Lehrbuch der Chirurgie und Operationslehre: Band 3 [5. Ausg. Reprint 2019 ed.] 9783111582108, 9783111209012

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Lehrbuch der

Chirurgie und Operationsielire mit freier Benutzung von Vidal's Traité (le pathologie externe et de médicine opératoire, b e s o u d e r s lûr d a s Bedürliiiss der Stndircndeu, bearbeitet

Dr. Adolf Bardel eben. Mit mehr als 500 in den Text gedruckten Holzschnitten.

Dritter F ü n f t e

Berlin,

Band. A u s g a b e .

1867.

Druck und Verlag von Georg Reimer.

Lehrbuch der

Chirurgie und Operationslehre.

D r i t t e r

Band.

Lehrbuch der

Chirurgie und Operationslehre mit freier Benutzung von Vidal's Traité de pathologie externe et de médecine opératoire,

besonders fur das Bedürfniss der Studirenden, bearbeitet TOD

D r .

A d o l f

JBardelebeii.

Mit mehr als 500 in den Text gedruckten Holzschnitten.

Dritter Band. F ü n f t e

A u s g a b e .

B e r l i n . D r u c k und Verlag von G e o r g

1867.

Reimer.

Inhalts-Verzeichniss des dritten Bandes.

D r i t t e s

Von

den

Buch.

chirurgischen Krankheiten und

der einzelnen

Körpergegenden

Organe. Seite

Erste

Alithellung.

Erstes 1.

Capitel.

Krankheiten des S c h ä d e l s

3—143 8

Verletzungen des S c h ä d e l s

Verletzungen der ä u s s e r e n Weichtheile.

Kopfwunden

8

1) Heine W u n d e n , S c h n i t t - und H i e b - W u n d e n

8

2) Stichwunden

10

3) Gequetschte Wunden

JJ

E r y s i p H a s und P h l e g m o n e hei K o p f w u n d e n

14

4) Contusionen

16

Cephalaeinatonia II.

Verletzungen der S c h ä d e l k n o c b e n .

19 Knochenwunden

und Fracturen

Schädel

III.

ara 27

A.

S c h n i t t - und Hiebwunden

27

B.

Stichwunden, Durchbohrungen

30

C.

Quetschungen

32

D.

K n o c h e o b r ü c h e des S c h ä d e l s

37

E.

Trennung der Nähte

56

Verletzungen der in d e r S c h ä d e l h ö h l e gelegenen T h e i l e

57

A.

Gefässverletzungen

57

B.

Nervenverletzungen

59

C.

Verletzungen des G e h i r n s 1) H i r n e r s c b i i t t e r u n g , C o m m o t i o c e r e b r i

60 60

2 ) Gehirnquetschung, Contusio cerebri

67

3) Gehirnwunden

70

vi

Inhalts-Verzeichnis! des dritten Bandes. Seite 4 ) Fremde Körper im Gehirn

75

5) Hirndruck, Compressio cerebri

78

IV. Erkrankungen des Gehirns in Folge von Scbädelverletzungen

. . .

87

1 ) Entzündung des Gehirns und seiner H3ute, Encephalitis et Meningitis

87

2 ) Vorfall von Gehirnsubstanz. V. Trepanation.

Prolapsus cerebri

Trepanatio cranii

97

Zweites Capitel.

Wasserkopf.

Drittes Capitel.

Gehirnbruch.

Viertes Capitel.

Nekrose und Caries der Schadelknochen

I. II.

II.

Hydrocephalus Hirobruch.

112

Hernia cerebri.

Encephalocele

1-5 125

Caries des Schädels

126

Neubildungen am Schädel

129

Exostosen des Schädels

129

Balggeschwülste am Schädel . . .

130

III.

Gefässgeschwülste am Schädel

IV.

Krebsgeschwülste

des

Schädels.

131 Carcinoma

cranii.

Fungus

durae

matris

132

Differentielle Diagnose der Geschwülste des Schädels

. . . .

140

Diagnostische Uebersicht der Geschwülste am Schädel . . . .

143

Zweit« Abtheilung. Erstes Capitel.

Krankheiten des Gehörorgans

144—193

Untersuchung des Gehörorgans, diagnostische Operationen

am Ohr, Otoskopie Zweites Capitel.

147

Wunden und fremde Körper

155

I. Wunden des Ohres II.

155

Fremde Körper im äusseren Gehörgange

Drittes Capitel. I.

156

Entzündungen des Ohres

163

Entzündungen des äusseren Gehörganges, Otitis externa

163

1) Circumscripte oder furunkulöse Gehörgangs-Entzündung

.

2 ) Diffuse Entzündung des Gehörganges . . . .

b) Knochen- und Knochenhaut-Entzündung

165

168

1) Acute Trommelfell-Entzündung

III.

163

166

Entzündung des Trommelfells, Myringitis 2 ) Chronische Trommelfell-Entzündung.

.

164

a) Entzündung der Lederhaut des Gehörganges

II.

117

Nekrose des Schadeis

F ü n f t e s Capitel. I.

95

168 Ohrpolypen

. . . .

Entzündung des mittleren Ohres

174

a) Entzündung der Paukenhöhle

175

1) Acute Entzündung 2 ) Chronische Entzündung (Katarrh) .

169

175 .

.

.

.

.

.

177

Inhalts-Verzeichniss

des d r i t t e n Bandes.

TU Seite

b) Entzündung der Eustachischen Röhre

178

1) Katarrh d e r Tuba

179

2 ) Verengerung der E u s t a c h i s c h e n R ö h r e 3 ) Verwachsung der E u s t a c h i s c h e n IV.

180

Röhre

182

E n t z ü n d u n g des inneren Ohres (des L a b y r i n t h s )

Viertes Capitel.

Bildungsfebler des O b r e s

F ü n f t e s Capitel. I.

183 183

Neurosen des Gehörorgans

186

Olalgie, Ohrenzwang, Ohrenschmerz

II. III.

186

Nervöse Schwerhörigkeit

187

Nervöses O h r e n t ö n e n ohne Schwerhörigkeit

190

Sechstes

Capitel.

Dritte Abtheilung. Erstes

Capitel. I. II.

Zweites

Taubstummheit

191

Krankheiten der Nase, d e r Nasen- und S t i r n h ö h l e n

194—237

Verletzungen und f r e m d e Körper

196

Verletzungen

196

F r e m d e Körper

203

Capitel.

Neubildungen und Verschwärungen an u n d in der Nase

207

b ) In der Nasen- und Stirnhöhle

209

Drittes

Nasenpolypen

212

Nasensteine

224

Capitel.

Wlerte Abtliellunic. Erstes

Capitel.

I.

Verwachsung

II.

Hasensebarte.

F u r m f e b l e r der Nase. —

Hhinoplastik

225

Krankheiten der Lippen

238—266

Missbildungen und F o r m f e h l e r

238 238

L a b i u m leporinum

240

Operation der einfachen H a s e n s c h a r t e

244

Operation der complicirten H a s e n s c h a r t e

252

E c t r o p i u m der Lippen

256

Doppelte Lippe

256

Defect der Lippen. — Zweites

Capitel.

Lippenbildung

257

Verschwärungen und G e s c h w ü l s t e a n den Lippen

.

.

Lippenkrebs Fünfte Abtheilung.

Capitel.

Zweites Capitel. Drittes

Capitel.

261 263

Krankheiten der Z a h n e , des Zahnfleisches u n d d e r Kieferränder

Erstes

207

a ) An der ä u s s e r e n Nase

S t ö r u n g e n der Entwickelung. Verletzungen Entzündung, Canes, Nekrose

267—293 —

Difformitäten.

.

.

.

267 271 274

vni

Inhalts-Verzeichnis des dritten Bandes. Seile

Viertes Capitel.

Von dem Ausziehen, dem Feilen und dem Einsetzen der

Fünftes Capitel. Sechste

Zähne

284

Neubildungen an den Kieferrändern

291

Abtheilung.

Krankheiten

des Oberkiefers

(und

der

Oberkiefer-

hohle) Erstes Capitel.

294—310

Verletzungen und fremde Körper

294

Zweites Capitel. Entzündung und Nekrose Eröffnung der Kieferhöhle

295 297

D r i t t e s Capitel.

299

Geschwülste des Oberkiefers

Resection des Oberkiefers

303

Osteoplastische Hesection

308

Siebente Abthellung. Erstes Capitel.

Krankheiten des Unterkiefers

311 — 3 2 8

(Jnbeweglichkeit des Unterkiefers, Kieferklemme, Ankylosis inandibulae vera et spuria

Zweites Capitel. I. II. III.

315

Krebs

317

Erstes Capitel.

III.

315 315

Cysten, Fibroide, Enchondrome

Achte Abthellung.

II.

Neubildungen am Unterkiefer

Exostosen

Drittes Capitel.

I.

311

liesection und bxurticulation des Unterkiefers.

.

Krankheiten der Zunge

.

.

318

329—3.)0

Missbildungen

329

Festheftung der Zunge

329

Mangel der Zunge

332

Hypertrophie und Vorfall der Zunge, Macroglossa, Prolapsus linguae

332

Zweites Capitel.

Wunden und fremde Körper

337

Drittes Capitel.

Entzündung und Verschwärung

338

Viertes Capitel. Anhang. Neunte Abtheilung.

Neubildungen Ranula.

341

Froscbgeschwulst.

Fröscbleingeschwulst .

.

351—392

Missbildungen und Formfehler

352

Spaltung und Defecl am Gaumen a.

Gaumennaht, Staphyloraphie .

35! .

b.

Operation des Wolfsrachens, Uranoplastik

c.

Operation erworbener Gaumendefecte. Obturatoren. Staphyloplastik

Zweites Capitel.

347

Krankheiten des knöchernen Gaumens, des Gaumensegels und der Mandeln

E r s t e s Capitel.

.

Verletzungen

356 367 l'alatoplastik. 372 377

Inhalts-Verzeichnis des dritten Bandes.

n Seite

Drittes Capitel.

Entzündung, Nekrose, Verschwärung

1

379

a.

Am Gaumen

379

b.

An den Mandeln

380

Viertes Capitel.

Neubildungen

383

a.

Am Gaumen

383

b.

Au den Mandeln

385

Zehnte Abtheilung. Erstes

Krankheiten des Schlundkopfes

393—414

Diagnostische Operationen im Pharynx,

Capitel.

Pbaryngoscopie

und Rhinoscopie Zweites Capitel.

394

Verletzungen des Schlundkopfes

404

Drittes Capitel.

Entzündung, Eiterung und Verschwärung

408

Viertes Capitel.

Neubildungen im Pharynx

410

Elfte Abtheilung.

Krankheiten der Parotis und ihres Ausführungsganges 4 1 5 — 4 3 0

Erstes Capitel.

Entzündung der Ohrspeicheldrüse

416

1) Einfache Parotitis, Ziegenpeter, Mumps, Bauerwetzel. benigna s. catarrhalis, oreillon

.

Parotitis

.

416

2 ) Consecutive und metastatiscbe Parotitis Zweites Capitel.

Wunden, fremde Körper.

Drittes Capitel.

417

Fisteln

419

Neubildungen

424

Exstirpation der Parotis Anhang.

ZwVlfte Abtheilung. Erstes Capitel. I. II.

427

Krankheiten der Unterkiefer- und Unterzungen-Driise Krankheiten des Halses im Allgemeinen .

.

.

429 431—454

Missbildungen und Formfehler

433

Verkrümmung des Halses, schiefer Kopf, Torticollis, Caput obstipum

433

Angeborene Halsfistel, Fistula colli congenita

441

Zweites Gapitel.

Halswunden im Allgemeinen

D r i t t e s Capitel.

Entzündungen am Halse

443

Viertes Capitel.

Neubildungen am Halse

445

I.

442

Balggeschwülste (Cysten)

II.

445

Gefässgeschwülste

450

III.

Fibroide und Sarcome

451

IV.

Lipome

451

V. Krebsgeschwülste

451

Exstirpation der Geschwülste am Halse D r e i z e h n t e Abtheilung. Erstes Capitel. Zweites Capitel.

452

Krankheiten des Kehlkopfes und der Luftröhre 4 5 5 — 5 1 8

Diagnostik der Kehlkopfskrankheiten.

Laryngoscopie.

Verletzungen

.

456 462

a) Wunden

462

b) Brüche des Zungenbeins und der Kelilkopfsknorpel

466

Inhalts-Verzeichniss des dritten Randes.

X

Seil«

Drittes Capitel.

Fremde Körper in den Luftwegen

469

Viertes Capitel.

Entzündungen

48t

I. II.

Laryngitis und Tracbeitis

Fünftes Capitel. I. II.

482

Caries und Nekrose des Kehlkopfes und der Luftröhre.

489

Caries

490

Nekrose

490

S e c h s t e s Capitel.

Luftfisteln, Fislulae laryngeae et tracheales . . . .

S i e b e n t e s Capitel. Achtes Capitel.

492

Neubildungen im Kehlkopfe

494

Verengerung der Luftwege, Tracheostenosis

Neuntes Capitel I.

481

Croup und Oedema glottidis

502

Operationen an den Luftwegen

Eröffnung der Luftwege.

503

Bronchotomie

503

1.

Eröffnung der Luftwege unterhalb des Kehlkopfes, Tracheolomie

512

2.

Eröffnung des Kehlkopfes, Laryngotomie

514

3.

Eröffnung der Luftwege oberhalb des Kehlkopfes

515

Vergleich der verschiedenen Operations-Verfahren zur Eröffnung der Luftwege II.

516

Katheterismus der Luftwege

Vierzehnte Abtheilung. Erstes Capitel.

516

Krankheiten der Speiseröhre

519 — 555

Verletzungen

519

A. Schnitt- und Stichwunden

.

519

B. Zerreissungen der Speiseröhre

522

C.

524

Verbrennungen der Speiseröhre

Zweites Capitel. I. II.

Fremde Körper

525

Ausziehung durch den Mund

531

Hinabstossen in den Magen

534

HI. Oesophagotomie Drittes Capitel.

535

Verengerung der Speiseröhre

539

1. Allmälige Erweiterung der Speiseröhre mit Hülfe der Schlundsonden II. III.

545

Kauterisation

550

Oesophagotomie

551

IV. Gastrotomie Viertes Capitel.

552 Neubildungen

F ü n f z e h n t e Abtheilung. E r s t e s Capitel.

Krankheiten der Schilddrüse

Entzündung der Schilddrüse

Drittes Capitel.

Geschwülste der Schilddrüse.

Sechzehnte Abthellung. Zweites Capitel.

556—569

Verletzungen der Schilddrüse

Zweites Capitel.

E r s t e s Capitel.

554

557 558 Kropf (Struma)

Krankheiten der Brustdrüse

Missbildungen und Formfehler Verletzungen

.

.

.

559

570—607 572 573

Inhults-Verzeicbniss des dritten Bandes.

XI

Seite Drittes Capltel.

Entzündung.

Mastitis

574

I.

Entzündungen der Warze und des Warzenhofes

574

II.

Entzündung des Drüsengewebes

576

III. Entzündung des subcutanen Bindegewebes IV. Entzündung des Bindegewebes hinter der Brustdrüse.

580 Phlegmone

profunda mammae, Phlegmone sub mamma

582

V. Milcbfislel, Brustdrüsenfistel, Fistula mammae Viertes Capitel.

Neuralgie der Brustdrüse.

F ü n f t e s Capitel.

584

Mastodynia neuralgica

.

.

Geschwülste der Brustdrüse

585 586

I. Hypertrophie der Brustdrüse . . . .

587

II. Adenoma und Cystosarcoma mammae

589

III. Cysten der Brustdrüse

59)

IV. Fibröse, Knorpel- und Knochen-Geschwülste

592

V. Krebs und Sarcom

592

Behandlung der Geschwülste der Brustdrüse Verfahren bei der Exstirpation der Brustdrüse

596 . . . .

601

Partielle Exstirpation der Brustdrüse

605

Kauterisation der Brustdrüsengeschwülste

6U6

Anbang.

Krankheiten der Brustdrüse beim Manne und bei Kindern

S i e b z e h n t e Abthellung. Erstes Capitel.

Krankheiten des Thorax

606

608—657

Verletzungen des Thorax im Allgemeinen

612

I. Oberflächliche (nicht penetrirende) Brustwunden

612

II. Quetschungen des Thorax III.

613

Penetrirende Brustwunden

Zweites Capitel.

616

Lungenwunden

618

Drittes Capitel.

Verletzung der in der Thoraxwand «erlaufenden Arterien

623

Viertes Capitel.

Herzwunden

625

F ü n f t e s Capitel.

Lungenvorfall und Lungenbruch

S e c h s t e s Capitel.

628

Fremde Körper im Thorax

S i e b e n t e s Capitel.

632

Von den Ergüssen in der Brusthöhle und ihrer Entfernung durch die Paracentese

637

I. Ergüsse in die Pleurahöhle Paracentese des Thorax, Operation des Empyem

637 .

.

.

II. Ergüsse im Herzbeutel. — Paracentesis pericardii Achtes Capitel.

Abscesse des Thorax

651

I. Aeussere Thoraxabscesse

651

II. Innere Thoraxabscesse Neuntes Capitel.

Neubildungen.

A c h t z e h n t e Abtheilung.

642 649

653 Tboraxgeschwülste

655

Krankheiten der Bauchhöhle und des in ihr enthaltenen Theils der Verdauungsorgane (mit Ausschluss der Hernien;

658—718

Inhalts-Verzeichnis des dritten Bandes.

XII

Seite

E r s t e s C a p i tel.

Bauchwunden

662

I. Oberflächliche Bauchwunden

663

II. Penetrirende Bauchwunden

664

A. Einfach penetrirende Bauchwunden

665

B. Penetrirende Bauchwunden mit Vorfall von Eingeweiden

.

.

C. Penetrirende Bauchwunden mit Verletzung von Eingeweiden

670

I. Darmwunden

670

A. Darmcaht

674

Uebersicht der verschiedenen Darmnäbte

.

.

B. Anlegung einer Darmfistel

685

III. Wunden der Leber und Gallenblase

688

IV. Wunden der Milz und des Netzes

689

V. Wunden des Zwerchfells CapiteI.

Subcutane Verletzungen.

690 Quetschungen

und Zerreis-

sungen

691

I. Quetschungen und Zerreissungen der Bauchwände

691

II. Quetschungen und Zerreissungen der Baucheingeweide Drittes Capitel.

693

Fremde Körper

698

I. fremde Körper, welche von Aussen kommen II.

698

Fremde Körper, welche im Bauche entstanden sind

Viertes Capitel.

704

Abscesse, Ergüsse und Geschwülste

705

I. Abscesse in den Bauchdecken

705

II. Abscesse der Hüftbeingrube

707

III. Ergüsse in der Bauchhöhle Bauchslirh.

711

Punctio s. Paracentesis abdominis

713

IV. Geschwülste in der Bauchhöhle N e u n z e h n t e Ablhetluiig. Erstes Capitel.

Unlerleibsbrüche, Herniae abdominales .

715 .

719—954

Von den Unterleibsbrüchen im Allgemeinen

721

I. Bewegliche oder freie Brüche

734

Behandlung

736

1) Palliative Behandlung

737

A. Reposition

737

B. Bruchband

738

2) Radicalheilung

743

Werth der Radical-Operationen II.

675 682

II. Magenwunden

Zweites

668

756

Unbewegliche (irreponible) Hernien

759

III. Entzündung des Bruchsackes und der in ihm liegenden Eingeweide. Bruchentzündung

764

IV. Kothanhäufung im Bruch, Obstructio herniae, Incarceratio stercoralis, Engouement V. Brucheinklemmung, Incarceratio, Strangulatio, Étranglement

767 .

.

.

771

I n h a l t s - V e r z e i c h n i s des d r i t t e n Bandes.

x m Seite

Anatomische Veränderungen

772

Sitz der E i n k l e m m u n g

774

Entstehung der Einklemmung

776

S y m p t o m e d e r Einklemmung

780

Dauer der E i n k l e m m u n g

783

Diagnose

784

Prognose

786

Behandlung

786

Taxis

787

Bruchoperation

798

Verfahren beim Bruchschnitt

800

Abweichende Verfahren bei d e r B r u c h o p e r a t i o n

.

.

.

.

819

Arterienverletzung

VI.

822

Nachbehandlung nach d e r H e r n i o t o m l e

823

S c h e i n r e d u c t i o n , Reductio s p u r i a

828

Kothfistcl und widernatürlicher A f t e r , Fistula s t e r c o r a l i s , Anus praeternaturalis

838

Magenfistel Zweites

Capitel.

Von

den Verschiedenheiten

855 der Brüche,

welche

die Lage d e r Bruchpforten bedingt w e r d e n I.

.

durch

.

.

.

856

L e i s t e n b r u c h , Hernia inguinalis I. II.

856

Der ä u s s e r e L e i s t e n b r u c h , Hernia inguin. externa s. obliqua.

860

Der innere L e i s t e n b r u c h , Hern, inguin. i n t e r n a s. directa

864

.

III.

Der schräge innere L e i s t e n b r u c h , Hern, inguin. o b l i q u a interna

865

IV.

Interstitieller Leistenbruch, Hern, inguin. i n t e r s t i t i a l i s .

866

.

.

Allgemeine Verhältnisse der L e i s t e n b r ü c h e II. III.

868

S c h e n k e l b r u c h , Hernia femoralis s. cruralis, Merocele

878

N a b e l b r u c h , Hernia umbilicalis

891

A.

Angeborner Nabelbruch, N a b e l s c h n u r b r u c h , l l e r o . umbilic. con-

B.

Nabelbruch der Kinder, Hern, umbilic. i n f a n t u m

C.

Nabelbruch der E r w a c h s e n e n , Hern, umbilic. a d u l t o r u m

genita, Hern, funiculi umbilicalis

IV.

V. VI. VII.

893 .

.

.

.

897

.

.

Bruch d e r weissen Linie, Hernia lineae albae

903 914

a ) Zwischen Nabel und S c h o o s s f u g e

915

b ) O b e r h a l b des Nabels, Hernia epigastrlca

915

B a u c h b r u c h , Ilernia ventralis

919

Zwerchfellbruch, Hernia d i a p h r a g m a t i c a

920

Bruch des eirunden Loches, Hern, f o r a m i n i s ovalis, H e r n , o b t u r a t o r i a

923

H ü f t a u s s c h n i t t s b r u c h , Hernia ischiadica s. d o r s u a l i s s. Ischiocele .

.

931

IX.

D a m i n b r u c h , Mittelfleiscbbrucb, Hernia perinealis s. ischio-rectalis

.

X.

Mastdarmbruch, Hernia rectalis

XI.

S c h e i d e n b r u c h , Hernia vaginalis

VIII.

XII.

Brüche innerhalb der Bauchhöhle, i n n e r e E i n k l e m m u n g e n

933 936 936

.

.

.

.

936

Inhalts-Verzeichnis

XIV

des dritten

Bandes. Seile

Drittes

Capitel.

Von

den

Verschiedenheiten

die Einlagerung einzelner I.

Darmwandbruch,

II.

Blinddarmbrucb,

bruch,

III.

V.

Fettbruch,

II.

Herniu

Liparocele

951

des Mastdarms

und

957

B.

Fremde

Capitel.

E c t o p i a et Atresia ani

Afters und

Verengerung des Mastdarms.

und

955 — 1 0 1 6

Formfehler

Verengerung des

Laparocolotomla,

Drittes

943

949

B.

Wunden

Strictura

des Mastdarms

.

.

ani

Strictura

II. III. Viertes I.

recti

964

Colotomia

965

fremde Körper

970 970

Körper

971

Vorfall d e s M a s t d a r m s ,

II. III. Fünftes I.

Vorfall d e r g a n z e n Mastdarmvorfall

Vorfall a u s

dem

After.

Prolap-

Abscesse

III.

Mastdarmwand

und

des Mastdarms

(Perineal-Abscesse)

Mastdarmflstel Capitel.

Neubildungen

.

.

.

979 980 983 983 984

995 995

Hämorrhoidalknoten

Fibrolde, Polypen

Eistirpation

.

986

Hämorrhoiden

Mastdarmkrebs,

Mastdarmbruch

Abscesse, Fisteln

des Afters und

Operation der II.

976 976

mit Invagination

Entzündungen,

Entzündungen

960

Formatio ani artiücialis,

Vorfall d e r M a s t d a r m s c b l e i m b a u t

Capitel.

957

961

s u s r e c t i s. a n i 1.

937

950

Verengerung des Afters.

A.

.

uteri, Hjsterocele

A.

Wunden

.

944

Fehlerhafte Lage und Verschluss des Afters.

Capitel.

.

ovarii, O o p h o r o c e l e

Krankheiten

Erweiterung und

Littrlcae

processus vermiformis

Hernia adiposa,

Missbildungen

937

Darmanhangs-

939

Bildung eines künstlichen Afters.

Zweites

bedingt werdeD.

vesicalis, C j s t o c e l e

Hernia

Abthellung.

Capitel.

Herniae

durch

coecalis

Hernia

Hernia

Eierstocksbruch,

Zwanzlgate

I.

Hernia

Gebärmutterbruch,

VII.

Erstes

Hernia e diverticulo intestini.

Blasenbruch,

VI.

Eingeweide

weiche

Enterocele partialis s. lateralis, u n d

Wurmfortsatzbruch,

IV.

der B r ü c h e ,

Carcinoma

1000 1002

recti

des Mastdarms

1002 1010

Drittes

Buch.

Von den chirurgischen Krankheilen der einzelnen Körpergegenden und Organe.

Local-Pathologie der chirurgischen Krankheiten. Topographische Chirurgie.

H H a r ü « l e b e n , Chirurgie.

5 . Aull.

III.

t

E r s t e Abtlieilung. Krankheiten des Schädels. A m Schädel sind die Verbindungen der einzelnen organischen Systeme von der Art, dass fast immer die krankmachende Potenz gleichzeitig auf m e h r e r e , oft sogar auf alle Gewebe ihren Einfluss a u s ü b t . Eine Krankheit hält sich selten innerhalb der Grenzen der primär erkrankten Gebilde, sondern dehnt sich, je nach ihrer Intensität und der E i g e n t ü m l i c h k e i t ihrer Ursache, mehr oder weniger aus. Ihre Symptome werden dadurch mannigfach abgeändert; Verlauf und Ausgänge der Krankheit in den verschiedenen Geweben hemmen oder steigern sich wechselweise; die pharmaceutisclie Behandlung, so wie der chirurgische Eingriff vermögen wenig auf e i n Element dieser Region, ohne zugleich ihren Einfluss mehr oder weniger direct auch auf die anderen auszuüben. Es bedarf n u r eines Blicks auf die Z u s a m m e n setzung des Schädels, um die Ueberzeugung von der Wahrheit dieser Behauptungen zu gewinnen. Man kann sagen, dass s ä m m t l i c h e organische Elemente sich hier gegenseitig b e r ü h r e n , so sehr greifen ihre Beziehungen in einander. Vermittelt werden diese innigen Wechselverhältnisse von allen Seilen durch zahlreiche Gefässe und Nerven aller Art. Merkwürdiger Weise leistet das zur Bewahrung des Gehirns bestimmte knöcherne Gehäuse oft der Fortpflanzung der Krankheiten und mitunter der Krankheitsursachen auf jenes Vorschub. Die Diploe ist so gefässreich, dass leicht eine Entzündung oder irgend eine andere Krankheit der Weichtheile durch Vermittlung der Gefässe ihr mitgetheilt wird. Da die Venen in ihr vorherrschen, so ist eine solche E n t z ü n d u n g von grosser Bedeutung und pflanzt sich ihrer Seits sehr leicht gegen das Centrum, also zunächst auf die Gehirnhäute und auf das Gehirn selbst fort. Bei Stössen, welche den Schädel treffen, schützen 1*

4

K r a n k h e i t e n des Schädels.

die K n o c h e n w o h l den Theil d e s G e h i r n s , w e l c h e r u n m i t t e l b a r unter d e r getroffenen Stelle g e l e g e n i s t ; a b e r e b e n i n d e m d i e K n o c h e n w i d e r s t e h e n , p f l a n z e n s i e die E r s c h ü t t e r u n g a u f das g a n z e G e h i r n fort, wodurch ErschUtterungszufälle hervorgerufen w e r d e n , welche oft b e denklicher s i n d , als eine V e r w u n d u n g d e s G e h i r n s . S o b i l d e n a m S c h ä d e l S c h a l e u n d Inhalt e i n G a n z e s , dessen einzelne T h e i l e sich gegenseitig b e s t i m m e n , s o f e r n n u r eine pathologische o d e r therapeutische Thätigkeit hinlängliche Kraft entwickelt; Alles sieht hier in n a h e m Zusammenhange. Dieser U m s t a n d macht s o w o h l d a s S t u d i u m , als auch die B e h a n d l u n g d e r S c h ä d e l k r a n k h e i l e n s e h r s c h w i e r i g und höchst w i c h t i g ; e s handelt sich hier i m m e r u m sehr c o m p l i c i r l e Verhältnisse. Uelierlilick

der

chirurgischen Anatomie

lies S c h ä d e l » .

Der S c h ä d e l , z u r A u f n a h m e u n d zum S c h u l z e des G e h i r n s b e s t i m m t , ¡st eine Kapsel von ovaler F o r m , « e i c h e z w e i Drilttheile des ganzen K o p f e s hildcl. t ' e b e r d e m Gesicht gelegen, erstreckt e r sich m i t seinem u m f a n g r e i c h e n hinteren Ende weit hinter dasselbe. S e i n e seitliche A u s d e h n u n g übertrifft d i e von O b e n nach Unten nur wenig. Die Schädelkapsel besteht aus z w e i T h c i l e n : einem oberen, dein Schädelgewiilbe, welches in ziemlich r e g e l m ä s s i g e r A b r u n d u n g nach Vorn durch d i e A u g e n b r a u e n , nach den Seiten durch d e n äusseren G e h ö r g a n g und den Z i l z e n f o r l s a U . nach Hinten durch die untere h a l b k r e i s f ö r m i g e L i n i e d e s Hinterhauptbeins begrenzt w i r d ; einem unteren, der Basis, w e l c h e flacher, sehr uneben, und durch das Gesicht und d e n oberen T h e i l des Halses, m i t w e l c h e m s i e e n g verbunden ist, verdeckt w i r d . 1. W e i c l l t l i e i l e d e s S c h ä d e l s . D i e K o p f h a u t ist i m A l l g e m e i n e n sehr dick, nur in d e r S c h l ä f e n g e g e n d dünn, und hier w i e in d e r S t i r n g e g e n d leicht verschiebbar. W ä h r e n d s i e in der Jugend glatt lind zart i s t , wird sie b e i m Erwachsenen und n a mentlich beim Greise runzlicli. D i e Maare durchdringen d i e K o p f h a u t fast überall in schräger Richtung, nur in d e r H ö h e d e s oberen W i n k e l s d e s Hinterhauptbeins gerade. Das s u b c u t a n e F e t t g e w e b e hängt in d e r A r t m i t d e r äusseren Haut z u s a m m e n , dass man beide o f t f ü r Eins gehalten hat. D i e Dicke dieser z w e i t e n Schicht ist sehr v e r s c h i e d e n , j e nach d e n einzelnen S t e l l e n ; in d e r Schläfengrube ist sie z. Ii. o f t s o b e d e u t e n d , dass s i e dieselbe fast ganz ausfüllt. D i e G a l e a a p o n e u r o t i c a ist v o r anderen Fascien durch e i n besonders stratTes fibröses G e w e b e und durch Insertion d e r F r o n t a l - und O c c i p i t a l m u s k e l n a n ihren vorderen und hinteren A b s c h n i t t e n ausgezeichnet, so dass s i e in j e d e r Beziehung m i t Hecht „ S e h n e n h a u b e " heissl. Gefässc j e d e r A r t und O r d n u n g , s o w i e N e r v e n durchdringen d i e Bedeckungen d e r S c h a d e l k n o c h c n . Die drei eben besprochenen Schichten sind v o n sehr d i c h t e m G e w e b e , daher w e n i g d e h n b a r ; hieraus entspringt b e i entzündlichen Zuständen d i e Neigung z u r Einschnürung ( d i e b e i d e m gleichzeitigen Nervenreichthumc excessive S c h m e r z e n veranlasst), und d i e Abplattung d e r meisten T u m o r e n dieser Gegend. D i e Dicke u n d W i d e r standsfähigkeit d e r behaarten K o p f h a u t und des U n t e r h a u t b i n d e g c w e b e s b e w i r k e n , dass m a n b e i C o n t u s i o n e n nach d e r Verflüssigung des Ergusses in d e r Mitte des T u m o r s e i n e mitunter s o e n t s c h i e d e n e Depression findet, dass s i e m i t Knocheneindriicken verw e c h s e l t w e r d e n kann. D i e T h e r a p i e berücksichtigt d i e F e s t i g k e i t d e r W e i c h t h e i l e des S c h ä d e l s , insofern s i e sich b e e i l t , durch tiefe Einschnitte d i e Spannung in den

Chirurgische e n t z ü n d e t e n Theilen zu heben zwischen die

d e r Galea

und

Weitervcrbrcitung

und E i t c r a n s ; i m m l u n g e n in d e r T i e f e v o r z u b e u g e n .

dem

Pericranium

blutiger

oder

befindliche B i n d e g e w e b s s c h i c b t

eitriger

Ergüsse.

Ein

m u s s die ä u s s e r e H a u t , den l ' a n n i c u l u s a d i p o s u s , eine die S c h i c h t

5

Anatomie.

verwundendes

fibröse

Die

begünstigt Instrument

oder muskulöse Schicht,

b l ä t t r i g e n Bindegewebes u n d endlich das P e r i c r a n i u m d u r c h d r i n g e n ,

bevor

es d e n K n o c h e n selbst erreicht, a b g e s e h e n noch von den G e f ä s s e n u n d Nerven, w e l c h e j e n a c h den

g e t r o f f e n e n Stellen

des S c h ä d e l s

verletzt

werden.

b l u t i g e u n d eitrige E r g ü s s e an d e r O b e r f l ä c h e des S c h ä d e l s , Tiefe i h r e n Silz h a b e n : dem

unter

der C u t i s ,

Geschwülsie, k ö n n e n in

so

wie

verschiedener

u n t e r d e r fibrösen H a u t ( G a l e a ) u n d

unter

Pericranium. Regionen

am

Schädel.

Wölbung des Schädels. parata,

graeca),

ganz fehlt; sie,

um

Planum

occipito-frontale

welche

mitunter

doppelt

vorhanden

oder

sehr

sie e r g i e s s t sich im Nasenwinkel in die Vena facialis.

vermittelst

d e r Emissaria S a n t o r i n i

ü b e r f ü l l u n g zu b e f r e i e n . teriae

Das

Auf der Mitte d e r Stirn verläuft die V e n a

frontales,

Augenwinkel

bis

Scheitel.

Der

entwickelt

Sein A n t a g o n i s t

Musculus

ist der M u s c u l u s

ist,

oft

Die Alten ö f f n e t e n

liegen die kleineD

sie e r h e b e n sich vom

frontalis

vermischt

occipitalis,

Ar-

inneren

nach

s e i n e F a s e r n m i t d e n e n der MM. o r b i c u l a r . p a l p e b r a r . , c o r r u g . s u p e r c i l . u n d nasi.

der

die vordere H ä l f t e d e s Kopfes von Blut-

Zu beiden Seiten der Vena f r o n t a l i s

E n d ä s t e der Arleria o p h l l i a l m i c a ;

zum

entspricht

f r o n t a l i s (prae-

(Inten

pyramidal,

w e l c h e r ( e b e n f a l l s z u r Galea

a p o n e u r o t . a u f s t e i g e n d ) von der Linea s e m i c i r c u l a r . super, oss. o e e i p i t . u n d von d e n P r o c . mastoid. entspringt.

Die A r t e r i a s u p r a o r b i t a l i s ,

ü b e r d e n Margo s u p r a o r b i t a l i s aus d e r Augenhöhle frontalis,

wo

sie

mit

supraorbitalis, höhle

fast

in

Nasenwurzel aus

ein Zweig d e r A. o p h t h a l m i c a , t r i t t und begiebt s i c h u n t e r d e n

der A n . frontalis und t e m p o r a l i s

anastomosirt.

Mitte

entfernt.

des

Der

Margo

supraorbitalis,

etwa

Nerv, s u p r a t r o c h l e a r i s

d e r A u g e n h ö h l e , n a c h Aussen denen

erstere

von

d e r Trochlea

n ä c h s t der T e m p o r a i i s

Die h a u p t s ä c h l i c h s t auricular.

Muse,

Nervus

ein Zweig des K a m u s o p b l h a l m i c u s t r i g e m i n i , t r i t t a u s d e r

der

1 Zoll

tritt,

und

von

i Linien

Lyniphgefässe

die

der

Augen-

Mitte

vom

grösste A r t e r i e

der

vorigen,

dem Obliq. superior.

H i n t e r h a u p t h e r verlaufen gegen den Scheitel a u f w ä r t s A r t . u n d N e r v , von

Der

Vom

occipitalis,

der Schädeldecken

ist.

dieser Gegend begleiten die Aa. t e m p o r a l ,

und

u n d t r e t e n in die Gland. parolid. und m a s l o i d . , m i t A u s n a h m e eines

kleinen

B ü n d e l s , w e l c h e s , dein Lauf d e r Yen. f r o n t , folgend, in das G e s i c h t u n d von da in d i e Gland. lympb. subinasill.

hinabsteigt.

In d e r K e g i o t e i n p o r o - p a r i e t a l i s auricular.

anter.

und

posler.;

linden wir z u e r s t die

d e r e n L a m e l l e n die A r t . t e m p o r a l , s u p e r f i c i a l , verläuft. der Aponeurose

unbedeutenden

d a r a u f folgt eine s t a r k e A p o n e u r o s e ,

MM.

zwischen

Unter der mittleren Platte

folgt eine reichliche F e t t s c h i c h t , w e l c h e , j e n a c h d e m das

Individuum

f e t t o d e r m a g e r ist, die Scliläfcngegend h e r v o r s p r i n g e n d o d e r a u s g e h ö h l t e r s c h e i n e n l ä s s t . Die A p o n e u r o s e Scheide.

d e s M u s c u l . t e m p o r a l i s bildet f ü r diesen Muskel eine

D a n n folgt endlich der dicke M u s c u l . t e m p o r a l i s .

besondere

Abscesse, welche

unter

d e r ä u s s e r e n A p o n e u r o s e e n t s t a n d e n sind, h a b e n wenig Neigung, sich weit a u s z u b r e i t e n ; die t i e f e r e n , d u r c h s t a r k e Aponeurosen b e s c h r ä n k t , k ö n n e n sich b i s in die Gegend J o c h b o g e n s e r s t r e c k e n , so wie m a n a n d e r e r Seils G e s c h w ü l s t e d i e s e r l e t z t e r e n bis

in

sieht.

die S c b l ä l e n g e g e n d Die

Art.

ScMäfenmuskel empor; der

vordringen

temporal,

Emissar. Santorini.

prof.,

und aus

dort der

ihre

weitere E n t w i c k l u n g

Art. maxill. i n t e r n . ,

die e n t s p r e c h e n d e n V e n e n

steigt

des

Gegend

gewinnen unter

d r i n g e n bis z u m G e h i r n ,

dem

vermöge

Die Schläfen gewähren eine g ü n s t i g e S t e l l e z u r B l u t e n t z i e h u n g

6

Krankheiten des Schädels.

bei Affectionen des Gehirns und namentlich auch bei Krankheiten der Orbita und der Augen.

Die L y m p h g e f ä s s e begleiten die Arter. temporal, und auricular. poster. und

m ü n d e n in die Gland. lymph. parotid. und mastoid. Die R e g . m a s t o i d e a Muse, a u r i c u l . p o s t e r . , mastoid., Trapezius 2.

ist von wenigen Schichten b e d e c k t ;

u. S p l e n i u s ,

Sternocleido-

und das Periost.

SchSdelknochen und Hirnhäute.

ten acht Knochen gebildet.

man findet dort den

bedeckt mit etwas F e t t , die Ansätze des

Die Schädelkapsel wird durch die bekann-

Das S t i r n b e i n ,

dessen

beide Hälften in der Mittellinie

( S u t u r a frontal.) an einander stossen, enthält zwei Höhlen, S i n u s f r o n t a l e s ,

welche

durch das Auseinanderweichen der beiden Knochenplatten gebildet und im Alter grösser werden.

Diese Höhlen stehen

beim Schnupfen). Santorini

durchbohrt.

genannte Feigenblatt), fenbein

mit

der

Nasenhöhle

Das S e i t e n w a n d b e i n Auf

in

seiner

denen

ist

in Verbindung ( S t i m k o p f s c h m e r z

mehrfach von den V a s a

inneren Fläche gewahrt

die A r t . m e n i n g e a

emissaria

man Furchen (das

media

verläuft.

Das

so-

Schlä-

ist besonders den Fracturen durch Gegenschlag ausgesetzt.

Die Knochen des Schädelgewölbes sind „flache K n o c h e n " , d. h. sie bestehen aus zwei festen Lamellen, zwischen denen die sehr gefässreiche spongiöse D i p l o e ist.

Diese Knochen entwickeln

sich zuerst

aus einer librösen,

gelegen

mit Gelassen durch-

zogenen H a u t , deren strahlige Anordnung bei der Geburt ganz deutlich ist.

Valleix

hat d a r g e t h a n , dass zuerst die innere Tafel, dann die Diploe und endlich die äussere Tafel verknöchern.

Diese Knochen sind beim Fötus dünn und biegsam, wie Bieiplatten;

es giebt Individuen, welche lange Zeit hindurch die dem kindlichen Alter zukommende Dicke und Consistenz der Schädelknochen behalten, wodurch eine besondere Prädisposition zu Eindrücken begründet wird. F ü r den Operateur wäre eine genaue Kenntniss der D i c k e d e r sehr wünschenswerth.

Blandin

Schädelkapsel

schätzt sie (im Allgemeinen zu h o c h ) auf 4 Linien.

Die Dicke der Schädelknochen bietet sowohl nach den verschiedenen Stellen des Kopfes, als auch nach den Individuen grosse Verschiedenheiten d a r ;

sie ist z. B. geringer

in

der Schläfe und an den Tubera parietal., bedeutender dagegen an der Protuber. occipital., der Basis cran. etc. an.

Bei Kindern

Petrequin

nimmt als Minimum 1, als Maximum 4 — ä Linien

ist das Schädeldach

unverhältnissmässig

viel d ü n n e r ,

als

bei Er-

w a c h s e n e n ; seine Dicke nimmt bei Geisteskranken oft zu, anderer Seits schwindet sie bei alten Leuten in Folge von Resorption der Diploe, Perforation

des Schädels

sich ausbilden

Suturen die Schädeldicke z u n e h m e n ,

kann.

welche nach B l a n d i n bis zur

Nach G e r d y

soll

in

der Nähe

der

während V e l p e a u die entgegengesetzte Behaup-

tung aufstellt; beide sind zu exclusiv, denn

eine und dieselbe Naht ist nicht einmal

in ihrer ganzen Ausdehnung von gleicher Dicke. An den N ä h t e n

findet das Wachsthum der Schädelknochen S t a t t ; ihre V e r k n ö -

c h e r u n g beginnt in der Regel mit der Vollendung des Wachsthüms und wird erst mit dem dreissigsten oder vierzigsten Jahre vollendet.

Jedoch

verknöchern die Nähte n u r

ausnahmsweise vollständig; in der Regel bleibt auch bis zum hohen Alter eine iibröse Schicht in ihnen übrig.

Vorzeitige

V e r k n ö c h e r u n g einer Naht h e m m t das Wacbs-

t h u m des Schädels in der entsprechenden Richtung.

Bei G r e i s e n

entsteht auch Ver-

engerung oder selbst Verschliessung der kleinen Oeffnungen in den Knochen; die Gefässe, welche durch

sie verlaufen, verwandeln

sich

dann in fibröse Fäden.

Bei K i n d e r n

schützt die zuerst verknöcherte Basis des Schädels die wichtigsten Theile des Gehirns, während das Gewölbe,

nachgebend

Lösungen der Continuität verhindert.

und

elastisch,

Beim F ö t u s

die Kraft der Stösse und bei g a n z j u n g e n

bricht

und

Kindern

7

Chirurgische Anatomie. findet

man

sollen,

da,

mehr

wo

die Winkel

oder minder grosse

der

Schädelknochen

häutige L ü c k e n ,

sich

unter

einander

die F o n t a n e l l e n

berühren

genannt,

von

denen die vordere die constanteste und grösste i s t ; sie ist viereckig, und fand sich in einzelnen Fällen im zwanzigsten, j a selbst im dreissigsten J a h r e noch vor. Im Innern sind die Schädelknocben von der D u r a m a t e r d e a l - U e b e r z u g bekleidet.

und deren A r ä c h n o i -

Die Dura m a t e r ist die Trägerin der die Innenfläche der

Schädelknochen versorgenden Arterien, unter denen die vom Foramen spinosum zu den Seiten des Schädels aufsteigende, in einer verästelten Rinne (s. oben) und oft stellenweise in einem Canale des Keil-, S c h l ä f e n - und Scheitel-Beins verlaufende A r t . n i n g e a m e d i a (aus der Maxillaris interna) die bedeutendste ist.

me-

Zwischen der Dura

mater und dem Knochen findet sich dichtes Bindegewebe, welches Extravasaten n u r in geringem Grade gestattet, zurückdrängt.

sich a u s z u d e h n e n ,

vielmehr sie gegen ihren Ausgangspunkt

In frühester Kindheit h a f t e t die Dura

mater

an

den Schädelknochen

(als inneres Periost). Die V e n e n

der S c h ä d e l k n o c h e n

stossen

mit denen des Gehirns und seiner

Häute zur Bildung der Sinus zusammen, welche zwischen zwei Platten der harten Hirnhaut, meist hart am Knochen anliegen.

Durch diese Anordnung ist ein Zusammenfallen der

geöffneten S i n u s , wie es bei der Mehrzahl der Venen beobachtet w i r d , unmöglich gemacht, was wegen der Blutung und der Möglichkeit des Lufteintritts von Wichtigkeit ist. Die schon mastoid.,

oben erwähnten G m i s s a r i a parietal.,

und

Santorini

(namentlich durch die Foramina

das sogenannte Foramen coecum

hinaustretend)

setzen

Sinus mit den Venen der Schädeldecken und der Nasenschleimhaut in Verbindung. den Chirurgen haben namentlich in operativer Beziehung die grösste Wichtigkeit: Sinus

longitud.,

super.,

welcher

der

Sutura

sagittalis

Insertion

in deren Gegend jedoch die Schädelknochen,

1)der

anliegt und weiter nach

Vorn in der Richtung der fötalen Sutura frontalis verläuft, und 2 ) die S i n u s versi,

die Für

trans-

wegen der daselbst befindlichen

der Nackenmuskeln, schwer zugänglich sind.

Unter dem Visceralblatt welchen sie bildet),

der Arachnoidea

zwischen derselben

brospinalfl üssi gkeit, bis zu der angegebenen

(nicht

und der Pia m a t e r ,

welche nach Aussen Tiefe eingedrungen

fliessen

ist,

in

kann,

namentlich

dem serösen Sack,

befindet sich die

Cere-

sobald eine Verletzung auch

bei Fracturen der

Schädelbasis mit Verletzung der mit einzelnen Fortsätzen in sie eindringenden oder fest an ihnen haftenden Hirnhäute. Eine genaue Kenntniss der S c h ä d e l b a s i s

und der in ihr befindlichen Austritts-

stellen der Hirnnerven ist für die Diagnose zahlreicher chirurgischer Krankheiten

uner-

lässlich; eine Beschreibung derselben erscheint hier aber überflüssig, da ihr besondere chirurgische Seiten

nicht

abzugewinnen

sind.

mehrerer von Aussen zugänglicher Höhlen bildet das D a c h d e r N a s e n h ö h l e n

Nur ihre Betheiligung an der Bildung

wöllen wir ausdrücklich hervorheben.

und d e r A u g e n h ö h l e n ,

d e r S t i r n h ö h l e n , das D a c h d e r T r o m m e l h ö h l e delbasis eingebettet liegt), endlich hefteten S c h l u n d e s .

auch

die

die h i n t e r e

Sie

Wand

(welche eigentlich in der Schä-

o b e r e B e g r e n z u n g d e s an ihr ange-

Daher haben Blutungen

aus

einer dieser Höhlen

eine grosse

diagnostische Bedeutung, wenn m a n anderweitigen Grund hat, eine Fractur der Schädelbasis zu vcrinuthen.

8

Krankheiten des

Schadeis.

Erstes Capitel.

Verletzungen des Schädels').

I. Verletzungen der äusseren Weichtheile. Kopfwunden. Die Bedeutung der Schädelwunden ist i m m e r grösser, als diejenige der Wunden a n d e r e r Körpertheile; denn selbst d a , wo n u r die behaarte Haut verletzt wurde, ist die Gefahr vorhanden, dass die nachfolgende Gntzilndung sich auf die Hirnhäute oder das Gehirn selbst verbreiten k ö n n t e ; m e h r noch, wenn die Galea oder gar das Pericranium getroffen w u r d e . Man inuss deshalb in Bezug auf Prognose selbst der geringsten Kopfwunden sehr vorsichtig sein. Die Diagnose hat Schwierigkeiten, weil n u r die sichtbare Verletzung mit Sicherheit erkannt, alles Uebrige aber aus weniger sicheren Zeichen geschlossen und vermuthet werden muss. Bei jeder Kopfverletzung hat man die ganze Schädeloberfläche genau zu berücksichtigen und zu betasten, da bedeutende Verletzungen tieferer Theile entfernt von der Stelle, auf welche die Gewalt eingewirkt zu haben scheint, bestehen können. Daher ist a u c h , sobald der Verdacht einer tieferen Verletzung besteht, das Abrasiren des ganzen Kopfhaars unerlässlich, zumal wenn letzteres durch Blut und Wundsecret stark zusammengeklebt und verfilzt wird (J. L. P e t i t ) . Durch die Untersuchung und das Krankenexanien unter Berücksichtigung des Herganges der Verletzung hat man festzustellen, ob und welche Verletzungen in den weichen Schädeldecken, in der knöchernen Schädelwandung und in den darin befindlichen Organen vorhanden sind, um dann die lndicationen zu bestimmen. Diese beziehen sich j e nach der Art der Verletzung: I. ausschliesslich auf die locale mechanische Behandlung; 11. auf möglichste Verhütung oder Beschränkung der zu erwartenden Entzündung. 1) Reine Wunden. Schnittwunden

Schnitt- und Hieb-Wunden.

sind unter allen Schädelverletzungen die wenigst

gefährlichen, und doch hat man den tödtlichen Ausgang von Operatio' ) Bei der D a r s t e l l u n g d e r K r a n k h e i t e n d e s S c h ä d e l s , n a m e n t l i c h a b e r d e r Verletzungen, ist überall d a s g r o s s e W e r k von B r u n s ( H a n d b u c h d e r p r a k t i s c h e n Chirurgie f ü r Aerzte u n d W u n d ä r z t e .

A b t h . I . : Die c h i r . K r a n k h e i t e n

G e h i r n s und s e i n e r U m h ü l l u n g e n .

Tübingen,

h i e r ein f ü r alle Mal v e r w i e s e n w i r d . —

Neben

d e m s e l b e n s i n d die in

B e z i e h u n g e n a b w e i c h e n d e n D a r s t e l l u n g e n von L. S t r o m e y e r rurgie, gleichen.

Bd. II. 1 8 C 4 )

und

von

Beck

u n d Verletzungen

des

185-4) b e n u t z t w o r d e n , auf welches manchen

( H a n d b u c h der Chi-

(die Schädelverletzungen,

1865)

zu

ver-

Schnitt- und

9

Hieb-Wunden.

n e n beobachtet, welche nur einen einfachen Einschnitt in die behaarte Kopfhaut erforderten. A. C o o p e r 1 ) i . B. spricht von einer Dame, welche in Folge der Exstirpation einer Balggeschwulst der behaarten Kopfhaut starb, — und dieser Fall ist nicht vereinzelt. Das verletzende Instrument kann senkrecht oder schrägö und gleichsam abschälend treffen. Im letzleren Falle entstehen L a p p e n w u n d e n . Ist die Basis des Lappens unten, der freie Rand also aufwärts gerichtet, so bleibt der Lappen nicht von selbst in seiner Lage und m u s s daher mit einigen Nähten befestigt w e r d e n ; anderen Falls genügt eine einfache Binde, ein Paar Heftpflasterstreifen, um die W u n d r ä n d e r in gegenseitiger Berührung zu erhalten. Man hat im letzteren Falle auch nicht die Stagnation des Eiters zu fürchten, welche meistens da eintritt, wo die Basis des Lappens den unteren Theil der W u n d e bildet, und gegen welche J. L. P e t i t eine p r o phylaktische Gegenöffnuiig an der Basis des Lappens vorschlug, die meist entbehrlich ist, wenn der Verband zweckmässig, d. h. mit einem gleichmässigen Druck von der Basis bis zur Spitze des Lappens a n gelegt wurde. Die Schnittwunden sind am Häufigsten mit B l u t u n g e n complicirt. Die Ligatur ist in diesen Füllen selten nothwendig, um die Blut u n g zu stillen, auch schwierig, weil die Arterien in der Haut oder in einem sehr dichten Bindegewebe verlaufen und daher nicht isolirt hervorgezogen werden können, welche Schwierigkeiten noch bedeutender werden, wenn bereits Entzündung eingetreten ist. In solchen Fällen bleibt schliesslich die Wahl zwischen Coinpression und Kauterisation. Die Compression ist jedoch, wo möglich, vorzuziehen, und zwar nicht auf die W u n d e selbst, sondern im Verlaufe des Gel'ässes anzubringen, i n d e m das Tamponiren der W u n d e , um die Oeffnung der Arterien direct zu schliessen, sowie auch das Umstechen der Arterie den Eintritt einer Entzündung begünstigt, deren Folgen unberechenbar sind. W o eine solche Compression nicht anzubringen i s t , dient die N a h t als ein vortreffliches Blutstillungsmittel; n u r müssen die Nähte nicht zu tief (nicht bis in die Galea) gelegt und frühzeitig entfernt werden. Nach der Vereinigung der Schnittwunden m u s s man dem Eintritt der E n t z ü n d u n g vorbeugen, zunächst dadurch, dass man jede Reizung der W u n d e , sowie jede Erregung, durch Diätfehler oder andere Excesse, entfernt hält und kalte Unischläge anordnei. Die

Anwendung

der

Naht

eini nachtheiliger Eingriff gefürchtet.

bei

S cbädel Verletzungen

Wenn

wurde

früher

als

man dieselbe aber mit der nöthigen Vor-

' ) Lectures on the principles and practice of surgery.

