Patología y tratamiento del tracto genital inferior, 2a edición [2 ed.] 8445815822, 9788445815823

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Traducción Benvenuta Govoni

Primera edición 2000 Reimpresión 2001 Segunda edición 2007

© 2007 Elsevier Doyma, S.L. Es una publicación MASSON Travessera de Gràcia, 17-21 - 08021 Barcelona (España)

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN: 978-84-458-1582-3 Depósito Legal: B. 27.928 - 2007 Composición y compaginación: Fotocomposición A. Parras Impreso en España por BIGSA Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

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Giuseppe De Palo

Giuseppe De Palo es especialista en Ginecología y Obstetricia, Urología y Oncología. Durante 6 años fue ayudante en el Departamento Universitario de Obstetricia y Ginecología y desde 1968 en la División de Oncología Médica, Cirugía Mamaria y Ginecología del Instituto Nacional de Cáncer de Milán. En 1969 se le concedió el título de Profesor de Ginecología y Obstetricia. En 1986 fue nombrado Director de la División de Semiótica Quirúrgica y Cirugía Ambulatoria, en 1996 director Científico Adjunto y en 1999 Director de la Unidad de Medicina Preventiva del Instituto Nacional de Cáncer de Milán. En el pasado ha sido Director del Subproyecto Terapias de Multimodalidad Clínica del Consejo de Investigación Nacional de Italia, Presidente de la Sociedad Italiana de Oncología Ginecológica y Presidente de la International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC). El Doctor Giuseppe De Palo ha trabajado en el diagnóstico del cáncer, historia natural y tratamiento de tumores ginecológicos y ensayos clínicos sobre cáncer. Además de estas actividades, es autor de numerosos artículos y contribuciones a libros científicos y ha realizado numerosas presentaciones como Profesor Invitado en congresos internacionales y nacionales. Es autor del libro Manuale di Colposcopia e Patologia del Tratto Genitale Inferiore publicado por Masson Italia en 1990 y 1994 y traducido al español y al portugués.

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Santiago Dexeus

Santiago Dexeus se licenció por la Facultad de Medicina en Barcelona en 1959 y obtuvo el premio extraordinario de Doctorado por la Facultad de Madrid en 1967. En la actualidad es Director de la Cátedra de Investigación en Obstetricia y Ginecología de la Universidad Autónoma de Barcelona (nombrado el 9 de junio de 1998) y Presidente de la Fundación Santiago Dexeus Font; Codirector de la revista mensual Progresos de Obstetricia y Ginecología; Miembro del Consejo Asesor de Sanidad; desde 1973 hasta 2004 fue Director del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Institut Universitari Dexeus y Ex presidente de la International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC). Es Presidente Honorario de la European Society of Gynaecological Oncology, Presidente de Honor de la Sociedad Española de Citología. El 25 de febrero de 1996 fue nombrado Doctor Honoris Causa por la Universidad de Coimbra (Portugal). El 10 de octubre de 1996 fue nombrado Miembro de Honor del American College of Surgeons. Es Miembro de Honor del American College of Obstetricians and Gynecologists (1999). En julio de 1999 le fue concedida la Gran Cruz de la Orden Civil de Sanidad. Es Presidente electo de la European Federation of Colposcopy. En noviembre de 2005 se le concede la Founders Medal of the British Society of Colposcopy and Cervical Pathology. Santiago Dexeus lleva a cabo una importante labor docente, en la formación de especialistas, cursos de formación continuada, así como en tareas de investigación, a través de la cátedra que dirige. Por último, el Dr. Dexeus es autor de numerosos libros sobre Ginecología, algunos de ellos traducidos a varios idiomas, así como de obras de divulgación médica.

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William Chanen

William Chanen (F.R.C.S.E., F.R.A.C.S., F.R.C.O.G., F.R.A.C.S.) es un oncólogo ginecológico, antiguo Jefe de la Unidad de Oncología Ginecológica y la Unidad de Displasia y Colposcopia del Royal Women’s Hospital de Melbourne (Australia), así como Emeritus Senior Associate del Professorial Department de la University of Melbourne. Ha participado activamente en el tratamiento clínico del cáncer genital durante más de 35 años, con interés específico en el cáncer cervical, especialmente por lo que hace a su detección precoz, tratamiento y prevención. Fue uno de los primeros defensores del tratamiento conservador de las lesiones precancerosas del cuello uterino siempre que se cumplieran los criterios apropiados, recomendando la selección colposcópica y ablación como tratamiento ideal en la mayoría de los casos. Ha publicado numerosos artículos sobre este tema y ha participado como miembro de diversos cuerpos docentes en colposcopia y cáncer ginecológico en Australia, el sudeste asiático y muchos otros países. Ha ocupado diversos cargos ejecutivos en la International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) desde su creación, llegando a ser Presidente del IX Congreso Mundial de dicha institución, celebrado en Sidney (Australia) en 1996.

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Prólogo a la primera edición

A menudo los últimos años del siglo XX se han descrito como una revolución de la información y una explosión de conocimientos, en que las numerosas modalidades de bibliografía disponibles compiten con un espacio de tiempo cada vez más reducido para su revisión. No resulta sorprendente que el clínico tenga dificultades para seguir el ritmo de los progresos y se pierda fácilmente en detalles poco prácticos. De forma creciente, los profesionales tienen necesidad de una recopilación de los conocimientos más significativos presentados en forma de manual para uso diario. La obra de los doctores De Palo, Chanen y Dexeus satisface este requisito. Los autores, de diferentes nacionalidades, han recopilado un libro completo que abarca la patología, características clínicas y tratamiento de un gran número de enfermedades del tracto genital inferior femenino. La necesidad de economizar tiempo de lectura se ha resuelto mediante abundantes tablas bien estructuradas, así como ilustraciones de tipo atlas dentro de un texto informativo, conciso y ameno. Todo ello conduce de manera fluida a las diversas opciones de diagnóstico y tratamiento. Los principales temas de esta obra son la colposcopia, el papilomavirus humano, las infecciones vaginales y las enfermedades de la vulva, así como los procesos malignos y premalignos de dicha área. La colposcopia, que ocupa un lugar fundamental en los recursos de los clínicos, se aborda con detalle en todas las áreas del tracto genital inferior. Dicha técnica, que cubre el vacío entre la observación a simple vista y la baja potencia del microscopio, proporciona un vívido panorama de las características observadas in vivo, lo cual complementa el análisis histológico a la hora de adoptar decisiones de tratamiento, en especial en estados precancerosos. El reconocimiento de la ubicuidad de un agente individual, el papilomavirus humano (VPH), ha dado ori-

gen a un nuevo enfoque sobre los conocimientos convencionales acerca del tracto genital inferior. En una década aproximadamente, los conocimientos sobre el VPH han alcanzado un alto grado de conocimiento. Aunque se dispone de pruebas convincentes de que el virus es el principal agente sospechoso en el origen del cáncer cervical y otros tumores malignos del tracto genital inferior, todavía no está claro el papel que desempeña, a pesar del tiempo y los esfuerzos destinados a su investigación. El espacio dedicado a la discusión sobre el VPH y las opiniones expresadas sobre su investigación y tratamiento son muy valiosos, si bien no se ha escrito aún la última palabra. Se revisan en este libro las terapias disponibles para los precánceres y cánceres del tracto genital inferior. La colposcopia ha encontrado expresión en una tendencia conservadora por lo que hace al tratamiento de numerosos precánceres cervicales y lesiones relacionadas. Esta actitud conservadora, si se asocia con una formación insuficiente, falta de experiencia y una orientación diagnóstica poco cuidadosa, puede dar lugar a un tratamiento erróneo de lesiones graves. Siempre está presente el riesgo de adoptar un tratamiento insuficiente. En esta obra se definen las indicaciones, complicaciones y potencial de diversos tratamientos para el cáncer, aisladamente o en combinación. Éstos incluyen los aspectos apropiados de la cirugía radical y la cirugía conservadora, así como los avances de la radioterapia y la quimioterapia. Los progresos globales han sido espectaculares pero persisten importantes problemas. ¿Han mejorado en realidad las tasas de curación de cáncer gracias a dichos progresos durante el período en cuestión, esto es, finales del siglo XX? Aunque existe la impresión inequívoca de mejores tasas de supervivencia en el caso de algunos cánceres, éstas parecen haber al-

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canzado una meseta, y es poco probable que nuestras modalidades de tratamiento actuales proporcionen mejoras espectaculares. Sospechamos que todavía no conocemos la esencia de los procesos neoplásicos y, hasta conseguirlo, solamente nos quedan estrategias empíricas que obstaculizan un tratamiento racional para el retroceso completo del cáncer. Quizá su diseño se halle fuera de los paradigmas basados en la química. Dado el enorme gasto económico en todo el mundo en relación con el problema del cáncer, es probable que el camino resida en un fenómeno conocido como «cambio del paradigma». Las promesas de la terapia génica o de una vacuna frente al VPH como prevención primaria constituyen una esperanza para el futuro, pero tenemos que admitir que dichos tratamientos son una continuación de la estrategia química y pueden resultar decepcionantes. No constituyen un auténtico cambio de paradigma. Debemos abrir nuevas puertas al conocimiento y no adoptar una actitud desdeñosa cuando la introducción

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

de nuevas ideas ponga en tela de juicio los dogmas aceptados. Se sabe que Descartes, al ver un manuscrito de un confidente e ignorando su origen, adivinó correctamente el nombre del autor. El confidente se mostró desconcertado, a lo que el gran filósofo replicó: «siempre es posible reconocer al león por su zarpa». Es igualmente evidente que este manual ha sido escrito por tres distinguidos ginecólogos, que conocen a fondo el tema y son plenamente conscientes de la necesidad continuada de una interpretación más amplia de los datos. Ello resulta esencial para los clínicos, los cuales disponen de abundante información de la mayor complejidad cuando se enfrentan al dilema de adoptar la estrategia individual más eficaz de diagnóstico y tratamiento. Sidney, 2000 MALCOLM COPPLESON

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Prefacio a la primera edición

Este libro está dirigido a los médicos que ejercen tanto en el ámbito de la consulta privada como en el hospitalario, con el objetivo primordial de ayudarles en el diagnóstico, clasificación, tratamiento y control de los procesos patológicos del tracto genital inferior femenino. Se describe el espectro completo de estos procesos, junto con observaciones clínicas e histológicas e ilustraciones macroscópicas, colposcópicas o vulvoscópicas a todo color a fin de documentar los diversos aspectos de cada lesión. En los últimos años se ha producido una extraordinaria e incesante expansión de los conocimientos sobre patología del tracto genital inferior. Ésa es la razón de que se hayan escrito o reescrito numerosos y excelentes atlas y libros de texto sobre colposcopia, patología cervical, enfermedades vulvares y neoplasia intraepitelial del tracto genital inferior. Así pues, ¿cuál es la razón de publicar este libro? La respuesta radica en el esfuerzo de los autores para reunir en un solo volumen las enfermedades cervicales, vulvares y vaginales, es decir, toda la patología del tracto genital inferior. La finalidad de este volumen consiste en

proporcionar rápido acceso a un atlas orientado clínicamente y a un texto provisto de referencias bibliográficas actualizadas, información práctica y las directrices terapéuticas necesarias para los médicos que atienden a mujeres con este tipo de problemas. El texto se ha dividido en tres capítulos de acuerdo con la localización anatómica de las lesiones, esto es, cuello uterino, vagina y vulva. Las referencias bibliográficas que aparecen en el texto se relacionan en las extensas listas reproducidas al término de cada capítulo. Puesto que la bibliografía es muy voluminosa, cuando existen revisiones sobre temas concretos éstas se citan sin mencionar nombres específicos; por este motivo, los autores se disculpan por no haber citado individualmente a numerosas autoridades sobre el tema. Los autores confían en que, tras la lectura de esta monografía, los clínicos podrán identificar y evaluar fácilmente las diversas lesiones del cuello uterino, la vagina y la vulva, estableciendo tratamientos seguros y mesurados. LOS AUTORES

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Deseamos expresar nuestro agradecimiento por su generosa e inestimable ayuda a los doctores Gaetano Bandieramonte y Bernardina Stefanon, del Instituto Nacional del Cáncer de Milán; a Montserrat Cararach y Damián Dexeus de la Cátedra de Investigación en Obstetricia y Ginecología de la Universidad Autónoma de Barcelona.

Agradecimientos

Desde 1991 ha sido Directora de cursos «Patologia Cervicale e Colposcopia», «Patologia vulvare» de la Scuola di Patologia Genitale dirigida por el profesor De Palo. Es autora o coautora de más de 30 artículos y numerosas presentaciones en congresos internacionales y nacionales. Montserrat Cararach es Presidenta de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia, y Jefa de la Sección de Patología Cervical del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Institut Universitari Dexeus.

Gaetano Bandieramonte es especialista en Ginecología-Obstetricia y Oncología y Cirugía; Director de la Unidad de Láser en la División de Medicina Preventiva; Director de la Scuola di Chirurgia Laser. Autor o coautor de más de 60 artículos y autor, junto con J. H. Bellina, del libro Principles and Practice of Gynecologic Laser Surgery (Plenum Press, Nueva York, 1984), y con G. Gagna de Testo Atlante di Chirurgia Laser (Utet, Turín, 1992).

Damián Dexeus es Tesorero de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia, y Médico Adjunto del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Institut Universitari Dexeus.

Bernardina Stefanon es especialista en GinecologíaObstetricia y Oncología; Directora de la Unidad de Colposcopia en la División de Medicina Preventiva.

Además, estamos en deuda con la doctora Eleonora De Palo por su precisa cooperación en la realización de la segunda edición de este libro.

Capítulo 1

CUELLO UTERINO

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ANATOMÍA DEL CUELLO UTERINO El cérvix o cuello uterino, que constituye la parte distal del útero, está compuesto por un cilindro de tejido fibromuscular separado del cuerpo uterino por el orificio cervical interno, una unión fibromuscular. El cuello uterino se proyecta en la vagina con una porción supravaginal superior y una porción vaginal inferior. En la mujer adulta nulípara, el cuello uterino mide como mínimo 3,5 cm de longitud, con un diámetro medio de aproximadamente 2,5 cm. Durante el embarazo, el trabajo de parto y la menopausia se producen una serie de cambios. El cuello uterino aumenta de tamaño durante el embarazo, y en el momento del parto se vuelve más corto y se ensancha hasta alcanzar entre 9 y 10 cm. Si bien después del parto recupera su estructura básica, siempre sigue siendo más ancho que el original. Es de mayor tamaño en la mujer multípara que en la nulípara. Los límites anatómicos, clínicos e histológicos del orificio externo no necesariamente se corresponden. Desde el punto de vista anatómico, se encuentra situado en un punto más allá del cual empiezan a separarse las paredes anterior y posterior del canal cervical. Desde un punto de vista clínico, se trata del punto más allá del cual no puede identificarse la mucosa del canal cervical sin ayuda de instrumentos especiales. Desde un punto de vista histológico, pueden existir grandes discrepancias, ya que el patólogo tiende a identificar el orificio cervical como la unión entre el epitelio escamoso y el columnar. Tradicionalmente se ha afirmado que el orificio externo es estrecho y circular en la nulípara y horizontal en la multípara, con una modificación morfológica adicional después del traumatismo del parto. No obstante, en su estudio sobre

muestras intrauterinas, neonatales y prepuberales post mortem, Pixley (1976) demostró que el epitelio columnar puede hallarse presente en el ectocérvix en diversa medida como una variante normal junto con cambios significativos de la forma anatómica del orificio cervical, mimetizando en ocasiones la «laceración» transversa clásica del cuello uterino multíparo. Los cambios se producen incluso durante el ciclo menstrual, puesto que resulta de mayor tamaño en la fase ovulatoria y durante la menstruación. Es de señalar que, durante la exploración clínica, el simple proceso de separar las hojas del espéculo vaginal también contribuye a apartar los labios del cuello, de modo que se expone la porción inferior del canal cervical. Esto es especialmente evidente cuando el orificio externo es horizontal. En mujeres posmenopáusicas el orificio externo suele ser más estrecho y hallarse estenosado, de modo que es más probable que coincidan el orificio anatómico clínico y el externo. El cuello uterino consiste en una combinación de tejido fibroso, muscular y elástico, con predominio del primero. El músculo representa aproximadamente un 15% del tejido, y se localiza sobre todo en el endocérvix, que está casi desprovisto de fibras musculares lisas. La superficie es lisa y de color rosado cuando está recubierta por el epitelio escamoso, que constituye un filtro translúcido. El orificio uterino externo tiende a estar lleno de moco de consistencia variable según la fase del ciclo menstrual. Ectocérvix. Está recubierto de epitelio estratificado no queratinizante (epidermoide o malpighiano) en continuidad con el epitelio vaginal, y se une con el epi1

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telio columnar en la denominada unión escamocolumnar o escamocilíndrica. Mide aproximadamente 0,5 mm de grosor. La superficie profunda está interrumpida en diversos lugares por papilas estromales derivadas del tejido conjuntivo; éstas constituyen proyecciones en forma de guante que se extienden hacia la superficie del epitelio, pero no más allá de su tercio más profundo. El epitelio está formado por cinco zonas o capas diferentes. Las células que las componen experimentan una maduración desde la profundidad hacia la superficie, caracterizándose por el aumento de tamaño del citoplasma y la disminución de los núcleos. Capa 1. Se denomina capa basal o estrato cilíndrico. Está formada por una sola hilera de pequeñas células elípticas de unos 10 μm de diámetro, que forman una empalizada a lo largo de la membrana basal. El citoplasma no es abundante y el núcleo oval, relativamente grande, posee cromatina granular fina con un nucléolo claramente visible. Pueden identificarse mitosis. Esta capa es responsable de la renovación continua de las células epiteliales. Capa 2. Se denomina capa parabasal o estrato espinoso profundo. Consta de 3-4 hileras de células de aspecto similar pero mayor tamaño. En esta capa pueden identificarse mitosis de forma ocasional. Capa 3. Se denomina capa intermedia o estrato espinoso superficial. Consta de 5-6 hileras de grandes células poliédricas unidas entre sí por puentes intercelulares. Las células de esta capa poseen un pequeño núcleo con abundante citoplasma claro, que contiene gran cantidad de glucógeno. Capa 4. Se denomina de condensación. Puede ser difícil de identificar; consta de células poliédricas que están concentradas de manera densa con gránulos queratohialinos. Capa 5. Se denomina capa superficial o estrato córneo. Está formada por 6-8 hileras de grandes células con abundante citoplasma y núcleos picnóticos. Estas células pueden experimentar queratinización. Debajo del epitelio escamoso se identifica una red de fibras de reticulina. Éstas forman la membrana basal, que separa el epitelio escamoso de la estroma subyacente. Tejido conjuntivo. El epitelio escamoso se halla sustentado por tejido conjuntivo fibroso con buen suministro sanguíneo. Consiste en abundante sustancia básica que contiene vasos, células de tejido conjuntivo, colágeno y fibras de reticulina dispersas de manera extensa. En la unión entre la estroma y el epitelio existe una red capilar bien desarrollada, con proyecciones digitiformes ocasionales en el epitelio. La estructura difiere en super-

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

ficie y en profundidad. En la superficie el tejido conjuntivo es esponjoso y contiene glándulas y numerosos vasos de pequeño calibre. En la profundidad es compacto, rico en fibras, intensamente vascularizado y carente de glándulas. Los constituyentes del tejido conjuntivo varían de acuerdo con la edad. Endocérvix. La cavidad uterina está unida a la vagina a través del conducto endocervical, que es fusiforme y mide aproximadamente 3 cm de longitud y 8 mm de diámetro. El endocérvix está recubierto de epitelio columnar (glandular) que consta de una sola capa de células cilíndricas mucosecretoras. Los núcleos son redondeados u ovales y están situados en el tercio inferior de la célula, con un gran citoplasma vacuolizado lleno de pequeñas gotas mucinosas. Durante la secreción activa (p. ej., en el momento de la ovulación o durante el embarazo), el núcleo se sitúa en medio de la célula. Además de las células secretoras de moco, existen algunas células ciliadas cuya función principal guarda relación con la movilización de moco. Las células columnares se caracterizan por la presencia de algunas citoqueratinas de bajo peso molecular. Pueden identificarse células neuroendocrinas aisladas mediante tinciones histoquímicas. El epitelio columnar, que es de origen mulleriano, reviste la superficie y las estructuras estromales subyacentes de tipo glandular, que en realidad constituyen hendiduras profundas del epitelio superficial, con numerosas colaterales ciegas a modo de túnel. Se une con el epitelio escamoso a la altura de la unión escamocolumnar. La estructura básica del conducto endocervical es la vellosidad, que presenta forma ovoide y cuyo diámetro varía entre 0,15 y 1,5 mm. Las vellosidades adyacentes están separadas por criptas, con un asa capilar fácilmente identificable en cada vellosidad. Las papilas de tejido conjuntivo con un eje vascular están recubiertas de epitelio glandular. La mucosa no es lisa sino que forma repliegues longitudinales, las plicae palmatae, a partir de las cuales emergen pliegues más pequeños orientados oblicuamente hacia el orificio interno. Dado que su patrón es similar al tronco y las ramas de un árbol, reciben el nombre de arbor vitae. La extensión anatómica de la mucosa endocervical, tanto de localización craneal como periférica, puede verse influida por la edad y la paridad. Durante la pubertad o con el uso de anticonceptivos orales, puede producirse una eversión o «ectropión» del epitelio columnar. También puede presentarse durante el embarazo y el parto, si bien factores congénitos como la exposición intrauterina a estrógenos pueden desempeñar un cierto papel. Con el

CUELLO UTERINO

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inicio de la menopausia se produce la situación inversa, con retracción del epitelio columnar visible en el conducto endocervical (compárese con el «entropión» de los párpados).

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Células de reserva. Entre la capa de células columnares y la membrana basal, a la altura de la unión escamocolumnar, se identifican pequeñas células cuboidales con un gran núcleo y escaso citoplasma, a menudo vacuolizado. Estas células no están dispuestas de manera especial, y normalmente no suelen observarse. Son las llamadas «células de reserva», a partir de las cuales puede regenerarse la mucosa. Se les ha atribuido un importante papel en la génesis de displasia. Estas células poseen la capacidad de transformarse en células columnares o escamosas; en condiciones apropiadas se multiplican provocando la denominada hiperplasia de las células de reserva. El origen de las células de reserva es motivo de controversia. De acuerdo con Fluhman (1961) derivan de las células columnares. Minh y cols. (1988) afirman que son de origen mulleriano, mientras que otros autores sugieren como posible procedencia las células estromales (Coppleson y Reid, 1967). Una hipótesis más reciente, basada en la inmunohistoquímica de las citoqueratinas, sugiere que las células de reserva son similares a las basales (Ivanji y cols., 1990; Dallenbach-Hellweg y Lang, 1991), lo cual proporciona cierta credibilidad a la hipótesis de que la displasia se desarrolla ya sea a partir del epitelio original, ya sea a partir del metaplásico. Unión escamocolumnar (UEC). Es el punto en que el epitelio escamoso se reúne con el columnar. En general está situado en el ectocérvix en la mujer joven y en el endocérvix después de la menopausia (fig. 1-1). De acuerdo con los estudios de Fluhman (1961), Coppleson

y Reid (1967), Singer y Jordan (1976) y Pixley (1976), pueden distinguirse los siguientes tipos histológicos. • Unión escamocolumnar originaria. Consiste en la unión entre el epitelio columnar original y el epitelio escamoso originario (unión escamocolumnar). • Unión escamometaplásica originaria. Consiste en la unión entre el epitelio escamoso originario y el epitelio escamoso metaplásico (unión escamoescamosa). • Unión metaplasicocolumnar. Consiste en la unión entre el epitelio metaplásico escamoso y el columnar. Desde el punto de vista citológico, pueden identificarse tres grupos de células derivadas de este epitelio: a) basales y parabasales, que forman la primera y segunda capas; b) células intermedias, que proceden de la tercera capa, y c) células cornificadas, que se originan a partir de las capas cuarta y quinta. Desde un punto de vista colposcópico, es posible describir la unión escamocolumnar (UEC) entre el epitelio columnar endocervical y el epitelio escamoso ectocervical, y la unión escamoescamosa (UEE) entre el epitelio escamoso metaplásico y el epitelio escamoso originario. En general, la unión entre los epitelios columnar y escamoso se sitúa en la porción cervical, y menos frecuentemente al nivel real del orificio externo anatómico; sin embargo, puede localizarse en cualquier parte del ecto o endocérvix, e incluso en el fórnix vaginal.

ZONA DE TRANSFORMACIÓN Colposcópicamente, la zona de transformación (ZT) se identifica como el área de epitelio escamoso situada entre los epitelios columnar y escamoso originario, e in-

UEC UEC

UEC

UEC

Edad fértil

Fig. 1-1.

UEC

UEC

Edad fértil

UEE

UEE

Edad fértil

Edad menopáusica

Representación esquemática de la unión escamocolumnar (UEC) y la unión escamoescamosa (UEE) a diferentes edades.

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cluye los orificios glandulares y los quistes de Naboth (v. «Epitelio columnar ectópico»). La extensión periférica definitiva de los orificios glandulares, a los que se hace referencia como «última glándula», señala los límites tanto histológicos como colposcópicos de la UEC, delineando el área que ha experimentado reepitelización o metaplasia y que constituye la extensión más lateral de la ZT. La sustitución del epitelio columnar por nuevo epitelio escamoso puede producirse mediante dos mecanismos (fig. 1-2): • Una verdadera reepitelización mediante un proceso de contigüidad. El epitelio escamoso originario forma proyecciones glosoides desde la UEC, orientadas de manera centrípeta. Estas largas estructuras finas, blanquecinas, estrechas y ramificadas, dotadas de una superficie lisa y regular, recubren las papilas glandulares. Se trata de un efecto fisiológico y permanente. Los islotes de epitelio columnar (orificios glandulares), que persisten en el interior del epitelio escamoso, mantienen su capacidad para segregar moco; cuando están sepultados bajo el epitelio escamoso pueden desarrollarse quistes glandulares o de Naboth. Con el transcurso del tiempo, estos folículos aumentan de tamaño y contienen moco hasta que el epitelio se aplana y cesa la secreción. Están situados debajo del epitelio escamoso, del cual se hallan separados por una fina capa de tejido conjuntivo que contiene vasos. Si el quiste se abre con secreción de moco, el epitelio nuevamente empieza a segregar. Los orificios glandulares y los quistes de Naboth obedecen a un fenómeno secuencial, y a menudo coexisten en el cuello uterino. • Sustitución del epitelio columnar por epitelio escamoso, mediante el crecimiento y estratificación progresivos de las células de reserva (hiperplasia de las células de reserva), seguidos de su transformación en epitelio escamoso (Fluhman, 1961; Coppleson y cols., 1971). Desde un punto de vista colposcópico, puede identificarse como una transformación in situ dentro del área del epitelio columnar. De acuerdo con Coppleson y Reid (1967), el proceso metaplásico se divide en tres fases identificables colposcópicamente. En la primera se aprecia una palidez en el extremo de la vellosidad de tipo racimo; las células columnares pierden su capa mucosa (probablemente por la liberación de enzimas hidrolíticas) y, en consecuencia, experimentan una reducción en altura y un aumento en anchura. En la segunda fase se produce una fusión progresiva de las vellosidades adyacentes. La estructura vellosa desaparece, excepto por lo que hace a la retención de cantida-

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Ectropión epitelial columnar

Reepitelización escamosa por crecimiento directo a partir del epitelio escamoso originario

Metaplasia escamosa por proliferación de las células de reserva

Zona de transformación

Fig. 1-2.

Histogénesis de la zona de transformación.

des variables de epitelio columnar en la profundidad de las criptas o los orificios glandulares. Si existe obstrucción en las criptas más profundas, se produce una inflamación quística o quiste de Naboth. La tercera fase, como consecuencia de la fusión de las vellosidades adyacentes del epitelio columnar, se caracteriza por la aparición de nódulos lisos de epitelio metaplásico que, en este estadio, pueden reaccionar con color blanco al ácido acético, así como captación en placas de la tinción mediante yodo (test de Schiller). El proceso puede interrumpirse en cualquiera de las tres fases, de modo que puede coexistir una combinación de las diferentes fases de transformación metaplásica en el mismo cuello uterino. Pueden presentarse al mismo tiempo ambas modalidades de transformación. La transformación metaplásica del epitelio columnar en escamoso constituye un proceso fisiológico y permanente. «La tendencia a lo largo del tiempo siempre es hacia un aumento de la capa escamosa y una maduración del epitelio escamoso una vez formado» ( Jordan y Singer, 1976). La metaplasia se inicia principalmente por la exposición del epitelio columnar originario al pH vaginal ácido (Coppleson y Reid, 1967), con la destrucción del moco que protege las células columnares. El epitelio escamoso es más resistente a un medio vaginal agresivo. El coito, la inflamación y el embarazo también pueden desempeñar un papel significativo en la transformación metaplásica ( Jordan y Singer, 1976). Por consiguiente, tanto los acontecimientos exógenos como los endógenos influyen en el proceso metaplásico. Aunque la metaplasia designa estrictamente el proceso derivado de las células de reserva, en la actualidad el término «epitelio metaplásico» se considera aceptable para referirse al tejido reepitelizado o metaplásico. No obstante, es preciso evitarlo en terminología colposcópica, ya que la metaplasia per se no presenta un aspecto específico o característico. El término debe limitarse a los informes histológicos (Cartier, 1984).

CUELLO UTERINO

Posteriormente el epitelio escamoso metaplásico puede evolucionar por diversas vías: • Puede transformarse en epitelio escamoso normal (metaplasia madura). Ello conlleva el aumento gradual del número de capas de células escamosas, la diferenciación de los puentes intercelulares y la aparición de glucógeno en la capa intermedia, así como de células superficiales. En tales circunstancias es imposible distinguir entre epitelio escamoso metaplásico y originario mediante ácido acético o la prueba de Schiller. Desde un punto de vista histológico, puede distinguirse del epitelio originario por la presencia de residuos glandulares en la estroma. • Puede transformarse en epitelio escamoso sin maduración, presencia de glucógeno o anomalías celulares (metaplasia inmadura). Dicha ausencia de maduración no suele ser permanente. De manera progresiva, la estructura del epitelio se desarrolla normalmente, lo cual en ocasiones requiere varios años. En último término aparece glucógeno, con la formación de metaplasia madura. • Puede transformarse en epitelio escamoso con maduración escasa o ausente (metaplasia inmadura), así como anomalías de la estructura, tamaño y forma de los núcleos. Desde un punto de vista colposcópico, dichas anomalías pueden aparecer como epitelio blanquecino con patrón en mosaico o punteado.

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Así pues, pueden identificarse tres tipos de epitelio normal, con su propio aspecto histológico y morfológico: • Epitelio escamoso originario. • Epitelio columnar originario. • Epitelio escamoso metaplásico. Todos los procesos fisiológicos y patológicos suelen producirse dentro de la ZT. Cuando la metaplasia normal se produce dentro de sus límites, recibe el nombre de zona de transformación normal (ZTN) y no es reactiva a una solución de ácido acético, a excepción de una reacción menor en los bordes mediales y márgenes de los orificios glandulares. La ZTN es reactiva al yodo según el grado de maduración del epitelio: cuanto más maduro es el epitelio, mayor es la captación de yodo. En caso de metaplasia anómala, se ha estado utilizando el término de zona de transformación atípica (ZTA). Dentro del área pueden existir precursores de un carcinoma cervical escamoso. Por consiguiente, los límites del epitelio atípico coincidirán con los límites de la ZT. La actual clasificación de la International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy ha introducido

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interesantes variantes al concepto de ZTA (v. pág. 75). La ZTN y la ZTA pueden coexistir en áreas diferentes y adyacentes. En los primeros estadios de la metaplasia, el epitelio es vulnerable a diversos estímulos, y varios factores pueden orientar el proceso en dirección atípica. La displasia o las lesiones precancerosas del cuello uterino pueden considerarse como una respuesta aberrante del proceso metaplásico a los estímulos oncogénicos apropiados.

CUELLO UTERINO NORMAL El cuello uterino está recubierto de epitelio escamoso, que es de color rosado y translúcido (figs. 1-3 y 1-4). Se modifica según el estado hormonal, y a menudo es distrófico en la menopausia (figs. 1-5 y 1-6) a menos que se vea influido por tratamiento sustitutivo con estrógenos. En el pasado se consideraba que un cuello uterino «normal» debía hallarse recubierto completamente por epitelio escamoso (sobre todo en mujeres nulíparas o posmenopáusicas) y que el tejido columnar expuesto del ectocérvix sólo aparecía como consecuencia del traumatismo del parto. En la actualidad está bien establecido que tanto los factores congénitos como los adquiridos pueden producir grados variables de epitelio columnar expuesto en un ectocérvix normal. La paridad influye en el aspecto del orificio externo, pero pueden presentarse variaciones congénitas de su forma original. El orificio externo está abierto en semicírculo y recubierto de moco. Durante el período fértil, el moco es claro y abundante, especialmente entre los días 8 y 12 del ciclo menstrual. Con el uso de anticonceptivos orales el moco se vuelve viscoso y opaco. Desde un punto de vista colposcópico, después de la aplicación de suero fisiológico y el uso de un filtro verde, la angioarquitectura aparece o bien en forma de capilares terminales que se extienden tangencialmente a la superficie o bien como una fina red (o una combinación de ambos). Después de la aplicación de Lugol, el epitelio es intensamente positivo al yodo hasta la UEC. Angioarquitectura del cuello uterino Mediante la utilización de un filtro verde, y después de la limpieza con suero fisiológico, pueden observarse mediante colposcopia cuatro tipos de patrón vascular normal (fig. 1-7): • Capilares vellosos: caracterizados por ramas finas, ascendentes y descendentes.

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Fig. 1-3

Fig. 1-5

Fig. 1-4

Fig. 1-6

Figs. 1-3 y 1-4.

Portio normal.

• Capilares reticulares: caracterizados por una delgada red de capilares finos, identificados típicamente en la portio durante el embarazo. • Capilares dicóticos: capilares vellosos con dos crestas. • Capilares ramificados: vasos ramificados y regulares con disminución progresiva de calibre; no suelen identificarse en el cuello uterino normal, pero recubren típicamente la superficie de los quistes de Naboth. Cambios durante la vida En el moco cervical se producen cambios cíclicos. En condiciones de estimulación estrogénica, el moco es profuso, acuoso y alcalino, lo cual facilita la penetración de esperma. Durante la fase postovulatoria, la secreción

Figs. 1-5 y 1-6.

Portio dystrophica.

endocervical se vuelve espesa y ácida, actuando como barrera a la penetración del esperma. Con el uso de anticonceptivos orales se produce hiperplasia del epitelio columnar con aumento del moco cervical, que es claro y viscoso. Los cambios cervicales son similares a los del embarazo, aunque menos destacados. Durante el embarazo (especialmente en la primigrávida), el cuello uterino experimenta un cambio espectacular. Su aumento de tamaño induce una protrusión externa o «eversión» de la mucosa endocervical (Singer y Jordan, 1976), que queda expuesta en el ectocérvix. La eversión también se debe a la contracción de fibras musculares. Esta exposición de la mucosa endocervical al pH ácido de la vagina estimula una transformación metaplásica de amplias áreas del epitelio columnar. Las pa-

CUELLO UTERINO

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Fig. 1-7.

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A

B

C

D

Capilares normales del cuello uterino. A) Vellosos. B) Reticulares. C) Dicóticos. D) Ramificados.

pilas del epitelio columnar aparecen entre 2 y 3 veces mayores que en la mujer no embarazada, y se hallan aglutinadas en grupos desiguales. El epitelio escamoso se halla engrosado e incluye las capas que contienen glucógeno. Es translúcido y, después de la aplicación de Lugol, adopta un tono marrón oscuro. El orificio externo se dilata o «abre», lo cual se atribuye a la lesión muscular y destrucción del colágeno cervical, probablemente a consecuencia de una acción enzimática mediada por hormonas (Singer y Jordan, 1976). Debido a su notable vascularización, el tejido conjuntivo aparece congestionado, por lo cual la eversión adopta un color violeta rojizo. Debido al edema de la estroma, se pone de manifiesto un reblandecimiento del cuello uterino. Después de la menopausia, tras la interrupción de la actividad estrogénica, se producen importantes modificaciones en la morfología del epitelio y de la estroma. El

cuello uterino se vuelve fibroso y reduce su volumen, acortándose y experimentando una disminución del riego sanguíneo. El epitelio escamoso es fino, atrófico y, debido a la ausencia de capa intermedia, carece de glucógeno. Este delgado epitelio no protege adecuadamente los vasos subepiteliales, que son frágiles. La simple presión con las hojas del espéculo puede provocar pequeñas hemorragias subepiteliales de aspecto petequial característico. Son frecuentes las erosiones espontáneas o traumáticas. La mucosa ectocervical se retrae en sentido craneal y, en consecuencia, la UEC se sitúa a menudo por encima del orifico externo y no resulta visible. Con bajo nivel de estrógenos, se produce una reducción del moco cervical, que se vuelve espeso y gelatinoso. El orificio externo se vuelve estenótico. El epitelio columnar es liso y presenta papilas ocasionales. Después de la aplicación de Lugol, la ausencia de glucógeno hace que la mucosa adopte un color entre marrón pálido y amarillo gamuza.

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

COLPOSCOPIA Historia. El primer autor que desarrolló la colposcopia como método para el diagnóstico de pequeños cánceres invasivos fue Hinselmann a principios de la década de los años veinte en Alemania1. Hinselmann describió un espectro completo de cambios superficiales del epitelio escamoso del cuello uterino, que denominó «epitelio atípico». Algunos de ellos corresponden a lo que actualmente se denomina displasia (Cartier, 1984). Durante mucho tiempo la colposcopia se limitó casi exclusivamente a los países de habla alemana. No fue aceptada por completo en otros lugares por una serie de razones: se planteaban dificultades de formación y de comprensión de la nomenclatura alemana original, al mismo tiempo que la ascensión del nazismo en Alemania hacía surgir la amenaza de una guerra mundial. Todo ello creó una barrera entre Alemania y el resto del mundo. Por otra parte, con la introducción del frotis de Papanicolaou, se consideró que cualquier posible papel de la colposcopia tendría un valor limitado. En realidad ocurrió lo contrario. En la actualidad la colposcopia constituye un método aceptado universalmente para el estudio de la fisiología y patología del tracto genital inferior y, en especial, un procedimiento útil no sólo para diagnosticar cualquier lesión invasiva o precancerosa precoz, sino también para determinar su localización, tamaño y extensión. La colposcopia requiere un

1 Hans Hinselmann nació en Neumunster (Holstein) en 1884. Estudió en la Facultad de Medicina de Heidelberg y se graduó en 1908 en la Universidad de Kiel. En 1911 inició su carrera universitaria en la Clínica Ginecológica de Giessen, dirigida por el profesor Van Franque, siguiéndole en 1912 hasta la Clínica Ginecológica de Bonn y recibiendo el título de profesor universitario. En 1921, mientras trabajaba como profesor adjunto en la Universidad de Hamburgo, inició sus estudios sobre «una mejor observación de la portio». Con ayuda de los técnicos de Leitz diseñó el primer colposcopio funcional, aún algo rudimentario. En 1925 se publicó el primer artículo sobre colposcopia, Verbesserung der Inspektionsmöglichkeit von Vulva, Vagina, und Portio en la revista Munchnster Medizinischen Wochenschrift 77, 1973, 1925. En 1926 fue nombrado Director de la División de Ginecología del Altona Hospital. En 1928, al mismo tiempo que Schiller demostraba que el carcinoma cervical no contiene glucógeno, Hinselmann introdujo la prueba del yodo en colposcopia. En 1930 escribió un capítulo sobre el diagnóstico precoz de carcinoma cervical en el Veit-Stoeckel, en aquella época el libro más importante en ginecología. En 1933 fue nombrado Director de la Clínica Ginecológica de Altona, y publicó el libro Einführung in die Kolposkopie, de Hartung, Hamburgo. En 1938 introdujo la prueba del ácido acético (Die Essigsäureprobe, ein Bestandteil der erweiterten Kolposkopie. Dtsch. Med. Wschr. 64: 40, 1938). En 1946 fue apartado del cargo de Director de la Clínica Ginecológica de Altona después de ser procesado y condenado por un tribunal inglés de crímenes de guerra por haber autorizado la esterilización obligatoria de los prisioneros de los campos de concentración nazis. Se jubiló en 1949 a la edad de 65 años y falleció en Hamburgo, víctima de un ataque cardíaco, en 1959.

diagnóstico histológico de confirmación, ya sea mediante biopsias seleccionadas dirigidas, ya sea facilitando el «diseño» de un cono diagnóstico o terapéutico. No sólo permite prever la lesión histológica subyacente cuando se identifica un frotis de Papanicolaou anómalo, sino que también resulta de un gran valor para la selección del tratamiento más adecuado. En la tabla 1-1 se ofrece una breve revisión cronológica del desarrollo de esta técnica. Instrumento. El colposcopio moderno consta de un microscopio binocular estereoscópico con una potente fuente de luz y un aumento variable (6-40 diámetros). Está provisto de un filtro verde que resulta útil para poner de relieve el patrón vascular. También se dispone de accesorios adicionales opcionales, un dispositivo ocular que mide (en mm) el diámetro de la lesión, una cámara para el registro fotográfico o en vídeo, y la opción de uno o dos tubos laterales que permiten una visión simultánea. El aumento más pequeño (×10 es el más adecuado para uso rutinario) proporciona una visión de todo el cuello uterino; el mayor aumento es necesario para una evaluación en detalle. Cuanto mayor es el aumento, más pequeño es el diámetro del campo observado. La distancia focal (esto es, la existente entre la parte frontal de la lente del colposcopio y la superficie del cuello uterino) debe ser de unos 250-300 mm a fin de manipular los instrumentos (fórceps de biopsia, etc.) sin que interfieran con la visión. Técnica. después de:

La colposcopia consiste en la inspección

• Aplicación de suero fisiológico. • Solución de ácido acético. • Prueba de yodo de Schiller. Suero fisiológico. El suero fisiológico destacará la visualización directa del patrón vascular del cuello uterino, especialmente mediante un filtro verde y un gran aumento. Después de eliminar el moco con una torunda de algodón, el cuello uterino se irriga con una solución de suero fisiológico. Esto contribuye a destacar la angioarquitectura subepitelial. Mediante un filtro verde y un aumento ×25, los capilares sobresalen claramente y se muestran más oscuros, al tiempo que se acentúan el patrón capilar y las distancias intercapilares. La evaluación colposcópica se basa por completo en la observación de diversos patrones vasculares. Si bien Kolstad (1983) describió el uso de suero fisiológico como parte esencial de la

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Tabla 1-1.

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Revisión cronológica sobre el desarrollo de la colposcopia y la patología cervical

1921. Hinselmann (Alemania) desarrolla en colaboración con Leitz un microscopio montado sobre un pie móvil y dotado de iluminación apropiada, inventando de ese modo la colposcopia 1925. Hinselmann publica su primer artículo sobre colposcopia: Verbesserung der Inspektionsmöglichkeit von Vulva, Vagina, und Portio en Munchnster Medizinischen Wochenschrift 1926. Babes (Rumania) introduce la obtención de muestras citológicas del cuello uterino para el diagnóstico de cáncer 1928. Schiller (Austria) inventa la prueba del yodo. Babes (Rumania) publica su método citológico en la literatura francesa. Papanicolaou (EE.UU.) presenta sus observaciones sobre el frotis vaginal 1931. Emmert (EE.UU.) introduce la colposcopia en su país mediante una publicación en JAMA 1932. Broders (EE.UU.) introduce el término «carcinoma in situ». Jakob (Argentina) visita a Hinselmann y establece la primera clínica colposcópica en su país 1933. Hinselmann publica la obra Einführung in die Kolposkopie, distribuida por Hartung, Hamburgo 1934. De Morales (Brasil) introduce la colposcopia en Brasil 1936. Shaw (Inglaterra) introduce la colposcopia en el Reino Unido. Creer y Bruner (EE.UU.) introducen la fotografía del cuello uterino. Wespi y Mestwerdt (Alemania) introducen la colposcopia en Suiza 1938. Hinselmann desarrolla la prueba del ácido acético. Galloway (EE.UU.) introduce la fotografía con objetivo de distancia focal (zoom) del cuello uterino 1939. Kraatz (Alemania) introduce el filtro verde. La colposcopia se expande por Europa y Sudamérica, pero la Segunda Guerra Mundial se interpone en su desarrollo 1940. Rieper (Brasil) visita a Hinselmann, regresa a su país y se dedica a la docencia 1941. Usandizaga (España) menciona la colposcopia en una publicación; Mueller (Suiza) sugiere el término «estadio 0» para el carcinoma in situ del cuello uterino 1942. Treite (Alemania) realiza fotografías del cuello uterino 1943. Papanicolaou y Traut (EE.UU.) publican su libro Diagnosis of uterine cancer by vaginal smear para el Commonwealth Fund, Nueva York 1944. De la Riba (España) publica el primero de una serie de artículos científicos en revistas españolas que describen el valor de la colposcopia para la prevención del carcinoma cervical; la citología empieza a introducirse en Europa 1946. Mestwerdt (Alemania) introduce el término «microcarcinoma» 1947. Alba (España) escribe sobre el valor de la investigación colposcópica. Ayre (Canadá) introduce una espátula de su creación para la obtención de muestras del cuello uterino 1949. Strachan (Gales) introduce la colposcopia en el duodécimo British Congress of Obstetrics and Gynaecology 1950. La colposcopia se practica ampliamente en Alemania, Austria, Francia, Italia, España, Suiza y Hungría; Navratil (Austria) establece la colposcopia como técnica rutinaria. Ando y Masubuchi (Japón) inician sus estudios colposcópicos 1951. Karaeneff (Alemania) es el primero en utilizar flash electrónico para realizar imágenes de alta definición 1952. Cartier (Francia) adopta la colposcopia; Shaw (Inglaterra) declara que se trata de un progreso de gran importancia 1953. Andrew (Inglaterra) visita Viena para estudiar con Antoine; Bolten (el padre de la colposcopia en EE.UU.) llega a dicho país como becario e inaugura una clínica colposcópica en Filadelfia; Mestwerdt (Alemania) publica para Masson su Atlas de Colposcopie ilustrado, con excelentes dibujos a todo color de las lesiones del cuello uterino 1954. Andrew (Inglaterra) establece una clínica colposcópica en Londres; Ganse (Alemania) publica colpotofotografías. En Europa los médicos empiezan a comparar los resultados de la colposcopia y la citología, así como de ambos procedimientos en combinación. Masciotta (Italia) publica el libro La Colposcopia, Cappelli Ed., Bolonia 1955. Bolten y otros autores empiezan a describir sus experiencias con la colposcopia en EE.UU.; McLeod y Read (Inglaterra) aprueban la colposcopia; Hinselmann defiende el uso de la colposcopia y la citología como exploraciones ginecológicas rutinarias 1956. Stallworthy (Inglaterra) introduce la colposcopia en Oxford. Antoine y Grunberger (Austria) publican el Atlas der Kolpomikroskopie para G. Thieme Verlag 1957. Youssef (Egipto) publica la primera descripción detallada sobre colposcopia en la literatura británica 1958. Hinselmann visita Sudamérica; se funda la Sociedad Brasileña de Colposcopia. Navratil y cols. (Austria) obtienen una precisión del 99% en el diagnóstico de cáncer preclínico mediante una combinación de colposcopia y citología 1960. Aparecen publicaciones sobre colposcopia en la literatura australiana. Los expertos húngaros recomiendan el uso de la citología junto con la colposcopia para el cribado de masas. Los editores neoyorquinos Grune y Stratton publican la Introduction to Colposcopy de Bolten. Merlo y Silva empiezan a publicar sobre colposcopia en la literatura española. Bret y Coupez (Francia) publican su primer texto francés sobre colposcopia, titulado Colposcopie y publicado por Masson Ed. Marziale y Zichella (Italia) publican La diagnosi colposcopica para Abruzzini Ed., Roma 1961. Mateu-Aragonés (España) describe los patrones colposcópicos y, junto con Usandizaga, describe la colposcopia durante el embarazo. La primera sesión de una reunión regional de la Sociedad Ginecológica Española se dedica a la colposcopia. Mestwerdt y Wespi reeditan el Atlas der Kolposkopie para G. Fisher Verlag, Stuttgart, con excelentes dibujos en color de las lesiones colposcópicas 1962. Mossetti y Russo (Italia) publican un texto sobre colposcopia para Minerva Medica, Turín, bajo el título La colposcopia nella diagnostica ginecologica. Cramer (Alemania) publica el libro Die Kolposkopie in der Praxis para G. Thieme Verlag, Stuttgart 1963. En EE.UU. se inicia un grupo para el estudio de la colposcopia. Se funda la Sociedad Argentina de Colposcopia 1964. Se funda la American Society for Colposcopy and Colpomicroscopy 1966. Crompton (Inglaterra) visita a Navratil en Austria y a su regreso inicia la práctica de la colposcopia en Manchester. Jordan (Inglaterra) estudia la colposcopia con Kolstad (Noruega). Koller (Noruega) introduce la colpofotografía de alta resolución en blanco y negro. Ganse (Alemania) publica Einführung in die Kolposkopie para Fischer Verlag, Jena

(continúa)

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Tabla 1-1.

Continuación

1967. Richart (EE.UU.) introduce el término «neoplasia intraepitelial cervical» como un continuum de la enfermedad preinvasiva. Coppleson y Reid (Australia) publican Preclinical carcinoma of the cervix para Pergamon, Oxford 1971. Se forma el grupo británico de colposcopia. Coppleson, Pixley y Reid (Australia) publican la primera edición de Colposcopy para C. Thomas, y refinan la terminología estableciendo la importancia de la zona de transformación 1972. Se organiza el I Congreso Mundial de Colposcopia y Patología Cervical en Argentina (Mar del Plata); ello crea el marco para establecer una Federación Internacional de Sociedades, denominada International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) 1973. Carrera, Dexeus y Coupez (España) publican el primer texto en español titulado Tratado y Atlas de Colposcopia. Salvat Ed., Barcelona, traducido al italiano por A. Perino, Piccin Ed., Padua, 1977 1973. Mateu-Aragonés (España) publica el Atlas de colposcopia. Fundamentos histopatológicos. Significación clínica para JIMS Ed. 1974. Coupez, Carrera y Dexeus (Francia) publican Traité et Atlas de Colposcopie para Masson Ed., París. Se establece la Australian Society for Colposcopy and Cervical Pathology 1975. Se celebra el II Congreso Mundial de Patología Cervical y Colposcopia en Graz; la IFCPC estandariza la terminología e introduce una Nomenclatura Internacional de Observaciones Colposcópicas. Se forma la Colposcopic Research Association japonesa 1977. Cartier (Francia) publica Colposcopie pratique para Karger, Basilea. En EE.UU. se funda el boletín informativo Colposcopist. Kolstad (Noruega) y Stafl publican el Atlas of Colposcopy para Universitets Forlaget, Oslo. La American Society of Colposcopy and Cervical Pathology (el nuevo nombre de la sociedad original) considera que la docencia de la colposcopia constituye una necesidad y da instrucciones a un comité educacional para fomentar su enseñanza en todos los departamentos de obstetricia y ginecología. Burke y Mathews (EE.UU.) publican Colposcopy in clinical practice para Davis Ed., Filadelfia 1977. Dexeus, Carrera y Coupez publican la versión inglesa de su texto español e italiano, titulado Colposcopy para Saunders Ed. 1978. Se celebra el III Congreso Mundial de Patología Cervical y Colposcopia en Orlando. Coppleson, Pixley y Reid publican la segunda edición de Colposcopy para C.C. Thomas, Springfield (EE.UU.) 1979. Se funda la Sociedad Italiana de Colposcopia y Patología Cervicovaginal 1980. Peroni (Italia) publica Colposcopia e fisiopatologia cervicovaginale para Poli Ed., Milán 1981. Se celebra en Londres el IV Congreso Mundial de Patología Cervical y Colposcopia. Bauer (Alemania) publica el Farbatlas der Kolposkopie para Schattauer, Sttutgart 1982. Madej (Polonia) publica un libro de texto titulado Kolposkopia 1983. Se funda la Sociedad Japonesa de Colposcopia 1984. Se celebra en Tokio el V Congreso Mundial de Patología Cervical y Colposcopia. Burghardt (Austria) publica Kolposkopie Spezielle Zervixpathologie. Lehrbuch und Atlas para G. Thieme Verlag, Stuttgart. Cartier (Francia) publica la segunda edición de su libro Colposcopie pratique. Hamou (Francia) publica Atlas Traité d’hysteroscopie et microcolpohysteroscopie para Cogese Ed., Palermo 1986. Coppleson, Pixley y Reid publican la tercera edición de Colposcopy para C.C. Thomas, Springfield 1987. Se celebra el VI Congreso Mundial de Patología Cervical y Colposcopia en São Paulo. Canadá funda su propia sociedad colposcópica. Ueki (Japón) publica Endocervical carcinoma: a cervicoscopic atlas para Ishiyaka EuroAmerica, St. Louis-Tokio 1989. Dexeus, López Marín, Labastida y Cararach (España) publican Tratado y atlas de patología cervical. Colposcopia. Microcolposcopia para Masson Salvat Ed., reeditado en 1993 1990. Se celebra el VII Congreso Mundial de Patología Cervical y Colposcopia en Roma. Se aprueba una nueva Clasificación Colposcópica Internacional. De Palo (Italia) publica Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, traducido al castellano y al portugués, reeditado en 1994 y traducido nuevamente a ambos idiomas. Bauer (Alemania) publica Color atlas of colposcopy para Igaku-Shoin, Nueva York-Tokio, con diagramas de las diversas lesiones colposcópicas 1992. Anderson, Jordan, Morse y Sharp (Inglaterra) publican A test and atlas of integrated colposcopy para Chapman and Hall Medical, Londres 1993. Se celebra en Chicago el VIII Congreso Mundial de Patología Cervical y Colposcopia 1994. Singer y Monaghan (Inglaterra) publican Lower Genital Tract Precancer. Colposcopy Pathology and Treatment para Blackwell Scientific Publ 1996. Se celebra en Sidney el IX Congreso Mundial de Patología Cervical y Colposcopia 1998. Se crea un boletín informativo de la IFCPC 1999. Se celebra en Buenos Aires el X Congreso Mundial de Patología Cervical y Colposcopia. El Comité Ejecutivo de la IFCPC instituye un nuevo Comité de Nomenclatura Colposcópica 2000. De Palo, Chanen y Dexeus publican el libro de texto titulado Patología y tratamiento del tracto genital inferior para Masson, Barcelona. El libro es reeditado en 2001 y traducido al portugués con el título Patologia e tratamento do Trato Genital Inferior para Medsi, Río de Janeiro en 2002 2002. Se celebra el XI Congreso Mundial de Patología Cervical y Colposcopia en Barcelona 2002. Kesic (Yugoslavia) publica un libro de texto titulado Kolposkopiya 2002. Se crea la página web de la IFCPC (www.ifcpc.org) 2003. Walker (Inglaterra) y cols. publican una actualización de la terminología colposcópica 2004. La IFCPC incluye 32 miembros: Alemania, Argentina, Australia, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Corea, Croacia, Eslovenia, España, EE.UU., Filipinas, Francia, Grecia, Holanda, Hungría, India, Indonesia, Inglaterra, Israel, Italia, Japón, México, Nueva Zelanda, Paraguay, Polonia, Portugal, República Checa, Servia y Montenegro, Singapur y Uruguay 2005. Se celebra el XII Congreso Mundial de Patología Cervical y Colposcopia en Cancún (México) Adaptado y modificado de Torres JE, Riopelle MA.: History of colposcopy in the United States. Chronology of colposcopy development worldwide. En: Wright CE, ed. Contemporary colposcopy. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 20: 1-12, 1993.

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técnica colposcópica, en la actualidad tienden a omitirse, ya que la mayor parte de las características significativas y los detalles morfológicos de la superficie alterada resultan evidentes mediante la aplicación de ácido acético. Prueba del ácido acético. Es fundamental en colposcopia. Se emplea una solución acuosa de ácido acético al 3-5%. Esto elimina el moco y los detritos celulares, y provoca contracción vascular y edema de las papilas, dando origen al característico aspecto pálido, similar a un racimo de uvas, del epitelio columnar normal. Cuando estos cambios se extienden hasta el epitelio metaplásico y displásico, provocan un aspecto opaco y blanquecino. La observación de estas alteraciones epiteliales se produce a diferentes velocidades. Los cambios del epitelio columnar se verifican precozmente (al cabo de 30 s), pero son más transitorios. Los cambios al ácido acético que delimitan la zona de transformación anómala (ZTA) requieren más tiempo para resultar evidentes; a menudo es preciso un baño repetido en ácido acético para mantener estas características. Lo mismo ocurre en caso de infección subclínica por papilomavirus humano (VPH). Cartier (1984) afirmó que «en caso de displasia, cuanto más se espera y más cantidad de ácido acético se aplica, más evidentes resultan los cambios, dado que el reactivo alcanza capas cada vez más profundas del epitelio patológico». En líneas generales puede decirse que los cambios colposcópicos más significativos aparecen pronto y tardan en desaparecer tras la aplicación del ácido acético. Después de varios minutos el epitelio recupera su color normal, pero los cambios pueden generarse de nuevo mediante una aplicación adicional de ácido acético. La utilización de una torunda de algodón minimiza posibles traumatismos del epitelio superficial. El uso rutinario de una solución de ácido acético al 5%, aunque probablemente cause cierta sensación urente, especialmente en la vagina y la vulva, evita la necesidad de modificar la potencia de la solución cuando se procede a la exploración de esta última. El principal efecto del ácido acético consiste en una coagulación transitoria de las proteínas citoplásmicas del epitelio escamoso, que más tarde reflejará la potente fuente de luz adquiriendo el aspecto de una opacidad blanquecina. Los patrones anómalos característicos del tejido que reacciona con color blanco al ácido acético son provocados por la vasculatura anómala subyacente del epitelio atípico (asas y redes capilares). Prueba del yodo. (yodo cristalino 2 g, yoduro potásico 4 g y agua destilada 100 ml). Fue introducida por Schiller en 1928 (Schiller W.: Zur Klinischen Fruhdiagnose

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des Portiokarzinoms. Zbl. Gynak. 52, 1886, 1928). Una prueba de Schiller positiva (mediante una solución de Lugol) demuestra la presencia de glucógeno. Durante el período de madurez sexual, el epitelio escamoso originario contiene glucógeno en la capa de células intermedias. El epitelio escamoso atrófico, típico de las mujeres posmenopáusicas, casi no presenta capa de células intermedias y, en consecuencia, apenas capta la tinción con yodo o no la capta en absoluto. Además, los epitelios columnar y displásico no contienen glucógeno, y por tanto no captan la tinción con yodo. La prueba es positiva (reactiva al yodo) cuando se observa un color caoba. El grado de tinción es proporcional a la cantidad de glucógeno que contienen las células. El color desaparece al cabo de 10 min. Originalmente, Schiller introdujo la prueba a fin de establecer un diagnóstico precoz de cáncer. Pero dado que la prueba no es específica y sólo pone de relieve el déficit de glucógeno en el tejido, su papel actual en la práctica clínica puede resumirse del siguiente modo: • Definir los límites ectocervicales de una lesión antes del tratamiento (p. ej., antes de una escisión en cono o de una biopsia por escisión vaginal). • Contribuir a diferenciar entre las lesiones preneoplásicas y la infección por VPH. La captación del yodo en placas ocurre con mayor probabilidad si el patrón se debe a atipia por VPH. • Demostrar la presencia de áreas no reactivas al yodo, por ejemplo, queratosis de pequeño tamaño, áreas distróficas, colpitis asintomática o pruebas persistentes de estimulación estrogénica endógena en mujeres posmenopáusicas, como las que se producen en asociación con cáncer endometrial o tumor de las células de la granulosa del ovario. Muchos colposcopistas con experiencia no se molestan en llevar a cabo la prueba de Schiller rutinariamente, pero es preciso que todos los principiantes la practiquen, ya que puede alertar de la presencia de un epitelio anómalo que, de lo contrario, podría haber permanecido sin detectar tan sólo con la prueba del ácido acético. La colposcopia resulta «satisfactoria» si la UEC es completamente visible o puede visualizarse. La evaluación se considera «insatisfactoria» si la UEC no es completamente visible, tal como suele ocurrir en mujeres posmenopáusicas. En pacientes con visualización incompleta de la UEC a primera vista, la manipulación de los labios anteriores y posteriores del cuello uterino mediante diversos instrumentos, tales como los fórceps de Palmer para pólipos (Cartier, 1984), diversos modelos

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de espéculos endocervicales (p. ej., Chanen, 1979) o incluso un dilatador cervical higroscópico sintético aplicado durante unas dos horas (McCord y cols., 1995) o una simple torunda (tipo Q-tips) permitirán observar la unión escanocilíndrica en la mayoría de las ocasiones. En los últimos años, debido al uso generalizado de la colposcopia, ha disminuido el grado de experiencia técnica, con las consiguientes secuelas clínicas. Esto se ha convertido en un problema muy extendido. En general, en Europa central y del sur (Alemania, Italia, Francia, Austria y España), desde principios de la década de los cincuenta la colposcopia se limitaba a un reducido número de ginecólogos, que dedicaban gran parte de su ejercicio al diagnóstico y tratamiento de las lesiones cervicales. En la actualidad, un gran número de clínicos practican la colposcopia con gran frecuencia, en ocasiones sin contar con la experiencia necesaria. Esto aumenta la posibilidad de errores diagnósticos y a veces terapéuticos. En EE.UU. la colposcopia se pasó por alto durante muchos años, ya que numerosos clínicos eran escépticos al respecto. La colposcopia fue restablecida en EE.UU. a principios de la década de los setenta. Recientemente, Richart y Wright (1993) han indicado que «en EE.UU. la colposcopia forma parte de la práctica ginecológica rutinaria. No sólo muchos ginecólogos privados la llevan a cabo, sino que los médicos de familia (y en algunas áreas los internistas) también la utilizan. Por consiguiente, el nivel de experiencia y habilidad entre los colposcopistas estadounidenses varía más que en aquellos países donde su práctica es limitada». Las aplicaciones clínicas de la colposcopia pueden resumirse del siguiente modo: • En la evaluación de pacientes con frotis de Papanicolaou anómalo, la colposcopia constituye un complemento esencial de cualquier programa de cribado citológico. • Exploración rutinaria de pacientes sintomáticas o asintomáticas. La colposcopia en asociación con la citología como técnica de cribado habitual ha proporcionado mejores resultados que los obtenidos mediante cada una de ambas técnicas por separado. Sin embargo, las consideraciones económicas impiden el uso rutinario de la colposcopia en muchos países con planes de seguros médicos, especialmente si el procedimiento implica honorarios específicos. • Confirmación del diagnóstico y selección de tratamiento apropiado en pacientes con neoplasia intraepitelial cervical (CIN).

