Urologie 9031352934, 9789031352937

Citation preview

Urologie

ld iaa ter

igitaal beschikb

aa r. Ga

rvoor h ie

k is aanvullen boe dm a

onder redactie van prof. dr. C .H. Bangma

it ij d

e:

B

Bohn Stafleu van Loghum

it

tweede herziene druk

naar de w eb s

extras.springer.com

Urologie

Website In de oorspronkelijke uitgave van Urologie. was een cd-rom toegevoegd met aanvullend digitaal materiaal. Vanaf deze editie is echter al dit aanvullende materiaal vindbaar op: http://extras.springer.com Vul op deze website in het zoekveld Search ISBN het ISBN van het boek in: 978Ͳ90Ͳ313Ͳ5293Ͳ7 Let op: het is belangrijk om precies deze schrijfwijze aan te houden, dus met tussenstreepjes.

Overal waar in deze uitgave verwezen wordt naar de cd-rom, wordt bovenstaande website extras.springer.com bedoeld.

Urologie Onder redactie van: prof.dr. C.H. Bangma

Tweede, herziene druk

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2008

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 5293 7 NUR 876 Ontwerp omslag: Ontwerpbureau NEO, Velp Ontwerp binnenwerk: PrePressMediaPartners, Wolvega Eerste druk, 2002 Eerste druk, tweede oplage 2005 Tweede druk, 2008

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Redacteur en auteurs Redacteur PROF.DR. C.H. BANGMA Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

PROF.DR. PH.E.V. VAN KERREBROECK Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht PROF.DR. A.A.B. LYCKLAMA À NIJEHOLT Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Auteurs PROF.DR. B.L.H. BEMELMANS VU Medisch Centrum, Amsterdam DRS. E.R. BOEVÉ Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam PROF.DR. J.L.H.R. BOSCH Universitair Medisch Centrum, Utrecht DR. G.R. DOHLE Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam DR. M.F. VAN DRIEL Universitair Medisch Centrum, Groningen PROF.DR. S. HORENBLAS Het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

PROF.DR.IR. R. VAN MASTRIGT Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam PROF.DR. E.J.H. MEULEMAN VU Medisch Centrum, Amsterdam PROF.DR. P.F.A. MULDERS UMC St. Radboud, Nijmegen PROF.DR. J.M. NIJMAN Universitair Medisch Centrum, Groningen PROF.DR. J.A. WITJES UMC St. Radboud, Nijmegen PROF.DR. J. ZWARTENDIJK Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

VII

Inhoud Voorwoord XI

1

2

3

4

C.H. Bangma Inleiding anatomie en diagnostiek 1 1.1 Inleiding 1 1.2 Synopsis anatomie 2 1.3 Synopsis diagnostiek 5 P.F.A. Mulders, J.A. Witjes en C.H. Bangma Hematurie 13 2.1 Niercelcarcinoom 15 2.2 Blaascarcinoom 18 2.3 Prostaatcarcinoom 24 2.4 Trauma van de urinewegen 31 B.L.H. Bemelmans Pijnlijke mictie 37 3.1 Inleiding 37 3.2 Epidemiologie 38 3.3 Pathogenese 38 3.4 Anamnese en diagnose 39 3.5 Behandeling 41 3.6 Acute urethritis bij mannen 43 3.7 Andere infecties van de lagere urinewegen 43 3.8 Vesico-ureterale reflux 45 E.R. Boevé en J. Zwartendijk Pijn in de buik 47 4.1 Inleiding 47 4.2 Symptomen van urolithiasis 47 4.3 Diagnostiek bij verdenking op stenen 50 4.4 Behandeling van een ureterkoliek 52 4.5 Behandeling van nier-/ureterstenen 52 4.6 Symptomen van pyelonefritis 58 4.7 Diagnostiek bij verdenking op pyelonefritis 58 4.8 Behandeling van pyelonefritis 59 4.9 Urosepsis 60 4.10 Chronische nierinfecties 60

VIII

INHOUD

5

6

7

8

9

Ph.E.V. van Kerrebroeck Urine-incontinentie 63 5.1 Inleiding 63 5.2 Oorzaken en vormen van incontinentie 63 5.3 Diagnostiek 69 5.4 Behandeling van urine-incontinentie 72 J.L.H.R. Bosch Bemoeilijkte mictie 77 6.1 Inleiding 77 6.2 Vragenlijsten en mictiedagboek 80 6.3 Lichamelijk onderzoek 81 6.4 Aanvullend onderzoek 82 6.5 Behandeling 85 6.6 Blaashalsstenose, urethrastrictuur, meatusstenose 89 G.R. Dohle Mannelijke infertiliteit 93 7.1 Inleiding en definitie 93 7.2 Fysiologie 94 7.3 Kliniek van subfertiliteit bij de man 96 7.4 Behandeling 101 7.5 Genetische aspecten 102 M.F. van Driel Zwelling van het scrotum 103 8.1 Inleiding 103 8.2 Hydrokèle 104 8.3 Testistumoren 104 8.4 De niet-scrotale testis 106 8.5 Spermatokèle 107 8.6 Orchitis 107 8.7 Epididymitis 108 8.8 Torsio testis 108 A.A.B. Lycklama à Nijeholt Erectiele disfunctie 111 9.1 Inleiding 111 9.2 De erectie 112 9.3 Prevalentie van erectiele disfunctie 112 9.4 Indicatie voor onderzoek, anamnese 112 9.5 Behandelingsbeleid 115

IX

INHOUD

10

11

12

13

S. Horenblas Afwijkingen van de penis 121 10.1 Afwijkingen van de voorhuid 121 10.2 Tumoren van de penis 122 10.3 Plaveiselcelcarcinoom van de penis 124 10.4 Urethracarcinoom 128 10.5 Aangeboren afwijkingen van de penis en urethra 128 10.6 Verworven afwijkingen van de penis en urethra 129 J.M. Nijman Gestoorde nierfunctie 131 11.1 Inleiding 131 11.2 Antenatale diagnostiek 132 11.3 Postnatale diagnostiek 133 11.4 Subpelviene stenose 133 11.5 Prevesicale obstructie (mega-ureter) 134 11.6 Ureterokèle 135 11.7 Urethrakleppen 136 11.8 Vesico-ureterale reflux 137 11.9 Cysteuze nierafwijkingen 138 11.10 Nierfalen op oudere leeftijd 140 11.11 Nierfunctievervangende therapie 140 J.M. Nijman Congenitale afwijkingen 143 12.1 Het voorkomen van aangeboren afwijkingen 143 12.2 Hoefijzernier 146 12.3 Ureterectopie 147 12.4 Prune-belly syndrome 148 12.5 Blaasextrofie 149 12.6 Epispadie 150 12.7 Hypospadie 151 12.8 Phimosis 152 12.9 De niet-scrotale testis 152 12.10 Cloacale malformaties 152 12.11 Micropenis 153 E.J.H. Meuleman Oud worden 155 13.1 Urogenitale veroudering 155 13.2 Metabool syndroom 155 13.3 Hypogonadisme en het testosterondeficiëntiesyndroom 156 Register 161

XI

Voorwoord Voor u ligt de tweede druk van het boek Urologie. De auteurs van deze editie zijn afkomstig uit alle universiteitsklinieken in Nederland. Dit boek geeft dan ook de stand van zaken weer op het gebied van de urologie en is bruikbaar op iedere universiteit. Deze herziene editie is primair geschreven voor studenten en basisartsen, en hanteert een probleemgeoriënteerde benadering met herkenbare en veel voorkomende urologische casuïstiek als uitgangspunt. Daarbij is telkens de relatie met de anatomie en (patho)fysiologie aangegeven. Uit het oogpunt van handzaamheid en betaalbaarheid is de tekst op vele punten compact, maar leesbaar gehouden. Schema’s, tabellen en figuren verduidelijken de tekst of vatten die samen in overzichtelijke eenheden. Het register verhoogt het gebruiksgemak in de kliniek. Een beschrijving van het urodynamische onderzoek is als leermodule op cd-rom bijgevoegd.

Wij weten dat de medisch student Urologie oppakt als een boek dat van de collegebank in de zak van de doktersjas glijdt en zo een steun is bij de behandeling van patiënten met een urologische klacht. Wij wensen u veel plezier bij het lezen van de verschillende bijdragen en succes bij de toepassing in de dagelijkse praktijk. Een speciaal woord van dank gaat uit naar dr. Roy Dwarkasingh, radioloog, die enkele fraaie afbeeldingen verzorgde van nieuwe beeldvormende technieken op de omslag en in het boek. Tevens danken wij de medische studenten van het Erasmus MC die meehielpen aan de revisies.

Chris H. Bangma Rotterdam, herfst 2007

1

1 Inleiding anatomie en diagnostiek C.H. Bangma

1.1 Inleiding

1.1.2 Probleemgeoriënteerde benadering van de urologie

1.1.1 Plaats van de urologie in het ziekenhuis

De onderverdeling van de urologie in aandachtsgebieden als andrologie, kinderurologie, oncologie, steenvorming en functionele urologie is weliswaar voor de logistiek in vele grotere centra begrijpelijk en bruikbaar, maar voor het onderwijs van de urologie is een andere benadering vaak beter werkbaar. Vanwege de samenwerkingsverbanden tussen specialisten is het niet verwonderlijk dat anno 2008 een probleemgeoriënteerde benadering van de functie en pathologie van de tractus urogenitalis in het universitair onderwijs de voorkeur verdient. De symptomatologie van ziektebeelden van verschillende organen kan echter een sterke overlap vertonen, en derhalve blijft het nuttig voor het begrip van deze ziektebeelden uit te gaan van de anatomie en de pathofysiologie. De anatomie wordt aangeboden in de vorm van eenvoudige schema’s en checklists (zie paragraaf 1.2 Synopsis anatomie). Indien dit voor een beter begrip nodig is, zullen we een en ander verder uitdiepen in samenhang met specifieke ziektebeelden. De pathofysiologie behandelen we in samenhang met de beschreven ziektebeelden. Als snelle referentiemogelijkheid hebben we ook een beknopt overzicht van de diagnostiek opgenomen (zie paragraaf 1.3 Synopsis diagnostiek), die we de vorm van een checklist hebben gegeven. Om doublures te voorkomen wordt de diagnostiek zo veel mogelijk besproken in relatie met een passend ziektebeeld. Voor een uitvoerige beschrijving van diagnostische procedures verwijzen we naar websites met patiënteninformatie.

Urologie is het vakgebied dat zich bezighoudt met de werking en afwijkingen van de mannelijke en vrouwelijke urinewegen. Het is ontstaan als een chirurgisch specialisme, waardoor vooral de afvloedstoornissen en stoornissen van het opvangsysteem (nierbekken, ureters, blaas, prostaat, urethra) traditioneel een belangrijke rol spelen. Nauw verwant aan de urologie is de nefrologie, de kennis en pathologie van de vorming van de urine in de nieren, een overwegend internistisch specialisme. De internist-oncoloog vormt veelal de spil voor de chemotherapeutische behandeling van de tumoren van de tractus urogenitalis. De chirurgische behandeling van nierafwijkingen behoort tot de urologie. Niertransplantaties worden veelal verricht door, of in samenwerking met vasculair chirurgen. De werking en de ziekteleer van de mannelijke geslachtsorganen (testis, epididymis, ductus deferens, vesicula seminalis, penis) vallen wat betreft de chirurgische behandeling eveneens onder de urologie. Steeds vaker wordt echter ook de medicamenteuze behandeling van stoornissen door de (andrologisch georiënteerde) uroloog verricht, in samenwerking met een seksuoloog of endocrinoloog, terwijl voortplantingsproblematiek een multidisciplinaire benadering van gynaecologen en urologen behoeft. Vanwege het eigen karakter van de behandeling van kinderen met aangeboren urologische afwijkingen heeft de kinderurologie zich als apart superspecialisme ontwikkeld.

C.H. Bangma (Red.), Urologie, DOI 10.1007/978-90-313-6622-4_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

2

1

INLEIDING ANATOMIE EN DIAGNOSTIEK

1.2 Synopsis anatomie

aorta abdominalis a. suprarenalis sinistra a. renalis v. renalis ureter a. testicularis sinistra v. spermatica interna dextra m. psoas major

v. spermatica interna sinistra a. iliaca communis

a. iliaca interna

a. pudenda interna a. rectalis medialis a. obturatoria a. vesicalis inferior a. vesicalis superior a. vesicalis superior ureterica

plexus pampiniformis funiculus epididymis testis + lagen

Figuur 1.1 Schematische weergave van de vascularisatie van de tractus urogenitalis masculinus.

1.2

3

SYNOPSIS ANATOMIE

aorta grensstreng

ureter

plexus hypogastrica superior n. hypogastrica

ruggenmerg blaas plexus vesicalis

plexus prostaticus

prostaat

nn. splanchnici pelvini plexus sacralis

corpus spongiosum

n. pudendus

Figuur 1.2 Schematische weergave van de zenuwbanen in het kleine bekken in relatie tot de tractus urogenitalis.

vesica urinaria

fundus apex corpus trigonum hals

symphysis pubica lig. suspensorium penis a .dorsalis penis (uit a. pudenda interior) v. dorsalis penis

corpus spongiosum corpus cavernosum fascie van Buck

glans penis preputium fossa navicularis tunica dartos

Figuur 1.3 Schematische weergave van de anatomie van de penis.

4

1

A

v. cava inferior

INLEIDING ANATOMIE EN DIAGNOSTIEK

aorta lymfatische drainage van penis, scrotum en testis

preaortale nodi

a. aliaca exterior nodus iliacus externus

funiculus

nodus van Cloquet diepe liesklieren oppervlakkige liesklieren

testis

a. iliaca exterior

fossa obturatoria a. obturatoria

nodus iliacus externus blaas

prostaat

B

lymfatische drainage van prostaat

Figuur 1.4 Schematische weergave van de lymfedrainage van de tractus urogenitalis masculinus, inclusief scrotum en bovenbeen.

1.3

5

SYNOPSIS DIAGNOSTIEK

1.3 Synopsis diagnostiek 1.3.1 Aandachtspunten algemene urologische anamnese – Pijn (zie ook hoofdstuk 4) – Urine, afscheiding (zie ook paragraaf 4.6) – Mictieverloop, defecatie (zie ook paragraaf 6.2 en 5.3.1) – Stoornissen op seksueel gebied (zie ook paragraaf 7.3.2 en 9.4)

1.3.2 Lichamelijk onderzoek – Algemeen (zie ook paragraaf 7.3.3). – Specifiek: buik, externe genitaliën (bij de man: inclusief glans penis, zie hoofdstuk 10), inwendig onderzoek. Bij de man wordt het rectaal toucher (zie ook paragraaf 6.3) in rugligging, zijligging of in staande houding uitgevoerd. Gebruik van voldoende glijstof is van belang. Hierbij wordt de prostaat afgetast en worden de volgende aspecten beoordeeld: • pijnlijkheid; • grootte: breedte geschat in vingerdiktes (één vinger komt ongeveer overeen met 10 g weefsel); • symmetrie, nodi; • consistentie: week, elastisch, vast.