L o n d o n , 1 8 2 9 , pag. 1 1 2 .

10

K r a n k h e i l e n des S c h a d e i s .

s i e h t a n w e n d e t , n ä m l i c h n u r die [laut d u r c h s t i c h t , die Galea a b e r u n b e r ü h r t lässt

und

die N ä h t e

sind

oder Nadeln

keine besonderen

vor Ablauf

Gefahren

damit

physiologische Heilkunde, 1 8 5 4 , D i s e a s e s of t h e H e a d .

der

ersten

2 4 S t u n d e n wieder e n t f e r n t ,

verbunden ( B r u n s , Heft I . ; P r e s c o t t

Medical Times a n d G a z e t t e ,

I.e.;

Streubel,

llewett, July 2 8 ,

so

Archiv

fiir

Anatomy, Injuries and 1855).

f e n d e n W u n d e n g e w ä h r t die N a h t a b e r den Vortlieil e i n e r s i c h e r e n

Bei allen k l a f -

Vereinigung.

2) S t i c h w u n d e n . Auch diese W u n d e n dringen bald rechtwinklig, bald m e h r gegen den K n o c h e n ein.

i h n e n u n t e r m i n i r t u n d ein W u n d c a n a l g e b o h r t , bung Fossa

des S c h ä d e l s

der wegen d e r Wöl-

selten (z. ß. von d e r Schläfe a b w ä r t s

spheno-maxillaris)

bluten S t i c h w u n d e n

schräg

Im letzteren Falle w e r d e n die Gewebe von

eine

weniger

bedeutende

Ausdehnung

als S c h n i t t w u n d e n ;

wenn

gegen hat.

aber

die

Meist ein

be-

d e u t e n d e s Gefäss d u r c h eine schräg v e r l a u f e n d e W u n d e a n g e s t o c h e n w i r d , so ist die Blutung desto u n a n g e n e h m e r , steckt liegt.

Häufig folgt auf S t i c h w u n d e n

d e r Schädeldecken. kommenden

Daran

sind

weil i h r e Quelle ver-

erysipelatöse

Entzündung

zum Theil die häufig in ihnen

f r e m d e n Körper s c h u l d ,

z u m Theil

vor-

die

bei

den meisten s o g e n a n n t e n Stichwunden s t a t t f i n d e n d e Q u e t s c h u n g ,

von

welcher a u c h

und

die b e d e u t e n d e n Schmerzen

Länge d e r S t i c h w u n d e n

ist oft s c h w e r

wohl a u c h

abhängen.

zu e r k e n n e n .

Richtung

Dennoch wird

m a n die U n t e r s u c h u n g mit der Sonde oder das E i n f ü h r e n des Fingers auf s o l c h e Fälle b e s c h r ä n k e n , wo sich mit einiger annehmen

lässt,

dass

K ö r p e r darin sei.

der Knochen

Die P r o g n o s e

verletzt

Wahrscheinlichkeit

o d e r d a s s ein

fremder

ist wegen d e r Häufigkeit von C o m -

plicationen ( Q u e t s c h u n g , f r e m d e Körper, Blutung a u s der Tiefe) wenig e r g ü n s t i g : ü b e r d i e s wird sie häufig d u r c h das nachfolgende Erysipel getrübt.

Die B e h a n d l u n g

fremdeD K ö r p e r Zwecke

ist

und

hat

es

zunächst

mit

d e r Stillung d e r Blutung

die S p a l t u n g

des W u n d c a n a l s

der E n t f e r n u n g zu t h u n .

Für

häufig erforderlich.

der beide Man

h a t dieselbe d u r c h a u s nicht zu s c h e u e n , wenn e s d u r c h m i l d e r e Mittel nicht gelingt, d e n e r w ä h n t e n lndicationen zu g e n ü g e n . kann überdies

in

den

Die Spaltung

nächsten Tagen d u r c h die Heftigkeit der E n t -

z ü n d u n g , n a m e n t l i c h bei S t i c h w u n d e n , Galea dringen, n ö t h i g w e r d e n .

welche bis in o d e r unter die

Vorzüglich fordert dazu g r o s s e Schmerz-

haftigkeit d e r W u n d e a u f , da diese d u r c h die S p a n n u n g der e n t z ü n d e t e n Theile in h o h e m Grade gesteigert wird.

Gequetschte 3 ) Gequetschte Die g e q u e t s c h t e n W u n d e n sind b a l d lust.

Wunden.

der äusseren Weichtheile

l i n e a r e , bald l u p p e n l o r m i g e ,

bald W u n d e n

L i n e a r e W u n d e n d e r Art e n t s t e h e n

gen

eines

einen

stumpfen

Gegenstandes

solchen bei einem

11

Wunden.

Fall.

vorzugsweise

oder Anstossen

Sie dringen

auch bis durch das Pericranium.

Schädels

Substanzver-

durch Aufschla-

des Kopfes

meist

bis

Ihre R ä n d e r z e i g e n

s c h i e d e n e n G r a d e der Q n e t s c h u n g .

des

mit

auf,

gegen

zuweilen

deutlich die

Fand die E i n w i r k u n g

der

ver-

äusseren

G e w a l t m i t g r ö s s t e r S c h n e l l i g k e i t Statt, s o k ö n n e n a b e r a u c h a l l e C h a raktere der Quetschung die B e h a n d l u n g

licher Quetschung band der

aufgelegt,

Es

In e i n e m s o l c h e n F a l l e i s t d a n n Wunde

einzurichten.

auch

Bei

wirk-

der W u n d r ä n d e r a b e r wird n u r e i n d e c k e n d e r V e r -

die S c h m e r z h a f t i g k e i t

Entzündung

tionsbildung

fehlen.

wie bei e i n e r r e i n e n

durch

kalte

und

Umschläge

s p ä t e r nach d e n a l l g e m e i n e n

ist nicht i m m e r l e i c h t ,

eine

zu

grosse

bekämpft Kegeln

aus d e r äusseren

Form

und

Heftigkeit

die

Granula-

geleitet. und Beschaffenheit

einer

S c h a d e l w u n d e das verletzende Instrument z u e r k e n n e n ; denn s e l b s t ein s t u m p f e r Körper k a n n , j e nach der Gewalt (.Schnelligkeit) Wunde hervorbringen, scheiden ist.

welche

und Itichtung s e i n e r E i n w i r k u n g

Vgl. pag. J 3 .

Gequetschte Lappenwunden In d e n m e i s t e n F ä l l e n

verdanken

sind

gerade

am Schädel häufig.

sie ihre E n t s t e h u n g

einein F a l l

b e d e u t e n d e r H ö h e mit d e m K o p f e v o r a n o d e r d e m A n s t o s s e n a n eckigen

Gegenstand,

beträchtlicher

auch

Höhe,

dem Auffallen eines s c h w e r e n

womit

schräg

kugeln u. dgl. übereinstimmen. gestreift wird, man

können

aullreffende

Indem der Kopf durch ein

sie g l e i c h f a l l s e n t s t e h e n .

Am

von einen

Körpers

Steinwürfe,

aus

FlintenWagenrad

Seltensten

sieht

s i e d u r c h A b r c i s s c n der K o p f h a u t z u S t a n d e k o m m e n , i n d e m z . B .

d i e l a n g e n K o p f h a a r e e i n e r F r a u von M a s c l i i n e n r ä d e r n In

eine

in keiner Beziehung vun einer S c h n i t t w u n d e z u unter-

letzteren Fällen

liche Zerreissung

ist

die E n t s t e h u n g

unzweifelhaft.

Aber

gelässt

der L a p p e n w u n d e auch

werden.

durch

wirk-

in v i e l e n a n d e r e n

Fällen

entsteht eine solche läppen förmige W u n d e nicht g e r a d e an der Stelle, a u f w e l c h e die G e w a l t e i n w i r k t . einwirkende

Die S c h ä d e l d e c k e n

Gewalt in der Art v e r s c h o b e n

werden,

können

durch

die

dass sie über

das

mögliche

Maass der D e h n u n g g e s p a n n t u n d d a h e r e n d l i c h

zerrissen

werden.

man diejenigen sprechen, schung wo

der

auf

Diesen gerissenen

unterscheiden, welche

des Lappens).

gegenüber

Ränder

den Stellen

genau

die Gewalt eingewirkt hat.

der Wundränder verletzende

deren

zersprengt,

Lappenwunden

muss ent-

Hier ist die

Quet-

selbst bedeutender, namentlich an der

Stelle,

Körper

zuerst

einwirkte

(gewöhnlich

V o n da a b i s t d e r ü b r i g e L a p p e n , i n d e m

der die

Spitze Weich-

12

Krankheiten des Schädels.

theile von dem Schädel gleichsam abgedrängt wurden, gewöhnlich auch mehr zerrissen

als gequetscht.

Lappens ist bald am o b e r e n , legen.

Der Lappen

Die Basis (der haftende Theil)

des

bald am unteren Ende der W u n d e ge-

selbst ist oft mehr oder minder zerhackt

oder

gequetscht; er kann, wenn er das Resultat eines schrägen Stosses war, eine grosse Ausdehnung haben

und

ein mehr oder weniger g r o s s e s

Stück des Schädels gänzlich e n t b l ö s s e n ; er kann endlich sehr unregelmässig geformt sein.

Die Aussicht auf Erhaltung des Lappens ist desto

grösser, je breiter die Basis ist, mit welcher er haftet und je geringer die Quetschung.

Für günstiger gilt es a u c h , wenn

die Spitze eines

dreieckigen Lappens gegen den Scheitel gerichtet i s t , weil sich dann sicherer auf eine vollständige Blutabfluss rechnen Bereich

lässt.

Blutzufuhr

Gewöhnlich

und

einen

bestehen

ungehinderten

solche Lappen

im

der behaarten Kopfhaut aus der gesammten Dicke der den

Schädel bedeckenden Weichtheile, so dass also die Trennung zwischen Galea und Knochen Statt f a n d , — höchst selten oberflächlicher,

zu-

weilen aber mit Absprengung kleiner Knochenscherben.

auf

Mögen

den ersten Blick die Aussichten f ü r das Wiederanheilen eines solchen Lappens auch noch so ungünstig sein, so m u s s dennoch die Vereinigung versucht werden.

Die weniger gequetschten Theile des Lappens

werden doch haften, während die stärker gequetschten eitern und die bedeutend zerstörten absterben. Verletzung beurtheilt

Da aber in der ersten Zeit nach der

unmöglich a priori d e r Grad der Contusion und

die Lebensfähigkeit

der

einzelnen

des Lappens

Punkte

bestimmt

werden kann, so m u s s man handeln, als ob f ü r alle die Wahrscheinlichkeit

der

unmittelbaren

Vereinigung

vorhanden

wäre.

wird niemals geschadet und oft sehr viel gewonnen.

Hierdurch

Charpie,

Plu-

masseaux u. dgl. unter den Lappen zu schieben, ist unzweckmässig; durch

solche fremde Körper w ü r d e

werden.

In keinem Falle darf m a n ,

nur

die Entzündung

gesteigert

wie bedeutend auch immer die

Contusion eines Lappens sein mag, diesen sofort ganz entfernen. Die gequetschten Wunden rufen am Häufigsten eine Reaction hervor, welche die Grenzen der sog. adhäsiven Entzündung überschreitet, wodurch alsdann mitunter Eitergänge entstehen, welche man baldigst öffnen muss.

Hier ist auch der richtige Platz für die lncision an der

Basis des Lappens, die Gegenöffaung J. L. P e t i t ' s . Eiterung ist stets zu e r w a r t e n , sind.

Eine bedeutende

wenn Theile des Lappens mortificirt

Je heftiger aber die E n t z ü n d u n g , je beträchtlicher und

die Eiterung,

desto

mehr i s t , d u r c h locale Verbreitung,

tiefer

Meningitis

und im weiteren Verlauf Pyämie zu fürchten. Gerade deshalb ist die sorgfältigste Vereinigung doppelt nothwendig,

weil durch

sie jeden-

13

Gequetschte W u n d e n .

falls doch eine Verminderung der Wundfläche und die Verhütung des nachtheiligen Einflusses der Luft am Besten gelingt. Die H o f f n u n g auf eine wenigstens theilweise Vereinigung per primam darf selbst dann nicht aufgegeben w e r d e n , wenn bereits einige Zeit ( b i s zu 2 4 Stund e n ) seit der Verletzung verlaufen war. Die Schwierigkeiten b e i m Verband sind alsdann grösser, weil die Ränder des Lappens sich immer m e h r aufrollen und schwellen. Im Uebrigen sind die für den Verband und die Anlegung der Nähte im Allgemeinen gültigen V o r schriften sorgfältig zu beachten. Die A n w e n d u n g kalter Umschläge wird der W u n d e wegen selten nölhig sein, kann aber durch den Zustand des Gehirns indicirt werden. Eine besondere Berücksichtigung verdient die bei gequetschten Lappenwunden nicht ganz selten v o r k o m m e n d e A b l ö s u n g d e s P e r i o s t ( P e r i c r a n i u m ) vorn Knochen. Im günstigsten Falle sitzt die losgelöste Beinhaut unverändert an der inneren Seite des Hautlappens, im ungünstigsten Falle ist sie sammt den übrigen Weichtheilen verloren gegangen. In ersterem Falle kann das Pericranium per primam anheilen, namentlich wenn die atmosphärische Luft durch genaue V e r einigung der W u n d e abgeschlossen wurde. Dies kann aber selbst dann noch gelingen, wenn eine zweckmässige Behandlung der W u n d e erst nach mehreren Stunden eingeleitet wird ( D e s a u l t ) . Anderen Falls erfolgt Heilung durch Eiterung und Granulation bald m i t , bald ohne N e k r o s e des blossgelegten Knoclienstiicks. Letztere wird durch Feuchthalten des Knochens meist verhütet ( v g l . Bd. II. Knochenkrankheiten). W e n n nämlich auch an einer Stelle die aus dein Pericranium in die äussere Knochental'el eindringenden Blutgefässe abgerissen sind, so ist dadurch nicht nothwendig eine Unterbrechung der Ernährung dieses Knochentheils bedingt, da vielfache Anastomosen im Knochen selbst bestehen. W e n n aber die äussere Luft lange auf den K n o c h e n e i n w i r k t , so wird durch Fintrocknung und Verschrumpfung der nach Aussen mündenden Blutgefässclien, völlige Unterbrechung des KreisDieselbe wird unvermeidlich, laufs und damit Nekrose veranlasst. wenn beim Abreissen des Periost die eindringenden Blutgefässe an der Aussenfläche des Schädels nicht einfach abgerissen, sondern noch eine Strecke weit aus dem Knochen herausgerissen wurden. — Die B e h a n d l u n g muss für möglichst rasche und v o l l k o m m e n e Bedeckung des entblössten Knochens sorgen und im Falle von Substanzverlust der Weichtheile durch feuchte Umschläge die L u f t absperren. W i r haben schon bei der Beschreibung

der W u n d e n

pag. 6 0 5 IT.) diese Verhältnisse genauer dargelegt. z w e i Fälle erwiihnl.

im A l l g e m e i n e n

Als Beispiele seien

( B d . I.

nachstehende

(Jeher den k ö p f eines Mädchens ging das Itad eines i m schnell-

14 sten

K r a n k h e i t e n des S c h ä d e l s . Laufe

fahrenden

Tilbury

hinweg.

Die

hierdurch

verursachte

Wunde

S c h l ä f e n g e g e n d h a t t e so g l e i c h m ä s s i g e und so g l a t t e W u n d l e f z e n , d a s s V i d a l , n i c h t Z e u g e d e r Verletzung gewesen

w ä r e , u n m ö g l i c h an die W i r k u n g e i n e s

den Körpers hätte glauben können. — seines Zimmers hinaus springen wollte,

in

der

w e n n er

quetschen-

Ein M e n s c h , w e l c h e r , i n d e m e r d u r c h die T h ü r mit

dem

Kopfe gegen

den R a n d

der

oberen

T h ü r e i n f a s s u n g a n s t i e s s , zog sich auf d e m Scheitel eine L a p p e n w u n d e zu, d e r e n W u n d lefzen s o glatt w a r e n ,

wie sie n u r ein R a s i r m e s s e r h ä t t e h e r v o r b r i n g e n k ö n n e n .

Die

G e s t a l t des S c h ä d e l s , d e r k n ö c h e r n e W i d e r h a l t , die wenigen d i e s e n b e d e c k e n d e n W e i c h t h e i l e u n d endlich die S c h n e l l i g k e i t d e r E i n w i r k u n g e r k l ä r e n die Reinheit d e r W u n d e n . — In beiden Fällen sogar per

ging die Vereinigung schnell von S t a t t e n ,

bei

dem jungen

Mädchen

primam.

' Erysipelas

und Phlegmone bei

Kopfwunden.

Die gewöhnlichste Complication der Wunden in den Weichtheilen des Schädels ist das E r y s i p e l . Nach P o t t erstreckt sich die erysipelatöse E n t z ü n d u n g , wenn die Haut allein verwundet w u r d e , Uber den Schädel hinaus auf Ohren, Hals und Gesicht, und zwar mit einem charakteristischen gelben Anstrich der Haulröthe. Wäre aber die Aponeurose verletzt, so bleibe die Anschwellung auf den Schädel beschränkt, ohne sich auf die Augenlider oder Ohren a u s z u d e h n e n ; der dunkelen Ilöthe fehle jene gelblichc Beimischung und die Härte sei stets bedeutend. Im ersteren Falle sei das Erysipel also einlach, im zweiten phlegmonös, — nach u n s e r e r jetzigen Auffassung eine w i r k liche P h l e g m o n e . Wahrscheinlich ist diese Grenzbestimmung m e h r auf die anatomischen Verhältnisse, als auf die Erfahrung g e g r ü n d e t ; jedenfalls ist s i c h e r , dass zuweilen auf t i e f e Wunden erysipelatöse Entzündungen folgen, welchc Mals und Gesicht mit ergreifen, während nach oberflächlichen W u n d e n , die n u r in die behaarte Kopfhaut eind r i n g e n , die Entzündung oft auf den Schädel beschränkt bleibt u n d selbst, statt sich im Umfange zu v e r g r ö s s e r n , in die Tiefe dringt. Jedoch m u s s man a n e r k e n n e n , dass die V e r l e t z u n g d e r G a l e a a p o n e u r o t i c a häufiger eine Phlegmone zur Folge hat. Ist n u r die Haut verletzt, so begrenzt sich die Entzündung in der Kegel an der Galea; wurde aber letztere durchbohrt, so ergreift sie auch das unter ihr liegende Bindegewebe und gewinnt in diesem leicht eine grosse Ausdehnung, welche d u r c h flen Widerstand der Galea gegen die Entzündungsgeschwulst n u r noch begünstigt wird. Wenn s c h o n , e r f a h r u n g s g e m ä s s , das idiopathische (d. h. nicht traumatische) Erysipel, sofern es nur im Gesichte seinen Sitz hat, Gehirnsymptome hervorrufen kann, um wie viel mehr m u s s dies der Fall sein, wenn es einer Verletzung des Schädels folgt. Diese Gehirnsymptome können den Verdacht einer Entzündung des Gehirns,

15

Erysipelas und Phlegmone bei Kopfwunden. oder seiner Häute erregen, liche Delirium folgt.

besonders wenn Stupor auf das anfäng-

Man würde aber eine falsche Prognose stellen

und eine falsche Behandlung einleiten, wenn man jene sympathischen Gehirnsymptome

beim

welche

ein

wirkliches

Boyer

in dieser

Erysipel

mit

Gehirnleidcn

Beziehung:

denjenigen bezeichnen.

verwechseln Sehr

wollte, lehrt

richtig

„Die Rothlauf-Entztlndung tritt selten

vor dem dritten oder vierten Tage ein; sie kündigt sich durch Röthe, Schmerz und Anschwellung der WundrSnder ausbreitet,

an;

während

entsteht Fieber, die Zunge bedeckt sich mit

sie sich gelblichem

Belag, d e r Kopf wird schwer und schmerzhaft; es k o m m t endlich sogar zu Coma und Delirium. eine Entzündung

Diese Zufälle können täuschen und an

der Hirnhäute glauben lassen.

Aber man erkennt

ihre Abhängigkeit von der Wunde an der Lage u n d d e r veranlassenden Ursache der letzteren, an der Zeit, in welcher diese Zufälle eintreten,

an dem lebhaften Schmerze des verwundeten Theils bei der

Berührung, an der merklichen Entwickelung der Entzündungsgeschwulst vor

dem Auftreten von Cerebralsymptomen, — endlich

an

der Art

der Schlafsucht, welche trotz stärkeren Fiebers viel weniger prägt ist, wenn handelt."

ausge-

es sich um eine äussere (erysipelatöse) Entzündung

Ueberdies wird bei einem einfachen Erysipel der Vernar-

bungsprocess in der Wunde zwar

vorübergehend

gestört,

aber

das

Periost bleibt fest am Knochen, und hat das Fieber nachgelassen, so geht Alles in der Wunde wieder seinen

Gang.

Wenn

Erysipel eine Entzündung innerhalb der Schädelhöhle hat nicht blos die Wunde ein

übles A u s s e h e n ,

neben

dem

besteht,

dann

sondern

das

Peri-

cranium löst sich auch vom Knochen; der Vernarbungsprocess

steht

nicht blos still, sondern selbst das bereits fertig Gebildete wird wied e r zerstört. Man könnte glauben, in der Praxis wäre diese genauere Unterscheidung von geringer Bedeutung,

weil man

bei Gehirnsymptomen,

u n b e k ü m m e r t um ihren Ausgangspunkt, stets mit aller Energie zu verfahren habe.

Dies möchte angehen, wenn alle Individuen von gleichem

Alter und gleicher Kraft wären.

Aber es wäre gewiss nicht zu recht-

fertigen, wenn man bei einem schwachen oder bejahrten Subjecte den ganzen antiphlogistischen Apparat entfalten wollte, a u s keinem anderen Grunde, als weil es Delirium oder Schlafsucht h a t , die lediglich von einem einfachen Erysipelas am Kopf abhängen. Die Beliaudlliug sowohl des Erysipelas, als auch der Phlegmone der Schädeldecken ist nach den im Allgemeinen (Bd. II.) aufgestellten Grundsätzen einzuleiten, namentlich sind bei der Phlegmone frühzeitig hinlängliche lncisionen zu machen, um der sonst unvermeidlichen u n d

16

Krankheiten des Schädels.

höchst gefährlichen brandigen Zerstörung der tieferen Schichten,

na-

mentlich der Galea und des Periost, vorzubeugen. 4)

Contuslouen.

Die Contusionen am Schädel rufen Geschwülste hervor, welche man B l u t b e u l e n nennt. Dieser Name ist bezeichnend, denn es handelt sich in der That u m einen circumscripten Bluterguss in der, durch die äussere Gewalt bewirkten Lücke der Gewebe, welcher eine beträchtliche E r h e b u n g bedingt. Der Bluterguss bleibt aber circumscript wegen der sehr dichten Beschaffenheit des subcutanen und s u b a p o neurotischen Bindegewebes dieser Region. Die Beule tritt b e s o n d e r s dann sehr circumscript und hart h e r v o r , wenn der Stoss in perpendiculärer Richtung traf. Erfolgt der Stoss in schräger Richtung, so entsteht eine ausgiebigere Zerreissung der Gewebe, der Blulaustritt geht leichter von Statten; das Blut iiiesst, so zu s a g e n , in eine in dem Augenblick geformte Tasche. Je nach dem Sitze des Blutergusses kann man drei Varieläten unterscheiden: 1) Blutbeulen im subcutanen Bindegewebe, 2 ) Blutbeulen im subaponeurotischen Bindegewebe (zwischen Galea und Pericranium), 3) Blutbeulen zwischen Pericranium und Knochen. Diese Eintheilung, welche in Betreff der am Kopfe neugeborner Kinder vorkommenden Blutbeulen (vgl. pag. 2 0 — 2 8 ) bereits früher Eingang gefunden hat, ist von praktischer Bedeutung. a) B l u t b e u l e n i m s u b c u t a n e n B i n d e g e w e b e bestehen gewöhnlich n u r in dem Umfange, als dasselbe von der äusseren Gewalt getroffen wurde. In der Regel verschwinden diese Beulen durch Resorption des Blutergusses, selten bleibt ein Theil zurück oder geht in Abscessbildung Uber. Die Beule erscheint unmittelbar nach der Einwirkung der äusseren Gewalt als eine gleichinässig pralle, harte, deutlich umschriebene, ziemlich stark emporragende, gegen Druck sehr empfindliche Anschwellung. Die Haut ist an dieser Stelle unverändert oder bläulich (namentlich bei Kindern auf der Stirn). Hat sich das extravasirte Blut in einer gemeinschaftlichen Höhle a n g e s a m m e l t , so erscheint die Beule nicht gtcichmässig h a r t , sondern man fühlt in ihrer Mitte eine sehr weiche fluetuirende Stelle, während der Rand hart ist. Sie kann auf den tastenden Finger, wenn man die übrigen Verhältnisse nicht berücksichtigt, den Eindruck machen wie ein umschriebener Schädelbruch oder wie ein Abscess mit weicher Spitze. Im weiteren Verlaufe entsteht höchstens noch Anschwellung der umgebenden Haut. Die Resorption kündigt sich an durch Nachlass der Geschwulst und Schmerzhaftigkeit, sowie durch den Eintritt der bekannten Farbenveränderungen ( b l a u , violett, grUn, g e l b ) . Kommt

17

Contusionen. k e i n e R e s o r p t i o n zu S t a n d e , Uebergang

in

Entzündung

Phlegmone

darbietet.

so

bleibt

die

Zur

eine Beule z u r ü c k ,

Erscheinungen

Beförderung

der

einer

die

beim

circumscripten

Resorption

kann

man

Kälte in V e r b i n d u n g mit leichtem Druck anwenden, wie dies auch Volksmittel (Aufdrücken gebräuchlich

ist.

als

kalter Messerklingen, Löffelstiele, Münzen e t c . )

Dadurch

wird

dem

weiteren A u s s i c k e r n

von

Blut

vorgebeugt, das bereits ergossene im Bindegewebe weiter a u s e i n a n d e r gedrückt,

über

einen

zugängiger gemacht.

grösseren Raum verbreitet und d e r R e s o r p t i o n Aehnlich wirkt das Aufbinden von

die in kaltes W a s s e r getaucht, r e n d e n Mitteln getränkt A)

Compressen,

oder mit anderen k ü h l e n d e n ,

resolvi-

sind.

Blutbeulen

im

subaponeurotischen

Bindegewebe

e n t s t e h e n vorzugsweise durch eine solche Gewalt, w e l c h e , in

schiefer

R i c h t u n g einwirkend, eine gewaltsame Verschiebung d e r K o p f s c h w a r t e veranlasst.

Dadurch entsteht eine Z c r r e i s s u n g der B l u t g e f ä s s e ,

a u s d e r Tiefe zur Haut

verlaufen.

Aus

klärt e s s i c h , warum sie immer einen g r ö s s e i e n Q u e l l e n des

Blutes scheinen vorzugsweise

zu s e i n ,

das

da

Farbe besitzt;

ausnahmsweise

hat

zerrissene

man

venöse

dasselbe

Die

Gefässe

(schwarze)

von

hellrother

F a r b e gefunden oder eine pulsatorische Bewegung an d e m s e l b e n rend

seines

Aufenthaltes

in

der

Geschwulst

( n a c h k ü n s t l i c h e r Eröfl'nung) bemerkt. gleichmässig einem

harten

weiche

oder

oder

beim

wäh-

Ausfliessen

Diese Blutbeulen stellen

tluctuirende Geschwülste

Rand oder Wall umgeben werden.

er-

Umfang h a b e n .

ergossene Blut gewöhnlich eine d u n k e l e

nur

welche

dieser E n t s t e h u n g s w e i s e

dar,

flache,

welche

von

Ihre A u s d e h n u n g

ist

b e t r ä c h t l i c h , bis zur Grösse einer Mannshand; sie sind wenig s c h m e r z haft und die Haut darüber unverändert. nach der Verletzung, zu, verschwinden

zu

sehen

Sie

gleich

unmittelbar an

Umfang

in kurzer Zeit vollständig.

wo

Mancher Arzt hat einen

nur

und J . L. P e t i t

eine

Blutbeule

erläutert

haben.

die Diagnose durch folgendes, von B r u n s verfahren.

zeigen s i c h darauf n o c h

dieser Geschwülste ist keineswegs s c h w i e r i g ; möglich.

geglaubt,

Ruysch

meist

aber gewöhnlich

Die D i a g u o s c sind Täuschungen

nehmen

doch

Schädeleindruck

bestand,

wie

schon

Man s i c h e r t

am

Besten

angegebene Untersuchungs-

„Man setzt ein paar F i n g e r a u s s e r h a l b des h a r t e n

Randes

„ d e r G e s c h w u l s t fest auf die Kopfhaut auf, am B e s t e n g e g e n ü b e r e i n e r „Stelle,

wo

der

scheinbare K n o c h e n r a n d

am Deutlichsten

„ u n d l ä s s t nun die Finger von hier aus langsam gegen „Geschwulst

fortgleiten,

„ d i e Aussenfläche mittelbar

sie

i m m e r fest a u f d r ü c k e n d ,

des Schädels

fühlen wollte.

B a r d e l e b e n , Chirurgie.

durch

Hierbei

5 . Aull. III.

die Kopfdecken

erkennt

man:

erscheint,

die Mitte der

wie wenn hindurch

man un-

1 ) dass der angeb2

18

Krankheiten des Schädels.

„ l i e h e harte K n o c h e n r a n d u n t e r den F i n g e r n nachgiebt und s i c h drücken

lässt,

lassenden „wird;

Zellgewebsräumen

2 ) dass

„ d e r übrigen „ser

der

ausgepresst

angebliche

was

oder

Knochenrand

Schädelfläche erhebt,

zu s e i n ,

weg-

das B l u t durch den F i n g e r d r u c k aus den

indem

zur

sich

Seite

über

an-

gedrängt

das

Niveau

statt in gleichem Niveau mit

nothwendiger Weise

„ w e n n e r wirklich durch den R a n d

hätte der Fall sein

eines Schädelbruchs

die-

müssen,

mit

Nieder-

„ d r ü c k u n g der F r a g m e n t e bewirkt worden w ä r e ; 3 ) d a s s in d e r Mitte „der Geschwulst,

nach Niederdrückung der e m p o r g e h o b e n e n K o p f h a u t ,

„ d i e ganz glatte n o r m a l e S c h ä d e l f l ä c h e „Spur

von U n e b e n h e i t

durch

sich

durchfühlen

dislocirte F r a g m e n t e . "

lässt,

Man

ohne

hat

auch

angeführt, dass die Verletzung einer g r ö s s e r e n Arterie ein Klopfen in der Geschwulst verursachen könne,

welches

Arterienpulse

des G e h i r n s

Aber

um

abhängigen

letztere

Pulsation

wahrnehmen

L ü c k e im S c h ä d e l b e s t e h e n , anderweitig zu e r k e n n e n Auch diese die

können,

man,

wie

mit d e r ,

von

verwechseln

müsste wir

eine

bald

dem

könnte.

erhebliche

sehen

werden,

vermag.

Blutbeulen

Symptome

zu

die

man

sind von geringer B e d e u t u n g , sofern

der Hirnerschütterung

m a n sie nicht s i c h s e l b s t ü b e r l a s s e n .

fehlen.

nur

Dennoch

darf

Da das Blut in dem sehr d i c h t e n

B i n d e g e w e b e s i c h nicht weit verbreiten k a n n , so unterliegt s e i n e

Re-

sorption g r ö s s e r e r S c h w i e r i g k e i t ; es kann deshalb leicht ein Theil

der

Gerinnsel z u r ü c k b l e i b e n ßebaildluug.

Oft

o d e r eitrig reichen

zerfallen.

kalte

oder

sogen,

zertheilende

Um-

s c h l ä g e n e b s t e i n e r m ä s s i g e n C o m p r e s s i o n hin, um die R e s o r p t i o n bewirken.

Mitunter sind diese Beulen aber

Compression in

diesen

entweder

Fällen

unzulänglich,

sind Blutegel

oder

oder

so

bedeutend,

doch

zu

die Eröffnung

ist die I n c i s i ó n nicht f r ü h e r a n z u w e n d e n ,

schmerzhaft angezeigt.

zu die ist;

Doch

bis j e d e Hoffnung

auf

Resorption g e s c h w u n d e n i s t ; denn letztere k o m m t oft noch ganz

un-

erwartet zu S t a n d e . verändert

In

i h r e Gestalt

d i e s e m Falle und F a r b e ,

verliert

indem

dunkle F a r b e ins G e l b l i c h e übergeht. — findet

als

dass

sie

Wenn

die B e u l e

an

platter wird

Umfang, und

ihre

keine R e s o r p t i o n S t a t t

und die Menge des e x t r a v a s a l e n B l u t e s bedeutend ist, so

kann

E n t z ü n d u n g folgen, und zwar um so leichter, als die E n t s t e h u n g e i n e s solchen Extravasats sen Fällen m u s s und

diese

in

e i n e e r h e b l i c h e Q u e t s c h u n g voraussetzt.

hinlänglicher

freien A b ü u s s zu

In

die-

man sich z u r Eröffnung mit dem Messer e n t s c h l i e s s e n Ausdehnung

ausführen,

um

dem

Blute

verschaffen.

c) B l u t b e u l e n

unter

weise ist im W e s e n t l i c h e n

dem dieselbe

Pericranium.

Die

wie bei den vorigen.

EntstehungsDass bald

19

CoDtusionen.

die e i n e , bald die a n d e r e dieser Arten e n t s t e h t , m a g relativen G r a d e der Festigkeit des Z u s a m m e n h a n g s treffenden Gewebsschichten

vielleicht v o m

zwischen den

be-

an der getroffenen Stelle a b h ä n g e n .

Je

j ü n g e r das I n d i v i d u u m , desto häufiger k o m m e n Blutbeulen u n t e r d e r Beinhaut v o r ,

weil dieselbe bei Kindern

weniger fest mit den

Kno-

chen z u s a m m e n h ä n g t als bei E r w a c h s e n e n , und weil zwischen

diesen

beiden Theilen

festere

in der Jugend

die Blutgefässe,

Bindegewebe überwiegend entwickelt sind. gen

dieser

Extravasate

sind:

1) R e s o r p t i o n ;

nachfolgender Knochenauflagerung,

im Alter d a s

Die weiteren

Veränderun-

2) Zurückbleiben

3) Entzündung,

E i t e r u n g u n d als deren mögliche Folge Pyämie.

mit

4 ) endlich

auch

Eine s i c h e r e Unter-

s c h e i d u n g von der vorhergehenden Varietät ist n u r d u r c h das Messer möglich:

wenn

der Knochen

u n d Gefühl frei liegt.

nämlich

nach

der Incision

f ü r Gesiebt

Die P r o g n o s e ist u n g ü n s t i g e r als bei d e r vori-

gen Art wegen der Schwierigkeit d e r Blutstillung nach d e r E r ö f f n u n g u n d wegen d e r leichteren Möglichkeit des Hinzutritls von S c h ä d e l n e k r o s e oder Entzündung wendung Weicht

d e r Hirnhäute.

d e r Kälte

und a n d e r e r

die Geschwulst

nicht,

Die Behandlung die Hesorption

dann

Punction,

erheischt

öftere F u n c t i o n ;

s t e h t dabei e i n e hartnäckige Blutung, so m u s s m a n

Kopfblutgeschwulst

der

Neugeborenen,

die A n -

b e f ö r d e r n d e r Mittel. ent-

tamponiren.

Cephalaematoma.

An die Blutbeulen, welche durch ä u s s e r e Gewalt an den S c h ä d e l b e d e c k u n g e n E r w a c h s e n e r e n t s t e h e n , schliessen sich die an d e m Kopfe n e u g e b o r e n e r Kinder vorkommenden Blutbeulen s e h r natürlich a n . hat dieselben, matoma

nach dem Vorgange von C. F. N a e g e l e ' ) ,

oder Cephulaemaloma (von xsqiakij

G c s c h w u l s t des Kopfes) genannt.

Man

Kephalä-

u n d ai/.iaiw/.ia,

blutige

Im engeren Sinne bezieht sich diese

B e n e n n u n g auf solche Blutgeschwiilsle, welche u n t e r d e m P e r i c r a n i u m b e s t e h e n ; im weiteren Sinne versteht man h i e r u n t e r alle d u r c h Bluterguss

einen

bedingten Geschwülste am Kopfe der N e u g e b o r e n e n

u n t e r s c h e i d e t die einzelnen Arten j e g e r e n Tiefe i h r e s Sitzes.

nach

Analog den

v e r s c h i e d e n e n Arten d e r C o n -

t u s i o n e n , welche wir im Vorstehenden a u f g e f ü h r t h a b e n , k ö n n t e a u c h d i e Blutbeulen

der Neugeborenen

und

der g r ö s s e r e n oder g e r i n -

in solche u n t e r s c h e i d e n ,

man die

1 ) u n t e r der Haut, oder 2 ) u n t e r der Galea, oder 3 ) u n t e r d e m P e r i c r a n i u m i h r e n Sitz haben.

Unzweifelhaft wäre die e r s t e r e dieser Va-

r i e t ä t e n als die Dei Weitem häufigste a u f z u f ü h r e n , d e n n sie ist eben ') Vgl. N a e g e l e in der Salzburger mediciniscben Zeitung 1 8 1 9 und Z e l l e r , De cepbalaeniatumale, Dissert. Heidelberg, 1 8 2 2 . 2*

20

Krankheiten

des

Schädels.

nichts a n d e r e s , als die gewöhnliche Kopfgeschwulst, Caput succedaneum,

welche sich bei der Mehrzahl aller capite praevio geborenen Auf diese werden wir j e -

Kinder sogleich nach der Geburt vorfindet. doch da

nur in Betreff der vergleichenden Diagnose einzugehen haben,

ihre Entstehungsgeschichte

dabei

überflüssig ist.

gezogen,

welcher

vollkommen

sich zuweilen

borenen vorfindet.

klar

und

eine

Therapie

Man hat aber auch einen Bluterguss hierher unter dem Scheitelbein der Neuge-

Mit Rücksicht hierauf unterscheidet

Valleix1):

1) Cephalaematome unter der Galea aponeurotica. 2 ) Cephalaematome unter dem Pericranium. 3 ) Cephalaematome unter den Schädelknochen. Bevor die B e z e i c h n u n g „ C e p h a l a c m a t o m " jenen der

Geschwülsten Neugeborenen

Oslander: Krankheit Frankreich

sehr verschiedene (Abscessus

Kcchymosis, zuerst

genauer

sanguineus

Goelis: untersucht

allgemein

Namen,

l'a I e t t a

neonatorum),

Thrombus und

erst

u . s. f. seit

angenommen

Carus: In

einigen J a h r e n

welche frühere Untersuchungen

Doch

hat

capitis,

wurde sie

man

Abscesse

Ecchymosis

Deutschland

die A u f m e r k s a m k e i t der Aerzte auf sich gezogen.

dort zahlreiche Beobachtungen gemacht

wurde, gab

n a n n t e sie: Blutige

diese

auch

sind seither

in

auch

und haben Licht über m a n c h e f u n k t e verbreitet,

im D u n k e l n

gelassen

hatten.

1) C e p h a l a e i n a t o n i e u n t e r d e r G a l e a sind bei Weitem seltener als diejenigen unter dem Pericranium. Bestimmt beobachtet wurden sie von B a u d e l o c q u e ' ) , V e l p e a u 3 ) , P a u l D u b o i s u. A. Dieselben bestehen in einer m e h r oder minder beträchtlichen Blutansatnmlung in dem lockeren Bindegewebe zwischen der Galea aponeurotica und dem Pericranium und befinden sich auf dem oberen Theile des Schädels längs der Pfeilnaht zu beiden Seiten derselben. Ihre Symptome bestehen in der mehr oder minder deutlichen Fluctuation und der grösseren Festigkeit des R a n d e s , welche durch die blutige Infiltration des umgebenden Bindegewebes bedingt wird, während die Geschwulst selbst eine weichere Beschaffenheit hat, zuweilen mit dem Gefühl einer Pulsation im I n n e r n , was immer auf die Zerreissung eines Gefässes von etwas grösserem Lumen deutet. Man sieht, wie vollkommen diese Cephalaematome den bei Erwachsenen aus äusserer Gewalt hervorgegangenen Blutbeulen gleichen. Diese Art des Cephalaematoms ist nicht zu verwechseln mit der serös-blutigen Infiltration in dem Bindegewebe Uber der Galea, welche fast bei allen Neugeborenen sich findet, und welche eine schlaffe, teigige Geschwulst bildet, die gewöhnlich den Eindruck des Fingers zurücklässt und im Verlauf von 2 4 Stunden zu verschwinden pflegt, — ' ) Clinique des maladies ' ) Art des a c c o u c h e m e n t s ,

des nouveau-nés.

Paris,

1838.

1. p a r t . c h a p . II.

' ) T h è s e s u r la c o n t u 9 i o D d a n s t o u s l e s o r g a n e s .

Paris,

1833.

2t

Kopfhlulgeschwulst der Neugeborenen.

die g e w ö h n l i c h e K o p f g e s c h w u l s t , das Caput s u c c e d a n e u m d e r n e u g e b o r e n e n Kinder.

Das unter der Galea liegende Cephalaematom

zeigt

Fluctuation, verschwindet viel l a n g s a m e r und erheischt oft die Incision. vor dem unter dem P e r i c r a n i u m liegenden

Ce-

p h a l a e m a t o m b e r u h t 1) auf d e r bei Weitem geringeren Resistenz

Seine U n t e r s c h e i d u n g

und

Elasticitiit u n d der viel dunkleren Fluctuation des l e t z t e r e n ; 2 ) d a r a u f , dass

unter

dem

P e r i c r a n i u m begrenzen, was bei dein u n t e r der Galea sitzenden

die Nähte

nicht

d e r Fall i s t ;

das

Umsichgreifen

3 ) endlich

darauf,

des

Cephalaematoms

dass das u n t e r

der Galea gelegene

nicht d e n begrenzten, harten v o r s p r i n g e n d e n Rand wie j e n e s hat, welc h e n wir weiter unten beschreiben werden. — Die Verwechselung m i t e i n e m A b s c e s s e j e n e r Gegend ist leicht zu vermeiden, wenn m a n die i m m e r e r s t nach der Geburt e r f o l g e n d e , langsame Entwickelung

des

letzteren u n d namentlich den Umstand b e r ü c k s i c h t i g t , d a s s beim Abs c e s s der Fluctuation

eine Harte v o r a u s g i n g ,

während

die Blutbeule

in wenigen S t u n d e n sich bildet und vom ersten Anfang an Die P r o g n o s e

ist g ü n s t i g ,

gewöhnlich Z e r t h e i l u n g ;

s o ist die Incision doch o h n e Gefahr. —

fluetuirt. wo

nicht,

Die häufigste U r s a c h e

des

C e p h a l a e m a t o m s u n t e r der Galea liegt in der Compression d e s K o p f e s w ä h r e n d d e r Geburt, wofür sowohl der Sitz der Geschwulst, als a u c h i h r V o r k o m m e n neben dem Caput s u c c e d a n e u m an d e n s e l b e n Theilen d e s Kopfes den Beweis

liefern.

In selteneren Fällen

wird es d u r c h

wirkliche C o n t u s i o n e n , wie z. B. d u r c h starken Druck mit d e r Zange, S t u r z auf d e n Kopf etc. veranlasst. Die B e h a n d l u n g besteht in d e r A n w e n d u n g r e s o l v i r e n d e r schläge.

Wo

die Resorption

Um-

s e h r langsam eintritt, wird d u r c h

Ent-

l e e r u n g d e r Geschwulst vermittelst einer Incision ein s c h n e l l e r e s Resultat erzielt;

aber

dieser Eingriff ist doch

nicht zu e m p f e h l e n ,

da

E i t e r u n g darauf folgen kann. 2) C e p h a l a e m a t o m matom

im engeren S i n n e ,

u n d d e m Pericranium.

unter

dein P e r i c r a n i u m ,

Bluterguss zwischen den

Cephalae-

Schädelknochen

Nach N a c g e l e , M i c h a e l i s u n d D u b o i s

d i e s e Blutbeule ä u s s e r s t s e l t e n , während H o e r e u n d B u r c h a r d g e b e n , d a s s auf u n g e f ä h r 1 0 0 N e u g e b o r e n e ein Fall k o m m e . fand e i n

solches Cephalaematom

H ä u f i g s t e n kommt noch

viel

Valleix

auf 3 0 0 — 4 0 0 Neugeborene.

Am

das „ C e p h a l a e m a t o m u n t e r dem P e r i c r a n i u m " auf

d e m Scheitelbeine r e c h t e r Seils v o r , lich

ist an-

seltener

d e r g r o s s e n Mehrzahl

auf

dem

der Fälle

dann

auf d e m linken u n d

Hinterhaupts-

hat d e r T u m o r

und

Stirnbein.

seineu Sitz a n

endIn dem

o b e r e n Theile dieser Knochen u n d erstreckt sich a b w ä r t s selten

über

d i e Höcker des Seitenwandbeins h i n a u s ; jedoch irrt B u r c h a r d ,

wenn

22

Krankheiten

er behauptet,

dieser Fall

des

komme

Schädels.

niemals

vor.

Gewöhnlich

e i n T u m o r v o r h a n d e n ; doch k o m m t auch a u f j e d e m

ist

nur

Seitenwandbeine

e i n e r vor, in w e l c h e m F a l l e m e i s t e n s d e r e i n e den a n d e r e n an G r ö s s e Ubertrifft. Niemals

Zuweilen schreiten

benachbarten

hat

man

selbst

diese Geschwülste

Knochen hinüber;

mehrere Uber

zugleich

beobachtet.

die Nähte hinweg zu

wo m e h r e r e s i n d ,

die Nähte v o l l k o m m e n von e i n a n d e r g e t r e n n t .

werden sie

den

durch

Die G r ö s s e d i e s e r G e -

s c h w ü l s t e ist v e r s c h i e d e n ;

von d e r j e n i g e n e i n e r W a l l n u s s an

kommen

s i e bis zu e i n e m s o l c h e n

Umfange v o r ,

Scheitel-

bein e i n n e h m e n .

Ihre Form

dem L ä n g e n d u r c h m e s s e r pflegen

rundlich

zu

ist o v a l ,

d a s s sie das ganze in

i h r e r längsten

des Kopfes e n t s p r e c h e n d ;

sein.

Burchard

hat

Ausdehnung

sehr kleine jedoch

einige

beobachtet,

deren

u n t e r e r T h e i l den S c h e i t c l b e i n h ö c k e r u m f a s s t e , ohne ihn zu U b e r s c h r e i ten,

so

unter

dass

dem

sie

eine

n i e r e n f ö r m i g e Gestalt g e w o n n e n

Pericranium

liegende

Zeit zu s e i n e r v o l l k o m m e n e n

Cephalaematom

Entstehen

kurzer

E n t w i c k e l u n g ; mitunter genügen

wenige

1 — 2 T a g e wächst.

Hat man G e -

zu b e o b a c h t e n , s o findet man eine

G e s c h w u l s t von g e r i n g e m

drückt, den K n o c h e n fühlen kann. geröthet

und

matom

sein VVachsthum

zuweilen

ohne

Leich-

Weichtheile

Die B e d e c k u n g e n sind m e h r

leicht

vollendet,

ödematös.

so

Hat

erscheint

s c h m e r z l o s e , m e h r o d e r m i n d e r deutlich ren B e d e c k u n g e n

schlaffe

Umfange, in d e r e n Grunde man mit

t i g k e i t , i n d e m man mit dem F i n g e r a u f die b e d e c k e n d e n minder

Das

nur

S t u n d e n , während e s zuweilen auch l e g e n h e i t , sein

hatten.

bedarf

es

fluetuirende

besondere Färbung

sind.

dies als

oder

Cephalae-

eine

pralle,

Geschwulst, Auch

der

de-

stärkste

Druck auf dieselbe v e r m a g keine G e h i r n s y m p t o m e zu e r z e u g e n ,

lässt

a b e r im Umfange der G e s c h w u l s t e i n e n h a r t e n h e r v o r s p r i n g e n d e n Ring e r k e n n e n , w e l c h e r mit d e m K n o c h e n in u n m i t t e l b a r e r stehen scheint.

Verbindung

zu

E i n e A u s n a h m e m a c h e n die in der N a c h b a r s c h a f t

der

Nähte liegenden S t e l l e n , wo dies Gefühl e i n e s k n ö c h e r n e n R i n g e s

un-

vollkommen

ist.

im K n o c h e n

an

Dieser Knochenwulst der

muthen l a s s e n , —

von

könnte

der G e s c h w u l s t

ein I r r t h u m ,

einen

Substanzverlust

eingenommenen

welcher in der bei den

erläuterten W e i s e zu v e r m e i d e n ist (vgl. pag. 1 8 } .

Manche B e o b a c h t e r

wollen P u l s a t i o n e n in diesen G e s c h w ü l s t e n gefühlt h a b e n ; lich hatten sie sich.

ein

unter

der

Galea

Stelle verContusionen wahrschein-

liegendes Cephalaematom

vor

E s s c h e i n t , d a s s L e d r a n ' ) und wahrscheinlich a u c h Andere ein

derartiges C e p h a l a e m a t o m g e l e g e n t l i c h für e i n e n G e h i r n b r u c h men haben.

' ) Observat.

Dieser Irrthum ist leicht zu v e r m e i d e n ,

de c h i r u r g .

t. I. observ. l è r e .

wenn

genomman

be-

23

Kopfblutgeschwulst d e r N e u g e b o r e n e n .

denkt, d a s s : 1) die Geschwulst nicht (in die Schädelhöhle) zurückgebracht werden kann, 2 ) dass ein Druck auf sie niemals Gehirnsymptome hervorruft, 3) dass ein starker Druck innerhalb ihrer R ä n der den Widerstand des Scheitelbeins fühlen lässt, — was Alles beim Gehirnbruch sich gerade umgekehrt verhalten würde. — Unwahrscheinlich ist eine Verwechselung mit dem sogenannten F u n g u s d u r a e m a t r i s , da dieser der ersten Kindheit nicht angehört. — Die A b s c e s s e im Unterhautbindegewebe unterscheiden sich durch ihren Verlauf, ihre Schmerzhaftigkeit beim Druck und die Weichheit ihrer vorspringenden R ä n d e r , welche ausserdem immer breiter s i n d , als der harte Wulst des Cephalaematoms. — Das C a p u t s u c c e d a n e u m endlich ist teigig, ohne Fluctuation und hat keinen peripherischen Wulst. — Schwieriger ist die Diagnose des unter dem Pericranium gelegenen Cephalaematoms von jenem unter der Galea (vgl. pag. 2 1 ) . P r o g n o s e . Sich selbst Uberlassen, verläuft das Cephalaematoma s u b pericranio immer langsam. V a l l e i x fand in einem Falle, wo zwei kleine Cephalaematome bei demselben Kinde existirten, die Heilung des einen am 40sten Tage vollendet, während von dem anderen zu dieser Zeit noch ein harter Punkt von der Grösse einer Linse tlbrig war. Die H e i l u n g erfolgt ohne Zuthun der Kunst durch Resorption des E r g u s s e s ; es bleiben dann aber an der betreffenden Stelle harte, hervorragende Punkte zurück, Verknöcheruugen, welche in Form von mehr oder weniger fest am Knochen klebenden Schildern sich bilden (Osteophyten). Diese Knochenneubildungen gehen vom Pericranium aus. Daraus erklärt sich der Widerstand der oberen Wand der Geschwulst, welche beim Druck mitunter ein Geräusch, wie eine d ü n n e Kupferplatte oder ein Pergamentblatt hören l ä s s t ' ) . Die P r o g n o s e ist günstig; mit oder ohne Behandlung heilen diese Geschwülste fast immer, bei zweckmässiger Behandlung schneller. In den wenigen Fällen, welche zur anatomischen Untersuchung kamen, war irgend eine andere Krankheit die Todesursache. Die a n a t o m i s c h e U n t e r s u c h u n g ( V a l l e i x ) ergiebt Folgendes. Haut, Galea und das unter der letzteren liegende Bindegewebe sind vollkommen gesund, wenn nicht etwa die Geschwulst noch sehr frisch w a r , — in welchem Falle diese Theile s e r ö s - b l u t i g infiltrirt gefunden werden. Das vom Knochen gelöste und abgehobene Peri' ) S o l c h e Fälle sind es wohl gewesen, welche B u r c h a r d stitiellen,

zur Annahme eines

der Schädelknochen

entwickele, —

verleitet

haben.

