'

an-

L V I I I . pag. 2 7 7 )

die Abbildung gerader Katheter zu linden geglaubt; aber praktische Bedeutung bat der gerade Katheter erst durch die Arbeiten von A m u s s a t

lieble Zufälle theters.

bei

und nach

gewonnen.

der E i n f ü h r u n g

Manche Männer haben vor dieser

des

Ka-

Operation eine solche

Angst, dass sie in die grösste Aufregung gerathen, wohl gar in Ohnmacht fallen oder von Krämpfen ergrifl'en werden, wenn man ihnen nur mit dem Katheter nahe kommt. die Cbloroforinbetäiibung.

In solchen Fällen benutzt man

Es kommt aber auch bei herzhaften Men-

schen vor, dass sie, wegen besonders

grosser Empfindlichkeit der

12

Krankheiten der Harnröhre.

Urethral-Schleimhaut, beim Einführen des Katheters laut schreien oder ohnmächtig werden. auch

bei solchen,

Hat man dies einmal erfahren, wenn

die

Operation

wiederholt

s o wird man werden

muss,

Chloroform anwenden; denn die zur Verminderung der Sehmerzhaftigkeit empfohlenen

Einspritzungen

von

lauwarmem

Oel

nutzen

sehr

wenig. — Nicht ganz selten tritt gleich nach dem Calheterisinus, auch in Fällen, welche keinerlei Complication darbieten, e i n , zuweilen sogar recht heftiger S c h ü t t e l f r o s t auf, der keine üble Bedeutung hat, keiner Behandlung bedarf und den man von solchen Schüttelfrösten unterscheiden muss, die durch Verletzungen oder Erkrankungen der. llarnwege bedingt werden. —

Die A r t h r o p h l o g o s i s

ex

cathete-

r i s i n o haben wir bereits Bd. II. pag. 6 0 3 erwähnt. 2) E i n f ü h r u n g d e s w e i b l i c h e n

Katheters.

Könnte man sich in derselben Weise wie bei Männern auch bei Frauen innner der Augen bedienen, uin die Oefl'nung der Urethra zu erkennen, so würde die Einführung des Katheters bei ihnen keine Schwierigkeiten darbieten. In manchen Fällen sind aber die Umgebungen der Urethralöffnung so geschwollen, dass man selbst bei vollständiger Entblössung der Thcilc nichts zu sehen vermag. Zuweilen ist auch eine Kranke ausser Stande, die Schenkel hinreichend weil von einander zu entfernen, um eine Besichtigung möglich zu machen. Jedenfalls muss also der Wundarzt den Katheter ohne Hülfe der Augen einzuführen verstehen. Am Besten richtet man sich hierbei nach einem kleinen Höckerchen, welches unmittelbar hinter der HarnrührenDer öflnung zwischen ihr und dem Scheideneingange sich findet. Wundarzt stellt sich auf die linke Seite des Bettes, auf dem die Kranke sich in der Rückenlage befindet, führt die Spitze des linken Zeigefingers in den Scheideneingang, so dass er mit der Volarflächc j e n e s Höckcrchcn fühlt, dasselbe etwas nach Hinten schiebt und gleichzeitig leicht empordrückt. Auf dem Zeigefinger wird nun der (beölte) Katheter mit aufwärts gerichteter Concavität genau in der Richtung der Körperaxe eingeschoben. Die Urethralöffnung liegt dicht über der Volarflächc des Zeigefingers; bei genauer Beachtung der gegebenen Vorschriften ist es unmöglich, sie zu verfehlen. B.

Von d e n B o u g i e s u n d i h r e r

Einführung.

S o wie der Katheter neben dem Zwecke der Untersuchung auch noch zum Ablassen des Harns aus der Blase dient, so werden auch Bougies nicht blos zur Erforschung der abnormen Zustände der Harnröhre, sondern sehr wesentlich auch zur Heilung derselben,

nament-

Catheterismus.

lieh der Verengerungen, benutzt. Regel keinen (Schnabel)

Canal;

keine

13

Bougies (Kerzen) enthalten in der

jedenfalls besitzen

Oeflfnung.

sie an ihrem

Ihrer Gestalt

cylindrische, konische und spindelförmige.

nach

Blasen-Ende

unterscheidet

man

Die cylindrischen sind j e -

doch an ihrem Ende nicht immer plötzlich a b g e r u n d e t , s o n d e r n

ge-

wöhnlich allmälig zugespitzt, um mit ihnen in verengerte Theile des Canals eindringen zu k ö n n e n . diesen und

Dadurch wird d e r Unterschied zwischen

den konischen Bougies eigentlich ganz aufgehoben.

konischen sollen nämlich von einem E n d e zum a n d e r e n dünner

werden.

sogar, wenn

Dies h a t keinen

die Rougie

wesentlichen

Die

gleichmässig

Vortheil und kaiin

a u s biegsamer Substanz gearbeitet ist,

Brauchbarkeit beeinträchtigen.

die

Die spindelförmigen Bougies haben n u r

in therapeutischer Beziehung eine Bedeutung.

Die Länge der Bougies

b r a u c h t 2 5 Ctm. nicht zu ü b e r s c h r e i t e n ; dabei liegt schon die Möglichkeit vor, dass die Bougie beträchtlich in die Blase hineinrage, w ä h r e n d noch

ein gutes Stück

davon ausserhalb d e r Urethra

Metallene Bougies werden weniger z u r U n t e r s u c h u n g als zum Aufsuchen

sich befindet. der

eines Steins in d e r Blase benutzt

Harnröhre

(Steinsueher).

Die. gewöhnlichen Bougies werden in derselben Weise und selben Substanzen gefertigt, wie die elastischen Katheter. lich w u r d e n

aus d e n Ursprüng-

(bougie)

sie aus einem glattgerolllen NVachsstock

darge-

stellt; d a h e r der Name. Man n e n n t solche jetzt auch „ W a c h s b o u g i e s " —

allerdings stark

tautologisch

—

und

liisst sie

entweder

durch

Rollen eines Stücks Waclisstoek oder von einein Lichtzicher in einer besonderen

Form

und um

einen

besonders

festen Docht darstellen.

Werden sie etwas e r w ä r m t , so sind sie in g e n ü g e n d e m Grade biegsam u n d gewähren den Vortheil, dass m a n mit ihnen nicht blos die kranken den

Stellen der Urethra

etwa vorhandenen

betasten, sondern

Verengerungen

gewinnen

auch

Abdrücke von

kann.

Zu

diesem

Behuf ist es zweckmässig, das v o r d e r e Ende d e r Bougies a u s weicher Pflastermasse oder

aus s o g e n a n n t e m

Modellirwachs

u n d Terpenthinharz zusammengeschmolzen)

(gelbes

Wachs

anfertigen zu l a s s e n ,

da

dies bei grösserer Weichheit eine s t ä r k e r e Zähigkeit besitzt und d a h e r bessere Abdrücke liefert.

Wird das I n s t r u m e n t in eine

verengerte

H a r n r ö h r e bis zur Stelle d e r Verengerung eingeschoben, u n d n a c h d e m das Modellirwaclis durch die E i g e n w ä r m e der Urethra etwas erweicht ist, weiter hineindrängt, so nimmt das v o r d e r e Ende die Gestalt des kranken

Urethraltheils an.

geschobenen ermessen.

Stückes

kann

Aus d e r Länge des in die Urethra einman

zugleich

den Sitz

der

Erkrankung

14

Krankheiten der Harnröhre.

O u c a m p , ilrr diese Uutersuchungsweise übermässig gerühmt h a t , wandle eine besmdere Sonde ii'empreinte an. Kr benutzte dazu einen biegsamen Katheter, der an beulen Knden ollen war. Durch diesen /o;> er (in, ilie beulen Knden überragendes flündel Seidenfadrn, welches vor dein ßlasen-Knde zusammengeknotet «ar. Das »or dem Knoten liegende büschelförmige Ende des Fadenbundels wurde in eine Mischung von gelbem Wachs, Diachylonpllaster, Schusterpech und Terpenllunhaiz (zu gleichen Theilen) eingetaucht und dann gerollt und geglättet, so dass es einen, etwa I Clin, langen, biegsamen Foit*alz am Ende dis Katheteis daistellte. In manchen Fallen kann man durch E i n s p r i t z e n u m F l ü s s i g k e i t Aurschliiss über krankhafte Verbaltnisse der llarniöh-e eih llen.

einigen

l'nler den s n h j c r t i v e n S j i u p t o m e n nehmen die liesrliweidcn beider l l j i n entleeiung ( I t j s u r i e ) , die Sihineizhaftigkeit deiselben ( S t r n n g i i r i e ) und die gänzliche Unmöglichkeit des Harnlassens ( I s c h u i i e , I t e t e n l i o u r i n a e ) den ersten l'latr ein ^vgl. pag. i). Dieselben können aber auch von Krkiaukungen der Piostata oder der Itlase, oder auch von Compiession der llamiöhic dincli andeie Oigane (den dulociiten l'teru«) oder diiuh Oescliniilste herinhien.

iKweitet* t a p l l e l . Verletzungen

der

H* r n r ö h r e .

Die Verletzungen der Harnröhre bieten mannigfaltige Verschiedcnheiten d a r ; je naeh der Entstehungsweise, der Beschaffenheit des verletzenden Körpers, der Alt seiner Einwirkung, je naeh der Ausdehnung und Richtung der Wunde und je nach der Stelle, an welcher die Urethra verletzt worden ist. Von grösstcr Bedeutung ist hei allen Verletzungen der Ilarnorganc die I n f i l t r a t i o n d e s U r i n s in die umgehenden Gewebe. Diese ist im Allgemeinen bei Verletzungen der Harnröhre weniger zu fürchten, als bei Verletzungen anderer Tlieile des Harnleitungsapparates, weil aus letzteren ein continuirlicl er Ausfluss stattfn det, während aus ersterer der Harn sich nur bei der willkürlichen Entleerung in die umgebenden Gewebe ergiesst, ferner weil die Gewebe, welche im letzteren Falle von der Harninfiltration betroffen werden, in keiner nahen Beziehung zum Bauchfell s t e l e n , während bei Verletzungen der Blase oder der Ureteren das Bauchfell entweder zugleich verletzt wird oder dort in Folge der in seiner unmittelbaren Nähe stattfindenden Infiltration alsbald ei krankt. Im Allgemeinen sind die Verletzungen der Harnwege desto weniger gefährlich, je näher sie dem Ende der Harnröhre liegen. Dies gilt auch für die Urethra selbst. Im Bereich der Pars spongiosa kommet eigentlich nur die Gefahren der B l u t u n g und des Zurückbleibens einer F i s t e l in Betracht, und an der Spitze der Pars cavernosa, in der Fosst naviculiris, \ e r -

Verletzungen der H a r n r ö h r e .

15

schwinden auch diese. Weiterhin h a t m a n ausserdem I n f i l t r a t i o n und nachträgliche V e r e n g e r u n g zu fürchten. — Bei Weitem am Häufigsten wird d e r im Damm liegende Theil d e r U r e t h r a , also die P a r s bulbosa und m e m b r a n n c e a , von Verletzungen getroffen. Beide können bei einem Fall a u f s Perineum gequetscht und zerrissen w e r den. Die Pars bulbosa erleidet bei unvorsichtiger H a n d h a b u n g des Katheters zuweilen eine Zerreissung von Innen her. Die P a r s m e m branacea wird bei gewissen Operationen (Steinschnitt, Boutonnière) absichtlich, selten unabsichtlich (/.. B. bei der Operation der Mastdarmfistel) geöffnet. — Eine Verletzung kann blos einen Theil des llarnrührenunifanges treffen, bald m i t , bald ohne Verletzung der äusseren Haut, oder sie kann sich auf den ganzen Umfang der Harnr ö h r e e r s t r e c k e n , wobei die u m g e b e n d e n Theilc nothwendig zugleich verletzt sein müssen. Ist in ersterem Falle die Haut unversehrt geblieben, so nuiss desto sicherer llarninfiltration e r w a r t e t werden. Im letzteren Falle bleibt llarninfiltration n u r dann a u s , wenn d e r b e treffende Theil des Harnröhrencanals vollständig ampulirt ist. Solche Amputationen des Penis werden nicht blos von Aerzten zu einem Heilzweck, sondern auch von Wahnsinnigen, zuweilen auch von sonst verständigen Menschen in einer augenblicklichen A u f r e g u n g ausgeführt oder versucht. (Vgl. Abth. XXV11.) Alle Q u e r w u n d e n der Urethra hinterlassen, wegen der in der Richtung der W u n d e eintretenden N a r b e n v e r k ü r z u n g , Neigung zur Verengerung. Bei L ä n g s w u n d e n ist dies n u r ausnahmsweise der Fall, wie namentlich durch die grosse Anzahl von Steinoperationen mit longitudinaler Spaltung der P a r s membranacea erwiesen ist. W u n d e n mit Substanzverlust heilen niemals ohne zurückbleibende Verengerung. Die Wirkung der verletzenden Gewalt kann in d e r Richtung v o n A u s s e n n a c h I n n e n oder v o n I n n e n n a c h A u s s e n stattfinden. Im letzteren Falle bleibt die äussere Haut häufiger unversehrt. Das verletzende Instrument kann dann in den die Urethra u m g e b e n d e n Geweben einen blind endigenden W u n d c a n a l b o h r e n , welcher d u r c h den eindringenden Urin in Verschwörung versetzt, somit vergrössert u n d endlich vielleicht zu einer Fistel umgestaltet wird. Die äussere Haut kann aber auch unverletzt bleiben, w e n n die verletzende Gewalt in d e r Richtung von Aussen nach Innen eingewirkt hat. Endlich kann auch die Schleimhaut der Urethra Widerstand leisten und der Canal d e r Hornröhre doch vollständig verstopft w e r d e n , indem die d u r c h die äussere Gewalt gequetschten Gewebe (vorzugsweise in Folge des dadurch bedingten Blutergusses) schnell bis zu einem solchen Grade anschwellen, dass die Urethra comprimirt wird. Solche zugleich s u b -

16

Krankheiten der

c u t a n e und

s u b m u c ö s e Verletzungen

Quetschung, dadurch,

Harnröhre.

unterscheiden

sich

von

einer

bei welcher die Schleimhaut zugleich zerrissen ist,

dass gleich nach

nur

d e r Verletzung kein Blut aus der H a r n -

r ö h r e ausfliessl. Beispiele von Z e r r e i s s u n g d e r Quetschung

des

Dammes

Harnröhre

sind

in F o l g e

keineswegs selten.

einer

Die

Veran-

lassung ist am Häufigsten ein Fall, seltener ein Schlag oder ein F u s s stoss auf diese Gegend.

Je weniger voluminös

der Gegenstand

ist,

auf wcichen der fallende Körper mit dem P e r i n e u m aufschlügt, desto m e h r b e s c h r ä n k t sich seine W i r k u n g gerade auf diesen Thcil,

desto

intensiver wird sie sich aber auch gerade dort entwickeln. Daher

kommen

einem K a l l derholt auf

vom

ist

eine

Zerreisspngen

Mast

Zerreissung

auf

ein

der Harnröhre

straff

der H a r n r ö h r e

leere Tonne,

heim

d e r e n Deckel

e i n b r a c h , so dass er mit dem einen

durch des

beschrieben.

Fall

Stunden

auf

dies n i c h t .

wurde den

dringenden

llnrn

Leitersprosse,

oder

eine

unter

Wunsch

h a t einen

entstand man

Als

Aelinliche Falle

ausserhalb bereits

alier es tloss viel Blut

den

Katheter

Mit Hülfe

nach

einigen

einführen wollte,

gelang

wieder h e r g e s t e l l t , a b e r die e n t s c h i e -

sind

r é t r é c i s s e m e n t s de l'urètre par cause traumntique,

Fallenden

s o l c h e n Fall

d e n e N e i g u n g zu i m m e r n i e d e r k e h r e n d e r V e r e n g e r u n g d e r H a r n r ö h r e h e n v e r k ü r z u n g blieb z u r ü c k .

dein

Itetenlio nrinae.

des Verletzten w i e d e r

Mit g r o s s e r M ü h e w u r d e d e r Patient

hei Wie-

bestand nicht,

entleert.

di«

zu r e i t e n k o m m e n .

fehlte oder

Chopart

F.ine ä u s s e r e W u n d e

blutiger

hei M a t r o s e n v o r ,

Rein in d e r T o n n e , m i t d e m a n d e r e n

die H a r n r ö h r e a b u n d a m n ä c h s t e n T a g e

Katheters

auf

entweder

d e r T o n n e sich b e f a n d , b e o b a c h t e t w o r d e n . ausführlich

häufig

g e s p a n n t e s Seil

von F r a n c

Montpellier,

in Folge d e r N a r -

(Observations sur

les

1 8 5 0 ) zusammengestellt.

J e d e r b e s c h ä f t i g t e W u n d a r z t wird a u s s e i n e r eigenen E r f a h r u n g einige h i n z u f ü g e n k ö n n e n . Ich h a b e d e r e n ü b e r ein D u t z e n d b e o b a c h t e t , von d e n e n zwei g e n a u dieselbe K n t s t e h u n g s geschichte hatten,

wie d e r Fall von

Chopart.

Oft ist man ü b e r r a s c h t ,

nach

einer

Q u e t s c h u n g eine Fistel entstehen zu sehen.

verhältnissmässig

leichten

Dies erklärt sich aus der

durch den eindringenden, stagnirenden und d e m n ä c h s t sich zersetzenden Harn alsbald veranlassten V e r s c h w ö r u n g ;

denn zum Eindringen

des

H a r n s in die b e n a c h b a r t e n Gewebe bedarf es n u r einer sehr u n b e deutenden

Continuitätstrennung.

bildungen

an

d e r Urethra

Hierher

mulicbris

nach

gehören

auch

vorgängiger

die

Fistel-

Quetschung

d u r c h den Kopf des Kindes o d e r durch geburtshiilfliche Instrumente. Zerreissungen der Urethra können d u r c h äussere Gewalt verhältnissmässig leicht zu S t a n d e k o m m e n , wenn der Penis sich in Erection befindet.

Gewaltsame Biegungen

Chorda venerea

(vgl. Gonorrhoe)

desselben, wie sie bei der sogen. als Volksmittel

noch häufig ange-

w a n d t w e r d e n , können leicht zu dieser gcfährlichcn Verletzung führen. Wenn

die H a r n r ö h r e bereits k r a n k ,

anderweitigen E r k r a n k u n g

namentlich in Folge einer

verengert ist, so sind

alle Verletzungen,

17

Verletzungen «1er Harnröhre.

namentlich auch Q u e t s c h u n g e n , viel g e f ä h r l i c h e r , wie dies gleichfalls von C h o p a r t bereits an einem Beispiele nachgewiesen

ist.

Bei be-

trächtlichen Verengerungen der H a r n r ö h r e kann durch das Andrängen des Urins oberhalb der verengten Stelle Zerreissung o h n e Einwirkung einer äusseren Gewalt erfolgen. Verletzungen in der Richtung v o n I n n e n n a c h A u s s e n in seltenen Fällen durch fremde Körper,

können

welche von der Blase h e r

in die Harnröhre eingedrungen sind, veranlasst w e r d e n .

Gewöhnlich

entstehen sie in Folge einer unzweckmässigen (gewaltsamen) Handh a b u n g der in die Urethra eingeführten I n s t r u m e n t e .

Da in der Regel

nicht blos die Urethralschleimhaut d u r c h b r o c h e n w i r d ,

sondern j e n e

Instrumente zugleich n e b e n ihr, mithin auf einem von ihr abweichenden, falschen Wege, weiter in die b e n a c h b a r t e n Gewebe eindringen, so h a t man solche Verletzungen auch schlechtweg „ f a l s c h e W e g e ( f a u s s e s routes)" röhre,

genannt.

Sie entstehen

desto

leichter, j e m e h r die Harn-

sei es durch a n g e b o r e n e oder d u r c h e r w o r b e n e F e h l e r ,

ihrer normalen Richtung und Weite «abweicht.

an j e d e r beliebigen Stelle der Urethra v o r k o m m e n ( M o n o d ein Beispiel, in welchem der falsche W e g an d e r Fossa anfing u n d sich bis in die Nähe des Afters fortsetzte); aber

finden

von

Falsche Wege können

sie sich am Ende der P a r s b u l b o s a ,

da

erwähnt

navicularis

in d e r Regel wo die zweite

K r ü m m u n g beginnt, am Häufigsten in der Richtung nach Unten, zuweilen auch seitlich, selten nach Oben.

Dieselbe H a r n r ö h r e kann an

m e h r e r e n Stellen d u r c h b o h r t sein, und die verschiedenen Canälc, die auf solche Weise entstehen, können nach m e h r oder weniger langem Verlauf wieder in einen gemeinsamen Canal zusammenstossen. Auch

beim Ausziehen

von Instrumenten

in der Harnröhre zu Stande kommen.

können

Zerreissungen

So z. B. durch einen

bieg-

samen Katheter, den man, um die Blase leer zu halten, längere Zeit in d e r H a r n r ö h r e liegen Hess, wenn er an seinem Schnabel von Harnsalzen incrustirt w u r d e und

dadurch

eine r a u h e ,

unförmige Spitze

erhielt; ferner durch zangenförmige Instrumente, die geschlossen eing e f ü h r t , nachdem sie einen zu entfernenden Stein gefasst h a b e n , allzu beträchtliches Volumen

erreichen.

Jedoch

bedingt

Verletzung der Schleimhaut noch nicht die E n t s t e h u n g Weges.

Bleibt das den Schleimhautcanal u m f a s s e n d e

ein

die blosse des falschen

fibrös-musculöse

Blatt unversehrt, So erfolgt keine Ilarninfiltration und somit auch nicht die Bildung eines falschen Weges d u r c h V e r s c h w ä r u n g . Der falsche Weg kann 1) E r

kehrt

theters

findet

in d i e an

einer

P n r d c l c l i c n , Cliir-iirgii'.

verschiedene

Harnröhre engen

". Aull. IV.

Richtungen

zurück.

einschlagen.

Der Schnabel des Ka-

Stelle W i d e r s t a n d ;

bei

Anwendung 2

18

Krankheiten der Harnröhre.

grösserer Gewalt gleitet er von der Stelle der Verengerung gegen die benachbarte gesunde Schleimhaut, durchbohrt diese, wird dann in dem umgebenden Gewebe ausserhalb der Urethra weiter fortgeschoben, kehrt aber, wenn er genau der liichtung der Harnröhre folgt, nachdem er an der Stelle der Verengerung vorüber ist, mit Hülfe einer neuen Durchbohrung in den Canal der Harnröhre zurück. Ein solcher falscher Weg ist verhältnissmässig wenig gefährlich; er kann sich mit einer derben Pseudomembran überziehen und auf die Dauer die Stelle des normalen Canals vertreten, sofern man ihn nur durch häufiges Einführen eines Katheters offen erhält. 2) D e r f a l s c h e W e g f ü h r t a u s d e r U r e t h r a in d i e B l a s e , indem er von der Harnröhre aus, gewöhnlich unterhalb der Prostata oder zur Seite oder aber durch die Substanz dieser Drüse hindurch, in die Blase eindringt. Solche Fälle sind besonders gefährlich, da der Harn aus der Blase f o r t d a u e r n d in die zerrissenen Gewebe eindringt. Verläuft der falsche Weg durch die Substanz der Prostata, so ist die Gefahr verhältnissmässig geringer, weil das Gewebe dieser Drüse nicht leicht infiltrirt wird. 3) D e r f a l s c h e W e g f ü h r t v o n d e r U r e t h r a in d e n M a s t d a r m . Verletzungen der Art sind zuweilen vorgekommen, wenn man mit grosser Gewalt den Katheter durch eine verengte Stelle hindurchfiihren wollte. 4) Unter denselben Verhältnissen kann der Schnabel des gekrümmten Katheters auch a u s d e r U r e t h r a in d e n M a s t d a r m u n d , n a c h d e m e r e i n e k u r z e S t r e c k e in d i e s e m a u f w ä r t s g e f ü h r t i s t , a u s d e m M a s t d a r m w i e d e r in d i e B l a s e gestossen werden. Solche Doppelveiietzungen, deren grosse Gefahr von selbst einleuchtet, hat C i v i a l c mehrmals gesehen. 5) Die grosse M e h r z a h l der falschen Wege verhält sich analog einer incompleten Fistel; man nennt sie deshalb auch u n v o l l k o m m e n e f a l s c h e W e g e ; sie stellen blind endigende Canäle in dem die Harnröhre umgebenden Gewebe dar, bedingen also nicht durch Eröffnung eines anderen Organs, sondern ausschliesslich durch Harninfiltration Gefahr. — Bei der Beurthcilung der falschen Wege kommen ausserdem die verschiedenen Arten ihrer Entstehung in Betracht. Die einen sind mittelst eines nur mässig festen und wenig quetschenden Körpers, z. B. einer Bougie, die anderen mittelst eines gewaltsam eingepressten metallenen Katheters beigebracht, noch andere entstehen in Folge der Einwirkung von Aetzmitteln und stellen daher weniger einen Canal, als einen flachen Sinus dar. Die D i a g n o s e d e r f a l s c h e n W e g e ist oft schwierig. Die Empfindungen des Kranken sind unzuverlässig. Auch die Empfindungen des Operateurs beim Einfuhren des Instrumentes gewähren

Wrlelziinppn der Harnröhre.

19

keine Sicherheit, ebensowenig die Blutung, die aus der Urethra leicht erfolgt, wenn die Schleimhaut auch nicht gänzlich durchbohrt ist, und die andererseits bei der Entstehung eines falschen Weges fehlen kann. Von entschiedener Bedeutung ist die Abweichung des Katheters von seiner normalen Richtung, d. h. von der Medianebene des Körpers. Die Richtung des Schnabels ist in solchen Fällen der Abweichung des aus der Urethra hervorragenden Katheterstücks entgegengesetzt. Dreht sich das letztere nach Rechts, so muss der Schnabel nach Links abgewichen sein u. s. f. Verläuft aber der falsche Weg, wie dies häufig der Fall ist, ganz parallel mit der Urethra, so lässt sich eine Ablenkung des Katheters in keiner Weise wahrnehmen; man kann daher leicht irren, wenn man auf dies Symptom einen zu grossen Werth legt. Die E r s c h e i n u n g e n d e r d u r c h ä u s s e r e G e w a l t b e w i r k t e n I l a r n r ö h r e n v e r l e t z u n g e n sind verschieden, je nachdem die äussere Haut zugleich verletzt ist oder nicht. Im ersteren Falle fliesst Harn durch die äussere Wunde, sobald der Kranke seine Blase zu entleeren versucht. Dabei entsteht dann brennender Schmerz in der Wunde, zuweilen auch im Verlauf der Harnröhre. Ist die Haut unversehrt, so empfindet der Verletzte bei dem Versuche, Harn zu lassen, mindestens ebenso heftige Schmerzen. Je nachdem durch Bluterguss in dem umgebenden Bindegewebe oder durch entzündliche Schwellung die Harnröhre bereits verengert ist, erfolgt das Harnlassen schwierig oder wird ganz unmöglich. Sobald die Schleimhaut in irgend erheblichem Grade verletzt ist, fliesst Blut aus der Harnröhre. Ein Theil des Blutes bleibt schliesslich im Canal der Harnröhre zurück und bildet daselbst einen, sie zuweilen vollständig ausfüllenden und verstopfenden Pfropf. Bei gleichzeitiger Verletzung der äusseren Haut kann, namentlich wenn letztere nicht beträchtlich ist, ein Theil des Harns doch seinen Weg durch das vordere Stück der Harnröhre nehmen. Einige Zeit nach der Verletzung kann sogar bei solchen Wunden, durch welche Anfangs der Harn vollständig abfloss, wegen der Schwellung ihrer Umgebungen eine Absperrung eintreten, so dass der Harn dann ausschliesslich auf normalem Wege entleert wird. Bei Wunden mit Substanzverlust zeigt sich ein Vorgang dieser Art niemals. Die Entzündungs-Erscheinungen in Folge der Harninfiltration sind bei letzteren gewöhnlich bedeutender, weil sie überhaupt eine grössere Wundfläche darbieten. Im Uebrigen hängt die Heftigkeit der Entzündungs-Erscheinungen auch wesentlich von der Art der Verletzung, namentlich von dem Grade der Quetschung ab. Selbst auf geringfügige Verletzungen folgt jedoch oft eine lebhafte, von Fieber begleitete und namentlich durch F r o s t a n f ä l l e ausgezeichnete Reaction, — Fièvre urclrale, nach 2»

20

Kr.nnkhrilfn der Harnröhre.

P6trequin. Solche Fros! an fülle sind ^on den beim Calheterisnms erwähnten wohl zu unterscheiden. Sie Irrten gewöhnlich crsl nach 24 Stunden in Folge der Ilarninlillralion auf, sind u e l heftiger und •wiederholen sich oft., namentlich nach jedem Versuch, Harn zu entleeren. In seltenen Fällen sah man Coma mit schnell lödtliehem Ausgange auf relativ unbedeutende Verletzungen der Harnröhre folgoll,

n ; c h der Ansicht R i c o r d ' s und A n d e r e r , mit grosser Sicherheit durch die I n o c u l a l i o n weiterhin

geliefert w e r d e n .

nicht zu b e n u t z e n d e n )

Man impft mit einer (anderweitig

Lancetlc,

in

derselben

Weise wie

beim IIIIJ feil der K u h p o c k e n , an d e r inneren Seite des Oberschenkels o d e r an • n d e r e n geeigneten Stellen mit den tliessenden Sccret. Bd. 1. pag. 3 3 7 ) ,

Entstehen

a u s d e r H a r n r ö h r e aus-

die charakteristischen Gcschwiirc (vgl.

so sehliesst man d a r i u s ,

H a r n r ö h r e v o r h a n d e n sein m ü s s e n ;

dass solche auch

in der

bleiben sie d a g e g e n aus, so hält

man sich f ü r ü b e r z e u g t , dass auch in d e r H a r n r ö h r e keine Geschwüre bestehen.

Diese Schlüsse sind

trügerisch.

Man

kann

nicht

einmal

s a g e n , dass n o t h w e n d i g G e s c h w ü r e in d e r H a r n r ö h r e sitzen müssen, wenn

die I m p f u n g ein G e s c h w ü r h e r v o r r u f t .

welche bereits an S j p h i l i s leiden, k a m

Denn

bei

Individuen,

man d u r c h I m p f u n g von ganz

indifferentem Eiter G e s c h w ü r e h e r v o r r u f e n .

Noch viel weniger haltbar

sind die übrigen F o l g e r u n g e n .

Die Impfung k a n n erfolglos sein, weil

das l l a r n r ö h r e n g c s c h w i i r

nicht den Grad

reicht h a t ,

noch

d e r Entwickelung er-

auf welchem allein sein Sccret z u r I m p f u n g geeignet ist.

Sässe das G e s c h w ü r tief, so k ö n n t e man ü b e r d i e s ,

trotz eines sorg-

fältigen A u s d r ü c k e n s d e r Urethra, n u r solchen Eiter auf die Lancelle b e k o m m e n , d e r g a r nicht vom G e s c h w ü r , s o n d e r n a u s dem vorderei Thcilc d e r H a r n r ö h r e h e n ü h r t .

Endlich

ist nicht zu v e r g e s s e t , dass

ein positives Resultat doch n u r bei w e i c h e n Schi nkern w ä r e , di

dem T r ä g e r eines h a r t e n

zu

erzielen

( l l u n l c r ' s e h e n ) S c h a n k e r s durch

keinerlei I m p f u n g ein zweites G e s c h w ü r d e r Art b e i g e b r a c h t w e r d e n kann ist

(vgl. Bd. 1. pag. 3 3 8 ) . -— Nach den

die Diagnose

schwer,

o h n e Katheter

und

weil d e r I l a r n r ö h r e n s e h a n k e r

Erfahrungen

von

Vidal

o h n e I m p f u n g doch nicht seinen

Silz stets in

so

nächster

Nähe d e r H a r n r ö h r e n ö f f n u n g hat, man ihn d a h e r e n t w e d e r sehen oder doch

an

d e r auffallenden H ä r t e , S c h w e l l u n g

und

Schmerzhaftigkeit

der Eichel u n d i h r e r nächsten U m g e b u n g e n erkcnnei auch

d a s Sccret c h a r a k t e r i s t i s c h :

nie f a d e n z i e h e n d .

kann.

Dabei ist

s i ä r l i c h , m e h r serös als schleimig,

In d e r Regel besteht mit dem I l a r n r ö h r e n s e h a n k e r

zugleich von Anfang an S c h w e l l u n g d e r Leistendrüsen. Die

pathologische Anatomie

dieser B l e n n o r r h ö e n , einem

ai deren

Uebel

s u c h u n g gegeben ist.

ist nicht b e s o n d e r s reich in Betreff

da n u r , w e n n die d a r a n L e i d e n d e n zullillig an sterben,

Gelegenheit zu

anatomischer

Unter-

Röthung, Schwellung, Verdickung der Schleim-

h a u t , folliculäre Gcschwüre, Infiltrationen und W u c h e r u n g e n des s u b mucösen

Bindegewebes,

Absccssc in demselben

und,

nach I n n e n h i n d u r c h g e b r o c h e n s i n d , auch G e s c h w ü r e ,

sofern

diese

die mit b e -

Arnie

trächtlicher Narbenverkilrzung

Blennorrhoe.

heilen,

41

sind wiederholt

nachgewiesen

worden. Ucber

das WcSftli

des Trippers haben

die

Ansichten

geschwankt; noch jetzt ist man keinesweges ganz

überzeugt, dass derselbe mit der eigentlichen Syphilis sammenhang angeführt,

habe, vielmehr werden

von

guten

vielfach

allgemein

davon

niemals

Zu-

Beobachtern

Fälle

in denen auf einen blossen Tripper secundär-syphilitische

Erscheinungen

folgen, wie auf ein Ulcus durum

(Dd. I. pag. 338).

Die grosse Mehrzahl der Urethral-Bleunorrhöen freilich besitzt, auch wenn sie aus Ansteckung entsprungen sind, eine blos locale Bedeutung und hat in ihrem Gefolge, abgesehen von dein schon erwähnten Tripper-lUieumalisnius,

nur solche Erkrankungen,

der V e r b r e i t u n g d e r E n t z ü n d u n g Schleimhaut Entzündung)

(Epididymis,

oder nach

nach

Prostatitis,

welche sich

aus

der C o n t i n u i t ä t

der

Blasen-

dem V e r l a u f

oder

gar

Nieren-

der L y m p h g e f ä s s e

(ent-

zündliche, dolente Bubonen) 'vollständig erklären lassen. Nncli

J. I I u n t e r ,

dessen

Ansicht

lange Zeit die herrschende w a r ,

entspringt

die Blennorrhoe aus derselben Ursache, nie der Schanker, nämlich aus einer Infection mit syphilitischem Ansteckungsstoff, dessen Wirkungen je nach der Beschaffenheit der Oberfläche, mit

welcher

er

in

Berührung

kommt,

verschieden sind.

Trifft er eine

secernirende Fläche, so entwickelt sich die Blennorrhoe; auf einer nicht secernirenden Fläche

dagegen

ei zeugt er Geschwüre.

Das

Irrige dieser Lehre leuchtet sofort ein,

wenn man erwägt, dass die Vaginalschleiinbaut, sogar nach I I u n t e r ' s ständnis«,

eine secernirende Oberfläche unzweifelhaft darbietet

liebe Vaginalschanker

vorkommen.

Schon

Benjamin

und

Reil

erzeugen sollte,

—

eine

Unterscheidung,

doch

wirk-

stellte daher zwei ver-

schiedene Anslecknngsstoffe auf, von denen der eine die Blennorrhoe, Geschwür

eigenem Zuge-

dass

welche

der andere das

der Anfänger

nicht

mit

der jetzt aufgestellten Trennung der Ansleckungsstofl'e für harte und weiche S c h a n k e r verwechseln darf. — trennen

zu

Endlich hat B i c o r d die Blennorrhoe so weit von dein S c h a n k e r

müssen

geglaubt, dass

er sie für eine einfache, aus

einer Beizung der

Schleimhaut hervorgegangene Entzündung erklärte, deren Erscheinungen und W i r k u n g e n in

gar

keinem

Fanden

Zusammenhange

später

mit

einem

bestimmten

ganzen bestan-

ersten

Untersuchung

die auf eine

unentdeckt

geblieben

mögen vorgekommen sein, namentlich zu der Zeit, wo selben

noch

nicht

Gebote standen. Scbankero schwür Schillern

dachte

wo noch

weniger

gute

sei.

Solche

gesprochen

und

bleiben

II u n t e r

hat

könnte.

Seit

Lehre ausführlich

merksam gemacht, durch Nichtsdestoweniger

haben

denen auf Blennorrhöen,

welche

erläutert

die

diagnostische

llülfsimltel

und

ist von

namentlich

Bicord

auf die

unbefangene

Beobachter

welche während

ihres

immer

wieder

wo ein Geund

seinen

llülfsmittel

man auch den versteckten S c h a n k e r Fälle

zu

von larvir'.en

Fälle ausführlich erörtert,

Jahrzehnten

Irrlhiimer

an die Möglichkeit der-

Aber schon vor mehr als 1 0 0 Jabren hat H c r n a n d e z

unbeachtet diese

und

man

Infection

ständen.

Körpers schliessen Hessen, so behauptete er, es habe irgendwo ein S c h a n k e r der bei der

Krankheits-Erscheinungen,

Ansteckungsstoffe des

den,

sich

auf-

erkennen soll. gefunden, in

ganzen Verlaufes nicht mit

Schanker

complicirt waren, und bei Mens cheo, welche nachweisbar überhaupt niemals an einem

42

Krankheiten der Harnrohre.

Schanker gelitten hatten, unzweifelhafte Erscheinungen allgemeiner Infection folgten. Gegen solche Beobachtungen lässt

sich namentlich in Betreff der Vaginalbleonorrboe,

da

nelst

bei dieser

das

kranke

OrgaD

zugängig ist, keine Einwendung machen.

allen seinen

Umgebungen

der

Inspection

Handelt es sich um eine Blennorrhoe der

männlichen Harnröhre, so hält die H i c o r d ' s c h e Schule dennoch an dem hypothetischen Schanker fest, selbst in den Fällen, wo die Impfversucbe ein negatives Resultat ergeben.

Wir haben bereits oben bemerkt, dass syphilitische Geschwüre fast aus-

schliesslich in der nächsten Nachbarschaft der Fossa navicularis beobachtet und hier an der bedeutenden Anschwellung und Härte leicht erkannt werden. an denen man die Existenz tiefer Harnröhrensebanker eine ganz andere Erklärung zu.

Die Präparate,

hat nachweisen wollen, lassen

Narbenbildung folgt auf Eiterung in den Schleim-

follikeln und nach der Heilung der bereits erwähnten periurethralen Abscesse stens

ebenso

deutlich, als

nach

einem geheilten Schanker.

Wenn

minde-

wir aber das

Vorkommen der syphilitischen Geschwüre in der Tiefe der Harnröhre vorläufig zugeben wollten, so wird doch von allen Seiten zugestanden -werden, müssen, dass die Häufigkeit derselben ungemein viel geringer ist, als diejenige der nach Blennorrhöen der Urethra

beobachteten

Moreau,

Cloquet,

secundären

Erscheinungen.

Velpeau,

Paul Dubois,

Unparteiische Simon

u. A.

Beobachter, haben dies

nie aus-

drücklich anerkannt. Damit stimmen auch die sorgfältigen Beobachtungen von B a u m e s überein, der wörtlich sagt, dass er mit Bestimmtheit auf durchaus einfache Blennorrhöen ohne Schanker Erscheinungen allgemeiner Infection, namentlich specifische Geschwüre auf den Mandeln und unzweifelhaft syphilitische Hautausschläge habe folgen sehen. Die Möglichkeit einer Uebertragung der Syphilis durch Trippersecret (blennorrhoiscbes Secret der Vagina) lässt sich aber auch ohne Annahme einer Verwandtschaft zwischen beiden AnsteckungsstofTen recht wohl begreifen.

Leidet das Individuum, von welchem

die Ansteckung erfolgte, zugleich an (constitutioneller) Syphilis, so ist leicht zu verstehen, dass dessen Eiter (Tripper-Schleim) ausser dem Ansteckungsstoff des Trippers auch das eigentliche

syphilitische

Gift enthalten konnte (oder musste).

Ebenso ist

unzweifelhaft möglich, dass in derselben Region Blennorrhoe und Ulcus durum neben einander bestehen, so dass dem durch erstere gelieferten Eiter auch das in letzterem abgesonderte specifisch syphilitische Secret beigemischt wird.

Offen

blieb

nur die

Frage, ob unter solchen Verhältnissen auch ohne vorgängige Entstehung eines Ulcus durum bei den Angesteckten eine syphilitische

Erkrankung

(im engeren Sinne) zu

Stande kommen könne, als deren einziges IVimärsymptom dann der Tripper e r s c h i e n e (ohne es streng genommen zu s e i n ) . mit

ganz

anderen —

und zwar

Seit wir wissen, dass die ächte Syphilis auch

sehr

unscheinbaren

—

LocalaSectionen

symptomen) beginnen kann, als mit einem Ulcus durum, ist diese Frage zu bejahen.

(Initial-

entschieden

Vgl. Bd. 1. pag. 340.

Die P r o g u o s e hängt vom Alter und von den sonstigen Gesundheitsvcrhältnissen der Kranken, ferner von der Heftigkeit und Dauer der Krankheit, endlich auch von der Alt der Behandlung ab.

Letztere

ist desto weniger wirksam, j e häufiger der Patient bereits an demselben Ucbel gelitten hat; die Schmerzen und anderweitigen Beschwerden dagegen sind desto geringer. sellt sich desto leichter hinzu, Kranke sich gönnt.

Entzündung des Nebenhodens ge-

je weniger Ruhe und Schonung der

Weitere Verbreitung der Entzündung

auf

die

Acule Blennorrhoe.

43

Prostata, Blase und selbst auf die Nieren ist desto mehr zu fürchten, je älter der Kranke ist. Je länger die Blennorrhoe dauert, desto luufiger sind nachträgliche Verengerungen der Harnröhre. Bchaildlling. D i e V e r h ü t u n g d e r A n s l c c k u n g ist, bei gutem Willen, leicht. Niemand ist ginöthigt, sich derselben auszusetzen oder, wenn er selbst an Blennorrhoe leidet, Andere in die Gefahr der Ansteckung zu bringen; aber diese allgemeingültigen und radicalen prophylaktischen Regeln liegen ; usscrhalb des ärztlichen Wirkungskreises. Uni das Eindringen des ansteckenden Vaginalsecrels zu verhüten, hat der Engländer C o n d o m den Vorschlag gemacht, den Penis mit einem an der Spitze geschlossenen Schlauche, den man aus dem Blinddarm der Lämmer oder aus dünn ausgewalzten Gummiplatten darstellt, zu überziel e r . Dies Präservativmittel, welches den Namen seines Erfinders, der auf das Mittel selbst überging, so sehr entehit h a t , dass er einen anderen Namen annehmen musste, ist aber keineswegs untrüglich, da der Schlauch zerreissen kann. — Die Wal rscheinlichkeit der Ansteckung ist geringer, wenn die Ejaculatio seruinis schnell und vollständig erfolgt und wenn der Goilus nicht mehrmals wiederholt wird. Man kann nämlich hoffen , dass durch die Ejaculation die etwa bereits eingedrungene < nsteckende Flüssigkeit wieder hinausgelrieben werde. Aus demselben Grunde wird auch empfohlen, unmittelbar nach dem Coitus Harn zu lassen und möglichst sorgfältige und andauernde Waschungen mit einer leicht adstringirenden (besser wohl, desinficirenden) Flüssigkeit vorzunehmen. Auf die Blennorrhoe wie auf den Schanker hat man die A b o r t i v i n e t h o d e angewendet. Ganz im Beginn könnte dies wohl mit glücklichem Erfolge geschehen; gewöhnlich aber kommen die Kranken zu spät in ärztliche Behandlung. Da die Zeit der lncubation verschieden lange dauern k a n n , so lässt sich hierüber nach der Zahl der Tage nicht absolut entscheiden. Bei dem Einen bricht die Blennorrhoe nach 24 Stunden, bei dem Anderen erst i a c h 7 Tagen aus. Somit können die sogenannten Aborlivmittcl am dritten Tage nach stattgehabter lnfection dem Einen nützlich, dem Anderen schädlich sein. Ausserdem ist die Anwendung dieser Mittel schwierig. Sie sollen, da sie alle mehr oder weniger kaustisch sind, nur auf die kranke Schleimhaut wirken, da ihre Berührung mit der gesunden Schleimhaut der Entzündung gerade eine weitere Ausdehnung geben könnte. Die Mittel, denen man sich l e i der Abortivinethode bedient hat, waren früher concentrirte Lösungen von schwefelsauren Zink, jetzt Höllensteinlösungen, welche zuerst von C a r m i c h - el in England, von R i c o r d und D e b e n e y in Frankreich, dann auch von einigen deutschen

Krankheiten der

44

Harnröhre.

Aerzten lebhaft empfohlen worden sind. R i c o r d ist vorsichtig g e n u g , die Einspritzung concentrirler Höllensteinlösungen n u r f ü r g a n z f r i s c h e F ü l l e zu empfehlen. D c b c n e y dagegen hält sie in allen Stadien der Blennorrhoe f ü r a n w e n d b a r und lebt d e r Ueberzeugung, dass man bei sorgfältiger A u s f ü h r u n g des von ihm angegebenen Verfahrens auch veraltete Fälle zu heilen v e r m ö g e 1 ) . Unzweifelhaft ist die Art der A u s f ü h r u n g und die Concentration der llöllensteinlösung von grosser Bedeutung. Nach R i c o r d nimmt man eine lOprocentige Lösung von s a l p e l e r s a u r c m Silberoxyd. Der K r a n k e sitzt auf dem Bande eines S t u h l e s , d e r Arzt fasst den Penis wie beim Catheterism u s , s p a n n t ihn und fuhrt die Spitze der angefüllten Glasspritze in die Harnröhre, d r ü c k t dann die Lippen der H a r n r ö h r e mit zwei Fingern fest gegen das eingeführte Stück der Spritze und macht die Einspritzung durch einen plötzlichen, klüftigen D r u c k , um die H a r n r ö h r e gleichsam zu ü b e r r a s c h e n , da diese bei allmäligem Vordringen der Flüssigkeit sich stark zusammenziehen und somit keine hinreichende Menge a u f n e h m e n könnte. D e b e n e y will solcher Einspritzungen m e h r e r e hinter einander m a c h e n , um den Canal d e r H a r n r ö h r e erst gehörig zu reinigen, demnächst aber eine s t ä r k e r e Lösung (4 auf 3 0 ) einspritzen und etwa eine Minute lang in dem mit den Fingern zu verschliessenden Canal verweilen lassen. Auch soll m a n , u m , auf den hinteren Theil der H a r n r ö h r e einzuwirken, die eingespritzte llöllensteinlösung durch Streichen mit den Fingern weiter nach Hinten b e f ö r d e r n . Die Schincrzcn, wclchc selbst nach Anwend u n g d e r schwächeren llöllensteinlösung sich alsbald einstellen und namentlich bei d e r ersten Harnentleerung sich zu einer f u r c h t b a r e n Höhe steigern, würden von dem Kranken unzweifelhaft als ein Zeichen der Verschlimmerung des Uebels gedeutet w e r d e n , w e n n man ihn nicht sogleich nach der lnjeclion darauf vorbereitete. Der Harnstrahl wird in Folge d e r stärkeren Schwellung der Schleimhaut d ü n n e r , oft g e w u n d e n oder gespalten wie bei Stricturen. Wird d e r Penis während des Harnlassens unter AVasser g e h a l t e n , so ist es weniger schmerzhaft. Der Ausfluss steigert sich gewöhnlich unmittelbar nach der Einspritzung, wird Anfangs serös oder blutig, weiterhin dick und eitrig. In m a n c h e n Fällen hört er plötzlich a u f , n a c h d e m einige Tropfen (oder Brocken) eines dicken Eiters entleert w o r d e n sind. Bei a n d e r e n Kranken geht erst der Ausfluss eines fadenziehenden Schleimes vorher. Zuweilen kommt der grünliche Eiter in der alten Form wied e r zum Vorschein; alsdann muss man darauf gefasst sein, dass die ' ) Vgl. D e b e n e y ,

C o o s i d c r a l i o n s nouvelles s u r la m e l l i o d c des i o j e c l i o n s c a a s t i q u e s

d a n s le I r a i l e m e a t d e la b l e n n o r r b a g i e , pag. 3 4 .

Acule

Blronurrliue.

45

Blennorrhoe fortdauert. Gewöhnlich zeigt sieh dies schon am 3 . , in manchen Fällen aber erst am 5 . , ö . , 7. Tage. Mag aber auch d e r Ausfluss ganz verschwunden sein, gewisse Krankheits-Erscheinungen bleiben doch zurück: ein ungewöhnliches Brennen, namentlich beim Harnlassen, zuweilen selbst wirklicher Schmerz oder doch heftiges Jucken und häufiger Drang zur Entleerung der Blase; kurz es bleibt die sogenannte B l e n n o r r h o e a s i c c a , die Entzündung der Harnröhre, wenn auch die Eiterung unterbrochen ist, — und in vielen Fällen kehrt nach einiger Zeit auch der Ausfluss wieder. Man soll dann die kaustische lnjection wiederholen, — vorausgesetzt, dass der Arzt und der Kranke das Vertrauen dazu noch nicht verloren haben; denn R i c o r d selbst belichtet, dass ausser den oben angegebenen g e w ö h n l i c h e n Folgen auch Ohnmacht, Blutung und Harnverhaltung unmittelbar nach der Einspritzung sich einstellen können. Gewiss wird es unser Vertrauen nicht besonders steigern, dass R i c o r d neben den abortiven Einspritzungen auch von den später noch zu erörternden balsamischen Mitlein einen sehr ausgedehnten Gebrauch macht. Unter den gegen die kaustischen Injectionen erhobenen Einwänden ist einer der ältesten derjenige, dass sie die Entstehung von Stricturen d e r Harnröhre veranlassen oder doch begünstigen sollen. B e n j a m i n B e l l hat hierauf bereits erwidert, dass man die Verengerung eigentlich blos als die weitere Fortsetzung der Urethritis betrachten müsse und dass jedenfalls die beste Prophylaxis gegen die Strictur in einer möglichst schnellen Beseitigung d e r Entzündung b e stehe. Diese Hechtfertigung der kaustischen Injectionen würde ganz unwiderleglich sein, wenn durch die genannten Mittel nur wirklieh eine plötzliche Unterdrückung der Entzündung erreicht würde. Dies ist aber keineswegs der Fall. V i d a l hat, um Erfahrungen Uber ihre Wirksamkeit zu sammeln, ein ganzes Jahr lang auf seiner Abiheilung alle Blennorrhoe!) in dieser Weise behandelt und nur einmal innerhalb einer Woche vollständige Heilung erzielt, in den meisten Fällen dagegen einen langwierigen Verlauf und dreimal die schnelle Entwickelung v o n Verengerungen beobachtet. In 6 Fällen liess sich die Blennorrhoe durch Injectionen gar nicht bezwingen. Man könnte hiergegen einwenden, dass in der Mehrzahl dieser Fälle die Blennorrhoe nicht inehr ganz frisch war. Dies ist aber gewöhnlich der Fall. Man kommt fast immer zu spät, um noch der Entzündung oder gar der lufeclion vorzubeugen. — Andererseits hat mau den kaustischen Injectionen allerhand iible Einflüsse zur Last gelegt, welche sie in der Thal nicht haben; so namentlich die Entstehung von Hodenenlzündungen, Abscessen, Gelenkentzündungen, Augenblennorrhöen. Ihre üblen Folgen

Krankheiten der Harnröhre.

46

stellen sich immer erst nachträglich e i n : die kauterisirte Schleimhaut unterliegt

der

Narbenschrumpfung

noch

stärker

als

die blos

ent-

zündete; daher die grössere Häufigkeit der Verengerungen n a c h Anw e n d u n g der Abortivmethode. Die T.tuscbung vieler Aerzte in

Betreff der Wirksamkeit

spritzungen erklärt s i e b , wenn man b e d e n k t ,

der

kaustischen Ein-

dass einige Zeit nacb der Einspritzung

stets eine Unterdrückung des Ausflusses beobachtet wird, die freilich nicht S t a n d hüll und n u r die Unterdrückung eines S y m p t o m s , ist.

nicht die Unterdrückung

der Krankheit

Man kann dasselbe Resultat erreichen und in dieselbe Täuschung verfallen, wenn

man grosse Dosen Copaiv-Balsam oder Cubebenpfefler innerlich giebt, in maoeben Fällen sogar durch Ansetzen einiger Blutegel am Perineum.

Die B e h a n d l u n g von

Vielen

für ganz

mit balsamischen specifisch und

M i t t e l n ist nicht

allgemein ausreichend

w o r d e n , sondern nimmt auch bei Denen,

welche einer solchen ein-

seitigen Auffassung Feind sind, eine bedeutende Stelle ein. samste Mittel dieser Reihe ist der C o p a i v - B a l s a m . zu 1 bis 6 0 Grammen auf den Tag.

blos

erachtet

Das wirk-

Man giebt ihn

Unverniischl genommen hat er

eine schnelle und starke Wirkung auf die Blennorrhoe, wird aber nur höchst selten vom Magen ertragen; er wird ausgebrochen oder erregt doch so häufiges Aufstossen und einen solchen Ekel, dass der Kranke ihn nicht weiter nehmen kann.

Am Sichersten wirkt demnächst eine

Mischung des in Spirituosen Flüssigkeiten gelösten Copaiv-Balsams mit aromatischen Substanzen und ätherischen Oelen').

Sind auch

solche

Mixturen dem Kranken unerträglich, s o wendet man sich zu der Form von B o l i , P i l l e n oder

Gallertkapseln.

Besonders beliebt ist die von S i m o n

angegebene P i l l e n m a s s e ,

deren wesent-

liches Constituens (geschmolzenes und halb erkaltetes) Wachs ist und aus welcher der Kranke selbst

nach Belieben

Bissen oder verschieden

grosse Pillen darstellen

kann;

z. B. Rcp. Cerae albae, Baisami Copaivae ti.it 5,0., o d e r : Bcp. Cerae albae 1. Baisami Copaivae C. Cubebarum 12. — Jedoch mag diese Pillcnmasse derselbe Vorwurf treffen, welchen

man

den aus Magnesia und Copaiv-Balsam dargestellten Pillen gemacht

hat,

dass sie sich nümlich zu schwer auflösen u n d deshalb oft zum grösslen Tbeil unverändert durch den Darm

entleert werden. —

auch f ü r die sehr bequemen K a p s e l n Wenn

alle genannten

Dieser Einwand

(capsules

gilt

in maoeben Füllen

gflatineuses).

Präparate nicht ertragen

werden,

so sucht

man durch

b l e i b e n d e K l y s t i e r e den Balsam in den Körper zu bringen, indem m a n eine concentrirte Emulsion

des Balsams

mit Eigelb und Wasser in den Mastdarm (nach vor-

güngiger Entleerung desselben durch ein gewöhnliches Klystier) einspritzt.

Der Copaiv-Balsam erregt beim inneren Gebrauche alsbald Trockenheit im Schlünde, heftigen Durst, zuweilen auch nicht blos in Folge des l

) Die berühmteste Formel

dieser Art ist bereits von C l i o p a r t

angegeben:

Rcp.

Baisami Copaivae, Spirit. rectific., Syr. Balsam. T h o l u t . , Aqu. Menth, p i p e r . , Aqu. flor. Aurant. ä a 8 0 . Aetber. acel. 10. M. D. S. 2 — 6 Esslöffel täglich.

Afille

Blennorrhoe.

47

Ekels, sondern längere Zeit nach dem Einnehmen Erbrechen oder heftigen Durchfall, zuweilen auch beides zugleich (choleraähnliche Zufälle). Bei Anderen entsteht Verstopfung. In denjenigen Fällen, wo sich der schnellste Erfolg in Bezug auf die Blennorrhoe zeigt, beobachtet man in der Regel gar keinen Einfluss auf die Magen- oder Darmschleimhaut. Gewöhnlich trinken die mit dem Balsam behandelten Patienten sehr viel. Man muss sie davon zurückhalten, da Verdiinnung des Harns keineswegs beabsichtigt wird. Nach den Untersuchungen von R i c o r d wirkt nämlich der Balsam auf die Urethralhlennorrhoe ausschliesslich durch den Ucbergang gewisser wirksamer Bestandtheile desselben in den Harn, durch dessen Vermittelung letztere bei der Entleerung des Harns mit der kranken Urethralschleimhaul in Berührung kommen. Somit handelt es sich um eine ganz localc Wirkung, und diese wird voraussichtlich desto stärker sein, je mehr der Harn mit den Bestandteilen des Balsams gesättigt ist. Mag man aber auch über die Art der Wirkung verschiedener Ansicht sein, — immerhin wild Copaiv-Balsam von keinem der übrigen Specilica an Wirksamkeit übertroffen. Man würde ihn noch viel häufiger anwenden, wenn es nicht für viele Kranke ganz unmöglich wäre, ihn zu ertragen. In manchen Fällen hat der Copaiv-Balsain eine besondere Wirkung auf die Haut; es entsteht bald Erythem, bald eine Art Roseola oder Urticaria, häufiger im Frühjahr und Herbst als zu anderen Jahreszeiten. Selten beobachtet n.an diese Wirkung, wenn man den Balsam mit Cubeben gemischt giebt. Dies Exanthem verschwindet gewöhnlich nach einigen Tagen von selbst. Da mit dein Erscheinen desselben der Balsam gewöhnlich aufhört, seine volle Wirkung auf die Urethralschleimhaut auszuüben, so erscheint es zweckmässig, die Blennorrhoe von da ab mit anderen Mitteln zu bekämpfen. Nächst dem Copaiv-Balsain findet unter den Mitteln dieser Reihe am Häufigsten der C u b c b c n - P f e f f c r Anwendung, oft mit jenem gemischt (vgl. pag. 46). Die sicherste Wirkung gewährt die Darreichung des Cubeben-Pulvers. Man kann aber auch Latwergen und andere Arzneiformen daraus darstellen. Jedenfalls müssen bedeutende Mengen angewandt werden, so dass auf den Tag ungefähr 30 Grammen verbraucht werden. Sowohl Erbrechen als Durchfall stellen sich nach dem Gebrauch der Cubeben selten ein, eher Verstopfung; einen entschiedenen Widerwillen gegen das Mittel findet man noch seltener; Hautausschläge veranlasst es nur in den allcrscltcnstcn Fällen. Gewöhnlich erregt das Pulver nur ein Gefühl von Wärme im Magen, steigert den Appetit, befördert somit vielmehr die Ernährung, als dass es dieselbe beeinträchtigt. Man rührt das Cubeben-Pulver entweder mit irgend einem

Ki.inUiriten «Irr llarnioliie.

48

a r o m a t i s c h e n W a l s e r , Thee oder Wein zu einem Schiitteltrank an, oder man schlügt es in ein Stück ( blate ein, o d e r m a n lässt endlich Pillen und Bissen d a r a u s darstellen. Die B e h a n d l u n g

der Blennorrhoe

würde,

wenn

m a n schon

zur

Zeil des entzündlichen S t a d i u m s mit den bisher b e t r a c h t e t e n , sogen a n n t e n specifischen Mitteln d u n g selbst gegebenen

beginnen w o l l t e ,

Indicationen

ganz

die durch die Entzün-

unbeachtet

lassen.

Nicht

blos die theoretische B e t r a c h t u n g , s o n d e r n in gleicher Weise die Erf a h r u n g h a t ; ber g e l e h r t , dern

auch

gel'iihiliehen

dass man

nicht blos s c h m e r z h a f t e n ,

Zufallen sicherer v o r b e u g t ,

wenn

son-

man

der

A n w e n d u n g a n t i - b l e n n o r r h o i s c h e r Mittel eine d e r Heftigkeit der Entzündung schickt.

entsprechende

antiphlogistische

Behandlung

voraus-

Z u n ä c h s t also ist entschieden h ü b e , milde Diät, Vermeidung

geistiger und e r r e g e n d e r (>clränkc und A n w e n d u n g k i l l e r ( E i s - ) Umschläge auf den Penis und den Damm zu empfehlen. kräftig, die Sclimerzhaltigkeit

sehr

gross und

Ist d e r Patient

das Uebel

namentlich

mich mil häufigen und s c h m e r z l r ften Erectiouen complicirt, so lässt m a n zahlreiche Blutegel am Danini sel/.cu ( 1 0 bis 2 0 ) . Behandlung

kann

die

Blennorrhoe

innerhalb

Unter dieser

d e r ersten

acht

Tage

ihres Bestehens ganz r ü c k g ä n g i g w e r d e n .

Dauert der Ausfluss weiter

f o r t , so giebl

Cubeben

man

Beide z u s a m m e n in

C o p a i v - Balsam der oben

oder

angegebeneu Form.

oder

am

hal'tigki'il noch g i o s s und die Anschwellung b e d e u t e n d , so man

die Bluteiilziehung

u n d k ü h l e n d e s Getränk die V e i b i n d u n g

und lässt namentlich noch

Besten

Ist die Schmerzwiederholt

a u c h die schmale Diät

weiter nehmen.

Höchst seltei

erregt

von Balsam u n d Cubeben Heizung des Blascnlialses,

w e n n man Bluleiitziehungen iu g e h ö r i g e r S t ä r k e vorausgeschickt hat. Sind

letztere

unterlassen

worden,

so

beobachtet m a n

nicht selten

Drang zum Harnlassen o d e r H a r n v e r h a l t u n g , auch wohl blutigen Harn. Häufige

Localbäder

traget

sondern

auili

Milderung

Verlaufes bei.

zur

nicht

blos

der

wesentlich

Schmerzen

und

zur

Reinlichkeit,

Abkürzung

des

Man k a n n dazu in den s p ä t e r e n Stadien der Krankheit

a d s t r i n g i r e n d e Flüssigkeiten mit Vorlheil a n w e n d e n , w ä h r e n erst d a n n

einen

wirkliehen

Nutzen,

wenn

lnjectionen die

ge-

Entzündung

gewichen und d e r Ausfluss d u r c h die balsamischen Mittel bereits verm i n d e r t , a b e r doili nicht ganz beseitigt ist. diesem Stadium ininier n u r von

Natürlich kann a b e r in

adstringirenden

Einspritzui -

g e n ein günstiger Erfolg e r w a i t c t w e r d e n . Vnlul i'iuplielill als besonders vt irksam na< lislelicude sehr alle und keineswegs narli clieinisibfn l'nncipieii zusammengesetzte Formel: liep. Plumbi acet, Zinci sulfur. ää I. Aqu. Itusar. .500. M. 0. S. Zwei- bis vieimal täglich eine Einspritzung zu

49

A c u l e Blennorrhoe. machen. gefunden.

—

Ich halte dieselbe Formel vielfach a n g e w a n d t und gleichfalls s e h r nützlich Jedoch

scheint

m i r eine

doppelt so s t a r k e L ö s u n g bei weitem

und die Injeclion von T a n n i n l ü s u n g e n rocarholsaurcn

Zink

Dei h a r t n ä c k i g e m

(nach W o o d )

oder

von

einprocentiger

wirksamer

Lösung

des

sul-

m i n d e s t e n s e b e n s o erfolgreich.

f o r t b e s t e h e n der B l e n n o r r h o e ergiebt eine g e n a u e U n t e r s u c h u n g

zuweilen, dass die Krankheit sich n u r in einem

bestimmten

Theile

der

Urethra fest-

gesetzt u n d dort e n t w e d e r eine b e d e u t e n d e A u f w u l s t u o g o d e r V e r s c h w ä r u n g d e r S c h l e i m h a u t veranlasst h a t .

Um auf diese einzelnen

Bezirke e n e r g i s c h e r e i n z u w i r k e n , bedarf

e s d e r . Anwendung des Höllensteins in S u b s t a n z .

Vgl. pag. 5 3 .

Besondere Beachtung verdient die C h o r d a . Zu ihrer Beseitigung wendet man b e r u h i g e n d e M i t t e l a n : aus der Reihe der Narcotica namentlich Opium und Ilyoscyamus; ein bewährtes Specificum gegen Aufregungen im Bereich der Harnorgane und der Genitalien ist der Kampher; in neuester Zeit ist auch von vielen Seiten das Lupttlin (0,3 bis 0,5) und das B r o m k a l i (0,5 bis 1,0) empfohlen worden. Gewöhnlich combinirt man mehrere dieser Mittel, namentlich Kamplier und Opium oder Lupulin und Kampher, und giebt sie entweder Abends in einer grösseren Dosis auf einmal (auch wohl im Klysticr), oder lässt sie in getheilten Gaben im Laufe des Tages verbrauchen. Auch C h l o r a l h y d r a t ist zu empfehlen. — Unter den örtlichen Mitteln') haben viele eine günstige Wirkung, wenn blos krampfhafte Erection, aber nicht jene äusserst schmerzhafte Umbiegung bestellt. Dahin gehören Umschläge von Aqua plutnbi, von Spiritus catnphoralus, Oleum eamphoratum, einer Mischung von gleichen Theilcn Opiumtinctur und Wasser. Alle diese Mittel wirken wesentlich dadurch, dass sie Kälte erzeugen und durch die Kälte der Erection entgegen wirken. Die Schmerzhaftigkeit der Erection aber beruht, wie wir gezeigt haben, auf der durch die Entzündung bedingten Unnachgiebigkeit der Urethra. Somit werden wir auch den a n t i p h l o g i s t i s c h e n L o c a l m i t t e l n das meiste Vertrauen schenken müssen. Die Erfahrung bestätigt dies. Eis und Blutentziehungen am Perineum, bei kräftigen Männern auch ein Aderlass, Einreiben oder dickes Aufstreichen von grauer Quecksilbersalbe auf den Penis (Cataplastna mercuriale) leisten gerade in den heftigsten Fällen bei Weitem mehr als Opium und Kampher. Bei grosser

Schmerzhaftigkeit

greifen

d i e Kranken

selbst z u r K a l t e a l s einem

w e n i g s t e n s vorübergehend h ü l f r e i c h e n Mittel, i n d e m sie die Decken von sich s c h l e u d e r n oder mit

aus

dem

Steinplatten

Bett springen belegten

und

mit

n a c k t e n Füssen u m h e r g e h e n ,

w a s freilich auf

F u s s b ö d e n (in E n g l a n d , F r a n k r e i c h u n d Italien)

viel

s a m e r »ein wird, als bei u n s . — J e d e n f a l l s l a s s e m a n T r i p p e r k r a n k e n i c h t in

wirkFeder-

b e t t e n s c h l a f e n , a u c h bei Tage sich n i c h t ü b e r m ä s s i g w a r m kleiden u n d j e d e E r h i t z u n g durch Speisen und G e t r ä n k e sorgfältig vermeiden. ' ) Ueber das absichtliche Z e r s p r e n g e n B a r d e l e b e n , Chirurgie.

7 . Aufl. IV.

der

Chorda

vgl. pag. 1 7 . 4

Krankheiten der Harnröhr«.

50

II. Chronische Blennorrhoe, Nachtripper. Die c h r o n i s c h e taire)

Blennorrhoe

(Fluxus

passivus, youttc

mili-

geht gewöhnlich aus der acuten hervor, unterscheidet sicli von

dieser aber durch den Mangel deutlicher Entzündungs-Erscheinungen, namentlich

auch

der S c h m e r z e n ,

und

durch

die Beschaffenheit

des

Ausflusses, welcher mehr schleimig als eitrig ist und in seiner Q u a n tität mannigfaltig wechselt, so dass er an dem einen Tage sehr reichlich und am folgenden höchst sparsam sein, sogar ganz fehlen kann, ohne dass man ihn deshalb für beseitigt hallen dürfte. ist behauptet w o r d e n ,

dass

der Nachtripper

Von Manchen

niemals ansteckend sei.

Dies gilt jedoch keineswegs für alle Fälle, zumal der Ausfluss heute noch durchsichtig-schleimig sein und morgen in Folge eines geringen Diätfehlers entschieden eitrig werden Aeliologie.

Ist eine acute

kann.

Blennorrhoe

nach

50 Tagen

nicht

vollständig erloschen, so hat man anzunehmen, dass sie in den chronischen Zustand Ubergegangen sei. ausschläge,

auch

constitulionelle

Scrophulosc, Rheumatismus, HautSyphilis werden von vielen

als Grund dieses relativ, ungunstigen Ausganges angesehen. Fällen

ergiebt

sich

Vernachlässigung

als

Ursache

oder

der

chronischen

schlechte

Blennorrhoe

Behandlung

Der Kranke hat nicht ruhig liegen können,

Seiten

In vielen

der

oder nicht ruhig

wollen, hat seine Nahrungsmittel nicht besonders auswählen

die

acuten. liegen

können,

auch wohl hitzige Getränke und sexuelle Erregungen nicht vermieden. Letztere sind, nach den reichen Erfahrungen V i d a l ' s , eine besonders häufige Ursache des Fortbestehens gangs

in

den

chronischen

der

Zustand.

Blennorrhoe und des UeberAusdrücklich müssen auch die

kaustischen Injectionen (sogenannte „ A b o r t i v m e t h o d e " ) als eine Quelle chronischer Blennorrhöen aufgeführt werden. Man kann

somit die Ursachen des Nachtrippers in zwei Reihen

sondern: D i a t h e s e n

und l o c a l e R e i z u n g e n .

Reihe sind stets schwierig.

angeborenen Neigung zu Katarrhen, vom Augenkatarrh unendlichen

die bald

u. s. f. befallen w e r d e n ,

Nachtripper

zu

Die Fülle der ersten

So haben namentlich Menschen mit einer

erwarten.

vom S c h n u p f e n , gewöhnlieh

Gerade

bei

einen

diesen

trilt

bald ganz die

Krankheit oft von vornherein ohne entzündliche Erscheinungen, ganz mit den Charakteren einer chronischen Blennorrhoe auf. Nicht selten ist das Fortbestehen der Blennorrhoe bedingt durch Aufwulstung der Schleimhaut und Verdickung des submucösen Bindegewebes, waren,

welche durch

und

nun

die vorausgegangene Entzündung

ihrerseits,

indem

sie

durch

veranlasst

Verengerung

der

Chronische

51

Blennorrhoe.

H a r n r ö h r e dem Harnstrome ein Hinderniss d a r b i e t e n , wiederum eine Reizung der Schleimhaut bewirken. In ähnlicher Weise k ö n n e n dann auch V e r e n g e r u n g e n , die auf andere Weise zu Stande g e k o m merf s i n d , sowie fremde K ö r p e r , namentlich Steide, Veranlassung zu einer chronischen Blennorrhoe geben. Auf alle diese ätiologischen Verhältnisse ist bei der Untersuchung Rücksicht zu n e h m e n . Der Silz des Nachtrippers ist, ganz im Gegensatz zu demjenigen des ursprünglichen Trippers, in der T i e f e der H a r n r ö h r e gegen die Prostata hin. Jedoch giebt es auch Fälle, in denen die Blennorrhoe denselben Sitz beibehält, welchen sie im acuten Zustande hatte. Dah e r gelingt es denn zuweilen, eine chronische Blennorrhoe z u , b e s e i tigen, indem man die Fossa navicularis mit Höllenstein betupft. Hängt die Blennorrhoe von einer Verengerung der H a r n r ö h r e ab, so ist der Sitz dieser letzteren gewöhnlich an d e r Stelle d e r ersten Biegung. In manchen Fällen ist es ganz unmöglich, den Sitz d e r Blennorrhoe zu b e s t i m m e n , indem die Schleimhaut der ganzen Urethra gleichrnässig e r k r a n k t ; am Häufigsten findet sich dies bei solchen Individuen, die zu Katarrhen im Allgemeinen disponirt sind. S y m p t o m e . Der Ausfluss ist bald a n d a u e r n d , bald remittirend, bald intermittirend; namentlich pflegt er Morgens beim Aufstehen, daqn nach d e r Mahlzeit, auch nach körperlichen Anstrengungen s t ä r k e r zu sein. Hat er in der Tiefe d e r H a r n r ö h r e seine Quelle, so lässt er sich n u r durch Drücken und Streichen in der Richtung vom Perineum gegen die Eichel zur Anschauung bringen. Dann ist er auch gewöhnlich dick und fadenziehend. Hat die Blennorrhoe ihren Sitz in der Fossa navicularis oder dicht hinter i h r , so kann man ganz nach Belieben durch Druck ein Eitertröpfchen entleeren. Gewöhnlich sind hierbei die Lefzen der H a r n r ö h r e n ö f f n u n g , zuweilen auch n u r die eine, bläulich g e f ä r b t ; wenn man sie von e i n a n d e r e n t f e r n t , so kann man auch an der Harnrührenschleimhaut dieselbe F a r b e b e merken. Uebrigens hat die Menge und Consistenz, die Klebrigkeit des S e c r e l s , die m e h r oder weniger häufige Entleerung des Harns und die L a g e , in der sich d e r Penis befindet, erheblichen Einfluss auf die Häufigkeit und die Art der Entleerung des eitrigen Secrets. Die m e h r o d e r weniger g e n a u e V e r b i n d u n g ,

in

w e l c h e r sich E i t e r u n d

Schleiin

v o r f i n d e n , ist f r ü h e r f ü r ein wichtiges K r i t e r i u m in Betreff d e r C o n t a g i o s i t ä t d e r Blennorrhoe

angesehen

worden.

So

glaubte

zu f ü r c h t e n , s o b a l d die E i t e r k ö r p e r c h e n

Hunter in e i n e m

l ä g e n , s t a t t in d e r Flüssigkeit zu s c h w i m m e n . schleimiger, vielen

Fällen

fadenziehender

Ausfluss

niemals

die E r f a h r u n g von B a u m e s

z. B . ,

Ansteckung

fadenziehenden

sei

nicht

Schleime

mehr

eingehüllt

Auch B e l l w a r d e r A n s i c h t , d a s s ein ansteckend

sei.

bestätigt g e f u n d e n ,

Vidal

dagegen h a t in

wonach

a u c h d e r voll-

4*

52

Krankheiten der Harnröhre.

kommen schleimige Ausflass noch ansieckend sein kann.

Dies ist gewiss richtig; j e d o c h

ist die Ansteckung desto wahrscheinlicher, j e m e h r eitrig das Secret ist.

Schmerzen bestehen bei der chronisclicn Blennorrhoe gewöhnlich nicht; jedoch ist die Empfindlichkeit der Harnröhre etwas gesteigert, der Kranke klagt über eine gewisse Schwerc in der Perinealgegend, auch wohl Uber Jucken oder Uber cigenthümliche wurmförmige Bewegungen gegen den Mastdarm hin, die häufig geradezu von WUrmern abgeleitet werden. In manchen Fällen sucht der Kranke n u r w e g e n d i e s e r B e s c h w e r d e n am M a s t d a r m ärztliche Hülfe. In Folge irgend eines Excesscs können jedoch auch im Verlauf der chronischen Blennorrhoe Schmerzen entstehen, die namentlich in der Eichel, zumal in dem Augenblick, wo der Ilarn die Fossa navicularis durchströmt, empfunden werden, woraus aber nicht immer folgt, dass die Krankheit auch dort ihren Sitz habe. Bei tiefem Sitz gesellt sich gewöhnlich häufiger Harndrang hinzu. Oft verbreitet die Krankheit sich allmälig weiter auf den Blascnhals, die Prostata, die Samenbläschen und veranlasst dann unbewusste Samcnentleerungen, Blasenkatarrh und Prostata-Schwellung. Proguose. Nächst der so eben erwähnten Weilerverbreitung der Entzündung sind die Folgen einer lang dauernden Aulwulstung und Verdickung der Schleimhaut zu fürchten, — die V e r e n g e r u n g e n d e r H a r n r ö h r e , auf welche wir später zurückkommen. Ueberdies hat jede langdauernde Urethralblennorrhoe einen nachtheiligen Einfluss auf den Gemütszustand. Man sollte kaum glauben, dass ein kleines Tröpfchen, welchcs sich ein- oder zweimal täglich an der Harnröhreiimündung zeigt, eine so bedeutende Wirkung haben könne, und doch entspringt nicht selten liefe Hypochondrie aus dieser Quelle. ßehandlnug. Selten und namentlich in solchen Fällen, wo während des acuten Stadiums eine antiphlogistische Behandlung nicht stattgefunden hat, ist die wiederholte Anwendung von Blutegeln und Blasenpflastern am Perineum von Nutzen. Meist kann man sogleich mit den direct gegen die Aufwulstung und übermässige Absonderung der Schleimhaut gerichteten Mitteln beginnen. Von grosser Wichtigkeit ist die Berücksichtigung der etwa bestehenden Allgemeinleiden (Diathesen). Handelt es sich um Bheumatismus, so muss man den Patienten in ein wärmeres Klima schicken oder wenigstens eine trockene, warme Wohnung nehmen und wollene Kleidung tragen lassen. Auch Dampfbäder und der längere Gebrauch der Aloü werden empfohlen. In manchen Fällen verschwindet der Ausfluss, wenn der Patient nur eine Reise in ein wärmeres Klima macht oder

Chronische Blennorrhoe.

53

eine Zeitlang regelmässig und mit einiger Anstrengung reitet, — auch nach anderweitigen fortgesetzten Anstrengungen, Märschen, Jagden u. dergl. In Betreff der direct gegen die Blennorrhoe zu richtenden Behandlung setzen wir hier voraus, dass die bei der acuten Form angegebene Therapie bereits erschöpft sei. liin länger fortgesetzter Gebrauch des Copaiv-ßalsams, auch in Verbindung mit Cubeben, wird selten ertragen. Mau versucht dann diese Mittel mit Terpenthinöi (zu drei bis vier Theelöfl'eln auf den Tag) zu vertauschen. Auch dies wird selten hinge erlragen und steht an Wirksamkeit dem CopaivBalsain bei Weitem nach. Mau ist daher fast immer genöthigt, das grösste Gewicht auf die E i n s p r i t z u n g e n zu legen. Ausser den schon bei der acuten Blennorrhoe erwähnten Mitteln kommen hier noch die stärkeren Adstringentia, namentlich Alaun (2 bis 3 auf 100 Wasser) und Tannin (1 auf 100 Theile Kothwein) zur Anwendung. Jedenfalls müssen die Einspritzungen viel häufiger als bei der acuten Blennorrhoe, mindestens viermal täglich und in hartnäckigen Fällen selbst alle halbe Stunde wiederholt werden. Während man in vielen Fällen von dieser häufigen Wiederholung unerwartete Erfolge sieht, muss man in anderen, wo sich auch nach der mildesten Einspritzung eiije heftige Reizung und Schuierzhaltigkeit entwickelt, tagelang aussetzen und manchmal, wenn jede Einspritzung, auch beim Wechseln des einzuspritzenden Mittels, denselben schlechten Erfolg gewährt, ganz darauf verzichten. Haben die Einspritzungen den gewünschten Erfolg, so muss mau sie wenigstens noch zwei Wochen lang nach dem gänzlichen Aufhören des Ausflusses fortsetzen. Nicht selten wird die Menge des Ausflusses durch die ersten Einspritzungen vermehrt. Dann ist es gut, sie einige Tage fortzulassen. Stellt sich in dieser Zeit eine Verminderung ein, so kann man sicher darauf rechnen, dass fortgesetzte Injectionen zur vollständigen Beseitigung des Uebels führen werden. Die Anwendung k a u s t i s c h e r I n j e c t i o n e n unterdrückt auch beim Nachtripper oft schnell den Ausfluss; aber einerseits kehrt er häufig wieder und andererseits bleibt, auch wenn diese Unterdrückung auf die Dauer gelingen sollte, doch allzu häufig eine entzündliche Aufwulstung der Urethralschleiinhaut zurück, welche später zur Entstehung einer Strictur Veranlassung giebt. Will man Kaustica anwenden, so geschieht dies zweckmässiger durch ganz localisirte Anwendung des H ö l l e n s t e i n s i n S u b s t a n z , mittelst des D u c a m p ' s c h e n oder L a l l e m a n d ' s c h e n Actzmittelträgers. Schwierig ist hierbei die genaue Bestimmung des Sitzes der Krankheit, da man doch n u r die

54

Krankheiten der Harnröhre.

kranke Stelle angreifen will. Führt man mit grosser Voisicht ein dickes Bougie oder einen gewöhnlichen Katheter in die Harnröhre ein, so findet man an der kranken Stelle einen gewissen Widerstand, eine Rauhigkeit und kann auf solche Weise zunächst die Tiefe, in welcher die Blennorrhoe ihren Sitz hat, und demnächst auch — bei hinreichender Uebung — die Ausdehnung derselben bestimmen. Zugleich empfindet der Kranke bei der Berührung der fraglichen Stelle einen bestimmten Schmerz, worauf freilich nur bei zuverlässigen Kranken Gewicht zu legen ist. Bei Weitem unsicherer wirkt ltougie",

welche vermittelst

die Einführung der sogenannten

der auf

ihren

Schnabel

gestrichenen

„bewaffneten Höllcnsteinsalbe

ä t z e n d , reizend, o d e r , sofern man graue Quecksilbersalbe und Belladonnarxtract aufgetragen hat,

auch beruhigend wirken sollen.

Da die aufgetragenen Substanzen sich

schon beim Einführen abstreifen, lässt sieb wohl a n n e h m e n , dass solche Rougies nur eine mechanische Wirkung haben.

Das E i n f ü h r e n v o n B o u g i e s wiqd schon von B e n j a m i n B e l l (welcher ihnen nächst dem „Blasenpflaster am D a m m " die grösste Wirksamkeit bei der Behandlung des Nachtrippers zuschreibt), aber auch von neueren Beobachtern mit Recht als ein sehr werthvolles Mittel empfohlen. Die anzuwendenden Bougies müssen sehr glatt sein, damit sie nicht zu heftig reizen; sie müssen ferner den Canal der Harnröhre vollständig ausfüllen, und ihre Einführung muss Monate lang zwei- bis dreimal täglich wiederholt werden, um des Erfolges sicher zu sein. Man lässt die Bougie jedesmal zehn Minuten, höchstens eine Viertelstunde liegen. Ueberschreitct man diese Zeit, so entsteht leicht eine heftige Entzündung nicht blos der Harnröhre, sondern selbst des Blasenhalses. Letztere ist namentlich zu fürchten, wenn die Bougie zu tief eingeführt wurde. Oft ist es schwer zu entscheiden, ob der Ausfluss, welcher während des Gebrauchs der Bougies beobachtet wird, noch vom Nachtripper herrührt oder durch die Bougie selbst veranlasst wird; denn auch die gesundeste Harnröhre liefert ein purulentes Sccret, wenn man viermal täglich ein Instrument in sie einführt. Man muss deshalb gegen Ende der Behandlung einige Tage lang den Gebrauch der Bougies ganz aussetzen und nun beobachten, ob der Ausfluss noch fortdauert oder aufhört. Die Wirkung der Bougies kann n u r eine ganz mechanische sein. Wahrscheinlich ist der Druck, den sie auf die infiltrirte Schleimhaut ausüben, von grosser Bedeutung. Mag man über ihre Wirksamkeit aber auch urlheilen, wie man wolle, den einen Vorzug wird man ihnen nicht streitig machen können, dass die nach verschleppten Blennorrhöen so häufig zurückbleibenden Stricturen durch ihren Gebrauch am Sichersten verhütet werden.

55

Verengerung.

Zuweilen sieht man, nachdem alle erdenklichen Mittel vergeblich erschöpft sind, einen Nachtripper von selbst verschwinden. In anderen Fällen persistirt die Blennorrhoe hartnäckig. Man darf sich dann nicht bei dem Rathe C u l l e r i e r ' s beruhigen, „ä porter martialemenl et militairement sa goutte militaire", sondern muss sorgfältig untersuchen, ob nicht eine Verengerung der Harnröhre, ein Leiden der Prostata, der Samenbläschen oder der Harnblase zu Grunde liegt.

Secligtea C a p l t e l .

Verengerung der Harnröhre.

Strictura urethrae 1 ).

Die Weite der Harnröhre kann von Geburt an zu gering sein, zuweilen in ihrer ganzen Ausdehnung, häufiger blos am Orificium cutaneuin. Vgl. Cap. VIII. dieser Abth. — Der Canal der Urethra kann auch durch Geschwülste, welche ihn von Aussen coinprimiren, oder in ihm sitzen, beengt, auch wohl ganz verschlossen, oder endlich durch fremde Körper verstopft sein ( S t r i c t u r a m e c h a n i c a ) . Alle diese Verhältnisse sind theils in den vorhergehenden Capiteln schon berücksichtigt, theils werden sie in den folgenden zu besprechen sein. Hier handelt es sich nur um diejenigen Verengerungen, welche durch V e r ä n d e r u n g e n in d e r S t r u c t u r d e r U r e t h r a s e l b s t veranlasst werden (Strictur im engeren Sinne des Wortes, S t r i c t u r a o r g a n i c a ) . Acliologic. Die Ursachen solcher Striclurcn sind uns bereits bei den Wunden und bei den Entzündungen (Cap. II. u. V.) bekannt geworden. Nur wenn sich bestimmt nachweisen lässt, dass weder eine Verletzung (Quetschung), noch eine Entzündung der Harnröhre vorausgegangen ist, darf man einen ursprünglichen Bildungsfehler annehmen. Unter den Verletzungen haben natürlich diejenigen, welche mit bedeutender Quetschung oder mit Substanzverlust (direct oder in Folge brandiger Zerstörung der Gewebe) verbunden sind, Verengerung zur Folge; unter den Entzündungen vorzüglich die auf die ganze Dicke der Harnröhrenwaiid sich erstreckenden, vernachlässigten ') In Betreff der überaus reichhaltigen Literatur vgl.: v. I ' i t h a , Krankheiten der männlichen Geschlechtsorgane und der Harnblase, i n V i r c h o w ' s «pecieller Pathologie .und Therapie, 2. Auflage, Bd. VI. Abtb. 2. pag. I u. 2 und pag. 9 2 — 9 7 . B. S t i l l i n g , die rationelle Behandlung der Harnröhren-Stricturen. 3 Bände. Cassel 1870 u. f. Sir H e n r y T h o m p s o n , Traite pratique des maladies des voies urinaires, trad. p. E. M a r t i n , L a b a r a q u e et V. C a m p e o o o , Paris, 1874. G. C o r r a d i , Trattato sulle malattie degli organl orinari Vol. I. Fireoze, 1874.

56

Krankheiten der

Hairmlirr.

oder schlecht behandelten. Chronische Urethritis (Nachtripper) ist eigentlich schon eine Verengerung. Wenn die Er tzündung nachlässt, folgt die narbige Schrumpfung der e r k r n k t e i Gewebe und damit die organische Verengerung. Der

Glaube,

dass

reizende

oder k a u s t i s c h e

Injectionen

\erengerung

der H a r n r ö h r e zur Folge haben (vgl. pag. 5 5 ) , ist so alt und so allgen ein verbreitet, dass e r schwerlich

ganz ungegründet

sein kann.

Aber mit

Unrecht

hat

man

die

adstring irenden Einspritzungen, welche bei der Behandlung des Trippeis 1111t so grossem Voitbeile

angewandt

werdet), gleichfalls hierher gezogen.

Nur

die Kauterisation

der

entzündeten Gewebe is>t bedenklich und die Beweisführung ihrer Anhänger lrithumlich. Man sagt, die I' nge Dauer der Entzündung veranlasse die Striclur, durch die kaustische lnjection a b e r

werde die gaDze Krankheit mit einem Schlage beseitigt und somit gerade

aufs Sicherste der S t n c t u r vorgebeugt.

Der Irrtbuin liegt d a r i n ,

Aufhören des Ausflusses auf Eiloschen der Krankheit seblicsst. submucösen

Bindegewebe

kann

sehr wohl l o r t b e s t e h e u ,

wenn

dass m a n a u s den Die Entzündung im

auch der Auslluss für

lange Zeit oder vielleicht gänzlich u n l c r d r ü c k t ist.

Die P r o p h y l a x i s der Striclur liegt also in der sorgfältigen Leitung des Heilungsprocesscs bei Verletzungen der Harnröhre und in einer zweckmässigen Bclr ndlung der Harnröhien-Enlzüudurig. Silz uud Zahl der Vcrcugeruugcu. Ueber den gewöl nlichen Sitz der Stricturen sind die Ansichten getheilt, weil man bei der Messung der llarnröhrenstrecke zwischen Striclur und Fossa iiavicularis nicht immer gleichmässig verfahren ist. Die Einen haben die Harnröhre im gespannten, die Anderen im erschlafllen Zustande gemessen. In dem einen Falle hat man bei der Messung an der Leiche die Harnröhre in ihren Verbindungen gelassen, in dem anderen sie gänzlich abgelöst. Bei Messungen am Lebenden kommt man zu irrthümlichen Angaben, wenn man die verengte Stelle durch den eingeführten Katheter gegen die Blase hindrängt. Mit Berücksichtigung aller Vorsichtsmaassrcgeln ergiebt sich, dass Verengerungen an den verschiedensten Stellen der Harnröhre vorkommen, vorzugsweise jedoch an solchen, die schon im normalen Zustande eine etwas geringere Weite besitzen, namentlich also: 1) im Anfangsstück der Pars mcmbranacea (bei Weitem am Häufigsten), 2) am Endstück derselben, an der Grenze der Prostata, 3) dicht hinter der Fossa iiavicularis. Weshalb gerade in der P a r s m c m b r a n a c e a Verengerungen häufig sind, erklärt sich aus dein gewöhnlichen Sitz des Nachlrippers lind der vorwiegenden Häufigkeit von Quetschungen und Zerrcissungcn in diesem Theile der Harnröhre. In der Nähe der Fossa navicularis sind Stricturen nicht ganz selten in Folge syphilitischer Geschwüre. In der Regel ist die Harnröhre nur an e i n e r Stelle verengt; jedoch können auch mehrere Stricturen zugleich bestehen.

57

Verengerung. Lallemand.erzählt et

des

suppressions

von 7, C o l l o t

de l ' u r i n e ,

K r a n k b . , deutsch v. B r a n i s s , Bei d e r a n a t o m i s c h e n

(in s e i n e m Traité de l ' o p é r a t i o n d e la taille

1 7 2 6 ) von 8 , J o h D

Hunter

Untersuchung

h a t m a n j e d o c h n o c h n i e m a l s eine so grosse

Anzahl von S l r i c l u r e n in derselben H a r n r ö h r e g e f u n d e n . a n g e f ü h r t e n Beobachtungeu s e b r v e r m i n d e r t . eine

im

Nach L e r o y

vorderen d'Étiolles

Theil

der

Pars

Dadurch wird d e r W e r t h d e r

Jedenfalls muss aber anerkannt

d a s s m e h r e r e S l r i c l u r e n zugleich b e s t e h e n k ö n n e n . den:

(Abhandl. v. d. vener.

pag. 2 2 9 ) von 6 gleichzeitig b e s t e h e n d e n Verengerungen.

cavernosa,

Zwei eine

werden,

h a b e ich wiederholt g e f u n in

der

Pars

bestehen in m e h r a l s d e r Hälfte d e r Fälle

membranacea. zwei S l r i c l u r e n

in e i n e r E n t f e r n u n g von etwas m e h r als 7 — 8 Min. von e i n a n d e r .

Geslall uud S t m c l u r der Vercugcruug. Zuweilen besteht die Strictur nur in einer wenig hervorspringenden Linie, in deren Bereich die Schleimhaut ihre Elasticität eingebüsst zu haben scheint; in anderen Fällen ist die Verdickung bedeutend, alle Schichten der Harnröhrenwand nehmen daran Antheil, die Strictur steigert sich endlich fast bis zum vollsländigen Verschluss. Dazwischen giebt es zahlreiche Abstufungen. Auch die L ä n g e ist höchst verschieden: von einer Kleinen, ganz dünnen Querfalte bis zu einer Ausdehnung von 28, 36, und endlich sogar 80 Mm., wie schon H u n t e r beobachtet hat und Verf. bestätigen kann. Diese langen Stricturen kommen fast ausschliesslich in der Pars cavernosa vor. Die verengende Verdickung der Urethralwand kann kreisförmig (cylindrisch) sein oder sich nur auf einen Theil des Harnröhren-Umfanges beschränken, so dass sie einen Höcker oder ein klappenförmiges Gebilde darstellt. Solche VorsprUnge können an allen Seiten vorkommen, finden sich jedoch am Häufigsten an der unteren Wand; vielleicht sind sie auch bei seitlichem Silz weniger hinderlich und namentlich beim Einrühren des Katheters eher zu übersehen, weil die gegenüberliegende Wand leichter nachgiebt. Vollständiger Verschluss der Harnröhre soll, nach den Untersuchungen von A m u s s a t , — abgesehen von der zufälligen Verstopfung durch einen fremden Körper, — nicht vorkommen 1 ); jedenfa.lls ist er höchst selten beobachtet worden und wahrscheinlich Immer nur in solchen Fällen, wo sich oberhalb der verengten Stelle bereits eine Fistel gebildet hatte und somit für den Abfluss des Harns aus der Blase ein anderer Weg offen stand. In der Mehrzahl der Fälle finden sich nur im Bereich S c h l e i m h a u t anatomische Veränderungen. Dieselbe erscheint röthet, verdichtet und verdickt. Oft ist man erstaunt, dass so bedeutende Aufwulstungen dem Ilarnlauf ein so beträchtliches ') R i e b e r a n d Gegentheil,

(Nosographie chirurgicale, dass

Urethra v o r k o m m e .

unter

10

Fällen

T o m . III. pag. 4 7 0 )

von H a r n v e r h a l t o n g

Diese Angabe ist e n t s c h i e d e n

8

behauptet Mal

irrlbümlich.

der geunHin-

ganz

Oblitération

im der

58

Krankheiten der Harnröhre.

derniss entgegen setzen konnten. Man vergisst dabei die Schwellung der lebenden Gewebe und den Krampf, durch welchen jede organische Verengerung beträchtlich gesteigert wird. In therapeutischer Beziehung ist es sehr wichtig, dass in solchen Fällen das submucöse Gewebe keine anatomisch nachweisbaren Veränderungen erlitten hat, sondern nur durch Blutüberfüllung angeschwollen ist und sich somit auch durch Compression, mittelst eingelegter Bougies auf den normalen Zustand zurückführen lässt. In anderen Fällen findet sich das umgekehrte Verhältniss. Die Schleimhaut erscheint normal, die unterliegenden Gewebe aber haben beträchtliche Veränderungen erlitten. Daraus darf man nicht schliessen, dass die Schleimhaut auch immer ganz normal gewesen sei. Es ereignet sich hier, wie auf anderen Schleimhäuten, namentlich am Pylorus und an der Cardia, dass chronische Entzündungen, welche durch Reizung der Schleimhaut-Oberfläche veranlasst worden sind und sich Anfangs auch in der Schleimhaut selbst entwickelt haben, nach und nach immer mehr in die Tiefe dringen, so dass die Schleimhaut selbst ihr normales Ansehen wieder gewinnt, während die tieferen Thcile und namentlich das submucöse Bindegewebe in einen Zustand von Hypertrophie und Verhärtung übergeführt werden. Man findet letzteres alsdann bald zu einer derben, fibrösen, hald zu einer mehr sulzigen Masse entartet. An der erkrankten Stelle findet sich, nicht blos im Inneren des Harnröhrencanals, sondern auch nach Aussen eine harte Hervorragung, die man auch von Aussen fühlen kann. Verengerungen, welche von einer solchen Verdickung des submucösen Bindegewebes abhängen, haben häufig eine bedeutende Länge und finden sich vorzugsweise in der Pars spongiosa (vgl. pag. 57). Zuweilen haben sie aber auch eine geringere Ausdehnung und eine ringförmige Gestalt. — In seltenen Fällen bilden sich in den Corpora cavernosa selbst Verhärtungen, welche bald gegen den Harnröhrencanal einen Vorsprung, bald auch blos nach Aussen hin eine Hervorragung bilden, ohne die Harnröhre zu verengen. Eine andere Form der Verengerungen entsteht d u r c h N a r b e n v e r k ü r z u n g . An Stellen, wo eine heftige Entzündung des submucösen Gewebes oder gar Abscessbildung in demselben, desgleichen, wo Verschwärung der Harnröhrenschleimhaut Statt gefunden hat, erfolgt, wenn die Narbenbildung oder die Schrumpfung der bei der Entzündung angeschwollenen Gewebe eintritt, n o t w e n d i g e Verkürzung und somit Verengerung. Auf solche Weise entstehen namentlich diejenigen Stricturen, über welchen man Runzelung und Faltung oder eine schmale, ringförmige Hervortreibung der Schleimhaut bemerkt.

59

Verengerung.

Als eine häufige Veranlassung der Stricturen wurden früher die C a r u n k c l n d e r H a r n r ö h r e aufgeführt. Dieselben sind aber, wenn man sie auch nicht mit G i r t a n n e r gänzlich leugnen darf, doch jedenfalls viel seltener, als man ehedem glaubte. Ks sind kleine, zuweilen gestielte und dann wohl auch als Polypen bezeichnete, Wucherungen der Schleimhaut, die sich fast immer im Anfangsstück der Urethra, meist einzeln, zuweilen aber auch in grosser Anzahl und Uber die ganze Urcthralschleimhaut verbreitet, vorfinden. Sie sind sowohl in der männlichen als auch in der weiblichen Harnröhre beobachtet worden. Die sogen. Carunkeln der Pars prostatica ( L o b s t e i n ) gehören zu den Prostata-Geschwülsten. Beschreibungen

von H a r n r ö h r e n - C a r u n k e l n

Wundärzten, so bei M o r g a g n i

finden

sich bei den meisten altereo

und H u n t e r . — V i d a l h a t sie an Lebenden und in

Leichen beobachtet. — S o e m m e r i n g

beschreibt sie in seiner l'ieisschrift „ ü b e r die

schnell und langsam tödlenden Krankh. der Harnblase alter L e u t e " .

Frankfurt

1822.

Kraniplhalte V c r e u g e m u g . Da die Wandungen der Harnröhre überall von organischen Muskeln (contractilen Faserzcllen), zum Theil sogar von willkürlichen Muskeln (Wilson'scher Muskel an der Pars ir eiubranacea) umgeben sind, so kann an der Möglichkeit einer krampfhaften Verengerung derselben nicht gezweifelt werden. Eine andere Krage aber ist e s , ob eine solche krampfhafte Zusammenzichung der muskulösen Elemente im Stande ist, dem Harnstrahle oder den einzuführenden Instrumenten wirklich ein llindcrniss entgegen zu setzen. Jedenfalls geschieht dies h ö c h s t s e l t e n o h n e g l e i c h z e i t i g e s B e s t e h e n e i n e r o r g a n i s c l en V e r e n g e r u n g (pag. 32). Dagegen ist es unzweifelhaft, dass in fast allen Fällen von organischer Strictur der Krampf als C o m p l i c a t i o n hinzutritt. l)a in der Regel mit den anatomisch nachweisbaren Veränderungen auch entzündliche Schwellung besteht, kann man sagen, dass die meisten Stricturen organischer, entzündlicher und krampfhafter Natur zugleich seien. Eine organische Verengerung kann lange Zeit bestehen, ohne dem Harnstrom, sofern die Blase nur ihre volle Kraft besitzt, ein wesentliches Hinderniss darzubieten. Irgend ein Excess bedingt plötzlich eine bedeutende Verschlimmerung, die sich bis zur vollkommenen Reteutio urinae steigern k a n n ; nach einem Bade, einer Blutenlziehung kehrt aber der frühere Zustand wieder zurück. Es leuchtet ein, dass hier entzündliche Schwellung der l'rethralschleimhaut bestanden hat, die durch antiphlogistische Behandlung beseitigt wurde, voraussichtlich aber auch auf die Dauer eine Steigerung des l'ebels hinterlässt. Derselbe Kranke erleidet zu anderer Zeit eine heilige Gcmiithsbewegung. Plötzlich stellt sich Harnverhaltung ein,

60

Krankheiten der Harnröhre.

die durch

leichte b e r u h i g e n d e

wieder v o r ü b e r g e h t .

Mittel, häufig auch

Vgl. unser Capilel „Neurosen der Harnröhre" in den Annales de lu Chirurgie, Paris 1846.

F o l g e n dci' S l r i e l l i r . v e r e n g e r u n g sieht man zum

auf ganz mechanische

zum

Geschlechtsorgane sich

Theil

aber

auch

entwickeln.

Weise

durch

1) V e r ä n d e r u n g e n in einem

der

der

durch

im Bereich

Diese entstehen

Zurückstauung

Weiterverbreitung

und E n t z ü n d u n g in der Continuität der Wenn

Gosselin

Bei l ä n g e r e m Bestehen einer Harnröhren-

und

Harns,

und den Aufsatz von

Tom. XIII. pag. {97.

stets anderweitige E r k r a n k u n g e n

der HarnTheil

ganz von selbst,

Es war eine k r a m p f h a f t e Verengerung.

der

des

Reizung

Uro-Genital-Schleimhaut.

Weite

der

übrigen

Canäle des K ö r p e r s die d u r c h

Harnröhre.

denselben strö-

m e n d e Flüssigkeit ein Hinderniss f i n d e t , so wird im Allgemeinen die weitere F o r t s e t z u n g des Canals enger, w ä h r e n d der o b e r h a l b des Hindernisses (weiter gegen die Quelle d e r Flüssigkeit hin) gelegene Theil sich

durch

A n h ä u f u n g des z u r ü c k g e s t a u t e n

m e h r ausweitet.

Dies s a h e n

Inhalts

allmälig

immer

wir bereits bei comprimirten Gelassen,

bei E i n k l e m m u n g des Darmes u. s. f.

In derselben Weise verengt sich

auch allmälig d e r Theil der H a r n r ö h r e , d e r zwischen der Strictur und der

Fossa navicularis liegt, w ä h r e n d

Blase hin

das

sich immer m e h r ausweitet.

je weniger die Strictur den

hintere Stück

Dies geschieht

freien Abfluss des H a r n s

j e enger und j e l ä n g e r sie ist.

In den

gegen

die

um so mehr, gestattet,

schlimmsten Fällen

also

der Art

setzt sich die E r w e i t e r u n g bis auf den Blasenhals f o r t : der Sphincter vesicae wird d u r c h die d a u e r n d e A u s d e h n u n g vollkommen unwirksam, —

der Blasenhals

existirt eigentlich

g a r nicht m e h r , — bei ober-

flächlicher

U n t e r s u c h u n g seheint er an die Stelle d e r Strictur gerückt

zu sein.

Hieraus folgt, dass der Kranke, w ä h r e n d er n u r mit Mühe

den H a r n tropfenweise h e r a u s p r e s s e n k a n n , a n d e r e r Seits doch ausser S t a n d e ist, ihn z u r ü c k z u h a l t e n u n d somit an R e t e n t i o u n d tinentia

zugleich leidet.

Man n e n n t

dies Doppelleiden

Incon-

Ischuria

paradoxa. Fig. 28 hindurebgeführt

zeigt eine Harnröhrenverengerung, werden kann; hinter

durch

welche nur eine feine Nadel

der Verengerung sieht man die, namentlich im

liercich der Pars meinbranacea entwickelte Erweiterung, die auf den Blasenhals übergreift.

In den meisten vorzugsweise einer Seits

Fällen

entwickelt sich eine solche Erweiterung

auf Kosten der P a r s m e m b r a n a c e a . aus der überwiegend

grossen

Dies erklärt sich

Häufigkeit

der

Stricturen

an d e r hinteren Grenze des B u l b u s , a n d e r e r Seits aus der geringen Widerstandsfähigkeit

der

Pars membranacea.

Erweiterungen der Pars cavernosa vor,

wenn

Jedoch k o m m e n auch die Strictur

n a h e der

Verengerung.

61

Harnröhrenmündung ihren Sitz hat. Bestehen zwei Verengerungen, so behält der zwischen ihnen liegende Theil der Harnröhre gewöhnlich seine normale Weite, kann sogar weiter sein, wenn die vordere Strictur enger ist als die hintere, was v e r h ä l t n i s mässig häufig vorkommt. Von grosser Wichtigkeit sind die ferneren Veränderungen an einer hinter der Strictur entstandenen E r w e i t e r u n g . Bei schneller Steigerung der Strictur und dem entsprechend schneller Ausweitung des dahinter gelegenen Harnröhrenstücks, bleiben ihre Wandungen dünn, werden wohl auch durch die Dehnung noch mehr verdünnt, und es k a n n , bald durch den Einfluss des stagnirenden Harns, bald auch durch mechanische Insulte, zur Verschwärung und zum Durchbruch kommen. Alsdann ergiesst sich der Harn in das umgebende Bindegewebe (Harninfiltration), erregt dort Verschwärung und bedingt (sofern nicht etwa der Tod folgt) im weiteren Verlaufe die Bildung von H a r n f i s t e l n (vgl. d. flgd. Cap.). Bei langsamer Steigerung der Strictur kommt es dagegen gewöhnlich zu einer beträchtlichen Verdickung der Wände des erweiterten Theiles. Im Bereich der Pars membranacea wird diese Fig. 29. durch chronische Entzündung vermittelt. Die Verdickung der Blasenwände aber ist vorzugsweise von der Hypertrophie ihrer Tnnica muscularis abhängig. Gerade so, wie Stenose des Ostium arteriosum zur Hypertrophie des Herzventrikels Veranlassung giebt, führt auch die Verengerung der Harnröhre, indem sie zur Austreibung des Harns einen immer grösseren Kraftaufwand nöthig macht, zur H y p e r t r o p h i e d e s D e t r u s o r u r i n a e . An dieser Hypertrophie nimmt die Schleimhaut keinen Antheil. Da aber die Blasenmuskeln nicht eine gieichmässig ausgebreitete Schicht bilden, sondern in einzelnen unregelmässig einander durchkreuzenden Bündeln angeordnet sind, entsteht, wenn diese letzteren sich beträchtlich verdicken, ein unregelmässiges, netzförmiges Aussehen der inneren Fläche der Blase (vessie ä colonnes). Die hypertrophischen Bündel drängen die Schleimhaut hervor, und in den Zwischen-

62

Krankbeilen der Harnröhre.

r ä u m e n zwischen ihnen

bildet sie wiederum Nischen,

die sich

zu-

weilen zu förmlichen Taschen a u s b u c h t e n . Fig. 2 9 zeigt einen horizontalen Durchschnitt einer am Ende der Pars cavernos.i durch zwei S t r i d o r e n verengten Harnröhre nebst dem erweiterten Blasenhalse und der verdickten deutlich;

Blase.

—

Das charakteristische Aussehen der Vesaie

die erweiterten Ausführungsgänge der Prostata sind

u co/unnes

ist nicht

neben dem Veru mon-

tanum angedeutet.

In manchen

Fällen

setzt

sich

die

Erweiterung,

in Folge der

a n d a u e r n d e n Zurtlckstauung des H a r n s , auch auf die U r c t e r e n fort, indem das Hinderniss, welches ihre s c h r ä g e E i n m ü n d u n g in die Blase f ü r das Zurückweichen des Harns bildet, durch allmälige Ausweitung dieses Theils der Blase Uberwunden wird.

Alsdann

erstrecken

sich

die Ubelen W i r k u n g e n d e r unvollständigen E n t l e e r u n g auch bald bis zu den Nieren h i n a u f , d e r e n Becken ausgeweitet u n d deren secernir e n d e Substanz die

durch

Harnsecretion

den Druck atrophirt wird.

beeinträchtigt

und

dadurch

So kann

zu

einem

allmälig schweren

Allgemeinleiden der G r u n d gelegt w e r d e n . 2) V e r ä n d e r u n g e n d e r R i c h t u n g d e r H a r n r ö h r e . Wenn die Strictur eine b e d e u t e n d e Länge h a t , so erleidet auch die Richt u n g der H a r n r ö h r e eine Veränderung. Man beobachtet dies besond e r s bei beträchtlichen Verhärtungen des submucösen Bindegewebes in der P a r s bulbosa und prostatica. Gewöhnlich handelt es sich um eine seitliche Abweichung. Die Diagnose solcher Deviationen ist schwierig. Selbst mit Hülfe der D u c a m p ' s c h e n Sonden erhält man keine ganz klare Einsicht. Man kann jedoch a n n e h m e n , dass eine Verbiegung des Harnröhrencanals besteht, wenn man an einer Seite der Urethra eine Induration äusserlich fühlt. 3) V e r ä n d e r u n g e n

der Schleimhaut.

Wenn eine

Strictur

noch nicht lange bestanden hat, so ist hinter derselben die Schleimh a u t n u r wenig*geröthet, vor ihr dagegen — sofern, wie gewöhnlich erfolglose Versuche mit dem Katheter gemacht worden

sind — oft

bedeutend geschwollen, auch wohl ulcerirt.

Nicht selten finden sich

dann

oder gar falsche Wege.

auch

Zerreissungen

der Schleimhaut

Bestehen zwei Stricturen, so ist die Schleimhaut des liegenden Stückes der H a r n r ö h r e s t ä r k e r geröthel. förmigen

Erweiterungen

oberhalb

beträchtlicher

zwischen

ihnen

In den taschenStricturen

ist

die

Schleimhaut immer stark hyperätnisch, aufgelockert, auch wohl zottig und namentlich an der u n t e r e n Wand zuweilen ulcerirt. Verschwärungen

kann

die Strictur zum

zerstört und somit Heilung bewirkt w e r d e n . äusserst selten.

Durch diese

Theil oder sogar

gänzlich

Fälle der Art sind aber

Gewöhnlich setzt sich die Ulceration nicht in die

Verengerung. Fläche, sondern

in die Tiefe w e i t e r f o r i u n d f ü h r t s o m i t z u r D u r c h -

bohrung der Harnröhrenwand

u n d Infiltration des H a r n s in die u m -

g e b e n d e n Theile, zu Abscessen u n d 4)

Veränderungen

Zuweilen zugsweise

finden

in

Harnfisteln.

entfernter

sieh e n t z ü n d l i c h e

der N e b e n h o d e n ,

sich steigern.

63

Theilen.

welche jedoch

selten

bis z u r

vor-

Eiterung

In Folge d e r A n s t r e n g u n g e n , w e l c h e d e r K r a n k e zum

Behuf d e r H a r n e n t l e e r u n g

mit

d e r ganzen

Bauchprcsse

s t e h e n nicht selten Hernien (vgl. Bd. III.). man

liegenden

Anschwellungen der Hoden,

macht,

ent-

Noch h ä u f i g e r b e o b a c h t e t

w e n i g s t e n s eine H e r v o r w ö l b u n g d e r w e n i g e r

dicken Theile d e r

B a u c h w a n d in d e r U m g e b u n g d e s I n g u i n a l c a n a l s , w o d u r c h d e r U n t e r leib eine eigenthümlich breite Gestalt e r h ä l t . Symptome.

Oer H a r n s t r a h l e r s c h e i n t d ü n n e r u n d w e n i g e r kräftig,

s o dass d e r K r a n k e a u s s e r S t a n d e ist, ihn in zu

entleeren;

einen

die

seitlichen

ändert sich,

Richtung

ist

verändert,

Vorsprung bedingt

ist;

auch

Bogen durch

die F o r m

des S t r a h l s

e i n a n d e r gewickelten Hälften b e s t ü n d e .

er gabelförmig gespalten,

wie dies s c h o n

Pare')

nicht selten wird die eine Hälfte d e s ' S t r a h l s vorgetrieben, sich

grossen

die S t r i c t u r

e r ist m e h r a b g e p l a t t e t o d e r g e d r e h t , wie w e n n e r a u s

zwei in Spiralen um

oder

einem

wenn

während

in

mehrere

die a n d e r e kleine,

auch

hat;

bogenförmig her-

tropfenweise auf

unregelmässig

Oft ist

beschrieben die

FUsse fällt

auseinander

gehende

Ströinchen auflöst, so d a s s es aussieht, als w ä r e die Eichel von m e h r e r e n kleinen Löchern d u r c h b o h r t , wie die B r a u s e

einer

Giesskanne.

Bei n o r m a l e m Z u s t a n d e d e r H a r n r ö h r e v e r m i n d e r t sich d e r Hai n s t r a h l allmälig in g e r a d e m Blase.

Verhältniss z u r f o r t s c h r e i t e n d e n E n t l e e r u n g d e r

Besteht dagegen eine V e r e n g e r u n g , so wird d e r Strahl plötz-

lich u n t e r b r o c h e n u n d die E n t l e e r u n g hört a u f , b e v o r die Blase leer ist.

Das Bedürfniss zum H a r n l a s s e n

kehrt daher häufig

wieder

k a n n j e d e s Mal n u r mit einem gewissen Kraft- u n d Z e i t a u f w a n d friedigt w e r d e n .

und be-

Glaubt d e r K r a n k e damit fertig zu sein, so k o m m e n

h i n t e r h e r doch noch m e h r o d e r w e n i g e r zahlreiche T r o p f e n H a r n z u m Vorschein, die h i n t e r d e r S t r i c t u r (zwischen ihr u n d d e m Blasenhalse) a n g e h a l t e n w u r d e n und n u n erst n a c h t r ä g l i c h i h r e n W e g finden.

Je

b e t r ä c h t l i c h e r die E r w e i t e r u n g h i n t e r d e r S t r i c t u r ist, d e s t o d e u t l i c h e r tritt dies Nachtröpfeln h e r v o r , bis endlich bei d e r h ö c h s t e n S t e i g e r u n g d e s Uebels, wo a u c h nommen

der

Blasenhals

h a t (vgl. pag. 6 0 ) ,

das

an

d e r E r w e i t e r u n g Theil g e -

Harntröpfeln

andauernd wird,

und

d e r E i n f l u s s des Willens sich a u f eine u n b e t r ä c h t l i c h e S t e i g e r u n g d e s ' ) Oeuvres rnmpltte«, edit. Malgaigne.

Paris 1840.

Tom. II. pag. 565.

64

Krankheiten der Harnrühre.

Auströpfelns beschränkt. Gemüthsbcwcgungen und Tempera im1 Veränderungen vermehren die Schwierigkeiten der Harnentleerung. Manche Kranke sind ganz unfähig, Wasser zu lassen, wenn sie sicli nicht in einem sehr heissen Zimmer befinden. Selten fühlt der Kranke sich durch Kälte erleichtert. Im Allgemeinen befinden sich daher die an Stricturen Leidenden im Winter schlechter als im Sommer. S o e m m e r i n g erzählt, dass ein Mann, dessen Harnverhaltung bis dahin vergeblich durch Dougies bekämpft worden w a r ,

während

1 8 0 7 plötzlich von diesem Leiden befreit wurde. ring

in

diesem

der grossen Sommerhitze des Wahrscheinlich schlägt

Jahres

Soemme-

Falle die Wirkung der früher angewandten Dougies zu gering und

diejenige der grossen Hitze zu hoch an. — Beispiele von g ü n s t i g e r W i r k u n g K ä l t e erwähnen P e t i t und B o y e r .

und

Ersterer k a n n t e einen Mann, der nur im Keller

oder wenn er seine Schenkel gegen einen kalten Gegenstand andrückte, Harn zu lassen vermochte.

B o y e r erzählt von einem K r a n k e n ,

der n u r ,

wenn er seinen

Penis in

kaltes Wasser hielt, Harn lassen konDte.

Die G r a d e d e r H a r n v e r h a l t u n g werden hergebrachter Weise mit besonderen Namen bezeichnet: als D y s u r i e , wenn der Harn zwar noch im Strahle, aber nur mit Mühe und Schmerz entleert werden k a n n , als S t r a n g u r i e (Harnträufeln), wenn nur mit sehr grosser Anstrengung noch eine tropfenweise Entleerung möglich ist, als I s c h u r i e endlich, wenn die Entleerung gar nicht mehr gelingt (Harnverhaltung, R e t e n t i o u r i n a e , im engeren Sinne des Wortes). Wir haben bereits pag. 14 darauf hingewiesen, dass alle diese (keineswegs scharf abgegrenzten) Grade der Harnverhaltung auch von anderen Krankheiten als von Verengerungen der Harnröhre abhängig sein können. Statt der Harnverhaltung kann in Folge einer Strictur auch I n c o n t i n e n t i a u r i n a e (Stillicidium urinae, unwillkürliches Harnträufeln, I s c h u r i a p a r a d o x a ) bestehen, sobald die Erweiterung hinter der Strictur sich bis auf den Blascnhals erstreckt (vgl. pag. 60). Jedenfalls bleibt, mit Ausnahme der ganz leichten Fälle, in Folge des durch die Strictur gesetzten Hindernisses ein Thcil des Harns in der Blase zurück. Dieser längere Aufenthalt bedingt eine Zersetzung, gewöhnlich die ammoniakalische; der Harn wird trübe, bildet einen grauen Bodensatz von phosphorsaurer Ammoniak-Magnesia, dem sich, in Folge der fortdauernden Reizung, bald grössere Massen von Blasenschleim, der schliesslich eine eitrige Beschaffenheit annimmt, beigemengt finden. Ausserdem enthält der Harn nicht selten auch Blut, Samen und das Secret der Prostata in mehr oder weniger grosser Menge. Die Beimischung von Blut rührt von zufälligen Verletzungen der Schleimhaut her, die aber nicht immer durch äussere Einwirkung entstehen. Häufig allerdings bedingt der Versuch und selbst der vorsichtigste Versuch, eine Bougie oder einen Katheter hindurchzuführen,

65

Verengerung.

eine' bcträchtlichc Blutung; in anderen Fällen aber reicht das Andrängen des Harns bei stärkerem Pressen allein hin, um Blutungen zu erregen; in noch anderen Fällen mag die Blutung aus ulcerirten Stellen der Blase oder der Urethra erfolgen. Die Entleerung des Samens erfährt durch eine Strictur ebenso grosse Hindernisse, wie diejenige des Harns. Die geringste Verengerung reicht hin, um die Ejaculation zu verhindern. Die Samenflüssigkeit läuft dann entweder aus, nachdem die Erection vorUber ist, oder sie nimmt rückwärts ihren Weg in die Blase. Man findet sie dann später als flockige Wolken in dem entleerten Urin. Dies Zurücklaufen des Samens kommt jedoch nur bei bedeutenden Stricturen mit gleichzeitiger Erweiterung des Blasenhalses vor. Anderer Seits kann es sich auch ohne Strictur bei fehlerhafter Richtung der Ductus ejaculatorii finden, wie dies nach dem Seiten-Steinschnitt beobachtet worden ist, wenn die Prostata dicht am Caput gallinaginis gespalten worden war (vgl. Steinschnitt). Indem der Reizungszustand, in welchem die Harnröhrenschleimhaut hinter der Strictur sich befindet, auf die Ductus ejaculatorii, die Samenbläschen und die Vasa deferentia sich weiter fortsetzt, wird zu unwillkürlichen Samenentleerungen Veranlassung gegeben, so dass man auch in dieser Beziehung sagen k a n n , die Retention sei mit Incontinenz verbunden. Diese unwillkürlichen Entleerungen erfolgen entweder während des Schlafs, gewöhnlich bei unvollständiger Erection, oder auch bei Tage in Folge beträchtlicher Anstrengungen der Bauchpresse, namentlich beim Stuhlgang. Gewöhnlich haben die Kranken hierbei keine Empfindungen, in manchen Fällen aber entsteht dabei ein heftiger Schmerz, wie wenn das Mittelfleisch von einer Nadel durchbohrt würde. Diese unwillkürlichen Samenergüsse, welche nicht blos die Kräfte, sondern auch den Muth der Kranken gewaltig herunterbringen, kommen um so häufiger vor, je näher der Prostata die Verengerung ihren Sitz hat. Unter denselben Bedingungen wird auch die Secretion der Prostata beträchtlich gesteigert; aber nur bei bedeutenden Verengerungen wird die Ausleerung ihres Secrets behindert. Im letzteren Falle gelangt dasselbe in die Blase und wird im Urin aufgelöst. Nicht jeder glasige Schleim, der beim Bestehen einer Strictur entleert wird, darf als Prostata-Secret angesehen werden. Derselbe kann auch aus dem hinter der Strictur liegenden Theile der Urethra herrühren, obgleich dieser allerdings in den meisten Fällen ein eitriges Secret liefert, welches bald vor dem Beginne der Harnentleerung, bald hinter ihr, bald mit dem Urine zugleich entleert wird. Schmerz besteht bei fast allen Stricturen, meist in der Eichel, B a r d c l e b e n , Chirurgie. 1. A11Q. IV.

5

66

Krankheiten der Harnrühre.

wenn die Verengerung aucli ihren Sitz weit hinten hat, demnächst auch am Mittelfleisch (als ein Gefühl von Schwere), im After, nach dem Verlauf der Ureteren bis zu den Nieren hinauf und nach dem Verlauf der Vasa deferentia bis zu den Hoden hinab. In Folge der fortgesetzten Anstrengungen der Bauthpresse zum Behuf der Harnentleerung entstehen nicht blos (wie schon erwähnt) dauernde Dislocationen der Raucheingeweidc (Hernien), sondern auch anderweitige Störungen, wie unwillkürliche Stuhlentleerung und Vorfall der Mastdarmschleiinhaut, Störungen des Blutlaufs in den Unterleibsorganen, Behinderungen des Bückflusses des venösen Blutes aus den unteren Extremitäten. — Bei betrachtlichen Verengerungen stellen sich Fieberanfälle mit intennittirendem Typus ein. Diese sind nicht blos aus der Reizung der Urethralschleimhaut zu erklären (vgl. pag. 20), sondern vorzugsweise .ins der Rcsorptioi des in der Blase zurückgehaltenen und zersetzten Harns. Die mit deutlichem Schüttelfrost beginnenden Fieberanfälle deuten in der Regel auf Eiterung oder Ilarninfiltration in den Umgebungen der Blase. Oft sind sie als pyämische aufzufassen. Die grosse Menge der Venenplexus, von denen die Blase umfasst wird, ist hierbei gewiss mit in Anschlag zu bringen. Sehr bald leidet auch das Gcmiith der Kranken; sie werden höchst ängstlich, muthlos und, während sie einer Seits in tiefe Schwermuth versinken, quälen sie anderer Seits ihre Umgebungen durch erhöhte Reizbarkeit und 1 äufige Ausbrüche von Jähzorn. Verlauf. Die Entstehung einer Strictur geht fast immer so allmälig vor sich, dass es unmöglich st, den Zeitpunkt bestimmt anzugeben, von welchem sie eigentlich begonnen hat. Dies gilt namentlich f ü r die Verengerungen, welche in Folge einer Blennorrhoe entstehen. J. H u n t e r behauptet, dass schon Harnfisteln in der Bildung begriffen sein können, bevor die Strictur erkannt worden. Wenn der Kranke noch jung und bei guten Kräften ist, so vermag die Blase, selbst bei beträchtlicher Verengerung, den Harn noch mit hinreichender Gewalt auszutreiben, so dass die Strictur unbemerkt ble'bt. Kann die Blase aber keine so bedeutende Kraft entfalten, so treten die Erscheinungen der Strictur deutlich hervor. So kommt es denn, dass Männer, die seit ihren .Jugendjahrer in Folge einer Blennorrhoe ein ganz unbedeutendes Aussickern von Schleim, auch wohl das Gefühl von Kitzel in der Eichel oder von Jucken im Mittelfleisch zurückbehalten, Uber dies Alles aber vielleicht niemals geklagt haben, in späteren Jahren, wenn die Triebkraft der Blase wesentlich vermindert ist, von allen Beschwerden der Strictur befallen werden, obgleich das mechanische Hinderniss in der Harnröhre schon seit vielen Jahren bestanden hat.

VerrDgerang.

67

Zuweilen scheint die Striclur ganz plötzlich aufzutreten.

Der Kranke

klagte bis dahin nur ¡Iber einen hartnäckigen Nachtripper, vermochte aber

den Harn gut zu entleeren.

Plötzlich nach

Baccho oder in Venere entsteht Harnverhaltung.

einem Excess

in

In der Mehrzahl der

Falle ist die Ursache einer solchen plötzlichen Retentio urinae allerdings Schwellung der Prostata; aber es kann auch vorkommen, dass die Schwellung steigert und

der Urethralschleimhaut das mechanische

die Congestion in den BlasenwSnden

Hinderniss

die Energie ihrer

Zusanimenziehungen so sehr vermindert, dass hieraus die Unmöglichkeit der Entleerung hervorgeht.

Zuweilen ist das erste Symptom der

Strictur eine ungemein grosse Prädisposition für den Tripper.

Solche

K r a n k e glauben dann bei jeder Gelegenheit angesteckt zu sein, weil jede Reizung der Urethralschleimhaut hinreicht,

um die Blennorrhoe

wieder anzufachen. Hat man es mit Kranken zu thun, welche sich selbst genau beobachten oder die man

fortdauernd genau beobachten k a n n , so

auch die ersten Anfänge der Strictur recht wohl zu erkennen. erleidet

der Harnstrahl

eine

gewisse

Verzögerung.

Der

sind

Zuerst

Sphincter

vesicae giebt in dem Augenblicke, wo der Patient die Entleerung der Blase beginnen will, n a c h ; bevor der Harnstrahl

aber es dauert noch einige Augenblicke,

erscheint.

am Schluss der Entleerung.

In ähnlicher Weise verhält

es sich

Dieselbe bricht nicht plötzlich a b ,

son-

dern nach den letzten und bereits angestrengten Zusammenziehungen der Blase bleiben doch noch zahlreiche Tropfen zurück, die erst nachträglich ausfliessen.

Späterhin

entwickeln sich dann die bereits

an-

gegebenen Veränderungen des Harnstrahls, namentlich die Abplattung, Drehung, Theilung, das Nachträufeln des Harns und endlich die vollständige Retention. Aufregung

Unter den gewaltigsten Anstrengungen und grösster

und V e r z w e i f l u n g ,

mit

geröthetem Gesicht und

hervor-

getriebenen Augen schreit der Kranke nach Hülfe, klammert sich am Bett, einem Stuhl oder dgl. fest, oder hockt sich an die Erde wie zu einer Stuhlentleerung,

indem

der Andrang des Harns auch das Be-

dllrfniss zum Stuhlgang erregt und zuweilen wirklich bis zum Herauspressen des Darminhaltes steigert.

Auf dieser schrecklichen Höhe der

Krankheit sieht man dann auch Hernien hervortreten,

Lungenblutungen

und Emphysem durch mechanisches Zersprengen der Lungenbläschen entstehen.

Diagnose. Sitz,

Nicht blos das Bestehen einer Strictur, sondern auch

Ausdehnung,

Zahl,

Gestalt,

Richtung niuss man zu erkennen

s u c h e n ; aber schon das blosse Erkennen der Strictur ist oft schwierig. Weshalb der Kranke sie nicht bemerkt und weshalb die äussere E x -

5*

68

Krankheiten

der

Harnröhre.

ploration in d e r Regel nicht zum Ziele f ü h r t , w u r d e schon oben erläutert.

Eine B e h i n d e r u n g des Harnlassens b r a u c h t a n d e r e r Seits nicht

immer von einer Strictur a b z u h ä n g e n ; f r e m d e Körper, Schwellung der Prostata, können

anderweitige Geschwülste in der U m g e b u n g der Harnröhre die

gleiche W i r k u n g h a b e n .

Die U n t e r s u c h u n g mittelst des

K a t h e t e r s u n d mittelst des in den Mastdarm eingeführten Fingers lässt a b e r die Art des Hindernisses bestimmt e r k e n n e n . In w e l c h e r Weise Bougies, namentlich auch die mit Modellirwachs v e r s e h e n e n , z u r U n t e r s u c h u n g d e r H a r n r ö h r e a n g e w a n d t w e r d e n , wurde bereits im I. Capitel erläutert. dieselben

bis

Schnelligkeit einschieben wiederum

Besonders h e r v o r z u h e b e n ist, dass man

zur Stelle d e r

Verengerung

darf,

die

immer n u r

mit

massiger

a u s W a c h s gefertigten aber auch

nicht zu l a n g s a m , weil sie sonst erweichen.

Der Patient

befindet sich hierbei e n t w e d e r in derselben Lage wie beim Catheterismus o d e r er steht a u f r e c h t mit gespreizten Beinen Schenkeln,

mit

dem Rücken

gegen

und etwas gebeugten

eine W a n d

gelehnt.

Der Penis

wird gegen den Bauch u n g e f ä h r rechtwinklig gehalten u n d sanft gespannt.

Ist die K r ü m m u n g der H a r n r ö h r e b e d e u t e n d ,

so kann

man

eine Strictur zu finden glauben, w ä h r e n d die Spitze der Bougie doch blos gegen man

die u n t e r e W a n d

des H a r n r ö h r e n c a n a l s

die Kerze ein wenig z u r ü c k ,

anstösst.

Zieht

so ü b e r z e u g t m a n sich aber sehr

bald, dass ihre Spitze nicht in einem engeren Theile des Canals festsitzt, s o n d e r n

frei beweglich ist.

w ä r t s zu s c h i e b e n ,

kann

m e h r a u f w ä r t s richten

Um die Bougie dann weiter vor-

man durch Druck

und

den Penis

am P e r i n e u m die Spitze

stärker

a b w ä r t s ziehen

und

s p a n n e n , um den klappenartigen V o r s p r u n g auszugleichen.

Rückt die

Kerze d e n n o c h nicht w e i t e r ,

elastischen

so m u s s m a n

einen d ü n n e n

Katheter a n w e n d e n , dem man d u r c h Biegung des in ihn eingeführten Drahtes (Mandrin) aber nicht,

die p a s s e n d e K r ü m m u n g

dass m a n

auch

falsche W e g e b o h r e n k a n n .

ertheilt.

mit elastischen

Man

Kathetern

W a c h s b o u g i e s sind

vergesse

und

in dieser

Bougies

Beziehung

am Wenigsten gefährlich, h a b e n aber auch den Nachtheil, dass sie an einem Hinderniss namentlich auch vor umbiegen.

einer V e r e n g e r u n g sich leicht

Dies k a n n sich auch ereignen, n a c h d e m die Spitze schon

in die v e r e n g e r t e Stelle e i n g e d r u n g e n ist und in dieser festsitzt. biegt sich der z u n ä c h s t vor Diagnose

d e r Strictur

dem Herausziehen

der V e r e n g e r u n g befindliche Theil;

aber wird d a d u r c h

die Spitze g e r a d e

und

gesichert, etwas

Dann die

dass m a n nach

zusammengedrückt

f i n d e t , w ä h r e n d d e r d a r a u f folgende Theil v e r b o g e n ist.

Bei einiger

U e b u n g fühlt m a n beim Zurückziehen d e r Kerze, ob sie fest sass oder nicht.

Recht geübte

Finger

fühlen dies schon

in dem

Augenblick,

Verengerung.

69

wo sie die Bougie weiter zu führen aufhören. Steckt die Spitze in einer Strictur, so weicht die Kerze nicht zurück; stemmt sie sich blos gegen irgend welches Hinderniss, so weicht sie sogleich zurück, wenn der Druck, der sie vorwärts trieb, nachlässt. Um die Länge der Strictur zu bestimmen, bat C. B e l l zuerst g e k n ö p f t e g i e « (Bouyies

a boule)

angewandt.

Sie waren von Metall, aber biegsam

Bou-

und

vor

anderen, wie der Name andeutet, dadurch ausgezeichnet, dass sie an ihrer Spitze eine kleine Kugel von Gold oder Silber besassen.

Man suchte durch wiederholtes Probiren

diejenige Bougie aus, deren Kugel gerade noch in die Strictur eindrang.

Führte man

diese durch die verengte Stelle hindurch, so konnte man sowohl den Beginn als anch das Aufhören des stärkeren Widerstandes

fühlen und danach also bei gleichmassiger

Spannung des Penis äusserlicb die Länge der Strictur abmessen.

Leroy

d'Etiolles

hat die Schwierigkeit und Schmerzhaftigkeit, mit der die Einführung solcher Sonden verbunden war,

zu beseitigen gesucht,

stischem Harz anfertigen versehen Hess.

indem er diese B o u g i e s

ä boule

a n s ela-

und statt mit einer Kugel mit einem olivenförmigen Knopfe

Indem das zugespitzte Ende der Olive zuerst in die Strictur eindringt,

gelingt die Einführung leichter,

ohne dass der Augenblick des Eindringens des

keren Theils der Olive unbemerkt bliebe.

atlr-

Hat man die Strictur passirt, so fühlt m a n ,

dass diese Olive sich freier bewegen läset und kann n u n , indem man sie zurückzieht, auch

die hintere Grenze bestimmen.

Allerdings wird bei einer Bolchen Untersuchung

vorausgesetzt, dass die Strictur noeb für Instrumente durchgängig ist.

In keinem Fall von Harnröhrenverengerung darf man die Untersuchung der Blase und der Prostata versäumen. Eine Strictur kann bestehen, ohne der wesentliche Grund der Harnverhaltung zu sein; dieselbe kann vielmehr durch eine neben der Strictur vorhandene Prostata-Gesellwillst, durch einen Blasenstein oder durch Lähmung der Blase bedingt werden. — In Betreff der Prostata bedarf es vor Allem der Exploration per anum. — Ueber die Diagnose der Blasensteine wird in der XXIII. Abth. ausführlich gehandelt. — Die Ausdehnung der Blase, welche trotz fortdauernden Harnträufeins aus den pag. 60 angegebenen Gründen eine sehr bedeutende sein k a n n , erkennen wir durch Percussion der vorderen Bauchwand. Bebaudloug. Verengerungen der Harnröhre können in der Regel nur durch ein vorsichtiges und bedächtiges, fast niemals durch ein stürmisches Verfahren geheilt werden. Während der ganzen Behandlung vergesse man nicht, dass die Entzündung und die Entzündungsausgänge zur ersten Entstehung und zur Wiederentstehung der Strictur die gewöhnliche Veranlassung geben, und suche diese Processe daher zu verhüten oder doch in günstiger Weise zu leiten. Die eigentliche Aufgabe der Therapie ist die Beseitigung des Hindernisses, welches sich der Harnentleerung entgegenstellt. Zu diesem Behuf sind O p e r a t i o n e n erforderlich, die bald auf blos mechanische, bald auch auf chemische Weise einwirken. Dieselben

70

Krankheiten d e r Harnröhre.

können d r i n g e n d indicirt sein, wenn die H a r n v e r h a l t u n g v o l l s t f i n d i g ist und somit Ruptur der Blase droht. Wäre es in einem solchen Falle unmöglich, den Weg durch die Harnröhre frei zu machen, so milsste man dem Urin auf anderem Wege (durch Punction der Blase) einen Ausweg schaffen, um die drohende Lebensgefahr abzuwenden. Nächst diesen übelsten Fällen sind von therapeutischer Seite als eine zweite Gruppe diejenigen Stricturen zusammenzufassen, welche zwar nçch ein zeitweises Austräufeln des Harns gestatten, aber doch für keinerlei Instrumente, auch nicht für die feinsten fadenförmigen Bougies durchgängig sind, — i m p e r m e a b l e S t r i c t u r e n . Die dritte und bei Weitem grösste Gruppe bilden die p e r m e a b l e n V e r e n g e r u n g e n , auf welche auch die Mehrzahl der operativen Verfahren berechnet ist. Dahin gehören: die allmälige Erweiterung durch eingeführte Bougies und Katheter, die Kauterisation mittelst gedeckter Aetzmittelträger, welche in die verengerte Stelle eingeführt werden sollen, die Incision der Strictur mit besonderen Urethrotomen, welche in die Harnröhre eingeführt werden. Alle diese Mittel sind bei impermeablen Stricturen unanwendbar. Hier kann nur die gewaltsame Durchbrechung (Zerreissung) der Strictur (Cathétérisme forcé) oder die Spaltung der Strictur durch einen äusseren Einschnitt (Opération de la. boutonnière) zum Ziele führen. Wir wollen diese Operationen zunächst beschreiben und dann auf die Beurtheilung ihrer Anwendbarkeit und ihres Werthes eingeben. 1. Die a l l m ä l i g e E r w e i t e r u n g wird entweder mit B o u g i e s oder mit besonderen Instrumenten ( D i l a t a t o r i a ) ausgeführt. Erstere wählt man Anfangs so dünn, dass ihre Spitze bequem in die Strictur ein- oder sogar durch dieselbe hindurchgefütart werden kann. Man verfährt hierbei nach den pag. 12 erwähnten Vorschriften. Ist es gelungen, mit der Bougie in die Strictur einzudringen, so lässt man sie Anfangs n u r ganz kurze Zeit, höchstens 5 Minuten liegen und vertauscht sie dann sofort mit einer etwas stärkeren, welche man nach einigen Minuten abermals auszieht, um eine noch stärkere einzuführen. Je nachdem der Patient die mit der Einführung stets verknüpfte unangenehme Empfindung gut erträgt, wiederholt man diesen Wechsel in einer Sitzung mehr oder weniger oft. Bei empfindlichen Kranken inuss man sich mit der Einführung e i n e r Bougie begnügen und darf auch diese meist nicht länger als 5 Minuten in der Harnröhre verweilen lassen. Die Einführung wird dann täglich ein Mal, bei grosser Empfindlichkeit auch nur alle zwei Tage wiederholt Man beginnt immer wieder mit solchen Bougies, die nach den Erfahrungen der letzten Sitzung voraussichtlich leicht eindringen und steigert all-

71

Verengerung.

mälig deren Dicke. Länger als 20 Minuten darf man aber auch auf den späteren Stadien der Behandlung keine Bougie in der Harnröhre lassen. Dagegen muss man mit der allmäligen Erweiterung fortfahren, bis die .stärksten Nummern mit Leichtigkeit hindurchgehen. Viele Patienten erlernen das Einfuhren der Bougies in ihre Harnröhre schon in der zweiten Woche der Behandlung. Nichtsdestoweniger darf man die Fortsetzung derselben den Kranken nicht ohne Weiteres Uberlassen, sondern muss Monate lang noch mindestens eine genaue Controle durch eigene Untersuchung (Anfangs wöchentlich, später in grösseren Zwischenräumen) ausüben. Als geheilt ist der Kranke erst anzusehen, wenn auch nach mehrmonallicher Unterbrechung der Behandlung der Harnstrahl die normale Dicke behält. Es leuchtet ein, dass diese Behandlung desto langwieriger sein wird, je weniger der Patient die häutige Einführung und das längere Liegen der Bougies erträgt. Bei fibrösen Stricturen ist es kaum möglich, durch allmälige Erweiterung Heilung zu erzielen, wenn man die Bougie nicht jedes Mal eine volle Viertelstunde in der Harnröhre liegen lässt; denn nur durch diesen gleichmässigen und anhaltenden Druck kann das neugebildete Gewebe, durch welches die Striclur bedingt wird, zur Resorption gebracht werden. F ü r die engsten und empfindlichsten S t r i c t u r e n e m p f e h l e ich, in U e b e r e i n s t i m m u n g m i t v. P i t h a ,

Wachsbougies.

In s e h r schwierigen F a l l e n ,

u n d gewundenen S t r i c t u r e n

sind

XI. pag. 5 2 2 )

Bougies

angegebenen

die von A. U i t s c h e r l i c h aus

Pferdehaaren

e n t w e d e r eio einzelnes l a n g e s H a a r a u s einem Pferdeschweif selben d u r c h einen elastischen Lack a n e i n a n d e r .

n a m e n t l i c h bei l a n g e n

(Archiv f. klin. Chirurgie, nützlich.

Man

benutzt

oder kittet mehrere der-

Ueber diese P f e r d e h a a r - B o u g i e s k ö n n e n

a u c h a n d e r e feine B o u g i e s , welche an der Spitze d u r c h b o h r t sind, wie ü b e r L e i t u n g s s o a d e n , eingeschoben werden. sehr bequem. —

F ü r die s t ä r k e r e n N u m m e r n sind B o u g i e s a u s

zu k ö n n e n , o h n e sie ausziehen zu m ü s s e n , b a t m a n B o u g i e s a u s D a r m s a i t e n sucht.

Zinn

Um den d u r c h die Bougies a u s z u ü b e n d e n Druck gleichmässig steigern ver-

Diese quellen allerdings a u f , wenn F e u c h t i g k e i t in sie eindringt, a b e r dies ge-

schiebt, n a m e n t l i c h bei den doch allein a n w e n d b a r e n s t a r k gedrehten

und

geglätteten,

so ungemein langsam, dass ein s e h r langes Verweilen in d e r H a r n r ö h r e d a z u e r f o r d e r lich ist.

Ueberdies werden sie beim Auf0, pag. 8o.

93

HarnröhrenOsteln.

muss man diesen durch eine plastische Operation ( U r e t h r o p l a s t i k ) , und zwar wo möglich durch Hautverschiebung auszufüllen suchen. Nach der U r e t h r o r a p h i e sowohl, als auch nach der U r e t h r o p l a s t i k hat man sich bemUht, m i t t e l s t

eingeführter

Katheter

den Harn v o l l s t ä n d i g v o n . d e r W u n d e a b z u h a l t e n . sten Katheter,

die sonst zu diesem Behuf

Die dick-

die geeignetsten

wären,

haben hier den Nachtheil, dass sie die Harnröhre auch an der Operationsstelle ausdehnen und daher die Spannung vermehren, die man gern vermeiden möchte.

Man könnte allerdings dünne Katheter init

einem dicken Schnabelstück versehen, so dass sie den Blasenhals ganz ausfüllten, in der übrigen Harnröhre aber keine Spannung veranlassten. Diese müsste man dann bis zur vollständigen Heilung liegen lasseil. Beim Ausziehen würde aber doch wieder das dicke Ende die Operationsstelle passiren müssen, und überdies würde man den Harn nicht sicherer als durch einen gewöhnlichen dicken Katheter ableiten.

Der

einzige Weg, auf dem dies mit Sicherheit erreicht werden kann, ist das A n l e g e n gegebenen

e i n e r P e r i n c a l f i s t e l (boulonniere)

Vorschriften.

Während der Harn

nach den oben

durch

diese abfliesst,

gewinnt man die nöthige Zeit für die Vereinigung der Wundränder an der Pars cavernosa.

Dieffenbach

war der Erste, der den Ge-

danken aussprach, auf diesem Wege das Gelingen plastischer Operationen

an der Pars cavernosa urethrae zu sichern.

aber die Schwierigkeiten

beim Verschluss

Man fürchtete

der künstlich

angelegten

Perincalfistel und wagte daher nicht, eine solche Operation auszuführen.

Stigalas1)

') S l g a l a s

benutzte

eine Perinealfistel,

(Leltre h D i e f f e n b a c h

de l'Acad. de mtid.' einem Falle,

sur une urttroplastie

Paris 1 8 4 5 , Tom. XI. p.ig. 1)

wo von der

die zufällig neben

elc. 1 8 4 0 ,

Eichel bis zum Scrotum

eigentlich

nar

die

(obere) Wand der Harnröhre bestand.

Dieser grosse Substanzverlnst

Gangrän

Ränder

herbeigeführt.

spaltete S e g a l a s

Nachdem

die sehr entwickelte

ihrer ganzen Ausdehnung. hervortrat,

des Defects näherte s i c h , an

während

welchem

Eine Bougie wurde in die

waren,

des Penis in

dritte Anfrischung und Naht anwenden. der Harnröhre am Penis vollständig.

sieben

Durch diese war

die Blase gefuhrt, der den Harn ableitete.

war nicht sogleich günstig; man musste kauterisiren

die Eichel

er durch

Harnröhre, eingeführt,

deren Ende aus der vorher erweiterten Perinealfistel hervortrat. vorher ein Katheter in

war durch

angezischt

Vorhaut auf dem Rücken

dem Wundrande des S c r o t u m ,

Knopfashte befestigt wurde.

des Defecls

in

vordere

Jetzt liess sich die Vorhaut nach Hinten ziehen, und

der angefrischte vordere Rand nackt

die

Memoire*

operirte auf diese Weise

Der Erfolg

und noch eine zweite und

Endlich aber gelang die Wiederherstellung

Um die Perinealristel zu schliessen, wnrdo

ein elastischer Katheter vom Orificium cutaneum a a s d a r c h die Harnröhre in die Blase eingeführt.

2 0 Tage darauf n a r die Heilung der Perinealfistel, u n t e r An-

Krankheiten der Harnröhre.

94

einer Fistel der Pars cavernosa bestand, um durch sie den Harn abzuleiten, wahrend die Fistel am Penis durch Hautverschiebung geheilt wurde, und gelangte späterhin auch zum Verschluss der Perinealfistel, indem er von dem Orificium cutaneum aus einen Katheter in die Blase führte und den Fistelgang kauterisirte. R i c o r d 1 ) hat den Gedanken D i e f f e n b a c h ' s zuerst vollständig realisirt, indem er die Perinealfistel wirklich a n l e g t e , durch einen eingeführten Katheter offen erhielt und inzwischen den Verschluss der nunmehr trocken gelegten Penisfistcl durch eine plastische Operation bewirkte. — Wir haben bereits bemerkt, dass zuweilen, nachdcm die Pars membranacea vom Damm aus gespalten ist, selbst wenn man in diese neu angelegte Dammfistcl einen Katheter einführt, doch noch Harn durch den Penis abiliesst. Auch dies Mittel wäre somit, trotz des damit verbundenen operativen Eingriffes, nicht ganz sicher. Man inuss aber, nach den jetzt vorliegenden Erfahrungen, wohl in Frage stellen, ob es überhaupt erforderlich isl, die Berührung des Harns mit der durch die Naht vereinigten Wunde zu verhindern, um Heilung per primani zu erzielen. Nach den Versuchen, welche G u s t a v S i m o n hierüber (theils bei der Operation von Blasenscheideniisteln, theils aber auch durch absichtliches Aufgiessen von Harn auf Wunden) angestellt hat (vgl. pag. 2 2 ) , stört f r i s c h e r , n i c h t z e r s e t z t e r Harn, wenn er auch mit den Wundrändern selbst in innige Berührung kommt, die Heilung nicht. In der Mehrzahl der Fälle wird man also das Einlegen des Katheters sowohl als das Anlegen einer Perinealfistel unterlassen dürfen, und dann auch unterlassen müssen, da der Katheter als fremder Körper und durch Vermehrung der Spannung die Heilung stört, und die Perinealflstel an sich schon ein Uebcl ist. Ihre gewöhnlich ohne Schwierigkeit erfolgende Heilung hätte längst darauf hinweisen sollen, dass der Grund für das Nichthcilen der Penisfisteln nicht blos in der Benetzung mit Harn zu suchen ist. In der Mehr, zahl der Fälle hat wohl unzureichende Anfrischung und ungenügende Genauigkeit der Naht die Schuld getragen. „ G u t a n f r i s c h e n " und „ g e n a u n ä h e n " sind auch hier die Hauptbedingungen f ü r das Gelingen der Operation.

Wendung einiger Kauterisationen m i t Lapis i n f e r n a l e , gleichfalls b e e n d e t . Dauer d e r ganzen Behandlung w a r 1 5 Monat.

') Annales de la

Chirurgie.

Paria 1841, Tom. II.

pag.

62.

Die

95

Missbildungeo.

Achtes

Cnpltel.

Missbildungen und Formfehler, o / V e r e n g e r u n g e n und F i s t e l n der Harnröhre sind unzweifelhaft auch Formfehler. Ihrer grossen IIiiufigkeit und Wichtigkeit wegen wurden ihnen besondere Capitel gewidmet. Aber es kommen auch andere Difformitäten, namentlich a n g e b o r e n e M i s s b i l d u n g e n der Harnröhre vor, welche von praktischer Bedeutung sind. Soweit dieselben die iniinnliche Harnröhre betreffen, müssen wir bei den Missbildungen des Penis (Abtli. XXVII) auf sie zurückkommen. 1. V o l l s t ä n d i g e s o d e r t h e i l w e i s e s F e h l e n d e r H a r n r ö h r e . Angeborene Defectc der Harnröhre kommen bei beiden Geschlechtern vot; gänzliches Fehlen häufiger beim weiblichen. Die Blase communicirt im letzteren Falle direct mit dem Scheideneingang; der Schliessinuskcl fehlt oder ist wenigstens unwirksam, und der Harn wird somit unwillkürlich entleert. J. L. P e t i t Art an.

(Maladies cbiriirgic.iles, Tom. III. pag. 123) führt zwei Fälle der

Bei einem vierjährigen Mädchen fand er einen gllnzlichen Mangel der Harn-

röhre, der kleinen Schaamlefzen und der Clitoris; die Scheide war weit, der Harn wurde unwillkürlich entleert, »weil die Harnröhre oder wenigstens der Theil, wo der Schliessmuskel liegt, fehlte*.

In einem andrren Falle fand er die üusseren Genitalien

gut entwickelt, aber statt der Harnröhre fand sich nur eine runde Oeflnung, die weit genug war, um den kleinen Finger hindurcbzula.'scn.

Die Fülle, in denen man einen

gänzlichen Mangel der männlichen Harnröhre beobachtet zu haben glaubt 1 ), gehören zur Epispadie oder Hypospadie des Penis (vgl. Abth. XXVII.).

II. V e r s c h l u s s d e r H a r n r ö h r e , A t r e s i a

urethrae.

Vollständige Atresie der Harnröhre ist äusserst selten, am Häufigsten noch im Bereich des Penis beobachtet worden. Jedoch soll, nach der Angabe von S é g a l a s ' ) , eine Oblitération der Harnröhre in der Ausdehnung v o n , 2 7 Mm. in ihrem mittleren Theile bei einem Neugeborenen beobachtet worden sein. Ein solcher Zustand lässt sich aus der Entwickelungsgeschichte durch Annahme einer Bildungshemmung nicht erklären, während dies für die Atresie der Eichel gar keine Schwierigkeiten hat, da diese bis zum vierten Monate undurchbohrt ist. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich überdies um ' ) Vgl. P. B o r e l l i , Observations médicales, obs. XIX., P i n e l , Mémoires d e l à Société médicale d'émulation, Tom. IV., u. A. * ) Traité des rétentions d'urine.

Paris 1828, pag. G'.'.

Krankheiten der Harnröhre.

96 einen

wenig festen Verschluss,

eine

Epithelialverschmelzung

(nach

R o s e r ) , so dass, um die Oeflnung herzustellen, ein Druck mit dem Sondenknopfe, oft selbst-das blosse Auseinanderziehen der die Fossa navicularis begrenzenden Lippen genügt. Sehr selten bleibt der Urachus bis zum Nabel offen, die Harnröhre sich gar nicht entwickelt.

während

Der Harn fliesst dann un-

willkürlich durch den Nabel ab. Zuverlässig observation X.)-

dürfte

die

Beobachtung

ähnlich dem Kamm eines Truthahns; nung,

von C a b r o l

sein

(Alphabet snatomique,

E r fand bei einem Mädchen den Nabel etwa zwei Zoll hervorragen, auf der Spitze desselben befand sieb die OefT-

durch welche der Harn entleert wurde.

Die normale Oeflnung der Blase war

durch eine Membran versperrt, welche etwa die Dicke eines Groschens halte.

Cabrol

durchschnitt dieselbe, führte eine bleierne Röhre in die Blase und nähte die OeOhung des Urachus zusammen.

Auf diese Weise soll vollständige Heilung erzielt worden sein.

Eine ähnliche Beobachtung theilte L i t t r e

1 7 0 1 der Akademie der Wissenschaften zu

Paris mit (Journal de médecine, Tom XXIV.). durch einen »schwammigen

Fleiscbauswuchs"

Bei einer Patientin war der Blasenbals verstopft.

Auch

Pitba

(Vircbow's

spec. Patb. u. Therapie, Bd. IV. pag. 8 2 ) sab einmal »den offnen Urachus die Stelle der imperforirten Harnröhre die von

Levé que

vertreten".

Andere Beobachtungen der A r t , namentlich Buch

(Traité des rétentions

d'urine causées par le rétrécissement

de

l'urètre. Paris 1 8 2 5 ) , erscheinen weniger glaubwürdig.

III. F e h l e r h a f t e L ä n g e u n d W e i t e d e r

Harnröhre.

Die L ä n g e der männnlichen Harnröhre schwankt meist zwischen 1 3 und IG Cent im., kann aber abnormer Weise sogar 2 7 Centim. überschreiten und andererseits bis auf 10 Centim. hinabsinken. Beim Kinde ist sie relativ länger als beim Erwachsenen, weil die Blase noch nicht so weit in das unverhältnissinässig enge Becken hinabgesunken ist'). Den grössten Schwankungen unterliegt beim Erwachsenen die Pars spongiosa, deren Länge mit derjenigen des Penis gleichen Schritt hält. Auch die Pars membranacea zeigt Varietäten sowohl in Bezug auf die Länge, als auch in Betreff des Grades ihrer KrUmmung, welche von der Neigung des Beckens und der Höhe der Symphyse abhängig ist*). Die Pars proslalica erfährt, je nach der Beschaffenheit der Prostata, Veränderungen in ihrer Weite, Länge und Richtung; sie wird namentlich bei alten Leuten durch Hypertrophie der Prostata bedeutend verlängert und verbogen. Vgl. die folgd. Abth. — C h o p a r t ' ) erwähnt, die Harnröhre könne durch ' ) H u s c h k e , in der von ihm bearbeiteten E i n g e w e i d e l e b r e der neuen Ausgabe von S o e m m e r i n g ' s s

) Nach L e r o y

Anatomie.

(Exposé de divers procédés de lithotritie.

Paris 1 8 2 5 )

kann

bei

sehr hoher Symphyse ein gerader Katheter gar nicht in die männliche Harnröhre eingerührt werden. ' ) Traité des maladies des voies urin.iires, Tom. II. pag. 2 9 4 .

Missbildungen.

97

einen Bildungsfehler so eng werden, dass man kaum eine feine Sonde hindurchzuftlhren im Stande sei. Zuweilen finden sich die natürlichen Erweiterungen der Harnröhre an gewissen Punkten Übermässig entwickelt, so namentlich die Fossa navicularis, wobei anderer Seits Verengerung des Orificium cutaneum bestehen kann, so dass in ihr eine Stagnation des Harns Statt findet. Mehrmals sind sackförmige Erweiterungen dicht hinter der Fossa navicularis beobachtet worden '). Anderer Seits ist zuweilen die Fossa navicularis gar nicht entwickelt, so dass das Lumen der Pars spongiosa urethrae bis zum Bulbus hin dasselbe bleibt. Die Pars bulbosa kann ihrer Seits eine Art Blindsack darstellen, durch welchen die Einführung des Katheters bedeutend erschwert wird. Dabei ist der Vorsprung, durch welchen die Grenze der Pars bulbosa nach Hinten bezeichnet wird, zuweilen auffallend entwickelt, so dass dadurch vorzugsweise der Anschein einer Erweiterung bedingt wird. In anderen Fällen fehlt die Erweiterung in der Pars bulbosa gänzlich. L i s f r a n c spricht von einem an der oberen Seite des Caput gallinaginis gelegenen Sinus, der weit genug war, um mit dem Schnabel eines starken Katheters in ihn eindringen zu können; auch zu den Seiten des genannten Vorsprungs fand er zuweilen zwei ansehnliche Vertiefungen; A m u s s a t und V e l p e a u haben ähnliche Beobachtungen gemacht. Vi d a l fand eine solche Vertiefung einmal blos auf der einen Seite entwickelt. — Vom Caput gallinaginis verlaufen gegen die Blase hin divergirend die beiden Falten, von denen das Trigonum Lieutaudii begrenzt wird. Diese können auffallend stark ausgeprägt sein. Anderer Seits können ähnliche Schleimhautfalten in einer gegen die Pars membranacea divergirenden Richtung vorkommen. L a n g e n b e c k d. Ä. und V e l p e a u * ) haben solche Fälle beobachtet. L i s f r a n c will mehrmals eine Vertiefung (bis zu 5 Millim.) „zwischen den beiden mittleren Lappen der Prostata" gefunden haben. V i d a l erhielt durch C a r r o n d u V i l l a r d s ein Präparat, an welchem der eine Ureter an der Grenze des Blasenhalses und der Pars prostatica einmündete. Incontinentia urinae war dadurch nicht veranlasst worden. In einem solchen Falle könnte ein Katheter wohl einmal mit seiner Spitze in den Ureter eindringen und ziemlich weit fortgeführt werden, ohne in die Blase zu gelangen. Auch erweiterte Ausrührungsgänge der Prostata sind in dieser Beziehung zu beachten. Endlich darf man die seltenen Fälle nicht vergessen, in denen bei Hermaphroditen eine Communication der sehr engen >) Vgl. L o t z b e c k ,

im Intell.-Blatt b a y r i s c h e r Aercte,

1 8 6 1 . No. 1 3 , a n d

I. c. p a g . 1 2 4 . *) Anatomie chirurgicale, T o m . II. pag. 2 8 . B a r d e l e b e n , Chirurgie.

1 . Aufl. IV,

7

Pitha,

Krankheiten der Harnröhre.

98

Vagina mit der Pars prostatica oder membranacea urethrae stattfindet'). — Alle diese Vertiefungen finden sich an der unteren oder hinteren Wand der Harnröhre. IV.

Doppelte

Harnröhren.

Mehrfache Oeffnungen an der Eichel kommen unzweifelhaft vor. Auch das gleichzeitige Bestehen zweier parallel laufender Canäle im Penis ist beobachtet worden ; aber die Annahme, dass zwei Harnröhren neben einander bestehen könnten, entbehrt der thatsächlichen Begründung. Findet man im Penis zwei Canäle, so wird man vielmehr veranlasst sein müssen, eine sorgfältige Untersuchung beider Gänge vorzunehmen, wo man dann durch den einen entweder in die Urethra zurück (falscher Weg mit paralleler Richtung vgl. pag. 17), oder aber irgendwo anders hin, vielleicht in einen Blindsack gelangen wird. F a b r i l TOO H i l d e n (Observât. Chirurg. Ceot. 1) schrieb bereits einen Artikel : de duplici docta urinario, aus welchem sich bei genauerer Prüfung ergiebt, dass das betreffende Individuum zwei Oeffnungen an der Eichel halle, obgleich mehrere Schriftsteller, namentlich B e i m a s (Traité de la cjstotomie sous •pubienne. París 1827), L i s f r a n c (Th¿se de concours), V e l p e a o (Anatomie chirurgicale. Paris 1837, Tom. II. pdg. 2 4 1 ) angenommen haben, dass es sich wirklich um eine Verdoppelung der Harnröhre gehandelt habe. Es war wahrscheinlich nur eine Art ton llypojpadie. H a l l e r (Elementa phjsiologiae. Tom. VII. libr. XXVIII. pag. 470) erwähnt sogar tria ostia in una glande. Auch V i d a l halte Gelegenheit, drei Urethralöffnungen zu beobachten; zwei durchbohrten die Eichel, die dritte befand sich am unteren Theile der Fossa navicularis dicht am Frenulum und war viel weiter als die anderen, durch welche nur bei starkem Drängen etwas Harn bindurcbgepreest wurde. — V e s a l erzählt: mihi familiaris est, qui in glandis apice duos obtinet meatus, uoiim semioi, alterara urinae paratum. In welcher Weise er sich ron dieser wunderbaren Einrichtung Gberzeugt habe, giebt V e s a l nicht an. Man würde ohne Weiteres an eine grobe Tluschung denken müssen, wenn nicht der berühmte Anatom selbst anderweitig ausdrücklich die Ansicht der arabischen Aerzte widerlegte, welche meinten, der Penis enthalte drei Canäle, einen für den Harn, den zweiten für den Samen nnd den dritten für das Secret der Prostata. Eine Beobachtung von T a n c h o u (Tgl. V e l p e a u , Anatomie chirurgicale. Tom. I. pag. 279) schliesst sich entfernt an die Angabe V e s a l ' * an und konnte vielleicht zu ihrer Erklärung dienen. Er sah nämlich die Urethra unterhalb der Prostata verlaufen; aber seine Angaben sind ebenfalls zu ungenau, er sagt nichts über die Mündung der Ductus ejacnlatorii nnd der AusfübrungsgSnge der Prostata, die achHesslich doch alle in die Harnröhre gemündet haben müssen. — M o n o d (Société anatomique, XXIV. bulletin) führte bei der Section eines in der Pitié gestorbenen Mannes in die Harnröhre (wie er glaubte) einen dicken elastischen Katheter ein, der aber kurz vor der Blase auf ein unüberwindliches Hinderniss stiess. Er spaltete den Canal auf dem Katheter und fand den Schnabel desselben in einem Blindsack zwischen ') Vgl. B o u i l l a u d , Eiposition raisonnée d'un cas de nouvelle et singulare variété d'hermaphrodisme, Journal hebdomadaire, Paris 1833, Tom. X.

99

Missbildungen. Rectum

und

Prostata.

Mit diesem

blind endenden

Canale,

den

Monod

f ü r einen

falschen Weg erklärt, communicirte durch eine sehr kleine Oeffoung d e r oberen W a n d dicht an der Fossa navicularis die übrigens normal beschaffene Urethra, die nach vorgängiger Spaltung ihrer oberen Wand zu der Annahme einer doppelten (The morbid

human

anatomy.

Canäle in einem Penis. der Eichel.

untersucht wurde.

Auch hier h a t t e man leicht

Harnröhre verleitet werden können. London,

— M. B a i l l i e

1 7 9 3 u. flgd.) beobachtete

gleichfalls zwei

Der eine ° (Tnete sich an der Spitze, d e r andere an d e r Basis

Der erstere verlief in der Richtung des Penis 5 4 Millim. weit und endete

an der Wurzel desselben blind.

B a i l l i e glaubt hierin eine Missbildung zu erblicken,

während M o n o d seinen Fall gezwungener Weise als falschen Weg interpretirt.

Monod

selbst bat aber eine angeborene Missbildung beobachtet, die sich an seinen ersten Fall an^chliesst.

Es bestand

unter der

normalen H a r n r ö h r e ein zweiter C a n a l , der aber

dirht unter der Haut verlief, dann den Damm schräg d u r c h b o h r t e und in den Mastdarm f ü h r t e , dem die normale Oeiïnung

überdies f e h l t e ' ) .

Diese Missbildung gehörte also

olfenbar in die Reihe derjenigen, die wir bei der A t r e s i a

ani

(Bd. III.)

erwähnt

haben, und war als Ectopia ani, nicht aber als Urethra duplex zu deuten.

V.

Verkrümmungen

der

Harnröhre.

Da die Harnröhre des Mannes im normalen Zustande einen gekrümmten Verlauf besitzt, so kann es sich hier nur um die Abweichungen von dieser normalen Krümmung handeln. Vor Allem betreffen solche die zweite Krümmung, an der hinteren Grenze der Pars mcmbranacea. Diese ist namentlich bei Kindern, deren Blase viel höher liegt, und bei abnormer Höhe der Symphyse, wegen der Befestigung des Penis durch das in der ganzen Höhe der Symphyse angeheftete Ligamentum suspensorium penis, beträchtlicher, als int normalen Zustande des Erwachsenen. Von Bedeutung ist ferner die höhere oder tiefere Insertion der Harnröhre an der Blase. Inserirt die Harnröhre am tiefsten Theile der Blase, so wird die Entleerung des Harns mit geringerem Kraftaufwand vollständig erfolgen, als wenn unterhalb des Niveau's der Harnröhrenöfifnung sich noch eine Ausbuchtung (ein stärker entwickelter Blasengrund) vorfindet; vielleicht sind aus dem stärkeren Andränge des Harns unter solchen Verhältnissen manche Fälle von Incontinentia urinae zu erklären. Alsdann liegt die Harnröhre auch in der Prostata tiefer, so dass nur wenig oder gar kein Drüsengewebe sich zwischen ihr und dem Mastdarm vorfindet. So sah V e l p e a u zwei Mal die Pars prostatica urethrae nur durch eine Bindegewebsschicht von zwei Linien Dicke vom Mastdarm getrennt 1 ). Einen ähnlichen Fall beobachtete Senn®). Nach ' ) C r u v e i l h i e r , Anatomie pathologique du corps h u m a i n , première livraison. ' ) Anatomie chirurgicale, T o m . II. pag. 2 7 9 . *) Thèses de la Faculté de Paris.

7*

100

Krankheiten

der

Harnröhre.

den u m f a s s e n d e n U n t e r s u c h u n g e n von M e r c i e r 1 ) sogar keineswegs selten. im

obersten

A n d e r e r Seits k a n n

Theile der Prostata

u n d Vorn g a r

verlaufen,

nicht von Drüsensubstanz

ist diese Anomalie

die Urethra a b e r auch so dass sie nach

urnfasst wird.

Oben

Amussat

u n d L i s f r a n c * ) h a b e n dies sogar für den n o r m a l e n Zustand gehalten. Die Bedeutung solcher Varietäten f ü r den Catheterismus leuchtet ein; wir w e r d e n beim Steinschnitt ihre Wichtigkeit n o c h m a l s h e r v o r z u h e b e n h a b e n . — Auch die P a r s spongiosa u r e t h r a e soll eine L a g e v e r ä n d e r u n g erleiden können, so dass sie auf die o b e r e Seite des Penis zu liegen käme.

Ruysch3)

und M o r g a g n i ' )

e r w ä h n e n j e d e r einen Fall der

A r t ; a b e r in dem letzteren wenigstens bestand eine partielle Epispadie. Wahrscheinlich spongiosa

sind

alle Fälle

dieser L a g e v e r ä n d e r u n g e n

auf Epispadie z u r ü c k z u f ü h r e n .

Allerdings

noch viel b e d e u t e n d e r e Dislocationen der Urethra vor. ihre M ü n d u n g

in

der Inguinalgegend.

Geoffroy

der

Pars

kommen

aber

H a l l e r 5 ) fand Saint-IIilaire6)

sah an einem weiblichen Fötus die Urethra gleichfalls in der rechten Inguinalgegend m ü n d e n , w ä h r e n d

die Vagina tiefer lag und mit der

H a r n r ö h r e in gar keiner V e r b i n d u n g stand. l

) Archives g é n é r a l e s d e m é d e c i n e , Thèse de

Paris

1839.

l'agrégation.

3

)

Fr.

4

)

De s e d i b u s et c a u s i s m o r b o r u m , e p i s t . 6 7 .

5

) Elementa

Ruyschii,

Thesaurus anat.

physiologiae,

III. A m s t e l a e d a m . 1 7 0 3 ,

pag. 1 3 .

T o m . VII. ü b . XXVII.

H i s t o i r e des a n o m a l i e s de l ' o r g a n i s a t i o n .

P a r i s 1 8 3 2 , T o m . I. pag. 5 0 0 .

Zweliinilzwanzigste Abthelliing. Krankheiten

der

Prostata1).

Anatomie. Die Harnorgane entleeren Hinten

ihr Secret durch

den C a n a l ,

der

die Prostata

von

und Oben nach Vorn und Uoten d u r c h b o h r t , und schräg aufwärts münden in

diesen von beiden Seilen her die Sameogänge; d e r Mastdarm.

unmittelbar

hinter der Pr09lata

liegt

Alle Instrumente, die t u irgend einem Zweck in die Blase eingerührt

werden, müssen die Prostata passiren. Die geschwollene Prostata stört die Harnentleerung, die Ejacuiation des Samens und die Ausleerung der Fäces; sie kann überdies die Autf ü h r u n g wichtiger Operationen, namentlich des Catbeterismus,

erschweren oder selbst

unmöglich m a c h e n . Die Prostata hat die Gestalt eioer Kastanie. (Fig. 3 0 , Prostata eines Erwachsenen in natürlicher Grösse, von Vorn gesehen, io der Milte die Oeffnung der Pars prostallca urethrae. Die sieb kreuieoden Linien deuten die Richtung der S c h n i t t e an, durch welche man beim Steinschnitt die Prostata spaltet.)

Fig.

30.

a

I h r e Basis umfasst den Blasenhals, ihre Spitze ist abwärts gegen den Damm gerichtet und gebt in die Pars membranacea urelbrae über. In

dieser

Richlung

Durchmesser

von

bat

die

4 Clm.

Drüse

einen

Ihre Lage

ist

zwischen dem Scboossbogen und dem Mastd a r m , die Richtung ihres grössten Durchmessers von Oben und Hinten nach Unten und Vorn.

Die Benennung ihrer

als vordere oder

obere und

untere ist daher unsicher;

Flächen

hintere man

oder

b

nennt sie besser Facies pubica und Facics rtctalis.

Erstere ist durch Bandfasern, die mit zahlreichen Venen durcbflocblen sind r i n i ' s Sinus), mit dem Schoossbogen verbunden (Ligamenta pubo-prostatica);

(Santoletztere

hangt durch straffes, fettloses Bindegewebe, in welchem niemals beträchtlichere Gefässe verlaufen, mit dem Mastdarm zusammen, durch welchen aie, etwa 5 — 8 Clm. über dem After, zu fühlen ist. Die Seitenflächen sind convei und vom vorderen Theile des Levator >) in Betreff der Literatur vgl. P i t b a , I. c. pag. 1 2 5 , T h o m p s o n , 1. c. pag. 3 9 8 ff.

102

Krankheiten der Prostata.

ani bedeckt. Die ganze Prostata liegt ausserhalb der Beckenfascie und somit nicht in der Beckenböhle, sondern in der Dicke derjenigen Theile, die den Boden des Beckens, das Diaphragma pelvis darstellen; sie gebort also streng genommen zum Damm. Die Prostata wird von fibrös-musculösem Gewebe durchsetzt, welches mit den am Schoossbogen befestigten Bandfasern zusammenhängt. Am Stärksten entwickelt ist dasselbe im pheripheriscben Tbeil der Drüse, wo es eine feste K a p s e l darstellt. Die eigentliche Drüsensnbstanz zeigt den Bau einer acinösen Drüse. Die einzelnen Lappchen haben gesonderte Ausfübrungsg&nge, die, 7 — 1 5 an der Zahl, an der Basii des Caput gallinaginis münden. Hier findet sich (jedoch nicht constant), zwischen den symmetrisch angeordneten beiden Oeflnnngen der Ductus ejaculatorii, die Vesicula prostatica (der sogenannte Uterus masculinos), ein nach Vorn offenes, etwa ' / j — 1 Ctm. langes Säckchen, in welches gelegentlich eine Katbeterspitze eindringen könnte. Die drüsigen Elemente sind vorzugsweise zu den Seiten der Harnröhre entwickelt, so dass man sich die Drüse in zwei seitliche Lappen zerlegt denken kann. Aber auch der unter dem Blasenhalse gelegene Tbeil kann stärker entwickelt sein und erbalt dann den Namen m i t t l e r e r L a p p e n ( E . H o m e ) , u n t e r e r L a p p e n ( V i d a l ) , querer Tbeil der Prostata ( A m n s s a t ) , Portion sus-montanale ( H e r d e r ) , P a r s i n t e r m e d i a ( T h o m p s o n ) . Dieser «dritte Lappen* besteht oft, ja vielleicht meist, nicht aus Drüsensubstanz, sondern aus pathologischem Gewebe, so dass ihn V e l p e a u nicht mit Unrecht als p a t h o l o g i s c h e n L a p p e n bezeichnet bat. Die Consistenz der Prostata ist in ihrem peripherischen Tbeil beträchtlicher, als diejenige anderer Drüsen, wegen des daaelbst vorherrschenden fibrös-musculösen Gewebes; in der unmittelbaren Umgebung der Harnröhre dagegen lässt sie sich leicht zerreissen. Die Arterien der Prostata kommen von den Aa. vesicales, haemorrhoidalis media und pudenda communis. Des von ihren Venen gebildeten Geflechtes wurde schon gedacht. Ihre Nerven entspringen aus dem Plexus bypogastricus inferior.

Erste«

Capltel.