1.3.3 Urineonderzoek en -sediment, bloedonderzoek Zie paragraaf 2.1.3, 2.3.3, 3.4.1, 3.4.2, 4.3.1, 4.3.2, 4.7.1, 4.7.2, 6.4.1, 7.3.5, 8.3.

dat in de circulatie komt. Bij een normale nierfunctie wordt creatinine door de glomeruli gefiltreerd en slechts in zeer geringe mate in de tubuli geresorbeerd. Het is daarbij een parameter voor de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Het serumcreatininegehalte wordt dus bepaald door spiermassa en nierfunctie. Pas wanneer minder dan de helft van de nierfunctie resteert (GFR < 50 ml/min.), zal het serumcreatininegehalte verhoogd zijn, omdat de tubuli aanvankelijk de afgenomen nierfunctie compenseren door secretie van creatinine. Bij twijfel over de nierfunctie verdient het daarom aanbeveling de creatinineklaring (C) te bepalen (naast het albuminegehalte in urine). De creatinineklaring wordt berekend uit de creatinineconcentratie in het serum (P), de urine (U) en de 24 uursurineproductie, en illustreert het serumvolume dat per minuut door de glomeruli wordt gefiltreerd: (C = (U/P) × (V/3600) ml per minuut). Een voor de praktijk snelle en even adequate benadering van de GFR als de bewerkelijke creatinineklaring is de berekening van de GFR met een formule die gebruikmaakt van het serumcreatininegehalte, de leeftijd en het geslacht van de patiënt (de zogenoemde MDRDformule). Deze wordt veelal standaard op het uitslagformulier van het laboratorium weergegeven. Een verandering van nierfunctie moet worden verklaard uit prerenale, renale of postrenale oorzaken.

1.3.4 Mictiedagboek Zie paragraaf 5.3.3 en 6.1.

Intermezzo 1.1

Creatinine Creatinine wordt in de spieren gevormd als afbraakproduct van creatinefosfaat, de energieleverancier voor spieren. Per dag wordt 1 tot 2% creatine omgezet,

1.3.5 Uroflowmetrie Zie de toelichting in paragraaf 6.4.4, en figuur 1.5.

6

1

INLEIDING ANATOMIE EN DIAGNOSTIEK

Figuur 1.5 Uroflowcurven. A Normaal. B Obstructief.

1.3.6 Blaasresidu na mictie

1.3.8 Prostaatechografie

De hoeveelheid residu-urine wordt bepaald met behulp van transabdominale echografie of met katheterisatie. Zie de toelichting in paragraaf 6.4.2, en figuur 1.6.

Voor het meten van het prostaatvolume en het waarnemen van weefselaspecten wordt gebruikgemaakt van transrectale ultrasonografie (TRUS; figuur 1.7). Een nauwkeurige schatting van het prostaatvolume maken we met behulp van een berekening waarbij de hoogte-, breedte- en lengtemeting van de prostaat worden gebruikt (variatie 10-15%). Afwijkingen in de textuur van de prostaat kunnen wijzen op een ontsteking of maligniteit.

1.3.7 Luiertest, stresstest Zie paragraaf 5.3.3.

Figuur 1.6 Ultrasonogram van de blaas na mictie. Residu na mictie (volumemeting).

1.3

7

SYNOPSIS DIAGNOSTIEK

A

Figuur 1.8 Intraveneus urogram bij RIP in de linkernier: verdringing bovenpoolkelken.

B Figuur 1.7 Transrectaal ultrasonogram van de prostaat. A Transversaal. B Longitudinaal.

1.3.9 Echografie van het scrotum Zie het intermezzo in hoofdstuk 10.

1.3.10 Cystoscopie Transurethraal onderzoek met een starre of flexibele cystoscoop wordt verricht om afwijkingen in de blaas op te sporen, als basisonderzoek bij incontinentie of als hulpmiddel voor het verrichten van retrograad contrastonderzoek van de ureters (zie ook paragraaf 6.4.3).

1.3.11 Visualisatie buikorganen – Echografie (met doppleronderzoek): voor het urologisch onderzoek is vooral echografie van

nieren en blaas van belang. Aldus kunnen abnormale ontwikkelingen en nieuwvormingen van de nier, urinewegstenen, en abnormale verwijding van het nierbekken en de ureters worden gevisualiseerd. – Intraveneuze urografie (IVU, ook wel IVP (pyelografie) genoemd) geeft een afbeelding van de urinewegen (nieren, nierbekken, ureters, blaas) op verscheidene momenten na toediening (figuur 1.8) van een intraveneuze contrastvloeistof. De voorbereiding voor het onderzoek bestaat uit een licht verteerbaar dieet en een laxeermiddel om de darminhoud te verwijderen. Bij een contrastallergie wordt een schema van corticosteroïden en antiallergische middelen gehanteerd. Vanwege de stralingsbelasting wordt in plaats van een volledig IVU vaak gekozen voor een blanco buikoverzichtsfoto, gevolgd door echografie. In veel klinieken is het IVP vervangen door CTonderzoek met intraveneus contrast. – Retrograad contrastonderzoek, bestaande uit: • retrograde ureterografie (RUG), waarop de urethra zichtbaar is (figuur 1.9) (zie ook hoofdstuk 6); • retrograde pyelografie: tijdens een cystoscopie wordt door een in de ureter opgebrachte katheter contrastvloeistof inge-

8

1

Figuur 1.9 Retrograad urethrogram: urethrastricturen.

INLEIDING ANATOMIE EN DIAGNOSTIEK

bracht, waardoor een afbeelding van die ureter en het pyelum wordt verkregen. Tijdens dit onderzoek kan ook selectief urine uit het nierbekken worden afgenomen of kan met een klein borsteltje celmateriaal van de wand van de ureter worden geschraapt voor cytologisch onderzoek. – Mictiecysto(-urethro)grafie: via een blaaskatheter wordt contrastvloeistof in de blaas gebracht. Tijdens de mictie wordt de vesicoureterale reflux beoordeeld en kunnen afbeeldingen van de urethra worden verkregen (zie figuur 3.1). – Computertomografie (blanco, en na intraveneus contrast): in het bijzonder ter beoordeling van:

Figuur 1.10 CT-scan van het retroperitoneum met intraveneus contrast. Normale rechternier, massa in linkernier, geen kliermetastasen, geen invasie van niervenen of v. cava, geen penetratie van het fibreuze kapsel, cyste in de rechternier.

1.3

9

SYNOPSIS DIAGNOSTIEK

• nieuwvorming in de nieren: cysten (homogeen, geen contrastopname, scherp begrensd) versus tumoren (heterogeen, contrastopname, onscherp begrensd) (figuur 1.10); • steenvorming in de urinewegen (zie het omslag); • abcesvorming, pyelonefritis, hematoomvorming in de nieren; • stagering van blaas-, prostaat-, testis- en niertumoren (beoordeling van lokale uitgebreidheid en vergrote lymfeklieren). – MRI: soms kan aanvullende informatie over de aard en uitgebreidheid van reeds geconstateerde afwijkingen worden verkregen. Afhankelijk van de beschikbaarheid van de apparatuur wordt MRI in toenemende mate ingezet

Figuur 1.11 Vrouw van middelbare leeftijd met dysurieen dyspareunieklachten blijkt bij MRI-onderzoek een urethradivertikel te hebben. De figuur laat een aangepaste MRI-onderzoek zien van de urethra en periurethrale regio. Hierbij is gebruikgemaakt van een speciale MRIspoel (een signaal ontvangende MRI-antenne) die in de vagina is geplaatst. Door de MRI-spoel dichtbij het af te beelden gebied te plaatsen, worden hogeresolutiebeelden verkregen van het desbetreffende gebied. Het divertikel (lange pijl) is te zien als een bolvormige structuur die met urine (wit) is gevuld. Let op de uitloper (verbinding) van het divertikel naar de urethra (korte pijlen). M: MRIspoel in de vagina geplaatst; B: blaas; S: symphysis pubis.

voor diagnostiek van tumoren, en specifiek bij verdenking op urethra-afwijkingen (zie figuur 1.11). – Angiografie: via de a. femoralis wordt een katheter selectief in een a. renalis opgevoerd, waardoor selectief de vaatvoorziening van de nieren in beeld kan worden gebracht (Seldinger-techniek). Tumoren vertonen een afwijkend vaatpatroon (figuur 1.12). Met deze techniek kan beter worden beoordeeld of een gedeeltelijke nierverwijdering kan plaatsvinden. – Cavografie: via de v. femoralis wordt contrastvloeistof in de v. cava gebracht om de uitgebreidheid van een vanuit de v. renalis groeiende tumor-trombus in beeld te brengen. Deze techniek wordt veelal vervangen door kleuren-dopplerechografie. – PET (positron emissie tomografie): een beeldvormende techniek waarbij een radioactieve isotoop (een radionuclide) bij de patiënt wordt ingebracht. De isotoop produceert tijdens zijn verval positronen die met behulp van een speciale camera gedetecteerd kunnen worden. Vervolgens wordt een driedimensionaal beeld gevormd van de verdeling van het radionuclide in het lichaam. In de urologie wordt gebruikgemaakt van FTG (18F-fluordesoxiglucose) voor het visualiseren van actieve tumorcellen. De waarde van de combinatie PET-scan en

Figuur 1.12 Digitaal subtractieangiogram bij niercarcinoom. Men ziet verdringing van vaten, abnormale, bij de tumor behorende vaten en veneuze ‘pooling’.

10

1

CT-scan voor de lokalisatie van kleine tumoren (recidieven) moet nog nader worden bepaald.

1.3.12 Functieonderzoek urinewegen Nierscintigrafie met diureserenografie: een nucleair onderzoek ter bepaling van de functie van het nierparenchym na intraveneuze toediening van de radionuclide (DMSA) en ter beoordeling van een obstructie in de hogere urinewegen (MAG3).

1.3.13 Urodynamisch onderzoek Zie paragraaf 5.3.3 en 6.4.4.

INLEIDING ANATOMIE EN DIAGNOSTIEK

1.3.14 Histologisch onderzoek – Stansbiopsie van de glans penis. – Prostaatbiopsie: • transrectaal: onder echografische bewaking wordt zonder anesthesie een verzameling van zes of meer random biopten genomen uit verschillende sectoren van de prostaat; • transperineaal: op geleide van de palperende vinger in het rectum worden na lokale anesthesie van de huid van het perineum biopten genomen. – Blaasbiopsie: onder regionale verdoving worden gerichte biopten uit afwijkende gebieden uit de blaas genomen, en zo nodig uit de urethra prostatica. – Nierbiopsie: wordt uitgevoerd op indicatie van de nefroloog.

Figuur 1.13 MAG3-scan of renogram van een tweejarige jongen met het beeld van een UPJ-stenose rechts. Homogene perfusie en extractie van de linkernier met excretie vanaf de derde minuut, met zichtbare afvloed via de ureter rechts/links vanaf de vijfde minuut. De rechternier lijkt vergroot met een groot fotoarm gebied ter plaatse van het pyelocalicieel systeem. Afvloedcurven berekend door analyse van bovenstaande MAG3-scan. De curve van de linkernier (blauw) laat een redelijke stijging zien met een maximum rond de vierde tot vijfde minuut, waarna een daling volgt. Dit duidt op een vlotte uitscheiding en goede afloop van urine in het linker systeem. De curve voor de rechternier laat een matige stijging zien, met een maximum in de twaalfde minuut, waarna een plateaufase volgt. Dit duidt op obstructie. De relatieve functieverhouding wordt berekend uit de kleuringsintensiteit: voor de linkernier 61%, voor de rechternier 39% (samen altijd 100%).

1.3

11

SYNOPSIS DIAGNOSTIEK

1.3.15 Urinecytologie en moleculaire markers

1.3.17 Functieonderzoek bij impotentie

Bij spontane urinelozing, bij cystoscopie uit de blaas, of selectief uit de ureter wordt het celmateriaal na centrifugeren van de urine voor analyse gebruikt.

Zie paragraaf 9.4.3.

1.3.16 Semenanalyse Zie paragraaf 7.3.4.

13

2 Hematurie P.F.A. Mulders, J.A. Witjes en C.H. Bangma

Hematurie is een frequent voorkomend symptoom dat vaak wijst op een belangrijk ziektebeeld. Hematurie kan met het blote oog zichtbaar zijn (macroscopische hematurie), of is alleen te detecteren met behulp van de microscoop of de gevoelige dipstick-methode (microscopische hematurie). Macroscopische hematurie kan totaal, initieel of terminaal zijn. Deze terminologie geeft aan of hematurie gedurende de gehele mictie optreedt of uitsluitend aan het begin of einde daarvan. Afgezien van een jonge vrouw met klachten die passen bij een blaasontsteking, is het optreden van hematurie (ook bij gebruik van antistolling) verdacht op een maligne aandoening. Die moet dan ook worden uitgesloten. Op het verschijnsel hematurie en in het bijzonder op de differentiële diagnose wordt later in dit hoofdstuk teruggekomen. De differentiële diagnose van hematurie is weergegeven in tabel 2.1. Casus Anamnese. Een 46-jarige man presenteert zich op het spreekuur van de huisarts met klachten van toenemende moeheid en gewichtsverlies. Bij verder navragen heeft de patiënt tevens last van nachtzweten. Verder vermeldt hij twee maanden geleden een macroscopische, totale, pijnloze hematurie te hebben gehad. Dit duurde enkele dagen; sindsdien is de urine weer helder. De klachten zijn progressief aanwezig gedurende de laatste vier maanden. Hij gebruikt geen medicatie, rookt niet en is nog nooit geopereerd. De familieanamnese is niet belast. Er komt geen trauma voor in de anamnese. Lichamelijk onderzoek. De patiënt is een vitale man met een goede performance status. Wel ziet hij ietwat grauw. Over de longen worden geen auscultatoire afwijkingen ge-

hoord. Bij onderzoek van de buik heeft de huisarts het vermoeden dat hij de rechternier palpeert. Verder zijn er geen pathologische lymfomen, in het bijzonder niet supraclaviculair. Het rectaal toucher is onverdacht en het oriënterend neurologisch onderzoek wijkt niet af. Aanvullend onderzoek. Urinesediment: microscopische hematurie (25-50 ery’s per gezichtsveld). Laboratoriumwaarden: hemoglobine 6,4 mmol/l, creatinine 114 μmol/l, bezinking 53 mm/1 uur, calcium 2,54 mmol/l. Een cystoscopie wordt overwogen, maar het resultaat van het beeldvormend onderzoek blijkt eerder bekend. Bij röntgenevaluatie is op het echogram van de buik een groot ruimte innemend proces in de rechternier zichtbaar (figuur 2.1). Vervolgens wordt de patiënt verwezen naar de uroloog.

Figuur 2.1 Echografisch beeld van een niercarcinoom.