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

La colposcopia presenta las siguientes ventajas: • Identifica la presencia de lesiones sospechadas mediante citología, evaluando su localización, carácter y extensión. • Permite realizar una biopsia dirigida, evitando biopsias ciegas e innecesarias. En manos expertas, la precisión de una biopsia dirigida colposcópicamente se acerca al 98%. • Permite la elección del tratamiento adecuado para lesiones cervicales benignas o displásicas, en especial el tratamiento conservador apropiado para los casos de CIN. Mejora la capacidad para establecer de forma segura el seguimiento de CIN durante el embarazo. • Proporciona un medio para el estudio de todo el tracto genital inferior, facilitando la observación de la vagina (vaginoscopia), la vulva (vulvoscopia) e incluso el pene (penoscopia). Acelera el diagnóstico y permite un seguimiento preciso después del tratamiento de lesiones displásicas y neoplásicas. Por esta razón, la colposcopia es una técnica esencial tanto para la práctica oncológica general como ginecológica, mucho más de lo que podrían haber imaginado los investigadores que la introdujeron unos 60 años atrás. Patrones colposcópicos básicos Existen diversos patrones colposcópicos fundamentales, que son la base de un diagnóstico preciso. Si se cuenta con suficiente experiencia, es posible predecir la probabilidad del diagnóstico histológico subyacente. En la tabla 1-2 se resumen los aspectos colposcópicos básicos. Vellosidad. Constituye la unidad fundamental del epitelio columnar, con un diámetro entre 0,15 y 1,5 mm. Es ligeramente reactiva al ácido acético, pero no al yodo. Tabla 1-2.

Imágenes colposcópicas elementales

Vellosidad Orificio glandular Quiste Placa o tumoración Papila «Aspereza» Placa Punto Petequia Vaso Erosión

Epitelio columnar ZTN-ZTA ZTN Mosaico Punteado Infección VPH Colpitis-infección VPH Colpitis Distrofia ZTA

ZTA, zona de transformación atípica; ZTN, zona de transformación normal.

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CUELLO UTERINO

Orificio glandular. En el proceso metaplásico fisiológico normal de sustitución del epitelio columnar, las lenguas de nuevo epitelio escamoso confluyen y forman orificios glandulares o criptas, a través de los cuales pueden observarse las papilas del epitelio glandular. Con una penetración más profunda del epitelio escamoso, los márgenes de los orificios pueden volverse más densos y aparecer como gruesos anillos blanquecinos. Quiste. Cuando los islotes del epitelio columnar quedan recubiertos por epitelio escamoso y continúa la actividad secretora de moco, pueden desarrollarse quistes de Naboth de tamaño variable. El epitelio que los recubre, que no suele captar la tinción con yodo (o sólo parcialmente), a menudo muestra una red vascular regular con vasos dilatados pero no atípicos. La punción de la superficie permite la salida de moco espeso. Los quistes de Naboth y los orificios glandulares constituyen una característica básica de la ZTN. Placa o tumoración. La presencia de placas redondeadas, ovales o poligonales circunscritas por tabiques de tejido conjuntivo vascular constituye la imagen elemental del patrón en mosaico. Pueden ser planas o prominentes; reaccionan al ácido acético pero no al yodo. Papila. Consiste en una pequeña proyección con un vértice de color rojo, producida por un vaso prominente en la superficie epitelial. Las papilas se observan en áreas circunscritas que son reactivas al ácido acético pero negativas al yodo. Constituyen la imagen básica del punteado. «Aspereza» (proyecciones). Poseen entre 4 y 5 mm de diámetro, con un eje vascular visible sin preparación pero que resulta menos evidente después de la aplicación de ácido acético. Las asperezas reaccionan intensamente a la solución de dicho ácido, pero sólo de forma parcial a la captación de yodo. Pueden ser únicas o múltiples, y constituyen la imagen elemental de la infección condilomatosa por VPH. Placa. Se trata de un área conglomerada de finos puntos en cabeza de alfiler, ligeramente sobreelevada, reactiva al ácido acético y con mala captación del yodo. Constituye el aspecto básico de la colpitis. También se asocia a infección por VPH (colpitis blanca). Punto. Consiste en una pequeña área rojiza de hiperemia vascular de escasos milímetros de diámetro, que representa las asas capilares verticales visibles sin preparación específica de solución de ácido acético y con captación de yodo en placas. Constituye la imagen básica de la colpitis (colpitis roja). Petequia. Se trata de una pequeña área subepitelial diferenciada y sobreelevada, de color rojo pardusco, redondeada u ovalada, sin reacción específica al ácido acé-

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tico y todavía ligeramente visible después de la aplicación de Lugol. Es característica de la distrofia. Vaso. La irrigación con suero fisiológico y la observación mediante filtro verde hacen que los vasos del cuello uterino resulten más prominentes. Después de la aplicación de ácido acético se produce vasoconstricción, lo cual provoca que los vasos sean menos visibles pero destaque cualquier epitelio atípico. El Lugol hace desaparecer el aspecto vascular. Erosión. Consiste en un área circunscrita y desprovista de epitelio escamoso, que no es reactiva al ácido acético ni al yodo. Técnica de exploración colposcópica La colposcopia incluye la exploración del tracto genital inferior con diferentes aumentos, tanto antes como después de la aplicación de diversos reactivos. Es preciso que incluya el examen del ectocérvix, orificio cervical externo, UEC y cualquier parte accesible del canal cervical. También incluye la observación de los fórnix y las paredes vaginales (vaginoscopia), vulva (vulvoscopia), perineo y región perianal. La colposcopia pone de relieve los cambios en superficie, maduración y espesor del epitelio, así como las modificaciones de la irrigación sanguínea del tejido conjuntivo. Es preciso adoptar la siguiente secuencia de exploración: • Se realiza una inspección clínica de los genitales externos. • Se introduce paralelamente al introito un espéculo bivalvo, de tamaño apropiado según si la paciente es nulípara, multípara o menopáusica. A medio camino de la vagina se separan las hojas del espéculo para alojarlas en el fórnix anterior y posterior. Abriendo ampliamente las hojas, no sólo se visualiza el cuello uterino sino que se expone una extensión variable del conducto endocervical inferior. Si no puede observarse el cuello uterino, será conveniente retirar el espéculo y llevar a cabo una exploración ginecológica para identificar su posición. • Inicialmente, la observación clínica debe valorar el aspecto general del cuello uterino, los fórnix vaginales, el carácter del moco cervical y la presencia de posibles secreciones vaginales. En este estadio es preciso llevar a cabo cualquier frotis de Papanicolaou o prueba bacteriológica concomitante. Primero el cuello uterino se examina con un pequeño aumento (×6 o ×10), eliminando el exceso de moco o sangre con una torunda de algodón humedecida en suero fisiológico. Es digno

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•

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•

de mención que el frotis de Papanicolaou debe practicarse antes de la colposcopia, ya que el ácido acético o la solución de Lugol pueden distorsionar las características citológicas y eliminar células fácilmente descamables; en tal caso, el frotis podría resultar demasiado escaso para proporcionar información de utilidad. Si se desea, después de una limpieza con suero fisiológico puede llevarse a cabo una observación directa de la red capilar con filtro verde antes de proceder a la siguiente fase, consistente en la aplicación de ácido acético. Es preciso recordar que, a fin de evitar un traumatismo de la superficie epitelial, es preferible empapar la región con suero fisiológico en vez de frotarla. El siguiente paso consiste en la exploración del cuello uterino después de la aplicación abundante de una solución de ácido acético mediante torundas de algodón. El moco resistente en el canal endocervical puede eliminarse mediante un aplicador con punta de algodón o un fórceps fino para pólipos. La morfología y topografía del epitelio, así como la localización de la UEC y UEE serán evidentes. Después de la exploración del ectocérvix y la porción inferior expuesta del conducto endocervical, es preciso inspeccionar metódicamente los fórnix y las paredes vaginales mediante una nueva aplicación de ácido acético. El examen se facilita manipulando el cuello uterino con una torunda de algodón, y después sometiendo el espéculo a rotación progresiva y retirándolo sin cerrarlo, de modo que puedan visualizarse las paredes anterior, posterior y lateral de la vagina. Después de destacar las áreas anómalas del ectocérvix, endocérvix o vagina, pueden realizarse una o más biopsias. Habitualmente, como último paso de la exploración colposcópica se lleva a cabo la prueba del yodo de Schiller, que oscurecerá los detalles morfológicos. Para el cuello uterino y la vagina se utiliza una torunda de algodón empapada en una solución de Lugol, lo cual contribuye a delimitar el lugar y la extensión del área que debe ser biopsiada. La vulvoscopia puede llevarse a cabo antes o después de la colposcopia, primero sin preparación y después tras la aplicación de una solución de ácido acético al 5% en los márgenes internos de los labios menores y del introito vaginal. La biopsia vulvar, si está indicada, debe llevarse a cabo mediante guía vulvoscópica; a menudo requiere infiltración local.

Es conveniente llevar un registro iconográfico o al menos realizar un dibujo de las observaciones colposcópicas inmediatamente después de la exploración.

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Clasificación colposcópica En 1975, en Graz, la International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) (Stafl, 1976) sugirió que el término «zona de transformación atípica» debía incluir todos los patrones «sospechosos» (en mosaico, punteado, epitelio blanquecino, queratosis, vasos atípicos) y que, por consiguiente, requieren una evaluación histológica apropiada. No obstante, con la correlación ulterior, se hizo evidente que la incidencia global de observaciones histológicas anómalas significativas era reducida. Por esta razón se puso en duda dicha terminología, que se consideró excesivamente imprecisa y capaz de inducir a error. En 1987, durante el VI Congreso Mundial de la IFCPC celebrado en São Paulo, Brasil, se constituyó un Comité de Nomenclatura presidido por Adolph Stafl (EE.UU.). Su tarea consistía en desarrollar una terminología básica de las observaciones colposcópicas que describiera adecuadamente las características del cuello uterino, tanto antes como después de la aplicación de las soluciones de ácido acético y yodo. Los términos sólo tenían que describir aquello que pudiera observarse mediante aumento. En las deliberaciones iniciales se produjeron diferencias de opinión significativas entre los miembros del comité. Después de casi 3 años de deliberaciones, se estableció la terminología expuesta en la tabla 1-3. En 1990, durante su VII Congreso Mundial en Roma, el Comité Ejecutivo y la Asamblea General de IFCPC aprobó y adoptó esta terminología. La clasificación se publicó en 1991 en Obstetrics & Gynecology, siendo Stafl y Wilbanks encargados del comité de redacción. La principal ventaja de la nueva clasificación internacional fue la introducción de un sistema basado en las entidades de cambio epitelial y atipia vascular, similar al propuesto por Coppleson y cols. en 1978 y por Mossetti y cols. en 1987. Otra ventaja fue la eliminación del término «atípico» en conexión con la ZT, ya que a menudo se constataba una disparidad significativa cuando se correlacionaba con la histología. De acuerdo con Wespi (1988), el término «anómalo» era más apropiado, ya que expresaba una oposición más directa al término «benigno»; además, la palabra «atípico» puede adquirir connotaciones diferentes cuando se traduce del inglés a otras lenguas europeas. Sin embargo, no cesaron las voces críticas con respecto a la nueva clasificación colposcópica de la IFCPC. La primera crítica iba dirigida a la clasificación de los cuadros colposcópicos anormales «dentro» y «fuera» (ectocérvix, vagina) de la zona de transformación y, por consiguiente, a la utilización de la misma terminología para

CUELLO UTERINO

Tabla 1-3.

I.

Clasificación colposcópica de la IFCPC (1990)

Observaciones colposcópicas normales A. Epitelio escamoso original B. Epitelio columnar C. Zona de transformación normal

II. Observaciones colposcópicas anómalas A. Dentro de la zona de transformación 1. Epitelio blanco en reacción al ácido acético* a. Plano b. Micropapilar o microespiculado 2. Punteado* 3. Mosaico* 4. Leucoplasia* 5. Epitelio negativo al yodo 6. Vasos atípicos B. Fuera de la zona de transformación (p. ej., ectocérvix, vagina) 1. Epitelio blanco en reacción al ácido acético* a. Plano b. Micropapilar o microespiculado 2. Punteado* 3. Mosaico* 4. Leucoplasia* 5. Epitelio negativo al yodo 6. Vasos atípicos III. Carcinoma invasivo sospechado colposcópicamente

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IV. Colposcopia insatisfactoria A. Unión escamocolumnar no visible B. Inflamación o atrofia graves C. Cuello uterino no visible V. Miscelánea A. Superficie micropapilar no reactiva al ácido acético B. Condiloma exofítico C. Inflamación D. Atrofia E. Úlcera F. Otros *Indica cambio mayor o menor. Cambios menores: Epitelio blanco en reacción al ácido acético, Mosaico fino, Punteado fino, Leucoplasia delgada. Cambios mayores: Epitelio blanco denso en reacción al ácido acético, Mosaico grueso e irregular, Punteado grueso, Leucoplasia gruesa, Vasos atípicos, Erosión.

las lesiones vaginales. Ya que el término colposcopia procede del griego kolpos, que significa cavidad, y siendo la vagina una cavidad, ésta debería incluirse en esta clasificación; sin embargo, no es correcto ya que en la vagina no existe ZT.

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Ulteriores críticas cuestionaban la consideración de la leucoplaquia y la erosión (v. más adelante) como hallazgos colposcópicos anormales. La leucoplaquia, o más correctamente queratosis, es una alteración estructural del epitelio escamoso. El epitelio escamoso nativo, metaplásico o displásico, puede presentar una queratinización anormal debido a diferentes estímulos crónicos, de tipo inflamatorio (VPH) e irritativo (p. ej., diafragma cervical). Dada la variable patogenia, la significación biológica de la leucoplaquia varía de paciente a paciente. El término «erosión» indica el desprendimiento del epitelio escamoso producido por distintas causas. Si bien es cierto que dentro de una zona de transformación anómala la erosión puede indicar una lesión de alto grado debido a la común merma de adhesión entre epitelio displásico y tejido conjuntivo subyacente, no lo es menos que la erosión fuera de la zona de transformación anómala representa un cuadro benigno. Otras críticas correspondían a los conceptos «epitelio reactivo al ácido acético micropapilar o microespiculado» y «superficie papilar no reactiva al ácido acético». El concepto «epitelio reactivo al ácido acético micropapilar o microespiculado» suele indicar infección por VPH, pero a veces puede resultar ambiguo. El concepto «superficie papilar no reactiva al ácido acético» en realidad no se corresponde con una imagen colposcópica específica. Por todos estos motivos, en el X Congreso Mundial de la IFCPC en Buenos Aires, en 1999, se creó un nuevo Comité de Nomenclatura Colposcópica, presidido por P. Walker (Gran Bretaña) e integrado por S. Dexeus (España), G. De Palo (Italia), R. Barrasso (Francia), M. Campion (Australia), F. Girardi (Austria), C. Jacob (Argentina) y M. Roy (Canadá). La clasificación, que no era nueva sino una mera corrección de la de 1990, fue presentada en el transcurso del XI Congreso Mundial de la IFCPC en Barcelona, en 2002. Esta clasificación de la terminología colposcópica se publicó en Obstetrics & Gynecology, en el primer número de 2003 (tabla 1-4). La clasificación de Barcelona 2002 presenta algunas ventajas. La primera es la división en tres tipos de la ZTN: a) tipo 1, cuando la zona es totalmente visible en el ectocérvix; b) tipo 2, cuando tiene un componente endocervical pero resulta completamente visible, y c) tipo 3, cuando se extiende parcial o completamente en el canal cervical, no siendo por ello totalmente identificable. Esta distinción es importante a la hora de definir la colposcopia insatisfactoria. Tradicionalmente, la falta de visualización de la UEC suele clasificar la colposcopia

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Tabla 1-4.

Clasificación colposcópica de la IFCPC (Barcelona, 2002)

I. Cuadros colposcópicos normales • Epitelio escamoso originario • Epitelio columnar • Zona de transformación normal II. Cuadros colposcópicos anormales • Epitelio blanco fino • Epitelio blanco grueso* • Mosaico regular • Mosaico irregular* • Punteado regular • Punteado irregular* • Yodopositividad parcial • Yodonegatividad* • Vasos atípicos* III. Sugerente de carcinoma invasivo IV. Colposcopia insatisfactoria • Unión escamocolumnar no visible • Inflamación severa, atrofia • Cérvix no evidenciable V. Miscelánea • Condiloma • Queratosis • Erosión • Inflamación • Atrofia • Deciduosis • Pólipo * Cambios mayores.

como insatisfactoria. Aplicando las definiciones mencionadas a la zona de transformación anómala, resulta evidente que sólo el tipo 3 es sinónimo de colposcopia insatisfactoria. Sin embargo, es preciso especificar que el concepto de colposcopia insatisfactoria por falta de visualización de la unión escamocilíndrica es válido cuando el ectocérvix presenta una lesión, mientras que si el exocérvix está libre de afecciones y la unión no es visible, la colposcopia se considerará satisfactoria. Si se aplicara el criterio de unión escamocilíndrica no visible para definir insatisfactoria la colposcopia, ésta resultaría insatisfactoria en casi la totalidad de las mujeres posmenopáusicas. Otras ventajas son la eliminación de leucoplaquia y erosión de la lista de los hallazgos colposcópicos anormales, la desaparición de la distinción entre dentro y fuera de la ZT, la eliminación de conceptos ambiguos

como «epitelio reactivo al ácido acético micropapilar o microespiculado», o inútiles como «superficie papilar no reactiva al ácido acético». Algoritmo y registro colposcópico En cualquier unidad colposcópica con experiencia es preciso disponer de formularios y gráficos estandarizados para registrar de forma diafragmática y precisa las diversas características colposcópicas. Los detalles deben consignarse de modo que sean comprendidos fácilmente, incluso por médicos no especialistas. En la figura 1-8 se ilustra un ejemplo del tipo de formulario adecuado. La representación gráfica de las observaciones colposcópicas tiene por finalidad: • Indicar la localización, carácter y extensión de la lesión. • Definir el lugar exacto del cual debe obtenerse la biopsia. • Simplificar el asesoramiento a otros médicos sobre el tipo de tratamiento necesario de acuerdo con la localización, carácter y extensión de la lesión, así como la ubicación de la UEC. • Registrar y evaluar el seguimiento que se hace del tratamiento. • Indicar a otros médicos el carácter probable de la lesión. • Objetivar el progreso de la lesión, ya que no siempre se dispone de colpofotografía. • Contribuir a la explicación a la paciente sobre el carácter de la lesión. Cartier (1984) sugirió que siempre es preciso dibujar un diagrama, incluso si se hacen fotografías, «dado que es la única forma de alcanzar una comprensión clara y precisa». Los símbolos utilizados más frecuentemente para registrar los diversos cambios observables mediante colposcopia se ilustran en la figura 1-9. En las figuras 1-10 y 1-11 se muestra un ejemplo de mapeo colposcópico. Videocolposcopia Consiste en un sistema compacto que consta de una cámara de televisión de alta resolución, una potente fuente de luz, un aumento variable (×4,5-25), un monitor de vídeo de alta resolución, zoom, impresora y magnetoscopio. En ciertas circunstancias, el colposcopista puede preferir la utilización del monitor a la del sistema ocular del colposcopio.

CUELLO UTERINO

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Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Número de frotis de Papanicolaou: . . . . . . . . . . . . .

䊐

Estado civil:

䊐

Casada

䊐

Higiene menstrual:

䊐

Tampones

Número de registro: . . . . . . . . . .

䊐

Soltera

Último período menstrual: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Viuda

䊐

Frecuencia del coito: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hábito tabáquico

䊐 䊐

䊐

Vaginitis

䊐

VPH

Cirugía previa

䊐

No

VHS

䊐

䊐

Anticoncepción:

Compresas

Productos utilizados para lavar la ropa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Historia:

Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . .

䊐

Divorciada

Profesión: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

䊐

Paridad:

A término

䊐

䊐

Oral

Edad: . . . . . . . . . . . . . . . . .

DIU

䊐

䊐

Prematuros

Condón

䊐

Abortos

䊐

No

䊐 䊐 pH ácido 䊐 pH alcalino 䊐 Alergias 䊐 Sí 䊐 No Tratamiento hormonal sustitutivo 䊐

Ambos

䊐

Fetos nacidos vivos

Desodorante íntimo

Sí

䊐

No

Otras ETS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sí (especificar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Enfermedades médicas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................................................................................. Enfermedades psiquiátricas:

.....................................................................................

.............................................................................................................. Síntomas

䊐 䊐

䊐

䊐

No

Sí (especificar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Colposcopia satisfactoria Unión escamocolumnar

䊐

䊐

Exocervical

Endocervical

Observaciones normales

䊐 䊐 䊐

Epitelio escamoso originario

䊐

Trófico

䊐

䊐 䊐 䊐 䊐 䊐

Colposcopia insatisfactoria Unión escamocolumnar no completamente visible Cuello uterino no visible Inflamación grave Atrofia grave

Distrófico

Epitelio columnar Zona de transformación normal

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Observaciones anómalas

䊐 䊐 䊐 䊐 䊐 䊐 䊐 䊐 䊐 䊐 䊐 䊐 䊐 䊐 䊐 䊐 䊐 䊐 䊐 䊐 䊐

Epitelio fino blanco en reacción al ácido acético Mosaico regular Punteado regular Positividad parcial al yodo Área negativa al yodo Epitelio grueso blanco en reacción al ácido acético Mosaico irregular Punteado irregular Vasos atípicos Sospecha de neoplasia invasiva Pólipo Endometriosis Herpes Queratosis

䊐 䊐

Fina Gruesa

Inflamación Condilomatosis Tejido de granulación Resultados terapéuticos Erosión Úlcera Atrofia

Fig. 1-8.

Biopsia

䊐 䊐 䊐

Exocérvix Endocérvix Vagina

Fotograma

䊐 䊐

䊐

No

䊐

Sí

Cuello uterino Vagina

Consulta colposcópica. DIU, dispositivo intrauterino anticonceptivo; ETS, enfermedad de transmisión sexual; VHS, virus herpes simple; VPH, papilomavirus humano.

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Epitelio columnar E

Epitelio blanco O

Mosaico fino

G1

G2 Mosaico grueso

Fig. 1-10. Cartografía colposcópica. E, epitelio columnar; G1, unión escamocolumnar; G2, unión escamoescamosa; O, orificio uterino externo. Punteado fino

Punteado grueso

Erosión

La imagen apropiada puede seleccionarse de forma inmediata, imprimirse y almacenarse en archivos a efectos de formación o de registros medicolegales. El uso de la videocolposcopia para mejorar la formación o el control de calidad interobservador resulta muy atractivo. El estándar de las imágenes obtenidas por magnetoscopio puede aproximarse al de la colposcopia real, y los exámenes de competencia en videocolposcopia pueden ser útiles para la formación (v. «Formación colposcópica»).

Queratosis

M

Vasos atípicos

O Márgenes no marcados

WE

P

Márgenes marcados

Márgenes con lesiones de grado 2

Fig. 1-9.

Símbolos colposcópicos.

Fig. 1-11. Cartografía colposcópica. M, mosaico grueso; O, orificio uterino externo; P, punteado grueso; WE, epitelio blanco grueso.

CUELLO UTERINO

El sistema de vídeo constituye una excelente herramienta docente. Puede adaptarse y utilizarse fácilmente en el aula de examen sin presencia de la paciente, de modo que las observaciones puedan revisarse y discutirse con colegas y estudiantes. Fotografía colposcópica Los dos tipos más frecuentes de accesorios fotográficos en colposcopia son una cámara Polaroid o una cámara de 35 mm. La cámara Polaroid proporciona fotografías inmediatas, pero su resolución es inferior, por lo cual resulta menos adecuada para una documentación detallada. La cámara de 35 mm produce excelentes imágenes adecuadas para su impresión o la proyección de diapositivas. Para evitar el movimiento de la cámara durante la fotografía, es útil emplear un disparador a control remoto accionado manualmente o con pedal. El pedal deja las manos libres durante la exploración. La colpofotografía es un método indispensable de documentación para los siguientes fines: • • • •

Registro permanente. Estudio de la lesión en fecha posterior. Control de calidad del operador. Objetivos docentes ulteriores.

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Para obtener buenos registros colpofotográficos es necesario disponer de: • Un espéculo esmerilado, es decir, que no produzca reflejos; puede ser de plástico o recubierto. • Una buena película de revelado en color (p. ej., Ektachrome 160 ASA). • Un disparador a control remoto accionado manualmente o con pedal. Si el cuello uterino no se localiza en el eje de la vagina o un gran colgajo himenal recubre la abertura del espéculo enmascarando el área lateral de la portio, se obtendrán malos registros fotográficos. Con la introducción de la colposcopia digitalizada se dispone de un excelente archivo de imágenes que en todo momento pueden recuperarse a través del ordenador y permiten un perfecto seguimiento de los casos.

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histológica, así como discrepancias técnicas. Ninguna disciplina, cualquiera que sea su modalidad, mantiene un monopolio de diagnóstico definitivo. Numerosas revisiones han demostrado los escollos y posible disparidad de la evaluación patológica, incluso entre patólogos ginecológicos expertos o cuando el mismo especialista observa la misma diapositiva en diferentes ocasiones. Por tanto, para establecer un diagnóstico definitivo es preciso integrar tres disciplinas: citología, colposcopia e histología. Pueden llevarse a cabo biopsias dirigidas de los siguientes modos: • Bajo guía colposcópica: permite la biopsia de un área claramente neoplásica o precancerosa sin afectar al tejido benigno o no significativo. Para obtener una muestra pequeña pero adecuada pueden utilizarse fórceps en forma de bayoneta (Eppendorfer, Kevorkian, Burke, etc.). • Con fórceps de biopsia de mayor tamaño (Faure, Schumacher, etc.): se lleva a cabo con el ojo desnudo, pero el área de biopsia se identifica previamente mediante colposcopia. Se ha afirmado que el ectocérvix es insensible debido a la ausencia de terminaciones nerviosas sensoriales, y que, por consiguiente, una biopsia no debería producir malestar o dolor. Esto no siempre es verdad, ya que en muchos casos el cuello uterino puede ser muy sensible. En tales circunstancias, una pequeña infiltración local evitará el dolor o malestar. En comparación, el legrado del endocérvix suele resultar doloroso. Si no puede evaluarse adecuadamente la UEC mediante colposcopio a pesar de la manipulación de los labios cervicales o el uso de un espéculo endocervical, la mayor parte de los autores consideran obligatoria la realización de una biopsia por conización diagnóstica. Sin embargo, algunos investigadores recomiendan una microcolposcopia con biopsia o un legrado del canal cervical; no obstante, es preciso destacar que la exclusión de un cáncer invasivo precoz tan sólo mediante el examen de los legrados endocervicales, sin el beneficio de la estroma subyacente, entraña dificultades considerables. Además, si se requiere biopsia-conización después del legrado endocervical, la muestra estará gravemente traumatizada, por lo cual un examen histológico preciso resultará difícil y poco fiable.

Biopsia Si bien suele afirmarse que el diagnóstico definitivo depende del patólogo, no se tiene en cuenta que pueden existir divergencias subjetivas con respecto a la evaluación

Competencia colposcópica En colposcopia existen diversos niveles de competencia. Un estándar básico puede ser la colposcopia realiza-

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da por cualquier ginecólogo en la práctica privada como parte de una exploración ginecológica rutinaria. Hace más de 30 años se sugirió que «un ginecólogo que no utiliza la colposcopia es como un astrónomo que observa las estrellas sin telescopio». El siguiente nivel de competencia corresponde a la colposcopia llevada a cabo en departamentos generales de ginecología como complemento de rutina a la visita ginecológica. El nivel definitivo de competencia colposcópica es el alcanzado por clínicos expertos en una unidad colposcópica programada para la evaluación de frotis citológicos anómalos, lo cual es parte esencial de cualquier programa de cribado para cáncer cervical. De acuerdo con el informe de un grupo de trabajo sobre programas de cribado para cáncer cervical (Walton, 1992), «la exploración colposcópica no debe considerarse como una técnica de cribado, sino como un instrumento diagnóstico importante para la localización y evaluación de enfermedades premalignas y carcinoma invasivo precoz del cuello uterino en mujeres con frotis cervicales anómalos». ¿Cómo se define a un colposcopista competente? En condiciones ideales, debería ser un especialista en ginecología con buenos conocimientos sobre fisiología y patología del tracto genital inferior; debería evaluar a la paciente, practicar la colposcopia seguida de una biopsia adecuada y correlacionar los resultados obtenidos con los del frotis de Papanicolaou y el informe histológico. Finalmente debería llegar a un diagnóstico final y establecer el tratamiento oportuno. Es esencial una interacción constante con el citólogo y con el histólogo. A continuación se resumen los consejos de Cartier dirigidos a colposcopistas principiantes, que todavía conservan su vigencia, en su publicación Colposcopie Pratique (1984): • La colposcopia es un método de exploración que no puede separarse de los datos de la historia y del examen clínico. No debe practicarse sin poseer conocimientos suficientes sobre el resultado de un frotis. En una mujer con frotis anómalos, el colposcopista debe examinar toda lesión por mínima que sea. • La colposcopia desempeña un papel esencial en la evaluación topográfica de una lesión. • Cuando se practica una colposcopia, es preciso dedicar tiempo suficiente a una exploración cuidadosa y metódica. Una colposcopia rápida no sólo resulta poco útil sino que puede ser peligrosa. • Siempre es preciso trazar un diagrama, incluso aunque se hagan fotografías. El diagrama es la única

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

forma de identificar las lesiones con claridad y precisión. • Es preciso realizar una biopsia siempre que se identifique una lesión inesperada cuya apariencia no pueda explicarse. El principiante debe realizar diversas biopsias, cuyo número se reducirá con la experiencia. • Todas las observaciones deben analizarse a fin de comprender la estructura histológica con que se corresponden. Es preciso compararlas con las imágenes microscópicas de las biopsias o de la muestra quirúrgica. Dado que un médico de tales características puede considerarse un experto en patología de todas las enfermedades del tracto genital inferior (TGI), desde las infecciosas hasta las precancerosas, el término «colposcopista» podría resultar excesivamente limitado. Una denominación más exacta sería «clínico de las enfermedades del TGI». Es preciso que un colposcopista competente sea capaz de: • • • • • • • •

Evaluar la historia natural de un precáncer del TGI. Reconocer y evaluar todas las lesiones del TGI. Delimitar con precisión la topografía de la ZT. Identificar el patrón de superficie, tonalidad de color, configuración vascular y límites de la lesión cervical. Practicar una biopsia apropiada. Evaluar el conducto endocervical. Tratar la lesión en consecuencia por medios de ablación o quirúrgicos. Organizar un seguimiento adecuado.

Formación colposcópica No es posible que un ginecólogo se convierta en un experto simplemente asistiendo a un curso de formación o a una clínica colposcópica durante unas pocas sesiones. A fin de convertirse en un experto, es preciso que reciba la formación adecuada. Sin embargo, no resulta fácil establecer un programa docente ideal. Las nociones fundamentales sobre colposcopia deben obtenerse mediante cursos prácticos básicos y avanzados dirigidos por personal experto. Es preciso que la estandarización del curso, el establecimiento de contenidos y la designación de tutores estén bajo los auspicios de la sociedad colposcópica pertinente. En un curso básico, la docencia se centra en la técnica colposcópica, las imágenes colposcópicas fundamentales, la representación diagramática de las observaciones, la colpofotografía, los criterios diagnósticos básicos y la clasificación colposcópica.

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CUELLO UTERINO

En un curso avanzado, un reducido número de estudiantes (no más de 50) participa en un slide seminar en el que un colposcopista experto presenta imágenes de distintos cuadros, desde el normal hasta el de cáncer de cérvix, vulva y vagina para que los estudiantes procedan a su evaluación. El experto deberá presentar varias ampliaciones de cada cuadro, desde el cuadro de base al avanzado, con tomas después de la aplicación de solución fisiológica, filtro verde, ácido acético y Lugol. Asimismo, deberá complementar la imagen colposcópica con la histológica, además de facilitar informaciones clínicas correspondientes al sujeto a que se refiere la imagen expuesta. Sin embargo, un ginecólogo no puede convertirse en colposcopista experto únicamente asistiendo a un curso básico o a varios cursos avanzados. Para ello deberá visitar a muchas pacientes y contrastar sus hallazgos con los del patólogo. El método ideal consiste en un año de formación en un centro hospitalario universitario o un instituto del cáncer, en los que se dispone de un gran volumen de material clínico. Inicialmente, el clínico en prácticas debe examinar todos los casos con citología anómala bajo la supervisión directa de un tutor; a continuación deberá examinarlos solo, pero sus notas serán revisadas por el tutor. El personal en prácticas debe correlacionar estos datos con los del patólogo, que también debe ser un experto. El programa docente debe incluir técnicas importantes para el tratamiento. El colposcopista debe continuar trabajando en un ámbito clínico donde disponga de una fuente continua de material, a fin de conservar y aumentar su experiencia. Es preciso ejercer un control de calidad colposcópica, que debe basarse en los siguientes factores: • Proporción de biopsias adecuadas para el diagnóstico histológico. • Precisión colposcópica en la descripción de lesiones de grado elevado. • Confirmación mediante histología de la CIN. Alcanzar la formación necesaria no siempre es fácil, dado que la frecuencia de CIN de grado elevado varía según la institución y el volumen de material manejado. Los clínicos en prácticas pueden sentirse desalentados por el hecho de que necesitan esperar mucho tiempo hasta disponer de un número suficiente de lesiones de grado elevado para familiarizarse con los diversos aspectos colposcópicos. La videocolposcopia puede ofrecer una alternativa para la formación, ya que brinda la oportunidad de

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constituir una amplia biblioteca de material docente adecuado. Ello podría proporcionar una prueba útil para evaluar la calidad profesional de aquellas personas que actualmente practican la colposcopia. Sería simple y fácil de administrar, y podría hacerse circular por correo sin necesidad de asistir a una clínica docente colposcópica durante tanto tiempo. Debe señalarse que la evaluación mediante colpofotografías o cervicografías no equivale a la evaluación colposcópica in vivo. No es posible utilizar los diferentes niveles de aumento ni observar los matices de aparición y persistencia de reacción al ácido acético; tampoco pueden mejorarse las características vasculares mediante el filtro verde. En un estudio llevado a cabo por Cecchini y cols. (1997) se presentó una cinta de vídeo VHS que contenía 330 imágenes colposcópicas filmadas con una cámara de vídeo en color JVC adaptada a un colposcopio Zeiss OPM-1; en primer lugar fue mostrada a colposcopistas expertos que ejercían en clínicas acreditadas, con objeto de validar y proporcionar estándares de capacidad profesional. Los colposcopistas sometidos a examen desconocían el informe colposcópico original y los datos histológicos de las pacientes ya biopsiadas. La evaluación se basó en la tasa de biopsias dirigidas sugeridas y la proporción de CIN de grado elevado confirmadas histológicamente. Posteriormente, la prueba fue presentada a colposcopistas que no habían asistido a un programa específico de formación colposcópica. A fin de evaluar cómo los conocimientos sobre el informe citológico podían influir en el rendimiento de los colposcopistas, se llevó a cabo una segunda prueba, esta vez proporcionando previamente la información citológica. Los colposcopistas expertos acreditados para programas de cribado obtuvieron resultados uniformemente buenos, pero en el otro grupo se constató un rendimiento muy inferior. Calidad de las unidades de colposcopia El nivel máximo en la práctica colposcópica debe corresponder a los departamentos ginecológicos de los hospitales universitarios, integrados por personal formado y competente sometido a un control periódico de calidad. Es preciso que un supervisor experto esté a disposición de dicha unidad. En la sala de exploración no deben estar presentes simultáneamente más de 2 médicos, el operador y el observador, y no más de 2 enfermeras. Es preciso que las unidades colposcópicas dispongan de una cámara de vídeo y un monitor, no sólo con objetivos docentes, sino también para que las pacientes

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que lo deseen puedan observar sus propios datos colposcópicos; también es útil y tranquilizador para dichas pacientes constatar que se han excluido con certeza posibles enfermedades invasivas. Las observaciones pueden revisarse y discutirse con los colegas. En la historia es preciso incluir la representación diagramática de las características colposcópicas, el lugar de la biopsia y el diagnóstico histológico subyacente sospechado. La British Society of Colposcopy and Cervical Pathology (Luesley, 1996) ha establecido que los niveles de competencia profesional para el diagnóstico y tratamiento en unidades colposcópicas especializadas deben reunir los siguientes requisitos: • El colposcopista debe tratar como mínimo 100 nuevas pacientes al año. • La precisión predictiva de lesiones de grado elevado debe ser ≥70%2. • La incidencia de biopsias adecuadas para interpretación histológica debe ser ≥90%. • Las pruebas histológicas de CIN deben ser ≥85%. • Es preciso que el tratamiento sea establecido por un colposcopista acreditado en unidades colposcópicas adecuadamente equipadas con acceso a centros hospitalarios; debe aplicarse anestesia local, pero en caso necesario es preciso ofrecer anestesia general. • El tiempo necesario para llevar a cabo el tratamiento debe ser ≤10 min en más del 85% de casos. • La incidencia de hemorragia primaria debe ser ≤5%. • La incidencia de malestar significativo debe ser ≤5%. • La tasa de reingresos para tratamiento de complicaciones (hemorragia secundaria, infecciones) debe ser ≤2%. • La estenosis cervical debe ser ≤2%.

Posibles alternativas a la colposcopia La cervicografía, la microcolpohisteroscopia y la especuloscopia se han sugerido como posibles alternativas a la colposcopia. Cervicografía La cervicografía fue introducida por Stafl en 1981 como un método diagnóstico simple y de bajo coste 2 Esta cifra podría ser optimista, puesto que el acuerdo entre la impresión colposcópica y el informe histológico puede variar desde el 66% (Cristoforoni y cols., 1995) o 65% (Benedet y cols., 1991) hasta el 63% (Ferris y Miller, 1993).

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

que podían practicar tanto un médico como una enfermera. Consiste en una fotografía de alta resolución del cuello uterino realizada con una cámara de 35 mm especialmente diseñada a tal efecto. La fotografía es remitida a un centro designado donde un experto revisa la diapositiva proyectada en una gran pantalla y determina si puede existir enfermedad cervical significativa. Los criterios diagnósticos de la cervicografía coinciden con los de la colposcopia: reacción de color blanco al ácido acético, patrón vascular (en mosaico, punteado atípico), patrón de superficie, márgenes de la lesión y distancia entre capilares. Es preciso mencionar que en cervicografía son posibles determinaciones precisas mediante micrómetro, mientras que en colposcopia las distancias entre capilares inferiores a 250 μm sólo son estimaciones. Las cervicografías pueden clasificarse del siguiente modo: • Normales. La UEC es completamente visible y no se identifica lesión anómala. • Atípicas. Se observa uno de los siguientes patrones: — Presencia de una lesión que sugiere infección por VPH, pero fuera de la ZT. — Epitelio blanco y plano en la periferia de una ectopia, con o sin patrón regular en mosaico y con márgenes difusos (típico de metaplasia escamosa inmadura en mujeres jóvenes). — Epitelio blanco de significación dudosa. • Positivas. Se observa una lesión que reacciona al ácido acético con un patrón vascular en mosaico, punteado o atípico. • Insatisfactorias. La UEC no es completamente visible. • Técnicamente defectuosas. La cervicografía se halla desenfocada. Todas las pacientes con resultados positivos y atípicos de grado 3 deben someterse a colposcopia y biopsia dirigida. Todavía es motivo de controversia el papel diagnóstico específico de la cervicografía, pero puede considerarse como complemento del cribado citológico para reducir la incidencia de frotis de Papanicolaou falsos negativos o como método de selección suplementario para evaluar los informes citológicos de lesión intraepitelial escamosa (SIL). Por consiguiente, podría reducirse el elevado coste que suponen las colposcopias innecesarias. Puede resultar útil en áreas geográficas donde no se dispone de suficiente experiencia. Existe una elevada tasa de falsos positivos (Tawa y cols., 1988) y una alta incidencia de cervicografías

CUELLO UTERINO

insatisfactorias o técnicamente defectuosas (Blythe, 1985), especialmente en mujeres posmenopáusicas ( Jones y cols., 1987; Spitzer y cols., 1987) en que la UEC suele localizarse en el conducto endocervical. Ello hace aumentar el número de pacientes que requieren colposcopia, con el consiguiente incremento de los costes económicos del programa de cribado (Coibion y cols., 1994). Las tasas de falsos positivos podrían reducirse si sólo se llevaran a cabo biopsias en casos de resultado positivo o atipia de grado 3 (Szarewski y cols., 1991). En resumen, a pesar de la tasa de falsos positivos y del elevado porcentaje de cervicografías insatisfactorias o técnicamente defectuosas, la cervicografía podría considerarse útil a modo de: • Ayuda complementaria del cribado citológico. • Método de selección suplementario para evaluar las SIL de bajo grado. • Método útil en áreas geográficas donde no se dispone de colposcopia.

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Microcolpohisteroscopia Introducción. La técnica de la microcolpohisteroscopia (MCH) tuvo sus inicios en el colpomicroscopio descrito por Antoine y Grunberger (1949) en la década de los cuarenta en Austria, aunque por entonces su difusión fue escasa debido a su dificultad de aplicación y la ausencia de mejoría en los resultados colposcópicos. Sin embargo, las modificaciones aportadas por Hamou entre 1980, 1981 y 1984 proporcionaron una nueva concepción de este procedimiento, simplificado y más eficaz para el diagnóstico preciso de la patología cervical. En la actualidad, la MCH se incluye en el arsenal diagnóstico de CIN con el fin de mejorar tanto los falsos positivos (alrededor del 15%) y negativos (alrededor del 25%) (Koss, 1993; Yobs y cols., 1985; Giles y cols., 1987) de la citología cervicovaginal como de la colposcopia (Dexeus y cols., 1993), así como optimizar el diseño de los tratamientos destructivos y escisionales en el TGI (Dexeus y cols., 1997). Gracias a dichas propiedades, esta técnica ha sido capaz de establecer un nexo de unión coherente entre los aspectos macroscópicos (colposcópicos) y los microscópicos (citohistológicos) del cuello uterino, agilizando el diálogo entre ginecólogo y patólogo y proporcionando una visión más dinámica de la patología cervical.

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Material. El microcolpohisteroscopio descrito inicialmente por Hamou (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Alemania) es una óptica rígida y foroblicua de 30°, lo cual permite una correcta aplicación al cuello uterino y al primer centímetro del conducto endocervical. Posee 25 cm de longitud y 4 mm de calibre; añadiendo la vaina de anhídrido carbónico (CO2), este último aumenta hasta 5,2 mm. Posee 2 oculares: uno directo (con aumentos ×1 en visión panorámica y ×60 en contacto con el epitelio) y otro lateral (con aumentos ×20 en visión panorámica y ×150 en contacto con el epitelio). Hoy en día existen otras ópticas igualmente rígidas que son útiles para llevar a cabo una MCH, siempre y cuando sus aumentos o zoom permitan una magnificación celular entre 60 y 100 aumentos. A la óptica debe llegar luminosidad suficiente, lo cual sólo se consigue mediante fuentes de luz halógena fría o de xenon. Facilita la exploración disponer de cámara de vídeo y monitor de televisión a fin de obtener mejor calidad y poder recopilar imágenes. Para su empleo en la práctica clínica y como exploración in vivo de la capa celular superficial del cuello uterino es imprescindible la aplicación de tinciones vitales, ya que dicha capa no posee contraste natural para ser observada mediante luz convencional. Hamou y cols. (1981) experimentaron con más de 65 sustancias no tóxicas y aconsejaron las actualmente utilizadas. Se iniciará la exploración mediante tinción del epitelio escamoso maduro con Lugol diluido al 2%, y posteriormente del epitelio escamoso metaplásico y displásico con azul de Waterman (pH = 3,14). Para la observación de las células cilíndricas endocervicales se han probado diversos colorantes, como el azul de metileno, pero su escaso tamaño dificulta la catalogación mediante esta óptica, incluso con los aumentos superiores. Sin embargo, ello conlleva una de las principales ventajas de esta técnica: la diferenciación de la UEC, tanto si ésta se encuentra en el exocérvix (colposcopia decisoria o satisfactoria) como en el interior del canal (colposcopia no decisoria o insatisfactoria). Metodología. Es imprescindible la colocación de un espéculo. Sin embargo, es opcional la eliminación del moco cervicovaginal con una torunda empapada en suero fisiológico, teniendo precaución de no rozar la UEC para no desprender el frágil epitelio que la recubre y provocar incómodos sangrados y falsas imágenes que entorpecerán de forma innecesaria la exploración. Se procede a la aplicación de colorantes vitales, empezando con Lugol diluido y pasando después al azul de Waterman. En caso de colposcopia no deciso-

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ria y lesiones de alto grado se emplea otra torunda menor, también empapada en azul, a fin de teñir las posibles lengüetas de epitelio displásico situadas en el endocérvix. Es importante señalar el inconveniente que supone practicar la colposcopia inmediatamente antes de la MCH: el ácido acético desnaturaliza las proteínas celulares, alterando así el aspecto de las células a través de la óptica. Por tanto, es aconsejable diferir esta última. El método aconsejable consiste en iniciar la MCH en el labio posterior, de modo que en caso de pérdidas hemáticas no se limite el subsiguiente estudio del labio anterior. Durante el recorrido debe mantenerse contacto permanente, ejerciendo cierta presión sobre el cuello hasta conseguir una imagen enfocada. Debe seguirse un movimiento preferiblemente horario para facilitar la orientación del endoscopista en el momento de efectuar la biopsia cervical, así como para localizar tanto las zonas de lesión más representativas como la UEC. Inicialmente se aplicará el ocular a menor aumento con fines de señalización general, y a continuación se magnificará la visión para observar los detalles nucleocitoplasmáticos. En conjunto, la prueba dura entre 10 y 20 min. A medida que se prolongue la exposición, se comprobará la pérdida de intensidad de las coloraciones, por lo cual puede ser necesaria su renovación. Sin embargo, las células displásicas captan más vivamente el azul de Waterman, lo cual puede resultar útil para emitir un juicio diagnóstico. Las posibilidades de la MCH incluyen la detección de cambios metaplásicos normales del cuello uterino, VPH y CIN. Las cervicitis, cuellos hipertróficos, ectopia amplia y distrofias cervicales son los mayores impedimentos para un cómodo desarrollo de la MCH, y ocasionan los defectos de diagnóstico más habituales. Para el diagnóstico de metaplasia escamosa deben localizarse grupos celulares monomorfos con mayor concentración que en el epitelio maduro y con una marcada vascularización subyacente, formando lengüetas hacia el tejido endocervical y dejando en su camino reepitelizante orificios glandulares por cubrir. La infección por VPH despliega una acción citopática que se mostrará en forma de coilocitos, núcleos celulares hipertróficos (en ocasiones claramente aberrantes) e hipercromáticos, pero sin especial concentración celular. Las figuras más destacables son los vórtices (espirales de células infectadas), los microcondilomas (efecto queratinizante y proliferativo de células afectadas) y las anomalías vasculares de trayecto y calibre (forma de rosario, hi-

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

pertrofias e imágenes en porra por dilataciones capilares distales). La CIN presenta alteraciones de la arquitectura de las células, que experimentan un aumento de densidad, así como hipertrofia e hipercromatismo nucleares variables en función del grado de afectación. Más difícil será formular el diagnóstico de alteración displásica e infección por VPH simultáneas, debido a la superposición de las imágenes celulares descritas. Valor de la microcolpohisteroscopia en patología cervical. La utilidad de la MCH consiste en mejorar el diagnóstico de la patología del cuello uterino que puede formularse mediante las demás técnicas (citología, colposcopia, biopsia y legrado endocervical). Su incidencia de falsos positivos y negativos, junto con la agresividad y escasa eficacia diagnóstica del legrado en casos de sospecha de afectación del conducto, han hecho que se tiendan a generalizar tratamientos que, aunque hoy en día resultan conservadores, en ocasiones han demostrado ser significativamente más amplios, como sucede con la conización mediante bisturí frío. La aparición de técnicas de diagnóstico del VPH, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), así como los nuevos métodos automatizados de control citológico, no han logrado mejorar los resultados terapéuticos, sino poner en tela de juicio exploraciones ya validadas para el cribado de pacientes a costa de una mayor inversión económica. La MCH permite estudiar toda lesión exocervical y afectación endocervical (tanto más probables cuanto mayores sean el grado y la extensión de la CIN) (figs. 1-12 y 1-13), así como dirigir la biopsia según su

Fig. 1-12.

Límites superiores de la zona de transformación anómala.

CUELLO UTERINO

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Especuloscopia

Fig. 1-13.

Límites superiores de la neoplasia intraepitelial cervical.

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gravedad, con correlaciones biopsia pre y postratamiento superiores al 88% (Dexeus y cols., 1997; Vancaille y cols., 1987). Ello contribuye a un óptimo diseño del tratamiento conservador, con diámetro y altura mínimos pero suficientes, y permite una mejoría de las tasas de curación en el primer abordaje terapéutico. Las indicaciones actuales de la MCH podrían dividirse en dos categorías según las posibilidades de aplicación que presentan: • Sistemática (ideal, pero escasamente práctica): se aplica en todos los casos de colposcopia atípica y citología anormal. Es preciso recordar que un alto porcentaje de las colposcopias atípicas se corresponden con cuellos estrictamente normales. • Selectiva (plausible y susceptible de inclusión en unidades concretas): — — — —

Citologías compatibles con lesión de alto grado. Lesiones exocervicales amplias. Citologías alteradas con colposcopia normal. Colposcopia atípica no decisoria con citología alterada. — Diagnóstico preterapéutico de persistencias y recidivas. Con estas bases prácticas de tratamiento y mediante un uso selectivo por personal especializado en una unidad de patología cervical, la MCH aporta conocimientos suficientes para incluirse entre las técnicas de diagnóstico del TGI (Dexeus y cols., 1989).

La especuloscopia es un examen observable sugerido como adyuvante de los frotis rutinarios de Papanicolaou para aumentar la sensibilidad de los programas de cribado de cáncer cervical. Por medio de una técnica quimioluminiscente, la especuloscopia permite identificar áreas del cuello uterino que reaccionan con color blanco al ácido acético (Massad y cols., 1993). Después de obtener un frotis de Papanicolaou, el protocolo consiste en la irrigación del cuello uterino al menos dos veces con una solución de ácido acético al 5%, y a continuación el empleo de una luz azul blanquecina quimioluminiscente activada (Speculite-Trylon Corporation, Torrance, CA, EE.UU.), que se acopla a la cara interna de la hoja superior del espéculo. Se atenúa la luz de la sala de exploración y se inspecciona el cuello uterino mediante una lente con un aumento de ×5. La presencia de una lesión que reacciona con color blanco al ácido acético se considera una prueba positiva, mientras que su ausencia se considera negativa. Las pacientes en que es visible un área de color blanco después de la aplicación de ácido acético en el cuello uterino deben someterse a colposcopia. Las pacientes con especuloscopia y frotis de Papanicolaou negativos simplemente son seguidas de manera rutinaria. Algunos estudios han revelado que la especuloscopia permite mejorar la sensibilidad del frotis de Papanicolaou (Mann y cols., 1993; Lonky y cols., 1995). Aunque muchos autores son escépticos con respecto a su valor práctico, la especuloscopia podría desempeñar un papel como método de cribado primario llevado a cabo por el médico de familia, o bien en situaciones en que no se dispone de medios adecuados de cribado citológico. Incluso la observación del cuello uterino a simple vista después de la aplicación de ácido acético puede justificar su consideración en tales circunstancias (Megevand y cols., 1996; Sankaranarayana y cols., 1998). Probablemente este tipo de estrategia es superior a la inspección del cuello uterino a simple vista, tal como propusieron Stjernsward y cols. en 1987 como alternativa al cribado citológico en países subdesarrollados. Sin embargo, como han mencionado recientemente Wesley y cols. (1997), una inspección visual en sí misma no constituye un parámetro de baja tecnología fiable para el cribado de cáncer cervical, ni un procedimiento de preselección para citología. A la luz de los conocimientos actuales, la cervicografía, microcolposcopia y especuloscopia sólo parecen constituir métodos complementarios a la colposcopia.

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS Epitelio escamoso originario DEFINICIÓN El epitelio escamoso originario tiene un aspecto liso, de color blanco-rosado, no es reactivo al ácido acético y es altamente yodopositivo.

• Tipo 2: la zona de transformación normal tiene un componente endocervical, totalmente visible, y un componente ectocervical más o menos extenso. Podría aceptarse la subdivisión del tipo 2 en: tipo 2a, componente endocervical visible, sin ayuda instrumental, y tipo 2b, con ayuda de cualquier instrumento. • Tipo 3: la zona de transformación normal tiene un componente endocervical no totalmente visible y un componente ectocervical más o menos extenso.

Transformación normal DEFINICIÓN

Epitelio columnar

Es la zona incluida entre el epitelio escamoso originario y el epitelio cilíndrico, en la cual se pueden localizar distintos grados de maduración del epitelio que determinan una mayor o menor captación de ácido acético y de Lugol. Los componentes de la zona de transformación normal pueden ser islas de tejido cilíndrico rodeadas por epitelio escamoso metaplásico, orificios glandulares y quistes de Naboth (figs. 1-14 a 1-16).

DEFINICIÓN Es un epitelio monoestratificado de células cilíndricas y mucosecretor que recubre el endocérvix extendiéndose entre el endometrio, cranealmente, y el epitelio escamoso originario o metaplásico, caudalmente (figs. 1-17 a 1-20).

Epitelio columnar ectópico La zona de transformación normal se clasifica en 3 tipos:

DEFINICIÓN

• Tipo 1: la zona de transformación normal es completamente ectocervical y totalmente visible.

A pesar de que clásicamente se localiza en el conducto endocervical, el epitelio columnar es uno de los tres

Fig. 1-14.

Zona de transformación normal.

CUELLO UTERINO

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Fig. 1-15.

Fig. 1-16.

Zona de transformación normal con quistes de Naboth.

Zona de transformación normal con quistes de Naboth.

epitelios normales que pueden identificarse en el cuello uterino. Cuando se halla en el ectocérvix, se denomina ectopia o ectropión. Se ha afirmado que cada uno podría tener una histogénesis diferente, produciéndose la ectopia de forma congénita a consecuencia de la sustitución incompleta del epitelio de Müller por epitelio urogenital. El epitelio columnar también puede estar presente en la vagina, donde se denomina adenosis (v. «Adenosis»). Por otra parte, el ectropión consiste en una eversión del epitelio columnar fuera de su posición primaria

Fig. 1-17.

Epitelio columnar.

a causa de un pico de actividad estrogénica, tal como ocurre con el inicio de la pubertad, embarazo, uso de anticonceptivos orales, laceración cervical después del parto y otros posibles acontecimientos traumáticos. Se han suscitado dudas sobre si existe una auténtica distinción clínica entre ectopia y ectropión. Es importante señalar que la presencia de epitelio columnar en el ectocérvix no constituye una entidad patológica, sino tan sólo una variante de la normalidad. Probablemente el término eversión debe considerarse una descripción anatómica más precisa.

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

PREVALENCIA Remotti y De Palo (1994) mencionan una incidencia de ectopia en la primera visita del 47% en la nulípara joven. Además, Pixley (1976) menciona una incidencia significativa en su estudio de cuellos uterinos neonatales y prepuberales post mortem. A medida que crece la edad, la eversión experimenta regresión. En general no se observa en mujeres posmenopáusicas.

COLPOSCOPIA

Fig. 1-18.

Fig. 1-19.

Epitelio columnar.

Epitelio columnar con reepitelización inicial.

La unidad básica del epitelio columnar es la vellosidad, cuyo aspecto colposcópico adopta la forma global de un racimo de uvas. Sin preparación, la eversión aparece como un área aterciopelada y rojiza que se extiende a una distancia variable desde el orificio anatómico, contrastando con el color rosado del epitelio escamoso de la portio. Previamente, desde un punto de vista macroscópico se describía de manera errónea como una superficie «de tipo granular», lo cual dio lugar a la antigua terminología de «erosión cervical». Las vellosidades se observan claramente después de la aplicación de ácido acético, que intensifica su aspecto en racimo de uvas; en ocasiones los extremos presentan una reacción de color blanco al ácido acético. Mediante aplicaciones repetidas las vellosidades se aplanan. No reaccionan al Lugol. Algunos autores indican que existen diferencias reconocibles entre ectopia y ectropión: la superficie del ectropión mostraría mayor irregularidad y pliegues longitudinales orientados oblicuamente como parte del arbor vitae endocervical; se dice también que las vellosidades de la ectopia son más altas. Estas diferencias pueden ser simplemente una expresión de la madurez. El moco es abundante, y en el interior de las vellosidades pueden identificarse capilares.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Fig. 1-20.

