KRITISCHE PSYCHOLOGIE (I) 3920037197

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ARGUMENT STUDIENHEFTE SH24

HENKEL/ROER/ JAEGGI/GLEISS/ MAIERS/OHM/ HEINTEL KRITISCHE PSYCHOLOGIE (I)

ARGUMENT STUDIENHEFT 24 INHALT

(1) Editorial: Kritische Psychologie (I) (3) Dieter Henkel und Dorothee Roer: Die Politik der klinischpsychologischen Standesverbände (39) Eva Jaeggi: Persönlichkeitstheoretische Implikationen verhaltenstherapeutischer Praxis (56) Irma Gleiss: Verhalten oder Tätigkeit? (73) Wolfgang Maiers: Normalität und Pathologie des Psychischen (110) Peter Heintel: Zum Wissenschaftsbegriff der Gruppendynamik (132) Christof Ohm: Anmerkung zu Heintel (alle aus: Das Argument 91/1975)

Errata S. 395

S.465 S.482

Z. 22 von oben lies: Psychotherapeuten und den ökonomischen Interessen jener Kapitalgruppen, die im Geschäft Z. 20 von oben lies: bei den Z. 3 von unten lies: ohne die Hervorhebungen im Text).

Unveränderter Fotomechanischer Nachdruck unter Hinzufügung von Druckfehlerberichtigungen. Die neuen Seitenzahlen stehen in Klammern, die nicht eingeklammerten sind mit denen des Originals identisch

DM 8 —

© Argument-Verlag Berlin/West 1979 Altensteinstraße 48A, 1 000 Berlin 33 Umschlaggestaltung: Renate Herter und Christian Gellner ISBN 3-920037-19-7

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SH

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Altvater/Haug/Herkommer/ Holzkamp/Kofler/Wagner Tomberg v. Brentano W.F. Haug Abendroth Mason/Czichon/Eichholtz/Gossweiler Jung

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8 9 10 11 12 13 14 15 16

Haug/Völker/Zobl Metscher Dreitzei/Furth/Frigga Haug Wulff Sigusch Fürstenau Heydorn/Konneffke Frigga Haug Tomberg

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Metscher Neriich Warneken/Lenzen Haug

SH 2 SH 3 SH 4 SH 5 SH 6

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Hauff BdWi/Marvin/Theißen/ Voigt/Uherek Wulff Gleiss/Heintel/Henkel/ Jaeggi/Maiers/Ohm/Roer Opitz Schnädelbach/Krause Eisenberg/Haberland/Voigt Werner Krauss Tjaden/Griepenburg/ Kühnl/Opitz Marcuse/Abendroth/Goliwitzer/Stolle/Kievenheim/ Gehrken BdWi u.a.

Wozu „Kapital"- Studium? 3,50 Was heißt bürgerliche Wissenschaft? 2,50 Philosophie, Theoriestreit, Pluralismus. 3,50 Kampagnen-Analysen (1). 5,00 Faschismus und Antikommunismus. 2,50 Faschismus-Diskussion. 4,50 Strukturveränderungen der westdeutschen Arbeiterklasse. 3.50 Der Streit um Hanns Eislers ,,Faustus". 3,50 Kritik d. literaturwissenschaftl. Idealismus. 2,50 Diskussion über die Rollentheorien. 4,00 Der Arzt und das Geld. 2.50 Medizinische Experimente am Menschen. 2,50 Zur Psychoanalyse d Schule als Institution. 2,5C Bildungswesen im Spätkapitalismus. 4,50 Für eine sozialistische Frauenbewegung. 3,50 Basis und Überbau im historischen Materialismus. 4,50 Ästhetik als Abbildtheorie. 4,00 Romanistik und Antikommunismus. 3,50 Zur Theorie literarischer Produktion. 3,50 Die Einübung bürgerlicher Verkehrsformen bei Eulenspiegel. 2,50 Die Katastrophen des Karl Valentin. 4,50 Die NofU - Arbeitsweise der Rechtskräfte an dei Uni. 5.00 Transkulturelle Psychiatrie. 4,50 Kritische Psychologie (I) 8,00 Der Sozialliberalismus 5,00 Ideologie-Diskussion. 4 , Linguistik. 3,00 Literaturgeschichte als geschichtlicher Auftrag. 4,50 Faschismus-Diskussion (II). 5,00 Studentenbewegung - und was danach? 5,00 Demokratische Hochschulreform. 4,00

ARGUMENT-SONDERBÄNDE (AS) Herausgegeben von Wolfgang Fritz Haug

Die Taschenbuch-Reihe im ARGUMENT-Verlag AS 1/1 Argument-Reprint 1 - 1 7 (1974) AS 1/2 Argument-Reprint 1 8 - 2 1 (1975) AS 2 Gewerkschaften im Klassenkampf. Die Entwicklung der Gewerkschaftsbewegung in AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS AS

Westeuropa (2. Aufl. 1976) Vom Faustus bis Karl Valentin / Der Bürger in Geschichte und Literatur (1976) Entwicklung und Struktur des Gesundheitswesens / Soziale Medizin (V) (1974) Hanns Eisler (1975; z. Z. vergriffen) Zur Theorie des Monopols / Staat und Monopole (I) (1975) Projekt Automation und Qualifikation, Band I: Automation in der BRD (3. verb. Aufl. 1979) 8 Jahrbuch für kritische Medizin, Band 1 (2. Aufl. 1979) 9 Gulliver, Deutsch-Englische Jahrbücher, Band 1 (1976) 10 Massen / Medien / Politik (1976) 11 Brechts Tui-Kritik (1976) 12 Lohnarbeit, Staat, Gesundheitswesen / Soziale Medizin (VII) (1976) 13 Kritik der Frankreichforschung. Handbuch (1977) 14 Humanisferung der Lohnarbeit? Zum Kampf um die Arbeitsbedingungen (2. Aufl. 1978)

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Kritische Psychologie (II) (2. Aufl. 1978) Probleme der materialistischen Staatstheorie / Staat und Monopole (II) (2. Aufl. 1978) Jahrbuch für kritische Medizin, Band 2 (2. Aufl. 1978) Gulliver 2: Landeskunde als Kulturwissenschaft (1977) Projekt Automation und Qualifikation, Band II: Entwicklung der Arbeitstätigkeiten und die Methode ihrer Erfassung (1978) 20 Argument-Register 5 6 - 1 0 0 (1978) 21 Schule und Erziehung (VI): Reformpädagogik und Berufspädagogik (1978) 22 Gulliver 3: USA im Jahre 201 (1978) 23 Massen / Kultur / Politik (1978) 24 Angewandte Musik 20er Jahre (1977) 25/26 Habermas - Darstellung und Kritik seiner Theorie, von Burkhard Tuschling. Doppelband (1978) 27 Jahrbuch für Kritische Medizin, Band 3 (1978) 28 Forum Kritische Psychologie 3 (1978) 29 Gulliver 4: Die roten 30er Jahre (1978) 30 Soziale Medizin (VII) (1979)

AS 31 Projekt Automation und Qualifikation, Band III: Theorien über Automationsarbeit (1978) AS 32 Gesellschaftsformationen in der Geschichte (1978) AS 33 Gulliver 5: Englisch / Unterrichts- und Studienreform (1979) AS 34 Forum Kritische Psychologie 4, hrsg. v. Klaus Holzkamp (1979) AS 35 Alternative Wirtschaftspolitik: Methodische Grundlagen - Analysen und Diskussion (1979) AS 36 Stamokap-Theorie / Staat und Monopole (III), hrsg. v. Werner Goldschmidt (1979) AS 37 Jahrbuch für kritische Medizin, Band 4 (1979) AS 38 30 Jahre Bildungspolitik: Schule und Erziehung (VII) (1979) AS 39 Gulliver 6: Shakespeare inmitten der Revolutionen (1979) AS 40 Theorien über Ideologie (Projekt Ideologie-Theorie) (1979) AS 41 Forum kritische Psychologie 5, hrsg. v. Klaus Holzkamp (1979) AS 42 Musik 50er Jahre, hrsg. v. Dietrich Stern (1979) AS 43 Projekt Automation und Qualifikation, Band 4: Automationsarbeit: Empirie (1979) AS 44 Eurokommunismus und marxistische Theorie der Politik (1979)

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Editorial

„Kritische Psychologie (I)" Der Serientitel, unter dem wir hier mit einer neuen Themenreihe beginnen, klingt nach „kritischer Theorie". Insofern ist er mißverständlich. Denn die Arbeiten, die wir unter diesem Titel veröffentlichen, beschränken sich weder auf „ideologiekritische" Analysen noch aufs theoretische Gebiet. Vielmehr sind sie Beiträge zu einer in Ausarbeitung befindlichen materialistischen wissenschaftlichen Psychologie. Dabei muß auch die psychologische Praxis Berücksichtigung finden. Wenn wir uns dennoch für den Titel Kritische Psychologie entschieden haben, so deshalb, um den Zusammenhang mit den unter diesem Schulnamen erschienenen Arbeiten aus dem Psychologischen Institut der Freien Universität Berlin, die entscheidend© Impulse der „kulturkritischen Schule" der sowjetischen Psychologie verdanken, zu bekunden. Psychologische Themen werden in dieser Zeitschrift seit Jahren im Rezensionsteil bearbeitet; im Aufsatzteil wurden solche Themen bisher hauptsächlich im Rahmen der Reihe „Kritik der bürgerlichen Medizin" (beginnend mit Argument 50) bzw. „Argumente für eine soziale Medizin" bearbeitet. Naturgemäß werden die beiden Reihen sich weiter berühren. Mit diesem Heft beginnen wir — nach der Auseinandersetzung mit der Psychotherapie im allgemeinen, mit der Anti-Psychiatrie und mit der Gruppendynamik — die Diskussion der Verhaltenstherapie. Wie schon die Gruppendynamik — die in diesem Heft noch einmal diskutiert wird — wird die Verhaltenstherapie nicht nur „binnenpsychologisch" kontrovers eingeschätzt, sondern in der Auseinandersetzung mit ihr tun sich unmittelbar politische Fronten auf. Die Relevanz der Verhaltenstherapie hat nicht zuletzt dadurch zugenommen, daß sie zunehmend auch in der Pädagogik Anwendung findet. Darüber hinaus scheint sich ihr Instrumentarium der Verhaltenssteuerung für jede Art manipulativer Herrschaft geradezu anzubieten. In der Tat wird sie in der Privatwirtschaft bereits entsprechend benutzt. Während im Beitrag von Irma Gleiss ebenso wie bei Wolfgang Maiers die theoretischen Grundlagen der Verhaltenstherapie in Frage gestellt und alternative Vorstellungen entwickelt werden, versucht Eva Jaeggi als praktische Befürworterin der Verhaltenstherapie einer neuen Theorie der therapeutischen Praxis gegen die offizielle Theorie das Wort zu reden, die Praxis vor ihrer alten Theorie zu retten. Mit dem weiteren Ausbau der Alternativkonzepte wie mit der Beantwortung der Frage, die dem engagierten Pro und Contra im Grunde vorhergehen müßte, nämlich warum, auf welcher Basis die (3)

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Editorial

Verhaltenstherapie überhaupt funktionieren, Erfolge erzielen kann, wird die Diskussion fortgesetzt werden. Es fehlt auch noch die sicher aufschlußreiche Analyse der Anwendungsgebiete der Verhaltenstherapie wie auch die Aufarbeitung ihrer Entstehungsgeschichte, während mit dem Beitrag von Henkel und Roer über die Politik der klinisch-psychologischen Standesorganisationen zumindest eine wichtige Seite des gesellschaftlichen Zusammenhangs herausgearbeitet ist.

LITERATURHINWEISE Holzkamp, Klaus: Das Verhältnis von Subjekt und Gesellschaft in der traditionellen Sozialwissenschaft und in der Kritischen Psychologie I Holzkamp, Klaus: Rezension des Buches von G. Rückriem (Hg.): Historischer Materialismus und menschliche Natur. Gottschalch, Holm: Probleme der Motivationstheorie der "Kritischen Psychologie". H.-Osterkamp: Motivationstheorie im Lichte psychologischer Tagesmeinungen. Antwort auf Gottschalch Uhrig, Bernhard: Zur Besonderheit menschlicher Sexualität. H.-Osterkamp, Ute: Antwort auf Uhrig. (alle in: Forum Kritische Psychologie ArgumentSonderband AS Berlin/West 1979) H.-Osterkamp, Ute: Erkenntnis, Emotionalität, Handlungsfähigkeit. Keiler, Peter, und Volker Schurig: Einige Grundlagenprobleme der Naturgeschichte des Lernens. Haug, Frigga, u.a.: Umfrage zum Stand arbeitsorientierter Arbeitswissenschaft. Deppe, Frank: Arbeiterbewußtsein und Krise, (alle in: Forum Kritische Psychologie 3? ArgumentSonderband AS 28, Berlin/West 1978) DAS ARGUMENT 91/1975

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Die Politik der klinisch-psychologischen Standesverbände Im Zuge der derzeit angestrebten, allgemeinen Reform der psychiatrischen Versorgung in der BRD scheint der Klinische Psychologe in absehbarer Zeit Anerkennung als Heilberuf zu finden. Eine Reihe psychologischer Organisationen versuchen, diese Entwicklung in ihrem ständischen Interesse zu nutzen. Ihre Politik, die damit zunehmend an Bedeutung gewinnt, soll in diesem Aufsatz dargestellt und analysiert werden. Diese Aufgabe setzt jedoch zunächst einige Vorbemerkungen über die gesellschaftlichen Hintergründe der Psychiatriereform und die Entwicklung der Klinischen Psychologie (Verhaltenstherapie, Gesprächspsychotherapie usw.) in der BRD voraus. A. Vorbemerkungen Seit etwa Ende der 60er Jahre dringt die Misere der psychiatrischen Versorgung in der BRD immer mehr ins Bewußtsein der Fachwelt und einer breiteren Öffentlichkeit1. 1070 schlössen sich fortschrittliche Psychiater, Sozialarbeiter, Psychologen usw. zum.„Mannheimer Kreis" 2 zusammen. Wenige Zeit später gründete sich die „Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie" (DGSP)8. Kritische Bestandsaufnahmen und Vorschläge zur Reform der Psychiatrie wurden erstmals ausführlich auf dem 1973 in Marburg abgehaltenen Kongreß „Medizin und gesellschaftlicher Fortschritt" 4 diskutiert. Ein Jahr zuvor erfolgte eine Stellungnahme der Gewerkschaft ÖTV „Zur Versorgung der seelisch Kranken und der geistig Behinderten" 6. Im Juni 1971 beschäftigte sich erstmals der Deutsche Bundestag mit den Problemen der Psychiatrie und beauftragte eine Kommission mit der Erstellung einer „Enquete über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik" 6. Die Entwicklung der Psychiatrie kann allerdings nie aus dieser selbst abgeleitet werden, sondern immer nur aus der Entwicklung der Gesellschaft und ihrer Produk1 Z. B. durch die Artikelserie von F. Fischer in der Wochenzeitschrift Die Zeit, 1969. 2 Über Gründung des „Mannheimer Kreises" berichten Dörner, K., und Plog, U. (Hrsg.): Sozialpsychiatrie. Psychisches Leiden zwischen Integration und Emanzipation. Neuwied 1972, S. 17 ff. 3 Hierzu s. Sozialpsychiatrische Informationen, 2, Nr. 10/11, 1972, S. 193—206. 4 Zusammenstellung der Kongreßbeiträge in Deppe, H.-U. et al. (Hrsg.): Medizin und gesellschaftlicher Fortschritt Köln 1973. 5 Stuttgart 1972. 6 Der Zwischenbericht der „Psydiiatrie-Enqufcte-Kommission" ist bereits am 19.10.1973 erschienen als Bundestagsdrucksache 7/1124. (3)

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tivkräfte, den sich dabei ergebenen Konflikten, Hemmnissen der Fortentwicklung usw. Ebenso ist die gegenwärtig geplante Reform der Psychiatrie sowie die Entfaltung der Klinischen Psychologie in der BRD zurückzuführen auf bestimmte Veränderungen in der kapitalistischen Organisation der Produktion, deren direkte und vermittelte Einwirkungen auf die gesundheitliche Lage und Versorgung der Bevölkerung sowie auf Rückwirkungen dieser Prozesse auf die Bedingungen der Kapitalverwertung. 1. Zunahme psychischer Erkrankungen Im Laufe der 60er Jahre erfolgte in der westdeutschen Industrie ein qualitativer Umschlag von extensiver zu intensiver Mehrwertproduktion 7. Diese Entwicklung ist charakterisiert durch Steigerung der Arbeitsproduktivität auf der Grundlage technologischer und organisatorischer Umwälzungen des Arbeitsprozesses bei gleichzeitig erhöhter Intensifikation der Arbeit (vor allem durch Anwendung der Arbeitswissenschaften auf die Produktion, Erweiterung der Maschinerie zusammen mit verstärkter Automatisierimg und Mechanisierung, zunehmender Arbeitsteilung, Anwachsen von repetitiver Teilarbeit, Zunahme von Nacht- und Schichtarbeit, Anreiz zu Überstundenarbeit, Einführung neuer und differenzierter Lohnsysteme auf der Grundlage von REFA, MTM usw.). Diese neuen Formen arbeitsintensiver Ausbeutung haben zusammen mit den strukturellen Veränderungen im Produktionsprozeß zu einer massiven Verschiebung in der Struktur der Lohnarbeit von physischer zu psychischer Belastung geführt. Im Vordergrund der Arbeitsanforderungen stehen heute z. B. konzentrierte Aufmerksamkeit und Reaktionsschnelligkeit bei der Kontrolle halb- oder vollautomatisierter Maschinen und das „Durchhalten" von Monotonie bei tagtäglicher Ausführung stereotyper Teiloperationen. Die „Erleichterung" der Arbeit durch ihre teilweise Befreiung von schwerer körperlicher Anstrengung hat zugleich ihre Entleerung durchgesetzt. Aber nicht nur monotoner und inhaltsloser, sondern auch immer anonymer gestaltet sich der Arbeitsprozeß für den einzelnen Arbeiter, so daß ihm der Einblick in den Gesamtablauf der Produktion verwehrt bleibt. Entsprechend hat sich der Grad der Identifizierung der Arbeiter mit dem Inhalt ihrer gesellschaftlichen Tätigkeit auf ein Minimum reduziert8. Diese schon extreme psychische Belastung wird noch potenziert durch die zunehmende Zerstörung auch der sozialen Verkehrsformen unter den Arbeitern. Aufgrund der gesteigerten Arbeitshetze, aber auch schon infolge der enorm erhöhten 7 Eine ausführliche Darstellung zur ökonomischen Entwicklung der BRD findet sich in: Probleme des Klassenkampfs. Zeitschrift für Politische Ökonomie und Sozialistische Politik, 4, 1972 (s. auch Literaturangabe bei Anm. 11). 8 Vgl. Deppe, F.: Probleme der betrieblichen Organisation der Produktion in der BRD und DDR. In: Jung, H. et al. (Hrsg.): BRD —DDR. Vergleich der Gesellschaftssysteme. Köln 1971, S. 97—114. DAS ARGUMENT 91/1975

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Lärmeinwirkungen, besteht fast vollständiger Kommunikationsverlust am Arbeitsplatz. Zudem bewirken die neuen Lohnsysteme Vereinzelung sowie ständige Angst vor Dequalifikation und Verlust des Arbeitsplatzes und schüren so noch mehr Konkurrenz, Mißtrauen und gegenseitige Kontrolle unter den Arbeitern 8a. Daß solche u. a. Belastungsfaktoren in engem Zusammenhang mit der Entstehimg psychischer Krankheiten stehen, ist durch eine Reihe arbeitswissenschaftlicher Untersuchungen hinreichend belegt, wenn auch darin geleugnet wird, daß sie primär aus der kapitalistischen Organisation der Produktion resultieren und über die konkreten Bedingungen der Lohnarbeit vermittelt sind9. Die seit etwa Mitte der 60er Jahre festzustellende Zunahme der psychischen Belastung der lohnabhängigen Bevölkerung ist nicht nur durch die Veränderungen im Arbeitsbereich unmittelbar bedingt, sondern wurde noch wesentlich verschärft durch die Konsequenzen der kapitalistischen Profitproduktion auf die Sphäre der Reproduktion. Diese kommen vor allem zum Ausdruck in unzureichender sozialer Infrastruktur, Zerfall der Familie, Isolation im Wohnsektor, Kapitalisierung der Freizeit usw. Wie eng und verschärfend das Zusammenwirken von Bedingungen des Produktions- und Reproduktionsbereichs z. T. sein kann, zeigt sich z. B. deutlich in Familien von Schichtarbeitern10. Zwar liegt über den Bereich psychischer Krankheiten kein differenziertes empirisches Material vor, jedoch ist kaum mehr bestreitbar, daß die gesellschaftlichen Veränderungen seit Mitte der 60er Jahre zusammen mit einer extremen Vernachlässigung der gesundheitlichen Versorgung11 eine erhebliche Zunahme psychischer Er8a Zur Auswirkung der Automation auf die Arbeitstätigkeiten wurden in dieser Zeitschrift schon mehrfach andere Einschätzungen vertreten. Vgl. dazu die Projektgruppe Automation und Qualifikation in ihrem Beitrag: Bildungsreform vom Standpunkt des, Kapitals, Argument 80, 1973 und Automation in der BRD, Argument-Sonderband AS 7, 1975, sowie Frigga Haug: Zum Streit um die Bildungsökonomie in Argument 88, 1974. Die Frage bedarf noch weiterer Diskussion und vor allem empirischer Überprüfung. 9 Eine kritische Zusammenfassung wichtiger arbeitspsychologischer Untersuchungen gibt Abholz, H.-H.: Die Rolle des industriellen Arbeitsplatzes für die Ätiologie psychischer Erkrankung. In: Das Argument, Nr. 60, 1970, S. 142—151. 10 Vgl. Schicht- und Nachtarbeiter-Report. Werkkreis Literatur der Arbeitswelt. Frankfurt/M. 1974. Siehe auch Vilmar, F. und Symanowski, K.: Die Welt des Arbeiters. Junge Pfarrer berichten aus der Fabrik. Frankfurt 1973. S. 52 ff. 11 Obwohl sieh unter den Bedingungen verschärfter Ausbeutung während der 50er Jahre die gesundheitliche Lage der Lohnabhängigen zunehmend verschlechterte, wurde eine dem wachsenden Krankenstand entsprechende Verbesserung der medizinischen und psychiatrischen Gesundheitsversorgimg nicht durchgeführt. Die geschwächte Lage der Arbeiterklasse und vor allem die langfristige Überfüllung des Arbeitskräftemarktes mit einer Reservearmee qualifizierter Arbeitskräfte erlaubten es dem (5)

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krankungen in der BRD hervorgerufen haben 12 . Wenn auch eindeutig ist, daß Arbeiter und ihre Familien aufgrund ihrer Klassenlage und der damit verbundenen materiellen und sozialen Benachteiligung davon am härtesten betroffen sind18, so besteht doch kein Zweifel, daß von dieser Entwicklung immer breitere Schichten erfaßt werden. Auch höchste Stellen des Gesundheitswesens der BRD können die Zunahme psychischer Krankheiten nicht mehr leugnen. Beispielsweise heißt es im Bundesgesundheitsbericht von 1971: „Das Leben in der heutigen Gesellschaft überfordert oft die Menschen bis über die Grenzen ihrer seelisch-geistigen Kräfte, so daß psychische Störungen zunehmen." Und weiter: „Über 1 0 % der Bevölkerung in der Bundesrepublik Deutschland, d. h. über 6 Millionen Menschen bedürfen mindestens einmal im Leben einer ambulanten oder stationären psychiatrischen Versorgung"14. Andere Schätzungen, die sich nicht am herrschenden und z. T. noch immer ein morphologisches Substrat voraussetzenden Krankheitsbegriff der bürgerlichen Medizin und Psychiatrie orientieren und z. B. den großen Bereich der Ehekonflikte, der psychosomatischen Störungen13 usw. miteinbeziehen, gehen über diese Zahlen erheblich hinaus16. Kapital, sein ständiges Interesse an zumindest relativer Senkung der unproduktiven Ausgaben zur sozialen und gesundheitlichen Sicherung in starkem Maße durchzusetzen. Da der Psychiatrie während der Phase des Wiederaufbaus keine Funktion als Regulativ des Arbeitskräftemarktes zufiel, stagnierten die Investitionen in diesem Bereich sogar absolut (vgl. auch Osterland, M. et al.: Materialien zur Lebens- und Arbeitssituation der Industriearbeiter in der BRD (im folgenden kurz: „Materialien"). Frankfurt/M. 1973, S. 2). 12 So wird z. B. geschätzt, daß die Zahl der Alkoholkranken in der BRD von 600 000 (vgl. Bundesgesundheitsbericht 1971, Ziff. 289) auf 1,2 bis 1,8 Mill. (vgl. Der Spiegel, Nr. 50,1974, S. 73) angestiegen ist. 13 Vgl. Gleiss, I. et al.: Soziale Psychiatrie. Zur Ungleichheit in der psychiatrischen Versorgung. Frankfurt/Main 1973, S. 37—73. 14 Bundesgesundheitsbericht 1971, Ziff. 343. 15 Näheres dazu s. Böker, K.: Entwicklung und Ursachen des Krankenstandes der westdeutschen Arbeiter. In: Das Argument, Nr. 69, 1971, S. 916 ff. 16 Vgl. z. B. Bauer, M. und Richartz, M.: Vom Elend der Psychiatrie in diesem Lande. Rehabilitative und präventive Möglichkeiten in der Psychiatrie. Sozialpsychiatrische Informationen, Nr. 4, 1971, S. 3: „In der Bundesrepublik muß man mit ca. 600 000 Psychotikern allein des schizophrenen Formenkreises rechnen, mit ca. 1,2 Mio. Alkoholikern und mit ca. 7 Mio. behandlungsbedürftigen Neurotikern. Zählt man zu der letzten Gruppe noch die funktionellen Organstörungen, also die psydiosomatischen Erkrankungen hinzu, die schätzungsweise etwa 15°/o der Allgemeinpraxis ausmachen, so wächst die Zahl noch weiter erheblich an. Hinzu kommt eine ständig steigende Zahl psychiatrisch-geriatrischer Patienten, die z. Z. schon etwa 30°/o der langfristig hospitalisierten Patienten ausmachen. Geht man davon aus, daß nur 10% dieser seelisch Beeinträchtigten und Behinderten vor dem 60. bzw. 65. Lebensjahr langfristig oder dauernd aus dem Erwerbsleben ausscheidet, so hat man es immer noch mit einer Million zu tun." DAS ARGUMENT 91/1975

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2. Auswirkungen des psychischen Krankenstandes auf die Produktion Diese Entwicklung geriet spätestens gegen Ende der 60er Jahre in zunehmenden Widerspruch zu den Interessen des Kapitals nach reibungsloser und effizienter Ausbeutung menschlicher Arbeitskraft. Ähnlich wie in den USA, dort allerdings schon wesentlich früher 17 , wurden auch in der BRD psychische Störungen aufgrund ihrer absoluten Zunahme und infolge der enorm gestiegenen psychischen Arbeitsanforderungen zu einer immer gravierenderen Ursache für Arbeitsausfälle sowie zu einem wesentlichen Störfaktor für den Produktionsablauf (Zunahme der „Fehlzeiten", vermehrte Produktionsschäden, hohe Fluktuationsraten usw.). Psychische Krankheiten wurden somit immer mehr zum Defizit für die Produktion und damit zu einem Faktor, der zunehmend in Rechnung gezogen werden mußte. Diese Entwicklung konnte zwar durch massenhafte Produktion und Konsumption psychopharmakologischer „Fitneß"-Produkte verzögert, dadurch allein jedoch nicht eingedämmt werden. Das Problem der steigenden psychischen Krankheitsquote verschärfte sich in der BRD gegen Ende der 60er Jahre zudem aufgrund der allgemeinen Arbeitskräfteverknappung. Da Ausfälle insbesondere von qualifizierten Arbeitern nicht einfach durch neue ersetzt werden konnten, stellte sich verstärkt die Notwendigkeit einer möglichst raschen Wiederherstellung und Rückgliederung psychisch erkrankter Arbeitskräfte. Wenn sich auch inzwischen die Lage auf dem Arbeitsmarkt entscheidend gewandelt hat, so wäre es doch falsch, anzunehmen, daß dieses Problem nur kurzfristige Bedeutung hatte. Zumindest für die große Masse jener Arbeitskräfte, die aufgrund ihres hohen Qualifikationsniveaus bzw. Spezialisierungsgrades kaum oder nur sehr teuer zu ersetzen sind (lange Anlernzeiten, hohe Umschulungskosten usw.), wird eine schnelle Rückgliederung im Falle psychischer Erkrankung sogar immer dringender. Zumal die Verluste durch krankheitsbedingten Produktionsausfall18 mit zunehmender Kapitalintensität der Produktion unverhältnismäßig stärker ansteigen als die direkten Kosten der Behandlung19. Zudem ist zu erwar17 Vgl. Collins, R. T. in: Maisei, A. Q.: The Health of People Who Work. New York 1960, S. 125: „Psychische Erkrankung ist ein häufigerer Grund für das Fehlen im Betrieb als irgendeine physische Erkrankung; ausgenommen die einfache Erkältung. 80 bis 90 °/o der heute Entlassenen werden dies aufgrund sozialer Untüchtigkeit, d.h. der Unfähigkeit, mit anderen Menschen auszukommen. Einer unter vier Arbeitern — oder 16 Mill. von 65 Mill. — hat psychische Probleme, die sich im Fehlen bei der Arbeit, in Unfällen, in Alkoholismus (...) zeigten." 18 Schon 1968 belief sich der durch (psychische und physische) Krankheit bedingte Produktionsausfall in der BRD auf ca. 20 Mrd. DM (nach Szameitat, K.: Was kostet die Gesundheit. In: Baden-Württemberg in Wort und Zahl, Nr. 5,1970). 19 Ähnliches gilt z. B. für die Kosten eines Arbeitsunfalls (vgl. Deppe, H.-U.: Arbeit, Herrschaft, Medizin. In: Dörner, K. und Plog, U., a. a. O., S. 124). (5)

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ten, daß schon allein aufgrund der wachsenden Technisierung der Produktion und Intensifikation der Arbeit psychische Störungen weiterhin erheblich zunehmen und vermutlich sogar schon in absehbarer Zeit- die Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten im traditionellen Sinne zahlenmäßig übertreffen werden. Somit wird die Reproduktion psychisch kranker Arbeitskräfte in Zukunft zu einer allgemeinen und immer notwendigeren Bedingung für die Reproduktion des Kapitals werden. 3. Zur Lage der Psychiatrie Als sich die Notwendigkeit der Wiedereingliederung psychisch kranker Arbeitskräfte gegen Ende der 60er Jahre erstmals abzeichnete, war jedoch das psychiatrische Versorgungswesen in der BRD weder quantitativ noch qualitativ so organisiert, daß es den Anforderungen des Kapitals hätte entsprechen können, nämlich die psychisch, defekte Arbeitskraft möglichst billig und schnell soweit zu reparieren, daß sie wieder einen Gebrauchswert für den Prozeß der Kapitalverwertung hat. Vergegenwärtigt man sich allein nur die Personalsituation, so wird deutlich, welcher Anstrengungen es bedarf, um das psychiatrische Versorgungswesen der BRD als Regulativ des Arbeitskräftemarktes funktionsfähig zu machen. Im stationären Bereich müssen die nur 1410 Fachärzte für Neurologie/Psychiatrie20 weit über 120 000 Patienten 21 versorgen. Das Arzt-Patient-Verhältnis liegt demnach erheblich unter dem von der WHO geforderten Richtmaß von 1 : 30 22 . Noch katastrophaler ist die Situation der sogenannten Heilhilfsberufe. Beispielsweise kommen auf einen Sozialarbeiter 527 Betten sowie 715 Aufnahmen bzw. Entlassungen28. Zudem kann von einer qualifizierenden Ausbildung dieser Berufegruppe keine Rede sein. Die Probleme im stationären Sektor werden in ihren Auswirkungen noch dadurch verschärft, daß auch die ambulante Versorgung psychisch Kranker nicht annähernd gewährleistet ist. So gibt es in der BRD insgesamt nur 1138 niedergelassene Psychiater24, von denen die meisten ohnehin nur neurologisch oder medikamentös arbeiten 25. Alternative Versorgungsangebote existieren praktisch nicht. Die Zahl der Psychotherapeuten, also der tiefenpsychologisch ausgebildeten Ärzte und Nicht-Ärzte, wird auf ca. 400—5Q0 26 geschätzt. Ihr Therapieangebot — zumeist Psycho20 Deutsches Ärzteblatt, Sondernummer 41 a, 1973, S. 2749. 21 Vgl. Werner, Ch.: Das Krankenhauswesen in der BRD im Spiegel der Statistik 1970. In: Das Krankenhaus, Nr. 2,1972, S. 49 ff. 22 Der Spiegel, Nr. 31,1971, S. 38. 23 Sozialpsychiatrische Informationen, Nr. 4,1971, S. 15. 24 Deutsches Ärzteblatt, a. a. O., S. 2749. 25 Vgl. Dilling, H.: Nervenärzte in der Praxis. Probleme der ambulanten psychiatrischen Versorgung. In: Psychiatrische Praxis, 2, 1974, S. 99—106. 26 Vgl. Bauer, M.: Die Situation der psychiatrischen Krankenversorgung in der BRD. Ein Bericht zur Lage. In: Deppe, H.-U. et al. (Hrsg.): Medizin und gesellschaftlicher Fortschritt, a. a. O. S. 235 ff. DAS ARGUMENT 91/1975

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analyse — gilt zudem nur für wenige Patienten aus privilegierten Schichten. Somit entfällt bestenfalls ein Psychiater bzw. Psychotherapeut auf ca. 400 000 Bundesbürger. Wenn man aufgrund dieser Zahlen überhaupt noch von einer Psychiater- bzw. Psychotherapeutendichte sprechen kann, so ist sie in geschäftlich lukrativen Wohnbezirken am höchsten27. Die wenigen öffentlichen Versorgungseinrichtungen stellen keine Entlastung dar, wenn man bedenkt, daß es z. B. nur 1 Erziehungsberatungsstelle auf 150 000 Einwohner gibt mit einer durchschnittlichen Wartezeit von 6 bis 12 Monaten 28. Wenn auch die Mängel der Psychiatrie besonders kraß sind, so spiegeln sie in den wesentlichen Zügen doch nur die allgemeinen Mängel der Krankenversorgung im Rahmen der kapitalistischen Sozialpolitik in der BRD wider. Wie in jedem Sektor des westdeutschen Gesundheitswesens wird auch im Bereich der Psychiatrie von dieser Politik am härtesten die Arbeiterklasse betroffen, und zwar in doppeltem Sinne. Obwohl Arbeiter den größten Anteil am Gesamtaufkommen der GKV 29 aufbringen und zudem am häufigsten wie auch am schwersten psychisch erkranken 80, wird gerade ihnen keine entsprechende Behandlung zuteil. Der Klassencharakter der psychiatrischen Versorgung ist bedingt durch die Ökonomie des Kapitals 81 und hängt wesentlich mit der Tatsache zusammen, daß die Lohnabhängigen überhaupt keinen effektiven Einfluß auf die Verteilung und Verwendung der Sozialausgaben haben, die sie jährlich in steigender Milliardenhöhe aufbringen müssen. Ihre Beiträge zur medizinischen und psychiatrischen Versorgung fließen zu immer größeren Summen in die Taschen der niedergelassenen Ärzte, die ihre Dienstleistungen aufgrund ihrer bislang behaupteten Monopolstellung82 sowie straffen Organisation38 weit über Wert verkaufen können84. Einen ebenfalls steigenden Löwen27 Vgl. KSV-Zelle Medizin der FU Berlin: Gesundheitswesen im Klassenkampf. Berlin-West 1973, S. 236. 28 Vgl. Duhm, E. In: Bundestagsdrucksache VI/474, Protokoll Nr. 37, 1971, S. 10. 29 GKV = Gesetzliche Krankenversicherung. 30 s. Anm. 13. 31 Näheres dazu s. Ripke, T.: Warenproduktion, Kapitalismus und Gesundheitswesen. In: Das Argument, Nr. 60,1970, S. 30—70. 32 Durch den sogenannten Sicherstellungsauftrag von 1955 (vgl. § 368 der Reidisversicherungsordnung). 33 Eine ausführliche Darstellung und Analyse der ärztlichen Standesorganisation gibt Thelen, W.: Numerus Clausus & Ärzteschaft. Zur Kritik der ärztlichen Interessenpolitik. Gießen 1974. 34 Vgl. Gaedt, Ch. und Schagen, U.: Medizin auf dem Wege zur Vergesellschaftung? In: Das Argument, AS 4, 1974, S. 1: „Für den Durchschnitt aller niedergelassenen Ärzte werden für 1973 nach Abzug der Praxiskosten als Reinerlös vor Steuern 137 000,— DM angegeben (1971 waren es noch 115 600,— DM). Das ist etwa das Drei- bis Vierfache dessen, was angestellte Ärzte verdienen." (5)