Verletzungen der Prostata. Wunden, Zerreissungen/ Durchbohrungen der Prostata kommen seltener durch zufällige äussere Gewalt, als durch die Hand des Wundarztes zu Stande, meist freilich auch durch diese unabsichtlich, z. B. beim Catheterismus, beim Ausziehen fremder Körper aus der Blase, — absichtlich bei gewissen Methoden des Steinschnitts. Durchbohrungen der Prostata bedingen meist „ f a l s c h e W e g e " . .1.

W u n d e n im e n g e r e n S i n n e .

Ein r e i n e r S c h n i t t durch die Prostata, d e r Uber i h r e G r e n z e n n i c h t h i n a u s g e h t , hat eine leichte Schwellung der Wundflächen zur Folge, durch welbhe die Annäherung derselben an einander begünstigt und das Eindringen des Harns zwischen sie verhindert wird, so dass (wenn es sich um eine Incision von Aussen handelt)

103

Verletzungen.

oft schon nach einigen Tagen der Harn ausschliesslich durch die Harnröhre abfliesst. Man darf daraus niemals schliessen, dass unmittelbare Vereinigung erfolgt sei. Der Verschluss kann durch die Schwellung allein oder durch die Einlagerung eines Blutgerinnsels bedingt werden und späterhin wieder nachlassen. Auch wissen wir aus anderen Erfahrungen, dass selbst, wenn ein olfener Fistelgang in die Harnröhre mündet, dennoch zuweilen auf normalem Wege Harn entleert wird. Wenn die Wunden der Prostata z a c k i g , s i n u ö s , g e r i s s e n , oder gar Stücke der Drüse abgelöst sind (vgl. Seiten-Steinschnitt), so erfolgt die Heilung sehr langsam, oft unter nekrotischerAbstossung, mit langwieriger Eiterung, wodurch der Kranke nicht blos viel Schmerzen leidet, sondern auch in Lebensgefahr geräth, oll endlich eine Harnfistel zurückbehält. Sobald Wunden der Prostata den f i b r ö s e n U e b e r z u g d e r D r ü s e , n a m e n t l i c h an i h r e r B a s i s , ü b e r s c h r e i t e n , - b e d i n g e n sie viel grössere Gefahren, indem sie den Blasenkörper mit treffen oder wenigstens das tiefe Blatt der Perinealfascie verletzen. Mag dann auch bei ganz reinen Wunden dem Harn der Weg durch die Prostatawunde vermöge der Schwellung ihrer breiten Wundilächen versperrt werden, — aus der, wenn auch noch so wenig verletzten Blase fliesst er jedenfalls in das umgebende Bindegewebe, da ihre Wundränder schlaff und dünn sind und in keiner Weise gegen einander gedrängt werden. Somit entsteht Harninfiltration mit nachfolgender Nekrose des Bindegewebes und zwar oberhalb der Perinealfascie, im Becken selbst, nahe dem Peritoneum, oft mit Betheiligung desselben — in der Regel mit tödtlichem Ausgange. — Alle-diese üblen Zufälle entwickeln sich mit grösserer Heftigkeit, wenn es sich in derselben Ausdehnung statt um eine reine, um eine gequetschte Wunde handelt. — Nur möglichst vollständige Ableitung des Harns kann hülfreich sein. Dieselbe muss, j e nach Art der Verletzung, bald durch den Katheter, bald durch Einschnitte bewirkt werden. II.

Falsche Wege der

Prostata

entstehen fast immer durch fehlerhafte Anwendung des Katheters, na-r mentlich bei Strictur der Urethra und gleichzeitiger Schwellung der Prostata.

Durch letztere wird eine Verschiebung der Harnröhre be-

dingt, welche das Eindringen des Katheters in die Blase erschwert; meist ist das Gewebe der geschwollenen Prostata auch brüchiger. Aehnlich wie bei den falschen Wegen des vorderen Theils der Harnröhre, können wir auch in der Prostata unterscheiden: unvollkommene, vollkommene, einfache, mehrfache, blind endigende und

104

Krankheiten der Prostata.

Communications-Wege, die von der Harnröhre aus entweder in den Mastdarm oder in die Blase eindringen. Die Mehrzahl der falschen Wege in der Prostata verläuft zur Seite der Harnröhre. Unvollkommene falsche Wege ( D u r c h b o h r u n g e n ) der P r o s t a t a nennen wir diejenigen, welche die Grenzen der Drüse nicht Uberschreiten. Sie bedingen entzündliche Schwellung derselben, aber keine weiteren üblen Folgen, da die Dichtigkeit des Prostatagewebes eine weitere Infiltration nicht zulässt. War die Durchbohrung nur oberflächlich, so kann sie ganz verheilen; anderen Falls entsteht aus ihr ein Divertikel, in welches der Katheter leicht eindringt, so dass bei fortgesetzter fehlerhafter Führung des Instruments ein vollständiger falscher Weg daraus hervorgeben kann. V o l l s t ä n d i g e D u r c h b o h r u n g e n der Prostata, welche Uber die Grenzen derselben hinausgeben, namentlich also auch ihre fibröse Umhüllung mit durchbohren, bedingen stets Harniniiltration im Becken. Setzt sich der falsche Weg weiter nach Hinten fort, so öffnet er den Mastdarm und bedingt somit eine Communicationsfistel. Falsche Wege, welche, durch die Prostata hindurch, schliesslich in die Blase führen, hat man als minder gefährlich geschildert. Man glaubte namentlich bei Stricturen auf diese Weise eine neue Harnröhre anlegen zu können, und offenbar ist der gewaltsame Cathcterismus schon von Boy e r (vgl. pag. 73) in der Voraussetzung unternommen worden, dass die Anlegung eines neuen Harnröhrenstücks auf solche Weise gelinge. Bleibt bei der Anlegung eines solchen falschen Weges, dessen Richtung gewiss nicht ganz in der Hand des Operateurs liegt, die Kapsel der Prostata unversehrt, so bestehen die Gefahren in der Entzündung und Nekrose der Prostata selbst. Die Operation kann dann v i e l l e i c h t , aber niemals mit Sicherheit, zu einem günstigen Resultate führen. Vgl. pag. 74. Sobald die Verletzung Uber die Grenzen der Prostata hinausgeht, — wenn also der Katheter, nachdem er die Harnröhre verlassen hat, nicht in den Blasenhals, sondern direct in den Blasenkörper gelangt — , treten uns abermals alle die Gefahren einer tiefen Harniniiltration entgegen. Mehrfache falsche Wege entstehen entweder in der Art, dass die Prostata durch mehrfach wiederholten Catheterismus an verschiedenen Stellen durchbohrt wird, oder dass der Katheter von einem schon bestehenden falschen Wege abermals abweicht. Ein Beispiel der Art findet sieb bei Ci v i a l e organes g é n i t o - u r i n a i r e s , Tom. II. Paris 1 8 5 0 ) .

(Traité p r a t i q u e des maladies des

Ein falscher Weg Ong z u r rechten

Seite and etwas nach Vorn vom C s p n t gallinaginis an und führte, von Vorn und Oben nach Hinten und Unten

dorch die Prostata verlaufend, in einen zwischen dieser und

105

Prostata-Steine. dem Mastdarm gelegenen Eiterherd.

Ein zweiter begann in der Mittellinie hinter dem

C a p o t gallinaginis, durchbohrte die Prostata in derselben Richtung und endete in demselben Abscess. gleich

darauf

Ein dritter begann auf der rechten Seite des ersten und tbeilte sich

in zwei Aeste, von denen

der eine sich hinter dem rechten Prostata-

lappen in die Blase einsenkte, während der a n d e r e ,

gleichfalls zur Blase verlaufend,

sieb a n deren Urethralöffnung noch einmal theilte.

Die D i a g n o s e der falschen Wege in der Prostata ist sehr schwierig, sobald der falsche Weg wieder in die Harnröhre zurtickoder in die Blase f u h r t , anderen Falls verhältnissmässig leicht, da man dann mit dem Katheter in einen Blindsack geräth. Vorsichtiges Einführen des Katheters, bei gleichzeitiger Einführung des Fingers in den Mastdarm, kann allein zum Ziele fuhren. Der Katheter wird in dem falschen Wege meist abgelenkt und findet ein Hinderniss, nachdem man ihn schon so weit eingerührt hat, dass man glauben sollte, er sei in der Blase. Vom Mastdarm aus Uberzeugen wir u n s , dass der Katheter nicht durch eine-Prostatageschwulst aufgehalten wird; in manchen Fällen kann man auch den Katheter zwischen Prostata und Mastdarm deutlich fühlen. Sind die Vorgänge bei der Operation, durch welche der falsche Weg entstand, namentlich die Gewalt, welche angewandt' wurde, und die Empfindung, die der Kranke dabei hatte, dem Arzte bekannt, so wird die Diagnose dadurch wesentlich erleichtert. — Die T h e r a p i e ist dieselbe, wie bei Prostata-Wunden.

Zweites Cnpltel.

Prostata-Steine.

Calculi prostatici ').

Ihrem Ursprünge nach muss man die in der Prostata entstandenen Steine von denen unterscheiden, welche aus der Blase in die Pars prostatica urethrae gelangt sind. Diese können in Bezug auf Form und chemische Zusammensetzung ebenso viele Verschiedenheiten zeigen, wie die Blasensteine selbst. Erstere dagegen kann man in zwei Gruppen sondern, je nachdem das Concrement aus dein in der Prostata stagnirenden Harne (bei Erweiterung oder Ausbuchtung der Pars prostatica urethrae) oder aus dem eingedickten und durch Katarrh veränderten Secret der Prostata selbst, in deren AusfUhrungsgängen sich bildet. Letztere sind die wahren Prostata-Steine*).- Sic *) Vgl. B o u r d i l l a t ,

Calculs de l'urèlhre et des régions circonvoisines, Paris 1 8 6 9 ,

mit zahlreichen Abbildungen. — In Betreff d e r S i e i n b i l d u n g überhaupt, n a m e n t lich der Blasensteine, welche wir hier schon berücksichtigen müssen, ist die nächste Abtbeilang zn vergleichen. *) Vgl. M e r c i e r , Traité pratique des maladies des organes génito-urinaires.

106

Krankheiten der Proslata.

zeigen n u r undeutliche Schichtung, haben meist eine geringe Consistenz und könnten der Farbe nach mit Steinen aus Harnsäure verwechselt werden, wenn die Chemie uns nicht über ihre Natur aufklärte 1 ). Dieselben bestehen aus einem organischen Bindemittel und oxalsaurem oder phosphorsaurem Kalk'). Ihre Farbe ist dunkelgrtln, zuweilen durchscheinend. Meist sind sie in geringer' Anzahl vorh a n d e n ; jedoch erwähnt C r u v e i l h i e r * ) eines Falles, in welchem sie unzählbar waren, und M a r c e t zählte deren 100 4 ). Schon M o r g a g n i 5 ) hat darauf aufmerksam gemacht, dass sie grosse Aehnlichkeit mit grobem Schnupftaback haben, so dass eine Prostata, in welcher sie zahlreich vorhanden sind, auf dem Durchschnitt aussieht, als wäre sie mit Taback bestreut. In sehr seltenen Fällen sind diese Concretionen verästelt. Alsdann ragen sie mit ihren Aesten in die Drüsencanäle hinein, während das Mittelstück in der Pars prostética urethrae liegt. In anderen Fällen findet man sie blos in der Urethra oder in den Ductus ejaculatorii oder in einzelnen grösseren AusfUhrungsgängen der Prostata. Auch in den der Prostata zugehörigen Venen kommen Concretionen vor, die man zu den Prostata-Steinen rechnen könnte. Sie sind von ihnen aber wesentlich verschieden und verhalten sich wie die P h l e b o l i t h e n in der Saphena, in den Hämorrboidal- und anderen Venen. Vielleicht gehören hierher auch die Steine, die man zwischen Prostata und Mastdarm gefunden hat. Die Mehrzahl der Prostata-Steine rührt aber a u s d e r H a r n b l a s e her. Entweder werden sie mit dem Harnstrom plötzlich in die Pars prostatica urethrae eingetrieben, oder sie rücken unter allmäliger Dehnung des Blasenhalses in die Prostata ein. Im ersteren Falle müssen sie klein genug sein, um den Sphincter passiren zu können, im letzteren haben sie gewöhnlich eine beträchtliche Grösse, nehmen dann in der Regel auch einen Theil des Blasenhalses ein und erhalten in der Gegend des Sphincter eine Einschnürung. Ein Stein kann ebenso gut a u s d e r P r o s t a t a in d i e B l a s e (Calculus prostatico-vesicalis), w i e a u s d e r B l a s e in d i e P r o s t a t a hineinragen (Calculus vesico-prostaticus). Im ersteren Falle kann er ' ) Vgl. L e y d i g , Zeitschrift f. wissenschaftliche Zoologie, 1 8 5 0 , Bd. II., V l r c h o w , Würzburger Verhandlungen, 1 8 5 2 , Bd. II. ' ) W o l l a s t o n (Philosopbical Transactions,

1797)

giebt p h o s p b o r s a n r e n ,

Meckel

(Mikrogeologie, 1 8 5 6 ) oxalsaoren Kalk an. ' ) Anatomie palhologique du corps buraain, livraisons 17, 2 2 , 2 6 , 3 0 . ' ) M ' a r c e t , On calculous disorders.

London 1 8 1 7 .

*) Adversaria anatómica IV., anal. med. VII., art. 11.

Ep. XXIV'., arl. 6 ; ep. XLIV.,

art. 2 0 et 2 1 . — M e r c i e r , ltecberches anatomico-palhologiques.

I'aris 1 8 4 1 .

Prostata-Steine.

107

ursprünglich in der Blase entstanden, demnächst in die Pars prostatica urethrae hineingespült und dort durch Anlagerung neuer Schichten so gewachsen sein, dass er schliesslich wieder durch den Blasenhals in die Blase hineinwächst. Ragt der Stein aus der Blase in die Prostata hinein, so befindet sich sein grösseres Stück in der Blase; er kann daher auch nur von der Blase aus entfernt werden. Ist er dagegen von der Prostata aus in die Blase hineingewachsen, so kann er auch nur von der Prostata aus entfernt werden. Diese Unterscheidung ist aber oft sehr schwierig. Zuweilen besitzt der Prostata-Stein nach beiden Seiten hin Verlfingerungen und ragt somit einer Seits in die Blase und anderer Seits in die Pars membranacea urethrae hinein. Es kann sich aber auch um zwei Steine handeln, die sich einander mit glatt abgeschliffenen und genau aufeinander passenden Flächen berühren (Goyrand). Verweilt ein grosser Stein lange Zeit in der Pars prostatica urethrae, so wird diese allmälig in dem Grade ausgedehnt, dass sie der Blase ähnlich wird, während letztere sich zusammenzieht und dem entsprechend dickere Wandungen bekommt ( B l a n d i n ) . Seltener folgt Atrophie der Prostata bei steigender Erweiterung ihres Canals durch den darin liegenden Stein, so dass letzterer wie in einem Sacke liegt. Bei längerem Aufenthalte kann der Stein auch Ulceration veranlassen, welche sich dann in der Richtung gegen den Mastdarm fortzusetzen pflegt, so dass dieser schliesslich durchbohrt und der Stein durch ihn entleert werden kann.Dlaguose. Nicht blos der Sitz, sondern selbst die Anwesenheit grosser Prostata-Steine ist oft schwer zu erkennen. Die Untersuchungen von der Harnröhre und vom Mastdarm aus können allein vor IrrthUmern schützen. Man setzt im Allgemeinen voraus, dass ein in der Prostata steckender Stein die Harnentleerung behindern und namentlich, je nach seiner zufälligen Lagerung, plötzlich behindern und wieder frei lassen müsse. Abgesehen davon, dass diese Erscheinungen sich auch bei Blasensteinen und bei Harnröhrensteinen, welche nicht in der Prostata sitzen, finden können, darf man nicht vergessen, dass Prostata-Steine oft im Drüsengewebe so eingebettet liegen, dass sie den Harnstrahl gar nicht behindern. Anderer Seits können Schwellungen der Prostata, namentlich des sogenannten mittleren Lappens, nicht blos eine dauernde Erschwerung der Harnentleerung, sondern auch eine plötzliche Unterbrechung des Harnstrahls bewirken. — Priapismus wird' mit Unrecht als charakteristisch für ProstataSteine aufgeführt'). ' ) S i g a l a » , Essai sur la gravelle et la pierre. Paris 1840. -

Vgl. B l a n d t a , I. c.

108

Krankheiten der Prostata.

Die Untersuchung mit Katheter oder Steinsonde ist für die Diagnose ausreichend, wenn der Stein frei in der Pars prostatica urethrae — gewöhnlich zur Seite des Caput gallinaginis — sitzt. Man hat dann beim Einschieben des Katheters in die Blase die Empfindung, als glitte man kratzend über einen r a u h e n , harten Körper hinweg; dasselbe wiederholt sich beim Zurückziehen. In schwierigeren Fällen bediente sich C i v i a l e mit Vortheil weicher Bougies, um einen Abdruck von dem Stein zu erhalten (welcher frcilich beim Zurückziehen der Sonde wieder verwischt werden kann). Derselbe soll sich wegen der Rauhigkeit des Steins ganz charakteristisch verhalten. Es giebt sehr kleine Prostata-Steine, die auf Grund einer solchen Untersuchung mit Prostata-Geschwülsten verwechselt werden könnten. — Finden sich Verengerungen in der Harnröhre oder Urethralsteine, so ist eine Untersuchung der Prostata auf diesem Wege unmöglich, bevor man nicht die genannten Hindernisse beseitigt hat. Ist man zu diesem Behuf genöthigt, die Harnröhre von Aussen zu spalten, so wird die Untersuchung der Prostata nachher viel leichter, indem man die Sonde von dieser künstlichen Oeffnung aus einschiebt. Mitunter haben, trotz dieser Erleichterung, selbst erfahrene Wundärzte Prostata-Steine zu erkennen nicht vermocht. In dem t o n

Civiale

milgetheiltea

Falle handelt es sich neben einer Slrictur

um Urethral-, Prostata- und Blasen-Steine. die Urethralsteine

auszuziehen

und

.Nach Spaltung

die Anwesenheit

der Harnröhre gelang es,

des Blasensteins

zu

erkennen.

Aber 2 2 Steineben im rechten Lappen der Prostata, von denen 8 das Volumen grosser Haselnüsse h a t t e n ,

blieben anentdeckt.

Vielleicht war hier die Untersuchung durch

den Mastdarm nach Entfernung der auf diesem Wege constatirten Urethralsteine nicht niederholt w o r d e n , vielleicht stand auch die harte Prostata so h o c h , dass sie schwer zu erreichen war.

Bei der Mittbeilong des Leichenbefundes sagt C i v i a l e ,

dass die

Geschwulst in den Mastdarm hineinragte.

Die Untersuchung durch den Mastdarm darf in keinem Falle unterlassen werden. Häufiger als man glaubt, ist es schwierig, die obere Grenze der Prostata zu erreichen; denn Hypertrophie der Prostata kann sehr wohl mit der Anwesenheit von Steinen combinirt sein. Am Leichtesten erkennt man auf diesem Wege Steine, welche im hinteren Theile der Prostata oder zwischen ihr und dem Mastdarm sitzen. Härte, Gestalt, Verschieblichkeit (Crepitation, wenn mehrere vorhanden sind) lassen sich dann mit dem Finger erkennen. Bebaildlnilg. Liegt der Stein f r e i in d e r P a r s p r o s t a t i c a u r e t h r a e , so kann man ihn ausziehen oder zermalmen. Nur im Nothfalle wird man sich dazu entschliessen, ihn in die Blase zurückzustossen, — wenn nämlich Harnverhaltung besteht, die Entleerung der Blase dringlich ist, die Ausziehung oder Zermalmung nicht gelingt

Prostata-Steine.

109

und ftir die Ausführung der Spaltung der Prostata vom Damm her die nöthigen Instrumente und Gehülfen nicht zur Hand sind. Uebrigens wird man immer festhalten müssen, dass der Stein in der Blase einen bedenklicheren Zustand bedingt, als in der Prostata. Wenn also der Stein auf unblutigem Wege sich durchaus nicht entfernen P'sst, so spaltet man die Pars membranacca auf der eingeführten Hohlsondc (wie bei den Stricturen beschrieben), dilatirt, wenn der Stein sich auch dann noch nicht ausziehen lässt, mit einem schmalen geknöpften Messer die Wunde der Pars membranacea in die Prostata hinein etwas zur Seite und befördert dann den Stein heraus. Eine solche Operation bleibt innerhalb der Grenzen des Perineum, hat keine tiefe Harninfiltration im Gefolgt und ist somit als wenig gefährlich zu bezeichnen. Dasselbe Verfahren ist zu empfehlen, wenn es siel um einen C a l t u l u s p r o s t a t i c o - v e s i c a l i s handelt. Nur wenn ein solcher sich ganz entschieden gegen den Mastdarm hin hervorwölbte, würde n a n einer Incision vom Mastdarm aus den Vorzug geben, oder zwischen Mastdarm und Pars membranacea zur hinteren Wand der Prostata vordringen. Demarquay

(Bulletin de therapeutique, S e p t e m b r e , 1 8 5 2 ) empliehlt 2 5 Millim.

vor dem Aflcr einen nach Vorn convexen halbmondförmigen Schnitt durch H a u t , I indegewebe und

den vorderen Tlieil

des Spbincter ani zu m a c h e n ,

darauf zwischen der

Harnröhre und der vorderen Wand des Mastdarms einzudringen, letztere zurückzuschieben, um auf diese Weise z u r unteren, hinteren Flache der Prostata zu gelangen.

Die Ent-

fernung des Steins soll dann leicht und gefahrlos sein. Goyrand

(Annales de la Chirurgie, Tom. V.) operirte

wegen eines C a l c u l u s stehender Weise.

prostatico-vesicalis

27jahrigen Mann nach-

Ein halbmondförmiger Schnitt mit nach Oben gerichteter Convexitat

1 8 Millim. vor der Afteröffnung drang memhrancea.

einen

mit vollständigem Erfolge in

in seinein

mittleren Theile

bis auf

Diese wurde auf einer Hohlsonde der Lange nach gespalten.

die

Pars

Ein langes

geknöpftes Bistouri wurde in der Furche der Sonde bis an den Stein vorgeschoben

und

•nit diesem die Spaltung der Prostata nacl Kechts und nach Links ausgeführt. Ein kleines, wenig gekrümmtes Löffelchen wurde nun

oberhalb des Steins eingeschoben

und

der

Versuch g e m a c h t , den Stein durch Hebelbewegungen h e r a u s z u b e f ö r d e r n , n ä h r e n d zwei in

den Mastdarm

eingerührte

Finger

G o y r a n d f ü h r t e d a h e r die Branchen ein und beförderte mit dieser d u r c h Grösse

eines Hühnereies heraus.

ihn

nach

Vorn drängten.

Dies gelang

nicht.

einer zerlegbaren Zange eine nach d e r anderen langsame und kräftige Züge einen Stein von der

Der durch die W u n d e

eingeführte Finger entdeckte

in der Tiefe der grossen Höhle einen zweiten Stein

von

(Vgl. pag. 1 0 7 ) ,

ersten Steine

ein grösseres Bruchstück

von dem

der Grösse einer

Il'selnuss

und einige

kleine

Trümmer.

Der weit offenstehende Blasenhals liess sich mit der Fingerspitze eben noch

erreichen.

Goyrand

f ü h r t e durch

die Wunde

einen Katheter in die Blase ein und

überzeugte sieb, dass in dieser kein Stein enthalten war.

Bei einem C a l c u l u s v e s i c o - p r o s t a t i c u s muss wie bei einem B l a s e n s t e i n e verfahren werden (vgl. die folgende Abtheilung).

110

Krankheiten d e r P r o s t a t i .

Drittes Capltel. Entzündungen der Prostata. Entzündungen der Prostata sind bald a c u t , bald c h r o n i s c h . Letztere fallen mit der Hypertrophie zusammen und sind schon lange bekannt. Auch A b s c e s s e der Prostata kannte man vom Leichentisch h e r , obgleich sie bei Lebzeiten allerdings meist unerkannt blieben. Ueber a c u t e Entzündung.der Prostata haben namentlich L a l l e m a n d und V i d a l genauere Beobachtungen mitgetheilt. I.

Prostatitis

blennorrhoica.

Acute Entzündungen der Prostata mit schneller und bedeutender Schwellung der Drüse kommt fast ausschliesslich bei Männern jenseits des 30sten Jahres während des Bestehens einer Harnrühren-Blennorrhoe vor, jedoch niemals, ohne dass Erkältungen oder erhebliche Excesse in Baccho oder in Venerc die nächste Veranlassung dazu gegeben. Das auffälligste Symptom ist die plötzlich eintretende Harnverhaltung. Diese nöthigt denn auch den Kranken alsbald, ärztliche Hülfe zu suchen. Welchen Verlauf die Entzündung nimmt, wenn sie sich selbst überlassen bleibt, ist unbekannt. — Der in den Mastdarm eingeführte Finger fühlt die geschwollene Prostata. Die Einführung des Katheters hat keine Schwierigkeit, jedoch erregt er in der Prostata einigen Schmerz und wird, wenn die Geschwulst nicht ganz gleichmässig ist, seitlich abgelenkt Nächst der Entleerung des Harns durch den Katheter, welche, je nach Bedürfniss, mehr oder weniger häufig vorgenommen werden muss, sind Blutegel und Eis am Perineum anzuwenden, um Zertheilung herbeizuführen. Die genauere Schilderung J e »

Krankheitsverlaufes

nnd der

Behandlung

geben die nachstehenden, von V i d a l aufgezeichneten Beobachtungen. I.

Ein kräftiger, früher ganz gesunder Mann von 4 0 Jahren hat vier Tage nach

einem verdächtigen Coltus einen Ausfluss aus nach zehn

Tagen

Stiche beim

Harnlassen

der Urethra b e k o m m e n ,

und

häuQger

zu dem

Drang gesellen.

sich

Bald wird

dieser so häufig und heftig, d a s s der Mann o f t plötzlich, wo er gerade gebt und s t e h t , den Harn entleeren

muss.

Etwa

1 4 Tage nach

dem Beginn dieser Leiden

zuerst unvollkommene und nach 8 Tagen vollkommene Harnverhaltung.

entsteht

Die Blase wird

durch einen mit Leichtigkeit eingeführten Katheter e n t l e e r t ; der Schnabel des letzteren wird in der Gegend der Prostata etwas nach Rechts abgelenkt.

Das Gefühl von Brennen

und Stechen conceotrirt sich in der Tiefe des P e r i n e u m , so dass der sitzen kann.

Der in den Hastdarm eingeführte Finger entdeckt

Kranke

in d e r Gegend

nicht der

Prostata eine fast viereckige Geschwulst, deren SeitenrSnder mit der Ate des Mastdarms p a n l l e l l a u f e n , wahrend d e r vordere und hintere q u e r auf dieser stehen.

Die L i n g e

Entzündungen.

111

und Breite dieser Geschwulst beträgt etwa 5 Centimeler. Der rechte hintere Winkel springt am Starksien hervor. Druck auf die Geschwulst erregt unerträgliche Schmerzen. Ihre Consistenz ist ungefähr die einer phlegmonösen Geschwulst, iq der man undeutlich Fluctoation fühlt. Aus der Harnröhre fliesst ein wenig schleimig-seröse Flüssigkeit. Der Kranke fiebert heftig, bat Kopfcongestionen und weder Schlaf noch Appetit. Durch Entleerung der Blase und eine topiscbe Blutentziehung am Damm fühlt er sich wesentlich erleichtert. Der Calheterismus musste aber mehrmals am Tage wiederholt werden. Am nächsten Tage wurden wieder Blutegel gesetzt, Pillen aus Opium und Kampher gegeben, auch ein kampherhaltiges Klystier und Silzbader angeordnet. Die Stuhlentleerung war sehr schmerzhaft. An den folgenden Tagen besserte sich das Allgemeinbefinden, die Geschwulst wurde kleiner, weicher, mehr fluetuirend. Am fünften Tage der Behandlung konnte der Kranke, obgleich noch schwierig, den Harn entleeren. Am sechsten Tage wurde eine grössere Menge Harn, aber auch noch fast nur tropfenweise »on dem Kranken entleert.. Noch immer häufiger Drang zum Uriniren. Alle Fiebererscheinnngen verschwunden. Die Geschwulst in dem Grade vermindert, dass die Winkel fast verstrichen sind, ohne dass irgend eine Eiterentleerung durch die Harnröhre stattgefunden hätte. Schmerzen, selbst bei Druck auf die Geschwulst, unbedeutend. Vierzehn Tage spater waren bis auf den Ausfluss aus der Harnröhre, der sich allmälig wieder gesteigert hatte, alle Krankbeits-Erscheinungen geschwunden, namentlich auch die Prostata zur normalen Grösse zurückgekehrt. II. Ein ziemlich kraftiger, bis auf rheumatische Leiden gesunder Mann von 27 Jahren hatte sich vor drei Wochen einen wenig schmerzhaften Tripper zugezogen. Da befallt ihn plötzlich, in Folge übermässigen Genusses geistiger Getränke, Harnverhaltung, die er einen Tag lang ertragt, bis er endlich mit blassem Gesiebt, schwachem Puls, vornüber gebeugtem Oberkörper, schmerzhaftem, gespanntem Unterleib, Gefühl von Schwere im Mittelfleisch und mit dem heftigsten Drängen zu Harn- und StuhlEntleerung ärztliche Hülfe sncht. Die Blase reicht, wie die Percussion nachweist, bis 2um Nabel. Durch d*n leicht eingeführten Katbeter, der nur in der Prostata etwas Schmerz erregt, werden drei Schoppen Harn entleert. Vom Mastdarm aus fühlt man die erbeblich geschwollene Prostata. Blutegel, Klystier, Molken; Harn drei Mal täglich durch den Katheter entleert. Spaterhin Sitzkader. Nach zwei Tagen vermindert sich die Schwellung der Prostata, sowie der Drang zum Harnlassen, und der Kranke kann ein wenig Urin entleeren. Nach abermaliger Anwendung von 20 Blutegeln am Damm tritt Tags darauf eine bedeutende Besserung ein; die Prostata kehrt fast auf ihr normales Volumen zurück, und der Kranke vermag ' / , Schoppen Harn zu entleerenZwei Tage spater, nachdem noch einige langdauernde Totalbader angewandt sind, tritt der Ausfluss aus der Harnröhre, der während dieser ganzen Zeit gefehlt hatte, wieder in der früheren Beschaffenheit auf, wird aber durch Cubeben in zwölf Tagen beseitigt. III. Ein 30jähriger Mann, früher gesund, litt seit 8 Monaten an einer Blennorrhoe der Harnröhre, ohne sie regelmässig zu behaodeln, sogar ohne neue Excesse zu vermeiden, wobei dann die Blennorrhoe jedes Mal exaeerbirte. Nachdem er eines Tages besonders starke Excesse in Baccho und in Venere gemacht hatte, trat Harnverhaltung ein, die ihn nach 24 Stunden nöthigte, ärztliche Hülfe zu suchen. Krankbeits-Erscheinungen wie in den vorhergehenden Fallen, nur fehlte der Drang zom Stuhl, und die Prostata war, obgleich stark geschwollen, doch nur bei stärkerem Druck empfindlich. Durch den Katbeter wurden ohne Schwierigkeit 2 Schoppen Harn entleert. Der Catheterismus wird alle vier bis sechs Stunden wiederholt. Die verordneten 2 0 Blutegel sogen nicht. Von dem Augenblick a n , wo durch die a u f s Nene verordneten

112

(Krankheiten der Prostata.

Blutegel wirklich ein» Blntentziehung bewirkt wurde, t r a t a u c h Besserung ein.

Schon

an demselben Tage kann der Kranke Harn entleeren, and die Geschwulst der Prostata nimmt ab.

Zwei Tage später hat das Fieber ganz a u f g e h ö r t ; am sechsten Tage nach

dem Beginn der Behandlung ist die Prostata auf ihr normales Volumen zurückgekehrt, nachdem

iniwischen abermals

2 0 Blutegel angewandt

und

durch den Katbeter noch zwei Mal taglich bewirkt ist. des P r o s t a t a - L e i d e n s tritt aber die U r e t h r a l - B l e n n o r r h o e

die Entleerung des Harns

Nach vollständiger Beseitigung mit erneuter Heftigkeit auf,

sogar E p i d i d y m i s gesellt sich hinzu, und es sind noch vier Wochen erforderlich, bis durch entsprechende Behandlung auch diese Uebel beseitigt werden.

II. A b s c e d i r e n d e P r o s t a t i t i s .

Phlegmone

prostatae.

Bei sehr heftigen Blennorrhoe!! treten in der Umgebung der Harnröhre vielfach kleine Ahscesse auf, die meist unbemerkt bleiben, weil sie sich in der Regel in die Harnröhre öffnen, so dass ihr Inhalt mit dem blennorrhoischen Secret zugleich entleert wird (vgl. pag. 38 u. f.). Aehnliche Abscesse können sich, wenn die Blennorrhoe weit verbreitet ist, auch in der Prostata entwickeln. Auf solche Prostata-Abscesse bezieht sich offenbar die Bemerkung C i v i a l e ' s 1 ) , Prostata-Abscesse seien häutig, würden aber in der Regel erst bei der Section erkannt. Eigentliche parenchymatöse Abscesse sind dagegen in der Prostata sehr selten. Man darf aber ihrer Seltenheit wegen sie nicht gSnzlich leugnen*). Das Volumen dieser Abscesse bietet ungemeine Verschiedenheiten dar: sie können eine solche Grösse erreichen, dass die ganze Prostata in einen Eitersack umgewandelt erscheint; in anderen Fällen beschränkt sich der Abscess auf den einen Lappen oder endlich auf einen kleinen Theil eines Lappens. Die Ursachen der Prostatitis phlegmonosa sind dieselben wie die der Urethritis acuta. Nach wiederholten heftigen Trippern, nach bedeutender Reizung der Harnröhre durch chirurgische Instrumente, nach längerem Verweilen fremder Körper in der Harnröhre, auch nach Quetschung oder Zcrreissung hat man sie entstehen sehen. Die Entzündung kann sich in der Drüse primär entwickeln oder von den benachbarten Organen, von der Urethra, von der Blase, von den Ductus ejaculatorii, endlich auch vom Mastdarm (bei Hämorrhoidalleiden) auf die Prostata Ubergreifen. Die Krankheits-Erscheinungen, unter denen die Bildung des Abscesses Statt findet, sind oft sehr dunkel; Fieber, Schmerzen, GefUhl von Schwere im Mittelfleisch und im Mastdarm, Beschwerden beim Harnlassen, Harnverhaltung können ebenso gut von anderen Krankheiten der Prostata oder der Blase oder selbst des Mastdarms abhängen. Die fadenziehende Beschaffenheit des aus der Urethra ausfliessenden ' ) Traité des maladies des organes génito-urinaires, Tom. II. *) Vgl. V e l p e a u , Gazette des hôpitaux, Tom. II. 2 . série.

113

Entrundungen.

Schleimes weist mit einiger Wahrscheinlichkeit Prostata hin, aber nicht mit Sicherheit.

auf

ein Leiden der

Bei der Untersuchung durch

den Mastdarm findet man in der Gegend der Prostata eine heisse, bei der Berührung schmerzhafte Geschwulst.

Entdeckt

man bei dieser

Untersuchung Fluctuation, so besteht auch gewiss ein Abscess;

aber

die Fluctuation wird nicht zu entdecken sein, wenn der Abscess klein und von beträchtlichen Drüsenschichten verdeckt ist. Führt man einen Katheter in die Harnröhre und einen Finger in den Mastdarm, so kann man mit noch grösserer Sicherheit, wenigstens in dem zwischen Urethra und Mastdarm gelegenen Theile der Drüse,

Fluctuation

entdecken.

Aber es können auch Prostata-Abscesse bestehen, während nicht blos keine Fluctuation, sondern nicht einmal Schwellung der Drüse zu bemerken ist.

In anderen Fällen ist die Drüse zwar ansehnlich

ge-

schwollen, aber nicht gegen den Mastdarm hin, sondern gegen die Blase.

Auch in solchen Fällen wollen Manche Fluctuation vom Mast-

darm her gefühlt haben, was schwer zu glauben ist. Verlanr tliid Ausgange.

Manche Prostata-Abscesse sollen unbe-

achtet und unerkannt wieder verschwinden,

andere eingedickt und

eingekapselt werden; diese beiden Ausgänge sind aber nur bei kleinen Abscessen möglich und werden daher am Häufigsten beobachtet, wenn mehrfache Abscesse der Prostata bestehen.

In der Begel wird der

in der Prostata gebildete Abscess durch Ulccration entleert: bald in die Urethra, bald

in den Mastdarm, bald in das Bindegewebe

Beckens oder des Mittelfleisches.

des

Der Aufbruch kann auch in mehreren

Richtungen zugleich Statt finden. Die E n t l e e r u n g

in d i e H a r n r ö h r e ist als der häufigste und

nieist auch glücklichste Ausgang zu betrachten. Jedoch kann, namentlich wenn der Abscess sich durch eine g r o s s e O e f f n u n g entleert, Harn in denselben eindringen und Verschwärung erregen. Schnabel des Katheters könnte hineingerathen.

Auch der

Der Arzt könnte dann,

da der Katheter sich hin und her bewegen lässt, glauben, in die Blase gelangt zu sein. ein

falscher Weg

Beim weiteren Einschieben des Katheters müsstc entstehen. —

Der Grund für die

überwiegende

Häufigkeit des Aufbruchs in der Richtung gegen die Harnröhre liegt darin, dass die Prostata ringsum von einer fibrösen Kapsel umfasst ist, die schwerer durchbrochen wird, als die Schleimhaut, welche die Harnröhre auskleidet.

Der Aufbruch

erfolgt entweder

beim Drängen während des Stuhlgangs, Katheters. gallinaginis.

oder

von

selbst,

beim Einführen

des

Meist öffnen Prostata-Abscesse sich in der Nähe des Caput Bald ist nur e i n e Oeffnung vorhanden, bald so viele,

dass die Harnröhre siebförmig durchbohrt erscheint. C a r d e l e b e n , Chirurgie.

7 , Aull.

IV.

J e zahlreicher g

Krankheilen der Prostata.

114

und kleiner die Oeffnungen sind, desto unwahrscheinlicher ist eine nachtheilige Einwirkung des Harns auf den Eiterherd; am Günstigsten ist es, wenn der Eiter sich in die AusfQhrungsgänge der Prostata entleert und durch dièse in die Harnröhre gelangt. Die E n t l e e r u n g i n d e n M a s t d a r m ist zu erwarten, wenn der Abscess nicht in der Drüse selbst, sondern in dem umgebenden Bindegewebe entstanden ist. Aber selbst wenn man vom Mastdarm aus deutlich Fluctuation fühlt, kann, wegen des Widerstandes der fibrösen Hülle, doch noch der Durcbbruch in die Harnröhre erfolgen. Viel weniger günstig ist es, wenn der Eiter sich in das die Drüse u m g e b e n d e B i n d e g e w e b e ergiesst. Harninfiltration ist dann unvermeidlich. Die Gefahren sind geringer, wenn Eiter und Harn in die Excavatio recto-ischiadica eindringen; denn dann handelt es sich um eine Infiltration des Mittelfleisches ausserhalb des tiefen Blattes der Fascie. Erfolgt der Aufbruch aber oberhalb dieses Blattes, so wird das Bindegewebe des Mastdarms selbst bis an's Bauchfell infillrirt. Nicht so selten, als man im Allgemeinen glaubt, dürfte der Erguss in d i e B l a s e sein. Die Prostatalappen ragen oll stark in die Blase hinein, und die in ihnen entwickelten Absccsse werden daher, wenn dies der Fall, auch in die Blase sich entleeren können. Wahrscheinlich gewöhnlichen

gehört

hierher der Fall von J. L. P e t i t ,

A n n a h m e , die Entleerung in

in welchem nach der

die Harnröhre erfolgt

sein soll.

Petit

(OeaTre9 chirurgicales, T. III. pag. 3 5 ) erzählt nämlich, dass er zuerst den Kaiheler in die Blase geführt und eine grosse Menge H a r n , h a l t e , entleert habe.

drehte ich den Katheter nach Rechts Steines macht.

die sich seit drei Tagen angesammelt

Dann fährt er f o r t : „Als ich Alles entleert zu haben glaubte, und L i n k s ,

wie man

Dabei fühlte ich einen W i d e r s t a n d ,

Prostata herzurühren

schien.

es beim Aufsuchen eines

der mir t o n

der geschwollenen

Indem ich etwas stärker d r ü c k t e , liess der Widerstand

nach und im Augenblick w a r die eben erst entleerte Blase wieder gefüllt, so dass ich durch

den

konnte."

Katheter einen

Schoppen

sehr s t i n k e n d e n , dünnflüssigen Eiters

entleeren

Offenbar war der Prostata-Abscess unter dem Druck des Katbeters geplatzt.

Bebaudlnug. Bevor Eiterung eingetreten ist, sind reichliche Blutentziehungen durch Blutegel (am Damm) zu empfehlen. Durch Ricinusöl und Klystiere muss man für weichen Stuhlgang sorgen und durch warme Sitzbäder die Spannung zu vermindern suchen. Die Blase ist durch den Katheter zu entleet*en. Sobald Fluctuation zu fühlen ist, muss man die Geschwulst da, wo sie am Meisten hervorragt, einschneiden, zuweilen also vom Damm aus, gewöhnlich vom Mastdarm her. Man- führt ein convexes Bistouri, flach auf dem Zeigefinger liegend, in den Darm ein, wendet die Schneide gegen die Prostata, legt den Zeigefinger auf den Rücken des Messers und macht, indem man das Messer mit diesem Finger gegen die Prostata andrückt und zugleich

Entzündungen.

115

zurückzieht, einen tiefen Einschnitt. Gin solcher würde selbst in dein Falle keinen Nachtheil haben, wenn der Absccss dadurch nicht entleert würde. Man hat auch die Eröffnung von der Harnröhre aus absichtlicli herbeizuführen gesucht, indem man mit dem Schnabel des Katheters einen Druck gegen die Geschwulst, in welcher man den Abscess vermulliete, ausgeübt hat. Auf diese Weise wird man aber, selbst in Fällen, wo die Diagnose ganz unzweifelhaft wäre, auch wenn man den Druck durch den in den Mastdarm eingeführten Finger unterstützt, doch nur solche Abscessc öffnen können, die dein Aufbruch schon sehr nahe sind. Die Anwendung eines Urelhrotoms oder irgend eines anderen schneidenden oder stechenden Instrumentes kann nicht empfohlen werden, weil die Verletzungen, die man damit der Prostata beibringt, im Falle man den Abscess nicht gerade trifft, zu neuer Entzündung und Schwellung Veranlassung geben müssen, sofern Harn in sie eindringt. Ist der Aufbruch des Abscesses ei folgt, so sorgt man durch Einspritzungen und Sitzbäder für grössle Reinlichkeil; beim Aufbruch in die Harnröhre wird die Blase durch den Katheter entleert, damit der Harn möglichst von dem Abscess abgehalten werde; beim Erguss in das umgebende Bindegewebe sind die bei der Harn-Infiltration pag. 89 gegebenen Vorschriften zu beachten. III.

Chronische

Prostatitis.

Hat die acute Entzündung sich nicht bis zur Eiterung gesteigert, liat aber anderer Seits die Behandlung doch nicht vollständige ZerIheilung herbeizuführen vermocht, so bleibt eine chroi ¡sehe Schwellung der Prostata mit Steigerung und pathologischer Abänderung ihrer Sccretion zurück. Letztere wird oft fälschlich für „Samenflnss" gehalten, wenn sie (was jedoch nicht immer der Fall ist) eine dünnflüssige Beschaffenheit annimmt. Mikroskopische Untersuchung schützt vor einem solchen Irrthum. Im Uebrigen beruht die D i a g n o s e wesentlich anf der Untersuchung per anurn. Zur B e h a n d l u n g dieses hartnäckigen, oft mit Nachtripper complicirten (auch wohl verwechselten) Uebels wird vor Allem der innere Gebrauch des Terpenthinöls empfohlen. Daneben sollen Einspritzungen von erwärmter grauer Quecksilbersalbe in den Mastdarm, auch in die Harnröhre (bis in die Pars prostatica), sowie Einreibungen derselben in das I erineuni von Vortheil sein. Schliesslich aber soll man zu tonischen Mitteln übergehen, unter denen Eisenpräparate (namentlich Chloreisen), Seebäder, kalte Douchc gegen den Damm, endlich auch streng durchgeführte Wasserkuren besonders gerühmt werden. 8*

116

Krankheiten der Prostata. Wir schliessen hier ein noch zweifelhaftes Leiden der Prostata an, »OD welchem

namentlich E. H o m e (Practica! Observation! on

the treatment

of the prostata-gland.

London 1 8 1 8 ) gebandelt hat und welches seiner grossen Schmerzhafligkeit wegen auch schlechtweg als . s c h m e r z h a f t e A f f e c t i o n d e r P r o s t a t a '

bezeichnet worden Ist.

H o m e verlegte den Silz dieser Krankheit an das Caput gallinaginis, obgleich er zuges t a n d , dass es sich wesentlich um nervöse Symptome handele.

. D i e Schmerzen sind

so gross, dass ein solcher Patieot leicht ein ganzes Buch mit der Schilderung seiner Leiden füllen würde.

Nur in liegender Stellung sind sie ertraglich.

Da sie durch das

Harnlassen gesteigert werden und sich während desselben mit einer krampfhaften Verengerung der Harnröhre verbinden, so kann leicht eine Verwechselung mit Strictur vorkommen.

Das Einführen von Bougies steigert die Schmerzen auf's Aeusserste.*

Ge-

schlechtliche Ausschweifungen, die Anwendung kaustischer Injectionen beim Tripper und bei Solchen, die schon ein anderweitiges Leiden der Prostata haben, auch angestrengtes Reiten werden von H o m e

als Ursachen der Krankheit angegeben.

einer circumscripten Entzündung (einer Art S c h r u n d e n b i l d u n g )

I h r Wesen soll in am Caput galli-

naginis bestehen. Von der örtlichen

Behandlung

sah

Home

niemals einen

günstigen

Erfolg,

rälh deshalb, auf dieselbe gänzlich zu verzichten, n u r bei grosser Heftigkeit der Schmerzen Gegenreize, namentlich spanische Fliegen am Damm und am Schenkel anzuwenden und sich übrigens auf den Gebrauch des Opium,

theils innerlich, tbeils in Klystieren, zu

beschränken.

V i d a l schliesst sich diesen Angaben an, empfiehlt aber ausserdem den

Gebrauch des

Terpenthinöls.

Viertes Capltel.

N e u b i l d u n g e n der P r o s t a t a .

I. Hypertrophie der Prostata. Spricht man von „Prostata-Geschwulst" schlechtweg, so versteht man darunter die hier zu beschreibende Hypertrophie der Drüse. Acliologic. Mit Unrecht werden die chronischen Schwellungen der Prostata sämmtlich auf Entzündung zurückgeführt; die Prostata schwillt bei den meisten Männern nach dem 50sten Jahre wenigstens theilweis ohne weitere Veranlassung an. Die Schwellung scheint geradezu eine Altersveränderung') zu sein, während Atrophie der Prostata zu den grössten Seltenheiten gehört. Diese dem höheren Alter eigenthümliche Schwellung der Prostata steigert sich zu einer wirklichen Krankheit, d. h. zu merklichen Functionsstörungen, wenn pathologische Reizungen dieses Organes vorausgegangen sind. Solche können vielleicht durch sitzende Lebensart, durch anhaltendes Reiten, ' ) Der Einfluss des höheren Alters auf

die Entstehung

wird jedoch im Allgemeinen zu hoch angeschlagen. 1 6 4 Greisen von 6 0 — 9 4 Jahren

nur

der Hypertrophia H. T h o m p s o n

prostatae

fand

unter

56 Fälle von P r o s t a t a - H y p e r t r o p h i e , d a r -

unter 2 6 , in denen die Drüse über 40 Grammen wog.

Hypertrophie.

117

auch durch die Anwesenheit von Blasensteinen bedingt werden; meist aber liegt der eigentliche Grund in längst abgelaufenen B l e n n o r r h ö e n d e r U r e t h r a oder übermässigen Anstrengungen der Generationsorgane in den Jugendjahren. Häufig genug sehen wir hier, wie anderwärts, eine Entzündung, die ursprunglich auf der Schleimhaut angefangen hat, auf deren Oberfläche gänzlich verschwinden, während in dem submucösen Bindegewebe und in den zugehörigen Drüsen eine Schwellung weiter fortbesteht und bleibend wird. Man muss bedenken, dass man bei der Aufnahme der Anamnese in

solchen

Fallen ouf doppelle Schwierigkeiten slössl, da die Patienten einerseits wirklich Uanches vergessen haben, an Anderes aber auch wohl sich nicht erinnern w o l l e n .

Vai'ietäteu. Der Structur nach unterscheidet man: 1) Die h a r t e Form, mit vorwiegender Bindegewebs-Wucherung. Die Drüse hat eine beträchtliche Consistenz und erscheint auf dem Durchschnitt weiss, zuweilen etwas gelblich. Die Schnittfläche ist' niemals glatt, weil die Drüsenläppchcn sofort zwischen den unnachgiebigen Septis hervorspringen. Beim Druck entleert sich ein wenig schwach weisslich gefärbte Flüssigkeit. Streicht man mit dem Scalpell über die Schnittfläche, so knirscht sie wie Scirrhus-Gewebe. Zuweilen finden sich Vermeidungen. Die Härte kann einen solchen Grad erreichen, dass eine dünne Messerklinge darin abbricht ( G i v i a l e ) . 2) Bei der w e i c h e n Form (mit vorwiegender Wucherung des Drüsengewebes), welche bis zu einem viel grösseren Volumen sich entwickelt, erscheint die Oberfläche der Drüse nicht gleichmässig, sondern drusig. Die einzelnen Hervorragungen können die Grösse einer Weinbeere erreichen; diese einzelnen Höcker, welche den Drüsenläppchen entsprechen, lassen sich ohne Schwierigkeit ausschälen. Aus ihnen lässt sich ein milchig-weisser, meist dünnflüssiger, zuweilen aber auch brauner, dicklicher Saft ausdrücken. Wir unterscheiden ferner totale und p a r t i e l l e Hypertrophie. 1) Totale H y p e r t r o p h i e . Die ganze Prostata schwillt mehr oder weniger gleichmässig. und kann auf solchc Weise eine unglaubliche Grösse erreichen. Mag auch die Prostata von der Grösse eines Mannskopfes, von der man erzählt, ein Phantasiegebilde sein, so ist doch unzweifelhaft, dass sie auf das Fünffache ihres Volumens anschwellen1) und somit die Grösse einer Faust erreichen kann. Je mehr die Prostata anschwillt, desto mehr rückt sie nach Oben und Hinten: denn nach Vorn und Unten leisten ihr die Symphyse und die Fascia perinei Widerstand. Dieser Bewegung der Prostata folgt ' ) C r u v e i l h i e r , Aoatomie pathologique du corps humain.

118

Krankheiten der Prosista.

der Blasenbals. Wenn aber auch die ganze Drüse anschwillt, so geschieht dies doch nicht in allen ihren Theilen ganz gleichmässig. Meist wuchern die Drilsenelemente auf der einen Seite stärker, als auf der anderen, und bilden namentlich in den Fällen der grössten Volumensvermehrung, welche immer der weichen Form der Hypertrophie angehören, bald gegen den Mastdarm, bald in die Blase bin2) P a r t i e l l e H y p e r trophie. Meist schwillt der u n t e r e ( m i t t l e r e ) L a p p e n der Prostata allein an und ragt dann als ein rundlicher Wulst mehr oder weniger in den Blasenhals hinein (Fig. 31). Vor sich her drängt eine solche Geschwulst die den Blasenhals Uberkleidende Schleimhaut und giebt dadurch, selbst bei geringer Entwickelung, Veranlassung zur Bildung von F a l t e n oder K l a p p e n (valvules prostatiques), durch welche die Harnentleerung behindert werden kann. Das Andrängen des Harns bedingt dann auch noch Verdickung der Schleimhaut, und die Entleerung der Blase wird auf solche Weise immer schwieriger. In der Regel gesellt sich auch krampfhafte Spannung einzelner Muskelbilndel hinzu. Diese werden allmälig hypertrophisch und erheben die Falten der Schleimhaut noch stärker. Anderer Seits kann der emporgewölbte untere Lappen auch ohne irgend welche Klappenbildung ein Hinderniss für die Entleerung des Harns und für die Einführung des Katheters abgeben (barrière prostatique). Der Weg durch die Prostata geht dann von der Pars membranacea aus stark bergauf Uber den durch den unteren Lappen gebildeten HUgel und demnächst wieder bergab in die Blase hinein. Bestehen zu den Seiten dieses Hügels faltcnförmige Schleimhaut-Erhebungen, so ist eine vollständige Absperrung des Weges für den Harn leicht möglich. Seltener entwickelt sich partielle Hypertrophie der s e i t l i c h e n L a p p e n der Drüse, noch seltener an beiden Seitenlappen gleichmässig.

Hypertrophie.

119

Sie b e r ü h r e n sich a l s d a n n in d e r Mitte d e r U r e t h r a o d e r r ü c k e n

we-

nigstens n a h e a n e i n a n d e r , so dass v o r u n d h i n t e r i h r e r B e r ü h r u n g s stelle ein Canal f ü r den D u r c h g a n g des H a r n s frei bleibt. Fig. 3 2 zeigt eine ziemlich gleichmässige, rechts etwas stärkere E n t w i c k l u n g der beiden Seitenlappen ohne Schwellung d e s unteren Lappens. Dasselbe Präparat (aus der Sammlung von L e r o y ) zeigt eine H a r n r ö h r e n f i s t e l im vorderen Viertlieil des Penis, in welche eine Sonde eingeführt ist. Die Harnröhre ist kurz davor versperrt, s o dass man von der Fossa navicularis a u s in einen blind endigenden Canal geräth. An der linken Seite derselben geht aber ein Gang a b , der in die Fistel mündet und somit, die Verbindung zwischen dem hinteren Theile der Harnröhre und der Fossa navicularis herstellt. Die b e i d e n

Seitenlappen

k ö n n e n sich nicht

blos u n g l e i c h m ä s s i g , s o n d e r n auch in v e r s c h i e d e n e r Richtung entwickeln,

so dass d e r eine m e h r in die

Blase, d e r a n d e r e m e h r in die H a r n r ö h r e h i n e i n r a g t . Dadurch werden B i e g u n g e n d e r P a r s

prostatica

u r e t h r a e v e r a n l a s s t , die sich bis zu d e r Gestalt eines S steigern k ö n n e n . V e r ä n d e r u n g e n d e r F o r m des Blasenhalses

und

d e r H a r n r ö h r e b e d i n g e n alle S c h w e l l u n g e n d e r P r o s t a t a , a b e r keineswegs i m m e r V e r e n g e r u n g , h a t ; im G e g e n t h e i l , nur

durch

behindert.

wie m a n

die W e i t e

die

Verbiegung

Bei

ziemlich

derselben

gleichmässiger

Durchmesser

von Vorn nach Hinten b e d e u t e n d

der

so dass die M ü n d u n g

die

Harnröhre

kann

Seitenlappcn

die H a r n e n t l e e r u n g

der

indem

der

beiden

aber

der

(bis zu 3 Ctm.) v e r -

d e r H a r n r ö h r e die Gestalt einer von Ränder

P r o s t a t a gebildet w e r d e n .

allerdings

beschwerlich

lange die Blase noch h i n r e i c h e n d e E n e r g i e b e s i t z t , v e r h a l t u n g ein.

und

Harnentleerung

vermindert,

n a c h Hinten gerichteten S p a l t e hat, d e r e n

geschwollenen

angenommen

Entwickelung

ist

Vorn

Länge

wird

Seitenlappen grössert,

die

früher irrthümlich

d e r H a r n r ö h r e ist oft v e r m e h r t ,

werden;

durch

die

Dadurch aber

so

tritt k e i n e H a r n -

Auch d e r C a t h e t e r i s m u s k a n n leicht von Statten g e h e n ,

das I n s t r u m e n t bald v o r ,

bald h i n t e r d e r S t e l l e , a n w e l c h e r

die b e i d e n Seitenlappen in u n m i t t e l b a r e B e r ü h r u n g t r e t e n , seinen W e g findet.

R a g e n b e i d e S e i t e n l a p p e n s t a r k in die Blase hinein u n d t r e i b e n

daher die W ä n d e des Blasenhalses a u s e i n a n d e r , so k a n n I n c o n t i n e n t i a u r i n a e die F o l g e sein. W e n n blos e i n S e i t e n l a p p e n

h y p e r t r o p h i s c h ist, so b e s c h r e i b t

die H a r n r ö h r e einen, n a c h d e r e n t g e g e n g e s e t z t e n Seite c o n v e x e n B o g e n . Der von der Blase h e r a n d r ä n g e n d e H a r n k a n n d a n n das A n f a n g s s t ü c k d e r

120

Krankheiten der Prostata.

Urethra nach Art einer Klappe gegen die seitlich ausgebuchtete Fortsetzung derselben anpressen und das Lumen auf diese Weise versperren. Für metallene Katheter ist eine solche Harnröhre undurchgängig; sogar elastische Instrumente stossen, je nach dem Grade der seitlichen Krümmung der Harnröhre, auf mehr oder weniger Schwierigkeiten. Ist mit den Seitenlappen zugleich auch der mittlere Lappen hypertrophisch und hat die Harnröhre die pag. 119 beschriebene Spaltform angenommen, so bleibt voraussichtlich, wenn die dort erwähnten Schleimhaut-Erhebungen nicht sehr stark entwickelt sind, der vordere obere Theil der spaltförmigen Harnröhre filr den Durchgang des Harns noch frei. Hat sich bei gleichzeitiger Hypertrophie der beiden Seitenlappen der untere quer gegen die Harnröhre hin entwickelt, so drängt er die Seitenlappen auseinander und verwandelt den Blasenhals dadurch in eine dreieckige Oeffnung. Auf diese Weise kann das durch die Schwellung der Seitenlappen bedingte Ilinderniss durch die Emporwölbung des unteren Lappens wieder aufgehoben werden. Indem aber der Blasenhals auf solche Weise auseinander gedrängt und dem Sphincter vesicae ein Hinderniss in den Weg gestellt wird, kann leicht I n c o n t i n e n t i a u r i n a e entstehen. DiaguoSC. In früheren Zeiten beschränkte sich das o b j e c t i v e K r a n k e n e x a m e n auf die Untersuchung m i t d e m in d e n M a s t d a r m e i n g e f ü h r t e n F i n g e r . Diese ist unzweifelhaft sehr wichtig und darf niemals unterlassen werden, wenn man überhaupt eine Erkrankung der Prostata vermuthet; aber sie gewährt ohne g l e i c h z e i t i g e E i n f u h r u n g d e s K a t h e t e r s keinen genügenden Aufscbluss, da die Prostata in der Richtung gegen die Blase und gegen die Harnröhre, namentlich im Bereich des unteren Lappens, bedeutend anschwellen k a n n , ohne eine Hervorragung im Mastdarm zu bilden. Ueberdies kann bei vorwiegender Entwickelung des unteren Lappens die Erhebung der Prostata Schwierigkeiten machen. Allgemeine Hypertrophie und Hypertrophie der Seitenlappen wird noch am Leichtesten vom Mastdarm aus erkannt werden können. Aber auch in solchen Fällen kann man, zumal bei Verdickung der Bindegewcbsschicht zwischen Mastdarm und Prostata, sieb täuschen. — Um die Diagnose zu vervollständigen, muss also die U n t e r s u c h u n g m i t t e l s t d e s K a t h e t e r s hinzukommen. Besonders geeignet hierzu sind die Katbeter mit kurzem, stumpfwinklig (auf 100 bis H O Grad) umgebogenem Schnabel (Sonde coudée oder à angle, nach M e r c i e r ) . Um die Pars prostatica

uretbrae noch genauer nach allen Seiten bin durch-

forschen zu können, hat L e r o y eine Sonde construirt, deren kurzer Schnabel durch

121

H y p T l rophie.

einen besonderen M e c h a n i s m u s , nach A r t d e r Curette articulée, in einem beliebigen Winkel gegen das übrige Instrument gestellt werden k a n n . — Dies complicirte I n s t r u m e n t , sowie auch die Sonde bicoudée von M e r c i e r (welche ihre erste, steile K r ü m m u n g 1 5 Millim. hinter der Spitze, die zweite, s c h w ä c h e r e , 3 0 Millim. hinter der ersten besitzt) kann m a n , nach P i t h a , durch einen e l a s t i s c h e n K a t h e t e r ersetzen, dessen Mandrin man die zweite K r ü m m u n g ertheilt, aus dem m a n a b e r , sobald man a u f das Hinderniss s t ö s s t , den Mandrin 1 5 Millim. weit zurückzieht, worauf die Spitze sieb dann von selbst e m p o r k r ü m m e n soll, — C i v i a l e bedient sich weicher Bougies, u m ( w i e bei P r o s t a t a S t e i n e n ) Abdrücke d e r vorhandenen Unebenheiten zu erhallen. Will m a n gewöhnliche Katheter a n w e n d e n ,

so muss man

solche

auswählen, an denen der ganze S c h n a b e l bis zur Spitze etwas gebogen ist, so dass die letztere gegen das g e r a d e Stück des Katheters hinsieht und somit leichter ü b e r die von Unten h e r in die H a r n r ö h r e hineinragenden P r o s t a t a - G e s c h w ü l s t e hinweggeführt werden k a n n . müssen

sie möglichst dick s e i n ,

um nicht

Ueberdies

in den Falten

hängen

zu

bleiben, welche die S c h l e i m h a u t neben und über Prostata-Geschwülsten bildet.

B e i m Einführen des Katheters muss der S c h n a b e l fortdauernd

an der o b e r e n W a n d hingleiten.

Bei Anwendung des M e r c i e r ' s c h e n

Katheters hat m a n dann den Vortheil, dass nicht die Spitze, sondern die vordere F l ä c h e des S c h n a b e l s in dem Augenblick des in

die Blase gegen

die P r o s t a t a - G e s c h w u l s t a n d r ü c k t ,

Eindringens

so dass diese

dadurch zur S e i l e oder nach Hinten g e s c h o b e n , a b e r nicht leicht d u r c h bohrt

werden

wenden,

kann.

um

den

Oft muss

man

hypertrophischen

den

Katheter

mittleren

etwas

Lappen

zu

zur

Seite

umgehen.

Gleitet die Spitze des S c h n a b e l s in einem solchen Falle, statt a u f der vorderen, auf der hinteren W a n d der Harnröhre, so läuft man Gefahr, kurz vor dem zu umgehenden Höcker einen falschen W e g zu m a c h e n . Fig. 3 3 zeigt zwei eines

Y.

Bei

eines

Seitenlappeus

falsche. Wege

vorwiegender ist

es

in Gestalt

Entwickelung nützlich,

den

S c h n a b e l des Katheters nach der e n t g e g e n gesetzten Seite zu wenden.

Alle diese V e r -

hältnisse sind

mag

Katheter

zu

zu e r w ä g e n , einem

man

therapeutischen

den

Zweck

(s. u n t e n ) oder blos zum B e h u f der Diagnose einführen. Dringt leicht e i n ,

der Katheter wird dann

bis zur

aber

Prostata

gleichsam

ein-

geschnürt, o h n e dass dabei Bew egungen des äusseren E n d e s nach Oben und nach Unten unmöglich w ä r e n , oder die R i c h t u n g des Katheters

(die Stellung

R i n g e ) abgeändert würde, so kann man auf S c h w e l l u n g

der

der

beiden

122

Krankheiten der Prostata.

S e i t e n l a p p e n und dadurch bedingte Verminderung des queren und Vergrösserung des verticalen Durchmessers der Pars prostatica urethrae schliessen. Ist nur ein S e i t e n l a p p e n stärker entwickelt, so findet der Katheter in der Mitte der Pars prostatica ein Hinderniss, und das äussere Ende des Instruments neigt sich, wenn man es loslässt, nach der Seite des stärker geschwollenen Lappens. Schiebt man den Katheter weiter vorwärts und gelangt glücklich in die Blase, so zeigt sich die erwähnte Ablenkung nicht mehr, aber das Instrument ist nicht frei beweglich, scheint selbst eingeklemmt zu sein, indem es fortdauernd unter dem Druck des geschwollenen Lappens sich befindet, den es zur Seite schieben musste, um die abnorme seitliche Krümmung der Harnröhre auf die gerade Richtung zurückzuführen. Dies gelingt Uberhaupt nur bei sehr vorsichtigem Verfahren und Anwendung hinreichend dicker Katheter mit vollkommen abgerundeter Spitze. Dringt der Katheter bis in die Mitte der Prostata ein, ohne eine Ablenkung zu erfahren und ohne eingeklemmt zu werden, so kann auch keine Schwellung der Seitenlappen bestehen. Wird das Instrument, nachdem es bis zur Grenze des Blasenhalses leicht eingedrungen ist, dort plötzlich angehalten, so inuss es sich um eine G e s c h w u l s t des u n t e r e n L a p p e n s oder um eine q u e r g e s t e l l t e K l a p p e (Schleimhautfalte) an dieser Stelle handeln. Sind diese nicht erheblich, so wird man in die blase einzudringen vermögen, wenn man den Katheter ein wenig zurückzieht und sein äusseres Ende senkt, so dass der Schnabel über das Hinderniss hinweg gleitet. Hierbei wird dann der Katheter, wenn zu den Seiten der Geschwulst zwei Furchen bestehen (wie in Fig. 33), bald nach der einen, bald nach der anderen Seite abgelenkt werden können. Ob aber das Hinderniss, dessen Anwesenheit in der Mitte der Pars prostatica man auf solche Weise erkennt, durch Schwellung des mittleren Lappens oder durch eine klappenartige Bildung der Schleimhaut bedingt sei, dürfte nur bei ganz specieller Uebung in solchen Untersuchungen zu entscheiden möglich sein. C i v i • I e lehrt hierüber Folgendes. Wenn der Widerstand, den der Katheter am Blaseneingang

findet,

von einer Schwellung des unteren Lappens der Prostata oder von

einer anderweitigen Neubildung an dieser Stelle h e r r ü h r t , niger plötzlich a n g e h a l t e n ,

und der Schnabel

so wird der

s c h e i n t , indem

Katheter

we-

maa das Süssere Ende

s e n k t , über eine geneigte Ebene binaufzugleiten, auf welcher er noch ein Stück Weges zurückzulegen hat, bevor er in die Blase eindringt. welche der Katheter von der

Stelle

die Blase, — d. h . bis Harn abzulaufen anfängt, — auf

die Hebe

der Geschwulst

and

Indem man die Strecke abmisst,

des ersten Hindernisses bis zum Eindringen in den

zu durchlaufen hat, kann man

Grad der Zurückdränguig des Blasenhalses

123

Hypertrophie. schliessen.

Handelt es sich dagegen um eine K l a p p t , so wird der Katheter plötzlich

angehalten und gleitet nicht allonälig weiter, j e m e h r

man das äussere Ende abwärts

senkt, sondern überspringt das Hinderniss gleichsam, sobald der Schnabel durch Senkung des äusseren Endes über die Klappe hinweggeboben

ist;

ü b e r h a u p t vorwärts dringt, läuft auch sofort der Haro ab.

Oasselbe plötzliche Ueber-

sobald der

springen des Hindernisses bemerkt man beim Zurückziehen des Katheters; hört auf zu Oiessen, zurückgezogen bat.

sobald man den Katheter

Katheter der

Harn

über das vorher bemerkte Hinderniss

Ein weiteres Merkmal erhält man durch Hin- und Herdreben des

in die Blase geführten Katheters.

Solche Drehbewegungen lassen sich leicht ausführen,

wenn d a l Hinderniss in einer Klappe b e s i e b t , ist es eine Geschwulst, so sind sie kaum o d e r gar nicht möglich.

Es kommen aber diagnostische Schwierigkeiten viel gröberer Art vor. Eine S t r i c t u r d e r P a r s m e m b r a n a c e a kann mit jeiner Klappe der Pars prostatica oder mit einer Schwellung des mittleren Lappens der Prostata verwechselt werden. Man muss sich daher beim Einrühren des Katheters vor Allem durch ZufUhlen vom Mastdarm aus Uberzeugen, dass der Schnabel wirklich die Pars membranacea passirt hat.. Von der vorderen Grenze der Prostata bis in die Blase beträgt der Weg unter normalen Verhältnissen höchstens 22 Mm. Hat also der Katheter, wie man dies an dem aus der Harnröhre hervorragenden Ende leicht abmessen kann, von dem Augenblick, wo er die Pars membranacea verlassen hat, bis zum Ausfliesscn des Harns eine grössere Strecke als 22 Mm. zurückzulegen, so kann man mit Bestimmtheit auf eine abnorme Verlängerung der Prostata in der Richtung von Vorn und Unten nach Hinten und Oben, d. h. also in ihrem grössten Durchmesser schliesscn. Um die Vergrösserung des zwischen Mastdarm und Harnröhre gelegenen Theils der Prostata genauer zu erforschen, kann man, wahrend der Katheter in der Harnröhre steckt, den Finger in den Mastdarm führen und auf solche Weise die in dieser Richtung bestehende Vergrösserung abschätzen. Unter den s u b j e c t i v e n S y m p t o m e n ist kaum eins von entscheidender Bedeutung. Fast jeder beschäftigte Arzt wird Fälle beobachtet haben, in denen, als Grund einer plötzlich aufgetretenen Harnverhaltung, Schwellung der Prostata entdeckt w u r d e , obgleich bis dahin keine erheblichen Störungen im Bereich der Harnorgane bemerkt worden waren. In manchen Fällen klagen die Patienten über Schmerzen bei der Stuhlentleerung. Diese erklären sich leicht, wenn man bedenkt, dass der Kothballen einen gewissen Druck auf die Prostata ausüben muss. Meist handelt es sich aber in solchen Fällen um Entzündung der Prostata oder des Blasenhalses. Tritt Harnverhaltung auf, so ist es nach den subjectiven Erscheinungen absolut unmöglich, zu entscheiden, ob dieselbe von einer Strictur, einem Stein oder von

124

Krankheiten der Prostata.

einer Prostata-Geschwulst herrührt. Allerdings hat man mehr Grund, letztere anzunehmen, wenn der Kranke sich jenseit des 50sten Jahres befindet, ohne vorher an Harnbeschwerden gelitteYi zu haben, mit Ausnahme etwa eines häufigen Dranges zum Harnlassen, durch welchen solche Patienten, namentlich Nachts (oft selbst in nur halbstündigen Intervallen) gewöhnlich gequält werden. Mit Unrecht haben Manche besonderes Gewicht auf die Beschaffenheit des Harns und die Form des Harnstrahls gelegt. Die Beimengung von Schleim und die Zersetzung des Harns in der Blase sind dieselben, mag die unvollständige Entleerung durch eine Strictur oder durch Schwellung der Prostata bedingt werden. Ebenso verhält es sich mit dem Harnstrahl. Auch die Gestalt des Kothballens sollte von diagnostischer Bedeutung sein; man glaubte, an ihm eine Rinne entdecken zu können, die von der geschwollenen Prostata herrühren sollte (J. L. P e t i t ) . Davon kann gar nicht die Rede sein; denn die geschwollene Prostata ist viel grösser als der Kothballen, und könnte ihn daher nur abflachen, aber nicht mit einer Furche versehen. Ueberdies müsste jeder Eind r u c k , der dem Kothballen durch die Prostata ertheilt wird, unter dem Drucke des Sphincter ani wieder verschwinden ( D e s a u l t ) . Hiervon wäre eine Ausnahme nur in dem Falle denkbar, wenn mit der Prostata - Geschwulst zugleich Lähmung des Sphincter ani bestände. — Vor Verwechselung mit P r o s t a t i t i s schützt die Scbmerzlösigkeit der Hypertrophie selbst bei Druck auf die erkrankte DrUse. Ueber die Unterscheidung der Hypertrophie von t u b e r k u l ö s e n nonialösen

und

carci-

Degenerationen der Drüse vgl. pag. 1 2 9 u. flg.

Complicalioueu. Wenn Hypertrophie der Prostata und S t r i c t u r d e r H a r n r ö h r e einander auch nicht ganz ausschliessen, so kommen sie doch selten neben einander vor, da letztere viel eher zur Atrophie der Prostata durch Druck, in der, pag. 61 erläuterten Weise Veranlassung giebt. B l a s e n s t e i n e dagegen finden sich häufig als Complicationen. Ihre Entstehung kann durch die Prostata-Geschwulst geradezu bedingt werden. Auch die Ausweitung der Blase, der Blasenkatarrb, die Reizbarkeit des Blasenhalses, die Hypertrophie der Muskelhaut und die Lähmung der Blase finden ihre Erklärung, als Folgen der behinderten Harnentleerung, hier wie bei den Stricturen. Prognose. Aus dem Vorhergehenden ergiebt sich die grosse Bedeutung der Prostata-Hypertrophie für die Functionen der Harnorgane und somit fUr den ganzen Organismus. Es handelt sich fast nur um bejahrte Männer. Dies ist ein erschwerendes Moment für die Prognose. Ueberdies ist die Therapie unsicher und meist unzureichend. Jedoch

Hyperlropbir.

125

erreichen die Patienten bei zweckmässigem diätetischen Verhalten nicht selten ein hohes Alter. Die Beliaildlnng müsste rationeller Weise zunächst auf die Aetiologie Rücksicht nehmen. Das höhere Alter lässt sich allerdings nicht bekämpfen; aber wir haben bereits in der Aetiologie darauf hingewiesen, dass auch mechanische Reizungen der Harnröhre und vorausgegangene Blennorrhöcn nicht unberücksichtigt zu lassen sind. Die mechanischen Reizungen wird man vermeiden, die Nachwirkung abgelaufener Blennorrhöen aber wird man vergeblich durch innere Mittel zu beseitigen suchen, man müsste denn (wozu Vi d a l sehr geneigt ist) annehmen wollen, dass solche Blennorrhöen stets eine syphilitische Infection zur Folge gehabt hätten, die durch QuecksilberPräparate bekämpft werden müsste. Ex juvantibus ist auf diesem Felde kein Schluss zu ziehen; denn Quecksilber-Präparate könnten ebenso gut gegen anderweitige Drüsenhypertrophien sich nützlich erweisen, als gerade gegen syphilitische. Vi d a l empfiehlt sie dringend, namentlich in der Form der Einreibungen von grauer Salbe in das Perineum und in die innere Seite der Schenkel; aus Mercurialpflaster bereitete Stuhlzäpfchen hält er gleichfalls für nützlich. Mehr Vertrauen verdient das Jodkalium. Seine Anwendung dürfte überdies, zumal bei alten Leuten, minder gefährlich sein, als eine eingreifende Quecksilberkur. Auch grosse Dosen Salmiak (bis zu 3 0 Grammen auf den Tag) hat man zur Anregung der Resorption empfohlen; sie stören aber die Verdauung so s e h r , dass von längerem Gebrauch gar nicht die Rede sein kann. In der Voraussetzung, dass diesen Hypertrophien eine schleichende Entzündung zu Grunde liege, sind auch topische Blutentziehungen empfohlen worden. Sie haben siel in \ielen F'llen bewährt. Sollten sie auch gegen die Hypertrophie nichts vermögen, so nutzen sie doch durch Verminderung der Irritation des Blasenhalses. Am Besten bewirkt man sie durch Blutegel am Damm. Weniger wirksam sind Schröpfköpfe an der inneren Seite der Schenkel, noch weniger Ableitungsmitlel, namentlich Fontanellen, die man in denselben Regionen angelegt h a t , oder gar ein Haarseil in der Regio hypogastrica. Um Reizung der Prostata durch Kothballen zu vermeiden und Störungen des Blutlaufs in den Hämorrhoidalvenen, welche auch auf die Venen der Prostata nachtheilig zurückwirken könnten, zu verhüten, sorgt man für breiigen oder selbst dünnflüssigen Stuhlgang durch Klvstiere und milde P u r ganzen. Bei grosser Empfindlichkeit giebt man bleibende Klystiere mit einigen Tropfen Opiumtinctur und lässt den Patienten Sitzbäder von Anfangs lauem, später kaltem Wasser nehmen. In vielen Fällen

126

Krankheiten der Prostata.

erweist sich die Einführung der Katheter oder Bougies, wie bei den Neurosen der Harnröhre (vgl. pag. 3 4 ) , als das beste Mittel gegen die gesteigerte Empfindlichkeit. Zum Einführen des Katheters (in der vorsichtigsten und schonendsten Weise) muss man sich sofort entschliessen, wenn die Blase erheblich gefüllt ist und auch nach Anwendung der eben genannten Mittel, namentlich nach der Einführung weicher Bougies, nicht vollständig entleert werden kann. Die Entleerung der Blase kann in solchen Fällen zu einer Indicatio Vitalis werden. Dass die Blase nicht lanj,e Zeit gefüllt bleibe, ist auch während der weiteren Behandlung stets zu beachten. Man sucht durch den Katheter ausserdem C o m p r e s s i o n der Prostata zu erreichen. Allerdings kann dies, bei anderen Schwellungen und Wucherungen drüsiger Organe mit so grossem Erfolge angewandte Mittel liier nur sehr unvollständig zur Wirkung gebracht werden. Eine allseilige und gltichmü.ssige Compression der Prostata ist unmöglich. Wesentlich unterstützt wird aber, nach den Erfahrungen von v. P i l h a , die Compression mittelst des Katheters durch das Einlegen eines Compressors in den Mastdarm. Ein solcher muss nach dem Modell des früher von S a d l e r u. A. zur Behandlung des 1 rolapsus ani empfohlenen birnförniigen Instrumentes, am Besten aus dem, seiner Glätte, Leichtigkeit und Unverändcrlichkcit wegen hierzu besonders geeigneten Hartkautschuk angefertigt werden. Soll man den Katheter, durch welchen man Compression der Prostata, — vielleicht einfacher ausgedrückt, Erweiterung oder Geraderichtung der Pars prostatica urethrae, — bewirken tfill, dauernd liegen lassen, oder häufig einführen? Die Gründe, welche gegen das Liegenlassen des Katheters bti Wunden der Harnröhre sprechen (vgl. pag. 21), fallen hier fort, und ein wichtiger Grund spricht dafür. Die Einführung des Katheters müsste, wenn sie von Erfolg sein soll, mehrmals am Tage wiederholt werden. Selten wird es aber möglich sein, dass sie jedes Mal durcl dieselben oder doch durch ganz gleich geübte Hände ausgeführt würde. Nirgend ist nun die Gefahr, fälscht, Wege zu machen, grösser, als gerade bei Prostata-Geschwülsten, nirgend daher eine grössere Gleichmässigkeit, Sorgfalt und Geschicklichkeit bei der Einführung des Katheters erforderlich, als gerade hier. Man kann mit Sicherheit darauf rechnen, dass ein solcher Patient alsbald einen falschen Weg haben wird, wenn der Katheter mehrmals am Tage von verschiedenen Händen eingeführt wird. Lernt der Patient (was ziemlich häufig der Fall ist) den Katheter selbst einführen, so ist dies bei Weitem vorzuziehen. Dann unterliegt es auch keinem Zweifel, dass das wiederholte Einführen vor dem Liegenlassen des

Hypertrophie.

127

Katheters den Vorzug verdient. Anderen Falls wechselt man das Instrument mindestens alle 6 — 8 Tage, verschliesst es aber durch einen Pfropf, den man nur einige Mal am Tage entfernt. Hierbei macht man oft die auffallende Bemerkung, dass der Harn, während er vorher die Urethra nicht passiren konnte, nach der Einführung des Katheters neben diesem abfliesst. Dies erklärt sich daraus, dass die Harnröhre durch den Katheter g e r a d e g e r i c h t e t worden ist. Es handelt sich in der Tbat bei dieser mechanischen Behandlung weniger um eine Erweiterung der Harnröhre, als um eine Art von O r t h o p ä d i e . Um letztere vollständiger zu erreichen, haben L e r o y , M e r c i e r u. A. besondere Operationsverfahren angegeben. Man soll in die Harnröhre eine gekrümmte Sonde einführen, die nachher duTch einen besonderen Mechanismus gerade gerichtet wird. Namentlich bei Geschwülsten des unteren Lappens würde eine solche Sonde in der Pars prostatica stark aufwärts steigen. Drücktc man dann ihren Schnabel durch den erwähnten Mechanismus abwärts, so würde dadurch die hindernde Geschwulst oder Klappe zurückgeschoben und die normale Richtung des Canals wieder hergestellt werden. Offenbar müsste auch diese Operation oft wiederholt werden, um dauernden Erfolg zu haben. Sie ist gewiss nicht ganz gefahrlos, und die Kostspieligkeit der Instrumente macht sie nur Wenigen zugänglich, so dass es schwer halten wird, eine für ein sicheres Urlheil erforderliche Masse von Erfahrungen zu sammeln. M e r c i e r erreicht den beabsichtigten Zweck ebenso gut, indem er seinen winklig gebogenen Katheter anwendet. Ist dieser mit seinem Schnabel bis in die Blase gelangt, so befindet sich in der Prostata das gerade Stück desselben. Wendet man nun das äussere Ende des Katheters, welches bei der Einführung stark abwärts gerichtet war, allmälig immer mehr aufwärts, so muss durch eine Hebelbewegung, für welche der Schoossbogen das Hypomochlion abgiebt, der in der Prostata steckende Theil abwärts gedrängt und somit eine Compression der hinteren Wand der Pars prostatica und der daselbst befindlichen Geschwülste und Klappen bewirkt werden. M e r c i e r will seinen Katheter dann in dieser Stellung befestigen, um einen andauernden Druck auszuüben. Offenbar kann dies ohne beträchtliche Zerrung der Harnröhre nicht geschehen, und die vorliegenden Beobachtungen sind noch nicht zahlreich genug, um Uber die Unschädlichkeit eines solchen Verfahrens bestimmt urtheilen zu können. Dagegen ist der von C i v i a l e eingeschlagene Weg, die Compression oder Geraderichtung durch möglichst dicke, elastische Bougies zu bewirken, durch zahlreiche Erfahrungen als zweckmässig erwiesen. Dieselben müssen aber gleichfalls häufig

128

Krankheiten d e r Prostata.

auFs Neue .eingeführt werden, da sie in der Körperwärme bald eine zu grosse Nachgiebigkeit erlangen. Für die Fälle, in denen ein dauernder Erfolg weder durch innere Mittel, noch durch die Compression erreicht werden kann, wird die I n c i s i o n empfohlen. Hierbei ist die Absicht nicht blos, das dem Iiarnstrom im Wege stehende Hinderniss zu beseitigen (denn dies würde den weiteren Fortschritten der Hypertrophie nicht Einhalt thun), sondern man hofft durch die nachfolgende Narbenverkürzung die Prostata-Geschwulst selbst schwinden zu sehen. Dabei stutzt man sich auf Beobachtungen, in denen man, nach Spaltung der Prostata beim Steinschnitt, nicht blos die normale, sondern auch die hypertrophische Drüse atrophisch werden sali. Diese Fälle sind zahlreich genug, um zu weiteren Versuchen zu berechtigen. Aber das Einschneiden der Prostata mittelst eines in die Harnröhre eingeführten Instruments ist selbst für den Geübten nicht lcicht. Das anzuwendende Instrument muss katheterformig gestaltet sein und an der convcxen Seite dicht hinter dem Schnabel eine Spalte besitzen, aus der die Klinge, mit welcher der Schnitt gemacht werden soll, auf einen äusscrlich anzubringendenjDruck oder Zug hervorspringt. C m a i e bat mit einem, nach diesem Princip sehr sinnreich conslrairlen Instrumente glücklich operirt.

Seine Absicht scheint aber viel weniger zu sein, die Prostata

selbst zu incidiren, als vielmehr klappenförmige Schleimhautfalten Deshalb ist auch sein Instrument mit einer besonderen

zu durchschneiden.

Vorrichtung versehen,

durch

welche der Blasenhals n n d die in seiner Nähe befindlichen Fallen in querer Richtung auseinander gespannt werden, so dass sie mittelst der in verticaler Hichtung geführten Klinge leichter durchschnitten werden können.

Schneidet man nicht über die Grenzen der Prostata hinaus, so werden solche Incisionen keine schlimmen Folgen haben; jedoch könnte die Blutung gefährlich werden, wenn zufällig ein grösseres Gefäss durchschnitten würde. Aber das ganze Verfahren ist in mehr als einer Beziehung unsicher. Wenn man ein Instrument erst in einen Canal von 16 Cm. Länge einführen muss, um dann, blos durch das Gefühl geleitet, eine Operation auszuführen, so kann von Sicherheit kaum mehr die Rede sein. Vidal hat deshalb den Vorschlag gemacht, in solchen Fällen, wo durch die Einführung des Katheters keine befriedigende Hülfe geschafft werden kann, eine Harnröhrenfistel in der Pars membranacea (boutonnière) anzulegen und von dieser aus zu operiren. Auf diesem Wege könnte man die Spaltung eines Theils der Prostata oder doch der hindernden Klappen, die Kauterisation, sogar die Abtragung der Vorsprünge, welche das hypertrophische Drüsengewebe bildet, mit grösserer Sicherheit ausführen.

129

Tuberkulose. Der Versuch

durch

intraparenchymatöse

Einspritzungen,

namentlich

Ton Jodlinctur, Rückbildung der Prostata-Geschwülste zu erzielen, hat zwar unter den Händen einzelner Chirurgen günstige Erfolge geliefert, kann jedoch im nicht empfohlen werden.

Allgemeinen

Vgl. Bd. I. pag. 37?.

Schliesslich darf man nicht vergessen, dass, wie bei j u d f r Behinderung des Harnstromes, so auch bei den Schwellungen der Prostata, das Hinderniss fast immer nur ein relatives ist, so dass es bei hinreichender Kraft der Blase überwunden werden kann. Häufig muss daher die Kräftigung der, zumal im höheren Alter, erschlafften Blase als eine wesentliche Indication angesehen werden. Kalte Douchen und kalte Sitzbäder sind, nach C i v i a l e , besonders zu empfehlen (vgl. Krankheiten der Blase). Auch der Cathetcrismus ist in dieser Beziehung von Werth, wenn die Blase vorher lange durch stagnirenden Harn ausgedehnt war. Durch regelmässig wiederholte Entleerung wird ihr erst die Möglichkeit zu vollständiger Contraction gegeben. Auch die faradische Reizung dürfte von Belang sein. Von grosser Bedeutung ist die palliative Behandlung der bei Prostata-Hypertrophie häufig auftretenden

Harnverhaltung.

Oer Catheterismus muss in solchen Fällen

mit der grössten Vorsicht und unter Beachtung aller früher angegebenen Cautelen ausgeführt werden (vgl. pag. 8 u. f. und pag. I '.'0).

Am Leichtesten gelingt er in der

Regel mit metallenen Kathetern, welche einen sehr kurzen Schnabel und die von M e r c i e r angegebene steile Biegung haben. E9 ist höchst wünschenswertb, den einmal eingeführten Katheter dauernd liegen zu lassen.

Dazu sind aber nur biegsame Katheter geeignet,

am Besten Gummiröhren ( N e l a t o n ) .

Diese führt man sehr bequem in der Art ein,

dass ein etwa 50 Ctm. langes Stück einer solchen Röhre durch einen silbernen Katheter, welcher am Schnabel eine weite OefTuung besitzt, nachdem derselbe in die Blase eingeführt ist, hindurcbgcschoben und der silberne Katheter nachher über das Gummirobr zurückgezogen wird. der Blase bleiben.

Ein solcher Gummischlauch kann 8 — 1 0 Tage ohne Nacbtheil in Vgl. die Mittheilung von J o n . H u t c h i n s o n , in d. Verh. der Dt9ch.

Gesellsch. f. Chirurgie, I. Congress, Berlin 1872, pag. 50. Gelingt der Catheterismus nicht, so muss man die Blase p u n e t i r e n . Vgl.pag. 81 u.f. Gerade bei Prostata-Geschwülsten lüsst sich der Katheter n a c h der Punction meist viel leichter einführen, als vorher.

11. Tnberknlose der Prostata. Unter den seltenen Beobachtungen von Prostata-Tuberkeln sind nur wenige von wissenschaftlichem Werth. In der Regel hat man eingekapselte und eingedickte Abscesse der Prostata als „tuberkulös" gedeutet. In der That ist man auch jetzt noch nicht ganz einig darüber, ob man solche mit „tuberkulisirendem" Eiter gefüllte Höhlen als Tuberkeln bezeichnen dürfe oder nicht. Tuberkeln im engeren Sinne des Worts, als Ausdruck eines Allgemeinleidens, kommen in der Prostata niemals vor, ohne dass sie gleichzeitig in der Lunge gefunden l i a r d e l e b e n , Cliimrgie.

7. Aull. IV.

9

130

Krankheiten der Prostata.

werden. —

Die „tuberkulöse" Prostata bildete in den bisher beobeine vom Mastdarm aus fühlbare Geschwulst, durch

achteten Fällen

welche jedoch die Einführung des Katheters nicht erschwert wurde. In diagnostischer und prognostischer Beziehung oder vorausgegangene Erkrankungen

in

Lungenleiden,

anderen

Therapie inuss sich

auf

Organen

ist das gleichzeitige

sowie das Auftreten von

besonderem

die Behandlung

des

analoger

Werthe.

Die

Allgemeinleidens

be-

schränken. Nachsteheade Beobachtungen von L e g r a n d

und V i d a l

liefern den specielleren

Nachweis des Verlaufs und d e r anatomischen Veränderungen. I.

Ein 57jïhriger Arbeitsmaon wurde am 2 6 . Februar 1 8 5 0 im Hôpital du Midi

wegen Harnbeschwerden

und

Schon

halle

vor einem Jahre

stechender Schmerzen

im linken

Hoden

aufgenommen.

er ähnliche Schmerzen im rechten Hoden g e h a b t ,

seitdem immer stärker angeschwollen war.

der

Einige Monate nach Beginn der Krankheit

war er vergeblich mit Jodkali behandelt worden ; dann wurde der rechte Hoden exstirpirt und bei d e r anatomischen Untersuchung

tuberkulös

sprechenden Samenstranges blieb zurück.

Ein Vierteljahr später bildete sich ein T u m o r

befunden.

albus der Articulatio interphalangea pollicis «inistri a u s . hafte Geschwulst des linken Hodens war hörkrig. nach dem Verlaufe beider Samenstränge

in

Schwellung des ent-

Die jetzt vorliegende schmerz-

Die Schmerzbartigkeit erstreckte sich

den Leib hinein.

Der Drang zum Harn-

lassen war h l u f i g ; dasselbe wurde namentlich gegen Ende der Entleerung schmerzhaft und

geschah

mit bedeutender Anstrengung.

glasigem Schleime. nach

Der Harn

enthielt einen Bodensatz

Der T u m o r albus war ulcerirt, die Abmagerung bedeutend.

einigen Wochen stellten sich Diarrhöen

und

Ton

Schon

heftiger Husten mit Auswurf gelb-

licher, fadenziebender Sputa ein, unter welchen Erscheinungen der Kranke erlag.

Die

Section

des

erwies Tuberkulose des linken

entsprechenden Hodens. stelle a n

Alrophie und Erweichung

Das Vas deferens der linken Seite war von der Operations-

bis zur Samenblase

bis

auf das Volumen

s t a r r , von cruder Tuberkclmasse erfüllt. Tuberkeln

Nebenhodens,

von der Grösse einer E r b s e ;

einer Gänsefeder verdickt, hart,

In beiden Samenbläscben fanden sich crude ihre Wandungen

waren verdickt.

Schleimhaut des Trigonum Lieutaudii lagen gleichfalls crude Tuberkeln.

Unter der Die Prostata

stellte eine Caverne von der Grösse einer Wallnuss dar, welche mit der Blase und der Urethra communicirte ; ihre Wandungen waren ausgebuchtet und durchweg von cruder oder

halberweicbter

Tuberkel masse

gebildet.

Unter der Schleimhaut

lagen in deren ganzer Lange gleichfalls Tuberkeln. haut

über denselben

ulcerirt.

Die L u n g e n ,

der

Harnröhre

An einigen Stellen war die Schleim-

namentlich die linke, waren

erfüllt von

Miliartuberkeln mit Induration des umgebenden Gewebes II.

Ein 35jäbriger Mann, der bereits vor acht Jahren wegen Harnbeschwerden,

die nach einein Tripper zurückgeblieben waren, mit Bougies bebandelt worden war und seit etwa neun

Monaten

linker Seils an

Orchitis l i t t , suchte ärztliche Hülfe wegen

einer P e r i n e a l - H a r n f i s t e l , die seit vier Monaten war e r sehr abgemagert

bestehen sollte.

Seit zwei Monaten

und litt von Zeit zu Zeit an Erbrechen.

Dies steigerte sich

in der nächsten Zeit, das kachektiscbe Aussehen nahm zu, der Unterleib wurde empfindlich, Hasten und colliquative Diarrhöen traten a u f , Untersuchung erfolgte der Tod. zum Harnlassen

eingestellt.

und zwei Monate nach der ersten

Erst in den letzten Tagen hatte sich häufiger Drang

Bei der Section

fand sich

allgemeine Tuberkulose de«

131

Krebs.

Bauchfells; beide Nebenhoden von erweichter Tuberkelmasse e r f ü l l t ; die Vasa deferentia gesund.

Tuberkulose der linken Niere und ihres Ureters.

sehr kleinen «läse

einige halb erweichte Tuberkeln.

Unter der Schleimhaut der

Die Prostata

ist in eine tuber-

kulöse Hoble umgewandelt, deren Wandungen unregelmässig ausgebuchtet sind und die durch eine weite OeOhung dicht municirt.

vor dem Caput gallinaginis mit der Harnröhre com-

Pars membranacea, fast gSnzlich zerstört, communicirt durch drei Oeffnungen

mit dem Fistelgange, dessen Süssere Oefloung sich am Damm befindet. handene Theil

der Pars membranacea erscheint

der Schleimhaut.

uneben

Der noch vor-

durch crude Tuberkeln

unter

Samenbläschen hart, geschwollen, in einen Wulst verschmolzen, von

erweichter Tuberkelmasse erfüllt.

III. Krebs der Prostata. Die Angabe allerer Autoren, dass krebsige Entartung der Prostata häufig vorkomme, sind durch neuere Untersuchungen keineswegs bestätigt worden.

Rokitansky

nennt den Krebs der Prostata

sogar

eine ä u s s e r s t s e l t e n e Krankheit.

Unter den, in den verschiedensten

Lebensaltern

betrifft

beobachteten

Fällen

die

Mehrzahl

secundäre

Carcinonie, welche von der Blase oder vom Mastdarm auf die Prostata Ubergegangen

waren.

Verwechselung

Meist handelte

es

sich

Lage der Prostata doppelt leicht möglich. Anfangs gering;

Krebs.

Die Schinerzhaftigkeit ist

die Art der Schwellung und die dadurch bedingten

Beschwerden bieten Hypertrophie dar.

uin weichen

mit anderen Neubildungen ist bei der versteckten

keine Verschiedenheiten

von

der

gewöhnlichen

Treten Schwellungen der zugehörigen Lymphdrüsen

(in der Leistengegend, am Möns Veneris), Entwickelung carcinomatöser Geschwülste in anderen Regionen, hinzu, so ist die Diagnose leicht.

endlich die allgemeine

Kachexie

Durch mikroskopische Untersuchung

der mit dem Katheter abgestreiften qder mit dem Harn abgegangenen Partikel kann man schon früher Sicherheit erlangen. — Der V e r l a u f ist gewöhnlich sehr schnell, und die alsbald eintretende Harnverhaltung desto schrecklicher, weil das Einfuhren des Katheters sehr schmerzhaft und oft von bedfeutenden Blutungen

gefolgt

ist,

welche auch

spontan nicht selten auftreten. — Die T h e r a p i e kann nur auf Linderung der Schmerzen gerichtet sein. Von besonderem Interesse und besonderer Schwierigkeit ist die von P i t h a ( V i r c h o w ' s Handb. der spec. Pathologie und Therapie, 2. Aufl., Bd. VI. Abth. II. pag. 1 4 7 ) beobachtete Combination von K r e b s d e r P r o s t a t a

mit Blasenstein.

Der 3 0 j ä h -

rige Kranke wurde mittelst des Perinealschoitts von einem hübnereigrossen Steine bef r e i t , der a u s harnsauren Salzen mit Tripelphosphaten bestand.

Hierbei machten die

betrachtliche Verlängerung des Blasenhalses und die sogleich auf den Schnitt folgende erhebliche Blutung Schwierigkeiten der Prostata

allerdings zu erregen.

und vermochten

den Verdacht

einer

Die heftigen Zufalle, welche z u r

Erkrankung

Operation a u f -

gefordert hatten, Hessen nach derselben nicht nach, und der Kranke erlag schon nach

9*

Krankheiten d e r Cowper'schen Drüsen.

132

acht Tagen unter urämischen Erscheinungen. Die Prostata war von der Grösse einer Kinderfausl, ragte hoch in die Blase h i n e i n , d a s ganze Trigonuin bedeckend, tind war durchaus in eine speckig-markige, grauweisse, gefässreiche, an der Oberfläche erweichte, im Centrum harte Krebsmasse verwandelt. Die Wände der kindskopfgrossen Blase waren über 8 Millim. dick und gegen den Blasenluis hin von ähnlicher Müsse ioflltrirt. Sonst zeigte sich in keinem anderen Organe eine Krebsablagerung.

Anhang zu d e r zweiundzwanzlgsfeii Abtheilung;. Krankheiten der C o w p e r ' s c h e n Drüsen. Die C o w p e r ' s c h e n der Harnröhre

Drüsen, deren Lage und Zusammenhang

bereits pag. 2

erwähnt

wurde,

mit

zeigen, wie in ihrer

Structur, so auch in ihrer Erkrankung, eine gewisse Uebereinstimmung mit der Prostata. bald acut,

Vorzugsweise kommt E n t z ü n d u n g

bald chronisch,

zündung der

Harnröhre.

derselben vor,

fast immer im Zusammenhange mit EntSie

bilden

dann

etwa

bohnengrosse

Ge-

schwülste hinter dem Bulbus urethrae, deren Gestalt und Lage darauf schliessen lässt,

dass es sich um Schwellung dieser Drüsen

Bei chronischem Verlauf kann diese Entzündung grösserung führen.

Die

acute

handele.

zu bleibender Ver-

Entzündung zerthcilt

sich

entweder,

namentlich bei zweckmässiger Behandlung der ihr zu Grunde liegenden Harnröhren-Entzündung, oder es entstein Eiterung. mit

der l n c i s i o n

nicht lange

warten,

unterminirt wird oder gar Fistelbildung so bedeutend sein,

dass die Urethra

damit folgt.

dadurch

Dann muss man

die Haut

nicht

Die Schwellung comprimirt wird

die Entleerung des Harns durch den Katheter geschehen muss. ist die lncision gleichfalls indicirt.

erst kann und Dann

DreiiiiMlzwaiizigste Abllieiliuig. Krankheiten

der

Harnblase.

Anatomie. Die Blase liegt io der Beckenböhle hinter der S y m p h y s i s ossiura pubis, mit ihren Seitentheilen aucb hinter diesen Knochen selbst,

nach Oben hauptsächlich durch den

obliterirten Uracbus, nach Unten durch die Kascia pelvis und den Levator ani, zu den Seiten durch die obliterirten Nabelarterien (Ligamenta vesicae lateralis) befestigt, zum Tbeil

vom Bauchfell

überzogen.

Hie G r ö s s e

und

die L a g e

n a c h dem Grade der F ü l l u n g , indem

sie bei Zunahme

kleinen Becken

der Schoossbeine fegen

erbebt

und oberhalb

der Blase

wechseln je

ihres Volumens sich aus dem den Nabel

emporsteigt,

während sie im leeren Zustande mit ihrem höchsten Theile den oberen R a n d der S y m physis o s s i u m pubis nur eben erreicht. entleeren,

kann

iin

Gewohnheit,

ersteren Falle Vergrösserung,

Blase zur Folge haben.

die Blase selten oder häufig zu

im

zweiten

abnorme Kleinheit der

Bei jüngeren Leuten steht sie .im Allgemeinen höher, nament-

lich bei Kindern, wo sie sieb im kleinen Becken wegen der geringen Breite desselben gar niebt auszudehnen vermag. Stand

der

Blase

sehr

Namentlich in den ersten Lebensjahren ist dieser h o h e

auffallend;

er scbliesst

sich

an

den

fötalen Zustand a n ,

in

welchem die Blase sich milteist des Urachu9 bis zum Nabel fortsetzt, indem beide aus der E n t w i c k l u n g der Allantois hervorgehen.

Die G e s t a l t

der Blase ist im Allgemeinen

eiförmig, so, dass die grosse Axe dieses Ovoids vertical und der epitzere Tbeil, nach Oben gerichtet ist.

Vertex,

Bei Weibern ist sie mehr kugelförmig, aucb wohl, nament- *

lieh bei älteren Frauen, in ihrem unteren Theile mit seitlichen Ausbuchtungen versehen. Bei Kindern Die

dagegen

vordere Fläche

hinter

und

über

ist sie auffeilend schmal, mehr langgestreckt, der Blase

entbehrt

des

Bauchfell Überzuges

der Symphysis ossium pubis wird sie durch

fast wurstförmig. gänzlich.

eine mächtige

sehr dehnbaren Bindegewebes mit der vorderen Bauchwand verbunden.

Dicht Schicht

Die Dehnbarkeit

dieser Dindegewehsmasse gestattet der Blase, sieb bei grösserer A u s d e h n u n g hoch über die S y m p h y s e gewebes

zu

straffes

erbeben. fibröses

Weiter abwärts

Gewebe,

vesicalia .beschrieben wird. von der vorderen Baucbwand

welches

tritt unter

an dem

die Stelle Namen

dieses

losen

der Ligamenta

Bindepubo-

Die hintere Fläche

ist vom Bauchfell überzogen, welches

auf sie übergeht

und sich von ibrem untersten Theile

beim Manne auf den Mastdarm, beim Weibe auf den Uterus weiter fortsetzt, indem es zu beiden Seiten die unter

dem Namen der Plicae Douglasii bekannten Falten bildet.

I n der Ausbuchtung, welche zwischen diesen übrig bleibt, wenn die Blase leer ist, liegen

134

Krankheiten der Harnblase.

Windungen des Dünndarms. Bei massiger Füllung legt sich die hintere Wand an den Mastdarm oder den Uterus an. Die auch als seitliche Ränder bezeichneten Seitenflächen der Blase sind in ihrem oberen Theile vom Bauchfell überzogen. Das unterste Stück derselben grenzt an fettreiches Bindegewebe, durch welches die aus der ehemaligen Arteria umbilicalis hervortretenden grossen Blasenarterien und die Vasa deferentia verlaufen. Als B l a s e n g r u n d bezeichnet man denjenigen Tlieil der unteren Blasenwand, welcher nach Hinten von der Umlegungsstelle des Bauchfells, nach Vorn durch den Anfang der Harnröhre (der Prostata) begrenzt wird. Dieser Theil besitzt keinen Bauchfellüberzug und grenzt beim Manne nach Hinten an den Mastdarm, mit welchem er durch loses Bindegewebe verbunden ist. Zwischen diesen beiden Organen liegt aber jeder Seits eins der Samenbläschen, zwischen denen in der Milte ein gleichschenkliges Dreieck übrig bleibt, dessen Spitze abwärts und nach Vorn gegen die Prostata gerichtet ist. Die Richtung des ganzen Blasengrundes ist gleichfalls schräg nach Vorn abwärts; jedoch wird der hintere Theil des Blasengrundes bei stärkerer Füllung der Blase abwärts gedrängt. Ist die Blase vollkommen leer, so steigt das Bauchfell bis auf den oberen Theil des Blasengrundes hinab. Die V a s a d e f e r e n t i a steigen von der hinteren Oeffnung des Leistencanals, vor den Ureteren zu den Seilenwänden der Blase binab, legen sich dann in dein eben beschriebenen Dreieck an die Blase an und verlaufen jeder Seits am inneren Rande des entsprechenden Samcnbläscbecs ubwärts. Von Aussen treten an den Blasengrund die H a r n l e i t e r heran. Eine Linie, durch die man ihre schräg die Blase durchbohrenden Einmündungen sich verbunden denkt, bildet die hintere Grenze des Raumes, der als T r i g o n u i n L i e u t a u d i i bezeichnet wird. Die schwach vorspringenden Schleimbautfalten, die von den Einmüudungsstellen der Ureteren zum Blasenhalse verlaufen, begrenzen dies Dreieck zu beiden Seiten. Zwischen dem Blasengrunde und der vorderen Fläche der Blase befindet sich der von der Prostata umfasste Eingang in die Pars prostatica urethrae, der sogenannte B l a s e n h a l s . Will man die Pars prostatica selbst nicht als Blasenhals bezeichnen (wie es H y r t l thut), so kann unter diesem Namen nur jene Oelfnung, die aus der Blase in die Urethra führt (das Ostium vesicale urethrae) verstanden werden; ein besonderer Theil der Blase, welcher auf jenen Namen Anspruch machen könnte, existirt nicht ( L in h a r t ) . Beim W e i b e liegt der Blasengrund höher als beim Manne, hängt mit dem Uterus dicht an der Anheftungsstelle der Vagina in einer Länge von 15 Millim., mit der Vagina in einer Ausdehnung von 3 Ctm. zusammen und ist an letztere fest, an ersteren lose angeheftet. Nach den Seiten bin überragt der Blasengrund die Vagina. Die M u s k e l h a u t der Blase ist mit dem Bauchfell, soweit sie überhaupt davon überzogen wird, durch loses Bindegewebe verbunden, so dass beide leicht gegen einander verschoben »erden können. Unter den verschieden gelagerten Faserzügen unterscheiden wir namentlich diejenigen, wciche in verticaler Richtung den Blasenkörper umfassen als D e t r u s o r u r i n a e und diejenigen, welche am Blasenhalse quer verlaufen, als S p h i n c t e r v e s i c a e . Ein kreisförmiger Schlics9muskcl, wie man ihn früher allgemein beschrieb, existirt nicht. Der Verschluss der Blase wird vielmehr durch Zusammenziehung der sehr muskulösen Wandungen der Pars prostatica und tnembranacea urethrae bewirkt. Einzelne Faserzüge, die vom mittleren Lappen der Prostata gegen die Insertionen der Ureteren verlaufen, sind auch als M u s c u l i u r e t e r i c i beschrieben f o r d e n . Die als T r essie a colonnes bezeichnete Hypertrophie der Muskelbündel wurde bereits bei den Stricturen erwähnt. Zuweilen stehen die Bündel an einzelnen Stellen nicht dicht aneinander, so dass die Schleimhaut zwischen ihnen sich ausbuchten und eine bleibende, blindsackähnliche Ausstülpung bilden kann. Die ansehnlich dicke B l a s e n -

135

Bildungsfehler. Schleimhaut Zotten

und,

ist b i a s s ,

gegen den B l a s e n b a l s bin e(wa> g e f ä s s r e i c h e r ,

besitzt k e i n e

s o f e r n die Blase gefüllt i s t , auch k e i n e F a l t e n , ist a b e r m i t

zahlreichen

k l e i n e n S c h l e i m b ä l g e n b e s e t z t , die gleichfalls in d e r Gegend des B l a s r n h a l s e s a m lichsten sind.

Von den U r e t e r c n wird die S c h l e i m b a u t

die Muskelbaut d u r c h b o h r t ;

jeder Ureter verlauft,

Deut-

n i c h t a n d e r s e l b e n S t e l l e wie

in Folge

seiner

schrägen

ßichtnng

einige

derselben

ü b e r 2 Clin, weit z w i s c h e n Túnica m i i s c u l a r i s u n d m u c o s a . Die

Blasenarterien

entspringen Ihre V e u e u

bilden

bypogaslrica. — Ihre N e r v e n

sind Zweige

a u s dieser Arterie d i r e c l ,

der Arteria bypogastrica;

andere

sind Aeste d e r A r t e r i a e u m b i l i c a l e s .

einen P l e x u s a m B l a s e n h a l s e

Die L y m p h g e f ä s s e

entspringen

—

u n d m ü n d e n s a m m t l i c h in die Vena

verlaufen zu den L y m p h d r ü s e n d e s Beckens.

—

Iheils vom Plexus b y p o g a s t r i c u s d e s S y m p a t h i c u s , I h e i l s von

d e n v o r d e r e n S a c r a l ä s t e n ; letztere verlaufen z u m

Bbsenhalse.

Erstes Capitel. B i l d u n g s f e h l e r . Unter den Bildungsfehlern der Blase haben nur Spallbildungen ein praktisches Interesse, weil die übrigen entweder gar nicht einer Behandlung zugängig sind (wie die Theilung der Blase in zwei seitliche Hälften), oder neben so bedeutenden anderweitigen Missbildungen bestehen, dass die Träger derselben nicht lebensfähig sind. Bei Spaltbildung an der Blase kann entweder die v o r d e r e oder die h i n t e r e Wand offen geblieben sein. Im letzteren Falle communicirt sie mit dem Mastdarm ( F i s t u l a r e t t o - v e s i c a l i s c o n g e n i t a ) oder beim Weibe mit der Vagina ( F i s t u l a v e s i c o - v a g i n a l i s c o n g e n i t a ) ; zugleich fehlt dann gewöhnlich der Blasenhals und die Harnröhre oder doch die letztere, oder diese Theile sind wenigstens auch gespalten. Bei Weitem häufiger finden sich Spaltbildungen an der v o r d e r e n Wand. Dieselben können sich auf die ganze Ausdehnung der vorderen Wand erstrecken oder sich auf einen Theil derselben beschränken. Selten ist es dann der obere Theil. Dabei handelt es sich auch gewöhnlich mehr um ein Offenbleiben des Urachus, als um eine Spallbildung am Blasenkörper selbst, obgleich beide Missbildungen freilich ohne bestimmte Grenze in einander übergehen. Fälle der Art wurden, wegen der gewöhnlich zugleich bestehenden Atresie der Harnröhre, bereits im letzten Capitel des XXI. Abschnittes e r w ä h n t Vollständige S p a l t b i l d u n g e n an d e r v o r d e r e n B l a s e n w a n d sind sehr häufig — viel häufiger bei Männern als bei Frauen — beobachtet und gewöhnlich als I n v e r s i o oder P r o l a p s u s v e s i c a e u r i n a r i a e beschrieben worden (vgl. die allgemeine Uebersicht der Missbildungen im 1. Bande). Die Ränder der Blasenspalte sind mit den Rändern der in derselben Ausdehnung offen gebliebenen Bauch-

136

Krankheiten der Harnblase.

decken verwachsen. Durch diese Spalte wird die hintere Wand der Blase vermittelst der Bauchpresse hervorgetrieben. Man sieht also dicht über der Schoossfuge eine halbkugelige, röthliche, mit Schleim überzogene Geschwulst von der Grösse einer Nuss bis zu derjenigen einer Faust, die den Eindruck eines Schwamnigewächses macht. Sie blutet leicht bei der Berührung und ist sehr empfindlich. Am unteren Theile der Geschwulst bemerkt man zwei symmetrisch gestellte kleine Oeffnungen, aus denen Harn austräufelt: die Mündungen der Ureteren, in welche man mit einiger Vorsicht eine biegsame Sonde weit hinauf einschieben kann. Das Zurückbringen dieser Geschwulst gelingt n u r , wenn der Kranke sich längere Zeit in der Rückenlage befunden hat und auch dann meist nur mit Schmerzen und nicht immer vollständig. Die Schleimhaut der hinteren Blasenwand gellt mit einem feinen Narbensaum unmittelbar in die äussere Haut Uber. Dicht Uber der Spalte findet sich ein kleiner Höcker, die Andeutung des Nabels, der jedoch häufig so unbedeutend ist, dass man früher glaubte, solche Individuen hätten gar keinen Nabel und keine Nabelgefässe, — ein Irrthum, den erst T e n o n (1761) durch Section zweier, mit dieser Missbildung geborener Kinder aufgeklärt hat. — Da die Blasenspalte aus einer unvollständigen Verwachsung (oder nachträglichen Zersprengung) der Visceralplalten des Embryo entspringt, so müssen nothwendig auch nicht blos die Weichtheile, sondern auch das Skelet dieser., Gegend eine Spaltung darbieten. Dem entsprechend findet sich niemals eine Symphysis ossium pubis, sondern die Schoossbeine stehen 5 — 8 Ctm. von einander und werden nur durch Bandmasse vereinigt. Daher ist denn auch die Entfernung zwischen den beiden Darmbeinstacheln viel grösser als am normalen Skelet und der Gang solcher Menschen immer etwas schwankend. Die Spaltbildung setzt sich ferner (als v o l l s t ä n d i g e E p i s p a d i e ) auch auf den Penis fort: derselbe ist nur 2 — 4 Ctm. lang, von Vorn nach Hinten abgeplattet und durch eine Rinne, welche der hinteren Wand der Harnröhre entspricht, in zwei Hälften getheilt; die vordere Wand der Harnröhre existirt gar nicht; das Caput gallinaginis und die auf dessen beiden Seiten mündenden Ductus ejaculatorii lassen sich deutlich erkennen; Corpora cavernosa und Eichel sind vorhanden, aber sehr klein; unter der letzteren findet sich ein Hautlappen, welcher die an ihrer oberen (vorderen) Seile gleichfalls gespaltene Vorhaut darstellt. Das Scrotum ist sehr schwach entwickelt und gewinnt daher einige Achnlichkeit mit den Labia majora. Gewöhnlich sind die Hoden in ihm enthalten; sie können aber auch im Leistcncanal oder dicht vor demselben oder in der Bauchhöhle stecken. In sei-

Bildungsfehler.

137

tenen Fällen besteht zugleich eine Missbildung am After ( B o y e r ) ; derselbe ist dann entweder so eng und zugleich so stark nach Vorn gerückt, dass die Entleerung der Fäces äusserst schwierig und schmerzhaft wird, oder der Mastdarm ist im Gegentheil sackförmig erweitert. Man hält diese Spaltbildung im Allgemeinen für unheilbar und Uherlässt diese Unglücklichen, deren Beschwerden aus der Beschreibung von selbst einleuchten, ihrem Schicksal. Manche derselben reisen dann in der Welt umher und lassen sich für Geld sehen, auch Experimente über den Uebergang verschiedener Stoffe in den Harn an sich anstellen. Erst in neuester Zeit hat der Gedanke an eine operative Hülfe Eingang gefunden. Man muss durch langwierige Bemühungen nicht blos die Reposition der hinteren Blasenwand, sondern auch eine gewisse Ausweitung der nur durch sie gebildeten Blase herbeizuführen suchen. Dann werden Hautlappen aus der Nachbarschaft, zum Ersatz des Defects in den Bauchdecken, transplantirt. Dem Harnträufeln gänzlich abzuhelfen, wird freilich auch bei dem glücklichsten Erfolge einer solchen Operation schwierig sein, da voraussichtlich gerade der Theil, in welchem die Ureteren m ü n d e n , am Leichtesten offen bleibt. J o h n S i m o n (Lancet 1852, II. 2 5 ) machte den Versuch, die Ureteren abzulöten und in den Mastdarm einzupflanzen, um den Harn in den After zu leiten, bei einem 13jäbrigen Knaben mit Anfangs glückliebem Erfolge; jedoch war es nicht gelungen, die Mündung der Ureteren in der Blase zu verschlussen. Nach wenigen Monaten verengerte sich die Verbindung zwischen den Ureteren und dem Mastdarm. In ersteren entstanden steinige Concremeote und der Knabe starb 12 Monate nach der Operation an Erschöpfung. Versuche, die vordere Blasenwand und gleichzeitig den Defect in den Bauchdecken aus der Haut des Unterleibes und des Scrotum zu ersetzen, sind von J. R o u x in Toulon (Exstrophie de la vessie; autoplastie pour inasquer la difformité. Union médicale 1853, No. 114 u. 1 1 5 ) , von M é l a t o n , von B i c h a r d (vgl. S c h m i d t ' s Jahrbücher, 1 8 5 4 , No. 7 ) , von B. v. L a n g e n b e c k (vgl. V e r h a e g e , Essai de Chirurg, plastique etc., Annal. de I. soc. roéd. chir. de Bruges, 1 8 5 6 ) , von D a n i e l A y r e s (Congenilal exstrophy of the urinary bladder and its complications, succrssfully treated by a new plástic Operation. ¡New-York, 1859), von M i c h e l (vgl. die These von G r a n d j e a n , Strassburg 1868), von J o h n Wo o d (On fission and extraversión of the bladder etc., med.-cbir. Transad. Bd. 52. pag. 85), von H i r s c b f e l d und mit besonders gutem Erfolge von C. T h i e r s c h gemacht worden. — A y r e s operirte mit glücklichem Erfolge in folgender Weise. Ein grosser Hautlappen wurde aus den Bauchdecken durch zwei oberhalb und zu den Seiten des Defects beginnende, Anfangs parallel mit einander aufsteigende, in ihrer oberen Hälfte aber spitzwinklig convergirende Incisionen ausgeschnitten und abwärts umgeklappt, so dass er, mit seiner Epidermisfläche gegen die Blasenöffnung gewandt, vor dieser binabhing. Die sebrüg laufenden oberen Hälften der Schnitte wurden darauf in der Mittellinie zusammengenäht, wodurch die bisher parallelen Theile derselben nunmehr nach oben spitzwinklig convergirend wurden, so dass die jetzt wieder aufwärts geklappte Spitze des Lappens zwischen sie passte und mit ihnen durch Nähte vereinigt

138

Krankheiten der Harnblase.

v e r d e n konnte.

Nach 3 Wochen wnrde aber dies inzwischen eingeheilte Dreieck wieder

(bis auf seine Basis) abgelöst, herabgeschlagen und demnächst Vorn s e h e n d e n ) Wundfläche die Vereinigung der verlängerten querer Urethra culum Lappen

Richtung bewerkstelligt.

Die Spitze

des Lappens

auf seiner ( j e t z t nach parallelen Incisionen

reichte

nunmehr

in

bis zur

und bildete mit dieser einen unvollkommenen Canal, der durch ein Receplavon Kautschuk

geschlossen wurde. — M i c h e l

gebildet, einen oberen

und J o h n

Wood

haben

drei

und zwei seitliche, alle aber in derselben Weise wie

A y r e s umgekehrt, so dass die Epiderumfl&che das Innere der Blase bildet (wobei die weiter wachsenden Härchen sehr störend sind, da sie incrustiren). — Empfehlenswerther erscheint das Verfahren, welches T h i e r s c h

1 8 7 5 dem Cbirurgen-Congress mittheilte.

Derselbe umschneidet zuerst die zur Uekerpflanzung bestimmten Lappen mik 2 verticalen Schnitten, löst sie von der unterliegenden Fascie und ISsst sie granulireu.

Erst nachdem

sich Narbenschrumpfung in denselben eingestellt hat, überpflanzt er sie in querer Richtung, o h n e sie umzuwenden, über den Defect.

In Betreff der Operation der Epispadie

vgl. Abtb. XXVII. Cap. I.

Wenn Operationen der Art nicht unternommen werden sollen, so bleibt nur übrig, durch Harnrecipienten, welche sich an den unteren Theil der vorderen Bauchwand genau anschmiegen müssen, und durch sorgfältige Reinlichkeit den Zustand zu verbessern.

V

e

r

Z w e i t e s

Caftllel.

l

n

e

t

z

u

g

e

n

1

)

.

Die Lage der Blase erklärt die Seltenheit ihrer Verletzung. Sind auch nicht alle Blasenwunden tödtlich, wie H i p p o k r a t e s meinte*), so sind sie doch höchst gefährlich, — entweder durch Harnerguss in die Peritonealhöhle oder durch Harninfiltration in das benachharte Bindegewebe, je nachdem die hintere, vom Bauchfell überzogene Wand der Blase verletzt wurde oder ein dieses Ueberzuges entbehrender Theil (vordere Wand und Blasengrund). Bei Verwundungen d e r h i n t e r e n W a n d fliesst der Harn, selbst wenn durch gleichzeitige Eröffnung einer anderen Stelle der Blase ein directer Weg nach Aussen gegeben ist, doch wenigstens zum Theil in die Peritonealhöhle, worauf mit seltenen Ausnahmen sehr schnell der Tod folgt. Höchst selten kommt der Kranke nach einer schweren und langwierigen Peritonitis mit dem Leben davon. In solchen Fällen muss vorausgesetzt werden, dass eine Darmschlinge sich genau vor ' ) Schon bei den W u n d e n d e r H a r n r ö h r e auf die Wunden

und der P r o s t a t a mussten wir auch

der Blase Rücksicht n e h m e n ;

des S t e i o s c h n i t t s

auf sie zurückkommen

wir werden bei d e r Beschreibung müssen,

denn die ßlase wird viel

seltener zufällig, als absichtlich (durch die Hand des Wundarztes)

') Aphorismen VI. 18: Kvouv

dittitonirti

. . . .

9avatüäts.

verwundet.

139

Verletzungen.

die Blasenwunde gelegt h a t ,

mit derselben d u r c h Exsudat

ist u n d so zum Verschluss der

verklebt

gefährlichen Oeffnung g e f ü h r t hat.

Dabei besteht jedoch längere Zeit die Gefahr, dass durch unvorsichtige Bewegungen die Anlölhungen wieder gelöst u n d dann zu einem neuen, in d e r Regel wolil tödtlichen Ergüsse Veranlassung gegeben —

Bei Verletzung e i n e s

Theils

der Blase

nicht

bedingen

vom

Bauchfell

n u r Harninfiltralion

werde').

überzogenen

und Blutung

die

Grösse der Gefahr. — Weniger als die Stelle der Verletzung ist die Art derselben von Belang. durchaus

keine

vielmehr kann

Namentlich bieten s u b c u t a n e Verletzungen

günstigeren

Verhältnisse

dar

als

offene

die Möglichkeit des Harnabflusses d u r c h

Wunden;

die äussere

W u n d e einen günstigen Einiluss haben. Alle A r t e n

von W u n d e n

können an der Blase

vorkommen.

Ist die Blase durch einen S c h n i t t geöffnet, so iiiesst d e r Harn zum grössten Theil durch die W u n d e frei a b ; ist k a u m möglich. um

chirurgische

Operationen

(vgl.

k ö n n e n eher verkannt werden. Blase

ausfliesst,

ein diagnostischer

Irrthum

Ucberdies handelt es sich in solchen Fällen immer

doch

aus

Steinschnitt).

Stichwunden

Der Harn kann, obgleich er aus d e r

der

äusseren W u n d e

nicht

ausfliessen.

Die geringe Grösse und schräge Richtung derselben, die Verschiebung der Haut,

die Zurückziehung

Harns durch

der Blase

können

die äussere W u n d e ganz h i n d e r n ;

den Ausfluss durch

des

Beimischung

von vielem Blut kann er für einige Zeit auch unkenntlich w e r d e n . Man rnuss also die Stelle und Richtung der Verletzung erwägen (vom Bauch her abwärts, vom Damm her aufwärts) und die übrigen S y m ptome beachten.

Schmerz in d e r Tiefe des Beckens ist

allerdings

ein unsicheres Zcichcn, kommt aber Blutharnen hinzu und erregt die Richtung

d e r W u n d e n u r den Verdacht einer Blasenverletzung,

muss man annehmen,

dass sie wirklich besteht.

so

Auch Schmerz in

der H a r n r ö h r e und beim Manne Erectionen werden als charakteristisch angeführt.

Durchbohrungen

der Blase können auch durch den Ka-

theter oder a n d e r e chirurgische Instrumente, die man in sie einführt, veranlasst w e r d e n .

Schusswunden

t e r u o g der B e c k e n k n o c h e n ,

auch

der Blase sind häufig m i t S p l i t -

des S c h e n k e l - K o p f e s o d e r -Halses

complicirt.

In der Regel geht die Kugel von einer Seite z u r a n d e r e n

hindurch.

Selten bleibt sie in der Blase liegen; äusserst selten k a n n

dann die Kugel, sofern sie sehr klein ist, durch die H a r n r ö h r e wieder abgehen ( B o n n e t ) .

Die Gefahr der Harninfiltralion ist bei den Schuss-

w u n d e n nicht ganz so gross, wie bei den Stichwunden, weil der den ' ) Vgl. die h ö c h s t i n t e r e s s a n t e K r a n k h e i t s g e s c h i c h t e i n : W e m h e r , „ D a s a k a d e m i s c h e Hospital d e r Universität Giessen in d e m J a h r e

1 8 4 8 * , pag. 3 7 .

140

K r a n k h e i t » der Harnblase.

ganzen Scbusskarial auskleidende Brandschorf dem Harn einen gewissen Widerstand entgegensetzt; jedoch durfte dies in praktischer Beziehung nicht von grosser Bedeutung sein 1 ), da die fortdauernde Berührung mit dem stagnirenden Harn doch schliesslich weit verbreitete Nekrose bedingt. Gin günstiger Ausgang wäre immer nur möglich, wenn die hintere Wand der Blase ganz unversehrt bliebe. B e r s t e n d e r B l a s e durch übermässige Ausdehnung bei behindertem Harnabfluss kann auch ohne Einwirkung einer äusseren Gewalt erfolgen. Fälle der Art sind äusserst selten. Häufiger ist beobachtet worden, dass die Blase durch Einwirkung äusserer Gewalt, also vermöge eines hohen Grades von Erschütterung, zersprengt w u r d e , so z. B. durch Anprallen einer matten Kugel, Aufschlagen eines Balkens, Fall von bedeutender Höhe u. dgl. in. In der grossen Mehrzahl dieser Fälle liess sich nachweisen, dass die Blasenwände in Folge der Anfüllung gespannt waren, als die Zersprengung erfolgte. Häufig kommen Brüche der Beckenknochen und Zerreissung der Blase zugleich v o r , entweder in der Art, dass dieselbe Gewalt beide Verletzungen veranlasst hat oder so, dass Bruchstücke oder Knochensplitter in die Blase eingedrungen sind, was viel seltener ist. Wahrscheinlich

ist die in der ersten Zeit nach manchen Verletzungen,

welche

durch einen Kall «on bedeutender Höhe entstanden sind, namentlich auch bei SchenkelLuxationen,

häufig beobachtete Harnverhaltung aus einer durch die

bedingten vorübergehenden Lähmung der Blasenmuskeln

Erschütterung

abzuleiten.

Q u e t s c h u n g der Blase kann auch nachträglich zur Nekrose eines Theils der Blasenwand führen, so dass nach einigen Tagen die Perforation derselben mit allen ihren üblen Folgen auftritt. Seltener folgen blos A b s c e s s e der Blasenwand. Vgl. Cap, V. Bei Z e r s p r e n g u n g der Blase zeigen sich, wenn die Verletzung (wie gewöhnlich) die hintere Wand betrifft, alsbald alle Erscheinungen einer tief eingreifenden Störung. Das Bewusstsein schwindet, der Puls wird sehr klein, die Respiration schwach, der Kranke vermag gar keinen Harn, oder doch nur wenige mit Blut vermischte Tropfen zu entleeren und alsbald nimmt seine Hautausdünstung einen urinösen Geruch an. Mit Leichtigkeit gelangt der Katheter in die Blase, sofern nicht von früher her ein Hinderniss besteht (Strictur, Prostatageschwulst oder eingeklemmter Harnröhrenstein). Der Sphincter vesicae setzt dem einzuführenden Instrumente kein Hinderniss entgegen; die ganze Blase ist in Folge der Zerreissung für einige Zeit gelähmt. Der Ver' ) Schon L a r r e y s a g t : «Ich habe eine grosse Anzahl von Soldaten auf dem Schlachtfelde v e r b u n d e n , denen die Blase zerschossen w a r , sie sind alle innerhalb der ersten 2 4 Stunden gestorben."

Fremde Körper.

letzte klagt über

heftige Schmerzen,

die Blasengegend beschränken,

141

die sich

häufig auch

aber keineswegs

auf

mehr in der Regio epi-

gastrica oder hypochondriaca ihren Sitz haben.

Im Verlauf der ersten

1 2 Stunden nach der Verletzung entwickelt sich allgemeine Peritonitis, in der Regel mit heftigen Schmerzen, Erbrechen, Schluchzen, lebhaftem Fieber,

starker

Vgl. pag.

Auftreibung

des Unterleibes.

Die B e h a u d l o u g infiltration

zu

der Rlasenwunden

verhüten.

Dazu

folgt

bald.

reicht zu diesem durch

Zweck nicht

aus.

die Wunde und

hat

vor Allem

die

Harn-

die Erweiterung

ist

W u n d e im Allgemeinen das beste Mittel. dennoch

Der Tod

138. der

äusseren

Das Einlegen des Katheters

Der Harn

fliesst

in der Regel

fast gar nicht durch den Katheter.

Verletzungen der hinteren Wand der Blase, namentlich Zerreissungen ohne Verletzung der Bauchdecken,

sind in der einzig übrig bleiben-

den Hoffnung, dass eine Darmschlinge sich vor den Riss legen könnte, mit absolut ruhiger L a g e , zu behandeln, man

absoluter Diät und

um Darmbewegungen

in solchen

Fällen durch

den

grossen Dosen Opium

zu verhüten. eingelegten

Den Harn

Katheter

sucht

abzuleiten;

eine halbsitzende Lage vermag vielleicht den Abiluss durch den

Ka-

theter zu begünstigen.

Drittes Vapltel. Fremde Körper. —

Blasensteine.

I. Fremde Körper im engeren Sinne. Wie bereits bei den „fremden Körpern der Harnröhre" wurde, können

erwähnt

namentlich spitze Gegenstände, vorzugsweise die ver-

schiedensten Arten von Nadeln, aber auch E r b s e n ,

Perlen,

Schrote,

Steinchen, Gras- und Stroh-Halme, Aehren, Stücke von Pfeifenröhren, kleine Nadelbüchsen, Bougies, Stücke von Kathetern u. dgl. m. durch die Harnröhre in die Blase gelangen.

Bei Beckenbrüchen können Knochen-

splitter, bei Schussverletzungen Kugeln in die Blase dringen. Die D i a g n o s e kann, zumal bei absichtlich eingebrachten Gegenständen, wenn der Patient keine Aufklärungen giebt, Schwierigkeiten darbieten; die Untersuchung der Blase muss in derselben Weise ausgeführt

werden,

beschreiben

wie

wir

dies für die Blasensteine sogleich

näher

werden.

. Die E n t f e r n u n g

ist dringend nothwendig, da j e d e r in der Blase

verweilende fremde Körper nicht blos alsbald Entzündung erregt, s o n dern weiterhin auch die Anlagerung von Incrustationen und somit die

Krankheiten der Harnblase.

142

Bildung eines Blasensteins zur Folge hat. Die A u s z i e h u n g d u r c h d i e H a r n r ö h r e ist der weniger gefährliche Weg und daher womöglich zu bevorzugen. Die H u n t e r ' s c h e Zange und ähnliche Instrumente (vgl. pag. 28) können dazu benutzt werden. Ein katheterföriniges Rohr, aus welchem vorn ein Haken hervortritt, ist für die Ausziehung von Nadeln nützlich. Man sucht die Nadel mit dem Haken zu fangen und zwingt sie, indem man den Ilaken in das Rohr zurückzieht, diesem zu folgen. Biegsame Nadeln werden auf diese Weise doppelt zusammengebogen, entweder in das Rohr eingezwängt oder doch in der Weise Oxirt, dass sie demnächst ausgezogen werden können 1 ). Besonders sinnreich ist das Instrument, welches L u e r für die Ausziehung abgebrochener Kalheterstücke construirt hat. Dasselbe beruht gleichfalls auf dem Princip der H u n t e r ' s c h e n Zange, aber die aus dem Rohr hervorragenden Zangenenden sind in der Weise ausgeschweift, dass ein cylindrischer Körper von der Dicke eines gewöhnlichen Katheters sich beim Schliessen der Zange mit seiner Längenaxe genau in die Längenaxe der Zangenenden stellt und somit durch die Harnröhre ausgezogen weiden k a n n , wobei es ganz gleichgültig ist, an welcher Stelle und in welcher Richtung er ursprünglich gefasst wurde. Ein ähnliches Instrument könnte auch zum Ausziehen von Nähnadeln und anderen Gegenständen benutzt werden. Cin Nadeln von Stahl und Eisen leichter aufzufinden und zu Tassen, b a t man die dazu bestimmten Instrumente m a g n e t i s c h

machen lassen.

Solche Nadeln werden

aber im Harn sehr schnell von einer Oxydschicht überzogen und dadurch der Fähigkeit zu magnetischer Anziehung beraubt.

Gelingt es nicht, den fremden Körper durch die Harnröhre auszuziehen, so muss man ihn möglichst bald durch den S c h n i t t entfernen. Auf die ungefährlichste Weise geschieht dies bei Nadeln, wenn man sie mit einem in die Blase eingeführten Instrumente fassen und gegen die vordere Bauchwand dicht über der Symphyse andrängen kann. Alsdann schneidet man gerade auf den fremden Körper ein und bewirkt die Ausziehung durch eine kleine, vollkommen extraperitoneale Wunde*). Sollte die Nadel im Blasengrunde festsitzen, so müsste man sie von da aus in den Damm einbohren und dort mittelst eines Einschnittes hervorziehen. Ist ein solches Verfahren nicht anwendbar (wie bei KatheterstUcken und ähnlichen stumpfen Körpern), so muss man wie bei einem Blasensteine verfahren. Vgl. C o u r t y ,

Archiv, gen. de med.

Fevr. 1 8 5 1 .

Canstatt's

Jahresbericht

pro 1 8 5 1 , Bd. IV. pag. 2 9 . 4

) In dieser Weise verfuhr, bereits 1 6 8 3 , P r o b y in Dublin, später D i e f f e n b a c h ; e r s t e r e r drückte den fremden Körper von der Vagina aus empor.

143

Blasensteine.

II. Blasensteine, Calcnli vesioales. Unter allen Theilen der Harnorgane enthält die Blase am Häufigsten die unter dem Namen „ S t e i n e " bekannten Concremente. Dieselben bieten, der Zahl, der Grösse, der Form, der Zusammensetzung und dem Sitze nach, wesentliche V e r s c h i e d e n h e i t e n dar. Zahl. Meist findet sich nur e i n Blasenstein; es können aber auch mehrere, bis zu 200 ( D e s a u l t ) , ja bis zu 500 ( L i s t o n ) in einer Harnblase vorkommen. Solche rühren meist aus den Nieren her. Alsdann sind die einzelnen klein, während die isolirt vorkommenden Steine eine beträchtliche Grösse erreichen können. Die Grösse variirt von derjenigen einer Erbse bis zu der eines Hühnereies und selbst einer Mnnnsfaust. Allerdings kommen auch Steinchen von noch geringerer als Erbsengrösse vor, diese werden aber hergebrachter Weise als G r i e s (gravelle) bezeichnet und unterscheiden sich in praktischer Beziehung dadurch, dass sie durch die Harnröhre (auch beim Manne) mit dem Urin entleert werden. Ungewöhnlich grosse Blasenslcine Deschainp

finden

s i e b f a s t in j e d e r ä l t e r e n S a m m l u n g .

Z u s t a n d e 3*/< P f u n d wog ( 1 5 9 3 C r a m m e s ) ,

325

Mm. im U m f a n g e u n d

1 7 6 Mm. im

g r ö s s t e n D u r c h m e s s e r b e s a s s ; e r w a r in d e r L e i c h e e i n e s G e i s t l i c h e n g e f u n d e n der schon

seil seinem 7ten

Lebensjahre

a n S t e i n e n gelitten

s c h r i e b e i n e n S t e i n von 2 2 Unzen ( 6 6 0 G r o i . ) G e w i c h t . S t e i n e von '> — 6 P f u n d v o r g e k o m m e n s r i e n . — Scitensteinschoilt im k l e i n s t e n

e n t f e r n t e n Blasenstein a h ,

D u r c h m e s s e r misst. —

5 C l m . Dicke u n d

Klein

welcher

Kinen S t e i n von

hatte. —

Pitha

an l l a r n h e s c h w e r d e n

gelitten

T o d e die U n t e r s u c h u n g s e i n e r Blase g e s t a t t e t e . einen S t e i n Ton 2f>0 G r a m m e n Gewicht

—

worden,

v. G r a e f e

(I. c . ) g i e b t a n ,

bedass

bildet e i n e n von ihm d u r c h d e n über fi'/j

26

Loth wog und 9

Ctm. L3nge, 6 Clm.

1 0 0 G r a m m e n Gewicht f a n d ich in d e r L e i c h e e i n e s a l t e n

d e r s c h o n viele J a h r e

der

—

( T r a i t e d o g m a t i q u e de la taille) e r z ä h l t von e i n e m S t e i n e , d e r im f r i s c h e n

hatte,

aber

Notars,

e r s t k u r z vor s e i n e m

E i n e m SchilTscapitain

durch Comlinalion

Ctm. Breite,

entfernte ich

des Seitensleinschnilts mit

Zertrümmerung.

GcStall. Gewöhnlich sind Blasensteine, namentlich isolirt vorkommende, eiförmig gestaltet, zuweilen mehr von Kugelgestalt, selten länglich; wenn mehrere in einer Blase zusammen vorkommen, so sind sie durch Abschleifung meist facettirt; jedoch darf man aus dem Fehlen der Facetten keineswegs darauf schliessen, dass nur e i n Stein vorhanden sei. Ist der Stein durch lncrustation eines fremden Körpers entstanden, so behält er längere Zeit die Gestalt desselben, so dass et' selbst wurstförmig gestaltet sein k a n n , wenn (wie dies ein Mal beobachtet wurde) ein Stück Eisendraht seinen Kern ausmacht. Grosse Steine nehmen allmälig die Gestalt der Blase a n ; sie bestehen dann aus einem grösseren, dem Blascnkörper entsprechenden und einem sehr viel kleineren, in den Blasenhals hineinragenden Theile;

144

Krankheiten der Harnblase.

auch den Ureteren entsprechende Furchen hat man daran beobachtet. Die Oberfläche ist selten ganz glatt: bald' ist sie mit kleinen Rauhigkeiten, bald mit Höckern oder selbst mit Zacken besetzt. Hat ein B l u t g e r i n n s e l den Kern eines Blasensteines gebildet (vgl. A e l i o l o g i e ) , oder ist ein solches oder auch eine Scbleimschicbt während des W a r h s t h u m e s von dem Steine mit eingeschlossen w o r d e n , so befindet s i c h , w e n n d e r S t e i n ist,

an dieser Stelle ein H o h l r a u m ;

ein

fremder Körper kann dann beim Schütteln

mit

getrocknet

dem Blutkern zugleich eingeschlossener

klappern.

Der Silz oder die Lage der Steine in der Blase ist von grosser Wichtigkeit für Diagnose und Therapie. Gewöhnlich liegen sie im mittleren Theilc des Blasengrundes, als dein tiefsten Theile. Durch Zusammenziehungen der Blase und Bewegungen des Körpers können aber kleinere Steine auch weiter nach Hinten, nach Oben und zur Seite geschoben werden. Besitzt die Blase eine Ausbuchtung, so kann der Stein dort seinen dauernden Aufenthalt haben (vgl. Blascnbruch, Bd.. 111.). In den taschenförmigcn Anhängen der Blase, welche in einer Fessie ä colonnes durch Ausbuchtung der Schleimhaut zwischen den MuskelbUndeln entstehen, wird die Steinbildung durch die Stagnation des Harns begünstigt. Die Oeffnung der Tasche, in welcher der Stein steckt, kann, während jener wächst, durch die von ihm bedingte entzündliche Reizung, allmälig sich verengern, so dass der Stein unbeweglich wird. Eine eigentliche „Einkapselung" soll dadurch zu Stande kommen, dass ein von den Nieren herabsteigender Stein bei seinem Eintritt in die Blase ein Hinderniss findet und daher, von dem die Blasenwand schräg durchbohrenden Theile des Ureters aus, seinen Weg zwischen den Blasenhäutcn vermöge der in seiner Umgebung eintretenden Ulceration weiter fortsetzt. Auch gestielte Steine sind beschrieben worden. Dies sind entweder Incruslationen von Pseudoplasmen, welche in die Blase hineingewachsen waren, oder zackige Steine, die sich in die bereits kranke und aufgewulstetc Blasenschleimhaut eingehakt haben. Der Zosammeuselzuug nach, können wir drei Hauptgruppen der Blasensteine unterscheiden, je nachdem in ihnen a) H a r n s ä u r e und h a r n s a u r e S a l z e , oder b) p h o s p h o r s a u r e oder c) o x a l s a u r e S a l z e vorherrschen. — Vgl. die Tabelle auf pag. 147. a) Die h a r n s a u r e n S t e i n e , unter denen die aus h a T n s a u r e m A m m o n i a k bestehenden vorzugsweise bei Kindern vorkommen, übertreffen an Häufigkeit alle anderen. F o u r c r o y und V a u q u e l i n fanden unter 600 Blasensteinen 150 aus Harnsäure bestehende. T h ä n a r d behauptet sogar, dass unter 14 Steinen einer aus reiner Harnsäure bestehe und dass unter 14 zusammengesetzten Steinen wenigstens sechs einen aus Harnsäure bestehenden Kern haben. Die

145

Blusensteine.

Farbe

dieser Steine

ist gelbrotli

oder

gelbbraun,

auch

rothbraun

(holzfarben). — Harnsaure Steine lösen sich in Alkalien

und lassen

sich auf Platinblech unter E n t w i c k l u n g eines widerwärtigen Gcruches (wie n a c h man

in

gebrannten

einöm

Federn) verkohlen

Porcellanschälchcn

und

verbrennen.

ein wenig von dem

Mischt

gepulverten

Stein mit einigen Tropfen Salpetersäure, so erfolgt unter Aufbrausen eine Zersetzung, nachdem hinzu,

wobei wesentlich Alloxan zurückbleibt.

Fügt man,

bis zur Trockne abgedampft ist, einen Tropfen Ammoniak

so entsteht die schöne

purpurrothe F a r b e

Ist in einem Steine h a r n s a u r e s A m m o n i a k enthalten,

des Murexid*.

in erheblicher

—

Menge

so entsteht beim Zusatz stärkerer Alkalien in der W ä r m e

deutlicher Ammoniakgeiuch; durch Zusatz von Säuren fällt Harnsäure nieder. reine

Gewöhnlich kommen neben dem harnsauren Ammoniak noch Harnsäure

und

harnsaures

Schichten von Phosphaten

Natron

vor;

oft

und anderen Substanzen

wechseln

auch

mit solchen von

Harnsäure und harnsaurem Ammoniak. — Auch die aus reiner Harnsäure

bestehenden

Schichtung.

—

(erheblich härteren) Steine zeigen

eine

deutliche

Die Oberfläche aller harnsauren Steine ist glatt oder

schwach höckerig. b) Die p h o s p h o r s a u r e n

Steine bestehen

aus

phosphorsau-

r e m K a l k allein oder aus einer Mischung desselben mit saurer Ammoniak-Magnesia,

phosphor-

seilen aus letzterer allein;

sie sind

von geringerer Consistenz, der nassen Kreide ähnlich, haben ein geringes specifischcs

Gewicht, nieist eine bedeutende Grösse, eine weiss-

graue oder gelbgraue Farbe und eine rauhe Oberfläche. moniaknlische gefärbt.

Carininlösung

wird

die

Phosphatmasse

Durch ainintensiv

roth

Bestehen sie blos aus phosphorsaurem K a l k , so entwickeln

sie bei der Behandlung mit Alkalien kein Ammoniak und sind sowohl in Alkalien als in Schwefelsäure unlöslich.

Enthalten sie ausser dem

phosphorsauren

Ammoniak-Magnesia',

Kalk

auch

phosphorsaure

so

wird aus dieser, durch Zusatz concentrirter Alkalien, Ammoniak ausgetrieben.

Auch

Harnsäure,

harnsaures

Ammoniak

und

oxalsaurer

Kalk können schichtweise beigemengt s e i n ; doch ist dies vcrhältnissmässig selten der Fall. schmelzbaren

—

Besonders häufig sind

phorsaurer Ammoniak-Magnesia bestehen. den aber auch

sogenannten

Dieselben Substanzen bil-

oft die Schale um einen harnsauren oder oxalsauren

Kern oder um fremde Körper. gemeinen

die

S t e i n e , welche aus phosphorsaurem Kalk und phos-

Die schmelzbaren Steine sind im All-

oval oder unregelmässig gestaltet,

meist

von

erheblicher

Grösse, weiss, leicht zerdrückbar. Bardeleben,

Chirurgie.

7

Aufl.

IV.

|Q

146

Krankheiten der Harnblase.

c) Die o x a l s a u r e n Steine bestehen aus o x a l s a u r e m K a l k , besitzen unter allen das grösste specifische Gewicht und die grösste Härte, eine dunkelgraue oder schwärzliche Farbe (durch Beimengung von verändertem Blutfarbestoff) und meist eine hückrige, selbst zackige Oberfläche, die ihnen den Namen „ M a u l b e e r s t e i n e " verschafft hat. Kleine Steine aus oxalsaurem Kalk sind mitunter ganz glatt, wie Hanfkörner. Sehr selten kommen runde g r a u w e i s s e Steine aus oxalsaurem Kalk vor, deren Oberfläche mit kleinen octaedrischen Krystallen dicht besetzt ist. Durch Zusatz von Essigsäure erfolgt weder Aufbrausen, noch Auflösung: glüht man aber die zu untersuchende Masse vorher, so löst sie sich in jeder Säure sofort unter Aufbrausen, da der oxalsaure Kalk durch Glühen in kohlensauren Kalk umgewandelt wird. Unter je fünf Blasensteinen findet sich durchschnittlich ein oxalsaurer. — Häufig kommen auch C o m b i n a t i o n e n mit Harnsäure und phosphorsauren Salzen vor, gewöhnlich in der Art, dass Harnsäure (oder harnsaurer Kalk) den Kern und oxalsaurer Kalk die Schale, oder oxalsaurer Kalk die erste und phosphorsaurer Kalk nebst phosphorsaurer Ammoniak-Magnesia die zweite (äussere) Schale bilden (vgl. Fig. 34). Im Allgemeinen kann man annehmen, dass in z u s a m m e n g e s e t z t e n S t e i n e n die am Wenigsten löslichen Substanzen den Kern bilden und dass die oberflächlichsten Schichten am Leichtesten löslich sind. — Selten besieht der ganze Stein nur aus e i n e r Substanz. Als sehr seltene Bestandtheile von Blasensteinen sind C y s t i n , X a n t h o x y d , k o h l e n s a u r e r K a l k , C h o l e s t e r i n und K i e s e l s ä u r e anzurühren. Die ersteren beiden können an und für sich einen Glasenstein bilden, und beim C y s t i n ist dies die Regel, während die K i e s e l s ä u r e nur als Kern in anderweitig zusammengesetzten Steinen beobachtet worden ist, wahrscheinlich in Folge des Einbringens von kleinen Kieselsteinchen durch die Urethra. Eulwickclaug und Umwiiidelnogcu. Erst mit der genaueren chemischen Untersuchung der Harnsteine hat das Studium ihrer Entstehungsgeschichte eine sichere Grundlage erhalten. Den Anfang dazu hat S c h e e l e (1776) gemacht. In neuester Zeit haben namentlich W ö h l e r , L i e b i g , L e h m a n n und C a r l S c h m i d t zur Aufklärung der chemischen Seite dieser Frage beigetragen. Sehr frlih schon gelangte man zu der Einsicht, dass für die Entstehung des Steines ein organisches Bindemittel erforderlich sei, und als solches ergab sich

meist gross, oft sehr gross

Blasensteine

147

massig

meist gross

Farbe

:-

.£

sehr klein

a 'S QC QO v a .'S SP 'S CA -fl(I) ^4) 0£ «3o9»5 w X 9 X a9 s s on " s u a ^ .2 0 ai 2 -D ü® s .a« 3 'SS 1200 'to .SP 2* Ol2 eo CB t. N 5 •= V =» l - s E.S4) O M :0 5 £9 'S. » 3o vi 0 «•S g-g a i - . 3 ° u«> 1 at -o ^ .a4)» I i « s ao 4/~ a ^ V "3 09 S» »SP«) 2 ^« S° e •s SN 55 •5» Ji-S «J3 =»O j5 4a>«c• e ®®«25 • 4» l 6aCm> , b €> (9 fei Ü B .S 4 > s s A •fMet/) -•Sa - a9 -O k> ~ ^(fi E £•« •et«« 4&» (9 ä Ä s*« fl « ^ 4 > < 0 c a ^ u 'S Q O ^ S 4» v O S u * a "T tS e o a fl 0 o a. Ji ^ >1 i»" .24» aOn — VI S Ä V U"A ^J*2A S .2 Q « 9 o. o fl -So 3 w a — •> C ö -a "C "5-8 5 | So. a. fl « « £ £hL««V>5 A 5 .o n * M. W « Ss « M ja «5 -o £ o £ a u 1 « C O .5? S 4» O 1i »i n= 22 flu £ I I «C/5 Ieo §«J - ' l g J4)e 400> k..SP Jza K «c ü4> TS A M töfl Ol S V 1 ¿* Ä 'w OV ^ O C 4» eft ~ a a CJ «4> 4M « 5 3 g . a vtn> 2fe o3 nj- m gli •o 0 a %3 o —^ s a M o »M = 33 2 — '2 -a 4) 4> u 3e e n "S 'S A 6 0 S „ c n 4 » 5 3:2 » 1 B 8 erscheint die linke Hälfte des Beckens in unversehrtem Z u s t a n d e , rechte hingegen bis auf die unversehrt gelassene Prostata entfernt.

die

Die Blase ist

von der rechten Seile so weit geöffnet, dass man darin den auf dein Blasengrunde ruhenden S t e i n , sowie auch die stark divergirenden Spitzen der Scheide und der Klinge des Bistouri

caché

sehen

kann.

187

Bilaleräl-Schnitt.

a u s d e n Griff hervorragenden Draht nach sich, an welchem man also sehen k a n n , ob das Litbotom auch wirklich i n d e r S o n d e n F u r c b e

sieb bewegt.

Der Seiten - Steinschnitt spaltet die Prostata in ihrem grössten Durchmesser, freilich nur nach der einen Seite hin. Dadurch wird Baum genug gewonnen, um Steine, welche (in der Richtung, in welcher sie gerade gefasst werden) nicht über 4 Clin. Durchmesser haben, bei Erwachsenen ohne Zerreissung der Prostata ausziehen zu können. Die Gefahr einer tiefen Harninfiltration besteht nicht, sofern man nur innerhalb der Grenzen der Prostata bleibt; Verletzung des Mastdarms und der Ductus ejaculatorii kann vermieden werden. c)

Schnitt

nach zwei Seilen.

Sectio

bilateralis.

Obgleich F r a n c « ') bereits ein mit zwei nach verschiedenen Seiten hervorspringenden Klingen schneidendes Steinmesser abgebildet hat und L e d r a n *) in der Mitte des 17ten Jahrhunderts die Spaltung der Prostata nach zwei Seiten hin empfahl, wird doch D u p u y t r e n als der Urheber dieser Methode angesehen, da er sie genauer begründete und in die Praxis einführte 3 ). 1) V e r f a h r e n v o n D u p u y t r e n . Der Kranke liegt wie beim Seiten-Steinschnitt. Die vorher in die Blase eingeführte Leitungssonde wird genau in der Mittellinie gehalten. Der Operateur macht etwa 2 Ctm. Uber dem After einen schwach halbmondförmig gewölbten Schnitt, dessen Convexität nach Oben sieht (Fig. 59). Die Enden dieses Schnittes entsprechen jeder Seits der Mitte einer vom Tuber ischii zum After gezogenen Linie. Der Operateur dringt gegen die Harnröhre s c h r ä g a u f w ä r t s weiter vor, um den Mastdarm sicher zu vermeiden. Nur die sehnige Verbindung des Sphincter ani externus mit den Mm. bulbocavernos. und transvers, perin. wird durchschnitten, dann aber die Trennung weiter aufwärts mit Scalpellheft ynd Finger bewirkt. Um den nöthigen Raum zu gewinnen, wird schliesslich zu beiden Seiten der Levator ani eingeschnitten. Nun sieht man den fibrösen Ueberzug der Prostata und fühlt die in der Harnröhre steckende Leitungssonde. Der obere Wundrand und der Bulbus urethrae werden mit dem linken Zeigefinger emporgezogen; dann schiebt man die Fingerspitze gegen die Sondenfurche und öffnet die Pars membranacea wie beim Seiten-Steinschnitt, dilatirt aber nicht blos gegen die Prostata, sondern auch gegen den Bulbus hin, da man die Harnröhre auf dem eben bezeichneten Wege nicht unmittel•) Traité des hernies etc.

Lyon 1 5 6 1 .

pag. 152.

*) Parallele des différentes manières de tirer la pierre hors de la vessie. ' ) Mémoire s u r une nouv. manière de pratiquer l'opérai, de la pierre. Paris, 1 8 3 6 .

Krankheiten der Harnblase.

188

Fig. 59.

bar hinter dem das Lithotome

Bulbus trifft.

double,

In die Rinne der Sonde wird dann

ein Bistouri

caché, m i t z w e i K l i n g e n (Fig. 6 0 ) ,

geschlossen und mit nach Oben gewandter ConcavitSt eingesetzt und auf ihr bis in die Blase geschoben, dann die S i n d e entfernt und das Steinmesser umgedreht,

so dass seine concave Seite nunmehr dem

Mastdarm zugewandt ist. Instruments

lSsst

man

In vollkommen horizontaler Stellung

hierauf durch Druck auf den Hebelarn

beiden Klingen entsprechend

weit hervorspringen und zieht dasselhe

unter allmäliger Senkung des Griffes zurück. die Prostata durch die beiden Klingen, sich

etwas

abwärts neigen,

des die

Auf diese Weise wird

welche beim Hervorspringen

nach beiden Seiten in der halbnond-

förmigen Richtung, welche Fig. 53, pag. 177, angedeutet ist, gespalten. Man erhält, ohne die Grenzen der Prostata zu überschreiten,

aber

freilich mit unvermeidlicher Durchscheidung der Ductus ejaculatorii, eine fast doppelt so grosse Oeffnung,

als durch den Seitcn-Stein-

schnitt, mit welchem der Bilateralschnitt übrigens in jeder Beziehung Ubereinstimmt. 2)

Das V e r f a h r e n

von

Senn

unterscheidet

sich

dadurch,

Bilaleral-Schnilt. dass man mit einem Knopfmesser schräg Senn

nach

Unten,

auf

189

die Prostata auf der rechten Seite

der linken

Seite a b e r

quer

einschneidet;

hofft auf diese Weise eine noch grössere Oeffnung

Fig. ßo.

herzustellen. Aehnlich verfuhr V. W a t t m a n n Bilateralschnitt,

bei seinem

inneren

bei dem der äussere Schnitt, wie bei

der Sectio lateralis gemacht werden soll. 3 ) Das V e r f a h r e n v o n N e l a t o n (taille

prerectale)

geht vorzugsweise darauf aus, die Verletzung des Bulbus urethrae

sicher zu vermeiden ').

der Hautschnitt

Zu diesem B e h u f wird

dicht ( 1 5 Millimeter) vor dem

vorderen

Afterrande g e m a c h t , in querer oder nach Vorn schwach c o n v e x e r Richtung, etwa 3 Ctm. lang.

Nachdem die Haut

durchschnitten

dem Daumen

ist,

ergreift

man

mit

der

linken Hand den hinteren Wundrand, während der Zeigefinger

derselben Hand schon vorher im Mastdarm auf die

Spitze der Prostata spannen hilft.

aufgesetzt

ist und den Damm etwas

In der Richtung des Hautschnittes durch-

schneidet man darauf alle Fasern des Sphincter ani Schicht Illr Schicht.

Dann lässt sich die vordere Wand des Mast-

darms mit Leichtigkeit nach Hinten s c h i e b e n ; die Wunde klafft w e i t , stata, die

und man gelangt sofort zur Spitze der P r o während der ganzen Operation durch den im

Mastdarm befindlichen Finger fixirt wird. Nun setzt man in der Wunde ein starkes Mastdarm

aber

schmales

gewandt,

langes Messer,

den Rücken

gegen

den

mit der Spitze dicht vor der Prostata auf und

schlitzt die milteist. der Leitungssonde gespannte Pars membranacea in hinreichender Ausdehnung, um das Lilhotome

double

einführen zu

können, mit welchem dann ganz nach den Vorschriften

von-Dupuy-

t r e n verfahren wird. J)

Schnitt

Um Schnitte

n a c h vier S e i t e n , S e c t i o

mittelst eine

kleiner,

über

q u a d r i l a t e r a l i s , nach

die Prostata

nicht

Vidal.

hinausgehender

möglichst grosse und möglichst nachgiebige Oeffnung

f ü r d i e A u s z i e h u n g g r o s s e r S t e i n e zu gewinnen, empfahl V i d a l , zu der Spaltung nach beiden Seiten hin noch zwei Einschnitte schräg nach Oben und Aussen hinzuzufügen. wird wie

beim Bilateralschnitt

Der Schnitt durch den Damm

gemacht.

Durch die geöffnete Harn-

röhre wird ein schmales Knopfmesser auf der Leitungssonde in die Blase geführt >) N i l a t o n ,

und mit diesem erst nach der e i n e n ,

dann nach der

Elemens de patbologie chirurgicale, Tom. V. pag. 229.

190

Krankheiten der Harnblase.

anderen Seite in q u e r e r Richtung die Prostata gespalten. Ergiebt sich nun, dass der Stein für diese Wunde zu gross ist, so führt man das Knopfmesser unter Leitung des Fingers nochmals ein und macht die schräg aufwärts gerichteten Schnitte (Fig. 61, E). Fig. 61.

A. Bulbus urethrae. B. Oriiicium ani. C C. Arteria, Vena und Nerv, pudend. conimun. mit ihren Aesten. D. Querer

oder

schwach

halbmondförmiger Schnitt

durch

die

Prostata. E. Schnitt schräg aufwärts. Die

äusseren Weichtheile sind durch Präparation entfernt.

Da die letzteren Schnitte nur die Prostata trennen sollen,-so kann von der Anwendung eines vierklingigen Lithotome cäihe, nach Analogie von D u p u y t r e n ' s Lithotome double, keine Bede sein. Vi d a l selbst sagt in seiner These inaugurale (28. August 1 8 2 8 ) : „Ich hoffe, dass man von mir nicht ein Instrument mit vier Klingen erwartet, gleichzeitig in vier Dichtungen die Prostata zu durchschneiden." V e l p e a u , G u e r s a n t , J u l e s R o u x , G o y r a n d und R o l l a n d (Journ. de m£d. et de ebirurg. de Toulouse. Aofit 1835) haben den Quadrilateralschnitt bei ungewöhnlich grossen Steinen angewandt und, im Verhältnis zu den durch die Grösse des Steines bedingten Schwierigkeiten, sehr günstige Resultate erzielt.

III.

BlaaenachnlU.

Die Methoden, welche wir unter dem Namen „Blasenschnilt" zusammenfassen, gehen auf E r ö f f n u n g d e s B l a s e n k ö r p e r s aus. Dies ist von grosser Bedeutung; denn die Verletzung der Blase bedingt, wie bereits wiederholt bemerkt, die Gefahr einer tiefen Harninfiltration. Diese Gefahr theilen aber mit dem Blasenschnitt auch die bisher betrachteten Methoden, sobald die Schnitte absichtlich oder zufällig Uber den Blasenhals hinaus fortgesetzt werden.

191

Bl.isensrhnitt.

Die Methoden des Rlasenschnillcs bieten wesentliche Verschiedenheiten dar, j e nachdem die Eröffnung der Blase vom Damm her, vom Mastdarm o d e r oberhalb der Sclioossfuge g e m a c h t wird. «) B l a s e n s c h n i t t vom D a m m a n s .

Sectio

perineo-vesicalis.

1) V e r f a h r e n d e s C e l s u s , nach Anderen des A n t y l l u s oder des P a u l von A e g i n a . „ K l e i n e r A p p a r a t . " Der Kranke liegt wie beim Seiten-Steinschnitt. Der Operateur führt zwei Finger der linken Hand in den Mastdarm hoch hinauf, während ein Gebülfe, welcher gleichzeilig das Scrotum emporhebt, durch die über der Schoossfuge aufgesetzte Iland den Stein jenen Fingern entgegenzudrängen sucht. Hat der Operateur denselben mit den Fingerspitzen hakenförmig umfasst, so drängt er ihn gegen den Damin nach Links hervor und schneidet gerade auf ihn ein, worauf er entweder sofort aus der Wunde hervorspringt oder doch leicht mit einem Löffel herausbefördert werden kann. — Der Blasengrund und die linke Seite der Blase werden hier voraussichtlich geöffnet. C e l s u s will, dass nur zwischen dem 9len und l i l e n Jahre in dieser Weise operirt werde; es ist auch unbegreiflich, wie das Verfahren bei einem Erwachsenen überhaupt ausführbar gewesen sein soll, selbst wenn der Stein im Blasengrunde fest lag. Die Beschreibung bei C e l s u s ist überdies zu kurz und vieldeutig. — Das abweichende Verfahren von F r a n c o wurde bereits pag. 177 erwähnt. Charakteristisch ist der Rath desselben (I. c. p. 1 2 1 ) , der Steinkranke solle vor der Operation einige Mal einen Sprung von Oben nach Unten machen, damit der Stein in den Blasenhals gelange! 2 ) V e r f a h r e n von Friere J a c q u e s . Ende des 17. Jahrhunderts. J a c q u e s B e a u l i e u , früher Gebülfe bei dem Venelianischen Steinschneider P a u l o n i , lernte von diesem folgendes Verfahren. Eine Steinsonde wird in die Blase geführt und der Blascnhals damit etwas nach Links hervorgedrängt. Gegen diesen ist der Einschnitt gerichtet, der auf der linken Seite des Dammes zwischen Sitzbein und After in schrüger Dichtung gemacht und nach Eröffnung der Blase nölhigen Falls in der Richtung nach Oben vergrössert wird, um dann den Stein mit der Zange auszuziehen. — Auch dies Verfahren wird in verschiedener Weise dargestellt. Sicher ist, dass die eingeführte Sonde nicht als Leitungssonde benutzt wurde und dass die Durchschneidung der Urethra und der Prostata, wenn sie vorkam, mehr zufällig war. 3) V e r f a h r e n von F o u b c r t . Ein gefurchtes Stilet wird durch den dreieckigen Raum der nach Aussen vom Musculus ischio-cavernosus, nach Innen vom Bulbus cavernosus und nach Hinten vom Musculus transversus perinei begrenzt wird, bis in die Blase eingestossen. Hierauf fliesst der Harn durch die Rinne des Slilets zum Theil ab. Auf derselbeo wird sofort ein langes Messer bis in die Blase eingestossen, mit welchem hierauf in schräger Richtung von Unten und Aussen nach Oben und Innen sämmtliche Weichtheile des Dammes samml der Blasenwand selbst durchschnitten werden. T h o m a s veränderte dies Verfahren in der Weise, dass er den Troicart da einstiess, wo F o u b e r t seinen Schnitt endigte. Die Weichtheile wurden dann in der Richtung von Vorn und Innen nach Hinten und Aussen gespalten. SpSterhin verwandelte er sein gerinntes Stilet (auch Troicart genannt) in ein Lithotome cach€ mit scharfer Spitze. Die g a n z e M e t h o d e des D a m m - B l a s e n s c h n i t t e s i s t zu v e r w e r f e n , da sie die Gefahren der Blasenverletzung im höchsten Grade darbietet, ohne irgend einen Vortheil zu gewähren.

192

Krankheiten der Harnblase.

b)

Blasenschnitt

Sanson

durch den Mastdarm.

versuchte

1818,

einen Stein

durch

Sectio

recto-vesicalis.

Spaltung des Blasengrundes vom

Mastdarm aus zu e n t f e r n e n ,

bat diese Metbode aber

er sie zu

Am Häufigsten ist sie in Italien angewandt worden.

gefährlich

fand.

Das Operationsverfabren wird

erscheint

selbst n i e d e r aufgegeben,

auf den ersten Blick einfach.

in die Blase geführt und genau in der

Mittellinie

Zeigefinger f ü h r t der Operateur ein spitzes Messer

weil —

Eine l.eitungssonde

gehalten.

Auf dem

linken

bis 2 5 Mm. oberhalb des Afters

ein, wendet dann die Schneide nach Vorn (gegen die Schoossfuge) und durchschneidet in einem Zuge die vordere Wand des Mastdarms, den Sphincter und Alles, was zwischen Mastdarm

und Harnröhre

liegt, ohne jedoch

letztere zu öflnen.

.Mit d e r Spitze des

linken Zeigefingers s u c h t der Operateur hierauf in der Tiefe der Wunde den hinteren Rand der Prostata a u f , schneidet auf diesen ein und dringt somit in die Furche der Sonde, a u r der man den Blasengrund in der Richtung nach Hinten spalten soll.

Das

Auffinden des hinteren Randes der Prostata und der Furche der Sonde ist aber immer schwierig, zuweilen

unmöglich.

Die Verletzung der einen oder der anderen Samen-

blase i s t , sobald man sich n u r ein wenig von der Mittellinie entfernt, unvermeidlich, und' das worden ist

Bauchfell und

möglich.

(Scarpa).

muss

kann

nicht blos verletzt

eigentlich in der

Der Darminhalt

kann

werden,

sondern

in

die

Blase

treten

zurück.

Nach

Auch

und

Häufig folgt hartnäckige Schwellung des Hodens,

Mastdarm-Blasenfisteln

ist wirklich

Regel verletzt werden.

verletzt

Harninfiltration

Gangrän

veranlassen

noch häufiger bleiben

der Zusammenstellung von V e l p e a u

kommen

auf 1 0 0 Operationen der Art 2 0 Todesfälle und 2 0 Fisteln.

c) Blasensclinltt oberhalb d e r Si hoossfuge. Hoher Steinschnitt. Epleystotoinie. Sectio liypogastrlea s . alta. Apparates altus. V e r f a h r e n von G. B. G ü n t h e r 1 ) . Der Kranke liegt, wie bei einer Bruchoperation, mit etwas erhöhtem Becken. Die Blase wird durch Einspritzen von lauwarmem Wasser mässig gefüllt*). Der Operateur steht zur Seite des Operationslagers; ihm gegenüber ein zuverlässiger Gehülfe. Ein Schnitt trennt genau in der Linea alba die Bauchdecken von der Schoossfuge etwa 8 Cm. aufwärts. Dicht hinter der Symphyse kann man am Schnellsten in die Tiefe dringen. Nachdem man dort die Bauchdeckcn völlig durchschnitten hat, dilalirt man die Wunde noch etwas aufwärts unter Leitung des linken Zeigefingers. Die mit Flüssigkeit gefüllte Blase wird nun in der Tiefe der Wunde dicht hinter der Schoossfuge erkannt. — Erwartet man einen ' ) Der h o h e S t e i n a c h n i t t ,

Leipzig, I8~>1.

*) Um den Vertex der Blase so weit zu erheben, dass die Blase oberhalb der Symphyse durch Percnssion

(bei schlaffen Bauchdecken auch durch Palpation)

nach-

gewiesen werden kann, bedarf es einer Einspritzung von 180— 3 6 0 Grm. Wasser. Nach zahlreichen Versuchen an Leichen m u s s ich L i n b a r l men,

zwar darin beittim-

dass die Verletzung des Bauchfells durch eine solche Einspritzung

nicht

aicher verhütet wird, vermag mich aber der Ansicht, dass die Operation dadorch gar nicht erleichtert werde, nicht anzuschliesseo.

Holier

193

Steinsrhnitt.

grossen Stein, oder sind die Bauchdecken sehr dick und straff, so durchschneidet man mit einem Knopfmesser von der bestehenden Wunde aus die Insertion der Recti abdominis jeder Seits in der Ausdehnung \on etwa 1 Clm. — Mit einer tief eingesetzten Hakenpincette oder einem scharfen Haken fasst der Operateur hierauf die vordere Wand der Blase unterhalb des Vertex, hebt sie empor — wenn sie nicht etwa von selbst in die Wunde hineingedrängt wird — , stösst ein spitzes Messer tief in dieselbe ein und dilatirt die Blasenwunde beim Zurückziehen des Messers in der Richtung nach Vorn und Unten. Sofort stürzt die in die Blase eingespritzte Flüssigkeit hervor. In demselben Augenblick schiebt der Operateur, der inzwischen fortfahrt, die Blase mit der Hakenpincette oder dem scharfen Haken festzuhalten, den Zeigefinger der rechten Hand, mit welcher er bis dahin das Messer führte, in die Höhle der Blase ein. Erst wenn er sicher ist, mit dem hakenförmig gekrümmten Finger wirklich die Blase zu halten, wird die Hakenpincette (oder der Haken) entfernt, demnächst auch der linke Zeigefinger hakenförmig in die Blase eingesetzt, der rechte aber Seitens des GehUlfen durch einen stumpfen Haken ersetzt. Somit wird die rechte Hand des Operateurs frei, und er kann mit derselben sofort den Stein herauszuheben suchen. Lässt derselbe sich zwischen Zeigeund Mittelfinger einklemmen, so stellen diese die beste Steinzange dar. Gelingt dies nicht, so muss man die gewöhnliche Steinzange oder den Löffel anwenden, wobei ganz dieselbe Vorsicht wie beim SeitenSteinschnitt erfordert wird. Sollte der ursprüngliche Schnitt für die Entfernung des Steines nicht hinreichend gross sein, so wird er mit dem Knopfmesser in der Richtung nach Vorn und Unten erweitert. Die Wunde wird, sofern man die B l a s e n n a h t (s. pag. 194) nicht anwenden will, nur oberflächlich mit einer Compresse bedeckt. Der Kranke liegt ruhig, wo möglich auf der Seite, wird mehrmals am Tage in ein lauwarmes Bad gesetzt und in den nächsten Tagen schon in eine mehr sitzende Stellung gebracht. Bevor der Harn nicht durch die Harnröhre entleert wird, darf man seinen Abfluss durch die Bauchwunde in keiner Weise behindern, namentlich auch dieselbe nicht zusammenziehen. Gewöhnlich fängt der Kranke schon innerhalb der ersten acht Tage an, Urin durch die Harnröhre zu entleeren. Geschieht dies bis zum neunten Tage niebt, so muss durch Einspritzungen von lauwarmem Wasser in die Harnröhre die alsdann vorauszusetzende Verstopfung derselben durch Schleim, Blutgerinnsel oder Gries beseitigt werden. Wahrscheinlich können solche Einspritzungen auch früher schon mit Nutzen angewandt werden. Vor dem 14ten Tage darf m a n , auch in den günstigsten Fällen, den B a r d e l e b e n , Chirurgie.

7 . Auü. IV.

13

Krankheiten der Harnblase.

194

Operirten nicht aufstehen lassen. Wenn man die Insertion der Recti durchschnitten hat, muss man mindestens drei Wochen warten, damit diese nicht gespannt werden, wodurch sonst eine feste Vereinigung der Sehnenwunde verhindert werden würde. Um die Vereinigung zu beschleunigen und der Harninfiltration vorzubeugen, hat V. v. B r u n s die, früher schon hie und da, namentlich von A m u s s a t , in Anregung gebrachte B l a s e n n a h t empfohlen. Dieselbe ist, nach v. B r u n s , mit krummen Nadeln und einem Nadelhalter leicht auszuführen und nicht blos gefahrlos, sondern auch höchst vorteilhaft. v. B r u n s

vereinigte in einem Falle die 3 Ctm. lange Blasen»nnde durch vier

Knopfnäbte, w e l c h e d i e S c h l e i m h a u t gespritztes Wasser

nicht bindurcbdr- ng.

nicht mitfassten,

so d i c h t ,

dass ein-

Die Heilung der Blasenwunde erfolgte

per

p r i m a m , nachdem am 6 . und 7. Tage die Nahte an dem einen, lang gelassenen Ende ausgezogen

waren

dauernd liegen.

