Cirugía del tracto digestivo inferior 8445817728, 9788445817728

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CAPÍTULO 1

Colectomía derecha para el tratamiento del cáncer e trata de una colectomía parcial, cuya extensión debe adaptarse a la situación precisa de las lesiones que se encuentran entre el ciego y el segmento distal al ángulo derecho del colon. El objetivo de esta resección es extirpar ampliamente el tumor y sus territorios de drenaje linfático hasta los vasos mesentéricos superiores.

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8 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

ENTORNO QUIRÚRGICO Y VÍA DE ACCESO La intervención se lleva a cabo bajo anestesia general con intubación traqueal. El enfermo se sitúa en decúbito supino. Puede ser útil dar a la mesa una ligera inclinación lateral en función de las dificultades quirúrgicas que se encuentren. El cirujano se coloca en el lado derecho del paciente, el primer ayudante enfrente y el instrumentista a la izquierda del cirujano; en caso de que haya un segundo ayudante, éste puede colocarse a la izquierda del primero. La mesa de instrumental está delante del instrumentista. A veces puede ser útil que el cirujano se coloque temporalmente a la izquierda del paciente para movilizar más fácilmente el colon derecho y su ángulo. El uso de sondaje vesical depende de las preferencias quirúrgicas y con frecuencia puede evitarse. El acceso quirúrgico se realiza por incisión medial, periumbilical, ampliada según las necesidades, hacia arriba o hacia abajo, en función de los hallazgos operatorios. Un separador autoestático de Gosset o de Ricard permite exponer las lesiones (también se pueden usar piquetes y valvas de Rochard). Es útil rechazar el hígado y el reborde costal durante la movilización del ángulo cólico derecho mediante una valva autoestática. Puede ser preferible una incisión transversa (fig. 1.1).

La exploración del abdomen permite comprobar la ausencia de metástasis (hígado, epiplón, peritoneo, etc.). El colon transverso y el epiplón mayor se exteriorizan y después se exponen en la parte alta de la incisión, se rechaza el intestino hacia la parte izquierda del abdomen y se protege con campos abdominales húmedos que dejen libres unos treinta centímetros del íleon terminal. De este modo se exponen el colon derecho y el mesocolon derecho, así como la parte izquierda del mesenterio. Puede resultar difícil buscar adenopatías a lo largo de los ejes vasculares por la adiposidad de los mesos del enfermo. Hay que buscar una posible extensión tumoral local en el peritoneo, en forma de carcinosis localizada peritumoral o de invasión parietal. Es importante precisar las adherencias posteriores del tumor, sobre todo en el bloque duodenopancreático cuya invasión puede constituir una contraindicación de la exéresis y, más secundariamente, en el eje urinario (fig. 1.2).

– Corren riesgo el duodeno y el uréter. – Antes de la disección, se debe verificar siempre la ausencia de invasión duodenal. – Se preferirá la disección de la rodilla inferior a la del mesocolon durante la disección de la fascia de Treitz.

Anestesista

Ayudante 2 o instrumentista

Cirujano

1.1

Colocación para la laparotomía.

Ayudante 1

9 Colectomía derecha para el tratamiento del cáncer

1.2 Trazado de la incisión.

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TIEMPO DE EXÉRESIS La intervención comienza por la ligadura inicial de los vasos, aunque esta maniobra no ha demostrado tener interés en lo que al pronóstico se refiere. Esta ligadura inicial no siempre es fácil o posible y, en los pacientes obesos o en caso de adherencias tumorales posteriores, puede ser preferible comenzar el tiempo de exéresis por el despegamiento coloparietal derecho. Igualmente, el aislamiento del tumor entre dos lazadas, lo que precisa una movilización mínima del tumor debido a la unión posterior anatómica del colon, es una maniobra que se deja al criterio del cirujano, ya que no se ha demostrado que este aislamiento tenga interés en lo que atañe al pronóstico (fig. 1.3). El ayudante lleva el colon transverso, su meso y el epiplón mayor hacia arriba con la mano derecha, mientras que con la mano izquierda ejerce una tracción opuesta en el íleon terminal. El pedículo ileobicecoapendiculocólico se pone así en tensión, lo que permite localizar el pedículo vascular mesentérico superior. Se hace una incisión en el peritoneo, en el borde derecho de la vena mesentérica superior (que se debe ver), a la altura de la raíz del mesocolon transverso (fig. 1.4). Se aíslan la arteria y la vena ileobicecoapendiculocólicas, después se seccionan por separado lo más cerca posible de los va-

1.3 Disección inicial del pedículo.

sos mesentéricos. La incisión peritoneal se prolonga hacia abajo, verticalmente, y llega al íleon terminal unos diez centímetros proximalmente a la válvula ileocecal; después se ligan y se seccionan el inconstante pedículo cólico medio derecho y la arcada marginal ileal. Las ligaduras se hacen lo más cerca posible de los vasos mesentéricos superiores, lo que en la práctica supone denudar el borde derecho de la vena mesentérica superior. Hacia arriba, la incisión peritoneal, que se inicia en el ángulo diedro mesentericomesocólico, sube hasta la hoja peritoneal inferior del mesocolon transverso hacia el colon, hasta el punto elegido para la sección; este tiempo lleva a seccionar el pedículo cólico superior derecho, la arcada cólica marginal de Riolano (fig. 1.5).

Durante este tiempo operatorio, hay que tener cuidado de no realizar una tracción excesiva o brusca del ángulo cólico derecho que provoque el arrancamiento de la vena cólica del tronco venoso gastrocólico o del propio tronco a ras de la vena mesentérica, provocando una hemorragia difícil de controlar debido a la retracción del segmento distal de la vena en la celda pancreática.

10 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

La liberación del colon transverso comienza por la sección del epiplón mayor a partir de su borde libre en dirección al punto escogido para la sección cólica. Durante esta sección vertical del epiplón mayor puede asegurarse la hemostasia de los diversos pedículos mediante hilos trenzados reabsorbibles o clips. Al llegar al borde libre del colon transverso, se llega a la transcavidad de los epiplones. La sección del ligamento gastrocólico se realiza de izquierda a derecha a ras de la curvatura mayor del estómago, sacrificando la arteria gastroepiploica derecha, que se liga y después se secciona. A continuación se secciona el ligamento suspensorio frenocólico del ángulo derecho, lo que permite, por la liberación de la cara anterior del bloque duodenopancreático, la movilización del ángulo derecho del colon (figs. 1.6 y 1.7). Se inicia la movilización del colon derecho. Comienza por la sección del peritoneo parietal a la altura de su línea de reflexión entre el peritoneo parietal posterior y el colon derecho, en el espacio parietocólico derecho. Entonces se realiza el despegamiento del mesocolon derecho; la fascia de Toldt debe liberarse fácilmente, si no existen adherencias tumorales posteriores, con una gasa montada en una pinza o con la punta roma de las tijeras. Se reconoce por detrás la grasa prerrenal y después, por dentro, el duodeno, por delante del cual se encuentra el plano de disección. Por debajo, se rechaza el uréter a un plano posterior, al igual que los vasos gonadales. Más arriba, hay que procurar no abandonar el plano de disección ni pasar 1.4 Trazado de la incisión mesocólica.

1.5 Disección del pedículo cólico superior derecho.

1.6 Resección del epiplón mayor.

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1.7 Liberación del ángulo cólico derecho.

por detrás del bloque duodenopancreático, lo que daría lugar a un despegamiento duodenopancreático inútil. La liberación del plano prepancreático permite la movilización completa del ángulo cólico derecho. Por dentro, al liberar la fascia de Toldt se encuentra la zona de sección vascular a la altura del borde derecho de la vena mesentérica inferior (fig. 1.8). Las secciones digestivas tienen lugar en este tiempo de movilización completa. Se secciona el íleon terminal. Hay que comprobar que la vascularización del intestino proximal sea satisfactoria; es útil conservar un triángulo de seguridad mesentérica (se seccionan unos centímetros de intestino a ras del mesenterio para garantizar una buena vascularización distal). Igualmente se procede a la sección del colon; es fácil realizarla con la ayuda de una grapadora lineal para garantizar el cierre del extremo distal del colon a la vez que su sección. A veces, es preciso realizar una hemostasia complementaria en la línea de grapado cólico con hilo engastado monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1, o con coagulación monopolar o bipolar.

RECONSTRUCCIÓN DIGESTIVA Tras verificar la hemostasia, se restablece la continuidad digestiva mediante una anastomosis ileocólica terminolateral. El extremo del intestino, que se localiza mediante dos hilos colocados de un lado a otro del borde mesentérico, se realiza sin tracción, en contacto con el colon. Después de hacer una incisión longitudinal en la tenia cólica anterior, un centímetro y medio distalmente al extremo cólico, con la intención de limitar el

1.8 Liberación mesocólica.

tamaño del fondo de saco cólico preanastomótico, se realiza una anastomosis mediante dos hemisuturas continuas de hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1 o 1,5. El primer hilo del ángulo se coloca en el extremo izquierdo de la luz intestinal y del orificio cólico; entonces se efectúa el plano posterior de la anastomosis, también con sutura continua (figs. 1.9 y 1.10). Cuando se ha concluido la anastomosis, se lleva a cabo la peritonización. El borde libre del mesenterio se sutura con el borde libre del mesocolon transverso mediante una sutura continua o puntos sueltos de hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1 (fig. 1.11). Después de quitar los campos de protección y de la limpieza local, la última asa se extiende de forma natural (nunca enrollada) en la fosa ilíaca derecha y el flanco derecho. El drenaje de la zona perianastomótica, del despegamiento de la fascia de Toldt o de ambos no es sistemático, y sólo está indicado a criterio del cirujano. Si se decide realizarlo, y en la práctica se hace en raras ocasiones, se utilizan drenajes de Redon siliconizado calibre 20 o 22, láminas tubulizadas que se sacan por una contraincisión lateral derecha del flanco o ambos. La pared se cierra por planos, cerrándose el plano peritoneal mediante una sutura continua de hilo monofilamento lentamen-

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1.11 Peritonización. 1.9 Anastomosis terminolateral.

te reabsorbible del n.º 3; el plano cutáneo se cierra con una sutura continua o puntos intradérmicos con hilos incoloros lentamente reabsorbibles del n.º 1 o 1,5.

VARIANTES TÉCNICAS, TÁCTICAS Y DIFICULTADES OPERATORIAS

Variantes tácticas y dificultades operatorias Extensión tumoral Invasión de la pared

1.10 Anastomosis mecánica laterolateral.

No es raro que se produzca en los tumores cecales. La intervención comienza por la liberación de esta adherencia parietal. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente; tira con la mano izquierda del colon y del tumor hacia la izquierda, poniendo así en tensión el peritoneo peritumoral y la zona de invasión parietal. Con el bisturí eléctrico se hace una incisión en corola de la zona de invasión; la disección se prosigue con la sección de los músculos rectos abdominales a unos cuantos cen-

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tímetros de los límites del tumor, lo que permite liberar la adherencia tumoral. Se prosigue la resección cólica como se ha expuesto anteriormente. A menudo es posible cerrar el orificio parietal con puntos sueltos de hilo no reabsorbible sin tener que recurrir a una prótesis parietal sintética. Si la invasión fuera amplia, el cierre de la herida parietal puede ser difícil e incluso imposible. Debido a la apertura digestiva necesaria durante los tiempos de anastomosis, no parece razonable colocar un tejido protésico no reabsorbible de refuerzo parietal, debido al riesgo

de infección y de supuración. Entonces, se puede dejar la herida abierta, creando de hecho una eventración que se reparará posteriormente con la ayuda de un material protésico no reabsorbible, o bien cerrar la herida con la ayuda de un malla lentamente reabsorbible que garantice temporalmente la solidez postoperatoria precoz de la pared. Se programará secundariamente una reparación de la eventración, que se producirá después de la reabsorción espontánea del material y se realizará con un material no reabsorbible.

CAPÍTULO 2

Colectomía derecha por vía laparoscópica a vía laparoscópica puede utilizarse para la mayoría de las lesiones benignas que afectan al íleon terminal, al ciego o al colon derecho. La amplitud de la exéresis sólo se relaciona con la naturaleza y la extensión de la enfermedad tratada. Como mucho, puede tratarse de una ileocolectomía derecha con exéresis de la porción distal del íleon, el ciego, todo el colon ascendente, el ángulo cólico derecho y la porción derecha del colon transverso. Describiremos esta exéresis, ya que los otros tipos de resección corresponden a intervenciones más limitadas. Evidentemente, es inútil resecar el íleon distal cuando está indemne. Es preciso realizar una laparotomía corta para extraer la pieza quirúrgica. Por eso la superioridad de la laparoscopia es cuestionada por algunos equipos que realizan ileocolectomías derechas mediante una incisión de «minilaparotomía». Por el contrario, es indiscutible su interés en todas las situaciones en las que puede precisarse el acceso quirúrgico reiterado (p. ej., en la enfermedad de Crohn), ya que el beneficio estético y la conservación de la pared son evidentes. © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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16 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

PREPARACIÓN DEL PACIENTE La víspera de la intervención se hace el rasurado de la pared abdominal. Debe ser amplio, ya que nunca se puede descartar la necesidad de realizar una laparotomía. Se extiende desde los pezones hasta el pubis. De ser ciertos los datos actuales de las publicaciones especializadas, no parece que la preparación cólica preoperatoria sea indispensable. Resulta molesta, incluso puede dar lugar a complicaciones, y provoca en el colon edema parietal y ulceraciones de la mucosa. No parece reducir el riesgo de fístulas postoperatorias ni de sepsis. La manipulación cólica es igualmente cómoda. También es más fácil movilizar el intestino delgado, ya que no se acompaña de distensión por aire. Por el contrario, es obligatorio instaurar tratamiento antibiótico preventivo, con dos antibióticos: una cefalosporina más ornidazol. Se ajusta a las reglas aplicadas en el caso de cirugía tradicional. Se trata de una intervención quirúrgica «limpia-contaminada» de clase 2. La inyección de antibióticos se hace, por tanto, en el momento de la inducción anestésica, y debe repetirse cada 6 horas si la intervención se prolongara. La aspiración gástrica peroperatoria es útil para vaciar y sacar el aire del estómago. Es posible retirar la sonda gástrica cuando la intervención ha terminado, habitualmente cuando el paciente pasa a la sala de despertar y de vigilancia postoperatoria. Es inútil colocar una sonda uretral, salvo que el equipo de anestesia opine lo contrario. Se instaura una perfusión durante la intervención a través de una o dos vías venosas periféricas de suficiente calibre. En principio, es inútil una vía venosa central, salvo en circunstancias en las que sea preciso realizar un aporte parenteral suplementario. Generalmente se puede reanudar la alimentación por vía oral el día siguiente de la operación. En principio, son inútiles las transfusiones sanguíneas. Se puede realizar un procedimiento de autotransfusión en situaciones en las que pueda preverse la necesidad de transfusiones, siempre que ello sea compatible con la causa y la duración de la fase preoperatoria.

ANESTESIA Se trata de una anestesia general con intubación traqueal. En las consultas preoperatorias obligatorias se descartarán las raras contraindicaciones específicas de la laparoscopia. El anestesista debe tener experiencia en laparoscopia. Es indispensable controlar la concentración de CO2 en sangre durante toda la intervención.

COLOCACIÓN DEL PACIENTE Se debe colocar al paciente en un quirófano suficientemente espacioso para poder llevar a cabo una intervención por vía laparoscópica y contener todo el material necesario.

Se coloca al paciente en decúbito supino estricto, sobre una mesa en plano, sin los huecos previstos para la posición ginecológica. Los miembros inferiores descansan en apoyos convencionales que se mantienen separados para dejar sitio a un ayudante. Se fijan con bandas de Velpeau. Geles de silicona fijados por bandas protegen la parte superior de los muslos, ya que su movilización ulterior provoca una compresión posterior. Es preferible evitar el uso de perneras o elevar las piernas. Estas maniobras son inútiles cuando no perjudiciales (riesgo de síndrome compartimental por compresión). No deben colocarse en cruz los miembros superiores, ya que se debe evitar la tracción excesiva de los plexos braquiales. El brazo izquierdo, cuyo codo se protege con un gel de silicona, se coloca a lo largo del cuerpo, evitando así dificultar los movimientos del equipo quirúrgico. La mano izquierda, cuando tiene la segunda vía venosa periférica, debe envolverse con un gel de silicona, en supinación, para no lesionarse por la separación del muslo o el apoyo de los cirujanos. El brazo derecho puede dejarse en abducción para facilitar el acceso a las vías venosas. Se lleva a cabo una amplia labor de asepsia de la pared. Se hace según la técnica recomendada por el comité de lucha contra las infecciones hospitalarias. Se inicia en los pezones y baja por debajo del pubis, hacia los muslos. Los campos quirúrgicos estériles se pegan después de haber cubierto los miembros inferiores con fundas de Mayo que suben hasta la raíz de los muslos. Dejan libres los rebordes condrocostales y las espinas ilíacas anterosuperiores. El paño quirúrgico de los pies se pega a la raíz de los muslos y vuelve a caer entre los muslos del enfermo. El paño de la cabeza se coloca por encima del apéndice xifoides. Entonces se puede calentar al paciente utilizando un dispositivo de administración de aire caliente que cubre el tórax y los miembros superiores.

INSTALACIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO Y DEL MATERIAL Lo ideal es contar con la presencia de dos ayudantes quirúrgicos. Cuando esto es imposible, el instrumentista debe intervenir también cumpliendo esa función. El cirujano se coloca a la izquierda del enfermo. El primer ayudante se sitúa a su derecha. El instrumentista se encuentra a la izquierda del cirujano, ligeramente por detrás. El segundo ayudante se coloca entre los muslos del enfermo (fig. 2.1). La columna de laparoscopia (monitor, insuflador, fuente de luz, equipo de cámara de vídeo, sistemas de registro y de impresión de imágenes) se coloca a la derecha de la cabeza del enfermo. La conexión del conjunto (conductos de CO2, cables de luz y de cámara en su funda estéril) va por la parte inferior del tórax, en un repliegue del paño de la cabeza, y después sobre el flanco izquierdo. Las conexiones de la electrocirugía unipolar y bipolar, así como la cánula de aspiración-irrigación, se colocan en las bolsas para instrumentos pegadas a la mesa de instrumentación.

17 Colectomía derecha por vía laparoscópica

Ayudante 1

Cirujano

Ayudante 2

2.1 Colocación.

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MATERIAL QUIRÚRGICO ESPECÍFICO Hay que prever un trocar de 10 mm con balón inflable, que portará la óptica de 10 mm de diámetro con visión axial de 0°. Son necesarios tres trocares de 5 mm para introducir 3 pinzas fenestradas atraumáticas. También hace falta un trocar de 12 mm con un reductor para la instrumentación corriente; comprende un par de tijeras de coagulación, un disector, una pinza bipolar de ramas fuertes o cualquier otro sistema de coagulación (p. ej., por ultrasonidos) y un portaagujas. La hemostasia de los pedículos también puede hacerse por medio de clips, hilo de sutura de reabsorción lenta (en este caso también hace falta un empujanudos para realizar las ligaduras extracorpóreas) o por la aplicación de una grapadora de sección lineal con recargas vasculares. La sección intestinal se hará con una grapadora de sección lineal. La anastomosis se realizará con pinzas mecánicas o hilo monofilamento de reabsorción lenta. Las demás ligaduras se hacen con hilo trenzado de reabsorción lenta para la peritonización.

Por último, hay que prever una funda estéril para proteger la pared abdominal en el momento de la extracción de la pieza quirúrgica y de la anastomosis ileocólica derecha.

REALIZACIÓN DEL NEUMOPERITONEO Y COLOCACIÓN DE LOS TROCARES Se evitará colocar la óptica en una posición central demasiado cercana a la zona quirúrgica. Es mejor desplazarla hacia la izquierda, para que se encuentre a 3 o 4 cm del ombligo (trocar n.º 1). La introducción del primer trocar (10 mm, con balón) se realiza según la técnica denominada abierta, después de haber hecho una incisión en la piel y los diversos planos musculoaponeuróticos para controlar la penetración en la cavidad abdominal. La insuflación de CO2 se hace de forma que se logre obtener una presión de trabajo suficiente (12 mmHg) y rechazar las vísceras hasta las zonas en declive. Se introduce la óptica y luego se le deja al ayudante que se encuentra a la derecha (fig. 2.2).

18 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

EXPOSICIÓN 4

2

1

5

3

2.2 Posición de los trocares.

Los trocares quirúrgicos se colocan en la línea media, a ambos lados del precedente (trocares n.º 2 y n.º 3). El primero se encuentra a mitad de camino entre el ombligo y el apéndice xifoides (trocar n.º 2); es un trocar de 5 mm. El otro se introduce en la región infraumbilical, a igual distancia del pubis y del ombligo; es un trocar de 12 mm que cuenta con un reductor (trocar n.º 3). Los instrumentos de exposición se introducirán por medio de dos trocares de 5 mm que se encuentran en el hipocondrio derecho y la foca ilíaca derecha, evitando colocarlos debajo del sitio de la exéresis (trocares n.º 4 y 5).

EXPLORACIÓN Es indispensable realizarla en todos los casos, con el fin de precisar dónde se encuentran las lesiones, su extensión o la presencia de anomalías asociadas. Puede ser difícil localizarlas, sobre todo cuando se desarrollan endoluminalmente (pólipos, lesiones submucosas). En este caso es indispensable la preparación cólica preoperatoria; a veces el único medio de localizar las lesiones de pequeño tamaño es la colonoscopia peroperatoria. Para que sea completa la exploración, es preciso movilizar el tubo digestivo por medio de pinzas de prensión atraumáticas introducidas por los trocares quirúrgicos. No hay que dudar en modificar la inclinación lateral o axial de la mesa de quirófano, de manera que la exploración pueda ser lo más exhaustiva posible.

Por vía laparoscópica es más fácil realizar los controles vasculares antes de llevar a cabo cualquier movilización cólica. Por tanto, es preciso exponer el mesocolon derecho y transverso para disecar primero los vasos. Se coloca al paciente en posición proclive (20°) y en rotación lateral izquierda (15°). El objetivo de esta maniobra es desplazar el intestino delgado hacia el flanco izquierdo y la fosa ilíaca izquierda. Se mejora la exposición con ayuda de pinzas de prensión introducidas a través de los trocares quirúrgicos; rechazan las asas intestinales que dificultan el acceso a la cara inferior del mesocolon derecho. El ayudante colocado entre las piernas del enfermo se hace cargo de otra pinza de prensión, introducida en la región subcostal derecha (trocar n.º 4); rechaza la parte derecha del epiplón mayor hacia la región subfrénica derecha, exponiendo la porción correspondiente del colon transverso. Este último se agarra a través de una tira epiploica mediante la misma pinza. Lo mantiene tensado hacia la pared abdominal anterior y la región subfrénica derecha. El ayudante reclina también el ciego o el colon ascendente hacia la derecha por medio de una pinza de prensión introducida por el trocar n.º 5. Se logra una exposición suficiente de la porción terminal del mesenterio, del mesocolon derecho y de la porción derecha del mesocolon transverso, lo que permite localizar la posición de los pedículos vasculares principales (fig. 2.3).

CONTROL Y SECCIÓN DE LOS PEDÍCULOS VASCULARES Se hace una incisión en la hoja peritoneal, en el borde derecho de la hoja mesentérica anterior, en la zona donde marca una depresión antes de extenderse por la cara interna del mesocolon derecho. La incisión se realiza de abajo arriba y se prosigue por la hoja submesocólica del mesocolon transverso. Se hace una incisión en el peritoneo con tijeras de coagulación, que el cirujano utiliza con la mano derecha, desde el intestino delgado hasta el colon transverso. Se prosigue la incisión del mesocolon transverso hasta el colon, para concluirla en el punto elegido para la sección. La mano izquierda del cirujano sostiene una pinza bipolar que permite mejorar la exposición y coagular los vasos de pequeño o mediano calibre que se cruzan a medida que se realiza la disección (fig. 2.4). Tratándose de una afección benigna, es inútil ampliar la disección de los mesos hacia delante, para evitar cualquier lesión de la vena mesentérica superior. En cuanto al tiempo de disección mesentérica, la pinza de prensión que se introdujo en el hipocondrio izquierdo puede abandonar temporalmente el epiplón mayor para ejercer una tracción ileal hacia fuera. El otro ayudante también puede coger la porción ileal más proximal para traccionar del tubo digestivo hacia delante. El pedículo ileocólico (la vena por debajo, la arteria más arriba) se individualiza rápidamente, por

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2.3 Exposición del mesocolon y del mesenterio.

delante de los vasos cólicos derechos (la vena cólica derecha desemboca en el tronco gastrocólico de Henley, y la arteria cólica derecha constituye la segunda rama de la arteria mesentérica superior). Los vasos cólicos derechos se individualizan a nivel del ángulo diedro formado por la confluencia del mesenterio y del mesocolon transverso (fig. 2.5). La disección se realiza inmediatamente por delante de la cabeza del páncreas. Hay que hacerla con cuidado, ya que sin duda se trata del momento más delicado de esta intervención.

Es absolutamente imprescindible individualizar todos los elementos vasculares para no provocar un desgarro venoso, que sería muy difícil de controlar.

El tronco gastrocólico de Henley es el elemento más fácil de localizar en la parte inferointerna del ángulo diedro. Recibe por

abajo y a la derecha una vena pancreática inferior que se puede respetar. La vena cólica derecha se encuentra más arriba. La vena gastroepiploica derecha puede respetarse. La arteria cólica derecha se encuentra más cerca del colon transverso, justo al lado de la vena homónima. Se introduce la pinza bipolar bajo los elementos de los pedículos ileocólico y cólico derechos, y se disecan uno o dos centímetros, a distancia o en contacto con el borde derecho de la vena mesentérica superior. A continuación se ejerce con la pinza un movimiento de abajo arriba de manera que se tensen los vasos verticalmente. Se sustituye por la pinza de prensión, que se encuentra en el trocar n.º 5. Se lleva a cabo la hemostasia mediante coagulación bipolar, clips o grapado y sección lineal por medio de un material mecánico específico (recargas vasculares) introducido por el trocar de 12 mm (trocar n.º 3) (fig. 2.6). Cuando se extiende la exéresis hacia la izquierda, la hemostasia de la cólica media se realiza de igual manera. La de los vasos que provienen de la arcada marginal de Riolano se realiza mediante coagulación bipolar. El tiempo de la hemostasia del pedículo suele ser la fase más larga de la intervención.

20 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

2.4 Disección del mesocolon derecho.

2.6 Hemostasia mediante grapado.

Al terminar la hemostasia, la disección prosigue hacia atrás para abrir el plano de unión de la fascia de Toldt derecha. El efecto disector del neumoperitoneo la facilita. Debe limitarse de forma que el duodeno no se lesione. También se evitará abrir la fascia de Gerota, ya que protege al uréter derecho. Se prosigue el despegamiento hacia atrás y hacia dentro, bajo el colon, lo más lejos posible, abandonando hacia dentro la segunda porción del duodeno. Se realiza por medio de tijeras de coagulación que se manejan con la mano derecha; a menudo se levanta el colon mediante una pinza de prensión introducida con la mano izquierda. La exposición se facilita mediante la tracción del colon ascendente por medio de otra pinza introducida en la fosa ilíaca derecha (trocar n.º 5). La disección se prosigue hacia arriba, donde se hace una incisión de izquierda a derecha de la hoja superior del mesocolon transverso, poniendo siempre en tensión el colon transverso hacia arriba por medio de una pinza de prensión atraumática. Su apertura permite acceder a la transcavidad de los epiplones, donde se descubre la cara posterior del estómago. El borde superior de la primera porción del duodeno se diseca hacia fuera. Se concluye alcanzando la región subhepática. La intervención prosigue con una movilización coloparietal.

DESPEGAMIENTO COLOPARIETAL DERECHO

2.5 Exposición de los vasos cólicos superiores derechos.

El despegamiento comienza por la movilización de la unión ileocecal. Una pinza de presión colocada en el trocar subcostal derecho (trocar n.º 4) ejerce tracción del ciego hacia la

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vamente el mesocolon derecho. El íleon terminal y el ciego se movilizan poco a poco. Los vasos ilíacos, el uréter y los vasos gonadales derechos son visibles, por detrás de la fascia de Gerota. La disección posterior llega rápidamente a la disección realizada en el tiempo precedente. Si fuera preciso, se completa hasta el borde inferior del ángulo inferior del duodeno. El ayudante reduce entonces la tracción cecal para bajar y rechazar el ciego hacia abajo y hacia dentro. El despegamiento parietocólico se empieza hacia abajo y hacia fuera, donde previamente se ha interrumpido la sección peritoneal. Se prosigue de abajo arriba mediante tijeras de coagulación (fig. 2.7). El humo que se desprende en la disección se aspira a través del trocar n.º 4 o 5. La sección peritoneal permite alcanzar rápidamente el plano de disección posterior; se lleva lo más lejos posible. Finalmente, se llega a la región subangular derecha. 2.7 Disección de la fascia de Toldt.

LIBERACIÓN DEL ÁNGULO CÓLICO DERECHO

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Prolonga la liberación coloparietal. Se garantiza la exposición mediante una pinza de prensión introducida por el trocar colocado en la fosa ilíaca derecha y por otra pinza de prensión o pinza bipolar que maneja el cirujano con la mano izquierda (fig. 2.8). La sección de la unión se hace de abajo arriba y luego de fuera adentro; llega al plano de disección posterior, en contacto con la segunda porción del duodeno. Puede ser útil desplazar la óptica a la fosa ilíaca derecha cuando no se consigue exponer suficientemente el ángulo cólico.

SECCIÓN ILEAL

2.8 Liberación del ángulo cólico derecho.

parte anterior y superior del abdomen. Expone la cara posterior del ciego y la porción terminal de la raíz mesentérica. Se hace una incisión en el peritoneo posterior y en la porción distal de la raíz mesentérica con tijeras de coagulación que el cirujano maneja con la mano izquierda. En el plano así abierto se insinúa una pinza bipolar o una pinza de prensión que maneja el cirujano con la mano derecha y levanta progresi-

A continuación se secciona el íleon para que no moleste tanto en el momento de la exteriorización de la pieza, haciendo una incisión lo más corta posible. Esto es particularmente pertinente en la enfermedad de Crohn, ya que provoca engrosamiento y retracción de los mesos. Si es posible, la sección se hace en la unión ileocecal, que para ello se tensa entre dos pinzas de prensión. La primera, que se introduce por el trocar colocado en la fosa ilíaca derecha (trocar n.º 5) ejerce tracción sobre el ciego. La otra se coloca en el hipocondrio derecho (trocar n.º 4); pone el íleon en tensión. El cirujano introduce con la mano izquierda una grapadora mecánica de sección lineal (trocar n.º 3). Es una grapadora con una longitud suficiente (60 mm) con recarga verde. Se secciona el íleon (fig. 2.9). Se hace la hemostasia complementaria con la pinza bipolar. El extremo proximal del íleon seccionado se coge mediante una pinza atraumática fenestrada introducida en la fosa ilíaca derecha; se coloca el intestino en la región subhepática con el

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2.9 Extracción de la pieza quirúrgica.

fin de encontrarlo fácilmente en el momento de la anastomosis ileocólica. Se vacía el neumoperitoneo.

EXTRACCIÓN DE LA PIEZA A continuación se hace una laparotomía corta. Es suficientemente larga para exteriorizar la pieza, disecar la unión coloepiploica del colon transverso y restablecer la continuidad digestiva mediante una anastomosis ileocólica. Habitualmente mide de 5 a 6 cm; se localiza en la región subcostal. Es transversal, ya que eso facilita la movilización cólica. Es indispensable proteger la pared abdominal mediante una funda sintética estéril. Se tira del colon ascendente a través de la incisión por medio de una pinza fenestrada de Grégoire; el ayudante levanta la pared abdominal con una valva vaginal. Se exterioriza progresiva y totalmente la pieza hasta la porción derecha del colon transverso, habiéndose hecho la hemostasia mesocólica en los tiempos precedentes. La disección se completa de fuera adentro mediante el despegamiento coloepiploico realizado bajo control directo. La porción proximal del íleon seccionada se lleva, sin realizar torsión alguna, hasta la abertura abdominal, por medio de la pinza fenestrada atraumática que se dejó en espera sobre el extremo digestivo. A continuación se exterioriza suficientemente para hacer la anastomosis ileocólica.

ANASTOMOSIS ILEOTRANSVERSA DERECHA Puede realizarse de diversas maneras. El método más simple es, sin duda, una resección-anastomosis. Primero se hace una abertura en el extremo ileal mantenido con una pinza de Chaput. Se prepara una segunda abertura en el colon transverso, que también se mantiene con pinzas de Chaput. Se hace en el borde antimesocólico, donde se pretende seccionar el tubo digestivo, es decir, en el lugar donde se ha hecho la hemostasia mesocólica. Las ramas de una grapadora de sección lineal se introducen por estas dos aberturas. Es una grapadora larga, de 75 mm. La grapadora se cierra teniendo cuidado de no incluir los mesos, y después se dispara. A continuación se aplica otra grapadora lineal de forma que se excluyan la pieza quirúrgica y los dos orificios que han servido para introducir la grapadora de sección lineal. Se secciona el tubo digestivo, y después se envía al laboratorio para realizar posteriormente el análisis histológico. Si fuera preciso, se realiza una hemostasia complementaria en la zona de sección y en los mesos mediante sutura continua o puntos sueltos con hilo monofilamento de reabsorción lenta, engastado en una aguja curva de sección redonda (1,5). Se introduce el tubo digestivo en la cavidad abdominal. Se cierra la incisión de la laparotomía plano a plano, según la técnica habitual.

23 Colectomía derecha por vía laparoscópica

PERITONIZACIÓN Se recomienda realizarla a la altura de la herida que persiste entre el mesenterio y el mesocolon transverso debido a los riesgos posteriores de incarceración intestinal y de oclusión. Mediante puntos sueltos de hilo monofilamento engastado de reabsorción lenta (1,5) se aproximan los márgenes peritoneales. A veces se puede realizar una sutura continua. El hilo, que se corta de una longitud adecuada (12-15 cm para los puntos sueltos, 20 cm en caso de sutura continua) y la aguja se introducen con una pinza de prensión en el trocar de 12 mm (trocar n.º 3). El portaagujas se introduce con la mano derecha en el trocar n.º 2. Se exponen el mesenterio y el mesocolon mediante pinzas fenestradas atraumáticas introducidas en los trocares n.º 4 y 5. Las ligaduras son intracorpóreas. También se puede peritonizar la herida con grapas, introduciendo el material de autosutura por el trocar n.º 3 (12 mm).

CIERRE DE LA PARED

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Antes de cerrar se verifica el uso: control de la hemostasia y limpieza peritoneal mediante suero fisiológico, recuento de compresas y agujas. Habitualmente no se coloca drenaje peritoneal. Se vacía el neumoperitoneo. Se coloca al enfermo en decúbito supino estricto bajo control anestésico. Los diversos orificios de entrada de los trocares se cierran por planos. La aponeurosis debe aproximarse en los orificios mayores (trocares n.os 1 y 3) mediante puntos sueltos de hilo de reabsorción lenta montado en agujas semicirculares (3,5, aguja 5/8). La piel se aproxima mediante puntos sueltos intradérmicos de hilo monofilamento incoloro de reabsorción lenta (1,5) con inversión de los bordes.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS Se retira la sonda gástrica al final de la intervención o en la sala de despertar. A partir del día siguiente se reanuda la alimentación normal, que depende cualitativa y cuantitativamente de las necesidades del enfermo.

Conviene mantener la vía venosa periférica durante dos o tres días, de modo que se pueda completar la hidratación si fuera necesario.

El paciente se levanta a partir del día siguiente. Es indispensable realizar la profilaxis de las trombosis venosas profundas.

Se puede reanudar progresivamente la actividad física, pero hay que evitar los esfuerzos que impliquen el uso de la musculatura abdominal durante un período de tres meses, con la intención de reducir el riesgo de eventración.

VARIANTES TÉCNICAS

Posición del paciente Algunos equipos proponen colocar al enfermo en decúbito lateral izquierdo. Entonces el intestino delgado se rechaza hacia el flanco izquierdo, lo que facilitaría la disección del colon ascendente. Otros equipos colocan al paciente en posición declive para disecar la raíz del mesenterio y el ciego.