C.H. Bangma (Red.), Urologie, DOI 10.1007/978-90-313-6622-4_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

14

2

HEMATURIE

Tabel 2.1 Differentiële diagnose van hematurie totaal

initieel

terminaal

macroscopisch

microscopisch

pijnlijk

X

X

(X) (X)

X

X X

X X X X

andere sedimentafwijkingen

tumoren – blaastumor – ureter-nierbekkentumor – niercelcarcinoom – prostaathyperplasie

(X) X X X

aangeboren afwijkingen – hydronefrose – polycysteuze nier – eenvoudige niercyste – sponsnier

X X X X

X X X X

X X X X

X X X

X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X

X

X (X)

X X X X

X (X) X X

(X) (X) (X)

trauma – niercontusie – nierruptuur – blaasruptuur – urethraruptuur – vreemd lichaam ontstekingen – cystitis – pyelonefritis, tbc – glomerulonefritis – urethritis stenen – uretersteen – pyelumsteen – blaassteen – urethrasteen systeemoorzaken – stollingsstoornis – lichamelijke inspanning

X

X X X

X X X X

X X

X X X X

X

X (X) (X) X

X X X X

X X

X X

X X X

X X

2.1

15

NIERCELCARCINOOM

2.1 Niercelcarcinoom

Tabel 2.2 TNM-classificatie van het niercelcarcinoom (2000)

2.1.1 Bespreking van de casus

T1 ≤ 7,0 cm; beperkt tot de nier T2 > 7,0 cm; beperkt tot de nier T3 groei in de niervenen, of in de bijnier, of in het perinefritische vet T4 invasie tot buiten de fascie van Gerota N1 enkelvoudig N2 meervoudig

Bij onze 46-jarige man is sprake van een tumorachtige massa in de rechternier, wijzend op een niercarcinoom, één van de differentieel-diagnostische mogelijkheden bij hematurie. Bij de patiënt is behalve van hematurie sprake van algemene verschijnselen zoals moeheid en gewichtsverlies. Een en ander wijst op een gegeneraliseerd ziektebeeld. Ook de klacht nachtzweten is typerend. Dit is een mogelijk paraneoplastisch verschijnsel. De huisarts heeft de rechternier kunnen palperen. Dit is een relatief zeldzame bevinding die wijst op de aanwezigheid van een massa in de betrokken nier. Bij verdenking op een kwaadaardige tumor, die op dat moment reeds bestond, is ook palpatie van de subregionale lymfeklieren (supraclaviculair en iliacaal) noodzakelijk. Bij het aanvullende laboratoriumonderzoek is de urine macroscopisch helder, maar bij microscopisch onderzoek wordt de hematurie bevestigd. Een laag hemoglobine en een verhoogde bezinking kunnen passen bij een niercelcarcinoom (NCC). Er kan echter ook sprake zijn van een bijzonder lage bezinking als gevolg van polycytemie die, zoals ook de verhoogde calciumwaarde in het bloed, kan wijzen op een paraneoplastisch syndroom. De diagnose wordt uiteindelijk gesteld met behulp van beeldvormend onderzoek, dat door het aantonen van longmetastasen ook de stadiëring afrondt.

miliair voorkomen is zeldzaam. De ziekte van Von Hippel-Lindau (VHL) gaat bij 28 tot 45% van de patiënten gepaard met de ontwikkeling van niertumoren. Deze zijn vaak multifocaal en bilateraal. De genetische achtergrond van deze entiteit is bekend. Bij rokers is het relatieve risico (RR) 1,8 × verhoogd. Andere mogelijke etiologische factoren zijn adipositas, gebruik van antihypertensiva en eiwitrijke voeding. Classificatie Het niercelcarcinoom wordt ingedeeld volgens de TNM-classificatie die is weergegeven in tabel 2.2. De classificatie van kliermetastasen en metastasen op afstand komt overeen met de algemene TNM-regels. De gradering volgens Fuhrman is een belangrijke prognostische factor. Histologisch worden heldercellige, chromofobe en papillaire niercarcinomen onderscheiden; andere vormen zijn zeldzaam. Helaas wordt 25 tot 30% van alle niercarcinomen in een reeds gemetastaseerd stadium gediagnosticeerd, en eenzelfde percentage ontwikkelt systemische ziekte gedurende de follow-up na initiële tumornefrectomie.

2.1.2 Epidemiologie en classificatie In Nederland en in de meeste andere West-Europese landen heeft NCC een incidentie van 12,2/100.000 mannen en van 6,9/100.000 vrouwen. Het niercelcarcinoom komt vooral tussen het vijftigste en zestigste levensjaar voor. In totaal worden in Nederland 1500 NCC per jaar gediagnosticeerd; 700 mensen overlijden aan deze tumor. Over de oorzaak van NCC is weinig bekend. Fa-

2.1.3 Diagnosestelling – klinische symptomen Bij ongeveer 40% van alle patiënten bestaat hematurie. De klassieke trias van flankpijn, hematurie en een palpabele tumor wordt bij minder dan 10% van de patiënten aangetroffen. Door het frequent uitvoeren van echografisch onderzoek van de bovenbuik, waarbij ook de nieren worden afgebeeld, worden niercarcinomen vaker dan

16

2

Tabel 2.3 De symptomen van het niercelcarcinoom

– – – – – – – – –

flankpijn palpabele tumor hematurie gewichtsverlies hypertensie koorts paraneoplastische symptomen toevalsbevinding symptomentrias: pijn, palpabele tumor en hematurie

35% 9% 32% 15% 17% 10% 5% 50% 7%

vroeger in een asymptomatisch, in de nier beperkt stadium gediagnosticeerd (> 50%). De klinische symptomen en de frequentie daarvan zijn weergegeven in tabel 2.3. De pijn bij niercarcinoom kan worden veroorzaakt door bloedingen in de tumor, uitzetting van het nierkapsel en een stuwing van de hogere urinewegen ten gevolge van afscheiding van bloedstolsels. Een enkele keer ontstaat door druk op de v. spermatica of door trombose van de v. cava een zogenoemde symptomatische varicokèle. Bij een rechtzijdige varicokèle kan dit pathognomonisch zijn. Laboratoriumonderzoek Specifieke tumormerkstoffen ontbreken. Een verhoogde BSE of CRP en een verlaagd Hb, zoals bij onze patiënt, worden vaak gezien. Niertumoren kunnen vrijwel alle biologisch actieve peptidehormonen aanmaken (parathormoon, renine, insuline, glucagon en erytropoëtine). Bij onze patiënt bestaat een verdenking op ectopische parathormoonproductie (verhoogd serumcalcium). De oorzaak van reversibele stoornissen van de leverfunctie (stauffer-syndroom) is niet geheel bekend. Bij dit syndroom ziet men verhoogde concentraties van alkalische fosfatase, gamma-GT en alfa-2-globulinen, een verlaging van albumine en protrombine en een verkorte tromboplastinetijd. Al deze afwijkingen zijn bij afwezigheid van metastasen reversibel na een nefrectomie, maar wijzen op de aanwezigheid van metastasen indien na een nefrectomie geen verbetering optreedt.

HEMATURIE

Vervolg casus Er wordt een CT-scan vervaardigd, waarop een 14 cm grote niertumor in de rechternier wordt waargenomen (figuur 2.2). Er zijn geen pathologische lymfomen en geen leverafwijkingen. Een X-thorax toont multipele longmetastasen beiderzijds. Er is geen mediastinale verbreding. Beeldvormende diagnostiek Echografie is een zinvolle eerste stap in de beeldvormende diagnostiek. In 96% van de gevallen kan de diagnose op een CT-scan worden gesteld. Color flow-dopplerechografie van de v. cava is geschikt om de mate van invasie van de niervene en de v. cava, of misschien zelfs een afsluiting daarvan, aan te tonen of uit te sluiten. Dit heeft consequenties voor de operatiestrategie. Een niercelcarcinoom zaait uit naar de longen (thoraxfoto of CT-scan) en naar de botten. Een botscan is alleen zinvol indien de alkalische fosfatase verhoogd is of als de patiënt last van botpijn heeft. Differentiële diagnose Alle ruimte innemende processen in de nier zijn differentieel-diagnostisch van belang. Niercysten komen het meest voor, maar kunnen met behulp van echografie in het algemeen makkelijk van solide processen worden onderscheiden. Bij twijfel helpt een CT-scan of desnoods een punctie van de inhoud van de cyste. Puncties van niercarcinomen hoeven in de meeste gevallen niet te

Figuur 2.2 CT-scan van een patiënt met een niercarcinoom (rechts).

2.1

NIERCELCARCINOOM

Figuur 2.3 Frequentie van maligne niertumoren.

worden verricht. Ze dragen weinig bij tot de diagnose die op een CT-scan kan worden gesteld. In 1 tot 2% van de gevallen bevat een cyste tumoren. In dat geval is het cystevocht in het algemeen bloederig of kan de diagnose worden gesteld door cytologisch onderzoek van dat vocht. Aangeboren vormafwijkingen van de nier (foetale lobulatie, gehypertrofieerde columni van Bertin) kunnen als niertumor imponeren. Bij de differentiële diagnose van solide massa’s in de nier behoren ook zeldzame solide afwijkingen, zoals weergegeven in figuur 2.3. Angiomyolipomen zijn goedaardige tumoren die vooral bij jongere vrouwen voorkomen. De diagnose is met behulp van computertomografie makkelijk te stellen (vet). Xanthogranulomateuze pyelonefritis manifesteert zich als een vaatarme solide massa. In het algemeen wijst een voorgeschiedenis van urineweginfecties op deze diagnose. Vervolg casus De patiënt wordt geopereerd, ondanks de aanwezigheid van longmetastasen. De rechternier wordt verwijderd. De patiënt herstelt goed na de operatie. Vervolgens wordt hij geïncludeerd in een protocol voor immunotherapie.

2.1.4 Behandeling Niercelcarcinoom is te genezen indien de tumor in een lokaal beperkt stadium wordt gediagnosticeerd en volledig wordt verwijderd.

17

Operatieve behandeling Een radicale nefrectomie is de behandeling van keuze. Hierbij wordt de gehele nier verwijderd, inclusief het vetkapsel en de fascie van Gerota. De bijnier wordt alleen verwijderd als deze op CT-scan afwijkingen te zien geeft, dan wel dat er sprake is van directe doorgroei van de tumor. De regionale lymfeklieren worden alleen verwijderd als dit de morbiditeit niet verhoogt. Dit gebeurt alleen om een adequate stadiëring te bereiken. Bij ingroei in de v. cava wordt de tumor-trombus zo mogelijk ook verwijderd. Als deze zich uitbreidt tot in het rechter atrium moet hiervoor tijdelijk het hart worden stilgelegd en gebeurt de ingreep samen met de hartchirurg. Bij tumoren met een diameter van minder dan 5 cm kan een partiële nefrectomie worden uitgevoerd. Deze ingreep wordt vooral bij tumoren in solitaire nieren geadviseerd, maar ook bij een normaal functionerende contralaterale nier. Zowel totale als partiële nefrectomie kan via een kijkoperatie worden uitgevoerd. Deze laparoscopische tumornefrectomie is nu behandeling van eerste keuze indien deze technisch uitvoerbaar is (bij relatief kleinere tumoren) en hier voldoende ervaring in is. Dit geldt in het bijzonder voor de partiële nefrectomie. Het herstel na een laparoscopische operatie is sneller, terwijl de oncologische resultaten hetzelfde zijn. De waarde van een radicale nefrectomie bij aanwezigheid van metastasen geeft een betere overleving als patiënten daarna met immunotherapie worden behandeld. De rol van nefrectomie bij de toepassing van zogenaamde bloedvatremmers (angiogeneseremmers) is nog niet bewezen Behandeling van gemetastaseerd niercelcarcinoom De prognose van patiënten met een gemetastaseerde niertumor is meestal infaust, met een mediane overleving van zeven maanden en een vijfjaarsoverleving van 5% (tabel 2.4). De belangrijkste reden hiervoor is dat niertumoren ongevoelig zijn voor chemotherapie (door het multidrug-resistentie-gen) en radiotherapie. Immunotherapie blijkt een succesvolle behandeling te zijn. Het genezingspercentage is echter niet hoger dan 5, en slechts bij een derde van de pa-

18

2

tiënten kan het ziektebeloop worden beïnvloed. Voor de behandeling zijn cytokinen als interleukine-2 en interferonen noodzakelijk. Deze zijn vooral effectief bij het heldercellig niercelcarcinoom. Er zijn verschillende nationale, maar vooral internationale trials uitgevoerd ter bepaling van het optimale behandelingsschema. Hieruit blijkt dat interferon-alfa de standaardbehandeling is. Opvallend is echter dat bij het gebruik van hoge dosis interleukine 25% van de patiënten met uitgezaaid niertumor genezen. Naast de immunotherapie zijn angiogeneseremmers effectief gebleken bij de behandeling van het gemetastaseerde niercelcarcinoom. Deze meestal orale middelen verminderen de vaatvoorziening van de tumorcellen en hebben bij meer dan de helft van de patiënten een stabiliserende werking op de tumor. Er is slechts een gering aantal patiënten dat vermindering van de uitzaaiingen laat zien, en de meeste patiënten worden daarna weer progressief. Steeds meer van deze zogenaamde small molecules blijken effectief te zijn en het tijdstip tot progressie significant te kunnen verlengen. Gezien de kleine kans op genezing wordt nog steeds veel onderzoek gedaan naar nieuwere vormen van behandeling. Meestal zijn die specifieker gericht tegen tumorcellen, in de hoop dat de systemische bijwerkingen minder ernstig zullen zijn en dat de effectiviteit groter zal zijn. Voorbeelden van deze specifiekere immunotherapie zijn onderzoeken met monoklonale antilichamen (G250), dendritische-celvaccinaties met tumoreiwitten en gentherapieën. Momenteel worden diverse fase-I-II-onderzoeken uitgevoerd, die Tabel 2.4 Vijfjaarsoverleving van het adenocarcinoom van de nier

– tumor beperkt tot de nier – tumor buiten de nier, maar binnen de fascie van Gerota – tumor-trombus in de v. renalis – tumor-trombus in de v. cava, metastasen in lymfeklieren met of zonder tumor-trombus in de v. cava – metastasen op afstand

60-85% 50-65% 50-60% 25-35%

0-10%

HEMATURIE

veelbelovende resultaten te zien geven. De precieze plaats van deze nieuwere behandelingen binnen de immunotherapie en antiangiogenesemiddelen dient nog te worden bepaald.

2.1.5 Prognose De prognose van het NCC is afhankelijk van het stadium waarin de tumor zich op het tijdstip van de diagnose bevindt. Alleen chirurgische behandeling en bij uitzondering immunotherapie bieden genezing. Bij veel patiënten kan de ziekte met angiogeneseremmers voor een bepaalde tijd gestabiliseerd worden. Figuur 2.4 geeft representatieve overlevingscurven overeenkomstig de TNM-classificatie weer. In dit diagram staat G voor de maligniteitsgraad.