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anteil am GKV-Fonds sichern sich die Pharmakonzerne85, die ihr Profitinteresse von keiner wirksamen gesetzlichen Maßnahme eingeschränkt und im Schutz der Ideologie von der „freien Marktwirtschaft" ungehindert gegen das Bedürfnis der Sozialversicherten nach bestmöglicher, d. h. billiger und wirksamer Versorgung mit Arzneimitteln durchsetzen können36. Die Riesenprofite der pharmazeutischen Industrie hängen allerdings auch in ganz entscheidendem Maße von der niedergelassenen Ärzteschaft und ihrer Organisation in Einzelpraxen ab 37 . Insofern haben die Pharmakonzerne ein außerordentlich starkes Interesse an der Aufrechterhaltung der derzeit privatwirtschaftlichen Organisation der ambulanten medizinischen und psychiatrischen Versorgung sowie der Monopol- und Schlüsselstellung der niedergelassenen Ärzte im Gesundheitswesen der BRD 88. Die gewinnsichernden Monopolstellungen der Ärzte und des Pharmakapitals sowie die damit korrespondierende Schwächung der ohnehin zersplitterten und z. T. untereinander konkurrierenden Krankenkassen39 sind die wesentlichen Faktoren für die massive Kostenexplosion40 in der GKV bei gleichzeitig unverhältnismäßig geringer Leistungssteigerung. Von dieser dysfunktionalen Entwicklung ist die Psychiatrie ebenso betroffen wie alle anderen Sektoren des Gesundheitswesens. 4. Zur Reform der Psychiatrie 41 Schon die wenigen Beispiele zur Personalsituation im Bereich der Psychiatrie ließen unzweifelhaft erkennen, daß die Lage der BRDPsychiatrie in krassem Widerspruch zu der zunehmenden Zerrüttung und Minderung menschlichen Arbeitsvermögens durch psychische Krankheit steht. Diese Situation, die sich auf der Ebene des 35 1972 betrugen die Aufwendungen der Kassen für Arzneimittel 4,2 Mrd. DM (= 17,7% des gesamten GKV-Fonds) (vgl. See, H.: Zur politischen Ökonomie der Gesetzlichen Krankenversicherung. In: Das Argument, AS 4, 1974, S. 113). 36 S. dazu den Aufsatz von Simon, I.: Die Preispolitik der Pharmazeutischen Industrie im Bereich der ambulanten Arzneimittelversorgung und ihre Auswirkungen auf die Gesetzliche Krankenversicherung. In: Deppe, H.-U. et al. (Hrsg.), a. a. O. S. 360. 37 Vgl. Regus, M.: Das Gesundheitswesen in der BRD. Situation und Perspektiven. In: Deppe, H.-U. et al. (Hrsg.), a. a. O., S. 48 ff. 38 So nimmt es nicht wunder, daß der Großteil der ärztlichen Standespublikationen zur Aufrechterhaltung des „freien Arzttums" von der pharmazeutischen Industrie finanziert wird (vgl. Regus, M., a. a. O.). 39 Vgl. See, H., a. a. O., S. 106: „Die Zersplitterung der RVO- und Ersatzkasseh, in denen die 33 590 076 Mitglieder (ohne Familienangehörige) versichert sind, vermittelt einen chaotischen Eindruck. Am 1. Juni 1973 gab es in der BRD (...) 1647 unabhängige Krankenkassen." 40 Die Ausgaben der GKV betrugen 1967: 19,7 Mrd. DM; 1972: 37,0 Mrd. DM; 1973: 42,7 Mrd. DM und werden für 1977 auf 66,7 Mrd. DM geschätzt (vgl. Gaedt, Ch. und Schagen, U., a. a. O., S. 4). 41 Wir beschränken uns im folgenden auf den Sektor der ambulanten psychiatrischen Versorgung. DAS ARGUMENT 91/1975

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Gesamtkapitals langfristig als sukzessive Vernichtung der Quelle des Mehrwerts auswirken würde, hat den Staat in seiner Funktion als Repräsentant und Hüter der langfristigen Interessen des Gesamtkapitals gezwungen, die Reform der Psychiatrie in Angriff zu nehmen. Erster sichtbarer Ausdruck war die Einsetzung der „Psychiatrie-Enquete"-Kommission im Jahr 1971 42. Auf die Dauer gesehen, läge es zweifellos im Interesse des Gesamtkapitals, die Psychiatrie wie auch das gesamte Gesundheitswesen der BRD zu verstaatlichen, da sich so größtmögliche Effizienz im o. a. Sinne bei maximaler Kostenersparnis am ehesten erreichen ließe48. Reformpolitik unter kapitalistischen Produktionsbedingungen verläuft allerdings nie geradlinig, sondern immer gebrochen durch die vom Kapitalismus selbst zwangsläufig hervorgebrachten Widersprüche. Ausgehend von der gegenwärtigen Lage setzt die notwendige Reform der psychiatrischen Versorgung einen enormen Kostenaufwand voraus, der sich für das Kapital erst langfristig amortisiert und insofern in Widerspruch zu dem konkurrenzbedingten Zwang kurzfristiger Profitmaximierung steht. Zudem ist der Staat gezwungen, die Neuorganisation der psychiatrischen Versorgung mit den ständischen Interessen der niedergelassenen Ärzte, speziell der Psychiater und Psychotherapeuten, die im Geschäft mit der Krankheit Superprofite erzielen (Pharmakonzerne, Medizingeräteindustrie usw.), in Übereinstimmung zu bringen. Während die chemisch-pharmazeutische Industrie aufgrund ihrer außerordentlichen ökonomischen Machtposition 44 vom Staat vorerst kaum zu durchschlagenden Kompromissen gezwungen werden kann und somit ihre profitable Position in der Psychiatrie durch expandierenden Absatz von Psychopharmaka 45 weiterhin behaupten wird, zeichnet sich für die niedergelassenen Ärzte eine erste und relativ massive Tendenzwende ab. Spätestens seit Veröffentlichung der Reformvorstellungen der Krankenkassen46 im Frühjahr 1974 ist deutlich geworden, daß das bisherige Bündnis47 zwischen den Ärzten und den Kapitalvertretern in 42 s. Anm. 6. 43 Vgl. auch See, H., a. a. O., S. 101. 44 Näheres dazu s. z.B. Abdel-Hadi, H.: Monopolisierungstendenzen der pharmazeutischen Industrie und ihre Folgen für die Sozialversicherten. In: Deppe, H.-U., et al. (Hrsg.), a. a. O., S. 363—371. 45 Näheres dazu siehe Friedrich, V. und Meyer, H.: Die Pharmakotherapie in der medizinischen Versorgung. In: Deppe, H.-U., et al (Hrsg.), a. a. O., S. 348—357. 46 Grundsätze und Forderungen zum Vertragsrecht der Krankenkassen, veröffentlicht am 9. 4. 1974 vom Bundesverband der Ortskrankenkassen, Bonn/Bad Godesberg, und vom Bundesverband der Betriebskrankenkassen, Essen. Eine Auflistung der Forderungen der Krankenkassen und eine kritische Analyse findet sich bei Gaedt, Ch. und Schagen, U., a. a. O. 47 Näheres dazu s. Wulff, E.: Psychiatrie und Klassengemeinschaft. Frankfurt/Main 1972, S. 171—204.

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den Organen der GKV 48 zerbrochen ist. Wenn es auch die Standesideologen der Ärzteverbände noch nicht wahrhaben wollen, so besteht doch kein Zweifel, daß die niedergelassenen Ärzte inzwischen „einer geschlossenen Front von Staat, Unternehmern und Gewerkschaften" 49 gegenüberstehen und in absehbarer Zeit mit starken Einschränkungen ihrer Privilegien und Hechte zu rechnen haben (Beschränkung der Niederlassungsfreiheit, Reduktion ihres Einkommens, Aufhebung ihres „Quasi-Streikrechts" usw.). Es muß jedoch auch klar erkannt werden, daß diese Reformbestrebungen primär nur darauf gerichtet sind, über eine deutliche Stärkung der Krankenkassen gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen die steigende Kostenlawine in der Sozialen Krankenversicherung unter Kontrolle zu bringen. Das heißt, daß der Staat ebenso wie die Vertreter des Kapitals und der Gewerkschaften50 in den Organen der GKV ein Interesse daran hat, die privatwirtschaftliche Organisation der ambulanten Versorgung im Prinzip51 aufrechtzuerhalten, allerdings unter starken finanziellen Restriktionen und einer zunehmenden regulativen Kontrolle durch die Krankenkassen. Es ist aber ebenso wichtig zu sehen, daß dieser Kompromißcharakter der derzeitigen Reformbestrebungen zugleich schon einen ersten Schritt auf dem Wege zur objektiv notwendigen Vergesellschaftung der Medizin darstellt. Audi im Bereich der Psychiatrie wird der notwendige Strukturwandel im Sinne einer totalen Aufhebung des „freien Arzttums" vorerst ausbleiben, obwohl gerade hier der zunehmende Widerspruch zwischen den begrenzten Möglichkeiten privatwirtschaftlicher Gesundheitsversorgung und den gesamtgesellschaftlichen Anforderungen besonders kraß zutage tritt 52 . Zwar ist die Zahl der niedergelassenen Psychiater und Psychotherapeuten gering, jedoch wird der privatwirtschaftliche Charakter ' ihrer Arbeit geschützt durch die gesamte niedergelassene Ärzteschaft und die Pharmakonzerne, die befürchten, daß derartig durchgreifende Änderungen im psychiatrischen Bereich nicht ohne einschneidende Auswirkungen auf die Struktur und Ökonomie des gesamten Gesundheitswesens blei48 Bekanntlich werden die Organe der GKV paritätisch von „Arbeitgebern" und „Arbeitnehmern" geleitet. Die paritätische Zusammensetzung wird mit dem Schein der paritätischen Beitragszahlung legitimiert. In Wirklichkeit wird von den „Arbeitgebern" „ihr" Beitragsteü ebenso wie der der Arbeitenden unter Lohnkosten oder ergänzende Sozialleistungen abgebucht. Beide Anteile gehören zum Lohn. 49 Gaedt, Ch. und Schagen, U., a. a. O., S. 12. 50 Zu weitergehenden Reformvorstellungen der Gewerkschaften s. die WSI-Studie Nr. 20 von Jahn, E. et al. Köln 1973. 51 Zu leistungsfähigeren, aber immer noch privatwirtschaftlich organisierten Praxismodellen, die von den Ärzteverbänden in den letzten Jahren verstärkt propagiert werden, s. Deppe, H.-U.: Strukturwandel der ärztlichen Praxis. Blätter für deutsche und internationale Politik, 3,1972. 52 Näheres dazu s. Bauer, M., ä. a. O. DAS ARGUMENT 91/1975

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ben 58 . Weitaus entscheidender aber ist, daß eine Abschaffung der ohnehin schon geringen Zahl der Kassenpraxen einen verstärkten Aufbau öffentlicher Versorgungseinrichtungen in der Psychiatrie erforderlich machen und damit enorme Investitionen aus dem Steueraufkommen voraussetzen würde, die jedoch der Staat, insbesondere während der derzeitigen Wirtschaftskrise, soweit wie möglich für direkte Kapitalsubventionen zurückzuhalten versucht54. Insofern läßt sich prognostizieren, daß die Initiative des Staates in der gegenwärtigen Phase der Psychiatriereform nicht darauf abzielt, den Aufbau öffentlicher Versorgungseinrichtungen mit Nachdruck voranzutreiben, sondern vielmehr die Zahl der Kassenpraxen zu vergrößern, um so kurzfristig zu einer Effektivierung der psychiatrischen Versorgung zu gelangen. Zugleich kann der Staat die dabei anfallenden Kosten direkt und vollständig auf die Krankenkassen, d. h. auf die Sozialversicherten abwälzen55. Allerdings ist abzusehen, daß unter dem steigenden Druck einer weiteren Effektivierung und Rationalisierung der Psychiatrie der Staat früher oder später zusätzlich Forderungen nach Einrichtung von z. B. sozialpsychiatrischen Zentren5®, Ambulatorien usw. nachkommen muß, die schon seit längerer Zeit vor allem von der DGSP und von gewerkschaftlicher Seite 57 her vertreten werden. 4.1. Zum Behandlungsmonopol der Ärzte Neben diesen Reformansätzen, die primär die Organisation der ambulanten Versorgung betreffen, wird sich auch ein qualitativer Wandel vollziehen, und zwar insofern, als die Behandlung psychisch Kranker nicht mehr die ausschließliche Domäne der Ärzte bleiben wird. Dafür sind vor allem zwei Gründe zu nennen. Zum einen reichen die Ausbildungskapazitäten im Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie nicht aus, um den erforderlichen Zuwachs an Fachkräften zu gewährleisten68. Dieses Problem ist letztlich Resultat der 53 Dementsprechend verwundert es nicht, daß selbst minimale Reformen im Bereich der Psychiatrie immer wieder von der organisierten Ärzteschaft und den Pharmakonzernen attackiert werden. 54 Vgl. Gaedt, Ch. und Schagen, U., a. a. O., S. 5. 55 Die Tendenz des Staates, die Kosten der Reform der Gesundheitsversorgung auf die Sozialversicherten abzuwälzen, hat sich in den letzten Jahren erheblich verstärkt. Besonders deutlich kommt dies z.B. in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz vom Mai 1972 zum Ausdruck (vgl. Löber, D.: Krankenhausfinanzierungsgesetz: Finanzreform statt Strukturreform. In: Das Argument, AS 4,1974, S. 119—151). 56 Ein solches Zentrum wird derzeit in Hamburg von der DGSP eingerichtet. Es ist u. E. das erste seiner Art in der BRD (vgl. Projektbesehreibung über das Gemeinde-Psychiatrische Zentrum (GPZ) Eimsbüttel. Informationsbroschüre der Hamburger Gesellschaft für Soziale Psychiatrie, Juli, 1974. 57 Vgl. Deppe, H.-U. et al. (Hrsg.), a. a. O. 58 Vgl. Straumann, P. R.: Bildungspolitische Aspekte der Ausbildung und Beschäftigung von Psychologen in der Bundesrepublik Deutschland. Psychologische Rundschau, 2,1974, S. 91—110, besonders S. 106. (13)

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Numerus-Clausus-Politik des Staates im Bereich der Medizin59, die von den Standesverbänden der Ärzte massiv unterstützt wurde mit dem Ziel, über eine Begrenzung der Zahl der niedergelassenen Ärzte, einschließlich der Psychiater, den Tauschwert ihrer Dienstleistungen hoch zu halten bzw. noch zu steigern. Entsprechendes gilt für dem Bereich der Psychotherapie, nur mit dem Unterschied, daß hier der Numerus Clausus nicht gesetzlich verankert ist, sondern über horrende Ausbildungskosten (von ca. 20 000 bis 50 000 DM) durchgesetzt wird. So nimmt es auch nicht Wunder, daß an den insgesamt 14 — größtenteils privaten — Ausbildungsinstituten für Psychotherapie in der BRD 60 nur ca. 30 bis 40 Therapeuten jährlich ausgebildet werden 61 . Jetzt, da sich der „Psychomarkt" erweitert hat, fordern die Funktionäre der Standesverbände staatliche Ausbildungsförderung, um die Quote auf „wenigstens das Doppelte"62 zu erhöhen. Allerdings ist die bisherige Ausbildungsverknappung auch hier derart restriktiv gehandhabt worden, daß sich selbst dies in absehbarer Zeit nicht erreichen lassen wird. Der zweite und weitaus entscheidendere Grund für die zu erwartende Aufhebung des ausschließlichen Behandlungsmonopols der Ärzte 68 bei der Behandlung psychisch Kranker besteht darin, daß sie über keine diagnostischen und therapeutischen Methoden verfügen, die den notwendigen Produktivitätsfortschritt64 im Bereich der psychiatrischen Versorgung sicherstellen könnten. 5. Zur Entwicklung und Bedeutung der Klinischen Psychologie Diese quantitative und qualitative Problematik in der Ausbildung und Berufspraxis der Psychiater und Psychotherapeuten ist der Mehrzahl der Gesundheitsplaner schon seit längerer Zeit bekannt, jedoch ist der Staat nicht sonderlich initiativ geworden. Stattdessen hat er schwerpunktmäßig Fachrichtungen gefördert, die den neuen 59 Ausführliche Informationen dazu gibt Thelen, W., a. a. O. 60 Vgl. Ehebald, U. In: Bundestagsdrucksache VI/474, Protokoll Nr. 37. 1971, S. 8. 61 Ebda. 62 Ebda. 63 Diese Auffassung wird inzwischen auch vom Bundesgesundheitsministerium öffentlich vertreten. Vgl. dazu das Referat von Staatssekretär Wolters zum Thema: Probleme der politischen Realisierung eyier optimalen psychiatrischen Versorgung. In: Sozialpsychiatrische Informationen, Nr. 19, 1974, S. 21: „Die Gewinnung einer genügend großen Zahl ausreichend qualifizierter Mitarbeiter der verschiedenen Berufsgruppen ist das Schlüsselproblem bei der Versorgung psychisch Kranker, dessen Lösung wesentlich von differenziert geregelten Aus- und Weiterbildungsmöglichkeiten mit einer Relativierung des ausschließlichen Behandlungsrechts der Ärzte (Hervorhebimg v. d. Verf.) und von Stellenplanverbesserungen abhängt." 64 In dem Sinne, daß Diagnostik und Therapie einer bestimmten Krankheit mit weniger Zeit- und Arbeitsaufwand vorgenommen werden kann als bisher. DAS ARGUMENT 91/1975

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Anforderungen in der psychiatrischen Versorgung eher gerecht werden können. Dies güt insbesondere für die Klinische Psychologie (Verhaltenstherapie, Gesprächspsychotherapie usw.), die als angewandte Sozial- und Verhaltenswissenschaft Therapiemethoden hervorgebracht hat, die folgendermaßen zu charakterisieren sind: Erstens vermögen sie in ihrer pragmatischen Technologie eine effektivere, d.h. vor allem längerfristig wirksame Reparatur psychisch erkrankter Arbeitskraft zu leisten als z.B. Psychopharmaka. Zweitens kommen sie hinsichtlich ihrer Wirtschaftlichkeit dem kapitalistischen Grundsatz nach größtmöglicher Rentabilität im Gesundheitswesen wesentlich näher als z. B. psychoanalytische Methoden. Und drittens könnten sie, im Vergleich zu traditionellen Psychotherapien, breiteren Schichten zugänglich gemacht werden. Die Förderung der klinischen Psychologie durch den Staat, ihre Entwicklung und zunehmende Relevanz in der Psychiatrie wird deutlich, wenn man sich folgende Zahlen vergegenwärtigt: Öeit Anfang der 60er Jahre hat sich die Gesamtzahl diplomierter Psychologen in der BRD sprunghaft erhöht (1960: 160; 1972: 840) 66 . In dieser Wachstumsrate übertrifft die Psychologie jede andere Wissenschaft66. An dieser Entwicklung hat die Klinische Psychologie inzwischen den weitaus größten Anteil. Die überproportional starke Umverteilung des Gesamtbereichs Psychologie zugunsten der Klinischen Psychologie setzte etwa in den Jahren 1968—1970 ein, zu einer Zeit also, als sich die Zunahme psychischer Krankheiten immer stärker zu einem defizitären Faktor für die kapitalistische Produktion entwickelte. Zudem war dieser quantitative Umstrukturierungsprozeß begleitet von einer ebenso grundlegenden qualitativen Veränderung der Klinischen Psychologie selbst. Die weitgehend tiefenpsychologische Orientierung in der Theorie ist seit dieser Zeit zunehmend durch sozial- und verhaltenswissenschaftliche Denkweisen abgelöst worden. Vor allem aber wurde die Beschränkung der Praxis fast ausschließlich auf Diagnostik aufgehoben und die Klinische Psychologie verstärkt auf die Entwicklung, Erprobung und Anwendung der 0. a. Therapiekonzepte orientiert. 5.1. Zur Lage der Klinischen Psychologen Gegenwärtig werden schon über 700 Psychologiestudenten an ca. 20 Hochschulinstituten in der BRD und West-Berlin in Klinischer Psychologie unterrichtet67. In der nächsten Zeit ist sogar noch mit 65 Vgl. Analysen. Zeitschrift zur Wissenschafts- und Berufspraxis, Nr. 10, 1972. 66 Vgl. Heckhausen, H.: Die Ausbildungskapazität im Fach Psychologie. Grundbestand und Berechnungsmodell. Psychologische Rundschau, 2, 1968, S. 79—96. 67 Vgl. dazu auch die Erhebimg von Schulte, D. In: Zeitschrift für Klinische Psychologie, 3,1973, S. 238 ff. (11)

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einem Zuwachs der Studentenzahlen zu rechnen, da für die Jahre 1975/76 die Einrichtung weiterer Lehrstühle in Klinischer Psychologie vorgesehen ist. Auch schon mehr als ein Drittel der über 6000 in der BRD tätigen Psychologen arbeiten diagnostisch-therapeutisch überwiegend in Institutionen der Erziehungs- und Eheberatung, Schulpsychologie, Psychiatrie usw.68. Ihre Zahl ist demnach schon höher als die der niedergelassenen Psychiater und Psychotherapeuten zusammengenommen 69. Eine Deckung des Bedarfs an Klinischen Psychologen zeichnet sich, langfristig gesehen, noch nicht ab 70 . Bislang jedoch sind sie weder als Heilberuf anerkannt, noch sind sie selbständiger Vertragspartner der Krankenkassen. Wie aber aus der gegenwärtigen Lage der ambulanten psychiatrischen Versorgung und der mittelfristigen Reformpolitik des Staates klar hervorgeht, haben sie aufgrund von zwei Bedingungen eine relativ große Chance, die Heilberufsanerkennung und Kassenzulassung zu erreichen: Erstens wird der privatwirtschaftliche Anteil am ambulanten Versorgungssektor expandieren. Zweitens können die Ärzte den erforderlichen Zuwachs an Fachkräften sowohl in quantitativer wie auch in qualitativer Hinsicht nicht leisten, sicher aber die Klinischen Psychologen, die schon eine relativ große und zudem stark anwachsende Berufsgruppe im psychiatrischen Versorgungsbereich der BRD darstellen und vor allem zugleich über das effektivere, rentablere und somit systemkonformere Therapieangebot verfügen. Um ihre Marktchance zielstrebig zu nutzen, die ihnen der Staat mit seiner gegenwärtigen Reformpolitik eröffnet, und um ihr Therapieangebot zu monopolisieren, hat sich in den vergangenen Jahren ein TeÜ der Psychologen in einer Reihe von Standesverbänden formiert.

B. Die klinisch-psychologischen Standesverbände Im wesentlichen sind dies die Sektion Klinische Psychologie7* im Berufsverband Deutscher Psychologen (BDP)72f der Deutsche Berufsverband der Verhaltenstherapeuten (DBV)78 und die Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie (GwG)74. Die

68 Vgl. Amelang, M. und Tiedemann, J.: Psychologen im Beruf: I. Studienverlauf und Berufstätigkeit. Psychologische Rundschau, 3, 1971, S. 151—186. 69 Vgl. Duhm, E., a. a. O., S. 9. 70 Vgl. Mühlen, U. et al.: Gewerkschaftliche Organisierung versus Ständische Interessenvertretung. In: Cramer, M. und Gottwald, P. (Hrsg.): Verhaltenstherapie in der Diskussion. München 1973, S. 91 ff. 71 Gegr. 1963; Mitgliederzahl im Juli 1974: 925. 72 Gegr. 1949; Mitgliederzahl im Juli 1974: 2659. 73 Gegr. 1971; Mitgliederzahl im Oktober 1973: 32. 74 Gegr. 1970; Mitgüederzahl im Juli 1973: 670. DAS ARGUMENT 91/1975

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Gesellschaft zur Förderung der Verhaltenstherapie (GVT)75 nimmt in diesem Zusammenhang als nicht-ständische und gewerkschaftlich orientierte Organisation eine Sonderstellung ein 78 . Ähnlich den Ärztevereinigungen stehen auch die Psychologenverbände z.T. in Konkurrenz zueinander, wissen aber ebensogut auf partikularistische Einzelaktivitäten zu verzichten, wenn es darum geht, ihre materiellen Interessen durchzusetzen. Kopperationsbasis ist die BDP-Sektion Klinische Psychologie. Sie vertritt im Gegensatz zum DBV oder zur GwG keine spezifische Therapierichtung, weist eine hohe Personalunion mit den Einzelverbänden auf und vergibt außerdem seit April 1971 den Titel „Fachpsychologe für Klinische Psychologie" (Näheres dazu s. Pkt. B. 2.1.).

1. Zur Gesundheitspolitik der Psychologenverbände Obwohl die katastrophale Situation der Psychiatrie in der BRD und die zu erwartende wichtige Funktion Klinischer Psychologen in diesem Sektor die Entwicklung gesundheitspolitischer Konzepte durch die Psychologenorganisationen nahelegen würde, konzentriert sich deren „Programmatik" auf ein einziges Ziel: Gesetzliche Anerkennung des Klinischen Psychologen als Heilberuf, gekoppelt mit dem Recht auf freie Niederlassung in privatwirtschaftlich organisierten Psychologenpraxen und Anspruch auf Liquidation klinisch-psydialogischer Leistungen im Rahmen der GKV. Neu ist dieses Ziel freilich nicht. Schon im Dezember 1960 wurde es vom damaligen Vorstand des BDP in einem Memorandum „über die Zulassung von Psychologen zu den RVO-Krankenkassen und die Aufnahme psychologischer Leistungen in die gesetzlichen Versicherungsbestimmungen" 77 aufgestellt. Neu hingegen ist die ausdrückliche Forderung nach Anerkennung als Heilberuf, da die Verbandsfunktionäre in ihr das notwendige Vehikel erkannt haben, um den direkten, d. h. vom Einfluß der Ärzte befreiten Geschäftsverkehr mit den Krankenkassen eröffnen zu können. Hinzugekommen ist ferner die Einsicht, daß der

75 Gegr. 1968; Mitgliederzahl im August 1973:1568. 76 Die GVT setzt sich für eine fortschrittliche Gesundheitspolitik ein, die im Rahmen der Gewerkschaften, vor allem der ÖTV, verwirklicht werden soll. Sie kritisiert und bekämpft die ständisch-elitäre Politik der übrigen Psychologenverbände und versucht in letzter Zeit, eine breite Front gegen das geplante Gesetz über den „nichtärztlichen Psychotherapeuten" (s. Pkt B.1.2.) zu errichten, indem sie mit dem „Mannheimer Kreis" und der DGSP zusammenarbeitet (s. Pkt C.). Publizistisch verbreitet die GVT ihre Positionen in den „Mitteilungen der GVT", zu beziehen über das Sekretariat der GVT, 8 München 40, Kraepelinstraße 10. Wenn also im folgenden von den Psychologenverbänden die Rede ist, ist die GVT nicht eingeschlossen. 77 Psychologische Rundschau, 2,1961. (11)

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Kampf um die Pfründe der GKV organisierter und vor allem taktisch klüger geführt werden muß 78 . LI. Zur Konkurrenz zwischen Psychologen und Ärzteverbänden Die ausschließliche Orientierung auf gruppenegoistische Interessen erklärt auch die Unfähigkeit der Psychologenorganisationen, umfassende gesundheitspolitische Analysen zu erstellen oder gar Reformvorschläge zu entwickeln79. So kann es auch nicht verwundern, daß in den dürftigen Betrachtungen zur Lage der Psychiatrie, wenn sie von führenden Vertretern der Psychologenverbände80 unternommen werden, die Ärzte bzw. deren Standesorganisationen zum Feind Nummer eins erklärt und als primäre Ursache allen Übels begriffen werden81. Die eigene ständische Borniertheit fixiert die Kritik an die konkurrierende ständische Gruppe. Wie die Abhängigkeit der Entwicklung der Klinischen Psychologie von der staatlichen Gesundheitspolitik übersehen wird, so wird auch die der Ärzte von Staat und Pharmaindustrie nicht erkannt. Daß die Sozialpolitik in der BRD allgemein durch die Form kapitalistischer Produktion bedingt ist, kann so schon gar nicht in den Blick rücken. Trotz aller Kurzschlüssigkeit steckt in solchen gesundheitspolitischen „Analysen" der Psychologenverbände auch ein wahrer Kern: Wenn auch die Klinischen Psychologen objektiv gute Chancen haben, im Psychotherapiesektor Fuß zu fassen, so bleiben die Ärzte für sie doch weiterhin eine starke Konkurrenz im Kampf um die Verteilung der ohnehin immer knapper werdenden GKV-Gelder. Der Kampf zwischen den Ärzte- und Psychologenlobbies ist bereits in vollem 78 Vgl. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 3, 1972, S. 274: „Das langfristige Ziel einer neuen gesetzlichen Regelung soll formuliert, kann aber ohne Zwischenziele jetzt noch nicht elaboriert werden. Als realistisches Nahziel wurde definiert, die Bedingungen des Fachpsychologen für Klinische Psychologie im Rahmen der bestehenden Gesetze und Machtverhältnisse zu verbessern; die Position, die die nicht-ärztlichen Psychoanalytiker bei der selbständigen Durchführung von Therapien haben (sie können nach dem Arzt/RVO- und Ersatzkassenvertrag vom 1. 4. 1971 im Delegationsverfahren, d. h. über einen Arzt, liquidieren, Anm. d. Verf.), für den erweiterten . Kreis der Fachpsychologen zu erreichen, bis hin zur direkten Abrechnung mit den Krankenkassen." 79 Z.B. fehlen in der Informationsbroschüre der Sektion Klinische Psychologie, 1, 1973 (im folgenden kurz: „BDP-Broschüre"), in der der BDP seine Vorstellungen über Funktion und Aufgaben des klinisch-therapeutisch arbeitenden Psychologen niedergelegt hat, jegliche Überlegungen zu gesundheitspolitischen Fragen. 80 Vgl. Bastine, R. et al.: Thesen zur Ausbildung in Klinischer Psychologie. Hektographiert, Heidelberg 1974. 81 Vgl. ebda, S. 2: „Diese Organisationsformen (die alleinige rechtliche Zuständigkeit des Arztes, Anm. d. Verf.) bilden die unmittelbare Grundlage für viele negative Merkmale des augenblicklichen Gesundheitssystems, insbesondere das Versorgungsgefälle zwischen Privat- und Kassenpatienten und zwischen Stadt- und Landbewohnern." (Hervorhebung v. d. Verf.) DAS ARGUMENT 91/1975

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Gange. Die wichtigste Aktion in diesem Zusammenhang ist die Eingabe der BDP-Sektion Freiberuflicher Psychologen beim Bundeskartellamt im Jahre 1973. Ziel dabei ist, das Anordnungsverfahren nach § 122 der RVO durchzusetzen, um „psychologische Behandlung selbständig durchzuführen und mit den Kassen auch direkt abzurechnen"82. An dieser Aktion zeigt sich die taktische Tendenz in der ausschließlichen Kritik an der organisierten Ärzteschaft in aller Deutlichkeit. Sie soll die Übernahme ärztlicher Positionen durch die Klinischen Psychologen legitimieren und zugleich verschleiern, daß hier nur ein Stand den anderen abzulösen versucht, ohne daß strukturelle Verbesserungen im Gesundheitswesen resultieren88. Während die Psychologenverbände immer offensiver im Kampf um die Pfründe der GKV auftreten, verstärken die Standesideologen der Ärzteschaft ihren Abwehrkampf unter dem Motto: Psychotherapie ist Heilkunde mit seelischen Mitteln, und diese ist im Interesse der Allgemeinheit dem Arzt vorbehalten84. Deutlich in der Defensive, versuchen sie zu retten, was zu retten ist. Eine wichtige Initiative der Ärzteschaft richtete sich Anfang der 70er Jahre auf konkurrierende psychotherapeutisch tätige Berufsgruppen. Mit ihnen sollten Kompromisse eingegangen werden, um die zunehmenden „Tendenzen zur Emanzipation der Heilhilfsberufe" 85 unter Kontrolle zu bringen. Beispielsweise wurde den tiefenpsychologisch ausgebildeten nicht-ärztlichen Psychotherapeuten durch den „Arzt/RVO- und Ersatzkassenvertrag" vom April 1971 zugestanden, therapeutisch tätig zu werden und ihre Leistungen bei den Krankenkassen zu liquidieren, allerdings nur auf Anweisung und unter Kontrolle eines Arztes 88 („Delegationsverfahren"87). Außerdem unternahm die Ärzteschaft Anstrengungen, um ihre eigene Position zu stärken, z. B. durch Einführung der „Medizinischen Psychologie" und „Medizinischen Soziologie" als Prüfungsfächer in die neue Approbationsordnung 88 von 1970. Das Kommunique 89 vom 6. Mai 1974, das die Er82 Vgl. die Unterrichtung des Bundesverbandes der Ortskrankenkassen durch das Bundeskartellamt vom 25. Sept. 1973, S. 2. Die Eingabe der Sektion Freiberuflicher Psychologen wurde von anderen BDP-Sektionen ausdrücklich begrüßt (vgl. Psychologische Rundschau, 2, 1974, S. 162). Inzwischen hat die Sektionsleitung auch schon ein „Merkblatt über Einrichten und Betreiben einer freiberuflichen Praxis für psychologische Behandlung" herausgegeben (Juni 1974). 83 Vgl. dazu die „BDP-Broschüre". 84 Vgl. z. B. Der Deutsche Arzt, 1,1974, 27. 85 Deutsches Ärzteblatt, a. a. O., S. 2814 ff. 86 Vereinbarung über die Ausübung tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie in der kassenärztlichen Versorgung. Köln — Bonn/Bad Godesberg — Hannover — Essen. 10. Jan. 1972. 87 Vgl. ebda, Teil C § 12. 88 Approbationsordnung für Ärzte vom 28. Okt. 1970. Deutscher ÄrzteVerlag GmbH, Köln 1971. 89 S. Psychologische Rundschau, 3,1974, S. 248—250. (11)

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gebnisse etlicher Gespräche zwischen den Vertretern sämtlicher psychologischer und medizinischer Fachverbände über die Einrichtung der „Medizinischen Psychologie" wiedergibt, zeigt allerdings deutlich, daß der Versuch, mit diesem Fach die Konkurrenzsituation gegenüber den Klinischen Psychologen zugunsten der Ärzte zu verbessern, klar gescheitert ist 90 . 1.2. Zur Initiative der Bundesregierung Den ersten entscheidenden Schritt zur Erfüllung der Forderungen der Psychologenverbände macht derzeit die Bundesregierung mit der Erarbeitung eines Gesetzes über den „nichtärztlichen Psychotherapeuten". Zu diesem Thema fand am 28. 2. und 1. 3.1974 im Bundesgesundheitsministerium eine Sachverständigenanhörung statt®1, an der auch Vertreter von BDP, DBV, GwG und GVT teilnahmen, letztere allerdings erst auf eigenes Drängen hinö2. Mit der Verabschiedung des Gesetzes, in dem die oben genannten Forderungen festgeschrieben, die Tätigkeitsbereiche des „nichtärztlichen Psychotherapeuten", seine Konsultationspflicht gegenüber Ärzten geregelt und auch die Ausbildungsbedingungen (Näheres dazu s. unter Pkt. B. 2.1.2.) geklärt werden, ist im Laufe des nächsten Jahres zu rechnen. 1.3. Zur Psychologenpraxis Die Psychologenverbände, deren Hauptziel damit erreicht sein wird, gehen nun daran, in der Öffentlichkeit die Konsequenzen dieses Gesetzes, nämlich die kassenpsychologische Praxis als Regelfall in der ambulanten psychiatrischen Versorgung, zu verteidigen. Wenn sie dies auch primär nur in ihrem eigenen Interesse tun, so leisten sie damit doch zugleich dem Staat und seiner gegenwärtigen Reformpolitik wirksame Handlangerdienste. Dabei gehen sie mit der Geste von Vorkämpfern für die Interessen psychisch Kranker vor ®8. So z. B. Duhm: „In den Genuß der Hilfe des Klinischen Psychologen kommt, wenn keine Kassenregelung erfolgt, nur ein sehr kleiner Teü der Bevölkerung, wir wissen aber, daß psychische Störungen nicht schichtabhängig sind, sondern daß es erforderlich ist, diese 90 Vgl. ebda, S. 249: „Medizinische Psychologie ist Psychologie für Mediziner. Es handelt sich dabei um ein durch die ärztliche Approbationsordnung in der Vorklinik verankertes Fach, das (...) auf die Psychologischen Anforderungen in der ärztlichen Tätigkeit vorbereiten soll. Medizinische Psychologie ist abzugrenzen von Klinischer Psychologie, die ein Anwendungsfach der Psychologie ist (...)." 91 Vgl. die Niederschrift über die Sachverständigenanhörung vom 28. Febr. und 1. März 1974 im Bundesgeseundheitsministerium über den „nichtärztlichen Psychotherapeuten" (im folgenden kurz: „Anhörung zum nichtärztlichen Psychotherapeuten4') (Aktenzeichen 315.2 — 4335 — 1/1). 92 Die Vorstellungen der GVT in diesen Fragen stehen denen des Mi* nisteriums und der Psychologenverbände diametral entgegen (vgl. dazu: Sozialpsychiatrische Informationen, Nr. 20/21,1974. S. 118—140). 93 Vgl. z. B. Bastine, R. et al., a. a. O., besonders S. 1—9. DAS ARGUMENT 91/1975