Oer Katheter

blieb

Vgl. L o t z b e c k ,

Historische

10 Tage,

in den letzten Tagen jedoch nicht

Deutsche Klinik, 1 8 5 8 , No. 15.

Bemerkungen. — P Franco,

der Erfinder des hohen Stein-

schnitts, war, als er die Operation zum ersten und, wie es scheint, auch zum letzten Mal m a c h t e , in der glücklichen drücken zu k ö n n e n ,

L a g e , den Stein vom Mastdarm aus so stark empor-

dass er ihn durch die Bauchdecken deutlich fühlen und auf ihn

einschneiden konnte.

Es handelte sieb um einen zweijährigen Knaben (in

bei welchem F r a n c o

unmittelbar voilier vergeblich versucht hatte, den Stein mittelst

des C e l s u s ' s c h e n Schnittes zu entfernen.

Lausanne),

Die Opeiation machte ( n i e h i e r us erklär-

lich) auf F r a n c o einen so f u r c h t b a r e n t i n d r u c k , dass er, obgleich der Knabe genas, doch ausdrücklich — jedoch glücklicher Weise ohne Erfolg — vor der Wiederholung dieser Operation warnte. Mercier1),

und

Nach P. F r a n c o Patin9)

Gui

Demnächst hat P r o b y

in Dublin 1 6 9 3 den

um einen Stein, sondern uu

hat

bezeugen)

dann

den

zuerst P i i ' t r e

hohen

( n i e dies L e

Steinschnitt

ausgeführt.

hohen Steinschnitt g e m a c h t ,

aber nicht

einen elfenbeinernen Pfriem (Bindlochstecher) bei einem

'.'"¿jährigen Madchen zu entfernen.

Dieser liess sich von der Vagina aus empordrucken,

so dass er eine Hervorragung

den Bauchdecken bildete.

m

Ausdehnung von 2 5 Mm. e i n g e s c h n i t t e n ,

Auf diese wurde in der

der Finger eingeführt und u n t e r dessen Lei-

tung die Blase geöffnet, worauf der Pfriem mit den Fingern ausgezogen werden konnte. Ueber diese merkwürdige

Operation

wurde ein gerichtliches Protokoll

Alle übrigen Fälle von hohem Steinschnitt (bei G l i n t b e r 2 6 0 )

aufgenommen.

datiren erst aus dem

vorigen und aus diesem J a h r h u n d e r t . Bousset

(gegen Ende des l O t e n J a h r h u n d e r t s ) hat den hohen Steinschnitt zwar

' ) An ad extrahendum

calculum dissecanda ad pubem vesica?

vom J a h r e 1 6 3 5 , in H a l l e r ' s *) Lettres de G u i P a t i n ,

Pariser Dissertation

S a m m l u n g Tom. IV. pag. 1 4 8 .

nouvelle édition,

avec des r e m a r q u e s

une notice s u r la vie de l'auteur, p a r M. R e v e i l l é - P a r i s e . pag. 4 5 5 . —

Gni Patin

Thesis zu Gunsten auch

erzählt in einem Briefe an S p o n ,

des hohen Steinschnitts

bei Mannern und Frauen glücklich

P a t i n , «ei e r von grösserem Nutzen.

et

des notes et

Paris 1 8 4 6 , Tom. I. dass P i è t r e

eine

mit Glanz vertheidigt und denselben

ausgeführt habe.

Bei letzteren,

meint

195

Hoher Steinschnitt.

niemals gemacht, ist aber dennoch um die Verbesserung des Operationsverfahrens «ehr verdient, indem er als erste Bedingung für das Gelingen dieser von ihm sehr empfohlenen fin. 62.

\ Fig. 03.

Operation die v o r g a n g i g e F ü l l u n g d e r B l a s e hervorhob. Merkwürdiger Weise ist diese vortreffliche Vorschrift R o u s s e t ' s erst in neuester Zeit zur gehörigen Geltung gekommen, nährend man sich inzwischen bemüht hat, katheterförmige Instrumente zu erfinden, mit denen die Blase erhoben oder auch zugleich aufgespiesst werden sollte. Zu diesem Behuf bediente man sich der sogenannten P f e i l s o n d e n (Sondes à dard). Fig. 02 die Pfeilsonde von F r è r e CO m e , Fig. 6 3 der Schnabel des Instruments mit dem Pfeil in natürlicher Grosse. Auf der Furcbe des durch die Blase hervorzustossenden Pfeiles sollte das Messer sieber in dieselbe hineingeleitet werden. Bel n i a s bat das Instrument dahin roodificirt, dass man durch Druck auf den Griff zunächst das stumpfe Ende des Kalhetersclinabels weiter herausschiebt und dadurch die Blase gegen die Bauchdecken andringt, worauf dann erst durch einen zweiten Druck der gerinnte Pfeil herausgestossen wird. Andere Instrumente sollen sich in der Blase nach Art eines Hegenschirins entfalten ( C l e l a n d ) ; sie sind noch viel unbrauchbarer. Von der Unsicherheit der Pfeilsonden kann man sich leicht überzeugen, wenn man an Leichen nach vollständiger Entleerung der Blase Versuche m a c h t , die vordere Blasenwand damit gegen die Bauchdecken emporzuheben oder gar zu durchbohren; gar hiufig gebt der Pfeil trotz aller Versuche nicht durch die vordere, sondern durch die vom Bauchfell bekleidete hintere Wand der Blase, üeberdies erhöht das Einführen eines solchen Instrumentes jedenfalls den Grad der Verletzung und gewährt nicht den Vortheil, die Blasenwände auch nach der Eröffnung noch auseinander zu halten, 10 dass man den Stein, ohne sie weiter zu berühren, fassen könnte.

Als Ublc Z u f ä l l e b e i m h o h e n S t e i n s c h n i t t sind zu erwähnen: 1) V e r l e t z u n g d e s B a u c h f e l l e s . Um dieselbe sicher zu vermeiden, darf man den hohen Steinschnitt nur in solchen Fällen

13*

196

Krankheiten der Harnblase.

unternehmen, wo die Percussion, nach vorgängiger Füllung der Blase mindestens zwei Finger breit über der Symphysis ossium pubis einen vollkommen leeren (matten) Ton crgiebt. Man muss ferner, je tiefer man eindringt, desto näher sich an der Symphyse halten und nur die vordere Wand der Blase einschneiden. Würde das Bauchfell verletzt, so müsste ein Gehülfe sofort, nach vorgängiger Reposition der etwa prolabirten Darmschlingen, die Wunde mit seinen Fingern von beiden Seiten her fest zusammendrücken. Der obere Theil der äusseren Wunde müsste dann noch vor Eröffnung der Blase durch die Naht verschlossen werden, um den Eintritt des Harns in die Peritonealhöhle zu verhüten. Bei dieser Behandlung hat man die Wunde heilen sehen, als wäre die Operation ganz regelmässig verlaufen. — In einzelnen Fällen ist das Bauchfell durch das gewaltsame Andrängen der Därme, also durch die Gewalt der Bauchpresse, zersprengt worden. 2) Die S c h w i e r i g k e i t , n a c h D u r c h s c h n e i d u n g d e r B a u c h d e c k e n d i e B l a s e s o f o r t z u t r e f f e n und hinreichend zu öffnen, besteht zwar nur für den ungeübten Operateur, muss aber gerade deshalb hier ausdrücklich erwähnt werden. Man sieht in der Tiefe der Wunde Fett und loses Bindegewebe, nur bei ganz mageren Subjecten auch die Blase selbst. Hält sich der Operateur nun lange mit Zufühlen und Besichtigen auf, oder fängt er gar an, das Fett herauszupräpariien oder auseinander zu zerren, so ist dies wirklich ein „übler Zufall"; denn dadurch wird der Harninfiltration Thür und Thor geöffnet. Man muss vielmehr in diesem Augenblick die Blase dreist mit dem tief eingesetzten Haken oder der Hakenpincette sammt allem sie bedeckenden Bindegewebe emporheben und mit dem tief eingestossenen Messer hinreichend weit öffnen, um sogleich mit dem Finger eingehen zn können. Gelingt dies nicht, so ergiesst sich die in der Blase enthaltene Flüssigkeit in das umgebende Bindegewebe, die Blase sinkt hinab und zieht sich zusammen, und die Wunde ist dann zum Behuf der Dilatation schwer wiederzufinden. 3) A r t e r i e l l e B l u t u n g e n sind bei normalem Verhalten der Gefässe unmöglich. Dennoch hat man gelährliche Blutungen beobachtet. Hierbei muss es sich um ungewöhnliche Entwickelung und abnormen Verlauf entweder der Bauchdecken- oder der Becken-Arterien gehandelt h a b e n ; namentlich könnten die Art. dorsales penis, wenn sie direct aus der Hypogastrica entspringen, Uber den Blasenhals und einen Theil. der vorderen Blasenwand verlaufen. Die blutenden Aeste müssen unterbunden oder umstochen werden. — Die ü b l e n Z u f ä l l e n a c h d e r O p e r a t i o n sind von der H a r n i n f i l t r a t i o n abhängig, obgleich diese allerdings früher zu sehr ge-

Hoher Steinscboitt.

197

fìlrchtet und durch die zu ihrer Verhütung angewandten Mittel vielleicht eher begünstigt wurde. F r è r e C ò m e und nach ihm Viele legten, um den Harn von der Bauchwunde abzuleiten, sofort eine Boutonnière an der Pars membranacea an; Andere riethen, einen Troicart vom Damm aus in die Blase zu slossen und die Canüle liegen zu lassen. Durch die Dammwunde wollte man überdies die Pfeilsonde einführen (was ebenso gut durch die Harnröhre geschehen kann). S o l i n g e n und später A m u s s a t empfahlen eine dicke (Gummi-) Röhre durch die Wunde in die Blase einzuführen, durch welche jedoch keineswegs verhindert wird, dass nicht auch neben derselben Harn ausfliesst. Andere haben durch einen eingelegten Docht oder einen Leinwandstreifen den Harn abzuleiten gehofft. S é g a l a s wünschte sogar durch die Harnröhre einen solchen Docht einzuführen. S o u b e r b i e l l e wollte einen Heber einsetzen u. dgl. — V i d a l hat, um der Harninfiltration vorzubeugen, den Vorschlag gemacht, die Operation auf zwei Sitzungen zu vertheilen. Ein solcher Steinschnitt en deux temps ist von A. V i d a l selbst, dann von N é l a t o n und v o n M o n o d ausgeführt worden. Nachdem die Bauchwand durchschnitten ist, wirddie Operation unterbrochen, in die Wunde ein Charpiebausch gelegt und auf diese Weise Entzündung der Wundränder erregt. Erst wenn die Wunde granulirt (etwa nach 8 Tagen), schreitet man zur Ausführung des zweiten Actes, der Eröffnung der Blase; denn nun ist, in Folge der durch die Entzündung inzwischen eingetretenen Verdichtung der Gewebe, Harninfiltration nicht mehr zu fürchten. Um vollkommen sicher zu gehen, hat V i d a l sogar beide Operationsacte mit dem Aetzmittel ausgeführt'). So schnell auch die Mehrzahl der Wundärzte bereit war, diese Vorschläge zu verspotten, so haben doch ruhige Beobachter') in letzter Zeit anerkannt, dass zur Vermeidung der Harninfiltration beim hohen Steinschnitt dies der sicherste Weg sei. Es ist aber die Frage, ob die Harninfiltration beim hohen Steinschnitt wirklich in dem Grade zu fürchten ist, dass man den Kranken deshalb den Unannehmlichkeiten und Gefahren einer solchen auf zwei weit von einander entfernte Termine zu vertheilenden Operation aussetzen soll. Diese Frage ist, nach den Untersuchungen und Erfahrungen von G ü n t h e r , mit „Nein" zu beantworten. Die grössere Vervollkommnung der Technik des Nähens lässt erwarten, dass mit Hülfe der Blasennaht (vgl. pag. 194) künftig noch bessere Resultate erreicht werden. Dass aber die Opération en deux temps dem Kranken unangenehmer sei, als die Vollendung der Operation in wenigen Minuten, ' ) Die G a l v a n o k a u s t i k >) Vgl. z. B. P i l b a ,

würde dies Doch bequemer und schneller leisten.

I. c. pag. 210.

198

Krankheiten der Harnblase.

u n d dass e i n e offene tiefe W u n d e Blase u n d

bis, nahe an's

in den B a u c h d e c k e n ,

Bauchfell f ü h r t ,

die bis z n r

k e i n e s w e g s als

gefahrlos

b e z e i c h n e t w e r d e n k a n n , bedarf keines Beweises. Vergleichende Beurtheilung der verschiedenen Methoden dea Steinaclinltls beim Manne. J e d e d e r von u n s geschilderten Methoden b i e t e t , s o f e r n n u r ein z w e c k m ä s s i g e s O p e r a t i o n s v e r f a h r e n a n g e w a n d t wird, gewisse Vortheile, j e d e a b e r a u c h gewisse Uebelstände dar.

Auf die g e n a u e

wir unser Unheil stützen,

beider müssen

Erwägung

da eine statistische U e b e r -

s i c h t ü b e r e i n e gleich grosse Anzahl nach d e n v e r s c h i e d e n e n M e t h o d e n a u s g e f ü h r t e r Steinschnittc z u r Zeit noch fehlt. Unter tralion

d e n Uebelständen

hervorzuheben.

Umgebung Harns

der

den

haben

Sellen

Operationsstelle

Tod

wir vor Allein

wird ohne

herbeiführen.

Harninfilallein in d e r

den nachtheiligen Einfluss

Diese Infiltration

W e i t e m g r ö s s e r e r Bedenklichkeit,

die

die E n t z ü n d u n g

wenn

ist

aber

sie die tiefen

von

des bei

Bindegewebs-

schichten betrifft, d a h e r a m Wenigsten zu f ü r c h t e n beim blossen Uret h r a l s c h n i t t , ain Meisten beim Einschneiden des Blutung von

d e r Mittellinie e n t f e r n t ,

am Meisten

Quetschung

oder Z e r r e i s s u n g

in

steht der

der Tiefe,

man

Blasenkörpers.

ist desto m e h r zu f ü r c h t e n , j e m e h r d e r Schnitt sich der

bei d e r

Sectio

bilateralis.

Wundränder,

namentlich

llarninfiltration au Gefahr k a u m

m ü s s t e in einem F a l l ,

nach.

z i e h u n g e i n e s Steines d u r c h eine hinreichend g r o s s e W u n d e , aber

tiefe Harninfiltration

ziehung durch eine, bedeutender schieden

z u r Folge

haben

könnte,

und

diese Besorgniss nicht e r r e g e n d e ,

Quetschung

Ja

wo die Wahl bliebe zwischen d e r Aus-

den

Stein

die e r s t e r e b e v o r z u g e n .

hindurchlassende Eiterungen

welche

d e r Aus-

a b e r n u r mit Wunde,

ent-

in d e r U m g e b u n g

B l a s e n h a l s e s u n d d e r P r o s t a t a , wie sie auf b e d e u t e n d e

des

Quetschungen

dieser Theile stets folgen, f ü h r e n fast immer zu Pyämie. Von B e l a n g sind Die D u c t u s hohem

auch die s o g e n a n n t e n N e b e n V e r l e t z u n g e n .

ejaculatorii

Grade

Incontinentia

gefährdet, urinae

sind

Impotenz kann

bei

Spaltungen

daher

nicht

nach S p a l t u n g

der selten

Prostata die

in

Folge.

d e r P r o s t a t a u n d des

B l a s e n h a l s e s z u r ü c k b l e i b e n , H a r n f i s t e l n sowohl bei dieser Methode, als a u c h

b e i m Blasenschnitt

durch

den

Mastdarm.

o d e r zufällige V e r l e t z u n g d e s M a s t d a r m s

Die

absichtliche

mit ihren ü b l e n Folgen

ist n u r beim h o h e n Steinschnitt ganz ausgeschlossen. Entzündung

u n d E i t e r u n g d e r N i e r e n ist nach allen Arten

d e s Steinschnilts b e o b a c h t e t w o r d e n und h ä n g t wahrscheinlich in d e n

Sleinschnill.

Vergleich der

Metboden.

199

meisten Fällen von der Steigerung einer schon vorher bestehenden Erkrankung dieser Organe ab. Ebenso wenig ist die in einzelnen Fällen plötzlich auftretende U n t e r d r ü c k u n g d e r H a r n s e c r e t i o n (Anurie), welche fast immer in kürzester Zeit durch Urämie zum Tode führt, irgend einer besonderen Methode zur Last zu legen, da sie nach allen Arten von.Operationen an und in der Blase (am Häufigsten nach der Lithotripsie) beobachtet worden ist. Früher hat man besonderes Gewicht auf den Grad der S c h m e r z h a f t i g k e i t gelegt und hervorgehoben, dass der Schmerz allein den Tod herbeigeführt habe. Der Beweis für diese Behauptung wurde daraus abgeleitet, dass man bei der anatomischen Untersuchung anderweitige Todesursachen nicht gefunden hat. Bekanntlich ist es aber auch vorgekommen, dass Kranke unmittelbar v o r einer grossen Operation, namentlich gerade v o r d e m B e g i n n d e s S t e i n s c h n i t t s , plötzlich verstarben (vgl. Bd. I. pag. 34). — Wollte man die einzelnen Methoden nach dem Grade der Schmerzhaftigkeit ordnen, so müssten die Prostataschnitte obenan stehen. In Betreff der Leichtigkeit, mit welcher die A u s z i e h u n g des Steines gelingt, verdient unbedingt der Blasenschnitt und namentlich der h o h e S t e i n s c h n i t t den ersten Platz. Steine, welche mehr als 4 Centim. Durchmesser haben, könuen ohne Quetschung durch die Prostata, selbst bei iilteren Männern, gar nicht ausgezogen werden; noch viel weniger bei Kindern, bei denen aber glücklicher Weise der viel höhere Stand der Blase die Ausführung des hohen Steinschnitts ungemein erleichtert und die an ihm haftenden Gefahren — Verletzung des Bauchfells und Harninfiltration — fast ganz verschwinden lässt. Wir werden also dem h o h e n S t e i n s c h n i t t bei g r o s s e n Steinen, welche Uber 3 Centim. Durchmesser haben, den Vorzug einräumen, sofern nur 1) die Blase hinreichend ausgedehnt werden kann, um die Verletzung des Bauchfells bei ihrer Eröffnung sicher zu vermeiden, und sofern 2) der Stein nicht etwa im Blasenhalse festsitzt (Calculus prostatico- vesicalis, vgl. pag. 106) oder in einem, in den Mastdarm vorspringenden Divertikel oder gar in einer Hernie liegt. Bei Kindern (bis zu den Jahren der Pubertät) ist der hohe Steinschnitt unbedingt als die vorzüglichste Methode anzusehen. Steine, deren kleinster Durchmesser (in welchem man sie zu fassen h o f f t ) 3 Centim. nicht überschreitet, können bei Erwachsenen durch S p a l t u n g d e r P r o s t a t a ebenso leicht wie durch den hohen Steinschnitt entfernt werden; die Prostatawunde aber bietet, wenn keine Quetschung Statt fand und die Grenzen der Prostata nicht überschritten sind, bei Weitem günstigere Verhältnisse dar, als die

200

Krankheiten der

Harnblase.

Bauchwunde beim hohen Steinschnitt. Die Wundflächen der Prostata legen sich sofort genau aneinander, so dass der Harn häufig schon am Tage nach der Operation durch die Harnröhre abfliesst, und die Heilung in 8 — 1 4 Tagen, ja in einzelnen Fällen selbst per primam intentionem erfolgt (vgl. pag. 102). Steine, welche im Blasenhals oder in der Prostata in der Art festsitzen, dass sie nicht in die Blase zurückgeschoben werden können (Calculi prostatici und prostaticovesicales), erfordern unbedingt den Prostataschnitt. Hypertrophie der Prostata hindert die Ausführung des Prostataschnittes nicht, lässt ihn sogar besonders nützlich erscheinen (vgl. pag. 128). Ebenso wenig würde eine Strictur der Pars membranacea dagegen sprechen, indem ihre Spaltung als ein Act des Steinschnitts mit zur Ausführung käuie. Dagegen wird allerdings vorausgesetzt, dass anderweitige Erkrankungen der im Beckenausgang liegenden Organe sich nicht finden. — Unter allen Operationsmethoden, welche durch Spaltung der Prostata die Extraction des Steines zu ermöglichen suchen, ist der S e i t e n - S t e i n s c h n i t t bei Weitem am Meisten im Gebrauch. Dies hat seinen Grund und seine Berechtigung darin, dass einer Seits die Spaltung der Prostata in der Mittellinie (nach S a n s o n und V a c c a ) für die Ausziehung grösserer Steine zu wenig Baum gewährt, und dass anderer Seits der D u p u y t r e n ' s c h e Bilateral-Schnitt und die Sectio praerectalis (nach N 6 1 a t o n ) , — durch welche freilich noch mehr Raum gewonnen w i r d , als durch die Sectio lateralis, — eine viel erheblichere Verletzung ausmachen. Der H a r n r ö h r e n s c h n i t t kommt zur Entfernung von Blasensteinen. deshalb seltener zur Anwendung, weil Steine von so geringem Durchmesser, dass sie durch ihn sollten entfernt werden können, sich voraussichtlich auch durch die Lithotripsie werden beseitigen lassen. Jedoch hat die Methode A l l a r t o n ' s seinen Wirkungskreis wieder erheblich erweitert. Da durch die Spaltung der Pars membranacea weder die Beckenaponeurose, noch das Bauchfell gefährdet werden und von Blutung oder bedenklicher Harninfiltration kaum die Rede sein kann, so ist sehr zu wünschen, dass es gelingen möge (etwa durch Combination mit der Lithotripsie) diese ungefährlichste Methode auch auf etwas grössere Steine auszudehnen. Schliesslich

idqss

so vielen Operationen) kommt,

ich P i t h a

beistimmen,

dass es beim Steinscbnitt (wie bei

ebenso sehr auf die G e n a u i g k e i t

als auf die Wabl der Methode, und

der

Ausführung

an-

dass daher für manchen Operateur die

Methode, auf welche er sich einmal eingeübt bat, auch die beste ist.

S t e i n s c b n i t t beim

B.

Sleinschnitl

201

Weihe.

beim

IFeibe.

Der Steinschnitt kommt bei Weibern u n g e m e i n

viel

seltener

vor als bei M ä n n e r n , weil Steine bei ihnen Uberhaupt seltener sind u n d weil kleinere Steine durch die kurze, gerade u n d sehr d e h n b a r e H a r n r ö h r e leicht abgehen oder doch ausgezogen oder zerstückelt w e r den können.

F r ü h e r wandle man auch die gewaltsame Erweiterung

d e r H a r n r ö h r e ( o h n e Schnitt) an, um Steine auszuziehen.

Dies Ver-

f a h r e n ist gänzlich zu verwerfen, weil dadurch üblere Zufälle ( n a m e n t lich Incontinenz) veranlasst

werden,

als durch blutige Erweiterung.

Dagegen kann mau Steine bis zur Grösse eines Taubeneies allerdings ohne

(ncision

ausziehen,

wenn

man

Quellineissel a u s Pressschwamm

die Harnröhre

oder Laminaria

vorher

digitata

durch

allmälig

erweitert, wonach Incontinenz nicht zu fürchten ist. Unter den bereits beschriebenen Operations-Methoden ist n u r d e r h o h e S t e i n s c h n i t t ganz ebenso auch beim Weibe a n w e n d b a r ; alle übrigen erfahren, wegen der abweichenden Beschaffenheit der Weichtheile des weiblichen Beckens, wesentliche Modificationen. Von einem Prostataschnitt

kann gar nicht die Rede sein, und die Sectio recto-

vesicalis verwandelt sich in eine I.

Spaltung

der

vesico-vaginalis.

Harnröhre

und

des Bla s e n t a a l s e s .

(Seilen-Sleinschnitt.)

Man h a t die weibliche Harnröhre in allen R i c h t u n g e n ten,

um Steine zu entfernen.

gespal-

Das älteste Verfahren ist wohl

der

Schnitt schräg abwärts nach Links, welcher, sofern die Urethra m u liebris

der

P a r s membranacea urelhrae virilis entspricht,

Seiten-Steinschnitt beim Manne zu vergleichen ist.

gerade a u f w ä r t s (wie ihn D u b o i s , nach Anderen C o l l o t gen)

wird,

da

die Harnröhre

unter

mit

dem

Durch einen Schnitt vorgeschla-

dem Schoossbogen

dicht

Ligamentum pubicum liegt, n u r äusserst wenig Kaum gewonnen.

ain —

Von grösserer Bedeutung als die Richtung der Schnitte ist die G r ö s s e . Jede Quetschung ist sorgfältig zu vermeiden (s. oben), und d e r Schnitt daher immer so gross anzulegen, Stein ganz

bequem

unterscheiden,

dass der von d e r Zange gefasste

heraustreten kann.

In Betreff der Länge ist zu

ob man den Schnitt auf die H a r n r ö h r e

beschränken

oder bis in den Blasenhals fortsetzen will, was bei grösseren Steinen nöthig sein k a n n . Das Operationsverfahren S e i t e n s c h n i t t ist folgendes. Steinsonde eingeschoben,

bei

dem

ain Häufigsten

angewandten

In die Harnröhre wird eine g e f u r c h t e

die ein Gehülfe gegen d e n

Schoossbogen

202

Krankheiten d e r Harnblase.

andrückt, um die Harnröhre etwas zu erheben. Ein zweiter Gehülfe, der auf der rechten Seite der Kranken steht, fixirt mit der einen Hand das linke Labium majus, mit der anderen zieht er die Vagina nach Rechts, um sie vor Verletzung zu schützen. Der Operateur führt auf der Steinsonde ein schmales, an der Spitze abgestumpftes Messer in die Blase und spaltet beim Zurückziehen desselben die Harnröhre und den Blasenhals in der für den Seiten-Steinschnitt beim Manne angegebenen Richtung. Die Steinsonde kann der Operateur auch selbst halten. Bedient man sich eines Lithotome caché (wie es bereits F r è r e C ò m e angegeben hat), so sind Sonde und GehUlfe entbehrlich. In ähnlicher Weise kann auch der Bilateralschnitt ausgeführt werden. — Sehr e m p f e h l e n s w e r t ist der Vorschlag von N u s s b a u m ') die Harnröhrenwunde nach Entfernung des Steins zusammenzunähen. 2.

Eröffnung des

Blasenkörpers.

1) V e s t i b u l a r s c h n i t t ( L i s f r a n c ) . Querer Einschnitt zwischen Schoossfuge und Harnröhre, um auf diesem Wege bis zur vorderen Blasenwand zu gelangen, — wegen der unvermeidlichen Gefässverletzungen gefährlich. Der Vorschlag, den Stein von der Vagina her, wie beim Manne vom Mastdarm aus, mit den Fingern zu fassen und zur Seite der Harnröhre hervorzudrängen, um dann auf ihn einzuschneiden, ist verwerflich, da die Gefahren einer solchen Schnittrichtung hier mindestens ebenso gross sind, wie beim Manne. 2) S p a l t u n g d e r B l a s e v o n d e r S c h e i d e h e r , K o l p o c y stotomie, Sectio vesico-vaginalis. Schon seit den Zeiten R o u s s e t ' s hatten einzelne Wundärzte durch Spaltung der VesicoVaginalwand Steine entfernt. C l é m o t in Rochefort hat diese Methode besonders ausgebildet und in die Praxis eingeführt (1814). Dieselbe hat zahlreiche glückliche Resultate aufzuweisen und keinen einzigen tödtlichen Ausgang. Die Kranke liegt, wie beim Seiten-Steinschnitt vielleicht noch bequemer in der von G. S i m o n für die Operation der Blasenscheidenfistel empfohlenen Steiss-Rückenlage (vgl. Abth. XXIX.), welche gleichsam eine Steigerung der Steinschnittslage darstellt. Eine gerinnte Steinsonde wird in die Blase geführt und von einem Gehülfen so gehalten, dass der Schnabel genau in der Mittellinie der vorderen Vaginalwand eine Hervorragung bildet. Ein stumpfes Gorgeret ' ) „Lilhotomie, L i t o t r i p s i e und Sutur beim W e i b e . " Nussbaum

Ba;r. ärztl. Intellig. Blatt,

1861.

empfiehlt in dieser Abhandlung zugleich die Combioation des Harn-

röhrensebnitts mit der Litbotripsie.

Er räth den Schnitt nach Rechts zu machen,

weil die weibliche Blase nach Rechts geräumiger sei.

Jedoch will

nicht bis in die Blase schneiden, sondern den Sphincter erhalten.

Nussbaum

203

Blasen - S c h e i d e n - S c h n i t t .

mit langem Stiel (Fig. 6 4 ) o d e r ein r i n n e n f ö r m i g e s Speculum (wie es von M. S i m s filr die Operation der Blasenscheidenfistel angegeben ist) wird in die Vagina e i n g e f ü h r t , u m hintere

Vaginalwand

damit die

herabzudrängen.

Operateur drückt nun

h

Iii.

Der

mit dem linken Zeige-

finger die vordere Vaginalwand gegen die Kinne der Sonde, schiebt an diesem ein spitzes Messer in sie ein und spaltet auf ihr mit einem Zuge die Vesico-Vaginalwand

in der A u s d e h n u n g

u n d etwas d a r ü b e r ; jedoch

von

2 Cm.

darf d e r Schnitt den Bereich

des Blasengrundes nicht ü b e r s c h r e i t e n ; zu weit nach Hinten geführt, k ö n n t e er das Bauchfell,

zu weit nach Vorn die

verletzen 1 ).

fallt e n t w e d e r sogleich

Harnröhre

Der Stein

von selbst in die Vagina o d e r k a n n doch mit dem Finger leicht aus der Blase entfernt w e r d e n ; bedarf

es

hierzu

einer

Zange.

Vagina und die hintere W a n d

n u r höchst selten

Die v o r d e r e der

Wand

Blase hängen

der

durch

festes Bindegewebe z u s a m m e n ; die D u r c h s c h n e i d u n g beider bedingt keine Harninfiltration,

keine B l u t u n g ,

gefährdet

das P e r i t o n e u m d u r c h a u s nicht, h a t aber häufig das Z u r ü c k bleiben

einer

Blasen-Scheidenfistel

Nachtheil tritt j e d o c h Fortschritte

desto m e h r

die Chirurgie in

gemacht hat.

Legt

man

so wird voraussichtlich

der

zur

Heilung

unmittelbar in der

Folge.

Dieser

in den H i n t e r g r u n d , dieses

nach

je

Uebels

grössere

neuerdings

d e r Operation Nähte an,

grossen Mehrzahl der Fälle die erste

Vereinigung ganz oder doch bis auf eine kleine, später leicht zu verschliessende Fistel gelingen. scheidenfistel z u r ü c k ,

Bliebe a b e r auch eine grössere Blasen-

so w ü r d e eine s o l c h e , da kein

Substanzverlust

besteht, alle Aussicht h a b e n , d u r c h A n f r i s c h u n g und Naht geheilt zu werden.

Vgl. Abth. XXIX.

Somit wird m a n , kleinen Mädchen Vorzug g e b e n ,

wenn es sich um g r o s s e Steine h a n d e l t ,

und J u n g f r a u e n dem bei F r a u e n

mit

hohen

Steinschnitte

den

weiterer Scheide und namentlich bei

solchen, welche wiederholt g e b o r e n haben, zwischen der S e c t i o und der aber

durch

minder

') Nach

ihre Folgen v i e l l e i c h t gefährlichen

Untersuchungen

geringe A u s d e h n u n g grundes Harnröhre

grössten Thcils würde

Sectio

von L i n h a r t

haben. die

übrigens,

(I. c.)

Urethra

Wunde sorgfältig z u s a m m e n n ä h t ,

unangenehmeren,

vesico-vaginalis

Linhart wenn

bei

man

kann

aufgeschnitten nur

keine üblen

nach

zu

dieser Schnitt

glaubt daher, dass man habe.

Beendigung

Kolgen h a b e n .

nur

wählen eine

s t a t t des

Die

alta

jedenfalls

sehr

Blasen-

Verletzung

der

der Operation

die

Vgl. p a g . 20'.'.

204

Krankheiten der Harnblase.

haben; für kleine Steine (unter 3 Ctm. Durchmesser) verdient die S p a l t u n g d e r H a r n r ö h r e den Vorzug, zumal man beim Weibe noch viel leichter als beim Manne, die Lithotripsie mit ihr combiniren, auf solche Weise auch grössere Steine entfernen und die Wunde sofort wieder durch die Naht schliessen kann ( N u s s b a u m ) . C. Vergleichende Beurtheilung

des Steinschnitts

und der Lithotripsie ').

Der Steinschnitt ist eine blutige Operation, eine Eröffnung der Blase oder doch ein blutiger Weg zum Blasenhals; daher seine beiden Hauptgefahren, Blutung und Harninfiltration*). Im Gefolge der. Lithotripsie bestehen auch Gefahren; aber sie schleichen langsam heran und bedrohen das Leben nicht so häutig, wie dies beim Steinschnitt, namentlich durch Harninliltration, der Fall ist. Handelte es sich also nur um den Grad der Gefahr bei der Beurtheilung verschiedener Operationen, die zu demselben Zweck unternommen werden, so gebührte der Vorrang unzweifelhaft der Lithotripsie. Ein solcher Vergleich wäre zulässig, wenn beide Operationen den beabsichtigten Zweck mit gleicher Sicherheit erreichten. Durch den Steinschnitt gelingt nun die Entfernung des Steines, abgesehen von äusserst seltenen Fällen, sicher und vollständig. Die Lithotripsie dagegen muss nicht blos bei allen etwas grösseren Steinen mehrfach wiederholt werden, sondern sie ist in vielen Fällen bei sehr grossen und harten Steinen ganz ausser Stande, die Entfernung des Steines (d. h. der durch die Zertrümmerung erzielten Bruchstücke) mit Sicherheit vollständig zu bewirken. Sie lässt sich gar nicht anwenden, wenn der Stein die ganze ') B l a n d i o ,

Parallèle entre la taille et la litbotri(je.

Paris 1 8 3 4 . —

Civiale,

Paralèlle des diverses m é t h o d e s e œ p l o j é e s pour guérir les calculeux. Paris 1838. — T h i e r r y , Quels sont les cas oii l'on doit préférer la lithotomie à la litbotritie, et r é c i p r o q u e m e n t ?

Paris 1 8 4 2 . — L e e ( E d w i n ) ,

tages of Lithotomy

and Litbolrity,

1847,

No. 1 1 6

(Schmidt'»

u. f.

—

London

Brodie,

Jahrb. 1 8 5 7 ,

Juni,

On the comparative advan-

1842. —

Med.-chir.

pag. 3 5 1 ) .

—

Citiale,

Gaz. des h&p.

Transact. XXXVIII. Pitba,

I. c.

pag. 1 6 9

pag. 2 3 9 .

-

T h o m p s o n , I. c. pag. CXLVIII. *) Die M o r t a l i t ä t cent b e r e c h n e n , alter.

nach

dem Steinschnitt

lasst sich im Ganzen auf 12 Pro-

verlheilt sieb a b e r sehr ungleich auf die verschiedenen

Bei Kindern

bis

zum

12. J a h r e

belauft sie

sich auf k a u m

Lebens-

6 Procent

(zwischen dem 6. und I I . Jahre n u r 4 ' / , ) ; mit dem Eintritt der Pubertät steigt sie erheblich, so dasa sie zwischen dem 17. und 3 0 . Jahre über 13 Procent, in den späteren Mannesjahren etwas weniger, im Greisenalter (nach dem 6 0 . Jahre) aber über 2 5 Procent betragt.

Wollten wir auch von den letzteren a b s e h e n ,

so

müssten wir f ü r E r w a c h s e n e doch 14 P r o c e n t als Durchschnittszahl annehmen. Vgl. T h o m p s o n , I. c. pag. 6 3 8 .

Vergleich d e s S t e i n s c l i n i t t s

Blase ausfüllt,

oder eingekapselt i s t ,

Prostata festsitzt. Urethra,

hinreichend

oder im Blasenhals

und

der

w e n n Stricturen der

der Prostata o d e r Klappenbildung am Blasen-

sofern nicht etwa

schnell

205

Lithotripsie.

Sie ist f e r n e r u n a u s f ü h r b a r ,

Hypertrophie

halse b e s t e h t ,

und der

gelingt.

die Beseitigung

Sie

kann

ferner

dieser Hindernisse nicht

unternommen

w e r d e n , w e n n bereits Eiterbildung in der Blase stattfindet oder a u c h nur

ein sehr heftiger K a t a r r h ,

der d u r c h jeden lithotriptischen

Ein-

griff gewaltig gesteigert wird, w ä h r e n d er nach dem Steinschnitt sich bessert.

Sie ist u n z u l ä s s i g ,

wenn

die Blase ihre Dehnbarkeit

eingebiisst hat oder in solchem Grade empfindlich ist, eingespritzte Flüssigkeit

sofort

wieder

ganz

dass sie die

hinausschleudert.

Allerdings

wird es in manchen Fällen gelingen, d u r c h eine v o r b e r e i t e n d e B e h a n d l u n g , sofern n u r die baldige E n t f e r n u n g des Steines nicht d r i n g e n d indicirt ist, die Lithotripsie noch möglich zu machen.

Jedenfalls ist

der Steinschnitt die a l l g e m e i n e , die Z e r t r ü m m e r u n g dagegen die n u r ausnahmsweise

zulässige Operation.

sagt, dass der Steinschnitt Gegentheil

in allen

Damit ist aber keineswegs

ge-

ceteris p a r i b u s den Vorzug verdiene.

Im

Fällen,

wo Steinschnitt

gleichem Grade zulässig e r s c h e i n e n , Vorzug geben. sich,

wird

und Z e r t r ü m m e r u n g

man

in

der Lithotripsie den

Kleine Blasensteine u n t e r 3 Ctm. D u r c h m e s s e r lassen

wenn sie von b r ü c h i g e r Beschaffenheit s i n d ,

voraussichtlich in

wenigen Sitzungen ohne b e s o n d e r e Gefahren f ü r die Blase zermalmen Offenbar ist in solchen Fällen die Aussicht auf Z w e c k -

und entfernen.

erfüllung bei der Z e r t r ü m m e r u n g ebenso gross, wie beim Steinschnitt; als

bei

irgend einer der unter solchen Verhältnissen zulässigen Methoden

die Gefahren

aber

des

Steinschnittes.

sind

bei

der Z e r t r ü m m e r u n g

Bei grösseren

und

doch mit einem harten Kerne aussichtlich wodurch

namentlich

geringer,

zugleich h a r t e n

viele Sitzungen zur vollständigen Z e r t r ü m m e r u n g

die Blase in h ö h e r e m

Grade gefährdet w i r d ,

t r ü m m e r u n g ist vielleicht ganz u n a u s f ü h r b a r .

ja

oder

eine kleinere W u n d e

man

anderweitige

namentlich

Verkleinerung möglich

mittelst kleiner u n d

schnitte in die Prostata

des

macht. daher

Zer-

In solchen Fällen kann

indem sie entweder vor o d e r nach dem Steinschnitt durch durch

vor-

nöthig,

die

die Lithotripsie aber doch noch in zweifacher Weise nützlich gung

oder

versehenen Steinen sind dagegen

Steines

werden, Zerspren-

die Ausziehung

Auf diese Weise

wird

wenig gefährlicher Ein-

oder sogar n a c h blosser S p a l t u n g der P a r s

m e m b r a n a c e a grosse Steine, w e n n sie n u r nicht allzu h a r t sind, entfernen k ö n n e n (vgl. pag. 183) u n d jedenfalls ist der Operateur fortan der f r ü h e r wiederholt

erlebten

nach Vollziehung

Seiten - S t e i n s c h n i l t e s

des

traurigen N o t w e n d i g k e i t auch

noch

überhoben, den

hohen

206

Krankheiten der Harnblase.

Steinschnilt zu machen, weil der Stein sich zu gross erwies, um durch die erstere Wunde entfernt zu werden. Endlich lässt sich die Hoffnung hegen, dass das Feld der Steinzertrümmerung in Zukunft ein immer grösseres werden wird, weil die Kranken bei der steigenden Popularität dieser Methode, sich voraussichtlich immer früher und folglich mit immer kleineren und daher leichter zu zertrümmernden Steinen zur Operation stellen werden. „Da alle Steine Anfangs klein sind, so wird gewiss die Zeit kommen, wo der Steinsdhnitt aufhört." T h o m p s o n .

Viertes Capitel.

Neubildungen in der Blase.

Blasengeschwülste.

1. Hypertrophie der Blasenwände. Die Hypertrophie der [Nasenwände entsteht selten aus chronischer Entzündung ihrer Schleimhaut und bleibt dann auch gewöhnlich auf diese beschränkt. Viel häufiger ist sie die Folge andauernder Behinderungen der Harnentleerung, namentlich bei Blasensteinen, ProstataGeschwülsten, Stricturen der Harnrühre; in solchen Fällen handelt es sich wesentlich um Hypertrophie der Tunica muscularis. Die H y p e r t r o p h i e d e r M u s k e l h a u t , lressie ä colonnes, B a l k e n b l a s e , findet sich oft in solchem Grade entwickelt, dass dieDicke difeser Schicht über 1 Ctni. beträgt. Die verdickten Muskelbündel bilden dann Vorsprünge wie die Trabeculae carneae des Herzens '). Die Schleimhaut überzieht diese Vorsprünge ebenso wie die zwischen ihnen befindlichen Vertierungen. Dadurch entstehen Hügel und Thäler, und die kleinen Thäler zwischen den dickeren Fleischbündeln werden desto tiefer, je mehr Kraftaufwand Seitens der Blase erfordert wird, um das der Harnentleerung entgegen siehende Hinderniss zu überwinden. Die Vertiefungen wachsen nicht blos gleichmässig mit der Zunahme der Erhebungen, sondern auch durch den Druck, welchen der Harn auf diese Vertiefungen, als die weniger Widerstand leistenden Stellen der Blasenwand, ausübt. Auf diese Weise entstehen endlich Ausbuchtungen, welche wie Bruchsäcke zwischen den Muskelbündeln sich hervorwölben und schliesslich kleine, an der Oberfläche der Blase hervorragende Blindsäcke darstellen, in denen, da sie einer contractilen Schicht entbehren, der Harn stagnirt und häufig Steinbildung erfolgt. ') Die T r a b e c u l a e c a r n e a e heissen französisch „colonnes charnuesdaher Blase mit hypertrophischer Tunica muscularis: „vessie a colonnes".

eine

Vgl. pag 6 1 .

207

Hypertrophie der Blaseowände.

Diese „Taschenbildung" wird am Häufigsten am Blasengrunde und an der hinteren Wand beobachtet. Kleine Blindsäckchen können in grosser Anzahl vorkommen; geräumige Ausbuchtungen der Art, welche sich bis zu der Grösse der Übrigen Blase entwickeln können, kommen immer nur vereinzelt vor. Selten besitzen die Wandungen dieser Taschen eine erhebliche Dicke, da sie nur aus dem Bauchfell, der Schleimhaut und dem submucösen Bindegewebe bestehen. Meist ist die Wand der Tasche so dilnn, dass Ruptur derselben zu befürchten steht. Diese ist auch wirklich beobachtet worden, wenn bei hartnäckiger Behinderung der Harnentleerung der Patient grosse Anstrengungen machte, um das Hinderniss zu überwinden. So leicht eine l'essie à colonnes bei der Section sich erkennen lässt, so schwer ist die Diagnose am Lebenden. Die ätiologischen Verhältnisse lassen oft auf einen solchen Zustand schliessen; ein bestimmter Nachweis ist aber nur durch den Katheter möglich, und gerade die Untersuchung mit dem Katheter hat zuweilen Irrthümer veranlasst. Stiess der Schnabel gegen ein stark hervorragendes Muskelbündel, so glaubt man, einen Stein oder einen Scirrhus vor sich zu haben; gerieth man in eine Tasche, aus der durch den Katheter trüber, schleimiger Harn abfloss, so dachte man vielleicht an einen Abscess der Blas'enwand oder an eine Erweiterung der Blase. Unvorsichtiges Einschieben des Katheters kann zur Ruptur der verdünnten Blasenwand und damit zum Tode führen. Der in den „ T a s c h e n " stagoirende Harn wird zersetzt und erregt localen Katarrh. Der eitrige Harn wird nicht immer dem übrigen Blaseninhalte beigemischt, da die Tasche sich nicht entleeren kann.

So kann es kommen, dass man Abscesse vor sich zu haben

glaubt, wenn Ausbuchlungen der Art in grösserer Anzahl bestehen

(Civiale).

Da die ätiologischen Verhältnisse, auf denen die Hypertrophie der Muskelhaut beruht, fast ausschliesslich bei Männern vorkommen, so erklärt sicli hieraus die schon von B a i l l y hervorgehobene Seltenheit dieses Uebels beim weiblichen Geschlecht, bei welchem dasselbe fast immer rein entzündlichen Ursprungs ist. Als H y p e r t r o p h i e d e r S c h l e i m h a u t u n d d e s s u b m u c ö s e n B i n d e g e w e b e s sind manche Zustände beschrieben worden, die wohl nicht ganz mit Recht hierher gezogen werden; so z. B. die hydatidöse Beschaffenheit der Blasenschleimhaut, welche L o u i s 1 ) beobachtete, die knorplige oder speckige Beschaffenheit der Blasenwände, von welcher P o r t a l ' ) und Civiale®) sprechen. Gewöhnlich ist die Ge' ) Vgl. Bibliothèque du médecin praticien, Paris 1 8 4 5 , Tome III. pag. 6 2 7 . 2

) Tgl. Mémoires de l'Académie des sciences.

Jahrgang

' ) Traité de l'affection calculeuse, Paris 1 8 3 8 , pag. 3 0 2 .

1770.

208

Krankheiten der Harnblase.

räumigkeit der Blase bei Hypertrophie der Schleimhaut vermindert; jedoch kommen auch Fälle von sehr bedeutender Ausdehnung vor, in denen man Verdickung der Blasenwände, namentlich durch Verstärkung der submucösen Bindegewebsschicht, findet. Da gewöhnlich zugleich Paralyse oder doch Parese der Muskelhaut besteht, so erscheint es gerechtfertigt, diese Zustände als das Resultat einer chronischen Entzündung aufzufassen. Eine besondere T h e r a p i e lässt sich für die Hypertrophie der Blasenwände nicht aufstellen. In der Regel handelt es sich nur um Beseitigung ihrer ätiologischen Verhältnisse. Gelingt diese frilh genug, so wird die Hypertrophie wenigstens keine weiteren Fortschritte machen. Ob anderen/Falls die sonst gegen hypertrophische Zustände empfohlenen Mittel Besserung zu bewirken vermögen, ist mindestens zweifelhaft.

11. Gewächse in der Blase. Abgesehen von der Hypertrophie der Blasenwändc, sind die Neubildungen in der Blase ineist, ihrer Gestalt nach, P o l y p e n , ihrem Wesen nach, C a r c i n o m e . In früheren Zeiten verfuhr man bei der Annahme von Blasengesch Wülsten sehr leichtsinnig, indem man namentlich Alles, was neuere Untersuchungen als Geschwülste der Prostata kennen gelehrt haben, zu den Blasengeschwülsten rechnete. Alle in der Blase vorkommenden Gewächse können durch Versperrung des Blasenhalses Harnverhaltung bedingen, durch Druck auf die Ureteren den Eintritt des Harns in die Blase verhindern und Zurückstauung desselben bis zu den Nieren bewirken (vgl. Hydronephrose). Ob das Eine oder das Andere und ob es dauernd oder nur zeitweise, in gewissen Lagen oder Stellungen geschieht, oder ob vielleicht mechanische Störungen gar nicht auftreten, — hängt von dem Sitz und der Beweglichkeit der Geschwulst ab. 1.

Krebs der

Blase.

In Betreff der H ä u f i g k e i t des Blasenkrebses sind die Schriftsteller keineswegs einig. Manche erklären ihn für sehr häufig, Andere für selten. Diese Widersprüche finden zum grossen Theil ihre Lösung in der verschiedenen Auffassung der Benennung „Krebs". Jedenfalls gehört der Blasenkrebs nicht zu den gewöhnlichen Krankheiten. Wir haben den p r i m ä r e n und den s e c u n d ä r e n Krebs, welcher von benachbarten Gebilden auf die Blase übergreift, zu unterscheiden. Ersterer tritt entweder in Gestalt compacter K r e b s k n o t e n in der Dicke der Blasenwand auf, oder als eine zottige polypöse Wucherung, — Zottenkrebs.

G e w ä c h s e in d e r

209

Blase.

a) Z o t t e n k r e b s , Kungus vesicae. Die häufigste Neubildung (vgl. Bd. 1. pag. 5 1 7 u. f . ) ,

in der

Blase ist d e r

obgleich

wohl

Zotlenkrebs

auch a n d e r e

der Blasenschleimliaut

sein mögen.

Der Silz dieses Gewächses ist in d e r Regel im Blasen-

grundc,

u n t e r diesem Namen

polypöse

Wucherungen

namentlich g e r a d e auf dem T r i g o n u m , s e h r

subsumirt-

selten an den

Seitenwäuden o d e r g a r im Vertex. E i n 8 0 j ä h r i g e r M a n n , Lei d e m Blase

ein

schwammiges,

«reiches an einem der

Blase

schmalen

befestigte.

ablösbaren

Schickt

die Consistenz Zuweilen aufsitzen,

zottiges

des

Stiele hing,

Die O b e r flache w a r von

Harnsedimenlen

llirnmnrts.

sah man

namentlich

man

auf

Bedor,

einen

einen Blasenstein vermutbete,

Gewächs

von

der

dein

sich

rollt

Volumen

ain

einer

obern

gefärbt

und

vordem

von

überzogen.

Im

Gazelle des

Höpilaux,

h a t t e in s e i n e r grossen

einer dünnen

Innern

hatte

das

d i e in d i e B l a s e

leicht

Gewächs

T o m . VII. p a g .

gestielten Fungtis a u f einer nicht gestielten

Prostata-Geschwülsten,

Trüffel,

Umfange

148.

Geschwulst

hineinragten.

Die G e s t a l t ist bald entschieden zottig, flockig, einem B l u m e n kohlkopf ä h n l i c h ' ) , bald m e h r kuglig o d e r abgeplattet, -pilzförmig; meist rechtfertigt die Aehnlichkeit mit flottirenden Darmzotten (in vergrössertem Maassstabe), namentlich, w e n n m a n das Gebilde u n t e r Wasser betrachtet, den Namen „ Z o t t e n k r e b s " . Lagert sich nicht eine s t a r k e lncrustationsschicht auf der Oberfläche ab, so bleibt das Gewächs w ä h r e n d seines ganzen Bestehens weich und zerreisst überaus leicht. Diagnose. Mit Recht hat S o e m m c r i n g bereits h e r v o r g e h o b e n , dass die grosse Weichheit dieser Geschwülste und die verhfiltnissmässig b e d e u t e n d e r e Stärke der hinteren Blasenwand es fast u n m ö g lich m a c h e n , sie mit dem in den Mastdarm eingeführten Kinger zu entdecken. Auch der Catheterismus leistet wenig, zumal der Zottenkrebs nicht besonders empfindlich ist. Sonden mit Knöpfen von Modellirwachs (vgl. pag. 13) sind empfohlen w o r d e n , um Abdrücke von dem in d e r Blase befindlichen Gewächs zu nehmen und somit auch von seiner Gestalt Kenntniss zu e r h a l t e n ; diese sind aber beim Zottenkrebs noch viel weniger zuverlässig, als bei Stricturen, Steinen u. dgl. tu., wo wir ihren geringen diagnostischen Werth bereits kennen gelernt h a b e n . Es ist d a h e r nicht zu v e r w u n d e r n , dass man die Anwesenheit eines solchen Gewächses oft Ubersehen hat. Bei s t a r k e r Incrustation ist eine Verwechselung mit Blasensteinen möglich. Deschamps an,

in d e n e n

gemacht

halle.

Häufigsten durch

man

( T r a i l e d e s m a l a d i e s d e la v e s s i e , P a r i s 1 8 2 4 , p a g . 1 0 7 ) auf

Grund

Dass m a n

entdeckt

Civlale,

anderer

hal, beruht

die S i r i n b e s c h w e r d e n

eines solchen

diagnostischen

Seils gerade bei S t e i n k r a n k e n

vielleicht blos d a r a u f , d a s s m a n

veranlasst w i r J , die Blase gründlich

Traité des m a l a d , des org. genil.-urin.

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

Irrlhums den

7 . Aufl. IV.

f ü h r t Fälle Sleinschnitt

den Zotlenkrebs bei solchen zu

am

Patienten

untersuchen.

P a r i s 1 8 5 0 , T o m . I I , p l . I I . , fig. 2 . 14

210

Krankheiten der Harnblase.

Der Zottenkrebs für sich veranlasst fast niemals erhebliche Beschwerden; namentlich fehlt während der ersten Zeit seines Bestehens der Schmerz gänzlich, und die Functionsstörnngen sind unbestimmt und unerheblich. Später findet sich allerdings ein schleimiger, auch wohl eitriger, zuweilen blutiger Ausfluss, manchmal eine erhebliche Blutung, so dass der Patient lange Gerinnsel (Blutegeln ähnlich) mit Mühe durch die Harnröhre pressen muss, in denen man oft abgelöste Stücke der Zotten mit dem Mikroskop erkennen kann. Dann stellen sich auch Schmerzen ein, und, wenn die Länge der Zotten gross genug ist, so kann durch Vorlagerung derselben vor den Blasenhals Harnverhaltung veranlasst werden, die von Zeit zu Zeit wiederkehrt. Dies könnte aber von jeder anderen beweglichen Geschwulst im Blasengrunde ebensogut abhängig sein, und gestattet einen Schluss auf Zottenkrebs n u r , insofern dieser bei Weitem häufiger ist, als andere Gewächse in der Blase. Mit Sicherheit kann man den Zottenkrebs der Blase nur durch mikroskopische Untersuchung abgegangener oder abgerissener Stückchen erkennen. Das Abreissen und Ausziehen einzelner Stücke des Gewächses mit dem H e u r t e l o u p ' s c h e n Steinbrecher erfordert ein sorgfältiges Sondiren mit demselben, nachdem man die Blase in derselben Weise wie vor der Lithotripsie (vgl. pag. 168) mit Flüssigkeit gefüllt hat, ist aber übrigens weder schwierig noch gefährlich (vgl. Behandlung). In Betreff der Aetiologio müssen wir zwar im Allgemeinen auf die im I. Bande gegebene Darstellung verweisen; jedoch ist es wohl empfehlenswerth, den speciellen Entstehungsverhällnissen der Pseudoplasmen in jeder einzelnen Localität auch speciell nachzuforschen. Der Zottenkrebs ist bei Weitem häufiger bei Männern als bei Frauen, in verschiedenen Lebensaltern von gleicher Frequenz, bei Steinkranken häufiger als bei anderen und unter allen Theilen der Blase am Häufigsten in d e m , vorzugsweise mechanischen Reizungen ausgesetzten, Trigonum. Hieraus liesse sich auf eine gewisse Abhängigkeit dieser Neubildung von localer Reizung schliessen. Die Abhängigkeit des Zottenkrebses niebt e r w i e s e n ; (Feigwarzen) sei,

abgeleitete

ist völlig

von einer vorausgegangenen Entzündung ist

die a u s der Susseren Aehnlicbkeit Ansicht S o e r a m e r i n g ' s ,

unbegründet.

Man spricht

mit

syphilitischen

dass er syphilitischen

auch davon,

dass die

Excrescenzen Ursprunges

Entwicklung

des

Schwaninigewächses durch eine Neuralgie veranlasst s e i ; wahrscheinlich war die sogenannte Neuralgie, d. b . der Schmerz, umgekehrt ein Symptom des wachsenden Krebses.

Behandlung. Vor einigen Jahrzehnten hielt man die Heilung oder auch nur vorübergehende Beseitigung des Zottenkrebses der Blase noch f ü r ganz unmöglich. Therapeutische Rathschläge bezogen sich n u r auf palliative Erleichterung des Patienten, namentlich Be-

211

Gewächse in der Blase.

seitigung der Harnverhaltung. Zu diesem Behuf sollte man die den Blasenhals versperrende Geschwulst mit einem dicken- Katheter fortstossen oder durchbohren, nöthigenfalls mit der Pfeilsonde (vgl.pag. 195). Heut zu Tage verzweifelt man nicht mehr an der Möglichkeit, solche Gewächse entweder mit dem Steinbrecher abzuquetschen 1 ) oder mit Hülfe einer durch einen Katheter eingeführten Drahtschlinge abzub i n d e n ' ) . Auf diesem Wege wäre auch die Galvanokaustik anwendbar *). In schwierigeren Fällen räthVid a l , wie beiProstata-Geschwillsten (pag. 1 2 8 ) , die Harnröhre vom Damm aus zu spalten, um stärkere, grade Instrumente in die Blase einführen zu können. Findet man beim Steinschnitt einen Zottenkrebs in der Blase, so muss er sogleich mit der Kornzange "gefasst und abgedreht werden, wie dies bereits von P e s a u l t mit günstigem Erfolge geschehen ist. £>)

Krebs

in d e r

Blasenwand.

K r e b s k n o t e n in d e r D i c k e d e r B l a s e n w a n d kommen noch viel seltner vor, als Zottenkrebs. So lange solche nicht erweicht sind und somit auch keine charakteristischen Beimischungen zum Harn liefern, bleibt die Diagnose durchaus zweifelhaft; namentlich sind Verwechselungen mit Blasensteinen wiederholt vorgekommen. D e s a u l t , Oeuvres chirurgicales t. III. pag. 2 7 7 .

„Ein kräftiger Mann empfand

ohne nachweisbare Veranlassung e i n e n , Anfangs iutermittirenden, stechenden Schmerz in der Regio pubis.

später anhaltenden,

Nach vergeblicher Anwendung verschiedener

Emollienti« wird der Katheter eingeführt, und die Aerile finden einen h a r t e n , knorpligen Widerstand, gegen den der Katheter anschlügt, wie gegen einen Blasenstein.

Desanlt's

genaueres Krankenexamen stellt die wichtige Thatsache h e r a u s , dass Pat. von Zeit zu Zeit mit dem Harn etwas Blut verliert, und auch kleine Bröckelchen, wie von gefaultem Fleisch

in dem frisch gelassenen Harne

palliative Behandlung.

findet.

Desault

beschränkte sich auf eine

Der Kranke erlag unter furchtbaren Schmerzen.

Bei der Section

fand man in d e r Blase eine breit aufsitzende Geschwulst von der Grösse zweier Fauste.

Die Symptome, auf welche man am Meisten bauen k a n n , sind das B l u t h a r n e n und das Vorkommen von K r e b s t h e i l c h e n im H a r n . Für die Unterscheidung vom Z o t t e n k r e b s kann nur die Sonde Anhaltspunkte liefern. Die P r o g n o s e ist immer traurig, die B e h a n d l u n g nur palliativ (Opium und Catheterismus). ' ) Einen sehr glücklich verlaufenen Fall der Art beschreibt C i vi a l e in seinem Traité des maladies des organes gènito-urinaires. Warner Puten-Eies vermochte

spaltete wegen

eines gestielten

bei einer Frau hierauf

das

hervorzuziehen

wonach

und

seinen

dicken

Stiel

mit

es am 6. Tage a b f ì e l , und völlige Heilang

erfolgte. *) D i e f e n b a c h ,

—

der Grösse eines

die Harnröhre nach rechts in ihrer vorderen. Hälfte,

Gewächs

Leichtigkeit zu u n t e r b i n d e n ,

Paris 1 8 5 1 . T o r n e l l i , pag. 1 7 1 . B l a s e n - F u n g u s von

Operative Chirurgie, Bd. I. pag. 3 0 6 .

*) M i d d e l d o r p f , Galvanokaustik, pag. 2 5 7 .

14*

212

Krankheilen der

2. Wenn

Harnblase.

Tuberkeln.

man die Fälle mitzählt,

anderen Organen,

namentlich von

in denen Tubercnlose sich von den Nieren oder von den Hoden

her auf die Blase weiter verbreitet, so sind Blasentubeikeln nicht ganz seilen; isolirt kommen sie aber niemals vor. Die Symptome sind möglichst dunkel; selbst die Entleerung wirklicher Tubcrkelmasse ist nicht charakteristisch, da sie aus den Ureteren oder aus den Nieren herrühren

könnte.

Die Behandlung

kann nur

symptomatisch sein. Ueber Hoden

hat

Blase

die

Verbreitung der Tuberkeln

namentlich K a y e r ,

Larcher

gesammelt. Cystitis

über

von

vgl. Archives de uiedecine,

Die

Kranken

dargeboten,

hatten

den Nieren

zur Blase

gleichzeitige Tuberculose

alle

und L a r c h e r

1829.

die fand

t. X X .

pag. 32.">)

Erscheinungen

der

Andral

(l'atholog.

Anatomie.

Deutsch

von

beschreibt auch Tuberkeln in der Dicke der ßlascnwand.

ZII den der

Beobachtungen

die sieh auf die

(Jretliralschleimhaut

Becker Louis

und

chronischen

immer Miliartuberkeln,

Schleimhaut der Blase beschränkten, höchstens ein wenig auf die übergriffen.

und

der Prostata

BJ. II. pag. 3 7 7 ) (Itrchrrches snr la

phthisie) fand unter 2 0 0 Fallen nur 2 Mal tuberculose Geschwüre der Blase.

Bei einem

3r>jäbrit;en M a n n e

und statt

fand

er

die

faustgrosse Blase

mit

trübem Harn

gefüllt

der Schleimhaut eine unebene, gelbneisse Flüche, die in einer D i r k e von 2 M m . durch liiberculöse Masse gebildet wurde. pag. 2 0 )

I . a g e r n i s (Bullrtin de la societe anatomique, 1 8 4 0 ,

fand in der Leiche eines

Tuberkeln,

in

der Prostata

communiciiten,

2 5 jährigen Mannes

ciweichte,

überdies Tuberculose

Veränderungen des Vas defrrens

—

in

der Blase

die durch fistulöse Gänge

des Nebenhodens

mehrere

mit der

und der Samenhläschen

Dieselben E r k r a n k u n g e n in derselben

ohne

Ausdehnung,

gleichfalls mit A u s s c h l u s s des Vas deferens, habe ich in der Leiche eines Mannes

crude

Harnröhre

30jahrigen

beobachtet.

3.

Anderweitige

Gewächse.

W e n n es auch wahrscheinlich ist, dass die Mehrzahl der früher als P o l y p e n ,

fungöse Excresceuzen,

schriebenen Gewächse

zum

Zottenkrebs

F i b r o i d e u. dgl. m. begehören,

so

können

doch

auch solche, die den obigen Namen wirklich entsprechen, in der Blase vorkommen. welche

Namentlich sind grosse S a r c o m e

keineswegs immer

beobachtet

worden,

vom Grunde der Blase ausgingen.

Auch

von e r e c t i l e n und v a r i c ö s e n Geschwülsten (sog. Blasenhämorrhoiden) wird berichtet. in der Blase. — IU. A. P e t i t

Unzweifelhaft ist das Vorkommen von

(Medec. de coeur et discours etc., 1 8 2 3 , pag. 40} berichtet:

2Sjähriger M a n n litt s c h o n seit längerer Zeit an Steinbeschwerden.

Petit

der Untersuchung, ebenso wie vier andere Collegen, den Stein zu fühlen. schnitt wird gemacht, aber kein Stein gefunden. Körper,

der als

Cysten

Diagnose und Therapie wie beim Zottenkrebs.

eine

scirrhöse Geschwulst

Ein

glaubt bei De/ Stein-

M a n fühlt n u r einen weichen, glatten

zwischen M a s t d a r m

und Blase

erscheint.

213

Entzündungen der Blase.

Jede weitere OperatioD wird für unzulässig erachtet und der Kranke zu Bett gekracht. Die Operations«unde lieilt schnell, aber die Geschwulst wachst und filbrt nach Ablauf eines Jahres den Tod herbei.

Bei der Section findet sich in der Blase ein Polyp von

der Grösse einer Faust von pyramidaler Gestalt und mit sehr dünnem Stiel. M e r c i e r (Recherches analomiqties etc. I'aris 1 8 i 4 ) fand in der Blase, 2 5 Mm. vom rechten Ureter, eine auf der Schleimhaut mit einem

nach Hinten und Aussen

Stiel festsitzende weiche, schwammige, vesiculeuse), Ein Cooper

halb durchscheinende Wucherung

(Végétation

in welcher sieb zahlreiche Gefässe verästelten. Haar hemeikrnswertbe

Falle von D I a s e n - P o l y p e n

F o r s t e r (Surgirai diseases of cbildren, London,

Liston

(Med. Times,

186?) stiess

bei Kindern

erzählt

1860).

in der Blase eines an Ischurie leidenden

Mannes beim Katheterisiren auf ein weicht? bewegliches Hindemiss, machte den hoben Steinschnill

und zog aus der Blase eine g r o s s e C y s t e ,

die eine zweite Blase in

der Harnblase darstellte und nicht hlos eine Schleimhaut, sondern auch Muskelfasern besessen haben soll (?).

Oh bei der Bildung solcher Cysten in der Blase vielleicht

c r o u p ö ' e Pseudomembranen

oder nekrotische Ahstossung der Blasenschleimliaut

(vgl.

Cap. V.) mit in Betracht kommen, lässt sich nicht entscheiden. Auch B l a s e n w ü r m e r

können

in

der Blase vorkommen.

„Hydaliden" durch die Harnröhre ist niederholt ob es Ecbinococcen oder Cysticercen

Der Abgang

beobachtet worden;

waren (vgl. Bd. I. pag. 590).

von

zweifelhaft ist, Jedenfalls waren

sie nicht in der Blase entstanden.

F ü n f t e s C'apitel.

Entzündungen der Blase. Die Blasenenlzündung zeigt Verschiedenheiten, j e nachdem sie sich auf einzelne Schichten beschränkt oder alle Blasenhäute ergreift. Man unterscheidet danach eine C y s t i t i s s e r o s a (Epicystitis), eine C y s t i I i s m u e o s a , eine C y s t i t i s p a r e n c j i y m a t o s a ' ) s. i n t e r s t i t i a l i s (Entzündung des subserösen und submucösen Bindegewebes), eine C y s t i t i s t o t a l i s (bei welcher alle Häute der Blase ergriffen s i n d ) , endlich eine P e r i c y s t i t i s (Entzündung des Bindegewebes in der Umgebung der Blase). C y s t i t i s s e r o s a ist selten eine selbstständige Krankheit; entweder ist sie nur ein Theil einer weiter verbreiteten Peritonitis, oder sie gesellt sich zu einer gegen die Peripherie hin fortschreitenden Cystitis, sofern der betreffende Theil der Blase Uberhaupt einen BauchfellUberzug besitzt. Anderen Falls giebt eine Verbreitung der Entzündung nach Aussen zur Entstehnng der P e r i c y s t i t i s Veranlassung, die aber auch selbstständig in Folge von Verletzungen (Eindringen fremder Körper, Harninfiltration) oder durch Mittheilung der Entzündung von benachbarten Organen her entstehen ') Wir werden die Bezeichnung C y s t i t i s von p a r e n c h y m a t ö s e n

parenckymatosa

vermeiden,

Entzündungen jetzt in anderem Sinne spricht.

da man

214

Krankheiten der Harnblase.

kann. Die S c h l e i m h a u t der Blase ist in den meisten Fällen nicht blos im Anfange, sondern auch während des ganzen Verlaufs allein oder doch wesentlich der Sitz der Entztlndung. Allerdings kann aber aus der C y s t i t i s m u c o s a allmälig auch eine C y s t i t i s i n t e r s t i t i a l i s , sogar eine C y s t i t i s t o t a l i s und eine P e r i c y s t i t i s hervorgehen. Als selbstständige Erkrankung findet sich C y s t i t i s i n t e r s t i t i a l i s fast nur im Verlauf acuter Dyskrasien. Wir unterscheiden die a c u t e und die c h r o n i s c h e Form, und werden an erstere die aus der interstitiellen Cystitis hervorgehenden A b s c e s s e anschliessen. Der sogenannte B l a s e n k a t a r r h fällt mit der chronischen Cystitis zusammen.

I. Acute Magenentzündung. A e t i o l o g i c . Die Entstehung der acutcn Cystitis ist weder vom Geschlecht noch vom Temperament, noch vom Aufenthaltsorte, noch von der Lebensweise abhängig, sondern von ganz directen oder specifisch auf die Blase wirkenden Einflüssen, ferner von einer Verbreitung der Entzündung von den Nachbarorganen, namentlich vom Peritoneum oder von den Ureteren oder von der Harnröhre aus, endlich von dyskrasischen Processen. Zu den directen Veranlassungen der Cystitis gehören nicht blos alle V e r l e t z u n g e n derselben und die in ihr vorkommenden f r e m d e n K ö r p e r im weitesten Sinne (vgl. pag. 141 bis 157), sondern auch c h e m i s c h e E i n w i r k u n g e n , am Häufigsten durch zersetzten (stagnirenden) Harn bei Harnverhaltung in Folge von Lähmung der Blase, bei Prostatageschwlllsten und bei Stricturen, oder im Verlauf schwerer acuter Krankheiten, namentlich des Typhus, auch nach dem Genuss halbgegohrener Getränke (Cyder, junges Bier). Zersetzung des Harns (ammoniakaliscbe Gährung) und in Folge davon acute Cystitis kann auch durch Einbringung von Fermenten bedingt werden. In dieser Beziehung ist namentlich vor der Benutzung unreiner Katheter zu warnen. T r a u b e bat Falle der Art beobachtet und empfiehlt deshalb mit Recht, silberne Katheter vor der Anwendung immer erst in siedendes Wasser zu tauchen, elastische aber nie z u m zweiten Mal zu benutzen. Vgl. F i s c h e r , Beitrag zur Lehre von der alkalischen Harngährung. Berliner klio Wochenschrift, 1 8 6 4 . No. 2. — Nach einer mündlichen Mittheilung von M o s l e r bat m a n in Prag nach Injection von Tanninlösung in die Blase acute Cystitis beobachtet und den Grund darin gefunden, dass das Tannin mit einer grossen Menge mikroskopischer Pilze verunreinigt war.

Specifisch reizend wirkt auf die Blase, wie auf die UrogenitalOrgane überhaupt, das C a n t h a r i d i n (vgl. pag. 219). — In welcher Weise E r k ä l t u n g und D u r c h n ä s s u n g , namentlich der FUsse,

215

Acute Blasenentzündung.

ferner katarrhalische, rheumatische und gichtische Diathese zur Cystitis Veranlassung geben, ist unbekannt.

pathologische Anatomie

Die

weist eine Verdickung zunächst der

Schleimhaut, in späteren Stadien auch der Muscularis und eine deutliche Injectionsröthe nach, mit vorwiegender, oft varicöser Erweiterung der Venen. vor.

Kleine Abscesse

kommen namentlich

in der Muscularis

Haben dieselben ihren W e g nach Aussen genommen, so

finden

sich auch in der Umgebung der entsprechenden Stellen Abscesse im B i n d e g e w e b e ; gegen die Peritonealhöhle werden sie durch Verdickung des Bauchfells abgegrenzt.

Am Häufigsten

Abscesse in der Nähe des Blasenhalses. Abscess

durch

die

Blasenschleimhaut

finden

sich peri-vesicale

In anderen Fällen ist hindurchgebrochen

und

der hat

sich somit in die Blase entleert, während anderer Seits Harn in seine Höhle

gedrungen

ist.

Dann

stehen

mit

der Blase

fistulöse

Gänge

in Verbindung, die an der Stelle des aufgebrochenen Abscesses ihren Ausgangspunkt haben. der Schleimhaut Ausdehnung

Selten kommt eine croupöse Auflagerung auf

der Blase v o r ;

der

A n n a h m e Veranlassung g e b e n , Blasenschleimhaut auch

möglich,

dieselbe kann

ßlasenhöhle sich entwickeln stattgefunden.

aber

aber in der ganzen

und

dadurch

zu

der

es habe eine Abstossung der ganzen Ein solcher Vorgang ist allerdings

höchst s e l t e n ' ) .

Brandschorfe findet man

an

solchen Stellen,

die der grössten Gewalt ausgesetzt waren

denen

anderen Gründen die Entzündung bis zu einer be-

sich aus

oder an

deutenden Höhe steigerte, endlich auch bei Diphtheritis, welche keinesweges so selten ist, wie man früher annahm.

Dass nach der L ö s u n g

der Brandschorfe Perforation zu Stande kommen kann, wurde bereits bei den Verletzungen erwähnt.

Symptome.

Zuweilen scheint das Fieber, welches bei der aus-

gebildeten Cystitis niemals fehlt, den localen Erscheinungen gehen. heit

vorauszu-

Dies erklärt sich daraus, dass letztere im Beginn der Krank-

manchmal

Untersuchung Unterleib,

wenig

hervortreten

entdeckt werden.

und

daher

namentlich in der Blasengegend,

für unbedeutenden

Druck.

den Nieren und gegen häufig und

erst

bei

genauerer

Weiterhin wird aber jedenfalls der

Die Schmerzen

den Damm hin.

sehr empfindlich, selbst strahlen

von

da aus zu

Der Kranke muss ungemein

stets mit grossem Schmerz Harn lassen;

oft vermag er

mit grosser Anstrengung nur wenige Tropfen eines dunkelrothen oft bluthaltigen,

beim Erkalten

herauszupressen.

Dieser

schleimiges Sediment „Tenesmus

ad

absetzenden Urins

matulam",

analog

dem

') Einen höchst merkwürdigen Fall von Nekrose der ganzen Blasenschleimhaut in Folge von Diphtheritis hat L u s c h k a beschrieben. V i r c h o w Arch. Bd. VII. Hefl t.

216

Krankheilen irr

Tenesmus

Harnblase.

bei E n t z ü n d u n g des M a s t d a r m s ,

findet sich

vorzugsweise

a u s g e p r ä g t , wenn die E n t z ü n d u n g in d e r Nähe des Blasenhalses v o r herrschend

entwickelt

ist;

aber

auch

bei

Entzündung

des

übrigen

Theils d e r Blase fehlt er nicht; denn sobald die Muscularis mit e r griffen i s t ,

wird

d i e s e , wie j e d e r entzündete Muskel,

Zusammenziehungen

unfähig

(Ischuria inflammatoria).

starr und zu Die gefüllte

Blase ü b t auf den Mastdarm einen Druck a u s , so d a s s , selbst wenn die E n t z ü n d u n g sich nicht ü b e r das Gebiet der Blase hinaus erstreckt, doch

alsbald

auch Drang zum S t u h l g a n g e e n t s t e h t ,

Mastdarm gefüllt w ä r e .

ohne

dass

der

Der f o r t d a u e r n d e Drang z u r Harnentleerung

o h n e die Möglichkeit, ihn zu befriedigen und die nach dem Hervorpressen

einiger Tropfen

gewöhnlich

bald

folgende

Steigerung

der

Qualen bringen den Kranken ij) Verzweiflung. Bald liegt er in Schweiss gebadet (und dieser Schweiss n i m m t oft einen urinösen Geruch an), bald springt er in Verzweiflung auf o d e r wirft sich hin und her, um in dieser oder j e n e r Stellung R u h e zu

finden.

Der Nachlass

dieser

ü b e r a u s quälenden Symptome erfolgt e n t w e d e r höchst allmälig ganz plötzlich. im

Im

ersteren Falle hat man eine günstige

zweiten dagegen den Ausgang in Eiterung

gewärtigen.

oder

Wendung,

o d e r in Gangrän

zu

Alsdann lässt auch das Fieber, trotz des Aufhörens der

Schmerzen, nicht nach.

Der P u l s wird bei steigender Frequenz immer

kleiner, die Zunge t r o c k e n , d e r Durst u n l ö s c h b a r , S c h l u c h z e n , dialgie und Erbrechen treten nicht selten auf. frei e n t l e e r t ,

ist röthlich

einen schleimig-eitrigen

gefärbt,

Car-

Der Harn wird dann

oft mit Blut gemischt u n d bildet

Bodensatz.

Verlauf lllid Ansgfuige. Der V e r l a u f d e r Krankheit bietet grosse Verschiedenheiten

dar,

der Entzündung,

dem Alter u n d

a b h ä n g i g sind. pers

oder

welche

wesentlich

von

den

Veranlassungen

dem Kräflezustande des Patienten

So bedingt z. B. die Anwesenheit eines fremden Kör-

die U e b e r t r a g u n g

eines F e r m e n t s

Katheter eine sehr schnelle Entwickelung aller

durch einen' u n r e i n e n Krankheitserscheinun-

gen bis zur bedeutendsten Höhe. Entsteht BlasenentzUndung bei einem Menschen,

welcher

aus a n d e r e n G r ü n d e n bereits an H a r n v e r h a l t u n g

leidet, so n i m m t sie einen b e s o n d e r s schnellen und gefahrvollen Verlauf; die E n t z ü n d u n g

tritt

in solchen Fällen erst a u f , nachdem die Blase

bis zum Maximuni ihrer Dehnbarkeit gefüllt ist, mithin einen grossen Theil i h r e r Widerstandsfähigkeit schon eingebüsst hat. — Bei j u g e n d lichen Subjecten erreichen

die E n t z ü n d u n g s e r s c h e i n u n g e n

meist

vor

dem dritten Tage ihre grösste Höhe, u n d die ganze Krankheit verläuft in 8 — 1 4 Tagen.

Bei schwächlichen und namentlich bei alten Leuten

geht die Steigerung oft in derselben Zeit v o r s i c h ; aber die B e s s e r u n g

217

Acute Blasenentziinilnng.

erfolgt ausseist langsam, mit grosser Neigung zum Zurückbleiben einer chronischen Entzündung. oft

von Anfang

Collapsus.

an

Neben

chronische

Bei solchen Kranken findet sich dann auch

ein

asthenischer Zustand

und

ein

der

Z e i t heil u n g

dem

Uebergange

in

Gangrän

als

Cystitis,

haben

wir

und

Eiterung

und

frühzeitiger

(relativ seltenere) A u s g ä n g e der aeuten Blasenentzündung aufzuführen. E i t e r u n g tritt entweder auf der freien Fläche der Schleimhaut auf, oder in Gestalt von Abscessen, die sich in der Dicke der Blasenwand entwickeln.

Ein solcher A b s c e s s entleert sich dann entweder

in die Blase oder nach Aussen.

Im letzteren Falle bedingt er Harn-

infiltration und fast immer, wenn er auch nicht unmittelbar am Bauchfell gelegen

war,

eine heftige und meist tödtliche Peritonitis.

Im

günstigsten Kalle wird er gegen das Bauchfell hin durch Verdickungsschichten abgekapselt und bahnt sich seinen Weg gegen das Perineum, wobei er hat,

freilich das

liefe Blatt der Perinealfascie zu durchbrechen

deren bedeutende Stärke und Widerstandsfähigkeit wir bereits

wiederholt hervorgehoben haben. Noch sellener als Eiterung Sie wurde fast ausschliesslich oder in Folge

ist G a n g r ä n

in Folge von Cystitis.

nach lang dauernder

Harnverhaltung

des Eindringens der Fäces in die Blase (wenn beim

Steinschnitt der Mastdarm verletzt war) beobachtet.

Auch soll 4m

Verlauf des Typhus Gangrän der Blase vorkommen ( C o s s y ) .

Viel-

leicht war sie in solchen Fällen von Diphtheritis abhängig, die.auch im Verlauf anderer acuter (namentlich auch puerperaler) Processe sich in der Blase entwickelt. Die Gefahren der Gangrän sind desto grösser, je weiter sie in die Tiefe greift.

Zur Perforation ist nicht erforder-

lich, dass aus der ganzen Dicke der Blascnwand ein Brandschorf sich löst; es reicht vielmehr hin, wenn nur der grössere Theil der Dicke auf diese Weise verloren geht; der übrig gebliebene Theil der W a n d kann durch den andrängenden Harn zersprengt werden. sten

wird

zerstört.

die

obere Wand

des

Blasenhalses

durch

A m Häufig-

Verschwärung

Häufig hat man mit Unrecht der Anwendung des Katheters

die Perforation zugeschrieben, weil sie auf einen kleinen Raum scharf begrenzt war.

Mercier

hat nachgewiesen, dass es sich in solchen

Fällen gewöhnlich um kleine Ausstülpungen der Schleimhaut zwischen den Faserziigen der Muscularis handelt, in denen Ulceration desto leichter erfolgt, wenn der Harn fortdauernd in ihnen stagnirt. Vgl.p.206. Prognose. Die Blasenentzündung ist im Allgemeinen eine erbebliche und oft bedenkliche Krankheit.

Ist ein vom Bauchfell

über-

zogener Theil der Blase von ihr ergriffen, so sind die Gefahren desto grösser.

Entzündung im Blasengrunde kann zur Verengerung

oder

218

Krankheiten der Harnblase.

zur Versperrung der Ureteren Veranlassung geben. Entwickelt sich die Blasenentzündung, während ein Stein in der Blase verweilt oder die Blase bereits anderweitig erkrankt ist, so wird die Prognose dadurch sehr übel, und besieht gleichzeitig Verdünnung der Blasenwände, so endet der Fall gewiss tödtlich. Die Behaudlang muss nach den verschiedenen Perioden der Krankheit sich richten. Anfangs ist der ganze antiphlogistische Apparat, natürlich mit Berücksichtigung der Kräfte des Kranken, anzuwenden. Lange andauernde, sogenannte permanente Bäder, entweder des ganzen Körpers oder wenigstens Sitzbäder, in der Zwischenzeit lauwarme Umschläge auf die Blasengegend und das Perineum, sind von grossem Nutzen. Vollkommene Ruhe und strenge Diät braucht man nicht erst zu empfehlen; der Kranke hütet sich selbst vor jeder Bewegung und hat keinen Appetit. Dagegen muss man sorgfältig darauf achten, dass alle Getränke (am Besten Milch, Mandelmilch und andere Emulsionen) warm genossen werden, wenn auch der Kranke viel grössere Neigung hat, sie kalt zu nehmen. Ueberhaupt muss für Erwärmung des ganzen Körpers und Anregung der Transspiration gesorgt werden. In dieser Beziehung wirken wohl auch die D o w e r ' s c h e n Pulver, welche überdies, wie alle anderen Opiate, bei grosser Schmerzhaftigkeit nützlich sind. Besteht Harnverhaltung und gelingt es durch die angegebene Behandlung nicht alsbald, dieselbe zu beseitigen, so muss man den Katheter (nöthigen Falls alle 6 — 1 2 Stunden) einführen, darf ihn aber nicht liegen lassen, da er sonst Ulceration erregen würde. Um nachtheilige Reizung der Blase zu verhüten, bedient man sich, wo möglich, eines elastischen Katheters. Von grosser Bedeutung ist die Berücksichtigung der Ursachen einer Blasenentzündung. Einen eben erst in die Blase eingedrungenen fremden Körper sucht man möglichst schnell zu entfernen, um die weitere Steigerung der durch ihn erregten Entzündung zu verhüten; verweilt aber ein fremder Körper, namentlich ein Blasenstein, schon längere Zeit in der Blase, bevor er Entzündung erregt h a t , so wird man gut thun, diese erst zu beseitigen oder doch zu mildern, bevor man eine Operation unternimmt. Dass unter solchen Verhältnissen von der Steinzertrümmerung ganz abgestanden werden muss, wurde bereits oben bemerkt. Hängt die Blasenentzündung von Blennorrhoe oder Verengerung der Harnröhre oder von Erkrankung der Prostata a b , so wird man die Behandlung beider Uebel verbinden müssen, In ohne dabei die grössere Bedeutung der Cystitis zu vergessen. Fällen, wo man die Blasenentzündung von rheumatischen oder gichtischen Erkrankungen oder von unterdrückten Hautausschlägen ableiten

Acule

219

Blasenentzüodung.

zu müssen glaubte, haben sich starke Hautreize nützlich erwiesen. Namentlich hat man in solchen Fällen anch von Spanischen Fliegen (in der Regio hypogastrica) Gebrauch gemacht, obgleich die dabei mögliche Resorption des Cantharidin zur Vorsicht auffordert. Man thut in solchen Fällen besser, Blasenbildung durch Aufsetzen eines in siedendem Wasser erhitzten Hammers (nach M a y o r ) zu bewirken.

Blasenentzttndung durch Cantharidin.

Cyitltla toxica.

Die Entzündung der Blase, welche d u r c h d i e E i n w i r k u n g d e s C a n t h a r i d i n hervorgerufen wird, bietet manche Eigentümlichkeiten dar. Es ist dabei gleichgültig, ob das Cantharidin durch die äussere Haut (bei Anwendung grosser oder zahlreicher Cantharidenpflaster an beliebigen Körperstellen) oder durch den Magen (was viel seltner ist) aufgenommen worden ist. Die Empfindlichkeit ftir das Cantharidin ist individuell sehr verschieden. Vldal

(Annales de la Chirurgie fraocaise,

t. IV. pag. 2 5 7 ;

t. X I I . pag. 2 5 7 ;

t. X I I I . pag. 3 7 7 ) und M o r e l - L a v a l l d e (Experieoce, 1844, No. 3 6 8 ) h a b e n sieb mit dieser Varietät der Cystitis besonders beschäftigt.

Die a n a t o m i s c h e U n t e r s u c h u n g einer, in Folge der Cantharidenwirkung erkrankten Blase ergiebt, dass ihre Schleimhaut von einer 1 — 2 Mm. starken Pseudomembran, — ähnlich der beim Croup der Respirationsorgane vorkommenden, nur weicher und brüchiger, — überzogen ist. Die Mucosa selbst ist geschwollen und geröthet, die ganze Blase eng zusammengezogen. Die Röthung und das croupöse Exsudat setzen sich bis in die Nieren hinauf fort. D i e K r a n k h e i t s e r s c h e i n u n g e n zeigen sich innerhalb der ersten 24 Stunden, meist aber 6 — 8 Stunden nach dem Auflegen des Blasenpflasters auf eine beliebige Körperstelle. Zunächst wird der Kranke durch das ungewöhnlich oft wiederkehrende Bediirfniss zum Harnlassen beunruhigt. Nach jeder Entleerung stellt sich etwas Schmerz im Endstück der Harnröhre ein; zuweilen wird mit den letzten Tropfen ein Stückchen croupöses Exsudat ausgetrieben. Das Bedürfniss zum Harnlassen wird immer häufiger, das croupöse Exsudat wird in grösseren Mengen entleert, wobei es zuweilen die Empfindung erregt, als ginge ein fremder Körper durch die Harnröhre, zuweilen auch stecken bleibt und in Gestalt eines langen Wurmes hervorgezogen werden kann. Der Kranke wird nun unruhig, bekommt Schmerzen in der Perinealgegend und fiebert. Die Untersuchung des Harns lässt einen ansehnlichen Albumingehalt erkennen. Die D a u e r der Krankheit überschreitet in der Regel nicht 12 Stunden.

220

Krankhriltn dir Harnblas«.

Die D i a g n o s e ist leicht, namentlich wenn man von der Anwendung der Canthariden Kenntniss erhält. P r o g n o s e . Lebensgefahr entsteht nur bei ohnehin sehr geschwächten Personen oder bereits anderweitig erkrankten Harnorganen. Die Pseudomembranen können aber zur Versperrung der Harnröhre oder auch zur Steinbildung .Veranlassung geben. B e h a n d l u n g . In prophylactischer Beziehung ist vor der schnell wiederholten Anwendung von grossen Blasenpflastern, namentlich bei Personen mit zarter Haut, zu warnen. Früher glaubte man, durch Beimischung von Kampher zu dem Pflaster oder durch gleichzeitigen inneren Gebrauch des Kamphers die Einwirkung der Canthariden auf die Urogenitalsphäre lerhiilen zu können; dies ist irrig. Liegt das Canlharidenpflaster noch beim Auftreten der ersten Krankheilssymptome, so muss man es sofort entfernen. Uebrigens genügt zur Beseitigung der Krankheit reichliches Wassertrinken (namentlich Sodawasser), ein warmes Bad, feuchte Umschläge auf den Unterleib und bei grosser Schmerzhaftigkeit etwas Morphium.

Abictne der Blucenwand. Die i n t e r s t i t i e l l e C y s t i t i s , welche im subserösen und submucösen Bindegewebe, also zwischen den eigentlichen Häuten der Blase ihren Sitz hat und fast immer aus dyskrasischen Processen entspringt, veranlasst regelmässig Eiterung. Meist liegt dieser letzteren eine bereits seit längerer Zeit bestehende chronische Blascnentzilndung, die Anwesenheit eines Blasensteins, auch wohl eine lange andauernde oder oft wiederholte Harnverhaltung zu Grunde, seltener Quetschung der Blase (vgl. pag. 140). In solchen Fällen entsteht unter deutlichen Störungen des Allgemeinbefindens (Frostanfälle, Uebclkeit, Erbrechen) ein dumpfer, stetig zunehmender Druck in der Tiefe des Beckens. Die entzündeten Blasenwände werden s t a r r , so dass die Blase sich weder beträchtlich ausdehnen, noch auch völlig zusammenziehen kann. Sie vermag nur eine kleine Menge Harn zu fassen; der Ueberschuss flicsst unter schmerzhaftem Druck tröpfelnd ab. Je nach seiner Lage kann der Abscess in der Blasenwand bald die Harnröhre, bald die Uretcren comprimiren und somit bald das Einströmen des Harns in die Blase, bald die Entleerung der letzteren ganz verhindern. Durch Palpalion und Percussion kann man die entzündet^ Blase als eine beim Druck empfindliche Geschwulst erkennen. Ob aber diese Geschwulst auf Abscessen der Blasenwand b e r u h e , darüber lässt sich, selbst wenn sie höckrig ist, schwer entscheiden. Gerade an der vorderen Wand der Blase entwickeln sich verbältnissmässig häufiger

Abscesse der Itlasemvand.

221

g r o s s e Abscesse, die man leicht für die Blase selbst halten k a n n .

Ein

solcher Abscess bildet eine rundliche Gesellwulst, welche der a u s g e d e h n t e n Blase dem Sitz und der Grösse nach entspricht, auch ebenso wie diese einen leeren Percussionsschnll und d u n k l e Fluctuation d a r bietet, d e r e n Druck schmerzhaft empfunden wird und den Drang zur H a r n e n t l e e r u n g steigert. wie

sie

namentlich

(s; u n t e n )

vorkommt.

Katheter, obgleich

Dies Alles spricht f ü r A u s d e h n u n g der Blase,

auch

in

Eine

gewissen F o r m e n

der

Blasenlähmung

bestimmte Entscheidung giebt n u r

die anamncstischcn

Verhältnisse,

der

namentlich

die

Entstehungsgeschichte, viel zur A u f k l ä r u n g beitragen k ö n n e n .

Findet

m a n die Blase n u r massig gefüllt, und sinkt die Geschwulst,

nach-

dem d e r H a r n entleert ist, g a r nicht oder n u r wenig z u s a m m e n , so geht d a r a u s h e r v o r , dass sie mit der Blasenhöhle nicht communicirt. Im weiteren Verlaufe der Krankheit können wänden

die in den

gebildeten Abscesse sich in die Höhle der Blase

Alsdann f ü h l t sich der Kranke erleichtert. Harnröhre entleert;

die Absccsshöhle

Blasen-

entleeren.

Der Eiter wird durch die

kann

vernarben,

wenn

a n d e r w e i t i g e Ursachen zu weiterer V e r s c h w ä r u n g bestehen.

nicht

Häufiger

perforiren solche Blasenabscesse nach Aussen, w o d u r c h entweder Infiltration

im

kleinen Becken

mit fast immer letalem Ausgang

oder,

w e n n die Perforation an der hinteren Seite erfolgt, Eitererguss in die Bauchhöhle

mit nachfolgender lödtlicher Peritonitis veranlasst

Selten e n d e l der Aufbruch nach Aussen günstig. die Bauchdecken bruchs) ist

oder am

oft hülfreich.

Damm

wird.

Eine lncision durch

( j e nach d e r Richtung des Auf-

Aber selbst wenn

die hintere W a n d d e r

Blase d u r c h b r o c h e n w i r d , ist der Ausgang nicht immer tödtlich, vorher d u r c h Anlöthung von Darmschlingen

da

o d e r anderweitige Ver-

wachsungen eine Abkapselung gegen die übrige Peritonealhöhle erfolgt sein k a n n .

Während

Schleimhaut

d e r Blase Widerstand leisten,

der Abscess nach Aussen a u f b r i c h t , kann die so

dass zu dem

erguss nicht nothwendig jedes Mal Harnerguss hinzuzutreten

d u r c h welchen die Prognose sonst in der f r ü h e r geschilderten b e d e u t e n d verschlimmert werden Die B e h a n d l u n g

Eiter-

braucht, Weise

müsste.

muss, wenn die Bildung von Abscessen in der

Blasenwand

und

in deren nächster Umgebung nicht verhindert w e r -

den k o n n t e ,

auf die frühzeitige Eröffnung derselben ausgehen

ist schwierig, weil die Diagnose selten ganz klar ist.

Dies

Man muss die

verdächtige Geschwulst durch vorsichtige, schichtweise T r e n n u n g der b e d e c k e n d e n Weichtheile blosslegen oder doch so weit gegen sie vordringen,

d a s s inan deutlich

Fluctuation

fühlt.

Dann

punetirt

man

mit einem P r o b e t r o i c a r t und dilatirt die P u n c t i o n s ö f f n u n g e r s t , w e n n

Krankheiten der Harnblase.

222

das Ausfliesscn von E i t e r durch den T r o i c a r t volle S i c h e r h e i t hat.

Die S c h n i t t e

am

Damm

werden

ähnlich

Abscess

gegen

punetirt

man

Troicart,

—

sowohl

wie beim

oder

vorgängige

natürlich

der

Steinschnitt

den Mastdarm ohne

an

vorderen geführt.

Wölbt

die S c h e i d e

gegen

Einschnitte

mit

gegeben

Bauchwand sich

hervor,

einem

als der so

gekrümmten

n i c h t o h n e sich v o r h e r durch E r w ä g u n g

des

Krankheitsverlaufs und durch M a n u a l u n t e r s u c h u n g Uberzeugt zu h a b e n , dass

die

wirklich

Geschwulst ein Abscess

kein

Mastdarm-

oder

Scheidenbruch,

ist.

Sollte

statt

des vermutheten

man

sondern Blasen-

A b s c e s s e s einen P r o s t a t a - A b s c e s s punetiren, so w ü r d e dies k e i n e üblen Folgen

haben.

Wenn Blasen-Abscesse sp handelt es sich zu

deren Heilung

bereits

gewöhnlich abermals

nach A u s s e a

um

nur

durch

vorsichtige,

I n c i s i o n e n etwas beigetragen w e r d e n k a n n . mit E i t e r

und Harn

ist

in

der

aufgebrochen

weit verbreitete

sind,

Eitersenkungen, aber

ausgiebige

Gegen diffuse Infiltrationen

bei den Harninfiltrationen (pag. 8 9 )

a n g e g e b e n e n W e i s e zu v e r f a h r e n , —

a b e r selten etwas

auszurichten.

II. Chronische Blasenentzflndung. Blasenkatarrh. Die

chronische

Blasenentzündung

hat

ihren

Sitz

vorwiegend

häufig (obgleich k e i n e s w e g s i m m e r ) in d e r S c h l e i m h a u t der B l a s e und wird

deshalb

auch

schlechtweg

Blasenblennorrhoe

als B l a s e n k a t a r r h ,

richtiger

als

bezeichnet.

Die a n a t o m i s c h e n V e r ä n d e r u n g e n

bleiben, wenn die K r a n k -

heit a u c h von der S c h l e i m h a u t a u s g e g a n g e n ist, doch keineswegs a u f diese b e s c h r ä n k t ; n u r in leichteren Fällen findet m a n blos Auflockerung, S c h w e l l u n g und Vascularisation

derselben.

S e h r bald k o m m t es zur

G e s c h w ü r s b i l d u n g , a u c h w o h l z u r ' e i t r i g e n Infiltration o d e r z u r Abscessbildung in den B l a s e n w ä n d e n , Aeliologie.

Blasenkatarrh

endlich z u r

Perforation.

ist viel häufiger bei Männern als bei

F r a u e n und n a m e n t l i c h häufig bei alten M ä n n e r n . wie

wir sie als b e s o n d e r s

U r e t h r a geschildert

S o l c h e Individuen,

geneigt zu c h r o n i s c h e n B l e n n o r r h ü e n

haben

(pag. 5 0 u. f . ) , sind auch für den

k a t a r r h vorzugsweise prädisponirt.

Von grossem Einfluss ist häufiges

Zurückhalten des H a r n s , m a g es absichtlich o d e r zufällig D a h e r sind

Stubengelehrte,

Bureauarbeiter,

w e n n ihnen auch die F ü l l u n g der B l a s e Anfangs zum

sein

kommt,

nicht

gern

aufstehen,

g e n ü g e n , zu B l a s e n k a t a r r h e n prädisponirt.

geschehen.

leidenschaftliche

die,

doch

der

Blasen-

Spieler, Bewusst-

um diesem B e d ü r f n i s s zu In ähnlicher W e i s e wirken

S t r i c t u r e n der H a r n r ö h r e und S c h w e l l u n g e n ^ d e r Prostata, w e l c h e die

Chronische Blasenentzündung.

223

vollständige Entleerung der Blase erschweren. Vielleicht b e r u h t hierauf allein die grössere Häufigkeit des Blasenkatarrhs bei älteren Männern. Der Katarrh kann nach der anatomischen Continuität sich zur Blase weiter v e r b r e i t e n , so namentlich von der Urethra und durch deren Vermittelung auch von der Vagina aus. Nicht ganz selten ist er die chronische Fortsetzung einer ursprünglich acuten Cystitis (vgl. p a g . 2 1 7 ) . Bei Weitem die häufigste Ursache des Blasenkatarrhs ist Erkältung und Durchnässung, namentlich, wenn sie andauernd oder oft wiederholt einwirkt. Daher ist der Blasenkatarrh in den feuchten, kalten Küstenstrichen Nord-Deutschlands eine häufige Krankheit, während er in warmen, trockenen Gegenden selten vorkommt. Ueber den Zusammenhang zwischen Steinbildung und Katarrh Tgl. pag. 146 u. f. Symptome. Wenn der Blasenkatarrh aus einer acuten Cystitis inucosa entsteht, so mindert sich allmälig das Fieber u n d , obgleich von Zeit zu Zeit, oft in regelmässigen Zwischenräumen, noch HorripilatiQnen und grössere Schmerzhaftigkeit der Blasengegend auftreten, so nehmen doch die localen Störungen, namentlich also die veränderte Beschaffenheit des Harns und die Beschwerden bei der Entleerung desselben sehr bald die Aufmerksamkeit des Kranken sowohl, als des Arztes vorzugsweise und weiterhin ausschliesslich in Anspruch. Entsteht der Blasenkatarrh, ohne dass eine acute Cystitis vorhergegangen ist, so beginnt er mit eben diesen Functionsstörungen. Der Harn wird trübe, bald milchig, bald gelbbraun gefärbt, bald auch roth oder doch rßthlich von beigemischtem Blute. In heftigeren Fällen riecht er bald ammoniakalisch, kann aber in den ersten S t u n den nach der Entleerung doch noch in saure Gährung Ubergehen. Die chemische Reaction ist überhaupt schwankend; jedoch reagirt der Harn desto mehr alkalisch, je älter und je heftiger der Blasenkatarrh ist. Bei längerem Bestehen der Krankheit erscheint der frisch gelassene Harn oft weniger trübe. Jedenfalls bildet der entleerte Harn, wenn man ihn in einem Glase abkühlen lässt, einen beträchtlichen Bodensatz, der vorzugsweise aus Eiter- und Schleimkörperchen (d. h. abgestossenen und zerstörten oder unreifen Epithelialzellen) besteht, ausserdem aber die bekannten Harnsalze, namentlich phosphorsaure Ammoniak-Magnesia, in grosser Menge enthalten kann. Dieser Bodensatz ist bald m e h r , bald weniger z ä h e , oft in dem Grade gallertig, dass beim Ausgiessen die ganze Masse auf ein Mal herausstürzt. Diese gallertige Beschaffenheit verdankt das Sediment der Einwirkung des (durch Zersetzung des Harnstoffs entstehenden) Ammoniaks auf den eiweisshaltigen Eiter. Der Kranke klagt Uber häufigen Drang zum Harnlassen, nicht

224

Krankbriteo der Harnblase.

selten auch zum S t u h l g a n g ; a u s s e r d e m h a t er u n b e s t i m m t e Schmerzen im Unterleibe, die nicht selten als M a g e n k r a m p f , Kolik oder dergl. bezeichnet werden. Zuweilen v e r m a g er bei dem heftigsten Drange doch n u r wenige Tropfen Ilarn a u s z u p r e s s e n , bis es seinen fortgesetzten B e m ü h u n g e n gelingt, einen l a n g g e s t r e c k t e n , cylindrischen Schleiinpfropf 7.11 entleeren, worauf dann d e r Ilarn iin Strahle h e r v o r springt. Durch Diälfehler, namentlich d u r c h E r k ä l t u n g e n und d u r c h den Genuss spirituöser Getränke w e r d e n die Beschwerden gesteigert. Verlauf null P r o g n o s e . Sich selbst überlassen, erlischt der Blasenkatarrh n i e m a l s ; n u r u n t e r dem Einfluss einer anderweitigen heftigen, namentlich fieberhaften E r k r a n k u n g h a t man ihn gelegentlich v e r schwinden sehen. Im weiteren Verlaufe k o m m e n gewöhnlich Exacerbationen v o r , f ü r welche oft g a r keine o d e r doch n u r sehr u n b e d e u t e n d e Veranlassungen nachzuweisen sind. Der Blasenkatarrh kann sich auf solche Weise z u r acuten Cystitis s t e i g e r n , von der Schleimh a u t auf die übrigen Schichten d e r Blase übergreifen und zu tiefen V e i s c l i w ä r u n g e n , interstitiellen Abscessen, sowie zu Pericystitis Veranlassung geben. Aber auch bei milderem Verlaufe wird die Blasenschleimhaut nach und n a c h , obwohl d i c k e r , doch immer schlatfer; die Muskclbündcl d e r Blase w e r d e n verkürzt und g e r a t h e n , s a m m t d e m , durch die chronische E n t z ü n d u n g gleichfalls verdickten, s u b mueüsen Gewebe in eine Art von Contractur, so dass eine b e d e u t e n d e A u s d e h n u n g der Blase g a r nicht m e h r möglich ist und die schlaffe S c h e i m h a u t ü b e r a l l , wo die Muskelbündel ihr nicht ein hinreichend dichtes Gitter entgegenstellen, in Gestalt d e r pag. 2 0 6 beschriebenen Divertikel ausgebuchtet w i r d , in denen d a n n der I l a r n , auch nach scheinbar vollständiger Entleerung, stagnirt. Bei l ä n g e r e r Dauer findet man auch die Prostata geschwollen, wobei freilich nicht zu entscheiden ist, ob ihre Schwellung nicht dem Blasenkatarrh vorausging. Bcliniilllliug. Wo dem Katarrh ein in der Blase verweilender f r e m d e r Körper zu G r u n d e liegt, muss m a n diesen e n t f e r n e n ; die mit d e r Operation verknüpfte Beizung d e r Blasenschleiinhaut scheint f ü r die Beseitigung des Katarrhes von Nutzen zu sein und eine bedenkliche Cystitis niemals zu e r r e g e n . In ähnlicher Weise wird m a n die übrigen ätiologischen Verhältnisse zu berücksichtigen haben, also in dem einen Fall die Verengerung d e r H a r n r ö h r e , in dem a n d e r e n die Schwellung der Prostata b e k ä m p f e n ; in den meisten Fällen ist es von grösster B e d e u t u n g , den Kranken der ferneren Einwirkung der nasskalten Atmosphäre zu entziehen. Kann e r den Aufenthaltsort o d e r doch die W o h n u n g wechseln, die M o r g e n - und Abendluft vermeiden u n d sich hinreichend w a r m (namentlich in Wolle) kleiden, s o begünstigt

Chronische

Blasenentzündung.

225

dies wesentlich die Heilung. Die sitzende Lebensart muss aufgegeben, die Ernährung regelmässig geordnet, jeder Excess vermieden und der vollständiger Entleerung des Ilarns in regelmässigen Intervallen besondere Sorgfalt gewidmet werden. Niemals aber darf der Krankt den Harn mit Gewalt hervorpressen; wenn eine Stockung der Entleerung eintritt, so muss er vielmehr durch Veränderungen der Stellung oder Lage den Abfluss zu begünstigen suchen. Gelingt dies nicht, so ist ein möglichst dicker Katheter vorsichtig einzuführen. Denselben in der Blase liegen lassen, ist für den weiteren Verlauf der Krankheit immer schädlich, kann sogar Vcrschwärung und Perforation bewirken. Unter den eigentlichen Medicamentcn sind zum inneren Gebrauch namentlich adstringirende und harzige Stoffe empfohlen worden. Unter ersteren erfreuen sich das K a l k w a s s e r (etwa 5 0 0 Graminen auf den Tag, am Besten mit Milch gemischt) und das D e c o c t u m f o l i o r u m u v a e u r s i (60 bis 120 auf 4 0 0 Colatur pro die) eines besonderen Rufes. In hartnäckigeien Fällen werden auet die sogen, b a l s a m i s c h e n M i t t e l angewendet. Als

Volksiniltel

häufig anwandte.

bekannt

ist J a s T e r p e n t h i n ö l ,

Man giebt dasselbe in P i l l e n ,

welches auch

Dupuytren

in S j r u p , in Schütteltr&nken, bis zu

15 Grmm. auf den T a g ; die Landleute nehmen es oft o h n e ärztliche Verordnung tbeeloflelweise.

Manche Kranke

aber

sind so empfindlich gegen das Mittel,

dass

ihnen

schon der Geruch Uebelkeit veranlasst, und es giebt Fille, in denen die Erscheinungen des Blasenkatarrhs durch seinen Gebrauch sogar gesteigert » e r d e n . Mit dein Terpenthin stimmen andere

kostspieligere

Substarzen

gefüllten Gallertkapseln

sind

in ihrer Wirkungsweise der Copaiva-Balsam

wesentlich

überein.

Die mit

die bequemste Form der Anwendung

und

Copaiva-Balsam aller Mittel

dieser

Reihe (vgl.,pag. i 7 ) . Hierher gehört auch das T h e e r n a s s e r , gewöhnlichen Tbeer

welches man gewinnt, indem m a n den

längere Zeit mit Wasser schüttelt

abermaligen Abscheidung des Theers stehen lägst.

und

rührt und dann

bis

zur

Es ist wenig wirksam.

Um direct auf die kranke Schleimhaut einzuwirken, bedient man sich der E i n s p r i t z u n g e n in d i e B l a s e . Chopart

hat zuerst Einspritzungen zur Heilung des Blasenkatarrhs

empfohlen.

Er will mit einem Gcrstendecoct beginnen, hat aber auch Einspritzungen von G o u l a r d ' scliem Wasser

mit gutem Eifolge

als S o u c h i e r

(Gazette

angewandt.

Diese Versuche waren ganz

vergessen,

des hôpitaux v. 2 2 . November 1 8 3 6 ) Einsputzungen

Rlase bei Blasenkatairh empfahl.

in

die

Er begann mit einer Injection von Gerstenabkochung

mit etwas Honig, um die lllase auszuopiilrn nnd namentlich den Schleim zu entfernen. Wenn

dies

CO Grmm.)

gelungen

war,

Copaivn - Balsam

Blase verweilen

so

spritzte er ein Gemtoge

und

Gerstendecoct

von

gleichen Tbeilen

e i n , liess dies

und niederholte diese Einspritzung

längere Zeil

(etwa in der

mehrere Tage hintereinander.

In

mehreren Fallen gelang auf diese Weise die Beseitigung des Blasenkatarrhs überraschend schnell.

Auch D r v e r g i e hat erfolgreiche Versuche mit denselben Injeclionen gemacht

K a r d c l e b e n , Chirurgie.

7. Aufl. IV.

15

226

Krankheiten der Harnblase.

(Gazette in&ticale 183G).

Dagegen erklärt C i v i a l e diese Einspritzungen, selbst wenn

der Balsam sehr verdünnt wird, f ü r höchst gefährlich.

Unzweifelhaft wirkt der Balsam

heftig erregend auf die Blasenschleimhaut, und gerade dadurch kann er nützlich werden. Man muss sich aber hüten, ihn zu

einer Zeit anzuwenden, wo die ßlasenscbleimhaut

noch einen hohen Grad von Empfindlichkeit besitzt.

Somit wird man Versuche damit

immer erst machen d ü r f e n , n e n n der Katarrh bereits seit durch

anderweitige Injectionen erwiesen

tragen

vermag.

schwerden

Werden

durch Einspritzungen

des Kranken bedeutend und

Wiederholung durchaus

abstehen.

längerer Zeit besteht

und

i s t , dass die Blase solche Erregungen zu erdes Balsams die Schmerzen

andauernd gesteigert, so

Dies gilt freilich in demselben

anderen Mitteln.

In ähnlicher W e i s e , jedoch

von T b e e r n a s s e r

(1 auf 2 Wasser).

Grade

s c h w ä c h e r , wirken die

Dupuytren

und

Be-

muss man von der auch von

Einspritzungen

liess solche Einspritzungen

Mal täglich machen und jedes Mal eine Viertelstunde in der Blase verweilen.

zwei

Sanson

wandte gleichfalls Injectionen von Theerwasser an, denen er Opiumtinctur zusetzte.

Eine grössere Anwendung haben die Injcclionen von adstringirenden oder selbst oberflächlich kauterisirenden Metallsalzen gerunden. Namentlich handelt es sich, wie bei den Blennorrhöen der Urethra, um das schwefelsaure Zink und das salpetersaure Silber. Es liegen jetzt genug Erfahrungen vor, um bestimmt annehmen zu können, dass solche Einspritzungen, mit der gehörigen Sorgfalt gemacht, gegen den Blasenkatarrh nützlich sind, ohne besondere Gefahren mit sich zu bringen. Man muss dafür Sorge tragen, dass keine Luft in die Blase gelangt, ferner keine zu grosse Quantität (je nach der Capacität der Blase, 6 0 — 1 8 0 Gramm.) einspritzen, die Flüssigkeit nicht länger verweilen lassen, als der Kranke sie ohne Schmerz erträgt und endlich immer nur v e r d ü n n t e Lösungen anwenden (auf 100 Wasser 1—2 schwefelsaures oder sulfo-carbolsaurcs Zink oder 0,25 Höllenstein). Wollte m a n stärkere Höllenstein-Lösungen anwenden, so müsste man den Katheter, durch welchen man die Einspritzung m a c h t ,

in der Blase lassen,

eine hinreichende Menge Wasser einzuspritzen

und die Blase nieder auszuspülen.

um gleich darauf

Auch Einspritzungen von reinem Wasser sind, wenn sie häufig genug wiederholt werden, ein wirksames Mittel. C l o q u e t wandte sie in Form von dauernden Irrigationen mit Hülfe seines doppelläufigen Katheters an. K a l t e s Wasser in dieser Art anzuwenden, hat erst C i v i a l e gewagt. Er schreibt diesen kalten Irrigationen vorzüglich in solchen Fällen, wo die Blase, in Folge lange dauernden Katarrhes, einen Theil ihrer Contractilität eingebüsst h a t , eine grosse Wirksamkeit zu. In keinem Falle hat er üble Zufälle danach beobachtet. Nach C i v i a l e kommen auch l o c a l e K a t a r r h e der Blase vor, die namentlich auf die Gegend des Blasenhalses beschränkt bleiben'). ' ) Die Diagnose solcher localen Katarrhe wird sich freilich erst im Laufe der Behandlung,

namentlich

aus der Unwirksamkeit

der übrigen

Mittel ergeben.

Bei

227

Blasenfisteln.

Gegen solche richtet m a n , nach seinen Erfahrungen, durch Einspritzungen nichts aus. Man soll vielmehr auf den Blascnhals den Höllenstein in Substanz einwirken lassen, mit Hülfe eines Aetzmittelträgers, wie er für die Kauterisation der Harnröhre nach L a l l e m a n d und R i c o r d beschrieben wurde. Derselbe muss nur etwas grösser und so eingerichtet sein, dass man den Höllenstein durch eine leichte Drehung auf den ganzen Umfang des Blasenhalscs anwenden kann. Nach der Kauterisation werden Einspritzungen von Wasser gemacht, um den Ueberschuss des gelösten Aetzmittels auszuspülen.

Sechstes Cnpltel. Blaseniisteln. Hier wie bei den Darmfisteln zeigt sich die Unterscheidung der canalförmigen und der lochförmigen (lippenförmigen, nach R o s e r ) Fisteln als sehr wesentlich'). Je nach dem Organ, in welchem, oder der Stelle, an welcher die Fistel sich öffnet, unterscheidet man: F i stula vesico-rcctalis, vesico-vaginalis, vesico-intestinalis, vesico-umbilicalis, vesico-hypogastrica, vesico-perinealis. Alle Blasenfisteln haben mit einander gemein, dass der Ilarn ununterbrochen tröpfelnd durch sie abfliesst, ohne dass der Wille des Kranken einen wesentlichen Einfluss darauf hätte. Bei heftigen Bewegungen, namentlich bei plötzlicher Spannung der Bauchpresse, läuft allerdings zuweilen eine grössere Menge auf ein Mal a u s , indem die Blase mechanisch compriinirt wird, niemals aber vermag der Kranke den Harn willkürlich zurückzuhalten. Hierin ist die Unterscheidung von den Urethralfisteln begründet, bei denen nur ausnahmsweise Harnträufeln vorkommt (vgl. pag. 90). Unter den einzelnen Arten der Blascnfistcln kommt d i e F i s t u l a v e s i c o - u m b i l i c a l i s fast nur als ursprünglicher Bildungsfchlcr vor, gewöhnlich mit gleichzeitiger Atiesie der Harnröhre (vgl. pag. 96). Jedoch giebt es auch Beispiele von Entwickelung solcher Fisteln nach der Geburt, sogar bei älteren Leuten. Von Heilung derselben könnte immer nur die Rede sein, wenn die Harnröhre durchgängig wäre vorwiegendem

Leiden des Blasenhalses wird allerdings

auch

der Tencjmus

ad

matulam besonders stark entwickelt sein. ' ) Gerade in BetrelT der Blasenfisteln ist diese Unterscheidung schon früher stellt und Testgehalten worden.

abge-

V i d a l sagt ausdrücklich: „ E s giebt Blasenfisteln,

die streng genommen gar keine Fisteln sind, wenn man an der Etymologie halten w i l l ; denn es sind einfache Löcher ohne Fistelgaog u . s. f . *

15*

fest-

228

Krankheiten

der

Harnblase.

o d e r d u r c h g ä n g i g gemacht werden könnte.

Dann w ü r d e voraussicht-

lich d u r c h Kauterisation u n d S c h n ü r n a h t , ähnlich wie bei Darmfisteln, ein günstiger Erfolg zu erzielen sein. In d e m J a h r g a n g gender

seltene

der Eichel bemerkte Bauch sich

Fall.

und

am

Blasenhalse

aber der Kranke,

nass wurde.

weiterbin

Wege

170t) d e r Mémoires d e l'Acadiimie des s c i e n c e s E i n Q2 J a h r e a l t e r

befallen, die n a c h

dass

lebte

Nabel abfloss.

noch

6

Monate und

man

1i

Tagen

glaubte

als der Fístula vesico-uinbilicalis zuschreiben

sich

aufhörten;

als s o n s t ,

auf

d u r c h die

zu

sein die

diesem

Harnröhre

gar nichts m e h r entleert wurde. m e h r seinem

in

zugleich

und dass

Die M e n g e d e s

seinen Tod

fol-

eine helle Flüssigkeit,

H a r n s v e r m e h r t e s i c h v o n T a g zu T a g , w a h r e n d

i m m e r w e n i g e r u n d n a c h V e r l a u f von Mann

den

fand man, dass

findet

heftigen Schmerzen

einigen Tagen

er weniger Harn entleere

Bei d e r U n t e r s u c h u n g

als Urin erwies, durch

entleerten

Wundarzt wurde ton

hohen

Der Alter,

müssen.

Die F i s t u l a c v e s i c o - h y p o g a s t r i c a u n d v e s i c o - i n g u i n a l i s hängen

selten

von

einer V e r w u n d u n g

der Blase in dieser

Gegend

(z. B. Punclio vesicae), häufiger noch vom A u f b r u c h eines Abscesses, namentlich nach Quetschung d e r vorderen Bauchwand ab. liche Eröffnung d e r Blase Häufigsten v o r g e k o m m e n ,

mit

nachträglicher

Unabsichtist

am

wenn die Blase in einer Hernie lag 1 ).

Fistelbildung

In

Betreff der Behandlung solcher Fisteln gilt dasselbe wie f ü r die F í stula

vesico-uinbilicalis.

Die F i s t u l a r c c t o - v c s i c a l i s kommt ttur beim Manne vor, fast immer am Blasengrunde, n a h e dem Halse.

Veranlassung dazu können

g e b e n : ein f r e m d e r Körper oder ein Stein, d e r im Blasengrunde festsitzt,

ein Absccss zwischen Blase und Mastdarm,

gleichzeitige

letzung des Mastdarms und der Blase (beim Steinschnitt), s t r u i r e n d e Neubildung,

namentlich Mastdarmkrebs.

Mastdarm-Blascnfistel an

dem Alifluss von Harn

eine

Verdc-

Man erkennt die aus dem After und

an dem Eintritt von Darnigas und flüssigen Fäcalmasscn in die Blase, a u s welcher beide dann auch mit dem Ilarn leert werden können.

d u r c h die Urethra ent-

Die Blase kann durch das eintretende Darmgas

zu einer grossen, schmerzhaften Geschwulst mit tytnpanilischem P e r cussionsschall a u s g e d e h n t

werden.

Ilarn zersetzt sich schnell.

Der mit Excrementen

gemischte

Nur selten vermag der Sphincter ani den

Harn zeitweise zurückzuhalten.

Gewöhnlich ist die Haut in der Um-

g e b u n g des Afters in Folge d e r a n d a u e r n d e n Durchnässung mit Harn gcschwürig oder doch entzündet.

Sitz und Grösse der Fistelöffnung

k ö n n e n zuweilen

mittelst des in den Mastdarm eingeführten Fingers

e r k a n n t werden.

Wo dies nicht gelingt, bedient man sich des Mast-

darmspiegcls und spritzt, um die Fislclöfl'nung deutlicher sichtbar zu ' ) S. V e r d i e r , auch

M e ' m o i r e s d e i ' A c a d é m i e d e Chirurgie, t . IV. p a g . 1 9 u

Bd. III. p u g . 0 í J

u . flg.

22. —

Vgl.

N e u r o s e n der

229

Harnblase.

m a c h e n , eine gefärbte Flüssigkeit durch die H a r n r ö h r e in die Blase. — Die B e h a n d l u n g

kann

in

der An frisch ung

Fistelränder oder in der Kauterisation bestehen. s e h r kleinen Fisteln wirksam.

und

Ileftung

der

Letztere ist n u r bei

Erstcrc muss in derselben Weise aus-

g e f ü h r t werden, wie bei einer Blascnsehcidenfistel. Ileftung geschehen vom Mastdarm a u s ,

Anfrischung u n d

der zu diesem Behuf d u r c h

s t u m p f e Haken erweitert werden inuss. Die

Blasenscheidcnfistel,

Fistula

vcsico - vaginalis,

k o m m t unter allen Blascnfisteln am Häufigsten vor. Wir werden von ihr, sowie von der

sich an sie anschliessenden Fistula vesico-uterina

und ihren Compliealionen, bei den Krankheiten

der Vagina handeln,

da sowohl ihre Entstehungsgeschichte, als ihre Behandlung in den localen Verhältnissen dieses Organcs begründet sind.

Siebentes

Vgl. Abth. XXIX.

t'nplleL

Neurosen der Harnblase Auf die N e u r a l g i e n und den k r a m p f h a f t e n V e r s c h l u s s d e s B l a s e n h a l s c s haben wir bereits wiederholt Rücksicht nehmen müssen. K r a m p f h a f t e Ziisanimcnziehiingen der ganzen Blase bilden vorzugsweise bei solchen Individuen, die an Stricturen, an Schwellungen der Prostata oder an Blasenstcincn l e i d e n , ein höchst beschwerliches Leiden. In solchen Fällen bildet aber die g e s t e i g e r t e R e i z b a r k e i t d e r H a r n b l a s e 5 ) nur einen Thcil der Krankheit, deren Grund in mechanischen Störungen der Harnentleerung zu suchcn ist. Eine besondere Berücksichtigung erheischt dagegen die L'ahmung der Blase, Paralysis vesicae. Die B l a s e n l ä h n u i n g zeigt, je nach den ergriffenen Muskelgruppen, Verschiedenheiten; leidet blos d e r Detrusor, so erfolgt H a r n v e r h a l t u n g (Ischuria paralytica), die erst, nachdem die Blase bis zum höchsten ' ) Vgl. d i e L e h r b ü c h e r der inneren

Medicin.

' ) Die E n g l ä n d e r f ü h r e n „ R e i z b a r k e i t

der

Blase,

Irritable

«ine b e s o n d e r e K r a n k h e i t auf lind s u b s u m i r e n d a r u n t e r a u c h den So i . B. E r i c b s e n

( P r a k t . I l a n d b . , ü b e r s , v. T h a m b a y n ,

pag. 6 5 4 u. f.), w e l c h e r

als

Ursachen

der

„Heilbarkeit

Z u s t a n d e d e s H a r n s , Gicht, N i e r e n k r a n k b e i l e n , c h r o n i s c h e ickleiinhaut,

Steine,

Entzündung

und

anderweitige

der

bladder"

als

Blasenkatarrb.

Berlin 1 8 6 4 , Bd. I I . Blase"

krankhafte

E n t z ü n d u n g d e r Blasen-

Erkrankungen

der

Prostata,

indlich v e r s c h i e d e n e E r k r a n k u n g e n b e n a c h b a r t e r O r g a n e a u f f ü h r t , w o r a u s d e u t l i c h l e r v o r g e h t , dnss es sich u m eine r e i n s y m p t o m a t i s c h e A u f f a s s u n g h a n d e l t .

230

Krankheiten der

Harnblase.

Grade a u s g e d e h n t ist, sich mit H a r n t r ä u f e l n (Enuresis paralytica) verbindet.

Ist

der Sphineter

gelähmt ( w a s

s e l t e n f ü r sich v o r k o m m t ) ,

jedoch

wohl n u r

höchst

so besteht von Anfang an Ilarnträufeln.

Mit dem unwillkürlichen

Abfliessen des H a r n s wegen Lähmung

des Sphineter darf der bei Kindern beiderlei Geschlechts häufig vorkommende,

lästige Zustand n ä c h t l i c h e r

Incontinenz

(Bettpissen,

E n u r e s i s n o c t u r n a ) nicht z u s a m m e n g e w o r f e n w e r d e n . Dabei scheint es sich vielmehr um eine zu geringe Capacität der Blase zu handeln; denn mit z u n e h m e n d e m Alter u n d fortgesetzter Uebung ( d u r c h möglichst

langes

Zurückhalten

des Harns bei Tage)

Uebel, — freilich zuweilen erst in

den J a h r e n

verschwindet

dies

der Pubertät.

Die

gegen dasselbe empfohlenen Mittel gehen theils darauf aus, die Reizbarkeit der

Dlase (vielleicht

vermindern

( s o namentlich

empfohlene B e l l a d o n n a ) , Harns zu erhöhen

auch die

die Thätigkeit

noch

des Detrusor)

neuerdings

von

theils aber die reizenden Eigenschaften des

(namentlich C u b e b e n ) ,

theils endlich sollen sie

ü b e r h a u p t r o b o r i r e n d wirken ( E i s e n p r ä p a r a t e , kalte Bäder). sich

zu

Trousseau

bei der B e h a n d l u n g

Mir hat

dieses Uebels in einer grossen Anzahl von

Fällen n u r die G e w ö h n u n g

an möglichst langes

d e s l l a r n s b e i T a g e als wirksam b e w ä h r t .

Zurückhalten

Dabei scheint die Bella-

d o n n a als A d j u v a n s nützlich zu sein. ßois

(Gaz. med. de Paris,

hypodennatische

Einspritzungen

Der Grund k r a n k u n g oder

1853,

von

D e c b r . ) e m p f i e h l t bei E n u r e s i s

nocturna

Strychnin.

einer B1 a s e n l ä h m u n g

kann

Verletzung der C e n t r a i o r g a n e ,

Beschaffenheit der Blase selbst liegen.

in

Er-

a n d e r e r Seits in

einer

Seits

der

Danach h a b e n wir eine sympto-

matische u n d eine selbstständige L ä h m u n g der Blase zu unterscheiden. Die s y m p t o m a t i s c h e Blaseillätimilllg ist am Häufigsten von Verletzungen des Gehirns oder R ü c k e n m a r k s abhängig. auch

bedeutende,

Verletzung

des R ü c k e n m a r k s

z u r Folge, u n d a n d e r e r Seits k ö n n e n

Nicht jede, wenn hat

unbedeutend

Blasenlähmung

erscheinende Er-

s c h ü t t e r u n g e n , wenigstens v o r ü b e r g e h e n d , eine solche L ä h m u n g nach sich

ziehen,

welchem

die

troffen w u r d e .

wenn

gerade

Blasennerven

d e r j e n i g e Theil entspringen,

des C e n t r a i o r g a n s ,

von der E r s c h ü t t e r u n g

von ge-

Ausser den Verletzungen der Centraiorgane des Nerven-

systems k ö n n e n a b e r a u c h alle diejenigen K r a n k h e i t e n ,

welche eine

allgemeine V e r m i n d e r u n g der Empfindlichkeit (Stupor, Coma) mit sich f ü h r e n , namentlich also die typhösen Fieber, Urämie, Eiterinfection u. s. f. Blasenlähmung

zur Folge h a b e n .

sich wahrscheinlich

In

allen diesen Fällen h a n d e l t es

vorzugsweise u m V e r m i n d e r u n g

d e r Empfindlichkeit der Blasenschleimhaut.

oder A u f h e b u n g

Die Kranken f ü h l e n nicht,

Lähmung der Blase.

231

dass die Glase voll ist und unterlassen daher auch, Zusammenziehungeu derselben willkürlich zu erregen. Die Entleerung muss daher mit dem Katheter ausgeführt werden, sobald man die Füllung der Blase durch Percussion erkennt. Der in der Blase stagnirende Harn zersetzt sich sonst und bedingt Cystitis. S e l b s t ä n d i g e Lähmuug der Blase ist unzweifelhaft viel häufiger angenommen worden, als sie wirklich besteht. So lehrt noch B o y e r , dass Blasenlähmung eine der häufigsten Krankheiten des höheren Alters sei. Anderer Seits sucht M e r c i c r 1 ) j e d e Blasenlähmung auf ein mechanisches Hinderniss, namentlich auf Hypertrophie der Prostata, zurückzuführen. Lähmung der Blase könnte, nach M e r c i c r , niemals Harnverhaltung bedingen, da sie den Sphincter vesicae ebenso gut treffen müsste, wie den Dctrusor; die irrthümliche Annahme der Blasenlähmung beruht, nach ihm, darauf, dass man bei der Einführung eines dicken Katheters kein Hinderniss findet und auf diese Weise ohne Schwierigkeit den Harn entleert. Der Katheter wirkt in solchen Fällen, indem er die in ihrer Pars prostatica verkrümmte Harnröhre gerade richtet (vgl. pag. 126). Dass aber bei solchen Kranken der Detrusor urinae keineswegs gelähmt sei, ergiebt sich aus der Beobachtung, dass neben dem Katheter, durch welchen die Richtung der Harnröhre vorübergehend wiederhergestellt wird, gleichfalls Harn ausfliesst. Dies wäre ohne Thätigkeit der Blasenmuskeln ganz unmöglich. Zu Gunsten der M e r c i e r ' s c h e n Ansicht spricht ferner, dass man bei Frauen höchst selten Blasenlähmungen findet, während sie bei Männern häufig sein sollen, was M e r c i e r sehr einfach daraus erklärt, dass Frauen keine Prostata haben. Offenbar geht M e r c i e r aber zu weit, wenn er deshalb, weil viele Fälle von Hypertrophie der Prostata früher mit Unrecht als Blasenlähmungcn betrachtet worden sind, die Existenz dieser letzteren Uberhaupt leugnet. Ein sehr wesentlicher Unterschied, der von ihm gänzlich übersehen ist, beruht darin, dass man bei Blasenlähmung mit Kathetern von beliebiger Krümmung ungemein leicht in die Blase gelangt, während ProstataGeschwülste namentlich einem dünneren, gewöhnlichen Katheter stets Hindernisse in den Weg stellen. C i v i a l e macht ausserdem aufmerksam auf den leicht zu erkennenden Unterschied in der Stärke des Strahls, mit welcher der Harn durch den eingeführten Katheter ausgetrieben wird. Bei Blasenlähmung erfolgt die Entleerung nur Anfangs im Strahle, demnächst aber läuft der Harn ganz allmälig a b ; nur indem man den Kranken die Bauchpresse anwenden lässt oder mit der ' ) Recberches anatomiques etc., pag. 1 1 5 .

Krankheiten der Harnblase.

232 Hand

einen Druck auf die B l a s e n g e g c n d a u s ü b t ,

gehend,

die E n t l e e r u n g

gelingt es v o r ü b e r -

im S t r a h l e zu b e w i r k e n .

Blasenlähmung

nur

scheinbar

v e r h a l t u n g ein

mechanischer,

und so

W a r d a g e g e n die

d e r eigentliche G r u n d d e r H a r n erfolgt

die E n t l e e r u n g

durch

den

K a t h e t e r mit v o l l k o m m e n k r ä f t i g e m S t r a h l e . Im Uebrigen bietet die S y m p t o m a t o l o g i e d e r B l a s e n l ä h m u n g allerd i n g s m a n c h e U e b e r e i n s t i i n n i u n g mit a n d e r e n Arten d e r H a r n v e r h a l t u n g dar,

namentlich

der Prostata

mit

den

durch Stricluren

oder

durch

Hypertrophie

bedingten.

Das Leiden e n t s t e h t in d e r Regel allmälig. Contractilität

d e r Blase

Empfindlichkeit und

w e r d e n so v e r m i n d e r t , dass d e r K r a n k e erst

bei v o l l s t ä n d i g e r F ü l l u n g d a s B e d ü r f n i s s z u m Uriniren e m p f i n d e t , d a n n n i c h t mit

der

f r ü h e r e n Schnelligkeit u n d E n e r g i e ,

nur mit Anstrengung und namentlich Blase zu e n t l e e r e n v e r m a g . einer

längeren

scheint,

der Strahl

reicht

weit als f r ü h e r , u n d o f t

fliesst

einer

bevor

auch

bei

und sogar

mit Hülfe d e r B a u c h p r e s s e die

Es b e d a r f

Willensintension,

bald

gewissen

überhaupt

Ueberlegung,

ein T r o p f e n

grösster Anstrengung

nicht

erso

d e r H a r n d e m P a t i e n t e n auf die F ü s s e .

E n d l i c h ist auch d e r A b s e h l u s s d e r E n t l e e r u n g kein r e c h t b e s t i m m t e r ; d e r P a t i e n t g l a u b t b e r e i t s fertig zu s e i n , wisse Menge,

wenn

doch

o h n e alles Z u t h u n e i n e r w i l l k ü r l i c h e n B e w e g u n g werden

noch eipe ge-

die in d e r U r e t h r a z u r ü c k g e b l i e b e n w a r ,

die auf ein

Mal

entleerten Quantitäten

nachträglich

ausfliesst.

Allmälig

immer geringer

und

dem entsprechend kehrt das Bedürfniss zur Entleerung desto häufiger wieder.

Der P a t i e n t

während

durch

nachgewiesen blosse endlich

wird.

Auflegen aber

Blase k a n n

g l a u b t die Blase vollständig e n t l e e r t zu

Palpation

und

Percussion

Bald

bildet

der Iland

leicht

die Blase zu

Harn

Füllung

sogar

erkennende

v e r l i e r t sie i h r e Contractilität mehrere Schoppen

noch

eine ovale

ohne

durch Eine

dass

solche sie

c i r c u m s c r i p t a G e s c h w u l s t d a r s t e l l t , weil i h r e W ä n d e schlaff u n d sind.

Man

Geschwulst, könnte.

fühlt

dann

in

d e r Regio

hypogastrica

das

Geschwulst;

gänzlich.

enthalten,

haben,

derselben

eine

euie weich

iluctuirende

die m a n bei u n g e n a u e r U n t e r s u c h u n g f ü r Ascites h a l t e n

W ä h r e n d bis d a h i n i m m e r n o c h ein Theil des H a r n s

presst w u r d e ,

ein

anderer

aber

in

ausge-

d e r Blase z u r ü c k b l i e b u n d

l ä n g e r e Zeit s t a g n i r t e , tritt n u n v o l l s t ä n d i g e H a r n v e r h a l t u n g ein. wird die B l a s e a u c h s c h m e r z h a f t .

dort Jetzt

Gewöhnlich beginnt aber der Harn

n a c h einigen T a g e n von s e l b s t w i e d e r a b z u f l i e s s e n , A n f a n g s n u r t r o p f e n weise, s p ä t e r a u c h in g r ö s s e r e r Menge, zuweilen in d e m G r a d e , die

dass

v o n d e r Blase g e b i l d e t e G e s c h w u l s t ü b e r d e r S c h o o f s f u g e w i e d e r

v e r s c h w i n d e t , m e i s t j e d o c h n u r . in d e m Maasse, als in F o l g e des Gc-

Lähmung der

nusses

von

Flüssigkeiten

mehr

233

Blase.

Harn

d u r c h die Ureteren

zuströmt.

Stellt sich auf diesem Stadium bei gleichzeitiger L ä h m u n g des Sphincter Ilarnträufeln ein, so kann die neben der lnconlinenz b e s t e h e n d e Relention

(Ischuria paradoxa) bei u n g e n a u e r

werden.

Untersuchung

freilich durch U n t e r s u c h u n g des Unterleibes, Percussion, hätte vermieden w e r d e n Auch

andere

Irrthümer

sind

und

dass

manchem

Kranken

L e b e n gerettet w o r d e n sei. —

Collot

Harnblase

erzählt,

fiir

durch Aufklärung dieses

Sabatier

der

namentlich mittelst der

können.

vorgekommen.

A n f a n g des vorigen J a h r h u n d . ) die a u s g e d e h n t e habe,

übersehen

Die E i n f ü h r u n g des Katheters klärt den Irrthum a u f ,

wurde

von

dass

man

einen Abscess Irrthums

einer F r a u

von

(zu

gehalten ihm

zu R a t h e

das

gezogen,

die m a n in ein Bad s c h i c k e n w o l l t e , u m eine h a r t e G e s c h w u l s t , die n a c h e i n e r s c h w e r e n Entbindung

zurückgeblieben

a b e r n u r die a u s g e d e h n t e Daran

hatte

Geschwulst war.

—

man

nicht

war,

z u r Z e r t h e i l u n g zn

bringen;

gedacht,

weil

während

der

ganzen

eine gleiche Menge H a r n wie in g e s u n d e n

In

einem

von

diese Geschwulst

Blase u n d w u r d e d a h e r d u r c h d e n K a t h e t e r s o f o r t

Moret

in

Upsala

wollte m a n wegen d e r v e r m e i n t l i c h e n

Zeit

beobachteten

Falle,

„Bauchwassersucht"

Durch

den K a t h e t e r w u r d e n

1 8 P f u n d Urin

dann machte man kalte Umschläge, d e r Blase in s o l c h e m

mochte.

einigem

Druck

Blase

bedingten

diese w u r d e

soll von B e s t a n d g e w e s e n

entleert waren, noch 3 - 4

entwickelt h a t t e ,

die

in Folge

verschwand,

12;

Contractilitat

nachdem zu

als

gelassen

abermals

P f u n d , freilich m i t

den K a t h e t e r

Extremitäten, wclches sich

Druckes

erzählt,

e n t l e e r t , Tags darauf wieder

durch

auf d i e B l a s e n g e g e n d , o h n e

Das Oedem der unteren

ausgedehnte

schon

Boy er

keinen Harn

G r a d e w i e d e r h e r g e s t e l l t , d a s s die P a t i e n t i n ,

3 Pfund Harn durch den Katheter h ü l f e von

und

den

der

abgetlossen

zur Punction schreiten,

die K r a n k e d a r a u f a u f m e r k s a m m a c h t e , d a s s sie seit d r e i T a g e n habe.

des B e s t e h e n s

Tagen unwillkürlich

war

beseitigt.

Bei-

entleeren

ver-

des d u r c h

die

und

die

Heilung

sein.

Sehr zu b e d a u e r n

ist,

dass gerade die auf Blasenlähmung bei

Frauen bezüglichen B e o b a c h t u n g e n ,

abgesehen von der durch

Quet-

schung des Blasenhalses bei schweren E n t b i n d u n g e n häufig bedingten Incontinenz, nicht vollständiger und g e n a u e r sind. Der Einwand, dass die s c h e i n b a r e Paralyse nichts weiter als eine d u r c h Schwellung der Prostata bedingte H a r n v e r h a l t u n g gewesen sei, w ü r d e hier ganz fortfallen.

M e r c i c r h a t auch bereits d a r a n g e d a c h t ; er leitet die soge-

nannte Blasenlähmung bei F r a u e n von Dislocationen des Uterus ab. Die P r o g n o s e einer sclbstständigen B l a s e n l ä h m u n g ist in Beireif der Heilbarkeit

des Uebcls niemals ganz g ü n s t i g , in Betreff der u n -

mittelbaren Gefahr aber bei Weitem nicht so traurig, wie bei den f r ü her mit ihr verwechselten Prostata-Geschwülsten. sächlich

darauf,

dass bei Blasenlähmungen

Dies b e r u h t h a u p t -

doch immer noch etwas

llarn abfliessen k a n n , w ä h r e n d es sich bei Prostata-Geschwülsten oft um eine plötzliche u n d vollständige H a r n v e r h a l t u n g handelt. Behandlung.

Z u n ä c h s t m u s s f ü r E n t l e e r u n g der Blase durch

den Katheter g e s o r g t w e r d e n ,

dessen E i n f ü h r u n g niemals

schwierig

Krankheiten

234

der

Harnblase.

ist. Wurde die BlasenläTimnng blos durch einmalige übermässige Ausdehnung der Blase bei absichtlichem, durch äussere Umstände gebotenem, langem Zurückhalten des Harns veranlasst, so kann die Entleerung mittelst des Katheters und die Vermeidung einer stärkeren Füllung der Blase während der nächsten Zeit auch ohne anderweitige Mittel zu einer schnellen und dauernden Heilung führen. Freilich ist es die Frage, ob man den auf solche Weise geheilten Zustand überhaupt Lähmung nennen soll. Nächst der Entleerung der Blase, welche, so lange die Lähmung dauert, entweder durch einen dauernd eingelegten Katheter oder (wenn dieser nachtheilig auf die Blase wirkt) durch möglichst häufig wiederholte Einführung des Katheters zu bewirken ist, nimmt die Anwendung der Kälte den ersten Platz ein. Kalle Umschläge, kalte Douche auf den Unterleib, kalte Einspritzungen, die durch einen doppelläufigen Katheter in kräftigem Strahle gemacht werden müssen, haben sich oft wirksam erwiesen. Demnächst ist auf die Anwendung inducirter galvanischer Ströme Gewicht zu legen, jedoch hat die Erfahrung über die zweckmässigste Art ihrer Anwendung noch nicht entschieden. Auch Vesicantien (oberhalb der Schoossfuge, am Damm und auf's Kreuz gelegt) werden empfohlen. Von inneren Heilmitteln ist keins völlig bewährt. Canthariden und Nux vomica dürften zu versuchen sein. I'itha anzureizen, geschehen

( I . e . p a g . 1 7 8 ) e m p f i e h l t , u m die B l a s e n m u s k e l n sobald

dem

dringendsten

Bedürfnisse

i s t , n i c h t m e h r den K a t h e t e r , s o n d e r n

zur

der Ausleerung

Drang zum Harnen empfindet,

der Bougie, oft eine s p o n t a n e

Blase

Genüge

b l o s w e i c h e B o u g i e s l a n g s a m bis

den B l a s e n h a l s e i n z u f ü h r e n u n d d a s e l b s t einige M i n u l e n verweilen Kranke einen

Zusammenziehung der

worauf dann, nach

zu

lassen,

schneller

bis

in der

Entfernung

Entleerung der Blase erfolge.

Gelingt es nicht, die Blasenlähmung wenigstens so weit zu heilen, dass der Patient Stunden lang den Harn zurückhalten kann, so muss man durch den Gebrauch von H a r n r e c i p i e n t e n ihm eine palliative Hülfe verschaffen. Solche werden am Besten aus vulcanisirtem Kautschuk verfertigt, nehmen mit ihrem oberen Ende den Penis auf und leiten durch einen Schlauch den Harn in einen am Ober- und Unterschenkel (im Stiefel) zu befestigenden Behälter, den man Nachts (oder bei andauerndem Krankenlager) neben dem Bett auf den Fussboden stellt. Auch die vollkommensten Apparate der Art sind aber doch recht lästig und bedürfen häufiger Reinigung und Reparatur. Noch viel peinlicher aber ist die früher mit mancherlei Apparaten versuchte C o m p r e s s i o n des Penis. An die Paralyse der Blase schliesst sich die d a u e r n d e E r w e i t e r u n g derselben innig an. Erweitert ist die gelähmte Blase immer; aber eine erweiterte Blase braucht nicht immer gelähmt zu sein. Mit

Lähmung der Blase.

235

der Erweiterung zugleich hat in manchen Fällen Verdickung, in anderen Verdiinnung der Blasenwände (Atrophie, nach C i v i a l e ) stattgefunden. Letztere ist oft scheinbar, indem die Blasenwand doch noch immer eine grössere Dickc besitzt, als man erwarten müsste, wenn die Erweiterung blos durch Dehnung der bestehenden Blasenwände erfolgt wäre. Man kann daher die Mehrzahl dieser Fälle auch als e x c e n t r i s c h e H y p e r t r o p h i e d e r B l a s e bezeichnen. Das grossartigste Beispiel der Art findet sieb bei C b o p a r t , Traite des maladies des w i e s urinaires, t. I. pag. 2 5 9 .

Oer Kranke b a u e so wenig Beschwerden,

dass

er noch wenige Stunden vor seinem Tode ausgehen wollte.

Die Erweiterung der Blase setzt immer ein Hinderniss bei der Harnentleerung voraus. Am Häufigsten scheint sie durch die längere Anwesenheit eines Steines bedingt zu werden. Anfangs hat der SteinKranke häufig das Bedürfniss, die Blase zu entleeren, wobei die letzten Tropfen gewöhnlich nur mit grosser Gewalt hervorgepresst werden. Plötzlich ändert sich der Zustand: das Bedürfniss zur Entleerung tritt selten, dann aber mit einem besonderen Angstgefühle auf; die Entleerung erfolgt ohne Schmerz, aber der entleerte Harn ist trübe und übelriechend. C i v i a l e , der diesen Verhältnissen besondere Aufmerksamkeit gewidmet hat, glaubt, dass sich die Veränderungen, welche die Blase bei ihrer Erweiterung erleidet, nicht anatomisch nachweisen lassen. Nach seiner Ansicht liegt der nächste Grund der Erweiterung bald in einer übermässigen, krampfhaften Zusammenziehung des Sphincter, durch welche die Entleerung der Blase dauernd gehindert wird, bald in einer entzündlichen Affection der Muskelhaut, durch welche diese unfähig wird, sich zusammenzuziehen. Das letztere hält er für häufiger 1 ). Wahrscheinlich ist dies sogar die einzig mögliche Entstehungsweise der permanenten Erweiterung, die sich eben deshalb völlig an die idiopathische Blasenlähmung anschliesst. ' ) Vgl. C i v i a l e , Traite de 1'aBection calculeuse, pag. 2 7 1 .

Werwndzwaiizigstc

Abtlieihmg.

Krankheiten der Nieren und Harnleiter. ADatomie.

Die N i e r e n

liegen zu beiden Seiten der Wirbelsäule in der Nähe der

letzten Rücken- und der beiden ersten Lendenwirbel; hinauf

und

Rippe. wird

überragen

nach Unten

sie ragen

beiden

bis zur elften Rippe

um 5 — 8 Ctm. den unteren Rand der zwölften

Die linke Niere liegt 2 Ctm. böber, als die rechte; zwei Drittel ihrer Länge von Hinten durch

die beiden

letzten Rippen verdeckt.

Von einer bedeutenden

Schicht Fettgewebe umhüllt, liegen sie vollständig ausserhalb, d. b. hinter dem Bauchfell, o d e r ,

wenn man mit A r n o l d die zwischen Niere und M. quadrat. lumbor. ge-

legene Fascia transversalis als „fibröses Blatt des Bauchfells", fell aber als dessen Bauchfells. schenkeln

» s e r ö s e s Blatt" bezeichnet,

Ihre hintere zugewandt.

zwischen

Fläche ist dem Quadratus lumborum

Weiter

gegen

auf

beiden

Blättern des

und den Zwerrhfell-

die Mittellinie des Körpers wird diese

auch noch von den Querfortsätzen der Wirbel gedeckt. findet sich

das eigentliche Bauch-

den

der rechten Seite das Colon a s c e n d e n s ,

Fläche

Vor der vorderen Fläche beauf d e r linken da9 Colon

deice n d e n s ; überdies legt sich an die Niere auf der rechten Seite die Pars descendens duodeni

und

die Leber

an,

auf der

j e d e r Niere sitzt die Nebenniere. entspringt Ureter, Innen

mit

der,

welcher,

verläuft,

linken Seite die Milz.

Auf dem oberen Ende

Vom inneren, etwas ausgehöhlten Rande der Niere

als N i e r e n b e c k e n

bekannten Erweiterung der

Harnleiter,

etwa 4 Millim. dick und 3 0 Ctm. lang, schräg abwärts und nach

den

Psoas,

die Vasa spermatica

und die Arleria

und Vena

iliaca

communis kreuzt und in d e r Gegend der Symphysis sacro-iliaca in das kleine Becken eintritt,

dort zur Seite der Blase abwärts steigt,

über und vor ihm

liegende Vas deferens kreuzt

mit einer Wendung nach Vorn das und in schräger Richtung die Wand

der Blase durchbohrt, auf deren Schleimhaut er sich mit einer schmalen Spalte öffnet, welche an der inneren Seite von e i n e m , durch stärkere Entwicklung der Tuuica muscularis bedingten Wulst begrenzt wird.

Diese Einrichtung verhindert das Zurücktreten

von Flüssigkeiten aus der Blase in die Uretrren, sofern sie nicht durch grosse Ausdehnung der Blase unwirksam wird. sind auch die Harnleiter Theilen

und

namentlich

So wie die Nieren durch ihre C a p s u l a

durch loses mit dem

Fett-

oder Bindegewebe mit den

vor ihnen liegenden

adiposa, umgebenden

Bauchfell verbunden.

Nicht

selten fehlt das Nierenbecken; der Ureter entspringt dann mit mehreren Aesten a a s der Niere.

Zuweilen verlaufen zwei Ureteren aus einer Niere zur Blase; selten findet sich

blos eine Niere und dem

entsprechend auch ein H a r n l e i t e r ;

sind in einem

solchen

237

Verletzungen. Falle deren zwei vorhanden, Blase dicht aneinander.

so m ü n d e n sie doch jedenfalls

Von dieser Anomalie,

bei welcher

auf derselben Seite es sich wirklich

Mangel einer Niere handelt, m u s s man die Verschmelzung beider Nieren in wohl unterscheiden.

Durch

Nieren z u s a m m e n f l ö s s e n ,

letztere e n t s t e h t ,

indem

die unteren Enden

um

der den

ein Stück der beiden

die sogenannte tlufeisenniere mit a u f w ä r t s gerichteter Con-

cavität, «eiche aber stets zwei Dreteren besitzt. — In den Hilus der Niere t r a t Regel nach eine Arterie und eine Vene;

oft sind

der

diese m e h r f a c h , oder theilen sich

lange vor dem Gintritt in A e s t e , von denen m a n c h e

(Vasa a b e r r a n t i a ) weit ab vom

Hilus in die Nierensubstanz treten. Häufig sind A n o m a l i e n

der Lage.

Die Nieren können weiter abwärts vor den

Lendenwirbeln, in der Fossa lliaca oder gar vor dem Kreuzbein, auch zwischen Mastdarm und Blase liegen. der

l.endengegeud

Monro

unmittelbar

sah bei unter

einem jugendlichen Subject beide Nieren in

der

Haut

liegen.

Zuweilen

ist

n u r eine

(die

l i n k e hanfiger, wegen ihrer loseren Befestigung), zuweilen sind beide Nieren dislocirt und in m a n c h e n Fallen zugleich

beweglich,

—

wandernde

Niere.

weichende Lage angeboren oder eiworben sei, beurtheilt man d a n a c h ,

Ob die

ab-

ob die Nieren-

arterien an der normalen Stelle ans der Aorta entspringen und von da zu der abnorm gelagerten Niere hinabsteigen oder ob sie in gleicher Höhe mit dieser aus der Theilungsstelle der Aorta oder aus einer der A r t e n a e iliacae ihren Ursprung nehmen. Nebennieren findet m a n , auch wenn die Dislocation gewöhnlich an ihrer normalen

entschieden

Die

angeboren war, doch

Stelle.

Als Veranlassung erworbener Lageveränderungen der Niere f u h r t man den Druck auf, der durch Scbniirleiber, Gürtel ti. dgl. m., sowie durch Geschwülste der Leber, der Milz, der Nebenniere ausgeübt wird; auch Neubildungen in der Niere selbst, durch welche ihr Gewicht b e t r c h t l i c h vermehrt wird, können die Ursache sein. Vgl. B e c q u e t , Essai sur la pathogdnie des reins Die

abweichende

Lage

flottants,

und

Archives generales de med. 181)5. Janvier.

Beweglichkeit

der

Nieren

mancherlei

diagnotischen Irrthiimern Veranlassung g e b e n ,

namentlich

bei Weibern

Kopfes durch m

Becken

wahrend

des Geburtsactes

die ß e i k c n h ü h l e wird

veranlassen

einer Seils b e h i n d e r t ,

liegende Niere durch diesen

kann

sondern

nicht

blos

zu

auch üble Zufälle, Der Durchtritt

des

anderer Seils erleidet die

eine solche Q u e t s c h u n g ,

dass Gangrän

oder

doch Eiterung folgen kann.

Ersten t'apilel.

V e r l e t z u n g e n . 1.

Subcutane

Verletzungen.

I I c f t i g c E r s c h ü t t e r u n g e n , namentlich beim Fall auf den Rücken oder auf das Gcsäss können, ohne dass die Nierengegend direct getroffen ist, doch eine Verletzung der Niere zur Folge haben. Dies zeigt sich, indem auf eine solche Erschütterung nicht blos heftige S c h m e r z e n in der Nierengegend, sondern aucl B l u t h a r n e n folgen. Besonders nachtf eilig wird eine solche Erschütterung, wenn die Nieren bereits anderweitig erkrankt, namentlich wenn in den Nierenkelchen oder in dem Nierenbecken Steine enthalten sind.

238

Krankheiten der Nieren u n d Harnleiter. Quetschung

der Nieren d u r c h

verschiedensten Graden,

d i r c c t e G e w a l t kann in den

von der leiehlcsten Ecchyniosc bis zur Zer-

reissung

und

Schmerz

in der Nierengegend

Zcrmalmung

ihres

Gewebes

und

vorkommen.

Entleerung

von

Heftiger

blutigem

Harn,

entweder sogleich oder doch bald nach der Verletzung, sind die gewöhnlichen Symptome.

Der Schmerz

erstreckt sich meist längs der

Vasa spermatica bis in die Inguinalgegcnd, nicht selten mit schmerzhafter Zurückziehung der Hoden durch Krampf des Cremaster.

Wenn

bei subcutaner Zermalmung der Niere auch ihre Kapsel zerrissen ist, so erfolgt Erguss von Blut und Harn in das umgebende Bindegewebe. Dadurch werden oft ausgebreitete nekrotische Zerstörungen Ist

die

Blutung

bedeutend,

so

bedingt

sie

Ohnmacht,

veranlasst. Uebelkeit,

Schwindel, Erbrechen, kleinen, frequenten Puls, kurz alle Erscheinungen eines starken Blutverlustes.

Erst später treten die Erscheinungen

der Nephritis und Perinephritis auf.

Diagnose.

Aus der Localität

des Schmerzes wird man niemals

auf Verletzung der Niere schliessen k ö n n e n ,

wenn

nicht

gleichzeitig

Blutharnen besteht; freilich kann aber so wenig Blut in die Blase gelangen, dass es der mikroskopischen Untersuchung b e d a r f , Anwesenheit im Harne nachzuweisen.

um seine

Ein S c h l a g oder Stoss, der die

Nieren quetscht, muss die bedeckenden Weichtheile in noch höherem Grade

gequetscht

haben.

Daher

fehlen

in solchen Fällen auch nie-

mals grosse Sugillationen in der Lendengegend, die jedoch in manchen Fällen

erst zum

Vorschein

Nierenentzündung

bereits

kommen,

wenn

die

unzweifelhaft sind.

Erscheinungen

Quetschung

der

der Niere

von der Bauchseite her ist ohne erhebliche Quetschungen der vor ihr liegenden Eingeweide Pi'OgüOSe. Regel

unmöglich.

Ausgedehnte

durch Verblutung

auch überstanden,

Zerreissung

schnell

der Niere führt in

zum Tode.

Wird

der

der

Blutverlust

so lässt die nachfolgende Ilarninfiltration und die

ausgedehnte Eiterung doch w e n i g Aussicht auf Heilung.

Die Prognose

ist günstiger, w e n n in dem durch die Harnröhre entleerten Urin «sich w e n i g Blut findet und die Erscheinungen einer inneren Blutung fehlen, da sich hieraus auf eine weniger ausgedehnte Zerreissung lässt.

Immerhin

bleibt

auch

in

solchen

Fällen

die

schliessen

traumatische

Nephritis noch zu überstehen. Die B e h a u d l n u g hat zunächst die Blutung zu beschränken.

Hierzu

besitzen wir kein besseres Mittel, als die energische Anwendung des Eises,

bei

absolut ruhiger L a g e des Verletzten und Ausschluss aller

Zufuhr

von Nahrungsmitteln

Tage.

Besondere Beachtung erheischt die Verstopfung der Harnröhre,

und G e t r ä n k e n ,

während

der nächsten

239

Verletzungen.

des Blasenhalses und der Ureteren durch Blutgerinnsel. Bis in die Blase macht man den Weg leicht durch Einführen des Katheters frei; durch Einspritzungen oder durch Druck mit dem Katheter gelingt es auch, die in der Blase befindlichen Gerinnsel zu zertrümmern. Gegen die in den Ureteren oder im Nierenbecken festsitzenden Gerinnsel ist direct nichts auszurichten. Harntreibende Getränke, namentlich verdünnte Lösungen kohlensaurer oder pflanzensaurer Alkalien, können zur Auflösung und Fortspülung solcher Gerinnsel später etwas beitragen. Gelingt es aber nicht, den versperrenden Blutpfropf fortzuspülen, so wird durch die Vermehrung der Harnmenge die Gefahr nur gesteigert. Da die Möglichkeit und Zulässigkeit der Exstirpation einer gesunden Niere erwiesen i s t ' ) , so fragt es sich, ob man dieselbe nicht auch bei Zerreissung der Niere mit Vortheil wird anwenden können. Der Blutung würde man dadurch am Sichersten Herr, und der Krankheilsverlauf würde, sofern nur das Bauchfell unverletzt geblieben ist, voraussichtlich auch ein günstigerer sein. 2.

Offene Wunden.

O f f e n e W u n d e n der Nieren sind meist S t i c h - oder S c h u s s w u n d e n . Besonders wichtig ist die Beachtung der R i c h t u n g , in welcher die Verletzung erfolgt ist. Beim Eindringen vom Rücken her sind die Verhältnisse am Wenigsten ungünstig, da auf diesem Wege zwar dicke Muskelschichtcn, aber weder das Bauchfell noch auch die in die Niere eintretenden Blutgefässe verletzt zu werden brauchen, während bei einer Verletzung von Vorn zugleich das Bauchfell, die in ihm gelegenen Eingeweide und voraussichtlich auch die in die Niere eindringenden Gelasse, die Nierenkelche und das Nierenbecken getroffen werden. Man darf aber die Verletzungen gerade von Hinten und gerade von Vorn nicht als typisch ansehen. Hier, wie anderwärts, ist das s c h r ä g e Eindringen des verletzenden Instrumentes mindestens ebenso häufig. So drang

z. D. die Spitze eiDer

Heugabel

durch

den

Atter

ein,

zerriss

den

M a s t d a n a u n d l e t z t e den Weg bis z u m u n t e r e n Dritttheil d e r linken Niere fort.

Symptome. Richtung und Tiefe der Wunde können allerdings zuweilen bei der Diagnose leiten. Dringt mit dem Blute zugleich Harn aus der Wunde hervor, so bleibt kein Zweifel. Gewöhnlich aber ist man, namentlich zu Anfang, auf dieselben Symptome wie bei der Nierenquetschung beschränkt: Blut in dem entleerten Harn u n d S c h m e r ' ) Vgl. G u s t a v

S i m o n , Chirurgie d e r Nieren, Tb. I., Erlangen,

1871.

240

Krankheiten der Nieren und Harnleiter.

zcn, die von der Niere nach der Leistengegend hin ausstrahlen. Die Blutung kann unbedeutend sein, wenn die Wunde oberflächlich isl, namentlich gelangt wenig Blut in die Blase, wenn die Verletzung nicht über die corticale Schicht der Niere hinausgeht. Sind grössere Gcf' sse innerhalb der Niere verletzt, so findet man bei der ersten Harnentleerung fast reines Blut. Dann kommt es auch bald zur Bildung von Gerinnseln, durch welche Nierenbecken oder Ureter verstopft werden. Geschieht dies, so entleert sich der von der verletzten Niere gelieferte Harn ausschliesslich durch die Wunde. Immer erfolgt eine blutig-urinöse Infiltration des lockeren Bindegewebes in der Umgebung der Niere, deren üble Folgen hier wie bei jeder Harninfiltration nicht ausbleiben. Jedenfalls entwickelt sich Nierenentzündung im Umkreise der Verletzung (vgl. Cap. 11.). Zuweilen wird auch die Harnröhre durch ein Blutgerinnsel verstopft. Sind grosse Gefässe verletzt oder ist die Bauchfellhöhlc geöffnet, so erfolgt in der Regel der Tod mit grösster Schnelligkeit. Von besonderer Bedeutung sind die oft schwer zu erkennenden f r e m d e n K ö r p e r , durch deren Anwesenheit die Heftigkeit der Entzündung bedeutend gesteigert wird. Sie werden, sofern der Kranke die Verletzung hinreichend lange überlebt, in der Eiterungsperiode durch die Wunde ausgestossen, oder durch den Ureter in die Blase befördert. Die Eiterung ist profus und langwierig, selbst wenn es sich um Körper von geringer Grösse handelt. So sah man z. B. ein Stückchen Tuch, welches durch eingetrieben war, nach

eine Kugel in die Niere

achtmonatlicher Eiterung durch die Harnröhre abgeben, nach-

dem es vorher noch Harnverhaltung bedingt hatte. —

Andere Falle der Art siehe bei

D e m m e , Milit.-chirarg. Studien, II. pag. 1 5 1 .

S c h u s s w u n d e n werden durch die in ihnen gewöhnlich vorkommenden fremden Körper besonders gefährlich, heilen aber doch zuweilen überraset end gut, weil der den Schusscanal auskleidende Brandschorf die Infiltration des Harns verhütet 1 ). ' ) Vgl. B a u d e n s ,

Clinique

des plaies d'armes ä feu.

Paris, 1 8 3 6 , pag. 3 5 7 .

—

Einen gegen alles Erwarten günstigen Verlauf beobachtete ich vor J a h r und Tag bei einem jungen Mädchen, welches beim Putzen eines Revolvers sich eine Scbussn u n d e beigebracht h a t t e , welche links und oben vom Nabel eindrang und Leine Ausgangsüflnung besass. grosser

Sofort war motorische Lähmung

Sthmerzhafligkeit desselben

des linken Beins

sowie auch Blutharnen

eingetreten.

mit

Unter

leichten peritonitischen Erscheinungen erfolgte Heilung: n u r die Lahmung bestand fort mit

intercurrenten

schmerzhaften Krämpfen,

so

dass

wohl

angenommen

werden d u r f t e , die Kugel sei, nachdem sie die Nierensubstanz (voraussichtlich einen Theil

der Kinde

vorderen geblieben.

durchdrungen,

Aesle (oder Wurzeln)

an uer

oder in der Wirbelsäule entsprechenden

im Bereich

I ückenmarksneiven

der

sitzen

Von Darm-Verletzung zeigte sieb auch nicht das mindeste S j n i p t o m .

241

Verteilungen. Befinden sich und

übersteht

aber auch

der

Kranke

keine fremden Körper in der Wunde,

die

Gefahren

der

Blutung,

der

Harn-

infiltration und der Eiterung, so erfolgt in der Regel die Vernarbung doch

erst nach

langer

Zeit.

Die Narbe

kann nur dann

dauerhaft

sein, wenn sie sich von der Niere aus entwickelt hat. Beliaudluug.

Die

allgemeinste Indication

besteht

kämpfung

der Entzündung

und

Ausspülen

der W u n d e ,

der Infiltration des Harns

um

in

der

Be-

in der Sorge fUr Offenhalten

und

vorzubeugen.

E r h e i s c h t also die Heftigkeit der Blutung nicht etwa die Tamponade (durch

welche

aber

die

Infiltration

des

Bindegewebes

begünstigt

werden kann), so wird man Eisumschläge und antiseptische Verbände anwenden müssen.

Hat man fremde Körper zu vermuthen, so sucht

man sie sorgfältig auf und

extrahirt sie,

nöthigen

Falls nach

vor-

gängiger Erweiterung der Wunde, sofern nicht damit offenbar grössere Gefahren verknüpft sind, als mit der Zurücklassung.

Stellt sich Harn-

verhaltung ein, so inuss diese, wie bei der Nierenquetschung, werden.

gehoben

Schliesst sich die Wunde oberflächlich und entsteht nachher

eine Schwellung der Narbe oder Oedem ihrer Umgebungen, so muss man sie unverzüglich wieder öffnen, um der, alsdann gewiss bestehenden Ansammlung

von Harn und Eiter den Weg zu öffnen. —

In Betreff

der Anwendbarkeit der Exstirpation der Niere vgl. pag. 2 3 9 u. 2 4 6 .

Zweites Capltel.

Entzündung der Nieren und ihrer Umgebungen 1 ). 1.

Entzündung

des Nierenbeckens

und

der

Nierenkelche.

Die Entzündung des Nierenbeckens und der Nierenkelche (Pyelitis) kann acut oder chronisch verlaufen. Anatomische fleckig

durch

Ecchyniosen, mehr

Vcräudcrnngcn.

dicht gedrängte, weissliche

Pseudomembranen,

oder weniger fest aufsitzen,

Schleimhaut selbst,

Röthung

der • Schleimhaut,

kleine Gefässe

seröse oder

oft

oder durch wirkliche

welche der Schleimhaut

Erweichung

und Ulceration

eitrige Infiltration

des

der

submucösen

Bindegewebes — bilden die wesentlichen Charaktere der acuten Pyelitis auf ihren verschiedenen Stadien.

Den

im Nierenbecken

Ilarn findet man meist blutig oder mit Eiter gemischt. nischen Pyelitis

enthaltenen

Bei der chro-

erscheint die innere Fläche des Nierenbeckens

und

' ) Die E n t z ü n d u n g d e r N i e r e n s u b s t a n z (Nephritis) bildet ein grosses und wichtiges Capitel der i n n e r e n M e d i c i n , welches w i r hier übergehen. B a r d e l e l i c n , Chirurgie. Aull. IV. 16

242

Krank bellen der Bieren and Harnleiter.

der Kelchc mattwciss, zuweilen roth oder rothbraun gefleckt, von varicösen Gefässen durchzogen. Später werden durch die Ueberfüllung des Nierenbeckens die Gefässe oft völlig comprimirt, in anderen Fällen wird die Schleimhaut in solchem Grade verdickt, dass Verengerung des Nierenbeckens eintritt und die Kelche wie fibröse Stränge erscheinen. Auch Perforation des Nierenbeckens kann ohne übermässige Ausdehnung erfolgen. Gewöhnlich aber stellt sich bei längerer Dauer der Krankheit eine auffallende Erweiterung desselben ein, so dass die Aussenwand des Nierenbeckens mit der Leber, der Milz, dem Magen, dem Dickdarm, dem Zwerchfell verwächst. Daher erfolgt, wenn weiterhin Verschwärung eintritt, diePerforation gewöhnlich in eines der genannten Baucheingeweide, höchst selten durch das Zwerchfell in die Lunge (wobei urinöser Eiter ausgehustet werden kann). Der durch die Erweiterung des Nierenbeckens und der Nierenkelche gebildete Sack ist von trübem, eitrigem Harn erfüllt. Gewöhnlich finden sich darin auch Gries und Steine. Die eigentliche Nierensubstanz ist oft entzündet oder auch tuberculös oder krebsig entartet, in anderen Fällen dagegen in Folge des von dem erweiterten Nierenbecken auf sie ausgeübten Druckes atrophisch, so dass sie nur wie eine Verdickungsschicht auf jenem Sacke erscheint (vgl. Hydronephrose). Aeliologie. Am Häufigsten entsteht Entzündung des Niercn-Ecckens in Folge der Anwesenheit vou Steinen, deren Entstehung freilich wiederum meist einen Katarrh des Nierenbeckens voraussetzen lässt (vgl. pag. 148 u. f.). In gleicher Weise kann ein Blasenwurm oder ein Strongylus Entzündung erregcil. In anderen Fällen ist sie von den bereits erwähnten Entartungen der Niere abhängig. Die Ursache kann aber auch in der Blase oder in der Harnröhre liegen, einmal durch Harnverhaltung, zweitens aber auch durch Verbreitung der Entzündung von der Blase durch die Urcteren zum Nierenbecken. In solchen Fällen tritt die Krankheit meist auf beiden Seiten zugleich auf und ist mit Ausdehnung und Entzündung der Urcteren verbunden. Die Symptome der Pyelitis können durch die Erscheinungen der gleichzeitig bestehenden Nierenentzündung verdeckt werden; es ist schwer, beide von einander zu unterscheiden. Von chirurgischem Interesse ist besonders die durch Anwesenheit von Steinen veranlasste Form der Krankheit, Pyelitis calculosa, auf welche wir hier ausschliesslich Rücksicht nehmen. Die in der Niere gebildeten Steinchen können, wenn sie sehr klein sind, ohne Ilinderniss in die Blase gelangen, grössere bleiben in den Urcteren, noch grössere schon im Nierenbecken stecken. Dort

Pyelitis erregen

sie

Einflüsse

stets

leicht

eine

zu

chronische,

steigernde,

—

den Ureter v e r s p e r r e n ,

Versperrung

vollständig,

Veränderung

des I l a r n s

den, f u r c h t b a r e n

nicht zu b e m e r k e n . welche

Sitz h a b e n ,

das einzige K r a n k h e i t s s y m p t o m ,

Sobald

das gewöhnlich

Puls können

der

zur

Stein

oder

Entzündung kann

nicht

Niere

auch

noch

in

blutiger,

übei'.

die eine

auftretenwesentlich

ausstrahlen,

im B e g i n n

der

der

sind

Krank-

Sic treten

in

ist,

entleert

dar-

kleine, werden.

verschwinden auf,

Solche Steine können

wenn

eine heftige

g a n z zu v e r s p e r r e n . gemischt,

gelangen,

so

dass

Dann

aus

aus

der

dieser

wird.

im N i e r e n b e c k e n

die E n t z ü n d u n g

Der Schmerz

der

desto häufiger

den U r e t e r

die B l a s e

Harn

und

angesehen

gelangt

mit E n t z ü n d u n g s p r o d u c t e n

Stein

so geht

Erbrechen

Blase

ist.

ohne

Seite

eitriger

Verbleibt Harnleiters,

da der

des

Ist

s o ist

Die p l ö t z l i c h

Leistengegend

die

nur rauh

Harn,

der kranken

dann

Entzündung.

als p a t h o g n o m o n i s e h

glücklich

veranlassen,

auch

reizende

Abfluss

der Nierengegend

auftretende

alle K r a n k h e i t s - E r s c h e i n u n g e n . er zackig

den

nie fehlende Schüttelfrost nichts Charakteristisches

Auch

frequente

aber

in

dann bietet.

da

aber

i s t die a n d e r e N i e r e g e s u n d ,

Schmerzen, von

anderweitige

sie

eine a c u t e

ihren

heit allerdings

durch

wenn

Harns durch

und

243

calcuiosa.

o d e r im

a l l m ä l i g in

verwandelt sich dann

Anfangsstück

die c h r o n i s c h e

in ein G e f ü h l

von

des

Form

Schwere,

wird a b e r durch einen S t o s s oder eine b e d e u t e n d e A n s t r e n g u n g s c h n e l l w i e d e r zu der alten Heftigkeit gesteigert. aber

mit dem

oder

nach

hält. und

Schmerze

welchen

Weiterhin

(s. o b e n )

klagt

S t e i f i g k e i t in die in

Besserung

ein;

ein von

weisen

eitrigen

meist

bildet

aber

Weg

und in

den

Eiter

eine

lich e r f o l g t D u r c h b r a c h

später man

in

Dann eins

von

tritt

erwähnten

auch

bei wird

Spannung

durch

stärkerer plötzlich

die Geschwulst

und

für einige

deren

Palpation

eine

nachzu-

grosse

16*

(sehr

auch

Eitertasche

einsinkt.

Aussen.

Zeit

Grenzen

Entwiekelung solchen

sind, unter

Nierenbecken

der b e n a c h b a r t e n Hohlorgane

nach

Frost-

verfällt,

Symptome

Geschwulst,

— ent-

wiedergekehrt noch

der Inhalt einer

während

sehr selten

Gefühl

Eiter

Z e i t zu Z e i t v o n

ausgedehnte

unebene

nimmt

Ureter.

entleert,

die B a u c h h ö h l e ,

Tode.

von

Pcrcussion, Selten

die

zum

in w e l c h e r

fühlt.

Harns

das

und

häufiger

Zuweilen

führen

Blut

auch Erbrechen,

immer

Fieber.

Seiten)

durch

sind,

Fluctuation seinen

leidet an Uebelkeit,

macht

welcher

während

dann

über

beiden

Anfangs nur

der Harn wird

Verschlimmerung

auf

Anfälle,

Kranke

hektisches

Zuweilen selten

—

Exacerbationen

schliesslich stetiger

der

Das F i e b e r schwindet,

erneute

der Nierengegend,

schauern überfallen, nachdem

auch

Masse

Gewöhnoder

in

Krankheiten der Nieren und Harnleiter.