2.2 Blaascarcinoom 2.2.1 Epidemiologie Blaaskanker komt bij mannen vaker voor dan bij vrouwen, hoewel dit verschil steeds kleiner wordt. De Nederlandse kankerregistratie laat in 2003 de volgende aantallen zien: bij mannen waren er 1853 pTa-tumoren en CIS (zie beneden), 1798 tumoren ≥ pT1, en gingen 795 mannen aan blaaskanker dood. Bij vrouwen waren deze getallen respectievelijk 452, 546 en overleden er 349 vrouwen aan blaaskanker. De geslachtsverdeling was in Nederland in 2003 dus 3,7: 1. Blaaskanker maakt bij mannen ongeveer 10% uit van de kankerdiagnoses, bij vrouwen ongeveer 3%. De gemiddelde leeftijd ten tijde van de diagnose is 60 tot 80 jaar. De incidentie neemt toe met de leeftijd. Overgangscelcarcinoom (ofwel urotheelcarcinoom) is met 95% het meest frequente histologische subtype, naast plaveiselcelcarcinoom (< 3%), adenocarcinoom (< 2%) en enkele zeer zeldzame subtypes. Natuurlijk beloop Het overgangscelcarcinoom van de blaas heeft een zeer wisselend klinisch beloop, variërend

2.2

19

BLAASCARCINOOM

Figuur 2.4 Prognose van het adenocarcinoom van de nier, afhankelijk van de TNM- en G-classificatie in maanden na de diagnose.

van niet invasief groeiende, goed gedifferentieerde tumoren tot slecht gedifferentieerde, invasief groeiende tumoren met een grote kans op metastasen. Ongeveer twee derde van de tumoren is bij eerste presentatie niet invasief in de blaasspier (Ta, T1 of CIS, zie beneden). Ongeveer 10 tot 15% van de patiënten met een dergelijke tumor ontwikkelt in de loop van de tijd een spier-invasief groeiend of metastaserend carcinoom. Wel is het zo dat 60 tot 70% van de patiënten met een niet-spier-invasieve blaastumor een of meer recidieven ontwikkelt als de behandeling alleen uit een transurethrale resectie bestaat. De meeste recidieven zijn echte nieuwe tumoren die ontstaan op verschillende plaatsen in de blaas, hoewel ze meestal wel hetzelfde stadium en dezelfde differentiatiegraad hebben. In combinatie met een niet-spier-invasief overgangscelcarcinoom komt een carcinoma in situ (CIS) voor. Dit is gedefinieerd als een slecht gedifferentieerd, niet-invasief, vlak urotheelcarcinoom, wat binnen de groep niet-spier-invasieve tumoren een belangrijke

prognostische factor is voor recidivering en dé belangrijkste factor voor progressie naar spier-invasief blaascarcinoom. Bij de niet-invasieve tumoren zijn de belangrijkste prognostische factoren voor het krijgen van een recidief het aantal tumoren in de blaas, de grootte van de tumor en het feit of een patiënt al eerder blaastumoren heeft gehad. De belangrijkste prognostische factoren voor progressie naar een spier-invasieve blaastumor zijn een slechte differentiatiegraad, een T1-tumor (versus een Ta-tumor, zie beneden) en de aanwezigheid van het eerder genoemde CIS. Vooral de combinatie pT1 graad 3 met CIS heeft een slecht beloop. Bijna alle spier-invasieve tumoren hebben een slechte differentiatiegraad. Van deze patiënten heeft 80 tot 90% géén voorgeschiedenis van nietspier-invasieve blaastumoren. Helaas heeft ongeveer 50% van deze patiënten reeds occulte, microscopische metastasen op afstand bij primaire presentatie. Dit beperkt de effectiviteit van alle lokale of locoregionale in opzet curatieve thera-

20

2

HEMATURIE

pieën (zie ook adjuvante en neoadjuvante chemotherapie). Deze occulte metastasen worden meestal binnen één jaar klinisch manifest. De overgrote meerderheid van de patiënten met een gemetastaseerd overgangscelcarcinoom overlijdt binnen twee jaar aan de ziekte. Etiologie en risicofactoren In het verleden, en mogelijk nog buiten Nederland, was beroepsmatige blootstelling aan carcinogenen een risicofactor voor het ontstaan van blaaskanker. Een voorbeeld is aniline en de metabolieten daarvan uit de kleurstoffen (textiel) industrie. De belangrijkste risicofactor anno 2008 is echter roken. Onder rokers is de incidentie van blaaskanker viermaal zo groot als onder niet-rokers. Er wordt een beperkte familiaire clustering van blaaskanker gezien, maar de genetische achtergrond hiervan is nog onduidelijk.

2.2.2 Diagnostiek en behandeling Beeldvormende technieken Conform de nieuwste richtlijnen (Nederlands, Europees) moet men alleen beeldvorming (IVU (intraveneus urogram) of CT-scan) van de hogere urinewegen verrichten wanneer men een patiënt verdenkt van een spier-invasieve blaastumor of een agressieve niet-spier-invasieve tumor. Bij deze patiënten is de kans op een gelijktijdig voorkomen van een overgangscarcinoom van de ureter of van het nierbekken namelijk verhoogd. Verder suggereert obstructie van de ureters door de blaastumor dat het een spier-invasief carcinoom betreft. Hoewel men op dergelijke foto’s, net als met echografie, uiteraard ook grotere blaastumoren kan zien (figuur 2.5), wordt de situatie in de blaas in principe bekeken met een urethrocystoscopie. Bij invasieve blaastumoren zijn de longen en de lymfeklieren in het kleine bekken de primaire locaties van metastasering. Daarom wordt stadiëringsonderzoek gedaan, in principe met een CTscan van de buik en de longen. Beoordeling van de infiltratiediepte in de blaaswand zelf is met een CT-scan onvoldoende sensitief en specifiek.

Figuur 2.5 IVU met uitsparingsbeeld in de blaas en normale hogere urinewegen.

Zeker indien de CT-scan na de resectie wordt uitgevoerd, is de beoordeling van de blaaswand zeer moeizaam, omdat het CT-beeld door artefacten wordt verstoord. Magnetic resonance imaging (MRI) geeft vergelijkbare beelden als een CTscan. Nadeel is een momenteel nog lage beschikbaarheid van MRI. Voordelen zijn het ontbreken van stralingsbelasting en een goed spontaan contrast zonder dat intraveneus er een contrastmiddel (dat nefrotoxisch kan zijn) hoeft te worden toegediend. Tabel 2.5 geeft een overzicht van symptomen en bevindingen bij een blaascarcinoom. Behandeling In het kader van de diagnostiek is chirurgische verwijdering van de blaastumor via transurethrale resectie (TUR) de hoeksteen van de behandeling. Tijdens de ingreep wordt weefsel verkregen voor pathologisch onderzoek. Op basis van het resectiemateriaal en bimanuele palpatie onder narcose wordt de T-categorie (mate van spierin-

2.2

21

BLAASCARCINOOM

Tabel 2.5 Symptomen en bevindingen bij blaascarcinoom

symptomen

bevindingen

– pijnloze macroscopische hematurie, eventueel met stolsels plassen – drangsensaties of toegenomen mictiefrequentie – hardnekkige urineweginfectie (symptomen) – flankpijn door stuwing van de nier bij invasief carcinoom ter hoogte van ureterostium in de blaas

– macroscopische hematurie (85%) of persisterende microscopische hematurie – positieve urinecytologie – soms steriele leukocyturie – uitsparingsbeeld in de blaas op IVU of stuwing van de nier(en) bij invasief carcinoom ter hoogte van ureterostium

vasie) van de tumor bepaald, alsmede de aanwezigheid van carcinoma in situ (CIS), de maligniteitsgraad en andere prognostische factoren. De aanwezige tumoren worden, indien mogelijk, verwijderd.

2.2.3 Pathologische indeling Het normale urotheel is opgebouwd uit drie tot zeven lagen overgangscellen. Carcinoma in situ is een slecht gedifferentieerd overgangscelcarcinoom dat beperkt is tot het urotheel, zonder papillaire vormen. Histologisch is er sprake van verlies van cellulaire cohesie, verbreding van de intercellulaire ruimten, loslating van de cellen van de basale membraan en verlies van de oppervlakkige paraplucellen. Dit is een van de redenen dat cytologisch onderzoek bij CIS bijna altijd afwijkend is. CIS wordt geregeld gezien in combinatie met hooggradige of invasieve blaastumoren, maar kan ook solitair voorkomen. De patiënten lopen een aanzienlijk risico een spier-invasief carcinoom te ontwikkelen. De klachten van irritatieve aard worden vaak miskend en abusievelijk geduid als bijvoorbeeld blaasontsteking. Papillair of solide overgangscarcinoom. De criteria voor het stellen van de diagnose overgangscarcinoom omvatten afwijkingen van epitheliale kenmerken, cytologische kenmerken en architectuurkenmerken. De maligniteit van overgangscarcinoom kan variëren van (benigne) papilloom tot zeer slecht gedifferentieerde, anaplastische carcinomen. De invasiediepte varieert van Ta (be-

perkt tot de mucosa) tot T4, groeiend door de blaaswand in een andere orgaan. Plaveiselcelcarcinoom. Het plaveiselcelcarcinoom ontstaat in het urotheel vanuit metaplasie van de overgangsepitheelcellen door chronische irritatie, zoals infecties of een langdurige katheter. In Egypte is de meerderheid van de blaastumoren plaveiselcelcarcinomen, gerelateerd aan een chronische infectie met Schistosoma haematobium (bilharzia). De beste kans op genezing wordt verkregen met een radicale cystectomie, gecombineerd met een klierdissectie. Chemotherapie is niet zeer effectief. Adenocarcinoom. Adenocarcinoom van de blaas is zeldzaam. Het wordt geclassificeerd als primair ontstaan in de blaaswand, in de urachus (afunctionele rest van de navelstreng) of als metastase vanuit een ander orgaan. Adenocarcinomen zijn vrijwel ongevoelig voor radiotherapie en chemotherapie. Ook hierbij geven radicale cystectomie en pelviene klierdissectie de beste kans op genezing.

2.2.4 Klinische stadiëring: TNM De overgangscarcinomen van de blaas worden klinisch gestadieerd op basis van lichamelijk onderzoek, bimanueel onderzoek onder narcose, beeldvormende technieken en endoscopisch en histologisch onderzoek van verwijderde weefsels. Aldus wordt de lokale tumor (T) geëvalueerd, maar worden ook de lymfeklieren (N) onderzocht op aanwijzingen voor metastasen. Tevens vindt onderzoek plaats naar eventuele

22

metastasen op afstand (M). Op basis van het histologisch onderzoek wordt het patiëntstadium, de histologische infiltratiediepte, bepaald. Een overgangscarcinoom dat zich beperkt tot de mucosa en niet door de lamina propria groeit, wordt als Ta gestadieerd. Een tumor die door de lamina propria heen groeit, maar nog niet de musculus detrusor invadeert, wordt als T1 gestadieerd. Ta- en T1-tumoren worden als niet-spierinvasieve tumoren beschouwd, samen met CIS. Is er sprake van spierinvasie, dan wordt de tumor als T2 gestadieerd bij invasie in de spierlagen; T3 geldt voor invasie tot in het perivesicale vet. Dit onderscheid kan alleen worden gemaakt indien de patholoog in staat is de volledige dikte van de blaaswand te onderzoeken. Op basis van transurethraal resectiemateriaal kan dit onderscheid lang niet altijd worden gemaakt. Ook een palpabele massa na TUR wordt gestadieerd als T3. Bij invasie in naburige organen is sprake van een T4tumor. Het beschreven systeem van stadiëring is vastgelegd door de UICC in het kader van de zogenoemde TNM-classificatie (1997) van tumoren. Voor de patiënt is het belangrijk dat de tumor adequaat wordt gestadieerd. Het tumorstadium correleert immers nauw met de prognose, terwijl de behandeling vanzelfsprekend op het tumorstadium wordt afgestemd.

2.2.5 Behandeling Intravesicale chemo- en immunotherapie Bij een niet-spier-invasief groeiend overgangscarcinoom (pTa-pT1) wordt met behulp van de hierboven al aangehaalde prognostische factoren een indeling gemaakt in drie risicogroepen: – Laag risico: 20 tot 30% kans op een recidief binnen 2 jaar, maar een zeer kleine kans op progressie naar een spier-invasieve tumor. Voorbeeld: een solitaire Ta-graad 1- tot 2-tumor. – Intermediair risico: 50 tot 60% kans op een recidief binnen 2 jaar en een < 5% kans op progressie. Voorbeeld: multipele en recidiverende Ta-tumoren. – Hoog risico: 70 tot 80% kans op een recidief binnen 2 jaar en een 20 tot 30% kans op pro-

2

HEMATURIE

gressie. Voorbeeld: alle graad 3- of T1- of CIStumoren. De nabehandeling met intravesicaal toegediende cytostatica (‘blaasspoelingen’) verschilt per risicogroep. Bij alle tumoren is het advies een eenmalige blaasspoeling met chemotherapie na de TUR binnen 24, bij voorkeur binnen 6 uur na de TUR. Voor laagrisicotumoren is dit voldoende. De recidieffrequentie in 2 jaar neemt hiermee met bijna 40% af. Bij intermediair-risicotumoren is het advies een aanvullende serie van bijvoorbeeld 4 wekelijkse en 5 maandelijkse blaasspoelingen met chemotherapie of een aanvullende serie spoelingen met Bacillus Calmette-Guérin (BCG; zie beneden). De meest gebruikte middelen zijn mitomycine en epirubicine. Bij gebruik van deze middelen wordt de recidiefkans teruggebracht tot 30 tot 44%, in vergelijking met 70% zonder spoelingen. Op langere termijn hebben deze spoelingen duidelijk minder effect. Bij hoogrisicotumoren worden spoelingen met BCG geadviseerd. Dit is bij deze risicogroep effectiever dan intravesicale chemotherapie met een responspercentages van ongeveer 50%, maar het heeft ook meer (lokale en systemische) bijwerkingen. Bij de behandeling van CIS wordt met BCG een complete remissie gezien bij 55 tot 66% van de patiënten. Er is tot nu toe geen overtuigend bewijs geleverd dat de sterfte aan blaaskanker door intravesicale chemotherapie of immunotherapie wordt verminderd. Alleen voor BCG is een beperkte vermindering van de kans op progressie beschreven. Bacillus Calmette-Guérin (BCG) Het belangrijkste middel dat wordt gebruikt voor intravesicale immunotherapie met levend verzwakte tbc-bacteriën is Bacillus Calmette-Guérin (BCG). BCG is een aspecifieke immunomodulator. De conclusie van verschillende onderzoeken luidt dat BCG superieur is aan intravesicale chemotherapie bij de behandeling van resttumor, bij de behandeling van CIS en in het kader van profylaxe (het voorkomen van recidieven). De belangrijkste lokale bijwerking van intravesicale toepassing van BCG is blaasirritatie. Verder kunnen patiënten er enkele dagen koorts en malaise

2.2

BLAASCARCINOOM

van hebben. Het werkingsmechanisme van BCG is onbekend. Er zijn echter duidelijke aanwijzingen dat BCG een immuunrespons induceert die een rol speelt in het antitumoreffect. Radicale chirurgie met urinedeviatie of blaasvervanging Radicale chirurgie bij de man betekent het verwijderen van de blaas, de prostaat, de urethra (in sommige gevallen), het perivesicale vet en de lymfeklieren in het kleine bekken. Radicale chirurgie bij de vrouw omvat radicale verwijdering van de blaas, de uterus, de vaginatop met urethra, het perivesicale vet en de lymfeklieren in het kleine bekken. De operatie moet als ingrijpend worden beschouwd. Wanneer de blaas wordt verwijderd, moet de urine op een of andere wijze worden afgeleid. De bekendste methode is een uretero-ileocutaneostomie volgens Bricker. Zoals de benaming al suggereert, wordt hierbij een stukje dunne darm uit de continuïteit geïsoleerd, wordt het orale uiteinde gesloten en worden hierop de ureters ingehecht. Het aborale einde wordt als een stoma op de buikwand gehecht. De urine loopt continu in een opvangzakje, want het stukje darm heeft geen reservoirfunctie. Met de huidige kwaliteit plak- en stomamateriaal is een bricker-operatie een zeer betrouwbare oplossing, maar uiteraard met cosmetische beperkingen. Het is daarom ook mogelijk, zowel bij mannen als bij vrouwen, de urethra te sparen (mits oncologisch verantwoord) en op deze urethra een orthotope blaasvervanging aan te leggen. Een darmlis die als reservoir dient, wordt op de urethrastomp aangesloten; de patiënt is continent op zijn externe sfincter. Teneinde de druk in het reservoir te verlagen, is het concept van de gedetubuleerde darm ontwikkeld. Dat wil zeggen dat de circulair verlopende spieren worden gekliefd en dat de darmsegmenten zodanig worden gehecht dat de contracties in de darm niet meer in dezelfde richting kunnen lopen en er effectief geen grote drukstijging meer wordt gegenereerd. Bij mannen en vrouwen bij wie de urethra om oncologische redenen moet worden verwijderd en die geen bricker-operatie willen, kan een andere vorm van continentiedeviatie worden over-