Reepitelización de un área del epitelio columnar ectópico.

Es preciso recordar, especialmente en caso de orificio externo visible, que cuando se separan las hojas del espéculo bivalvo se produce la eversión del conducto endocervical inferior, lo cual origina un seudoectropión. En ocasiones puede ser necesario establecer un diagnóstico diferencial con adenocarcinoma. En tal caso los ácinos son largos, irregulares e hipertróficos, y experimentan una reacción intensa de color blanco al ácido

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acético, con vasos atípicos clásicos identificables colposcópicamente. HISTOLOGÍA En la ectopia, el epitelio columnar consiste en una sola capa que recubre pequeñas papilas en una estroma desprovista de fibras elásticas. En el ectropión se afirma que las papilas son más altas, con la estructura típica de la mucosa endocervical y un patrón glandular presente en la estroma. En ambos casos es evidente una reacción inflamatoria estromal.

CURSO CLÍNICO El curso clínico de la ectopia y el ectropión es idéntico. En ambos casos se produce una reepitelización o metaplasia a partir de las células de reserva. Sin embargo, debido a la naturaleza del epitelio, existe un aumento de moco; al ser alcalino, éste puede modificar el ecosistema vaginal, creando un medio favorable para el desarrollo de microorganismos diferentes de los lactobacilos fisiológicos. En consecuencia, las pacientes con epitelio columnar expuesto pueden ser más susceptibles a infecciones bacterianas vaginales.

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TRATAMIENTO La simple presencia de epitelio columnar en el ectocérvix no constituye una indicación de tratamiento. Éste se establecía por la creencia errónea de que la «erosión granular» eritematosa era expresión de una «cervicitis crónica» y, en consecuencia, constituía un «reservorio potencial» de bacterias. Además, cuando se identificaba la presencia de secreción vaginal mucopurulenta, se suponía que su origen era «el cuello uterino infectado crónicamente», mientras que en realidad se trataba de una infección bacteriana en que el exceso de moco suministraba alimento adecuado para la proliferación y desarrollo bacterianos. El tratamiento del ectropión está indicado cuando el grado de leucorrea resulta inaceptable o la paciente experimenta episodios recidivantes de secreción mucopurulenta. En dichos casos puede destruirse el epitelio columnar por cauterización, electrodiatermia, criocoagulación o láser. El área es reemplazada posteriormente por epitelio escamoso, con una disminución significativa del moco. No existe una base para el tratamiento de quistes glandulares. La teoría de que dichos quistes, cuando son nu-

merosos o de gran tamaño, pueden ser causa de dispareunia ha dejado de ser válida. La aguja de diatermia o termocauterización utilizada en el pasado puede considerarse un tratamiento obsoleto; además, su empleo puede ser peligroso ya que el cuello uterino en el cual están presentes grandes quistes puede lesionarse durante el tratamiento. A menudo se afirma que el cuello uterino es un órgano insensible y por tanto no requiere anestesia. Esta opinión no es respaldada universalmente y muchos autores consideran que la infiltración con anestesia local siempre debe preceder a cualquier intervención quirúrgica mayor. La evidencia clínica muestra que cualquier procedimiento sobre el cuello uterino puede causar malestar y dolor considerables a muchas pacientes, a menudo hasta el punto de inducir episodios vasovagales. La simplicidad que representa el uso de una jeringa dental para la infiltración cervical constituye razón suficiente para no omitir este prerrequisito. El tratamiento puede llevarse a cabo fácilmente como procedimiento ambulatorio a menos que estén indicados dilatación y legrado asociados. La aplicación de Lugol resulta útil para definir los límites del epitelio columnar. La técnica de cauterización o electrodiatermia puede variar según los diferentes autores. Un método clásico ha consistido en la utilización de un pequeño electrodo cilíndrico (1-2 mm de diámetro) provisto de barras radiales a fin de destruir segmentos de epitelio columnar. Uno de los autores (William Chanen) considera que este método puede dejar puentes de epitelio columnar y prefiere el uso de un pequeño electrodo esférico, que destruye eficazmente todo el epitelio columnar ectocervical. Asimismo, ello facilita un efecto tipo entropión, con inversión del epitelio columnar en el conducto endocervical. Algunos autores aconsejan una ligera dilatación de dicho conducto a fin de prevenir casos de estenosis. Si existe infección florida, es aconsejable un tratamiento preoperatorio para reducir el riesgo de complicaciones. Algunos autores prefieren prescribir cobertura antibiótica profiláctica rutinaria. Después de la electrocoagulación, el epitelio regenerado puede adoptar un color pálido, a menudo identificado por las típicas líneas radiales de los vasos.

Endometriosis DEFINICIÓN Consiste en la presencia de tejido endometrial ectópico en el cuello uterino. Puede aparecer en forma de quiste o úlcera.

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

PREVALENCIA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La endometriosis cervical no es frecuente (0,1-0,5%); su incidencia máxima se produce en la cuarta década de vida.

Es preciso confirmar mediante histología cualquier sospecha colposcópica de endometriosis cervical. El diagnóstico diferencial debe establecerse con las siguientes entidades clínicas:

HISTOGÉNESIS La endometriosis cervical puede producirse a consecuencia de la implantación de tejido endometrial en una solución de continuidad del epitelio, por ejemplo después de una biopsia o un procedimiento quirúrgico, o en una escara tras electrocauterización.

• Derrames hemorrágicos tras electrocauterización. Son múltiples y están distribuidos de forma circunferencial. • Quistes de Naboth. Se observa una red de vasos regulares en la superficie del quiste.

CURSO CLÍNICO COLPOSCOPIA Quiste. Suele ser de escaso tamaño y de color rojizo o púrpura; su diámetro sólo mide unos pocos milímetros, si bien a veces puede ser mayor de 1 cm. La punción de un quiste provoca la emergencia de un líquido de color chocolate característico (fig. 1-21). Úlcera. Se produce a consecuencia de la rotura de la formación quística. Aparece como un área eritematosa sin cambios inflamatorios asociados; puede sangrar, especialmente durante la menstruación.

En la mayoría de los casos la endometriosis cervical es asintomática, pero puede ser causa de sangrado premenstrual o poscoital y de dismenorrea. TRATAMIENTO A menudo la biopsia por sí sola es terapéutica, pero en ocasiones puede ser necesaria una electrocauterización para controlar la hemorragia o erradicar completamente la lesión. Si es de escaso tamaño y asintomática, no es necesario aplicar tratamiento alguno.

HISTOLOGÍA

Pólipo

La histología revela tejido glandular endometrial típico debajo del epitelio escamoso. En algunos casos, la endometriosis cervical puede extenderse mucho más profundamente en la estroma cervical. El diagnóstico se confirma mediante biopsia.

DEFINICIÓN Un pólipo es un tumor benigno del cuello uterino pedunculado o sésil, que suele apreciarse a simple vista y puede identificarse haciendo protrusión desde el canal cervical. Desde un punto de vista clínico, puede asociarse con leucorrea o hemorragia intermenstrual o poscoital. Es preciso extirpar todos los pólipos ya que, aunque suelen ser benignos, deben someterse a examen patológico para excluir la rara posibilidad de proceso maligno asociado. No debe olvidarse que la extirpación del pólipo, si no es completa, suele dar lugar a la recidiva. Si ésta se presenta y se conoce la naturaleza benigna por la biopsia previa, y se efectúa una citología simultánea al examen colposcópico, puede obviarse una segunda biopsia y extirpación.

PREVALENCIA

Fig. 1-21.

Endometriosis.

Los pólipos son relativamente frecuentes, sobre todo en mujeres multigrávidas. Rara vez se identifican antes

CUELLO UTERINO

31

de la menarquia, y son excepcionales después de la menopausia.

HISTOGÉNESIS Los pólipos son consecuencia de la hiperplasia focal del epitelio endocervical. No está claro si ello se debe a congestión vascular localizada, inflamación crónica o respuesta local anómala a la estimulación hormonal. Sin duda, la relación con hiperestrogenismo parece convincente, ya que los pólipos suelen asociarse con hiperplasia endometrial. No obstante, todos los factores podrían ser válidos, ya que existen diferentes tipos de pólipos.

COLPOSCOPIA Sin preparación y mediante la aplicación de suero fisiológico, el pólipo aparece como una proyección de longitud y diámetro variables (0,5-3 cm) de color rosado (mucoso) o morado (fibroso, angiomatoso), habitualmente con un largo pedículo. Después de la aplicación de ácido acético, la superficie adopta aspecto de racimo de uvas si se halla recubierta de epitelio columnar, o bien aparece lisa si está recubierta de epitelio metaplásico. Los pólipos no se tiñen con Lugol (figs. 1-22 y 1-23).

Fig. 1-23.

Pólipo.

vasación asociada de sangre e infiltración de la estroma con células inflamatorias. La superficie está recubierta de epitelio columnar, que puede poner de manifiesto una metaplasia escamosa; en algunos casos puede hallarse recubierta de epitelio escamoso estratificado maduro. Pueden distinguirse tres tipos de pólipos según su composición. La variedad mucosa es la más frecuente, mientras que los tipos fibroso y angiomatoso lo son mucho menos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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HISTOLOGÍA La estroma del pólipo consiste en tejido conjuntivo que contiene vasos sanguíneos dilatados y de pequeño calibre en su parte central. A menudo se identifica extra-

Los pólipos se identifican fácilmente durante la inspección clínica y la colposcopia. Puede ser necesario diferenciarlos de mioma submucoso, hiperplasia microglandular del endocérvix, pólipos endometriales que se originan a nivel bajo en la cavidad uterina, y adenocarcinoma del cuello uterino en el orificio externo (v. «Adenocarcinoma»). Los pólipos deciduósicos se producen durante el embarazo.

CURSO CLÍNICO Un pólipo cervical puede presentar tres secuelas diferentes:

Fig. 1-22.

Pólipo.

• Metaplasia. Es frecuente la presencia de transformación metaplásica; a menudo se produce en el extremo del pólipo, mientras que la porción intracervical no se modifica. • Isquemia y necrosis. Aunque no son frecuentes, es más probable que se produzcan a consecuencia de torsión en pólipos con pedículo largo y fino; debido a la ne-

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

crosis subsiguiente en ocasiones el pólipo puede desaparecer de forma espontánea. • Transformación maligna. En caso de pólipo cervical, los cambios malignos son excepcionales (0,2-1%, Coupez y cols., 1974). El tipo más común es el carcinoma de células escamosas; el adenocarcinoma es menos frecuente, y el sarcoma excepcional. El carcinoma endometrial puede afectar secundariamente a un pólipo. En caso de cambio maligno, es importante saber si el pedículo o su base están afectados por el proceso neoplásico. El carcinoma de células escamosas y el sarcoma limitado al pólipo presentan buen pronóstico.

TRATAMIENTO El tratamiento en casos benignos consiste en la extirpación del pólipo mediante torsión del pedículo. Es importante excluir la presencia de otros pólipos en el conducto endocervical, y establecer si el pólipo es simplemente un «centinela», esto es, si se halla asociado con otras lesiones menos evidentes del endometrio (p. ej., hiperplasia polipoidal o adenocarcinoma). Por consiguiente, después de la extirpación del pólipo puede ser aconsejable una MCH, así como para localizar el pedículo y su base cuando no son visibles. Los pólipos con unión sésil en ocasiones requieren escisión quirúrgica con anestesia local.

Infección por Chlamydia ETIOLOGÍA La Chlamydia trachomatis es un microparásito gramnegativo intracelular de tipo bacteria; su tamaño es reducido. Es responsable de diversos procesos: tracoma ocular (inmunotipos A-C), linfogranuloma venéreo (inmunotipos L1-L2-L3), infecciones genitourinarias, salpingitis y enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) (inmunotipos D-K). Las mujeres, hombres y niños pueden ser vulnerables a la infección; el período de incubación dura unos 30 días. Como consecuencia pueden producirse complicaciones tardías de gravedad.

PREVALENCIA Su prevalencia como infección genital se desconoce, ya que puede ser asintomática en ambos sexos.

Un estudio multicéntrico europeo reporta una prevalencia del 2,4% en mujeres asintomáticas (Bassiri y cols., 1997). En EE.UU. es la enfermedad de transmisión sexual más prevalente, ya que afecta anualmente a más de 4 millones de individuos. En Italia, por su parte, su prevalencia es aproximadamente del 7,5% en individuos con síntomas genitourinarios.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica En la mujer, la infección genital por Chlamydia trachomatis es asintomática en más del 70% de los casos. Normalmente el diagnóstico se establece después de identificarse uretritis no gonocócica en la pareja. En menos del 30% de las mujeres pueden observarse síntomas, a menudo idénticos a los de una infección gonocócica, con secreción purulenta que produce vaginitis, prurito y dispareunia, así como uretritis asociada a disuria y poliuria. La Chlamydia trachomatis, al igual que la infección por Neisseria, puede asociarse con una infección ascendente del endometrio, trompas de Falopio y peritoneo pélvico, provocando en ocasiones EIP generalizada. En comparación con la EIP gonocócica, que se caracteriza por fiebre y dolor pélvico, los síntomas de una EIP no gonocócica son más insidiosos, con dolorimiento pélvico menos destacado y en general relativamente asintomático, pero con consecuencias de infertilidad o embarazo ectópico. En el hombre, la Chlamydia puede causar uretritis anterior con secreción uretral matutina, y en ocasiones disuria y polaquiuria. La uretritis aguda con secreción uretral purulenta es excepcional (65

Carcinoma invasivo

Distribución según la edad del carcinoma in situ y del carcinoma invasivo cervical. (Modificado de Cook y Draper,

CUELLO UTERINO

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cleares a diversos niveles del epitelio. Estas lesiones se han subdividido en tres grados según su extensión y gravedad. La CIN I es la displasia confinada al tercio inferior del epitelio; la CIN II es la displasia que afecta a los dos tercios inferiores del epitelio, y la CIN III es una lesión intraepitelial escamosa en la cual las anomalías nucleares afectan a más de dos tercios de todo el espesor del epitelio. Tal como se ha mencionado previamente, según el sistema de Bethesda se utilizan los términos «lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado» y «lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado» para referirse al espectro de lesiones intraepiteliales, clasificadas de otro modo como CIN. DIAGNÓSTICO

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Colposcopia Aunque la CIN puede no mostrar imágenes colposcópicas concisas que caracterizan estrictamente su grado específico de gravedad, presentará diversos patrones morfológicos de alteración: epitelio reactivo de color blanco al ácido acético, patrones en mosaico y punteado con diversos grados de regularidad, engrosamiento, cambios vasculares atípicos, etc. Estos patrones pueden coexistir. Durante muchos años hemos sostenido que, con experiencia colposcópica apropiada, es posible diagnosticar determinados patrones característicos partiendo de la gravedad cualitativa de los cambios, así como clasificar dichos patrones como «consistentes con un diagnóstico histológico subyacente», de CIN de mayor o menor gravedad. En especial, se identifican alteraciones morfológicas relacionadas con un patrón vascular atípico (engrosamiento, irregularidad, vasos horizontales extraños o inusitados), lo cual sugiere la posibilidad de cambio microinvasivo subyacente. Sin embargo, ello siempre depende de la capacidad para exponer toda la ZT, en ocasiones simplemente mediante manipulación o el uso de un espéculo endocervical apropiado (Chanen, 1979). Por fortuna, en la inmensa mayoría de las pacientes es posible observar la UEC debido al grupo de edad en que se produce la CIN. En una serie de más de 3.000 pacientes con CIN confirmada histológicamente, más del 90% de las mujeres de menos de 40 años presentaron una UEC visible o visualizable (Chanen, 1990). Cuando la lesión se extiende al conducto endocervical y la UEC no puede exponerse para su evaluación colposcópica, o bien cuando se sospechan cambios microinvasivos o invasiones precoces, el único medio para descartar un cáncer invasivo y evaluar con precisión las dimensiones de una lesión microinvasiva

es la escisión y exploración patológica detallada de toda la muestra, con claro acceso a los márgenes de la lesión. Ello influirá sobre la elección de tratamiento si se establece un diagnóstico de cáncer. Por consiguiente, la colposcopia es obligatoria a fin de establecer la localización, carácter y extensión de la lesión, así como para dirigir las biopsias de confirmación de la histología sospechada o para determinar la necesidad de biopsia-escisión-conización y evaluación histológica adicional. Así pues, la distribución anatómica de la CIN puede confinarse sólo al ectocérvix, extenderse por el conducto endocervical a distancia variable o (menos a menudo y más probablemente en el grupo de mayor edad) localizarse enteramente en el endocérvix, con o sin extensión en las criptas (fig. 1-81). En general, cuanto mayor sea la eversión del epitelio columnar o más ancha la base de la lesión por CIN, menos probable será que se extienda al conducto endocervical. Sin embargo, incluso una pequeña lesión ectocervical puede extenderse al conducto endocervical, si bien en tal caso suele ser posible exponer los límites de la UEC para su evaluación colposcópica. En general, cuanto mayor sea el área superficial de la lesión, más probable será que afecte a las criptas cervicales. La microcolposcopia es útil en la definición del límite superior de las lesiones colposcópicas o CIN extendida en el canal (Guerra y cols., 1996). El uso de microcolposcopia para evaluar las lesiones que se extienden en el endocérvix, fuera del alcance col-

C B

A

Fig. 1-81. Representación esquemática de las localizaciones de neoplasia intraepitelial cervical. A) Exocervical. B) Exoendocervical. C) Endocervical.

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poscópico, ha encontrado más defensores en Europa que en EE.UU., Reino Unido o Australia. La extensión de la CIN en las criptas cervicales presenta una incidencia frecuente. La colposcopia no permite evaluar la profundidad de la extensión en la cripta. En general, la frecuencia y profundidad de la afectación de las criptas parece directamente proporcional a la gravedad o grado de la CIN. Anderson y Hartley (1980) señalaron que la afectación de las criptas se produjo en el 88,6% de 343 muestras de conización en casos de CIN III, siendo la profundidad media de la afectación de 3,80 mm y la máxima de 5,22 mm. En general, se acepta que para obtener tasas óptimas de erradicación mediante métodos quirúrgicos o de ablación es preciso alcanzar una profundidad de 6 mm.

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

mo y la estroma deficiente, de modo que resulta difícil proporcionar orientación. A menudo el proceso es doloroso y molesto para la paciente, y suele proporcionar resultados falsos positivos que se traducen en conizaciones innecesarias cuando el legrado alcanza inadvertidamente la ZTA ectocervical. Además, debido al traumatismo del epitelio superficial, puede interferir con evaluaciones histológicas posteriores. De hecho, cuando existe cáncer endocervical manifiesto, el «balonamiento» y la nodularidad del cuello uterino deben alertar clínicamente de su presencia. Hoy en día el legrado endocervical como método estándar para determinar si el endocérvix se halla afectado por CIN puede considerarse obsoleto. La técnica de cepillado endocervical para citología cervical parece superior al legrado endocervical y, también la microcolposcopia.

Biopsia en sacabocados Para realizar una biopsia es preciso identificar el área más significativa de anomalía, si bien debe tenerse en cuenta que las muestras obtenidas mediante biopsia en sacabocados sólo representan 40 mm2 de un área de ZTA que puede extenderse a 800 mm2 (Takevchi y McKay, 1960). Por consiguiente, cuando existen diversas imágenes colposcópicas, puede ser apropiado realizar múltiples biopsias en sacabocados a fin de reducir el riesgo de pasar por alto una lesión invasiva precoz; en cualquier caso, cuanto mayor sea la experiencia del colposcopista, menor será el número de biopsias necesarias. Sin embargo, siempre que las características colposcópicas sugieran una posible lesión microinvasiva, es obligatorio realizar una conización. Si se identifica una clara lesión invasiva, la biopsia es absolutamente necesaria para confirmar el diagnóstico y establecer así el tratamiento apropiado sin retrasos adicionales. La experiencia del colposcopista determinará la localización apropiada para la biopsia dirigida en sacabocados. Si bien suele afirmarse que la histología es el «patrón oro» o diagnóstico definitivo, es importante tener en cuenta que, cuando la biopsia es examinada por diferentes patólogos, pueden plantearse dificultades significativas e interpretaciones histológicas contradictorias. Por consiguiente, para alcanzar un diagnóstico definitivo siempre es preciso considerar la integración de citología, colposcopia e histología. Legrado endocervical A menos que se identifique un carcinoma endocervical manifiesto, el legrado endocervical proporciona muestras de mala calidad con tejido fragmentado míni-

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Véase «Infección del cuello uterino por el papilomavirus humano».

CURSO CLÍNICO Todos los investigadores coinciden en afirmar que la mayor parte de los carcinomas de células escamosas del cuello uterino se originan a partir de CIN, y sólo un pequeño número aparecen de novo. Esta afirmación se basa en estas observaciones: • El carcinoma in situ se origina como mínimo una década antes que el carcinoma invasivo. • El carcinoma in situ suele extenderse de manera adyacente o muestra focos en el interior del área de un carcinoma invasivo. • Los focos de carcinoma microinvasivo se identifican más a menudo dentro del carcinoma in situ cuando se lleva a cabo un examen histológico meticuloso mediante cortes seriados. • Los estudios mediante microscopio electrónico, biología molecular, cultivo tisular y citogenética respaldan la similitud de los cambios identificados en tejidos tanto displásicos como malignos. • Los estudios epidemiológicos han revelado que la CIN de alto grado y el cáncer invasivo comparten muchos factores. • Los programas organizados de cribado citológico han puesto de manifiesto que la incidencia de cáncer invasivo en mujeres cribadas puede reducirse de forma

CUELLO UTERINO

significativa. La detección y erradicación posterior de cambios precancerosos reduce considerablemente la incidencia de cáncer invasivo. Ello se ha demostrado con claridad a partir de los datos de British Columbia, en que la incidencia de cáncer invasivo es de 3,66 por 100.000 en mujeres cribadas en comparación con 30-35 por 100.000 en mujeres no cribadas (Fidler y cols., 1968). Estudios posteriores procedentes de Islandia y otros países escandinavos corroboran estos datos (v. «Carcinoma de células escamosas invasivo cervical»).

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Un problema real consiste en establecer con precisión la frecuencia con la que la CIN progresa hasta convertirse en un carcinoma de células escamosas invasivo. Todo estudio longitudinal sobre la progresión de CIN finaliza una vez se desarrolla un carcinoma in situ, ya que desde un punto de vista ético obviamente no es aceptable retrasar el tratamiento hasta el inicio de la invasión. Aun así, los resultados pueden ser motivo de controversia. Los estudios longitudinales basados en seguimientos citológicos o histológicos, individualmente o en combinación, pueden ser difíciles de interpretar. Las limitaciones de los estudios longitudinales sobre precursores del cáncer cervical pueden resumirse del siguiente modo: • Los estudios basados en la citología ponen de manifiesto un elevado porcentaje de progresión. • Los estudios basados en la histología constatan un elevado porcentaje de regresión (aparente). • Los patrones histológicos y citológicos no indican ningún potencial biológico de enfermedad. • Los estudios colposcópicos aislados, sin información histológica, no son aceptables. • Por razones éticas no puede negarse el tratamiento especialmente en los grados mayores de alteración. • Un período prolongado de seguimiento se traduce inevitablemente en elevadas tasas de abandono. En los estudios citológicos, las elevadas tasas de progresión pueden deberse a la falta de sensibilidad de la citología, que a veces no es capaz de detectar procesos más graves de manera inicial. Además, la predicción citológica de la gravedad histológica subyacente de CIN no es exacta. En los estudios histológicos, las elevadas tasas de regresión pueden deberse a que la propia biopsia cervical ha sido curativa, eliminando por completo una pequeña lesión, o bien ha provocado una reacción inflamatoria y/o respuesta inmune que erradica la enfermedad resi-

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dual y en consecuencia produce una regresión espontánea aparente. Ello había sido observado apropiadamente por Koss y cols. en 1963 (fig. 1-82). Los estudios colposcópicos longitudinales por sí solos no resultan prácticos, ya que un elevado porcentaje de CIN se extiende en el conducto endocervical, fuera de los límites de la colposcopia. En una exhaustiva revisión que resume la literatura sobre la historia natural de la CIN, Östör (1993) menciona una incidencia media global de progresión a carcinoma in situ del 11% para CIN I y del 22% para CIN II. La progresión a enfermedad invasiva fue del 1% para CIN I, del 5% para CIN II y de más del 12% para CIN III (tabla 1-23). El tiempo necesario para la progresión es difícil de establecer. Partiendo de datos citológicos aislados, Richart y Barron (1969) sugirieron un tiempo de transición medio de aproximadamente 58 meses para pasar de displasia

Fig. 1-82. Representación esquemática de regresión espontánea aparente después de una biopsia. (De Koss y cols., 1963.)

Tabla 1-23.

CIN I CIN II CIN III

Historia natural de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN)

Regresión (%)

Persistencia (%)

Progreso a carcinoma in situ (%)

57 43 32

32 35 12

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

leve a carcinoma in situ de 38 meses en caso de displasia moderada, y de 12 meses en caso de displasia grave. El tiempo de transición desde carcinoma in situ hasta enfermedad invasiva es incluso más difícil de evaluar. En los datos históricos de British Columbia (Fidler y cols., 1968) se menciona un tiempo de transición medio desde carcinoma in situ hasta enfermedad invasiva de 12 años, mientras que Way y cols. (1968) lo calcularon entre 10 y 20 años. Sin embargo, Bain y Crocker (1983) constataron una incidencia de progresión desde carcinoma in situ hasta invasión del 25% al cabo de 3 años, lo cual confirma la imposibilidad de predecir su conducta. Barron y Richart (1968), utilizando un modelo estadístico, calcularon un tiempo de transición que fluctuaba entre 3 y 10 años. Para establecer de forma precisa el tiempo de transición, sería preciso dejar sin tratamiento a las pacientes con carcinoma in situ y llevar a cabo un seguimiento. «Dichos estudios han dejado de publicarse porque ha dejado de ser aceptable el seguimiento de pacientes sin tratamiento» (Nelson y cols., 1984). Sin embargo, a partir de los datos históricos obtenidos antes de que se pusiera de manifiesto que el carcinoma in situ es en realidad un precursor del carcinoma invasivo, McIndoe y cols. (1984) constataron un tiempo de transición a enfermedad invasiva de 1 a 8 años, con una media de 4 años. Otros modelos matemáticos han sugerido que un 12% de los casos progresarán a carcinoma invasivo, con un tiempo de transición medio de 13,3 años (Gustaffson y Adami, 1989); Van Oortmartsen y Habbema (1991) calcularon un tiempo de transición de 11,8 años en el 16% de las pacientes de 34 años y en el 40% de las mujeres mayores de dicha edad.

TRATAMIENTO En los 30 años anteriores se ha producido un profundo cambio en el tratamiento de los procesos premalignos del cuello uterino. En EE.UU., incluso en la década de los setenta, las pacientes con «frotis positivo» (Papanicolaou de grado IV o V) eran sometidas a histerectomía o conización ciega. Por otro lado, las pacientes con «frotis sospechosos» eran seguidas mediante exámenes citológicos sucesivos. En Europa, donde la colposcopia se había utilizado durante varios años, las pacientes con displasia leve o moderada eran seguidas sin tratamiento. Las pacientes con displasia grave o carcinoma in situ eran tratadas mediante conización con bisturí frío si formaban parte del grupo de edad fértil y deseaban futuros embarazos, o bien mediante histerectomía si eran perimenopáusicas,

existía patología genital concomitante o no se deseaban más embarazos. Retrospectivamente, se pone de manifiesto que esta estrategia era irracional e ineficaz, ya que es probable que algunas displasias progresen hasta una invasión. Conización del cuello uterino La conización con bisturí frío incluye la extirpación de un cono truncado de tejido. Se lleva a cabo con bisturí frío después de la tinción del cuello uterino con Lugol, de modo que la circunferencia de la base del cono atraviesa el área yodonegativa y sus paredes incluyen una porción longitudinal considerable del canal cervical. En el pasado se recomendaba que la longitud del cono variara según si la paciente era fértil o no. En mujeres fértiles, cuya UEC suele ser adyacente al orificio uterino externo, se consideraba innecesario profundizar el cono. En mujeres perimenopáusicas y menopáusicas, cuya UEC suele hallarse situada en un punto elevado del conducto, se consideraba que el cono debía elongarse. La reciente introducción de la microcolposcopia ha permitido evaluar la extensión de la lesión en el conducto endocervical; de ese modo es posible modificar la longitud del cono. En una serie publicada por Guerra y cols. (1996), las diferencias de «escisión incompleta» entre casos con y sin microcolposcopia fueron estadísticamente significativas. Desde un punto de vista empírico, el tamaño de la muestra del cono puede determinarse mediante la extensión ectocervical de la ZTA. Cuanto más amplia sea la base de la lesión, menos lo será su extensión en el canal cervical. Por consiguiente, si existe un componente ectocervical evaluable, la forma del cono tendrá que ser amplia y superficial, mientras que si la afectación ectocervical es limitada, localizándose en su mayor parte en el endocérvix, será necesaria una muestra estrecha y elongada (cono cilíndrico) a fin de lograr una escisión completa de la lesión. La técnica es la siguiente. Tras aplicar anestesia general, el cuello uterino expuesto se tiñe con una solución de Lugol para delimitar la base y extensión de la porción ectocervical que debe excindirse. El cuello uterino se estabiliza con tracción por medio de un fórceps de tejido o suturas de Guy colocadas de forma adecuada fuera del área delimitada. Se ha sugerido que puede obtenerse hemostasia mediante la inserción de suturas laterales a fin de asegurar las ramas descendentes de las arterias uterinas, pero ello parece de valor dudoso dado el abundante suministro sanguíneo colateral. El método más eficaz de hemosta-

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CUELLO UTERINO

sia es la inyección intracervical de un agente hemostático, de modo que el cuello uterino palidezca antes de iniciar la incisión. Resultan eficaces entre 20 y 30 ml de carbocaína al 2% con epinefrina 1/200.000. La incisión ectocervical se lleva a cabo profundamente, circunscribiendo la lesión con el escalpelo. Previamente es importante haber verificado la posición del útero, y por tanto la dirección del canal cervical, de modo que se alineen los márgenes del cono a fin de evitar el riesgo de perforar tejidos u órganos vecinos. Si bien anteriormente se recomendaba una longitud estándar de 3 cm de cono, hoy en día la medida se predetermina por microcolposcopia. La incisión se profundiza en el cuello uterino y se orienta hacia la parte superior del conducto endocervical para eliminar el tejido en bloque. El vértice del cono se escinde mediante tijeras curvas. En ningún momento debe manipularse la superficie epitelial del cono. Ello puede evitarse colocando puntos tractores o garfios en la estroma cervical que estabilicen el cono pero no alteren la superficie mucosa. La dilatación del cuello uterino puede prevenir una futura estenosis. Existe cierta controversia acerca de si el cono debe cicatrizar de modo «abierto» (sin suturas quirúrgicas), tal como describe Burghardt (1985), o si es preferible una curación primaria mediante suturas de tipo Sturmdorf para su reconstrucción. Las objeciones a la sutura primaria son la desfiguración que se produce durante el proceso de cicatrización y el riesgo teórico de cubrir alguna lesión precancerosa residual o recidivante, por lo cual el seguimiento resulta poco fiable. En el método abierto, el taponamiento del conducto endocervical puede aumentar las posibilidades de estenosis e infección. Puede utilizarse un método a medio camino entre ambos procedimientos, consistente en un cono elongado de base estrecha con suturas Sturmdorf, cuya base es amplia y se halla más expuesta al medio vaginal y a posibles infecciones. Algunos investigadores prefieren administrar un curso profiláctico de antibiótico. En general, la vagina se tapona con un apósito durante 24-48 h. El objetivo de la conización es tanto diagnóstico como terapéutico. Se trata de un tratamiento adecuado si la exploración patológica confirma que toda la UEC, vértice del cono y criptas están libres de tejido anómalo y los márgenes de la base muestran un epitelio normal. El vértice libre es la porción exenta de patología del tejido cervical más allá del límite superior de la CIN; la porción libre ectocervical es el tejido cervical exento de patología adyacente a la extensión horizontal de la CIN; la porción libre lateral es el tejido cervical exento de pa-

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tología más allá de la extensión de la cripta de la CIN. El vértice libre se obtiene mediante microcolposcopia preoperatoria seguida por escisión más allá de la extensión de la CIN anteriormente identificada con microcolposcopia. La porción libre ectocervical se obtiene mediante la escisión de la totalidad del área yodonegativa con al menos 3 mm de margen libre de patología. La porción libre lateral se obtiene mediante una ablación de 6 mm de profundidad, ya que la afectación promedio de la cripta no suele superar los 3,80 mm, y la afectación máxima es de 5,22 mm (Anderson y Hartley, 1980). Operativamente, se puede recurrir también a marcadores quirúrgicos (solución acuosa de azul de metileno) introducidos en el canal mediante cytobrush para obtener la visualización intraoperatoria de las criptas. La visualización de las criptas teñidas permite su incisión lateral (Bandieramonte y cols., 1998). En mujeres fértiles se constata que la extirpación satisfactoria es superior al 90%, pero en pacientes mayores de 50 años es inferior al 50%. En este grupo esto podría ser consecuencia de una longitud inadecuada, ya que la UEC se sitúa a nivel elevado en el conducto endocervical. Según si los resultados se evaluaron sobre una conización o histerectomía, los márgenes del cono fueron positivos para displasia en el 8-30% de los casos (Ostergard, 1980a). También revisten importancia la experiencia del anatomopatólogo y el número de cortes histológicos efectuados. Originalmente la conización fría se describió como una intervención simple de bajo riesgo con elevada tasa de eficacia, baja tasa de complicaciones precoces y rápida curación postoperatoria, así como mantenimiento de la capacidad reproductora. Más tarde se puso de manifiesto que el procedimiento no carece de complicaciones. La hemorragia es el problema más frecuente durante o inmediatamente después de la conización. Puede producirse una lesión intraoperatoria de los órganos adyacentes o incluso la perforación del saco de Douglas, aunque estas complicaciones no deberían presentarse con una técnica quirúrgica correcta. Posteriormente puede producirse hematómetra debido a estenosis cervical. Las complicaciones tardías son significativas y se relacionan con la longitud del cono escindido. Severini y Bergonzi (1976) señalaron secuelas cervicales demostrables radiológicamente en casi el 60% de los casos. La alteración de la continuidad funcional del cuello uterino y las irregularidades del istmo cervical relacionadas con reconstrucción defectuosa, escarificación y fibrosis, así como las lesiones de las estructuras vasculares y neurológicas, pueden provocar dispareunia, dismenorrea, esterilidad, incompetencia cervical con aborto habitual y prematuridad y distocia

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

durante el trabajo de parto (tabla 1-24). Dado que uno de los principales objetivos de la conización es preservar la función procreadora, estas complicaciones son inaceptables. Además, es preciso recordar que, al igual que todas las intervenciones quirúrgicas de los genitales, la conización puede determinar un cambio de la personalidad y de la vida sexual (Tamburini y cols., 1991). Además del reconocimiento tardío de una tasa significativa de complicaciones, una serie de factores han conducido al desarrollo de métodos más conservadores de tratamiento, susceptibles de realizarse de forma ambulatoria. Uno de ellos ha sido el aumento significativo de mujeres jóvenes con diagnóstico de CIN, nulíparas o deseosas de más embarazos. En parte, este aumento no sólo se ha debido a cambios de la conducta sexual, sino también al uso creciente de frotis de Papanicolaou oportunistas para mujeres «sanas», así como al número cada vez mayor de programas nacionales de cribado citológico organizado, especialmente en países desarrollados. Además, de forma inevitable se reconoce que el tratamiento de CIN no debe basarse en la gravedad del grado histológico, sino en la localización y extensión de la lesión. Debido al aumento de los costes de hospitalización y al deseo de aliviar la ansiedad de las pacientes, se ha concedido mayor importancia a los procedimientos ambulatorios. En la experiencia de uno de los autores (S. Dexeus), la última conización fría se efectuó en 1986; desde entonces se han empleado métodos escisionales ambulatorios, tales como la conización con láser o asa diatérmica. Métodos de ablación En 1966, en Melbourne, Chanen y Hollyock recomendaban el uso de la ablación con independencia del

Tabla 1-24. Complicaciones tardías de la conización del cuello uterino (basadas en los datos de la literatura) Tipo de complicación

Porcentaje

Dispareunia* Estenosis cervical Dismenorrea* Infertilidad (en mujeres que desean más embarazos) Parto prematuro Alteraciones de la función sexual Alteraciones menstruales* Secuelas cervicoístmicas* Abortos*

~8 4-10 ~15 5 a ~80* 5-10 ~10 ~12 ~60 ~5

*Datos del Istituto Nazionale Tumori de Milán, serie de casos 19661970 (Attili y cols., 1976).

grado de CIN pero mediante selección apropiada, recomendando la electrocoagulación diatérmica como método válido de tratamiento (Chanen y Hollyock, 1971). Aproximadamente al mismo tiempo en Los Ángeles, Townsend recomendaba la criocoagulación como método eficaz (Townsend, 1979). Con independencia del método de ablación, el principio básico debe ser siempre la capacidad para destruir el epitelio cervical anómalo, que será reemplazado por epitelio escamoso normal. El método escogido debe permitir destruir las criptas más profundas de las glándulas cervicales, que son localización potencial de la extensión del proceso CIN (la destrucción debe alcanzar hasta 6 a 7 mm de tejido). Cualquier régimen ambulatorio evitará los elevados costes de hospitalización, pero para ser válido, debe proporcionar una elevada tasa de resultados satisfactorios, ser prácticamente indoloro, preservar la integridad funcional (y por consiguiente la fertilidad y la sexualidad) y, por último, presentar escasa morbilidad. Los métodos de ablación utilizados son la electrocoagulación diatérmica, criocirugía, termocoagulación y vaporización con láser de CO2. Desde un punto de vista histórico, la electrocauterización (cauterización caliente) fue el primer método de ablación. Se conseguía la destrucción de tejido mediante transferencia pasiva de calor, utilizando un simple cable caliente o fulguración a partir de la chispa de un arco voltaico, con aumento de la temperatura del interior del tejido; ello desnaturalizaba y coagulaba las proteínas, provocando la muerte celular mediante calor transferido. Durante muchos años la electrocauterización se había utilizado para destruir «cervicitis crónica» o «erosión cervical», una fuente de flujo mucoso excesivo o persistente. Por aquella época también se consideraba que la cervicitis crónica era un posible precursor del cáncer cervical, y que su erradicación asidua mediante cauterización constituiría una profilaxis eficaz. Younge y cols. (1949) fueron probablemente los primeros que observaron que la electrocauterización podía ser eficaz en pacientes seleccionadas, en especial con carcinoma in situ confirmado histológicamente, junto con lo que denominaron «sección por pasos» (biopsias repetidas) de la lesión. Pusieron de manifiesto que la tasa de fracasos era elevada cuando se identificaba afectación de las glándulas. Uno de los primeros estudios prospectivos sobre la eficacia de la electrocauterización fue llevado a cabo por Richart y Sciarra (1968). Si bien obtuvieron una tasa de curación del 89%, el seguimiento fue limitado y sólo se realizó en casos de displasia leve y moderada, con un diagnóstico basado tan sólo en la citología.

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Más tarde se publicaron otros estudios (Ortiz y cols., 1973), cuyo principal inconveniente parecía ser que la destrucción resultaba demasiado superficial (no más de 2 mm de profundidad) y excesivamente dolorosa sin anestesia adecuada.

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Electrocoagulación diatérmica En 1966, en el Royal Women’s Hospital de Melbourne se estableció una clínica de displasia dedicada específicamente a la evaluación y tratamiento de frotis citológicos anómalos y lesiones precancerosas del cuello uterino. Se consideraba que la displasia cervical y el carcinoma in situ eran parte del mismo espectro biológico. En consecuencia, se consideraba que el carcinoma in situ no requería un tratamiento más radical que la displasia, y que la displasia no requería un tratamiento menor que el carcinoma in situ. El uso de la colposcopia se recomendaba no sólo para formular un diagnóstico definitivo, sino también como medio para seleccionar a las pacientes adecuadas para tratamiento de ablación. Se evitaba siempre que era posible la conización fría, que era práctica rutinaria en aquel momento. Se prestó atención a la significativa morbilidad asociada con aquélla (Chanen y Hollyock, 1971, 1974; Hollyock y Chanen, 1972). Siempre que pudiera excluirse con certeza la presencia de enfermedad invasiva, se consideraba que los límites anatómicos de la lesión (y no su supuesta gravedad) debían determinar si podía establecerse un tratamiento de ablación por electrocoagulación. Originalmente, la técnica se ideó para ser utilizada con anestesia general, ya que resultaba dolorosa. Además, se aconsejaba un legrado fraccionado como salvaguarda frente a posibles lesiones «omitidas», pero análisis posteriores han indicado que, si se observan los criterios de selección, no es necesario realizar dilatación y legrado a menos que sea preciso para otras indicaciones ginecológicas. En la actualidad, la electrodiatermia puede llevarse a cabo como procedimiento ambulatorio mediante infiltración del cuello uterino con anestesia local mediante una jeringa dental de calibre 27. No se ha observado disminución de los resultados satisfactorios obtenidos mediante anestesia general (Chanen, 1989). Se utiliza una unidad electroquirúrgica compacta estándar con ajuste de 40 W, junto con un espéculo bivalvo de Grave acoplado a un extractor de humo. El área que se desea tratar siempre se confirma de nuevo mediante colposcopia y se tiñe con solución de Lugol. Ésta delimita la ZTA y el tejido columnar adyacente que deben tratarse. La destrucción se consigue mediante una combinación de fulguración y coagulación, utilizando un electrodo

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esférico y una aguja fina (desechable si se desea) a fin de destruir toda el área delimitada (figs. 1-83 y 1-84). Debe eliminarse el moco cervical con una gasa, manteniendo la esfera en estrecho contacto con la superficie cervical para que la coagulación profunda sea más eficaz. Si la técnica solamente consiste en fulguración, la destrucción será superficial. La corriente se aplica de manera continua entre 2 y 3 s cada vez, coagulando sistemáticamente el área. El uso de corriente eléctrica continua y la rapidez del movimiento generan una chispa excesiva o fulguración, mientras que mediante un contacto más lento y directo con el tejido se logra una coagulación más profunda. Después de la aplicación de la esfera, se inserta un electrodo de aguja entre 2 y 3 s cada vez, con punciones múltiples en el eje largo del cuello uterino hasta una profundidad de 7 mm, a fin de destruir las criptas de las glándulas más profundas. El número de inserciones, efectuadas a intervalos de aproximadamente 2-3 mm, es puramente empírico y se relaciona con el área y la extensión de la lesión. La inserción y retirada de la aguja se ven facilitadas por la corriente aplicada en el momento, evitando la adherencia al tejido. Los electrodos de aguja también provocan un efecto de inversión del cuello uterino, que tenderá a confinar el epitelio columnar en el interior del conducto endocervical, lejos de los factores oncogénicos adversos que pueden hallarse presentes en la vagina. Nuestras observaciones sugieren que esta maniobra probablemente reduce el riesgo de recidiva posterior (Chanen y Rome, 1983). El momento final de la diatermia se verifica cuando el área está desecada y no se observa exudación de moco adicional, lo cual indica la destrucción de las criptas de las glándulas más profundas. Debido a su versatilidad, estos electrodos pueden adaptarse a cualquier patrón de distribución anatómica de la lesión precancerosa, con independencia del contorno y forma del cuello uterino. Se han publicado datos procedentes de casi 3.000 pacientes con CIN confirmada histológicamente tratadas mediante electrocoagulación diatérmica (Chanen, 1990, 1992). En la serie publicada, el seguimiento se prolongó durante más de 20 años. Casi un 90% de todas las pacientes de menos de 40 años de edad con CIN confirmada histológicamente eran candidatas a este tratamiento. En casi dos tercios de las pacientes tratadas, la clasificación histológica era de CIN III, y aproximadamente 1.000 mujeres cumplían los criterios histológicos estrictos de carcinoma in situ. En un tercio de los casos se identificó una extensión significativa en el canal; en el 50% las pacientes con CIN III se hallaban afectadas entre 3 y 4 cuadrantes como mínimo. Todos estos factores a menudo reducen

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Fig. 1-83

Fig. 1-84 Figs. 1-83 y 1-84. Representación del empleo de aguja y electrocoagulación diatérmica con esfera (sólo se usa un electrodo cada vez). Mediante la fulguración superficial y coagulación más profunda se obtiene la destrucción de la neoplasia intraepitelial cervical en la superficie y en las criptas.

la eficacia de otros métodos de ablación. Con un tratamiento único, por primera vez la electrocoagulación diatérmica erradicó de manera satisfactoria el 98% de las lesiones precancerosas, llevándose a cabo una monitorización postoperatoria meticulosa mediante citología y colposcopia. Esta elevada tasa de curación era independiente de la gravedad de la lesión. En la serie, la tasa global de conización se redujo en último término hasta un 5%, mientras que la tasa de histerectomía fue del 3,5% tras excluir los casos de cáncer invasivo confirmado. No se observaron problemas intraoperatorios significativos. Con independencia del método utilizado, puede producirse flujo o manchado intermenstrual, lo cual debe ser mencionado a la paciente para evitar posible ansiedad. La incidencia combinada de complicaciones significativas (hemorragia secundaria, infección y estenosis cervical) sólo fue del 2%. El seguimiento a largo plazo no puso de manifiesto ningún efecto adverso sobre la función cervical, fertilidad, embarazo o trabajo de parto. Lo que es más importante todavía, en un grupo de riesgo elevado casi se eliminó el riesgo de desarrollo posterior de cáncer invasivo.

Criocoagulación En los años setenta se propuso la criocoagulación especialmente en EE.UU., como técnica ambulatoria relativamente simple y de bajo coste. Ésta se basa en la congelación de los tejidos con óxido nitroso. El equipo consta de sondas metálicas de diferentes formas y tamaños que se adaptan a las dimensiones y contorno del cuello uterino. El óxido nitroso se distribuye a través de un tubo estrecho hasta la punta, que se apoya contra el área que se desea tratar y se enfría mediante expansión gaseosa. La lesión se congela entre 80 y 90 °C, lo cual provoca la muerte celular. La congelación correcta es indicada por la observación de color blanco (el llamado efecto «bola de nieve»). La destrucción máxima se obtiene mediante una técnica de doble congelación que permite alcanzar el tejido más profundo. Cada fase dura entre 120 y 180 s. Al término del tratamiento se requiere un intervalo de 20 s para la descongelación, de modo que la sonda puede retirarse sin provocar traumatismos. El tratamiento es simple, indoloro y no requiere anestesia. Sin embargo, algunos investigadores señalan que puede resultar doloro-

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CUELLO UTERINO

so. Pueden producirse malestar y espasmos pélvicos de tipo menstrual, que en ocasiones se traducen en episodios de tipo vasovagal. Hay que señalar que si la sonda entra en contacto con las paredes vaginales, siempre produce dolor. Por lo tanto, es preciso utilizar el mayor espéculo bivalvo que resulte cómodo a fin de mantener la punta de la sonda fuera de la vagina. El efecto más importante consiste en un profuso flujo acuoso no hemorrágico que persiste entre 2 y 3 semanas. La hemorragia es poco frecuente, y cuando se produce, se combina con flujo acuoso. Es más probable que se presente en torno a 10 días tras la operación, cuando se desprende la escara. El nuevo epitelio escamoso emigra desde la periferia y cubre el defecto. El cuello uterino cicatriza adecuadamente y, al igual que mediante electrodiatermia, adquiere un aspecto característico de crestas radiales. La estenosis del orificio cervical externo es poco frecuente, y la UEC se sitúa de forma subsiguiente en el canal cervical. DiSaia y Creasman (1989) revisaron los datos de 2.690 pacientes publicados por 6 autores diferentes, y constataron una tasa global de fracasos del 8% (12% para CIN III). Sin embargo, en el análisis de sus propios datos (Creasman y cols., 1984) se puso de manifiesto que los fracasos de tratamiento, incluso mediante doble congelación, eran más frecuentes en caso de CIN III o de lesiones de más de 3-4 cuadrantes (situación en que la afectación de las glándulas profundas resulta más probable y, en consecuencia, la criocoagulación no puede penetrar a fin de destruir el tejido anómalo). En unos datos iniciales, Townsend (1979) señaló tasas de fracaso del 50% si estaban afectados entre 3 y 4 cuadrantes. En una serie de informes posteriores, se expresó preocupación por el uso de esta técnica en casos de CIN III, especialmente si las lesiones son extensas (Ostergard, 1980b). Por consiguiente, la tasa de eficacia de la criocoagulación depende del tamaño de la lesión. Las lesiones pequeñas pueden curarse mediante esta técnica pero, con independencia del grado histológico, se observa una elevada tasa de fracasos en pacientes con lesiones extensas. Hoy en día, su empleo tiende a limitarse a lesiones de menor gravedad y tamaño. Termocoagulación El coagulador «frío» fue introducido originalmente por Semm (1966) para el tratamiento específico de lesiones benignas del cuello uterino. Algunos años más tarde, Duncan (1983) propuso su empleo para el tratamiento de CIN. A pesar de su nombre, el coagulador frío destruye el tejido por medio de calor, aproximadamente entre 100 y 120 °C. El equipamiento y la técnica

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son relativamente simples. El primero consiste en una serie de sondas térmicas que se calientan eléctricamente y presentan formas variables. La sonda se aplica a la superficie cervical y calienta el tejido hasta un máximo de 120 °C. La temperatura puede ser regulada por el operador. Mediante una coagulación a 120 °C durante 30 s se obtendrá una profundidad de 4 mm como mínimo sin necesidad de anestesia local. La hemostasia es automática. Se destruye toda la ZT, incluyendo el endocérvix inferior. Habitualmente el procedimiento entero requiere menos de 2 min. A pesar de ello, la mayor parte de las pacientes experimentan espasmos pélvicos durante todo el tratamiento. Gordon y Duncan (1991), que utilizaron la técnica en 1.628 pacientes con CIN III, mencionaron una tasa de curación global a los 5 años del 92%. Al igual que otras técnicas conservadoras, la termocoagulación no afecta a la fertilidad y embarazos posteriores. Debido a las limitaciones que supone no poder realizar una destrucción más profunda, la termocoagulación presenta desventajas similares a la criocoagulación. Vaporización con láser de CO2 La ablación con láser se introdujo a finales de la década de los setenta, considerándose el método de ablación más novedoso; se afirmaba que era indoloro y supuestamente más «preciso». Una desventaja evidente, a menudo pasada por alto, es su elevado coste de realización y mantenimiento. A medida que transcurría el tiempo, dejó de afirmarse que era una técnica indolora. Hoy en día, la mayor parte de los autores infiltran rutinariamente el cuello uterino con anestesia local, lo cual permite destruir no sólo la lesión sino una zona más extensa, posibilidad considerada como una de las ventajas del procedimiento (Reid, 1985). El láser de CO2 produce energía a una longitud de onda de 10,6 μm, que se encuentra en la fracción infrarroja del espectro. Esta energía, mediante un sistema de espejos y lentes, puede concentrarse en un punto específico, habitualmente de 1,7 mm de diámetro (1,2-2 mm). En su punto focal, el láser libera una gran cantidad de energía, vaporizando el tejido. En comparación con otros métodos, la vaporización mediante láser de CO2 y colposcopia permite la destrucción del tejido a la profundidad exacta. El láser está unido al colposcopio y, por lo tanto, el área que debe destruirse se encuentra bajo visión directa del cirujano. El tratamiento se lleva a cabo de manera ambulatoria. Hoy en día, la mayor parte de los autores suelen utilizar anestesia local con o sin agente vasopresor, inyectada (a una dosis de 4 ml) mediante jeringa dental y aguja fina en las posiciones 3, 6, 9 y 12 alrededor

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

del ectocérvix, lateralmente al lugar de la lesión. Sin duda, resulta indispensable si la lesión es amplia o se extiende hasta los fórnix vaginales. Una sonda microcalibrada puede valorar la profundidad de extirpación del tejido; habitualmente se introduce a una profundidad de 6 mm y una anchura de 4-5 mm desde el borde de la lesión. Inicialmente la lesión se delimita mediante el haz de láser con una resolución mínima de 3 mm. La vaporización con láser se inicia en el labio posterior, lo cual evita que la sangre se vierta en el campo operatorio. Una vez tratada la lesión del labio posterior, se pasa al anterior. El objetivo de la vaporización con láser es destruir el tejido hasta una profundidad de 6 mm como mínimo. El haz de láser se desplaza rápidamente sobre el tejido a la mayor densidad de potencia posible con objeto de reducir las lesiones térmicas. Puede desplazarse horizontalmente o verticalmente. Resulta útil un accesorio de extracción de humo acoplado al espéculo. Puede producirse un cierto grado de hemorragia intraoperatoria, aunque es poco frecuente ( 4 mm de profundidad

CIN II

7

3,5 2,1 8

CIN III

12

7 1,9 11

Autores

Di Saia y Creasman (1989) Serie recogida de la literatura Duncan (1995) Chanen (1995) Puig Tintoré y cols. (1988) Serie recogida de la literatura

tensas (Wetchler, 1984; Creasman y cols., 1984). Además, la selección sesgada de los casos puede alterar los resultados de eficacia mediante un método concreto. La incidencia de fracasos para todas las CIN (persistencia y recidiva) después de tratamiento individual fluctúa entre el 2 y el 10%, pero según la modalidad puede resultar mucho mayor cuando el proceso es extenso o de mayor gravedad. La principal crítica que puede dirigirse a los métodos de ablación es que no dejan muestras adicionales de tejido para su evaluación histológica, por lo cual podría no detectarse una lesión invasiva estromal mínima. Sin embargo, aunque no se recomienda como opción de tratamiento, la enfermedad invasiva estromal mínima puede erradicarse eficazmente en dichas circunstancias. También se ha afirmado que los métodos de ablación, a excepción de la técnica de láser, no permiten la destrucción precisa o selectiva del área específica y, en consecuencia, conllevan una destrucción excesiva. Sin embargo, algunos autores consideran que la destrucción del epitelio columnar adyacente, con la subsiguiente localización de la nueva UEC a la altura del orificio externo o a un nivel superior (y en consecuencia libre de los factores oncogénicos adversos de la vagina), podría contribuir a reducir la recidiva de CIN (Chanen, 1995). En la tabla 1-26 se resumen las principales ventajas y desventajas de los métodos de ablación. La principal ventaja es que pueden llevarse a cabo de manera ambultoria. Además, se caracterizan por baja morbilidad y efectos mínimos sobre la fertilidad y función fisiológica posterior; ello constituye un factor muy importante, dado que un número considerable de las pacientes son muy jóvenes. Es importante destacar que los métodos de ablación sólo están indicados cuando puede excluirse con certeza la presencia de enfermedad invasiva. Ello implica que es preciso visualizar y evaluar colposcópicamente los límites de la UEC, incluso cuando se extienda en el canal. Aquellos casos en que la CIN se extiende en el endocérvix, el legrado endocervical resulta positivo (ya se han especificado los inconvenientes histológicos del legrado endocervical rutinario), existe sospecha microcolposcópica o la UEC no se visualiza por completo mediante colposcopia, deben tratarse de forma quirúrgica. En la tabla 1-27 se resumen los requisitos previos a la realización de una ablación. Es preciso eliminar cualquier posible infección florida. Después del tratamiento, se proporcionarán a la paciente las siguientes instrucciones por escrito: • Evitar el coito durante 4 semanas como profilaxis de traumatismos e infecciones del área tratada (riesgo de desprendimiento de la escara con la consiguiente hemorragia).

CUELLO UTERINO

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Tabla 1-26. Método de ablación

Ventajas e inconvenientes de los métodos de ablación Ventajas

Inconvenientes

Criocoagulación

Tratamiento ambulatorio sin anestesia Bajo coste del instrumental No requiere formación especial

Se destruye el tejido adyacente normal La profundidad de la destrucción no es precisa Ineficaz en la destrucción de lesiones de alto grado y áreas extensas

Termocoagulación

Tratamiento ambulatorio sin anestesia Bajo coste del instrumental No requiere formación especial

Se destruye el tejido adyacente normal La profundidad de la destrucción no es precisa

Electrocoagulación diatérmica

Bajo coste del equipamiento No requiere formación especial Elevadas tasas de curación primaria, en especial para CIN III Pueden tratarse lesiones extensas y de alto grado Baja incidencia de recidivas y complicaciones Puede adaptarse para su empleo en la consulta

Originalmente se requería hospitalización y anestesia general (hoy en día se realiza en la consulta mediante infiltración de anestesia cervical local) La profundidad de la destrucción no es precisa

Vaporización con láser de CO2

Tratamiento ambulatorio sin anestesia Baja incidencia de hemorragia Buen resultado estético Es posible un tratamiento del tejido con infección Es posible controlar la profundidad de la destrucción

Alto coste de equipamiento y mantenimiento Se requiere formación especial

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CIN, neoplasia intraepitelial cervical.

• Evitar el uso de tampones durante un período de tiempo similar después del tratamiento por las mismas razones. • El flujo vaginal puede ser normal durante algunos días o incluso de 2 a 3 semanas. Si resulta desagradable, puede ser necesario suministrar antibióticos o aplicar crema vaginal antibiótica con ducha vaginal. Algunos autores prefieren antibioterapia profiláctica junto con Triple Sulfa o Dalacin al 2% en crema vaginal. • Puede producirse una estenosis del orificio externo capaz de provocar dismenorrea. Puede ser necesario dilatar el canal cervical con anestesia general. Si el orificio cervical es excesivamente estrecho en la visita postoperatoria, puede resultar útil la introducción de una sonda uterina. Métodos quirúrgicos Los métodos quirúrgicos son la conización con bisturí frío, la conización con láser de CO2, la escisión o

conización LEEP/LLETZ y la histerectomía. Las indicaciones de la conización se resumen en la tabla 1-28. Conización con láser de CO2 Fue introducida por Dorsey y Diggs en 1979. En muchos centros esta técnica ha reemplazado a la conizaTabla 1-27. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Prerrequisitos del método de ablación

Es preciso que la paciente sea evaluada por un colposcopista competente La colposcopia debe ser satisfactoria y la lesión debe visualizarse por completo No debe existir sospecha de posible invasión en la biopsia o la colposcopia Es preciso excluir epitelio columnar anómalo asociado Es preciso que el mismo profesional que establece el diagnóstico lleve a cabo el tratamiento Debe garantizarse un seguimiento citológico y colposcópico regular

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Tabla 1-28. Indicaciones para la conización (bisturí frío, láser de CO2 o diatermia de asa) 1.

2. 3. 4. 5. 6.

La lesión se extiende en el conducto endocervical, de modo que no puede llevarse a cabo una evaluación colposcópica de su extensión La unión escamocolumnar no se visualiza por completo La colposcopia sugiere posibles características invasivas o lesión glandular significativa Legrado endocervical o microcolposcopia positivas La citología sugiere una lesión glandular anómala La citología repetida sugiere invasión sin confirmación colposcópica (la lesión puede localizarse por completo en el canal)

ción con bisturí frío. La conización con láser de CO2 se lleva a cabo de forma ambulatoria con anestesia local y bajo control colposcópico, utilizando un micromanipulador. El haz de láser (con el tamaño del punto reducido a 1 mm o menos) se utiliza tanto para la incisión como por sus propiedades coagulantes. La profundidad y anchura del cono se determinan según la morfología del cuello uterino y la topografía de la lesión. La longitud del cono varía de 1 a 3 cm según la localización y extensión de la lesión determinada mediante colposcopia o microcolposcopia. La conización con láser presenta las mismas indicaciones que la conización con bisturí frío, pero no se llevan a cabo ni la sutura lateral de las ramas descendentes de la arteria uterina ni la reconstrucción del cuello uterino. Al término del procedimiento el defecto de escisión permanece. El cuello uterino se infiltra mediante una aguja de calibre 27-30 con 4-6 ml de carbocaína al 2% y una solución de adrenalina al 1/100.000 en las localizaciones habituales. La técnica consiste en la delimitación mediante láser pulsado de la lesión ectocervical a 0,5 cm de los bordes. A fin de disecar la base del cono se lleva a cabo una incisión circular en sentido perpendicular a la superficie cervical hasta una profundidad de 5-7 mm. Se prende el borde del cono, que se retrae con un garfio. La incisión puede profundizarse hasta la longitud deseada manipulando el garfio. A continuación, puede cortarse transversalmente el extremo de la muestra mediante un haz de láser, enfocado al mismo tiempo que se aplica tracción en el garfio. Dado que cada lesión presenta sus propias características individuales, no existe una forma o tipo de resección estándar. Las indicaciones para las diversas formas pueden agruparse del siguiente modo: en cono, en disco y en cilindro.