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Hilfe für alle Schichten zur Verfügung zu stellen" 94 . Ausgehend von der empirisch unhaltbaren Behauptung der Schichtunspezifität psychischer Krankheiten95 wird hier der Eindruck erweckt, als garantiere die Kassenzulassung der Klinischen Psychologen und die damit verbundene Vermehrung psychotherapeutischer Praxen eine für alle Bevölkerungsschichten gleich gute psychische Versorgung. Dem ist jedoch entgegenzuhalten: Was für die ärztliche Praxis schon vielfach fundiert nachgewiesen wurde98, gilt ebenso für die Psychologenpraxis. Sie ist in jeder Beziehimg überholt. Zudem steht die Konzeption der psychotherapeutischen Praxis als Regelfall allen sozialpsychiatrischen Reformkonzepten97 diametral entgegen. Sozialpsychiatrische Überlegungen gehen von einem sektorial geplanten, integrierten System aus 98 . Demgegenüber reproduziert sich mit der Vermehrung der Psychologenpraxen die Anarchie im Gesundheitswesen der BRD nun auch verstärkt im Bereich der psychiatrischen Versorgung. Eine regionale Planung der Versorgungseinrichtungen wird durch die Niederlassungsfreiheit der „nichtärztlichen Psychotherapeuten" unmöglich gemacht. Zudem wird dadurch die ohnehin schon vorhandene soziale Ungleichheit in der psychiatrischen Versorgung weiter verschärft, z. B. durch die Konzentration von Praxen in den größeren Städten und dort besonders in bürgerlichen Bezirken99. Die vom Staat geförderte Ausweitung des privatwirtschaftlichen Anteils am ambulanten Sektor zementiert die Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung mit all ihren destruktiven Konsequenzen 10°. Die Einrichtung von immer wieder geforderten Versorgungsketten ist somit in der BRD auf nicht absehbare Zeit blokkiert. Das gleiche gilt für die Schaffung interdisziplinärer Teams, in denen verschiedene Berufsgruppen einschließlich Laientherapeuten gleichberechtigt zusammenarbeiten101. Ein weiterer schwerwiegender Nachteil der Psychologenpraxis gegenüber größeren öffentlichen Einrichtungen ergibt sich aus der Tatsache, daß die Praxis weithin ein „Ein-Mann-Betrieb" sein wird. Auch im Bereich der Psychotherapie gilt, daß der isoliert arbeitende 94 Duhm, E., a. a. O., S. 10. 95 Vgl. Berndt, H.: Zur Soziogenese psychiatrischer Erkrankungen. Ein Bericht über ökologische und epidemiologische Forschungsergebnisse. Soziale Welt, 19, 1968, S. 22—46. 96 Vgl. Deppe, H.-U.: Strukturwandel der ärztlichen Praxis, a.a.O., sowie Wulff, E., a. a. O., S. 171—204. 97 Näheres dazu s. Sozialpsychiatrische Informationen. 98 Vgl. Bauer, M., a. a. O., S. 239. 99 Vgl. KSV-Zelle Medizin der FU Berlin, a. a. O. 100 Zur daraus resultierenden finanziellen Doppelbelastung der Sozialversicherten s. Löber, D., a. a. O., S. 120. 101 Vgl. z.B. Wulff, E.: Einleitender Kommentar zur Arbeitsgruppe IV. Psychiatrische Krankenversorgung. In: Deppe, H.-U. et al. (Hrsg.), a. a. O., S. 234. (11)

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einzelne nicht in der Lage ist, den wissenschaftlichen Fortschritt seines Faches für seine Arbeit zu nutzen102. Die Konsequenz ist eine gegenüber öffentlichen Versorgungsinstitutionen erheblich verminderte Effizienz. Das wird vor allem zur Folge haben, daß die Masse der Patienten aus der Arbeiterklasse, selbst wenn die GVK bezahlen würde, nicht in den Genuß kassenpsychologischer Leistungen kommen wird, weil deren zumeist schwere Krankheitsformen108 die geringe Leistimgsfähigkeit der psychologischen Kassenpraxis weit überfordern. Sowohl durch die organisatorische Form (Einzelpraxis) als auch durch die inhaltliche Festlegung der Tätigkeit des „nichtärztlichen Psychotherapeuten" auf Heilkunde im engen Sinne104 werden psychiatrische Prävention und Nachsorge enorm erschwert, wenn nicht gar unmöglich gemacht105. Durch die Praxis als Regelfall in der ambulanten psychiatrischen Versorgung wird zudem der passive Charakter 106 des Gesundheitswesens noch weiter verstärkt. Der Therapeut sucht nicht den Patienten auf, wie es bei ambulanten Behandlungsteams der Fall wäre, sondern der Patient sucht den Therapeuten. Auf diesem Weg stößt er mit der Einrichtung der kassenpsydiologischen Praxis auf weitere klassenspezifische Barrieren, die ihm die Chance einer frühzeitigen Behandlung vor allem dann verbauen, wenn er aus der Arbeiterklasse stammt 107 . Die negativen Auswirkungen der Unterordnung der therapeutischen Arbeitsbedingungen unter das Interesse der Psychologen nach Mehrung seines Einkommens auf die Behandlung der Kranken sind aus der Arztpraxis hinlänglich bekannt108. Vor allem aber wird die Möglichkeit zufriedenstellender Behandlung durch die Bindung der „nichtärztlichen Psychotherapeuten" an die GKV erheblich eingeschränkt. Der Kassenpsychologe wird gar keine andere Wahl haben, als die gesundheitspolitischen Entscheidungen in seiner Praxis zu reproduzieren, die von den Verwaltungsgremien der Krankenkassen gefällt werden, und zwar bei der derzeitigen Machtstruktur in der 102 Vgl. auch Gaedt, Ch. und Schagen, U., a. a. O., S. 9. 103 Vgl. Berndt, H., a. a. O. 104 S. „Anhörung zum nichtärztlichen Psychotherapeuten", a.a.O., S. 8—9. 105 Mit der Festlegung des „nichtärztlichen Psychotherapeuten" auf Ausübung von Heilkunde im engen Sinne werden zudem sozialwissenschaftliche Modellvorstellungen von Entstehung und Behandlung psychischer Krankheiten zugunsten eines medizinischen Krankheitsmodells aufgegeben, was erhebliche Konsequenzen auch für die Art und Inhalte der psychotherapeutischen Arbeit hat. 106 Vgl. Moeller, M. L.: Krankheitsverhalten bei Psychischen Störungen und die Organisation psychotherapeutischer Versorgung. In: Das Argument, Nr. 71, 1972, S. 88—109. 107 Vgl. Gleiss, I. et al., a. a. O., S. 105—193. 108 Vgl. Deppe, H.-U.: Strukturwandel der ärztlichen Praxis, a. a. O. DAS ARGUMENT 91/1975

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GKV 109 zumeist in Abhängigkeit von Kapitalinteressen110. Er wird damit zwangsläufig zum Handlanger einer Gesundheitspolitik, die nach dem Prinzip größtmöglicher Sparsamkeit funktioniert und damit besonders zu Lasten der Arbeiterklasse g e h t m . In diesem Zusammenhang muß auch folgendes Problem klar gesehen werden: Die Kassenpraxis ist einer öffentlichen Kontrolle, wie sie für alle Versorgungseinrichtungen gefordert werden muß, fast überhaupt nicht zugänglich. Langfristig ist zu erwarten, daß auch die Klinischen Psychologen kassenarzt-analoge Vereinigungen bilden werden. Das Argument, über solche Vereinigungen könnten dann sozial gerechtere Gebührenordnungen ausgehandelt, d. h. die Behandlungsmöglichkeiten für die unteren sozialen Schichten verbessert werden, ist ständische Ideologie. Die historische Entwicklung und aktuelle Politik der Kassenärztlichen Vereinigungen zeigen deutlich, daß solche Zusammenschlüsse. primär der Absicherung und Ausweitung materieller Privilegien dienen 112. Dazu gehört u. a. die Forderung nach Erweiterung des Leistungskatalogs der Krankenkassen, von der auch die Sozialversicherten u. U. profitieren. Aber noch nicht einmal dies könnten kassenpsychologische Vereinigungen infolge ihrer zahlenmäßigen Schwäche und aufgrund der zunehmenden Stärkung der GKV durchsetzen. Ebenso klar ist abzusehen, daß sich die standespolitischen Ziele der Psychologenverbände negativ auf die Personalstruktur der öffentlichen Versorgungseinrichtungen auswirken werden, da die Chance von hohen Einkommen ein Abwandern vieler Psychologen in Kassenpraxen nach sich ziehen wird 118 . In diesem Zusammenhang sei noch einmal darauf hingewiesen, daß die Funktionäre der Psychologenverbände alle Initiativen bekämpfen, die auf eine ausschließliche Bindimg des Klinischen Psychologen an öffentliche Gesundheitseinrichtungen hinzielen114. „Dies erfordert seine gesetzliche Anerkennimg und seine Zulassung zur Behandlung mit allen damit 109 Vgl. Anm. 48. 110 Vgl. Wulff, E.: Psychiatrie und Klassengesellschaft, a.a.O., S. 171—204. 111 Vgl. Gleiss, I. et al., a. a. O., S. 140—193. 112 Zur historischen Entwicklung der kassenärztlichen Vereinigungen s. Parlow, S. und Winter, I.: Der Kampf der ärztlichen Standesorganisationen gegen die Krankenkassen in der Weimarer Republik. In: Das Argument, AS 4, 1974, S. 46—72. 113 Diese Entwicklung zeigt sich bereits deutlich bei den Ärzten und Kinderpsychiatern, die ihre Arbeit in Erziehungsberatungsstellen spätestens nach der Facharztanerkennung aufgeben (vgl. Stutte, H., in: Bundestagsdrucksache VI/474, Protokoll Nr. 37,1971, S. 36). 114 Eine solche Bindimg des „nichtärztlichen Psychotherapeuten" an öffentliche Einrichtungen fordern z. B. die GVT (vgl. Sozialpsychiatrische Informationen, Nr. 20/21, 1974, S. 123—124) und der „Mannheimer Kreis" (vgl. Sozialpsychiatrische Informationen, Nr. 22,1974, S. 78—80). (11)

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verbundenen Rechten"115 (Hervorhebung v. d. Verf.). „Denn was wäre die Alternative? Psychologische Behandlung wird dann nur noch institutionalisiert angeboten. Es gibt hier eine Reihe von Plänen, wie z.B. Sozialhygienezentren mit Psychotherapie-Angebot oder staatliche Gesundheitszentren. Dort wirken dann Ärzte und Psychologen gleichermaßen als staatliche Angestellte. Man spricht von Teamarbeit. Wenn man die freiberufliche Tätigkeit des Arztes für wichtig hält, dann muß man auch die freiberufliche Tätigkeit des Psychologen anerkennen. (...). Freiheit ist unteilbar"116. Wenn auch derzeit der Aufbau von Psychologenpraxen vom Staat forciert wird, so ist doch zu erwarten, daß das anvisierte Modell langfristig ebenso in Widerspruch zu den Interessen des Kapitals geraten wird wie derzeit schon die Arztpraxis. Zum einen übersteigen die Kosten auf die Dauer die Belastbarkeitsgrenze der Sozialversicherten. Zum anderen wird die geringe Leistungsfähigkeit der Einzelpraxis mit der Zeit immer weniger ausreichen, eine dem Kapital genügend rentable Reparatur der Ware Arbeitskraft zu gewährleisten. Mit der gegenwärtigen Entwicklung werden jedoch Fakten geschaffen, die sich als Hindernisse erweisen werden bei der objektiv notwendigen, zunehmenden Vergesellschaftung im Bereich der Psychiatrie. 1.4. Zur Deklassierung der Heilhilfsberufe und anderer Berufsgruppen Die ständisch-elitäre Interessenlage in der Gesundheitspolitik der klinisch-psychologischen Berufsverbände kommt noch in einem weiteren Bereich klar zum Ausdruck. Indem sie gemeinsam mit den Ärzten das Monopol über alle gesetzlichen und materiellen Privilegien beanspruchen, die im Gesundheitswesen der BRD zu vergeben sind (d.h. Heilberufsanerkennung und Kassenzulassung), betreiben sie damit zugleich eine Deklassierung aller anderen im Psychotherapiesektor beschäftigten Berufsgruppen (Sozialarbeiter, Arbeitstherapeuten usw.). Dazu z. B. der Vorsitzende der GwG, Tscheulin, 1973: „Die Erstellung von Ausbildungsrichtlinien für Nicht-Psychologen und Nicht-Ärzte sollte (...) auch in den Formulierungen zum Aus-» druck bringen, daß es nicht darum geht, für diese Gruppen das Recht zu erkämpfen, Psychotherapie durchführen zu dürfen" m . Ausbildung und Kompetenz sollen den sogenannten Heilhilfsberufen nur in dem Maße zugestanden werden, wie es die Beschäftigung dieser Berufsgruppen als Handlanger für Psychologen und Ärzte erforderlich macht. 115 Kohlsdieen, G., in: Bundestagsdrucksache VI/474, Protokoll Nr. 37, 1971, S. 12 (Kohlsdieen ist Präsident des BDP). 116 Bieling, G.: Stellungnahme zum Aufsatz „Psychotherapie — fehlgeleitete Aktivitäten" (in: Der Deutsche Arzt, 1,1974), im Manuskript, 1974 (Bieling ist Vorsitzender der BDP-Sektion Freiberuflicher Psychologen). 117 Vgl. Informationsblätter der GwG, 10,1973, S. 12. DAS ARGUMENT 91/1975

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Die Absicht der Psychologenlobbies, die Ausübung von Psychotherapie so weit wie möglich für die Klinischen Psychologen zu reservieren, scheint sich durchzusetzen. Zwar ist die endgültige gesetzliche Regelung noch nicht zustande gekommen, aber die Ergebnisse der Sachverständigenanhörung zum Gesetz über den „nichtärztlichen Psychotherapeuten" 118 zeigen klar die Richtung, die die Entwicklung nehmen wird. Durch die Festlegung der Tätigkeit des „nichtärztlichen Psychotherapeuten" auf Heilkunde wird die Kluft zwischen den Heilberufen und den Heilhilfsberufen weiter vertieft 119 . Obwohl sich im Laufe der Anhörung verschiedene Teilnehmer für die Aufnahme von Sozialarbeitern, Sozialpädagogen und Psychagogen in die gesetzliche Regelung aussprachenl20, werden in der Formulierung der Gesprächsergebnisse eindeutig nur Diplompsychologen und in geringerem Umfang Mediziner als geeignet für die Fortbildung zum „nichtärztlichen Psychotherapeuten" berücksichtigt121 (Näheres s. unter Pkt B.2.I.2.). Geprüft wird allenfalls die Frage, ob diplomierte Sozialpädagogen unter die Regelung fallen sollen, sofern sie eine längere Zusatzausbildung absolvieren122. Das Gesetz wird der klinisch-psychologischen Lobby noch in anderer Weise entgegenkommen. Durch die Definition der Tätigkeit des „nichtärztlichen Psychotherapeuten" als Heilkunde wird ein großer Teil der im klinischen Bereich arbeitenden Psychologen (einschließlich etlicher „Fachpsychologen für Klinische Psychologie") gesetzlich nicht als Psychotherapeut anerkannt werden, sofern sich ihre Tätigkeit auf Ehe-, Familienberatung, Jugendhilfe usw. bezieht, die vom Gesetz nicht als heilkundlich qualifiziert wird 128 . Damit wird die Gruppe der gesetzlich anerkannten Therapeuten klein gehalten, 118 Vgl. Anhörung zum „nichtärztlichen Psychotherapeuten", a. a. O. 119 Vgl. ebda, S. 8—9: „Es bestand (...) Übereinstimmung dakiber, daß der nichtärztliche Psychotherapeut befugt sein soll, in der Diagnosestellung, der Indikationsstellung und in der Therapie heilkundllch (Hervorhebung v. d. Verf.) in folgenden Bereichen tätig zu werden (...)." 120 Vgl. ebda, S. 7—8. 121 Vgl. ebda, S. 15—16: „Nach Auffassung der Mehrheit erscheine es zweckmäßig, auch künftig ein abgeschlossenes Studium als Diplompsychologe und darauf aufbauend eine Zusatzausbildung in der Psychiatrie zu verlangen. Diese Ausbildung solle möglichst so gestaltet sein, daß sie gemeinsam für Ärzte und Diplompsychologen durchgeführt werden könne." 122 Nachdem bereits feststeht, daß die Voraussetzung für die Zulassung zur Ausbildung als „nichtärztlicher Psychotherapeut" ein abgeschlossenes Universitätsstudium bildet, klingt es fast wie ein Hohn, wenn in dem Anhörungsprotokoll (S. 16) zu lesen ist: „Es werde noch zu prüfen sein, ob auch Personen aus anderen einschlägigen beruflichen Bereidien (z. B. Sozialarbeiter, Psychagogen) zu dieser Zusatzausbildung zugelassen werden könnten." 123 In dem Anhörungsprotokoll (S. 2—3) werden Beratertätigkeiten von Psychologen als nichtheilkundlich qualifiziert, sie fallen somit nicht unter die gesetzliche Regelung. (11)

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was ihre Marktchancen absichert und zudem den Interessen der GKV nach möglichst geringen Psychotherapiekosten entgegenkommt. Gleichzeitig hat dies die Spaltung und Hierarchisierung der Psychologenschaft zur Folge. Die Deklassierung trifft noch in viel stärkerem Maße für jene Berufe zu, die von den psychologischen Standesfunktionären zur unmittelbaren Verwertung in den Kassenpsychologenpraxen geplant sind. Ähnlich wie die Kassenärzte die Arbeitskraft ihrer MTAs für die nach der GOÄ124 besonders gewinnbringenden technischen Leistungen ausbeuten, soll auch den Kassenpsychologen diese Profitquelle durch Beschäftigung sogenannter Assistenztherapeuten125 oder psychologisch-technischer Assistenten eröffnet werden. Erste konkrete Schritte zur Erstellung entsprechender Ausbildungsgänge sind bereits von einer gemischten Kommission aus Vertretern des BDP und der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGfPs) unternommen worden126. Die vom Staat durch das Gesetz zum „nichtärztlichen Psychotherapeuten" reproduzierte und von den Standesverbänden allein zu ihren Gunsten massiv unterstützte Hierarchisierung der „Gesundheitsarbeiter" ist mit einer Reihe gravierender Konsequenzen verbunden. Erstens wird die rechtliche und materielle Benachteiligung der Sozialarbeiter, Arbeitstherapeuten usw. weiter zementiert, obwohl dies in Hinblick auf die Arbeitsanforderungen dieser Berufsgruppen objektiv überhaupt nicht zu rechtfertigen ist. Zweitens wird die zur Behandlung und Rehabilitation psychisch Kranker notwendige kollektive Arbeit aller Beteiligten nicht erreicht. Und drittens wird durch die von den Psychologenverbänden fortgesetzte Spaltung der „Gesundheitsarbeiter" in privilegierte und deklassierte Gruppen Solidarität im Kampf um Veränderungen im Gesundheitswesen weiter erschwert. 2. Zur Ausbildungs- und Berufspolitik der Psychologenverbände Ebenso wie die Politik der organisierten Ärzteschaft ist auch die Politik der Psychologenverbände darauf gerichtet, die Ausbildung in Klinischer Psychologie bzw. zum „nichtärztlichen Psychotherapeuten" unter ihre Kontrolle zu bringen, um dann die Zahl der als Heilberuf anerkannten und zur GKV zugelassenen Psychologen so zu begrenzen, daß ihr Geschäft mit der Krankheit möglichst lukrativ ausfällt. Auf dieses Ziel konzentrieren sich fast sämtliche ausbildungs- und berufspolitischen Initiativen der Verbände, über die im folgenden in ihrer historischen Entwicklung und bezogen auf ihren gegenwärtigen Stand 127 berichtet wird. 124 Gebührenordnung für Ärzte (vgl. dazu z.B. Wulff, E.: Psychiatrie und Klassengesellschaft, a. a. O., S. 171—204). 125 Dazu heißt es in der Satzimg des DBV unter „Zweck und Aufgaben" des Verbandes § 3, 5: „Erarbeitimg von Grundlagen für die Beschäftigung von Assistenztherapeuten." 126 Vgl. Psychologische Rundschau, 1,1972, S. 70. 127 Stand: November 1974. DAS ARGUMENT 91/1975

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2.1. Zur Ausbildungspolitik 2.1.1. 1. Phase (1969—1973) Die in diesem Abschnitt dargestellten Ausbildungspläne des BDP bestanden bereits Mitte der 60er Jahre. Schon damals war die Einrichtung einer Fachpsychologenausbildung nach Abschluß des regulären Diplomstudiums128 sowie die Verlagerung dieser Ausbildung aus den Universitäten in verbandseigene Ausbildungszentren129 vorgesehen. Diese Pläne hatten jedoch damals überhaupt keine Realisierungschance. Erst im Zuge der allgemeinen Hochschulreform gegen Ende der 60er Jahre und der gleichzeitig zunehmenden Bedeutung der Klinischen Psychologie in der BRD (s. Pkt A.5.) wurden sie wier der aufgegriffen. Zudem forcierte der BDP zu dieser Zeit seine Ausbildungsaktivitäten und koordinierte sie mit denen der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGfPs)180. Ein wichtiges Ziel bestand zunächst darin, Einfluß auf die universitäre Ausbildung zu gewinnen durch Mitarbeit an der „Rahmenprüfungsordnung für Diplompsychologen in Psychologie" (RPO)1S1, die später als Plattform zur Realisierung der o. a. Ausbildungskonzeption genutzt werden sollte. Im Mai 1970 legten die Ausbildungskommissionen von BDP und DGfPs gemeinsam Vorschläge für eine RPO 182 vor, die in leicht modifizierter Form 188 von der Amtschefkonferenz der Ständigen Konferenz der Kultusminister der BRD im Februar 1973 verabschiedet wurde 184 . Daß der BDP seine RPO-Vorstellungen hat weitgehend durchbringen können, bedeutet jedoch nicht etwa, daß er sich machtvoll gegen vermeintlich andere Interessen des Staates durchgesetzt hat. Vielmehr hat die Psychologenlobby den Kultusbürokratien eine technokratische und kostensparende Ausbildungs- und Prüfungsordnimg angeboten, die auch ohne ihre Initiative auf die zukünftigen Studentengenerationen zugekommen wäre. Daher impliziert die vom BDP mitinspirierte Studienreform im Fach Psychologie alle Kon128 Gründung der 1. gemischten Kommission aus BDP und DGfPs für Fragen der Ausbildung für Fachpsychologen im April 1965 (s. Psychologische Rundschau, 3, 1965, S. 230). 129 Zum Plan, private Aus- und Fortbildungsinstitute zu gründen, s. Psychologische Rundschau, 4,1964, S. 303 und 1, 1965, S. 66. 130 S. Anm. 128. 131 Der Text der RPO findet sich in: Psychologische Rundschau, 3, 1973, S. 219—226. 132 Zuzüglich einer Begründung und Modellstudienordnung zur RPO (s. Psychologische Rundschau, 4, 1970, S. 300—308). Der RPO-Vorschlag liegt nur in Manuskriptform vor. 133 Zu den Veränderungen s. Psychologische Rundschau, 3, 1973, S. 214. Eine für die Standesvertreter sehr wichtige Forderung konnten sie allerdings in der RPO nicht durchsetzen: Die lOsemestrige Regelstudienzeit, die das Psychologie- dem Medizinstudium formal gleichwertig gemacht hätte. Zu den erfolglosen Protesten gegen die 8semestrige Regelstudienzeit s. Psychologische Rundschau, 1, 1969, S. 63—64 und 2, 1969, S. 145—147. 134 Vgl. Psychologische Rundschau, 3,1973, S. 214. (27)

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Sequenzen der allgemeinen kapitalistischen Hochschulreform188. Zugleich hat der BDP im Kähmen der KPO Fakten geschaffen, die geeignet sind, seine ständischen Interessen abzusichern. Gegenüber der alten Prüfungsordnung aus den 50er Jahren ist das Diplom in Psychologie im Sinne einer Berufseingangsqualifikation abgeschafft. „Das Diplom ist in erster Linie Abschluß eines wissenschaftlichen Studiums" 189. Diese klare Dequalifikation des regulären Diplomstudiums diente dem BDP fortan als Legitimation für die Forderung nach „Fachspezifischen Zusatzausbildungen" 187 nach dem Diplom zur Schaffung von Psychologeneliten unter der Kontrolle der Standesverbände. Ein^n entsprechenden Plan, konkretisiert für das Fach Klinische Psychologie, legten die Ausbildungskommissionen des BDP und der DGfPs im Oktober 1971 vor 188 , der nachfolgend in Auszügen wiedergegeben wird: „Die an deutschen Universitäten angebotene Diplom-Ausbildung für Studierende der Psychologie erweist sich für verschiedene Belange dieses Faches als nicht ausreichend. Insbesondere fehlen zur Zeit: (...) eine von den Universitäten allein nicht realisierbare Zusatzausbildung für Berufstätigkeiten, die die Einübung praktischer Tätigkeiten voraussetzen. (...). So wäre es beispielsweise für Personen, die als Klinische Psychologen tätig werden wollen, dringend notwendig, über das Diplomstudium hinaus eine praktische Ausbüdung zu erhalten (...). Die Kommissionen schlagen für eine Zusatzausbildung in Klinischer Psychologie folgendes vor: 1. Der Berufsverband Deutscher Psychologen bildet mit Beteiligung der Deutschen Gesellschaft für Psychologie ein Kuratorium für die Zusatzausbildung in Klinischer Psychologie (Hervorhebung, wie auch alle nachfolgenden, v. d. Verf.), das von der gemeinsamen Vorstandschaft der Föderation Deutscher Psychologenvereinigungen anerkannt wird. Die »Sektion Klinische Psychologie4 des BDP soll genauere Vorschläge über Aufgaben und Zusammensetzung dieses Kuratoriums entwickeln. An den vorbereitenden Besprechungen beteiligt sich ein Vertreter der »Ständigen Planungskommission für die Hochschulausbildung in Psychologie*. 2. An einzelnen Orten, an denen eine klinische Zusatzausbilduhg realisierbar ist, werden ,Ausbildungszentren' eingerichtet, in denen Vertreter der Universitätsinstitute mitarbeiten. 3. Diese Ausbildungszentren entwickeln spezifische Ausbildungspl&ne, die dem genannten Kuratorium zur Anerkennung vorzulegen sind. 4. Die Ausbildungszentren können im Rahmen eines anerkannten Ausbildungsplanes einzelne Personen zur Mitarbeit gewinnen, indem sie ,Ausbildungsaufträge' vergeben. 5. Alle Personen, die aufgrund von Ausbildungsaufträgen in der Klinischen Zusatzausbildung mitarbeiten, müssen eine formale Qualifikation besitzen und vom Kuratorium bestätigt sein. 135 136 137 138

Entfällt. S. Psychologische Rundschau, 4,1970, S. 301. S. Psychologische Rundschau, 1,1972, S. 69—74. Ebda, S. 72 ff.

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6. Die einzelnen Ausbildungspläne setzen für die Teilnehmer an der Zusatzausbildung Eingangsvoraussetzungen fest, in denen spezifiziert sein kann, welche Fächerkombinationen im Hauptdiplom bei einem Bewerber für die Teilnahme an der Zusatzausbildung vorauszusetzen sind. 7. Die Zusatzausbildung endet mit einem Zertifikat, in dem der Titel ,Fachpsychologe für Klinische Psychologie4 vergeben wird. Diese Zertifikate werden vom Kuratorium aufgestellt. Wegen der Dringlichkeit der Anerkennung klinischer Psychologen hat die »Sektion Klinische Psychologie' für bereits im Beruf befindliche klinische Psychologen eine Übergangsregelung getroffen, die die Vergabe eines BDP-internen Zertifikats ermöglicht. (...)" "9. Dieses organisatorische Konzept einer außeruniversitären, allein von den Psychologenverbänden kontrollierten „Postgraduiertenausbildung" in Klinischer Psychologie wurde im März 1973 von der Sektion Klinische Psychologie, unter Absprache mit den wichtigsten Therapieverbänden 140, in einer umfangreichen Broschüre141 spezifiziert, deren theoretische Orientierung durch Übernahme des somatischen Krankheitsbegriffes, dem ein psychologischer angehängt ist, durch Trennung von Diagnostik und Therapie142 und Ausschluß politischer und gesellschaftlicher Probleme aus der Ausbildung148 usw. zu kennzeichnen ist. In ihrer taktischen Tendenz zielt, sie auf Abgrenzung und Aufteilung der Kompetenzen zwischen Arzt und Psychologe und Sicherung eines „friedlichen" Nebeneinanders beider Gruppen 144, Gleichstellung von Arzt und Psychologe auf Kosten anderer therapeutisch arbeitenden Gruppen (s. auch Pkt B.1.4.) ab. Zusammengefaßt hätte eine Realisierung der vom BDP und der DGfPs begründeten und von der Sektion Klinische Psychologie kon139 Die Vergabe des verbandsinternen Titels „Fachpsychologe für Klinische Psychologie" als Vorläufer des „nichtärztlichen Psychotherapeuten" wurde vom BDP vor allem aus taktischen Gründen vollzogen. Er benötigt eine nennenswerte Gruppe „qualifizierter" Klinischer Psychologen, um seine Verhandlungsposition gegenüber den Ärzten und der Bundesregierung zu stärken. Dazu heißt es in den BDP-Mitteilungen (s. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 3, 1972, S. 275): „Gleichzeitig sollen die Psychologen selbst, u.a. mit Handzetteln, über die Arbeit der Sektion Klinische Psychologie informiert und zum Eintritt sowie zum Erwerb des ,Fachpsychologen f. Klin. Ps.' veranlaßt werden, um die Basis bei Verhandlungen zu erweitern." Dies erklärt auch, warum die Kriterien zum Erwerb des Fachpsychologentitels laufend modifiziert wurden (s. dazu GVT-Mitteüungen, 2,1974, S. 25 ff.). 140 Dies waren: GwG, DBV, Deutsche Gesellschaft für Psychotherapie und Tiefenpsychologie (DGPT), Deutsche Gesellschaft! für Individualpsychologie (DGIP) (s. Informationsbroschüre der Sektion Klinische Psychologie, 1,1973, S. 2). 141 Informationsbroschüre der Sektion Klinische Psychologie, 1, 1973 (im folgenden kurz: „BDP-Broschüre"). 142 Vgl. ebda, S. 12—14, 21—22, 26—30,41. 143 Vgl. ebda, S. 46—73. 144 Vgl. ebda, S. 7—8,30—34 (besonders S. 34). (29)

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kretisierten Ausbildungskonzeption folgende Konsequenzen: Die von den Standesverbänden wesentlich mitverursachte Abwertung des Diploms in Psychologie (s. RPO) würde den geplanten Ausbildungszentren (s. Ziff. 2) stets genügend zahlüngswillige Interessenten zuführen. Die Zentren bzw. das Kuratorium könnten durch einen internen Numerus Clausus145 (s. Ziff. 6), durch die Kontrolle der Ausbildungsinhalte (s. Ziff. 3) und das Monopol über die Vergabe des Fachpsychologenzertifikats (s. Ziff. 7) sowohl die Qualität als auch die Quantität des Therapeuten-Output je nach Marktlage und taktischer Zielsetzung der Verbände steuern146. Teile dieser verbandsinternen Ausbildungspläne sind inzwischen schon realisiert (Einrichtung des Kuratoriums aus Vertretern des BDP 147 und der DGfPs sowie die Vergabe von Zertifikaten zur Anerkennung als „Fachpsychologe für Klinische Psychologie" und Durchführung von privat zu finanzierenden Ausbildungskursen148. 2.1.2. 2. Phase (ab 1974) Diese Konzeption steht jedoch im Widerspruch zu der zunehmenden Tendenz des Staates, den Einfluß ständischer Organisationen auf die Ausbildung und Praxis der im Gesundheitswesen tätigen Berufsgruppen zugunsten einer stärkeren staatlichen Planung so weit wie nötig zurückzudrängen (s. Pkt A.4). Insofern liegt es in seinem Interesse, auch die Ausbildung in Klinischer Psychologie unter seine Kontrolle zu bringen. Zumal sich schon jetzt aufgrund der Erfahrungen im Bereich der tiefenpsychologischen Therapieausbildung (s. Pkt A.4.1) in aller Deutlichkeit abzeichnet, daß der zu erwartende gesamtgesellschaftliche Bedarf an Klinischen Psychologen bzw. „nichtärztlichen Psychotherapeuten" 149 durch eine privat finanzierte und verbandsintern organisierte Ausbildung überhaupt nicht gedeckt werden kann. Zudem steht die von den Verbänden geförderte Kontrolle über die Ausbildung im Widerspruch zu ihrem eigenen Interesse nach Anerkennung des klinischen Psychologen als Heilberuf. Denn dies erfordert erstens eine bundeseinheitliche Fixierung der Ausbildungs- wie auch der Tätigkeitsmerkmale des Klinischen Psychologen. Zweitens setzt die Heilberufsanerkennung eine Ausbildung voraus, die mit einem staatlich (undv nicht verbandsintern) anerkannten Abschluß endet und an staatlichen Institutionen (z. B. Universitäten), zumin145 Vorgesehen war z. B. eine klinisch-psychologische Diplomarbeit als Eingangsvoraussetzung und die Durchführung mündlicher Aufnahmeprüfungen in den verbandseigenen Ausbildungszentren (s. „BDP-Broschüre", S. 46). 146 Dieser verbandsinterne Ausbildungsplan ist in seinen Grundzügen fast identisch mit der schon seit langem realisierten Ausbildungskonzention im Bereich der Psychotherapie (s. auch Pkt A.4.I.). 147 S. „BDP-Broschüre", S. 2. 148 Näheres dazu s. die Mitteilungen des DBV. In: GVT-Mitteilungen, 3/4, 1972, S. 5. ff. 149 Näheres dazu s. Vinter Anm. 58. DAS ARGUMENT 91/1975

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dest aber an staatlich ermächtigten Einrichtungen stattfindet. Mit diesen Problemen sind die Funktionäre der Psychologenverbände spätestens während der Sachverständigenanhörung über den Gesetzentwurf zum „nichtärztlichen Psychotherapeuten" 150 im Bundesgesundheitsministerium im Frühjahr 1974 konfrontiert worden. Sie haben seitdem keine andere Wahl, als sich der Forderung nach staatlich kontrollierter und anerkannter Ausbildung anzupassen. Bei einer Übernahme der Ausbildung durch den Staat würden die Ausbildungskosten vermutlich nicht auf die Auszubildenden abgewälzt werden. Sicherlich wäre auch damit zu rechnen, daß mehr Klinische Psychologen bzw. „nichtärztliche Psychotherapeuten" produziert werden. Auch wäre den Verbänden die unmittelbare Einflußnahme auf die Organisation und Kapazität der Ausbildung entzogen. Was allerdings bleibt, ist, daß die Standesorganisationen auf die Inhalte der Ausbildung weiterhin Einfluß nehmen können. Dies geschieht einmal, indem der Staat sie als Fachverbände zu Ausbildungs- und Prüfungsfragen anhört und ihnen darüber hinaus auch Aufgaben delegiert (wie z.B. bei der RPO; s. Pkt B.2.1.1.). Zum anderen bestehen massive Einflußmöglichkeiten, da die leitenden Verbandsfunktionäre zumeist selbst Hochschullehrer sind und damit sogar eine staatliche Ausbildung inhaltlich gestalten können. Vor allem aber muß folgendes Problem gesehen werden: So wie die Psychologenverbände versuchen, die Zahl der Auszubildenden in ihrem ständischen Interesse so niedrig wie möglich zu halten, so wird auch der Staat die Ausbildungskapazität nicht nach den Bedürfnissen der Sozialversicherten nach bestmöglicher personeller Ausstattung der Gesundheitsdienste bestimmen. Vielmehr wird auch er die Zahl der auszubildenden Klinischen Psychologen bzw. „nichtärztlichen Psychotherapeuten" begrenzen, und zwar jeweils so, daß die KostenNutzen-Relation der Ausbildung den Rentabilitätsgrundsatz kapitalistischer Gesundheitspolitik nicht verletzt. Konkret zeigt sich diese Absicht im Schlußprotokoll der Sachverständigenanhörung151. Darin wird in Übereinstimmung mit den beteiligten Standesverbänden festgehalten, daß die Ausbildung zum „nichtärztlichen Psychotherapeuten" erst nach Abschluß des regulären Hochschulstudiums einsetzen soll (und somit einer Elite vorbehalten bleibt)152, daß Eingangsvoraussetzungen (im Sinne eines Numerus Clausus) zu definieren sind und daß bestimmte Berufsgruppen (s. Pkt B.1.4.) von vornherein ausgegrenzt werden sollen. Wie wir bereits andeuteten, stehen in der Frage, welchen Berufsgruppen die Fortbildung in Klinischer Psychologie zugestanden werden soll, praktisch nur noch Diplom-Psychologen und Ärzte zur Diskussion. Den Psychologen ist sie sicher. Die Mediziner erheben 150 Vgl. Pkt B.1.2. 151 S. Anm. 91. 152 Diese Elitenbildung entspricht auch dem allgemeinen Bildungsgesamtplan, der lediglich für 15 bis 25 °/o aller Studenten ein Aufbaustudium vorsieht (vgl. auch GVT-Mitteilungen, 1, 1974, S. 47). (11)