23

wogen, namelijk een pouch, die ook is opgebouwd uit een gedetubuleerd darmsegment. Hieraan wordt een katheteriseerbare stoma gecreëerd die de patiënt zelf regelmatig moet katheteriseren om de urine af te tappen. De patiënt moet de pouch regelmatig spoelen om darmslijmresten te verwijderen. In de regel geldt dat een continente stoma meer verzorging eist dan een bricker-operatie of een blaasvervanging. Ook zijn er meer pre- en postoperatieve complicaties. Voordat de patiënt een keuze maakt, moet hij of zij goed geïnformeerd worden over mogelijke voor- en nadelen. Het is van belang te weten dat zowel na een bricker-operatie als na een orthotope blaasvervanging de kwaliteit van leven goed is, maar dat er gevolgen voor het sociale en intieme leven zijn. Radiotherapie Uitwendig. Uitwendige radiotherapie kan met verschillende bedoelingen worden toegepast bij de behandeling van blaaskanker, namelijk als radiotherapie met een curatieve opzet, als adjuvante radiotherapie na cystectomie of als palliatieve radiotherapie op metastasen. De resultaten van in opzet curatieve radiotherapie zijn ongunstiger dan die van de radicale cystectomie (circa 20% versus 40% genezing). Bestraling van metastasen. Radiotherapie op pijnlijke metastasen kan een goede palliatieve maatregel zijn. Eventuele dreigende fracturen kunnen weer recalcificeren. In sommige gevallen kunnen fracturen door bestraling worden voorkomen. Interstitieel. Relatief kleine (doorsnede < 5 cm) solitaire invasieve blaastumoren worden behandeld met externe radiotherapie (40 Gy), gevolgd door implantatie van radiumnaalden (brachytherapie, 36 Gy) in het tumorgebied via een cystotomie. Er is een driejaarsoverleving gemeld voor 67% van de zeer geselecteerde patiënten met een T2-carcinoom en voor 43% van de patiënten met een T3-carcinoom. Overigens is Nederland een van de zeer weinige landen waar deze therapie wordt verricht. Chemotherapie (systemisch) Curatief. De meest frequente indicatie voor systemische chemotherapie is bij patiënten met

24

duidelijk aantoonbare metastasen op afstand. Combinatiechemotherapie heeft betere resultaten dan behandeling met één middel, overigens wel altijd met cisplatine in de combinatie. De meest gebruikte combinatie is methotrexaat, vinblastine, adriamycine en cisplatine (MVAC). MVAC is het effectiefst, maar is ook een toxisch schema. Recentelijk is gevonden dat de combinatie van cisplatine en gemcitabine (GemCis) een vergelijkbare effectiviteit heeft, maar met aanzienlijk minder toxiciteit. In veel landen is GemCis dan ook inmiddels tot standaard verheven. Met deze combinaties kan men een respons bereiken van 55 tot 75%, waarvan 20 tot 30% zelfs een complete remissie bereikt met alleen cytostatische therapie. Ongeveer de helft van deze complete remissies is van langere duur, met een driejaarsoverleving van 20%, gebaseerd op een minimum follow-up van twee tot zeven jaar. In enkele gevallen ziet men volledige genezing. Neoadjuvant. Chemotherapie voorafgaand (neoadjuvant of upfront) aan lokale – in opzet curatieve – therapie heeft een aantal potentiële voordelen. De tumorgrootte kan worden gereduceerd, waardoor de resultaten van de lokale behandeling mogelijk kunnen worden verbeterd. Bovendien is het mogelijk dat subklinische metastasen reeds in een zeer vroeg stadium worden behandeld. In het algemeen wordt chemotherapie beter verdragen vóór cystectomie of radiotherapie, dan erna. Neoadjuvante chemotherapie heeft een kleine maar significante verbetering van de overleving tot gevolg (iets meer dan 5%), zij het met oudere combinaties van chemotherapie, en minder uitgebreide chirurgie of radiotherapie dan anno 2008 gebruikelijk is. Neoadjuvante chemotherapie is bij invasief blaascarcinoom in Nederland dan ook nog geen routinebehandeling. Adjuvant. Adjuvante chemotherapie – gegeven na cystectomie – is eveneens geen standaardbehandeling. De resultaten die tot nu toe met adjuvante chemotherapie zijn behaald, zijn nog niet van dien aard dat al van een standaardbehandeling sprake kan zijn.

2

HEMATURIE

2.3 Prostaatcarcinoom 2.3.1 Inleiding De prostaat is een exocriene klier met een functie voor de voortplanting. Tijdens de zaadlozing wordt vanuit de prostaat vocht aan de spermacellen toegevoegd. Spermacellen en prostaatvocht, en het vocht uit de zaadblazen verlaten via de ductus ejaculatorius en de urethra het lichaam als ejaculaat (figuur 1.3). Deze functie van de prostaat is minder tot niet van belang in het latere leven. Vanaf het vijfde decennium neemt het volume van de prostaat langzaam toe door benigne prostaathyperplasie (hoofdstuk 6). In deze periode kan ook een kwaadaardige tumor ontstaan. Hematurie is geen typerend symptoom van prostaatkanker, vooral niet van geneesbare vormen. Hematurie komt voor bij prostaatkanker in de latere stadia, vooral bij lokaal geavanceerde, hormonaal ongevoelige tumoren, waarbij palliatie op de voorgrond staat.

2.3.2 Incidentie Prostaatkanker is de meest frequente kwaadaardige tumor bij mannen in Nederland en in grote delen van Europa. In 2003 bedroegen de incidentie en mortaliteit in Nederland 93 en 29/100.000. In de leeftijdsgroep van 50 tot 75 jaar verdubbelen incidentie en mortaliteit om de 5 jaar. Het risico van een man op prostaatkanker gedurende zijn gehele leven bedroeg in Nederland in 1997 6,3%.

2.3.3 Diagnose – symptomen en klinische bevindingen Symptomen De meeste prostaatcarcinomen ontstaan in de periferie van de prostaat, dus niet in de nabijheid van de prostatische urethra. Om urethrale obstructie of hematurie te veroorzaken, moet een prostaatcarcinoom dus tamelijk groot en binnen

2.3

25

PROSTAATCARCINOOM

Tabel 2.6 Symptomen van prostaatkanker

– perineale pijn/gevoeligheid/sensaties – obstructieve/irritatieve mictieklachten (vaak veroorzaakt door simultaan benigne prostaathyperplasie (BPH)) – veranderingen zaadlozing en orgasme – ischiassyndroom of botpijnen – gewichtsverlies – spontane fracturen – hematurie door lokale doorgroei in de urethra

de prostaat uitgebreid zijn. De meest voorkomende symptomen zijn weergegeven in tabel 2.6. Pas in een laat stadium van de ziekte treden dergelijke symptomen op ten gevolge van uitzaaiingen of van lokale doorgroei. In het vroege en veelal lokaal beperkte stadium is prostaatcarcinoom asymptomatisch. Lichamelijk onderzoek Op het rectaal onderzoek na levert het lichamelijk onderzoek niet veel afwijkingen op bij patiënten met prostaatkanker. De bevindingen bij rectaal onderzoek kunnen aan de hand van een eenvoudige tekening gedocumenteerd worden (figuur 2.6). Het is belangrijk de normale structuren, de mediane sulcus, de basis, de apex en de laterale sulcus te identificeren. Elke asymmetrie en verharding is verdacht voor prostaatkanker. De uitbreiding van het prostaatcarcinoom overeenkomstig de T-classificatie van het TNMsysteem (zie tabel 2.7) wordt door rectaal onderzoek vastgelegd. Indien bij rectaal onderzoek verdenking op een prostaatcarcinoom bestaat, moet een biopsie worden uitgevoerd. Er worden minimaal zes biopsieën verricht onder transrectale ultrasonografische controle, bij een groter prostaatvolume meer (zie paragraaf 1.3.14). Van alle op prostaatcarcinoom betrekking hebbende verdachte bevindingen bij rectaal onderzoek blijkt maximaal de helft bij biopsie inderdaad op de aanwezigheid van een carcinoom te berusten. Zodra de diagnose prostaatcarcinoom door biopsie is gesteld, is het noodzakelijk verder onderzoek te verrichten om de feitelijke uitbrei-

R

L e

e b

4 cm d

c 1 cm R

L

a 3 cm Figuur 2.6 Schema ter documentatie van de bevindingen tijdens rectaal onderzoek bij carcinoom. a = apex; b = basis; c = mediane sulcus; d = laterale sulcus; e = zaadblazen.

ding nader in kaart te brengen. De biopten geven ook een aanwijzing voor de histologische gradering (differentiatiegraad) van de tumor. Deze wordt op basis van de weefselarchitectuur gescoord volgens Gleason. Hierbij komt een Gleason-som van ≤ 6 overeen met een goede differentiatie, een Gleason = 7 met een matige differentiatie en een Gleason-som ≥ 8 met een slecht gedifferentieerd prostaatcarcinoom. De primaire tumor: stadiëring en gradering Helaas is de bepaling van de lokale uitbreiding van een prostaatcarcinoom door middel van rectaal onderzoek weinig exact. Bij ongeveer de helft van de patiënten – bij wie de tumor als tot de prostaat beperkt wordt getaxeerd (cT2a en cT2b) – wordt met histologisch onderzoek van een radicaal prostatectomiepreparaat reeds doorgroei door het kapsel ontdekt (cT3). Bij een kwart van de patiënten bij wie verdenking bestaat op uitbreiding buiten de prostaat, is anderzijds sprake van een lokaal beperkte tumor. Betere diagnostiek voor de lokale uitbreiding is daarom zeer wenselijk. Helaas heeft tot nu toe noch echografie, noch computertomografie, noch MRI een belangrijke verbetering van deze situatie opgeleverd. Bij lokaal beperkt prostaatcarcinoom is thans de aan- of afwezigheid van lymfekliermetastasen de belangrijkste prognostische factor. Daarom wordt – behalve bij aanwezigheid van gunstige prognostische factoren – in het gebied tussen de a. iliaca interna en de v. iliaca externa aan beide kanten een diagnostische lymfeklierdissectie verricht, die voorafgaat aan pogingen tot curatieve behandeling.

26

Metastasen De incidentie van de lymfekliermetastasen correleert in sterke mate met de lokale uitbreiding van de primaire tumor en bedraagt 1 tot 10% bij in opzet curatief behandelbare T2-tumoren, afhankelijk van prostaatspecifieke antigeenwaarde en agressiviteit van de tumor (Gleason grade). Helaas falen de beeldvormende technieken (CT en MRI) eveneens vaak bij de preoperatieve diagnostiek van lymfekliermetastasen. De meeste van deze laesies zijn kleiner dan 1 cm en kunnen daarom niet zichtbaar worden gemaakt. Verdenking van metastasen op afstand bestaat bij pijnklachten die gerelateerd zijn aan het skeletsysteem en bij een sterke verhoging van de concentratie van alkalische fosfatase (AF) en/of het prostaatspecifieke antigeen (PSA) in het plasma. Bij de diagnosestelling is initieel in ieder geval nog steeds het botscintigram de betrouwbaarste beeldvormende test. Dit onderzoek is ongeveer 20% gevoeliger dan skeletfoto’s. Deze laatste zijn daarom alleen geïndiceerd ter bevestiging van verdachte bevindingen op een botscan en bij een negatieve botscan met persisterende verdenking op botmetastasen. Tumormerkstoffen Op dit moment is het PSA de gevoeligste marker van het prostaatcarcinoom. Deze serineprotease uit de familie van de kallikreïnen is specifiek voor normale epitheliale prostaatcellen, epitheelcellen van prostaathyperplasie en prostaatkankercellen. Bij de meeste, ook lokaal beperkte, prostaatcarcinomen is het PSA hoger dan de referentiewaarde van 4,0 ng/ml. Plasmaspiegels van 4 tot 10 en hoger dan 10 gingen in een prospectief onderzoek gepaard met een incidentie van prostaatkanker van 24 en 60%. Nadeel is dat het PSA-gehalte bij 10 tot 20% van alle patiënten met prostaathyperplasie ook verhoogd is tot boven 10 ng/ml. Daardoor wordt mede de indicatie voor een biopsie bepaald. De aanmaak van PSA in de prostaatepitheelcel is afhankelijk van de aanwezigheid van androgene stimulering (testosteron). PSA in het plasma heeft een halveringstijd van ongeveer drie dagen. Na volledige verwijdering van de prostaat (radicale prostatectomie) behoort het plasma-PSA te

2

HEMATURIE

dalen tot waarden van minder dan 0,1 ng/ml (de detectiegrens). Na radiotherapie en onder endocriene behandeling is daling van het PSA-gehalte een gunstig teken. Een toename in het verdere verloop wijst vroegtijdig op progressie. Diagnostiek bij prostaatcarcinoompatiënten Patiënten met prostaatkanker worden om de 3 à 12 maanden poliklinisch gecontroleerd. De controle bestaat uit een rectaal onderzoek, bepaling van serummerkstoffen (PSA en alkalische fosfatase) en eventueel verdere diagnostiek die specifiek gericht is op mogelijke klachten. Een botscintigram wordt slechts gemaakt bij oplopende merkstoffen of specifieke pijnklachten. Van de patiënten die endocrien worden behandeld, zal 20 tot 30% last krijgen van lokale progressie. Deze progressie kan uiteindelijk leiden tot urethrale obstructie, afsluiting van de uretermonden door ingroei in de blaas of bloedingen (zelden). Vroege opsporing prostaatkanker Het toenemend gebruik van PSA als biopsie-indicatie in het kader van opportunistische schending leidt ook in Nederland tot een toename van de incidentie. Hiermee gepaard gaat een verschuiving van de stadiumverdeling. In het verleden was de verhouding tussen metastatisch, lokaal uitgebreid en lokaal beperkt carcinoom respectievelijk 25%, 40% en 35%. Uit eigen recent onderzoek in Rotterdam (naar de waarde van de vroege opsporing van prostaatkanker) blijkt dat bij systematische screening de verhouding tussen gemetastaseerd, lokaal uitgebreid en lokaal beperkt carcinoom respectievelijk 5%, 20% en 75% bedraagt. De meerderheid van de lokaal beperkte tumoren valt binnen de T1-categorie (gediagnosticeerd door een verhoogd PSA zonder palpabele afwijkingen in de prostaat). Ten opzichte van de niet-gescreende controlegroep is de incidentie met screening zes- tot achtmaal hoger. Uit autopsieonderzoek is bekend dat de incidentie van klinisch niet-gediagnosticeerde prostaatcarcinomen op een gemiddelde leeftijd van 50 à 60 jaar, ongeveer 30% bedraagt. Van alle door systematische screening gediagnosticeerde tumoren is ongeveer de helft indolent, dat wil zeg-