Colocación de los trocares La óptica puede colocarse en la región infrapúbica derecha, encontrándose entonces el eje de visión en el de la disección mesentérica, frente al mesocolon transverso. Si se elige esta posición, el cirujano debe colocarse entre las piernas del enfermo. Los instrumentos quirúrgicos se introducen en la fosa ilíaca derecha y en la región paraumbilical e infraumbilical izquierda. Los necesarios para la exposición se colocan en el hipocondrio derecho, en el izquierdo o en ambos. Algunos autores recomiendan también utilizar una óptica cuyo eje visión sea de 30º, ya que eso facilitaría la disección del ángulo cólico derecho.

Movilización cólica y secciones vasculares La disección inicial de los mesos facilita el control vascular. Sin embargo, se puede comenzar la disección por el despegamiento coloparietal. Entonces las ligaduras vasculares suelen ser más distales que proximales.

Exéresis epiploica asociada Cuando está indicada, la exéresis de la porción derecha del epiplón mayor puede hacerse también por vía laparoscópica. En este caso, la apertura del mesocolon transverso se prosigue de dentro afuera, por delante del bloque duodenopancreático, realizando una amplia apertura de la transcavidad de los epiplones. Entonces se expone perfectamente la inserción epiploica sobre la parte inferior de la curvatura mayor del estómago. Progresivamente, se diseca el epiplón mayor del estómago, realizándose la hemostasia mediante la pinza bipolar. A continuación se vuelve a la sección del mesocolon transverso, que se hace como se ha descrito anteriormente. El colon transverso se secciona por medio de una grapadora de sección lineal introducida en un orificio dispuesto a la altura de la unión coloepiploica. Falta por seccionar el epiplón mayor de atrás adelante, lo que permite mantenerlo suspendido en el campo quirúrgico para lo-

24 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

grar siempre una exposición óptima. En este caso, la anastomosis se hará en posición intraabdominal.

Anastomosis ileocólica derecha La anastomosis puede realizarse totalmente por vía laparoscópica. Se trata de una intervención difícil que precisa la sección previa del colon transverso y del íleon por medio de una grapadora de sección lineal endoscópica. A continuación se lleva a cabo una anastomosis laterolateral con una nueva grapadora de sección lineal de 60 mm introducida en el tubo digestivo mediante dos aberturas, cólica e ileal. Para realizar esta intervención, a veces es indispensable colocar un nuevo trocar, que se sitúa en el flanco derecho. Los orificios de penetración del material mecánico se sacan mediante una resección lateral que se realiza mediante una nueva aplicación de la grapadora automática de sección lineal. Pueden usarse todas las modalidades habituales cuando la anastomosis se hace a cielo abierto: anastomosis manual terminolateral después de la sección del colon transverso y cierre del muñón mediante grapadora lineal, anastomosis mecánica terminolateral por medio de una grapadora de sección circular, etc.

Lugar de extracción de la pieza Varía en función de la técnica elegida y de la amplitud de la exéresis. Puede realizarse a cualquier nivel cuando la exéresis se ha hecho totalmente por vía laparoscópica; en este caso, una corta

incisión infrapúbica, más estética, permite sacar la pieza que previamente se habrá colocado en una bolsa sintética estéril. También es posible utilizar la cicatriz de una laparotomía previa (apendicectomía, colecistectomía, etc.). La laparotomía debe desplazarse hacia la izquierda cuando la exéresis se amplía al colon transverso. Entonces puede tratarse de una incisión subcostal, transversa, o incluso una minilaparotomía media. Algunos cirujanos prefieren las incisiones de la fosa ilíaca derecha, al considerar que son más estéticas que las incisiones subcostales. Tienen el inconveniente de encontrarse más lejos de la zona de sección cólica, lo que exige la liberación coloepiploica previa por vía laparoscópica.

Extracción de la pieza Aparte de las modalidades que se han mencionado en los capítulos previos, se puede extraer la pieza mediante una incisión transversa del flanco derecho, del hipocondrio derecho, o media, sin sección intestinal previa. La pieza se presenta en bloque, en cañón de escopeta. La anastomosis es laterolateral mecánica. A continuación se reseca la pieza después de aplicar una grapadora lineal. También pueden utilizarse en este caso otras modalidades de anastomosis (manual, terminolateral, etc.). La longitud de la laparotomía es más importante en este método en comparación con la extracción «lineal» de la pieza, sin duda superponible a una minilaparotomía tradicional, lo que reduce su interés.

CAPÍTULO 3

Colectomía para el tratamiento del cáncer izquierdo n la colectomía izquierda se realiza la exéresis de todo el colon izquierdo o de parte de él desde la parte próxima al ángulo izquierdo del colon transverso hasta la unión rectosigmoidea, a la altura de la tercera vértebra sacra. Por tanto, abarca el ángulo cólico izquierdo, el colon descendente, el colon ilíaco y el colon sigmoide, así como las zonas de drenaje linfático correspondientes. Raramente se efectúa en su totalidad, ya que hasta la fecha no se ha demostrado que, en lo que al pronóstico se refiere, haya diferencias entre una resección cólica amplia y una resección cólica limitada. Conocer la técnica de ejecución permite, si se adapta la amplitud de la resección, tratar todas las lesiones que se encuentran en el colon izquierdo.

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E

26 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

COLECTOMÍA IZQUIERDA PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE LA PARTE INFERIOR DEL COLON DESCENDENTE

– Resección mesocólica completa. – Liberación del ángulo izquierdo. – Respetar los nervios periaórticos.

dad digestiva. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente, el ayudante a la derecha, el instrumentista a la izquierda del cirujano, la mesa del instrumental a la altura de la pierna izquierda del paciente, a la izquierda del instrumentista; un segundo ayudante puede colocarse entre las piernas del paciente y mantener la valva infrapúbica. La vía de acceso es media infraumbilical, llega al pubis y se prolonga rodeando el ombligo por la izquierda, en dirección al apéndice xifoides; la longitud de la parte supraumbilical de la incisión depende de dónde se encuentren las lesiones, del grado de obesidad del paciente y de los hallazgos quirúrgicos. Esta vía de acceso debe permitir la exposición adaptada a los gestos quirúrgicos (fig. 3.1).

Entorno quirúrgico y vía de acceso

Exploración y exposición

La intervención se realiza bajo anestesia general con intubación traqueal; puede ser recomendable hacer un sondaje vesical. Se coloca al enfermo en decúbito supino; el brazo izquierdo se extiende a lo largo del cuerpo; las piernas, que se pueden dejar rectas, normalmente se separan y se flexionan ligeramente, en la denominada colocación con doble equipo, desde el momento en que se plantea la introducción por vía transanal de una pinza de sutura mecánica para restablecer la continui-

Después de la apertura del peritoneo, mediante la inspección y la preparación de la cavidad peritoneal y de las vísceras abdominales, en ocasiones con la ayuda de una ecografía preoperatoria y de pruebas anatomopatológicas extemporáneas, se buscan posibles metástasis o una carcinomatosis peritoneal, dado que su presencia podría modificar la estrategia terapéutica. Tras proteger los márgenes de la incisión mediante campos operatorios húmedos y, en el caso de algunos equipos, me-

Cirujano

Ayudante 1

Ayudante 2 o instrumentista

3.1 Colocación.

27 Colectomía para el tratamiento del cáncer izquierdo

diante una funda de plástico, se coloca un separador parietal de Gosset o de Ricard (puede reemplazarse por valvas de Rochard fijadas sobre piquetes); el epiplón mayor y el colon transverso se exteriorizan y exponen en la parte alta de la incisión; el intestino delgado se coloca en una bolsa o se rodea con campos húmedos, se exterioriza y se rechaza hacia la derecha. El ángulo duodenoyeyunal se queda libre en la parte alta del campo operatorio. Entonces se puede verificar la posible extensión locorregional del tumor, hacia el retroperitoneo y el riñón, la pared abdominal anterolateral o el diafragma, la vesícula y los órganos pélvicos, hacia los vasos ilíacos, extensiones que pueden modificar la técnica y la táctica operatorias.

Tiempo de exéresis En ocasiones se puede aislar simplemente el tumor entre dos lazadas, aunque no se ha demostrado que esta maniobra sea útil. Tampoco hay estudios que permitan afirmar que la ligadura inicial de los vasos mesentéricos que se realiza habitualmente tenga interés en lo que al pronóstico se refiere. Por consiguiente, ante la menor dificultad quirúrgica se puede movilizar primero el tubo digestivo y realizar secundariamente las ligaduras vasculares (fig. 3.2).

Ligaduras vasculares

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3.2 Ligadura de los vasos mesentéricos inferiores.

Con una valva vaginal larga se rechaza el ángulo duodenoyeyunal hacia arriba y a la derecha. Se tira del colon sigmoide hacia abajo y hacia la izquierda con un ángulo de 45º aproximadamente, para poner en tensión la arteria mesentérica inferior. Se hace una incisión en el peritoneo parietal posterior a la derecha del pedículo mesentérico inferior, a partir del promontorio, a lo largo de la raíz primitiva del mesosigmoide, enfrente del borde derecho de la prominencia aórtica, hasta el borde izquierdo de la cuarta porción del duodeno. El tronco de la arteria mesentérica inferior se aísla y después se secciona entre dos pinzas, antes de ligarlo con hilo trenzado lentamente reabsorbible del n.º 3.

Hay que tener cuidado de no disecar el origen de la arteria al ras de la aorta para evitar la lesión y la sección de los nervios del plexo hipogástrico superior. También hay que procurar no cargar demasiado ampliamente y a ciegas el pedículo vascular para no lesionar o ligar el uréter izquierdo, cuyo trayecto, en principio más lateral, puede estar modificado por la disección.

3.3 Liberación del ángulo cólico izquierdo.

Se prosigue la sección peritoneal hacia la izquierda a la altura de la raíz del mesocolon transverso, en el borde inferior del páncreas, lo que permite descubrir la vena mesentérica inferior, que se liga con hilo trenzado lentamente reabsorbible del n.º 3 y posteriormente se secciona, después de haber comprobado de nuevo la posición del uréter izquierdo.

28 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

Liberación del ángulo cólico izquierdo y movilización del colon izquierdo (figs. 3.3 y 3.4)

3.4 Liberación del ángulo cólico izquierdo.

3.5 Despegamiento del colon izquierdo.

Para este tiempo quirúrgico, el cirujano puede colocarse a la derecha del paciente, situándose su ayudante a la izquierda. El ayudante tensa el epiplón mayor hacia arriba con la mano derecha y el colon transverso hacia abajo con la mano izquierda. El despegamiento coloepiploico se realiza en la parte media del colon transverso y se prosigue hacia la izquierda, en dirección al ángulo cólico hasta su convexidad. Este despegamiento da acceso a la transcavidad de los epiplones y al borde superior del mesocolon transverso. Se procurará no hacer una tracción excesiva del ángulo para evitar la descapsulación esplénica por adherencias esplenoepiploicas; a veces puede ser útil seccionar prudentemente pequeñas adherencias que existan entre la cara interna del bazo o su polo inferior y el cuerno izquierdo del epiplón mayor. Abandonando provisionalmente la liberación del ángulo derecho, se abre el peritoneo parietal en el fondo del espacio parietocólico izquierdo, a partir de la fosa ilíaca interna, separándose más del colon a la altura del tumor si éste invade el peritoneo parietal. La incisión sube hasta la parte superior del ángulo, teniendo cuidado con el polo inferior del bazo. Llega al despegamiento coloepiploico realizado previamente, después de haber seccionado el ligamento fijador del ángulo (sustentaculum lienis). El cirujano tira con la mano izquierda del ángulo izquierdo hacia la línea media, libera la cara posterior del ángulo cólico izquierdo progresivamente expuesta y llega al despegamiento de la fascia de Toldt iniciado durante la sección del peritoneo en el espacio parietocólico izquierdo.

3.6 Despegamiento del colon izquierdo.

29 Colectomía para el tratamiento del cáncer izquierdo

Los vasos gonadales, y después el uréter, se rechazan en profundidad; el surco entre el mesocolon descendente y la fascia prerrenal, bien visible, marca el límite por delante del cual se sitúa el plano avascular de disección. Toda la fascia de unión del mesocolon descendente e ilíaco se libera hasta la línea media, llegando al plano de disección iniciado durante las ligaduras vasculares. Por último se secciona la raíz del mesocolon transverso, siguiendo el borde inferior del páncreas. Después de verificar la hemostasia, se coloca un campo húmedo en la zona de despegamiento (figs. 3.5 y 3.6).

– La movilización del ángulo izquierdo expone al riesgo de lesión esplénica. – Siempre se debe disecar el polo inferior del bazo de sus posibles adherencias. – Sin hacer una tracción excesiva.

Secciones cólicas y anastomosis digestiva

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La amplitud de la resección cólica, que se centra en la lesión tumoral, está condicionada por la extensión de la red linfática de drenaje. Comprende el ángulo cólico izquierdo, el colon descendente y el colon ilíaco. La anastomosis se hace entre el extremo izquierdo del colon transverso y el colon sigmoide. Se verifica que las zonas de sección escogidas llegan a ponerse en contacto sin tracción. Después de proteger la zona quirúrgica con campos húmedos, se coloca una pinza, preferentemente de Kocher, inmediatamente después de la zona de sección elegida, en el segmento distal del colon. A continuación, se lleva a cabo

3.7 Anastomosis terminoterminal.

la sección cólica mediante bisturí o tijeras rectas. La hemostasia minuciosa de la submucosa del borde de sección cólico proximal permite verificar la buena vascularización del segmento cólico proximal; esta hemostasia se realiza con bisturí eléctrico unipolar o bipolar o con hilo fino trenzado lentamente reabsorbible del n.º 1. Igualmente se procede a la sección cólica distal, a nivel de la porción distal del colon sigmoide; se coloca una pinza sobre el segmento cólico inmediatamente proximal a la zona de sección; la hemostasia del borde de sección del colon distal se realiza tan minuciosamente como antes. Tras aproximar los segmentos cólicos proximal y distal, el tiempo de la anastomosis comienza por la colocación de hilos de referencia del n.º 1 (5/0) que abarcan la serosa y la muscular de un lado a otro del borde mesentérico y antimesentérico del colon. La anastomosis se realiza con ayuda de una sutura continua extramucosa con hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1 (5/0) montado sobre una aguja semicircular de sección redonda de 26 mm (o de 18 mm). Comienza por la confección del plano anastomótico posterior; un punto de ángulo carga de fuera adentro uno de los extremos cólicos y después de dentro afuera el otro margen cólico; se referencia este hilo mediante una pinza recubierta y servirá para confeccionar el plano anterior; se quitan los otros dos hilos de referencia. Un segundo hilo, después de haber cargado de dentro afuera uno de los extremos cólicos y luego de fuera adentro el otro, se anuda en el interior de la luz cólica y permite iniciar la sutura continua. Otro hilo, anudado dentro de la luz cólica, permite, en el extremo de la sutura continua, concluirla. En el extremo de la sutura cólica, un punto de ángulo anudado en el exterior concluye este tiempo. El hilo de ángulo colocado al principio del tiempo posterior se anuda y permite realizar la sutura continua anterior que se detuvo con la ayuda del punto de ángulo colocado previamente al final de la sutura continua posterior (fig. 3.7).

30 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

Tras cambiar de guantes y separar los instrumentos que se han utilizado en el tiempo séptico de la anastomosis, se realiza la peritonización. El borde libre del mesocolon descendente se sutura al peritoneo parietal posterior en la línea media (teniendo cuidado de no lesionar el uréter derecho) y se suturan los dos márgenes del mesocolon entre sí. Esta peritonización puede hacerse, dependiendo del caso, mediante una o dos suturas continuas o con puntos sueltos con hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1 (5/0). Puede ser preferible una anastomosis mecánica con grapadoras de sección lineal y grapadoras lineales. Las secciones cólicas proximales y distales se realizan con la ayuda de una grapadora de sutura lineal, colocada perpendicularmente al eje del colon, lo que permite la exéresis sin abrir la luz de la pieza quirúrgica. Las modalidades de esta anastomosis son variables.

Anastomosis laterolateral antiperistáltica En cada extremo, la línea de grapas se abre algunos milímetros a la altura de uno de los ángulos para permitir la introducción de las ramas de la grapadora de sutura lineal cuya aplicación permitirá realizar una anastomosis laterolateral antiperistáltica. Tras verificar la hemostasia del borde de sección, el doble orificio que ha servido para introducir las ramas de la grapadora se cierra aplicando una grapadora mecánica lineal.

Anastomosis laterolateral isoperistáltica Los extremos cólicos, seccionados y grapados, se yuxtaponen en un tramo de 7-8 cm. Sobre la tenia cólica del extremo distal del colon proximal, aproximadamente un centímetro después de la zona de grapado, se realiza una abertura de algunos milímetros, mientras se efectúa una abertura idéntica en una tenia del colon distal, a 6-7 cm de su extremo. Las ramas de la grapadora de sutura lineal se introducen como antes; después del grapado, se controla la hemostasia del borde de sección y se cierra el orificio de paso de las ramas aplicando una grapadora, una sutura continua o puntos sueltos de hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.° 1 (fig. 3.8).

3.8 Anastomosis lateral isoperistáltica.

mento no reabsorbible del n.º 3,5 o 4 o bien con hilo de reabsorción lenta. Dependiendo de la cantidad de grasa del paciente, el tejido celular subcutáneo se aproxima mediante algunos puntos de hilo monofilamento lentamente reabsorbible o puntos sueltos intradérmicos con inversión de los bordes con un hilo idéntico.

Drenaje y cierre Después de retirar los campos intestinales, se controla la hemostasia del campo quirúrgico. No se coloca sistemáticamente un drenaje, y depende de la calidad de la hemostasia. Cuando se decide colocarlo, cosa que en nuestra práctica se hace raramente, puede ser un drenaje de tipo Redon de calibre 22 o 24. Entonces el drenaje se saca por una contraincisión en el flanco o en la fosa ilíaca izquierda. El intestino delgado se coloca en posición anatómica y se recubre con el epiplón mayor. El cierre de la pared se realiza por planos, cerrándose el plano aponeurótico con una sutura continua de hilo monofila-

MODIFICACIONES TÁCTICAS Y DIFICULTADES QUIRÚRGICAS

Topografía tumoral En función de la localización del tumor, la intervención previa puede modificarse y adaptarse tanto en su extensión como en su técnica; las hemicolectomías no han demostrado ser superiores a las hemisecciones segmentarias en lo que al pronóstico se refiere.

31 Colectomía para el tratamiento del cáncer izquierdo

Cánceres angulares y yuxtaangulares Es preciso realizar una resección más amplia hacia el centro del colon transverso, siendo inútil la resección del colon distal; la resección de la parte izquierda del colon transverso lleva a veces a seccionar un pedículo cólico medio. Es frecuente que se extienda a los órganos vecinos (cf. infra) y a menudo hace que sea necesario ampliar la colectomía al páncreas, al bazo o al diafragma.

Cánceres de la porción distal del colon y de la unión rectosigmoidea

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En esta localización es prudente colocar al paciente en una posición que permita un doble acceso, abdominal y perineal.

La resección abarca la parte alta del recto, el colon sigmoide, el colon ilíaco y el tercio inferior del colon descendente. Es necesario movilizar el ángulo izquierdo para permitir el descenso sin tracción del colon hacia la pelvis, así como realizar una anastomosis sin tensión. En este caso, es posible conservar el pedículo vascular cólico superior izquierdo y ligar la arteria mesentérica inferior distalmente al origen de la arteria cólica superior izquierda y la vena mesentérica inferior proximalmente a la entrada de la vena cólica superior izquierda. En algunos casos raros resulta muy difícil bajar el colon hasta la pelvis; entonces se puede utilizar la técnica de Toupet, que consiste en pasar el colon a través de un ojal mesentérico (v. recuadro), teniendo cuidado de cerrar la herida mesentérica alrededor del colon descendido para evitar la incarceración de las asas. Entonces se lleva a cabo el lavado del recto por vía transanal con una solución diluida de povidona yodada. El restablecimiento de la continuidad digestiva puede hacerse mediante una anastomosis manual terminoterminal o lateroterminal en caso de que haya una excesiva incongruencia entre los dos extremos digestivos. Cuando se confecciona esta anastomosis, hay que tener en cuenta, durante la sutura del plano posterior, la retracción de la muscular, y se procurará cargar correctamente la muscular, siempre situada más abajo que la zona de sección (v. recuadro). La anastomosis puede realizarse con sutura continua o con puntos de hilo lentamente reabsorbible del n.º 1 (fig. 3.9). También es fácil efectuar una anastomosis mecánica colorrectal terminoterminal a través de la sutura; se cierra el muñón rectosigmoideo con una grapadora de sutura lineal. En el extremo proximal del colon hay que confeccionar una bolsa manualmente. Para ello se introduce el cabezal de la grapadora circular especial en el intestino y a continuación se cierra la bolsa. La grapadora circular se introduce por vía transanal; el eje de su extremo perfora la línea de grapas; el colon proximal, que en su extremo tiene el cabezal de la grapadora, se pone en con-

3.9 Anastomosis colorrectal manual.

a.

3.10 Colocación de una bolsa.

b.

32 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

tacto con la zona anastomótica sin tracción. Tras encajar y cerrar el cabezal de la grapadora, y después de haber verificado la ausencia de torsión del colon sobre su eje y que ninguna víscera vecina ha quedado metida en el cabezal, se realiza el grapado. Se puede verificar la calidad de la anastomosis controlando los rodetes y realizando una prueba de la estanqueidad con aire o azul de metileno inyectado por vía transanal (figs. 3.10 a 3.12).

Extensión de la enfermedad cancerosa El descubrimiento de la extensión extracólica del tumor y la invasión de un órgano vecino hacen necesario ampliar la colectomía a las vísceras afectadas, en monobloque.

Invasión parietal

3.11 Colocación de la pinza de sutura transrectal.

3.12 Anastomosis.

En la práctica nunca es una contraindicación de la exéresis, y parece ser menos frecuente que a la derecha. La mano izquierda del cirujano tira del colon hacia la cavidad abdominal; el cirujano se coloca a menudo a la derecha del enfermo, y con un bisturí eléctrico hace un rodete de peritoneo parietal a distancia del tumor. La resección, en función de la importancia de la invasión parietal, puede limitarse a algunas fibras musculares superficiales del plano subyacente; por otra parte, es preciso resecar toda la pared junto con el tumor. La reparación parietal

33 Colectomía para el tratamiento del cáncer izquierdo

puede ser difícil cuando no es posible la simple rafia muscular; hay que evitar la reconstrucción parietal mediante prótesis no reabsorbibles o intervenciones complejas de plastia, y utilizar prótesis reabsorbibles, en cuyo caso será necesario posteriormente hacer una nueva intervención para tratar la eventración parietal. La extensión diafragmática puede tratarse simplemente mediante la resección localizada del diafragma; aunque a veces se puede evitar la apertura de la pleura, en caso de lesión pleural es necesario el drenaje del neumotórax, seguido por una simple rafia muscular con hilo no reabsorbible. En función de los datos de la radiografía torácica postoperatoria, a veces es útil colocar un drenaje torácico.

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Invasión del intestino delgado La invasión de un asa yeyunal o ileal o de la hoja mesentérica adyacente lleva a realizar una corta resección del intestino delgado y del mesenterio, con anastomosis ileoileal o yeyunoyeyunal terminoterminal inmediata con sutura continua de hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1. A veces es útil realizar, en el tiempo inicial de la intervención, una sección del intestino delgado a ambos lados de la invasión tumoral, con una grapadora mecánica lineal con corte y diferir el restablecimiento de la continuidad del intestino delgado después de la resección tumoral y el restablecimiento de la continuidad cólica. La invasión del ángulo duodenoyeyunal es rara y puede plantear problemas para restablecer la continuidad digestiva. Puede ser necesario liberar la cuarta porción del duodeno para permitir una buena movilización de la zona de invasión tumoral; para liberar el ángulo de Treitz es preciso seccionar el mesocolon en el borde inferior del páncreas tras liberar la fascia de Toldt después una sección del músculo de Treitz y el aparato suspensorio del ángulo duodenoyeyunal. Entonces, es posible encontrar la fascia de Treitz, cuyo despegamiento se ha comenzado por la derecha después del despegamiento duodenopancreático y descenso del ángulo cólico derecho. La liberación de la cuarta porción del duodeno puede lograrse a costa de una tracción de la pieza tumoral hacia la izquierda. Entonces, para restablecer la continuidad digestiva, suele ser sencillo llevar la anastomosis duodenoyeyunal sobre la cara anterior de la tercera porción del duodeno.

Extensión tumoral al bazo y al páncreas El ligamento fijador del ángulo constituye una barrera que la extensión tumoral franquea fácilmente; la invasión del polo inferior del bazo no es excepcional en los tumores del ángulo izquierdo del colon. El ligamento gastrocólico se secciona verticalmente en el tercio izquierdo del colon transverso; la liberación del epiplón gastroesplénico se efectúa completamente, después se seccionan los vasos esplénicos a ras del hilio esplénico, lo que permite la exéresis en monobloque del bazo y del tumor cólico. A veces es necesario extender la resección al extremo caudal del páncreas (cf. «Colectomía transversa»).

Extensión tumoral al riñón No es frecuente, ya que la fascia prerrenal constituye una barrera sólida. Cuando se produce, a menudo se trata de una invasión de la grasa prerrenal que puede resecarse fácilmente con la pieza quirúrgica. Es raro que sea preciso realizar una nefrectomía izquierda asociada.

Extensión posterior Invasión del uréter La invasión del uréter, que a veces se sospecha antes de la intervención, puede descubrirse durante la misma. Entonces, no se realiza el control vascular inicial y la intervención comienza por la movilización del colon sigmoide, el colon ilíaco y por el despegamiento coloparietal izquierdo. El uréter, identificado por encima de la adherencia tumoral, en su trayecto lumbar, se localiza con lazadas y después se diseca; puede ser útil localizarlo también distalmente a su invasión en su trayecto pélvico. La mayoría de las veces el uréter simplemente está rechazado. Su invasión lleva a realizar una resección mínima del mismo. En función de la amplitud de la pérdida de sustancia, con frecuencia es posible realizar, tras movilizar la porción proximal del uréter, una anastomosis terminoterminal sobre un drenaje tutor con hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1 o 0,7.

En caso de pérdida amplia de sustancia, nunca hay que efectuar una anastomosis ureteroureteral terminolateral con el uréter contralateral, que podría poner en peligro, en caso de que hubiera problemas anastomóticos, la viabilidad del riñón contralateral.

Cuando la pérdida de sustancia ureteral es amplia, hay que movilizar el cuerno vesical izquierdo para realizar una vejiga psoica y restablecer la continuidad urinaria. La cistoureteroplastia (¿tubulización vesical?) o la enteroureteroplastia probablemente se reservan a los cirujanos expertos en estas técnicas. En algunos casos, debido a la amplitud de la invasión ureteral, puede ser preciso proceder a una nefroureterectomía izquierda, siempre que se haya comprobado previamente la función del riñón contralateral.

Invasión del psoas Hay que tener mucho cuidado al disecar el nervio crural, para preservarlo, en la medida de lo posible, durante la resección muscular. Sólo en caso de invasión patente del nervio crural habrá que optar por resecarlo, imponiendo al enfermo secuelas funcionales tremendamente invalidantes.

34 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

Invasión vascular arterial o venosa Puede encontrarse en ciertos tumores sigmoideos o rectosigmoideos. Es una contraindicación de la resección completa del tumor. La disección prudente, con una gasa montada en una pinza y con la punta de las tijeras cerrada, permite a veces liberar simples adherencias inflamatorias; al hacer esta disección se procurará evitar cualquier lesión vascular, y en particular venosa, dado que el control sería particularmente difícil. Puede ser prudente realizar en este único tiempo de exploración controles vasculares proximal y distalmente a la adherencia tumoral. Si se confirma la invasión local, hay que renunciar a cualquier exéresis y elegir una intervención paliativa o bien hay que realizar una resección incompleta dejando en contacto con los vasos un rodete tumoral, localizado mediante clips, en el que posteriormente se podrá realizar un tratamiento adyuvante mediante radioterapia localizada. En algunos casos, si la adherencia tumoral es exclusivamente arterial, se puede realizar una resección pasando sobre la íntima arterial. No es oportuno realizar resecciones vasculares seguidas de una reconstrucción mediante prótesis.

Extensión vesical Tiene lugar en los tumores sigmoideos o tumores rectosigmoideos. A diferencia de las invasiones vesicales de los cánceres rectales, el trígono no está afectado y la invasión concierne esencialmente a la cúpula vesical. Puede tratarse de una adherencia inflamatoria o de una auténtica invasión. En todos los casos hay que realizar una resección en monobloque y comenzar la intervención por la disección vesical. Si la adherencia es relativamente limitada y puede ser circunscrita, la apertura de la vejiga algunos centímetros por delante de la adherencia tumoral permite seccionar la vejiga a poca distancia de dicha adherencia; la hemostasia vesical se hace paso a paso con hilos engastados lentamente reabsorbibles; si la adherencia tumoral se extiende hacia atrás de la vejiga, es indispensable localizar los uréteres y a menudo cateterizarlos mediante una sonda ureteral. Una vez lograda la liberación, la herida vesical se sutura con puntos sueltos de hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 3. Entonces, siempre que sea posible, es útil interponer el epiplón entre las suturas vesical y digestiva y mantener la sonda vesical durante diez días aproximadamente.

Extensión a los órganos genitales femeninos El ovario izquierdo y la trompa de Falopio, o el fondo uterino, pueden estar afectados por la invasión de un tumor sigmoideo o rectosigmoideo. Cuando se ha hecho la movilización tumoral, es fácil ligar y seccionar el ligamento lumboovárico izquierdo teniendo cuidado con el uréter izquierdo, después de proceder a la ligadura y a la sección del ligamento uteroovárico izquierdo y de la trompa izquierda a ras del útero. En caso de invasión uterina, si es posible limitar la resección uterina quitando un rodete uterino, la histerectomía reglada se realiza a menudo después de la movilización del tumor y antes de la colectomía. El cierre de la vagina deberá estar desplazado respecto

a la anastomosis digestiva para evitar el riesgo de fístula anastomótica rectosigmoideovaginal; una precaución útil es la interposición entre las dos suturas del epiplón mayor, que a veces está pediculado sobre el pedículo gastroepiploico izquierdo.

Supuración tumoral El descubrimiento de un tumor supurado puede llevar a modificar la técnica quirúrgica elegida inicialmente. Después de obtener muestras para el análisis bacteriológico en condiciones aerobias y anaerobias, se realizan el lavado y la limpieza local. En la mayoría de los casos es posible restablecer inmediatamente la continuidad digestiva; sin embargo, se realizará una operación de Hartmann cuando las condiciones locales se consideren incompatibles con la realización de una anastomosis. El cierre del muñón rectal se garantiza mediante una sutura manual continua con hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1 o 1,5 o mediante una grapadora lineal; precede a la confección de un ano ilíaco izquierdo terminal, subperitonizado para prevenir una eventración periostómica. Se localiza el emplazamiento del estoma, que debe estar a distancia del reborde costal izquierdo, de la cresta ilíaca y del ombligo, evitando colocarlo a la altura de la cintura y en el fondo de un pliegue abdominal transverso. Una pinza de Kocher tira de un cono cutáneo y se reseca una porción circular de piel con el bisturí. La grasa subcutánea se diseca hasta el plano aponeurótico. Se hace una incisión cruciforme a la altura del plano aponeurótico; algunos autores prefieren cortar un segmento circular aponeurótico, que da acceso al plano muscular subyacente, que se diseca con la punta de las tijeras cerradas y con la ayuda de un separador de Farabeuf. El peritoneo parietal de la fosa ilíaca y del flanco izquierdo se despega a partir de su borde de sección en el espacio parietocólico; este despegamiento permite alcanzar el trayecto que acaba de prepararse en la pared. Dos separadores de Farabeuf separan los márgenes del trayecto parietal, permitiendo exponer el orificio interno de este trayecto, al mismo tiempo que se ejerce una tracción sobre el plano aponeurótico de la incisión media, mediante dos pinzas de Kocher. Una pinza en corazón se desliza en el trayecto parietal, bajo el peritoneo, y coge el extremo cólico previamente cerrado mediante una suturadora mecánica o una sutura continua y desinfectado para reducir el riesgo de sepsis de origen parietal. De esta manera se exteriorizan el colon a la altura de la incisión ilíaca después de un trayecto extraperitoneal. Tras el aislamiento y la protección del campo quirúrgico, se hace una resección mínima del extremo cólico; la hemostasia de la submucosa se realiza como en la anastomosis; a continuación, se sutura el colon a la piel mediante una corona de puntos con hilo rápidamente reabsorbible; primero se colocan los puntos cardinales y después se colocan por término medio dos puntos en cada cuadrante. Puede hacerse un drenaje pélvico mediante uno o dos drenajes de tipo Redon, de calibre 22 o 24, que se sacan por una contraincisión a menudo colocada en la fosa ilíaca derecha más que en la fosa ilíaca izquierda para que no suponga ninguna molestia en lo que al dispositivo de la colostomía se refiere. El cierre de la pared se realiza como se ha descrito anteriormente.

CAPÍTULO 4

Colectomía para el tratamiento del cáncer mediotransverso os cánceres del colon transverso no son muy frecuentes (aproximadamente el 10-15% de los cánceres cólicos). Estas lesiones dependen, en el plano vascular, de los vasos cólicos superiores derechos e izquierdos que surgen de los vasos mesentéricos superiores e inferiores, anastomosados por la arcada de Riolano. Su tratamiento debe adaptarse a la zona precisa donde se encuentra el tumor en el colon transverso. Los cánceres situados en el tercio derecho del colon transverso se tratan mediante una colectomía derecha ampliada hacia la izquierda, los cánceres del tercio izquierdo del colon transverso se tratan mediante colectomía angular izquierda, llevándose la sección proximal del colon hacia la derecha. Sólo se tratan mediante colectomía transversa los cánceres que afectan a la parte media del colon transverso.

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36 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

ENTORNO QUIRÚRGICO Y VÍA DE ACCESO El paciente se coloca en decúbito supino, asociado a veces a una posición ligeramente proclive. Un separador condrocostal de Fruchaud es útil para retraer el reborde costal y exponer ampliamente las lesiones. En la exploración se evalúa el lugar donde se encuentra el tumor, la extensión al mesocolon, al páncreas y al estómago, y se buscan metástasis peritoneales o hepáticas. La vía de acceso suele ser una incisión media supraumbilical que, de ser necesario, se prolonga, haciéndose infraumbilical; puede ser preferible una incisión subcostal bilateral. El cirujano se coloca a la derecha del paciente, el ayudante está enfrente, a la izquierda del paciente. El instrumentista se sitúa a la derecha del cirujano y la mesa del instrumental se coloca a su izquierda, a los pies del paciente.

EXÉRESIS La movilidad habitual del colon transverso hace fácil aislar el tumor entre dos lazadas, medida cuya justificación aún no ha sido probada (fig. 4.1). Se exteriorizan el colon transverso y su mesocolon, con el epiplón mayor, y se extienden en la parte alta de la incisión. El pedículo vascular del ángulo cólico derecho se localiza en el ángulo diedro formado por el mesocolon derecho y el mesocolon transverso; el ayudante tira con su mano izquierda del íleon terminal, el intestino delgado se rechaza hacia la parte inferior de la cavidad peritoneal, protegido por campos húmedos. El mesocolon derecho se libera como para una colectomía derecha; la arteria cólica superior derecha y el tronco gastrocólico se ligan y después se seccionan a ras de los vasos mesentéricos superiores. A la izquierda, el mesocolon izquierdo se libera después de haber localizado, y después ligado y seccionado, el pedículo del ángulo cólico izquierdo, la arteria a ras de la arteria mesentérica inferior y la vena a ras de la vena mesentérica inferior. El ángulo cólico superior derecho se moviliza mediante sección de la lámina fijadora del ángulo derecho y después el ángulo cólico izquierdo es liberado a su vez mediante sección del sustentaculum lienis. Entonces se secciona el mesocolon transverso de izquierda a derecha, a lo largo de la pared posterior, a ras del borde inferior del páncreas, con ligadura de la inconstante arteria cólica media en su origen en la arteria mesentérica superior (fig. 4.2). La sección cólica tiene lugar a la derecha en el colon transverso derecho, justo distalmente al ángulo derecho y a la izquierda 10-15 cm distalmente al tumor, más o menos cerca del ángulo izquierdo, en función de la morfología del paciente. Se realiza una hemostasia minuciosa de la submucosa de los bordes de sección cólica, lo que permite verificar la adecuada vascularización de los segmentos cólicos proximal y distal; para ello se utiliza bisturí eléctrico o hilo fino lentamente reabsorbible del n.º 1.