244 Diagnose.

Eine

solchc

fhictuirende

Geschwulst

der

Nicren-

gegend könnte mit einem Senkungsabscess verwechselt werden. würde

sich

aber

Hervorragen Störung

immer

eines

der

Schinerzhaftigkeit weiter

der Innervation

A b t h . XXXII.). —

an

oben

den

und

gelegenen oder

ein

eines N i e r e n l e i d e n s

fehlen.

meist

auch

ergeben

(vgl.

Echinococcus-Sack

d e r L e b e r k ö n n t e s o weit n a c h H i n t e n r ü c k c n , gegend Fluctuation entstünde;

auch

Wirbel,

unteren Extremitäten

Ein L e b e r a b s c e s s

Dabei

wahrscheinlich

d a s s in

in

d e r Nicren-

a b e r d a b e i w ü r d e n alle E r s c h e i n u n g e n

—

Man k ö n n t e

an

ein

Aneurysma

der

A o r t a a b d o m i n a l i s d e n k e n ; d a s F e h l e n d e r f ü r eine P u l s a d e r g e s c h w u l s t c h a r a k t e r i s t i s c h e n S y m p t o m e w ü r d e die Diagnose s i c h e r n . •— Ovarialg e s c h w ü l s t e k ö n n e n bis z u r N i e r e n g e g e n d e m p o r s t e i g e n ; aber nicht

mit Schmerz

in

der Nierengegend

sie b e g i n n e n

u n d lassen sich leicht

g e g e n d a s Becken h i n z u r ü c k s c h i e b e n . •— U n t e r d e n K r a n k h e i t e n Niere selbst k ö n n t e die cystische D e g e n e r a t i o n zu einer Anlass g e b e n (vgl. Cap. III.). —

der

Verwechselung

F ü r A b s c e s s e in d e r U m g e b u n g

der

Niere, w e l c h e freilich fast ausschliesslich mit Pyelitis c o m b i n i r t a u f t r e t e n , ist d a s O e d e m flächliche

des

umgebenden

Bindegewebes

Fluctuation charakteristisch. —

die m e h r

ober-

G l a u b t m a n die N a t u r

und

einer

s o l c h e n G e s c h w u l s t a b e r a u c h völlig e r k a n n t zu h a b e n , so darf m a n doch

nicht unterlassen,

anamnestischen Bedeutung

sind

Katheterismus

hat.

Tuchmann1) die

Blase

genau

der

Harnleiter

hat zuerst

eingeführtes,

(vgl. pag. 1 6 5 )

Prostata,

zu u n t e r s u c h e n .

in dieser B e z i e h u n g die V e r s u c h e ,

dem in

auch Harnröhre,

Verhältnisse

ähnliches

empfohlen

dem

in und

Blase, sowie die —

Von

welche

n e u e s t e r Zeit versucht,

Heurteloup'schen

Instrument

die

grosser man

mit

gemacht

durch

ein

Steinbrecher

Oeffnung des

einen

Harn-

l e i t e r s zu v e r s c h l i e s s e n .

So l a n g e dies gelingt, k o m m t in die v o r h e r

e n t l e e r t e Blase n u r

Harn

der

aus

der anderen Niere,

und

es

lässt

sich also auf s o l c h e W e i s e feststellen, ob n u r eine u n d w e l c h e Niere e r k r a n k t ist (vgl. p a g . 2 4 3 ) . beim Manne Blase sich

J e d o c h ist diese d i a g n o s t i s c h e Operation

recht schwierig und

niemals

vollständig

auch

entleeren

b e i m W e i b e in d e r von G. S i m o n 2 )

nicht lässt.

ganz

sicher,

Dagegen

angegebenen Weise

weil die gelingt

leicht

es und

sicher, d e n e i n e n wie d e n a n d e r e n H a r n l e i t e r von d e r Blase a u s nicht hlos t e m p o r ä r zu v e r s c h l i e s s e n , s o n d e r n a u c h zu s o n d i r e n . sem Behuf erweitert röhre,

man

in tiefer C h l o r o f o r m - B e t ä u b u n g

Zu diedie H a r n -

nach vorgängigem Einkerben ihres wenig nachgiebigen

Orifi-

' ) Deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd. V. H f t . 1. 1 8 7 5 . *) „ U e b e r die Methoden, die weibliche Urinblase zugängig zu machen, u n d über die Sondirung des Harnleiters beim Weibe", in V o l k m a n n ' s Samml. kl. Vortr. ( 1 8 7 5 ) .

Pyelitis c a l c u l o s a .

245

cium cutaneum, durch Einführen allmälig immer stärkerer, glatter, schwach conischer Specula, deren dickstes 2 Ctm. Durchmesser hat. Dann kann man den Finger einführen, mit demselben die Blasenhöhle betasten und auf ihm den schwach gebogenen langen Katheter in den Harnleiter bis zum Nierenbecken einschieben. Bei gehöriger Uejbung (an der Leiche) findet man die schlitzförmige Oeffnung des Harnleiters nach Aussen von dem stärkeren Wulst, welchen die Muse, ureterici (das sogen. Ligament, interuretericum) jederseits bilden. _ Die P r o g n o s e der Pyelitis calculosa ist zunächst verschieden, je nachdcm die Krankheit nur auf einer oder auf beiden Seiten besteht; demnächst j e nachdcm der Ureter völlig versperrt ist, oder nicht. Sind beide Uretcrcn versperrt, so ist ein schneller Tod höchst wahrscheinlich, da voraussichtlich früher urämische Intoxication erfolgt, als wieder Harn in die Blase gelangen kann. Bei einseitiger Erkrankung ist, sofern das Nierenbecken völlig versperrt wird, die Erweiterung desselben und demnächst Perforation zu befürchten. Bcbandliiug. Im Beginne der Krankheit leistet O p i u m grosse Dienste, wahrscheinlich indem es die krampfhafte Zusammenziehung des Harnleiters beseitigt und dadurch dem Harne und dem Steine den Durchgang durch denselben erleichtert. Zu diesem Behuf hat man auch das Trinken grosser Massen von Flüssigkeit, heftige Erschütterung des Körpers (sogar durch Reiten), Brechmittel und ähnliche Gewaltkuren empfohlen. Die Erfahrung spricht nicht zu ihren Gunsten, und von theoretischer Seite sind sie gar nicht-zu rechtfertigen, da durch stärkeren Andrang des Harns das Anschliessen des empfindlichen Ureters gewiss nicht in der Art vermindert wird, wie es bei einem todten, blos elastischen Schlauche der Fall sein würde. — B l u t e n t z i e h u n g e n und w a r m e B ä d e r sind nächst dem Opium nützlich. — Den s t e i n a u f l ö s e n d e n M i t t e l n werden wir hier keinen anderen Werth als bei den Blasensteinen (pag. 159) beilegen können und daher nur eine sehr langsame Wirkung von ihnen erwarten, die wohl mehr zur Verhütung neuer Anfälle, als zur Heilung der einmal ausgebildeten Krankheit in Betracht zu ziehen sein möchte. Die Quellen von Karlsbad, Wildungen, Gailnau, Neuenahr u. s. f. haben in dieser Beziehung besonderen Ruf. — Auf Grund der jetzt vorliegenden Erfahrungen über die Ausführbarkeit des K a t h e t e r i s m u s d e r H a r n l e i t e r (vgl. pag. 244) wird man diesen, namentlich bei Weibern zu versuchen haben. Veraussichtlich wird es, bei gehöriger Uebung und Vorsicht, gelingen, eingekeilten Steinchen auf diese Weise den Weg zu bahnen, ohne die Continuität des Ureter zu gefährden. Hat sich die Niere durch fortschreitende Ueberfílllung und Aus-

Krankheiten der Nieren a n d Harnleiter.

246

weitung des Nierenbeckens in einen N i e r e u a b s c e s s umgewandelt, so bleibt nur die Wahl zwischen O e f f n u n g desselben oder der E x s t i r p a l i o n der k r a n k e n Niere. Zum Behuf der O e f f n u n g 1 ) macht man in verticaler Richtung, am äusseren Rande des Sacrolumbalis, während der Patient auf der gesunden Seite liegt, einen Ginschnitt, den man schichtweise bis auf die fluctuirende Höhle vertieft. Nach Entleerung des Eiters sucht man durch Einspritzungen, nöthigen Falls auch mit einer Zatue, jedoch ohne Anwendung von Gewalt, die in der Tasche enthaltenen Steine herauszuschaffen und den Eingang in den Ureter frei zu machen, da die angelegte Oeffnung sich sonst zu einer Nicrenfistel umgestalten würde. Durch die lncision der fluetuireuden Stelle kann Eiter entleert werden, ohne dass die Oeffnung des Nierenbeckens erfolgt ist, — wenn in der Umgebung der Niere sich ein (perirenaler) Abscess gebildet hat. Man inuss daher die Wandungen der geöffneten Ilöhle und ihren Inhalt genau untersuchen. Entdeckt man in der Tiefe noch Fluctuation, so ist auch der Niereuabscess selbst noch nicht geöffnet. Zuweilen riecht der Inhalt eines p e r i r e n a l e n Absccsses nach Darmkolh, lediglich durch Diffusion aus dem benachbarten Dickdarme, wie bei Abscessen in der Nähe des Mastdarms. Wäre wirklich der Darm in offener Verbindung mit dem geöffneten Abscess, so würden auch Darmgasc und Darmkoth austreten. Die E x s t i r p a t i o n e i n e r N i e r e , deren Becken mit Steinen gefüllt und Sitz einer, mit immer grösserer Heftigkeit wiederkehrenden P y e l i t i s ist, — zuerst von G. S i m o n (1871) a u s g e f ü h r t — kann nicht blos wegen der Gefahren der Abscedirung, sondern auch überhaupt als Heilmittel dieser gefahrvollen und überaus schmerzhaften Krankheit in Frage kommen. Für die A u s f ü h r u n g der Exstirpation sind die von G. S i m o n * ) aufgestellten Regeln maassgebend. Hautschnitt 9 — 1 0 Ctin. lang, senkrecht am äusseren Rande des M. sacrolumbalis, Uber der 11. Rippe beginnend, bis zur Mitte des Zwischenraumes zwischen der 12. Rippe und der Grista ilei. Dann Blosslegung der Niere, zu welcher der äussere Rand des Sacrolumbalis und der untere Rand der 12. Rippe die Wegweiser sind. Panniculus und Latissimus dorsi (hier noch sehr dünn) werden durchschnitten, das hintere Blatt der Scheide des Sacrolumbalis gespalten, der äussere Rand des letzteren ') Die O e f f n u n g

eines

Nierenabscesses

N e p h r o t o m i e " genannt.

wurde

bisher

„Nierenschnitt,

C. S i m o n will diesen Namen nur der Ton ihm zuerst

zur Heilung einer Harnleiter-Banchfistel ausgeführten E x s t i r p a t i o n ertbeilen. — . N e p h r o t o m i e " wird somit ein zweideutiger Name. ' ) Chirurgie der Nieren.

Tlieil I. pag. 2 3 - 3 1 .

der

Niere

Abscesse und Fisteln.

247

also blossgelegt und mit -stumpfen Haken nach Innen gezogen, w ä h r e n d ein a n d e r e r Haken den äusseren Schnittrand j e n e r Scheide nach Aussen zieht. Nun dringt man, mit kurzen Schnitten die W u n d e vertiefend, zum unteren Rande der 12. Rippe v o r , verlängert dann die tiefen Schnitte bis zum unteren Wundwinkel u n d spaltet namentlich das v o r d e r e Rlalt der Muskelscheide des Sacrolumbalis. Jetzt gelangt m a n zu dem dUnnen M. q u a d r a t u s lumborum, nach dessen Durchschneidung die Fascia transversalis (das Fascrblatt des Bauchfells, nach A r n o l d ) blossliegt. Nachdem dies fibröse Blatt vorsichtig g e t r e n n t ist, erscheint in d e r Tiefe der W u n d e das u n t e r e Ende der von Fett (Capsula adiposa) umhüllten Niere. Zwischen dem tiefen Blatt der Muskelscheide des Sacrolumbalis und dem Quadratus l u m b o r u m müssen die Art. intercostal. XII. und lumbal. I., zwischen dem Quadratus l u m b o r u m und der Fascie die gleichnamigen Nerven durchschnitten w e r d e n . Demnächst folgt das Auslösen der Niere, — d e r schwierigste u n d langwierigste Act der Operation. Die Niere m u s s u n t e r den beiden Rippen (deren Resection wegen der Gefahr der Pleuraverletzung u n zulässig) hervorgezogen und darf dabei nicht zerrissen w e r d e n . Man kann dies fast n u r mit den Fingern und n u r ganz allmälig b e w e r k stelligen. Endlich wird der „ S t i e l " , d. h. Vasa renalia u n d Ureter, en rnasse u n t e r b u n d e n und beim Abschneiden ein Stück d e r Niere z u r ü c k g e l a s s e n , damit die Ligatur nicht abgleiten k a n n . Auf Vasa nberrantia d e r A. und V. renal, ist sorgfältig zu achten. Besteht die Krankheit d e r Niere auf beiden Seiten o d e r leidet d e r Kranke noch an a n d e r e n , voraussichtlich unheilbaren und b a l d tödtlichen Krankheiten der Blase, Prostata u. s. f., so sind alle operativen Eingriffe unnütz. Wäre der Aufbruch nach Aussen von selbst erfolgt, so möchte es meist nützlich sein, die Oeffnung zu dilatiren, um die vorhandenen Steine zu entfernen. II. E n t z ü n d u n g e n

u n d A b s c e s s e in d e r U m g e b u n g d e r N i e r e und

Nierenfisteln.

Phlegmonen und Abscesse in d e r Umgebung d e r Nieren entstehen meist in Folge einer durch Verletzungen oder d u r c h Ulcerationen b e dingten Haminliltration '), seltener nach einer Quetschung der L e n d e n gegend, bei welcher die Niere selbst unverletzt geblieben ist, o d e r im ' ) Auch VerlelzuDgen oder geschwürige Perforationen der hinteren Wand des C o l o n , vielleicht auch

des

Veranlassung geben.

Duodenum

können

zur Abscessbildung

in dieser

Gegend

Die Therapie würde von der Tür perforirende Abscesse anzu-

gebenden nicht wesentlich abweichen.

Krankheiten der Nierep und Harnleiter.

248

Verlauf anderer, namentlich rheumatischer Erkrankungen. Im ersteren Falle ist die Unterscheidung von Nephritis erst möglich, wenn die Bildung des Abscesses erfolgt ist; im zweiten Falle fehlen die für Nephritis und Pyelitis charakteristischen Symptome, die Unterscheidung von Rheumatismus der RUckenmuskeln (Lumbago) ergiebt sich aus dem tieferen Sitze der Schmerzen, auch aus deren Beschränkung auf eine Seite, da Lumbago fast immer beiderseitig auftritt. Bei der weiteren Entwickelung der Krankheit treten die Erscheinungen einer tiefen Phlegmone (vgl. Bd. II. pag. 42) hervor, namentlich, sobald Eiterung eingetreten ist, Oedem in der Lendengegend und allmälig immer deutlicher werdende Fluctuation. Sich selbst überlassen, durchbricht der Abscess nur höchst selten die starken Aponeurosen der Lendengegend; viel eher öffnet er sich in die Bauchhöhle. Bevor es aber zum Aufbruch kommt, entstehen weit verbreitete Senkungen, die sich zuweilen bis zur Leistengegend hinab erstrecken. Der Inhalt dieser Abscesse hat stets einen intensiven Fäcalgerucb, der ihm vom Dickdarm her initgetheilt wird. Ist die Oeffnung nach Aussen erfolgt, so bleibt lange Zeit ein fistulöses Geschwür zurück. Dem Durchbruch in die Bauchhöhle folgt der Tod sehr schnell. Wendet der Eiter sich gegen die Brusthöhle., so ist der Ausgang zwar auch tödtlich, aber erst nach längerer Zeit; meist entwickelt sich eine Communicationsfistel mit den Bronchien, der Kranke hustet dann plötzlich eine grosse Masse stinkenden Eiters aus, während die Geschwulst in der Nierengegend einsinkt. Beim Durchbruch iu den Darm sah man bald Erbrechen einer gelblichen Flüssigkeit von unerträglichem Geschmack und höchst üblem Geruch, bald stinkende Diarrhöen folgen. Der Ausgang war auch in diesen Fällen tödtlich. Die Verschiedenheit der Symptome beim Durchbrucb in den Darm Ondet ihre Erklärung darin, dass in dem einen Falle das D u o d e n u m (von der rechten Niere h e r ) , das andere Mal das C o l o n

descendens

(von der linken Niere a u s ) , einmal auch

der M a s t d a r m von beiden Nieren aus durchbohrt wurde, im letzleren Falle handelte es sich um

eine,

(Cruveilbier).

hinter dem Mastdarm im kleinen Genaueren

Nachweis über

Becken

liegende

Hufeisen-Niere

diese oft sehr complicirten Verhältnisse

liefert R a y e r ' i n seinem Traité des maladies des reins, Paris 1 8 4 1 , t. III.

In der Mehrzahl der Fälle communicirt der perirenale Abscess schon vor seinem Aufbruch mit der Niere selbst. Daher bleibt auch im günstigsten Falle die Oeffnung des Abscesses fistulös, und es bildet sich auf diese Weise eine wahre Nierenfistel. In den seltenen Fällen, wo der Abscess ohne Betheiligung der Niere entstand, kommt es auch nicht zur Fistelbildung. B e b a u d i a u g . Da Hoffnung auf Zertheilung zu der Zeit, wo man Ubèrhaupt im Stande ist, die Krankheit zu erkennen, gewiss nicht

249

Neubildungen.

m e h r besteht, so darf man die Kräfte nicht durch Blutentziehungen erschöpfen. Möglichst früh, sobald, wenn auch nur dunkel, in der Tiefe Fluctuation gefühlt wird, muss incidirt werden. Lässt man dem Eiter Zeit, sich auszubreiten (zu senken), so folgt auch im günstigsten Falle eines rein perirenalen Abscesses eine höchst langwierige und gefährliche Eiterung. Dagegen hat der Kranke nicht blos eine unmittelbare Erleichterung, sondern, sofern n u r keine Communication mit der Niere besteht, auch eine schnelle Heilung zu gewärtigen, wenn frühzeitig incidirt wird. Nach der lncision tritt dann die Behandlung tiefer Eiterungen ein, wobei auf die etwa zugleich bestehende Harninfiltration Rücksicht zu nehmen ist. Ueber die wachsenen

Heilung einer nach

Ovarialtumors

Exstirpation

zurückgebliebenen

eines mit

Uterus und

Ureter ver-

llarnleiter-Daucbfistel,

vgl.

G.

S i m o n 1. c.

Drittes Cafiltel. N e u b i l d u n g e n . Wir übergehen die Neubildungen in den Nieren nicht ganz, weil sie zu Verwechselungen auch im Gebiete der chirurgischen Krankheiten Veranlassung geben. Namentlich sind Verwechselungen mit einer Ovarialgeschwulst eben so oft vorgekommen, wie mit einem Milztumor, zumal, wenn die Niere b e w e g l i c h war (wie ich einen solchen Fall kenne), oder eine abnorme Lage hatte (vgl. pag. 237). Unter den c y s t i s c h e n Entartungen der Niere haben die E c h i n o c o c c e n - G e s c h w ü l s t e und die H y d r o n e p h r o s e besonderes chirurgisches Interesse. E c h i n o c o c c e n der Niere. Echinococcensäcke in der Niere, welche, im Allgemeinen selten, jedoch in einzelnen Fällen bis zur Grösse eines Kindskopfes beobachtet sind, entziehen sich einer scharfen Diagnose, wenn nicht zufällig Tochterblasen mit dem Urin durch die Harnröhre abgehen'). Vermulhen kann man sie, wenn in der Nierengegend eine grosse, h ö c k r i g e Geschwulst sich entwickelt, in welcher Fluctuation (wenn auch undeutlich) gefühlt wird. Zur Function oder zu- einem Einschnitt wird man sich, nach den für die perirenalen Abscessc gegebenen Regeln, beim Auftreten entzündlicher Erscheinungen entschliessen. ' ) Bd. I. pag. 5 8 6 u. flg., wo sich die allgemeinen Verhältnisse d e r Echinococcenbildung erläutert finden, haben wir bereits diesen Vorgang erwähnt. tungen erwähnen wir die von S a d l c r ,

Von neueren Beobach-

Med. Times, 1 8 0 5 , March, pag. 3 0 5 .

250

Krankheiten der Nieren und

Harnleiter.

W a s s e r s u c h t (1er N i e r e , I l y d r o n e p h r o s i s . Aetiologic. Wird dem Harne der Weg durch den Ureter dauernd versperrt, so dehnt sich zunächst das Nierenbecken und der oberhalb der versperrten Stelle liegende Theil des Harnleiters bedeutend aus (letzterer oft zu darinähnlicher Weite und Gestalt); allmälig werden auch die Nierenkelche erweitert, und durch den zurückgestauten Harn wird auf die Nierensubstanz ein stetig wachsender Druck ausgeübt, unter welchem allmälig Obliteration der Gefässe u n d Atrophie des Drüsengewebes eintritt. Je mehr das Nierenbecken sich erweitert, desto mehr schwindet die Drüsensubstanz, so dass die Niere zuletzt eine Blase darstellt, auf welcher die Uebcrrcste der eigentlichen Drüse wie eine Haube aufsitzen. Der Inhalt dieser Blase verliert nach und nach seine urinöse Beschaffenheit gänzlich, wird dem Serum ähnlich und lässt daher bei ungenauer Untersuchung das ganze Gebilde für eine ,,seröse Cyste" halten. Die Anwesenheit der, immer noch durch Gesicht und Gefühl erkennbaren Nierenkelche ist für llydronephrose charakteristisch. — Für das Verständniss dieses Vorganges ist es von Wichtigkeit, dass bei der Zuriickstauung des Harns in den Nierenkelchen nicht blos gegen das peripherische Nierengewebe, sondern namentlich auch gegen die, in die Kelche eingesenkten Papillen ein allseitiger Druck ausgeübt wird. Durch diesen wird die Vcrspcrrung d e r , auf den Papillen mündenden Ilarncanälchen, wie durch einen umgelegten Ring, schon bei massigem Drucke bewirkt. Gelangt kein Harn mehr in die Nierenkelche und das Nierenbecken, so können diese weiterhin auch nur noch das Secret der, dieselben auskleidenden Schleimhaut enthalten. Bei fortschreitender Ausdehnung und stetig gesteigertem Drucke verliert diese die Charaktere der Schleimhaut und liefert ein immer mehr seröses Secret. Bei diesem ganzen Vorgange inuss das Nierenbecken sich in einem reizlosen Zustande befinden, da sonst, statt llydronephrose, Entzündung und Ulceralion (Pyelitis) entstehen würden. — Die Vcrsperrung des Ureter, welche zur llydronephrose führt, wird meist durch narbige Festheftung und Compression des Harnleiters bedingt, wie sie bei Degenerationen der längs des Psoas gelegenen Lymphdrüsen, beim Carcinom des Uterus u. dgl. m. sich findet; aber auch Steine, die im Ureter festsitzen, Aufwulstungen seiner Schleimhaut, endlich auch Erkrankungen der Blase (vgl. pag. 172 u. 217) können die Veranlassung geben. Krankheits-Erscheinungen. Besteht einer Seite, so bleibt der Harn, welchen die relativ grösserer Menge liefert, normal; die solchen Verhältnissen überhaupt erst möglich,

die Krankheit nur auf andere Niere dann in D i a g n o s e ist unter wenn die Geschwulst

Hjdronephrosis.

251

durch Palpation und Percussion nachgewiesen werden kann. Auch dann bleiben noch bedeutende Zweifel übrig. Weiss man, dass Veränderungen im Becken bestehen, welche zur Compression des Ureter führen könnten, so wird dieser ätiologische Anhalt für die Diagnose von Werth sein. Die Schmerzlosigkcit der Geschwulst, selbst bei sehr bedeutender Ausdehnung, lässt allerdings eine Verwechselung mit den im 2. Cap. geschilderten entzündlichen Schwellungen nicht zu. Jedoch entwickelt sich Hydronephrose Anfangs oft unter Schmerzen, lin Vergleich zu den entzündlichen Geschwülsten ist daher die normale Beschaffenheit des Harns von grösserer Bedeutung. Die Unterscheidung von den häufig vorkommenden, aber selten zu bedeutender Grösse entwickelten Cysten (im engeren Sinne) dürfte unmöglich sein'). B l a s e n w ü r m e r wird man von Hydronephrose nur unterscheiden können, wenn gelegentlich ein Echinococcus im Harn gefunden ist. — Auf die Unterscheidung der Hydronephrose von O v a r i a l t u m o r e n werden wir bei letzteren eingehen. P r o g n o s e . Die Gefahr wird wesentlich durch den Zustand der anderen Niere bedingt. Bleibt diese gesund, so kann die Hydronephrose nur durch Entzündung und darauf folgende Perforation gefahrlich werden. Lästig und störend ist sie immer durch ihre Grösse und durch den Druck, welchen sie auf die übrigen Contacte des Bauches ausübt, — wie jede andere Geschwulst. Beiderseitige Hydronephrose ist unfehlbar tödtlich, da sie unheilbare Urämie bedingt. Behandlung. L'in Hydronephrose zu verhüten, müsste man deu Ureter wegsam machen. Dies würde, selbst wenn die Diagnose möglich wäre, immer schwierig, jedoch in der pag. 244 beschriebenen Weise in manchen Fällen ausführbar sein; auf diesem Stadium ist aber die Diagnose unmöglich. Weiterhin hat man die Entzündung der Geschwulst zu verhüten oder zu bekämpfen. Stellen sich andauernde Schinerzen mit Fieberbewegungen ein, so muss man sich zur Eröffnung der Gesehwulst entschliessen. Diese kann mit dem Troicart ausgeführt werden. Wird Eiter entleert, so muss man dilatiren, wie beim Nierenabscess (s. pag. 246 u. f.). Auf vollständiges Versiegen der Secretion ist selbst bei weiter Eröffnung wenig Aussicht. ' ) Viele dieser kleinen Nierencysten mögen entstehen durch Versperrung einzelner Harncanälchen, wie die Hydronephrose durch Versperrung des Ureter.

Fiiiiftiudzwaiizigstc

Afotlieiluiig.

Krankheiten der Samenbläschen und der Ductus ejaculatorii. In der L e h r e von den Krankheiten

der Samenbläschen

herrscht

viel Verwirrung, weil man gewisse S y m p t o m e n g r u p p e n als Krankheiten dieser

Organe z u s a m m e n g e f a s s t h a t ,

rungen

in d e n s e l b e n

nicht

stimmt

nachgewiesene

welchen n a c h w e i s b a r e Verände-

entsprechen,

anatomische

und

a n d e r e r Seits f ü r b e -

Veränderungen

die

zugehörigen

S y m p t o m e a n z u g e b e n a u s s e r S t a n d e ist. Zur Aufhellung dieses Dunkels ist,

trotz

der Fortschritte der pathologischen Anatomie, wenig

sicht, weil die Function d e r S a m e n b l ä s c h e n

Aus-

sehr u n b e d e u t e n d , w a h r -

scheinlich auf einen gewissen Antheil an der Ejaculatio seminis b e s c h r ä n k t ist, überdies aber in verschiedener Weiee gedeutet wird. Entzündungen T r i p p e r n , von ejaculatorii

der

auf

können

die

d a f ü r sieht m a n

s i c h , namentlich

Harnröhre

aus

Samenbläschen

namentlich

durch

bei

vernachlässigten

Vermittlung

fortsetzen.

Als

die s c h m e r z h a f t e n

der

Ductus

charakteristisch

u n d bei

unvollstän-

diger Erection e r f o l g e n d e n Ejaculationen an. Ein g e n a u e r e r Nachweis d e r anatomischen

Veränderungen,

den S a m e n b l ä s c h e n

welche

veranlasst w e r d e n ,

durch

die E n t z ü n d u n g in

fehlt noch.

Vielleicht h ä n g t

mit ihr die so häufig anatomisch nachgewiesene ( s o g e n a n n t e ) T u b e r k u l o s e (richtiger käsige E n t z ü n d u n g ) d e r S a m e n b l ä s c h e n

zusammen,

welche mit gleicher E r k r a n k u n g d e r Blase, der Prostata,

der Hoden,

zuweilen

auch

des Vas deferens aufzutreten pflegt.

Vgl. pag. 1 2 9

u. 2 1 2 , auch die folgende Abtheilung. Ueber den V e r s c h l u s s ihnen

der

zusammenhängenden

gen von G o s s e l i n 1 ) . sind

spermatiques

diese

besitzen

und der

mit

wir U n t e r s u c h u n -

Das Vas d e f e r e n s k a n n namentlich bei seinem

*) A r c h i v e s g e n é r a l e s de m c d e c i n e . ständigt

Samenbläschen Canäle

1847.

Untersuchungen

t. XIV. u n d XV.

durch

Royer,

et d e la r e t e n t i o n s p e r m a t i q u e , P a r i s ,

Des 1857.

E r w e i t e r t u n d vervollobliterations

des voies

253

Aspermatismas.

Austritt aus dem Nebenboden oder weiter gegen die Blase hin verschlossen sein. Die Wirkungen eines solchen Verschlusses beziehen sich aber mehr auf den Nebenboden, als auf das Samenbläschen, welches seinen Charakter als sccernirendes Organ auch hierbei geltend macht, indepi es nicht obliterirt und seinen Inhalt nicht ganz einbüsst, wenn auch Seitens des Vas deferens ihm nichts mehr zugerührt wird. Oblitération beider Vasa deferentia würde die Unmöglichkeit einer Ejaculatio seminis (freilich voraussichtlich mit bald nachfolgender Atrophie oder anderweitiger Erkrankung der Hoden) bedingen. Wenn bei kräftiger Erection und scheinbar gesunden Genitalien keine Ejaculatio seminis erfolgt, so nennt man dies seltene Gebrechen Samenmangcl,

Aspermatisinus.

Wahrscheinlich ist hierbei eine Erkrankung der Samenbläschen, wenn sie (Iberhaupt vorkommt, nur Nebensache, vielmehr O b l i t é r a t i o n d e r D u c t u s e j a c u l a t o r i i in Folge von narbiger (durch Verletzungen oder Steine bedingter) oder atrophischer Schrumpfung der Prostata die eigentliche Veranlassung. Jedoch unterscheidet H i c q u e t 1 ) als eine besondere Form dieses Uebels diejenige, welche auf A t o n i e d e r S a m e n b l ä s c h e n beruhe, und berichtet von Heilung eines solchen Falles durch Electricität, während B. S c h u l z * ) eine s p a s t i s c h e Form beschreibt, die er von Krampf des muskulären Gewebes der Prostata ableitet. Dass bei Stricturen sowie bei Prostatageschwülsten die Ejaculation mechanisch in der Art gehindert werden kann, dass der Same in die Blase rückwärts läuft und später mit dem Harn entleert wird, fand bereits Erwähnung. — Oblitération der Ductus ejaculatorii ist voraussichtlich unheilbar; für die übrigen Formen des Aspermatismus ergiebt sich die Behandlung von selbst. Als eine den Samenbläschen zugehörige Krankheit betrachtete man auch den Samenfluss,

Spermatorrhoea,

d. h. häufig wiederkehrende Samcnergiessungen, welche, ganz ohne oder doch auf höchst unbedeutende geschlechtliche Erregungen, ohne Wissen und Wollen des Patienten erfolgen. Seit L a l l e m a n d , dessen Arbeit 3 ) noch immer den Ausgangspunkt der hierher gehörigen Un•) Bulletin de l'Académie royale de médecine de Belgique.

1861.

Vgl. C a n s t a t t ' s

Jahresber. p. 1 8 6 3 . Bd. III. pag. 3 6 9 . *) Wiener medicini9che Wochenschrift.

1863.

No. 4 9 und 5 0 .

*) Vgl. L a l l e m a n d , des pertes séminales involontaires.

Paris

1836.

254

Krankheiten der Samenbläschen.

tersuchungen bildet, hat man diese Krankheit oft zu sehen geglaubt, wo sie gar nicht existirte, und ihr Erscheinungen zur Last gelegt, die von ganz anderen Störungen abhängen. Die a n a t o m i s c h e n V e r ä n d e r u n g e n , welche man in Füllen von wirklicher Spermatorrhoe gefunden hat, betreffen keineswegs blos die Samenbläschcn, in denen allerdings Verdickung und Verhärtung der Wände und eitriger Inhalt (Tuberkulose) nachgewiesen wurde, sondern ebenso sehr auch andere Theile der Urogenital-Organe: die Ductus ejaculatorii, die Harnröhre, namentlich deren Pars meinbranacea und prostatica, die Iioden. Alle diese Theile wurden entzündet, tuberkulös, die Hoden auch atrophisch gefunden. S y m p t o m e . Man unterscheidet zwei V a r i e t ä t e n : Pollutio n o c t u r n a und P o l l u t i o d i u r n a ; jedoch erweisen sich diese eigentlich nur als Krankheit«-Stadien. P o l l u t i o n e s n o c t u r n a e . Anfangs gehen den nächtlichen Samenergüssen noch Träume und Erectioncn voraus. Dieser Zustand, in welchem nur die H ä u f i g k e i t der Pollutionen pathologisch ist, kann lange andauern. Die psychischen Erregungen und die Empfindungen bei der Ejaculation erlöschen nach und nach gänzlich. Die Ejaculation erfolgt mehrmals in der Woche, später jede Nacht, selbst mehrmals iii einer Nacht. Alsbald wird das Sperma flüssiger, weniger gefärbt, der specifische Geruch verliert sich, und bei mikroskopischer Untersuchung findet man auffallend wenige Spermatozoidcn d a r i n ; zuweilen ist es röthlicli, blutig, sehr selten eitrig oder gar jauchig. Anfüllung der Blase oder des Mastdarms, Lage auf dem Rücken, namentlich in weichen warinen Betten, aufregende Getränke vermehren die Häuiigkeil der Ergüsse. Die Anfangs wollüstigen Träume werden später von schreckhaften Träumen oder einer Art Alpdrücken verdrängt. 2) P o l l u t i o n e s d i u r n a e . Am Tage erfolgen Samcnergiessungen gewöhnlich nur bei Entleerung des Mastdarms und der Blase, namentlich gegen Ende der Entleerung uijjl bei stärkerem Drängen. Beim Stuhlgang könnte die mechanische Einwirkung der Kothballen auf die Samcnbläsehcn von Belang sein, mehr noch ihre mit einer kräftigen Zusammenziehung des Mastdarms gleichzeitig erfolgende Contraction. Dabei findet Anfangs noch eine Art von geschlechtlicher Erregung Statt. Der Kranke empfindet wohl auch noch einen plötzlichen Ruck im Dannne, der von der krampfhaften Zusammenziehung des Musculus bulbo-cavernosus abhängt; späterhin iiiesst aber der Samen ohne alle Empfindungen ab, so dass er aus der Harnröhre erst austräufelt, nachdem die Entleerung der Fäces längst beendet ist. In ähnlicher Weise verhält es sich mit den Pollutionen, welche bei

Spermatorrhoea.

255

oder nach der Harnentleerung stattfinden; das Sperma mischt sich mit den letzten Ilarnti opfen, indem es durch die stärkere Zusammenzieliung der Blase mit hervorgepresst wird, und bildet dann auf dem Boden des Gcfässes, während der Ilam noch warm ist, halb durchscheinende wolkige Kliimpchcn. Im Beginne des Leidens findet eine solche Beimischung von Samen nur Statt, wenn der Harnentleerung irgend eine Erregung der Genitalien kurz vorhergegangen ist. Die Kranken sollen dann auch eine Empfindung von der Zusannuenziehung der Samenbläschen haben und selbst fühlen können, dass ein mehr dickflüssiger Körper ihre Harnröhre passirt. Weiterhin liefert nur die mikroskopische Untersuchung des Harns diagnostische Sicherheit. Man hat die Spermatozoiden immer in dön untersten Schichten zu suchen und inuss möglichst frischen Harn dazu benutzen. Die Häufigkeit der Pollutiones diurnae wird bei solchen Kranken, denen bereits wiederholt mit den letzten Harntropfen Sperma abgegangen ist,, weiterhin nicht blos durch geschlechtliche Erregungen gesteigert, sondern auch durch andere Gemütsbewegungen, überdies durch örtliche Reizung, z. B. Reiten, Fahren, Anschwellung von Hämorrhoidalknoten u. dgl. m. 3) G e m e i n s a m e ö r t l i c h e E r s c h e i n u n g e n . Abgesehen davon, dass im Verlaufe der Krankheit die Pollutionen, welche Anfangs nur Nachts erfolgt waren, sich fast immer auch bei Tage einstellen, findet sich bei beiden Varietäten ein mehr oder weniger hoher Grad von I n i p o t e n z . Die Erection entwickelt sich sehr schnell, aber nicht bis zu voller Höhe, und dauert nur kurze Zeit an, während die Ejaculation zu früh erfolgt. Dies Symptom veranlasst die Patienten häufig, bevor anderweitige Störungen bemerkt werden, ärztliche Hülfe zu suchen. Später kommt es zu vollständigen Erectionen gar nicht mehr oder doch nur Morgens, wenn Blase und Mastdarm gefüllt sind, und dadurch ein Druck auf die Venen des Penis ausgeübt wird. In seltenen Fällen findet sich fortdauernder Priapismus, ohne dass es zur Ejaculation kommt. — Die Impotenz bezieht sich aber nicht blos auf die Erectionen, sondern auch auf die Zeugungsfähigkeit. Unter sonst günstigen Verhältnissen könnte auch bei unvollständiger Erection Sperma in den Uterus gelangen und somit auch Befruchtung stattfinden, sofern nur das Sperma die normale Beschaffenheit hätte. Dies ist aber nicht der Fall. Das Sperma wird wässriger, enthält nur wenige und pathologisch veränderte Spermatozoiden und wird dadurch zur Befruchtung unfähig. 4) S t ö r u n g e n d e s A l l g e m e i n b e f i n d e n s . Fieber besteht, nach L a l l e m a n d , bei der Spermatorrhoe nicht; andere Beobachter,.

256

Krankheiten der Sarnenbläschen.

Wichmann,

S a i n t e - M a r i e , D e s l a n d e s b e h a u p t e n das Gegentheil.

Offenbar wird

es darauf a n k o m m e n ,

welche localen

Störungen der

S p e r m a t o r r h o e zu G r u n d e liegen und wie weit die Kräfte des Patienten d u r c h die Krankheit selbst h e r u n t e r g e k o m m e n sind. klopfen ist nicht constant. menhang

zwischen

Auch Herz-

F ü r unzweifelhaft hält man den Zusam-

Spermatorrhoe

und

Lungenschwindsucht.

Dass

beide Krankheiten bei demselben Individuum häufig v o r k o m m e n , soll nicht bestritten w e r d e n ;

aber die eine b r a u c h t nicht n o t h w e n d i g die

Folge d e r a n d e r n zu sein.

T u b e r k u l o s e der L u n g e n f ü h r t meist zur

Schwindsucht,

der Samenbläschen

Tuberkulose

Spermatorrhoe. gen

immer

und

der Hoden

zur

Aber w e d e r S p e r m a t o r r h o e noch Schwindsucht h ä n -

von

T u b e r k u l o s e ab. —

Gewöhnlich e r f r e u e n sich

K r a n k e n eines guten Appetites und m a g e r n doch ab.

die

Die V e r d a u u n g

bietet aber oft auch S t ö r u n g e n dar, namentlich abwechselnd Diarrhoe u n d V e r s t o p f u n g . — Weiterhin finden sich S t ö r u n g e n im Gebiete der M u s k e l b e w e g u n g e n , der S i n n e s w a h r n e h m u n g e n und der geistigen Thätigkeiten.

Die Energie d e r M u s k e l n

zeigt sich

vermindert,

bevor

m e r k l i c h e A b m a g e r u n g eingetreten ist; a b e r auch w e n n diese besteht, lässt sich doch der Grad der Schwäche, welchen die Patienten aus

der

Verminderung

des

Muskelvolumens

schwer

zeigen,

erklären

und

m a c h t die A n n a h m e w a h r s c h e i n l i c h , dass die Energie des Einflusses der Nerven auf die Muskeln gelitten h a b e .

Zuweilen k o m m t es, wie

bei Geisteskranken, zu einem gewissen Grade von allgemeiner L ä h m u n g . Als charakteristisch h e b t L a l l e m a n d

die M u s k e l u n r u h e h e r v o r :

die

K r a n k e n h a b e n einen u n w i d e r s t e h l i c h e n Drang zu Bewegungen, obgleich sie leicht e r m ü d e n u n d sich bald Hautnerven Unter

erschöpft fühlen.

finden sich u n b e s t i m m t e

den h ö h e r e n

Im Bereich der

schmerzhafte

Sinnesorganen

Empfindungen.

leidet vorzüglich

das Auge.

Die Pupille ist (in Folge gesteigerter E r r e g u n g des S y m p a t h i c u s ? ) erw e i t e r t , die Retina Anfangs sehr e m p f i n d l i c h ,

so

dass (freilich zum

Theil w e g e n der E r w e i t e r u n g d e r Pupille) Lichtscheu besteht. soll „ L ä h m u n g "

d e r Retina eintreten.

Später

Auch s c h m e r z h a f t e Empfind-

lichkeit des Acusticus mit n a c h f o l g e n d e r T a u b h e i t wird a n g e f ü h r t . — Unter den g e i s t i g e n Fähigkeiten leidet namentlich das Gedächtniss. — In

der Regel h a b e n

Geschlecht;

die K r a n k e n

Widerwillen

gegen

das

weibliche

später w e r d e n sie t r ü b s i n n i g u n d verfallen zuweilen in

W a h n s i n n mit Neigung zum S e l b s t m o r d . Aetiologie.

Als häufigste Veranlassung u n d jedenfalls als die

directeste sind E n t z ü n d u n g e n

zu b e t r a c h t e n ,

welche sich von der

H a r n r ö h r e auf die Ductus e j a c u l a t o r i i ,

die Sarnenbläschen,

deferentia fortsetzen.

Beweise h i e r f ü r

Unter den zum

von

die Vasa Lalle-

257

Spermatorrhoea.

mand

u. A. a u f g e f ü h r t e n Beobachtungen sind freilich viele, in denen

gleichzeitig ü b e r v o r a u s g e g a n g e n e Masturbationen berichtet wird. die W i r k u n g der S l r i c t u r e n

Auch

w ü r d e sich aus der hinter der Strictur

gewöhnlich b e s t e h e n d e n und von da auf die Ductus ejaculatorii ü b e r greifenden

Entzündung

erklären.

Krankheiten

des

Mastdarms

können in zweierlei Weise auf die Sarnenbläschen e i n w i r k e n : e n t w e der mechanisch d u r c h Druck, oder indem die Reizung von dem Mastd a r m e auf wirken

die S a m e n b l ä s c h e n

hartnäckige

in letzterer Fissura

übertragen

Verstopfung ani,

welche freilich auch

und

Ascariden,

durch

Druck

wird.

In ersterer Weise

Geschwülste entzündete

des

Mastdarms;

Hämorrhoidalknoten,

wirken -können.

Masturbation

kann gleichfalls in doppelter Weise z u r S p e r r n a t o r r h o e f ü h r e n , indem durch die häufige und heftige E r r e g u n g einer Seits E n t z ü n d u n g ,

an-

d e r e r Seits aber auch Erschlaffung u n d l ä h m u n g s a r t i g e r Zustand der Ductus

ejaculatorii,

der

Samenbläschen

u. s. f. sich einstellt.

Sehr

zweifelhaft ist die üble W i r k u n g einer vollständigen Abstinenz, welche überdies

selten sicher zu erweisen ist.

Lallemand

f ü h r t freilich

eine grosse Anzahl w o h l g e n ä h r t e r katholischer Geistlicher auf, welche aus

blosser Enthaltsamkeit

an S p e r r n a t o r r h o e gelitten h a b e n

sollen;

mit solchen Zahlen wird a b e r kein wissenschaftlicher Beweis geliefert. L e b e r den directen Einfluss K ü c k e n m a r k s kann man

von K r a n k h e i t e n

kein Zweifel bestehen.

bei Apoplexien im kleinen

Gehirn,

des Gehirns

und

Es ist b e k a n n t ,

dass

bei E r h e n k t e n ,

denen

R ü c k e n m a r k zerrissen w a r , u n d nach ähnlichen Verletzungen

gleich nicht immer) Erection u n d Ejaculatio seininis beobachtet Jedenfalls ist es also nicht gerechtfertigt, w e n n L a l l e m a n d

das

(wennhat.

auf die

Krankheiten des Gehirns und R ü c k e n m a r k s gar kein Gewicht legt und von ihnen n u r „ L ä h m u n g der Glieder, des Mastdarms u n d der Blase" a b h ä n g e n lässt. zuhäufige

Die A n n a h m e liegt n a h e , dass g e r a d e ein d u r c h all-

Erregung

den C e n t r a i o r g a n e n ,

veranlasster von

Erethismus

d e r j e n i g e n Provinz

in

welcher die der Ejaculatio seminis v o r s t e -

h e n d e n Nerven entspringen, der S p e r r n a t o r r h o e in allen solchen Fällen zu G r u n d e liege, nitalorgane sich Sperrnatorrhoe (Phimosis) auf.

in denen anatomische V e r ä n d e r u n g e n der Ge-

nicht finden. f ü h l t man

Als a n g e b o r e n e

vor Allem

Das in solchen Fällen

a n h ä u f e n d e S m e g m a praeputii übt

Disposition

die E n g e der im Sacke der

einen f o r t d a u e r n d e n

Eichel aus und wirkt somit analog der M a s t u r b a t i o n , durch

diesen Reiz zuweilen

a u c h noch

veranlasst

nimmt man aber eine b e s o n d e r e S c h l a f f h e i t u n d Genitalien

zur

Vorhautöffnung Vorhaut

sich

Reiz auf

die

die allerdings

wird.

Ueberdies

Schwäche

der

als eine a n g e b o r e n e Ursache der Sperrnatorrhoe an.

Un-

1) u l'd e 1 e b en , Chirurgie.

7. Aull. IV,

17

258

Krankheiten der Samenblflsclien.

ter den N a h r u n g s m i t t e l n hat man namentlich Thee und Kaffee als Ursachen der Spermatorrhoe aufgeführt. Beide wirken diuretisch und wahrscheinlich auch durch Vermittelung der Centralorgane erregend auf die Genitalien, schwerlich aber wird selbst ihr übertriebener Gen u s s , wenn nicht andere Veranlassungen hinzutreten, Samenfluss bewirken können. Bei der Beschreibung des V e r l a u f e s theilt man, zur leichteren Uebersicht, die Kranken in zwei Gruppen: 1) solche, bei denen eine erhöhte Reizung oder selbst eine ausgesprochene Entzündung im Bereich der Genitalien besteht, und 2) solche, die offenbar an Erschlaffung (Atonie) der Genitaiorgane leiden. Erstere sollen sich bei feuchtem Wetter und im Herbst besser befinden; für letztere soll trockenes Wetter und der Winter v o r t e i l h a f t sein. — Ohne nachweisbare Ursachen zeigt die Spermatorrhoe entschiedene Remissionen, so dass vorübergehend sogar vollständige Erectionen stattfinden können. C i v i a l e theilt. den Verlauf der Krankheit in drei Stadien, die jedoch nicht immer scharf von einander gesondert sind. 1. Unvollkommene Erection, zu frühzeitige Ejaculalion ohne spccifische Empfindungen, grössere Flüssigkeit des Samens, reichlichere Secrelion. 11. Schwellung des Penis tritt nur bei Füllung des Mastdarms und der Blase, namentlich des Morgens ein; eigentliche Erection findet nicht Statt, der Coitus ist so gut wie ganz unmöglich; die Pollutionen erfolgen Nachts ohne Empfindung und ohne Erection. III. Grössere Häufigkeit der Pollutionen bei gänzlichem Mangel der Erectionen. Die Mehrzahl der Kranken verliert den Geschlechtstrieb gänzlich; bei anderen besteht er noch lange trotz völliger Impotenz. Jedenfalls ist der Verlauf der Krankheit c h r o n i s c h und die Verschlimmerung des Uebels s t e t i g , wenn nicht etwa in seltenen Fällen das höhere Alter die Secretion des Samens ganz aufhören lässt. D i a g n o s e . Die allgemeinen Erscheinungen der Spermatorrhoo haben nichts Charakteristisches; es sind die Erscheinungen einer Zehrkrankheit. Man hat sich daher nur an die örtlichen Erscheinungen zu halten, deren Werth wiederum nur dann bedeutend ist, wenn man genau beobachten und namentlich in der aus der Urethra sich ergiessenden Flüssigkeit die specifischen Elemente des Samens (Spermatozoiden) mit Hülfe des Mikroskopes erkennen kann. Anderen Falls wäre eine Verwechselung mit Nachtripper möglich. Complicationen. Fast niemals bildet die Spermatorrhoe eine einfache Krankheit; wollten wir sie als das Symptom eines Leidens der Samenbläschen auffassen, s o . müssten wir die Complication mit Krankheiten der Hoden, der Prostata, der Blase, des Mastdarms oder

Spermatorrhoea-

259

der Harnröhre als die Regel bezeichnen. In den meisten Fällen ist es sogar höchst schwierig zu sagen, welches Leiden das primäre und welches das wesentliche sei. Die P r o g n o s e ist im Allgemeinen ungünstig, relativ günstiger, wenn hartnäckige Verstopfung, Aseariden im Mastdarm, angehäuftes Smegma praeputii die Veranlassung sind. W e n i g e r Aussicht auf Heilung ist schon, wenn Hämorrhoiden, l'issura ani, Strictur der Harnröhre zu Grunde liegen. Ergiebt sich endlich, dass Masturbationen oder anderweitige Excessus in venerc als das wesentliche ätiologische Moment anzusehen sind, so ist die Prognose am allerungünstigsten. Besonders beunruhigend ist es, wenn Pollutionen bei Tage vorkommen, namentlich, wenn mit dem Harne Samen entleert wird. B e h a n d l u n g . Die Behandlung kann immer nur gegen die der Spermatorrhoc zu Grunde liegende Krankheit gerichtet sein. „Entzündung der Samenbläschen mit erhöhter Empfindlichkeit des Caput gallinaginis" ist offenbar viel häufiger angenommen und behandelt als wirklich erkannt worden. L a l l c m a n d hat als Specificum die K a u t e r i s a t i o n d e s C a p u t g a l l i n a g i n i s mit seinem, pag. 29 abgebildeten Höllensteinträger empfohlen. Mit dieser Kauterisation ist viel Unwesen getrieben w o r d e n ; die meisten Heilungen sind durch sie offenbar bei solchen Männern erzielt, die gar nicht an Spermatorrhoe litten. Ilm diese Actzung mit mehr Sicherheit auszuführen, hat J. R o u x (Gazette des llOpilaux I85U. No. I I ) einen doppelläufigen Katheter construirt, dessen Abtheilungen über einander liegen. Jede Abtheilung hat in der Nähe des Schnabel-Endes ein längliches Fenster. Das Fenster der convexen Seite ist vom Schnabel-Ende 10 Mm. weiter entfernt als dasjenige der concaven. Das Instrument wird so weit eingeführt bis aus dem Fenster der conraven Seite Harn ahzufliessen beginnt, — nicht w e i t e r , denn es kommt darauf an, dass der Schnabel eben nur bis zu dem hinteren Ende des Fensters der conraven Seite in die Risse eingedrungen sei. Alsdann befindet sich da9 Fenster der convcxcn Seite genau auf dem Caput gallinaginis. Demnächst wird ein in dein Hohr der convexen Seite steckender Mandrin, der an seiner Spitze das mit dem Aetzmittel gefüllte Lülfelchen tragt, so weit zurückgezogen, dass das Aetzmlttel genau dem Fenster entspricht und somit gerade auf das Caput gallinaginis einwirkt. E r i c l i s e n (I. c. pag. 7 3 0 ) hat einen S p r i t z e n - K a t h e t e r angegeben, der am Schnabel ein Dutzend kleiner Oednungen hat, in seinem Rohre aber einen, 5 C t m . langen Schwamm enthält, der durch einen Mandrin auf- und abgeschoben werden kann. Nachdem der Schwamm durch Eintauchen des Schnabels mit einer kaustischen Ilöllensteinlösung getrankt ist, wird er zurückgezogen, das Instrument bis an die zu ätzende Stelle eingeführt und durch Vorschieben des Mandrin der Schwamm gegen das durchlöcherte Ende des Rohrs angepresst und somit ausgedrückt.

In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich vielmehr um eine Einwirkung auf das eben so durch die vorhergegangenen Excesse, w i e durch die Spermatorrhoe selbst, lief erschütterte Nervensystem, als 17*

260 um

Krankheiten der

eine

Beseitigung

Allerdings kann

örtlicher

SaraenblSschea.

Krankheiten

die Kauterisation

in

der

Genitalsphäre.

des Caput gallinaginis oder auch

die blosse Einführung des Katheters,

in einzelnen Füllen

die Be-

schneidung oder Spaltung der Vorhaut ( J o h n s o n , P i t h a ) wesentlich dazu beitragen, um

die allzugrossc

Erregbarkeit der Genitalnenen

(im weitesten Sinne des Wortes) zu vermindern; aber man wird sich auf solche Mittel allein nicht verlassen dürfen.

Allgemein

werden

daher auch die sogenannten kalten Narcotica, mehr noch die speeifischcn Antaphrodisiaca, wie Kampher, Lupulin, und Bromkali') empfohlen.

Kräftigende, aber nicht aufregende Nahrung,

und kalte Douehen sind für die Heilung von Werth.

kalte Bät.'er (Jegon Abend

muss der Patient auf Essen und Trinken verzichten, um Füllung der Blase und des Mastdarms, welche zur Erregung der Genitalien Veranlassung geben könnten, zu vermeiden.

Von grosser Bedeutung ist

neben den Roborantien, durch welche man die Körperkräfte zu heben sucht, eine „roborirende" Behandlung des Gemüthes; denn die Meisten dieser Kranken sind nur allzu geneigt, ihren allerdings traurigen Zustand

noch schwärzer zu sehen und Heilung für ganz

unmöglich

zu halten. Besonders wendung

der

zu

warnen

Cantbariden,

ist des

vor

der noch immer hie und da vorkommenden

Pbospbors

und ähulicher Erregungmittel

An-

Will man

Ableitungen auf die Süssere Haut anwenden, so sind Cantharidenpflaster zu vermeiden, weit das a u s

ihoen resorbirte Cantbaridin aufregend in der Genitalsphäre wirken könnte.

Entdeckt

man

un

Bereich

der

Wirbelsäule

eine schmerzhafte Stelle, so

wird

m a n auch gegen diese vorzugsweise alle therapeutischen Bestrebungen zu lenken haben, namentlich werden wiederholte topische Blutentziehungen am Platze sein ' ) Vgl. L a f o n t - G o u z i , Bulletin de therapentique, 1 8 6 1

Septembre.

Scclisundzwaiizigste Abthellimg. Krankheiten des Hoden, des Samenstranges und ihrer Umhüllungen. T o p o g r a p h i e ' ) . Am H o d e n s a c k Cremaster, in

der

(Scrutum)

unterscheiden

T u a i c a vaginalis c o m m u n i s ,

Mittellinie

zahlreichen

des

Hodensaikes

Schleimhälgen

und

die R a p b e ;

mit

wir f ü n f S c h i c h t e o : C u l i s ,

T u n i c a vaginalis p r o p r i a . — sie ist z a r t ,

zerstreut

stehenden

Darlos,

Die C u t i s

bräunlich

Haaren

zeigt

gefärbt,

besetzt;

mit

letztere

s c h e i n e n mit i h r e m B u l b u s e t w a s ü b e r die O b e r f l ä c h e h e r v o r z u r a g e n , n a m e n t l i c h w e n n d i e H a u t s t a r k g e r u n z e l t ist. — einem

der

Hinten

in

Culis das

Wahrend sackes

in

genau

Bindegewebe

der

nur

des D a m m e ; , ,

Süsseren Haut

durch

die

Bapbe

der

unteren

abdominis.

Fasern

Gewöhnlich

schwülste, namentlich bedeutende

uacli Vorn in die W u r z e l

Trennung

der

wird,

des

Obliquus

ist diese

beiden

bildet

Der C r e m a s t e r

aus

des P e n i s

Abtheilungen

die

Dartos

nach

eine

des

über. Hoden-

Scheidewand

( T u n i c a e r y t b r o l d e a ) ist die F o r t -

abdominis

Muskelschicht

besteht

sehr

internus dünn;

lind wenn

des

Transversus

aber

grosse

Ge-

erreichen.

-Mit

der Darlos

hängt

der Cremaster

nur

durch

m i t d e r T u n i c a vaginalis c o m m u n i s a b e r s e h r innig z u s a m m e n .

Die T u n i c a

vaginalis

versalis

umhüllt

und

—

dartos

r ö t b l i c h e r F a s e r n , geht

a u c h a l t e H e r n i e n sich im H o d e n s a c k b e f i n d e n , so k a n n sie e i n e

Mächtigkeit

loses B i n d e g e w e b e ,

die

angedeutet

z w i s c h e n den beiden T e s t i k e l n setzung

Die h ö c h s t e n n t r a c l i l e T u n i c a

a n g e h e f t e t e n , dichlcn Netzwerk

communis

den

Hoden

F l ä c h e hängt m i t d e m ä u s s e r e n

$. tibrnsa ist die F o r t s e t z u n g d e r Fascia

und

den

Samenstrang

gleichmässig.

Ihre

—

transinnere

Blatt d e r T u n i c a vaginalis p r o p r i a n u r l o s e z u s a m m e n .

Z w i s c h e n d e m Vas d e f e r e n s und den Gefässen bildet sie im S a m e n s t r a n g e ein S e p t u m . —

Die T u n i c a

vaginalis

propria

ist ein ä c h t e r s e r ö s e r S a c k ,

zwei i n e i n a n d e r ü b e r g e h e n d e n

B l ä t t e r n , von d e n e n d a s ä u s s e r e

gewandte

vaginalis

Fläche

der

Tunica

communis

überzieht,

besteht somit

die

nach

nährend

dem

das

innere an

d e m H o d e n selbst h a f t e t und diesen, mit A u s n a h m e des h i n l e r e n B a n d e s , an sie Der

einp Hode

Art ist

von

Mesenterium

somit

nur

an

für seinem

s e r ö s e Höhle i n n e r h a l b d e r T u n i c a höher am

Samenstrange

empor, als

' ) Vgl. Bd. III. pag. 8 4 0

den

u. folgd.

Nebenhoden

hinteren

vaginalis

oberen

bildet,

vollständig

Rande

angeheftet.

aus

Hoden

welchem

üherkleidet. Die k l e i n e

p r o p r i a steigt a n d e r i n n e r e n S e i t e e t w a s

an d e r ä u s s e r e n ,

und

setzt

s i c h d a n n in

einen,

262

Anatomie.

bis zum

Peritoneum p a r i e t a l e

zu verfolgenden

letzte Andeutung des fötalen Zusammenbanges

Strang

Tort.

Dieser

Fortsatz ist die

der Tunica vaginalis propria

mit

drin

Bauchfell-Sacke. Die H o d e n unteres

liegen s c h r ä g , so

etwas nach

überdeckt.

da*.s ihr

Hinten gelichtet

Die Drüsensubstanz

ist.

des

oberes

Ende

Der obere

Hoden

selbst

etwas

Ltand wird

nach Vorn, vom

ihr

Nebenhuden

ist von der Tunica albuginea um-

schlossen, einer derben, fibrösen H a u t , die von der Tunica vaginalis propria überzogen wird.

Von ihrer

Am hinteren

inneren Fläche

dringen

Bande bildet sie die,

Scheidewände

in

die

Verdickung, durch welche die Ductus semimferi hervortreten. substanz

des

Hoden stellt eine s c h w a m m i g e ,

Samencanälcben Albuginea

leicht als

ausgebenden

Drüsen'subsf nz ein.

unter dem Namen des Corpus Highmol i bekannte

dünne,

lange

Scheidewände

röthliche

Faden

zerlegen

Die eigentliche Driiscn-

Masse dar,

henorzerren

die

demnächst

auf dem

als

Ductus semimferi das Corpus Highmori

oberen Rande

Die von der

Drüse in eine grosse Anzahl von

L ä p p c h e n , deren Ausführungsgange in dem Itele tasculosum llalleri um

aus der sich die

lassen.

zusammenstossen,

zu durchbohren. —

Der

des Hoden ruhende N e b e n h o d e zeigt ein dickeres vorderes

Ende, den K o p f , und ein beträchtlich dünneres, hinteres Ende, den S c h w a n z .

Der

ganze Nebenhode besteht a u s einem sein langen, in unzahligen dicht gedrängten Windungen

verlaufenden

C-nal.

Dieser

entspringt

aus den Ausfuhrungsgangen des Bete

vasculosum und S ' t z t sich anderer Seits in das Vas deferens weiter fort, welches von seinem hinteren Ende aufsteigt. —

Der ganze Hode ist sehr beweglich;

die Tunica

dartos

ihn

gegen

und

der

Cremaster

können

durch

ihre Zusammenziehungen

den

Leistenring emporziehen. Zur Zeit der beginnenden Pubertät wachsen um

das Doppelte

ihres f r ü h e r e n Volumens

und

die Hoden erreichen

Grösse, zu welcher sie sich ü b e r h a u p t entwickeln werden.

binnen weniger Monate

oft binnen Jahresfrist die Zuweilen bleiben die Hoden

aber auch lange Zeit und manchmal fiir immer auflallend klein. Der S a m e n s t r a n g Nerven des Hoden. sammen,

besteht

weiter a u f w ä r t s giebt

sich

weiter

und

Innen

aus dein

Vas d e f e r e n s ,

es keinen S a m e n s l r a n g , da

Gefassen

zum Blasengrunde krümmt

abwärts

gebt

und

sich

sich

fortsetzt.

über den

dann in derselben

Ramus

nach den

nach Hinten

verlauft durch

Richtung zum Hoden.

Bei seinem Eintritt in

wird er von der Arteria epi-

Oben und Innen offenen Halbbogen u m f d s s t ; jedoch übrigen

Bestandteilen

Volumen

nicht

Samenstranges

krankhaft

leicht

a u s drei Quellen. vorderen

Nebenboden.

den

biegsan en

verdickt

unterscheiden.

noch weiter

dünnhäutigen

sind (Varicocele), Die A r t e r i e n

Gefassen,

und

von

sofern

den

des Samenstranges

deren

Nerven

des

entspringen

Die wesentlichste ist die A r t e r i a s p e r m a t i c a , welche aus dem

Umfange der Aorta

integrirenden

liegt,

des S a m e n s t r a n g e s , nach l l u ten und

Die Dicke, Glätte und Festigkeit seiner Wandungen, sowie das stärkere

lassen dasselbe von

Wandungen

bleibt

Das V a s d e f e r e n s

Aussen und biegt sieb bei seinem Uebergange in die Cauda epididynndis nach Hinten.

den

horizontalis pubis wie über eine Bolle

dieselbe i m m e r noch 5 bis 9 Millimeter von ihui entfernt. im Verbältniss zu

den

die Vasa spermatica für

Der S a m e n s t r a n g

den Abdominalring (hintere OefTnung des Leistencanals) mit einem

und

des Leistencanals zu-

a u f w ä r t s verlaufen, das Vas delerens aber schräg a b w ä r t s ,

Leistencanal,

gastrica

den

Diese Theile treten erst im Abdominalring

abdominalis,

n a h e der

Theil des S a m e n s t r a n g e s a u s m a c h t . Die A r t e r i a

deferentialis

Renalis,

entspringt

uuil einen

Sic verlheilt sich iin ll nlen und

entspringt a u s

einer der A r t e i u e vesi-

cales, giebt dem Vas deferens Aeste und läuft an diesem bis zum Nebenhoden

hinab,

263

Bildungsfebler.

wo sie mit den Aesten der Spermatica anastomosirt und kleine Zweige zn der Tonic* vaginalis communis und zum Cremaster sendel.

Die A r t e r i a

cremasterica

ent-

springt aus der Epigastrica, versieht vorzugsweise den Cremaster und aoastomosirt mit der vorhergehenden. emporsteigen,

ein

Die V e n e n

des

Hoden

waschen förmiges Geflecht,

bilden, während sie im den

Plexus

welchem schliesslich die Venae spermaticae hervorgehen.

Samenstrang

pampiniformis,

aus

Die Vena spermatica d e i t r a

mündet direct in die Vena cava inferior, die Ven. sp. sinistra dagegen

in die Renalis

sinislra.

Die L y m p h g e f ä s s e des Samenstranges verlaufen zu den Lymphdrüsen des

Beckens.

Die N e r v e n

bilden den, im Samenstrange enthaltenen Plexus spermaticos,

der theils aus dem Plexus lumbalis der Rückenmarksnerven, tbeils a u s dem S j m p a t h i c n s Aeste erhält. Die G e f ä s s e denen

Seiten.

Aus

und N e r v e n

des S c r o t u m

kommen gleichfalls von verschie-

d e r . P u d e n d a interna entspringt

in der Höbe der Insertion

des

Musculus isebio-eavernosus ein Ast, der wesentlich zur Scheidewand des Scrotum verl ä u f t , die A r t e r i a

septi.

Aus der Femoralis

entpringen

mehrere

kleine

Aeste,

A r t e r i a e p u d e n d a e e x l e r n a e , namentlich zwei, welche sieb zur äusseren Haut des

Hodensackes

einander.

Die

Lympbgefasse

und

zur

Venen begeben

Dartos begeben.

nehmen

denselben

sieb zu den

Alle

diese Aeste

Verlauf

in

anastomosiren

umgekehrter

oberflächlichen Leistendrüsen.

Richtung;

unter die

Die N e r v e n

des Scrotum entspringen aus dem Pudendus internus, dem Obturatorius, dem Genitocruralis, dem lleo-scrotalis (sämmtlich vom Plexus lumbalis und sacralis).

E r s t e s

Capitel.

B i l d u n g s f e h l e r . Chirurgisches Interesse haben nur die L a g e v e r ä n d e r u n g e n . Da der Hode einer Seits im Leistencanal oder gar oberhalb desselben dauernd verweilen ( C r y p t o r c h i s m u s ) , anderer Seits aber in fehlerhafter Richtung, namentlich zu weit nach Hinten hinabsteigen kann ( E c t o p i a t e s t i s ) , muss m a n , sobald es sich um eine Geschwulst dieser Gegenden handelt, zunächst das Scrotum untersuchen, um sich zu Uberzeugen, ob auch beide Hoden sich an der richtigen Stelle beßnden. Eine besondere Bedeutung gewinnt der v e r s p ä t e t e D e s c e n s u s , wenn der Hode auf seinem Wege sich entzündet und anschwillt. Dies kann dadurch bedingt werden, dass der Leistencanal inzwischen für das Volumen des Hoden zu eng geworden ist, kann aber auch auf zufälligen Verletzungen beruhen. Findet sich der Hode nicht im Scrotum, so liegt er wahrscheinlich noch in der Bauchhöhle oder im Inguinalcanal. Sehr selten sind die Fälle, wo er längs der Schenkelgefässe, durch den sogenannten Canalis cruralis, heraustritt, noch seltner diejenigen, in welchen er, durch den Leistencanal hervortretend , weiterhin seinen Weg gegen den After genommen hat. Alle an fehlerhaften Stellen liegenden Hoden sind k l e i n e r und

264

Krankheiten des Hoden, des Snmenstranges und i h r e r Umhüllungen.

weniger empfindlich, als normal liegende, Structur, secernircn kein

Sperma

besitzen nicht die normale

und scheinen

zu

Degenerationen

besonders geneigt zu sein. V i d a l beobachtete zwei Beispiele seltener E L t o p i e n census

anomalus

femoralis.

Der

Hode h a t t e ,

des Hoden.

nachdem

er

I)

Des-

durch die FOSSJ

ovales fasciac latae hervorgetreten n.ir, sich ganz nach Art einer genölinlichen SchenLflhernie

aufwärts

hervorgetreten.

gewandt; —

2)

durch

den

Descensus

l.eistencanal

anomalus

dem After, da, « o man den Einschnitt

war inzwischen

perinealis.

ein

Der

[)armbruch

Hude lag

bei der Sectio bilateralis mung und Schmerzhaftigkeit des Leibes, Drängen auf den Mastdarm und auf die Blase u. dgl. m.) veranlasst. 1 ie Untersuchung mit dem Finger löst die diagnostischen Schwierigkeiten, welche durch solche Zufälle manchem Arzte bereitet worden sind. — Bei der Besichtigung findet man in der Regel eine bläulich-roth gefärbte, an der Stelle des Scheideneingangs hervorragende Geschwulst, welche desto deutlicher fluetuirt, je dünner das imperforirte Hymen ist. Die Eröffnung der Vagina durch Spaltung des 11) inen macht keine Sahwierigkeiten und gewährt desto sicherer radicale Hülfe, je früher sie erfolgt, d. h. je weniger Blut oberhalb der verschlossenen Stelle angesammelt und je weniger der Uterus durch dasselbe ausgedehnt ist. Hat die Ausdehnung des Uterus bereits einen hohen Grad erreicht, so erfolgt die Entleerung nicht immer vollständig, Luft tritt ein und die Zersetzung des zurückgebliebenen Blutes kann zu septischer Infection führen. Das Ablassen des Menstrual-Blutes durch einen Troicart, an den man (nach V i d a l ' s R a t l ) die Gu e r i n ' s e h e Saugspritze ansetzen soll, wird diesem Uebelstande nicht abhelfen; dagegen werden reichliche Einspritzungen zur völligen Ausspülung des Blutes und andauernde Irrigationen mit antiseptischen Flüssigkeiten sich nützlich erweisen. Seltener ist die Vagina durch wirkliche V e r w a c h s u n g d e r W ä n d e verschlossen. Die Gefahr und die Schwierigkeit der Behandlung steigert sich mit der Ausdehnung der Verwachsung. Der Finger vermag nicht, wie heim imperforirten Hymen, Fluctuation an der versperrten Stelle zu entdecken, sondern findet hier einen festeren Widerstand. Man versucht dann in der Richtung der Vagina mit Troicart oder Messer vorsichtig vorzudringen. Dabei könnte man die Blase, den M a s t d a m , das Bauchfell verletzen. Um sich möglichst sicher zu stellen, führt man zunächst einen Katheter in die Blase und Ubergiebt diesen einem Gehülfen, der die hintere Blasenwand damit leicht nach

382

Krankheiten d e r Vagina.

Hinten drückt, während der Operateur den linken Zeigefinger in den Mastdarm

einführt und damit den Katheter a u f s u c h t ' ) .

Auf solche

Weise lässt sich der zwischen Blase und Mastdarm vorhandene

Zwi-

schenraum abschätzen: man kann namentlich entdecken, ob zwischen Blase und Mastdarm

eine an der Fluctuation

leicht zu

erkennende

Flüssigkeit (angehäuftes Menstrual-Blut) sich findet, man erhält auch Aufschluss (Iber das Vorhandensein oder Fehlen des Uterus. man die Ueberzeugung, e r g e b t sich,

Gewinnt

dass letzterer gar nicht vorhanden ist, oder

dass Blase und Mastdarm so nahe an einander liegen,

dass zwischen ihnen ein W e g zum Uterus nicht gebahnt werden kantig s o ist von der Operation ganz abzustehen. mit grosser Vorsicht,

unter Leitung des

Anderen Falls muss man in den Mastdam

geführten

F i n g e r s eines Geholfen und des in der Blase befindlichen Katheters, mit dem

Messer weiter

oberhalb

der verwachsenen

Blut,

vordringen. Stelle

so wird dies schliesslich,

entleert.

Findet s i c h , wie

eine

Anhäufung

von

gewöhnlich, Menstrual-

wie bei der Perforation des Hymen,

Das Offenhalten und die Erweiterung der Vagina wird dann

durch Einlegen von Cylindern aus Pressschwamm oder Laminaria b e wirkt.

Die Gefahren septischer Infection

auch nach der glücklichsten Operation bleibt,

grösser als bei einfacher Atresia hymenalis.

weit sie aus

der Ansammlung

entspringen,

möglichst

und

sind in solchen Fällen,

viele Andere auch

früh zu operiren.

grosser Mengen

auszuweichen, hier,

von

Um diesen, soMenstrual-Blut

empfehlen B o y e r ,

Vclpcau

wie bei Atresia hymenalis,

möglichst

Dieser Rath kann nur für die seltenen Fälle Be-

deutung haben, wo das Bestehen des Scheidcnverschlusses schon oder doch bald nach dem ersten Auftreten der Menstruation wird. weil den

Vor dem Eintreten derselben zu operiren, gerade Weg

die

da

eine eiternde Wunde zurück-

Ansammlung

vorzeichnen

muss.

des

vor

erkannt

wäre unvorsichtig, der

Operation

Dringend ist zu empfehlen,

Mcnstrual-Blutcs

dass man

die einzulegenden Cylinder vorher mit antiseptischen Substanzen

(am

Besten

Als

wohl

Salicylsäure)

tränke und

dann

wieder

trockne.

Nachbehandlung sind antiseptische Irrigationen anzuwenden. Erfolgt bei völliger und fester Verwachsung der Scheide in den Pubertäts-Jahren keine Anhäufung von Menstrual-Blut, so bleiben auch fast immer

die sonstigen Zeichen

der Pubertät a u s ,

namentlich

die

sogen. Molimina menstruationis, und der Körper zeigt eher eine Annäherung an den

männlichen Typus.

Dann fehlen gewöhnlich auch

' ) Nach vorgängiger Erweiterung der Harnröhre (vgl. pag. 2 1 i ) kann man auch den Finger in die Blase führen, wodurch die Diagnose gewiss oft m i t noch grösserer Sicherheit gestellt werden kann.

383

Missbildungen and Formfehler.

U t e r u s und Ovarien Operation

(letztere wohl immer).

Eine tiefer eindringende

w ä r e in solchen Fällen nicht blos n u t z l o s ,

sondern

auch

gefährlich, da sie voraussichtlich zur Verletzung des Bauchfells (Uhren m ü s s t e ; eine Art von Vagina herzustellen, ist jedoch in einigen Fällen

gelungen. Um Uber die Ausdehnung, in welcher die Vaginalwände mit ein-

a n d e r verwachsen sind, ein llrthcil zu gewinnen, empfiehlt S c a n z o n i ' ) folgendes Verfahren.

Man bringt den Daumen möglichst hoch in die

Vagina, den Zeigefinger derselben Hand in den Mastdarm. h a l b der verschlossenen Stelle eine Ansammlung Statt g e f u n d e n ,

so wird

Hat o b e r -

von Menstrual-Blut

diese (bei einiger Erheblichkeit) mit

Spitze des Zeigefingers e r k a n n t werden.

der

Lässt m a n letztere a b w ä r t s

gleiten, bis sie die Spitze des Daumen erreicht, so wird sich ergeben, in welcher A u s d e h n u n g die Vagina verschlossen ist. F ü r die Fälle, in denen sich statt des Schcidcncanals ein fester S t r a n g von so geringer Dicke ihn

einen Canal zu b o h r e n ,

findet,

dass keine Aussicht ist, d u r c h

ohne das Bauchfell o d e r eins d e r b e -

n a c h b a r t e n Organe zu verletzen, während das angesammelte MenstrualBlut die E r ö f f n u n g doch dringend nothwendig macht, h a t die P u n c t i o n v o m M a s t d a r m a u s vorgeschlagen.

Scanzoni

Man soll einen

g e k r ü m m t e n Troicart unter Leitung des Fingers in die Geschwulst einstossen,

fluetuirende

die Canüle bis zur vollständigen

Entleerung

liegen lassen, vielleicht auch durch dauerndes Liegenlassen derselben die Bildung einer Fistel h e r b e i f ü h r e n , oder die Punction so oft wiederholen, als es die abermalige Anfüllung erheischt. Wenn

die Scheide nicht

völlig verschlossen,

sondern

blos in

hohem Grade v e r e n g t ist, so bleibt diese Difformität, da d e r Abfluss des M e n s t r u a l - B l u t e s dadurch nicht gehindert w i r d ,

so l a n g e . u n b e -

kannt, bis sich Schwierigkeiten bei der Begattung (welche in solchen Fällen auch wohl irriger Weise per urethram bei der E n t b i n d u n g herausstellen.

erfolgt) o d e r gar erst

Die Befruchtung wird nämlich selbst

durch die nahe an Verschluss grenzenden höchsten Grade d e r Vere n g e r u n g , in denen die Scheide k a u m eine gewöhnliche Schreibfeder a u f z u n e h m e n vermag, nicht immer verhindert, und oft hat m a n w ä h rend d e r Schwangerschaft eine allmälige, zuweilen erst kurz vor dem Beginne der

Geburt eintretende

und schliesslich doch

burtsact g e n ü g e n d e Erweiterung der Scheide zu S t a n d e hen.

Solche Fälle dürfen aber nicht dazu verleiten,

f ü r den Gekommen setherapeutische

Maassregeln f ü r überflüssig zu h a l t e n ; m a n muss vielmehr möglichst früh die Erweiterung

durch Einlegen von aufquellenden Körpern zu

>) Lehrbuch d. Krankh. d. weiblichen Sexual-Orgaoe.

3. Aull. Wien 1863. pag. 485.

384

Krankheiten d e r Vagina.

bewirken suchen. Ist bereits Schwangerschaft eingetreten, so darf, aus Besorgniss vor Erregung des Abortus (oder doch Partus praemat u r a ) , die mechanische Erweiterung erst im letzten Monat eingeleitet werden. Hat die Geburt bereits begonnen, so dilatirt man mit dem Messer nach Rechts und Links, vermeidet sorgfältig die benachbarten Organe und macht Uberhaupt lieber mehrere kleine als allzu tiefe Einschnitte. Zu den unvollständigen Atresieen und Verengungen rechnen wir die quergespannten Stränge und Membranen, welche von Anderen als q u e r e T h e i l u n g e n der Vagina bezeichnet werden. Strangförm i g e Verwachsungen sind gewöhnlich durch Entzündungen entstanden; jedoch kommen sie, nach S c a n z o n i , auch als ursprüngliche Missbildungen, „als Andeutung der Verwachsung" vor. Ihre Beseitigung mit der Scheere ist unbedenklich. — Unvollständige, m e m b r a n ö s e Septa sind entweder schon bei der Geburt vorhanden gewesen oder später durch Zersprengung einer vollständig obturirenden Membran (Seitens des andrängenden Menstrual-Blutes) aus dieser hervorgegangen. Die Unterscheidung eines solchen unvollständigen membranösen Verschlusses von dem vollständigen stützt sich zunächst auf das Bestehen der Menstrual-Blutung. Die abnorme Kürze der Scheide und die Unmöglichkeit, die Portio vaginalis zu fühlen, lässt den Zustand von dem normalen leicht unterscheiden. Die meist sehr kleine Oeffnung einer solchen Membran ist schwierig aufzufinden. Am Sichersten gelingt dies mit Hülfe des Speculum während der Menstruation, wo dann das auströpfelnde Blut die Stelle anzeigt. Die B e h a n d lung besteht in der Dilatation der kleinen Oeffnung mittelst eines geknöpften Messers und nachfolgender Abtragung der Schnittränder mit der Scheere, oder Einlegen von Pressschwamm. In den seltenen Fällen, in denen bei Neiigebornen mit dem Scheideneingange zugleich die H a r n r ö h r e n Ö f f n u n g versperrt ist, ergiebt sich die Diagnose aus dem Ausbleiben der Harnentleerung; die (gewöhnlich leichte) Eröffnung mit dem Messer ist dringend nöthig, um tödtlicher Harnverhaltung vorzubeugen. Theilungen der Vagina durch eine L ä n g s s c h e i d e w a n d , bald mehr, bald weniger vollständig (sogen. Duplicität), entstehen als Bildungsfehler aus unvollständiger Verschmelzung des unteren Endes der M ü l l e r ' s c h e n Gänge. Gewöhnlich ist die eine Hälfte überwiegend weit und fungirt allein. Wäre eine solche Theilung beschwerlich, so steht der Spaltung des Septum Nichts im Wege; denn die etwa eintretende Blutung könnte jedenfalls durch Tamponade gestillt werden. — Sehr selten hat man mit Duplicität zugleich A l r e s i e d e r e i n e n S c h e i -

385

Verletzungen.

d e n h ä l f t e beobachtet. Dann fliesst aus der einen Vaginalhfilfte Mens t r u a l - B l u t a u s , während es auf der anderen Seite zurückgehalten wird. Wir werden hierauf bei den Missbildungen des Uterus (Abth. XXX. Cap. II.) näher eingehen. Von den V a g i n a l - F i s t e l n handeln wir im nächsten Capitel.

Dritten Capitel.

Verletzungen und deren weitere Folgen. Eigentliche W u n d e n der Scheide kommen selten zufällig durch Einwirkung einer äusseren G e w a l t ' ) , sondern meist d u r c h wundärztliche oder geburtshülfliche Instrumente zu Stande. W u n d e n der Vagina sind nicht blos wegen der zuweilen erheblichen Blutung gefährlich, sondern auch ganz besonders wegen ihrer häufigen Complication mit unmittelbarer oder nachträglicher Eröffnung des Bauchfells, der Blase, der Harnröhre, des Mastdarms oder Zerreissung des Dammes. Die Bedeutung der mit E r ö f f n u n g d e r P e r i t o n e a l h ö h l e complicirtcn Verletzungen der Vagina ergiebt sich von selbst. Fast immer folgt tödtliche Peritonitis. In manchen Fällen sah man die Gedärme durch die W u n d e in die Vagina prolabiren; zuweilen ist aber trotzdem Heilung erfolgt. — Die B e h a n d l u n g ist wie bei anderen penetrirenden Baiichwunden einzuleiten. Aber sowohl die Reposition der etwa vorgefallenen Eingeweide, als auch die Anlegung d e r Naht stösst hier auf grössere Schwierigkeiten. Stark gekrümmte Nadeln und ein Nadclhaltcr sind für die Anlegung der Naht unentbehrlich. Durch Einsetzen von langen stumpfen Haken muss der untere Theil der Vagina hinreichend erweitert w e r d e n , um der W u n d e beizukommen. Sollte bei Wunden mit Substanzverlust oder mit e r h e b licher Quetschung der Wundränder die Naht unausführbar oder erfolglos s e i n , so mUsstc man sich auf die Tamponade der Vagina b e schränken, die aber jedenfalls in der Art auszuführen wäre, dass man ein sackförmig zusammen gelegtes Stück antiseptisch präparirter weicher Lcincwand zuerst einführte und dies dann mit antiseptischer Watte oder Charpie ausstopfte, damit nicht einzelne Charpie-Ballen durch die Wunde in die Peritoneal-Höhle gelangen. Zerreissungen

des Dammes

können

allerdings auch ohne

' ) Vgl. die von A u b i n a i s (Gaz. belulom. 1 8 5 4 , No. 49) und die von F o w l e r (Lancet 1854, 3ft. Dec.) beschriebenen Fälle. B i r d e l e b e n , Chirurgie.

7 . Aull. IV,

2 5

38G

Kränklichen der Vagina.

Verletzung der Vagina vorkommen, aber ihre eigentliche Bedeutung erhalten sie durch Bttheiligung dieser letzteren. Wir werden deshalb die ganze Pcschreibung der Dammrisse und ihrer Behandlung, ebenso •wie diejenige der bis in die Plase und ii die Harnröhre eindringenden Zerreissungen und der zur Eröffnung der genannten Organe führenden f uetschungen der Vagina hier folgen lassen. Auf das H ä m a t o m

Thrombus

Abtheilung (pag. 3 6 4 ) Rücksicht

I.

vnginae) wurde

bereits in iter

\nihergehenden

genommen.

D a m m r i s s , R u p t u r a perinei.

Die Aetiologie des Dammrisses gehört, da e r immer während des Geburtsactes entsteht, eigentlich in die Geburtshiilfe. Die wesentlich en ätiologischen Momente sind einer Seits relativ zu starke lintvvickelung (Höhe) und zu geringe Dehnbarkeit des Dammes, anderer Seits relativ zu bedeutende Grösse des Kindskopfes, zu schnelle Austreibung und zu stark nach Hinten gerichtete Bewegung (Stellung) desselben. Zu giosse Höbe des Hammes bedingt den Anschein einer Verengerung der Scheide, n ä h r e n d es sieh doch i ur 11m eine zu starke Birgung der Scheide nach Vorn handelt, bei welcher freilich der \erticale Durchmesser J e r Vulva verkürzt wird.

Die Lage der Kreissenden ist von erheblichem Einfluss: je mehr sie horizontal liegt, desto weniger ist eine Ztrreissung des Dammes zu befürchten; je mehr der Oberkörper erhöht liegt, desto mehr wird der Koj f des Kindes nach Hinten gedrängt. Aus demselben Grunde prädisponirt eine zu starke Ausbiegung des Kreuzbeins nach Hinten, welche in der I egel mit einer zu starken IIer\orraguiig des 1 romontoriuin verbunden ist, zur Puptura perinei. Yarietäleu. D a m m r i s s e im gewöhnlichen Sinne des Wortes sind Zerreissungen, welche, von der hinteren Commissur der Rima vulvae ausgehend, sich meist in der Richtung der Raphe gegen den After h i n , zuweilen aber auch mehr nach der einen oder anderen Seite hin erstrecken. Davon sind die sehr seltenen D u r c h b o h r u n g e n des Dammes zu unterscheiden, welche entstehen, wenn der Kindskopf, statt seinen Weg durch die Lima vulvae zu nehmen, mitten durch den Damm hindurchgtprcssl wird. 1. Die eigentlichen D a m m r i s s e unterscheidet man in c o m p l e t e und i n c o m p l e t e ; erstere erstrecken sich bis durch den Sphinctcr ani und die Recto-Vaginal-Wand, letztere lassen die genannten Theile unversehrt. Genauer ist es, mit l i o s e r die Dammrisse ihrer Länge und ihrer Tiefe nach zu unterscheiden; es giebt o b e r f l ä c h l i c h e Dammrisse, die sehr lang sind, ja selbst bis in den After dringen und verhältnissinässig wenig Beschwerden machen, während t i e f e Dammrisse, welche zugleich eine vollständige Trennung des Sphincler ani

Dammriss.

387

und der Recto-Vaginal-Wand bedingen, immer sehr erhebliche Beschwerden zur Folge haben, — wenn es nicht etwa gelingt, sie gleich nach ihrer Entstehung wieder zur Heilung zu bringen. Ist der Sphincter unversehrt geblieben, die Recto-Vaginal-Wand aber zerrissen worden, so ist der Zustand eben so ungünstig. In beiden Fällen wird der Schlicssmuskel unwirksam, der Darminhalt kann nicht zurückgehalten werden, sondern entweicht unwillkürlich und gelangt im letzteren Falle in die Vagina, während er bei der gewöhnlichen Form des completen Dammrisses durch die von beiden Canälen gemeinsam gebildete Oeflnung abfliesst. Dieser Zustand wird, da der Versuch einer unmittelbaren Vereinigung gleich nach Entstehung des Risses meist gar nicht gemacht wird, zuweilen aber auch, wenn er gemacht wurde, keinen günstigen Erfolg hat, — in der Regel ein dauernder, und es kommen daher viel mehr v e r a l t e t e , als frische Dammrisse zur Behandlung. Sich selbst überlassen, heilen Dammrisse niemals. Die Fälle von Spontanheilung, wclche hie und da erzählt werden, sind anderweitig zu erklären. Man glaubt nämlich, zumal bei oberflächlichen Dammrissen, häufig genug, es sei Verwachsung erfolgt, während in der That nur die beiden Wundränder in Folge der Narbenverkürzung mit der herabgezogenen Vaginal-Schleimhaut überkleidet worden sind. Dass kein Zusammenheilen der zu einander gehörenden Ränder erfolgt ist, lehrt die bleibende Verkürzung des Damines. Auch bei tiefen Rissen entsteht zuweilen ein Anschein von Heilung, weil die Leiden der Kranken sich nach und nach vermindern, indem die P l i c a t r a n s v e r s a I i s (Bd. III. p. 9 3 9 ) bei stetiger Uebung der Muscularis des Darms zu einer stärkeren Wirksamkeit gelangt und somit der Darminhalt bald mehr, bald weniger vollständig am oberen Ende des Mastdarms zurückgehalten werden kann. Allerdings sind dies immer noch Ausnalinisfälle; die meisten Kranken haben fortdauernd mit Incontinentia alvi zu kämpfen; jedenfalls sind sie, wenn eine Trennung des Sphincter ani oder der Recto-Vaginal-Wand zurückgeblieben ist, ausser Stande, dünnflüssigen Darminhalt und Darmgase zurückzuhalten. Wie lästig ein solcher Zustand sein muss, leuchtet von selbst ein. Uebrigens sind Störungen der Ernährung und überhaupt des sonstigen Wohlbefindens nicht zu bemerken. Conception kann selbst bei den höchsten Graden des Uebels noch Statt finden. 2 D u r c h b o h r u n g e n d e s D a m m e s , ohne Verletzung des Mastdarms und ohne Zerrcissung der hinteren Commissur der Vulva (Ruptura perinci centralis), sind in einzelnen Fällen gleichfalls im Verlaufe schwerer Geburten beobachtet worden. Man hat einzelne Theile des Kindes und sogar den ganzen Kindskörper durch solche 25*

388

Krankheiten der Vagina.

Perforationen hervortreten sehen. Auf den ersten Blkk erscheint es ganz unbegreiflich, wie eine Trennung von solchen Dimensionen in dem, gewöhnlich doch nur 4 Centimeter langen Räume zwischen dem vorderen Rande des Afters und dem Frcnnlum labiorum zu Staude kommen kann. Die Möglichkeit ergiebt sieh, wenn man beaehtel, dass Risse der Art meist s c h r ä g verliefen, und wenn man bedenkt, bis zu welchen Dimensionen der Damm kurz vor dein Hervortreten (Durchschneiden) des Kopfes ausgedehnt wird. Berücksichtigt man zugleich die Verdünnung, welche während dieser Dehnung sowohl die VaginalWand, als auch der Damm erleiden, so ist begreiflich, dass die Kraft der gewöhnlichen Geburtswehen bei fehlerhafter Richtung des Kopfes nach Hinten und relativ hohem Damme ausreichen kann, um eine solche centrale Durchbohrung zu bewirken. Behandlung. Die Prophylaxis der Dammrisse gehört in die Geburtshilfe. — Da auf wirkliche H e i l u n g des Dammrisses ohne Kunsthülfe niemals zu rechnen ist, die Vereinigung al er bei zweckmässiger Behandlung unmittelbar nach der Zerreissung, trotz der relativ ungünstigen Verhältnisse des Wochenbettes, gelingen kann, und der Verletzten dadurch die Unannehmlichkeiten der, zur Heilung ) Vgl. G u r l t , Beitrüge z. »ergl. patbol. Anat. d. Gelenkkrankb., pag. 1 3 4 .

beim

544

Krankheiten der Wirbelsaule.

Druck auf die Domfortsätze oder neben denselben ist durchaus u n zuverlässig; ebenso die verschiedenen zur genaueren Ermittelung der leidenden Stelle angewandten Verfahren. So wollte G o p e l a n d dieselbe durcb Ueberstreicbeo eines in heisses Wasser getauchten Scbwammea

längs der Wirbelsäule, W e n z e l durch Aufstreichen von L i q u o r

ammonii caustici ermitteln, S t i e b e l lichst warmes Bad setzen. treten und

von

zu

gleichem Zwecke den Kranken

B r o d i e empfahl,

diesem herabspringen

denselben

zu lassen —

zum Ziele f ü h r t und leicht Schaden anrichten

auf einen Stuhl

ein Experiment,

in ein mögoder Tisch

welches

selten

kann.

Im weiteren Verlaufe macht sich ausnahmslos eine Hervorragung eines oder mehrerer Proc. spinosi bemerklich, die von der unscheinbarsten Prominenz bis zu einer umfangreichen angulären Deformität fortschreiten kann. Meist treten zugleich oder bald nach einander mehrere benachbarte Dornfortsätze hervor, während die oberhalb und unterhalb gelegenen Processus in geraderen Linien verlaufen, als es bei normaler Wirbelsäule der Fall zu sein pflegt. Je grösser die Zahl der hervorragenden Proc. spinosi ist, desto weniger scharf springt die Winkelform der Verbiegung hervor; äusserst selten jedoch nähert sie sich der bogenförmigen Rundung, welche wir bei allen anderen Arten von Kyphose finden. — Am frühesten erfolgt die Bildung der Deformität am Dorsalsegraent der Wirbelsäule, welches schon im Normalzustände convex nach hinten gekrümmt ist. Am Cervical- und Lumbaltheile verhält es sich bekanntlich umgekehrt; daher ist hier schon eine mehr gerade und gestreckte Richtung der Wirbelsäule, selbst ohne alle Prominenz der Dornfortsätze als wichtiges Symptom zu betrachten. Zu dieser äusserlich wahrnehmbaren Deformität gesellen sich die nie ausbleibenden Erscheinungen, die von der verloren gegangenen Tragkraft der Wirbelsäule abhängen. Die Kinder gehen gebückt und stützen sich dabei mit den Händen auf die Mitte der Oberschenkel. Sie vermeiden ferner das Beugen des Rumpfes nach Vorn; wollen sie einen Gegenstand von der Erde aufnehmen, so hocken sie nieder und halten den Rumpf dabei ganz vertical. Auch beim Stehen oder Sitzen suchen sie einen ihrer Brusthöhe entsprechenden Gegenstand, einen Tisch oder Stuhl, um dein Ellbogen eine Unterstützung zu gewähren. — Hat die Affection ihren Sitz im obersten Cervicaltheil, so treten besonders charakteristische Erscheinungen ein, die durch das Unvermögen, den Kopf in aufrechter Stellung Uber der Wirbelsäule zu tragen, bedingt sind. Die Kranken halten den Hals vollkommen steif, den Kopf gewöhnlich nach Hinten oder nach der einen Seite geneigt, wie bei Torticollis; beim Aufrichten aus der liegenden Stellung greifen sie mit beiden Händen nach dem Kopfe, um denselben zu

Entzunduog der Wirbel.

545

unterstützen. Die Ausführung von Beugebewegungen und Rotationen ist ganz unmöglich oder von unerträglichen Schmerzen begleitet. Aeusserst mannigfaltig sowohl in den einzelnen Erscheinungen, als auch in ihrem Gesammtbilde sind die von der RUckenmarksafifection abhängigen l n n e r v a t i o n s s t ö r u n g e n . Art und Ausdehnung derselben hängen ab 1) von dem Sitze des Krankheitsherdes an einem höher oder tiefer gelegenen Abschnitt der Wirbelsäule, 2) von dem Charakter der Rückenmarksaffection selbst, der nach der oben gegebenen Schilderung höchst verschieden sein kann. Da es sich bald um Zustände irritativen Charakters, bald um rein passive Nutritionsstörungen handelt, so tragen auch die davon abhängigen Symptome bald überwiegend den Charakter der Irritation, bald der Depression. Wir begegnen daher Motilitätsneurosen theils als Hypeikinesen (Chorea bei Affectionen des Cervicaltheils, Reflexconvulsionen e t c ) , theils als Akinesen ( P a rese, Lähmung), und Sensibilitätsneurosen, theils in Form von Hyperästhesieen (Gefühl eines Reifens um Brust und Bauch), theils von Anästhesieen. Häufig sind Functionsstörungen von ganz entgegengesetzter Natur mit einander vermischt, so z. B. bei C a r i e s der Brustwirbel zuweilen erhöhte Reflexerregbarkeit der unteren Extremitäten und der Bauchgegend im Verein mit Willenslähmung und mehr oder weniger completer Anästhesie dieser Theile. Nach R U b l e 1 ) finden sich die Phänomene gesteigerter Reflexerregbarkeit besonders da, wo die Compresslon des Marks sehr allmälig zu Stande gekommen ist — L e y d e n * ) beschreibt einen Fall, in welchem auf Reizung der inneren Schenkelfläfche jedesmal vollständige Erection des Penis beobachtet wurde. Am Häufigsten jedoch finden wir, entsprechend der vorzugsweisen Betheiligung der Vorderstränge, die E r s c h e i n u n g e n d e r v e r m i n d e r t e n M o t i l i t ä t , der Parese und Paralyse. Hat die Affection ihren Sitz, wie gewöhnlich, am Brust- und Lumbaltbeile, so leiden in Folge dessen die Muskeln der unteren Extremitäten, sowie auch der unteren Rumpflheile, namentlich die Bauchmuskeln. Da nach B u d g e ' s Untersuchungen die motorischen Nerven der Blase durch das ganze Rückcnmark verlaufen und dasselbe erst in der Bahn des 3. und 4. Sacralnerven verlassen, so können alle oberhalb der letzteren auf das Rückenmark einwirkenden Ursachen auch Störungen in der Innervation der Blase und Harnverhaltung zur Folge haben. Dazu kommt, dass auch die in den hinteren Wurzeln der Sacral- und

•) G r e i f s w a l d e r m e d i c i o i s c b e Beitrage, Bd. I. ' ) Klinik d e r B ü c k e n m a r k s k r a a k h e i l e i i

B»ril«:*l>en, f.liiiuigie. 7. Aufl. IV.

(Berlin

1 8 7 4 ) 1 p.

334.

35

546

Krankheiten der

Wirbelsäule.

Lumbalnerven austretenden sensitiven Nerven der Blase betroffen sein können, und daher die Füliung der letzteren nicht zum Bewusstsein gelangt. Stagnation des Harns, die zu Zersetzung und Alcalescenz desselben führt, und katarrhalische Cystitis sind hiervon die Folge. Seltener entsteht Incontinenz, wenn gleichzeitig mit der Blasenmuskulatur ( o d e r auch ohne dieselbe) der den Verschluss vermittelnde Sphincter urethralis gelähmt ist. In ähnlicher Weise wird die ü a r m funetion beeinträchtigt; es entsteht, theils durch Innervationsstörung der Bauchmuskeln, theils durch directc Läsion der die peristaltische Bewegung anregenden Nerven, Verstopfung, oder durch Schwäche und Lähmung des Sphincter ani wird Incontinentia alvi veranlasst. — Hat die Affection ihren Sitz im Cervicaltheil oberhalb der Abgangsstelle des Plexus brachialis, so kann eine mehr oder weniger complete Paralyse (und Anästhesie) der oberen Extremitäten daraus hervorgehen. In der Gegend der '2 obersten Dorsal- und der 2 untersten Cervicalwirbel -befindet sich ausserdem das von B u d g e entdeckte Centrum ciliospinale inferius; Störungen des Rückenmarks gerade an dieser Stelle können also durch Reizung oder Lähmung der den Dilatator pupillae innervirenden Fasern andauernde Erweiterung, resp. Verengerung der Pupille bedingen (A. E u l e n b u r g , R ' o s e n t h a l , R o l l e t ) . — Sitzt die Affection noch weiter aufwärts, wird also das Rückenmark in der Gegend der obersten Halswirbel in Mitbelheiligung versetzt, so sind auch die Functionen des Phrenicus und des Accessorius Willis» gefährdet, und bei den plötzlich zu Stande kommenden Spontanluxationen des Atlas und Epistropheus kann durch Dehnung oder Zerreissung des Marks dicht unterhalb der Medulla oblongata unmittelbar das Leben bedroht werden ( O l l i vier, Sedillot). Doch werden auch von R u s t und von O l l i v i e r Fälle e r w ä h n t , in welchen die Kranken, trotz der eingetretenen Luxation, noch Monate lang lebten. Die E n t w i c k e l u n g d e r C o n g e s t i o n s a b s c e s s e kann entweder schon in einer frühen Periode des Leidens, noch vor dem Eintritt neuropathischer Störungen, oder erst nach demselben und sogar nach scheinbarer oder wirklicher Ausheilung des entzündlichen Processes erfolgen. Von unmittelbarer Wichtigkeit werden diese Abscesse theils indem sie, durch Perforation nach benachbarten Organen, zu bedrohlichen Zufällen (z. B. Blutungen) Veranlassung geben, theils indem sie als grössere Geschwülste auf die umgebenden Tbeile einen nachtheiligen Druck a u s ü b e n , wie dies namentlich bei den Retropharyngealabscessen der Fall .ist, die mit Schlingbeschwerden der heftigsten Art („Angina Hippocratis") und Erstickungsgefahr durch

Entzündung der Wirbel. Compression

der

Fauces

und

der

oberen

547 Luftwege

einhergehen

kOnnen. Gleichzeitig mit den Congestionsabscessen und ifer Paralyse, häufig auch später oder früher, treten die A l l g e m e i n e r s c h e i n u n g e n den Vordergrund,

die durch die massenhafte Eiterung,

in

den Kräfte-

consum, die Functionsstörungen lebenswichtiger Organe bedingt sind. Gewöhnlich stellt sich Fieber ein,

welches entweder von vornherein

oder seit der reichlichen Eiterproduction einen deutlich remittirenden Charakter mit abendlichen Exacerbationen der Temperatur und Pulsfrequenz annimmt.

Haben sich die Abscesse geöffnet oder sind die-

selben künstlich unter Luftzutritt

entleert w o r d e n ,

alsbaldiger Verschlechterung der Eiterung

so

pflegt

unter

das Fieber sehr rasch zu

wachsen und unter hektischen Erscheinungen

der Tod

zu

erfolgen.

In anderen Fällen tritt dieser Ausgang ganz allmälig unter allgemeiner Paralyse

ein,

oder

Organe befördert.

wird

durch

consecutive Erkrankungen

innerer

Unter diesen letzteren spielen namentlich Lungen-

und Darmtuberkulose, chronische Nephritis und amyloide Degeneration der Milz, Leber und Nieren

(die so häufigen Begleiter der Knochen-

und Gelenk-Caries) eine wichtige Rolle. plötzliche Compression vitaler Theile

secundäre Myelitis und Myelo-meningitis, foration

des Eiters

Selten wird der Tod durch

der Nervencentra

oder

noch seltener durch

nach Brust- und Bauchhöhle

oder

nach

durch Pereinem

grösseren Gefässe und letale Blutung aus dem letzteren veranlasst. Kommt es nicht auf die eine oder andere Weise zum tödtlichen Ausgang, so kann nach völligem Erlöschen des localen Processes eine Spontanheilung in der früher geschilderten Weise — allerdings immer mit bleibender, mehr oder weniger beträchtlicher Difforiuität — treten.

ein-

Auch Congestionsabscesse, selbst von sehr bedeutendem Um-

fange, können resorbirt werden.

Dennoch ist auch in diesen relativ

günstigen Fällen der Gesundheitszustand

der betreffenden Individuen

mannigfachen Störungen unterworfen, die namentlich von den durch die Deformität gesetzten Behinderungen wichtiger Functionen (Respiration und Circulation) herrühren.

Derartige Personen erreichen da-

her auch selten ein hohes Alter. P a t h o g e n e s e uud Aeliologie.

Ueber die dirccten

Entstehungs-

Ursachen der Spondylarthrocace wissen wir im Grunde ebenso wenig> wie bei den analogen Affectionen anderer Skelettheile. jedoch entschieden am Häufigsten bei Individuen, tigen scrofulösen Erscheinungen behaftet sind, berechtigt,

Da das Leiden

die mit anderwei-

auftritt, so sind wir

eine scrofulöse Diathese wenigstens in der Mehrzahl der

Ffille als Grund anzunehmen.

Hierfür spricht auch die Zeit der Ent-

35*

548

Krankheiten der

Wirbelsaule.

stehung, die am Häufigsten in das frühe Kindesalter, zwischen das 2. und 5. Lebensjahr fällt. Doch sieht man das Uebel auch noch im Alter von 2 0 — 3 0 Jahren nicht ganz selten und zuweilen selbst bis gegen das 50. Jahr hin — jenseits desselben jedoch niemals auftreten. Das männliche Geschlecht wird ungleich häufiger befallen als das weibliche. G e l e g e n h e i t s u r s a c h e n (theils Erkältungen, theils mechanische Insulte, ein Fall, Stoss, Schlag u. s. w.) werden von den Eltern und den erkränkten Individuen selbst ungemein häufig angegeben. Der Werth derartiger Aussagen ist jedoch ein sehr relativer, und der Einfluss dieser Momente bei dem meist so tiefen Sitze des Leidens in den vorderen, vorzugsweise geschlitzten Wirbelabschnitten unwahrscheinlich. Meist stammen diese Angaben wohl nur daher, weil Anlässe der genannten Art zuerst eine genauere Localuntersuchung herbeiführten. Dass Masturbation ( S a n s o n ) oder die davon abhängigen Reizzustände des Rückenmarks und seiner Häute ( W e r n h e r ) zur Spondylarthrocace Veranlassung geben sollten, erscheint ziemlich unglaublich. Diagnose- Die Diagnose des Malum Potlii kann namentlich im Anfange, bei noch nicht entwickelter Difformität, Schwierigkeiten unterliegen, die jedoch durch genaue Untersuchung überwunden werden. Von den differenziell zu berücksichtigenden Affectionen sind Rheumatismen der RUckenmuskeln und Fascien, Neuralgieen u. dgl. leicht auszuschliessen. Eine primäre Myelitis und Myelo-meningitis charakterisirt sich meist durch das fi-Uhzeiligc Auftreten der Innervationsstörungen, die bei Malum Pottii erst in eine spätere Periode fallen. Neoplasmen der Wirbelsäule (Sarconi, Krebs u. s. w.) gehen von Anfang an mit sehr heftigen, erst intcrmitlirenden, dann continuirlicben Schmerzen einher und nehmen in der Regel einen rascheren Verlauf. — In späteren Stadien wäre eine Verwechselung nur mit den verschiedenen Formen der Kyphosis (bes. rachitica und muscularis) möglich. Hier schtttzt jedoch die Anamnese, das gleichzeitige Vorhandensein von Congestionsabscessen und InnervationsstCrungen, und vor Allem die charakteristische Beschaffenheit der Difformität, die einen winkligen Gibbus, keine bogenförmige Kyphose darstellt, sowie auch die Abwesenheit compensirender Krümmungen. Statt der letzteren bildet gewöhnlich der ganze, unterhalb der Gibbosität liegende Theil der Wirbelsäule eine mehr gerade Linie, so dass selbst die physiologische Lumbaikrümmung nach Vorn verschwindet. — Auch bei Affectionen des Cervicaltheils ergiebt sich die Unterscheidung von einer Torticollis spastica, rheumatica u. s. w. theils aus der Anamnese, theils aus dem anderweitigen objectivcn Befunde.

549

Entzündung der Wirbel.

Prognose, nie Prognose ist in allen Stadien des Leidens nur mit grösster Vorsicht zu stellen. Quoad vitam kann man sich von einer möglichst früh und zweckmässig eingeleiteten Behandlung wohl einen wahrscheinlichen Erfolg versprechen; doch ist man auch hier vor plötzlich eintretenden Gefahren nie sicher. In Bezug auf die Difformität ist die Prognose von Anfang an ungünstig, da Heilung ohne eine solche jedenfalls zu den seltensten Ausnahmen gehört; jedoch kann die Therapie wenigstens den Grad derselben erheblich beschränken. Im einzelnen Falle richtet sich die Prognose nach dem Allgemeinbefinden des Individuums, nach Sitz und Ausdehnung der Affection, und nach den von der Betheiligung des Rückenmarks und seiner Häute herrührenden Symptomen. Therapie. Die Indicatio causalis fordert, abgesehen von accidentellen Gelegenheitsursacherl, die Bekämpfung der zu Grunde liegenden (scrofulösen oder tuberkulösen) Diathese. Wie wenig auch die gepriesensten Mittel in dieser Hinsicht leisten, ist nur allzu bekannt, ein näheres Eingehen hierauf nicht am Orte. Pho8phorsaurer ( P l o r r j ) und kohlensaurer Kalk, ferner Extr. Belladonnae ( J a r rold),

Friclionen

wurden u. A. noch

(Dubois),

Sonnen-,

Mineral-

und

Thier-Bäder

in neuester Zeit als Specifica e m p f o h l e n , ohne das

(Schreber) gespendete

Lob irgendwie zu verdienen.

Die Indicatio morbi verlangt die Heilung des primären Knochenleidens, mag dasselbe in einer zu Caries führenden Osteitis oder in einer wirklichen Tuberkulose der Wirbelkörper bestehen. Aeltere Autoren suchten diesen Zweck durch Anwendung antiphlogistischer oder d e l a t o r i s c h e r Mittel (Moxen nach L a r r e y , Glüheisen nach R u s t u . s . w . ) zu erreichen. Allein bei der tiefen Lage des Krankheitsherdes ist der Nutzen localer Blutentziehungen und selbst der Kälte (in der von E s m a r c h empfohlenen Form von Eisbeuteln oder mit Eis gefüllten Blechkapseln) sehr problematisch'. Was die Derivantien betrifft, so verspricht sich wohl Niemand heutzutage, gleich R u s t , von dem Glüheisen eine specifische Wirkung, der einzige reelle Nutzen desselben beschränkt sich darauf, dass es den Kranken zu längerem Stillliegen nöthigt. Die milderen hierher gehörigen Mittel (Vesicantien, Sinapismen, Tinct. Jodi) können durch vorübergehende Milderung der Schmerzen gute Dienste thun, ohne aber auf den Krankheitsprocess selbst irgendwie zu influiren. Das wichtigste Erforderniss ist jedoch hier wie bei anderen Knochen- und Gelenkaffectionen die absolute Ruhe, die lmmobilisirung der erkrankten Wirbelpartieen. Damit verbindet sich gerade bei der Spondylarthrocace die Notwendigkeit, den schädlichen Einfluss der

Krankheiten der Wirbelsäule.

550 Rumpfsehwere Wirbelsäule

auf die Steigerung

von

der Difformität zu

verhüten,

die

dem bei

aufrechter Stellung auf ihr lastenden ver-

ticalen Druck zu befreien.

Diesen Ansprüchen genügt gleichzeitig in

umfassender Weise die p e r m a n e n t e H o r i z o n t a l l a g e ,

die

daher

als das fundamentale Mittel in der Behandlung der Spondylarthrocace zu betrachten ist. lich

Alle gegen dieselbe gerichteten Bedenken, nament-

der ungünstige Einfluss des Bewegungsmangels

auf das Allge-

meinbefinden u. dgl., müssen hier, wo es sich durchaus um eine Indicatio

Vitalis handelt,

e h e r verlassen werden,

verschwinden.

Die Horizontallage darf nicht

als bis man völlige Sicherheit Uber das E r -

löschen des örtlichen Krankheitsprocesses schwer abzugrenzender Termin.

erlangt hat — ein freilich

In der Regel sind mindestens 6 bis

9 Monate, nicht selten das Doppelte dazu erforderlich. Vielfach ist darüber gestritten worden, ob bei Malum Pottii die Rückenlage

oder die zuerst von B a m p f i e l d ' )

(nach Anderen von

V e r r a l ) vorgeschlagene B a u c h l a g e („prone couch, prone den Vorzug verdient.

system")

Es kann kaum einem Zweifel unterliegen, dass

die anhaltende Bauchlage mit grösseren Beschwerden

verknüpft ist,

als die Rückenlage, namentlich wenn man letztere mit der Seitenlage abwechseln

lässt.

W a s ihren angeblichen Vortheil betrifft,

die vor-

ragenden Processus spinosi von Druck zu befreien, so sind bekanntlich nicht diese, sondern die Wirbelkörper der Sitz der Erkrankung; ein schädlicher Druck auf die letzteren, namentlich auf ihre vorderen P a r t i e e n , ist aber bei der Bauchlage weit mehr als bei der Rückenlage zu fürchten *). Leider können wir die Wirbelsäule nicht in der Weise, wie z. B. das Kniegelenk,

mit Hülfe inamovibler

und

wirkender Verbände unbeweglich machen. mit dem Kleisterverbande, Affectionen

dem

durch circularen Druck

Zwar hat es an Versuchen

Guttaperchaverbande ( G i r a l d é s bei

des Gervicaltheils) und

selbst dem

Gypsverbande

nicht

gemangelt: doch fanden dieselben im Ganzen wenig Verbreitung, weil diese Verbände,

wenn

sie wirksam

sein sollen, durch

ihre Unnach-

giebigkeit die Functionen der B r u s t - und Bauchorgane zu sehr beeinträchtigen und daher nicht lange ertragen werden. Zur

Heilung des

Pott'schen

Leidens

ist aber

die

Anordnung

' ) Ueber die Krankheiten des Rückgrates und des Brustkorbes. Aus dem Englischen von S i e b e n b a a r , Leipzig, 1 8 3 1 . * ) Trotz dieser theoretischen Bedenken muss ich ausdrücklich erklären, dass ich durch die B a u c h l a g e auf einer schräg gestellten Matratze, über deren eines Ende die Atme hinüberhängen, bei Kindern, namentlich in der Privatpraxis, eine grosse Reihe von schönen Erfolgen erzielt habe. Bardeleben.

551

Entzündung der Wirbel.

eines dem Kranken anheimgestellten reichend, sondern es bedarf

eines

„ruhigen Liegens" möglichst

Liegens bei immobilisirtem Rückgrat. derlich.

passiven

nicht

aus-

horizontalen

Dazu ist eine Fixirung erfor-

Kein Mensch, weder Erwachsener, noch Kind, ist im Stande,

auch nur einen Tag diese Immobilisation durch seinen Willen zu erzwingen, geschweige handlung. burg

denn für die nothwendig lange Dauer der Be-

Als sehr zweckmässig hat sich dafür der von M. E u l e n Apparat 1 )

beschriebene

bewährt.

Derselbe

leistet

in

der

Fixirung des kranken Rückgrats bei freier Beweglichkeit der Extremitäten das Uberhaupt Erreichbare, und gewährt zugleich die Application der Kälte an der kranken Wirbelpartie. Dieser Apparat auf welcher drei rnbt

ein

genau

nach

Rückenschild, ein gepolstert

ist.

Rumpfes vom

ruht

auf einer mit Leder überzogenen starken eisernen P l a t t e ,

verticale eiserne Träger angebracht sind. dem Gypsmodell

Halbküras9,

Derselbe

des kranken

welcher aussen

umschliesst den

mit Leder bezogen

Kücken und

in Scbnallriemen

des Rumpfes an den Schultern und den Hüften.

und

innen weich

die angrenzenden

untersten Halswirbel ab bis zum Becken.

kappen und ein Beckengurt, welche

Auf diesen drei Trägern

Rückens in Kupfer getriebener

Zwei

Seiten

des

gepolsterte Schalter-

a u s l a u f e n , dienen zur Fixirung

An der der Prominenz entsprechen-

den Stelle des Rückenschildes befindet sich eine ovale Oeffnung, welche der Grösse der Prominenz entspricht.

Am Beckentheile ruht der Rückenschild auf den zwei dort

auf der Grundplatte festgenieteten eisernen Trägern. Ende mit Charniergelenken versehen und

Diese sind an

ihrem

oberen

mit dem Rückenschilde so verbunden, dass

dieser mittelst der Cbarniere auf den Trägern auf- und abwärts bewegt werden kann. Der dritte der verticalen Träger befindet sich am Schultertheile des Schildes und

ist

n u r an diesem festgenietet, wahrend er mit seiner breiten Basis auf der Grundfläche unbefestigt r u h t , so dass aber ein tieferes

der Rückenschild hier zwar aufwärts bewegt werden

Herabsinken

durch

den Trager

verbindert

wird.

Neben

kann, diesem

Tr9ger ist auf der Grundplatte noch eine eiserne Stütze festgenietet, an deren oberem freien Ende

sich

ein Hebel

im Charnier bewegt.

Durch Erhebung

des Handgriffes

dieses Hebels wird mit Leichtigkeit der Rückenschild in seinem oberen Theil erhoben, während der Beckentbeil entsprechend herabsinkt. rat ein aus mit

—

Ferner befindet sieb a m Appa-

starkem Kupferblech gefertigter Kasten von der Gestalt eines Oblongam

einer in

der

oberen

messingene Verschrauhung Einführung von Eisstücken.

Wand

angebrachten

hermetisch

Oefloung,

verscbliessen lässt.

welche

sich

durch

eine

Diese Oeffnung dient

zur

Auf dem Boden des Kastens sind zwei Spiralfedern

be-

festigt, welche znr Aufnahme des Eises einen zweiten durchlöcherten Boden tragen *). Am unteren Theile

einer Seitenwand

ist ein

Hahn

mit Gummiscblaucb

dnreb welchen das Wasser beliebig abgelassen werden kann. des Kastens endlich ist proportional dem ovalen Ausschnitte muldenförmige Vertiefung ausgearbeitet, spricht.

welche

dem

angebracht,

Auf der oberen Wand des Rückenscbildes

Umfange

der

Gibbosität

Auf der eisernen Grundplatte sind zwei parallel laufende Schienen

zwischen welchen der Eiskasten so weit hineingeschoben wird, dass die

Berl. klin. Wocbenschr., 1 8 7 0 , No. 4 8 .

ent-

befestigt,

vorerwähnte

•) Berliner klinische Wochenschrift, 1 8 6 7 . No. 1 0 u. ff. und 1 8 7 1 No. 3 5 . >) Vgl. K o o p m a n n ,

eine

552

K r a n k h e i t e n

mit

Kyphose.

Symptome uud Verlauf.

Charakteristisch f ü r die Kyphosis rachi-

tica ist es, dass dieselbe ihren Sitz gewöhnlich im u n t e r e n Theile des Dorsalsegments hat.

Die Curve umfasst die u n t e r e n Brustwirbel vom

6. o d e r 8.

zuweilen

abwärts,

auch

noch

die

ersten

Lendenwirbel.

Gewöhnlich zieht die kyphotische K r ü m m u n g dieser Partie eine compensatorische L o r d o s e der unteren

des Cervical-

Lumbalwirbel

u n d o b e r e n Dorsaltheils,

nach s i c h ;

gezogen, die Beckenneigung vergrössert.

das Kreuzbein

wird

sowie empor-

Die Rippen werden in ihrem

v o r d e r e n Theile e i n a n d e r g e n ä h e r t , w ä h r e n d sie sich nach Hinten von e i n a n d e r e n t f e r n e n ; ihre seitlichen Bögen flachen sich ab, da die E n t f e r n u n g zwischen ihren I n s e r t i o n s p u n k t e n (Wirbelsäule und v e r m e h r t ist.

Sternum)

Der T h o r a x ist in seinem verticalen und q u e r e n Durch-

m e s s e r verkleinert, n u r im T i e f e n d u r c h m e s s e r v e r g r ö s s e r t ; der R a u m f ü r die Eingeweide ist d a h e r nicht selten beträchtlich

verengt,

wo-

d u r c h erhebliche F u n c t i o n s s t ö r u n g e n (Tympanites, Dyspnoe, cyanotische E r s c h e i n u n g e n u. s. w.) bedingt w e r d e n Die rachitische Kyphose

können.

k a n n , bei e n t s p r e c h e n d e r

Behandlung,

stationär bleiben o d e r selbst wieder v e r s c h w i n d e n , w e n n die Knochen m e h r Festigkeit, die Muskeln m e h r Energie erlangt h a b e n .

Sich selbst

überlassen a b e r schreitet dieselbe bis zum Erlöschen des rachitischen Processes in der Regel stetig fort.

5S9

Ryphosis. Wir können R i t t e r

von R i t t e r s b a i n

nicht b e i s t i m m e n ,

wenn derselbe

be-

h a u p t e t , dass racbitiscbe Verkrümmungen häufig stationär blieben oder spontan wieder verschwänden, lage

und

weil

die Krankheit

selbst die Kinder z u r Einhaltung

Vermeidung von Bewegungen veranlasse.

lehrt

Horizontaldas

Gegentbeil: wir sehen viele Kinder, trotz ausgeprägter R a c h i t i s , dem Antriebe zu

Be-

die Deformität demgemäss

Erfahrung

der

leider

wegungen folgen, und

Die

nur zu oft sehr weit fortschreiten.

Behandlung.

Die rachitische Kyphose erfordert in frischen Fällen die ununterbrochene Einhaltung der horizontalen Rückenlage. Das Kind darf nicht aufstehen, keine Gehversuche machen, auch nicht einmal sitzen. Zur Sicherung der horizontalen Lage empfiehlt sich eine gepolsterte Eisenpiatie, auf welcher Vorrichtungen zur Fixirung der Schulter und des Beckens angebracht sind. Die weiteren Indicationen sind die der Rachitis Uberhaupt (s. Band II). Bei dieser Therapie gelingt es gewöhnlich, die Deformität zum Verschwinden zu bringen, und das Festwerden der Knochen und Bandscheiben erfolgt schliesslich in normaler Stellung. — Bei veralteten rachitischen Kyphosen mit keilförmiger Deformation ist die Behandlung dieselbe, wie bei den höheren Graden der musculären Kyphose; doch ist ein wesentlicher Erfolg hier nicht zu erwarten. b.

Kyphosis

muscularis.

Aetlologie. Es handelt sich um ein Missverhältniss zwischen den die Wirbelsäule im aufrechten Gleichgewicht erhaltenden Muskeln, und zwar in der Regel um relativ verminderte Energie derjenigen Muskeln, welche die Streckung der Wirbelsäule vermitteln, namentlich also des Sacrospinalis und der Interspinales. Daher bezeichnet man diese Form der Kyphose auch als „ a t o n i s c h e " oder „ h a b i t u e l l e " . Dieselbe entsteht gewöhnlich bei jugendlichen Individuen. Allgemeine Schwäche, rasches Wachsthun), schlanke Statur, zarter Körperbau, Reconvalescenz von acuten Krankheiten scheinen prädisponirend zu wirken. Das weibliche Geschlecht wird häufiger befallen. Zuweilen sind hereditäre Momente nachzuweisen. Unzweifelhaft aber ist die nächstliegende Veranlassung eine g e w o h n h e i t s m ä s s i g e f e h l e r h a f t e H a l t u n g , wobei der Dorsaltheil des Rückgrats eine nach Hinten con\exe Curve bildet und die an der Convexität liegenden Muskeln gedehnt, ausser Function gesetzt werden. Dies ist der Fall bei Kurzsichtigen, die den Kopf senken, um die Gegenstände näher zu sehen, bei Ubergrosser Schüchternheit, vor Allem bei anhaltenden Beschäftigungen in sitzender Stellung, wie Schreiben, Zeichnen, Stricken u. s. w. Häufiger entsteht jedoch, aus später zu erwähnenden Gründen, in solchen Fällen Scoliose, oder eine Verbindung von Kyphose mit Scoliose.

560

Krankheiten der Wirbelsäule.

Von dieser, bei jugendlichen Subjecten vorkommenden Deformität ist die „ s e n i l e " Kyphose zu unterscheiden, die ihren Ursprung der zunehmenden Schwäche des Muskelsystems bei Greisen verdankt. Die Extensorcn sind nicht mehr im Stande, bei aufrechter Haltung der von Oben einwirkenden Last das Gleichgewicht zu halten, und die Wirbelsäule sinkt, diesem Drucke nachgebend, vornüber. Auch hier zeigt sich die Gewohnheit von grossem Einflüsse: während Büreaubeamte sich frühzeitig krümmen, bewahren Soldaten lange ihre gerade Haltung. Nur in ganz seltenen Fällen handelt es sich nicht um blosse Muskelschwäche, sondern um wirkliche (zuweilen von essentiellen Paralysen abhängige) Lähmung der Extensoren, „ K y p h o s i s p a r a l y t i c a " im eigentlichen Sinne (nicht zu verwechseln mit der fälschlich so benannten P o t t ' s c h e n Gibbosität). In diesen Fällen entsteht die Kyphose durch unfreiwillige (antagonistische) Verkürzung der an der vorderen Seite des Rumpfes liegenden Muskeln, die als Beuger der Wirbelsäule fungiren, namentlich der lleopsoae und der Bauchmuskeln. Symptome and Verlauf. Die musculäre Kyphose des j u g e n d l i c h e n Alters nimmt in der Regel den Dorsaltheil der Wirbelsäule ziemlich vollständig ein. Die Dornfortsätze desselben verlaufen in einer nach Hinten convexen Curvc, während Lumbal- und Cervicaltheil oft compensirende (lordotische) Krümmungen zeigen. Hierdurch erscheint der Bauch hervorgewölbt, der Kopf nach Hinten und „zwischen die Schultern" gezogen. Der Thorax giebt das Bild des „engen" oder „paralytischen Thorax", wozu theils die schlechte Entwickelung seiner Musculatur, theils die Deviation der um ihre Längsaxe gedrehten, mit ihrem unteren Winkel flügelförniig abstehenden Schulterblätter wesentlich beiträgt. Auch bei dieser Form der Kyphose können durch Raumbeschränkung erhebliche Functionsstörungen in den inneren Organen (Herz, Lungen, Magen u. s. w.) auftreten. — Die Difformität kann Anfangs durch erhöhte Willensintention des Kranken, sowie auch durch horizontale Lage und mechanische Unterstützung (Druck auf die Convexität) zum Verschwinden gebracht werden. Sie wird aber uiit der Zeit permanent, indem die fortdauernd mehrbelasteten (vorderen) Theile der Wirbelkürper und Bandscheiben durch Usur einsinken und atrophiren. Bei der s e n i l e n Kyphose bildet oft die ganze Wirbelsäule oder der grösste Theil derselben eine einzige, gleich gerichtete Curve, da die Schwäche der Muskeln es zur Ausbildung compcnsirender Krümmungen nicht kommen lässt. Der Schwerpunkt des Kopfes fällt daher nach Vorn, das Kinn ist dem Sternum genähert, der Hals

561

Kyphosis.

fast horizontal. Beim Gehen suchcn die Kranken Anfangs noch das Gleichgewicht zu erhalten, indem sie durch halbe Beugung in Hiiftund Kniegelenken das Becken nacl Hinten stellen. Später reicht dies nicht mehr a u s ; der Schwerpunkt fällt immer weiter nach Vorn vor die Unterstützungsbasis, und der Gang ist nur noch mit Hülfe eines Stockes, oder gar nicht mehr möglich. Nach längerem Bestehen der Diiformität können endlich die Intervertebralknorpel verknöchern und die Wirbelkörper in der fehlerhaften Stellung mit einander ankylosiren. TherapieDie auf gestörtem Muskelantagonismus beruhende Kyphose des jugendlichen Alters erfordert, so lange noch eine Beweglichkeit der verkrümmten Wirbel vorhanden ist, ^ r Allem die Kräftigung der schwäcl e r e n , an der Convexität liegenden Muskeln, weicht durch ihre verminderte Energie eben die Difformitiit unterhalten. Dies geschielt durch methodische, genau localisirte a c t i v e B e w e g u n g e n , welche die Rückenstrcckmuskeln in Thätigkcit setzen, und durch Faradisation, welche besonders bei den eigentlich paralytischen Formen von grossem Werth ist. Wir

wollen

an

einem Beispiel

kurz e r l ä u t e r n ,

musculärer Dorsal-Kypbose anzustellen sind.

n i e derartige Bewegungen

Vorn geneigt, die Hände in den S e i t e n , an Knieen und Hüften durch Gehülfen

fixirt.

bei

Der Kranke s i t z t , den Oberkörper nach die Hände von

Der Arzt giebt dem Kranken auf, durch intendirte Bethätigung seiner

Riickenstreikmuskeln eine solche

Bewegung des Dorsaltheils

seiner

Wirbelsäule

vor-

zunehmen, dass die nach Hinten gerichtete Convexität desselben nicht n u r völlig ausgeglichen , sondern in eine möglichst concave C i r v e verwandelt wird. indem

der

Patient

sich

langsam

durch

eine successiv

schreitende Contraction der Streckmuskeln und

und die liebtige Localisirung stärken,

indem

wieder abnehmenden Widerstand

längerer

Unten

Durch

Auflegen seiner

Hebelarme

a n b r i n g t , z. B . ,

einen

Man

kann j e n e

allmälig

forterbebt

einen

angewandten Contractionsenergie

der Bewegung überwachen.

man mittelst

Dies geschieht, nach

aus der vornübergeneigten Stellung

eine aufrecht sitzende Haltung annimmt.

kann sich der Arzt von dem Grade der

von Oben

Hand

überzeugen, noch

ver-

wachsenden

und

indem man die Palmarflacbe

einer

oder beider Hände an den Hinterkopf oder an die vertical erhobenen Arme des Kranken anlegt und nun die Bewegung in der geschilderten Weise a u s f ü h r e n lässt.

Ebenso ist die Behandlung bei der K y p h o s i s p a r a l y t i c a einzurichten, wenn die gelähmten Muskeln ihre Contractilität noch nicht völlig eingebüsst haben. Mit den Bewegungen muss täglich mehrstündige horizontale Rückenlage auf einer festen Unterlage (Bretter und festgcpolstcrtc Matratze), nöthigenfalls auf einem Lagerungsapparate (vgl. pag. 579) abwechseln. Bei allgemeiner Constitutionsschwäche kann eine tonisirende Behandlung, sowie die Anwendung stimulirender Bäder, Douchen u. s. w. die Kur unterstützen. — In veralteten Fällen, wo die Beweglichkeit aufgehört hat, die Reduction Ra ril i- ] c I. e n . Chiiuigio

7. \iill. 1\.

36

562

Krankheiten der Wirbelsäule.

nicht mehr gelingt u n d Ankylose zu befürchten ist, muss man z u nächst durch passive Bewegungen (in ahnlicher W e i s e , wie bei veralteten Scoliosen) die •Immobilität zu beseitigen oder doch zu vermindern suchen. Ausserdem sind hier portative mechanische Apparate zur Unterstützung u n d Entlastung der Wirbelsäule bei a u f rechter Haltung unerlässlich. Solche sind auch in leichteren Fällen bis zu erfolgter Herstellung des musculären Gleichgewichts von Nutzen. Zweckmässig verbindet man mit der Befreiung der Wirbelsäule von verticalem Druck gleichzeitig die Ausübung eines d a u e r n den, regulatorischen Druckes auf die Convexität der Curve. Die filtere Mechanik der KyphosenBehandlung suchte fast ausschliesslich durch Extension zu wirken. Die in diesem Sinne wirkenden portativen Apparate (tlalsschwingen, Minerven) sind, gleich den Streckbetten, mit Recht als unbrauchbar und zum Theil schädlich verlassen (vgl. „Scoliose"). Um wirksam zu sein, muss ein KyphosenApparat am oberen Ende einer vom Beckengurt in der Mitte desselben vertical aufsteigenden Stahlstange, eine Pelolte tragen, welche sich genau an den höchsten Punkt der Convexität anlegt und durch eine Schraube ohne Ende auf dieselbe einen beliebig starken Druck auszuüben gestattet. Durch Armkrücken, die, um jeden Druck zu vermeiden, in elastische Spiralfedern auslaufen und weich gepolstert sind, kann man durch Gurte, die von den oberen Ecken der Pelotte zu den vorderen Enden der Armstützen verlaufen, die Schultern nach Hinten ziehen. Vgl. Fig. 9 4 , Apparat von M. E u l e n b ü r g .

II. Lordosis. Lordosen sind Deviationen der Wirbelsäule m i t n a c h V o r n gerichteter Convexität. Als primäre Deformitäten sind sie iin Vergleich zu den Kyphosen selten; sehr gewöhnlich treten sie zu letzteren als ausgleichende (compensatorische) Krümmungen hinzu. Ihr Sitz ist fast ausschliesslich der Cervical- oder Lumbaltheil der Wirbelsäule; äusserst selten betreifen sie den Dorsaltheil derselben oder sind ü b e r die ganze Wirbelsäule verbreitet. Letzteres ist zuweilen bei congenitalen Lordosen der Fall, die in Verbindung mit Missbildungen, besonders mit Spina bifida (vgl. pag. 525), vorkommen. Die Ursache der Lordose ist in diesen Fällen bald in einer von centralen Störungen abhängigen Contractur der hinteren Bumpfmuskeln,

563

Lordosis.

bald in dem Drucke der den Inhalt des Sackes bildenden Flüssigkeit, welche die Wirbelkörper nach Vorn drängt, gesucht worden. Abgesehen von compensatorischer Krümmung, ist die Lordose am Häufigsten bedingt durch gestörten Muskelantagonismus, sei es in Folge von Schwache oder Lähmung der an der vorderen (convexen) Seite liegenden Muskeln, oder, was seltener ist, in Folge primärer, z. B. rheumatischer, Contracturen an der concaven Seite. Daher sehen wir bei Schwäche oder Lähmung der Bauchmuskeln LumbalLordosc entstehen; wir sehen dieselbe ferner bei Individuen, die genöthigt sind, an der vorderen Seite des Rumpfes Lasten zu tragen und die ihre RUckenstreckmuskeln in angestrengte Thätigkeit setzen, um nicht von der Last vornübergezogen zu werden. Lordose ist deshalb eine constante Erscheinung bei sehr dickbäuchigen Personen, bei Hydrops und vorübergehend bei vorgerückter Gravidität; sie kann aber bei öfterer Wiederkehr der letzteren, bei fortgesetzten Körperanstrengungen oder allgemeiner Constitutionsschwäche auch zu einer bleibenden Deformität werden. — Lumbal-Lordose entsteht ferner bei Affectionen der unteren Extremitäten, welche die Stellung des Beckens verändern und namentlich die Neigung desselben vergrössern: bei chronischen, zu Ankylose oder Luxation führenden Entzündungen, congenitalen oder veralteten Luxationen im Hüftgelenk u. s. w. Ist das Leiden einseitig, so verbindet sich die Lordose gewöhnlich mit Scoliose (die Convexität nach der leidenden Seite).

Symptome und Verlauf. Bei höheren Graden der C e r v i c a l L o r d o s c , wie sie namentlich bei Malum Potlii der oberen Brustwirbel vorkommt, sinkt der Kopf nach Hinten über, der Nacken erscheint daher ausserordentlich verkürzt; das Gesicht ist nach Oben gerichtet, Larynx und Schilddrüse springen vorn vor; alle Weichtheile der vorderen Halsgegend sind stark gespannt, die Jugularvenen geschwollen. Die Verlängerung und gleichzeitige Verengerung der Luftwege, des Oesophagus u. s. w. kann erhebliche Respirations- und Schlingbeschwerden hervorrufen. — Geringe Grade von L u m b a l L o r d o s e bewirken keine auffälligen Erscheinungen, während bei den höheren Graden die Difformität sehr ausgeprägt ist. Die Processus spinosi der Lendenwirbel sind einander genähert; das Kreuzbein ragt stark nach Hinten heraus und bildet mit der Lumbaiwirbelsäule einen mehr ins Becken einspringenden, von Hinten gesehen, tieferen Winkel. Dieser Stand des Kreuzbeins ist das Resultat der vermehrten Beckenneigung, die aus dem Bestreben hervorgeht, den Schwerpunkt des Rumpfes, der bei der Lumbal-Lordose hinter die Interfemorallinie fallen würde, wieder Uber dieselbe zu verlegen. Der Bauch wölbt 36*

564

Krankheiten d e r Wirbelsäule.

sich hervor, während die Glutäengegend nach Hinten herausspringt; bei horizontaler Rückenlage erscheint daher die Lumbaigegend tief eingezogen, weit von der Unterlage abstehend und bildet eine sattelförmige Aushöhlung. Die Beckeneingcweide werden dislocirt, der obere Theil des Uterus richtet sich nach Vorn, und es entsteht Neigung zu Anteversion. Die Functionsstörungen, welche durch den Druck der nach Vorn dislocirten Lendenwirbel auf die Unterleibsorgane entstehen sollen, sind häufig sehr überschätzt worden; dagegen machen höhere Grade von Lordose den Gang unsicher und die Individuen Uberhaupt weniger geschickt in ihren Bewegungen. Endlich kann es auch hier, wie bei Kyphose, zur unbeweglichen Ankylose der befallenen Wirbel und zur keilförmigen Deformation kommen; doch ist dies verhältnissmässig selten, weil die Lordose Uberhaupt seltener einen so hohen Grad erreicht, — vielleicht auch, weil der Druck bei Lordose mehr auf die Bögen und Fortsätze der Wirbel fällt, die von festerer Beschaffenheit sind, als die porösen Wirbelkörper. Behandlung. Bei den auf gestörtem Muskelantagonismus beruhenden Formen von Lordose besteht die Hauptaufgabe darin, die schwächeren oder paralytischen Muskeln zu üben. Schon A n d r y , der Begründer der Orthopädie, empfahl, Kinder mit Lumbal-Lordosen sich häufig bücken zu lassen, ihnen Karten oder Stecknadeln hinzuwerfen, die sie aufheben sollten, u. s. w. Andere wollten zu gleichem Zweckc den Kranken eine schicfc Ebene erklimmen und rückwärts herabsteigen lassen. Der Nutzen derartiger Bewegungen besteht nicht, wie man irrig glaubte, darin, dass der Oberkörper nach Vorn geneigt und so eine mechanische Ausgleichung der Lumbalcurve erzielt wird, sondern darin, dass die Kranken durch jene Stellung des Oberkörpers veranlasst werden, die Muskeln an der convexen Seite der Lumbalkrümmung in Thätigkeit zu setzen. Bei Weitem vollständiger erreichen wir dies durch die genau localisirten, activen Bewegungen der „Schwedischen Heilgymnastik", die bei Cervical-Lordosen namentlich auf die Mm. longi colli und recti capitis antici, bei Lumbal-Lordosen auf die Bauchmuskeln und den lleopsoas einwirken müssen. In länger bestehenden Fällen von Lumbal-Lordose müssen wir durch die horizontale Rückenlage jdem Fortschreiten der Deformität Einhalt zu thun suchen. Kopf, Becken und untere Extremitäten müssen dabei etwas erhöht sein; die Unterlage soll, nach B o u v i e r , weich sein, damit eine der Lordose entgegengesetzte Krümmung entsteht. Auch bei den von Gravidität abhängigen Lordosen ist auf eine möglichst fortgesetzte Einhaltung der Horizontallage zu achten.

565

Scoliosis.

Mechanische HUlfsmittel können bei der Behandlung höherer Grade von Lordose ebenfalls erforderlich werden, wenn auch die früher angewandten Extensionsmaschinen hier einen noch geringeren Nutzen versprechen, als bei Kyphose und Scoliose. Die anzuwendenden Apparate wirken hauptsächlich, indem sie durch Uebertragung der Last der oberen Körpertheile auf das Becken die Wirbelsäule von verticalein Drucke befreien und somit e i n e Ursache beständiger Steigerung der Deformität hinwegräumen. Ein directer Druck auf die Convexität der primären Lordosenkrilmmung ist bei LurabalLordose gar nicht, bei Cervical-Lordose auch nur in sehr ungenügender Weise möglich; dagegen können wir indirect, durch einen auf die Convexität der compensirenden Dorsal-Kyphose ausgeübten Druck, auch auf jene Krümmungen einwirken. Die hier anzubringenden Vorrichtungen müssen also mit den bei der Kyphose beschriebenen Ubereinstimmen.

III.

Scoliosis.

Scoliosen sind pathologische Deviationen der Wirbelsäule in s e i t l i c h e r R i c h t u n g v o n d e r M e d i a n l i n i e . Gewöhnlich bezieht man jedoch den Namen „Scoliose" nur auf die primären Deviationen des Dorsal- und Lumbaltheils, indem man die des Cervicaltheils als „Torticollis", die des Beckens als „Pelvis obliqua" bezeichnet. Bei der Beschreibung scoliotischer Krümmungen wird gewöhnlich etwas ungenau verfahren, indem man von einer „Scoliose nach L i n k s " oder „nach R e c h t s " spricht. In der Hegel meint man hierbei die Richtung der Convexität muss a b e r ,

um

Missverständnisse zu verhüten, ausdrücklich

der Curve.

Letzteres

hervorgehoben

werden;

auch sollte man dasjenige Segment der Wirbelsäule, von welchem die Rede ist, immer speciell

angeben;

also

Scoliosis lumbalis

z.

B.: S c o l i o s i s

cervico-dorsalis

deitro-conveia,

sinistro-convexa.

Die Scoliose gehört

zu den häufigsten Deformitäten.

1 8 5 1 im Königreich Preussen allein 6 5 , 0 0 0 Scoliolische. Aufmerksamkeit der Orthopäden

Nach W e r n e r

existirteo

Obwohl sie demgemäss die

von j e h e r vorzugsweise in Anspruch

und ihre Literatur eine sehr umfangreiche i s t , herrschen doch

genommen

bat

über ihr W e s e n , i h r e

Aetiologie und vor Allem über ihre Behandlung noch zahlreiche Meinungsverschiedenheiten.

P a t h o g e n e s e nild Aetiologie. Die Scoliose kann, gleich anderen Deformitäten, einem primären Knochenleiden ihren Ursprung verdanken ( S c o l i o s i s o s t e o p a t h i c a ) , oder auf einer Muskelaffection beruhen ( S c o l i o s i s m y o p a t h i c a s e u m u s c u l a r i s ) . Ausser diesen Hauptformen, die verschiedene Unterabtheilungen zulassen, unterscheiden wir von ä t i o l o g i s c h e r Seite noch die von einseitigem Empyem abhängige S c o l i o s i s e m p y e m a t i c a und die durch Verkürzung einer Unterextremität veranlasste S c o l i o s i s s t a t i c a .

566

Kraokbeiteg der Wirbelsäule.

Die o s t e o p a t h i s c h e S c o l i o s e ist bei Weitem in der Mehrzahl der Fälle eine rachitische ( S c o l i o s i s r a c h i t i c a ) . In welcher Weise die Rachitis das Entstehen von Rückgratsverkriimmungen begünstigt, wurde bereits pag. 557 u. f. auseinandergesetzt. Die Entstehung rachitischer Scoliosen fällt stets in die ersten Lebensjahre; M. E u l e n b u r g fand unter 200 Fällen 22 im 1., 102 im 2., 56 im 3-, 10 im 4., 7 im 5., 3 im 6. Lebensjahre entstanden. Knaben werden häufiger befallen als Mädchen. Scoliosen wenn

dieselben

scheinen

namentlich

längere Zeit

Kinder auf dem linken A r m ,

dann

bei

getragen werden.

rachitischen Fast

Kindern

wobei letztere gezwungen s i n d , beim

Wärterin das Rückgrat concav n a c h der rechten Seite zu k r ü m m e n . Scoliosen bilden dem entsprechend

zu

alle Wärterinnen

entstehen, tragen

Anlehnen

die

an die

Die rachitischen

meist eine grosse, mit der Convexität nach Links

gerichtete Curve. — Auch eine Asymmetrie

in den

rachitischen Verkrümmungen

der

nnteren Extremitäten begünstigt das Entstehen von Scoliose, wobei dann die Concavität der unteren Curve jedesmal dem

längeren (gesunden) Schenkel zugewandt

ist.

In seltenen Fällen liegt der osteopathischen Scoliose ein anderweitiges Knochenleiden (Osteomalacie, Malum Pottii) zu Grunde. Bei Malum Pottii entsteht Scoliose nur dann, wenn die Seitentheile der Wirbelkörper oder die Wirbelbögen der Heerd der Erkrankung sind; sie stellt dann eine seitliche anguläre Einknickung dar. — Hierher gehören endlich auch die seltenen Fälle von S c o l i o s i s c o n g e n i t a , bei denen es sich um eine Bildungshemmung, einen partiellen Defect in einzelnen Abschnitten der Wirbelsäule handelt. Die m u s c u l ä r e S c o l i o s e ist viel häufiger als die osteopathische. Sie beruht auf einer Gleichgewichtsstörung derjenigen Muskelgruppen, welche symmetrisch zu beiden Seiten der Wirbelsäule angeordnet sind, und die seitliche Beugung und Rotation derselben bewirken. — Als seitliche Beuger fungiren an dem grössten Theile der Wirbelsäule die lntertransversarii; am Dorsalsegment (wo sie inconstant sind) werden dieselben vom Longissimus dorsi unterstützt, am Cervicaltheil vom Trachelomastoideus, am Lumbaltheil vom Ueolumbalis (der hinteren Portion des Quadratus lumborum). Die Drehung der Wirbel um ihre Verticalaxe wird hauptsächlich durch die Rotatores dorsi und den Multiiidus Spinae, in geringerem Grade auch durch die Semispinales und die vorderen Rumpfmuskeln, am Cervicalsegment ausserdem durch den Obliquus capitis inf. und den Splenius colli bewirkt. Bei irgend welcher Störung des antagonistischen Verhältnisses dieser zu beiden Seiten der Wirbelsäule liegenden Muskelgruppen myss das Rückgrat von seiner verticalen Axe abweichen und eine Curve bilden, deren Concavität nach der Seite der stärkeren, deren Convexität nach der Seite der schwächeren Muskeln gerichtet ist. Eine

567

Scoliosis.

solche Störung des Muskelantagonismus kann nun entweder dadurch eintreten, dass die Muskeln der concaven Seite in pathische Verkürzung (dehnbare Contractur oder Retraction) gerathen, oder (was viel häufiger ist) durch eine primäre pathische Dehnung der an der convexen Seite liegenden Muskeln. Diese Dehnung ist nur sehr selten das Resultat einer wirklichen Paralyse; in der unendlichen Mehrzahl der Fälle handelt es sich nur um eine relativ verminderte Contractionsenergie, einen Zustand von Schwäche oder Erschlaffung. Die von einer solchen abhängigen Scoliosen (etwa 85 Proc.) werden als „ S c o l i o s i s h a b i t u a l i s " bezeichnet. Scoliose

durch

primäre

pathische

Verkürzung

findet

sich

unter

etwa

1000

Fällen nur 10 Mal; sie ist dann fast immer die Folge einer rheumatischen Adection (Scoliosis

rbeumatica),

nungsnarben

u. s. w. ( S c o l i o s i s

zuweilen

auch vorausgegangener Verletzungen,

traumatica).

Die Concavität

Verbren-

der Curve

ist

stets nach der Seite gerichtet, an welcher sieb die verkürzten Muskeln befinden.

Die habituelle Scoliose entwickelt sich am Häufigsten in dem späteren Kindesalter, besonders zwischen dem 7. und 10. Lebensjahre. Unter 300 hierher gehörigen Fällen entstanden, nach E u l e n b u r g , im Ganzen nur 24 in den 6 ersten Lebensjahren, dagegen 71 im 7., 159 zwischen dem 7. und 10., 37 zwischen dem 10. und 14., 7 zwischen dem 14. und 2 0 . , 2 zwischen dem 20. und 30. Jahre. Individuen mit zarter, schlaffer Körperconstitution sind vorzugsweise zur Scoliose prädisponirt, während die Scrofulose als solche keine Disposition abgiebt. Die weibliche Jugend wird ausserordentlich viel häufiger befallen; das Verhältniss der männlichen zu den weiblichen Scoliotischen ist = 1 : 1 0 . Häufig (in etwa 26 Proc. der Fälle) ist die Scoliose hereditär, was wahrscheinlich auf der fortgeerbten Schwäche des Muskelsystems b e r u h t ; nicht selten sieht man dieselbe nach erschöpfenden Krankheiten auftreten, welche die Leistungsfähigkeit der Muskeln herabsetzen (acute Exantheme, Keuchhusten u. s. w.). Als Gelegcnheitsursache für die Entstehung der habituellen Scoliose ist namentlich eine gewohnheitsmässige fehlerhafte Haltung zu betrachten,, welöhe die Muskeln auf der ejnen Seite der Wirbelsäule zur Contraction veranlasst, während ihre Antagonisten gedehnt und ausser Function gesetzt sind. Zu einer solchen Haltung giebt bekanntlich gerade in dem Alter, wo die Scoliosen entstehen, dem Alter des ersten Schulbesuchs, vorzugsweise das Schreiben Gelegenheit. Die meisten Kinder sehen wir beim Schreiben eine derartige Haltung annehmen, dass der grösste Theil des Dorsalsegments eine Curve mit nach Rechts gerichteter Convexität bildet, während die untersten Rücken- und sämmtliche Lendenwirbel eine Gegenkrümmung in umgekehrter Richtung bilden. Gleichzeitig steht der rechte Ellenbogen

568

Krankheiten der Wirbelsäule.

vom Rumpfe weit a b , während der linke Oberarm dem Thorax fest anliegt. Dadurch tritt die rechte Schulter höher, und die Scapula steht nach Hinten hervor. Dies ist aber genau die Deviation, welcher wir im ersten Stadium der Scoliosis liabitualis begegnen. Um die Wirbelsäule in diese Stellung zu versetzen und sie darin zu erhalten, müssen die Muskeln auf der Seite der Concavität contrahirt sein; die an der Convexität gelegenen werden dagegen passiv gedehnt und in Unthätigkeit versetzt, die, sobald jene Stellung habituell wird, eine dauernde ist. Hieraus resultiren Ernährungsstörungen dieser Muskeln, die wiederum mit Abnahme ihrer Functionsenergie verbunden sind, und wodurch dieselben schliesslich die Fähigkeit, das betreffende Rückgratssegment in die normale Stellung zurückzuführen, Uberhaupt einbüssen. Der prävalirende Gebrauch der rechten Hand und des rechten Armes bewirkt also nicht, wie man sich ehedem vorstellte, eine Dorsalscoliose dadurch, dass die auf der rechten (convexen) Seite liegenden Muskeln das Rückgrat aus der Medianlinie nach Rechts ziehen (denn Muskeln, welche eine derartige Zugrichtung besitzen, existiren überhaupt nicht), sondern umgekehrt dadurch, dass die auf der concaven Seite liegenden Muskeln ausschliesslich in Anspruch genommen, die an der Convexität liegenden erschlafft werden. Die gewöhnliche primäre Verkrümmung des Dorsaltheils hat immer secundäre Deviationen des Lumbaltheils uud häufig auch des Cervicaltheils zur Folge. Wir nennen dieselben „ c o m p e n s i r e n d e " , weil sie den Sondereffect der primären KrUmmung gewissermaassen ausgleichen und den Rumpfschwerpunkt wieder Uber die Mitte der Unterstützungslinie versetzen (ähnlich wie bei der Kyphose und Lordose). Die Abweichung der Lumbalwirbel ist das Resultat der veränderten Relastung, welcher die unterhalb der primären Curve liegenden Theile des Rückgrats ausgesetzt sind; die der Cervicalwirbel entsteht durch das Bestreben, den Kopf bei veränderter Lage seines Schwerpunktes auf der Wirbelsäule zu balancirenZuweilen beginnt die Scoliosis habitualis im Lumballheil, und zwar immer mit einer nach Links convexen KrUmmung desselben. Die Ursachen dieser primären Lumbal-Scoliose sind wahrscheinlich in dem vorwiegenden Gebrauche der rechten unteren Extremität als Rumpfstutze zu suchen. In Folge der Mehrbelastung des rechtcn Beins beim Stehen sowie auch der rechten Beckenhälfte beim Sitzen wird die auf der rechtcn Seite des Beckens und der Lumbaigegend liegende Musculatur vorzugsweise in Anspruch genommen (woraus sich unter Anderem die stärkere Entwickelung der rechten Hüfte erklärt), während die links liegende gedehnt und erschlafft ist.

Scoliosis.

569

Diese hier cur in ihren Grundzügen dargelegte Theorie steht mit den von anderen Autoren in grosser Zahl aufgestellten Hypothesen zum Theil in Widerspruch; wir können uns an diesem Orte auf eine Beleuchtung noch schwebender Streitfragen nicht einlassen und begnilgen uns damit, die grosse Mannichfaltigkeit der Ansiebten durch eine Zusammenstellung der wichtigsten zu erläutern. D e l p e c h suchte die Ursache der Scoliosis babitualis in einer entzündlichen Affection (einem „engorgement") der Intervertebralknorpel; A d a m s (Journal für Kinderkrankb. 1 8 5 6 , H. 1 und 12) ebenfalls in Structurvergnderungen der Zwischenknorpel und Wirbel und Erschlaffung der Ligamente; L o r i n s e r (Prager Vierteljahrssebrift Bd. 58. pag. 105—130) in einer schleichend verlaufenden, zur Absetzung eines gelatinösen Exsudats und naebheriger Sclerose führenden Osteitis, und Malg a i g n e in einer pathischen Erschlaffung der Ligamente auf der convexen und VerDagegen leitete S t r o m e y e r die kürzung auf der concaven Seite der Krümmung. Scoliose von einer Lähmung des „respiratorischen" Nerven des M. serratus aut. magnus (N. thoracicus longus s. respiratorius ext. inf.) bei fortbestehender willkür-' lieber Function dieses Muskels a b ; B l a s i u s ( V i e r o r d t ' s Archiv, X. Jahrgang, H. 2 ) von einer durch krankhafte Innervation bedingten dehnbaren Contractur („Stabilitatsneurose"), und G u é r i n von Retraction der an der Concavität liegenden Muskeln. K i e k e (v. A m m o n ' s Journal f. Chir. 1 8 4 6 ; Journal f. Kinderkrankb. 1851) bezog die Scoliosis babitualis auf eine frühzeitig überstandene, einseitige Luogenaffection, während B ü b r i n g und B o u v i e r s i e als eine Steigerung der präexistirenden (physiologischen) Seitenkrümmung der mittleren Brustwirbel ansahen, die B ü b r i n g von der Einwirkung des Herzens und der Leber, Bou v i e r von dem Druck der Aorta herleitete. Abweichend von allen bisherigen Erklärungsversuchen hat C. H u e t e r (die Formentwickelnng am Skelet des menschlichen Thorax. Leipzig 1865) die Scoliose als eine in primären Differenzen des Rippenwachsthnms begründete, asymmetrische Entwicklung beider seitlichen Thoraihälften dargestellt.

Die S c o l i o s i s e m p y e m a t i c a entsteht nach einem pleuritischen Exsudate, welches mangelhafte Ausdehnungsfähigkeit eines Theils der Lunge zurückliess. In Folge dessen kommt es zu mehr oder weniger erheblicher Schrumpfung der betreffenden Thoraxhttlfte: die Rippen dieser Seite sinken wegen der Untbätigkeit ihrer Inspiratoren nach a b - und einwärts, und verlaufen sehr schräg von Hinten und Oben nach Vorn und Unten; die Dorsalwirbel bilden eine mit der Concavität nach der erkrankten Seite gerichtete Krümmung. Die S c o l i o s i s s t a t i c a bildet sich hauptsächlich in Folge von Paralyse oder Verkürzung der einen unteren Extremität, indem derartige Kranke, um beim Stehen eine sichere Stütze zu haben, den Schwerpunkt des Rumpfes Uber die Beckenhälfte der gesunden Seite verlegen. Ein Individuum z. B., dessen linke Unterextremität gelähmt oder in ihrer Entwickelung gehemmt ist, wird, um sich auf die rechte zu stützen, den Rumpf nach dieser Seite hin neigen und daher die Muskeln an der rechten Seite des Lumbaisegments vorzugsweise in Thätigkeit setzen. Die Folge davon ist eine Lumbalscoliose, deren

570

Krankheiten der Wirbelsäule.

Concavität der rechten ( g e s u n d e n ) Seite zugewandt ist. — In ähnlicher Weise entsteht bei schräg verengtem Becken durch die ungleichen Belastungsverhältnisse und das Bestreben, trotz derselben das Gleichgewicht zu erhalten, eine Lumbalscoliose, deren Concavität ebenfalls sich der gesunden und höher stehenden Beckenhälfte zuwendet. Symptome a n d Verlauf. Eine Differenz in der Stellung der beiden Schultern ist in der Regel das erste, von den Eltern oder Erziehern bemerkte Symptom der Scoliosc. Die Schulterblätter stehen nicht mehr symmetrisch; die eine (gewöhnlich die rechte) ist etwas erhoben (daher „ h o h e S c h u l t e r " ) und gleichzeitig mit ihrem unteren Winkel von der Thoraxwand weiter abgerückt als die linke. In anderen Fällen bemerkt man zuerst den Höhqrstand der rechten Crista össis ilium und das vermehrte Volumen der rechten Hüfte ( „ h o h e H ü f t e " ) . Wird die RUckenfläche der Kranken einer genauen Besichtigung unterzogen, so findet man alsbald das e r s t e S t a d i u m der Scoliose. Die mittleren Dorsalwirbel bilden eine mit der Convexität nach Rechts gerichtete Krümmung, während die untersten Brust- und die sämmtlichen Lendenwirbel gewöhnlich schon eine compensirende Krümmung in entgegengesetzter Richtung erkennen lassen. Charakteristisch für dieses Stadium ist es, dass die Deviation nicht nur durch einen seitlichen manuellen Druck auf die Convexität zum Verschwinden gebracht ( „ redressirt") w i r d , sondern dass die Kranken auch durch eigene erhöhte Willensintention die normale Haltung vorübergehend annehmen können, wenn auch die Energie ihrer Muskeln nicht mehr hinreicht, um dieselbe dauernd zu erhalten. Ebenso kann man sich von dem Verschwinden der Deviation überzeugen, wenn man den Kranken in verticaler Stellung bei den Annen oder am Kopfe erhebt, oder auf einer ebenen Unterlage horizontal lagert. Das z w e i t e S t a d i u m zeigt eine fortschreitende Entwickelung der primären sowohl als der compensirenden Krümmung, wodurch die Wirbelsäule die bekannte S F o r m erhält. Häufig gesellt sich auch noch eine dritte Krümmung im Cervical- und eine vierte im Sacraltheil hinzu, wovon jene der Richtung der Lumbalcurve, diese der der Dorsalcurve folgt. Oft gelingt die Reduction noch durch manuellen Druck auf die Convexitäten, dagegen nicht mehr vollständig bei Horizontallage, und noch weniger durch die Willensintention des Kranken. Immer deutlicher zeigt sich nun auch die mit der Seitwärtsbeugung : innig verbundene Drehung der Wirbel um die Längsäxe in der Weise, dass die Dornfortsätze nach der Concavität der Krümmung hingewandt sind (also der Mittellinie näher liegen, als ihre Körper). Diese Drehung erklärt sich daraus, dass, wie H e n k e nachgewiesen hat, die

Scoliosis.

571

Rotation an der Wirbelsäule eine nothwendige Componente der SeitwSrtsbeugung ist und beide zusammen eigentlich nur eine einzige Bewegung ausmachen. Jede pathologische Steigerung der lateralen Flexion muss daher auch eine Steigerung der Rotation bedingen. Im d r i t t e n S t a d i u m der Scoliose entwickeln sich mehr und mehr diejenigen Veränderungen, die zur „keilförmigen Deformation" der Wirbelsäule führen. Die überwiegende Belastung der an der Concavität gelegenen Wirbelsäule führt allmälig zur Höhenverminderung und Usur derselben, ebenso wie der Intervertebralknorpel, während dieselben auf der convexen Seite sich ungehindert normal und selbst Uber ihren normalen Umfang hinaus entwickeln können (s. unten „pathologisch-anatomische Veränderungen"). In Folge dessen erleidet auch die Stellung der Rippen wesentliche Veränderungen. An der convexen Seite werden dieselben weiter auseinandergedrängt; ihre Vertebral-Enden sind stark hervorgewölbt und bilden mit den Wirbelfortsätzen einen grösseren Winkel, während ihre Sternal-Enden eingezogen erscheinen. Gerade umgekehrt verhält es sich an der concaven Seite: hier sind die Rippen einander genähert, ihr Vertebralwinkel ist kleiner und ihre Vertebral-Enden sind abgeflacht, während die Sternal-Enden gewölbt hervorragen. Von Vorn gesehen scheint also die der Concavität, von Hinten die der Convexität entsprechende Thoraxhälfte an Wölbung zugenommen zu haben. Dieses einer Drehung des ganzen Thorax um seine Verticalaxc entsprechende Verhältniss manifestirt sich in ähnlicher Weise am Becken; seine der Lumbal-Concavität entsprechende Hälfte ist nach Vorn gewandt, so dass die Spina ant. sup. dieser Seite hervorsteht. — Sehr auffällig ist femer die verschiedene Stellung der beiden Schulterblätter. Dasjenige, welches der Dorsal-Convexität entspricht, steht höher, sein innerer Hand und unterer Winkel stehen von der hinteren Thoraxwand weit a b , während das andere sich mit seiner ganzen Vorderfläche an die abgeflachten Rippen dicht anlegt und daher bei vertical herabhängendem Arm förmlich verschwindet. Diese StellungsveränderuDgen der Scapulae üben ihrerseits einen Einfluss auf die Gestalt der mit ihnen verbundenen Claviculae; denn da auf der convexen Seite das Acromion nach Vorn und Oben verschoben, sein Abstand von der Incisura clavicularis sterni verringert ist, so erscheint die Krümmung der Clavicula hier stärker. — Endlich kommt es beim Vorbandensein einer compensirenden Cervicalscoliose fast immer zu einer Differenz beider Kopfhälften. Die der Cervical-Concavität entsprechende Gesichts- und Schädelhälfte erscheint kleiner und in ihrer Ernährung beeinträchtigt. Dieses auffallende Phänomen kann offenbar

572

Krankheiten der Wirbelsäule.

nicht, wie an tiefer liegenden Theilen, auf einen vertical wirkenden Druck zurückgeführt werden; es scheint vielmehr auf der permanenten Compression zu beruhen, welche die Nerven und Blutgefässe an der Concavität der Scoliosencurve erleiden. Die Scoliose kann sich in diesem dritten Stadium begrenzen oder wenigstens sehr lange in demselben verharren; gewöhnlich aber geht sie, sich selbst Uberlassen, alhnälig in d a s v i e r t e S t a d i u m Uber. Dasselbe ist ausgezeichnet durch absolute Unbeweglichkeit der deform s t e n Wirbelsäule, deren Krümmungen weder bei seitlichem Druck, noch bei Horizontallagerung, Suspension u. s. w. irgend welche Abnahme erfahren. Diese Immobilität ist das Resultat einer nach völligem Schwunde der Intervertebralknorpel eintretenden ankylotischen Verschmelzung der Wirbelkörper (s. unten). — In diesem Stadium efteugt die Scoliose nicht selten durch Dehnung und Compression der austretenden Nerven, sowie durch die bedeutende Beengung der Brust- und Bauchhöhle functionelle Störungen der verschiedensten Art: Intercostalneuralgie, Cephalalgie, Palpitationen, Athemnoth, Verdauungsbeschwerden u. s. w. — Wahrscheinlich ist daher auch die mittlere Lebensdauer bei Scoliotischen im Ganzen kürzer; doch fehlt es darüber zur Zeit noch an sicheren statistischen Nachweisen.

Pathologisch-anatomische Yeränderangen.

Abgesehen von den

durch die Seitwärtsbeugung und Torsion bedingten Lageveränderungen zeigt der scoliotische Wirbel, namentlich in den höheren Stadien, eine bedeutende Asymmetrie seiner beiden seitlichen Hälften. Die Höhenunterschiede, die durch die Mehrbelastung und Usur auf der concaven Seite der Curve entstehen, sind am Meisten ausgesprochen an denjenigen Wirbeln, welche der grössten Convexität der Krümmung entsprechen, also gewöhnlich am 7. oder S. Dorsalwirbel; sie betreffen ferner die Intervertebralknorpel in relativ stärkerem Grade als die Wirbelkörper selbst. C r u v e i l h i e r fand am 6. und 7. Dorsalwirbel die Höhe der Bandscheiben an der Concavität = 1 Linie, an der Convexität = 3 Linien, die der Wirbelkörper dagegen = 8 ' / , , resp. 9 ' / , Linien. Bei jenen war also die Höhe um */,, bei diesen nur um ä / 19 verringert. Die Querfortsätze verlaufen auf der convexen Seite mehr schräg, auf der concaven frontal; der Winkel zwischen ihnen und den Seitentheilen der Wirbelbogen ist daher auf letzterer Seite vergrössert. Die Foramina intervertebralia zeigen eine unregelmässige Gestalt, auf der concaven Seite elliptisch, auf der convexen mehr kreisrund. — Im weiteren Verlaufe können, wie schon erwähnt, die an der Concavität liegenden Theile der Intervertebralknorpel vollständig schwinden, so dass die Wirbelkörper einander

573

Scoliosis.

direct berühren und es zu einer partiellen Ankylosis vera derselben kommt; oder es geschieht die knöcherne Verbindung der Wirbelkörper sowie auch der Fortsätze und selbst der Rippen mit einander durch Osteophytbildungen, Exostosen, Producte einer (durch den permanenten Druck an der Concavität veranlassten) chronischen Periostitis. Wichtige Unterschiede ergeben sich aus der Beschaffenheit der. Muskeln an der convexen und concaven Seite der Krümmung. Wie beim Klumpfuss, so findet man auch hier die an der Convexität liegenden, gedehnten und längere Zeit unthätigen Muskeln blass, atrophisch, theilweise verfettet, die an der Concavität liegenden dagegen verkürzt (aber dehnbar), von normaler Farbe und Ernährung. Endlich werden, bei zunehmender Unbeweglichkeit der Wirbelsäule, auch diese Muskeln in ihrer Ernährung beeinträchtigt und verfallen der fettigen oder fibrösen Entartung. Leider fehlt es gerade für die in dieser Hinsicht so wichtigen Anfangsstadien der Scoliose an genauen vergleichenden Untersuchungen der betheiligten Muskeln. Die Dlaguose einer Scoliose macht, namentlich bei längerem Bestehen des Leidens selten Schwierigkeit. Man darf sich jedoch mit dem Erkennen der Verkrümmung nicht begnügen, sondern muss stets Grad und Beschaffenheit der Deformität, Zahl, Sitz und Ausdehnung der primären sowie der compensirendcn Krümmungen, Beweglichkeit der Wirbelsäule u. s. w., vor Allem aber die Aetiologie des Falles genau feststellen, da von diesen Momenten Prognose und Therapie sehr wesentlich abhängen. Die diffcrentielle Diagnose einer Scoliosis habitualis, rachitica, empyematica, statica u. s. w. ergiebt sich theils aus der Anamnese, theils aus den anderweitig vorhandenen Symptomen, theils endlich aus Lage und Beschaffenheit der Deviation selbst, wie wir pag. 566 u. f. erörtert haben. In einzelnen Fällen bietet die Unterscheidung von primären Dislocationen des Schulterblattes, die durch Functionsstörüng einzelner Scapularmuskeln bedingt sind, Schwierigkeit. Bei Paralysen des Cucullaris und der Rhomboidei z. B. tritt die Scapula nach Hinten hervor, bei Paralyse des Latissimus dorsi steht ihr unterer Winkel von der Thoraxwand a b , ähnlich wie bei der Scoliosis habitualis. Die Diagnose wird in solchen Fällen nur durch eine genaue Functionsprüfung der Scapularmuskeln, namentlich auch durch faradische Reizung derselben, gesichert. Seiten

geben

angleiche

Entwicklung

beider TboraxhSITten,

Sammlung von Flüssigkeit n. s. w. zur Verwechslung Anlass. s i m u l i r t ; die Diagnose kann unter solchen Umstanden

Geschwülste, An*

Zuweilen wird Scoliose

schwierig s e i n ,

wie

ein Fall

574

Krankheiten der Wirbelsäule.

beweist, der die Pariser Akademie fast ein Jahr lang beschäftigte.

Vgl.

ßouvier,

Journal hebdomadaire, 1836. — J. G u l r i n , Gaz. m i i . 1839.

Die Prognose der habituellen Scoliose ist, quoad vitam, insofern günstig, als die Krankheit nicht direct das Leben gefährdet; in Bezug auf die Deformität ist sie dagegen, wenn dieselbe sich selbst überlassen bleibt, entschieden ungünstig. Viele Eltern (und leider auch noch manche Aerzte) hegen die eitle Hoffnung, dass die vielleicht noch nicht sehr bemerkbare Scoliose wieder verschwinden, „ sich verwachsen" werde. Dies ist niemals der Fall; vielmehr schreitet das Uebel von den geringsten Anfängen unaufhaltsam bis zur ausgebildeten keilförmigen Deformation fort und begrenzt sich erst mit einem höheren Grade der letzteren oder mit völliger Ankylose. Der Verlauf kann freilich ein sehr chronischer, in anderen Fällen aber auch ein verhältnissmässig rapider sein; jugendliches Alter, hereditäre Anlage, Krankheiten, Fortdauer der veranlassenden Ursachen u. s. w. begünstigen eine rasche Entwickelung des Uebels. — Dagegen ist bei zweckmässiger und früh eingeleiteter Behandlung der Scoliose in ihren ersten Stadien nicht nur ein Stehenbleiben, sondern sogar eine Bückbildung der vorhandenen Difformität möglich. In den späteren Stadien, wo bereits Keildeformation oder gar Ankylose vorhanden ist, kann von Heilung nicht mehr die Rede sein; Stehenbleiben oder gar Besserung der Deformität darf hier schon als erfreuliches Resultat gelten. Aber auch die Behandlung einer Scoliosis habitualis in den ersten Stadien erfordert, um Radicalheilung zu erzielen, in der Regel m i n d e s t e n s ein J a h r . Gewöhnlich kommen Scoliotische entweder zu spät in Behandlung oder unterwerfen sich derselben zu kurze Zeit; daher die grosse Zahl relativ ungünstiger Erfolge, und die Vorurtheile gegen orthopädische Behandlung. Bei den übrigen Arten der Scoliose richtet sich die Prognose wesentlich nach der veranlassenden Ursache. Sie ist daher ungünstig bei der Scoliosis rachitica nach Ablauf des zu Grunde liegenden Krankheitsprocesses; ebenso bei Scoliosis empyematica und statica, wo die veranlassenden Momente sich grösstentheils der Behandlung entziehen. Günstiger gestaltet sich die Prognose der Scoliosis rheumatica, die unter entsprechender Behandlung in relativ kurzer Zeit schwindet. Therapie. Bei der Wichtigkeit und Häufigkeit der Scoliosen und bei der grossen Schwierigkeit ihrer Beseitigung auf einem etwas vorgerückten Stadium, sind p r o p h y l a k t i s c h e Maassregeln bei Individuen, die durch hereditäre Anlage, schlaffe Körperconstitution u. dgl. m., dazu prädisponirt sind (vor Allem bei Mädchen) von der

575

Scoliosis.

grössten Bedeutung. Den Kern derselben bilden ohne Frage zweckmässig geregelte, Jahre hindurch fortgesetzte gymnastische Uebungen, bei denen es selbstverständlich nicht um eine einseitig forcirte Kraftentwickelung, sondern um eine harmonische Stärkung des gesammteri Muskelsystems unter specieller Berücksichtigung der die normale Geradhaltung des Körpers vermittelnden Muskeln zu thun ist — Die Kleidung muss frei und weit sein; der Gebrauch einschnürender, die Muskelaction behindernder Corsets (denen wunderbarer Weise immer noch von Einzelnen eine prophylaktische Wirkung zugeschrieben wird) ist schon aus diesem Grunde ganz zu verwerfen. — Der Vermeidung einer die Scoliose begünstigenden, perversen Rumpfhaltung kann von Seiten der Eltern, Erzieher und Lehrer nicht genug Aufmerksamkeit geschenkt werden. Eine solche fehlerhafte Haltung wird u. A. leider durch die gewöhnliche Einrichtung unserer Schulstuben befördert, indem die Kinder beim Schreiben wegen der Unverrückbarkeit und der den individuellen Grössenverhältnissen nicht entsprechenden Dimensionen der Tische und Bänke zur Annahme derselben gewissermaassen gezwungen sind. Eine Abhülfe in dieser Beziehung durch die Einrichtung zweckmässig construirter Schultische, wie sie u. A. von F a h r n e r 1 ) und neuerdings von P a r o w * ) in Vorschlag gebracht wurden, wäre f ü r die Prophylaxe der Scoliose von grossem Werthe. Bei vorhandener Prädisposition zur Scoliose ist aber der Schulbesuch überhaupt zu widerrathen oder wenigstens so lange wie möglich hinauszuschieben, und anhaltende Beschäftigung in sitzender Stellung mit Schreiben, Handarbeiten u. s. w. ganz zu verbieten. F a h r o e r bezeichnet als Erfordernisse eines guten Schulliscbes: ] ) dass e r n u r die Höbe des Elleabogens bei senkrecht herabhängendem Oberarm habe, 2 ) dass die Höhendifferenz der Tiscbplatte gegen die Sitzplatte bei Knaben ' / „

bei

Mädchen */ 7 d e r Körperhöhe b e l ö g e , 3 ) dass ein Horizootalabstaod zwischen Tisch- und Sitzplatte nicht besiehe. Ausserdem soll die Rückenlehne n u r bis zu d e n Lendenwirbeln reichen und soweit n a c h Vorn geschoben sein, dass sie auch beim Schreiben

benutzt werden kann.