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Anspruch darauf, um ihre schwache Position im Bereich der Psychotherapie zu verbessern (s. Pkt A.4.I.). In dieser Konkurrenzsituation gehen die Psychologenverbände zweigleisig vor. Zum einen wenden sie sich nicht explizit gegen die Zulassung von Medizinern, um den Widerstand der Ärzteorganisationen gegenüber den „Emanzipationsbestrebungen" der Psychologen zu mildern. So werden z. B. im DBV Psychologen und Ärzte als Mitglieder zugelassen 168. Zum anderen aber versuchen die Standesfunktionäre der Psychologen, über eine massive Ausnutzung von Konkurrenzvorteilen, auch die Ärzte zu disqualifizieren, um die Ausbildung in Klinischer Psychologie so weit wie möglich für Psychologen zu monopolisieren. Diese Absicht kommt in einer Stellungnahme klar zum Ausdruck, die 7 Hochschullehrer für Klinische Psychologie (größtenteils exponierte Verbandsfunktionäre) auf der Grundlage einer am 23. Mai 1974 in Bochum abgehaltenen Besprechung an das Bundesgesundheitsministerium sandten 154. Unter Bezugnahme auf die Ergebnisse der Sachverständigenanhörung 155, in denen eine dreijährige Ausbildungszeit in Klinischer Psychologie vereinbart war, machen die Ordinarien darin dem Staat ein billigeres Ausbildungsangebot, um die Mediziner zu übervorteilen. Sie versuchen glaubhaft zu machen, daß für Psychologen eine ein- bis zweijährige Fortbildung in Klinischer Psychologie ausreicht, für Mediziner jedoch weiterhin 3 Jahre unbedingt erforderlich sind. Dies wird gerechtfertigt mit der Behauptung, Psychologen erhielten schon während ihres Studiums eine recht umfassende klinisch-psychologische Ausbildung (wobei z.B. die völlig praxisferne Vordiplomausbildung einfach als „vorklinisch" umdefiniert wird). Gleichzeitig offerieren die Ordinarien dem Staat, die Ausbildung während des Diplomstudiums unter maximaler Ausschöpfung

153 Vgl. § 5 der Satzung des DBV. Damit wird zugleich unterstrichen, daß andere Berufsgruppen als Psychologen und Ärzte von der Ausbildung in Klinischer Psychologie und von der Tätigkeit als „Psychotherapeut" ausgeschlossen werden sollen. Darin stimmen alle Psychologenverbände ausdrücklich überein (s. Informationen der GwG, 10, 1973, S. 12; Psychologische Rundschau, 1, 1972, S. 70 ff.). 154 Dieser Brief wurde unterzeichnet von E. Duhm (Uni. Göttingen), L. Kemmler (Uni. Münster), R. Bastine (Uni. Heidelberg), W. Butollo (Uni. München), L. J. Pongratz (Uni. Würzburg), H. Schauer (Uni. Marburg) und D. Schulte (Uni. Bochum) (allesamt Professor für Psychologie, Fachrichtung Klinische Psychologie; Schulte ist 1. Vors. des DBV, Duhm 1. Vors. des „Kuratorium Fachpsychologe für Klinische Psychologie", dem 1974 Bastine und Schauer als Mitglieder angehörten; Kemmler ist Beisitzer beim Ehrengericht des DGfPs). In diesem Brief kommt die aus ständischen Interessen notwendige Abkehr von einer verbandsinternen Kontrolle der Ausbildung in Klinischer Psychologie bzW. zum „nichtärztlichen Psychotherapeuten" erstmals explizit zum Ausdruck. Dazu heißt es: „Die staatliche Anerkennung als Psychotherapeut könnte noch In diesem Jahr erfolgen." 155 S. Anm. 91. DAS ARGUMENT 91/1975

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der Möglichkeiten der BPO zu intensivieren156 (z. B. durch Einführung eines „praktischen Jahres" in psychiatrischen Institutionen, Verlängerung der Studiendauer). Sie schlagen zugleich vor, die Eignung (und damit die Selektion) der Bewerber für die Portbildung zum „nichtärztlichen Psychotherapeuten" sowie die Länge der Ausbildung (1 oder 2 Jahre) von den schon während des regulären Studiums erbrachten Leistungen in Klinischer Psychologie abhängig zu machen157. Auf dieses Angebot wird der Staat sicher reagieren, da es tatsächlich Möglichkeiten bietet, die Ausbildung zum „nichtärztlichen Psychotherapeuten" zu verkürzen und damit die Kosten zu senken. Ein entsprechend billiges Angebot können die Ärzteverbände dem Staat nicht machen (s. dazu auch Anm. 90). Insofern ist zu vermuten, daß Mediziner, wenn sie sich in Klinischer Psychologie qualifizieren wollen, mit wesentlich schärferen Aufnahmekriterien und einer längeren Ausbildungszeit zu rechnen haben werden. Zur Organisation der Fortbildung in Klinischer Psychologie bzw. zum „nichtärztlichen Psychotherapeuten" haben sich staatliche Stellen bislang noch nicht konkret geäußert. Jedoch ist zu vermuten, daß eine dem BDP- und DGfPs-Vorschlag weitgehend analoge Konzeption realisiert werden wird (s. Pkt B.2.1.1. Ziff. 2 „Ausbildungszentren"). Für eine unter staatlicher Kontrolle durchgeführte Ausbildung würde dies dann bedeuten: Praktische Ausbildung in bestehenden staatlichen bzw. staatlich ermächtigten Praxiseinrichtungen (z. B. PLKHs), gekoppelt mit einem begleitenden, überwiegend theoretischen Postgraduiertenstudium, das von Universitätsinstituten zu tragen wäre. Dieses Modell wäre allerdings zum einen überhaupt nicht an den Notwendigkeiten einer qualifizierten Ausbildung orientiert 158 156 Mit diesem Ausbildungsangebot an den Staat verfolgen die Ordinarien nicht nur taktische ständische Ziele, sondern erheben damit zugleich Anspruch auf „Besitzstandswahrung" gegen eine allzu umfangreiche Verlagerung der praktischen Ausbildung in Klinischer Psychologie aus ihrem Universitätsbereich. In diesem Zusammenhang muß auf einen weiteren, weitaus entscheidenderen Punkt hingewiesen werden: Eine intensivierte praktische Ausbildung in Klinischer Psychologie kann immer nur für wenige Studenten angeboten werden. Insofern hätte eine Realisierung dieses Ordinarien-Plans zwangsläufig die Schaffung eines eigenen, durch einen wie auch immer gearteten internen NC abgesicherten Ausbildüngsganges in Klinischer Psychologie (als Vorstufe zur Fortbildung zum „nichtärztlichen Psychotherapeuten" nach dem Diplom) zur Folge. Eine solche Organisation der Ausbildung, zu der auch die RPO anregt, führt automatisch zu einer Spaltung und Hierarchisierung der Studentenschaft in unterschiedlich chancenreidie Gruppen im Hinblick auf ihre Berufsperspektive auf dem Arbeitsmarkt (s. auch Pkt A.5.). 157 Damit würden die Studenten in Klinischer Psychologie (s. Anm. 156) einem enormen Leistungs- und Konkurrenzdruck ausgesetzt werden, da sie dem Risiko ausgeliefert wären, die Zulassung für die eigentlich berufsqualifizierende Ausbildung zum „nichtärztlichen Psychotherapeuten" nicht zu bekommen. 158 Z. B. allein schon durch die weitgehende Trennung von Theorie und Praxis. (11)

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und zum anderen mit einer erheblichen Belastung für die Auszubildenden verbunden159. Für den Staat aber wäre es die derzeit billigste Lösung. Er könnte nicht nur Kosten sparen, da keine neuen Einrichtungen geschaffen werden müßten, sondern zugleich auch die Auszubildenden in den jeweiligen Versorgungseinrichtungen als Arbeitskräfte verwerten, ähnlich wie bei Medizinern ihrer Facharztausbildung. 2. Zur Berufspolitik Die Ausbildungspolitik der Psychologenlobbies ist natürlich zugleich ein ganz entscheidender Bestandteil ihrer Berufspolitik. Die Initiative zur Einrichtung von Kammern analog zu denen der Ärzte 160 resultierte primär aus dem Bestreben der Verbände, die Position der Klinischen Psychologen abzusichernlÄ1. Da die Kammerfrage auch derzeit hauptsächlich die Klinischen Psychologen bzw. „nichtärztlichen Psychotherapeuten" betrifft, diskutieren wir sie hier nur unter dieser Perspektive. Den ersten 182 offiziellen Vorstoß zur „öffentlich-rechtlichen Konstitution der Klinischen Psychologen in einer Kammer" 168 stellte das „Psychologengesetz" 164 dar, das von der BDP-Landesgruppe Berlin 1973 erarbeitet und dem Senator für Arbeit und Soziales vorgelegt wurde. Darin wird, analog den Ärztekammern, die Führung von Berufslisten und die Einrichtung einer Berufsgerichtsbarkeit geregelt. Spezielle Berufslisten z. B. für „nichtärztliche Psychotherapeuten" sind noch nicht explizit erwähnt, können aber, wie bei den Ärzten, jederzeit eingebracht werden 165. Vorsorglich ist jedoch schon jetzt vorgesehen, daß Diplompsychologen ohne weitere Qualifikationen wie z. B. Abschluß einer fachspezifischen Zusatzausbildung in keine Berufsliste aufgenommen werden sollen 1M. Unmittelbar nach dem Berliner Psychologengesetz wurde ein mit der dortigen Landesgruppe weitgehend abgestimmter Entwurf von der BDP-Landes159 Z.B. durch die räumliche Trennung der jeweiligen Universitätsund Versorgungseinrichtungen. 160 S. Bundesärztekammer (BÄK) und Landesärztekammer (LÄK). — Zum Rechtsstatus der Ärztekammern, zu ihren gesetzlichen und faktischen Funktionen, ihren Mitgliedschaftsbestimmungen s. Thelen, W., a.a.O., S. 60—110. 161 Entfällt. 162 Die Absicht, Psychologenkammern einzurichten, wurde im BDP schon Anfang der 60er Jahre diskutiert (vgl. Psychologische Rundschau, 2, 1963, S. 138). 163 Zeitschrift für Klinische Psychologie, 3, 1972, S. 273. 164 Näheres dazu s. GVT-Mitteilungen, 5, 1973, S. 50—66 (darin ist neben dem Gesetzestext auch eine ausführliche Kritik enthalten). Das Berliner Psychologengesetz kann außerdem angefordert werden bei der BDP-Geschäftsstelle, 6 Frankfurt, Freiherr-vom-Stein-Straße 48. 165 Vgl. „BDP-Broschüre", S. 73; GVT-Mitteüungen, 5, 1973, S. 51—54. 166 Vgl. ebda, S. 52. DAS ARGUMENT 91/1975

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gruppe Nordrhein/Westfalen167 veröffentlicht. Er erweckt den Eindruck einer größeren Liberalität, z. B. bezüglich der Berufsgerichtsbarkeit, ist in seinem Wesen jedoch ebenso ständisch und reaktionär. Eine dreijährige und verbandsinterne Fortbildung, wie sie der Berliner Gesetzentwurf immer noch vorsieht168, wird darin nicht mehr vorausgesetzt, um Aufnahme in die Berufslisten zu finden, sondern „nur" noch eine zweijährige praktische Lehr- oder Forschungstätigkeit 169. Insofern kollidiert der NRW-Entwurf nicht mehr der Initiative der Bundesregierung, die Ausbildung zum „nichtärztlichen Psychotherapeuten" unter staatliche Kontrolle zu stellen. Würde dieses .Gesetzesvorhaben vom Landtag bestätigt, wäre mit einer Lawine entsprechender Gesetze in den anderen Bundesländern zu rechnen. Mit den „Psychologengesetzen" verfolgen die Psychologenverbände vor allem drei Ziele. Erstens: öffentlich-rechtliche Konstitution der Psychologenschaft, vordringlich der „nichtärztlichen Psychotherapeuten", in Kammern zur Stärkung ihrer ständischen Positionen gegenüber staatlichen Stellen, den Ärzteorganisationen wie auch gegenüber der GKV. Zweitens: Sicherung der materiellen Interessen ihrer Mitglieder. Und drittens: Schaffung einer Standesgerichtsbarkeit zur Disziplinierung, Bestrafung und zum Ausschluß vor allem politisch unerwünschter Kollegen. Diese Funktion läßt sich an den Ärztekammern beispielhaft belegen: Der Fall Mausbach spricht für sich170. Aber nicht nur mit der Erarbeitung und Veröffentlichung der „Psychologengesetze", sondern auch schon mit der Einrichtung des Kuratoriums „Fachpsychologe für Klinische Psychologie" (s. Pkt B.2.1.1.) haben die Funktionäre des BDP nach dem Prinzip der normativen Kraft des Faktischen Vorbedingungen zur Etablierung von Psychologenkammern geschaffen, die bei künftigen Verhandlungen mit staatlichen Stellen auf jeden Fall relevant werden. Aufgrund seiner Kompetenzfülle m , straffer Organisation und Zentralisierung bietet sich das Kuratorium schon jetzt als Instrument zur Disziplinierung und Dirigierung von Klinischen Psychologen in der Ausbildung und im Beruf an. Die Funktionäre der Psychologenverbände geben auch unumwunden zu, daß es als Kammervorläufer konzipiert ist 172 . 167 Dieser Gesetzentwurf ist veröffentlicht in: Psychologische Rundschau, 2, 1974, S. 157—162. 168 Vgl. auch die Stellungnahme des Vorstandes der GVT zur Vorlage von „Psychologengesetzen" in Westberlin und Nordrhein-Westfalen. In: GVT-Mitteilungen, 1,1974, S. 50, Pkt 3.c). 169 Vgl. § 3 (1) 2. des NRW-Gesetzentwurfs. 170 Vgl. Mausbach, H.: Eine gescheiterte Disziplinierung. In: Das Argument, Nr. 69, 1971, S. 971—1002. 171 Vgl. Pkt B.2.1.1. 172 Zur Konzipierung des Kuratoriums als Kammervorläufer s. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 1, 1973, S. 78; „BDP-Broschüre", S. 73; Zeitschrift für Klinische Psychologie, 3, 1972, S. 275. Die Einrichtung von (11)

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Die Ausbildungs- und Berufspolitik der Psychologenlobbies trägt letztlich zu einer Aufsplitterung der Psychologenschaft in mindestens zwei unterschiedlich qualifizierte Gruppen bei. Profiteure werden allein die in die Berufslisten eingetragenen Psychologen, z.B. die „nichtärztlichen Psychotherapeuten", sein, deren Privilegierung eindeutig zu Lasten der Masse der Studenten und zukünftigen Diplompsychologen geht. Auf diesem Hintergrund wirkt der § 3 (1) der BDP-Satzung wie ein Zynismus. Der BDP, der darin vorgibt, die Interessen aller seiner Mitglieder als Vertreter des Berufsstandes der Psychologen wahrzunehmen, vertritt eben nur die von elitären Gruppen auf Kosten der großen Mehrheit der übrigen Psychologen, deren Deklassierung er aktiv unterstützt C. Schlußbemerkungen Gegen die Standespolitik der Psychologenverbände hat sich in der letzten Zeit ein zunehmender Widerstand formiert. Besonders aktiv ist in diesem Zusammenhang die GVT (s. Anm. 106 und 107), die in den vergangenen zwei Jahren eine breite Publikationskampagne m gegen die Initiative des BDP, des DBV und der GwG geführt hat. Auch an den Psychologischen Instituten wächst der Widerstand vor allem unter der politisch organisierten, linken Studentenschaft174. Selbst innerhalb der Standesverbände mehren sich die Proteste. Ein Teil der Mitglieder ist nicht mehr gewillt, die Politik der Funktionäre widerspruchslos hinzunehmen. Die einzige Alternative zu ständischer Interessenpolitik besteht in einer gewerkschaftlich verankerten und an den Bedürfnissen der Sozialversicherten orientierten Gesundheitspolitik, die grundlegende Verbesserungen des Gesundheitswesens anstrebt und zugleich die Frage der politischen Kontrolle stellt. Diese Forderung ist verschiedentlich präzisiert worden17e, so u. a. von Hans See: „Gegen die Front derer, die das Geschäft mit der Krankheit zu einer Grundsatzfrage gemacht haben und mit diesem Geschäft die Arbeiterklasse zusätzlich ausbeuten, kann sich nur die organisierte Macht der Arbeiterklasse selbst helfen. Die Gewerkschaften des DGB sind deshalb aufgerufen, diese Herausforderung anzunehmen und eine Gegenstrategie zu entwickeln, die die GKV zu einem Instrument der Psychologenkammern ist auch offiziell als Programmpunkt in der Satzung des BDP verankert (vgl. § 3 [7]: „Einwirkung der staatlichen Anerkennung des Psychologenstandes in Form einer Berufs- [einschließlich Approbations-1 Ordnung und Berufskammer"). 173 S. dazu z. B. die GVT-Mitteüungen, 3, 5, 1973; 1, 2, 3,1974. 174 Zu den studentischen Aktivitäten s. z.B. „Beiträge zur Studienreform in Klinischer Psychologie" hrsgg. vom Studienkollektiv „Klinische Psychologie" am Psychologischen Institut der Universität Heidelberg, Juli, 1974. 175 Zu Kontroversen z. B. innerhalb der GwG s. GVT-Mitteilungen, 2, 1974, S. 29—35. 176 Vgl. „Stellungnahme zum Gesundheitspolitischen Programm des DGB". In: Kommunismus und Klassenkampf, Nr. 1,1974, S. 71—74. DAS ARGUMENT 91/1975

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Sozialversicherten macht, sie vereinheitlicht, reorganisiert und ihre Mittel stärker als bisher im Interesse ihrer Mitglieder verausgabt" 177. Ähnliche Positionen, konkret bezogen auf das Problem um den „nichtärztlichen Psychotherapeuten", wurden inzwischen auch von Organisationen eingenommen, in denen fortschrittliche Mediziner, Psychologen, Sozialarbeiter usw. zusammenarbeiten, insbesondere von der DGSP, der GVT und dem „Mannheimer Kreis" (s. Anm. 4 und 5). Dazu wurde während der Tagung des „Mannheimer Kreis" am 19. Mai 1974 in Andernach von einem Arbeitskreis aus Mitgliedern aller o. a. Organisationen eine Resolution verfaßt und im Plenum von ca. 400 Teilnehmern nahezu einstimmig verabschiedet178. Wir geben diese Resolution hier wieder, da sie u. E. eine geeignete Plattform für eine Aktionseinheit fortschrittlicher Kräfte im Kampf gegen die staatliche und ständische Politik im Bereich der Psychiatrie und des Gesundheitswesens der BRD darstellt: „Der nichtärztliche Psychotherapeut als ,Heilberuf kann sinnvollerweise nur im Rahmen eines integrierten psychiatrischen Versorgungssystems geschaffen werden. Daraus ergeben sich folgende Forderungen: 1. Überführung der Kassen und Sozialversicherungsträger in die ausschließliche Selbstverwaltung der Sozialversicherten. 2. Wiedereinrichtung der Berechtigung zur ambulanten Behandlung für alle Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitswesens (um dem drohenden Behandlungsmonopol nichtärztlicher Psychotherapeuten vorzubeugen). 3. Einrichtung von Ambulatorien unter der Selbstverwaltung der Kassen und Sozialversicherungsträger, sowie von Beratungsstellen, von ambulant arbeitenden Vor- und Nachsorgeeinrichtungen bzw. Einrichtung gemeindenaher Psychiatrie. 4. Staatliche Anerkennung der nichtärztlichen Psychotherapeuten nach Absolvierung einer theoretischen und praktischen Ausbildung als Bestandteil akademischer und nichtakademischer Ausbildungsgänge an öffentlichen Ausbildungs- und Versorgungseinrichtungen. Weiter werden gefordert: Ständige Weiterbildungsmöglichkeiten für Berufstätige in Zusammenhang mit öffentlichen Ausbildungsinstitutionen. , 5. Wir lehnen eine Beschränkung der Zulassung zum Psychotherapeuten als Heilberuf ausschließlich auf Psychologen ab. Unter diesem Aspekt ist auch abzulehnen, bei der Etablierung des nichtärztlichen Psychotherapeuten als Heilberuf nur Psychologen und Ärzte, nicht aber andere in der Psychiatrie tätige Berufsgruppen zu beteiligen.

177 See, H., a. a. O., S. 118. 178 Vgl. GVT-Mitteilungen, 1,1974, S. 52. (11)

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6. Abzulehnen ist weiterhin die Kontrolle der Ausbildung und der Berufsausübung durch privatrechtlich organisierte Berufsverbände, besonders, wenn damit die Gründung von Kammern verbunden ist. Auch als Übergangsregelung ist dies abzulehnen, da in der BRD bisher noch keine Kammer wieder abgeschafft wurde. 7. Die Finanzierung von Psychotherapie darf nicht einseitig am Medizinischen Modell psychischer Erkrankungen ausgerichtet sein, sondern muß berücksichtigen, daß Psychotherapie heute ohne Einbeziehung des sozialen Umfeldes und weitgehender sozialer Faktoren sowie gesundheitspolitischer Aspekte nicht vertretbar ist." Zur Durchsetzung dieser Forderung empfiehlt der „Mannheimer Kreis": „1. Intensive Propagierung und Unterstützimg dieser Forderungen in Organisationen im Bereich der Psychiatrie und des Gesundheitswesens sowie in Ausbildungsinstitutionen. 2. Propagierung dieser Forderungen im Rahmen aktiver Gewerkschaftsarbeit (z. B. ÖTV und GEW) durch Mitglieder des »Mannheimer Kreises4 sowie weiterer fortschrittlicher Organisationen im Gesundheitswesen, der DGSP und GVT. 3. Die GVT und die DGSP werden aufgefordert, sich auf den Boden dieser Resolution zu stellen und sie auf dem Ärztetag (Ende Juni in Berlin) zu vertreten"179.

179 Vgl. Sozialpsychiatrische Informationen, Nr. 22.1974, S. 78 ff. DAS ARGUMENT 9171975

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Persönlichkeitstheoretische Implikationen verhaltenstherapeutischer Praxis Das Ziel der folgenden Überlegungen liegt darin, aufzuweisen, daß a) nicht nur die Theorie, sondern auch der Praxisvollzug der Verhaltenstherapie bestimmte Vorstellungen vom Wesen des Menschen enthüllt und b) daß diejenigen Vorstellungen, die sich vom theoretischen Selbstverständnis der Verhaltenstherapie ableiten, nicht dekkungsgleich sind mit jenen, die sich aus der Praxis ableiten lassen. Das aber heißt, in der Praxis der Verhaltenstherapie stecken viele Elemente, die mit ihrer Theorie noch nicht abgedeckt sind. Ein mögliches Mißverständnis muß jedoch hier gleich ausgeschlossen werden. Es handelt sich bei diesen Elementen nicht um die sogenannten „unspezifischen" Therapievariablen, wie sie jeder Psychotherapie vermutlich zugrunde liegen, also Erwartungen positiver bzw. negativer Art von Patient und Therapeut, Persönlichkeitseigenschaften, emotionale Qualitäten, suggestive Momente u. ä., wie sie Z. B. von Goldstein (1970) untersucht wurden. Die hier gemeinten Elemente sind solche, die für die Praxis der Verhaltenstherapie spezifisch sind. Bevor jene spezifischen Elemente gekennzeichnet und auf ihre persönlichkeitstheoretischen Implikationen hin untersucht werden, soll aber eine Abgrenzimg der Problematik des Verhältnisses Persönlichkeitstheorie — Therapie gegenüber anderen Therapieformen vollzogen werden. Erst in dieser Abgrenzung wird klarer werden, warum es falsch wäre, aus der Theorie der Verhaltenstherapie allein eine Persönlichkeitstheorie abzuleiten, Und warum hier gerade der Praxisvollzug mehr Aufschlüsse über persönlichkeitstheoretische Implikationen gibt als bei anderen Therapiesystemen. Die bekannteren therapeutischen Systeme wie die psychoanalytischen oder die klientenzentrierte Therapie von Hogers beruhen auf in sich mehr oder weniger geschlossenen Persönlichkeitstheorien. Sie beschreiben die Entwicklung des „normalen" Individuums und die Ursachen und Formen der Abweichungen vom normalen Entwicklungsgang. Als „Motor" der Entwicklung werden nicht operationalisierbare Konstrukte postuliert („Lustprinzip", „Selbstaktualisierungstendenz" u. ä.), wodurch es möglich wird, inhaltliche Bestimmungen über Ziel und Richtung der Entwicklung zu geben. Das Triebkonfliktmodell Freuds wie auch das Selbsterfüllungsmodell Rogers' verstehen sich als Nachweis darüber, welche Prinzipien die Verhaltensweisen des Individuums inhaltlich bestimmen. Sie neh(39)

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men außerdem für sich in Anspruch, Idealnormen für die Entwicklung der Persönlichkeit aufzeigen zu können, so daß sie zuletzt bei der Beschreibung einer „Idealperson" landen, deren wesentliche Bestimmungsstücke sich aus der Theorie selbst ergeben (z. B. der „genitale Mensch" bei Freud, das „autonome Individuum" bei Hogers). Daraus erfolgt als Gegenstück auch die Möglichkeit der Kennzeichnung des kranken Menschen. Der gesunde wie der kranke Mensch können innerhalb solch abgerundeter Theorien inhaltlich bestimmt werden. Die Verhaltenstherapie beruht in ihren theoretischen Grundannahmen auf einem behavioristisch-funktionalistischen Modell. Obwohl von den Verhaltenstherapie-Theoretikern selbst zu den Fragen des Zusammenhanges von Verhaltenstherapie und behavioristischer Persönlichkeitstheorie noch kaum Aussagen vorliegen, wird unabhängig davon bei älteren behavioristischen (faktorenanalytisch aufbereiteten) Persönlichkeitstheorien (Eysenck, Cattell, Guilford) klar, daß sie aus sich heraus normative Ziele der Persönlichkeitsentwicklung nicht setzen können. Von ihren methodischen Beschränkungen her determiniert, laufen sie darauf hinaus, lediglich anzugeben, mit welcher Wahrscheinlichkeit bestimmte Verhaltensweisen (bzw. auch physiologische Abläufe) „gemeinsam" auftreten werden. Diese „Häufungen" bestimmter Verhaltensweisen — faktorenanalytisch aufbe* reitet — liefern das Material für die Konstruktion bestimmter Persönlichkeitseigenschaften. Ein streng behavioristisch-funktionalistischer Ansatz verzichtet natürlich auch auf das Konstrukt der „Persönlichkeitseigenschaft". „Unter diesem Blickwinkel kann ,Persönlichkeit* übersetzt werden als eine intervenierende Variable, die definiert ist durch die Wahrscheinlichkeit, mit der eine Person bestimmte Verhaltenstendenzen in einer Reihe von Situationen ihres täglichen Lebens manifestiert." (Goldfried und Kent 1972) Die Möglichkeit einer theorieimmanenten Abgrenzung von gesund und krank ist nicht vorhanden, da dazu theorieimmanente Kriterien der Bewertung nötig sind. (So kann z.B. vom psychoanalytischen Standpunkt aus die sehr große berufliche Aktivität eines Menschen bei Analyse der gesamten biografischen und strukturellen Situation als „pathologisch" im Sinne einer Triebverdrängung auf Kosten sexueller Genußfähigkeit interpretiert werden, da das psychoanalytische System davon ausgeht, daß sexuelle Genußfähigkeit zur Idealnorm der Person gehört. Sollte ein fäktorenanalytisch vorgehender Persönlichkeitstheoretiker herausfinden, daß eine hohe Korrelation zwischen beruflicher Aktivität und geringer sexueller Genußfähigkeit besteht, kann er höchstens mittels implizit andersartiger theoretischer Elemente, nie aber von seinen eigenen theoretischen Voraussetzungen her dieses Faktum als ein pathologisches bewerten.) Die Verhaltenstherapie als ein in seinen Anfängen auf verschiedene behavioristisch-lerntheoretische Ansätze rekurrierendes System hat diese Unmöglichkeit der inhaltlichen Bestimmung von „gesund" und „krank" geteilt. Gestörtes Verhalten als gelerntes Verhalten DAS ARGUMENT 91 /1975

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unterscheidet sich vom normalen Verhalten nur dadurch, daß es sozial unangemessen ist. Nähere Bestimmungen werden als unmöglich, auch überflüssig angesehen. Die Verhaltenstherapie könnte nämlich auch aus rein pragmatischen Gründen auf eine inhaltliche Bestimmung pathologischen Verhaltens und seiner Entwicklung verzichten. Da die Kenntnis der Ursache der Störung sowie die Einsicht darein nicht wesentliches Element der Therapie sind, ist es auch nicht nötig, eine inhaltlich konkrete Vorstellung von den Prinzipien, die die normale bzw. gestörte Entwicklung des Individuums bestimmen, zu haben. Für den Verhaltenstheoretiker genügt die Kenntnis der Lerngesetze, die in ihrer formalen Leere einzig determinierendes Prinzip der Entwicklung sind. Therapie ist möglich, ohne zu wissen, „was das Innerste zusammenhält". Dieses „Innerste" ist nicht qualitativ bestimmt (etwa als „Selbstaktualisierungstendenz"), sondern als das formale Prinzip, das jedem Lernvorgang zugrundeliegt — bei jeder Art von Lebewesen, also z.B. das Prinzip der Bekräftigung nach Skinner oder das der zeitlichen Kontiguität beim klassischen Konditionierungsmodell. Das richtunggebende Prinzip der Persönlichkeit fällt zusammen mit den Lerngesetzen, die das Verhalten determinieren. Man entwickelt sich nicht „auf etwas zu" oder „von etwas getrieben", sondern bar jeden Sinnes, gemäß den formalen Gesetzen des operanten oder respondenten Konditionierens. Sieht man die Verhaltenstherapie als eine auf den Lerngesetzen beruhende Therapieform, so teilt sie deren gesamtes behavioristisches Erbe auch in bezug auf eine Persönlichkeitstherorie. Das Skinnersche Menschenbild im Sinne von „Waiden Two" (1948) und „Beyond Freedom and Dignity" (1971) wäre dann die ihr zugrundeliegende Vorstellung vom Menschen. Das aber heißt wiederum: ein normatives Ziel der Entwicklung kann der Theorie selbst nicht entnommen werden, sondern wird — auf privatethischem bzw. ideologischem Boden gewachsen — „von außen" an die Person herangetragen, wobei die Kenntnis der Lerngesetze dem Erzieher (bzw. dem Therapeuten) ermöglichen sollen, diese Ziele zu verwirklichen. Daß dadurch die jedem positivistisch-pragmatischem Vorgehen inhärente Tendenz zur Konservierung bestehender Herrschaftsformen mit verwirklicht wird, soll nur am Rande angemerkt werden. Es liegt nahe, sich in eher laienhaften Auseinandersetzungen mit der Verhaltenstherapie (Rattner 1968; Drust und Schürf 1973), die sowohl ohne Kenntnis des sehr problematischen Verhältnisses von Lerntheorie und Verhaltenstherapie geführt werden, als auch sichtlich wenig Erfahrung mit der Praxis haben, auf diese Form der Kritik am Positivismus bzw. Pragmatismus „ganz allgemein" zurückzuziehen. Nun gibt es, wie bekannt, schon seit den Attacken von Breger und McGaugh (1965, 1966) einen intensiven Streit um die theoretische Fundierung der Verhaltenstherapie. Dieser Streit, der hier nicht rekapituliert werden soll, gipfelte in den Vorwürfen Perry Londons (1972), die Verhaltenstherapie halte die Fahne der Wissenschaftlich(41)

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keit (die angeblich auf experimentell abgesicherten Lerntheorien sowie einem quasi-experimentellen Zugang zur Therapie beruhe) nur als ideologische Taktik so hoch: im Kampf gegen andere Theräpieformen habe dies seinen Sinn gehabt, sei jetzt aber überflüssig. Verhaltenstherapie wird von ihm ziemlich explizit als Technologie gesehen, die ihrer weiteren Auffächerung und theoretischen Fundierung noch bedarf. Wie immer sich diese Diskussion entwickeln wird, schon jetzt steht fest, daß die theoretische Erklärung verhaltenstherapeutischer Techniken sicher-noch nicht befriedigend gelöst ist. Kann aber, wenn die Theoriefrage nicht geklärt ist, davon ausgegangen werden, daß die Verhaltenstherapie gar keine Vorstellung von der menschlichen Persönlichkeit besitzt? Wie eingangs bereits dargelegt, soll hier die Frage nach impliziten persönlichkeitstheoretischen Momenten der Verhaltenstherapie nicht vom sehr umstrittenen theoretischen Selbstverständnis, sondern von der Praxis her angeschnitten werden. Dies aber berührt vorerst ganz allgemein die Frage nach den theoretischen Voraussetzungen einer jeden Praxis. Als erkenntnistheoretisch gesichertes Postulat geht hier ein, daß auch die scheinbar „theorielose" Praxis einer versteckten impliziten Theorie gehorcht. Jede sinnvolle, in einer bestimmten Lebenstätigkeit vollzogene Handlung eines Menschen steht in Bezug zu dessen Vorstellungen von der Sinnhaftigkeit seines Handelns. Daß Verhaltenstherapie als eine — wenn auch in sich durchaus nicht widerspruchsfreie — Anleitung zum Handeln verstanden werden kann, leuchtet ein. Sie teilt daher auch den mit jeder menschlichen Handlung gegebenen Theoriebezug. Nun bleibt die Frage offen, ob Verhaltenstherapie überhaupt als ein solch einheitliches System gesehen werden kann, daß man von einem Menschenbild sprechen kann, oder ob man nicht lieber gleich davon ausgeht, daß es sich hier um die verschiedenen Persönlichkeitstheorien der verschiedenen Therapeuten handelt. Wie ich weiter unten zeigen werde, glaube ich, daß ungeachtet der Unterschiedlichkeit verschiedener Techniken und Therapeuten jeder Verhaltenstherapie-Praxis einige gleichartige Grundprinzipien zugrunde liegen, die es erlauben, von einer homogenen anthropologischen Grundlage in der Verhaltenstherapie zu sprechen. Es muß also gezeigt werden, welche Prinzipien die Verhaltenstherapie-Praxis bestimmen. Daraus soll dann das dem Therapieprozeß zugrundeliegende anthropologische Konzept erkennbar gemacht werden. Warum ist es überhaupt wichtig, die anthropologischen Grundlagen einer bestimmten Praxis festzustellen? Zum Teil erhellt sich dies schon aus dem oben Gesagten: daß ganz allgemein erst in der Feststellung des Bezuges einer schon entwickelten Praxis zu einer impliziten Theorie eine Weiterentwicklung von Theorie und Praxis möglich ist. Andrerseits setzt erst eine Theorie bestimmte Kriterien, nach denen die Praxis gemessen werden kann. Sogenannte Effizienzkriterien allein können in einer entwickelten therapeutischen Praxis DAS ARGUMENT 91 /1975