4.1 Exposición.

RESTABLECIMIENTO DE LA CONTINUIDAD DIGESTIVA El restablecimiento de la continuidad digestiva se lleva a cabo mediante anastomosis colocólica terminoterminal realizada con dos semisuturas de hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1 o 1,5 (fig. 4.3). Después de aproximar los segmentos cólicos proximal y distal, el tiempo de anastomosis comienza colocando hilos de referencia del n.º 1 (5/0), que abarcan la serosa y la muscular

37 Colectomía para el tratamiento del cáncer mediotransverso

de un lado a otro de los bordes mesentérico y antimesentérico del colon. La anastomosis se realiza mediante una sutura continua extramucosa con hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1 (5/0) montado sobre una aguja semicircular de sección redonda de 26 mm (o de 18 mm). Comienza por la confección de un plano anastomótico posterior; un punto de ángulo carga de fuera adentro uno de los extremos cólicos, después de dentro afuera el otro margen cólico; este hilo se referencia con una pinza recubierta y servirá para confeccionar el plano anterior; se quitan los otros dos hilos de referencia. Un segundo hilo, después de haber cargado de dentro afuera uno de los extremos cólicos y luego de fuera adentro el otro extremo, se anuda en el interior de la luz cólica e inicia la sutura continua. Otro hilo, anudado dentro de la luz cólica, permite interrumpir la sutura continua en su extremo. Un punto de ángulo anudado en el exterior concluye este tiempo. El hilo de ángulo colocando al principio del tiempo posterior se anuda y permite realizar una sutura continua anterior interrumpida con la ayuda del punto de ángulo colocado previamente al final de la sutura continua posterior. Tras el cambio de los guantes y tras separar el instrumental que ha servido en este tiempo séptico de la anastomosis, se lleva a cabo la peritonización. Los bordes libres del mesocolon derecho y el izquierdo se suturan entre sí con una sutura continua o con puntos sueltos de hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1 o 1,5. Puede preferirse una anastomosis mecánica con grapadoras de sección lineal y grapadoras lineales. Las secciones cólicas proximal y distal se realizan con una grapadora de sutura lineal, colocada perpendicularmente al eje del colon, lo que permite la exéresis de la pieza quirúrgica sin abrir la luz digestiva. En ese caso las modalidades de esta anastomosis son variables.

4.2 Trazado de la incisión mesocólica.

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Anastomosis laterolateral antiperistáltica En cada extremo, se recorta la línea de grapas algunos milímetros a la altura del ángulo para permitir la introducción de las ramas de la grapadora lineal, cuya aplicación permitirá realizar una anastomosis laterolateral antiperistáltica. Tras verificar la hemostasia del borde de sección, el doble orificio que ha servido para introducir las ramas de la pinza se cierra mediante la aplicación de una grapadora mecánica lineal.

Anastomosis laterolateral isoperistáltica Los extremos cólicos, seccionados y grapados, se yuxtaponen a lo largo de 7 a 8 cm. Sobre la tenia cólica del extremo distal del colon proximal se realiza una abertura de varios milímetros, efectuándose una abertura idéntica en la tenia del colon distal, a 6 o 7 cm de su extremo. Las ramas de la grapadora de sección lineal se introducen como se hizo previamente; después del grapado, se controla la hemostasia de la zona de sección y se cierra el orificio de paso de las ramas de la pinza aplicando otra grapadora.

4.3 Anastomosis colocólica.

38 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

Drenaje y cierre Tras quitar los campos intestinales, se controla la hemostasia del campo quirúrgico. No se realiza sistemáticamente el drenaje; depende de la calidad de la hemostasia. Cuando se decide realizarlo, cosa que en nuestra práctica ocurre raramente, puede incluir uno o dos drenajes de Redon de calibre 22 o 24 colocados en la trascavidad de los epiplones, cerca de la zona anastomótica. Los drenajes se sacan por una contraincisión en el flanco derecho o izquierdo, en función de donde se encuentre la anastomosis. El intestino delgado se coloca en posición anatómica. El cierre de la pared se realiza plano por plano, cerrándose el plano aponeurótico mediante una sutura continua de hilo no reabsorbible monofilamento del n.º 3,5 o 4 o bien con hilo de reabsorción lenta. El tejido celular subcutáneo, dependiendo de la obesidad del sujeto, se aproxima mediante algunos puntos de hilo monofilamento lentamente reabsorbible. La piel se cierra mediante una sutura continua de hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1,5 o mediante puntos intradérmicos con inversión de bordes con un hilo idéntico.

Se procurará evitar colocar la anastomosis colocólica debajo de la incisión media para disminuir el riesgo de fístulas y, si fuera posible, se intentará recubrir el plano anastomótico con el estómago.

MODIFICACIONES TÉCNICAS Y DIFICULTADES QUIRÚRGICAS

se pasa a través del mesenterio a nivel del área avascular situada entre la arteria ileobicecoapendiculocólica y la arteria mesentérica superior. Después de la anastomosis transmesentérica se hace una peritonización minuciosa alrededor del orificio mesentérico que da paso al colon.

cuentra en la parte media del colon transverso, la invasión puede ser más amplia y puede que sea preciso realizar una gastrectomía ampliada a todo el antro gástrico. El trayecto profundo del epiplón menor a la derecha y la liberación del cuerno izquierdo del epiplón mayor permiten acceder a la trascavidad de los epiplones, donde se evalúa la movilidad gástrica y una posible extensión del tumor al cuerpo del páncreas, que exigiría una pancreatectomía asociada. Cuando la cara posterior del estómago está libre y se decide realizar una antrectomía, el cirujano dispone de varias soluciones; puede optar por iniciar la intervención por la colectomía o movilizar primero el estómago para terminar el tiempo de exéresis por la colectomía. El colon derecho se moviliza como durante una colectomía derecha y el ángulo cólico izquierdo se baja. El pedículo gastroepiploico derecho (gástrico derecho) se liga y después se secciona; también se secciona la arteria pilórica tras ligadura en el borde superior del duodeno. La primera porción del duodeno se secciona con una grapadora de sutura lineal en la unión entre el duodeno fijo y el duodeno móvil, debajo de la arteria gastroduodenal. Entonces se pueden seccionar la arteria y la vena cólica izquierda (arteria y vena coronaria estomáquica) (fig. 4.4). La curvatura mayor del estómago se libera a la altura de la zona de sección elegida; el pedículo gastroepiploico izquierdo

Exéresis asociada del estómago La invasión, tanto si se sospecha en el preoperatorio como si se descubre peroperatoriamente, se da sobre todo en los tumores angulares izquierdos o los tumores mediotransversos. En caso de afectación segmentaria, es posible realizar una resección limitada del estómago, pasando al menos a 1 cm de la zona de adherencia tumoral. Esta gastrectomía limitada se facilita usando una suturadora mecánica. Cuando el tumor se en-

Para evitar cualquier tracción sobre la anastomosis, puede ser útil, después de haber liberado perfectamente el colon derecho hasta el ciego y el colon izquierdo hasta la unión rectosigmoidea con sección de la raíz secundaria del mesocolon sigmoide, utilizar la técnica de Toupet: el extremo cólico derecho 4.4 Resección gástrica y cólica asociadas.

39 Colectomía para el tratamiento del cáncer mediotransverso

se liga y después se secciona cuando se concluye la sección del ligamento gastrocólico. Se secciona el estómago según una línea oblicua hacia abajo y a la izquierda; la utilización de una grapadora de sutura lineal permite que no se manche tanto el campo quirúrgico. La colectomía se hace con sección del mesocolon a ras del borde inferior del páncreas y hemostasia de una arteria cólica media. El restablecimiento de la continuidad digestiva se lleva a cabo mediante anastomosis ileocólica izquierda si la exéresis implica la ablación concomitante del colon derecho, opción que se utiliza a menudo, o bien mediante anastomosis colocólica terminoterminal (cf. supra). El restablecimiento de la continuidad digestiva a nivel gástrico puede efectuarse mediante anastomosis gastroduodenal terminoterminal o bien por una anastomosis gastroyeyunal laterolateral con sutura continua de hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1, colocándose el asa yeyunal en posición antecólica.

ración se prosigue mediante la movilización del bazo (fig. 4.6), cuyas adherencias y fijaciones posteriores son profundas. Entonces es posible bajar el colon, el bazo y la cola del páncreas hacia la derecha (fig. 4.7) y hacer la ligadura selectiva de la ar-

Exéresis asociada del páncreas

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Esta exéresis puede ser necesaria en caso de invasión del páncreas por un tumor de la parte izquierda del colon transverso o cuando el tumor mediogástrico invade a la vez el estómago y el cuerpo del páncreas. Como anteriormente, hay que acceder a la trascavidad de los epiplones liberando el ligamento gastrocólico; en caso de invasión de la curvatura mayor del estómago, hay que realizar una resección adaptada del estómago, facilitando las suturadoras mecánicas este tiempo quirúrgico (fig. 4.5). El colon izquierdo se moviliza por sección del peritoneo parietal a la altura del espacio parietocólico izquierdo y despegamiento del mesocolon izquierdo de abajo arriba. La libe-

4.5 Disección del colon izquierdo.

4.6 Resección esplenopancreática.

4.7 Sección de los vasos esplénicos.

40 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

teria esplénica en el borde superior del páncreas y después de la vena esplénica distalmente a la confluencia de la vena mesentérica inferior y la vena esplénica, en la cara posterior del páncreas (fig. 4.8). La sección del páncreas a la altura del cuerpo puede efectuarse mediante sección y hemostasia de la glándula, paso a paso, con hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1 o 0,7 y ligadura selectiva del conducto de Wirsung, o con la ayuda de una grapadora mecánica. A menudo es preciso complementar la hemostasia en el borde de sección, mediante puntos en X de hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1. Se prosigue entonces la colectomía de forma reglada; es una colectomía angular izquierda, más o menos ampliada hacia el colon transverso. A menudo, es útil drenar la celda de la pancreatectomía mediante drenajes siliconados de tipo Redon (calibre 22 o 24) que se sacan por una contraincisión en el flanco izquierdo, a veces asociados a una lámina tubulizada de Delbet.

4.8 Sección del páncreas.

CAPÍTULO 5

Colostomía e ileostomía l abocamiento en la piel de una víscera digestiva –íleon o colon– para evacuar las heces puede estar indicado, sobre todo, en caso de que haya un obstáculo digestivo subyacente, pero también para poner en reposo el segmento digestivo distal o para proteger una anastomosis digestiva distal. Esta derivación digestiva puede ser temporal o definitiva. De la minuciosidad con que se realice el estoma depende en gran medida la facilitad de colocación de los dispositivos colectores y, por tanto, la comodidad del paciente. Las modalidades de ejecución de estos estomas son tan numerosas como las variantes técnicas descritas; nos limitaremos a describir las técnicas básicas que se utilizan con mayor frecuencia.

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42 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

COLOSTOMÍA

Colostomía lateral La interrupción de la continuidad cólica sólo se puede realizar en las partes móviles del colon, en la práctica el colon sigmoide y el colon transverso. La mayor parte de las veces son temporales (figs. 5.1 y 5.2).

Colostomía lateral ilíaca izquierda (¿y transversa?) El hecho de que el estoma se confeccione en condiciones de urgencia o de forma programada condiciona la localización, más o menos precisa, de su realización. La zona del futuro estoma debe situarse a distancia del ombligo, del relieve de la cresta ilíaca y del reborde costal; se evitará colocar el orificio del estoma en la cintura, en un pliegue abdominal y en depresiones parietales. En caso de cirugía programada se recomienda que la víspera de la intervención se ayude al paciente a elegir el modelo de bolsa colectora más apropiado, haciendo que pruebe la bolsa en distintas posiciones –acostado, sentado y de pie–, con el fin de determinar la zona más apropiada para el estoma. La asistencia de un estomaterapeuta es muy importante para elegir la bolsa colectora y para determinar la zona del estoma. En situaciones urgentes, habrá que determinar de la mejor manera posible dicho lugar teniendo en cuenta los criterios topográficos que se han recordado anteriormente.

permitir acceder a los músculos anchos del abdomen. Una incisión de 4-5 cm de largo, oblicua hacia arriba y hacia fuera basta para poder exteriorizar el colon; sin embargo, debe adaptarse a la morfología del paciente. Después de la incisión de la piel y del tejido celular subcutáneo, se hace una incisión de la aponeurosis del músculo transverso externo (oblicuo mayor) en el sentido de sus fibras. Las fibras musculares del músculo transverso y del músculo oblicuo interno (oblicuo menor) se disecan sin seleccionarlas; a continuación se hace una incisión en el peritoneo que da acceso a la cavidad abdominal. No nos parece interesante hacerla más medial, haciendo una incisión en la vaina de los músculos rectos del abdomen, ya que los músculos transversos del abdomen contribuyen con su tono a fijar el colon de manera más dinámica que el plano aponeurótico de la vaina de los rectos (fig. 5.3).

Exteriorización del intestino La localización del colon sigmoideo es relativamente fácil por esta vía selectiva, aunque su identificación ha de ser formal; se identifica por la presencia de sus apéndices epiploicos. La exteriorización cólica es más o menos fácil según el diámetro del colon, y puede ser delicada si hay una dilatación cólica importante, que obliga a ampliar la vía de acceso o a puncionar el colon para obtener un desinflado suficiente para exteriorizarlo. Esta

Incisión parietal La incisión se realiza en la fosa ilíaca izquierda, a dos traveses de dedo por dentro y por encima de la cresta ilíaca, para

5.1 Zonas de elección de las colostomías.

5.2 Segmentos cólicos móviles en rosa.

43 Colostomía e ileostomía

Incisión aponeurótica Plano aponeurótico oblicuo externo

Plano muscular

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Peritoneo Músculos oblicuo interno y transverso disecados con tijeras

5.3 Incisión parietal.

punción, cuyo objetivo es evacuar los gases, puede realizarse con una aguja intramuscular conectada a la aspiración central e introducida mediante la punción de una tenia cólica; es útil sepa-

rar el punto de punción superficial del punto de penetración mucosa haciendo que la aguja describa un trayecto submucoso inmediatamente después de la punción superficial seromuscular.

44 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

Tras quitar la aguja, basta con una simple desinfección del orificio de punción con una gasa con povidona yodada. En raras ocasiones es preciso realizar una auténtica colotomía para vaciar el contenido del asa sigmoidea. En tal caso, después de proteger el campo quirúrgico, se confecciona una bolsa con hilo monofilamento del n.º 3 en el sitio elegido para realizar la incisión futura del estoma; se realiza una abertura con la punta del bisturí en el centro de esta bolsa y se introduce la cánula digestiva de aspiración en la luz cólica, cerrando después la bolsa sobre el mango de la cánula. Cuando se considera que el vaciamiento del segmento cólico es suficiente (fig. 5.4), se abre la bolsa, se saca la cánula y después se vuelve a cerrar la bolsa y se anuda para garantizar la estanqueidad del cierre. Con la ayuda de una pinza atraumática de tipo Duval, distalmente al colon ilíaco, se tira del colon sigmoide proximal hasta el nivel de la incisión.

Fijación del intestino Para reducir el riesgo de prolapso y de eventración alrededor del estoma o de retracción del mismo, es conveniente fijar el intestino a la pared. Se fijan los segmentos aferente y eferente del colon mediante puntos sueltos de hilo lentamente reabsorbible del n.º 1,5 al labio peritoneal de la incisión y al plano muscular; se procede del mismo modo a nivel del mesosigmoide, teniendo cuidado de no lesionar la vascularización del meso. A veces es necesario suturar por encima y por debajo del colon exteriorizado la incisión musculoaponeurótica para reducir su diámetro; un punto transfixivo de hilo lentamente reabsorbible del n.º 3,5 abarca el peritoneo, el plano muscular y aponeurótico de cada uno de los labios de la incisión. A veces se

Confección de un espolón: colocación de la varilla El objetivo de este espolón es formar una acodadura con el fin de conseguir la derivación más completa de las heces, evitando su paso intempestivo hacia el colon distal. El mesocolon se expone para localizar una zona avascular; ahí se practica una abertura con la punta de las tijeras o el bisturí eléctrico, muy cerca del tubo cólico, evitando la vascularización cólica y la arcada marginal. En el orificio mesocólico se inserta una varilla, que antiguamente era de vidrio, y sus dos partes se unen; las aletas con las que cuenta evitan que se desplace la varilla (figs. 5.5 y 5.6).

5.5 Colocación de una varilla.

5.4 Desinflado cólico.

5.6 Colostomía con varilla.

45 Colostomía e ileostomía

una tenia cólica, con una extensión de uno a dos centímetros, en el segmento inmediatamente proximal al vértice del asa cólica exteriorizada. A veces se realiza una línea divisoria transversal en el extremo proximal de la incisión cólica para facilitar la exteriorización de las heces. Una vez abierta la colostomía se finaliza mediante el dispositivo habitual (figs. 5.8 y 5.9).

Variantes técnicas Ano en cañón de escopeta

En ciertas circunstancias, puede ser interesante disponer de una vía de acceso fácil al segmento cólico subyacente al estoma (instilación de corticoides, vigilancia de la vitalidad del colon distal, etc.).

5.7 Fijación del intestino.

da un punto intradérmico de hilo lentamente reabsorbible del n.º 1,5 en los dos extremos de la incisión cutánea para reducir el orificio cutáneo y adecuarlo al tamaño del colon exteriorizado (fig. 5.7).

Apertura del ano ilíaco

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Puede ser inmediata o retrasarse algunas horas para permitir que se formen adherencias; se realiza longitudinalmente sobre

Es posible que se haya hecho una resección sigmoidea antes de realizar este estoma. Los dos segmentos del colon se adosan entre sí mediante puntos sueltos de hilo lentamente reabsorbible monofilamento del n.º 1, que después se fijan por separado a la pared, a nivel del plano peritoneal y del plano aponeurótico. Los márgenes cólicos se suturan a la piel mediante hilo monofilamento o trenzado rápidamente reabsorbible. La colocación del dispositivo colector del estoma se realiza de inmediato adaptando perfectamente el diámetro de la bolsa al del estoma.

1 3

2 3

5.8 Apertura del ano.

5.9 Colostomía terminada.

46 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

Ano terminalizado Cuando es necesario garantizar la derivación total de las heces, puede ser útil recurrir a la terminalización del estoma. Como durante la confección de la colostomía lateral, se exterioriza el colon y se aplica una grapadora lineal con corte a la parte más distal de la rama descendente del colon exteriorizado. El segmento distal se deja en el abdomen y el segmento proximal se exterioriza; se fija en su trayecto parietal al peritoneo parietal mediante puntos sueltos de hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1,5, y después al plano musculoaponeurótico. El diámetro del orificio musculoaponeurótico se reduce para adaptarlo al diámetro del colon; se reseca la línea de grapas del extremo del colon y el colon se sutura a la piel mediante una corona de puntos de hilo monofilamento rápidamente reabsorbible del n.º 1,5. Con la colocación del dispositivo colector del estoma concluye el tiempo quirúrgico.

Colostomía transversa derecha o izquierda Se elegirá para la incisión cutánea una zona alejada del ombligo y del reborde condrocostal, y se situará por fuera de la vaina de los rectos para permitir el trayecto de los músculos transversos del abdomen. Esta incisión puede ser vertical u oblicua hacia abajo y hacia fuera. Su longitud depende de la morfología del paciente. Se procede como anteriormente; la presencia del epiplón mayor facilita la identificación del colon, que a veces es necesario despegar parcialmente para poder exteriorizarlo correctamente. 5.10 Incisión parietal.

Cecostomía Sólo está indicada en casos excepcionales, ya que deriva deficientemente las heces.

Incisión parietal La incisión de 3-4 cm se localiza en la fosa ilíaca derecha, como la incisión de Mac Burney que se utiliza para la apendicectomía. Tras hacer una incisión del tejido celular subcutáneo de grosor variable, la incisión aponeurótica, en el sentido de sus fibras, permite abordar el plano muscular de los músculos anchos del abdomen, que se disecan sin sección muscular. La apertura del peritoneo concluye la vía de acceso y permite identificar fácilmente el ciego (fig. 5.10).

Exteriorización y fijación del ciego La exteriorización del ciego puede resultar difícil debido a su dilatación. Como ya se ha descrito, se pueden evacuar los gases mediante punción cecal con una aguja. La pared cecal se agarra con una pinza atraumática de tipo Duval, tirando de ella hacia la incisión. El cono cecal se fija a nivel de su trayecto parietal; la muscular y la serosa del colon se suturan a los márgenes peritoneales de la incisión con puntos sueltos de hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1 o 1,5 y luego a los músculos anchos abdominales. Entonces se abre el ciego con un bisturí frío; la hemostasia de la submucosa se lleva a cabo aplicando la

pinza de coagulación bipolar. El vaciamiento cólico se realiza con una cánula de aspiración digestiva. A continuación, se sutura la pared cecal a la piel mediante puntos sueltos de hilo rápidamente reabsorbible, trenzado o monofilamento, del n.º 1,5. La colocación del dispositivo colector de la cecostomía se realiza de inmediato, adaptando con gran precisión el diámetro del soporte de la bolsa al orificio de la cecostomía (figs. 5.11 a 5.13).

Colostomía terminal ilíaca izquierda En general concluye una colectomía izquierda realizada por vía abdominal. La elección del lugar del estoma es primordial para conseguir una buena colocación del dispositivo colector del mismo y que el paciente se encuentre cómodo.

Es esencial determinar preoperatoriamente la zona donde se va a colocar el estoma, que debe localizarse mediante tatuaje (inyección subcutánea de 0,1 o 0,2 ml de azul de metileno en la zona del futuro estoma) la víspera de la intervención, después de que el paciente haya verificado que la bolsa está en una buena posición tanto de pie como sentado, así como la facilidad de la manipulación.

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Colostomía e ileostomía

5.11 Exteriorización del ciego.

5.13 El intestino se sutura a la piel.

5.12 Salida del intestino a través del orificio en la piel.

5.14 Resección de una pastilla cutánea.

Incisión cutánea Con una pinza de Kocher se agarra la piel situada en el centro del tatuaje que se ha realizado con anterioridad y se tira de un cono cutáneo cuya base es, aproximadamente, igual al diámetro del colon que se tiene que exteriorizar (fig. 5.14). En la base de este cono cutáneo se practica una incisión que da acceso al tejido celular subcutáneo, que se diseca. En el plano aponeurótico, dos separadores de Farabeuf facilitan la exposición y se realiza una incisión circular de diámetro igual o algo supe-

rior al diámetro cólico, procediendo de la misma manera que para la incisión cutánea (fig. 5.15). Los músculos anchos del abdomen se disecan sin seccionarlos y entonces se expone el peritoneo. Con el dedo y con una gasa montada en una pinza se despega el peritoneo de la cara posterior de los músculos anchos del abdomen, a partir del labio externo de la incisión, y se dirige hacia fuera y hacia arriba hasta llegar al despegamiento peritoneoparietal que ya se emprendió de dentro afuera durante la colectomía izquierda (fig. 5.16).

48 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

5.17 Subperitonización de la colostomía.

5.15 Incisión aponeurótica.

El extremo cólico, que a menudo se cierra aplicando una línea de grapas durante el tiempo de la colectomía, se coge con una pinza atraumática de anillo que se introduce por el orificio ilíaco del futuro estoma, tirando de él, después de un trayecto extraperitoneal, hasta la piel. Tras cerrar la incisión medial y proteger el campo operatorio, se reseca la línea de grapas y se hace la hemostasia de la submucosa cólica con la pinza de coagulación bipolar. Se sutura el colon a la piel con puntos de hilo monofilamento rápidamente reabsorbible del n.º 1,5. Los puntos abarcan todo el espesor de la epidermis y son extramucosos en el colon. Es conveniente iniciar la fijación colocutánea en los cuatro puntos cardinales y después suturar cada cuadrante, bastando en general con dos puntos para garantizar una buena sutura. La colocación inmediata del dispositivo colector implica el uso de un protector cutáneo y debe adaptarse perfectamente al diámetro del estoma (fig. 5.17).

ENTEROSTOMÍA

Yeyunostomía Yeyunostomía terminal definitiva de alimentación

5.16 Despegamiento subperitoneal.

Hoy en día está indicada en situaciones excepcionales. Consiste en realizar un asa en Y a partir de las primeras asas yeyunales y en exteriorizar en la piel el extremo ciego del asa para permitir la introducción directa de los alimentos en forma mezclada. Mediante una incisión paramedial transrectal izquierda, de 4-5 cm, que llega por abajo al nivel del ombligo, se localiza el ángulo duodenoyeyunal. Veinte centímetros después del ángulo, se secciona el yeyuno transversalmente. Distalmente a esta sección, a unos 40-50 cm, se realiza una anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral mediante dos he-

49 Colostomía e ileostomía

misuturas continuas con hilo monofilamento lentamente reabsorbible del n.º 1 y peritonización. El extremo del asa se pasa a través de la pared y las fibras externas del músculo recto del abdomen y se lleva a la piel, a la que se sutura mediante una corona de puntos de hilo monofilamento rápidamente reabsorbible. Es preciso cerrar la pared a la altura de la hoja aponeurótica de la cara posterior de la vaina de los rectos y después de la hoja anterior. El tejido celular subcutáneo y la piel se aproximan para permitir que la cicatriz se adapte alrededor del extremo del yeyuno.

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Yeyunostomía lateral sobre catéter La colocación del catéter de yeyunostomía puede hacerse a abdomen abierto al final de una intervención abdominal o puede precisar una corta vía de acceso media de 3-4 cm de largo, que comience 1-2 cm por encima del ombligo. Entonces, se tira de la primera asa yeyunal hacia fuera del abdomen, con la ayuda de una pinza atraumática, después de localizar el ángulo duodenoyeyunal. Entonces se punciona el intestino con la ayuda de un trocar, introducido tangencialmente a la pared yeyunal, en la submucosa, 8-10 cm después de franquear el plano seromuscular. A continuación, se perfora la mucosa con la aguja, dando al trayecto parietal un aspecto en zigzag que permite evitar el reflujo del contenido digestivo. Se introduce un catéter en el punto de penetración del trocar y después se cierra alrededor del catéter. Éste se oculta 5-6 cm «a lo Witzel» mediante hilo monofilamento rápidamente reabsorbible. El trocar que ha servido para introducir el catéter en el asa yeyunal se inserta de dentro afuera en la región pararrectal izquierda para permitir la exteriorización del catéter; se realiza la suspensión del asa yeyunal suturando el orificio de exteriorización del catéter al peritoneo parietal mediante una corona de puntos de hilo lentamente reabsorbible del n.º 1,5. El catéter se fija a la piel alrededor del orificio de salida mediante un hilo no reabsorbible del n.º 3 o 3,5. Después de empalmar el catéter a una llave de varias vías, se verifica la permeabilidad del sistema mediante la inyección con jeringa de varios mililitros de suero. Se conecta una perfusión de suero fisiológico al catéter para velar por su permeabilidad durante las 24 primeras horas.

Ileostomía lateral Permite la derivación eficaz del segmento digestivo distal y puede terminalizarse mediante la aplicación de una grapadora lineal, con corte o sin él, en el segmento eferente del asa, con el fin de conseguir la derivación total de las heces. La determinación del lugar de la ileostomía es fundamental para que el paciente esté lo más cómodo posible con el dispositivo colector. No obstante, se trata de un estoma que suele ser temporal. El intestino delgado se escoge en función de su capacidad de «subir» a través de la pared abdominal hasta la piel y dependiendo de dónde se encuentre la anastomosis que se debe proteger, en general 30 o 40 cm en el

5.18 El intestino se lleva hacia la piel.

caso de una anastomosis íleo-ileal, 15-20 cm antes de la válvula de Bauhin si se trata de proteger una anastomosis cólica o rectal. La incisión cutánea se hace en la fosa ilíaca derecha, con una longitud de 4-5 cm, hasta el plano aponeurótico, en el que se hace una incisión que expone el plano de los músculos anchos del abdomen. Se disecan estos músculos y el peritoneo se abre, casi siempre controlando el gesto con una mano situada en el abdomen. Se tira del asa localizada anteriormente hacia la incisión (fig. 5.18) ; después de la exteriorización, se expone el mesenterio y se realiza una pequeña abertura con la punta de las tijeras o el disector, a ras del tubo digestivo, conservando la vascularización. Se inserta en este orificio una varilla de vidrio o de plástico, perpendicular al eje del tubo digestivo, para evitar la retracción intraabdominal del asa (fig. 5.19) . La varilla, que descansa en la piel o el soporte de la bolsa, se coloca de forma que ejerza una ligera compresión del íleon distal, disminuyendo el riesgo de paso del contenido digestivo hacia el intestino subyacente. Su apertura se difiere aproximadamente 24 horas para que puedan producirse uniones peritoneales. Se hace esta abertura en el borde antimesentérico a partir de la cúspide del asa exteriorizada en dirección al asa aferente. La eversión de la pared del intestino delgado tiene lugar de manera espontánea al cabo de algunas horas. Se puede retirar la varilla hacia el décimo día del postoperatorio, simplificando entonces los cuidados del estoma (figs. 5.20 y 5.21) .

Ileostomía terminal de Brooke La mayoría de las veces se trata de un estoma definitivo tras coloproctectomía total; la determinación de la zona del estoma la víspera de la intervención es fundamental, de forma que su

50 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

5.19 Ileostomía con varilla.

5.20 Se sutura el intestino a la piel.

emplazamiento sea lo más cómodo posible y el más apropiado a la morfología del paciente. Con una pinza de Kocher se coge la piel a la altura del futuro estoma y se tira de ella en cono. En la base de ese cono se efectúa una resección con bisturí frío o eléctrico, creando una abertura circular de un diámetro ligeramente superior al del intestino delgado. El tejido celular subcutáneo se diseca y la cara anterior de la vaina de los rectos a la altura de su parte más externa se expone y después hace una incisión en ella. Las fibras musculares del recto anterior del abdomen se disecan hasta la cara posterior de su vaina, que se abre de manera cruciforme hasta el plano peritoneal subyacente.

El intestino delgado, cuyo extremo a menudo se ha cerrado con una grapadora lineal para evitar manchar el campo quirúrgico durante el tiempo abdominal, se pasa a través del músculo recto anterior del abdomen cerca de su borde externo. Como en el caso de la colostomía terminal, puede ser interesante crear un trayecto extraperitoneal antes de exteriorizar el intestino delgado, de modo que disminuya el riesgo de prolapso a través del estoma. Entonces se despega el peritoneo parietal con el dedo y con una gasa montada en una pinza, a partir del despegamiento parietocólico antes realizado, hasta llegar al orificio profundo del trayecto parietal ya creado. Se exteriorizan unos 5-6 cm de intestino y se reseca la línea de

51 Colostomía e ileostomía

5.21 Ileostomía con varilla.

5.23 Ileostomía terminal.

grapas. Entonces se da la vuelta a la pared del intestino, se evagina, comenzando por el borde antimesentérico, y se sutura a la piel con puntos sueltos de hilo rápidamente reabsorbible. Primero se hacen los cuatro puntos cardinales y después se colocan dos puntos en cada uno de los cuadrantes para conseguir una buena fijación de la «trompa» ileal a la pared. La eversión de la pared del intestino permite crear una «trompa» ileal de 1,5-2 cm que permitirá que la colocación de los dispositivos colectores sea simple y garantizará su estanqueidad (figs. 5.22 y 5.23).

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5.22 Peritonización del mesenterio.

CAPÍTULO 6

Colectomía izquierda por laparoscopia en la diverticulosis sigmoidea unque la realización de una colectomía izquierda por vía laparoscópica sigue una técnica muy sistematizada, existe un gran número de variantes referentes a la posición de los trocares y a su modo de colocación, a la secuencia de las fases quirúrgicas (movilización en primer lugar del ángulo cólico, despegamiento inicial coloparietal) y a las modalidades técnicas de su realización (descenso del ángulo cólico por vía posterior o convencional, utilización del bisturí de «ultracisión»), y a la incisión cutánea necesaria para la extracción de la pieza quirúrgica (ilíaca derecha, suprapúbica), sin que ninguna de ellas se haya impuesto de forma absoluta. Por tanto, el cirujano deberá escoger su «rutina técnica» en función de su experiencia y de sus elecciones técnicas. El procedimiento del despegamiento parietal en primer lugar, al limitar las modificaciones de exposición, parece ser adecuado para la colectomía izquierda.

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A

54 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

POSICIÓN QUIRÚRGICA Y DISPOSICIÓN DE LOS TROCARES El paciente se coloca en posición de doble equipo, con ambos brazos a lo largo del cuerpo; algunos cirujanos prefieren que el brazo derecho esté de esa forma y que el izquierdo se encuentre en abducción de 90º. Se colocan unas cuñas en ambos hombros para evitar el deslizamiento del paciente durante la posición de Trendelenburg. El cirujano se sitúa a la derecha del paciente, con el ayudante a su izquierda, el instrumentista a la derecha del cirujano y la mesa a la altura de la pierna derecha del paciente. El monitor se encuentra frente al cirujano, a la altura del muslo izquierdo del paciente. No es indispensable colocar una sonda vesical. Es necesario colocar cinco trocares para la intervención. Sus posiciones definitivas se determinan después de aplicar el neumoperitoneo, en función del morfotipo del paciente: – Un trocar de 10 mm se sitúa 1 cm por encima del ombligo y permite introducir la óptica; tras realizar una incisión cutánea arciforme supra y periumbilical izquierda y separar el tejido celuloadiposo subcutáneo, se expone la aponeurosis de la vaina de los rectos sobre la línea media y se incide hasta el plano peritoneal; el peritoneo, que se sujeta con dos pinzas, se abre con la punta de las tijeras y se inserta el trocar de 10 mm en la cavidad peritoneal mediante control visual; el neumoperitoneo se establece a una presión de 10 cmH2O y la óptica de la cámara se desliza en este primer trocar; la introducción de los trocares siguientes se realiza mediante control visual. – Se coloca un trocar de 5 mm en la fosa ilíaca izquierda, sobre la línea medioclavicular de ese mismo lado, un poco por debajo de la línea horizontal que pasa por el ombligo; permite la introducción de una pinza de prensión que servirá para tensar el epiplón mayor durante la movilización del ángulo cólico izquierdo, así como el mesosigma y después el colon sigmoide durante la fase pélvica. – Un trocar de 12 mm se sitúa de forma simétrica respecto al anterior en la fosa ilíaca derecha; se emplea para introducir las tijeras, las pinzas para los clips, la grapadora de corte y la grapadora lineal. – Un trocar de 5 mm se coloca sobre la línea medioclavicular a la altura, o inmediatamente debajo del ombligo, y sirve para introducir una pinza de prensión. – Durante el descenso del ángulo cólico izquierdo, puede ser útil colocar un quinto trocar en situación paramedial derecha, para introducir una pinza de prensión. – Algunos cirujanos añaden un trocar suprapúbico para introducir el sistema de irrigación/lavado que otros introducen a demanda por uno de los trocares anteriores. Aunque la utilización de una óptica de 30 o 45º puede ser útil durante la movilización del ángulo cólico izquierdo, es infrecuente que su empleo sea indispensable, y la intervención puede realizarse, en la mayoría de las ocasiones, sin dificultades especiales con una óptica de 0º. El empleo de un bisturí ultrasónico puede resultar cómodo y práctico, pero la interven-

ción puede realizarse sin dificultades mediante una coagulación monopolar y/o bipolar (fig. 6.1).

EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD PERITONEAL Y EXPOSICIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO Después de haber evaluado la intensidad de la diverticulosis cólica, apreciado la intensidad de la inflamación local y buscado una posible abscesificación, se realiza un barrido de la cavidad peritoneal con la óptica y se exploran las vísceras visibles. El paciente se coloca en posición de Trendelenburg de 1015º, justo después de la inducción anestésica, de forma que las asas intestinales comiencen su migración hacia la parte alta del abdomen. Esta angulación podrá aumentarse, en función de las dificultades de exposición, hasta los 25º, e incluso 30º. De forma simultánea, es útil aplicar a la mesa una inclinación derecha de 15-20º.

La exposición correcta del campo quirúrgico es una fase esencial, a la que debe concederse mucho cuidado y dedicar el tiempo suficiente (fig. 6.2).