Zu beachten ist auch, dass bei erböhbarem Sitz der Tisch keinen Kasten haben darf, damit beim

Heraufschieben der Sitzplatte die Oberschenkel der Kinder

bequem

Platz linden. Sehr

einleuchtend

ist

die Wirksamkeit des von R. V o l k m a n n

angegebenen

schrägen S i t z b r e t t e s , welches der Wirbelsäule die der bestehenden entgegengesetzte S e i t e n k r ü m m u n g abnötbigt.

Die c u r a t i v e B e h a n d l u n g d e r S c o l i o s i s h a b i t u a l i s hat in den ersten Stadien des Leidens vor Allem diejenigen Momente, welche die noch einer Ausgleichung fähige Deviation permanent l

) „ D a s Kind und der Schultiscb.*

>) Med. Centrai-Zeitung, 1 8 6 5 . No. 38.

576

Krankheiten der Wirbelsäule.

machen und das beständige Fortschreiten derselben bewirken, zu bekämpfen. Diese Momente sind: 1) die zunehmende Verminderung der Muskel-Energie an der convexen Seite der Krümmung, 2) die bei aufrechter Stellung einwirkende, ungleiche Belastung, die zur Usur der Intervertebral-Scheiben und Knochen und zur keilförmigen Deformation führt. Die anzuwendenden Mittel zerfallen daher in: 1) d y n a m i s c h e , welche eine Stärkung der relativ schwächeren Muskeln beabsichtigen (Gymnastik, Faradisation u. s. w.), 2) m e c h a n i s c h e , welche die Wirbelsäule von dem \erticalen Drucke entlasten und theilweise zugleich der Deviation direct entgegenwirken (horizontale Lage, Apparate). Bei den höheren Stadien ist in der Beseitigung der bereits vorhandenen Keildeformation und Wiederherstellung der normalen Beweglichkeit eine neue Indication gegeben, deren Erfüllung freilich mit den grössten Schwierigkeiten verknüpft ist. Die Stärkung der schwächeren, an der Convexitiit liegenden Muskeln kann n u r durch eine isolirte locale Bethätigung derselben (mittelst Gymnastik oder Faradisation) angebahnt werden; alle ehedem gerühmten Mittel, wie stärkende Bäder, Üouchen, spirituösc Einreibungen oder gar Moxen u. dgl. sind Spielerei und Zeitvergeudung, bei einem so wichtigen Uebel doppelt unverantwortlich. Aber auch die Faradisation ist wenigstens für sich allein bei Scoliose, wo es sich hauptsächlich um eine Wiederherstellung der willkürlichen Innervation handelt, nur von beschränktem Nutzen, obwohl es z. B. gelingt, durch Reizung des Quadratus lumborum und des Opisthotenar die Wirbelsäule vorübergehend gerade zu stellen 1 ). Im Wesentlichen sind wir also auf den Gebrauch einer zweckmässigen G y m n a s t i k angewiesen. Der Nutzen g y m n a s t i s c h e r

Debungen

In d e r

Scoliosenbebandlung

wurde schon seit langer Zeit u n d , auffallender Weise, selbst von solchen Autoren anerkannt,

welche die Ursache der Scoliose keineswegs in einem gestörten Muskelanta-

g o n i s m o s , sondern wie z. B. D e l p e c h ,

in primären AfTectionen des Knochen- und Bandapparats suchten, Lorinser,

Bouvier,

Malgaigne

und Andere.

wächst ohne Zweifel ein wichtiges Argument gegen diese Hypothesen,

Hieraus erdie, wenn sie

richtig waren, ihre Consequenzen auch in der Therapie zur Geltung bringen müsiten. — Was man f r ü h e r als Gymnastik betrieb, waren meist allgemeine Turnübungen, die als - diätetisches u n d prophylaktisches Mittel r e c h t zweckmässig sein k ö n n e n , eine f ü r therapeutische Zwecke erforderliche Localisirung aber

nicht

zulassen.

Die vielfach

empfohlenen Debungen des linken Armes, indem man Scoliotische an demselben aufy

) H. Z i e m s s e o , die Eiectricität in der Medicin, 4. Auflage, Berlin 1 8 7 2 , p. 295. — Auch

der

constante

Verwendung gefunden.

Strom

hat

neuerdings,

besonders

durch

Brückner

577

Scoliosis.

hängen,

damit

schaden,

Lasten

weil

erheben

die Patienten

Dorsalsegments

liegenden

l i e s s u . s. w . , k ö n n e n ,

in d i e s e r W e i s e a n g e s t e l l t ,

dabei veranlasst werden,

Muskeln

Scoliose entgegengesetzte R u m p f h a l t u n g h e r b e i z u f ü h r e n , ist praktisch

mit

„Selbstrichtungsmethode" plastik) sam

Werner's

grössten

A u c h d i e von

und

besitzen,

erforderliche

und können

Wiederherstellung des musculären

des

einen

damit eine

der

an sich nicht

v e r k n ü p f t u n d in

seinen

in C h r i s t i a n i a e m p f o h l e n e

sog.

(Ortho- und Anti-

dass die K r a n k e n die z u r A u s f ü h r u n g dieser gleich-

Spontanreduction

Muskelkraft nicht

Schwierigkeiten Kjölsted

und

die mit ihr sehr verwandte „ P l a s t i k »

scheitern daran,

continuirliclien

hörige

den

( z . B. b e i m S c h r e i b e n )

nur

Seite

Der Versuch,

Gebrauch

Resultaten durchaus unsicher.

Hand

zu c o n t r a h i r e n .

gewöhnlichen

aber

linken

stärker

prävalirendrn

irrationell,

der

noch

die auf d e r concaven

Willensenergie

daher höchstens

Gleichgewichts

oder

nach

zur Befestigung

die d a z u

bereits

ge-

erfolgler

dienen.

Die anzuwendenden Bewegungsformen müssen genau denjenigen seitlichen Beuge- und Rotationsmuskeln entsprechen, weiche an dem von der Convcxitiit der Curvc eingenommenen Rückgratssegment fungiren. Da in der Regel von Oben nach Unten 3 oder 4 Krümmungen in entgegengesetzter Richtung mit einander abwechseln, so würde jede Ueberschreitung der hierdurch gegebenen Grenzen" die relativ stärkeren Muskeln des höher oder tiefer liegenden Segments in ThStigkeit setzen, und somit eine Steigerung der compensirenden Krümmungen herbeiführen. Solche Uebungen erfordern daher von ärztlicher Seite eine genaue Ucberwachung. von Seiten des Kranken einen nicht unbedeutenden Grad von Aufmerksamkeit und Vcrständniss. Erst die s c h w e d i s c h e ( o d e r L i n g ' s c h e ) H e i l g y m n a s t i k , deren Resultate gerade in der Scoliosenbehandlung eine glänzende Bewährung fanden, hat in ihren „ s p e c i f i s c h - a c t i v c n Beweg u n g e n " eine mannigfaltige Reihe von derartigen, die genaueste Localisirung ermöglichenden Uebungsformen geliefert. Wir für die

geben

beispielsweise

seitlichen

die

Beschreibung

Beugemuskeln

bei

einer

einer

solchen

Scoliosis

Bewegung

dorsalis

dextro-

convexa. Der zur

Kranke sitzt,

Verticalaxe

manus legt

desselben

die

s e i t l i c h in Punkte

des der

einer

Hinterhaupt

seiner

Kranken

linken und

Weise zu

durch

einen

Aufgabe, den einen

überhaupt

an

Der Arzt ( G y m n a s t ) ,

auf,

d a s s der h ö c h s t e

gelinden Durch

zu

der linke so gestellt, dass die

die A u s s e n s e i t e

demselben

(concaven)

genöthigt,

Beugemuskeln

oder dem

Knieen; sein r e c h t e r Arm ist parallel

befindet.

Hand

giebt

beugen,

Willensimpuls

rechtsseitigen

durch

am

Hüften und

aufwärts gestreckt,

Stelle entgegenwirkt.

verstärkten

tigten

fixirten

entgegengesetzten

Bewegung

convexen

mit

Körpers

sich

Volarfläche

Vorderarms

dieser

des

Curre

Druck diesen

um

Ist

des

stehend,

gestreckten

rechten

scoliotische

Dorsalsegment

Punkt der Convexität z u m wird,

während

der rechten

Widerstand

denselben

überwinden.

möglichen

mit

das

wird

durch die

Grade ausgeführt,

er der

Hand

an der

einem seiner

bis

Kranke

zu d e m

der Patient

R u m p f in d e r s o e r r e i c h t e n S t e l l u n g z u e r h a l t e n , w ä h r e n d d e r mit seiner linken

C t r d e l e b e n , Chirurgie.

Hand am rechten Vorderarm

7 . Aufl. IV.

höchst-

erhöhte Contraction

hat

der

tiefsten

Ausführung

zu

Flexion so

Yola

links

des Kranken 37

beabsichnun

die

Gymnast

geübten

Zug

578

Krankheiten der Wirbelsäule.

denselben in die ursprüngliche Hallung zurückzuführen sucht. Letztere tritt in Folge der allmälig nachlassenden Energie der willkürlich contrahirtpn Muskeln unter nur geringer Kraftanwendung von Seiten des Gymnasien sehr bald ein. Darauf kurze Pause und 2 oder 3inalige Wiederholung derselben Uebung. In ähnlicher Weise wird man Bewegungen vorzunehmen haben, welche die Rotatoren desselben Rückgrattheils — ferner auch Renogungen, welche die seitlichen Flexoren und Rolatoren an der Convexitat des Lumhaisegment? und eventuell auch des Cervicalsegments in Thätigkeit setzen. Eine solche Bewegung, in der beschriebenen Weise ausgeführt, dauert 2 — 3 Minuten; ihr muss eine Pause von etwa 5 Minuten folgen. Zehn bis zwölf Bewegungen täglich, in 1 — 2 Stunden hintereinander ausgeführt, genügen. Da man ton leichteren zu schwierigeren Uebungcn fortschreiten und in den Ausgangsstellungen eine fast unendliche Variation anbringen kann, so ist weder Ueberanstrengung noch Monotonie zu befürchten.

Während man in den beiden ersten Stadien der Scoliose mit activcn Bewegungen allein zum Ziele kommt, muss man in den späteren Stadien erst mit passiven Bewegungen zur Wiederherstellung der Beweglichkeit in den defonnirten und theilweise ankylosirten Gelenken beginnen. Eine m e c h a n i s c h e

Peihiilfe ist in allen Stadien der Scoliosen-

behandlung unentbehrlich.

Die hierher gehörigen Mittel sind: a) d i e

h o r i z o n t a l e R ü c k e n l a g e : b) d i e G e r a d h a l t u n g (orthorhachidische)

Apparate.

Letztere

befördernde

können

entweder in

liegender oder in aufrechter Stellung ( L a g e r u n g s a p p a r a t e ,

por-

t a t i v e A p p a r a t e ) zur Anwendung kommen; sie können theils durch Entlastung

der

Wirbelsäule,

theils vorwiegend durch

Exten-

s i o n d e r s e l b e n oder durch s e i t l i c h e n D r u c k wirken. Die h o r i z o n t a l e

Pückenlage

ist fiir die

Heilung der Sco-

liosen unstreitig ein s e l r wichtiger Factor; dieselbe j c d o c l , wie dies früher geschah,

permanent anzuwenden, erscheint wegen der damit

verbundenen ungünstigen Einwirkung auf das Allgemeinbefinden und auf das Muskelsystem, zumal bei der habituellen Scoliose, nicht rathsam.

In den ersten Stadien genügt eine ausser der Nachtruhe noch

etwa vier Stunden dauernde Uorizontallage im Laufe des Tages. Lagerung geschieht auf einer festgcpolsterten Matratze, festen Bretterunterlage ruht,

Die

die auf einer

mit etwas erhöhtem Kopfe, der durch

ein kurzes und nicht sehr hohes Kissen unterstützt wird.

Derselben

muss jedes Mal ein sorgfältiges, von sachverständiger Hand

vorzu-

nehmendes „Redresscmcnt" vorausgehen. Dm willkürliche und unwillkürliche Verschiebungen während des Liegens zu verhüten, empfiehlt sich der Fig. 95 abgebildete, von M. E u l e n b u r g angegebene Lagerungsapparat.

Eine mit weichem Leder gepolsterte viereckige Blecbplatte, die vom Halse

bis unter das Becken hinabreicht, nimmt die Rückendache des Kranken auf. derselben befestigter, gepolsterter Stahlgurt (mrt das Becken, bügel die Schultern, und zwar s o ,

Ein an

znei gepolsterte Stall-

dass der eine die höher stehende Schulter von

oben umfasst und herabdrückt, während der andere unter der Achsel der tiefer stehen-

579

Scoliosis. den Schüller dieselbe emporhebt.

Dieser Apparat ist jedoch nur f ü r beginnende Sco-

liosen ausreichend (vgl. unten).

Fig. 95.

Wenn bei der habituellen Scoliose die permanente Rückenlage nur selten erforderlich wird, so ist dieselbe dagegen bei noch frischen rachitischen Scoliosen dringend indicirt, und muss hier bis zum völligen Ablauf des rachitischen Processes und erfolgter Sclerose der erkrankten Knochenpartieen unverrückt innc gehalten werden. Dasselbe gilt von den übrigen, seltneren Formen der osteopathischcn Scoliosc. Die Zahl m e c h a n i s c h e r A p p a r a t e und Vorrichtungen der verschiedensten Art, die im Laufe der Zeit in der Scoliosenbehandlung eine Rolle gespielt haben, ist so gross, dass wir auf eine allgemeine Uebersicht derselben verzichten und mit Ausnahme einzelner, historisch besonders denkwürdiger Erscheinungen nur das berühren, was heutzutage noch einer Berücksichtigung werth ist. Ohnehin wfire eine solchc Uebersicht keine besonders erfreuliche. Sie liefert uns nicht das Bild einer von fortschreitender physiologischer Erkenntniss ge-

37*

580

Krankheiten

der

Wirbelsäule.

tragenen Entwicklung, sondern führt uns in eins der dunkelsten Gebiete der Orthopädie, in welchem lange Zeit grenzenlose Ignoranz und ein dem ärztlichen Stande fernstehender Charlatanismus sich zum Unglück der Leidenden die Hand reichten. Der grösste Theil der ehemals angewandten mechanischcn Hülfsmittel beruhte auf der Idee, d u r c h E x t e n s i o n und C o n t r a e x t e n s i o n an den einander entgegengesetzten Enden der Wirbelsäule den verkrümmten Abschnitt derselben g e r a d e zu s t r e c k e n . Diesen Zweck verfolgten schon die ältesten, rohen Verfahrungsweisen bei Scoliose, wie das Aufhängen in einer Art von Strickschaukel (die sog. G l i s son'sche Schwebe) oder mit dem Nuck'schcn Halsband, indem man bei verticaler Suspension des ganzen Körpers das Gewicht des letzteren selbst als extendirendes Moment wirken liess. In neuerer Zeit suchte man dasselbe bei horizontaler Lagerung des Patienten durch die sogenannten S t r e c k b e t t e n (Iiis h extension) zu erreichen. Ms

der

Ersle,

( 1 7 8 8 ) bezeichnet. ihm

brachte

Hurabert,

sie

der

ein d e r a r t i g e s Dett

Heine

nach

Paris

Maisonabe,

construirle,

wird V e n e l

in

Lausanne

in YVürzburg f ü h r t e dieselben z u e r s t e i n ; ein P a t i e n t von und

gründete

dort

Jalade-Lafond,

ein o r t h o p ä d i s c h e s

Martin,

Duval

a n d Nicbtärzte sich u n t e r grosser Iteclame der Erfindung weiter

Institut,

und

andere

worauf Aerzte

bemächtigten.

Alle Streckbetten charakterisiren sich durch mannigfach variirte Extensions- und Contraextensions-Vorrichtungen, die bei horizontaler RUckenlage des Kranken oder auf einem Planum inclinatum (nach S h a w ) in Thätigkeit treten. Durch einen den Kopf umgreifenden Helm oder durch starke, gepolsterte Gurte, die dicht unter dem Unterkiefer um den Hals und unter den Achseln hindurchgingen, wurde die Extension am Cervical- und obersten Dorsaltheile, — durch einen Beckengurt die Contraextension am Sacraltheilc der Wirbelsäule ausgeübt, und der Zug dieser Gurte durch spannende Federn, die am Kopf- und Fussende des Bettes mit ihnen verbunden waren, oder durch Gewichte, die Uber Rollen liefen, bis zu einem hohen Grade gesteigert. Einige verfehlten auch nicht, ein Zifferblatt (Dynamometer) zur Regulirung des Zuges anzubringen. Das seiner Zeit besonders berühmte V a l e r i u s ' s c h e „corset-lit ä inclinaison, pression et extension" bestand aus drei gesonderten Theilen für Kopf, Oberkörper und Becken, deren jeder für sich stellbar war und durch Schraubenvorrichtungen von den anderen beliebig entfernt werden konnte. Mit der einfachen longitudinalen Extension nicht zufrieden, erfand G u e r i n die „extension sigmoide", um die Wirbelsäule fortdauernd in einer der vorhandenen gerade entgegengesetzten 5förmigen Krümmung zu erhalten. — Alle diese Apparate, deren Anwendung vor wenigen Jahrzehnten auch in Deutschland noch verbreitet war, verdienen vollständig

Scoliosis.

581

die Verurtheilung, die sie jetzt ziemlich allgemein gefunden haben. Ihr Nutzen wird dadurch fast illusorisch, dass sie auf die primär betheiligten Segmente der Wirbelsäule nicht einwirken, sondern weit mehr die nicht betheiligteu Wirbelgelenke distendiren, die Musculatur und den Bandapparat derselben dehnen und mithin die Neigung zu secundären Verkrümmungen steigern; der ungünstige Einfluss aber, den sie durch das permanente Liegen auf die Allgemeinconstitution, zumal in der Entwickelungsperiode des Körpers, und durch die fortgesetzte Dehnung und Erschlaffung der Muskeln auf die bei der Scoliose ursächlich betheiligten Gebilde ausüben, ist durch Erfahrungen der traurigsten Art hinreichend erwiesen. Selbst einer der eifrigsten Vertheidiger der Streckbetten, M a i s o n n a b e , musste schliesslich bekennen, dass durch jahrelangen Gebrauch der Streckbetten auch nicht eine einzige Scoliose geheilt worden sei, — ein Resultat, welches nichts Ueberraschendes hat, wenn wir bedenken, dass während dieses Zeitraums die gedehnten und in völliger Unthätigkeit erhaltenen Muskeln unaufhaltsam der Atrophie und der fettigen Degeneration anheimfallen müssen. J a l a d e - L a f o n d glaubte diese übelen Folgen der gewöhnlichen Streckbetten durch seine Lits osciUatoires zu vermeiden, indem er besondere Vorrichtungen anbrachte, um den permanent wirkenden Zug durch einen fortwährend unterbrochenen (remittirenden) zu ersetzen. Durch das passive Hin- und Herzerren der abwechselnd gedehnten und verkürzten Muskeln hoffte er dieselben zu üben und ihre Atrophie zu verhüten! Auch bei a u f r e c h t e r K ö r p e r h a l t u n g wurden früher vielfach Apparate angewandt, die durch Eltension wirken sollten; so die, Bd. III. pag. 433, von uns erwähnte Minerva und der ehemals beliebte Apparat von L e v a c b e r . Letzterer besteht aus einem sehr festen, bis zu den Hüften bioabreichenden Fischbeincorset, in dessen Mitte eine kupferne Platte angebracht ist; eine von dieser ausgebende Stablstange umfasst mit ihrem oberen bügeiförmigen Ende den Kopf und unterwirft mittelst einer in zahlreiche EinzSbnungen an der Stange selbst eingreifenden.Stellfeder.diesen, und indirect die Wirbelsäule, einer beständigen Streckung. Andere begnügten sich mit Achselkrücken, die gleichfalls von einem Beckengurt ausgingen und beide Schultern (oder auch blos die tiefer stehende) empordrängen sollten. Alle diese Apparate sind jedoch nicht im Stande, den verkrümmten Theil der Wirbelsäule zu strecken, und die Achselstützen können höchstens durch tbeilweise Entlastung derselben von Nutzen sein, keineswegs aber (bei der Beweglichkeit der Schulterblätter) eine wirkliche Normalstellung bewirken.

Eine andere Gruppe von Apparaten soll nicht durch Extension, sondern d u r c h s e i t l i c h e n D r u c k auf die Convexität der Krümmung wirken, gewissermaassen also eine beständige Reduction ausüben ( D r u c k - o d e r R e d u c t i o n s - A p p a r a t e ) . Der nicht zu verkennende Nutzen dieser Apparate beruht wesentlich auf ihrer regulatorischen Wirkung, indem sie durch den Druck, den sie ausüben,

582 eine

Krankheiten der Wirbelsäule. instinctive

Muskeln handenen

und

Contraction

damit

der

an

der

eine Verminderung herbeiführen. —

Seite

liegenden

A u s g l e i c h u n g der

vor-

A u c h die h i e r h e r

gehörigen

A p p a r a t e l a s s e n s i c h t h e i l s in h o r i z o n t a l e r L a g e , t h e i l s b e i

aufrechter

Stellung

Krilmmungen

convexen oder

anwenden.

Zu den Vorrichtungen ersterer Art gebort der von B ü h r i n g angegebene „Reductionsapparat" (Fig. 96 u. 97). Derselbe besteht aus einer auf einer festen Matratze angebrachten, viereckigen, mit Leder oder Leinwand überzogenen Eisenplatte, die durch Kiemen jederseits an der Bettstelle befestigt ist. Auf derselben befinden sieb zwei mit Leder gepolsterte Hoblpelotten, die durch eine scblittenartige Vorrichtung Dach verschiedenen Seiten bewegt und gegen die Convexität der Curven angedrückt werden können. Bei der gewöhnlichen Form der Scoliosis habitualis wirkt die obere l'elotte Fig. 96.

(Fig. 97 a und aa im Profil gesehen) auf die Dorsalcurve und drängt die Dornfortsätze derselben von Rechts nach Links der Mittellinie zu, während die untere Pelotte (6 und Fig. 97.

583

Scoliosis.

M ) auf die Lumbalcurve in umgekehrter Richtung einwirkt. Das Becken wird dabei durch einen Gurt (d) fixirt, das Ausweichen des Thorax nach Links bei stärkerem Druck der oberen Pelotte durch eine weichgepolsterte Achselstütze. (c und cc) verhindert. Die Réduction, nachdem den Pelotten die passende Stellung gegen die Convexitäten gegeben ist, wird durch lange, nach Aussen reichende Stellschrauben erzielt. Dieser an sich auf einem richtigen Princip beruhende und mit grosser Kraft wirkende Apparat wird leider in seiner ursprünglichen Gestalt wegen der mangelhaften Beschaffenheit der Pelotten etc. meist nicht ertragen. M. E u l e n b u r g hat denselben in zweckmässiger Weise verbessert, indem er die Pelotten rinnenförmig nach dem Rückenmodell ausarbeiten und den zwischen Pelotten und Hüftgürtel freibleibenden Raum durch weiche Lederkissen ausfüllen lässt ; die Schnltern werden durch Kappen aus weichem Leder fixirt, die tiefstebende Schulter durch eine stellbare Krücke gehoben. In dieser modificirten Form ist der Apparat zur Lagerung bei vorgeschrittener Scoliose sehr brauchbar. Unter den p o r t a t i v e n D r u c k a p p a r a t e n hat besonders der von H o s s a r d angegebene sog. „ I n c l i n a t i o n s g ü r t e l * (ceinture à inclinaison) eine grosse Berühmtheit erlangt. Vgl. Ol Ii v i e r in dem Dict. en XXI. vols. nouv. édit., und T a v e r n i e r , notices sur le traitement des difformités de la taille au poyen de la ceinture à inclinaison sans lits à extension ni beqiiilles. Paris 1842. Der H o s s a r d ' s c h e Gürtel besteht aus einem gepolsterten, stählernen Beckengurt, von dessen hinterem Umfange eine vertical bis über die Höhe der Schultern hinaufsteigende Stahlstange ausgebt. Letztere kann durch ein Zahnrad nach Links oder Rechts bewegt und in beliebiger Stellung Rxirt werden; sie muss stets so eingestellt sein, dass, wenn der Apparat angelegt ist, ihr unterer Befestigungspunkt sich auf der Seite der Dorsalconvexität, ihr oberes Ende an der Schulter der anderen Seite befindet. Von der Vorderseite des Beckengurls verlaufen zwei stark gepolsterte RieFig.

98.

Fig.

99.

584

Krankheiten der

Wirbelsaule.

m e n in eiDer h a l b e n S p i r a l t o u r ü b e r den T h o r a x entsprechenden ¿Ii » e r d e n . auf

das

der der

Dorsalconvetitat

h i n z u g e f ü g t e r ) d r i t t e r Kiemen, welcher in u m g e k e h r t e r

Lumbaisegment

Scoliose v o r u n d Fig. 9 9 n a c h Die

unter

Diese Kiemen d r a n g e n die Convexitat d e r Dorsalcurve n a c h I n n e n ; ihnen

e n t s p r i c h t ein (von T a v e r n i e r Richtung

und

S c h u l t e r h i n w e g , um a m o b e r e n E n d e d e r S t a n g e an Knüpfen befestigt

Brauchbarkeit

einwirkt.

—

f l g . 9 8 zeigt,

nach B ü h r i n g ,

A n l e g u n g des H o s s a r d ' s c b e n

dieses Apparates

in

nicht

allzu

eine

Gürtels.

s c h l i m m e n Fallen

ist durch

z a h l r e i c h e E r f a h r u n g e n b e s t ä t i g t ; allein die ü b e r T h o r a x u n d B a u c h v e r l a u f e n d e n Riemen üben häufig einen b e l ä s t i g e n d e n D r u c k a u s .

Durch

v e r s c h i e d e n e Modificationen

kann

m a n n i c h t n u r d i e s e n U e b e l s t a n d v e r m e i d e n , s o n d e r n a u s s e r d e m a u c h die W i r k s a m k e i t des A p p a r a t e s u m Vieles e r h ö h e n . W i r b e s c h r e i b e n a u s d e r grossen AnFig

100-

zahl

neuerer Apparate,

den H o s s a r d ' s c h e n noch

einen

gebenen

von

umfasst ein

M.

(Fig. 1 0 0 ) ,

Anforderungen das

Eulenburg der

den

entspricht. Becken

und

mit Cbarnieren

an nur

ange-

vielseitigsten

—

Ein

Gürtel

wird

vorn durch

versebenes

Einschiebe-

schloss geschlossen. l a u f e n zwei

die sich m e i s t

Gürtel a n l e h n e n ,

U c b e r die H u f t e n ver-

Stahlfedern,

durch

deren An-

s p a n n e n d a s a n o m a l s t e h e n d e Becken „ r e d r e s s i r t " wird.

In d e r Mitte dieser S t a h l f e d e r n

ist eine in e i n e m E i n s c h n i t t s t e l l b a r e kurze S c h i e n e befestigt, die sich n a c h Unten über d e r H ü f t e in zwei Theile s p a l t e t , welche an dem Beckengurt angeschraubt sind.

In der

Mitte d i e s e r S c h i e n e n sind A r m k r ü c k e n in beweglich oberes

angeschraubt.

elliptisch

Dieselben

gebogenes

laufen

Ende mit

einem nach

einem

Oben

Axillargefasse

unbehindert

und

gestattet.

Nerven —

Von

s i c h e r vermieden d e r Mitte

in

nach Vorn Spiralfedern

halbmondförmigen

w u l s t z u r A u f n a h m e d e r A c h s e l h ö h l e versehen ist. die

Cbarnier

Hierdurch

und

der

oberen

Ende

derselben

befinden

(M)

Hinten

aus,

schwebenden

deren Leder-

wird j e d e r

D r u c k auf

freie G e b r a u c h

des Armes

d e r h i n t e r e n C i r c u m f e r e n z des

steigt eine s t a r k e S t a h l s c h i e n e bis z u r Mitte des K ü c k e n s - u f w a r t s . am

und

sich e n d l o s e S c h r a u b e n

Beckengurts

In d e r Mitte und

mit Kadern.

Von dem

UDteren R a d e g e b t nach L i n k s , von dem o b e r e n n a c h R e c h t s ein r u n d e r S t a b l s t a b ab, d e r d u r c h U m d r e h u n g d e r S c h r a u b e n seitlich b e w e g t w i r d .

An j e d e m S t a b e

ist eine

P e l o t t e ( d ) a n g e b r a c h t , die h o c h u n d niedrig gestellt w e r d e n k a n n u n d n a c h Vorn und H i n t e n beweglich ist.

Giebt m a n derselben die p a s s e n d e S t e l l u n g g e g e n ü b e r

s p r e c h e n d e n Convexitat, so k a n n m a n d u r c h S c b r a u b e n d r e h u n g e n beliebig zu

steigernden

seitlichen

Druck

ausüben.

d e r ent-

auf die letztere einen

Unter Umstanden

»erden

diesen

P e l o t t e n n o c h a n d e r e h i n z u g e f ü g t , die d u r c h e i n e n seitlichen H e b e l a r m an den S c h u l t e r k r ü c k e n e b e n f a l l s s t e l l t a r b e f e s t i g t sind u n d speciell d e r A x e n d r e h u n g —

Der ganze Apparat

ist

in

ein

Corset eingenäht,

entgegenwirken.

d a s Stahlgestell überdies durch

e i n e n a n z u k n ö p f e n d e n L e d e r ü b e r z u g v e r d e c k t , so d a s s es u n t e r d e r Kleidung n i c h t zu b e m e r k e n ist u n d die K r a n k e n n i c h t

bel'stigt.

Scoliosis.

585

Schliesslich erwähnen wir noch die von B o n n et 1 }, nach Analogie der KtumpfussBehandlung auch bei der Scoliose empfohlenen S e l b s t b e w e g u n g s a p p a r a t e . Die Wirksamkeit derselben ist aus leicht einzusehenden Gründen bei Verkrümmungen der Wirbelsäule ziemlich gering; sie beschränkt sich auf eine der Axendrebung entgegenwirkende Rotation des Thorax in entgegengesetzter Richtung. Wir haben von dynamischen und mechanischen Mitteln in der Scoliosenbehandlung gesprochen; wir hätten drittens noch die o p e r a t i v e n hinzufügen können, wäre nicht die von J u l e s G u e r i n vorgeschlagene und in zahlreichen Fällen ausgeführte längst als ein unhaltbarer Irrthum erkannt worden. Dieser „myotomie rachidienne" Autor ging von der Hypothese einer Muskelretraction an der concaven Seite der Krümmung aus; er durchschnitt demgemäss die ihm erreichbaren Bündel des Longissimns, des Spinalis, angeblich auch die lntertransversarii und selbst die Ligg. iuterspinalia. D i e f f e n b a c h , der diese Operationen wiederholte und nach seinem eigenen Geständniss .fast alle erreichbaren Muskeln" durchschnitt, verwarf sie später vollständig und bezeichnete sie als „eine unnütze Kühnheit auf Kosten des Kranken". — Alle unbefangenen Beobachter der G u l r i n ' s c h e n Operation ( B o u v i e r , M a l g a i g n e und viele Andere) sind in ihrer Verurtheilung einig.

Fassen wir schliesslich die Hauptpunkte dieser Uebersicht zusammen, so besteht die T h e r a p i e d e r h a b i t u e l l e n S c o l i o s e (abgesehen von der etwa erforderlichen Rücksicht auf das Allgemeinbefinden) während der beiden ersten Stadien in Kräftigung der relaxirten Muskeln durch genau localisirte, active, gymnastische Bewegungen, abwechselnd mit Horizontallage und Unterstützung in aufrechter Stellung durch einen Tragapparat (modificirter Hossard'scher Gürtel). In den späteren Stadien sind ausserdem passive Bewegungen , längeres Einhalten der Horizontallage in einem geeigneten Lagerungsapparat und ebenfalls das Tragen eines durch seitlichen Druck wirkenden portativen Apparates ganz unerlässlich. Die B e h a n d l u n g der o s t e o p a t h i s c h e n , namentlich der r a c h i t i s c h e n S c o l i o s e besteht von Anfang an, und so lange der zu Grunde liegende Krankheitsprocess dauert, in permanenter Horizontallage neben der dem Krankheitszustande entsprechenden Medication und einem angemessenen diätetischen Regimen. ') Traitd de thörapeutique des maladies articulaires, pag. 670.

Dreiunddreiggiggte Abtheilungr. Krankheiten der Achselhöhle. T o p o g r a p h i e . Die Achselhöhle wird nach Aussen durch die Schulter und den oberen Theil des Arms begrenzt, nach Innen durch den Thorax. Sie stellt eine vierseitige Pyramide d a r , deren ausgehöhlte Basis ( A c h s e l g r u b e ) nach Vorn durch den unteren Rand des grossen Brustmuskels, nach Hinten dnrch den Latissimus dorsi und den Teres major begrenzt wird; ihre Spitze liegt in der Höhe des Schlüsselbeins. Die vordere Wand der Achselhöhle wird gebildet von der mit Fettgewebe gepolsterten Hant, der Fascia superficialis, dem, mit einer dünnen, vom Arm auf ihn übergebenden Aponeurose bedeckten Pectoralis major; nnr in geringer Ausdehnung besitzt die vordere Wand der Axilla noch eine zweite Muskelschicht, den Pectoralis minor. Dieser wird von dem Pector. major durch lockeres Bindegewebe getrennt, in welchem ansehnliche Gefässe und Nerven verlaufen. Die hintere Wand wird von dem, der vorderen Fläche des Schulterblattes genau anliegenden U. subscapolaris, weiter abwärts durch den Teres major und Latissimus dorsi gebildet. Die innere Wand stellt der vom Serratus anticus major überzogene Thorax dar. Die Süssere Wand, die schmälste von allen, entspricht dem oberen Tbeile der inneren Fläche des Oberanns und dem Schultergelenk. Dort liegen: der H. coracobrachialis und der kurze Kopf des Biceps, die vom Processus coracoides zum Oberarm verlaufen, ferner die Canda des Subscapularis, welche sich um den Kopf des Humerus und somit auch um das Gelenk herumschlägt, endlich der lange Kopf des Triceps, welcher dicht am unteren Umfange des Schultergelenkes vom äusseren (unteren) Rande der Scapula entspringt. In dem kleinen dreieckigen Räume zwischen Subscapularis, Triceps, Latissimus dorsi und Teres major liegen die grossen Gefässe und Nerven. Nach Hinten wird die Achselhöhle durch die Insertion des Serratas anticus major (am Inneren Rande des Schulterblattes) völlig geschlossen; nach Innen setzt sie sich durch einen Zug von lockerem Bindegewebe unter den Pectoral-Iluskeln bis nahe an das Brustbein fort; nach Oben hängt sie hinter dem Schlüsselbein mit dem Bindegewebe des Halses zusammen. D i e H a u t d e r A c h s e l g r u b e ist zart, wenig beweglich, sehr empfindlich, mit Haaren besetzt und mit zahlreichen Hauttalgdrüsen versehen. Ein Zug strafferer aponenrotischer Fasern befestigt sie am Processus coracoides nnd spannt sie daher aufwärts (vgl. die folgende Seite). In dem ihr zunächst liegenden lockeren Bindegewebe finden sich zahlreiche Feuballen; dann folgt weiter in der Tiefe die, bald mehr, bald weniger derbe Fascie, und oberhalb (hinter) derselben wird der oben beschriebene

587

Topographie.

pyramidale R a u m durch loses Bindegewebe ausgefüllt, in welchem die grossen Gefässe u n d Nerven der Achselhöhle eingebettet liegen. Die F a s c i a a x i l l a r i s bangt ebenso, wie die Achselhöhle selbst, mit den benachbarten Tbeilen innig zusammen.

Die Abgrenzung d e r Achselhöhle gegen den Hals

(Fossa supraclavicularis) und gegen die Fossa supraspinata bildet die tiefe Halsfascie, indem sie sieb von der ersten Rippe q u e r zum oberen Rande des Schulterblattes und z u m Processus coracoides hinüber spannt. der

Fossa

supraspinata

Jedoch communicirt die Achselhöhle

Ligamentum transversum anheftet und die Incisur selbst frei lässt.

Der Nervus s u p r a -

scapularis tritt auf diesem Wege aus der Achselhöhle in die Fossa supraspinata. ihrem

Uebergange vom Processus coracoides auf

den

Fascie eine Lücke offen f ü r die grossen Gefässe und Nervenstamme. dieser

Bei

Musculus subclavius lässt die

communicirt die Achselhöhle mit der Fossa supraclavicnlaris. höhle, welcher

mit

durch die Incisura scapulae, da die Fascie sich n u r an das

Auf diesem Wege

Den Theil der Achsel-

hinter dem Pectoralis m a j o r nach Innen vom

Lücke zunächst

Pectoralis minor gelegen ist, nennt man auch Trigonum subclaviculare oder M o b r e n h e i m ' s c h e Grube.

Die Spitze dieser dreieckigen Grube liegt am Processus coracoides.

Durch diese Grube zieht sich, schräg von Innen

und Unten

nach Aussen

und Oben,

der durch Verschmelzung der tiefen Halsfascie und der Fascia coracoclavicularis entsiebende .bandförmige Strang (Lig. costoclaviculare), der vor dem Musculus subclavius und mit ihm parallel verläuft, nach Aussen aber bis z u r Spitze des Processus coracoides

sieb

fortsetzt.

Mobrenheim'sche

Das Endstück

der Vena cephalica verläuft schräg

durch

die

Grube, um sich unter und hinter der nach Vorn gerichteten Con-

vexität des Schlüsselbeins in die Vena subclavia einzusenken.

Sie liegt dicht

hinter

dem Pectoralis m a j o r , wahrend die grossen Gefässstämme erst hinter der tiefen Fascie (nach deren Spaltung) gefunden werden.

Die den Pectoralis m a j o r überziehende Fascie

tritt nämlich an dessen unterem Rande in die Achselhöhle und der Fascie des Pectoralis minor, als auch mit der Cutis.

verwächst sowohl mit

Von da

kann man sie als

ein vollständiges Blatt bis z u r hinteren Wand der Achselhöhle verfolgen. Anderer Seits steigt aber von der M o h r e n h e i m ' s e h e n Grube die Fascia coracoclavicularis zwischen Pectoralis m a j o r und minor abwärts bis zum Humerus und bildet somit das tiefe Blatt der Axillar-Fascie.

Sie verwächst in der Achselgrube mit dem oberflächlichen Blatt

und somit auch der Cutis und lässt sich an der hinteren Fläche des Pectoralis minor wieder bis zum Processus coracoides verfolgen.

Dieser Tbeil, den G e r d y als ein be-

sonderes Band beschreibt, bewirkt wesentlich die Heranziehung der Von der hinteren

Seite des Pectoralis minor lässt

anticus m a j o r , von

„Achselgrabe*.

sich die Fascie auf den S e r r a t u s

da auf den Subscapularis und weiter auf den Teres major und

Latissimus dorsi verfolgen; zwischen dem Pectoralis minor

und

dem S e r r a t u s anticus

m a j o r bleibt a b e r in der Spitze der Achselhöhle eine Lücke in i b r , durch welche die Gefässe und Nerven hervortreten. Die A r t e r i a a x i l l a r i s

durchlauft die Achselhöhle

in schräger Richtung,

so

dass sie Anfangs der inneren, weiterhin aber der äusseren Wand anliegt. (Vgl. Bd. II. pag. 1 8 1 u. f.) Vorn von

Die V e n a a x i l l a r i s liegt in der Nähe des Thorax nach Innen und

der A r t e r i e , weiter gegen den Arm hin aber hinter derselben;

dicht u n t e r

dem Schlüsselbein nimmt sie die V e n a c e p h a l i c a , in der Höhe des oberen Randes des Pectoralis minor die B a s i l i c a auf. Gegend

des Pectoralis

minor

Aus der A. a x i l l a r i s entspringen a ) in der

1) die T h o r a c i c o - a c r o m i a l i s

in der Höhe s e i n e s ,

oberen Randes, ebenda, oft mit ersterer verbunden, 2 ) die T h o r a c i c a

suprema;

nahe seinem unteren Rande 3 ) die T h o r a c i c a l o n g a , die vertical auf dem Serratus

588

Krankheiten der Achselhöhle.

anticus m a j o r an der Brustwand abwärts verläuft, pularis entspringen:

4) Am untern Rande

1) die grosse S u b s c a p u l a r i s ,

des Subsca-

die längs des äusseren

Randes

des Schulterblattes verläuft, 2 ) die kleine C i r c u m f l e x a a n t e r i o r , die sieb, bedeckt vom Coraco-bracbialis und Biceps, um den Hals des Humerus wendet, 3 ) die grössere Circumfle.\a posterior,

die u m den Hals des Humerus zwischen d e m Knochen

und dem langen Kopf des Triceps an der hinteren Seite zum

Deltoides

verläuft.

Die S t ä m m e d e s P l e x u s b r a c b i a l i s liegen Anfangs nach Aussen und Obeu von

der Arteria

axillaris,

Stämme (Wurzeln),

umschlingen

welche

sie aber

zur Bildung

bald von allen Seiten.

dei N e r v u s

medianus

Die beiden

zusammentreten,

stellen vor ihrer Vereinigung eine, die Arterie umfassende Schlinge dar.

Der Medianus

selbst tritt von da ab zur äusseren vorderen Seite der Arterie, indem er sich zwischen sie und den N. caracobracbialis legt. Musculo-cutaneus,

Weiter

nach Aussen

und

Vorn entspringt der

der alsbald in den M. coraco-brachialis eintritt ( d a h e r : Nervus

perforans und Musculus perforalus Casseri).

Weiter nach Hinten tritt d e r

hervor; an der inneren und hinteren Seite des Medianus der U l n a r i s .

Radialis

Der N e r v u s

c i r c u m f l e x u s s. axillaris verlässt, in querer Richtung verlaufend, h i n t e r den genannten Nerven sofort die Achselhöhle, um sich hinter dem Humerus mit der A. circumf). posterior Ulnaris

zum

Deltoides

zu begeben.

tritt der C u t a n e u s

Nach

internus

Innen und

hervor,

welcher

Hinten an

der

vom Medianus

und

inneren Seite der

Arteria axillaris auf deren Scheide abwärts läuft. Zwischen den Gefässen und Nerven liegen, im Fettgewebe eingebettet, zahlreiche Lymphdrüsen

in zwei Schichten, einer oberflächlichen und einer tiefen. Zu

ihnen

verlaufen die Lymphgefässe des Arms, sowie des grössten Theils der Brustwand

(auch

der Mamma).

E r s t e s

Capltel.

V e r l e t z u n g e n . W u n d e n der Achselhöhle haben immer eine gewisse Bedeutung. Selbst wenn sie nicht Uber die Grenzen der Achselhöhle hinausgehen, so bedingen sie doch die Gefahr einer V e r l e t z u n g d e r g r o s s e n G e f ä s s - u n d N e r v e n - S t ä m m . e , daher oft tödtliche Blutungen und Lähmungen im Gebiet der oberen Extremität. Die Verletzung der Vena axillaris könnte Überdies den Eintritt von Luft in dieselbe zur Folge haben, da sie an den Processus coracoides einer und an die Fascie des Pectoralis minor anderer Seits angeheftet ist und deshalb nach der Durchschneidung klafft. — Eine Wunde kann sich aber auch von der Achselhöhle aus aufwärts zum Halse fortsetzen und dort die grossen Gefässstämme, die Speiseröhre, die Wirbelsäule erreichen, oder das Schultergelenk, oder endlich die Brusthöhle öffnen, wo dann die Erscheinungen der penetrirenden Brustwunden, namentlich auch .Emphysem in dem Bindegewebe der Achselhöhle, schnell auftreten. Der lockeren Beschaffenheit des Bindegewebes dieser Ge-

Verletzungen. —

Entzündungen.

589

gend entsprechend, beobachtet man bei jeder Blutung in der Achselhöhle, sofern die äussere Wunde nicht sehr gross ist, eine weit verbreitete blutige Infiltration. Bei Bewegungen des Arms dringt durch Wunden der Achselhöhle leicht Luft in die Maschen des lockeren Bindegewebes ein, wodurch bald nach der Verletzung traumatisches Emphysem entstehen kann; man darf daher aus dessen Anwesenheit bei gleichzeitigem Bestehen einer Axillarwunde nicht sofort auf Verletzung des Thorax schliessen. Die häufigste Verletzung der Achselhöhle ist eine subcutane, nämlich die Bd. II. pag. 7 2 3 u. f. beschriebene V e r r e n k u n g d e s O b e r a r m s (Luxatio hurneri subcoracoidea, praeglenoidea, axillaris). Der Oberarmkopf bildet, wenn er seine Gelenkhöhle in der Richtung nach Vorn und Unten verlassen hat, eine harte, bei Bewegung des Oberarms, namentlich bei Rotationen, sich mitbewegende Geschwulst, welche sich durch diese Merkmale, auch abgesehen von ihrer Entstehungsgeschichte, leicht und bestimmt von allen anderen Geschwülsten der Achselhöhle unterscheidet. Die subcutanen Gefässzerreissungen, welche bei der Ausrenkung, zuweilen auch bei der Einrenkung zu Stande kommen, veranlassen mächtige, weit verbreitete Sugillationen, die wegen ihrer Grösse, bevor man die lockere Beschaffenheit des reichlichen Bindegewebes der Achselhöhle und dessen Zusammenhang mit dem Bindegewebe der Nachbarräume gehörig berücksichtigte, eine mannigfaltige Deutung (Aneurysma, Emphysem) erfahren haben. In seltenen Fällen entwickelt sich nach einer Verletzung in der Achselhöhle ein Lungenbruch (vgl. Bd. III. pag. 616 u. f.), noch seltener entsteht ein solcher nach nekrotischer Zerstörung der Rippen ').

Zweites Capltel. Entzündungen und Entzündungs-Ausgänge. Die Entzündungen der Achselhöhle sind theils P h l e g m o n e n von verschiedenem Sitz, theils D r ü s e n - E n t z ü n d u n g e n . E n t z ü n d u n g e n d e s B i n d e g e w e b e s dicht unter der Haut in den Maschen zwischen den festeren Faserzügen, durch welche die zarte Haut der Achselhöhle emporgezogen und befestigt wird, treten, diesem Sitze entsprechend, als circumscripte f u r u n e u l ö s e Phlegmonen auf, deren Geschwulst die Haut alsbald hervorwölbt und, sobald Eiterung entstanden ist, auch durchbricht. Man beobachtet sie vor>) Vgl. P. G u e r s n n t , Concours du bureau central, 1832.

590

Krankheiten der Achselhöhle.

zugsweise bei Leuten, welche viel mit den Armen arbeiten, viel schwitzen und sich nicht reinlich halten; jedoch kommen sie auch unter entgegengesetzten Verhältnissen in Folge von Reizung der Haut, z. B. während Kaltwasser-Kuren, beim Gebrauch der Seebäder u. dgl. m. vor. Von mancher Seite hat man auch eine Begründung in einer besonderen herpetischen Diathese entdecken wollen. Mit Verletzungen an der oberen Extremität haben sie keinen Zusammenhang. Sie erregen heftige Schmerzen, haben einen langsamen Verlauf und endigen immer in Eiterung. — Die B e h a n d l u n g stimmt mit der bei den Furunkeln Uberhaupt anzuwendenden Uberein. Bevor man aber Umschläge machen oder ein Pflaster auflegen lässt, müssen, zur Verhütung schmerzhafter Zerrungen, die Haare abrasirt werden. D i f f u s e P h l e g m o n e n haben in einer etwas tieferen Schicht ihren Sitz und verbreiten sich leicht in die Umgebungen, namentlich gegen die Brust hin. In ätiologischer Beziehung ist hervorzuheben, dass sie zuweilen aus der furuneulösen Entzündung hervorgehen, häufiger ab craus Verletzungen an der oberen Extremität, denen eine, nach dem Verlauf der Lymphgefässe und Venen sich verbreitende Entzündung gefolgt ist, abzuleiten sind. Nicht blos der Fläche nach kann sich diese Entzündung in der ganzen Ausdehnung der Achselhöhle ausbreiten, sondern sie kann auch in die Tiefe eindringen und somit in die folgende Form übergehen. Höchst selten bleibt, wenn man auch noch so reichliche Blutentziehungen angewandt hat, die Eiterung aus, und dann hinterlässt die Entzündung oft Verhärtungen im Bindegewebe, die sehr langsam, in einzelnen Fällen auch gar nicht verschwinden und nicht selten zu Verwechselungen mit Pseudoplasmen Veranlassung geben. T i e f e P h l e g m o n e n in dem Bindegewebe unter (hinter) der Fascie verbreiten sich stets bis unter die Pectoral-Muskeln, meist auch bis unter das Schulterblatt, nach Oben bis zur Grenze des Halses und der Brust, nach der anatomischen Verbreitung der erkrankten Bindegewebs-Schicht. H a t die Entzündung sich in der Tiefe der vorderen Brustwand mit grosser Heftigkeit entwickelt, so ist ihr Uebergreifen auf die Pleura zu fürchten und aus der geringen Dicke der dazwischen liegenden MuskelschicTit leicht erklärlich. Die T h e r a p i e der Axillar-Phlegmonen richtet sich nach den für die Phlegmone im Allgemeinen geltenden Regeln, vor Allem sind frühzeitige Incisionen zu empfehlen. Die Eiterung kann sich aber nicht blos von der Achselhöhle aus in verschiedenen Richtungen verbreiten, sondern d e r E i t e r k a n n s i c h a u c h a u s a n d e r e n R e g i o n e n in d i e A c h s e l h ö h l e s e n -

Entzündungen and Enlzündungs-Auggäoge.

5dl

k e n . So kommen namentlich C o n g e s t i o n s - A b s c e s s e , die, von einem cariösen Halswirbel aus, den Stämmen des Plexus brachialis gefolgt sind, in der Achselhöhle zum Vorschein. In anderen Fällen ist das Schultergelenk der Ausgangspunkt der Eiterung. Endlich kann, nach vorgängiger Ulceration der Brustwand, Eiter aus dem Thorax in die Achselhöhle gelangen. Für die Diagnose aller A b s c e s s e d e r A c h s e l h ö h l e ist es wichtig die Untersuchung in der Art vorzunehmen, dass man die einander gegenüberliegenden Wände derselben gleichzeitig mit zwei Händen betastet und comprimirt, um Fluctuation zu entdecken. Für den Nachweis einer Communication mit der Brusthöhle bedarf es einer genauen physikalischen Untersuchung der letzteren. Dass alle Axillar-Abscessc f r ü h z e i t i g g e ö f f n e t werden müss e n , um gefährlicheren Zerstörungen vorzubeugen, ergiebt sich aus der allgemeinen Therapie der Phlegmone und der Abscesse. Die Eröffnung geschieht mit dem Messer, am Besten am vorderen Rande der Achselhöhle durch einen Schnitt in der Richtung des Pectoralis major. Häufig sind G e g e n Ö f f n u n g e n in der Fossa subclavicularis erforderlich, um die Heilung der Abscesshöhle herbeizuführen. Ist die Behandlung vernachlässigt, so bilden sich leicht fistulöse und sinuöse Gänge, namentlich in dem früher von Fettgewebe eingenommenen Räume, da dieses durch die Entzündung zerstört wird und nicht regenerirt. Zur Heilung ist, nächst guter Ernährung, die Spaltung der Sinuositäten und Dilatation der Fistelgänge erforderlich. Die früher zu diesem Behuf vielfach angewandte Compression erfüllt den beabsichtigten Zweck nicht und erhöht die Wahrscheinlichkeit, welche ohnehin bei jeder Eiterung dieser Gegend besteht, dass in Folge der Narbenverkürzung Steifigkeit im Schultergelenk zurückbleiben werde. Zur Verhütung dieses Uebels sind, sobald die Eiterung erloschen ist, passive und active Bewegungen des Humerus zu empfehlen. E n t z ü n d u n g e n d e r L y m p h d r ü s e n in der Achselhöhle kommen am Häufigsten als Folge von Entzündungen und verunreinigten Wunden an der Hand und am Vorderarm vor; daher haben junge Mediciner häufig Gelegenheit sie an sich selbst nach Verletzungen beim Seciren zu beobachten (vgl. Bd. I. pag. 692 und Bd. IL pag. 274). Verschwärungen an der Brust oder am hinteren Theil der Schulter können gleichfalls die Veranlassung dazu geben. In manchen Fällen treten sie aber auch auf, ohne dass sich eine bestimmte Ursache nachweisen liesse 1 ). Die Bedeutung dieser sogenannten Axillar-Bubonen ') Vgl. Velpeau's Artikel Aisselle im Dict. de mld. en XXX. vols., nouv. ¿dit.

592

Krankheiten d e r Achselhöhle.

hängt sehr wesentlich von der Veranlassung ab. Die syphilitische Infection einer Wunde am Finger hat eine ganz andere Bedeutung als ein einfaches Panaritium u. s. f. (vgl. Milzbrand, Rotzkrankheit, Brustkrebs). Die entzündeten Achseldrilsen haben nicht jene entschiedene Tendenz zur Eiterung wie die tiefen Phlegmonen dieser Gegend, desto mehr aber die Neigung zur chronischen Schwellung und Induration. Diese lässt sich um so sicherer und meist mit der Aussicht auf käsige Entartung der Drüsen erwarten, wenn der Patient von scrophulöser Diathese ist. In der Umgebung der indurirten Drüsen treten häufig, ohne dass eine andere Veranlassung als die unvermeidlichen Bewegungen des Armes nachgewiesen werden kann, abscedirende Entzündungen auf. Die chronische Drüsenentzündung disponirt zu acuter Entzündung des umgebenden Bindegewebes; umgekehrt erregt fast jede Phlegmone der Achselhöhle Schwellung der Drüsen, die aber nach Ablauf der Phlegmone rückgängig wird. Bei heftiger acuter Entzündung der Lymphdrüsen kommt es nicht blos zur Eiterung des umgebenden Bindegewebes, sondern auch der Drüsensubstanz selbst, wodurch die Eiterung noch mehr in die Länge gezogen wird. Wir wiederholen hier nicht, was über die T h e r a p i e der Lymphdrüsen-Entzündung im Allgemeinen (Bd. II.) gesagt wurde. Wenn indurirte Lymphdrüsen, theils durch die immer wiederkehrende Entzündung in ihrer Umgebung und die darauf folgende Narbenvcrkürzung die Function des Armes erheblich stören, theils durch die (von dem auf die Nervenäste der Achselhöhle durch sie und die umgebenden Narben ausgeübten Druck abhängigen) Schinerzen lästig werden, so ist ihre Exstirpation vorzunehmen, die jcdoch wegen der narbigen Verwachsung der Drüsen mit den benachbarten Theilen sehr vorsichtig ausgeführt werden muss.

Dritte« Capltel.

N e u b i l d u n g e n . In dem Bindegewebe der Achselhöhle haben häufig L i p o m e ihren Sitz, deren Diagnose hier wie anderwärts leicht ist und deren Exstirpation, selbst wenn sie sehr gross sind, keine anderen Schwierigkeiten macht, als eben die durch die Grösse der Geschwulst und ihrer Gefässe bedingten'). Sehen wir von den P u l s a d e r g e s c h w ü l s t e n ab, welche bei den Krankheiten der A. axillaris bereits im 11. Bande ' ) Vgl. den Fall von B u r o w , wo es sich um eine Geschwulst von 2 7 ' / 2 Pfd. handelte. Deutsche Klinik, 1 8 5 1 .

No. 2 4 .

593

O p e r a t i o n e n in der Acbselböhle.

erläutert worden sind, so betreffen alle anderen Geschwülste der Achselhöhle die L y m p h d r ü s e n . Bei weitem häufiger werden diese secundär, namentlich in Folge von Brustkrebs ergriffen, als primär. Wollen wir aber die, im vorhergehenden Capitel geschilderten Folgen chronischer Entzündung nicht etwa (als „Tuberculose") hierher rechn e n , so ist die krebsige Degeneration fast die einzige, welche an ihnen vorkommt. Wenige Fälle von cystischer, sogenannter hydatidöser Entartung, vielleicht auch Uebergänge zu Enchondrombildung sind beobachtet worden. Unter solchen Verhältnissen kann die LymphdrUsengcschwulst die Grösse eines Mannskopfes erreichen. Durch carcinomatüse Entartung wird eine einzelne Lymphdrüse nur selten bis zu dem Volumen eines Ilühnereies vergrössert. Bei weiter fortgeschrittenem Uebel aber verwachsen die einzelnen „ Knoten " miteinander, so (lass sie gemeinsam doch eine recht erhebliche Geschwulst darstellen können. Das Krebsgewebe in den Lymphdrüsen der Achselhöhle zeigt fast immer die Merkmale des Zellenkrebses. Die différentielle D i a g n o s e der Achselhöhlen-Geschwülste dreht sich fast ausschliesslich um die Frage, ob eine Geschwulst von zweifelhafter Natur ein Abscess oder ein Aneurysma sei; denn indurirte oder krebsig infiltrirte Lymphdrüsen sind, bei Beachtung des Krankheitsverlaufes, weder mit einander noch mit anderen Geschwülsten zu verwechseln. Jene Frage aber, ob Abscess oder Aneurysma, ist bei der Beschreibung der Abscessc im Allgemeinen, Bd. I. pag. 2 7 6 u. f., erläutert worden. Operationen

in d e r

Achselhöhle.

Jede Operation, bei wclclicr. man tiefer in die Achselhöhle einzudringen hat, erheischt grosse Vorsicht, d. h. genaue Beachtung der normalen oder durch die bestehenden pathologischen Verhältnisse vielleicht abgeänderten Lagerungs-Verhältnisse der V.encn, Arterien und Nerven. Zu diesem Behuf ist es nöthig, f ü r gute B e l e u c h t u n g und für sichere F i x a t i o n des Rumpfes wie des Armes zu sorgen. Der Kranke befindet sich am Besten in liegender Stellung, die leidende Seite dem Fenster zugewandt, so dass d e r , durch einen am Kopfende des Lagers stehenden, zuverlässigen GehUlfen bis zu einem stumpfen Winkel abducirte Arm rechtwinklig gegen das Fenster gerichtet ist. Der Operateur steht oder sitzt neben dem Rumpf des Patienten auf der kranken Seite und beschattet daher das Operationsfeld weder durch seinen Kopf noch durch seine Hände. Kann der Arm nicht hinreichend abducirt werden, oder erscheint es aus anderweitigen GrUnden zweckmässig, dass der Patient bei der Operation in einer anderen B a r d e l e b e n , Chirurgie.

7. Aufl. IV.

3g

Krankheiten d e r Schenkelheuge.

594

Stellung sich befinde, so muss man, nach Analogie der eben angegebenen Lagerung, möglichst viel Licht zu gewinnen suchen. Je stärker der Arm abducirt (erhoben) wird, desto mehr verkürzt sich die von der Achselhöhle gebildete Pyramide, desto oberflächlicher liegen die grossen Gefässe. Die Operationen in der Achselhöhle zerfallen in zwei Gruppen, je nachdem man sie in der übrigens gesunden Achselhöhle, oder bei Erkrankung dieser Region selbst ausführt. Die erste Gruppe wird n u r durch die U n t e r b i n d u n g der A. a x i l l a r i s gebildet, Uber deren Ausführung wir bereits Bd. II. pag, 187 gehandelt haben. Bei pathologischem Zustande der Achselhöhle ist es relativ häufiger vorgekomm e n , dass man die vordere Wand, d. h. also den Pectoralis major durchschneiden inusste, um die Operation mit Sicherheit beenden zu können. Kann man den Arm gehörig abduciren, so lässt sich diese Durchschneidung mit Hülfe einer hinreichend langen Incision in der Achselgrube umgehen. Dieselbe ist immer ein wenig erwünschter Nothbehelf, wegen der Langwierigkeit und Unvollkommenheit der Wiedervereinigung des durchschnittenen Muskels. Man hält sich bei allen Schnitten in der Achselhöhle, wo möglich, Anfangs am Rande des Pectoralis major und weiterhin näher am Thorax als am Humerus, um die Entblössung oder Verletzung der grossen Gefässe zu vermeiden. Die Exstirpation der Achseldrüsen wurde bereits bei der Beschreibung der Exstirpatio mammao Bd. III. p. 590 erläutert.

Vlerimddrelssigste^Abtflieiluiig* Krankheiten der Schenkelbeuge. Die

ala „ S c h e n k e l b e u g e "

bezeichnete Gegend,

ein

Grenzgebiet

zwischen

Unterleib und Schenkel, wurde bereits bei den Krankheiten der Arterien (tgl. A. femoralis) sowie bei Gelegenheit der Hernia femoralis von topographischer Seite betrachtet.

Im

engeren Sinne des Wortes bezeichnet „ S c h e n k e l b e u g e " blos die schräg verlaufende Vertiefung, die sich von der Spina bogens hinzieht.

anterior inferior zum oberen Theile des Schooss-

Unterhalb dieser Einbiegung,

weiche die äussere Greoze

zwischen

Baach u n d Schenkel darstellt, siebt m a n bei Menschen, welche kräftige Muskeln und wenig Fettpolster besitzen, eine seichte dreieckige G r u b e ; den Susseren Rand derselben bildet der S a r t o r i u s ,

den inneren der Adductor

longus.

In der Mitte dieser G r u b e

Krankheiten d e r Schenkelheuge.

594

Stellung sich befinde, so muss man, nach Analogie der eben angegebenen Lagerung, möglichst viel Licht zu gewinnen suchen. Je stärker der Arm abducirt (erhoben) wird, desto mehr verkürzt sich die von der Achselhöhle gebildete Pyramide, desto oberflächlicher liegen die grossen Gefässe. Die Operationen in der Achselhöhle zerfallen in zwei Gruppen, je nachdem man sie in der übrigens gesunden Achselhöhle, oder bei Erkrankung dieser Region selbst ausführt. Die erste Gruppe wird n u r durch die U n t e r b i n d u n g der A. a x i l l a r i s gebildet, Uber deren Ausführung wir bereits Bd. II. pag, 187 gehandelt haben. Bei pathologischem Zustande der Achselhöhle ist es relativ häufiger vorgekomm e n , dass man die vordere Wand, d. h. also den Pectoralis major durchschneiden inusste, um die Operation mit Sicherheit beenden zu können. Kann man den Arm gehörig abduciren, so lässt sich diese Durchschneidung mit Hülfe einer hinreichend langen Incision in der Achselgrube umgehen. Dieselbe ist immer ein wenig erwünschter Nothbehelf, wegen der Langwierigkeit und Unvollkommenheit der Wiedervereinigung des durchschnittenen Muskels. Man hält sich bei allen Schnitten in der Achselhöhle, wo möglich, Anfangs am Rande des Pectoralis major und weiterhin näher am Thorax als am Humerus, um die Entblössung oder Verletzung der grossen Gefässe zu vermeiden. Die Exstirpation der Achseldrüsen wurde bereits bei der Beschreibung der Exstirpatio mammao Bd. III. p. 590 erläutert.

Vlerimddrelssigste^Abtflieiluiig* Krankheiten der Schenkelbeuge. Die

ala „ S c h e n k e l b e u g e "

bezeichnete Gegend,

ein

Grenzgebiet

zwischen

Unterleib und Schenkel, wurde bereits bei den Krankheiten der Arterien (tgl. A. femoralis) sowie bei Gelegenheit der Hernia femoralis von topographischer Seite betrachtet.

Im

engeren Sinne des Wortes bezeichnet „ S c h e n k e l b e u g e " blos die schräg verlaufende Vertiefung, die sich von der Spina bogens hinzieht.

anterior inferior zum oberen Theile des Schooss-

Unterhalb dieser Einbiegung,

weiche die äussere Greoze

zwischen

Baach u n d Schenkel darstellt, siebt m a n bei Menschen, welche kräftige Muskeln und wenig Fettpolster besitzen, eine seichte dreieckige G r u b e ; den Susseren Rand derselben bildet der S a r t o r i u s ,

den inneren der Adductor

longus.

In der Mitte dieser G r u b e

Krankheiten der Schenkelbeug«.

595

fühlt man die Pulsationen der A. femoralis. Die Haut dieser Gegend ist verschieblich, mit schwachem Haarwuchs besetzt und m i t zahlreichen Hauttalgdrüsen versehen. Man fühlt unter (hinter) ihr mit Leichtigkeit die kleinen, beweglichen Lymphdrüsen. Der Panniculus adiposus kann eine erhebliche Dicke erreichen, fehlt aber bei mageren Menschen an dieser Stelle oft fast ganz. Die Fascia superficialis bedeckt weiter a b wärts die Aeste der V. saphena und der A. pudenda externa. Die obeiflüchlichen Lympbdiüsen dieser Gegend sind in die Fascie eingewebt. In dieselben münden, und zwar in die untere Drüsengruppe die oberflächlichen Lymphgeßsse des ganzen Beins,in die obere dirjeoigen des unteren Theils der Bauchwand, in die obere Süssere diejenigen der äusseren Genitalien, in die äussere diejenigen des Dammes und des Afters. Die tiefen Lympbgefässe und Lymphdrüsen begleiten die Blutgefässe. Von den in der Scbenkelbeuge torkommenden K r a n k h e i t e n sind mehrere schon in vorhergehenden Abiheilungen erläutert worden, namentlich die Krankheiten der A. femoralis und die Fracturen und Verrenkungen am Kopf des F e i n u r , sowie die Berkenfracturen im I I . Bande. Die Hernien sind im I I I . und die Krankheiten der Hoden und des Samenstranges im gegenwärtigen Bande zu vergleichen. Die K r a n k h e i t e n von

Geschwülsten

der S c h e n k e l b e u g e

auf, w e l c h e ,

obgleich

treten meist in Gestalt

s e h r verschiedenen

Ur-

s p r u n g s und v e r s c h i e d e n e r Natur, iiusserlich olt eine grosse Aehnlichkeit u n t e r einander

darbieten.

Viele dieser „ G e s c h w ü l s t e " sind garnicht

in der

Schenkelbeuge

entstanden, sondern durch die Schenkellilcke aus dem Unterleibe h e r abgetreten.

Dahingehören:

Wirbelsäule,

1) S e n k u n g s a b s c e s s e ,

w e l c h e von der

dem L a u f e des Psoas folgend, herabsteigen

(Psoas-Ab-

scesse), oder in d e r IlUftbeingrubc, auch wohl im Hüftgelenk den sind, 2 ) S c h c n k e l - H e r n i e n , ihrem richtigen W e g e abgeirrten In d i a g n o s t i s c h e r Schenkelbcugc, einlheilen:

analog

3 ) selten die beim Descensus von

Hoden.

Beziehung

kann man die Geschwülste der

denen des I l o d c n s a c k s ,

die

einen

lassen

den

ersteren

stehen

entstan-

sich

in

zwei

Gruppen

die

anderen

reponiren,

nicht. Unter

die H e r n i e n

obenan.

Aber

alle Hernien sind r e p o n i b e l , und nicht j e d e G e s c h w u l s t , den Unterleib

zurückschieben

lüsst, ist

eine Hernie.

nicht

die sich in Unbewegliche

S c h e n k e l b r ü c h e sind, namentlich wenn sie blos ein Netzstück enthielten, mit a n g e s c h w o l l e n e n Lymphdrüsen verwechselt w o r d e n .

Ist das

Netz cystisch degenerirt, so sind sie von einer anderen C y s t e n g e s c h w u l s t , dem

Aussehen

und

dem Gefühl

nach,

garnicht zu

unterscheiden.

B e d e n k l i c h e r ist die Verwechselung eines eingeklemmten B r u c h e s mit einer

entzündeten

Lymphdrüse.

In

zweifelhaften

muss verfahren w e r d e n , als wäre es eine Hernie.

Fällen

der

Art

Die Operation ist,

wenn Entzündung

o d e r Abscess der Lymphdrüsen b e s t e h t , in keiner

Weise

Findet

schädlich.

man

eine geschwollene L y m p h d r ü s e 38*

oder

596

Krankheiten der Schenkelbeuge.

einen Abscess, so ist, wenn Einklemmungs-Erscheinungen bestanden, die Sache nicht für erledigt zu halten, sondern man muss in der Tiefe weiter untersuchen. Hinter der Drllse und hinter dem Abscess liegt häufig noch der eingeklemmte Bruch. Vgl. Bd. III. p. 870. — Nächst den Hernien ist der V a r i x an der EinmUndungsstelle d e r V . saphena magna zu erwähnen; derselbe verschwindet unter leichtem Druck, indem das darin enthaltene Blut entleert wird. Es handelt sich also eigentlich nicht um eine Reposition, sondern um eine Entleerung. Die Unterscheidung von einer Femoralhernie wurde Bd. III, p. 870 erläutert. Aehnlich können sich S e n k u n g s - A b s c e s s e verhalten. Ihr Inhalt lässt sich durch Druck häufig in die Untcrleibshöhle zurückschieben und tritt, wenn der Druck nachlässt, wieder hervor. Die A r t d e s H e r v o r t r e t e n s ist aber verschieden: die durch den Abscess gebildete Geschwulst kehrt langsam wieder, ohne dass durch aufrechte Stellung des Patienten ihr Hervortreten in dem Mansse beschleunigt würde, wie bei einer beweglichen Hernie. In der Schenkelbeuge selbst entstandene (autochthonc) A b s c e s s e , welche wir unter den n i c h t r e p o n i r b a r e n Geschwülsten zuerst nennen, gehen aus einer Entzündung des Bindegewebes oder der Lymphdrüsen hervor und lassen sich eben aus diesem Vorausgehen von Entzündungs-Erscheinungen erkennen. Bei k a l t e n A b s c e s s e n fehlen diese letzteren; bei C o n g e s t i o n s - A b s c e s s e n lassen dieselben sich nicht in der Schenkelbeuge, sondern nur an der Stelle ihres Grundübels (Wirbelsäule etc.) nachweisen. Bei diesen Arten der Abscesse bietet die Diagnose daher am Häufigsten Schwierigkeiten dar. Man könnte sie mit Balggeschwülsten, mit Hygrom der Bursa iliaca und mit unbeweglichen Brüchen verwechseln. Als positives Merkmal für den kalten Abscess ist festzuhalten, dass er selten vereinzelt und immer nur mit erheblichen Störungen des Allgemeinbefindens auftritt. Schenkelbrüche enthalten sehr selten blos Netz, sondern gewöhnlich tympanitisch klingende Darmschlingen. Verwechslungen mit Cysten sind leichter möglich, sofern diese nicht durchscheinend sind, — aber unschädlich, da man durch die Punction in beiden Fällen bestimmten Aufschluss erhält. Hygrom der B u r s a i l i a c a (unter der Sehne des lleopsoas zwischen ihr und dem Ramus horizoptalis oder dem Körper des Schoossbeins), welche häufig mit dem Hüftgelenk communicirt, kann, sofern letzteres der Fall ist, an den Veränderungen, welche sein Volumen bei Bewegungen des Schenkels erleidet, erkannt werden. Unter den phlegmonösen Abscessen der Schenkelbeuge s c h e i n e n manche, ohne mit einer Phlegmone diffusa zusammenzuhängen (welche bekanntlich hlfufig ohne nachweis-

597

Krankheiten der Schenkelbeuge.

bare Ursache entsteht), ganz von selbst sich zu entwickeln. Bricht dann der Abscess auf, oder wird er geöffnet, so klärt sich auch das ätiologische Verhältniss: man findet in der Tiefe, zuweilen auch dem ausfliessenden Eiter schon beigemischt, einen fremden Körper, der durch Ulcération des Darmrohrs, namentlich des der Schenkelbeuge benachbarten Blinddarms oder des S romanum, unter dem F a l l o p i ' schen Bande hindurch seinen Weg in die Schenkelbeuge genommen hat. Näh- und Stecknadeln, Fischgräten, Kirschkerne, Gallensteine, sogar ein Messer 1 ), hat man aus Abscessen der Schenkelbeuge hervortreten sehen. Zuweilen bestand an der Stelle des Abscesses lange Zeit ein fistulöser Gang, bis endlich der fremde Körper entdeckt und entfernt wurde. Besonderer Erwähnung bedürfen, sowohl in diagnostischer, als in therapeutischer Beziehung, die durch E n t z ü n d u n g d e r L y m p h d r ü s e n bedingten Geschwülste'). Meist werden dieselben durch Verletzungen, Uebertragung von Giften oder Ansteckungsstoffen, überhaupt durch Entzündungen an denjenigen Theilen erregt, von welchen die Lymphgefässe zu diesen Drüsen verlaufen. Sie können aber auch o h n e n a c h w e i s b a r e V e r a n l a s s u n g e n entstehen. Man hat sich gewöhnt, in solchen Fällen als selbstverständlich anzusehen, dass die Ursache der Drüsenerkrankung in einer D y s k r a s i e (Syphilis, Scrophulose) zu suchen sei, und ist, bei der allerdings sicher erwiesenen, grossen Häufigkeit syphilitischer (indolenter) Bubonen, nur allzu sehr geneigt, aus solchen Drüsen-Schwellungen, wenn eine anderweitige Veranlassung zu ihrer Entstehung nicht genau bekannt ist, sofort auf Syphilis zu schliesscn. Falsche Schlüsse der Art können dem Kranken sehr verderblich werden, weil sie gewöhnlich eine, in solchen Fällen entschieden nachtheiligc Quecksilber-Behandlung zur Folge haben. Um die Diagnose sicher zu stellen, ist die sorgfältigste Untersuchung des ganzen Körpers in Bezug auf Narben primärer oder secundärer syphilitischer Affectionen erforderlich. Scrophulöse Drüsengeschwülste sind niemals vereinzelt in der Schenkelbeuge anzutreffen, sondern finden sich gleichzeitig auch am Halse (wo sie bei Weitem häufiger vorkommen, als in der Schenkelbeuge), in der Achselhöhle u. s. f. Entzündungen der Lymphdrüsen kommen aber grade in der Schenkelbeuge bei jugendlichen Individuen in Folge übermässiger, ' ) Vgl. A. P a r é , Oeuvres complètes, éd. M a l g a i g n e , Paris, 1 8 4 1 . Tom. III. pag. 3 9 . *) Man n e n n t geschwollene Lymphdrüsen bonen",

versteht

aber

im

während im weiteren Sinne

in der Schenkelbeuge

schlechtweg

engeren Sinne darunter „syphilitische"

„Bu-

Bubonen,

der Name „Bubo- 1 f ü r jede angeschwollene Lymph-

drüse benutzt wird: „Cervical-Bubonen", „Axillar-Bubonen" u. s . w .

Amputationen und Resectionen.

598

namentlich plötzlich Uber das Maass der gegebenen Muskelkraft hinaus gesteigerter

Anstrengungen

keineswegs

ganz

selten

vor.

Mancher

Bubo, den man weder auf eine durch die Lymphgefässe fortgeleitete Entzündung,

noch

auf eine

Dyskrasie zurückzuführen wusste und

deshalb als „ r h e u m a t i s c h " bezeichnete, mag in diese Kategorie gehört haben. Aus

aufgebrochenen

Drüsen - Abscessen

häufiger aber sinuöse Geschwüre hervorgehen, Untersuchung Die

können

mit Krebs - Geschwüren verwechselt

Andeutung

dieses

Irrthums reicht

wohl

kraterförmige,

die bei

ungenauer

werden

zur

könnten.

Verhütung

des-

selben hin. Carcinoine und Sarcome der Schenkelbeuge gehen den Lymphdrüsen aus, —

immer von

fast immer sind es s e c u n d a r e Erkran-

kungen in Folge von Krebs des Penis, des Hodensacks, des Uterus und seiner Adnexa, oder der unteren Extremitäten. Bei melanotischem Krebs d e s Unterschenkels fand ich die Lymphdrüsen der S c b e n k r l b e u g e zum Theil von m e l a n o t i s c h e n , zum Theil aber von einfach t r e b s i g e n Zellen gefüllt, in einzelnen Drüsen beide nebeneinander.

In Betreff der p r i m ä r in den Lymphdrüsen Neubildungen vgl. Bd. II. pag. 2 7 8 u. f.

vorkommenden

Die durch dislocirte Bruchstücke und durch den nach Vorn verrenkten Schenkelkopf gebildeten Geschwülste können bei sorgfältiger Untersuchung zu diagnostischen IrrthUmern keine Veranlassung geben.

Fuiifunildrelsslgste Abthelluiig. Amputationen und Resectionen. In den nachfolgenden Abtbeilungen wollen wir von den K r a n k h e i t e n d e r E x t r e m i t ä t e n bandeln, sofern dieselben nicht schon im II Bande, namentlich b e i d e n K r a n k b r i t e n des Bindegewebes, d e r Gefässe, der Knochen, der Gelenke, der Muskeln e t c . erläutert worden sind. Bevor wir u n s dazu w e n d e n , baben w i r in dieser Abtbeilung zwei wichtige O p e r a t i o n e n , welche fast ausschliesslich an den Extremitäten z u r A u s führung k o m m e n , in allgemeinen Umrissen zu b e s c h r e i b e n : d i e A m p u t a t i o n e n und d i e R e s e c t i o n e n .

Amputationen und Resectionen.

598

namentlich plötzlich Uber das Maass der gegebenen Muskelkraft hinaus gesteigerter

Anstrengungen

keineswegs

ganz

selten

vor.

Mancher

Bubo, den man weder auf eine durch die Lymphgefässe fortgeleitete Entzündung,

noch

auf eine

Dyskrasie zurückzuführen wusste und

deshalb als „ r h e u m a t i s c h " bezeichnete, mag in diese Kategorie gehört haben. Aus

aufgebrochenen

Drüsen - Abscessen

häufiger aber sinuöse Geschwüre hervorgehen, Untersuchung Die

können

mit Krebs - Geschwüren verwechselt

Andeutung

dieses

Irrthums reicht

wohl

kraterförmige,

die bei

ungenauer

werden

zur

könnten.

Verhütung

des-

selben hin. Carcinoine und Sarcome der Schenkelbeuge gehen den Lymphdrüsen aus, —

immer von

fast immer sind es s e c u n d a r e Erkran-

kungen in Folge von Krebs des Penis, des Hodensacks, des Uterus und seiner Adnexa, oder der unteren Extremitäten. Bei melanotischem Krebs d e s Unterschenkels fand ich die Lymphdrüsen der S c b e n k r l b e u g e zum Theil von m e l a n o t i s c h e n , zum Theil aber von einfach t r e b s i g e n Zellen gefüllt, in einzelnen Drüsen beide nebeneinander.

In Betreff der p r i m ä r in den Lymphdrüsen Neubildungen vgl. Bd. II. pag. 2 7 8 u. f.

vorkommenden

Die durch dislocirte Bruchstücke und durch den nach Vorn verrenkten Schenkelkopf gebildeten Geschwülste können bei sorgfältiger Untersuchung zu diagnostischen IrrthUmern keine Veranlassung geben.

Fuiifunildrelsslgste Abthelluiig. Amputationen und Resectionen. In den nachfolgenden Abtbeilungen wollen wir von den K r a n k h e i t e n d e r E x t r e m i t ä t e n bandeln, sofern dieselben nicht schon im II Bande, namentlich b e i d e n K r a n k b r i t e n des Bindegewebes, d e r Gefässe, der Knochen, der Gelenke, der Muskeln e t c . erläutert worden sind. Bevor wir u n s dazu w e n d e n , baben w i r in dieser Abtbeilung zwei wichtige O p e r a t i o n e n , welche fast ausschliesslich an den Extremitäten z u r A u s führung k o m m e n , in allgemeinen Umrissen zu b e s c h r e i b e n : d i e A m p u t a t i o n e n und d i e R e s e c t i o n e n .

Amputationen.

Erstes

599

Capltel.

A m p u t a t i o n e n . Begriffsbestimmung. Als Amputation im w e i t e s t e n Sinne bezeichnet man die Trennung eines Körpertheils von dem übrigen Körper, sofern der durch die Operation abgetrennte Theil eine selbstständige Bedeutung h a t , an u n d für sich mehr oder weniger ein Ganzes bildet. So spricht man also nicht blos von der Amputation eines Beines oder eines Fingergliedes, sondern auch von A m p u t a t i o m a m m a e (vgl. Bd. III. pag. 587) und von A m p u t a t i o p e n i s (vgl. pag. 360). Aber mit Ausnahme der eben genannten beiden Operationen bezieht man den Ausdruck Amputatio im e n g e r e n S i n n e immer nur auf die A b t r e n n u n g eines Theils einer Extremität oder eines ganzen G l i e d e s . Im engsten und gewöhnlichsten Sinne heisst Amputation diejenige Art der Trennung, bei welcher der zu beseitigende Theil der Extremität m i t t e l s t D u r c h s ä g u n g d e s K n o c h e n s von dem übrigen Skelet getrennt wird ( A m p u t a t i o n in d e r C o n t i n u i t ä t ) , während man die mittelst D u r c h s c h n e i d u n g d e r G e l e n k b ä n d e r bewirkte Amputation eines Gliedes als E x a r t i c u l a t i o n oder als A m p u t a t i o n i n d e r C o n t i g u i t ä t zu bezeichnen pflegt. In welchem Sinne der Name „Amputation" bei der nachfolgenden Darstellung jedes Mal zu verstehen ist, wird sich aus dem Zusammenhange leicht ergeben. Gefahr der

Operation.

Die Amputation ist unter allen Umständen eine eingreifende und, je nach der Grösse des zu entfernenden Körpertheils und der zurückbleibenden W u n d e , eine mehr oder weniger lebensgefährliche, niemals eine ganz gefahrlose Operation. Sie theilt die Gefahren aller grossen Operationen und ist denselben ganz besonders unterworfen, weil sie, abgesehen von dem möglichen Blutverlust, durch die Grösse und Ungleichmässigkeit der Wunde und durch die von ihr unzertrennliche Störung der Kreislaufsverhältnisse die Entstehung grosser Eiterungen und die Thrombose in den benachbarten Venen in hohem Grade begünstigt (vgl. Heilungsprocess). Auch im günstigsten Falle hinterlässt sie eine Verstümmelung. Somit ist leicht einzusehen, weshalb nicht blos der Kranke, sondern auch der Wundarzt zu allen Zeiten nur schwer zu einer solchen Operation sich entscbliessen

600

Amputationen und Resectionen.

konnten; die neueste Geschichte der Chirurgie namentlich zeigt, wie man fort und fort sich bemüht h a t , die Amputation ganz zu vermeiden oder doch ihr Gebiet in möglichst enge Grenzen einzuschränken. Um

über die Gefährlichkeit der Amputationen

sich ein

bestimmtes Unheil zu

bilden, hat man vielfach s t a t i s t i s c h e T a b e l l e n aufgestellt, welche jedoch, wie die meisten statistischen Versuche in der Medicin, noch an erheblichen Mängeln leiden. Grosse Vollständigkeit gewährt in dieser Beziehung die Uebersicht, welche f a u l in seiner Preisschrift „die conservative Chirurgie der Glieder" ben hat.

Dieselbe umfasst 8315 Amputationen,

(Breslau,

1 8 5 4 ) gege-

welche innerhalb der letzten

hundert

Jahre, grössten Tbeils aber erst' in neuester Zeit von namhaften Chirurgen a u s g e f ü h r t norden sind.

Unter

diesen f ü h r t e n 2 6 2 2 zum T o d e ,

Rechnet m a n die 637 Amputationen hinzu, so ergieb't sich sogar eine drei

Amputirten

an d e n u n t e r e n während sie cent

starb

Extremitäten; an

mehr

als 31

Procent.

n u r 3 6 Todesfällen nicht

MortalltSt von mehr als

einer.

bei Amputationen

somit

der Finger mit ihren

33

Proceot,

d. h . :

von

Die Gefahr ist bedeutender bei Amputationen hier beträgt die Mortalität ü b e r 4 6 den o b e r e n

Extremitäten

Procent,

kaum

24

Pro-

erreicht. Die von C h a d w i c k

(Boston med. and surg. journal. 1 8 7 2 , Jan.) aus vier ame-

rikanischen Hospitälern aufgestellte Statistik ergiebt auf 1370 Amputirte (Amputationen an Hand und Fuss sind ausgeschlossen) 3 7 7 Todesfalle, mithin

mehr als

27'/a

tere 3 2 3 / 4

Procent,

eine

MortalltSt von

und zwar für die obere Extremität etwa 1 U 1 /,, für die un-

Procent.

Die G e f a h r s t e i g t ,

je grösser der Theil des Gliedes ist,

entfernt wird nnd je grösser die Wundfläche

der W e i c h t h e i l e

welcher ist.

Die Mortalität nach den einzelnen Localitäten der Amputation verhält sich, nach Procenten ausgedrückt, in folgender W e i s e :

Obere Extremität

Panl

Chadwick

E x a r t i c ul.

humeri

41

43,54

Exarticul.

Amputatio

humeri

32,75

17,34

Amputatio femor.

13

14,14

Amputatio

Amput.

antibrach.

Paul

Untere Extremität femor.

Chadwick

66

71,43

44,50

34,40

c r u r i s 34,50

29,72

Amputationen a n den M e t a c a r p a l - u n d M e t a t a r s a l - K n o c b e n ergaben nach P a u l 13, und solche an den F i n g e r n u n d Z e h e n etwas über 5 Procent an Todesfällen; jedoch wird allgemein a n e r k a n n t , dass die Amputationen

am Fuss gefährlicher

sind, als die analogen Operationen an der H a n d , was schon in dem Umstände seine Erklärung findet, dass erstere für längere Zeit ruhige Lage (daher oft den Aufenthalt in einem Krankenhause) erbeischen, n ä h r e n d bei letzteren die Nachbehandlung ambulant stattfinden kann.

Die E x a r t i c u l a t i o n

i m H a n d g e l e n k scheint nicht gefähr-

licher zu sein, als die zuletzt erwähnten, scheinbar viel unbedeutenderen Die E x a r t i c u l a t i o n e n

Operationen.

d e s F u s s e s im Fussgelenk, oder im Bereich des Tarsus

(Operationen nach S y m e , P i r o g o f f , C h o p a r l ) ergeben eine Mortalität von nur 11 bis

14 Procent.

Vgl. S c h e d e

in

Volkmann's Samml. klin. Vortr. ( 1 8 7 4 ) No. 7 2

und 73. Amputationen, den,

sind

letzungen

im

welche wegen

Allgemeinen

ausgeführten.

chronischer

weniger

gefährlich,

Uebel als

gemacht die

wegen

werVer-

Amputationen.

601

So berichtet z. B. E r i c h s e n (Pract. Handb. übersetzt von T h a m h a y n , BJ. 2 , pag. 35), dass in seinem Hospitale von 64 wegen Verletzungen Ampatirten 27, vpn 133 wegen chronischer Uebel Ampatirten nur 24 gestorben seien. Die von A s h h u r s t (Principles of surgery, Philadelph. 1871, pag. 108) zusammengestellten 4120 Amputationen (unter denen die Operationen des Krimmkrieges, welche wegen des Auftretens epidemischer Krankheiten — Ruhr, Cholera etc. — überaus ungünstige Resultate geliefert haben, mit aufgeführt sind) ergeben für die erstere Kategorie eine Mortalität von 41,34 Procent, für die letztere nur 30, die Tabellen C h a d w i c k ' s (I. c.) 32,50 und 19,46. Von anderer Seite wird, jedoch ohne genügende statistische Beläge, hervorgehoben, dass die wegen b ö s a r t i g e r Gewächse, sowie die wegen Formfehler (par complaisance) gemachten Amputationen besonders gefährlich seien. Indicationen.

Wir werden eine Amputation nur vornehmen, wenn wir hoffen können, durch dieselbe einen Krankheitszustand zu beseitigen oder zu verhüten, der an sich das Leben in höherem Grade gefährdet, als die Amputation selbst, oder den Körper des Kranken in solchem Grade unbrauchbar macht, dass diesem derGenuss des Lebens dadurch, nicht blos nach seiner individuellen Ansicht, sondern auch nach unserer ärztlichen Einsicht, völlig verkümmert wird. Während wir Gefahr und Vortheil der Amputation in jedem einzelnen Falle gegen einander abzuwägen suchen, werden wir in die Lage kommen können, zu einer bestimmten Zeit des Krankheitsverlaufes eine Amputation für indicirt zu halten, die uns einige Tage vorher nicht indicirt zu sein schien. In anderen Fällen erschien die Erhaltung des Lebens ohne Amputation unmöglich, letztere wurde aber aus äusseren Gründen unterlassen, und dennoch gelang die Heilung. Die neueren Fortschritte der Diagnostik haben diese Unsicherheit der Indicationen wesentlich vermindert; aber noch immer muss anerkannt werden, dass absolute Bestimmungen auf diesem Gebiete im Allgemeinen nicht möglich sind, dass vielmehr die Individualität des Kranken (im weitesten Sinne) dabei von grösster Bedeutung ist. Den Indicationen gegenüber führt man auch C o n t r a i n d i c a t i o n e n auf. Als solche sollen nämlich diejenigen Zustande angesehen werden, welche es unmöglich machen, den Zweck der Amputationen, d. h. die Hellung des Kranken, zu erreichen. Da nun die Amputation doch nur unternommen wird, um den Kranken zu heilen, so leuchtet ein, dass sie in allen den Fallen, in welchen vorauszusehen war, dass die Heilung nicht erreicht werden könne (wo also sog. Contraindicationen bestanden), überhaupt nicht indicirt war. Als solche Contraindicationen führt man auf: 1) Allzugrosse örtliche Verbreitung des Debets, so dass die Amputation zur Entfernung desselben nicht ausreicht. 2) Innere Erkrankungen (Allgemeinleiden nnd Erkrankungen oder Verletzungen innerer Organe), auf welche die Amputation einen ungünstigen Einfluss ausüben würde. Dahin ist wohl auch der sog. „Kräfte- und Saftemangel" zu

602

Amputationen ond Reseclionen.

rechnen, so n i e der auf grosse Verleitungen folgende W u n d s t u p o r ,

während dessen

man nicht operiren soll. — Manche führen auch noch als Contraindlcation a u f : „ w e n n das Uebel sich durch mildere Uebel beseitigen lässt". putation nicht

N u n , dann mar eben die Am-

indicirt.

Mail kann die lndicationen zur Amputation zweckmässig in der Art eintheilen, dass man die Uebel, durch welche sie nothwendig gemacht wird, in derselben Weise unterscheidet, wie wir die chirurgischen Krankheiten im Allgemeinen eingetheilt haben (vgl. Bd. [.). Hiernach haben wir es zu t h u n : 1. mit E r n ä h r u n g s s t ö r u n g e n , oder II. mit F o r m f e h l e r n , oder III. mit V e r l e t z u n g e n . I. Unter den E r n ä h r u n g s s t ö r u n g e n geben nur die destruetiven Processe und die Neubildungen zur Amputation Veranlassung. 1) B e i m B r a n d e d e r W c i c h t h e i l e kann man von der Amputation nur dann Vortheil erwarten, wenn die Demarcationslinie sich bereits gebildet hat, oder wenn bestimmt vorhergesagt werden kann, in welcher Höhe sie sich bilden wird. Dabei wird natürlich vorausgesetzt, dass die brandige Zerstörung durch die ganze Dicke des Gliedes geht und die spontane Ablösung des brandigen Theils (ohne Amputation, — sogen. Selbstamputation) mit einer erschöpfenden Eiterung verbunden oder von einer zu dauerharter Vernarbung nicht geeigneten Granulation gefolgt sein würde (vgl. Bd. 1. pag. 300). Dass fceim H o s p i t a l b r a n d e maligen Entwickelung

wegen der grossen Wahrscheinlichkeit

dieses Uebels am Amputationsstumpfe die

Kegel besser unterlassen

der aber-

Amputation

in der

w i r d , wurde bereits Band I., pag. 315- erwähnt.

2) C a r i e s u n d N e k r o s e d e r K n o c h e n an den Extremitäten, namentlich auch im Bereich der Gelenke, indiciren die Amputation, sofern dieselben durch die von ihnen abhängige Eiterung das Leben gefährden und weder d u r c h pharmaceutische Mittel, noch durch anderweitige Operationen (Resection) in milderer, d. h. weniger gefährlicher und weniger verstümmelnder Weise beseitigt werden können. 3) A u s g e b r e i t e t e V e r e i t e r u n g e n und V e r s c h w ä r u n g e n im subcutanen und intermusculären Bindegewebe, bei denen, wenn man nicht den ganzen erkrankten Theil beseitigt, wegen der massenhaften Eiterung der Tod zu erwarten steht. 4) A l t e U n t e r s c h e n k e l g e s c h w ü r e , die, mit unsäglicher Mühe und grossem Aufwand von Zeit und Kosten geheilt, doch immer wieder in kurzer Frist aufbrechen, — eine höchst relative Indicatioii, da dem Leben durch das Geschwür nur sehr selten Gefahr droht, während die Amputation lebensgefährlich ist.

603

Amputationen.

5) N e u b i l d u n g e n a l l e r A r t 1 ) können, wenn ihre operative Entfernung Uberhaupt indicirt ist, auch zur Amputation Veranlassung geben, sofern weniger gefährliche und weniger verstümmelnde Operationen zu ihrer Beseitigung nicht ausreichen. Ergiebt sich die Unmöglichkeit das Glied zu erhalten nicht von vornherein ganz klar, so wird man immer den V e r s u c h machen mUssen, ob nicht durch Exstirpation mit oder ohne Resection eines Knochenstilckes der beabsichtigte Zweck erreicht werden kann. Ergiebt sich während dieser Operation die Nothwendigkeit das Glied zu opfern, so geht man sofort zur Amputation Uber. Die wegen b ö s a r t i g e r G e s c h w ü l s t e unternommenen Amputationen scheinen in Betreff der Prognose nicht blos das Loos der gegen Krebs gerichteten Operationen Uberhaupt zu theilen, sondern an sich in besonders hohem Grade gefährlich zusein. Vgl. pag.601. 11. Bei F o r m f e h l e r n ist die lndication zum Amputiren noch viel mehr relativ, als bei den unter 1. aufgeführten Ernährungsstörungen. Dort handelte es sich um eine das Leben bedrohende Erkrankung, gegen deren Gefahr die Gefahr der Operation abgewogen werden musste; hier dagegen ist von Gefährdung des Lebens durch das bestehende Uebel gar nicht die Bede, und das ganze Gewicht der durch die Amputation bedingten Gefahr kommt also zur Geltung. Allerdings giebt es Fälle, in denen die EigenthUmlichkeit der Missbildung es mit sich bringt, dass die Gefahr der Amputation äusserst geringfügig ist, so namentlich bei überzähligen Fingern und Zehen; dies sind jedoch immer nur Ausnahmen. Im Allgemeinen wird man, sobald durch die vorzunehmende Amputation irgend ein Theil des normalen Skelets entfernt werden soll, gegenüber dem Wunsche des Patienten, von seiner Deformität befreit zu werden, die Gefahr des operativen Eingriffs dringend zur Geltung bringen mUssen. Zum Glück haben die Fortschritte der Chirurgie in den letzten drei Jahrzehnten gerade auf diesem Gebiete die Herrschaft der Amputationen mächtig verdrängt. Während früher Contracturcn und Ankylosen (namentlich Klumpfüsse und Ankylosen im Kniegelenk) ' ) Ausser den eigentlichen „ G e w ä c h s e n " sind hierher zu z ä h l e n : Aneurysmen

und andere G e f ä s s g e s c h w ü l s t e .

Elephantiasis
) In dem Falle »OD P e r r a u l t , so wie in dem von L a c r o i x , welchen S a b a t i e r a n f ü h r t , scheint es sich um unbegrenzte Gangrän gehandelt zu haben, so dass n u r d a s Gelenk noch zu trennen war. *) Vgl. B. v. L a n g e n b e c k ,

über

die

Schussfractnrec

der

Gelenke.

Festrede.

Berlin, 1 8 6 8 , und Archiv f. klin. Chirurgie, Bd. XV!. pag. 2 6 3 . ' ) Vgl. Bd. II. pag. 2 0 6 . — Das von L i s t e r

angegebene

A orten-Cumpresso.

r i u m gewahrt grosse Bequemlichkeit und spart einen Geholfen.

Man legt, nach

778

Krankheiten der Huflgegend.

und Obturatoria den Zuiluss versperrt. Ueberdies ist die Gefahr einer Nachblutung bei der Unterbindung der Art. femoralis an der oberen Grenze des Schenkels grösser, als wenn man die durchschnittenen Gefässe in der Wunde unterbindet. Je näher die Ligatur dem Schenkelbandc rückt, desto grösser ist die Gefahr, dass die Thrombusbildung wegen des Abganges der Aa. epigastrica und circumflexa ilium nicht gehörig zu Stande komme. Man wird nur im Fall der Noth, namentlich wenn man keinen hinreichend zuverlässigen Gehülfen und kein Aorten-Compressorium hat, zu der vorgängigen Unterbindung der Art. femoralis sich entschliessen') und dieselbe lieber in der pag. 629 empfohlenen Weise an der Grenze des die vorderen Weichtheile trennenden Schnittes ausführen, als nahe am Schcnkelbande. Hat man aber auch die trefflichsten Gehülfen in hinreichender Anzahl, so muss man doch die Operation in einer Weise auslühren, die eine vollkommen sichere Beherrschung der Femoralis und eine schnelle Beendigung der Operation gestattet, um auch aus den kleineren Aesten möglichst wenig Blut zu verlieren. Durch vorgängiges Einwickeln der Extremität mit einer straff anzuziehenden elastischen Binde sucht man möglichst viel Blut in den übrigen Körper zurückzudrängen, — sofern erstere nicht etwa verjaucht ist. Vgl. pag. 608 und 782. Alle möglichen Methoden der Schnittführung, wie wir sie bei der allgemeinen Beschreibung der Amputation aufgeführt haben, sind für die Exarticulatio femoris empfohlen worden: der Cirkelschnitt von A b e r n e t h y , der Trichterschnitt von F. v. G r a e f e , die Bildung zweier Lappen von L i s f r a n c. Viele haben dem Ovalär-Schnitt, die Mehrzahl der Bildung eines vorderen Lappen den Vorzug gegeben, weil die Operation in dieser Weise am Schnellsten und Siebersten ausgeführt werden kann, und die Wunde sich am Leichtesten vereinigt. Die V o r b e r e i t u n g e n zur Operation müssen immer in gleicher Weise getroffen werden. Der Kranke liegt in der Art, dass die Gesässfalte Uber den Rand des Operationstisches hinausragt. Beide Beine werden von Gehülfen gehalten, das gesunde in abducirter Stellung, im Knie gebeugt, mit dein Fuss auf einen Stuhl aufgestützt. Ein dritter Gehülfe besorgt die Prophylaxis gegen Blutungen, dem vierten Pancoast,

den (cbloroformirten) Kranken zweckmässig

auf

die rechte Seite,

bevor man die Pelotte aufsetzt, damit die Gedärme sich aus der linken Bauchhälfte möglichst entfernen. ' ) L a r r e y legte um die Arteria und Vena femoralis eine Ligatur, die über einer Heftpflasterrolle zusammengeschnürt

wurde

und wieder

gelöst

werden konnte.

Eine solche provisorische und temporäre Arterioclausur ist neuerdings wieder von mehreren Seiten empfohlen worden; gewöhnlichen Ligatur.

sie verdient jedenfalls den Vorzug vor der

Exarticulation.

779

wird das Chloroformiren Ubertragen. Meist bedarf man eines fünften, um den Rumpf fest zu halten. Bei der Unterbindung der Gefässe hat der Gehtllfe, welcher die kranke Extremität hielt, den Operateur zu unterstützen. Unterbindet man die Femoralis vorher oder hat man ein sicher wirkendes Aorten-Coinpressorium, so braucht man einen Gehülfen weniger. Die wesentlichen O p e r a t i o n s a c t e sind: 1) Durchschneidung der Weichtheile, nieist zur Hälfte im Beginn, zur Hälfte am Schluss der Operation, 2) Eröffnung des Gelenks durch Einschneiden der Kapsel u n d d e s L a b r u m c a r t i l a g i n e u m , nach dessen Trennung bei lcichtem Zuge Luft in die Pfanne ein- und der Gelenkkopf heraustritt, 3) Durchschneidung des Ligament, teres, 4) Ausschälung des grossen Trochanter. 5) Unterbindung der spritzenden Arterien, vor Allem der Femoralis, dann der Aeste der Obturatoria und der Arterien des Gesässes, bei manchen Arten der SchnittfUhrung auch noch der Profunda femoris. Die Zabl der zu unterbindenden Aeste ist in verschiedenen Fällen sehr verschieden gewesen; meist waren es acht bis zwölf. Jedoch berichtet J a e g e r , dass er nur die Femoralis und die Profunda femoris nnterbunden habe, und D i e f f e n b a c h spricht sogar blos von der Femoralis. A.

L a p p e n b i I d u ng.

1) E i n f a c h e r L a p p e n . Bei dem ersten Entwurf der Operation wollte man blos einen h i n t e r e n Lappen bilden, weil man die vorgängige Unterbindung der Art. femoralis für nothwendig hielt und fürchtete, dass nach dieser Unterbindung ein aus den vorderen Weichtheilen gebildeter Lappen absterben müsste. Das« sich im Fall der Noth auch mit einem hinteren Lappen ein vortreffliches Resultat erzielen lässt, lehrt eine von B. v. L a n g e n b e c k in dieser Weise ausgeführte Eiarticulation. Vgl. Berl. klin. Wochenschr. 1874, No. 46.

Die Bildung eines v o r d e r e n L a p p e n s , der, nach der Stellung des Trochanter major, immer ein v o r d e r e r i n n e r e r sein muss, ist zuerst von P l a n t a d e vorgeschlagen, dann von M a n e c und in neuester Zeit von B a u d e n s , V e l p e a u , S £ d i l l o t , V i d a l u. A. ausgeführt worden. Man kann dabei entweder zuerst den Lappen bilden, dann den Gelenkkopf auslösen und zuletzt die hinter dem Gelenk liegenden Weichtheile mit einem Zuge durchschneiden, oder aber den hinteren Schnitt (einen halben Kreisschnitt, vom Sitzknorren bis zum grossen Trochanter) zuerst ausführen, von diesem aus das Gelenk bei stark flectirtem Schenkel (von Hinten her) öffnen und dann erst den vorderen Lappen bilden, indem man mit dem Messer dicht vor dem Knochen hiqabfährt (Verfahren von L a l o u e t t e , auch als „Bildung eines inneren

780

Krankheiten der Huftgegend.

vorderen Lappens" beschrieben, entschieden schwieriger). Verschiedenheiten in der Ausführung ergeben sich überdies, je nachdem man den Lappen in der Richtung \on Aussei nach Innen umschneidet (init mehreren Messerzügen, P l a n t a d e ; mit einem Zuge, C. M. L a n g e n b e c k , V e l p e a u ) , oder ihn nacl der von V e r d u i n für die Amputation angegebenen Weise, mit einem durch die ganze Dicke des Gliedes hindurchgestossenen Messer in der Richtung vom Knochen gegen die Haut ausschneidet ( M a n e c , V i d a l u. A.). V e r f a h r e n v o n B a u d e n s . Das kranke Bein wird im Hüftgelenk schwach flectirt. Ein starkes Messer mit mindestens 35 Ctm. langer, in der Nähe der Spitze auf eine kurze Strecke zweischneidiger Klinge, wird dicht vor und über d e n Trochanter major in der Richtung des Schenkelhalses bis in das Gelenk eingestochen und dann unter stetiger Senkung der Spitze in der Nähe des Tuber ischii (jedoch vor demselben) an der inneren Seite des Schenkels wieder hervorgestossen, während die linke Hand sämmtliche, vor der vom Messer zu durchlaufenden Linie liegende Weichtheile in querer Richtung kräftig umfasst und emporhebt. Mit langen Zügen geht man dicht vor dem Schenkelknochen abwärts, bis man, nach den vorher genommenen Maassen, einen der Dicke des Schenkels an Länge entsprechenden Lappen gewonnen hat. Dann wendet iran die Schneide gegen die vordere Fläche des Schenkels und beendet die Lappenbildung, indem man das Messer in querer Richtung auszieht. Bei sehr Deischigen Schenkeln wird dieser Operationsact n e n n man

vorher mit

einem

gewöhnlichen

einen laogen und tiefen Einschnitt Amput- tionsmesser

in

der Richtung

n a c h h e r geführt werden

namentlich von S t r o m e y e r

Messer dicht soll,

wesentlich

erleichtert,

vor dem Trochanter major

macht,

in

ein Verfahren,

welcher

das

grosse

welches neuerdings

(Maximen d e r Kriegsheilkunst, pag. 3 2 3 ) zu -llgemeinerer

Anwendung empfohlen worden ist.

Inzwischen sind die Finger des Gehülfen, welcher die Compression der Fcmoralis zu besorgen hat, dem Messerrücken gefolgt. Derselbe schiebt, sobald Platz vorhanden ist, Zeige- und Mittelfinger beider Hände in die Wunde ein, während die Daumen auf der, vorher schon von ihnen comprimirten Art. femoralis etwas abwärts gleiten. Solcher Gestalt kann der Gehülfe in dem Lappen selbst die Art. femoralis, zwischen seinen Daumen einer und seinen Mittel- und Zeigefingern anderer Scits, sicher comprimiren und zugleich den Lappen hinreichend aufwärts ziehen, um dem Operateur den Einblick in die Wunde und das weitere Vordringen gegen das Gelenk zu gestatten. Während der Schenkel etwas abducirt und schwach flectirt wird, durchschneidet der Operateur von der inneren Seite her mit einem queren Zuge das Kapselband und das Labrum cartilagineum. Ungeübte benutzen für

781

Eiarticulation.

diesen Schnitt zweckmässig ein kleineres, starkes Messer. Der Gelenkkopf springt aus der geöffneten Kapsel sogleich hervor, das Ligam. teres wird durchschnitten, und das grosse Messer dringt hinter dem Gelenkkopf, im Susseren Winkel der Wunde den grossen Trochanter umgehend, schnell in die Tiefe, um mit einem kräftigen Zuge alle Weichtheile, welche noch hinter dem Gelenke liegen, in der Richtung der Gesässfalte zu durchschneiden. Dieser Schnitt wird mit geringem Zeitverlust besser so geführt, dass man mit einem halben Cirkelschnitt von der Gesässfalte aus zuerst die Haut und dann die übrigen Weichtheile an der hinteren Seite durchschneidet; der Hautschnitt wird auf diese Weise glatter und reiner. Inzwischen kann ein Gehtllfe bereits die Arterien-Aeste in dem vorderen Lappen gefasst und unterbunden haben, „so dass in demselben Augenblick, in dem das Bein zur Erde, auch der vordere Lappen auf die Wunde fällt" (Vidal). Besser, wenn auch weniger cffectvoll, wird es sein, bevor man die Wunde schliesst, alle blutenden Gefässe, namentlich im Gebiet der Obturatoria und Ischiadica, sorgfältig aufzusuchen und zu unterbinden. Der grosse, dicke, vordere Lappen legt sich, wenn die Länge richtig getroffen ist, wie ein Deckel auf die Wunde. Baudens, der inneren

V i d a l u. A. empfehlen,

das H e s s e r ,

am rechten Schenkel

von

S e i t e her, nahe über dem Tuber ischii einzustechen und dann schräg

aufwärts und auswärts zu das Gelenk zu treffen und Aussen zu f ü h r e n .

schieben.

Auf diese Weise gelingt es schwieriger,

das Messer weiterhin

dicht

genau

vor dem Schenkelhalse nach

Dagegen soll die Stellung des Operateurs

an

der inneren

Seile

des Gliedes» für die späteren Acte der Operation am rechten Schenkel beqnemer sein, leb glaube nach vielen Versuchen a'n Leichen die Stellung an der Süsseren Seite als ebenso

bequem

und

daher a u c h

am r e c h t e n

Schenkel

die

Gegend

vor

und

oberhalb des Trochanter als die beste Einstichsstelle empfehlen zu müssen.

2. Die flir den d o p p e l t e n L a p p c n s c h n i t t empfohlenen Verfahren lassen sich auf zwei Typen zurückführen: entweder die beiden Lappen werden durch einen Schnitt getrennt, der vom T r o c h a n t e r g e g e n d e n S i t z b e i n h C c k e r h i n verläuft, wie bei der Bildung des Einfachen vorderen Lappens, oder man bildet den einen Lappen aus den a n d e r i n n e r e n , den anderen aus den a n d e r ä u s s e r e n S e i t e des Gliedes gelegenen Weichtheilen. Nicht selten sind mehrere Methoden combinirt worden, wie denn Oberhaupt das Hüftgelenk wegen der Dicke der dasselbe umgebenden Weichtheile und der relativ geringen Ausdehnung

seiner Gelenkflachen

za

den mannigfaltigsten

Modificationen

Eiarticulaiions-Verfahrens Gelegenheit bietet. Mit Recht b e m e r k t L i n h a r t

des

(Compend.

d. Chirurg. Operationslehre 2. Aufl. Wien, 1 8 6 2 , pag. 3 8 5 ) , dass die Mehrzahl dieser Varianten auf verschiedene Benennungen hinauslaufen, indem derselbe Lappen von'dem Einen als „ v o r d e r e r " , von dem Anderen als „ i n n e r e r " , von dem Dritten als „vordererInnerer" u. a. f. bezeichnet wird.

Die Basis eines zweckmassig gebildeten Lappens muss

i m m e r in der Richtung einer vom vorderen oberen Hüftbeinstachel zum Sitzbeinhöcker

782

Krankheiten der Hnftgegend.

gezogenen Linie liegen; mitbin ist die Zahl der Möglichkeiten für eine g u t e Lappenbildung doch auch hier beschrankt. B.

Cirkel schnitt.

Nur mit einiger Schwierigkeit kann man von einem einfachen Cirkelschnitt aus die Exarticulation im Hüftgelenk ausfuhren. Man würde in einem solchen Falle natürlich den Schnitt durch die Weichtheile mit einem Zuge bis auf den Knochen fuhren, da es sich hier nicht darum handelt, eine Sägefläche zu decken. Wesentlich erleichtert wird die Operation, wenn man auf den Cirkelschnitt vertical vom Trochanter her einen bis auf den Knochen eindringenden Einschnitt macht ( J ä g e r , L a c a u c h i e ) . Dann unterscheidet sich die Wunde wenig von einer Lappenwunde, die Ausführung der Exarticulation wird aber auf solche Weise wesentlich erleichtert ( P i t h a ) . Um die Extremität vollständig blutleer zu machen und jeden Blutverlust zu verhüten, verfährt man am Besten in der folgenden, zuerst von R. V o l k m a n n geübten Weise. Die Einwicklung der Extremität und die Anlegung des E s m a r c h ' schen Gummischlauchs erfolgt, wie wenn man eine möglichst hohe Oberschenkel-Amputation machen wollte; der letztere liegt also dicht unter dem grossen Trochanter. Man beginnt nun mit einem in einiger (je nach der Dicke des Gliedes mehr oder weniger grossen) Entfernung von diesem ausgeführten Cirkelschnitt, welcher alle Weichtheile bis auf den Knochen trennt, durchsägt das Os femoris in derselben Höhe und unterbindet sogleich alle irgendwie erkennbaren Gefässe. Hierauf wird der den Oberschenkel umschnürende Gummischlauch entfernt und nach etwa blutenden Gefässen gefahndet. Will man ganz sicher gehen, so legt man vorher noch ein Compressorium auf die Aorta ^abdominalis. Demnächst macht man den von J ä g e r empfohlenen Längsschnitt, welcher, über dem grossen Trochanter beginnend, alle Weichtheile des Amputationsstumpfs bis auf den Knochen spaltet. Von diesem Schnitt aus wird nun der Knochen bis zum Gelenk ringsum blossgelegt, — wenn es angemessen erscheint, mit Erhaltung des Periost; dann wird das Gelenk geöffnet und die Exarticulation des völlig entblössten Knochens vollzogen. Die Cirkelschnittswunde sowohl, als die Längswunde werden durch Nähte vereinigt, durch den oberen Theil der letzteren jedoch ein Rohr bis in's Gelenk geführt. Dies Verfahren hat, abgesehen von der Blutersparung, auch noch den Vorzug, dass weder besonders lange Messer, noch auch geübte Assistenten dabei erforderlich sind.

Exarticnlatlon.

C.

783

Ovalschnitt.

V e r f a h r e n von L a r r e y . Der Wundarzt steht an der inneren Seite des Schenkels, umschnürt in der, pag. 777 beschriebenen Weise die blossgelegten Vasa femoralia und umkreist dann den Schenkel dicht unter dem grossen Trochanter mit einem Schnitt, der vorn in dem unteren Winkel der Unterbindungswunde beginnt und auch dahin zurückkehrt, somit ein nach Vorn und Oben spitz ausgezogenes Oval darstellt. Die Weichtheile werden nun zuerst auf der inneren Seite bis auf das Gelenk durchschnitten, die Kapsel geöffnet, das Lig. teres getrennt und der Schenkel, während das Messer um den Gelenkkopf herum zur äusseren Seite des Knochens gelangt, nach Innen luxirt. Darauf gleitet das Messer hart am Knochen an der äusseren Seite abwärts und vollendet die Ablösung der Extremität. V e r f a h r e n von S c o u t e t t e n . Der Kranke liegt auf der gesunden Seite. Für die Gxarticulation des linken Oberschenkels steht der Operateur an der hinteren Seite des Gliedes, stösst das Messer dicht Uber dem Trochanter ein und umgeht dann mit einem schräg abwärts gerichteten Zuge den vorderen Umfang des Oberschenkels, etwa vier Finger breit unterhalb der Schenkelbeuge, indem er mit kräftigem Zuge sofort alle Weichtheile bis auf den Knochen durchschneidet. Das Messer wird in unmittelbarer Fortsetzung dieses Schnittes dann in einer schräg aufsteigenden Linie zum Einstichspunkte zurückgeführt. War dieser erste Schnitt gut geführt, so gelangt man, während der Gehülfe den innern Wundrand emporzieht, mit wenigen MesscrzUgen zum Gelenk, welches in der oben beschriebenen Weise geöffnet wird. — Um recht reine Hautschnitte zu gewinnen und nicht unnöthig viel Muskclfleisch zu erhalten, ist es namentlich Tür Anfänger zu empfehlen, dass man zuerst blos die Haut und, nachdem diese zurückgezogen ist, die übrigen Weichtheile in der angegebenen Richtung durchschneide.

Zweliindvlerzlgste Abtlieiliinfg. Krankheiten des Oberschenkels. T o p o g r a p h i e . Was nach Abzug der künstlich begrenzten Hüftregion und des gleichfalls schwankenden Gebiets d e r „Kniegrgend" vom Oberschenkel ü b r i g b l e i b t , wird hier als „ O b e r s c h e n k e l " im engeren Sinne aufgefasst.

Seine Gestalt ist

n a c h Unten allmälig verjüngten Kegels, dem

im Allgemeinen die

ein grosser Tbeil

eines

der Spitze fehlt.

Bei

kräftigen Männern, die nicht allzu fett sind, sieht man die Muskelvorsprünge, namentlich des Sartorius und des unteren Theil des Rectus.

Die Haut

Seite zarter und

Unterhautgewebe

d ü n n e r , als an der Susseren.

Das

ist

an der inneren bildet

eine

sehr dicke Schicht, ist meist fettreich und im oberen Theile des Schenkels dutch eine deutliche Fascia superGcialis begrenzt.

Die eigentliche Scbenkel-Aponeurose,

Kascia

l a t a , ist sehr dick und fest, namentlich im Bereich der äusseren Hälfte des Schenkelumfanges.

In der Schenkelbeuge sitzt sie am Lig. Fallopii fest, an der hinteren Seite

hSngt sie mit der Fascia glulea zusammen, an der inneren befestigt sie sich am Scboossbogen.

Zwei grosse Fortsätze erstrecken sich von der Fascia lata einwärts gegen das

Os femoris und trennen die vordere Muskelgrappe von der Septa dienen zur Sonderung der einzelnen Muskeln. liche

und

latae,

eine tiefe Schicht.

Rectus

femoris

Ersterer sind v i e r : und G r a c i l i s .

Schicht, sondern liegen nur an umfassenden

tieferen

dem C r u r a l i s

Muskeln.

hinteren.

Weniger s t a r k e

Diese zerfallen in eine oberflächSartorius,

Tensor

fasciae

Sie bilden keine ringsum geschlossene

einzelnen Stellen Letztere s i n d :

auf d e n , Triceps

das Feraur femoris,

gleichmassig bestehend

aus

und den beiden V a s t i , «reiche,-mit dem R e c t u s vereinigt, zu dem

an die Patella angehefteten Tendo extensorius communis verlaufen (Quadriceps exten• o r i u s ) ; an d e r inneren Seite liegen die schräg vom Schoossbogen zur Linea a b w ä r t s steigenden A d d u c t o r e n : der P e c t i n e u s von

der Crisla

pubis

entspringend,

am

Oberflächlichsten,

dann

folgt

Adductor

l o n g u s , der zum mittleren Theil der Linea aspera hinabsteigt, A d d u c t o r znm Theil von den vorhergehenden b e d e c k t , aspera,

am Weitesten

nach

Hinten

aspera

vor den eigentlichen Adductoren,

inserirt am oberen

liegt A d d u c t o r m a g n u s ,

brevis,

Dritttheil der Linea der

grosseste

von

allen S c h e n k e l m u s k e l n ; er steigt vom Tubor isebii zur Linea aspera bis an den C o n d j l u s externns femoris hinab.

An der hinteren Seite des Oberschenkels verlaufen drei Mus-

keln vom Becken zum' Unterschenkel:

an

der inneren Seite S e m i t e n d i n o s u s

und

Verletzungen. Semimembranosus,

an

785

der Susseren B i c e p s ,

zu

dem

sich sein kurzer Kopf

jedoch erst im unteren Drittel des Oberschenkels, ron dem Crus externum der Linea aspera entspringend, hinzugesellt.

Die Muskeln an der hinteren Seile des Oberschen-

kels werden von einer gemeinsamen aponeurotischen fasciae

latae,

Rectus,

Cruralis

fasst.

Sartonus und

Scheide umschlossen;

Tensor

und G r a c i l i s haben j e d e r seine besondere Scheide;

Vasti

werden

n i e d e r Ton einem gemeinsamen Blatt um-

Ebenso sind die drei A d d u c t o r e s

von einer gemeinsamen

Aponeurose nm-

b ü l l t ; zwischen ihnen liegt reichliches Bindegewebe, welches durch die Incisurt isebiadica mit dem im Becken gelegenen communicirt.

Unter den Streckmuskeln steigt die

obere Ausbuchtung d e r Kniegelenkkapsel 5 — 1 2 Ctm. weit aufwärts. — Aus der A r teria

femoralis

(Bd. II. pag. 2 1 0 )

entspringt im Bereich

des ersten Drittels des

Oberschenkels die A r t . p r o f u n d a f e m o r i s , welche den Muskela des Oberschenkels, theils d i r e r t ,

tbeils

die Ram¡ perforantes Blut zofGbrt.

durch

Art. femoralis wahrend ihres Verlaufs am Oberschenkel und die oberen Gelenk-Arterien liche Vene, S a p h e n a

Uebrigens giebt die

n u r noch kleinere Muskeläste

für das Kniegelenk ab. —

Die wichtigste

oberfläch-

m a g n a , verläuft an) Oberschenkel vom Condylus internus zur

Fossa ovalis; die L y m p h g e f a s s e liegen g r ö s s t e n t e i l s an der inoeren Seite (namentlich die oberflächlichen) und ergiessen sich in die Lymphdrüsen der Schenkelbeuge. — Unter den Aesten des N e r v u s stimmten

besonders

cruralis

der N e r v u s

ist ausser den f ü r die Streckmuskeln be-

saphenus

bemerkenswerth,

.welcher

die Arteria

femoralis bis zu ihrem Austritt aus dem Canal d e r Adductoren begleitet, dann aber n a h e dem Condylus obturatorius

internus

versorgt,

abwärts läuft.

Die Adductoren

werden

vom

Nervus

der auch der Haut der inneren Seite des oberen Drittels

des Schenkels Aeste giebt (vgl. Hernia obturatoria).

Der Adductor magnus bekommt

überdies Aeste vom N e r v u s i s c b i a d i c u s .

verlauft

Dieser

des Oberschenkels fast genau in der Mittellinie, oben

an

der hinteren Seite

bedeckt durch das Caput lon-

gum bicipitis, weiter abwärts (meist schon in seine 2 Endaste getheilt) zwischen Biceps und Semimembranosus

in

dem,

ihm werden am Oberschenkel

diese

von einander trennenden Bindegewebe.

alle an der hinteren Seite gelegenen Muskeln

Von samml

der sie bedeckenden Haut versorgt.

Verletzungen.

Abgesehen von den, Bü. II. pag. 4 4 8 u. f. beschriebenen F r a c t u r e n , kommen im Bereich des Oberschenkels noch eine grosse Anzahl von Verletzungen vor. Die W u n d e n dieser Gegend erhalten ihre Bedeutung vorzüglich durch die gleichzeitige Verletzung des Knochens oder der Blutgefässe. Canalförmige Wunden, welche schräg abwärts laufen, können Überdies leicht den Recessus der Kniegelenkskapsel eröffnen. Bei S c h u s s w u n d e n des Oberschenkels erreichen die Zerreissungen der Weichtheile und die Zersplitterung der Knochen oft eine solche Ausdehnung, dass die Heilung ohne Amputation unmöglich wird. Freilich sind die Resultate der Amputation in den beiden oberen Drittlhcilen des Oberschenkels nicht günstiger, als die durch Anwendung der erhaltenden Methode erreichten; man hat aber gerade die schlimmsten Verletzungen der Art der erhaltenden Methode B a r ü e l e b e i i , Chirurgie. 7. Aufl. IV.

50

Krankheiten de« Oberschenkels.

786

gar nicht unterworfen. Die neueren Verbandmittel') lassen auch für diese bessere Erfolge erwarten, als sie früher erzielt werden konnten. Die Resection der zersplitterten Bruch-Enden hat wenig erfreuliche Erfolge aufzuweisen. Der Grund hierfür liegt einer Seits in dev Schwierigkeit, die Grenze genau aufzufinden, bis zu welcher der Knochen und das Periost noch lebensfähig sind, anderer Seits in der durch die Resection jedenfalls noch gesteigerten Verletzung der Weichtheile. Entzündung

und

Nekrose.

P h l e g m o n e n sind am Oberschenkel häufig. Wo unter entzündlichen Erscheinungen eine Geschwulst in der Tiefe des Oberschenkels sich entwickelt, muss man bedenken, dass sie auch auf Erkrankung des P e r i o s t oder des K n o c h e n s beruhen kann. Die Dicke der Weichtheile erschwert die Diagnose und liisst namentlich einen diagnostischen Einschnitt häufig genug zu lange aufschieben. Dies sollte niemals geschehen. Ist man einmal über das Bestehen einer tiefen Phlegmone in's Klare gekommen, so muss hier aus doppeltem Grunde incidirt werden, ein Mal wegen der Phlegmone selbst, und dann zur Sicherung der Diagnose. Ergiebt sich, dass hinter der „Phlegmone" eine Knochen-Nekrose am Femur steckt, so muss dem Eiter ein möglichst directer Weg offen gehalten werden, auf dem dann auch die Sequester, je nach dem Sitze und je nach der Ausdehnung der nekrotischen Zerstörung, entweder mit oder ohne Kunsthülfc herausbefördert werden (vgl. Bd. II. pag. 5 5 5 u. f.). Wird, nach Eröffnung eines tiefen Abscesses, fort und fort Eiter in solcher Menge entleert, wie sich aus der Grösse des Abscesses nicht erklären lässt, so muss man nicht eher ruhen, als bis man die Quelle des Eiters entdeckt hatr In manchen dieser Fälle handelt es sich um Senkungs-Abscesse vom Hüftgelenk oder vom Becken her, deren Diagnose durch die vorausgegangenen Krankheits-Erscheinungen aufgeklärt wird; manchen (in der Nähe des Kniegelenks) liegt auch Vereiterung von Schleimbeuteln zu Grunde; die Mehrzahl aber lässt sich schliesslich auf K n o c h e n - N e k r o s e zurückführen. Die Häufigkeit der Nekrose im Trigonum popliteum lässt sich vielleicht daraus erklären, dass das Periost hier jeder Unterstützung durch derbere Weichtheile entbehrt*), vielleicht auch aus der Lage des Foramen nutricium. ' ) Ausser den Verbänden

bei F r a c t a r a verdient

welche wir bei der

die

f e m o r i s (Bd. II. pag. 4 6 0 u. f.) bereits angeführten

von

V. v. B r u n s

angegebene

Kniegelenks-Resection

Lagerungsschiene,

beschreiben

Beachtung. *) Vgl. P. V o g t in V o l k m a n n ' s

Samml. klin. Vortr. No. 08.

werden,

besondere

787

Deformitäten.

Die Nekrose frühzeitig zu e r k e n n e n u n d d a n n meinen

Regeln)

richtig zu b e h a n d e l n ,

ü b e r a u s -wichtig, weil schon der S e q u e s t e r erschwert. nur

im Interesse der

und

Functionen

(nach den allge-

ist g e r a d e

die Dicke

am

Oberschenkel

der Weichtheile den Austritt

Man m u s s also auf frühzeitige u n d selbst

g e n a u e r e n Diagnose u n t e r n o m m e n e

grosses Gewicht legen.

lich in d e r Richtung der

Dass man

Einschnitte

hierbei

womög-

Achse des Gliedes zu schneiden

grossen Gefiiss- u n d N e r v e n - S t ä m m e (nicht aber deren gebung) zu vermeiden hat, versteht sich von selbst.

und

die

weitere Um-

Auf die Dring-

lichkeit der Incision bei a c u t e r Periostitis, welche mit a c u t e r Nekrose fast immer Hand wiesen. —

in Iland

geht,

w u r d e bereits

im Bd. H.

hinge-

Besteht die Nekrose in allzu grosser Ausbreitung,

nament-

lich mit V e r j a u c h u n g der Weichtheile in der U m g e b u n g des k r a n k e n Knochens,

so bleibt

nur

noch

Amputation

oder Exarticulation

des

Femur übrig. P e f o rm ilät en.

Die F o r m f e h l e r des Oberschenkels sind fast ausschliesslich

er-

worbene, namentlich schief geheilte oder gar nicht geheilte K n o c h e n brüche.

In seltenen Fällen

mag

das Schiefheilen wegen

Vernachlässigung des Bruches erfolgen ').

gänzlicher

Die Deformität, welche der

Gallus bei S c h e n k e l f r a c t u r c n , selbst nach zweckmässiger

Behandlung,

zuweilen darbietet, steigert sich bis zu einer erheblichen Schiefstellung und V e r k ü r z u n g , wenn die m e c h a n i s c h e B e h a n d l u n g u n g e n ü g e n d war, oder wegen b e s t e h e n d e r Complicationen u n g e n ü g e n d sein musste.

Zur

Heilung solcher Deformitäten wird m a n , sofern sie den Gebrauch des Beins

stören,

je

nach

Festigkeit

D y s m o r p h o s t e o p a l i n k l a s ie, müssen.

Die Gefahren

Weichtheile (obgleich

der

man

und bald

Dicke des Gallus,

bald

die O s t e o t o m i e

letzteren treten den Einschnitt

wegen

immer

die

anwenden

der Dicke

an

der

der

äusseren

Seite m a c h e n wird) b e s o n d e r s h e r v o r . Aehnlich verhält es sich mit den P s e u d a r t h r o s e n , Oberschenkel,

welche am

theils auf G r u n d localer E r k r a n k u n g e n des K n o c h e n s

( P s e u d o p l a s m e n , Nekrose), theils in Folge u n z w e c k m ä s s i g e r lung entstehen.

Regeln (vgl. Bd. II. pag. 363, u. f.); die Gefahr operativer versuche ist in der Dicke der Weichtheile b e g r ü n d e t . des

Knochens

') R o s e r kleinen

Behand-

I h r e B e h a n d l u n g richtet sich nach den allgemeinen

mit nachfolgendem Einsetzen

glaubt,

dass

die

Kindern vorfinde,

lassung derselben

Mehrzahl bei

denen

v e r h e i m l i c h t sei. —

schicf

langer

Ileilungs-

Das Anbohren Stahlschrauben,

geheilter Schenkelfracturen

die F r a c t u r

nicht

bemerkt

sich

u n d die

Ich h a b e Fälle d e r A r t n i c h t

50*

bei

Veran-

gesehen.

788

Krankheiten des Oberschenkels.

durch deren Vermittlung man dann mittelst besonderer KlammerApparate die Bruchstücke gegen einander drängt, ist am Meisten zu empfehlen. Auch bei diesen Operationen sucht man von der äusseren Seite her auf den Knochen einzudringen. Neubildungen.

Unter den Geschwülsten des Oberschenkels sind vor Allem A n e u r y s m e n und V a r i c o s i t ä t e n zu erwähnen. Erstere haben vorzugsweise häufig im obersten und untersten Dritttheil ihren Sitz (vgl. Bd. II. p. 2 1 3 u. f.). Varicositäten finden sich in den mannigfaltigsten Formen an dem ganzen Verlauf der Vena saphena magna sehr häufig. Bemerkenswerth ist der grosse circuinscripte Varix, der sich häufig dicht vor der Fovea ovalis findet und manchmal das Ansehen einer Hernie gewinnt (vgl. Bd. III. pag. 870). Auffallend häufig ist die untere Epiphyse des Femur und namentlich der Condylus internus die Bildungsstätte von Pseudoplasmen. Amputationen.

Unter den Operationen, welche am Oberschenkel auszuführen sind, erheischen nur die A m p u t a t i o n e n besondere Erwähnung, obschon auch von diesen, da sie für die Mehrzahl der AmputationsMethoden als Typus betrachtet werden, bereits die Rede war. I n d i c i r t wird die Amputation des Oberschenkels zumeist durch Verletzungen und E r k r a n k u n g e n des Kniegelenks oder d e s o b e r e n T h e i l s d e s U n t e r s c h e n k e l s , sofern bei letzteren weder die hohe Unterschenkel-Amputation, noch die Exarticulation iiu Kniegelenk zulässig erscheinen. In solchen Fällen kann man denn auch n a h e U b e r d e m K n i e g e l e n k amputiren. Dies ist von grosser Wichtigkeit, weil die Gefahr der Oberschenkel-Amputation sich erheblich steigert, je näher dem Rumpf sie ausgeführt wird. Erfolgt die Duijchsägung des Knochens noch im Bereich der unteren Epiphyse (Amputation durch die Condylen), so wird die Eröffnung der Markhöhle und damit die Gefahr der Eiterung des Knochenmarks ganz vermieden. Ueberdies eignet sich die derbe Iiaut an der vorderen Seite des Kniegelenks ganz besonders zur Bedeckung des Amputationsstumpfs und wird daher mit Vorliebe zur Bildung eines „ v o r d e ren Lappens" benutzt. Auch ist die L ä n g e des Stumpfes, obgleich die künstliche Extremität, durch welche das amputirte -Bein ergänzt werden soll, ihren Stützpunkt immer am Becken finden m u s s , für deren Brauchbarkeit doch von Bedeutung, da dieselbe desto freier bewegt werden kann, je mehr Berührungsfläche ihr der Stumpf darbietet.

Amputationen. W ä h r e n d die S t e r b l i c h k e i t

789

nach Schenkel-Amputationen

über-

haupt durchschnittlich nahezu 4 5 P r o c e n t b e t r ä g t , steigt sie bei

Am-

p u t a t i o n en

in

Proc.

und

bei

einer

dieselbe

Höhe,

erreicht

beinahe

der

oberen

Hälfte

Amputation wie

bei

des

Schenkels

dicht

unter

Exarticulatio

auf 5 0

den

Trochanteren

femoris.

In

wiefern

diese ungünstigen Aussichten von der A n w e n d u n g der Amputation in der o b e r e n Hälfte bei c o m p H c i r t e n ten,

wurde

bereits

zur Amputation

erwähnt.

Fracturen

Nichts

desto

des F e m u r

weniger

abhal-

muss man

unbedingt e n t s c h l i e s s e n , wenn mit der

des K n o c h e n s zugleich die g r o s s e n Gefässe verletzt sind. — dem

können

Pseudoplasmen

(Osteosarcom,

A n e u r y s m a ) zur hohen Amputation in derselben

fen, wie bei E x a r t i c u l a t i o

Carcinom,

muss

man

bei j e d e r h o h e n

Weise Vorsichtsmaassregeln

femoris.

Oberergrei-

W i l l m a n die F e m o r a l i s h o c h o b e n

mit einem T o u r n i q u e t c o m p r i m i r e n ,

so muss

dies,

um

gleiten zu v e r h ü t e n , an einem B e c k e n g ü r t e l befestigt F a s t an

AusserKnochen-

auffordern.

Um B l u t v e r l u s t zu v e r h ü t e n , sehenkel-Amputation

sich

Zersplitterung

keinem a n d e r e n T h e i l e

das

Hinab-

werden.

b e o b a c h t e t m a n die

Zurückzie-

hung der d u r c h s c h n i t t e n e n Muskeln in s o l c h e m Maasse, wie am O b e r schenkel.

Dies b e r u h t d a r a u f ,

dass

die Mehrzahl der

Oberschenkel-

muskeln, namentlich an der h i n t e r e n und an der v o r d e r e n S e i t e , keine oder fast g a r k e i n e Befestigung am F e m u r h a t . man bei der A b m e s s u n g der zur D e c k u n g

des Stumpfs

den W e i c h t h e i l e

Prominenz

Rücksicht

nehmen.

Die

gar

Hierauf muss zu des

erhaltenKnochen-

stumpfs k o m m t n i r g e n d s häufiger vor, als am O b e r s c h e n k e l ,

obgleich

alle Methoden a u f gute B e d e c k u n g d e s s e l b e n b e s o n d e r s b e r e c h n e t sind. Auf d e r starken Zurückziehung d e r Muskeln beruht e s a u c h , dass d e r S t u m p f des N e r v u s i s c h i a d i c u s zuweilen a u s d e r Muskeltvunde hervorragt ( h e r a u s h ä n g t ) und dann nochmals abgeschnitten werden m u s s , bevor m a n die W u n d e schliesst. Im Allgemeinen sind der z w e i z e i t i g e Bildung

eines

vorderen Lappens

Die T e c h n i k

d e r L a p p e n b i l d u n g ist n i c h t b l o s n a c h der W a h l

des Arztes v e r s c h i e d e n , operirt wird.

Im

C i r k e l s c h n i t t o d e r die

v o r z u g s w e i s e zu empfehlen.

s o n d e r n auch

obersten

und

nach

der S t e l l e ,

m i t t l e r e n Drittel

des

an

welcher

Oberschenkels

kann m a n den L a p p e n e n t w e d e r blos aus Haut und F a s c i e (v. B r u n s ) oder a u c h aus s ä m m t l i c h e n W e i c h t h e i l e n ( s o g e n . F l e i s c h l a p p e n ) bilden und für den letzteren F a l l

wiederum

entweder

des

V e r du in'sehen

oder des L a n g e n b e c k ' s c h e n V e r f a h r e n s sich b e d i e n e n (vgl. pag. 6 1 9 ii. f.).

Nahe

dem

Knie

kann

zur Deckung

vom P e r i o s t ) n u r Haut und F a s c i e benutzt

des S t u m p f s

(abgesehen

werden.

Die Technik der „ A m p u t a t i o n d u r c h d i e C o n d y l e n " wird im nächsten Abschnitt, im Z u s a m m e n h a n g e m i t d e r E x a r t i c u l a t i o g e n u erläutert.

790

Krankbeilea des Oberschenkels.

Beim Cirkelschnitt muss die Vereinigung der Wunde womöglich in der Art geschehen, dass der eine Wundwinkel nach Varn, der andere nach Hinten sieht, wobei aber zu berücksichtigen ist, dass der Operirte sein Bein wegen des Uebergewichts der nach Aussen rotirenden Muskeln fast immer auswärts wendet, so dass ein ursprunglich genau an der vorderen Seite liegender Wundwinkel später nach Vorn und Aussen sieht. Die Stellung des Operateurs muss bald auf der äusseren, bald auf der inneren Seite des zu ainputirenden Schenkels sein, je nachdem es die Beschaffenheit desselben zulässt. Man würde im Allgemeinen bei der Amputation des linken Schenkels lieber an der inneren Seite stehen, um den abzuschneidenden Theil zur rechten Hand zu haben; aber die Beine des Patienten können selten so weit von einander gespreitzt werden, dass der Operateur zwischen ihnen Platz fände, und Uber das gesunde Bein hinweg die Amputation auszuführen, erfordert grössere Gewandtheit. Oft ist die fehlerhafte Stellung des zu amputirenden Beines ftir die Wahl der Stellung des Operateurs, zuweilen sogar für die Wahl der Methode von Bedeutung. — Bei der Durchsägung des Schenkelbeins muss man darauf achten, dass d i e L i n e a a s p e r a n i c h t z u l e t z t durchschnitten werde, weil sie als der schmälste und zugleich nur aus compacter Substanz gebildete Theil des Knochens am Leichtesten splittert. Je weiter gegen das Knie hin man amputirt, desto weniger Arterien hat man voraussichtlich zu unterbinden. Nächst d e r , nach der anatomischen Kenntniss ihres Verlaufs immer leicht aufzufindenden Femoralis, kommt bei hoher Amputation vorzugsweise die Profunda femoris in Betracht. Um die kleineren Aeste, namentlich die Perforantes und Articulares zu finden, muss man oft die prophylaktische Compression unterbrechen, wo dann die spritzenden Gefässe leicht gefasst werden können.

Drelundvierzigste

Abtheilung.

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen'). Krankheiten und Verletzungen des Kniegelenks sind so häufig und von so grosser Bedeutung, dass man von Alters her bei der allgemeinen Beschreibung der Gelenkkrankheiten vorzugsweise auf das Kniegelenk Rücksicht genommen hat. Bei d e r n a c h s t e h e n d e n D a r s t e l l u n g setzen wir gleichfalls u n s e r e B e s c h r e i b u n g der G e l e n k k r a n k h e i t e n (Bd. II., pag. 597 u. f.) a l s b e k a n n t voraus. T o p o g r a p h i e . Man denkt sich die Koiegegend nach Oben durch den ob«ren Rand der Patella, nach Unten durch die Tuberositas tibiae und das Capitulum die zum Kaiegelenk gehörige Ausbuchtung

fibalae

der Synovialmembran

oberen Rand der Pateita aufwärts erstreckt.

begrenzt, obwohl

sich weit

über den

Wir zerlegen die Kniegegend in die Knie-

kehle, das eigentliche Knie, das Kniegelenk und das Gelenk des Capitulum 1. K n i e k e h l e . uud

die Aponeurose

fibalae.

Die verhällnissmässig dünne H a u t , das subcutane Bindegewebe bieten

nichts Bemerkenswerthes

dar.

An

der

Susseren

Seite

springen die Sehne des B i c e p s and weiter abwärts der äussere Kopf des G a s t r o c n e m i u s deutlich hervor, an der inneren Seite die Sehnen des des S e m i t e n d i n o s u s ,

des G r a c i l i s und des S a r t o r i u s .

Semimembranosus, Zwischen diesen beiden

Sehnen- und Muskelgruppen, s a m m t ihnen durch die Fascie bedeckt, liegen im dicken Fettgewebe

die

grossen Nerven- und GefSss-Stämme.

Der Nervus

ischiadicus theilt

sich schon oberhalb der oberen Grenze der Kniekehle in seine beiden End-Aeste, den Nerv,

tibialis

anticus

s.

peroneus

und

den

Nerv,

libialls

posticus.

E r s t e r e r verläuft dicht unter der Fascie schräg abwärts und nach Aussen und wendet sich" um das Köpfchen der Fibula zur vorderen Seite des Unterschenkels.

Der N e r v ,

t i b i a l i s p o s t i c u s verfolgt die ursprüngliche Richtung des Nerv, ischiadicus Die V e n a p o p l i t e ü ,

welche

etwas

tiefer

liegt

als

die Nerven,

befindet

weiter. sich

im

Allgemeinen an der hinteren und äusseren Seite der Arterie, in der Höbe des Gelenks gerade h i n t e r Ihr.

Die A r t e r i e liegt in der ganzen

Ausdehnung, der Kniekehle

vor

' ) Vgl. ausser den umfassenderen Werken, W a l t h e r H e i n e k e , Beiträge zur Kennt niss und Behandlung der Krankheiten des Knie's.

Danzig, 1 8 6 5 .

792

Rrankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

der Vene, d. b. tiefer als dieselbe, und verläuft in einer Linie, die man sich 13 Ctm. oberhalb des C o n d j l u s internus beginnend, vom inneren Hände des Femur zur Mittellinie der Kniekehle, 2 — 3 Centim.

unterhalb der Condylen gezogen

denkt.

Von der

hinteren Fliehe des Femur ist sie n u r durch Fettgewebe g e t r e n n t , vun der hinteren W a n d des Gelenks durch

den M u s c u l u s

popliteus,

der vom Condylus

internus

s c h r ä g zur hinteren Fläche der Tibia hinabsteigt. Die Kniekehle ist reich an S c h l e i m b e u t e l n , sind,

namentlich:

1)

Bursa

mueosa

von denen einige ganz constant

retrocondylica

interna,

welche

Coodyl. int. fem. zwischen der Kapsel nnd der Aponeurose, dem Kopfe des

am

Gastro-

cnemius und dem Semimembranosus anliegt, oft mit der Gelenkhöhle communicirt und zuweilen noch Ausstülpungen bildet; 2 ) B. in. i n f r a c o n d y l o i d e a i n t e r n a dem Cond. int. tibiae Ausstülpungen

und der S e h n e

versehen;

3)

B.

m.

des M. semimembranosus, auch infracondyl.

externa,

zwischen

zuweilen

mit

zwischen! dem

M.

popliteus, dem äusseren Meniscus des Kniegelenks uod dem Sulcus am äusseren Condylus der Tibia, zwischen

diesem und

gelenk und gleichzeitig mit

dem Capitulum

dein Tibio-libular-Gelenk

fibulae,

kann mit dem Knie-

communiciren;

4 ) B. m.

late-

r a l i s i n t e r n a , an der inneren Seite der Tibia, unter deren Cond. int. zwischen den Sehnen der Mm. sartorius, gracil., semitend. und dem Lig. lat. i n t . ; ä) B. in. l a t e r . e x t e r n a , über dem Capit. fibulae, zwischen der Sehne des Biceps und dem Lig. lat. ext.

Alle diese Scbleimbeutel können, da sie mit Sehnen in genauer Beziehung stehen,

auch als S e h n e n s c h e i d e n 2. bildet.

betrachtet

werden.

Das eigentliche Knie wird wesentlich durch die vorspringende P a t e l l a Vor letzterer steigt die aponeurotische Ausbreitung des T e n d o

c o m m m u n i s abwärts, durch welche dieser direct mit dem L i g a m e n t u m zusammenhängt.

ge-

extensorius patellae

Zwischen dieser S e h n e n h a u t und der von ihr hinabsteigenden Fascia

lala liegt der grosse, gewöhnlich bezeichnete Schleimbeutel.

als B u r s a m u e o s a

praepatellaris

schlechtweg

Nicht ganz selten ßndet sich aber in dieser Gegend auch

noch ein tieferer und ein oberflächlicherer Schleimbeutel

vor,

ersterer

zwischen

der

sehnigen Ausbreitung des Quadriceps extensor. und dem Periost der P a t e l l a , letzterer dicht unter d e r Haut vor der Fascia lata oder zwischen zwei Blättern so

dass

man a l s o ,

um vollständig zu s e i n ,

mit VV. G r ü b e r

derselben,

unterscheiden

—

muss:

B u r s a e m u c o s a e p r a e p a t e l l a ' r e s a) s u p e r f i c i a l i s s. s u b c u t a n e a , b ) m e d i a s. s u b a p o n e u r o t i i c a nosa.

( d e r altbekannte Schleimbeutel), c) p r o f u n d a s.

Zu den Seiten heften

sich

an

die Kniescheibe

die

subtendiAn der

beiden V a s t i .

inneren Seite wird der Endtbeil der Fascia

lata

sartorius, gracilis, semUendinosus

verstärkt, welche, indem sie vor ihrer An-

heftung

an

die Tibia

auseinander

weichen,

durch die Insertionen d e r

den

sog.

Pes

anserinus

Musculi darstellen.

Hinter dem Ligamentum patellae liegt, dicht über der Insertion desselben an die T u berositas tibiae, abermals

ein Schleimbeutel,

Bursa

infrapatellaris

welcher constant i s t , während die Bursa infrapatellaris superficialis,

profunda,

zwischen

Liga-

mentum patellae und Haut gelegen, sich n u r selten lindet. 3. sammen.

Kniegelenk.

Im Kniegelenk stossen F e m u r ,

T i b i a und P a t e l l a

zu-

Letztere bewegt sich mit den beiden Facetten ihrer überknorpelten h i n t e r e n

Fläche auf den entsprechenden Gelenkflächen d e r Condylen des F e m u r , sie jedoch bei starker Streckung des Beins zum Tbeil emporsteigt.

über

welche

Ausser den eigent-

lichen Gelenkflächen der beiden C o n d y l e n , von denen der äussere weiter nach Vorn, der innere aber noch mehr nach Innen hervorragt, gehört zum Kniegelenk auch noch ein Theil d e r vorderes Fläche des F e m u r , welcher in einer Ausdehnung von mindestens

793

Topographie.

5 Centimeler von der hinteren Wand der oberen Ausbuchtung (Recessus) der Synovialm e m b r a n überzogen wird.

Gegenfiber d e r ,

von Knorpel

nicbt

überzogenen,

rauben

G r a b e zwischen den Condylen befindet «ich an der T i b i a eine gleichfalls r a u h e Hervorragung ( S p i n a t i b i a e ) , während der übrige Tlieil der oberen Fläche des tibiae

den

unteren GelenkOäcben

Caput

der Condylen des Feinur e n t s p r e c h e n d ,

einen inneren und einen äusseren Condylus zerlegt wird.

An der

auch in

äusseren

hinteren

Seite des C o n d y l . e x t e r n , t i b i a e findet sich die Gelenkverbindung mit dem tulum

fibulae.

Auf den Condylen der Tibia ruhen

Zwischengelenkknorpel

die beiden

( M e n i s c i ) , deren äusserer dicker Hand mit der Gelenk-

kapsel verwachsen ist, während der concave, dünne, innere Rand dere

und

hintere Ecke

Capi-

halbmondförmigen

derselben

sind

an

frei liegt.

der Spina tibiae befestigt.

Die vor-

Ihre beiden

Flächen sind ausgehöhlt, namentlich die obere, so dass sie genau auf die nach Unten s t e h e n d e überknorpelte Fläche der Condylen des Femur passt. steigen die L i g a m e n t a

vordere entspringt vor der Spina s. Eminentia hinteren

Von der Spina tibiae

c r u c i a t a zu der Fossa .intercondylica femoris aufwärts.

Theile des Süsseren

intercondylica tibiae

und

Das

inserirt

im

Umfanges der Fossa intercondylica (Condylus externus

f e m o r i s ) ; das h i n t e r e entspringt hinter der Spina tibiae und ist anderer Seits an dem inneren Umfange d e r Fossa intercondylica (Condyl. int. feinor.) befestigt.

Die unteren

Befestigungen dieser starken Bänder hängen auch mit den Enden der Zwischeogelenkknorpel zusammen. Ausdehnung,

sie

Gelenk-Enden,

Die S y n o v i a l - M e m b r a D überzieht

sondern

bildet hinter den Strecksehnen

F e m u r auch den oben erwähnten

Recessus.

zwischen ihr und dem Tendo extensorius, Palella, die B u r s a

muc. supracondylica

In die G e l e n k k a p s e l

hat eine grosse

Grubcri,

an

der vorderen Fläche des

Vor dieser Ausbuchtung der

liegt,

gewöhnlich

mucosa suprapatellaris

mit der Gelenkkapsel communicirt. Bursa

des Kniegelenks

nicht blos die nächsten Umgebungen der überknorpelten Kapsel,

2 Centim. oberhalb der

s. s u b c r u r a l i s ,

welche zuweilen

Ebenso verhält sich die, gleichfalls nicht constanle welche

über

dem Condylus int. gefunden wird.

ist vorn die Kniescheibe eingeschaltet, so dass deren hintere

Fläche in's Innere der Gelenkböhle hineinsieht.

Im Umfange der Kniescheibe und an

ihrer hinteren Fläche befestigen sich die, von der Fossa intercondylica entspringenden Ligg.

alaria

(Piica synovialis palellaris,

nach

Henle),

welche bei gebeugter Stellung des Gelenks in den Raum

fettreiche

Synovialfalten,

zwischen Patella

namentlich zu den Seilen der ersteren eingeschoben werden.

Bei

und Tibia,

passiv

gestrecktem

Unterschenkel ist die Gelenkkapsel ganz schlaff, so dass man die Patella nach Seiten verschieben kann.

Die fibröse Kapsel

stärkt, die von den rauhen Vorsprüngen Capitulum

fibulae,

wird durch zwei S e i t e n b ä n d e r

der Condylen des F e m u r ,

das

allen ver-

äussere zum

das innere zum Condylus internus tibiae hinabsteigen; das erstere

bildet einen rundlichen Strang, das zweite eine

ilache Verstärkungsscbicht.

Auch an

d e r hinleren Wand des Gelenks lassen sich Verstärkungsbänder unterscheiden. Tibia a n d Femur werden

in

der

gestreckten Stellung

des Gelenks

vorzüglich

durch die Seitenbänder, in der gebeugten Stellung dagegen (wo diese, namentlich das schmalere und längere Lig. lat. ext., erschlafft sind), vorzüglich durch

die Ligamenta

cruciata an einander gehalten. Das Kniegelenk ist nicht blos zur B e u g u n g zu R o t a t i o n s b e w e g u n g e n Rollen

der

nach

einer

eingerichtet.

und S t r e c k u n g ,

sondern

auch

Die Beugung erfolgt nicht durch blosses

eigentbümlicben Curve

und,

schwächer gewölbten Condylen des Femur auf der

je

weiter nach Hinten,

desto

durch die Menisci etwas vertieften

Gelenkfläche der Tibia, sondern zugleich durch eine schiebende (schleifende) Bewegung.

794

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

Diese ist erforderlich, weil die Gelenkfläche der Tibia eine viel geringere Ausdehnung besitzt, als diejenige der Condylen des Femur.

Bedingt wird diese Verschiebung

der

Gelenkflächen beim Strecken und Beugen durch die Hemmung, welche die Ligg. cruciata und lateralis der Rollbewegung entgegensetzen. — Die D r e h b e w e g u n g e n treffen den äusseren Condylus, sitzt.

Die

inneren Condylen

welcher auch bilden

den

be-

einen viel beweglicheren Meniscus be-

Drehpunkt,

bleiben

stehen, oder drehen sich nur um ihre eigene Achse.

also

fest

aufeinander

Drehungen (Pronation und Supi-

n a t i o n ) sind n u r am gebeugten Kniegelenk möglich; in gestreckter Stellung

werden

sie (nach W e b e r ) durch die gespannten Seitenbänder, oder richtiger (nach H u e t e r ) durch die Einklemmung, welche der vordere Kand des Meniscus externus am Schluss j e d e r vollständigen Streckung

zwischen

eigentümliche

Condyl.

Streckung

Gestalt

die Tibia

des

stets

zu einer

Femur ext.

und

femor.

Rotation

Tibia

erleidet,

nötbigt

iin

nach Aussen.

verbindert.

letzten

Moment

Die der

Vgl. C. H u e t e r , I. c.

pag. 4 7 8 u . f. Die M u s k e l n ,

welche zur Befestigung des Kniegelenks b e i t r a g e n ,

sind:

vorn

die zum Tendo extensorius communis zusammenfliessenden Streckmuskeln, von denen die beiden Vasti ihre Sehnenfasern auch

nocb schräg von Innen

und von Aussen zu

den Rändern der Kniescheibe schicken ; an der inneren Seite die als Pes anserinus beschriebenen Sehnen nebst dem S e m i m e m b r a n o s u s ; mius,

Plantaris,

aussen

Biceps, hinten Gastrocne-

Popliteus. — Vier grosse G e l e n k - A r t e r i e n

treten

im

vorderen

Umfange des Gelenks, zwei von O b e n , zwei von Unten in dasselbe e i n ; eine dringt von Hinten nach Vorn in die hintere Wand der Kapsel. 4.

Die G e l e n k v e r b i n d u n g z w i s c h e n Capitulum

dylus eiternus Aussen

tibiae

besteht

stehenden Gelenkfläche

fibulae

a u s einer vollkommen e b e n e a ,

am Condylus

eiternns

Fläche am Capitulum fibulae, zwei Verstärkungsbändern,

tibiae,

einer

vorn u n d

und

nach Hinten

Conund

entsprechenden

h i n t e n , und einer

Synovialkapsel, welche zuweilen mit derjenigen des Kniegelenks communicirt.

E r s t e s

C a p l t e l .

V e r l e t z u n g e n . Q u e t s c h u n g e n und V e r s t a u c h u n g e n des Kniegelenks sind sehr häufig 1 ). Nur wenn eine besonders grosse Gewalt eingewirkt hat, stellt sich s o f o r t eine acute Gelenk-Entzündung ein; meist haben diese Verletzungen zunächst nur einen erheblichen Bluterguss in das Gelenk zur Folge und erst nachträglich G e l e n k - E n t z ü n d u n g , welche weiterhin aber nicht blos zu bedeutenden Functionsslörungen, sondern auch, bei der leider nur allzu häufigen Vernachlässigung, zur höchsten Lebensgefahr führen kann. Von den B l u t e r g ü s s e n innerhalb der Gelenkkapsel muss man diejenigen unterscheiden, welche in dein u m g e b e n d e n B i n d e g e w e b e o d e r in d e n S c h l e i m b e u t e l n dieser Gegend ihren Sitz ') Ueber F r a c t u r e n

und

Luxationen

pag. 4 8 5 , 5 0 2 , 8 1 0 , 8 1 4 .

am

und im K n i e g e l e n k vgl. Bd. II.

795

Verletzungen.

haben.

Erstere sind leicht zu erkennen, weil sie diffus sind und in

ihrer Ausdehnung weder der Gestalt der Gelenkkapsel, noch derjenigen

eines Schleimbeutels

entsprechen.

Nach wenigen Tagen treten

auch die für Sugillationen charakteristischen Färbungen auf.

In der

Regel erfolgt die Resorption dieser Blutergüsse in der Umgebung des Kniegelenks oder

leicht

und schnell.

der Knochen

Ist

aber das benachbarte Periost

von der Quetschung in erheblichem Grade mit

betroffen worden, so stellt sich alsbald, wenn auch die Gelenkkapsel völlig frei bleibt, Entzündung ein,

welche dann die Resorption des

Blutergusses hindert und meist ausgebreitete Eiterung bedingt. Blutergüsse

in d e n S c h l e i m b e u t e l n

die charakteristische Lage

und Gestalt aus.

zeichnen sich durch Sie werden häufig zu

den Hygromen gezählt, weil man sich gewöhnt hat, jede Anschwellung eines Schleimbeutels mit diesem Namen zu belegen.

Die Resorption

der Blutergüsse in den Schleimbeuteln erfolgt weniger leicht.

Sich

selbst überlassen, können solche Geschwülste, indem durch den Bluterguss die Secretion pathologisch erregt wird, sich zu wirklichen Hygromen umgestalten.

Ihre Grösse kann bald nach der Entstehung

sehr erheblich schwanken,

noch mehr aber, wenn durch die hinzu-

getretene Entzündung der Inhalt vermehrt worden ist.

Der Schleim-

beutel vor der Kniescheibe kann bis zu dem Volumen eines Kindskopfes ausgedehnt werden.

Im Allgemeinen sind die Blutergüsse in

diesem grossen oberflächlichen Schleimbeutel weniger bedenklich, als die in den tieferen, weil letztere der Gelenkkapsel viel näher liegen, manchmal sogar mit ihr communiciren,

so

dass diese bald in un-

mittelbarer Folge der einwirkenden Gewalt, bald auch in Folge nachträglicher Weiterverbreitung zogen wird.

Das Gleiche

der Entzündung, gilt

in Betreff der

in Mitleidenschaft geoffenen

Wunden,

welche stets zu acuter Entzündung führen. Blutergüsse

innerhalb

der

genu) sind unbedingt gefährlicher,

Gelenkkapsel zumal die

(Haemarthros

quetschende Gewalt,

welche die Gefässe der Kapsel zersprengte, oft auch auf die Knochen eingewirkt, sogar Fracturen am Femur (unter denen sich namentlich die Längsfissuren des Femur der Diagnose entziehen) bedingt haben kann.

Man hat den H a e m a r t h r o s g e n u früher für selten gehalten,

weil man viele Fälle der Art im weiteren Verlauf als „Gelenkwassersucht" gedeutet hat.

Das Knie schwillt unmittelbar nach der Ver-

letzung an, wird gespannt; man erkennt leicht die Ausdehnung der oberen lenks

Ausbuchtung und fühlt in der ganzen Ausdehnung des Geeine

gerinnt,

so

dunkle pralle Fluctuation. kann

Da das ergossene Blut bald

zu einer gewissen Zeit die Geschwulst statt der

796

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

Fluctuation eine teigige Beschaffenheit darbieten. — Wird der blutige Erguss nicht bald resorbirt, so kann man die k n i r s c h e n d e Crepit a t i o n fühlen, welche durch die Verschiebung der Gerinnsel innerhalb der Kapsel entsteht; weiterhin werden diese Gerinnsel entweder vollständig aufgelöst und resorbirt, oder sie zerfallen zu einer eiterähnlichen Masse, wenn Seitens der Synovialmembran, in Folge der Reizung, ein eiteriges Secret geliefert wird. In anderen Fällen bleibt die Kapsel, trotz der Auflösung der Gerinnsel, im Zustande krankhafter Ausdehnung und Füllung. H a e m a r t h r o s g e n u kann somit bald in P y a r t h r o s , bald in H y d a r t h r o s übergehen. Abgesehen von der Verletzung der V a s a p o p l i t e a , erhalten die W u n d e n d e r K n i e g e g e n d ihre Bedeutung fast ausschliesslich durch die E r ö f f n u n g d e r G e l e n k k a p s e l (vgl. Bd. II. pag. 649). Diese kann an verschiedenen Stellen verschieden leicht erfolgen. Vorn ist das Gelenk durch die Strecksehne, die Kniescheibe und das Ligamentum patellae geschützt, hinten durch die Vorsprünge der Sehnen und Muskeln und das dichtere Fettpolster. Am Wenigsten gedeckt ist der seitliche Umfang des Gelenks; dort liegt die Kapsel ganz oberflächlich und kann nicht blos durch stechende, sondern auch durch schneidende Werkzeuge, namentlich bei gewissen Arbeiten und Handwerken, leicht geöffnet werden; so namentlich bei Schiffszimmerleuten, Winzern, Korbmachern, u. dgl. m. Bei K i n d e r n ist das Kniegelenk weniger geräumig und namentlich sein oberer Recessus viel weniger entwickelt. Dies gewährt den Vortheil, dass es durch Wunden, welche es beim Erwachsenen treffen würden, oft nicht geöffnet wird, und dass die traumatische Gelenkentzündung relativ milder verläuft. In

Betreff der

traumatische

Knicgelenk-Entzündung

ist auf d. flgd.

Cap. u n d auf Bd. II. pag. 6 0 5 u. 6 5 0 zu verweisen.

Die T h e r a p i e a l l e r K n i e g e l e n k s - V e r l e t z u n g e n , namentlich der penetrirenden Wunden, erheischt absolut unbewegliche Lage des Beins in einem, jede Bewegung des Kniegelenkes ausschliessenden Verbände und Anwendung der Kälte, bei antiseptischer Behandlung der bestehenden Wunden, weiterhin Ueberwachung und Bekämpfung der etwa auftretenden Entzündung durch Eis und topische Blutentziehungen. Von besonderer Bedeutung sind die S c h u s s w u n d e n am Kniegelenk. Man muss auch unter diesen vor Allem penetrirende und oberflächliche unterscheiden. Eine Kugel kann das Kniegelenk unversehrt lassen und dennoch höchst gefährliche Zerstörungen in der Gelenkgegend anrichten, nicht blos durch Verletzung der grossen GefSsse, auf welche wir hier nicht weiter Rücksicht nehmen, sondern

797

Verletzungen.

durch die A n n ä h e r u n g des Schusscanals an die Gelenkkapsel u n d die daraus h e r v o r g e h e n d e Verbreitung der E n t z ü n d u n g auf letztere. gilt

namentlich f ü r die durch den Kopf der Tibia

Dies

hindurchgehenden

Schusscanäle, welche n u r allzuhäufig nicht blos eine an sich b e d e n k liche K n o c h e n - E i t e r u n g , s o n d e r n ü b e r d i e s acute E n t z ü n d u n g des Kniegelenks z u r Folge h a b e n .

Die Synovialinembran b r a u c h t nicht selbst

verletzt zu sein, um in E n t z ü n d u n g zu g e r a t h e n ; die E r k r a n k u n g theilt von dem subsynovialen- Bindegewebe aus schnell mit.

sich ihr auch

Hat eine Kugel die Gelenkkapsel oder, bei D u r c h b o h r u n g d e r Knochen, die K n o r p e l ü b e r z ü g e der Gelenkenden g e s t r e i f t , so wird dieser, Anfangs n u r gequetschte Theil fast immer b r a n d i g ; es folgt somit nach Lösung des Schorfs E r ö f f n u n g der Gelenkkapsel und eine Arthrophlogosis acutissima.

Wird

eine p e n e t r i r e n d e S c h u s s w u n d e des Kniege-

lenks sich selbst überlassen, so ist die gewöhnliche Folge eine tödtliche Gelenk-Eiterung.

Jedoch hat m a n auch p e n e t r i r e n d e Knieschüsse

ohne übele Zufälle, sogar o h n e erhebliche E i t e r u n g heilen sehen.

Da-

bei h a n d e l t es sich nicht etwa um j e n e seltenen Fälle, in denen wegen v e r ä n d e r t e r Stellung des Gliedes ( w e n n z. B. die V e r w u n d u n g in h o c k e n der Stellung Extremität steht,

erfolgte, die U n t e r s u c h u n g dagegen an der gestreckten

vorgenommen

während

wird)

der A n s c h e i n

der Penetration

die Kugel in b e s o n d e r s glücklicher Weise n u r

entdie

Weichtheile der Kniekehle d u r c h b o h r t h a t ; s o n d e r n auch wirklich penetrirende Schusscanäle k ö n n e n einen so erfreulichen Ausgang n e h m e n , wenn

1) gleich nach

der Verletzung (meist durch V e r ä n d e r u n g der

Stellung) eine solcliQ H a u t v e r s c h i e b u n g e r f o l g t , dass Luft in die Gelenkhöhle nicht eindringen k a n n , gar nicht

und 2 ) die Knorpel u n d

oder doch n u r geringfügig verletzt sind.

Knochen

In letzterer Be-

ziehung ist der von G u s t a v S i m o n ') gelieferte Nachweis höchst w e r t h voll, dass eine Kugel nicht blos von einer Seite zur a n d e r e n im Bereich

des Recessus,

sondern

auch in sagittalcr R i c h t u n g (von Vorn

nach Hinten) das Kniegelenk d u r c h b o h r e n k a n n o h n e einen

Knochen

zu verletzen, sobald sich dasselbe n u r in mässiger B e u g u n g (in einem Winkel von 1 7 0 Grad u n d d a r u n t e r ) befindet.

Die E i n g a n g s ö f f n u n g

liegt bei solchen Schusscanälen u n t e r h a l b der Patella, die Ausgangsöffnung desto weiter a u f w ä r t s an der hinteren Seite des Oberschenkels, je stärker gebeugt das Knie im Moment d e r Verletzung w a r .

Da das

getroffene Gelenk, wenn nicht g r a d e das L i g a m e n t u m patcllae getrennt ist, voraussichtlich sofort gestreckt wird, so sind bei solchen W u n d e n auch

die günstigen Bedingungen

') Zur Klinik

Prognose 1871.

und Behandlung No. 2 9 u. 3 0 .

der

f ü r den L u f t a b s c h l u s s d u r c h IlautScliusswunden

des

Kniegelenks.

Deutsche

798

Krankheiten des Kniegelenks and seiner Umgebungen.

Verschiebung gegeben. Nehmen wir aber auch die Frequenz dieser Ausnahme-Fälle noch höher an, als die Wahrscheinlichkeits-Rechnung erlaubt, so bleibt für die grosse Mehrzahl der Kniegelenk-Schüsse doch immer noch die alte traurige Prognose. In Erwägung dieser grossen Gefahr hat man früher bei allen penetrirenden Schusswunden des Kniegelenks ganz allgemein die primäre Amputation empfohlen. Die Nothwendigkeit einer operativen Behandlung hat sich allerdings in der Mehrzahl der Fälle immer wieder herausgestellt'); aber es hat müssen in Frage gezogen werden, ob nur in der A m p u t a t i o n Heil zu suchen, oder ob nicht, wie bei den analogen Verletzungen des Ellenbogengelenks, in der R e s e c t i o n eine weniger eingreifende und ebenso ausreichende Hülfe zu finden sei. Denkt man bei „Schüssw u n d e n " nur an die Verhältnisse des Krieges, so ist diese Frage auch jetzt noch zu verneinen, weil für die nach einer Kniegelenks-Resection erforderliche Pflege und Nachbehandlung (vgl. Cap. V) in Feldlazaretten nicht genügend gesorgt werden kann, während der Transport eines solchen Resecirten ohne Gefährdung des Erfolges sich nicht ausfuhren lässt. Die bis jetzt vorliegende Statistik ist auch keineswegs ermuthigend; unter den mir theils aus der Literatur theils aus eigener Anschauung bekannten 51 Fällen endeten 41 (also mehr als 80 p. C.) mit dem Tode! Aber auch unter günstigen Aussenvcrhältnissen ist, bei Erwachsenen wenigstens, die Aussicht auf Lebenserhaltung bei der Resection im Kniegelenk geringer, als bei der Amputation (vgl. Cap. V.). Wir werden daher die Resection nur dann der Amputation substituiren dürfen, wenn der Verwundete die letztere cntscliiedcn verweigert. Dagegen ist durch die neueren Erfahrungen*) und durch die oben mitgetheilten Untersuchungen von G. S i m o n das Gebiet der Amputationen erheblich beschränkt worden. Auf das Lebhafteste empfiehlt v. N a s s b a u m

(Bayer. ärztl. Inlelligenzblatt, 1 8 7 3 ,

No. 9 ) die Kniegelenks-Resection bei Schusswunden.

Unter den von ihm (im Ganzen)

ausgeführten 41 Kniegelenks-Resectionen hatten 2 2 einen tödtlichen

Ausgang.

Davon

kommen auf Schussverletzungen im Kriege 2 6 mit 19 oder, n e n n man äusserst ( u n d übertrieben) Nussbaum's

streng

rechnen will,

Friedens-Operationen

Kriegs-Resectionen von 7 3 p. C.

gar 21 Todesfällen. eine Sterblichkeit

Wenn v. N u s s b a u m

Somit ergiebt von

sich bei

ton

nur 1 6 , 6 p. C . bei den

dennoch die Resection gegen-

ü b e r der Oberschenkel-Amputation dringend empfiehlt, so hat dies seinen Grund d a r i n , dass letztere ihm unerhört ungünstige Resultate geliefert h a t ,

cimlich

57

unter

64,

d. h. 8 9 p. C. Todesfälle. ' ) Vgl. J o b e r t , Traite de plaies p a r a r m e s ii feu, und die früher citirten Schriften von 3

Esmarch, Harald Schwarz, Stromeyer,

) Vgl. namentlich B. v. L a n g e n b e c k , ihre Behandlung.

Festrede.

P i r o g o f f und H. D e m n i e .

über die Schussfracturen der Gelenke u n d

Berlin, 1 8 6 8 .

799

Verletzungen.

Lässt sich auf frischer That durch ä u s s e r e Untersuchung keine Knochenverletzung entdecken und ist die Richtung der Wunde eine solche, dass sich mit Wahrscheinlichkeit annehmen lüsst, die Knochen im Gelenk seien unversehrt geblieben und Eintritt von Luft habe garnicht oder doch nicht andauernd stattgefunden, so hat man ohne Weiteres die conservative Behandlung (Immobilisation, antiseptischen Verband und Eis) einzuleiten. Muss man dagegen aus der Richtung des Schusscanals auf Verletzung der Knochen und auf erheblichen Lufteintritt (der auch durch Percussion nachzuweisen ist) schliessen, so werden die Wundöffnungen dilatirt und genau mit Finger und Sonde untersucht, um die Diagnose festzustellen. Finden sich die Knochen zertrümmert, so hat man sofort zu amputiren; sind sie, wider Erwarten gar nicht oder doch nur unerheblich verletzt, namentlich einfach durchbohrt, so darf man sich der conservativen Behandlung zuwenden, da diese unter solchen Verhältnissen voraussichtlich keine grössere Lebensgefahr bedingt, als die Amputation. Gelöste Knochensplitter sind jedenfalls zu entfernen. Lässt sich aus der Richtung des Schusscanals zwar wohl auf Knochenverletzung, aber nicht auf Lufteintritt schliessen, und liefert die Percussion der Gelenkgegend einen leeren Schall, so ist sowohl die Amputation als auch die diagnostische Erweiterung der Wunde zu unterlassen. — Ist die Kugel im Bereich des Gelenkes stecken geblieben, so muss amputirt werden. — Bekommt man den Verwundeten erst mehrere Tage nach der Verletzung zu sehen, also zu spät fUr eine primäre Amputation, so sind nicht mehr die mechanischen Verhältnisse des Wundcanals, sondern der Grad und die Ausdehnung der Entzündung und Eiterung (vgl. Cap. II.) und die Höbe des davon abhängigen Fiebers maassgebend filr die Behandlung. Bei

der grossen Wichtigkeit

es angemessen s e i n , 727 — 742),

der S c h u s s w u n d e n

des

Kniegelenks

dürfte

die Ansichten S t r o m e y e r ' s (Maximen der Kriegsbeilkunst pag.

welche sich lange a l l g e m e i n e r Anerkennung e r f r e u t e n ,

hier im Zu-

sammenhange mitzutheilen. 1. Kleine Verletzungen

Einfache

Kapselwunden.

der Kapsel durch

eine Kogel scheinen

k ö n n e n , o h n e dass man zu einer bestimmten Diagnose k o m m t ; d e r Synovia

findet,

n i e d e r zuheilen zu denn das Ausfliessen

trotz der grossen Ausdehnung der Synovial-Membran, in der ersten

Zeit der Verletzung nur in sehr geringer Menge statt, und die blosse Auftreibung d e r Kapsel durch Bluterguss oder gesteigerte Secretion der Synovia kann auch von einer blossen Quetschung der Kapsel abhängen.