2.3

PROSTAATCARCINOOM

gen: zij lijken bij onderzoek het meest op de asymptomatische tumoren die bij autopsie gevonden worden. Er is derhalve sprake van een forse overdiagnose, die gemakkelijk tot overbehandeling kan leiden. Geschat wordt dat screening het tijdstip van de diagnose met ongeveer 3 jaar vervroegt in geval van slecht gedifferentieerde tumoren, en tot 12 jaar bij goed gedifferentieerde tumoren. Wordt prostaatkanker in een lokaal beperkt stadium gediagnosticeerd en behandeld, dan is de vijfjaarsoverleving 75 tot 80%. Bij patiënten bij wie op het tijdstip van de diagnose metastasen worden aangetroffen, daalt de vijfjaarsoverleving tot ongeveer 20%. Deze cijfers pleiten in sterke mate voor vroege diagnostiek en behandeling van prostaatkanker. De behandelingsresultaten moeten echter worden gezien tegen de achtergrond van het natuurlijke beloop van het ziektebeeld in elk stadium. Het blijkt dat de vroegtijdig gediagnosticeerde kleinere carcinomen niet dezelfde agressiviteit vertonen als de lokaal uitgebreide of reeds gemetastaseerde tumoren. Het risico op de aanwezigheid van een tumor, herkend door het nemen van een zestal biopten, in de algemene bevolking in Nederland is circa 6 %. Het individuele risico is afhankelijk van factoren als leeftijd, familieanamnese en de hoogte van het PSA. Berekening van het risico is mogelijk met een risicowijzer. Mannen die zich willen laten screenen moeten goed ingelicht zijn over de gevaren van overbehandeling ten gevolge van de screeningsprocedure. Prognostische factoren De maligniteitsgraad (Gleason-som) is de belangrijkste prognostische factor bij niet-gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Andere factoren die bij lokaal beperkte, maar ook bij metastatische prostaatcarcinomen de prognose bepalen, zijn: lokale uitbreiding van de tumor (T-categorie), aan- of afwezigheid van lymfekliermetastasen (N-categorie) en plasmaniveaus van merkstoffen, zoals PSA. Verder is de prognose afhankelijk van de leeftijd en comorbiditeit.

27

Metastasen op afstand De meest frequent voorkomende metastasen op afstand zijn lymfekliermetastasen. Ze manifesteren zich in eerste instantie regionaal, dat wil zeggen dat ze beperkt blijven tot het gebied rond de a. iliaca interna en externa. De frequentie van lymfekliermetastasen is in sterke mate afhankelijk van de lokale tumoruitbreiding, de PSAwaarde en de maligniteitsgraad. Andere metastasen op afstand komen in rangorde van afnemende frequentie voor in de wervelkolom, het bekken, de ribben en andere botdelen, de longen en andere weke delen. Ingroei van het prostaatcarcinoom in naburige organen betreft vooral de blaas, de structuren van de bekkenwand, het gebied van de externe sluitspier, de m. sphincter externus en, minder frequent, het rectum (T4-categorie). Classificatie van het prostaatcarcinoom Voor het prostaatcarcinoom wordt uitsluitend een internationaal geaccepteerde classificatie binnen het TNM-systeem gebruikt. Een samenvatting van deze classificatie is opgenomen in tabel 2.7. In verband met de toepassing van de TNM-classificatie is klinisch onderzoek vereist, zoals hierboven reeds is aangegeven. Endocriene afhankelijkheid van prostaatkanker Een bijzonder kenmerk van het menselijk prostaatcarcinoom is zijn endocriene afhankelijkheid van androgenen (figuur 2.8). Endocriene afhankelijkheid houdt in dat niet alleen de groei van prostaatkankercellen, maar ook de functionele eigenschappen – zoals de productie van prostaatspecifiek antigeen (PSA) – worden gereguleerd door androgenen. Het belangrijkste androgeen is testosteron (T), dat vooral in het plasma voorkomt, en dat door het enzym 5-alfareductase omgezet wordt in 5-alfa-dihydrotestosteron (DHT), dat de actieve component is om de androgeenreceptor in de celkern te stimuleren. Endocriene behandeling is de eerste stap bij M1prostaatcarcinoom, maar ook vaak bij biochemisch (PSA) progressief prostaatcarcinoom. De oudste en meest voor de hand liggende aanpak is

28

2

HEMATURIE

Tabel 2.7 Samenvatting TNM-classificatie van prostaatkanker (Fleming ID, Cooper JS, Henson DE, et al., eds. AJCC cancer staging manual, 5th edition. Philadelphia: Lippincott Raven, 1998)

T1

niet palpabel of zichtbaar < 5% T1a > 5% T1b naaldbiopsie T1c

T2

beperkt tot de prostaat één kwab T2a beide kwabben T2b

T3

door het kapsel heen gegroeid buiten het kapsel T3a zaadblaasinvasie T3b

T4

ingroei in naburige organen: blaashals, sfincter, rectum, levatorspieren, bekkenwand

N1

regionale kliermetastasen

M1a M1b M1c

niet-regionale kliermetastasen botmetastasen metastasen op andere locaties

Figuur 2.7 De prostaat en de androgene hormonen.

wordt binding van het androgeen – en daarmee het normale biologische effect van T en DHT – uitgeschakeld. Prostaatcarcinomen die niet meer reageren op endocriene behandeling worden ‘endocrienonafhankelijk’ of ‘autonoom’. De periode die gemiddeld verstrijkt tot een gemetastaseerd prostaatcarcinoom onder endocriene behandeling weer progressief wordt, ligt in de orde van grootte van 1,5 tot 2,5 jaar.

De toevoeging ‘c’ betekent klinisch gestadieerd, ‘p’ betekent histologisch vastgesteld

castratie. Een alternatieve manier om het plasmatestosteron tot castratiewaarden te laten dalen, is het gebruik van stoffen die de productie van LHRH – het releasing hormoon van LH – beïnvloeden. De LHRH-agonisten, die tijdelijk een verhoging van de LH- en T-productie bewerkstelligen, maar uiteindelijk – vanwege overstimulering – leiden tot een daling van deze stoffen tot castratieniveau, zijn een belangrijk onderdeel van de huidige therapie geworden. Antihormonen zijn stoffen die de werking van een hormoon bij de doelwitcel voorkomen. Dat gebeurt in het geval van antiandrogenen door competitieve binding met de androgeenreceptor. Door een hogere affiniteit tussen de androgeenreceptor en het antiandrogeen, of een hogere concentratie van het antiandrogeen in de cel,

Groeifactoren Steeds duidelijker wordt dat autocriene groeifactoren, zoals epithelial growth factor (EGF), basic fibroblast growth factor (bFGF), transforming growth factor (TGF-a en TGF-b), endotheline-1 en vasculaire groeifactoren, belangrijke groeiregulerende functies bij prostaatkanker hebben. De diagnostische en therapeutische mogelijkheden, die gepaard zullen gaan met toekomstige manipulaties van deze groeibeïnvloedende factoren, zijn nog onvoldoende duidelijk en worden intensief onderzocht. Preventie Het is bekend dat prostaatkanker veel minder voorkomt in Aziatische landen dan in de landen met een westerse cultuur. Dit staat mogelijk in verband met de genetische achtergrond van de verschillende mensenrassen. Microscopische pros-

2.3

PROSTAATCARCINOOM

taatkanker komt echter even vaak voor. In het laboratorium zijn verscheidene voedingsstoffen ontdekt die een vertragende invloed hebben op de groei van prostaatkanker in laboratoriumcondities, bijvoorbeeld lycopeen, de rode kleurstof uit gekookte tomaten. Vitamine E en selenium zijn antioxidanten, die het lichaam bescherming bieden tegen zogenaamde vrije radicalen die bij de normale stofwisseling ontstaan. Selenium zit in vlees, vis, groente, fruit, walnoten en granen, en vitamine E zit daarbij ook nog in margarine en zonnebloemolie. Met selenium in combinatie met vitamine E is in de Verenigde Staten een groot bevolkingsonderzoek gestart met meer dan 32.000 deelnemers waarbij gekeken wordt of de uitgroei van microscopische prostaatkanker tot relevante kankers geremd kan worden. Sojaproducten worden aangeraden als vervangers van rood vlees. In soja zitten onder meer fytosterolen, dat zijn plantaardige oestrogenen.

2.3.4 Behandeling Lokaal beperkte tumoren Vroegtijdige behandeling is de enige manier om prostaatkanker te genezen; uitgezaaide tumoren kunnen alleen palliatief worden behandeld. Potentieel curatieve behandelingsopties zijn radicale prostatectomie, externe radiotherapie of brachytherapie door implantatie van stralingsbronnen in de prostaat (via de perineale benadering). Ook actieve observatie (active surveillance) is een optie, hetgeen wordt ingegeven door de toenemende kennis van het natuurlijke beloop van vooral de kleine laesies in relatie tot de leeftijd en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. Hierbij wordt een invasieve curatieve therapie uitgesteld tot het moment dat er tekenen van relevante tumorgroei zijn. De patiënten worden aanvankelijk om de drie maanden poliklinisch gecontroleerd, en later in een lagere frequentie. Behalve uit een tussenanamnese bestaan deze controles uit een PSA-bepaling, rectaal onderzoek en een jaarlijkse transrectale echografie met herhaalde biopsie. Bij progressie of bij het optreden van symptomen – inclusief het niet kunnen aanvaarden van een oplopend PSA door de pa-

29

tiënt – wordt radicale prostatectomie of radiotherapie toegepast. Behalve bij kleine tumoren die toevallig bij prostaatoperaties ter behandeling van prostaathyperplasie worden gevonden, wordt een afwachtende behandeling vaak toegepast bij oudere mannen met T1c-tumoren met lage PSAwaarden, minimale laesies bij biopsie en een goed gedifferentieerde maligniteitsgraad (indolente tumoren). Het ontbreken van gerandomiseerd vergelijkend onderzoek tussen actieve observatie, radicale prostatectomie, waarbij de prostaat met de zaadblazen wordt verwijderd, en radiotherapeutische technieken leidt tot de bestaande onzekerheden met betrekking tot de behandelingsindicaties. De beste, niet-gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken wijzen erop dat radicale prostatectomie en externe radiotherapie, vooral indien toegepast als hoog gedoseerde conformatieradiotherapie, ongeveer even effectief zijn. Dit blijkt uit vergelijkingen waarbij gecorrigeerd is voor prognostische factoren. Deze onderzoeken tonen eveneens een mindere effectiviteit van brachytherapie aan bij tumoren met een hoog risico op progressie. De brachytherapie wordt vooral toegepast bij patiënten met bijzonder gunstige prognostische factoren (prostaatvolume < 60 ml, PSA < 10, maligniteitsgraad < Gleason 7 en T-categorie ≤ T2) en bij mannen van oudere leeftijd. Op dit moment worden beslissingen betreffende alternatieve behandeling van het lokaal beperkt prostaatcarcinoom vaak op basis van de bijwerkingen genomen. De bijwerkingen van een radicale prostatectomie zijn afhankelijk van de ervaring van de chirurg. In ervaren handen ontstaat in minder dan 10% van de gevallen incontinentie en kan potentie bij ongeveer de helft van de mannen die vooraf potent waren, worden gespaard. Hierbij lijkt vooralsnog dat de techniek van operatie (via een open chirurgische methode of via laparoscopie) geen invloed heeft op het uiteindelijke resultaat. Het potent blijven na radicale prostatectomie is ook afhankelijk van de leeftijd en van de uitbreiding van de primaire tumor. In minder ervaren handen resulteert de ingreep vaker in incontinentie en impotentie, in de orde van grootte van respectievelijk 25% en 80%. Na radiotherapie ontstaat eveneens incontinentie bij een verge-

30

lijkbaar percentage mannen. Impotentie binnen één à twee jaar na radiotherapie wordt beschreven in 40 tot 50% van de gevallen. Lichte tot ernstige proctitis wordt gezien bij ongeveer 5% van de patiënten, en is meestal, maar niet altijd, van voorbijgaande aard. Brachytherapie wordt via twee technieken gegeven. De meest verspreide techniek (LDR) bestaat uit implantatie onder echografische controle van radioactief jodium- of paladiumzaadjes in de prostaat via een perineale toegang. Naast tijdelijke urineretentie zijn de bijwerkingen kwalitatief dezelfde als na radiotherapie. Bij de tweede techniek (HDR-monotherapie) wordt gedurende 24 uur via een twintigtal holle naalden onder controle van CT tot driemaal toe de prostaat van binnenuit bestraald met een iridiumbron die tijdelijk ingebracht wordt. High Intensity Focal Ultrasound (HIFU) en cryotherapie zijn fysische methoden van tumorbehandeling die nog onderwerp zijn van langetermijnevaluatie aangaande tumorcontrole en bijwerkingen. Wat betreft de frequentie en de tijdsduur van de bijwerkingen zijn de boeken nog niet gesloten. Lokale recidieven na radicale prostatectomie kunnen worden behandeld met radiotherapie. Persisterende tumorgroei na radiotherapie kan chirurgisch worden behandeld door radicale prostatectomie, maar de prijs in termen van bijwerkingen is hoog. Gemetastaseerde tumoren Prostaatcarcinomen die lymfogeen zijn gemetastaseerd of prostaatcarcinomen waarbij andere metastasen op afstand worden gevonden, komen traditioneel niet in aanmerking voor een potentieel curatieve behandeling (bijvoorbeeld radicale prostatectomie of radiotherapie). Deze patiënten krijgen een endocriene behandeling of – bij pijnlijke metastasen op afstand – palliatieve radiotherapie. Wat de endocriene behandeling betreft, zijn vooral de keuze van de behandelingstechniek en het tijdstip van toepassing (vroegtijdig versus uitgestelde behandeling) nog onderwerp van discussie. De keuze tussen onmiddellijke en uitgestelde endocriene behandeling wordt voornamelijk ge-

2

HEMATURIE

baseerd op de bijwerkingen. Er lijkt een licht overlevingsvoordeel te bestaan bij onmiddellijke behandeling, maar dit dient afgewogen te worden tegen de eerder optredende bijwerkingen, zoals verlies van potentie, vermoeidheid, anemie, osteoporose, enzovoort. Resultaten van endocriene behandeling Diëthylstilbestrol (DES) in een dosis van 3 of 5 mg leidt tot een significante toename van – grotendeels dodelijke – cardiovasculaire en cerebrovasculaire complicaties. Om deze reden worden oraal toegediende oestrogenen bij de behandeling van prostaatkanker tegenwoordig niet vaak meer toegepast. Bij parenteraal toegediende oestrogenen zijn deze bijwerkingen veel minder ernstig. Deze middelen kunnen samen met castratie en behandeling met LHRH-agonisten als standaardtherapie worden beschouwd. Bij de helft van de patiënten treedt binnen een tijdsperiode van 1,5 tot 2,5 jaar progressie op door het ontstaan van hormoononafhankelijke groei. Patiënten bij wie progressie ontstaat onder endocriene behandeling, overlijden gemiddeld na acht tot twaalf maanden aan hun ziekte. Naast onderzoek naar het optimale tijdstip van het begin van de endocriene behandeling (vroeg of laat beginnen) is het huidige onderzoek geconcentreerd op nieuwe toepassingen van bekende hormonale behandelingen, zoals intermitterende therapie (onderbreking van een succesvolle hormoontherapie tot het prostaatcarcinoom wederom progressief wordt om bijwerkingen te verminderen/te voorkomen), antiandrogene monotherapie (in verband met geringere bijwerkingen), eventueel gevolgd door step-up-therapie (uitbreiding tot castratie in geval van progressie) en het gebruik van een ‘onttrekkingseffect’ van antiandrogenen, waarbij bij een beperkt aantal patiënten onder hormonale therapie na het staken van antiandrogenen een respons kan optreden. Het endocrienonafhankelijk prostaatcarcinoom Uitschakeling van bijnierandrogenen als tweedelijns endocriene behandeling (de totale androgene blokkade) of het gebruik van oestrogenen na het optreden van progressie onder endocriene be-