El epiplón mayor se sitúa en el compartimento supramesocólico, por delante del estómago y del lóbulo izquierdo del hígado. Las asas de intestino delgado se rechazan entonces con paciencia hacia el compartimento supramesocólico y el hipocondrio derecho, progresivamente, de forma que se exponga el ángulo duodenoyeyunal y todo el mesocolon izquierdo, desde el promontorio hasta el borde inferior del páncreas. Cuando la posición del paciente no basta para exponer de forma correcta el campo quirúrgico, puede ser útil colocar el intestino delgado por delante del colon transverso derecho y mantenerlo con ayuda de las primeras asas del yeyuno, mientras una pinza introducida por el trocar ilíaco izquierdo coge el borde mesentérico del yeyuno a unos 30 cm del ángulo. Estas primeras asas forman una especie de hamaca que permite mantener el intestino delgado a distancia del campo quirúrgico. La pelvis se expone con facilidad cuando se logra reordenar el intestino delgado. Es posible que sea necesario o útil rechazar el ciego hacia arriba y mantenerlo con una compresa; puede ser útil introducir una pinza por el trocar paramedial del hipocondrio derecho para mantener la última asa ileal y el ciego en una posición alta. En las mujeres, resulta cómodo suspender el útero de la pared abdominal anterior suprapúbica mediante un hilo pasado de forma transfixiante por la pared y que sostenga el fondo uterino.

55 Colectomía izquierda por laparoscopia en la diverticulosis sigmoidea

Ayudante 1

Cirujano

Ayudante 2 o instrumentista

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5 mm 5

1 Óptica de 10 mm

5 mm 4

12 mm 3

2 5 mm

6 5 mm

6.1 Posición quirúrgica y colocación de los trocares.

56 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

guiente de la disección. A nivel del estrecho superior de la pelvis, frente al promontorio y sobre la línea media, se levanta la hoja peritoneal de la raíz del mesocolon y después se incide. La incisión peritoneal asciende por delante de la aorta, hasta el origen de la arteria mesentérica inferior; hay que tener cuidado para mantenerse a distancia del plano aórtico a fin de no lesionar el plexo nervioso simpático hipogástrico e iniciar el despegamiento de la fascia de Toldt izquierda, procurando dejar el uréter izquierdo y los vasos gonadales en un plano posterior. Se debe intentar permanecer a un nivel relativamente superficial para no iniciar un plano de disección demasiado profundo que rechazaría el uréter hacia delante. La arteria mesentérica inferior se diseca hasta un punto distal al origen de la arteria cólica superior izquierda, se liga y después se secciona. Esta sección tiene como consecuencia la «apertura» del campo quirúrgico, lo que permite un despegamiento fácil de la fascia de Toldt.

Despegamiento de la fascia de Toldt

6.2 Exploración de la cavidad peritoneal y exposición del campo quirúrgico.

Dado que el colon está fijado por el peritoneo del surco parietocólico izquierdo, la hoja peritoneal del mesocolon se eleva con una pinza que se ha introducido por el trocar ilíaco izquierdo. La disección se realiza de derecha a izquierda y en sentido ascendente, según un eje oblicuo dirigido hacia arriba y a la izquierda, hacia el ángulo cólico izquierdo. Esta disección se realiza con las tijeras de coagulación, pero es inútil efectuar hemostasia una vez que se ha encontrado el plano de disección. El uréter izquierdo y los vasos gonadales se dejan en un plano posterior en la parte inferior de la disección, que se dirige a continuación por delante de la fascia prerrenal izquierda. Esta disección, que se lleva hasta el surco parietocólico izquierdo (elemento que debe respetarse), llega en sentido superior hasta el borde inferior del páncreas; se debe evitar que una disección demasiado posterior pase por detrás del páncreas para no correr el riesgo de lesionar la vena esplénica. La vena mesentérica inferior se encuentra situada en un plano anterior (fig. 6.3).

Movilización del ángulo cólico izquierdo 6.3 Despegamiento de la fascia de Toldt.

COLECTOMÍA

Incisión de la hoja peritoneal del mesocolon El colon sigmoide se tracciona hacia abajo con la pinza introducida por el trocar ilíaco izquierdo; al tensar la arteria mesentérica inferior se facilita su identificación durante la fase si-

Puede realizarse como en la cirugía convencional, de lateral a medial o de medial a lateral. A partir del borde inferior del páncreas, la vena mesentérica inferior se diseca en su desembocadura y después se secciona entre dos ligaduras o dos clips. Se tracciona del mesocolon hacia arriba con la pinza introducida en el flanco izquierdo y se desinserta de forma progresiva del borde inferior del páncreas, de derecha a izquierda, en dirección al ángulo cólico izquierdo y a la parte alta del surco parietocólico. La transcavidad de los epiplones se abre mediante la sección de la hoja superior del mesocolon transverso, respetando la fascia prepancreática para no traumatizar el páncreas. El despegamiento coloepiploico se realiza de derecha a izquierda, a lo largo del tercio izquierdo del colon transverso;

57 Colectomía izquierda por laparoscopia en la diverticulosis sigmoidea

Disección de la unión rectosigmoidea

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6.4 Disección mesocólica.

La incisión del peritoneo parietal posterior a nivel del promontorio, que fue la maniobra con la que se inició la intervención, se prolonga en sentido descendente y lateral hacia el extremo derecho del fondo de saco de Douglas, procurando respetar el uréter derecho. A nivel del promontorio, la fascia perirrectal se despega en continuidad con el plano de disección de la fascia de Toldt. Los nervios hipogástricos derecho e izquierdo se visualizan y se respetan con facilidad, mientras se prosigue el despegamiento del espacio celular retrorrectal y presacro. El peritoneo del surco parietocólico izquierdo se incide: la pinza introducida por el trocar de la fosa ilíaca izquierda rechaza el colon sigmoide hacia el hipocondrio derecho; con las tijeras introducidas por el trocar de la fosa ilíaca derecha se secciona el peritoneo parietocólico en la fosa ilíaca izquierda, cuyo borde parietal se tensa con la pinza introducida por el flanco derecho. Esta incisión peritoneal, que evita de forma cuidadosa el uréter izquierdo, se prolonga hacia abajo en dirección al fondo se saco de Douglas. En ese momento, es sencillo unirse por la izquierda al despegamiento retrorrectal realizado con anterioridad (fig. 6.6). El nivel de la sección del recto queda determinado y se aprecia entonces la posibilidad de incidir la línea de reflexión peritoneal del fondo de saco de Douglas, que en la mayoría de las ocasiones puede respetarse durante el tratamiento quirúrgico de las sigmoiditis. El mesorrecto se secciona entonces de forma progresiva de derecha a izquierda, a la altura de la línea de sección escogida sobre el recto; por lo general, dicha línea se localiza en la unión rectosigmoidea, un poco por encima de la tercera vértebra sacra. La pinza introducida por el trocar de la fosa ilíaca izquierda tracciona del colon sigmoide hacia la izquierda y la sección del mesorrecto se realiza con el gancho coagulador o con las tijeras introducidas por el trocar de la fosa ilíaca derecha, mientras que una pinza insertada a través del trocar del flanco derecho tensa los tejidos que van a seccionarse. De paso, se identifican los vasos hemorroidales superiores, que se ligan con hilo o con clips y se seccionan, lo que permite liberar a la unión rectosigmoidea de todo su meso. El trocar de 10 mm de la fosa ilíaca derecha se sustituye por uno de 12 mm de diámetro, que permite introducir una grapadora cortante.

6.5 Disección del ángulo izquierdo.

el epiplón mayor se eleva y se mantiene hacia arriba con la pinza introducida por el trocar paramedial derecho, mientras que se tracciona del colon transverso hacia abajo con la pinza introducida por el trocar ilíaco izquierdo. El peritoneo del surco parietocólico izquierdo se incide desde la región ilíaca hasta el vértice del ángulo cólico izquierdo, uniéndose en la parte medial y después en la superior al plano de disección de la fascia de Toldt. De este modo, se logra la movilización del ángulo (figs. 6.4 y 6.5).

6.6 Disección de la fascia de Toldt.

58 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

Se debe intentar colocar la zona de sección colorrectal en perpendicular a la pinza para obtener una sección estrictamente perpendicular al eje del tubo digestivo.

La localización de la laparotomía de extracción se escoge en función de la costumbre que tenga el cirujano y debe tener en cuenta varias obligaciones, sobre todo de tipo estético. Una incisión horizontal suprapúbica corta permite acceder al plano aponeurótico, incidido en vertical entre los músculos rectos del abdomen. El peritoneo se abre en vertical; los bordes de la incisión se protegen con una funda circular plastificada y se exterioriza el colon. Resulta sencillo determinar el nivel superior de la sección digestiva cuando se ha movilizado el ángulo cólico izquierdo. La arcada de Riolano se liga y después se secciona, así como el mesocolon adyacente, lo que permite la denudación del tubo cólico. Tras la realización de una bolsa de tabaco con una pinza específica mediante hilo no reabsorbible del n.º 3 y de seccionar el colon a varios milímetros distalmente a la bolsa, se controla que la vascularización del colon sea adecuada; en ocasiones, es necesario realizar hemostasia en varios puntos mediante coagulación bipolar o con hilo de reabsorción lenta del 1,5. El cabezal de una grapadora cortante de sutura circular se introduce en el segmento cólico proximal y la bolsa de tabaco se ajusta sobre el eje de dicho cabezal. Se realiza una limpieza rectal por vía transanal mediante suero mezclado con un antiséptico yodado, y después se introduce la grapadora de anastomosis, cuyo eje perfora la fila de grapas rectales bajo control visual. El eje del cabezal situado en el colon proximal se cierra sobre la grapadora intrarrectal, cuyo mecanismo de cierre se activa entonces. En ese momento conviene verificar que no exista torsión del colon sobre su eje mesentérico. La pinza mecánica se dispara y después se retira. Es aconsejable controlar la estanqueidad de la anastomosis. El uso de una sonda de Foley con balón inflable del n.º 22 o 24, introducida por vía transanal, permite realizar con comodidad la inyección intrarrectal de suero mezclado con azul de metileno, lo que hace posible verificar la calidad técnica de la anastomosis, mediante la exploración visual de los extremos anastomóticos. La incisión suprapúbica se cierra por planos y se coloca un drenaje de Redon del n.º 10 en el plano subcutáneo de disección, que suele retirarse a las 48 horas. El procedimiento laparoscópico se reanuda con el restablecimiento del neumoperitoneo. La peritonización se finaliza suturando el borde libre del mesocolon descendido al peritoneo parietal posterior, mediante puntos sueltos con hilo de reabsorción lenta del n.º 3 o mediante una sutura continua con el mismo tipo de hilo. Durante esta fase de peritonización hay que procurar no lesionar el uréter derecho. No suele ser necesario colocar un drenaje pélvico perianastomótico, y su uso se deja al criterio del cirujano. La posición de Trendelenburg se abandona y el paciente se coloca en decúbito horizontal, o ligeramente incorporado. También se suprime la inclinación hacia la derecha. Las asas de intestino

delgado recuperan su posición anatómica natural y su disposición armoniosa se controla mediante la pinza introducida por el trocar del flanco derecho. El epiplón mayor, cuando es amplio, recubre las asas de intestino delgado. El neumoperitoneo se desinfla y se retiran los trocares. Se debe procurar cerrar los orificios aponeuróticos del trocar medial supraumbilical de 10 mm de diámetro y del orificio ilíaco izquierdo de 12 mm mediante puntos sueltos de hilo monofilamento no reabsorbible del n.º 3,5 o 4 para prevenir la eventración. El tejido celular subcutáneo se aproxima con puntos de hilo monofilamento de reabsorción rápida y la piel de los distintos orificios se cierra con puntos invertidos intradérmicos de hilo monofilamento de reabsorción lenta del n.º 1,5.

VARIANTES TÉCNICAS En esta cirugía, que aún es reciente, existen numerosas variantes, de las que sólo se mencionarán las que parecen más adecuadas.

Algunos autores recomiendan emplear una óptica de 30° durante toda la intervención, o sólo en la fase de liberación del ángulo cólico izquierdo, lo que exige en tal caso manipulaciones intraoperatorias para cambiar la óptica. Esta óptica angular, a pesar de perder luminosidad, permitiría una mejor exposición de las zonas de acceso difícil.

Movilización cólica izquierda Puede realizarse de lateral a medial, siguiendo de ese modo el protocolo quirúrgico de la cirugía por laparotomía. Parece útil colocar al paciente un poco incorporado, con una inclinación lateral derecha de alrededor de 20º. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente. El despegamiento epiploico se realiza de derecha a izquierda a partir del punto medio del colon transverso, en dirección al ángulo izquierdo. La pinza introducida por el trocar colocado en el hipocondrio derecho tensa en sentido superior el epiplón mayor, mientras que la introducida por el trocar ilíaco derecho desciende el colon transverso. El cirujano sujeta las tijeras con la mano derecha y las introduce por el trocar de la fosa ilíaca izquierda, mientras con la mano izquierda coge la pinza de prensión bipolar para introducirla por el trocar del flanco derecho. La liberación completa del ángulo cólico izquierdo hasta el borde inferior del páncreas se realiza a continuación. El despegamiento de la fascia de Toldt izquierda se realiza después en sentido lateral a medial, lo que permite localizar el uréter izquierdo. Una vez realizada la liberación del ángulo cólico izquierdo, del colon descendente y del colon sigmoide hasta la unión rectosigmoidea, se procede a ligar la arteria mesentérica inferior en las

59 Colectomía izquierda por laparoscopia en la diverticulosis sigmoidea

proximidades de su origen, teniendo cuidado con el plexo nervioso preaórtico, y después con la vena situada cerca del borde inferior del páncreas. Este procedimiento está considerado por sus defensores como más prolongado que los precedentes, pero más sencillo en los pacientes obesos con mesos grasos, más fácil de realizar al principio de la experiencia laparoscópica y más seguro para la disección del uréter. Tiene el inconveniente de obstaculizar el campo quirúrgico, al medializar el colon.

Técnica de descenso del ángulo cólico izquierdo Esta técnica está sujeta a numerosos debates. Entre los diversos procedimientos descritos, es interesante conocer la movilización del ángulo en sentido lateral a medial: es útil colocar al paciente en decúbito estricto, e incluso ligeramente incorporado. Con la pinza introducida por el trocar del flanco derecho se tracciona del colon ilíaco y del colon descendente hacia la derecha. El peritoneo del surco parietocólico izquierdo se incide hasta el vértice del ángulo cólico con sección de los ligamentos frenocólico y esplenocólico. La liberación del ángulo se realiza en sentido ascendente y después de lateral a medial, como en la cirugía abierta; durante la liberación transversal de izquierda a derecha del ángulo cólico, la pinza introducida por el trocar colocado en el hipocondrio derecho mantiene el epiplón mayor hacia arriba, mientras que la pinza situada en la fosa ilíaca izquierda tracciona del colon transverso hacia abajo. La sección del ligamento gastrocólico se realiza de forma progresiva hasta el tercio medio del colon transverso.

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Incisión utilizada para extraer el colon patológico De forma ideal (desde el punto de vista estético), se sitúa en posición suprapúbica. No obstante, algunos cirujanos prefieren una incisión ilíaca derecha laterorrectal, cuyo nivel y amplitud se adaptan a la morfología del paciente y al volumen de la pieza quirúrgica que debe extraerse. Esta incisión tendría la ventaja de garantizar con mayor seguridad un descenso sin tracción del colon hacia la pelvis, tras la resección de la zona patológica. La longitud media de la incisión varía de 4 a 6 cm; al igual que en la incisión suprapúbica, es necesario proteger sus bordes con un campo circular plastificado durante la exteriorización y la resección del colon. El cierre de la incisión debe realizarse por planos, al igual que en la de tipo Mac Burney.

Anastomosis Puede realizarse sin apertura abdominal. Tras la resección de la zona patológica y la introducción del cabezal en el co-

6.7 Realización de la anastomosis colorrectal.

lon proximal mediante una laparotomía corta, el colon provisto del cabezal se reintegra y se cierra la laparotomía. La grapadora cortante circular se introduce en el recto y su eje, al igual que antes, perfora la línea de grapas. El cabezal del segmento cólico proximal se cierra, al igual que en la cirugía abierta, en el eje de la grapadora. El cierre se realiza tras haber verificado la ausencia de incarceración de intestino delgado, de la vejiga o de la vagina entre ambos extremos de la grapadora y tras asegurarse de que no existe torsión alguna del colon sobre su eje mesocólico. La grapadora se acciona y se verifica la estanqueidad de la anastomosis mediante la inyección de aire en el recto tras haber rellenado la pelvis con suero fisiológico (fig. 6.7).

CAPÍTULO 7

Restablecimiento de la continuidad digestiva según Hartmann escribiremos el restablecimiento de la continuidad digestiva por vía laparoscópica. La vía de acceso por laparotomía implica una estrategia idéntica y, por tanto, no se tratará aquí. El restablecimiento de la continuidad según Hartmann es una intervención difícil de realizar por laparoscopia. La tasa de conversión en laparotomía sigue siendo alta y las dificultades son básicamente las adherencias postoperatorias, siendo en ocasiones muy difícil la adhesiólisis. Descubrir el muñón rectal puede ser más o menos difícil en función de la longitud del recto restante. Se pueden utilizar dos técnicas diferentes: el abordaje inicial de la colostomía, su liberación y después el acceso laparoscópico propiamente dicho es la primera técnica que se describió. Presenta la ventaja de la disección inicial del colon mediante minilaparotomía antes de llevar a cabo la laparoscopia. No obstante, describiremos una técnica por acceso laparoscópico inicial.

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D

62 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

COLOCACIÓN Y DISPOSICIÓN DE LOS TROCARES

ADHESIÓLISIS PÉLVICA Y DE LA FOSA ILÍACA IZQUIERDA

Se coloca al paciente en posición de doble equipo. El cirujano está a la derecha del paciente, el primer ayudante a su izquierda; el segundo ayudante se coloca entre las piernas del paciente y el instrumentista a la izquierda del paciente. La pantalla está a la izquierda del paciente, frente al cirujano (fig. 7.1). Los trocares se colocan como para una colectomía izquierda: el trocar óptico se introduce con visión directa (a cielo abierto) por vía umbilical o algo por encima del ombligo. Si existen adherencias bajo la línea media, a veces es preferible disponer desde el principio el trocar de 12 mm de la fosa ilíaca derecha para introducir la óptica en un primer tiempo, lo que servirá para liberar las adherencias. Un trocar de 5 mm se coloca en el hipocondrio derecho, algunos centímetros por encima y hacia dentro del ombligo: se coloca un trocar de 10 mm en la fosa ilíaca izquierda y, finalmente, un trocar de 5 mm en el hipocondrio izquierdo.

La liberación de las adherencias pélvicas es el tiempo más delicado de la intervención. Las asas del intestino delgado casi siempre se adhieren delante del promontorio y cierran el acceso a la pelvis. Se liberan con tijeras utilizando lo menos posible la coagulación monopolar, debido al riesgo de quemaduras al entrar en contacto con el intestino delgado. La utilización de la pinza bipolar o de un bisturí armónico parece más útil para la hemostasia de las adherencias cuando éstas son hemorrágicas (fig. 7.2).

LIBERACIÓN DEL RECTO La liberación del muñón rectal se facilita poniendo en tensión el recto con un dilatador de Hégar introducido por vía trans-

Ayudante 1

Cirujano

Ayudante 2 o instrumentista

7.1 Colocación del paciente.

63 Restablecimiento de la continuidad digestiva según Hartmann

7.2 Liberación de las adherencias.

anal. Se recomienda recortar el muñón rectal cuando éste sea suficientemente largo. Esta maniobra reduce el riesgo de estenosis anastomótica que se observa cuando la anastomosis colorrectal se efectúa a través de un muñón cicatricial y escleroso. El recto se corta con una pinza GIA endoscópica después de lavarlo con suero y povidona yodada (fig. 7.3).

LIBERACIÓN DE LA COLOSTOMÍA

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El colon izquierdo se libera inmediatamente por debajo de la colostomía. Entonces se secciona con la pinza endoGIA. El muñón cólico se deja en la pared, y su resección se deja para el final de la intervención (fig. 7.4).

7.3 Liberación del muñón rectal.

7.4 Liberación del colon izquierdo.

LIBERACIÓN DEL COLON IZQUIERDO Y DEL ÁNGULO IZQUIERDO Casi siempre se realiza comenzado por el despegamiento coloepiploico desde la mitad del colon transverso hacia el ángulo izquierdo (fig. 7.5). Entonces, se libera el colon izquierdo de la fascia de Toldt de izquierda a derecha, lo que permite visualizar el uréter. La liberación del mesocolon transverso se hace en el borde inferior del páncreas: este tiempo puede realizarse de derecha a izquierda seccionando la vena mesentérica inferior en su origen, lo que facilita el descenso del colon izquierdo.

7.5 Liberación del ángulo izquierdo.

64 COLECTOMÍAS (TUMORES MALIGNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS)

RESECCIÓN DE LA COLOSTOMÍA Se libera la colostomía de sus fijaciones parietales y se envía a anatomía patológica. El segmento cólico se exterioriza y recorta. El cabezal de una pinza de anastomosis circular se introduce en el colon y se cierra la bolsa. A continuación se reintegra el colon en el abdomen y se cierra la pared muscular (fig. 7.6).

7.6 Colocación del cabezal.

ANASTOMOSIS La anastomosis colorrectal se realiza con una pinza de anastomosis circular que se introduce por vía transanal (fig. 7.7). El drenaje depende del carácter hemorrágico de la disección pélvica. Los orificios del trocar se cierran de la forma habitual y la cicatriz de la colostomía mediante una sutura continua intradérmica de hilo reabsorbible.

7.7 Anastomosis mecánica transanal.

CAPÍTULO 8

Resección ileocecal por laparotomía en el tratamiento de la enfermedad de Crohn l papel de la cirugía en el tratamiento de la enfermedad de Crohn se plantea, sobre todo, ante las formas complicadas (absceso, fístula, peritonitis) y en los fracasos del tratamiento médico. De este modo, la estenosis ileal crónica representa la indicación quirúrgica más frecuente. La resección intestinal debe ser económica y tener en cuenta el carácter ubicuo y recidivante de la enfermedad de Crohn. No está justificado realizar resecciones amplias. De forma práctica, los límites macroscópicos de resección se sitúan a 2 cm de los límites macroscópicos de las lesiones apreciadas mediante palpación. No es necesario realizar vaciamientos ganglionares mesentéricos o mesocólicos, y la disección de los seudotumores inflamatorios puede efectuarse en contacto con el propio intestino. Aunque la laparotomía se ha convertido en la vía de acceso utilizada con más frecuencia, numerosos equipos han descrito la posibilidad de emplear la laparoscopia en esta indicación. Debe recordarse que estas indicaciones se limitan a las formas refractarias al tratamiento médico y a las formas complicadas. © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

E

68 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

– Exploración de la totalidad del intestino delgado. – Márgenes de resección macroscópica de 2 cm. – Ausencia de vaciamiento ganglionar. – Laparoscopia igual de idónea que la laparotomía.

TÉCNICA POR LAPAROTOMÍA

Preparación, colocación y vía de acceso El paciente se coloca en decúbito supino sobre un cojín de Hautefeuille, cuyo extremo distal se sitúa frente a la apófisis xifoides. Se colocan cuatro barras de Hautefeuille de forma respectiva a la altura de los pezones y del tercio superior de los muslos. De cara a la posibilidad de que se realicen reintervenciones, e incluso de que deba efectuarse un estoma de protección, la vía de acceso más lógica es una de tipo medial supra-infraumbilical. No obstante, también puede emplearse una vía transversa supraumbilical. El cirujano se coloca a la derecha del paciente.

Modalidades quirúrgicas Tras la exploración de todo el intestino delgado y del colon, así como después de la evaluación de las lesiones, el peritoneo parietal se abre en el surco parietocólico derecho, al igual que el plano de la fascia de Toldt. La movilización cólica derecha suele ser completa (incluido el ángulo hepático), añadiendo una sección del ligamento gastrocólico (figs. 8.1 y 8.2). En la parte inferior, el uréter se identifica por debajo de la lesión, a nivel del promontorio. Cuando la lesión contacta con el uréter lumbar, puede ser útil reanudar la disección en sentido descendente, a partir del duodeno. En la parte superior, se debe localizar la segunda porción del duodeno y en la inferior se libera la raíz del mesenterio a lo largo de varios centímetros, de forma que se movilicen las últimas asas de intestino delgado. Las asas patológicas se aíslan entonces sobre paños húmedos y los límites de exéresis se trazan sobre el mesenterio y el mesocolon derecho con el bisturí eléctrico, de forma que sólo se abra el plano peritoneal. El íleon y el ciego se seccionan con una grapadora automática de tipo GIA y las líneas de grapas se ocultan con una sutura de monofilamento no reabsorbible (polipropileno de 5/0). A continuación se secciona el mesenterio y el mesocolon de forma progresiva, mediante ligaduras montadas de hilo trenzado reabsorbible de tipo poliglactina del 1, en lugar de ligaduras no montadas, debido a la presencia de esclerolipomatosis y de adenopatías inflamatorias. El intestino delgado restante se mide desde el ángulo duodenoyeyunal. El restablecimiento de la continuidad digestiva suele realizarse mediante una anastomosis ileocólica laterolateral manual con dos hemisuturas continuas de monofilamento no reabsorbible (polipropileno de 5/0, según nuestra experiencia). Los mesos se

8.1 Despegamiento coloepiploico.

8.2 Liberación del ángulo derecho.

peritonizan y la anastomosis se sitúa a distancia de la zona de despegamiento, rodeada de epiplón. La cavidad peritoneal suele cerrarse sin dejar drenajes.

69 Resección ileocecal por laparotomía

Situaciones especiales

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En los paciente desnutridos y/o que tomen corticoides, así como en aquéllos en quienes se detecte un absceso o una fístula de forma intraoperatoria, debe plantearse la realización de una ileostomía temporal en cañón de escopeta. En ausencia de estos cuatro criterios, el riesgo de sepsis postoperatoria es inferior al 0,5%, mientras que, al contrario, es del 5, 9, 16 y 50% si están presentes dichos criterios, respectivamente (Yamamoto). Nosotros solemos proponer la realización de un estoma temporal en los pacientes que presenten dos o más factores de riesgo de sepsis postoperatoria. En este caso, la ileocolostomía se sitúa a nivel pararrectal derecho y se fija sobre la piel al final de la intervención con polipropileno de 5/0. El restablecimiento posterior de la continuidad digestiva, 6 semanas después, se realiza de forma electiva. En caso de fístula ileosigmoidea, la lesión cólica suele ser «por contigüidad», con una adherencia estrecha desde el colon sigmoide a la última asa ileal. Si la laparoscopia preoperatoria ha eliminado una lesión mucosa cólica por la enfermedad de Crohn, el paso por «digitoclasia» suele ser posible. En la mayoría de los casos es inútil realizar una sigmoidectomía, pero la afectación cólica se tratará mejor mediante una pequeña resección cuneiforme o en servilletero. Por último, puede ser útil colocar un drenaje mediante una contraincisión en el flanco derecho si las zonas de resección ileocecales son cruentas, sobre todo en caso de absceso (fig. 8.3).

8.3 Disección de la raíz del mesenterio.

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CAPÍTULO 9

Resección ileocecal por laparoscopia

72 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

COLOCACIÓN La preparación intestinal no es necesaria y la profilaxis antibiótica es igual que la empleada en el caso de la laparotomía. Se trata de una técnica asistida por laparoscopia que sólo requiere una cicatriz de 5 cm en la fosa ilíaca derecha. El paciente se coloca en decúbito supino, con ambos brazos a lo largo del cuerpo; una hombrera y un apoyo se fijan, respectivamente, a lo largo del hombro y de la cadera izquierda. Además, se coloca una sonda urinaria estéril. La vía de acceso laparoscópico requiere que se bascule al paciente en posición de Trendelenburg máximo, con inclinación hacia la izquierda. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente, con el primer ayudante a la derecha y el segundo a la izquierda. La columna de laparoscopia se sitúa a la derecha, a los pies del paciente (fig. 9.1).

DISPOSICIÓN DE LOS TROCARES La intervención requiere que se empleen dos pinzas fenestradas atraumáticas, tijeras de disección y, en ocasiones, una pinza bipolar.

El primer trocar de 10 mm se coloca en el ombligo mediante laparoscopia abierta. Los trocares siguientes se sitúan bajo control visual: un trocar de 5 mm en la fosa ilíaca izquierda, uno de 5 mm en el hipocondrio izquierdo y otro de 10 mm en el hipocondrio derecho. Si es necesario, se coloca un quinto trocar de 5 mm en la fosa ilíaca derecha (fig. 9.2).

LIBERACIÓN POR LAPAROSCOPIA La fase laparoscópica consiste en liberar el conjunto del colon derecho y las últimas asas del intestino delgado, para que pueda exteriorizarse con facilidad en la fosa ilíaca derecha. La resección intestinal y la anastomosis ileocólica se realizarán fuera de la cavidad peritoneal. La primera fase consiste en bascular al paciente en posición de Trendelenburg máximo con una marcada inclinación a la izquierda. Las asas de intestino delgado se disponen en el surco parietocólico izquierdo, de forma que se libere la región ileocecal y el colon derecho. Se realizará, de forma sucesiva, el despegamiento de la fascia de Toldt derecha, el descenso del ángulo cólico derecho y el despegamiento en sentido ascendente del inicio de la raíz del mesenterio (fig. 9.3).

Ayudante

Cirujano

9.1 Ubicación de los cirujanos.

73 Resección ileocecal por laparoscopia

bra la segunda porción del duodeno y después el plano de la fascia de Toldt derecha. La cámara se coloca a continuación en el trocar del hipocondrio derecho y se coge el apéndice con una pinza fenestrada situada en el trocar umbilical (segundo ayudante). La liberación de la fascia de Toldt derecha se continúa hasta la región ileocecal por debajo y hasta el uréter por la parte medial. La visualización de la rodilla inferior indica una movilización suficiente del colon derecho, de cara a exteriorizar la pieza fuera de la cavidad peritoneal.

9.2 Posición de los trocares (incisión de la fosa ilíaca derecha).

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La incisión del ligamento gastrocólico y la apertura del peritoneo parietal en el surco parietocólico derecho se realizan con una pinza fenestrada situada en el trocar de la fosa ilíaca izquierda (con la que se desciende el ángulo cólico derecho), con las tijeras monopolares en el trocar del hipocondrio izquierdo y con la cámara, que está sujeta por el primer ayudante situado a la derecha. La disección se continúa de forma que se descu-

a

9.3 a. Liberación cólica derecha. b. Liberación del mesocolon derecho. c. Liberación del ángulo cólico derecho.

b

c

74 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

9.4 Resección ileocólica.

9.5 Anastomosis laterolateral ileocólica.

EXTRACCIÓN DE LA PIEZA Y RESECCIÓN ILEOCECAL

9.6 Imagen quirúrgica de la extracción de la pieza.

La insuflación se detiene y se realiza una laparotomía de 5 cm en la fosa ilíaca derecha, con la colocación de una funda plástica de protección. La región ileocecal se exterioriza, al igual que las asas de intestino delgado patológicas, colocándolas sobre paños húmedos (figs. 9.4 a 9.6). Los principios de la resección y de la anastomosis ileocólica son idénticos a los descritos con anterioridad por laparotomía. La anastomosis se reintegra a continuación a la cavidad abdominal y se cierra la incisión en dos planos aponeuróticos y uno cutáneo. En caso de ileocolostomía en cañón de escopeta, ésta se fija sobre la piel tras haber acortado la cicatriz en la fosa ilíaca derecha. La insuflación vuelve a aplicarse, y se verifica la hemostasia de la cavidad peritoneal. Los trocares se retiran bajo control visual y se desinfla el neumoperitoneo.

CAPÍTULO 10

Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal por laparotomía a enfermedad de Crohn afecta al colon de forma aislada en el 29-42% de los casos. A los diez años del comienzo de la enfermedad, casi un 66% de los pacientes requerirá una intervención quirúrgica. De forma programada, la colectomía total con anastomosis ileorrectal representa la intervención de elección para la mayor parte de los autores y es la operación que se realiza con mayor frecuencia. Se trata, en realidad, de una anastomosis ileosigmoidea que conserva la unión rectosigmoidea para no alterar en exceso el resultado funcional. Se realiza en una sola intervención (en caso de pancolitis refractaria al tratamiento médico, complicada o no con zonas de displasia), o bien en dos intervenciones, con frecuencia después de una colectomía subtotal efectuada en los casos de colitis aguda grave. Si existe una afectación rectal mínima o moderada, la anastomosis ileorrectal se prefiere frente a la amputación abdominoperineal en un primer momento, para retrasar lo más posible la realización de un estoma definitivo, que provoca un trauma psicológico considerable en estos pacientes jóvenes. © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

L

76 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

En la rectocolitis hemorrágica, la colectomía total con anastomosis ileorrectal conserva un papel pequeño (10-20% de los pacientes) junto a la coloproctectomía total, en especial en las mujeres jóvenes en edad fértil (no disminuye la fertilidad), en los pacientes ancianos y/o de alto riesgo quirúrgico, así como en los que tengan un recto sin anomalías endoscópicas (cicatricial sin microrrectitis ni displasia). No obstante, el riesgo de cáncer justifica una vigilancia endoscópica de por vida con biopsias del recto residual.

censo del íleon terminal y para la realización de un reservorio pélvico (fig. 10.1). El mesocolon derecho se despega en su totalidad. El íleon terminal se secciona entonces a ras de la válvula de Bauhin con una grapadora GIA. El mesenterio de la última asa se respeta en su totalidad; el pedículo ileobicecoapendiculocólico se liga a ras del ciego, respetando de ese modo lo mejor que se pueda

– Disección por laparotomía de derecha a izquierda. – Liberación de las fascias de inserción antes de la sección vascular de los mesos. – Ausencia de vaciamiento ganglionar, salvo en caso de cáncer asociado. – Ausencia de restablecimiento de la continuidad en caso de colitis aguda grave.

TÉCNICA POR LAPAROTOMÍA

Preparación, colocación y vía de acceso Suelen realizarse dos lavativas rectales la víspera de la intervención. Los pacientes reciben una profilaxis antibiótica intraoperatoria de 2 g de amoxicilina-ácido clavulánico en la inducción y después una reinyección de 1 g cada 2 horas. El paciente se coloca en la posición denominada de doble equipo, lo que permite una doble vía de acceso, abdominal y perineal. Se coloca una sonda urinaria mediante una técnica estéril con el empleo de paños quirúrgicos. El cirujano se sitúa a la derecha al principio de la intervención. La vía de acceso es de tipo medial supra-infraumbilical, y se detiene a 3-5 cm por encima del pubis.

10.1 Plastia mesentérica.

Modalidades quirúrgicas La colectomía total suele realizarse de derecha a izquierda, comenzando por la liberación de la unión ileocecal, después de la fase de exploración. En nuestra experiencia, el conjunto del colon se libera antes de realizar la ligadura de los pedículos vasculares. Durante la sección de los mesos, la ligadura suele situarse a 3-4 cm bajo la arcada de Riolano. No obstante, debe realizarse en el origen de los vasos en caso de sospecha de cáncer o de displasia de alto grado durante la fase preoperatoria. La liberación de la unión ileocecal es una fase relevante, porque las modalidades de exéresis, y más en concreto de las ligaduras vasculares, deben tener en cuenta la posible necesidad de una conversión posterior en anastomosis ileoanal: es obligatorio respetar todos los ejes vasculares necesarios para el des-

10.2 Liberación del ángulo cólico derecho.

77 Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal por laparotomía

las posibles arterias recurrentes ileales. La sección del mesocolon se continúa mediante la sección del pedículo cólico superior derecho. Algunos equipos aconsejan conservar la arcada de Riolano derecha si existe una arteria cólica media (fig. 10.2). A nivel del colon transverso, la exéresis prosigue de derecha a izquierda mediante la sección entre ligaduras de los dos planos de inserción cólica, el ligamento gastrocólico y, por debajo, el mesocolon transverso. El despegamiento coloepiploico completo de derecha a izquierda, así como la liberación de la fascia de Toldt izquierda, permiten descender el ángulo cólico izquierdo (fig. 10.3).

Para el final de la exéresis cólica izquierda y la fase de anastomosis, el cirujano pasa a la izquierda. Tras la liberación del colon ilíaco, se prosigue con la del colon sigmoide hasta el punto escogido para la sección cólica, es decir, antes de la primera arteria sigmoidea (fig. 10.4). Antes de la sección intestinal, se aplica una pinza de Hautefeuille por encima de la línea de sección intestinal y se realiza un lavado intraoperatorio del muñón rectal con suero mezclado con

a

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a

1 4

2 3

b

b

10.3 Despegamiento coloepiploico completo y descenso del ángulo cólico izquierdo.

10.4 a. Liberación del colon izquierdo. b. Liberación del ángulo izquierdo.