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nicht das einzige Maß der Beurteilung sein. Deshalb nicht, weil 1. die Beurteilung der Effizienz Normen über „gesund" und „krank" voraussetzt, die wir erst durch eine Persönlichkeitstheorie gewinnen können, und 2. weil erst durch eine Persönlichkeitstheorie die Entwicklung von Störungen in den Vordergrund gerückt und von daher auch erst Präventivmodelle entwickelt werden können. (Praxis muß aber immer in ihrem Bezug zur Prävention gesehen werden.) Die der Verhaltenstherapie meiner Meinung nach zu Hecht vorgeworfene pragmatische Einstellung zur Definition dessen, was „krank" bzw. „gesund" ist (krank ist, was als krank definiert wird) sowie zur Genese einer Störung (die Eliminierung einer Störung ist auch ohne Einblick in ihre Genese möglich) verhindert aber ihre Weiterentwicklung zu einenq Modell der Prävention und verliert damit an Relevanz für ein langfristiges Programm psychiatrischer Versorgung für die Bevölkerung. ' Welches sind nun mögliche Elemente einer verhaltenstherapeutischen Praxis, die ungeachtet des Methodenpluralismus sich als durchgängig erweisen und so geeignet sind, dahinterstehende persönlichkeitstheoretische Grundlagen klarzumachen? Es sind dies das Moment der Planung, das Moment der Übung, das Moment der gerichteten multiplen Aktivität, das Moment der aktuellen Determination und das Moment der Spezifität des Vorgehens. Bei der Heraushebimg der Persönlichkeitszüge, die durch diese Momente beleuchtet werden, kommt es selbstverständlich nicht darauf an, eine Art „Ausschließlichkeit" bestimmter Züge der Person zu postulieren. Wie bei allen nicht ausgefeilten, vorwissenschaftlichen Persönlichkeitstheorien werden zwar bestimmte Wesenszüge des Menschen als repräsentativ angemerkt, jedoch wird noch nichts darüber ausgesagt, in welchem konkreten Zusammenhang sie zueinander stehen, in welcher Form sie die Entwicklung des Menschen vorantreiben und welchen genauen Stellenwert sie im Gefüge der Person haben. Das Moment der Planung Eines der Hauptanliegen der Verhaltenstherapie besteht darin, nach einer genauen Analyse des Problemverhaltens eine Hypothese darüber zu bilden, welche Faktoren das störende Verhalten aufrechterhalten. Auf Grund dieser Hypothese wird ein möglichst detaillierter Therapieplan aufgestellt. Es wird diejenige Methode ausgewählt, von der man annimmt, daß sie die aufrechterhaltenden Bedingungen der Störung am schnellsten eliminiert. Dies setzt die Fähigkeit des Menschen voraus, zu planen und sich verplanen zu lassen. Das aber heißt, man nimmt an, daß seine Reaktionen vorhersagbar sind. Hier hat die Verhaltenstherapie das Erbe der gesamten experimentellen Psychologie scheinbar übernommen; die Therapie wird, nach Yates (1970), zum Einzelfallexperiment. Das zu verändernde Verhalten ist abhängige Variable, die zu variierende Bedingung ist unabhängige Variable, so interpretiert die Verhaltenstherapie selbst ihre Vorgehensweise. Sie beachtet in ihrem Selbstverständnis dabei aller(41)

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dings nicht, daß auch hier nur eine durch Verbalismen vermittelte Analogie zum Vorgehen in der experimentellen Psychologie vorliegt und keineswegs derselbe Tatbestand getroffen wird. (So könnte man aufzeigen, daß die von Holzkamp [1970] genannten Merkmale des funktionalistischen Experiments, die eine Reduktion des Menschen auf das „Organismische" bedingen, in der Verhaltenstherapie alle nicht enthalten sein dürfen, wenn die Therapie wirklich „funktionieren" soll. Dies auszuführen, würde allerdings vom Thema abführen.) Ein in der Verhaltenstherapie allerdings wirklich vorhandenes Erbe des psychologischen Experiments ist sicher das geplante Vorgehen, das sich durch Hypothesenbildung über den Zusammenhang zwischen abhängigen und unabhängigen Variablen und darauf basierendem Plan zur Verifikation oder Falsifikation des postulierten Zusammenhanges auszeichnet. Das Moment der Planung bedeutet für Patient und Therapeut ein durchschaubares, zielgerichtetes und rational zu kontrollierendes Vorgehen. Im Vergleich mit anderen Therapieformen wird dieses Moment der Durchschaubarkeit evident. Die Klage des Analysanden in der Psychoanalyse, daß er im Augenblick gar nicht wisse, ob es weiterginge, daß er sich zur Zeit im Kreise bewege etc., sind in der Verhaltenstherapie dem Prinzip nach nicht möglich. Der Patient kann immer wisseil, „wo er gerade steht" und warum er gerade diese oder jene Methode ausprobiert. Veränderungen des Verhaltens oder der Einstellung werden im Zusammenhang mit der Fähigkeit des Menschen, sich kurz- oder langfristige Ziele zu setzen, in Beziehimg gebracht. Die Pathologie des Verhaltens körinte so im Zusammenhang mit einer Störung jener Fähigkeit der Zielsetzung und Planung einzelner Schritte gesehen werden. Mit der Planimg der Therapie setzt man an der Fähigkeit des Menschen an, seine Handlungen durch Koordination und Unterwerfung unter ein Ziel zu disziplinieren. Was aus der Didaktik bekannt ist, daß ein bestimmtes Lernziel am besten durch Zerlegimg in einzelne Lernschritte erreicht wird, wobei das Verhältnis von jeweiligem Subziel zum letzten Ziel im Auge behalten werden muß, könnte sich auch für die Psychotherapie als wesentlich herausstellen. Verhaltensänderung als geplanter Lernfortschritt verändert sowohl die Rolle des Patienten als auch die des Therapeuten. Der Patient wird zum Schüler, der unter Anleitung des therapeutischen Pädagogen mehr oder weniger selbständig je nach Art und Grad der Störung ein klar definiertes Ziel anstrebt, wobei sich vermutlich eine von der konventionellen Therapie her gesehen stark veränderte Kommunikationsstruktur ergibt. Wichtig an diesem geplanten Vorgehen ist die Tatsache, daß es sich dabei um bewußtseinsfähige, willentlich beeinflußbare Prozesse handelt. Als wesentlicher Teil des Menschen wird also gesehen, seine Fähigkeit, Handlungen durch Unterwerfimg unter ein Ziel zu koordinieren und zu disziplinieren. Das Ansprechen dieser Fähigkeit in einem „Heilungsprozeß" bezeugt, daß gerade diese Fähigkeit des Menschen DAS ARGUMENT 91 /1975

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als an sich „rekonstituierende" gesehen wird und insofern eine zentrale Tatsache zur Bestimmung des Menschen überhaupt darstellt. Es leuchtet ein, daß eine Persönlichkeitstheorie, die hier ihre Akzente setzt, wesentlich anders aussieht als etwa ein Triebkonfliktmodell oder ein Selbstaktualisierungsmodell. Setzt man das geplante therapeutische Vorgehen dem „Einsichtsverfahren" entgegen, dann wird die Besonderheit auch des angesprochenen Individuums nochmals deutlich. Dort wird die „Spontaneität", die scheinbare Zufälligkeit des Einfalls verlangt, bei der Verhaltenstherapie wird von vornherein ein determinierendes Therapieziel eingeführt. Nicht die breite Entfaltung der „schwebenden Aufmerksamkeit" (Görres 1965) wird gefordert, sondern die disziplinierte Ausrichtung und der Einsatz auf ein bestimmtes Handlungsziel hin. Das Moment der Übung Es gibt keine verhaltenstherapeutische Methode, in der nicht durch übende Wiederholung ein langsamer Lernprozeß eingeleitet wird. Es ist dies ein wesentlicher, explizit geforderter Bestandteil eines jeden verhaltenstherapeutischen Vorgehens, dem auch die Erwartung entspricht, Symptome würden sich langsam und schrittweise abbauen. Die Vorstellung vom langsam erzielten Lernfortschritt leitet sich aus einer großen Anzahl von Experimenten aus der lerntheoretischen Forschung ab. Sie steht zwar nicht unbedingt im Gegensatz zu psychoanalytischen Vorstellungen vom Abbau einer Symptomatik, jedoch wird der psychoanalytische Prozeß weder explizit noch imbedingt als ein langsam und stetig fortschreitender gesehen. Zahlreichen Falldarstellungen vor allem der traditionellen Schule liegen andere Vorstellungen zugrunde: daß etwa durch „richtige", „emotionale" und auch „plötzlich" auftauchende Einsicht eine Veränderung des Verhaltens zustandekommt. Patienten verzögern den Fortschritt ihrer Veränderung durch den Aufbau von „Widerständen", die durch Deutung „überwunden" werden müssen. Zwar haben Dollard und Miller (1950) gezeigt, daß auch der psychoanalytische Prozeß mit lerntheoretischen Begriffen und Konstrukten beschrieben werden kann, wodurch deutlich gemacht wird, daß auch die therapeutische Veränderung ein den Lerngesetzen unterworfener Prozeß ist, wenngleich der stetige, übend erworbene Lernfortschritt in der Phänomenologie des psychoanalytischen Prozesses sicher nicht so klar ersichtlich ist wie im verhaltenstherapeutischen Therapieprozeß. Das Geschehen zwischen Pätient und Therapeut gleicht im psychoanalytischen Prozeß eher einem „Kampf" um die Gesundung des Patienten, wobei es überraschende Wendungen wie Verschlechterung, neu auftauchende Symptome u. ä. gibt. Demgegenüber nimmt sich die Verhaltenstherapie bescheiden aus; sie ist eine Obungsanleitung im Training neuen Verhaltens, der Therapeut überwacht die Einhaltung der Regeln. Geübt wird der konkrete Vollzug desjenigen (45)

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Verhaltens, das als zielrelevant für die Eliminierung der Störung angesehen wird. Der Abbau von Ängsten und damit einhergehendem Vermeidungsverhalten, der Aufbau neuen Sozialverhaltens, das Abgewöhnen eines Tics oder einer Zwangshandlung: all dies geschieht durch langsames und stetiges Üben und nicht durch mehr oder weniger spontane Erkenntnis von lebensgeschichtlichen Zusammenhängen oder Einsicht in imbewußte Hintergründe. Das heißt nicht, daß dem Menschen diese Fähigkeit im verhaltenstherapeutischen Prozeß versperrt oder vorenthalten wird. Es wird nur bezweifelt, daß die Beeinflussimg auf der symbolischen Ebene der Sprache — losgelöst von der konkreten Handlungserfahrung — in allen oder in vielen Fällen ein geeignetes Mittel ist, Verhalten zu verändern. Erst die Übung bestimmten Verhaltens (meist als „Alternativverhalten" zum unerwünschten Verhalten konzipiert) schafft die Vorbedingung für neue emotional-kognitive Erkenntnisse über größere strukturelle Zusammenhänge der eigenen persönlichen Geschichte. Der übende, das heißt: der sich wiederholende und sich dabei korrigierende Patient erfährt Aspekte von Verhaltensweisen, die sich der verbalen Aussage vorher oft entzogen haben. Dem Praktiker ist bekannt, wie sich z.B. in den Wiederholungen angstbesetzter Vorstellungen oder in immer wiederkehrenden Rollenspielen etc. die gesamte Problemsicht des Patienten oft verändert und er diskriminieren lernt zwischen angstauslösenden und neutralen Reizkonfigurationen innerhalb allgemein angstbesetzter Gesamtkomplexe. Eine Theorie vom Menschen, die besonders darauf hinweist, daß der Prozeß, in dem der Mensch geheilt wird, einer der immer besser geglückten Übung ist, sieht weitgehend ab von Zufällen und Entwicklungssprüngen und setzt das Individuum eventuell sogar in die Lage, sich selbst auf überschaubare Art zu heilen. Der vom Therapeuten auf den Patienten zugeschnittene „Übungsschritt" ist willentlich zu bewältigen. Wo in anderen Therapieformen Prozesse angekurbelt werden, die dem Patienten selbst unerklärlich sind und über die er auch keine Macht besitzt (z. B. die sehr dramatisch verlaufende Form der Übertragungsbeziehung in der Psychoanalyse), vertraut der Therapeut in der Verhaltenstherapie auf die Macht der bewußt einzusetzenden Wiederholung. Die Möglichkeit, übend Schritt für Schritt vorzugehen, wird als letzte Basis vorausgesetzt, auch wenn die Person in ihrer Erscheinungsform noch so sehr destruiert erscheint. Sie kann immer lernen, also von Wiederholung profitieren, sofern nur das Lernziel vorgegeben ist. Die Veränderung, die im Therapieprozeß geschieht, wird nicht als „Entfaltung" oder „Nachreifung" der Person gesehen. Im therapeutischen Prozeß wird ein von Schritt zu Schritt genau vorgezeichnetes Lernprogramm übend absolviert. Der in konkreten Handlungen übende Mensch erfährt Neues, das für ihn und seinen gestörten Lebensvollzug wesentlich ist. Die Einsicht erwächst — je nach Spezifität und Differenziertheit des IndiD A S ARGUMENT 91 /1975

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viduums — erst aus der durch Übung gewonnenen neuen Verhaltensmöglichkeit. Sie kann so wiederum den Prozeß der Therapie beschleunigen, sie kann motivierend wirken auf die Häufigkeit des Übens: abstrakte Einsicht als solche kann das Üben nicht ersetzen. Das Moment der geriditeten multiplen Aktivität Um Erfahrungen machen zu können, bedarf es gerichteter Aktivität. Grad und Art dieser Aktivität können je nach Individuum spezifisch sein; sicher besitzt der Mensch einen besonders großen Spielraum an Aktivitäten. Wesentlich an der Verhaltenstherapie ist die Möglichkeit der Benutzung des höchstmöglichen Grades sowie vieler Arten von gerichteter Aktivität eines Menschen im Sinne des Therapieplanes. Das heißt also in sehr vielen Bereichen menschlichen Verhaltens. Eines der Mißverständnisse um die Verhaltenstherapie rankt sich um folgende stereotype Öilder: einem Kind wird durch kontinuierliche Eingabe von Bonbons beigebracht, still zu sitzen; einem Alkoholiker wird bei jedem Schluck ein elektrischer Schlag versetzt u. ä. Diese Vulgärvorstellungen führten zum Popanz der Verhaltenstherapie als „bloßer Konditionierungstherapie", wo Menschen dumm und blind denselben Mechanismen unterworfen werden wie Ratten oder Tauben. Nun gibt es zweifellos therapeutische Taktiken, die den oben geschilderten Bildern einigermaßen entsprechen. Es handelt sich dann um therapeutisches Vorgehen bei einem Menschen, dessen gerichtete Aktivität so stark vermindert ist, daß ihm bestimmte Handlungen von selbst nicht mehr möglich sind, z. B. bei Schwachsinnigen, Süchtigen etc. Auch dort wird aber getreu dem Prinzip des schrittweisen Vorgehens jede Form von Eigenaktivität, die an das erwünschte Ziel annähert, beachtet, bekräftigt und explizit im Therapieplan eingesetzt. Natürlich wird bei jeder Psychotherapie eine gewisse Form von Aktivität vom Menschen verlangt: der Patient muß über sich sprechen, zuhören, sich selbst explorieren oder interpretieren. Diese Form der Aktivität bewegt sich aber im engen Rahmen einer spezifischen verbalen Kommunikation. Die Aktivität, die die Verhaltenstherapie von ihren Klienten verlangt, bezieht sich auf den ganzen Bereich des gestörten Verhaltens. In und außerhalb der Therapiesitzung wird auch auf der Handlungsebene therapiert. Die Unterscheidung von „Therapiestunde" und „natürlicher Umwelt" wird daher oft illusorisch; der Therapeut begibt sich entweder in die Umwelt des Patienten, um mit ihm bestimmte Verhaltensweisen zu üben, oder er bespricht in der Therapiesitzung das weitere Vorgehen in der natürlichen Umwelt. Therapeutische Veränderung des Menschen geschieht bei der Verhaltenstherapie nicht nur von der Innenwelt des Menschen her. In einem auch für eine bestimmte Sicht der Entwicklung kennzeichnenden Prozeß der Wechselwirkung von aktiver Umgestaltung der Umwelt und Verinnerlichung dieses Prozesses vollzieht sich die Heilung. (41)

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Neue, für eine ungestörte Lebensbewältigung wichtige Erkenntnisse werden nicht passiv erfahren, etwa einfach durch die Zuwendung des Theurapeuten oder durch Analyse eines komplexen Interaktionsmusters. Nicht darauf legt die Verhaltenstherapie ihren Hauptakzent (wenngleich solche Prozesse sicher eine Rolle spielen), sie baut vielmehr ihr Vorgehen auf die Fähigkeit des Menschen zum Erkenntnisgewinn durch aktive Tätigkeit in der Umwelt. Die etwa im Rollenspiel vorgeübte, in der Realität bewußt und geplant ausgeführte assertive Kommunikation vermittelt Einblick in die Reaktion der menschlichen Umwelt und verändert diese. Sie verändert dadurch aber auch die eigene innere Repräsentanz dieser mitmenschlichen Umwelt und trägt so wieder bei zu neuen, ganz realen Veränderungen, die der Patient in seiner Umwelt schafft. Verhaltenstherapie ist also eine Form der Therapie, die sehr deutlich auf dieser Bestimmung des Menschen — wenngleich nie explizit in ihren theoretischen Grundlagen ausgesprochen — als eines Lebewesens, das sich seine innere Welt durch äußere Tätigkeit aktiv erarbeitet und dauernd umgestaltet, besteht. Es besteht vermutlich eine — noch nicht untersuchte, jedem praktisch arbeitenden Therapeuten aber evidente — Art der Eigenregulierung innerhalb jeder Therapie, die den Therapeuten zwingt, sich an die dem jeweiligen Patienten höchstmögliche Form von Aktivität zu halten, da bei Verwendimg nur geringerer Aktivitätsgrade die Therapien nicht gelingen. (Einen geistig voll entwickelten Erwachsenen zu bestimmten Verhaltensweisen dadurch zu aktivieren, daß man ihm „zur Bekräftigimg" Bonbons gibt, selbst wenn er sie sehr gerne ißt, erweist sich z. B. meist als recht unsinnig.) Ein immer wiederkehrendes Problem in Erwachsenentherapien ist daher auch die Frage nach der geeigneten „Bekräftigung", sofern operante Methoden verwendet werden K Das aber heißt: der erwachsene Mensch kann eben nicht oder nur schwer einfach passiv einer „Bekräftigungsprozedur" unterworfen werden, um dann wieder — wie ein reparierter Apparat — zu funktionieren. Nicht zufällig wurden gerade in letzter Zeit, da die Verhaltenstherapie sich mit immer subtileren Problemen abgibt, Methoden entwickelt, die den Patienten dazu stimulieren, eigenes (unerwünschtes) Verhalten selbst aktiv zu registrieren Und zu regulieren. Diese Regulation soll mittels „Selbstbekräftigung" geschehen, wobei vor allem die Selbstbewertung bekräftigende Funktion für neues Verhalten im Ablauf bestimmter zu verändernder Verhaltensketten haben soll *. Es ist hier nicht der Ort, auf die Problematik der Übernahme des Bekräftigungsbegriffes auf Bewußtseinsprozesse beim Menschen einzugehen; dieser Begriff wurde — gewonnen in Tierexperimenten in spezifisch ein1 Zur Problematik der Verwendung von Begriffen aus der Lerntheorie zur Erklärung menschlicher Lebenstätigkeit überhaupt wird auf die Aufsätze von I. Gleiss und W. Maiers verwiesen. 2 Eine zusammenfassende Darstellung liegt vor bei Hartig 1973. DAS ARGUMENT 91 /1975

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geengter Situation — dazu gebraucht, die Häufigkeitsvermehrung eingeengter Reaktionen zu erklären. Selbst auf dieser niedrigen Stufe des Organismus ist der Bekräftigungsbegriff fragwürdig. Ihn zur Erklärung derjenigen Prozesse anzuwenden, die im Menschen ablaufen, wenn er sein eigenes Verhalten registriert, überwacht und, in sehr bewußter Beobachtung die Konsequenz jedes Verhaltensschrittes antizipierend, sein Verhalten schrittweise ändert, wobei er bestimmte Kriterien der Selbstbewertung als feedback und damit „Bekräftigung" für jeden nachfolgenden Schritt nimmt, erscheint recht fragwürdig. Zu viele Hilfskonstruktionen betreffs „innerer Variablen" müssen herhalten, um die Theorie einer „Bekräftigung" zu stützen. Das Problem der Eigenaktivierung muß wohl mit Methoden, die dem Inhalt adäquater sind, angegangen werden und wird sich dann vermutlich auch theoretisch anders lösen lassen als mit dem Instrumentarium eines Bekräftigungsbegriffes, der auf ganz anderem Boden, nämlich dem eines reduktionistischen Ansatzes der bürgerlichen experimentellen Psychologie, gewachsen ist. Wie immer aber im theoretischen Selbstverständnis der Verhaltenstherapie die Selbstkontrolle aussehen mag: ihr immer häufigeres Auftreten im Methodenrepertoire der Verhaltenstherapie zeigt, daß das Ansprechen höherer Aktivitätsgrade des Menschen für den Verhaltenstherapeuten große Relevanz hat. Fremdbestimmung, passives Sich-belohnen-lassen oder Einführung von außen gesetzter aversiver Reize ist dort, wo Eigeninitiative möglich ist, der Anleitung zur aktiven Selbstkontrolle unterlegen. Aber auch im sogenannten respondenten Modell, z.B. bei der Systematischen Desensibilisierung, ist, entgegen manchen irrigen Vorstellungen, viel Aktivität von Seiten des Patienten notwendig; Konzentration auf die Entspannung und die Vorstellungen, Beachtung des Angstpegels, auch dies erfordert aktives Mitarbeiten im Medium des Verbalen und Imaginativen. Die fast jede Systematische Desensibilisierung begleitenden in-vivo-Übungen komplettieren dann wieder im weiteren Rahmen das Aktivitätsprogramm und zeigen die Bedeutung von Aktivität und Initiative des Patienten auch bei der in der Verhaltenstherapie so wichtigen Methode der Systematischen Desensibilisierung. (Eine Systematische Desensibilisierung bei Kindern, Schwachsinnigen und schwer irritierten Personen, also bei solchen, deren gerichtete Aktivität gestört oder nicht voll entwickelt ist, erweist sich deshalb auch als fast unmöglich.) Die Verhaltenstherapie setzt bei vielen Methoden die Möglichkeit des Menschen, seine Aktivität auf einen Gegenstand zu richten, voraus. Obwohl sie auch für den in seiner Aktivität Gestörteh Methoden entwickelt, sieht sie doch, in jedem Patienten jemanden, dessen Aktivität zum bestmöglichen Grad in irgendeiner Art einzusetzen ist. Die gerichtete multiple Aktivität, die erst neue Erfahrungen ermöglicht, wird so explizit zum wichtigsten Ansatzpunkt für therapeutisches Bemühen. (41)

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Die Bedeutung, die der Verhaltenstherapeut auf die äußere Aktivität des Individuums legt, zeigt zwei Möglichkeiten für die Bestimmimg des dahinterstehenden Menschenbildes auf. Einerseits ist diese Betonung eindeutig ein Erbe des Behaviorismus, der am Beginn des Jahrhunderts gegen eine mentalistische Psychologie die äußerlich wahrnehmbare Handlung in den Mittelpunkt der Forschung stellte, damit aber eine Trennung von Bewußtsein und Tätigkeit vornahm (Leontjew 1972). Dieser gegen einen behavioristischen Ansatz gerichtete Vorwurf schwingt in der Kritik an der Verhaltenstherapie häufig mit. Die Vorstellung vom Menschen, der in der Therapie zum „bloßen Handlungsablauf" gezwungen wird, ist denjenigen Situationen entlehnt, wo die Zerreißung von Tätigkeit und Bewußtsein eklatant wird in der zahlenmäßigen Registrierung äußerer „Reaktionen", die als passives, durch Einwirkung eines Stimulus bewirktes Geschehen interpretiert wird. Andrerseits besteht in der Betonimg der Vorrangigkeit der sinnlich-praktischen Tätigkeit in der Therapie vermutlich die Möglichkeit, diese „äußere Handlung" auf ihre Ursprünge hin zu untersuchen und ihre Wirkungen für das Bewußtsein zu verdeutlichen. Leontjew etwa (1972) sieht die Möglichkeit der Umgehung eines zweigliedrigen S-R-Schemas in der Einführung der Kategorie der „gegenständlichen Tätigkeit", die die reale Verbindung des Subjekts zur gegenständlichen Welt schafft und nicht wieder reduziert werden kann auf ein durch seine Konsequenzen bedingtes „Reagieren". Zweifellos bedeutet die etwas krampfhaft anmutende Bemühung eines Teiles der Verhaltenstheoretiker durch komplizierte Konstrukte („innere Variablen") sich einer S-R-Theorie zur wissenschaftlichen Fundierung der Verhaltenstherapie zu bedienen, eine Blockierung verhaltenstherapeutischer Praxis. Sofern wir davon ausgehen, daß in der ausgeübten Praxis der Mensch als tätiges Subjekt angesprochen wird, könnte eine Entfaltung der daraus resultierenden Wechselwirkungsprozesse von „Bewußtsein und Tätigkeit" (etwa im Sinne Leontjews) auch die Anleitung zum therapeutischen Handeln verändern. Als erster Ansatzpunkt ist jedenfalls die Tatsache gegeben, daß die Verhaltenstherapie durch direkte Anleitung zum Handeln die Orientierung in der realen Welt (nicht die gedankliche Auseinandersetzung mit ihr im Therapieraum) vorantreibt. Es bliebe zu untersuchen, ob von diesem Ansatz her nicht auch die gedankliche Auseinandersetzung des Menschen mit der Welt Formen annimmt, die seine reale geschichtliche Präsenz in der Welt adäquater widerspiegeln, als wenn in der Therapie nur die Möglichkeit der „inneren . Repräsentanz" angesprochen wird. Das Moment der aktuellen Determination Die zentrale Frage im diagnostischen Stadium der Verhaltenstherapie ist nicht die nach der Ursache des gestörten Verhaltens, sondern die nach seiner Aufrechterhaltung. Erst von den aufrechterhaltenden Bedingungen aus werden Therapiepläne zur EliminieDAS ARGUMENT 91/1975

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rung der Störung ermittelt. Der Frage nach der Genese des Verhaltens wird ein bisher wenig bestimmter Stellenwert beigemessen. Einesteils mag sie für Details der Durchführung der Therapie einige Informationen liefern, andrerseits dient sie auch der weiteren intuitiven Erfassimg der Patientenpersönlichkeit und der Schwierigkeit des zu behandelnden Problemverhaltens. Dabei vermischen sich häufig herkömmliche diagnostische Kategorien mit solchen verhaltenstherapeutischer Provenienz. Die aktuelle aufrechterhaltende Bedingung aber steht im Vordergrund. Sie zu verändern ist das Anliegen des Verhaltenstherapeuten. Mit ihrer Veränderung stehen und fallen Therapiekonzept und Erfolg der Therapie. Diese Vernachlässigung lebensgeschichtlicher Zusammenhänge mag in einzelnen Therapien verschieden stark ausgeprägt sein, sie wird sich in gewissem Maß überall dort finden, wo Verhaltenstherapie betrieben wird. Nachdem auch in konventionellen Therapieformen die allzu aufwendige Rekonstruktion der Biografie — wenn auch mit schlechtem Gewissen — abgebaut wurde, wandte sich die Verhaltenstherapie — mit gutem Gewissen, da in ihrem Selbstverständnis theoretisch abgedeckt — ziemlich klar gegen biografische Herleitungen als therapierelevantes Element. Für sie ist Verhalten, wie lange es immer andauern mag, determiniert von den jeweils aktuellen Bedingungen, und das heißt, auch aktuell verformbar. Der „Chronische", die „Charakterneurose", die „Kernneurose": sie alle haben keinen Platz in der Theorie der Verhaltenstherapie. Dort gibt es nur die seit kurzer oder langer Zeit aufrechterhaltenen Störungen, wobei sich von der Zeitdauer her theoretisch über die Schwierigkeit der Behandlung nichts aussagen läßt. Tatsächlich haben Verhaltenstherapeuten mit diesem unbefangenen Herangehen an langjährige Schizophrene, Schwachsinnige und alte Phobien oft erstaunliche und unerwartete Erfolge auch bei sogenannten therapieresistenten Fällen erzielen können. Natürlich kann auch ein Verhaltenstherapeut nicht an den Erkenntnissen vorübergehen, die von der Sozialisationsforschung erbracht wurden. Nicht, daß der Mensch prinzipiell durch Umwelt und frühe Erfahrungen ein spezielles Verhaltensrepertoire, Einstellungen und Reaktionsweisen erworben hat, wird übersehen. Es wird nur die aktuelle Bezogenheit von Mensch und Umwelt besonders betont und damit auch die Möglichkeit einer relativ raschen neuen Bezugnahme gesehen. Dabei besteht durchaus die Vorstellung, daß auch in kurzer Zeit erzielte Veränderungen über eine Einführung neuer Kontingenzen „stabil" sind und nicht, wie ein psychodynamischer Ansatz dies eher vermuten würde, es sich nur um Oberflächenphänomene bei gleichbleibender Struktur handelt. Die Veränderung des Verhaltens als Funktion der Veränderung der aufrechterhaltenden Bedingungen — das bedeutet, daß das Modell von pathologischen Strukturen,. die der Störung zugrundeliegen, fragwürdig wird. Die Plasti(41)

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zität des Menschen, die Möglichkeit relativ rascher Veränderung wird betont im Optimismus, daß „nur" die aktuell aufrechterhaltenden Bedingungen verändert werden müßten, um das Verhalten zu verändern. Die relativ kurz angesetzten Fristen der Therapiedauer entsprechen diesen Vorstellungen ebenfalls. Der Mensch ist nicht prinzipiell ge- oder verformt durch seine frühe Kindheit; auch später treten neue Bedingungen auf, die gestörtes Verhalten auftreten bzw. verschwinden lassen. (Ein Phänomen, das Psychologen, die den Schwerpunkt der Persönlichkeits- und Neurosebildung in der frühen Kindheit sehen, meist nur mit schwierigen Konstrukten erklären können; die Störung lag dann irgendwie „verdeckt" oder „verborgen" am Boden der Persönlichkeit und bedurfte nur eines besonderen Auslösers.) So wie der Mensch spät erkranken kann, kann er auch spät und nach langer Zeit der Krankheit gesunden. Sicher liegt jedem therapeutischen Vorgehen ein gewisser Optimismus, was die Veränderbarkeit auch des schon geformten Menschen betrifft, zugrunde. Wer würde sonst Therapie betreiben? Wir alle wissen aber, wie eng traditionelle Therapeuten den Kreis dessen gezogen haben, was noch therapierbar ist, und welch ungeheuren Zeitaufwand sie zu benötigen scheinen, wenn sie ihre Arbeit „richtig" machen wollen. Die Vorstellung davon, daß eine aktuell determinierende Bedingung eine Störung aufrechterhält (gleichgültig, wie sie erworben wurde), betont die sehr weitgehend aktuelle Verflochtenheit des Menschen mit seiner Umwelt. Sie zeigt eindrucksvoll, daß der Mensch in seismografischer Abhängigkeit von den ihn umgebenden Bedingungen lebt. Änderungen der Kontingenzen ändern das Verhalten: der Raucher muß nicht mit irgendwelchen früh entwikkelten oralen Frustrationen ins Reine kommen, sondern in ganz spezifischen aktuellen Reizkonstellationen neues Verhalten trainieren. Dies zeigt den Menschen in neuer Sicht als einen, der — da von aktuellen Bedingungen abhängig — auch über die Änderung aktueller Bedingungen rasch Neues lernen kann. Er ist immer von neuem fähig, sich zu verändern, im aktuellen Bezug der Realität, in ganz aktuellen Verhaltensklassen. Damit verbunden ist ein weiterer zu therapeutischem Optimismus Anlaß gebender Aspekt: Störungen können unabhängig voneinander auftreten und sind nicht Ausdruck ein und derselben pathologischen Situation. Audi dies bedingt wieder, daß sie unabhängig voneinander behoben werden können. In der verhaltenstherapeutischen Literatur allerdings bestehen über diese Sicht des Menschen und seine Störungen Probleme. Buchwald und Young (1969) fragen sich, ob das Konzept von der Unabhängigkeit einzelner Verhaltensklassen ein Faktum oder eine Funktion spezieller Experimente und praktisch-therapeutischen Vorgehens ist. Gestützt auf ihre Ergebnisse aus Schizophrenietherapien, sprechen Azrin und Ayllon (1963, 1965) davon, daß bestimmte Verhaltensklassen sich unabhängig voneinander entwickeln und verändern lassen. (Als „typisch" schizophren geltende Verhaltensweisen wurden DAS ARGUMENT 91/1975

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verändert, ohne daß man von wirklicher Gesundung des Patienten sprechen konnte; hier fragt man sich allerdings, ob dies nicht eher ein Beweis dafür ist, daß die Genese von Verhaltensweisen doch nicht vernachlässigt werden darf, da es bei Ayllons Schizophrenietherapien vermutlich eher um die Therapie von Hospitalismusphänomenen geht als um diejenige primär schizophrener Reaktionen.) Costello (1963), Lovibond (1964), Marks und Gelder (1965) neigen der Ansicht zu, daß es zwei schon von der Genese her verschiedene Typen von Störungen gibt; solche, wo das Symptom die Störung bedeutet und keine Beziehimg zu anderen Verhaltensweisen besteht, und solche, wo Symptome Manifestationen zugrundeliegender pathologischer Strukturen sind. Solche Überlegungen aber haben bis jetzt in der Praxis der Verhaltenstherapie wenig Auswirkungen gehabt. Der therapeutische Optimismus, der den Menschen prinzipiell als veränderbar in jedem Lebensalter ansieht, wird zwar immer wieder einmal durch Therapieerfolge bestätigt, zeigt aber doch, ebenso wie die Vorstellung von der Unabhängigkeit psychischer Störungen voneinander, je älter die Verhaltenstherapie wird, ihre Tücken. Es liegt zwar eine befreiende Vorstellung darin, daß der Patient sich nicht als ein seit früher Kindheit neurotisch determiniertes Bündel von Handlungseinheiten vorkommen muß, dem nur durch „totale Revision" geholfen werden kann. Die Tatsache, daß er unabhängig von den gestörten Verhaltensweisen völlig „gesunde" und „normale" Dinge tut, entlastet von einem sekundär pathogenetisch wirkenden Selbstmißtrauen und Überreflektiertheit. Trotzdem versperrt sich die Verhaltenstherapie bei allzu starrem Festhalten an der jeweils nur aktuellen Determination vermutlich in manchen Gebieten neuen Erkenntnissen. Dies scheint ganz besonders für das Gebiet der Depression zu gelten, wo bisher weder befriedigende verhaltenstherapeutische Theorien noch therapeutische Techniken entwickelt wurden, da vermutlich gerade bei der Depression die Vorstellung der aktuellen Determination besonders schwer aufrechtzuerhalten ist und zu gezwungenen Konstruktionen führt. Die Vorstellung von der aktuellen Determination des spezifischen Verhaltens stellt den Menschen als ein Wesen dar, das außerordentlich abhängig ist von den herrschenden Umwelteinflüssen. Überdauernde Strukturen bei einem Wechsel des Bedingungsgefüges sind dann nur schwer erklärbar über kognitive Komponenten und andere intervenierende Variablen. In gewisser Weise könnte man sagen, daß unter diesem Aspekt der Mensch in der verhaltenstherapeutischen Praxis viel mehr als ein lebenslängliches Kind gesehen wird denn als spezifisch und überdauernd geformte Persönlichkeit/Das Fehlen einer speziellen Persönlichkeitstheorie entspricht dieser Sicht in bezeichnender Weise. Der Unabhängigkeit von Verhaltensklassen nachzugehen bedeutet also auch, den Menschen als vielfältig und in verschiedenen Ebenen und Phasen als determinierbar anzusehen und die Vorstellung einer gemeinsamen „Wurzel" der Person aufzugeben. (41)

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Positiv zu bewerten ist bei dieser Sicht sicher die Tatsache, daß die Parzellierung des Verhaltens in der Therapie dem verbreiteten Unfug, mittels verbaler Metaphern und Analogien die Gesamtperson mit all ihren verschiedenen Verhaltensweisen auf zwei oder drei gemeinsame „Nenner" zu bringen, entgegentritt. Ein neues Überdenken der Problematik würde vermutlich bedeuten, daß aktuell determiniertes Verhalten von strukturell determiniertem unterschieden werden müßte. Ohne in alte Diagnoseschemata zurückzufallen, ließe sich vermutlich auch damit sinnvoll operieren. Das Moment der Spezifität Besonders in den Erläuterungen zur „Aktivität" wurde hervorgehoben, daß der Verhaltenstherapeut auf der dem Individuum jeweils spezifischen Möglichkeit der gerichteten Aktivität agiert. Dies gilt auch für andere Bereiche der Verhaltenstherapie. So wird z.B. mit spezifischen Bekräftigungsformen gearbeitet, die spezifische Möglichkeit von Imagination benutzt u. ä. m. Deshalb konnte die Verhaltenstherapie den Kreis des „therapierbaren Lebens" gegenüber traditionellen Therapieformen sehr stark erweitern. Der Vorwurf, sie würde „Gleichmacherei" betreiben („Menschen wie Ratten behandeln") trifft tatsächlich nur die lerntheoretische Interpretation. In der Praxis handelt es sich um eine Erweiterung des Kreises der von der Verhaltenstherapie zu Erfassenden (Schwachsinnige, Säuglinge und Kleinkinder), da sie imstande ist, auf jedes Lebewesen in der ihm spezifischen Weise einzugehen. Wo Selbstkontrolle infolge zu starker Bekräftigung des gestörten Verhaltens (etwa beim Alkoholiker) nicht möglich ist, werden starke aversive Bedingungen „von außen" eingesetzt; wo eigene Kontrolltechniken bereits von selbst ansatzweise eingesetzt werden, bekräftigt und verfeinert der Therapeut diese etc. Die der Verhaltenstherapie eigene Flexibilität und Variabilität der Methoden ist bekannt. In expliziter Weise bezeugt sie das Wissen des Verhaltenstherapeuten um die Individualität des Menschen und mehr noch sein Wissen darum, daß nicht jede menschliche Existenz in jedem Bereich der Selbsthilfe in gleichem Maß fähig ist. Wenn Görres (1965) schreibt, daß sich die psychoanalytische Methode dem „Antlitz der Seele anpaßt wie das Wachs dem Siegel", dann betrifft dies, sofern es überhaupt stimmt, nur die ausgewählte Schicht der „Analysierbaren"; wie die Praxis zeigt, erweist sich für die große Masse derer, die nicht genügend Verbalisierungsfähigkeit geigen, in süchtigen Abhängigkeiten stecken oder ihre „Widerstände" nicht überwinden können, dieses „Wachs" als allzu starr. Die Verhaltenstherapeuten arbeiten nicht mit „Ausschlußverfahren". Jeder ist prinzipiell therapierbar. Wo Leben ist, ist Lernen möglich. Die Verhaltenstherapie versucht, alle Möglichkeiten nutzbar zu machen.