2.4

31

TRAUMA VAN DE URINEWEGEN

handeling heeft tot nu toe niet geleid tot een statistisch aantoonbare verlenging van de overleving in deze groep patiënten. Dit is wel het geval voor vormen van chemotherapie, zoals de combinatie van taxanen met prednison, waarbij een klein overlevingsvoordeel werd gevonden. Deze behandelingsvormen hebben vooral als doel een verbetering van bestaande symptomen en van de algehele conditie te bewerkstelligen. Deze verbetering kan enkele weken tot maanden aanhouden. Pijnlijke laesies kunnen met externe of interstitiële radiotherapie worden behandeld. Prednison schakelt de bijnierandrogenen uit en heeft tevens een gunstig effect op bepaalde symptomen. Pijnbestrijding met de gebruikelijke middelen, waartoe ook opiaten behoren, moet veelal in de laatste fase van deze ziekte worden toegepast.

terughoudend moet zijn. Indien bloed aan de meatus urethrae wordt waargenomen, er uitgebreide hematomen in perineum en scrotum voorkomen of er sprake is van een bekkenfractuur, dan bestaat de mogelijkheid dat er een urethraletsel aanwezig is. Om dit uit te sluiten, moet eerst voorzichtig een retrograad urethrogram worden gemaakt. Is het urethrogram normaal, dan kan men een poging wagen een katheter in te brengen. Als deze katheterisatie geen bijzonderheden oplevert, kan men overgaan tot het vervaardigen van een cystogram. Wanneer bij verdere diagnostiek fracturen van de onderste ribben en wervels of bekkenfracturen worden aangetroffen, dan moet men bedacht zijn op letsels van respectievelijk de nieren of blaas/urethra.

2.4.2 Niertrauma 2.4 Trauma van de urinewegen 2.4.1 Inleiding Ernstige traumata van de urinewegen komen zelden geïsoleerd voor. In de meeste gevallen zal men te maken hebben met een polytraumapatiënt. De benadering van de patiënt moet dan ook primair gericht zijn op de resuscitatie, de shockbestrijding (infuus) en het onder controle brengen van andere levensbedreigende afwijkingen, zoals een spanningspneumothorax. Pas daarna wordt nadere diagnostiek verricht. Indien bij het inbrengen van een transurethrale katheter voor het monitoren van de urineoutput microscopische dan wel macroscopische hematurie wordt gevonden is er aanleiding voor verdere diagnostiek. Deze zal meestal om andere redenen al noodzakelijk zijn. Op de EHBO wordt vaak een infuus gegeven dat gebruikt kan worden om een CT-scan met contrast te vervaardigen. Op deze wijze kan men spoedig geïnformeerd raken over de toestand van vooral de hogere urinewegen en bijvoorbeeld snel een niet aankleurende nier, dan wel een niertrauma diagnosticeren. Men moet zich echter realiseren dat men met (ondoordacht) katheteriseren via de plasbuis

De nieren liggen retroperitoneaal en worden min of meer beschermd door de stevige lumbale spiermassa, de wervels, de onderste ribben en de anterieur ervan liggende intraperitoneale organen. Etiologie en classificatie Niertraumata kunnen zowel door een stomp letsel (auto-ongeval, val, contactsport) als door penetrerende schot- of steekverwondingen ontstaan. Bij auto-ongevallen waarbij sprake is van een snelle deceleratie (botsing), kan ernstig vaatletsel ontstaan, zoals intimascheuren in de a. renalis. Op grond van de ernst van het letsel worden niertraumata in drie klassen onderverdeeld: – gering letsel (in circa 85% van de gevallen). Hiertoe behoren: contusie van het parenchym, subcapsulair hematoom en oppervlakkige cortexlaceratie met perirenaal hematoom (figuur 2.8); – ernstig letsel (in circa 15% van de gevallen). Hiertoe behoren: diepe corticomedullaire laceraties tot in de verzamelsystemen, multipele laceraties en laceraties van het nierbekken (figuur 2.9); – vasculair letsel (in circa 1% van de gevallen).

32

2

Verschijnselen Bij een niertrauma kunnen zich de volgende verschijnselen voordoen: – microscopische of macroscopische hematurie (is echter niet obligaat); – pijn in de flank; – palpabele zwelling in de flank door het hematoom, eventueel in combinatie met urineextravasaat; – paralytische ileus vanwege het retroperitoneale hematoom; – shock, vooral bij ernstig of vasculair letsel; – afwijkende CT-scan of niet-aankleurende nier na het geven van contrast (voorheen ook vaak: IVU). Indien een nier niet aankleurt is angiografie geïndiceerd teneinde een eventueel vaatletsel te kunnen evalueren.

contusie van het nierparenchym subcasulair hematoom

cortexlaceratie

Figuur 2.8 Vormen van gering nierletsel.

laceratie van het pyelum mutipele laceraties

traumatische amputatie onderpool Figuur 2.9 Vormen van ernstig nierletsel.

totale avuslie van de a. renalis

HEMATURIE

avulsie van segmentale nierarterie

intimascheur (→ klepwerking en thrombusvorming)

Figuur 2.10 Vormen van vasculair nierletsel.

Hiertoe behoren: intimalaesies met trombose van de a. renalis, totale of partiële avulsie van a. en/of v. renalis en totale of partiële avulsie van segmentale arterie- en/of venentakken (figuur 2.10).

Bij de evaluatie van een niertrauma kunnen echografie – eventueel gecombineerd met doppleronderzoek van de grote niervaten – en ook computerscintigrafie waardevolle informatie verschaffen. Bij een niertrauma aan de linkerzijde moet men altijd bedacht zijn op de gelijktijdige aanwezigheid van een miltletsel. Behandeling Bij ernstig letsel komt bestrijding van shock uiteraard op de eerste plaats. Als de patiënt hemodynamisch gestabiliseerd is, is embolisatie dan wel operatieve behandeling van een niertrauma slechts in uitzonderingsgevallen noodzakelijk. Acute embolisatie is bij hemodynamisch instabiele patiënten op basis van nierbloeding behandeling van eerste keus. Acute operatieve exploratie wordt alleen overwogen bij persisterende bloeding, vaatsteelletsel en in sommige gevallen van ernstige urine-extravasatie. Bij penetrerende letsels zijn in meer dan 80% van de gevallen ook andere organen aangedaan, zodat vrijwel altijd operatief moet worden geëxploreerd. Ook hierbij moet men zo terughoudend mogelijk zijn met het openen van het retroperitoneum. Exploratie in een latere fase kan noodzakelijk zijn bij urine-extravasatie of bij een necrotisch nierparenchym, of ten behoeve van het evacueren van grote hematomen enige dagen (ongeveer vijf) nadat de bloeding tot staan is gekomen. Dit kan mogelijk op de lange termijn hypertensie

2.4

33

TRAUMA VAN DE URINEWEGEN

voorkomen, die kan ontstaan door fibrosering van het perirenale gebied, hetgeen leidt tot de ontwikkeling van een pantsernier. Bij lichtere letsels worden bedrust en goede vochtinname voorgeschreven totdat de hematurie verdwijnt. Complicaties Tot de onmiddellijke complicaties behoren shock en – bij ernstig vaatletsel – eventueel acuut massaal functieverlies. Urine-extravasatie zal mogelijk tot urinoomvorming aanleiding geven. Een geïnfecteerd urinoom of hematoom kan tot een perinefritisch abces en sepsis leiden. Complicaties op langere termijn zijn het ontstaan van hypertensie, een arterioveneuze fistel (zeldzaam voorkomend, vooral na penetrerende letsels) of hydronefrose vanwege verlittekening rond de proximale ureter, waardoor een stoornis in de urineafvloed kan ontstaan. Bij patiënten met een niertrauma moet tot een jaar na het ongeval de bloeddruk worden gecontroleerd. De prognose na een adequaat behandeld en vervolgd niertrauma is uitstekend.

(vooral bij niet herkende doorsnijding), kolieken en hydronefrose bij accidentele ligatie, anurie bij beiderzijdse ligatie, en fistelvorming, bijvoorbeeld naar de huid of vagina. Behandeling Bij partiële letsels kan met een goede drainage worden volstaan. Drainage kan worden bereikt door middel van een percutane nefrostomiedrain en via een inwendige uretersplint of ureterkatheter. Bij totale doorsnijding zijn de opties afhankelijk van de plaats van het letsel en het eventuele weefselverlies. Enkele technieken die worden gebruikt zijn endto-end anastomose, transureterostomie of reïmplantatie van de ureter in de blaas. Complicaties Als complicaties kunnen zich voordoen: strictuurvorming en hydronefrose (indien niet herkend, kan dit zelfs tot verlies van de nierfunctie leiden) en urine-extravasatie.

2.4.3 Uretertrauma

2.4.4 Blaastrauma

Ureterletsels zijn relatief zeldzaam. Ze worden vooral door operatief ingrijpen veroorzaakt en soms door penetrerende letsels.

De blaas wordt door de botstructuren van het kleine bekken relatief goed beschermd. Indien in het kleine bekken fracturen optreden, wordt ook de blaas nogal eens gelaedeerd. Een volle blaas wordt gemakkelijker gelaedeerd dan een lege blaas.

Etiologie Stomp uretertrauma. Een subpelviene ureterafscheuring is het gevolg van een deceleratietrauma en komt eigenlijk uitsluitend bij kinderen en jongeren voor. Vooral een reeds hydronefrotische nier predisponeert voor dit soort letsel. Penetrerend ureterletsel. Een penetrerend letsel is het gevolg van een schot- of steekverwonding. Hierbij zijn vrijwel altijd ook andere organen betrokken. De meest voorkomende oorzaken vallen echter in de categorie iatrogeen. Het betreft dan doorsnijding, onderbinding, devascularisatie of perforatie. Verschijnselen Verschijnselen die zich bij een ureterletsel kunnen voordoen, zijn: hematurie, andere letsels ten gevolge van extern geweld, urine-extravasatie

Etiologie Een stomp blaastrauma komt het meest voor (circa 85%). De oorzaken van een stomp blaasletsel zijn: auto-ongelukken (90%; vooral indien deceleratie in het spel is), een val van grote hoogte, verplettering van het bekken en bekkenfracturen, of een klap op de onderbuik bij een volle blaas. Penetrerende verwondingen kunnen het gevolg zijn van letsels door operaties in het kleine bekken, in het bijzonder bij gynaecologische en obstetrische ingrepen en bij transurethrale resecties van blaastumoren, maar ook van uitwendig geweld, zoals schotwonden (in de VS 95% van de penetrerende verwondingen), steekwonden, heken paalverwondingen.

34

2

HEMATURIE

Classificatie Een blaastrauma kan als volgt worden geclassificeerd: contusie, interstitiële ruptuur (scheur in de wand die niet volledig is), intraperitoneale ruptuur, extraperitoneale ruptuur, gecombineerde intra- en extraperitoneale ruptuur. Verschijnselen Verschijnselen die zich bij een blaastrauma kunnen voordoen, zijn: hematurie (macroscopisch), pijn in de onderbuik door intraperitoneale urineextravasatie (indien de urine is geïnfecteerd ontstaat snel een peritonitis), mictie lukt niet, paralytische ileus en extravasatie op een cystogram. Behandeling Bij een kleinere extraperitoneale ruptuur of perforatie kan in het algemeen worden volstaan met een tijdelijke drainage via een verblijfskatheter. Mocht er sprake zijn van een grote ruptuur of van een intraperitoneale ruptuur of perforatie, dan is het noodzakelijk te exploreren en de ruptuur te hechten. Indien de ruptuur tot in de blaashals doorloopt, is (vooral bij vrouwen) nauwkeurige reconstructie noodzakelijk om incontinentie te voorkomen. Complicaties Complicaties die kunnen optreden, zijn: een abces in het kleine bekken, peritonitis of incontinentie bij een ruptuur die tot in de blaashals doorloopt.

2.4.5 Urethratrauma Letsels van de urethra zijn relatief zeldzaam en komen vrijwel uitsluitend bij mannen voor. Urethraletsels bij vrouwen ontstonden (en ontstaan in de derde wereld) wanneer een obstetrische symfysiotomie wordt verricht. De meest voorkomende oorzaken zijn: bekkenfracturen, traumata waarbij men met het perineum schrijlings op een hard oppervlak valt (fietsstang, putdeksels, en dergelijke). De letsels worden naar lokalisatie gedetailleerd besproken (figuur 2.11). De urethra posterior bestaat uit de urethra prostatica en de urethra membranacea, dat wil zeggen

Figuur 2.11 Schematisch beeld van de anatomie van de lagere urinewegen, in het bijzonder van de urethra.

dát deel dat door het diaphragma urogenitale passeert en waar de m. sphincter externus is gelokaliseerd. De urethra anterior bestaat uit de bulbaire en peniele urethra, dus dát deel dat distaal van het diaphragma urogenitale ligt. De ernstige letsels zijn die van de urethra posterior. Doordat de prostaat door middel van de ligamenta puboprostatica aan het os pubis is gefixeerd, wordt de urethra ter hoogte van de apex van de prostaat (urethra membranacea) verscheurd als een fragment van het os pubis tijdens het ongeval dislokeert ten opzichte van de rest van het bekken en aldus de prostaat van de urethra membranacea afrukt (figuur 2.12). De blaas en de prostaat komen in dat geval hoog te liggen. Bij het rectaal toucher ligt de prostaat dan te hoog, is abnormaal beweeglijk of is in het geheel niet palpabel (mede vanwege het hematoom). Etiologie en classificatie Een trauma van de urethra posterior kan het gevolg zijn van een bekkenfractuur (10% van de patiënten heeft urethraletsel). De oorzaken van een bekkenfractuur zijn vooral auto-ongelukken (90%), een val van grote hoogte of een verpletteringstrauma. Ook penetrerende verwondingen kunnen leiden tot een trauma van de urethra posterior. Een trauma van de urethra anterior kan het gevolg zijn van een stomp perineumletsel door

2.4

35

TRAUMA VAN DE URINEWEGEN

Behandeling In de acute fase bestaat de behandeling uit het inbrengen van een suprapubische katheter. Bij de totale letsels is urethrareconstructie het uiteindelijke doel. Er bestaat nog steeds discussie over het optimale tijdstip voor reconstructie. De late reconstructie heeft echter een gering percentage incontinentie en impotentie tot gevolg. Een partieel letsel is te genezen door gedurende twee à drie weken een urethrakatheter in situ te laten.