La resección en cono se lleva a cabo cuando el límite superior de la lesión no es visible mediante colposcopia. Se realiza mediante una incisión de la estroma cervical, primero en paralelo y después a 45-60° del eje endocervical. La resección en disco (o en cúpula) se lleva a cabo cuando es visible el límite superior de la lesión. La resección se efectúa cortando la estroma cervical paralelamente al canal hasta una profundidad de 8 a 10 mm y practicando a continuación una incisión transversal. La resección en cilindro se realiza cuando en el ectocérvix sólo se observa una extensión muy limitada de la lesión, la cual se extiende de forma considerable en el conducto endocervical. La resección en cilindro se lleva a cabo practicando una incisión continua en paralelo constante al canal (fig. 1-85). Se ha suscitado cierta controversia por lo que respecta al grado de artefacto térmico que puede producirse e interferir con la evaluación patológica. Sin duda un factor importante es la experiencia quirúrgica con técnica de láser. Se afirma que los artefactos térmicos inferiores a 500 μm de espesor no impiden la evaluación de los márgenes. El lecho del cono es vaporizado desde la periferia bajo una guía colposcópica con objeto de aumentar la hemostasia. La duración de todo el procedimiento es de 10-15 min. La paciente se mantiene en observación en un centro de día durante 1-2 h, y después es dada de alta con tratamiento de ácido tranexámico (1.000 mg/día por vía oral desde el día 7 al 12); también se le dan instrucciones para que no utilice duchas ni tampones vaginales. En principio, la hemorragia intraoperatoria y postoperatoria precoz es insignificante. Las complicaciones postoperatorias son similares a las de los otros procedimientos de escisión; consisten principalmente en leuco-

C B

A

Fig. 1-85. Representación esquemática de las diferentes conizaciones con láser. A) Disco (o cúpula). B) Cono. C) Cilindro.

CUELLO UTERINO

rrea que puede persistir algunos días, con curación completa al cabo de un mes. Una característica postoperatoria frecuente consiste en una pequeña área o botón de epitelio columnar en el ectocérvix, que es capaz de producir hemorragia poscoital y puede eliminarse mediante diatermia. La presencia de una estenosis del orificio externo suficiente para causar dismenorrea es poco habitual. La conización con láser de CO2 no interfiere con la fertilidad. En una serie reciente del INT publicada por Bandieramonte y cols. (1998) sobre 142 mujeres en edad fértil, la tasa de fertilidad al cabo de 1 año fue del 4,08%, similar a la tasa general de fertilidad del 4,8% alcanzada en Italia en 1991 (Instituto de Estadística Italiano, 1994). Los resultados son excelentes. En una serie de 2.903 pacientes publicada recientemente por Bekassy (1997), el riesgo acumulado de recidiva para todas las formas de CIN fue de 3% a los 15 años.

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Conización guiada La conización guiada consiste en la utilización combinada de un marcador y un microcolposcopio. Puede llevarse a cabo con láser de CO2 o como procedimiento LEEP/LLETZ, utilizando una aguja como instrumento cortante. Se emplea azul de metileno (en solución acuosa al 2%) para la tinción in vivo del citoplasma del epitelio columnar y escamoso en el conducto endocervical y sus criptas. El azul de metileno sirve como marcador quirúrgico durante la incisión con láser, ya que permite la visualización tanto en transparencia (para una incisión adyacente) como de manera directa si están abiertas las criptas teñidas. Por consiguiente, la línea de incisión debe orientarse en sentido lateral hacia las criptas teñidas con objeto de incluirlas medialmente dentro de la muestra del cono. El uso de un cepillo de citología con ácido acético al 5% en el endocérvix puede contribuir a eliminar el moco teñido con azul de metileno. La técnica de conización consiste en una resección en cilindro-cono, tal como se ha descrito previamente. La eliminación del vértice se efectúa escindiendo de 5 a 7 mm más allá del límite endocervical microcolposcópico de la lesión. En una serie reciente del INT (Bandieramonte y cols., 1998) se trataron 147 casos consecutivos con CIN de alto grado en el endocérvix (UEC no completamente visible). En 44 pacientes no se identificó CIN residual, ya que la lesión probablemente se eliminó gracias a la biopsia previa. En las otras 103 pacientes se confirmó CIN en el endocérvix. En 4 de éstas se observó afectación del vértice pero no de las criptas, mientras que en 99 el vértice no se hallaba afectado. De las 99 pacientes

85

con un vértice no afectado, en 60 casos las criptas estaban libres de enfermedad, y en 39 no. Por consiguiente, en el 26,5% de los 147 casos, se constató participación de las criptas, en su mayor parte por CIN III. Con un seguimiento que fluctuó entre 60 y 92 meses (mediana de 68 meses), sólo en 2 pacientes (2%) se observó recidiva, en ambos casos con afectación de las criptas. LEEP/LLETZ En EE.UU., este procedimiento de escisión se denomina LEEP (procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa), mientras que en Europa se emplea el término LLETZ (escisión de la ZT con un asa de gran tamaño). Hace algunos años, a fin de realizar biopsias de mayor tamaño que las obtenidas con fórceps estándar de biopsia a efectos diagnósticos, Cartier (1984) ideó una técnica que empleaba un asa delgada, e hizo referencia a dicho método como «escisión con asa de diatermia». Algunos años más tarde, Prendiville y cols. (1989) modificaron el procedimiento utilizando una gran asa cuya finalidad terapéutica era la escisión total. Las primeras experiencias en el Reino Unido (Luesley y cols., 1990; Murdoch y cols., 1992) indicaron que se trataba de un método muy eficaz para extirpar toda la ZT con una tasa de morbilidad aceptable. La electrocirugía consiste en el proceso de cortar y coagular tejidos mediante corriente de alta frecuencia. La disipación de la energía eléctrica causa un aumento de la temperatura dentro del tejido que actúa de manera similar al láser de CO2. El aparato consiste en un cable muy fino o un asa de platino (de grosor no superior a 0,2 mm), con un manguito insuflado de 12 cm. La anchura del asa es de 1,5 a 2 cm. La técnica es simple. Después de los pasos habituales para delimitar la ZTA, se infiltra el cuello uterino con anestesia local y un vasoconstrictor, al igual que en las otras técnicas. La punta del asa se coloca de 3 a 5 mm fuera del margen lateral de la lesión, en la posición horaria correspondiente a las 3, y se desplaza lentamente a lo largo hasta alcanzar un punto situado a 3-5 mm del margen lateral en el lado contrario. La profundidad del tejido escindido alcanza entre 6 y 8 mm por debajo del epitelio superficial. En una ZT ectocervical pequeña y completamente visible, se utiliza un asa media de 2 cm de ancho. Ello permite la escisión completa en una pieza mediante un solo barrido (fig. 1-86). Cuando la ZT es demasiado ancha para escindirse con un solo barrido, la técnica se modifica a fin de realizar la

86

Fig. 1-86.

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

A

B

C

D

Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa/escisión de la barra de transformación con asa de gramaño (escisión LEEP/LLETZ) en una pieza con un solo barrido.

extirpación en dos piezas (labio cervical anterior y labio cervical posterior) mediante un asa de tamaño medio. La desventaja es que la sección en dos piezas puede provocar lesiones de la UEC. Es esencial identificar claramente la UEC para la exploración patológica precisa de la muestra. Cuando la lesión afecta tanto al ectocérvix como al endocérvix y el límite superior resulta visible para el colposcopista, se escinde la ZT ectocervical en una sola pieza mediante un asa media, y a continuación la porción endocervical restante con un asa pequeña (15 mm) hasta una profundidad de 1 cm (fig. 1-87). Cuando la ZT se extiende más allá de la vista en el conducto endocervical, es necesario practicar conización mediante un alambre recto de 1 cm como bisturí de diatermia. En tal caso se requiere anestesia local adicional, que se inyecta más profundamente en la estroma cervical alrededor del canal cervical, hasta una profundidad de 1 cm. La longitud del cono puede decidirse mediante microcolpohisteroscopia (MCH). En tales circunstancias, el LEEP no presenta ventajas sobre los procedimientos tradicionales mediante bisturí frío o conización con láser y puede provocar un traumatismo mucho mayor de las superficies epiteliales. Al término del procedimiento, después de una evaluación colposcópica atenta, cualquier proceso persistente o punto de hemorragia se coagula con el electrodo esférico; la hemostasia se obtiene con solución de Monsel (subsul-

fato férrico) aplicada en el cráter. La paciente puede ser dada de alta al cabo de 2 h con una lista de instrucciones. Las muestras histológicas son de buena calidad y rara vez plantean problemas de diagnóstico, aunque no todos los patólogos u oncólogos ginecológicos están de acuerdo con esta afirmación (Montz y cols., 1993). Habitualmente la curación requiere entre 30 y 60 días. Es frecuente observar un área central de epitelio columnar expuesto, al igual que ocurre con la cirugía mediante láser. Se consideran aceptables tasas de complicación del 6 al 12% (hemorragia intra, peri y postoperatoria, estenosis cervical), aunque en manos poco expertas pueden producirse lesiones del cuello uterino excesivas y persistentes. Como ocurre en la mayor parte de los métodos que conllevan curación por segunda intención, puede producirse leucorrea serosanguínea. Se han constatado tasas de eficacia del 90 al 96% (tabla 1-29). En un estudio reciente sobre 1.000 mujeres seguidas durante 22 meses como mínimo, se obtuvo una tasa de recidiva y enfermedad residual de 5% en el primer año, y de 0,6% en el segundo (Bigrigg y cols., 1994). La técnica LEEP/LLETZ ha recibido apoyo entusiasta en el Reino Unido y EE.UU., y en numerosos centros ha reemplazado a la cirugía con láser en el tratamiento de CIN de alto y bajo grado, con independencia de que los límites superiores de la lesión sean visibles mediante colposcopia. Se han publicado dos estudios

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Fig. 1-87.

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A

B

C

D

Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa/escisión de la zona de transformación con asa de gran tamaño (escisión LEEP/LLETZ) en dos tiempos.

aleatorizados por separado; en uno de ellos el límite superior de la ZT era visible por colposcopia (Oyesanya y cols., 1993), y en el otro la UEC con CIN de alto o bajo grado no resultaba visible mediante dicha técnica (Mathevet y cols., 1994). En ambas series se evaluaron los parámetros de pérdida hemática media, tiempo de intervención, malestar y artefactos térmicos. Los resultados de LEEP/LLETZ fueron más favorables que los del láser (tabla 1-30), pero en eficacia, complicaciones y fertilidad tardía ambas técnicas fueron similares (fig. 1-88). La técnica LEEP/LLETZ presenta una serie de ventajas sobre la conización con láser de CO2. El coste del equipamiento es mucho menor, y la técnica resulta más fácil de enseñar y aprender; la intervención es breve, y el cumpli-

Tabla 1-29.

Tasas de curación para LEEP/LLETZ

Autor

Prendiville y cols., 1989 Luesley y cols., 1990 Gunasekera y cols., 1990 Minucci y cols., 1991 Wright y cols., 1992 Ferenczy y cols., 1996

Casos

111 363 98 44 141 883

CIN I CIN II CIN III Globales (%) (%) (%) (%)

95,5 – 73,9 96,0 93,0

94,9 95,7 95,0 94,7 63,1 83,3 88,0 94,0 90,0

94,0 95,3 95,0 73,3 94,0 92,0

CIN, neoplasia intraepitelial cervical; LEEP/LLETZ, escisión electroquirúrgica con asa/escisión de la ZT con asa de gran tamaño.

miento de las pacientes elevado. Presenta las desventajas de lesión térmica de las paredes vaginales si no se maneja correctamente, hemorragia considerable si la incisión es demasiado amplia, y extirpación de tejido cervical excesivo (tabla 1-31). Además, pueden producirse artefactos térmicos capaces de entorpecer la evaluación patológica. Método «de exploración y tratamiento» (see and treat) En el Reino Unido, el entusiasmo por la técnica LEEP/LLETZ ha originado una estrategia denominada «de exploración y tratamiento». Con este método, las pacientes con frotis de Papanicolaou anómalo son sometidas a tratamiento de las lesiones en el mismo momento de la evaluación colposcópica inicial, sin biopsia preparatoria. Se ha afirmado que esta estrategia presenta una serie de ventajas. Se evita la visita preliminar a la consulta y se alivia la ansiedad de la paciente al tratarla de inmediato; sin embargo, este entusiasmo responde a las dificultades de un sistema sanitario nacional al que se exige constantemente una reducción de costes económicos. Este método también presenta desventajas considerables, ya que el 25% de las lesiones sospechadas se describen como histológicamente normales (Luesley y cols., 1990), y se corre el riesgo de extirpar una cantidad excesiva de tejido cervical (Ferenczy y cols., 1996), lo cual se traduce en incompetencia cervical.

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Tabla 1-30.

Estudios aleatorizados sobre diversas técnicas de conización comparadas Pacientes con SIL de alto o bajo grado y UEC no visible por colposcopia (Mathevet y cols., 1994) LEEP/LLETZ (36 pacientes)

Bisturí frío (37 pacientes)

Pérdida hemática media (ml) 5,4 Duración quirúrgica media (min) 5,4 0,96 Volumen medio del cono (cm3) Profundidad media de la incisión (mm) Artefactos térmicos (%) 53 Márgenes no evaluables (%) 31 Hemorragia intraoperatoria (%) 5,5 Hemorragia postoperatoria (%) 2 Estenosis postoperatoria (%) 19 Ausencia de malestar o malestar mínimo (%)

Láser (37 pacientes)

16,2 14 1,91

21,5 15,6 1,01

– – – 2 29

51 38 13,5 2 9

Pacientes con CIN III y límite superior visible por colposcopia (Oyesanya y cols., 1993) LEEP/LLETZ (150 pacientes)

2,77 2,5

Láser (150 pacientes)

27,15 24,2

11,9 3,3

12 16,6

93

55

CIN, neoplasia intraepitelial cervical; LEEP/LLETZ, escisión electroquirúrgica con asa/escisión de la zona de transformación con asa de gran tamaño; SIL, lesión intraepitelial escamosa; UEC, unión escamocolumnar.

Tabla 1-31. Conización con láser frente a conización mediante escisión electroquirúrgica con asa/escisión de la zona de transformación con asa de gran tamaño (LEEP/LLETZ) Láser

Láser

LEEP/LLETZ

Fig. 1-88. Eficacia, complicaciones y fertilidad del láser y la técnica escisión electroquirúrgica con asa/escisión de la zona de transformación con asa de gran tamaño (LEEP/LLETZ).

En la actualidad, todos los investigadores coinciden en afirmar que cualquier estrategia de «exploración y tratamiento» debe ser establecida por colposcopistas con experiencia considerable, y limitarse a pacientes con SIL de alto grado e indicios colposcópicos de displasia de alto grado. Para pacientes con anomalías citológicas o colposcópicas menores, resulta más seguro el tratamiento estándar, con biopsia dirigida seguida de nueva consulta.

Ventajas Tratamiento ambulatorio Tratamiento con anestesia local Ausencia de artefactos térmicos si el vértice se incide transversalmente con tijeras Escaso malestar Ausencia de complicaciones

Desventajas Pérdida hemática intraoperatoria

Coste elevado del equipamiento

Intervención prolongada

LEEP/LLETZ

Tratamiento ambulatorio Tratamiento con anestesia local Ausencia de artefactos térmicos

Escaso malestar Intervención breve Pequeña pérdida hemática intraoperatoria Bajo coste del equipamiento Ausencia de complicaciones Lesión térmica de las paredes vaginales de la paciente en caso de actuación incorrecta Gran hemorragia de los vasos cervicales descendentes si se aplica a excesiva profundidad

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ESTRATEGIA TERAPÉUTICA Un tratamiento ideal de CIN debe reunir los siguientes requisitos: • • • • •

Resultados excelentes. Preservación de la fertilidad y la función fisiológica. Baja morbilidad. Realización simple. Bajo coste.

Los resultados siempre dependerán de una selección apropiada y de la experiencia del cirujano. En la actualidad, el tratamiento de CIN se planifica de acuerdo con la distribución topográfica de la lesión, según lo indicado por las observaciones colposcópicas o microcolposcópicas. Por consiguiente, la experiencia del colposcopista constituye un requisito fundamental. La evaluación colposcópica no sólo valora la presencia y carácter del epitelio anómalo, sino que también evalúa los siguientes aspectos:

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• Límites topográficos del epitelio anómalo. • Extensión del epitelio anómalo dentro del endocérvix. La estrategia terapéutica en caso de SIL de alto grado se describe en la tabla 1-32. Si en los márgenes del cono se identifica un carcinoma invasivo no sospechado clínicamente, no podrá evitarse practicar cirugía radical, ya que no se dispone de ningún medio para evaluar las dimensiones exactas del cáncer. Si la escisión ha sido completa y los márgenes no están traumatizados, es posible establecer y determinar el tamaño del cáncer cervical, clasificándolo como una enfermedad en estadio Ia1 o Ia2. Ello brinda una oportunidad única para establecer si el cáncer es tan pequeño que el riesgo de metástasis es casi inexistente. De ese modo puede reducirse la radicalidad del trata-

Tabla 1-32.

miento sin poner en peligro las posibilidades de curación (v. «Carcinoma de células escamosas invasivo cervical preclínico»). La presencia de CIN en los márgenes del cono (escisión incompleta) plantea un dilema. Se dispone de tres opciones: histerectomía simple, conización repetida u observación. Siempre es posible practicar conizaciones repetidas, especialmente en mujeres con un gran cuello uterino residual. La histerectomía puede considerarse especialmente en mujeres de cierta edad. Hoy en día numerosos clínicos adoptan la norma de observar y esperar cuando los márgenes del cono están afectados por CIN. Esta regla puede justificarse como mínimo en pacientes jóvenes. En una serie publicada por el grupo de Monaghan (Murdoch y cols., 1992) se constató por histología la escisión incompleta de CIN de cualquier grado en un 60% de los casos aproximadamente. A pesar de esta incidencia aparentemente elevada, sólo en un 5,5% se identificó enfermedad residual durante un seguimiento de 3 meses. Sin duda la técnica de electrocoagulación de la base del cono fue eficaz, traduciéndose en la ablación de los residuos de la lesión, y fue intensificada por cualquier posible respuesta inflamatoria. Estas elevadas tasas de regresión a pesar de la presencia de márgenes positivos respaldan una estrategia observacional en casos seleccionados. La enfermedad residual de alto grado en pacientes de edad avanzada acarrea el riesgo de pasar por alto una invasión precoz asociada por encima de dicho nivel. En tales circunstancias, el clínico debe ser prudente. Si se opta por observación conservadora, es esencial un seguimiento atento mediante colposcopia y frotis endocervicales con cepillo de citología. Siempre debe tomarse la decisión de tratamiento adicional si, a los 6 meses del tratamiento inicial, persiste un frotis anómalo obtenido con cepillo citológico endocervical, y el test de VPH de alto riesgo resulta positivo.

Estrategia terapéutica en casos de lesión intraepitelial escamosa de alto grado

Colposcopia

Tipo zona de transformación (ZT)

Histología (biopsia dirigida)

ZT con cambios mayores-menores ZT con cambios menores ZT con cambios mayores Normal

1y2 1y2 1, 2 y 3 1, 2 y 3

CIN II-III CIN I Carcinoma invasivo CIN I-II-III después evaluación del endocérvix

CIN, neoplasia intraepitelial cervical.

Tratamiento

Conización Conización Tratamiento radical Conización

90

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Histerectomía La histerectomía en el tratamiento del CIN no está justificada; sin embargo, ya sea por vía abdominal o vaginal, puede constituir el tratamiento de elección en las siguientes circunstancias: • Cuando la lesión es muy extensa y la paciente no desea más embarazos. • Cuando la lesión afecta al tercio superior de la vagina. Sería ideal el acceso vaginal con extirpación de la región afectada. Una alternativa podría ser la conización asociada con vaporización mediante láser en los fórnix vaginales. En tales circunstancias es prudente suministrar anestesia general, ya que se requiere vaporización mediante láser hasta una profundidad de 5 mm, y la mucosa vaginal es muy sensible. • En presencia de tumores ováricos fibroides y prolapso uterovaginal. Antes de proceder a la intervención, siempre es preciso excluir la posibilidad de carcinoma invasivo mediante colposcopia y biopsia dirigida en sacabocados o, si se halla indicado, biopsia-conización. • Si una paciente solicita histerectomía con fines de esterilización, o en presencia de ansiedad carcinofóbica significativa. • Cuando por razones técnicas (morfología y posición del cuello uterino) es difícil llevar a cabo una conización. • En caso de duda acerca de la capacidad para mantener un seguimiento regular. • En caso de frotis persistentemente anómalos o lesión recidivante después de tratamiento conservador.

CONTROVERSIAS Nadie duda de que es preciso tratar todas las CIN de alto grado. No obstante, si bien el tratamiento no puede considerarse urgente, no está claro cuánto tiempo puede retrasarse, ya que la lesión puede haber estado presente durante varios años antes del diagnóstico. La controversia actual gira en torno al tratamiento de SIL de bajo grado y de ASCUS diagnosticado citológicamente. Tratamiento de pacientes con diagnóstico citológico de SIL de bajo grado (LSIL) Si bien el informe citológico de LSIL suele corresponderse con displasia histológica de bajo grado, es bien sabido que algunas pacientes muestran cambios de alto grado confirmados mediante biopsia.

El tratamiento de LSIL puede variar según los diferentes países, lo cual depende del carácter de los planes nacionales de salud, las preferencias individuales por disciplinas específicas y la importancia concedida a la disponibilidad de colposcopistas competentes. Los razonamientos en favor del seguimiento citológico de los informes de LSIL son: • Escaso riesgo de desarrollar cáncer invasivo. • Tasa elevada de regresión espontánea en lesiones de bajo grado. Los razonamientos en contra del seguimiento citológico se basan en que los informes citológicos falsos negativos son muy frecuentes. Pueden deberse a los siguientes motivos: • Los cánceres invasivos presentan una superficie necrótica, por lo cual el frotis puede ser difícil de evaluar a causa de sangre y células inflamatorias asociadas, etcétera. • La muestra citológica puede haberse obtenido o fijado de forma inapropiada. • El citólogo puede no haber evaluado correctamente el frotis. La amplia experiencia colposcópica a lo largo de los años ha confirmado que la citología no siempre permite predecir la gravedad de una lesión cervical de manera precisa. Cuando las pacientes con frotis indicativo de LSIL son evaluadas por colposcopia, a menudo puede sospecharse una lesión de alto grado o, con menor frecuencia, un cáncer invasivo confirmado histológicamente mediante biopsia dirigida en sacabocados o escisión en cono. El factor decisivo consiste en distinguir entre pacientes con LSIL en que se ha excluido una SIL de alto grado mediante colposcopia, y pacientes no sometidas a evaluación colposcópica. Leopold Koss, el decano de los citólogos, escribió en Journal of the National Cancer Institute, comentando el sistema de Bethesda: «La colposcopia es sin duda la conducta más prudente ante todo tipo de lesión, tanto de bajo como de alto grado» (Koss, 1990). En 1993 Richart escribió en un artículo con Wright en Cancer: «El médico que establezca que una paciente padece una lesión intraepitelial de bajo grado basándose únicamente en el resultado del frotis de Papanicolaou, y por ello decida un seguimiento prospectivo de la paciente, asume un riesgo importante […] la evaluación colposcópica para excluir la existencia de una lesión de alto grado o

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de un carcinoma sigue siendo imperativa antes de decidir el enfoque terapéutico para cualquier paciente con frotis que sugiera una lesión de bajo grado» (Richart y Wright, 1993). Para llegar a una decisión sobre el tratamiento de SIL de bajo grado (LSIL) hay que responder a cuatro preguntas. La primera es: ¿cuál es el correspondiente histológico en pacientes con una LSIL citológica? Los datos de la literatura indican que un porcentaje variable entre 18 y 27% de mujeres con diagnóstico citológico de LSIL evidencian por biopsia una lesión intraepitelial de alto grado y el 0,2-3% presenta un carcinoma microinvasivo, invasivo o adenocarcinoma ( Jones y Novis, 1996; Baldauf y Ritter 1998; Law y cols. 2001) (tabla 1-33). La segunda pregunta es: ¿qué tipos de VPH están presentes en la LSIL? Según los datos del ALTS, de 642 LSIL, 532 (es decir, el 83%) resultaban positivas a la HC-II para VPH de alto riesgo. Dado que la mayoría de las mujeres con LSIL dieron resultado positivo a la HC-II, la prueba VPH carece de significado en la determinación del enfoque terapéutico para estas lesiones (ALTS, 2000). La tercera pregunta es: ¿qué nivel de ansiedad producen repetidos análisis citológicos no acompañados por tratamiento en pacientes con LSIL? Un diagnóstico de LSIL puede ser psicológicamente perjudicial para la mujer, ya que podría despertar la sospecha de una lesión vinculada al desarrollo de un tumor. Por ello, el estado de ansiedad resulta muy elevado en estas pacientes. Asimismo, un seguimiento citológico prolongado en el tiempo acarrea una elevada tasa de pérdida en el seguimiento mismo. Finalmente, la cuarta pregunta se refiere a las consecuencias médico-legales de una observación dilatada en el tiempo, ya que de esta manera no se proporcionaría protección a aquellas pacientes posiblemente expuestas a experimentar una rápida transición a carcinoma invasivo. Por todas estas consideraciones, se deberá someter a colposcopia a todas las pacientes con LSIL. Tabla 1-33.

Si la colposcopia pone de manifiesto cambios mayores y el resultado del examen histológico del tejido procedente de biopsia dirigida revela una lesión intraepitelial de alto grado, el tratamiento deberá ser la conización. Si el resultado del examen histológico revela una lesión de bajo grado, la paciente debe ser nuevamente sometida a examen colposcópico. Si no se observara ninguna lesión residual, se controlará a la paciente mediante citología pasados seis meses. Si entonces el frotis de Papanicolaou fuera positivo, resultaría indispensable efectuar una conización; si por contra estuviera dentro de los límites normales, habrá que volver a controlar la paciente transcurridos otros seis meses y, después de tres frotis entre límites normales, será posible volver a los intervalos de control normales. Si se detectara una lesión residual, será preciso proceder a vaporización con láser o bien LEEP. Cuando la colposcopia es negativa y no es posible observar completamente la UEC, se deberá proceder a una nueva evaluación endocervical por cepillado mediante cytobrush, microcolposcopia y legrado endocervical. En presencia de lesión intraepitelial de alto grado, se deberá someter a la paciente a conización; si por contra la lesión intraepitelial es de bajo grado, se deberá volver a controlar a la paciente transcurridos 6 meses. Si entonces el frotis resultara positivo, se deberá efectuar la conización; si por contra fuera negativo, el procedimiento será parecido al anteriormente expuesto. Finalmente, ante una histología negativa habrá que volver a efectuar un frotis transcurridos 6 meses. Tratamiento de pacientes con ASCUS En diciembre de 1988 el National Cancer Institute (NCI) de Bethesda (EE.UU.) patrocinó una reunión de trabajo con objeto de estandarizar los informes citopatológicos cervicales/vaginales. Como resultado, se propuso una nueva clasificación denominada «sistema de Bethesda». El sistema de Bethesda «para reportar los resultados de la citología cervical» surgió de la necesidad advertida

Correlación citohistológica en pacientes con LSIL

Datos de 348 laboratorios de patología (Jones y Novis, 1996) Revisión de 13 estudios (Baldauf y Ritter, 1998) Memorial Hospital Taiwan (Law y cols., 2001)

Número de casos LSIL

HSIL

8.586 3.320 0.534

1.550 (18%) 0.882 (27%) 0.145 (27%)

HSIL, lesión intraepitelial escamosa de alto grado; LSIL, lesión intraepitelial escamosa de bajo grado.

Carcinoma de células escamosas invasivas/adenocarcinoma

21 (0,2%) 16 (3%)

92

en EE.UU. de disponer de una terminología citológica única, sin ambigüedades y útil para el operador clínico, una clasificación que eliminara la confusión entre laboratorios citológicos y clínicos, originada por el uso de distintos sistemas de clasificación, una terminología que facilitara una comunicación eficaz en términos no ambiguos entre citopatólogo y clínico. Dicha tarea fue asumida por la división Cancer Prevention and Control del NCI de Bethesda. Esta división convocó un grupo de trabajo de citopatólogos y clínicos con el fin de examinar la terminología existente y crear un método único de reportar los datos. El grupo de trabajo tuvo lugar en Bethesda los días 12-13 de diciembre de 1988 (National Cancer Institute Workshop) y fue seguido por un segundo grupo de trabajo en 1991 (The revised Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses: report of the 1991 Bethesda Workshop. Acta Cytol. 36: 273-276, 1992; Broder, 1992) y un tercero en 2001 (Solomon y cols., 2002). En el primer taller los asistentes aprobaron por unanimidad los siguientes puntos: • El hallazgo citopatológico es una consideración médica bajo responsabilidad del citopatólogo. • Hoy en día, la clasificación de Papanicolaou no es aceptable en la práctica moderna de la citología diagnóstica, porque no refleja los actuales conocimientos sobre las neoplasias cervicovaginales, porque su organización en clases no tiene correspondencia en la terminología histológica y porque no proporciona el diagnóstico de entidades precancerosas. • El médico que requiere el examen citológico tiene que proporcionar al citopatólogo todas las informaciones clínicas pertinentes. • El citopatólogo tiene que determinar si el frotis es apropiado para el diagnóstico; si el frotis no fuera satisfactorio o lo fuera sólo limitadamente, deberá señalar estos datos. • El hallazgo citodiagnóstico deberá incluir las recomendaciones para posibles evaluaciones adicionales. • En el hallazgo citológico es oportuno limitar el uso del término «células atípicas» a los casos de hallazgo citológico de significado indeterminado; por lo tanto, no se deberá utilizar el término «atipia» para definir cambios inflamatorios, preneoplásicos, neoplásicos. • Debido a la imposibilidad de reproducir la atribución de lesiones cervicales a displasia leve, moderada, grave, CIN I-II-III, se utilizan dos únicos términos: lesiones intraepiteliales de bajo grado y lesiones intraepiteliales de alto grado para indicar

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

los grados de displasia y CIN, incluyendo la expresión CIN I e infección por VPH el primero, CIN II y III el segundo. Una novedad absoluta introducida por el sistema de Bethesda fueron las categorías ASCUS y AGUS, así como la clasificación de las modificaciones celulares por VPH junto con la CIN y la clasificación de las lesiones preneoplásicas en dos únicas categorías: bajo grado y alto grado (tabla 1-34). El término ASCUS es el acrónimo de atypical squamous cells of undetermined significance (células escamosas atípicas de significado indeterminado). En citología esta clase expresa la duda, anteriormente representada por la clase III de Papanicolaou. El término AGUS es el acrónimo de atypical glandular cells of undetermined significance (células glandulares atípicas de significado indeterminado). Posteriormente, en el grupo de trabajo de 2001, se ha modificado el término en AGC (acrónimo de atypical glandular cells [células glandulares atípicas]). Los cambios celulares asociados al efecto citopático por VPH se consideran junto con la CIN I, a raíz de la subjetividad del diagnóstico de ambos. La SIL incluye un espectro de anomalías tradicionalmente clasificadas como displasia/carcinoma in situ, CIN. Este espectro se divide en lesiones de bajo grado (LSIL) y alto grado (HSIL). Las lesiones de bajo grado incluyen la displasia leve/CIN I. Las lesiones de alto grado incluyen la displasia moderada, la displasia grave y el carcinoma in situ/CIN I-II-III. En las lesiones de bajo grado se incluyen los cambios celulares asociados al efecto citopático por VPH. La clasificación entre bajo y alto grado propuesta por el primer grupo de trabajo provocó críticas entre los médicos estadounidenses, ya que algunos consideraban que ésta proporcionaría menos informaciones al clínico de las que daba la terminología CIN I-II-III, y porque algunos clínicos podrían tratar a pacientes con CIN II de manera diferente que a pacientes con CIN III. En abril de 1991 tuvo lugar en Bethesda un segundo grupo de trabajo, en cuyo transcurso se fijó claramente la clasificación y se manifestó una aceptación general de la terminología LSIL/HSIL. El tercer grupo de trabajo, que tuvo lugar en 2001, ratificó las líneas del sistema de Bethesda, introduciendo asimismo la categoría de «anormalidad de células epiteliales escamosas» el ASC-H, es decir, las anormalidades de las células epiteliales que no excluyen la SIL de alto grado.

CUELLO UTERINO

Tabla 1-34.

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Sistema de Bethesda de 1991

Adecuación de la muestra Satisfactoria para la evaluación Satisfactoria para la evaluación pero limitada por... (especificar la razón) Insatisfactoria para la evaluación... (especificar la razón) Clasificación general (opcional) Dentro de los límites normales Cambios celulares benignos: véase diagnóstico descriptivo Anomalía de las células epiteliales: véase diagnóstico descriptivo

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Diagnósticos descriptivos Cambios celulares benignos Infección Trichomonas vaginalis Microorganismos fúngicos morfológicamente consistentes con Candida spp. Predominio de cocobacilos consistentes con un cambio de la flora vaginal Bacterias morfológicamente consistentes con Actinomyces spp. Cambios celulares asociados con el virus del herpes simple Otros Cambios reactivos Cambios celulares reactivos asociados con: Inflamación (incluye reparación típica) Atrofia con inflamación (vaginitis atrófica) Radiación Dispositivo intrauterino anticonceptivo (DIU) Otros Anomalías de las células epiteliales Células escamosas Células escamosas atípicas de importancia no determinada: Clasificar** Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado que abarca: VPH* Displasia leve/CIN I Lesión intraepitelial escamosa de alto grado que abarca: Displasia moderada y grave, carcinoma in situ/CIN II y CIN III Carcinoma de células escamosas Células glandulares Células endometriales, benignas citológicamente, en mujeres posmenopáusicas Células glandulares atípicas de importancia no determinada: Clasificar** Adenocarcinoma endocervical Adenocarcinoma endometrial Adenocarcinoma extrauterino Adenocarcinoma NOS Otras neoplasias malignas: Especificar Evaluación hormonal (sólo se aplica a los frotis vaginales) Patrón hormonal compatible con la edad y la historia Patrón hormonal incompatible con la edad y la historia: Especificar Evaluación hormonal impracticable debido a: Especificar *Los cambios celulares del papilomavirus humano, denominados previamente coilocitosis, atipia coilocítica o atipia condilomatosa, se incluyen en la categoría de lesión intraepitelial escamosa de bajo grado. **Las células escamosas o glandulares atípicas de importancia no determinada deben clasificarse adicionalmente por lo que respecta al favorecimiento de procesos reactivos o premalignos/malignos. CIN, neoplasia intraepitelial cervical.

De esta manera se identifican la clase ASCUS, es decir, la clase que incluye todas las células consideradas equívocas, y la clase ASC-H (atypical squamous cellhigh), es decir, la clase que identifica los casos con elevada probabilidad de lesión precancerosa. Análogamente, las anormalidades de las células glandulares (AGC) menos graves del carcinoma in situ (AIS) se clasifican en tres categorías: a) células glandulares atípicas de tipo endocervical; b) de tipo endometrial «no especificadas de otro modo» (NOS), y c) células glandulares atípicas «propiciadoras de neoplasia» (AGC favor-neoplasia). El sistema de Bethesda representa sin duda una moderna clasificación del diagnóstico citológico, a pesar de algunos aspectos claramente discutibles como la categoría ASCUS y la categoría ASC-H, que adolecen de escasa reproducibilidad. Las cualidades del sistema de Bethesda son: 1. La superación del planteamiento clasificador (clase de Papanicolaou) mediante un diagnóstico anatomopatológico (como el practicado por OMS y CIN). 2. La introducción del concepto de «adecuación de la muestra». 3. La simplificación de la clasificación de las lesiones intraepiteliales en dos únicos grados (bajo y alto), más reproducibles en comparación con los 4 grados de la OMS (displasia leve, moderada, grave, carcinoma in situ) y los tres de la CIN (CIN I, II y III). 4. La sustitución del término «neoplasia intraepitelial» por «lesión intraepitelial», que implica el concepto de posible regresión espontánea. 5. La definición de acto médico del examen citopatológico, al igual que el examen histológico, cuyo fin es transmitir a terceros informaciones clínicamente relevantes utilizando términos estándar. Los inconvenientes del sistema de Bethesda radican en la ASCUS. La introducción del término ASCUS primero, ASC-US y ASC-H más adelante, ha planteado varios problemas. En primer lugar, existe una gran tendencia a utilizar esta categoría. En segundo lugar, la variabilidad interobservador de la incidencia de esta categoría es muy elevada; la interpretación de un resultado ASCUS es difícilmente reproducible incluso entre citopatólogos expertos. En realidad, el diagnóstico de ASCUS refleja a menudo la reticencia de los patólogos a dar una interpretación específica, para la cual suelen requerir la evaluación de un segundo frotis. Por último, debe tenerse en cuenta la falta de acuerdo en lo que respecta al tratamiento apropiado de estos frotis.

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La American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (Wright y cols., 2002) considera tres opciones para el tratamiento de pacientes con ASCUS y una única opción, la colposcopia, para aquellas con ASC-H. La primera opción en caso de ASCUS es la repetición de la citología; la segunda, la prueba ADN de VPH y la tercera, la colposcopia. En la primera opción, si la citología repetida es negativa, se vuelve a controlar a la paciente con citología a los 4-6 meses, y si ésta volviera a resultar negativa, se volverá al cribado rutinario; si por el contrario resultara ≥ASCUS, se realizará la colposcopia. En la segunda opción (es decir, la prueba ADN de VPH), si la prueba fuera positiva por VPH de alto riesgo, la paciente será sometida a colposcopia, mientras que si fuera negativa, la paciente deberá repetir la citología pasados 12 meses. El estudio ALTS (Solomon y cols., 2001) concluyó que la prueba ADN de VPH con HC2 es útil para determinar qué mujeres con ASCUS podrían presentar una CIN de alto grado, y, por lo tanto, deberían ser sometidas a colposcopia. En la tercera opción (es decir, la colposcopia de primera instancia), si el resultado fuera positivo, se sometería a la paciente a tratamiento; si por el contrario no presentara anormalidades colposcópicas, se procederá a la prueba ADN de VPH, y si también ésta fuera negativa, se practicaría una citología pasados 12 meses. En mujeres posmenopáusicas se puede llevar a cabo una terapia con estrógenos intravaginales, repitiéndose la citología una semana después de la conclusión del tratamiento. En caso de citología negativa, el examen citológico se repetirá pasados 4-6 meses, y de ser también éste negativo, se volvería al intervalo de cribado normal; si por contrario fuera ≥ASCUS, se practicaría la colposcopia. La ventaja del tratamiento mediante frotis de Papanicolaou repetido es que permite la normalización de anomalías transitorias. Los inconvenientes son los siguientes: • Las numerosas visitas de seguimiento aumentan la posibilidad de pérdida del control de la paciente. • Puede retrasarse el diagnóstico de lesiones precancerosas o incluso de cáncer. • Los requisitos de las múltiples exploraciones de seguimiento plantean problemas logísticos. • El seguimiento únicamente mediante citología puede conllevar riesgos medicolegales. Las ventajas del diagnóstico mediante colposcopia de todas las mujeres con informe de ASCUS son las siguientes:

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

• Disminución del riesgo de pasar por alto una CIN de alto grado o un cáncer cervical. • Disminución del riesgo de pérdida del control de la paciente. • Posibilidad de tranquilizar a la paciente con respecto a las observaciones realizadas. Los inconvenientes son los siguientes: • Muchas mujeres sin lesión precancerosa son referidas para colposcopia. • Genera ansiedad psicológica. • Aumenta los costes económicos, especialmente cuando no se identifican lesiones. Las ventajas de la determinación del ADN del VPH son las siguientes: • La combinación de un frotis de Papanicolaou negativo y un análisis negativo del ADN del VPH para VPH de alto riesgo confiere un valor predictivo negativo elevado para CIN. • La combinación tranquiliza rápidamente a la paciente sobre las probabilidades de normalidad. • Permite aumentar la vigilancia de aquellas mujeres en que se identifica ADN del VPH de alto riesgo pero no lesión definitiva por colposcopia. Los inconvenientes son los siguientes: • Exacerba la ansiedad de las mujeres VPH positivas en las que no se identifica CIN. • El análisis del VPH sigue representando una carga económica adicional. Para llegar a una decisión sobre el tratamiento de las ASCUS, hay que responder a dos preguntas. La primera es: ¿cuál es la correspondencia histológica de las ASCUS? Los datos de la literatura revelan que el examen histológico detecta una CIN I en aproximadamente el 47% de los casos, una CIN II-III en el 7-13% y un carcinoma invasivo o adenocarcinoma en el 0,5% de los casos ( Jones y Novis, 1996; Baldauf y Ritter, 1998) (tabla 1-35). La segunda pregunta es: ¿qué tipos de VPH se detectan en pacientes con ASCUS? Según datos del ALTS, la HC-II para VPH de alto riesgo resulta positiva en más del 50% de los casos (Schiffman y Adrianza, 2000). Por estas razones, las líneas guía para el tratamiento de las ASCUS son las mismas establecidas anteriormente para la LSIL (tabla 1-36).

CUELLO UTERINO

Tabla 1-35.

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Correlación citohistológica en pacientes con células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) Número de casos ASCUS

Datos (Jones y Novis, 1996) de 348 laboratorios de patología Revisión de nueve estudios (Baldauf y Ritter, 1998)

4.125 1.641

Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

Lesión intraepitelial escamosa no determinable

Carcinoma de células escamosas invasivas/ adenocarcinoma

1.932 (47%)

537 (13%) 117 (7%)

97 (2,4%)

19 (0,5%)

SEGUIMIENTO La mayor parte de las enfermedades residuales se sospechan en la primera visita postoperatoria, y se ponen de manifiesto al cabo de los primeros 12 meses. Para diagnosticar satisfactoriamente todos los casos de enfermedad residual, son necesarias tanto la colposcopia como la citología (Chanen, 1995). Con respecto a la enfermedad recidivante, la mayor parte de los autores la definen como una CIN confirmada histológicamente que se presenta entre el primer y el segundo año de seguimiento, durante los cuales tanto la citología como la colposcopia son negativas. Una observación interesante es que todas las enfermedades recidivantes son visibles en el ectocérvix, lo cual sugiere que la ZT residual expuesta puede hallarse sometida a factores oncogénicos en la vagina.

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Tabla 1-36.

Colposcopia

Es preciso obtener frotis tanto ectocervicales como endocervicales. La introducción del cepillo para la obtención de muestras del canal cervical hace más fiable la citología. La precisión en la evaluación de los márgenes ecto y endocervicales de la conización se relaciona con el número de secciones incididas y examinadas, y contribuye a predecir la posibilidad de enfermedad persistente. Todas las pacientes requieren seguimiento después del tratamiento, pero las que presentan márgenes positivos precisan una monitorización más atenta. Por lo tanto, el seguimiento citológico y colposcópico debe llevarse a cabo cada 6 meses durante los 2 primeros años y, siempre que todos los resultados sean normales, a partir de entonces de manera anual. Es difícil establecer un punto de corte para el seguimiento, ya que las recidivas pueden producirse en cualquier momento, si bien son muy poco frecuentes después de 10 años. En aquellas pacientes

Frotis de Papanicolaou: informe de lesión intraepitelial de bajo grado y células escamosas atípicas de significado indeterminado Unión escamocolumnar

Verificación

Histología

Tratamiento

Cambios mayores Cambios menores Cambios mayores Cambios menores

Tipos 1 y 2

Biopsia guiada

CIN II-III

Conización

Tipos 1 y 2

Biopsia guiada

CIN I

Negativa Negativa

Tipo 3 Tipo 3

Evaluación del endocérvix Evaluación del endocérvix

CIN II-III CIN I

Negativa

Tipo 3

Evaluación del endocérvix

Negativa

No residual Control a los 6 meses Papanicolaou positivo: conización Papanicolaou DLN: control a los 6 meses* Conización Control a los 6 meses Papanicolaou positivo: conización Papanicolaou DLN: control a los 6 meses* Control a los 6 meses*

*Después de tres frotis de Papanicolaou dentro de los límites normales cada 6 meses, debe reanudarse el control normal. CIN, neoplasia intraepitelial cervical; DLN, dentro de los límites normales.

Residual Vaporización con láser Escisión electroquirúrgica con asa

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

en que se ha llevado a cabo una histerectomía debido a CIN, el seguimiento debe continuar mediante colposcopia y citología de la bóveda vaginal, en especial de los cráteres de la vagina (v. «Neoplasia intraepitelial vaginal»). PRONÓSTICO No es frecuente el desarrollo de carcinoma invasivo después de una conización completa. En la literatura se han publicado informes sobre cáncer invasivo después de cualquier tipo de tratamiento ablativo. En muchos casos los factores causales fueron una selección inadecuada, una colposcopia o biopsia inapropiada y una técnica deficiente. Además de la eficacia del tratamiento primario, la incidencia de cáncer invasivo después del tratamiento de CIN se relaciona también con un seguimiento meticuloso y, por consiguiente, con la detección precoz y el tratamiento de las recidivas. Soutter y cols. (1997), en una publicación sobre la incidencia de carcinoma invasivo después de tratamiento conservador del CIN (vaporización con láser, termocoagulación, diatermia de asa, conización con láser), evaluaron el intervalo de riesgo. La tasa acumulada de incidencia de invasión 8 años después del tratamiento fue de 5,8/1.000. Es esencial un seguimiento atento durante al menos 10 años después del tratamiento conservador. Perspectivas de vacunación profiláctica Estudios preliminares en animales de experimentación y en humanos ofrecen perspectivas esperanzadoras para el desarrollo de una vacuna profiláctica. La inmunogenicidad de los papilomavirus consiste en la presentación al sistema inmunitario de cápsides virales vacías, es decir, carentes de otros productos génicos virales, compuestos por L1, que es la proteína viral estructural mayor. Las cápsides virales vacías, llamadas partículas tipo virus (virus like particles, VLP), tienen la capacidad de generar anticuerpos tipoespecíficos, de manera que la vacunación con L1 VLP procedente de papilomavirus especie-específicos neutraliza el virus. En modelos animales, se ha realizado una vacunación profiláctica con L1 VLP utilizando el BPV4 (papilomavirus bovino), el CRPV (papilomavirus del conejo) y el COPV (papilomavirus oral canino). La inyección intramuscular en el huésped natural de BPV4 L1 VLP, CRPV L1 VLP, COPV L1 VLP induce una elevada concentración de anticuerpos neutralizadores y protege a los correspondientes animales de la infección (Breitburd y cols., 1995; Suzich y cols., 1995; Kimbauer y cols., 1996; Christensen y cols., 1996). En humanos, al-

gunos estudios han demostrado que el L1 VLP del VPH 16 (Harro y cols., 2001; Koutsky y cols., 2002), VPH 16 y 18 (Harper y cols., 2004); es bien tolerado y genera elevados niveles de anticuerpos. La primera de estas series es un pequeño estudio aleatorio y doble ciego, realizado por el Johns Hopkins University Center en Baltimore con el fin de evaluar la seguridad e inmunogenicidad de una vacuna contra VPH 16 en adultos jóvenes. A los voluntarios se les han suministrado inyecciones intramusculares de placebo o de vacuna VPH 16 L1 VLP en el mes 0, el mes 1 y el mes 4. Los resultados revelan que la vacuna es bien tolerada y altamente inmunogénica (Harro y cols., 2001). Los eventos adversos, como dolor e irritación en el lugar de la inyección o una leve hipertermia, eran parecidos en ambos grupos. El segundo estudio, multicéntrico, aleatorio y doble ciego, fue publicado por Koutsky y cols. en 2002. En esta serie, 2.392 mujeres jóvenes (de edades entre 16 y 23 años) negativas al ADN del VPH16 fueron distribuidas de forma aleatoria para recibir por vía intramuscular 3 dosis de vacuna VPH 16 L1 VLP o placebo en el día 0, en el mes 2 y en el mes 6. Los resultados preliminares revelaron que durante un seguimiento promedio de 17,4 meses después de la vacunación, 41 casos de infección por VPH 16, incluyendo 9 casos de CIN asociada a VPH 16, se produjeron en el grupo tratado con placebo, frente a 0 en el grupo tratado con vacuna. Estos datos han demostrado, por lo tanto, que la vacuna es altamente inmunogénica y bien tolerada. El tercer estudio fue llevado a cabo por Harper y cols. (2004) con una vacuna bivalente L1 VLP VPH 16/18 para la prevención de la infección incidente y la infección persistente por VPH 16/18, así como para la prevención de anormalidades citológicas y de lesiones. Para este estudio doble ciego se distribuyeron aleatoriamente 1.113 mujeres sanas de edades entre 15 y 25 años, citológicamente negativas, seronegativas al VPH 16 y 18 y negativas al ADN de 14 tipos de VPH de alto riesgo (VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68). Las pacientes recibieron 0,5 ml de vacuna o de placebo en el mes 0, en el mes 1 y en el mes 6. Posteriormente se controló a las pacientes cada 3 meses con automuestra cervicovaginal para citología en base líquida y prueba ADN de VPH. Los resultados de este ensayo revelaron que el L1 VLP VPH 16/18 inducía un nivel de producción de anticuerpos contra el VPH 16/18 mucho más elevado que el inducido por la infección natural. La vacuna era segura, bien tolerada y no producía efectos adversos locales ni generales. La vacuna bivalente resultó altamente eficaz en la prevención de la infección incidente y persistente por VPH 16 y 18, así como contra las anormalidades ci-

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CUELLO UTERINO

tológicas asociadas a VPH 16/18 y contra el desarrollo de la CIN VPH 16/18 asociada. En 2006, Harper y cols. publicaron también en Lancet, los resultados a distancia de la vacuna bivalente. Los datos demostraban que la protección se mantenía 4,5 años después de la vacunación inicial. Esta vacunación bivalente aún no ha sido aprobada por la FDA, sin embargo se espera que sea autorizada antes de finales de 2006 (Steinbrook, 2006). En mayo de 2005, Lancet Oncology publicó los datos parciales y preliminares de un estudio multinacional aleatorio, doble ciego y controlado con placebo (Villa y cols., 2005). El objetivo era determinar si una vacuna L1 VLP anti-VPH 6, 11, 16, 18 podía reducir la incidencia de la infección y la enfermedad genital asociada a estos tipos de VPH. Mujeres sanas, de edades entre 16 y 23 años y seleccionadas en Brasil, EE.UU., Noruega, Finlandia y Suecia, fueron tratadas con tres dosis de vacuna o placebo (0,5 ml intramuscular) en el día 1, en el mes 2 y en el mes 6. Los datos reportados sobre 552 sujetos (277 de la rama vacuna y 275 de la rama placebo) revelan que la vacuna cuadrivalente inducía elevadas concentraciones de anticuerpos y prevenía la adquisición de la infección y la enfermedad genital asociada a estos tipos de VPH. Estos datos se han vuelto a publicar basándose en el estudio de 1.106 sujetos en Vaccine (Villa y cols., 2006) y se han presentado con un ensayo de 20.541 sujetos, 17.829 de ellos evaluables por Ault en el 13th European Cancer Conference en París, en noviembre de 2005 (Ault, 2005). Esta vacuna llamada Gardasil ha sido aprobada por la FDA en junio de 2006 para sujetos femeninos de entre 9 y 26 años de edad (Bauer y Ault, 2006). Si se confirmaran los resultados de estos estudios, una vacunación profiláctica polivalente contra los VPH oncogénicos en mujeres jóvenes antes del inicio de la actividad sexual podría erradicar la patología del «carcinoma del cérvix uterino». Una vacuna profiláctica ideal debe tener las siguientes características (De Palo y Mariani, 2006): • Ser segura y no tener efectos secundarios generales ni locales. • Ser de fácil aplicación. • La protección tiene que ser duradera. • Dado que una infección de un tipo viral parece no reducir el riesgo de infección por otro tipo de VPH (Liaw y cols., 2001), la vacunación tiene que ser polivalente, es decir, efectiva contra los VPH 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35 que son, por orden descendiente, los ocho VPH más corrientes detectados en el carcinoma cervical (Muñoz y cols., 2003).

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• La vacuna tiene que ser aceptada por la población, y debe tener un coste reducido. Cabe recordar que, aunque se introdujera una vacunación profiláctica, no se debería abandonar el cribado, sino que éste tendría que mantenerse hasta que la vacunación demostrara su eficacia.

ASPECTOS A RECORDAR • La citología sigue siendo el único método práctico para el cribado de masas. Sin embargo, constituyen tan sólo un punto de partida para la investigación. • Para el diagnóstico definitivo de CIN son necesarias las tres modalidades siguientes: citología, colposcopia e histología. • La incidencia máxima de CIN III se produce en la 3.a década de vida, disminuyendo de forma progresiva y siendo casi inexistente después de los 65 años de edad. Por consiguiente, difiere de la incidencia máxima de carcinoma invasivo. No obstante, el carcinoma invasivo puede coexistir con CIN, por lo cual es muy importante identificar sus características colposcópicas. • A menudo la CIN III incluye un espectro de cambios de gravedad menor. Pueden hallarse presentes grados variables al mismo tiempo. • La CIN III suele identificarse en la periferia de un carcinoma invasivo de células escamosas. El concepto de espectro de clasificación del cambio es bien conocido y resulta claramente evidente en colposcopia, donde suele existir tejido precanceroso alrededor de la propia lesión neoplásica. • La neoplasia intraepitelial multicéntrica (MIN, acrónimo sugerido por Chenoy y Luesley [1995]) puede aparecer en el TGI. Dicha asociación no es frecuente, pero no resulta extraño que el VPH actúe en todo el TGI. La presencia de VPH de alto riesgo no constituye el único factor relevante. Existen otros como el hábito tabáquico o la inmunosupresión (quimioterapia, fármacos inmunosupresores, infección por VIH, etc.). El tratamiento de MIN puede plantear problemas difíciles. Es importante identificar la inmunosupresión subyacente, pero el tratamiento debe individualizarse. • Es difícil establecer la frecuencia y tasas exactas de progresión de CIN de alto grado, ya que por razones éticas todas las pacientes reciben tratamiento. • El tratamiento ideal de CIN es aquel que satisface los siguientes requisitos: resultados excelentes, escasa morbilidad, bajo coste, ausencia de alteraciones en la vida sexual y la fertilidad, y realización simple.

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• La elección del tratamiento depende de la localización y extensión de la lesión, establecidas mediante diagnóstico colposcópico experto. Las lesiones que pueden identificarse por completo pueden tratarse mediante métodos ablativos apropiados. Cuando se extienden en el canal y no pueden evaluarse mediante colposcopia, es indispensable practicar una escisión. • Es preciso adoptar decisiones terapéuticas partiendo de pruebas claras de lesión precancerosa definitiva, y no de la simple presencia de VPH. La tipificación del VPH no desempeña ningún papel en el tratamiento de la lesión. • La frecuencia de la conización guarda relación con la experiencia y habilidad del colposcopista. • El tratamiento no pretende ni es capaz de erradicar la infección por VPH. Los porcentajes de recuperación de CIN después del tratamiento antes mencionado sólo se aplican a la CIN. La infección por VPH puede persistir o recidivar. • La recidiva de una CIN de alto grado se manifiesta al cabo de los primeros 2 años. Es preciso establecer un seguimiento periódico (citológico y colposcópico) cada 6 meses durante 2 años y anualmente durante 8 años como mínimo, debido al riesgo de enfermedad invasiva posterior. • La frecuencia de fracaso puede relacionarse con la extensión de la lesión. • Los métodos destructivos presentan como desventaja teórica la imposibilidad de examinar histológicamente muestras tisulares adicionales. • No existe ninguna modalidad que detente el monopolio de formular predicciones precisas. Todo método presenta inconvenientes, y la tasa de fracasos es idéntica para los diferentes tratamientos de ablación. Cuanto mayor sea la experiencia, más preciso será el diagnóstico. • Más del 90% de los carcinomas de cérvix son originados por una infección por VPH. • En el carcinoma del cérvix y sus precursores se detectan VPH oncogénicos. • Los tipos de VPH oncogénicos son doce; el más frecuente es el VPH 16. • El tratamiento de CIN II-III es de tipo escisional. • Comparados con la conización en frío, el láser CO2 y el asa diatérmica presentan la ventaja de ser realizados con anestesia local, en modalidad ambulatoria, lo que repercute positivamente en los costes y en la satisfacción de la paciente. • La técnica de «exploración y tratamiento» (see and treat) no es aconsejable, a no ser que se den circunstancias particulares, como ocurre en los sujetos cuyo seguimiento está en riesgo, por ejemplo, en un cribado masivo por reducción de costes.

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

• En pacientes sometidos a conización, el seguimiento postratamiento consiste en un control citológico y colposcópico cada 6 meses a lo largo de 2 años. Transcurrido este período, el control se realizará según los intervalos del cribado rutinario. • En los sujetos sometidos a tratamiento no es aconsejable un control citológico antes de 3 meses después del tratamiento, ya que éste resultaría alterado por el propio tratamiento. • El procedimiento diagnóstico en pacientes con citología positiva durante el embarazo es similar al puesto en práctica en pacientes no embarazadas. • La paciente con AGC presenta un alto riesgo de diagnóstico de CIN, AIS y de carcinoma invasivo. La edad es un factor importante en la paciente con AGC: en la posmenopausia hay que fijar la atención en la patología endometrial, por lo tanto hay que recurrir a la histeroscopia y/o ecografía, mientras que en la premenopausia hay que prestar atención a CIN y AIS. • La ventaja de la colposcopia de primera instancia en sujetos con ASCUS consiste en informar inmediatamente a médico y paciente sobre la presencia o ausencia de la enfermedad. Sin embargo, este procedimiento comporta también desventajas: la primera es que algunas mujeres consideran inaceptable la práctica colposcópica, lo cual es cierto sobre todo y quizás únicamente en EE.UU.; la segunda es que el hecho de remitir a una paciente a colposcopia puede causarle alarma por temor a una afección grave; la tercera es que la colposcopia es costosa, siendo éste un inconveniente de peso sobre todo para las pacientes de EE.UU. • Muchas infecciones por VPH en mujeres jóvenes son transitorias y el VPH es eliminado aproximadamente pasados 9 meses desde la infección. • En comparación con mujeres jóvenes y muy jóvenes, en mujeres de mediana edad las infecciones por VPH son menos frecuentes, pero su persistencia es mayor. • Una infección persistente producida por tipos de VPH de alto riesgo puede derivar en carcinoma. • Un resultado citológico de ASCUS asociado a HC-II positiva para VPH de alto riesgo puede indicar un elevado riesgo de desarrollo de carcinoma cervical. • El médico debe informar a la paciente de que su frotis de Papanicolaou anómalo puede deberse a VPH. • El médico debe informar a la paciente sobre el VPH. • Es preciso tranquilizar a la paciente explicándole que muchas mujeres positivas a VPH de alto riesgo no desarrollan CIN o cáncer. • El médico debe saber y tener en cuenta que un diagnóstico de VPH produce en la paciente un estado de ansiedad, bien por el hecho de que la infección es una

CUELLO UTERINO

ETS, o bien porque la infección está relacionada con la génesis del cáncer. • En el cribado se puede asociar la prueba ADN de VPH al frotis de Papanicolaou. • Una prueba ADN de VPH realizada 6 meses después del tratamiento, juntamente con citología y colposcopia, es útil para determinar si, aparte de la lesión originada por el VPH, ha sido eliminado también el propio VPH. • La vacunación profiláctica es esencial. Si bien una vacuna monovalente anti-VPH 16 podría prevenir aproximadamente la mitad de los casos de carcinoma y una vacuna anti-VPH 16 y 18 podría prevenir 2/3 de los casos, una vacuna contra los 12 tipos de alto riesgo y 6 tipos sospechosos carcinogenéticos podría erradicar el carcinoma cervical.