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Literaturliste Ayllon und Azrin, N. H.: Intensive treatment of psychotic behavior by stimulus satiation and food reinforcement; in: Beh. Res. Ther., 1963, 1, S. 53—61. ders.: The measurement and reinforcement of behavior of psychotics; in: Journ. of the Exp. Analysis of Behavior, 1964, 8, S. 357—383. Breger und McGaugh, J. L.: Critique and reformulation of „learning theory" approaches to psychotherapy and neurosis; in: Psychol. Bull., 1965, 63, S. 338—358. ders.: Learning theory and behavior therapy: a reply to Rachman and Eysenck; in: Psychol. Bull. 1966, 65, S. 170—173. Buchwald, A. M. und Young, R. D.: Some comments on the foundations of behavior therapy; in: Franks, C. M. (ed.): Behavior Therapy: appraisal and status; New York 1969. Cattell, R. B.: Description and measurement of personality, New York 1946. Costello, C. G.: Behavior Therapy: Criticisms and Confusions; in: Beh. Res. and Ther., 1963, 1, S. 159—161. Dollard, J. und Miller, N. E.: Personality and Psychotherapy — An analysis in terms of learning, thinking and culture; New York 1950. Drust, P. und Schürf, H.: „Psychische Störungen" aus marxistischer Sicht; in: Cramer, Gottwald (Hrsg.): Verhaltenstherapie in der Diskussion; München 1973. Eysenck, H. J.: Dimensions of personality; London 1947. Goldfried, M. R. und Kent, R. N.: Traditional vs. Behavioral Assessment — Ä comparison of methodological and theoretical assumptions; in: Psychol. Bull. 1972, 77, S. 409—420. Görres, A.: Methode und Erfahrungen der Psychoanalyse; München 1965. Goldstein, A. P.: Therapist — patient expectancies in psychotherapy; New York 1970. ders.: Psychotherapeutive attraction; New York 1970. Guilford, J. P.: Personality; New York 1959. Hartig, M.: Selbstkontrolle. Lerntheoretische und verhaltenstherapeutische Ansätze; München 1973. Holzkamp, K.: Kritische Psychologie; Frankfurt/M. 1970. Leontjew, A. N.: Das Problem der Tätigkeit in der Psychologie; in: Sowjetwissenschaft, Heft 4, 1973. ders.: Tätigkeit und Bewußtsein; in: Sowjetwissenschaft, Heft 5, 1973. London, P.: The End of Ideology in Behavior Modification; in: American Psychologist, 1972, 27, S. 913—920. Lovibond, S. H.: Personality and conditioning; in: Mahr, B. A. (ed.): Progress in experimental personality research; Vol. 1, New York 1964. Marks, I. M. und Gelder, M. G.: A Controlled retrospective study of behavior therapy in phobic patients; in: British Journ. Psychiatry, 1965, 111, S. 561—573. Rattner, J.: Psychologische Menschenkenntnis; Zürich 1968. Skinner, B. F.: Waiden Two; New York 1948. ders.: Beyond Freedom and Dignity; New York 1971. Yates, A.: Behavior Therapy; New York 1970. (41)

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Verhalten oder Tätigkeit? Die Bedeutung beider Konzeptionen als theoretische Grundlegung des therapeutischen Veränderungsprozesses I.

In der Beschäftigung mit den theoretischen Grundlagen der Verhaltenstherapie fällt zunächst auf, daß zur Charakterisierung wesentlicher Probleme der behavioristische Verhaltensbegriff bemüht wird: Psychische Störungen werden als gelerntes Verhalten definiert, der therapeutische Prozeß als Verhaltenskorrektur. Die zentrale Bedeutung, die der Verhaltensbegriff hier einnimmt, rechtfertigt die Überprüfung, welche Erscheinungen und Zusammenhänge damit erfaßt werden können, ob man mit diesem Begriff, dem Gegenstand klinischpsychologischer Theorien — psychische Störungen des Menschen und deren Beseitigung durch spezielle Maßnahmen — gerecht wird. Die bisher geführte Kontroverse um die Verhaltenstherapie suggeriert, daß die Alternative zur Verhaltenstherapie allein die Psychoanalyse in der einen oder anderen Version sei. So besteht beispielsweise der Stolz rigoroser Verhaltenstherapeuten darin, im schärfsten Gegensatz zur Psychoanalyse zu stehen; in Theorie und Praxis entwickelte sich die Verhaltenstherapie in der Tat in Auseinandersetzimg mit der Psychoanalyse, und die grundlegendste Kritik an der Verhaltenstherapie kam bisher von psychoanalytisch orientierten Autoren. So unterschieden Verhaltenstherapie und Psychoanalyse hinsichtlich ihrer theoretischen Konzeption und ihres praktischen Vorgehens auch sein mögen, stimmen sie doch in wesentlichen Punkten überein: Beide trennen, wenn auch auf verschiedene Weise, den Menschen vom Kontext seiner gesellschaftlichen Realität, und beide vollziehen eine Trennimg von Bewußtsein und Verhalten. Psychische Störungen sind damit letztlich nur als Störung des isolierten Individuums begreifbar, und man kann sie entweder nur als Verhaltensstörung oder nur als Störung des Bewußtseins verstehen. Die hier vollzogene Gegenüberstellung von Individuum und Gesellschaft und von Verhalten und Bewußtsein widerspricht jedoch den Erfordernissen der therapeutischen Tätigkeit. Denn bei der Betrachtung jeder beliebigen Form von Psychotherapie zeigt sich, daß unter dem Einfluß therapeutischer Verfahren weder der Mensch allein noch die gesellschaftliche Realität an sich verändert werden. Vielmehr werden Beziehungen geändert, nämlich das Verhältnis des Patienten zu bestimmten Erscheinungen der objektiven Realität. Ebenso deutlich ist, daß Psychotherapie weder allein Verhaltenskorrektur ist noch auf einen Erkenntnisprozeß reduziert werden kann. Psychotherapie umfaßt immer notwendig beide Momente. DAS ARGUMENT 91/1975

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Dieser Sachverhalt kann aber weder von der Verhaltenstherapie noch Von der Psychoanalyse begrifflich widergespiegelt werden. Ebensowenig läßt er sich durch die Kombination beider Ansätze erfassen. Denn die Summation einseitiger Ansätze ergibt kein Konzept. Vielmehr muß die Einheit von Bewußtsein und Verhalten und von Individuum und Gesellschaft bereits in der Bestimmung des Ausgangspunktes psychologischer Theorie hergestellt werden. Mit den folgenden Ausführungen können jedoch noch keine fertigen Lösungen angeboten werden. Vielmehr soll gezeigt werden, daß in der behavioristischen Lerntheorie die Problemstellung in einer Weise erfolgt, die eine Lösimg der anstehenden klinisch-psychologischen Probleme prinzipiell unmöglich macht; es wird also nicht die detaillierte Herleitung und inhaltliche Füllung der beiden psychologischen Ansätze berücksichtigt, sondern primär ihr Stellenwert als methodologisches Prinzip, das die Herangehensweise an die Probleme der klinischen Psychologie bestimmt. Der behavioristische Verhaltensbegriff Mit dem Begriff „Verhalten" wird in den unterschiedlichsten psychologischen Theorien operiert. Er dient zur Charakterisierung von Instinkthandlungen und Reflexen sowie von komplexen Handlungen, Denkoperationen und Wahrnehmungsreaktionen. Gemeint sind jeweils spezifische Reaktionsleistungen des lebenden Organismus. Die Besonderheit des behavioristischen Verhaltensbegriffs zeigt sich in erster Linie in seinem Stellenwert innerhalb der Gegenstandsbestimmung psychologischer Forschung und Theorienbildung. Psychisches wird hier gleichgesetzt mit Verhalten, d. h. mit beobachtbaren und meßbaren Reaktionen des Organismus. Die Reduktion des Psychischen auf sichtbares Verhalten, die einer Ausgrenzung des Bewußtseins aus dem Gegenstandsbereich der Psychologie gleichkommt, erfolgt vor allem aus methodologischen Gründen: In der vom Positivismus beeinflußten behavioristischen Psychologie gelten Aussagen nur dann als wissenschaftlich sinnvoll, wenn sie sich auf beobachtbare und physikalisch meßbare Sachverhalte beziehen. Die Auffindung bestimmter Gesetzmäßigkeiten des Verhaltens ist demnach Aufgabe einer solchen Psychologie. Entscheidend für die Beurteilung des behavioristischen Verhaltensbegriffes ist das zugrundeliegende Modell für gesetzmäßige Beziehungen zwischen Reiz und Verhalten. Dabei sind zwei Grundmodelle experimenteller Operationen zur Erzeugung von gelerntem Verhalten zu unterscheiden: das klassische und das instrumenteile Konditionieren. Ausgangspunkt beim klassischen Konditionieren1 ist ein beim Organismus bestehender, unkonditionierter Reflex, d. h. eine ange1 Mit der Theorie des klassischen Konditionierens ist nicht, wie dies des öfteren fälschlich geschieht, Pawlows Theorie der höheren Nerventätigkeit angesprochen. Es handelt sich vielmehr um einen Ansatz, der innerhalb der behavioristischen Psychologie besonders von Watson entwickelt wurde. (61)

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borene Reiz-Reaktions-Verbindung, die nicht gelernt werden muß: beispielsweise die Darbietung von Futter, die zu einer unkonditionierten Reaktion, nämlich Speichelfluß führt. Durch die gleichzeitige Darbietung eines unkonditionierten (Futter) und eines konditionierten Reizes (Klingelzeichen) löst nach einigen Versuchen der ehemals neutrale Reiz allein die Reaktion (Speichelfluß) aus. In diesem Modell wird also die Vorstellung vertreten, daß ein Reiz direkt und unvermittelt eine Reaktion hervorbringt. Die Darbietung des Reizes gilt als Ursache für bestimmtes Verhalten. In der Theorie des instrumentellen Konditionierens wird im Gegensatz zur klassischen Konditionierung nicht der das Verhalten auslösende Reiz betont, sondern die auf das Verhalten folgende Konsequenz. Wichtigster Grund hierfür war die offensichtliche Unmöglichkeit, für die Mehrzahl von Verhaltensweisen unmittelbar auslösende Reize ausfindig zu machen. „Das Paradigma des instrumenteilen Konditionierens ist in seiner reinen Form durch Operationen gekennzeichnet, in denen der Experimentator auf eine spontane Reaktion des Organismus einen Verstärker erfolgen läßt und damit die Auftretenswahrscheinlichkeit der Reaktion kontrollieren kann" 2. Auch im Modell des instrumenteilen Konditionierens wird angenommen, daß Umweltreize das Verhalten unmittelbar modifizieren, nur gehen die Reize dem Verhalten nicht voraus, sondern sie folgen ihm als bestimmte Form der Konsequenz. In der Verhaltenstherapie werden meist beide Konditionierungstypen kombiniert. Entsprechend wird der Lernprozeß von Verhaltensweisen als Diskriminationsprozeß verstanden, in dem gelernt wird, daß bestimmte Konsequenzen auf ein Verhalten nur in Aboder Anwesenheit spezifischer Signalreize erfolgen; beispielsweise kann ein Kind lernen, daß Naschen nur bei der Anwesenheit bestimmter Personen- zu negativen Konsequenzen führt, nicht jedoch bei Anwesenheit anderer. In der so beschriebenen Verhaltensanalyse wird die Beziehung zwischen Reiz und Reaktion als funktionale Abhängigkeit definiert. Die gesetzmäßige Beziehung zwischen beiden besteht hiernach darin, daß die Reaktion eine Funktion des Reizes ist. Dabei kann der Reiz entweder diskriminierender Signalreiz sein oder aber auf das Verhalten folgende Konsequenz. Gesetzmäßige Beziehungen zwischen Reiz und Reaktion, d. h. zwischen Umweltbedingungen und Verhalten, werden in der funktionalen Verhaltensanalyse als äußere quantitative Zusammenhänge definiert. Von Interesse ist dabei lediglich die Beobachtung, daß durch die Veränderung der Reizbedingungen die Wahrscheinlichkeit bestimmter Verhaltensweisen zu- oder abnimmt. Diejenigen Prozesse, die den äußeren Zusammenhang zwischen Reiz und Reaktion realisieren und damit im eigentlichen Sinne 2 D. Schulte: Einführung in die Grundlagen der Verhaltenstherapie. Unveröffentlichtes Manuskript. Münster 1972, S. 83. DAS ARGUMENT 91/1975 , ©

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hervorbringen, finden keine Berücksichtigung. Damit werden nur Vorhersagen der folgenden Form möglich: Wenn ich die Heizgrößen in bestimmter Weise quantitativ verändere, verändert sich ein bestimmtes Verhalten in seinen quantitativen Bestimmungsmomenten. Vorhersagen über qualitative Momente des Verhaltens sind innerhalb des funktionalen Modells logisch unmöglich. So kann man beispielsweise nicht vorhersagen, ob durch die Einführung einer bestimmten inhaltlich definierten Reizbedingung a eine spezifische inhaltlich charakterisierbare Reaktion entsteht, also beispielsweise die Reaktion mit dem Inhalt x (laufen) im Unterschied zur Reaktion mit dem Inhalt y (hinsetzen). Die Vorhersage kann sich innerhalb der funktionalen Verhaltensanalyse nur auf quantitative Bestimmungsgrößen des Verhaltens beziehen, ebenso wie zur Charakterisierung von Verhalten überhaupt nur quantitative Bestimmungen, wie Dauer, Intensität, Häufigkeit und Wahrscheinlichkeit, zur Verfügung stehen. Die inhaltliche Beziehung zwischen Umweltreizen und Verhalten, also die vom Inhalt bestimmte Zuordnung von Reiz und Reaktion, kann nur als biologisch gegeben oder als völlig beliebig begriffen werden. Diese Einschränkung korrespondiert mit dem eingeschränkten Erkenntnisinteresse der behavioristischen Psychologie: Hypothetische innere Bedingungen und Ursachen des Verhaltens sind der unmittelbaren Veränderung nicht zugänglich. Funktionale Zusammenhänge dagegen sind unvermittelte, direkte Beziehungen zwischen zwei beobachtbaren Ereignissen. Um das Verhalten also im Rahmen so definierter Zusammenhänge zu verändern, brauche ich nur die äußeren Reizbedingungen zu modifizieren, d. h. nur diejenigen Bedingungen, die direkter Manipulation zugänglich sind. Der Vorteil des funktionalen Modells gegenüber anderen, kausalen Erklärungsmodellen für Verhalten 8 wird entsprechend wesentlich darin gesehen, daß hier die Ursachen des Verhaltens als äußere Ereignisse spezifiziert werden, wodurch dann Verhalten immittelbar manipulierbar wird. Damit wird ein weiterer Zusammenhang deutlich: Pas funktionale Modell der Verhaltensanalyse ist keineswegs eine Alternative zu kausalen Modellen des Verhaltens schlechthin, wie dies z.B. von Kanfer und Phillips oder von Ulimann und Krasner 4 unterstellt wird. Es enthält, auch wenn dies nicht explizit formuliert wird, bestimmte Vorstellungen von einer Kausalität des Verhaltens: Als unmittelbare Ursache des Verhaltens gilt der äußere Reizimpuls, sei er nun als vorangehender Reiz oder als dem Verhalten nachfolgende Konsequenz dargeboten. 3 Ch. B. Ferster: Classification of behavioral pathology. In: Krasner, L., L. P. Ullmann (eds): Research in behavior modification. New York 1965. 4 Kanfer, F. H., J. S. Phillips: Learning Foundation of Behavior Therapy. New York 1970. — Ullmann, L. P., L. Krasner: Introduction. In: dieselben (eds): Case studies in behavior modification. New York 1965. (61)

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Um zu klären, ob Verhalten— und speziell menschliches Verhalten — innerhalb so definierter Zusammenhänge erfaßt werden kann, muß man sich zunächst diejenigen Bedingungen vergegenwärtigen, die in der Demonstration solcher funktionaler Zusammenhänge zwischen Heiz und Reaktion eingehalten werden müssen. Man muß also das funktionale Experiment näher betrachten. Dabei fällt vor allem folgendes auf: Damit ein Reiz eine Reaktion immittelbar hervorbringt, müssen alle möglichen Vermittlungsbedingungen künstlich, d. h. durch die Versuchsanordnung ausgeschaltet werden. Sie gelten entsprechend als Störvariablen. Die Versuchsperson oder das Versuchstier ist in der Anordnung völliger Passivität unterworfen. Beispielsweise ist der Pawlowsche Hund festgebunden und entsprechend unfähig, eine Reaktion außer der gewünschten zu äußern. Diese experimentelle Anordnung entspricht der theoretischen Festlegung der Reaktion als abhängige und des Reizes als unabhängige Variable. Damit wird der Reiz zum eigentlichen Subjekt der Beziehung zwischen Reiz und Reaktion gemacht. Er ist die bewegende, aktive Kraft. Die Reaktion ist hingegen das Passive, die mechanisch erfolgende Wirkung des Reizimpulses. Beim Konditionierungsversuch mit Menschen wird die Passivität der Versuchsperson durch die Instruktion hergestellt, d.h. durch vorangehende Absprachen zwischen Versuchsperson und Experimentator, durch die eine bestimmte definierte Weise der Reaktion festgelegt wird. Durch eine derartige Versuchsanordnung werden also nur Grenzfälle von Reiz-ReaktionsBeziehungen erfaßt, und zwar solche, in denen von der organischen Wechselwirkung zwischen Organismus und Umwelt, die auch immer eine Veränderung der Reizbedingungen durch den Organismus einschließt, abstrahiert werden kann 5. Die funktionale Beziehung zwischen Reiz und Reaktion und die darin enthaltene Festlegung von abhängigen und unabhängigen Variablen wird nun in der behavioristischen Psychologie relativ bruchlos auf die Bestimmung des Verhältnisses von Individuum und Gesellschaft übertragen. Das abhängige und passive Element dieser Beziehüng ist das Individuum. Die Gesellschaft dagegen ist das aktive, bewegende, vom Individuum unabhängige Element. Dementsprechend erscheint sie als Summe äußerer Reizgegebenheiten, die zwar Kontingenzen für das Verhalten der Menschen darstellen, ihnen selbst jedoch äußerlich bleiben. Es stellt sich die Frage, ob innerhalb des funktionalen Modells Verhalten als erworben begriffen werden kann. Um dies zu beantworten, kann man sich ein beliebiges Konditionierungsexperiment vorstellen. Bei klassisch konditioniertem Verhalten ist die Sachlage eindeutig: Ausgangspunkt des Lernens ist eine angeborene Reiz-Reaktions-Beziehung, die also nicht erworben werden muß. Lernen 5 Siehe dazu: Holzkamp, K.: Verborgene anthropologische Voraussetzungen der allgemeinen Psychologie. In: ders.: Kritische Psychologie. Frankfurt am Main 1972. DAS ARGUMENT 91/1975 , ©

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besteht hier demnach in der Zuordnung angeborener Reaktionen zu sekundären oder Signalreizen, die gleichzeitig mit unkonditionierten Reizen dargeboten werden, d.h. letztlich in einer Reizsubstitution. Beim instrumentellen Konditionieren wird der Lernvorgang als Bekräftigimg eines spontan geäußerten Verhaltens dargestellt. Die Bekräftigimg, d.h. die Erhöhung der Auftretenswahrscheinlichkeit des Verhaltens, wird als medianischer Effekt der Konsequenz des Verhaltens aufgefaßt — ob es sich um Hebeldrücken, Picken, sprachliche Äußerung oder Rechenaufgaben handelt. In beiden Modellen frappiert folgendes: Lernen setzt in den jeweiligen Konditionierungsexperimenten die Äußerung des zu lernenden Verhaltens voraus. Das zu lernende Verhalten muß also bereits im Repertoire des Organismus vorhanden sein, bevor es gelernt werden kann. Wie diese Fähigkeit zur Verhaltensäußerung in dieses Repertoire hineinkommt, bleibt im Dunkeln. Lernen bezieht sich also nicht auf den Prozeß des Erwerbs neuer Verhaltensweisen, sondern auf die Zuordnung „irgendwie" erworbener oder angeborener Reaktionen zu bestimmten Reizgegebenheiten. Über den Lernprozeß selbst werden also gar keine Aussagen gemacht. Das bereitet der Theorie des klassischen Konditionierens zunächst keine Schwierigkeiten, da durch die eingeschränkten Versudisanordnungen, d.h. besonders durch den Ausgangspunkt unkonditionierter Reflexe, bestimmte Probleme von vornherein ausgegrenzt werden. Die ursprünglichen Verhaltensweisen sind hier unbedingte Reflexe, d. h. biologisch gegebene ReizReaktions-Verbindungen. Probleme entstehen hier erst, wenn man höhere psychische Prozesse allein mit Hilfe des Assoziationsprinzips erklären will. Im Falle des instrumenteilen Konditionierens wird dagegen schon auf der untersten Ebene eine Hilfskonstruktion notwendig, um diese Auffassung vom Lernprozeß oberflächlich plausibel zu machen. Diese Hilfskonstruktion ist die „trial and error"-Annahme. Darin wird ausgesagt, daß aus einer zufällig vollzogenen Summe von Reaktionen, d.h. aus blinder und zielloser Aktivität des Organismus, diejenige Reaktion verstärkt wird und in ihrer Wahrscheinlichkeit steigt, auf die eine positive Konsequenz folgt. Tätigkeitskonzept Im Unterschied zu jenen „behavioristischen" Konzeptionen soll im Folgenden versucht werden — in Anlehnung insbesondere an Leontjew und Holzkamp —, psychische Vorgänge auf der Grundlage der Tätigkeit der Menschen zu erklären. Tätigkeit ist dabei immer sowohl an ein Subjekt gebunden als auch an Gegenstände der objektiven Realität. Tätigkeit bezeichnet damit im Gegensatz zum behavioristischen Verhaltensbegriff keine rein subjektive Erscheinung, die losgelöst von den praktischen Kontakten zur äußeren Lebenswirklichkeit als Eigenschaft des Subjekts denkbar wäre. Tätigkeit ist vielmehr die an den Gegenstand gebundene und durch ihn bestimmte Beziehung zwischen dem aktiv handelnden Subjekt und seiner Umwelt. (61)

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Die Analyse der gegenständlichen Tätigkeit ist dann notwendiger Ausgangspunkt für die Untersuchimg psychischer Gesetzmäßigkeiten, wenn das Psychische nicht als gegeben postuliert, sondern in seiner realen Entwicklung begriffen werden soll, d. h. wenn die Frage beantwortet werden soll, wodurch das Psychische hervorgebracht wird, wie sich die Umwandlung der gegenständlichen Wirklichkeit in ihre subjektive Form des psychischen Abbilds vollzieht. Um also das Wesen psychischer Erscheinungen zu verstehen, muß aufgezeigt werden, wodurch sie naturgeschichtlich notwendig entstanden sind. In dieser Analyse wird deutlich, daß psychische Erscheinungen nicht ein a priori gegebener Welttatbestand sind, sondern daß sie sich aus der gegenständlichen Tätigkeit, zunächst in ihrer Form des äußeren praktischen Kontakts mit der Umwelt, entwickelt haben. Die spezifisch menschliche Form der Tätigkeit ist die Arbeit. Im Gegensatz zum Tier findet der Mensch die materiellen Bedingungen seines Lebens nicht vor, sondern er muß sie selbst produzieren. Damit produziert er — wie dies am Beispiel der sinnlichen Erkenntnis von Holzkamp nachgewiesen wurde — auch die Bedingungen seiner psychischen Entwicklung. Durch gesellschaftliche Bearbeitung der Natur wird die Umwelt des Menschen selbst „vermenschlicht". Sie ist dem Menschen damit nicht mehr — wie dem Tier — als äußeres Milieu gegeben, sondern besteht aus gesellschaftlich hergestellten Gegenständen. Die äußeren Lebensbedingungen, die die psychische Entwicklung des menschlichen Individuums determinieren, sind damit in zweifacher Hinsicht Produkt gesellschaftlicher Arbeit: zum einen hinsichtlich der gegenständlichen Welt und zum anderen hinsichtlich der Beziehungen der Menschen untereinander, die durch die Entwicklung der Produktion hervorgebracht werden. Für die Gegenüberstellung der Begriffe Tätigkeit und Verhalten ist dieser Umstand deshalb von Bedeutung, weil daraus hervorgeht, daß für den Menschen nicht physikalische Reize das Äußere, objektiv Gegebene darstellen. Die für die psychische Entwicklung des Menschen bestimmende Form des Äußeren sind vielmehr selbst Produkte gesellschaftlicher Arbeit. Das Arbeitsprodukt stellt sich nun dem Menschen nicht nur bloß in seiner figural-qualitativen Eigenschaft als Reizkonstellation dar, sondern die Reize selbst sind Züge seiner Gegenstandsbedeutung 6. „Die Bedeutungen verkörpern die transformierte und in die Materie der Sprache gekleidete Existenzform der gegenständlichen Welt, ihrer durch die gesamte gesellschaftliche Praxis erschlossenen Eigenschaften, Verbindungen und Beziehungen" 7 . „Durch das Prisma der Bedeutungen bricht sich mithin die Welt im Bewußtsein des Menschen. Obwohl die Sprache der Träger der Bedeutungen ist, ist sie nicht deren Schöpfer. Hinter den sprachlichen Bedeutungen stehen die gesellschaftlich erarbeiteten Handlungsver6 Holzkamp, K.: Sinnliche Erkenntnis. Frankfurt am Main 1973, S. 120. 7 Leontjew, A. N.: Tätigkeit und Bewußtsein. In: Sowjetwissenschaft 5/1973, S. 523. DAS ARGUMENT 91/1975 , ©

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fahren (Operationen), bei deren Ausführung die Menschen die objektive Realität verändern und erkennen" 8. Die für die gesellschaftliche Existenzweise des Menschen typische und bestimmende Form des Gegenstands ist das Werkzeug. Denn die Werkzeugproduktion dient nicht nur der unmittelbaren Konsumtion, sondern von dieser notwendig abstrahierend der weiteren Produktion von Gebrauchswerten. Durch menschliche Arbeit werden so im Werkzeug Gebrauchswerte als verallgemeinerte Zwecke vergegenständlicht. „Welttatbestände, sofern sie Gebrauchswert-Vergegenständlichungen sind, unterscheiden sich dadurch von anderen Gegebenheiten, daß in ihnen verallgemeinerte menschliche Zwecke in gegenständlich-sinnlicher Form erscheinen. Grebrauchswert-Vergegenständlichungen sind also in dem Sinne für die menschliche Orientierung bedeutungsvoll, daß in ihnen durch menschliche Arbeit Bedeutungen realisiert wurden." 9 Gegenstandsbedeutungen sind dabei weder lediglich subjektive Phänomene, noch sind sie den Dingen a priori gegeben. Erst durch ihre Bearbeitung durch den Menschen und durch ihre Beziehimg zur Produktion kommt den Gegebenheiten der Natur Bedeutung zu. In den Gegenstandsbedeutungen spiegelt sich damit „die Auseinandersetzimg des Menschen mit der Natur zur gesellschaftlichen Lebenserhaltung unter bestimmten Bedingungen auf einer bestimmten Entwicklungsstufe."10 Wenn die Objekte der Außenwelt sich dem Menschen in ihrer Wirklichkeit nicht als Reiz, sondern als Gegenstandsbedeutungen darstellen, so impliziert dies, daß die Welt dem Menschen nicht unmittelbar gegeben, sondern „aufgegeben" ist. Der individuelle Lernprozeß kann also nicht — wie innerhalb des verhaltenstheoretischen Ansatzes — als mechanische Anpassung des Verhaltens an die äußeren Reizgegebenheiten verstanden werden. Er ist vielmehr wechselseitiger Prozeß von Aneignung und Vergegenständlichung. Im sinnlich-praktischen Kontakt des Menschen mit der gegenständlichen Wirklichkeit vollzieht sich der Übergang dieses Prozesses in die Form von Produkten sowohl am Subjekt — in Form des psychischen Abbildes — als auch am Objekt, das durch die Tätigkeit verändert wird u . Die Steuerung der Tätigkeit des Individuums geschieht entsprechend nicht, wie dies im verhaltenstheoretischen Ansatz impliziert ist, unmittelbar und mechanisch über „Bekräftigung", sondern durch die ideell antizipierte Zwecksetzung. „Ein neues Moment in Sinne »bewußter4 Aktivität gewinnt die menschliche Orientierung dadurch, daß sie — wie dargelegt — im Arbeitsprozeß in Formen reafferenter 8 Ebenda. 9 Holzkamp, K.: Sinnliche Erkenntnis, a.a.O., S. 118. 10 Ebenda, S. 121. 11 Leontjew, A. N.: Das Problem der Tätigkeit in der Psychologie. In: Sowjetwissenschaft 4/1973, S. 419. (61)

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Tätigkeitssteuerung einbezogen ist, bei der nicht nur der konkrete Aktivitätserfolg, sondern eine allgemeine Zweckbestimmung das Bezugsschema für die Tätigkeitsregulation darstellt." 12 Mit der behavioristischen Vorstellung der Reizabhängigkeit des Verhaltens wird gleichzeitig unterstellt, daß der Zusammenhang von Reiz und Reaktion immittelbaren, unvermittelten Charakter habe, dies auch von jenen Theoretikern des Behaviorismus, die explizit die Frage nach kausalen Zusammenhängen als wissenschaftlich sinnlos ablehnen. Auch die Einführung „intervenierender Variabler" als vermittelndes Glied zwischen Reiz und Reaktion ändert nichts an der mechanistischen Grundhaltung. Denn auch hier wird das Individuum lediglich als passiver Träger innerer Bedingungen angenommen, durch die dann die äußeren Einwirkungen gebrochen werden: Denn auch die Wirkimg eines mechanischen Impulses auf die Lageveränderung einer Kugel ist von deren ,inneren Bedingungen1, wie Gewicht und Größe, abhängig. Durch dieses „Postulat der Unmittelbarkeit" 18 kann der eigentliche Prozeß psychischer Entwicklung und menschlichen Lernens, d. h. der vermittelnde Prozeß, der Gelerntes als sein Resultat hervorbringt, niemals zum Gegenstand der Untersuchung werden. Innerhalb des Tätigkeits-Ansatzes stellt sich die Frage nach der Determination des Psychischen anders als in der behavioristischen Lernpsychologie. Es geht darin nicht um die Frage der „Modifikation" der als gegebene Potenz des Organismus angenommenen subjektiven Erscheinungen durch Reizeinflüsse aus der Umwelt, sondern um die Frage, wie die psychischen Leistungen des Individuums durch die gesellschaftliche Umwelt hervorgebracht werden. Um diese Frage sowohl für die Phylogenese des Menschen als auch für die Ontogenese des Individuums beantworten zu können, ist es notwendig, das Postulat der Unmittelbarkeit aufzugeben und durch ein dreigliedriges Schema (psychisches Abbild — gegenständliche Tätigkeit — gegenständliche Realität) zu ersetzen. Das Mittelglied umfaßt die subjektgebundene Tätigkeit und deren Bedingungen, Ziele und Mittel und vermittelt die Beziehungen zwischen ihnen14. Psychische Widerspiegelung wird also nicht durch die gegenständliche Tätigkeit des Individuums „modifiziert", sondern sie wird durch solche Prozesse hervorgebracht, in denen das Subjekt praktische Kontakte mit der gegenständlichen Welt aufnimmt. Ein zweiter Gesichtspunkt, auf den noch gesondert eingegangen werden sollte, ist das Problem des Inhalts psychischer Prozesse. Die inhaltliche Bestimmung von Verhalten und kognitiven Prozessen kann im verhaltenstheoretischen Ansatz deshalb nicht geleistet werden, weil die äußere Realität, die Verhalten hervorbringt, nur in 12 Hoizkamp, K.: Sinnliche Erkenntnis, a.a.O., S. 156. 13 Leontjew, A. N.: Das Problem der Tätigkeit in der Psychologie, a.a.O., S. 415 ff. 14 Ebenda, S. 419. DAS ARGUMENT 9171975

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ihrer verhaltensbeeinflussenden Funktion und nur formal als Reizgegebenheit begriffen wird und nicht inhaltlich in ihrer Bedeutungsstruktur. Das Absehen von den Inhalten psychischer Erscheinungen ist also bereits im behavioristischen Reizbegriff angelegt. Im Tätigkeits-Konzept ist demgegenüber die Erklärung auch der inhaltlichen Seite psychischer Prozesse zwangsläufig miteingeschlossen. Der Inhalt der praktischen, äußeren Tätigkeit wird durch den Gegenstand insofern bestimmt, als der Gegenstand der Tätigkeit ihre spezifische Richtimg und damit ihr tatsächliches Motiv verleiht. Die Richtung der Tätigkeit und damit ihr tatsächliches, objektives Motiv wird allerdings nicht durch den Gegenstand in seinen bloß figuralqualitativen Eigenschaften bestimmt, sondern durch den Gegenstand als Vergegenständlichung menschlicher Arbeit, d. h. in seiner historisch-gesellschaftlichen Bedeutung. Die Gegenständlichkeit als wesentliches Charakteristikum der Tätigkeit ist jedoch nicht beschränkt auf die äußere Tätigkeit, d. h. auf den praktischen Kontakt mit der stofflichen Realität, sondern bezieht sich auch auf die innere, psychische Tätigkeit des Menschen, die aus der äußeren, praktischen hervorgeht. In dieser Umwandlung der äußeren zur inneren Tätigkeit (Interiorisierung) werden die äußeren Prozesse einer spezifischen Transformation unterworfen: Sie werden verallgemeinert, sprachlich objektiviert, verkürzt und gehen damit über die Leistungsmöglichkeiten der äußeren Tätigkeit hinaus15. Durch den Nachweis der Gegenständlichkeit des psychischen Abbilds, d. h. auch des menschlichen Bewußtseins, wird es auch möglich, dessen inhaltliche Bestimmung in den Gegenstandsbereich psychologischer Untersuchung aufzunehmen. Die inhaltliche Bestimmung, des menschlichen Bewußtseins umfaßt dabei notwendig immer zwei Aspekte: Zum einen muß der Inhalt des Bewußtseins als Widerspiegelung der gesellschaftlichen und historischen Spezifik der gegenständlichen Wirklichkeit, d.h. ihrer objektiven Bedeutungsstrukturen, begriffen werden. Diese bestimmt sich durch die Vergegenständlichung menschlicher Erfahrungen, Kenntnisse und Fertigkeiten in den Produkten gesellschaftlicher Arbeit. Zum anderen bestimmt sich der Inhalt des Bewußtseins immer auch durch die individuellen, persönlichen Beziehungen zur gesellschaftlichen Wirklichkeit, d.h. durch den persönlichen Sinn 16 , der wesentlich vom je konkreten Standort des Individuums innerhalb des Systems der gesellschaftlichen Produktion abhängt.