78 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

10.5 Anastomosis ileorrectal lateroterminal manual.

povidona yodada. El restablecimiento de la continuidad debe realizarse sobre un muñón largo, bastante por encima del promontorio: se trata, en realidad, de una anastomosis ileosigmoidea, que puede ser manual o mecánica. Nosotros solemos realizar una anastomosis manual lateroterminal: la convexidad del asa de intestino delgado contacta de forma natural con el muñón rectal y este tipo de anastomosis no implica ninguna incongruencia. La línea de grapas aplicada sobre el muñón rectal se oculta mediante una sutura continua de polipropileno de 5/0. Durante la sección del recto, los bordes cólicos se exponen mediante hilos de referencia. La anastomosis se realiza con dos hemisuturas continuas de polipropileno de 5/0. Mediante una prueba de estanqueidad sistemática con agua y aire se verifica la ausencia de fuga anastomótica. Las condiciones locorregionales inflamatorias pueden necesitar, en ocasiones, la colocación de un drenaje, en la mayoría de los casos de tipo aspirativo, como los de Redon, que se deja en la pelvis, aunque suele ser inútil. Nosotros no realizamos peritonización de los mesos. Se suele efectuar una omentectomía, aunque su papel preventivo en la aparición de oclusión intestinal no se ha demostrado (fig. 10.5).

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CAPÍTULO 11

Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal por laparoscopia

80 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

COLOCACIÓN Para evitar la distensión cólica durante la intervención, no se administra preparación cólica por vía oral al paciente, pero se realizan dos lavativas, una la víspera de la intervención y otra la misma mañana. La profilaxis antibiótica es idéntica a la que se emplea en la laparotomía. Se trata de una técnica totalmente laparoscópica, que sólo necesita una cicatriz de 5 cm en la fosa ilíaca derecha. El paciente se sitúa en decúbito supino, con ambos brazos a los lados del cuerpo; en el hombro derecho se coloca una hombrera. También se coloca una sonda urinaria. En un primer momento, la vía de acceso laparoscópico requiere bascular al paciente en Trendelenburg máximo y aplicar una inclinación a la derecha. El cirujano se coloca al principio a la derecha del paciente, con el primer ayudante a la izquierda y el segundo ayudante entre las piernas del paciente. La columna de laparoscopia se sitúa inicialmente a la izquierda, a los pies del paciente.

DISPOSICIÓN DE LOS TROCARES Para la intervención se requiere utilizar tres pinzas fenestradas atraumáticas, una pinza de Babcock laparoscópica, unas tijeras de disección y, en ocasiones, una pinza bipolar, si no se dispone de bisturí de ultrasonidos. En nuestra experiencia, nosotros utilizamos para esta operación un bisturí de ultrasonidos de tipo ultracisión con tijeras coaguladoras, lo que permite disecar y seccionar los mesos sin colocar clips. El primer trocar de 10 mm para la cámara se coloca en el ombligo mediante laparoscopia abierta. Los trocares siguientes se sitúan bajo control visual: un trocar de 5 mm en la fosa ilíaca izquierda, uno de 5 mm en el hipocondrio izquierdo, otro de 5 mm en el hipocondrio derecho y uno de 10-12 mm en la fosa ilíaca derecha (fig. 11.1).

COLECTOMÍA TOTAL En nuestra experiencia, nosotros realizamos en primer lugar la colectomía izquierda y transversa y después la colectomía derecha.

Primera fase La primera fase consiste en bascular al paciente en posición de Trendelenburg máxima, con una inclinación considerable hacia la derecha. Las asas de intestino delgado se desplazan en ese momento al surco parietocólico derecho, lo que permite exponer el colon izquierdo y la pelvis. La intervención comienza con un despegamiento coloepiploico que se lleva de la parte derecha del colon transverso hacia la izquierda: la pinza fenestrada del hipocondrio izquierdo eleva el epiplón mayor cerca del colon (primer ayudante) y con la que está situada en el hipocondrio derecho se desciende el colon (cirujano). El bisturí de ultracisión está introducido en el trocar de la fosa ilíaca izquierda (cirujano) y la cámara la sujeta el ayudante situado entre las piernas (segundo ayudante) (fig. 11.2). Este despegamiento se continúa hacia el colon transverso derecho, lo más lejos posible. Cuando se inclina al paciente a la izquierda para realizar la colectomía derecha, esta disección previa facilita la sección del mesocolon transverso derecho a distancia del estómago, que se bascula hacia atrás, y del duodeno. La disección se continúa por la liberación del colon izquierdo, de la fascia de Toldt izquierda y el descenso del ángulo cólico izquierdo. Durante la liberación del colon sigmoide, el bisturí de ultracisión se sitúa en la fosa ilíaca derecha (fig. 11.3). La primera arteria sigmoidea se secciona y después el mesocolon hasta la pared cólica. El mesocolon (salvo el mesosigma) se secciona a continuación, a unos 3 cm de su borde mesentérico, ascendiendo hasta el colon transverso derecho. La omentectomía se realiza a continuación, con el bisturí de ultracisión, pasando a distancia del arco arterial de la curvatura mayor. El epiplón se sitúa en el surco parietocólico izquierdo. El paciente se inclina a continuación a la izquierda y se procura que el intestino delgado bascule bajo el colon previamente liberado.

Segunda fase

11.1 Posición de los trocares.

Durante la segunda fase, la columna de laparoscopia se sitúa a la derecha de los pies del paciente. Se disminuye la inclinación de Trendelenburg y se aplica una inclinación a la izquierda para exponer el colon derecho. El cirujano se sitúa a la izquierda del paciente, el primer ayudante a su derecha y el segundo ayudante entre las piernas del paciente. El primer ayudante mantiene el colon derecho en el hipocondrio derecho con una pinza fenestrada. El segundo ayudante se ocupa de la cámara y el cirujano sujeta una pinza fenestrada introducida en la fosa ilíaca y el bisturí de ultracisión en el hipocondrio izquierdo. El despegamiento coloepiploico derecho (fig. 11.4) se termina hacia la derecha a partir de la zona de sección precedente y después el ángulo cólico derecho se desciende hasta situarlo frente al duodeno (fig. 11.5). La pinza fe-

81 Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal por laparoscopia

a

11.3 Despegamiento de la fascia de Toldt.

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11.4 Despegamiento coloepiploico derecho.

c

11.2 Despegamiento coloepiploico (a). Liberación del ángulo cólico izquierdo (b). Acceso al mesocolon del ángulo izquierdo (c).

11.5 Liberación del ángulo cólico derecho.

82 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

11.6 Despegamiento del colon derecho.

nestrada de la fosa ilíaca derecha (primer ayudante) sujeta y tracciona el apéndice. El colon derecho se despega de la fascia de Toldt derecha hasta la región ileocecal. El mesocolon transverso derecho se secciona a continuación hasta el nivel del pedículo ileobicecoapendiculocólico, que se seccionará por vía abierta (fig. 11.6). La insuflación se detiene y se realiza una laparotomía de 5 cm que amplía el orificio del trocar situado en la fosa ilíaca derecha, con la colocación de un paño de protección. Se extrae el epiplón y después se exterioriza el ciego, lo que permite extraer toda la pieza de colectomía hasta el colon sigmoide (fig. 11.7). El pedículo ileocecal se secciona en ese momento a ras del intestino delgado y la última asa de éste se sutura con una grapadora GIA, cerca de la válvula. La línea de grapas situada sobre el muñón ileal se oculta. El colon se secciona en la unión del colon ilíaco con el colon sigmoide y se realiza la anastomosis ileorrectal lateroterminal mediante dos hemisuturas continuas de polipropileno de 5/0 (fig. 11.8). También puede realizarse una anastomosis ileosigmoidea mecánica término-terminal a través de la sutura, pero nosotros creemos que es más compleja, debido a las dificultades

a

11.8 Sección intestinal (a). Anastomosis ileocólica (b).

11.7 Extracción de la pieza.

para montar la pinza en el muñón sigmoideo. La anastomosis se reintroduce en la cavidad abdominal y la incisión se cierra en dos planos aponeuróticos y un plano cutáneo. La insuflación se vuelve a aplicar y se verifica la hemostasia de la cavidad peritoneal. Por lo general, no es necesario dejar drenajes abdominales. Los trocares se retiran bajo control visual y se desinfla el neumoperitoneo.

Variante técnica La colectomía subtotal con ileostomía y sigmoidostomía está indicada en caso de colectomía urgente o para los pacientes sometidos a corticoterapia. La intervención se desarrolla de forma idéntica para la exéresis cólica. Una vez que se ha realizado la extracción, se seccionan ambos segmentos intestinales. Se realiza una peritonización entre el mesenterio y la última asa de intestino delgado. Los dos extremos intestinales se suturan entonces a la piel, en la fosa ilíaca derecha, utilizando el orificio de extracción. Los dos segmentos intestinales se suturan entre sí a lo largo de sus bordes internos para obtener un estoma en cañón de escopeta.

b

CAPÍTULO 12

Coloproctectomía total con ileostomía definitiva por laparotomía en el tratamiento de la enfermedad de Crohn n la enfermedad de Crohn colorrectal es infrecuente que se realice, de entrada, una coloproctectomía total con ileostomía definitiva. No obstante, en varias circunstancias puede estar indicado realizar una proctectomía secundaria de forma programada. En primer lugar, puede tratarse de pacientes que tengan antecedentes de colectomía subtotal con o sin anastomosis ileorrectal y en los que la progresión o la recidiva de la enfermedad en el recto restante, a pesar del tratamiento médico, deba hacer que se plantee la proctectomía secundaria. Asimismo, la presencia de una displasia o de un cáncer en el recto en un paciente con enfermedad de Crohn colorrectal constituye también una indicación para realizar una proctectomía. Por último, es probable que la presencia de manifestaciones anoperineales de repetición, responsables de múltiples intervenciones quirúrgicas y que provocan a la larga una destrucción del esfínter y una incontinencia, constituyan la principal indicación de coloproctectomía con ileostomía definitiva en una sola intervención. © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

E

84 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

– Se trata de una técnica que está indicada, sobre todo, en los fracasos de la anastomosis ileorrectal. – La disección rectal se realiza en contacto con el tubo digestivo, en ausencia de cáncer rectal (mejor visibilidad mediante laparoscopia). – Se realiza una disección anal interesfinteriana. – Si no existe contaminación se realiza un cierre primario del periné.

TÉCNICA

Preparación, colocación y vía de acceso

12.1 Despegamiento del colon derecho.

Suelen realizarse dos lavativas rectales. El paciente se coloca en la posición denominada de doble equipo, lo que permite una doble vía de acceso, abdominal y perineal. Un estomaterapeuta ha localizado y marcado previamente el orificio de ileostomía durante el preoperatorio en la fosa ilíaca derecha. Se realiza un sondaje urinario de forma estéril tras la colocación de los paños. Se debe lograr la mejor exposición perineal posible, procurando que las nalgas del paciente sobresalgan de la mesa en las mejores condiciones de asepsia quirúrgica. En la fase perineal deben elevarse las piernas del paciente para exponer mejor el ano. El cirujano se sitúa inicialmente a la derecha. La vía de acceso es de tipo medial xifopúbica: la apertura medial hasta el pubis facilita el acceso a la pelvis.

Fase abdominal La colectomía total suele realizarse de derecha a izquierda, comenzando por la liberación de la unión ileocecal, después de concluir la fase de exploración. En nuestra experiencia, todo el colon se libera antes de realizar la ligadura de los pedículos vasculares. Durante la sección de los mesos la ligadura suele localizarse a 3-4 cm bajo la arcada de Riolano. No obstante, debe realizarse en el origen de los vasos si se sospecha un cáncer o una displasia de alto grado en el preoperatorio (figs. 12.1 a 12.3). El mesocolon derecho se despega en su totalidad. A nivel del colon transverso, la exéresis se prosigue de derecha a izquierda, seccionando entre ligaduras los dos planos de inserción cólica, el ligamento gastrocólico y, por debajo, el mesocolon transverso. El despegamiento coloepiploico completo de derecha a izquierda, así como la liberación de la fascia de Toldt izquierda, permiten descender el ángulo cólico izquierdo. Para la fase final de la exéresis cólica izquierda y la disección del recto, el cirujano pasa a la izquierda. Después de liberar el colon ilíaco se prosigue con la liberación del sigmoide hasta la unión rectosigmoidea (figs. 12.4 y 12.5).

12.2 Despegamiento coloepiploico.

12.3 Liberación del ángulo derecho.

85 Coloproctectomía total con ileostomía definitiva

12.4 Despegamiento del ángulo izquierdo.

12.6 Inicio de la disección mesorrectal.

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a

b

12.5 Disección de la fascia de Toldt izquierda (a). El uréter y los vasos gonadales aparecen en el despegamiento (b).

Durante la sección de los mesos la ligadura suele localizarse a 3-4 cm bajo el arco de Riolano. No obstante, debe realizarse en el origen de los vasos si existe una sospecha preoperatoria de cáncer o de displasia de alto grado. La disección del recto debe realizarse en contacto con la capa muscular rectal, salvo si existe un cáncer de recto. Esta disección permite no lesionar los nervios presacros para proteger lo mejor posible la función genital. Esta disección continúa la liberación intestinal más allá del sigmoide, después de la sección de la parte alta del mesorrecto, por encima de la bifurcación de la arteria hemorroidal superior, descendiendo hasta el nivel de la pared intestinal y coagulando, de forma progresiva, los elementos vasculares en sentido posterolateral. El peritoneo se abre en los surcos laterorrectales en contacto con el intestino. Por delante de la parte inferior del fondo de saco de Douglas se incide a lo largo de su cara rectal (fig. 12.6). La disección de un microrrecto puede ser prolongada y hemorrágica debido a las modificaciones inflamatorias del tejido celuloadiposo perirrectal. Esta disección se realiza hasta el sue-

86 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

lo de los elevadores, a la vez que se asegura una hemostasia cuidadosa. Para garantizar que la disección se ha realizado de forma adecuada hasta el suelo de los elevadores, suele ser útil ayudarse de tactos rectales repetidos, que permiten confirmar que la disección sea completa (fig. 12.7). Puede ser útil efectuar también tactos vaginales repetidos para controlar la pared vaginal.

Fase perineal El ano se cierra con una sutura continua de hilo reabsorbible monofilamento. Al contrario que en la amputación del recto por un cáncer, la fase perineal consiste en una desinserción del conducto a ras del intestino, que a veces también es difícil debido a la presencia de fístulas y/o de abscesos perineales. El plano que se sigue es el de la disección interesfinteriana. La pieza de coloproctectomía total se exterioriza por el ano. La pelvis se irri-

12.8 Resección perineal.

12.9 Ileostomía. Técnica de Brooks.

12.7 Disección mesorrectal.

12.10 Cierre perineal.

87 Coloproctectomía total con ileostomía definitiva

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ga de forma abundante con suero mezclado con povidona yodada que se dirige después hacia la cavidad perineal y se recoge por el orificio perineal. Si las condiciones locorregionales lo permiten (ausencia de contaminación peritoneal, absceso perineal, hematoma), el periné se cierra en tres planos (muscular, subcutáneo y cutáneo). Si no, se deja abierto y se drena con una bolsa de Mikulicz que contiene mechas de próstata y un drenaje de silicona polimérica tubular (fig. 12.8).

Puede utilizarse una omentoplastia vascularizada por la arteria gastroepiploica izquierda para rellenar la pelvis. Si se cierra el periné, se dejan dos drenajes de Redon aspirativos para drenar la cavidad pélvica. La ileostomía terminal definitiva se realiza según la técnica de Brooks (fig. 12.9) en el orificio marcado previamente en la fosa ilíaca derecha. La raíz del mesenterio se peritoniza entonces en el surco parietocólico derecho (fig. 12.10).

CAPÍTULO 13

Anastomosis ileoanal por laparotomía en el tratamiento de la rectocolitis hemorrágica a coloproctectomía total con anastomosis ileoanal (AIA) es el tratamiento de referencia de la rectocolitis hemorrágica. Existen dos técnicas principales de anastomosis ileoanal: – La técnica de referencia, con anastomosis manual tras una mucosectomía, descrita por Parks en 1978. – La anastomosis ileoanal mecánica, que es la más utilizada con gran diferencia, y que es, en realidad, una anastomosis ileosupraanal. No obstante, es posible realizar una tercera técnica con eversión rectal y sección de la línea pectínea, descrita por Hautefeuille. Esta técnica evita el inconveniente de dejar la mucosa transicional en las anastomosis ileoanales mecánicas y el riesgo de mucosectomía incompleta en la técnica de Parks. La anastomosis ileoanal manual sigue siendo la elección preferible en los casos de rectocolitis hemorrágica complicada con una displasia o un cáncer.

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L

90 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

Puntos clave – Vascularización de la última asa ileal. – Liberación completa de la raíz del mesenterio y despegamiento duodenopancreático. – Reservorio en J de 18 cm. – Respetar la franja mesentérica. – Ileostomía lateral de protección.

TÉCNICA

Preparación, colocación y vía de acceso Suelen realizarse dos lavativas del recto. Los pacientes reciben una profilaxis antibiótica intraoperatoria de 2 g de amoxicilina-

ácido clavulánico en la inducción y después una reinyección de 1 g cada 2 horas. La colocación empleada es la denominada de doble equipo, que permite una doble vía de acceso, abdominal y perineal. Un estomaterapeuta ha localizado y marcado previamente el orificio de ileostomía en la fosa ilíaca derecha. El sondaje urinario se realiza de forma estéril después de colocar los paños. Debe lograrse la mejor exposición perineal posible, procurando que las nalgas del paciente sobresalgan de la mesa en las mejores condiciones de asepsia quirúrgica. En la fase perineal deben elevarse las piernas del paciente para exponer mejor el ano. El cirujano se sitúa inicialmente a la derecha. La vía de acceso es de tipo medial xifopúbica: la apertura medial hasta el pubis facilita el acceso a la pelvis (fig. 13.1).

Colectomía total La colectomía total suele realizarse de derecha a izquierda. Después de la fase de exploración se comienza por la liberación de la unión ileocecal. En nuestra experiencia, todo el colon se

Anestesista

Instrumentista

Ayudante 1

Cirujano

Ayudante 2

13.1 Posición de doble equipo.

91 Anastomosis ileoanal por laparotomía

libera antes de ligar los pedículos vasculares. Durante la sección de los mesos la ligadura suele localizarse a 3-4 cm bajo el arco de Riolano. No obstante, debe realizarse en el origen de los vasos si se sospecha de forma preoperatoria un cáncer o una displasia de alto grado. La técnica de colectomía total se ha descrito en el capítulo «Colectomía subtotal», por lo que no se detallará aquí.

Realización del reservorio de anastomosis ileoanal

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Antes de comenzar la disección del recto es preferible verificar que el futuro reservorio desciende de forma adecuada al ano. Para facilitar este descenso, nosotros solemos realizar, de forma sistemática, una sección del pedículo ileocecal cerca de su origen, es decir, a 2-3 cm de la vena mesentérica superior, lo que permite ganar alrededor de 5 cm. Nosotros asociamos un despegamiento duodenopancreático mínimo, un despegamiento completo de la raíz del mesenterio hasta el ángulo de Treitz y una liberación del borde derecho de la vena mesentérica superior hasta el páncreas. A continuación, es necesario verificar que la parte superior del reservorio, es decir, a 18-20 cm de la sección ileal, desciende, al menos, 2-3 cm bajo el borde inferior del pubis (fig. 13.2). Aunque la realización de la anastomosis ileoanal manual obliga a verificar que la parte superior del reservorio descienda de forma adecuada bajo el borde inferior del pubis, no sucede lo mismo con la anastomosis ileoanal mecánica, que se sitúa 1-2 cm más alta que la anastomosis ileoanal manual. La plastia mesentérica según la técnica de Utsunomiya también permite facilitar el descenso del reservorio: la sección del pedículo ileal donde termina el eje mesentérico superior permite prolongar la ventana mesentérica superior situada enfrente para ganar alrededor de 5-6 cm de longitud como promedio. Para finalizar, el último procedimiento descrito por Martel corresponde a la sección alta del pedículo mesentérico superior, lo que es posible gracias

al gran tamaño de las arcadas mesentéricas, que permite ganar 5-6 cm. No obstante, esto requiere que se conserven los vasos ileocólicos para permitir vascularizar la porción terminal del intestino delgado. El equipo del hospital Saint-Antoine aconseja conservar el arco de Riolano cólico derecho si existe una arteria cólica media. El íleon terminal se secciona a continuación, a ras de la válvula de Bauhin, con una grapadora GIA. El mesenterio de la última asa se respeta en su conjunto; el pedículo ileobicecoapendiculocólico se liga a ras del ciego, lo que permite un respeto óptimo de las posibles arterias recurrentes ileales. La sección del mesocolon derecho se realiza a ras de la pared cólica para respetar el arco de Riolano derecho cólico. La realización del reservorio es distinta en función de que la anastomosis ileoanal sea manual o mecánica. En ambos casos se emplean dos asas de intestino delgado yuxtapuestas, cuya parte superior corresponde al punto ileal más bajo, considerado como parte superior del reservorio. La longitud de estas dos asas de intestino delgado debe ser de 18 cm para lograr un reservorio del tamaño suficiente. Ambas asas se anastomosan entre sí por su borde antimesentérico con una grapadora GIA 90. Si se realiza una anastomosis ileoanal manual, se efectúan dos orificios de 1 a 6 cm de la zona superior del reservorio; la grapadora GIA 90 se introduce entonces en primer lugar hacia el intestino delgado proximal y se requieren varios cargadores para realizar la sutura de la parte alta del reservorio. Antes de cada grapado es obligatorio verificar que el meso no haya quedado incluido en la línea de grapas (fig. 13.3). Mediante varios puntos separados, se adosan los extremos superiores de ambas asas de intestino delgado a fin de evitar cualquier tracción sobre la línea de grapas. Para el grapado del segmento inferior se emplean dos cargadores de GIA 60. El puente mucoso distal persistente debe seccionarse con la grapadora GIA, después de haberlo evaginado por la incisión ileal, a través de la cual se verifican las líneas de grapas y, si es necesario, se realiza una hemostasia complementaria con puntos separados de polipropileno de 5/0. El reservorio se lava y la incisión ileal se sutura en sentido transversal, con una sutura continua de polipropileno de 5/0 (fig. 13.4). Cuando se realiza una anastomosis ileoanal mecánica, la zona de introducción de la GIA 90 se realiza en la parte superior del reservorio mediante una incisión de alrededor de 2 cm. Mediante tres grapados es posible realizar el reservorio, que a continuación se lava. El cabezal de la grapadora circular (de tipo PCEA o ILS, de 29 o 31 mm de diámetro) se introduce en el reservorio por esta enterotomía y se fija mediante una bolsa de tabaco circular de hilo vaselinado, e incluso con una grapadora jareteadora (purse-string).

Proctectomía

13.2 Plastia mesentérica de la arteria ileocecal.

La disección del recto debe realizarse en contacto con la capa muscular rectal, salvo si existe un cáncer de recto asociado. Esta disección permite no lesionar los nervios presacros para proteger lo mejor posible la función genital. El peritoneo se abre en

92 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

18 cm

a 6 cm

a

b

13.4 Sección del puente parietal distal (a). Reservorio ileal terminado (b).

los surcos laterorrectales en contacto con el intestino. Por delante, la parte inferior del fondo de saco de Douglas se incide en su cara rectal. La disección de un microrrecto puede ser prolongada y hemorrágica, debido a las modificaciones inflamatorias del tejido celuloadiposo perirrectal. Esta disección se realiza hasta el suelo de los elevadores, a la vez que se asegura una hemostasia cuidadosa. Para garantizar que la disección se ha realizado de forma adecuada hasta el suelo de los elevadores, suele ser útil ayudarse de tactos rectales repetidos, que permiten confirmar que la disección es completa. En caso de esclerolipomatosis intensa, se realiza una exéresis parcial del mesorrecto para permitir ampliar mejor el reservorio en la pelvis (fig. 13.5).

b

Fase perineal Anastomosis ileoanal con mucosectomía c

13.3 Realización de un reservorio ileal (a). Colocación de la grapadora (b). Grapado del segmento inferior (c).

El recto se cierra a unos 2-3 cm de la línea media con una grapadora TA 55, o incluso con una PI 30 si la TA 55 desciende con dificultad en la pelvis. El muñón rectal se lava con suero mezclado con povidona yodada al 10%. Un separador de tipo Lone Starr o dos separadores de Gelpi (situados en perpendicular entre sí) se colocan en el margen anal. La mucosectomía comienza con la infiltración de la submucosa con suero mezcla-

93 Anastomosis ileoanal por laparotomía

a

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13.5 El recto se diseca hasta los elevadores.

do con adrenalina al 1%, lo que facilita la disección y hace que sea menos hemorrágica. La incisión de la mucosa se realiza a lo largo de la línea pectínea y la disección se efectúa en el plano de la submucosa, hasta llegar a la línea de grapas, que está alejada. En ese momento, queda un conducto muscular rectal abierto, de 2 cm de alto. El reservorio se desciende al ano con una pinza de corazón, asegurándose de que no se ha producido una acodadura del mesenterio. El reservorio se fija al manguito muscular con cuatro puntos de hilo reabsorbible, que fijan el intestino delgado para la anastomosis. El intestino delgado se abre y la anastomosis se realiza con puntos sueltos de poliglactina de 4/0, incluyendo la totalidad de las paredes del intestino delgado y del conducto anal, desde el cuadrante anterior hasta el cuadrante posterior. Se colocan dos láminas de drenaje de tipo Penrose de forma transanastomótica y se fijan a la nalga.

b

Anastomosis ileoanal mecánica La sección rectal es muy baja, lo más próxima posible al esfínter, incluso después de realizar una disección interesfinteriana mínima. El recto se cierra con una grapadora TA 55 o PI 30, lo más bajo posible sobre el suelo de los elevadores. La realización de tactos rectales repetidos permite controlar el nivel de la disección rectal inferior. La grapadora circular se introduce a continuación por el ano, con el vástago en posición recogida. Éste se saca a través del muñón rectal de forma controlada, por lo general en el punto medio de la zona de grapas lineales del muñón rectal, por encima o por debajo. Después de sacar por completo el vástago, se solidarizan los dos elementos («click» característico) y la grapadora se enrosca de forma progresiva para aproximar el cabezal hasta el indicador. Durante esta fase debe procurarse que no se interponga ninguna estructura vecina (vagina, grasa, asa de intestino delgado). El cirujano, situado en

c

13.6 Eversión del conducto anal (a). Sección a lo largo de la línea pectínea (b). Exposición del conducto anal (c). (Continúa)

94 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

d

e

13.6 (Cont.) Exposición del conducto anal (d). Anastomosis por vía transanal (e).

posición perineal, puede entonces realizar el grapado. A continuación, la grapadora se afloja y se exterioriza; se verifican los extremos ileales y rectales.

Anastomosis ileoanal con eversión rectal (técnica de Hautefeuille) (fig. 13.6) El recto se secciona por completo a lo largo de la línea pectínea después de haberlo evertido. Para facilitar esta eversión rectal, la disección debe ser en esta zona lo más completa posible hasta los elevadores, para no lesionar el esfínter durante la eversión. Es preferible seccionar el recto con una pinza TA 55, 5-6 cm por encima de los elevadores del ano para facilitar la eversión. Este muñón se evierte con una torunda montada en la pelvis y con una dilatación progresiva del ano. Después de

13.7 Ileostomía lateral.

haber recuperado el muñón rectal evertido con dos pinzas de corazón, el recto se secciona a lo largo de la línea pectínea con un bisturí eléctrico. A medida que se realiza esta sección, el conducto anal seccionado se sujeta con puntos separados, que exponen de forma progresiva su circunferencia, preparada para la anastomosis con el reservorio ileal. Este último se desciende y la anastomosis se realiza con puntos separados, cuadrante a cuadrante.

Ileostomía lateral Nosotros la realizamos de forma sistemática, siguiendo la técnica de Turnbull. Esta ileostomía lateral se sitúa a 30-40 cm del reservorio y se exterioriza en la fosa ilíaca derecha. Se dejan dos drenajes aspirativos en la pelvis (fig. 13.7).

CAPÍTULO 14

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Anastomosis ileoanal laparoscópica en el tratamiento de la rectocolitis hemorrágica

96 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

COLOCACIÓN

DISPOSICIÓN DE LOS TROCARES

(fig. 14.1)

(fig. 14.2) Para evitar la distensión cólica durante la intervención no se administra al enfermo una preparación cólica por vía oral, pero se realizan dos lavativas, una la víspera de la intervención y la otra la misma mañana de la cirugía. Se trata de una técnica totalmente laparoscópica, que sólo necesita una incisión de 5 cm en la fosa ilíaca derecha. Otros autores han descrito una técnica asistida por laparoscopia, donde la intervención se termina con ayuda de una cicatriz de Pfannenstiel. El paciente se coloca en decúbito supino, con ambos brazos a los lados del cuerpo; se fija una hombrera en el hombro derecho y se realiza un sondaje urinario estéril. La vía de acceso laparoscópico requiere que se bascule al paciente en posición de Trendelenburg máximo con una inclinación hacia la derecha. El cirujano se coloca inicialmente a la derecha del paciente, con el primer ayudante a la izquierda y el segundo ayudante entre las piernas del paciente. La columna de laparoscopia se sitúa, en principio, a la izquierda, a los pies del paciente.

La intervención requiere que se utilicen tres pinzas fenestradas atraumáticas, una pinza de Babcock laparoscópica, tijeras de disección y, en ocasiones, una pinza bipolar si no se dispone de un bisturí de ultrasonidos. En nuestra experiencia, nosotros utilizamos para esta intervención un bisturí de ultrasonidos de tipo ultracisión con tijeras de coagulación, que permiten realizar la disección y la sección de los mesos sin colocar clips. También se necesita una grapadora de tipo endo-GIA para grapar el muñón rectal. El primero de los trocares de 10 mm se coloca en el ombligo mediante laparoscopia abierta. Los trocares siguientes se sitúan mediante control visual: un trocar de 5 mm en la fosa ilíaca izquierda, otro de 5 mm en el hipocondrio izquierdo, un trocar de 5 mm en el hipocondrio derecho y un trocar de 10-12 mm en la fosa ilíaca derecha. Un trocar adicional de 5 mm suprapúbico suele utilizarse durante la disección rectal.

Instrumentista

Ayudante 1 Cirujano

Ayudante 2

14.1 Posición de doble equipo.

97 Anastomosis ileoanal laparoscópica

a

14.2 Posición de los trocares.

COLOPROCTECTOMÍA TOTAL

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Primera fase La técnica de disección del colon izquierdo es idéntica a la realizada en las amputaciones abdominoperineales. La disección del recto se realiza en el plano del mesorrecto, con la pinza fenestrada situada en la fosa ilíaca izquierda (cirujano) levantando el recto, ayudada con la pinza del hipocondrio izquierdo (primer ayudante). Esta disección se realiza hasta el suelo de los elevadores y, una vez a este nivel, la parte inferior del recto se secciona con la endo-GIA de grapas digestivas lo más abajo posible con vistas a una anastomosis ileoanal mecánica o manual (fig. 14.3).

b

14.3 Liberación del ángulo cólico izquierdo.

Segunda fase La técnica de disección del colon derecho es idéntica a la realizada para la colectomía subtotal. Al igual que en la laparotomía, nosotros asociamos un despegamiento duodenopancreático mínimo, un despegamiento completo de la raíz del mesenterio hasta el ángulo de Treitz y una liberación del borde derecho de la vena mesentérica superior hasta el páncreas. El extremo libre del recto seccionado se coloca en una pinza fenestrada para preparar su extracción. Otra pinza fenestrada se sitúa en el epiplón, que no debe olvidarse extraer de la cavidad peritoneal (figs. 14.4 y 14.5).

14.4 Liberación del mesocolon derecho.

98 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

14.5 Liberación del colon derecho.

14.6 Extracción de la pieza de resección.

EXTRACCIÓN DE LA PIEZA Y REALIZACIÓN DEL RESERVORIO La insuflación se interrumpe y se efectúa una laparotomía de 5 cm que amplía el orificio del trocar situado en la fosa ilíaca fría, con la colocación de un paño de protección. El epiplón se extrae y después se exterioriza el extremo del recto, lo que permite sacar toda la pieza de coloproctectomía por la fosa ilíaca derecha (fig. 14.6). El pedículo ileobicecoapendiculocólico se secciona entonces y la última asa ileal se grapa con la GIA cerca de la válvula. La línea de grapas del muñón ileal se oculta. El método de realización del reservorio (fig. 14.7) es el mismo que el descrito previamente en las anastomosis ileoanales mecánicas. El reservorio se reintegra a continuación en la cavidad abdominal y sólo se cierra la piel de la incisión de la fosa ilíaca derecha.

14.7 Realización del reservorio ileal.

99 Anastomosis ileoanal laparoscópica

ANASTOMOSIS ILEOANAL E ILEOSTOMÍA DE PROTECCIÓN La insuflación se vuelve a aplicar y se verifica que el eje mesentérico superior no esté girado sobre sí mismo. El segundo ayudante introduce la grapadora circular por el ano con el vástago en posición recogida. Este vástago se saca a través del muñón rectal. El cirujano introduce la pinza de Babcock por el trocar de la fosa ilíaca izquierda, que sujeta el extremo del cabezal y lo solidariza con el vástago (fig. 14.8). Durante esta fase, el primer ayudante utiliza la pinza fenestrada del hipocondrio izquierdo con el fin de rechazar la próstata o la vagina para visualizar el grapado a la perfección. Del mismo modo, la grapadora se suelta a continuación y se exterioriza, tras lo que se verifican los extremos suturados. El asa ileal situada justo por encima del reservorio se localiza y se sujeta con la pinza fenestrada del hipocondrio izquierdo. Se colocan dos drenajes aspirativos por el orificio de la fosa ilíaca izquierda y se sitúan en la pelvis. La ileostomía se exterioriza sobre una varilla por la incisión de la fosa ilíaca derecha (figs. 14.9 y 14.10).

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14.9 Anastomosis.

14.8 El reservorio ileal con el cabezal de la grapadora de sutura circular.

14.10 Anastomosis ileoanal protegida por una ileostomía.

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CAPÍTULO 15

Exéresis del mesorrecto y conservación de los nervios pélvicos

104 PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

BASES DE LA EXÉRESIS DE LOS CÁNCERES DE RECTO

Anatomía quirúrgica del recto De forma tradicional, la anatomía descriptiva distingue dos porciones del recto: retro e intraperitoneal. Por convención, la anatomía quirúrgica divide el recto en tres tercios, a cada uno de los cuales le corresponde una técnica quirúrgica diferente. El tercio inferior se encuentra a 0-5 cm del margen anal, el tercio medio a 5-10 cm y el superior a 10-15 cm de dicha referencia (fig. 15.1). El principal interés de este esquema es descriptivo porque, en la práctica, la longitud del recto y del conducto anal puede variar en función del sexo y de la corpulencia de los pacientes. El conducto anal quirúrgico, comprendido entre el margen anal o anocutáneo y el borde superior del aparato esfinteriano mide 3-4 cm de longitud. Por tanto, es obligatorio realizar un tacto rectal y una rectoscopia rígida para precisar la altura exacta del tumor en el recto.

El tratamiento quirúrgico de los cánceres del recto suele asociarse a radioterapia preoperatoria para mejorar el control local en los estadios avanzados. Según la clasificación TNM utilizada en la actualidad, el estadio avanzado corresponde a los estadios T3 y T4 tras ecoendoscopia, TC o RM (fig. 15.2). El principio del tratamiento quirúrgico de los cánceres del recto consiste en la exéresis en monobloque del tumor, con el recto y el drenaje linfático asociado (fig. 15.3).

Vaciamiento ganglionar proximal Corresponde al eje vascular mesentérico inferior. La arteria mesentérica inferior puede seccionarse en su origen aórtico (ligadura alta o proximal) o alrededor de 4 cm más abajo, tras la salida de la arteria cólica superior izquierda, que se conserva (ligadura baja o distal), porque el riesgo de que existan ganglios metastásicos a este nivel es bajo y su exéresis no modifica la supervivencia de los pacientes.

15-16 Tercio superior

12,5

Principios de la exéresis oncológica

11,5 Tercio medio

8

3,5

0

Conducto anal

Tercio inferior

7

3,5

0 Segmentos rectales

15.1 Anatomía quirúrgica del recto. El recto se divide en tres tercios que determinan la estrategia quirúrgica: exéresis parcial del mesorrecto para el tercio superior y total para los tercios medio e inferior, así como conservación esfinteriana para los dos tercios superiores.

15.2 Principios de la exéresis rectal. La exéresis quirúrgica de un cáncer del recto extirpa en monobloque el recto y el drenaje linfático asociado que pertenece al sistema mesentérico inferior.