Dies w ä r e

ein

u n m ö g l i c h e r Z u s t a n d , da eine T r e n n u n g dieser beiden Tafeln b e i m gar nicht

inter-

d . h . eines C e p h a l a e m a t o m s , welches sich zwischen d e n b e i d e n Tafeln

besteht.

anatomisch

Neugeborenen

24

Krankheiten des

Schädels.

cranium ist zwar ein wenig verdickt, ohne jedoch seine Durchsichtigkeit ganz eingebüsst zu haben. Den entblössten Knochen aber bedeckt eine P s e u d o m e m b r a n von sehr verschiedener Beschaffenheit. Während sie oft r o t h b r a u n , weich und von der Dicke einer halben Linie ist, sich leicht vom Knochen löst und aus kleinen Granulationen gebildet erscheint, hat sie andere Male ein zelliges Ansehn und bietet selbst alle Merkmale einer Knorpelschicht d a r l ) . Dieselbe Schicht Uberzieht auch das abgelöste Pericranium als eine sehr dünne Membran und schliesst so das inmitten angehäufte Blut in einen geschlossenen Sack ein. Bei genauer Besichtigung der Schädelknochen erkennt man leicht die Quelle des Blutergusses in der Zerreissung zahlloser kleiner Gefässe auf der Oberfläche des Knochens. Auf diesen Gefässen selbst bildet sich später die dichte Schicht, welche die äussere Tafel zu bilden bestimmt ist. Die merkwürdigste Veränderung ist d e r im Umkreise der Geschwulst bestehende Kuochenwulst. Dieser besteht a u s Osteophyten, welche so locker mit den Schädelknochen z u s a m m e n h ä n g e n , dass man mit dem Nagel oder der Spitze des Scalpells sie leicht ablösen kann. Der ganze Wulst stellt eine leicht zerreibliche Substanz d a r , welche durch die Vereinigung kleiner m a t t - w e i s s e r Knochenkerne entsteht, in deren Zwischenräumen sich eine schwach geröthete Flüssigkeit befindet, die leicht daraus hervorgedrückt werden kann. Zuweilen ist der äussere Rand dieses Wulstes rauh und schuppig, seltener, wie der übrige Theil des Knochens, gestreift, was darin seinen Grund h a t , dass die Knochenkerne auf die strahligen Fasern in regelmässiger Weise abgelagert wurden. Die Gestalt des Wulstes ist immer dieselbe; mau unterscheidet an ihm eine untere, mit dem Knochen in Verbindung stehende Fläche, eine innere fast senkrechte, welche von j e n e r P s e u d o m e m b r a n überzogen ist, und endlich eine ä u s s e r e , mehr schräge Fläche, auf welche das Pericranium sich bis zu den Grenzen seines gelösten Theils hin festsetzt. Die Gestalt des Wulstes ist also auf dem Durchschnitt dreieckig und seine Höhe variirt, nach V a l l e i x , von ' / t — 1 ' / , Linie; andere Beobachter haben sie noch höher gesehen. — Die von D i e f f e n b a c h und V a l l e i x gemachten lnjectionen haben dargethan, dass nie ein Gelass von Bedeutung zerrissen ist. — Der blutige Inhalt der Geschwulst ist gewöhnlich schwarz und flüssig, selten findet man Gerinnungen, wohl aber hin und wieder ein mehr saniöses Ansehn. Je jünger das Cephalaematom, desto m e h r hat das Blut seine reine rotlie Farbe. Ueber die A e t i o l o g i e dieses Cephalaematoms ist man nicht ganz ')

Valleii,

C l i n i q u e des maladies des enrants n o u v e a u - n e s , pag. 1 3 3 .

Kopfblutgeschwulst d e r

Neugeborenen.

25

einig V a l l e i x fand bei der Untersuchung der Köpfe neugeborener Kinder in dem Alter bis zu 40 Tagen unter dem Pericranium stets eine Ecchymose, welche von der Mittellinie aus nach den Seiten zu einen m e h r oder minder grossen Theil beider Seitenwandbeine einnahm. Diese oval geformte Ecchymose zog sich ein wenig nach Hint e n , so dass sie den oberen Winkel des Hinterhauptbeins bedeckte. Gerade an diesen von der Ecchymose eingenommenen Stellen findet sich auch das Cephalaematom und man kann sogar beobachten, dass jene von der einfachen blutigen Infiltration gradweise zur blutigen Schicht und zum blutigen Ilerde fortschreitet. Ja, wenn auf der einen Seite das Cephalaematom existirt, so wird auf der anderen Seite das Oval durch eine Hälfte der Ecch\mose coinplctirt, so dass dadurch der Zusammenhang zwischen beiden erwiesen ist. Mithin handelt es sich n u r noch um die Ursache jener Ecchymose und diese dürfte allein in der Compression gefunden werden, welche der Uterus auf den Schädel ausübt. Denn in der That entspricht diese Ecchymose dem Theile des Kopfes, welcher sich zuerst im Muttermunde zeigt, und sie ist Anfangs meistens durch jene serös-blutige Infiltration ( d a s Caput succedaneum) bedeckt, welche augenscheinlich dieser Compression ihre Entstehung verdankt. Das Cephalaematom ist am Häufigsten auf der rechten Seite; bekanntlich ist auch das rechte Scheitelbein bei der e r s t e n , also der häufigsten Schädellage die pars praevia in partu. E s geht somit aus Allein hervor, dass während der Geburt das Blut in den kleinen, auf der Oberfläche des Schädels verlaufenden Blutgefässen sich anhäuft, sie ausdehnt, zorreisst und so jenes Blutextravasat erzeugt, welches das Cephalaematom darstellt. Dieser Erklärung hat man Folgendes entgegnet: 1) dass Cephalaemalome vor der Geburt beobachtet sind; 2 ) dass sie besonders nach leichten Geburten vorkommen; 3) dass sie nach Fussgeburten gefunden wurden. Hiergegen ist zu erwidern, dass die Thatsachen, auf denen diese Einwendungen basiren, sehr selten und theil weise durchaus nicht u n zweifelhaft sind. Und selbst wenn man sie filr unzweifelhaft hält, berechtigen sie doch nur zu dem Schlüsse, dass jene oben angegebene Ursache, wenn gleich in dun meisten Fällen wirksam, doch nicht die einzige sei. Man wird z. Ii. gewiss nicht behaupten wollen, dass Stoss oder Fall nicht die hauptsächlichsten Ursachen der Schädelb r ü c h e sind, weil Brüche ohne Stoss oder Fall entstehen k ö n n e n ; eben so verhält es sich auch hier. — Ueber andere angebliche Ursachen ist s c h w e r zu entscheiden, da die Angaben der Autoren zu unvollständig sind. V a l l e i x hat eine Blutgeschwulsi unter dem Pericranium beoba c h t e t , welche durch den Druck der Zange entstanden war; K l e i n

26

Krankheiten des Schädels.

fand sie bei Neugeborenen, welche bei der Geburt mit dem Kopf auf den Boden gestürzt waren, und es ist mehr als wahrscheinlich, dass in allen übrigen Fällen eine ähnliche Gewalt auf den Schädel wirkte, wenn gleich es keineswegs unbegreiflich ist, dass eine Gefässzerreissung zwischen Schädelknochen und Pericranium auch einmal ohne äussere Veranlassung entstehen kann. Das Vorkommen nach leichten Entbindungen beweist nichts gegen obige Erklärung, denn dass jene Zusammenschnürung von Seiten des Muttermundes auch bei ihnen vorkommen kann, ist klar und eines Weiteren bedarf es ja nicht zur Erzeugung der Geschwulst. — So bleibt also die von V a l l e i x aufgestellte Erklärung die wahrscheinlichste für die Mehrzahl der Fälle, ohne dass jedoch jede andere ausgeschlossen wäre. RUcksichtlich der prädisponirenden Ursachen des Cepbalaematoms verdanken wir B u r c h a r d die sichersten Angaben. Zunächst findet es sich häufiger bei Knaben als bei Mädchen und zwar in dem Verbältniss von 34 zu 9, was vielleicht seinen Grund in dem grösseren Umfange des Kopfes bei ersteren hat. Ferner betrifft die grosse Mehrzahl der Fälle Kinder Erstgebärender, was wohl als neuer Beweis für den Einfluss der Rigidität des Muttermundes gelten kann. Bei der B e h a n d l u n g dieses Cephalaematoms gewährt die Oeffnung der Geschwulst mit dem Messer durch einen einfachen Einschnitt den meisten Vortheil. Bei der Ausführung derselben muss man sich sorgfältig in möglichster Entfernung von den Gefassen halten, da bei Neugeborenen die Verletzung einer auch nur kleinen Arterie bedenkliche Folgen haben könnte. Nach Abfluss des Blutes legt man einen Druckverband an. In wenigen Tagen beginnt dann die Vernarbung und nie treten üble Zufälle ein. — Resolventia wirken sehr langsam und nach langem Gebrauch derselben muss man oft doch incidiren. G o e l i s empfiehlt Kali causticum in der Weise, dass er mit einer geringen Quantität desselben die ganze Oberfläche der Geschwulst bestreicht, um so eine oberflächliche Entzündung und Eiterung hervorzurufen; doch hat, nach seinem eigenen Zeugnisse das Mittel mitunter tödtliche Folgen gehabt und ist deshalb verwerflich.

Burchard,

welcher der Incision den Vorzug giebt, hat doch in 8 Fällen die Geschwulst sich selbst überlassen; die Heilung erfolgte gleichfalls, aber erst nach langer Zeit.

3) C e p h a l a e m a t o m z w i s c h e n D u r a m a t e r u n d S c h ä d e l . Diese von H o e r e beschriebene Species besteht in einer Lostrennung der Dura mater durch ein blutiges Extravasat zwischen ihr und den Scheitelbeinen. In den meisten Fällen trifft es mit einem Cephalaematom unter dem Pericranium zusammen und steht mit diesem durch eine Fissur im Scheitelbeine in Verbindung. Um den zwischen Dura mater und Knochen liegenden Bluterguss erfolgt keine Knochenneubildung; derselbe entbehrt daher des peripherischen Wulstes, der

27

Knochen-Wunden.

natürlich, wenn

auch bestände, doch nicht g e f ü h l t w e r d e n k ö n n t e .

Die S y m p t o m e sind diejenigen d e s H i r n d r u c k s ; doch ist es u n m ö g lich, die Krankheit am Lebenden sicher zu e r k e n n e n ; n u r v e r m u t b e n kann m a n sie, wenn bei C o m p r e s s i o cerebri ein Cephalaematom dem P e r i c r a n i u m existirt. —

Die Behandlung

unter

w ü r d e nach den beim

Hirndruck aufzustellenden G r u n d s ä t z e n einzuleiten sein.

II. Yerletznngen der Schädel-Knochen. Knochen-Wunden and Fracturen am Schädel. A. Je n a c h d e m

Schnitt- und Hieb-Wunden.

das verletzende I n s t r u m e n t

mit g r ö s s e r e r oder ge-

r i n g e r e r Gewalt, mehr oder m i n d e r direct auf die Schädelknochen einwirkte,

erzeugt

es verschiedene C o n l i n u i t ä t s - S t ö r u n g e n .

Oft h i n t e r -

lässt es n u r eine leichte S p u r auf dem Knochen ( H e d r a ) ; Knochen

wird

perpendiculär

u n d in seiner ganzen Dicke

oder der zerspalten

( E c c o p e ) ; oder es macht einen schrägen Spalt, gleichsam eine L a p p e n w u n d e des Knochens ( D i a c o p e ) ;

oder

es ist endlich

ein Theil

d e s Schädelgewölbes ganz abgespalten, so dass er e n t w e d e r vollkommen entfernt i s t ,

oder

doch n u r noch an den Weichtheilen haftet ( A p o -

skeparnismos). Die DiaguOSC der Schädelknochenwunden im Allgemeinen ist n i c h t b e s o n d e r s schwierig, da die gleichzeitige C o n t i n u i t ä t s s t ö r u n g d e r Haut die U n t e r s u c h u n g erleichtert; s c h w e r ist es aber, die Tiefe, den Grad d e r Q u e t s c h u n g des K n o c h e n s u n d die s e h r häufige Gomplication einem

Knochenbruch

festzustellen,

nicht,

ist mit HUlfe der

stets

üb

die W u n d e

mit grosser Vorsicht

penetrire

mit oder

anzuwendenden

S o n d e nicht i m m e r zu e n t s c h e i d e n , namentlich bei engen S p a l t e n ; wie weit die S p r ü n g e im Knochen sich e r s t r e c k e n , kannt.

Wie

gerade

aber

auch

das

bleibt vollends u n b e -

Instrument

einwirkte

und

wie

scharf s e i n e Schneide auch war, sobald der Hieb o d e r Uberhaupt die Gewalt heftig w a r ,

ist

Wahrscheinlichkeit

f ü r einen

Knochensprung

v o r h a n d e n ; es kann ein von einem W u n d w i n k e l a u s g e h e n d e r

Sprung

sich u n b e m e r k t weit erstrecken und namentlich ein Theil d e r i n n e r e n Tafel a b g e s p r e n g t

sein.

Nur

in

den

seltensten

Fällen

erfolgt

(bei

ganz r e i n e n u n d linearen H i e b w u n d e n ) die Heilung p e r p r i m a m ; m e i s t findet a u c h

unter

s o n s t günstigen Verhältnissen

Eiterung

Statt

und

die W u n d s p a l t e wird, sobald sie erheblich klafft, n u r d u r c h eine fibröse N a r b e ausgefüllt, die zwischen den a b g e r u n d e t e n u n d verdickten K n o c h e n r ä n d e r n als eine F u r c h e von e n t s p r e c h e n d e r Tiefe leicht e r k e n n b a r

28

Krankheiten des

Schädels.

bleibt. Je nachdem die Knochenränder gequetscht sind, erfolgt überdies Nekrose.

oder

zersplittert

Alle diese Umstände verschlimmern auch die Prognose, denn erstens beweisen sie, dass mit der Erzeugung der Wunde die Gewalt der verletzenden Kraft nicht erschöpft war, woraus immer m e h r oder m i n d e r auf gleichzeitige Erschütterung oder Quetschung des Gehirns oder doch der Hirnhäute zu schlössen ist, und zweitens w i r d , da ein Knochenbruch unebenere Ränder hat, als eine Knochenwunde, die Wahrscheinlichkeit einer consecutiven Entzündung innerhalb der Schädelhöhle, und somit abermals die Gefahr um so grösser. Letztere wird namentlich durch die Splitterung der inneren Glastafel, auf welche nothwendig Entzündung und Eiterung in der Umgebung der abgesprengten Stücke folgen muss, bedeutend gesteigert. Dennoch giebt es Wundeil der Schädelknochen ohne Fractur und mit sehr geringer Gehirnerschütterung; sie sind meistens Einwirkungen des Säbels, b e s o n d e r s wenn dieser in der Weise der Araber u n d Mamelucken gehandhabt wird; man kennt die Schnelligkeit, mit welcher die Damascener Klingen der Orientalen theils drückend, theils sägend die Köpfe wegschlagen. Wenn also die Waffe nicht Uber der Schneide zu dick, also zu schwer ist, wenn sie in der Weise der Orientalen geführt wurde, es also ein wirklicher Schnitt ist, so kann die Knochenwunde ohne gleichzeitige Fractur bestehen, und durch einen zweckmässigen Verband das Leben des Kranken erhalten werden, lu diesem Falle schneidet, wie J . L . P e t i t sagte, die Waffe in den Knochen, wie das Messer in den Apfel. Die Beispiele von Heilung solcher, sehr ausgedehnter W u n d e n der Schädelknochen mit gleichzeitiger Entblössung der Dura mater und selbst des Gehirns sind nicht allzu selten. In findet

Dupujtren's sich

Bürger,

ein

Lecons

de cliniquc c h i r u r g i c a l e ,

der A n .

T o m . VI. pag. 1 4 8 ff.,

In den J u l i t a g e n ( 1 8 3 0 ) h a t t e ein

Pariser

in d e m G l a u b e n , dass ein halbes H u n d e r t i h m f o l g t e , die T o l l k ü h n h e i t , eine

E s c a d r o n zu d u r c h b r e c h e n . ein Hieb

orales

s c h ö n e s Beispiel

Die Heiter zerhieben i h m d e n Kopf in unzählige

öffnete den Schädel

und

entblösste

die Dura m a t e r .

Lappen;

Der Verwundete

m o c h t e n o c h in ein b e n a c h b a r t e s H a u s zu gehen, w o e r z u e r s t d u r c h M a g i s t e l bunden wurde.

S p ä t e r g e n a s er im Hospital B e a u j o n .

Dupuytren

a l s o ein J a h r n a c h d i e s e r s c h w e r e n Verwundung, in s e i n e r

Behandlung.

zeigte ihn

verver1831,

Klinik.

Von therapeutischer Seite können wir, mit B r u n s ,

folgende Fälle u n t e r s c h e i d e n : 1) Reine Hiebwunden, welche nicht klaffen, sind in

derselben

Weise zu vereinigen, als wenn gar keine Knochenverletzung bestände. 2 ) Klaffende Hiebwunden, zu denen namentlich auch alle Lappenwunden der Schädelknochen gehören, dürfen, da sie stets n u r auf dem Wege der Eiterung heilen, auch niemals oberflächlich vereinigt werden,

Knochen-Wunden.

29

da sanst Eiteransammlung in der Tiefe, bei penetrirenden W u n d e n also zwischen den Schädelknochen und der Dura m a t e r , entstehen kann. Sie müssen von Anfang an mit feuchten Umschlägen behandelt werden unter möglichst vollständigem Abschluss der Luft. 3) Findet sich in der ä u s s e r e n Knochentafel eine einfache Wundspalte, während die vorsichtig eingeführte Sonde Zersplitterung oder doch Ablösung der inneren Glastafel entdeckt, so ist die Entfernung der abgelösten Stücke der letzteren, die sonst als fremde Körper wirken w ü r d e n , nothwendig. Um diese zu bewirken, m u s s man die Knochenwunde erweitern. Dies kann zuweilen mit einer gewöhnlichen Säge geschehen; in den meisten Fällen ist aber der Trepan das zweckm ä ß i g s t e Instrument zu diesem Behuf. Wir begegnen somit hier der ersten Indication f ü r die Trepanation. 4) Die Untersuchung lässt nur eine einfache Wundspalte iin Schädel entdecken. Die Grösse der Gewalt, welche eingewirkt hat, lässt aber Absprengung der inneren Tafel befürchten. Hier darf man nicht sofort zum Trepan greifen, sondern m u s s die Behandlung zunächst so einrichten, als wäre die innere Fläche des Schädelknochens unversehrt geblieben; denn die Wahrscheinlichkeit eines glücklichen Ausgangs bei einer unnöthiger Weise ausgeführten Trepanation ist nicht g r ö s s e r , als die Wahrscheinlichkeit, dass die Glastafel durch einen solchen Hieb nicht sollte zersprengt sein. Treten Zufälle ein, welche auf eine Entzündung oder einen Erguss unter dem Schädelknochen in der Gegend d e r W u n d e schliessen lassen (siehe unten) und werden diese durch antiphlogistische Behandlung nicht sofort beseitigt, so m u s s noch nachträglich, freilich mit weniger Aussicht auf Erfolg, trepanirt werden. Je reicher an der getroffenen Stelle die Schädelknochen an Diploü s i n d , desto wahrscheinlicher ist es, dass die Wirkung des Hiebes sich n i c h t bis auf die innere Tafel erstreckt hat. 5) Hiebwunden mit Splitterung beider Tafeln verhalten sich wie eine Fractura comminuta (siehe u n t e n ) und müssen wie eine solche behandelt w e r d e n , erheischen also namentlich die Entfernung aller vollständig abgelösten Knochenstücke, wozu oft die Erweiterung der in der äusseren Knochentafel schon bestehenden Lücke nöthig wird. 6) Hängt das durch Aposceparnismos abgelöste Stück eines Schädelknochen noch mit dem Lappen der Weichtheile zusammen, so gewährt es mehr Aussicht auf Erfolg, wenn man das Knochenstück ganz h e r a u s l ö s t und blos die Weichtheile vereinigt, als wenn man auch das Knochenstück mit anzuheilen versucht. Es wäre zwar sehr erwünscht, den knöchernen Schädel wieder vollständig verschliessen zu

30

K r a n k h e i t e n des S c h ä d e l s .

k ö n n e n ( u n d e s liegen das

Anheilen

des

auch

m e h r e r e Beobachtungen

abgehauenen

Knochenstücks

die G e f a h r d e r Nekrose desselben ist zu g r o s s , solchen Versuch wagen sollte. band

anlegt,

(siehe

der

unten,

Rand

Fig. 6 )

der

vor,

in

gelungen

denen

ist);

aber

als d a s s m a n

einen

Jedenfalls m u s s , bevor m a n d e n VerRnochenlUcke

sorgfältig 'geebnet

mit

und

dem

Linsenmesser

jeder

Knochensplitter

entfernt werden. 7 ) S i n d m i t dem Knochenstücke zugleich die b e d e c k e n d e n W e i c h theile a b g e h a u e n , s o bleibt nur übrig, nach sorgfältiger G l ä t t u n g Reinigung d e r W u n d e einen deckenden Verband B.

Stichwunden,

und

anzulegen.

Durchbohrungen.

Sie sind m e i s t durch Messer, Degen, Säbel, Bajonette, die Spitze e i n e r H a c k e , o d e r a n d e r e spitze, zeuge h e r v o r g e b r a c h t . es,

um

oder

die Schädelknochen

bedeutender

gleich

Schwere

Contusionen,

Im Allgemeinen

zuweilen auch halb s t u m p f e W e r k -

Die e r s t e n L e b e n s j a h r e a b g e r e c h n e t ' ) , zu d u r c h b o h r e n , des

Instruments;

Coimnotionen

dringen

und

sehr

einer g r o s s e n

bedarf Gewalt,

daraus

erwachsen

häufig

KnochenbrUche.

zu-

die rein stechenden Instruinente selten Uber

die ä u s s e r e Tafel hinaus, es sei denn an besonderen Stellen, z. B. an d e r Decke der A u g e n h ö h l e ; sind sie aber d u r c h den K n o c h e n

gedrun-

gen, so k ö n n e n sie auch das Gehirn u n d seine Häute leicht verletzen. S e h r d ü n n e I n s t r u m e n t e können auch bei E r w a c h s e n e n in den Schädel eindringen, o h n e den Knochen zu d u r c h b o h r e n ; z. B. w e n n ein spitzer Stock, Pfriem u. dgl., in die Augenhöhle u n d durch die F i s s u r a

sphe-

noidalis ( o r b i t a l i s s u p e r i o r ) hindurchgeht. Als

Beispiele

Crampton

und

für

solche

White

Perforationen

Cooper

der

beschriebenen,

Schädelbasis

höchst merkwürdigen

sind

die

von

Fälle zu »er-

gleichen. ( C a n s t a t t ' s J a h r e s b e r i c h t f ü r 1 8 5 1 , Bd. IV. pag. 2 4 , e b e n d a f ü r 1 8 3 5 , pag. 7 7 ) . —

Auf s o l c h e Verletzungen des G e h i r n s

den,

zuweilen

gonnen

hat,

sogar Gefahr

erst nach T a g e n , drohende

und

ineist

( K r ä m p f e , L ä h m u n g e n , C o m a , Delirium).

In vielen

Fällen

bleibt ein Stück

folgen gewöhnlich erst n a c h m e h r e r e n wenn

auch

schnell

zum

Tode

führende

be-

Zufälle

Vgl. pag. 7 2 u. f.

zerbricht d a s verletzende I n s t r u m e n t ,

davon

Stun-

die E n t z ü n d u n g sich zu e n t w i c k e l n

im Knochen

eingekeilt zurück.

und

Dann

es

wird,

j e n a c h d e r Stelle u n d der Tiefe des E i n d r i n g e n s m e h r o d e r weniger Zeit vergehen, b e v o r üble Zufalle sich zeigen; jedoch wird, wenn d e r f r e m d e Körper nicht herausgezogen w u r d e , entgehen.

Gewöhnlich

entsteht

nicht

der K r a n k e i h n e n

selten

blos K n o c h e n e n t z ü n d u n g

mit

d e m Ausgang in Caries u n d N e k r o s e , s o n d e r n auch E n t z ü n d u n g u n d ') P ^ t r e q u i n

sah

bei P a n i z z a

eines H a h n e s d u r c h b o h r t

war.

einen K i n d e s s c h ä d e l ,

w e l c h e r von d e m

Schnabel

31

Knochen-Wunden.

Eiterung innerhalb des Schädels, rings um die Spitze des eingedrungenen Instrumentes.

Die Gefahr ist b e s o n d e r s g r o s s ,

wenn

neben

dem eingedrungenen fremden Körper noch eine Lücke besteht, durch welche die Cerebrospinalflilssigkeit abfliessen k a n n , indem

dann

das

Gehirn bei seinen Bewegungen sich an dem nach Innen hervorragenden fremden Körper r e i b t ' ) .

In manchen Fällen kommt die Vernar-

b u n g d e r Weichtheile Uber dem fremden Körper zu S t a n d e , so dass man sich trügerischen Hoffnungen und gefährlicher Sorglosigkeit hingiebt. Z u m Beweise Jahren

ein Beispiel

(Dupuytren

aus

dem Werke D u p u y t r e n ' s :

schrieb 1 8 3 4 )

b e k a m ein j u n g e r Mann

„Vor ungefähr zehn

in e i n e m S t r e i t e e i n e n

M e s s e r s t i c h o b e n auf dem Kopfe, wobei d a s Messer d e n S c h ä d e l d u r c h b o h r t e u n d

ab-

brach.

mit

der

Der C h i r u r g , w e l c h e r den K r a n k e n v e r b a n d , u n t e r s u c h t e die W u n d e n i c h t

gehörigen A u f m e r k s a m k e i t ,

genas.

sondern

vereinigte

die W u n d r ä n d e r ,

M e h r e r e J a h r e vergingen o h n e a n d e r e Z u f ä l l e ,

S c h m e r z e n in d e r N a r b e e m p f a n d . Dieu a u f n e h m e n ,

dass

und der

der Kranke

Kranke mitunter

N a c h Verlauf einiger J a h r e liess e r sich in's I l ö t e l -

u n d als ich die N a r b e u n t e r s u c h t e ,

u n t e r ihr einen fremden Körper.

als

aufgehoben

und

N a c h d e m ich i n c i d i r t h a t t e , zog ich v e r m i t t e l s t

f ü h l t e ich

der

T r e p a n a t i o n d e n spitzen Theil e i n e r M e s s e r k l i n g e h e r v o r .

sie

D e n n o c h b l i e b e n die Z u f ä l l e

u n d es gesellte sich zu ihnen n o c h e i n e P a r a l y s e d e r d e r V e r w u n d u n g e n t g e g e n g e s e t z t e n Körperseite.

N a c h Incisión d e r Dura m a t e r f a n d ich n i c h t s , a b e r a l s ich m i t Vorsicht

m e i n Bistouri in d a s Gehirn s e n k t e , s p r a n g s o f o r t d e r E i t e r hervor. Abend

nach

Noch

denselben

d e r O p e r a t i o n v e r s c h w a n d e n die E r s c h e i n u n g e n ( F i e b e r , S o m n o l e n z ,

l i n e a ) und der Kranke genas."

Obgleich diese B e o b a c h t u n g weniger g l ä n z e n d

De-

erscheint,

n a c h d e m erwiesen ist, d a s s d e r P a t i e n t n i c h t g e n a s , s o n d e r n s t a r b , s o bleibt d o c h

die

ThaUache,

zu

dass

verursachen, hervortreten.

eine im

Messerklinge

Schädel

haften

mehrere kann,

Jahre,

ohne

üble Zufälle

dass diese Zufälle aber später

dennoch

H i e r a u s folgt e b e n die N o t h w e n d i g k e i t , g e n a u n a c h f r e m d e n K ö r p e r n zu

f o r s c h e n , um sie sicher zu e n t f e r n e n . Ein Beispiel von e r f o l g r e i c h e r E n t f e r n u n g e i n e r s e i t 9 W o c h e n in e i n e m knochen

festsitzenden

und

bis

in's Gehirn

eingedrungenen Messerspitze,

d u r c h Abnieisseln des K n o c h e n s f a s s b a r w u r d e ,

habe

ich

s a m m l u n g zu Giessen, 1 8 6 4 (vgl. Amtl. »Bericht, pag. 2 2 9 )

auf d e r

Schädel-

welche erst

Naturforscher-Ver-

mitgetheilt.

Bei der DiagüOSC eines solchen Falles darf man niemals

dem

Fehlen von Gehirnsymptomen einen besonderen Werth beilegen, s o n d e r n m u s s sich auf sorgfältige Untersuchung der verletzten Stelle (auch vorsichtiges Sondiren) und wo möglich auch des verletzenden Instrum e n t s stützen. erkennen.

Die Tiefe der W u n d e ist aber nicht immer leicht zu

Zwar würden die Besichtigung des Instruments, die Kennt-

n i s s der Richtung, in welcher es eindrang, die Würdigung der Gewalt, mit ')

welcher

es ausgeführt w u r d e ,

Vgl. R o s e n t h a l ' s

Anhaltspunkte

für die

Diagnose

Vortrag in d e r f ü n f t e n S i t z u n g d e r c h i r u r g . S e c t i u n d e r 3 9 s t e n

Versammlung Deutscher Naturforscher lichen Bericht leider n u r

angedeutet.)

und Aerzte

in G i e s s e n , 1 8 6 4 .

(Im

amt-

32

Krankheiten des Schädels.

s e i n ; aber sie liegen ( n a m e n t l i c h die letzteren beiden) in den Fällen ausserhalb der Möglichkeit.

meisten

Abgesehen hiervon, würde j e d o c h

selbst ihre Gesammtheit eine s i c h e r e Diagnose der Tiefe der W u n d e nicht zu begründen vermögen.

Der Gebrauch der S o n d e kann gefähr-

lich, oft selbst unausführbar s e i n , so dass hier e b e n s o , wie bei den übrigen Fällen von Kopfwunden, eine lange Ueberwachung des Kranken und ein kräftiger Eingriff b e i m ersten Erscheinen der Gehirnsymptome unumgänglich nothwendig ßehaudluug.

sind.

W e n n kein fremder Körper in der Wunde

zurück-

geblieben ist und kein Zeichen von Gehirnleiden sich kund giebt, ist

die

Wunde

zu

vereinigen

R a p p i e r - oder Messerspitzen, man gewöhnlich Gegenstände

stark

Schraubstock

oder

wegen

und

einfach

in

gross

eingekeilt, sucht

ist, so

durch

der R i c h t u n g

dadurch

Fassens

verbinden.

und

so

Degen-,

Enden eiserner Ladestöcke u. dgl. kann

beweglich

um es benutzt

kleine

Ausziehens

sofern fassen.

man

mit

so

Ist

kann

hervorra-

Sind

solche

Vortheil

Hammerschläge

machen.

dadurch

ihr

zu

der Klingenbreite zu

im Niveau des S c h ä d e l s a b g e b r o c h e n , des

zu

mit einer Zange h e r a u s z i e h e n ,

gendes Stück hinlänglich

Messerklingen

und

h i n - und der

herzube-

fremde

man

einen

namentlich Körper

die Möglichkeit

herbeiführen,

dass

man

mit

einem scharfen Hohlmeissel von beiden Seiten her etwas vom Knochen wegnimmt ( S t r o m e y e r ) .

Lässt

sich

der fremde

Körper

auch

auf

diese W e i s e nicht l a s s e n , so m u s s man sofort zu einer Trepankrone greifen, deren Grösse itn Verhältniss zu dem auszuziehenden Körper stehen Auch Umfange

bei

fremden

muss. diesen

zerbrochen,

Wunden als

die

ist die i n n e r e Tafel oft in grösserem äussere;

hieraus

folgt

die

Indication,

nach Anwendung des T r e p a n s sorgfältig nach Splittern dieser Tafel zu suchen,

weil

sie,

ursachen werden

zurückgelassen,

zu

eben

so

vielen

Entzündungs-

würden. C.

Quetschungen.

Gontusion der Schädelknochen allein ist u n m ö g l i c h ; die äusseren Weichtheile m ü s s e n m e h r oder weniger mit verletzt ( g e q u e t s c h t ) sein. Oft ist gleichzeitig der K n o c h e n e n t b l ö s s t , schwierig,

die

Gontusion

desselben

zu

und

dann

erkennen.

ist es

weniger

Mitunter ist

die

Diploe allein gequetscht, indem die elastische ä u s s e r e Tafel, der einwirkenden Gewalt nachgebend, eine C o m p r e s s i o n der Diploe gestattete, o h n e selbst zersprengt zu werden. niedergedrückt.

In anderen Fällen ist sie bleibend

Rundliche Gruben entstehen vorzugsweise durch senk-

recht auftreffende Körper mit abgerundeter Oberfläche.

Diese Gruben

33

Quetschung der Knochen.

können ohne Zusammenhangstrennung zu Stande k o m m e n , gewöhnlich lassen sie aber feine Sprünge bemerken, die bald kreisförmig am Umfange der Vertiefung, bald mehr strahlenförmig verlaufen, bald u n regelmässig sich kreuzen. In schräger Richtung auftreffende Gewalten ( b e s o n d e r s streifende Kugeln) erzeugen längliche Gruben oder breite Furchen im Knochen, häufig mit gleichzeitiger Abreibung der äusseren Knochentafel, zuweilen auch mit Zurücklassung von Resten des verletzenden Körpers. Stumpfspitzige Instrumente bewirken gewöhnlich ein der Form der Spitze entsprechendes eckiges oder r u n d e s Loch (vgl. Stichwunden). Die innere Knochentafel ist bei Quetschungen der Schädelknochen zuweilen unverändert, häufiger nach einwärts gedrängt, oder, namentlich bei Erwachsenen, zersprengt. Verlauf. Leichte Contusionen können allerdings s p u r l o s vorübergehen, oder doch blos eine umschriebene Knochen-Entzündung veranl a s s e n ; alle bedeutenderen Quetschungen haben dagegen E n t z ü n d u n g des Pericranium, des Knochens selbst, sowie der benachbarten Hirnhäute zur Folge, meist mit langsamem Verlauf 1 ), aber oft mit nachträglicher E i t e r u n g , bald in der Diploë, bald auf der Oberfläche des verletzten Knochens, bald zwischen ihm und der Dura mater, gewöhnlich an mehreren dieser Stellen zugleich. Das Gehirn erkrankt entweder durch Weiterverbreitung der E n t z ü n d u n g , oder in Folge der Q u e t s c h u n g , welche es selbst erlitten hat. Der Kranke klagt dann Uber einen von der Stelle der Verletzung sich ausbreitenden, a n d a u e r n den Kopfschmerz, über häufigen Schwindel, körperliche und geistige Abspannung, u n r u h i g e n Schlaf, auch Schlaflosigkeit, oder er versinkt auch wohl in Schlafsucht und Betäubung. Bald entwickelt sich dann, unter Fieberbewegungen, das vollständige Bild der Meningitis, mit lethalem Ausgang. In anderen Fällen entsteht, nachdem die Erscheinungen einer localen Knochcnentzündung vorausgegangen sind, eine schnell tödtliche Pyämie. DiaguOSe. W e n n einer Seits Quetschung der Schädelknochen an sich selten sicher zu erkennen ist, so gestatten anderer Seits die Gestalt d e s verletzenden Körpers, die Kraft und Richtung seiner Einw i r k u n g u n d endlich die an dem Knochen gleich nach der Verletzung w a h r n e h m b a r e n Erscheinungen Wahrscheinlichkeits-Schlüsse, welche den Chirurgen veranlassen m ü s s e n , den Verletzten wenigstens mit grosser Sorgfalt zu Uberwachen. Bei Schusswunden der Weichtheile, ' ) Bei Kindern erscheinen, wie schon P a r é anrührt, die Symptome der Quetschung d e r Schädelknochen schneller, weil hier die knochen zarter und blutreicher sind. „ L e s os sont moins d u r s ,

plus délies el plus arrosés

et imbus de sang,

ceux des vieux et partant s'altèrent et pourissent plus t û t . " B a r d e l e b e u , Chirurgie.

i.Aul). Lit.

3

que

34

Krankheiten des

Schädels.

namentlich wenn das Geschoss nahezu rechtwinklig aufschlug, besteht immer der Verdacht einer Knochenquetschung. Die Beschaffenheit der W u n d e in den Weichtheilen kann hier Auskunft geben Uber die Richtung des S c h u s s e s ; denn wenn eine Kugel den Schädel in gerader Richtung traf, so hat die Wunde eine abgerundete Gestalt und ist mit einer Art Kruste, wie eine Scheibe verbrannten Fleisches, vers e h e n ; wenn aber die Kugel, durch die Weichtheile hindurch am Knochen hinstreifend, eine rinnenförmige W u n d e aufgewühlt h a t , so stellt diese gleichsam eine Strasse durch zerrissenes und (in m i n d e r e m Grade als im vorigen Falle) gequetschtes Fleisch dar. P r o g n o s e . Die Contusionen der Schädelknochen sind im Allgemeinen schwere Verletzungen, doppelt bedenklich, weil ihre Symptome meist erst s e h r spät auftreten; denn im Knochengewebe tritt die Entzündung s e h r langsam auf, und wenn die innerhalb der Schädelhöhle gelegenen Organe nicht gleichzeitig mit dem Knochen eine Quetschung erlitten h a b e n , so entsteht in ihnen die Entzündung erst nach der Knochen-Entzündung. Behandlung. Die schweren Zufalle, welche auf Contusionen des Schädels folgen, haben mehrere Wundärzte bewogen, den Trepan noch vor dem Auftreten jener Zufälle in Anwendung zu bringen als p r o p h y l a k t i s c h e s Mittel. B o y e r , sonst ein entschiedener Anhänger der D e s a u l t ' s c h c n Schule, weicht hier von seinem L e h r e r , der in den fünf letzten Jahren seiner ausgedehnten Praxis alle die in grosser Zahl vorkommenden Schädelverletzungen ohne Trepanation b e h a n d e l t e ' ) , gänzlich ab. „ W o auch i m m e r , " schreibt e r , „ d i e Contusion den Kopf getroffen hat, wenn man das Pericranium vom Knochen gelöst und folglich letzteren entblösst findet, so ist er gequetscht, und die Anwendung des Trepans ist ebenso nöthig, wie beim Knochenbruch. Trepanirt man nicht, so entzündet sich die Dura mater und es folgt eine tödtliche Eiterung. Wenn Quetschungen durch Geschosse am Schädel schon vorkommen können ohne gleichzeitige Zerstörung der Weichtheile, wie viel mehr wird er gequetscht sein, wenn diese zerstört wurden. Deshalb betrachte man die Entblössung des Knochens als sicheres Zeichen vorhandener Quetschung, und da diese fast immer bedenkliche Erscheinungen hervorruft, und zwar zu der Zeit, wo man Uber den Zustand des Kranken schon völlig beruhigt sein zu körinen glaubt, so m u s s man durch den Trepan diesen Erscheinungen zuvorkommen. Ferner folgt aus dem eben Gesagten, dass in allen Fällen von Quetschungen des Schädels durch Schusswunden,

') Oeuvres chirurgicales de Desault. Tum. II. pag. 33.

35

Quetschung der Knochen.

wenn diese nicht etwa sehr unbedeutend sind, die Incision der Weichtheile zum Zweck der Untersuchung des Schädels nothwendig sei. Findet man dann das Pericranium vom Knochen gelöst und die Farbe des letzteren verändert, so ist der Trepan angezeigt." B o y e r schrieb dies unter dem Einfluss der P o t t ' s c h e n Ideen, welche sich an die griechische Schule anschlössen; denn schon H i p p o c r a t e s lehrte, „sobald die Contusion des Schädels erkannt sei, innerhalb der drei ersten Tage zu trepaniren, um das kranke Knochenstück zu entfernen, bevor die Nekrose desselben Ursache von Druck und Entzündung des Gehirns w ü r d e ; " er empfahl also die prophylaktische Trepanation. Erklärt man es aber für nothwendig, bei Contusionen des Schädels zu trepaniren, so m u s s man auch die Zeichen einer solchen Contusion genau angeben können, und da begreift man nicht, wie der erfahrene B o y e r dazu k o m m t , zu behaupten, d a s s , wo der Knochen entblösst sei, auch eine Contusion vorauszusetzen wäre. Man m ü s s t e überdies, um wirklich rationell zu trepaniren, nicht blos das Vorhandensein, sondern auch den Umfang einer Schädelcontusion bestimmen können. Da dürfte denn selten eine einzige Trepankrone die Grenzen der Contusion umfassen, welche gewiss um so schwieriger zu bestimmen s i n d , je weniger schon die Grenzen einer Contusion der Weichtheile gleich nach der Verletzung sicher festgestellt werden können. Diagnostische Incisionen der Weichtheile (um einen etwa vorhandenen Bruch zu erkennen) sind verwerflich; im Gegentheil, das Beste i s t , die getrennten Weichtheile möglichst genau zu vereinigen, dann den Kranken einem strengen Regimen zu u n t e r w e r f e n , sobald aber die ersten Wirkungen der Commotion vorüber sind, j e nach den Cerebralsymptomen, Eis anzuwenden, zur Ader zu lassen, und endlich den Kranken überhaupt in solche Verhältnisse zu bringen, dass der beginnenden Entzündung vorgebeugt, oder dieselbe mit Vortheil bekämpft werden könne. G i e b t es K n o c h e n e i n d r ü c k e am S c h ä d e l o h n e

Fractur?

Diese Verletzung wurde von fast allen älteren Chirurgen angenommen und von fast allen neueren geleugnet, indem letztere behaupteten, d a s s man in den meisten Fällen eine jener oben besprochenen mit einem Schädeleindrucke verwechselt

habe.

Blutbeulen

Dass es dergleichen

giebt, welche bei harten Rändern weich und im Mittelpunkte eindrUckbar sind, ist bekannt, und diese haben gewiss am Meisten dazu beigetragen, jenen diagnostischen Irrthum hervorzurufen.

Auch hat m a n

wohl einen angeborenen Eindruck, oder eine unregelmässige Entwickelung eines schon vorher kranken Knochens

für einen zufälligen Ein-

3*

36

K r a n k h e i t e n (les S c h ä d e l s .

druck gehalten. Durch die Section ist an dem sonst gesunden Schädel eines Erwachsenen niemals die Existenz eines Eindrucks o h n e Knochenbruch nachgewiesen. Will man nun behaupten, d a s s der Eindruck sich von selbst wieder gehoben habe, so heisst das n u r einen neuen Beweis liefern, dass man eine Blutbeule für einen Eindruck gehalten hat. Doch darf man diese Eindrücke wohl nicht unbedingt leugnen: sie sind in den ersten Lebensperioderi, oder wenn bei E r wachsenen die Diploë eine krankhafte Verdünnung erlitten h a t , möglich. Schon P a r é 1 ) sagt: „Man findet sie an den weichen Knochen der Kinder ohne Riss oder Bruch, ungefähr wie Beulen ohne Brüche in zinnernen und kupfernen Gefässen." C h a u s s i e r und V e l p e a u haben sie gleichfalls bei Neugeborenen g e f u n d e n ; hier sollen diese Eindrücke im Augenblicke der Geburt durch den Druck der m ü t t e r lichen Beckenknochen entstanden sein. Im erwachsenen Alter sind diese Eindrücke nur bei hohem Grade von Osteoporose des Schädels möglich. F o v i l l e gedenkt unter den krankhaften Veränderungen am Schädel Geisteskranker eines Vorwaltens des spongiösen Gewebes mit gleichzeitiger bedeutender Blutüberfüllung; „solche Knochen," sagt er, „welche dem Gewebe der Rippen ziemlich nahe kommen, werden durch „einen Schlag mit dem Ilainmer eingedrückt, statt zu zerspringen®)." E s handelt sich übrigens hier, wie bei den sogenannten „ V e r l e g u n g e n d e r K n o c h e n " Uberhaupt, um unvollständige Brüche, Infractionen u. s. f. (vgl. Bd. 11. „Knochenkrankheiten"). Daher sind diese Eindrücke auch keineswegs mit denen eines zinnernen Gelasses zu vergleichen, sondern mit denen vielmehr, welche man einem grünen Reis durch übermässige Biegung b e i b r i n g t 3 ) . Eindrücke ohne Bruch mUssen wie Contusionen des Schädels behandelt werden. Nie wird man ein Zurückbringen, eine Ausgleichung des Eindrucks vermittelst Klebepflaster und Schröpfköpfen für möglich halten; ebenso wird man sich vor dem Gebrauch der Elevatorien h ü t e n , welche in dem Maasse, wie sie den Knochen f a s s e n , ihn n u r tiefer eindrücken. Zur Trepanation ist gar keine Veranlassung; selbst die grössten Anhänger dieser Operation in neuester wie in ältester Zeit ( B o y e r und H i p p o c r a t e s ) lehrten: d e r E i n d r u c k a n u n d für sich e r h e i s c h t die T r e p a n a t i o n n i c h t 4 ) . ' ) Oeuvres d ' A m b r .

Paré,

ed. M a l g a i g n e .

' ) D i c t i o n a i r e d e m é d . et d e chirurg. p r a t .

Paris,

3

) Sabatier,

4

) S e h r r i c h t i g citirt B o y e r einen Fall P l a t t n e r ' s :

Médecine o p é r a t o i r e .

dritten Stockwerk

1 8 4 0 , T o m . II. pag. 1 2 .

Toni. I. pag. 5 5 t .

T o m . II. pag. 2 0 . „Ein

Mann, w e l c h e r a u s dein

h e r u n t e r gefallen war, verlor d a s B e w u s s t s e i n u n d blieb einige

Zeit in e i n e m Z u s t a n d e von S t u p o r .

N a c h d e m m a n die I l a a r e a b r a s i r t , fand m a n

Knochenbrücbe. D. Actiologie.

37

Knocheulirüclie des Schädel«. •

Schädelbrüche

entstehen

immer

durch

Einwirkung

einer ä u s s e r e n m e c h a n i s c h e n G e w a l t , am Häufigsten bei Männern im mittleren Lebensalter (weil diese solchen Schädlichkeiten

vorzugsweise

ausgesetzt s i n d ) , ohne d a s s jedoch a n d e r e L e b e n s p e r i o d e n ausgeschlossen Ausnahmen,

in

wären. denen

Die ä u s s e r e man

Gewalt

Schädelbrüche

wirkt durch

—

irgendwie

mit

seltenen

Fortpflanzung

des

Stosses nach einem Fall auf das u n t e r e R u m p f e n d e o d e r auf die F ü s s e ( a u s g r o s s e r Höhe) beobachtet h a t , — direct auf den Schädel selbst ein.

E n t w e d e r bewegt sich der verletzende Körper gegen den in R u h e

befindlichen Kopf (Schlag und Stoss mit s t u m p f e n W e r k z e u g e n , Ueberfahren, Auffallen schwerer Gegenstände aus beträchtlicher Höhe, Auftreffen von Kugeln und anderen G e s c h o s s e n ) ; oder a b e r d e r Kopf wird mit g r o s s e r Schnelligkeit gegen einen r u h e n d e n G e g e n s t a n d hin bewegt (Fallen, A n s t o s s e n ) ;

letzteres ist viel sellener.

wirkung

auf das Schädelgewölbe S t a t t ,

unmittelbar

Meist findet die E i n s e l t e n e r auf

die

Basis cranii, weil letztere d u r c h die Gesichtsknochen u n d die Nackenmuskeln

geschützt

ist.

Geschosse

von

hinreichender

Schnelligkeit

k ö n n e n aber an j e d e r beliebigen Stelle auch zur Basis cranii g e l a n g e n ; f ü r m i n d e r gewaltsame Einwirkungen ist sie ü b e r d i e s d u r c h die Orbita, sowie d u r c h die Mund- und Nasenhöhle zugängig. Eiltstehuugsweisc.

In

vielen Fällen e n t s t e h t

d e r Bruch

genau

an d e r Stelle, auf welche die ä u s s e r e Gewalt eingewirkt hat u n d

nur

an d i e s e r , in anderen setzt er sich weit ü b e r diese h i n a u s fort o d e r findet sich gar an einer ganz a n d e r e n , Stelle.

als der

wirklich

Im e r s t e r e n Falle n e n n e n wir die Verletzung,

bei a n d e r e n K n o c h e n b r ü c h c n üblich, einen d i r e c t e n teren

einen i n d i r e c t e n

oder G e g e n - B r u c h ,

s t o s s , Contrafractura, Fracturr ist

nirgend

von g r ö s s e r e r

par conlre-coup.

Bedeutung

G r u n d so verschiedener Wirkungen

getroffenen

wie dies a u c h Bruch, im letz-

Bruch d u r c h

Gegen-

Diese U n t e r s c h e i d u n g

als gerade a m

Schädel.

von s c h e i n b a r ganz

Der

gleichartigen

Gewalten ist einer Seits von der verschiedenartigen W i d e r s t a n d s f ä h i g keit einzelner Theile der Schädelkapsel a b h ä n g i g , von d e r Grösse der O b e r f l ä c h e ,

a n d e r e r Seits

aber

auf welche die ä u s s e r e Gewalt ein-

w i r k t ; denn j e g r ö s s e r die Berührungsfläche ist, d e s t o m e h r theilt sich einen tiefen und breiten Eindruck des Schädels, über welchem die äussere {laut jedoch ganz unverletzt war. Als der Kranke nieder zu sich k a m , behauptete e r , aus Furcht man könnte sonst incidiren, dieser Eindruck sei keineswegs Folge seines Falles, sondern er babe ihn von Kindheit an gehabt. Er genas bald ohne irgend welches bedenkliche S y m p t o m . " Instit. Chirurg. 9 8 , Note 6 .

38

Krankheiten des Schädels.

die Bewegung

des verletzenden Körpers

(vgl. Bd. I. pag. 6 0 5 u. f.),

dem getroffenen Theile mit

d. h. desto grösser ist die Erschütterung.

In dieser Beziehung müssen wir zwei Fälle

unterscheiden:

a ) Wirkt ein verletzender Körper nur mit geringer Berührungsfläche,

aber

Widerstand entsteht

mit hinreichender der getroffenen

zunächst

eine

Stärke

Stelle

der Bewegung

des Schädels

Einwärtsbiegung,

der Continuität an der berührten S t e l l e , Findet

die Einwirkung

mit dem

dann

ein,

um

aber eine

Grade der

so

Trennung

d. h. ein d i r e c t e r

äussersten

den

zu überwinden,

Bruch.

Schnelligkeit

Statt, wie durch eine BUchsenkugel in voller Kraft, so werden blos die getroffenen Theile im Umfange der Kugel zermalmt, ohne dass die B e wegung auf Nachbartheile sich weiter fortsetzte (vgl. Bd. I. pag. 6 0 6 ) . Auf solche Weise entsteht ein L o c h - B r u c h

ohne weitere Splitterung.

Wenn aber die Gewalt eine weniger mächtige war (wie dies bei den meisten

Schädelbrüchen der Fall ist), so ist die den Nachbartheilen

mitgetheilte Erschütterung noch stark genug,

um mehr oder weniger

weit ausstrahlende Splitterung des Knochens zu veranlassen,

während

die unmittelbar getroffene Stelle nicht zermalmt, sondern nur in unregelmässiger W e i s e zerbrochen wird. Im Allgemeinen

entstehen directe Brüche

ringer die Berührungsfläche Leichtesten

desto leichter, j e ge-

des verletzenden Körpers i s t ,

durch die Einwirkung spitzer (keilförmiger)

daher

am

Gegenstände.

Vgl. Stichwunden, pag. 3 0 . Der Bruch kann sich auf die äussere Tafel eines Schädelknochens beschränken, deren Bruchstücke in die Diploe hineindrücken und diese daher zerquetschen, ohne jedoch eine Continuitätstrennung der inneren Tafel zu bewirken. den Quetschungen elastisch s e i n ,

Anderer Seits

kann aber a u c h ,

angedeutet wurde,

um eine

bei

hinreichend

solche Einwirkung der äusseren Gewalt auf

die bei Weitem sprödere, sprengt wird ( d a h e r :

wie bereits

die äussere Tafel

innere Tafel zu gestatten,

„Glastafel").

Solche

tafel können auch als Contrafracturen

dass diese zer-

isolirte Brüche der Glas-

angesehen

werden;

sie

bilden

den Uebergang von den directen zu den indirecten Brüchen. b) Wirkt der verletzende Körper mit einer sehr grossen

Berüh-

rungsfläche ein, so erfolgt nur bei grösster Schnelligkeit seiner Bewegung eine Zermalmung in der ganzen Ausdehnung der Berührungsfläche (Kanonenkugeln

in

voller

Kraft).

Gewöhnlich

wird

die

Bewegung

dem ganzen Schädel in der Art mitgetheilt, dass er in der Richtung, in welcher

der verletzende Körper auftraf,

zusammengedrückt

wird.

Dadurch wird der eine Durchmesser des Schädels vorübergehend verringert, während die übrigen vergrössert werden.