Die Untersuchung mit dem Finger würde

n n r dann z u r Entscheidung führen, wenn man das Glied wieder genau in die Stellung b r ä c h t e , in der es getroffen w u r d e , was immer schwierig (wie wir oben s a h e n , auch gefährlich) u n d

einige Zeit nach der Verletzung,

nicht Chloroform anwendet), fast unmöglich ist. Anwendung

von Blutentziehung

der Schmerzen wegen (sofern m a n Einfache Kapselwunden können u n t e r

und Wochen lang fortzusetzenden EisnmschlJgen

zur

800

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

Heilung gelangen, sogar o h n e zurückbleibende Ankylose. nachdem es Wochen lang gut

gegangen i s t ,

Die Entzündung kann aber,

durch Bewegung des Gelenks oder Diat-

fehler zu einem gefährlichen Grade wieder angefacht werden. II.

Kapselwunden

1) C o n t u s i o n e n

mit

Knochenverletzung.

d e r G e l e n k f l ü c h e n können glücklich verlaufen, wenn nur

eitrige G e l e n k - E n t z ü n d u n g

(durch Blutegel und Eis)

verhütet

diese wichtigen Hülfsmittel nicht verfügen, so m u s s m a n entschliessen. wunden

wird.

Kann man ,'ibrr

sich sofort zur Amputation

Wie schwierig die Diagnose sei, wurde bereits bei den einfachen Kapsel-

erwähnt.

Jeden Falls wird m a n sich zur Annahme einer blossen Contusion

der Gelenkflächen n u r entschliessen d ü r f e n , Umfange in das Kapselband eingedrungen, 2) S c h w e r e r e V e r l e t z u n g e n

wenn

die Kugel nicht mit ihrem ganzra

o d e r doch sofort n i e d e r herausgefallen ist.

d e s K n o c h e n s m u s s man voraussetzen, wenn

die Kugel in einer Richtung eingedrungen, in welcher sie das Kniegelenk geöffnet haben ki'nnte, und nicht n i e d e r herausgefallen ist. sei herausgefallen, darf m a n , legen,

vielmehr ist

wenn

Auf die Aussage des Verletzten, die Kugel

er auch eine Kugel dabei vorzeigt, kein Gewicht

sofort die Untersuchung des Schusscanals

mit dem Finger, und

zwar womöglich in der Stellung, in welcher die Verletzung erfolgte, \orzunelimrn.

Als

besonders schwierige Fälle hebt S t r o m e ) e r hervor: a.

Die Kugel ist neben der l'atella e i n g e d r u n g e n , hat das Gelenk aber wieder

verlassen und erst ausserhalb desselben eine Knochenverletzung gemacht. Gelenk-Eilerung ist unvermeidlich, daher die Amputation indicirt. b.

Die Kugel dringt in ein Gelenk-Ende ein, o h n e die Kapsel zu eröffnen und

bleibt im Knochen Sterken.

Sitzt sie oberflächlich, so wird m a n sie sofort ausziehen

und das Bein zu erhalten »ersuchen.

Dies gelingt namentlich, wenn sie von der Seite

h e r in die C o n d y l e n d e s F e m u r eingedrungen ist, an denen die corticale Substanz gering und die Splitterung bis in's Gelenk d a h e r unwahrscheinlich ist. Kugel a u c h erst in der Periode der Eiterung einheilen.

Die T i b i a

ist viel m e h r

E n t f e r n u n g vom G e l e n k ,

in

zu Splitterungen

Zoll T i e f e ,

schlagen h a t t e ,

welche

geneigt;

oder selbst

leider lüsst sich die

welcher sich der Scbusscanal befinden miisste,

Splitterungen in's Gelenk sicher zu s t e l l e n , von

Hier kann die

leichter ausgezogen w e r d e n ,

nicht genau angeben.

um vor

Selbst eine Kinne

eine streifende Kugel u n t e r d e r Tuberositas tibiae ausge-

zeigte s i c h ,

als nach drei VVochen eine rapide

Kniegelenks-Eiterung

die Amputation nöthig m a c h t e , mit einer bis in's Gelenk dringenden Spalte complicirl. Die Verhältnisse sind nicht günstiger, wenn die Kugel den Knochen durchbohrt. c.

S e h r schwierig ist die Diagnose, wenn die Kugel von der Kniekehle aus das

Gelenk geöffnet hat, wobei s t e t s Knochenverletzung sich

findet.

Ilald kann der Finger

die Kapselwunde nicht erreichen, bald hat sich eine Sehne vorgeschoben. stisch i s t , Tibia.

sofern m a n

in

das Gelenk

eindringen k a n n ,

Charakteri-

der rechtwinklige Rand der

Die Amputation ist unvermeidlich. Schussfrac t uren der Patella

haben meist eiterige Gelenk-Entzündung zur

Folge, jedoeb ist selbst bei gänzlicher Zerschmetterung in einzelnen Fällen unter streng antiphlogistischer Behandlung Heilung gelungen. dass

Im Allgemeinen

findet

man

einfachen

nur

bei

Knochenverletzungen Amputation

ohne

unterlassen

erschöpfenden E i t e r u n g , Einschnitten,

sich also bei S t r o m e y e r

und

und

in

eindringende

dürfe.

das Gelenk

Dies erklärt s i c h ,

der Schwierigkeit

der Neigung

d e r alte Grundsatz bestätigt,

Kapsehvunden

der

bei

extracapsularen Spalten

die

nach S t r o m e y e r , aus der

des E i t e r a b f l u s s e s ,

selbst bei ausgiebigen

verletzten G e l e n k - E n d e n

zur Verjauchung ihrer

M e d u l l a r s u b s t a n z , welche z u r Pyämie f u h r t .

801

Entzündungen.

Häufiger als in irgend einem anderen Gelenk finden sich im Knie* gelenk f r e m d e K ö r p e r : Nadeln aller A r t , Glassplitter, Pfriemen, Degen- und Messer-Spitzen, Sclirotkörner, Flintenkugeln. Wenn nicht etwa ein Theil des fremden Körpers aussen prominirt und mit einer Zange gefasst werden kann, so ist die Gefahr gross. Die Ausziehung würde nur durch eine weite Eröffnung der Kapsel möglich sein} diese selbst aber bedingt voraussichtlich eine ebenso heftige Gelenk-Entzündung, als die Anwesenheit des fremden Körpers. Der letztere könnte sogar vielleicht eingekapselt werden, indem sich in seiner Umgebung Verwachsungen ausbilden, die den Theil des Gelenks, in welchem er steckt, von dem übrigen Räume der Gelenkhöhle absperren. Unter solchen Verhältnissen würde dann die in der Umgebung des fremden Körpers auftretende Eiterung weniger gefährlich sein, als die durch weite Eröffnung des Gelenks bedingte. Im Allgemeinen muss man aber auf eine ausgebreitete Gelenk-Eiterung gefasst sein, wenn ein fremder Körper im Kniegelenk stecken bleibt. Ist er von erheblicher Grösse, z. D. eine Flintenkugel, so ist auch der Eintritt der Luft in die Gelenkhöhlc meist unvermeidlich. Vgl. pag. 797. Dann kann die Frage n u r sein, ob resecirt oder amputirt werden solle. Jede andere Behandlung, auch die gewaltigsten Blutentziehungen und die fortgesetzte Anwendung des Eises, können, nach den vorliegenden Erfahr u n g e n , die in ihren weiteren Folgen tödtliche Gelenk-Entzündung nicht abwenden. Vgl. Bd. II. pag. 6 6 1 — 6 6 7 . Als f r e m d e K ö r p e r i m K n i e g e l e n k beschriebenen G e l e n k m ä u s c aufgerührt,

b a t m a n a u c h die Od. II. pag. 6 4 1 u . f.

welche allerdings g e r a d e in diesem

Gelenk

i h r e n Lieblingssilz h a b e n und zu deren operativer B e h a n d l u n g gerade h i e r a m Häufigsten Veranlassung

ist.

Zweites Capltel. E n t z ü n d u n g e n . Für die Entzündungen der Kniegegend ist vor Allem der Unterschied wesentlich, ob sie das Kniegelenk selbst, oder nur dessen Umgebungen betreffen. Die e x t r a c a p s u l ä r e n Entzündungen und A b s c e s s e haben entweder im Bindegewebe oder in den Schleimbeuteln ihren Sitz. Im ersteren Falle handelt es sich meist um eine circumscripte Phlegmone; seltner finden sich Senkungen des Eiters vom Oberschenkel her, in welchem Falle eine sorgfältige Prüfung des Zusammenhanges der in dem Abscess am Knie fühlbaren Fluctuation mit der Fluctuation am Oberschenkel vor einer Verwechselung mit einem intracapsulären Ergüsse schützen muss. B a r d e l e b e n , Chirurgie.

7 . Aufl. IV,

51

802

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

Die E n t z ü n d u n g d e r S c h l e i m b e u t e l am Kniegelenk verläuft, abgesehen von den traumatischen Fällen (pag. 794), meist chronisch und führt zur Bildung von Hygromen, unter denen das H y g r o m a c y s t i c u m p r a e p a t e l l a r e in der grossen Bursa praepatellaris bei Weitem das häufigste ist. Dasselbe findet sich namentlich bei Individuen, deren Kniee oft wiederholtem und andauerndem Druck ausgesetzt sind, wie Schornsteinfeger, Matrosen, Schiffszimmerleute, Hausmädchen, die in knieender Stellung den Fussboden putzen (daher bei den Engländern Hoiise-maids-knee). Die Lage der Geschwulst v o r der Patella sichert die Diagnose. Im Uebrigen vgl. Bd. II. pag. 856. A b s c e s s e in d e r K n i e k e h l e sind stets m i t ' d e m Gedanken an Aneurysma zu untersuchen. Ein A n e u r y s m a p o p l i t e u m , zu dem sich Gelenkwassersucht hinzugesellt, kann bei ungenauer Untersuchung für ein ursprüngliches Gelenkleiden gehalten, d. h. neben dem consecutiven Gelenkleiden Ubersehen werden, und umgekehrt. Mit Rücksicht auf die Möglichkeit eines Durchbrucbs

in die Gelenkhöhle wird

die frühzeitige Eröffnung aller Abscesse in der Umgebung des Kniegelenks empfohlen. Wir « o l l e n anschliessen;

uns dieser Empfehlung a u s f r ü h e r wiederholt angerührten Gründen gern dass aber ein Abscess, welcher

ausserhalb

der Kapsel entstanden ist,

eher die fibröse Kapsel als die Haut durchbrechen sollte, ist nicht wahrscheinlich.

E n t z ü n d u n g d e s K n i e g e l e n k s ( G o n i t i s ) gehört zu den häufigsten Krankheiten/der Kniegegend und ist wohl die häufigste unter allen Gelenk - Entzündungen. Diese grosse Häufigkeit erklärt sich aus der oberflächlichen Lage (der Zugängigkeit für äussere Verletzungen), den unaufhörlichen Anstrengungen und aus dem complicirten Bau des Gelenks, in welchem die Synovial-Membran eine Ausdehnung und eine Mannigfaltigkeit der Faltungen besitzt, wie in keinem anderen. Rheumatische, dyskrasische und metastatische GelenkEntzUndungen, auch solche, die bei Reizungszuständen der Harnröhre auftreten, haben vorzugsweise häufig im Kniegelenk ihren Sitz. Unsere Beschreibung der Gelenkentzündung, Bd. II. pag. 6 0 5 u. f., bat wesentlich d a s Kniegelenk im Auge. — Vgl. H e i n e k e , 1. c. pag. 6 9 u. f. und 1 4 7 u. f.

Unter den „Entzündungs-Ausgängen" kommen am Kniegelenk besonders häufig G e l e n k w a s s e r s u c h t und T u m o r a l b u s vor. Die K n i e g e l e n k s - W a s s e r s u c h t ist häufiger als Wassersucht irgend eines anderen Gelenkes. Die Fluctuation ist deutlich h i n t e r und zu den S e i t e n d e r P a t e l l a zu erkennen, im Gegensatz zum Hygroma praepatellare, welches eine fluetuirende Geschwulst v o r der Patella darstellt. Die Patella scheint bei bedeutendem Erguss im Kniegelenk auf demselben gleichsam zu schwimmen. Wenn man sie etwas nach Hinten, gegen die Condylen des Femur, drückt, so wöl-

803

Entzündungen.

ben sich die Seitenhälflen und der obere Recessus der Gelenkkapsel stärker. Lässt der Druck nach, so springt die Patella plötzlich wieder zwischen den zurückweichenden Ausbuchtungen der Gelenkkapsel hervor. — Die B e h a n d l u n g der Kniegelenks - Wassersucht durch Vesicantien, Aulpinseln von Jodtinctur und gleichmässige Compression ist meist erfolgreich, aber langwierig. In manchen Fällen bedarf es einer Unterstützung durch innere antirheumatische Mittel oder durch Eisenpräparate, je nach der Aetiologie des Uebels. Selten (obwohl doch noch häufiger, als an anderen Gelenken) hat man zur s u b c u t a n e n E r ö f f n u n g und Entleerung des Gelenks mit einem spitzen Tenotoin oder mit einem Aspirations-Troicart seine Zuflucht genomm e n ; manchmal haben sich auch nach dieser Operation Recidive eingestellt, zu deren Verhütung V c l p e a u und B o n n e t Einspritzungen von Jodlösung empfohlen haben. Zu diesem, jedenfalls nicht ungefährlichen Mittel wird man nicht früher greifen, als bis die milderen erschöpft sind. Unter letzteren dürften die „fliegenden Vesicantien" und die, alternirend uiit diesen, namentlich nach vorgängiger Punction anzuwendende, gleichmässige Compression, sofern sie nur consequent gehandhabt werden, selten im Stich lassen. Die

verschiedenen Mellioden

der Compression

werden

bei

der „Therapie de«

Tumor albus"

am Schlüsse dieses Capitels erläutert. — Als ein neues Verfahren z u r

subcutanen

Eröffnung

des

bydropischen Kniegelenks hat D e l i t s c h

(Arch. d.

Heilk. XI.) die Zersprengung der Kapsel durch f o r c i r t e B e u g u n g empfohlen.

Sub-

cutan i i t das gewiss, ob ganz ungefährlich und ob wirksam, muss die Erfahrung lebren.

D e f o r m i r e n d e G e l e n k - E n t z ü n d u n g tritt nicht selten mit Gclenkwassersucht combinirt im Kniegelenk auf, — ein hinreichender Grund gegen die Bezeichnung der letzteren als Arthritis sicca oder Arthroxerosis. Uebcr die Combinalion von Gelenkwassersucht mit Gelenkmäusen und den Zusammenhang letzterer mit der deformirenden Gelenk-Entzündung vgl. Bd. II. pag. 6 3 6 u. f. E i t e r a n s a m m l u n g e n im Kniegelenk, sofern sie ohne erhebliche Structurveränderungen der Gelenkkapsel und ohne Erkrankung der Gelenk-Enden des Femur und der Tibia auftreten, können durch den Troicart mit günstigem Erfolge entleert werden. Der obere Recessus ist unter Erhebung einer Hautfalte leicht subcutan zu eröffnen. Füllt sich das Gelenk wiederholt mit Eiter, so handelt es sich höchst wahrscheinlich nicht um eine einfache Synovitis, sondern um complicirtere Verhältnisse. Der sog. T u m o r a l b u s s. F u n g u s a r t i c u l i , die f u n g ö s e oder d e s t r u e t i v e G e l e n k e n t z ü n d u n g , kommt nirgend häufiger vor, als im Kniegelenk ( G o n a r t h r o c a c d , nach R u s t ) . Dabeibleiben 51*

804

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

die k n ö c h e r n e n G e l e n k - E n d e n oft l a n g e Zeit v o l l k o m m e n u n v e r s e h r t oder erleiden doch n u r u n b e d e u t e n d e V e r ä n d e r u n g e n , w ä h r e n d die SynovialM e m b r a n v e r d i c k t w i r d , die G e l c n k z o t t c n w u c h e r n , d a s subsynoviale Bindegewebe

sul/.ig infiltrirt w i r d

und

mit der

gleichfalls verdickten

K a p s e l z u s a m m e n eine Art von s a r c o m a t ü s e n i G e w e b e darstellt. Kniegelenk überwiegt

bei

der deslructiven Entzündung

Am

die Alt'ection

d e r G e l e n k b ä n d e r in e b e n d e m G r a d e , wie a m H ü f t g e l e n k die Affection d e r K n o c h e n .

Freilich d a r f

m a n sich bei

einem

solchen allge-

m e i n e n A u s s p r u c h e nicht b e r u h i g e n , s o n d e r n m u s s in j e d e m einzelnen Kalle d u r c h g e n a u e U n t e r s u c h u n g festzustellen sich b e m ü h e n , Gebilde u n d in w e l c h e m G r a d e sie e r k r a n k t

welche

sind.

Die E p i p l i y s e n l i n i e n , welche h i e r , wie überall, zumal hei Kindern, der liiiufigste Ausgangspunkt der Osteitis sind (vgl. Bd. II. pag. 5 3 0 ) , liegen an den im Kniegelenk z u s a m m e n s t o s s e n d e n G e l e n k - E n d e n z u m geringsten Thcil innerhalb der Synovialkapsel. Die E n t z ü n d u n g schreitet deshalb von ihnen mindestens ebenso häufig nach der Peripherie des Knochens, wie gegen das Gelenk hin fort und endet häufiger mit Periostitis u n d peripherischer N e k r o s e , als m i t Gelenkentzündung. Am unteren Ende des F e m u r ist überdies eine besondere Geneigtheit zu Entzündungen an der ganz extracapsulär gelegenen, h i n t e r e n Fläche bemerkenswert!). In a e t i o l o g i s c h e r als,

was

B e z i e h u n g lässt sich n i c h t s weiter

Kniegelenks-Entzündungen Auch

überhaupt hervorgehoben

in Betreff d e r

Symptome

müssen

die a l l g e m e i n e B e s c h r e i b u n g v e r w e i s e n . erheischen

nur

einige

den

unter

sehr erhebliche G e s c h w u l s t , bietet

angeben,

w i r in Betreif d e r B e g r ü n d u n g d e r g r o s s e n Häufigkeit

während

eines

wir

haben. grossentheils

Eine besondere

objectiven

der auf

Erläuterung

Symptomen.

Die oft

w e l c h e d a s e r k r a n k t e K n i e g e l e n k bildet,

grossen

Theils

des

meist

sehr

langwierigen

K r a n k h e i t s v e r l a u f e s g a n z g e w ö h n l i c h eine Consistenz d a r , w e l c h e dem untersuchenden Finger auf's Täuschendste das Gefühl der t i o n gewähren kann. des

subsynovialen

Dies e r k l ä r t

Bindegewebes

Fluctua-

sich a u s d e r s u l z i g e n Infiltration und

der

f e t t r e i c h e n Ligg.

alaria.

Die U n t e r s c h e i d u n g v o n e i n e m w i r k l i c h e n E r g u s s im Gelenk ist nicht schwierig,

wenn

man

den

Versuch

macht,

die

Flüssigkeit

aus

der

U m g e b u n g d e r P a t e l l a d u r c h D r u c k in d e n o b e r e n R e c e s s u s u n d von da w i e d e r

zurückzutreiben.

Sehmerzhaftigkeit Seits

kann

Wucherung

es

des

auch

Dieser V e r s u c h

Gelenkes

sehr

vorkommen,

der Gelenkbänder

kann

erschwert

dass

während

innerhalb

freilich d u r c h die werden. der

Anderer

entzündlichen

der Synovialkapsel

s e h n l i c h e s E x s u d a t sich b i l d e t u n d s o m i t wirklich F l u c t u a t i o n Mit d e r

Schwellung

Art a u f g e l o c k e r t , Gelenk-Enden

zugleich

dass die, n u r

des F e m u r

und

werden 'die Gelenkbänder durch

sie in i h r e r

d e r Tibia

unter

Lage

ein

an-

besteht. in

der

erhaltenen

der Einwirkung

des

805

Entzündungen. Müskelzuges mehr leiden.

oder weniger

Die erste

Veränderung

ist gewöhnlich die R o t a t i o n bald das Uebel

sich

ununterbrochen

auf dem

sinkt

die Fussspitze

dem Druck auf

Kniegelenk

selben,

nach

höheren

Rücken,

theils durch

der Bettdecke

Verschiebungen

der Stellung

nach Aussen.

zu einem

diese Weise allmälig

im

erhebliche in

sehr

Der Kranke liegt, s o -

mit ausgestrecktem

Bein.

ihr eigenes Gewicht,

weiteren

fast Dabei

theils

und es

dem Kranken empfindliche, Um den

er-

Unterschenkels

Grade entwickelt hat,

bald nach Aussen,

eine,

Aussen.

des

unter

entsteht Rotation

Fortschritten

der-

namentlich der damit verknüpften schmerzhaften Zerrung im

Kniegelenk vorzubeugen, legt sich der Kranke alsbald auf die leidende Seite mit

gebeugtem

Haltung

durch

Mit der

Beugung

Seite des Femur. gespannten der Tibia

Uebtfrdies entsteht

der Condylen

die

gebeugte

begünstigt').

zugleich die Neigung

der Tibia

a u f die

hintere

Die Anfangs willkürlich, dann auch krampfhaft

Beugemuskeln

des Unterschenkels

Unter ihrem stetig einen

wird

der Gelenkkapsel

des Unterschenkels

zur V e r s c h i e b u n g

Contractu!'.

Unterschenkel.

die stärkere Füllung

fortgesetzten

dylen des F e m u r a u s ,

gerathen

wirkenden Zuge

allmälig

in

üben die Condylen

Druck auf die hintere Seite der Coii-

so dass letztere an

dieser Stelle

abgeflacht

und endlich gar ausgehöhlt werden, und der ganze Kopf der Tibia in

eine pathologisch

des F e m u r geräth.

entwickelte Gelenkhöhle an

der hinteren

Seite

Soll es aber bis zu diesem Grade der consecu-

tiven Verschiebung kommen, so muss der Kranke sich auch wirklich ganz auf die leidende Seite gelegt haben. F a l l ; vielmehr wendet derselbe sich

Dies ist nicht häufig der

meist nur so weit nach Aussen,

dass die äussere Seite des Tarsus und des unteren Drittels des Unterschenkels einer Seits, sowie anderer Seils die Fläche der Hinterbacke und des oberen Knie

und

Drittels des Oberschenkels

seine

nächsten

Umgebungen,

gewandt, das Lager nicht berühren.

aufliegen, während nach

Vorn

und

das

Aussen

In dieser Stellung kann es nie-

mals zu einem so hohen Grade der Beugung

kommen;

desto

mehr

wird das Lig. laterale externum gespannt und d e r , unter dem Zuge des kurzen Bicepskopfes nach

Aussen

zugleich

und H i n t e n

nach

gedrängt.

Aussen rotirle Unterschenkel Entweder

kommt

es

nun

wirklich zu einer Verschiebung (unvollständigen Verrenkung) in dieser Richtung,

oder

die

äusseren

Condylen

des Femur

und der

Tibia

Die Angabe von B o n n e t , das Kniegelenk nehme im Zustande der stärksten Füllung eine fast rechtwinklig gebeugte Stellung a n , U t nach Versuchen von D e l i t s c h (Archiv d. Heilk. X I . pag. 4 3 3 u. f . ) , dahin zu berichtigen, dass d a s selbe b e i einer Beugnng von 2 0 bis 3 0 Grad seine grösste Capacität erreicht.

806

Kr nkbeiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

werden doch unter fortgesetzter Zerrung des äusseren Seitenbandes immer weiter von einander gedrängt, die inneren Condylen gegen einander gepresst und durch den fortgesetzten Druck zunächst Atrophie des inneren Meniscus, weiterhin aber auch der Condylen selbst bedingt, wenn dieselben auch Anfangs gar nicht an der Erkrankung bethr.iligt waren. Den entgegengesetzten Erfolg beobachtet m a n , wenn der Kranke sich mehr auf die gesunde Seite legt und das kranke Knie also mehr nach Innen wendet. Hierbei ruht aber das Glied niemals blos auf der Ferse, sondern auf dem inneren Fussr a n d e , wodurch der Rotation des Unterschenkels, welche man sonst erwarten sollte, vorgebeugt wird. Relativ seltener findet man während der ganzen Dauer der Krankheit eine gestreckte Lage des Beins, wobei dann alle bisher erwähnten Verschiebungen weniger zu fürchten sind, und nur der hintere Theil der Kapsel einer bedeutenden Zerrung ausgesetzt ist. — Aus diesen verschiedenen Stellungen ergeben sich die c o n s e c u t i v e n ( s o g . s p o n t a n e n ) Verrenk u n g e n , welche im Verlauf der chronischen Kniegelenks-Entziindung sich entwickeln und nach deren Ablauf zurückbleiben können: 1) V e r r e n k u n g n a c h H i n t e n u n d A u s s e n m i t R o t a t i o n d e s U n t e r s c h e n k e l s n a c h A u s s e n , die häufigste Form. Die Condylen des Femur ragen nach Vorn und Innen hervor, der Condylus externus lemoris bildet an der hinteren Seite einen Wulst, die Fussspitze ist nach Aussen gerichtet, die innere Fläche der Tibia mehr nach Vorn gewandt, die Kniescheibe steht auf dem Condylus externus, das Knie ist gebeugt und bildet den Scheitel eines bald nach I n n e n , bald nach Aussen offenen Winkels, in welchem Oberund Unterschenkel zusaininenstossen. 2) V e r r e n k u n g n a c h H i n t e n . Das Bein ist gebeugt, die Condylen des Femur ragen vorn hervor. Unter ihnen ist eine Vertiefung, entsprechend der Verschiebung der Tibia nach Hinten. Die Kniescheibe ist der Tibia gefolgt und steht daher nicht v o r , sondern u n t e r den Condylen der Tibia. Der Kopf der Tibia kann in der Kniekehle wegen der dicken Muskelschicht, welche ihn daselbst bedeckt, nicht sicher erkannt werden. Die Diiformität tritt desto stärker hervor, je mehr das Bein gestreckt ist; sie ist nicht besonders auffallend, wenn der Unterschenkel, wie gewöhnlich, 11 starker Beugung steht. Statt Kranken

diese L u x a t i o n ,

abzuleiten,

wesentlichen

Zuge

hat der

wie wir es eben

man

sie

getlian

haben,

f r ü h e r ausschliesslich

Bcugemuskeln

aus d e r Lagerung des

aus d e m ,

zu erklaren g e s u c h t ,

V e l p e a u , namentlich die Gastrocnemii eine grosse Bulle spielen sollen. würde deren Wirkung

gar nicht zur Geltung kommen

sichtlich die gestreckte Stellung beibehielte.

können,

allerdings

unter denen,

sehr nach

Unzneifelhaft

wenn der Kranke ab-

Hat er aber die gebeugte Stellung seinem

Entzündungen.

807

Beine e i n m a l g e g e b e n u n d s i n d d i e B e u g e m u s k e l n d e m n ä c h s t i n C o n t r a c t u r g e r a t h e n , su k a n n ein V e r s u c h , d i e g e s t r e c k t e S t e l l u n g d e s Beins m i t G e w a l t w i e d e r h e r b e i z u f ü h r e n , die Verrenkung veranlassen oder doch vervollständigen, indem der Drehpunkt des G e l e n k e s d a n n n i c h t d u r c h d i e I n s e r t i o n e n d e r S e i t e n b ä n d e r , s o n d e r n d u r c h d i e jenige d e r Beugemuskeln b e s t i m m t wird, mithin jeder Z u g oder Druck, der d e n Unters c h e n k e l s t r e c k e n ( d e n F u s s n a c h Vorn b r i n g e n ) s o l l , n a c h d e n G e s e t z e n d e s z w e i a r m i g e n H e b e l s , d e n Kopf d e r T i b i a n a c h H i n t e n t r e i b t .

3) V e r r e n k u n g

der Tibia

Der Unterschenkel stand

an

nach

Vorn,

der vorderen

die seltenste F o r m .

Seite

des

Oberschenkels

und zwar rechtwinklig gegen denselben (hyperextendirt), so dass bei aufrechter Stellung des Kranken (auf Krücken)- die Planta pedis nach Vorn sieht.

A. C o o p e r

fand in dem

von

ihm b e s c h r i e b e n e n

alteten Falle die Kniescheibe u n d die Tibia mit der v o r d e r e n der Condylen aus

einer

schenkels

des F e m u r

spastischen ab;

verwachsen.

Verkürzung

von ebenso

streckte Haltung

der

Er

der

leitet

grosser B e d e u t u n g

Extremität

und

diese

Streckmuskeln

Verrenkung des

sind a b e r

vorwiegende

ver-

Fläche Unter-

wohl:

ge-

Zerstörung

der

Gelenkbänder an der v o r d e r e n Seite. In m a n c h e n Fällen fehlt j e d e Dislocation g a n z , o d e r fast ganz. Dagegen

bleibt

auch

im

günstigen

Falle

Unbeweglichkeit

des

Kniegelenks z u r ü c k , bald in g e s t r e c k t e r , bald in g e b e u g t e r Stellung. Je stärker die B e u g u n g ,

desto weniger b r a u c h b a r ist die Extremität,

Ein leichter Grad der Beugung ist g ü n s t i g e r , als vollständige Extension, weil durch

letztere die Extremität

schreitens zu lang wird.

Wenn

f ü r den Act des V o r w ä r t s -

wir mit dem

einen Fuss

vorwärts

geschritten sind und

wollen f ü r den zweiten Schritt die jetzt hinten

stehende Extremität

vor

kleine Beugung

die erstere b r i n g e n ,

im Kniegelenk eintreten

so müssen

lassen,

sonst bei der a u s z u f ü h r e n d e n P e n d e l s c h w i n g u n g den Boden und streifen w ü r d e . inuss

entweder

wir

eine

weil die Fusssohle berühren

Ist die B e u g u n g im Kniegelenk u n m ö g l i c h ,

der Rumpf ganz

der

so

entgegengesetzten

Seite

geneigt (das Becken auf d e r g e s u n d e n Seite gesenkt) w e r d e n ,

oder

die k r a n k e Extremität m u s s ,

nach

statt g e r a d e v o r w ä r t s , in einem Bogen

über den Boden hinstreifen, o d e r endlich beide Bewegungen mit e i n a n d e r combinirt w e r d e n , bringen. —

um

müssen

den Schritt zur A u s f ü h r u n g zu

Bei h ö h e r e n Graden der p e r m a n e n t e n B e u g u n g des Knie-

gelenks kann

nur

mit Hülfe eines Stelzfusses,

wie nach Amputatio

crttris, aufgetreten w e r d e n . Welcher

Art

die G e l e n k s t e i f i g k e i t

im Kniegelenk vcrhältnissmässig

sei,

leicht ermitteln.

lässt sich g e r a d e Ueber die Beweg-

lichkeit der Patella k a n n m a n direct ein bestimmtes Urtheil gewinnen, und Uber die F r a g e , ob Muskclcontractur d e r wesentliche G r u n d sei

808

Krankheiten des Kniegelenks and seiner Umgebungen.

oder nicht, entscheidet die Untersuchung in der Chloroform-Narkose. Während der letzteren werden narbige Verkürzungen und fibröse Verwachsungen im Gelenk verhältnissmässig leicht überwunden, während eine knöcherne Verwachsung der Condylen auch sehr bedeutender Gewalt meist nicht weicht. Bei grösserer Heftigkeit und längerer Vernachlässigung einer fungösen Kniegelenks-Entzündung setzt sich die Erkrankung auf die G e l e n k - E n d e n d e r K n o c h e n fort, wenn diese auch Anfangs gar nicht betheiligt waren; in selteneren Fällen beginnt sie von ihnen als sog. Knochentuberkulose, oder ist auch wohl das Resultat einer wirklichen Tuberkelbildung in der spongiösen Substanz oder auf den Gelenkflächen (wie ich einmal gesehen habe). Die Hartnäckigkeit des Uebels, relativ grosse Schmerzhaftigkeit und Functionsstörung bei wenig entwickelter Schwellung, ungleichmässige Geschwulst, namentlich in der Gegend einzelner Condylen, begründen, zumal bei dyskrasischen Individuen, den Verdacht, dass die Knochen primär ergriffen seien; jedoch ist eine vollkommen sichere Diagnose (ohne einen Einschnitt) in der Regel nicht eher möglich, als bis Aufbruch nach Aussen erfolgt ist und die kranken Knochentheile dem Finger oder der Sonde zugängig werden. A u f b r u c h kommt ober auch vor, ehe noch eins der knöchernen Gelenk-Enden merklich erkrankt ist. Die Perforation der Gelenkkapsel erfolgt am Häufigsten an der oberen inneren Seite; der Eiter ergiesst sich dann zwischen Muskeln und Fetnur und kann bis zum oberen Dritttbeile des Schenkels aufwärts und nach Hinten bis zur Linea aspera sich verbreiten. Meist durchbricht er die Muskeln in der Mitte des Oberschenkels und bildet dann einen (hier scheinbar aufwärts gestiegenen) Senkungs-Abscess, der endlich an der inneren Seite, wo Haut und Fascie die geringste Dicke besitzen, nach Aussen aufzubrechen pflegt. Die Kapsel kann auch im unteren Umfange zu den Seiten des Lig. patellae durchbrochen werden. Meist senkt sich dann der Eiter hinter der Aponeurose auch noch eine bedeutende Strecke und kommt erst in mehr oder weniger grosser Entfernung vom Knie zum Vorschein. Endlich kann der Durchbruch auch im hinteren Umfange der Kapsel stattfinden, gewöhnlich mehr nach Aussen, so dass der Eiter durch die Ursprünge des äusseren Kopfes des Gastrocnemius und des Plantaris verhindert wird, sich weiter nach Oben zu verbreiten. Er steigt dann in der Tiefe der Wade, zwischen Gastrocnemius und Soleus, abwärts, bis zu der Stelle, w o diese Muskeln in ihre gemeinsame Sehne tibergehen. Dort angehalten,

809

Entzündungen.

weicht er zur Seite aus und durchbricht demnächst erst die Fascia cruris und schliesslich die Haut. Gerade am Kniegelenk ist d e r selir seltene Fall wiederholt (auch «od m i r ) b e o b a c h t e t w o r d e n , dass d e r a u s der perforirten Gelenkkapsel u n t e r die Muskeln Eiter dort

resorbirt

wurde,

während

ergossene

die G e l e n k e n t z ü n d u n g sich zurückbildete.

Vgl.

Bd. II. pag. 6 0 8 .

In Betreff des weiteren V e r l a u f s n a c h d e m A u f b r u c h und in Betreff der P r o g n o s e haben wir auf die allgemeine Beschreibung (Bd. II, pag. 605 u. f.) zu verweisen. Die grosse Ausdehnung des Gelenkes und der zu ihm gehörigen Knochen steigert die Gefahren der Gelenk- und Knochen-Eiterung, namentlich nach erfolgtem Aufbruch, zu einer fast immer lebensgefährlichen Höhe. Bei acutem Verlauf erliegt der Patient meist dem Fieber (der Pyämie); bei mehr lentescirendem Gange der Krankheit droht amyloide Degeneration und besonders Tuberculose innerer Organe. Auch im günstigsten Fall ist die Function des Gliedes dauernd gefährdet. Namentlich wird, wenn durch pathologische Veränderungen innerhalb der Gelenkkapsel Gelenksteifigkeit eingetreten ist, die Beweglichkeit des Kniegelenks niemals wieder hergestellt. In vielen Fällen äussert die andauernd ruhige Lage, zu welcher das locale Uebel den Kranken zwingt, einen sehr nachtheiligen Einfluss auf seine ganze Ernährung, zumal die Mehrzahl solcher Erkrankungen im kindlichen Alter vorkommt. B e h a n d l u n g . Neben einer, der etwa bestehenden Diathese angemessenen, jedenfalls auf Verbesserung der gesammten Ernährung abzielenden diätetischen und medicamentösen, inneren Behandlung kommen vorzüglich Distraction und unbewegliche Feststellung des Gelenkes, Eis, Blutegel, weiterhin, sofern es die Schmerzhaftigkeit erlaubt, auch gleichmässige Compression, endlich, wenngleich mit geringerer Wirksamkeit, Blasenpflaster und Aufpinseln von Jodtinctur zur Anwendung. Tiefer eingreifende Cauterien, Fontanellen und Haarseile leisten gerade am Kniegelenk sehr wenig und werden besser ganz vermieden, weil die durch sie erregte Beizung sich bei der unmittelbaren Nähe der Gelenkkapsel leicht auch auf diese erstrecken könnte. Um Unbeweglichkeit des Kniegelenks zu erzielen, bedient man sich am Besten der Gyps-, Kleister- und Gutta-Percha-Verbände. Ist bereits Verkrümmung im Kniegelenk eingetreten, so muss man vor dem Anlegen des immobilisirenden Verbandes die Streckung herbeizuführen suchen, da ein gewisser Grad von Steifigkeit doch voraussichtlich zurückbleibt und ein in gekrümmter Stellung steifes Knie Unbrauchbarkeit des Beins bedingt. Sind die Entzündungserscheinungen nicht allzu heftig, so bewirkt man die Streckung in der Chloroformnarkose auf ein Ma) und

Krankheiten des Kaiegeleoka und seiner Umgebungen.

810

legt dann sofort etnen Gypsverband a n ; anderen Falls niuss inan die Stellung

auf dem Wege der p e r m a n e n t e n E x t e n s i o n

verbessern.

Da ein vollkommen gestrecktes steifes Knie beim Gehen hinderlicher ist, als ein ganz schwach gebeugtes (vgl. pag. 8 0 7 ) , empfiehlt es sich, die Streckung

immer nur bis zu einer Winkelsteilung

1 0 Grad zu treiben.

von etwa 5 bis

Letztere kann auch von Vornherein oder nach

vorgängiger Streckung

in der Chloroformnarkose angewandt werden,

um neben der Sicherung einer unbeweglichen Lage auch der Gelenkflächen zu bewirken.

Distraction

Häufig erreicht man auf diesem Wege

Nachlass der Schmerzen und der Schwellung, nachdem die blosse lmmobilisation den Dienst versagt h a t ; in anderen Fällen ist die Distraction dem Kranken unerträglich,

und man muss zu den immobilisirenden

Verbänden Ubergehen oder zurückkehren.

Nach meinen eigenen Er-

fahrungen würde ich (in Uebereinstimmung mit R . V o l k m a n n ) rathen, stets mit der Distraction zu beginnen, wenn die Milde der Erkrankung nicht etwa dem Patienten umherzugehen gestattet, was sich mit immobilisirenden Verbänden sehr gut ausführen lässt, mit der Distraction nicht. — C o m p r e s s i o n wird am besten durch Gummibinden bewirkt, mit denen man das Knie in Form einer Testudo so fest, als es irgend ertragen wird, umwickelt, während die Extremität von Unten auf mit einer Flanellbinde kunstgerecht eingewickelt wird. Die von vielen Autoren alter und neuer Zeit empfohlenen Einwickelungen mit verschiedenen K l e b e p f l a s t e r n haben vor gut angelegten Binden nur den Vortheil, dass sie etwas länger in der gewünschten Lage bleiben und zugleich eine ioperspirable Decke bilden. In letzterer Beziehung werden sie von den aus dünnen Gummiplatten geschnittenen G u m m i b i n d e n bei Weitem übertrolTen. Vielleicht lässt sich ein Theil der guten Wirkung der letzteren gerade aus dem Umstände erklaren, dass sie eine vollkommen luftdichte Decke darstellen und durch diese Verhinderung der Hautperspiration die Möglichkeit der Resorption starrerer Exsudate herbeiführen. — Auch die p e r m a n e n t e E x t e n s i o n , welche in der Absicht, D i s t r a c t i o n der Gelenk-Enden mit der Immobilisation zu verbinden, zuerst von It. V o l k m a n n angewandt worden ist, wirkt, nach den Untersuchungen von C. H u e t e r (I. c. pag. 5 1 8 ) als Comprtssionsverband, indem die Haut der Gelenkgegend durch den Zug der auf den Unterschenkel geklebten HeftpQasterstreifen erheblich gespannt wird. Man kann dieselbe übrigens mit der Compression durch Binden combiniren. Wenn der Aufbruch des Gelenkes erfolgt ist, so gewähren

grosse

Incisionen nicht blos den Vortheil, dass der weiteren Zerstörung von Weichtheilen in der Umgebung des Gelenkes vorgebeugt wird, sondern sie

tragen

auch wesentlich

bei zur Verhütung der Stagnation

Zersetzung des Eiters in der Tiefe des Gliedes.

und

Dennoch sind auch

bei ihrer Anwendung die Gefahren der Gelenk-Eiterung immer nach so gross,

dass man früher nicht a n s t a n d , j e d e Eiterung

Kniegelenk

als

eine Indication zur Amputatio femoris

im zu

Neubildungen.

811

betrachten. Dass diese Auffassung nicht berechtigt war, haben die Erfahrungen der letzten Jahrzehnte erwiesen. A n d a u e r n d e D i s t r a c t i o n oder I m m o b i l i s a t i o n d e s G e l e n k e s , Ableitungsm i t t e l , u n d d i e f r ü h z e i t i g e E n t l e e r u n g d e s E i t e r s aus dem Gelenk durch subcutane Functionen oder Incisionen können selbst bei weit vorgeschrittenem Tumor albus noch einen günstigen Erfolg haben. Auch wenn der Aufbruch schon erfolgt ist, hat man das Bein n i c h t immer verloren zu geben. Zu den schon genannten Mitteln kommen dann antiseptische Verbände, besonders aber reinigende und desinficirende Vollbäder von täglich mehrstündiger Dauer als eine wichtige Ergänzung hinzu. Gelingt es auf diese Weise nicht bald, die Eiterung zu beschränken und zu verbessern, dauert das Fieber an oder steigert sich gar unter stetigem Sinken der Kräfte, so darf mit der Amputation nicht länger gesäumt werden. In einer ziemlich grossen Reihe von Fällen hat man noch auf diesem Stadium der Amputatio femoris die R e s e c t i o g e n u mit gutem Erfolge substituirt, und n a mentlich bei K r a n k e n , welche die Amputation verweigern, ist man gewiss dazu berechtigt. Bei Weitem günstigere Erfolge würde die Kniegelenksresection freilich aufzuweisen h a b e n , wenn man sie (wie dies in England geschieht) schon vor dem Aufbruch des Gelenkes oder gar vor dem Beginn der Eiterung a u s f ü h r t e ; aber auf diesen früheren Stadien gelingt auch ohne Resection die Heilung noch so häufig, dass es fraglich bleibt, ob an dem therapeutischen Gesammtresultat durch Einführung der Früh-Resection etwas geändert werden w ü r d e . Jedenfalls setzt die Resection des Kniegelenks, wegen der langen Dauer der Heilung, noch ein erhebliches Maass von Kräften voraus; bei Kranken, welche durch heftiges Fieber sehr entkräftet s i n d , ist immer n u r von der Amputation Heil zu erwarten. Wir werden hierauf im 5. Capitel zurückkommen.

Drittes Capitel.

N e u b i l d u n g e n . Die Mehrzahl der Geschwülste, welche in der Kniegegend vork o m m e n , beruht nicht auf eigentlichen Neubildungen, sondern auf entzündlichen Wucherungen der daselbst gelegenen Organe. Im weiteren Sinne könnten aber allerdings nicht blos die f r ü h e r erwähnten H y g r o m e , sondern auch die Fälle von T u m o r ' a l b u s (mögen sie auf Tuberkulose beruhen oder nicht) hierher gezogen werden. Weiterbin sind die A n e u r y s m e n der Kniekehle und die v o n d e n G e l e n k -

812

K r a n k h e i t e n des Kniegelenks und s e i n e r

Umgebungen.

E n d e n a u s g e h e n d e n G e s c h w ü l s t e zu erwähnen. Dass von letzteren, namentlich von Condylus internus fei oris, vorzugsweise häufig Pseudoplasmen ihren Ausgang nehmen, wurde schon früher erwähnt. L'ebrigens kommen in den das Knie umgebenden Weichtheilen Neubildungen aller Art, namentlich 'uch F i b r o m e (sogen. Molluscum), c a v e r n ö s e und e r e c t i l e G e s c h w ü l s t e , N e u r o m e u. dgl. m. vor. Sehr selten scheinen hier die eigentlichen Balggeschwülste zu sein. Man dürfte rainentlich bei C y s t e n in d e r K n i e k e h l e , welche sich als solche durch rundliche Gestalt, gleichmässiges Wachsthum, prall-elastische Consistenz zu erkennen geben, wohl inmer berechtigt sein, einen Zusammenhang, entweder mit einem Schleimbeutel (einer Sehnenscheide, vgl. pag. 792), oder mit der Gelenkkapsel anzunehmen. Hieran wird man zu denken haben, bevor man sich zur Exstirpation einer solchen Cyste entschliessl. U e b e r Cysten d e r Art vgl. F o u c h e r , Moniteur des höpitaux

1 8 5 6 , Nu. 1 4 9 .

Memoire s u r les kystes de la region poplitee,

Die seitlichen Cysten d e r Kniekehle scheinen,

Dach seinen U n t e r s u c h u n g e n , häufiger m i t S c h l e i m b e u t e l n , b e s o n d e r s m i t dem a m inneren Kopfe d e s G a s t r o c n e m i u s gelegenen, die m i t t l e r e n dagegen gewöhnlich m i t d e r Gelenkk a p s e l (als A u s s t ü l p u n g e n d e r s e l b e n )

zusammenzuhängen.

Ich h a b e s e l b s t n u r zwei Mal Cysten stirpirt.

der

letzteren Alt

aus

d e r Kniekehle

ei-

Das eine Mal f a n d ich e i n e s o l c h e bei einem z e h n j ä h r i g e n k r ä f t i g e n Knaben.

Dieselbe h a t t e die G r ö s s e e i n e r s t a r k e n W a l l n u s s u n d liess sieb a u s dem Bindegewebe,

in w e l c h e m s i e ,

umgebenden

n a c h d e r vorher e r k a n n t e n Beweglichkeit zu urtbeilen,

n u r ganz lose e i n g e b e t t e t sein k o n n t e , leicht a u s s e b ä l e n , a b e r ein Stiel von d e r Dicke eines

starken Gänsekiels

setzte

sich

von

ihrer

vorderen

( d e m Gelenk

zugewandten)

F l a c h e d u r c h eine L ü c k e d e r Fascie in d e r R i c h t u n g gegen die Mitte d e r h i n t e r e n Wand der Gelenkkapsel weiter fort.

Bei d e r D u r c h s c h n e i d u n g d e s s e l b e n ( d e n n ihn weiter zu

verfolgen, w ä r e z w a r n o l i l i n t e r e s s a n t , a b e r n i c h t r a t b l i v h g e w e s e n ) quoll eine dünne, gelbliche Gallerte h e r v o r , einen k r a f t i g e n ,

welche a u c h den I n h a l t d e r G e s c h w u l s t a u s m a c h t e .

auf die K n i e k e h l e a n g e b r a c h t e n ,

g e b l i e b e n e n Tbeilc des S t i e l s

noch

etwas

Druck

liess sieb a u s

m e h r von dieser G a l l e r t e ,

n u r eine d ü n n e , klebrige, d e r Synovia ä h n l i c h e Flüssigkeit e n t l e e r e n . g e n ä h t u n d m i t einem leichten D r u c k v e r b a n d e v e r s e h e n . vierzehn T a g e n ,

zum g r ö s s t e n Theil p e r p r i m a m .

Durch

dem zurück-

d e m n ä c h s t aber Die W u n d e wurde

Die Heilung ei folgte innerhalb

Aus d e r Mitte d e r W u n d e sickcrte

w a h r e n d d e r e r s t e n a c h t Tage n o c h e t w a s von d e r b e s c h r i e b e n e n Flüssigkeit a u s .

Ich

h a b e wegen dieses h ö c h s t g ü n s t i g e n V e r l a u f e s e h e r a n e i n e a Z u s a m m e n h a n g m i t einer S e h n e n s c h e i d e (vielleicht des S e m i t r n d i n o s u s ) , als a n C o m m u n i c a t i o D m i t d e r Gelenkkapsel g e g l a u b t .

Der zweite Fall ( b e i e i n e m f ü n f j ä h r i g e n K n a b e n ) e n d e t e in Folge der

ain d r i t t e n Tage a u f g e t r e t e n e n K n i e g e l e n k - E n t z ü n d u n g m i t d e m T o d e , da j e d e r operative Eingriff verweigert w u r d e .

Vgl. H e i n e k e

«eitere

I. c. pag. 2 9 .

Alle irgend zweifelhaften Geschwülste der Kniegegend (nicht blos der Kniekehle) muss man sorgfältig a u s c u l t i r c n , um vor gefährlichen Verwechselungen sicher zu sein. Das A n e u r y s m a p o p l i t e u m sowohl, als die von den Condylen ausgehenden N e u b i l d u n g e n bedingen hau fig eine solche Reizung der Gelenkkapsel, dass ein Erguss

Missbildungen and Formfehler. in ihr entsteht (conseculiver Hydarthros). Untersuchung

für

die

813

Dieser kann bei ungenauer

wesentliche Erkrankung

genommen

werden.

Pulsirende Geschwülste der Kniekehle sind aber nicht immer Aneurysmen, haben.

wie

wir

dies

schon Bd. II.,

pag. 2 2 1 und 5 9 0

erläutert

Die von den Condylen des Kniegelenks ausgehenden Tumoren

sind fast immer von so grossen Arterien durchsetzt, dass schwirrende, sausende und blasende Geräuschc synchronisch mit dem Arterienpuls in ihnen zu hören sind.

Dieselben werden, ganz wie die Geräusche

in einem Aneurysma, durch Compression der Arteria femoralis unterbrochen und erlöschen für längere Zeit, wenn man die Art. femoralis unterbindet,

wodurch

übrigens der weiteren Entwickelung

schwulst nur vorübergehend Einhalt geboten wird.

der Ge-

Dass die Unter-

scheidung des Knochcn-Ancurysma von einem gefässreichen Carcinom unmöglich ist, ergab sich schon Bd. II. pag. 5 8 3 ; aber auch dem gewöhnlichen Aneurysma popliteum kann ein gefässreicher Tumor, wenn er sich vorwiegend gegen die Kniekehle hin entwickelt hat, täuschend ähnlich sein.

Viertes Capltel. Missbildungen

und

Angcbornc Verrenkungen Am Häufigsten

fand man

noch

Formfehler.

im Kniegelenk

sind sehr selten.

die K n i e s c h e i b e

verrenkt,

auch

diese nur unvollständig (fast immer nach Aussen) und zugleich einer

fehlerhaften

valgum.

—

Stellung

des

Angeborne

gleichfalls immer incomplet. nach Hinten.

Unterschenkels,

Verrenkungen

namentlich der

mit

Genu

Tibia

waren

Man beschreibt solche n a c h V o r n

und

Bei der ersteren bildet der Unterschenkel mit dem

Oberschenkel einen vorn offenen Winkel, die Condylen der Tibia sind mit ihren Gelenkflächen auf denen des Femur nach Vorn hinauf geglitten und

die letzteren bilden einen Vorsprung in der Kniekehle;

die Verschiebung kann einen solchen Grad erreichen, dass die Fussspitze den Bauch b e r ü h r t ' ) . befindet sich ist hinten

Bei der S u b l u x a t i o n

nach

der Unterschenkel in permanenter Beugung,

emporgeglitten,

vorderen Seite stark

die Condylen des Femur

hervor.

Solche

ragen

Hinten die Tibia an

angeborne Subluxationen

auch auf beiden Seiten zugleich beobachtet worden.

der sind

In den meisten

' ) Vgl. die genaue Beschreibung eines neuerdings beobachteten Falles von M a a s , Archiv f. Iilin. Chirurg. Bd. XVII. pag. 4 9 2 .

814

Krankheiten des Kniegelenk» und seiner Umgebungen.

Fällen gelangen Reduction und Retention mit entsprechendem Erfolge f ü r d a s Gehvermögen der Kinder. Viel häufiger sind die als G e n u v a l g u m und G e n u v a r u m bekannten, s e i t l i c h e n V e r b i e g u n g e n im Kniegelenk. G e n u v a l g u m s. i n t r o r s u i n , K n i c k b e i n , X - B e i n , heisst die seitliche Biegung des Beins im Kniegelenk, welche eine Abduction des Unterschenkels darstellt, so dass das Bein seine Concavität (eigentlich den offenen Winkel) nach Aussen wendet. Das Kniegelenk springt stumpfwinklig nach Innen hervor. Wenn beide Beine an dieser Difformität leiden, so berühren die Kniegelenke sich mit ihren inneren Flächen. Leidet n u r ein Knie, so bestrebt sich der Patient, das andere Bein möglichst weit nach Aussen zu bringen. Wird das Knie gebeugt, so nimmt der Unterschenkel die vollkommen normale Stellung zum Oberschenkel an, die Diiformität verschwindet gänzlich. Bei höheren Graden des Genu valgum erfolgt in gestreckter Stellung d e s Beins eine Hyperextension (so dass das Knie einen nach Vorn offenen Winkel bildet) und Rotation des Unterschenkels nach Aussen, wobei auch die Patclla weiter nach Aussen rückt (Subluxation der Patella). — Der wesentlichste a n a t o m i s c h e B e f u n d ist die Höhendifferenz der Condylen des F c m u r : der Condylus internus ragt tiefer a b w ä r t s , als der externus. Diese Differenz b r a u c h t noch keinen Cenlimeter zu betragen, um an dein langen Hebelarm, welchen der Unterschenkel darstellt, schon einen bedeutenden Ausschlag zu geben. Seltener findet sich der entgegengesetzte Zustand, das sog. S t t b e l b e i n , G e n u v a r u m s. e x t r o r s u m , wobei die Kniegelenke eine seitliche Biegung nach Innen erfahren h a b e n , so dass beide Beine mit einander ein Oval umschreiben (sog. 0 - B e i n e ) . Höchst selten findet sich diese Verbiegung an einem Beine allein oder mit Genu valgum des anderen gepaart. Bei allen seitlichen Verbiegungen im Kniegelenk weicht nach u n d nach auch der Fuss von seiner normalen Richtung ab. Der Kranke tritt dann beim G e n u v a l g u m mehr mit dem inneren, beim G e n u v a r u m mehr mit dem äusseren Fussrande auf. Beide Deformitäten entwickeln sich in der Jugend und zwar G e n u v a r u m meist in den ersten Lebensjahren, G e n u v a l g u m um die Jahre der Pubertät, bei schwächlichen Individuen, von denen m a n b e h a u p t e t , sie hätten zu schwache Gelenkbänder. Zuweilen ist die Veranlassung, namentlich bei G e n u v a r u m , in einer rachitischen E r k r a n k u n g der Gelenk-Enden zu suchen. Jedenfalls liegt der Grund der Verkrümmung bei letzterem n i c h t , wie beim Genu valgum, in einer Veränderung innerhalb der Gelenkkapsel, sondern in einer

815

Missbildungen uod Formfehler. fehlerhaften Richtung

des C a p u t t i b i a e ,

in m a n c h e n Fällen

auch

in

e i n e r V e r b i e g u n g des Schaftes d e r Tibia ( w e l c h e im Kindesalter beim weiteren Wachsthum verschwinden kann). — für G e n u

valgum

l u n g (Festigkeit) vieles

Laufen,

Lasten,

wie

ist zu f r ü h z e i t i g e ,

der

Knochen,

andauerndes

dies

übermässige

Stehen,

namentlich

bei

inuss

und

Bäckern,

zunächst

e r w ä h n t e n ätiologischen Momente

zur

Entwicke-

Anstrengung

Heben

S c h l o s s e r n w ä h r e n d der Lehrzeit v o r k o m m t . Die B e h a n d l u n g

Die w e s e n t l i c h e Ursache

im Verhältniss

durch

Tragen

Tischlern,

Schmieden,

Daher a u c h „ B ä c k e r b e i n " .

darauf

ausgehen,

zu beseitigen,

die

g a n z e E r n ä h r u n g zu verbessern und den

unteren Extremitäten sich

Orthopädie, solche

Demnächst

handelt

durch w e l c h e auch

Besserung

des Uebels

es

um

eine

wird,

dass

der

n u r eine

Patient

Hülfe eines fortdauernd zu tragenden A p p a r a t e s die g e r a d e des Beines z u b e w a h r e n v e r m a g . herbeizuführen, der

Länge

concavc den

wird

des

Seite

Ober-

der

Beines

Ausbiegung

eine feste

angewandt, legt u n d

als den Unterschenkel

g e n a u befestigt,

durch

g e r a d e Schiene von

welche

gegen

man

ist;

gegypste

Binden

gelegten

Tuche

Verband

kann

die

richtige

Stellung

des

möglichst

natürlich

nur

durch

einen

bewirkt

befestigt.

lange

mit

inneren

Seite

sich

führt.

Starke

des Knie's kann

a b e r d o c h nicht i m m e r ganz

Polsterung

der

diesen Uebelstand

abwenden.

Schiene wohl

Ein

dauernden

starken Druck w i r k e n , w e l c h e r seiner Seits die Gefahren des brandes

einen

Convexität

Beins

gleichfalls an der S c h i e n e

die

sowohl

n a c h d e m in tiefer C h l o r o f o r m b e t ä u b u n g durch

das T u c h selbst w i r d

solcher

auf

welche man

starken Z u g mit einem um die nach Innen v o r s p r i n g e n d e des Knies

mit

Richtung

Um die g e r a d e S t e l l u n g des Beines

am Einfachsten

ganzen

Ruhe

schwierige

im günstigsten Falle d o c h

erreicht

eben

namentlich also die

zu

verschaffen.

zu

schwerer

Druck-

und

der

vermindern,

Jedenfalls g e w ä h r t

die g e -

w a l t s a m e U m b i e g u n g in der C h l o r o f o r m - N a r k o s e eine g r o s s e Erleicht e r u n g Tür die weitere orthopädische B e h a n d l u n g . —

Man kann a u c h

b e s o n d e r e , durch S c h r a u b e n u n d S c h n a l l e n w i r k e n d e , gleichfalls g u t zu p o l s t e r n d e Maschinen a n w e n d e n . der

Kranke

damit

umhergehen

S i e g e w ä h r e n den Vortheil, dass

kann.

Bei

geringeren

Graden

des

Uebels o d e r bereits erheblich vorgeschrittener B e s s e r u n g , g e n ü g t eine, im K n i e g e l e n k B e u g u n g

und S t r e c k u n g

gestattende

Blechkapsel,

theils d u r c h die S t ä r k e ihres C h a r n i e r s , theils d u r c h eine (bei valgum)

an

der Aussenseite

angebrachte Feder

den

Unterschenkel

desto m e h r g e r a d e richtet, j e m e h r er gestreckt w i r d . A p p a r a t k a n n man sehr b e q u e m gebeugte

Extremität

anlegen,

an die

da in

Einen solchen

im K n i e g e l e n k

dieser S t e l l u n g

die

Genu

rechtwinklig

die Difformität

816

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

ganz verschwindet. Sobald der Kranke das Hein streckt, beginnt der Apparat zu wirken. Die häufigste aller Deformitäten im Kniegelenk ist die a n k y l o l i s c h c V e r k r ü m m u n g , meist eombinirt mit den verschiedenen Arien und Graden der c o n s e c u t i v e n V e r r e n k u n g , welche wir bei Beschreibung der Knitgelenks-Entziindung (pag. 8U5 n. f.) erläutert l a b e n . Dort wurden auch Diagnose (n;mcntlich die ['nlcrscheidung zwischen Contractu!' und Ankylose) und Prognose dieser Folgezustände der Gelenk - Entzündung bereits erörtert. Wir heben hier n u r nochmals hervor, dass die Beweglichkeit im Kniegelenk, wenn wirklich Ankylose besteht, niemals wieder hergestellt werden kann. Gegen eine in gestreckter Stellung erfolgte Ankylose wird dt her auch nichts zu unternehmen sein, wenn man nicht etwa den gefährlichen Versuch machen will, mit Hülfe der Resection eil künstliches Gelenk 1 erzustellen, welches für die Brauchbarkeit der Extremität voraussichtlich doch keinen Vortheil gewährt. Besonders deutlich lassl sich im Kniegelenk n a c h w e i s e n , in einer bestimmten Stellung die in derselben

wie nach langer llulie

von Druck frei bleibenden Theile der

Knorpeinächcn von einer pannösen Wucherung überzogen « e r d e n , welche es schliesslich unmöglich macht, irgend eine Bewegung im Kniegelenk a u s z u f a h r e n .

Vgl. C. H u e l e r ,

I. c. pag. 5 1 1 .

Die B e h a n d l u n g v o n C o n t r a c t u r u n d A n k y l o s e im Kniegelenk ist nach den Bd. II. pa{,. 6 4 1 u. flg. und pag. 881 u. 11g. im Allgemeinen aufgestellten Principien einzurichten. Die T e n o t o n ie (Durchschneidung der Sehnen des Semitcndinosus, Semimeinbranosus und Biecps) vermag gar nichls gegen Ankylose und ist, da man in neuerer Zeil in der Chloroform-Narkose ein bequemeres Mittel gefunden h a t , um die Dehnung der in Contractur befindlichen Muskeln möglich zu machen, in den letzten Jahren überhaupt nur noch höchst selten und auch früher immer nur als Vorbereitungsmittel für die weitere orthopädische Bei andlung vorgenommen worden. Die ausgedehnteste A n n e n d u n g gegebenen

selbst schon

die

gewaltsame

schreibt sein Verfahren wie f o l g t : einer

von der zuerst durcl

s u b c u t a n e n Durchschneidung

dicken Matratze

Stromeyer

hat wohl D i e f f e n b a c h

Streckung

( 1 8 3 8 ) an-

gemacht,

des Gliedes häufig hinzufügte.

der aber Er be-

„ D e r Kranke liegt mit dem Baucli auf einem mit

bedeckten Tisch;

letztere

m u s s genau

bis an den Rand des

Tisches reichen.

Bis zu diesem P u n k t wird das gekrümmte Glied vorgerückt, so dass

die Kniescheibe

gerade

a u f w ä r t s gerichtet ist.

auf der Kante der festen Matratze liegt und das Bein gerade Während ein Assistent

Gegend

des Fussgelenks umfasst

umfasst

ein Anderer

den

und

den gekrümmten Unterschenkel in der

die Sehnen

im Knie durch Anziehen anspannt,

gesunden Unterschenkel

und zieht ihn etwas nach aussen,

damit er nicht im Wege s e i ; m e h r e r e a n d e r e Gehülfen, welche an beiden Seiten des

Missbildungen u n d

817

Formfehler.

Tisches s t e h e n , h a l t e n den K r a n k e n , b e s o n d e r s a b e r h a b e n sie d a s G e s c h ä f t , d a s Becken zu

fiu'ren.

Man h e b t n u n eine H a u t f a l t e ü b e r d e r a m m e i s t e n g e s p a n n t e n u n d

hervor-

r a g e n d e n S e h n e in die Höhe, bald ist e s d e r Biceps an d e r ä u s s e r e n , bald d e r S e m i t c n d i n o s u s u n d S e m i m e m b r a n o s u s an d e r i n n e r e n S e i t e , geht m i t d e m Messer u n t e r d e r Hnutfaltc

und

innen

leisem Z u r ü c k z i e h e n

in

über der Sehne

fort u n d

durchschneidet

des Messers,

wobei

man

dieselben

von

aussen

nach

mit d e n linken F i n g e r n von

a u s s e n zugleich auf die H a u t u n d den u n t e r i h r b e f i n d l i c h e n M e s s e r r ü c k e n d r ü c k t .

F.in

Zoll o b e r h a l b d e s W i n k e l s z w i s c h e n O b e r - u n d U n t e r s c h e n k e l ist gewöhnlich d e r P u n k t , wo die D u r c h s c h n e i d u n g

am

leichtesten

geschieht.

Das D u r c h s c h n e i d e n

der

Sehnen

von innen n a c h a u s s e n ist in d e r Kniebeuge n i c h t zu e m p f e h l e n , w e n i g s t e n s h a b e ich die T r e n n u n g

von

aussen

nach

innen leichter und gefahrloser gefunden.

s c h e n k e l wird j e t z t s t a r k e r a n g e z o g e n , d a s Messer a n e i n e m a n d e r e n P u n k t und

damit

fortgefahren,

bis

die S p a n n u n g

mehr

nachlisst.

Der Untereingesenkt

Man schlingt j e t z t ein

H a n d t u c h m i t s e i n e r Mitte um d a s Kniegelenk, ISsst die A s s i s t e n t e n von b e i d e n S e i t e n a n z i e h e n , u m d a s Z e r r e i s s e n d e r H a u t u n d den B l u t a u s t r i t t zu v e r h i n d e r n , den U n t e r s c h e n k e l

selbst

s e c u n d a r e n Verwachsungen

und in

biegt

und

s t r e c k t ihn a b w e c h s e l n d ,

d e r Umgegend

zu

lösen.

Bei

übernimmt

um dadurch

die

e i n e m h o h e n G r a d e von

Rigidität erlangt m a n b e s o n d e r s d a d u r c h ein baldiges N a c h g e b e n , d a s s m a n d a s Glied n a c h d e r F l c \ i o n s s e i t e so s t a r k ü b e r b i e g t , d a n n k a n n m a n es leichter e x t e n d i r e n . Spannungen

der Fascia

oder

d e s Gracilis

s p a n n t e n Stelle vorsichtig d u r c h s c h n i t t e n .

d a s s die f a l s c h e n Verbindungen sich lösen,

Bei m ö g l i c h s t e r S t r e c k u n g w e r d e n n o c h etwaige o d e r des S a r t o r i u s a n d e r a m m e i s t e n geVgl. D i e f f e n b a c h , o p e r a t i v e C h i r u r g i e . I.

pag. 8 0 7 u . f.

Bei der Durchschneidung des Semimembranosus darf man die Messerspitze nicht zu tief einsenken, um ^or Verletzung der V a s a p o p l i t c a sicher zu sein; der Anfanger wird sich lieber eines Tenotoms mit stumpfer Spitze (Bd. I. pag. 82) bedienen. Bei der Durchschneidung des Biceps kann eine Verletzung des an seinem unteren Rande verlaufenden N e r v u s p e r o n e u s vorkommen, welche, da während der naether vorzunehmenden Dehnung der Nerv voraussichtlich nicht wieder zusammenheilt, zu einer dauernden Lähmung der von ihm versorgten Muskeln (Peronei und Extcnsoren des Kusses und der Zehen) Veranlassung geben würde. Zur Verhütung dieser Nebenvcrletzung muss man das Messer nie zuerst unter dem Biceps hindurchschicben, sondern in umgekehrter Richtung schneiden, wo dann die Trennung der Sehnenfasern voraussichtlich früher gelingt, als das Messer den Nerven erreicht hat. Zuweilen besteht Lähmung im Bereich des Nervus peroneus schon vor der Operation. Um letzterer niclt eine unbegründete Schuld aufzubürden, muss man daher die Beweglichkeit der fraglichen Muskeln stets vorher prüfen. Nach der Tenotomie sind (wenn man auf die gewaltsame Streckung verzichtet) Apparate erforderlich, um das Glied allmälig in die richtige Stellung iiberzufihren und längere Zeit in derselben zu befestigen. B a r d e l e b e n , Chirurgie.

7. Aull. IV.

52

818

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Die von L o u v r i e r

angegebene, durch B o n n e t

Umgebungen.

modificirte Maschine (Fig. 115)

w u k t theils durch den Zug eines R i e m e n , der mittelst einer starken Kappe das Knie umfasst,

theils d u i c h

einen am Fuss angebrachten

Extension« - Apparat.

Der obere

Theil des Oberschenkels, sowie der untere Theil des Unterschenkels sammt dem Fuss Fig. 115.

« e r d e n von genau passenden Kapseln uinfassl

Die Oberschenkelkapsel steht mit dem

ISrelt, auf welchem der Apparat r u h t , durch ein Charnier in Verbindung.

Der Stiefel,

in welchem der Fuss steckt, bewegt sich auf Bollen frei hin und h e r ; - n ihm ist der Extensions-Apparat befestigt. Die S t r o m e y e r ' s c h e Kniemascbine besteht aus zwei, durch Eisenstangen, »eiche in der Gegend des Knie's ein Gelenk b e s i t z e n ,

mit einander in Verbindung siehenden

Hohlschienen, von denen die eine an die hinlere Seite des O b e r s c h e n k e l s , die andere an die Wade angelegt und durch gepolsterte Riemen festgeschnallt wird.

In dem Ge-

lenke, welches beide Hälften des Apparates veibindet, können durch Umdrehungen einer in Z a h n r der eingreifenden Triebstange Bewegungen den Unterschenkel

ausgeführt

w e r d e n , so dass nr n

allmälig ans d e r gebeugten in die gestreckte und aus der gestreckten

in die gebeugte Stellung überführen kann.

Um das Allsweichen des Knie's nach Vorn

zu verhüten wird vor demselben eine starke lederne Kappe durch vier Riemen befesligi, von denen zwei zu d e r oberen, zwei zu der unteren Hohlschiene verlaufen. Langgard Hohlschienen

(vgl. G o I d s c h m i d t ' s

die ganze Extremität

Catalog von 1 8 5 8 , pag. 3 7 ) lasst von den

oberhalb und

unterhalb des Knie's umfassen und

bewirkt die Bewegungen durch j e zwei an j e d e r Seite befindliche Zahnrader.

Die g e w a l t s a m e S t r e c k u n g , wie sie D i e f f e n b a c h (I. c.) empfohlen hat, würde ohne vorgängige Durchschneidung der Muskeln zu deren Zerreissung geführt haben. Die Tenotomie ist aber an dieser Stelle, wie wir sehen, etwas misslich. — Deslalb hat die gewaltsame Streckung erst allgemeineren Beifall erlangt, seit B. v. L a n g e n b e c k sie in tiefer Chloroformnarkose, in welcher die von Contractur ergriffenen Muskeln erschlaffen, ausgeführt hat. »Nachdem

die nöthigen Vorbereitungen

getroffen s i n d , wird der auf einen mit

gut gepolsterter Matratze versehenen Tisch etwas erhöht liegende Kranke chloroformirt. Zwei Drachmen bis zu einer halben Unze reichen gewöhnlich bin, um die Muskeln zu erschlaffen; a b e r es m u s s eine grössere Menge des Anästheticums bei der Hand sein, damit nicht ein Mangel an Chloroform

die Operation unterbreche.

Sobald der g ' n z e

819

Misshildungen und Formfehler.

Körper wegen des aufgehobenen Muskeltonus so kraftlos wird, dass die emporgehobenen Glieder sofort schlaff niederfallen, wird der Kranke auf den Bauch gelegt, so dass die Patella

des verkrümmten Knies sich

Gehülfen

erbebt

unterdessen

auf

den Band

der Matratze stützt.

den Kopf des Kranken

Chloroformdunst aufnehmen k ö n n e n ,

ein

Der Operateur

der linken Hand

umfasst alsdann

schenkels , gerade den Malleolen,

anderer

über der Fossa p o p l i t e a ,

und d e h n t ,

durch

schenkel strecken, die Muskeln. von Chloroform

mit

angewandt.

so,

fixirt

dass Mund

Einer

der

und Nase

den

mit den Hunden das Becken. hinteren Theil

den

des Ober-

mit der rechten den Unterschenkel

sanftes stetiges Z i e h e n ,

über

als wollte er den Unter-

Wenn diese widerstehen, wird eine reichlichere Menge

Schwindet alsdann jegliche S p a n n u n g der Muskeln

und

Sehnen, so sucht man den Unterschenkel, abwechselnd bald m e h r zu beugen, bald zu strecken.

Je nach der S t ä r k e des W i d e r s t a n d e s

Kraft a n , bis endlich

die

fibrösen

Ankylose beruht, überwunden

wendet m a n grössere oder geringere

oder knöchernen Verwachsungen,

auf welchen die

werden. Sollte die Kraft des Operateurs nicht ausreichen,

so iiberlässt er den Oberschenkel einem Gehülfen zum Fixiren und umfasst den Unterschenkel mit beiden Händen s o ,

dass sich die linke Hand auf den oberen Theil der

Tibia s t ü t z t , die rechte den unteren Theil fasst.

des Unterschenkels gerade über d e r Ferse

Dann wird das Gelenk oft plötzlich unter einem starken krachenden Geräusche

gestreckt."

Vgl. ß .

Langenbeck,

Commentatio

nova inethodo violentae extensionis npe sanandis.

de contractura

et ancylosi

genu

Berolini MDCCCL.

Für die Befestigung des durch gewaltsame Extension gerade gerichteten Beines ist ein, bei empfindlicher Haut gut zu Gypsverband am Meisten zu empfehlen. lung

nach

der Streckung

Die weitere

besteht eigentlich

polsternder

Nachbehand-

nur in der Ueber-

wachung der ruhigen Lage des Gliedes und der Linderung der

in

der ersten Zeit heftigen Schmerzen durch Narcotiea. Die G e f a h r e n d e r g e w a l t s a m e n

S t r e c k u n g sind sehr ver-

schieden gross, je nach den vorhandenen anatomischen Veränderungen und (was damit innig zusammenhängt) je angewandt werden inusstc.

nach der Gewalt,

welche

Sie sind verschwindend gering, wenn es

sich um blosse Contractu!1 handelt, während sie sich bei Ankylose zu einer gefährlichen Höhe steigern können.

In solchen Fällen scheint

es oft auf den ersten Blick, als müsste die, durch den vorausgegangenen Krankheits-Process in der unmittelbaren Nähe des Kniegelenks difform und atrophisch gewordene Tibia leichter zerbrechen, als dass die ankylotischc Verbindung nachgebe.

Nach

den vorliegenden

fahrungen scheint eine solche Besorgniss nicht gerechtfertigt.

Er-

Jedoch

habe ich der Vorsicht wegen in Fällen der Art vor der Operation den ganzen Unterschenkel

an einer langen Holzschiene durch Gvps-

Binden genau befestigt, und

dann an

nicht blos mit grösserer Zuversicht,

der Schiene

sondern

die

(wegen

Streckung

des längeren

Hebelarms) auch mit grösserer Leichtigkeit ausgeführt. Das Krachen, mit dem die Streckung des ankylotischen Gelenks gelingt,

erschreckt den Antänger.

Die Gefahren scheinen aber viel

52*

820

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

mehr auf Seiten der Weichtheile, als auf Seiten der Knochen zu liegen. Wurde auch wirklich durch Zerbrechen einer knöchernen Verbindung zwischen Femur u n d Tibia die Streckung bewirkt, so handelt es sich doch immer um eine subcutane Fractur. Die Weichtheile der Kniekehle hingegen können durch den vorausgegangenen Krankheitsprocess Veränderungen erlitten h a b e n , welche ihre plötzliche Dehnung höchst gefährlich machen. Namentlich können die G e f ä s s e (Arteria und Vena poplitea) durch NarbeDgewebe so innig mit der hinteren Kapselwand verwachsen sein, dass bei der plötzlichen Strekkung Zerreissung oder ein solcher Grad von Compression, wenigstens der Vena poplitea, vielleicht durch das ungetrennt bleibende Narbengewebe, stattfindet, dass die ohnehin gesunkene Ernährung des Unterschenkels im höchsten Grade beeinträchtigt wird und (vielleicht unter Mitwirkung des jedenfalls den Blutlauf etwas tehindernden Verbandes) sogar Brand eintritt. Fälle der Art sind freilich nur vereinzelt vorgekommen; aber man darf sie nicht verschweigen, damit der Anfänger es nicht gar zu leicht mit der gewaltsamen Streckung nehme. Auch die Möglichkeit einer Gefässverletzung durch einen dislocirten Knochensplitter oder eine Knochenspitze ist bei knöcherner Ankylose nicht in Abrede zu stellen, jedoch sehr unwahrscheinlich. Ich

habe

unter

mehr

als

1 5 0 Fällen von gewaltsamer Streckung ankylotisch

verkrümmter Kniegelenke n u r einmal Gangrän des Unterschenkels folgen sehen.

Diese

machte die Amputation des Oberschenkels nothwendig. — Ein anderes Mal bildete sich 6 Monat

nach der gewaltsamen Streckung ein A n e u r y s m a

bei der Section wurde

es w a h r s c h e i n l i c h ,

p o p l i t e u m aus,

und

dass dies von einer Knocbenspitze (einein

abgelösten, nekrotisch gewordenen Osteopbyten) bedingt sei.

Vgl. H e i n e k e , I. c. p. 2 7 6 .

Die Festheftung der Kniescheibe an den Condylen des Femur machte früher Schwierigkeiten. D i e f f e n b a c h wollte sie abmeisseln. Dies würde, im Falle noch ein Theil der Gclenkhöhle besteht, gefährlich, im Fall aber die Gelenkhöhle durch Verwachsungen der Knochen ganz vernichtet ist, unzureichend sein, weil dann die Anheftung der Kniescheibe den geringsten Theil des Widerstandes ausmacht. Gelingt es, die übrigen Verwachsungen zu überwinden, so weicht auch die Kniescheibe. Häufig steht die Tibia in dem ankylotischen Gelenk ganz oder fast ganz a u f d e r h i n t e r e n S e i t e der Condylen des Femur. Benutzt man nun den Unterschenkel als Hebelarm, so kann es geschehen, dass die Condylen der Tibia, sobald sie beweglich werden, noch weiter nach Hinten hinaufgleiten, so d a s s , naehdem die Streckung vollendet ist, eine, freilich meist nicht ganz vollständige Verrenkung der Tibia nach Hinten zurückbleibt. Um diese zu verhüten, ist es zweckmässig, während der Streckung mit einem gut gepolsterten Gurte

821

Resection.

am oberen Ende der Tibia, dicht unter den Condylen, einen kräftigen Zug nach Vorn ausüben zu lassen. In Fällen, wo die gewaltsame Streckung nicht ausreicht, nimmt man, nach dem Vorgange von B. v. L a n g e n b e c k ' ) , die s u b c u t a n e O s t e o t o m i e zu Hülfe. Ein kleiner Einschnitt, etwa in der Mitte der Höhe des Gelenks, legt auf der einen Seite die Zwischensubstanz bloss. Diese wird mit dem Drillbohrer d u r c h b o h r t , ohne die Haut auf der entgegengesetzten Seite zu verletzen. In den Bohrcanal wird eine schmale Stichsäge eingeführt und mit derselben unter sorgfältiger Schonung der Haut, namentlich ohne Verletzung der entgegengesetzten Seite, die Knochenmasse in der Richtung gegen die Kniescheibe m e h r oder weniger vollständig durchsägt. Was dann noch übrig bleibt, lässt sich bei einem abermaligen Streckungsversuch leichter fracturiren. Sollte dies nicht gelingen, so kann man mit der Stichsäge abermals nachhelfen. Ein solcher Eingriff ist gewiss nicht ganz gefahrlos, a b e r doch noch immer weniger gefährlich, als das A u s s ä g e n eines k e i l f ö r m i g e n S t ü c k e s mit nach Vorn gerichteter Basis (die eigentliche O s t e o t o m i e ) , welches Verfahren übrigens gleichfalls (von R i e d , B. v. L a n g e n b e c k , A. M a y e r in Würzburg, N u s s b a u m u. A.) oft mit glücklichem Erfolge angewandt worden i s t ' ) .

F ü n f t e n

C a p i t e l .

O p e r a t i o n e n . Von

den

Operationen

Gelenkmäuse, ration

des

am

Kniegelenk

Eröffnung und

Aneurysma

sind

Eistirpation

schon

iin

Punction, der

II. Bande,

Ausziehung

Schleimbeulel,

Tenotomie,

der Ope-

gewaltsame

S t r e c k u n g and O s t e o t o m i e im vorhergehenden Capitel erläutert n o r d e n , so dass hier n u r noch von der K e s e c t i o n

und von der E x a r t i c u l a t i o n

und

Amputation

im Kniegelenk zu handeln ist.

I.

Kesection.

Die R e s e c t i o n i m K n i e g e l e n k wird erst seit einigen J a h r zehnten f ü r zulässig erachtet. In der That ist es zur Zeit auch noch ' ) Vgl. Deutsche Klinik, 1 8 5 4 . No. 3 0 . *) Vgl. S c h i l I b a c h bericht,

Bd. V.,

I. c .

Die übrige L i t e r a t u r

namentlich 1 8 5 2 , 1 8 5 4 u. f.

findet —

sich in Canstatt's

Ich habe die

Jahres-

keilförmige

R e s e c t i o n n u r einmal und zwar m i t glücklichem Erfolge verrichtet; jedoch ist d e r Operirte nach

zwei J a h r e n a n Tuberkulose g e s t o r b e n , und die Section wies

n a c h , dass an der Operationsstelle im Knochen noch Eiterherde bestanden. H e i n e k e , 1. c., pag. '¿82.

Vgl.

822

Krankheiten des Kniegelenks und seiner

Umgebungen.

nicbt möglich, mit Sicherheit den Grad der Gefahr im Verhältniss zu dem von der Operation zu erwartenden Nutzen abzuschätzen. Die Ausdehnung der Wundhöhle in den Weichtheilen, die Grösse der Wundflächen an den resecirten Knochen, die von diesen abhängige L a n g w i e r i g k e i t d e r H e i l u n g und die dadurch bedingten Gefahren, die Schwierigkeiten der Nachbehandlung, durch welche doch, wenn die Extremität wieder brauchbar werden soll, knöcherne Vereinigung oder eine auf active Flexion und Extension beschränkte Beweglichkeit erzielt werden muss, endlich auch (obwohl ohne Grund) die Schwierigkeit der Ausführung der Operation selbst werden angeführt, um die Ansicht zu begründen, dass in Fällen, wo man zwischen der Resection des Kniegelenks und der Amputation des Oberschenkels die Wahl habe, der letzteren der Vorzug gebühre. Die s t a t i s t i s c h e n

Angaben

gelenk t i n d noch sehr unsicher.

über die Mortalität nach der Resection im Knie-

Während R. B a r t o n

(Dublin q u a r t , j o u r n .

Febr.) n u r 3 4 Procent angiebt, fand L ü c k e eine Mortalität von 5 0 und

1865,

Senftleben

von 6 0 Procent, womit auch E s m a r c h ' s und m e i n e früheren Erfahrungen s t i m m e n : J e d e r von uns verlor 6 unter 1 0 Operirten. Fälle (bei Kindern) und

einen

Neuerdings h a b e ich noch vier glückliche

letalen (bei einem Erwachsenen)

zu verzeichnen,

dass sich f ü r meine Erfahrungen eine Mortalität von 7 zu 1 5 ergiebt. —

so

Die neueste

statistische Zusammenstellung von P e n i è r e s (Thèse, Paris 1 8 6 9 ) umfassl 4 3 1 Fälle, von denen 3 0 0 , geheilt* wurden, 1 3 1 , also n u r wenig über 3 0 l'rocent mit dem Tode endeten.

Unter den „Heilungen" sind 2 4 7 ohne weitere Operation erfolgt, 4 8 in Folge

nachträglicher Amputation, 6 nach

Reexcision.

Als I n d i c a t i o n e n werden 1) V e r l e t z u n g e n , namentlich S c h u s s w u n d e n mit Verletzung der knöchernen Gelenk-Enden, 2) d e s t r u c t i v e , d a s L e b e n b e d r o h e n d e E n t z ü n d u n g e n (Tumor albus) mit o d e r . o h n e c a r i ö s e Z e r s t ö r u n g e n im Bereich des Gelenks aufgeführt. In beiden Fällen wird vorausgesetzt, dass nicht Erkrankungen bestehen, welche den Erfolg jedes operativen Eingriffs vereiteln würden. Namentlich darf der Kranke nicht durch vorausgegangene Eiterungen entkräftet sein, da er nach der Resection noch eine meist sehr profuse Eiterung m i n d e s t e n s d r e i M o n a t e l a n g , meist viel länger, in unverrückt ruhiger Lage ertragen muss. Durch solche Erwägungen, welche selbst die eifrigsten Vertheidiger der Kniegelenksresection voranschicken, dürfte die Zahl der noch für die Resection geeigneten Fälle von Caries im Kniegelenk sehr beschränkt werden. Auch „soll man die Kniegelenksresection n u r in einem Krankenhause machen, wo die nöthige Anzahl von Assistenten u n d GehUlfen vorhanden ist, die theils bei der Operation, theils besonders bei der Nachbehandlung achtsam und thätig sind, wo die nöthigen Verbandstücke hinreichend und in passender Auswahl zu beschaffen, wo der Wechsel des Verbandes und Lagers bequem und leicht a u s -

Resection.

823

zufiihren ist, wo weiterhin dafür gesorgt werden kann, dass nur wenig andere Kranke und namentlich keine mit eiternden Wunden behaftet e n , in demselben Zimmer liegen, die Luft demnach stets rein und frisch ist." Dies ist namentlich für Anwendung der Resection im Kriege zu berücksichtigen, zumal in Kriegslazaretten Pyämie und Hospitalbrand voraussichtlich den für lange Zeit an's Bett gefesselten Kranken noch ganz besonders bedrohen. Wie wenig Aussicht auf Erfolg die Kniegelenksresection bei Schusswunden überhaupt darbietet, wurde bereits pag. 798 erläutert. Unter den günstigsten Verhältnissen wird die Resection bei v e r a l t e t e n t i o n e n des Unterschenkels ausgeführt. sichtlich an einem gesunden

In einem solchen Falle

Körper nnd vermag Alles

Luxa-

operirt man voraus-

vorher in möglichst günstiger

Weise einzurichten.

Ansiulinitig der Opcraliou. Für die Trennung der Weichtheile muss man, wie bei anderen Resectionen, möglichst e i n f a c h e S c h n i t t e wählen. Ausser den allgemeinen Gründen dafür kommt noch besonders in Betracht, dass die Erhaltung der richtigen Stellung der resecirten Gelenk-Enden und der entsprechenden Lagerung der umgebenden Weichtheile desto leichter gelingt, j e weniger letztere, namentlich in querer Richtung, durchschnitten sind. Gewährt also auch die Lappcnbildung, namentlich der H-förmige oder U - f ö r m i g e Schnitt (nach M o r e a u und T e x t o r ) , sowie auch d e r , an letztem sich anschliessende, hufeisenförmige Schnitt der Englischen Chirurgen grössere Bequemlichkeit, so wird man doch bestrebt sein müssen, womöglich mit einem einfachen Längsschnitt (wie er von B. v. L a n g e n b e c k u. A. empfohlen ist) auszukommen. Für die Mehrzahl der Fälle genügt eine Incision von 1 5 — 1 8 Ctm. Länge, die, a n d e r i n n e r e n S e i t e d e r C r i s t a t i b i a e beginnend, in bogenförmiger Krümmung zur hervorragendsten Stelle des C o n d y l u s i n t e r n u s und von da weiter gegen den inneren Rand des Reclus femoris aufsteigt ')• Zwei Längsschnitte zu beiden Seiten (nach J e f f r a y ) können, bei bedeutender Verdickung und Entartung der Weichtheile, vortheilhaft sein. Bei der L a p p e n b i l d u n g eröffnet m a n , nach J a g e r , zuerst das Gelenk durch einen (am Besten halbmondförmigen) Schnitt unterhalb der Patella von dem nntersten Hände des einen Condylus bis zu derselben Stelle des a n d e r e n ,

um sofort das ganze

Gelenk ü b e r s e h e n und d a r ü b e r entscheiden zu können, ob die Resection noch zulässig, oder die Amputation erforderlich sei.

Die beiden seitlichen Längsschnitte fallen dann

in die E n d p u n k t e des Querschnittes und erstrecken sich von da etwa 5 Ctm. aufwärts und gegen 3 Ctm. abwärts. hart

Der auf diese Weise umschriebene obere 'Lappen

am Knochen abgelöst u n d

>) Ich

m u s s b e m e r k e n , dass

wird

nach Oben geschlagen, sofern die Patella nicht mit sich diese Angabe schon

dieses Lehrbuchs ( 1 8 6 6 ) befindet.

in der v i e r t e n

Ausgabe

824

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

den C o n d j l e n verwachsen ist.

Ist dies der F a l l , so werden die Adhäsionen mit dem

Messer oder d e r Sage g e t r e n n t .

Für die Ablösung der Weichtheilc ist es eine grosse Erleichterung, wenn man das Knie stark beugen kann; anderen Falles ist dieselbe namentlich an der hinteren Seite der Condylen schwierig und die Durchschneidung der Knochen mit einer gewöhnlicl cn Säge nur bei Anwendung des Lappcnschnitls lröglich. Mit der Kettensäge, der Stichsägc, oder einer der sogenannten Resectionssägen (vgl. Bd. 1. pag. 85) kann man die Rescction unter allen Umständen mit \ülligcr Schonung der in der Kniekehle gelegenen Weichthcile ausführen. Mehr als 5 Ctm. von den Condylen des Fcniur abzusägen, wird allgemein widerratf eil; an der Tibia soll man sich womöglich auf eine Lamelle von l l / t — 2 Ctm. beschränken. Wird von der Tibia mehr hinweggenommen, so muss man auch ein entsprechendes Stückchen von der Fibula, namentlich deren Capitulum entfernen, wobei dann auf die Schonung des Nerv, peroneus besonders Bedacht zu nehmen sein wird. Alle Stimmen vereinigen sich dahin, dass die Resection Aussicht auf Erfolg nur g e w ä f r t , wenn sie noch innerhalb des Bereichs der Epiphysen erfolgt. Fände man nach Abtragung der immer zuerst abzusägenden Condylen des Femur, dass die Erkrankung sich höher hinauf erstreckt, so soll man den Versuch machen, die gewöhnlich allein erkrankte spongiöse Substanz mit dein Meissel (oder mit einem schärfen Löffel) zu entfernen o d e r , wenn dies nicht ausführbar erscheint, sich sofort zur Amputation entschliessen. Die Säge muss beide Gelenk-Enden in einer Richtung durchschneiden, welche parallel mit einer Linie verläuft, auf welche man sich die Condylen des Femur mit ihrer unteren Fläche aufgestellt denkt. Nur unter dieser Bedingung kann nach der Operation die normale Richtung des Unterschenkels gegen den Oberschenkel wieder hergestellt werden. Wollte man rechtwinklig gegen die Achse des Knochens sägen, so würde man von dem weiter nach Unten 1 inabreichenden Condylus internus mehr als von dem externus fortnehn en und somit eine Deformität veranlassen, welche M o r e a u irrlhümlich aus der Wirkung der Adductoren zu erklären gesucht hat. Ob die E r h a l t u n g d e r P a t e l l a

(sofern sie gesund) Vortbeil g e w ä h r t , ist noch

zweifelhaft (vgl. S e n f t i e b e n im Archiv f. H i n . Chir., Bd. I I I . ) ; jedenfalls wird durch ihre Zurücklassung, wenn sie gesund ist, kein Nachtheil bedingt.

Nach Abtragung der Gelenk-Enden und Stillung der gewöhnlich unbedeutenden Blutung bringt man die Sägeflächen in möglichst genaue Berührung. Diese ist für den Heilungsprocess von so grosser Bedeutung, dass m a n , falls die Sägeflächen nicht ganz genau auf einander passen, nicht anstehen darf, durch nochmalige Abtragung

825

Resectioo.

einer kleinen keilförmigen Scheibe nachzuhelfen. Demnächst schreitet man zutn V e r b ä n d e . Ilat man einen Lappenschnitt gemacht, so wird die Querwunde durch Nähte vereinigt. Auch der grössere Theil der Längsschnitte kann genäht werden, da für den Abfluss des Wundsecrets doch noch Rajim genug übrig bleibt. Ilm den Abfluss des Wundsecrets ganz sicher zu stellen, e i n Drainagerohr ein. zum

hinteren Rande

legt man mindestens

C. H u e t e r empfiehlt zwei: eins von dem inneren Seitenschnitt des Vastus externus

quer

durch

die W u n d h ö h l e ,

ein

zweites

schräg von dem inneren Scitenschnitt zur höchsten Stelle des Kecessus, beide werden an

den letzterwähnten Tunkten durch

strenger Handhabung

kleine Einschnitte nach Aussen geführt.

Dei

der antiseptischen Methode ist die Sorge für vollständigen Ab-

fluss des Wundsecrets unerlässlicb.

Wenn nach irgend einer Resection, so ist gewiss nach dieser die a b s o l u t e R u h e des Gliedes erforderlich, da ein wirklicher Erfolg der Operation, d. h. Brauchbarkeit der resecirten Extremität nur, wenn knöcherne oder doch sehr straffe fibröse Vereinigung erfolgt, erwartet werden kann. Zur Feststellung (Immobilisirung) der Extremität ist kein Apparat geeigneter als ein zweckmässig eingerichteter G y p s v e r b a n d . Derselbe muss viel Gyps und wenig Binden enthalten und in der Kuiegegend grosse Fenster für den Abfluss des Eiters und den Wechsel der Verbandstücke besitzen. Bei Erwachsenen namentlich erreicht man die nöthige Festigkeit, ohne den Verband allzu schwer zu machen, durch Einschalten von Holz-, Blech- oder Draht-Schienen, in der Form des S z y m a n o w s k i ' s c h e n G i t t e r v e r b a n d e s mit vollständig rings um das Knie offenem Fenster (vgl. Bd. IL pag. 354). Dieser Verband hat mir bessere Dienste geleistet als die übrigens höchst zweckmässig construirte R e s e c t i o n s s c h i e n e von E s m a r c h (vgl. pag. 6 8 8 ) , welche auch von ihrem Erfinder wieder aufgegeben ist. Der Kranke kann mit diesem Verbände sogar, unbeschadet seiner Festigkeit, Wochen lang den Tag über im Bade verweilen 1 ). Die grösste Vollkommenheit erlangt der Verband, wenn man die von H. W a t s o n angegebene Schiene an der Beugeseite und ein entsprechend gebogenes Stück Telegraphendraht auf der Streckseite in den Gypsverband einschaltet, wie wir dies (pag. 688) für das Ellenbogengelenk erläutert haben*). In einem solchen Verbände kann die Extremität auch schwebend aufgehängt werden. ') Vgl. W. H e i n e k e ,

1. c. pag. 1 9 2 — 2 4 3 ,

wo auch 1 0 von mir (wegen Caries)

a u s g e f ü h r t e Kniegelenksresectionen (mit 4 dauernden Heilungen) beschrieben sind. —

Die K n o c b e n n a b t

(mit Silberdrähten), welche namentlich A d e l m a n n

und

B a u e r (Archiv f. klin. Chir., Bd. II.) empfehlen, hat mir keine Vortbeile gewährt. ' ) Vgl. F. E s m a r c h ,

Verbandplatz und

pag. 1 3 8 u. f. mit Abbildungen.

Feldlazarett)

( 2 t e AuQage, Berlin

1871)

826

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

Besondere Erläuterung verdient hier der, von uns bereits wiederholt erwähnte, von V. v o n B r u n s angegebene L a g e r u n g s A p p a r a t ' ) . Derselbe besteht aus einem eisernen Rahmen von oblonger Gestalt, an Länge derjenigen des Beins eines ausgewachsenen Mannes entsprechend, aber so eingerichtet, dass durch Zusammenund Auseinanderschieben die Länge für jedwede Körpergrösse und die Weite auch für den dicksten Schenkel passend gemacht werden kann. Die Seitenstangen besitzen einen longitudinal verlaufenden Schlitz, durch wclchen die Gurtbänder gezogen w e r d e n , auf denen das Bein, ähnlich wie auf der B l o x a m ' s c h e n Schiene (vgl. Bd. II. pag. 461), ruhen soll. Die Befestigung der Gurte erfolgt durch das Einsetzen kurzer spitzer Stahlstifte. Die beiden Seitenstangen werden durch einen eckigen Bügel an ihrem oberen Ende oder an "einer beliebigen anderen Stelle in der gewünschten Entfernung von einander und gegeneinander befestigt. Am oberen Ende befindet sich überdies auf der einen Seite ein beweglicher Hohlbügel, welcher seine Stutze am Damm finden soll, auf der anderen eine durch eine Schraube stellbare hohle Pelotte, durch welche ein fixirender Druck auf den grossen Trochanter ausgeübt wird. Am unteren Ende ist als Verbindungsstück für die Seitenstangen ein bewegliches Fussbrett angebracht mit verschiedenen kleineren Schlitzen, um Brettchen oder Gurte zur Stütze und Befestigung des Fusses einzuziehen, und mit einer grösseren Oeffnung um die Heftpflasterstreifen hindurch zu lassen, wenn man die Extension mittelst angehängter Gewichte a n wenden will. Der Apparat ist einfacher, als er nach der Beschreibung erscheint, in seinen wesentlichen StUcken aus dickem Eisendraht leicht nachzuahmen, haltbar und leicht zu transportiren; er kann ebensogut im Bett (natürlich n u r bei Anwendung einer mehrtheiligen Matratze) aufgestellt, wie auch als Schwebe benutzt werden. Nicht blos nach der Resection im Kniegelenk, sondern auch b e i a l l e n a n deren Verletzungen und Erkrankungen der unteren Extremität, welche neben absolut ruhiger und sicherer Lager u n g häufigere Besichtigung und Verbandwechsel erford e r n , gewährt dieser Apparat für den Kranken, wie für den Arzt, grosse Bequemlichkeit. Der ganze Umfang der Extremität kann von Stelle zu Stelle jeden Augenblick leicht frei gelegt werden, indem man einzelne oder mehrere Gurte entfernt, die man demnächst wieder einzieht oder durch neue ersetzt. ') Vgl. V. v. B r u n s , Handbnch der chirurgischen Praxis, T ü b i n g e n , 1 8 7 3 , Bd. I I . , pag. 1 0 4 4 u. f., woselbst der (vom Instrumentenmacher B e u e r l e in Tübingen f ü r 2 1 M. zu beziehende) Apparat Genaueste beschrieben ist.

und seine Anwendungsweise abgebildet

und a n f s

827

Resection.

Gerade bei der langen Dauer der Heilung nach einer Kniegelenkreseclion ist es von grossem Werth mit den Lagerungs- und Befesligungsapparaten, wenn eine Art derselben dem Patienten Unbequemlichkeiten veranlasst, wechseln zu können; denn auch im günstigsten Falle

vergehen drei Monate,

bevor der Kranke mit Krücken aufzu-

stehen versuchen darf; selten wird zu dieser Zeit die Heilung schon vollendet sein. Als ü b l e

Zufälle

nach

der Resection

des Kniegelenks

(abgesehen von der purulenten lnfection) Nachblutungen, der Sägefläche des Femur, flächen

sind

Prominenz

sog. Eitersenkungen, Nekrose der Säge-

und Decubitus aufzuführen.

N a c h b l u t u n g e n in der ersten Zeit nach der Operation werden meist durch Anwendung der Kälte und vorübergehende Compression der Femoralis gestillt. rung,

so

Erfolgen sie später in der Periode der Eite-

hat man ihre Quelle in einer Gelenk-Arterie zu suchen,

deren Ligatur aus irgend einem Grunde nicht zu einer genügenden Thrombusbildung geführt hat.

Man muss das blutende Gefäss aber-

mals zu unterbinden suchen, wenn dies aber nicht gelingt und die Gompression nicht ausreicht, zur Amputation sich entschliessen und nur, wenn diese verweigert wird, zur Unterbindung der A. cruralis seine Zuflucht nehmen. Die P r o m i n e n z d e s u n t e r e n E n d e s d e s F e m u r erklärt sich hier, wie nach Amputationen, aus der im Verhältniss zu der jetzigen Last Übermässig starken Wirkung des Ileopsoas.

In einem gut an-

gelegten Gypsverbande kommt eine solche Dislocation nicht vor.

Be-

dient man sich eines Schiencnverbandes, so wird ein stärkerer Druck auf die vordere Fläche des Femur durch einen aufgelegten Sandsack, besser Schiene

noch

eine genauere Befestigung

diesem Uebelstande

abhelfen.

des

Oberschenkels an die

Ucberdies sind,

andere spastische Zustände, Opium und Chloralhydrat

wie gegen anzuwenden,

welche der Schmerzen wegen ohnehin wünschenswerth sein werden. Sogenannte E i t e r s e n k u n g e n , welche hier, wie überall, mehr auf secundären Phlegmonen im intermuskulären Bindegewebe und in den Sehnenscheiden beruhen, als auf wirklicher Senkung, finden sich nach Resection im Kniegelenk nicht selten.

Zwischen den Waden-

muskeln abwärts erstrecken sie sich namentlich, wenn das Capitulum fibulae mit entfernt wurde.

Tiefsitzender Schmerz,

Oedem

in der

Umgebung, Fieber mit abendlichen Exacerbationen und intercurrentcn Horripilationen

lassen auf solche Eiterungen schliessen.

Nur früh-

zeitige lncision kann ihrer weiteren Verbreitung und übleren Folgen vorbeugen.

8*28

Krankheiten des Kniegelenks und seiner Umgebungen.

Die n e k r o t i s c h e A b s t o s s u n g d e r S ä g e f l ä c h e n beschränkt sich meist auf kleinere Stücke des Kandes, welche von Periost entblösst wurden. Gefährlich werden die kleinen Sequester nur, wenn sie sich in der Richtung gegen die Gefässe und Nerven der Kniekehle hin weiter bewegen. Jedenfalls unterhalten sie aber die Eiterung; sie müssen daher, sobald man ihrer habhaft werden kann, selbst mit Hülle neuer Incisionen, ausgezogen werden. D e c u b i t u s ist besonders, wenn das Fieber lange andauert, zu fürchten. Vgl. Bd. 1. pag. 302. Endlich wird auch das A u s b l e i b e n o d e r d i e u n g e n ü g e n d e F e s t i g k e i t d e r V e r w a c h s u n g z w i s c h e n d e n S ä g e f l ä c h e n als ein ungünstiger Zufall anzusehen sein. Nachdem die Vernarbung vollendet ist, hat man dann wie bei einer Pseudarlhrose zu verfahren. Nach dieser Schilderung der totalen Iiesection des Kniegelenks bedarf es keiner besonderen Beschreibung der Operationsverfahren für p a r t i e l l e R e s e c t i o n , bei welcher bald nur voin Femur, bald nur von der Tibia eia Stück entfernt »erden soll. Ueberdics sind solche Operationen n i c h t zu e m p f e h l e n , weil die Aussicht auf feste Vereinigung geringer ist, wenn einer Sagellache ein überknorpeltes Gelenk-Ende gegenüber sieht, als nenn sich zwei Sägeflachen berühren. Unter den partiellen kniegelenks-Kesectionen wird auch die gänzliche oder tbeilweise E n t f e r n u n g d e r P a t e l l a aufgeführt. Erstere gehört zu den gefährlichen Eingriffen wegen der damit nothwendig verbundenen Eröffnung der Kapsel. Dagegen wäre die Abtragung eines Theils von der vorderen Fläche der Kniescheibe ohne Eröffnung des Gelenks unbedenklich, wenn, wie in dem VOD V e l p e a u in seiner Midecine opératoire mitgetheilten Falle von V i g a r o u x , eine Geschwulst von dieser Fläche aus sieb entwickelt haben sollte. II.

Eiarticulation und

Amputation.

Die Ablösung des ganzen Unterschenkels durch die E x a r t i c u l a t i o n i m K n i e g e l e n k ist erst in neuerer Zeit empfohlen und ebenso lebhaft vertheidigt als bekämpft worden. F a b r i c i u s l l i l d a n u s spricht von ihr als von einer zu seiner Zeit gebräuchlichen Operation. D i o n i s verwirft sie, und H e i s t e r begnügt sich, sie eben zu erwähnen. J. L. P e t i t erzählt von zwei Fallen, in denen sie mit glücklichem Erfolge ausgeführt wurde, — das eine Mal blos deshalb, weil keine Säge zur Hand war, um die Amputation zu inachen. H u i n (in Dijon) verrichtete die Exarticulatio genu mit Bildung eines hinteren Lappens. B r a s d o r trat als ihr eifrigster Lobredner auf; ihm folgten B l a n d i n , B a u d e n s und V e l p e a u (welcher letztere jedoch später sieb gegen diese Eiarticulation ausgesprochen hat), in Deutschland J ä g e r und T e x t o r (vgl. dessen Aufsatz im neuen Chiron Bd. I.). Endlich haben, auf Grund neuerer Erfahrungen, O l l a g n i e r , Gazette medie. Paris 1 8 4 0 , M a c l e o d , Edinburgh med. Journ. 1856, Juni u. f., M a r k o e , H e y f e l d e r u. A. sich zu Gunsten der Exarticulation im Kniegelenk ausgesprochen (vgl. S p r e n g l e r ' s Referate über „Operationslehre" in Canstatt's Jahresbericht für 1856 und 57). In neuester Zeit ist sie durch die Amputation dicht über (eigentlich noch in) dem Kaiegelenk wieder mehr verdrängt worden.

829

Exarticulation und Amputation.

Obgleich über die Resultate der Exarticulatio genu nach den vorliegenden Erfahrungen ein sicheres Urtheil noch nicht zu gewinnen i s t 1 ) , muss doch zugestanden werden, dass sie vor der Amputation des Oberschenkels d e n Vorzug hat, ein grösseres Stück des Körpers u n d mehr Muskel-Insertionen zu erhalten, die Weichtheile in weniger zahlreichen Schichten zu verletzen, den Knochen ganz unberührt zu lassen und einen längeren Stumpf zu liefern. Auch, dass man keine Säge und weniger Gehülfen brauche, hat man zu ihren Gunsten angeführt. G e g e n die E x a r t i c u l a t i o g e n u sprechen: die ungeheure Grösse der W u n d e , die Schwierigkeit ftlr die Condylen des Femur hinreichende Bedeckung zu finden, und die lange Dauer der Heilung. Die Exarticulation im Kniegelenk kommt in Frage bei K r a n k h e i t e n u n d V e r l e t z u n g e n d e s U n t e r s c h e n k e l s und d e s K n i e g e l e n k s , welche, sofern sie überhaupt die Amputation erheischen, einer Seits die Anwendung der A m p u t a t i o c r u r i s nicht mehr gestatten und doch anderer Seits noch gesunde Weichtheile genug am Unterschenkel übrig gelassen haben, um die (als gesund und erhaltb a r vorausgesetzten) Condylen des Femur damit bedecken zu können. Je nach der Lage und Gestalt dieser noch brauchbaren Weichtheile müsste man freilich bald diese, bald jene Methode der Schnittführung bevorzugen; wo irgend möglich, bildet man aber einen grossen vorderen Lappen a u s d e r d e r b e n H a u t d e r K n i e g e g e n d . Die einzelnen M e t h o d e n

der

Scbnittführung

mit dem Namen

ihrer Er-

finder zu benennen, ist hier uin so misslicher, als f ü r viele derselben nicht feststeht, von wem sie eigentlich zuerst angegeben sind, von denselben Autoren zu verschiedenen Zeiten auch verschiedene Methoden angewandt und empfohlen wurden.

Ob man die P a t e l l a , sofern sie unversehrt ist, erhalten oder ausschälen solle, ist streitig. J. L. P e t i t wollte sie i m m e r entfernen, während J ä g e r die Exarticulation ftlr unzulässig erklärt, wenn man die Kniescheibe nicht erhalten könne. Allerdings gehen mit der Entfernung der Kniescheibe die Anheftungen der Streckmuskeln verloren, und der Einwand, dass die Wunde ungleicher und wegen des mit der Patella zurückbleibenden Schleimbeutels gefährlicher sei, ist nicht erheblich, denn die Wunde wird durch Excision der Kniescheibe nicht gleichmässiger, und die Eiterung im Schleimbeutel, wenn sie wirklich eintreten sollte, ist bei richtiger Behandlung von keiner Bedeutung. ') P o l l o c k

(Med.-chir. Transact., 1 8 7 0 , Vol. 5 3 pag. 1 ) stellt 9 3 Fälle zusammen,

von denen n u r 2 6 mit dem Tode endeten. J a n . ) exarticulirte

mit Glück

beide

Hamilton

Unterschenkel,

lleberfahren mittelst eines Eisenbahnwagens.

(New-York med. Gaz. 1 8 7 0 . wegen Zermalmung

durch

830

Krankheiten des Kniegelenk« nnd seiner Umgebungen.

G r i t t i 1 ) hat die Patella nützlich zu verwenden gesucht, indem er die von P i r o g o f f für das Fussgelenk angegebene Methode (vgl. d. flgd. Abth.) nachahmt. Er bildet aus der vorderen Fläche des Beins einen viereckigen Lappen, welcher in seinem mittleren Theile die Kniescheibe einschliesst. Nachdem das Gelenk in dieser Ausdehnung geöffnet und der Lappen zurückgeschlagen ist, wird von der überknorpelten Fläche der Patella eine dünne Scheibe abgesägt. Auch aus den Weichtheilen der hinteren Seite wird ein Lappen gebildet; endlich werden die Condylen des Oberschenkels so weit abgesägt, um mit ihrer Sägefläche die angefrischte hintere Fläche der Patella in Berührung bringen zu können, und die Hautränder durch Knopfnähte vereinigt. Als V o r z ü g e dieses Verfahrens rühmt m a n : 1) die gute Polsterung des Stumpfs durch die mit der Patella in normaler Verbindung bleibende Haut, 2) die Erhaltung der Anheftung der Strecksehne. Gegen das G r i t t i ' s c h c Verfahren ist einzuwenden: 1) dass bei demselben der Vorzug der Exarticulation, den Knochen unversehrt zu lassen, ganz aufgegeben wird, 2) dass die Patella keineswegs immer mit der Sägefläche des Femur in der gewünschten Stellung verwächst, dass die Verwachsung sogar oft ganz ausbleibt, 3) dass auch im günstigsten Fall der Stumpf doch nicht als Stütze benützt werden kann, weil die Haut den Druck nicht erträgt. Was der G r i t t i ' s c h e n Operation so viele Freunde verschafft hat, ist die V o r t r e f f l i c h k e i t d e s a u s d e r K n i e g e g e n d e n t n o m m e n e n L a p p e n s und die S i c h e r u n g g e g e n O s t e o m y e l i t i s , welche sie gewährt, indem die Markhöhle des Femur unberührt bleibt. Daher ist sie denn auch bald durch die noch im Bereich der unteren Epiphyse, am Besten dicht oberhalb der Condylen auszuführende t i e f e O b e r s c h e n k e l - A m p u t a t i o n m i t v o r d e r e m L a p p e n ver r drängt worden, welche, von vielen Chirurgen gleichzeitig in die Praxis eingeführt, unter verschiedenen Namen, zumeist als A n i p u t a t i o t r a n s c o n d y l i c a beschrieben worden ist. Diese verdient vor der Exarticulatio genu den Vorzug, weil sie eine erheblich kleinere Wunde bedingt und mehr Aussicht auf schnelle Heilung gewährt. Ueberdies ist sie noch anwendbar, wo für die Exarticulation nicht mehr genug Weichtheile vorhanden sein würden oder wo diese wegen Erkrankung der Gelenkflächen des Femur unzulässig wäre. Die A u s f ü h r u n g d i e s e r t i e f e n O b e r s c h e n k e l - A m p u t a t i o n schliesst sich an die Exarticulatio genu an. Nachdem man die nöthigen ' ) Annali universali di medic. 1 8 5 7 , Schmidt'« Jahrb. 1 8 5 8 . No. 4 . folgenden Jahrgänge von Canstatt's Jahresbericht

Bd. V.,

.chir. Section der Naturforscher-Versamml. zu Giessen,

und

1864.

Vgl. ferner die

die Verbandl.

der

831

E m t i c u l a t i o n und Ampntation.

Vorbereitungen getroffen hat« umschneidet man einen grossen, breiten, zungenförmigen Lappen von dem vorspringendsten Punkte des einen Condylus femoris zu derselben Stelle des anderen, wobei in der Regel die Gegend der Tuberositas tibiae dem Gipfel der nach Unten convexen Schnittlinie entspricht. Der erste Messerzug trennt n u r die Haut; mit dem zweiten dringt man, nachdem die Haut etwas zurückgezogen ist, sofort in's Gelenk, durchschneidet alle Gelenkbänder u n d beendet, während ein GehUlfc den, die Patella enthaltenden Lappen emporhebt, die Ablösung des Unterschenkels durch einen die Weichtheile der Kniekehle in d e r G e l e n k l i n i e trennenden halben Cirkelschnitt. Sofort wird die Art. poplitea gefasst und verschlossen. Dann schreitet man zur Ablösung der noch am Femur festsitzenden Weichtheile in der Art, dass man sie etwas unterhalb der künftigen Sägelinie mit einem Cirkelschnitt quer durchschneidet und dann (mit Einschluss des Periost) bis zu jener Linie mit dem Schabeisen zurückschiebt. Nachdem der Schenkelknoclien (am Besten dicht oberhalb des oberen Randes der Fossa patellaris) durchsägt ist, wendet man sich endlich zur Patella. Diese wird mit einer starken Hakenzange gefasst u n d , während ein Gehülfe den vorderen Lappen etwas anspannt, glatt ausgeschält. Wahrscheinlich würde man sie auch ohne Schaden zurücklassen können. Die Reste der Gelenkkapsel, namentlich den oberen Recessus herauszupräpariren, ist mindestens unnöthig und umständlich. Der einzige Nachtheil, welchen das Zurücklassen haben könnte, ist eine nachträgliche Eiterung in demselben. Dieselbe tritt aber, wenn überhaupt, doch so spät auf, dass irgend eine Gefahr dadurch nicht entsteht. Bei streng antiseptischer Behandlung habe ich nach dieser Amputationsmethode in der Regel Heilung ohne alle Eiterung beobachtet; auch sonst waren ihre Resultate viel günstiger, als diejenigen der höher oben ausgeführten Amputationen des Oberschenkels. In

vorstehend

beschriebener Weise habe ich

die O b e r s c h e n k e l - A m p u t a t i o n

an

der Grenze der unteren Epiphyse auch von Ungeübten stets mit Leichtigkeit a u s f ü h r e n sehen.

Bei g u t e r A s s i s t e n z

und hinreichender Uebung k o m m t man schneller zum

Ziele, wenn m a n den vorderen Lappen (aus Haut und Fascie) bis zum oberen Rande der Patella ablöst und dann mit einem Zuge alle Weichtheile des Femur dicht unter der Sägestelle durchschneidet,

ohne vorher zu exarticuliren;

aber leicht geschieht es

dabei, dass a n der hinteren Seite nicht genug Weichtheile erhalten vorderen Lappen ohne schädliche Spannung annähen zu können.

werden,

um den

Auch kann man be'

diesem Verfahren die Poplitea immer erst nach Durchsägung des Knochens unterbinden.

Viernndvlerzigste Abtlieilunp. K r a n k h e i t e n des Anatomische

Unterschenkels. Uebersicbt.

Wenn man die K n i e g e g e n d als eine Abiheilung für sich betrachtet und der Umgebung des F u s s g e l e n K s ein gleiches Recht zugesteht, so erstreckt sich der U n t e r s c h e n k e l nur von der Höhe der T u b e r o s i t a s t i b i a e bis zur o b e r e n Grenze der M a l l e o l e n . Von Hinten gesehen, stellt er einen mit seiner Basis nach Oben gerichteten abgestutzten Kegel d a r ; vorn zeigt er in der Mitte eine vorspringende Kante, so dass sich eine vordere-innere, eine vordere-äussere und eine hintere Fläche unterscheiden lassen. — Die Lagerung der S c h i c h t e n des Unterschenkels bat grosse Aehnlicbkeit mit derjenigen des Vorderarms. Nach Entfernung der H a u t und des P a n n i c u l u s kommt man an der vorderen inneren Seite auf das P e r i o s t d e r T i b i a , in den übrigen drei Viertheilen des Umfanges auf die F a s c i a c r u r i s , welche vorn an der Crista tibiae, hinten am inneren Rande dieses Knochens festgeheftet i s t , ausserdem aber auch am vorderen und hinteren Rande der Fibula sich befestigt, so dass drei starke S e p t a i n t e r r a u s c u l a r i a von ihr gebildet werden. Die drei M u s k e l n der v o r d e r e n Seite liegen in einer tiefen Rinne, deren Roden das L i g a m e n t u m i n t e r o s s e u m bildet und deren Seitenwände durch die Tibia und Fibula dargestellt werden. Zwei davon, T i b i a l i s a n t i c u s und E x t e n s o r d i g i t o r u m c o m m u n i s l o n g u s reichen, der erstere der Tibia, der andere der Fibula adharirend, bis zum obersten Theil dieser Rinne. Zwischen ihnen findet sich in den unteren zwei Dritteln der E x t e n s o r h a l l u e i s l o n g u s . Ganz unten steigt von der Fibula der P e r o n e u s t e r t i u s zum Fuss hinab. An der S ü s s e r e n Seite liegen die beiden P e r o n e i , welche, dem Laufe der Fibula folgend, am unteren Ende dieses Knochens sich nach Hinten wenden. An der h i n t e r e n Seite des Unterschenkels lassen sich die Muskeln in d r e i S c h i c h t e n sondern, von denen die beiden oberflächlichen, durch G a s t r o c n e m i u s und S o l e u s gebildet, weiter abwärts in der A c h i l l e s s e h n e zusammenQiessen. Die Ursprünge d e r G a s t r o c n e m i i liegen an der hinteren Seite der Condylen des Femur, die des S o l e u s am Capitulum flbulae, an der Linea obliqua tib. und einem in der Richtung zum Capitulum flbulae hinübergespannten fibrösen Strange, vor welchem die Gefässe verlaufen. Zwischen Soleus und Gastrocnemius steigt der dünne P l a n t a r i s mit seiner langen Sehne hinab. Das aponeurotische Blatt, welches diese oberflächlichen Muskeln von den tiefen trennt, hängt nach Oben mit dem fibrösen Strange zusammen, von welchem der Soleus entspringt. Die t i e f e n Muskeln sind drei; in der Richtung von Innen nach Aussen auf-

¿natomische

Uebersicht.

digitorum

longos,

gezählt:

Flexor communis

sticus,

vom L i g a m e n t . i n t e r o 9 s . ,

entspringend.

TOD d e r T i b i a ,

Tibialis

und F l e x o r h a l l u c i s l o n g u s ,

po-

von d e r Fibula

Im u n t e r e n Drittel des Unterschenkels gehen diese Muskeln in S e h n e n ü b e r .

Die A r t e r i e n über

833

d e s U n t e r s c h e n k e l s entspringen a u s d e r P o p l i t e a , welche d i c h t

dem U r s p r ü n g e

d e s S o l e u s die T i b i a l i s

d a n n in T i b i a l i s p o s t i c a

und P e r o n c a

antica

theilt.

n a c h Vorn

Die T i b i a l i s

sendet

und sich

antica

giebt, s o -

bald sie vor d e m Lig. i n t e r o s s e u m anlangt, ihre R e c u r r e n s a b , die m i t den A r t i c u l a r e s genu anastomosirt,

dann

steigt sie zwischen Tibialis a n t i c u s u n d E x t e n s o r

weiterbin

dem

ersteren

zwischen

und

dem Extensor

hallucis

longus

digitorum,

abwärts

in d e r

R i c h t u n g e i n e r L i n i e , die m a n sich von d e r Mitte des Z w i s c h e n r a u m s zwischen

Capi-

t u l u m fibulae u n d T u b e r o s i t a s tibiae z u r Mitte

kann.

Die A r t .

tibialis

postica

liegt

dicht

der F u s s b e u g e

unter der

gezogen

denken

die tiefen Muskeln

bedeckenden

A p o n e u r o s e , verfolgt z u n ä c h s t die Richtung d e r Poplitea, w e n d e t sieb d a n n a b e r weiter nach Innen,

so

dass

sie in die Mitte zwischen Achillessehne

zu liegen

kommt.

Aus

ihrem

steigende

Art.

nutricia

inneren Rande

d e r Fibula

o b e r e n Theile entspringt

tibiae. und

Die A r t .

endet,

peronea

nachdem

sie

u n d Malleolus

die g r o s s e ,

internus

schräg

abwärts

folgt im Allgemeinen

durch das Spatium

dem

interosseum

e i n e n a n a 9 t o m o t i s c h e n Ast z u r Tibialis antica geschickt h a t , in d e r Gegend des Malleolus e x t e r n u s . — A u s s e r d e n , d i e g e n a n n t e n Arterien begleitenden V e n e n p a a r e n am Unterschenkel

noch

die oberflächlichen

Venae

saphenae

in

kommen

Betracht,

deren

g r ö s s e r e i n n e r e von d e r vorderen S e i t e des Malleolus i n t e r n u s längs des h i n t e r e n R a n d e s d e r Tibia z u m O b e r s c h e n k e l a u f s t e i g t ,

nährend

d i e k l e i n e r e S ü s s e r e sich alsbald

zur

h i n t e r e n Seite w e n d e t , u m sich in die Vena poplltea zu ergiessen. — Von den

Lymph-

gefissen,

verlaufen

welche b e s o n d e r s

an

d e r inneren Seile s t a r k e n t w i c k e l t s i n d ,

n u r wenige zu

d e n Drüsen der K n i e k e h l e ,

Schenkel beuge.

—

Der U n t e r s c h e n k e l

saphenus

internus,

Saphenus

externus

andere

vom P e r o n e u s

die

besitzt

grosse Mehrzahl

gerade a u f w ä r t s z u r

fünf g r ö s s e r e N e r v e n .

ein Ast des C r u r a l i s ,

Der

Nervus

begleitet die gleichnamige Vene.

Der

wird durch zwei Aeste gebildet, d e r e n e i n e r vom Tibialis, d e r kommt.

Der

Tibialis

(posticus)

begleitet

die Art.

tibialis

postica a n i h r e r ä u s s e r e n S e i t e u n d versorgt alle Muskeln d e r h i n t e r e n Seite d e s Unterschenkels.

Der

Peroneus

d e r Fibula h e r u m ,

(Tibialis anlicus)

den Musculus

peroneus

wendet

longus

sich

dicht

u m das Köpfeben

und den E x t e n s o r digitorum

com-

m u n i s longus d u r c h b o h r e n d , z u r vorderen Seile des U n t e r s c h e n k e l s und verlauft n e b e n d e r A r t . tibialis antica an deren ä u s s e r e r Seite a b w a r l s , u m die Muskeln dieser Region zu ^versorgen.

Sein H a u p l a s t

(Nerv, peroneus

im e n g e r e n

Sinne)

entspringt

an

der

U m l e g u n g s s t e l l e und steigt Anfangs zwischen P e r o n e u s l o n g u s u n d E x t e n s o r digitorum c o m m u n i s , s p a t e r m i s c h e n diesem und dem P e r o n e u s brevis Tibia

und

Fibula

l i e g e n , mit

Ausnahme

der

abwärts.

vorderen

Flache

(Schienbein)

u n d des v o r d e m Winkels ( C r i s t a ) d e r Tibia, s o w i e des K ö p f c h e n s d e r Fibula, überall von

Muskelfleisch

Ligamentum

umgeben.

Die R ä n d e r , welche sie e i n a n d e r z u w e n d e n , dienen

interosseum

zur

Befestigung.

Eine

Ebene,

auf

welcher

dem beide

Knochen m i t ihren h i n t e r e n Flächen aufliegen, s t e h t n a h e z u rechtwinklig z u r Median( S a g i t t a l - ) E b e n e des Körpers. die

von Muskeln

oberen Drilttheil,

umhüllte

Nach Vorn r a g t die s l a r k e Tibia viel m e h r h e r v o r , s c h w a c h e Fibula.

am Schwächsten

an

der

Die Tibia

ist

am Stärksten

oberen G r e n z e d e s u n t e r e n Drittels.

u n t e r e s E n d e b e s t e h t vorwiegend a u s spongiöser S u b s t a n z .

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

7. Aufl. IV,

53

als

in i h r e m Ihr

834

Krankheiten des Unterschenkels.

Erstes C a p i t e l .

V e r l e t z u n g e n . Aus der oberflächlichen Lage der T i b i a und aus ihrer Function als wesentliche Stütze für das ganze Körpergewicht ergiebt sich, weshalb Verletzungen dieses Knochens so häufig sind. Aus den Beziehungen des Malleolus externus zu den Seitenbewegungcn des Fusses erklärt sich die Häufigkeit der meist indirecten F r a c t u r e n d e r Fib u l a (vgl. Bd. 11, pag. 504). Die oberflächliche Lage der Tibia isl auch der Grund, weshalb ihre Bruchstücke so häufig die Haut durchbohren und ihre Brüche daher, auch wenn sie durch indirecte Gewalt entstanden, häufig mit äusserer Wunde c o m p l i c i r t werden. Auch A r t e r i e n v e r l e t z u n g e n sind oft als Coinplicationen der linlcrschenkelbrüche vorgekommen, bald mit äusserer Blutung, bald mit Bildung eines traumatischen Aneurysma. Die Häufigkeit dieser Gefässverletzungen lässl sich aus der unmittelbaren Nachbarschaft erklären, welche zwischen den Untcrschenkclknochen und den drei grossen Arterienstämmen des Unterschenkels besteht. Dass es oft schwierig sein inuss, in solchen Fällen die directe Unterbindung ausz u f ü h r e n , dass zuweilen Incisionen dazu gehören, welche die Gefahr der Fraetur beträchtlich steigern, und dass man deshalb mitunter zur indirecten Unterbindung seine Zuflucht nehmen nriuss, wurde bereits Bd. II. pag. 224 erläutert. Ist es doch in manchen Fällen bei einer arteriellen Blutung aus einer Unterschcnkelwunde selbst ohne Fraetur sogar schwierig, bestimmt zu erkennen, welche Arterie und ob Uberhaupt nur eine oder zwei verletzt sind. — An v a r i c ö s e n Beinen kann eine oberflächliche Verletzung, sofern sie einen grossen erweiterten Venenast oder einen circumscripten Varix getroffen hat, zu gewaltigen Blutungen Veranlassung geben. Obgleich grossartige Zerschmetterungen gerade am Unterschenkel auch im gewöhnlichen Leben durch lieberfahren, Aufschlagen schwerer Balken, durch Maschincnräder u. dgl. m. verhällnissmässig häufiger zu Stande kommen, als analoge Verletzungen anderer Körpertheile (Hand und Fuss etwa ausgenommen), so betrachtet man doch auch hier die S c h u s s v e r l e t z u n g e n als Typus derselben. Dies geschieht nicht ganz mit Recht; denn viele von Flintenkugeln herrührende Durchbohrungen des Unterschenkels und namentlich auch seiner Knochen sind wegen der bei Weitem weniger umfänglichen Verletzung der Weichtheile in erheblich geringerem Grade gefährlich, als die vorerwähnten

835

Verletzungen.

„Unglücksfälle" des bürgerlichen Lebens, bei denen ein hoher Grad directer Quetschung fast niemals fehlt. — Zerschmetterungen durch grobes Geschoss erheischen in der Regel die Amputation. Hat eine Flintenkugel beide Unterschenkel-Knochen zertrümmert, so wird gleichfalls die Amputation empfohlen. Dieselbe scheint im Kriege sogar bei Zersplitterungen der Tibia allein, sofern sie irgend ausgedehnt sind, den Vorzug vor der erhaltenden Methode zu verdienen ( S t r o m e y e r ) . Sind dagegen die Unterschenkelknochen nur einfach durchbohrt, fehlt jede ausgiebige und namentlich auch jede zum Knie- oder Fuss-Gelenk verlaufende Splitterung, so hat man die Erhaltung der Extremität zu versuchen. Zertrümmerungen der Fibula allein bedingen an und für sich niemals die Amputation, selbst wenn sie das Capitulum fibulae beträfen, sofern nur dabei nicht etwa das Kniegelenk geöffnet ist oder nachträglich in Eiterung geräth. Für die B e h a n d l u n g derjenigen Fälle, in denen man die A m p u t a t i o n v e r m e i d e n zu k ö n n e n glaubt, empfiehlt S t r o m e y e r ausschliesslich die P e t i t - H e i s t e r ' sehe Beinlade (vgl. Bd. II. pag. 4 9 7 u.f.). Noch grössere Bequemlichkeit gewährt der B r u n s ' s c h e Apparat (vgl. pag. 8 2 6 ) . Nach den Erfahrungen, welche ich schon früher an Unterschenkeln, die durch Maschinenkraft (namentlich Dreschmaschinen) zersplittert waren, und neuerdings ( 1 8 6 6 u. 1 8 7 0 ) an durchschossenen Unterschenkeln in grosser Zahl gemacht habe, kann ich einen zweckmässig gefensterten Gyps-Verband ebensosehr empfehlen und möchte glauben, dass derselbe dem Kranken wie dem Arzt noch grössere Bequemlichkeit gewährt. Für jeden Transport ist der Gyps-Verband unersetzlich. Jedenfalls ist aber auch bei solchen Verbänden s o r g f ä l t i g e U e b e r w a c h u n g zu empfehlen.—Möglichst früh, wo möglich vor dem Anlegen des Gypsverbandes müssen alle gelösten Splitter vorsichtig entfernt werden. Bei Splitterung der Fibula kann die Resection in der Continuität Vortheil gewähren, während dieselbe bei Verletzungen der Tibia, nach den vorliegenden Erfahrungen, nicht empfehlenswerth erscheint.

Zweites Capltel. Entzündungen und Geschwüre. Entzündliche Processe am Unterschenkel haben c h r o n i s c h zu werden. Verhältnisse Schuld. lässt, werden

grosse Neigung

Hieran sind hauptsächlich die physikalischen

Sobald

der Körper die horizontale Lage ver-

die Venen des Unterschenkels, namentlich die, mit un53*

836

Krankheiten der Unterschenkels.

genügenden Klappen versehenen, oberflächlichen Venen durch einen erheblichen Druck, entsprechend der Höhe der Blutsäule bis zu dem nächsten genau schliessenden Klappenpaare, belastet; daher venöse Hyperämie und wenn auch nicht immer Varicositäten, so doch eine allmählig sich steigernde Ausweitung der Venen und, dem entsprechend, eine desto grössere Insufficienz der mit der Vergrösserung des Lumen nicht mitwachsenden Klappen. Auf solche Weise werden nach und nach die Kreislaufsverhältnisse in dem ganzen Unterschenkel erheblich gestört, namentlich wird die Resorption aller Ergüsse behindert und zu serösen Transsudaten (Oedem) die Prädisposition gegeben. Ausserdem bedingt die Häufigkeit der Verletzungen an der Tibia (vgl. Cap. I.) ebenso häufige Entzündungen. Unscheinbare Quetschungen, welche das Schienbein wiederholt treffen, geben zu schleichender Periostitis, die im günstigeren Falle zur Knochenneubildung (Osteophyt, Exostose), im ungünstigen aber zur Nekrose führt, Veranlassung. Ueberdies muss eine besondere Prädisposition der Tibia für gewisse constitution e ! ^ Erkrankungen, welche theils nur zu entzündlicher Auflockerung und daraus hervorgehender Verbiegung (Rachitis), theils zu Osteophytenbildung oder Nekrose (Syphilis) führen, zugestanden werden. T i e f e P h l e g m o n e n am Unterschenkel können, analog den von der Hand ausgehenden Entzündungen des Vorderarms, im Fuss ihren Ursprung haben; jedoch ist diese Art der Verbreitung hier weniger häufig, als am Vorderarm. Die Diagnose der tiefen Entzündungen des Unterschenkels ist, wenn nicht eine vorausgegangene Verletzung dieselbe erleichtert, meist schwierig; es bedarf einer sehr genauen Untersuchung und sorgfältiger Beachtung aller für eine Phlegmone charakteristischen Symptome. Die Therapie wird, wenn es nicht gelingt, die Entzündung durch Anwendung der Kälte und topischer Blutentziehungen rückgängig zu machen, immer nur in Incisionen bestehen können, welche die Fascia cruris spalten müssen. Für Entzündungen am Unterschenkel sind aber nicht blos die Erkrankungen des Fusses, des Kniegelenks, des Oberschenkels von Bedeutung, sondern ebenso häufig pathologische Veränderungen der Baucheingeweidc, namentlich Geschwülste des Uterus, der Ovarien, des Netzes, Ueberfüllungen der Flexura sigmoides coli, Bauchwassersucht, Geschwülste der L e b e r , welche die Vena cava comprimircn. Endlich kommen auch die Erkrankungen der Herzklappen in Betracht, welche überhaupt eine venöse Stauung bedingen. Wenn man hiernach behaupten d a r f , dass Erkrankungen des Unterschenkels vom Rumpf ausgehen können, so ist es anderer Seits ebenso richtig, dass Entzündungen des Unterschenkels, durch Ver-

837

Entzündungen und Geschwüre.

mittlung der Lymphgefässe, häufig Erkrankungen am Rumpf zur Folge haben. Zunächst werden die in der Schenkelbeuge, dann aber auch die im Becken gelegenen Lymphdrüsen in Mitleidenschaft gezogen, schwellen an und werden oft der Ausgangspunkt von periglandulären Entzündungen und Eiterungen. Welche Gefahren die daraus hervorgehenden Abscesse im Becken herbeiführen, ist bereits anderweitig erläutert. Vgl. Bd. III. pag. 694. A e h n l i c h v e r h ä l t e s sich m i t d e n b ö s a r t i g e n von d e n K n o c h e n ,

bald von d e n W e i c h t b e i l e n

Formen keineswegs selten am

Unterschenkel

Neubildungen,

ausgehend,

in

den

welche,

bald

verschiedenartigsten

vorkommen.

Der Unterschenkel ist der Lieblingssitz der G e s c h w ü r e . Dies erklärt sich aus denselben Thatsachen, die wir früher zur Begründung der Häufigkeit der V a r i c o s i t ä t e n in dieser Gegend und der Neigung aller Unterschenkel-Entzündungen zu chronischem Verlauf hervorgehoben haben. Bald sind es leichte Verletzungen, bald Hautausschläge, namentlich Eczema und Ecthyma, bald auch spontane Phlegmonen u. dgl. m., welche, oft in einer Anfangs ganz unscheinbaren Grösse, zu einem ewigen Untersehenkelgeschwüre den Grund legen. Die Mehrzahl ist von Anfang a n , oder doch im weiteren Verlauf mit Varicositäten complicirt. In der Umgebung des Geschwürs machen sich stets die Resultate der chronischen Entzündung geltend: Sclerose der Haut und des Bindegewebes, feste Verwachsung der Haut mit der Eascie, in der Gegend des Schienbeins auch mit dem Knochen, bei grösserer Ausbreitung und längerer Dauer endlich eine Entartung der Haut, die mit Elephantiasis grosse Aehnlichkeit gewinnt, oder wirklich zur Elephantiasis wird. Durch diese Veränderungen der umgebenden Theile wird nicht blos die Heilung des Geschwürs erschwert, sondern auch nach glücklich erfolgter Heilung zu einem baldigen Recidiv die Prädisposition gegeben. Je häufiger das Geschwür recidivirt, desto schneller und in desto grösserem Umfange entwickelt es sich. Bald schreitet es vorzugsweise gegen die tiefern Theile vor, bald vergrössert es sich mehr der Fläche nach. Im ersteren Falle leidet gewöhnlich bald die Tibia; die chronische Entzündung erstreckt sich auf das Periost, und die chronische Periostitis führt zur Bildung von Osteophyten, so dass namentlich, wenn die Entzündung sich schliesslich auf den Knochen selbst fortsetzt, die wunderbarsten Difformitäten entstehen können. Gefährden solche Geschwüre auch nicht direct das Leben, so sind sie doch im höchsten Grade lästig und beeinträchtigen den Gebrauch der Extremität. In d i a g n o s t i s c h e r

Beziehung

m ö c h t e i c h b e s o n d e r s vor e i n e r V e r w e c h s e l u n g

mit d e m auf N a r b e n f r ü h e r e r G e s c h w ü r e ( n i c h t b l o s auf B r a n d n a r b e n ) , a u c h in nicht v o l l s t ä n d i g v e r n a r b t e n G e s c h w ü r e n

sich n i c h t ganz selten entwickelnden

noch

Narben-

838

Krankheiten des Unterschenkels.

krebs

(vgl. Bd. I. pag. 5 3 6 u. f.) warnen.

Sollte derselbe sich dnrch seine war/igen

Wucherungen nicht hinreichend zu erkennen geben, so entscheidet das Mikroskop.

Die B e h a n d l u n g hat zur Aufgabe, das Geschwür zu heilen und Recidive zu verhüten. Zunächst wird man daher die ätiologischen Verhältnisse berücksichtigen, namentlich die Hemmungen des venösen Blutlaufs, wie Bd. 11. pag. 2 4 5 erläutert wurde. In dieser Beziehung ist auch der Verschluss der varicösen Venen von Bedeutung. Ein varicöses Unterschenkelgcschwür braucht zu seiner Heilung, ceteris paribus, eben so viele Wochen, als sonst Monate, wenn man im Beginne der Behandlung die varicösen Venen zum Verschluss bringt, was durch die Elektropunctur ohne Gefahr geschehen kann. Dabei ist jedoch nicht zu vergessen, dass schon nach J a t r und Tag die varicösen Venen sich vollständig wiederhergestellt haben können, so dass auch dies Verfahren keineswegs als ein radicales angesehen werden darf. Auch die von P. V o g t zur Heilung der Varicositätcn empfohlenen subcutanen Injectionen von Ergotin verdienen in dieser Beziehung Beachtung. Zur Verminderung der venösen Hyperämie tragen ferner bei: r u l i g e Lage mit erhöhtem Unterschenkel, am Besten s o , dass das ganze Bein auf einer schräg aufsteigenden Ebene liegt, kalte Umschläge oder Irrigationen und, nachdem die Vtrnarbung begonnen hat, die gleichmässige Compression durch Einwicklungcn mit Pflaslerslreifen ( B a y n t o n ) oder Binden. Wo die horizontale Lage aus innern oder äussern Gründen unzulässig erscheint, muss man sich mit der Entwicklung von vornherein begnügen. Sorgfältig angelegte Kleislcrverb ände können die Wirksamkeit der Einwicklung erheblich erhöhen '). Auf das Geschwür selbst macht man nur bei vorwiegender Verjauchung, namentlich zur Beseitigung des penetranteu Gestankes , Umschläge von starker Chlorkalklösung, Anfangs auch woll L'ebergiessungen mit einer Lösung von hypermangansauren Kali. Später reichen schwache Lösungen von Chlorkalk oder auch von K; rbolsäure (welche jedoch keine besonderen Vortheile gewährt), meist sogar gewöhnliche Wasserumschläge völlig aus. Auch ist es keineswegs nützlich, fortgesetzt k a l t e Umschläge anzuwenden, so sehr dieselben auch Anfangs ur Bekämpfung der Hyperämie und Infiltration der umgebenden Gewebe zu empfehlen sind. Die f e u c h t e W ä r m e b e f ö r d e r t die Granulationsbildung hier wie überall. Man lässt dal er die mit kaltem Wasser getränkten Coinpressen im weitern Verlauf längere Zeit auf dem Geschwür liegen und umgiebt sie mit dünnen G uinmiplatten, Wachstalfet u. dgl., oder man legt auch den ganzen Vgl. B i d d e r , zur ambulanten Behandlung der chronischen Unterschenkelgeschwüre. Aerztl. Mittbeil, a u s Baden, 1 8 7 3 , No. 2 5 .

Entzündungen unJ Geschwüre.

839

Unterschenkel in ein permanentes Wasserbad, wodurch die Heilung, sofern es nur nicht auf Beseitigung venöser Stauungen ankommt, entschieden gefördert wird. Die Behandlung der „Complicalionen des Geschwürs" wurde bereits Bd. I. pag. 3 4 6 u. f. erläutert. Zur Verhütung der Recidive ist vor Allem sorgfältiger Schutz der Narbe erforderlich, ferner Vermeidung des andauernden Stehens, gleichmässige Compression des Unterschenkels mit einer elastischen Binde oder einem SchnQrstrumpf. Bei der geringsten Andeutung des ßecidivs muss der Kranke sofort zu der oben erläuterten Behandlung zurückkehren. Es giebt Unterschenkelgeschwüre, die in Folge einer einmaligen Vernachlässigung trotz aller Vorsicht immer wieder recidiviren und jedesmal mit grosser Schnelligkeit ein immer grösseres Revier ergreifen, so dass sie (namentlich im untern Drittel) bald rings um das Bein einen unregelmässigen Ring von oft erheblicher Breite darstellen. Diese g ü r t e l f ö r m i g e n U n t e r s c h e n k e l g e s c h w ü r e bieten wegen der Schwierigkeiten, auf welche hier die sonst so erwünschte Narbenverkürzung stösst, oft allen therapeutischen Versuchen Trotz. Die Heilung "erfolgt wohl an der einen Stelle; aber die neue Narbe zerreisst durch ihre Contraction den benachbarten älteren Theil der Narbensubstanz. Endlich scheint die Heilung gelungen; aber mit dem ersten Schritt, den der Geheilte thut, wird auch die Narbe durch die Schwellung der Muskeln bei ihrer Contraction wieder zersprengt. Aehnliches ereignet sich auch bei manchen nicht-gürtelförmigen Unterschenkelgeschwüren in der Höhe der Wade (mögen sie vorn oder hinten sitzen). Offenbar wird man auf dies Ereigniss desto mehr gefasst sein müssen, je mehr die Muskeln durch lange Ruhe atrophirt sind. Die Narbenverkürzung hat dann bequem die benachbarte Haut herbeiziehen können; sobald die Muskeln aber beim Gehen wieder schwellen, erweist sich die Haut als zu kurz. Daher ist denn auch in Betreff der fortgesetzten ruhigen Lage des Gliedes bei grossen Unterschenkelgeschwüren Maass zu halten. Man erzielt eine dauerhaftere Heilung, wenngleich etwas weniger schnell, wenn man den Kranken, sobald der Geschwürsgrund mit Granulationen gefüllt ist, wenigstens zeitweise aufstehen und umhergehen lässt und ihn auffordert, auch während er in horizontaler Lage sich befindet (auch im Bade), mit den Zehen und dem Fussgelenk häufig Bewegungen auszuführen. Um die Heilung des Geschwürs zu beschleunigen, hat man S e i t e n e i n s c h n i t t e in einiger Entfernung von demselben und parallel seinen Rändern empfohlen. Dadurch soll die Spannung der

840

Krankheiten des Unterschenkels.

Ränder

aufgehoben,

leichtert werden.

der Narbenverkürzung gleichsam die Arbeit er-

Diese Einschnitte sind meist überflüssig, wenn man

sie in gesunder,

nutzlos,

wenn man

sie in

bereits erkrankter Haut

oder in callöser Narbenmasse m a c h t ; im ersteren Falle giebt die Haut ohnehin hinreichend n a c h ,

im zweiten

entsteht

aus

der

Incision in

der Regel wieder ein Geschwür, und die Heilung erfolgt, wenn auch an

dem

ursprünglichen Geschwür s c h n e l l e r ,

im Ganzen doch weder

in kürzerer Zeit, noch mit m e h r Aussicht auf Bestand. v. N ' u s s b a u m (Bayer, ärztl. Intellig.-BI. No. 14) berichtet über ganz besonders günstige Resultate, Seiteneinschnitte breit

welche

er durch diese, von ihm als „Circumcision" bezeichneten

erzielt hat.

vom Geschwürsrande

machen.

Derselbe

entfernt

empfiehlt die

bis

Sowohl zur Stillung der,

auf

Einschnitte

etwa einen Finger

die Eascie rings um das Geschwür zu

oft nicht

unerheblichen Blutung,

als auch zur

Verhütung des schnellen Zusammenheilens der Einschnitte werden dieselben mit feiner Charpie (besser wohl mit antiseptisch präparirter Watte) ausgestopft. — Das Verfahren v. N u s s b a u m ' s

ist in der chirurgischen Abtheilung der Charité sehr oft und zuweilen

auch mit einem Anfangs

überraschenden Erfolge angewandt worden,

ohne,

dass ich

Veranlassung gefunden hätte, im Ganzen von meinem obigen, auf frühere Erfahrungen gegründeten Unheil abzugehen.

l!m direct,

den und

Substanzverlust,

stellenden Narbenbildung, plantation täten

welchen

die

Verschwärung

mit Umgehung der immer wieder zu ersetzen,

von H a u t l a p p e n

ist aber

wegen ihrer

wenig geeignet

geringen

zur Bildung

hat man

empfohlen.

auch

abgesehen einander an

aus

dem

Dicke

und

die

grossen

gestielter Hautlappen;

andern Unterschenkel

von der Schwierigkeit zu befestigen,

die Gefahr

Trans-

Wollte man

entnehmen,

entstehen,

Elasticität

Hautverschiebung

die beiden B e i n e so

der bisher gesunden Extremität

Aussicht

Die Haut der Extremi-

in der unmittelbaren Nähe des Geschwürs ist unmöglich. den Lappen

bedingt,

Récidivé in

so

würde,

lange Zeit an

dass die Wundfläche

sich gleichfalls

in ein Geschwür

verwandeln könnte.

Will man sich

also überhaupt zur Transplanta-

tion

entschliessen,

so müsste

von Hautlappen

von K r a k o w i e z e r ' ) Seite

folgen,

des g e s u n d e n

man

den Ersatzlappen

Oberschenkels

zu

dem Vorschlage

a u s der

nehmen.

äusseren Der kranke

Unterschenkel wird dann, im Knie gebeugt, auf dem gesunden Oberschenkel befestigt, That

ohne

allzu

—

eine L a g e ,

welche

grosse Beschwerden

von

ertragen

dem Kranken in der wird.

Da man sich

a b e r doch wohl n u r bei grösseren Geschwüren zu einer solchen Operation

entschliessen

völlige Vernarbung ]

wird,

bei

und somit

diesen

aber,

den relativ

man

die

günstigsten Zeitpunkt für

) Nordamerikanischer Monatsbericht, 1851, Februar. — den Beiträgen Rigaer Aerzte, 1851, Bd. I.

selbst wenn

Vgl. auch A d e l m a n n , in

Entzündungen und Geschwüre.

841

die Operation abwartet, die benachbarte Haut in weitem Umfange nicht normal ist, so steht zu befürchten, dass der transplantirte Lappen oft nicht anheilen werde, und es möchte daher wohl von s o l c h e n Transplantations-Versuchen Uberhaupt abzurathen sein. Mit diesen auf Einpflanzung gestielter Hautlappen abzielenden Versuchen sind nicht zu verwechseln die völlig bewährten T r a n s plantationen kleiner, gänzlich ausgeschnittener CutisS t ü c k c h e n , welche zuerst von R e v e r d i n angegeben und von P o l l o c k in die Praxis eingeführt sind 1 ). Durch diese wird mehr als durch irgend eine andere Behandlungsweise die V e r n a r b u n g b e s c h l e u n i g t , sobald nur Uberhaupt vernarbungsfähige Granulationen vorhanden sind. Auch wird der Narbenverkürzung und dem Wiederaufbruch desto mehr dadurch vorgebeugt, je mehr Hautstückchen Uberpflanzt wurden und je vollständiger sie einheilten. Jedoch bleibt in dieser Beziehung noch Vieles zu wünschen übrig; die Dauer des Erfolges ist hinter den ursprünglich gehegten Erwartungen zurückgeblieben. So werden denn auch fernerhin, zumal bei der „arbeitenden Klasse", wenn auch nicht so häufig wie früher, aber- und abermalige Recidive solcher Geschwüre vorkommen. Selbst ohne bösen Willen kann es dahin kommen, dass der Kranke bald mehr als die Hälfte des Jahres mit der Heilung „seines Geschwüres" beschäftigt ist. Dann drängt sich die Frage auf, ob dasselbe nicht, als ein „ d e n L e b e n s g e n u s s im h ö c h s t e n G r a d e v e r k ü m m e r n d e s " Uebel, die Amputation erheischt (vgl. pag. 601 u. f.). Allerdings wird der Kranke auf diese Weise das lästige Uebel los und, was von manchen Seiten im gewöhnlichen Leben hervorgehoben wird, die Gemeinde, der er angehört, den kostspieligen Kranken. Das letztere Resultat wird erreicht, mag der Patient geheilt werden oder sterben. Dass solche Rücksichten nicht maassgebend sein dürfen, wo es sich darum handelt, Uber eine lebensgefährliche Operation zu entscheiden, bedarf keiner Erläuterung. Kommt aber der Kranke selbst, nachdem man ihm die Gefahr der Operation klar gemacht hat, zu dem Entschlüsse, sich dieser zu unterwerfen, und ist auch der Arzt Uberzeugt, dass der Kranke, mit seinem Geschwüre behaftet, sich selbst zur Last wird, so muss man seinem Wunsche entsprechen. Der Einwurf, dass der Mensch mit seinem Stelzfusse nachher doch nicht besser daran s e i ,

als

mit seinem Unterschenkelgeschwür,

ist u n t e r

solchen

Verhält-

n i s s e n in der That nicht durch die Erfabrnng begründet. Einer meiner Amtsvorgänger In Greifswald

hatte

solche Amputationen

in

erheblicher Zahl ausgeführt.

' ) Vgl. die Bd. 1. pag. 7 5 3 u. f. gegebene Beschreibung.

Ich h a b e

842

Krankheiten

des

Unterschenkels.

J ä h e r G e l e g e n h e i t g e h a b t , G e h e i l t e d e r A r t ö f t e r zu s p r e c h e n waren

mit

der Verbesserung

ihres Zustandes

noch nicht oft zur Amputation eine dieser Amputirten Krankenhäusern

(in

u n d zu u n t e r s u c h e n ; sie

zufrieden.

eines Ulcus cruris

Ich

mehr

als Dreiviertel

ein o r d e n t l i c h e r ,

der Zeit)

Oeissiger S c h n e i d e r

Drittes

selbst

entschliessen

h a t t e sich v o r h e r n u r auf d e r L a n d s t r a s s e

letzteren

nach der Amputation

wegen

sehr

habe mich

können.

Der

und in verschiedenen

umhergetrieben

und ist

geworden.

Capitel.

A m p u t a t i o n e n . Die

Anipulalioii

des

Unterschenkels

wird

theils

durch

Uebel,

welche am Fuss sitzen, theils d u r c h solche, welche den Unterschenkel Nur im

selbst b e t r e f f e n , i n d i c i r t . tation in der Gegend Frage

kommen.

der

ersteren Falle k a n n

Knöchel,

oder

dicht

Bei E r k r a n k u n g e n

und

Verletzungen

schenkels

selbst wird

überhaupt

noch die A i n p u t a t i o c r u r i s zulässig sei,

den

ganzen

(oder

im

dagegen oft die E n t s c h e i d u n g

Unterschenkel

Kniegelenk)

entfernen

ampuliren

und

soll.

somit

Bei

die Ampu-

ü b e r denselben in des

Unter-

schwierig,

Uber

grossen

ob

oder ob man dem

Knie

Verletzungen

namentlich ist es oft s c h w e r die A u s d e h n u n g der Knochensplitterung zu b e s t i m m e n . gehen. zu

Diagnostische

Einschnitte

sind

dann

nicht zu

um-

Man vergesse nicht, dass sich Splitterungen in der Tibia bis

15 Centimeter a u f w ä r t s fortsetzen k ö n n e n . Die F r a g e ,

Wahl",

ob m a n an

einer

a n d e r n Stelle als am „ O r t

der

d. h. in der Mitte der W a d e , a m p u t i r e n dürfe, ist heutzutage

als erledigt

anzusehen.

vom Rumpf.

Weder

Man ainputirt soweit die Ansicht

als möglich

früherer Jahrhunderte,

entfernt dass der

l ä n g e r e U n t e r s c h c n k e l s l u i n p f blos Unbequemlichkeiten veranlasse, noch die B e f ü r c h t u n g , unteren zündung

Drittels sich

dass in den

vorzugsweise sehnigen Gebilden

des Unterschenkels

entwickeln

werde,

eine b e s o n d e r s

des

gefährliche Ent-

u n d dass ein künstlicher Fuss an

einen solchen Stumpf sich doch nicht a n f ü g e n l a s s e ,

haben sich in

der E r f a h r u n g bewährt. Ambroise

l'are

und in n e u e s t e r Zeit a u c h S a b a t i e r

im u n t e r e u Drittel gänzlich.

E r s t e r e r e r z ä h l t von e i n e m

v e r w a r f e n die Amputation

Hauptmann,

der,

n a c h d e m er

von e i n e r tiefen A m p u t a t i o c r u r i s g e n e s e n w a r , sich n o c h m a l s d e r A m p u t a t i o n am Ort d e r W a h l (in d e r Gegend des S t r u m p f b a n d e s ) u n t e r w a r f , zu l ä s t i g w a r .

Aber schon

Amputation

vertheidigt, und

n u r in s o l c h e n

Fällen

für

unerlässlich

Kür

die

Zulässigkeit

Beugung befand. s p ä t e r in E n g l a n d

Solinge Dio

weil

i h m d e r lange Stumpf

n h a t t e zu E n d e des 1 7 . J a h r h u n d e r t s die t i e f e nis

sab, ihm b e i s t i m m e n d , an,

namentlich A l a n s o n ,

wo das Kniegelenk der

White

tiefen

die h o h e sich in

Amputation

Amputation

unbeweglicher haben

sich

( d e r sie h ä u t i g a u s g e f ü h r t hat) und

843

Amputationen. B r o m f i e l d ausgesprochen.

Dennoch behaupten die Franzosen, dass G o y r a n d

„diese Methode geschaffen h a b e " .

Daran ist richtig, dass G o y r a n d

lich dargelegt h a t , dass man diese,

1835

zuerst a u s f ü h r -

an Gefahr der höheren Amputation nachstehende

Methode, trotz d e r Schwierigkeiten, die die Beschaffung des künstlichen Fusses machen möge, zu bevorzugen und n i e man diese Schwierigkeiten zu überwinden habe.

Guthrie

h a t t e schon früher in Betreff der tiefen Amputation bemerkt, sie passe f ü r die Reichen, a b e r nicht für die Armen. müssen,

die A m p u t a t i o n

So glaubt auch V i d a l

gegen G o y r a n d

d i c h t ü b e r den K n ö c h e l n

Vorzüge nur u n t e r der Bedingung, dass der Operirte sich h a b e ,

um

den

hervorheben zu

biete alle die gerühmten

stets einen Mechanikus hinter

künstlichen Fuss immer wieder ausbessern zu lassen.

Mehr als

die Fortschritte der Mechanik hat die von S y r n e e r n e u e r t e , sinnreiche Erfindung von Michael

Jager

einen solchen comitirenden Mechanikus überflüssig gemacht.

Nach

ihrem Vorgange bedeckt man den Knochenstumpf mit der dauerhaften Haut der Ferse, welche an Druck

gewöhnt,

ohne

kunstreiche Apparate zum Auftreten benutzt

wer-

den bann. Vgl. C. 0 . W e b e r , gelenkes,

insbesondere

Ueber die Amputationen

o b e r - und unterhalb des Fuss-

über den Werth der verschiedenen Methoden,

Chir. Bd. IV. pag. 3 1 3 u. f.

—

M. S c h e d e ,

Archiv f. klin.

Ueber partielle Fussamputationen,

in

Volkinanu's Samml. klinischer Vortr. Hft. 72 u. 7 3 ( 1 8 7 1 ) .

I.

Amputation im mittleren Tbelle des Unterschenkels, am sogenannten Ort der Wahl.

Cirkelschnitt, Lappenschnitt, Ovalschnilt können, je nach Bedürfn i s , zur Anwendung kommen. Die Tür den AnRinger verlockende Bildung eines dicken W a d e n l a p p e n s gewährt nicht den erwarteten Vortheil, sobald pritna intentio ausbleibt. G r o s s e I l a u t l a p p e n zu bilden, ist auch nicht empfehlenswert!), weil ihr Rand leicht nekrotisch wird. Z w e i L a p p e n , — entweder ein v o r d e r e r und ein h i n t e r e r , von denen der vordere die gesammten Bedeckungen des Schienbeins ( H a u t , Fascie und namentlich auch das Periost) enthält, während der hintere grössere aus sämmtlichen Weichtheilen der Wade gebildet w i r d , oder ein i n n e r e r (das Periost der Tibia mit enthaltend) u n d ein ä u s s e r e r , — liefern einen sehr guten Stumpf, erfordern jedoch mehr operative Gewandtheit, als der Cirkelschnitt, der sich deshalb wohl bis jetzt am Meisten im Gebrauch erhalten h a t . Die V e r d u i n ' s c h e Methode der Lappenbildung ist für die Bildung von Lappen, welche das Periost der Tibia mit enthalten sollen, ganz u n b r a u c h b a r ; besser bildet man alle Lappen am Unterschenkel durch Einschneiden von Aussen. Man hat dem Lappenschnilt vorgeworfen, dass der aus der Wade entnommene „grosse Fleischlappen" schwer zu befestigen sei und durch sein Gewicht immer wieder nach Hinten sinke. Dieser Vorwurf trifft nicht ganz zu, da die Amputirten meist das Bein im Knie beugen und im Hüftgelenk nach Aussen rotiren, so dass der ursprünglich hintere Lappen m e h r ein innerer

844

Krankheiten des Unterschenkels.

wird. Mit Recht hat S e d i l l o t 1 ) hervorgehoben, dass bei der gewöhnlichen Ausführung des Cirkelschnittes hinten zu viel und vorn leicht zu wenig Weichtheile erhalten werden. Darauf gründet er die Empfehlung eines Ovalschnittes, der, in schräger Richtung gegen die Achse des Gliedes, hinten weiter als vorn hinaufreichen soll. Dagegen lässt sich allerdings einwenden, dass die Ausführung dieses Verfahrens nicht ganz so einfach ist, wie der gewöhnliche Cirkelschnitt, dass ferner die Wunde auf solche Weise grösser wird und dass endlich durch etwas ausgiebigere Erhaltung von Haut und Periost an der vorderen Fläche des Schienbeins bei dem gewöhnlichen Verfahren derselbe Zweck erreicht werden kann. Wir beschreiben hier nur das operative Verfahren beim C i r k e l s c h n i t t etwas genauer, da sich die Abänderungen, welche durch die Wahl einer anderen Methode bedingt werden, nach unserer allgemeinen Beschreibung der Methoden (vgl. pag. 610 u. f.) von selbst ergeben. Vorbereitungen. Will oder kann man die „künstliche Blutleere" nicht anwenden, so muss die Art. femoralis entweder durch einen zuverlässigen Gehülfen (oder ein genau passendes Compvessorium) auf dem Ramus horizontalis ossis pubis, oder durch ein in der oberen Hälfte des Oberschenkels angelegtes Tourniquet (welches jedoch einen zuverlässigen Gehülfen nicht ersetzt) comprimirt werden. Man legte früher zu grösserer Sicherheit auch wohl zwei Tourniquels an. Ein zweiter Gchülfe hält den durch die Amputation abzulösenden Thcil des Gliedes, ein dritter den oberen Theil des Unterschenkels, der vierte das andere Bein, ein fünfter kann sich durch Darreichung der Instrumente nützlich machen und ein sechster das Chloroformiren besorgen. Jedoch können die Functionen der beiden letzteren theils von dem Operateur selbst, theils von den anderen Gehülfen mit übernommen werden. Die b e q u e m s t e S t e l l u n g f ü r den Operateur ist eine solche, dass er mit der linken Hand den dem Knie näher liegenden Theil der Extremität umfasst, somit für den rechten Unterschenkel an der äusseren, für den linken an der inneren Seite des Beines; die entgegengesetzte Stellung ist beim Ablösen der Haut sehr unbequem. Dagegen ist es für das Durchsägen der Knochen viel bequemer, stets a u f d e r i n n e r e n S e i t e d e s B e i n e s zu stehen, so dass einem wenig geübten Operateur (sofern er den Cirkelschnitt anwendet) bei Amputation des rechten Unterschenkels für das Sägen ein Wechsel der Stellung zu empfehlen ist. ' ) Medecine operatoire, Paris 1816, pag. 336 u. f.

Amputationen.

845

1. Act. Der Operateur trennt mit dem Amputationsmesser in einem oder in zwei Zügen (je nach der Dicke des Gliedes und der individuellen Geschicklichkeit) die Haut, während der oben stehende GehUlfe dieselbe kräftig emporzieht, 3 bis 5 Centim. (wieder je nach der Dicke des Gliedes) unterhalb der Stelle, an welcher er den Knochen zu durchsägen gedenkt, und löst sie sammt dem Panniculus von der Fascia cruris mit langen Zügen ab. Es ist gleichgültig, ob er sich hierzu des Amputationsmessers bedient, oder eines gewöhnlichen Scalpells; nur muss er auch mit diesem nicht die Haut schräg abschälen, sondern, während er sie mit Daumen und Zeigefinger zurückzieht, lange gerade Züge mit der, gegen die Fascie gerichteten Schneide machen. Im Bereich der vorderen Fläche der Tibia (des eigentlichen Schienbeins) ist es zweckmässig, mit der Haut und dem Panniculus zugleich auch Fascia und Periost abzulösen. Es ist besser zu diesem Behuf auch von der angrenzenden Fascie ein Stück mitzunehmen, als das Periost sitzen zu lassen. Je nach der Dicke des Unterschenkels wird die Haut 3 bis 5 Centim. weit abgelöst und zurückgeklappt. Um dies an fettreichen Unterschenkeln ohne Quetschung möglich zu machen, muss man die Haut-Manschette durch einen verticalen Schnitt spalten. L a r r e y führte diesen Schnitt auf der Crista tibiae. Da man aber gerade die Tibia möglichst gut bedecken will, um ihre Nekrose zu verhüten, so ist es besser, die entgegengesetzte, oder überhaupt nur irgend eine andere Stelle zu wühlen. 2. Act. Am Rande, d. h. an der Basis des zurückgeklappten Hautsaumes, durchschneidet der Operateur mit dem Amputationsmesser sämmtliche Muskeln bis auf die Knochen. Dann folgt die D u r c h s c h n e i d u n g d e r W e i c h t h e i l e im Z w i s c b e n k n o c h e n r a u m . Diese muss mit e i n e m Zuge geschehen, damit man nicht die Art. tibialis antica mehrmals durchschneide oder zerreisse, wodurch Schwierigkeiten bei ihrer Unterbindung und späterhin leicht Nachblutungen entstehen ( S 6 d i l l o t ) . Um in dieser Beziehung ganz sicher zu gehen, ist, namentlich dem Anfänger das von L i n h a r t ' ) angegebene Verfahren zu empfehlen. Man lässt, nach Ausführung des Cirkelschnittes durch die Muskeln, die umgeschlagene Haut stark zurückziehen und trennt durch verticale Schnitte die Anheftungen der Fascie an den beiden Knochen bis zum Rande der umgeschlagenen Haut. Hierauf lassen sich die gesammten Weichtheile des Zwischenknochenraumes leicht zwischen Daumen und Zeigefinger comprimiren, anspannen und unterhalb dieser Stelle mit einem gewöhnlichen Scalpell in der vom Amputationsmesser vorgezeichneten Linie mit einem ' ) Zeitichrift der Gesellichaft der A m t e zn Wien, 1853, Hai.

846

Krankheiten des Unterschenkels.

Zuge durchschneiden. Das in dieser Weise aus den Weichtheilen im Zwischenknochenraum gebildete Läppchcn lässt sich leicht bis zur Grenze der übrigen Weichtheile zurückschieben. In ähnlicher Weise bildet man auch aus dem P e r i o s t des Schienbeins (wenn dies noch nicht mit abgelöst ist) ein Läppchen, mit welchem man später die Sägefläche der Tibia deckt, und durchschneidet dann das Periost beider Knochen mit dem Scalpell an der Stelle, wo sie durchsägt werden sollen. Demnächst führt man eine d o p p e l t g e s p a l t e n e C o m p r e s s c mit ihrem mittleren Kopf von der inneren Seite her (mit Hülfe einer Pincette) durch den Zwischenknocl e n r a u m , mit ihren seitlichen Köpfen um die Knochen h e r u m , legt das Mittelstück derselben an der inneren Seile glatt aufwärts, ebenso das Ende des mittleren Kopfes an der äusseren Seite, woselbst auch die quer herübergelegten äusseren Köpfe sich kreuzen. Sind auf diese Weise die Weichtheile \ öllig gescl iitzl, so umfasst der oben stehende Assistent mit seiner einen Hand das Mittclstück, mit der andern die Köpfe der gespaltenen Compresse, spannt sie gleichmässig an, zieht dadurch die Weichtheile zurück und hält zugleich das Bein fest. Der unten stehende Assistent fährt fort, den ihm zukommenden Theil des Beines und den Fuss schwebend zu erhalten und zugleich etwas gegen sich anzuziehen. Dann schreitet der Operateur, im 3. A c t , z u r D u r c h s ä g u n g , indem er unter Leitung des Daumens der linken Hand das Sägeblatt genau rechtwinklig auf den vorderen Winkel der Tibia aufsetzt und zunächst eine Furche in diese einschneidet, um die weiteren Bewegungen der Säge zu sichern. Dei nächst senkt er den nach der Fibula hinsehenden Theil der Säge in der Art, dass er mit den ferneren Zügen diese früher durchsägt, als die Tibia, und somit die Durchschneidung des letzten Stücks der Tibia den Schluss bildet. Diese Reihenfolge beim Durchsägen der Knochen ist nothwendig, damit man die Fibula in derselben Höhe absäge, wie die Tibia, und nicht fracturire oder splittere, was leicht geschehen könnte, wenn man zuerst die Tibia ganz durchsägen wollte. Die Ausführung dieses Operationsacles gelingt in der beschriebenen Weise leicht, wenn man a n d e r i n n e r e n S e i t e des Unterschenkels steht. Man braucht dann nur die Spitze der S"ge etwas zu senken, während die Gehüllen das Bein in e i n w ä r t s r o t i r t e r Stellung halten. Steht man an der äusseren Seite, so muss das Bein sei on sehr stark einwärts rotirt werden, um die Fibula in dieselbe Höhe mit der Tibia zu bringen, und man muss doch, um die Durehschneidung der Fibula vor derjenigen der 'libia zu vollenden, den Griff der Säge stark senken, was sehr unbequem ist. Die Fibula vor der Tibia in

847

Amputationen.

der Richtung von Unten nach Oben zu durchsägen, wird dem Anfänger schwer. Diesem dürfte daher für den Act des Sägens immer die Stellung an der inneren Seite zu empfehlen sein, die er am linken Unterscl enkel von Anfang an einnehmen kann. Zu unterbinden sind: 1) Art. tibialis antica im ersten Interstitium musculare nach Aussen von der Tibia, 2) Art. tibialis postica zwischen Muse, tibialis posticus u n d Flexor digit. comm., 3) Art. pcronea, hinter der Fibula, — ausserdem aber oft noch zahlreiche kleinere Aeste. Beim V e r b ä n d e sucht man die Vereinigung der Ränder des Hautsaumes in der Art zu bewirken, dass die Vereinigungslinie schräg von Innen und Vorn nacl Aussen und Hinten verläuft und somit die eine der vorspringenden Ecken der Tibia, die andere der Fibula entspricht. Auf diese Weise findet an dem hervorragenden Winkel der Tibia eine möglichst geringe Spannung statt. Unter den ü b e l e n Z u f ä l l e n nach der gewöhnlichen Unterschenkel-Amputation ist nämlich, abgesehen von den aus der allgeli einen Darstellung bekannten, die Durchbohrung (Nekrose) der H a u t ' ) durch den hervorragenden scharfkantigen Theil der Tibia zu erwähnen. Um diesem Uebelstande ab' uhelfcn, hat man die Weichthcile möglichst stark von Hinten nach Vorn zu drängen gesucht, indem man den Stumpf auf eine Pappschiene legte ( R i c h e r a n d , J. C l o c q u e t ) . Soll diese Schiene einen Nutzen gewähren, so muss sie ziemlich stark auf die hintere Seite des Stui pfs drücken, was nicht blos schwierig zu bewirken, sondern noch schwieriger zu ertragen und auf die Dauer sogar nachtheilig sein muss. Ebensowenig nutzt es, die Tibia s c l r ä g (von Oben und Vorn nach Unten und Hinten) abzusägen, wie B e r a r d vorschlug. Mit grösserer Wahrscheinlichkeit wird diesem Uebelstande dadurch ^ orgebeugt, dass man an der vorderen Seite des Stumpfs einen hinreichend grossen Hautsaum und mit demselben im Zusammen! an^e das Periost des Schienbeins erhält, wie wir pag. 844 und 845 bereits hervorgehoben haben. 11.

Amputation in der IS'Ulie des K n i e g e l e n k s , h o h e U n t e r s c h e n k e l Amputation.

L a r r e y , welcher die Amputatio cruris zuerst an dieser Stelle ausgeführt und als deren Vorzug, im Vergleich zur Amputation des Oberschenkels, mit Recht hervorgehoben hat, dass der Amputirte ' ) In der T h a t w i r d

nicht die Haut

durchbohrt,

sondern

Gewichts bedingt der Lappen oder Saum Druckbrand d e r scharfen Kante der Tibia aufliegt.

vermöge seines eigenen

an der Stelle,

welche auf

Krankheiten des Unterschenkels.

848 einen

gewöhnlichen

kann,

bezeichnet

gabelförmigen

als

die

Stelzfuss unter

oberste

Grenze,

h i n a u s g e h e n d ü r f e , die T u b e r o s i t a s tibiae. tiren,

so

würde

Wenn

diese

man

Gefahr

doch

bei

chen

Amputation,

zu

einem

erfahren,

auch

—

gleichsam

die

Kapsel

w e l c h e man nicht

Wollte

m a n h ö h e r ampu-

das

zugestanden

chloroformirten

ob

oder nicht, — Amputation

Gefahr laufen,

Kniegelenk

werden

Kranken ein

im

dem Knie tragen

über

der

diagnostischer

vorliegenden

gefährlich

gelenk ( p a g . 8 2 9 ) .

wäre,

als

eröffnen. so

Versuch

würde

einer

sol-

Einschnitt,

um

getroffen

wird

Fall

zulässig s e i n , w e n n n u r f e s t s t ü n d e ,

weniger

zu

muss,

d a s s eine solche

die A m p u t a t i o n

im Knie-

D a r a n ist zu z w e i f e l n , weil die E n t z ü n d u n g sich

w a h r s c h e i n l i c h oft auf d a s Kniegelenk f o r t s e t z e n w i r d , w e n n es auch bei

der

Operation

Tuberositas wenn

tibiae

ganz

unversehrt

kann

indirect

blieb.

das

Auch

Kniegelenk

unterhalb

geöffnet

der

werden,

m a n die G e l e n k k a p s e l des K ö p f c h e n s d e r F i b u l a verletzt, welche

zuweilen (etwa 1 : 1 0 ) mit dem Kniegelenk communicirt. h a b e n j e d o c h die E x a r t i c u l a t i o n d e s C a p i t u l u m mit d e r h o h e n A m p u t a t i o n

L a r r e y u. A.

flbulae

o h n e Schaden

verbunden.

F ü r die D u r c h s c h n e i d u n g d e r W e i c h l h e i l e s i n d k e i n e besonderen Vorschriften die

zu

geben;

man muss genug Weichtheile

grosse Sägcfläche

b e d e c k e n zu k ö n n e n .

der

Tibia

vollständig

und

erhalten,

ohne

um

Spannung

Beim D u r c h s ä g e n d e r Tibia ( w e l c h e s von beiden

Seiten h e r gleich g u t a u s g e f ü h r t w e r d e n k a n n ) darf m a n o h n e Gefahr der

Gclenkverletzung

an

der

hinteren

C o n d y l e n a b t r a g e n , als a n d e r Je

nach

der

Höhe,

in w e l c h e r

Tibiales o d e r die P o p l i t e a z u •II.

Seite

etwas

mehr

von

den

vorderen. man

amputirt,

hat man

beide

unterbinden.

A m p u t a t i o n in d e r Nähe des F u s s g e l e n k s , t i e f e UnterschenkelAmputation. A.

Amputation

F ü r die B e d e c k u n g Periost

zu

rechnen.

dicht oberhalb

des

Ob

Stumpfes hat

man

diese

der Knöchel.

man

auf Haut und

nur

in Gestalt

von

Lappen

oder

M a n s c h e t t e (Cirkelschnitt) e r h ä l t , ist n i c h t von g r o s s e m Belang.