105 Exéresis del mesorrecto y conservación de los nervios pélvicos

Anestesista

Instrumentista

Ayudante 1 Cirujano

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Ayudante 2

15.3 Colocación del paciente. El paciente se coloca en decúbito supino. Las piernas se sitúan separadas, apoyadas en estribos y ligeramente flexionadas. El brazo izquierdo se separa y el cirujano se sitúa a la izquierda.

Vaciamiento ganglionar distal Corresponde al mesorrecto o grasa perirrectal, que contiene los elementos vasculolinfáticos propios del recto. Una exéresis oncológica de calidad debe extirpar por seguridad 5 cm de mesorrecto por debajo del tumor, porque existe un riesgo del 20% de que se encuentren ganglios tumorales a este nivel. Esta necesidad ha permitido estandarizar el tratamiento quirúrgico de los cánceres del recto. Los cánceres del tercio superior deben someterse a una exéresis parcial del mesorrecto, mientras que en los del tercio medio e inferior se realizará una exéresis total del mismo.

Sección de la pared rectal distal al tumor En teoría, puede realizarse de forma independiente del nivel de sección del mesorrecto, porque el riesgo de infiltración

tumoral a este nivel no es superior a los 2 cm, por lo que esta cifra es suficiente como margen de resección parietal distal, e incluso puede llegar a ser de 1 cm en los tumores pequeños. En la práctica, el recto se secciona al mismo nivel que el mesorrecto para evitar que se produzca una desvascularización del recto restante. Por tanto, un margen de pared distal de 1-2 cm sólo se plantea en los casos de escisión total del mesorrecto.

Vaciamiento ganglionar lateral de la pelvis Consiste en extirpar las adenopatías ilíacas externas e internas. No es útil en el tratamiento quirúrgico de los cánceres del recto, salvo en caso de adenopatías sospechosas desde el punto de vista macroscópico.

106 PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

Exéresis La exéresis en monobloque del tumor, del recto y de su meso siempre debe realizarse con la preocupación permanente de evitar cualquier perforación rectal o tumoral, lo que provocaría una recidiva pélvica. Por tanto, la existencia de un tumor fijo (estadio T4) obligará a efectuar una cirugía no anatómica, que pase a su altura, y que se describirá en otro capítulo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Colocación del paciente El paciente, sometido a anestesia general, se coloca en posición de doble equipo. La técnica de exéresis rectal para un cáncer del recto comprende cuatro etapas principales: – La exploración abdominal. – Las ligaduras vasculares. – La movilización cólica. – La disección rectal. Durante las tres primeras etapas, que son las fases de la cirugía cólica, el cirujano se sitúa a la derecha del paciente; durante la última etapa de la disección pélvica se ubica a la izquierda.

Exploración abdominal La vía de acceso es una laparotomía medial infraumbilical ampliada unos 10 cm en sentido supraumbilical. La incisión rodea el ombligo por el lado opuesto a un posible estoma. En los pacientes obesos, una laparotomía transversa frente al ombligo puede ser una buena alternativa. La primera fase quirúrgica es la exploración abdominal para confirmar la utilidad y la posibilidad de la exéresis del recto. La palpación y la inspección del hígado, del peritoneo, de los ejes aorto-ilíacos y de la pelvis permiten descartar la presencia de metástasis hepáticas, peritoneales, ganglionares retroperitoneales y cualquier fijación tumoral que pueda modificar la estrategia terapéutica o quirúrgica.

testino delgado se rodea con un paño húmedo y se rechaza a la derecha o, mejor aún, al exterior del abdomen. El ayudante tracciona de la curvatura sigmoidea hacia la izquierda para tensar el mesosigma y los vasos mesentéricos inferiores (fig. 15.4). El retroperitoneo se incide en vertical con tijeras o con bisturí eléctrico frente al borde lateral derecho de la aorta, desde el ángulo duodenoyeyunal hasta los vasos ilíacos comunes derechos. Esta incisión larga, de unos 15 cm, corresponde a la unión entre la raíz del mesenterio y la raíz primaria del mesosigma. La arteria mesentérica inferior se localiza por su inserción aórtica, a 4 cm por encima de la bifurcación de la aorta, es decir, a medio camino entre el ángulo duodenoyeyunal y el promontorio. La apertura del espacio celular presacro permite palpar y rechazar hacia delante la arteria mesentérica inferior. La movilización del colon izquierdo de sus inserciones retroperitoneales permite identificar el uréter izquierdo y medializar el colon izquierdo, para liberar de ese modo el borde izquierdo de la arteria mesentérica inferior. La disección retroperitoneal, que hacia la izquierda llega hasta el borde inferior del páncreas, permite identificar del mismo modo la parte terminal de la vena mesentérica inferior. Cada vaso (arteria y vena mesentéricas inferiores) debe ligarse por separado con hilo del 0 no reabsorbible antes de seccionarse. El nivel de ligadura de la arteria mesentérica inferior puede ser alto o proximal, es decir, por encima de la arteria cólica superior izquierda, o bien bajo o distal, es decir, por debajo de dicha arteria. La ligadura alta se realiza a 1-2 cm de la pared anterior de la aorta para conservar los filetes nerviosos simpáticos que constituyen el plexo hipogástrico superior y permitir la función eyaculadora en el varón. Es más fácil de realizar y, sobre todo, tiene como ventaja principal el facilitar la movilización del colon para efectuar una anastomosis baja. La sección alta de la arteria, seguida de una sección de la arteria cólica superior izquierda y, después, de la vena mesentérica inferior, permite abrir dos ventanas mesocólicas, cada una de las cuales ofrece una longitud de colon de, al menos, 10 cm. La ligadura baja de la arteria mesentérica inferior conserva la arteria cólica superior izquierda y está indicada en caso de sospecha de una insuficiencia vascular cólica media, o en las exéresis rectales sin restablecimiento de la continuidad (amputaciones y Hartmann).

Movilización del colon izquierdo Ligaduras vasculares La fase de ligadura vascular puede efectuarse antes o después de la movilización cólica izquierda. Su realización en primer lugar impide la diseminación sanguínea de células cancerosas provocada por la manipulación tumoral, pero esta ventaja nunca se ha demostrado. Por tanto, también puede realizarse tras la movilización cólica izquierda, lo que puede facilitar la localización de los vasos mesentéricos inferiores. El campo quirúrgico se expone retrayendo el borde costal izquierdo con una valva de Rochard y separando las paredes laterales del abdomen con un separador bivalvo de Ricard. El in-

La movilización del colon izquierdo va del recto a la parte media del colon transverso y consiste en cuatro fases sucesivas: la fascia de Toldt izquierda, el epiplón mayor, el ligamento esplenocólico y la raíz del mesocolon transverso izquierdo. El despegamiento de la fascia de Toldt izquierda permite separar el mesocolon izquierdo de la fascia de Gerota que recubre el riñón. El cirujano siempre se encuentra a la derecha del paciente y, con su mano no dominante, tracciona del colon descendente hacia la derecha y después incide el peritoneo en vertical con el bisturí eléctrico en el borde externo del colon descendente (fig. 15.5).

107 Exéresis del mesorrecto y conservación de los nervios pélvicos

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El mesocolon izquierdo se separa de forma sucesiva de la grasa prerrenal, del pedículo gonadal y después del uréter izquierdo. Durante esta maniobra, la utilización de una compresa ancha para envolver el colon izquierdo y su meso evita un desgarro de este último, que podría ocasionar hemorragias y le-

15.4 Plastia mesocólica. La ligadura, por lo general alta, de la arteria mesentérica inferior seguida de una sección de la arteria cólica superior izquierda y, después, de la vena mesentérica inferior, abre dos ventanas mesocólicas que permitirán el descenso del colon a la pelvis sin tensión vascular.

15.5 Liberación del colon izquierdo. La movilización del colon izquierdo se realiza desde el recto hasta la parte media del colon transverso. Tras haber incidido el borde derecho de la raíz del mesocolon sigmoide para localizar los vasos, la primera fase de la movilización cólica propiamente dicha es la incisión del peritoneo parietal para despegar la fascia de Toldt izquierda.

108 PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

15.6 Despegamiento coloepiploico. El despegamiento coloepiploico libera el colon transverso respecto del epiplón mayor.

siones de las arcadas cólicas marginales, que deben conservarse obligatoriamente. A continuación, se realiza un despegamiento coloepiploico (fig. 15.6). El ayudante tensa con la mano derecha el epiplón mayor hacia arriba y con la mano izquierda el colon transverso hacia abajo. El cirujano despega el epiplón mayor realizando una incisión con bisturí eléctrico a 1 cm de la pared digestiva, lo que permite descubrir la transcavidad de los epiplones y liberar el colon transverso. La parte terminal del colon transverso y la porción proximal del colon descendente se traccionan en sentido inferior y el ligamento esplenocólico se secciona (fig. 15.7). Esta maniobra se realiza con tijeras en lugar de con bisturí eléctrico para evitar lesionar la pared cólica. La sección se realiza entre dos pinzas para evitar una hemostasia difícil en tejidos que se retraerían hacia la región esplénica. El colon izquierdo se encuentra en ese momento totalmente libre y sólo queda por seccionar la raíz del mesocolon transverso, incidiendo el borde inferior del páncreas izquierdo para liberar el mesocolon izquierdo. Al final de la movilización, el colon se secciona con una grapadora mecánica (GIA) a nivel de la parte terminal del colon descendente o del tercio proximal del sigmoide. La movilización en primer lugar del colon izquierdo, con sección de los pedículos vasculares con anterioridad a la disección pélvica, tiene dos ventajas: la primera es limitar los cambios de exposición y las fases de preparación cólica, porque el colon izquierdo se moviliza por completo y se prepara mediante la reconstrucción durante esta fase abdominal, en la que el cirujano permanece a la derecha; la segunda es facilitar la exposición

15.7 Sección del ligamento esplenocólico. La sección del ligamento esplenocólico se realiza después de haber movilizado las porciones descendente y transversa del colon.

y la disección pélvica mediante la sección del colon en primer lugar.

Disección pélvica Mesorrecto y nervios Los principios de la técnica de exéresis del recto por un cáncer se basan en el conocimiento exacto de las relaciones estrechas entre el mesorrecto y la inervación pélvica. El mesorrecto es el tejido celuloadiposo que rodea al recto y que contiene el drenaje linfático y vascular del mismo (fig. 15.8). Es más grueso por detrás y en las caras laterales del recto. Se trata de un auténtico saco adiposo rodeado de una fina envoltura fibrosa: la fascia visceral de la pelvis o fascia rectal. Existe un plano de disección anatómico y avascular entre la fascia visceral y la fascia parietal de la pelvis (fascia presacra), que reviste el sacro con las venas presacras y en sentido lateral los vasos ilíacos.

109 Exéresis del mesorrecto y conservación de los nervios pélvicos

Vejiga urinaria

Vesícula seminal

1 2

Fascia de Denonvilliers Arteria rectal media Plexo pélvico lateral Ramas nerviosas destinadas al recto Recto

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Mesorrecto Hoja visceral Fascia parietal

15.8 El tumor se desarrolla en el espacio pararrectal. Este espacio está limitado por la fascia rectal, que actúa a modo de envoltura. Los nervios pélvicos discurren por el espacio de disección situado entre la fascia rectal y la fascia presacra.

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15.9 Plexo hipogástrico lateral. 1. Plexo hipogástrico superior. 2. Nervio hipogástrico. 3. Plexo hipogástrico inferior. 4. Nervios presacros.

La inervación autónoma de la pelvis comprende el sistema simpático, que surge de la región aórtica, y el sistema parasimpático, que se origina en la parte baja del sacro (fig. 15.9). El sistema simpático, de origen toracolumbar, surge a nivel de la cara anterior de la aorta abdominal para constituir el plexo hipogástrico superior. Este último se divide frente a la bifurcación aórtica, es decir, justo por encima del promontorio, en dos nervios hipogástricos derecho e izquierdo (fig. 15.9). Los nervios hipogástricos discurren bajo el peritoneo pélvico, 2 cm por debajo de los uréteres y después terminan su trayecto a nivel del plexo hipogástrico inferior. El sistema parasimpático sacro, o nervios presacros (nervios erectores) procede de los ramos anteriores de S2, S3 y S4. Su trayecto es corto (3-4 cm) y profundo. Rodean los músculos piramidales antes de unirse al plexo hipogástrico inferior. Se encuentran situados en gran parte por detrás de la fascia presacra (fig. 15.8). El plexo hipogástrico inferior es una placa fibrosa, de color blanquecino y de forma triangular, de 3-4 cm, donde confluyen los sistemas simpático y parasimpático, y de donde surgen los nervios cavernosos (fig. 15.9). Esta placa se encuentra fuertemente unida al recto, porque de ella emergen los pedículos vasculonerviosos rectales medios, antes denominados pedículos hemorroidales medios o ligamentos laterales del recto. Estos falsos ligamentos corresponden al tejido fibroso que rodea los elementos vasculares y nerviosos destinados al recto. El sistema parasimpático se encarga de la eyaculación en el varón y de la lubricación vaginal en la mujer, mientras que el parasimpático hace lo propio con la erección y en gran parte con la micción.

Disección posterior de la pelvis Tras finalizar la fase abdominal de cirugía cólica se modifica la exposición. La valva estática subcostal izquierda se coloca a nivel del pubis y el separador bivalvo de Ricard se invierte. El intestino delgado suele recolocarse en la cavidad abdominal, mantenido mediante compresas y valvas maleables fijadas sobre el separador. La exposición de la pelvis en la mujer se facilita gracias a la suspensión del útero y de las trompas de Falopio con puntos transfixivos que quedan sujetos con una pinza o fijados a la pared abdominal. El cirujano se sitúa a la izquierda del paciente. La disección pélvica por un cáncer de recto consta de cuatro etapas: – Disección posterior. – Disección lateral. – Disección anterior. – Sección distal del recto. La primera fase es la disección posterior del recto. El ayudante que se encuentra entre las piernas del paciente sitúa el rectosigma en una posición anterior en el campo quirúrgico y después tracciona de él hacia arriba (fig. 15.10). La aorta, los vasos ilíacos externos y los uréteres se localizan. El recto y su meso están unidos a estas estructuras anatómicas mediante un entramado celular laxo. Se accede al espacio presacro entre la fascia rectal y la fascia parietal, abriendo dicho entramado con tijeras,

110 PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

seguir más abajo la disección posterior. A nivel de S4, es necesario seccionar un tejido denso fibroso (el ligamento rectosacro o fusión de las fascias visceral y parietal) para descubrir el espacio presacro profundo o espacio supraelevador, y completar la disección posterior del mesorrecto (fig. 15.11). El final de la disección se continúa contra los músculos elevadores del ano hasta el cóccix para alcanzar la unión anorrectal. Un traumatismo de los nervios parasimpáticos presacros puede producirse durante esta fase de disección posterior baja del mesorrecto si se pasa demasiado cerca del sacro, sobre todo si la fascia parietal presacra (fascia de Waldeyer) no se respeta y se denuda frente a S2-S4. Asimismo, pueden producirse hemorragias venosas durante la disección posterior. Provienen siempre del arrancamiento de venas presacras, cuya hemostasia debe realizarse mediante compresión simple con el dedo o con una torunda montada. En los casos más difíciles, se obtura el orificio vascular con una chincheta estéril que se enclava en el periostio del sacro (fig. 15.12). Durante la disección pélvica posterior se debe evitar a toda costa la disección tradicional y antigua (realizada de forma manual a ciegas), que ocasiona lesiones nerviosas, venosas y desgarros del mesorrecto.

15.10 Sección mesorrectal posterior. La disección posterior del mesorrecto comienza por la apertura del espacio presacro por delante del promontorio. La disección se continúa tras haber identificado los nervios hipogástricos que se tensan sobre el promontorio mediante una torunda montada.

justo por delante del promontorio. La incisión del espacio presacro se realiza ligeramente por delante de la parte medial de la primera vértebra sacra para pasar a distancia de los nervios. El plexo hipogástrico superior se encuentra situado más alto sobre la aorta y los nervios hipogástricos a ese nivel ya han comenzado a adoptar su trayecto lateral. El plano de disección posterior es avascular, pero pueden encontrarse pequeños vasos que se dirigen al recto y que deben seccionarse. La disección se realiza de forma progresiva y minuciosa, bajo control visual, bien con tijeras o bien con bisturí eléctrico. La hoja del mesorrecto es delgada y frágil, mientras que al otro lado existen lóbulos adiposos frente al espacio presacro, cuyo origen mesorrectal o extramesorrectal a veces es difícil de confirmar. La única forma de evitar la apertura accidental del mesorrecto o de traumatizar los nervios pélvicos es realizar la disección a lo largo de los mismos. La identificación de los nervios hipogástricos, aunque es más difícil tras la aparición de una fibrosis pélvica posradioterapia, casi siempre puede realizarse. Una vez abierto el espacio presacro, la aplicación de una tracción manual o con una torunda montada en el promontorio y con sentido ascendente permite localizar los nervios hipogástricos (fig. 15.10), que aparecen en forma de una cuerda dispuesta a lo largo de las paredes pélvicas. La disección en proximidad a los nervios separa progresivamente las caras posterolaterales del mesorrecto respecto de las paredes pélvicas, lo que permite pro-

15.11 Disección pélvica posterior. Se realiza en sentido ascendente en el espacio presacro entre las fascias visceral y parietal, y en sentido descendente en el espacio supraelevador, tras la incisión del ligamento rectosacro, que es la zona de fusión entre ambas fascias. La disección anterior del recto pasa por delante de la aponeurosis de Denonvilliers (disección extrafascial) en caso de tumor anterior y por detrás de la misma (disección mesofascial) en caso de tumor posterior.

111 Exéresis del mesorrecto y conservación de los nervios pélvicos

Disección lateral

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15.12 Chincheta sacra. En caso de hemorragia pélvica por arrancamiento de las venas presacras, se coloca una chincheta en el sacro si fracasa el taponamiento prolongado.

15.13 Disección mesorrectal lateral derecha. Incisión del peritoneo lateral y anterior del recto.

Las disecciones lateral y anterior se facilitan mediante la movilización posterior, en primer lugar, del recto. Los surcos peritoneales pararrectales derecho e izquierdo, si no se han abierto con anterioridad, se inciden en su parte declive para mantenerse separados del uréter (fig. 15.13). La fase alta de la disección lateral debe guiarse por los nervios hipogástricos, que se han identificado y disecado antes, en su parte proximal durante el despegamiento posterior. Los nervios deben seguirse hasta su terminación a nivel del plexo hipogástrico inferior. La disección se realiza siempre lo más cerca posible del mesorrecto, sin perforarlo y despegando a veces el nervio hipogástrico, que puede ser aplicado de forma puntual, o a lo largo de varios centímetros, contra la fascia rectal. La colocación de lazos vasculares en los nervios hipogástricos puede facilitar esta fase quirúrgica. El antiguo ligamento lateral del recto, que contiene la inconstante arteria rectal media y algunos filetes nerviosos destinados al recto, debe seccionarse para continuar la disección hacia la parte baja de la pared lateral. Se secciona o se liga a 1 cm de la pared pélvica para no lesionar el plexo hipogástrico inferior (fig. 15.14). Una disección demasiado próxima a la pared pélvica que denude los vasos ilíacos internos también supone un riesgo de lesión de los nervios presacros. Éstos no constituyen, al contrario que los nervios hipogástricos, una referencia anatómica para guiar la disección, porque tienen un trayecto muy corto y sólo son identificables en el 50% de las ocasiones. La única forma de conservarlos es permanecer a ras del mesorrecto cuando se disecan sus caras posterolaterales, sobre todo frente a los músculos piramidales. El final de la disección lateral discurre a lo largo de los músculos elevadores del ano.

15.14 Sección de las aletas del sacro. Sección de las inserciones vasculonerviosas («ligamento lateral») del recto frente al plexo hipogástrico inferior.

112 PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

recto. Es de tipo mesofascial, es decir, por detrás de la aponeurosis de Denonvilliers, en caso de cáncer de la cara posterior del recto, lo que hace que la disección sea más fácil y no hemorrágica, mientras que si se trata de una enfermedad benigna (enfermedades inflamatorias del intestino) es extrafascial o en contacto con la pared muscular del recto. Esta disección adaptada permite optimizar a la vez la curación de la enfermedad y la conservación de las funciones sexuales. En la mujer, la exposición de la pelvis durante la disección anterior del recto puede facilitarse mediante la tracción del útero y, en algunos casos, mediante la introducción de una bujía en la vagina. El peritoneo también se incide ligeramente por encima del fondo de saco de Douglas, a veces muy profundo, y la disección se realiza en contacto con la pared posterior de la vagina.

Peligros que deben evitarse: zonas de riesgo de lesión nerviosa 15.15 Disección anterior del recto. El peritoneo anterior del fondo de saco de Douglas se separa de las vesículas seminales y después la aponeurosis de Denonvilliers se separa de la próstata.

Disección anterior Ésta es la fase más compleja y difícil de la exéresis rectal. La luz del campo quirúrgico debe ajustarse. La vejiga se rechaza en sentido anterior mediante una valva lo bastante ancha y adaptada a las dimensiones de la pelvis. El peritoneo se incide 2 cm por encima del fondo de saco de Douglas y se unen las incisiones peritoneales laterales (v. fig. 15.13). Las vesículas seminales se denudan en toda su extensión (fig. 15.15). La aponeurosis de Denonvilliers, que es la continuación fibrosa del fondo de saco de Douglas, se deja en contacto con la pared rectal para asegurar una exéresis oncológica. Por tanto, la disección se realiza por delante de esta aponeurosis, directamente contra la cara posterior de la próstata. En la región medial, la disección es casi avascular, sobre todo al mantenerse muy cerca de la aponeurosis de Denonvilliers. En cambio, en sentido lateral, la presencia del plexo neurovascular de Walsh sobre las caras posterolaterales de la próstata hace que la disección sea más difícil. La desconexión de la aponeurosis respecto del plexo provoca pequeñas hemorragias cuya hemostasia puede lesionar los nervios cavernosos. En este momento de la disección, se debe introducir un dedo en el ano para evaluar el nivel de la disección respecto al tumor y al esfínter anal. Una vez franqueado el polo inferior del tumor, la aponeurosis de Denonvilliers se recorta, por lo general hacia la base de la próstata, y se continúa el final de la disección contra la pared anterior del recto en un plano siempre avascular. En el varón, la disección anterior del recto está actualmente estandarizada y depende de la enfermedad y de la situación de la lesión (v. fig. 15.11). La disección es extrafascial, es decir, por delante de la aponeurosis de Denonvilliers, como en la descripción precedente, en caso de cáncer de la cara anterior del

Durante la exéresis quirúrgica de un cáncer del recto, los nervios pélvicos pueden lesionarse a cinco niveles (fig. 15.16): – Cara anterior de la aorta durante la ligadura de la arteria mesentérica inferior o al principio de la disección posterior del mesorrecto (lesiones simpáticas). – Caras posterolaterales de la pelvis por sección accidental del nervio hipogástrico durante la disección alta del mesorrecto. – Caras anterolaterales de la pelvis por sección, distensión o compresión del plexo hipogástrico inferior con una valva. – Región presacra por sección o arrancamiento de los nervios presacros (lesiones parasimpáticas). – Bajo la próstata, durante la disección anterior del recto, donde se exponen los plexos cavernosos, sobre todo si se asocia una fase de amputación perineal.

15.16 Zonas de riesgo de lesión nerviosa.

113 Exéresis del mesorrecto y conservación de los nervios pélvicos

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4 a

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5 b

15.17 Mesorrecto. La exéresis del mesorrecto es parcial (recorte de 5 cm en sentido distal al tumor) en las neoplasias de la porción superior del recto, mientras que en los demás casos es total.

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Sección del recto distal El mesorrecto se secciona 5 cm bajo el tumor por motivos oncológicos. La pared rectal se secciona al mismo nivel que el mesorrecto para evitar dejar un muñón rectal desvascularizado. Por tanto, en función de la situación del tumor, existen dos tipos de exéresis: una extirpación parcial del mesorrecto para los tumores de la porción superior del recto y una extirpación total del mesorrecto para los de las porciones media e inferior (fig. 15.17). En caso de exéresis parcial del mesorrecto, éste debe seccionarse en perpendicular al sentido de la disección para evitar una resección en forma de cono. La sección del mesorrecto se realiza con electrocoagulación o mediante varias ligaduras con hilo de reabsorción lenta, si es grueso y muy vascularizado. Es necesario utilizar pinzas largas de Bengoléa. En caso de exé-

15.18 Estandarización de la técnica de exéresis del mesorrecto. a. Cavidad pélvica con sus seis compartimentos y el cilindro rectal. b. Las seis fases de la disección del cilindro rectal: tras la disección de los tres compartimentos superiores en sentido posteroanterior, la liberación del pivote central (compartimento 5) facilita la disección de los demás compartimentos inferiores.

resis total del mesorrecto, la pared rectal se denuda y suele persistir un engrosamiento puramente fibroso en la región posterior, sin componente celuloadiposo: se trata de la cola del mesorrecto. Este elemento debe seccionarse si se piensa realizar un grapado del recto, que corre el riesgo de no efectuarse de forma adecuada si los tejidos son demasiado gruesos. Antes de seccionar el recto se coloca una pinza de ángulo recto bajo el tumor. El muñón rectal se lava a través de una sonda transanal para eliminar los posibles fragmentos tumorales liberados durante las manipulaciones rectales de la disección. El recto se secciona por debajo de la pinza, con bisturí eléctrico o con tijeras si se prevé realizar una sutura manual y después de realizar un grapado lineal si se plantea una sutura mecánica. La pieza de rectosigma se extirpa en monobloque y se verifica la hemostasia de la pelvis de forma cuidadosa (fig. 15.18).

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CAPÍTULO 16

Técnicas de conservación del esfínter

116 PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

DESCENSO Y PREPARACIÓN DEL COLON

INDICACIONES La conservación del esfínter anal tras la exéresis rectal lleva implícito el restablecimiento de la continuidad digestiva y constituye, tras el control local y la conservación de las funciones genitourinarias, el tercer objetivo del tratamiento quirúrgico de los cánceres del recto. Aunque la conservación del esfínter es aconsejable en la mayoría de los pacientes, existen ciertas contraindicaciones, que pueden estar relacionadas con el estado del enfermo: ancianos, pacientes encamados, con alto riesgo quirúrgico o que presenten una incontinencia anal de larga evolución. En estos casos concretos, aunque el esfínter sea conservable, es preferible realizar una intervención de Hartmann en lugar de una amputación para facilitar el postoperatorio y la comodidad del paciente. Las contraindicaciones para la conservación del esfínter relacionadas con el cáncer dependen, sobre todo, de la altura tumoral respecto al margen anal y al aparato esfinteriano. En la actualidad, se considera que se requiere un mínimo de 2 cm entre el tumor y el borde superior del esfínter para poder garantizar una exéresis oncológica y conservar el ano (fig. 16.1). De este modo, los cánceres de la porción inferior del recto, definidos por aquellos tumores cuyo polo inferior se encuentre a menos de 5 cm del margen anal o a menos de 2 cm del esfínter anal, suponen una contraindicación para la conservación esfinteriana y deben tratarse mediante una amputación abdominoperineal. No obstante, en algunos casos se verá que puede restablecerse la continuidad si se sacrifica una parte del aparato esfinteriano.

2 cm

16.1 Margen distal. Una distancia mínima de 2 cm entre el polo inferior del tumor y el borde superior del esfínter anal permite plantear una cirugía conservadora esfinteriana.

Las técnicas de conservación esfinteriana y de restablecimiento de la continuidad recurren a procedimientos de sutura manual y mecánica que anastomosan el colon al recto o al ano. Se realizan por una vía abdominal exclusiva o combinada con un acceso transanal. La primera fase, que es esencial y común a cualquier procedimiento de reconstrucción, es la preparación del colon. Éste debe tener una vascularización adecuada y descender sin tensión hasta la pelvis para realizar una anastomosis con total seguridad. La ligadura de la arteria mesentérica inferior en su origen, con sección de la arteria cólica superior y conservación de la arcada marginal, permite descender el colon izquierdo sin tensión vascular hasta la pelvis (v. fig. 16.1). Si la longitud del colon no es suficiente, a pesar de la movilización completa del colon izquierdo y las secciones vasculares precedentes, se debe ligar la arteria cólica media para liberar en su totalidad el colon transverso. Esta maniobra se precede de una prueba de clampaje mediante una pinza vascular durante 1 minuto, para asegurarse de la existencia de una arcada de Riolano adecuada. La viabilidad del colon que se va a anastomosar se evalúa por el color rosado de la pared cólica, por la presencia de una arcada de Riolano pulsátil y, llegado el caso, por la presencia de una hemorragia de color rojo intenso al seccionar una franja epiploica. Puede ser necesario realizar una sección cólica para obtener un colon bien vascularizado. Con el fin de efectuar una anastomosis en buenas condiciones, a la vez que se conserva la vascularización de la pared digestiva, el colon debe denudarse a lo largo de 5-10 mm en su parte terminal. El descenso del colon a la pelvis puede efectuarse de varios modos (fig. 16.2). El descenso lateromesentérico izquierdo es el más sencillo. El colon transverso y el descendente se orientan en vertical hacia abajo, recubriendo la aorta y el uréter izquierdo. En caso de mesenterio grueso y de colon corto, puede realizarse un descenso transmesentérico según el procedimiento de Toupet. Se abre una ventana peritoneal a la derecha de la arteria mesentérica superior y bajo la arteria cólica superior derecha para pasar el colon bajo la última asa ileal. Por último, si se han resecado la totalidad del colon izquierdo y una parte del transverso por motivos vasculares o por una enfermedad intestinal, suele ser obligatorio ligar la arteria cólica superior derecha para permitir el descenso del colon transverso derecho a la pelvis.

La mejor forma de descender el colon derecho es efectuar una transposición de 180° alrededor del eje vascular ileocólico según la técnica de Deloyers (fig. 16.2). La parte superior del colon ascendente bascula hacia abajo y hacia delante, mientras que el ciego se encuentra frente al hígado.

117 Técnicas de conservación del esfínter

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16.2 Modos de descenso cólico. a. Descenso lateromesentérico izquierdo. b. Descenso transmesentérico. c. Descenso por transposición ileocecal.

ANASTOMOSIS COLORRECTAL MANUAL Está indicada en caso de exéresis parcial del mesorrecto, que se ha seccionado con anterioridad. El ayudante sujeta el rectosigma tumoral hacia atrás y hacia arriba con la mano izquierda (fig. 16.3), mientras se coloca una pinza bajo el tumor. El moco contenido en el muñón rectal se elimina por una sonda transanal para evitar la contaminación intraoperatoria durante la apertura del recto. El cirujano permanece situado a la izquierda del

paciente. La hemicircunferencia anterior del recto se secciona con tijeras o con bisturí eléctrico. Para exponer el recto se colocan tres puntos, dos laterales y uno anterior, tras lo que también se secciona la hemicircunferencia posterior. Puede aplicarse un cuarto punto de exposición posterior. La pieza quirúrgica se extirpa, el tumor se estudia y, si el borde distal es suficiente, se planifica la anastomosis. Como el recto suele ser más ancho que el colon, no es frecuente que pueda realizarse una anastomosis colorrectal de tipo término-terminal. Además, este tipo de anastomosis no es sencillo, porque la adiposidad cólica suele representar un obstáculo para suturar el lado mesocólico. Por tanto,

118 PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

se realiza una anastomosis de tipo lateroterminal. Tras cerrar el colon mediante una grapadora de sutura lineal, se expone mediante dos hilos y después se abre en longitudinal a lo largo de su borde antimesentérico a 2 cm de la zona de grapado terminal (fig. 16.4a). Hay que tener cuidado de no realizar una incisión demasiado larga, porque el colon es fácilmente extensible. La anastomosis colorrectal se realiza con puntos sueltos de hilos de reabsorción lenta de tipo monofilamento de 4/0, colocados cada 5 mm. El plano posterior se realiza en primer lugar y los puntos se anudan en el interior. Los hilos se pasan primero por el colon y después por el recto, y se dejan referenciados con una pinza, sin anudarlos (fig. 16.4a). El punto es por completo extramucoso en el recto y extramucoso en el colon. Un punto completamente extramucoso atraviesa la totalidad de la pared digestiva antes de reintroducirse en la submucosa para dejarla libre. De este modo, permite reforzar la sutura tradicional extramucosa de la pared posterior del recto, que está desprovista de serosa. Los hilos se dejan referenciados por una pinza y dispuestos en el orden que se han pasado, unos sobre los otros, separados por una compresa. La anastomosis se inicia a la derecha, lo que permite colocar los hilos de referencia con las compresas en el lado del ayudante. Una vez terminado el plano posterior, el colon se desciende contra el recto y los hilos se anudan, comenzando por la izquierda. El ajuste de los hilos es una fase complicada, porque debe realizarse sin tensión excesiva y sin tracción, para evitar un desgarro de la pared posterior del recto, que suele pasar desapercibido, y que puede provocar una fístula anastomótica. El plano anterior suele ser más sencillo de realizar, por lo que puede confeccionarse de la misma manera, pasando los hilos antes de ajustarlos, o bien apretándolos de entrada uno tras otro. Para el plano anterior, los hilos se anudan en el exterior (fig. 16.4b).

a

b

16.4 Anastomosis colorrectal. a. El plano posterior de la anastomosis se realiza en primer lugar. Los puntos se pasan del lado del ayudante hacia el del cirujano antes de ajustarse. b. El plano anterior se anuda de entrada y en el exterior.

ANASTOMOSIS COLORRECTAL MECÁNICA La anastomosis colorrectal mecánica es útil cuando no puede realizarse de forma manual debido a las dificultades de exposición. Su principal indicación es el restablecimiento de la continuidad por vía abdominal tras la exéresis total del mesorrecto. El objetivo de la técnica es cerrar en principio el recto mediante un grapado lineal y después realizar una anastomosis colorrectal que atraviesa la sutura rectal.

Grapado del muñón rectal 16.3 Lavado transanal del recto tras la colocación de una pinza bajo el tumor para evitar una recidiva anastomótica.

Tras la movilización del recto, se coloca una pinza bajo el tumor y se realiza un lavado transanal del recto (fig. 16.5), con

119 Técnicas de conservación del esfínter

a

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16.5 Anastomosis colorrectal manual. La pared rectal se secciona bajo la pinza, primero en su cara anterior y después en su cara posterior para preparar la anastomosis colorrectal manual.

suero fisiológico mezclado con povidona yodada mediante una jeringa de 50 ml. Su objetivo es eliminar posibles fragmentos tumorales libres y viables que puedan quedar atrapados en la sutura rectal y ocasionar una recidiva anastomótica. El cierre del muñón rectal situado por debajo de la pinza se realiza con una grapadora mecánica de sutura lineal (TA 45-60 mm o RL/TX 60 mm) bajo control visual y manual (fig. 16.6). Una vez grapado el recto, se secciona con un bisturí de hoja fría por debajo de la pinza, en la proximidad de la línea de grapas. El grapado del recto es difícil en ocasiones. Hay que precisar algunos detalles técnicos. En primer lugar, es obligatorio lograr una exposición óptima de la pelvis. Para ello, en ocasiones hay que utilizar un juego de tres valvas (una medial y dos laterales) para separar y ver de forma adecuada. Las valvas deben ser profundas, anchas o estrechas, en función de cada paciente. A partir del momento en el que se coloca una pinza por debajo del tumor, no hay que dudar en traccionar de dicha pinza para tensar el recto, lo que facilita la colocación de la grapadora lineal. Por último, puede pedirse al ayudante colocado entre las piernas que empuje con el puño cerrado sobre el periné, para hacer ascender al recto y horizontalizar los elevadores, lo que facilita el descenso de la pinza. En segundo lugar, hay que escoger de forma adecuada la grapadora. El mango debe ser lo bastante largo para descender en la pelvis sin verse obstaculizado por los separadores abdominales, lo que suele suceder con la mayoría de las grapadoras de última generación. La longitud de las pun-

b

16.6 a. Cierre del recto bajo el tumor mediante una grapadora lineal. b. Grapado cruzado del recto con dos suturas de 30 mm en caso de que la pelvis no admita una grapadora ancha.

tas de la grapadora debe adecuarse al tamaño del recto que vaya a suturarse y, por tanto, más o menos al tamaño de la pinza. Deben evitarse unas puntas demasiado estrechas que supongan un riesgo de fruncir o plegar el recto y hacer una sutura

120 PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

de mala calidad. Del mismo modo, hay que evitar unas puntas demasiado anchas respecto a la pelvis, lo que conllevaría un peligro de traumatizar los elementos que se han intentado conservar durante la disección.