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• Para evaluar los efectos de la vacunación profiláctica son necesarios múltiples estudios que confirmen su eficacia y durabilidad. • La vacunación profiláctica tiene que ser suministrada antes del inicio de la actividad sexual, es decir, en las adolescentes. • La vacunación profiláctica no debe perjudicar la práctica del cribado citológico. • Las proteínas E6 y E7 son inmunogénicas en el ser humano. • Hasta la fecha no se dispone de datos sobre la eficacia de la vacunación terapéutica en estudios controlados. • Un especialista concienzudo debe considerar cada uno de los aspectos previamente mencionados.

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NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL DURANTE EL EMBARAZO En general, los investigadores coinciden en afirmar que la estrategia diagnóstica en caso de pacientes embarazadas con frotis de Papanicolaou anómalo no debería ser diferente de la de una mujer no embarazada. Debido a la eversión fisiológica del endocérvix en el embarazo, que se produce después de las primeras 12 semanas, la UEC suele ser fácil de apreciar y evaluar. Sin embargo, la interpretación de las observaciones colposcópicas puede resultar difícil debido a los cambios característicos del embarazo (p. ej., deciduosis, aumento de vascularidad, etc.). Además, sobre todo al término del embarazo, la invasión de las paredes vaginales en el campo visual y el espeso moco asociado pueden dificultar la colposcopia. Por estas razones, idealmente el cribado citológico y la colposcopia deben llevarse a cabo en el 1.er trimestre de embarazo. Algunas pacientes, cuando son reevaluadas 6 meses después del parto, presentan ausencia de CIN diagnosticada durante el embarazo. Este fenómeno puede deberse a la extirpación completa de la lesión mediante biopsia en sacabocados o a una pérdida traumática del epitelio durante el proceso del parto (DiSaia y Creasman, 1989). El embarazo y el parto carecen de influencia sobre la historia natural de la CIN. No se ha corroborado progresión histológica de CIN hasta cáncer invasivo durante el embarazo (Bianchi y Mangioni, 1992; LaPolla y cols., 1988; Pajtler y cols., 1990). La presencia de CIN, con independencia del grado, nunca constituye una contraindicación para parto normal por vía vaginal. La cesárea sólo está indicada por razones obstétricas.

PREVALENCIA La CIN es frecuente en mujeres embarazadas, ya que la edad de incidencia máxima coincide con la de fertilidad. HISTOLOGÍA Véase «Neoplasia intraepitelial cervical». DIAGNÓSTICO Citología Véase «Neoplasia intraepitelial cervical». Colposcopia Debido a los cambios fisiológicos, la evaluación colposcópica durante el embarazo puede plantear problemas que requieren experiencia adicional y específica. Algunos cambios benignos pueden mimetizar lesiones graves y, a la inversa, un pequeño foco de cáncer preinvasivo puede ser difícil de detectar debido al aumento total de vascularidad. En consecuencia, puede realizarse una interpretación excesiva de los cambios fisiológicos o una interpretación insuficiente de las lesiones significativas. La transformación decidual del cuello uterino (que en la serie de Madej y cols. [1992] se produjo aproximadamente en el 6% de los

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

casos) podría malinterpretarse como una alteración maligna no epitelial, y un papiloma puede producir un cuadro falsamente positivo de cáncer. El objetivo fundamental es establecer no sólo la presencia de enfermedad preinvasiva con independencia de su grado, sino también excluir una enfermedad invasiva real.

(situación infrecuente en el embarazo), así como aquellas con sospecha de microinvasión, deben someterse a conización. Si se confirma invasión precoz de la estroma, la paciente puede ser seguida sin tratamiento adicional hasta después del parto por vía vaginal. Si se identifica un claro carcinoma invasivo, la paciente debe ser tratada según el estadio del embarazo (fig. 1-89).

Biopsia La realización de una colposcopia con la experiencia apropiada y de una biopsia o biopsias dirigidas constituye un método seguro y fiable para evaluar a pacientes embarazadas con citología cervical anómala, y resulta indispensable para descartar cáncer invasivo. El riesgo de la biopsia en sacabocados es mínimo, y la hemorragia que se produce después de ésta suele controlarse fácilmente.

TRATAMIENTO Debido a la capacidad para evaluar la UEC durante el embarazo, la mayor parte de los autores coinciden en afirmar que la necesidad de conización mediante bisturí frío tradicional, láser de CO2 o LEEP/LLETZ debería ser muy poco frecuente. Si está indicada, debe limitarse hasta la 20.a semana. Son frecuentes complicaciones como hemorragia, aborto espontáneo y parto prematuro (Hannigan y cols., 1982). De acuerdo con DiSaia y Creasman (1989), la única indicación para conización durante el embarazo es la sospecha diagnóstica de microinvasión establecida mediante colposcopia y biopsia guiada. En tales circunstancias, la conización es necesaria para distinguir entre pacientes con invasión estromal precoz (que pueden continuar el embarazo hasta término de manera segura sin riesgo significativo) y pacientes con invasión evidente, para las cuales es indispensable un tratamiento inmediato con interrupción del embarazo. Después de una atenta evaluación colposcópica e histológica, y tras haber confirmado el diagnóstico CIN con independencia del grado, en la actualidad la mayor parte de los autores coinciden en aconsejar un seguimiento observacional, retrasando el tratamiento específico hasta después del parto. En resumen, las pacientes con frotis de Papanicolaou anómalo son sometidas a colposcopia y biopsia dirigida y, con independencia del grado de CIN, son reexaminadas al cabo de 3 meses. Después del parto por vía vaginal, las pacientes son reevaluadas, y si todavía es necesario, son tratadas de acuerdo con el protocolo establecido. Las mujeres embarazadas con extensión endocervical de CIN que no pueden ser evaluadas colposcópicamente

ASPECTOS A RECORDAR • La evaluación citológica y colposcópica es deseable en un momento precoz del embarazo. • La biopsia cervical puede llevarse a cabo de forma segura en cualquier estadio del embarazo. • Dado que el embarazo provoca una eversión pronunciada del conducto endocervical, suele ser posible la evaluación colposcópica de una ZT con cambios mayores. • La conización quirúrgica durante el embarazo rara vez se halla indicada, ya que conlleva un riesgo elevado de complicaciones, como pueden ser hemorragias, aborto, trabajo de parto prematuro, conglutinación del cuello uterino y laceraciones cervicales en el momento del parto. • La cesárea sólo está indicada por razones obstétricas válidas. El parto vaginal no se relaciona con riesgos o complicaciones específicos para mujeres con CIN de alto grado. • Una vez se ha establecido un diagnóstico definitivo y se ha excluido un cáncer invasivo, el tratamiento específico puede retrasarse hasta después del parto, incluso en caso de CIN de alto grado.

Frotis de Papanicolaou anómalo

CIN

Colposcopia y biopsia/s guiada/s

Carcinoma invasivo

Colposcopia cada 2 meses

Microinvasión CIN con amplia extensión exoendocervical

Tratamiento según las semanas de gestación

Conización con láser de CO2 Invasión precoz de la estroma

Invasión evidente

Parto vaginal Evaluación y tratamiento posparto

Fig. 1-89.

Estrategia terapéutica diagnóstica en el embarazo. CIN, neoplasia intraepitelial cervical.

CUELLO UTERINO

101

NEOPLASIA GLANDULAR INTRAEPITELIAL CERVICAL El término neoplasia glandular intraepitelial cervical (NGIC) incluye el adenocarcinoma in situ y la atipia glandular cervical. El adenocarcinoma in situ (ACIS) del cuello uterino fue descrito por primera vez por Friedell y MacKay en 1953. La atipia glandular cervical (AGC) fue descrita por Brown y Wells en 1986. En el pasado, los precursores del adenocarcinoma cervical no han sido comprendidos con tanta claridad como los de la CIN. Dado que la incidencia de adenocarcinoma invasivo del cuello uterino parece haber aumentado en los últimos años, especialmente entre mujeres menores de 35 años, se ha prestado mayor atención y se han estudiado más detenidamente sus posibles lesiones precursoras. En teoría, la identificación y tratamiento precoces de NGIC podrían presentar las mismas ventajas que la identificación y tratamiento precoces de CIN.

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PREVALENCIA La incidencia de NGIC es dudosa, pero no se trata de una lesión frecuente. La edad media de incidencia se sitúa en torno a los 35 años. Más del 30% de los diagnósticos se establecen a una edad inferior a los 30 años. Las pacientes que padecen NGIC tienen una edad media mayor que las que presentan una combinación de NGIC y CIN. Además, las pacientes con una NGIC de bajo grado presentan una edad media mucho menor que las pacientes con NGIC de alto grado. La diferencia de edad entre mujeres que presentan únicamente NGIC y mujeres con NGIC y CIN coexistentes podría deberse a que la presencia de CIN se detecta fácilmente mediante citología, lo cual facilita el diagnóstico simultáneo de NGIC.

HISTOLOGÍA Al igual que la CIN, la NGIC puede clasificarse en tres grados (Gloor y Hurliman, 1986). Las lesiones NGIC de grados I y II pueden considerarse equivalentes a las antes descritas como displasia glandular leve y moderada. Las lesiones NGIC III serían equivalentes a las diagnosticadas previamente como ACIS. Los criterios histológicos para el diagnóstico de ACIS deben combinar criterios arquitectónicos (irregularidad glandular) y citológicos (aumento de tamaño nuclear, hi-

percromasia, aumento de mitosis o mitosis anómalas, etc.). El ACIS se considera una lesión precursora del adenocarcinoma invasor por las siguientes razones: • Se producen cambios morfológicos similares de un adenocarcinoma invasor (Friedell y MacKay, 1953). • El ACIS se diagnostica en pacientes de 5 a 8 años más jóvenes que las mujeres con adenocarcinoma invasor (Brown y Wells, 1986). La incidencia sincrónica de ACIS y CIN se ha constatado en el 15-30% de los casos (Luesley y cols., 1987; Poynor y cols., 1995; Muntz y cols., 1995). Un elevado porcentaje de las lesiones NGIC de grado III contienen VPH de alto riesgo. En contraste con la CIN, el VPH 18 se demuestra más frecuentemente (67%) que el VPH 16 (31%) (Higgins y cols., 1992). Un diagnóstico de ACIS fundado únicamente en una biopsia-legado carece de fiabilidad. Asimismo, no se puede descartar un adenocarcinoma invasivo a partir de una sola biopsia, por lo cual es absolutamente necesario disponer de la muestra operatoria de la conización para determinar el diagnóstico. Östör y cols. (1997) han identificado y descrito la presencia de adenocarcinoma microinvasivo (invasión hasta una profundidad inferior a 5 mm desde el epitelio superficial).

DIAGNÓSTICO Citología La citología resulta menos eficaz en la detección de NGIC que de CIN. Sin embargo, en la actualidad es el único método práctico disponible que puede alertar de su posible presencia. En parte, la falta de sensibilidad en la detección de anomalías glandulares específicas mediante frotis cervicales podría deberse a la imposibilidad de obtener muestras adecuadas del conducto endocervical, a menos que se utilice un cepillo de citología. En el sistema de clasificación de Bethesda recientemente descrito se ha introducido el término AGUS (células glandulares atípicas de significado indeterminado). Como hemos comentado, el tercer grupo de trabajo del sistema de Bethesda 2001 modificó el acrónimo AGUS en AGC y AGC-favor neoplasia. En caso de AGUS es preciso efectuar la colposcopia con muestreo

102

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

endocervical. El muestreo endometrial es aconsejable si la paciente tiene más de 35 años de edad. En pacientes que presentan únicamente células endometriales atípicas, la colposcopia resulta inútil (fig. 1-90). La edad es un factor importante a la hora de determinar la frecuencia y el tipo de neoplasia en mujeres con AGUS. En las mujeres premenopáusicas existe un mayor riesgo de AIS que en posmenopáusicas y un menor riesgo de hiperplasia endometrial o cáncer (Chin y cols., 2000; Geier y cols., 2001). Las mujeres con AGUS y resultado negativo en el estudio inicial han resultado ser de bajo riesgo de lesiones significativas, por lo cual en estos casos se ha sugerido un seguimiento mediante repetidas citologías (Veljovich y cols., 1998). Por el contrario, las mujeres con AGUS persistente presentan un alto riesgo de enfermedad glandular significativa (Veljovich y cols., 1998; Chieng y cols., 2001). Por ello, en estas pacientes es aconsejable un procedimiento diagnóstico escisional. Colposcopia En la mayor parte de las pacientes, el ACIS se observa cerca de la UEC, pero puede localizarse en cualquier punto anatómico del conducto endocervical. Es multifocal aproximadamente en el 15% de los casos. No se dispone de criterios colposcópicos patognomónicos de ACIS, pero en ocasiones la presencia de vascularización anómala con vasos atípicos de aspecto peculiar en el epitelio columnar puede proporcionar un indicio.

CURSO CLÍNICO La mayor parte de los autores coinciden en afirmar que, si no se trata, el ACIS puede progresar a carcinoma invasivo. El intervalo de tiempo de dicha progresión pare-

Colposcopia, citología endocervical ± Citología endometrial

Lesión

Ninguna lesión

Tratamiento

Repetición del frotis de Papanicolaou a los 6 meses

ce variar entre 3 (Boon y cols., 1981) y 14 años (Christopherson y cols., 1979). Según Brown y Wells (1986), la progresión de AGC a ACIS puede requerir de 1,5 a 3 años; por consiguiente, si en realidad se trata de un precursor, la progresión de AGC adenocarcinoma invasor podría requerir entre 4,5 y 17 años (Brown y Wells, 1986).

TRATAMIENTO La conización mediante cortes seriados es en realidad el único método de diagnóstico, y puede asimismo constituir un tratamiento adecuado siempre que los márgenes de la muestra del cono crucen el tejido normal. Un cono de dimensiones ≥25 mm debería erradicar satisfactoriamente la lesión (Östör y cols., 1984; 2000). Inmediatamente después de la conización, puede realizarse un legrado endocervical con el fin de detectar la presencia de elementos glandulares anómalos y establecer consecuentemente el estado de los márgenes. Cuando los márgenes son negativos, el legrado es negativo; cuando los márgenes son positivos, el legrado es positivo. Si se hallan afectados los bordes del cono, es indispensable practicar una histerectomía o, si se plantea el problema de mantener la fertilidad, repetir la conización. Sin embargo, algunos autores (Poynor y cols., 1995; Im y cols., 1995) han puesto en tela de juicio el tratamiento conservador debido a la alta incidencia de enfermedad residual después de la conización. Es indispensable un seguimiento citológico con obtención de muestras endocervicales mediante cepillo de citología. Una citología anómala después de la conización suele indicar de forma fiable la presencia de enfermedad residual. Con respecto al tratamiento del adenocarcinoma microinvasivo, se ha sugerido que, dado que sigue un desarrollo biológico similar al del carcinoma escamoso (Teshima y cols., 1985), es preciso tratarlo de forma parecida (Östör, 1997). Por lo tanto, el tratamiento adecuado es la conización. El cono debe ser muestreado adecuadamente para controlar las dimensiones de la neoplasia y el estado de los márgenes. El margen afectado con mayor frecuencia es el apical, luego el estromal y finalmente el vaginal. En caso de detectarse la extensión del tumor en los márgenes del cono, es necesario proceder a histerectomía. El pronóstico es excelente.

PRONÓSTICO Fig. 1-90.

Conducta ante células glandulares atípicas de significado indeterminado.

Véase «Curso clínico».

CUELLO UTERINO

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CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS INVASIVO PRECLÍNICO CERVICAL El concepto de microcarcinoma del cuello uterino como entidad específica fue introducido por primera vez por Mestwerdt (1947). En la actualidad, el término «carcinoma de células escamosas invasivo preclínico» se utiliza para describir una lesión intermedia entre el carcinoma in situ y el carcinoma invasor claro. Los criterios histológicos para el diagnóstico han dado pie a una prolongada controversia. En el pasado, dichos criterios eran los siguientes:

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• Profundidad de la invasión, determinada desde la membrana basal o el epitelio de superficie. • Patrón de invasión (aislado o confluente). • Multicéntrico o focal. • Grado de extensión lateral. • Presencia de invasión vascular con afectación de los espacios de tipo capilar. Cada uno de estos factores puede tener valor pronóstico cuando se considera aisladamente o en relación con los demás, pero el número de variables ha creado confusión. En 1974, la Society of Gynecologic Oncology (EE.UU.) estableció la siguiente definición: «una lesión microinvasiva es aquella en que el epitelio neoplásico invade la estroma en una o más localizaciones hasta una profundidad ≤3 mm por debajo de la base del epitelio, y en que no se demuestra afectación linfática o vascular» (Creasman y cols., 1998). Por otra parte, en el Congreso de Berlín de 1985, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) clasificó el carcinoma microinvasivo o estadio Ia como un carcinoma preclínico del cuello uterino. Se diferenciaron dos variedades: a) estadio Ia1 o «invasión estromal mínima microscópicamente evidente», y b) estadio Ia2 o «lesiones detectadas microscópicamente que pueden mesurarse; el límite superior de la determinación no debe presentar una profundidad de invasión superior a 5 mm a partir de la membrana basal, superficial o glandular desde la cual se origina; una segunda dimensión, la diseminación horizontal, no debe superar los 7 mm; las lesiones de mayor tamaño deben estadificarse como Ib». En las notas del anexo «Estadificación», se consideró entre otras cosas que el diagnóstico de los estadios Ia1 y Ia2 debe basarse en el examen microscópico del tejido extirpado, preferiblemente en cono, que debe incluir toda la lesión. La afectación del espacio vascular, venoso o linfático no debe alterar la estadificación pero debe registrarse de forma específica ya que puede afectar las

decisiones terapéuticas futuras. (FIGO Cancer Committee, 1986.) Esta clasificación adolece de imperfecciones y ha sido criticada (Sevin y cols., 1992). Existen diferencias sustanciales entre el diagnóstico de lesiones de estadio Ia1 y Ia2. En la clasificación original de la FIGO, el estadio Ia1 representaba el inicio de una dehiscencia de la membrana basal por células neoplásicas en lesiones de tipo CIN III; probablemente tiene el mismo pronóstico y requiere una estrategia de tratamiento similar. Por otra parte, el estadio Ia2 comprendía diversas categorías, abarcando un espectro que se extendía hasta un carcinoma invasivo franco. El problema no es simplemente académico sino que reviste importancia clínica, ya que se podría establecer una estrategia más conservadora con morbilidad mucho menor frente a la cirugía radical tradicional, de mayor morbilidad. A la luz de los conocimientos actuales, el tratamiento radical para todas las pacientes en estadio Ia2 constituiría un tratamiento excesivo. El problema clínico consiste en identificar un grupo concreto con pruebas de invasión establecida, pero en el cual el cáncer sea tan pequeño que el riesgo de metástasis resulte casi inexistente. En consecuencia, sería posible reducir la radicalidad del tratamiento sin perjudicar las perspectivas de curación completa y, en ocasiones, incluso con posibilidades de preservar la capacidad fértil. De acuerdo con la literatura, cuando la profundidad de invasión tumoral es de 5 mm, la frecuencia de metástasis en los ganglios linfáticos es de un 3,5%, mientras que cuando la invasión es de 3 mm o inferior, dicha frecuencia es nula (tabla 1-37). Además, se han publicado una serie de estudios que indican que la conización podría bastar para la curación cuando la profundidad de invasión es inferior a 3 mm. En el congreso de la FIGO celebrado en Montreal en septiembre de 1994, el comité de cáncer (FIGO, 1995) modificó su clasificación original del siguiente modo: • Estadio Ia1. La profundidad de invasión es inferior a 3 mm, con una extensión horizontal de 7 mm o menos. • Estadio Ia2. La profundidad de invasión es de 3 a 5 mm, con una extensión horizontal de 7 mm o menos. En ambos casos la afectación de los espacios linfáticos o vasculares no modifica la clasificación.

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Tabla 1-37. Carcinoma microinvasivo cervical. Correlación entre profundidad de invasión y afectación de ganglios linfáticos

Autor

Roche y Norris, 1975 Creasman y cols., 1985 Kolstad, 1989 Mussey y cols., 1969 Ng y Reagan, 1969 Sidhu y cols., 1970 Creasman y Parker, 1973 Hasumi y cols., 1980 Van Nagell y cols., 1983 Creasman y cols., 1998 Yajima y Noda, 1979 Taki y cols., 1979 Van Nagell y cols., 1983 Sevin y cols., 1992 Sedlis y cols., 1979 Hasumi y cols., 1980 Seski y cols., 1977 Nelson y cols., 1975 Averette y cols., 1976

Profundidad máxima de invasión (mm)

Casos

Casos con afectación de los ganglios linfáticos

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5-3 3 3 3 3 3 3 3 1 1

30 32 63 53 10 41 19 29 52 51 90 55 52 54 74 45 37 87 162

0 0 1 (1,6%) 1 (1,9%) 0 2 (4,9%) 1 (5,3%) 4 (13,8%) 3 (5,8%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PREVALENCIA Como consecuencia de las múltiples clasificaciones, no está clara la prevalencia real del carcinoma de células escamosas invasivo preclínico cervical. Probablemente es inferior al 5%, con una incidencia por edades similar a la observable en caso de CIN de alto grado. DIAGNÓSTICO El diagnóstico del estadio Ia no puede establecerse clínicamente, sino tan sólo mediante histopatología. En ocasiones puede sospecharse partiendo de las características colposcópicas, pero en tal caso se requiere conización. Las características colposcópicas que pueden proporcionar indicios de la presencia de carcinoma invasivo preclínico son las siguientes: • Punteado grueso y mosaico grueso con irregularidades crecientes de calibre. • Vasos horizontales y prominentes, especialmente si la ramificación tiende a ser irregular y presenta morfología extraña.

Cuanto más destacadas sean estas características, mayores serán las probabilidades de que ya se haya establecido una invasión franca (v. «Colposcopia»). La invasión estromal puede identificarse mediante biopsia en sacabocados, pero por sí sola no refleja la histología global de la lesión. Es necesario realizar una evaluación histológica sistemática de la muestra del cono mediante cortes seriados a fin de determinar con precisión la profundidad de la invasión y la afectación del espacio de tipo capilar (ETC). Los datos publicados sugieren una correlación positiva entre la afectación del ETC y las metástasis de los ganglios linfáticos, al igual que entre la afectación del ETC y la recurrencia del tumor (Sevin, 1999). Esto sucede efectivamente en el estadio Ia2. En las series publicadas por Buckley y cols. (1996), de los pacientes en estadio Ia2 con afectación del ETC, el 16% presentaban metástasis en los ganglios linfáticos y el 9,7% recurrencia tumoral, frente a un 3,2% con metástasis y un 3,2% con recurrencia tumoral entre los pacientes sin afectación del ETC. No obstante, parece prudente no desestimar la importancia pronóstica de la afectación del ETC también en el estadio Ia1.

TRATAMIENTO Estadio Ia1. Una vez confirmado el diagnóstico histológicamente, la elección de tratamiento dependerá de la edad, paridad, deseo de más embarazos y presencia de patología asociada (p. ej., fibromas, endometriosis, menorragia, enfermedad pélvica inflamatoria crónica). Siempre que los márgenes puedan considerarse libres de tumor de manera fiable sin afectación del ETC, especialmente si se desea la preservación del útero, la conización será suficiente, con independencia de si se realiza mediante bisturí frío o escisión con láser (Andersen y cols., 1993; Raspagliesi y cols., 2000). En tales casos no se identifican metástasis en los ganglios linfáticos, si bien puede producirse recidiva local y cáncer invasivo. Si existen pruebas de invasión franca en los márgenes de la muestra del cono o afectación del ETC, las pacientes deben ser tratadas como en caso de estadio Ia2. Estadio Ia2. En el estado actual de nuestros conocimientos, debido al claro riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos, en general las pacientes deben ser tratadas como en caso de estadio Ib1 (tabla 1-38). No obstante, en circunstancias muy concretas podría desempeñar un papel importante la cirugía menos radical (p. ej., linfadenectomía asociada con escisión en cono o histerectomía simple).

CUELLO UTERINO

Tabla 1-38.

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Conducta después de la conización

Ia1

Ia1

Márgenes libres Sin afectación del ETC La conización es suficiente

Ia2

Márgenes no libres Afectación del ETC Tratamiento como en estadio Ib1

ETC, espacio de tipo capilar.

SEGUIMIENTO Debe ser exhaustivo durante 10 años, con exploraciones clínicas, colposcópicas y citológicas a intervalos de 6 a 12 meses (v. «Neoplasia intraepitelial cervical»).

PRONÓSTICO Dentro de los límites de la definición actual de estadio Ia1 no debería producirse recidiva. Por lo que respecta al estadio Ia2, en que se identifica un claro riesgo de metástasis, el pronóstico es similar al del estadio Ib1. En resumen, nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de realizar una evaluación histológica precisa y experta de la muestra del cono. El diagnóstico de estadio Ia1 no es tarea simple, ya que plantea muchas dificultades. Antes de proceder al tratamiento apropiado, son prerrequisitos esenciales unos márgenes claros, una muestra adecuada y una determinación meticulosa, así como la coordinación con el patólogo, que debe conocer adecuadamente los matices del proceso.

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CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS INVASIVO CERVICAL El carcinoma de células escamosas invasivo cervical (CCEI) es un tumor cuya mortalidad ha disminuido. Cuando se comparan los períodos 1950-1954 y 19851989 con la edad global ajustada en todos los países desarrollados, desde Europa a EE.UU., Canadá a Australia y Japón a Singapur, se observa una disminución de la tasa de mortalidad de un tercio aproximadamente (Parkin y cols., 1992; Beral y cols., 1994). No obstante, en Centroamérica y Sudamérica, así como Europa del este, las tasas de mortalidad siguen siendo elevadas o, en el mejor de los casos, sólo se ha constatado una ligera disminución. Además, en países con programas de cribado citológico (especialmente programas de cribado organizado en comparación con el denominado cribado opor-

Tabla 1-39. Límites del programa

Cobertura especificada de la población nacional (%) Límites de edad recomendados de la población objetivo (años) Intervalo de cribado recomendado (años) Cumplimiento de la población objetivo (%) Reducción de la mortalidad 1965-1982 (%) Modificado de Laara y cols., 1987.

tunista o, en otras palabras, los frotis citológicos obtenidos a petición de la paciente o por sugerencia del médico) se ha logrado una disminución significativa de la mortalidad (tabla 1-39). En países con economías en desarrollo en que, por falta de recursos económicos y administrativos, no se dispone de programas de cribado citológico, el CCEI sigue siendo el tumor más frecuente, y constituye un factor significativo como causa de muerte en mujeres. Por lo tanto, aproximadamente un 80% de todos los casos mundiales se detectan en dichos países (Parkin y cols., 1993), y a menudo el cáncer se halla en estadio avanzado. En un contexto global, el CCEI sigue siendo la segunda forma de cáncer en mujeres.

Características de algunos programas de cribado Dinamarca (algunos condados)

Finlandia (toda la nación)

Islandia (toda la nación)

Noruega (un condado)

Suecia (toda la nación)

40

100

100

5

100

30-50 3 80 25

30-55 5 75 50

25-69 2-3 80 80

25-60 2-3 70 10

30-49 4 70 34

106

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Sin duda la eficacia de los programas de cribado organizados a fin de detectar precursores y manifestaciones precoces de cáncer cervical se ha traducido en una disminución de su mortalidad. En poblaciones no cribadas las tasas de mortalidad ascienden a 30/100.000, en contraste con 4/100.000 tras aplicar cribado citológico. Se dispone de pruebas convincentes que confirman que los programas de cribado citológico con evaluación colposcópica posterior, un componente esencial de dichos programas, disminuyen de forma significativa el riesgo posterior de cáncer invasivo, erradicando las lesiones preinvasivas. Ello contrasta con otras estrategias de cribado como la mamografía, que en principio simplemente pretende mejorar la supervivencia detectando el proceso maligno en sus estadios iniciales, mientras que el cribado citológico cervical trata de prevenir el inicio y desarrollo de enfermedad invasiva franca. Ello sin duda se ha traducido en un aumento del número de casos de cáncer diagnosticados en estadio I. El resultado directo del diagnóstico de enfermedad tanto preclínica como invasiva en estadio precoz consiste en una disminución de la mortalidad, y en conjunto se traduce en una disminución de la incidencia de cáncer en estadio avanzado. En Australia, desde principios de la década de los sesenta, cuando se introdujeron programas de cribado citológico oportunistas, se ha producido una rápida disminución de la mortalidad global. No obstante, ello ha coincidido con la introducción de nuevas modalidades y el refinamiento de las técnicas tanto de detección como de tratamiento de CCEI establecido. Se calcula que desde esa época se ha prevenido el 50% de los casos potenciales de CCEI. Se dispone de pruebas de que el CCEI está siendo diagnosticado mucho más precozmente, y que la frecuencia de lesiones precancerosas confirmadas aumenta de forma significativa. Es posible que la introducción del cribado citológico, aunque oportunista, junto con la detección y tratamiento eficaz de CIN, haya evitado un aumento significativo de la incidencia. En 1991 se introdujo un programa organizado nacional que recomendaba dos cribados rutinarios anuales en grupos mucho mayores de mujeres. Mediante dicho programa podrían prevenirse aproximadamente el 90% de los casos potenciales.

El CCEI y sus precursores se asocian con los siguientes factores de riesgo: • • • • • •

Inicio precoz de la actividad sexual. Múltiples parejas sexuales. Embarazos múltiples. Edad temprana del primer parto. Situación socioeconómica desfavorecida. Falta de higiene genital.

La correlación lineal con la actividad sexual se ha demostrado repetidamente, y asimismo con una situación socioeconómica desfavorecida. El papel de la actividad sexual como factor responsable puede deducirse de los siguientes datos: • El CCEI es 4 veces más frecuente en las prostitutas. • En mujeres sexualmente activas antes de los 17 años de edad se constata un riesgo 5 veces mayor que en grupos de mujeres control cuyo primer coito se produjo a una edad ≥23 años. • En mujeres con múltiples parejas sexuales (más de 3) se identifica un riesgo 3,5 veces mayor que en mujeres con una sola pareja. • El CCEI rara vez se diagnostica en mujeres que nunca han sido sexualmente activas. La incidencia es más baja cuando se utilizan con regularidad preservativos o diafragma. • Una historia de múltiples parejas sexuales aumenta de forma significativa la incidencia de CIN. De hecho, se ha señalado que en dichas circunstancias el riesgo de desarrollar una lesión de este tipo en caso de mujeres muy jóvenes en un período de tiempo relativamente breve (12-48 meses) es aproximadamente de un 3%. • La incidencia aumenta con la paridad. • Una mayor tasa de CCEI se constata en mujeres monógamas cuyas parejas han mantenido relaciones sexuales con múltiples parejas. • En estudios de caso-control se ha demostrado que las viudas de hombres con cáncer de pene corren mayor riesgo de CCEI1. Con respecto a la situación socioeconómica, los sociólogos han demostrado repetidamente una correlación lineal entre actividad sexual precoz y posición social desfavorecida. En poblaciones de posición social precaria, el

ETIOLOGÍA Las posibles causas de CCEI se han estudiado durante décadas.

1 Bosch y cols. (1996) han publicado un excelente artículo sobre el papel del hombre en la génesis del CCEI (v. «Infección del cuello uterino por el papilomavirus humano»).

CUELLO UTERINO

coito se produce a edad temprana por diversas razones: vida comunitaria de hombres y mujeres, breve período de dependencia familiar, ausencia de guía familiar, madurez forzada a edad temprana, ausencia de visiones de futuro y consideración de la sexualidad como sustituto de otras actividades y valores, o bien como forma de aceptación, protección o fuente de ingresos. Todas estas observaciones epidemiológicas destacan el papel de los carcinógenos transmitidos sexualmente en la etiología del CCEI del cuello uterino y sus precursores. Dada la escasa incidencia de cáncer cervical en las parejas sexuales de hombres circuncidados, se sospechó del esmegma como posible carcinógeno. A lo largo de los años se han considerado diversos factores infecciosos, como Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis2, Chlamydia, citomegalovirus, etc. (tabla 1-40). Sin embargo, sólo se han constatado relaciones experimentales y clínicas con el VPH (v. «Infección del cuello uterino por el papilomavirus humano»). Los estudios morfológicos, de investigación básica, biología molecular, clínicos longitudinales y epidemiológicos respaldan el papel del VPH en la génesis del CCEI.

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Datos morfológicos. Los cambios morfológicos del VPH son fácilmente demostrables en asociación con CIN o adyacentes a ésta. Datos de investigación básica. Consisten en la detección del ADN del VPH 16-18 integrado en el genoma celular en líneas celulares derivadas del CCEI humano (Schwarz y cols., 1985; Baker y cols., 1987), así como la actividad de transformación del ADN del VPH 16 derivado de CCEI en una línea celular denominada NIH 3T3 (Tsunokawa y cols., 1986). Estudios biológicos moleculares. A partir de la frecuencia de los distintos tipos en las diversas lesiones del cuello uterino se han identificado tres grupos de VPH según su riesgo oncogénico: bajo, intermedio y elevado (v. «Infección del cuello uterino por el papilomavirus humano»). En las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (squamous intraepithelial lesions [SIL]), el VPH 16 se identifica en menos del 20% de los casos; el VPH 18, 45 y 56 en menos del 10%. El VPH de riesgo intermedio 2 El papel de Trichomonas vaginalis y Chlamydia trachomatis en la carcinogénesis cervical ha sido revisado por Zhang y Begg (1994) y por Muñoz y cols. (1996), respectivamente.

107

Tabla 1-40.

Asociación de los factores investigados con el cáncer cervical Asociación con el cáncer

Treponema pallidum Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Virus del herpes Papilomavirus humano

Clínica

Experimental

– – – – – – +

– – – – – + +

se identifica en menos del 20% de los casos, y el de bajo riesgo en el 20% aproximadamente. En las SIL de alto grado, el VPH de riesgo elevado presenta una prevalencia aproximada del 50% para VPH 16; el VPH de riesgo intermedio es superior al 20%, y el de bajo riesgo inferior al 5%. En el CCEI, el VPH de riesgo elevado se identifica aproximadamente en el 80% de los casos (VPH 16 en el 50% y VPH 18, 45 y 56 en el 30%), y el VPH de riesgo intermedio en el 10%; el VPH de bajo riesgo se halla casi ausente (Lörincz y cols., 1992) (fig. 1-91). Estudios clínicos. Se han publicado una serie de estudios clínicos sobre la historia natural de la infección cervical por VPH. En estudios prospectivos, De Brux y cols. (1983) constataron progresión aproximadamente en un 12%, Campion y cols. (1986) en un 26%, y Syrjanen y cols. (1985) en un 12% para infección por VPH aislada y en un 25% en asociación con CIN. En el estudio retrospectivo de Mitchell y cols. (1986) se señaló una tasa de progresión del 7%. Con excepción del estudio de Campion, en el cual se demostró VPH 16 en la mayoría de los casos, no se especificó el tipo de VPH. Si bien podría criticarse la metodología de todos estos estudios, las tasas de progresión fueron muy similares a las observadas previamente sobre la historia natural de la displasia sin considerar el VPH. Estudios epidemiológicos. Un estudio controlado de Eluf-Neto y cols. (1994) por la International Agency for Research on Cancer (IARC) demostró que el factor más convincentemente relacionado con el riesgo de CCEI era la presencia de VPH 16, 18, 31 y 33. Este estudio incluía a 199 pacientes con CCEI y un grupo control de 218 mujeres sin neoplasia, agrupadas por edad y procedentes de 7 hospitales de São Paulo (Brasil). Me-

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

35

Sin VPH VPH de bajo riesgo (6/11, 42, 43, 44) VPH de alto riesgo (16) VPH de alto riesgo (18, 45, 56) VPH de riesgo intermedio (31, 33, 35, 51, 52) VPHx

31 30

Porcentaje

25 20 20 16

16 15

10 10 7 5

0 SIL de bajo grado – 377 casos (biopsia diana o de conización) 60

50

Sin VPH VPH de bajo riesgo (6/11, 42, 43, 44) VPH de alto riesgo (16) VPH de alto riesgo (18, 45, 56) VPH de riesgo intermedio (31, 33, 35, 51, 52) VPHx

47

Porcentaje

40

30 24 20 12 7

10

6

4 0 SIL de grado alto – 261 casos (biopsia diana o de conización)

Sin VPH VPH de bajo riesgo (6/11, 42, 43, 44) VPH de alto riesgo (16) VPH de alto riesgo (18, 45, 56) VPH de riesgo intermedio (31, 33, 35, 51, 52) VPHx

60

47

50

Porcentaje

40

27

30

20 11

10 10

5 0

0 Carcinoma invasivo – 153 casos (biopsia diana o de conización)

Fig. 1-91.

Prevalencia de los diferentes tipos de papilomavirus cervical (VPH) (Southern blot) en lesión intraepitelial escamosa¨ (SIL) de bajo grado, SIL de alto grado y carcinoma invasivo. (De Lörincz y cols., 1992.)

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diante técnica PCR en las muestras cervicales obtenidas con espátula o cepillo, se detectó VPH 16, 18, 31 y 33 en el 66% de los casos en comparación con el 6% observado en el grupo control. El número de parejas sexuales, el primer coito a edad temprana, la paridad y el uso prolongado de anticonceptivos orales constituyeron factores asociados de forma significativa a un aumento del riesgo de CCEI, mientras que una historia de frotis citológicos previos se asoció con una disminución considerable de dicho riesgo. En el informe del International Biological Study on Cervical Cancer (IBSCC) (Bosch y cols., 1995), se estudiaron 1.000 muestras de pacientes con CCEI procedentes de 32 hospitales de 22 países mediante un análisis PCR capaz de detectar más de 25 tipos de VPH. El ADN del VPH se detectó en el 93% de los carcinomas, sin variaciones significativas de positividad VPH entre países. En todos los países el tipo más frecuente fue el VPH 16 (en el carcinoma invasor predominó el VPH 16, mientras que en los adenocarcinomas y tumores adenoescamosos predominó el VPH 18). El VPH 39 y el 59 se limitaron casi exclusivamente a Centroamérica y Sudamérica, mientras que en África occidental se puso de manifiesto una concentración de VPH 45. Estos resultados indican que sólo un pequeño porcentaje de CCEI no contiene ADN de VPH. Posteriormente, el IBSCC (Walboomers y cols., 1999) volvió a examinar estos datos y demostró que la prevalencia de VPH oncogénicos en el carcinoma invasivo de cérvix era del 99,7%. En junio de 1995 la IARC examinó el riesgo oncogénico de los VPH. La IARC ha establecido cuatro categorías en su programa sobre evaluación del riesgo carcinogénico en el ser humano: Categoría 1. Se dispone de pruebas suficientes de carcinogenicidad en el ser humano. El agente se clasifica como carcinogénico para el ser humano. Categoría 2. Se divide en 2A y 2B. En la categoría 2A se dispone de pruebas de carcinogenicidad limitadas en el ser humano, pero suficientes en animales de experimentación. El agente se clasifica como probablemente carcinogénico para el ser humano. La categoría 2B se aplica cuando se dispone de pruebas limitadas de carcinogenicidad en el ser humano e insuficientes en animales de experimentación. El agente se clasifica como posiblemente carcinogénico para el ser humano. Categoría 3. No se dispone de pruebas clasificables de carcinogenicidad en el ser humano. Categoría 4. No se dispone de pruebas de carcinogenicidad ni en seres humanos ni en animales de experi-

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mentación. El agente se clasifica como probablemente no carcinogénico para el ser humano. El grupo de trabajo para la evaluación del riesgo carcinogénico del papilomavirus humano clasificó el VPH 16 y 18 como categoría 1, el VPH 31 y 33 como categoría 2A, el VPH diferente del 16, 18, 31 y 33 como categoría 2B, y el VPH 6 y 11 como categoría 4 (IARC, 1995). Durante la XVIII Conferencia Internacional sobre Papilomavirus, celebrada en julio de 2000 en Barcelona, el IBSCC expuso una actualización de las conclusiones de la Monografía 64 de la IARC. El IBSCC declara que «además de los VPH 16 y 18, ahora hay que considerar carcinogénicos los VPH 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58 y 59» (Muñoz y cols., 2000). En una publicación posterior, el Multicenter Cervical Cancer Study Group de la IARC reseñó que 12 tipos de VPH se consideran de alto riesgo (VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59), seis de probable alto riesgo (VPH 26, 53, 66, 68, 73, 82) y doce de bajo riesgo (VPH 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108) (Muñoz y cols., 2003, 2006). Por ello, al menos 12 tipos han sido adecuadamente evaluados como de alto riesgo en relación con el cáncer cervical invasivo (tabla 1-41). Asimismo, cabe destacar que existen variantes intratipo del VPH 16 (siendo las variantes intratipo por definición unos VPH que varían un 2% o menos en regiones específicas del genoma) (Bernard y cols., 1994). Según han reportado Yamada y cols. (1997), existen seis variantes: prototipo europeo (E), asiático (As), africano 1 (Af1), africano 2 (Af2), norteamericano 1 (NA1) y asiático-americano (AA). En Europa y Norteamérica predomina la variante E (84-93%), en África predominan claramente Af1 y Af2 (91%), en el Sudeste Asiático se encuentra principalmente la variante As, mientras en Centroamérica y Sudamérica, a diferencia de los otros países, destaca la variante AA. La variante AA está presente también en Europa, pero exclusivamente en España. Es tentador inferir que la variante AA llegara a España llevada por los conquistadores es-

Tabla 1-41. Alto riesgo Probable alto riesgo Bajo riesgo

Tipos de papilomavirus humano 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 26, 53, 66, 68, 73, 82 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108

Muñoz y cols., 2003, 2006.

110

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

pañoles de vuelta de las Américas (Yamada y cols., 1997). A pesar de que se han reportado diferencias en variantes naturales del VPH 16 que sugieren que las mujeres con la variante no prototípica VPH 16 están más expuestas a riesgo que las que presentan la variante prototípica E (Xi y cols., 1997), ya que casi todos los estudios se han centrado en la variante prototípica europea, la significación clínica de las variantes sigue siendo incierta y sólo estudios longitudinales podrán esclarecer el riesgo de cada variante (Yamada y cols., 1997). Historial natural. La visión convencional de la historia natural del CCEI consiste en que un factor desconocido actúa en el epitelio escamoso metaplásico de la ZT, iniciando una CIN de bajo grado que progresa a grado elevado y finalmente a invasión preclínica y clínica (v. «Infección del cuello uterino por el papilomavirus humano») (fig. 1-92). Actualmente se considera que ese factor desconocido es el VPH. A principios de la década de los ochenta, dada la prevalencia generalizada de infección por VPH, y las diferencias de edad mediana entre mujeres con infección por VPH y mujeres con CCEI, se consideró que era necesario un factor adicional para desencadenar la expresión del potencial oncogénico del VPH. La infección por VHS-2, el estado in-

munitario del huésped, el hábito tabáquico y el uso de anticonceptivos orales se consideraron cofactores en este proceso. A finales de la década de los ochenta, se dilucidó la disposición del genoma del VPH 16. Éste se divide en tres regiones funcionales: una región no codificante reguladora (NCR) y dos regiones codificantes, una precoz y otra tardía, según la función de la replicación viral. La región codificante precoz constituye el 45% del genoma, la tardía el 40% y la NCR el 15%. Las proteínas transformadoras codificadas en los tipos genitales de riesgo elevado del VPH son la E6 y la E7. La proliferación de células normales es regulada por dos categorías antagonistas de genes celulares, los protooncogenes (estimuladores del crecimiento) y los genes supresores (inhibidores del crecimiento). El crecimiento incontrolado de las células tumorales es consecuencia de la activación oncogénica y de la inactivación del gen supresor. El gen del retinoblastoma (RB) localizado en el cromosoma 13 y el gen p53 localizado en el cromosoma 17 son supresores tumorales. Las funciones RB y p53 son necesarias para el control normal del crecimiento celular; cualquier interferencia provocará un descontrol del ciclo celular e influirá en la transformación celular. En ciertos tipos de cáncer humano se produce pérdida de función de estas proteínas por deleción y/o mutación. El RB es inactivado en las líneas celula-

Neoplasia cervical intraepitelial Zona de transformación

→ ←

CIN I

→

CIN II

→

CIN III

→

Carcinoma invasivo preclínico

Carcinoma invasivo

Agente desconocido →

Papilomavirus humano → 1 mm 3 mm 5 mm

Fig. 1-92.

Historia natural del carcinoma de células escamosas invasivo cervical. CIN, neoplasia intraepitelial cervical.

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CUELLO UTERINO

res humanas de retinoblastoma, el oat cell pulmonar y el cáncer de vejiga (Horowitz y cols., 1990). En un elevado porcentaje de tumores como cáncer de ovario, de mama y colorrectal se ha descrito mutación del p53 (Nigro y cols., 1989). Los estudios in vitro han puesto de manifiesto que la proteína E7 de los tipos de VPH de riesgo elevado se une a la proteína del gen RB (Dyson y cols., 1989; Imai y cols., 1991); la proteína E6 se une a la proteína p53, que estimula la degradación del gen p53 (Werness y cols., 1990; Scheffner y cols., 1990). Dichos estudios han demostrado también que, a consecuencia de la asociación con la E6, en las líneas celulares de un CCEI positivo al ADN del VPH 16 o 18 se identifican niveles bajos del tipo natural de p53 (Scheffner y cols., 1991). Los estudios in vivo han revelado que, en carcinomas cervicales negativos para VPH 16 o 18, se produce una mutación del p53 (Crook y cols., 1992). En otras palabras, en el carcinoma cervical positivo al ADN del VPH 16 o 18 las funciones normales de los genes supresores tumorales RB y el tipo natural de p53 son inactivadas por la interacción de la oncoproteína E6-E7 del VPH. En el CCEI negativo para ADN de VPH 16 o 18, la inactivación de la función normal del gen supresor tumoral p53 se halla alterada directamente por una mutación somática (Scheffner y cols., 1991; Wrede y cols., 1991; Kaelbling y cols., 1992). Por consiguiente, en los CCEI que contienen VPH y en que no se demuestra el tipo natural de p53, la inactivación funcional se produce mediante la unión y degradación del VPH por la E6, mientras que en aquellos carcinomas que carecen de VPH se identifican mutaciones p53. A partir de estos datos, parecen existir dos subtipos de CCEI, uno relacionado y otro no relacionado con el VPH. Este último es excepcional; en realidad, las mutaciones del p53 en el CCEI sólo se identifican en el 2-4% de los casos (Kaelbling y cols., 1992; Fujita y cols., 1992; Busby-Earle y cols., 1994; Lee y cols., 1994). Por otra parte, más del 90% de los casos de CIN y CCEI pueden atribuirse a infección por VPH de riesgo elevado (Lörincz y cols., 1992; Schiffman y cols., 1993; Bosch y cols., 1995). Una hipotética representación patogenética de la oncogénesis del cérvix uterino podría ser la siguiente: una persistente infección por VPH oncogénicos actúa en el ámbito del epitelio escamoso metaplásico de la ZT induciendo una CIN de bajo grado que luego se transforma en CIN de alto grado; a este o estos VPH hay que añadir uno o más cofactores que favorecen la infección por VPH y su transición a neoplasia.

111

El ADN de VPH se integra en el genoma celular a nivel de E2. La regulación de E2 sobre la producción de E6 y E7 se interrumpe y, por consiguiente, se da una producción incontrolada de E6 y E7. La E6 interactúa con p53 y determina su degradación, la E7 interactúa con RB y la inactiva (fig. 1-93). La función de los oncosupresores cesa y, por ello, se produce una desregulación del ciclo celular, siendo la fase siguiente el carcinoma invasivo. El VPH es la causa central del carcinoma de cérvix, causa necesaria pero no suficiente, dado que no todas las mujeres infectadas con VPH oncogénicos desarrollan carcinoma invasivo. De ahí que sea plausible que factores adicionales endógenos actúen junto con el VPH en el desarrollo del carcinoma. Si actualmente la relación causal entre VPH oncogénicos y carcinoma del cérvix uterino está fuera de duda, sigue sin aclararse cuáles son los factores endógenos adicionales y cuál es la secuencia completa de eventos que llevan al carcinoma invasivo del cérvix. Sin duda alguna hay unos puntos firmes, como la infección persistente por uno o más VPH oncogénicos, que determina la neoplasia intraepitelial de bajo grado primero y de alto grado a continuación. La neoplasia intraepitelial, cuya aparición se ve favorecida por la multiparidad y el hábito tabáquico; la integración del VPH en el genoma celular, es decir, la transición desde la posición de VPH episomal a la de VPH integrado; la degradación y la inactivación de los genes oncosupresores p53 y RB por los genes oncogénicos E6 y E7 y la consiguiente desregulación del ciclo celular. Pero existen también aspectos aún desconocidos o sin determinar, como el paso de la desregulación del ciclo celular al carcinoma invasivo o el valor de los llamados cofactores.

CIN bajo grado

Infección persistente por VPH de alto riesgo

CIN alto grado

La integración del ADN de VPH en el genoma celular lleva a la degradación de E2 Interrupción de la regulación de E6-E7 por E2 Descontrol de la producción de E6-E7 E6 degradación de p53 inactivación de RB E7

Fig. 1-93. Secuencia hipotética de los eventos en la carcinogénesis cervical. CIN, neoplasia intraepitelial cervical; VPH, papilomavirus humano.

112

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

COFACTORES DEL VPH Los cofactores del VPH pueden actuar influyendo en la adquisición del VPH, aumentando el riesgo de persistencia de éste y el riesgo de progresión de la infección por VPH a HSIL y cáncer. La multiparidad, el hábito tabáquico y el uso de anticonceptivos orales por largos períodos han sido considerados cofactores que pueden influir en el riesgo de progresión de infección a LSIL-HSIL-carcinoma (Castellsagué y Muñoz, 2003). La coinfección por VHS-2 y Chlamydia trachomatis también ha tenido consideración de cofactores. Sin embargo, los indicios parecen apuntar más consistentemente a multiparidad y hábito tabáquico que a anticonceptivos orales, VHS-2 y C. trachomatis. Anticonceptivos orales. Se ha determinado la asociación del uso de anticonceptivos orales con el carcinoma invasivo en muchos pero no todos los estudios epidemiológicos ajustados al VPH. El estudio del Este de EE.UU. (Lacey y cols., 1999) reportaba un mayor riesgo en las mujeres que los tomaban, pero únicamente en relación con el adenocarcinoma in situ. El estudio de Costa Rica (Hildesheim y cols., 2001) reportaba la presencia de riesgo en las pacientes que tomaban anticonceptivos orales por más de 5 años comparadas con las que no lo hacían, pero la casuística HSIL/cáncer era demasiado reducida. El estudio de Manchester sobre CIN III (Deacon y cols., 2000) y el estudio prospectivo de EE.UU. (Castle y cols., 2002) no pudieron establecer ninguna correlación. El estudio de la IARC (Moreno y cols., 2002) reportaba que el uso prolongado de anticonceptivos orales aumentaba el riesgo de carcinoma cervical en mujeres portadoras del ADN de VPH. En este estudio, 1.465 pacientes con carcinoma invasivo de cérvix, 211 con carcinoma in situ y 255 controles, todas positivas al ADN de VPH, fueron entrevistadas acerca del uso de anticonceptivos orales. Comparadas con las que nunca los habían tomado, las mujeres que usaban anticonceptivos orales por largos períodos presentaban un riesgo 4 veces mayor de desarrollar carcinoma cervical. En la encuesta encargada a la IARC por la OMS (Smith y cols., 2003) se analizaron 28 estudios que abarcaban 12.531 mujeres con carcinoma invasivo del cérvix. En comparación con mujeres que no usaban anticonceptivos, el riesgo relativo del carcinoma de cérvix aumentaba proporcionalmente a la duración del uso de anticonceptivos orales. En las mujeres positivas al VPH, comparadas con las no consumidoras de anticonceptivos

orales, el uso prolongado iba asociado a un mayor riesgo de carcinoma cervical, que sin embargo disminuía con la suspensión del uso de los anticonceptivos orales. Por el contrario, en el estudio de Shields y cols. (2004) 235 mujeres con carcinoma escamoso y 486 controles cuya exposición al VPH había sido evaluada para positividad a 5 tipos de VPH (16, 18, 31, 45, 52) oncogénicos, los anticonceptivos orales no se confirmaron como cofactores. En este estudio, las mujeres multíparas presentaban un mayor riesgo de carcinoma de cérvix. El hábito tabáquico iba asociado a un mayor riesgo de carcinoma cervical que se correlacionaba con el número de cigarrillos fumados y al número de años. Por el contrario, el riesgo de carcinoma de cérvix disminuía con el aumento de los años de uso de anticonceptivos. En otras palabras, este estudio demostraba una intrascendente correlación entre multiparidad y carcinoma de cérvix uterino, una clara correlación con el hábito tabáquico y ninguna correlación con el uso de anticonceptivos. Como explicación del cofactor de los anticonceptivos, estudios experimentales (Pater y cols., 1990) han observado que la transfección con ADN del VPH 16, oncogén ras y progesterona de células BRK (baby rat kidney cells) mantenidas en cultivo determinaba la transformación neoplásica de todas las células con integración del ADN viral en el ADN celular, con expansión de las células transformadas y con aparición de tumor en todas las ratas inyectadas con inyección subcutánea de 5 × 106 células. Paridad. Diversos estudios de casos y controles han revelado la asociación entre paridad elevada y carcinoma invasivo/in situ. Muchos estudios relativos a mujeres VPH-positivas han reportado un mayor riesgo de HSIL/carcinoma con el aumento del número de embarazos. En el estudio IARC (Muñoz y cols., 2002), el riesgo de carcinoma en mujeres con 7 embarazos era 4 veces mayor que en las nulíparas y el riesgo aumentaba con el número de embarazos. Análogamente, en el estudio de Costa Rica el riesgo de HSIL/carcinoma aumentaba según iba aumentando el número de hijos vivos (Hildesheim y cols., 2001). Por el contrario, los estudios danés (Kruger-Kyaer y cols., 1998) y americano (Castle y cols., 2002) no detectaron asociación con el riesgo de HSIL/carcinoma. Finalmente, el estudio de Manchester (Deacon y cols., 2000) reveló una asociación borderline con CIN III. Para explicar la asociación de multiparidad y HSIL/ carcinoma se ha hipotetizado sobre mecanismos nutricionales, hormonales, traumáticos e inmunológicos. Por ejemplo, la elevada paridad podría aumentar el riesgo de

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carcinoma invasivo al mantener la zona de transformación en el ectocérvix a lo largo de muchos años (Autier y cols., 1996), facilitando así la exposición al VPH y a otros cofactores; por otra parte, los cambios hormonales inducidos por el embarazo podrían modular la respuesta inmune al VPH e influir en el riesgo de progresión (Muñoz y cols., 2000).

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Hábito tabáquico. Siete estudios (Dinamarca, Noruega, Este de EE.UU., Manchester, Costa Rica, Portland [EE.UU.], IARC) han reportado que el hábito tabáquico en sujetos VPH-positivos aumenta el riesgo de desarrollar HSIL/carcinoma (tabla 1-42). Muchos estudios han reportado además un aumento del riesgo a partir del número de cigarrillos fumados por día y los años de consumo (Castellsagué y Muñoz 2003). En el moco cervical de las mujeres fumadoras se han detectado componentes de los cigarrillos (nicotina y cotinina) (Sasson y cols., 1985; Schiffman y cols., 1987; Hellberg y cols., 1988). Más recientemente se ha detectado una alta concentración de nitrosamina (NNK), cancerígeno específico del tabaco, en el moco cervical de mujeres fumadoras (Prokopczyk y cols., 1997). El cérvix es localmente susceptible a los efectos oncogénicos del tabaco, por lo cual resulta plausible una acción sinérgica entre el tabaquismo y el VPH en la génesis del HSIL/carcinoma. Además, la exposición al tabaco influye en la capacidad del huésped para dar una respuesta local contra la infección viral, ya que el hábito tabáquico reduce el número de células de Langerhans (Barton y cols., 1988; Poppe y cols., 1995).

Tabla 1-42.

Virus del herpes simple 2. Zur Hausen (1982) hipotetizó que la infección por VHS-2 podría ser un cofactor en la carcinogénesis de las células cervicales infectadas por el ADN del VPH. Más tarde, el rol del VHS-2 fue puesto en tela de juicio porque no se halló ADN del VHS-2 en las biopsias de carcinoma cervical (Park y cols., 1983). Sucesivas evidencias moleculares renovaron el interés acerca del posible sinergismo entre VPH y VHS-2 en la etiología del carcinoma cervical (DiPaolo y cols., 1999). Concretamente, los datos in vitro sugerían que el VHS-2 inducía la transformación maligna de células cervicales inmortalizadas con VPH (Di Paolo y cols., 1998). Cinco estudios de casos y controles han examinado el papel del VHS-2 como cofactor del VPH en la etiología del carcinoma cervical invasivo. Uno de estos estudios (De Sanyose y cols., 1994) determinó una asociación estadísticamente significativa entre carcinoma invasivo y VHS-2 en sujetos VPH, lo cual era cierto para el estudio realizado en España, mientras que no lo era para el estudio de Colombia (Muñoz y cols., 1995). Dos estudios realizados en China (Peng y cols., 1991) y Honduras (Ferrera y cols., 1997) detectaron que el VHS-2 en asociación con el VPH no representaba un factor de riesgo para el carcinoma de cérvix. Por el contrario, un estudio realizado en Tailandia (Thomas y cols., 2001) reveló una asociación significativa entre carcinoma invasivo y anticuerpos HSV2 en sujetos con ADN de VPH. El análisis de la IARC (Smith y cols., 2002) sobre 7 estudios de casos y controles realizados en Tailandia, Filipinas, Marruecos, Perú, Brasil, Colombia y España reveló que, de 1.263 pacientes con carcinoma invasivo

Rol de paridad, anticonceptivos orales y hábito tabáquico en la carcinogénesis cervical en mujeres positivas al ADN de papilomavirus humano

Dinamarca

Noruega

Este de EE.UU.

Manchester

Costa Rica

Kruger-Kjaer y cols., 1998

Olsen y cols., 1998

Lacey y cols., 1999-2001

Deacon y cols., 2000

Hildesheim y cols., 2001

Castle y cols., 2002

Muñoz y cols., 2002 Moreno y cols., 2002

Hábito tabáquico

Hábito tabáquico

Hábito tabáquico* OC**

Paridad Hábito tabáquico

Paridad OC Hábito tabáquico

Hábito tabáquico

Paridad OC Hábito tabáquico

*En el carcinoma escamoso. **En el adenocarcinoma in situ. IARC, International Agency for Research or Cancer; OC, anticonceptivos orales. Modificado de Castellsagué y Muñoz, 2003.

Portland (EE.UU.)