S o kann es leicht

39

Knochenbrüche.

geschehen, dass die Schädelkapsel an einzelnen, weniger starken oder weniger elastischen Stellen zersprengt wird, während an der von dem verletzenden Körper getroffenen Stelle nur eine Quetschung besteht. Da aber der den Verletzungen zugängliche Theil des Schädels gewölbt i s t , die verletzenden Körper aber entweder gleichfalls convex oder doch wenigstens nicht concav s i n d , so leuchtet e i n , dass die Gewalt immer auf einen verhältnissmässig kleinen Theil vorzugsweise wirken inuss. Daher erklärt sich, weshalb häufig an dieser Stelle ein Splitterbruch besteht, von welchem indirecte (Gegen-) Brüche bis z u r Basis cranii a u s s t r a h l e n . Oft ist es schwierig, selbst bei anatomischer Untersuchung, auszusagen, ob ein Bruch als directer oder als indirecter zu betrachten sei. Man ist z. B. vielleicht geneigt, einen Bruch des Hinterhauptbeins für einen Gegen-Bruch anzusehen, da er sich gleichzeitig mit einem Bruch des Stirnbeines vorfindet, der nachweisbar durch einen Schlag entstunden ist, und doch kann sich bei genaueren Nachforschungen ergeben, dass der Verletzte durch einen nachträglichen Fall auf das Hinterhaupt jenen zweiten Bruch erlitten hatte. Paul

von

Aegina

meint,

man

habe

die Gegenbrüche

von

den Brüchen

der

Gläser a b s t r a h i r t ; a b e r die Glaser seien leer, der Schädel g e f ü l l t ; die C o n t r a f r a c t u r e n seien w i r k l i c h d i r e c t e F r a c t u r e n u n d die T ä u s c h u n g b e r u h e d a r a u f , d a s s bei e i n e m Falle m e h r e r e T h e i l e d e s S c h ä d e l s gleichzeitig getroffen würden ( L i b . VI. Cap. 9 0 ) .

Galen,

wo e r ü b e r d e n N u t z e n der N a h t e s p r i c h t , sagt, sie dienten a u c h die G e w a l t d e r S t ö s s e zu b r e c h e n , d i e w e i t e r e A u s d e h n u n g der F i s s u r e n zu v e r h ü t e n . sedib. et c a u s s . i n o r b . geführt ist.)

In

du

von A e g i n a

De an-

n e u e s t e r Zeit haben sich wieder einige S t i m m e n gegea d i e A n n a h m e

d e r C o n t r a f r a c t u r e n v e r n e h m e n lassen. résistance

(Vgl. M o r g a g n i ,

T o m . VIII. pag. 2 7 0 , wo die Ansicht P a u l ' s

crane.

Gegenbrüche sämmtlich

Bulletin oder

de

So will namentlich T r é l a t ( D e s c o n d i t i o n s

la s o c i é t é nnntnmiqiie de P a r i s .

Mars,

de

1855)

die

doch z u m grüssten Theil für d i r e c t e V e r l ä n g e r u n g e n

der

vom S c h ä d e l g e w ö l b e gegen die Basis hin gerichteten Uruchlinien e r k l ä r e n , w a s o f f e n b a r im W i d e r s p r u c h

m i t z a h l r e i c h e n , genau b e o b a c h t e t e n T h a t s a c b e n

steht.

Als t y p i s c h e Foruivci'Scliiedenlieiten der Schädelbrüche sind folgende a n z u s e h e n : 1) S p a l t b r u c h :

lineare Continuitätstrcnnungen mit wenig oder

gar nicht klaffenden Bändern,

häufig von beträchtlicher Länge

und

mehrfacher Verzweigung, ineist an der Seite des Schädels zur Basis und

d u r c h diese hindurch zuweilen auch bis in die Antlitzknochen

verlaufend, ohne durch die normalen Spalten, Löcher oder Nähte aufgehalten zu werden, — meist, der Entstehung nach, zu den indirecten Brüchen zu zählen (Fig. 1 und 2). 2) S p l i t t e r b r u c h :

mehrfache, sich kreuzende S p a l t e n ,

durch

welche einzelne Knochenstücke (Splitter) aus der Continuität des Schädels ganz ausgelöst werden, gewöhnlich durch directe Gewalt entstanden und nicht von grossem Umfange (Fig. 3 und 4 ) .

40

Krankheiten des

Schädels.

3 ) S t ü c k b r u c h : ein Knochenstück, gleichsam ein grosser Splitter, ist durch eine in sich selbst zurücklaufende, bald m e h r bogenförmig, bald winklig gekrümmte Bruchlinie aus der Continuität des Schädels gelöst. Das vordere untere Bruchstück in Fig. 3 kann als Beispiel dienen, w e n n man von den übrigen Bruchlinien absieht. Fjg

j

JjjliSjfj

\

4) L o c h b r u c h : eineinfaches Loch im Schädel, mit scharfen R ä n d e r n , ohne seitliche S p r ü n g e ; vorzugsweise Schussverletzungen (vgl. „ E n t s t e h u n g s w e i s e " ) .

^ r

, dem

Ihipuj-

t r e n ' s c l i e n Museum e n t n o m m e n , zeigen, n e b e n d e m weit verzweigten

Spaltbruch

der linken S c h a d e l h ä l f t e , auf dem S t i r n b e i n eine T r e p a n Öffnung einen

und

sich

quester, Bruchs

die

intensiven

um

dieselbe

bildenden

Se-

im U m f a n g e des Spuren Ostitis.

einer

41

Knochenbrüche.

')

Fig. 3 und \

zeigen

einen

„Einbruch",

dessen

Ausdehnung,

wie

in der

Regel,

innerhalb der Scbädclliühle deutlicher ist, als aussen; gleichzeitig war die Gehirnmasse zermalmt und ein Ttieil derselben aus dem Ohre der entsprechenden Seite hervorgedrungen.

Der Fall betraf einen Kutscher, der beim Durchgehen der Pferde

gegen einen zerbrochenen Meilenstein geschleudert wurde; er lebte noch zwei und dreissig Stunden.

Der

„ Einbruch"

betrifft besonders

das Seitenwandbein

und

den hinteren oberen Theil der Schuppe des Schlafenbeins; sein grösster horizon-

42

Krankheiten des Schädels.

sich überdies aus der zuweilen beobachteten Einklemmung von Haaren und ähnlichen fremden Körpern in ihnen. Die fast allein vorkommende R i c h t u n g der Dislocation bei den Schädelbrüchen ist die n a c h I n n e n , gegen das Gehirn. Brüche, deren Ränder oder Bruchstücke in dieser Richtung dislocirt sind, heissen B r ü c h e m i t E i n d r u c k , F r a c t u r a e c u m i m p r e s s i o n e ')• Nicht selten sind bei SplitterbrUchen nur die Spitzen der Bruchstücke eingedrückt, während ihre Basis an der Peripherie der Bruchstelle mit dem unversehrten Knochen in gleicher Höhe steht. Die dislocirten Knochenstucke sind bald beweglich, bald in einander eingekeilt, zuweilen mit ihren Spitzen in die Dura mater oder selbst bis in das Gehirn eingetrieben. Das Periost kann ihnen trotz der Dislocation noch adhäriren, aber auch gänzlich gelöst sein. Dislocation in der Richtung nach Aussen ist nur möglich, wenn der verletzende Körper (.fast immer eine Kugel) vorher durch die Schädelkapsel hindurchgegangen ist. Dass die Verschiebung der Bruchstücke nur von der äusseren Gewalt abhängig ist, leuchtet von selbst ein. Zu erwähnen ist aber schon hier, dass die eingedrückten Splitter, namentlich bei

taler Durchmesser misst 8 , der vertlcale 6 Centimeter.

Im Innern des Schädels

(Fig. 4 ) finden sich folgende Verletzungen: der dem äusseren Eindrucke entsprechende Vorsprung der gebrochenen Knochen ergiebt ziemlich deutlich die Form einer Pyramide, deren Spitze durch die oberen Winkel der vier, die Seiteastiicke abgebenden Knochenfragmente gebildet wird; die Bases dieser Fragmente dann

in ihrer Vereinigung jene Curve, welche der äusserlich sichtbaren

Form entspricht.

geben ovalen

Die dreiseitigen, scharfspitzigen Fragmente, besonders das obere,

welches m e h r als 2 Cm. hervorragt, sind völlig von einander getrennt.

Die Aus-

läufer des Bruches setzen sich auf ihren Seiten fort, verschwinden aber theilweise an der Basis der Fragmente, besonders bei den oberen, wo die innere Tafel fast unversehrt ist. ruht,

Das untere Fragment,

dessen Basis fast auf dem

bildet ebenfalls einen sehr spitzen Winkel.

Felsenbeine

Sämmtliche Fragmente haften

nur an der inneren Tafel ihrer Bases, welche dem Stosse widerstanden (Gislain,

Annales de la Chirurgie, Tom. VIII. pag. 2 3 6 . ) —

hat.

Dieser Fall bildet

einen Gegensatz zu der Mehrzahl der Beobachtungen, indem die innere Tafel in der Regel zerbrechlicher ist als die ä u s s e r e , hier aber allein das Knochenstück hält, welches sonst nur ein an den Weichlheilen haftender Splitter gewesen wäre. Die Form des Bruchs war weder strahlen- noch sternförmig.

Die hier

beob-

achtete Form der Bruchstücke selbst, welche, statt dreieckig zu sein, wie sie es nach Angabe mancher Autoren

bei sternförmigem Bruche sein m ü s s t e n ,

Kreis-

abschnitte bilden, dürfte sich häufiger finden. ' ) Im engeren Sinne n e n n t man „ B r u c h pressione" bruch,

mit Eindruck,

Fractura

cum

im-

den Fall, wo die äussere Tafel in die Diploe eingedrückt ist, „ E i n -

Fractura

sammt der Diploe.

cum

d e p r e s s i o n e " dagegen die Dislocation beider Tafeln

43

Knochenbrüche. Kindern,

durch

die Bewegungen

e m p o r g e h o b e n w e r d e n können Complicalioueu. sind i m m e r

Die

gequelscht,

des Gehirns allmälig wieder e t w a s

(Desault).

Weichtheile

gewöhnlich

über

sogar

einem

directen

zerrissen

oder

Bruch

zermalmt.

Aus d e n Blutgefässen des Periost, der Diploe u n d oft auch d e r h a r t e n H i r n h a u t , namentlich a u s der Arteria meningea media o d e r auch d e n Sinus,

findet

mater

sind

eine erhebliche Blutung Statt.

Das Periost u n d die Dura

im Umfange der Bruchstelle a b g e l ö s t , Dann

schütterung,

welche es nothwendig erlitten h a b e n m u s s ,

letzt ( g e q u e t s c h t

kann

auch

letztere

durchbohrt.

das G e h i r n , a b g e s e h e n

oder zerrissen) sein.

zuweilen

von d e r

Er-

direct v e r -

Die Gehirnnerven

können

an

i h r e n Austrittsstellen in der Schädelbasis g e d r ü c k t , g e z e r r t , z e r r i s s e n w e r d e n , namentlich Facialis, Acusticus, Opticus, Abducens. Als nothwendige Folge gesellt sich zu allen diesen Entzündung.

Allerdings k ö n n e n

auch

Verletzungen

Schädelbrüche

so gut

wie

a n d e r e , wenngleich langsamer, d u r c h p r i m a intentio heilen; a b e r dies ist selten wegen der grossen Häufigkeit s t ö r e n d e r Complicationen, wie Quetschung, Dabei

ist

Zutritt

immer

zu

Pericranium aus,

der

Luft,

bedenken,

ausgedehnte dass

Ablösung

des

die Schädelknochen

Periost. nur

nicht aber von der Dura m a t e r h e r , Ersatz

K n o c h e n n e u b i l d u n g b e k o m m e n ; d a h e r auch die unbedingt

vom durch

langsamere

H e i l u n g u n d die Häufigkeit einer blos fibrösen Narbe statt wirklicher Callusbildung.

Von d e m

m ü s s e n die E r k r a n k u n g e n

der

Bruchstelle

des Gehirns u n d seiner Häute

entzündlichen

P r o c e s s an

geschieden

w e r d e n , die auch bei Brüchen ohne Eindruck, in Folge der E r s c h ü t terung und Quetschung,

welche fast bei keinem S c h ä d e l b r u c h e ganz

f e h l e n , bald f r ü h e r , bald später auftreten. Diaguose. brüchen

Wie ü b e r a l l , so suchen

möglichst

direct

letzung zu erkennen.

E r s t wenn

treten

sogenannten

Recht.

die

indirecten,

wir auch bei d e n

Schädel-

Wahrnehmungen

die Ver-

diese u n z u r e i c h e n d

erweisen,

a u s sinnlichen sich

rationellen

In diagnostischer Beziehung sind

Symptome

in

ihr

vor Allem die B r ü c h e

des

S c h ä d e l g e w ö l b e s von denjenigen der Basis zu t r e n n e n .

Erstere

aber

w e r d e n zweckmässig wieder in 1. solche u n t e r s c h i e d e n , bei d e n e n die B r u c h s t e l l e in der Tiefe einer W u n d e sichtbar ist, II. solche, bei d e n e n d i e s trotz des Bestehens einer W u n d e nicht möglich, u n d III. solche e n d l i c h , bei denen Uberhaupt g a r keine W u n d e b e s t e h t .

A. 1.

Brüche des Sdiädelgewölbes.

Die B r u c h s t e l l e

ist durch eine W u n d e der

Weichtheile

blossgelegt, s i e k a n n somit w e n i g s t e n s z u m Theil g e s e h e n

und

mit d e m F i n g e r

44

Krankheiten des Schädels.

oder der Sonde gefühlt werden. In zweifelhaften Fällen darf von der Sonde oder einem zugespitzten Federkiel (Zahnstocher) i m m e r n u r mit der grössten Vorsicht Gebrauch gemacht werden. Ist keine etwas weitere Bruchspalte vorhanden, so unterbleibt das Sondiren besser gänzlich, da man dadurch voraussichtlich doch nichts erfährt. J e d e n falls darf die Sonde nicht Uber die wahrscheinliche Dicke der Schädelknochen hinaus eingeführt werden. Zuweilen kann man eine mit den Respirationsbewegungen, namentlich mit tiefen AthemzUgen synchronische, pulsirende Bewegung der in der W u n d e befindlichen Flüssigkeit (Blut, aufgetröpfeltes Wasser) beobachten. Dieselbe , steigt bei der Exspiration u n d sinkt bei der Inspiration. Weniger deutlich können die den Pulsschlägen synchronischen Hebungen beobachtet werden. Solche Bewegungen der Flüssigkeit in der W u n d e lassen, da sie von den Bewegungen des Gehirns selbst abhängig s i n d , auf E r öffnung der Schädelkapsel, namentlich also in zweifelhaften Fällen auf vollständige Trennung der Glastafel schliessen. Die mit dem Pulsschlage synchronischen Bewegungen können der Flüssigkeit auch von einem benachbarten Arterienaste mitgetheilt w e i d e n ; r ü h r e n sie von dem Gehirne her, so fehlen dabei niemals die von den Respirationsbewegungen abhängigen grösseren Schwankungen. 1) Ein Splitterbruch dringt durch beide Knochentafeln, Dislocation und Beweglichkeit der Fragmente sind deutlich, — die Diagnose ist handgreiflich. 2 ) Splitterbruch mit geringer Dislocation und Einkeilung der Bruchstücke. Die Diagnose bleibt zweifelhaft in Betreff des Schicksals der Glastafel. Diese kann in derselben, aber auch in viel grösserer Ausdehnung zersprengt und abgelöst sein; das letztere Verhalten ist sogar wahrscheinlicher. Iq der ersten Sitzung

de Chirurgie, August 1 8 4 3 ,

der Société

zeigte

Denon-

v i l l i e r s den Schädel eines Menschen, welchem ein Ziegel auf den Kopf gefallen w a r ; er hatte cine Fractura comminuta, ein Loch mit Splittern gefüllt. dass die Splitterung Tafel.

erheblicher,

also

Die Oeffnung des Schädels,

förmig von Innen

nach Aussen

Es wurde e r k a n n t ,

die Fractur ausgedehnter sei an

nach ßeseitigung

verengt,

und

zerbrochenen Schädel des D u p u y t r e n ' s c h e n

der S p l i t t e r ,

Deno nvill i e r s

der

erschien

führte a n ,

inneren trichterdass

die

Museums der Mehrzahl nach sich ebenso

verhalten.

3 ) Liegt n u r ein Theil des Bruches bloss, so wird die Diagnose noch schwieriger.

Ueberzeugt man sich aber auch n u r an einer klei-

nen Stelle von dem Klaffen der Ränder, so kann man

mit grösster

Wahrscheinlichkeit eine weitere Ausdehnung des Bruches annehmen. 4 ) Fissuren können, selbst wenn sie blossliegen, schwer zu erkennen

sein.

Man hat sie verwechselt mit Gefässfurchen und

mit

45

Knochenbrüche.

Nähten, namentlich an den W o r m ' s c h e n K n o c h e n 1 ) . Die genaue Kenntniss der Nähte und der vorzüglichsten W o r m ' s c h e n Knochen hat die Möglichkeit hierin zu irren sehr vermindert. Dringt Blut a u s der zweifelhaften Fissur hervor, nachdem man das von Aussen kommende fortgewischt hat, so ist es wirklich eine Fissur. Nach einiger Zeit gerinnt aber das Blut zwischen den Rändern und damit fällt dies Zeichen fort. Man hat den Rath gegeben, dann zur Sicherung der Diagnose den Schädel mit Tinte zu bestreichen und dieselbe wieder abzuwischen; wo sie verschwindet war eine F u r c h e , wo sie zurückbleibt, eine Fissur. Sicherer als dies höchst trügerische Mittel wäre das Schaben mit der Rougine, wobei man an Fissuren und Nähten einen Widerstand findet, wodurch aber natürlich die E r n ä h r u n g des Knochens in hohem Grade gefährdet wird. Uebrigens hat die genaue Kenntniss einer einfachen Fractur und namentlich Fissur nur für Diejenigen Bedeutung, welche bei solchen Verletzungen die prophylaktische Trepanation anwenden wollen, was wir weiterhin als irrig nachweisen werden. 5) Ob die Glastafel bei unversehrter oder n u r wenig verletzter ä u s s e r e r Tafel zersprengt oder zersplittert sei, lässt sich n u r a u s der Grösse der Gewalt, welche eingewirkt hat, ungefähr v e r m u t h e n , niemals aber bestimmt behaupten oder bestimmt in Abrede stellen. II.

Die B r u c h s t e l l e i s t n i c h t b l o s s g e l e g t , a) o b g l e i c h e i n e W u n d e b e s t e h t . Solche Fracturen sind nur, wenn die Bruchstücke dislocirt sind oder doch die Ränder von einander abstehen, durch das Gefühl zu e r k e n n e n ; weiterhin kann die Diagnose durch das Hervorquellen von Hirnsubstanz oder durch das Ausfliessen von GerebrospinalilUssigkeit (vgl. „Brüche der Schädelbasis") gesichert werden. b) O h n e W u n d e d e r b e d e c k e n d e n W e i c h t h e i l e . Objective Symptome können nur durch den Tast- u n d Hörsinn wahrgenommen werden. an

S p l i t t e r b r ü c h e mit Dislocation der F r a g m e n t e der veränderten Gestalt der Schädeloberfläche e r k a n n t ,

') Saucerotte

erzählt

in

seinen

„ Mélanges

de

Chirurgie",

wie

man

werden leichter bei

einem

G e i s t l i c h e n , w e l c h e r auf das H i n t e r h a u p t gefallen war, n a c h d e m m a n d e n K n o c h e n blossgelegt h a t t e ,

einen

queren Sprung

zu

T r e p a n a t i o n gehen w o l l t e , als N o u v e l l e setzte,

es

sei

und vermachte Sammlung

an N o u v e l l e

gelangte.

oberen Winkels Worm'sche

ein W o r m ' s c h e r

des

Der

entdecken

Knochen.

Der K r a n k e

seinen Schädel,

Worm'sche

Hinterhauptbeins;

glaubte und eben a n die

sich d i e s e r m i t d e r B e h a u p t u n g welcher

Knochen

vertrat

genas ohne s p ä t e r in in

ihm

Saucerotte's die

er w a r 2 2 Linien im Q u a d r a t

Knochen der Art sind n i c h t so gar

selten.

wider-

Trepanation Stelle gross.

des —

46

Krankheiten des Schädels.

noch,

wenn Crepitation entsteht;

denn dem Tastsinne kann die Dis-

locaron der Bruchstücke entgehen, wenn eine bedeutende und pralle Anschwellung

der Weichtheile

vorliegt.

SpaltbrUche wird man

nur

bei bedeutendem Klaffen durch die unversehrten Weichtheile hindurch fühlen

können.

Loch-

oder S t ü c k - B r ü c h e n

Die

differentielle

Diagnose

von

wurde bereits

Blutbeulen

und

bei ersteren (pag. 1 8 )

erläutert. Somit

ist die Diagnose

in

der Mehrzahl

der Fälle,

Bruchstelle nicht blossliegt, auf die r a t i o n e l l e n wiesen.

die

ange-

Ein diagnostischer Einschnitt oder gar Abschaben des Periost

ist hier ebenso wenig zu rechtfertigen, Fractur.

wenn

Symptome

Entdeckt

man

auf diese

stände der diagnostische Vortheil

als

Weise

bei irgend einer anderen wirklich

einen

Bruch,

so

in gar keinem Verhältniss zu dem

grossen Nachtheil, der aus der Blosslegung der Bruchstelle entspringt. Findet man keine Fractur an der S t e l l e ,

wo man sie vermuthet hat,

so hat man nicht blos eine unnöthige Wunde gemacht,

sondern

ge-

winnt nicht einmal die Sicherheit, dass nicht doch an einer anderen Stelle eine Fractur besteht.

Vollkommen gerechtfertigt (weil gefahrlos)

ist es dagegen, nach dem Vorgange von M i d d e l d o r p f ,

die fragliche

Stelle mittelst der A c u p u n c t u r zu untersuchen.

Fühlt man mit der

eingeführten

Splitter

Nadel

einen

rauhen

Knochenrand,

oder

eine

Lücke, so wird die Diagnose des Bruches dadurch gesichert. Rationelle Symptome

eines

1 ) Ein d u m p f e r S c h m e r z und den Kranken,

auch

wenn

Schädelbruchs.

soll a n d e r B r u c h s t e l l e er

bewusstlos ist,

bestehen

zu einem unwill-

kürlichen Greifen nach dieser Stelle häufig veranlassen. Solche Schmerzen sollen namentlich auch durch Berührung, Erschütterung des Kopfes, gewaltsame Bewegungen des Unterkiefers deutlich hervortreten.

Dies

ist höchst unsicher, denn hier, wie Uberall, ist der Sitz des Schmerzes bei Weitem nicht immer der Sitz der Krankheit.

Eher dürfte auf

die auch bei anderen Fracturen so wichtige Steigerung des Schmerzes durch Berührung der Bruchstelle Gewicht zu legen sein. Man hat vorgeschlagen, ein Leintuch oder einen hölzernen Stab dem Kranken I n den Mund zu geben, und während er das eine Ende mit den Zähnen festhält, vermöge des anderen E r s c h ü t t e r u n g e n a m K o p f e d e s K r a n k e n hervorzubringen, welche an der Stelle des Bruchs Schmerzen veranlassen sollen. P a r é hat bereits dargethan, dass die Erfahrung keineswegs zu Gunsten dieses Mittels spreche. — In Betreff d e s G r e i f e n s n a c h d e m K o p f e führt V i d a l eine Beobachtung a n , welche die Unzuverlässigkeit dieses Symptoms zeigt. Bei einem Manne mit einer gequetschten Wunde an der linken Seite des Kopfes traten plötzlich, in der dritten Woche der Krankheit, Gehirnsymptome auf, und der Kranke klagte über die heftigsten Schmerzen unmittelbar über der Nasenwurzel; seine Klagen waren so lebhaft und so häufig, und

47

Knochenbrüche.

er führte während seiner Delirien so oft die Hand nach der S t i r n , dass Vi d a l sich zur Application von Blutegeln an dieser Stelle entschloss. Nach dem Tode des Kranken zeigte die Obduction Eiter unter dem Scheitelbein und einen Abscess im hinteren Lappen des grossen Gehirns, aber keine Fractur und nichts Abnormes in d e r d e m Stirnbein entsprechenden Gehirnpartie und deren Membranen. 2 ) Eine t e i g i g e A n s c h w e l l u n g

der Weichtheile

soll sich

in d e n e r s t e n Tagen nach der Verletzung an der Bruchstelle besteht

eine W u n d e

erheben;

der Weichtheile, so soll m a n A b l ö s u n g

des

P e r i c r a n i u m beobachten, die jedoch auch bei einer Q u e t s c h u n g o h n e Bruch v o r k o m m e n u n d anderer Seits bei einem B r u c h fehlen k a n n . P o t t legte das grösste Gewicht auf diese Anschwellung u n d die spontane L o s trennung des Pericranium vom Knochen, als Zeichen gleichzeitiger Lostrennung d e r Dura mater. Man spricht daher auch von „ P o t t ' s c h e r G e s c h w u l s t " schlechtweg. Schwindel,

Ohrensausen,

Uebelkeil, unwillkürlicher Abgang von Harn und K o t h ,

3)

Bewusstlosig-

keit,

Gehirnsymptome,

sind a u c h

namentlich

als Zeichen eines Schädelbruchs

angesehen

worden,

w ä h r e n d sie eben n u r den Beweis liefern, dass das Gehirn k r a n k ist. 4 ) Zu den r a t i o n e l l e n Symptomen mnestischen heit

des

E r g e b n i s s e rechnen.

verletzenden K ö r p e r s ,

kann m a n auch

die

ana-

Man erforscht die Beschaffen-

man sucht die Gewalt u n d

Richtung

s e i n e r Einwirkung zu ermessen und befragt endlich den K r a n k e n Uber seine Empfindungen

im Augenblicke

der Verletzung.

War der

l e t z e n d e K ö r p e r voluminös, von g r o s s e r Schwere u n d s e h r h a r t ,

verder

S c h l a g heftig, traf e r den Schädel an einer d ü n n e n Stelle in g e r a d e r Richtung, m u t h e n ').

s o kann m a n eine Fractur vermuthen, aber auch n u r verHierher

gehört

auch

die Angabe,

d a s s der

Kranke

Augenblick d e r Verletzung ein Geräusch oder eine E m p f i n d u n g , wenn

ein Topf zerbrochen

soll.

Der d u r c h den Unfall selbst veranlasste Schreck v e r h i n d e r t

Kranken gewiss,

würde (bruit du pot

dies Geräusch

zu v e r n e h m e n ,

feie), selbst

im wie

wahrnehmen wenn

den

er bei

vollem B e w u s s t s e i n bleiben sollte.

B. Brüche der Schädelbasis. Sofern wir die höchst seltenen directen Brüche der S c h ä d e l b a s i s ( f a s t n u r S c h u s s v e r l e t z u n g e n ) ausschliessen, ist die u n m i t t e l b a r e W a h r n e h m u n g eines Bruches derselben ganz unmöglich, u n d a u c h bei j e n e n g e l i n g t sie n u r

höchst

eiiner

die

Seits

auf

selten.

eben

Die D i a g n o s e

erwähnten

kann sich

„rationellen

also

nur

Symptome"

s t u t z e n , a n d e r e r Seits auf die Beachtung gewisser Zußille, w e l c h e von ' ) Q u e s n a y (Mem. d e l'academie de chir. Tom. I.) erzählt von einem Manne, d e m ein zwanzigpfündiger Baustein gerade auf den Kopf fiel, ohne einen Knochenbruch zu verursachen, während in einem anderen Falle ein Faustschlag in d e r Schläfe einen Bruch bewirkte, welchem ein tödtlich ablaufender Erguss folgte.

48

Krankheiten des Schädels.

einer Continuitätstrennung an der Basis cranii veranlasst werden, welche aber freilich trotz des Bestehens derselben auch fehlen und ohne solche, wenigstens zum Theil, vorkommen können. Dahin gehören: 1) B l u t u n g e n a u s der N a s e n h ö h l e , a u s der R a c h e n h ö h l e u n d a u s dem ä u s s e r e n G e h ö r g a n g e , sofern sie von solcher Stärke und Dauer sind, dass sie sich aus der blossen Erschütterung nicht erklären lassen. Da nun die Nasenschleimhaut sehr leicht eine bedeutende Blutung liefert und da Blutungen aus der Rachenhöhle nicht direct beobachtet werden können, sondern immer nur als Blutspucken, Bluthusten, Blutbrechen auftreten, so ist die Bedeutung solcher Blutungen, mit Ausnahme derjenigen aus dem äusseren Gehörgange, nicht gross. Dagegen ist auf andauernde und bedeutende Blutungen aus dem äusseren Ohre als Symptom einer durch das Felsenbein gehenden Fractur grösseres Gewicht zu legen; aber auch diese können einer einfachen Erschütterung ihre Entstehung verdanken. Man sieht eine ziemliche Anzahl von Kranken trotz dieses Symptoms ohne besondere Zufalle genesen, was unwahrscheinlich sein würde, wenn das Felsenbein zerbrochen gewesen wäre. Jedenfalls kommt eine bedeutende Blutung aus der Nase ohne Fractur der Schädelbasis (des Sieb- und Keil-Beins) ungleich häufiger vor, als eine starke und anhaltende Hämorrhagie aus dem Gehörgange ohne Bruch des Schläfenbeins.

Die höchst blut-

reiche Schleimhaut der Nase liefert auch nach einer blossen Erschütterung viel Blut, die Schleimhaut des Gehörganges

und das l'aukenfell dagegen bluten zwar auch sehr

leicht, aber nicht besonders reichlich und niemals andauernd, wenn es sich um ihre Verletzung allein, ohne Bruch des Schläfenbeins handelt.

2) S u g i l l a t i o n e n (Ecchymosen) im B e r e i c h der S c h ä d e l b a s i s , welche im Verlauf der ersten Tage an einer Stelle hervortreten, auf welche die verletzende Gewalt nicht eingewirkt hat. Man beobachtet sie vorzugsweise an den Augenlidern und unter der Conjunctiva bulbi, seltener und nur, wenn die Fractur sich bis in den Oberkiefer erstreckt, auch am harten Gaumen, endlich am Processus mastoideus und weiter nach Hinten bei Fracturen des Schläfenbeins. Mit Sicherheit kann man auf einen durch die Decke der Orbita verlaufenden Bruch schliessen, wenn alsbald nach einer Verletzung des Kopfes starke, dunkelblaue Sugillationen in der Conjunctiva bulbi auftreten. Das aponeurotisebe Blatt, welches sich vom Umkreise der Augenhöhle auf die Tarsalknorpel fortsetzt, trennt das innerhalb der Augenhöhle und unter der Conjunctiva gelegene Bindegewebe von dem der Augenlider.

Wenn nun in Folge einer Verletzung

sich Blut unter die Galea aponeurotica ergiesst, so kann es in das Bindegewebe der Augenlider dringen und hier eine Ecchymose bilden, ohne in das subconjunctivale Bindegewebe zu gelangen.

Erscheint eine Blutunterlaufung in den Augenlidern, bevor

49

Knocbenbrüche. sie auf d e r zwischen d e r O r b i t a ist, so hat

Die E c c h y m o s e n 1)

und

der

verwundeten

d i e s s e i n e n G r u n d in d e r D u r c h s i c h t i g k e i t

Quetschung

oder

unter

der Conj unctiva

Zerreissnng

der

haben

Blutgefässe

2 ) B l u t a n h ä u f u n g in d e r A u g e n h ö h l e ,

gleichviel,

Stelle liegenden der Haut des

Haut

sichtbar

Augenlides.

zwei verschiedene U r s a c h e n :

des

Auges

woher

sie

oder

der

Conjunctiva;

d o r t b i n gelangt ist.

Er-

s c h e i n t a l s o d i e E c c h y m o s e u n t e r d e r C o n j u n c t i v a in F o l g e e i n e s S t o s s e s a u f d a s A u g e s e l b s t , s o i s t d i e s ein B e w e i s , d a s s d e r S t o s s s e i n e W i r k u n g n i c h t a u f d i e

Augenlider

beschränkt,

bei

sondern

Schädelbruch

auf,

auf

so

sich, die Aponeurose

den

Augapfel

erscheint zwischen

seihst

sie z u e r s t

ausgedehnt

hat.

in d e r C o n j u n c t i v a

dem intraorbitalen

d r i n g e n d , s e c u n d ä r in d a s l e t z t e r e a u s d e h n e n

Tritt bulbi,

sie

einem

und obwohl

und palpcbralen Bindegewebe

sie

durch-

k a n n , so g e s t a t t e t d e r v e r s c h i e d e n e Z e i t -

p u n k t i h r e s E r s c h e i n e n s im A u g e n l i d d o c h k e i n e s w e g s e i n e V e r w e c h s e l u n g m i t d e r j e n i g e n , w e l c h e in e i n e r

Verletzung der äusseren

Bedeckungen

des Schädels

ihren Grund

hat.

3) Von der grössten Wichtigkeit ist der sogenannte s e r ö s e A u s t ' l u s s a u s dem Ohre, dessen schon B e r e n g a r v o n C a r p i und ausführlicher S t a l p a r t v a n d e r W i e l gedenken 1 ), und der in n e u e r e r Zeit von L a u g i e r , R o b e r t 2 ) u. A. genauer untersucht worden ist. Dieser Ausfluss ist in der Regel Anfangs blutig und wird dann w ä s s r i g , indem er zuerst einen röthlichen Schein und dann völlige Durchsichtigkeit zeigt. Seine Quantität wechselt von einigen Grammen täglich bis zu einein Litre; er fliesst ununterbrochen und wird durch eine verstärkte oder verlängerte Exspiration beschleunigt. Verlust des Gehörs ist weder immer mit ihm verbunden, noch seine nothwendige Folge. In einzelnen Fällen veranlasste der Ausfluss bedeutender Mengen dieser Flüssigkeit grossen D u r s t 3 ) . Ein gleicher seröser Ausfluss ist a u c h , wenngleich seltener, aus der Nase beim Bruch ihrer Decke (Sieb-Keilheiu) und aus Kopfwunden, die mit Fractur des Schädelgewölbes complicirt waren, beobachtet w o r d e n 4 ). Die Untersuchung dieser Flüssigkeit auf Eiweiss lässt kaum eine S p u r dieser Substanz in derselben erkennen, weshalb man nicht mit L a u g i e r annehmen k a n n , dass sie das abfliessende Serum eines Blutextravasats sei, abgesehen davon, dass schon die Quantität dieser ')

Stalpart aus dem tität

des

van linken

der

Wiel

Ohre

hat eine seröse Flüssigkeit

fliessen

Ausgeflossenen

fünf Tage

s e h e n , u n d z w a r in s o l c h e r

ununterbrochen

F ü l l e , dass die

auf m e h r als 5 0 Unzen täglich geschätzt

wurde.

Quan(Ob-

s e r v â t . r a r i o r . , c e n t , p r i o r , o b s e r v . XV.) ')

Mémoire

sur

la b a s e d u 3

)

Hilton, Mai

4

)

l'écoulement crâne.

très-abondant

Paris, 184U.

qui

accompagne

certaines fractures

de

8o.

C a s e s of f r a c t u r e of t h e b a s e of t h e c r a n i u m .

Lancet, January,

Febr.,

1853.

Vgl. d i e

Angaben

Julj.

Canst. Jahresber. pro

—

Barddeben,

von

Chirurgie.

Prescott

5.Aufl.

Hewett

1858. III.

in

der

Med. T i m e s a n d

Bd. IV. pag. 6 3 . 4

Gaz.

1858

50

K r a n k h e i t e n des

Flüssigkeit

Schädels.

ein so b e d e u t e n d e s Extravasat voraussetzen

Hesse,

andere Symptome seine Existenz bekundet haben miissten es bei Seclionen gewiss gefunden hätte.

dass

und man

Die chemische Z u s a m m e n -

setzung entspricht vielmehr vollkommen derjenigen der C e r e b r o s p i nalflüssigkeit,

und

sorgfältig gemacht

in fast allen

Fällen,

w u r d e , erwies sich

wo

die Leichenöffnung

das örtliche

Verhältniss

der

Verletzung als günstig für den Ausfluss derselben. Wir

besitzen

stimmende

jetzt

Analysen

Rabourdin

und von

Seröser

drei s e h r g e n a u e u n d in allen w e s e n t l i c h e n

des

sogenannten

„serösen

Ausfluss,

nach

nach L a s s a i g n e

A l b u m i n , F e t t , O s m a z o m u. eine

zu

und

Chlornatrium

0,881

A n d e r e Salze

0,1432 diese A n a l y s e n

0,474

Chlorkaliuiu

0,77i8

A n d e r e Salze

0,088

Osmazom

0,183

Chlornatrium

dass

98,564

Albumin

Kupferoxyd r e d u c i r e n d e S u b s t a n z

man,

verschiedenen

0,530

Zeiten

worden

und

mit

sind,

verschiedenen

H ü l f s m i t t e l n an o r g a n i s c h e n

Flüssigkeiten angestellt

der Sache nach, unmöglich

ganz r e i n a u f g e f a n g e n w e r d e n k o n n t e n , so wird m a n

welche,

der

g r ö s s e r e U e b c r c i n s t i i n m u n g d e r d u r c h die Analyse gelieferten R e s u l t a t e nicht Die

das

Kupferoxyd

(beim

Kochen

mit Aetzkali)

reducirende

n a c h t r ä g l i c h a u c h in d e r C e r e b r o s p i n a l f l ü s s i g k e i t von B u s s y J e d e n f a l l s springt die V e r s c h i e d e n h e i t Serum

in

wahrend

letzteres

während

in

Kapport

im Bullet, d e l ' a c a d . d e m e d . vom

1853,

die A u g e n . '

Kr

höchstens

enthalt

des serösen Ausfl usses

liefert;

er

enthält

nur

15. Dec. 1 8 5 2 ;

eine

Substanz

bis zu 1 p C t . a n C h l o r k a l i u m u n d

0 , 0 pCt.

Natur

verlangen.

nachgewiesen

Spuren

l e t z t e r e m ca. 8 p C t . d i e s e r S u b s t a n z g e f u n d e n w e r d e n .

ist

worden. von Blut-

Clilornatriuni, von

Albumin,

(Vergl.

Bussy's

Canstatt's Jahresber. für

Bd. IV. pag. 4 0 . )

In Betreff d e r durch

von

(1839):

Wasser

a t i c r angehören.

I) Eine Glaskugel im Ohr

veranlasste Einschlafen der Glieder, epileptische Krämpfe, Lethargie und Geistesstörung, ivelchc Zufälle nach Herausnahme des fremden Körpers verschwanden. Beobachtung betrifft

ein

l'apierstückchrn,

welches

sehr tief eingedrungen war; einige Monate später wohl,

'¿) S a b a t i e r ' s

durch ungeschickte

Manipulation

belaud der Kranke sich noch ganz

dann aber wurde er plötzlich von Gchirnsymplouien ergriffen und starb.

Der

auf der oberen Fläche des linken Felsenbeins liegende Gehirntheil war mit der Dura inater eng verwachsen

und enthielt an der Stelle dieser Verwachsung einen Abscess

von geringein Umfange,

dessen Eiter durch

Paukenhöhle coinmunicirtc.

eine Oeß'nung des Schläfenbeins mit der

In diese Höhle war die l'apierkugcl eingedrungen,

nach-

dem sie das Trommelfell durchbohrt hatte.

Beide Beobachtungen liefern ebensowohl den Beweis, wie grosse Verheerungen fremde Körper im Ohre anrichten k ö n n e n , als sie zeigen, d a s s dem Ausbruche derselben noch eine Zeit der Ruhe vorhergehen k a n n , welche glauben lässt, dass der fremde Körper entweder herausgekommen

oder

unschädlich

geworden

sei.

Letzteres

findet

sich übrigens sehr allgemein bei fremden Körpern: in der N a s e , im Schlünde, selbst im Kehlkopf. ') I t a r d , Traité des maladies de l'oreille et de l'audition, î . é d i t . Paris, 1 8 4 2 , Tom. I. pag. 2 9 7 . Bull, de l'Académ. roy. de méd. Tom. IX. pag. 311.

160

Krankheiten des Gehörorgans. E b e n s o häufig k o m m t es vor, d a s s die Kranken oder s e l b s t d e r

Arzt an d a s V o r h a n d e n s e i n derselben g l a u b e n , existiren

oder selbst

nie existirt h a b e n .

wenn

sie n i c h t

Häufig g e n u g

mehr

werden

die

Aerzte von K r a n k e n , welche in solchem I r r t h u m e befangen sind, c o n s u l t i r t ; w e n n d a n n j e n e , den I r r t h u m t h e i l e n d , eine vorsichtige sorgfältige U n t e r s u c h u n g des Gehörgangs v e r s ä u m e n eingreifenden E x t r a c t i o n s - V e r s u c h e n s c h r e i t e n ,

und

und sogleich zu

so k ö n n e n

sie leicht

s c h l i m m e E n t z ü n d u n g e n des Ohrs h e r v o r r u f e n . Der Arzt soll zwar fremde K ö r p e r , wenn es irgend m ö g l i c h ist, a u s dem O h r e e n t f e r n e n , aber er m u s s d u r c h genaue

Untersuchung

von der G e g e n w a r t d e s fremden Körpers sich u n t e r r i c h t e n , b e v o r er thätlich eingreift. des O h r s

deuten

Taubheit, zwar

s c h w e r e s G e h ö r , Schmerz

in

d e r Tiefe

oft auf die Gegenwart f r e m d e r K ö r p e r ;

diesen E r s c h e i n u n g e n darf man

nicht subjectiv t r a u e n ,

selbst

aber dann

nicht, wenn A n d e r e b e h a u p t e n , das Einbringen des f r e m d e n K ö r p e r s g e s e h e n zu h a b e n .

Denn

selbst w e n n dies richtig w ä r e ,

kann

f r e m d e Körper o h n e Wissen des Kranken und d e r U m g e b u n g e n der herausgekommen

der wie-

sein.

Zwei von B o y e r angeführte Beobachtungen zum Beleg: 1) E i n siebenjähriges Kind will einen kleinen Kieselstein, den es in der Hand hält, verstecken, und glaubt ihn durch d a s O h r in den Mund bringen zu k ö n n e n ; seine Kameraden schreien d a r a u f , d e r Kleine habe sich einen Kiesel in's O h r gebracht und die herzuspringende Vorsteherin des Hauses macht Extractionsversuche, welche von d e m Chirurgen d e r Anstalt unvorsichtiger Weise wiederholt werden. Erst drei Tage später fand B o y e r , dass nichts im Ohre sei und musste n u n die Schmerzen, den eitrigen Ausfluss u n d die Schwerhörigkeit behandeln, wclclie jene ganz ungerechtfertigten Manipulationen hervorgerufen hatten. 2 ) ß o y e r wurde zu einein Edelmanne gerufen, welcher während d e r Nacht sich wegen lebhafter Ohrenschmerzen einen Baumwollenpfropf in's O h r gebracht hatte. Weil der Mann am anderen Morgen noch etwas Taubheit und Sausen im O h r empfand, so bemühete er sich, vermittelst eines Nadelknopfes den nicht m e h r vorhandenen Baumwollenpfropf zu entfernen und verletzte sieb sehr. B o y e r untersuchte die Tiefe des Gehörgangs und w a n d t e , da er nichts f a n d , beruhigende Mittel an, welche den Kranken bald von seinen Qualen befreiten. — Aehnliclic Beobachtungen werden von anderen Schriftstellern a n g e f ü h r t ; V i d a l kannte ein Kind, an welchem in einer Pariser Klinik drei Tage lang alle möglichen Versuche gemacht worden sind, u m einen nicht m e h r vorhandenen Kirschkern a u s dem Gehörgange herauszuziehen. Ich habe solche Fälle gleichfalls beobachtet.

Ansziehuug der fremden Körper.

Ist die A n w e s e n h e i t

f r e m d e n K ö r p e r s b e s t i m m t erkannt, so m u s s er entfernt w e r d e n .

eines Zu

diesem Zwecke e r s c h ü t t e r t e n die Alten i h r e K r a n k e n , sie Hessen sie auf einem Beine springen u n d v e r o r d n e t e n i h n e n zugleich N i e s e m i t t e l ; f e r n e r legten sie den Kopf auf einen Tisch u n d schüttelten ihn d a n n gewaltsam.

Eine

gewisse E r s c h ü t t e r u n g

des Kopfes kann

allerdings

161

Fremde Körper.

zuweilen den fremden Körper herausstossen. die Schwimmer,

In der Provence pflegen

denen das in's Ohr gedrungene Wasser

unbequem

ist, den Kopf nach der Seite des angefüllten Ohres zu neigen, einen kleinen

Kiesel

auf die betreffende

Ohrmuschel

mit einer Hand

halten und mit einem zweiten Kiesel leicht auf jenen worauf das Ohr sich entleert.

zu

zu schlagen,

Vi d a ! hat auf diese Weise sogar ein

KorallenstUck herausholen sehen,

welches schon lebhafte Schmerzen

verursacht hatte; nur hatte man, bevor der Versuch gemacht wurde, ein wenig Oel in den Gehörgang gebracht.

Begreiflicher Weise wird

ein fremder K ö r p e r , der nicht zu fest sitzt, durch die Erschütterungen beweglich, und dann müssen das Oel und die angenommene Stellung das Herausfallen begünstigen.

In einem anderen Falle beseitigte

man ein Korallenfragment, welches eine lebhafte Gehirnaufregung bis zum Delirium veranlasst hatte, dadurch, dass man blos einige Tropfen Oel einbrachte,

und

den Kranken

veranlasste, eine Nacht

hindurch

auf dem kranken Ohre zu liegen; Morgens lag das Korallenstück auf dem Kopfkissen. —

Demnach ist es wohl räthlich, immer mit einer

zweckmässigen Haltung des Kopfes, mit den Erschütterungen und dem Eingiessen von Oel zu beginnen; namentlich sollten Laien diese Mittel vorzugsweise gebrauchen, schaden können.

da sie durch andere Manipulationen leicht

Ueberdies kann das Oel, auch wenn man nicht zum

Ziel damit kommt, anderweitige Extractionsversuche nur begünstigen. — Sind es Körper,

welche sich in Wasser auflösen, wie Zucker, Thon

oder Ohrenschmalz, so reicht das Einspritzen von Wasser meist aus. Mit einem in Oel getränkten ßaumwollenbausch

kann

man

Insekten

tödten oder fangen und so das Ohr von ihnen befreien; es ist gewiss besser, ihre TCdtung mit mildem Oel zu versuchen, als gleich Anfangs Terpenthin

oder andere mehr oder weniger irritirende Mittel in An-

wendung zu bringen. — Um feste Körper herauszuziehen, bedient man sich einer kleinen Kornzange oder verschiedenartig construirter Räumer,

einer Hohlsonde,

des

Daviel'schen

Löffels u. s. w.

Bei

Er-

wachsenen muss man das Instrument stets am unteren Umfange des Gehörganges einführen, weil bekanntlich der längste Durchmesser desselben von Oben nach Unten geht; man kann selbst ein wenig nach Abwärts drücken, Einführung

des

um diesen Durchmesser zu verlängern und so die Instrumentes

zu

erleichtern ').

Die Räumer

oder

Krätzer müssen aber, wenn sie auch der Enge des Canals angemessen sind, doch eine gewisse Festigkeit haben.

Die Zangen müssen schlank,

leicht gebogen und ihre Handgriffe knieförmig gekrümmt s e i n , damit

' ) Vgl. die anatomische Uebersicüt, pag. 1 4 5 . Bardeleben,

Chirurgie.

5 . Aufl.

1U.

11

162

Krankheiten des Gehörorgan*.

r

Fig. 19.

20.

die operirenden Finger dem Auge des Operateurs nicht im Wege sind. Jede Verletzung des Geliörganges oder gar des Trommelfells ist bei der E x traction sorgfältig zu vermeiden. Die dadurch e r regte Blutung kann die Operation so sehr erschweren, dass man sie auf die Periode der Eiterung verschieben niuss. Die auf solche Verletzungen folgende Entzündung kann Taubheit oder doch Schwerhörigkeit zur Folge haben, sogar lebensgefährlich werden. Besondere Instrumente, um fremde Körper aus dem Geliörgange zu ziehen, haben u. A. V i d a l und L e r o y angegeben.

d'Etinlies

V i d a l ' s Instrument ist eine flache Canüle, welche

eine in einen kleinen abgeplatteten knöpf auslaufende Uhrfeder enthält.

Die Canüle führt man an dein fremden Körper vorbei

(sofern dies möglich) bis an den Grund des Gehörganges

und

lässt nun die Feder durch die an diesem Ende befindliche Oeffnung hervortreten. krümmt,

umfasst

Indern sich die Feder von selbst zusammensie den fremden Körper, so

dass derselbe,

wenn man Canüle und Feder hervorzieht, folgen inuss.

Fig. 10

zeigt das geöffnete Instrument in dem Augenblicke, wo es den Ç j

fremden Körper lagst, Fig. 20 das geschlossene Instrument, wie

V«#

man es in's Ohr einführt. L e r o y ' s Curetie

urticnlee

ist ein Haches Stäbchen, dessen

vorderes Ende durch das Vorschieben

eines, die ganze Länge

des Stäbchens durchlaufenden Stiels bis zu einem rechten W i n kel umgebogen werden kann.

Das Vorschieben des Stiels wird

durch Drehen an einem Schraubcnkopf bewirkt. mus

der Wirkung

halten sich

und die Anwendung

wie bei dem von Y i d a l

diese Curette

Der Mechanis-

des Instrumentes

angegebenen.

ver-

Ich

habe

in schwierigen Fällen sowohl im (jellörgange, als

in anderen Canälen mit Nutzen angewandt. llillroth Instrument,

(Deutsche Klinik

welches

1 8 5 9 , No. 3 2 )

durch gekreuzte Schlingen

empfiehlt wirkt.

ein

Diese

werden durch zwei Uhrfedern gebildet, deren eine ain Stiel des Instrumentes, die andere an einer diesen umfassenden Canüle befestigt ist. eingeführt und bracht. —

Sehr

nach Umgehung bequem

des

fremden Körpers

und solid ist der dem

v

Sie werden einander deckend in die gekreuzte Stellung

Handschuhknöpfer "

nachgebildete, schlingenförmige, schwach gewölbte Ohrlöffel von

der

ge-

Damen

Coxeter.

D e l e a u trieb in einem Falle, wo ein, nach Durchbohrung des Trommelfells in die Paukenhöhle gerathener Stein anderweitig nicht zu entfernen war, d u r c h d i e E u stachische

R ö h r e einen starken Injectionsstrahl; die Flüssigkeit riss den Stein mit

sich fort und schwemmte ihn zum äusseren Gehörgange heraus.

Mitunter sind die der Extraction entgegenstehenden Schwierigkeiten so gross, dass man sich entschlossen hat, d e n G e h ö r g a n g z u i n c i d i r e n ; doch sollte dieses Mittel nur dann in Anwendung

163

Entzündung des GehSrganges.

kommen, wenn entweder die Entzündung des Gehörganges, oder Gehirnsymptome die anderweitig unmögliche Extraction dringend indiciren. Bereits im 16. Jahrhundert empfahl P a u l v o n A e g i n a i m Nothfall einen halbmondförmigen Einschnitt h i n t e r der Ohrmuschel zu machen, v. T r ü l t s c h ( I . c . ) räth i m o b e r e n Umfange des Gehorgangcs einzuschneiden. Die Verletzung der Art. auricul. post. wird auf solche Weise vermieden, und man hat mehr Platz als an der hinteren Seite, w o der Processus mastoideus hindert. Nach Entfernung des fremden Körpers muss tnan zusehen, ob ein zweiter im Gehörgange steckt und wie sich das Trommelfell verhält.

Drittes Capitel.

Entzündungen des Ohres.

1. Entzündung des äusseren Gehörganges, Otitis externa. Entzündungen des äusseren Gehörganges werden nicht blos durch Verletzungen sondern

und durch die Anwesenheit fremder Körper veranlasst,

häufig auch durch Erkältungen,

namentlich

wirkung des kalten Wassers (beim Schwimmen kalter feuchter Luft; spontan, setzt sich

namentlich

die Erkrankung

das äussere Ohr inneren

häufig genug endlich treten sie,

d. h. aus (meist unbekannter)

vielen Fällen,

durch

bei acuten

innerer Ursache auf und in

und chronischen

von der benachbarten

entstandenen

oder

wie man sagt,

Entzündungen

Exanthemen,

äusseren Haut auf

und besonders auf den Gehörgang

Ursachen

die Ein-

und Tauchen)

fort.

neigen

zum chronischen Verlauf, zur Eiterung und zur Ulceration, sie denn auch besonders häufig den als O h r e n f l u s s ,

Die

aus

vorzugsweise weshalb

Otorrhoea,

bekannten schleimig-eitrigen Ausfluss aus dem Gehörgange zur Folge haben. 1)

Wir unterscheiden die circumscripte und die diffuse Form. Die

Entzündung

circumscripte

oder

furunkulöse

Gehörgangs-

tritt als eine rundliche, pralle, wenig geröthete, meist

sehr schmerzhafte Geschwulst auf, welche gegen den übrigen Gehörgang nicht scharf abgegrenzt ist Ganges

ihren

Silz hat.

und ineist im

Entwickeln

sich

äusseren Theile des

solche

Entzündungsbeulen

weiter nach Innen, namentlich im knöchernen Theile des Gehörganges oder an solchen Stellen, wo die Knorpel keine Lücken besitzen und mit der häutigen Auskleidung

durch straffes Bindegewebe innig zu-

sammenhängen, oder treten mehrere zugleich a u f ; so sind Schmerzhaftigkeit und Oedem matöse

Schwellung

in der Umgebung besonders stark.

kann

einen

solchen

Grad

erreichen,

Die ödedass

der

Gehörgang vollständig verschlossen erscheint und es somit unmöglich

11*

164

K r a n k h e i t e n des Gehörorgan:

w i r d , d e n Sitz d e r E n t z i i n d u n g s b e u l e g e n a u zu e r k e n n e n . haftigkeit

und

die

(oft

febrilen) Störungen

des

Die S c b m e r z -

Allgemeinbefindens

v a r i i r e n ä h n l i c h , w i e bei den F u r u n k e l n der K ö r p e r o b e r f l ä c h e , j e n a c h der Individualität

des Patienten;

lebhafte Verschlimmerung im O h r

und

durch

und

gegen Abend

namentlich

tritt

viel s c h w e r e r e E r k r a n k u n g um

bald

glauben

darauf

grösseren Geschwülsten Eiter,

meist

mit

sprechenden

lässt. zu

sich

nur

Selbst

wenige

W e n i g e Tage darauf k e h r t d e r sofern

nicht

etwa

Uebel

bei

zu

fortgesetzten

einem

höchst

Wiederholungen

quälenden

das

macht.

sonst

Iri s e h r

aus

Tropfen

dein Pfropf d e r g e w ö h n l i c h e n F u r u n k e l

Masse.

gang zum normalen Zustande zurück, und

eine bricht

Krankheitserscheinun-

verschwinden.

der Art e n t l e e r e n

einer,

flockigen

gänzlich

leicht

an

Nach 3 — 8 T a g e n

ent-

Gehör-

inzwischen

ein n e u e r F u r u n k e l sich entwickelt, was n i c h t ganz s e l t e n wird

eine

Spannung

die oft g e n u g

d i e G e s c h w u l s t auf u n d sofort lassen a u c h alle nach,

die

die a u s der V e r s t o p f u n g des G e h ö r g a n g e s

zu e r k l ä r e n d e T a u b h e i t bedingte U n r u h e e i n ,

gen

fast i m m e r

eine d u r c h

beobachtet

unerhebliche

seltenen

Fällen

m a g Z e r t h e i l u n g s o l c h e r c i r c u i n s c r i p t e n E n t z ü n d u n g e n im G e h ö r g a n g e vorkommen. sein

Die B e h a n d l u n g

können.