Por tanto, debe evitarse a toda costa pasar una pinza de modo forzado por las paredes laterales, para no correr el riesgo de lesionar los vasos hipogástricos y, sobre todo, de arrancar los nervios presacros.

La grapadora Roticulator, gracias a los movimientos de angulación (60º) y de rotación (320º) de sus extremos de grapado, es un instrumento adaptado a la pelvis. Cuando el muñón rectal es más ancho que la grapadora que pueda caber en la pelvis, y si persiste la indicación de una sutura mecánica, hay dos soluciones. La primera consiste en continuar la disección más hacia abajo para grapar el ano, que es más estrecho, con una grapadora de 30 mm. La segunda solución es realizar un grapado cruzado del recto, efectuando dos grapados de sutura lineal de 30 mm que se solapan para asegurar un grapado completo (fig. 16.6b). Finalmente, como último recurso, puede emplearse una grapadora lineal laparoscópica (endo-GIA o Flex) que es muy poco voluminosa y ofrece todas las posibilidades de rotación. Esta grapadora, cuyos extremos de grapado se encuentran en el mismo eje que el mango, permite también un grapado convencional transversal, así como uno de tipo sagital o anteroposterior del recto, que a veces es más fácil de realizar.

Doble grapado del recto La dificultad para grapar el recto también puede provenir de la imposibilidad de pasar una grapadora bajo la pinza. Si el paciente ha sido sometido a radioterapia con anterioridad, la parte vegetante del tumor se ha sustituido por una úlcera cicatricial y el riesgo de incarceración de un fragmento tumoral en la sutura es muy bajo. En este caso, puede retirarse la pinza justo antes del grapado. En las demás circunstancias, se debe realizar por seguridad un doble grapado del recto. El primero, que se efectúa a distancia del tumor, sustituye a la pinza y permite lavar el muñón rectal. El segundo grapado, realizado 1 cm más abajo, constituye la localización de la futura anastomosis. La sección rectal se realiza a ras del grapado más distal.

sutura se debe a un grapado incompleto. La dehiscencia del muñón o grapado incompleto se confirma mediante la introducción de un dedo a través del ano, con su aparición inmediata en la pelvis. El grapado incompleto suele deberse a unos tejidos demasiado gruesos, sobre todo tras radioterapia. En primer lugar, debe intentarse recuperar el muñón rectal mediante hilos de tracción, reanudar la disección hacia abajo, asegurarse de que la pared rectal está totalmente desprovista de su meso, e intentar un nuevo grapado utilizando un cargador adaptado a los tejidos gruesos (cargador verde o cierre de grapas de 2 mm). En caso de imposibilidad técnica se debe convertir en una anastomosis coloanal.

Bolsa de tabaco cólica Existen dos tipos de grapadora de sutura circular, la PCEEA y la CDH (fig. 16.7). El principio es idéntico para ambas. Cada instrumento tiene un mango ligeramente curvo para adaptarse a la concavidad sacra y permitir ascender a lo largo del recto. El extremo distal de la pinza, o cargador, contiene una cuchilla circular y una doble fila de grapas en filas paralelas e imbricadas. El cargador también contiene un eje provisto de un vástago que permite perforar la sutura rectal y después fijarse al cabezal, que es la parte móvil de la grapadora. La parte distal del colon se secciona para realizar una bolsa de tabaco e introducir el cabezal de la grapadora (fig. 16.8). La bolsa se confecciona con una sutura continua de hilo de polipropileno de 2/0, que sutura todo el grosor de la pared cólica. También puede realizarse con una jareteadora. La anastomosis debe tener el calibre más ancho posible. Suele utilizarse un cabezal de 31 mm para la PCEEA y de 29 mm para la CDH. El colon se calibra y, si es necesario, se dilata con suavidad con una torunda montada o con una bujía de Hégar para admitir el cabezal. La bolsa de tabaco se ajusta lo más cerca posible del cabe-

Dificultades intraoperatorias: dehiscencia del muñón rectal La dehiscencia del muñón rectal tras el grapado es un fracaso técnico. Debe sospecharse ante cualquier hemorragia proveniente de la línea de grapas. Una hemorragia mínima que provenga de los extremos laterales del grapado es benigna y debe tratarse mediante un punto en U en cada extremo de la sutura. Una hemorragia moderada proveniente de la parte media de la

16.7 Grapadoras circulares.

121 Técnicas de conservación del esfínter

a

16.8 Introducción del cabezal. El cabezal se separa de la grapadora y después se introduce en el colon tras haber realizado una bolsa de tabaco en su parte distal.

zal y el hilo se corta para que no quede atrapado por una grapa. Durante el ajuste, hay que asegurarse de la ausencia de invaginación mucosa, lo que provocaría la realización de una bolsa incompleta.

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Anastomosis a través de la sutura La anastomosis a través de la sutura se realiza según la técnica de Knight y Griffen, en la que la pinza circular debe recortar la sutura rectal. El cargador se lubrica previamente y después el cirujano perineal lo introduce con suavidad a través del conducto anal en la porción inferior del recto. En caso de dificultad es mejor realizar una dilatación moderada que forzarlo. La dilatación se efectúa mediante bujías de Hégar de diámetro progresivo, deteniéndose justo antes del diámetro de la grapadora. En caso de dificultades extremas, la colocación de cuatro hilos de tracción en el borde anal permite tensar y abrir el conducto anal, lo que evita que se desplace al empujar la grapadora. El trocar atraviesa la sutura rectal controlado por el cirujano abdominal, quien a veces debe utilizar su mano izquierda para guiar la grapadora perineal en el eje correcto. El trocar debe pasar ligeramente (5 mm) por delante de la línea de grapas (fig. 16.9a). La salida a través de la línea de grapas puede desgarrar la sutura rectal, mientras que si sale a demasiada distancia de la línea de grapas expone a una zona isquémica entre las dos suturas lineal y circular. Una salida posterior es a ve-

b

16.9 a. Transfixión rectal del vástago. b. Cierre y grapado circular.

ces hemorrágica al estar próxima al meso. Si el cirujano abdominal realiza una contrapresión con la mano, o mediante una torunda montada, sobre el recto frente a la línea de grapas se facilita la salida atraumática del vástago a través del recto. El eje del cabezal se encaja en el del vástago y la grapadora se cierra girando las aletas de su empuñadura. El cierre se detiene cuando las paredes cólica y rectal se comprimen, es decir, una vez que aparece la referencia verde en la ventana de la aleta. Durante el cierre, se verifica que no se haya atrapado la pared vaginal posterior mediante una valva abdominal que rechaza la vagina y con una mano se comprueba la ausencia de interposición de franjas epiploicas. La activación de la empuñadura secciona el recto y permite el grapado circular entre el colon y el recto (fig. 16.9b). El cirujano perineal extrae la grapadora después de haber aflojado la aleta mediante tres semivueltas y después tirando progresivamente, pero con suavidad, hacia el exterior, a la vez que se realiza un movimiento de la muñeca en forma de 8. La liberación de la pinza a través de la anastomosis se ve facilitada por la basculación del cabezal tras aflojarlo (fig. 16.10a).

122 PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

a

b

16.11 Prueba de estanqueidad de la anastomosis mediante la inyección de 50 ml de aire por el ano con una sonda. 16.10 a. Tras aflojar la grapadora, la basculación del cabezal facilita la liberación del instrumento a través de la anastomosis. b. Los rodetes cólico y rectal se exploran tras aflojar la grapadora. Deben estar completos para asegurar una anastomosis de buena calidad.

Estanqueidad de la anastomosis La integridad y la hermeticidad de la anastomosis se verifican mediante un tacto rectal, una exploración de los rodetes digestivos y una prueba con aire. La anastomosis está íntegra si se percibe de forma circular en el tacto endoanal y si los rodetes cólico y rectal están completos (fig. 16.10b). De forma ideal, el rodete rectal debe contener algunas grapas de la sutura lineal del recto para estar seguros de que se ha realizado una transfixión del recto en el punto adecuado. Debe realizarse una prueba de estanqueidad con aire de forma sistemática, y con más razón si los rodetes están incompletos. El cirujano perineal introduce una sonda de Foley a través del ano e inyecta 50 ml de aire. El que está situado en el lado abdominal ha clampado previamente el colon supraanastomótico, ha rellenado la pelvis de agua y observa el posible ascenso de burbujas de aire (fig. 16.11). Si se diagnostica una fuga, su localización exacta puede facilitarse mediante la inyección transanal de suero con azul de metileno. La anastomosis se refuerza con uno o dos puntos y se realiza una nueva prueba de estanqueidad.

Si las condiciones no permiten lograr una anastomosis estanca, la elección entre un drenaje simple con estoma de protección y la realización de una nueva anastomosis mecánica o la conversión en una anastomosis coloanal depende del tamaño del defecto y de las condiciones anatómicas.

ANASTOMOSIS COLOANAL

Indicaciones La anastomosis coloanal consiste en la sutura manual del colon al ano por vía transanal. Está indicada ante la imposibilidad de realizar una sutura mecánica por vía abdominal debido a motivos técnicos (pelvis demasiado estrecha o profunda), u oncológicos (tumor demasiado próximo al esfínter anal). Una vez que se ha disecado el recto, hay que asegurarse de la imposibilidad de realizar un grapado rectal después de haber intentado todas las maniobras técnicas descritas en el párrafo precedente, y se plantea la anastomosis coloanal. La palpación combinada con una mano en la pelvis y un dedo intrarrectal permite decidir cómo seccionar la porción inferior del recto: por vía abdominal si puede colocarse una pinza bajo el tumor, o por vía transanal en el caso contrario.

Exposición La técnica de anastomosis coloanal descrita por Parks en 1972 requiere una doble vía de acceso, abdominal y perineal. Para facilitar la fase perineal, el paciente se coloca de forma que pueda realizarse una flexión y una abducción máximas de los miembros inferiores, a la vez que se conserva la asepsia y el acceso al abdomen. Los miembros inferiores se envuelven con paños de forma aislada y se coloca una mesa de instrumental entre las piernas del paciente durante la fase perineal. Puede ser útil emplear un fotóforo frontal. El conducto anal se expone mediante un separador de tipo Lone Starr, que permite una exposición excelente y atraumática de todo el conjunto del conducto anal (fig. 16.12). La colocación de 6-8 bandas elásticas de tracción

123 Técnicas de conservación del esfínter

sobre el margen anocutáneo evierte el ano y desciende la mucosa rectal. Este separador también permite exponer los hilos que se habían dejado a la espera. Los otros separadores de tipo Gelpi o Parks nos parecen traumáticos o poco cómodos, con el inconveniente de que ofrecen una exposición que en ocasiones es reducida y la necesidad de cambiarlos de posición durante la anastomosis. Mediante cuatro puntos cutáneos simples, ajustados entre el periné y el margen anal, es posible también exponer el ano, pero en este caso también de forma subóptima.

Mucosectomía rectal La mucosa del recto restante se escinde por vía transanal para realizar una anastomosis sobre la línea pectínea. La incisión de la mucosa rectal comienza justo por encima de dicha línea. Se realiza una incisión circular con tijeras o con bisturí eléctrico. La mucosa se levanta con una pinza y la submucosa se diseca hasta la sección rectal (fig. 16.12). La disección entre la submucosa y la capa muscular interna se realiza en un plano avascular que se identifica con facilidad gracias a las fibras de color blanco del esfínter interno, que debe conservarse. Esto puede facilitarse gracias a la inyección previa de lidocaína con adrenalina. La ablación de la mucosa rectal suprapectínea tiene dos ventajas: facilitar la anastomosis transanal gracias al descenso del colon a la línea pectínea y conservar el esfínter anal interno. La longitud del manguito rectal que debe conservarse no es demasiado extensa, 1 cm por encima de la línea pectínea basta para conservar la práctica totalidad del esfínter interno en la mayoría de los pacientes.

Anastomosis coloanal

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a

b

La descripción que sigue a continuación corresponde a la de una anastomosis coloanal término-terminal. El colon, que se ha cerrado previamente durante la fase de exéresis rectal, se desciende hasta el ano con dos hilos de tracción (fig. 16.13a). Si el colon desciende con dificultad debido a un meso grueso, una incisión en la parte posterosuperior del muñón rectal permite ampliar el paso. En caso de ligera tensión del colon, se fija mediante dos puntos seromusculares a los músculos elevadores, a 4 cm por encima de su extremo distal. La anastomosis se realiza con hilo reabsorbible de 2/0, de forma que los puntos cojan la totalidad de la pared, con la capa mucosa y muscular (esfínter interno) en el conducto anal y la pared seromuscular en el colon. La realización de la anastomosis se facilita gracias a la colocación de cuatro puntos cardinales de exposición que se disponen sobre el separador de tipo Lone Starr (fig. 16.13b). La cara anterior del colon se incide y se coloca un primer hilo a las 12 y después otros dos a las 3 y a las 9. Después se incide la cara posterior del colon y se coloca un cuarto hilo de exposición a las 6. La anastomosis se continúa mediante la adición de 3-4 puntos en cada cuadrante. Los hilos se anudan en el interior del conducto anal. Para facilitar el paso de los puntos al interior del conducto anal, el ayudante rechaza con un instrumento la cara opuesta del cuadrante que se va a suturar.

RESECCIÓN INTERESFINTERIANA

Fundamentos 16.12 Anastomosis coloanal. a. El ano se expone mediante el retractor Lone Starr. b. La mucosectomía rectal se inicia por encima de la línea pectínea.

La técnica de resección interesfinteriana es una alternativa a la amputación abdominoperineal. Se aplica a los cánceres de la porción inferior del recto, donde el margen distal sea inferior a 2, o

124 PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

a PR

EE

EI

16.14 Técnica de resección interesfinteriana (RIE). El plano de disección discurre entre el esfínter interno (EI) y el aparato esfinteriano estriado, formado por el esfínter externo (EE) por abajo y el músculo puborrectal (PR) por arriba. La RIE es parcial si se reseca la mitad superior del esfínter interno y total si se reseca todo el esfínter interno.

b

16.13 a. Descenso cólico. El colon se desciende a través del recto desprovisto de mucosa para suturarse por vía transanal a la línea pectínea. b. Anastomosis coloanal que se inicia mediante cuatro puntos cardinales, y después se añaden 2-3 puntos en cada cuadrante.

incluso a 1 cm respecto al esfínter anal. En este caso, está permitido conservar el esfínter si se acepta el sacrificio de una parte del aparato esfinteriano: el esfínter anal interno. Por tanto, el concepto de la cirugía conservadora es distinto al concepto tradicional. El límite ya no es la distancia entre el polo inferior del tumor y el borde superior del esfínter anal, sino la existencia de una infiltración del esfínter externo estriado. Por tanto, la única contraindicación a la técnica es la infiltración del esfínter externo, sospechada en el tacto rectal y confirmada por la ecografía endoanal.

El fundamento de la técnica se basa en el hecho de que el cáncer rectal se desarrolla en las estructuras viscerales, es decir, el recto y después el esfínter interno que está en continuidad, así como en la existencia de un plano embriológico de fusión entre las estructuras viscerales y los músculos estriados del suelo pélvico, el esfínter anal externo y los músculos elevadores del ano. El objetivo es extirpar en monobloque el recto y el esfínter interno, conservando las estructuras estriadas circundantes (fig. 16.14).

Método para evaluar la distancia entre el tumor y el aparato esfinteriano (fig. 16.15) El paciente se explora en decúbito supino y después en decúbito lateral izquierdo, con los miembros inferiores flexionados. El dedo índice se introduce en el ano y con la yema se determina el polo inferior del tumor, es decir, la zona de anclaje del tumor en la pared rectal sin rechazar la lesión. El índice de la otra mano se coloca contra el borde inferior del conducto anal y en perpendicular al anterior. La distancia entre la yema del primer dedo y el eje del segundo determina la distancia entre el tumor y el margen anal o anocutáneo (T1). Esto es lo que se denomina tacto rectal estático.

125 Técnicas de conservación del esfínter

Fase abdominal Al pedir al paciente que contraiga el ano, la yema del índice contacta con el borde superior del conducto anal quirúrgico, definido por la zona de alta presión presente sobre toda la circunferencia. Esta maniobra es el tacto rectal dinámico. La colocación del segundo índice determina la longitud del conducto anal (T2). La distancia teórica entre el tumor y el borde superior del conducto anal (T1 menos T2) se compara con la distancia real apreciada mediante un movimiento de flexiónextensión del índice. Si el grosor del índice puede interponerse entre el tumor y el esfínter, esta distancia es de al menos 1 cm. La distancia respecto a la línea pectínea es secundaria, porque la altura de dicha línea en el conducto anal varía en función de las personas.

La exposición es idéntica a la de una anastomosis coloanal, con un acceso combinado abdominal y perineal. El recto se diseca lo más abajo posible hasta el suelo de la pelvis. Se debe seccionar el ligamento rectosacro para acceder al espacio supraelevador y alcanzar la unión anorrectal por detrás. Si la exposición es favorable, el espacio interesfinteriano posterior puede abrirse en sentido superior al incidir la aponeurosis pélvica. En sentido anterior, la disección se dirige hasta el vértice de la próstata y a la parte baja de la vagina, hasta el momento en el que las adherencias con el aparato esfinteriano anterior impidan descender más. Con excepción de algunos casos favorables, donde puede realizarse una resección interesfinteriana alta o parcial (exéresis de la parte superior del esfínter interno) por vía abdominal, la mayoría de los tumores de la unión anorrectal se trata mejor por una disección perineal, porque al realizarse de forma visual y anatómica se controla mejor.

Fase perineal Incisión circular del conducto anal

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RIE parcial

RIE completa

16.15 Palpación tumoral. El tacto rectal con la yema del dedo índice permite evaluar la distancia respecto al aparato esfinteriano y la movilidad tumoral. La distancia exacta del tumor respecto al margen anal o al borde superior del anillo esfinteriano se mide ayudándose del otro dedo índice.

El ano se expone con un separador de Lone Starr. Una compresa pequeña se introduce en el ano para evitar la contaminación séptica o tumoral intraoperatoria. La primera fase de la operación consiste en la realización de una incisión circular en la totalidad de la pared interna del conducto anal, incluyendo la mucosa, la submucosa y la capa muscular (fig. 16.16). La incisión se realiza con el bisturí eléctrico, permaneciendo en perpendicular a la pared digestiva. En teoría, la pared interna queda incidida por completo cuando se ha franqueado el esfínter interno, de color blanco, y se descubren las fibras de color marrón del esfínter externo. No obstante, esta diferencia de color se encuentra ausente tras la radioterapia debido a la fibrosis cicatricial. En la práctica, se tiene la seguridad de haber incidido por completo el esfínter interno cuando el recto se retrae hacia arriba. El nivel de la incisión en el conducto anal depende de la situación del tumor. El objetivo es obtener un margen infratumoral de 2 cm. El nivel de incisión se define respecto al margen anal o a la línea pectínea y antes de la radioterapia para no infraevaluar la lesión tras el tratamiento y arriesgarse a cortar a través del tumor. Para las neoplasias situadas en la unión anorrectal y que no infiltren el esfínter interno (entre 3,5 y 4,5 cm del margen anal), se realiza una resección interesfinteriana parcial. La incisión se inicia en la línea pectínea y se reseca la mitad superior del esfínter interno. En los tumores que infiltren el esfínter interno (30) también representa una contraindicación habitual, debido a la duración excesiva de la intervención, a la tasa elevada de conversión y a una mayor morbilidad. En la práctica, un 66% de los pacientes puede recibir un tratamiento laparoscópico.

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144 PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

COLOCACIÓN El paciente se sitúa en la posición de doble equipo. Se colocan unos topes en los hombros para limitar su deslizamiento, porque es necesario aplicar un Trendelenburg de 30º y una inclinación lateral derecha de 15º para mantener el intestino delgado fuera del campo de disección. El cirujano se sitúa a la derecha del paciente y el primer ayudante a su izquierda. La instrumentista o el segundo ayudante se ubica entre las piernas. El monitor se dispone a la izquierda del paciente. Esta colocación permite, a la vez, la movilización del colon izquierdo y la disección pélvica (figs. 19.1 y 19.2).

EXPLORACIÓN ABDOMINAL La utilidad y la posibilidad de continuar la intervención por laparoscopia se confirma mediante la inspección del hígado y de la pelvis. Una metástasis resecable o la fijación tumoral pél-

vica justifican una conversión en laparotomía. La exploración de la pelvis requiere situar previamente las asas de intestino delgado en el flanco derecho. Esta maniobra técnica se describe en los capítulos referentes a la colectomía izquierda laparoscópica. La técnica de exéresis laparoscópica del recto se encuentra estandarizada y consta de varias etapas sucesivas: la ligadura de los pedículos vasculares mesentéricos inferiores, la movilización del colon izquierdo, la disección del mesorrecto, la sección rectal, la exteriorización del recto, la realización intraperitoneal de la anastomosis y la colocación de un posible estoma de protección

LIGADURA VASCULAR Y MOVILIZACIÓN CÓLICA IZQUIERDA La movilización del colon izquierdo precede a la disección rectal, porque en caso de conversión por una dificultad de disección rectal, la laparotomía será más corta gracias al descenso

Ayudante 1

Cirujano

Ayudante 2

19.1 Colocación del paciente para una exéresis laparoscópica del recto.

145 Exéresis laparoscópica de los cánceres de recto

10

5

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19.2 Colocación de los trocares.

del ángulo izquierdo. El desarrollo de las fases quirúrgicas es idéntico al de una colectomía izquierda laparoscópica, con la realización de una ligadura vascular antes de movilizar el colon izquierdo para utilizar las inserciones cólicas en su exposición (v. caps. sobre la colectomía izquierda laparoscópica). La arteria mesentérica inferior se secciona en su origen aórtico para permitir un descenso sin tensión del colon descendente a la pelvis. Con una pinza que se introduce por el trocar del flanco izquierdo se tensa el mesosigma hacia la fosa ilíaca izquierda. El espacio presacro se abre mediante la incisión del peritoneo posterior en la zona pararrectal derecha, por delante de la arteria ilíaca común derecha (fig. 19.3). Esto permite, por una parte, localizar la porción terminal de la arteria mesentérica inferior, que se dispone como una cuerda entre la aorta y el recto, y por otra parte identificar la porción alta del mesorrecto. El peritoneo posterior se incide a continuación en una zona más alta, a distancia e inmediatamente por debajo del ángulo duodenoyeyunal. La vena mesentérica inferior se diseca y la fascia de Toldt izquierda se despega varios centímetros. Esta zona siempre se diseca con facilidad y constituye una referencia anatómica constante. Las dos incisiones peritoneales se unen, lo que posibilita identificar el origen de la arteria mesentérica inferior. Esta forma de proceder permite situarse en los planos adecuados de disección y conservar el plexo simpático preaórtico al disecar a distancia de la cara anterior de la aorta. La arteria mesentérica inferior se liga con clips después de identificar el uréter, tras lo que se secciona a 2 cm de su origen (fig. 19.4). La vena se secciona en la parte terminal, bajo el páncreas. El mesocolon izquierdo se eleva con la pinza del flanco izquierdo y la fascia de Toldt se despega lo más alto posible hasta el ángulo esplénico. De forma sucesiva, el uréter y después los vasos gonadales izquierdos se dejan detrás. Las etapas siguientes son la sección de la raíz del mesocolon transverso (al incidir el

19.3 Apertura del espacio presacro por incisión del peritoneo laterorrectal derecho.

19.4 Sección-ligadura de la arteria mesentérica inferior.

borde inferior del páncreas), el despegamiento coloepiploico izquierdo y, después, la liberación parietal del colon descendente.

Acceso al mesocolon en primer lugar – Ligadura de la arteria y de la vena mesentérica inferior. – Respeto de los nervios preaórticos.

146 PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

DISECCIÓN DEL MESORRECTO La disección laparoscópica del mesorrecto sigue los mismos principios que su exéresis por laparotomía. La disección discurre lo más cerca posible de la fascia rectal y conserva los nervios pélvicos. Se inicia por la fase posterior, se continúa por las caras laterales y finaliza con la fase anterior. La porción superior del recto se tracciona hacia arriba con una pinza suprapúbica. La cánula de aspiración, introducida por el flanco izquierdo y manejada por el primer ayudante, sirve en parte para exponer la pelvis, al rechazar el asa sigmoidea hacia la izquierda, y para mantener exangüe el campo de disección (fig. 19.5). Por tanto, es indispensable contar con un sistema rígido de lavado-aspiración de buena calidad. El mesorrecto se diseca sobre su cara posterior, continuando el plano de disección inicial del espacio presacro. La disección se realiza con tijeras, porque el plano es anatómico y avascular. Las escasas ramas vasculares se electrocoagulan. En la parte media del sacro, la incisión del ligamento rectosacro permite descubrir los músculos elevadores del ano y continuar la disección hasta la unión anorrectal. La segunda fase de la exéresis es la disección lateral derecha. El recto se tracciona hacia la fosa ilíaca izquierda con la pinza suprapúbica. El peritoneo laterorrectal derecho se incide hasta que se descubre la vesícula seminal derecha. La tracción simultánea del promontorio hacia arriba y de la pared lateral de la pelvis hacia la derecha con dos pinzas atraumáticas tensa el nervio hipogástrico derecho, que se identifica en ese momen-

to (fig. 19.6). Esto permite continuar con total seguridad la disección posterolateral derecha del mesorrecto, permaneciendo medial al nervio, hasta las inserciones laterales del recto (pedículo rectal medio). A este nivel, se debe iniciar la disección anterolateral derecha a lo largo de 2-3 cm, elevando la vesícula seminal homolateral. Esta maniobra permite aislar el pedículo rectal medio y después seccionarlo a 1 cm de la pared pélvica, a distancia del plexo hipogástrico inferior, que se conserva (fig. 19.6). La ligadura del pedículo rectal medio se realiza de forma sistemática porque, aunque la arteria sea inconstante a este nivel, una hemorragia parietal lateral puede ser difícil de solucionar y puede ocasionar una lesión del plexo nervioso. La ligadura pedicular se realiza con un clip, con el bisturí de ultrasonidos o con el sistema Ligasure. Su sección abre el espacio de disección lateral inferior de la pelvis. A este nivel, donde la disección es aparentemente sencilla, es donde se encuentran los nervios presacros, responsables de la potencia sexual. Aparecen como unos finos filetes blanquecinos de 2-3 mm de grosor y 3-4 cm de largo, dispuestos contra la pared pélvica, con un trayecto que va en sentido posteroanterior y ascendente (v. cap. 1).

Por tanto, el final de la disección lateral debe ser prudente, paso a paso, preferentemente con tijeras, intentando identificar y respetar los nervios presacros.

La tercera fase de la exéresis del mesorrecto es la disección lateral izquierda de la pelvis. El colon sigmoide se moviliza de sus inserciones ilíacas. Por lo general se sitúa de forma espontánea a la derecha, gracias a la movilización completa del co-

19.5 Disección posterior del mesorrecto.

19.6 Disección lateral del mesorrecto. El pedículo rectal medio se liga después de haber disecado el nervio hipogástrico derecho hacia atrás y la vesícula seminal derecha hacia delante.

147 Exéresis laparoscópica de los cánceres de recto

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lon y al decúbito lateral derecho. El recto se rechaza hacia la derecha mediante una pinza suprapúbica. La disección pélvica se realiza según los mismos principios que en el lado derecho. La cuarta fase es la disección anterior. El peritoneo anterior se incide 2 cm por debajo del fondo de saco de Douglas y se conecta con las incisiones laterales. Las vesículas seminales se rechazan hacia arriba con la cánula de aspiración o con un retractor de tipo Endoretract insertado por el trocar suprapúbico (fig. 19.7). El recto se tracciona en dirección al promontorio con una pinza que sujeta el fondo de saco de Douglas incidido y su cara anterior se diseca con tijeras, permaneciendo a ras de la aponeurosis de Denonvilliers (fig. 19.7). Una vez que se ha pasado bajo el tumor esta aponeurosis se secciona, lo que permite disecar en un plano más fácil, directamente contra la fina hoja anterior del mesorrecto, o contra la pared digestiva si el paciente es poco adiposo. Al rechazar hacia arriba el bloque vesicoprostático mediante el retractor se facilita el final de la disección hasta la unión anorrectal, cuando se prevé una exéresis total del mesorrecto. La disección pélvica en la mujer suele ser más fácil que en el varón. La pelvis se expone fijando el útero al pubis mediante un hilo de tracción, lo que tensa la vagina. La disección sigue los mismos principios que en el varón. La cara posterior del mesorrecto se diseca en primer lugar y después las caras laterales y anterior. La disección se realiza lo más cerca posible de la vagina para evitar volver a entrar en la pared rectal.

Dificultades técnicas Exposición difícil En caso de mesorrecto grueso, la tracción del recto fuera de la pelvis no basta para exponer las paredes pélvicas. La utilización del retractor Endoretract, abierto en abanico y aplicado contra el mesorrecto como una mano en la laparotomía, permite rechazar el mesorrecto y abre los espacios de visión posterior y laterales en la pelvis. Modo de disección El modo de disección más adecuado para tratar los cánceres del recto es, en teoría, mediante las tijeras, porque respeta los planos de disección anatómica de la pelvis, lo que conserva a la vez la fascia rectal y los nervios. Cada error de disección provoca una hemorragia que debe evitarse. Los instrumentos de disección moderna, como el bisturí ultrasónico y el sistema Ligasure de 5 mm, tienen un riesgo teórico más elevado de lesiones nerviosas, debido a la facilidad aparente de disección, que es siempre exangüe, aunque no sea anatómica. No obstante, estos instrumentos pueden facilitar la disección en las situaciones complejas o si se domina su plano de disección. Método para evaluar el nivel adecuado de sección rectal Para no verse atrapado por un margen distal demasiado corto, se debe haber evaluado, al principio de la intervención, el nivel exacto del tumor mediante un tacto rectal, o con rectoscopia rígida si la neoplasia no era palpable. El nivel de sección rectal es el de la altura tumoral menos 5 cm. Esto puede apreciarse combinando el tacto rectal y la palpación de la pared rectal con una pinza al final de la disección (fig. 19.8). Dificultad para la exteriorización del colon La sección en el exterior del abdomen del mesocolon izquierdo es difícil en ocasiones, a pesar de realizar una movilización completa del colon izquierdo. La sección por laparoscopia de la arteria cólica superior izquierda abre una ventana mesocólica que facilita la exteriorización del colon izquierdo y de su meso. Torsión de la ileostomía (twist) Para evitar una torsión de la ileostomía puede marcarse el asa aferente mediante un clip en la pared intestinal.

SECCIÓN DEL RECTO

19.7 Disección anterior del mesorrecto.

El final de la disección se evalúa mediante un tacto endoanal, lo que permite decidir el nivel de sección del recto (fig. 19.8). El recto se tracciona hacia arriba con una pinza suprapúbica y el colon sigmoide se rechaza con una pinza ilíaca izquierda. El mesorrecto se secciona a 5 cm por debajo del tumor, con tijeras y después de haber ligado con clips las ramas de la arteria rectal superior, o mediante un grapado de sutura lineal que coja

148 PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

en bloque el meso, o más simplemente con el bisturí ultrasónico o el sistema Ligasure. El recto se secciona al mismo nivel que el mesorrecto para conservar su vascularización. La sección rectal se realiza con una grapadora de sutura lineal endoscópica articulada (endo-GIA) introducida por la fosa ilíaca derecha. Se

requieren uno o dos cargadores de 30 o 45 mm (fig. 19.9). En caso de dificultad para realizar un grapado transversal en el fondo de la pelvis, puede efectuarse un grapado sagital (es decir, anteroposterior) introduciendo la grapadora por el trocar suprapúbico. El grapado sagital del recto tiene la ventaja de evitar el riesgo de atrapar la vagina durante una anastomosis a través de la sutura en la mujer.

EXTRACCIÓN DE LA PIEZA

19.8 La movilización completa del mesorrecto se aprecia mediante un tacto endoanal.

El neumoperitoneo se desinfla por la cánula de aspiración. Se realiza una incisión ilíaca izquierda o suprapúbica de 5-6 cm frente a un orificio de trocar. La pared se protege con una minifunda de plástico. El rectosigma se exterioriza y el mesocolon izquierdo se liga. El colon se secciona y después se prepara para efectuar una anastomosis directa o bien un reservorio cólico, en función del nivel de la anastomosis (v. cap. 3). El colon que se va a anastomosar debe llegar sin tensión hasta el pubis para realizar una anastomosis baja sin dificultad. El cabezal de la grapadora de sutura circular se introduce en el colon y después éste se reintegra en la cavidad abdominal. La minilaparotomía se cierra de inmediato. También puede cerrarse al final de la intervención, dejando temporalmente la bolsa protectora de la pared cerrada y fijada con una pinza para asegurar la estanqueidad del neumoperitoneo.

ANASTOMOSIS COLORRECTAL

19.9 Sección del recto mediante un grapado lineal.

El neumoperitoneo se reinsufla y el paciente se coloca en ligera posición de Trendelenburg con una inclinación a la derecha y las asas de intestino delgado situadas hacia la derecha. La pelvis se expone con un retractor suprapúbico y se verifica la hemostasia pélvica. El colon se desciende a la pelvis, asegurándose de que no se produce una torsión de su meso. La grapadora de sutura circular se introduce por el ano, de modo que su eje atraviesa el recto en la proximidad de la línea de grapas. El cabezal situado en el colon se conecta en la grapadora intrarrectal con una pinza de Babcock (fig. 19.10). Las dos partes de la grapadora se aprietan y se realiza el grapado circular. Debe verificarse, de forma sistemática, la calidad de los rodetes. Se coloca un drenaje pélvico aspirativo en la región presacra y, a continuación, se exterioriza por el orificio del trocar suprapúbico. La peritonización del mesocolon depende de la costumbre del cirujano. Debe verificarse la ausencia de incarceración del intestino delgado por detrás del mesocolon y sus asas se recolocan en la cavidad abdominal. La posición de Trendelenburg y el decúbito lateral derecho se suprimen. En caso de exéresis total del mesorrecto con anastomosis colorrectal muy baja, se exterioriza una ileostomía lateral de protección en la fosa ilíaca derecha. El íleon se localiza en un punto situado en posición proximal a 20 cm de la válvula de Bauhin.

149 Exéresis laparoscópica de los cánceres de recto

Su meso se atraviesa con un lazo tisular y se exterioriza por el trocar del flanco derecho (fig. 19.11). El neumoperitoneo se desinfla y los trocares se retiran. Se escinde un rodete cutáneo de 2 cm frente al orificio del trocar predestinado al estroma. La pared se incide a lo largo de 5 cm sobre su aponeurosis anterior y posterior y los músculos se separan. El íleon se exterioriza y se realiza una ileostomía con eversión del asa aferente según el procedimiento de Turnbull (v. cap. 2).

ANASTOMOSIS COLOANAL

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19.10 Anastomosis colorrectal a través de la sutura.

19.11 Ileostomía lateral de protección. El íleon terminal se exterioriza por un orificio de trocar ampliado, mediante un lazo tisular.

Debe preverse la realización de una anastomosis coloanal cuando no sea realizable un grapado del recto por vía abdominal, es decir, en caso de tumor de la porción inferior del recto donde se programe una esfinterotomía, y a veces de la porción media del recto en el varón. Después de finalizar la disección rectal se detiene el neumoperitoneo y se procede a la fase perineal. El conducto anal se expone mediante un retractor de tipo Lone Starr. La porción inferior del recto se secciona por vía transanal, 1 cm por encima de la línea pectínea. La sección se realiza con bisturí eléctrico, cuya hoja está acodada a 90º en su extremo distal. Se empieza en la parte posterior, se continúa en sentido lateral y después en la región anterior para unirse al plano de disección abdominal. Si el mesorrecto es grueso, el recto se exterioriza por vía abdominal. El recto se cierra mediante una sutura continua por vía endoanal. Un hilo perineal largo se fija al recto para servir de guía con el fin de descender después el colon al ano. Se realiza una minilaparotomía de 6 cm en la fosa ilíaca izquierda para exteriorizar el rectosigma. El mesocolon y el colon sigmoide se seccionan y después el colon descendente se baja al ano mediante el hilo perineal al que se fijó previamente. El neumoperitoneo se reinsufla, se cierra de forma temporal la minilaparotomía y se verifica la ausencia de tensión y de torsión del colon que se ha descendido al ano. La intervención finaliza realizando una anastomosis coloanal manual con puntos sueltos por vía endoanal y una ileostomía de protección. Si el mesorrecto es fino y el conducto anal puede dilatarse con facilidad, el recto se exterioriza por vía transanal. El mesocolon y después el colon se seccionan y se realiza la anastomosis coloanal tras haber reintegrado el colon a través del conducto anal. Puede asociarse un reservorio cólico ( J o coloplastia) a las anastomosis coloanales (v. cap. 3).