Die

B i l d u n g eines L a p p e n s , d e r die S e h n e n e n t h i e l t e , w ü r d e nutzlos sein, da- dieselben

sich

entweder

zurückziehen,

oder,

W u n d e liegen b l e i b e n , s o b a l d E i t e r u n g e i n t r i t t , die H e i l u n g s t ö r e n . an

der

Tibia)

sie in der

ihre

Nekrose

Beim C i r k e l s c h n i t t ist es auch h i e r zweckmässig,

d e r v o r d e r e n Seite

Periost

wenn

durch

in

d e s Gliedes grösserer

die H a u t

(und

dann

Ausdehnung abzulösen,

auch das als an der

Amputationen.

849

hinteren, wo 3 Centimeter g e n ü g e n , weil hier sämmtliche Weichtheile sich

nach

lassen.

der Durchschneidung

leicht z u r ü c k -

(aufwärts-) schieben

Um das Ablösen und Umklappen der Haut-Manschette zu er-

leichtern, hat B l a n d i n

dieselbe vorn und hinten ( L e n o i r blos vorn)

in verticaler Richtung gespalten, so dass eigentlich zwei seiliche, eckige Lappen entstehen. dicht ü b e r putation

Diese S p a l t u n g ist entbehrlich, w e n n m a n wirklich

den Malleolen

susmalUolaire

welche

an

amputirt.

Will man

die B e n e n n u n g

Am-

aber auch auf solche Amputationen a u s d e h n e n ,

d e r Stelle

gemacht

schenkels schnell z u n i m m t ,

so

werden, wird

man

wo

die Dicke

des

Unter-

dabei allerdings die Haut

spalten müssen und zwar am Besten nicht Hinten und Vorn (wodurch die Prominenz der Tibia begünstigt w ü r d e ) , s o n d e r n

zu den Seiten,

so dass man also einen vorderen und einen hinteren Lappen Zu u n t e r b i n d e n Tibiales u n d denen

sind beide

die P e r o n e a ,

letztere

von

Fi

e- 116.

Fig. 117. ,

j e d o c h vielleicht

schon in ihre Endäste aufgelöst ist. Die S c h w i e r i g k e i t e n

be-

ginnen, w e n n der Stumpf geheilt ist und der Amputirte anfangen will zu

gehen.

In den

ersten

Wochen kann er sich n u r eines gewöhnlichen nen.

Stelzfusses

bedie-

Dabei ist dann das weite

Hervorragen

des

langen Unter-

schenkelstumpfes nach Hinten s e h r , lästig, und man kann

wohl be-

greifen, wie ungeduldige Menschen deshalb f r ü h e r eine zweite

Am-

putation verlangen k o n n t e n (vgl. pag. 8 4 2 ) .

Wenn die Narbe ihre

volle Festigkeit erlangt hat u n d gegen

Berührung

nicht

mehr

empfindlich ist, darf ein k ü n s t l i c h e s Bein angelegt w e r d e n . Fast ausnahmslos erträgt die Narbe auch

nicht den geringsten D r u c k .

künstliche gerichtet

Bein

werden,

m u s s daher

Das

so ein-

dass die Stützpunkte

desselben höher oben liegen.

Es

muss

also den Unterschenkel mit einer genau passenden Kapsel umfassen, welche unter ti a r d el e b e n , Chirurgie.

7, Aull. IV.

54

bildet.

850

Krankheiten des

Unterschenkels.

den C o n d j l e n d e r Tibia sich a n s t e m m t ; a u c h der Oberschenkel, selbst das Becken müssen als Stützpunkte benutzt w e r d e n ,

namentlich muss sich die den Oberschtnkel

umfassende Kapsel bis zum T u b e r ischii hinauf e r s t r e c k e n , gewähren.

um völlige Sicherheit zu

Am Kniegelenk müssen die beiden Kapseln durch ein Charnier in Verbin-

dung stehen, und u m festes Auftreten m i t gestrecktem Bein möglich zu machen, muss dies Charnier durch eine Feder (Fig. 1 1 6 ) gehemmt werden können, sobald das Bein gestreckt

wird,

oder

Sicherheit genähren.

excentrisch

(nach Hinten) liegen und dadurch

Alle Apparate der Art sind kostspielig

längerer Hebung ohne grosse Beschwerde getragen werden.

beim Auftreten

und können

erst nach

Allerdings sind sie nach

jeder Ampntatio cruris anwendbar, aber, j e langer der Unterschenkelstumpf ist,

iesto

besser, weil der Operirte die Bewegungen des künstlichen Beins desto mehr in seiner Gewalt hat. Fig. 1 1 6 u. 1 1 7 Martin

zeigen das von G o y r a n d angegebene,

von

Charriere

und

verbesserte, künstliche Bein.

Purch Darmsaiten und Federn können an solchen Apparaten die Bewegungen des Fusses noch mit denen des Kniegelenks in Einklang gebracht werden. Bedeutung,

namentlich

für das Gehen auf unebenem Boden,

Unterscbenkellheils mit dem Fuss durch ein Nussgelenk

- Von grösserer

ist die Verbindung des

(Esmarch).

Auch bei der kunstreichsten und sorgfältigsten Anfertigung werden solche künstliche Beine doch von manchen Patienten namentlich

bei Menschen

mit zarter

bedeutendes Körpergewicht

besitzen,

einige Zeit anlegen können.

durchaus nicht ertragen-,

Haut und gefasst

reichlichem

sein;

Aber selbst unter

solche werden

sich in einer grossen Gesellschaft bewegen,

bemerkt w i r d ,

sogar springen und t a n z e n ;

welche ein

sie höchstens f ü r

den günstigsten Bedingungen belästigt

der künstliche Fuss m e h r , als der gewöhnliche Stelzfuss. ersterem

darauf muss man

Fettpolster,

Die Operirten können mit

ohne dass

ihre Verstümmelung

aber sobald sie eine anstrengende Arbeit

oder einen grösseren Marsch vorhaben, kehren sie zum Stelzfuss zurück. ß.

Amputation

durch

die Knöchel.

Amputation

iin

Fussgelenk.

S y m e ' s c h e r S c h n i 11.

Man betrachtet die A m p u t a t i o n in d e r H ö h e d e r K n ö c h e l gewöhnlich als eine Modification der E x a r t i c u l a t i o p e d i s ; da man aber, wenn auch mit der Exarticulation des Fusses begonnen wird, nachher doch nicht blos die Knöchel (wie K l u g e vorgeschlagen hat), sondern auch noch eine Scheibe vom unteren Ende der Tibia absägt, so gehört diese Operation in die Reihe der Unterschenkel-Amputationen. Sie kann natürlich nicht durch Krankheiten und Verletzungen des Unterschenkels indicirt werden, da die Trennung im untersten Theile des Unterschenkels erfolgt, sondern nur durch Uebel, welche am Fuss oder im Fussgelenk ihren Sitz haben; ausführbar ist sie überdies nur, wenn die Haut unterhalb des Fussgelenkes noch in hinreichender Ausdehnung gesund ist, um den Stumpf zu bedecken, auch das Uebel sich nicht weiter als bis in die Gelenkfläche der Tibia aufwärts fortsetzt. Obgleich durch Lappenbildung von verschiedenen Seiten her Weichtheile zur Deckung des Stumpfes gewonnen werden können,

851

Amputationen.

so ist es doch bei Weitem am Zweckmässigsten, dazu d i e H a u t d e r F e r s e zu benutzen, wie dies J ä g e r 1 ) angedeutet und S y m e in Edinburg*) zuerst genauer bestimmt und ausgeführt hat. V e r f a h r e n v o n S y m e . 1. Act. Nachdem die Vorbereitungen wie bei andern Unterschenkel-Amputationen getroffen sind, setzt der Operateur Daumen und Zeigefinger der linken Hand auf die Knöchel auf und führt das Messer v o n d e r h i n t e r e n E c k e des inneren Knöchels zur Spitze des äusseren (oder umgekehrt) in der Richtung der Achse des Unterschenkels und somit rechtwinklig gegen die Fusssohle um letztere herum mit einem hinreichend kräftigen Zuge, um alle Weichtheile b i s a u f d e n K n o c h e n sofort zu durchschneiden. 2. A c t . Während ein Gehülfe den vorderen Theil des Fusses f k i r t , setzt der Operateur das Messer in den einen Wundwinkel und löst die Weichtheile genau von dem Calcaneus bis Uber die Höhe der Insertion der Achillessehne, die er, wenn der so gebildete Lappen Uber die Ferse nach Oben und Hinten zurückgeschlagen ist, durchschneidet Bei dieser Lösung muss man den Daumen der linken Hand immer in den Wundrand einsetzen und denselben möglichst abziehen, während man den Zeigefinger auf der äusseren Seite der Haut da andrückt, wo man innen das Messer wirken lässt; bei der Ablösung der Haut von dem oberen Theile der Ferse muss man besonders vorsichtig sein, die Haut nicht zu verletzen. Die Schneide muss überhaupt immer dicht auf dem Knochen geführt werden, nicht blos, weil die grössere Dicke der Weichtheile für die spätere Brauchbarkeit des Stumpfs von Bedeutung ist, sondern namentlich auch, weil die Lebensfähigkeit des Fersenlappens von der Unversehrtheit seiner Blutgefässe abhängt und diese desto sicherer erhalten werden, je weniger man sich vom Knochen entfernt. Es handelt sich namentlich um die Aeste der Art. tibialis postica, weshalb an der inneren Seite doppelt grosse Vorsicht zu empfehlen ist. Wir bemerken

im Voraus,

das« in

beschriebene Modilicalion von L i n h a r t

Betreff

des 2 .

und 3. Acts die pag. 8 5 5

als inaassgebend anzusehen ist.

3. A c t . Die Weichtheile werden nach Oben zurückgezogen, der Operateur fasst den Fuss mit der linken Hand, wendet dessen Spitze abwärts und durchschneidet mit einem queren Zuge die Haut an der ' ) Handwörterbuch der Chirurgie und Augenheilkunde, pag. 3 0 2 :

„Man kann nicht

blos den hinteren Theil der Haut der Ferse mit der Achillessehne, sondern auch den sie bedeckenden Theil der Sohle z u r Lappenbildung benutzen . . . Man erhält so einen gut geformten und bedeckten S t u m p f , auf dem der Kranke so gut n i e auf seiner früheren Ferse auftreten k a n n . " *) Vgl. F r a n z C h e l i u s , Ueber die Amputation im Fussgelenke, Heidelberg, 1 8 4 6 .

54*

852

Krankheiten des Unterschenkel«.

vorderen Seite des Fussgelenks von einem Knöchel zum andern, dann die vordere W a n d , lind endlich mit schräg abwärts gerichteten Schnitten die Seitenbänder des Fussgelenks. Hierauf wird die Klinge zwischen Talus und Unterschenkelknochen eingesetzt und mit wenigen gegen den Talus gerichteten Zügen die Exarticulation des Fusses vollendet. 4. A c t . Während die Fersenkappe nach Hinten cmporgeschlagen und die übrigen Weichtheile in gleichmässiger Spannung durch einen Gehülfen nach Oben gezogen werden, umschneidet der Operateur mit einem Cirkelschnitt alle noch in der Umgebung der Knöchel festsitzenden Weichtheile, etwa 5 Millimeter oberhalb der unteren Fläche der Tibia (sofern die Zerstörung nicht etwa weiter hinaufreicht), und sägt beide Knöchel sammt einer entsprechend dicken Scheibe von der unteren Fläche der Tibia in der Richtung dieses Schnittes ab. Auch hier sind beim Durchsägen die oben für die gewöhnliche Unterschenkel-Amputation gegebenen Vorschriften zu beachten. Nach Unterbindung der an der Dorsalseite leicht zu findenden Tibialis antica, der in dem Fersenlappen spritzenden (gewöhnlich 3) Aeste der Tibialis postica und der etwa erkennbaren Endzweige der Peronea wird die Fersenkappe nach Vorn emporgeschlagen und durch Nähte befestigt. Fig. 1 1 8 und 1 1 9 zeigen (nach G o s s e l i n ) die Schnittlinien in der ursprünglich

angegebenen Richtung,

von der inneren Seite. Verticalschnitt

und

vonSjme

zwar Fig. 1 1 8 von der ä u s s e r e n ,

Es ist j e d o c h j e t z t allgemein a n e r k a n n t ,

an der Susseren Seite nicht soweit

nach Vorn

Fig. 1 1 9 dass

der

reichen,

sondern i n d e r R i c h t u n g d e r F i b u l a abwärts durch die Fusssohle verlaufen m u s s . Auch durch den S c h n i t t q u e r v o r d e m F u s s g e l e n k

würde man in der hier an-

gedeuteten Richtung zu viel Haut e r h a l t e n , weshalb man ihn jetzt q u e r v o n Knöchel zum a n d e r e n

führt.

Fig. 118.

einem

Amputation«n.

Fig.

Die M o d i f i c a t i o n e n

853

119.

des S y m e ' s c h e n Verfahrens beziehen sich

theils auf die Richtung der Hautschaitte, theils auf die Auslösung des Calcaneus aus der Der Bildung Seitenlappen, (Jobert,

Dorsal - Lappens

oder

eines

S6dillot,

Fersenkappe

niemals

einer

für

das

Fall

der

Noth,

suche

Fersenkappe. eines

der Art

wenn

machen

Toulon)

und von

rungen

des

Operation,

Souparl) einräumen

Auftreten

Morel

Syme'schen

(Baudens)

einzigen,

nicht

wird

inneren man

können, geeigneten

den

oder

zweier

Seitenlappens Vorzug

vor

der

weil alle j e n e Lappen aus Haut bestehen;

nur

im

die Fersenhaut zerstört ist, wird man Verdürfen.

Die Verfahren

(in Montdidier) Schnittes,

sind

welche

von

J. R o u x

nur leichte die

(in

Abände-

Ausführung

der

namentlich bei Zerstörungen unter dem äusseren Knöchel Fig.

120.

854

Krankheiten des Unterschenkels.

noch möglich machen,

wo die genaue Befolgung

Vorschrift unausführbar wäre.

der S y m «'sehen

Sie ergeben sich aus den Figuren 1 2 0

u. 1 2 1 ( R o u x ) und 1 2 2 u. 1 2 3 ( M o r e l ) ohne weitere Beschrtibung. Fig. 121.

Amputationen. In B e t r e f f der A u s s c h ä l u n g senkappe

empfiehlt L i n h a r t 1 ) ,

vom C a l c a n e u s a b z u l ö s e n , den

Schnitt

von

einem

des

Calcaneus

den C a l c a n e u s

Linhart

Knöchel

zum

die

Calcaneus

den

zwischen

in

Schleimbeutel förmigen der man

Wand

ihm

die breiten

untern Hälfte der

Stelle,

durchschnittenen

wo

bei

den die von

senkrecht

durchschneidet

Kapsel,

der

dringt

Achillessehne

Ausstrahlungen

des F e r s c n h ö c k e r s

aus

durch

der

und

wirklich

und t r e n n t nun dicht am K n o c h e n ,

Zügen,

an

hintere

Fer-

Weichtheile

durch einen Querschnitt,

einem Malleolus zum a n d e r n auf der D o r s a l s e i t e , und

der

die

eröffnet, n a c h d e m e r z u e r s t andern

F u s s s o h l e g c m a c h t hat, das F u s s g e l e n k Seitenbänder

aus

nicht (wie S y m e )

sondern

Weichtheilen h e r a u s z u s c h ä l e n .

855

ab *).

hart

bogen-

Achillessehne

Auf diese W e i s e

dem S y m e ' s c h e n

am

gelegenen

in kleinen

der

die

Verfahren

von erhält

unter

A c h i l l e s s e h n e eine k l e i n e Höhle b l e i b t , w e l c h e

der nach

Hinten blos von Haut u m g r e n z t wird, eine dicke S c h i c h t von fest an der

Haut

adhärirenden

Sehnenfasern,

wodurch

Lappens (an dieser S t e l l e ) e h e r v o r g e b e u g t wird. S e h n e muss man die S c h n e i d e stets g e g e n sonst wird gar leicht gar

ein

Stück

den

dem

Absterben

des

Beim Abschälen

der

Knochen

richten;

zugleich die dahinter liegende Haut e i n - ,

aus ihr

herausgeschnitten,

was

immerhin

wenn auch vielleicht n i c h t s c h ä d l i c h , sofern n u r die Verästelungen Art. tibialis Auf

postica

der

plastische der

Syme'schen

Operation

Verlängerung

der

Exa rticulation

unterscheidet dass

u n v e r s e h r t bleiben

der

schält,

sich

von

Calcaneus sondern

geführten

der

fusst

Fusses". aus

abgesägt

Pirogoff's

Die Methode

Syme'schen

nicht

und

hintere Fortsatz

der

3 ).

„osteo-

Unterschenkelknochen

in d e r B i c h t u n g

Schnittes

zurückbleibende

des

oder

störend ist,

sehr

der des

von

bei

Pirogoff

wesentlich

dadurch,

Fersenkappe

ausge-

durch

d e r in

der

die

Fusssohle

Fersenkappe

des K n o c h e n s

demnächst

' ) Compendium der chirurgischen Operationslehre, W i e n , 1 8 5 6 , pag. 3 2 9 . — In Betreff anderer (nicht wesentlicher) Modificationen des S y m e ' s c h e n Schnittes vgl. die Referate von S p r e n g l e r in Canstatt's Jahresbericht pro 1 8 5 3 u. f . , Bd. V. Der Vorschlag von L i n d g r e n (Hygi»a, B d . 1 3 ) , nach Ablösung der Fersenkappe sofort in der Bichtung des vorderen Schnittes die Unterschenkelknochen zu durchsägen, dürfte dem Anfänger wenigstens die S a c h e nicht erleichtern. '') Nach zahlreichen Versuchen muss ich diesem, von L i n h a r t empfohlenen Verfahren entschieden den Vorzug geben. — W o es irgend möglich i s t , muss m a n das P e r i o s t d es. F e r s e n h ö c k e r s im Lappen zu erhalten suchen. 3) F e r g u s s o n fragt sogar, ob es nicht zweckmässig w ä r e , die Haut an dieser Stelle immer einzuschneiden, damit der sonst io der Aushöhlung des Lappens stagnirende Eiter freien Abfluss habe.

Krankheiten des

856

Unterschenkels.

b e i d e r V e r e i n i g u n g d e r W u n d e g e g e n die S ä g e f l ä c h e der T i b i a a n g e l e g t w i r d , um mit dieser zu verwachsen. Die A u s f ü h r u n g d e r P i r o g o f f 'sehen O p e r a t i o n w e i c h t von dem f ü r die S y m e s c h e O p e r a t i o n von u n s e m p f o h l e n e n Verfahren d a r i n a b , d a s s m a n Schnitt lasst,

(dunh 2)

die F u s s s o h l e )

auf

d e r Mitte

b e i d e r Malleolen

I ) den verticalen

beginnen

n a c h Vollendung d e r Exarticulation im Fussgelenk etwa

und enden

I C e n t i m e t e r hinter

d e r G i e n z e d e r o b e r e n G e l e n k f l ä c b e d e s CalcaDeus d i e S a g e a u f s e t z t u n d den Calcaneus g e n a u in d e r RicbtuDg des u n t e r 1) e r w ä h n t e n verticalen S c h n i t t e s d u r c h s ä g t . — Vgl. P i r o g o f f , k l i n i s c h e Chirurgie, Leipzig, 1 8 i i , pag. 1 — 2 1 . Scboemaker

(Archiv f. klin. C h i r u r g .

Bd. XVII. pag. 1 4 2 )

fand,

als

er

die

P i r o g o f f ' s c h e O p e r a t i o n z u m e r s t e n Mal a m L e b e n d e n m a c h e n wollte, e i n e knöcherne A n k y l o s e des S p r u n g g e l e n k s u n d sah sich d a h e r g e n ö t h i g t , ein a n d e r e s Verfahren einz u s c h l a g e n , welches e r , als l e i c h t e r , z u r allgemeinen A n w e n d u n g empliehlt.

Nachdem

er die s u b c u t a n e D u r c h s c h n c i d u n g d e r Achillessehne vorausgeschickt h a t , m a c h t er \om ä u s s e r e n Knöchel (im Original s t e h t irrig Malleol. i n t e r n . ) einen S c h n i t t s c h r ä g abwarts u n d n a c h V o m z u m ä u s s e r e n F u s s r a n d e , g e b t q u e r d u r c h die F u s s s o h l e und demnächst bis

dicht

unter

den

b e i d e n Malleolen h n e Schwierigkeit E n d p u n k t e des

inneren

werden

Knöchel ( g e n a u n i e S y m e ,

darauf

die S c h n i t t e

ein wenig

vgl. Fig. 1 1 8 u . 1 1 0 ) .

An

nach Hinten verlängert,

um

den d u r c h einen bogenförmig n a c h Vorn

unt r e n

ßogenschmtts

verbindenden

Schnitt

verlaufenden,

die beiden

(Gamaschenschmtt,

dieselben F i g u r e n ) u m s c h r i e b e n e n vorderen L a p p e n in voller Dicke s a i m n t dein von den Knochen bis zu d e r Stelle a b l ö s e n zu k ö n n e n , durchsagt

«erden

sollen.

Nachdem

dies,

je

a n welcher Tibia u n d Fibula

nach Bedarf,

in

q u e r e r o d e r schräger

R i c h t u n g g e s c h e h e n ist, zieht m a n den F u s s s a m m t den a b g e s ä g t e n Knöcheln u n d n a c h Vorn

und

trennt

mit

vgl.

Periost

abwarts

d e m Messer die a n d e r h i n t e r e n Fläche d e r Knöchel

n o c h h a f t e n d e n W e i c h t h e i l e , o h n e d a s F u s s g e l e n k zu ö f f n e n , bis auf die o b e r e Flache des

Processus

posterior

calcanei.

Dieser K n o c h e n

wird

mehr

oder

weniger

schräg

n a c h Vorn u n d a b w a r t s d u r c h s ä g t u n d s e i n e S a g e f l a c b c a n die d e r D n t e r s c h e n k e l k n o c h e n angepasst.

Zur

Sicherung

des

Zusammcnheilens

d e r KnochenOachen n ä h t m a n vorn

das Periost d e r Tibia an d a s des C a l c a n e n s ( i m Original s t e h t irrig „ A s t r a g a l u s " ) , vereinigt a u c h die H a u t w u n d e d u r c h N a h t e u n d legt e i n e n g e f e n s t e r t e n Gypsverband a n .

Die Vortheile der P i r o g o f f ' s c h e n Operation sind: dass der Operirte mit einem Theil der Fersenhaut auftritt, welcher nicht blos selbst daran gewöhnt, sondern auch mit dem ihm zugehörigen Knochen in normaler Verbindung geblieben ist, während er bei dem S y m e ' s e h e n Verfahren vorher mit der Sägefläche der Tibia verwarf sen muss und so unmittelbar an Narbensubstanz grenzt, die unter dem Druck leicht leiden könnte; ferner dass die Extremität •

nach erfolgter Heilung wirklich etwa um 4 Centim. länger ist, als naeh dem Syme'schen Schnitt; endlich dass der hintere Lappen nicht ausgehöhlt, somit zu einer Eiter-Ansammlung nicht prädisponirt ist. Diese Vortheile gewährt das P i r o g o f f ' s c h e Verfahren freilich nur unter der Bedingung, dass der zurückgelassene Theil des Calcaneus gesund ist oder doch mindestens nicht nekrotisch wird, sondern mit der Tibia verwächst. Ausser den Bedenken, welche die

857

Amputatiooeo.

Schwierigkeit dieser Knochenverwachsung einflösst, ist noch zu erw ä g e n , dass die P i r o g o f f ' s c h e Operation, wie L i n h a r t mit Recht hervorhebt, das genaue Anpassen der Sägetläche des Calcaneus an die Sägefläche der Tibia zu ihrem Gelingen voraussetzt. Das in der Fersenkappe zurückgelassene Stück des Calcaneus muss zu diesem Behuf um beinahe 45 Grad gedreht werden. Will man nicht die Erhaltung des Fersenhöckers auf ein ganz unscheinbares Stückchen beschränken, so inuss man, um die Drehung zu ermöglichen, entweder die Achillessehne und die deren .Wirkung unterstützende Fascie vorher durchschneiden (was P i r o g o f f jedoch ausdrücklich zu vermeiden rätb), oder ein grösseres Stück von den Unterschenkelknochen absägen. Letzteres dürfte zu bevorzugen sein, da die Erhaltung der physiologischen Verbindung zwischen dem Knochen, auf welchem der Kranke später auftreten soll und der ihn bedeckenden Haut offenbar in Betreff der späteren Brauchbarkeit des Gliedes den wesentlichen Vorzug dieser Operation vor dem S y m e ' s e h e n Verfahren ausmacht. Beide streben nach dem Ziel, welches der Amputation sus-malleolaire unerreichbar war, dass der Operirte nämlich auf seinem Stumpf o h n e i r g e n d w e l c h e k u n s t r e i c h e M a s c h i n e auftreten soll. Das Verfahren, welches dies am Vollständigsten und Sichersten ohne Erhöhung der Lebensgefahr erreicht, wird den Vorzug verdienen. Die bis jetzt gesammelten Erfahrungen sind zwar noch nicht zahlreich genug für eine ganz bestimmte Entscheidung über den relativen Werth dieser beiden Operationen. Dass beide nicht blos eine brauchbarere Extremität liefern, sondern auch geringere Gefahren bedingen, als die älteren Methoden der Amputation des Unterschenkels, ist unzweifelhaft. In Betreff der Brauchbarkeit der Extremität Übertrifft P i r o g o f f ' s Methode die S y m e ' s c h e ; wahrscheinlich verdient erstere auch in Betreff der Heilungsdauer und der Lebensgefahr den Vorzug. Unter den 186 Fällen von P i r o g o f f ' s c h e r Operation, »welche M. S c h e d e (vgl. pag. 8 4 3 )

zusammenstellt, hatten

151 einen vollkommen günstigen, 1 3 einen unvoll-

ständigen Erfolg und n u r 2 2 einen unmittelbar tödtlichen Ausgang, so dass wir hiernach 81 Procent Operationen,

als vollständig

welche S c h e d e

geheilt

anzusehen

a u f f ü h r t , hatten 6 5

haben. den Tod

Von und

596

Syme'sehen

57

unvollständige

Heilung z u r Folge, was beinahe 8 0 Procent vollständige Heilungen ergiebt. Dass nach der P i r o g o f f sehen Operation in der Regel unmittelbare Vereinigung, jeden Falls sehr s c h n e l l e Heilung erfolgt, hob L ü c k e (Archiv f. klin. Chir., Bd. III. pag. 3 6 8 ) besonders bervor.

Neuere Erfahrungen haben dies bestätigt.

Fünfundvierzigste Abtheilung. Krankheiten des Fusses. T o p o g r a p h i e . Wir begreifen hier unter der Benennung „ F u s s " zugleich das F u s s g e l e n k und seine Umgebungen, da sich Erkrankungen und Verletzungen dieser Gegend ton dem eigentlichen Fuss in praktischer Hinsiebt nicht gut trennen lassen. Das F u s s g e l e n k (oberes Fussgelenk, Sprunggelenk, Articulatlo talo-cruralis) ist ein Ginglymus, welcher einer Seits von den beiden Ünterscbenkelknochen, anderer Seit» vom Talus (Astragalus) gebildet wird. Die nach Unten sehende GelenkQäche der Tibia ist von Vorn nach Hinten leicht ausgehöhlt, von einer Seite zur anderen schwach convei. Zu ihren beiden Seiten steigen die beiden N a l l e o l e n gerade abwärts und umschliessen eine tiefe breite Rinne zur Aufnahme des T a l u s . Der M a l l e o l u s e i t e r n u s (Gbulae) steigt tiefer hinab als der Mall, internus und ist durch die sehr straffe A r t i c u l a t i o t l b i o - f i b u l a r i s an die Tibia angeheftet. Die obere Flache des T a l u s ist, der unteren Fläche der Tibia entsprechend, gewölbt, seine Seitenflächen besitzen Gelenkfacetten, die den beiden Malleolen entsprechen. Vorn und hinten wird die S y n o v i a l - M e m b r a n nur von einer dünnen Faserkapsel überzogen; an den Seiten besitzt diese bedeutende Verstiirkungsbänder. Das L i g a m e n t u m l a t e r a l e I n t e r n u m s. d e l t o i d e s entspringt vom vorderen Rande und der unteren Spitze des Malleolus internus und steigt von da, mit fächerförmiger Ausbreitung seiner Fasern, zum Talus und Calcaneus hinab. Das L i g a m e n t u m l a t e r a l e e i t e r n u m besteht aus d r e i deutlich getrennten B ü n d e l n : das eine verläuft schräg nach Vorn und abwärts zum Talus, L i g . t a l o - f i b u l a r e a n t i c u m , das zweite gerade abwärts zum Calcaneus, L i g . c a l c a n e o - f i b u l a r e , das dritte schräg nach Hinten, Oben und Innen, L i g . t a l o - f i b u l a r e p o s t i c u m . Nur Beugung und Streckung (Plantar- und Dorsal-Flexion) sind im Fussgelenk möglich, beide bei Erwachsenen in ziemlich gleichem Maasse (etwa 3 6 G r a d ) ab- und aufwärts von der mittleren Stellung, in welcher die Längsache des Fusses rechtwinklig gegen die Längsache des Unterschenkels steht. Beugung im Kniegelenk begünstigt die Erhebung der Fussspitze durch Erschlaffung der sonst durch ihre Spannung binderlichen Gastrocnemii. Die Gelenk-Verbindung zwischen den unteren Enden der Tibia und Fibula ist fast ganz unbeweglich. Jedoch müssen beide Knöchel sich etwas von einander entfernen, wenn sie auf dem Talus nach Vorn rücken, da dessen Gelenkfläche sich nach Vorn verbreitert. Vor dem Fussgelenk, in der F u s s b e u g e (Cou de pied) findet m a n , nach Entfernung der Haut and des schlaffen Unterbaut-Bindegewebes, zunächst die hier an

859

Topographie. d e r vorderen und inneren Seite darcb die L i g g . sehr verstärkte F a s c i a

cruris.

annularia

Unter dem L i g .

antic.

annul.

ant.

und

intern,

verlaufen in der

f r ü h e r erwähnten Reihenfolge die Sehnen des T i b i a i i s a n t . , des' E x t e n s .

ha)lue.

l o n g , und des E x t . d i g i t o r . c o m m . , jede in einer besonderen Sehnenscheide.

Zu

den Seiten liegt in der Höhe der Malleolen n u r die Fascie zwischen Haut und K n o c h e n ; auf

dem Mall. e i t .

befindet sich jedoch

zuweilen ein Schleimbeutel.

Hinten

liegt

u n t e r der Fascie die A c h i l l e s s e h n e und zu ihren Seiten eine dicke Lage von Bindegewebe,

welche sich auch zwischen

dieser Sebne und den tiefen Muskeln fortsetzt.

Vor ihrer Insertion am Fersenhöcker gleitet die Achillessehne über einen Schleimbeutel, der unmittelbar an die hintere Fläche des Fersenbeins angeheftet ist. d e r Fascie t r e n n t die Achillessebne von den hinabsteigenden Tibiaiis

Muskeln.

Von

diesen

p o s t . und der F l e x o r

ara Meisten

nach I n n e n ,

gemeinsamen

Scheide,

liegt

der

letztere

in

einer

hinter

dein

ersteren, weiterhin an seiner äusseren Seite. Aussen von

den Sehnen

der

digit. comm.

beide Sehnen

der genannten

' . flp'ihi

Fersenbeins,

caltanei,

hinter

hinabsteigt.

Achillessehne

und

dem

Muskeln

Processus

dem

äusseren

Jfn

' ;jflV

> /

laier.

f

tM-Jß'

An der äusseren Seite der

hinter

1

1

Nach

liegt der F l e x o r h a l l , l o n g . , der in einer Furche des

Das tiefe Blatt

h i n t e r dem Mall, intern, zur Fusssoble

I

^

• , Bk

U

B

|

H

Knöchel

Am

liegen die Sebnen der P e r o n e i zunächst noch in einer gemeinsamen Sehnenscheide.

Der Zwischen-

.%Jl!>'i'

raom zwischen den Sehnen der P e r o n e i und den-. jenigen

der Beugemuskeln

ist

durch

loses

Fett-

gewebe ausgefüllt, welches unmittelbar an die hintere Wand der Gelenkkapsel grenzt. Das S k e l e t d e s F u s s e s (Fig. 1 2 4 ) bildet ein Gewölbe,

welches

* f Ä W ^ C J H i W j j | |

11

' ili |

l l

\ H

des hinteren Tbeils des Fersenbeins und mit den

J f a j f l ' 1 l> |

\U

vorderen Enden des ersten und des fünften Mittel-

Y y j j a » > JB ' \

4

fI

V^ijRÄ*

fussknocheos.

drei Stellen

j

Fläche

nämlich

an

J

' yC'iW^Jm

den

Boden b e r ü h r t ,

nur

B i i K j r v t . * | m M

mit der unteren

Die Aushöhlung, welche das Skelet

Hj ff

durch Weichtheile ausgefüllt.

Ä s ®

Fusswurzel

t w ^ ' W !1

enthält sieben Knochen, die man als in zwei Gruppen vor einander liegend betrachten Kann. Gruppe

bilden der T a l u s

die vordere, boideum, culare

und

Die hintere

und d e r C a l c a n e u s ,

an der äusseren Seite das O s an der inneren Seite das die

drei O s s a

Os

Y# w

» +

V

f j

des Fusses der Fusssohle zuwendet, wird fast ganz Die

W

1 *

Fi'*®

V|

I

T

' \

['

i l

'¿if

.fm

cu-

J'JT rat

navi-

enneiformia,

von denen

letztere vor dem ersteren

liegen, so dass man am inneren Rande d r e i , am äusseren zwei vor einander liegende Reihen von Fusswurzelknocben zu unterscheiden hat. Besondere Beachtung verdienen die G e l e n k - V e r b i n d u n g e n den übrigen Fusswurzelknochen,

Articulatio

talo-tarsalis').

des Talus Zwischen

' ) Vgl. M a l g a i g n e , Médecine opératoire, 5. édit. pag. 3 1 0 . — C. H u e t e r , krankheiten, pag. 4 2 3 u. f.

mit

Talus Gelenk-

860

Krankheiten des Kusses.

u n d C a l c a n e u s besteben zwei Gelenke. artbrose,

Das hintere, eine ziemlich schlaffe Ampbi-

wird von der hinteren Hälfte des T a l u s

und der grossen Gelenkfläche dea

C a l c a n e u s gebildet, welche sowohl von Hinten nach Vorn, als aueb von Innen nach Aussen convex ist.

Sie liegt s o ,

dass das Messer, wenn

es gerade über dem Tuber

calcanei rechtwinklig gegen die Achillessebne bis auf den Knochen eindringt, zwei bis drei Millimeter u n t e r ihr auftrifft. wie

der

untere Rand

Ihre vordere Grenze

des Processus

liegt fast in derselben Höbe,

lateralis calcanei.

Diese Gelenkverbindung bat

eigentlich n u r e i n V e r s t ä r k u n g s b a n d , welches an der inneren Seite liegt und mit der Sehnenscheide des Flexor longus digitorum verschmilzt, welcher dicht unter der Gelenklinie verläuft.

Das zweite Gelenk

liegt weiter nach Vorn und viel m e h r nach Innen,

so dass man einen Faden von der Ferse zu den Zehen zwischen ihnen hindurchführen könnte.

Der Seitenfortsatz des Calcaneus hat eine schräg von Hinten und Innen nacb

Vorn und Aussen a b g e d a c h t e ,

übrigens a b e r fast vollkommen ebene Gelenkfläche, so

dass man mit einem Messer dureb dies Gelenk geradezu hindurchgehen kann. Zwischen den beiden

oberen Gelenkllächen

des Calcaneus

liegt eine tiefe Furche in der Rich-

tung von Hinten schräg nach Vorn und Aussen, aus welcher das L i g . i n t e r o s s e u m , der eigentliche Schlüssel dieses Gelenks entspringt, um sich mit überaus starken und straffen Fasern befestigen.

in einer entsprechenden Grube an

der

unteren Fläche des Talus zu

Für die physiologische Betrachtung gehört aber zu diesem vorderen Gelenk

des Talus auch dessen Verbindung mit dem Kabnbein, da letzteres durch das überaus s t a r k e Ligam. calcaneo-naviculare plantare fast unbeweglich an den Calcaneus befestigt ist und somit dessen Bewegungen folgen muss.

Die dieser Gelenkverbindung zugehörige

vordere Gelenkfläche des Caput tali ist r u n d l i c h - k o p f f ö r m i g , sprechenden hinteren Gelenkfläche des Kahnbeins so

dass

ein

bober

Grad

von Beweglichkeit,

wird a b e r von der ent-

n u r sehr unvollständig umschlosseo,

namentlich

die

bewegungen in der gesammten Arlic. talo-tarsalis gegeben ist. auch in diesem Gelenk ( u n t e r

dem Talus)

wesentlich

Möglichkeit

zu Dreh-

In der Tbat geschiebt

die Erhebung

des inneren

und des äusseren Fussrandes (Supination und Pronation) mit entsprechender Senkung des a n d e r e n , d. h . die Drehung des Fusses um seine Längsachse. — Der rein anatomischen Beschreibung

nach,

bildet die Art. talo-navicularis

mit der Articulatio cal-

caneo-cuboidea zusammen die Verbindung zwischen den Fusswurzelknochen der ersten und denjenigen der zweiten Reihe. Die G e l e n k l i n i e , Fusswurzelknochen

in welcher

die

erste

und

die

zweite

Reihe

der

zusammenstossen (das sogen. C h o p a r t ' s c h e Gelenk), liegt an

d e r inneren Seite 2 0 — 2 2 Millimeter vor dem Malleolus intern., an der äusseren Seite 2 4 — 3 0 Millimeter vor dem Malleolus externus.

Die vordere Fläcbe des F e r s e n b e i n s

ist beinahe S - f ö r m i g ausgebuebtet

ziemlich genau

Fläche des O s e u b o i d e u m . zum Os e u b o i d e u m , Plantarband

das

und

passt

andere

vom Talus

zum

Os naviculare.

verbindet den Calcaneus m i t dem Os euboideum.

welche durch Calcaneus

auf die entsprechende

Zwei Dorsalbänder verlaufen, d a s eine vom Calcaneus Ein

sehr starkes

Von d e r Aushöhlung,

und Talus fast gleicbmässig gebildet wird (Sinus t a r s i ) ,

er-

streckt sich ein Lig. interosseum zu allen vier a n dieser Gelenkverbindung betbeiligten Knochen.

Das schon erwähnte Lig. calcaneo-naviculare verläuft an der inneren unteren

Seite von dem seitlichen Fortsatze des Calcaneus (Sustentaculum tali) zu dem Umfange der hinteren Gelenkfläche des Kabnbeins

und vervollständigt

A u f n a h m e des Kopfes des Talus bestimmte Aushöhlung.

auf diese Weise die zur

Die drei O s s a

cuneifor-

m i a sind mit dem Kabnbein, jedes f ü r sieb, durch eine Arthrodie v e r b u n d e n , jede n u r ein Dorsal- und

ein Plantarband besitzt.

Die Beweglichkeit

deren

dieser Gelenke

861

Topographie.

wird aber dadurch aufs Aeusserste beschränkt, dass die drei Ossa cuneiformia unter einander (ehr fest durch Ligg. dorsalia, plantaria und interossea verbunden sind. In der A r t i c u l a t i o t a r s o - m e t a t a r s e a stossen, zunächst dem inneren Fussrande,

die ersten drei Ossa melatarsi mit den drei Ossa cuneiformia zusammen,

äusseren Fussrande die beiden letzten Os9a metatarsi mit dem Os cuboideura. Richtung dieser Gelenklinie Aussen und Hinten, als das äussere.

ist

im Allgemeinen

schräg

von Vorn

und Innen

am Die nach

so dass ihr inneres Ende 18 Millimeter weiter nach Vorn liegt,

Der z w e i t e M i t t e l f u s s k n o c h e n steckt in einer von dem ersten

und dritten Os cuneiforme seitlich und von dem zweiten Os cuneiforme nach Hinten begrenzten Vertiefung.

Die äussere Hälfte des Gelenks zwischen Os cuboideuin und

Os metat. quint. bat eine Richtung,

die in verlängerter Linie zur inneren Seite der

Articulatio metatarso phalangea der grossen Zehe verläuft. und

planlaria

Betracht.

kommen

in

Ausser den Ligg. dorsalia

der Articulatio tarso-metatarsea drei Ligg. interossea in

Das erste verbindet die äussere Seite des ersten Os cuneiforme nnd die

innere Seite des zweiten Os cnneiforme mit dem ersten und zweiten Mittelfussknochen. Das zweite erstreckt sich vom zweiten und dritten Os cuneiforme zu den entsprechenden Mittelfussknochen, cuboldeum

mit

dem

zwischen den O s s a

das dritte verbindet das Os cuneiforme tertium und das Os dritten

nnd

metatarsi

vierten und

Os

den

melatarsi.

Die

Gelenkverbindungen

ersten P h a l a n g e n ,

so wie diejenigen

zwischen den einzelnen Phalangen verhalten sich Im Wesentlichen wie die analogen Gelenke an den Fingern. Die W e i c h t h e i l e gehend.

des

Fusses

A n der D o r s a l s e i t e

betrachten wir von der HautoberOäche

nur eins geringe Schicht anderer Weichtheile trennt sie von den Knochen. dieser Gegend ist sehr dünn; aufgezählt:

aus-

ist die Haut dünn und lässt sich leicht verschieben, Die Fascie

unter ihr liegen, vom äusseren Fussrande zum inneren

1) die Sehne des Peroneus tertius, welcher, mit seinem kurzen Muskel-

bauche von der Fibula entspringend, sich an das Os metacarpi quint. ansetzt,

meist

oben mit dein Extensor digit. long., unten mit dem Peroneus brevis zusammenhangt, auch tvohl als ein Bündel des ersteren betrachtet wird.

2) Die Sehnen des Eltens,

digit. long, und des Eltens, balluc. long., welche beide zu den letzten Phalangen der entsprechenden Zeben verlaufen, anderen

noch Bündel

cuneif. prim., welche

findet

so zwar, 3)

dass der Eltens, balluc. immer auch zu

Die Sehne

des Tibialis antic.,

welche zum Os

und endlich 4) ganz am inneren Rande die Sehne des Tibialis post.,

zum Os

bedeckt,

abgiebt.

naviculare

verlauft.

sich der Eitensor

Von

brevis,

den

Sehnen des

Extensor comm.

long,

dessen Muskelfleisch in der vorderen Aus-

höhlung des Talus und Calcaneus entspringt, und der dann, die Richtung der übrigen Sehnen leicht kreuzend, in vier Sehnenbündel gespalten, nach Vorn läuft.

Das innere

dieser Bündel, welches zu der ersten Phalanx der grossen Zehe verläuft,

wird auch

als Extensor halluc. brev, beschrieben; Phalangen

der

zweite Fascie,

drei

folgenden Zehen.

die übrigen Bündel verlaufen zu den ersten Unter

den

kurzen Streckmuskeln liegt

eine

welche die Knochen und die zwischen den Ossa metatarsi gelegenen

Musculi interossei überkleidet. Die A r t . t i b i a l i s

a n t i c a erhält,

hervorgetreten ist, den Namen P e d l a e a

sobald sie unter dem Lig. annulare antic. und verlauft von da ab in einer L i n i e ,

die

man sich von der Mitte des Raumes zwischen den beiden Malleolen zu dem hinteren Ende des ersten Spatium inteross. (zwischen Os melatarsi prim. n. secund.) gezogen denkt.

Dort senkt sie sich mit ihrem grossen Endast in die Tiefe,

dung mit

dem Arcus plantaris herzustellen.

um die Verbin-

Wahrend ihres Verlaufs auf dem Fuss-

862

Krankheiten des Pusses.

rücken

liegt

sie

an der

äusseren

Seite

der Sehne

des

Extensor

ball.

P e r o n e a sendet zum Fuss nur unbedeutende Zweige, die sieb an hinteren Seite

des Fersenbeins verästeln.

long.

Die

der Süsseres und

Die o b e r f l S c h l i c t a e n V e n e n

des Fuss-

r ü c k e n s bilden einen grossen, fast querlaufenden Bogen, aus dessen Enden die leiden Venae

sapbenae

entspringen.

Die L j m p h g e f ä s s e

Drüsen der Scbenkelbeuge empor. gemeinsam Zehe.

den Fussrücken.

dieser Gegend steigen zu den

Der N e r v , p e r o n e u s versorgt mit dem S a p h t n u s

Letzterer

verlauft am

inneren

Bande

bis zur grossen

Der grössere Theil der Haut des Fussrückens und der Zeben erbält seine Aeste

vom N e r v , p e r o n e u s s u p e r f i c i a l i s , der N e r v , p e r o n . p r o f u n d u s versiebt die k u r z e n Streckmuskeln und die I n t e r o s s e i , giebt

aber Hautäste n u r

zu

den eimnder

zugewandten Flächen der ersten und zweiten Zebe. Die W e i c h t h e i l e Fussrückens.

der

Fusssoble

sind bei Weitem

mächtiger als die des

Die Haut ist in Betreff ihrer Empfindlichkeit und

die über ihr liegende Fascie derjenigen des Handtellers ähnlich, noch durch d i e ,

namentlich an den Stellen,

entwickelte Dicke

der Epidermis.

Masebenwerk

von grosser Festigkeit,

Maschenwerk

innig

mit

der Haut

ihrer Anbefiurg an übertrifft diese aber

mit welchen aufgetreten wird,

Das Unterhautgewebe besteht

mit eingesprengten Fettballeu. verbundene A p o n e u r o s i s

mächtig

aus einem fibrösen Die durch dies

plantaris

befestigt

sich nach Hinten an den Calcaneus und strahlt von dort in fünf Zipfel a u s , Zehen

entsprechen.

An den Rändern

dieser,

nicht die ganze

Breite der

die den Fussiohle

einnehmenden Aponeurose befestigt sich j e d e r Seits ein schwächeres aponeurotiicbes B l a t t , durch welches die am äusseren und inneren Fussrande gelegenen Muskeln eingehüllt werden.

Diese Muskelgruppen

entsprechen

ungefähr dem T h r n a r und Hypo-

thenar der Hand, aber oberhalb der Aponeurosis plantaris (durch diese verdeckt) liegen zwei Muskeln, denen an der Hand keiuer e n t s p r i c h t : der Flexor brevis digitorum und der Muse, q u a d r a t u s plantae (Accessorius flexoris longi, Caput plantare flexoris longi). Ersterer liegt oberflächlicher und entspricht seiner Function nach dem Flexor sublimis digit. a n der H a n d ,

der Accessorius setzt sich an die Sehne

sichert deren Wirkung in

der Richtung gerade nach Vorn,

schräg von Innen und Hinten nach Vorn und Aussen sind an den Sehnen

des Flexor longus angeheftet.

des Flexor longus und während

gerichtet ist. Eine

zweite,

ihr Lauf

doch

Vier Luinbricales aber

sehr

dünne

Aponeurose trennt diese Schichten von den Mm. interossei und dem Adductor hsllucis, d e r mit einem

schrägen

und einem quergerichteten Kopfe zur grossen Zehe verläuft.

An der inneren Seite der Aponeurosis plantaris (dem Thenar entsprechend) liegen der Abductor und der Flexor brevis hallucis, die zur Basis der ersten Phalanx der grossen Zehe verlaufen, die Sehne des Flexor long, ballucis und weiter nach Hinten die Sehne des Flexor digitor. long.

Am äusseren Fussrande liegen in der Sohle n u r zwei Muskeln,

d e r Abductor und der Flexor brev. digit. minimi. sich

die schräg unter dem

Weiter gegen den Fussrücken findet

Mall, extern, hervortretende Sehne

des Peroneus

brevis,

welche znr Tuberositas ossis metat. quint. verläuft, und hinter der ersteren die Sehne des Peroneus longus, welche schräg durch die Fusssoble gegen den v e r l ä u f t , wo sie an der Basis ossls metatarsi priroi inserirt.

inneren Fussrand

Auf diesem Wege wird

sie von einer tiefen Rinne der unteren Fläche des Os euboideum aufgenommen, welche von einem zur Aponeurosis Schleimbeufei calcanei,

finden

plantaris gehörigen fibrösen Blatt überbrückt wird.

sich in der Fusssohle,

die anderen unter den Gelenken zwischen Os metatarsi und

d e r grossen nnd kleinen Zebe.

Drei

d e r eine liegt unter der Tuberositas Phalanx prima

863

Verkrümmungen. G e f ä s s e und N e r v e n Fusssoble inneren

treten

Knöchel

hinab.

Die

.|

liegt hier (Fig. 1 2 ' i d )

Arterie

ziemlich o b e r f l ä c h l i c h , deckt

der

h i n t e r dem

von

der Haut

n u r beund

j/M S'äfflß

Jfe l|]|.

jjm'J

1

der

Fascie, in d e r Mitte des R a u m e s

i K - J W

zwischen

der

\K.wV p

IA

Achillessehne (Fig. 1 2 5 a ) ; von

\»ft|Tf

1t

der

Tibia

und

zwei Venen b e g l e i t e t ,

„ l l | f l j n | k .^Ijetv

h i n t e r den

der S t e l l e ,

longus.

' l 'i W

nach Vorn concaven Bogen hin-

! i,

dem

inneren

Knöchel

tritt,

wird

dpm L i g a m e n t u m ternum

sie

durchschnitten).

^vfe

'

V

zur

,

^'*"'*'****"

v^j^i^i-'""

von

annulare

(laciniatum)

'

\ \ j I

Fusssohle

/

An einem

ter

wo sie m i t


.

vor dem

gleichnamigen Nerven u n d e t w a s weiter nach I n n e n ,

f

in-

bedeckt

(Fig. 1 2 5 c ,

d a s Band

ist in

der Richtung

Sie theilt sich bei ihrem E i n t r i t t in die F u s s s o h l e in

der die

Arterie

Plantares

interna u n d externa.

Die bei Weitem s t ä r k e r e P l a n t a r i s i n t e r n a v e r l ä u f t zwischen

Flexor

und

brev.

digitor.

dem

Quadratus

plantae

nach

Vorn

und

Innen

in

dem einem

Bogen, a u s d e s s e n n a c h Vorn und Aussen g e r i c h t e t e r Convexität die Arterien d e r Zehen entspringen,

und

comniunicirt

primum mit d e m

vermittelst

ihres

E n d a s t e der Tibialis a n t i c a .

Endastes

im

Spatium

interosseuin

Die Plantaris externa geht a m

Fussrani!e gerade nach Vorn, o h n e b e d e u t e n d e Aeste a b z u g e b e n . — Der N e r v , postic.

verläuft m i t

Aussen;

er s p a l t e t sich gleichfalls in zwei

internus

endet

vierten Zehe.

in

der

gleichnamigen

vier Zweige

Die

Arterie

f ü r die

ä u s s e r e Seite

der

hinter

ihr

drei e r s t e n Zehen vierten

der P l a n t a r s e i t e d u r c h den Plantaris e x t e r n u s

E r s t e s

und

etwas

grosse P l a n t a r - A e s t e . und

die

mehr

nach

Der Nerv, p l a n t a r i s

und die

ganze

äusseren tibialis

i n n e r e Hälfte d e r

f ü n f t e Zehe w e r d e n

an

versorgt.

C a | i i t e l .

Missbildungen und Formfehler. Bei d e r gelenk

ü b e r a u s grossen S e l t e n h e i t a n g e b o r n e r

e r w ä h n e n wir hier n u r den von 1!. V o l k m a n n

Verrentungen

538) b e s c h r i e b e n e n „ F a l l von h e r e d i t ä r e r congenitaler L u x a t i o n beider in welchem übrigens und b e s c h r ä n k e n

die

Deformität

u n s im Uebrigen

d e r F i i s s e und D e f o r m i t ä t e n

I.

der

Unterschenkelknochen

auf die p r a k t i s c h der

im

Fuss-

( d e u t s c h . Z t s c h r . f. Chir. II.

wichtigsten

das

Sprunggelenke", Wesentliche

ist,

Verkrümmungen

Zehen.

V e r k r ü m m u n g e n d e r FUase.

Klumpfiisse.

Der Name „ K l u m p f u s s " (Talipes) wird im w e i t e r e n

Sinne

für alle, oder doch für die Mehrzahl der auf den ganzen Fuss sich

864

Krankheiten des Fusses.

erstreckenden Deformitäten gebraucht; im e n g e r e n S i n n e bezeichnet er die besonders häufige Verkrümmung des Fusses in supinirtcr Stellung, bei welcher also der innere Fussrand nach Oben, die Fusssohle nach Innen und gewöhnlich etwas nach Hinten, die Fussspitze einwärts gedreht ist ( T a l i p e s v a r u s ) . Die Verkrümmung des Fusses in pronirter Stellung, bei welcher der äussere Fussrand gehoben, der innere Fussrand gesenkt, die Wölbung der Fusssohle verstrichen ist, und die Fussspitzc, auch wenn der Fuss absichtlich gerade gerichtet wird, doch etwas schräg nach Aussen steht, nennt man P l a t t f u s s (Talipes valgus). Steht die Ferse aufwärts, die Fussspilze abwärts gerichtet, so dass beim Auftreten nur der vorderste Tlieil des Fusses den Boden berührt, so heisst die Difformität P f e r d e f u s s (Talipes equinus), bei entgegengesetzter Richtung, wo dann nur mit der Ferse aufgetreten werden kann, H a c k c n f u s s (Talipes calcancus). Jede dieser verschiedenen Arten der Fussverkrümmung bietet mehrere Grade und manche Varietäten dar. Namentlich sind Combinationcn von Pes varus und Pcs equinus häufig; zu beiden gesellt sich oft eine übermässige Aushöhlung der Fusssohle, die auch ohne andere Complicationen vorkommt und als H o h l f u s s (Pied creux, Talipes cavus s. plantaris) bezeichnet wird. Je nach der Richtung, in welcher die V e r d r e h u n g des Fusses erfolgt ist, kann man mit D u v a l verschiedene Arten d e r „ S t r e p h o p o d i e " unterscheiden: S t r e p h o k a t o p o d i e (Fussspitze nach Unten, Pes equinus), S t r e p h a n o p o d i e (Pes calcaneus), S t r e p h e n d o p o d i e (Pes varus), S t r e p h e x o p o d i e (Pes valgus). B o n n e t (Traite des sections tendineuses et muscnlaires, 1841, pag. 467) glaubte, auf Grund seiner, noch näher zu beleuchtenden Ansicht von der Entstehungsgeschichte der Klumpfüsse, nur z w e i G r u p p e n derselben unterscheiden zu dürfen, je nachdem die Diflormität auf C o n t r a c t u r d e r vom N e r v u s t i b i a l i s (Nerf. popliti interne) oder d e r vom Nerv, p e r o n e u s (N. poplitd externe) v e r s o r g t e n M n s k e l n beruhe. Jede dieser Gruppen umfasst 5 Grade oder A r t e n : I. G r u p p e d e s Nerv, t i b i a l i s . 1) Erhebung der Ferse. 2) Beugung des Fusses in der Richtung von Vorn nach Hinten um seine eigene Querachse, vermehrte Wölbung der Fusssohle in der Längsrichtung.

II. G r u p p e d e r Nerv, p e r o n e u s . 5) Senkung der Ferse. Debermässige Streckung des Fusses in den Gelenken zwischen den einreinen Fussknochen, verminderte Wölbung des Fusses in der Längsrichtung.

3) Adduction (Supination) des Fusses. 3) Abduction (Pronation) des Fusses. 4) Einwärtswendung der Ferse. 2) Ausnärtswendung der Ferse. 5) Steigerung der queren Wölbung der 1) Verminderte Wölbung des Fusses in Fusssohle. querer Richtung. Aus dieser tabellarischen Uebersicht soll sich, nach R ö n n e t , ergeben, nie die wesentlichen Veränderungen am Fuss sich bei den einander entgegengesetzten Arten der Difformität in auf- und absteigender Reihe, bald nach der einen, bald nach der anderen Seite ausschlagend, niederrinden, so zwar, dass der Gegensatz zu der für den höchsten Grad der einen Gruppe charakteristischen Difformität sich bei dem geringsten

865

VVrtriimmungen. Grade d e r anderen Gruppe läufigen Uebersicht

da wir sehen w e r d e n , Entstehung anerkannten

finden.

von Nutzen

demselben fehlt a b e r j e d e wahre Begründung,

dass weder Muskelcontractur der gewöhnliche Grund f ü r die

dieser DifTormitäten vier

Dieser Schematismus mag zum Behuf einer vor-

sein;

Arten

ist,

noch

auch

die

oben

aufgeführten,

aligemein

sich auf bios quantitative Steigerung der Wirkung

einer

bestimmten Muskelgruppe zurückführen lassen.

Häufigkeit. Wenn man an die vielen Hunderte von Klumpfüssen denkt, welche D i e f f e n b a c h allein geheilt h a t , so kann man nicht ohne Lächeln die statistischen Uebersichten betrachten, welche B o u v i e r 1 ) , M a r t i n , H e l d , S c o u t e t t e n * ) aus ihren 80, 60, 30 oder gar nur 2 7 Beobachtungen entwickeln. Leider hat D i e f f e n b a c h keine Statistik aufgestellt; aber, was er „nach seinen ungefähren Abschätzungen" mittheilt, dürfte immer noch maassgebend sein *). „Unter den angebornen Fehlern kommt der Klumpfuss am Häufigsten vor, er Ubertrifft in dieser Beziehung die Hasenscharte fast um das Zehnfache. Er ist viel häufiger bei Knaben als bei Mädchen. Letztere leiden aber in der Regel an höheren Graden als erstere. Dagegen haben Knaben verhältnismässig öfter zwei Klumpfüsse als Mädchen. Der Pes equinus ist viel seltener als der Varus; auf einen Spitzfuss kommen ungefähr zehn Pedes vari. Der angeborne Valgus kommt viel seltener v o r , als der Pes equinus. Wenn die Zahl der Valgi auch sehr gross ist, so sind dieses meistens erst später durch Erschlaffung der ganzen Constitution entstandene Gebrechen. Im Ganzen kann man auf 800 bis 1000 Menschen einen Klumpfuss rechnen. Auf 6 bis 8 KlumpfUsse kommt ein schiefer Hals, der etwas häufiger ist, als die Hasenscharte. Der linke Fuss ist häufiger ein Klumpfuss als der rechte. Sind beide Filsse KlumpfUsse, so ist der linke gewöhnlich der schlimmere." Die Aeliolngic der Fussverkrümmungen lässt sich nicht unter einer Rubrik schildern, vielmehr bedarf es in dieser Beziehung eines speciellen Eingehens bei jeder besondern Art. Im Allgemeinen lässt sich auch hier, die Unterscheidung treffen, die wir bei der Darstellung der Deformitäten Uberhaupt anerkannt haben, dass es sich nämlich entweder um ein primäres Leiden der passiven Bewegungsorgane (Knochen und Gelenke) mit secundärer Affection der Muskeln, oder umgekehrt um ein primäres Muskelleiden mit secundärer Affection der passiven Bewegungsorgane handelt (vgl. Bd. I., pag. 772 u. f.). ') Mémoire sur

la section

du tendon d'Achille dans le traitement des pieds bots,

i n : Mémoires de l'Académie royale de médecine. *) Mémoire sur la cure radicale des pieds bots.

Paris, 1 8 3 8 , t . VII. pag. 4 1 1 .

Paris,

1838.

*) J. P. D i e f f e n b a c h , Ueber die Durcbschneidung d e r Sehnen und Muskeln, Berlin, 1 8 4 1 , pag. 8 0 u. 8 1 . B a r d e l e b e n , Chirurgie. 1. Aull. IV.

55

866 In

Krankheiten des Fasses.

dem

um

einei)

wie

angeborne,

in

dem

bald um

anderen

Falle

kann

es

envoi'bene F e h l e r handeln.

sich

bald

Die Knoclicn

können auf Grund einer Bildungsheininung sich in einer fehlerhaften Stellung gegen einander befinden oder können durch eine Verrenkung mit oder

ol ne F r a c t u r in eine solche gekommen

einzelner

Fusswurzelknochen

knochen

gehören

zu

den

oder

Defecte

seltensten

an

sein. den

Das Fehlen

ünterschenkel-

Veranlassungen').

Auch

die

Möglichkeit der Dislocation durch Druck innerhalb der Gebärmutter ist nicht von der Hand zu weisen Zeit Vertreter

gefunden ' ) .

und hat in ä l t e s t e r ,

Die Muskeln

können

primären Leidens der C e n t r a l - O r g a n e im Bereich stammes

gelähmt

und

s e i n ; ^iel seltener Primäre.

In

spastischer

im

Dereich

des

diesem

Sinne

lässt

sich

ein

eines

des einen Ncnenconsecutiv

ist die Verkürzung (Contraetur)

Klumpfuss unterscheiden.

die pag. 8 6 4

andern

wie in neuester auf Grund

\ei-kiii7t

der Muskeln das

paralytischer

und

Nur auf diese Formen

mitgetheilte Eintheilung

B o n n e t ' s Anwendung

ein kann

finden.

Dabei ist a b e r nicht zu vergessen, dass Muskelcontractur auch unabhängig \on

einem Leiden der C e n t r a l - O r g a n e

(z. ß .

durch

Entzün-

dung) entstehen kann und dass die, in gewissen Fällen für die Entstehung, wie für das Fortbestehen der Deformität höchst wesentlichen Erschlaffungen

(eigentlich

der B ä n d e r von sind. und

Verlängerungen)

F ü r die dauernde Verkürzung Bändern

kommende ' ) Einen

ist d i e ,

namentlich

Entwickelung

Kall

oder auch

dein Einflüsse des Nervensystems

oder Erschlaffung

am

abnormer

Fötalskelet

unabhängig \on Muskeln

leicht

intracapsulärcr

von V a r u s des höchsten G r a d e s ,

Tilnu bedingt tvar, beschreibt B i l l r o t h

Verkürzungen

ganz

zu

Stande

Knorpel-

und

welcher durch \ülligen M'ngel der

(Archiv f. klin. Chir , Bd. I. pag. 2 5 1 ) .

In einem zneiten Falle (I. c . ) fehlte der Malleolus externus bei einem hohen Grade von V a l g u s .

Eine ahnliche Beobachtung machte D u v a l . — N e l a t o n (Klemens,

Vol. II. pag. 5 2 4 ) erwähnt l ' l a t t f u s s s

) Srhon

Ilippocrates,

Tamplin

durch Defect einzelner Fuss«uizelknochen.

in neuerer Zeit aber namentlich C r u v e i l h i e r ,

und zuletzt besonders H e n k e

Klumpiiisso,

und R. V o l k m a n n

Stoltz,

(zur Aetiologie der

Deutsche Klinik, 1 8 6 3 , No. 3 4 u. 3 5 ) haben diese Entstehungsneise

hervorgehoben.

Nach V o l k m a n n

k- nn nicht blos die relative Enge der Uterus-

höhle, sondern auch ein drückender Kindestheil (z. B . ein

grosser Tumor c o c c j -

geus) die Klumpfussstellung veranl-sseo, namentlich beim angebornen Valgus (Pes calcaneo-valgus), wie V o l k m a n n

dies in einem Falle n a i h m e s , wo die durch den

Druck bedingte Impression und die circumscripte Druckatrophie leolus

externus

euboides

an

deutlich

der Dorsallläche zu sehen

uar.

unter

des Processus lateralis calcanei In

einem anderen F a l l e ,

dem Mal-

und des Os

wo Valgus

an dem

einen, Varus am anderen F u s s e bestand, glaubt V o l k m a n n annehmen zu müssen, dass ein

Fuss auf den anderen gedrückt habe.

867

Verkrümmungen.

K n o c h e n - F l ä c h e n an den in pathologischer Weise gegen einander gepressten Stellen der Gelenk-Enden von Bedeutung').

Unmittelbare and mittelbare Folgen der Klampfösse.

Da in

der Mehrzahl der Fälle Muskelcontractur namentlich im Gereich der Wadenmuskeln besteht, so erklärt sich daraus die oft bis zu einer stock-ähnlichen Dünne sich steigernde Abmagerung des Unterschenkels. Dieselbe ist nur von der Verminderung des Muskelvolumens abhängig. Deshalb erscheint sie weniger auffällig bei kleinen Kindern und bei weiblichen Individuen, bei denen sich ein stärkerer Panniculus adiposus findet. Die Haut wird an den Stellen, welche abnormer Weise den Boden berühren, nach und nach schwielig, das Ünterhautgewebe verliert seine Elasticität, und häufig entwickeln sich in ihm an diesen Stellen accidentelle Schleimbeutel. Bei sehr langer Dauer des Uebels werden die fortdauernd ruhenden Muskeln hier wie Uberall von fettiger Degeneration befallen. Die Gelenkflächen der Knochen, welche sich in fehlerhafter Stellung zu einander befinden, sind oder werden deform. In manchen Fällen verbiegt sich auch die Diaphyse der Tibia, nach Analogie der compensirenden Krümmungen der Wirbelsäule, und seitliche Verkrümmungen des Fusses haben auch Verkrümmungen im Kniegelenk zur Folge, wie umgekehrt die letzteren zu Verkrümmungen des Fusses Anlass geben können (vgl. Genu valgum). Gehen und Stehen wird durch alle Arten des Klumpfusses behindert, und mancherlei Leiden, namentlich durch den Druck der niemals recht passenden Fussbekleidung gesellen sich hinzu. Sie führen auch eine psychische Verstimmung mit sich, welche D i e f f e n b a c h meisterhaft geschildert h a t ' ) . In Betreff der Prognose lassen sich ebensowenig allgemeingültige Aussprüche thun, wie in Betreff der Aetiologie. Nur soviel steht fest, dass ohne Kunsthilfe niemals Heilung oder auch nur Besserung erfolgt, dass dagegen durch die geeignete Behandlung stets Besserung u n d , sofern keine unheilbaren Muskellähmungen bestehen, auch Heilung erreicht werden kann. Die Falle, welche S c o u t e t t e n

(1. c.) anführt, um daraus die Möglichkeit einer

Heilung o h n e Kunstmittel abzuleiten, beneisen nur (sofern wir ihnen überhaupt Beweiskraft tuschreiben wollen),

dass sehr einfache Mittel, welche der Leidende selbst a b -

sichtlich oder zufällig a n w e n d e t , zur Heilung

führen können.

In dem

einen Falle

handelt es sich um einen Knaben mit Pes varus, der schon frühzeitig schwere Lasten tragen m n s s t e , sieb dabei stels eifrig b e m ü h t e , aufzusetzen und in Folge dieser selbst

seinen Fuss in der richtigen Stellung

erfundenen Heilgymnastik schon

') Vgl. C. H u e t e r , Zur Aetiologie der Fusswurzelcontracturen,

im 12. Jahre

Archi» f. kl. Chir.,

Bd. IV. Heft 1 n. 2 . ' ) Vgl. die oben citirte S c h r i f t von D i e f f e n b a c h , pag. 7 3 — 7 6 .

55*

868 gebeilt gewesen

Krankheiten des Fusses. sein soll.

Der zweite Fall

betrifft einen jungen Schneider, der, in

Folge des Stillsitzens mit gekreuzten Beinen, ilass seine Füsse gerade wurden.

„mit Erstaunen* bemerkt

halten soll,

Dies „Erstaunen" muss man theilen, wenn man gr-

sehen h a t , n i e viele Schneider, die durch ihre Klumpfiisse an dem Erlernen anderer Handwerke gehindert norden waren,

sich bei D i e f l e n b a c h

zum Behuf der opera-

tiven Behandlung einfanden.

Die Behandlung ist nach den allgemeinen Grundsätzen der Orthopädie (vgl. Bd. 1.) einzuleiten. Specieller kann sie erst bei den einzelnen Arten angegeben werden. 1) P f e r d e f u s s , P e s c q u i n u s . Die Ferse berührt den Boden nicht, die Fussspilze ist abwürls gerichtet (daher auch S p i t z f u s s ) , die Längsachse des Fusses fällt mehr oder weniger vollständig mit derjenigen des Unterschenkels zusammen; die stärker ausgehöhlte Fusssohle ist nach Hinten geFig. 12«. richtet, der gewölbte Fussiiicken nach Vorn, der Fuss erscheint kürzer und breiter als im normalen Zustande. Die Achillessehne ist straff gespannt und springt stärker hervor, die Wade fehlt in der Regel ganz, die ganze Extremität erscheint in Folge der consecutiven Beckenverschiebung verkürzt. So vcihäll es sich bei einem Pferdefuss mittleren Grades (Fig. 126), der bei Weitem häufigsten Form des Uebcls. D i e f f e n b a c h unterschied fünf Grade: I. Massiges „Indiet öhegezogensein" der Ferse. II. Die Ferse ist bei Erwachsenen schon Uber zwei Zoll (5 Ctin.) vom Boden entfernt. III. Der Fuss steht sehr schräg zum Unterschenkel oder bildet eint gerade Linie mit der Tibia. IV. Der Fuss ist von Vorn zusammengedrückt, die Sohle ausgehöhlt, der Fussrücken stark convex hervorragend, und beim Auftreten sichtliche Neigung des Rückens zum Boden vorhanden. V. Die Fusssohle ist nach Hinten und Oben gewandt, der Fussr ü c k e n berührt den Boden. Als wesentlich verschieden dürfen zwei G r a d e zu unterscheiden sein. A) Der Pferdefuss besteht wesentlich in einer a b n o r m e n S t e l l u n g d e s F u s s e s im F u s s g e l e n k (die drei ersten Grade D i e f f e n b a c h ' s ) . V) Mit dieser abnormen Stellung zugleich haben auch d i e K n o c h e n des F u s s e s s e l b s t i h r e L a g e in der Art g e ä n d e r t , dass, unter stärkerer Hervorwölbung des Fussrückens, eine wirkliche Vnkürzung, gleichsam A u f r o l l u n g des Fusses in sich selbst zu Stande gekommen ist (die beiden höheren Grade Dieff e n b a c h ' s ) . — Im ersteren Falle tretendie Kranken mit dem vordersten

869

Pferdefuss.

Tbeil der Fusssohle auf, im zweiten sehr häufig mit einem Theil des FussrUckens. Bei dem leichteren Grade des Uebels besteht Contractur der Achillessehne'), bei dein höheren sind auch Aponeurosis plantaris und Flexor digitorum brevis verkürzt. Dann gleitet auch der Talus mit seiner oberen Gelenkfläche nach Vorn, seine ursprünglich hintere Fläche wird dem unteren Gelenk-Ende der Tibia zugekehrt, der Calcancus berührt mit seinem Tuber die hintere Fläche der Tibia; wegen der in den Gelenken der Fusswurzelknochen stattfindenden übermässigen Beugung ragen die vorderen Flächen des Talus (Caput tali) und des Calcaneus am Fussrücken hervor, in der Fusssohle findet man einen von der Ferse zu den Zehen verlaufenden harten Strang, die verkürzte Plantaraponeurose. Die V a r i e t ä t e n

des Plcrdefusses bezieben sieb

nation mit Varus und Valgus. eqninus

namentlich

auf

Wir werden auf diese, als V a r o - e q p i n u s

seine

Combi-

und V a l g o -

bezeichneten Formen später zurückkommen.

Der G a n g des Patienten ist sehr verschieden, j e nachdem der Pferdefuss nur an einem oder an beiden Beinen besteht. Bei e i n s e i t i g e m Pferdefuss ist der Gang, sofern das Uebel nicht den höchsten Grad erreicht hat und nicht etwa auf Lähmung der Extensoreü beruht, ziemlich leicht und rasch. Geringere Grade des Uebels machen oft grössere Beschwerden, als höhere. Steht nämlich der Fuss schräg gegen den Unterschenkel, so wird die Achillessehne bei jedem Schritt gezerrt; bildet der Fuss dagegen mit dem Unterschenkel eine gerade Linie, so sind alle Sehnen gleichmässig gespannt und in Anspruch genommen. Bewegungen im Fussgelenk werden dann gar nicht ausg e f ü h r t ; der Fuss verhält sich vielmehr wie eine Stelze, und der Gang des Patienten bekommt dadurch etwas Hüpfendes. Sobald aber die Zehen nach Hinten gezogen (gebeugt) sind, und der Kranke mit dem vorderen Theile des FussrUckens auftritt, wird der Gang beschwerlich und schmerzhaft; die Haut des FussrUckens gewöhnt sich erst spät und oft gar nicht an diese ungewohnte Function. „Der Gang eines Menschen m i t z w e i P f e r d e f ü s s e n ist sehr unsicher und schwank e n d , nur die kräftigsten Individuen können Uberhaupt gehen, ein Stock, muss ihnen zur Stütze dienen, damit sie das Gleichgewicht nicht verlieren. Das Stehen ist noch schwerer als das Gehen, oft ist es ganz unmöglich. Einige von ihnen bedienen sich von frühester Kindheit an zweier Krücken, mit deren Hülfe sie nach Art des Känguru sich fortschwingen. Sie machen sehr grosse Schritte, d. h. indem die Schultern auf der Krücke hängen, schwingen sie die Beine ' ) W e n n wir der Kürze wegen von „Contractur der Achillessehne* sprechen, so ist damit selbstverständlich Contractur der zu ihr gehörigen Muskeln gemeint.

Krankheiten des Fusses.

870 weit nach v o m " I s t

das Uebcl im höchsten Grade entwickelt und

ganz veraltet (wie man es heutzutage wohl kaum nie hr zu sehen bekommt), so sind die Unglücklichen genöthigt, entweder auf den Kniecn umherzurulschen

oder Stelzfüsse unter dem Knie an dem gebeugten

Unterschenkel anzulegen, wie nach Amputatio cruris. Die

Aetiologie.

Mehrzahl

der

„spinaler (essentieller) L ä h m u n g " (vgl. B d . II. pag. 8 8 4 )

und

Pi'erdefüsse entsteht in

in d e n

ersten

für „ a n g e b o r e n " gehalten worden.

Allerdings

früher sehr

g r a d e der Nervus peroneus,

Häufigsten permanent wird.

allgemein

kommen auch conge-

nitale Pferdefüsse v o r ; aber sie sind viel seltener. es

Lebensjahren

ist bei der Geringfügigkeit der übrigen

Störungen, welche jene Krankheit veranlasst,

ist

Folge

Unerklärter Weise

in welchem jene Lähmung am

Die Verkürzung (schliesslich Conlraclur)

der, ihrer Antagonisten beraubten Strecker (l)orsal(lexoren) wird durch das Gewicht des vor dem Fussgelenk

liegenden (bei Weitem grösse-

ren) Theils des Fusses, dessen Spitze sich allinälig immer mehr senkt, in hohem Grade

begünstigt.

J e nachdem mit der Abwärtswendung

der Zehen zugleich eine andauernde Beugung derselben besieht oder nicht,

wird

steigern,

sich die Dift'ormität bei den ersten Gehversuchen bald

bald

vermindern

können.

Ist die Spannung der Achilles-

sehne nicht allzu stark und die-Gruppe der Streckmuskeln nicht völlig gelähmt, so wird die Last des K ö r p e r s , so oft sie beim Gehen auf dem kranken F u s s e ruht,

die F e r s e etwas weiter hinabdrängen und

auf solche Weise den höheren Grad des Uebels auf einen geringeren reduciren.

Sind die Zehen aber von Anfang

an gekrümmt und die

Extensoren schlaft', vielleicht ganz unthätig, so muss es bei weiteren Gehversuchen bald dahin k o m m e n , d a s s der Kranke mit dem Fussrücken auftritt. — Höchst selten beruhen Pferdefüsse auf anderweitigen, namentlich auch

traumatischen Lähmungen

des Nervus pero-

n e u s * ) oder auf einer traumatischen Verrenkung, oder auf primärer Contractur der Achillessehne.

Ziemlich häufig findet man einen ge-

ringen Grad von Spitzfuss nach langem Krankenlager, bei gestreckter Haltung der Beine,

wegen S p a n n u n g

der Gastrocncmii

und wegen

des abwärts sinkenden Gewichts des vorderen Theils des Fusses, auch wohl begünstigt durch das Gewicht der Bettdecke. F ü r die P r o g u o s e ist das Erkennen des Bestehens und des Grades

der L ä h m u n g

von

grosser B e d e u t u n g ;

denn man kann zwar

wohl die Form, aber nicht die Function des F u s s e s wiederherstellen, wenn die Paralyse nicht zu beseitigen ist. ' ) D i e f f e n b a c h , I. c. pag. 1 1 8 . ä

) Vgl, A. E u l e o b u r g , Greifswalder Beiträge, Bd. II. pag. 1 7 8 u. f.

Pferdefuss. — Tenotomie.

871

Bebandluug. Wird das gelähmte Bein bald nach dem Entstehen der Lähmung in eine Winkelschiene oder einen andern Verband gelegt, welcher die Plantarflexion hindert, und werden die gelähmten Muskeln einer galvanischen Behandlung unterworfen (vgl. Bd. II. pag. 893), so kann man, wenn auch nicht immer die Muskeltähmung heilen, so doch den Spitzfuss verhüten. Die Heilung des ausgebildeten Pferdefusses gelingt am Sichersten und Schnellsten, wenn man die gespannte Achillessehne, n ö t i g e n f a l l s auch die Aponeurosis plantaris und den Flexor digitorum brevis subcutan durchschneidet und, nachdem die kleine Einslichwunde geheilt ist, durch orthopädische Apparate die in der Entwickelung begriffene Sehnennarbe allmälig bis zu dem für die normale Stellung erforderlichen Grade dehnt. Auch in veralteten Fällen muss man den Versuch machen, die Lähmung zu heilen. Wenn dies nicht gelingt, so hat man durch besondere Vorrichtungen die richtige Stellung des Fusses dauernd zu sichern. a.

Durchscbneiduog

der

Achillessehne.

Obgleich die Durchschneidung der Achillessehne nicht die erste Operation gewesen ist, welche subcutan verrichtet wurde, so denkt man doch unwillkürlich an dieselbe, wenn von subcutaner Tenotomie die Rede ist. Unzweifelhaft ist sie auch von allen subcutanen Operationen am Häufigsten ausgeführt worden. Berücksichtigt man die für Letztere im Allgemeinen (Bd. 1. pag. 81 u. f.) gegebenen Vorschriften, so ist sie nicht schwierig; sofern keine Arterien-Varietät besteht (was äusserst selten der Fall ist), hat sie auch keine Gefahreil. Allerdings muss der Operateur aber die Bewegung seines Messers vollkommen in seiner .Gewalt haben, wozu vor Allem gehört, dass die Extremität sicher fixirt sei. Auf die Möglichkeit einer Verletzung der Art. tibialis post. hat namentlich S c o u t e t t e n aufmerksam gemacht. Er hebt hervor, dass die Art. tibialis post. beim Pferdefuss der Achillessehne näher liege, als an einer normalen Extremität, namentlich im Bereich des letzten Stückes der Sehne, wo diese wieder anfängt etwas breiter zu werden; überdies sei die Arterie in solchen Fällen oft geschlängelt und trete dadurch der Sehne an einzelnen Stellen noch näher. Diesen Angaben von S c o u t e t t e n muss ich hinzufügen, dass zuweilen ein ganz erheblicher Ast der Tibialis postica schräg vor der Achillessehne läuft, namentlich in Fällen, wo die Peronea schwach entwickelt ist. Gegen die Verletzung eines solchen könnte alle Vorsicht nicht schützen. Vor der Verletzung der Art. tibialis post. wird man aber ganz sicher sein, wenn man das D i e f f e n b a c h ' s c h e Tenotom s t e t s v o n d e r i n n e r e n S e i t e h e r , dicht

872

Krankheiten

des

Fusses.

am R a n d e der Achillessehne, an d e r Stelle, wo diese am Schmälsten ist, flach einsticht, so dass die S c h n e i d e gegen den Fuss, der Rücken gegen die Kniekehle g e w a n d t ist und

die Schneide

dann gegen die

S e h n e wendet, s o b a l d m a n die Klinge u n t e r der ganzen Breite derselben h i n d u r c h g e s c h o b e n hat. man

sich

In der R ü c k e n l a g e des Patienten stellt

f ü r die D u r c h s c h n e i d u n g

vor die e n t s p r e c h e n d e F u s s s o h l e ,

der rechten Achillessehne grade

das Gesicht dem

Rumpf des Pa-

tienten z u g e w a n d t ; f ü r die Operation am linken Beine dagegen inuss m a n dem Patienten den Rücken z u w e n d e n , f ü h r e n zu k ö n n e n .

um das Messer bequem

Liegt d e r K r a n k e auf dem Bauch, so macht der

O p e r a t e u r f ü r die Operation am linken F'uss F r o n t gegen sohle,

beim

rechten Fuss

stellt

er

sich

die Fuss-

an die ä u s s e r e Seite, den

R ü c k e n gegen den Rumpf des K r a n k e n gewendet.

Fin Gehülfe fasst

mit d e r einen Hand den Unterschenkel, mit der a n d e r e n den vorder e n Theil des F u s s e s , spannen.

Nachdem

um

z u n ä c h s t die Achillessehne recht straff zu

der O p e r a t e u r

sich

und d e r f ü r die D u r c h s c h n e i d u n g

nochmals

a m Meisten

von

deren Lage

geeigneten schmälsten

Stelle d e r S e h n e ü b e r z e u g t hat, sticht er das Messer in der oben bes c h r i e b e n e n Weise e i n ,

während

ein Finger seiner linken Hand auf

d e r äusseren Seile d e r S e h n e gleichsam auf der L a u e r liegt, um zu b e m e r k e n , w e n n die Messerspitze sich

der Haut n ä h e r t .

Dann wen-

det d e r Operateur die Schneide gegen die Sehne, fasst den Griff des Messers mit Gehülfen

den

vier letzten F i n g e r n ,

möglichst

stark

spannen

lässt

und

die S e h n e

macht

Messer o h n e die H a u t w u n d e zu vergrössern

durch den

indem er das

nun,

wieder zurückzieht, eine

H e b e l b e w e g u n g , f ü r welche die S t i c h w u n d e das Hypomochlion abgiebt, w ä h r e n d er mit d e m Daumen der o p e r i r e n d e n Hand

die Sehne dem

Messer e n t g e g e n d r u c k t . Dies

von

Dieffenbach

angegebene und

f ü h r t e Verfahren erscheint d e m bedenklich.

Dieselbe

ist

in

Anfänger wegen der

Tliat

Schnitt n u r nicht mit eiuer gewaltsamen Umständlicher (nach f ü r den menten,

meinen

aber

Erfahrungen

von

denen

das

eine

lanzenförmig

und

dieser I n s t r u m e n t e ,

Haut

sondern

sanft

Hautverletzung

sofern

man

ziehend

bei O p e r a t i o n s ü b u n g e n

Der Erfinder

1 8 3 8 , T . VIII. tieferen

Theilen

dem

an

gestaltete

der Spitze

an der Leiche,

nur dazu dienen

abgestumpften Tenotom

Bouvier

soll,

Instruum die

den Weg zu

(vgl. Mcm. d e l'Acad. de med.

p a g . 411 u. f.), e m p l i e h l t , d a s T e n o t o m h e r gegen

den

ausführt.

A n f ä n g e r s o g a r s c h w i e r i g e r ) ist die A u s f ü h r u n g d e r O p e r a t i o n mit zwei

bahnen. Paris

einer

n i c h t zu b e f ü r c h t e n ,

Bewegung,

H a u t zu d u r c h s t e c h e n

den

viele H u n d e r t Mal m i t Gliick ausged e r Möglichkeit

n i c h t in d e r Hichtung von

d i e H a u t w i r k e n zu l a s s e n , s o n d e r n

es zwischen der

u n d d e r S e h n e b i s z u r e n t g e g e n g e s e t z t e n S e i t e h i n z u f ü h r e n , u m die Sehne iri der

D i c h t u n g von d e r H a u t gegen die t i e f e r e n T h e i l e hin zu d u r c h s c h n e i d e n Erwähnenswerth

historischer Seite das

Stroineyer

e m p f a h l , a l s e r die s u b c u t a n e T e n o t o i n i e in d i e P r a x i s e i n f ü h r t e (vgl. L.

Stromeyer,

Orthopädie,

Hannover,

1838).

Tenotom,

(Fig. 1 2 7 ) .

wciches

Beiträge z u r operativen

ist von

Dasselbe

ist s c h w a c h

convtx,

Pferdefuss. lang,

schmal,

aus;

und

läuft

in

eine

—

873

Tenotomie.

Spitze

es sollte von einer S e i t e zur anderen

unter der S e h n e durchgeschoben werden und die

Durchschneidung

indem

man

die

derselben

Sehne

gegen

bewirken,

die S c h n e i d e

des Messers fest andrückte.

Die Durchschneidung der Achillessehne erfolgt lichen

mit

einem

Huck und einem

merk-

auch

für

die Umstehenden deutlich v e r n e h m b a r e n G e r ä u s c h ; der Daumen linken Iland, welcher

der

Messer-

der

klinge folgen soll, um sofort alles Blut aus der W u n d e

auszudrücken

und

zu

den Lufteintritt

fühlt sogleich

(selbst

verhüten,

bei

kleinen

Kindern) deutlich den A b s t a n d zwischen

den

beiden

Sehnen-Enden.

Fehlen diese Merkmale, so m u s s man das Tenotoin noch einmal einführen,

um

die

unversehrt

gebliebenen F a s e r n ,

welche

man

von

Aussen stets fühlen k a n n , nachträglich zu d u r c h s c h n e i d e n ; denn völlige D u r c h s e h n e i d u n g

Sobald die Operation vollendet ist, einem

Charpie-

oder

nur

sichert den Erfolg.

Watte-Bausch

wird

die kleine W u n d e mit

bedeckt,

unter

noch ein S t ü c k c h e n englisches Pflaster legen k a n n ;

welchen

man

darüber kommt

zur Sicherheit ein gewöhnlicher Heflpflasterstreil'en u n d eine Flanellbinde, mit der m a n den Fuss in der alten, f e h l e r h a f t e n Stellung befestigt, um z u n ä c h s t die W i e d e r v e r w a c h s u n g

der S e h n e n - E n d e n

ein-

zuleiten. Ausser

dem Verlehlen

eines Theils

Z u f ä l l e namentlich die V e r l e t z u n g B l u t u n g zu e r w ä h n e n .

Wie

sei, w u r d e schon e r w ä h n t . der äusseren S e i t e , wie m a n ihn sonst

der S e h n e

der Haut

und

die H a u t V e r l e t z u n g

sind

als

eine zu

üble

stärkere vermeiden

Erfolgt n u r eine kleine D u r c h b o h r u n g an

so m a c h t man n u r auf

den Verband auf beiden Seiten,

d e r i n n e r e n gemacht hätte.

Handelt es

sich um eine g r ö s s e r e klaffende W u n d e , so m u s s m a n die H a u t d u r c h feine Nähte vereinigen, d u r c h einen sorgfältigen Verband j e d e gung v e r h ü t e n , kurz alles a u f b i e t e n , E i t e r t die W u n d e , so h a t

Bewe-

intentio zu erzielen.

man V e r w a c h s u n g der S e i m e n n a r b e mit

der H a u t n a r b e zu g e w ä r t i g e n , wöhnlich f ü r immer gestört

um P r i m a

w o d u r c h die Function des Fusses ge-

wird.

es dem A n f ä n g e r vielleicht S c h r e c k ,

In

Betreff

wenn

der B l u t u n g

nach

macht

dem Ausziehen des

874

Krankheilea

des

Fusses.

Messers, w ä h r e n d der Daumen der a n d e r e n Hand hinter dem Messer her

über

die Haut

hingleitet, ein Blutstrahl aus der kleinen Stich-

w u n d e hervorspritzt.

Derselbe r ü h r t von

Finger auf das ergossene Blut a u s ü b t . so

müsste

sofort

dem Druck h e r , den der

Sollte die Blutung andauern,

ein Compressiv-Verband

gemacht werden.

Käme

die Blutung aus der verletzten Art. tibialis post., so würde sie, ohne weitere Kunsthülfe, e n t w e d e r Verblutung oder die Entwickelung ein$s t r a u m a t i s c h e n A n e u r y s m a zur Folge h a b e n . Ergüsse sind s t ö r e n d ,

h i n d e r n u n d E i t e r u n g erregen Durch schneid ung

b.

Aber

weil sie die V e r w a c h s u n g

der

auch kleine Blutder Sehnen-Enden

können.

Aponeurusis

plantaris

und

der

kurzen

Zehenbeuger.

In der Fusssohle lässt man das Messer am Besten von der Haut gegen die zu d u r c h s c h n e i d e n d e n Gebilde wirken.

„Der Fuss wird von

einem zur Seite des Kranken sitzenden Assistenten dass er mit der einen Hand

den Unterschenkel

in der Art fixirt,

über

den Knöcheln,

mit d e r a n d e r n den vordern Theil des F u s s e s urnfasst. selbe d u r c h Niederbiegen

der Spitze die Haut

und

Indem

der-

die Muskeln der

Fusssohle erschlafft, sticht man ein schmales langes Sichelmesser ain äussern

oder innern F u s s r a n d e

mit nach

Oben

gerichtetem Rücken

ein, schiebt es q u e r Uber der Mitte der ganzen Sohle unter der Haut fort, lässt den Assistenten die Spitze des Fusses stark heben, um die Aponeurose und a n d e r e Theile zu s p a n n e n Alles, was s p a n n e n d e n W i d e r s t a n d leistet, Zurückziehen

des

und

durchschneidet

im einmaligen

Messers." ( D i e f f e n b a c h . )

u n d E r f a h r e n s t e wird nicht mit Bestimmtheit

Auch

hier

langsamen

der

Geübteste

sagen k ö n n e n , ob und

mit welchem Zuge er g e r a d e den Flexor brevis o d e r die Aponeurosis plantaris treffe.

Es k o m m t

schliesslich

immer

darauf hinaus,

dass

Alles, was sich s p a n n t u n d der G e r a d e r i c h t u n g der Fusssohle widersteht, d u r c h s c h n i t t e n

werde.

Um

möglichst sicher Alles mit einem

Zuge zu t r e n n e n , m a c h t m a n den Schnitt möglichst weit hinten, weil d o r t voraussichtlich d e r Flexor brevis am Innigsten mit der Aponeurose zusammenhängt.

Plantar-

Springt die g e s p a n n t e Aponeurose weiter

nach Vorn

deutlicher

schneiden.

Jedenfalls s u c h t man sich sowohl vom inneren wie vom

hervor,

so

wird

man sie auch

dort durch-

ä u s s e r e n F u s s r a n d c möglichst entfernt zu halten, da beide Art. plantares n a h e den R ä n d e r n des Fusses verlaufen.

Wie bei der Achilles-

s e h n e kann es auch hier erforderlich w e r d e n , den Schnitt zu wiederholen,

wenn

sich

noch

g e s p a n n t e F a s e r s t r ä n g e fühlen lassen.

Operation ist sehr s c h m e r z h a f t u n d

Die

macht d a h e r die Chloroformnar-

Pferdefuss. —

875

Nachbehandlung.

kose wünschenswert. — Die Durchschneidung der Plantar-Aponeurose ist angezeigt, sobald der unter B. (pag. 868) beschriebene höhere Grad des Pferdefusses besteht. Ob auch der kurze Beuger durchschnitten werden muss, ergiebt sich im Voraus oft schon aus der Stellung der Zehen, — kann aber auch nothwendig werden, ohne dass die Zehen ursprünglich gebeugt stehen, indem die relative Kürze des Muskels erst ersichtlich wird, wenn die Spannung der Aponeurose aufgehoben ist. — Lässt sich voraussehen, dass Achillessehne und Plantar-Aponeurose (in einer Sitzung) durchschnitten werden müssen, so beginnt man, nach D i e f f e n b a c h , am Besten mit letzterer. V e l p e a u und die Mehrzahl der französischen Wundärzte sind für die umgekehrte Ordnung.

Dieffenbach's

Verfahren empfiehlt, sich

dem F u s s , an welchem der Plantarscbnitt gemacht i s t , der

Achillessehne bewirken,

schon deshalb,

weil

mau

an

noch recht gut die Spannung

dagegen die Dehnung der Plantar-Aponeurose

nicht gut

auszuführen vermag, wenn die Ferse nicht mehr fest steht. C. H u e t e r (I. c., Fussgewölbes

In

der

pag. 4 1 6 ) empfiehlt die g e w a l t s a m e

Cbloroforinbetäubung

ohne

vorgängige

Gradstellung

des

Durchscbneidung

der

P l a n t a r - A p o n e u r o s e mit gleich darauf anzulegendem Gjpsverbande, und

bSlt es nicht

für bedenklieb, wenn einige Fusswurzelknochen dabei Infractionen erleiden.

c.

Orthopädische

Nachbehandlung.

Bei dem geringsten Grade des Pferdefusses lässt man den Operirten, nachdem 'der Fuss vom dritten Tage nach der Operation an bei der Erneuerung des Bindenverbandes durch die Bindentouren selbst schon täglich der normalen Stellung näher gebracht worden ist, am achten Tage Gehversuche machen, wobei man ihm Anfangs einen Stock zur Stütze gewähren und kräftig Muth einsprechen, kleinere Kinder auch halbschwebend führen muss. Unter solchen Verhältnissen kann nach vierzehn Tagen die Heilung vollendet sein. In schlimmeren Fällen beginnt die eigentliche Nachbehandlung, nachdem die kleine Stichwunde geheilt ist und man sich überzeugt hat, dass keine abnorme Empfindlichkeit oder Geschwulst an der Operationss ä l e besteht. Die Einwickelung des Fusses und Unterschenkels mit Flanellbinden wird beibehalten, an. den Stellen, welche durch die anzuwendenden o r t h o p ä d i s c h e n A p p a r a t e leicht gedrückt werde» könnten, wird reichlich Watte untergelegt. Die Maschine von S t r o m e y e r , deren D i e f f e n b a c h sich fast ausschliesslich bediente, besteht wesentlich aus einer an die hintere Seite des Unterschenkels anzulegenden ausgehöhlten Ilolzschiene und einem mit deren unterem Ende in beweglicher Verbindung stehenden Fussbrett, welches durch eine Walze und stellbare Kurbel mittelst Schnüren aufgerichtet und niedergelassen, ausserdem auch noch schräg

876

Krankheiten

des

Fusses.

gestellt w e r d e n k a n n (vgl. P e s v a r u s ) .

Das eingewickelte und durch

Compressen u n d L o n g u e t t e n gegen Druck geschützte Glied wird mittelst G u r t e n u n d Schnallen

an die Maschine befestigt.

weichen d e r Ferse von dem F u s s b r e i t ,

durch

der Maschine fast illusorisch w e r d e n w ü r d e , über

den Knöcheln

mit einem

fest

umgeschnallte

Um das Ab-

welches die Wirkung

zu v e r h ü t e n , wird eine

weichgepolsterte

Lederhiilse

d u r c h zwei Einschnitte am hinteren E n d e des Fussbrettes

verlaufenden Riemen,

der

mittelst einer Schnalle entsprechend aus-

g e s p a n n t w e r d e n k a n n , gegen den hinteren Theil des Eussbretts angezogen. durch

Ist die

Befestigung gehörig b e w i r k t ,

Umdrehung

der Walze u n d Feststellung

erste A n d e u t u n g zur richtigen' Stellung

so wird dem Fuss, des Zahnrades,

gegeben.

die

Tag für Tag lässt

m a n dann das Z a h n r a d um einen Zahn weiter rücken

und extendirt

auf diese Weise, o h n e dass d e r Patient m e h r als eine, Anfangs freilich u n a n g e n e h m e S p a n n u n g davon zu empfinden b r a u c h t , theils die in

der

Bildung

begriffene Z w i s c h e n s u b s t a n z ,

theils die durch den

S e h n e n s c h n i t t nachgiebig g e w o r d e n e n W a d e n m u s k e l n so weit, bis der Fuss sich in einer rechtwinkligen Stellung zum Unterschenkel befindet. Meist k a n n

man

den K r a n k e n

Maschine h e r u m g e h e n lassen.

schon

vorher

aufstehen und mit der

Ist die rechtwinklige Stellung erreicht,

so bedarf es n u r in dem Falle noch eines Apparates, wo unheilbare Alsdann inuss m a n

L ä h m u n g der E x t e n s o r e n besteht. Beweglichkeit

des

Fussgelenks

durch

entweder die

einen Schnürstiefel mit hoher

steifer Kappe, o d e r auch mit u n b e w e g l i c h e n seitlichen Eisenschienen, die d u r c h Riemen am Unterschenkel befestigt w e r d e n , ganz aufheben, oder aber einen A p p a r a t e o n s t r u i r e n l a s s e n , in

welchem durch ela-

stische S c h n ü r e die W i r k u n g der u n t h ä t i g e n E x t e n s o r e n ersetzt wird. F ü r die höchsten G r a d e des P f e r d e f u s s e s , in denen sich, wegen der

Aufrollung

Aponeurosis

der

Fusssohle,

plantaris

und

auch

der

nach

Beugemuskeln,

Durchschneidung die

Dehnung

der nicht

so weit treiben lässt, dass ein F u s s b r e t t angelegt werden könnte, bedient man sich des von D i e t z e n b a c h

in folgender Weise

benen Verbandes').

„ Man bedeckt

die v o r d e r e Fläche

schenkels mit e i n e r ,

eine Hand b r e i t e n ,

beschrie-

des

Unter-

4 — 5 Ctra. dicken Flanell-

compresse, welche von u n t e r h a l b der Kniescheibe a n f ä n g t und in der Gegend d e r Knöchel vorn endigt. handbreite,

zu s c h m ä l e r w e r d e n d , Leiste mit

Auf die Compresse legt man eine

leicht a u s g e h ö h l t e hölzerne Schiene, welche, nach Unten sich in

einer b r e i t e n ,

Dieffenbach,

eine zwei Finger breite

knopfartigen

Kante endigt und

die o p e r a t i v e C h i r u r g i e , Leipzig,

ausgekehlte eine gute

1 8 4 5 , Bd. 1. png. 8 1 9 u. f.

Kiumpfuss.

Varus.

877

S p a n n e lang ü b e r das F u s s g e l e n k hinausreicht. mit einer

Flanellbinde so befestigt, dass

Die Schiene wird n u n

sie nicht abgleitet.

Dann

legt m a n um die Sohle des nach hinten g e w e n d e t e n Fusses ein Halstuch mit seiner Mitte an, f ü h r t die Enden um die Kehle des h e r v o r ragenden

unteren

Theils der Schicne

indem m a n die erste T o u r d u r c h Wirkung

des Tuches darf

fort, u n d

Umschlingen

n u r allmälig

befestigt

dieselben,

zusammenzieht.

sein, u n d

m a n setzt

B e h a n d l u n g so lange fort, bis der F u s s nach Vorn gebracht und f ü n f t e Grad des P f e r d e f u s s e s in Schienbein und Fuss Stromeyer'sehe

der

den vierten v e r w a n d e l t ist, so dass

eine g e r a d e

Linie bilden.

Maschine wirken.

Jetzt erst k a n n

die

In h ö c h s t e n s 4 bis 6 Wochen

wird durch sie die Heilung vollendet, keiner

Die diese

u n d der Kranke bedarf weiter

Gehmaschine."

Uebrigens k a n n m a n f ü r die o r t h o p ä d i s c h e Behandlung des P f e r d e fusses auch

die Mehrzahl

der f ü r den

benutzen.

In vielen

und

den G y p s v e r b a n d

durch

Fällen

letztere aber n u r a n w e n d b a r ,

können

Varus

e r f u n d e n e n Apparate

Maschinen

ersetzt w e r d e n .

überhaupt

entbehrt

Allerdings ist der

w e n n man die D e h n u n g der Achilles-

sehne und ihrer Muskeln nicht allmälig, s o n d e r n in gewissen Absätzen (etwa alle 8 — 1 4 Tage) u n t e r A n w e n d u n g von Chloroform mit etwas grösserer Gewalt v o r n i m m t . Zum d a u e r n d e n

Gebrauch

sind Schuhe e r f o r d e r l i c h ,

bei p a r a l y t i s c h e n P f e r d e f ü s s e n

deren Spitze durch

eine Spiralleder

oder

eine K a u t s c h u k s c h n u r , die man am Besten an der äusseren Seite a n bringt, gegen den Unterschenkel emporgezogen wird. fall b e g n ü g t

man

sich mit einem S c h n ü r s t i e f e l ,

Nur im Noth-

dessen

Sohle

mit

einer den Unterschenkel u m f a s s e n d e n Blechschiene v e r b u n d e n ist, so dass das Fussgelenk ganz unbeweglich

wird.

2) K l u m p f u s s , P e s Charakteristisch

f ü r den Varus

varus.

ist die ü b e r m ä s s i g e

Supination,

d. h. eine solche D r e h u n g des Fusses um seine Längsachse, dass die Sohle nach I n n e n , Einwärtswendung

der F u s s r ü c k e n nach Aussen sieht, der Fussspitze und

E r h e b u n g der Ferse.

zugleich mit

m e h r oder weniger

deutlicher

Die Mehrzahl d e r Gelenke des Fusses ist hier-

bei in eine fehlerhafte Stellung g e r a t h e n ,

namentlich aber findet die

Rotation

Statt

in

unterscheiden

der

Articulatio

talo-tarsalis

mit D i e f f e n b a c h

5 Grade

des

(vgl. p. 8 5 9 ) . Varus,

die

Wir zwar

sämmtlich in e i n a n d e r ü b e r g e h e n , deren b e s o n d e r e Beschreibung a b e r doch zum Behuf der g e n a u e r e n Kenntniss des Uebels und der leichteren Bezeichnung der einzelnen Fälle von W e r t h ist.

878

Krankheilen des Fusses.

1. Der äussere Fussrand berührt mit dem Solilentheile den Boden, der innere ist nur soweit emporgezogen, dass er den Boden eben nicht berührt und dass bei abducirten und auswiirts rotirten Oberschenkeln die beiden Sohlenflächcn in ganzer Ausdehnung auf einander treffen; Stellung der Fersen und Zehen und Wölbung der Fusssohle sind normal. Dieser Grad des Klumpfusses findet sich normal bei neugebornen Kindern (vgl. „Actiologic"). II. Der innere Fussrand ist stärker in die Ilühe gezogen, die Ferse steht etwas höher als die Fussspitze, welche mehr nach Innen gerichtet ist; kein Theil der eigentlichen Fusssohle berührt mehr den Boden, die Achillessehne ist gespannt, die Wade dünn. III. Der Fuss tritt mit dem äusseren Rande und dem daran grenzenden Theile der Bückenfläche a u f , die Fusssohlc sieht nach Innen und Hinten, die Fussspitzc ist gegen den Mittelfuss des anderen Fusses gerichtet, stark gewölbt und ihre Haut desshalb in Querfallen gelegt, der Fuss ist verkürzt, die Achillessehne beträchtlich ges p a n n t , mehrere Centimctcr verkürzt, die Wade abgemagert, das Knie nach Innen gerichtet. Vgl. Fig. 128. IV. l)ic äussere Hüllte des Fussrückens sieht nach Unten, bildet die abnorme Fusssohle und ist, wenn der Patient, wie gewöhnlich, damit wirklich auftritt, mit harten Schwielen bedeckt, der äussere Fussrand ist weniger scharf ausgesprochen, mehr abgeflacht 1 ); der innere Fussrand ist gar nicht bestimmt zu erkennen, der Fussrücken bildet einen stark hervorspringenden Buckel; die Fusssohle ist zusammengekrümmt, in ihrer Mitte eine starke Qucrfurche; der äussere Knöchel springt stark hervor, der innere ist mehr verdeckt, die Ferse stark emporgezogen, die Zehen der Mitte des gesunden Fusses zugewandt, die Achillessehne, der Tibialis antieus und die kurzen Beuger in der Fusssohle straff gespannt. Die Wade fehlt fast ganz, das Knie ist stark nach Innen gerichtet. V. Der Klumpfuss entspricht jetzt ganz seinem Namen, er ist ein unförmiger Klumpen: der halbkugligc Fussrücken bildet die Sohle, der vordere Theil des Fusses ist in die Höhe gezogen und ganz ein') D i e f f e n l i a c h

schreibt,

offenbar dasselbe meint.

„der

äussere

Fussrand

ist

stark

convex",

womit er

Klumpfuss.

Varus.

879

wärts gerichtet, die eigentliche Fusssohle bildet eine kurze, fast pyramidale Fläche, die nach Hinten und Oben sieht und in welcher man die straff gespannten sehnigen Gebilde fühlt; der äussere Knöchel springt weit hervor und berührt bisweilen selbst den ß o d e n ; an der Stelle des inneren Knöchels findet sich eine Vertiefung, oder doch eine Abflachung. Achillessehne und Ferse liegen im unteren Viertel- des Unterschenkels an dessen innerer Seite. Die Extensoren des Fusses sind wegen der völligen Verdrehung des Fusses functioncll auf die Seite der Flexoren getreten; die Wade fehlt gänzlich, das Knie ragt weit nach Innen hervor. Vgl. Fig. 129. Das G e h e n wird selbst durch die geringsten Grade des Klumpfusses erheblich gestört. Besteht die Difformität blos auf einer Seite, so schreitet der gesunde Fuss langsam vor und der kranke wird dann mit einem plötzlichen Ruck nachgezogen, Bei höheren Graden des Uebels stellen sich erhebliche B e s c h w e r d e n ein, die hauptsächlich durch den Druck veranlasst sind, den Theile der Fusshaut, deren Structur hierauf nicht berechnet ist, Seitens der verschobenen Knochen beim Auftreten zu ertragen haben. Die Epidermis verdickt sich allerdings allmälig, aber nicht zu einer schützenden Decke, sondern zu einer pathologischen Schwiele, welche die Qualen der „Hühneraugen" in ihrem Gefolge hat. Die Benutzung eines Stockes gewährt einige Erleichterung, indem sie den kranken Fuss entlastet. Bei den höheren Graden wird diese Stütze unentbehrlich und der Gang desto schwieriger, je weiter die Zehen nach Innen rücken, je grösser also der Bogen wird, in welchem der kranke Fuss beim Vorwärtssetzen herumgeführt werden muss, um nicht an den gesunden anzustossen. Findet sich a n b e i d e n F ü s s e n ein Varus, so streifen die Fussspitzen desto stärker aneinander, und der Kranke muss beim 4. oder gar 5. Grade des Uebels mit zwei Stöcken, die ihm „gleichsam als Vorderfüsse dienen" ( D i e f f e n b a c h ) , sich forthelfen. Beide Beine bilden in ihrer Stellung zu einander die Form eines X ; während die Kniee sich berühren, stehen die Fersen weit von einander a b , und die Füsse milssen beim Vorschreiten grosse Bogen um einander beschreiben. F ü r die A e t i o l o g i e des Varus, als der bei -Weitem häufigsten

880

Krankheiten

des

Fusses.

Art der F u s s v e r k r ü m m u n g e n , gilt Alles, was wir in dieser Beziehung ü b e r „ K l u m p f u s s " im Allgemeinen gesagt h a b e n (pag. 8 6 5 u. f.). Bei Weitem

die

meisten Fälle

bildungen.

von Varus sind u r s p r ü n g l i c h e

in dem Gleichgewicht d e r beiden auf den gruppen

Miss-

Bei einzelnen lässt sich die Abhängigkeit der Störung

(vgl. pag. 8 6 4 )

Rückenmarks

aus

einer

ableiten1).

(Spina bifida)

a b e r sind die k l u m p f ü s s i g e n Kinder fähig, s o g a r meist kräftig. gene E r k l ä r u n g e n

F u s s wirkenden

Missbildung In

der

übrigens

Muskel-

Gehirns

grossen

oder

Mehrzahl

wohlgebildet,

lebens-

F ü r diese Fälle h a t m a n höchst gezwun-

angewandt,

bis E s c h r i c h t

Alle Welt w u s s l e 2 ) ,

Columbus g e w o r d e n ist.

des

an

diesem Ei zum

dass die Kinder stets

mit Klumpfiisscn ersten Grades z u r Welt k o m m e n u n d dass erst allmälig, namentlich mit den ersten G e h v e r s u c h e n die Neigung zur Aufw ä r t s w e n d u n g des i n n e r e n F u s s r a n d e s sich verliert.

Embryologische

U n t e r s u c h u n g e n hatten auch längst e r w i e s e n , dass die Lage der unteren Extremitäten Anfangs eine solche ist, dass die Fusssohlen gegen die B r u s t gerichtet, die äusseren

F u s s r ä n d e r aber unmittelbar anein-

a n d e r u n d der ganze Fuss d a h e r im Verhällniss zu d e r normalen Stellung gerade in der Weise v e r d r e h t ist, den des Pes v a r u s

finden.

wie wir es in den höchsten Gra-

Endlich w a r b e o b a c h t e t worden, dass bei

congenitaler V e r w a c h s u n g der Fiisse (Bd. I, pag. 7 6 3 ) neren ,

sondern

zen sind.

die

äusseren F u s s r ä n d e r

Eschricht

zu h a b e n ,

dass

Persistenz

dieser

normalen

Fötalkriimmungen

wickelung

sich

der

nicht die in-

einander

h a t aber das V e r d i e n s t ,

aus

einer

mit

verschmol-

daraufhingewiesen

congenitale Pes v a r u s ohne allen für

ein

gewisses der

Stadium

unteren

der

Zwang Ent-

Extremitäten

erklärt3). Die B e h a n d l u n g

des Varus ist erst

m e v e r die s u b c u t a n e T e n o t o m i e

auf

eine wirklich erfolgreiche g e w o r d e n . und

Behandlungsweisen

früherer

seit der Zeit,

ihn

anwenden

wo S t r o gelehrt hat,

Alle die sinnreichen Maschinen

Zeiten

haben

entweder

garnichls

ausgerichtet o d e r doch n u r leichtere Fälle zu heilen vermocht.

Auch

letztere werden ungleich schneller, nach D i e f f e n b a c h , „in eben so vielen Wochen als sonst J a h r e n " , mit Hülfe des Sehnenschnittes geheilt.

A n d e r e r Seits darf man sich durch einen gewissen

')

Vgl. d e n

2

Vgl.

)

1841, 3

)

Vgl. In

von

Grolle

Dieffenhach, pag.

Eschricht, Betreff des

Klinik

untersuchten

Durchschneidung

Fall,

Deutsche der

Klinik,

Sehnen

und

1858. Muskeln,

Berlin,

82.

d.

Ueber

genaueren

Fusswurzelknochen und

genau Ueber

Enthusias-

vgl. C.

Fötalkriimmungen, Nachweises Hueter,

Gelenkkrankh.,

pag.

der

Deutsche

im Archiv f. klin.

447.

Klinik

fehlerhaften Stellung

No. 4 4 .

—

und Gestaltung

1851,

der

Chirurgie,

Bd. IV. 1 u. f.

Varus.

881

Orthopädie.

mus für die Tenotomie nicht verleiten lassen, ihre Wirkung beim Varus zu hoch anzuschlagen. B e d a r f e s s c h o n i n d e n m e i s t e n F ä l l e n von Pes equinus einer längeren o r t h o p ä d i s c h e n Nachbeh a n d l u n g , so ist b e i m eigentliche.n K l u m p f u s s e r s t r e c h t d a s a l l e r g r ö s s t c G e w i c h t a u f s i e zu l e g e n . Wer die Nachbehandlung nicht gehörig zu leiten vermag, wird trotz aller Sehnenschnitte keinen Varus heilen. Die „ N a c h b e h a n d l u n g " besteht aber nicht blos in der Anlegung dieser oder jener Maschine und dem täglich gradweise verstärkten Anziehen der Schrauben, Schnallen und Räder, sondern ebenso sehr in dem täglich zu wiederholenden Z u r e c h t d r i l c k e n ( „ M a n i p u l i r c n " nach D i e f f e n b a c h ) d e s F u s s e s . Diese täglich, bei Kindern unter grossem Geschrei, zu wiederholende Procedur will besonders eingeübt sein, obgleich die Handgriffe einfach und leicht sind. Man fasst mit der einen Hand den Unterschenkel und beugt ihn im Knie rechtwinklig, um sicher zu sein, dass man nicht etwa glaubt im Fusse eine Rotation bewirkt zu haben, während man nur den Oberschenkel nach Aussen rotirt hat. Mit der anderen Hand e r greift man den Fuss in der Art, dass die vier letzten Finger den inneren Fussrand umfassen, während der Daumen sich auf das nach Aussen und Unten prominirende Os euboideum aufstützt. Durch eine Ulnarbeugung der eigenen Hand sucht man nun das Os euboideum einwärts nud aufwärts zu schieben, den inneren Fussrand aber nach Unten und Aussen zu ziehen. Diese n Manipulationen" sind auf alle Grade des Klumpfusses anzuwenden. Einer besonderen Erläuterung bedürfen die Tenotomie und die für die Nachbehandlung erforderlichen Maschinen. Die D u r c h s e h n c i d u n g d e r A c h i l l e s s e h n e ist bei allen Graden des Klumpfusses nützlich, bei den drei höchsten Graden nothwendig. Sie wird wie beim Pferdefuss ausgeführt. Vgl. pag. 871. Bei Klumprüssen

des vierten

und fünften Grades und

Grade kommt auch die S e h n e d e s T i b i a l i s a n t i c u s

oft schon

beim dritten

in Betracht.

Man entdeckt

sie als einen scharf gespannten Streifen dicht unter der Haut, nach der Durchschneidung der über

Achillessebne

der Sehne

mit

meist den

leiebter

Fingern

der

als

vorher.

linken Hand

Der Operateur erhebt die Haut zu

einer

Falte,

während

der

Assistent, a m dies zu erleichtern, die fehlerhafte Richtung des Fusses noch verstärkt. An der Basis der Falte wird das Tenotom mit dem Rücken nach O b e n , die Schneide der Sehne zugewandt, eingeführt. Assistent l i e h t

den Fuss

Darauf lässt der Operateur die Falte l o s ,

und der

möglichst stark nach der anderen Seite, um die Sehne zu

spannen, die dann mit einem kurzen Messerzuge durchschnitten wird.

Die passendste

Stelle f ü r ihre Durchschneidung ist dicht unterhalb des Lig. annulare a n t e r i u s , etwas vor dem inneren Knöchel. — Auch brevis,

der

Flexor

hallucis,

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

die Aponeurosis

zuweilen

7. Aull. IV,

plantaris,

der Flexor digitorum

auch der Extensor ballucis sind bei 5g

höheren

Krankheiten des Pusses.

882 Graden haben wo

d e s K l u m p f u s s e s in a h n l i c h e r W e i s e d u r c h s c h n i t t e n deshalb keine besonderen

die

zu

durchschneidenden

Schwierigkeiten, Sehnen

S e i t m a n die M u s k e l c r n l r a r t u r roformbetau bnng

als

worden.

Diese Operationen

» e i l n a n sie i m m e r n u r

straff gespannte Strange

durch g e w a l t s a m e

Dehnung

zu

vornimmt,

f ü h l e n sind.

in d e r

Chlo-

ü b e r w i n d e n g e l e r n t h a t , s i n d alle d i e s e T e n o t o m i e n n u r n i c l i in

s e l t e n e n , veralteten Fallen erfrrderlirli gewesen.

Vgl. p a g . 8 8 0 .

Bei der o r t h o p ä d i s c l i e n N a c l t b e l a n d l u n g empfahl D i e f f e n b a c h in allen schwierigen Füllen, z u e r s t d e n V a r u s a u f e i n e n P e s e q u i n u s z u r ü c k z u f ü h r e n , dessen Heilung dann leichl gelinge. Zu diesem Belnif legte er eine von der äusseren Seite des Kniees hinabsteigende, etwa eine Spanne weit über die Ferse hinausreichende Ilolzschiene von der Dicke einer doppelten Pappe, mithin leicht ledernd und an Breite der Dicke des Unterschenkels entsprechend, gehörig dick gepolstert, an die äussere Seile des Unterschenkels und befestigte sie mit einer gekleisterten Binde. Zur Polsterung dienen Flancll-Longuetten, die in der Gegend des Malleolus ext. doppelt dick zusammengelegt sein sollen und die man bis auf das unterste, dem Malleolus entsprechende Stück mit einer Flanellbinde an den Unterschenkel befestigt; das unterste Stück der Longuette wird mit der Flanellbinde nicht umwickelt, damit es als eine breitere Ebene dem Abgleiten der Sei ienc weniger günstig sei. — Man kann auch Walle als Polsterung und statt des Kleisters Gyps zur Befestigung anwenden, wie dies D i e f f e n b a c h selbst schon gethan hat (vgl. Bd. I. pag. 154), oder Hcftpilaslerstreifcn, welche G e o r g F i s c h e r empfiehlt'). Dem sehr lästigen Abgleiten und Verschieben der Schiene beugt man am Sichersten vor, wenn man sie aus starkem Eisenblech anfertigen, bis zum Oberschenkel hinaufsteigen und am Knie mit einem Charnicr versehen lässt, so dass sie nur bei vollkomnenster Streckung des Kniegelenks (welcl c Icicht zu verhüten ist) sich um den Unterschenkel herum verschieben kann. — Ist die Befestigung der Schiene beendet, so folgt die Zurechtstellung des Fusses. Man legt die Milte eines, nach Art einer Cravatte, glatt zusammengelegten weichen Tuchrs, mit Watte unterpolstert, um den irneren Fussrand, führt die Enden über die Dorsal- und Plantarseite des Mittelfusses, kreuzt sie auf dem unteren Ende der Schiene und knotet sie um diese fest zusammen, so dass der Fuss gegen die Schiene nach Aussen gezogen wird. Zur Verhütung des Abgleitens dieses Tuches (welches auch durch eine Flanellbinde ersetzt werden kann) sind an der Schiene Einkerbungen oder Knöpfe angebracht. Nach und nach wird der Fuss mittelst des stärker angespannten Tuches immer weiter nach Aussen ' ) Mittheilungen

a u s d e r ctiirurg. Klinik zu G ö t t i n g e n , p a g . 1 1 0 .

Varus.

883

Maschinen.

gebracht, bis endlich der Varus in den Pes equinus umgewandelt ist, worauf dann die S t r o m e y c r ' s c h e Maschine zur Anwendung kommt. D i e s e l b e W i i k u n g wie D i e f f e n b a c h ' s V e r b a n d h a t die von R e i c h e l M a s c h i n e , w e l c h e a u s zwei in e i n e m C h a r n i e r g e l e n k v e r b u n d e n e n

erfundene

Stahlslangen

besteht,

d e r e n e i n e a n d e n U n t e r s c h e n k e l , die a n d e r e an d e n F u s s m i t g u t g e p o l s t e r t e n L e d e r hfiUen

befestigt

wird.

Durch

Umdrehung

S c h r a u b e k ö n n e n diese S t a n g e n a u s

einer

e i n a n d e r zu e i n e r geradlinigen g e b r a c h t

einer

in

ursprünglich

ein

Nussgelenk

eingefügten

rechtwinkligen Stellung

gegen

werden.

S o s i n n r e i c h a u c h dieser von D i e f f e n b a c h d u r c h d e n Pes e q u i n u s h i n d u r c h z u r H e i l u n g

zu

v o r g e z e i c h n e t e W e g ist, d e n V a r u s

f ü h r e n , so

ist

es

doch

immer

ein

U m w e g , u n d ( w a s n o c h ü b l e r ist) zu d e r Z e i t , w o m a n die R i c h t u n g des F u s s e s a u f die

Achse

des

n i c h t die

Unterschenkels

fibermassige

z u r ü c k g e f ü h r t zu

Supination

beseitigt,

haben

gegen

glaubt,

w e l c h e die

doch

noch

Stromeyer'sche

hat

man

Ma-

s c h i n e , d e r die ü b r i g e Heilung n u n gelingen soll, n u r n e b e n b e i w i r k s a m ist. wegungen

ihres

Streckung

im

F u s s b r e t t e s (pag. 8 7 5 ) e n t s p r e c h e n Fussgelenk.

Um

nämlich

gegen die R o t a t i o n e t w a s

zu

nur

der

Die Be-

Beugung

leisten,

ist

und

die A c h s e ,

u m w e l c h e d a s F u s s b r e t t sich d r e h t , auf b e i d e n S e i l e n des g a b e l f ö r m i g a u s g e s c h n i t t e n e n unteren

E n d e s der Unterschenkelschiene

und durch Schrauben

befestigt

inneren Seite stark a u f w ä r t s ,

werden

in H ü l s e n b e f e s t i g t , können.

die

bin- und

man nun

diejenige a n d e r ä u s s e r e n S e i t e

k o m m t d a s F u s s b r e i t eine s c h r ä g e S t e l l u n g , dritten Grades ungefähr passt.

Schiebt

herbewegt

die-Hülse an

stark a b w ä r t s ,

so

in w e l c h e r e s auf die S o h l e e i n e s

be-

Varns

Behandlung sucht man nun

die

S ü s s e r e H ü l s e tSglich weiter a u f w ä r t s , die i n n e r e w e i t e r a b w ä r t s zu s c h i e b e n , u m

auf

diese

W e i s e die b e a b s i c h t i g t e R o t a t i o n a u s z u f ü h r e n .

sich d e r , von R e i c h e l bedient. durch

Während der weiteren

der

Statt

eine

angegebenen

d e r Holzscbiene

starke

gepolsterte

Modificnlion

für

Dies

den U n t e r s c h e n k e l

Blechscbiene

gelingt b e s s e r ,

wenn

des S t r o m e y e r ' s c h e n finden

sich a n d i e s e r z w e i ,

verbundene cylindriscbe Stahlstangen,

d e n e n d i e m i t d e m F u s s b r e i t in G e l e n k - V e r b i n d u n g s t e h e n d e n H ü l s e n viel l e i c h t e r viel a u s g i e b i g e r h i n - u n d b e r g e s c h o b e n w e r d e n

Um

direct

eine grosse Anzahl von Klumpfussmaschinen erfunden, besonders

die

von S c h u h ' )

an und

können.

auf die Rotation des Fusses einzuwirken,

seitig anwendbar ist.

man

Fussbrettes

angegebene

relativ

hat

unter

man denen

einfach und viel-

Dieselbe besteht aus zwei von einander unab-

hängigen Theilen, die durch Binden mit einander in Verbindung g e setzt

werden

sollen,

nämlich

einem

Grösse und Gestalt der Fusssohle

einfachen Fussbrett

von

der

des Patienten und einer die hin-

tere Hälfte des Unterschenkels in der Wadengegend umfassenden gepolsterten Blechschiene, von deren Rändern ein starker Bügel emporsteigt, dere

der Fläche

sich des

(in der Rückenlage) 7 — 1 2 Centim. Unterschenkels

erhebt.

Quer

über die vor-

durch, die

in

den

Seitentheilen des Bügels befindlichen Löcher kann eine lange Eisenstange gesteckt und in ihm durch eine Druckschraube in beliebiger Stellung

(ixirt werden.

Um den Druck

die Unterschenkelschiene befestigt wird, ' ) Prager Vierteljahrsschrift,

der Riemen,

durch welche

möglichst zu vertheilen und

1851.

56*

Krankheiten des Fasses.

884 dadurch

unschädlich

zu

machen,

wird

auf die vordere Seite des

Unterschenkels ein starkes, dickgepolstcrtcs Stück Pappe gelegt, Uber welchem dann erst die Riemen zusammengeschnallt werden. — Zur Behandlung eines Varus wird, nachdem der Apparat am Unterschenkel befestigt ist, die Querstange so gestellt, dass ihr längeres, mit Knöpfen versehenes Ende die äussere Seite Centim.) überragt.

des Gliedes beträchtlich (15—30

Das Fussbrett wird an der Sohle durch Binden-

gänge befestigt, welche in der Richtung von dem äusseren Fussrnnde zum inneren über den FussrUckcn verlaufen. Mit den letzten Bindengängen steigt man vom äusseren Fussrande a u s , statt wieder über den FussrUckcn zu gehen, zu dein äusseren Ende der Stange empor und hat es somit in seiner Gewalt, den äusseren Fussrand mehr oder weniger zu h e b e n ,

zugleich

aber

auch die Fussspitze

nach Aussen

und Oben zu ziehen, mithin alle diejenigen Bewegungen vorzunehmen, welche zum Behuf der Heilung eines Varus erforderlich sind. — Derselbe Apparat kann angewandt werden, zu erheben (beim V a l g u s ) ziehen Ende an

oder

(beim P e s e q u i n u s ) ;

um

im

ersteren

der Stange an der inneren Seite

der

inneren Seite

emporsteigen;

inneren Fussrand

um den

blos die Fussspitzc emporzuFall

muss

hervorragen

im

das längere

und die Binde

letzteren bedarf man der

Stange nicht, sondern befestigt die Bindentouren um einen auf dem Scheitel des Bogens angebrachten länglichen Knopf. Ich glaube die Brauchbarkeit dieses Apparates, welcher von jedem Schlosser um einen geringen l'reis hergestellt werden k a n n , durch folgende M o d i f i c a t i o n e n erhöht zu haben.

1) S t a t t des Bügels, durch welchen der Patient beim Anlegen und Abnehmen

des Apparates den Fuss hindurchstrecken

muss,

steigen von der Wadenschiene zwei

seitliche Fortsätze gerade in die Höhe, auf welche ein von beiden Seiten umgebogener Aufsatz p a s s t ,

rechtwinklig

dessen abwärts steigende Scitcntheilc an derselben Stelle

wie die aufwärtssteigenden Seitentheile der Wadenschiene ein viereckiges Loch besitzen. Das Einschieben der darin passenden Stange vereinigt beide Stücke zu e i n e m , m e h r dem S c h u k ' s c h e n

Bügel entsprechenden.

Der Aufsatz enthält

gung der Stange dienende S c h r a u b e und den langen Knopf, lung eines l'es equinus

die Bindengänge

geführt werden

nun-

die zur Befesti-

um welchen bei Behand-

müssen.

Eine kurze Stange

ist auch im letzteren Kalle e r f o r d e r l i c h , un) die beiden Hälften des Bügels in Verbindung zu halten.

2 ) An dem Fussbrett lasse ich um den Fersentheil herum eine kleine

Kappe von Blech und der

letztere

wird

u n t e r dem Fersentheil das Mittelstück

mit

eines Gurtes festnageln;

geboriger Polsterung über der Fussbeuge

zusammengeschnallt.

Beide Vorrichtungen haben den Zweck, das sonst leicht eintretende Abgleiten der Ferse vom Fusshrett zu verhüten. an d e r

unteren Seite des

letzteren

mit der am Unterschenkel ein,

3 ) Endlich wird ein, an der äusseren ( f ü r den Pes valgus

inneren) Seite des Fussbretts 8 — 1 6 Centimeler angeschraubt,

befindlichen Stange

dass man durch jeden Z u g ,

nach Oben

ausübt,

den

Fuss

hervorragender Stab an der

welcher bei normaler Stellung des Fusses parallel

stehen

müsste.

Es leuchtet

den man an seinem äusseren Ende in der Richtung

mit grosser Hebelgewalt u m seine Achse nach Aussen

Varas. rotirt.

885

Gipsverband.

Man braucht daher nur die beiden hervorragenden Stangen durch einen täglich

um ein Loch fester zu schnallenden Kiemen in Verbindung zu s e t z e n , die Bekämpfung Hand.

des

schlimmsten

Theils

Um zugleich die Fussspitze zu e r h e b e n ,

einer Seils Knopf

um

den

des Bügels

vorderen Tbeil

läuft.

bat IHM

bedarf es eines zweiten Riemen, der

des F u s s b r e t t e s ,

Die Riemen

so

der bestehenden Difformität ganz in seiner

kann

man

anderer Seite

auch

um den oberen

durch Gurte

oder

Stricke

ersetzen. E b n e r (die Contracturen der Fusswurzel und ihre Behandlung, Stuttgart, 1 8 6 0 ) und B a u e r (Lectures on orlhop. s u r g . ) wenden gegen die verschiedenen Formen des Klumpfusses Apparate a n , welche durch Pelotten und Schrauben gegen die Convexität der Fussdeformität (bei Varus auf den i n n e r e n ,

bei Valgus

auf

den

äusseren

Fuss-

r a n d ) durch Druck einwirken. Indem ich hier des beschränkten Baumes wegen eine grosse Anzahl von K l u i n p f u s s m a s c h i n e n unerwähnt lasse, soll keineswegs behauptet werden, dass diese nicht a u c h recht

brauchbar

seien;

ich

kenne

sogar

mehrere

sehr

sinnreich

construire

Apparate der Art, deren bescheidene Erfinder sie nicht einmal publicirt haben.

Die immer allgemeiner verbreitete Ueberzeugung von der Wichtigkeit der von D i e f f e n b a c h

in Form der „Manipulationen" so drin-

gend empfohlenen B e w e g u n g e n

der Gelenke des Klumpfusses hat

zu der Erfindung der S e l b s t b e w e g u n g s - A p p a r a t e dem Patienten selbst gestatten sollen,

geführt, welche

mit den Händen die verschieb

denen zweckmässigen Bewegungen an seinem Fusse bewerkstelligen.

beliebig oft zu

Durch diese wird, nach meinen Erfahrungen,

bei

nicht ganz stupiden Patienten in der That sehr viel erreicht. Bon net

(Traité

de

thérapeutique

des

maladies

articulaires)

D e l o r e (Bull, de tbcr. LXII. pag. 3 9 1 , 15. Mai, 1 8 6 2 ) h a b e n , Letztere sogar 5 verschiedene Apparate für die Bewegungen

uad

nach

ihm

der Erstere 3, d e r

des Fusses

in den ver-

schiedenen Richtungen angegeben. — E u l e n b u r g d. Ä. (Berliner klinische Wochenschrift, 1 8 6 5 ) hat die 3 B o n n e t ' s c h e n Apparate zu e i n e m

c o m b i n i r t , an welchem

die Selbstbewegung durch Schnüre, die über Rollen gehen, in der Richtung der Flexion u n d Extension,

der

Ad-

und Abduction,

der l'ro-

und Supination

mit

Leichtigkeit

erfolgt und ausserdem durch Stellschrauben die Betention in der verbesserten Stellung bewirkt werden kann.

Dieser, von G o l d s c h m i d t für 6 0 Mark angefertigte Apparat

bat mir in schwierigen Fällen vorzügliche Dienste geleistet. — Auch ein, mittelst eines Nussgelenkes an einer Unterschenkelschiene befestigtes Fussbretl

kann

für solche Be-

wegungen benutzt werden.

Bei Varus

kleinen

Maschinen wegen der halten.

Kindern,

fast ausschliesslich

noch

bei denen

doch

heut

zu Tage

zur Behandlung kommt,

sind

schwer anzulegen und theils wegen der Unruhe, unvermeidlichen

Durchnässung,

schwer

der alle

theils

in Ordnung

zu

Für solche Fälle erweist sich neben dem fleissigen M a n i -

p u l i r e n , namentlich, nachdem durch dasselbe eine grössere Beweglichkeit und Nachgiebigkeit besonders hülfreich.

erreicht worden ist,

der G y p s v e r b a n d

Schon D i e f f e n b a c h hat nicht blos die difformen

Füsse, während ein GehUlfe sie in einer besseren Stellung zu erhalten

886

Krankheiten

suchte,

Fusses.

einem

Gvpsbinden-

V e r b a n d b e h a n d e l t , w i e w i r ihn j e t z t b e i K n o c h e n b r ü c h e n

anwenden').

Iii

in G y p s e i n g e g o s s e i l ,

(les

viel

grösserem

geworden,

seit

sondern

Umfange

wir

durch

ist

auch

diese

mit

Behandliingsweise

Ghloroformbetäubung

Schmei'zhaftigkeit der gewaltsamen

anwendbar

nicht

blos die

G e r a d e r i c h l u n g , s o n d e r n auch die

S p a n n u n g d e r v o n C o n t r a c t u r b e f a l l e n e n Muskeln ü b e r w i n d e n können. In

der Mehrzahl

der

die T e n o t o m i e n

ganz

schränken

die

dieselbe dann

und

Fälle

Längerer

man

erst

den

dadurch

oder doch

Behandlung

zweckmässig

die H a u t

kann

umgehen

auf

erheblich

am

des

Ende

bei k l e i n e n

abkürzen. ersten

Man

empfehlen,

beginnt

Lebensjahres,

erforderlichen Druck besser erträgt,

A u f s c h u b ist n i c h t zu

Kindern

die Achillessehne be-

weil d u r c h

weil

als früher. Gehversuche,

w e l c h e v o r d e r H e i l u n g g e m a c h t w e r d e n , d e r Z u s t a n d erheblich verschlimmert

wird,

während

nützlich sind.

Nachdem

gelungen

muss

ist,

F l a n e l l s t r e i f e n 2) Oben

ein

den

dieselben

Gehülfe an

vorderen

ziehen, während

am einem

Theil

des

gängigem

der

Behandlung

zügeiförmig

Fusscs

nach

angelegten Aussen

und

ein a n d e r e r d e n U n t e r s c h e n k e l fixirt, um die

Rückkehr der fehlerhaften Form während des Gypsverbandes

Schluss

die A u s g l e i c h u n g d e r D e f o r m i t ä t vollkommen

zu

verhüten.

„Zurechtdrücken",

Man

d e s A n l e g e n s u n d Erstarrens kann

aber

auch,

nach vor-

d e n F u s s f ü r d i e Zeit d e r A n l e g u n g des

G y p s v e r b a n d e s sieh s e l b s t ü b e r l a s s e n u n d e r s t w ä h r e n d d e r E r s t a r r u n g , i n d e m ein G e h ü l f e O b e r - u n d Polster

andrückt

gegen

die

Sohle

(Heineke). durch

und

Unterschenkel gegen

festhält,

ausgeübten

durch

einen

Druck

In j e d e m F a l l h a t

die

mit

ein der

richtige

m a n sorgfältig

untergelegtes f l a c h e n lland

Stellung

ob

d e n a n g e l e g t e n V e r b a n d n i c h t e t w a ein zu s t a r k e r Druck aus-

geübt und

dadurch

die G e f a h r d e s D r u c k b r a n d e s b e d i n g t w e r d e , was

a u c h b e i d e r b e s t e n F l a n e l l p o l s l e r u n g sich e r e i g n e n k a n n . B e h u f ist es w i c h t i g , die Z e h e n s p i t z e n bläuliche Schwellung immer Drückt der Verband

zur Abnahme

d e s V e r b a n d e s auffordert.

lassen.

Nachdem

E a u d e G o l o g n e u . dgl.

Uebcr Durchschneidung

) Ich k a n n d i e s e , z u e r s t oder

„Zügel"

u n d W a s c h u n g e n mit

anzuwenden.

d e r g r ö s s e r e Theil d e r D e f o r m i t ä t b e s e i t i g t ,

' ) Vgl. D i e f f e n b a c h , bei

von C. l l u e t e r

der

Anlegung

e m p f e h l e n , als ich m i c h d e r s e l b e n o f t m i t Vorlheil b e d i e n t

habe.

von

so

Vor d e r E r n e u e r u n g sind

j e d e n f a l l s die „ M a n i p u l a t i o n e n " zu w i e d e r h o l e n kaltem Wasser,

Zu diesem

frei zu l a s s e n , d e r e n d a u e r n d e

n i c h t zu s t a r k u n d l e i s t e t d a s E r f o r d e r l i c h e ,

k a n n m a n ihn 8 — 14 Tage liegen

8

sichcrn

zu ü b e r w a c h e n ,

der Sehnen

beschriebene

u n d .Muskeln, pag. 90.

Anwendung

Gipsverbänden

namentlich

um

der

so

s c h o n viele J a h r e vor II u e l e r ' s

„Schlingen"

zuversichtlicher Beschreibung

Varua.

887

Nachbehandlung.

der innere Fussrand soweit abwärts gerückt ist, dass Calx und Capitulum ossis metatarsi primi beim Auftreten den Boden berühren, bildet den Schluss der Nachbehandlung das A u f t r e t e n . Dies muss unter gehöriger Aufsicht und Leitung geschehen, damit der Fuss nicht in den alten Fehler zurückfalle. Eine solche Controle übt der sog. S c a r p a ' s c h e S t i e f e l ' ) . An einer starken Fersenkappe, welche durch einen gepolsterten Riemen, der über die Fussbeuge verläuft, befestigt w i r d , befinden sich zwei Stahlfedern, deren eine, breiter und stärker, längs der äusseren Seite des Unterschenkels aufsteigt und durch gepolsterte Riemen am Unterschenkel befestigt wird, während die andere dem äusseren Fussrande parallel nach Vorn läuft und an der Fussspitze durch einen um den Ballen der grossen Zehe herumlaufenden gleichfalls gepolsterten Riemen befestigt wird. Die aufsteigende Feder „federt" in der Art, dass sie, wenn man zuerst die Fersenkappc anlegt, weit vom Unterschenkel absteht. Wird sie nun an den Unterschenkel herangezogen, so pronirt sie durch Vermittlung der Fersenkappe den Fuss. Diese Fersenkappe wirkt aber nur auf den Calcaneus, während ein Theil der Verdrehung in den weiter nach Vorn gelegenen Gelenken seinen Sitz hat, wie dies S c a r p a selbst sehr richtig abbildet. Die auf Auswärtsziehen der Fussspitze abzielende Wirkung der zweiten, dem äusseren Fussrande parallel laufenden Feder wird vernichtet, wenn man den sogenannten Stiefel mit einer steifen Sohle versehen lässt. Behalt der Fuss dauernd eine Neigung nach Innen einen Schnürstiefel mit steifer Kappe tragen, an

umzukippen,

welchem sich j e d e r

so lässt man Seits eine

bis

unter das Knie hinaufsteigende Scbieoe befindet, die in der Sohle befestigt sein muss. Diese Schienen besitzen in der Gegend des Fussgelenks ein Charnier Unterschenkel ist e s ,

in der Art wie S c a r p a ' s aufsteigende Feder befestigt.

«veno m a n

die Verbindung zwischen den

Schienen

und dem

richten lässt, dass jeder Theil für sich angelegt werden kann.

und werden am Sehr bequem Stiefel so ein-

Zu diesem Behuf lässt

man die Schienen oberhalb des Fussgelenks gabelförmig enden, so dass sie genau auf den Hals eines Knopfes passen, der j e d e r Seits an dem Stiefel auf dein unteren Stück der Schiene befestigt ist. kann

durch

richtung

einen

können

Dass die Gabeln beim Gehen nicht nach Oben

übergreifenden

federnden Hing verhütet' werden.

die kleinen Patienten den ganzen Apparat sehr

abgleiten,

Bei dieser Ein-

bald selbst anlegen.

Dies ist namentlich ftlr solche von Wichtigkeit, bei denen eine unheilbare

Lähmung

d e r F e r o n e i b e s t e h t , da diese, ohne einen Apparat der A r t , alsbald wieder in die alte fehlerhafte Stellung zurückfallen würden.

Sind auch

die Extensoren des Fusses

gelahmt, so m u s s man in derselben Weise, wie beim paraljtischen Pferdefuss, ' ) Vgl. S c a r p a ,

U e b e r die k r u m m e n

Füsse der Kinder.

verfahren.

Aus dem Italieni-

schen (freilich nur in Ilalicniscb-Deulsch) übersetzt von M a l f a t t i , Wien,

180i,

eine höchst lesenswerthe, mit vortrefflichen Abbildungen versehene Abhandlung.

888

Krankheiten des Fusses.

3) P l a t t f u s s , P e s

valgus.

Anatomie und Aetiologie. Die Stellung des Fusses beim V a l g u s wurde früher als die dem Varus entgegengesetzte bezeichnet; aber der V lgus hat Eigenlhümliehkuttn, die bei einer solchen Auffassung ganz übersehen werden. Allerdings steht der innere Fussrand tiefer und der äussere Fussrand relativ höher, der Fuss also in Pronation; aber ausserdem findet sich eine solche Abflachung des Fussgewölbes, dass mit dem inneren Fussrande zugleich die ganze Fusssohle den Boden berührt ( p e s p l a n u s ) . In dieser Beziehung lässt sich, wenn man den Gegensatz zwischen Varus und Valgus als wesentlich festhalten will, die oben angeführte Scala von B o n n e t anw e n d e n ; während beim Klumifuss eine grössere Wölbung des ganzen Fusses (Aufrollung) sich erst in den höheren Graden des Ucbels zeigt, beginnen die ersten Anfänge der Plattfussbildung gerade mit der Abflachung dieses Gewölbes. Daher erscheint der Plaltfuss von Anfang an auch ungewöhnlich lang und breit. Höchst selten spielt Muskelcontractur (im Bereich des Nerv, peroneus) oder Lähmung ( d e r Mm. tibiales) eine Rolle beim Plaltfuss, vielmehr beruht er in der Kegel auf einer Erschlaffung (Verlängerung, Dehnung) der Aponeurosis plantaris und der Bänder, durch welche die Fusswurzelknochen in der Fusssohle untereinander verbunden werden, — an wclche weiterhin auch eine entsprechende Abänderung der Form der nicht mehr mit den normalen Berührungsflächen auf einander drückenden Fusswurzelknochen sich anschliesst. — Die abnorme Länge oder Dehnbarkeit der fibrösen Gebilde des Fusses mag mitunter angeboren (dann auch erblich) sein, seltener sich nach schweren Allgemeinleiden entwickeln. Deutlich ausgeprägt kommt der Plattfuss aber als congenitale Missbildung s c l r selten vor (vgl. pag. 866). In der Kegel entwickelt er sich erst bei zunehmendem Wachsthum des Körpers um die J a l r c der Pubertät bei Individuen, denen im Verhältniss zu ihrer Muskelkraft ^ zu schwere Arbeit zugemuthet wird. Die eigene Last des Körpers, zumal wenn derselbe noch belastet ist, drückt allmälig die Fusswurzelknocl en immer weiter auseinander. Daher finden sich Plattlusse auch vorzugsweise bei Handlungsdienern und Kellnern, die den ganzen Tag Uber herumstehen, bei schwächlichen Kindermädchen, bei Schlossern, die den rechten Fuss in abducirter Stellung beim Feilen andauernd anstemmen müssen (am rechten Fuss), u. s. f. ' ) Bei

ausreichender

Muskelkraft

würden

die

Muskeln

die

richtige

Stellung

Knochen erhalten und die Bander vor übermassiger Dehnung bewahren.

der

Plallfuss. Duchenne •oll durch stehen

(von

Pied-plat-valgus

unterscheidet

Schwäche

oder L ä h m u n g

dessen Wirkung

889

Valgus. und Pied-creux-valgus.

des M u s c u l u s

peroneus

die Wölbung der Fusssohle

Erslerer

l o n g u s ent-

wesentlich abhängig sei) (

aber auch aus ursprünglicher Schlaffheit der Bänder oder allgemeiner Muskelschwäche bei vorzugsweise stehender Beschäftigung hervorgehen,

in

welchen Fällen dann

Peroneus longus nicht functionsunfähig, sondern nur passiv gedehnt sein soll. contrahirt

wären hierbei

der Peroneus brevis und der Extensor digitorum longus. —

Die zweite F o r m , Pied-creux-valgus, bleibende V e r k ü r z u n g

des

entsteht dagegen,

Peroneus

longus,

übrigen Phalangen,

durch

auch

welche Hjperextension

zugleich aber

nach

Duchenne,

durch

oft in Folge primärer Lähmung

und des Tibialis anlicus, zuweilen

der Wadenmuskeln

der Musculi interossei,

der

Secundär

der

in Folge von Lähmung

ersten

und Beugung der

(in Folge jener Hyperextension) Senkung der Capi-

tula und Hebung der Bases ossium melatarsi zu Stande kommen soll.

und

Beschwerden.

Das

Uebel

wird

bald

schmerzhaft.

der

Druck

sich

auf die

Da

äusserst

beschwerlich

ganze

Sohlenfläche

vertheilt, die Haut derselben aber nur an bestimmten Stellen ftlr die Ertragung

des

Druckes

besonders

schmerzhafte Spannung Fusswurzelknochen abnorme Druck, sonders chen

eingerichtet

der S o h l e n h a u t ;

(namentlich

ist,

so entsteht eine

das A u s e i n a n d e r w e i c h e n d e r

itn T a l o - n a v i c u l a r - G e l e n k )

dem ihre Gelenkflächen u n t e r l i e g e n ,

und

giebt sich

der be-

d u r c h einen d u m p f e n S c h m e r z 1 ) im F u s s r ü c k e n k u n d , •wel-

schon

Dieffenbach

aus

einer

chronischen

Entzündung

er-

k l ä r t e , f ü r deren A n n a h m e a u c h der Umstand geltend g e m a c h t w e r den

kann,

dass

man

zuweilen

Ankylose

zwischen

den

einzelnen

K n o c h e n u n d einen hohen Grad von Osteoporose (sog. s p e c k i g e E n t a r t u n g ) in

den F u s s w u r z e l k n o c h e n

mögen

dem

mit

v o r d e r e n Theile

g a r nicht aufzutreten;

und

am

inneren

sich allmälig

Andere klagen Fussrande,

mit

welchem

ver-

wegen,

auf den H a c k e n . z u

immer

weiter

w e n i g e r Uber S c h m e r z

Uber S c h m e r z e n im äusseren Knöchel sucht man genauer,

Viele K r a n k e

der Schmerzen

sie b e g n ü g e n sich d a n n ,

g e h e n , w o b e i die Zehenspitzen den entfernen.

selbst findet. der S o h l e ,

vom

sie dreist a u f t r e t e n ,

und unter demselben.

so k a n n man sich U b e r z e u g e n ,

aus

erstreckt

sich

die Schmerzhaftigkeit

E n t z ü n d u n g auf's F u s s g e l e n k .

als

Unter-

dass die Spitze-

d e s ä u s s e r e n K n ö c h e l s in d e r That auf den C a l c a n e u s aufstösst. da

Bo-

in d e r S o h l e

und zuweilen

Von

a u c h die

Fast immer b e s t e h t der Plattfuss auf

b e i d e n Seiten (vgl. p a g . 888). Complicationen. seinen h ö h e r e n Graden calcaneus,

Grade

folgende f ü n f

>) „Tarsalffie

ist

der

Valgus

höchst seilen mit „ P f e r d e f u s s " — P e s

Als verschiedene fenbach

Zuweilen

namentlich

mit „ H a c k e n f u s s " complicirt —

des adolescents",

des Plattfusses

kann

Pes

in

valgo-

valgo-equinus. man

mit

Dief-

unterscheiden: nach G o s s e l i n (Gaz. m£d. d . Paris, 1 8 6 5 , p. 6 9 5 ) .

890

Kiankheilen des

Fus^s.

I. Fusssohle etwas flacher als gewöhnlich, Fussrücken wenig abgeflacht. II. Auffällige Flachheit des Fussriickens und der Fusssohle; der innere Fussrand berührt den Boden, der innere Knöchel steht weiter heraus und zugleich weiter nach Unten, der äussere prominirt wenig, die Ferse ist etwas eingezogen. III. Fuss verhältnissn ässig noch länger, oben und unten flach, Ferse noch weniger hervorragend, der innere Fussrand berührt den Boden mehr als der äussere, der innere Knöchel ragt stärker hervor, die Spitzen der etwas gekrümmten Zehen berühren den Boden, Fussspitze s t a r k nach Aussen gerichtet. IV. Der Fussrücken ist völlig abgeflacht, der Kranke tritt mit dem inneren Fussrande auf, so dass der Mallcolus internus beinahe den Boden berührt, während der äussere Fussrand sich vom Boden entfernt hat, und der Malleolus externus kaum noch als eine Hervorragung erkannt werden kann. Die Fusssohle ist Fig. 130. nicht blos nicht ausgehöhlt, sondern in der Milte convex, der vordere Theil des Fusscs ist etwas emporgezogen, die Zehen sind krallenartig gekrümmt, der ganze Fuss steht stark nach Aussen gerichtet; der Kranke tritt n u r mit dem hinteren Theile des Fusscs auf. Die Musculi peronci sind deutlich gespannt, die Achillessehne schlaffer als im normalen Zustande. Vgl. Fig. 130. V. Nur die Ferse berührt den Boden, der Ilackcn steht nicht nach Hinten, sondern nach Unten hervor, der vordere Thcil des Fusscs ist emporgerichtet, so dass er im spitzen Winkel zur Tibia steht. Der Fussrückcn ist stark ausgehöhlt, die Sohle convex; die Extensoren sind stark gespannt, die Achillessehne meist sehr schlaff, die Zehen bisweilen vollkommen zurückgezogen, so dass sie mit den Nägeln den Fussrücken berühren. Die B e h a n d l u n g des Valgus gelingt nur durch energische Orthopädie. Unter den für die o r t h o p ä d i s c h e B e h a n d l u n g angegebenen A p p a r a t e n leistet der von S c h u h das Meiste; nur niuss man, um auch auf Wiederherstellung der Wölbung des Fusses hinzuwirken, die Mitte der Schiene, da wo die Fusssohle ausgehöhlt sein soll, mit einem sattelförmigen Wulst versehen. Dass sowohl die Stange als der Hebelarm (bei der pag. 8 8 4 beschriebenen Modilicalion des Apparates) auf die innere Seite zu liegen kommen, versteht sich von seihst.

Viel schneller und mit weniger Beschwerde gelangt man zum Ziele, wenn man den Fuss in tiefer C h l o r o f o r m n a r k o s e (wie bei

Plattfuss.

891

Valgus.

Genu valgum) mit einiger Gewalt in die richtige Stellung bringt und in derselben sofort durch

einen Gypsverband befestigt 1 ).

Kranke einer längeren Kur

Kann

der

in ruhiger Lage unterworfen werden, so

lässt sich meist eine vollständige Beseitigung der fehlerhaften Stellung des F u s s e s bewirken; der alte Zustand würde sich a b e r bald wieder herstellen,

wenn man

den Patienten ohne Weiteres

Fussbekleidung

wieder

lassen.

schlimmsten Fällen

Zeit

In den

in

einer,

Verbandes,

nach

zu

seinen

Analogie

Geschäften

in gewöhnlicher

wollte

zurückkehren

muss der Kranke noch

des

oben

beschriebenen

längere

Klumpfuss-

construirten Gypskapscl umhergehen

und filr immer die

oben erwähnten Gelegenheitsursachen vermeiden.

Endlich aber muss

seine Fussbekleidung für immer so eingerichtet werden, dass sie der Wiederausbildung

des

Valgus

Widerstand

leistet:

er

passende und fUr jeden Fuss besonders construirte

muss

genau

Schnürstiefel

tragen, mit etwas erhöhtem Absatz und mit einer im mittleren Theile schmalen, aber starken Sohle, von der aus eben an j e n e r Stelle eine sattelförmige, nach Vorn und Hinten sanft abfallende, Erhabenheit in das Innere des Stiefels emporragt. durch die blosse Anlegung den Zustand

der

ohne Schmerzen

In

leichtcren Fällen kann

des eben beschriebenen

PlattfUsse insoweit verbessern, zu gehen vermögen.

man

„Schnürstiefels"

dass

die

Patienten

Auch in schlimmeren

Fällen

wird man diese Hülfsmittel nicht unversucht lassen dürfen, wenn die Verhältnisse

des Kranken nicht gestatten,

Behandlung

in liegender Stellung zu unterwerfen.

gar

sich

einer

orthopädischen

Lücke*)

überzeugt, dass auch vorgeschrittene Fälle durch

ist so-

einen

mässigen Schnürstiefel geheilt werden, und dass sowohl

zweck-

das gewalt-

same Zurechtbiegen, als auch der Gypsverband unnöthig sind. In besteht,

dea

seltenen Fällen,

muss der übrigen

wo

bei Valgus

Behandlung

die

zugleich

subcutane

Contractur

der

Durchschneidung

Achillessebne der

letzteren

vorausgehen. In den gleichfalls seltenen Fällen, ronei oder der Extensorensehnen

wo

eine auffallend

starke Spannung der Pe-

besteht, soll man mit deren subcutaner Durcbscbnei-

dung beginnen, welche allerdings d e n , etwa ungenügend wirkenden Antagonisten mehr Spielraum giebt. spruch ton

Ich kann aber, nach zahlreichen eigenen Erfahrungen, nur den Aus-

Dieffenbach

dungen

beim

der A r t ,

.nie

l'lattfuss

bestätigen, dass die Wirkung der höchst

die Durchscbneiduog

passendste Einslicbsstclle etwa t

problematisch ist. des

Tibialis

anticus.

Centimeter über dem

rücken hat man sich vor Verletzung der Art. pediaea ') Dies

von R o s e r

Die

(Archiv der Heilkunde

SehnendurcbschneiAusführung Für

geschieht in

die Peronei

äusseren Knöchel. nicht

z u fürchten,

J 8 6 0 . I. pag. 8 4 1 )

zuerst

Verfahren k a n n . i c h nach eigenen, zum Tbeil schon vor R o s e r ' s

S a m m l u n g klinischer Vorträge von R. V o l k m a n o ,

Fuss-

sofern man beschriebene

Publication ge-

machten Versuchen dringend empfehlen. ')

liegt die Arn

No. 3 5 , pag. 210.

Krankheiten des Fusses

892

nur nicht unnöthig tief eindringt, da die Arterie unmittelbar auf den Fusswurzelknocben liegen bleibt, n i b r e n d die gespannten Sebnen sich von denselben abheben. — Viel häufiger hat man dagegen Veranlassung g e l a b i n t e M u s k e l n , namentlich die Tibiales durch f a r a d i s c h e R e i z u n g wiederzubeleben. Nach D u c h e n n e würde bei der von ihm aufgestellten Unterart des Pied-plal-valgus die Faradisation des Peroneus longns indicirt sein. D i e f f e n b a c b spricht von dein günstigen Einflüsse einer „allgemeinen roborirenden Behandlung" und glaubt namentlich von „Stahlbrunnen" und „Lebertbran", sowie von See- und Soolbadern gute Erfolge gesehen zu haben; auch Fussbader aus Eichenrinde oder aus aromatischen Flüssigkeiten, Waschen mit Branntwein nnd bei entzündlichen Zuständen (bei grosser Schmerzhaftigkeit) wiederholtes Schröpfen auf dem Fussrücken dürfen, auf seine Autorität h i n , nicht unerwähnt bleiben. Andere meinten durch wiederholtes Auflegen von spanischen Fliegen oder gar Application des Glübeisens auf den inneren Fussrand und auf die Sohle die sehnigen Gebilde zur Verkürzung bringen zu können. Aber wir möchten keinen unserer Leser zu dem Glauben verleiten, dass durch alle diese Mittel irgend etwas gegen Valgus ausgerichtet wird.

4) I l a c k e n f u s s , P e s

calcaneus.

Die Fussspitze ist vom Boden erhoben, nur die Ferse tritt auf, dieselbe ist, wie eine Stelze, abwärts gerichtet und ragt garnicht nach Hinten vor, der Tibialis anticus und der Extcnsor hallucis longus sind stark gespannt, zuweilen auch der Extcnsor digitorura coimnun. longus. Die Sehnen dieser Muskeln springen wie gespannte Saiten auf dem Fussrücken hervor, der innere Fussrand steht dabei in der Regel höher als der äussere, so dass der Fussriickcn eine von Vorn und Innen nach Aussen und Hinten abschüssige Fläche darstellt. Wenn der Extensor difeitorum besonders stark wirkt, so ist die Fussspitze nach Aussen gerichtet. Die Plantar-Aponeurose und die kurzen Beuger in der Fusssohle können, wie beim Varus, verkürzt sein, so dass auch die Zehen krallenlormig erscheinen. Die Drehung des Fusses erfolgt nicht immer blos im eigentlichen Fussgelenk, sondern oft Uberwiegend in den Gelenken des Talus. Auch die Ossa cuneiformia werden aufwärts gezogen, so dass nach und nach alle Fusswurzelknochen sich von einander entfernen und somit ein Zustand, der sich (wenn auch nicht seiner Form, so doch seinem Wesen nach) an den Pes valgus anschlicsst, entsteht. Gastrocnemius und Soleus sind in den meisten Fällen schlaff, selten völlig gelähmt. Diese seltenste Art der Fussverkrümmung scheint immer a n g e b o r e n zu sein, bildet siel jedoch, wenn keine Hülfe geleistet wird, nach und nach zu einem höheren Grade aus. Gastrocnemius fehlen,

und

Soleus

sammt

ohne dass ein Pes calcaneus entsteht,

erwachsenen

Mädchen

beobachtet

habe.

wunderbar dünner, straffer Strang hervor. die Haut hindurch leicht gefühlt werden.

der

Achillessehne

können

wie ich dies einmal an einem halb

Die Sehne

des Plantaris

sprang

als ein

Die hintere Flache des Talus konnte durch Der Gang war sehr unsicher und schleppend.

Ilackenfuss. — Deformitäten der Zehen.

893

Die B e h a n d l u n g des Ilackenfusses erfordert n u r in den schwierigsten, vernachlässigten Fällen die subcutane D u r c h s c h n e i d u n g der gespannten Sehnen. Mit der Nachbehandlung verhält es sich, wie beim Pferdefuss (pag. 8 7 5 u. f.). — Bei kleinen Kindern, bei denen das Uebcl gewöhnlich schon sehr frühzeitig entdeckt wird, kommt man fast immer ohne Tcnotomie und ohne Maschinen aus. Man überwindet leicht mit der Hand (oft ohne Chloroform) den Zug der Extensoren, hüllt das Glied in W a t t e , umwickelt es mit einer Flanell-Binde und legt dann eine gepolsterte Pappschienc vom Fussrückcn zur vorderen Seite des Unterschenkels hinauf, die dureli eine zweite Binde befestigt wird. Mit

diesem

einfachen Verbände habe ich in

den

mir bis jelzt vorgekommenen

acht Fällen, in denen allen der Fussrücken mit dem Unterschenkel einen Winkel von weniger als 4 5 Grad bildete,

vor Ablauf eines halben Jahres ohne alle Beschwerden

Heilung erreicht.

II.

Deformitäten der Zehen.

U c b e r z ä h l i g e P h a l a n g e n und ü b e r z ä h l i g e Z e h e n k o m men am Fuss fast ebenso häufig vor, wie die analogen Missbildungen an der Hand (vgl. pag. 7 2 3 ) ; nicht selten finden sich beide zugleich. In Betreff der Beseitigung gelten dieselben Grundsätze, wie bei den Uberzähligen F i n g e r n ; nur muss man mit der Amputation hier noch weniger voreilig sein, weil operative Eingriffe am Fuss einen höheren Grad von Gefahr haben, als an der Hand. Anderweitige Diiformitäten, namentlich V e r k r ü m m u n g e n , k o m men an den Zehen, selbst abgesehen von der schon geschilderten Betheiligung derselben bei Klumpfüssen, sehr häufig vor. In manchen Fällen liegt solchcn Verkrümmungen eine fehlerhafte Muskelspannung zu G r u n d e , meist aber handelt es sich Um die Folgen des Drucks einer zu engen Fussbekleidung oder um Osteitis deformans (deformirende Gelenkentzündung), welche namentlich in dem Gelenk zwischen dem Metatarsal-Knochen und der ersten Phalanx der grossen Zehe sehr häufig vorkommt un'd regelmässig eine, oft sehr erhebliche S c h i e f s t e l l u n g d e r g r o s s e n Z e h e n a c h A u s s e n ( d . h . also gegen die übrigen Zehen hin) zur Folge hat. Im letzteren Falle ist die Deormität oft von bedeutenden Schmerzen im Ballen der grossen Z e h e , in dem dort gelegenen Schleimbeutel, der auch anschwillt, u n d in dem Gelenk selbst begleitet. Der Kranke ist meist geneigt, die Schmerzen von dem Druck der Fussbekleidung abzuleiten u n d trägt immer weitere Schuhe. Oft kommt er dann zu der Einsicht, dass die Sache dadurch nur schlimmer wird, was sich daraus erklärt, dass der Fuss in solcher Bekleidung weniger gut vor den Einflüssen

894

Krankheiten des Fusses.

des W i t t e r u n g s w e c h s e l s geschützt ist. Diese aber sind für das, meist mit anderen „ r h e u m a t i s c h e n " Leiden im Zusammenhang stehende Uebel von grosser Bedeutung, was manche Kranke auch unaufgefordert ausführlich berichten. Die Schmerzen sind nicht die Folge der Verschiebung, sondern Sei merzen und Verschiebung sind Folgen der chronisclen Knizündung der Gelenk-Enden. Als wirklich erfolgreiche Behandlung liisst sich nur die Besection beider Gelenkenden oder des Capitulum oss. metatarsi I. allein empfehlen ( H u e t e r ) , welche aucl von H a m i l t o n bereits wiederholt ausgeführt worden ist. Diese ungemein geblieben. ìateia/e

häufige Deformität der grossen Zehe ist lange Zeit unbeachtet

M a l g a i g n e hat zuerst die Aufmerksamkeit darauf gelenkt (.Sur la dée>< Hort

du ytos

urteil.

Revue méd. rhir , April

s t a t t ' s Jahresbericht pro 1 8 5 2 . Itd dass enge Schulte

IV

für die Umstellung

vielmehr mit Rheumatismus

pag. 7 0 ) .

1852.

Vgl

mein Referat in Can-

Kr h a t auch bereits nachgewiesen,

von keiner Bedeutung s i n d ,

im Zusammenhange steht

dass

dies Uebel

In DelielT der Lagerung der

Zehe fand M a l g a i g n e am Häufigsten die Richtung schräg ¡¡bei der zweiten, seltener unter

derselben

otlei

blus nach Aussen,

übrigen verdiangt werden. d e f o r m a n s hat

R

so dass die zweite Zehe und

Heber die Abhängigkeit dieser

Volkmann

zuerst

entscheidende

su fort die

Deformität von

Untersurhungen

(Virchow's Archiv 1 8 5 6 , Bd. X. Heft 3 ) . — Die Operationen

Arthritis

veröffentlicht

llauiilton's

sind be-

schrieben von U o s e in d . New-York. Medie. Record. 1 8 7 4 , April.

Andere Deformitäten der r eben werden zuweilen durch orthopädische Behandlung geheilt. Ist dies unmöglich, und stört die Zehe den Gebraucl des Fusses, so bleibt nur die Kxarticulation übrig. V e r k r ü m m u n g e n d e r N ä g e l sind nicht selten von Pilzbildung in ihnen • bhi'ngig. Die P i l z e können immer nur mit dem Nagel zugleich entfernt werden.

Z w e i t e s V

e

r

l

e

t

z

C a p i t e l . u

n

g

e

n

.

O b e r f l ä c h l i c h e W u n d e n sind am Fuss häufig, jedoch nicht so häufig, wie an der Hand; relativ häufiger bei solchen Menschen, die baarfuss gehen. Der unbekleidete F'uss ist, wenn er auch nach und nach mit einer härteren und dickcrcn Epidermis sich überzieht, doch i m n e r vielen Verletzungen ausgesetzt, vor denen der Schuh schützt. Glasscherben, Nägel, Holzsplitter, scharfe Steine u. dgl. in. bedingen oft tiefe, wegen der nachfolgenden Entzündung und wegen der Gefahr des Tetanus, bedenkliche Wunden. Der besonderen Gefahren des Vipern-Bisses wurde bereits Bd. I. pag. 6 9 6 gedacht. Arterielle B l u t u n g e n kommen am Fuss viel seltener vor, als an der Hand, und lassen sich verhältnissmässig leichter durch Com-

895

Verletzungen.

pression stillen. Wo diese nicht ausreicht und die Dilatation der Wunde zum Behuf der directen Unterbindung unzulässig erscheint, nimmt man bei Plantar-Wunden zur Ligatur der Arteria tibialis postica seine Zuflucht. Die Unterbindung der Tibialis antica wegen einer Verletzung am Fuss auszuführen, wird man selten Veranlassung haben, da auf dem Fussrilcken das blutende Gefäss selbst leicht zu finden ist. Vgl. Bd. II. pag. 225. Weshalb

Stromeyer

C r u r a l l s r ä t Ii ^Maximen

in

zweifelhaften

da d i e s e , n a c h d e n v o r l i e g e n d e n unterhalten

sofort

zur

Unierbindung

v e r m a g ich n i c h t

E r f a h r u n g e n , doch keineswegs weniger

a l s die L i g a t u r d e r Art. tibialis p o s t i c a . die Tibialis a n t i c a

Köllen

der Kriegsbeilkunst, pag. 7 4 9 ) ,

»erden,

gefährlich i s t ,

S o l l t e die B l u t u n g a u s d e r F u s s s o h l e so

d ü r f t e es

besser

sein,

auch

durch

die Tibialis

a n t i c a zu u n t e r b i n d e n , als die C r u r a l i s , da n a c h V e r s c h l u s s d e r l e t z t e r e n d e r z u m F u s s sich d u r c h d i e P r o f u n d a u n d d i e A r t i c u l a r e s schnell

der

einzusehen,

ßlullauf

wiederherstellt.

Z e r r e i s s u n g e n d e r A c h i l l e s s e h n e ereignen sich in Folge plötzlicher und Ubermiissigcr Spannung der Gastrocnemii und des Soleus bei gcslretklem Kniegelenk, also namentlich beim Springen und Hüpfen, jedoch im Ganzen seilen und in der Regel ohne Verletzung der bedeckenden Haut. Die Erscheinungen stimmen in mancher Beziehung mit denjenigen überein, welche nach Abreissen des hinteren Fortsatzes des Fersenbeins beobachtet werden. Vgl. Bd. II. pag. 511. Es kommen sogar Fülle vor, in denen man zweifeln k a n n , ob es sich um Zerreissung der SehncnbUndel nahe ihrer Insertion oder um Abreissen einer Knochenschale vom Calcaneus gehandelt hat. Anderer Scits kann die Zerreissung auch int obersten Theil der Sehne erfolgen, und dort kann es wiederum zweifelhaft bleiben, ob die Verletzung mehr die Sehne oder den Muskel betroffen habe. Am Häufigsten zerreist aber die Sehne in ihrer Continuität. Der Verletzte glaubt im Augenblick der Verletzung einen lauten Knall zu hören und empfindet heftigen Schmerz, das Bein ist sofort ausser Function gesetzt, und die untersuchenden Finger entdecken ohne Schwierigkeit die Lücke in der Sehne, wenn dieselbe wegen des schnell folgenden Blutergusses sich auch dem Auge entzieht. Die H e i l u n g erfolgt bei zweckmässigem Verhalten in 3 Wochen. Ruhige Lage mit gebeugtem Kniegelenk und möglichst lief gestellter Fussspitze ist unerlässlich. — Unter den hierzu angewandten V e r b ä n d e n hat der von P e t i t angegebene „Pantoffel", an dessen Fersentheil sich ein Riemen befindet, welcher in der Kniekehle an einen den Oberschenkel ringförmig umfassenden Gurt angeschnallt wird, eine besondere Berühmtheit erlangt. In ähnlicher Weise suchen mehrere andere Verbände die dauernde Beugung des Kniegelenks und die Erhebung der Ferse zu

896

Krankheiten

bewirken.

des

Fusso».

Jedoch gelingt dies am Einfachsten u n d Sichersten durch

einen g u t g e p o l s t e r t e n

Gypsvcrband.—

Bei o f f n e n W u n d e n

der Achillessehne

( d u r c h Sensenhieb etc.) besteht, abgesehen von

der leicht möglichen

Verletzung

der A. tibialis p o s t i c a ,

die Gefahr

einer umfänglichen E n t z ü n d u n g u n d einer partiellen Necrose der Sehne. Ueberdies ist zu b e f ü r c h t e n ,

dass die S c h n e n e n d e n mit den Wund-

r ä n d e r n der Ilaut v e r w a c h s e n . nischen

Behandlung,

Ausser der oben a n g e g e b e n e n mecha-

f ü r welche sieb die Suspension

des Beins in

einem an d e r hinteren Seite weit gefensterten Gypsverbande am Meisten empfehlen d ü r f t e , bolisirten

Darmsaiten

w ü r d e ich r a t h e n die S e h n e n w u n d e mit carzu

nähen,

die

Hautwunde

gleichfalls

durch

Nähte zu vereinigen und einen antiseptischcn Verband anzulegen. Als eine e i g e n t h i i m l i c h e V e r l e t z u n g ist die h ö c h s t s e l t e n b e o b a c h t e t e V e r r e n k u ng der

Sehnen

renkung

der

der

Martins

im

Musculi

Sehne Bull, d e

Sehnenverrenkungen

des

peronei

l'Academ.

entstanden

de

sentliche

bei

die

erst

posticus

zu

med.

durch

de P a r i s

Springen,

d e s F u s s e s auf den H o d e n , n a m e n t l i c h . spannt waren.

und

Tibialis

wenn

ein

Mal

vom

0. Jan.

Tanzen

oder

die M u s k e l n

ist

Therapie angegeben

Wunden

Ver-

Charles

1871.

Alle

diese

des Beins dabei stark geKnöcheln.

n i c h t die D i s l o c a t i o n d e r S e h n e ,

reissung der S e h n e n s c h e i d e .

Vgl.

plötzliches Aufstossen

Die V e r r e n k u n g e r f o l g t e i m m e r d i c h t h i n t e r den d e r Verletzung

beobachtete

erwähnen.

Das We-

sondern

die Z e r -

Vgl. Bd. II. pag. 8 0 6 , w o s e l b s t a u c h die erforderliche

ist.

des

Eussgelenks

haben,

sofern

sie

nicht

unter

einer vorsichtigen u n d strengen Behandlung per p r i m a m heilen, alle die

Störungen

trirenden

und

Gefahren

Gelenkwunden

in ihrem

Gefolge, welche

überhaupt vorkommen.

den geringfügigsten S t i c h w u n d e n

zu b e a c h t e n

und

bei pene-

Dies ist

auch bei

muss namentlich

z u r d a u e r n d e n A n w e n d u n g der Kälte u n d eines alle Bewegungen des Gelenks h i n d e r n d e n , auffordern.

jedoch

nicht z u s a m m e n s c h n ü r e n d e n

Verbandes

Tritt E i t e r u n g e i n , so ist es wohl gerechtfertigt,

grosse Einschnitte,

durch

die in verticaler Bichtung gemacht w e r d e n , dem

Eiter leichten Abfluss zu verschaffen u n d die E r h a l t u n g in einem antiseptischen V e r b ä n d e zu v e r s u c h e n .

des Gliedes

Mir ist auf diese Weise

m e h r m a l s die E r h a l t u n g des Fusses, freilich mit steifem Fussgelenk, gel u n g e n , u n d S t r o m e y e r (1. c. pag. 2 8 7 ) sagt a u c h : „Blosse Streifungen des

Fussgelenks,

mit

Eröffnung

seiner

Kapsel,

z.

B.

wenn

der

Malleolus i n t e r n u s weggeschossen w o r d e n ist, gestatten die Erhaltung des Fusses, wie ich sie selber m e h r e r e Male gesehen h a b e . " Streifschüsse w e r d e n

an

Gefahr den

einfach

Solche

p e n e t r i r e n d e n Wunden

in der Regel nicht n a c h s t e h e n , obgleich allerdings Fälle vorkommen, in d e n e n U n e r f a h r e n e

übersehen,

dass eine

Gewehrkugel

aus dem

897

Verletzungen.