Vielmehr

ist,

wird

nach

darauf

meinen,

aber mit

niemals den

gerichtet

Angaben

von

v. T r ö l t s c h ' ) g a n z ü b e r e i n s t i m m e n d e n E r f a h r u n g e n ' ) ein tiefer E i n schnitt

in

die

Geschwulst

(mit

einem

kleinen

schmalen

Messer)

d r i n g e n d zu e m p f e h l e n , nicht blos um dein Eiter s c h n e l l e r den zu b a h n e n , s o n d e r n um mit d e r A u f h e b u n g d e r S p a n n u n g alle B e s c h w e r d e n zu beseitigen. einen

leichten Druck

mit der

Die E n t l e e r u n g d e s E i t e r s k a n n Mohlsonde,

dem

Weg

überhaupt durch

Daviel'schen

Löffel

o d e r dgl. in., auch d u r c h E i n s p r i t z e n von l a u w a r m e m W a s s e r b e f ö r d e r t werden.

Auf d i e A n w e n d u n g

d e r f e u c h t e n W ä r m e h a t m a n sich z u

b e s c h r ä n k e n , w e n n eine lncision nicht g e m a c h t w e r d e n

2 ) Die d i f f u s e E n t z ü n d u n g

soll.

des G e h ö r g a n g e s (Otitis

terna

im e n g e r e n S i n n e ) zeigt m a n c h e r l e i V e r s c h i e d e n h e i t e n ,

theils

von

der ihr

im

einzelnen Falle zu G r u n d e l i e g e n d e n

(vgl. p a g . 1 6 3 ) ,

theils

von

den

Gehörgang

ergriffen

wir

a ) die

der Tiefe a b h ä n g e n ,

hat.

oberflächliche,

In

letzterer

Beziehung

des und

selbst ergreifende Entzündung.

' ) l. c. pag. 4 2 u. f. Vgl. die f r ü h e r e n Ausgaben dieses

Lehrbuchs.

die

sie

unterscheiden

Lederhaut

')

auf

Ursache

zu w e l c h e r

G e h ö r g a n g e s b e s c h r ä n k t e , u n d b) die t i e f e , die K n o c h e n h a u t den K n o c h e n

wesentlich

bis

ex-

welche

Beide g e h e n freilich in

Entzündung des Gchörganges.

165

einander über; namentlich wird aus der oberflächlichen Entzündung bei fortgesetzter Vernachlässigung fast immer eine tiefe. a) E n t z ü n d u n g d e r L e d e r h a u t d e s G e h ö r g a n g e s . Ihre erste Erscheinung ist ein lebhaftes Jucken iin Gehörgange, so dass der Kranke fortdauernd mit einem Finger oder Ohrlöflfel hineindrängt, um, wie er zu sagen pflegt, Luft zu machen. Dann tritt lebhafter Schmerz ein und zugleich Anschwellung im Gehörgange, mit solcher Verengerung, dass kaum eine Stricknadel einzudringen vermag. Diese Anschwellung betrifft bald den ganzen Gehörgang, bald nur den tiefsten (innersten) Theil desselben. Die entzündete Haut ist oft glatt und gleichmässig geröthet, oft auch mit Pusteln bedeckt. — Nach Verlauf eines, oder einiger Tage erscheint ein verschieden gefärbter Ausfluss, bald weisslich, gelblich, grünlich, zuweilen blutgestreift. Der Geruch desselben ist oft durchdringend, oft, namentlich Anfangs, indifferent, oder fade und ekelerregend. Die Quantität dieses Ausflusses ist verschieden. Oft ist er ohne jegliche Schärfe, während er andere Male so scharf ist, dass er alle Theile, mit denen er in Berührung kommt, anätzt und geschwürige Flächen erzeugt. — Die Absonderung des Ohrenschmalzes cessirt. Harthörigkeit besteht von Anfang an, dagegen kann Sausen und Klingen in den Ohren bald bestehen, bald fehlen. Der Verlauf ist meist langsam. Die Genesung kündigt sich durch das Wiedererscheinen des Ohrenschmalzes an, welches, so lange das Drüsenstratum des Gehörganges krank ist, nicht abgesondert werden kann. Diese Form von Otitis gehört, abgesehen von den heftigsten Fällen, in welchen Verschluss des Gehörganges erfolgt, nicht zu den schlimmen, da sie, wie langwierig sie auch sei, doch niemals über das Drüsenstratum hinaus in die Tiefe (d. h. gegen das Periost) vordringt. Schlimmer wird sie durch eine Complication mit Polypen, deren Entstehung hauptsächlich von der chronischen Form dieser Entzündung abhängig ist. Nach K r ä m e r ist bei örtlich geringer Ausdehnung der Entzündung der Schmerz so gering, dass die Kranken nur durch den Ausfluss auf das Uebel aufmerksam werden. Bei genauer Untersuchung des Gehöiganges findet man dann an einer Stelle seiner Wandungen eine Anschwellung mit oder ohne Röthe, welche später bei weiterer Entwickelung die Bezeichnung Polyp erhält. — Es ist möglich, dass die Sache mitunter sich auch umgekehrt verhält. So lange der Polyp klein ist, wird er nicht erkannt; erst wenn man in Folge des Ausflusses das Ohr untersucht, entdeckt man ihn und hält ihn nun für das Product einer Entzündung, welche er selbst erst hervorgerufen hat. — Die Untersuchung mit dem Ohrspiegel ist bei dieser Entzündungsform oft sehr schwierig und doch nothwendig,

166

Krankheiten des Gehörorgans.

weil d a s Leiden oft durch fremde Körper unterhalten wird, mit d e r e n Entfernung auch die Entzündung schwindet. Sind bei kräftigen j u n gen P e r s o n e n , bei welchen diese Entzündungsform am Häufigsten v o r k o m m t , die Schmerzen sehr lebhaft, so setzt man einige Blutegel an die Ohrmuschel. Wenn irgend eine Diathese die Krankheit erzeugte oder unterhält, so muss diese bekämpft werden. Die örtliche Behandlung ist aber die Hauptsache; sie erfordert vor Allem die ä u s s e r s t e Reinlichkeit vermittelst häufiger lnjectionen, zu welchen m a n Anfangs lauwarmes, späterhin aber kaltes Wasser verwendet. Nach j e d e r Einspritzung wird ßleiwasser oder eine Lösung von schwefelsaurem Zink ( 1 0 — 2 0 Gran auf 1 Unze) in den gut gereinigten Gehörgang getröpfelt. Bei bedeutender Eiterung giesse ich mit bestem Erfolge B l e i e s s i g in den Gehörgang. Andere empfehlen starke Lösungen von Alaun oder Tannin. Die Wahl des Mittels ist wohl nicht so wichtig als die Stärke der Lösung und die Häufigkeit d e r Application. Letztere kann k a u m z u o f t wiederholt werden. Der Gehörgang m u s s so viel als möglich von Eiter frei gehalten werden. Zu diesem Behuf kann es auch nützlich sein, für die Nacht den Patienten auf der kranken Seite liegen zu lassen und ein Bündel Charpiefaden in den Gehörgang sanft einzulegen, durch welches (vermöge seiner Capillarität) der Eiter nach Aussen abgeleitet wird. Ist die Krankheit hartnäckig, so wendet man auch Einreibungen der Brechweinstein-Salbe auf den Zitzenfortsatz a n , von denen ich aber noch niemals einen guten E r folg sah. Eine dauernde Anschwellung des Gehörganges wird durch Betupfen mit Höllenstein und das Einlegen kleiner Pressschwammcylinder bekämpft. Man bat auch Metallröhrcben eingelegt. noch vorzuziehen,

Kleine Röhren von Gummi sind letzteren

da sie wcicli und elastisch den Gehörgang nicht verletzen können.

Wenn m a n in die Höhle der Gummiröbren einen festen Körper einführt, so kann man den durch sie bewirkten Druck vermehren und wenn man ihn wieder zurückzieht, so lässt sich die von den kranken Flächen abgesonderte Flüssigkeit leicht entleeren.

Auch

lnjectionen kann man durch diese Höhrchen machen.

b) K n o c h e n -

und

Knochenhaut-Entzündung.

Diese Art

der Otitis externa kommt nach der übereinstimmenden Angabe

der

meisten Schriftsteller bei Weitem am Häufigsten bei scrophulösen Kindern v o r ' ) .

Jedenfalls entsteht diese Entzündung fast immer vor den

' ) Diese Ansicht

ist auch

nach meinen

Erfahrungen

die richtige.

Kramer

sagt

ganz im Gegentheil, dass die Personen, welche er damit behaftet gefunden habe, zur Zeit seiner Untersuchungen ganz gesund gewesen seien, lässt es aber unentschieden, ob dies auch zur Zeit des Ausbruchs der Krankheit der Fall w a r ; den Anfang der Krankheit zu beobachten,

hatte er aber nie Gelegenheit.

Die von

167

Entzündung des Gehörganges.

J a h r e n d e r Pubertät, d u r c h a u s analog anderen s c r o p h u l ö s e n K n o c h e n Entzündungen,

auch

in Betreff ihres schnellen Ausganges in Caries,

welcher so f r ü h eintritt, dass das eigentlich e n t z ü n d l i c h e S t a d i u m noch niemals

beobachtet

auch „ C a r i e s

zu

sein

scheint

des äusseren

und

man

die Krankheit

Gehörganges"

nennen

daher

könnte')•

Man findet -in der Tiefe des Gehörganges eine kleine G e s c h w u l s t , in welche m a n mit einer Sonde eindringen kann, mit d e r sofort eine entblösste r a u h e Knochenstelle gefühlt wird. einer j a u c h i g e n Schmerzen. Eiterung aus,

Dabei b e s t e h t A u s f l u s s

Flüssigkeit ( s o g e n . O h r e n f l u s s ) ,

ohne

beträchtliche

Bei längerer Dauer u n d Vernachlässigung breitet sich die

vom

k n ö c h e r n e n Gehöigange auf den P r o c e s s u s

unter Zerstörung

mastoideus

des Trommelfells, der G e h ö r k n ö c h e l c h e n

und

somit auch m e h r oder weniger vollständiger V e r n i c h t u n g d e s G e h ö r s . Von der gleichfalls in E n t z ü n d u n g

versetzten Haut des G e h ö r g a n g e s

wachsen ü p p i g e Granulationen auf bis zur vollständigen V e r w a c h s u n g . K o m m t es auch zur Abstossung einzelner KnochenstUckchen, s o bietet diese Art d e r N a t u r h e i l u n g doch wegen der anderweitigen Z e r s t ö r u n g e n keine Aussicht auf die Wiederherstellung

der Functionen des Ohres.

Zuweilen verbreitet sich die E n t z ü n d u n g aber auch auf d i e H i r n h ä u t e o d e r auf die Knochenvenen und bedingt auf solche Weise einen t ö d t lichen

Ausgang.

Die P r o g n o s e überlassen bleibt,

ist also schlecht, wenn die Krankheit sich selbst und

die B e h a n d l u n g

vermag,

sie (wie g e w ö h n l i c h ) erst spät eingeleitet wird, dern.

Reinigende

und

namentlich

wenn

wenig d a r a n zu ä n -

adstringirende l n j e c l i o n c n ,

Blutegel am O h r ,

Betupfen d e r Granulationen mit Höllenstein, bei d r o h e n d e m V e r s c h l u s s Einlegen

von P r e s s s c h w a m m — vermögen

fast niemals

abzuwenden.

den Ausgang in T a u b h e i t

In der U e b e r z e u g u n g ,

dass

dies

Leiden

ein Theil der Scrophelkrankheit sei, hat man die möglich'st frühzeitige A n w e n d u n g a n t i s c r o p h u l ö s e r Heilmittel

und

die e n t s p r e c h e n d e Rege-

l u n g der Diät ( i m weitesten S i n n e ) hier ebenso

sehr

e m p f o h l e n als

bei j e d e r a n d e r e n scrophulösen Caries *).

Daneben w e r d e n

Einspritzungen

Ohrwässer

und

stark a d s t r i n g i r e n d e

reinigende

allerdings

nicht

ihm behandelten Kranken befanden sieb beim Beginne der Krankheit in dem Alter vom zweiten bis zum sechzehnten Lebensjahre. ') In den von K r ä m e r beobachteten Fallen entstand da9 Hebel nach Scharlach oder (seltener) nach Masern, worin sieb gleichfalls eine Uebereinstimmung m i t anderen scrophulösen Leiden zeigt. Vgl. übrigens „Entzündung d e r Paukenhöhle" pag. 1 7 5 u. f. ' ) K r ä m e r will von einer antidyskrasischen Behandlung ebenso wenig wissen als von der zu Grunde liegenden Dyskrasie überhaupt.

168

Krankheiten des Gehörorgans.

blos zur Linderung der Beschwerden, sondern auch zur Verhütung weiterer Zerstörungen wesentlich beitragen.

II.

Entzündung des Trommelfells, Myringitis ')•

Die Entzündung des Trommelfells scheint selten als selbstständige und primäre Erkrankung, desto häufiger aber in Folge einer weiteren Verbreitung des Processes entweder vom äusseren Gehörgange oder von der Paukenhöhle aus zu entstehen; sie kann bald acut, bald chronisch verlaufen. Ihre subjectiven Erscheinungen sind in dem einen wie in dem anderen Falle so unzuverlässig und wechselnd, dass sie kaum Erwähnung verdienen. Ohne sorgfältige Anwendung des Speculum ist die Diagnose einer Trommelfell-Entzündung ganz unmöglich. Es ist aber von grosser Wichtigkeit, dieselbe frühzeitig zu erkennen, weil bei Vernachlässigung derselben in der Regel nicht blos das Trommelfell, sondern auch das Cavum tympani Zerstörungen erleidet, welche vollständige Taubheit bedingen. (Vgl. III.) 1) A c u t e T r o m m e l f e l l - E n t z ü n d u n g . Schmerz in verschiedenem Grade, Schwerhörigkeit, Klopfen und Tönen im Ohr, zuweilen erst ein eitriger Ausfluss lassen den Patienten ärztliche Hülfe suchen. Das Trommelfell erscheint weniger glänzend als im normalen Zustande und in verschiedener Ausdehnung bald heller, bald dunkler geröthet. Späterhin ist es von Granulationen (polypösen Wucherungen) überzogen und wird an einzelnen Stellen, namentlich in der hinteren Hälfte, am unteren Rande, von kleinen Geschwürchen durchbohrt'). Alsdann findet sich auch eine eitrige Absonderung von sahnenartiger Beschaffenheit und nicht stinkend; der Eiter kann im Gehörgange sich in Klumpen zusammenballen. Nur werin die Krankheit in hohem Grade entwickelt ist, entsteht Fieber. Wird sie sich selbst Uberlassen, so geht sie unter fortschreitender Zerstörung in die chronische Form Uber. Dagegen kann sie ') Genaue Untersuchungen über die Entzündung des Trommelfells haben wir zuerst durch Kr a m e r in seinen „ O h r e n k r a n k h e i t e n * , Berlin 1 8 3 6 , Auflage, Berlin 1 8 4 9 , pag. 3 2 1 — 4 5 9 erhalten. Entzündungen des Trommelfells W i l l i a m

Wilde

merkungen

(aus

Haselberg,

über

Ohrenheilkunde

Göttingen

1855)

pag. 2 6 2 — 3 3 0 .

Complication mit P a u k e n h ö h l e n - E n t z ü n d u n g ") K r ä m e r theilweise

nennt Trommelfell-Geschwüre nur Aufhebung

Trommelfells bedingen. löcherungen.

des

Zusammenhanges

in seinen p r a k t i s c h e n dem

Englischen

übersetzt

In Betreff der Häufigkeit

Bevon der

vgl. pag. 1 7 5 u. f.

solche in

und in deren 2ten

Sehr ausführlich behandelt die

Destructionen,

einzelnen

welche

eine

Schichten

des

Die perforirenden Geschwüre dagegen nennt e r :

Durch-

E n t z ü n d u n g d e s Trommelfells.

169

durch zweckmässige Behandlung zur Zertheilung g e f ü h r t werden und die P r o g n o s e ist daher nur bei Vernachlässigung schlecht. Die A e t i o l o g i e ist noch in vieler Beziehung d u n k e l . Unzweifelhaft können reizende Injectionen eine solche Entzündung e r r e g e n ; gewöhnlich aber wird eine Erkältung als Ursache angegeben. Die B e h a n d l u n g besteht in dem Anlegen zahlreicher Blutegel am O h r , Reinigung des Gehörganges durch lauwarme Einspritzungen u n d Eingiessen schwacher Lösungen von schwefelsaurem Zink u. dgl. wie bei Otitis externa (vgl. pag. 166). Frische und nicht sehr ausgedehnte Durchlöcherungen des Trommelfells können bei einer solchen Behandlung wieder verheilen; jedoch m u s s dann j e d e s starke Schnäuzen, Uberhaupt j e d e Veranlassung zu einem plötzlichen Hinausdrängen der Luft aus der T r o m m e l h ö h l e sorgfältig vermieden werden. Während des Verlaufes des Typhus und der fieberhaften Exantheme, namentlich des Scharlachfiebers, der Blattern und der Masern, entsteht häufig eine, meist erst durch den eiterigen Ausfluss des Ohrs zur Kenntniss des Arztes kommende acute Entzündung des Trommelfells. Gewöhnlich hat man erst zu einer Zeit Gelegenheit, den Gehörgang sorgfältig zu untersuchen, wo die Entzündung selbst längst abgelaufen und das Trommelfell perforirt, häufig auch von polypösen Wucherungen bedeckt ist. Da überdies genaue a n a t o m i s c h e Unters u c h u n g e n Uber diese Form der Entzündung fehlen, so m u s s dahingestellt bleiben, ob die Krankheit am Paukenfell selbst b e g i n n t , oder von dem mittleren Ohr her erst auf dasselbe übergreift. Jedenfalls wird bei dem ersten Auftreten von Ohreniluss oder von Schmerzen im Obr die Behandlung wie bei einer Myringitis acuta einzuleiten sein. (Vgl. T r o m m e l h ö h l e n - E n t z ü n d u n g . ) 2 ) C h r o n i s c h e T r o m m e l f e l l - E n t z ü n d u n g . Abgesehen von den Fällen, wo die acute Form in die chronische übergeht, sind wohl, in ähnlicher Weise wie bei der Entzündung des k n ö c h e r n e n Gehörganges, Dyskrasien (namentlich Scropheln) als das wesentlichste ätiologische Moment dieser Krankheit zu betrachten. In vielen Fällen wissen die, zur Zeit des Beginnes der Krankheit meist noch im kindlichen Alter stehenden Kranken gar nichts über die Veranlassung ihres sogenannten „ O h r e n f l u s s e s " ; denn in der Regel veranlasst der Ausfluss von Eiter aus dem Gehörgange noch früher, als die allmälig steigende Schwerhörigkeit, ärztliche Hülfe zu suchen. Die Beschaffenheit und Menge des ausiliessenden Eiters ist höchst verschieden. Bald ist e r geruchlos und dick, bald stinkend und d ü n n . Bei der Unters u c h u n g mit dem Speculum findet man den Gehörgang, sofern er n u r

170

Krankheiten d e s Gehörorgans.

gehörig gereinigt ist, von normaler Beschaffenheit. auf

seinen

Wänden

inatt, g r a u g e l b ist r a u h . Gehörgang

empfindlich

auditorius

Schwindel,

Schwere

In a n d e r e n

Fällen

dann

Gehörgang

und d a r ü b e r ,

des

Wucherungen,

von

kann.

Sobald

er Nase

Röhre

ausgesetzte welche

welche

dem Paukenfell

in

welchem

zur Zerstörung

sie

in

den

dann

sofern Die

bei d e r

durch

zugleich

acu-

Trommel-

das S p e c u l u m

erfolgt ist,

fest z u h ä l t ,

nicht

vermag

Luft durch

selten

wird bis

alsbald

auf

den

Verstopfung

den E i n f l ü s s e n d e s d i r e c t e n

Trommelhöhle nicht

wie

oft

erregen.

des ganzen

die D u r c h b o h r u n g

u n d Mund

besteht.

sich

Falle

Durchlöcherungen, bis

hervorzupressen,

ergriffen,

ist

erscheint

Kopfes und Neigung zum Erbrechen

zuweilen

wenn

Eustachischen

sind,

die innere W a n d der Paukenhöhle

gesehen werden der Patient,

Ohrenschmalz

Trommelfell

oft bis z u d e r D i c k e d e s v o l l e n D u r c h m e s s e r s

entstehen

ten E n t z ü n d u n g , fells, w o

Das

findet m a n p o l y p ö s e

und

hervorragen,

des Meatus

vorhanden.

o d e r in v e r s c h i e d e n e m G r a d e g e r ö t h e t , s e i n e O b e r f l ä c h e

Weiterhin

sehr gefässreich

zutritts

niemals

von

der Luft-

Entzündung

den K n o c h e n

selbst er-

streckt, so dass Caries des Felsenbeins und weiterhin E n t z ü n d u n g der Dura mater

und des

schmerzen,

Erbrechen,

eines

sogenannten

G e h i r n s die F o l g e s e i n k a n n . Frostanfalle, Delirien,

Nervenfiebers,

kündigen

oft den

Furchtbare mit

Uebergang

z ü n d u n g auf die knöchernen Wände der Paukenhöhle Schmerzen

im Ohr

selbst oder L ä h m u n g

dem

Kopf-

Anschein der

Ent-

häufiger an, als

des entsprechenden Facitlis,

w e l c h e a l l e r d i n g s , in leicht b e g r e i f l i c h e r W e i s e , a u c h v o r k o m m e n Dass

durch

kommenen terung.

alle

diese

Taubheit

Veränderungen

herbeigeführt werden

Auffallend

ist

die

Angabe

Durchlöcherungen des Trommelfells liches

Gehör

übrig

In a n d e r e n zur Perforation, Verdickung weniger normalen dickungen

Füllen

wird

w i r i h n in dem

und

Trommelfells

dass

diese

nach

zu

erfäg-

Vielleicht beruhen

der

welche

nicht aus

mehr

(der

nicht wie im solche

ver-

Process,

wie

vielleicht geht die

der Paukenhöhle Gehörknöchelchen selten

wtder

sondern zur

Schwingungen

nach E r h a r d ) .

Verdickung ist,

grossen

des Trommelfells

auf einem atheroinatösen

Gelenkbändern

verbunden

vollEräu-

öfter ein

Wucherung,

genauer kennen ( W i l d e ) ;

kylose der Gehörknöchelchen, obachtung,

es

von der Schleimbaut

den

dass

daher auch die Schallwellen

Fällen

kmn.

zur

kleinen.

z u leiten v e r m a g .

den Arterien

Periost

Krairier's,

wodurch

und

bis

bedarf keiner

verliältnissmässig

auch zur polypösen

manchen

Krankheit aber auch

muss,

führt die E n t z ü n d u n g

noch

Zustande in

b l e i b e als bei

desselben,

unfähig

Schwerhörigkeit

o d e r von aus

(An-

Darauf deutet die Bemit

Einziehung

e i n e r NarbenverkUrz"un{

des in

Entzündung des Trommelfells.

171

der Paukenhöhle, oder aus Verschluss der Eustachischen Röhre erklärt werden muss. Abgesehen von dieser Einziehung des Trommelfells, welche einer Seits ohne Verdickung desselben vorkommen kann und anderer Seits dieselbe nicht immer begleitet, stützt sich die Diagnose wesentlich auf die trockene, mattweisse, fast schuppige Beschaffenheit des Trommelfells selbst, an welchem man auch in der Regel noch einige geschlängelte Gefässe verlaufen sieht, und auf die gleichfalls vollkommene trockene Beschaffenheit des Gehörganges. Die B e h a n d l u n g der c h r o n i s c h e n M y r i n g i t i s erheischt vor Allem sorgfältige Reinigung des Ohrs durch Einspritzen von lauwarmem Wasser. Der Strahl darf jedoch nie so stark sein, dass Schmerzen entstehen oder dass bei durchlöchertem Trommelfell ein Strom von Wasser durch Mund und Nase abfliesst. Demnächst setzt man wiederholt, in kurzen Intervallen, Blutegel an das Ohr, legt (namentlich in chronischen Fällen) künstliche Eiterungen hinter demselben an, und giesst mehrmals täglich lauwarme schwache Auflösungen von schwefelsaurem Zink oder essigsaurem Blei in das Ohr. Hören diese auf wirksam zu sein, so geht man zu stärkeren oder auch zu Höllensteinlösungen über. Gelingt es hierdurch auch die Perforation des Trommelfells zu verhüten, so bleibt doch oft die oben erwähnte Verdickung des Trommelfells zurück, gegen welche man die nachträgliche k ü n s t l i c h e P e r f o r a t i o n desselben mit besonderen Instrumenten oder mittelst Anätzung mit einem Stückchen Höllenstein empfohlen hat. Diese Eingriffe müssen, nach dem Urtheile von K r a m e r , für unwirksam, ja sogar für gefährlich erklärt werden, und die aus Verdickung des Trommelfells entspringende Schwerhörigkeit wäre demnach unheilbar. Von inneren Mitteln wird namentlich in solchen Fällen, wo ein dyskrasischer Habitus dazu auffordert, der anderweitig schon erörterte Gebrauch von ihnen zu machen sein (vgl. Caries). Unbedeutende p o l y p ö s e W u c h e r u n g e n können oft durch die eben angegebene Therapie beseitigt werden, wenn man concentrirtere oder an sich stärker wirkende Adstringentia (als Pinselung) anwendet; namentlich sah ich schnelle Wirkung vom Eisenchlorid. Von der vielgerühmten Opiumtinctur hat K r ä m e r keinen günstigen Erfolg beobachtet. Bedeutendere O h r p o l y p e n 1 ) widerstehen einer solchen ') Indem

wir die Therapie

der

Ohrpolypen

an die Behandlung der

polypösen

Wucherungen anschliessen und ersteren aus R a u m e r s p a r n i s kein besonderes Capitel widmen, dürfen wir doch nicht unerwähnt lassen, dass wirkliche, bald mehr fibröse, bald mehr s a r c o m a t ö s e , merkwürdiger Weise mit Flimmer-Epithel überzogene Polypen nicht ganz s e l t e n , allerdings aber viel seltener, als die oben er-

172

Krankheiten des Gehörorgans.

Behandlungsweise; ihre Entfernung gelingt nur durch eine O p e r a t i o n . Diese besteht entweder in dem A b s c h n e i d e n mit einem kleinen, an der Spitze nicht schneidenden Messer, dessen Klinge auf die Fläche gebogen ist (auch mit einer kleinen C o o p e r ' s e h e n Scheere, wie man sie bei Schieloperationen anwendet) oder aber in dem A b b i n d e n , oder endlich in dem A b d r e h e n mit einer Zange. Durch den Schnitt kann man am Sichersten auch tief sitzende Polypen entfernen. Das Abbinden lässt sich in grösserer Tiefe weder mit einem Silberdraht, noch mit Hülfe besonderer Instrumente zuverlässig ausführen. Das Abdrehen aber ist nicht blos schwierig, sondern auch gefährlich, wegen der ganz unberechenbaren Wirkung, die dasselbe in der Tiefe haben kann. Jedenfalls muss man nach der operativen Beseitigung des Polypen die Stelle, an welcher er festsass, selbst wenn gar keine Ueberreste desselben zurückgeblieben wären, mit Höllenstein berühren, um vor einem Recidiv sicher zu sein 1 ). Die K a u t e r i s a t i o n des ganzen Polypen fuhrt wenn sein Gewebe schwammig und weich ist, auch zum Ziele; aber langsam und unter vielen Schmerzen. Am wenigsten schmerzhaft ist, nach K r a m e r , die Ligatur. Dieser einzige Vorzug derselben vor dem Schnitt verschwindet aber, wenn man bedenkt, dass die Anwendung des Chloroforms bei dieser Operation wohl stets unbedenklich sein wird. Die schönsten Erfolge würde auch hier, wie bei anderen Polypen, die G a l v a n o k a u s t i k haben. D u r c h l ö c h e r u n g d e s T r o m m e l f e l l s , welche bei oder nach der chronischen Entzündung desselben besteht, ist äusserst schwierig wähnten polypösen Wucherungen im Gehörgange,

meist am Trommelfell oder in

dessen Nähe wurzelnd, vorkommen (vgl. Bd. I. pag. 4 1 2 ) .

Während jene Wuche-

rungen E n t z ü n d u n g s p r o d u c t e sind, kann der eigentliche Polyp seiner Seits Entzündung erregen

und

dadurch

das Gehörorgan

gefährden, dessen

Functior

er

ohnehin auf mechanische Weise stört. ') Gewöhnlich verhindert die nach der Operation folgende Blutung die genaue Uitersuchung des Gehörganges und die Entdeckung der etwa zurückgebliebenen Poly^enreste, so dass man meistens erst am folgenden Tage diese Inspection erfolgreich anstellen kann. Daher ist es zweckmässiger, unmittelbar nach der Operation den Gehörgang mit Charpie auszustopfen,

theils um die, freilich selten erhebli:he,

Blutung zu sistiren, theils um das Trommelfell gegen äussere Einflüsse zu schüUen. Wenn am Operationstage lypen nicht möglich werden,

um dann

eine genaue Untersuchung

w a r , so muss

dieselbe am

der lnsertionsstelle des Po-

folgenden Tage

vorgenomnen

die fast immer nothwendige Kauterisation der Wurzel vo-zu-

nehmen, indem die vollständige Entfernung derselben beinahe zu den Unmöglchkeiten gehört.

Das Glüheisen ist f ü r diesen Zweck schon längst aufgegeben Vör-

den, und ebenso wenig sollte man flüssige Caustica anwenden; ein Höllensteimtift ist dagegen sicher auf den zu kauterisirenden Punkt zu dirigiren und seine linwirkung leicht zu verfolgen und zu begrenzen.

173

Entzündung des Trommelfells.

zu heilen. Zunächst m u s s der Gehörgang und das Trommelfell selbst täglich durch Einspritzungen gereinigt u n d mit einem weichen Pinsel a u f s Sorgfältigste ausgeputzt w e r d e n ; dann sind stärkere Lösungen von essigsaurem Blei oder schwefelsaurem Zink mehrmals täglich einzutröpfeln. Ausserdem werden auch Ableitungen auf die ä u s s e r e Haut empfohlen. K r a m e r gelang es, durch eine Jahre lang fortgesetzte Behandlung, solche Löcher im Trommelfell zur Heilung zu führen. Das Gehör des Patienten wird dadurch gebessert, jedoch nie wieder ganz hergestellt. Ist aber die Entzündung von dem perforirten Trommelfell auf die Paukenhöhle Ubergegangen, so ist eine energische Antiphlogose dringend angezeigt. Bei der grossen Gefahr, welche die weitere Ausbildung dieser Entzündung mit sich führt, darf man sich gewiss nicht, wie K r a m e r empfiehlt, blos bei sehr vollblütigen Kranken zu einem Aderlass entschliessen. Neben diesem sind dann zahlreiche Blutegel in der Umgegend des O h r e s , auch an der Ohrmuschel s e l b s t , kalte Umschläge (Eiskappe) auf den Kopf, auch innerlich Antiphlogistica anzuwenden, das Ohr selbst aber wird mit lauwarmem Oel gefüllt und wenn die Eiterung stockt, mit einem Breiumschlage bedeckt. — Um das mittlere Ohr gegen kalte Luft und fremde Körper zu schützen, verstopft man den Gehörgang, dessen Trommelfell durchbohrt ist, j e nach Bedürfniss mit Charpie oder Wolle. Durch einen Zufall sind mehrere Ohrenärzte fast zu gleicher Zeit zu der Entdeckung gekommen, dass die Verstopfung des Gehörganges durch einen fremden Körper, welcher geeignet ist, Schallwellen gut fortzuleiten, sofern e r n u r dicht an das perforirle Trommelfell angedrückt wird, eine wesentliche Verbesserung des Hörvermögens bewirken und somit als Palliativmittel benutzt werden kann. Y e a r s l e y wandte zu diesem Behuf feuchte Watte a n , nachdem ihm 1 8 4 3 ein Amerikaner gezeigt h a t t e , wie er sich sein Gehör durch gekautes Papier, welches er in den Gehörgang s c h o b , herzustellen vermochte. T o y n b e e construirte zu demselben Behuf eine genau in den Gehörgang passende, an einem kleinen Drahtstiel befestigte Gummiplatte, der er den Namen „künstliches Trommelfell" g a b 1 ) . E r h a r d ist neuerdings auf die von Y e a r s l e y angewandte Watte z u r ü c k g e k o m m e n , n u r mit dem Unterschiede, d a s s er sie, um alle Luft zu entfernen, vorher mit Wasser auskocht und k n e t e t , dann aber n o c h , j e nach dem Grade der zugleich bestehenden Otorrhoe, mit einer stärkeren oder schwächeren Lösung von essigsaurem Blei tränkt *). Das a n z u w e n d e n d e ' ) Nach v. T r ö l t s c h (1. c. pag. 1 9 5 ) hat bereits A u t e n r i e t h

1 8 1 5 gerathen, ein

mit Fischblase überzogenes Röhrchen in den Gehörgang zu legen. ' ) R a t i o n e l l e O t i a t r i k , nach klinischen Beobachtungen bearbeitet, Erlangen, 1 8 5 9 .

174

Krankheiten des Gehörorgans.

Stückchen der so präparirten Watte muss die Grösse einer Bohne haben und wird auf der unteren Wand des äusseren Gehörganges mit einer Pincette vorsichtig so tief als möglich eingeschoben. Sobald es das Paukenfell oder das erste der noch vorhandenen Gehörknöchelchen berührt, empfindet der Kranke einen subjectiven Knall und hört von da ab entschieden besser. Die Pincette wird nun vorsichtig aus der Watte hervorgezogen und nachdem letztere noch etwas fest gedrückt worden ist, entfernt. Die Besserung des Hörvermögens durch diesen jedenfalls unschädlichen Wattenpfropf dauert so lange, bis die in ihm enthaltene Flüssigkeit verdunstet ist. Schon deshalb ist die überdies der Reinlichkeit wegen erforderliche tägliche Erneuerung nothwendig. Die Entfernung geschieht mittelst einer Hakenpincette mit genau in einander greifenden Zähnen (wie man sie zur Schieloperation benutzt). Diese im Allgemeinen als „ k ü n s t l i c h e s T r o m m e l f e l l " , von E r h a r d als „ D r u c k - A p p a r a t e " bezeichneten Vorrichtungen wirken nach den Untersuchungen des letzteren nicht durch Verstopfung der im Trommelfell befindlichen Lücke, sondern durch den von ihnen auf das Trommelfell und durch dessen Vermittelung auf die Gehörknöchelchen ausgeübten Druck. Sie erweisen sich, nach den vorliegenden Erfahrungen, in der That nicht blos bei Durchbohrungen des Trommelfells hülfreich, sondern auch bei anderweitigen Erkrankungen der Trommelhöhle, bei denen die Verbindung der Gehörknöchelchen gelockert und die Schallleitung durch dieselben daher beeinträchtigt ist (Dislocation der Gehörknöchelchen, nach E r h a r d ) , worauf wir bei der Entzündung der Trommelhöhle zurückkommen werden.

III.

Entzfindang des mittleren Ohres ')•

Bei der Beschreibung der Trommelfell-Entzündung mussten wir bereits wiederholt auf die gleichzeitige oder consecutive Erkrankung der durch dasselbe von dem äusseren Gehörgang abgegrenzten T r e m m e l h ö h l e Rücksicht nehmen. Oft bleibt es unentschieden, ob die Entzündung von der Trommelhöhle oder vom Trommelfell ausgegangen ist, jedenfalls erhält die Krankheit durch Betheiligung der ersteren «ine viel grössere Bedeutung, da nicht blos die Schallleitung durch die Gehörknöchelchen, sondern auch die Integrität der im sogenamten ') Die Bezeichnung der Entzündung der Trommelhöhle als Otitis i n t e r n a oft zu der Verwechselung,

es handele sich um ein Leiden des i n n e r e n

veriihrt Oires,

oder gar zu dem anatomischen Schnitzer, die Trommelhöhle und die in ihr gelegnen Theile zum inneren Ohre zu rechnen, wie selbst S a i s s y

und I t a r d gethan hiben.

175

Entzündung des mittleren Obres.

Boden der Paukenhöhle befindlichen, verschliessenden

die O e f f n u n g e n d e s

Labyrinths

zarten M e m b r a n e n u n d die D u r c h g ä n g i g k e i t d e r E u -

stachischen Röhre

dadurch

man f r ü h e r , namentlich

beeinträchtigt werden können.

nach

theiligung der Tuba Eustachi]

d e m Vorgange und

Während

von K r a m e r ,

vor Allem

die Be-

deren V e r s t o p f u n g f ü r

b e s o n d e r s wichtig h i e l t , h a b e n die n e u e r e n U n t e r s u c h u n g e n von hard,

v. T r ö l t s c h

u. A. die

Bedeutung

der

primären

Er-

Entzündung

der T r o m m e l h ö h l e s t ä r k e r h e r v o r g e h o b e n , u n d es s c h e i n t n a c h d e n s e l b e n die E n t z ü n d u n g s o g a r relativ h ä u f i g e r auf die T r o m m e l h ö h l e allein b e s c h r ä n k t zu bleiben, als gleichzeitig o d e r c o n s e c u t i v a u c h die T u b a und über

die Zellen

des

Processus mastoideus

diese V e r h ä l t n i s s e Seitens

des Mangels

an einer

zu

ergreifen.

der pathologischen

g e n ü g e n d e n Anzahl

Da

jedoch

Anatomie

wegen

von U n t e r s u c h u n g e n

noch

kein b e s t i m m t e s Urtheil a b g e g e b e n w e r d e n k a n n , u n d die differenzielle Diagnose

solcher

Erkrankungen

Sicherheit sich a u s f ü h r e n l ä s s t , noch a n n e h m e n

dürfen,

dass

am so

Lebenden wird

welche

kaum

die

die

absoluter

geringe

des

ä h n l i c h wie a n d e r e in a n a -

t o m i s c h e r Continuität s t e h e n d e S c h l e i m h ä u t e . namentlich

mit

vorläufig w o h l i m m e r

die ganze S c h l e i m h a u t a u s b r e i t u n g

mittleren O h r e s häufig zugleich e r k r a n k t , Beziehung

nicht

man

Man b e a c h t e in d i e s e r

Grösse

der

Paukenhöhle,

einer Kaffeebohne übertrifft, und den

ununterbro-

c h e n e n Uebergang i h r e r S c h l e i m h a u t auf d a s T r o m m e l f e l l u n d in die Eustachische

Röhre.

a) E n t z ü n d u n g d e r

Paukenhöhle.

S e h r selten, u n d n u r in V e r b i n d u n g m i t e i n e r weiter a u s g e b r e i teten K n o c h e n - E r k r a n k u n g , knöchernen

Wände

der

findet

sich

Paukenhöhle.

primär

e n t z ü n d u n g lassen sich hier nicht von e i n a n d e r Membranen nur sehr dünn

eine Entzündung

Periostitis

und

trennen,

der

Schleimhautweil

beide

u n d i n n i g mit e i n a n d e r v e r w a c h s e n

sind.

Die E n t z ü n d u n g v e r l ä u f t e n t w e d e r , a c u t o d e r c h r o n i s c h u n d e r h ä l t im letzteren Falle auch s c h l e c h t w e g den N a m e n „ K a t a r r h d e r P a u k e n h ö h l e " . 1) A c u t e

Entzündung.

Tritt die a c u t e E n t z ü n d u n g d e r T r o m m e l h ö h l e in i h r e r h e f t i g s t e n Form a u f ,

so b e g i n n t s i e ,

unter Fieberbewegungen,

mit einem

leb-

haften, A b e n d s e x a c e r b i r e n d e n S c h m e r z e in der Tiefe d e s O h r e s ,

der

sich weiterhin zu den Z ä h n e n u n d zu d e n weiteren U m g e b u n g e n

des

Ohres a u s d e h n t ,

und

mit bald

mehr,

bald

weniger Schwerhörigkeit

quälendem, oft k l o p f e n d e m O h r e n t ö n e n ; sie verbreitet sich g e w ö h n l i c h

176 sehr

Krankheiten des Gehörorgans.

bald

Labyrinth.

einer Seits auf das Trommelfell, a n d e r e r Im

Erscheinungen

ersteren der

Falle treten

dann

Trommelfell-Entzündung

Seits

die oben

auf d a s

beschriebenen

hervor.

Seltener

setzt

sie sich auch auf die Zellen des Zitzenfortsatzes, und bei Defecten im Dach der Trommelhöhle auch auf die Hirnhäute fort ')•

Unter stetig

steigenden, bald klopfenden Schmerzen geht die Entzündung in S u p puralion und weiterhin Perforation des Trommelfells ü b e r und hinterlässt dann den chronischen Katarrh.

Viel seltener entsteht Ulceration

der Trommelhöhlen-Membran u n d in deren Folge Caries der knöchernen Wandungen. Bei der milderen Form ist der Schmerz massiger, oft intermittir e n d , exaeerbirt aber auch des Abends (sog. rheumatische Otalgie). Die Schärfe des Gehörs hat jedenfalls gelitten, der ä u s s e r e Gehörgang erscheint normal und die Wegsamkeit der Tuba lässt sich nachweisen. Jedoch wird der Schmerz gesteigert, wenn man Luft durch die Tuba in die Trommelhöhle

eintreibt.

Sich selbst ü b e r l a s s e n ,

mildere Form meist in den chronischen Katarrh über.

geht

diese

Ihre Zertbei-

lung wird, nach E r h a r d , zuweilen von einer Blutung, welche ihren Ausweg in die Tuba nimmt, oder von einer Abscessbildung im äusseren Gebörgang begleitet. In Betreff der A e t i o l o g i e

können

wir kaum

mehr

aussagen,

als über die Trommelfell-Entzündung, wie es denn ü b e r h a u p t für viele Fälle zweifelhaft bleibt, ob dieser oder j e n e r Theil zuerst erkrankt war.

Behandlung.

Starke örtliche Blutentziehungen ( 3 — 1 0 Blutegel,

am Besten an der O h r m u s c h e l ) , Abführmittel und kühlende Geträake vermögen Nöthigen

im Beginne der E n t z ü n d u n g Falls

werden

die topischen

oder zweimal wiederholt.

oft Heilung

herbeizuführen.

Blutentziehungen

täglich

Wasser gewährt wenigstens Erleichterung.

Wird unter stetiger Stei-

gerung der Schmerzen das Trommelfell hervorgewölbt, so soll nach E r h a r d ,

um

den

melten Eiter zu entleeren

ein-

Anfüllung des Gehörganges mit lauwarmem man,

dann sicher in der Trommelhöhle angessmund dessen üblere Einwirkungen zu ver-

hüten, die Punction (Incision) des Trommelfells v o r n e h m e n , zu diesem Behuf mit einem lanzenförmigen I n s t r u m e n t ,

webhe

wie man es

zur Punction der Hornhaut anwendet, am unteren vorderen Rande des Trommelfells ausgeführt wird.

Nach künstlicher sowohl als spontaner

Perforation des Trommelfells werden, um die Verschliessung der Oeffn u n g zu begünstigen, adstringirende Ohrwässer in der oben besclrie' ) Die Ausbreitung der Schmerzen und das „ S a u s e n im K o p f " kam» in den Gdjerhaften Formen, zumal bei Kindern, leicht den Anschein einer Meningitis e r r $ e n , wenn eine solche auch nicht besteht.

Entzündung der

177

Paukenhöhle.

benen Weise eingeträufelt. Die Abscessbildung in dem äusseren Gehörgange glaubt E r h a r d , durch lauwarme Eintröpfelungen u. dgl. m. befördern zu müssen. Wird der Patient unter plötzlichem Aufhören des Schmerzes in höherem Grade schwerhörig, so soll man, nach E r h a r d , auf eine Verstopfung der Tuba durch Bluterguss schliessen, welche sich dann durch das Misslingen des Versuchs, Luft durch die Eustachische Röhre einzutreiben, näher erweisen und durch einen recht starken Luftstrom ( K r a m e r ' s Luftpresse, s. pag. 179) beseitigen liesse. Freilich wird es dabei zweifelhaft bleiben können, ob die Verstopfung wirklich durch einen Bluterguss, oder durch eine Anhäufung von Schleim ( K r a m e r ) bedingt war. — v. T r ö l t s c h legt, wie E r h a r d , das grösste Gewicht auf die Entleerung des die Trommelhöhle erfüllenden Secrets; aber er will dies nicht in der verletzenden Weise der Incision des Trommelfells bewirken, sondern durch Anwendung der Luftdouche, welche, nach seinen Erfahrungen, nicht blos in den späteren Stadien, sondern auch im Beginne selbst der heftigsten Trommelhöhlen-Entzündung die vorzüglichsten Erfolge liefert. 2) C h r o n i s c h e

Entzündung

(Katarrh).

Die chronische Entzündung der Trommelhöhle lässt sich Anfangs, sofern sie nicht aus der acuten Form hervorgeht, nur an der Störung des Gehörs erkennen, die Kranken hören undeutlicher und nur in geringerer Entfernung, sie sind leicht verstimmt, unlustig oder auch unfähig zu geistiger Thätigkeit; übrigens kann der Katarrh selbst bis zur Perforation des Trommelfells schmerzlos verlaufen. Bei der Besichtigung mit dem Ohrspiegel erscheint das Trommelfell getrübt und verdichtet, namentlich in seiner Peripherie. Ist die Perforation des Trommelfells erfolgt, so strömt ein dünnes stinkendes Secret in grosser Menge aus dem Gehörgange und die Krankheits-Erscheinungen entwickeln sich dann weiter in der oben bei der Trommelfell-Entzündung beschriebenen Weise. Als N a c h k r a n k h e i t e n der'Trommelhöhlen-Entzündung und namentlich der chronischen Form führt E r h a r d ausser den bereits erwähnten P o l y p e n (wuchernden Granulationen), die selten auftretenden U l c e r a t i o n e n mit nachfolgender cariöser Zerstörung der knöchernen Wand, ferner die Bildung von C o n c r e t i o n e n aus dem pathologischen Secret (welche früher vielleicht auch als Tuberkelmasse gedeutet worden sind) und endlich die von ihm mit besonderer Sorgfalt studirten S t ö r u n g e n in d e n V e r b i n d u n g e n d e r G e h ö r k n ö c h e l c h e n auf. Unzweifelhaft ist es wohl richtig, dass nicht blos durch den gänzlichen Verlust eines oder mehrerer GehörB a r d e l e b e n , Chirurgie.

5. Aufl. III.

12

178

Krankheiten

des

Gehörorgans.

k n ö c h e l c h e n die Schallleitung vom P a u k e n f e l l z u r F e n e s t r a ovalis gänzlich a u f g e h o b e n oder doch w e s e n t l i c h g e s t ö r t w e r d e n

kann,

auch durch Verwachsungen und Festheftungen derselben. wird

die A n l ö t h u n g

des

Steigbügels

sondern

Namentlich

durch Pseudomembranen

(Ver-

dickungen u n d W u c h e r u n g e n d e r m e m b r a n ö s e n A u s k l e i d u n g d e r Tromm e l h ö h l e ) diese W i r k u n g g e w i s s h a b e n m ü s s e n . „Ankylose"

des Steigbügels

sich

Ob a b e r eine solche

b e s t i m m t e r k e n n e n u n d d u r c h die

Einleitung lauwarmer Wasserdämpfe

heilen

lasse,

darüber

wage ich

kein Urtheil u n d m u s s in Betreff d e r a u s f ü h r l i c h e n B e s c h r e i b u n g auf die speciellen Arbeiten d e s E n t d e c k e r s v e r w e i s e n ')• Dislokation

der

Gehörknöchelchen

nennt

Erhard

B e e i n t r ä c h t i g u n g d e r fest s c h l i e s s e n d e n u n u n t e r b r o c h e n e n

jede

Verbindung

z w i s c h e n dem T r o m m e l f e l l u n d d e m ovalen F e n s t e r ( o h n e Verlust der Gehörknöchelchen). Gelenkverbindung, Fenster, störung

oder der

Diese k a n n b e d i n g t sein d u r c h L o c k e r u n g einer z. B. d e r j e n i g e n

durch Unterbrechung Kapsel

resp.

des

zwischen

Steigbügel

und

Schleimhautüberzuges.

Man

h i e r n a c h eine g a n z e R e i h e von A r t h r o c a c e n u n t e r s c h e i d e n . m e i n e Quelle

aller

dieser Störungen

höhlen-Entzündung. vermögens Schluss

durch

auf

ovalem

einer s o l c h e n in Folge von Zerkönnte

Die allge-

ist i m m e r w i e d e r die T r o m m e l -

In w e l c h e r W e i s e a u s d e r V e r b e s s e r u n g des Höreinen

auf

das Bestehen

das Trommelfell

einer

ausgeübten

solchen S t ö r u n g

Druck

ein

und

wie

gemacht,

d u r c h d a u e r n d e A n w e n d u n g e i n e s s o l c h e n Druckes auch d a u e r n d e Verbesserung des Hörvermögens

erzielt

werden

soll,

wurde

d e r T r o m m e l f e l l - E n t z ü n d u n g e r w ä h n t (vgl. pag. 1 7 3 f.). der

Gehörknöchelchen

Keineswegs

aber

entsteht

braucht

nie

dasselbe

bei zur

unversehrtem Zeit

bereits

bei

Die Dislocalion Trommelfell.

d e r auf die

Dislocation

g e r i c h t e t e n U n t e r s u c h u n g auch n o c h p e r f o r i r t zu sein. 6) E n t z ü n d u n g d e r E u s t a c h i s c h e n R ö h r e . I n d e m wir n a c h s t e h e n d

die

drei von K r a m e r

unterschiedenen

F o r m e n d e r T u b e n e n t z ü n d u n g ( S y r i n g i t i s ) a u f f ü h r e n , m ü s s e n wir auf unsere früheren Bemerkungen verweisen, d a s s i n t e n s i v e r e dungen

der

unversehrt

Tuba lassen

voraussichtlich werden.

die

Entzün-

Paukenhöhle

nicht

So d ü r f t e n n a m e n t l i c h die mit Ver-

e n g e r u n g o d e r gar mit V e r s c h l u s s d e r Tuba a u f t r e t e n d e n E n t z ü n d u n g s f o r m e n wohl n i e m a l s auf diese allein b e s c h r ä n k t ' ) Vgl. E r h a r d ' s Schriften.

rationelle

Otiatrik,

pag. 2 6 7

u. f . ,

bleiben.

sowie

die

daselbst

citirten

Entzündung der Eustachischen

1) K a t a r r h

der

179

Röhre.

Tuba.