Si el recto se exterioriza por vía transanal, se debe optar por una anastomosis coloanal lateroterminal con un fondo de saco de 4 cm. Este tipo de anastomosis equivale a un pequeño reservorio cólico y evita un traumatismo anal por dificultad de reintegración transanal de un reservorio realizado por vía perineal.

150 PROCTECTOMÍAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

AMPUTACIÓN ABDOMINOPERINEAL La amputación abdominoperineal laparoscópica es más sencilla que la exéresis rectal con conservación esfinteriana, porque la movilización cólica es parcial, la ligadura vascular es más baja y no se realiza una reconstrucción digestiva. Se requieren cinco trocares y el de la fosa ilíaca izquierda se debe colocar sobre el sitio de colostomía previamente marcado por el estomaterapeuta. La primera fase es la ligadura de la arteria mesentérica por debajo del origen de la arteria cólica superior izquierda. La segunda fase es la movilización del colon sigmoide. La tercera consiste en la disección del recto, que debe detenerse en la parte alta de los músculos elevadores del ano. No se debe disecar hasta la unión anorrectal para evitar despegar el tumor de las adherencias con los elevadores. La cuarta y última etapa laparoscópica es la preparación de la colostomía. El mesocolon y el colon sigmoide se seccionan (fig. 19.12). La curvatura sigmoidea se tiende hacia la izquierda mediante una pinza ilíaca izquierda y la arteria mesentérica seccionada se tiende hacia el pubis con una pinza suprapúbica. El mesocolon expuesto se secciona con grapadoras vasculares (endo-GIA con cargadores blancos) o con el sistema Ligasure. Después, el colon sigmoide se secciona mediante una o dos aplicaciones de sutura lineal de 45 mm. El colon proximal seccionado se deja cogido con una pinza y después se desinfla el neumoperitoneo. La fase perineal permite la amputación anorrectal, la exteriorización perineal del rectosigma, la hemostasia y el lavado de la pelvis, y después el cierre cutáneo del periné. Se vuelve a la laparoscopia para peritonizar y drenar la pelvis, así como para recolocar el intestino delgado. La colostomía ilíaca izquierda se

19.12 Amputación abdominoperineal. El mesocolon y el colon sigmoide se seccionan antes de iniciar la fase perineal de la exéresis.

realiza al final de la intervención. Se escinde un rodete cutáneo de 3 cm frente al orificio del trocar ilíaco izquierdo. La aponeurosis se incide y el músculo se dislacera, lo que permite la exteriorización directa del colon, que se fija a la aponeurosis y después se sutura a la piel. El procedimiento puede simplificarse si se opta por no peritonizar o por realizar un cierre distinto del periné, colocando una bolsa de Mikulicz. En este caso, la colostomía puede realizarse antes de la fase perineal, lo que evita la última etapa laparoscópica.

CAPÍTULO 20

Prolapso rectal l prolapso rectal completo, definido por la protrusión transanal circunferencial de la mucosa y de la capa muscular del recto, suele asociarse (en la mujer durante la segunda mitad de la vida) a un pasado prolongado de trastornos de la defecación y, en ocasiones, a traumatismos obstétricos. Su mecanismo, que durante mucho tiempo se ha considerado como una hernia del recto a través del ano por debilidad, se interpreta hoy en día, en la mayoría de los casos, como la consecuencia de una invaginación rectorrectal anterior debida a la pérdida de las inserciones pélvicas posteriores del recto. En el varón, que suele padecerlo a una edad más joven, el mecanismo está menos aclarado.

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E

154 TRASTORNOS DE LA ESTÁTICA RECTAL

Su diagnóstico, sencillo cuando es permanente, es clínico y puede reproducirse con facilidad al pedir al paciente en posición de cuclillas que realice un esfuerzo de empuje. Puede ser útil efectuar una defecografía dinámica en caso de forma leve o intermitente, así como para buscar un rectocele o un enterocele asociado, que se demuestra por una opacificación del intestino delgado. La fase de tránsito cólico con contraste es una exploración preoperatoria indispensable para descartar un estreñimiento de tránsito. Entre las numerosas técnicas descritas de rectopexia por vía alta, las más utilizadas son la de Wells en Gran Bretaña, la de Ripstein en Estados Unidos y la técnica de Orr-Loygue en Francia. Las dos técnicas que se describen a continuación por laparoscopia y por laparotomía son idénticas. En ellas se realiza, después de movilizar el recto, una disección de éste por debajo del saco de Douglas hasta el suelo de la pelvis, una fijación del recto en el promontorio con un material protésico y un cierre del fondo de saco de Douglas, que se efectúa du-

rante la peritonización y que anula los excesos de profundidad de los fondos de saco peritoneales pélvicos. Nosotros las utilizamos de forma rutinaria en el tratamiento quirúrgico de los trastornos de la estática pélvica: prolapso rectal, procidencia rectal interna obstructiva en el interior del conducto, o que aflore por el margen anal al realizar el empuje, enterocele o sigmoidocele.

RECTOPEXIA EN EL PROMONTORIO POR LAPAROSCOPIA

Preoperatorio El recto debe vaciarse mediante una lavativa rectal con povidona yodada, que se realiza la víspera y la mañana misma de la intervención.

Ayudante 1

Cirujano

Instrumentista

20.1 Posición de doble equipo para una laparoscopia.

155 Prolapso rectal

Se administra una profilaxis antibiótica justo antes de la inducción anestésica (metronidazol). En los pacientes de riesgo se realiza una profilaxis antitrombótica mediante una inyección subcutánea de heparina de bajo peso molecular. Durante la intervención se colocan unas medias de contención venosa de forma sistemática.

5 mm

Óptica 10 mm 5

5 mm

1

4

Colocación El paciente se coloca en decúbito supino, con las piernas separadas y los brazos dispuestos a lo largo el cuerpo en unos soportes. Durante la insuflación y la colocación de los trocares, el paciente se sitúa en decúbito estricto, para bascularse de forma progresiva hacia un Trendelenburg de 35º. La sonda vesical se coloca después de poner los paños (fig. 20.1). El cirujano y el primer ayudante se sitúan a la derecha del paciente; en ocasiones, un segundo ayudante se ubica a la izquierda del enfermo; la instrumentista se encuentra a la derecha del paciente y a la derecha del cirujano. La columna de vídeo se coloca a la izquierda del paciente y el conjunto de las fundas del sistema óptico, el tubo de insuflación y los cables eléctricos se fijan a la cabecera del campo, pasando sobre el lado izquierdo del cuerpo del paciente para no entorpecer los movimientos del cirujano. Antes de iniciar la intervención se coloca un dispositivo de irrigación-lavado en el campo de forma sistemática. La instrumentación laparoscópica de 5 mm de diámetro consta de tres pinzas fenestradas de prensión atraumáticas, una pinza bipolar, unas tijeras de coagulación, dos portaagujas y un dispositivo de irrigación-lavado.

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Creación del neumoperitoneo Una incisión arciforme de 10 mm en el margen superior del ombligo permite insertar una aguja de Veres y, tras realizar el control mediante las pruebas habituales de seguridad, posibilita la creación del neumoperitoneo. En los pacientes ya operados y que tengan una cicatriz umbilical, la inserción a este nivel del primer trocar de 10 mm, según la técnica de laparoscopia abierta, debe utilizarse para la creación del neumoperitoneo. La presión interna de trabajo en pacientes adultos suele ser de 12 mmHg, pero puede llegar a 14 mmHg en las personas obesas para obtener un espacio de trabajo suficiente.

Colocación de los trocares Tras haber colocado el primer trocar de 10 mm para la óptica en el ombligo, se sitúa un segundo trocar de 10 mm en la fosa ilíaca derecha, aprovechando en ocasiones la localización de una cicatriz de apendicectomía previa. Este trocar facilitará la introducción de la prótesis no reabsorbible y después de los hilos que servirán para su fijación. Se colocan tres trocares de 5 mm en el flanco derecho, a la altura del ombligo, en posición subcostal derecha sobre la línea axilar y en posición suprapúbica; un cuarto trocar de 5 mm puede añadirse en el flan-

12 mm

2

3

5 mm

6

5 mm

20.2 Colocación de los trocares.

co izquierdo para facilitar la exposición de la pelvis y la realización de los nudos intracorpóreos (fig. 20.2).

Exploración y exposición de la cavidad pélvica Tras la exploración del colon y de los órganos genitales (útero y anejos), las asas de intestino delgado se rechazan hacia el compartimento supramesocólico mediante dos pinzas de prensión atraumáticas; esta fase se facilita de forma considerable mediante una inclinación de Trendelenburg de 35-45º. La exposición de la pelvis suele requerir la fijación del útero a la pared anterior: un punto de hilo trenzado no reabsorbible (de tipo poliéster, y transfixivo en el fondo del útero) permite su fijación al borde superior del pubis; el uso de una aguja recta de gran tamaño facilita su paso parietal. La aplicación de tensión al colon sigmoide, al principio en el eje del recto y después mediante tracción hacia delante y a la izquierda, con una pinza de prensión introducida por el trocar subcostal derecho, permite la exposición del rectosigma y del fondo de saco de Douglas.

DISECCIÓN DEL RECTO La movilización de la porción superior del recto comienza con la incisión del peritoneo mediante tijeras, un centímetro a la derecha de la vertical del promontorio, sobre la cara lateral derecha del mesorrecto y en sentido medial al eje ilíaco derecho y al uréter derecho que lo cruza. El uréter derecho debe identificarse a la perfección (fig. 20.3). De este modo, se expone una superficie de 1 cm2 entre los ejes ilíacos arteriales comunes, que corresponde a la cara anterior del ligamento sacro anterior; a este nivel discurren en ver-

156 TRASTORNOS DE LA ESTÁTICA RECTAL

a

20.4 Disección rectal anterior.

b

20.3 Disección del promontorio.

tical dos venas presacras que deben respetarse durante la disección, o que pueden controlarse mediante electrocoagulación bipolar (fig. 20.4). La incisión peritoneal sigue la concavidad pélvica en el surco creado al tensar el recto hacia la izquierda, y se profundiza siguiendo la cara lateral derecha del mesorrecto, tapizada por la fascia rectal, en sentido medial al plexo hipogástrico superior hasta situarse por detrás de los ligamentos laterales del recto hacia el plano de los elevadores (fig. 20.5). El nervio hipogástrico se localiza y se deja en contacto con la pared pélvica lateral, a la que permanece unido (fig. 20.6). Esta disección posterior se continúa hasta el ligamento rectosacro formado por la fusión de la fascia rectal y de la hoja presacra. La disección se continúa hasta el suelo pélvico, permaneciendo en contacto con la fascia rectal y después seccionando el ligamento rectosacro situado frente a S4; de este modo se puede verticalizar el recto. Por delante del ala derecha (fig. 20.7), la incisión se continúa a nivel del pliegue del peritoneo describiendo una línea ojival por delante del recto y por detrás del tabique rectovaginal o por detrás de la aponeurosis de Denonvilliers en el varón, por

20.5 Acceso a la porción inferoanterior del recto.

20.6 Visualización de los nervios pélvicos.

157 Prolapso rectal

20.7 El plano medial está intacto.

debajo del fondo de saco de Douglas, que suele ser muy profundo. A este nivel, el grosor del peritoneo suele estar aumentado. La incisión se completa a la izquierda del recto hasta la pared lateral izquierda de la pelvis para liberar la cara anteroinferior del ligamento lateral izquierdo del recto, a lo largo de unos 5 cm, lo que permitirá cubrir la hemicara anterior izquierda mediante la malla protésica. Por debajo del fondo de saco de Douglas, la disección de la hemicircunferencia anterior del recto rodea por su cara anterior sus fibras musculares lisas a lo largo de varios centímetros para alcanzar la región correspondiente al vértice del prolapso mediante su exteriorización.

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La aplicación de movimientos de tracción-relajación al recto durante esta última fase de su liberación evita perderse en el seno de tejidos engrosados por las modificaciones inflamatorias crónicas.

cuerda dura que a veces es dolorosa a nivel de sus inserciones inferiores en la vagina o en el tabique rectovaginal; nosotros la utilizamos de forma preferente en la laparoscopia. – De matriz de colágeno porcino acelular, poco usada en cirugía digestiva. Este material no alergógeno es flexible, resistente y no provoca esclerosis cicatricial. En cambio, es más difícil manejarlo en la laparoscopia, porque es grueso y resistente a la aguja en el momento de su fijación rectal; nosotros lo utilizamos de forma preferente en la laparotomía. La malla se calibra de forma que su anchura sea de 3 cm en su extremo superior y de 4-5 cm en el inferior, adaptada a la hemicircunferencia anterior del recto que recubre. Dicha malla se introduce en la cavidad pélvica por el trocar situado en la fosa ilíaca derecha, tras haberla enrollado alrededor de una pinza de prensión, y se despliega por delante del recto, al que recubre. La fijación distal de la malla al recto se facilita mediante la tracción hacia arriba y a la izquierda del recto con dos pinzas introducidas por los trocares suprapúbico y subcostal derecho; se realiza con tres puntos de hilo trenzado no reabsorbible del calibre 30/100 que se colocan en las caras lateral izquierda, anterior y lateral derecha de forma sucesiva (fig. 20.8). Los nudos, realizados de forma intracorpórea, deben sujetar con solidez la pared del recto. La realización de estos puntos es más fácil, en ocasiones, si el cirujano se coloca a la izquierda del paciente, usando en tal caso un trocar adicional colocado en el flanco izquierdo a la altura del ombligo. La fijación al promontorio se realiza por la colocación, en una disposición triangular, de tres anclajes helicoidales metálicos de tipo Protack, apoyados en la bandeleta situada frente al ligamento vertebral sacro anterior, introduciendo la pinza por el trocar suprapúbico para que el ángulo de aplicación de los anclajes helicoidales sea vertical (fig. 20.9). Este método de fijación permite el ajuste simultáneo de la tensión de la bandeleta con la pinza que sujeta el extremo superior presentado al borde superior del promontorio en el momento de esta fijación.

La disección conserva de forma integral los ligamentos laterales del recto y la inervación pélvica autónoma. También respeta la cara posterior media del mesorrecto, que no se libera para no disecar el recto en toda su circunferencia: la conservación de las inserciones posteriores medias evita cualquier hipercorreción rectal y garantiza la presencia de una adaptación normal del recto a la concavidad sacra tras su fijación al promontorio.

Colocación de la prótesis La fijación rectal se realiza mediante una malla protésica, que puede ser: – De polipropileno. Este tipo es flexible, sólido y se coloca con facilidad por laparoscopia; en cambio, provoca una esclerosis cicatricial y se retrae tras la cicatrización, lo que deja una

20.8 Colocación de la prótesis.

158 TRASTORNOS DE LA ESTÁTICA RECTAL

Fijación del mesorrecto Mediante dos o tres puntos adicionales se fija el mesorrecto a la malla, a media distancia de los dos extremos de ésta, cogiendo ampliamente con la aguja el grosor de este tejido celuloadiposo y de la fascia rectal. Esta fijación permite solidarizar la malla con el conjunto de recto y mesorrecto durante la conservación de la movilidad del recto en la pelvis, y evitar una posible basculación posterior de la porción superior del recto y del colon sigmoide en la pelvis (fig. 20.10). Con otro punto se puede fijar el fondo de saco vaginal posterior a la malla, lo que cierra el tabique rectovaginal, si existe un enterocele asociado.

Peritonización 20.9 Fijación de la prótesis al recto.

La peritonización se realiza comenzando a nivel del promontorio, tras haber seccionado el exceso de longitud de la malla. Se efectúa de derecha a izquierda y se emplea un hilo trenzado reabsorbible de 40 cm, de calibre 30/100 por sutura. En la parte lateral debe localizarse el uréter derecho antes de dar los puntos. En la cara rectal el cierre emplea un amplio grosor del peritoneo laterorrectal, lo que impide una verdadera extirpación del Douglas, pero no debe incluir la pared rectal (fig. 20.11).

Reposición del útero y de las asas de intestino delgado

20.10 Fijación del mesorrecto.

A veces es necesario realizar una hemostasia superficial complementaria mediante electrocoagulación bipolar sobre el útero relajado. El restablecimiento de un decúbito estricto permite controlar la colocación adecuada de las asas de intestino delgado antes de desinflar el neumoperitoneo y de cerrar los orificios de los trocares sin drenajes; sólo se cierran de forma sistemática los orificios de 10 mm mediante un punto en X de hilo trenzado de reabsorción lenta del calibre 35/100. Los orificios cutáneos se cierran mediante una sutura continua intradérmica con un hilo monofilamento reabsorbible de calibre 20/100 o con grapas metálicas.

RECTOPEXIA EN EL PROMONTORIO POR LAPAROTOMÍA

Preoperatorio

20.11 Peritonización.

El vaciamiento del recto se consigue mediante una lavativa rectal con povidona yodada, que se realiza la víspera y la misma mañana de la intervención. Se administra una profilaxis antibiótica justo antes de la inducción anestésica (metronidazol). En los pacientes de riesgo se realiza profilaxis antitrombótica mediante una inyección subcutánea de heparina de bajo peso molecular. Durante la inter-

159 Prolapso rectal

vención se colocan unas medias de contención venosa de forma sistemática.

Colocación El paciente se sitúa en decúbito supino, con los miembros superiores a 90º. Se coloca una sonda vesical. La aplicación de una inclinación de Trendelenburg puede facilitar la exposición de la cavidad pélvica. El cirujano se ubica a la izquierda del paciente, mientras que el primer ayudante y la instrumentista se sitúan a la derecha. La incisión es de tipo medial infraumbilical. Se coloca una valva de Rochard unida a los arcos transversales, en la parte inferior de la incisión, tras aplicar una protección parietal. Un separador de Gosset permite realizar una separación lateral. Las asas de intestino delgado y el ciego se mantienen en la parte alta del abdomen mediante tres paños húmedos (uno medial y dos laterales) que se sujetan con la valva medial fijada al separador de Gosset. Una valva vaginal fijada a la rama lateral derecha del separador de Gosset puede completar esta colocación para reclinar un ciego voluminoso. No es necesario emplear una sonda de aspiración digestiva, pero es útil verificar el vaciamiento gástrico, pues un estómago vacío ayuda a rechazar las asas de intestino delgado hacia la parte alta del abdomen.

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Disección del recto El asa sigmoide se desenrolla y se coloca en la parte superior e izquierda del campo quirúrgico. Se sitúa una pinza de Babcock en la parte superior del recto, a la altura del promontorio, lo que permite realizar una tracción medial del recto y una presentación de la porción de éste situada justo bajo el fondo de saco de Douglas. Una segunda pinza de Babcock se coloca a este nivel y sujeta la cara anterior del recto por encima de dicho fondo de saco, lo que permite, si es necesario, desinvaginarlo del espacio retroperitoneal. El uréter derecho se localiza bajo el peritoneo. La porción medial del peritoneo se incide 1 cm a la derecha de la vertical del promontorio, sobre la cara lateral derecha del mesorrecto y en sentido medial al eje ilíaco derecho y al uréter derecho que le cruza (v. fig. 20.10). De este modo, se expone una superficie de 1 cm2 correspondiente a la cara anterior de los ligamentos sacros anteriores, entre los ejes ilíacos arteriales comunes. A este nivel discurren, en vertical, dos venas sacras que deben respetarse por la disección o que pueden controlarse mediante coagulación bipolar. La incisión peritoneal sigue la concavidad pélvica en el surco creado al tensar el recto hacia la izquierda, y se profundiza siguiendo la cara lateral del mesorrecto, tapizada por la fascia rectal, en sentido medial al plexo hipogástrico superior hasta situarse por detrás de los ligamentos laterales del recto hacia el plano de los elevadores. El nervio hipogástrico se localiza y se deja en contacto con la pared pélvica lateral, a la que permanece unido. Esta disección posterior se continúa hasta el ligamento rectosacro formado por la fusión de la fascia rectal y de la hoja presacra. La disección se continúa hasta el suelo

20.12 Disección del recto.

pélvico, permaneciendo en contacto con la fascia rectal y después seccionando el ligamento rectosacro situado frente a S4 (fig. 20.12); de este modo se puede verticalizar el recto. Por delante del ala derecha, la incisión se continúa a nivel del pliegue del peritoneo describiendo una línea ojival por delante del recto y por detrás del tabique rectovaginal o por detrás de la aponeurosis de Denonvilliers en el varón, por debajo del fondo de saco de Douglas, que suele ser muy profundo. A este nivel, el grosor del peritoneo suele estar aumentado. La incisión se completa, a la izquierda del recto, hasta la pared lateral izquierda de la pelvis para liberar la cara anteroinferior del ligamento lateral izquierdo del recto, a lo largo de unos 5 cm, lo que permitirá cubrir la hemicara anterior del recto con la malla protésica. Por debajo del fondo de saco de Douglas, la disección de la hemicircunferencia anterior rodea por su cara anterior las fibras musculares lisas del recto a lo largo de varios centímetros para alcanzar la región correspondiente al vértice del prolapso mediante su exteriorización. La aplicación de movimientos de tracción-relajación en el recto durante esta última fase de su liberación evita perderse en el seno de tejidos engrosados por las modificaciones inflamatorias crónicas. La disección conserva de forma integral los ligamentos laterales del recto y la inervación pélvica autónoma. La vejiga y la vagina o la aponeurosis de Denonvilliers se reclinan entonces hacia el pubis con una valva maleable fijada con una pinza larga a la valva de Rochard.

Colocación de la prótesis La fijación rectal se realiza mediante una malla protésica, que puede ser: – De polipropileno. Este tipo es flexible, sólido y se maneja con facilidad por laparoscopia; en cambio, provoca una esclerosis cicatricial y se retrae tras la cicatrización, lo que deja una cuerda dura que a veces es dolorosa a nivel de sus inserciones inferiores en la vagina o en el tabique rectovaginal; nosotros la utilizamos de forma preferente en la laparoscopia.

160 TRASTORNOS DE LA ESTÁTICA RECTAL

20.13 Colocación de la prótesis.

20.14 Peritonización.

– De matriz de colágeno porcino acelular, que se utiliza poco en la cirugía digestiva. Este material no alergógeno es flexible, resistente y no provoca esclerosis cicatricial. En cambio, es más difícil manejarlo mediante laparoscopia, porque es grueso y resistente a la aguja en el momento de su fijación rectal; nosotros lo utilizamos de forma preferente en la laparotomía. La placa se calibra de forma que su anchura sea de 3 cm en su extremo superior y de 4-5 cm en el inferior, adaptada a la hemicircunferencia anterior del recto que recubre (fig. 20.13). La fijación distal de la malla al recto se realiza con tres puntos de hilo trenzado no reabsorbible del calibre 30/100 que se colocan de forma sucesiva en las caras lateral derecha, anterior y lateral izquierda de la porción inferior del recto. A continuación, la malla se tensa y se presenta con una pinza de Babcock sobre el promontorio previamente disecado a fin de evaluar la tensión necesaria para corregir el prolapso rectal, pero sin que sea excesiva para no correr el riesgo de una hipercorrección que provoque un estreñimiento postoperatorio; el recto debe conservar la suficiente flexibilidad y movilidad tras su fijación al seno de la cavidad pélvica y no debe despegarse de la concavidad sacra: por este motivo la disección respeta la cara posterior medial del mesorrecto, que no se libera para no disecar toda la circunferencia rectal; el mantenimiento de las inserciones posteriores mediales evita cualquier hipercorrección rectal y garantiza la presencia de una adaptación normal del recto a la concavidad sacra tras su fijación al promontorio. La malla se fija de este modo al promontorio con 2-3 puntos de hilo trenzado no reabsorbible del calibre 30/100 que se pasan por el ligamento vertebral común anterior a cada lado de la línea media, reclinando lateralmente los elementos vasculonerviosos. Los puntos de fijación no deben penetrar en el disco intervertebral.

giendo ampliamente con la aguja el grosor de este tejido celuloadiposo y de la fascia rectal. Esta fijación permite solidarizar la malla con el conjunto de recto y mesorrecto durante la conservación de la movilidad del recto en la pelvis y evitar así una posible basculación posterior de la porción superior del recto y del colon sigmoide en la pelvis. Con otro punto se puede fijar el fondo de saco vaginal posterior a la malla, lo que cierra el tabique rectovaginal si existe un enterocele asociado.

Fijación del mesorrecto Mediante dos o tres puntos adicionales se fija el mesorrecto a la malla, a media distancia de los dos extremos de ésta, co-

Peritonización La peritonización se realiza comenzando a nivel del promontorio, tras haber resecado el exceso de longitud de la malla. Se efectúa de derecha a izquierda y se emplea un hilo trenzado reabsorbible de calibre 30/100 por sutura. En la parte lateral debe localizarse el uréter derecho antes de dar los puntos. En la cara rectal el cierre emplea un amplio grosor del peritoneo laterorrectal, lo que impide una verdadera extirpación del Douglas, pero no debe incluir la propia pared rectal (fig. 20.14). Después de retirar los paños que protegen el intestino delgado, las asas de éste se reponen en la pelvis menor y se recubren con el epiplón mayor. No es necesario dejar drenajes abdominales.

Postoperatorio No es necesario utilizar una sonda nasogástrica ni vesical. Si se han colocado se retiran en el postoperatorio inmediato. La realimentación líquida se reanuda la tarde de la intervención, tras la que se administra con rapidez una alimentación sólida. Con independencia de cuál sea la técnica utilizada (laparoscopia o laparotomía), es aconsejable que el paciente evite cualquier esfuerzo intenso de hiperpresión abdominal durante las primeras 6 semanas postoperatorias, que es el tiempo necesario para una adecuada cicatrización tisular.

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CAPÍTULO 21

Prolapso rectal: intervenciones por vía perineal

162 TRASTORNOS DE LA ESTÁTICA RECTAL

INTERVENCIÓN DE DELORME La intervención de Delorme, descrita en 1900, constituye un tratamiento por vía baja de los prolapsos rectales. En ella se realiza una mucosectomía externa e interna de todo el recto prolapsado, una plicatura de su capa muscular circular interna seguida de una sutura mucomucosa rectal después de la reintegración de dicha plastia muscular.

Preparación del paciente La preparación cólica preoperatoria no es necesaria, pero puede ser útil realizar una lavativa con povidona yodada la víspera de la intervención y la mañana de la misma, para evitar una contaminación excesiva del campo quirúrgico. Se administra una profilaxis antibiótica perioperatoria.

Desarrollo de la intervención Esta intervención puede realizarse bajo anestesia general o con raquianestesia locorregional. Consta de tres fases quirúrgicas principales: mucosectomía, plicatura muscular y sutura mucomucosa.

21.1 Incisión de la mucosa sobre la cara anterior del prolapso a unos 15 mm de la unión anocutánea.

Colocación El paciente se coloca en posición de litotomía. El cirujano se sienta en el centro con una pequeña mesa situada bajo el periné, la instrumentista a su derecha y el ayudante a su izquierda. La aplicación de presión abdominal o una maniobra de empuje del paciente en caso de anestesia locorregional permite la exteriorización completa del prolapso, lo que puede facilitarse con maniobras digitales endoanales para desarrollar por completo dicho prolapso.

Mucosectomía Se colocan unas pinzas de Chaput o de Babcock en el vértice del prolapso para poder sujetarlo de forma correcta y permitir la disección hacia delante y después hacia atrás. La intervención comienza con una incisión mucosa circular que se realiza con bisturí eléctrico a 15 mm por encima de la línea pectínea sobre la cara externa del prolapso (fig. 21.1). Durante esta incisión se colocan cuatro hilos de referencia en los puntos cardinales que permitirán después realizar la sutura mucomucosa (fig. 21.2). La disección del cilindro externo se efectúa en el plano submucoso con bisturí eléctrico, realizando una hemostasia cuidadosa de los pequeños vasos submucosos (fig. 21.3a). Esta incisión puede facilitarse mediante una inyección submucosa de suero mezclado con adrenalina, lo que provoca una vasoconstricción, disminuye la hemorragia y permite el despegamiento de la mucosa de los planos subyacentes; nosotros no solemos utilizarla. El borde libre de la mucosa rectal a nivel

21.2 Incisión mucosa circular.

del prolapso se sujeta con unas pinzas de Chaput y la mucosa se libera de forma progresiva del músculo subyacente. Esta disección, cuyo plano puede ser un poco difícil de encontrar al principio, y cuyo inicio a menudo es hemorrágico, se lleva hasta el vértice del prolapso. A continuación, la disección se prosigue sobre la cara interna del prolapso, mientras el colgajo

163 Prolapso rectal: intervenciones por vía perineal

a

21.4 Plicatura de la capa muscular mediante puntos radiales con hilos reabsorbibles, lo que confiere un aspecto de «pétalos de margarita».

b

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21.3 La mucosectomía se realiza por disección en el plano submucoso. a. Hasta el vértice del prolapso. b. La disección se continúa sobre la cara interna hasta alcanzar el nivel de la incisión mucosa inicial sobre la cara externa.

mucoso externo se mantiene sujeto y sirve para realizar tracción durante la disección (fig. 21.3b). Se puede introducir el dedo índice en el manguito exteriorizado para facilitar la disección, que se detiene cuando el colgajo mucoso mide alrededor del doble de la longitud del prolapso, lo que corresponde a una mucosectomía completa de la cara externa y después de la cara interna del prolapso. La hemostasia del plano de disección se realiza entonces de forma cuidadosa con el bisturí eléctrico.

Plicatura muscular La capa muscular se pliega de forma radial mediante hilos de reabsorción lenta del calibre 30/100, partiendo de la zona subpectínea y suturando la capa muscular hasta el vértice del cilindro interno. Se colocan los puntos cardinales y después se dis-

ponen otros cuatro puntos entre los precedentes; el ajuste moderado de estos puntos permite plegar por completo la capa muscular, confiriéndole un aspecto en «pétalos de margarita» (fig. 21.4).

Sutura mucomucosa El manguito mucoso interno se secciona a unos 15 mm del límite interno de la disección con la capa muscular, dejando en su sitio un borde libre de la misma longitud. Esta sección se realiza tras la colocación progresiva de puntos que permitan identificar el manguito mucoso interno. El segmento muscular plegado se reintegra entonces en la pelvis, por encima del suelo de los elevadores, realizando un auténtico pesario natural. La sutura mucomucosa puede efectuarse con hilos monofilamento 5/0 de reabsorción lenta, utilizando los hilos de referencia colocados previamente (fig. 21.5). Esta sutura mucomucosa se realiza con puntos sueltos o con varias suturas continuas, por lo general en número de cuatro. Se deja colocado un drenaje de Penrose transanal en el recto para no pasar por alto una posible hemorragia postoperatoria.

Postoperatorio La retirada del drenaje de Penrose se realiza el día siguiente de la intervención. La alimentación oral se reanuda la tarde de la intervención. Debe instaurarse un tratamiento laxante, e incluso aceite de parafina, para favorecer la evacuación fecal en el período postoperatorio inmediato.

164 TRASTORNOS DE LA ESTÁTICA RECTAL

Colocación El paciente se sitúa en posición de litotomía con las piernas apoyadas y se coloca una sonda vesical en el campo quirúrgico. El cirujano se sienta en el centro con una pequeña mesa situada bajo el periné, el instrumentista a su derecha y el ayudante a su izquierda. La intervención se inicia con la exteriorización completa del prolapso rectal; éste se sujeta con una pinza de Babcock, que lo mantiene traccionado. La aplicación de presión abdominal o una maniobra de empuje del paciente en caso de anestesia locorregional permite la exteriorización completa del prolapso, lo que puede facilitarse mediante las maniobras digitales endoanales para desarrollar el prolapso por completo.

Resección rectosigmoidea

21.5 Reintegración de la capa muscular plegada por encima del suelo de los elevadores y realización de la sutura mucomucosa mediante puntos sueltos con hilos de monofilamento de reabsorción lenta.

INTERVENCIÓN DE ALTEMEÏER La intervención de Altemeïer, descrita en 1971, consiste en una rectosigmoidectomía por vía perineal seguida de una anastomosis coloanal manual, asociada a una miorrafia de los músculos elevadores del ano. Se trata de una intervención poco invasiva, de baja morbilidad y de mortalidad nula.

Preparación del paciente La preparación cólica preoperatoria no es necesaria, pero puede ser útil realizar una lavativa con povidona yodada la víspera de la intervención y la misma mañana de ésta para evitar una contaminación excesiva del campo quirúrgico. Se administra una profilaxis antibiótica perioperatoria.

Desarrollo de la intervención Esta intervención puede realizarse bajo anestesia general, raquianestesia o anestesia locorregional, en función de la situación, del anestesista y del paciente. Consta de forma sucesiva de tres fases quirúrgicas principales: la resección del rectosigma exteriorizado y de la hernia del fondo de saco de Douglas que lo acompaña, el retensado del suelo pélvico mediante miorrafia de los músculos elevadores del ano y la realización de una anastomosis coloanal directa manual.

La mucosa rectal se incide de forma circular con bisturí eléctrico, a 1-2 cm aproximadamente por encima de la línea pectínea, de forma que se respete el esfínter interno y que se conserve la sensibilidad de la zona transicional. La pared rectal se incide en su totalidad hasta la grasa perirrectal (fig. 21.6). El fondo de saco de Douglas se localiza por delante en la grasa perirrectal y se abre tras la identificación de la pared posterior de la vagina, en la que no se debe penetrar (fig. 21.7). A continuación, es fácil movilizar y seccionar, de forma progresiva, en sentido lateral y después hacia atrás el mesorrecto mediante una disección que requiere realizar con seguridad unas ligaduras vasculares en los tejidos gruesos para evitar cualquier hemorragia (fig. 21.8). El recto y la porción distal del colon sigmoide se liberan de forma progresiva y se exteriorizan de forma amplia a través del conducto anal. La longitud de resección intestinal depende del tamaño del prolapso; suele ser de 10-20 cm, y a veces más. La disección se detiene cuando la tensión se hace considerable durante la tracción del colon por vía transanal.

Se debe verificar que no exista un prolapso de la curvatura sigmoidea, que debería resecarse prosiguiendo la liberación intestinal hacia arriba (fig. 21.9).

Miorrafia de los elevadores Esta miorrafia puede ser pre y retroanal, o simplemente retroanal (fig. 21.10). La pieza de exéresis rectosigmoidea se mantiene en su sitio y se reclina sucesivamente hacia abajo y después hacia arriba, mientras la miorrafia se realiza con puntos separados de hilo trenzado no reabsorbible de 30/100. El acceso al aparato esfinteriano se realiza a través del ano, cuya mucosa se reclina con un separador de Farabeuf, y la miorrafia se efectúa con dos puntos anteriores y otros dos posteriores, o con cuatro puntos posteriores para no provocar una estenosis del colon descendido por vía transanal.

165 Prolapso rectal: intervenciones por vía perineal

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21.7 Exposición del fondo de saco de Douglas.

21.6 Incisión de la pared rectal anterior.

Realización de la anastomosis coloanal directa El colon se secciona con bisturí frío en una zona bien vascularizada sin aplicar una tensión excesiva sobre la pieza exteriorizada. La hemostasia progresiva y cuidadosa de los vasos submucosos se realiza mediante electrocoagulación. La anastomosis comienza por la hemicircunferencia anterior, conser-

21.8 Resección del mesorrecto.

vando la pieza en tensión para mantener la exposición. La anastomosis coloanal directa se efectúa con puntos separados de hilo monofilamento 5/0 de reabsorción lenta, cuadrante por cuadrante, con puntos sueltos totales, cargando el aparato esfinteriano interno sobre la cara anal de la anastomosis (fig. 21.11). Por lo general, todos los hilos se pasan desde el ano hacia el colon sin dificultad debido a la laxitud del conducto anal.

166 TRASTORNOS DE LA ESTÁTICA RECTAL

21.9 Exteriorización del recto.

En caso de que el colon sigmoide presente una diverticulosis extensa, se debe escoger con atención la zona de sección de éste para no exponerse a realizar una sutura frágil.

21.11 Anastomosis coloanal manual.

El plano posterior, tras la sección completa de la pieza, se realiza de forma idéntica. La anastomosis se explora con el dedo para verificar que presenta una regularidad adecuada. Puede colocarse un drenaje de Penrose transanal para no pasar por alto una posible hemorragia postoperatoria.

Postoperatorio

21.10 Miorrafia de los elevadores.

La retirada del drenaje de Penrose se realiza el día siguiente de la intervención. La alimentación oral se reanuda la tarde de la intervención. Se debe instaurar un tratamiento laxante, e incluso aceite de parafina para evitar cualquier esfuerzo de empuje excesivo durante la defecación a lo largo del período postoperatorio inmediato.