IARC

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

del cérvix (1.158 escamoso, 105 adeno o adenoescamoso) y 1.117 controles de la misma edad, la seropositividad para VHS-2 en mujeres con ADN de VPH positivo iba asociada a un mayor riesgo de carcinoma escamoso y adenocarcinoma o carcinoma adenoescamoso. Los resultados de estos estudios sugerían que la infección por VHS-2 podría actuar juntamente con la infección por VPH aumentando el riesgo de carcinoma de cérvix, aunque el papel del VHS-2 aparecía limitado. Chlamydia trachomatis. Un estudio multicéntrico de la IARC realizado en Brasil y Filipinas ha examinado como cofactor la C. trachomatis (Smith y cols., 2002). Este estudio ha analizado a 455 pacientes con carcinoma escamoso invasivo, 44 con adenocarcinoma/carcinoma adenoescamoso y 539 pacientes control, analizadas para C. trachomatis y ADN de VPH. La seroprevalencia de C. trachomatis resultó ser más alta en las pacientes con carcinoma escamoso respecto al grupo control, pero no así en las pacientes con adenocarcinoma o carcinoma adenoescamoso. El estudio reveló que la seropositividad a C. trachomatis multiplicaba por dos el riesgo para el carcinoma escamoso de cérvix, pero no para el adenocarcinoma/carcinoma adenoescamoso. Dado el tropismo de C. trachomatis por las células endocervicales, este último dato puede resultar contrario a las expectativas, pero corresponde a lo reportado por Koskela y cols. (2000) sobre 32 pacientes con adenocarcinoma. El estado inflamatorio crónico inducido por C. trachomatis podría ser el mecanismo de cofactor del VPH.

PREVALENCIA En los 15 estados de la Unión Europea (UE), en 1990 el número estimado de nuevos casos de cáncer en mujeres (excluyendo cánceres cutáneos diferentes del melanoma) fue de 644.213. Su localización e incidencia media fue: mama 28%, intestino grueso 15%, pulmón 6%, cuerpo uterino 5%, estómago 5% y ovario 5%. El cuello uterino representó un 4% y fue el séptimo cáncer más frecuente (Black y cols., 1997) (fig. 1-94). La incidencia total estimada de cáncer cervical en 2002 fue de 493.243 nuevos casos y la mortalidad total de 273.505 (Globocan, 2002). Considerando la incidencia en los países más desarrollados y menos desarrollados se aprecia una enorme diferencia. En los países desarrollados la incidencia fue de 83.437 nuevos casos con una tasa bruta de 13,6 por 100.000 y una tasa estandarizada por edad de la población mundial (ASRW) de 10,3 por 100.000. En los países menos desarrollados la

644.213 casos Mama 27 %

Otros 27 %

Melanoma 3% Linfoma no hodgkiniano 3% Cuello uterino 4% Ovario 5% Estómago 5%

Intestino grueso 15 %

Cuerpo uterino 5%

Pulmón 6%

Fig. 1-94. Frecuencia porcentual estimada de la incidencia de los principales tipos de cáncer en mujeres de los países de la Unión Europea en 1990. (De Black y cols., 1997.)

incidencia fue de 409.404 nuevos casos con una tasa bruta de 16,6 y una ASRW de 19,1. En Europa, la incidencia total fue de 59.929 nuevos casos, muy distante de los 14.670 de América del Norte (EE.UU. y Canadá) y de los 1.063 de Australia-Nueva Zelanda, que presentan una tasa bruta de 9,1 con una ASRW de 7,7 y una tasa bruta de 9,1 con una ASRW de 7,4, respectivamente. La incidencia en Europa no se aleja mucho de la incidencia total de 65.493 casos del Sur y Centroamérica. Sobre el alto número de casos en Europa incide en gran medida el elevadísimo número de casos de Europa centro-oriental, incluyendo Bielorrusia, Bulgaria, República Checa, Hungría, Moldavia, Polonia, Rumania, Rusia, Eslovaquia y Ucrania. En 2002 se producen en Italia 3.418 nuevos casos de CCEI con una tasa bruta de 11,6 y una ASRW de 8,1. En España la incidencia es de 2.103 nuevos casos con una tasa bruta de 10,3 y una ASRW de 7,6. En Australia se producen 835 nuevos casos con una tasa bruta de 8,5 y una ASRW de 6,9 (tabla 1-43). Los datos estadísticos de los países occidentales sugieren que la incidencia de CCEI aumenta después de los 35 años de edad. En comparación, el carcinoma in situ presenta mayor incidencia a 25-35 años de edad y después disminuye. A los 65 años, el carcinoma in situ es casi inexistente (v. fig. 1-80). Merece la pena destacar que en los últimos 20 años se ha producido una disminución de la edad media de las mujeres diagnosticadas con carcinoma in situ y CCEI.

CUELLO UTERINO

115

Tabla 1-43.

Incidencia del carcinoma invasivo de cérvix uterino en el mundo

Incidencia

Número de casos en 2002

Tasa bruta por 100.000

ASRW por 100.000

Mundial Países más desarrollados Países menos desarrollados África Caribe Centroamérica Sudamérica EE.UU.-Canadá Europa Central-Este Norte de Europa Sur de Europa Oeste de Europa Australia Nueva Zelanda Este de Asia, incluyendo China, Japón y Corea Sur/Este de Asia, incluyendo Filipinas, Tailandia, Singapur, etc. Sur/Centro de Asia, incluyendo India, Irán, Pakistán Oeste de Asia, incluyendo Israel, Turquía, Irak, etc.

493.243 83.437 409.404 78.896 6.369 17.165 48.328 14.670 30.897 5.647 10.641 12.744 835 228 61.132 42.538

16,0 13,6 16,6

16,2 10,3 19,1

32,7 24,4 26,9 9,1 19,6 11,7 14,4 13,6 8,5 11,7 8,4 15,9

32,6 30,6 28,6 7,7 14,5 9,0 10,7 10,0 6,9 10,0 7,4 18,7

157.759 4.456

21,2 4,6

26,2 5,8

ASRW, tasa estandarizada por edad de población mundial. De Globocan, 2002; Ferlay y cols., 2004; Parkin y cols., 2005.

Tabla 1-44. Características clínicas del carcinoma de células escamosas invasivo cervical

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Prevalencia

Elevada en países en desarrollo Baja en países desarrollados Edad Incidencia máxima actual a los 40-60 años de edad Factores de riesgo VPH 16-VPH 18 - Otros VPH oncogénicos Localización Exocérvix Endocérvix Patrón Exofítico, ulcerativo, endofítico (en tonel) Exofítico voluminoso Diseminación Local Lenta Ganglios linfáticos Precoz A distancia Tardía Pronóstico Bueno en estadios iniciales; malo en estadios avanzados

Las características clínicas del CCEI se resumen en la tabla 1-44.

HISTOLOGÍA Según la definición original propuesta por Reagan y cols. en 1957, el CCEI se dividía en tres tipos celulares:

carcinoma queratinizante de células grandes (con formación de perlas cornificadas), carcinoma no queratinizante de células grandes y carcinoma de células pequeñas. La clasificación de la OMS (Scully y cols., 1994) (tabla 1-45) considera seis tipos histológicos de CCEI. El carcinoma queratinizante contiene perlas de queratina. El carcinoma no queratinizante puede contener células individualmente queratinizadas pero carece de perlas de queratina. Es el subtipo más frecuente. El carcinoma verrugoso se halla muy diferenciado y presenta una superficie verrugosa, hiperqueratinizada y ondulante; invade la estroma subyacente en forma de pasadores bulbosos con borde desplazado. Es preciso distinguir esta lesión de la del condiloma acuminado. El carcinoma verrugoso de células escamosas es similar al carcinoma verrugoso de la vulva. El carcinoma condilomatoso es un CCEI con superficie verrugosa y características celulares de infección por VPH. El carcinoma papilar es un CCEI de arquitectura papilar, con un componente epitelial escamoso moderada o gravemente atípico. El carcinoma de tipo linfoepitelioma es muy similar al carcinoma linfoepitelial de la nasofaringe; se caracteriza por grandes células epiteliales neoplásicas indiferenciadas, con abundante citoplasma y notable infiltración linfoide de la estroma. El grado histopatológico se clasifica como G1 (bien diferenciado), G2 (moderadamente diferenciado), G3 (escasamente diferenciado) y G4 (indiferenciado). El

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Tabla 1-45.

Clasificación histológica del carcinoma cervical (OMS, 1994)

Carcinoma de células escamosas Queratinizante No queratinizante Verrugoso Condilomatoso Papilar De tipo linfoepitelioma Adenocarcinoma Adenocarcinoma mucinoso Tipo endocervical Adenoma maligno Adenocarcinoma papilar velloglandular Tipo intestinal Adenocarcinoma endometrioide Adenocarcinoma de células claras Adenocarcinoma seroso Adenocarcinoma mesonéfrico Otros tumores epiteliales* Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de células hialinas Carcinoma quístico adenoide Carcinoma basal adenoide Tumor carcinoide Carcinoma de células pequeñas Carcinoma indiferenciado *Muy raro. De Scully y cols., 1994.

CCEI puede coexistir con grados variables de CIN asociada. PRESENTACIÓN CLÍNICA El CCEI es asintomático en los estadios iniciales de su desarrollo; posteriormente, cuando la neoplasia penetra profundamente en la estroma, el síntoma más frecuente es una hemorragia esporádica e indolora de tipo intermenstrual o poscoital. Los signos de enfermedad localmente avanzada son los siguientes: dolor pélvico unilateral irradiado a la cadera y al muslo, fístulas con pérdida de orina y/o heces a partir de la vagina, anemia, edema de las extremidades inferiores y hemorragia vaginal significativa. Desde un punto de vista macroscópico, la lesión puede ser ulcerativa, exofítica, endofítica (en tonel) o tanto voluminosa como exofítica. La forma endofítica suele presentarse de manera tardía y es más insidiosa.

Una lesión ulcerativa aparece como una úlcera excavada con necrosis central y borde infiltrado, irregular y duro. La lesión exofítica consiste en una agrupación de tejido en forma de coliflor. Es friable y blanda, y sangra fácilmente de manera espontánea o por contacto; típicamente se asocia con flujo necrótico. La forma en tonel es una variación que surge como consecuencia del origen endocervical a partir de la UEC, y se sitúa en el canal. Una portio aparentemente normal puede resultar engañosa, si bien el perfil del cuello uterino a menudo se halla distendido. El tipo voluminoso y exofítico destruye los márgenes del cuello uterino y puede distender la vagina. Pueden presentarse variedades mixtas, tanto exofíticas como ulcerativas.

DIAGNÓSTICO La citología suele ser positiva, pero abundan los falsos negativos (5% como mínimo). Éstos se producen a consecuencia de necrosis celular, marcados cambios inflamatorios coexistentes o sangre que enmascara las anomalías citológicas subyacentes. Si se sospecha clínicamente una lesión invasiva, siempre debe confirmarse mediante colposcopia y biopsia con independencia del informe citológico. El CCEI suele ser apreciable a simple vista y palpable con el dedo. Por consiguiente, el diagnóstico clínico no suele requerir colposcopia, ya que basta con una exploración con espéculo en la mayor parte de los casos. Sin embargo, la colposcopia puede resultar útil para el diagnóstico diferencial de algunas lesiones como condilomas floridos, chancro sifilítico, tuberculoma (muy poco frecuente hoy en día) y ulceración trófica o traumática. Además, la colposcopia puede ser útil para delimitar la lesión, evaluando la extensión en el ectocérvix y las paredes vaginales y contribuyendo a dirigir la biopsia. El carcinoma in situ suele hallarse presente en la periferia; sin dirección apropiada puede producirse un muestreo falso. Es esencial la confirmación histológica, con independencia de si se efectúa a simple vista o mediante control colposcópico.

MARCADORES TUMORALES Para que un marcador tumoral posea auténtico valor clínico, es preciso que se encuentre aumentado en un cáncer de diagnóstico reciente, disminuya hasta niveles normales después del tratamiento y aumente antes de

CUELLO UTERINO

una recidiva clínica evidente. Por desgracia, en la actualidad no se dispone de marcadores tumorales para CCEI que cumplan todas estas características. El antígeno SCC es un marcador utilizado actualmente en el diagnóstico del carcinoma cervical. Se trata de una glucoproteína que puede demostrarse mediante inmunohistoquímica en el citoplasma de las células tumorales de cabeza y cuello, pulmón, esófago y cuello uterino. El radioinmunoanálisis permite detectar este marcador en sangre. En mujeres sanas, el nivel sérico del antígeno SCC es inferior a 2 ng/ml (Senekjian y cols., 1987). En general, se identifica un nivel sérico elevado (>2 ng/ml) cuando el tumor se encuentra en estadio avanzado, pero un nivel bajo cuando se halla en estadio precoz. En el CCEI de cuello uterino, pulmón, esófago, cabeza y cuello se encuentran presentes niveles elevados de antígeno SCC, así como en algunas lesiones cutáneas como psoriasis, eccema y pénfigo. En el CCEI del cuello uterino (tipos queratinizante y no queratinizante de células grandes), la incidencia de niveles elevados de antígeno SCC aumenta en los estadios avanzados de la enfermedad (38% en el estadio I, 70% en el estadio II y 75% en el estadio III) (Lozza y cols., 1997). En pacientes con recidiva de la enfermedad, se ha observado un aumento de los niveles antes de la aparición de los síntomas (Kato, 1987; Lozza y cols., 1997). Por consiguiente, la principal indicación del antígeno SCC es la monitorización de la paciente durante el seguimiento.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los síntomas de CCEI no son patognomónicos y pueden confundirse con diversos procesos. Sin embargo, toda hemorragia intermenstrual o poscoital debe considerarse como una posible neoplasia subyacente hasta que se demuestre lo contrario. Como ya se ha mencionado, el diagnóstico diferencial puede establecerse con respecto a tuberculosis o a condiloma cervical solitario de gran tamaño. Los condilomas se reconocen por su intenso color blanco (especialmente en colposcopia), la presencia de «asperezas» con vasos característicos, la ausencia de vasos neoplásicos clásicos y la hemorragia por contacto. El diagnóstico diferencial también incluye la posibilidad de un tumor secundario. El carcinoma de endometrio puede afectar al canal cervical por extensión directa. Desde un punto de vista clínico, una inspección atenta puede contribuir a identificar una masa neoplásica que protruye a través del canal y afecta al cuello uterino sin alterar sus márgenes. Un melanoma primario o metastásico es un tumor excepcional que aparece como una lesión de color

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marrón oscuro, casi negro, rodeada completamente por el cuello uterino normal. En su fase inicial puede parecer similar a un endometrioma cervical, incluso mediante colposcopia. Aunque son muy poco frecuentes, los tumores epiteliales y no epiteliales secundarios del ovario pueden infiltrar la musculatura, dejando el epitelio cervical intacto (con o sin vasos atípicos suprayacentes); en tal caso el cuello uterino se aprecia duro y leñoso. En los estadios más avanzados, el epitelio cervical puede perforar una o más áreas. El sarcoma cervical es muy poco frecuente.

CURSO CLÍNICO El CCEI se origina a partir de la UEC y se extiende a lo largo de la superficie cervical en todas direcciones, si bien habitualmente en sentido lateral. Menos a menudo, el tumor se extiende cranealmente por el lado contrario a la UEC, sin afectar a la superficie ectocervical. En ambos casos el tumor se extiende en la estroma cervical. Los tumores de gran tamaño se extienden más allá de los límites anatómicos del cuello uterino, tanto anterior como posteriormente. El CCEI se extiende a los tejidos adyacentes por extensión contigua directa e ininterrumpida. También se extiende hasta los ganglios linfáticos retroperitoneales, pero la diseminación hematógena es menos frecuente y se produce en una fase tardía (tabla 1-46), por lo cual sigue siendo una enfermedad pélvica durante un período prolongado. La extensión por continuidad afecta al canal cervical, cuerpo uterino, fórnix vaginales y porción superior de la vagina. La extensión contigua afecta al parametrio, la vejiga y el recto. La extensión al cuerpo uterino puede producirse no sólo por continuidad sino también por vía linfática, si bien habitualmente sólo en estadios avanzados, con afectación del tejido conjuntivo y muscular pero un endometrio intacto. La vagina puede verse afectada por continuidad a través del tejido conjuntivo subyacente; cuando se hallan afectadas, las paredes vaginales se perciben firmes y rígidas. También es posible la diseminación linfática a la vagina. La infiltración neoplásica de los parametrios se produce por contigüidad y por invasión linfática. Los ganglios linfáticos están distribuidos por todo el parametrio, más frecuentemente en localizaciones parauterinas pero también en su porción más lateral, cerca de la pared vaginal. La diseminación linfática se produce de manera precoz y constituye la vía más importante de difusión. Reiffenst-

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Tabla 1-46.

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Vías de diseminación del cáncer cervical

Continuidad Canal endocervical Cuerpo uterino Vagina Contigüidad Parametrio Vejiga Recto Linfática Ganglios ilíacos internos, externos, comunes, presacros Ganglios paraaórticos Los ganglios inguinales pueden estar afectados cuando el tumor invade el tercio inferior de la vagina Hemática Pulmones Hígado Esqueleto Cerebro Otras localizaciones

hul (1964) y Plentl y Friedman (1971) han descrito detalladamente la anatomía del drenaje linfático del cuello uterino. Los tres principales canales linfáticos se originan a partir de los márgenes laterales del cuello uterino: • Pedículo ilíaco externo. Se halla formado por 2-3 cadenas linfáticas que siguen la vena uterina y terminan en los ganglios ilíacos externos. • Pedículo ilíaco interno. Se halla formado por cadenas linfáticas que siguen la vena uterina, discurren por detrás del uréter y drenan en los ganglios ilíacos internos. • Pedículo posterior. Se halla formado por conductos linfáticos que describen un recorrido anteroposterior a lo largo de la pared lateral del recto, hasta los ganglios presacros (fig. 1-95). El sistema de drenaje linfático de la pelvis se divide en cinco grupos según su relación con los vasos sanguíneos. Los ganglios pélvicos se dividen en comunes, ilíacos internos y externos, presacros (linfonodos regionales y grupo de invasión primario). Los ganglios paraaórticos constituyen los ganglios yuxtarregionales (grupo de invasión secundario). Los ganglios linfáticos inguinales sólo se ven afectados si el tumor se halla muy avanzado o cuando también está afec-

2 1

3

Fig. 1-95. Vías de drenaje linfático del cuello uterno: 1, pedículo ilíaco interno; 2, pedículo posterior; 3, pedículo ilíaco externo.

tado el tercio inferior de la vagina. Las metástasis de los ganglios linfáticos pueden ser embólicas o masivas, con o sin afectación perilinfoganglionar. En la muestra operatoria es importante registrar el número de ganglios pélvicos afectados, así como la localización de los ganglios afectados, el número de grupos ganglionares afectados y el tipo y la distribución de las metástasis, la bilateralidad, si bien la información, actualmente, puede no traducirse en un plan terapéutico concreto. Cuanto más avanzado está el tumor, más frecuente es la afectación histológica de los ganglios linfáticos pélvicos. En el estadio Ib, aproximadamente un 15% de las mujeres experimentan afectación de los ganglios pélvicos (límites 9-29%), en el estadio IIa del 7 al 38%, en el estadio IIb del 16 al 57% y en el estadio III del 37 al 50% (tabla 1-47). La variación de frecuencia de afectación de los ganglios linfáticos, especialmente en los estadios Ib y II, es un factor estrechamente relacionado con la minuciosidad de la linfadenectomía. Si bien la vía de diseminación linfática es bien conocida, las localizaciones potenciales de metástasis ganglionares son impredecibles. Los ganglios linfáticos parametriales, muy cercanos al útero, no siempre se ven afectados antes que los ganglios retroperitoneales, y el grupo ilíaco externo no es necesariamente el primero en verse implicado. Los grupos más frecuentemente afectados son el ilíaco externo e ilíaco interno. Los tumores pequeños tienden a metastatizar en los ganglios ilíacos internos y externos; en

CUELLO UTERINO

119

Tabla 1-47. Incidencia de metástasis histológicas en los ganglios linfáticos pélvicos en el carcinoma cervical Estadio

Metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos (%)

Ib IIa IIb III

9-29 7-38 16-57 37-50

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Basado en los datos siguientes: Zander y cols., 1981; Ballon y cols., 1981; Chung y cols., 1981; Welander y cols., 1981; Falk y cols., 1982; Inoue y Okumura, 1984; Shingleton y Orr, 1987; Tulusan y cols., 1988; Lee y cols., 1989; Di Re y cols., 1990.

caso de tumores de mayor tamaño, suelen verse afectados los ganglios ilíacos comunes. Después la metástasis alcanza los ganglios paraaórticos. Sin embargo, una cadena distal puede verse implicada primariamente incluso sin afectación de la cadena principal. En la mayoría de los casos sólo se halla implicado un grupo mayor de ganglios, si bien pueden estar afectados todos los grupos. Se ha constatado una correlación directa entre el tamaño del tumor y la incidencia de afectación ganglionar. En casos de carcinoma cervical localmente avanzado, tumor en forma de tonel o enfermedad en estadio precoz asociada con metástasis de los ganglios pélvicos, se señala una incidencia significativa de metástasis paraaórticas. En el estadio III, la incidencia de éstas es aproximadamente del 30%, mientras que en el estadio Ib sólo alcanza del 3 al 6%, por lo cual suele asociarse con afectación significativa de los ganglios linfáticos pélvicos (tabla 1-48). Sin embargo, en ocasiones se han observado metástasis paraaórticas en ausencia de metástasis de los ganglios pélvicos (Deppe, 1984). Las metástasis supraclaviculares documentadas clínicamente son poco frecuentes, aunque se ha señalado que en el 5-30% de las pacientes con afectación de los ganglios paraaórticos se identifican metástasis ocultas en los ganglios supraclaviculares, en especial a la izquierda (Lee y cols., 1981).

Tabla 1-48. Incidencia de afectación de los ganglios paraaórticos en el carcinoma cervical Estadio

Metástasis paraaórticas (%)

I II III

3-6 15,5-29 24-34

Basado en los siguientes datos: Hughes y cols., 1980; Lagasse y cols., 1980; Welander y cols., 1981; Berman y cols., 1984; Sevin y Averette, 1988; Di Re y cols., 1990.

La diseminación hematógena es tardía y poco frecuente. Aproximadamente en el 10% de los estadios IIb a III se identifican metástasis peritoneales clínicamente ocultas. En una serie autópsica, la afectación peritoneal fluctuó del 14% (Kelly y cols., 1960) al 34% (Sotto y cols., 1960). En casos avanzados se ha constatado citología peritoneal positiva del 5% (Shingleton y Orr, 1987) al 9% (Hughes y cols., 1980). Las metástasis ováricas son excepcionales. Tabata y cols. (1987), en una serie de estadios Ib a III, no identifican metástasis ováricas, pero Shingleton y Orr (1987) constatan una incidencia del 0,4%. Las localizaciones distantes más frecuentemente afectadas son el pulmón, hígado y huesos. Las metástasis óseas suelen producirse en las vértebras y los huesos largos de las extremidades inferiores. Las metástasis cerebrales son muy poco frecuentes. Excepcionalmente se han observado metástasis en las glándulas suprarrenales, riñones, intestino grueso y páncreas. Incluso la piel se ha descrito como localización excepcional (Imachi y cols., 1993). La frecuencia de las metástasis a distancia aumenta con la extensión de la enfermedad local (v. también «Recidivas a distancia»).

ESTADIFICACIÓN Y ESTABLECIMIENTO DE LA EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Exploración ginecológica (vaginal y rectal). Es preciso que más de un ginecólogo oncólogo lleve a cabo la exploración. Si existen discrepancias, debe asignarse el estadio menor. La evaluación del tamaño tumoral se lleva a cabo mediante dos determinaciones, una anteroposterior y otra centrolateral, o preferiblemente por medio de un molde (con pasta de alginato, que se endurece con rapidez). Exploración con anestesia general. Permite una evaluación más precisa de la extensión de la invasión parametrial. En una serie de 106 pacientes consecutivas del INT, a consecuencia de la exploración llevada a cabo con anestesia general por dos médicos expertos (un ginecólogo y un radioterapeuta), se modificó la estadificación de la lesión en el 24,5% de los casos; el 14% se reclasificó en un estadio superior, y el 10,5% en un estadio inferior (tabla 1-49). La exploración con anestesia general es especialmente útil en los estadios I y II, en que la estadificación puede ser muy variable y, en consecuencia, la estrategia terapéutica puede modificarse a fin de obtener mejores resultados. Urografía. Se lleva a cabo para demostrar el trayecto de los uréteres y el estado del tracto urinario antes de la cirugía (como en todas las intervenciones del abdomen inferior), pero también se emplea a efectos de estadifica-

120

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Tabla 1-49. Evaluación del estadio clínico antes y después de la exploración ginecológica con anestesia general Después Antes

Ib IIa IIb IIIa IIIb Total

Ib

IIa

IIb

IIIa

IIIb

17 8 35 2 44

13 – 2 – –

– 4 1 – –

4 4 25 – 8

– – – 2 –

– – 7 – 36

106

15

5

41

2

43

Datos del Istituto Nazionale Tumori de Milán.

ción. Puede demostrarse obstrucción ureteral en ausencia de extensión parametrial clínicamente evidente (estadio urológico III), por lo cual su observación modificará la estrategia terapéutica. Linfografía. Puede poner de manifiesto la afectación de los ganglios linfáticos retroperitoneales. Los ganglios linfáticos ilíacos externos, ilíacos comunes y paraaórticos se opacifican de forma invariable. No siempre es posible obtener información precisa sobre el estado de los ganglios linfáticos ilíacos internos y los linfáticos presacros nunca pueden visualizarse. La linfografía permite estudiar la estructura y anatomía de los ganglios linfáticos. Puede ser útil para poner de manifiesto metástasis en ganglios linfáticos de volumen normal, y permite distinguir entre el aumento reactivo de volumen de un ganglio linfático y el de un depósito metastásico. En una serie publicada por el INT de Milán (Musumeci y De Palo, 1985), la precisión diagnóstica de la linfografía fue del 84% para el estadio Ib y del 77% para el estadio II (tabla 1-50). La incidencia de falsos negativos se produjo a consecuencia de metástasis microscópicas, indetectables mediante linfografía. Esta técnica puede constituir un procedimiento diagnóstico útil para determinar la afectación de los ganglios linfáti-

Tabla 1-50. Correlación entre los datos linfográficos y la histología posterior en el carcinoma cervical

Estadio

Ib II

Linfografía/histología

Pacientes sometidas a cirugía

+/+

+/–

–/+

–/–

Precisión (%)

132 31

10 4

1 3

20 4

101 20

84,1 77,4

De Musumeci y De Palo, 1985.

cos. La citología con aguja fina y control ecográfico también puede contribuir a formular un diagnóstico concluyente antes de planificar el tratamiento definitivo. En el NIH Consensus Statement on Cervical Cancer (1996) se estableció que «aunque la linfografía no se halla ampliamente disponible, se ha demostrado que resulta más eficaz que la RM y la TC en la evaluación de los ganglios pélvicos y paraaórticos». Tomografía computarizada (TC). Por lo que hace a la estadificación del CCEI, esta técnica presenta diversos inconvenientes que se deben principalmente a la limitación a un solo plano transverso de imagen. En comparación con la estadificación quirúrgica, la precisión se halla entre el 53 y el 65% (Kim y cols., 1990; Mayr y cols., 1989). Las causas de resultados falsos negativos o falsos positivos son las siguientes: • Definición ambigua de la extensión parametrial en caso de grandes tumores cervicales. • Tendencia a estadificación insuficiente de la afectación de la pared lateral pélvica. • Incapacidad para diferenciar entre cambios neoplásicos e inflamatorios. • Dificultad para demostrar invasión de la vejiga y el recto a menos que exista afectación significativa. • Dificultad para establecer metástasis de los ganglios linfáticos. Al igual que en el caso de la RM, el parámetro de evaluación se basa en el volumen, sin capacidad para definir el origen del aumento (hiperplasia, inflamación, metástasis). Por consiguiente, la TC se considera de valor limitado en la estadificación del CCEI. La necesidad de inyección de material de contraste, con sus posibles riesgos, puede representar inconvenientes adicionales (Hricak y Chang, 1987). Resonancia magnética (RM). Se trata de una modalidad no invasiva, caracterizada por una excelente delineación morfológica. La RM puede ser útil en la estadificación del CCEI, ya que permite apreciar: • Tamaño del tumor. • Profundidad de la infiltración cervical. • Invasión del parametrio, vejiga, recto o vagina. La RM parece mucho más eficaz que la TC para la estadificación del CCEI (Kim y cols., 1990). Al igual que ocurre con la TC, los ganglios linfáticos retroperitoneales anómalos se identifican por hipertrofia ganglionar (deben ser superiores a 1 cm). En conse-

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CUELLO UTERINO

cuencia, una hipertrofia de los ganglios linfáticos debida a enfermedad maligna no se distingue necesariamente de la de un proceso benigno. Además, pueden no identificarse ganglios linfáticos de tamaño normal infiltrados por neoplasia. Sin embargo, la RM presenta una clara ventaja sobre la TC en el área retroperitoneal. Permite distinguir las estructuras vasculares de otros tejidos blandos, los cuales pueden mimetizar una linfadenopatía si se utiliza TC no intensificada con contraste (Reznek y Husband, 1992). Cuando se comparó la RM con el estadio quirúrgico subsiguiente, la precisión en la evaluación de la extensión parametrial fue del 88% (Hricak y cols., 1988). Después de la evaluación histológica, la sensibilidad y la especificidad para la afectación parametrial fueron del 70 y el 76% respectivamente (Burghardt y cols., 1989). Obviamente, la RM no permite definir una difusión microscópica del tumor más allá del límite del cuello uterino. La RM puede identificar una afectación parametrial macroscópica, y resulta útil para distinguir una afectación parametrial sospechada clínicamente debida a crecimiento tumoral expansivo (estadio Ib) de una afectación parametrial verdadera (estadio IIb). Además, la RM practicada mediante una espiral de anillo situada endovaginalmente alrededor del cuello uterino permite la determinación exacta del volumen tumoral y pone de manifiesto una posible invasión parametrial precoz (de Souza y cols., 1998). Por consiguiente, la RM puede contribuir de forma valiosa a la estadificación clínica y a la decisión de adoptar la radioterapia o la intervención quirúrgica como tratamiento de elección primaria. Tomografía por emisión de positrones (PET). Esta técnica de diagnóstico por imagen parece útil para la detección de metástasis en los ganglios paraaórticos. En un estudio publicado por Rose y cols. (1999), la PET presentó una sensibilidad del 75% y una especificidad del 92%. Ecografía. La ecografía transabdominal no es eficaz para la estadificación del CCEI, pero la ecografía transrectal permite una buena visualización del volumen del cuello uterino (Innocenti y cols., 1992). Sin embargo, la capacidad de la ecografía transrectal para evaluar el tamaño del tumor es inferior a la de la RM (Hawnaur y cols., 1998). Cistoscopia y rectosigmoidoscopia. Son indispensables para evaluar casos de enfermedad localmente avanzada. En la figura 1-96 se señalan las modalidades de estadificación más frecuentes.

121

Diagnóstico histológico del carcinoma de células escamosas invasivo

Exploraciones prequirúrgicas comunes Exploración ginecológica con anestesia general Urografía Linfografía

Clasificación

Ib-IIa

Fig. 1-96.

Resonancia magnética

IIb-III

Modalidades comunes de estadificación del carcinoma cervical.

ESTADIO CLÍNICO Y PATOLÓGICO La clasificación de la FIGO se basa en la evaluación clínica y radiológica de la extensión tumoral mediante los procedimientos disponibles en cualquier clínica estándar como son: palpación, inspección, colposcopia, legrado endocervical, histeroscopia, cistoscopia, proctoscopia, pielografía intravenosa y radiografías pulmonares y del esqueleto. Aunque la FIGO ha establecido que es preciso tener en cuenta las técnicas por imagen, no abordó específicamente la linfografía, TC, RM. Su utilización es opcional, pero no pueden constituir la base de una reconsideración del estadio clínico. La razón es que dichas técnicas pueden no hallarse disponibles de manera generalizada, y además la interpretación de sus resultados puede ser muy variable. Pese a los progresos espectaculares de la tecnología por imagen, las directrices de la FIGO no se han modificado desde hace 30 años. La clasificación de la FIGO actual se publicó en 1995-1996, y fue aprobada por la International Union Against Cancer (UICC) y por el American Joint Committee on Cancer Staging (AJCC) (tabla 1-51). El sistema de estadificación TNM (tumor, ganglio, metástasis) recomendado por la UICC se corresponde con la clasificación de la FIGO para tumores primarios. Para expresar el estado de los ganglios o «categoría N» se utiliza la siguiente nomenclatura: • Nx: los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse. • N0: no se identifican metástasis en los ganglios linfáticos regionales. • N1: presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales. En pacientes sometidas a cirugía, las ob-

122

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Tabla 1-51. Clasificación del carcinoma cervical aprobada por la FIGO, UICC y AJCC (1997) FIGO TNM

I

T1

Ia

T1a

Ia1

T1a1

Ia2

T1a2

Ib

T1b

Ib1

T1b1

Ib2

T1b2

II

T2

IIa IIb III

T2a T2b T3

IIIa

T3a

IIIb

T3b

IVa

T4

IVb

M1

Carcinoma cervical confinado al útero (la extensión hasta el cuerpo uterino no se tiene en cuenta) Carcinoma invasivo sólo diagnosticado mediante microscopio. Todas las lesiones macroscópicamente visibles, incluso con invasión superficial, son Ib/T1b. La invasión de la estroma presenta una profundidad máxima de 5 mm medida desde la base del epitelio, y una extensión horizontal de 7 mm o menos. La afectación del espacio vascular, venoso o linfático no modifica la clasificación Invasión de la estroma de 3 mm o menos en profundidad y 7 mm o menos en extensión horizontal Invasión de la estroma superior a 3 mm e inferior a 5 mm, con una extensión horizontal de 7 mm o menos Lesión clínicamente visible confinada al cuello uterino o lesión microscópica superior a Ia2/T1a2 Lesión clínicamente visible de 4 cm o menos en su dimensión mayor Lesión clínicamente visible superior a 4 cm en su dimensión mayor La invasión del carcinoma cervical rebasa el útero pero no invade la pared pélvica ni el tercio inferior de la vagina Tumor sin invasión parametrial Tumor con invasión parametrial El tumor se extiende a la pared pélvica y/o afecta al tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o riñón no funcional El tumor afecta al tercio inferior de la vagina, sin extensión a la pared pélvica El tumor se extiende a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o riñón no funcional El tumor invade la mucosa de la vejiga o el recto y/o se extiende más allá de la pelvis real (el edema ampolloso no basta para clasificar un tumor como IVa/T4) Metástasis a distancia

Grado histopatológico: G1, bien diferenciado; G2, moderadamente diferenciado; G3, escasamente diferenciado; G4, indiferenciado. AJCC, American Joint Committee on Cancer; FIGO, Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia; UICC, International Union Against Cancer.

servaciones patológicas son la base de una evaluación precisa de la extensión de la enfermedad, utilizándose a tal efecto la notación pT y pN. Es importante observar que los datos patológicos no pueden modificar

el estadio clínico, si bien deben registrarse como descripción patológica de la enfermedad. Las metástasis a distancia se expresan mediante el símbolo M, que admite las siguientes anotaciones: • Mx: incapacidad de evaluar metástasis a distancia. • M0: ausencia de metástasis a distancia. • M1: presencia de metástasis a distancia. Los sistemas de estadificación FIGO y TNM se resumen en la tabla 1-52, la representación gráfica del estadio en la figura 1-97, y la distribución del estadio clínico en la tabla 1-53. Las estadificaciones clínica y quirúrgica no se corresponden en más del 25% de los casos, principalmente debido a variabilidad en la evaluación de la extensión parametrial.

TRATAMIENTO La cirugía y la radioterapia, por separado o en combinación, son las modalidades terapéuticas. La quimioterapia presenta indicaciones limitadas. La cirugía se utiliza para el tratamiento de los estadios precoces. La radioterapia es especialmente adecuada en casos de enfermedad localmente avanzada; sin embargo, en algunos centros se utiliza como tratamiento único en los estadios Ib-IIa. Asimismo, la radioterapia puede

Tabla 1-52. Carcinoma cervical. Sistemas de clasificación FIGO y TNM FIGO

Estadio Ia1 Estadio Ia2 Estadio Ib1 Estadio Ib2 Estadio IIa Estadio IIb Estadio IIIa Estadio IIIb

Estadio IVa Estadio IVb

TNM

T1a1 T1a2 T1b1 T1b2 T2a T2b T3a T1 T2 T3a T3b T4 Cualquier T

N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Cualquier N Cualquier N Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

FIGO, Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia; TNM, Clasificación Tumour, Nodes, Metastasis.

CUELLO UTERINO

123

Ib

IIIa

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IIa

IIIb

IIb

Fig. 1-97.

IIIb

Representación gráfica de los estadios del cáncer cervical.

hallarse indicada después del tratamiento quirúrgico en presencia de metástasis de los ganglios linfáticos. Tradicionalmente, la quimioterapia sólo ha desempeñado un papel paliativo de la enfermedad en estadio IVb en combinación con cirugía o radioterapia, en caso de recidivas aisladas cuando los procedimientos de salvamen-

to como la radiación o la exenteración pélvica resultan inapropiados o han fracasado, y en pacientes con recidivas múltiples. Sin embargo, hoy en día la quimioterapia también se utiliza de forma previa a la cirugía a fin de reducir la masa tumoral, así como en asociación con radioterapia, un régimen de eficacia variable en el tratamiento

124

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Tabla 1-53.

Prevalencia inicial del estadio clínico en el carcinoma cervical

Estadio

Prevalencia (%)

Ia Ib IIa IIb III IVa-b

4 cm) es más controvertido. La realización de una escisión quirúrgica adecuada puede ser difícil, y en consecuencia el riesgo de afectación de los bordes de resección es elevado. Muchos clínicos optarían por la radioterapia, pero en tales circunstancias dicha técnica aislada presenta una elevada incidencia de recidiva. De hecho, la porción central de este tipo de tumores se caracteriza por una alta proporción de células hipóxicas radiorresistentes. En consecuencia, existe gran preferencia por la radioterapia preoperatoria, con una reducción de la dosis del 25%, seguida de histerectomía extrafascial y linfadenectomía a las 4 semanas. La radioterapia postoperatoria está indicada si los ganglios son positivos o si se observan otras características histológicas que sugieran un aumento del riesgo. En la actualidad, en algunos centros es habitual la quimioterapia neoadyuvante seguida de histerectomía radical y linfadenectomía pélvica. Quimioterapia neoadyuvante Valiéndose de diferentes regímenes combinados, una serie de estudios de fase II han sugerido que la quimio-

terapia neoadyuvante puede ser eficaz en la reducción del volumen tumoral, con un aumento de la tasa de operabilidad y una disminución de la frecuencia de ganglios linfáticos afectados (Benedetti Panici y cols., 1991; Giaroli y cols., 1990; Sardi y cols., 1990; Zanetta y cols., 1998). La remisión patológica completa se obtuvo en el 16% de los casos (Zanetta y cols., 1998). No cabe duda de que la quimioterapia neoadyuvante puede inducir una regresión en tumores de grandes dimensiones, con el consecuente aumento de la tasa de operabilidad. La cuestión esencial es si esta quimioterapia aumenta la tasa de supervivencia libre de recidiva y general. Cuatro estudios de fase III, tres de ellos realizados en Argentina (Sardi y cols., 1993, 1996, 1997) y uno en Italia (Benedetti Panici y cols., 1999) parecen demostrar un aumento de la supervivencia general como consecuencia del uso de quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía. A pesar de que otro estudio llevado a cabo en Taiwan (Chang y cols., 2000) no reporta resultados favorables, es opinión común que es oportuno considerar la quimioterapia neoadyuvante administrada antes de la cirugía para el tratamiento estándar en las fases Ib2 y IIa de cáncer cervical. En el pasado se practicaba irradiación de campo extendido cuando la histología confirmaba la presencia de ganglios paraaórticos positivos. Sin embargo, ello no suele ser suficiente para controlar la enfermedad, excepto quizás en un pequeño subgrupo de pacientes (Vigliotti y cols., 1992). La tasa de supervivencia a los 5 años es sólo del 10-40%, y se ha constatado una elevada incidencia de complicaciones debidas a la combinación de cirugía previa y elevadas dosis de radioterapia. Puesto que la afectación ganglionar paraaórtica constituye una expresión de la diseminación sistémica, las pacientes con metástasis ganglionares paraaórticas demostradas mediante técnicas de imagen o muestreo laparoscópico o quirúrgico deben ser tratadas de forma primaria mediante quimioterapia neoadyuvante. En caso de enfermedad localmente avanzada en estadios IIb, IIIa y IIIb, la terapia estándar es la irradiación de haz externo con braquiterapia intracavitaria. Hoy en día se emplean la quimioterapia y la radioterapia de forma concomitante. Esta estrategia se basa en el uso de los mismos fármacos que, además de ejercer un efecto citotóxico directo, presentan la ventaja teórica de sensibilizar los tejidos malignos a los efectos de la radiación. Estos fármacos comprenden el fluorouracilo y el cisplatino, que interaccionan con la radiación provocando un incremento en la destrucción de células tu-

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CUELLO UTERINO

morales cuando ambas modalidades se administran simultáneamente. Los estudios en que se añadió fluorouracilo ± mitomicina C a la radioterapia pusieron de manifiesto un control completo de la proliferación local en el 73% (Kersh y cols., 1990) y el 80% de los casos (Nguyen y cols., 1991), en contraste con el 77% (Tseng y cols., 1997) y el 98% (Lin y cols., 1996) obtenidos mediante regímenes de cisplatino o relacionados con el platino. No obstante, sólo estudios de fase III demostrarían que la administración de fármacos quimioterápicos concomitante con radiaciones supone un beneficio en el control local y si este tipo de tratamiento afecta a metástasis distantes mejorando la tasa de supervivencia. Amplios estudios de fase III han demostrado, aparte de una mejora de la tasa de control local, un aumento de la supervivencia en casos de cáncer de cérvix localmente avanzado tratados con radioterapia asociada a quimioterapia con cisplatino. En el estudio de Morris y cols. (1999) las pacientes seleccionadas aleatoriamente recibieron radioterapia en pelvis y nódulos paraaórticos o simplemente radioterapia en la pelvis asociada a dos ciclos de cisplatino y fluorouracilo. A continuación, las pacientes recibieron braquiterapia de baja dosis, con un tercer ciclo de quimioterapia en el grupo de terapia combinada. En un seguimiento promedio de 43 meses, la supervivencia libre de progresión resultó ser superior en pacientes tratadas con radioterapia asociada a quimioterapia que en pacientes tratadas únicamente con radioterapia. Las tasas tanto de recurrencia local-regional como de metástasis distantes resultaron notablemente más elevadas en las pacientes tratadas únicamente con radioterapia. Según las conclusiones de los autores, «la asociación con quimioterapia a base de fluorouracilo y cisplatino en el tratamiento con rayos externos y radiaciones intracavitarias ha mejorado significativamente la supervivencia entre las mujeres con cáncer de cérvix localmente avanzado». En el estudio de GOG publicado por Rose y cols. (1999), las pacientes, seleccionadas de forma aleatoria, recibieron rayos externos asociados a braquiterapia intracavitaria y uno de los siguientes tipos de quimioterapia: cisplatino, dos ciclos de una combinación con cisplatino, fluorouracilo e hidroxiurea, e hidroxiurea. La radioterapia se administraba en toda la pelvis y a continuación se practicaba braquiterapia intracavitaria. Los resultados demostraron que los dos grupos que recibieron cisplatino tenían una mayor tasa de supervivencia libre de progresión y supervivencia general que el grupo que recibió únicamente hidroxiurea. Según las conclusiones de los autores, «regímenes de radioterapia y qui-

125

mioterapia que contienen cisplatino mejoran las tasas de supervivencia y supervivencia libre de progresión entre las mujeres con cáncer de cérvix localmente avanzado». Además, en el estudio de GOG reportado por Keys y cols. (1999), las pacientes con cáncer cervical voluminoso en estadio Ib sin metástasis en linfonodos fueron aleatoriamente seleccionadas para recibir radioterapia sola o en combinación con cisplatino, seguida por histerectomía a las 3 o 6 semanas. Pasados 4 años, las tasas tanto de la supervivencia libre de enfermedad como de supervivencia general resultaron significativamente más altas en el grupo de terapia combinada. Según las conclusiones de los autores, «la combinación de infusiones semanales de cisplatino y radioterapia pélvica seguida por histerectomía reduce significativamente el riesgo de recurrencia de la enfermedad y muerte en mujeres con cáncer cervical voluminoso de estadio Ib». Los resultados de estos estudios dieron lugar a que el National Cancer Institute (Bethesda) publicara un comunicado indicando que «es preciso considerar firmemente la incorporación de la quimioterapia basada en el cisplatino de forma concurrente con la radiación en mujeres que requieren radioterapia para el tratamiento del cáncer cervical» (National Cancer Institute; Concurrent chemoradiation for cervical cancer. Clinical Announcement, Washington DC, 22 de febrero de 1999. Citado por Thomas, 1999). Otro amplio estudio aleatorio ha demostrado que en pacientes con carcinoma cervical temprano sometidas a histerectomía radical y linfadenectomía pélvica, siendo de alto riesgo de recidiva por nódulos pélvicos positivos y/o márgenes positivos y/o compromiso microscópico de los parámetros, la combinación de quimioterapia con cisplatino y fluorouracilo concomitante con radioterapia mejora de forma significativa la supervivencia libre de progresión y la supervivencia general respecto a las pacientes tratadas únicamente con radioterapia (Peters y cols., 2000). De signo contrario a los datos reportados son los del National Cancer Institute of Canada (Pearcey y cols., 2002). En este ensayo clínico, las pacientes con cáncer cervical de células escamosas de estadio Ib-IVa fueron asignadas aleatoriamente a radioterapia radical estándar por rayos externos asociada a braquiterapia, o a la misma radioterapia pero asociada a quimioterapia semanal con cisplatino. Sobre un total de 253 pacientes evaluables en un seguimiento promedio de 82 meses, no se han detectado diferencias significativas en la supervivencia libre de progresión, ni en la tasa de supervivencia a 3 ni a 5 años (69 frente a 66% y 62 frente a 58%, respectivamente).

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Las pacientes en estadio IVa pueden ser tratadas mediante quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía individualizada o como si estuvieran en estadio IIb, IIIa o IIIb. Las pacientes en estadio IVb deben ser tratadas mediante quimioterapia. En la actualidad, el cisplatino se considera el agente más activo. El cisplatino obtiene respuesta completa (RC) + respuesta parcial (RP) aproximadamente en el 25% de las pacientes que no han sido tratadas previamente mediante quimioterapia, con una RC de alrededor del 10% (Vermorken, 1993). Los estudios de fase II y III mediante quimioterapia de combinación basada en el cisplatino no han obtenido tasas mejores de RC que con cisplatino solo, ni tampoco ventajas de supervivencia (Vermorken, 1993). Por ejemplo, la quimioterapia de combinación con cisplatino e ifosfamida mejora la tasa de respuesta y el intervalo libre de progresión, pero a expensas de una mayor toxicidad y sin ninguna mejora de la supervivencia global (Omura y cols., 1997). En la tabla 1-54 se resume una estrategia terapéutica racional. Se consideran candidatas para la radioterapia postoperatoria las pacientes sometidas a histerectomía simple por enfermedad benigna pero en las que posteriormente se identifica CCEI superior al estadio Ia1.

PRONÓSTICO La eficacia del tratamiento se relaciona significativamente con un diagnóstico precoz. Cuando la enfermedad se trata en fase temprana presenta grandes posibilidades de curación, pero éstas disminuyen de forma progresiva a medida que se disemina la invasión local. Más del 70% de las pacientes con CCEI pueden ser tratadas con posibilidades de éxito. Desde el inicio de los síntomas, la tasa media de supervivencia de las pacientes no tratadas es de 13-19 meses (Shimkin, 1951). La causa más frecuente de la muerte es insuficiencia renal con uremia, que es consecuencia de la obstrucción bilateral de los uréteres. Causas menos habituales son la insuficiencia respiratoria por metástasis pulmonares, hemorragias y caquexia. Los factores pronósticos del CCEI se resumen en la tabla 1-55. Algunos de ellos son importantes, mientras que otros son de relevancia dudosa. Estadio clínico. La supervivencia disminuye a medida que progresa la enfermedad. En el estadio Ib la

Tabla 1-54. Estrategias terapéuticas comunes para el carcinoma cervical Estadio Ib1

Estadio Ib2-IIa

Estadio IIb-IIIa-b

Estadio IVa

Estadio IVb

Histerectomía abdominal radical con linfadenectomía pélvica bilateral Ganglios negativos → sin tratamiento adicional Ganglios positivos o riesgo de resultados histológicos positivos → irradiación de haz externo a los ganglios pélvicos y paraaórticos Quimioterapia neoadyuvante seguida de histerectomía abdominal radical con linfadenectomía pélvica ± paraaórtica Combinación de radioterapia (irradiación de haz externo de toda la pelvis más refuerzo central con braquiterapia intracavitaria) y quimioterapia con cisplatino Quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía individualizada o como en estadios IIb, IIIa y IIIb Quimioterapia + irradiación de haz externo del tumor primario o cirugía

tasa de supervivencia a los 5 años es superior al 80%, y tanto el tratamiento mediante cirugía radical como la radioterapia parecen igualmente eficaces. La supervivencia disminuye hasta el 74% en el estadio IIb, y hasta el 47% en el estadio IIIb (tabla 1-56). Afectación de los ganglios linfáticos pélvicos. El indicador pronóstico más importante son las metástasis confirmadas histológicamente de los ganglios pélvicos

Tabla 1-55.

Factores pronósticos del carcinoma cervical en estadio Ib

Factores mayores (capaces de afectar la supervivencia) Estadio clínico Afectación de los ganglios pélvicos Afectación de los ganglios paraaórticos Tamaño tumoral Patrón de crecimiento tumoral Afectación parametrial Afectación de los espacios de tipo linfovascular Factores menores (motivo de controversia) Edad en el momento del diagnóstico Ploidía VPH

CUELLO UTERINO

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retroperitoneales. La tasa de supervivencia a los 5 años está estrechamente relacionada con la diseminación linfática, y disminuye cuando se hallan afectados los ganglios linfáticos pélvicos. En el estadio Ib, cuando existen metástasis en los ganglios pélvicos, la supervivencia a los 5 años disminuye al 55-73% (tabla 1-57). El pronóstico se modifica según los siguientes factores: • Número de ganglios positivos. La supervivencia a los 5 años es de alrededor del 70% si sólo se halla afectado un ganglio, en comparación con el 51% cuando son positivos 4 o más (Burghardt, 1993). • Número de grupos ganglionares afectados. Cuando sólo se halla afectado un grupo de ganglios, la tasa de supervivencia a los 5 años es aproximadamente del 69%; cuando están afectados dos grupos, del 53%; cuando están afectados tres, del 44% (Burghardt, 1993).

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Tabla 1-56. Supervivencia según los estadios del carcinoma cervical de células escamosas Estadio

Pacientes

Ia1 Ia2 Ib Ib1 Ib2 IIa IIb IIIa IIIb IVa IVb

613 259 1.634 745 352 860 2.337 107 1.946 203 135

Supervivencia a los 5 años (%)

96,2 93,5 82,9 91,3 81,2 76,8 74,3 53,6 47,3 27,0 22,7

Del Informe Anual de la FIGO, 2001. Pacientes tratadas entre 1993 y 1995.

Tabla 1-57. Tasa de supervivencia a los 5 años en el carcinoma cervical en estadio Ib con ganglios pélvicos positivos Autor

Morley y Seski, 1976 Kovacic y cols., 1980 Inoue y Okumura, 1984 Kjorstadt y cols., 1983 Monaghan, 1990

Supervivencia a los 5 años (%)

55,6 56,3 73,3 63,0 64,0

• Afectación unilateral o bilateral. Algunos autores lo consideran un factor significativo (Shingleton y Orr, 1987), mientras que otros no (Martimbeau y cols., 1982). • Localización de los ganglios linfáticos afectados. La supervivencia disminuye si se hallan afectados los ganglios ilíacos comunes. Afectación de los ganglios paraaórticos. En caso de metástasis paraaórticas, la tasa de curación es baja; la supervivencia a los 5 años fluctúa entre el 10 y el 40% (tabla 1-58), con independencia de que el tratamiento consista en linfadenectomía o radioterapia. Tamaño del tumor. Un tumor superior a 4 cm se considera de gran tamaño. La supervivencia a los 5 años disminuye con el aumento del volumen tumoral (en cm3) (tabla 1-59). El tamaño tumoral y la afectación de los ganglios linfáticos se hallan estrechamente interrelacionados, siendo la afectación tres veces más frecuente cuando el diámetro es superior a 4 cm. Del mismo modo, se observa una estrecha relación entre el tamaño del tumor y la incidencia de recidiva local y metástasis a distancia. Patrón de crecimiento tumoral. El crecimiento endofítico constituye un factor pronóstico desfavorable debido al mayor riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos. Algunos autores también han señalado una mayor incidencia de recidiva local (Pérez y Kao, 1985; Gallion y cols., 1985). Por fortuna, no es una forma de presentación frecuente.

Tabla 1-58. Supervivencia en pacientes con ganglios paraaórticos positivos histológicamente después de laparotomía de estadificación y radioterapia Autor

Pacientes

Supervivencia a los 5 años (%)

Ballon y cols., 1981 Piver y cols., 1981 Welander y cols., 1981 Rubin y cols., 1984 Berman y cols., 1984 Potish y cols., 1985 LaPolla y cols., 1986 Podczaski y cols., 1989 Vigliotti y cols., 1992

18 31 26 14 98 17 13 24 43

23 10 ~35 57* 25* 40 30 27 32

*Supervivencia a los 3 años.

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Tabla 1-59. Carcinoma invasivo de células escamosas cervical. Tasa de supervivencia a los 5 años según el volumen del tumor Volumen del tumor (cm3)

Tasa de supervivencia a los 5 años (%)

2 cm y 37 meses para 4 pacientes con diámetro tumoral 7 Negativa

6,0-7,0 Positiva

Lactobacilos

Células indicadoras

–

Negativa

Positiva

Positiva

Negativa

Positiva

Positiva

–

pH Prueba de aminas Preparación húmeda Gram

ENFERMEDADES DE LA VAGINA

alargadas en forma de bacilo, presencia de células vaginales epiteliales con citólisis y ausencia de leucocitos y células indicadoras. El pH del flujo vaginal fluctúa entre 3,5 y 4,5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No es necesario realizar diagnóstico diferencial. TRATAMIENTO Las pacientes con vaginosis citolítica suelen responder bien a la alteración apropiada del pH (p. ej., mediante duchas de bicarbonato sódico).

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Laboratorio La histología se caracteriza por múltiples quistes subepiteliales, a menudo rodeados por células gigantes multinucleadas. Los quistes son espacios dilatados de tejido conjuntivo sin revestimiento epitelial, que contienen aire y CO2 (Gardner y Fernet, 1964). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico colposcópico suele ser característico. El único diagnóstico diferencial puede establecerse con respecto a infección por virus del herpes simple (VHS). En tal caso, las vesículas evolucionarán hasta úlceras, y la infección se confirmará mediante una prueba positiva para el VHS.

Colpitis enfisematosa La colpitis enfisematosa también se conoce como colpocervicitis quística, enfisema vaginal, neumatosis cistoide vaginal o aerogranulomatosa. Su etiología es desconocida. Si bien a menudo se ha identificado una asociación con Trichomonas vaginalis (Wilbanks y Carter, 1963; Gardner y Fernet, 1964), no se ha establecido claramente el papel de dicha infección en su patogenia. PREVALENCIA

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Se trata de una lesión poco frecuente, descrita por primera vez a mediados del siglo XIX. En la literatura mundial no se han publicado más de 150 casos. DIAGNÓSTICO Presentación clínica La lesión es esencialmente asintomática, aunque puede existir flujo vaginal. Vaginoscopia La colposcopia revela la presencia de pequeñas burbujas llenas de gas (desde el tamaño de la cabeza de un alfiler hasta el de una lenteja), habitualmente de color azul grisáceo. Su número fluctúa considerablemente, y pueden encontrarse agrupadas o diseminadas por la vagina y el ectocérvix. La mucosa adyacente a los quistes es edematosa. Al introducir el espéculo puede oírse un «pop» debido a la liberación de gas de los espacios quísticos.

TRATAMIENTO Las lesiones experimentan regresión espontánea. En otros casos, las burbujas desaparecen, con erradicación de cualquier infección asociada por Trichomonas vaginalis.

Vaginosis bacteriana (infección por Gardnerella vaginalis) Este síndrome fue descrito por primera vez por Gardner y Dukes en 1955. Inicialmente el microorganismo responsable se denominó Haemophilus vaginalis, pero más tarde recibió el nombre de Corynebacterium vaginalis (Zinnemann y Turner, 1963); en la actualidad se conoce como Gardnerella vaginalis. El microorganismo Gardnerella es un pequeño cocobacilo gramvariable que puede demostrarse en mujeres con vaginosis bacteriana, pero es capaz de colonizar la vagina sin signos o síntomas asociados. También se identifica en asociación con infección urinaria en el hombre (Patrick y Garnett, 1978). Es poco frecuente que la vaginosis bacteriana se deba sólo a Gardnerella vaginalis. En la mayor parte de los casos, el microorganismo se asocia con bacterias anaeróbicas del tipo Mobiluncus; éstas son responsables de la producción de aminas que desprenden olor, lo cual explica el característico y desagradable olor a pescado. PREVALENCIA La vaginosis bacteriana es una infección muy frecuente que se presenta aproximadamente en el 35% de

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

las mujeres que se visitan en clínicas de enfermedades de transmisión sexual (ETS), y como mínimo en el 5 a 15% de aquellas que acuden a consulta ginecológica rutinaria. DIAGNÓSTICO Presentación clínica Los síntomas de la infección por Gardnerella vaginalis consisten en un flujo abundante, fino, incoloro y fétido (olor a pescado) adherente a las paredes vaginales sin respuesta inflamatoria de los tejidos. Vaginoscopia El patrón colposcópico no es característico (fig. 2-3). Laboratorio El examen microscópico de una preparación húmeda revela la presencia de numerosas células indicadoras. Éstas son células epiteliales vaginales punteadas de tipo granular, que contienen un número elevado de Gardnerella vaginalis adherentes. Se observan escasos leucocitos polimorfonucleares; los lactobacilos se hallan ausentes (Amsel y cols., 1983). Las investigaciones de laboratorio ponen de manifiesto un aumento del pH (>5-5,5) y una prueba de aminas positiva. La tinción de Gram del frotis revela un número elevado de pequeños bacilos gramnegativos. El cultivo no suele ser necesario para establecer el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No es necesario realizar diagnóstico diferencial.

TRATAMIENTO Al igual que en casos de infección por Trichomonas vaginalis, el tratamiento consiste en metronidazol (o bien 2 g por vía oral en dosis única o bien 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días). Dado que la combinación de metronidazol y alcohol suele producir náuseas, es preciso que la paciente evite el consumo de alcohol durante el tratamiento y las 24 h siguientes. Puede ser preferible la aplicación intravaginal de gel de metronidazol al 0,75% (5 g 2 veces al día durante 5 días), ya que los efectos adversos sistémicos son menores. En caso de infecciones recidivantes o que no responden al tratamiento, puede ser de utilidad un suplemento de tetraciclina (100 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días). Las recidivas son frecuentes y su erradicación puede resultar difícil. Puede ser de utilidad el empleo de pesarios o crema vaginal antibacteriana durante un intervalo de 4 a 5 noches al término de la menstruación durante los 2 o 3 ciclos menstruales siguientes (p. ej., pesarios vaginales de diyodohidroxiquinolona [Floraquin-Searle] o crema de fosfato de clindamicina [Dalacin V crema al 2%-Upjohn]). Dado que la menstruación es alcalina, en ese momento la infección puede exacerbarse. Además, puesto que se considera que el 90% de las parejas sexuales son portadoras uretrales de Gardnerella vaginalis, existen fundamentos para tratar a los hombres mediante un régimen similar de metronidazol, si bien tal tratamiento no ha demostrado de manera clara su capacidad para alterar el curso o la tasa de recidivas de la vaginosis bacteriana.