Schwerhörigkeit, bald schnell, bald allmälig steigend, oft wechselnd — ist das einzige, constante, subjective Symptom. Sie bessert sich bei warmer trockener Witterung und verschlimmert sich bei feuchtem Wetter. Zuweilen verschwindet .sie plötzlich ganz für längere Zeit nach bedeutender körperlicher Anstrengung oder beim Niesen, Erbrechen, auch wohl nach einer Erschütterung des Kopfes, zuweilen mit einem dem Kranken deutlich vernehmbaren Knall. Letzterer ist nicht charakteristisch für den Katarrh der Tuba; er kommt auch bei der zufälligen Ablösung eines Ohrschmalzpfropfs im äusseren Gehörgang vor. Ohrentönen findet sich oft, aber nicht immer. Die Entstehungsgeschichte der Krankheit führt häufig auf einen ausgebreiteten Katarrh der Nasen- und Schlundhöhle zurück, aber bei weitein nicht immer lässt sich ein solcher Zusammenhang bestimmt nachweisen und noch weniger constant ist die Fortdauer des Rachenkatarrhs, selbst bei beträchtlichem Katarrh des mittleren Ohres. Der äussere Gehörgang und das Trommelfell erscheinen normal. Die Auscultation des Ohres aber ergiebt, wenn man durch den Katheter Luft in die Eustachische Röhre einbläst, ein grossblasiges Rasselgeräusch von verschiedener Stärke; „einen schleimig brodelnden Ton" oder „starkes Schleimrasseln", nach K r a m e r . Gelingt es durch starkes Einblasen, die Tuba frei zu machen, so bessert sich das Gehör sofort sehr bedeutend und das etwa bestehende Ohrentönen hört gänzlich auf. In frischen und ganz leichten Fällen vermag wohl auch der Kranke selbst durch Eintreiben von Luft bei geschlossener Nasenund Mundöffnung den Schleim zu entfernen. Dass in dem einen wie in dem anderen Falle die Herausbeförderung des Schleimes aus der Tuba nur durch den regurgitirenden Luflstrom erfolgen kann, leuchtet von selbst ein. Ob in allen diesen Fällen die Tuba allein oder auch die Schleimhaut der Paukenhöhle erkrankt sei, lässt sich nicht entscheiden; letzteres ist jedoch in 'den durch einfache Säuberung der Eustachischen Röhre geheilten Fällen nicht wahrscheinlich. In den meisten und namentlich in veralteten Fällen muss das Einblasen durch den Ohrkatheter lange Zeit wiederholt werden, um vollständige Heilung zu erzielen. Zuweilen reicht das Einblasen mit dem Munde nicht aus, um den zähen Schleim zu entfernen, man nimmt dann seine Zuflucht zu der Anwendung der bereits von D e l e a u empfohlenen, aber erst von K r a m e r mit Nutzen angewendeten, neuerdings mehrfach modificirten L u f t p r e s s e oder L u f t d o u c h e .

12*

180

Krankheiten des I n d e m A p p a r a t e von K r a m e r

wird

H u m p e n s t i e f e l b i s zu e i n e m b e d e u t e n d e n

Gehörorgans.

die L u f t

mittelst

Grade comprimirt.

e i n e s S t e m p e l s in einem Sie

e n t w e i c h t d u r c h ein festgeschlosse-

d e n R ü c k t r i t t v e r s p e r r e n d e s Ventil in einen den P u m p e n s t i e f e l u m g e b e n d e n nen Raum (Mantel), Rohr

eingelassen

wird.

—

aus

werden

welchem kann,

sie

durch Oeffnen

dessen

Der von v. T r ö l t s c h

Ende

dem

angegebene Apparat

eines Hahns

in ein

Trichter

des

Katheters

besteht

aus

einer

elastisches eingefügt

starken

Glas-

g l o c k e , die m i t t e l s t e i n e r M e s s i n g f a s s u n g auf e i n e r H o l z u n t e r l a g e b e f e s t i g t i s t , und mit welcher

eine

Messingpumpe

mit in

ihrem Holzuntersatz Verbindung

steht.

auf Ein

dem in

Tisch

dem

ruhende (oder

Verbindungsstück

angeschraubte) zwischen

u n d P u m p e b e f i n d l i c h e r W e c h s e l h a h n l ä s s t z u e r s t L u f t in die P u m p e , in d e r P u m p e c o m p r i m i r t e comprimirter

in

Luft gefüllt,

stische Ausleitungsrohr

so

an

die G l o c k e fügt man

eintreten.

Ist

dann

die G l o c k e

Glocke

aber

die

hinreichend

mit

d a s a n i h r e m o b e r e n T h e i l e a n g e b r a c h t e ela-

den Katheter

und öffnet den dasselbe a b s p e r r e n d e n

Hahn,

w o r a u f die c o m p r i m i r t e L u f t m i t e n t s p r e c h e n d e r G e w a l t in d e n K a t h e t e r e i n s t r ö m t . — Der K a t h e t e r s e l b s t wird schnallten

mit

e i n e r Z w i n g e a n e i n e m u m d e n Kopf des P a t i e n t e n

S t i r n b a n d e oder an einem ßrillengestell

presse, aber einen geschickten fixirt,

mit

Kraft —

einer

Luft

passenden

Gehülfen,

Spritze —

befestigt.

so k a n n m a n , freilich

weniger

Besitzt

während bequem,

ge-

m a n k e i n e Luft-

d i e s e r den auch

mit

Katheter weniger

eintreiben.

K r a m e r empfiehlt ferner schwache Lösungen von Jodkalium in geringer Quantität durch den Katheter in die Tuba einzublasen (Kalii jodati gr. x — xx in einer halben Unze Aq. destill.).

Endlich ist es

zweckmässig, die etwa besiehende scrophulöse Diathese « u bekämpfen, der Neigung zu Katarrhen (Verschleimungen, tonische Mittel und Diät,

nach K r ä m e r )

durch

sowie durch Abhärtung mittelst kalter Wa-

schungen u. s. f. entgegen zu arbeiten, den Rachenkatarrh aber speciell mit Gurgelwässern und Pinselungen zu behandeln.

Schon das blosse

Gurgeln mit kaltem Wasser ist oft von höchst wohlthäligem Einfluss.

2) V e r e n g e r u n g

der

Eustachischen

Röhre.

Die Verengerung der Tuba wird durch chronische Anschwellung ihrer Schleimhaut bedingt,

Ob gleichzeitig die Schleimhaut der Pauken-

höhle in ähnlicher Weise geschwollen ist, stimmtheit ermitteln.

lässt sich nicht mit Be-

Schwerhörigkeit und Ohrentönen, welche in der

Regel ohne Nachlass bestehen und stetig weiter fortschreiten, sind die einzigen subjectiven Symptome. die Rachenhöhle

zeigen

Weder der äussere Gehörgang, noch

constante

Veränderungen.

Bei

der

Unter-

suchung mit dem Katheter findet man Schwierigkeiten; der Schnabel desselben gleitet Uber den das Ostium pharyngeum tubae umgebenden Wulst leicht hinweg und fällt, auch wenn man ihn in die Oeffnung der Tuba eingeführt zu haben glaubt,

leicht wieder heraus.

Einführung aber gelungen,

man beim Lufteinblasen

so

findet

Ist die einen

sehr starken Widerstand und hört sie selbst bei starkem Blasen,

in

Verengerung der Eustachischen

181

Röhre.

schlimmen Fällen sogar bei Anwendung der Luftpresse nur in dünnem Strahle ohne Schleimrasseln eindringen. Das Eintreiben von Luft führt zu keiner Besserung des Gehörs. Genauere Auskunft Uber den Grad und die Ausdehnung der Verengerung liefert die Untersuchung mit Darmsaiten (vgl. pag. 153). Die Aetiologie dieser Krankheit ist dunkel, ihre Prognose schlecht. Die einzige Hülfe, und auch diese nur in Fällen geringer Verengerung, soll, nach K r a m e r , in dem Einblasen einer schwachen Lösung von Kalium jodatum durch den Katheter zu suchen sein. Bei sehr grosser Empfindlichkeit muss man einige Tropfen einer Gummilösung vorausschicken. Solche Injectionen dürfen nur in Intervallen von mehreren Tagen wiederholt werden. Alle mechanischen Erweiterungsmittel haben sich als schädlich erwiesen. Da der Grund für die Schwerhörigkeit bei dieser Entzündungsform zunächst in der Versperrung des Luftzutritts durch die Eustachische Röhre gesucht werden kann, so liegt der Gedanke nahe, denselben durch P e r f o r a t i o n d e s T r o m m e l f e l l s zu ersetzen. Die desfalsigen Versuche haben aber zu dem gewünschten Resultate nicht geführt. K r ä m e r vermochte in der ganzen Literatur auch nicht e i n e n glücklichen Fall zu entdecken. Er selbst hat sie zu dem angedeuteten Zwecke einmal ausgeführt, aber auch ohne Erfolg. Die Besserung des Gehörs müsste natürlich sofort eintreten. Gerade aus der Erfolglosigkeit der Perforation des Trommelfells dürfte übrigens zu schliessen sein, dass die Entzündung nicht auf die Eustachische Röhre beschränkt geblieben ist, sondern auch in der Paukenhöhle durch Verdickung der Schleimhaut Veränderungen herbeigeführt hat, welche die Leitung der Schallwellen behindern. Will man in Fällen der Art die Perforation des Paukenfells versuchen, so müsste man ein etwa linsengrosses Loch im unteren Theile der Membran ausschneiden, was am einfachsten mit dem ( H i m l y schen) Locheisen gelingt, wenn man es mit einer leicht rotirenden Bewegung gegen das Trommelfell andrückt. Immer wird man schnellen Wiederverschluss und E n ^ ü n d u n g des Trommelfells zu befürchten haben (vgl. pag. 169 u. f.). E r h a r d empfiehlt die Anwendung der Perforation des Paukenfells überdies: 1) zum Behuf der Entleerung des Eiters aus der Paukenhöhle (vgl. pag. 176), 2) um, namentlich bei Verschluss der Tuba, für die directe Anwendung von Heilmitteln auf die Schleimhaut der Paukenhöhle einen Weg zu bahnen. Statt der Perforation des Trommelfells ist auch die A n b o h r u n g fortsatzes

vorgeschlagen.

des

Zitzen-

Der schlimmste Vorwurf, welcher diese Operation trifft,

ist, dass sie tödtlich sein kann.

Prof. K o e l p i n m a c h t e sie einem Collegen, welchen

182

Krankheiten des

Boyer

„Gruner",

Velpeau

Gehörorgans.

„Berger"

n e n n t ; wie dem auch s e i , genug er starb

als Märtyrer der Perforation des Zitzenfortsatzes ( B o y e r ) . ration auch bei weitem nicht den Enthusiasmus hervorgerufen, als A. C o o p e r

Uebrigens

hat diese Ope-

wie die Perforation des Trommelfells

sie zum ersten Mal a u s f ü h r t e ;

im Gegentheil hat man

sie fast aufgegeben, während die Perforation des Trommelfells noch warme Vertheidiger und unter diesen in erster Linie F a b r i z i anzuführen,

zählt.

dass eine C o n c u r s - A r b e i t ( 1 8 3 9 )

Zitzenfortsatzes aufzählt,

welche

geheilt,

zwei

zwei

gebessert,

Doch wollen wir nicht unterlassen,

1 4 Beobachtungen von Trepanation des

an 9 Kranken gemacht wurden.

Neun Fälle wurden

hatten keinen Erfolg und einer starb.

Ob eine solche

Statistik eine sonst allgemein verworfene Operation wieder heben könne, ist mindestens zweifelhaft.

Zunächst m a c h t die sie begleitende Gefahr sie bedenklich: denn mitunter

sind die Zellen

des Zitzenfortsatzes

dann dringt man statt in's Ohr Verletzung hervor.

nicht

gehörig

entwickelt,

in die Schädelhöhle

wie

und ruft

Im anderen Falle können die Zellen

beim Kinde,

dadurch

zwar

eine

existiren,

und

schwere

ohne jedoch

mit dem mittleren Ohr zu c o m m u n i c i r e n ; dann kann weder eine Flüssigkeit aus demselben abfliessen, Zwecke

noch Luft

die Operation

in die Paukenhöhle eindringen,

gemacht

wurde.

Ueberhaupt

findet

wenn etwa zu letzterem dies

Eindringen

der Luft

nur kurze Zeit s t a t t , weil die Oeffnung fortdauernd sich zu verschliessen s t r e b t , will man dies Verschliessen hindern, die Wunde b r i n g t ,

oder

indem

man

entweder

die Operation wiederholt,

einen

und

fremden Körper in

oder endlich eine weite Oeffnung

macht, so ruft man einen Reizungszustand hervor, welcher sich leicht den Gehirnhäuten mittheilt.

Uebrigens ist diese Perforation fast immer durch eine Perforation des Trom-

melfells zu ersetzen, es sei denn, man machte s i e , zu beschleunigen; ten. —

um die Exfoliation des Knochens

aber auch in diesem Falle ist es b e s s e r , man lässt die Natur wal-

Will aber trotzdem Jemand diese Operation m a c h e n ,

14—18

so muss er den Trepan

Mm. oberhalb der Spitze a n s e t z e n , weil dort die grössten Zellen sind.

Der

Knochen wird wie Behufs der gewöhnlichen Trepanation entblösst

und dann entweder

mit dem Perforativ,

mit

angebohrt.

mit

einer kleinen T r e p a n k r o n e ,

oder selbst

einem Troicart

Man richtet nun das I n s t r u m e n t , in dem Maasse, wie es eindringt, mehr

nach Oben und Vorn, und zieht e s , sobald man in die Zellen eindringt, zurück, um dann die Oeffnung,

wenn

es

erforderlich

ist,

zu

dilatiren.

Injectionen

grosser Vorsicht gemacht, und die Oeffnung mit Charpie ausgefüllt

3)

Verwachsung

der

Begreiflicher Weise gilt Alles, entzündlichen Verengerung

der

Eustachischen

müssen mit

werden.

Röhre.

was über die höheren Grade der

Eustachischen

therapeutischer Beziehung gesagt worden

ist,

Röhre, auch

namentlich

in

für die vollstän-

dige Obliteration.

Die Diagnose derselben ist nur durch den Ohren-

katheter möglich.

Luftpresse und Darmsaiten

scheitern,

wenn

auch

das Eindringen des Katheterschnabels in das Ostiuni pharyngeum gelingt.

Natürlich

haben

diese negativen

Merkmale

nur

dann

Werth,

wenn sie durch eine hinreichend geübte Hand constatirt werden.

Die

subjectiven Erscheinungen

beschränken

bis

zu vollständiger Taubheit.

Ob eine solche Verwachsung jemals ohne

sich auf Schwerhörigkeit

anderweitige Erkrankungen des Gehörorgans vorkommt, muss zweifei-

183

Entzündung des inneren Ohres. — Bildungsfehler. haft bleiben. gehörigen lang an

Der K r a n k e ,

Beobachtung

welcher Gegenstand

ist,

welche

einem K n o c h e n g e s c h w ü r

K r a m er

auf

der einzigen

mittheilt,

hierher

hatte 1 Jahr

dem P r o c e s s u s m a s t o i d e u s

litten, w c l c h e s mit vertiefter Narbe heilte, — gebreitete Z e r s t ö r u n g e n im mittleren Ohre

ge-

Grund g e n u g , u m

aus-

vorauszusetzen.

IT. Entzündung des inneren Ohres (des Labyrinths). Eine p r i m ä r e , Entzündung

nicht

erst

des L a b y r i n t h s

jenigen S c h r i f t s t e l l e r ,

von

ist

den Nachbargebilden

eine

höchst

übertragene

seltene Krankheit.

welche sie als häufig b e z e i c h n e n ,

Die-

haben

wahr-

scheinlich die schon oben e r w ä h n t e V e r w e c h s e l u n g z w i s c h e n mittlerem und i n n e r e m Ohr b e g a n g e n , sche Merkmale

nicht

jedenfalls

angegeben.

Der

t r a u m a t i s c h e n U r s p r u n g s und führte dass

die

Verletzung

Nebensache

und

aber

hinreichende

von K r a m e r

durch Meningitis

Entzündung

des

diagnosti-

citirte Fall

war

zum Tode,

so

eigentlich

die

Labyrinths

war.

Viertes

Capltel.

Bildungsfehler des Ohres. Die

Bildungsfehler

des

Ohres

i m m e r beide Seiten zugleich. Functionen,

als

auch

in

betreffen

Es herrscht,

den Krankheiten

glücklicher Weise s o w o h l in den

des O h r e s

nicht

dieselbe

S y m m e t r i e u n d S y m p a t h i e z w i s c h e n den beiderseitigen O r g a n e n , man z w i s c h e n beiden A u g e n b e m e r k t , —

ein M a n g e l ,

Seits z w a r die Schärfe des G e h ö r s b e e i n t r ä c h t i g t , bewirkt,

dass

erhalten

werden

Statt

ein O h r kann,

fast i m m e r was

bei

nach

den

welche

welcher

einer

a n d e r e r Seits aber

dem Verluste

Augen

nicht

normalen

nur

des

allzu

anderen

häufig

nicht

findet. Die einzelnen Bestandtheile des Ohres k ö n n e n fehlen, oder in der

Entwickelung

zurückgeblieben

sein;

oder

sie

können

in

Ueberzahl,

oder ü b e r m ä s s i g entwickelt vorhanden s e i n ; oder endlich ihr Verhältniss zu einander kann v e r ä n d e r t sein. In demselben M a a s s e ,

wie

die

sichtbaren,

verborgenen Theile diesen V e r s c h i e d e n h e i t e n ,

so

unterliegen a u c h die d a s s diejenigen d e s

ä u s s e r e n G e h ö r g a n g e s und der O h r m u s c h e l nicht häufiger

vorkommen,

als die des Promontoriums, des r u n d e n u n d ovalen F e n s t e r s , der P y ramide, der G e h ö r k n ö c h e l c h e n u. s. w. g e f u n d e n w e r d e n würden, man sie e b e n s o oft besichtigen. namentlich J o s . H y r t l ' s

könnte

Die U n t e r s u c h u n g e n E d . C o c k ' s

bestätigen diese

Behauptung.

und

184

Krankheiten des Gehörorgans.

Bedeutende Wichtigkeit und grosses Interesse würde die Feststellung des Verhältnisses gewähren, welches zwischen den angeborenen Bildungsfehlern des äusseren Gehörganges und denen der verschiedenen Theile des inneren und mittleren Ohres besteht. Bei völligem Mangel des äusseren Ohres fand man den übrigen Theil des Gehörapparates in einzelnen Fällen unverletzt; dies ist jedoch keineswegs constant. Den angeborenen Mangel des äusseren Ohres kann man als die Fortdauer des frühesten Bildungsverhältnisses im intra-uterinen Leben ansehen; häufiger ist derselbe zufällig erworben, wie z. B. H e n n e n einen Fall berichtet, in welchem dasselbe vollkommen durch eine Kanonenkugel hinweggerissen wurde, ohne dass die frühere Schärfe des Gehörs im Geringsten dadurch gelitten hätte. Diese Thatsache, als Beweis der Nutzlosigkeit des äusseren Ohres für das Gehör ist keineswegs einzig; aber es kommen ebensowohl gegentheilige vor, in welchen sogar eine Abweichung in der Richtung der Muschel und in dem Winkel, welchen sie mit dem Kopfe bildet, Veränderungen in der Wahrnehmung der Töne hervorruft. So widersprechend anscheinend diese Thatsachen sind, so lassen sie sich doch aus der verschiedenen Empfindlichkeit des inneren Ohres erklären. Es giebt Menschen, welche an dem äusseren Ohr eine trichterförmig gehaltene Hand anlegen, um die Schallwellen leichter zu sammeln und zu concentriren, während andere mit kleinen Ohren und wenig hervortretenden, an den Kopf anliegenden Muscheln vortrefflich hören, so dass ohne Zweifel diesen das äussere Ohr wenig Nutzen für das Gehör gewährt, und letzteres, wenn jenes fehlte, ganz ungeschwächt bleiben würde. Zuweilen fehlt blos ein Theil des äusseren Ohres; betrifft dies nur das Ohrläppchen, oder ist dies mit der Kopfhaut verwachsen, so sind diese Abweichungen nur von untergeordneter Bedeutung (vgl. pag. 155). Anders verhält es sich schon mit der Kürze und namentlich mit der Enge des äusseren Gehörganges, denn diese Zustände beeinträchtigen wirklich das Gehör, weil dergleichen Gehörgänge leichter verstopft werden. Auch kommt zuweilen statt der wirklichen Verengerung des Gehörganges ein Aneinanderliegen seiner Wandungen vor. Boy e r spricht von diesem Bildungsfehler als Ursache einer fast vollständigen Taubheit und heilte die letztere durch Einführung eines goldenen Röhrchens von der Gestalt des Gehörganges. — Ferner kann der Gehörgang verwachsen, entweder durch Annäherung und Verschmelzung seiner Wandungen, oder durch eine Scheidewand, eine Art Verdoppelung des Paukenfells. Der erste Fall ist bei weitem schwieriger zu beseitigen; die dagegen angewendeten Mittel nützen um so weniger, weil dieser Bildungsfehler sich meistens mit anderen,

Bildungsfehler.

185

noch tiefer gehenden Anomalien verbindet. vor dem Paukenfell besteht

wohl

meist

J e n e Art von

ans

Diaphragma

angehäuftem

Epithelium

und ist daher leicht zu beseitigen. Anderer S e i t s k o m m t eine ü b e r m ä s s i g e E n t w i c k e l u n g des G e h ö r ganges vor, ohne gleichzeitige Verschärfung des Gehörs.

Diese

über-

m ä s s i g e Entwickelung einzelner Theile des ä u s s e r e n Ohres kann

selbst

die entgegengesetzte W i r k u n g h a b e n ; so wird z. B . ein g r o s s e r T r a g u s , Antitragus oder Anthelix den Eintritt der Schallwellen in den gang behindern können.

Gehör-

Dieser Effect tritt noch m e h r h e r v o r ,

wenn

diese V e r g r ö s s e r u n g e n zugleich eine a b w e i c h e n d e Richtung h a b e n , so dass sie wie Deckel in den G e h ö r g a n g hineingebogen sind.

Mitunter

lässt sich die Durchgängigkeit des G e h ö r g a n g e s durch P r e s s s c h w a m m oder andere a u s d e h n e n d e K ö r p e r wiederherstellen; Abtragung der übermässig entwickelten T h e i l e Ein

das

Gehör

zwar

nicht

meist aber ist die

vorzuziehen.

behindernder,

aber

sehr

hässlicher

Bildungsfehler ist die V e r g r ö s s e r u n g des Ohrläppchens nach Vorn nach Abwärts.

Die Beseitigung

wird

mit

einer grossen

S c h e e r e in einem Zuge ausgeführt.

Blandin

des Gehörganges b e o b a c h t e t ;

dieser

sollte

hat eine

natürlich der eine d e r s e l b e n

leicht

Die T r o m m e l h ö h l e kann

Verdoppelung

doppelte den

sich öffnende Weg wirklich das G e h ö r b e e i n t r ä c h t i g e n ,

oder

gekrümmten Schallwellen so

lässt

sich

nach Aussen durch

eine

verstopfen.

zu e n g ,

oder

Verdickung oder V e r k n ö c h e r u n g des T r o m m e l f e l l s völlig

abgeschlossen

sein (vgl. pag. 1 6 9 u. f.). B e s o n d e r s häufig sind a b e r die Anomalien der G e h ö r k n ö c h e l c h e n , namentlich des S t e i g b ü g e l s , sowohl rücksichtlich i h r e s Umfanges, Zahl,

als

auch

ihrer

den halbkreisförmigen kannt geworden i s t , m a c h t werden.

Gestalt.

Dasselbe

Canälen,

ein U m s t a n d ,

seit

gilt

von

ihrer

der S c h n e c k e

und

welcher b e s o n d e r s

be-

die S e c t i o n e n T a u b s t u m m e r sorgfältiger ge-

Doch darf man nicht ü b e r s e h e n ,

dass häufig

Tuber-

culose des S c h l ä f e n b e i n s bei der a n g e b o r e n e n Taubheit vorkommt, dass also nicht i m m e r ursprüngliche; Bildungsfehler der K n o c h e n Nerven diese Kinder des G e h ö r s

und

folglich

auch

so

oder

der S p r a c h e

be-

rauben. W i r unterlassen alle in der n e u e r e n Zeit b e o b a c h t e t e n

Bildungs-

fehler des mittleren und i n n e r e n Ohres a n z u f ü h r e n ; denn theils sind sie im L e b e n n u r dann zu e r k e n n e n , wenn zwischen ihnen und g l e i c h zeitigen Difformitäten

des ä u s s e r e n G e h ö r g a n g e s

hen, theils sind a u c h die Beeinträchtigungen, sie erleidet,

unheilbar.

Verbindungen

beste-

welche das Gehör durch

186

Krankheiten des Gehörorgan».

Fünftes Capitel.

Neurosen des Gehörorgans.

I. Otalgie, Ohrenzwang, Ohrenschmerz. Wollten wir unter Otalgie jeden am Gehörorgan vorkommenden Schmerz verstehen, so würden wir uns hier in Wiederholungen erschöpfen müssen, da die Mehrzahl der Ohrenkrankheiten von Schmerz begleitet ist. Leider haben viele Schriftsteller, wenn auch unabsichtlich, die Otalgie in einem so weiten Sinne aufgefasst und dadurch grosse Verwirrungen angerichtet. Es soll aber, gerade im Gegensatz zu den auf objectiv nachweisbaren Veränderungen im Gehörorgan beruhenden schmerzhaften Erkrankungen, hier von der Neuralgie des Ohres, bei welcher jede Entzündung und jede nachweisbare materielle Störung überhaupt fehlt, allein die Rede sein. Die D i a g n o s e der Otalgie ist folglich grossentheils eine negative, d. h. durch Ausschliessung zu gewinnen, und mit Recht hebt daher K r a m e r hervor, dass I t a r d , wenn er auch den Begriff „Otalgie nerveuse" zuerst aufgestellt hat, dennoch für keinen einzigen Fall den Beweis liefern konnte, dass es sich um diese Krankheit wirklich gehandelt habe, da er nicht blos den Catheterismus tubae, sondern auch die genauere Untersuchung des Gehörganges vernachlässigt hat. In diesem beschränkten Sinne ist die Otalgie eine höchst seltene Krankheit, selbst wenn man d i e Fälle hinzuzählen will, in denen die Neuralgie nicht auf das Ohr beschränkt bleibt, sondern auf die ganze entsprechende Hälfte des Kopfes sich erstreckt. Unter den Neuralgien des Trigeminus sind diejenigen seines dritten Astes die seltensten; unter diesen aber kommen wiederum die auf das Ohr sich erstreckenden relativ selten vor. In dem von K r a m er genau untersuchten Falle erwies die genaueste Untersuchung alle derselben zugänglichen Theile des Gehörorgans als vollkommen gesund. Auch die Hörfähigkeit war normal und es bestand kein Ohrentöuen. Die Heilung erfolgte durch die Extraction eines zwar cariösen, aber durchaus schmerzlosen Backzahns des entsprechenden Oberkiefers. Wenn aber K r a m e r diesen „einzigen Fall, welchen er in seiner 17jährigen Ohrenpraxis beobachtet hat", für so ganz isolirt stehend hält, so thut er anderen Beobachtern Unrecht. Wurde auch die Untersuchung mit dem Ohrkatheter nicht immer vorgenommen, so bleibt es doch unzweifelhaft, dass ein heftiger Ohrenschmerz, welcher nach Extraction eines cariösen Zahns 1 ) ' ) Falle der Art sind den Zahnärzten wohl bekannt.

187

Otalgie.

oder nach Exstirpation eines in der Nähe des Ohres sitzenden Neuroms oder nach der sogleich zu beschreibenden I t a r d ' s c h e n Schwitzkur plötzlich wieder verschwand, wirklich eine Neuralgie und nicht ein durch Entzündung bedingter Schmerz gewesen ist. Ebenso unzweifelhaft ist es freilich, dass diejenigen Fälle von sogenannter Otalgie, welche zur Abscessbildung im Gehörgangc führten, und von denen die Schriftsteller sagen, sie seien nachträglich in Entzündung übergegangen, von Anfang an Entzündungen gewesen sind. Die Behandloug der Otalgie beruht ganz auf den für die Neuralgien überhaupt geltenden Grundsätzen, — immer mit der so eben angedeuteten Berücksichtigung der ätiologischen Verhältnisse. Die von I t a r d vorgeschlagene und viel gepriesene Kurmethode ist folgende. benetzt

den

Kopf eine Viertelstunde

Schwamm;

um die Erkältung

lang mit einem

des Kopfes nach

in warmes

dieser Operation

Wasser

Man

getauchten

zu v e r h ü t e n ,

reibt

m a n , sobald j e n e beendet ist, die Haare mit einem Stück sehr warmen Flanell, welches man bald durch ein anderes ersetzt

und

so fort bis zur vollkommenen

dann umwickelt m a n den Kopf mit warmem und trocknem Flanell. und zwar möchte dies noch vorzuziehen

sein,

Abtrocknung;

Auch kann m a n ,

den ganzen Kopf mit Wachstafft ein-

hüllen. — Dies ganze Verfahren kann aber n u r bei Personen eingeleitet werden, deren Haare kurz s i n d ; bei denen, welche lange .Haare tragen, muss m a n die ganze Schläfengegend und tritt nach

das

kranke Organ

selbst mit einem Kataplasma bedecken.

einer in der angegebenen Weise ausgeführten Benetzung

Fast immer

des Kopfes eine

reichliche Transpiration, besonders auf dem S c h ä d e l , e i n , wodurch der Schmerz sich verlieren soll.

Die jetzt übliche Wasserbehandlung leistet dasselbe,

namentlich

wenn

man die aufgelegten feuchten Compressen mit Wachstafft bedeckt.

IL

Nervöse Schwerhörigkeit.

Wir verstehen unter nervöser Schwerhörigkeit diejenige, für welche materielle Veränderungen als zureichender Grund nicht nachzuweisen sind l ). Die Diagnose stutzt sich mithin vorzugsweise auf negative Merkmale und mit den Fortschritten der Diagnostik werden voraussichtlich die Fälle von nervöser Schwerhörigkeit immer seltener werden. Ob ein Leiden des Acusticus selbst, oder eine am lebenden Menschen unmöglich zu erkennende Veränderung im Labyrinth dieser Schwerhörigkeit zu Grunde liege, könnte nur durch höchst genaue anatomische Untersuchungen entschieden werden. Die Schwerhörigkeit tritt entweder plötzlich oder allmälig auf. Im letzteren Falle bleibt sie oft lange Zeit unbemerkt oder doch unbeachtet. Bei höheren Graden leidet durch die gezwungene Theilnahmlosigkeit und die zahlreichen Missverständnisse fast immer das ') „. . . dasjenige Leiden, bei welchem der Kranke nichts h ö r t und der Arzt nichts sieht."

v. T r ö l t s c h , 1. c. pag. 2 2 5 .

188

Krankheiten

des Gehörorgans.

Gemttth des Patienten, „er verfällt fast unabwendbar der düstersten menschenfeindlichen Stimmung, die ihn hart und launenvoll, zu einer Qual seiner Familie macht" ( K r a m e r ) . Zuweilen treten Remissionen der Schwerhörigkeit, oft in kurzen Zwischenräumen, meist aber auch von kurzer Dauer ein. Oft ist das Hörvermögen bedeutend stärker, wenn der Schwerhörige einem starken gleichmässigen Geräusche ausgesetzt ist, z. B. beim Fahren in einem geschlossenen Wagen, oder wenn er in einem auf eine belebte Strasse hinausgehenden Zimmer die Stirn an das Fensterkreuz andrückt. Nicht ganz selten leiden solche Schwerhörige an einer eigentümlichen Empfindlichkeit gegen scharfe, gellende Töne, was unpassend als „krankhafte Feinhörigkeit" bezeichnet worden ist. Sie hören oft, aus physikalischen Gründen'), hohe Töne besser als tiefe. Bei der Mehrzahl tritt im Verlaufe des Leidens O h r e n t ö n e n hinzu, bei allmäliger Entwickelung des Uebels oft schon von Anfang an. Diese für den Patienten höchst quälende subjective Gehörsempfindung ist von sehr verschiedener Qualität und Stärke, dauert in der Regel fort, wenn auch vollständige Taubheit eingetreten ist und erreicht zuweilen eine solche Höhe, dass sie den Leidenden zu jeder geistigen Thätigkeit unfähig, oft auch tiefsinnig macht und zuweilen zum Selbstmorde treibt. Die O t o s k o p i e ergiebt, dass der äussere Gehörgang frei und die Tuba durchgängig ist. Beim Einblasen von Luft durch den Katheter empfindet der Patient deutlich, dass sie an das Trommelfell anschlägt; die Schwerhörigkeit wird aber dadurch für einige Zeit v e r s c h l i m m e r t , und zwar um so mehr, mit je grösserer Kraft die Luft eingetrieben wurde. Die nervöse Schwerhörigkeit galt früher für die häufigste Ohrenkrankheit; die verbesserten Untersuchungsmethoden und das gründlichere Studium der pathologischen Anatomie haben sie auf etwa 4 Procent der Totalsumme aller Ohrenkranken herabsinken lassen. Ihre A e t i o l o g i e ist zum grössten Theil in tiefes Dunkel gehüllt. In den meisten Fällen beruht sie auf einer erblichen Anlage. Abgesehen hiervon können gewaltsame Erschütterungen des ganzen Kopfes, furchtbare Explosionen oder Artinerie-Salven (wahrscheinlich durch directe Einwirkung auf den Acusticus), plötzliche Erkältungen des erhitzten Kopfes, Sonnenstich (wahrscheinlich durch Erzeugung eines Exsudats an der Schädelbasis), endlich die verschiedensten Erkrankungen des Gehirns, namentlich der dem Acusticus zugehörigen Centraltheile, — zur Schwerhörigkeit und Taubheit die Veranlassung ' ) Vgl. J o h . M ü l l e r , Physiologie, Band 11. pag. 4 3 7 u. f.

Nervose

geben.

189

Schwerhörigkeit.

Auch G e m ü t h s b e w e g u n g e n , ü b e r m ä s s i g e Erregungen und An-

strengungen des ganzen Nervensystems, Säfteverluste u. dgl. m., Missbrauch narkotischer Mittel, endlich die ganze Reihe der stets dienstfertigen Helfer in ätiologischen Nöthen, Unterleibsstockungen,

Hämor-

rhoiden, Gicht, werden als Veranlassungen aufgeführt. Die B e b a i l d l n u g kann n u r ,

wenn das Uebel noch keine b e d e u -

tende Höhe erreicht hat, mit einiger Aussicht auf Erfolg u n t e r n o m m e n werden. vor

Zunächst

weiteren

der Ohren

müssen

schädlichen

mit einem

dung jeder Erkältung

die Ohren Einflüssen

und

das ganze Nervensystem

geschützt

werden

(Verstopfung

in Oel getränkten Pfropf von Wolle, derselben,

sorgfaltige Regelung

der ganzen Lebensweise des Patienten). henden anderweitigen Krankheiten

und

Die etwa gleichzeitig beste-

sind sorgfältig zu behandeln.

durch wird aber in der Regel das Gehör nicht gebessert. daher auf den Gehörnerven

Vermei-

der Diät

Da-

Man sucht

selbst, auf dessen a n d a u e r n d e E r r e g u n g

oder Schwäche örtlich einzuwirken.

Der W e g , auf welchem wir ihm

möglichst nahe rücken können, führt durch die Tuba Eustachii.

Ver-

mittelst des Ohrkatheters soll man daher zunächst W a s s e r d u n s t o d e r eine erwärmte L ö s u n g

von

*/8 bis Y t Gran Extractum

Gummi

arabicum,

Hyoscyami

zusetzt,

welcher

man

später

in kurzen Sitzungen

und in Intervallen von 1 bis 2 Tagen in die Trommelhöhle eintreiben. Die Milderung des Ohrentönens ist der Maassstab für die Fortschritte der Besserung.

Weiterhin können dann kleine Quantitäten von Aether,

Chloroform, Moschustinctur

mit W a s s e r d ü n s t e n

gemischt,

Erfahrungen von K r a m e r , einen guten Erfolg haben. reiner Aetherdämpfe,

welches

man

eine Zeitlang

nach

den

Das Eintreiben

f ü r sehr

wirksam

hielt, hat sich später sogar als schädlich erwiesen. Die in die T r o m m e l h ö h l e e i n z u t r e i b e n d e n sein.

D ü n s t e sollen

Sie w e r d e n a u s e i n e m k l e i n e n Ballon e n t w i c k e l t ,

steckt, und d u r c h einen Schlauch

2 0 bis 2 5 ° R e a u m .

in w e l c h e m ein

warm

Thermometer

in d e n , g a n z w i e f ü r die A n w e n d u n g d e r L u f t p r e s s e

eingeführten und befestigten Katheter

eingeleitet.

Auch im günstigsten Fall ist der Erfolg einer solchen Behandlung nur ein sehr allmäliger; gewöhnlich k o m m t man erst nach

mehreren

Monaten zu einer merklichen B e s s e r u n g des Hörvermögens.

Eine sol-

che m u s s aber um so höher angeschlagen werden, als die Krankheit, sich selbst überlassen, niemals rückgängig wird, vielmehr gewöhnlich stetige Fortschritte macht. Gleichsam als Palliativmittel, den Brillen analog, sollen die H ö r r ö h r e und H ö r m a s c h i n e n

dem Schwerhörigen die Möglichkeit ver-

schaffen, an der Unterhaltung Anderer Theil zu nehmen oder wenigstens einen Einzelnen deutlich zu verstehen.

W e r mit einem Schwerhörigen

190

Krankheiten des Geliürorgans.

sprechen will, m u s s

nicht laut s c h r e i e n ,

sondern

langsam und mit

recht deutlicher und bestimmter Arliculation sprechen. beim Gebrauch der g e n a n n t e n Apparate festzuhalten.

Dies ist auch Die Construction

der Hörmaschinen ist verschieden, je n a c h d e m sie blos f ü r die Unterredung mit einer P e r s o n sind.

oder f ü r allgemeinere Theilnahme bestimmt

F ü r den ersteren Zweck bedient man sich eines langen elasti-

schen Schlauches, d e s s e n eines E n d e in den Gehörgang gesteckt wird, während der Sprechende das andere, trichterförmig erweiterte vor den Mund hält.

Unter den A p p a r a t e n ,

die für einen weiteren Kreis wir-

ken s o l l e n ,

dürfte als der zweckmässigste das doppelte H ö r r o h r mit

gemeinsamem Mittelstück zu betrachten sein, welches mit seinen beiden Endstücken in den Gehörgängen entweder

unter

dem

Kinn

(einem

steckt, u n d , je nach Belieben, ringsumlaufenden

Barte

entspre-

c h e n d ) oder q u e r über den Scheitel halbkreisförmig verlaufend, seine im Mittelstiicke befindliche Ocffnung nach Vorn we/idet. der Patient schon durch Vorwärtsbewegung Hand

eine

stärkere

Sammlung

der

Oft erreicht

der O h r m u s c h e l mit der

Schallwellen.

In

dieser

können auch die übrigen gewiss unwirksamen O h r m a g n e t e sein,

indem

der hinter das Ohr

Weise

wirksam

gehängte kleine E i s e n s t a b ,

freilich

ohne alles Zuthun des Magnetismus, die O h r m u s c h e l ein wenig nach Vorn drängt und

den Gehörgang streckt.

Auf demselben

Mechanis-

m u s beruht die Wirkung der von W e b s t e r angegebenen 0 t o p h o n e (Otaphone,

Ohrklemmen).

Sobald

durch

den Gebrauch einer Hörmaschine das Ohrenlönen

verschlimmert w i r d , m u s s man von ihrer Anwendung ganz abstehen.

III. Nervöses Ohrentönen ohne Schwerhörigkeit. Ohrentönen ist ein häufiger Begleiter sehr vieler Krankheiten des Gehörorgans.

Die hier zu besprechende Art desselben ist nicht durch

eine b e s o n d e r e Qualität oder eine e i g e n t ü m l i c h e Art des Auftretens ausgezeichnet,

sondern

unterscheidet

sich n u r d a d u r c h ,

dass weder

vom Gehörgange aus, noch durch den Ohrkatheter irgend welche Erk r a n k u n g des Gehörorgans nachzuweisen ist.

Dies ist vorläufig auch

der einzige Grund für die Bezeichnung: n e r v ö s e s Ohrentönen. die Hörfähigkeit dabei nicht vermindert i s t , geht schon nennung hervor.

a u s der Be-

In dieser B e s c h r ä n k u n g a u f g e f a s s t , ist das Ohren-

tönen eine seltene Krankheit, und für welche

Dass

man

deren Aetiologie ganz

bis jetzt auch

Letztere empfiehlt K r a m e r

etwa

noch

unbekannt

keine Behandlung

nach Analogie der gegen

vöse Schwerhörigkeit a n z u w e n d e n d e n Kurmethode einzuleiten.

ist,

kennt.

die n e r Natür-

Ohrentonen. lieh w i r d

hierbei

scheinungen

nicht

eines

an

solche Fälle

heftigen

191

Taubstummheit. gedacht,

den

Er-

einer

be-

v o r k o m m t , wo dann d u r c h

die

Blutandranges

trächtlichen A n a e m i e auch Ohrentönen

wo

unter

zum Kopf

oder

a n d e r w e i t i g indicirte B e h a n d l u n g auch d i e s e S t ö r u n g beseitigt

Sechstes

wird.

l'apitel.

T a u b s t u m m h e i t . Wenn ein Kind von G e b u r t an taub ist o d e r in so f r ü h e m A l t e r taub w u r d e ,

wo

die erlernte S p r a c h e w e d e r bereits h i n r e i c h e n d

dem G e d ä c h t n i s s e e i n g e p r ä g t , S c h r e i b e n s gestützt i s t ,

so

auch stets S t u m m h e i t .

Es

eine

absolute

beobachtet Wirkung

sei;

man auf

schon

unter

die

gesellt sich zu d e r b e s t e h e n d e n ist

nicht

bei

den

nothwendig,

höheren

Graden

dass

der

Es

leuchtet

ein,

des

Taubheit

die T a u b h e i t

Schwerhörigkeit

angegebenen Verhältnissen

Sprache.

fest

noch durch vollständige E r l e r n u n g

dass

dieselbe

die

üble

Veranlassung

zur Taubheit hierbei ganz gleichgültig i s t ;

das K i n d m a g d u r c h

eine

a n g e b o r e n e M i s s b i l d u n g des inneren Ohres

o d e r in F o l g e e i n e r

wäh-

rend d e r ersten L e b e n s j a h r e ü b e r s t a n d e n e n

Otitis das G e h ö r

haben, — Falle

Taubstummheit

folgt

in

dem

einen

wie

verloren

in d e m

anderen

bestimmt. A u s den U n t e r s u c h u n g e n

seltenen

Ausnahmen,

zugängigen der Sitz

Organe

bei

ganz

des Uebels

von K r a m e r

diesen normal

geht

Unglücklichen gefunden

im Acusticus

selbst

im L a b y r i n t h g e s u c h t w e r d e n rnuss. wird u n s natürlich nicht a b h a l t e n ,

hervor, alle

werden

oder

dass,

der

und

seinen

Otoskopie dass

vielmehr

somit

Ausbreitungen

Die K e n n t n i s s d i e s e r sondern

nur

Thatsache anspornen,

in j e d e m einzelnen Falle das G e h ö r o r g a n von allen Seiten her zu untersuchen.

Sollte

des G e h ö r g a n g s

oder

S e i t e n ) besteht,

so

Falle

die

liegen

Taubheit

sich

hierbei e r g e b e n ,

Taubstummen

d e r Art nicht

heilen

mische Untersuchung nachgewiesen. allgemeinere Schlüsse

Bis

daraus

jetzt

hat man

verschiedene anato-

S i e betrafen meist das L a b y r i n t h . zu

noch ü b e r h a u p t zu

ziehen.

einer g r o s s e n

Anzahl

lebender T a u b s t u m m e r ,

nicht

hatten,

fand

gehört

können.

beiden solchen

j e d o c h k e i n e c o n s t a n t , durch

J e d o c h ist die Z a h l s o l c h e r B e o b a c h t u n g e n um

auf

in einem

vor.

Bei der a n g e b o r e n e n T a u b s t u m m h e i t des G e h ö r o r g a n s ,

zu

genau

Verstopfung

der Eustachischen Röhre (natürlich

des

Beobachtungen

Missbildungen

d a s s eine

wird man a u c h hoffen d ü r f e n ,

mit

Kramer

das

Bei d e r welche

äussere

gering,

Untersuchung

von G e b u r t

und

mittlere

an Ohr

192

Krankheiten

des Gehörorgans.

stets normal. Vielfach ist behauptet worden, dass die Taubstummheit erblich sei, d. h. dass gewisse Missbildungen des Ohres, welche Taubheit bedingen, vererben könnten. Die Möglichkeit eines solchen Vorganges ist hier gewiss ebenso wenig zu läugnen, wie bei den angeborenen Missbildungen überhaupt. Zahlreich aber sind die Beispiele, welche man für eine solche Erblichkeit beibringen kann, jedenfalls nicht; ganz abgesehen von der Erfahrung Kr a m e r ' s , dass die seltenen Ehen zwischen zwei taubstummen Personen stets kinderlos geblieben seien. Dagegen bemerkt man oft, dass angeborene Taubstummheit bei mehreren Gliedern .derselben Familie, z. B. bei allen oder mehreren Söhnen eines gut hörenden Elternpaares vorkommt. Die Unempfindlichkeit des Gehörorgans giebt sich schon in der ersten Zeit des Lebens, kund. Das Kind wird durch Geräusch nicht geweckt, und wendet nur solchen Dingen, die ihm lebhaft in die Augen fallen, seine Aufmerksamkeit zu. Wenn es anfängt Töne (nicht blos Klagegeschrei) von sich zu geben, so haben diese etwas eigenthümlich Rauhes. Endlich bleibt jeder Versuch zur Sprache im Laufe des zweiten und der späteren Lebensjahre vollständig aus. Die n a c h d e r G e b u r t e n t s t a n d e n e T a u b s t u m m h e i t ist viel seltner als die angeborene; jedoch vielleicht weniger selten, als man glaubt, da die oft mit anderen Erkrankungen coincidirenden Entzündungen des Gehörorgans, welche zur Taubheit f ü h r e n , gerade im Laufe des ersten Lebensjahres häufig ganz übersehen werden. Der nachträgliche Beweis, dass die Taubstummheit erst nach der Geburt entstanden sei, lässt sich natürlich nur dann führen, wenn festgestellt werden kann, dass das Kind zu sprechen, oder doch jn normaler Weise Töne zu bilden, zur gewöhnlichen Zeit begonnen hatte. In der Regel folgt Taubstummheit auch bei Kindern, welche schon deutlich sprachen, sobald das Gehör vor dem 8ten Lebensjahre auf beiden Ohren vollständig oder beinahe vollständig verloren geht. Solche Fälle fasst v. T r ö l t s c h als eine besondere Gruppe unter dem Namen „spät erworbene Taubstummheit" zusammen, im Gegensatze zu der „ f r ü h erworbenen", welche entsteht, bevor das Kind reden konnte. Die Zahl der Taubstummen ist keine geringe; in der Schweiz allein giebt es d e r e n ' ü b e r 8 0 0 0 , — Grund genug, um auch von ärztlicher Seite für die Heilung dieses Uebels thätig zu sein. Leider führt uns die Prüfung der vorliegenden Thatsachen nur immer wieder auf den Ausspruch K r a m e r ' s zurück, dass die T a u b h e i t der Taubstummen sich bis jetzt als unheilbar erwiesen hat. Weder die auf gut Glück an vielen Dutzenden ausgeführte Perforation des Trommelfells, noch die vielen anderen medicinischen, chirurgischen und mysti-

193

Taubstummheit.

sehen Behandlungsweisen, welche versucht und wieder verlassen sind, haben zu dem gewünschten Erfolge führen können, weil gerade die unserer Einwirkung zugängigen Organe entweder normal, oder aber in einer solchen Weise erkrankt sind, dass unsere HUlfsmittel Nichts auszurichten vermögen. Dagegen ist es durch pädagogische Bemühungen gelungen, den Unterricht der Taubstummen nicht blos in der G e b e r d e n s p r a c h e ( A b b é d e l ' E p é e ) sondern auch in der L a u t s p r a c h e ( P e r e i r a in Paris, H e i n i k e in Leipzig, welcher 1778 die erste Taubstummen schule errichtete) so sehr zu vervollkommnen, dass Einzelne selbst zu einer fortlaufenden Unterhaltung befähigt werden, während der Mehrzahl wenigstens zu der Möglichkeit eines Verkehrs mit anderen Menschen verholfen wird. Eine methode schen

ausführliche Darstellung hat

Ph.

Handbuchs

H. W o l f f der

in

der

dem

ihm

Ohrenheilkunde

a u c h die L i t e r a t u r d i e s e s G e g e n s t a n d e s

Barel el e b e n , Chirurgie.

bei T a u b s t u m m e n von

5, Aull.

III.

anzuwendenden

bearbeiteten

(Leipzig,

1845)

Unterrichts-

III. B a n d e d e s gegeben.

nachzusehen.

13

Lincke-

Daselbst

ist

Dritte Abthelluiig. Krankheiten der Nase, der Nasen- und StirnHöhlen. Ueberblick

der

anatomischen a) A e u s s e r e

Die f l a u t

Verhältnisse.

Nase.

d e r N a s e ist a n i h r e m o b e r e n Theile dick u n d leicht zu

verschieben,

w e i t e r u n t e n gegen die S p i t z e liin ist sie fest an die u n t e r l i e g e n d e n Theile a n g e h e f t e t , sehr derb

und

von e i n e r g r o s s e n Menge von S c h m e e r b ä l g e n d u r c h b o h r t .

hautbindegewebe

ist

nur

im

oberen Theile

d e r H a u t d e r Nase und a n i h r e n K n o r p e l n

entwickelt

und

m i t Fett

Das

Unter-

durchwebt.

b e f e s t i g e n sich drei M u s k e l n :

der

In Pyra-

m i d a l i s , w e l c h e r sich an den F r o n t a l i s a n s c l i l i e s s t , d e r T r a n s v e r s u s , w e l c h e r z u r Vere n g e r u n g , u n d d e r l.evator labii s u p e r i o r i s a l a e q u e n a s i , w e l c h e r z u r k r w e i t e r u n g

der

Nasenlöcher dient.

der

o b e r e Theil sich

Das S k e l e t d e r N a s e ist h a l b k n ö c h e r n , h a l b k n o r p e l i g ;

besitzt

nach Oben

gleichnamigen

ein

mit

Knochengerüst,

dem

Fortsatz

Processus

bestehend

nasalis

des O b e r k i e f e r s ,

aus

den N a s e n b e i n e n ,

des S t i r n b e i n s ,

nach Hinten

aber

nach

gerade

w e l c h e r sie m i t i h r e n i n n e r e n B ä n d e r n a n e i n a n d e r s t o s s e n , d i c u l a r i s des S i e b b e i n s v e r b i n d e n .

Die k n o r p e l i g e

Nase

Aussen

Die

liegen ein wenig

Nasenlochknorpel

weiter

Nasenscheidewand

nach Oben

entsprechen und

werden

nicht von

welche

mit

an der S t e l l e ,

m i t d e r Laniina

welche

genau einander

den

und d e r

Nasen-

¡Nasenflügeln,

durch

die

aus der O p h t h a l m i c a ,

der Angularis,

Gefühlsnerven

der

Nase

vom N a s a l i s i n t e r n u s

sind und

Zweige

d e r C o r o n a r i a labii s u p e r . ,

Die V e n e n

sich alle in die A n g u l a r i s , i h r e L y m p h g e f a s s e Theile Fäden

sie

knorpelige

getrennt.

Infraorbitalis und der Ethmoidalis entspringen. Die

an

perpen-

Die B l u t z u f u h r wird d u r c h m e h r e r e , v e r h ä l t n i s s m ä s s i g s e h r s t a r k e A r t e r i e n liefert,

dem

besieht aus fünf S t ü c k e n :

den seitlichen K n o r p e l n ( C a r t i l a g i n e s p i n n a l e s ) , d e n N a s e n l o c h k n o r p e l n scheidewand.

nur

externus,

d e r ä u s s e r e n Nase ergiessen

v e r l a u f e n zu d e n

des

Trigeminus in

geder

Submaxillardrüsen.

und

zwar

im

oberen

d e n S e i t e n t h e i l e n Aestchen d e s

I n f r a o r b i t a l i s , auf d e m K ü c k e n und a n d e r S p i t z e des H a m u s e t h m o i d a l i s des Nivalis a u s d e m I. Aste des T r i g e m i n u s , d e r , u m d a h i n z u g e l a n g e n , die N a s e n h ö h l e muss.

Die M u s k e l n

der Nase erhalten ihre N e r v e n

vom

Facialis.

passiren

Anatomischer

195

Ueherblick.

Ii) N a s e n b o h l e . Das D ; i c h d e r N a s e n h o h l e ist ein n a c h T h e i l ist a b s c h ü s s i g Den

initiieren

uud

Theil

wird

macht

und Schädelhöhle

gebildet

wird.

des Keilbeins,

welchem

sich

sphenoidales belinden. scheidewand

Seiu

vorderer

und d e n N a s e n b e i n e n

gebildet.

die L a i n i n a c r i b r o s a ossis e t h m o i d e i

a l l e i n , a b g e s e h e n von d e m sie b e d e c k e n d e n in

u n t e n c o n c a v e s Gewölbe.

von den N a s e n k n o r p e l n

Den

hinleren

hier

aus,

durch

welche

P e r i o s t , die T r e n n u n g z w i s c h e n N a s e n h ö h l e Theil

n a c h Vorn

des

Daches

gerichtet

bildet

der

die OelTnungen

Körper

der

Sinns

Die i n n e r e W a n d e i n e r j e d e n N a s e n h ö h l e wird d u r c h die N a s e n -

g e b i l d e t , welche n a c h O b e n u n d H i n t e n k n ö c h e r n ist u n d a u s d e r l . a -

m i n a p e r p e n d i c u l a r i s u n d d e m Vomer b e s t e h t , n a c h Vorn u n d U n t e n a b e r d u r c h besonderen

K n o r p e l gebildet wird.

Sie

steht

fast

s o n d e r n i m m e r n a c h d e r einen o d e r a n d e r e n e i n e N a s e n h ö h l e g e r ä u m i g e r wird an durchbohrt.

Den B o d e n

als

die

S e i t e hin g e w ö l b t ,

andere.

hinten

zusammenstossenden schliesst

sich

d e r h o r i z o n t a l e Theil des G a u m e n b e i n s an die c o m p l i c i r t e s t e . Nasengänge

Muschel u n d d e m

Im

die

so dass dadurch

selten

an

ist

Gaumenfortsatz, Wand

vorn des

befinden,

deren

unterster

der S l i r n b e i n h ö h l e ,

auch Kiefers

Grösse,

a n g e b r a c h t , zwischen d e n e n sich die und w e i t e s t e r zwischen d e r

Buden d e r N a s e n h ö h l e gelegen ist.