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Im folgenden soll nun an einigen Beispielen der pädagogischtherapeutischen Praxis gezeigt werden, daß die Anwendung des Tätigkeits-Konzeptes eine Lösung der hier anstehenden Probleme ermöglicht, die Verhaltenstherapie dagegen nur ein ganz beschränk15 Ebenda, S. 425. 16 Siehe dazu besonders Leontjew, A. N.: Tätigkeit und Bewußtsein, a.a.O. (61)

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tes Verständnis des pädagogisch-therapeutischen Prozesses erlaubt und in mancher Hinsicht nicht einmal die realen Zusammenhänge dieser eigenen, reduzierten Praxis begrifflich erfassen kann. Das Verhältnis von Zielsetzung und Methode im pädagogischtherapeutischen Prozeß Ein erster, grundsätzlicher Unterschied in der Herangehensweise an die Probleme der Praxis ergibt sich bereits aus dem Verständnis des Verhältnisses von wissenschaftlichen Methoden und ihrer Anwendung. Die Verhaltenstherapie übernimmt hier ganz deutlich das Postulat der Wertfreiheit von Wissenschaft. Sie behauptet, daß ihre Methoden für beliebige Zwecke und Ziele einsetzbar seien, daß sie also ein den Zielen gegenüber neutrales Repertoire an Techniken der Verhaltensmodifikation bereitstelle. Dagegen ist es wissenschaftlich unabdingbar, den Zusammenhang zwischen Ziel und Mittel pädagogischer und psychotherapeutischer Tätigkeit zu explizieren. Die bestimmende Seite dieses Zusammenhangs ist das Ziel deshalb, weil es zielneutrale Methoden weder in der Pädagogik noch in der Psychotherapie gibt 17 . Für die Strukturierung des pädagogisch-therapeutischen Prozesses kann deshalb nur die Zielbestimmung als Ausgangspunkt dienen, nicht dagegen — wie dies in der Verhaltenstherapie impliziert ist — das technische Verfahren. Ziel kann nur die Erziehung von Menschen sein, die in der Lage sind, Träger gesellschaftlicher Höherentwicklung zu sein, die also die objektiven, gesellschaftlichen Bedingungen ihres Lebens und sich selbst als Subjekte gesellschaftlicher Veränderung begreifen können18. Die praktischen Konsequenzen dieser verschiedenen Sichtweisen können am folgenden Beispiel demonstriert werden: Es soll erreicht werden, daß ein Kind in einem Kindergarten asoziales Verhalten, beispielsweise das Verprügeln kleinerer Kinder, aufgibt. Dieses Erziehungsresultat soll nun bei einem Kind A durch den Einsatz von Strafe, beispielsweise in Form von Verstärkungsentzug durch soziale Isolierung19, hergestellt werden. Daß dies möglich ist, wurde in der verhaltenstherapeutischen Literatur vielfach gezeigt. Angenommen nun, die Therapie glückt, dann ist das Ergebnis ein Kind, das kleinere Kinder nicht mehr schlägt. Ein auf der Oberfläche gleiches Resultat bestünde dann, wenn ich einem Kind B einsichtig gemacht habe, daß es unfair ist, kleinere Kinder zu schlagen, da diese sich nicht wehren können, und daß man darüber hinaus individuelle Interessen nicht gegen die Spielgruppe, 17 Boshowitsch, L. I.: Die Persönlichkeit und ihre Entwicklung im Schulalter. Berlin (DDR) 1970. 18 Siehe dazu die Ausführungen von K. Holzkamp über „begreifendes Erkennen". 19 „Verstärkungsentzug" wird in der Verhaltenstherapie als eine Form der Löschung unerwünschten Verhaltens angewendet. Die Bestrafung erfolgt dabei durch den Entzug positiver Verstärker. DAS ARGUMENT 91/1975 , ©

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sondern nur gemeinsam mit den anderen Kindern durchsetzen und realisieren kann. Auf der Ebene des sichtbaren Verhaltens sind beide Kinder nicht voneinander zu unterscheiden. Beide zeichnen sich — in verhaltenstheoretischen Begriffen ausgedrückt — durch das Verhaltensmerkmal „geringe Häufigkeit des Schlagens kleinerer Kinder" aus. Die Verhaltenstheorie muß nun auf Grund der ihr zur Verfügimg stehenden Begrifflichkeit die Identität beider Verhaltensweisen annehmen20. Tatsächlich jedoch ist das Verhalten des Kindes A grundsätzlich verschieden von dem des Kindes B, wenn nicht sogar entgegengesetzt. Dieser faktische Unterschied zwischen den oberflächlich identischen Verhaltensweisen kann jedoch nur dann begrifflich widergespiegelt werden, wenn der Erkenntnisinhalt von Verhalten zu dessen Charakterisierung berücksichtigt wird: Das Kind A hat gelernt, ein bestimmtes Verhalten mit einem persönlich unangenehmen Zustand, nämlich dem der Isolation, zu assoziieren. Es kann also nur gelernt haben, das eigene Verhalten auf seine eigene Befindlichkeit zu beziehen. Darin besteht auch der Erkenntnisinhalt seines Verhaltens: kleine Kinder werden deshalb nicht geschlagen, weil sonst Strafe droht. Der Erkenntnisinhalt der äußerlich identischen Verhaltensweise bei Kind B ist dem völlig entgegengesetzt. Es schlägt die anderen Kinder deshalb nicht, weil es gelernt hat, die eigene Existenz — wenn auch natürlich in kindlicher Form — auf die Existenz der anderen Kinder zu beziehen. Bei Kind A endet demnach die Erkenntnis bei der Einschätzung der eigenen Befindlichkeit, bei Kind B dagegen wird der Bezug zwischen dem eigenen Verhalten und der Befindlichkeit anderer Kinder mitreflektiert. Um den Erkenntnisinhalt als eigentlich psychologischen Gehalt von Verhalten zu dessen Beurteilung mit heranzuziehen, kann man die Kinder A und B natürlich nicht nach deren Motivation befragen. Denn zum einen dürfte bei Kindergartenkindern das Reflexionsvermögen noch kaum die Stufe erreicht haben, derartige Zusammenhänge zu durchschauen und zu verbalisieren, zum anderen könnte auch die scheinbar vernünftige Kommentierung des eigenen Verhaltens durch das Kind („Ich schlage kleinere Kinder nicht, weil dies nicht fair wäre") ähnlich äußerliches Ergebnis eines Dressuraktes sein wie das Verhalten selbst. Mit dem Tätigkeits-Konzept ist jedoch ein objektiver Weg zur Erschließung des Erkenntnisinhaltes von Verhaltensweisen gegeben: es ist dies der Weg über die Analyse des Aneignungsprozesses. Die Spezifik des Prozesses, der eine Verhaltensgewohnheit hervorbringt, gibt deshalb auch über deren Erkenntnisinhalt Auskunft, weil Erkenntnis ja letztlich Widerspiegelung der realen Beziehungen zwischen dem Subjekt und seiner gesellschaftlichen Umwelt ist. 20 Die Möglichkeit, diese Verhaltensweisen innerhalb des verhaltenstheoretischen Ansatzes durch die sie kontrollierenden Bedingungen zu differenzieren, ist dann nicht mehr gegeben, wenn diese sich zu generalisierten Verhaltensgewohnheiten entwickelt haben. (61)

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Zur Verdeutlichung des Zusammenhangs zwischen Aneignungsprozeß und Erkenntnisinhalt von Verhalten sei angenommen, daß jedem der beiden Kinder A und B je ein Therapeut (A' und B') zugeordnet sei. Beide müssen, um ein oberflächlich identisches Verhaltensresultat anzuerziehen, ein völlig unterschiedliches Vorgehen ergreifen. Der Therapeut A' steht vor der Aufgabe, das an der Oberfläche erscheinende Verhalten eines isolierten Kindes zu verändern. Er erreicht dies dadurch, daß er unmittelbar nach jedem „unerwünschten Verhalten" des Kindes (Schlagen anderer Kinder) einen Strafreiz (Isolation von den Kindern) setzt. Das Verhalten des Kindes wird durch diese Praxis nicht zu den objektiven Erfordernissen des Lebens in der Kindergruppe in Beziehung gesetzt, sondern nur zur Befindlichkeit des als isoliert betrachteten Kindes. Doch selbst bei dieser „bewußtlosen" Praxis kann nicht verhindert werden, daß das Kind diese Praxis in seinem Bewußtsein widerspiegelt. Denn es erlebt sie ja als ein mit Bewußtsein ausgestattetes Wesen. Die Spezifik der realen Beziehungen, in die das Kind hier vom Therapeuten A' gebracht wird, widerspiegelt sich auch in bestimmten Bewußtseinsinhalten. Die Logik eines Verhaltens, das sich in diesem Prozeß herausbildet, kann nur sein: Ich schlage andere Kinder deshalb nicht, weil ich sonst bestraft würde. Allgemeiner hieße das, daß das eigene Verhalten nur hinsichtlich des persönlichen Nutzens begreifbar würde und sich die Frage nach der objektiven Wirkung des eigenen Verhaltens gar nicht erst stellen würde. Für den Therapeuten B' stellt sich die Aufgabe des Erziehungsprozesses völlig anders. Er ist zwar auch an einem Verhaltensresultat interessiert, aber nicht primär, sondern nur insofern es Ausdruck bestimmter Bewußtseinsprozesse ist. Es geht ihm also um die Erziehung bewußten Verhaltens. Um nun den Erziehungsprozeß von diesem Ziel her zu strukturieren, muß der Therapeut B' einen ganz anderen Ausgangspunkt als A' wählen: Er kann faktisch nicht am isolierten Kind ansetzen, sondern ihm stellt sich primär die Frage nach den realen gegenständlichen Tätigkeitsprozessen in der Kindergruppe, die die objektive Grundlage für die individuelle Aneignung von Erkenntnissen und Einsichten darstellen. Diese Prozesse (Spiele, gemeinsame Verpflichtungen, d.h. der ganze „Lebensprozeß" der Gruppe) müssen von B' so organisiert werden, daß bewußtes kollektives Verhalten als Reflex der realen Beziehungen innerhalb der Gruppe möglich wird. Das, was Therapeut A' quasi von außen und willkürlich als „Verhaltenskonsequenz" setzt, muß sich im pädagogischen Setting von B' aus der objektiven Struktur und Logik der Tätigkeitsprozesse in der Kindergruppe selbst ergeben. Das kollektive Zusammensein der Gruppe muß also so geplant und strukturiert sein, daß „Fairness" und gegenseitige Unterstützung etc. sowohl für die Gruppe selbst als auch für das individuelle Kind „Vorteile" bringen, d.h. als bedeutsam und sinnvoll erlebt werden können. Umgekehrt muß in diesem Plan unfaires Verhalten, z.B. das Prügeln kleinerer Kinder, an sich bereits bestrafend wirken, weil z.B. gemeinsame Ziele nicht mehr realisierbar sind. Von außen gesetzte DAS ARGUMENT 91/1975 , ©

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Vor- und Nachteile für die je einzelnen Kinder sind also in dem Maße überflüssig, wie die Ziele und gegenständlichen Inhalte des kollektiven Lebensprozesses so organisiert sind, daß diese sich von selbst ergeben. Die primäre Aufgabe von B' besteht also darin, bestimmte Einpichten, die das Ziel seiner erzieherischen Bemühungen sind, in gegenständliche Tätigkeitsprozesse zu „übersetzen", die dann durch das Individuum angeeignet werden. Die individuelle Aneignung geschieht dabei natürlich nicht spontan und automatisch, sondern erfordert sowohl eine individuelle pädagogische Betreuimg als auch die Berücksichtigung konkreter, besonderer Bedingungen. Sie ist aber der Logik nach nichts anderes als die Subjektivierung dessen, was in objektiver, gegenständlicher Form existiert. Im Gegensatz hierzu kann der Therapeut A' die objektive Grundlage des Verhaltens beim Individuum völlig außer acht lassen. Er hat ja nur die Aufgabe der Verhaltenskorrektur von Individuen. Es wäre dabei zu untersuchen, ob eine solche Erziehungspraxis nicht generell eine Einübung in individualistische Widerspruchsvermeidung darstellt: Denn wenn beispielsweise die objektive Grundlage für Kollektivität nicht gegeben ist, lernt das Kind, sich fair zu verhalten, weil es persönliche Nachteile vermeidet. Gleichzeitig lernt es unter Umständen als abstrakt vermittelten Lehrsatz, daß Fairness eine Haltung ist, die eben genau das Gegenteil bedeutet, nämlich „altruistisch" zu sein, die Interessen der anderen zu berücksichtigen etc. Zur Genese psychischer Störungen Die wissenschaftliche Erfassung der Entstehung psychischer Störungen ist nicht nur für die Therapie, sondern besonders auch für die Prävention notwendig. Die Verhinderung psychischer Störungen setzt die Kenntnis der allgemeinen und wesentlichen Gesetzmäßigkeiten ihrer Entstehung voraus. Ebenso müssen zur Beseitigimg von Störungen beim Individuum neben den individuellen Besonderheiten die Gesetzmäßigkeiten der Entwicklung, die ja immer auch deren Veränderbarkeit mit einschließen, bekannt sein. Der Entstehungsprozeß einer Störung wird in der Verhaltenstherapie analog zum Konditionierungsexperiment gesehen21. Damit stehen grundsätzlich zwei Genese-Schemata zur Verfügung: das des klassischen und das des operanten Konditionierens. Die Entstehung einer Fahrstuhlphobie würde so beispielsweise durch das Modell der traumatischen Konditionierung erklärt werden: Durch einmalige oder mehrmalige traumatische, d.h. angsterzeugende Erlebnisse in einem Fahrstuhl, beispielsweise Steckenbleiben, wird gelernt, Angst und Fahrstuhl zu assoziieren. Der Fahrstuhl wird als Folge dann in 21 Eine Zusammenstellung der Arbeiten über experimentell erzeugte Neurosen geben Myers, V., E. S. Chesser: Verhaltenstherapie in der klinischen Psychiatrie. Stuttgart 1971. (69)

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der Regel vermieden. Die Vermeidung wiederum reduziert die Angst, was dann automatisch zu einer Verstärkung des Vermeidungsverhaltens führt. Eine spontane Korrektur des Verhaltens im Sinne einer Löschung ist deshalb nicht mehr möglich, weil dies ja die Konfrontation mit dem konditionierten Heiz, dem Fahrstuhl, voraussetzen würde. — Das zweite Schema für die Erklärung psychischer Störungen bietet das operante Konditionierungsmodell: Das Problemverhalten wird darin durch positive Konsequenzen aufrechterhalten. Dazu ein Beispiel von Ullmann und Krasner 22: Das Problemverhalten ist das häufige Erbrechen eines Kindes. Durch die Verhaltensanalyse konnte dabei folgender Entstehungsprozeß ermittelt werden: Ausgangspunkt war das zufällige Erbrechen des Kindes beim Schularbeitenmachen. Die Mutter reagierte auf dieses Verhalten damit, daß sie es dem Kind gestattete, mit den Schularbeiten aufzuhören. Durch diese positive Konsequenz wurde das Verhalten bekräftigt, d. h. in Zukunft häufiger und dann schließlich regelmäßig geäußert. In beiden Erklärungsmodellen wird das Problemverhalten als unmittelbare Folge äußerer Heizkonstellationen gesehen. Die Heizbedingungen sind damit die Ursache der Entwicklung gestörten Verhaltens. Im Beispiel der klassischen Konditionierung wäre das traumatische Ereignis die Ursache, im zweiten Beispiel das zufällige Zusammentreffen von Erbrechen und Schularbeiten, gefolgt von der positiven Konsequenz, mit den Schularbeiten aufhören zu dürfen. Tatsächlich wird jedoch in beiden Fällen allenfalls das auslösende Ereignis für die Störung erfaßt, nicht jedoch die wesentlichen Determinationszusammenhänge. Mit diesen auslösenden Ereignissen werden nur zufällige und individuelle Momente der Entstehung psychischer Störungen erfaßt. Die in diesen Zufälligkeiten erscheinenden Gesetzmäßigkeiten sind mit den Begriffen der Verhaltenstheorie nicht zu begreifen. Diejenigen vermittelnden Prozesse, die die Entstehung solcher zufälliger Verbindungen überhaupt erst möglich machen, bleiben also völlig unreflektiert. Bezogen auf das erste Beispiel der Phobie wären dies beispielsweise Fragen nach der Wirkung und Verarbeitung traumatischer Erlebnisse durch das Subjekt. Denn traumatische Ereignisse „an sich" gibt es nicht, sonst müßte jeder, der im Fahrstuhl stecken bleibt und dies als unangenehm und angsterzeugend empfindet, auch eine entsprechende Phobie entwickeln. Entscheidend für die Entwicklung der Phobie kann also nicht das Ereignis „an sich" sein, sondern der Umgang, die Auseinandersetzimg der betroffenen Menschen mit solchen Ereignissen. Unter Umständen taucht auch hier als eine wesentliche Frage die auf, warum sich ausgerechnet Vermeidung als scheinbar akzeptabler Lösungsweg zur „Bewältigung" von Angst anbietet. In der Verhaltenstherapie wird ja unterstellt, daß Vermeidung angsterzeugender Situationen eine quasi naturhaft vorgegebene und festgelegte Form der Auseinandersetzimg mit diesen sei. 22 Ullmann, L. P., L. Krasner: Introduction, a.a.O., S. 24. DAS ARGUMENT 91 /1975

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Für das zweite Beispiel stellen sich unter anderem folgende Fragen nach den wesentlichen vermittelnden Bedingungen, die das Zustandekommen der beschriebenen Konditionierung möglich machen: Warum sind die Schularbeiten für das Kind so aversiv, und warum stehen ihm keine anderen Möglichkeiten zur Verfügung, diese Aversivität zum Ausdruck zu bringen, so daß es passiv auf den Schicksalsschlag der Konditionierung warten mußte? Die Gleichsetzung von Ursachen und auslösenden Bedingungen für die Entwicklung psychischer Störungen führt also in beiden Geneseschemata der Verhaltenstherapie notwendig zu einer überindividualisierenden Interpretation des Einzelfalls. Betont wird allein die individuelle Reizkonstellation, Regelmäßigkeiten werden geleugnet oder nicht beachtet. Damit wird auch verhindert, nach den Ursachen psychischer Störungen im gesellschaftlichen Lebensprozeß der Menschen zu fragen. Letztlich wird somit also von der Verhaltenstherapie eine Schicksalsversion von psychischen Störungen nahegelegt, auf deren Grundlage die Entwicklung präventiver Modelle nicht möglich ist. Innerhalb des Tätigkeits-Konzeptes steht nun der Prozeß der Vermittlung zwischen Subjekt und Objekt, der von der Verhaltenstherapie unberücksichtigt bleibt, im Mittelpunkt. Es stellt sich demnach hier nicht primär die Frage nach auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen für psychische Störungen, sondern im Vordergrund steht die Untersuchung der Entwicklungsgesetze von Tätigkeitsstrukturen der Persönlichkeit. Entscheidend für die Genese psychischer Störungen dürften entsprechend nicht isolierte Reizkonstellationen sein, sondern die Entwicklung bestimmter Formen der Auseinandersetzung mit Belastungen und Konflikten. Ein erster Schritt in der Erforschung der Genese psychischer Störungen wäre demnach die Analyse der für Störungen spezifischen Tätigkeitsstrukturen (z. B. Vermeidung, Rückzug etc.), auf deren Grundlage dann auch abnorme Bewußtseinsstrukturen entstehen können. Denn nicht nur Belastungen und objektive Widersprüche müssen als gesellschaftliche Momente der Entstehung psychischer Störungen berücksichtigt werden, sondern vor allem auch die durch diese objektiven Widersprüche und Konflikte vorgegebenen Tätigkeitsformen. Die psychologische Spezifik dieser Strukturen ist als eine wesentliche Grundlage für die Entwicklung psychischer Störungen mit in di^ Untersuchimg einzubeziehen. Daß es bei psychischen Störungen tatsächlich um diesen Prozeß der Wechselwirkung des Menschen mit seiner objektiv-realen gesellschaftlichen Umwelt geht und nicht um den Menschen „an sich" oder Kontingenzen „an sich", zeigt nicht zuletzt die Realität therapeutischer Veränderungsprozesse, deren Erforschung ja Bestandteil der Genese-Forschung sein muß. Wenn hier eine Störung beseitigt wird, wird weder das Verhalten an sich beseitigt noch die das Verhalten kontrollierenden Bedingungen. In Wirklichkeit werden Beziehungen (69)

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verändert, nämlich das Verhältnis des Patienten zu den Erscheinungen und Prozessen der objektiven Realität. Im Falle einer Klaustrophobie beispielsweise wird nicht das Problemverhalten, die Angst, beseitigt. Diese würde den Menschen in vieler Hinsicht orientierungsunfähig und _ sogar lebensunfähig machen. Ebensowenig wird die Angst vor bestimmten Objekten beseitigt. Die Angst, einen Fahrstuhl zu betreten, kann unter bestimmten Bedingungen lebensnotwendig sein. Auch die Objekte der Angst werden nicht beseitigt. „An sich" bleibt im Verlauf der Therapie alles beim alten, und dennoch ändert sich Wesentliches. Es ändert sich die Struktur der Tätigkeit des Patienten im Sinne einer Einheit von Bewußtsein und -Handlung»'d. h. seine Form der Auseinandersetzung mit den objektiven Bedingungen seiner Existenz und Entwicklung.

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Normalität und Pathologie des Psychischen „Was ist jede Krankheit als in seiner Freiheit gehemmtes Leben?" (Karl Marx) Fragestellung Das gemeinsame Globalziel, durch das unterschiedliche Ansätze psychotherapeutischer Intervention noch übereinstimmend als „Verhaltenstherapie" definiert sind, lautet, durch geplant induzierte und kontrollierte Lernprozesse direkte Verhaltensänderungen herbeizuführen. Dieser allgemeinen, verbindlichen Aufgabenstellung liegt eine bestimmte theoretische Abbildung des „Gegenstandes" der Therapie zugrunde: An die Stelle traditioneller Auffassungen von der Persönlichkeitsstruktur und ihren Störungen setzt die Verhaltenstherapie ihre Konzeption der Verhaltensstörung, derzufolge die psychische Störung nichts anderes beinhalte als einen Überschuß unangepaßter und/oder einen Mangel angepaßter gelernter Verhaltensweisen. 1 Eine kritische Prüfung dieser Bestimmung muß deren konstitutive Momente einzeln in ihren Entwicklungsvoraussetzungen herausarbeiten und ihren inneren Zusammenhang rekonstruieren. Es sind dies: (1) die Reduktion des Psychischen auf Verhalten, mithin die Substituierung der „psychischen Störungen" durch „Verhaltensstörungen"; (2) die Betonung von Lernprozessen für die Genese, Aufrechterhaltung und Modifikation des gestörten Verhaltens — und zwar im ausschließlichen Verständnis der behavioristischen Reiz-Reaktions-Konditionierungs-Theorien; und schließlich (3) das Bestimmungsmoment der Fehlangepaßtheit.

1 „(...) im Kern besagt die verhaltenstherapeutische Auffassung von Verhaltensstörungen, daß die Störung aus nichts weiter als gelernten Verhaltensweisen besteht, die schlecht oder nicht angepaßt sind." (Buchwald, A.M. und R.D. Young, „Some Comments on the Foundations of Behavior Therapy". In: Franks, C. M. (Ed.), „Behavior Therapy. Appraisal and Status", N.Y. 1969, pp. 607. (73)

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Hier ist eine derart umfassende Analyse nicht zu leisten. Ich will mich im folgenden nur mit dem dritten Merkmal näher befassen.2 „Fehlangepaßtheit" ergänzt als artbildender Unterschied den (falschen) Gattungsbegriff „gelerntes Verhalten"; zusammen bilden sie den behavioristischen Begriff der psychischen Störung. Es läßt sich an beliebigen Beispielen der Literatur zeigen, daß die Verhaltenstherapie die inhaltliche Festlegung der „Fehlangepaßtheit" wissenschaftsexternen Kriterien unterwirft. So betonen z.B. Kanfer und Phillips, die Verhaltenstherapie und die ihr zugrundeliegenden experimentalpsychologischen Modelle des Lernens legten „keinerlei Normalmaße oder Werte nahe, nach denen der Mensch streben muß. Im Unterschied dazu halten andere psychotherapeutische Schulen Kriterien für Normalität und Zufriedenheit bereit. 2 Im übrigen sei der Leser auf Literatur verwiesen: In ihrem Diskussionsbeitrag „Verhalten oder Tätigkeit?" (in diesem Heft, S. 440 ff.) begründet I. Gleiss, daß und wieso der Verhaltensbegriff — behavioristisches Surrogat des Psychischen — in seinen grundlegenden inhaltlichen Bestimmungen und als methodologisches Prinzip nicht geeignet ist, das Wesen psychischer Störungen und des therapeutischen Veränderungsprozesses begrifflich widerzuspiegeln. Die „klassische" Kritik von L. Breger & J. L. McGaugh an der Übertragung laborexperimentell gewonnener (aber selbst dort nicht gesicherter) konditionierungstheoretischer Konzepte auf den Sachverhalt psychischer Störungen und ihrer Therapie ist trotz einiger Fehler im einzelnen und ungeachtet der Problematik der eigenen methodologischen Basis (die sich beim Versuch der „Neubegründung" deutlich offenbart) bis heute unwiderlegt geblieben. Vgl. ihre „Critique and Heformulation of ,Learning-Theory' Approaches to Psychotherapy and Neurosis". Psych. Bull. 63, 1965, pp. 338 sowie die Entgegnung von S. Rachman und H. J. Eysenck: „Reply to a »Critique and Reformulation* of Behavior Therapy" Psych. Bull. 65, 1966, pp. 165. Die Praktikabilität der Reiz-Reaktions-Psychologie des Lernens für Probleme (des Unterrichts und) des klinisch-psychologischen Gegenstandsbereiches wurde auch von Repräsentanten der bürgerlichen Psychologie in der BRD als fraglich konstatiert: vgl. die auf dem Tübinger Psychologen-Kongreß von 1968 gehaltenen Beiträge, insbesondere das Referat von K. Foppa „Der Beitrag verschiedener lerntheoretischer Konzeptionen zur angewandten Psychologie des Lernens". In: M. Irle (Hg.), „I. Symposium des 26. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Psychologie", Göttingen 1969, S. 58 ff. Aufschlußreich ist die vergleichsweise detaillierte Diskussion der verhaltenstherapeutischen Gegenstandsbestimmung im bereits genannten Artikel von Buchwald und Young, a.a.O., Abschnitt „Conceptualization of Disorder", pp. 607. An anderer Stelle habe ich versucht, vom Standpunkt der materialistischen Psychologie die Logik der verhaltenstherapeutischen Vorstellungen von der Entstehung und Behandlung psychischer Störungen u m f a s s e n d einzuschätzen: „Zum Wissenschaftlichkeitsanspruch der Verhaltenstherapie — Kritik ihrer grundlagenpsychologischen Fundierung" unveröff. Diplomarbeit, Psychologisches Institut der Freien Universität Berlin-West, Oktober 1974. (90) DAS ARGUMENT 91/1975

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( . . . ) Demgegenüber ist Verhaltensmodifikation ihrem Charakter nach pragmatisch — eine Technologie ohne inhärente (built-in) Ziele oder Werte. (...) Es ist nicht die Aufgabe des Therapeuten, für die Gesellschaft oder eines ihrer Mitglieder Werte auszuwählen. Als Bürger (Privatmensch, private Citizen) und Menschenfreund (humanist) bemüht sich der Therapeut, auf die Bestimmung der Werte Einfluß zu nehmen; aber während er Verhalten modifiziert, handelt er als Erfüllungsgehilfe der Ziele anderer (an instrument representing the goals), des Patienten oder einer sozialen Agentur." 8 Mit dieser Beschränkung ist der Anspruch auf Wissenschaftlichkeit und paradigmatische Geltung von vornherein aufgegeben.4 Untersuchungen der historischen Erkenntnisbeziehungen des Menschen zur natürlichen und gesellschaftlichen Umwelt erzwingen die verallgemeinernde Schlußfolgerung, daß dem menschlichen Bewußtsein die souveräne Fähigkeit zukommt, die objektive Realität zu erkennen. Im Erkenntnisprozeß erzeugt das Subjekt ideelle Abbilder der materiellen Welt in ihrer konkreten Mannigfaltigkeit, sei es in anschaulich-sinnlicher, sei es in präsenzentbundener abstrakt-logischer Form. Als Sonderfall dieser gnostischen Beziehung entsteht bei entwickelter gesellschaftlicher Arbeitsteilung auf der Grundlage der Trennung von Kopf- und Handarbeit die Wissenschaft. Mit ihrem Kanon an Denk- und Verfahrensweisen und ihren Theorien, Gesetzen, Hypothesen etc. stellt sie den höchsten und systematisch geordneten Ausdruck des menschlichen Erkenntnisprozesses und seiner Resultate dar. Die These von der Erkennbarkeit der Welt ist die positive Antwort des dialektischen Materialismus auf die Grundfrage der Philosophie in ihrem erkenntnistheoretischen Aspekt.5 Die darin postulierte Souveränität und Unbeschränktheit impliziert freilich nicht den einmaligen Abschluß von Erkenntnis, die keiner Negation mehr bedürfe — naturgemäß stößt Erkenntnis immer wieder auf Grenzen, ist sie „nicht souverän und beschränkt der Einzelausführung und der jedesmaligen Wirklichkeit nach". 6 Diese 3 Kanfer, F. H. und J. S. Phillips: „Learning Foundations of Behavior Therapy". N.Y. 1970, pp. 23. 4 Der von der Verhaltenstherapie gestellte Anspruch beschränkt sich keineswegs darauf, lediglich umschriebene Einzeltechniken für die Anwendung auf begrenzte Klassen psychischer Störungen entwickelt zu haben, sondern ist umfassend auf eine im weiteren Sinne „klinisch-psychologische" Theorie und Praxis gerichtet: Vgl. etwa Kanfer und Phillips, a.a.O., Part I, bes. pp. 12 und v.a. den zweiten Abschnitt „The Behavioral Learning Model in Clinical Psychology", pp. 49. Ferner: H. Keupp, „ModellVorstellungen von Verhaltensstörungen: »Medizinisches Modell* und mögliche Alternativen". In: Ch. Kraiker (Hg.) Handbuch der Verhaltenstherapie, München 1974, S. 117 ff. 5 Vgl. z. B. das zweite Kapitel in F. Engels* theoretischer Schrift „Ludwig Feuerbach und der Ausgang der klassischen deutschen Philosophie", MEW Bd. 21, Berlin/DDR 1972, S. 274 ff. sowie seine Ausführungen im „Anti-Dühring", MEW Bd. 20, Berlin/DDR, 1972. besonders S. 78 ff. 6 Ebd., S. 81. (81)

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Schranken sind jedoch historisch bedingte — sie hängen vom Entwicklungsstand der Produktivkräfte und Produktionsverhältnisse der Gesellschaft ab, und sie werden mit dessen Veränderung fortwährend aufgehoben und neugesetzt. „Mit anderen Worten: die Souveränetät des Denkens verwirklicht sich in einer Reihe höchst unsouverän denkender Menschen; die Erkenntnis, welche unbedingten Anspruch auf Wahrheit hat, in einer Reihe von relativen Irrtümern; weder die eine noch die andere kann anders als durch eine unendliche Lebensdauer der Menschheit verwirklicht werden." 7 Keinesfalls aber bedeutet die Beschränktheit und Relativität des Denkens, daß einzelne Sektoren der historisch gegebenen objektiven Realität prinzipiell unerkennbar oder doch jedenfalls wissenschaftlich nicht thematisierbar sind. Der Anspruch der Erkenntnis, die wissenschaftliche eingeschlossen, ist erschöpfend. Humanwissenschaften haben es naturgemäß auch mit Werten zu tun, denn Werte entstehen nur durch Wertungen des Menschen, als Verbindung von Wissen und Interesse in den bewußten Beziehungen des Menschen in Natur und Gesellschaft. Wie schwierig die Analyse dieser Soll-Werte, Ideale etc. durch die Kompliziertheit ihrer Beziehungen zur materiellen Realität sich immer gestalte — die gesellschaftliche Praxis stellt die Aufgabe, sie einer rationalen, wissenschaftlichen Begründung zu unterziehen. Im Kern bedeutet das: sie als historisch gültiges Maß eines wissenschaftlich objektivierbaren materiellen Substrats auszuweisen. Die aktuelle Paradigmakontroverse in der Psychopathologie wird nicht darum geführt, „ob das Vorhandensein von Störungen überhaupt außerhalb normativer Festsetzungen angenommen werden kann" 8, sondern welcher Art die Normierung ist und woher ihre Kriterien bezogen werden. Die Ausführungen von Kanfer und Phillips zu dieser zentralen Frage der qualitativen Beurteilung des Psychischen und der Aufstellung von Soll-Werten demonstrierten, daß die Verhaltenstherapie sich dieser o. g. Aufgabe nicht stellt. Was Marx in einem anderen Zusammenhang9 formulierte — „Einen Menschen aber, der die Wissenschaft einem nicht aus ihr selbst (wie irrtümlich sie immer sein mag), sondern von außen, ihr fremden, äußerlichen Interessen entlehnten Standpunkt zu akkommodieren sucht, nenne ich ,gemein"1 —, ist auch gegen die Haltung des Instrumentalismus in der Verhaltenstherapie kritisch geltend zu machen.10 7 Ebd., S. 80. 8 Keupp, a.a.O., S. 120. 9 Nämlich gegen die offene Verfälschung wissenschaftlicher Schlußfolgerungen (bei Malthus) im Sonderinteresse der herrschenden Klasse — vgl. MEW 26. 2, S. 112 f. 10 Nb.: dies gilt uneingeschränkt auch dann, wenn der subjektive Standpunkt „richtig" ist. Dieser Hinweis geht vornehmlich an die Adresse jener fortschrittlichen Rezipienten der Verhaltenstherapie, die ebenfalls der theoretischen Abbildung des psychologischen Gegenstands in der Verhaltenstherapie Indifferenz gegenüber dem Zusammenhang ihrer VerDAS ARGUMENT 91/1975

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Die Beurteilung der Wissenschaftlichkeit und paradigmatischen Geltung der Verhaltenstherapie anhand ihrer Stellung zum Normalitätsproblem ist alles andere als scholastische Rechthaberei — dies wird deutlich, wenn man sich den Zusammenhang des Problems vergegenwärtigt: jede wissenschaftliche Konzeption der Prävention und Therapie setzt logisch positive Kriterien psychischer Normalität resp. Gestörtheit voraus. Daraus leitet sich die Stellung der Prognose und des Ziels ab, die wiederum den Einsatz der Mittel bestimmt.11 D. h. an der Klärung dieser Fragen wird die Beantwortung der Normproblematik unmittelbar praktisch wirksam. Allgemein heißt es in diesem Zusammenhang bei Rubinstein treffend: „Das Problem der Beziehung des Psychischen zum Materiellen, der Abhängigkeit des Psychischen von den materiellen Bedingungen, ist nicht nur eine Frage der Erkennbarkeit,. sondern auch der Lenkbarkeit der psychischen Prozesse. Die Lösung der Frage, inwiefern ein bestimmter Ablauf psychischer Prozesse von den objektiven Bedingungen abhängt, bestimmt die Wege der Formung, der gerichteten Veränderung, der Erziehung der menschlichen Psyche. Die richtig gestellten Fragen nach dem Erkennen der Welt sind letztlich mit der Aufgabe ihrer revolutionären Umgestaltung verbunden."12 wendung zusprechen: die Verhaltenstherapie „als solche" sei als Instrument n e u t r a l ; sie werde fortschrittlich, wenn fortschrittliche Psychologen sie zu fortschrittlichen Zwecken einsetzen. Über die Wissenschaftlichkeit werden in dieser „linken Variante" des bürgerlichen Instrumentalismus entweder keine Aussagen getroffen (sie wird naiv unterstellt) oder sie wird aus der Fortschrittlichkeit deduziert: die Verhaltenstherapie bezieht danach ihre Wissenschaftlichkeit aus der Definition fortschrittlicher Therapieziele und entsprechender -pläne gemeinsam mit dem Klienten. Dagegen ist festzuhalten: der Charakter eines wissenschaftlichen Instrumentariums bestimmt sich nach dem darin vermittelten potentiellen Erkenntnisgehalt, und d a r a u f sind Art und Umfang seiner Ingebrauchnahme zu gründen. Wissenschaftliche Kritik erwächst primär nicht aus einer „fortschrittlichen Haltung", sondern gründet in der Kenntnis des Gegenstandes, offenbart sich im wahren Begriff der Bewegungslogik der Sache. Die o b j e k t i v e Parteinahme des Wissenschaftlers für die Kräfte des gesellschaftlichen Fortschritts fällt — da nur diese ein objektives Interesse an der Gewinnung und Verbreitung unbeschränkter Wahrheit über Natur und Gesellschaft besitzen — zusammen mit dem Zuwachs, der von ihm erbrachten wissenschaftlichen Wahrheit Dem mag, muß aber nicht die s u b j e k t i v e Parteinahme folgen. Vgl. zum marxistischen Verständnis von Wissenschaft, zum Verhältnis von Objektivität und Parteilichkeit W. F. Haug, Die Bedeutung von Standpunkt und sozialistischer Perspektive für die Kritik der politischen Ökonomie. Das Argument H. 74, 14. Jg. 1972, S. 561 ff. 11 Dieser evidente Zusammenhang wird in der positivistisdien Psychologie geleugnet. Vgl. den Abschnitt „Das Verhältnis von Zielsetzung und Methode im pädagogisch-therapeutischen Prozeß in Gleiss, a.a.O., S. 450 ff. 12 S. L. Rubinstein, Sein und Bewußtsein. s'Gravenhage 1971, S. 1 (Hervorhebungen im Text). (81)