Candidiasis

Fig. 2-3.

Vaginosis bacteriana.

Candida albicans y, menos a menudo, especies no relacionadas como Candida glabrata y otras son patógenos facultativos en el ser humano. Suelen colonizar el intestino grueso, la cavidad oral y la vagina. La presencia de Candida en la vagina puede proceder del recto y focos cutáneos (Riley y cols., 1986), transmisión sexual o fomites. Dado que también puede transmitirse a través del coito, en tales casos puede considerarse como una ETS. Es posible la transmisión a través de fomites, ya que Candida es resistente al calor hasta 60 °C, temperatura que rara vez se alcanza en el lavado rutinario de la ropa de vestir o de cama (Ghione y cols., 1989).

ENFERMEDADES DE LA VAGINA

Se producirá infección clínica si se alteran los mecanismos fisiológicos normales. Los factores predisponentes y del huésped son, con mucha diferencia, más significativos en el desarrollo de infección clínica que la simple presencia del microorganismo. Los factores predisponentes pueden ser exógenos o endógenos. Ejemplos de factores exógenos son los anticonceptivos orales, el tratamiento con progesterona, corticoides, antibióticos y fármacos antineoplásicos o una dieta rica en hidratos de carbono; factores endógenos son la diabetes mellitus, la inmunosupresión y el embarazo (Elegbe y Botu, 1982; Riley y cols., 1986; Friedrich, 1988). Una historia familiar de diabetes mellitus predispone a la candidiasis. La demostración de receptores para los esteroides en la superficie celular de Candida albicans (Powell y Drutz, 1983) respalda el concepto de que los cambios del estado hormonal pueden influir en el desarrollo de candidiasis (p. ej., el embarazo). Otra característica de Candida albicans es su capacidad para reproducirse en presencia de glucosa. En consecuencia, la diabetes mellitus y una dieta rica en fruta y azúcar, con aumento de los niveles sanguíneos de glucosa y de las secreciones vaginales, incrementa las posibilidades de infección. También es importante el estado inmunitario, como demuestra la mayor frecuencia de infecciones primarias y recidivantes en individuos con inmunosupresión.

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PREVALENCIA Cuando se compara la década de los ochenta con la de los noventa, se observa que la incidencia de candidiasis en algunos países (EE.UU. y Reino Unido) ha aumentado. Se ha afirmado que es responsable de casi el 70% de las vaginitis clínicas; a menudo se relaciona con la edad y el estado hormonal, y se ve favorecida por niveles elevados de hormonas esteroides, que aumentan el contenido de glucógeno celular. En consecuencia, la candidiasis es poco habitual en mujeres prepuberales y posmenopáusicas, y aparece con mayor frecuencia en el período de madurez sexual, especialmente durante el embarazo debido al aumento significativo de estrógenos y progesterona (fig. 2-4).

169

Fig. 2-4.

Edad prepuberal

Edad fértil

Embarazo

Edad posmenopáusica

Frecuencia de candidiasis de acuerdo con la edad.

maloliente pero a menudo se acompaña de prurito en la vulva y el perineo y, en ocasiones, de dispareunia. La exploración clínica de la vulva y el introito revela eritema, edema y frecuentemente una seudomembrana blanquecina adherente a la mucosa que se extiende hasta las paredes vaginales y el cuello uterino, de forma similar a lo observado en la estomatitis micótica. La infección por especies menos habituales (p. ej., Candida tropicalis o Candida glabrata) provoca signos y síntomas menos destacados, pero a menudo un curso más crónico (fig. 2-5). En el hombre, Candida albicans puede producir balanotitis, caracterizada por pequeñas placas aterciopeladas y eritematosas en el glande con prurito y descamación posterior; su inicio se produce poco después del contacto sexual. En más del 80% de las parejas de mujeres con infección por Candida albicans se obtiene un cultivo positivo a partir de la cavidad oral o el recto. Del mismo modo,

DIAGNÓSTICO Presentación clínica La infección clínica por Candida albicans se caracteriza por un flujo cremoso de color blanco; éste no es

Fig. 2-5.

Candidiasis.

170

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

en el 80% de las mujeres cuya pareja padece infección del glande se observa un cultivo positivo de la vagina. Vaginoscopia Después de la aplicación de una solución de ácido acético, se observa un patrón colposcópico de placas blancoamarillentas finas y mal definidas pero uniformes en la vagina y el cuello uterino, que son eritematosas («colpitis blanca» según clasificaciones previas). El ácido acético puede provocar sensación urente debido a fisuración cutánea asociada en el introito. Las placas no se tiñen con Lugol. Sin embargo, el patrón colposcópico no es patognomónico. Laboratorio El diagnóstico de laboratorio puede confirmarse mediante el examen microscópico del flujo vaginal suspendido en suero fisiológico y la visualización de esporas de la levadura o de seudohifas. Sin embargo, la sensibilidad de esta prueba es variable, con una precisión del 30 a 90%; el frotis de Papanicolaou resulta incluso menos sensible (aproximadamente 25%). El método más preciso para demostrar la presencia del microorganismo es el cultivo con medio de Sabouraud, pero debe recordarse que muchas mujeres asintomáticas pueden presentar cultivos vaginales positivos para Candida albicans. La tinción de Gram confirmará la presencia de esporas de la levadura y seudohifas. El pH vaginal será igual a 4,0-4,5.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las características clínicas de la candidiasis no requieren diagnóstico diferencial.

TRATAMIENTO Los imidazólicos resultan eficaces en el tratamiento de la candidiasis (Holt, 1980). Dichos fármacos son el clotrimazol, econazol, miconazol, terconazol y troconazol en forma de comprimidos, pesarios o supositorios vaginales, así como fármacos para uso oral como fluconozol (150 mg por vía oral en dosis única) o ketaconazol (400 mg/día durante 5 días) o itraconazol (200 mg/día durante 3 días). Se ha mencionado una tasa de remisión completa del 70% mediante tratamiento sistémico. La aplicación tópica es el tratamiento de elección en la mayor parte de los episodios agudos, especialmente en

caso de mujeres embarazadas; el tratamiento logra la remisión completa aproximadamente en dos tercios de los casos. En caso de candidiasis vaginal recidivante o persistente, puede ser más eficaz una combinación de administración tópica y sistémica, dado que la administración sistémica aislada puede erradicar el reservorio intestinal. No se dispone de pruebas claras que justifiquen un tratamiento rutinario de las parejas sexuales, pero puede hallarse indicado en casos persistentes. La nistatina oral (500.000 U cada 8 h durante 7 días) suele constituir un medio seguro y eficaz para erradicar las levaduras del tracto gastrointestinal. Las portadoras vaginales asintomáticas de Candida no requieren tratamiento específico. Es preciso prestar atención a la corrección de posibles factores coadyuvantes (p. ej., el uso repetido de antibióticos, especialmente si son de amplio espectro, la diabetes, etc.).

Infección por Trichomonas vaginalis Fue descrita por primera vez por Donnè en 1836 (Donnè A. Animalcules observès dans les matières purulentes et al produit des secretions des organes genitaux de l’homme et de la femme. Compt. Rend. Acad. Sci. 3: 383, 1836). El Trichomonas vaginalis es un protozoo anaeróbico en forma de guisante, móvil, unicelular y flagelado, con una espina terminal y una membrana ondulante. Los seres humanos pueden ser huéspedes de tres especies: Trichomonas hominis, que puede ser un habitante normal del intestino grueso; Trichomonas tenax, un habitante normal de la boca, y Trichomonas vaginalis, que se identifica en la vagina y es la única especie que causa la enfermedad. El Trichomonas vaginalis es de mayor tamaño que un leucocito polimorfonuclear, y más pequeño que una célula epitelial madura; mide 10-20 μm de longitud y 5 a 10 μm de anchura (Trussell, 1947). A menudo se transmite sexualmente, pero no siempre. Por tanto, la infección alcanza su incidencia máxima en mujeres sexualmente activas, pero se observa otro apogeo en mujeres de edad avanzada que no tienen por qué ser sexualmente activas. El mecanismo patogénico por el cual el Trichomonas vaginalis produce infección consiste en una acción citolítica sobre el epitelio.

PREVALENCIA La infección por Trichomonas vaginalis se produce típicamente durante el período de madurez sexual, aunque también puede observarse en mujeres posmenopáu-

ENFERMEDADES DE LA VAGINA

171

En fase aguda, el patrón colposcópico se caracteriza por la presencia de colpocervicitis generalizada, con nu-

merosas asas capilares finas en horquilla y múltiples manchas eritematosas. Dichas manchas son consecuencia de los focos citolíticos de epitelio escamoso, con erosión de las capas superficial e intermedia, congestión de las papilas estromales y dilatación de los capilares, que se hallan rodeados por densas acumulaciones de leucocitos. A veces estos cambios colposcópicos mimetizan el punteado que se observa en casos de displasia, pero pueden diferenciarse de ésta por la presencia de bordes bien delimitados y la observación de un color pálido global, con menor hipertrofia vascular y menor espaciado de los capilares. Además, en caso de alteraciones tricomónicas se produce una tinción por yodo en placas, en comparación con la tinción claramente negativa propia de la displasia. Después de aplicar la solución de ácido acético, las placas eritematosas pueden acentuarse debido a la vasoconstricción circundante. Después de la aplicación de Lugol, las placas amarillentas destacan sobre un fondo de color marrón, patrón frecuentemente denominado «piel de leopardo» (figs. 2-6 y 2-7). En caso de inflamación grave, la coalescencia de múltiples manchas eritematosas puede producir grandes placas irregulares (colpitis macular), apreciables incluso a simple vista. El hombre es menos vulnerable a la infección por Trichomonas. En realidad, la uretritis, prostatitis o vesiculitis seminal son excepcionales, si bien se han identificado Trichomonas en aproximadamente un 2% de los hombres con

Fig. 2-6

Fig. 2-7

sicas. La tasa de infección varía según las diferentes poblaciones; en general, representa el 20% de todas las vaginitis. En ocasiones, el Trichomonas vaginalis se identifica mediante frotis de Papanicolaou en mujeres asintomáticas, muchas de las cuales desarrollarán manifestaciones clínicas al cabo de 3-6 meses.

DIAGNÓSTICO Presentación clínica El período de incubación fluctúa entre 3 y 28 días. La infección se caracteriza por un flujo abundante, acuoso, espumoso, de color verde amarillento y fétido, acompañado de eritema, prurito, sensación urente y dispareunia. En consecuencia, la exploración vaginal con o sin espéculo puede provocar dolor y malestar. La vagina y el cuello uterino tienden a experimentar abrasión con facilidad, especialmente durante la obtención de un frotis de Papanicolaou; en ocasiones, la hemorragia por contacto puede constituir un síntoma. En general, el diagnóstico clínico es simple y no existe diagnóstico diferencial.

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Colpovaginoscopia

Figs. 2-6 y 2-7.

Infección por Trichomonas vaginalis.

172

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

uretritis inespecífica. La infección asintomática de la próstata podría constituir un factor de reinfección en la mujer, pero a menudo sólo puede demostrarse si se obtiene una muestra mediante masaje prostático. Laboratorio El diagnóstico puede establecerse mediante la observación de microorganismos móviles en una muestra de flujo vaginal suspendida en suero fisiológico, fácilmente apreciables a bajo aumento. Mediante frotis de Papanicolaou el Trichomonas vaginalis aparece como un corpúsculo gigante oval o circular con un citoplasma verde grisáceo, si bien los flagelos no son evidentes. Su presencia es sugerida por la observación de leucocitos, citólisis y halos perinucleares característicos junto con la imagen de fondo «sucia» del frotis. Mediante la tinción especial de Dif Quick, el Trichomonas vaginalis presenta forma ovoide con claros flagelos frontales, espina terminal, gran núcleo excéntrico y membrana ondulante; el pH del flujo vaginal es superior a 5. Si bien el cultivo (medio de CPLM) es muy sensible, un 80% de los casos de cultivo positivo podrían detectarse sólo con microscopio.

uretritis y endocervicitis en la mujer. La faringitis, proctitis, conjuntivitis y vulvovaginitis son otras manifestaciones de infección primaria. Las complicaciones pueden producirse por extensión directa de la infección, como prostatitis en el hombre y enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) en la mujer. Se han descrito casos de perihepatitis, una complicación muy poco frecuente.

ETIOLOGÍA Neisseria es un diplococo aeróbico y gramnegativo. Su único huésped natural es el ser humano. Es sensible a agentes físicos y químicos, y se destruye rápidamente fuera del medio humano. Por consiguiente, la transmisión por fomites es excepcional. La infección se produce por contacto sexual, con excepción de la infección conjuntival en el recién nacido por contacto en el canal del parto cuando la madre padece una gonorrea cervicovaginal. En el pasado ello era causa de ceguera neonatal. El uso profiláctico de gotas oculares de nitrato de plata al 1%, eritromicina y tetraciclina ha disminuido de forma notable la incidencia de infección conjuntival y vulvovaginitis prepuberal por contacto reciente con la ropa de individuos infectados (Alausa y Osoba, 1980). El período de incubación fluctúa entre 2 y 10 días.

TRATAMIENTO El tratamiento consiste en metronidazol (2 g por vía oral en dosis única o 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días). El metronidazol puede provocar efectos adversos, especialmente gastrointestinales, sobre todo si se toma con alcohol. Dado que el fármaco es mutagénico y atraviesa la barrera placentaria, jamás debe utilizarse durante el primer trimestre del embarazo. Se ha mencionado que, como mínimo, un tercio de las parejas sexuales de mujeres con infección por Trichomonas son portadoras uretrales asintomáticas. Por esta razón, existe una corriente de opinión que respalda el tratamiento rutinario de las parejas sexuales con dosis similares de metronidazol. Otros autores recomiendan el tratamiento sólo en casos de fracaso o recidiva. Si la infección es florida, es preciso evitar el coito sin condón. Las duchas vaginales pueden ser útiles para disminuir el flujo fétido y aliviar los síntomas.

Infección por Neisseria (gonocócica) La infección por Neisseria o gonorrea es una ETS frecuente que provoca uretritis anterior en el hombre y

PREVALENCIA La prevalencia de la infección por Neisseria varía considerablemente en las diferentes poblaciones de todo el mundo. Se ha constatado un aumento en los últimos años. Al igual que ocurre en todas las ETS, la mayor prevalencia se identifica en individuos jóvenes (18-30 años) promiscuos sexualmente y solteros, con situación socioeconómica desfavorecida y bajo nivel de educación. Sin embargo, es difícil obtener datos precisos de prevalencia debido a la frecuencia con que se producen infecciones mínimas o asintomáticas. Aproximadamente el 50% de las infecciones en la mujer y el 10% en el hombre carecen de síntomas. Dado que los pacientes asintomáticos siguen siendo infecciosos, el control epidemiológico de la enfermedad puede ser difícil. Por consiguiente, el diagnóstico preciso y el tratamiento de los individuos asintomáticos constituye una cuestión decisiva. Dado que la enfermedad no confiere inmunidad, las reinfecciones son muy frecuentes. Además, recientemente ha aparecido una cepa de gonococos productores de penicilinasa (NGPP) que han exacerbado la incidencia en todos los países. Se ha men-

ENFERMEDADES DE LA VAGINA

cionado que la prevalencia de NGPP es elevada (1%) en el norte de Europa y en EE.UU. del 0,5% (Sparling, 1988). Aproximadamente el 20% de los hombres y el 35 a 50% de las mujeres con infección gonocócica padecen infección concomitante por Chlamydia trachomatis.

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de algodón estéril, en condiciones ideales antes del aseo matutino. En el hombre es preciso llevarlo a cabo antes de la micción. Se considerará la realización de cultivos faríngeos cuando haya existido exposición a causa de sexo oral con un hombre infectado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO

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Presentación clínica El gonococo se implanta en el epitelio columnar de la uretra y el endocérvix. Mientras que en el hombre los síntomas resultan más prominentes (uretritis caracterizada por secreción purulenta, abundante y amarillenta, con disuria y estranguria), en la mujer los síntomas son menos espectaculares (las localizaciones más frecuentes son el endocérvix y la uretra). En ambos casos se observa secreción mucopurulenta, pero a veces tan ligera que puede ser necesario establecer un diagnóstico diferencial con la leucorrea común. La disuria, estranguria y dispareunia no son síntomas frecuentes en la mujer. La afectación de las glándulas de Skene (esquenitis eritematosa con inflamación paraglandular) y las glándulas de Bartholin (absceso de la glándula de Bartholin) son síntomas rara vez observados. El cuello uterino puede encontrarse edematoso y eritematoso, pero su patrón colposcópico es inflamatorio e inespecífico. El diagnóstico clínico puede resultar difícil. En algunas mujeres, la primera indicación de posible infección es la presencia de infección en la pareja. En aproximadamente un 15% de las mujeres con infección gonocócica se produce una infección ascendente que provoca EPI, una de cuyas complicaciones principales es la infertilidad o el embarazo ectópico. Laboratorio El diagnóstico se confirma por identificación del microorganismo característico mediante frotis con tinción de Gram y cultivo apropiado. Los frotis muestran numerosos neutrófilos con diplococos gramnegativos intracelulares múltiples, que son patognomónicos. Un frotis con tinción de Gram obtenido del endocérvix presenta una sensibilidad aproximada del 60%. El cultivo endocervical o uretral en un medio de Thayer-Martin es positivo aproximadamente en el 90% de los casos. El cultivo de la uretra anterior, conducto endocervical, glándulas de Skene y conductos de las glándulas de Bartholin debe obtenerse con una torunda

La uretritis gonocócica puede mimetizar una cistitis causada por bacilos entéricos, pero los cultivos urinarios estándar serán negativos porque el diplococo Neisseria no crece en los medios de cultivo habitualmente utilizados para diagnosticar infecciones del tracto urinario (Sparling, 1988).

TRATAMIENTO Antes de la introducción de los antibióticos, los síntomas persistían de 2 a 3 meses antes de que los mecanismos de defensa corporales lograran controlar la infección. Gracias a la introducción de la penicilina se ha logrado erradicar la infección gonocócica. En caso de infección no complicada, el tratamiento consiste en penicilina G intramuscular (un millón U/día × 5), eritromicina oral (500 mg 4 veces al día durante 7 días) o acitromicina (1 g por vía oral en dosis única), el tratamiento ha de extenderse a la pareja. Todos estos regímenes son eficaces. Si el tratamiento fracasa, se examinará a la paciente a fin de detectar la producción de penicilinasa. En pacientes con NGPP resistentes debe utilizarse espectinomicina (2 g i.m. en dosis única). Dado que la gonorrea suele asociarse a infección por Chlamydia, después del tratamiento inicial se recomienda un curso de tetraciclina de 7 días. Aproximadamente el 1% de las pacientes desarrollan infección gonocócica diseminada, cuya manifestación es una poliartralgia migratoria con tenosinovitis en el tendón de Aquiles, dedos y extremidades. Una complicación excepcional es la endocarditis.

Infección de la vagina por papilomavirus humano ETIOLOGÍA Y PREVALENCIA Véase «Infección del cuello uterino por el papilomavirus humano».

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

DIAGNÓSTICO Presentación clínica Al igual que ocurre en la vulva, la infección de la vagina por VPH puede ser clínica o subclínica, apreciable a simple vista o tan sólo mediante aumento. Desde un punto de vista clínico, las imágenes varían desde las del condiloma clásico hasta la presencia de placas únicas o multifocales de lesiones hiperqueratósicas blanquecinas de superficie rugosa. Los capilares característicos pueden observarse mediante aumento. Vaginoscopia En casos subclínicos, las características consisten en nódulos o espículas sobreelevados y granulares de color blanco nieve, que se aprecian tras la aplicación de ácido acético (compárese con la infección del cuello uterino por el VPH) (figs. 2-8 a 2-12).

Fig. 2-8

Laboratorio Véase «Infección del cuello uterino por el papilomavirus humano».

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En ocasiones puede ser necesario diferenciar la infección por VPH de una VAIN (v. más adelante), pero debe considerarse la posibilidad de coexistencia de ambas lesiones.

Fig. 2-9

TRATAMIENTO Los principios generales del tratamiento de la vagina son similares a los de la vulva (v. «Infección de la vulva por el papilomavirus humano»). Los regímenes disponibles pueden ser químicos o quirúrgicos. Tratamientos químicos El fluorouracilo (5-FU) es un potente fármaco citotóxico. Algunos autores lo consideran como tratamiento de primera línea mediante aplicación tópica de crema al 5% (Efudix). Debe insertarse aproximadamente la cuarta parte de un aplicador vaginal en el momento de acostarse, una vez a la semana durante 4

Fig. 2-10 Figs. 2-8 a 2-10.

Infección por papilomavirus humano.

ENFERMEDADES DE LA VAGINA

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Fig. 2-11

Fig. 2-12

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figs. 2-11 a 2-12.

Infección por papilomavirus humano.

a 6 semanas. Algunos investigadores han constatado una tasa de respuesta próxima al 75%, con regresión completa mantenida (Ferenczy, 1984; Krebs, 1987; Stefanon y cols., 1996). Es preciso indicar a la paciente la necesidad de proteger la piel vulvar con vaselina, así como de utilizar guantes y duchas vaginales por la mañana después de la aplicación. El Efudix puede provocar excoriación del tejido normal, con sensación urente y el consiguiente dolor, e incluso úlcera vaginal crónica. La absorción es mínima (aproximadamente un 6%), de modo que la toxicidad sistémica no constituye un problema. Sin embargo, se trata de un fármaco potencialmente teratogénico y jamás debe utilizarse durante el embarazo. A pesar del entusiasmo inicial, sobre todo en EE.UU., se han expresado algunas reservas en relación con su uso. La FDA (EE.UU.) ha clasificado el 5-FU tópico como categoría X, de modo que su uso no está aprobado en mujeres en edad fértil (Reid, 1992). Además, se han observado casos de adenosis cervicovaginal crónica después de su utilización.

El fármaco puede desempeñar un papel en pacientes inmunosuprimidas con enfermedad diseminada, que es notablemente difícil de tratar. Tratamientos quirúrgicos • Vaporización con láser de CO2. Este procedimiento, que debe llevarse a cabo mediante control colposcópico, es el tratamiento generalmente aplicado como tratamiento primario o después de un fracaso con Efudix. • Es preciso destacar que es poco frecuente que los condilomas clínicos estén confinados a una sola área del TGI. Es necesario efectuar una inspección atenta de todo el TGI, a menudo con ayuda de la colposcopia, para establecer la extensión de la distribución anatómica.

ASPECTOS A RECORDAR Véase «Infección del cuello uterino por el papilomavirus humano».

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

TUMORES BENIGNOS Y PROCESOS DE TIPO TUMORAL Tumores benignos Los tumores benignos de la vagina son el leiomioma, fibroma, rabdomioma y pólipo fibroepitelial. Resultan extremadamente poco frecuentes. Ninguno de estos tumores, caracterizados por la presencia de epitelio escamoso intacto y originados a partir de la capa submucosa o la estroma del tejido conjuntivo, presenta características específicas. Por lo que respecta a la patología subyacente, el diagnóstico clínico es en general de sospecha hasta que se extirpa y se examina histológicamente el tumor. Sin embargo, puede plantearse un diagnóstico clínico probable para el leiomioma y el pólipo fibroepitelial. Leiomioma. Se localiza frecuentemente, pero no de manera exclusiva, en el tabique rectovaginal. Su consistencia es muy firme, posee tamaño variable y puede formar una masa que se proyecta en el canal vaginal. Pólipo fibroepitelial. Es pequeño y pedunculado. Mide hasta 1,5 cm de diámetro y su superficie está recubierta por epitelio escamoso intacto. Ninguno de los tumores benignos presenta tendencia a recidivar después de su escisión local.

produce a consecuencia de cirugía obstétrica o ginecológica. Sus localizaciones más frecuentes son el fórnix posterior y el tabique rectovaginal. En colposcopia aparece como una lesión nodular única (menos a menudo múltiple) de color rojo o azulado; en raras ocasiones se presenta como una pequeña úlcera que sangra durante la menstruación. El quiste endometriósico puede provocar dispareunia y requerir escisión quirúrgica.

Quiste ductal de Gartner El quiste ductal de Gartner es un vestigio del conducto mesonéfrico (de Wolff ). Aparece como un quiste único, pequeño, de pared fina y translúcido, situado en la capa submucosa de la pared lateral vaginal. Contiene un líquido claro. En colposcopia el epitelio vaginal está intacto y capta el yodo. Suele ser asintomático y detectarse de forma casual. En ocasiones, el quiste es de gran tamaño y protruye en la vagina o el introito, con la consiguiente dispareunia y dolorimiento. En tales circunstancias puede confundirse con un prolapso de la pared anterior.

Tejido de granulación Procesos de tipo tumoral Quiste de inclusión Se origina a partir de la inclusión del epitelio escamoso tras traumatismo de parto o episiotomía, o bien después de cirugía ginecológica. El quiste de inclusión se localiza en el tercio distal de la pared posterior o lateral de la vagina. Su diámetro puede medir hasta 3 cm. Presenta un contenido líquido amarillento y espeso, semejante a una pasta, con epitelio suprayacente positivo al yodo. Suele ser asintomático, y a menudo se identifica de forma casual durante la exploración clínica. No es necesario prescribir tratamiento a menos que sea lo bastante voluminoso para producir molestias.

Quiste endometriósico El quiste endometriósico es poco frecuente. Constituye una expresión de la endometriosis pélvica o bien se

El tejido de granulación puede aparecer a consecuencia de inflamación crónica, pero más a menudo se observa en la línea de sutura de la bóveda vaginal después de una histerectomía, o bien en la pared después de una reparación vaginal. El área de granulación aparece como una tumoración y acumulación rojiza de tejido, de base ancha y bordes bien delimitados, que sangra con facilidad por tratarse de una estructura muy vascularizada. El tejido de granulación se vuelve opaco tras la aplicación de ácido acético debido a la vasoconstricción, y no reacciona al Lugol (fig. 2-13). La granulación siempre debe extirparse, ya que a menudo sangra por contacto y origina un flujo persistente; además, en casos esporádicos puede enmascarar un área de cáncer. Con el paso del tiempo puede experimentar transformación metaplásica. El tratamiento consiste en la torsión repetida del pedículo del tejido de granulación mediante un fórceps fino para pólipos, seguida de hemostasia por presión sobre la base y utilización de una varilla de nitrato de plata. Si se establece un tratamiento eficaz, la recidiva es

ENFERMEDADES DE LA VAGINA

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poco frecuente y sólo de forma excepcional se requiere electrodiatermia o cauterización para su erradicación definitiva.

Úlcera En caso de que la mucosa vaginal se vea sometida a traumatismo repetido o crónico pueden desarrollarse una erosión y ulceración. Un pesario vaginal rígido, especialmente si se olvida en la vagina o es demasiado grande, puede provocar ulceración profunda. La ulceración superficial puede deberse a tampones o incluso a actividad sexual excesiva; en tales casos es transitoria y desaparece con la abstinencia o la evitación temporal de los tampones. En ocasiones, la ulceración puede cronificarse y dar origen a un área de granulación.

Fig. 2-13.

Tejido de granulación.

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NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VAGINAL La neoplasia intraepitelial vaginal (vaginal intraepithelial neoplasia, VAIN) es mucho menos frecuente que la neoplasia intraepitelial cervical (CIN), a pesar de que en los últimos años se ha constatado una incidencia creciente, probablemente asociada con el aumento general de la prevalencia de infección por VPH del TGI. En la tabla 2-2 se señalan las características de la VAIN.

PREVALENCIA La VAIN puede producirse a cualquier edad, pero su prevalencia aumenta en el grupo de 50 años como mediana, edad mayor que la constatada en casos de CIN o neoplasia intravulvar (VIN). Como ocurre con cualquier neoplasia intraepitelial del TGI, muchos autores han señalado un aumento de frecuencia de VAIN en los grupos de edades más jóvenes.

• VAIN I: atipia en el tercio inferior de la capa epitelial. • VAIN II: la anomalía alcanza el tercio superior. • VAIN III: atipia de todo el espesor, desde la membrana basal hasta la capa superficial. El significado clínico de la VAIN I es dudoso, con independencia de que constituya un proceso premaligno real o simplemente una manifestación de la infección por VPH. Tabla 2-2.

Características de la neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN)

Prevalencia Edad Factores de riesgo Localización

Patrón

HISTOLOGÍA La clasificación histológica es similar a la de la CIN y la VIN:

Potencial maligno

Poco frecuente Edad mediana: 50 años Infección por VPH 80-90% en el tercio superior 10-20% en el tercio medio o inferior Después de histerectomía por CIN, en la posición horaria de las 3 y las 9 («orejas de perro») Irregular, grueso, punteado Lesión gruesa blanca al ácido acético Lesión similar a la producida por infección florida por VPH Probable

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

A efectos prácticos, sólo se consideran verdaderamente precancerosos los grados superiores de VAIN (II y III). DIAGNÓSTICO Se considera que existen cinco grupos de mujeres con riesgo de desarrollar VAIN: • Mujeres a las que se diagnostica o se ha diagnosticado CIN. La correlación de la VAIN con una historia previa de CIN ha sido señalada por numerosos autores. Townsend (1992) mencionó que en el 1-3% de las pacientes con CIN se identificaba VAIN coexistente, o bien ésta se desarrollaba de 2 a 17 años después. • Mujeres que han sido sometidas a histerectomía como tratamiento de CIN. La mayor parte de las lesiones por VAIN en el tercio superior de la vagina se deben a la extensión de una lesión por CIN en el fórnix vaginal. Nwabineli y Monaghan (1991) señalaron que en el 2,5% de las pacientes se pone de manifiesto una neoplasia intraepitelial en el cuello uterino y el tercio superior de la vagina, y en el 67% de los casos las lesiones son confluentes. Cuando la extensión no se observa preoperatoriamente, la enfermedad residual persistirá después de la histerectomía, en especial en la bóveda vaginal y los ángulos de la vagina, en las posiciones horarias de las 3 y las 9, conocidas con el nombre de «orejas de perro». • Mujeres que han sido sometidas a radioterapia como tratamiento de cáncer cervical. El epitelio de la vagina puede sensibilizarse a causa de una baja dosis de radiación, con el desarrollo posterior de una neoplasia que puede aparecer entre 10 y 15 años después de la radioterapia inicial (Audet-Lapointe y cols., 1990). • Pacientes inmunosuprimidas, ya sea de manera idiopática o después de un trasplante renal o de otro tipo, especialmente en asociación con infección por VIH. • Pacientes con historia concomitante o previa de infección por VPH de la vagina u otra localización del TGI.

En el 80-90% de las pacientes, la VAIN se localiza en el tercio superior de la vagina, y en el 10-20% en los tercios medio e inferior. Cuando la VAIN se manifiesta después de una histerectomía asociada con CIN, suele localizarse en la posición horaria de las 3 y las 9, denominada «orejas de perro» (fig. 2-14). Citología Un frotis de Papanicolaou anómalo después de histerectomía o en pacientes con cuello uterino colposcópicamente normal puede indicar la presencia de VAIN. Vaginoscopia

Para formular el diagnóstico es esencial una exploración precisa. La vaginoscopia consiste en la iluminación mediante colposcopio con aumento de la mucosa vaginal después de aplicar solución de ácido acético al 5%. Es esencial el examen de las cuatro paredes desde el vértice hasta el introito con el espéculo completamente abierto y, si es necesario, describiendo un círculo de 360°. En pacientes sometidas a histerectomía es muy importante exponer los pliegues de la bóveda vaginal en las posiciones horarias de las 3 y las 9. El aspecto colposcópico de la VAIN consiste en una lesión blanca en reacción al ácido acético, gruesa o fina pero de bordes bien definidos y superficie lisa y granular-queratósica. La observación de un patrón vascular (sobre todo punteado) en un área sobreelevada y blanca en reacción al ácido acético hace sospechar la presencia

Por consiguiente, los cinco grupos de VAIN pueden resumirse del siguiente modo: • • • • •

VAIN asociada con CIN. VAIN después de CIN. VAIN después de radioterapia. VAIN asociada con infección por VPH. VAIN aparecida de novo.

La presentación más frecuente consiste en VAIN asociada con CIN o posterior a ésta. La VAIN de novo es excepcional.

Fig. 2-14.

«Orejas de perro».

ENFERMEDADES DE LA VAGINA

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de VAIN. Cuanto más marcado y grueso sea el patrón punteado, más grave es el caso. La VAIN suele asociarse a infección subclínica por VPH. La rugosidad y pliegues de la vagina pueden plantear dificultades diagnósticas. La utilización de una torunda de algodón contribuye a aplanar los pliegues. La aplicación de una solución de Lugol resulta útil para la identificación adicional de lesiones microscópicas después de la solución de ácido acético. También contribuye a delimitar los márgenes de la lesión y a formular un diagnóstico diferencial entre VPH y VAIN, dado que en la infección por VPH se produce una captación parcial de Lugol, mientras que en la VAIN la tinción es negativa al yodo y presenta bordes bien delimitados (figs. 2-15 y 2-16).

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Biopsia

pueden tratarse de forma óptima mediante biopsia/escisión con anestesia general (v. más adelante).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Mientras que el diagnóstico de carcinoma de células escamosas invasivo (CCEI) vaginal puede resultar sencillo, el diagnóstico colposcópico de VAIN es difícil porque, al igual que la CIN, la VAIN suele asociarse con infección subclínica por VPH adyacente o superpuesta. En consecuencia, todas las lesiones vaginales por VPH (excepto aquellas en placas blancas finas) deben ser biopsiadas, ya que pueden enmascarar una VAIN. Un patrón vascular punteado observable en un tejido blanco en reacción al ácido acético debe considerarse sospechoso; cuanto más grueso sea el patrón, más probable es la gravedad del caso.

La biopsia en sacabocados debe ser considerable. En caso de lesión plana suele resultar difícil, ya que el epitelio se desliza bajo los fórceps de biopsia. En tales ocasiones es útil levantar la mucosa vaginal con un garfio cerca de la lesión. La hemostasia se obtiene mediante la aplicación de una torunda de algodón empapada en solución acuosa de FeCl3 al 40-45%, solución de Monsel (subsulfato férrico purificado) o incluso con un bastón de nitrato de plata. La biopsia debe llevarse a cabo con anestesia local, ya que puede ser dolorosa, especialmente cuando se realiza cerca del tercio inferior de las paredes vaginales. Para la infiltración es ideal emplear una jeringa dental de aguja fina y larga. Las lesiones extensas

La historia natural y el potencial maligno de la VAIN no se hallan bien documentados. En general, la VAIN debe considerarse como un proceso con potencial maligno. De acuerdo con Punnonen y cols. (1989), tanto el CCEI vaginal como la VAIN presentan similitudes morfológicas que sugieren que se hallan relacionados biológicamente. De hecho, en la VAIN y el CCEI vaginal se pone de manifiesto una elevada incidencia de líneas aneuploides de ADN y una alta fracción de fase S.

Fig. 2-15

Fig. 2-16 Figs. 2-15 y 2-16.

CURSO CLÍNICO

Neoplasia intraepitelial vaginal.

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Además, en ambos se identifican factores de riesgo similares: historia de verrugas vaginales, irritación vaginal y falta de higiene, bajo nivel educativo y escasos ingresos familiares (Brinton y cols., 1990). Aho y cols. (1991) publicaron un estudio sobre la historia natural de la VAIN, en el cual 23 pacientes con VAIN (18 con VAIN I-II y 5 con VAIN III) fueron seguidas sin tratamiento durante 3-15 años (seguimiento medio: 5,4 años). En dos casos (9%) se observó progresión hasta el estadio I de CCEI vaginal (una paciente con VAIN III en 4 años y otra con VAIN I en 5 años). A pesar de ello, 18 pacientes (14 con VAIN I-II y 4 con VAIN III) experimentaron regresión espontánea.

TRATAMIENTO Las pacientes con VAIN I como mínimo deben someterse a seguimiento. Se ha sugerido un curso de 5-FU, como en casos de infección por VPH (v. «Infección del cuello uterino por el papilomavirus humano [VPH]»). Sin embargo, en general el tratamiento activo debe reservarse para VAIN de alto grado, y puede incluir técnicas quirúrgicas o ablativas. La elección de tratamiento dependerá en parte de la localización del proceso. Métodos quirúrgicos Puede practicarse fácilmente una amplia escisión local cuando la lesión está situada en los tercios inferior y medio. Dicha escisión se lleva a cabo de forma óptima con anestesia general y bajo control colposcópico, utilizando bisturí frío o láser de CO2. La infiltración subepitelial de preparación con xilocaína al 2%, con o sin agente hemostásico, facilitará la disección del área, previamente delimitada mediante una solución de Lugol. Si se utiliza bisturí frío, el defecto escisional puede reconstituirse con material de sutura absorbible fina, cuyo objetivo es la curación primaria. Si se utiliza la resección con láser de CO2, la incisión puede llevarse a cabo alrededor del área anómala bajo control colposcópico hasta una profundidad de 2 mm sin riesgo de lesionar las estructuras adyacentes. Para retraer el área delimitada en dirección medial o lateral, puede utilizarse un dispositivo de tipo cuchara de tres puntas; el haz de láser permitirá delimitar el área que debe extirparse. Después de la extirpación, dicha área puede dejarse abierta para permitir su reepitelización a partir de la mucosa vaginal adyacente, lo cual requiere aproximadamente 6 semanas.

Métodos de ablación En caso de VAIN unifocal o multifocal localizada en el tercio superior de la vagina, el tratamiento de elección es la vaporización con láser de CO2. Después de delimitar el área con una solución de Lugol, la lesión se infiltra con xilocaína al 2% y un agente hemostásico que también actuará como amortiguador y protector, evitando que el haz de láser penetre a mayor profundidad de lo necesario. Benedet y cols. (1992) señalaron que la profundidad del epitelio afectado por la VAIN oscila entre 0,10 y 1,4 mm, y propusieron que bastarían 1,5 mm de profundidad para destruir el epitelio afectado sin perjudicar las estructuras circundantes. Se vaporiza el epitelio con una potencia de 20 W hasta una profundidad de 2 mm, eliminando 3 mm desde los márgenes de la lesión. Hasta 3 semanas después del tratamiento puede producirse flujo seroso o hemorrágico. Los lavados con antisépticos y la autodilatación vaginal regular impedirán el acortamiento y estenosis de la vagina. Las lesiones que afectan a los ángulos vaginales («orejas de perro») después de una histerectomía son técnicamente difíciles de extirpar y pueden hacer fracasar la ablación, con riesgo de progresión definitiva a enfermedad invasiva. Además, debido a las adherencias de la cicatriz, es preciso evitar la penetración accidental del láser en el saco de Douglas u órganos vecinos. En tales circunstancias algunos investigadores todavía prefieren llevar a cabo una colpectomía parcial por vía vaginal con bisturí frío o diatermia, utilizando una aguja fina a efectos de cierre primario. Una vez más, la disección debe ser prudente debido a la adherencia de la cicatriz, a fin de evitar traumatismos de los órganos adyacentes. La disección se facilita de forma considerable delimitando previamente los márgenes con una solución de Lugol y una inyección subepitelial de anestésico local, a ser posible con un agente hemostásico. Otros investigadores prefieren la colpectomía parcial o total por vía abdominal, por ejemplo en caso de VAIN persistente después de tratamiento primario (Curtis y cols., 1992) o VAIN después de radioterapia (Hoffmann y cols., 1992). En este último caso también se lleva a cabo una histerectomía total. También se ha sugerido braquiterapia con tasa de dosis bajas (Woodman y cols., 1988) o tasa de dosis altas (MacLeod y cols., 1997). Diversos autores han constatado resultados satisfactorios. Sin embargo, la colpectomía total y la braquiterapia son métodos drásticos y sólo deben considerarse en pacientes que no han respondido a los métodos convencionales. En la figura 2-17 se resumen los tratamientos para VAIN de alto grado.

ENFERMEDADES DE LA VAGINA

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VAIN II-III en el tercio superior

VAIN II-III en los tercios medio e inferior

VAIN II-III después de histerectomía o radioterapia en la bóveda u «orejas de perro»

Vaporización con láser de CO2

Resección con láser de CO2

Vaporización con láser de CO2 o colpectomía parcial

Fig. 2-17.

Estrategia terapéutica en caso de neoplasia intraepitelial vaginal II-III (VAIN II-III).

PRONÓSTICO Véase el apartado sobre el curso clínico.

ASPECTOS A RECORDAR

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• Es preciso excluir la presencia de VAIN en pacientes con CIN confirmada, VIN, alteraciones extensas por VPH o lesiones de tipo DES. También es preciso considerarla en pacientes con citología positiva pero sin lesión colposcópica demostrable, especialmente cuando la UEC puede visualizarse de forma adecuada. Asimismo, es preciso tener en cuenta este cuadro en el seguimiento de mujeres sometidas previamente a histerectomía por CIN o CCEI cervical, así como en pacientes tratadas mediante radioterapia con anterioridad.

• La VAIN es una lesión con potencial maligno. • Como mínimo se requiere seguimiento citológico en pacientes tratadas previamente por CIN o CCEI cervical. Muchos clínicos aconsejarían una evaluación colposcópica concurrente como parte del régimen de seguimiento. En aquellas pacientes cuya histerectomía se llevó a cabo por enfermedad uterina benigna sin CIN, se constata un riesgo muy bajo de desarrollar VAIN. En consecuencia, apenas parece justificado que continúen en un programa de cribado citológico rutinario una vez se hayan obtenido resultados negativos en dos ocasiones diferentes. En mujeres posmenopáusicas, debido a notables cambios atróficos, puede ser difícil realizar un muestreo citológico satisfactorio de la bóveda vaginal; la citología suele distorsionarse y las observaciones resultan erróneas. En tales casos, la crema vaginal a base de estrógenos durante 1-2 semanas antes de la visita contribuyen a la rehormonización y facilitan la obtención de muestras mucho más satisfactorias para su evaluación. • Cuando la vaginoscopia se practica en pacientes sometidas a histerectomía previa, es preciso prestar especial atención a la evaluación de los ángulos vaginales («orejas de perro»). • Debido a las dificultades que surgen tras el uso de ablación con láser de CO2 en caso de VAIN localizada en los ángulos vaginales, es esencial realizar un seguimiento citológico y colposcópico muy atento (cada 3 meses durante el primer año y a continuación cada 6 meses).

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS INVASIVO VAGINAL Los tumores malignos primarios de la vagina son excepcionales. Representan el 2% de todos los tumores ginecológicos malignos. El CCEI vaginal supone aproximadamente el 95% de los tumores malignos primarios de la vagina. El 5% restante incluye el adenocarcinoma de células claras, el sarcoma botrioideo, el tumor del seno endodérmico y el melanoma. Su etiología es desconocida. Los factores predisponentes pueden ser traumatismos causados por un pesario vaginal alojado durante mucho tiempo en la vagina como tratamiento paliativo para el prolapso (el uso previo de pesario se ha señalado en el 10-15% de los CCEI vaginales), la infección por VPH y una situación socioeconómica desfavorecida. Es controvertido el papel de la irradiación pélvica previa. En contraste con el CCEI cervical, la ac-

tividad sexual precoz, las múltiples parejas sexuales, multiparidad, hábito tabáquico y uso de anticonceptivos orales no parecen constituir factores de riesgo (Brinton y cols., 1990). En la tabla 2-3 se resumen las características clínicas del CCEI vaginal. PREVALENCIA La incidencia documentada es del 0,7/100.000 en EE.UU. (Biometry Branch of NCI, 1984) y del 1/100.000 en Italia (Registro de Tumores de Varese) (Zanetti y Crosignani, 1992). El CCEI vaginal es más frecuente en pacientes de edad avanzada, con una inci-

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Tabla 2-3. Características clínicas del carcinoma de células escamosas vaginal Prevalencia Edad Factores de riesgo Localización

Patrón

Diseminación

Pronóstico

0,7-1/100.000 60 años (media) Infección por VPH Uso prolongado de pesario vaginal 50% tercio superior 20% tercio medio 30% tercio inferior 60% pared posterior 25% pared anterior 15% paredes laterales 50% ulcerativo 30% exofítico 20% exofítico-ulcerativo Local Frecuente Ganglionar Precoz A distancia Tardía Malo

dencia máxima entre los 60 y 70 años de edad, entre 10 y 20 años más tarde que en los casos de VAIN. Debido a lo infrecuente del proceso, es difícil evaluar los resultados obtenidos en las series publicadas. Hace poco se ha señalado que aparece con frecuencia creciente en pacientes más jóvenes, lo cual probablemente guarda relación con el aumento de la prevalencia del VPH. HISTOLOGÍA La histología es la propia del carcinoma escamoso invasivo. El carcinoma microinvasivo, descrito por Morley y Peters (1992), no goza de consenso internacional. DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA Los síntomas del CCEI vaginal son similares a los del CCEI cervical. El primer síntoma consiste en un flujo hemorrágico y acuoso, de olor fétido, procedente del área ulcerada o exofítica. Pueden presentarse dispareunia y dolor cuando la lesión se localiza en el tercio inferior de la vagina. La sintomatología urinaria es frecuente a consecuencia de la proximidad de la vejiga y la uretra cuando el tumor se sitúa en la pared vaginal anterior. El dolor rara vez aparece cuando el tumor se localiza en el tercio superior de la vagina, a menos que alcance un gran volumen. Aproximadamente en el 50% de los casos, el CCEI vaginal se presenta como una le-

sión ulcerativa. En el 30% es exofítico, y en el 20% tanto exofítico como ulcerativo. La localización más frecuente es la pared posterior (60%). Aproximadamente un 50% de los tumores se sitúan en el tercio superior de la vagina, un 20% en el tercio medio y un 30% en el tercio inferior. Por consiguiente, el tercio posterior superior de la vagina constituye la localización más frecuente del proceso. El diagnóstico suele retrasarse porque las pacientes son ancianas, sexualmente inactivas y no se someten a exámenes ginecológicos frecuentes. Dado que la lesión es poco habitual, el médico puede incluso no considerar el diagnóstico hasta que se presenta una lesión clínica evidente. Aproximadamente en el 15% de los casos la detección se produce de forma ocasional durante una exploración ginecológica (figs. 2-18 y 2-19). Para el diagnóstico y evaluación precisos de un CCEI vaginal se requiere una exploración ginecológica con anestesia. La colposcopia, la prueba de Schiller y el frotis de Papanicolaou del cuello uterino son negativos. Anatómicamente la lesión debe estar a cierta distancia del cuello uterino. La biopsia vaginal con o sin guía colposcópica es esencial. Es preciso llevar a cabo un legrado intrauterino para excluir la posibilidad de metástasis de un carcinoma del cuerpo uterino.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial debe considerar los siguientes procesos: • Tumores que se originan a partir de otras localizaciones y tumores metastásicos de la vagina, como los carcinomas de endometrio, cuello uterino, ovario y colon o el coriocarcinoma. La localización primaria más frecuente es el carcinoma de endometrio. Debe mencionarse que los tumores secundarios del cuerpo uterino suelen localizarse en el tercio inferior de la vagina. • Tumores que se originan en localizaciones adyacentes y se extienden en la vagina (p. ej., CCEI cervical y carcinomas de la glándula de Bartholin, vulva, recto y uretra). Se ha sugerido que el cáncer del tercio superior de la vagina que se produce más de 5 años después de radioterapia por CCEI cervical debe considerarse como un nuevo tumor primario de la vagina (Murad y cols., 1975; Perez y cols., 1974). Las lesiones no malignas que pueden mimetizar una neoplasia vaginal son las siguientes:

ENFERMEDADES DE LA VAGINA

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Fig. 2-18 Figs. 2-18 y 2-19.

Fig. 2-19 Carcinoma de células escamosas invasivo vaginal.

• Adenosis vaginal. • Ulceración inespecífica, como la que puede producirse por traumatismo con pesario vaginal, después del coito. • Infección clínica por VPH.

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El diagnóstico diferencial es muy importante, ya que la mayoría de los CCEI vaginales son secundarios a otras localizaciones. Es preciso excluir un posible origen a partir del cuello o cuerpo uterino para confirmar que el tumor es un CCEI vaginal primario. En consecuencia, la colposcopia y el legrado intrauterino deben ser negativos. También es preciso considerar las siguientes normas: • Cuando un tumor afecta tanto a la vagina como al cuello uterino e histológicamente podría tener origen en cualquiera de ambas localizaciones, debe clasificarse como CCEI cervical primario. • Cuando un tumor afecta tanto a la vagina como a la vulva e histológicamente podría tener origen en cualquiera de ambas localizaciones, debe clasificarse como CCEI primario de la vulva.

CURSO CLÍNICO El CCEI vaginal se disemina por extensión local y a través de los vasos linfáticos retroperitoneales. Localmente, el tumor se extiende afectando al tejido paravaginal, vulva, vejiga y recto. La diseminación linfática hasta los ganglios linfáticos regionales tiende a

producirse de forma precoz a través de las vías siguientes: • El tercio superior de la vagina drena en los ganglios linfáticos ilíacos comunes, presacros e ilíacos internos. • El tercio medio drena en los ganglios linfáticos ilíacos internos y externos. • El tercio inferior drena en los ganglios linfáticos inguinales y femorales (fig. 2-20) (De Palo, 1999). En resumen, los ganglios linfáticos regionales de los dos tercios superiores de la vagina son los ganglios pélvicos, mientras que los ganglios inguinales y femorales drenan el tercio inferior. Existen vías anastomóticas y posibilidad de cruzamiento. En teoría, todos los ganglios linfáticos pélvicos pueden constituir la localización primaria del drenaje linfático de la vagina. En la práctica clínica, cuando la lesión se localiza en el tercio superior de la vagina, la diseminación es similar a la observada en caso de CCEI cervical. Cuando la lesión se localiza en los tercios medio e inferior, la diseminación es similar a la observada en el CCEI vulvar. La diseminación linfática se relaciona directamente con la extensión y el volumen del tumor primario. Dadas las vías de diseminación, la cistoscopia, rectosigmoidoscopia, TC o RM pueden ser útiles para la estadificación precisa de la enfermedad. Cuando la estrategia terapéutica es la radioterapia, está indicado un edema de bario con doble contraste (v. «Carcinoma de células escamosas invasivo cervical»).

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Tabla 2-4. Clasificación del carcinoma vaginal aprobada por la FIGO, UICC y AJCC (1997)

1 2 3

Fig. 2-20. Drenaje linfático de la vagina: 1, el tercio superior drena en los ganglios linfáticos ilíacos comunes, presacros e ilíacos internos; 2, el tercio medio drena en los ganglios linfáticos ilíacos internos y externos; 3, el tercio inferior drena en los ganglios linfáticos inguinales y femorales.

ESTADIO CLÍNICO Y PATOLÓGICO La clasificación clínica, teniendo en cuenta el tamaño del tumor, la afectación ganglionar y las metástasis lejanas (TNM) propuesta en 1987 es similar a la clasificación actual de la FIGO (tablas 2-4 y 2-5). Estos tumores se presentan como T1-T2 en el 80% de los casos y como T3T4 en el 20%. En presencia de un tumor de gran tamaño puede ser difícil distinguir entre los estadios T1 y T2.

TRATAMIENTO Con excepción de los tumores en estadio I de escaso tamaño (≤2 cm de diámetro), que pueden tratarse mediante radioterapia intersticial aislada, los restantes carcinomas (incluyendo el estadio I de más de 2 cm) deben tratarse con radioterapia externa de toda la pelvis (40-50 Gy durante 5-7 semanas) seguida de radioterapia intersticial. Después de administrar 50 Gy, las pacientes en estadio T3 son reevaluadas antes de recibir otros posibles 10 Gy en un campo reducido. En estos casos, la radioterapia intersticial sólo se utiliza cuando se ha producido una regresión uniforme de la enfermedad. En los tumores de escaso tamaño en estadio I (diámetro ≤2 cm) situados en el tercio inferior de la vagina, está indicada una linfadenectomía inguinal (tabla 2-6).

FIGO

TNM

I II

T1 T2

III IVa

T3 T4

IVb

M1

Tumor confinado a la vagina El tumor invade los tejidos paravaginales pero no la pared pélvica El tumor se extiende a la pared pélvica El tumor invade la mucosa de la vejiga o recto y/o se extiende más allá de la pelvis auténtica (un edema ampolloso no basta para clasificar un tumor como T4/IVa) Metástasis a distancia

Ganglios linfáticos regionales (N)* Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse N0 Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales N1 Metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos o inguinales Grado histopatológico (G) Gx No evaluable G1 Bien diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3 Mal diferenciado G4 Indiferenciado * Los ganglios regionales son femorales e inguinales (tercio inferior de la vagina) y pélvicos (tercios medio y superior de la vagina). AJCC, American Joint Committee on Cancer; FIGO, Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia; UICC, International Union Against Cancer.

Tabla 2-5.

Carcinoma vaginal. Agrupación de estadios

Estadio I Estadio II Estadio III

Estadio IVa Estadio IVb

T1 T2 T1 T2 T3 T3 T4 Cualquier T

N0 N0 N1 N1 N0 N1 Cualquier N Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Dada la proximidad de los tejidos, que son sumamente sensibles a la radioterapia, es esencial la selección cuidadosa de un plan de tratamiento radioterapéutico apropiado para minimizar posibles complicaciones agudas y a largo plazo en el recto y la vejiga. En algunos centros, la cirugía se practica tanto en estadio I como en estadio II. Cuando la lesión se localiza en el tercio superior de la vagina, la operación consistirá

ENFERMEDADES DE LA VAGINA

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Tabla 2-6. Estrategia de tratamiento para el carcinoma vaginal Estadio

Tratamiento

T1 ≤2 cm >2 cm T2 T3-T4 (sólo pelvis)

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M1

Irradiación intersticial + linfadenectomía inguinal si se localiza en el tercio inferior de la vagina Radioterapia externa de toda la pelvis + irradiación intersticial Radioterapia externa de toda la pelvis + irradiación intersticial Radioterapia externa de toda la pelvis + boost sobre un campo reducido + irradiación intersticial Quimioterapia + radioterapia sobre el tumor pri-mitivo

en histerectomía abdominal total radical, colpectomía total y linfadenectomía pélvica. Cuando la lesión se sitúa en el tercio inferior de la vagina, debe practicarse una linfadenectomía inguinal. Al igual que en caso de cáncer cervical, es preciso aplicar radioterapia externa adyuvante después de la cirugía en presencia de metástasis confirmadas en los ganglios linfáticos, o bien cuando los márgenes quirúrgicos se hallan muy cerca de la neoplasia o están infiltrados por ésta. La cirugía también se ha utilizado en estadio IVa. La exenteración pélvica puede ser anterior (cuando están afectadas la uretra y la vejiga), posterior (cuando están afectados el ano o el recto) o total (cuando se trata de ambos casos). Sin embargo, la exenteración sólo debe considerarse cuando se ha excluido la extensión a paredes pélvicas o ganglios linfáticos y las metástasis a distancia. La quimioterapia (con un agente único o en combinación) no parece ser de utilidad como tratamiento aislado, ya que las pacientes suelen ser ancianas y su estado de rendimiento impide establecer un curso de quimioterapia agresiva. Sin embargo, al igual que en caso de carcinoma vulvar avanzado, es posible administrar radioquimioterapia de combinación. Por ejemplo, en la serie descrita por Evans y cols. (1988), 4 de 7 pacientes con lesión primaria en estadio II-III alcanzaron regresión completa mediante una combinación de mitomicina C, 5-FU y radioterapia (v. «Carcinoma vulvar»). Por muchas razones, no existe acuerdo sobre el tratamiento de elección para el CCEI vaginal. Lo infrecuente de este proceso no permite el reclutamiento de series amplias ni el tratamiento mediante estrategias concretas, ya se trate de cirugía, radioterapia o una combinación de ambas. Por lo tanto, los resultados de las series publicadas pueden ser controvertidos. Obviamente, en algunas series

los resultados favorables obtenidos mediante cirugía (en comparación con la radioterapia) podrían obedecer tan sólo a una selección de casos atenta y, por consiguiente, sesgada. La localización y tamaño del tumor, profundidad de la invasión, afectación de los ganglios linfáticos regionales, edad de la paciente, estado médico y preferencias personales y experiencia del profesional permitirán individualizar el tratamiento para cada paciente. PRONÓSTICO A consecuencia de los avances en radioterapia, el pronóstico ha mejorado en los últimos 20 años. Los factores pronósticos más importantes son el tamaño del tumor y su localización. En los casos T1, la tasa de supervivencia a los 5 años es superior al 70%, pero disminuye progresivamente en los grupos T2, T3 y T4. En una serie de gran tamaño procedente del Departamento de Radioterapia Ginecológica de la Universidad de Viena (Kucera y Vacra, 1991), las pacientes tratadas con radioterapia (braquiterapia en estadios I y II y radioterapia externa adicional en estadios III y IV), la tasa de supervivencia fue del 77% para el estadio I, del 44,5% para el estadio II y del 31% para el estadio III. Estos resultados han sido confirmados, aunque con algunas diferencias, por la serie del Roswell Park Cancer Institute (Fine y cols., 1996). El pronóstico se considera peor en pacientes con enfermedad localizada en los dos tercios superiores de la vagina. Obviamente, las pacientes diagnosticadas mediante frotis de Papanicolaou y sin síntomas subjetivos ni signos objetivos presentan mucho mejor pronóstico que aquellas diagnosticadas de forma más tardía (Manetta y cols., 1990). RECIDIVA El CCEI vaginal recidiva localmente en la vagina o la pelvis. En la mayor parte de los casos, las recidivas se producen al cabo de 2 años del tratamiento primario. Las metástasis a distancia son poco frecuentes y tardías. El compromiso metastásico está localizado generalmente en el pulmón y el esqueleto. La recidiva se asocia con pronóstico desfavorable. ASPECTOS A RECORDAR El tratamiento del CCEI vaginal sólo debe llevarse a cabo en centros especializados. En general, el pronóstico de este tumor sigue siendo muy negativo a menos que se diagnostique en estadios muy tempranos.

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS El adenocarcinoma de células claras vaginal es un tumor cuya frecuencia ha aumentado sustancialmente de manera yatrógena; la presencia de adenosis vaginal constituye un posible precursor (v. «Adenosis»). Era un proceso extremadamente poco frecuente antes de la utilización de DES. Se observa en adolescentes y mujeres jóvenes cuyas madres fueron tratadas durante el embarazo con DES u otros estrógenos sintéticos relacionados químicamente (hexestrol o dienestrol) (v. «Adenosis»). En Boston (EE.UU.) se estableció un registro de todos los adenocarcinomas de células claras del tracto genital detectados en mujeres jóvenes, con el objetivo de centralizar todos los datos relevantes. Herbst y cols. publicaron en 1972 los datos iniciales de dicho registro. El adenocarcinoma de células claras vaginal se desarrolla en el 0,014-0,14% de las mujeres expuestas al DES. El riesgo de desarrollar el tumor se considera mayor si el fármaco se ha administrado en los primeros estadios del embarazo, antes de la semana 18. La mayoría de estas pacientes nacieron en la década de los cincuenta, período durante el cual el uso del fármaco era más frecuente (Sedlis y Robboy, 1987). La literatura publicada hasta 1987 describió 519 adenocarcinomas de células claras vaginales o cervicales diagnosticados después de 1961. Sólo en un 23% de estas pacientes no se constató historia evidente de exposición intrauterina al DES (Melnick y cols., 1987). Aunque se trata de un tumor no limitado exclusivamente a mujeres expuestas al DES, era muy poco frecuente antes de su utilización. En la tabla 2-7 se resumen las características clínicas del adenocarcinoma de células claras vaginal.

Tabla 2-7.

Características clínicas del adenocarcinoma de células claras

Prevalencia Edad Factores de riesgo Localización Patrón Diseminación

Pronóstico DES, dietilestilbestrol.