Nasengange

die

Geburt

d e r N a s e n h ö h l e ist

Von

unteren

der Wölbung der

unteren

N a s e n g a n g e , etwa 6 Linien vom N a s e n l o c h

e t w a s n a c h H i n t e n s t e h e n d e O e f l n u n g des G a n a l i s

mittleren

sie von

den G a u m e n f o r t s a t z

Die ä u s s e r e

Muschel v e r d e c k t , befindet sich im u n t e r e n entfernt,

Ebene,

An ihr sind die d r e i , in von O b e n n a c h U n t e n s t e i g e n d e r

gegen j e d e N a s e n h ö h l e v o r s p r i n g e n d e n M u s c h e l n drei

Höchst

eineu

in e i n e r verticalen

d e r N a s e n h ö h l e bildet z u m g r o s s t e n Theil d e r O b e r k i e f e r

d u r c h s e i n e n von beiden S e i t e n h e r d u r c h den A l v e o l a r f o r t s a t z ;

niemals

nasolucrymalis.

m ü n d e n n a c h Vom die v o r d e r e n S i e b b e i n z e l l e n

weiter nach

Hinten d e r S i n u s

maxillaris.

nebst

Die W e i t e d e r

N a s e n g ä n g e ist n i c h t hlos j e n a c h d e r s e i t l i c h e n H e r v o r w ö l b u n g d e r N a s e n s c l i e i d e w a n d , sondern auch je nach der scheln

und

ihres

gleicher G e s t a l t

stärkeren

oder

Scbleimhautüberziiges

geringeren E n t w i c k l u n g der einzelnen sehr

so

dass

anderen nur sehr schwer

oder

gar

nicht

e i n - und

hindurch geführt werden

K a u m in verticaler H i c h t u n g w e n i g e r b e e n g t , als in

Die v o r d e r e O e f l n u n g d e r N a s e n h ö h l e , Grade nach

die N a s e n l ö c h e r ,

Saume etwas tiefer abwärts

können.

bekanntlich

Der b e i d e N a s e n -

Die h i n t e r e n o d e r S c b l u n d ö f l ' n u n g e n

d r e i - bis viermal su g r o s s als das e n t s p r e c h e n d e

Nasen-

l o c h , sind g e r a d e n a c h H i n t e n g e r i c h t e t , n a h e z u viereckig u n d , da sie d u r c h a u s cherne Wandungen

haben,

des Voiner t r e n n t s i e von

einer E r w e i t e r u n g

palatina,

beide

n i c h t fähig.

w e l c h e das I n n e r e d e r N a s e u n d n a m e n t l i c h a u c h

a u s d e r Mnxillarrs i n t e r n a ,

die E t h m o i d a l i s a u s d ^ r O p h t h a l m i e !

longitudinalis

superior

d e r Dura m a t e r .

mit

d e m an d i e s e r S t e l l e Die L ; m p h g e f ä s s e

13*

und

Die V e n e n

verlaufen n i c h t blos in Degleitung d e r g e n a n n t e n A r t e r i e n , s o n d e r n c o m m u n i c i r e u d u r c h das i r r t h ü m l i c h s o g e n a n n t e F o r a i n e n coecuin Sinus

Ifand

d e r N a s e n h ö h l e n v e r s o r g e n , s i n d : die S p h e n o p a l a t i n a und die Pterjrgo-

einige A e s t c h e n , die von d e r ä u s s e r e n O b e r f l ä c h e d e r Nase h e r e i n d r i n g e n .

nenden

knö-

Der s c h m a l e h i n t e r e

einander.

Die h a u p t s ä c h l i c h s t e n A r t e r i e n , die S c h l e i m h a u t

in

bedeu-

r a g t in d e r ltegel m i t s e i n e m h l o s h ä u t i g e n

als die N a s e n f l ü g e l .

der Nasenhöhlen, C h o a n e n ,

dem

horizontaler.

sind

l ' r e s s s c h w a m m u. s. w. fähig.

löcher t r e n n e n d e Theil d e r N a s e n s c h e i d e w a n d

von

in

Unten g e r i c h t e t , von s e h r v a r i a b l e r W e i t e und e i n e r

tenden Erweiterung durch Instrumente,

Mu-

Instrumente

u n d Dicke in d e m e i n e n Falle m i t d e r g r ö s s t e n L e i c h t i g k e i t ,

J e d e n f a l l s ist d e r

verschiedenem

verschieden,

auch begin-

nebinen

196

Krankheiten der

Nase.

i h r e n L a u f zu den in d e r S u b m a . x i l l a r - und P a r o t i d e n g e g e n d b e f i n d l i c h e n Lymphdrüsen. Ausser den Verästelungen durch

die L ö c h e r

Schleimhaut

des s p e c i f i s c h e n S i n n e s n e r v e n ,

der Lamina cribrosa

d e r N a s e n h ö h l e (die

die V e r ä s t e l u n g e n

in

zahlreichen

sogenannte

Schneider'sche

d e r vom Ganglion s p h e n o p a l a t i n u m

vom R a m u s o p h t h a l m i c u s e i n t r e t e n d e n Zweige des c) Aus d e m m i t t l e r e n O b e n zu d e n v o r d e r e n ander

durch

eine

des O l f a c t o r i u s ,

Aestchen

eintritt, Membran)

her und Seitens der

welcher

enthält auch

die noch

Augenhöhle

Trigeminus.

Stirnhöhle.

Nasengange gelangt m a n , Siebbeinzellen

wie s c h o n e r w ä h n t , n a c h Vorn und

u n d in die b e i d e n S t i r n h ö h l e n , w e l c h e von ein-

knöcherne Scheidewand

g e w ö h n l i c h vollständig g e t r e n n t s i n d .

Jede

S t i r n h ö h l e b e f i n d e t sich z w i s c h e n d e n b e i d e n a u s c o m p a c t e r K n o c h e n s u b s t a n z gebildeten L a m e l l e n d e s S t i r n b e i n s ; sie liegt m i t h i n a n d e r s o n s t von d e r Diploe Stelle.

Ihre Ausdehnung

Stirn erscheint

erhaben

des A r c u s s u p e r c i l i a r i s , etwas

darüber

u n d g e i s t r e i c h , o b g l e i c h n u r L u f t d a h i n t e r ist. also

dein

des K n o c h e n s ;

der Stirnhöhlen

ungemein selten.

seine

oberen

Rande der Augenbrauen

b e f i n d e t sich b e i m E r w a c h s e n e n

beiden Lamellen talis;

eingenommenen

in die lireite u n d in die H ö h e ist s e h r v e r s c h i e d e n .

Entwickelung

wenigstens

erfolgt

stets

sind

noch

Manche

In d e r Gegend

e n t s p r e c h e n d , und

eine Höhle

zwischen

die Beispiele von g ä n z l i c h e m

den

Fehlen

K i n d e r d a g e g e n h a b e n k e i n e n d e u t l i c h e n S i n u s fronerst

nach

der

Geburt

ganz

ailmälig.

Die

hintere

L a m e l l e des S t i r n b e i n s bildet die S c h e i d e w a n d z w i s c h e n d e r S t i r n h ö h l e u n d d e r Schädelh ö h l e ; d i e s e l b e ist i m m e r viel d ü n n e r als die

vordere.

E r s t e s Capitel.

Verletzungen und fremde Körper. I. A.

Verletzungen.

VVuudeu d e r Slirullöhleii

die hintere

Wand

mitverletzt

öffnung der Schädelhöhle. oder n i c h t ,

ist;

sind n u r dann b e d e n k l i c h , alsdann

handelt

Die E n t s c h e i d u n g

k a n n , namentlich

wenn

es sich um

Er-

ob dies geschehen sei

bei S t i c h w u n d e n ,

schwierig sein.

In

Fällen, wo der Verdacht besteht, dass ein f r e m d e r Körper beide Knochentafeln d u r c h b o h r t

habe,

wird

auf andere Weise möglich Wand

man,

im Falle seine Extraction

i s t , sofort die Trepanation

der

nicht

äusseren

der Stirnhöhle ( d e r vorderen Lamelle des Stirnbeins) vorneh-

men m ü s s e n , deren Gefahr begreiflicher Weise in gar keinem Vergleich steht zu derjenigen der eigentlichen Schädeltrepanation.

Ist

mit der

vorderen Knochentafel zugleich die ä u s s e r e Haut getrennt, so strömt, wenn der Kranke bei geschlossenem Mund u n d Nase e x s p i r i r t , aus der W u n d e hervor.

Ist die Haut unverletzt,

denselben Bedingungen E m p h y s e m ' ) . ') D u p u y t r e n

so entsteht

Luft unter

In beiden Fällen ist die Diagnose

e r z ä h l t eine B e o b a c h t u n g d e r A r t ,

des S i n u s f r o n t a l i s d u r c h e i n e n S c h l a g m a c h t e .

w e l c h e er n a c h e i n e r

Verletzung

Die W u n d e in d e n Weichtheilen

197

Wunden.

sicher.

Blutung a u s

der Nase bei einer W u n d e in der Stirngegend

berechtigt nicht z u r Annahme einer Stirnhöhlenwunde, da sie von der blossen E r s c h ü t t e r u n g abhängen kann.

Besieht ein Substanzverlust in

der Haut und der vorderen Knochentafel, jedoch ohne Verletzung der den

Sinus

auskleidenden

Schleimhaut (ein

sehr

unwahrscheinlicher

Fall), so wird diese durch die Respirations-Bewegungen mitbewegt und kann

f ü r das Gehirn gehalten

werden.

Tritt a u s einer W u n d e des

Sinus frontalis nach einigen Tagen Schleim und Eiter h e r v o r ,

so ist

eine Verwechselung desselben mit Hirnsubstanz gleichfalls möglich ' ) . Die W u n d e n der Stirnhöhlen bleiben oft lange Zeit wenn Substanzverlust

stattgefunden hat.

fistulös,

namentlich findet

man

dies gerade an der Stelle, wo die Stirnhöhle am Weitesten ist.

Am Häufigsten

Der

Grund für die E n t s t e h u n g solcher Fisteln mag bald in der leicht eintretenden Verwachsung zwischen der äusseren Haut und der Schleimhaut des Sinus, bald auch in der V e r s p e r r u n g des Schleimabflusses (in die Nasenhöhle) zu suchen sein.

Ist letzterer frei oder d u r c h eine Art

von Katheterismus frei gemacht, so f ü h r t die Anfrischung der R ä n d e r ( n ö t i g e n f a l l s mit H a u t v e r s c h i e b u n g ) und die blutige Naht zur Heilung. B.

Wanden dfer äusseren Nase

sind s e h r häufig und

heilen

im Allgemeinen sehr leicht, selbst wenn die W u n d e keine reine Schnittwunde war.

Man m u s s daher, in der Absicht eine entstellende Narbe

zu v e r h ü t e n , auch vergangen nicht ganz Knorpel,

wenn seit der Verletzung schon m e h r e r e

sind, immer

die Naht a n l e g e n ,

sobald

von selbst in B e r ü h r u n g bleiben.

welches man

die

Stunden

Wundränder

Das Durchstechen der

f r ü h e r v e r w a r f , ist dabei d u r c h a u s nicht zu

scheuen, vielmehr bei allen grösseren und namentlich bei den Lappenwunden der knorpeligen Nase e r f o r d e r l i c h , um zu sichern.

die Lage der Theile

Bei solchen W u n d e n leistet eine u m s c h l u n g e n e Naht oft

mehr als eine Knopfnaht, weil sie die Verschiebung nach allen Seiten hin h i n d e r t ; jedoch ist erstere an den Nasenflügeln n u r selten gut anzulegen, und man erreicht durch -mehrere Knopfnähte dasselbe. im Bereich

der

knöchernen

Nase lassen

sich

S e r r e s - f i n e s vollkommen vereinigen, weil n u r Falten e r h e b e n lässt.

Alle Nähte können

frühzeitig entfernt werden war vernarbt,

die C o n t i n u i t ä t

s t e l l t e sich n a c h einiger Z e i t ,

Wunden

des Knochens

Nur durch

hier die Haut sich in

und m ü s s e n an d e r Nase

(vgl. Bd. 1. pag. 1 6 5 ) . aber

nicht

Die Stillung

der

wieder hergestellt.

d e r Verletzte sich s c h n a u b t e ,

Da

eine

luftge-

fiillte G e s c h w u l s t a n d e r S t i r n ein, w e l c h e sich bis z u r S c h l ä f e a u s d e h n t e .

Durch

andauernde

sobald

auch

C o m p r e s s i o n w u r d e das Uebel

' ) Vgl. d e n Fall von M a r é c h a l ,

beseitigt.

in den M é m o i r e s d e l'Acad. d e

chirurgie.

198

K r a n k h e i t e n d e r Nase.

Blutung aus den verletzten Arterien der äusseren Nase kann fast immer durch gehörig dicht und tief angelegte Nähte bewirkt werden. Ausserdem nimmt man die Kälte zu Hülfe. Zur Unterbindung wird man nur selten greifen, styptische Arzneimittel aber wegen der dann unzweifelhaft folgenden Eiterung ganz vermeiden. Sind die Wundränder zackig, ungleich, stark gequetscht, schräg abgeschält, so glättet man sie mit Messer oder Scheere in hinreichender Ausdehnung und vereinigt dann. Den kleinen Substanzverlust, welcher dadurch entsteht, hat man nicht zu scheuen. Ist ein Stück der Nase ganz vom übrigen Körper getrennt, so ist selbst noch mehrere Stunden nachher Hoffnung vorhanden, dass dasselbe ganz oder doch zum grösseren Theile wieder anheilen werde. Man muss daher, wenn man bei der Verletzung gegenwärtig ist, gleich nachdem die Blutung aufgehört hat, und wenn von den Wundflächen aus die sogenannte plastische Lymphe hervorzuquellen beginnt, die Vereinigung mittelst der Naht möglichst genau ausführen. Kommt der Arzt erst später hinzu, so ist natürlich keine weitere Zeit zu verlieren, aber auch, wenn der abgetrennte Theil schon blass und kalt ist, nicht ganz zu verzweifeln. Die Veränderungen an solchen Theilen sind dann im günstigen Falle die bei den plastischen Operationen, Bd. I. pag. 717, beschriebenen. Lässt sich der abgetrennte Theil nicht auffinden oder kommt ärztliche Hülfe zu spät, oder ist endlich das getrennte Stückchen zu klein, so sucht man die Difformität sogleich durch eine (sogenannte plastische) Operation zu beseitigen, welches bald durch Umwandlung der Wunde in ein Rhomboid oder Oval und sofortige Naht, bald durch Herbeiziehung der Haut aus der Nachbarschaft mit oder auch ohne die Beihülfe von Seiteneinschnitten geschehen kann. Grössere Defecte erfordern eine plastische Operation im engeren Sinne (vgl. Cap. III.). Die B r ü c h e der Nasenknochen sind bereits im zweiten Bande erörtert worden. Hier ist noch hervorzuheben, dass die nach einem s c h l e c h t g e h e i l t e n Bruch der Nasenbeine zurückgebliebene Difformität sich durch abermaliges Zerbrechen (mit Meissel und Hammer von der Nasenhöhle aus) wohl beseitigen liesse, wie dies R o s e r vorgeschlagen hat. G. Verletzuugeii der Nasenhöhle. In seltenen Fällen dringt durch die äussere Nase hindurch ein v e r l e t z e n d e r K ö r p e r bis zur Lamina cribrosa hinauf und bedingt sogar eine Verletzung des Gehirns '). Gewöhnlich bleibt derselbe Körper dann in der Lamina cribrosa stecken, wird aber in der äusseren Wunde abgebrochen. An solche Fälle ist stets zu denken, wenn die Verhältnisse, unter denen ' ) Vgl. pag. 3 1 dieses B a n d e s und die d a s e l b s t citirten

Beispiele.

Wunden. die V e r l e t z u n g e r f o l g t e , hindeuten.

entfernt

fehlen

Cerebral-Erscheinungen und

täuschend ähnlich

auf ein s o l c h e s

haben

die W u n d e

kann

aber k ö n n e n in der ersten einer

einfachen

Stichwunde

in

welche

die

der Regel

Schleimhaut

eine

der

Nasenhöhle

relativ beträchtliche B l u t u n g

den zahlreichen und weiten Gefässen derselben z u r Folge. das

Ereigniss

sehen.

Verletzungen, treffen,

nur

Die U n t e r s u c h u n g von d e r N a s e n h ö h l e aus wird die Ent-

s c h e i d u n g liefern. Zeit ganz

auch

199

Epistaxis.

verletzende Instrument

in

der W u n d e

selbst

diese vollständig ausfüllt, kann die B l u t u n g fehlen. Nase, Epistaxis,

Nur

aus wenn

stecken bleibt u n d Blutung

aus

der

wird aber a u c h sehr häufig beobachtet, ohne dass

eine directe Verletzung v o r a u s g e g a n g e n ist.

Eine b l o s s e E r s c h ü t t e r u n g

des K o p f e s , oder eine d u r c h erregende G e t r ä n k e ,

vornüber oder ab-

wärts geneigte Haltung des K o p f e s oder a u c h durch andere, entfernter liegende Verhältnisse bedingte Hyperämie der S c h n e i d e r ' s c h e n Membran kann hinreichen, u m „ N a s e n b l u t e n " z u veranlassen.

In anderen Fällen

w e r d e n durch V e r s c h w ä r u n g e n

selbst oder a u c h

der N a s e n s c h l e i m h a u t

der g e f ä s s r e i c h e n N e u b i l d u n g e n , p o l y p e n ) , B l u t u n g e n bedingt. lócale

Veranlassung,

blos

welche

auf ihr v o r k o m m e n

Endlich kommt E p i s t a x i s auf

Grund

einer

(Nasen-

auch

veränderten

ohne

Mischung

(Dünnflüssigkeit) des Blutes, oder einer in h o h e m Grade verminderten Dichtigkeit

der

Verlauf ( a u c h

Gefässwände in

nicht

der Periode

ganz

anderer s c h w e r e r acuter Krankheiten. zu

den

selten

vor,

der R e c o n v a l e s c e n z )

häufigsten E r e i g n i s s e n . —

namentlich

des T y p h u s

Bei Blutern gehört

von

dass unzählige V o l k s -

und

Geheimmittel als wirksam g e g e n Nasenbluten e m p f o h l e n w e r d e n .

Zu-

woraus

hören

Nasenbluten

solche Blutungen

selbst a u f ,

Oft

im und

es sich auch e r k l ä r t ,

weilen aber erreicht die B l u t u n g s c h n e l l eine s o l c h e H ö h e , dass nur die L e b e n s g e f a h r a b g e w a n d t wer-

durch eine z w e c k m ä s s i g e T h e r a p i e den kann.

Eine s o l c h e besteht in der E i n s p r i t z u n g von kaltem W a s s e r

und adstringirenden Flüssigkeiten (namentlich Chloreisen, A l a u n l ö s u n g ) , oder,

wo

diese nicht a u s r e i c h e n ,

in

der A n w e n d u n g

des

Tampon.

W e n n die B l u t u n g a u s dem vorderen Theile der Nase, im Bereich der Nasenknorpel, k o m m t , so kann der s o g e n a n n t e ausreichen.

Hierunter

versteht

vordere

man das A u s s t o p f e n des

Theils der Nasenhöhle mit Charpie, L ö s c h p a p i e r u. dgl. sehr

einfache

Man

sollte

und

verhältnissmässig

deshalb

in

wenig

zweifelhaften Fällen

Tampon

knorpeligen Dies ist eine

beschwerliche

Operation.

stets mit ihr den Anfang

machen u n d den vollständigen T a m p o n n u r da in A n w e n d u n g wo nach A n w e n d u n g des vorderen die

Rachenhöhle

einfliesst.

noch Blut

Alsdann

ist

es

durch

ziehen,

die C h o a n e n

nothwendig,

auch

in die

200

Krankheiten der Nase.

Choanen zu verstopfen,

dadurch

Nasenhöhle zu beschränken,

den Bluterguss auf den Raum der

und somit indirect den Blutaustrilt aus

den verletzten Gefässen zu hemmen. Tampon

der Nasenhöhle

Dieser sogenannte

vollständige

wird in folgender Weise angelegt.

Um

ein Bourdonnet (vgl. Bd. I. pag. 7 5 ) , das etwa 3 — 4 Mal so dick ist, als die Weite des entsprechenden Nasenloches beträgt, befestigt man 3 starke Fäden von etwa 1 Fuss Länge.

Findet die Blutung aus bei-

den Nasenlöchern Statt, so sind 2 solcher Bourdonnets herzurichten. Ein elastischer Katheter, dessen Leitungsdrahte man die Biegung eines männlichen Katheters ( B d . I. pag. 1 6 ) gegeben

hat,

wird durch

den

unteren Nasengang (gerade wie beim Catheterismus der Tuba Eustachii, vgl. pag. 1 4 9 u. f.) in den Schlund geführt; daselbst senkt man seinen Schnabel möglichst tief, so dass er bei geöffnetem Munde hinter dem Gaumensegel erscheint, ergreift ihn von der Mundhöhle aus mit einer Kornzange und zieht i h n , anderen Hand festhält, dem Munde hervor. an der Spitze des

während man den Leitungsdraht

mit der

so dass der Katheter von ihm abgleitet,

aus

Zwei der Fäden des Bourdonnets werden sicher Katheters

befestigt,

letzterer

macht

seinen Weg

nunmehr rückwärts durch Mund, Schlund und Nasenhöhle, die zwei Fäden folgen, und an ihnen wird, sobald sie aus dem Nasenloch hervorgetreten sind, das Bourdonnet auf demselben Wege in die betreffende Choane hinein oder doch gegen sie angezogen.

Der Durchgang

durch die Fauces ist hierbei, namentlich wenn der Kranke ungelehrig oder sehr aufgeregt ist, von

der

Mundhöhle

oft schwierig, so dass es erforderlich wird,

aus

Gaumensegel zu Schieben. nachgeschleppt

und muss

in einer solchen L ä n g e ,

mit

dem

Finger

Der dritte Faden aus dem Munde dass

den

Tampon

hinter

das

wird von dem Tampon hervorragen,

am Besten

er am Ohr der entsprechenden

Seile

(wenn ein Ohrring vorhanden ist, an diesem) befestigt werden kann, ohne dass

durch

seine Spannung

winkel belästigt wird.

das Gaumensegel oder der Mund-

Hat man sich versichert, dass der in angegebener

Weise eingeführte hintere Tampon

einerseits die Choane vollkommen

verschliesst, andererseits aber auch nicht etwa durch sein zu grosses Volumen fortdauernd Brechreiz erregt; so legt man die aus dem Nasenloch

hervorgezogenen

beiden Fäden

nach Rechts

und Links

ausein-

ander, Ubergiebt den einen einem Gehülfen oder dem Patienten zum Festhalten, fixirt den anderen selbst, und verstopft nun das Nasenloch mit Cbarpiekugeln.

Ist es vollständig und sicher angefüllt, so schnürt

man Uber der eingeführten Charpie die beiden Fäden in einen Knoten und verhindert hierdurch,

da der vordere Tampon unmöglich

Hinten weichen kann, das Hinausgleiten des hinteren.

nach

Tamponade. S l t a t t des e l a s t i s c h e n Katheters k a n n m a n sich a u c h des B e l l o c q ' s c h e n chens;

( F i g . 2 1 E)

trachten wurde. geradem

Röhr-

b e d i e n e n , welches f r ü h e r f ü r diese O p e r a t i o n als u n e n t b e h r l i c h

Dies ist ein k a t h c l e r f ö r m i g g e k r ü m m t e s Hohr von S i l b e r ,

E n d e sich zum b e q u e m e n F e s t h a l t e n ein King befindet.

dessen

In d e m R o h r

bewegt

sich eiin Stiel hin u n d h e r , welcher in e i n e U h r f e d e r a u s l ä u f t , an d e r e n E n d e sich mit e i m e m O e h r v e r s e b e n e r Knopf befindet.

Die E i n f ü h r u n g des R ö h r c h e n s

n ä h r e m d d e r Stiel vollständig zunickgezogen i s t , gebenem

Weise.

in

ein

geschieht,

der oben f ü r den K a t h e t e r a n g e -

D u r c h Vorwärlssrhieben des Stiels wird die U h r f e d e r mit i h r e m Knopf

u n t e r (Hein G a u m e n s e g e l hervor in die M u n d h ö h l e g e t r i e b e n , gern

be-

an

hiervorgezogen

werden

kann,

um

die

Fäden

in

von

dem Oehr

wo er mit den

Fin-

zu

Der

befestigen.

Stiel uind m i t ihm d i e F e d e r werden n u n m e h r zurückgezogen und alles Uebrige e r f o l g t wie beii d e r A n w e n d u n g des Katheters. — Vorzug,,

weil:

gar hin-

kann;

2 ) die Operation

mit d e m K a t h e t e r ;

in

denen

mit

man

das

d e m Bellocq'schen R ö h r c h e n

nicht

3 ) ein z u a n d e r e n Zwecken nicht zu b e n u t z e n d e s

m e n t diurch d e n G e b r a u c h des K a t h e t e r s ganz e n t b e h r l i c h Fig.

Fig. 2 1 .

ßellocq'sche

den

n i c h t , ulen e l a s t i s c h e n Katheter a b e r r e c h t gut d u r c h einen s e h r engen N a s e n g a n g i s t , als

vorkommen,

Ich gebe der Anwendung des K a t h e t e r s Röhrchen

durchfüihren

1) Fälle

Verticaler D u r c h s c h n i t t

leichter Instru-

wird.

21.

des Gesichts und des oberen T h e i l s d e s

Halses.

Bei a ist die B a s i s c r a n i i a n g e d e u t e t , h I l a l s w i r b e l k ö r p e r , vertical d u r c h s c h n i t t e n , d Q u e r d u r c h s c h n i t t des U n t e r k i e f e r s ,

e des Z u n g e n b e i n s ,

f Kehlkopf, g

Na-

202

Krankheiten der Nase.

s e n r i i c k e n , A Oberlippe, k Unterlippe, l Pomnm Adami, l Z u n g e , m o b e r e schel, n mittlere, o untere

um den Eintritt der Gensoul'schen Sonde A zeigen, r O s t i u m in welche

der

pharyngeum

Katheter p

Mu-

M u s c h e l , aus welcher ein Stück ausgebrochen ist, in

den

Canalis

nasolacrymalis

der zum Theil geöffneten E u s t a c h i s c h e n

eingeführt

ist.

E Bellocq'sches

Köhrchen.

zu

Röhre,

Der Stab B

deutet auf die Stelle des zweiten grossen Backzahns, von welchem aus die Trepanation der Oberkieferhöhle vorgenommen werden kann.

Bei C ist der auf dem Durchschnitt

stehen gebliebene häutige Theil der Nasenscheidewand

angedeutet.

Der v o l l s t ä n d i g e T a m p o n der Nasenhöhle darf höchstens 3 Tage lang liegen bleiben, weil sonst durch die Zersetzung des mit reichlichen Schleimmengen gemischten Blutes Entzündung und Nekrose der Wände nicht blos der Nasenhöhle selbst, sondern auch ihrer Nebenhöhlen, namentlich der Oberkieferhöhle herbeigeführt werden könnten. Begreiflicher Weise dringt das Blut, wenn die vordere und hintere Apertur der Nase geschlossen sind, auch in jene Nebenhöhlen '), wenn nicht zufällig durch ein Gerinnsel oder einen Schleimpfropf die Oeffnung derselben versperrt ist. Sollte daher der Patient schon vor dem dritten Tage über heftigen Schmerz im Oberkiefer oder in der Gegend der Stirnhöhle klagen, so wird die Entfernung des Tampons auch früher vorzunehmen sein. Im Falle die Blutung wiederkehrt, muss man freilich, sofern styptische Einspritzungen nicht ausreichen, die Tamponade wiederholen. Die E n t f e r n u n g des vorderen Tampons geschieht leicht, nachdem man die ihn zusammenschnürenden Fäden mit der Scheere durchschnitten hat. Man sorge für vollständige Entfernung aller Charpie und vermeide jede Berührung der Nasenschleimhaut. Um den hinteren Tampon zu entfernen, spannt man den, aus dem Munde hervorhängenden Faden und zieht ihn mit dem möglichst tief in die Mundhöhle eingeführten Finger abwärts, sobald aber der Tampon diesem Zuge folgt, durch die Mundhöhle heraus. Die Nasenhöhle wird darauf durch kalte Einspritzungen gereinigt, dem Kranken aber alles Schnauben und Schnäuzen für die nächste Zeit untersagt. Mussten beide Nasenhöhlen tamponirt werden, so kann der Patient nur durch den Mund Athem holen. Dies ist nicht blos sehr unbequem, sondern führt auch zu einer schnelleren Zersetzung und Vertrocknung des Schleimes in der Mund- und Rachenhöhle und im ' ) Nur zweimal

habe ich nach vollständiger Tamponade der Nasenhöhle B l u t

de£ T h r ä n e n p u n k t e n

hervorquellen

sehen.

aus

Beide Patienten hatten durch

wiederholte und stundenlange Blutungen aus beiden Nasenhöhlen so viel Blut verloren,

dass sie wachsgelb aussahen

und einen hohen Grad von Biutarmuth und

Dünnflüssigkeit des Blutes voraussetzen Hessen.

Ueble Folgen

leitungs-Apparat sind in diesen Fällen nicht zurückgeblieben.

für den Thränen-

Tamponade.

203

Fremde Körper.

oberen Theile der Respirationsorgane. Die Patienten haben bald einen widerlichen Geruch aus dem Munde, empfinden selbst einen faden Geschmack und zeigen den trocknen braunen Belag auf Lippen und Zunge, der den Anfänger verführen kann, an Typhus zu denken. Die Veränderungen im Kehlkopf geben sich oft durch Heiserkeit oder Husten kund, fehlen aber in anderen Fällen auch ganz. Die U e b e l s t ä n d e , weiche mit dem Einlegen des v o l l s t ä n d i g e n T a m p o n s unzweifelhaft verbunden sind, haben die Erfindung besonderer Apparate für die Tamponade der Nase veranlasst. Wenn man einen aus Goldschlägerhaut oder aus sehr dünnem vulcanisirtem Kautschuk gefertigten Schlauch, dessen eines Ende geschlossen ist, mit Hülfe einer Sonde durch den unteren Nasengang bis zur Choane einführt, durch das vordere Ende aber (welches zu diesem Behuf mit einem verschliessbaren Ansatzrohre versehen sein kann) kaltes Wasser bis zur strotzenden Anfttllung einspritzt, so wird dadurch nicht blos die Nasenhöhle ziemlich vollständig ausgefüllt, sondern auch zugleich durch die Kälte der Blutung entgegengewirkt. An einen

solchen Apparat

dacht, M a r t i n S t . - A n g e

haben

s c h o n H e l l , und M i q u e l

beschrieben und seine Vorzüge h e r v o r g e h o b e n . solche Apparate Entleerung ohne

nicht

(aus Amboise)

a b e r h a t ihn zuerst u n t e r dem Namen H h i n o b i o n

immer

zur H a n d .

L e t z t e r e sind u n l e u g b a r ; n u r hat

Die Ausziehung

geschieht

nach

ge-

genauer man

vorgängiger

Schwierigkeit.

II.

Fremde Körper.

A. Fremde Körper werden in der Nasenhöhle, namentlich bei Kindern und bei Irren, häufig angetroffen. Gewöhnlich sind es Erbsen, Bohnen, Kirschkerne, Steinchen, Glasperlen, Stückchen Holz u. dgl. m. Bei Erwachsenen muss man auch bedenken, dass Charpiebäusche, Stücke Pressschwamm oder Draht von früher vorgenommenen Operationen her zurückgeblieben sein können. Auch von W ü r m e r n in der Nasenhöhle (die von hier aus sogar bis in die Stirnhöhle gekrochen sein sollen) ist bei älteren Schriftstellern die Rede. Neuere und zuverlässige Beobachtungen der Art fehlen. Die beschäftigtsten Chirurgen der verschiedenen Länder, wie B o y e r , C o o p e r , D i e f f e n b a c h u. s. f., haben keine Beobachtungen der Art gemacht. Gewöhnlich erregen fremde Körper in der Nasenhöhle nach einiger Zeit, aber bei weitem nicht immer sogleich, Schmerz, Behinderung des Durchganges der Luft, daher auch Veränderung der Stimme, und in manchen Fällen, namentlich wenn sie eckig oder spitz sind, auch Blutung, weiterhin aber stets Entzündung und gewöhnlich einen eitrigen,

204

Krankheiten der Nase.

oft (namentlich bei S c h w a m m s t ü c k e n ) sehr übelriechenden A u s f l u s s . Die V e r s t o p f u n g der Nasenhöhle erfolgt natürlich um so vollständiger, j e grösser der K ö r p e r ist. Daher steigert sich der Nasalton der S t i m m e und die Undurchgängigkeil der Nase bei aufquellenden K ö r p e r n u m so mehr, j e länger sie darin verweilen. Dies gilt namentlich für B o h n e n und E r b s e n , die man nach längerem unbeachtetem Aufenthalt in der Nasenhöhle hat keimen und Wurzeln schlagen sehen, so dass sie mit Polypen verwechselt w u r d e n . Einen Fall der A r t e n t n i m m t B o y e r aus dem Journal de m e d e c i n e , T o m . XV. pag. 5 2 5 . Ein Kind hatte eine Erhse in die Nase g e s t o p f t ; sie k e i m t e und trieb 1 0 — 1 2 W u r z e l n , deren grösste 3 ' | Zoll lang war.

Die D i a g n o s e kann sich in vielen Fällen allerdings auf die A u s sage des Patienten oder seiner U m g e b u n g e n stützen. A b e r n u r allzu oft ist dies nicht der Fall. Bs war Niemand d a b e i , als die E r b s e eingestopft w u r d e , und das Kind selbst deutet viel lieber auf das N a s e n l o c h , in welchem Nichts steckt, weil ihm die B e r ü h r u n g des anderen schmerzhaft ist. So kommen denn, namentlich bei Kindern, Missgriffe nicht ganz selten vor. In dem einen Falle wird der A u s fluss als „ s c r o p h u l ö s e O z a e n a " bezeichnet ( d i e sich a b e r nie auf e i n e Seite beschränkt), oder gar Nasenkrebs befürchtet, und es ergiebt sich schliesslich, dass ein Stückchen Holz oder S c h w a m m die Eiterung unterhielt; in einem anderen Falle macht man schmerzhafte und nachtheilige Versuche zur Entfernung eines fremden Körpers, der vielleicht niemals da war oder längst wieder entfernt ist. H u l l i e z erzählt im Dictionnaire des sciences m e d i c a l e s : „ E i n kleines Mädchen litt seit m e h r e r e n Monaten an einer schmerzhaften A n s c h w e l l u n g und hartnäckigen Eiterung in der Nase. Man g l a u b t e , sie leide an einer scrophulösen l l l c e r a t i o n der Nasenschleimhaut. Zahlreiche Mittel wurden gegen diese vergeblich angewandt. Endlich untersuchte It. bei heller Ueleucbtung das Innere der N a s e und fand in einer Entfernung von e t w a it Linien von der vorderen OcITnung in der rechten Nasenhöhle einen beinahe q u e r gestellten fremden Körper. N i e Extraktion w a r leicht und die erwähnten Zufälle hörten sogleich auf. Es war ein bereits e r w e i c h t e s H o l z s l ä b c h e n von etwa 1 , Zoll L ä n g e , welches das Kind in die Nase gesteckt und dessen A n w e s e t h e i t es aus Furcht v o r S t r a f e sorgfältig geheim gehalten h a t t e . " — Vor Jahren w u r d e mir ein Knabe vorgestellt, der seit- einiger Zeit an höchst cbelr i e c h e n d e m Ausfluss aus der Nase litt. Auf meine Krage nach der Einbringung rübergehende Absperrung der Luft in den Lungen erforderlich ist, vorzunehmen.

Sols ein Theil desselben an der linken Seite der L u f t r ö h r e ,

mit

welcher er in d e r ganzen Länge des Halses innig zusammenhängt, ein wenig hervorragt.

Zu beiden Seiten liegen der Speiseröhre ziemlich nahe der N e r v u s

laryngens

i n f e r i o r (recurrens) und die A r t e r i a c a r o t i s , letztere namentlich links. Seite berührt auch die S c h i l d d r ü s e den Oesophagus, dea

inferior

kreuzt

ihn.

Wenn

und die A r t e r i a

Auf dieser thyreoi-

die A r t e r i a s u b c l a v i a d e i t r a auf der linken

Seite des Arcus Aortae ihren Ursprung n i m m t ,

so kann sie entweder zwischen L u f t -

röhre und Speiseröhre oder zwischen der letzteren und der Wirbelsäule schräg nach Rechts und aufwärts verlaufen, um zu der Seite des Halses und Kopfes, für welche sie bestimmt i s t , zu gelangen.

Diese seltene Varietät ist nicht blos f ü r die operative

Eröffnung der Speiseröhre von Wichtigkeit, sondern kann auch zu Schlingbeschwerden

Veranlassung geben (vgl. Cap. III.).

eigenthümlichen

Höchst selten

kommt eine

abweichende Lage des Oesophagus vor (gleichzeitig mit Situs perversas viscerum), ebenso selten A t r e s i e des Oesophagus.

E r s t e s Capltel.

Verletzungen. A. S c h n i t t - u n d S t i c h w u n d e n . Die Lage der Speiseröhre ist von der Art, dass sie kaum jemals von einem verwundenden Instrumente getroffen werden kann, ohne dass dies vorher ein anderes bedeutendes Organ verletzt hat; es handelt sich notwendiger Weise

520

Krankheiten der Speiseröhre.

hierbei immer um tief eindringende Wunden des Halses oder des Thorax. Je nach der Richtung und Gestalt des verletzenden Körpers finden sich bald der Kehlkopf oder die Luftröhre, bald die Carotiden, die Jugularvenen oder die grossen Halsnerven, bald endlich auch die Wirbelsäule, und oft mehrere der genannten Organe zugleich mit dem Oesophagus verletzt. Noch näher liegt bei Verletzungen des Brusttheils der Speiseröhre die Notwendigkeit von Nebenverletzungen, welche an sich tödtlich sind. Aber auch abgesehen von diesen, ist jede Verletzung am Brustlheil des Oesophagus als höchst gefährlich zu betrachten; sie bedingt den Austritt des verschluckten Speichels sowie der Nahrungsmittel und Getränke, wodurch Entzündung und Nekrose des umliegenden Bindegewebes in weiter Ausdehnung veranlasst wird. Die Erschcinangen sind bei Verletzung des H a l s t h e i l s der Speiseröhre: Schmerz beim Schlingen, Austritt der genossenen Flüssigkeiten aus der Wunde; bei Verletzung des ß r u s t t h e i l s : heftiger Schmerz sobald die verschluckten Substanzen mit der verletzten Stelle in Berührung kommen, Empfindung von Kälte im Thorax, — sobald dieselben durch die Wunde in die Brusthöhle hineingelangen, Oppression und Athemnoth wie bei pleuritiscbem Exsudat, Erscheinungen heftiger Entzündung im Thorax (wenn der Tod nicht früher eintritt, als diese sich entwickelt haben), zuweilen auch bei genauer physikalischer Untersuchung das täuschendste Bild eines pleuritischen Exsudates, wenn die genossenen Flüssigkeiten, nach Durchbrechung des Mediastinum, direct in das Cavum pleurae eingeströmt sind (vgl. Cap. III.). In manchen Fällen treten aus der äusseren Wunde auch bei Verletzung des Brusttheils der Speiseröhre Getränke und Nahrungsmittel hervor. Die durch die Nebenverletzungen bedingten Erscheinungen können die D i a g n o s e in hohem Grade erschweren. Die P r o g n o s e ist nur bei Längswunden der Speiseröhre, welche o h n e Verletzung der wichtigsten Nachbarorgane bestehen, günstig. Solche Wunden kommen aber nur in Folge einer absichtlichen Eröffnung der Speiseröhre durch die Hand des Wundarztes zur Beobachtung (vgl. Oesophagotomie, Cap. IL). Bei den zufälligen Verletzungen entsteht, abgesehen von der [gleichzeitigen Blutung, Nervenverletzung u. dgl. m . , eine beträchtliche Gefahr aus dem Erguss des Speichels und der Speisen in das Bindegewebe des Halses. Dieser Erguss ist um so bedeutender, je weiter die Speiseröhrenwunde klafft; am vollständigsten bei querer Trennung, welche jedoch ohne lebensgefährliche Blutung aus den verletzten Gelassen oder Erstickungsnoth, bei gleichzeitiger Durchschneidung der Luftröhre und der Speiseröhre,

521

Verletzungen.

kaum denkbar ist. In letzterem Falle ziehen die durcbschniltenen Enden der beiden Canäle sich sehr stark zurück, und Alles, was durch das obere Ende der Speiseröhre abwärts fliesst, namentlich auch der ununterbrochen verschluckte Speichel, gelangt mit dem, jedenfalls reichlich iiiessenden Blute gemischt, in das untere Ende der Luftröhre. Nachstehender Fall kann als Deispiel für die Schwierigkeiten der Diagnose und die bobe Gefährlichkeit selbst wenig ausgedehnter Wunden der Speiseröhre dienen. Madchen von 18 Jahren kam 1 8 1 0 auf die Klinik D u p u y t r e n ' s unbedeutenden Wunde dicht oberhalb des Brustbeins.

Sie erzählte, dass sie sich selbst

ein Federmesser an dieser Stelle tief in den Hals eingestossen Mangel aller üblen Zufälle wenig glaubwürdig erschien. sich Fieber mit abendlichen Exacerbationen

Ein

mit einer scheinbar h a b e , was bei dem

Nach sechs Tagen aber stellte

e i n ; das Mädchen magerte a b ,

bekam

Husten und nächtliche Schweisse und starb am 30. Tage unter hektischen Erscheinungen.

Bei der Section ergab sich, dass das Messer allerdings tief eingedrungen war und

nicht blos die Luftröhre, sondern auch die Speiseröhre von Vorn nach Hinten durchb o h r t hatte.

Während die Wunden in der vorderen und hinteren Wand der Luftröhre,

sowie auch diejenige der vorderen Wand der Speiseröhre sich geschlossen h a t t e n , war die Wunde der hinteren Wand der Speiseröhre offen geblieben,

und die

genossenen

Getränke hatten ihren Weg durch diese Oeffnung in das umgebende Zellgewebe in diesem bis tief in den hinteren Mittelfellraum abwärts genommen.

und

Hier hatten sie

Gangrän veranlasst, wodurch ihnen der Weg in die linke Pleurahöhle gebahnt wurde, deren Wandungen sich gleichfalls von Gangrän ergriffen zeigten. ( C r u v e i l h i e r ,

Traité

d'anatomie pathologique générale, pag. 6 u. flg.)

Die Bebandlaug muss verschieden sein, je nach der Ausdehnung, der Richtung und dem Sitz der Verletzung. Ist dieselbe von geringer Ausdehnung und liegt am Halse, so hat man die Entzündung zu bekämpfen und die Vereinigung der äusseren Wunde so lange zu verhindern, bis sie in der Tiefe zu Stande gekommen ist. Dies wird leicht daran erkannt, dass alsdann weder Speisen noch Getränke aus der Wunde hervortreten. Wenn aber die Wunde von beträchtlicher Grösse ist, oder wenn sie ihren Sitz am unteren Theile des Oesophagus, vielleicht gar am Brusttheile desselben hat, so ist es wünschenswerth, eine Schlundsonde einzuführen, um den Eintritt der in möglichst flüssiger Form beizubringenden Nahrungsmittel in den Magen zu sichern und das Ausfliessen derselben sowie auch des Speichels aus der Wunde zu verhüten. Deshalb muss die Schlundsonde auch wo möglich dauernd liegen bleiben, wozu gewöhnlich ihre Einführung durch die Nasenhöhle erforderlich wird (vgl. Cap. III.). Die Anwendung der N a h t stösst bei Verletzungen der Speiseröhre schon wegen ihrer tiefen Lage auf Schwierigkeiten. Ueberdies müssen die Nähte in solcher Weise angelegt werden, dass die Einlagerung der sich leicht hervorwulstenden Schleimhaut verhütet wird.

522

Krankheiten der Speiseröhre.

Zu diesem Behuf empfiehlt J o b e r t ein ähnliches Verfahren wie beii der Darmnaht. Die Wundränder des Oesophagus werden nach Innern umgeklappt, so dass die ihn äusserlich uberziehenden Bindegewebsschichten mit einander in Berührung gebracht werden, die Fäden w e r den aber beim Knoten derselben so fest angezogen, dass sie sofort den grössten Theil der von ihnen umfassten Gewebe durchschneidem und eigentlich nur in den äusseren fibrösen Schichten haften. Ohne eine so starke Zusammenschnürung würde man auf die Lösung u n d Ausstossung der Fäden lange Zeit warten müssen und die Vernarbung der Wunde dadurch wesentlich beeinträchtigt sehen. Bei L ä n g s w u n d e n ist die Naht fast nur von J o b e r t empfohlen worden. Die von F e l i x an Thieren gemachten Versuche sprechen aber nicht zu Gunsten derselben. Die Heilung erfolgte unter sonst gleichen Umständen schneller ohne, als mit Hülfe der Naht. Die Vereinigung der äusseren Wunde durch Heftpflasterstreifen nebst gestreckter Lage des Halses (nach der Empfehlung von V e l p e a u ) scheint bei Längswunden ebensoviel zu leisten als die Naht — sofern Uberhaupt der, wahrscheinlich erfolglose Versuch einer Heilung per primam gemacht werden soll. Bei u n v o l l s t ä n d i g e n q u e r e n T r e n n u n g e n wird dagegen die Naht allgemeiner empfohlen, namentlich schon von B e n j a m i n Bell. Bei v o l l k o m m e n e r q u e r e r T r e n n u n g würde, wenn überhaupt noch von ärztlicher Hülfe die Rede sein kann, sofort zur Naht in der von J o b e r t angegebenen Weise und demnächst zur Einführung eines dUnnen Schlundrohres zu schreiten sein. Jedoch darf man nicht vergessen, dass durch das eingelegte Schlundrohr wohl flüssige Nahrungsmittel in den Magen gebracht werden können, ohne die Stelle der Verletzung zu gefährden, dass dagegen der Speichel immer neben dem Schlundrohr hinabgeschluckt werden würde, sofern dieses nicht etwa den oberen Theil des Oesophagus vollständig ausfüllte, und der Speichel somit genöthigt würde, durch den Mund seinen Ausweg zu nehmen. B. Z e r r e i s s u n g e n d e r S p e i s e r ö h r e kommen entweder durch einen in ihr befindlichen fremden Körper zu Stande oder durch Übermässige Anstrengung beim Erbrechen. Die erstgedachte Entstehungsweise ist ungemein viel häufiger als die letztere. Namentlich erfolgt die Zerreissung nicht selten durch das ungeschickte und gewaltsame Einführen der Schlundsonde oder anderer Instrumente (vgl. Cap. III.). Zerreissungen durch übermässige Anstrengung beim Erbrechen sind so selten, dass jeder einzelne Fall eine besondere Berühmtheit erlangt hat ( B o e r h a v e , D e s a u l t , B o u i l l a u d , G u e r s a n t ) .

523

Zerreissnngen.

Hierher gehört vor Allem die von Boy e r ausführlich mitgetheilte Beobachtung Boerhave's.

Der Baron Ton V a s s e n a e r , Grossadmiral der hollandischen Bepublik,

von kräftigem Körper aber an Gicht leidend, hatte sich angewöhnt ein Brechmittel a u s Ipecacuanha

und einem Infus. Cardui benedicti zu nehmen, sobald e r , in Folge

einer Ueberladung des Magens, ein lästiges Gefühl im Unterleibe hatte, — was ziemlich häufig der Fall war.

Da er sich bei dieser Methode sehr wohl befand, so blieb

er dabei, trotz aller ärztlichen Gegenvorstellungen.

Eines Abends, wenige Stunden

nach einem sehr reichlichen Mahle, verzögerte sich die Wirkung seines gewöhnlichen Brechmittels ein wenig lange.

Er trank deshalb eine grosse Menge davon und machte

ausserordentliche Anstrengungen zum Erbrechen. - Plötzlich empfand er heftigen Schmerz, klagte über „eine Zerreissung oder Verschiebung am Magen", und hatte das Gefühl des herannahenden Todes.

Während er sonst die heftigsten Gichtanfälle mit grosser

Geduld ertragen h a t t e , schrie er jetzt und wälzte sich auf der Erde.

Die Blässe des

Gesichts und der Extremitäten, der kalte Schweiss und der kleine zusammengezogene Puls Hessen die Bedeutung seiner Leiden

erkennen.

Er vermochte nicht zu liegen,

sondern nur vorn über gebeugt, durch Andere unterstützt, zu sitzen.

Sein Hausarzt

verschrieb ihm beruhigende Tränke und Umschläge, nachdem er vorher durch den Genuss von Olivenöl und bitterem Bier seinen Zustand noch verschlimmert hatte.

Weiter-

bin wurden, auf B o e r h a v e ' s Rath, Blutentziehungen und Klystiere angewandt, in der Idee, dass ein krampfhafter Verschluss der Cardia die Veranlassung jener Zufälle sei. Dies erschien den Aerzten um so wahrscheinlicher, weil die Regio epigastrica immer mehr anschwoll und der Kranke, obgleich er so viel getrunken hatte, doch nur wenige Tropfen sehr gesättigten Urins entleerte. der Kranke.

Nach zehnstündigen furchtbaren Leiden erlag

Bei der von B o e r h a v e selbst gemachten Section, fand man die Därme

und den Magen von einer grossen Masse Luft ausgedehnt und in letzterem n u r einen sehr kleinen Theil der von dem Kranken verschluckten Flüssigkeiten.

Die Blase war

ganz leer und so stark zusammengezogen, dass sie einen soliden Körper darstellte. Aus der Brusthöhle entwich beim ersten Einstich mit Gewalt und unter pfeifendem Geräusch eine grosse Menge Luft.

Die Lungen waren zusammengesunken, missfarbig,

und schwammen in einer Flüssigkeit, die der im Magen gefundenen ähnlich war. sammelte aus beiden Pleurahöhlen 104 Unzen Flüssigkeit.

Man

In der linken Pleurahöhle

erblickte man drei Finger breit oberhalb des Zwerchfells eine Geschwulst von etwa 3 Zoll Durchmesser, welche aus lockerem, gleichsam aufgeblasenem Zellgewebe bestand und einen Spalt von etwa 1

Zoll Länge und 3 Linien Breite zeigte.

In der Tiefe

dieses aufgeblähten Zellgewebes fand sich der vollkommen quer getrennte Oesophagus, dessen beide Enden sich aufwärts und abwärts zurückgezogen hatten.

Die genauesten

Untersuchungen Hessen auch nicht die geringste Andeutung einer Verschwärung in der Speiseröhre entdecken.

B o e r h a v e schloss mit allem Recht, d a s s , wenn ein solcher

Fall wieder vorkommen sollte, man aus den oben aufgeführten Erscheinungen ihn schon am Lebenden zu erkennen im Stande sein würde, fügte aber ebenso richtig hinzu, dass es durchaus unmöglich sein würde Hülfe zu leisten. In den anderen bisher bekannt gewordenen Fällen von Zerreissung der Speiseröhre in Folge heftiger Anstrengungen beim Erbrechen hat man immer nur eine Zerreissung von geringer Ausdehnung an der einen oder anderen Seite dieses Canals gefunden, durch welche jedoch die im Magen enthaltenen, so wie die von dem Kranken verschluckten Flüssigkeiten in das entsprechende Cavum pleurae eingeströmt waren. Nach den sorgfältigen Untersuchungen von M o n d i e r e (Arch. de mldec.

1833,

Tom. II. pag. 5 2 3 ) , wurde die Zerreissung der Speiseröhre in zweien der vorliegenden

524

Krankheiten der Speiseröhre.

Beobachtungen ( G u e r s a n t und B o u i l l a u d ) durch eine Torausgegangene Erweichung ihrer Wandungen begünstigt,

so dass sie eigentlich nicht als eine rein m e c h a n i s c h e

Verletzung betrachtet werden konnte.

C. V e r b r e n n u n g e n d e r S p e i s e r ö h r e finden bei dem zufälligen oder absichtlichen V e r s c h l u c k e n v o n s i e d e n d e n o d e r ä t z e n d e n F l ü s s i g k e i t e n (Lauge, concentrirte Schwefelsäure) nicht ganz selten statt ')• Wäre es möglich sofort neutralisirende Flüssigkeiten (bei Lauge etwa Essig, bei Säuren Seifwasser, Lösungen von kohlensaurem Natron, Magnesia - in Wasser oder Milch aufgeschwemmt) in reichlicher Menge einzuschütten, so könnte dadurch einem Theil der üblen Folgen vorgebeugt werden *). Gewöhnlich aber hat man nur diese letzteren — und leider häufig erfolglos — zu bekämpfen. Vor Allem hat man auf den Zustand des Kehlkopfes zu achten, da höchst wahrscheinlich die obere Apertur desselben gleichfalls verbrannt oder angeätzt ist. Reichliche topische Blutentziehungen können in solchen Fällen von Nutzen sein. Steigert sieb aber die Athemnoth durch Entwickelung von Oedema glottidis zu bedeutender Höhe, so muss zur Bronchotomie geschritten werden. — Demnächst hat man der, in Folge der Narbencontraction zu erwartenden Verengerung des Oesophagus vorzubeugen. Dabei ist aber nicht zu Ubersehen, dass die Verbrennung, namentlich durch Schwefelsäure, häufig an einzelnen Stellen tiefe Verschwärungen zur Folge hat, welche die ganze Dicke der Speiseröhrenwand durchdringen und somit zu demselben Resultat wie eine Zerreissung des Oesophagus führen können (s. oben). Wenn daher auch zur Verhütung von Stricturen das frühzeitige Einfuhren der Schlundsonde mit Recht empfohlen wird, so ist dabei doch die grösste Vorsicht nöthig, weil die Perforation dadurch begünstigt oder geradezu bewirkt werden könnte '). ' ) Schwefelsäure (Vitriolöl) wird vorzugsweise scherinnen,

häufig von Dienstmädchen

welche sich vergiften wollen, verschluckt.

und Wi-

Seltner dürfte es sein,

dass sie von einem Kinde aus Unvorsichtigkeit genossen wird, noch seltner, dass eine Mutter ihrem Kinde, in Folge einer unglücklichen Verwechselung zweier F h schen,

s t a t t eines Löffels Bicinusöl einen Löffel Vitriolöl

selbst einmal beobachtet

eingiebt, — was ich

habe.