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Nachstehend soll erörtert werden, wie — adäquate Gegenstandsbestimmung vorausgesetzt — ein entwicklungslogisches Konzept von Normalität bzw. Gestörtheit (Gesundheit bzw. Krankheit) zu gewinnen ist, dem einerseits die mißlichen, von der Verhaltenstherapie zu Hecht kritisierten Implikationen „klassischer" persönlichkeitspsychologischer und pathopsychologischer Konzeptionen fremd sind, das andererseits die Verkürztheiten der Verhaltenstherapie überwindet: Allgemeines Rahmen-Kriterium psychischer Integrität sei das Erreichen bzw. Verfehlen objektiv (!) bestimmbarer gesellschaftlicher Entwicklungsmöglichkeiten und -notwendigkeiten durch das Einzelsubjekt. Hieraus lassen sich im Prinzip prä-therapeutische Kriterien ableiten, deren Mangel in der Verhaltenstherapie (spez. in den operanten Ansätzen) die Beliebigkeit der Therapieziele geschuldet ist. — Die Perspektivlosigkeit des „soziobehavioristischen" Modells psychischer Störungen In der einleitenden Klärung des Problemzusammenhangs wurde ersichtlich, daß in der Verhaltenstherapie die Frage nach der Zielbestimmung durchgängig als außertherapeutisches Problem angesehen wird: sie ist nicht Bestandteil wissenschaftlicher Reflexion und geht nicht als solche in die theoretisch-praktische Begründung von therapeutischen Verfahrensweisen ein.18 Vielmehr bleibt sie dem Privatethos der am Therapieprozeß Beteiligten überantwortet, das sich potentiell aus kritischer oder aber aus affirmativer gesellschaftlicher Praxis ableitet. Sie ist in jedem Falle Thema der Moral — einschlägige Kapitel verhaltenstherapeutischer Lehrtexte sind in Abhebung von den „scientific issues" mit „moral issues" überschrieben —, und Moral ist nach positivistischer Auffassung wissenschaftlich weder repräsentiert noch begründbar.14 Dieser Zugang zur Frage der Zielbestimmung steht in Interdependenz mit der o. a. vorherrschenden Auffassimg von psychischen Stö13 „(.. .) die therapeutischen Ziele sind durch die Gesellschaft, ihre Agenturen oder den Patienten vorgegeben und nicht durch die dem Modifikationsprozeß zugrundeliegende Theorie selbst." (Kanfer und Phillips, a.a.O., p. 538). Um Mißverständnissen vorzubeugen: die Zielindifferenz der Theorie (und Praxis) der Verhaltenstherapie bezieht sich unmittelbar auf die „strategische", nicht auf die „taktische Planung" (D. Sdiulte) in der Therapie. 14 Diese Trennung von Wahrheit und Wert(ung), Wissenschaft und Ethik ist oben bereits zurückgewiesen worden. Löther bemerkt hierzu: „Wertung setzt Sachkenntnis voraus. Die Existenz verschiedener Auffassungen, Wertungen und Verhaltensweisen beweist nicht ihre Gleichberechtigung und Richtigkeit. Dafür gibt es objektive Kriterien, und es gibt die Entwicklung des Wissens, den Fortschritt im Finden der Wahrheit, die das Werten mitbegründet — auch das Werten der Krankheit und die daraus gezogenen praktischen Konsequenzen. R. Löther, Medizin in der Entscheidung. Berlin/DDR 1967, S. 155. DAS ARGUMENT 91/1975

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rangen als fehlangepaßten, normdevianten Verhaltensweisen — eine Auffassung, die im sog. Label-Ansatz von Ullmann und Krasner besonders exponiert ist. 15 Ihm wird in der neueren Diskussion um ein „verhaltenspsychologisch-sozialwissenschaftliches Modell psychischer Störungen"18 ein erheblicher Stellenwert eingeräumt. Ullmann und Krasner z. B. bestimmen psychische Störungen „sozialpsychologisch" als jene normabweichenden Akte, die in der jeweiligen Gesellschaft die Sanktion spezifischer Etikettierungsverfahren (labeling) und schließlich professionalisierte Formen des Änderungseingriffs (mental health professional Intervention), von ambulanter Beratung bis zur Anstaltsunterbringung, bedingen und — als Lösung eines sozialen Problems — rechtfertigen. Kein Verhalten an sich sei normal oder gestört — sog. psychische Störungen seien Verhaltensweisen, die im gesellschaftlichen Kontext gemäß dort geltender Maßstäbe als störend beurteilt werden und insofern fehlangepaßt seien. Die Existenz psychischer Störungen wird in diesem Ansatz auf Prozesse „sozialer Evaluation" zurückgeführt.17 „Die Verhaltensweisen, die Menschen dazu veranlassen, einen anderen als psychisch krank zu bezeichnen, wechseln je nach Zeit, Ort und Person." 18 Nun läßt sich in der Tat nicht leugnen — die Ethnopsychologie und im besonderen die transkulturelle Psychiatrie haben dies mit umfangreichem Material belegt—, daß die psychische Ver-

15 Vgl. beispielsweise Kap. 12 „A Sociopsychological Model", ihrer Monographie „A Psychological Approach to Abnormal Behavior", N.Y. 1969, pp. 186. 16 Vgl. etwa Keupp, a.a.O. 17 Hier drängt sich folgende Frage auf: Wie sind solche psychischen Äußerungen einzuschätzen, die auf Seiten des Betroffenen Leiden bedingen, die jedoch in der „Intimität" des einzelnen verhüllt bleiben, folglich der sozialen Bewertimg als „abweichend" entgehen und der Logik des Modells zufolge nicht als Störungen existent sein können? (Es sei in diesem Zusammenhang auf die bekannte Studie des Londoner Maudsley-Hospital zur Agoraphobie verwiesen.) Die von E. M. Lemert (Social Pathology, N.Y. 1951) propagierte und von Ullmann und Krasner aufgegriffene Unterscheidung von „primärer" und „sekundärer Deviation" bringt keine Hilfe, sie unterstellt die primäre Abweichung als spontan auftretend und, wenn auch in unterschiedlichen Formen, gleichverteilt und damit — da es keinen Vorteil bringe, die gesamte Gesellschaft als „gestört" zu valuieren (wer sollte dies im übrigen noch tun?) — als für die Genese einer gesellschaftlich „auffälligen" Störung irrelevant. Das Problem der Entstehungsvoraussetzungen sowie des Umschlages der primären in die sekundäre Abweichung wird m.W. nirgendwo adäquat, thematisiert. Vgl. die Ausführungen von Gleiss zur Labeling-Theorie Ullmann und Krasners in „Der konservative Gehalt der Anti-Psychiatrie", Das Argument H. 89, 17. Jg., S. 31 ff., bes. S. 34. 18 Ullmann und Krasner, a.a.O., p 217 (Heraushebung W. M.) (81)

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faßtheit der Modalpersönlichkeit19 unterschiedlicher ökonomischer Gesellschaftsformen mit wiederum spezifischen kulturellen Überbauten differiert. Desgleichen zeigen sozialepidemiologische Studien, daß intrakulturell die Beurteilung ein und derselben psychischen Äußerung als „normal" bzw. „gestört" nicht invariant erfolgt bzw. daß die Verteilung bestimmter Äußerungsformen über eine Gesellschaft tatsächlich schiefwinklig ist. 20 Durch seine Beschränkimg auf die Erscheinung vermag der positivistische Untersuchungsansatz solche Widersprüchlichkeit nicht aufzulösen — sie schlägt statt dessen um in die Begründung eines totalen Relativismus, letztlich in die Zurückweisung der Aufgabe, wissenschaftlich fundierte Kriterien der psychischen Gesundheit respektive Krankheit zu gewinnen. Die praktischen Konsequenzen dieses Verzichts liegen auf der Hand: Geht man davon aus — und dies wird innerhalb der Verhaltenstherapie im labeltheoretisch orientierten Ansatz von Ulimann und Krasner besonders offenkundig —, daß die Norm, deren Verletzung zum Etikett „psychisch gestört" führte, lediglich eine innerhalb der Pluralität der gesellschaftlich wirksamen Normen ist, so entsteht daraus im Verhältnis von Therapeut-Klient-Auftraggeber bezüglich des Therapiezieles ein nicht unbeträchtliches Entscheidungsproblem. Theoretisch stellt sich diese Sichtweise, derzufolge der objektivreale Sachverhalt psychischer Störungen aus der Wirkung von nicht weiter abgeleiteten sekundären Erscheinungen des ideologischen Überbaus — Normen, Erwartungen, askriptive Begriffe — konstituiert wird, als unhaltbare idealistische Position dar. Unstrittig kommt dem Label-Ansatz das Verdienst zu, auf die stigmatisierende Natur (bestimmter Formen) von psychiatrisch-psychotherapeutischer Praxis, auf die Ausbildung von Sekundärsymptomatik durch Hospitalisierung etc. aufmerksam gemacht und somit praktisch relevante Forschungsfragen initiiert zu haben. Indem aber die Realität des gesellschaftlichen Bewußtseins bzw. nur jener Sektor psycho(-patho-)logischer Begriffe und Bewertungen für die ganze Realität ausgegeben wird, werden die wirklichen Störungen der Persönlichkeit und ihrer Entwicklung als Auswirkimg wirklicher materieller gesellschaftlicher Ursachen eskamotiert.21 19 Im Sinne des statistischen Begriffs des „Modus" — des häufigsten Wertes in einer Verteilung von Merkmalen — bezeichnet „Modalpersönlichkeit" die allgemeine Struktur psychischer Charakteristika, wie sie unter Absehung von der Variation der individuellen Charakteristika erscheint. 20 Eine ausgezeichnete Darstellung der Ergebnisse soziai-epidemiologischer Überlegungen liefert H. H. Abholz in „Soziale Schicht und psychische Erkrankung". In: I. Gleiss et al., Soziale Psychiatrie?, Frankfurt/M. 1973, S. 37 ff. 21 Vgl. auch die „Kritik an der Definition psychischer Störungen als normabweichendes Verhalten" bei Gleiss, 1975, a.a.O., S. 37 f. DAS ARGUMENT 91/1975

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Der Partikularismus der Analyse, der in der Auflösung des Zusammenhangs der historisch-konkreten Genese bestimmter Formen menschlichen Handelns einerseits und ihrer historisch-konkreten gesellschaftlichen Bewertung und Sanktionierung andererseits und der Hypostasierung allein des letztgenannten Sachverhaltes liegt, ist in der Konsequenz gleichbedeutend mit Agnostizismus. Die alleinige Kennzeichnung psychischer Störungen als Normdeviation im genannten Sinne eröffnet mitnichten „forschungslogisch eine weiterführende Persepktive"22, sondern behindert den Fortschritt klinischpsychologischer Theorienbildung und daraus abgeleiteter Praxis. Der für die Verhaltenstherapie — einschließlich der mit der LabelTheorie verschmolzenen operanten Ansätze — spezifische wissenschaftshistorische „Grund", aus dem die Unfähigkeit einer wissenschaftlichen — d. h. aus dem Gegenstand selbst zu erschließenden — Normalitäts- respektive Gestörtheitsbestimmung folgt, ist die Verfehlung dieses Gegenstandes durch die behavioristische Reduktion psychischer Erscheinungen auf das unmittelbar Erfahrbare, positiv Gegebene: Verhalten. Handelt es sich im prototypischen behavioristischen Lernexperiment bei der untersuchten Variablen um konkrete Verhaltenseinheiten i. S. morphologisch abgrenzbarer, identischer Akte, so sind Gegenstand der verhaltenstherapeutischen Analyse (notgedrungen) nicht nach dem Gesichtspunkt topographischer Ähnlichkeit klassifizierbare Körperbewegungen, sondern es werden beobachtete/zuverlässig berichtete Verhaltensmuster unter dem Gesichtspunkt funktionaler Gleichheit erfaßt und geordnet. Sinnvolle Untersuchungseinheit ist der Verhaltenskomplex, mit dem das Individuum auf ihm bedeutsame soziale Stimuli regelhaft reagiert. 28 Diese Extrapolation der Analyseeinheit (vom spinal-motorischen Speichelflußreflex bis zu Selbstvorwürfen bei Depressiven) wie die Übernahme der (quantitativen) Analyseparameter (Intensität, Dauer und Häufigkeit) vollziehen sich nur scheinbar bruchlos24 •— sie setzen als einheitsstiftendes Moment einen bestimmten, psychologisch völlig sinnlosen Abstraktionsvorgang voraus: ist Verhalten seines genetischen Zusammenhangs mit den psychischen Widerspiegelungs- und Regulationsprozessen einmal entledigt, so bleibt das „Chaos" unendlicher Verhaltensvielfalt, und als deren „tertium comparationis" erscheint nur das „Verhalten an sich" („sans phrase"). Diese formalistische 22 Keupp, a.a.O., S. 136. 23 Vgl. die Darlegung der Verhaltensgleichung „S-O-R-K-C" durch Kanfer, Verhaltenstherapie: Ein neues Theoriegerüst zur Lösung klinisch-psychologischer Probleme, Psychol. u. Prax., H. 13 1969, S. 1 ff. 24 Auf die Unterstellung der Kontinuität von Methoden und Hauptaussagen behavioristischer Grundlagenforschung einerseits und der Verhaltenstherapie andererseits stützt sich der Anspruch der Verhaltenstherapie auf wissenschaftliche Respektabilität nicht unwesentlich. Vgl. z.B. Kanfer und Phillips, a.a.O.; H. J. Eysenck, Learning Theory and Behavior Therapy. J. Ment, Sc., 105,1959, pp. 61. (81)

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(„schlechte") Abstraktion zwingt dem Verhaltenstherapeuten — sofern er sich strikt den theoretischen Voraussetzungen gemäß verhält — eine äußerliche, letztlich a-psychologische Sichtweise auf: die wirkliche subjektive Bedeutsamkeit von Erscheinungen der objektiven Realität für das Individuum wird entgegen dem Anspruch mit dem Instrument der Verhaltensanalyse nicht aufgeschlüsselt: sie wird immer nur ex post facto erschlossen, nachdem sie sich in Handlung als offensichtlich handlungsanregend und -leitend manifestiert. Zur „Erklärung" wird auf „soziale Evaluation" zurückgegriffen, die man operational als „individuelle Verstärkungsgeschichte" faßt, deren Träger (primär) die soziale Bezugsgruppe sei.25 Aus der Unterstellung des „Verhaltens an sich" als sinnhaftem Objekt psychologischer Forschung folgt als immanentes Problem dieser spezifischen Psychologie, nicht etwa der Wissenschaft Psychologie schlechthin, die Schwierigkeit der normativen Beurteilung von „Verhalten" und damit die Schwierigkeit der adäquaten Therapiezielbestimmung. Alternativ wäre zu prüfen, inwieweit sich das Konzept der „gegenständlichen Tätigkeit" mit seinen methodologischen Prämissen und Implikationen als tragfähig erweist, wissenschaftliche Kriterien für die Bestimmung psychischer Störungen — als nicht bloß quantitativ, sondern qualitativ besonderen psychischen Prozessen — zu begründen. Zur Unterscheidung von Norm und Pathologie Ausgangspunkt der Überlegungen Der Mensch ist Naturwesen, aber Lebewesen mit gesellschaftlicher Natur. Die Gesellschaftlichkeit des Menschen — die gesellschaftliche „Exzentrizität" des menschlichen Wesens, wie Seve sagt — wurzelt in seiner Naturgeschichte.26 Sie ist ursprüngliche, natürliche Gesellschaftlichkeit, die sich in der stammesgeschichtlichen Entwicklung des Menschen in der natürlich-gesellschaftlichen Kooperation meh25 Die Problematik der verhaltenstherapeutischen Analyse offenbart sich in aller Deutlichkeit im o.g. Artikel Kanfers. Gleiss (in diesem Heft, S. 440) überprüft im einzelnen, „welche Erscheinungen und Zusammenhänge" mit dem behavioristischen Verhaltensbegriff „erfaßt werden können, ob man mit diesem Begriff dem Gegenstand klinisch-psychologischer Theorien — psychische Störungen des Menschen und dessen Beseitigung durch spezielle Maßnahmen — gerecht wird.44 26 Diese Lehre des historischen Materialismus — von der modernen Wissenschaft eindrucksvoll bestätigt und konkretisiert — ist „die wissenschaftliche Widerspiegelung jener objektiven Umstülpung, die den Übergang von der Animalität zur Humanität ausmachte, das heißt den Übergang von Lebewesen, die ihr Wesen als biologisches Erbe in sich selbst tragen, zu anderen, die ihr Wesen als gesellschaftliches Erbe außer sich haben." (S&ve, Marxismus und Theorie der Persönlichkeit, Berlin/DDE 1972, S. 192.) (90) DAS ARGUMENT 91/1975

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rerer Individuen bei der elementaren Produktion ihres Lebens realisiert. Die historische Analyse der gesellschaftlichen Daseinsweise des Menschen und ihrer Entwicklungsbehinderungen — die als Störungen des „Interpsychischen" (Wygotski) und deren Verwandlung in „Intrapsychisches" (ders.) zum psychologischen Gegenstand werden — steht vor der Aufgabe, die organismischen Voraussetzungen der sozialen Existenz, die als allgemeine biologische Systemeigenschaften in den „Momenten menschlicher Subjektivität" (Holzkamp) aufgehoben erscheinen, zu erforschen. Wohlverstanden: die historische Analyse liefert keine kausalgenetische Erklärung (des Höheren aus dem Niederen); vom Standpunkt des gewordenen Gegenwärtigen hebt sie an diesem Gegebenheiten unterschiedlicher historischer Herkunft und unterschiedlicher Gesetzmäßigkeiten hervor und setzt sie ins Verhältnis. Historische Analyse ist die „Rekonstruktion früherer Entwicklungsstufen, die als Vorstufen im gegenwärtigen realen Zusammenhangsgefüge aufgehoben sind."27 Unter den Gesichtspunkten des hier zu erörternden Themas sind die organismischen Voraussetzungen allgemein zu charakterisieren als Einheit zweier widersprüchlich aufeinander bezogener Grundqualitäten des Lebens: Gesundheit und Krankheit. Gesundheit und Krankheit sind untrennbar mit der Spezifik lebender Systeme verbunden. Sie treten auf jeder Organisationshöhe der biologischen Evolution auf — die auf phylogenetischen Beziehungen beruhenden Entsprechungen in der Organisation der Lebewesen bedingen wesentliche Gemeinsamkeiten im Entstehen und Ablauf von Krankheiten, die Gegenstand der Vergleichenden Pathologie sind. Die allgemeinste Geltungsübereinstimmung der korrelativen Begriffe „Gesundheit" und „Krankheit" liegt darin, daß sie qualitativ verschiedene Formen der Lebensvorgänge des Organismus in seinen Beziehungen zur Umwelt spiegeln, die sich wechselseitig ausschließen und bedingen. 28 Insofern Leben sich stets in der Einheit und dem Widerstreit dieser Gegensätze äußert, sind Gesundheit und Krankheit gleichermaßen lebenstypisch. Gesundheit und Krankheit haben bei jeder Organismenart ihre Spezifik, die eine Spezifizierung der naturwissenschaftlichen Untersuchung erforderlich macht. Gesundheit und Krankheit des Menschen weisen darüber hinaus quantitative und qualitative Besonderheiten auf, die nicht mit Unterschieden auf organismischem Spezifikationsniveau kommensurabel sind: Diese Einzigartigkeit der Gesundheit und Krankheit des Menschen ist durch das Aufgehobensein der biologischen Bewegungsform der Materie in der gesell27 K. Holzkamp, Sinnliche Erkenntnis — Historischer Ursprung und gesellschaftliche Funktion der Wahrnehmung. Frankfurt/M. 1973, S. 50. Vgl. darin ausführlich 3. 2 Historische Analyse von Gegenstandsbereichen der Psychologie, S. 45 ff. 28 Vgl. Löther, a.a.O.; ferner: K. Zechmeister, Arzt und Weltanschauung. Philosophisches in der Medizin der BRD. Berlin/DDR 1972, S. 167. (81)

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schaftlichen Bewegungsform bedingt. Es geht folglich nicht um eine Expansion des Begriffsinhalts von „Gesundheit" und „Krankheit" durch schlichte Addition neuer Merkmale zu den allgemeinbiologischen. Die in den humanwissenschaftlichen Begriffen „Gesundheit" und „Krankheit" widergespiegelten objektiv-realen Sachverhalte sind durch neue Wechselwirkung«! insgesamt neu charakterisiert. M. a. W.: „Der Mensch ist gesund und kann krank werden, weil er ein Lebewesen ist. Die Beziehungen, in denen er als Gesunder und als Kranker steht, sind jedoch insgesamt qualitativ anders als bei Pflanze und Tier und allein naturwissenschaftlich nicht hinreichend erfaßbar."2® Die Schlüsselkategorie, um die höhere, nur der menschlichen Existenz zukommende gesellschaftliche Bewegungsform zu erfassen, ist die Kategorie der w Tätigkeit „Tätigkeit" — im wesentlichen identisch mit der für den historischen Materialismus zentralen philosophischen Kategorie „Praxis" — bezieht sich auf den historisch konkreten, gesellschaftlichen Arbeits^ und Lebensprozeß des Menschen. Exkurs: Das Problem der Tätigkeit in der Psychologie80 Unter Bezugnahme auf die von Marx in seinen Feuerbach-Thesen konstatierte Unfähigkeit des (französischen) Materialismus, die Sinnlichkeit des Menschen als Tätigkeit, Praxis zu fassen, gelangt Leontjew zu der Auffassung, daß dieser Mangel buchstäblich die vormarxsche und heutige nichtmarxistische Psychologie kennzeichne: „Die Tätigkeit wird hier entweder im Rahmen idealistischer Konzeptionen interpretiert oder aber in naturwissenschaftlichen, ihrer allgemeinen Tendenz nach materialistischen Richtungen, welche die Tätigkeit als eine durch angeborene Organisation und permanenten Lernprozeß bedingte Antwort des passiven Subjekts auf äußere Einwirkungen verstehen." 80a Unter die zweitgenannte Richtung ist auch die Verhaltenstherapie mit ihrem zweigliedrigen Schema der Analyse des Psychischen zu 29 Löther, a.a.O., S. 116 30 Ziel des Exkurses ist es, den unkundigen Leser mit wesentlichen Bestimmungsmomenten des Tätigkeitskonzeptes in der marxistischen Psychologie bekannt und damit die später folgenden Ausführungen zum Thema nachvollziehbar zu machen. Die erforderliche Knappheit der Darstellung macht es schwierig, einen „axiomatischen Duktus" zu vermeiden — der interessierte Leser sei auf die Artikel „Das Problem der Tätigkeit in der Psychologie" und „Tätigkeit und Bewußtsein" von A. I. Leontjew verwiesen, die beide in der Zeitschrift für Sowjetwissenschaft, Gesellschafts-; wissenschaftliche Beiträge, H. 4, 1973, S. 415 ff. bzw. H. 5, 1973, S. 515 ff. abgedruckt sind. Dem dort entfalteten Argumentationszusammenhang sind die folgenden Bestimmungen entnommen. Vgl. ferner den Artikel von Gleiss in diesem Heft, a.a.O. 30a a.a.O., S. 415. DAS ARGUMENT 91/1975

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subsumieren: durch Einwirkungen auf die Bezeptoren des Organis- mus werden Antwortreaktionen hervorgerufen und/oder „verstärkt", „S" - M l " . Dieses Schema faßt auch bei höchster Komplizierimg von „innen heraus" — etwa Verdopplung von physikalischen Stimuli in phänomenale Stimuli mit subjektiver Wertigkeit als „Funktion" der lebensgeschichtlich erfahrenen „Verknüpfung" von Verhalten mit Konsequenzen, oder ähnliche andere „intervenierende Variablen" — prinzipiell nie mehr als folgenden Sachverhalt: Einwirkung des Objekts — Veränderung der gegebenen Zustandseigenschaften des Subjekts. Solange sich die „intervenierenden Variablen" auf den inneren Zustand des Individuums beziehen, durch den äußere Ursachen wie durch ein Prisma „gebrochen" werden, ist die Erweiterung des „S"-„R"-Schemas banal: „R" kann immer nur „R" des „O" (Organismus) sein (bereits bei unbelebter Materie ist die Wechselwirkung zu anderen Objekten nicht invariant bezüglich des gegebenen inneren Zustandes). M.a. W.: das „Postulat der Unmittelbarkeit" (Usnadse) bleibt aufrechterhalten, „S" „R". Die reale, der psychologischen Ebene allein angemessene Lösung ist die Aufgabe des funktionalen zweigliedrigen Schemas und die Annahme eines dreigliedrigen, dessen Mittelglied die subjekt-(!)-gebundene gegenständliche Tätigkeit (nicht Aktivität oder neurophysiologische Prozesse, die sie realisieren) und deren Bedingungen, Ziele und Mittel umfaßt sowie ihre Wechselbeziehungen untereinander vermittelt. Die Kategorie „Tätigkeit" spiegelt in der marxistischen Psychologie jenen inhaltlichen Prozeß wider, in dem sich die wirklichen Verbindungen des Subjekts zur gegenständlichen Welt entwickeln. „Im engeren Sinne, d. h. auf der psychologischen Ebene, ist sie die durch die psychische Widerspiegelung vermittelte Lebensäußerung, deren reale Funktion darin besteht, das Subjekt in der gegenständlichen Welt zu orientieren."31 Welche Besonderheiten die tätige Konfrontation eines konkreten Individuums mit seiner gegenständlichen Umwelt in Wechselwirkung mit den ihn umgebenden Menschen (unter Bedingungen „offener Kollektivität") auch immer aufweist: stets ist sie ein in das System der gesellschaftlichen Beziehungen integriertes System. Wie die Tätigkeit existiert, ist abhängig von den Formen und Mitteln des materiellen und geistigen Verkehrs, die aus der Entwicklung der Produktion resultieren und sich nur in der Tätigkeit konkreter Menschen materialisieren können. Die Grundlage der Tätigkeit ist ihre Gegenständlichkeit. Der Gegenstand tritt zweifach in Erscheinung: primär in seiner unabhängigen Existenz, sekundär als psychisches Abbild des Gegenstandes, als Resultat einer in der Tätigkeit des Subjekts vollzogenen orientierenden Ermittlung seiner Eigenschaften. 31 Leontjew, a.a.O., S. 419.

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Die psychische Widerspiegelung erfolgt nicht unvermittelt durdx äußere Einwirkungen (seien die Rückkoppelungseinwirkungen auch miteinbezogen), sondern wird durch jene Prozesse hervorgebracht, in denen das Subjekt praktischen Kontakt mit der gegenständlichen Welt aufnimmt. Diese Prozesse sind notwendigerweise deren unabhängigen Eigenschaften und Beziehungen untergeordnet. D. h. in der „Ringstruktur" der Prozesse, die die Wechselwirkung von Subjekt und Objekt realisieren, ist der primäre Regulator (der „Afferentator") der Tätigkeit der Gegenstand selbst, während sein Abbild als das subjektive Produkt von Tätigkeit, welches dessen gegenständlichen Inhalt bewahrt, nur das Sekundäre ist. Freilich: das psychische Abbild stellt ein reales Moment in der Bewegung der Tätigkeit dar, in dem es sich als ideelles Maß in der Tätigkeit vergegenständlicht. Doch es besteht keine „einseitige Abhängigkeit der äußeren Tätigkeit von dem sie steuernden psychischen Abbild, von der Zielvorstellung oder ihrem gedanklichen, antizipierten Schema (...) Die Tätigkeit kommt notwendigerweise mit den den Menschen gegenüberstehenden Gegenständen in praktische Kontakte, und erst diese Kontakte verändern und bereichern die Tätigkeit. Anders ausgedrückt, eben in der äußeren Tätigkeit öffnet sich der Kreis der inneren psychischen Prozesse für die objektive gegenständliche Welt, die gewaltsam in diesen Kreis einbricht." 82 Dies impliziert für die Psychologie, die äußere, sinnlich-praktische Tätigkeit, die genetisch die Ausgangs- und Hauptform der menschlichen Tätigkeit ist, als Forschungsgegenstand einzubeziehen — und zwar als jene spezielle Funktion der Tätigkeit, durch die das Subjekt der gegenständlichen Realität die Form der Subjektivität verleiht. Die Vorstellung von der gegenständlichen Natur des Psychischen trifft im übrigen nicht nur für den Bereich der Erkenntnisprozesse i. e. S., sondern auch für den Bereich der Bedürfnisse und Emotionen zu: von „Bedürfnis" spricht die Psychologie sinnvollerweise nicht da, wo ein organismischer Mangelzustand vorliegt, der zu ungerichteter Hyperkinese führt, sondern „Bedürfnis" ist dasjenige Agens, das konkrete Tätigkeit des Subjekts in der gegenständlichen Welt lenkt. Dies setzt das „Treffen" von Bedürfnis und Gegenstand — die Vergegenständlichimg des Bedürfnisses — voraus.88 Entsprechend müssen Emotionen und Gefühle — als durch das Verhältnis der gegenständlichen Tätigkeit des Subjekts zu dessen Bedürfnissen und Motiven hervorgebracht — von gegenstandslosen sthenischen und asthenischen Zuständen unterschieden werden. Zur Kennzeichnung des Übergangs, in dessen Ergebnis der Form nach äußere Prozesse, die sich an und mit ebenfalls äußeren, stofflichen Gegenständen vollziehen, sich in innerpsychische Prozesse, 32 a.a.O., S. 424. 33 Dies erklärt die scheinbar paradoxe Seitenvertauschung im Lewinschen Terminus vom „Aufforderungscharakter" des Gegenstands. DAS ARGUMENT 91/1975

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letztlich Bewußtseinsprozesse, verwandeln, wird in der sowjetischen Psychologie seit Wygotski der Begriff der „Interiorisation" verwendet. Die vorstehenden Aussagen haben deutlich gemacht, daß es sich bei der Interiorisierung nicht um eine schlichte Verlagerung der äußeren Tätigkeit in eine präformierte Ebene des Intrapsychischen, intraindividuellen Bewußtseins verlagert; vielmehr formiert sich diese erst im Prozeß der äußeren Tätigkeit als Produkt und im System jener Beziehungen und Vermittlungen, die mit der Gesellschaft entstehen. Dieser Bildungsprozeß, der zur Aneignung der gegenständlichen Welt durch das Subjekt in ideeller Form, in Form der bewußten Widerspiegelung führt, entwickelt sich im selben System objektiver Beziehungen, in dem sich der Übergang vom gegenständlichen Inhalt der Tätigkeit in die „ruhende Eigenschaft" des objektiven Produkts (Marx) vollzieht. Doch setzt die Realisierung dieses Prozesses eine bestimmte Etappe der gesellschaftlichen Entwicklung der Menschheit voraus. Es reicht nicht, daß das Produkt mit seinen bloß stofflichen Eigenschaften dem Subjekt gegenübertritt und von ihm nur in der Form des sinnlichen Abbildes widergespiegelt wird. Es muß so transformiert werden, daß es ideell in Erscheinung treten kann als dem Subjekt bewußt gewordenes Produkt. Diese Umwandlung wird mittels der Sprache realisiert, die das Resultat und Mittel der Kommunikation der gesellschaftlichen Produzenten ist: „Die Bedeutungen der Sprache (Begriffe) sind Träger eines bestimmten gegenständlichen Inhalts, allerdings eines von seiner Stofflichkeit völlig getrennten Inhalts."84 Gewinnen zunächst nur die sinnlichen Abbilder der Objekte die neue Qualität des Bedeutungsgehaltes, während die Tätigkeit nach wie vor äußere, praktische Tätigkeit ist, so wird in einer späteren Etappe auch die Tätigkeit selbst, werden die Handlungen anderer und dadurch die eigenen zum Objekt bewußter Widerspiegelung und zwischenmenschlicher Kommunikation: „Und dies eben ist die Voraussetzung für die Entstehung innerer Handlungen und Operationen, die auf der »Bewußtseinsebene1 ablaufen. Aus dem Abbild im Bewußtsein entwickelt sich die Tätigkeit im Bewußtsein."85 Die durch Verallgemeinerung, sprachliche Objektivierung und Verkürzung gekennzeichnete Transformation des Interpsychischen in Intrapsychisches gestattet eine universelle Form der Widerspiegelung, die durch die Befreiung von der unmittelbaren Verbindimg mit der äußeren Tätigkeit deren Leistungsgrenze sprengt. In der Einheit von äußerer und innerer Tätigkeit werden die Austauschbeziehungen von Mensch und Welt realisiert, dabei weisen beide Tätigkeitsformen genetische Gemeinsamkeiten auf. Die marxistische Psychologie geht daher von der Unterscheidung einerseits 34 a.a.O., S. 518. 35 a.a.O., S. 519. (81)

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der gegenständlichen Realität samt ihrer verwandelten, ideellen Formen sowie andererseits der Tätigkeit des Subjekts, die sich in äußeren wie inneren Formen vollzieht, aus.86 Die Zusammenfassung beider Formen der Tätigkeit ist möglich aufgrund ihrer durch den genetischen Zusammenhang bedingten strukturellen Gemeinsamkeiten. Bei der Untersuchung der gemeinsamen Makrostruktur gelangt Leontjew zu folgenden Feststellungen: Das wesentliche Unterscheidungsmerkmal konkreter Tätigkeiten ist der Unterschied ihrer Gegenstände; diese — stofflichen/ideellen — Gegenstände (die konstituierenden Merkmale von Tätigkeit) bezeichnet Leontjew in Abhebung von der sonst üblichen Terminologie als die eigentlichen Motive der Tätigkeit, insofern hinter ihnen stets Bedürfnisse stehen, sie Bedürfnissen entsprechen. Die hauptsächlichen „Komponenten" der konkreten menschlichen Tätigkeit sind die sie realisierenden Handlungen. Darunter versteht Leontjew den einem bewußten Ziel untergeordneten Prozeß, der in historischer Rekonstruktion als Resultat der Hominisation —- des revolutionären Übergangs des menschlichen Vorfahrenstypus zur arbeitsteiligen gesellschaftlichen Produktion des Lebens — begriffen werden muß. Die Zielstellung und die Herausbildung der den Zielen subsumierten Handlungen führen gleichsam zu einer Aufspaltung der vordem im Motiv vereinigten Funktionen. Die Funktion der Tätigkeitsstimulierung behält das Motiv bei.— anders verhält es sich mit der Funktion der konkreten Ausrichtung der Tätigkeit: die die Tätigkeit verwirklichenden Handlungen sind vom Motiv stimuliert, aber auf konkrete Ziele — Zwischenergebnisse, die als solche nicht der Bedürfnisbefriedigung dienen können — gerichtet. Die Beziehungen zwischen Handlungen und Tätigkeit sind unlösbar: ein spezifischer äußerer oder innerer Prozeß stellt sich aus der Sicht des Motivs als menschliche Tätigkeit, aus der Sicht der Zielunterordnung als Handlung oder Handlungssystem dar (insofern jede entwickelte Tätigkeit die systematisch geordnete Erreichung mehrerer konkreter Ziele mittels einer Kette von Handlungen voraussetzt). Zugleich sind beide relativ selbständig: ein und dieselbe Handlung vermag unterschiedliche Tätigkeiten zu realisieren. Ein wesentliches, äußerst schwieriges Problem ist die Frage der Zielbildung. Das Motiv der Tätigkeit begrenzt ja lediglich den Bereich der objektiv adäquaten Ziele — doch sind subjektive Zielerkennung und -Stellung alles andere als automatisch verlaufende Akte. Sie sind an den relativ langen lebensgeschichtlichen Prozeß der Zielerprobung, der Ziel„vergegenständlichung