Malleolus internus von Vom nach Hinten, aus dem angrenzenden Stück der Tibia auch von einer Seite zur andern, eine Rinne herausschlagen kann, ohne das Gelenk zu treffen, da eine in's Gelenk dringende Splittcrung im Bcreich der Malleolen, des spongiösen Baues wegen, ebenso selten ist, wie 3 bis 5 Centim. weiter aufwärts häufig 1 ). Wenn S t r o m e y e r

(I. c.) bei grossen S u b s t a n z v e r l u s t e n des Malleolus e i t e r n u s

d e r A m p u t a t i o n m e h r zugeneigt i s t , Forra a n n e h m e u n d nicht

immer

d e s Malleolus

der

weil d e r F u s s w a h r e n d

unbrauchbar werde,

Fall

sein

wird,

da

s o ist dagegen zu

von

Mehreren

e x l e r n u s und des a n g r e n z e n d e n Tbeils

m i t ä t h a t vermieden w e r d e n

d e r Heilung eine Valguserinnern,

dass

Letzteres

( a u c h von m i r ) nach. Resection d e r Fibula j e d e s t ö r e n d e Defor-

können.

Ob eine F u s s g e l e n k s w u n d c mit Knochenverletzung, complicirt sei, ist zuweilen schwer zu erkennen. Ganz besonders gilt dies für S c h u s s w u n d e n , namentlich wenn eine Kugel von Unten oder von Hinten her in das Gelenk eingedrungen und dort stecken geblieben ist. Der Fuss kann unversehrt zu sein scheinen, während doch Zertrümmerung des Talus, vielleicht auch noch des Calcaneus besteht. Man muss solche Wunden möglichst frühzeitig u n d . sorgfältig untersuchen. Die in solchen Fällen sonst allgemein für n o t wendig gehaltene Amputation Iässt sich meist umgehen; nur bei gleichzeitiger Verletzung der Arteria tibialis postica ist sie dringend indicirt. Die Behandlung ist nach den für penetrirendc Gelenkwunden im Allgemeinen gegebenen Vorschriften zu leiten. Einschnitte in das Gelenk und Entfernung der Splitter sind von grosser Bedeutung, können jedoch, zumal wenn in den Fissuren der Eiter sich zersetzt, die Resection bei Weitem nicht immer ersetzen. Die Resection aber hat gerade am Fussgelenk, sobald man nur die Periode der Eiterung abwarten kann, welche das Periost in grosser Vollständigkeit zu erhalten gestattet, die schönsten Erfolge aufzuweisen. Vgl. Cap. IV. In Betreff d e r B r u c h - V e r r e n t u n g e n Verstauchungen"

am Fossgelenk,

welche s o ort f ü r

„blosse

gehalten werden u n d , v e r k a n n t , z u r E i t e r u n g u n d Z e r s t ö r n n g des

G e l e n k s r ü h r e n , vgl. Bd. II. pag. 4 9 4 u. f., 5 0 3 u . f. u n d 8 2 1 u .

X

V e r l e t z u n g e n d e s ü b r i g e n F u s s e s durch Flintenkugeln, mögen sie hindurchgegangen oder stecken geblieben sein, sind nach den allgemeinen Regeln (Bd. II. pag. 370) zu behandeln und indiciren niemals die primäre Amputation, während dieselbe bei Zerschmetterung durch grobes Gcschoss, bei Zermalmung durch grosse L a s t e n , Maschinengewalt u. dgl. m. unvermeidlich wird, mag auch das Fussgelenk ganz unversehrt geblieben sein. ' ) Vgl. C. H u e t e r , I. c. pag. 3 7 8 u. f. D a r d e l e b e n , Chirurgie.

7 . And. IV,

57

898

Krankheiten des Fasses. Drittes Cnpltel.

E n t z ü n d u n g e n . P h l e g m o n e kommt am Fuss seltner vor, als an der Hand, ist aber am FussrUcken doch keine ungewöhnliche Krankheit. Häufiger als aus einer acuten Entzündung entspringen A b s c e s s c am Fuss aus chronischen Leiden der Fusswurzelknochen und ihrer Gelenke. Je nach der Tiefe, in welcher sie liegen, kann man unterscheiden: 1) A b s c e s s e u n t e r d e r E p i d e r m i s , 2) — u n t e r d e r H a u t , 3) — u n t e r d e r A p o n e u r o s e . Erstere, die sog. E i t e r b l a s e n , entstehen entweder aus der zweiten Varietät, nachdem der Eiter die Haut durchbrochen hat, oder Verdanken ihren Ursprung einem exsudativen Process auf der Hautoberfläche, gerade wie die Bildung der Blasen nach dem Auflegen von Canthariden-Pflaster. Weshalb gerade im Bereich der Fusssohle, der Fussränder und der Ferse eine solche Blasenbildung häufig beobachtet wird, hat einen doppelten Grund. Zunächst ist kein anderer Theil des Körpers so häufig den mechanischen Veranlassungen einer solchen Dermatitis ausgesetzt, als gerade die Fusssohle (durch andauernden Druck und Reibung bei langen Märschen, zumal in schlechten Schuhen); dann aber besitzt auch kein anderer Theil des Körpers eine so dicke Epidermis, weshalb die Blasen anderwärts, statt unter dem fortgesetzten Druck sich immer stärker zu erheben, vielmehr schon frühzeitig zerplatzen. Dies geschieht auch am Fuss, wenn man, die Schmerzen nicht achtend, den Weg weiter fortsetzt. Die entleerte Flüssigkeit ist mehr seröser, als wirklich eiteriger Natur. Trägt man die dicke Epidermisblase ringsum ab und schützt die entblösste Cutis vor dem Zutritt der Luft, so ersetzt sich die Epidermis. Ist die Blase noch nicht geplatzt, so öffnet man sie mit einem kleinen Stich oder zieht, nach der bewährten Praxis wandernder Handwcrksburseben, einen wollenen Faden hindurch, welcher vermöge seiner Capillarität die Entleerung des Exsudates bewirkt. Muss man nach der immer wiederkehrenden Anfüllung annehmen, dass eine heftigere Entzündung der Haut besteht, so trägt man die ganze Blase ab und verfährt dann in der oben angegebenen Weise. S u b c u t a n e A b s c e s s e entstehen meist auch nach Druck, Stoss oder anderen Verletzungen; sie bilden sich nicht so schnell wie die ersteren, durchbrechen aber meist frühzeitig die Haut, so dass dann ein subcutaner und ein subepidermoidaler Abscess zugleich besteht. Bevor der Aufbruch erfolgt, ist Fluctuation, wegen der grossen Dicke der Epidermis, oft sehr schwer zu entdecken. — Die Behandlung

899

Entzündungen.

besteht in der Spaltung des Abscesses mit nachfolgendem antiseptischen Verbände. S u b a p o n c u r o t i s c h c A b s c e s s c haben eine viel grössere Bedeutung. Gehen sie auch nicht ¡innrer von den Knochen aus, so gefährden sie doch die Knochen, indem der Eiter, durch die Aponeurose an der Enlleerung nach Aussen gehindert, sich in der Tiefe bis zum Periost verbreitet. Ucberdics sind die Sehnen aus demselben Grunde in Gefahr nekrotisch zu werden. Die Geschwulst ist in solchen Fällen wenig begrenzt, erstreckt sich gewöhnlich auf den ganzen Fuss, oft auch noch auf einen Thcil des Unterschenkels. In der unmittelbaren Umgebung des Entzündungsherdes ist die Haut bis zu einer brettartigen Härte gespannt; in den weiteren Umgebungen hat die Geschwulst die Charaktere des Oedcms, welches sich gerade am Fussrückcn und in der Knöchclgcgend mit grosser Schnelligkeit und Mächtigkeit zu entwickeln pflegt. Der Schmerz ist Anfangs spannend, bohrend, reissend, dann mehr dumpf und klopfend. Erlischt er plötzlich ganz, so lässt sich daraus auf ausgebreitete Gangrän schliessen. Starke topische Blutentziehungcn und die Anwendung der Kälte vermögen, namentlich in traumatischen Fi'llen, zu Anfang eine Mässigung oder Beschränkung der Entzündung herbeizuführen, weiterhin bedarf man hier wie Uberall tiefer Incisionen. Hit den tiefen Entzündungen am F u s s , selten die sog. s p o n t a n e

Gangrän

namentlich

verwechselt

an den Z e b e n ,

wird nicht

Vgl. Bd. I. pag. 2 8 9 u. f.

Die wesentlichsten Aufklarungen über diese Processe, namentlich die Widerlegung der früher herrschenden Ansicht, dass sie auf Arterien-Entzündung beruhen, verdanken mir V i r c h o w .

Vgl. dessen Arbeiten über Gefässverstopfung (Thrombosis) in dem Archiv

f ü r pathologische Anatomie, ßd. I. pag. 2 7 2 ; gesammelte Abhandlungen, pag. 2 2 ] u. f.

An der Spitze des Fusses kommen nicht selten nach E r f r i e r u n g e n , auch wohl nach glücklich abgelaufener spontaner Gangrän Narben zu Stande, die wegen der grossen Spannung der Haut, ähnlich wie Amputationsstümpfe mit prominirenden Knochen, in Folge der geringfügigsten Insultationen (durcl Druck, Reibung oder dgl.), wieder aufbrechen und hartnäckige G e s c h w ü r e , U l c c r a p r o m i n e n t i a , hinterlassen. Um die Heilung derselben zu bewirken, hat D i e f f e n b a c h die Haut in einiger Entfernung von dem Stumpf durch einen tiefen Einschnitt beweglich gemacht, demnächst in der Nähe des Stumpies angefrischt und zusammengezogen. Damit kommt man aber bei Weitem nicht immer aus. Man muss oft einen Theil des nächsten Knochens, oder auch wohl den ganzen nächstfolgenden Knochen exstirpiren, oder eine vollständige Amputation (Exarticulation) an der nächsten geeigneten Stelle ausführen.

57*

900

Krankheiten des Fasses.

Besondere Schwierigkeiten macht in therapeutischer Beziehung die gewöhnlich bald in Ulcération übergehende, chronische Entzündung, welche man von dem „ E i n w a c h s e n der Nägel" ableitet. Dies sehr schmerzhafte Uebel ( I n c a r n a t i o u n g u i s , Onyxis chronica, Ongle rentré dans les chairs) findet sich fast ausschliesslich am Nagel der grossen Zehe, meist an dessen äusserer, der zweiten Zehe zugewandten Seite. Dort empfindet (1er Kranke Anfangs Schmerz beim Auftreten ; eine kleine Anschwellung entwickelt sich in der Umgebung des Nagelrandes, d e Haut wird gespannt, glänzend, wulstet sich über den Nagel her. Desto heftiger wird nun der Schmerz, das Auftreten wird unmöglich, und eine genauere Besichtigung zeigt, dass der vordere Theil des Nagelrandes, oft auch ein grösseres Stück tief in den inzwischen ulcerirten Weichtheilen steckt, von denen eine meist sehr übelriechende Jauche abgesondert wird. .Die V e r a n l a s s u n g e n des Einwachscns sind nicht genau bekannt. Wenn auch zugegeben werden muss, dass die Kranken ihr Leiden durch kürzeres Beschneiden des Nagels, namentlich auf der Seite des Einwachscns, immer mehr verschlimmern, so kann ich, nach genauen Beobachtungen, der von Vielen ') vertretenen Ansicht, dass dies Uebel durth zu kurzes Beschneiden der Nägel überhaupt entstehe, nicht beipflichten. Allerdings legt sich, sofern der Proccss einmal eingeleitet ist, der den Nagel begrenzende seitliche Ilautwulst desto stärker vor den vorwärts wachsenden Nagel, je mehr dort der Nagel verkürzt wird, aber es gehört dazu immer erst eine krankhafte Schwellung jenes Theils der Cutis. Diese mag durch den L ruck enger Schuhe, zumal bei empfindlicher Haut, bewirkt werden können; aber ich muss hinzufügen, dass nach meinen Erfahrungen das Uebel nicht, wie manche zur Unterstützung jener ätiologischen Auseinandersetzung ausführen, bei Frauen, sondern gerade bei solchen Männern, die sich weder mit engen Schuhen plagen, noch besonders empfindliche Haut haben (wie z. B. Landleute, Matrosen) häufiger vorkommt. Der Nagel selbst ist auch nicht, wie von anderer Seite behauptet wird, normal, sondern, so viel ich gesehen habe, an der Seile des Einwachsens zu breit. . Seine zelligen Elemente sind offenbar, statt gerade nach Vorn zu wachsen, in eine schräge Richtung gerathen, vielleicht wegen eines auf der entgegengesetzten Seite des Nagelfalzes häufig ausgeübten Druckes, der auch bei recht weiter, fast schlotternder Fussbekleidung, z. B. in Holzschuhen, stattfinden kann. Wäre diese Annahme richtig, so liesse sich auch erklären, weshalb das ' ) Vgl. W e m h e r , Handbuch der Chirurgie, Bd. I. pag. 998.

locarnalio iinguia.

901

Einwachsen häufiger auf der äusseren (der zweiten Zehe zugewandten) Seite vorkommt. Wird das Uebel sich selbst überlassen, so macht die Entzündung weitere Fortschritte und setzt sich namentlich auf das Periost der letzten Phalanx fort, so dass aus dem schmerzhaften Uebel ein gefährliches wird. Hebt man (unter vielen Schmerzen) den eingewachsenen Rand des Nagels empor und trägt ihn ab, so hören die Schmerzen für einige Tage auf, kehren aber, sobald der Nagel wieder etwas weiter vorgewachsen ist, mit aller Heftigkeit zurück. Liegt der Grund des EinWachsens in einer durch äusseren Druck bedingten entzündlichen Schwellung der an den Nagelrand angrenzenden Cutis, so dass also die Haut eigentlich gegen den Nagel wächst, nicht der Nagel in die Haut; so kann auch durch Schonung des Fusses und Anwendung kalter Umschläge (Bleiwasser u. dgl.) Heilung herbeigeführt werden. Bei chronischer Aufwulstung und Wucherung mögen dann auch stärkere Adstringentia, namentlich das von Vielen empfohlene Bepinseln mit L i q u o r f e r r i s e s q u i c h l o r a t i hülfreich sein. Meist aber bandelt es sich wirklich um eine fehlerhafte Richtung des Nagelwachsthums, deren eigentlicher Grund an der Matrix des Nagels, namentlich im Nagelfalz, zu suchen ist. Dann erweisen sich alle Mittel, welche blos auf -Verkürzung des Nagels, oder auf mechanische Abänderung seiner Lage abzielen, als unzureichend. Palliative Hülfe gewähren: das populäre Mittel, wollene oder baumwollene Fäden unter den Nagel zu schieben, das Einlegen einer Bleiplatte ( D e s a u l t ) u. dgl. m. Weniger hülfreich, und dabei schwieriger anzuwenden, sind: die Verdünnung des Nagels durch Abschaben in seiner Mitte ( D i o n i s ) , das Ausschneiden eines Dreiecks aus dem vorderen Rand, um die dadurch gebildeten beiden Seitenhälften mit einem hindurch geführten Draht zusammen zu knebeln ( l a F a y e ) , und ähnliche Operationen. Auch das sehr schmerzhafte, ohne vorgängige Spaltung des Nagels fast unausführbare Ausreissen des ganzen Nagels hilft meist nur so lange, bis der Nagel wieder vorgewachsen ist; dann kehren auch die früheren Leiden wieder zurück. Da wir nun Mittel, durch welche wir auf die Richtung des Nagelwachsthums einen Einfluss ausüben können, zur Zeit noch nicht besitzen, so hat man nur die Wabl, entweder die Nagelbildung ganz .zu unterdrücken ( D u p u y t r e n ) , oder die Haut dort, wo der Nagel in sie einwächst, ganz zu beseitigen (Li s fr an c). Letzteres ist eine mindestens ebenso eingreifende Operation und doch weniger sicher. Die d e f i n i t i v e B e s e i t i g u n g d e s N a g e l s lässt sich sowohl mit dem Messer als mittelst der Kauterisation ausführen; es kommt

902

Krankheiten des Fusses.

nur darauf an, den ganzen Nagelfalz zu entfernen. Man umschneidet daher den Nagelfalz, 5 — 8 Millim. hinter seinem vorderen Rande und diesem paralell, mit einer liefen Incision, welche nach Vorn auf beiden Seiten in die den Nagel umgrenzenden Hautränder Ubergeht. Der umschnittene Nagelfalz wird mit der Hakenpincette gefasst und in der Richtung von Hinten nach Vorn mit kurzen Messerzügen von dem unterliegenden Bindegewebe gelöst, wobei dann zugleich der hierdurch seiner wesentlichen Befestigungen beraubte Nagel entfernt wird. Die Blutung wird durch Betupfen mit Argentum nitricum oder Liquor ferr. sesquichl. gestillt, wodurch zugleich der Erfolg der Operation, sofern man einen Theil der Nagelmatrix zurückgelassen hätte, gesichert wird. Kann man sich zur Operation des galvanokaustischen Bistouri bedienen, so findet gar keine Blutung statt, und die Heilung erfolgt noch schneller als nach der Operation mit dem Messer, nach welcher der Patient in der Regel acht Tage still liegen muss und bis zur dritten Woche seinen Fuss zu schonen hat. Bei messerscheucn Kranken kann man sich auch der Kauterisation mit Ferrum candens oder mit Aetzmitteln bedienen. Man kauterisirt mit einem kleinen Ferrum candens etwa 5 — 8 Millim. hinter dem Rande des Nagelfalzes in seiner ganzen Ausdehnung hinreichend tief, um die ganze Dicke der Haut zu zerstören. Ebenda kann man auch das Cauterium potentiale, arn Besten in einem Pflasterkorbe anwenden. Kali causticum muss, je nach der Dicke der Haut (nach vorgängiger Entfernung der Epidermis) V2—1 Stunde liegen bleiben, um eine hinreichend .tiefe Zerstörung zu bewirken. Auf welche Weise aber auch die Zerstörung des Nagelfalzcs bewirkt und die Nagelbildung vernichtet sein mag, die Vernarbung erfolgt immer durch eine von Vorn nach Hinten wachsende schwielige Narbe, durch welche die Zehenspitze so vollkommen gedeckt wird, dass der Operirte selbst bei angestrengten Märschen nicht die mindeste Unbequemlichkeit empfindet. Mit dem Einwachsen des Nagels muss man nicht die, von uns schon an den Fingern (pag. 717) erwähnte O n y c h i e verwechseln, d. h. eine Entzündung des Nagelfalzes und der übrigen Umgebungen des Nagels, welche schnell in Eiterung und bei unzweckmässiger Behandlung oder bei dyskrasischen Subjecten in hartnäckige Verschwärung übergeht. Das auf solche Weise entstehende N a g e l g c s c h w ü r ist gerade an den Zehen fast immer dyskrasischen Ursprungs und muss namentlich den Verdacht erregen, dass es sich um ein s y p h i l i t i s c h e s Allgemeinleiden handelt. Besonders häufig zeigt

903

Onychie. — Exostose.

es sich bei Individuen, die wegen Syphilis mit Quecksilberpräparaten behandelt worden sind und dabei die erforderlichen Vorsichtsmaassregeln nicht gebraucht haben. solchen Fällen

Man bezeichnet das Nagelgeschwür in

als O n y c h i a

keine recht scharfe Grenze,

maligna.

auch bei scrophulösen Kindern

in ähnlicher Häufigkeit, wie ander-

weitige oberflächliche Eiterungen, suchung wird

übrigens

in

Dieser Begriff hat jedoch

da ähnliche VerschwSrungen am Nagel vorkommen.

Eine genaue Unter-

allen solchen Fällen vor

einem Ueber-

sehen der dem Geschwür vielleicht zu Grunde liegenden Erkrankung des Knochens

schützen

müssen.

Bei

der Behandlung

kommt

es,

wenn fortgesetzte Bäder (feuchte Umschläge) nicht zur Heilung ausreichen, gewiss sehr wesentlich Ernährung an.

auf eine Verbesserung der ganzen

Zu diesem Behuf werden daher nöthigen Falls auch

die sog. Antisyphilitica in Gebrauch zu ziehen sein; jedoch von Vielen

empfohlene

parate gewiss

reichliche Anwendung

nicht zweckmässig,

da

der

gerade nach

ist die

Quecksilberpräunregelmässigen

Mercurialkuren das Uebel am Häufigsten beobachtet wurde. versagt fast nie seine Dienste.

Jodkali

Durch die innere Behandlung wird

aber die Anwendung topischer Mittel keineswegs überflüssig gemacht: in

den schlimmsten Fällen

ganzen Nagels,

beginnt

wie bei Incarnatio

man unguis;

mit der Beseitigung sonst

reichen

des

leichtere

Aetzmittel, namentlich das Betupfen mit Lapis infernalis, aus, um die aus dem Geschwürsgrunde hervorwuchernden „fungösen Granulationen" zu beseitigen und die Bildung der Narbe zu beschleunigen.

Auch

Einstreuen von rothem Präcipitat wird von Vielen empfohlen. In diagnostischer Beziehung ist hier noch d i e E x o s t o s e d e r g r o s s e n Z e h e zu erwähnen. Unter dem Nagel der grossen Zehe (selten anderer Zehen) wächst zuweilen eine Exostose von der letzten Phalanx empor, welche den Nagel von seinem Bett abdrängt und heftigen Schmerz erregt. Das Uebel kommt bei jugendlichen Subjecten, auch bei Kindern vor. Man kann die Abtragung versuchen, zu welchem Behuf ein Stück aus dem Nagel ausgeschnitten oder derselbe auch ganz entfernt werden muss; oder man exstirpirt die Phalanx IL, unter Zurücklassung der Weichtheile, welche als Polster für das Capitulum der ersten Phalanx nützlich sind. D u p u y t r e a ' s ort citirte Beschreibung dieser,

nach ihm benannten Exostose

(Leçons orales, Bd. II. pag. 1 1 0 ) isl ganz kurz; zur Erläuterung folgen ihr fünf Beobachtungen.

Der grössere Theil des (aus Versehen mit dem Columnen-Titel

du grot orteil"

„Exostose

bezeichneten) Abschnittes handelt von ganz anderen Exostosen.

Die S c h l e i m b e u t e l

des Fusses, welche namentlich

auf dem

Tuber calcanei, auf der Dorsalseite der Gelenke an den Zehen, auf

904

Krankheiten des Fasses.

der Plantarseite des Köpfchens der ersten und vierten Mittelfussknochen constant, auf der Dorsal- und Planta rscite des Kahnbeins, auf den Gelcnkci zwischen der Fusswurzel und den Mittelfussknochen, auf der inneren Seite des Köpfchens des ersten Mittelfussknochcn, auf der Tuberositas ossis metatars. V. und auch an der äusseren Seite des Köpfchens des letztern inconstant vorkommen, werden in Folge von Druck nicht selten Sitz eines exsudativen Processes und stellen dann schmerzhafte, circuinscripte Geschwülste dar, weicht mit Abscessen verwechselt werden können. Relativ oft werden die unter Hühneraugen (vgl. Bd. 1. pag. 441) gelegenen Schleimbeutel von Entzündung befallen, wodurch jene beschwerlichen Neubildungen dann desto schmerzhafter werden. — Besonders zu beaetten ist in Betreff dieser Schleiinbeutel: 1) die Möglichkeit der Communication mit einem Gelenk und 2) die Häufigkeit eines nach dein Aufbruch zurückbleibenden fistulösen Zustandes, welcher nur durch weite Eröffnung oder (noch besser) gänzliche Abtragung der einen Wand des Schleimbeutels beseitigt werden kann. Solche, immerhin seltene Eiterungen und Verset wärungen von Schleimbeuteln in der Fusssohle mögen auch an der Entstehung derjenigen Plantargeschwüre zuweilen betbeiligt sein, welche von V e s i g n i e ' ) als Mal plantaire perforant, später als Mal perforant du pied beschrieben und in neuester Zeit Gegenstand mannigfaltiger Interpretationen geworden sind. Solche Geschwüre beginnen regelmässig mit einei oberflächlichen Eiterung unter einer schwieligen Stelle der Epidermis, dringen aber dann unaufhaltsam in die Tiefe bis auf die Knochen oder bis in die Gelenke und bieten jeder Behandlung Trotz oder recidiviren doch sehr schnell, bald an derselben, bald an anderen Stellen der Fusssohle, wenn Besserung oder gar Heilung gelungen sein sollte. Der Verlauf ist also überaus chronisch. Dabei ist das Uebel durchaus nicht schmerzhaft; vielmehr besteht in seiner Umgebung ein mehr oder weniger hoher Grad von Unempfindlichkeit und an dem befallnen Fusse oder wohl auch an dem ganzen Beine lassen sich Innervationsstörungen, bald dieser, bald jener Art, nachweisen. Nur sehr gezwungen lässt sich dieser Syn ptoniencomplex blos aus der Eiterung eines Schleimbeulels oder aus der durch Druck einer Schwiele bedingten Ulcération (Ulcus tylomalosum), oder gar aus bösartigen Neubildungen (ulcerirtes Cartinom etc.), aus atheromatöser Entartung der Arterien oder aus Syptilis (etwa als eine Varietät der Psoriasis palmaris) erklären. Wohl können auf Grund eines dieser ätiologischen Momente, oder auch durch Combination mehrerer der' ) Gazette des hôpitaux 1852 No. 15 vom 5. Februar.

Mal perforant. —

905

Gelenk-Entzündungen.

selben, schnell in die Tiefe fortschreitende Geschwüre in der Fusssohle entstehen; aber diesen Allen fehlt das charakteristische Merkmal der S c h m e r z l o s i g k e i t lichkeit

seiner

des G e s c h w ü r s

Umgebungen.

Sofern

charakteristisch für das Mal perforant

und

der

wir

Unempfind-

dies

Merkmal

als

festhalten, müssen wir diese

Art von Geschwür aucl mit H. F i s c h e r und P. B r u n s , deren von einander

unabhängige

Untersuchungen')

zu

demselben

Endresultat

geführt haben, als eine „Trophoneurose" ansehen, d. h. als bedingt durch

des für

eine Störung

die

normale Ernährung

erforderlichen

Nerveneinflusses auf den betreffenden Bezirk des Fusses.

Als Gele-

genheitsursache mag dann in vielen Fällen eine der oben angeführten Störungen hinzukommen. — Für die Behandlung empfiehlt F i s c h e r , abgesehen von der, j e nach dem Zustande des Geschwürs erforderlichen Localtherapie, die Anwendung cirten

electrischcn

der Nerven so gut auf diesen

des constanten und des indu-

Stromes, um die Functionsstörungen als möglich zu beseitigen.

im Bereich

Gelingt die Heilung

Wege nicht, so bleibt nur eine partielle Amputation des

Fusses übrife. Endlich erheischen die G e l e n k - E n t z ü n d u n g e n

am F u s s be-

sondere Berücksichtigung. Entzündungen der F u s s w u r z c l g c l e n k e meist

auch

auf

die

erstrecken

Fusswurzelknochen;

diese nicht unbethciligt,

wenn jene Gelenke

von Entzündung ergriffen werden.

mindestens

in

erheblichem

sich

bleiben Grade

Abgesehen von den traumatischen

Fällen, handelt es sich fast immer um dyskrasisehe Processe, namentlich scrophulöse Caries (Paedarthrocace), Tuberculosc,

welche

in

den

sogenannte und wirkliche

Fusswurzelknochen

jugendlicher

In-

dividuen, wenigstens ebenso häufig vorkommt, wie in den Epiphysen des Femur, den Wirbelkörpern,

den Ilandwurzelknochen u. s. f. Vgl.

Bd. II. pag. 5 9 1 u. f. — Wegen der oberflä chlichen Lage der Fusswurzelknochen

erfolgt,

nachdem Schmerzhaftigkeit, Geschwulst und

Functionsstörung vorausgegangen sind, relativ frühzeitig unter den Erscheinungen einer PI legmone der Aufbruch gewöhnlich auf dem Fussrücken oder am Fussrande, äusserst selten it der Sohle.

Wenn bis

dahin noch Zweifel möglich gewesen sind, so werden sie jetzt durch die

Untersuchung

mit

der Sonde,

welche

hier

• lle

charaktcristi-

' ) H. F i s c h e r , klinische Beiträge zur Lehre vom Blande, Arch. f. klin. Chirurg. 1 8 7 5 , Bd. 1 8 .

pag. 3 0 1

bis 3 3 5 .

Berl. klin. Wochenschrift reiche

Literatur

des

—

P. B r n n s ,

1 8 7 5 , Nu 3 0 . —

iiber das

„Mal perforant du pied",

Beide Autoren

Mal perforant zusammengestellt

und

haben auch die sehr die verschiedenen

sichten über das Wesen desselben eingehend erläutert und beurtheilt.

An-

906

Krankheiten des Fusses.

sehen Zeichen der Caries leiclt entdecken lässt, ganz beseitigt. Sehr häufig erfolgt, ohne dass es zu einer merklichen Abstossung käme, allerdings nach sehr langwieriger Eiterung, Heilung ohne alle Kunsthülfe. Durch andauernden Gebrauch lauwarmer Bäder (mit Zusatz antiseptischer Substanzen) gelingt bei zweckmässiger innerer Behandlung, namentlich guter Kost, die Heilung selbst in verzweifelt scheinenden Fällen mit noch grösserer Wahrscheinlichkeit, so dass die früher beliebten frühzeitigen Amputationen bei diesem Uebel auf diejenigen Fälle zu beschränken sein dürften, in denen die massenhafte Eiterung den Kranken aufzureiben droht. Einzelne Fusswurzelknochen, auch mehrere zugleich, sogar Talus und Galcaneus, sind wiederholt — auch von mir — mit günstigem Erfolge exstirpirt (extrahirt) worden; man darf aber n i c i t vergessen, dass auch nach dieser Art von „Resection" der Kranke noch eine langwierige Eiterung zu Uberstehen hat. Am Seltensten kranken.

Auch

von allen Kusswurzelknochen

seine

vorderen

scheint

Gelenkverbindungen

der T a l u s

(Articulatio

primar zu er-

talo-tarsalis)

sind,

abgesehen von traumatischen Fallen (namentlich Schussverletzungen) selten Sitz einer primären E n t z ü n d u n g ,

während sie allerdings häufig genug durch weitere Verbreitung

des Processes mit ergriffen werden.

Die E n t z ü n d u n g e n d e s e i g e n t l i c h e n F u s s g e l e n k e s (Articulatio talo-cruralis) sind fast ebenso häufig und bieten eine fast ebenso Die grosse Mannigfaltigkeit d a r , wie diejenigen des Kniegelenks. Mehrzahl derselben ist allerdings traumatischen U r s p r u n g s , aber nur wenige sind r e i n traumatisch. Zu letzteren gehören die aus penetrirenden Gelenkwunden hervorgegangenen Fälle. Bei Weiten häufiger aber hat die, an sich vielleicht geringfügige Verletzung einen durch die ganze Körperconstttution schon vorbereiteten Krankheitsproccss (Scrophulose, Tuberculose) zum Ausbruch gebracht, oder es haben wiederholte Insultationen des, Anfangs nur unbedeutend verletzten Gelenks stattgefunden. In dieser Weise entsteht eine grosse Menge von langwierigen, hartnäckigen, und zuletzt gefährlichen Entzündungen im Fussgclenk aus vernachlässigten Verstauchungen und Fracturen der Knöchel, wie namentlich B a u d e n s durch zatlreiche Erfahrungen bei der französischen Cavallerie erwiesen hat. Ferner wird das Fussgelenk nächst dem Kniegelenk am Häufigsten von rheumatischen Entzündungen befallen; auch jener noch nicht völlig aufgeklärten Art von Entzündungen, die durch Leiden der Urethra erregt werden, ist es nächst dem Kniegelenk am Häufigsten unterworfen. Endlich können acute sowohl, wie chronische Dyskrasien, ohne dass eine directe Veranlassung auf das Gelenk selbst eingewirkt hat,

907

Geleok-Entzünduogeo.

Entzündungen im Fussgelenk bewirken. So finden sich eitrige Ergüsse bei Pyämie, cariöse Zerstörungen und Tumor albus bei scrophulösen Subjecten. Auch gichtische und deformirende Gelenk-EntzUndung greifen im Fussgelenk nicht selten Platz. Der V e r l a u f der Fussgelcnk-Entzündung ist, abgesehen von den traumatischen Fällen, meist c h r o n i s c h , und die chronische Entzündung wiederum tritt bald mehr mit den Erscheinungen des H y d a r t h r o s , bald mehr in der Form des T u m o r a l b u s auf. Ersterer ist oft, jedoch nicht immer, rheumatischen Ursprunges. H y d r o p s a r t i c u l i p e d i s findet sich auch, ohne dass sonst eine Spur von Rheumatismus oder ein auf diesen hinweisendes ätiologisches Verhältniss entdeckt werden könnte, sehr häufig bei schlaffen, schwächlichen Subjecten, zumal chlorotischen Mädchen, die sich über ihre Kräfte hinaus anstrengen müssen, — zuweilen in Gesellschaft eines analogen Leidens der Sehnenscheiden in der Fussbeuge. — Die D i a g n o s e eines Ergusses im Fussgelenk ist wegen der oberflächlichen Lage und der geringen Dicke der Kapsel sehr leicht. Man findet eine ansehnliche Geschwulst, die namentlich dicht vor den Malleolen in der Fussbeuge hervorragt. In der Mitte scheint sie etwas eingedruckt durch die vor ihr hinabsteigenden Sehnen der Extensoren. Die Fluctuation ist deutlich wahrzunehmen, wenn man vor jedem Malleolus einen Finger auflegt und mit beiden abwechselnd die Geschwulst comprimirt. Bei tiefem Druck hinter den Malleolen fühlt m a n , weil auch die hintere Kapselwand herausgewölbt ist, Fluctuation an der vorderen Seite. — Die B e h a n d l u n g ergiebt sich aus unseren allgemeinen Erläuterungen (Bd. 11.). Beim T u m o r a l b u s a r t i c u l i p e d i s (Podarthrocace), welcher fast immer mit Entzündung der Synoviahnembran beginnt und nur äusserst selten von den Knochen ausgeht, ist der dyskrasische Ursprung häufig, meist aber doch eine äussere Veranlassung als Gelegenheitsursache nachzuweisen; nicht ganz selten ist er bei übrigens gesunden und kräftigen Menschen die Folge einer vernachlässigten „Verstauchung" (s. oben). In Betreff des Krankhäitsverlaufs und der Diagnose wiederholen wir nicht, was sich aus der allgemeinen Beschreibung (Bd. II. pag. 609 u. f.) von selbst ergiebt. Bald tritt die Functionsstörung, bald der Schmerz zuerst auf, beide aber gehen der allmälig wachsenden Geschwulst voraus; die weitere Entwickelung des Uebels zeigt oft Remissionen von erheblicher Dauer, ohne dass deshalb auf vollständige Rückbildung zu rechnen ist. C. H u e t e r

(I. c. pag. 380)

zSnduDgeo des Fussgelenks

bebt besonders

hervor, dass gerade durch Ent-

häufig M i l i a r t u b e r k u l o s e

eingeleitet werde. — Nach

meines Erfahrungen wäre das Kniegelenk in dieser Beziehung bedenklicher.

908

Krankheiten des Fusses.

Von Belang sind hier, wie beim Kniegelenk, die Veränderungen, welche in der S t e l l u n g d e r G e l e n k - E n d e n zu einander eintreten. Wir haben deren namentlich vier zu unterscheiden. 1) In der Mehrzahl der Fälle legt der Kranke das Bein (und somit auch den Fuss) mit gebeugtem Kniegelenk auf die äussere Seite. Diese Stellung ist die bequemste und gewährt die meiste Sicherheit gegen schmerzhafte Erschütterung des Gelenkes; aber die äusseren Seitenbänder werden dabei erheblich gedehnt, der innere Knöchel tritt weiter hinab, drückt stärker auf den Talus, und, wenn die Knochen, wie dies im Laufe der Krankheit gewöhnlich sehr bald geschieht, porös und gefässreich werden, so findet sich an dieser Stelle vorzüglich ein hoher Grad von Knochenresorption. Der Talus sucht nach Aussen auszuweichen. An dieser Stelle entwickelt sich auch die grösste Geschwulst und die schmerzhafteste Spannung. Die Deformität entspricht dem P c s v a r u s . 2) In anderen Fällen ruht der Fuss auf der äusseren Seite der Ferse, während der Kranke mit ausgestrecktem Bein auf dem Rücken liegt. Die Verschiebung ist dann der so eben beschriebenen ähnlich mit dem Unterschiede, dass die Fussspitze gleichzeitig abwärts gedrängt wird und somit eine dem P e s v a r o e q u i n u s entsprechende Deformität zu Stande kommt. 3) Liegt der Kranke auf der Seite des gesunden Fusses mit gebeugten Beinen, so finden sich die umgekehrten Verhältnisse wie bei der zuerst erwähnten Lage, und die Deformität entspricht dann dem P e s v a l g o - e q u i n u s . 4) Selten liegt der Kranke mit ausgestreckten Beinen gerade auf dem Rücken, so dass das ganze Gewicht des kranken Fusses auf die Ferse drückt; dadurch wird die Ferse aufwärts, die Fussspitze abwärts gezogen und diese Verschiebung kann durch das Gewicht der Bettdecke noch gesteigert werden. Dennoch findet sich die hieraus entspringende Deformität, welche dem P e s e q u i n u s entspricht, recht häufig: man sieht sie regelmässig, wenn der Kranke während des Verlaufs der Entzündung noch andauernd oder oft wiederholt (während der Remissionen) G e h v e r s u c h e gemacht hat, da in starker Plan tarflexion am Leichtesten eine Feststellung des Gelenkes durch Muskelkraft und somit Vermeidung der durch Bewegungen desselben stets erregten Schinerzen erzielt wird. Die bei allen Fussgelenk-Entzündungen vorherrschende Neigung zur Senkung der Fussspitze erklärt sich überdies d a r a u s , dass jede stärkere Füllung dieses Gelenkes dasselbe schon in eine massige Plantarflexion treibt ( B o n n e t ) . Alle diese fehlerhaften Stellungen beruhen auf einer Art von Subluxation; zu einer vollständigen Verrenkung kommt es nicht leicht. Auch der Ausgang in knöcherne Ankylose ist selten; häufiger bleibt

Exarticulationen und Amputationen.

909

ein Schlottergelenk z u r ü c k , welches durch die schon im normalen Zustande beträchtliche Dehnbarkeit der Bänder begünstigt wird. Bei der B e h a n d l u n g aller Entzündungen des Fussgelenks bedarf es vor Allem der B e f e s t i g u n g des Fusscs in einer rechtwinkligen Stellung gegen den Unterschenkel, theils um Bewegungen, durch' welche die Entzündung immer auf's Neue angefacht wird, zu verhindern, theils um die eben erwähnten Dislocationen zu verhüten. Im Uebrigen ist nach den allgemeinen Begeln zu verfahren (vgl. Bd. II. pag. 6 1 3 u. f., sowie auch das folgende Capitel).

Viertes Capitel.

Amputationen und Resectionen am Fuss. I.

Exurtlculatlonen und Amputationen.

A m p u t a t i o n e n in d e r C o n t i n u i t ä t werden am Fuss selten verrichtet. Von Vortheil sind sie auch n u r an den Mittelfussknochen, wo ihre Ausführung, wenn man die f ü r die Exarticulation derselben geltenden Vorschriften beachtet, sich so leicht ergiebt, dass eine besondere Beschreibung überflüssig ist. I n d e r C o n t i n u i t ä t d e r F u s s w u r z e l k n o c h e n zu amputiren, ist nicht zweckmässig, weil im Vergleich zu der nächst oberen Exarticulation n u r äusserst wenig gewonnen wird, während letztere den Vortheil hat, die Knochen u n versehrt zu lassen, und weil überdies im Bereich des grössten Theils d e r Fusswurzel zu befürchten steht, dass die meist s e h r kleinen Knoehenstücke, die man durch die Amputation conservirt, nachher nekrotisch werden oder doch die E n t z ü n d u n g auf das nächst hintere Gelenk fortleiten. Jedoch, werden wir (pag. 916) Aiisnahmsfälle kennen lernen, in denen auch an Fusswurzelknochen mit günstigem Erfolge a m p u t i r t worden ist. Eine Vergleichung der nachstehend unter 1 — 4 aufgeführten Operationen sowohl unter einander, als auch mit den pag. 8 4 8 u. f. beschriebenen A m p u t a t i o n e n U b e r u n d i n d e n K n ö c h e l n hat deshalb einen besonderen Werth, weil die Schnittlinien f ü r alle diese Operationen so dicht an einander liegen, dass nach dem sonst allgemein gültigen Princip, d e r j e n i g e n O p e r a t i o n d e n V o r z u g z u geben, welche, bei gleich grosser Sicherheit der Beseitig u n g alles Erkrankten, möglichst weit vom Rumpf entf e r n t b l e i b t , — kaum eine Entscheidung möglich zu sein scheint, u n d weil überdies, als ein wichtiger Factor, die Berücksichtigung der k ü n f t i g e n B r a u c h b a r k e i t d e r E x t r e m i t ä t h i n z u t r i t t In letz-

910

Krankheiten des Fusses.

terer Beziehung scheint die P i r o g o f f ' s c h e Operation alle anderen zu ü b e r t r e f f e n , im Uebrigen hat die Statistik das allgemeine Princip lediglich bestätigt. Wir w e r d e n also a u c h hier mit der Körpersubstanz geizen, sofern wir sicher sind, keinen k r a n k e n Theil zurück zu dassen. Vgl.

C. 0 . W e b e r

im Archiv

f. k l i n .

Chir.,

B d . IV, p a g . 3 3 1 n . f. u n d den

p a p . 0 0 0 c i t i r t e n V o r t r a g v o n M. S c h e d e .

1) E x a r t i c u l a t i o

pedis.

Die Exarticulation im Fussgelenk h a t fast n u r historische Bedeut u n g ; insofern die „ A m p u t a t i o n hervorgegangen

ist.

durch

W a s man d a r ü b e r

die Malleolen"

aus ihr

bei H i p p o k r a t e s ,

Fabri-

c i u s I l i l d a n u s u n d S c u l t c t g e f u n d e n haben will, ist unsicher. Im vorigen J a h r h u n d e r t ist sie, nach dem Zcugniss B r a s d o r ' s , von Sed i l l i e r ausgeführt worden.

L i s f r a n c e r w ä h n t e häufig eines Mannes,

der nach der Exarticulation des Fusses 4 bis 5 S t u n d e n täglich marschiren konnte.

Vielleicht s c h r u m p f e n die Malleolen in der That all-

jnälig so z u s a m m e n , dass sie beim Auftreten nicht wesentlich hindern, wie ß r a s d o r Absägen

mit

Bestimmtheit

der Malleolen

blossen Exarticulation

voraussetzte.

m e h r Sicherheit miisstc m a n ,

Immerhin

wird

das

g e w ä h r e n . — Auch bei der

sofern

die Wahl

freisteht,

die

L a p p e n b i l d u n g in d e r von M. J a e g e r e m p f o h l e n e n Weise (vgl.pag.851) bevorzugen. 2) E x a r t i c u l a t i o Amputation

Der

ganze Fuss,

sub

lalo.

sous-astragalienne.

mit A u s n a h m e

des Talus u n d d e r zu seiner

Bedeckung erforderlichen H a u t , soll entfernt w e r d e n .

Es wird also

v o r a u s g e s e t z t , dass der Calcaneus k r a n k ,

der Talus gesund und die

zu

v o r h a n d e n sei.

dessen

Bedeckung erforderliche Haut

ration ist schwierig.

Die Ope-

Da bis jetzt erst wenige Fälle b e k a n n t sind, so

lässt sich a u s der E r f a h r u n g noch nicht b e u r t h e i l e n , ob sie weniger gefährlich i s t ,

als die Amputatio malleolaris ( n a c h S y m e ) .

Falls bleibt die Extremität länger als bei dieser A m p u t a t i o n ,

Jeden selbst

w e n n m a n letztere in d e r von P i r o g o f f a n g e g e b e n e n Weise modificirt;

auch vermeidet m a n

die Durchsägung

der an spongiöser

Sub-

stanz reichen Knochen. — Aber es ist fraglich, ob d e r ganz bewegliche Talus

stets

hinreichend

feste ankylotische Verbindungen

mit

Tibia u n d Fibula eingeht u n d ob seine u n e b e n e u n t e r e Fläche, auf welcher der Operirte a u f t r e t e n soll, d u r c h die nachfolgende Schrumpfung immer

so

vollständig

v. L a n g e n b e c k

geebnet

werden

dies b e o b a c h t e t h a b e n .

wird,

wie

Nelaton

und

Exarticulationen

Malgaigne,

welcher

geschlagene) Exarticulation

und

Amputationen.

diese (zuerst von

911

de L i g n e r o l l e s

in die Praxis e i n g e f ü h r t hat,

sein Operationsverfahren in folgender W e i s e ' ) . w e r d e n wie f ü r eine U n t e r s c h e n k e l - A m p u t a t i o n

Die

vor-

beschreibt

Vorbereitungen

getroffen.

Der Ope-

r a t e u r fasst den Fuss mit der linken Iland u n d dringt mit dem Messer an der hinteren Seite des Fusscs durch

die H a u t ,

sehne

g e n a u in der Höhe der

und

das

Fett

oberen

Fläche

Schnitt

(welcher

der äusseren fort, um dann

des

bis auf den Knochen Processus

die A r t .

Seite

posterior

tibialis

1 Centimeter

calcanci

die Achilles-

und

setzt

diesen

p o s t i c a nicht treffen d a r f ) au

unterhalb

etwa 3 Centimeler vor

des

äusseren

Knöchels

dem Ch o p a r t ' s c h e n

Gelenk

q u e r ü b e r den F u s s r ü c k c n zu gehen und in derselben Richtung um den inneren F u s s r a n d h e r u m bis zur Mitte der Breite der einzudringen.

Von

da aus k e h r t

Fusssohle

das Messer zu dem Anfange

des

Schnittes ü b e r dem T u b e r calcanci in s e h n i g e r Richtung z u r ü c k , dass

ein Lappen

an

der inneren

so

und vorderen Seile gebildet wird,

der an seiner Basis (vorn) 8 — 1 0 Ctm. und an seiner Spitze (hinten) 4 — C Ctm. breit ist.

Derselbe wird d a n n z u n ä c h s t in der Fusssohle

bis auf den K n o c h e n ,

n u r mit

Zurücklassung

der tiefsten

Sehnen,

dann auf der Seite u n d dem F u s s r ü c k c n

bis z u r Höhe der Gelenk-

v e r b i n d u n g zwischen Talus und Calcaneus

abgelöst und durch einen

Gehülfen emporgehaltcn. einmal

Der Operateur ü b e r z e u g t sich darauf noch

genau von der Lage des T u b e r c u l u m

naviculare u n d

öffnet

dicht hinter demselben die Articulatio talo-navicularis mit einem kräftigen Z u g e , welcher zugleich das Lig. t a l o - c a l c a n e u m e x t e r n u m die Gelenkkapsel zwischen trennen k a n n . lere

und

Processus

lateralis

und

calcanei

Auch «las Lig. talo-calcaneum i n t e r n u m und die hin-

Synovialkapsel

durchschnitten.

Talus

zwischen

Talus

und

Calcaneus

werden

sofort

Demnächst t r e n n t man die an der i n n e r e n Seite des

Calcaneus liegenden Sehnen der beiden Flexoren u n d , w e n n sie nicht durchschnitten sein sollte, auch die S e h n e des Tibialis Jetzt ist n u r noch das mächtige Lig. interosseum übrig.

noch

anticus.

Um dies zu

durchschneiden, f ü h r t der Operateur das Messer mit nach Hinten gerichteter Schneide von dem Gelenk zwischen P r o c e s s u s canei u n d Talus g e r a d e nach A u s s e n ,

lateralis cal-

auf der oberen

Fläche

des

Calcaneus fortgleitend, soweit es vordringen will, schiebt dann a b e r , indem er den Griff etwas n a c h Vorn w e n d e t , die Spitze nach Hinten und d u r c h s c h n e i d e t dieses

starken

auf solche Weise

Bandes.

Dadurch

zunächst

wird

die v o r d e r e n

es m ö g l i c h ,

den

Fasern

Calcaneus

etwas weiter vom Talus zu e n t f e r n e n und mit einem zweiten Messer')

Journal

d e Chirurgie

1840,

pag. 9 7 ,

Manuel

de medec. operat.,

5. ed., pag. 3 1 1 .

912

Krankheiten

des

Fasses.

zugc den Rest des Bandes zu d u r c h s c h n c i d c n . werden mit

unterbunden

und

seiner Basis den

der Lappen

Kopf

Die Ai'teriae tibiales

heruntergeschlagen,

des Talus u n d

den

der nun

Malleolus

internus

vollständig bedeckt, w ä h r e n d sein nach Hinten u n d Aussen eniporzus c h l a g c n d e r Theil sich b e q u e m an die u n t e r dem Malleolus ext. verl a u f e n d e Schnittlinie anlegt und

mit seinem

dicksten Theil die Ver-

t i e f u n g an der u n t e r e n Seite des Talus ausfüllt.

Nachdcm die Ver-

e i n i g u n g d u r c h Nähte hergestellt ist,

beschreibt die Wundlinie einen

Halbkreis,

äusseren

der v o m

an

der u n t e r e n

Seite des Caput tali

b e g i n n t u n d hinter dem Malleolus i n t e r n u s endet. Statt dieser kunstreichen

Methode der I.nppenbildung,

auch

in d e r s e l b e n

haut

zur

W e i s e , wie bei d e r S y m e ' s c h e n

Lappenbildung

S p i t z e d e r Malleolen in

benutzen.

begonnen,

der Gegend des T u b e r c u l u m

Kalle s t e t s von

Unten

nach

Seitenschnitte

der

vordere Querschnitt

naviculare gemacht.

C Ii o p a r t ' s c h e r

soll

in dem

in

Calcancus

Fersentheil schiebung

zurückbleiben,

Gelenk

und

der Sohle auftritt.

aber

erst

unter der

wird w e i t e r nach Vorn,

Die F e r s e n h a u t

m u s s in diesem

werden.

tarso.

zwischen

erfolgen,

ersten

nachher

kann

getrübt werden.

der

und

so dass also Talus

d e r Operirte

Dies Resultat

des Talus nach Vorn

d e r That für

Schnitt.

zweiten Reihe der F u s s w u r z e l k n o c h e n und

in

( p a g . 8 5 1 ) , die Fersen-

werden

O b e n vom C a l c a n c u s a b g e l ö s t

3) E x a r t i c u l a t i o

Die T r e n n u n g

Operation

Die

und

welche

s c h ö n e s R e s u l t a t liefert, kann man

die g u t e B e d e c k u n g des S t u m p f e s ein ü b e r r a s c h e n d

auf dem

durch eine VerDer Fussstummel

steht d a n n wie ein P f e r d e f u s s , die Narbe nicht nach V o r n , sondern nach Unten treten

gerichtet, so dass

kann, o d e r

der Operirte e n t w e d e r g a r nicht auf-

doch f o r t d a u e r n d mit schmerzhaften Entzündungen

in d e r Narbe zu kämpfen hat. Achillessehne mit Pferdefuss,

einer

vermag

besser ist e s ,

Die s u b c u t a n e Durchschneidung der

orthopädischen

diesem

Ucbelstande

ihn zu v e r h ü t e n .

Nachbehandlung, nicht

immer

wie

beim

abzuhelfen;

Zu diesem Behuf h a t m a n , in der

V o r a u s s e t z u n g , dass die fehlerhafte Stellung des Fussstummels lediglich auf Muskelwirkung b e r u h e , vorgeschlagen, die Sehnen des Tibialis antieus u n d der Z e h c n s t r e c k e r , u n t e r Bildung eines vorderen Lappens, zu erhalten, u n d in die Narbe einheilen zu lassen, so dass sie ihren Einfluss auf die Bewegungen des F u s s s t u m m e l s nicht ganz verlieren. Daher empfiehlt m a n auch

die Bildung z w e i e r L a p p e n ,

a u s der D o r s a l - , des a n d e r e n auch a u s a n d e r e n wert

Gründen

aus d e r P l a n t a r - S e i t e .

eine solche L a p p e n b i l d u n g

des einen

So sehr nun empfehlens-

sein mag, so v e r h ü t e t sie doch die in Rede stehende Deformität

913

Exarticulatioaen und Amputationen.

nicht sicher; dieselbe beruht auf anderen Verhältnissen. Die obere Gelenkfläche des Talus ist nämlich vorn breiter als hinten (vgl. pag. 858), das Körpergewicht drängt diesen Knochen daher nach dem C h o p a r t ' s c h e n Schnitte überwiegend nach Vorn, da die Malleolen den schmaleren Theil mit geringerer Spannung ihrer Bänder umfassen, und der sonst von dem Vordertheil des Fusses geleistete Widerstand fehlt. Der Theil der Fusssohle, welcher nach der C h o p a r t ' s c h e n Operation die Fussspitze, d. h' das vordere Ende der Sohle darstellt und beim Auftreten den Boden berühren muss, ist an dem normalen Fusse grade der höchstgelegene Theil des Plantargewölbes, muss also, unter entsprechender Erhebung der Ferse, beträchtlich gesenkt werden, um den Boden zu erreichen ( R o s s ) . Wirkt nun neben diesen, gleichsam physiologischen Momenten noch allgemeine Schwäche der Muskeln und Schlaffheit der Bänder begünstigend, so ist die Entstehung der „ F e r s e n r e t r a c t i o n " leicht zu verstehen. Zur Verhütung dieser, immerhin seltenen, aber sehr störenden Difformität muss man den Kranken erst sehr spät auftreten und während der Heilung das Bein mit gebeugtem Kniegelenk in einem halb offenen Gypsverbande auf der Seite liegen lassen, welcher die richtige Stellung der Ferse sichert. Beim Auftreten muss der Operirte von Anfang an sich eines Schuhs bedienen, in welchen eine keilförmig nach Vorn verdickte Sohle eingelegt ist. Für den Anfänger ist zu empfehlen, dass er die Länge der zu bildenden Lappen vorher gehörig abmesse und es als den ersten Act der Operation betrachte, sie mit tief eindringenden Messerzügen zu umschneiden. Dadurch wird nicht blos die Ausführung der Operation erleichtert, sondern man ist auch sicherer, dass die Ränder der Lappen überall rein und scharf abgeschnitten sind. Der untere (Plantar-) Lappen w i r d , den Knochen h a l t ,

wenn man sich genau mit dem Messer an

immer zugleich m e h r ein innerer unterer Lappen und der Dorsal-

Lappen ein oberer äusserer Lappen werden müssen

(Linhart).

Das C h o p a r t ' s c h e G e l e n k ist leicht zu finden, wenn man beachtet, dass es d i c h t h i n t e r d e r T u b e r o s i t a s o s s i s n a v i c u l a r i s auf der inneren Seite und e i n e n F i n g e r b r e i t h i n t e r d e r T u b e r o s i t a s o s s i s m e t a t a r s i q u i n t i an der äusseren Seite liegt. Zwischen diesen beiden Punkten läuft die Gelenklinie aber nicht in gerader Richtung, sondern mit einer beinahe S-förmigen Biegung, deren grösste Convexität nach Vorn durch den Kopf des Talus bedingt wird (vgl. Fig. 131). Man muss also, um mit dem Messer ohne Schwierigkeit durch das ganze Gelenk hindurchzugehen, nicht blos die beiden erst erwähnten, sondern auch diesen dritten Bardeleben,

Chirurgie.

7 . Aull. IV.

58

Krankheiten des Fasses. Fig. 131.

Vorsprung beachten. Mit vertical gestellter Klinge würde man die Eröffnung des Gelenkes hinter dem Tuberculum naviculare beginnen und die Klinge in der Richtung einer gedachten Linie weiterführen, die etwas hinter der Mitte des fünften Metatarsalknochen endigen würde (bei dem hinteren der beiden Sterne in Fig. 131); demnächst müsste man in querer Richtung nach Aussen an dem hervorragendsten Theile des Talus vorübergehen und hier das starke Ligamentum interosseum zwischen der ersten und zweiten Reihe der Fusswurzelknochen (den eigentlichen Schlüssel des Gelenkes) durchschneiden, worauf dann das Messer zwischen Galcaneus und Os cuboideum leicht nach Aussen gelangen würde.

So wichtig es ist, den Weg, welchen das Messer durch das Gelenk zurückzulegen hat, genau zu kennen, so wenig wäre es zweckmässig, die Trennung desselben gerade in d i e s e r Weise vorzunehmen, weil man dabei den Plantarlappen in einer sonst nicht erforderlichen Weise zurückschlagen müsste. Man kommt auch, bei genauer Kenntniss der Richtung und Gestalt der Gelenklinie, ebenso schnell zum Ziele, wenn man mit einem kurzen schmalen Messer von der Dorsalseite dicht vor dem Kopf des Talus in das Gelenk mit einem nacl Vorn convexen Schnitte eindringt, dann das Lig. laterale internum, demnächst das Lig. interosseum und endlich die Articulatio calcaneo-cuboidea gleichfalls von der Dorsalseite trennt, worauf dann die Durchschneidung der Plantarbänder keine Schwierigkeit macht. Hierbei wird natürlich vorausgesetzt, dass der Dorsallappen, wenn man zwei Lappen bilden will, vorher umschnitten« und zurückgeschlagen ist. Um während der Operation die beiden Endpunkte des Gelenks nicht aus den Augen zu verlieren, giebt man die Vorschrift, den D a u m e n der linken Hand h i n t e r d i e T u b e r o s i t a s o s s i s m e t a t a r s i q u i n t i und den Z e i g e f i n g e r a u f d a s T u b e r c u l u m n a v i c u l a r e aufzusetzen. Zu diesem Behuf soll man den rechten Fuss von der Sohle her, den linken von der Dorsalseite umgreifen. Es

915

Exarticulationen und Amputationen.

ist aber weder nöthig, noch bequem, die Hand während der ganzen Operation in dieser Stellung zu lassen; der angegebene nur dazu,

die Endpunkte

des Schnittes

Griff dient

am inneren und

äusseren

Fussrande zu bezeichnen. Die E x a r t i c 11 l a t i o i n t a r s o wird gewöhnlich nach C h o p a r t

benannt, und

zwar, obgleich er dieselbe nicht erfunden hat, doch nicht mit Unrecht, da sie von ihm in die Praxis eingeführt worden ist.

Er hat sogar im Wesentlichen schon das oben

empfohlene Operations-Verfahren angegeben

und befolgt,

namentlich z w e i

Lappen

gebildet und beide umschnitten, bevor er das Gelenk öffnete. Das Verfahren, v o n d e r D o r s a l s e i t e h e r o h n e L a p p e n b i l d u n g

einzudrin-

gen und, nachdem das Messer durch das Gelenk hindurch gegangen ist, in der Richtung von den Knochen zur Haut einen grossen Plantarlappen auszuschneiden, wird von den Franzosen nach L i s f r a n c , Das Urtheil, Schnitt fällt,

von den Deutschen

nach C. M. L a n g e n b e c k

welches M a l g a i g n e (I. c. pag. 310)

„die Resultate seien so

schlecht,

über den

benannt.

Chopart'schen

dass es vielleicht besser wäre, statt

dessen immer unter dem Talus zu exarticuliren", wird, wie man nicht vergessen darf, von

dem Erfinder

der

„Amputation

sous - astragalienne"

ausgesprochen.

Ich

habe

(wohl zufällig) noch keinen Kranken gesehen, der mit seinem C h o p a r t ' s c h e n Stumpf nicht vortrefflich hätte auftreten k ö n n e n , zusammengestellten

und die von M. S c h e d e

156 Fälle ergeben, bei einer Mortalität von

(vgl. pag. 1 0 0 )

1 3 , 2 Procent,

nur

9 , 5 Procent ungenügende Erfolge, unter denen nahezu 3 Procent als Fisteln bezeichnet werden, also mit der besonders gefürchteten Deformität (vgl. pag. 912) nichts gemein haben. — Dass m a n ,

wo es möglich

ist noch mehr zu

Fig. 1 3 2 .

erhalten, als blos die beiden hinteren Fusswurzelknochen, dies auch thun soll, darin wird Jedermann mit M a l g a i g n e übereinstimmen.

Für solche Operationen lassen sich keine

bestimmten Regeln aufstellen, sie ergeben sich aber, nach Analogie der eben beschriebenen Methoden, unter Berücksichtigung der anatomischen Verhältnisse von selbst.

So

hat z. B. J o b e r t

die Ex a r t i c u l a t i o n

Os

naviculare

cuboides,

und

vor dem

Malgaigne

vor

dem

N a v i c u l a r e u n d d e m C a l c a n e n s ausgeführt u. dgl. m. Fig.

132

zeigt

die Schnittlinien

schiedene Exarticulationen: leolen,

ist für die von B a u d e n s

pag. 8 5 3

sahen,

nur

für sieben

ver-

die e r s t e , zunächst den Malempfohlene,

ausnahmsweise

wie wir

zulässige

Bildung

eines vorderen Lappens bei der Exarticulation des Fusses oder

beim

Syme'schen

Schnitt

bestimmt;

weiter nach Vorn, für den C h o p a r t ' s c h e o

die zweite, Schnitt,

die

dritte für die E x a r t i c u l a t i o o s s i u m m e t a t a r s i ,

die

vierte, querlaufende Linie die E x a r t i c u l a t i o n

bezeichnet den

sämmtlicher

Einschnitt f ü r

Zehen.

Die punk-

tirten Linien bezeichnen: am Hallux die O v a l ä r m e t h o d e für die Exarticulation der ganzen Zehe; die an der dritten und an der kleinen Zehe die Exarticulation und des fünften Mittelfussknochens nach

des

dritten

derselben Me-

thode.

58*

916

Krankheiten der Fusses.

4)

A m p u t a t i o in t a r s o .

Erstreckt sich die Zerstörung oder Erkrankung so weit nach Hinten, dass die Exarticulation der Metatarsalknochen nicht genügt, und doch wieder nicht so weit, dass der C h o p a r t ' s c h c Schnitt n o t wendig w ä r e , so kann man die E x a r t i c u l a t i o n z w i s c h e n den d r e i O s s a c u n e i f o r m i a u n d d e m Os n a v i c u l a r e vornehmen u n d dann in e n t s p r e c h e n d e r H ö h e d a s Os cuboideum durchsägen1). Im Vergleich zum C h o p a r t ' s c h e n Schnitt hat man den Vortheil, dass die Insertionen der Mm. tibiales erhalten werden und der Fussstumpf etwas länger bleibt. Anderer Seits sind freilich die zu Anfang dieses Capitels hervorgehobenen Bedenken gegen Amputationen in der Continuität der Fusswurzelknochen zu beachten. Findet man den Kopf des Talus oder die vordere Gelenkfläche des Calcaneus oder beide cariös, so dass durch die C h o p a r t ' s c h e Exarticulation nicht alles Kranke entfernt werden würde, oder sind die Weichtheile in solchem Umfange zerstört, dass sie zur Deckung des C h o p a r t ' s c h e n Stumpfes nicht ausreichen, so kann man, nach Blasius"), den Hals des T a l u s und den v o r d e r e n Fortsatz d e s C a l c a n e u s d u r c h s ä g e n , im Uebrigen a b e r , wie beim Chop a r t ' s c h e n Schnitt verfahren. Auf solche Weise wird, im Vergleich zur Exarticulation in höher gelegenen Gelenken, ein erhebliches Stück des Fusses, wie es scheint, ohne Steigerung der Gefahr erhalten. 5) E x a r t i c u l a t i o n s ä m m t l i c h e r

Mittelfussknochen.

Diese zuerst von G a r e n g e o t beschriebene, von P e r c y 1789 ausgeführte Operation ist namentlich durch L i s f r a n c , der die Art der Schnittführung genauer bestimmt hat, in die Praxis eingeführt worden. Die Gefahren sind nicht ganz gering anzuschlagen, da man eine grosse Reihe von Synovialkapseln öffnen muss, die zum Theil mit den Gelenken zwischen den Fusswurzelknochen communiciren, so dass namentlich heftige Entzündung und langwierige Eiterung zu Man wird daher, wenn es angeht, lieber die erwarten steht. Amputation der Mittelfussknochen ausführen (Turner, J. C l o c q u e t ) . B l a n d i n will sogar dem C h o p a r t ' s c h e n Schnitt den Vorzug geben, wogegen M a 1 g a i g n e mit Recht protestirt. Jedenfalls ist der Gang, wenn die Mittelfussknochen sämmllich weggenom' ) Vgl. P a u l , in Günsburg's Zeitschrift 1 8 5 1 . — Zuerst scheint bination von Amputation und Exarticulation ( u n d

zwar

K l e i n diese Com-

aus Versehen) ausgeführt

zu haben. *) A m p u t a t i o

talo-calcanea,

Archiv f ü r klin. Chirurgie, Bd. II. Hefl 2.

Exarticulationen

und

917

Amputationen.

men sind, sehr behindert, wie auf Stelzen, weil die „Abwickelung" der Fusssohle fehlt 1 ). V e r f a h r e n von L i s f r a n c . Die Anordnung der Gelenke zwischen den drei Ossa cuneiformia und den drei ersten Mittelfussknochen, sowie zwischen dem Os cuboideum und den beiden letzten Ossa metatarsi muss der Operateur klar vor Augen haben (vgl. Fig. 131). An der äusseren Seite dringt man in der Richtung schräg nach Vorn, gegen die äussere Seite der Articulalio metatarso-phalangea hallucis (wo sich auf Fig. 131 der vordere Stern befindet), hinter der Tuberositas ossis metatarsi quinti leicht in das Gelenk ein. An diesem Knochenvorsprunge ist die Stelle des Gelenkes am äusseren Fussrande immer bestimmt zu erkennen. An der inneren Seite liegt das entsprechende Gelenk zwischen Os cuneiforme 1. und Os metatarsi I. um 2 Centimcter weiter nach Vorn. Dasselbe k a n n , wenn keine bedeutende Geschwulst besteht, an dem Höckerchen der Basis ossis metatarsi 1. erkannt werden. Um mit einem Zuge in diese Gelenkverbindung einzudringen, miisste man das Messer mit schräg nach Aussen und Vorn gerichteter Schneide aufsetzen, in einer Linie, welche am äusseren Fussrande etwas vor der Mitte des fünften Mittelfussknochens (bei dem in Fig. 131 dort angebrachten vorderen Stern) endigen würde. Den Zeigefinger der linken Hand setzt man auf die Tuberositas ossis metatarsi V., den Daumen auf den inneren Endpunkt des Gelenkes; sie dürfen diese Stellung nicht verlassen, bevor nicht das Gelenk auf beiden Seiten geöffnet ist. Mit einem starken, schmalen Messer macht man nun von dem einen Finger zum andern, etwa 13 Millim. vor dem Gelenk, einen nach Vorn convexen Schnitt über den Fussrücken, lässt die Haut zurückziehen, löst die Weichtheile ab und dringt sogleich in der oben angegebenen Linie an der äusseren Seite des Gelenkes ein. Sobald man die Verbindung des fünften Mittelfussknochens gelöst hat, muss die Richtung des Messers in der ' ) l e b h a b e drei Mal an b e i d e n knochen

exarticuliren

müssen

dem „ t r i p p e l n d e n " obgleich

der

enthielt

und

mich

Gange der

sonst

zur Deckung sehr

verwandte

der Mittelfussknochen

besser.

Auf

die

Bedeutung

grosse dicke Plantarlappen lichst wiesen

brauchbare

noch Jahre kräftigen

lang

nach

Patienten

grosse Plantarlappen

Stümpfe

auskommen

der

können;

Plantaraponeurose

in d e n e n ich m i t

der

konnte,

war

der

Gang

Plantaraponeurose

und

die

Notwendigkeit,

zu b i l d e n , u m n a c h p a r t i e l l e n zu

d e r H e i l u n g von

überzeugen die

f e s t a n g e h e i l t w a r . —- In allen F ä l l e n ,

Amputation —

wegen Frostgangrän s ä m m t l i c h e Mittelfuss-

Füssen und

erhalten,

hat

(Kritik der partiellen F u s s a m p u t a t i o n e n ,

namentlich

erheblich

Fussamputationen

mög-

Szymanowski

hinge-

g e s t ü t z t auf eine n e u e a n a t o m i s c h e

D e u t u n g d e r A r c h i t e k t u r d e s F u s s e s , A r c h i v f. klin. C h i r u r g i e , Bd. I. H e f t 2 ) .

918

Krankheiten des Fusses.

Art geändert werden, dass die Schneide in verlängerter Linie etwa auf die Mitte des ersten Mittelfussknochens (bei dem dort in Fig. 131 angegebenen Stern) auftreffen würde. Demnächst gelangt man, in mehr querer Richtung zwischen Os cuneiforme Hl. und Os metatarsi III. weitergehend, zur Basis des Os metatarsi 11. Um diese aus der Vertiefung, in welcher sie zwischen Os cuncitornie I. und 11. steckt, zu lösen, muss man zuerst die innere Seite des Gelenkes öffnen. Ist man auch von dieser Seite in der oben beschriebenen Richtung, zur Basis des zweiten Mittelfussknochens gelangt, so setzt man das Messer wie einen Dolch zwischen diese Basis und das erste Os cuneiforme ein und trennt die Gelenkverbindung durch von Vorn nach Hinten und umgekehrt ausgeführte Hebelbewegung des Messers. Ist auf diese Weise das Lig. interosseum, durch welches das Os cuneiforme I. mit dem Os metatarsi II. verbunden wird, getrennt, so gelingt die Auslösung des letzteren leicht, indem man an seiner Basis einen Querschnitt über die Dorsalseite des Gelenkes führt. Während man die Capitula ossium metatarsi abwärts drückt, dringt man mit dem schmalen Messer durch die Plantarbänder der geöffneten Gelenke zur Fusssohle, wendet aber die Schneide sogleich unter den Knochen nach Vorn, um mit der vollen Klinge in langen Zügen einen hinreichend grossen Plantarlappen auszuschneiden, welcher sich namentlich an der innern Seite bis zu den Zehen hin erstrecken muss, um für die Bedeckung der Fusswurzelknochen auszureichen. — Auch hier ist es aber zweckmässiger, d i e L a p p e n in der von uns p. 913 für den C h o p a r t ' s c h e n Schnitt empfohlenen Weise v o r d e r E r ö f f n u n g d e r G e l e n k e zu bilden. 6) E x a r t i c u l a t i o n d e s e r s t e n

Mittelfussknochen.

a. O v a l ä r m e t h o d e . V e r f a h r e n n a c h S c o u t e t t e n . „Der Assistent steht an der äusseren Seite, ergreift mit der einen Hand die übrigen Zehen und abducirt sie, mit der andern urnfasst er vom innern Rande aus den Fuss so, dass der Daumen auf dem Rücken vor dem Gelenke liegt und die Haut retrahirt. Der Operateur fasst mit dem Daumen und den beiden ersten Fingern seiner linken Hand die Zehe so, dass der Daumen u n t e n , die folgenden Finger oben liegen. Das Messer in der rechten Hand, fühlt er mit deren Zeigefinger nach dem Kahnbeinhöcker, gleitet von demselben aus mit der Fingerspitze in schräger Richtung 4 Ctm. nach Vorn, wo dieselbe sich dann ziemlich genau Uber dem Gelenke befindet. Hier sticht er die Spitze des Messers ein und zieht dasselbe gegen sich in einer schräg von der Mittellinie abweichenden Linie, am rechten Fuss nach

Gxarticulationen und Amputationen.

919

der inneren Seite hin um den Ballen h e r u m , am linken nach dem ersten Zwischenknochenraum hin. In der Gelenkfalte an der Plantarseite der Zehe jenseits der Mittellinie angelangt, zieht er das Messer in querer Richtung aus, greilt mit demselben über den Rücken der Zehe, wobei er sich zugleich etwas nach der entgegengesetzten Seite dreht, nimmt den Schnitt wieder auf, und führt ihn schräg nach Oben in den ersten Uber, so dass derselbe etwa 1 Ctm. vor dem Anfangspunkte des ersten unter spitzem Winkel in denselben hineinfällt. Darauf trennt er den M. interosseus und übergiebl die Zehe dem Gehülfen, der sie in starker Streckung erhalten muss. Der Operateur fasst mit Daumen und Zeigefinger die Weichtheile des Ballens und der grossen Zehe und löst sie bis unter die Ossa sesamoidea los. Ist dies rings herum geschehen, so trennt er mit schräg gegen die Mittellinie der Zehe gerichteter Schneide dicht hinter dem Capitulum das Muskelfleisch vom Knochen bis zur oberen Gelenkanschwellung hinauf. Ist der Knochen auf diese Weise unten und seitlich frei gelegt, so fühlt man an der Verbindungsstelle des Os metatarsi I. und Os cuneiforme I. eine Rinne senkrecht vom inneren Fussrande nach dessen Rücken hin verlaufen. Ilat man diese gefühlt, so fasst man die Zehe mit der vollen linken Hand, zieht sie stark gegen sich an, fühlt nochmals nach der Rinne und durchschneidet in der Linie, welche man von ihr nach dem Rücken des Fusses gezogen hat, sowohl die Sehne als die Gelenkkapsel. Ein Gehülfe spannt dabei die Hautwunde etwas auseinander. Bei starker Dehnung der Zehe vollendet man nun die Durchschneidung der Gelenkkapsel, indem man von dem Zwischenräume aus in einem Bogenschnitt um die Basis ossis metatarsi I. herumgeht. Die Sehne des Peroneus longus leistet zuletzt den meisten Widerstand ')•" b. Der L a p p e n s c h n i t t , welcher hier ganz wie bei der analogen Operation am Daumen ausgeführt wird, gewährt keine Erleichterung und liefert eine grössere, für die Vernarbung schlechter geeignete Wunde. 7) Die E x a r t i c u l a t i o n d e s f ü n f t e n M i t t e l f u s s k n o c h e n wird in analoger Weise ausgeführt, wie diejenige des ersten. Die hintere Grenze der Incision und den Eingang zum Gelenk bezeichnet die Tuberositas ossis metatarsi quinti (vgl. Fig. 131). Die E x a r t i c u l a t i o n d e s 11., III. u. IV. M i t t e l f u s s k n o c h e n bedarf, mit Rücksicht auf die Darstellungen der analogen Operationen an der Hand (pag. 7 3 3 u. f.), keiner weiteren Beschreibung. ') Nach mündlicher Ueberlieferung von Schlemm, in Ravoth's Operationelehre.

Krankheiten des

920

8) E x a r t i c u l a t i o n Verfahren

der

Fusses.

beiden

von Beclard.

ersten

Mittelfussknochen.

Ein Ovalschnitt

beginnt vom Spa-

tium interosseurn 1., 1 Ctm. nach Vorn vom i n n e r e n R a n d e der Articulatio t a r s o - m e t a t a r s e a u n d verläuft s c h r ä g bis zur Commissur der 2. u n d

3. Z e h e ,

dann

an

der P l a n t a r s e i t e

in der dort

gelegenen

F u r c h e an der Wurzel der g e n a n n t e n Zehen z u m i n n e r e n ICussrande, u m weiterhin s c h r ä g um diesen h e r u m u n d ü b e r den Fussrücken zu dem E i n s t i c h s p u n k t e z u r ü c k z u k e h r e n .

Aber es m u s s eine Lappenbil-

d u n g h i n z u k o m m e n , um» die b e t r e f f e n d e n Gelenke eröffnen zu können. Zu diesem Behuf

macht

m a n von dem ersten Einstichspunkte einen

Schnitt nach I n n e n und Hinten u n t e r einem Winkel von etwa 30° zu der

Querachse

des

Fusses,

und

einen zweiten

nach

Hinten u n t e r einem Winkel von etwa 4 5 ° , j e d e n lang.

Die

schnitte Schnitten Gelenke

Weichtheile

zu

beiden

werden

Seiten

umschriebene erfolgt

dann

vgl. p a g . 9 1 7 u.

bis

zu

abgelöst, der

von

Lisfranc

In ä h n l i c h e r W e i s e

können

a) E i n z e l n e

auch

andere

Z e h e n werden

Finger (vgl. pag. 7 3 5 ) , Knöchel d e r F i n g e r ; setzen

manus;

der

Seiten-

den

beiden

Die Auslösung der angegebenen

Weise

benachbarte

sich

ragen

man muss, nach ihnen

an

Schnitt

Mittelfussknochen,

sogar

den muss

der

Zehen.

in derselben Weise entfernt, wie

namentlich

metatarsi

stark b e u g t , g e n a u sohle

dieser

von

werden.

9) E x a r t i c u l a t i o n

ossium

und

flgd.

die vier l e t z t e n zugleich e n t f e r n t

Capitula

der

Aussen

bis 4 0 Millirn.

den E n d e n

ebenso

kleine hintere Lappen. in

25

also d u r c h den Ovalschnitt.

nicht so

deutlich

hervor,

Die

wie die

w ä h r e n d man die betreffende Zehe fühlen.

Zehen

Die Weichtheile

weiter

deshalb

ein

fort,

Wenig

als

der Fuss-

an

hinter

der der

Vola Zehen-

f u r c h e verlaufen. Nach der E x a r t i c u l a t i o n des O s m e t a t a r s i p r i m u m reichender

Bedeckung

durch

keiten v e r a n l a s s e n k a n n . einen

der

grossen

bedeutend

Weichtheile

Ledran

wesentlicher

Szy m a n o w s k i g e l t e n d Stützpunkt

verloren

dauernde

hat deshalb schon

Theil des Os metatarsi a b z u s ä g e n .

welchen auch

Zehe

gehe,

ragt der Kopf

h e r v o r , was selbst bei hinUnbequemlichvorgeschlagen,

Der Einwurf von macht, und

dass

Blandin,

dadurch ein

der Mensch

also nach

einer solchen Amputation schlecht a u f t r e t e n w e r d e , ist, wie ich nach wiederholten E r f a h r u n g e n versichern k a n n , u n g e g r ü n d e t ; der Operirte ' ) Kritik d e r partiellen

i ' u s s a m p u t a t i o n e n , Archiv f. klin. C h i r u r g . , Bd. I. Heft 2.

Resectionen. tritt s o w o h l n a c h

dem A b s ä g e n

des Os m e t a t a r s i p r i m u m

921

als n a c h d e r g ä n z l i c h e n

vollkommen

d e r zweite M i t t e l f u s s k n o c h e n die Rolle d e s e i s t e n die

Gefahr der

Operation

wird

durch

m e t a t a r s i a l l e r d i n g s w o h l ein W e n i g b)

Die

Fällen, der

Zehen

man

Exarliculation

z. B.

bei

liefen

eine

sowohl

sehr

einen

aller

nützliche

führt

(wo

möglich

h ä u t e z w i s c h e n den Z e h e n ) , zurückgeklappl von

dem

sind,

einen

Absägen

fünf

einen

bald Aber

dicken

(in

isolirten wird

man

von

Benutzung

manchen

ausgeführt, in

der Haut

der

indem

möglichst gegen

sogen.

einzeln

mit

einem

kleinen

Fussrande zum andern fortschreitend,

die

Schwimm-

zu g e w i n n e n s u c h t u n d , n a c h d e m

die Z e h e n

Os

Zermalmungen

Plantar-Lappen

die

mit

des

Zehen

oder

Operation)

als

grosser Länge durch Einschnitte, Knochen

das

sehr

übernimmt.

vermehrt.

Erfrierungen

Dorsal-

Entfernung

sicher auf, indem

diese Messer,

auslöst.

—

Man m u s s die G e f a h r e n dieser E x a r l i c u l a t i o n , auf w e l c h e leicht Eiterung

in

nicht

unterschätzen.

den

Sehnenscheiden

II. 1) Ried

konnte

und

der

Planta

folgen

schon

im

Fussgelenk.

8 8 Fälle

v o n Resection

im

lenk a u f z ä h l e n , von d e n e n 6 1 einen g ü n s t i g e n E r f o l g h a t t e n , in 2 F ä l l e n Fällen

nachträglich

d e r Tod

Angaben

die A m p u t a t i o n

erfolgte

der Erfolg

und

der

kann,

Resectionen.

Resection

1847

in

bei

17

Operationen

erforderlich

Fällen sich

aus nicht

Fussgewährend

wurde,

den

in

8

vorliegenden

entnehmen

Hess.

Aus diesen s e h r g ü n s t i g e n R e s u l t a t e n d u r f t e m a n freilich n o c h

keine

a l l g e m e i n e n S c h l ü s s e in Betreff d e r G e f a h r a u s g i e b i g e r e r im

Fussgelenk

machen;

auf R e s e c t i o n e n seltener

schon

denn

die Mehrzahl j e n e r

des G e l e n k - E n d e s wurden

Resectionen

F ä l l e b e z o g sich

d e r F i b u l a o d e r d e r Tibia a l l e i n ;

b e i d e K n o c h e n r e s e c i r t , u n d von t o t a l e r R e -

section des F u s s g e l e n k e s (d. h. A b t r a g e n d e r G e l e n k - E n d e n d e r U n t e r schenkelknochen an,

u n d eines Theils d e s T a l u s ) f ü h r t R i e d n u r 7 Fälle

welche jedoch

Erfahrungen

von

bis auf

einen

auch

B. v. L a n g e n b e c k ,

günstig verliefen.

A b e r die

w e l c h e r f ü r die R e s e c t i o n im

F u s s g e l e n k z u e r s t die hier b e s o n d e r s wichtige s u b p e r i o s t e a l e M e t h o d e zur

Geltung

gebracht hat,

Betreff d e r g u t e n

haben

Erfolge t o t a l e r

durfte, noch weil ü b e r t r e f f e n ' ) .

die

Hoffnungen,

w e l c h e m a n in

Fussgelenkresectionen

hegen

Dieselben s c h e i n e n von allen R e s e c -

' ) Vgl. Berl. klin. W o c h e n s c h r i f t , 1 8 6 5 , No. 4 , wo über (J Fälle berichtet wird, in denen wegen traumatischer Eiterungen, meist in Folge von Schussverletzungen)

922

Krankheiten

des

Fusses.

tionen grösserer Gelenke an den unteren Extremitäten nicht blos die geringste Gefahr, sondern auch die meiste Aussicht auf Brauchbarkeit des resecirten Beines darzubieten. Als l n d i c a t i o n e n

sind alle diejenigen Erkrankungen und Ver-

letzungen (namentlich auch Schussfracturen) zu betrachten, bei denen wir die Gelenkresectionen Uberhaupt empfohlen haben (vgl. pag. 649). bei

dem

grossen Interesse und

es

angemessen,

C.

Hueter

die

weitgehendsten

betrachtet

werden

2) c o m p l i c i r t e mit

plastica granulosa m i t pag. 6 0 1

längere

dürften.

A.

scheint welche

da d i e s e l b e n z. Z. als die

Verletzungen:

Fracturen

der

Malleolen

der

Knochen;

Ausgang

u. f . ) ;

2)

dieselbe

Freie

auch

besteht

G ele nk k ör p er,

Wege nicht entfernt werden

schief

und

Ausgang;

geheilte

ohne

3)

Frac-

1 ) Synovitis

hjper-

(destructive Gelenk-Entzündung, Eiterung

(Tumor

albus),

vgl. wenn

und

die

nicht-operative Behandlung

erfolglos

wenn

sie

den Gang

anderem

stören

und

auf

können.

Wir begnügen uns mit der B e s c h r e i b u n g seclion,

Hieb-

bei d e n e n die Unlerschenkel-

Entzündungen:

in E i t e r u n g

1)

a u c h J a u c h u n g zur Folge

mit demselben 4)

Luxationen,

B. E i n f a c h e

Gehunfähigkeit C.

des G e g e n s t a n d e s

Fussgelenkresection,

hier einzuschalten,

der Malleolen; 5) c o m p l i c i r t e

bleibt.

zur

Zersplitterung

k n o c b e n die H a u t p e r f o r i r e n . Bd. II.

relativen N e u h e i t

wenn dieselben nicht blos Eiterung, sondern

Schussfracturen turen

der

lndicationen

(I. c. pag. 3 9 3 ) a u f s t e l l t ,

Stichwunden, haben;

speciellen

weil einer Seits Resectionen,

der

welche

Unterschenkelknochen beschränken, nach

totalen

Re-

sich auf einen der

neueren Erfahrungen nicht

besonders empfehlenswerth erscheinen, und andrer Seits die Abänderungen des Verfahrens, welche bei p a r t i e l l e n Resectionen erforderlich sind, sich fast von selbst ergeben. Aelteres Doppelter erst

auf

hinteren wobei

die

Verfahren

(von

Moreau,

Längsschnitt

mit

kleinen

innere Seite

Bandes

dieses

gelegt

und

verbessert

rechtwinklig

einer

4—6

Centim.

Strecke

von

vom K n o c h e n a b g e l ö s t ,

an

Demnächst

ringsherum ihrer

Sehnen

freigelegt werden.

vorderen

umschnittene

und

hinteren

zurück, Auch

von

Fläche

von

und der

Hospitalbrand,

Festrede

mit

ausgeführt

Iiesectionen

namentlich von

C. H u e t e r

praktischer

wie

von

Tibia

die

vgl.

Bd. XVI, pag. 4 8 0

(I. c. p a g . 3 9 1 u. f.) theoretischer

Seite

Lappen stumpfer

externus

kann

k a n n m a n die Weich-

Seite

ferner

Punkte

W e i c h t h e i l e in

rechtwinklige

her

a m hinteren

w u r d e (von denen

dem Tode endete);

u n d Archiv f. k l i n . C h i r u r g i e ,

Zeit bat sich

a u f w ä r t s geführt,

der Malleolus

dieser

wird d e r F u s s auf d i e ä u s s e r e S e i t e g e l e g t ,

die B e s e c t i o n i m F u s s g e l e n k durch

hierdurch

Jäger). wird zu-

Von d e m s e l b e n

die Vagina t e n d i n u m p e r o n e o r u m g e ö f f n e t , ein

H a k e n z i e h t die d a r i n e n t h a l t e n e n nunmehr

ist.

M.

d e r F i b u l a längs des

langer Schnitt

gegen die F i b u l a Dach Vorn

Der

von

Der F u s s

unteren Ende

die S c h n e i d e g e r a d e gegen d e n K n o c h e n g e r i c h t e t man

theile

dem

K n o c h e n s ein 5 — 7 C e n t i m .

aus durchschneidet wird

von

1792,

Querschnitten.

sofort

nur einer, die

u n d zwar

wiederholt

u. f. — mit

ablösen.

B a n d e der Tibia

In

citirte

neuester

den

Fussgelenk-

eingehend

beschäftigt.

D e r s e l b e h a t t e in 7 F ä l l e n d u r c h w e g g ü n s t i g e E r f o l g e (Berl. k l i n i s c h e W o c h e n s c h i . , 1 8 7 0 , pag.

86).

923

Kesectionen. g l e i c h f a l l s ein S c h n i t t von 5 — 7 ein,

4—5

Vorn, n ö t h i g e n der

Centim. Länge gerade

C e n t i m e t e r l a n g e r Q u e r s c h n i t t in

Malleolus

rings h e r u m gelost.

Hierauf f ü h r t

Höbe.

durchschneidet

beide

Demnächst sucht man

in

man zwischen den

Unterscbenkelknochen,

mittelst einer Hornplatte oder eines Hiemen geschützt und

internus

der Richtung

werden,

von Vorn

während

die e r k r a n k t e n Tlieile des T a l u s z u

Hinten

in

und

Weicherstere

eine S t i c h s ä g e nach

ihm nach

Falls a u c h ein z w e i t e r , k l e i n e r e r Q u e r s c h n i t t n a c h H i n t e n g e f ü h r t internus

theilen an der vorderen Seite und den beiden durch

a u f w ä r t s g e f ü h r t u n d von

d e r G e g e n d des Malleolus

hin-

gleicher

entfernen.

S u b p e r i o s t e a l e Methode. V e r f a h r e n v o n B. v o n L a n g e n b e c k . Die Einschnitte werden 2 — 6 Centimeter lang, senkrecht auf den Mallcolartheil jedes der beiden Unterschenkelknochen in ihrer Längsachse gemacht; n u r , wenn es zur Entfernung des Talus erforderlich ist, werden k l e i n e Querschnitte hinzugefügt, so dass der Schnitt auf der Fibular-Seite die Gestalt eines J , auf der Tibia die eines Ankers oder _L bekommt. Die Schnitte müssen sofort bis auf den Knochen eindringen. Das (in nicht mehr frischen Fällen erheblich verdickte) Periost wird in Verbindung mit dem fibrösen Ueberzug der Knöchel und den Bändern mit Schabeisen vom Knochen abgelöst, die Membrana interossea sorgfältig im Zusammenhange mit dem Periost beider Knochen erhalten, da sie, analog dein Periost, Knochenneubildungen liefert, welche für den Heilungsprocess von Werth sind, bei dem eine zwar feste, aber wenn es sein kann, doch nicht völlig ankylotische Verbindung erstrebt wird. Sehnen, grosse Gefässe, oder Nerven brauchen gar nicht blossgelegt (vielweniger noch verletzt) zu werden, da von den ersten Einschnitten aus die Entblössung der Knochen nur mit stumpfen Werkzeugen erfolgt, alle Weichtheile durch das sorgfältig erhaltene Periost verdeckt und geschützt werden und nur die Seitenbänder an der Spitze der Malleolen zu durchschneiden sind. Man beginnt die Operation an der Fibula, nach deren Durchsägung und Auslösung mehr Raum für die immerhin schwierigere Ausschälung des unteren Endes der Tibia gegeben ist. Der Einschnitt auf der Fibula wird am Besten am hinteren Rande des Knochens, am inneren Knöchel dagegen auf die Mitte der Tibia gemacht. Die Ablösung des mit dem Lig. interosseum zusammenhängenden Theils des Periosts an den einander zugewandten Flächen der Knochen gelingt leichter, wenn m a n , nachdem die Ablösung bis auf dies Stück vollendet ist, zuerst die Knochen in der beabsichtigten Höhe mit der Stichsäge durchsägt, an dem inneren Knöchel auch die Insertion des Ligam. deltoides durchschneidet und die abgesägten Knochenstücke dann mit der Ilakenzange heraus-hebt und - d r e h t , während man das noch haftende Periost von ihnen abstreift. Das Absägen des oberen Theils (der Rolle) des Talus (welches

Krankheiten des Fusses.

924

m a n , wie C. H u e t e r b e s o n d e r s h e r v o r g e h o b e n h a t , auch in solchen Fällen, w o die Gelenkfläche des Talus g e s u n d erscheint, nicht unterlassen sollte)

w i r d , , nach

dein R a t h e

von B. v. L a n g e n b e c k ,

Besten a u s g e f ü h r t , sobald man die Resection

am

an der Fibula beendet

h a t (also v o r der Resection der Tibia), weil die Stichsäge viel sicherer g e f ü h r t w e r d e n k a n n , w e n n der Fuss noch mit der Tibia in Verbind u n g steht. Vorn

mit

Man einem

d u r c h s ä g t den nach

Unten

Talus am Besten von Hinten nach

convexen

g r ö s s e r e s Stück e n t f e r n e n , erscheint durchsägt

man

Exstirpation abgesägten

das

Collum

tali

Schnitte.

Muss man ein

aber das Caput lali gesund, so

in

verlicaler

d e s g a n z e n T a l u s wird,

Richtung.

Für die

n a c h E n t f e r n u n g der

S t ü c k e d e r T i b i a u n d F i b u l a , der in der Richtung

der Tibia g e f ü h l t e Schnitt b o g e n f ö r m i g n a c h Vorn bis zum Kahnbeinhöcker v e r l ä n g e r t .

Die S e h n e des Tibialis posticus bleibt hinter und

u n t e r demselben u n b e r ü h r t .

Die T r e n n u n g des Apparatus ligamen-

tosus sinus tarsi ist, w e n n derselbe nicht bereits durch Eiterung gelöst ist,

schwierig

(vgl. pag. 9 1 1 ) ;

im Uebrigen m a c h t das Heraus-

ziehen des Talus mit Zange und Hebel keine b e s o n d e r e n Schwierigkeiten. F ü r die N a c h b e h a n d l u n g m ü s s e n vor Allem durch einen gefensterten

Gypsverband

hütet werden.

alle B e w e g u n g e n

Dieser V e r b a n d

wird

des

operirten

Kusses ver-

am Zweckmässigsten

sofort in

Gestalt eines Gitterverbandes angelegt, in d e r Art, dass die den Fuss u n d den

Unterschenkel

gesondert

umfassenden

Gypskapseln

durch

e n t s p r e c h e n d g e b o g e n e Eisenblech- oder Draht-Schienen, deren vordere zugleich z u r Suspension dienen kann (R. V o l k m a n n ) , verbunden werden.

Vgl. Bd. II. pag. 3 5 5 .

mit einander

W ä h r e n d des Anlegens und

E r s t a r r e n s des Verbandes m u s s an dem F u s s

in rechtwinkliger Stel-

lung

ausgeübt

zur

Tibia eine h i n r e i c h e n d e Extension

werden,

F a l t u n g e n des e r h a l t e n e n Periosts d e r Malleolen zu verhüten. durch

die

ehemalige

Gelenkhöhle

wird

von

einem

um Quer

Einschnitt zum

a n d e r e n ein (nach H u e t e r metallenes) „ D r a i n a g e r o h r " gelegt, um für die ersten Tage den Abfluss des W u n d s e e r e t s sicher zu stellen.

Bei

A n w e n d u n g d e r antiseptischen Methode g e n ü g t ein kurzes Gummirohr auf j e d e r Seite. 2)

Resection

der

Fusswurzelknochen.

Unter den F u s s w u r z e l k n o c h e n ist keiner so häufig g ä n z l i c h s t i r p i r t worden,

als der

Talus,

von

ex-

welchem m a n es gerade am

W e n i g s t e n e r w a r t e n sollte,

weil er d u r c h das b e k a n n t e Ligamentum

interosseum

fest

so

ungemein

mit

dem

Calcaneus

verbunden und

925

Resectionen.

überdies durch die Malleolen von beiden Seiten her so eng umschlossen wird. Dies erklärt sich daraus, dass die gewöhnliche Indicalion für die E x s t i r p a t i o n d e s T a l u s eine irreponible, mit einer Wunde complicirte Luxation desselben ist (vgl. Bd. II. pag. 830). Die Exstirpation des d i s l o c i r t e n Talus ist nicht schwierig. Der von dem verrenkten Knochen gebildete Vorsprung bezeichnet die Stelle des Einschnitts; meist hat man nur die bestehende Wunde zu erweitern; dann wird der Talus mit einer starken Hakenzange gefasst (oder ein Tircfond in ihn eingebohrt) und, während man seine noch bestehenden Verbindungen mit einem kleinen Messer oder mit der Scheere gelöst, hervorgezogen. Die Brauchbarkeit des Gliedes hat sich nach dieser Operation fast immer auffallend günstig wiederhergestellt; nur sehr selten blieb eine Art von Pferdefuss oder Klumpfuss zurück. Vgl. pag. 866 u. flgd. — Um den T a l u s a n s e i n e r n o r m a l e n S t e l l e und aus seinen normalen Verbindungen zu exstirpiren (z. B. bei Schussverletzungen), giebt es keinen anderen Weg, als den von C. H u e t e r vorgeschlagenen, dass man die subperiosteale Resection des Fussgelenks vorausschickt (pag. 9 2 3 ) , welche an dem gesunden Gelenk schwieriger sein w i r d , weil das Periost sich nicht so leicht löst. D i e R e s e c t i o n d e s C a l c a n e u s ist nicht selten, theils wegen Caries oder Nekrose, theils wegen Verletzungen ausgeführt worden, meist partiell; jedoch hat man in einzelnen Fällen auch d e n g a n z e n C a l c a n e u s und sogar m i t i h m zugleich auch den T a l u s exstirpirt. Wie nach einer solchen Verstümmlung, welche die Achillessehne ihrer Insertion und den Fuss seines wesentlichsten Stützpunktes beraubt, der Operirte noch auftreten kann, erscheint fast unbegreiflich. Jedenfalls wird er nicht besser gehen als nach der S y m e ' s c h e n Amputation, und die Gefahren dürften nach der Exstirpation der beiden grossen Fusswurzelknochen nicht geringer sein. Ich h a b e T a l u s und

in

beiden

Fällen

und C a l c a n e u s eine

auffallend

zugleich

zwei Mal

günstige Heilung

e i n e n F a l l e die s c h o n v o r h e r g e f ü r c h t e t e L u n g e n t u b e r c u l o s e die z w e i t e P a t i e n t i n ( w e l c h e die A m p u t a t i o n

wegen C a r i e s

beobachtet,

obgleich

exstirpirt in

sich bald m a n i r e s t i r t e

ablehnte) eine sehr elende Frau

dem und

war.

Für Resectionen des Calcaneus sind meist Lappenbildungen erforderlich, die man, nach Sitz und Ausdehnung des Uebels verschieden, womöglich aber mit Schonung der Achillessehne ausführen muss. Bei partiellen Resectionen leistet ein scharfer Hohlmeissel bessere Dienste als irgend eine Säge.

926

Krankheiten des Fusses.

Die Combination der R e s e c t i o n d e r B a s e s o s s i u m m e t a t a r s i m i t E i a t l r p a t l o o d e r v o r d e r e n T a r s a l k n o c h e n hat P a t r . H e r . W a t s o n (Edinburgh med. journ. May 1874) empfohlen. An jedem Fussrande ein Schnitt von 8 — 1 0 Gtm. Länge (an der inneren Seite vom Collum tali bis zur Mitte des Os metatars. I.). Alle Weichtheile werden von diesen Schnitten aus hart an den Knochen abgelöst, dann mit einem gekrümmten Knopfmesser die Gelenke der C h o p a r t ' s c h e n Linie geöffnet and all* Fusswurzelknochen ausser Talus und Calcaneus herausgeschält, endlich die Bases oss. metat. in der Richtung von der Sohle zum Fussrücken abgesägt. Für die Nachbehandlung ist, nach W a t a o n , in der ersten Zeit das genaue Ausfüllen der grossen Waodhöhle, später das Anlegen von seitlichen Schienen erforderlich.

R e s e c t i o n e n und E x s t i r p a t i o n e n d e r M i t t e l f u s s k n o c h e n u n d P h a l a n g e n bedürren nach den, in Betreff ihrer Exarticulation bereits gegebenen Erläuterungen (pag. 918 u. f.) keiner weiteren Beschreibung.

R e g i s t e r . Abaptiston III,

Achselgrube IV, 5 8 6 .

105.

Achselhöhle, Entzündungen in der, IV, 5 8 9

Abbinden, T r e n n u n g durch, I, 91. Ableitungen

bei

Behandlung der Entzün-

— Neubildungen

in der,

Ableitnngsmittel I, 2 0 3

graphie

Abortivmetbode bei Gonorrhoe IV, 4 3 .

IV, 5 8 8 .

der,

IV, 5 8 6

—

Abquetschen, Trennung durch, I, 95.

Acrochordon I, 3 8 9 , 4 4 5 ,

Abscess, blutiger, I, 6 4 6 . — Congestions-,

Acromion, Brüche des,

II, 5 1 7 , 5 4 1 , 5 9 4 , 6 1 0 ,

418, 697,

—

IV, 5 4 2 , 7 4 5

Verletzungen

Acne r o s a c e a II, 3 8 .

Abplattung der Arterien II, 13f>.

I, 2G9,

IV, 5 9 2

O p e r a t i o n e n in der, IV, 5 9 3 — Topo-

dungen I, 2 3 3 .

—

III,

Gehirn-,

448.

II, 4 0 1

—

Ver-

renkungen des, II, 7 1 2 . Aoufllopressur II, 1 3 9 .

III, 9 2 , 9 6 , 1 0 0 — Gelenk-, II, 6 0 7 —

Acupressur II, 1 3 9 .

Harn-,

Acupunctur I, 18, 8 8 — als Blutstillungs-

IV, 8 8

kalter, I, 2 8 3

—

heisser, I, 2 8 2

—

Knochen-,

— Lymph-, I, 2 8 3 — I, 2 5 3

—

II,

— 535

metastatischer,

periarticulärer, II, 6 0 7

—

perilymphatischer, II, 2 6 5 — Perineal-, III.

973

—

perirenaler,

IV, 2 4 6

—

mittel II, 1 4 4 — zur Heilung von Hernien III, 7 3 4 . Acupuncturnadel

I, 1 8

—

Adenolymphocele I, 4 3 1 .

I, 2 8 2 —

Adel IV, 7 1 6 .

III, 4 1 8 ,

IV, 5 4 2

—

S e n k u n g s - s. Congestions-

abscess

—

subperiosteal,

530

traumatischer,

—

I,

I, 2 6 9

523,

646.

Uebrigen vgl. die einzelnen Abscesse,

II,

[Im

Organe.]

Adenoma I, 4 3 7 . Ader, güldene, III, 9 8 8 . Aderlass

I,

181

— am Arm I, 1 8 3

Aderlassverband I, 1 8 8 .

—

Aequillbrlal-Methode

Behandlung

der,

I, 2 7 7

I, 2 7 1 —

—

Diagnose

der, I, 2 7 4 . Absoessmembran I, 2 4 1 , 2 7 0 ,

bei

Oberschenkelbrii-

chen II, 4 5 7 . Aether als Anaestheticum I, 3 9 . Aetzen und Aetzmittel I, 1 0 8 .

439.

Absorption des Eiters I, 2 7 1 .

Aetzkali

I,

108

—

Verletzungen

durch,

I, 6 1 4 .

Acephala I, 7 3 2 . Acephalocystis I, 88. Acetabulum, Fractur des, 3 9 9

—

am Fuss I, 191 — am Hals I, 1 9 3 .

anatomische Untersuchung der, Ausgänge der,

mit

Aoutorslon II, 1 3 9 .

periurethraler, IV, 3 8 — phlegmonöser, Retropharyngeal-,

Function

der, I, 8 8 .

Aetzmittelträger —

Caries

des, IV, 7 4 8 . Achillessehne, Zerreissung der, II, 5 1 2 , IV, 8 9 5 — Durchschneid, der, IV, 8 7 1 , 8 8 1 . Achseldräsen, E x t i r p a t i o n der, III, 5 9 0 .

I, 1 3 0 , IV, 2 8 , 2 9 ,

75.

Aetzpasten I, 1 0 9 . Aetzpincette I, 1 3 0 . After, Abscesse am, III, 9 7 3 — Anatomie des,

III, 9 3 8

—

III, 9 6 1 , 9 8 6 ~

Blutungen aus dem, Condylome am,

III,

928

Register.

9 7 0 — Entzündungen des, III, 9 6 9 —

9 5 — cirsoideum II, 9 5 , III, 135 —

Erweiterung des, III, 9 4 5 —

dissecans II, 96 — endogenum II, 9 i

III, 9 0 5

—

962

kraropf III, 9 6 6

-jucken

fremde Körper im, —

III,

Bildung

—

fusiforme vgl.

95 —

herniosum

spindelförmiges, II, II,

65

— mixtum

eines künstlichen, III, 6 7 0 , 7 9 9 , 9 4 9

II, 6 5 , 9 5 — ossium II, 5 8 0 — sac-

fehlerhafte Lage des, III, 9 1 2 —

ciforme II, 78, 9 5 — spongiosum II,

—

— Veren-

9 5 — spontanem» II, 9 4 — spurium

gerung des, III, 9 4 5 — Verschluss des,

II, 9 4 — traumaticum II, 7 5 — trau-

Neubildungen am, III, 9 8 4

III, 9 4 2 — Vorfall aus dem, III, 9 5 3

matic. consecutiv. ». circumscript.

— Wunden des, III, 9 6 0 .

6 6 , 78, 9 6

—

traumatic,

After, widernatürlicher cfr. Darmlistel

diffusum II, 76, 9 6

Afterbildungen I, 536.

selben

Akelei IV, 716.

— verum II, 95.

II, 152]

II,

primär, s

[Behandlung des-

—

varicosum

II,

Akestoma I, 3 7 8 .

Anfrischen der Wundränder, I, 7 r 7 .

Akidopeirastik I, 18, 3 6 9 .

Angina gutturalis III, 4 1 7 —

79

Hippocratis

Allentheses I, 3 5 5 .

IV, 5 4 6 — membranacea III, 4 7 3 —

Alveolarfortsitze cfr. Riefe, ründer.

pharjngea III, 4 1 7

Alvaolarkrebs I, 5 2 1 .

392.

Ampntatio antibrachii IV, 7 0 6

—

cruris

IV, 8 4 2 — femoris IV, 7 8 8 [transcondylica IV, 8 3 0 ] — humeri IV, 6 7 9 — mammae —

III, 5 8 7

phalangum

—

penis IV, 3 6 0

IV, 7 3 7

—

portionis

vaginalis IV, 4 9 4 — in tarso IV, 9 1 6 . Amputation durch Geschosse I, 6 6 3 , 6 6 6

—

tonsillaris III,

Angioleueltis II, 262. Angioma I, 4 2 0 — art. racem. II, 95 — cavernosum I, 4 2 7 .

Ankyloglosson III, 329. Ankylose I, 7 6 2 , II, 6 2 7 — knöcherne, II, 6 2 8

— membranöse,

II, 6 2 8

peripherische, II, 6 3 0 —

— der Glieder IV, 5 9 8 — Früh- und

gengelenk,

Spät- IV, 6 0 5 — galvanokaustische, IV,

IV, 7 6 4

6 0 9 , 6 2 5 — Gefahr der, IV, 5 1 9 —

— im Kniegelenk IV, 8 1 6 — im Schulter-

Heilungsprocess nach, IV, 6 3 3 — dicationen zur, IV, 6 0 1 —

In-

intermediäre

IV, 6 0 6 — Methoden der, IV, 6 1 0 — [vergleichende IV, 6 2 4

Beurtbeilung

derselben

— der Amp. u. Exartlcolation

—

IV, 6 8 1

—

—

im Ellenbo-

gelenk IV, 6 6 4 . Ankylosis cartilaginea

II, 6 2 9 —

capsularis s. spuria II, 6 2 9

IV, 6 4 3 ] — Nachbehandlung nach, IV, 637 —

AnteOexio uteri IV, 4 4 9 .

Verband

nach,

zur,

IV,

IV, 6 0 7

629

—

— üble

Zufälle nach, IV, 6 3 5 .

extra-

— intra-

capsularis s. vera II, 6 2 8 .

Anonyma II, 157. Ansa haemostatica II, 141.

Vorbereitungen

im Hüftgelenk

im Kiefergelenk III, 313,

Anteverslo uteri, IV, 4 4 4 . Anthrax II, 21 — malignus I, 321.

Ampntationsmesser I, 130.

Antibrachinm s. Vorderarm.

Anaesthesie I, 3 8 — locale I, 39.

Antilyssa I, 710. Antiphlogistische Medicament* I, 230. Antiseptische Methode I, 48, 150, 623,

Anasarca II, 51. Aneurysma im Allgemeinen II, 9 2 — Behandlung desselben II, 1 0 6 sq., 1 5 2 — Complicationen des, II, 1 5 5 II,

122

—

Operation

Nadeln,

des,

II,

114,

II, 1 1 8 , IV, 6 2 9 , 6 4 9 .

Antiseptische Verbände I, 150, 264 — bei Behandlung von Gelenk-Eiterung II, 6 1 6 — der Knochenbrüche II, 356.

1 3 1 , 1 5 2 sq. — anastomoticum II, 9 6 , III, 1 3 5 —

Antyllns, Methode des, II, 1 3 1 .

arterioso-venosum

Annrie nach der Lithotomie IV, 199 —

desselben II, 1 5 3 ]

II, 7 9 —

[Behandlung

cjlindricum II,

nach der Lithotripsie IV, 172.

929

Register. Anus [cfr. After.] —

—

anomalus

praeternaturalis

III, 8 2 2 .

Aorta

abdominalis,

200,

IV,

III,

—

der,

II,

Unterbindung

der,

II, 2 0 2 . Aphasie III,

71.

Aponeurosis

plantaris,

Arachnitis III,

101

— —

191. 91. 197. 109.

148.

laris II, 1 8 1

—

II, 1 5 7 — axil-

brachialis 1, 18?., II,

1 8 7 , 1 9 4 — carotis II, 1 0 1 — carotis II, 1 7 0 — epigastrica

femoralis

II,

210

—

r a m m , »t e x t e r n . I I , 1 9 8 III, 0 0 9

—

lingualis —

obturatoria —

interna

173 —

—

—

III,

—

mammaria

218 —

—

t e m p o r a l i s II, 1 7 4 II, 1 7 3 —

200

externa III,

58,

peronea

radialis

1 9 6 , IV, 6 9 3 — subclavia

222 —

II,

n u t r i c i a II, 3 3 1 863

200

II,

iliaca

intercos-

maxillaris

poplitea II, II,

—

m e n i n g a media

90, 104, 134

—

ischiadica

II, 009

III, 8 0 8

glutea

hypogastrica II, 2 0 5

i n t e r n a III,

Atherom

der

II. 8 3 0

—

Arterien,

—

II,

I,

4 53

III, 1 3 3 —

—

follicular

nodosum

—

—

uteri

I,

I,

734,

7 3 4, IV,

447

IV, 3 8 1 —

—

vaginae

vulvae I, 7 3 4 , IV, 3 6 3 .

Atrophie, progressive Muskel-, II, 9 1 8 d e r Knochen II, Aufliegen, b r a n d i g e s , Aufrollung

—

559. 302.

(bei Variocele) IV, 3 1 6 .

Auscultation O h r e s III,

I,

19,

II,

104,

324,

des

155.

Ausfluss, seröser, a u s dem

Ohre

Aushöhlung d e r Knochen' II,

III,

48.

544.

Ausreissen d e r G e s c h w ü l s t e I, 9 5 . Autopiastie I,

II,

188,

II, 1 7 4 — sup.

743.

B ä c k e r b e i n IV, 8 1 4 . Bäder, locale, I,

170.

Bänder, V e r k ü r z u n g der, 11, 8 7 3 . Balanitis IV,

355.

B a l g g e s c h w u l s t cfr. A t h e r o m a . Balggeschwülste

180.

III,

I, 4 5 2

—

Balgkropf I, 4 5 4 , III, 5 4 9 . E n t z ü n d u n g , II,

Haken und Pincette II, 1 1 5 — W u n d e n II, 6 4 .

Bartholin'sche

119.

Bauch-bruch -stich

Bauchdecken, 7. Aufl. IV.

153. III,

348.

III, 9 0 2 III,

freie, III, 6 9 8

Arteritis II, 8 0 .

Schädel

ß r i i s e n IV, 3 7 0 .

Batrakosioplastik —

194.

am

133.

Bandschlingen I.

B a r d et c b e n , Chirurgie.

28,

oris I, 7 3 3 , III, 2 6 0

Arterien, A t h e r o m der, II, 8 6 — a n o m a l e r

Arteriozetesls II,

II,

u r e t h r a e I, 7 3 4 , IV, 9 5 , 3 3 6

A r t e r i e c t a s i s II, 9 4 .

Arteriotomie I,

der

I, 3 9 9 .

Ausrenkung cfr. V e r r e n k u n g .

tibialis a n t i c . et postic. II.

S c h n ü r e r II, 1 4 4 —

—

pudenda

thyreoidea

Verlauf der, I, 7 4 0 —

80

820.

237.

II,

A r t e r i a l i s a t i o n II, 8 1 .

86 —

—

V e r r e n k u n g des, II,

—

ulnaris II, 1 8 8 , 1 9 0 , IV, 0 9 3

— vertebralis II,

—

I, 7 3 3 , III, 2 3 3 -

hindung der] a n o n y m a

223

603

a u r i s e x t e r n a e , I, 7 3 3 , III, 1 8 2 — n a s i

Arteria [Anatomie, Krankheiten und Unter-

174

II,

A t r e s i a I, 7 3 3 — ani I, 7 3 i , III, 9 4 2

Argentum n i t r i c u m f u s u m I,

• II,

d e f o r m a n s II,

catheterismo

702.

IV, 9 2 5

Atheroma

Arcus v o l a r i s II, 1 9 2 , A r m s c h l i n g e I,

Ascites III,

Venen, II,

Areas a o r t a e , Aneurysma des II, 1 5 9 , 1fi5.

—

ex

A s t r a g a l u s , Exstirpation des, I,

grosser, IV, 17G — h o h e r , IV, 1 9 2

talis

—

A s p e r m a t i s m u s IV, 2 5 3 .

galvanokaustischer,

k l e i n e r , IV,

—

611

A r t h r o x e r o s i s II, 6 1 1 .

Durchschneidung

Aposkeparnismos III, 2G.

200 —

609.

A r t h r o p h l o g o s i s II, 5 9 0 —

A r t h r o p y o s i s II, 6 0 7 . 875.

d e r , IV, 8 7 4 .

externa

596.

ex g o n o r r h o e a II, 6 0 3 .

Aponeurosen, Verkürzung d e r , II,

Apparat,

Arthritis II,

Arthrocace II,

Compression

774

942

—

099

—

- n a h t III,

054

-Wassersucht,

wunden III, 6 5 1 .

Abscesse

in

59

d e n , III, 6 9 2 ,

930

Register.

Quetschungen

Zer-

trophie der, IV, 2 0 6 — Lähmung der,

f r e m d e Körper in den,

Neubildungen in der, IV, 2 0 6 — Neu-

der,

III,

679

—

IV, 2 2 9

reissungen der, III, 6 7 9 . Baucheingeweide,

—

Krebs der,

III, 6 8 5 — Quetschungen und '-erreis-

rosen

IV, 8 2 — Reizbarkeit der, IV, 221» Spaltbildungen

6 5 6 — Wunden der, III, 6 5 8 . Bauchhohle, Ergüsse in die, III, 6 9 8

—

Geschwülste in der, III, 7 0 2 — Krankheiten der, III, 6 4 7

IV, 135, 339

-

T u b e ' k e i n d e r , IV, 2 1 2 — Verletzungen der, IV, 1 3 8

—

Vorfall der, IV, 135.

durch siedendes W ' s s e r I, 205. Blasen-lilennorrhoe IV, 2 2 2

B a y n t o n ' s c h e Einnicklung IV, 8 3 3 . Beckenknocben, Brüche der, II,

396

—

Verrenkung der, II, 7 0 5 .

928

calarrh

IV, 2 1 2 -fisteln

Beckenstutze II, 4 5 ? . Trennungen

der,

II,

IV, 395

705. Beckenverschiebung IV, 7 4 6 ,

—

752.

—

—

— -cysteo

-entziindung

IV, 2 2 7

398,

liruch III,

IV, 2 2 2

461

IV, 213

-

[-mutterscheidenfistel —

-scheidenfistrl IV,

Operation

derselben IV, 400

-scheidenmastdarmlistel

IV, 406]

-geschwülste IV, 2 0 6 — -hämorrhoiden

Beinhant, Entzündung der, II, 5 2 2 . Beinlade I, 154 —

der,

Punclion der,

Blasenbildung durch Canthariden, I, 20? —

B a u e r w e t z e l III, 3 5 0 .

Beckensymphysen,

—

-

sungen der, III, f 8 I

— Vorfall der, III,

der, IV, 2 2 9

IV, 208

IV, 2 1 2

Petit'sche II, 4 9 8

—

-krebs IV, 2 0 8

naht

Beleuchtung, künstliche, I, 6.

IV, 1 9 4

BelTsche Schienen II, 4 9 7 .

-schnitt IV, 1 9 0 — -steine s. unten —

Bellocq'sches Röhrchen III, 2 0 8 .

-stich IV, 8 1 — -laschen IV, 1 5 4 , 2 0 6

Beschaftigungsnenrosen,

—

coordinatorisrhe

II, 882.

polypen IV, 2 0 8 , 212

-tuberkeln

IV,

212

—

-

-nanile,

Abscesse der, IV, 2 2 0 — -nande, Hypertrophie der, IV, 2 0 6

Bescbneidung IV, 3 4 4 . Bettpissen IV, 2 3 0 .

Blasenpflaster I, 2 0 4 .

Beugung, übermässige,

II,

113,

193

—

p e r m a n e n t e , der Finger IV, 7 2 7 .

B l a s e n s c h w a n z I, 5 9 2 . Blasensteine

IV, 1 4 3

—

Aetiologie der,

Beulen, Contusions-, I, 6 4 3

IV, 1 4 8 — Behandlung der, IV, 158

Bdellatomie I, 1 9 6 .

chemische

-

Auflösung der, IV, 159 —

Bienenstich I, 6 9 1 .

Diagnostik der, IV, 1 5 0 — Entfernung

Bindegewebe, E n t z ü n d u n g des, II, 4 2 —

ders. durch den Steinscbnitt IV, 172 —

-Geschwülste I, 3 8 3 — Krankheiten des,

EntWickelung der, IV, 1 4 6 — Symptome

II,

der, IV, 1 5 0 -

42

—

Neubildungen

von, I,

377

— Verletzungen des, II, 5 6 . Binden I, 1 3 8 — vereinigende,

— I,

149.

B i s s w u n d e n I, 6 1 9 . Bistouri I,

130

—

791,

IV,

mit dem, I, 9 0 .

161

—

213

—

iin

— in der Bl' se IV,

lloden

IV,

Knochen II, 5 7 8 —

326

— in

in der Leber III,

7 0 3 — in der Niere IV, 2 4 9 .

Blase, Anatomie d e r , IV, 1 3 3 — Abscesse —

d e r , IV,

Z u s a m m e n s e t z u n g der, IV, 144. B l a s e n w ü r m e r I, 5 8 6

cachc III,

1 9 3 — d e b o u t o n n l I, 8 2 — Punclion

der, IV, 2 2 0 —

Verlauf der, IV, 156

Zertrümmerung

Bersten der, IV, 1 4 0

Bildungsfehler der, IV, 1 3 5 — Di-

vertikel der, IV, 2 1 5

—

Entzündung,

acute, der, IV, 2 1 4 — chronische, IV, 2 2 2 — Erweiterung der, IV, 2 3 i ,

—

B l a t t e r , schwarze

oder bösartige, I, 320.

Blatterrose II, 8 . B l a t t m e s s e r IV, 6 1 6 . Blei-Contracturen II, 8 7 1

— Lähmungen

II, 9 0 4 Blennorrhoe

I,

2 ¡4

—

der

Blase

IV,

fremde Körper in der, IV, 1 4 1 — Ge-

232 —

wächse

IV, 3 5 — chronische IV, 5 0 — -oea

in

der,

IV,

208

—

Hyper-

der mànnl.

Harnrohre

[acute,

931

Register. sicca IV, 3 7 — traumatische IV, 74]

Brenncyllnder I, 107.

— der Vagina IV, 4 1 9 .

Brenner,

Blepharospasmus II, 8 7 9 .

galvanokaustischer

Stricturen-,

IV, 7 5 , 81.

Blinddarmbrach III, 9 2 2 .

Bronchien, fremde Körper in den, III, 4 6 8 .

Blitz, Verletzungen durch den, I, 6 1 3 .

Broncho-plastik III, 4 8 3 — -tom III, 4 9 6

BlnmenkohlgcwAchs

IV, 493.

— -tonne III, 4 9 4 .

Blataderknoten II, 2 3 9 .

Brach, Blut-, IV, 2 7 8 — Eingeweide -cfr.

Blut-beulen I, (H3, III, 1 5 — -brucli IV, 267

—

-egel, Ansetzen der,

I,

195

[künstlxhe, I, 2 0 1 — v e r s c h l u c k t e III, 5 1 6 ] — -entziehungen, I, 1 8 0 [rapillare oder örtliche, I, 195 — bei Behandlung

Herni n — Gehirn-, III, 1 2 2 — Knochen- cfr. Piacturen Brach-band III, 7 2 4

im Schädel

-harnen IV, 2 3 7

III, 5 8 , 8 3 —

— -leere, künstliche

504

schwamm I, 42 ,

— -schwär II, 1 8

—

Stillung,

spoDtane, II, 6 7 — -stillungsnnttel

II,

106.

Leistenbrüchen

—

-entziindung

-inbalt III, 7 1 4

[innere III,

III,

749

—

inesser III,

790

Operation III, 7 8 3 , 7 8 4 [bei Leistenbrüchen III, 8 9 5

—

bei Netzbrüchen

III, 8 0 0

—

bei Schenkelbrüchen

873

lei

Hern, obturat. III,

—

III, 913]

— -sack 111,710 [Einschnürungen dess.,

Blnter-Dyskrasie od. Krankheit, II, 6 8 , 2 3 0 . Blutungen, arterielle, II, 71 — phlebostatisebe, I, 2 5 1 , II, 2 3 0 —

venöse II,

2 2 9 — aus dem Ohr etc. bei Schädelbrüchen

[bei

einklcmmung III, 7 5 6 919]

I, XIII, IV, 6 0 8 , 6 3 1 — -pfropf, Bildung des, II, 6 8

Krampfader-,

III, 8 5 7 — bei Nabelbrüchen III, 8 9 3 ]

der Entzündung, I, 2 2 7 ] — -erguss I, 643

—

IV, 3 0 8 — Wasser- IV, 2 8 8 .

III, 4 7

—

Sicherung gegeD

dieselben bei Operationen I, 4 8 , 6 2 .

III, 7 1 1 — Entzündung dess., III, 7 4 9 —

Eröffnung dess. beim

III, 7 8 6

—

Brucbschnitt

Bruchschnilt ohne Eröff-

nung dess. III, 8 0 3 — Rosenkranz- III, 712]

sackhals III, 7 0 8

taschen III, 7 1 0 ,

815

—

—

Boogles IV, 13, 5 i , 70 — ä l.oule IV, 69.

-Operation

Boordonnats I, 133.

7 6 1 , 8 1 1 — -wasser III, 7 1 4 .

Bontonniere, Operation de la, IV, 78, 175.

—

-Verschiebung III,

Brach, Bauch-, III, 9 0 2 —

Bracherinm III, 724. Bräune III, 473.

928 —

Brand im Allgem. I, 2 8 7 — der Alten I,

9 1 6 — Darm-, III, 7 2 1

Blinddarm-, III, 9 2 2 hangs-, III, 9 2 0 —

Druck- I, 3 0 2

722

durch Embolie I,

2 8 9 — entzündlicher I, 2 9 0

lieber

—

IV, 4 2 4

—

III,

—

Darman-

Darm-Netz-,

920

—

Damm-, III,

Darmscheiden-,

Darmwand-,

712,

Blasen-, III,

Blasenscheiden-,

2 9 0 — Arten, einzelne des, I, 3 0 2 — —

sack-

-schnitt s.

IV,

—

427

III, —

Eierstocks-,

I, 2 9 5 — der Haut II, 2 4 — Hospital-

III, 9 3 3

1, 3 0 5 — durch Ischämie 1, 2 9 3

—

906

—

Fett-, I, 3 9 3 , III, 7 1 8 , 8 9 9 ,

Knochen

II,

934

—

Gebärmutter-,

-jauche I, 2 9 5 554 —

—

Milz- I, 3 1 5

der —

molekularer

I, 3 2 7 — rauschender I, 3 1 7

rose

II, 4 8 — -schorf I, 2 9 3 — s c h w ä r 11,21. Brandes, Aetiologie des, I, 2 8 8 — Behand-

— des eirunden Lochs, III,

932

III, —

Hodensack-, III, 8 4 4 — Hüftausschnitts-, III, 9 1 4 — Leisten- cfr. Leistenbruch — HI,

Liltre'scber, III, 9 2 0 898 —

—

Magen-,

Mastdarm-, III, 9 5 6

—

lung des, I, 2 9 9 — Diagnose des I, 2 9 8

Mastdarmscbeiden-, IV, 4 2 6

— Prognose des, I, 2 9 9 — Symptome

fleisch , III, 9 1 6 — Nabel- cfr. Nabel-

und Verlauf des, I, 293.

bruch — Netz-, III, 7 2 1

Brasdor, Methode von, II, 134.

lippen-,

III,

Breigeschwnlst I, 458.

IV, 4 2 3 —

Breiumschlag I, 172.

bruch —

846,

— —

918 —

Schenkel-

cfr.

MittelScham-

Scheiden-, Schenkel-

der weissen Linie, III,

59*

898

932

Register.

— Würmfortsatz-, III, 9 2 6 — Zwerch-

Capillaren, colossale, I, 4 1 8 , 4 8 1 .

fell-, III, 9 0 3 .

Capitinm I, 1 4 8 .

Brust cfr. Thorax — -wunden,

-listel III, 6 2 7

oberflächliche,

penetrirende, III, 6 0 1

III,

—

598

—

Capsgla sequestralis II, 5 4 9 .

—

Caput gallinaginis, Kauterisation

weibliche s.

Brustdrüse.

Caput obstipum III, 4 2 6 —

Brustbein, Brüche des, II, 3 9 0 — Caries des III, 6 4 3 —

Trepanation

des,

III,

6 4 4 — Verrenkungen des II, 7 0 2 . zündungen der, III, 5 6 2 — Exstirpation —

Fisteln der, III, 571

•— Geschwülste der, III, 5 7 4 lung ders. III, 5 8 3 ]

—

Carbols&ure s. Karbolsäure.

[Behand-

Hypertrophie

I, 3 2 0 . Carcinoma I, 4 7 4 — alveolare I, 521 — colloides I, 521 —

latum I, 5 6 2 — hyalinum I, 561

560

—

Neuralgien der, III, 5 7 2

—

Verletzungen der, III, 5 6 1 .

epitheliale I, 528

melanodes

fibrosum —

— fascicuI, 498

—

medulläre I, 503

I, 5 1 0

— osteoides I,

5 1 3 — villosum I, 5 1 7 .

Brustwarze, Entzündung der, III, 5 6 2

—

Formfehler der, III, 5 6 0 .

Caroinosis universalis I, 4 8 8 , 5 0 0 . Caries dentium III, 2 7 9

— nerrotira II,

5 3 9 — ossium II, 5 3 8 .

Brotkapsel I, 5 8 7 . Brutwirme, Behandlung mit, I, 1 7 9 . Bobo, axillaris IV, 591 IV, 41 —

—

epith. colloides I, 5 4 1

der, III, 5 7 4 — Missbildungen der, III, —

succedaneum

III, 19. Carbunculus benignus II, 21 — malignus

Brustdrüse, Anatomie der, III, 5 5 8 — Entder, III, 5 8 7

des, IV,

259.

Caries des Schadeis III, 1 3 0 .

dolenler I, 3 3 7 ,

indolenter I, 3 3 9 , IV, 5 9 9 .

Caro luxurians I, 2 6 2 , 5 4 7 . Carotis II, 161 — Unterbind, der, II, 161.

Bubonocele III, 8 4 3 .

Carpus, Verrenkungen des, II, 7 7 2 .

Bdndelkrebs I, 5 6 2 .

Cartilago triangnlaris,

Verrenkungen der,

II, 7 6 6 . Gachexia cancerosa I, 4 8 8 .

Carunkel der Harnröhre IV, 5 9 , 7 4 , 385.

Calcaneus, Brüche des II, 5 1 0

— Exstir-

pation und liesection des, IV, 9 2 5

—

Verrenkungen des, II, 8 3 3 . pntiales IV, 3 4 2 , 3 5 4 — prostalici IV, —

vesicales cfr. Blasensteine.

Catgut II,

118.

Catbeter I, 1 6 , IV, 4 IV,

169

—

—

Mercier's,

doppelläufiger, IV,

126

—

Spritzen-, IV. 2 7 0 .

Callosltas s. Schwielpn.

Cathctérisme forcé IV, 7 2 .

Callns-Bildnng II, 3 2 7 — Behandlung des difformen, II, 3b I —

von Leistenbrüchen III, 8 5 8 . Cataplasma I, 1 7 2 .

Cálenlos dentalis III, 2 7 7 — Calculi prae1 0 5 — prostatico-vesicales IV, 1 0 6

Castration IV, 3 3 1 — zur ltadicalheilung

Durchschneidung

und Zerbrechen des II, 3 6 1 . Cancer I, 4 7 4 cfr. Carcinoma — alveolaris I, 521 — atrophicus et hypertrophicus

Catheterismns laryngis III,

4 9 2 — orso-

pbagi III, 5 3 4 — t u b ' e Eustachi! III, 151

—

uretbrae muliebr. IV, 12

—

ureth. viril. IV, 8 . Catline IV, 6 2 6 .

I, 4 9 9 — apertns I, 5 0 0 — aquaticus

Cautérisation en flèches u. linéaire I, 373.

I, 2 9 1 — colloides I, 5 2 1 — entanrus

Cauterium actuale

I, 5 2 8 , II, 2 8 — occultus I, 5 0 0 . Cancroid I, 5 2 8 — 538 —

Cyhnderepithelial-, I,

Callerl-, I, 5 4 1 .

Cantharidin, Cystitis durch,

[als Haemosta-

Cavernose Geschwülste I, 4 2 7 ,

IV, 721.

Cavum mediastim ant., Abscesse im, III, IV, 2 1 9 .

Canilla zur Tamponade der Luftröhre III, 502 —

I. 9 8

tlcnm II, 1 4 7 ] — potentiale I, 108.

zur Tracbeotomie III, 4 9 9 .

612 —

—

fremde Körper im, III,

Neubildungen im, III, 6 4 5 .

Cephalaematoma III, 19.

620

Register. Cephalocele III, 123. Cerebrospinalfliissigkeit III, 6, 49. Charpie [ - c y l i n d e r , - k u g e l n , - r o l l e n ] 1^132 — e n g l i s c h e , I, 135 — g e s c h a b t e , 1,135. Cheiloplastik III, 203. Chiaster II, 490. Chiloplastik III, 203. Ghilissochisorbapbia III, 742. Cbirarthrocace s . H a n d g e l e n k s e n t z ü n d u n g . Chloralhydrat I, 47, 0(1, 209. Chloroform I, 39

apparat I, 40.

Cholesteatoma I, 442. Chondroid I, 384, 400. Chondroma I, 399, IV, 721 I, 401.

Condylome I, 387, 357, 371.

445,

I I I , 969, IV,

Congelatio I, 615. Congestions-Abscesse I , 209, I I , 517, 541, 594, 610, I I I , 418, 694, IV, 540, 745. Contentiv-Verband I I , 341. Contigaitäts- u n d Continuitäts-Trennungen

I, 622. Contour-Scbiisse I, 0 5 8 .

— cysticum

schnitt

Cirsocele IV, 308. Clavus I, 441. Coaptatio f r a c t u r a e II, 338. Coecnm, B r u c h d e s , III. 922. Collateral-Gefüsse u n d - K r e i s l a u f 129, 220.

IV, 612.

Contractnr d e r M u s k e l n , I I , 870 — d e r B e u g e r d e s U n t e r s c h e n k e l s I V , 816 — d e r H ü f t m u s k e l n I V , 70 4 — d e r K a u m u s k e l n I I I , 314 — d e s M. s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s I I I , 428 — d e r M u s k e l n d e s U n t e r s c h e n k e l s IV, 8 6 6 — s p a s t i s c h e d e s A f t e r s I I I , 966. Contraextension b e i F r a c t u r e n I I , 338 — b e i L u x a t i o n e n I I , 679. Contrafractura I I , 323, I I I , 37. Contritio I , 642 — l i n e a r i s I , 95.

II, 92,

Colliculus s e m i n a l i s , K a u t e r i s a t i o n d e s IV, 270. Colliquatlo I, 294. Collodinm I, 170,

Concremente i n d e r N a s e I I I , 212. Condom I V , 43.

Contorsio I I . 060.

Chopart'scber S c h n i t t IV, 912. Chorda v e n e r e a IV, 38, 49. Circumcisio IV, 344. Cirkel-binde I, 141

933

Contusio I , 642 — a r t i c u l o r u m I I , 659 — c e r e b r i I I I , 69. Contusionsbeulen I, 643. Copaivbalsam IV, 46. Cornu humanuni I, 441.

171 — cantharidatum

I, 204 — c o n t r a f r i g u s I. 621. Colloid - g e s c h w u l s t I, 521, [ i n f i l t r i r t e ,

Corpora aliéna. I, 718. I,

578] — - s a r c o m I, 561. Collonema I, 527, 578. Collum s c a p u l a e , B r u c h d e s , II, 403. Colotomia III, 949. Combustio I, 599. Comedones II, 28. Commotio I, 641 — cerebri III, 60 — m e d u l l a e s p i n a l i s , II, 385. Compressen I , 137 — g e s p a l t e n e IV, 026. Compresslmeter I, 157. Compression d e r A r t e r i e n I , 49, 233, II, 109 — e n t z ü n d e t e r T h e i l e I , 235 — b e i B e h a n d l u n g d e r H e r n i e n III, 734 — b e i B e h a n d l u n g d e r V a r i o c e l e IV, 3 1 4 . Compressio c e r e b r i I I I , 80 — m e d u l l a e s p i n a l i s II, 385. Compressorlen I, 50.

Corona m o r t i s I I I , 863. Corpuscula o r y z o i d e a I I , 856, IV, 697. Coryza I I I , 218. Cowper'sche D r ü s e n IV, 132. Coxalgia I V , 747. Coxankylometer IV, 747. Coxarthrocaoe IV, 747. Coxitis IV, 745. Craniotabes I I , 570. C r é p i t a t i o n I , 19, I I , 59, 324 — s c h m e r z h a f t e , I I , 843. Crispatura t e n d i n u m IV, 727. C r o u p I I I , 473. Crusta i n f l a m i n a t o r i a I , 219, 231. Cryptorchismus I V , 203. Cubeben IV, 47. Cubito-Itadial-Gelenk, u n t e r e n , I I , 771.

Verrenkungen

im

Curette a r t i c u l é e I I I , 169, IV, 28, 30.

934

Register.

Carta cfr. Cbirurgia curtornm, I, 741. Curvaturae I, 770 — ostium II, 558. Cutis, cfr. Haul. Cylindroma I, 541.

Deliiinm nervosum I, 685 — tremens I, 683 — bei Fracturen II, 3 4 5 , 358. Demareatlons-Enlzündung, -Fläche, -Graben, -Linie I, 297.

Cysten I, 453 — Dermoid-, I, 440, 461 — -gnnglien II, 847 — -Hygroro I, 464 — Knochen-, II, 577 — Ovarial-, tV, 502 — zusammengesetzte I, 463. Cysticercus cellulosae I, 592. Cystitis scuta IV, 214 chronica IV, 2 2 2 — interstitialis IV, 120 — toxica IV, 219. Cystoearolnoma I, 463. Cysto eele III, 9 2 8 — -vaginalis IV, 410. Cystoohondrome I, 401. Cystolde I, 466.

Dentes proliferi III, 274.

Cystosareoma Mülteri I, 438, 465, 555. Cystotomle efr. Blasenschnitt, IV, 190. Dactylomylensls IV, 737. Oamm-brnch III, 916 — -naht IV, 405 — -riss IV, 386. Dunnes, Durchbohrungen des, IV, 386 — Quetschaugen des, IV, 16. Darm-anhangsbrucb III. 920 — -bruch III, 721 — -Einklemmung III, 757 — -fistel III, 822 [Anlegung einer künstlichen, III, 670, 799 — Behandlung der III, 829 — Entstehung einer, III, 660, 8 2 2 — Folgen einer, III, 8 2 6 ] — -naht III, 662, 800 — -sebeere III, 8 3 2 — -scheidenbrncb IV, 413 — •scheidenflsteln IV, 395 — -Vorfall III, 656 — -wandbrach III, 9 2 0 — -wunden III, 658. Darmbein, Brüche des, II, 396. Danasalten [z. Ligatur] II, 118. Daumen, Verrenkungen des, II, 780 [des Mittelbandkoocben des, II, 778]. Debridement multiple III, 792. Deeapltatlo humeri IV, 669 — ossium IV, 647 — ossis fetnoris IV, 773. Deoubltns gangraenosa I, 3 0 2 . Defect« and deren Wiederersatz I, 741. Deformation, keilförmige, IV, 571. Deformitates I, 728. Degeneration I, 356 — amjloide I, 245, 266 — hyaline 1, 541.

Dentitionsbeschwerden III, 272. Depresslo et Inversio uteri IV, 453. Dermatitis II, 3. Dermoid-Cysten I, 440, 458. Desaolt'scher Verband b. Fract.clavic. 11,408. Descensos testicnlorum III, 842 — verspäteter IV, 263 — uteri IV, 439. Deslnflelrende Verbände I, 264 < Desmold I, 3S7. Deviationen der Wirbelsäule IV, 555. Dlacope III, 26. Diagnostik, chirurgische, I, 4. Dlastasls epipbysiom II, 371 ran) III, 56. DIgltalcompresslon II, 112. Dlgnathns I, 738.

— sutura-

Dllatatorla f. d. Harnröhre, IV, 70. Dlphtheritls laryngis III, 473 — vaginae IV, 422 — der WundOáchen I, 3 0 9 . Dislooatlon der Bruchstücke, II, 3 1 6 . Dlstomnm haematobium IV, 150. Dlstorslo II, 660. Dlstraotlon der Gelenke II, 614 — bei Hüftgelenk-Entzündung IV, 756 — bei Kniegelenks-Entzündung IV, 806 — bei Spondylarthrocace IV, 552. Dlttmarslscbe Krankheit I, 332. Divertikel a. Darm III, 920 — der Harnblase IV, 154, 206 — der Speiseröhre! III, 528. Dolabra I, 142. DoppelmlssbUdnngen I, 737 — Trennung derselben I, 765. Doppelröhre von Levret IV, 487. Doppelsohlinge bei der Dammnaht 391.

IV,

Doppelte Glieder II, 565. Drahthose von Bonnet IV, 759. Drainage I, 280. Drehung der Arterien als Blutstillungsmittel II, 141. Drnck s. Compression. Druokbrand I, 302.

935

Register. Drttson-gescbwulst I, 4 3 7 — -gewebe, Neubildung von, I, 437. Ductus ejaculatorii, Obliteralion ders., IV, 2 5 2 — Stenonianus cfr. Parotis — vitello-intestinalis, Persistenz des, III, 8 8 3 .

dung I,

240

-erguss

I, 2 4 4

— -brüst III,

626

—

-Ouss I, 2 4 4

—

Behandlung der,

I,

—

-resorption I, 2 5 5 . Eiterung I, 2 3 6

—

2 6 0 — Verlauf der, I, 2 4 4 .

Dyskataposls I, 706.

Eitrige Infiltration I, 2 4 5 .

Dysmorphoses I, 7 2 8 .

Electrolyse I, 112, IV, 159.

Eysmorpbosteopallnklastes Ii, 361.

Electropunctur

Dysmorpbostosls II, 3 3 1 .

Elephantiasis Arabum II, 3 6 8 — Grae-

Dysphagla

iusoria I, 7 4 0 , II, 175,

III,

5 2 8 — Valsalviaoa III, 459.

I, I I I , II, 148, III, 7 8 0 .

corum II, 2 6 9 — ossium II, 5 2 3

—

penis IV, 3 5 8

—

— scroti IV, 3 1 9

vulvae IV, 3 7 2 .

Dysurie IV, 14, 6 i .

Elephantopua II, 2 7 0 . Ebene, doppelt geneigte, II, 3 3 7 , 4 5 5 —

Elevatio uteri IV, 4 4 3 . • Elevatorinm III, 1 0 6 .

schiefe, II, 3 3 5 . Eburneatio ossiura II, 5 2 1 .

EUenbeinxapfen II, 3 6 i .

Eoohondrosls I, 3 9 8 —

Ellenbogen -Gegend, Krankheiten d e r ,

ossiQca I, 399.

EocUmosis I, 6 4 3 — unter der Conjunc

IV,

6 8 0 — Topographie der, II, 7 4 2 , IV, 6 8 0 — Wunden der, IV, 6 8 2 .

tiva III, 48.

Ellenbogen-Gelenk, Ankylose im, IV, 6 8 1

Eeoopo III, 2 6 . Eehinoooeous hominis I, 5 8 6 — ia Kno-

— Entzündungen des, IV, 6 8 4 — Ex-

chen II, 5 7 8 — in der Leber III, 7 0 3

articulation im, IV, 6 9 0 —

— in den Nieren IV, 2 4 9 .

im, IV, 6 8 5

—

Resection

Verrenkungen im, II,

Eclampsia nutans II, 8 8 1 .

7 4 2 [angeborene, IV, 6 8 1 ] — Verstau-

Eerasour und Ecrasement I, 96.

chungen des, IV, 6 8 2 .

Eotoplae I, 7 6 7 — ani III, 942 — vesicae Ectropium

der

Lippen

III,

262

Elongatlon der Knochen, II, 5 2 0 . Elsterange I, 4 4 1 .

urinar. cfr. Inversio IV, 135. — der

Muttermnndslippen IV, 462.

Elythrocele IV, 4 2 3 . Elytromoehllon IV, 4 1 7 .

Eotropoosophag III, 5 2 5 .

Embolic I, 2 5 8 , II, 8 7 , 91, 2 3 4.

Eleheltripper IV, 355,

Emphysem, brandiges, I, 2 9 5 — spontanes,

Elorstocks-bruch III, 9 3 3 — -cjsten IV, 4 9 7 — -gescbnülste IV, 4 9 7 [Behandlung IV, 5 0 9 ]

Wassersucht IV, 497.

Eingeweide-brach III, 7 0 6 — -Vorfall III,

I, 2 9 6 , II, 6 2 , 3 5 9

— traumatisches,

II, 57, III, 5 1 , 4 5 5 , 6 0 6 . Emprosthotonns II, 2 9 0 . Empyem I, 2 4 4 , III, 6 2 6 — Operation des, III, 6 2 9 .

636. Einklemmung cfr. Brucheinklemmung.

Encephalitis III, 9 1 .

Einknlckung der Knochen II, 312.

Encephalocele III, 122.

Einrenkung II, 6 7 7 .

Eneephaloid I, 5 0 3 .

Einrichtung einer Fractur II, 3 3 7 .

Enohondroma I, 3 9 9 , II, 5 7 4 .

Einsehuss der Milch III, 565.

Endarteritis II, 8 9 — chronica deformans

Einwachsen der Nagel IV, 8 9 i. Einwlekelung, Fricke'scbe IV, 2 8 3 — bydropathische I, 176 — Theden'scbe II,

110.

Methode zur

Heilung von

Pulsadergeschwülsteu II, 146. Endometritis IV, 4 6 2 .

Kisenbabnapparat, nach v. Oumreicber, II, 5 0 0 — nach Volkmann II, 4 5 4 . Eiter I , 2 3 6 —

II, 8 9 . Endermatischo

-beule I, 2 6 9 — -bil-

Endosoop zur Untersuchung der Blase IV, 4 . Englische Krankheit II, 563. Engouomont III, 7 5 3 .

936

Register.

Enostosis I. 4 1 0 .

Pseudo-, II, 4 5 , 5 1 7 , 5 2 4 — bei Kopf-

E n t a r t u n g e n I, 3 5 6 — fettige, I, 3 9 1 .

wunden III, 13.

Enterocele III, 7 2 1 -— lateralis s. partialis Enteroepiplooele III, 7 2 2 . E n t e r o r h a p h e III, 6 6 2 . Enterotomie III, 6 9 1 ,

832.

Entozoen I, 5 8 6 . Entzündung,

Aetiologie

224

—

—

IV, 6 9 0 — ci- viculae IV, 6 6 6 — crurii

Ausgänge der, I,

IV, 8 2 8 — digitorum IV, 7 3 5 — digit,

der,

Arten der, I, 2 2 7 — Behandlung

Erythema I, 603, II, 3 — nodosum II,

266. Eschara I, 293. Esthiomenos (Lupus) II, 29. Exaeresis I, 726. Exarticulatio IV, 598, 627 — antibracci

III, 9 2 0 — vaginalis IV, i 13.

I,

der,

225

I, 2 2 9

—

Diagnose der, I, 2 2 9 — Symptome der,

pedis IV, 9 2 0 — feinoris IV, 776

-

humeri IV, 6 7 2 — manus IV, 705 —

I, 2 1 6 — Theorie der, I, 2 1 0 — Ver-

mandibulae III, 3 2 8 —

lauf der, I, 2 2 4 .

carpi IV, 7 3 1 — ossium metatarsi IV,

Enucleatio t u m o r u m I, 3 7 3 .

9 1 6 — pedis IV, 9 1 0

Enuresis IV, 2 3 0 .

IV, 7 3 5

—

sub

ossium meta—

phalangum

talo IV, 9 1 0 — in

tarso IV, 9 1 2 .

Epicystitis IV, 2 1 3 .

Epicystotomle IV, 192.

Exfollatio ossium insensibilis II, 519 — sensibilis II, 5 1 7 .

Epididymitis IV, 2 7 2 . Epiphysen-ltDorpel, Eni- iindung der, II, 5 3 0 — -lösung, entzündliche, II, 5 3 0

—

Exomphalos III, 876. Exophthalmos 111, 305. Exostosen I, 4 0 8 — bösartige I, 399,

-trennung II, 3 7 1 . Epiplocele III, 7 2 1 .

571

Episiorhaphie IV, 4 1 4 .

grossen Zehe IV, 9 0 3 .

Epispadie I, 7 3 5 , IV, 1 3 5 , 3 3 7 .

—

a m Schädel III, 132 —

Exostosis cartilaginea I,

E p i s t a x i s III, 2 0 6 .

der

4 1 1 — elurnea

I, 4 0 « .

Epithelialkrebs und Epithelioma I, 5 2 8 .

Expulsivbinde IV, 638.

Epizoen I, 5 8 6 .

E x s t i r p a t i o laryngis III, 5 0 9 — mammae

Epnlis III, 2 9 5 .

III, 5 8 7

Erfrierung I, 6 1 5 — an der Hand IV, 7 1 3 .

maxillae super.

Ergotin-Einspritzungen II, 1 5 2 , IV, XVII.

6 4 7 — oss. carpi IV, 7 3 7 — oss. meta-

E r n ä h r u n g , zwangsweise, III, 5 3 8 — durch

carpi IV, 7 3 8 — oss. tarsi IV, 9 2 4 —

mandibulae

III, 320

—

Ill, 3 0 5 — ossium IV,

recti III, 9 9 7 —

den Mastdarm III, 4 2 3 .

tumorum I, 373.

Extension bei Einrichtung einer Fractur II,

Erosion der Knochen II, 5 8 9 . Erosions - Geschwüre der

—

Portio

vaginalis

3 3 8 — bei Einrichtung einer Luxation II, 6 7 8 — permanente, zur Heilung von

IV, 4 7 2 . Ersatzlappen I, 7 4 2 .

Fracturen

E r s c h ü t t e r u n g I, 6 4 1 — Gehirn-, III, 5 8 .

Lelbrüchen II, 4 5 3 — bei G e l e n k e n t -

E r w e i t e r u n g der Arterien II,

zündung II,

94

—

de'

II, 3 4 7 617

—

bei Oberscben-

[bei Entzündung des

Oesophagus III, 5 3 4 — der Harnröhren-

Hüftgelenks IV, 7 4 i , 7 6 0 -

verengerung

gelenks IV, 8 0 5 — der Wirbel IV, 552]

II,

238

IV,

—

des

70

—

der

Venen

Muttermundes

IV,

— bei Verrenkungen dei* ßeckenknochen

—

lenk IV, 7 7 2 .

II, 7 0 f

430. Erysipelas II, 5

—

ambulans

II, 8

des Knie-

— nach Resection im Hüftge-

bullosum II, 8 — gangraenosum II, 4 8

Extensionsmaschinen II, 332 453, IV, 76Qi

— habitúale II, 6 — migratorium

Extraetio

8 — odontalgicum II, 6 — II,

6

—

phlegmonosum

II,

II,

otalgicum 45

—

corporis alieni I, 7 2 6 — den-

tium III, 2 8 9 — der Gelenkkörper II, 642.

937

Register. E x t r e m l t t t , Brüche d e r o b e r e n , II, 4 0 0 —

Operationen a n d e n , IV, 7 3 1 — Steifig-

B r ü c h e d e r u n t e r e n , II, 4 4 8 — k ü n s t -

keit d e r , IV, 7 2 4

liche IV, 6 4 1 —

d e r , IV, 7 2 6 —

o b e r e n , II,

Verrenkungen an d e r

707

—

Verrenkungen

an

d e r u n t e r e n , II, 7 8 6 .

—

Strangcontractnr

Deberzahl von, IV, 7 2 3

— V e r k r ü m m u n g d e r , IV, 7 2 6

—

d e r 1. P h a l a n x d e r , II, 7 7 9 — F a l s c h « Wege I, 1 8 , IV, 1 7 , F a r a d l s l n m g II, 8 8 0 ,

103.

786 geschwülste

I , 3 8 3 [in Knochen II, 5 7 6 ] — - k n o r pelgeschwulst I, 3 8 7 — - k r e b s I, 4 9 8 I,

- k r ö p f III, 5 5 0

zellengeschnulst

561.

Fmom

Felgwamn

366.

I, 3 8 7 , 4 4 5 , II, 2 8 , IV, 3 5 7 .

turen

des, II,

448

—

—

Frac-

Verrenkungen

II, 7 8 6 .

a n i III, 9 6 6

F e r r u m c a n d e n s I, 9 9 , II,

147.

Fistel I, 3 4 9 , 7 5 9 — Blasen-, IV, 2 2 7 — Darm- cfr.

III, 4 3 3 , 4 8 2 —

Kehlkopfs-,

Harn-

der

Scheide

Harnröhren-,

—

IV,

90

III,

Darmfistel —

482

—

Hagen-,

—

Koth-

cfr.

III, 6 7 5 ,

839

III, 9 7 5 — M a s t d a r m s c h e i d e n - , IV, 3 9 3

146.

— Membran-, I, 3 5 0 , 4 3 9 —

Fersenbein cfr. Calcaneus.

II» 2 4 4 — Z a h n - , III, 2 8 3 ,

F e r s e n r e t r a e t i o n IV, 9 1 3 .

F i s t u l a I,

F c t t - b r a c h 1, 3 9 2 , III, 7 2 1 , 8 9 4 , 9 3 7 — -geschwalst I, 3 9 1

[perlmutterglänzend

I, 4 4 2 ]

-genebe,

Milch-,

H l , 5 7 1 — Nieren-, IV, 2 4 7 — Venen-,

F e r s e n f n s s [ H a c k e n f u s s ] IV, 8 9 2 .

geschichtete

—

ossium II, 3 1 3 .

[Anlegung einer, III, 5 i 0 ] — M a s t d a r m - ,

F e r r u m s e s q u i c h l o r . solut. II,

—

592.

F i s s a r a I, 7 3 4 , 7 5 9 —

IV, 3 9 5

F e m n r , Acephalie des, IV, 7 6 3

394]

Verwachsung d e r , IV, 7 2 4 .

Darmfistel — a n g e b o r e n e H a l s - , I, 7 3 5 ,

371.

des,

—

F i n n e n w n r m I,

C o m m u n i c a t i o n s - I, 7 0 1 —

l u p i n a e III, 2 4 5 ,

Verren-

kungen d e r 2 . u n d 3 . Phalanx d e r , I I ,

893.

F a s e r - f e t t g e s c h w u l s t I, 3 8 7

—

Ver-

letzungen d e r , IV, 7 1 0 — Verrenkungen

—

[schleimige I ,

Neubildung

von

I,

349,

761 —

colli congenita

I,

entero-vaginalis

735,

IV,

286.

a n i III, 9 7 5 III,

395

—

IV,

247

—

recti

—

larjngea

III, 4 8 2 — m a m m a e III, 5 7 1 nalis

—

433

III,

—

re-

975

—

3 9 0 — - b a u t g e s c b w n l s t , a n g e b o r n e , I,

recto-vaginalis IV, 3 9 3 —

3 9 5 — m e t a m o r p h o s e I, 3 9 1 — - s u c h t

lis IV, 2 2 8 — recto-vesico-vaginalis IV,

I, 3 9 0 .

406

F t t r o l d o d e r Fibrom I, 3 8 3 —

bösartiges

—

stercoralis

c f r . Darmfistel

] , 5 6 1 — eiweisshaltiges, I, 5 6 1 — in

uretbro-vaginalis IV, 3 9 6 III, 6 7 5 ,

—

narbenShnliches,

I, 3 8 7 .

395 —

F i b u l a , B r ü c h e d e r , H> 5 0 5 — Verrenkungen d e r , II, 8 2 0 . Fieber,

Brand-, I, 2 9 5

839

—

—

vesico-inguinales

IV,

228

—

Entzündungs-,

Zehr-, I , 2 4 6 .

II, 3 3 9 —

F i n g e r , Anatomie der, IV, 7 0 7 —

perma-

n e n t e Beugung d e r , IV, 7 2 6 — B r ü c h e E n t z ü n d u n g e n a n den,

Mangel e i n z e l n e r , IV, 7 2 2

Neubildungen a n

den,

IV, 3 9 8 ,

461

F l a s c h e n z u g bei E i n r i c h t u n g von F r a c t u r e n

u r e t h r a l e IV, 1 9 .

F l l a r l a medinensis I, 5 9 4 .

—

vesico-

calis IV, 2 2 7 — v e s i c o - u t m o a IV, 4 6 1 — vesico-va^inalis IV, 3 9 5 .

IV, 7 1 6 —

—

reclalis IV, 1 3 5 , 2 2 8 — vesico-nmbili-

pyämisches, I , 2 4 6 , 2 5 0 , 2 6 0 — W u n d - ,

d e r , II, 4 4 7 —

IV,

v e s i c o - h j p o g a s t r i c a IV, 2 2 8 —

— vesico-utero-vaginalls

I, 6 8 6 —

ventricnli

vesico-genitalis

I , 2 1 9 — h e k t i s c h e s , I, 2 4 6 — septiko-

Fiem

—

trachealis 111,482 — u r e t h r a l i s IV, 9 0 —

Knochen

II, 5 7 6

recto-vesica-

IV, 7 2 1

—

von L u x a t i o n e n 11, 6 8 1 .

Flechte, f r e s s e n d e , II,

29.

Flelsch-geschwulst

547

I,

—

wildes

2 6 2 , 5 4 7 — -Wärzchen I, 2 7 3 . Flexion, f o r c i r t e , II, 1 1 3 , Ftaotoatlon I, 1 4 , 2 7 4 . Flügelsonden III,

791.

193.

I,

938

Register.

Fluor albus IV, 4 1 9 ,

463

Bruchverrenkungen im, II, 8 2 1 — Ent-

Fluxus passivus, IV, 5 0 .

zündungen des, IV, 9 0 6 —

Foetui in foetu I, 7 3 9 .

tion im, IV, 9 1 0 — Besection im, IV,

Fontanell* I, 2 0 5 .

921 —

Formfehler I, 7 2 8 . Fossa iliaca, Abscess der, III, 6 9 i .

terschenkel II, 8 2 1 , IV, 8 6 3 — -knoin-

completa II, 3 1 2

—

longitudiDalis II,

315

II,

314

obliqua

—

Fraoturen im AHgem. II, 3 1 2 — Aetiologie der, II, 3 2 0 — pathol. Anatomie der, Behandlung der, II, 3 3 5

—

Diagnose der, II, 3 2 3

—

gang bei, II, 3 2 6

Nachbehandlung

der, II, 3 6 0 — —

—

Heilungsvor-

Prognose der, II, 3 3 3

Fractnren complicirte und deren Behand351

—

durch

Gegen-

schlag II, 3 2 3 — durch Muskelzug II, 3 2 2 — der Gelenkenden II, 6 5 7 , —

683

der einzelnen Knochen und Knorpel

cfr. diese. Fragilitas II,

Rrsectionen

der,

IV,

924

—

Galactocel* IV, 2 9 1 . Galen'scher Verband I, 1 4 7 . Gallenblase, Wunden der, III, Gallert-cancroid I, 5 4 1 I,

Galvano-kaustik

676.

krebs I, 521.

101

—

-punetur I,

I I I , II, 1 4 8 — -therapie II, 8 9 7 . Ganglia II, 6 2 0 , 8 4 5 , IV, 3 5 1 ,

698

—

nervosa I, 4 3 5 .

Verschiedenheiten der, II, 3 1 2 .

lung II, 3 1 9 ,

chen,

Verrenkungen der, II, 8 3 5 .

quassa

II, 3 1 4 — transversa II, 3 1 5 .

II, 3 1 9 —

Verletzungen des, IV, 8 9 6 .

Fusswurzel, Verrenkungen der - vom Un-

Fractura comminuta II, 3 1 3 , 3 5 2 — —

Exarticula-

Gangraena I, 2 8 7 — ex arteritide I, 289, II, 9 2

—

a deeubitu I, 3 0 2

—

no-

socomialis I, 3 0 5 — senilis I, 2 9 0 . Gasbrenner I,

107.

Gasformige Stoffe, Anwendung ders. I, 179. Gastro-cele III, 8 9 8 — -meles I, 7 3 9 — -tomie III, 5 4 0 , 6 9 1 .

558.

Fremdbildongen I, 3 5 5 .

Gaumen, Entzündungen des, III, 3 9 1

—

Fremda Körper s. Körper.

Missbildungen des, III, 3 6 6 — Nekrose

Frenulum, Verkürzung des, IV, 3 4 9 .

des, III, 3 9 1 —

Fricka'sche Einwicklung IV, 2 8 3 .

3 9 6 — Verletzungen des, III, 3 9 0

Froschgeschwulst III, 3 4 5 .

Verscbwärungen des, III, 3 9 1 .

Frost-asphyxie I, 6 1 8

beulen und -ge-

Neubildungen am, III,

Gaumen-bildung III, 3 8 7 —

-defecte III,

schwüre I, 6 1 7 IV, 7 1 0 — -gangraen

387

I, 6 1 9 , IV, XVI.

Durchschneidung der, III, 3 8 0

Fangos articuli III,

136

II, 6 0 9 — durae matris

—

haematodes

I, 5 0 3

—

baken III, 4 1 0

III, 3 7 1

muskeln,

Gebärmutter cfr. Uterus

II, 8 5 1

Gebisse, künstliche III, 2 9 5 .

50i.

Furunkel II, 18. am, II, 5 1 0 —

—

Brüche

Entzündungen am, IV,

krebs

I, 5 0 4

—

909 —

von -en I, 4 1 8

Fersen-, IV, 8 9 2 —

Hacken-,

IV, 8 9 2 — Hohl-, IV, 8 6 4 — Klump-, l'ferde-, IV, 8 6 8

l'latt-, IV, 8 8 8 — Spitz-, IV, 8 6 8 Verkrümmungen des, IV, 8 6 3 letzungen des, IV, 8 9 4

—

—

144

—

-schwamm

—

—

Neubildung

-Verletzungen im

Schädel III, 5 8 . Gefuhlssinn bei der Diagnostik I, 13.

—

Gegenbruch II, 3 2 3 .

Ver-

gen des, II, 8 2 1 , IV, 8 6 3 .

-ge-

— -kröpf III, 5 1 8

I, 4 2 0

—

Verrenkun-

Fussgeltnk, Amputation im, IV, 8 5 0

II,

schxvülste I, 4 1 9 [am Schädel III, 134]

8 9 8 — Exarticulationen des und am, IV,

IV, 8 6 3 , 8 7 7 —

brueb III, 3 9 2 .

Gefisi-durcbscblingung

Fuss, Anatomie des, IV, 8 5 8

—

spalte III, 3 6 7 .

medullaris I, 5 0 3 — der Sehnenscheiden — vasculosus I, 4 2 0 ,

naht

platte III, 3 7 0 , 3 8 7

-senker III, 4 1 1

—

Gehirn-abscess III, 9 2 , 9 6 , 1 0 0 — -bruch III, 1 2 2 — -druck III, 8 0

entzün-

dung III, 9 1 — -erschütterung III, 6 0 —

fremde Köper im, III, 7 8 — -quetschung

939

Register. III, 6 9 III,

Vorfall I I I , 1 0 0 —

-wunden

73.

I, 3 8 3

[albuminöse, I 5 6 1 ]

zellen-, I , 5 6 1

Gehmaschfn« Gehörgang,

IV,

768.

muskuläre,

—

Faser-

-Fett-, I, 3 9 1 —

I,

416

—

fibro-

fibröse,

I,

384

Caries

des

äusseren

III,

173

—

Fleisch-,

—

Entzündung

des

äusseren III,

170

—

[gutartige oder drusige, I , 5 6 1 ]

—

fremde K ö r p e r im ä u s s e r e n I I I , 1 6 2 .

Gebororgan,

Anatomie

Krankheiten

des,

des,

III,

s u c h u n g des I I I ,

III,

115

135

—

Nerven-, I , 4 3 2 —

Papillär-,

I,

445

Perl-,

Pulsader-

196.

—

—

Fracturen

Resection

II, 6 0 9 ]

—

II,

enden

[acute, II,

610

—

610

II, 6 3 6 —

der,

—

brechen 627

destructive,

-körper

II,

642]

646

—

randes, —

619

Ab-

-Steifigkeit II,

—

610

-wunden

Krankheiten

der, II, 6 5 9 —

—

der, 645

Verstauchung

II, —

596

349

336,

der, II,

der, I I ,

der 649

— 370

varicöse, I I ,

Gesichtsknochen,

II,

II, 8 7 8

—

Geschwülste

Gicht I I ,

submaxillaris, —

I, 3 8 3

—

blu-

IV, 6 1 0 ,

844.

609

-wasser

II,

338.

Glubeisen I ,

Macroglossa.

I,

G o n a r t h r o c a c e IV,

Cylinder,

I,

Gonitls IV,

541

—

1, 4 3 7

Colloid-, 5 2 1 cystoide, —

I,

erectile,

— 463

I, 4 1 9

— —

Drüsen-, Faser-,

475.

99.

cavernöse,

-

—

619.

Brei-, I,

427

458

der,

Gomphosis I I ,

317. 803.

802.

G o n o r r b o e a IV,

III,

Schilddrüse.

Glied-schwamm

menkohlartige, I, 5 3 6 — —

subiingualis

Krankheiten

Glieder, k ü n s t l i c h e ,

—

c a n c r o i d e , 1, 5 2 8

539.

thyreoidea c f r .

Glossitis III,

Bindegewebs-,

para-

603.

Giftschlangen,

363

—

557.

Glottis-oedem III,

—

— 300

bösartige,

821.

I,

II,

355.

Geschwulst 452

—

homologe, I, 3 7 7

Glossocele cfr.

Balg-,

243.

schmerz

G i b b o s l t a t , a n g u l ä r e IV,

et

Geschwulste,

342

— - s i n n in der c b i r u r g . Diagnostik, I , 5 . Gewichse cfr.

G e s c h m a k s s i n n in d. c h i r . D i a g n o s t i k I , 2 3 . und

I,

Brüche der, II, 3 7 7

Glandula p a r o t i s c f r . P a r o t i s —

206.

I,

fistu-

Unterschenkel-,

—

Geruchssinn in der Chirurg. Diagnostik I, 2 2 . Gesiss-ArUrien

—

695.

8H.

—

syphilitische,

Biss der, I ,

18.

Zotten-,

skorbutische,

G i t t e r v e r b a n d I I , 3 5 1 , IV,

6 e n i o g l o s s i , D u r c h s c h n e i d u n g der, I I I , 3 3 6 .

—

B e h a n d l u n g der,

der, I, 3 3 4

—

-krampf,

435

—

II,

660.

Genn valgum und varum IV,

458

IV,

832

sistische, I,

—

I,

s k r o p h u l ö s e , 1, 3 3 5 —

—

Quetschung

Scbusswunden

Verletzungen

Geräusche I,

löse,

Gibbus IV, 5 3 9 ,

Neurosen d e r , I I ,

—

Formen

IV,

—

Schleim-,

Neubildungen.

312 —

I,

—

521.

6 e s c h w u r e I, 3 2 8

I, 4 7 4

II,

Röhren-, I, 5 1 1

4 4 5 — m i t zeugungs-

I,

G e s c h w ü l s t e cfr.

I,

—

I, 541

I n h a l t e , I,

destruirende,

—

Muskelfleisch-,

schmerzhafte,

II,

684.

Gelenke,

653

—

-knor-

ders. II,

-verschwárung II,

364

— —

636

683

-Wassersucht 649,

659

hysterisches, 598,

des,

—

II,

605

chronisch-

—

[Extraction

-leiden,

-mause II,

691

-entzün-

f a l s c h e s , II, 3 3 ? ,

Brüche

611,

II, 6 5 7 ,

- g e s c h w u l s t , w e i s s e , II, 6 0 9 pel,

—

ähnlicbem

der,

chronische, II,

Aneurysma — 576

—

I, 4 1 2

Schlauchknorpel-,

607

dung im Allg. I I , 5 9 6 —

cfr

18.

—

Warzen-, I, 3 8 2 ,

der, IV, 6 4 8 ] —

rheumatische,

Knorpel-, I, 3 9 9

brÜLhe I I , 3 6 6 ,

[deformirende Entzündung d e r , I I , 638

— 377

119 —

I,

II,

I,

1,

29'i.

-eiterung

homologe,

—

148.

Geltnk-abscesi II, 6 0 7 —

—

—

Gehorssinn in der cbirurg. Diagnostik I,

657

I, 4 1 8

Unter-

6ebörsempflndangen, subjective III, Gclssfass III,

Cefäss-,

I, 5 4 7 — Gallert-, I, 5 2 2

25.

G o r g e r e t I I I , 9 8 0 , IV, 1 9 2 ,

211.

II,

940

Register.

Gratt* militaire IV, 5 0 .

I , 1 4 9 — - C y s t e n , a n g e b o r n e , 111,438

Granulatioaea I, 2 7 3 .

—

finSk

433

épidermique I, 3 4 8 , 7 4 2 , 7 5 3 , IV,

835.

-fisteln, angeborne, —

-muskelkrampf

1, 7 3 5 , II,

III,

881

—

-wunden im Allgemeinen III, 4 3 5 .

Ori»«-, Ham-, 1 4 3 .

Hand, Anatomie der, IV, 7 0 7

—

Brüche

Crlttl'sche Amputation IV, 8 3 0 .

an der, II, 4 4 6 —

Crttcbratol I, 4 5 8 .

der, IV, 7 1 4 — Exarticulation der, IV,

Entzündungen an

Golneawurm I, 5 9 4 .

7 0 5 — Neubildungen an der, IV, 7 2 1 —

MMene Ader III, 9 8 8 .

Operationen an der, IV, 7 2 8

Gums Unger IV, 7 1 9 .

letzungen der, IV, 7 1 0 — Verrenkungen der, II, 7 7 2 .

Gflrtelrose II, 1 4 . fiotta rosacea II, 3 8 .

Handgelenk, Anatomie des,

Guttapercha-Verband I, 1 5 7 , 11, 3 4 4 bei

Kleferbrùchen

II,

376,

383

— —

II, 7 7 2 ,

IV,

6 9 2 — Entzündungen des, IV, 6 9 6 — Resectionen im, IV, 7 0 1 —

Verletzun-

gen des, IV, 6 9 5 — Verrenkungen im,

bei Unterschenkelbrüchen 11, 4 9 9 . Gymnastik, schwedische Heil-, I, 7 7 6 , IV, 577.

II, 772 [angeborne, IV, 694]. Handwurzelknochen, Brüche der, II, 4 4 6

6ynaekomastle III, 5 9 2 .

—

Gyps, Eingiessen lo, I, 1 5 4 — -verband i, 1 5 8 , II, 3 4 4 [provisorischer, IV, 6 0 6 ] . Haare in Dermoidcysten I, 4 6 0 . Haarseil I, 1 3 4 , 2 0 7 , 2 8 0 , II, 3 6 3 , 3 6 5 .

Verrenkungen einzelner, II, 7 7 7 .

HAngebaneh bei Nabelbrüchen HI, 8 9 0 , 8 9 4 .

Hara-Abscess IV, 87 borne I, 736 — IV, 395 — -gries tration IV, 14, 87

— -fisteln, ange-fisteln der Scheide IV, 143 — -Infil— -Ieiter, Erankh.

•aokentass IV, 8 8 7 .

der, IV, 2 3 6

•aematarthros II, 6 0 7 , 6 6 0 — gena IV,

2 4 9 — -recipienten IV, 2 3 4

795.

leiter-Bauchfistel IV,

cfr. Blasensteine —

Ibernatecele IV, 2 6 7 469 —

Ver-

—

—

periuterine IV,

retro-aterina IV, 4 6 9 .

steine

-träufeln

IV,

64,

2 3 0 — -verhaltnng IV, 14, 6 4 , 2 3 0 . Harnblase cfr. Blase.

Haematoma I, 4 5 3 , 4 5 7 , 6 4 5 — -vulvae IV, 3 6 4 .

Harnröhre, Abscesse der, IV, 3 8 — Anatomie der, IV, I männl., IV, 3 5 —

Haematometra IV, 4 3 4 .

— Blennorrhoe

der

Carunkeln der, IV,

Haemophilia oder laemorrhaphttle II, 2 3 0 .

5 9 — doppelte, IV, 9 8 — Entzündung,

•aemepnenmotborax III, 6 0 1 , 6 0 5 .

acute, der, IV, 3 5 —

Haemonrhagle II, 7 1 .

5 0 — Fehlen der, IV, 9 5

• a e m o i T b o l d e n III, 9 8 i

[Operation ders.

chronische, IV, —

fremde

Körper in der, IV, 2 3 — Krampf der, IV, 32 — Missbildungen der, IV,

Ill, 9 8 9 ] — Blasen-, IV, 2 2 2 .

—

Haemestatlca II, 1 0 6 .

suchung der, IV, 4 —

Haemotborax III, 6 2 3 .

der, IV, 5 5 [operative Behandlung ders.

Haken, Arnaud'scber, I, 1 3 1 , II, 1 2 0 Arterien-, II, 1 2 2 — -pincette I, —

— 129

Hals, Abscesse am, III, 4 3 6 — Anatomie des, III, 4 2 4 — Entzündungen am, III, Exstirpation

IV, 6 9 ] — 99 —

—

Unter-

Verengerungen

Verkrümmungen

Verletzungen der,

der,

IV,

14

—

IV,

Verschluss der, IV, 9 5 , 3 1 9 .

-langen I, 8 8 .

436 —

Neuralgien der, IV, 3 2

95

•aemospasle I, 2 0 2 .

der Geschwülste

Harnrohren-fisteln IV, 9 0 fisteln IV, 3 9 6

—

-scheiden-

schnitt IV, 7 6 ,

175

steine IV, 2 4 .

am, III, 4 4 4 — Neubildungen am, III,

Hasenscharte III, 2 4 4 [Operation III, 2 4 8 ] .

4 3 8 — Verkrümmungen des, III, 4 2 6 .

Haut, chirurg. Krankheiten der, II, 3

Bais-band [Nuck'sches] IV, 5 8 0 — -binde

Balggeschwülste der, II, 2 8

—

—

Brand

941

Register. der,

H,

24

—

-gewebe, Neubildung

— Tagmalis, IT, 4 0 9 —

—

-hörner I, 4 4 1

9 0 2 — vesicalis III, 9 2 8 .

TOD, I, 4 3 9

—

-krebs I, 5 2 8 , II, 2 8 — Neubildungen iu der,

II,

28 —

-reize I, 2 0 3

—

»entralia III,

Hernien am Schädel III, 1 2 2 — am Bauch III, 7 0 6 — Aetiologie der, III, 7 1 7 —

traumatische Ablösung der, I, 0 4 5 , II,

— palliative Behandlung der, III, 7 2 3

2 7 — -Überpflanzung cfr.' Transplanta-

— bewegliche III, 7 2 0 — eingeklemmte,

tion — Verletzungen der, II, 2 6 . Bedra III, Hedroeele

cfr. Brucheinklemmung III, 7 5 6 — Entstehungsweise der, III, 7 1 8

26. III,

anhäufung in,

956.

Heftpflaster I, 1 7 0 . I, 7 7 6 ,

IV,

577.

III, 7 2 3

Scheinreduction der,

III,

8 1 1 — Statistik der, III, 7 1 5 —

—

un-

ration III, 7 8 3 .

Hernia abdominalis III, 7 0 8

—

accreta

III, 7 4 5 — adiposa III, 7 1 8 , 8 8 9 , 9 3 4 adumbilicalis III, 8 8 7

—

cerebri

III, 1 2 2 — coecalls III, 9 2 2 — colocoecalis III, 9 2 2

—

crural is III, 8