•) T r o c k e n e Magnesia einzuschütten, ist höchst gefährlich, da dieselbe wegen ihres geringen specirischen Gewichts mit der Luft in die Lungen fortgerissen w i r d , so dass sie durch Verstopfung der kleineren Bronchien

und der Lungenbläschen so-

fort Erstickung bedingen und somit in einem an sich vielleicht nicht tödtlichm Falle den Tod herbeiführen kann.

Eine hierher gehörige Beobachtung tbeilt H y r t l

in seiner topographischen Anatomie mit. 3

) Die mit den Anätzungen des Mundes, Schlundes und der Speiseröhre, namentlich wenn das Verschlingen der ätzenden Substanz absichtlich geschah, häufig zugleich vorkommenden Corrosionen des Magens bleiben hier natürlich unberücksichtigt

525

Fremde Körper.

Zweites Capltel.

Fremde

Körper.

Die in der Speiseröhre vorkommenden fremden Körper bieten in Bezug auf Grösse, Gestalt, Consistenz und chemisches Verhalten viele Verschiedenheiten dar. Am Häufigsten sind es Nahrungsmittel, die in zu grossen Stücken verschlungen wurden; so z. B. Brotrinden, Fleischstucke, Kartofieln, Früchte oder deren Kerne. In anderen Fällen handelt es sich um Dinge, die zufällig, entweder allein, oder indem sie den Speisen beigemischt waren, verschluckt wurden; so z. B. Fisch-Gräten, Knochenstucke oder auch ganze Knochen, Nadeln, Steine, HolzstUcke, falsche Zähne oder gar ganze künstliche Gebisse; ferner Löffel, Gabeln, Schlüssel, Messer, MUnzen u. dgl. m. Die zuletzt aufgeführten Gegenstände werden zuweilen absichtlich, entweder im Wahnsinn, oder aus Spielerei, wohl auch von Gauklern verschluckt. In manchen Fällen gerathen MUnzen und ähnliche Gegenstände beim Spielen der Kinder in die Speiseröhre, wie dies bereits bei den „fremden Körpern in den Luftwegen" erwähnt ist. B é g i n ( J o u r n . universel et heb-

Fig. 60.

Fig. 6 1 .

domadaire, Tom. XI. Observ. 1 et 2 ) entfernte durch die Oesopbagotomie aus der Speiseröhre die Fig. 6 0 und 6 t in natürlicher Grösse abgebildeten Knochenstücke, welche mit der Suppe verschluckt worden waren. — Einen unversehrten

Gansewirbel

habe ich

einer Frau, ein Stück zähes Kalbfleisch vun der

Grösse eines

Hühner-Eies

einem sonst gesunden Manne aus der Speiseröhre entfernt. Auch l e b e n d e T h i e r e kommen als fremde Körper in der Speiseröhre vor. zShlungen über das Verschlucken

Abgesehen

von den meist fabelhaften Er-

von Fröschen gehören

hierher die

Beobachtungen

von S p u l w ü r m e r n , welche, im Darmcanal aufwärts wandernd, in den Magen and von da in die Speiseröhre gelangt waren.

Vgl. L a p a r a d e ,

de la Société de médec. de Lyon 1821, pag. 62.

Compt. rendus des

travaux

Es handelte sich um einen Maurer,

der plötzlich gestorben war, und bei dem man in der Höhe der Schilddrüse ein grosses Knäuel Spulwürmer in der Speiseröhre vorfand. Von besonders üblen Folgen ist die Anwesenheit von B l u t e g e l n röhre,

da dieselben nicht blos durch ihre Grösse, sondern

in der Speise-

auch durch die Blutung,

welche sie veranlassen, n a c h t e i l i g werden. — L a r r e y erzählt in seinem Beriebt über den Sgyptischen Feldzug, dass die von Hilze erschöpften Soldaten sich oft am Kande schmutziger Lachen auf die Erde warfen, um ihren Durst zu löschen, und dabei mehrmals mit dem Wasser kleine Blutegel verschluckten.

526

Krankheiten der Speiseröhre.

Von Belang ist die A r t d e r F e s t h e f t u n g der fremden Körper in der Speiseröhre.

Die meisten werden n u r durch die k r a m p f h a f t e n

Zusammenziehungen

der Speiseröhre

gleichsam eingeklemmt.

selbst

festgehalten,

sind

also

Manche aber dringen mit ihren Spitzen u n d

Zacken bald in die Schleimhaut, bald noch weiter, sogar bis z u r vollständigen Durchbohrung in die Wand der Speiseröhre ein.

Hieraus

ergeben sich wesentliche Verschiedenheiten.

Mechanismus des Eindriugcus der fremdeu Körper.

In seltenen

Fällen bleiben Gegenstände, welche aus dem Magen beim Erbrechen emporsteigen,

in der

Speiseröhre

stecken; jedoch

gehören

hierher

wahrscheinlich die Fälle von Spulwürmern im Oesophagus, da schwer zu begreifen i s t , wie dieselben durch s e l b s t s t ä n d i g e

Bewegungen

a u s dem Magen durch die Cardia empordringen sollten, zumal wenn sie in einem Knäuel liegend angetroffen werden. H o u l l i e r . (Mémoires de l'Acad. de cliirurg.

Tom. I. pag. 4 5 6 )

hat einen

Fall

beschrieben, in welchem ein Stück Ochsenlunge durch Erbrechen aus dem Magen in die Speiseröhre emporgetrieben und daselbst eingeklemmt war.

Die von der Mundhöhle aus in die Speiseröhre gelangenden fremden Körper w e r d e n , wie dies namentlich von B é g i n genauer untersucht ist, in folgender Weise abwärts getrieben. Nachdem der Bissen Uber die Zungenwurzel nach Hinten gelangt ist, werden Kehlkopf und Schlundkopf durch die Zusammenziehung der Hebemuskeln des letzteren emporgezogen, so dass der Schlundkopf über den abwärts gedrängten Bissen gleichsam hinweggleitet, und der letztere gelangt somit in den oberen Theil der Speiseröhre. Ist der verschluckte Körper lang u n d s p i t z , und dringt er in querer oder schräger Richtung in die Speiseröhre ein, so heilet seine Spitze sich sogleich in den Waodungen dieses Canals fest. Häufig bleibt er dann schon im Pharynx oder am Gaumensegel stecken. Dies gilt namentlich für Nadeln und Fischgräten. Grössere Körper, welche nicht mit allzu scharfen Hervorragungen versehen, oder aber in schleimige und weiche Substanzen eingehüllt sind, dringen ohne Berührung der Pharynxwände, und somit auch o h n e dass der Patient etwas davon m e r k t , in die Speiseröhre ein. Hier werden sie aber sogleich von den W a n d u n g e n dieses Canals u m f a s s t ; die etwa vorhandenen Rauhigkeiten reizen die Schleimh a u t oder dringen in dieselbe ein. Die Muskelfasern des Oesophagus u m s c h n ü r e n ihn immer fester, und die alsbald hinzutretenden eonvulsivischen Schling- und Brechbewegungen tragen nur dazu bei. diese Einklemmung zu steigern. Hat ein fremder Körper aber einmal den W e g bis zur Höhe der Incisura jugularis sterni glücklich zurückgel e g t , so gleitet e r leicht auch weiter a b w ä r t s , weil die Schleimhaut

527

Fremde Körper.

biet bei Weitem weniger empfindlich und die reflectorischen Zusammetziehungen

des Canals

daher weniger

energisch

sind,

vielleicht

auch weil von da ab weder die Luftröhre, noch der obere Rand des Sternum sich

der Ausdehnung widersetzen.

Die S t e l l e ,

an welcher

die Speiseröhre durch das Zwerchfell tritt, bedingt einen abermaligen Hai:.

Endlich kann der fremde Körper auch an der Cardia, kurz vor

seicem Eintritt in den Magen, sitzen bleiben. Wir haben deren primäre und secundäre z u unter-

Symptome.

scheiden, j e nachdem sie sogleich nach dem Eindringen des fremden Köipers, oder aber erst einige Zeit nachher auftreten. 1) P r i m ä r e S y m p t o m e .

Sobald ein Gegenstand in der Speise-

röhre festsitzt, wird der Kranke von andauerndem mittirendem

Schmerze mit

sancmenschnürung

oder auch inter-

dem Gefühl einer Behinderung oder Zu-

im obersten Theile der Speiseröhre befallen,

mag

der fremde Körper nun wirklich hier oben oder viel tiefer unten seinen Sitz haben.

Alsbald macht der Patient heftige

Anstrengungen,

um durch Erbrechen, oft auch zugleich durch Husten, den verschluckten Gegenstand wieder heraus zn befördern.

In Folge davon schwillt

das Gesicht roth an, die Augen thränen, der Ausdruck der Angst und des Schreckens

prägt sich in den Zügen

aus,

die Respiration wird

mehr oder weniger behindert und das Schlucken unmöglich.

Ist der

fremde Körper klein und eckig, so ist manchmal ein localer Schmerz das einzige Symptom.

Zuweilen aber werden selbst kleinere Gegen-

stände durch krampfhafte Umschnürung in der Art festgehalten, dass sie selbst nicht hinabgleiten können, und neben ihnen auch nicht einmal Flüssigkeiten

vorüber gelassen

Körpet von beträchtlichem

werden.

Volumen,

Wird

wie z. B.

eine Kastanie (wenn auch ohne ihre S c h a l c ) , der Speiseröhre Erstickung sein.

eingekeilt,

ganzes Ei

ein oder

in dem oberen Theile

so kann die Folge davon augenblickliche

Diesen übelsten Zufall hat man namentlich bei alten

Leuten häufig beobachtet, Kauen gehindert,

aber irgend

ein

welche,

durch den Mangel der Zähne am

ganze Stücke Fleisch oder ähnliche Nahrungsmittel

zu verschlingen versuchten.

Die Einkeilung der fremden Körper kommt

bei ihien um so leichter zu Stande, wenn sich früher, in Folge von Apoplexie oder anderweitiger Erkrankung des Gehirns, eine incomplete Lähmung der Schlingwerkzeuge entwickelt hat. fen Kanten

Gegenstände mit schar-

und Spitzen veranlassen durch Zerreissung der Schleim-

haut eine oft nicht unbedeutende Blutung, die selbst tödtlich werden kann, und heftigen Schmerz an der Stelle der Verletzung, der weiter fortbesteht,

wenn auch

wieder herausbelordert

der fremde Körper weiter hinabgerückt oder ist.

In solchen Fällen

muss

man sich vor

528

Krankheiten der Speiserobre.

Täuschung hüten und nicht auf die blosse Angabe des Krankem, dass er etwas im Halse habe und es noch deutlich filhle, gefährlich« oder doch überflüssige Operationen unternehmen. Alle diese primären Zufälle treten mit um so grösserer Helligkeit auf, je näher dem oberen Ende des Oesophagus der fremde Körper seinen Sitz hat. Befindet er sich in der Pars thoracica, so bedingt er gewöhnlich nur einige Schlingbeschwerden und eine unangemehme Empfindung von Erweiterung oder Zerrung der Speiseröhre, welche, wenn er weiter hinabsteigt, von dem Patienten oft in der Art geschildert wird, als könne er deutlich fühlen, wie der verschluckte Gegenstand seinen Weg vor der Wirbelsäule abwärts nehme. In dem Augenblicke des Eindringens in die Cardia steigern sich die Schmerzen nochmals bedeutend; sobald der fremde Körper aber glücklich im den Magen gelangt i s t , folgt eine unbeschreibliche Erleichterung umd ein Gefühl von grosser Behaglichkeit. Die primären Zufälle hörem aber nicht blos dann auf, wenn der fremde Körper die Cardia passirt, oder durch den Mund wieder herausbefördert ist, sondern sie lassem nach einiger Zeit immer nach, selbst wenn er an seiner Stelle bleib't. 2) S e c u n d ä r e Z u f ä l l e . Wenn der fremde Körper einige Zeit in der Speiseröhre verweilt, so entsteht in seiner Umgebung stets Entzündung, welche, wenn er alsbald wieder entfernt wird, sich schnell zertheilt, wenn er aber längere Zeit festsitzt, in der Regel in Verschwärung übergeht. Alsdann kann der von Eiter umspülte Gegenstand (welcher zuweilen den Oesophagus zu einer Art von Divertikel ausbuchtet) noch glücklich durch Erbrechen nach Oben, oder durch krampfhafte Schlingbewegungen in den Magen hinab befördert werden. Bei Weitem häufiger aber erfolgt eine solche Lösung, trotz der reichlichsten Eiterung, nicht; der Unglückliche geht vielmehr unter den Erscheinungen des hectischen Fiebers zu Grunde. Bevor man die Auscultation anzuwenden verstand, sind wiederholt Kranke, welchen ein von Eiter umspülter fremder Körper in der Speiseröhre steckte, und welche unter Erbrechen und Auswurf von Eiter, dem zuweilen auch Blut beigemischt war, dahinsiechten, für lungenkrank gehalten worden. Zuweilen wird in der Umgegend des fremden Körpers die Wandung der Speiseröhre durchbrochen, so dass in der Nachbarschaft derselben beträchtliche Eiter-Ansammlungen entstehen. Der fremde Körper kann auf diesem Wege aus der Speiseröhre sich entfernen; aber in der Umgegend dieser Eiterherde werden die Weichtheile des Halses bald von Entzündung, später von Verschwärung ergriffen. Der Aufbruch ist zuweilen an der Seite des Halses unter Bildung einer Halsfistel erfolgt; in anderen Fällen hat eine Senkung nach der Brust-

529

F r e m d e Körper.

höhle stattgefunden, so dass man schliesslich das Cavum pleurae von Eiter und verschluckten Nahrungsmitteln erfüllt fand. Verhältnissmässig selten und fast ausschliesslich an spitzen und dünnen fremden Körpern, namentlich an Nadeln, hat man den wunderbaren Vorgang des W a n d e r n s beobachtet. Dieselben gelangen, ohne gefährliche Zufalle zu erregen, zuweilen bis in die Extremitäten und kommen nach langer Zeit durch die Haut daselbst zum Vorschein ; häufiger gelingt es ihnen, durch kleine Abscesse am Halse oder an anderen Stellen des Rumpfes hervorzubrechen. Als Beispiele dienen n a c h s t e h e n d e drei Fälle aus neuester Zeit. I.

Richard

Gorst.

Lancet 1 8 5 0 ,

h a t t e m e h r e r e Nadeln verschluckt.

pag. 4 0 5 .

Ein

2 4 Jahre

altes

Mädchen

Einige davon wurden bei d e r U n t e r s u c h u n g d u r c h

E r b r e c h e n e n t l e e r t , eine k a m a m 3 t e n Tage aus einem Abscess a m H a l s e , n o c h e i n e a u s einem zweiten Abscess ebendaselbst am 4ten Tage zum Vorschein.

Am 5 t e n Tage

w u r d e n mit Blut u n d E i t e r wieder zwei Nadeln a u s g e b r o c h e n ; a m 8 t e n Tage e n t l e e r t e ein dritter Abscess a m Halse abermals zwei. Erbrechen mittels

nach

und

nach

gingen endlich

kommene II.

An den folgenden Tagen w u r d e n d u r c h

8 Nadeln entleert und auf die Darreichung eines A b f ü h r -

noch

allmälig 11 Nadeln mit den Fäces a b .

D e m n ä c h s t voll-

Genesung. Beobachtung

aus

der G r e i f s w a l d e r

Klinik.

Ein j u n g e s Mädchen

hatte

Bittersalz, welches sie e i n n e h m e n sollte, des Morgens im Halbdunkel in ein Glas ges c h ü t t e t , welches z u r A u f b e w a h r u n g von Nähnadeln diente, und verschluckte eine grosse Anzahl

derselben

mit j e n e m Medicament.

Wie viele wieder

h e r a u s b e f ö r d e r t wurden

u n d ob Radeln p e r a n u m abgingen, blieb u n b e k a n n t ; a b e r nach einigen Wochen w u r den i eine

aiu Halse, n a c h m e h r e r e n Monaten eine in der Regio epigastrica, 1 J a h r s p ä t e r in d e r L e i s t e n g e g e n d ,

bald

darauf

eine andere

h e r a u s g e t c h n i t t e n , nach 2 J a h r e n eine s e c h s t e

im L a b i u m m a j u s gefühlt

unter dem S c h w e r t f o r t s a t z .

wesenheit u n d W a n d e r u n g der Nadeln h a t t e keinerlei Störung veranlasst. III.

kranke trau, schoD

•

L e T e l l i e r , J o u r n a l des connaiss. m e d . Chirurg. Février 1 8 5 3 . zu verschlucken

gesucht.

f e r n u n g war zweimal

m i t grosser Mühe a u s g e f ü h r t worden.

Tode kla;te sie über B e s c h w e r d e n , Im

Laufe

mehrerer

die

Jahre

sich

Die E n t -

E t w a ä J a h r e vor i h r e m

als Ischias gedeutet u n d vergeblich

entwickelte

hatte

Man fand dieselben im S c h l ü n d e ,

die Zinkin n a c h Oben gewandt und in den knöchernen G a u m e n eingekeilt.

wurden.

•

E i n e geistes-

welche auf die w u n d e r b a r s t e n Weisen sich u m z u b r i n g e n s t r e b t e ,

mehrmals Gabeln

und

Die A n -

eine Anschwellung

behandelt des

linken

Oberschenkels in d e r Umgegend des TrocIiaDler, gleichzeitig m i t b e t r ä c h t l i c h e m S i n k e n der Kräfc.

Die K r a n k e ,

welche jetzt von ihrer Geistesstörung ganz geheilt w a r , e r -

k l ä r t e , diss sie g l a u b e , es stecke in der Geschwulst eine von i h r verschluckte Gabel, denn

es sei ihr vor 5 J a h r e n gelungen,

eine solche zu verschlucken.

Nachdem man

n o c h eintn M o n a t lang c a t a p l a s m i r t hatte, k a m e n abgelöste Zinken einer eisernen Gabel z u m Vorichein.

Nach 8 Tagen wurde ein Einschnitt gestattet u n d

der eisenen Gabel, Das ü b r i j e S t ü c k ,

woran

noch zwei

d e r Stiel

nämlich,

das u n t e r e Drittel

und eine

halbe Zinke

waren,

war

zu

Die K r a n k e erlag n a c h

nicht

finden.

hervorgezogen.

8 T a g e n der e r s c h ö p f e n d e n Eiterung.

Vcn mehreren Autoren wird Krebs der Speiseröhre als eine weitere Fdge des längeren Verweilens fremder Körper in ihr erwähnt. B a r d i l e b e n , Chirurgie.

5.Aull.

UI.

34

530

.

Krankheiten der

Speiseröhre.

Wahrscheinlich war in solchen Fällen das schon bestehende Carcinoma die Veranlassung zur Festheftung des verschluckten Gegenstandes. In manchen Fällen entsteht nach längerem Verweilen des fremden Körpers eine bedenkliche B l u t u n g . Die in der Umgegend einer jedem Verschwärung auftretende Entzündung führt nämlich zu einer festen Verwachsung zwischen der Speiseröhre und den benachbarten Organen, so namentlich auch den grossen Gelassen. Macht die Verschwärung weitere Fortschritte, so wird dadurch schliesslich das angeheftete Gefässrohr geöffnet. Man hat tödtliche Blutungen aus der Aorta, der Carotis, der Subclavia dextra, der Vena cava superior und selbst a u s der Azygos auf solche Weise entstehen sehen. Höchst selten erfolgt Verschwärung und D u r c l i b r u c h an d e r h i n t e r e n W a n d des P h a rynx, wo dann durch Ausbreitung dieses Processes C a r i e s d e r W i r b e l k ö r p e r entstehen kann '). Ein Beispiel von D u r c h b r u c h n a c h V o r n , so dass eine Commuoicationsfistel zwischen der Luft- und Speiseröhre entstand, durch welche der fremde Körper alsdann in die Luftröhre fiel, ist von D u p u y t r e n beobachtet worden; Fälle der Art sind äusserst selten. Die Diagnose eines fremden Körpers in der Speiseröhre kann sehr schwierig sein. Alle subjectiven Symptome täuschen. Man muss daher mit der grössten Sorgfalt die Untersuchung des Pharynx bei weit geöffnetem Munde, sowohl mit den Augen, als mit dem tief eingeführten Finger un0, wenn dieser nicht ausreicht, mit der Schlundsonde vornehmen. Die elastische Schlundsonde wird zu diesem Behuf, pachdem sie mit Fett bestrichen, vorsichtig bei niedergedrückter Zunge, während der Kranke sitzt, und ein Gehülfe seinen Kopf fixirt, durch die Mundhöhle in den Pharynx und an dessen hinterer Wand abwärts in die Speiseröhre eingeführt. Trifft man auf einen Widerstand, so zieht man die Sonde etwas zurück und schiebt sie dann mit einer leicht drehenden Bewegung wieder vorwärts. Kann man bei wiederholten Versuchen der Art die Sonde nicht weiter schieben, so ist man berechtigt, die Anwesenheit eines fremden Körpers anzunehmen. Natürlich muss die Anamnese ergeben haben, dass keine Strictur des Oesophagus besteht. Neben dieser inneren Untersuchung ist die sorgfältige Betastung des Halses nicht zu vernachlässigen. Zuweilen ist durch diese allein die Diagnose sicher gestellt worden. Die Prognose ergiebt sich aus dem Vorstehenden von selbst. Im Allgemeinen führen die im Oesophagus festsitzenden fremden Körp e r , sich selbst überlassen, mit grosser Wahrscheinlichkeit zu sehr ttblen Zufällen oder gar zum Tode. ' ) Vgl. N l l a t o n ,

Elimenä de Pathologie cliirurg. Tom. I I I . Paris 1854, pag. 101.

Fremde

531

Körper.

B i g i n (Journ. univ. hebd. de m i d . , Paris 1 8 3 3 ) konnte „ o h n e grossen Aufwand von Gelehrsamkeit", 3 0 durch fremde Körper, welche im Oesophagus stecken geblieben waren, veranlasste Todesfälle in der französischen Armee nachweisen, o h n e einen einzigen Fall zu finden, in welchem ohne Hülfe der Kunst Heilung erfolgt wäre.

Die Behandlang muss möglichst früh und energisch eingeleitet werden. Ein exspectatives Verfahren ist verwerflich. Je später mechanische Hülfe geleistet wird, desto schwieriger ist sie. Wir haben dreierlei M e t h o d e n , u m f r e m d e K ö r p e r a u s d e r zu I. II.

Speiseröhre

entfernen: A u s z i e h u n g v o m M u n d e a u s , analog der Ausstossung durch Erbrechen. Hinabstossen

in

den

Magen,

analog der Wirkung

angestrengter

Schling-

bewegungen. III.

A u s z i e h u n g a u s e i n e r z u d i e s e m B e h u f e a n g e l e g t e n W u n d e , in deren Tiefe der Oesophagus geöffnet wird,

Oesophagotomie,

analog der

in

sehr

seltenen Fällen beobachteten Ausstossung des fremden Körpers nach vorgängiger Versch wärung.

I. A u s z i e h u n g d u r c h d e n Mund. Dieselbe gelingt leicht mit den gewöhnlichen Zangen, sogar mit den Fingern, wenn der fremde Körper mit diesen noch gefühlt, oder wenn er gar gesehen werden kann. Anderen Falls aber wird sie oft sehr schwierig oder ganz unmöglich, namentlich wenn die Entzündung bereits heftig ist, und die Einklemmung dadurch einen hohen Grad erreicht bat. Zur Unterstützung der Extraction hat man B r e c h m i t t e l gegeben sofern der Kranke sie nicht verschlucken k o n n t e , die Venen angewandt.

Kann man

in Klistieren

und dieselben,

oder als Infusion

in

neben dem fremden Körper einen elastischen Ka-

theter hinabschieben, so lässt sich das Brechmittel vielleicht durch diesen einspritzen. Der Nutzen der Brechmittel, von denen Einige behaupten, dass sie ohne weitere mechanische Beihülfe die Ausstossung des fremden Körpers bewirken sehr zweifelhaft, und

in Fällen,

k ö n n t e n , ist

aber

wo der fremde Körper durch die entzündliche An-

schwellung bedeutend eingeklemmt i s t , können sie höchst gefährlich w e r d e n ,

wenn

derselbe Zacken und Spitzen besitzt, welche alsdann nur desto tiefer in die Wände der Speiseröhre eindringen.

Man kann zwei verschiedene Verfahren der A u s z i e h u n g d u r c h d e n Mund anwenden. a) Der fremde Körper wird mit einem z a n g e n a r t i g e n Instrumente gefasst und emporgezogen. Hierzu dienen die gekrümmten Polypenzangen, die zur Ausziehung fremder Körper aus der Harnröhre und aus der Blase erfundenen Instrumente, deren Branchen aus einer Röhre hervortreten und sich, beim Zurückziehen in die Röhre, schliessen; auch die gewöhnlichen Steinzertrümmerungs-Instrumente lassen sich dazu anwenden. Immer muss es hierbei die Absicht sein, die Speiseröhre (soweit es ohne Gefahr der Zerreissung derselben geschehen kann) an der Stelle, wo der fremde Körper sitzt, möglichst stark zu erweitern, während man diesen zu fassen sucht. 34*

532

K r a n k h e i t e n d e r Speiseröhre. Um dies leicht u n d sicher ausrühren zu k ö n n e n ,

T . I. pag. 1 9 4 ) Torgeschlagen,

bat G e n s o u l

m i t einer Zange ( A c a n t h o b o l o s ) die Speiseröhre e r w e i t e r t , achnabel g e n a n n t ) s t ü c k ) ergreift.

d e n - f r e m d e n Körper (in

mit d e r anderen

dem G e n s o u l ' s c h e n

(Kranich-

Falle ein Knocben-

Die Extraction gelang G e n s o u l auf diese Weise leicht, nachdem

a n d e r e n Mittel vergebens angewandt solut

(Gazette m è d i e .

s t a t t e i n e s I n s t r u m e n t e s z w e i a n z u w e n d e n , indem e r

wordeD

waren.

alle

Er hält dies Verfahren für a b -

sicher.

b) Eine andere Reihe von Instrumenten ist darauf berechnet, den fremden Körper durch einen v o n U n t e n n a c h O b e n wirkenden Druck, nach Art eines Hakens oder einer Schlinge, hinauszubefördern. Die Anwendung dieser Instrumente ist oft schwierig und selbst gefährlich. Man muss nämlich mit ihnen immer erst an dem fremden Körper vorüber, um demnächst von Unten her auf ihn einwirken zu können. Dies ist, wenn die entzündliche Schwellung einen hohen Grad erreicht hat, gar nicht, oder doch nur mit Gefahr der Perforation des Oesophagus möglich. Hat man aber auch diesen ersten Theil der Operation glücklich vollendet, so macht das Fassen des fremden Körpers beim Zurückziehen des Instrumentes abermals Schwierigkeiten. Man hat daher sehr mannigfaltige und zum Theil complicirte Instrumente zu diesem Behufe erfunden. Hierher gehören die Schlingen von weichem Silberdraht, welche P e t i t angegeben hat, ein Stück Pressschwamm an einem Fischbeinstabe (sicher!) befestigt, welches in trocknem Zustande an dem fremden Körper vorübergefUhrt und, wenn es vollkommen aufgequollen ist, zurückgezogen wird, so dass es, wie ein Stempel in einer Spritze, in der Speiseröhre aufwärts gleitend, den fremden Körper vor sich herschiebt. Statt des Schwammes hat man auch Säckchen von Goldschlägerhaut empfohlen, welche man leer neben dem fremden Körper vorbeischieben und sodann mit einer daran befestigten elastischen Röhre aufblasen soll. Auch nach Art eines Regenschirmes sind Instrumente construirt worden. In die Reihe d e r letzteren gehört auch das I n s t r u m e n t

von W e i s s .

An diesem

ist ein Bündel S c h w e i n s b o r s t e n einerseits mit einer s t a r k e n elastischen Röhre, andererseits mit einem d u r c h dies R o h r , sowie mitten durch das Borstenbündel verlaufenden Fischbeinstabe,

an

dessen E n d e

z u r Deckung der Spitze sich ein kleines S t ü c k c h e n

S c h w a m m o d e r ein Knopf befindet, fest verbunden.

F ü h r t man d a s I n s t r u m e n t , indem

m a n es an dem F i s c h b e i n s t a b e f a s s t , in die Speiseröhre e i n , so liegen die Schweinsborsten

dem S t a b e

glatt a n ;

schiebt

man

dann

das elastische Rohr an dem S t a b e

a b w ä r t s , so spreizen sie sich zu einer gewölbten Scheibe a u s e i n a n d e r , welche Alles, was ü b e r i h r n i c h t allzu fest sitzt, beim Zurückziehen des I n s t r u m e n t e s empordrängt. — Alle diese I n s t r u m e n t e sind a b e r viel m e h r h ü b s c h a n z u s e h e n , Jedoch

h a b e ich

g r o s s e Fleischmasse befördert.

als w a h r h a f t nützlich.

m i t dem so eben beschriebenen I n s t r u m e n t die pag. 5 2 5 nach

und

nach

aus

erwähnte,

d e r unteren Hälfte d e r Speiseröhre empor-

533

Fremde Körper.

Lässt sich ein fremder Körper nicht mit zángenfórmigen Instrumenten fassen und herausziehen, so wird dies in der Regel auch mit den Apparaten, welche vorstehend aufgeführt wurden, nicht gelingen; es sei denn, dass es sich um einen s c h e i b e n f ö r m i g e n K ö r p e r , namentlich eine Münze, handelt, welcher man wegen ihres tiefen Sitzes mit zangenförmigen Instrumenten nicht gut beikommen kann. In solchen Fällen ist der sogleich zu beschreibende M U n z e n f ä n g e r , welchen v o n G r a e f e d. Ä. angegeben hat, von Nutzen. Das gebräuchlichste Instrument dieser Gattung, welches f ü r

Fig. 62.

die Bedürfnisse eine9 praktischen Arztes in der That auch ausreicht, ist Fig. 6 1 abgebildet (in " 4 der natürlichen Grösse). An einem langen Fischbeinstabe,

dessen Enden

umgebogen

sind, befindet sich einerseits bei a ein sicher befestigter kleiner Schwamm, mit dem man die Speiseröhre sondiren und fremde Körper nöthigenfalls auch in den Magen hinabstossen bei b dagegen

ist an dem

anderen

Ende ein kleines

gedrücktes silbernes Körbchen angebracht nach v o n G r a e f e ,

kann; platt

(Münzenfänger,

bei c in natürlicher Grösse abgebildet),

welches verbältnissmässig

leicht

neben dem fremden Körper

hinabgeschoben werden kann und beim Zurückziehen, namentlich wenn man dabei r o t i r t ,

voraussichtlich alles, was über

ihm im Oesophagus steckt, auffängt und emporschiebt.

Sollte

der Münzenfänger selbst hierbei eingeklemmt werden oder sich an den geschwollenen Wandungen des Oesophagus festhaken, so k ö n n t e man das Herausziehen des Instrumentes durch E r weiterung

der

Speiseröhre

mit

der

Gensoul'schen

Zange

erleichtern. — Um den Münzenfänger bequem bei sich tragen zu k ö n n e n , zerlegen,

lässt man den Fischbeinstab in mehrere Stücke

die

durch

Charniere

verbunden

sind

und

durch

Schieber gegen einander festgestellt werden können. Fälle,

in denen die Auszielinng spitzer llaken

besondere sinnreiche Verfahren möglich Nilaton I.

wurde,

durch

führt u. A.

( I . e . pag. 4 0 4 ) an.

Eine Frau war an einem sehr heissen Tage tief ein-

geschlafen und athmete mit weit offenem Munde, als ihr Enkel, der vom Fischen zurückkam, auf den Gedanken gerieth, ihr den Angelhaken in den Mund zu stecken.

Die Frau verschluckte

beim Erwachen den Angelhaken, welcher einige Zoll tief in den Oesophagus hinabglitt und daselbst sogleich Schmerzen erregte, die Verwandten

ihn auszuziehen.

Dem Dr. A n t o n y

durch folgendes sinnreiche Verfahren.

Vergeblich versuchten

L e r o y gelang die Entfernung

Er schnitt die an dem Haken befestigte Angel-

s c h n u r in einer Länge von etwa zwei Fuss ab, durchbohrte eine gewöhnliche Flintenkugel, zog die Schnur durch dieselbe und Hess die Kugel auf der Schnur bis zu dem Angelhaken hinabgleiten.

Demnächst zog er die Schnur durch ein ausgehöhltes Schilf-

rohr, s c h o b auch dies in den Hals, bis es auf die Kugel auftraf und drängte, während er die Schnur festhielt und somit das Rohr, die Kugel und den Angelhaken zu einem

534

Kraokheiten der Speiseröhre.

Stücke verband, den letzteren mittelst des Rohres abwärts.

Der in die Speiseröhren-

wand eingedrungene Haken wurde auf diese Weise frei gemacht und konnte nebst der Kugel

und dem Rohr ohne Schwierigkeit

ausgezogen

werden

(The médical examiner

1 8 4 7 , Tom. I I . pag. H O ) . II.

Zwei Kinder von 4 und 5 Jahren spielen am Ufer des Canals zu B o o m ; der

ältere Knabe schlagt vor, Fiscbes.

Er

„Fischen"

zu spielen

und übernimmt selbst die Rolle des

fasst auch alsbald den Angelhaken und verschlingt ihn.

scher zieht an der S c h n u r Speiseröhre ein.

und der Haken bohrt

sich

Oer kleine Fi-

sogleich ziemlich

t i j f in die

Nun schreit der Fisch, aber die Extraction gelingt dem hierauf her-

beieilenden Vater nicht.

Der hinzugerufene Wundarzt lässt zunächst einen Angelhaken

von der Grösse des verschluckten herbeischaffen, sucht dann eine Bleikugel aus, welche den Durchmesser desselben um das Doppelte übertrifft, durchbohrt diese, schmiert sie gehörig mit Fett

und lässt sie dann auf der Schnur abwärts gleiten.

Das Gewicht

der Kugel reichte hin, um den Haken wieder frei zu machen und die Ausziehung gelang leicht chirurg.

und schmerzlos. —

Beobachtung

?on

Baud

in

Loewen,

Revue

médico-

T o m . III. pag. 4 4 aus den Annal, de la société d'Anvers.

Aehnlich verfuhr schon B r i t e , American med. recorder 1 8 2 3 , Juli. Chirurgie, Bd. II.

Vgl. C h e l i u s ,

$.1912.

F ü r die Extraction

kleiner spitzer Körper (Gräten e t c . ) empGehlt

einen krausen Federbart,

in Eiweiss getaucht,

Dieffenbach

der in der Speiseröhre mehrmals um-

gedreht werden soll.

IL

H i n a b s t o s s e n in d e n M a g e n .

nicht auf dem Wege,

Wenn der fremde Körper

auf welchem er eingedrungen ist, wieder aus-

gezogen werden kann, und der Wundarzt aus dem Referat des Kranken oder seiner Umgebungen die Ueberzeugung gewinnt, dass derselbe weder im Magen Schaden anrichten,

noch auch durch

Rauhigkeiten

oder Zacken Zerreissungen der Speiseröhre veranlassen kann, so ist es das Beste, ihn sofort in den Magen hinabzustossen.

Zuweilen soll

dies gelungen sein, indem man dem Patienten den Rücken mit der flachen

Hand klopfte oder ihn zum Lachen brachte.

Ist das

Ver-

schlucken von Flüssigkeiten noch möglich, so gelangt man nicht selten zum Ziele,

indem man den Patienten eine grosse Menge Wasser auf

einmal trinken lässt.

In manchen Fällen hat auch das Verschlucken

grosser Mengen weicher, folg gehabt. stets Vorsicht.

Jedoch

und

Wenn der fremde Körper sehr fest sitzt,

solche Substanzen Beschwerden

breiartiger Nahrungsmittel einen guten Er-

ist dies oft ganz unausführbar

sich über ihm an

und neue Gefahren.

erheischt so

häufen

und veranlassen somit

Erfährt

man,

dass

es sich

neue um

einen auflöslichen Körper handelt, so lässt man kleine Mengen Wasser häufig hinabschlucken, um auf diese Weise wenigstens eine theilweise Lösung zu bewirken,

wobei natürlich vorausgesetzt wird,

dass der

fremde Körper keine giftigen Eigenschaften besitze. Wenn e i s fremder Körper, welcher im Halstheile der Speiseröhre fest sitzt, durch leichten Druck zerquetscht werden k a n n ,

so darf man (nach dem Vorgange von D u -

535

Fremde Körper. — Oesophagotomie.

p u y t r e n ) diese Zerquetschung mit den zu beiden Seiten des Halses angelegten Fingern ansfübren, bevor man ihn hinabstösst.

Das Hinabstossen geschieht mit einem Fischbeinstab, an dessen Ende ein Schwamm befestigt ist (Fig. 62) oder mit einer dicken elastischen Schlundsonde, immer vorsichtig und allmälig, so dass man bei heftigen Schmerzen den angewandten Druck sogleich vermindert. Häufig bleibt nach der Ausziehung sowohl, als nach dem Hinabstossen des fremden Körpers heftige E n t z ü n d u n g oder V e r s c h w ä r u n g der Speiseröhre zurück, gegen welche milde schleimige Getränke u n d , längere Zeit hindurch, Vermeidung aller festen Nahrungsmittel zu empfehlen sind. Dabei ist nicht zu vergessen, dass recht wohl eine Z e r r e i s s u n g der Speiseröhre erfolgt sein kann. (Vgl. pag. 522 u. f.) HI. O e s o p h a g o t o m i e . Wenn ein fremder Körper im Oesophagus bedenkliche Zufalle veranlasst, wenn er ferner durch den Mund nicht ausgezogen und in den Magen nicht hinabgestossen werden kann oder nicht hinabgestossen werden dar (wegen seiner giftigen oder anderweitig schädlichen Beschaffenheit), so ist die Oesophagotomie angezeigt. Die Schwierigkeiten und Gefahren dieser Operation dürfen von ihrer Ausführung nicht abhalten, wo uns die oben geschilderten primären Zufälle oder die sicher zu erwartenden secundärcn Folgen der Anwesenheit des fremden Körpers nöthigen, dies letzte Hülfsmittel zu ergreifen. Man sollte s i e ,

wenn die Unmöglichkeit

den fremden

Körper auf andere Weise zu entfernen erkannt ist, nicht über den zweiten Tag hinaus verschieben, weil die Aussiebten auf Erfolg sonst durch die hinzutretende Ulceration des Oesophagus erheblich verschlechtert werden

(Nelaton).

Erst in neuester Zeit hat man das bei dieser Operation zu beobachtende Verfahren richtig erkannt. B e l l , B o y e r , R i c h e r a n d folgten noch den höchst unvollkommenen Angaben von G u a t t a n i , und selbst C h o p a r t und D e s a u l t wollten nur dann einschneiden, wenn der fremde Körper einen deutlichen Vorsprung bildete. V a c c a B e r l i n g h i e r i suchte den oft fehlenden Vorsprung dadurch zu ersetzen, dass er ein besonderes Instrument (Ek t r o p o e s o p h a g , Fig. 6 3 , '/, der natürl. Grösse) in die Speiseröhre einführte, eine Art Katheter, an welchem das dem Schnabel zunächst gelegene Dritt-

Fig. 6 3 .

536

Krankheiten der Speiseröhre.

theil gespalten ist und einen federnden Draht heraustreten lässt. An der Stelle, an welcher der Draht sich hervorwölbt, wird der Oesophagus stark ausgedehnt, wodurch seine Auffindung und Spaltung erleichtert werden soll. An anderen Exemplaren des Ektropoesophag ist die Einrichtung so, dass das knopfförmige Ende des federnden Drahtes beim Zurückziehen desselben plötzlich hervorspringt und eine bedeutende Ausdehnung des Oesophagus bewirkt, was offenbar weniger gut ist. Begreiflicher Weise wird mit solchen Instrumenten, sowie mit den zu demselben Zwecke angewandten gewöhnlichen Kathetern und Steinsonden immer n n r der oberhalb des fremden Körpers gelegene Theil der Speiseröhre hervorgewölbt werden

können;

somit ist die Erleichterung nicht so gross, als man wohl glaubt, und die anatomischen Kenntnisse, ohne welche Niemand die Oesophagotomie unternehmen sollte, sind allein ausreichend, um die Speiseröhre auffinden und eröffnen zu können.

Die O p e r a t i o n wird bis auf ihre letzten Acte gerade so verrichtet, als wollte man die Arteria carotis communis auf der linken Seite des Halses unterbinden; denn die Oesophagotomie wird, wenn der fremde Körper nicht etwa auffallend stark nach Rechts prominirt, immer auf der linken Seite ausgeführt, weil der Oesophagus am Halse mehr nach dieser Seite hin gelegen ist. Der Operateur steht auf der Fig. 64.

linken Seite des Patienten, um den fremden Körper bequem in der Richtung nach Oben mit der rechten Hand ausziehen zu können. Der Hautschnitt wird etwas grösser gemacht als für die Unterbindung der Carotis, jedoch nicht so gross, wie ihn Fig. 6 4 a zeigt, in welche zugleich die benachbarten Theile gesehen werden sollen. Wenn mai

Fremde Körper. —

537

Oesophagotomie.

bis zu der Gefässscheide der Carotis und der Vena jugularis interna gelangt ist (vgl. Bd. II. pag. 175 u. f.), so werden diese nach Aussen geschoben, ohne sie unnöthiger Weise zu entblössen; der Operateur dringt zwischen der Garotis und der Luftröhre weiter in die Tiefe. Sollte der M. omo-hyoideus hinderlich sein, so wird man ihn nach dem Vorgange von B 6 g i n durchschneiden, wie dies auf Fig. 64 dargestellt ist. Zwischen Luftröhre und Carotis erscheint dann, indem die Wunde mit stumpfen Haken weit offen gehalten wird, der an seiner Consistenz und an den selten längere Zeit ausbleibenden Schlingbewegungen leicht erkennbare Oesophagus. Hinter und neben ihm fühlt man die Wirbelsäule. N i l a t o n schlagt als ein leichteres Verfahren folgendes vor. tellinie wie f ü r die Tracheotomie, aber länger.

Incision in der Mit-

Dann werden die beiden Mm. sterao-

byoidei in derselben Ausdehnung von einander getrennt und mit stampfen Haken auseinander gezogen,

n ö t i g e n f a l l s quer eingeschnitten.

Das Mittelstück der Schilddrüse

wird blossgelegt, zwei Fäden mit einer Nadel unter demselben hindurch geführt, worauf man es zwischen diesen durchschneidet. einem stumpfen Instrument

Der linke Lappen der Schilddrüse wird mit

(Scalpellstiel)

von der Luftröhre abgelöst.

Hinter

ihm

liegt i m Grunde der Wunde die Speiseröhre, welche nun auf die gewöhnliche Weise geöffnet wird.

Auf diese Weise bleiben Carotis und Vena jugularis ganz

unberührt,

ebenso die Alleria thjreoidea inferior, und man folgt während der ganzen Operation, als sicherem Wegweiser, fortdauernd der Luftröhre.

Dagegen dürfte aber nicht ausser

Acht zu lassen sein, dass die ausgedehnte Entblössung der Luftröhre und die Ablösung der Schilddrüse mit einem stumpfen Instrument wahrscheinlich zu einer bedenklichen Entzündung Veranlassung geben, und dass überdies jene Ablösung der Schilddrüse schon bei massiger Vergrösserung derselben auf grosse Schwierigkeiten tere werden allerdings auch bestehen, vordringen will und genöthigt i s t ,

stossen muss.

Letz-

wenn man von der Seite her zur Speiseröhre

in gleicher Höhe mit einer

geschwollenen Schild-

drüse die Eröffnung vorzunehmen.

Die E r ö f f n u n g d e r S p e i s e r ö h r e s e l b s t geschieht, nachdem man dieselbe mit einer Hakenpincette gefasst und ein wenig hervorgezogen hat, durch einen Längsschnitt, dessen Länge von der Grösse des fremden Körpers abhängig ist. Anfänger können irre werden, wenn ihnen, nachdem sie den Oesophagus geöffnet zu haben glauben, die dicke weisse Schleimbaut, welche bekanntlich mit der Muskelhaut nur lose zusammenhängt, entgegen quillt; dieselbe weicht dem Messer, zumal wenn es mit einiger Zaghaftigkeit geführt wird, leicht aus. Befindet sich ein sehr grosser fremder Körper in der Speiseröhre, so schneidet man gerade auf ihn ein. Hat er (wie Fig.-646 ein spitzes Knochenstuck) den Oesophagus bereits durchbohrt, so dilatirt man von der Perforationsstelle aus. Jedenfalls ist es wünschenswert!), dass man die Oeffnung hinreichend gross mache, um mit dem Finger eingehen UQd sich von der Beschaffenheit des Inneren der Speiseröhre

538

Krankheiten der Speiseröhre.

bestimmt

überzeugen

zu können.

Oeffnung zu klein, so ist rung

mit einem

War

geknöpften Bistouri

Scheere vorzunehmen.

die

ursprünglich

angelegte

es der Vorsicht angemessen, die Erweiteoder einer vorn

abgerundeten

Da man in der Regel in dem Räume zwischen

der oberen und der unteren SchilddrUsenarterie die Eröffnung vorzunehmen hat, so ist es in zweifelhaften Fällen sicherer nach Oben als nach Unten zu dilatiren, weil man eine etwa stattfindende Gefässverletzung leichter im Gebiet der oberen als in demjenigen der unteren SchilddrUsenpulsader

zu beseitigen

vermag.

Alle blutenden Gefässe

müssen übrigens sogleich unterbunden werden. fremden Körpers

lypen- oder Kornzangen. Nutzen sein.

Die Âusziehung des

durch die Wunde geschieht mit gewöhnlichen Hierbei

Po-

kann eine gekrümmte Zange von

Beim Verbände beabsichtigt man nicht erste Vereinigung.

Eine gefensterte, mit Oel getränkte Compresse wird tief in die Wunde eingeschoben, festigt,

ein wenig Charpie darauf gelegt und in der Art b e -

dass allen Flüssigkeiten der Ausweg durch die Wunde voll-

kommen freisteht.

Um den Kranken

Schlundsonde zu Hülfe nehmen,

zu ernähren,

muss

man

die

deren Einführung keine besonderen

Schwierigkeiten darbieten wird, da man, sobald ihr Schnabel in den Oesophagus eingedrungen Finger nachhelfen kann.

i s t , mit dem in die Wunde

eingeführten

Schlimmsten Falles kann man die Sonde von

der Halswunde aus in den Magen schieben.

Hat die Vernarbung erst

begonnen, so könnte das Einlühren der Sonde allerdings werden; jedoch

wird es in jedem

nacbtheilig

einzelnen Falle auf den Versuch

ankommen, ob dem Operirten leichter mit als ohne dieselbe Speisen beigebracht werden können. Sitzt ein fremder Körper von solcher Grösse, dass e r durch Compression der Luftwege unmittelbar E r s t i c k u n g s g e f a h r der Art fest,

bedingt,

in

dass er nicht sogleich entfernt werden k a n n , so wird

m a n , um dem drohenden Tode vorzubeugen, zunächst unterhalb der comprimirten Stelle die T r a c h é o t o m i e winnt man Zeit,

machen müssen.

Dann ge-

um mit der erforderlichen Ruhe und Vorsicht das

Ausziehen oder Hinabstossén des fremden Körpers zu versuchen

oder

n ö t i g e n f a l l s die Oesophagotomie auszuführen. Hubicot

(Question chirurgicale, dans laquelle il est démontré que le chirurgien

doit assurément pratiquer

la

bronchotomie.

Paris 1 6 2 0 ,

citirt

bei B o y e r

Maladies

chirurgicales, IV. éd|t. Tom. VII. pag. 1 0 2 , bei N é l a t o n 1. c. pag. 4 0 8 ) musste wegen eines fremden Körpers in der Speiseröhre die T r a c h e o t o m i e

ausfuhren.

junge hatte gehört, dass Gold zu verschlucken nicht schädlich sei.

Ein Bauer-

Als er eines Tages

in Paris für seine Waaren einige Goldstücke gelöst h a l t e , packte er sie in ein Stück Leinewand und verschluckte dies Paquet,

um es vor Küubern

sieber zu stellen.

Es

blieb ihm aber im Halse stecken, sein Gesicht schwoll dunkel bis zur Unkenntlichkeit

539

Stricture oesophagi. an, und es war zu befürchten, dass er ersticke.

Habicot

machte die Tracheotomie

u n d stiess dann den werthvollen Bissen in den Magen hinab, von wo er den Weg bis z u m Ende des Darmcanals in acht Tagen zurücklegte und in mehreren Sitzungen entleert wurde.

»So hatte er d e n n , " schliesst H a b i c o t , „weder sein Gold noch sein Leben

verloren, Dank der Eröffnung der Luftröhre, welche übrigens schnell zuheilte."

Dritte» Capltel.

Verengerung der Speiseröhre. Strictura s. Stenosis oesophagi. Verengerungen des Oesophagus hängen gewöhnlich von einer Erkrankung dieses Canals selbst ab, seltener von krankhaften Veränderungen der benachbarten Organe am Halse und in der Brusthöhle. Dahin gehören die von den Lymphdrüsen ausgehenden Geschwülste (namentlich Sarkome), Kropfgeschwillste, Aneurysmen der Carotis und der Aorta, endlich jene berühmte Varietät der Arteria subclavia dextra, welche bereits Bd. 11. pag. 185 erwähnt worden ist. Die von einer solchen Arterien-Varietät abhängigen Schlingbeschwerden, welche als D y s p h a g i a l u s o r i a bezeichnet werden, entwickeln sich erst zur Zeit der Pubertät und treten bei Aufregung des Gefässsytems in verstärktem Maasse auf. In dem Augenblick, wo ein Bissen hinabgleitet, hat man dabei Aussetzen des Radialpulses beobachtet. Hier sind auch die seltenen Fälle von E r w e i t e r u n g e n oder D i v e r t i k e l b i l d u n g an der Speiseröhre zu erwähnen. Wir werden weiter unten sehen, dass oberhalb einer organisch verengten Stelle des Oesophagus sich allmälig immer eine beträchtliche Erweiterung entwickelt; es giebt aber auch Erweiterungen der Speiseröhre, welche selbstständig entstehen. Diese bedingen Cornpression des Oesophagus, sobald das Divertikel sich mit Speisen füllt, was bei jeder Mahlzeit nothwendig geschehen muss. Dasselbe wirkt dann wie jede andere in der Tiefe des Halses auf den Oesophagus drückende Geschwulst, bedingt solcher Gestalt Schlingbeschwerden und bindert bei bedeutender Entwickelung das Schlingen gänzlich. In einigen Fällen waren solche Divertikel durch eine Ausstülpung der Schleimhaut des Oesophagus zwischen den auseinandergedrängten Fasern der Tunica muscularis entstanden, indem von Aussen her um die Schleimhaut-Ausstülpung ein fibröser Sack sich entwickelt hatte. l u anderen Fällen aber nehmen alle Häute des Oesophagus an der Bildung eines solchen Diverticulum, wenigstens scheinbar, Antheil. Relativ häufig ist ein zurückgebliebener fremder Körper die Veranlassung zur Divertikelbildung.

540

Krankheiten der Speiseröhre. In manchen Familien

Entwicklungsgeschichte

sind Oesophagus-Divertikel

erblich.

Vielleicht s t e h t

iihre

dann in Beziehung zu derjenigen der Fistula colli congemita,

so dass sie etwa als Fistula colli cong. incompleta interna aufzufassen Bind.

Charakteristisch für solche Divertikel ist, ausser den Schlingbeschwerden, das, längere Zeit (oft mehrere Stunden) nach der Maihlzeit eintretende Regurgitiren der ganz unveränderten Nahrungsmittel, welches in manchen Fällen durch Aufwärts-Streichen und DrUclken am Halse befördert werden kann. Unter den übrigen Ursachen der Verengerung, welche sich ¡auf den Oesophagus selbst beziehen, kann man entzündliche Proces>se, Krampfzufälle und organisirte Neubildungen unterscheiden. Hierauf beruht die Eintheilung in e n t z ü n d l i c h e , s p a s t i s c h e und o r g a n i s c h e V e r e n g e r u n g e n . Jedoch muss vorausbemerkt werden, diass die Entzündung des Oesophagus bei einiger Heftigkeit und Tiefe sttets eine organische Veränderung, nämlich die Bildung einer verkürztten Narbe hinterlässt, dass ferner entzündliche Processe gewöhnlich krampfhafte Verengerungen in ihrem Gefolge haben und dass diese letzteren endlich auch bei dem Bestehen organisirter Neubildungen in