Poco frecuente 7-25 años Exposición intrauterina al DES Adenosis vaginal Pared anterior, tercio superior – Local Frecuente Ganglionar Precoz A distancia Frecuente Bueno

PREVALENCIA En el momento del diagnóstico, la edad habitual es de 7 a 24 años, siendo la edad media de 19 años. La curva de incidencia según la edad aumenta considerablemente después de los 14 años, con una meseta entre los 17 y los 21 años, después disminuye de forma sustancial.

HISTOLOGÍA Aunque en general el adenocarcinoma de células claras vaginal relacionado con DES es idéntico al adenocarcinoma de células claras del ovario y el endometrio, pueden observarse diversos patrones histológicos característicos: capas sólidas de células claras, patrón endometrioide y patrón tubuloquístico. El patrón histológico tubuloquístico se caracteriza por túbulos y quistes recubiertos por células atrofiadas, caracterizadas por un núcleo bulboso que protruye en la luz. La mayor parte de estos tumores son superficiales, limitándose a escasos milímetros, pero algunos penetran profundamente. A menudo se identifican pruebas histológicas de adenosis asociada adyacente al adenocarcinoma de células claras, con independencia de que la mujer se haya visto expuesta o no al DES (Herbst y cols., 1975).

DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA El adenocarcinoma de células claras, al igual que la adenosis vaginal, suele localizarse en el tercio superior de la pared anterior de la vagina. Aproximadamente el 60% de las lesiones están confinadas a la vagina, y el resto afectan tanto a la vagina como al cuello uterino, o bien sólo a este último. El tamaño de los tumores es variable (desde microscópico hasta significativo), pero suelen ser pequeños. Pueden ser palpables pero no visibles mediante colposcopia si están recubiertos por epitelio escamoso metaplásico. Las imágenes de un tumor clínicamente evidente no son características: puede ser polipoideo, nodular o ulcerado. Un tumor evaluado clínicamente causa hemorragia o flujo, mientras que una lesión de escaso tamaño puede ser asintomática, detectándose durante la exploración rutinaria sólo por exposición conocida al DES.

ENFERMEDADES DE LA VAGINA

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CURSO CLÍNICO

PRONÓSTICO

El adenocarcinoma de células claras presenta crecimiento local rápido y diseminación precoz a los ganglios linfáticos. Aproximadamente en un 15% de los tumores en estadio I se identifican metástasis en los ganglios pélvicos (Herbst y cols., 1979), mientras que en estadio II la frecuencia se aproxima al 50%, con una distribución similar a la del CCEI cervical. En comparación con el CCEI vaginal, el adenocarcinoma de células claras metastatiza rápidamente a través de los vasos sanguíneos. El 35% de las recidivas se producen en el pulmón.

El pronóstico depende de la extensión local del tumor y de la presencia de invasión a los ganglios linfáticos. En las pacientes tratadas de forma adecuada, la tasa de supervivencia a los 5 años es elevada, aproximadamente del 90% en estadio I. En pacientes con tumor asintomático, la tasa de supervivencia es del 100%. En estadio II, la tasa de supervivencia a los 5 años es del 80%, y en estadio III alrededor del 35%. Los factores que se asocian con mejor pronóstico son mayor edad (más de 19 años), ausencia de síntomas en el momento del diagnóstico y presencia de patrón microscópico tubuloquístico. La aneuploidía no afecta al pronóstico (Welch y cols., 1983). Los tumores de mayor tamaño y/o la invasión profunda en la pared vaginal se asocian con peor pronóstico. Las recidivas aparecen con mayor frecuencia al cabo de 3 años después del tratamiento inicial; si es posible, se tratan mediante cirugía o alternativamente con radioterapia. La quimioterapia no es de utilidad. Después del tratamiento de una recidiva, aproximadamente el 20% de las mujeres permanecen vivas durante 3 años o más (Sedlis y Robboy, 1987).

TRATAMIENTO Es necesario tratamiento quirúrgico extenso mediante histerectomía, colpectomía y linfadenectomía pélvica. Debido a la edad de las pacientes, es preciso conservar los ovarios. En algunos casos puede estar indicada la administración de radioterapia postoperatoria con protección de los ovarios. No se dispone de datos sobre la eficacia de la quimioterapia.

MELANOMA MALIGNO

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PREVALENCIA El melanoma maligno vaginal es uno de los tumores ginecológicos menos frecuentes, sólo ligeramente más habitual que el sarcoma botrioideo y el tumor del seno endodérmico de la vagina. El melanoma maligno vaginal representa menos del 0,3% de todos los melanomas (Weinstock, 1994; Rognarsson-Olding y cols., 1993). El metaanálisis publicado por Reid y cols. (1989) incluía 130 casos desde 1936 hasta 1988; en el de Buchanan y cols. (1998) se describen 67 casos adicionales desde 1989 hasta 1998. Por tanto, en la literatura anglosajona se han registrado 200 casos hasta 1998. HISTOLOGÍA Casi todos los melanomas vaginales son de tipo nodular, el más agresivo de todos. Se caracteriza por una

fase exclusivamente vertical de proliferación, por lo cual tiende a ser profundamente invasivo en el momento del diagnóstico (v. «Melanoma maligno vulvar»). DIAGNÓSTICO, PRESENTACIÓN CLÍNICA Y CURSO CLÍNICO El melanoma maligno vaginal puede originarse en cualquier parte del canal vaginal, si bien parece tener predilección por el tercio inferior de la pared vaginal anterior o posterior. El tamaño del tumor es variable (de 1 a 3 cm de diámetro) y se presenta como una masa solitaria, pedunculada o fungoide, a menudo ulcerada y necrótica (fig. 2-21). Tiende a desarrollarse en mujeres de edad avanzada, siendo la edad media de 55 años. En el 5% de los casos puede ser amelanótico. El síntoma más frecuente es la hemorragia vaginal; la sensación de masa vaginal con dolor o malestar asociados puede constituir el síntoma de presentación.

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

Tabla 2-8.

Prevalencia Edad Factores de riesgo Localización Patrón

Diseminación

Pronóstico

Fig. 2-21.

Melanoma maligno vaginal.

El melanoma maligno vaginal adopta una conducta biológica más agresiva que el de la piel. Al igual que en los melanomas malignos de áreas mucosas, se produce una invasión precoz de los vasos linfáticos y sanguíneos. En el momento de la primera presentación, cerca del 20% de los casos ya muestran metástasis en los ganglios linfáticos inguinales, y aproximadamente el 20% metástasis a distancia. El patrón clínico es característico. Es preciso llevar a cabo una biopsia escisional de cualquier lesión sospechosa de escaso tamaño. Las características clínicas de este tumor son típicas y no es necesario realizar diagnóstico diferencial. Las características clínicas del melanoma maligno vaginal se resumen en la tabla 2-8.

ESTADIO Se utiliza la clasificación de la FIGO para el CCEI vaginal.

Características clínicas del melanoma maligno vaginal Muy raro >50 años Desconocidos Paredes anterior y posterior del tercio inferior de la vagina Masa solitaria, pedunculada o fungoide. A menudo ulcerado y necrótico. Puede ser amelanótico Local Frecuente Ganglionar Precoz A distancia Precoz Muy malo

to de vista ético, la quimioterapia (primaria o de salvamento) no parece ser útil (Trimble, 1996). No se ha corroborado que el uso de interferón alfa 2b en caso de melanoma cutáneo mejore la supervivencia libre de recidivas ni la supervivencia global (Kirkwood y cols., 1996). Dado que el pronóstico no parece mejorar mediante cirugía radical, en la mayor parte de los casos la escisión local amplia simple se considera el tratamiento de elección. Si la lesión se localiza anteriormente cerca de la uretra o posteriormente cerca del recto, puede ser necesaria una estrategia más radical para realizar un vaciado adecuado. Recientemente se ha señalado que la radioterapia constituye una alternativa a la cirugía, o bien puede considerarse como modalidad adyuvante en pacientes con lesiones ≤3 cm de diámetro (Petru y cols., 1998). Además, Irvin y cols. (1998) formularon la hipótesis de que una amplia escisión local seguida de irradiación postoperatoria vaginal a dosis altas podría proporcionar un buen control local. Sin embargo, el reducido número de pacientes de cada serie impide efectuar recomendaciones generales para el tratamiento del melanoma vaginal.

PRONÓSTICO TRATAMIENTO El tratamiento más apropiado ha sido motivo de controversia. Se ha defendido la cirugía radical (colpectomía total con linfadenectomía, asociada con vulvectomía cuando la lesión se confina al tercio inferior de la vagina), la escisión local amplia y la radioterapia, aunque sin diferencias significativas por lo que hace a la supervivencia global a los 5 años. Aunque está justificada desde un pun-

A consecuencia de la invasión precoz de los vasos linfáticos y sanguíneos, se observa una elevada tasa de recidivas, tanto locales como a distancia. Las recidivas locales representan el 20-40% de los casos; las recidivas locales y a distancia un 40%, y las metastásicas un 20%. Las más frecuentes son las pulmonares. Como en todos los melanomas malignos mucosos, el melanoma vaginal presenta muy mal pronóstico y una

ENFERMEDADES DE LA VAGINA

escasa tasa de supervivencia. Los factores pronósticos más importantes son el tamaño y el grosor del tumor. El tamaño del tumor ( 3 cm de diámetro) afecta de forma significativa la supervivencia (Reid y cols., 1989; Buchanan y cols., 1998). En la serie de Buchanan y cols. (1998), por ejemplo, en caso de tumores 4 mm) no tiene valor predictivo. Al igual que en el melanoma vulvar, puede observarse una correlación si los tumores se detectan con invasión 40%), pero en menos del 10% de las mujeres posmenopáusicas. Las papilas vestibulares aparecen como proyecciones digitiformes blandas de un color rosado semejante al de la mucosa normal circundante; poseen de 1 a 10 mm de longitud y menos de 1 mm de diámetro. Cada papila tiene su propia inserción en la superficie vestibular, periuretral, perihimenal o cara interna de los labios menores. Suelen ser asintomáticas, difusas y bilaterales, con distribución simétrica. Apenas reaccionan al ácido acético (figs. 3-25 a 3-27). Desde un punto de vista microscópico, las papilas vestibulares están constituidas por un centro vascular de tejido conjuntivo cubierto de epitelio no queratinizado, sin características histológicas clásicas de infección por VPH como coilocitosis, etc. No se detecta VPH (Moyal-Barracco y cols., 1990). En la papilomatosis vestibular cuyo origen es el VPH, las proyecciones micropapilares son también blandas, múltiples y translúcidas, con un centro vascular de color diferente al de la mucosa normal circundante; presentan un típico aspecto agrupado o de tipo cactus. Las papilas son confluentes con inserción única, o bien cortas con aspecto granular y rugoso (tabla 3-9). La papilomatosis vestibular adquiere un tono blanco en reacción a la aplicación de ácido acético al 5%. Mediante inspección clínica y vulvoscopia es posible el diagnóstico diferencial entre papilas vestibulares y papilomatosis vestibular, a pesar de que no resulta fácil.

ENFERMEDADES DE LA VULVA

227

Tabla 3-9. Criterios probables para el diagnóstico diferencial entre papilas vestibulares y papilomatosis vestibular

Distribución Forma

Base

Fig. 3-25

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Fig. 3-26

Prueba del ácido acético Lesiones adyacentes Vasos

Papilas vestibulares

Papilomatosis vestibular

Bilateral, simétrica y difusa Proyecciones papilares pequeñas y uniformes Base individual para cada proyección Reacción lenta o nula

Unilateral, bilateral, localizada y difusa Proyecciones papilares elongadas o cortas

Ausentes

Presentes (lesiones maculares) Visibles

No visibles

El diagnóstico diferencial es vital a fin de evitar un tratamiento excesivo y un estrés psicológico innecesario. Nunca debe establecerse tratamiento para la variante fisiológica y anatómica. En casos de variedad reactiva debida a causas no virales, es preciso centrar el tratamiento en el factor responsable subyacente. Cuando el diagnóstico de micropapilomatosis labial relacionada con VPH es indudable, debe establecerse tratamiento en casos sintomáticos (p. ej., prurito, sensación urente, dispareunia o vulvodinia), mientras que para pacientes asintomáticas es útil la estrategia de «observar y esperar» (tabla 3-10). La ablación superficial con láser y el IFN son posibles tratamientos. En una serie publicada por Horowitz (1989) sobre pacientes sometidas a tratamiento con inyección de IFN alfa-2b en los bordes laterales del vestíbulo (un millón de unidades 3 veces a la semana durante 4 semanas), se alcanzó regresión completa en más del 80% de los casos.

Tabla 3-10.

Micropapilomatosis labial

Variante anatómico fisiológica Condición reactiva a infecciones no virales Infección subclínica por VPH, asintomática Fig. 3-27 Figs. 3-25 a 3-27.

Micropapilomatosis labial.

Base común para numerosas proyecciones Reacción

Infección subclínica por VPH, sintomática VPH, papilomavirus humano.

Ningún tratamiento Tratamiento del agente responsable Ningún tratamiento, si se ha comprobado la no transmisión sexual Tratamiento

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

MANIFESTACIONES VULVARES DE LAS ENFERMEDADES GENERALES O DE OTRAS LOCALIZACIONES PRIMARIAS Existen numerosas enfermedades dermatológicas que afectan a la vulva. Muchas de ellas pueden ser detectadas y tratadas por el dermatólogo, ya que la presencia de un problema dermatológico generalizado hace que la paciente acuda al dermatólogo en primer lugar (p. ej., en caso de síndrome de Fox-Fordyce, que se relaciona con las glándulas sudoríparas apocrinas tanto de la axila como de la vulva). Lo mismo ocurre en caso de pénfigo vulgar, una erupción ampollosa de piel aparentemente normal que puede afectar a la vulva. Aunque de forma poco frecuente, algunos procesos dermatológicos pueden afectar a la región genital como única localización, o a la vulva como lugar primario de presentación. Éste es el caso de la psoriasis. Además, la vulva puede ser simplemente localización de inflamaciones e infecciones comunes de la superficie cutánea, como hidradenitis, etc. Otros procesos (como la enfermedad de Crohn, el síndrome de Behçet y la dermatitis medicamentosa) presentan mayores probabilidades de ser detectados por el ginecólogo.

Síndrome de Behçet El síndrome de Behçet es un trastorno poco frecuente, caracterizado por úlceras orales y genitales asociadas con lesiones oculares. Las úlceras son precedidas por la aparición de pápulas pequeñas, profundas, indoloras y asintomáticas, que persisten durante un período variable y tienden a recidivar con el tiempo. Las lesiones oculares empiezan como una inflamación y pueden evolucionar hasta iridociclitis. En la actualidad, se considera que el síndrome de Behçet constituye la manifestación de una colagenopatía. No se dispone de tratamiento específico, de modo que se recurre a medios paliativos mediante corticoides sistémicos.

Enfermedad de Crohn La enfermedad de Crohn es una enfermedad ulcerativa que afecta al intestino. Su etiología no se conoce bien. En casos poco frecuentes puede identificarse el mismo tipo de ulceración en la vulva, piel perianal y vagina, que tienden a sangrar con facilidad. La ulceración,

única o múltiple, es profunda y presenta bordes bien delimitados. El diagnóstico es imposible sin conocer los antecedentes. Es necesario destacar que la enfermedad de Crohn vulvar puede aparecer después de la afectación intestinal o, más raramente, precederla sin síntomas. En todas las mujeres con lesiones ulcerativas vulvovaginales o perianales de bordes bien delimitados rodeados de tejido normal y síntomas de colitis, es preciso sospechar la presencia de enfermedad de Crohn.

Dermatitis medicamentosa, dermatitis de contacto o atópica La dermatitis medicamentosa es un proceso dermatológico frecuente (a menudo crónico) de la vulva. Se inicia como un eritema de los labios mayores que puede extenderse por toda el área cutánea de la vulva, incluyendo la zona púbica. Tras un tiempo prolongado la piel se vuelve pálida y urticarioide y se liquenifica, lo cual conlleva rugosidad de los labios mayores con descamación y lesiones cutáneas a consecuencia del rascado. Los labios menores pueden aparecer edematosos, y la mucosa de la cara interna muestra una reacción de color blanco al ácido acético. Puede resultar visible una fisuración superficial alrededor del introito, especialmente con ayuda del colposcopio. En general, el síntoma principal es el prurito. Cuando la dermatitis afecta a la superficie mucosa, la vulvodinia constituye una característica común; ésta puede ser grave en caso de fisura, en especial cuando existe contacto con el flujo vaginal y la orina. A menudo la dermatitis es infectada secundariamente por bacterias oportunistas, como Staphylococcus aureus, Escherichia coli o Streptococcus pyogenes. Se identifican diversas causas de dermatitis vulvar, de las cuales la más común es una respuesta alérgica. Pueden actuar agentes etiológicos como perfumes, preservativos (Fisher, 1975) o medicaciones tópicas (Marren y cols., 1992). Incluso se ha descrito la alergia al semen (Ohman y cols., 1990; Jones, 1991). Otras causas importantes son la utilización de jabones, especialmente perfumados o en polvo, detergentes, antisépticos, duchas, desodorantes, compresas higiénicas, papel higiénico perfumado, etc. Otros posibles factores etiológicos son la fricción de ropa ceñida, especialmente cuando es de nilón y se asocia con actividad física excesiva y trans-

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ENFERMEDADES DE LA VULVA

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piración, la exposición constante a pérdidas urinarias y flujo vaginal, etc. Si puede identificarse un alergeno específico, el problema del tratamiento es simple y el proceso se erradica fácilmente. Por desgracia, en la mayor parte de los casos el motivo no es evidente, de modo que el tratamiento básico consiste en proporcionar consejos generales para evitar toda posible sustancia irritante, eliminar la infección secundaria y utilizar corticoides tópicos como hidrocortisona al 1% para alivio sintomático. Algunos autores sugieren el empleo de una solución o crema anestésica local para el alivio de los síntomas, pero ello en ocasiones puede agravar la situación o incluso producir una respuesta alérgica local, exacerbando el problema. Los antihistamínicos orales pueden ser un adyuvante útil. Además, en casos crónicos siempre debe excluirse la posibilidad de diabetes subyacente.

La biopsia rara vez es necesaria, ya que el diagnóstico puede establecerse mediante signos físicos del área vulvar asociados con lesiones cutáneas psoriásicas típicas en otras localizaciones, así como las características de las uñas. La biopsia revelará los cambios típicos de la psoriasis, es decir, acantosis de la epidermis con elongación de los rete pegs, pérdida de la capa granulosa, paraqueratosis, presencia de células inflamatorias en la dermis papilar y microabscesos en la parte superior de la epidermis. El objetivo del tratamiento es disminuir la gravedad de los síntomas más que erradicar el proceso. El tratamiento mediante potentes esteroides tópicos (clobetasol) parece ser muy eficaz. En presencia de infección bacteriana es útil una combinación de esteroides y antibióticos (tetraciclina). Pueden ser de utilidad los emolientes blandos.

Psoriasis

Hidradenitis

La psoriasis es una enfermedad crónica que aparece aproximadamente en el 2% de la población. La edad de inicio es variable, y a menudo existe historia familiar con patrón autosómico de herencia. La psoriasis puede afectar a cualquier área de la piel; las localizaciones más frecuentes son las superficies extensoras de las extremidades, el tronco y los pliegues cutáneos. Su aspecto consiste en placas bien definidas de color rojo brillante, cubiertas por escamas de color blanco plateado. El número de placas puede variar considerablemente, y su tamaño fluctúa entre 0,5 y 10 cm. El rascado de las placas con espátula acentúa o pone de manifiesto la escama plateada clásica, y en última instancia finos puntos hemorrágicos. En la placa ungueal son características comunes las pequeñas depresiones y una hiperqueratosis que puede levantar el extremo de la uña. Las superficies mucosas no se hallan afectadas. La psoriasis vulvar es poco frecuente. Sin embargo, cuando se halla presente suele ser sintomática y producir prurito, fisuras dolorosas y considerable dispareunia. Está limitada a las áreas provistas de vello: labios mayores, monte de Venus y área perianal, con posible extensión a las ingles y muslos. Las lesiones eritematosas no están tan bien definidas como en otras partes del cuerpo, y las escamas plateadas pueden hallarse ausentes. Las lesiones pueden mostrarse maceradas y fisuradas, produciendo dolor. La fisuración persistente y dolorosa de la hendidura anal puede constituir un problema. La infección bacteriana secundaria es frecuente.

La hidradenitis supurada de la vulva puede resultar un proceso muy molesto. Consiste en una infección por estafilococos o estreptococos que afecta a las glándulas sudoríparas apocrinas y guarda relación con la oclusión de los conductos. Se caracteriza por múltiples nódulos subcutáneos pruriginosos que pueden afectar a la piel de toda la vulva. Estos nódulos pueden transformarse en abscesos y experimentar rotura. El tratamiento consiste en drenaje y administración de antibióticos. En caso de enfermedad crónica grave, puede ser necesario escindir la piel y el tejido subcutáneo afectados, y en raras ocasiones llevar a cabo una vulvectomía parcial o completa.

Infecciones parasitarias La pediculosis pubis es una infección parasitaria típica que afecta al vello vulvar y púbico adyacente. Se transmite por contacto sexual o a partir de la ropa de cama y otras ropas infectadas. Los síntomas habituales son un intenso prurito púbico y anogenital. Una exploración atenta pondrá de manifiesto la presencia de minúsculos parásitos móviles de color pardo adheridos al tallo piloso. El tratamiento consiste en la aplicación de loción de lindano al 1%, que se aplica durante 12 h y después se elimina con un lavado. El tratamiento debe repetirse después de un intervalo de 4 días. Es esencial esterilizar toda la ropa de vestir o de cama que haya estado en contacto con el área infestada.

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Patología y tratamiento del tracto genital inferior

ALTERACIONES DE LA PIGMENTACIÓN Las alteraciones de la pigmentación pueden producirse en cualquier área del cuerpo, y desde un punto de vista clínico sus características diagnósticas son similares con independencia de la localización anatómica (tabla 3-11). Lentigo simple. Puede ser único o múltiple, y se trata de pequeñas lesiones (1-5 mm de diámetro) redondeadas, lisas y de color pardo a negro con bordes irregulares pero bien delimitados. Se identifican en los labios mayores y menores. El lentigo simple se identifica normalmente en individuos jóvenes y en general se desarrolla en la infancia. Las pequeñas lesiones pueden crecer formando una mácula de mayor tamaño (fig. 3-28). El lentigo simple carece de importancia clínica y, desde un punto de vista histológico, se caracteriza por un aumento de la producción de melanina a partir de células melanocíticas normales. Cuando se observan pigmentaciones maculares en las mucosas vestibular u oral se denomina enfermedad de Laugier. Nevos comunes. Los nevos vulvares no son frecuentes. Aparecen en la infancia y en la edad adulta temprana. Pertenecen a distintos tipos histológicos: intradérmico, juntural y compuesto, siendo sin embargo clínicamente unívocos y con aspecto de lesión sobreelevada de pequeño tamaño (diámetro 1 mm

Profundidad de la invasión ≤1 mm

Sin tratamiento

Linfadenectomía inguinal-femoral ipsolateral

Sin tratamiento

Profundidad de la invasión >1 mm

N– Sin tratamiento

N+ Radioterapia inguinal y pélvica

Linfadenectomía inguinal-femoral bilateral

A

T3 N0, N1, N2

Tumor que afecta a la uretra distal

Tumor que afecta a la vagina o el ano

Tumor que afecta a la uretra distal, la vagina y el ano

T4 N0, N1, N2

Tumor que afecta a la uretra proximal y/o a la vejiga

Tumor que afecta a la mucosa rectal

Tumor que afecta a la uretra proximal, la vejiga y la mucosa rectal

Tumor adherido al hueso

Radioterapia y quimioterapia ± cirugía (radical o de salvamento)

B

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Fig. 3-65.

A y B) Plan de tratamiento para el carcinoma de células escamosas invasivo vulvar.

raras ocasiones puede desarrollarse sepsis inguinal a consecuencia de la colección serosa, que constituye un caldo de cultivo ideal para el desarrollo de bacterias. En tales circunstancias es preciso dejar la herida abierta y drenarla, administrando los antibióticos sistémicos apropiados, así como llevar a cabo un control de la sepsis local. Complicaciones tardías. Pueden señalarse las siguientes: • Prolapso de las paredes vaginales y del útero. Se trata de una complicación frecuente (se observa aproximadamente en el 20% de los casos). A modo de prevención puede ser útil la extracción de los músculos elevadores del ano. El prolapso puede requerir reparación quirúrgica posterior, pero en pacientes de edad avanzada o en estado muy grave puede bastar con un pesario vaginal.

• Estenosis vaginal. Puede constituir un problema frecuente y provocar la obstrucción parcial o completa del introito vaginal. El tratamiento consiste en la extirpación del tejido escarificado, o bien en incisión simple y resuturación destinadas a aumentar el tamaño del orificio. Sin embargo, la recidiva es frecuente. Puede plantear problemas considerables en pacientes jóvenes, ya que la ausencia de soluciones fáciles da lugar a disarmonía sexual complicada por otros factores, como alteraciones estéticas. • Incontinencia urinaria. Puede ser consecuencia de la resección parcial de la uretra. • Linfedema de las extremidades inferiores. Es la complicación tardía más frecuente y molesta; se debe a la estasis del flujo linfático. Se desarrolla en el 30-70% de los casos, y más a menudo en pacientes sometidas a

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linfadenectomía inguinoilíaca. La movilización precoz de las extremidades mediante medias elásticas de compresión puede contribuir a su prevención. Una vez establecido el linfedema, puede resultar de utilidad relativa la fisioterapia. El aumento de tamaño e hipertrofia de las extremidades, la presencia de piel fibrosa y la reducción del tejido adiposo pueden causar un deterioro estético y funcional significativo. Al igual que la mama, la vulva constituye la imagen más importante de la feminidad. La vulvectomía puede resultar una experiencia muy traumatizante que afecta de modo considerable a muchos aspectos de la vida, como la sexualidad, relaciones emocionales con la pareja, actividad laboral y actividad y función en general (Choo, 1982; Stellman y cols., 1984; Andreasson y cols., 1986; Tamburini y cols., 1986). Más de la mitad de las mujeres sometidas a vulvectomía radical experimentan una disfunción tanto sexual como psicológica (Andreasson y cols., 1986). El problema más importante se relaciona con la sexualidad, aunque pueda mantenerse la función sexual (Choo, 1982; Tamburini y cols., 1986); es exacerbada por el deterioro de la imagen corporal y el distrés psicológico más que por la auténtica lesión de los órganos. El denominado síndrome posvulvectomía puede persistir e incluso originar tendencias suicidas (Choo, 1982). Incluso una resección conservadora puede provocar cambios considerables en la sexualidad e imagen corporal, en especial en mujeres jóvenes (Tamburini y cols., 1986). Complicaciones después de la quimiorradioterapia La toxicidad asociada con la quimiorradioterapia puede ser aguda y/o tardía. La toxicidad aguda causa problemas gastrointestinales y hematológicos. La toxicidad gastrointestinal es más característica con la administración de 5-FU y mitomicina-C, mientras que la toxicidad hematológica constituye un problema importante con el cisplatino (CDDP). La radioterapia puede provocar una reacción cutánea y mucosa aguda, con eritema vulvar y perineal y descamación o incluso proctitis. Si se observa toxicidad significativa, es aconsejable la suspensión de ambas modalidades hasta su resolución. En general, pueden presentarse efectos adversos cuando la vulva ha recibido una dosis superior a 45 Gy. Es preciso que la interrupción de la terapia sea lo más breve posible a fin de minimizar la proliferación del tumor. Son frecuentes las secuelas tardías en el tejido normal pero no revisten gran importancia. Además de los cambios atróficos de la piel, pueden desarrollarse telan-

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

giectasias e hiperqueratosis, así como fibrosis subcutánea. La ulceración y necrosis cutánea son poco frecuentes, al igual que la incontinencia urinaria. Tras la irradiación de los ganglios inguinales y pélvicos, puede desarrollarse un edema de las piernas de gravedad variable. Como complicación tardía puede aparecer osteoporosis de la rama ileopúbica y el fémur.

PRONÓSTICO Es motivo de controversia la influencia sobre el pronóstico del tipo histológico específico, con independencia de que el tumor sea queratinizante, condilomatoso o basaloide. Según algunos autores, los subtipos morfológicos no influyen en el pronóstico. Hording y cols. (1993) señalaron una incidencia idéntica de metástasis a los ganglios inguinales en pacientes con CCEI vulvar queratinizante o con carcinoma relacionado con el VPH. Esta observación no ha sido respaldada por otros datos publicados. Husseinzadeh y cols. (1991) constataron que en los tumores asociados con cambios histológicos por VPH no se identificaban metástasis en los ganglios linfáticos. Además, Ansink y cols. (1994) señalaron que los tumores con ADN de VPH presentaban mejor pronóstico que aquellos en que éste era negativo. Es preciso considerar dos categorías diferentes de factores pronósticos, una relacionada con el estado patológico de los ganglios linfáticos y otra con la supervivencia. Factores relacionados con el estado patológico de los ganglios inguinales y femorales El tamaño del tumor, la profundidad de la invasión, la afectación del espacio linfovascular y el grado histológico constituyen factores que indican un elevado riesgo de metástasis a los ganglios linfáticos (tabla 3-28), si bien el grado histológico parece correlacionarse con menos precisión que los otros parámetros. Tamaño del tumor. En las lesiones ≤2 cm de diámetro, Binder y cols. (1990) constataron una incidencia del 10% de N+, y Homesley y cols. (1993) de hasta el 20%. Cuando el diámetro de la lesión era >2 cm, la incidencia superaba el 40% (Homesley y cols., 1993). Profundidad de la invasión. Cuando la profundidad de la invasión era ≤1 mm, no se observaba ninguna incidencia de N+ (ISSVD, 1984); cuando la profundidad se hallaba entre 2 y 5 mm, la incidencia superaba el 20%, y cuando era >5 mm, llegaba al 50% (Binder y cols., 1990).

ENFERMEDADES DE LA VULVA

Tabla 3-28. Factores pronósticos del carcinoma de células escamosas invasivo vulvar Tumor

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Ganglios linfáticos

Diámetro del tumor Profundidad de la invasión Afectación del espacio linfovascular Grado histológico Presencia de metástasis en ganglios inguinales y femorales Número de ganglios positivos (3) Diámetro de las metástasis (5 mm) Porcentaje de sustitución ganglionar (50%) Diseminación extracapsular Presencia de metástasis en ganglios pélvicos

Afectación del espacio linfovascular. Se correlaciona con metástasis en los ganglios linfáticos. En la serie del GOG, Homesley y cols. (1993) señalan una incidencia de casi el triple (75 frente a 27%) de ganglios linfáticos positivos en pacientes con una afectación del espacio linfovascular. Grado histológico. En la serie del GOG, tanto el grado histológico (expresado como tumor bien, moderadamente y mal diferenciado) como la clasificación del GOG (expresada como porcentaje de células indiferenciadas en corte microscópico) se correlacionaron con la frecuencia de afectación de los ganglios linfáticos. De acuerdo con la clasificación tradicional, los ganglios inguinales fueron positivos aproximadamente en el 27% de los casos para G1, 36% para G2 y 55% para G3. Se observó una correlación incluso más espectacular entre la clasificación del GOG. Se identificaron ganglios positivos aproximadamente en el 3% para G1 (sin componente indiferenciado), 15% para G2 (1-30% indiferenciado), 41% para G3 (31-50% indiferenciado) y 60% para G4 (más del 50% indiferenciado). Por consiguiente, el riesgo de ganglios positivos aumentó 21 veces en las pacientes con G4 en comparación con las pacientes con G1 del GOG. De acuerdo con Monaghan y Hammond (1984), el riesgo de afectación ganglionar pélvica aumenta con el grado histológico del tumor primario. Factores relacionados con la supervivencia El estado de los ganglios es el factor predictivo más importante. En ausencia de metástasis en los ganglios inguinales y femorales, la tasa de supervivencia a los 5 años es de aproximadamente el 90%, más del doble del 40% alcanzado en casos de metástasis ganglionares unilaterales (FIGO, 2001) (tabla 3-29). No obstante, las pacientes con afectación de los ganglios linfáticos no presentan un pronóstico uniforme.

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Tabla 3-29. Carcinoma espinocelular de la vulva: supervivencia a 5 años según el estadio Estadio

Supervivencia a 5 años (%)

I II III

86,5 67,7 40,3

Pacientes tratadas en los años 1993-1995. De FIGO, Annual Report, 2001.

Otras características patológicas influyen en la supervivencia, como el número y tamaño de los ganglios afectados, el porcentaje de sustitución de los ganglios linfáticos y las pruebas de diseminación extracapsular. Con respecto al número de ganglios afectados, las tasas de supervivencia a los 5 años es aproximadamente del 50% cuando sólo está afectado un ganglio. Cuando se hallan afectados más ganglios, la tasa disminuye al 30% (FIGO, 2001) (tabla 3-30). En una serie descrita por Paladini y cols. (1994) se observó una tasa de supervivencia a los 5 años del 60% si el diámetro de las metástasis ganglionares era 5 mm, la tasa disminuía hasta el 20%. De forma parecida, la tasa de supervivencia a los 5 años era del 20% cuando el porcentaje de sustitución de los ganglios linfáticos superaba el 50%, pero del 85% con una sustitución inferior al 5%. Con respecto a la afectación capsular, la tasa de supervivencia a los 5 años sólo fue del 20%, pero aumentó hasta el 55% cuando el tumor se hallaba confinado dentro de la cápsula. RECIDIVA La recidiva de la enfermedad se halla influida por la extensión original del tumor primario y la presencia de metástasis ganglionares en el momento de la cirugía inicial. La recidiva local precoz en la escara o piel circundante y la

Tabla 3-30. Carcinoma espinocelular de la vulva: supervivencia a 5 años respecto a la positividad linfonodal Ganglios positivos

0 1 2 ≥3

Pacientes (n.o)

Supervivencia a 5 años (%)

165 42 26 37

81,1 49,7 37,0 30,0

Pacientes tratadas en los años 1993-1995. De FIGO, Annual Report, 2001.

268

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

aparición de ganglios metastásicos en la región inguinal pueden atribuirse a que la cirugía no fue lo bastante radical. La frecuencia de recidiva local precoz en pacientes tratadas mediante vulvectomía radical y linfadenectomía inguinal-femoral bilateral es de alrededor del 15%. El margen quirúrgico es el factor predictivo más importante de la recidiva vulvar local. Unos márgenes quirúrgicos macroscópicos en tejido no fijado 65 años Desconocidos Labios mayores y clítoris: 100% No Exofítico, marcadamente hiperqueratósico, 1-5 cm de diámetro Local Muy lenta Ganglionar Ausente A distancia Ausente Bueno

HISTOLOGÍA Se trata de un CCEI altamente diferenciado (Masih y cols., 1992). Se caracteriza por un patrón verrugoso con abundante hiperqueratosis, paraqueratosis, atipia nuclear mínima y escasas mitosis. No se observa coilocitosis. En el carcinoma verrugoso, aunque es invasivo, se observan

ENFERMEDADES DE LA VULVA

269

márgenes bien circunscritos y límites laterales claramente definidos, con una transición clara al epitelio normal. La inmunocitoquímica para el antígeno común PV es negativa. La hibridación in situ para el ADN de VPH y técnicas de amplificación PCR demuestran que el carcinoma verrugoso es negativo para VPH con bajo riesgo y alto riesgo. La expresión de p53 demostrada mediante inmunocitoquímica revela la ausencia de inmunotinción detectable, mientras que el análisis del polimorfismo de conformación de una sola hebra de la mutación de la secuencia del gen p53 no indica ninguna alteración del gen (Pilotti y cols., 1993). DIAGNÓSTICO Presentación clínica Fig. 3-66.

El CCEI verrugoso presenta características típicas. Se muestra como un tumor blanquecino, exofítico, de tipo coliflor, hiperqueratósico y fungoide, con una superficie irregular y un diámetro que fluctúa entre 1 y 5 cm. Se localiza exclusivamente en los labios mayores y el clítoris (fig. 3-66). Dado que su aspecto clínico es característico, la vulvoscopia no aporta información nueva.

Carcinoma de células escamosas invasivo verrugoso.

CURSO CLÍNICO El CCEI verrugoso es un tumor localmente invasivo e indoloro, que no se disemina a los ganglios linfáticos y no desarrolla metástasis a distancia. TRATAMIENTO

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Diagnóstico diferencial Es preciso diferenciarlo del tumor de Buschke-Löwenstein. Puede formularse un diagnóstico preciso mediante la evaluación microscópica de los límites del tumor. Mientras que en el CCEI verrugoso siempre se identifican límites laterales claros con epitelio circundante normal, en el tumor de Buschke-Löwenstein con componente CCEI se identifican áreas adyacentes con cambios condilomatosos y/o neoplasia intraepitelial de tipo bowenoide. La inmunocitoquímica para el antígeno común PV, la hibridación in situ para el ADN de VPH y PCR, y, por último, el análisis de p53 también sugieren que el CCEI verrugoso es diferente del tumor de Buschke-Löwenstein (v. «Tumor de Buschke-Löwenstein»).

Consiste en una amplia escisión local sin disección de los ganglios linfáticos. Es obvio en considerables dimensiones del tumor para evitar la recidiva en los márgenes de resección, a menudo es necesario llevar a cabo una escisión muy amplia, en ocasiones con reconstrucción plástica. No es necesario practicar linfadenectomía asociada. La radioterapia está específicamente contraindicada y la quimioterapia parece carecer de utilidad. PRONÓSTICO Puede producirse una recidiva que debe ser tratada con cirugía adicional. El pronóstico global es excelente. La tasa de supervivencia a los 5 años es casi del 100%.

CARCINOMA BASALOIDE El carcinoma de células basales (CCB) es un tumor localmente infiltrativo que se origina en la epidermis o los folículos pilosos.

Su etiología es desconocida. En contraste con el CCB de otras localizaciones, es poco probable que la exposición a la luz solar desempeñe un papel etiológico.

270

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

En la tabla 3-32 se resumen las características del CCB vulvar. PREVALENCIA Es un tumor poco frecuente que representa alrededor del 1% de todos los cánceres vulvares. El CCB aparece típicamente en mujeres de edad avanzada (más de 60 a 70 años). La mayor parte de la literatura consiste en informes de casos esporádicos; se dispone de pocos informes con un número considerable de casos procedentes de una misma institución.

HISTOLOGÍA Consiste en células tumorales relativamente pequeñas, agrupadas en masas trabeculares con células periféricas dispuestas en empalizada. El carcinoma basoescamoso es un subtipo atípico del CCB, y se halla compuesto por células tanto basales como escamosas. La definición de esta entidad fluctúa desde el CCB con cambios escamosos benignos hasta el CCB con componente escamoso maligno. El primero tiene idéntico pronóstico que el CCB, y el segundo más desfavorable. DIAGNÓSTICO

Tabla 3-32.

Características clínicas del CCEI de células basales vulvar

Prevalencia Edad Factores de riesgo Localización Multicentricidad Patrón

Diseminación

Pronóstico

1% de todos los cánceres vulvares Avanzada Desconocidos Labios mayores: 100% No Firme ≤2 cm Ulcerativo ≤2 cm Gigante ≥10 cm, poco frecuente Local Muy lenta Ganglionar Ausente A distancia Ausente Bueno

Presentación clínica El retraso en el diagnóstico es habitual, al igual que ocurre con todas las enfermedades neoplásicas vulvares. La irritación o dolor y el prurito son las molestias más frecuentes. La duración de los síntomas varía entre algunos meses y algunos años. En los labios mayores se localiza una lesión única, firme o ulcerativa con o sin pigmentación, con bordes sobreelevados (figs. 3-67 y 3-68). El diámetro suele ser ≤2 cm, aunque en raras ocasiones se desarrolla una forma gigante >10 cm. La vulvoscopia no es útil para el diagnóstico. En general suelen presentarse otros CCB en la cara, tronco o extremidades.

Fig. 3-67

Fig. 3-68 Figs. 3-67 y 3-68.

Carcinoma de células basales vulvar.

ENFERMEDADES DE LA VULVA

271

Tabla 3-33.

Carcinoma de células basales vulvar. Series de la literatura

Autores

Casos

Recidiva

Muerte por CCB vulvar

Duración del seguimiento (años)

Palladino y cols., 1969 Breen y cols., 1975 Cruz-Jiménez y cols., 1975 Simonsen y cols., 1985 Perrone y cols., 1987 Benedet y cols., 1997 Feakins y cols., 1997

65 17 11 21 11 28 45

13 (20%) 0 0 2 (9,5%) 0 3 (11%) 4 (9%)

0 0 0 0 0 1 (3,5%) 1 (2,2%)

4-19 1-7 1-25 2-19 1-10 1-25 1-112

CCB, carcinoma de células basales. Modificado de Benedet y cols., 1997.

TRATAMIENTO

Diagnóstico diferencial

En general, el diagnóstico clínico no es fácil debido a la diversidad de aspectos macroscópicos. CURSO CLÍNICO

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El CCB se caracteriza por un crecimiento lento y es localmente invasivo, en general sin diseminación por vía linfática. Sin embargo, algunos trabajos ( Jiménez y cols., 1975; Sworn y cols., 1979; Perrone y cols., 1987; Hoffman y cols., 1988; Winkelmann y cols., 1990; Gleeson y cols., 1994; Benedet y cols., 1997; Feakins y cols., 1997) ponen de manifiesto que en tumores de gran tamaño con invasión profunda y con aspectos histológicos poco diferenciados puede identificarse afectación linfática.

El tratamiento consiste en una amplia escisión local, pero si el tumor es especialmente voluminoso, en ocasiones puede ser necesario practicar una hemivulvectomía. También puede ser apropiada una intervención más extensa con linfadenectomía inguinal para tumores voluminosos y profundamente invasivos, dado que estas dos condiciones aumentan el riesgo de metástasis ganglionares (Perrone y cols., 1987; Feakins y cols., 1997). PRONÓSTICO La tasa de recidiva fluctúa entre el 0 y el 20% (tabla 3-33). Toda recidiva debe tratarse mediante cirugía adicional. La recidiva no modifica la supervivencia a largo plazo. En su forma común, la tasa de supervivencia a los 5 años es prácticamente del 100%.

MELANOMA MALIGNO VULVAR El melanoma es un tumor maligno del sistema melanocítico, caracterizado por la producción de melanina. Es un proceso maligno poco frecuente, con escasa incidencia en individuos negros y asiáticos. Entre la población blanca, los latinos son los menos afectados. El melanoma maligno es más frecuente en mujeres que en hombres. Uno de los factores de riesgo conocidos es la exposición directa a la radiación ultravioleta. Sigue siendo cuestionable el carácter de los auténticos precursores morfológicos del melanoma maligno (v. «Alteraciones de la pigmenta-

ción»). Los estudios epidemiológicos han demostrado que la incidencia de melanoma maligno cutáneo continúa aumentando en todo el mundo. Sin embargo, el melanoma vulvar no sigue dicha tendencia. Los datos procedentes del Registro Nacional de Cáncer de Suecia ha puesto de manifiesto que la incidencia de melanoma cutáneo entre 1960 y 1984 aumentó casi un 6% anual. Durante el mismo período, la incidencia de melanoma vulvar disminuyó desde 0,27/100.000 hasta 0,14/100.000 al año (Ragnarsson-Olding y cols., 1993). En los datos proce-

272

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

dentes del Surveillance, Epidemiology and End Results Program del National Cancer Institute (NCI) de EE.UU., no se establecieron pruebas que respalden un aumento o disminución de la incidencia de melanoma vulvar durante el período 1973-1987 (Weinstock, 1994).

PREVALENCIA Los estudios epidemiológicos del programa NCI de EE.UU. (Weinstock, 1994) indicaron que la incidencia de melanoma vulvar fue de 0,108/100.000 al año en el período 1973-1987, mientras que los datos del Registro Nacional de Cáncer de Suecia (Ragnarsson-Olding y cols., 1993) indicaron una incidencia de 0,14/100.000 al año en el período 1960-1984. El melanoma maligno vulvar representa alrededor del 3% de los tumores malignos de la vulva, ocupando el segundo lugar después del CCEI. El hecho de que se observen tan pocos casos incluso en grandes centros es reflejo de su escasa frecuencia (tabla 3-34). Además, la baja incidencia y el reducido número de casos observados en grandes centros ginecológicos explica las dificultades existentes para analizar la eficacia del tratamiento y la supervivencia, así como la ausencia de ensayos controlados para establecer el tratamiento de elección. En general, el melanoma maligno vulvar es una enfermedad típica de mujeres posmenopáusicas; no obstante, puede afectar a pacientes de todas las edades, si bien es excepcional en la infancia. La edad media en el

Tabla 3-34. Institución

MD Anderson Hospital Roswell Park Memorial Pack Medical Foundation Clínica Mayo Universidad de Buenos Aires Universidad de Munich Universidad de Iowa Istituto Nazionale Tumori, Milán Royal Marsden Hospital Queen Elizabeth Hospital Netherlands Cancer Institute Memorial Sloan Kettering Roswell Park Memorial

momento del diagnóstico es de 65 años, de forma similar a la del CCEI vulvar y diferente del melanoma maligno de la piel, cuya edad media es de 30-40 años. La exposición solar no puede considerarse un factor de riesgo dado que la vulva está anatómicamente protegida y cubierta de forma habitual. Si bien el melanoma cutáneo, como mínimo en áreas con exposición intermitente al sol, se desarrolla con frecuencia significativa en los estados meridionales de EE.UU., el melanoma vulvar no es tan habitual (Wienstock, 1994). En los registros de cáncer, el melanoma vulvar se describe como un melanoma extracutáneo, o más específicamente como un melanoma de membranas mucosas. No obstante, se identifican dos orígenes diferentes: a) los melanomas centrales, que se desarrollan en áreas de piel sin vello (p. ej., clítoris y labios menores, de forma similar a los melanomas de los labios, glande del pene, cavidad oral, ano y vagina), pueden considerarse como melanomas mucosos, y b) los melanomas de localización lateral (p. ej., labios mayores), que se originan en áreas cutáneas portadoras de folículos pilosos y glándulas sudoríparas, se clasifican como melanomas cutáneos. En la tabla 3-35 se resumen las características clínicas del melanoma maligno vulvar.

HISTOLOGÍA Al igual que en el caso del melanoma maligno de la piel, el tipo histológico más frecuente es el melanoma

Frecuencia del melanoma maligno vulvar Años

Casos

Casos/año

Referencia

1944-1970 1927-1973 1930-1975 1950-1980 1928-1984 1971-1983 1938-1982 1966-1984 1964-1984 1975-1991 1951-1985 1949-1990 1975-1991

30 23 45 48 9 13 16 31 32 18 30 80 11

1,1 0,5 0,9 1,5 0,1 1,0 0,3 1,6 1,5 1,0 0,8 1,9 0,6

Morrow y Rutledge, 1972 Karlen y cols., 1975 Ariel, 1981 Podratz y cols., 1983 Itala y cols., 1986 Baltzer y cols., 1986 Benda y cols., 1986 Stefanon y cols., 1987 Davidson y cols., 1987 Piura y cols., 1992 Tasseron y cols., 1992 Trimble y cols., 1992 Konstadoulakis y cols., 1994

ENFERMEDADES DE LA VULVA

Tabla 3-35.

Características clínicas del melanoma maligno vulvar

Prevalencia Edad Factores de riesgo Localización

Multicentricidad Patrón Diseminación

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pronóstico

3% Todas Desconocidos Labios menores: 40% Labios mayores: 35% Clítoris: 15% Múltiples localizaciones: 10% Posible Nodular, solitario Lesión plana, pigmentada Local Lenta Ganglionar Precoz A distancia Precoz Malo

maligno de diseminación superficial (MMDS) que se observa en el 55% de los casos. El melanoma maligno nodular (MMN) se observa en el 35% de los casos, y el melanoma maligno lentiginoso acumulado (MMLA) en el 10%. El grosor de Breslow (1970), determinado en milímetros mediante un micrómetro óptico desde la superficie del tumor hasta el punto de penetración más profundo de las células del melanoma, es >3 mm en más del 70% de los casos. Ello no sólo es cierto en el MMN, que se caracteriza por crecimiento vertical, sino también en el MMDS, que presenta un crecimiento radial antes de la fase de proliferación profunda. El tipo de crecimiento dependerá de su localización anatómica, por lo cual antes de que se establezca el diagnóstico el melanoma maligno de la vulva se habrá desarrollado en profundidad. Es preciso destacar que el nivel de Clark (1969) no resulta útil en caso de melanoma maligno vulvar debido a las capas histológicas mal definidas de la vulva. En consecuencia, Chung y cols. (1975) propusieron una modificación de dicho parámetro: el nivel I se refiere al tumor limitado al epitelio (melanoma in situ); el nivel II corresponde a la penetración en profundidad de 1 mm o menos; el nivel III a la penetración del tumor entre 1 y 2 mm; el nivel IV es la invasión más allá de 2 mm; por último, el nivel V corresponde a la extensión hasta el tejido graso subcutáneo. Histológicamente, se identifican ganglios linfáticos positivos en el 25% de los casos en el momento de la presentación clínica, pero sólo en pacientes con elevado nivel de invasión.

273

PRESENTACIÓN CLÍNICA Las localizaciones más frecuentes son los labios menores (40%) y mayores (35%). El clítoris se halla afectado con menor frecuencia (15%). Los labios menores y mayores se ven implicados simultáneamente en alrededor del 10% de los casos. Con independencia de su localización anatómica, las características clínicas del melanoma maligno son siempre las mismas. El melanoma maligno presenta dos patrones clínicos. El primero consiste en una lesión plana, pigmentada y asimétrica, con bordes irregulares y un diámetro habitualmente >6 mm, que tiende a diseminarse de forma superficial y serpiginosa desde la totalidad de la circunferencia. A menudo se halla presente un componente rosado eritematoso en los márgenes. Puede observarse un componente central de color rosa blanquecino, que indica regresión parcial espontánea. El segundo patrón consiste en una lesión nodular, pigmentada y única, alrededor de la cual es habitual la presencia de nódulos satélite pigmentados o acromáticos (satelitosis). La lesión nodular en ocasiones puede ser pedunculada (figs. 3-69 A-D). Con el transcurso del tiempo, alrededor del 80% de ambos tipos se ulceran. La lesión puede mostrar diversos tonos de pigmentación (parda, oscura o azul), si bien aproximadamente el 40% de los casos no se hallan pigmentados. La citología, obtenida mediante frotis, es positiva en el 80% de los casos. En los estadios iniciales no existen síntomas, y el proceso puede diagnosticarse mediante exploración clínica rutinaria. Más tarde, los síntomas son similares a los del CCEI, con prurito, sensación urente, malestar o sensación subjetiva de masa vulvar. Posteriormente, la lesión se ulcera y puede observarse adenopatía inguinal uni o bilateral. Durante la fase ulcerativa puede producirse hemorragia moderada. La duración media desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es superior a 4 meses, y puede alcanzar hasta un máximo de 40 meses. Por su ubicación, el melanoma maligno vulvar se diagnostica en un estadio más tardío que los melanomas de otras localizaciones, por lo cual también el melanoma tiende a presentar un grosor considerable.

DIAGNÓSTICO En los estadios incipientes, el diagnóstico del melanoma maligno vulvar no resulta sencillo. Es preciso estudiar atentamente con lentes de aumento cualquier lesión pigmentada de la vulva. Una lesión sospechosa

274

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

A

C

B

D

Fig. 3-69.

A-D) Melanoma maligno vulvar.

de melanoma tiene que ser evaluada por el médico a partir de su simetría, bordes, color, diámetro. El melanoma es asimétrico, con bordes irregulares o dentellados, color negro o abigarrado, diámetro >6 mm (tabla 3-36). La lesión debe ser escindida con márgenes de 1 a 2 mm. Hay que descartar tanto la biopsia superficial como la incisional, ya que la primera puede perjudicar la medición del espesor tumoral y la segunda propiciar la difusión; sin embargo, ante lesiones importantes, es preciso practicar una biopsia incisional, a pesar de que ésta pueda favorecer la difusión a distancia. Dado que suele producirse afectación de la vagina, puede ser difícil establecer si el origen de la neoplasia es

la vulva o la vagina. En tales casos, el tumor debe clasificarse como melanoma maligno vulvar.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es necesario establecer un diagnóstico diferencial con respecto a cualquier tipo de lesión pigmentada de la vulva, como por ejemplo lesiones melanocíticas (nevos, melanosis), lesiones de la epidermis (queratosis seborreica, CCB o VIN III) o lesiones vasculares (angioqueratoma). Los criterios ABCD (tabla 3-36) pueden ser útiles para diferenciar entre un nevo y un melanoma maligno. Debido a las dificultades de diagnóstico, todas

ENFERMEDADES DE LA VULVA

Tabla 3-36. Principios ABCD para el diagnóstico precoz del melanoma maligno A B C D

aprobada por el UICC-TNM Committee, OMS-Melanoma Program, EORTC-Melanoma Group (tabla 3-37) (Balch y cols., 2001 a-b; Ruiter y cols., 2001).

Asimetría Irregularidad de los Bordes Abigarramiento del Color Diámetro en general >6 mm

De Friedman y cols., 1985.

las lesiones pigmentadas de la vulva deben extirparse y examinarse histológicamente. CURSO CLÍNICO

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

275

La historia natural del melanoma maligno vulvar sólo difiere ligeramente de la del melanoma maligno cutáneo, mientras que es considerablemente distinta de la del CCEI vulvar debido a su propensión a la diseminación a distancia. El melanoma maligno vulvar se disemina localmente hacia la uretra, vagina y periné, y su agresividad biológica es similar a la observada en otras localizaciones. Los ganglios linfáticos inguinales son el punto inicial de la enfermedad metastásica. La frecuencia de metástasis a los ganglios linfáticos inguinales en el momento de la presentación clínica es del 25%, y se produce de forma bilateral en alrededor del 10% de los casos. Las metástasis a los ganglios linfáticos inguinales se detectan clínicamente en alrededor del 20% de los casos, y en menos del 5% se hallan ocultas desde un punto de vista clínico. Cuando los ganglios linfáticos inguinales femorales son positivos, también pueden verse afectados los ganglios linfáticos pélvicos. Se ha observado una correlación entre la profundidad de la invasión y la frecuencia de metástasis ganglionares, identificándose una profundidad de invasión significativa en todas las pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos. La diseminación hematógena es más frecuente en el melanoma maligno que en el CCEI. La difusión linfonodal es similar a la del carcinoma. En tumores laterales, los ganglios contralaterales no están afectados en ausencia de compromiso de los ganglios homolaterales, y los ganglios pélvicos tampoco lo están en ausencia de compromiso de los ganglios inguinofemorales. ESTADIO CLÍNICO Y PATOLÓGICO La clasificación del melanoma cutáneo es la que recientemente ha propuesto el American Joint Committee on Cancer (AJCC)-Melanoma Staging Committee y

TRATAMIENTO Durante muchos años, el tratamiento convencional del melanoma maligno vulvar consistía en vulvectomía radical con disección inguinal bilateral y de los ganglios femorales. En presencia de afectación ganglionar clínica o patológica (corte congelado) también se llevaba a cabo una disección bilateral de los ganglios pélvicos. Desde mediados de la década de los ochenta en adelante, se ha puesto en duda el procedimiento rutinario de vulvectomía radical y disección de los ganglios inguinales en pacientes sin pruebas clínicas de metástasis inguinales, así como la práctica de disección rutinaria de

Tabla 3-37. Clasificación del melanoma maligno según la AJCC, UICC, OMS, EORTC (2001) T

Grosor (mm)

T1

≤1,0

T2

1,01-2,0

T3

2,01-4,0

T4

>4

N

Ganglios metastásicos (n.º)

N1

1

N2

2-3

Ulceración

A B A B A B A B

Sin ulceración Con ulceración Sin ulceración Con ulceración Sin ulceración Con ulceración Sin ulceración Con ulceración Invasión linfonodal

A Micrometástasis* B Macrometástasis** A Micrometástasis* B Macrometástasis** C Metástasis en tránsito sin N+

N3 4 o más ganglios agrupados, o metástasis en tránsito/satelitosis con ganglios metastásicos *La micrometástasis diagnosticada después de la biopsia del ganglio centinela o disociación electiva. **La macrometástasis diagnosticada en presencia de ganglio clínicamente palpable o cuando los ganglios presentan una invasión extracapsular. AJCC, American Joint Committee on Cancer; EORTC, European Organisation for Research and Treatment of Cancer; OMS, Organización Mundial de la Salud; UICC, International Union Against Cancer.

276

Patología y tratamiento del tracto genital inferior

los ganglios linfáticos pélvicos cuando se hallan afectados los ganglios inguinales. Los autores que respaldan un tratamiento menos agresivo han destacado los siguientes puntos: • • En ausencia de depósitos en los ganglios inguinales, no se identifica enfermedad metastásica en los ganglios pélvicos. Por tanto, «no existe ninguna justificación para la extirpación rutinaria de los ganglios linfáticos pélvicos» (Trimble y cols., 1992). • En caso de melanoma maligno de las extremidades, no se han observado diferencias de supervivencia entre pacientes tratadas con linfadenectomía y pacientes sometidas a disección retardada de los ganglios linfáticos en busca de ganglios palpables (Veronesi y cols., 1982). Por tanto, no está indicada la disección profiláctica de los ganglios inguinales. • El riesgo de metástasis a los ganglios inguinales y femorales aumenta con el incremento del grosor tumoral. En series diferentes publicadas por Stefanon y cols. (1987) y Raspagliesi y cols. (2001) sólo se observó afectación de los ganglios linfáticos cuando el grosor tumoral era >3 mm. Sin embargo, en la serie publicada por Trimble y cols. (1992) se identificaron metástasis a los ganglios inguinales en el 33% de los casos cuando el grosor tumoral fluctuaba entre 1,5 y 3 mm, y en el 46% cuando era >3 mm (tabla 3-38). Por consiguiente, parece lógico limitar la disección de

•

• Tabla 3-38. Melanoma maligno de vulva. Incidencia de afectación ganglionar en relación con el grosor del tumor

Autor

Stefanon y cols., 1987 Trimble y cols., 1992 Phillips y cols., 1994

Raspagliesi y cols., 2001

Casos (n.º)

Grosor del tumor (mm)

Incidencia de afectación ganglionar

4 6 15 5 9 24 17 10 10 15 2 5 8 20

0,76-1,50 1,51-3,00 >3,00 0,76-1,50 1,51-3,00 >3,00 1,00 2,00 3,00 >3,00 3,0

0 0 7 0 3 11 1 0 2 4 0 0 0 12

•

los ganglios inguinales y femorales a pacientes con grosor tumoral >1,5 mm y, obviamente, a todas aquellas con pruebas clínicas o sospecha de afectación de los ganglios inguinales. No parecen detectarse diferencias por lo que hace a la supervivencia entre pacientes sometidas a vulvectomía radical y disección bilateral de los ganglios inguinales y femorales y pacientes tratadas mediante procedimientos menos radicales (Davidson y cols., 1987; Rose y cols., 1988; Bradgate y cols., 1990; Tasseron y cols., 1992; Trimble y cols., 1992). Ello probablemente se debe a que en la mayor parte de los casos publicados el grosor era >4 mm. Es bien sabido que, en casos de melanoma cutáneo de grosor >4 mm, la extensión de la cirugía y la disección de los ganglios regionales carece de efecto significativo sobre el curso de la enfermedad (Balch y cols., 1979), la cual es invariablemente fatal debido a las metástasis a distancia. El reducido número de las series publicadas y el hecho de que, en la mayor parte de los casos, el grosor fuera >4 mm podrían explicar la imposibilidad de demostrar las ventajas de la cirugía radical (Bradgate y cols., 1990). El número de pacientes con melanoma vulvar de grosor