Figuur 2.12 Schematisch beeld van de veranderde anatomie bij een ruptuur van de urethra membranacea.

schrijlings op een hard oppervlak te vallen (straddle injury), bijvoorbeeld op een fietsstang, en voorts van penetrerende verwondingen (zeldzaam) of instrumentatie van de urethra, vooral bij traumatische katheterisatie waarbij fausses routes kunnen ontstaan. Het meestal stompe trauma van de urethra posterior kan als volgt worden onderverdeeld: – type 1 (17%): de urethra is overrekt door een hematoom in het kleine bekken; – type 2 (17%): een partiële of complete prostatomembraneuze ruptuur, met een intact diaphragma urogenitale; – type 3 (66%): een partiële of complete prostatomembraneuze ruptuur, met een laesie van het diaphragma urogenitale en/of van de bulbaire urethra.

Complicaties Een complicatie die zich nogal eens voordoet, is een urethrastrictuur, waarvoor later een urethrotomia interna of open reconstructie noodzakelijk kan zijn. Voorts kunnen een flegmone en sepsis optreden bij niet-herkende urine-extravasatie. Tot de complicaties van letsels van de urethra posterior behoort bovendien incontinentie bij sfincterletsel dat is ontstaan tijdens het trauma of tijdens operatieve reconstructie. Impotentie door een letsel van takken van de a. pudenda interna of door letsel van de nn. erigentes kan optreden tijdens het trauma of als gevolg van operatieve reconstructies.

2.4.6 Penistrauma Een penistrauma komt zelden voor. Tijdens bepaalde seksuele activiteiten kunnen fracturen van het corpus cavernosum ontstaan. De erectie verdwijnt dan acuut. Er is acute pijn en er treedt een fors hematoom op. Het letsel van de tunica albuginea moet worden gehecht. De urethra anterior kan hierbij beschadigd zijn.

De volgende classificatie is gebruikelijk: urethracontusie, partiële ruptuur, totale ruptuur, penetrerende verwonding.

2.4.7 Scrotaal trauma

Verschijnselen De verschijnselen die zich kunnen voordoen, zijn anamnestisch: niet kunnen plassen, pijn in de onderbuik, bloed aan de meatus urethrae; bij onderzoek: hematomen in het kleine bekken en/of perineaal, bekkenfractuur, urine-extravasatie (indien wordt geplast bij een letsel van de urethra anterior).

Een scrotaal trauma is veelal het gevolg van een stomp trauma, zoals een trap. Vooral bij contactsporten komt dit trauma geregeld voor. Het gevolg kan een hematoom of een hematokèle zijn. Ook is het mogelijk dat zich een ruptuur van de tunica albuginea van de testis voordoet. Echografisch onderzoek kan dit bevestigen of uitsluiten. Een operatieve hechting is nodig bij een testisrup-

36

2

tuur. Avulsie van de scrotumhuid, bijvoorbeeld doordat kleren in of tussen draaiende onderdelen van een machine worden gevangen, maakt débridement en plastisch herstel noodzakelijk.

Intermezzo 2.1

Hemospermie Hemospermie is het verschijnsel van bloedbijmenging bij het sperma tijdens de zaadlozing. De oorzaak daarvan ligt veelal in de prostaat. Hemospermie kan optreden

HEMATURIE

ten gevolge van trauma (veelal iatrogeen na een prostaatbiopsie), prostatitis of prostaatkanker. Veelal is geen duidelijke oorzaak aan te geven. De bijmenging kan helder rood (vers bloed) of donker tot zwart (oud bloed) zijn. De behandeling is meestal conservatief: na enkele zaadlozingen is het bloed uit de prostaat verwijderd. Bij acute of chronische prostatitis of bij een prostaatcarcinoom moet het onderliggende lijden worden behandeld (zie aldaar). In chronisch recidiverende gevallen kan finasteride (eenmaal daags 5 mg) worden overwogen.

37

3 Pijnlijke mictie B.L.H. Bemelmans

3.1 Inleiding Een infectie van de lagere urinewegen is de belangrijkste oorzaak van een pijnlijke mictie. Andere aandoeningen, zoals een vernauwing van de plasbuis, stenen of tumoren, leiden minder vaak tot pijn bij de mictie. Bij vrouwen is de infectie meestal in de blaas gelokaliseerd. Bij hen komt minder vaak een echte urethritis voor. Bij mannen bevindt de infectie zich meestal in de prostaat of in de urethra. Een echte cystitis bij mannen wordt gezien bij structurele afwijkingen. De verwekkers van een infectie zijn bacteriën uit de distale dikke darm, vagina of huid. Casus 1 Bij de huisarts komt een 21-jarige vrouw met klachten over een pijnlijke, frequente mictie, in kleine porties. Ze heeft vrijwel continu aandrang en heeft het gevoel dat ze niet goed kan uitplassen en dat ze daarom eigenlijk weer meteen naar de wc moet. Ze heeft een zeurend gevoel in de onderbuik. Ze heeft dit nooit eerder gehad. De familieanamnese is negatief voor steenlijden. Bij lichamelijk onderzoek ziet de arts een niet zieke vrouw, zonder koorts. Bij palpatie is er pijn in de onderbuik, zonder loslaatpijn. Bij vaginaal toucher is de blaasbodem gevoelig. De arts denkt onmiddellijk aan een ongecompliceerde urineweginfectie/cystitis. Casus 2 Een huisarts ziet op zijn spreekuur een zakenman van 46 jaar die zijn praktijk niet vaak bezoekt. De patiënt klaagt over een constante, zeurende pijn in het perineale gebied en over lage rugpijn. De klachten be-

staan al twee weken. Bij verder vragen meldt hij bij mictie een branderig gevoel in de urethra en in de glans penis te hebben. De mictie is frequenter dan normaal. Hij heeft het gevoel niet helemaal uit te kunnen plassen. Bij de ejaculatie heeft hij ook pijn. Af en toe, wanneer hij geobstipeerd is, wordt de pijn erger tijdens ontlasting. Hij voelt zich niet ziek en heeft geen koorts. Bij het rectaal toucher is er een gevoelige, wat weke prostaat. De huisarts denkt aan een prostatitis. Casus 3 Een tweejarige jongen bezoekt de huisarts omdat hij voor de tweede keer in vier weken koorts heeft. Volgens de moeder stinkt de luier en gaat het kind huilen als hij moet plassen. Het jongetje geeft pijn aan in zijn penis en onderbuik. Hij drinkt en eet nog goed. De ontlasting ziet er volgens de moeder normaal uit. Het kind heeft inderdaad verhoging (38,1°C) en ziet er wat verhit uit. Bij onderzoek vindt de arts niet veel bijzonders: de buik is soepel zonder tekenen van peritoneale prikkeling. Ook de longen en het KNOgebied zien er rustig uit. Wel is er een phimosis. De door de moeder opgevangen urine (ze had naar aanleiding van de vorige blaasontsteking nog een plaszakje in huis) laat een duidelijke leukocyturie en positieve nitriettest zien. De huisarts denkt aan een blaasontsteking en schrijft een recept voor amoxicilline. De arts stuurt de urine op voor een kweek. Enkele dagen later wordt de diagnose bevestigd en het antibiogram laat zien dat de voorgeschreven antibiotica geschikt zijn voor deze

C.H. Bangma (Red.), Urologie, DOI 10.1007/978-90-313-6622-4_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

38

3

infectie. Na een dag is de koorts al bijna verdwenen en is het kind duidelijk opgeknapt. Na een week controleert de huisarts de urine, die inmiddels schoon is, en maakt een afspraak bij de kinderarts voor verdere analyse.

3.2 Epidemiologie In het eerste levensjaar komt bij jongens vaker een urineweginfectie voor dan bij meisjes. De presentatie is vaak vaag. Het kind heeft koorts, drinkt slecht en soms is er wat gewichtsverlies. Op deze jonge leeftijd zijn de urineweginfecties meestal het gevolg van een aangeboren afwijking. Uitgebreid onderzoek van deze kinderen is zeer belangrijk. Later, tijdens de schooljaren, heeft ongeveer 10% van de meisjes een asymptomatische bacteriurie, zonder structurele afwijkingen in de urinewegen. Eén op de vijf gezonde vrouwen zal tijdens de vruchtbare jaren een keer een cystitis doormaken. Bij mannen van deze leeftijd ziet men zelden een urineweginfectie, maar bij mannen ouder dan 60 jaar, bij wie prostaathypertrofie ontstaat met als gevolg een slechte blaasontlediging, neemt het aantal urineweginfecties toe. Bij vrouwen neemt het aantal infecties ook toe als gevolg van atrofische vaginitis. Op 65-jarige leeftijd heeft ongeveer 50% van de mannen én vrouwen asymptomatische bacteriurie. In tabel 3.1 zijn enkele predisponerende factoren voor urineweginfecties vermeld. Tabel 3.1 Predisponerende factoren voor lage-urineweginfecties

– stagnatie van de urine door anatomische afwijkingen en/of hydronefrose – reflux – urolithiasis – obstipatie – graviditeit – gestoorde lokale immunologische afweer – slechte perineale hygiëne – nierafwijkingen

PIJNLIJKE MICTIE

3.3 Pathogenese Omdat zowel bij mannen als bij vrouwen het merendeel van de bacteriën die lage-urineweginfecties veroorzaken afkomstig zijn van de huid van het perineale gebied of van de vagina, is het logisch te veronderstellen dat de meeste lage-urineweginfecties van buitenaf komen. Deze suggestie wordt gestaafd door het feit dat urineweginfecties frequenter voorkomen bij vrouwen. Bij hen is de urethra immers korter en ze hebben niet de bacteriostatische uitscheiding die mannen wel hebben. Deze uitscheiding is voor het grootste deel afkomstig uit de prostaatklier. Stenen in de prostaat, een vernauwing van de plasbuis (urethrastrictuur) en stenen of een corpus alienum (katheter!) in de blaas geven bacteriën de kans te groeien. Rond vreemde objecten vormt zich snel een film van mucopolysachariden en eiwit (biofilm), waarin zich bacteriën kunnen ontwikkelen die niet worden weggespoeld tijdens de mictie. Voor de afweer tegen een infectie zijn enkele factoren in de urine van belang. Deze gelden voor zowel mannen als vrouwen: – een lage pH; – een hoge ureumconcentratie die de groei van de meest voorkomende bacteriën remt; – verminderde concentratie van micro-organismen door hoge vochtintake/-uitscheiding – uitspoelen tijdens de mictie. De normale bacteriële flora in de vulva en urethra (lactobacillen, corynebacteriën en coagulase-negatieve stafylokokken en streptokokken) biedt vrouwen bescherming tegen de bacteriën die urineweginfecties veroorzaken. Bij structurele afwijkingen van de lage urinewegen wordt een infectie van de urinewegen als gecompliceerd beschouwd. Door verblijfskatheters, intermitterende katheterisatie in verband met een neuropathische afwijking, stenen of tumoren hebben bacteriën een grotere kans zich in blaas of prostaat te ontwikkelen, met als resultaat symptomatische ontstekingen. Een afvloedbelemmering, bijvoorbeeld als gevolg van benigne prostaathypertrofie, leidt tot residu na mictie. Dit is dan ook de belangrijkste oorzaak van een urineweginfectie bij mannen.

3.4

39

ANAMNESE EN DIAGNOSE

3.4 Anamnese en diagnose Intermezzo 3.1

Pathogene microorganismen De meeste urineweginfecties worden veroorzaakt door gramnegatieve enterobacteriën (tabel 3.2). Escherichia coli is het meest frequent geïsoleerde micro-organisme (70 tot 85% van de urineweginfecties). Verschillende stammen van E. coli zijn beduidend pathogener dan andere micro-organismen. Hemolysineproducerende E. coli zijn het meest pathogeen. Niet-hemolysineproducerende E. coli worden vaker gevonden bij jonge vrouwen met asymptomatische bacteriurie. Proteus is eveneens een belangrijke stam omdat deze bacterie een ureumsplijtend organisme is. Als deze Proteus-bacterie wordt gekweekt, zal verder onderzoek moeten worden uitgevoerd om stenen uit te sluiten, vooral bij een persisterende of recidiverende urineweginfectie. Omdat ureum en ammonia oplossen in carbonisch zuur, wordt de urine iets alkalischer. Ammonia remt de activiteit van complement en als gevolg daarvan treedt er bij ernstig zieke mensen een verandering op in hun immuunsysteem. Bij een ziekenhuisinfectie is vaak een andere bacterie de boosdoener; de resistentie verschilt van die in de gewone samenleving.

Tabel 3.2 Oorzaken van urineweginfecties organisme

E. coli Proteus Klebsiella Enterococcus Pseudomonas andere

ongecompliceerde infecties (%)

75 10 4 6 -

gecompliceerde en ziekenhuisinfecties (%)

55 13,5 17 4 4,5 3

Vervolg casus 1 In de voorgeschiedenis van de patiënte komt geen urineweginfectie voor en ook de familieanamnese is negatief voor stenen of andere afwijkingen van de urinewegen. Door zorgvuldig door te vragen is het mogelijk vast te stellen of de klachten ontstaan na geslachtsgemeenschap of na tampongebruik bij de menstruatie. De klachten van de patiënte zijn plotseling ontstaan en zijn typerend voor een cystitis. Vrouwen met een urethritis veroorzaakt door soa hebben echter precies dezelfde klachten. Bij het lichamelijk onderzoek is er geen sprake van koorts en de patiënte maakt geen zieke indruk. De buik was, na mictie, licht gevoelig. Er was geen blaasdemping en de blaas was niet palpabel. Hoewel deze infectie in eerste instantie ongecompliceerd is, moet het abdomen verder worden onderzocht, inclusief eventuele gevoeligheid/slagpijn van de nierloges. Als een pyelonefritis uitgesloten is (koorts is een obligaat symptoom voor de diagnose pyelonefritis), is de volgende stap een bekkenonderzoek, bijvoorbeeld door middel van een vaginaal en rectaal toucher. Zijn de klachten het gevolg van een soa, dan zijn er vaak afwijkingen aan de cervix, baarmoeder en/of adnexen. Bij oudere vrouwen moet de vulva geïnspecteerd worden op een eventuele vulvitis, die misschien een hormonale en geen bacteriële oorzaak heeft.

3.4.1 Urineonderzoek De volgende stap is het urineonderzoek. Bij vrouwen die voor het eerst een urineweginfectie hebben, is een sedimentbepaling voldoende. Vrouwen moeten geïnstrueerd worden vóór de mictie de vagina met warm water te wassen en tijdens de mictie de labia minora gescheiden te houden. Van de mictie moet het middengedeelte worden opgevangen. Idealiter wordt dit monster microscopisch onderzocht. De aanwezigheid van

40

leukocyten, met of zonder erytrocyten, en zeker de aanwezigheid van bacteriën, zijn een duidelijke bewijs van een urineweginfectie. Let wel: wanneer alleen bacteriën worden gevonden is er eerder sprake van een slecht afgenomen urinestaal. Voor de diagnose cystitis is het aantonen van bacteriën én leukocyten nodig. De behandeling van de infectie kan onmiddellijk worden ingesteld. Bevat het urinemonster veel plaveiselcellen, dan is het monster gecontamineerd met cellen uit de vulva en vagina. In de huisartspraktijk wordt de urine vaak met behulp van een dipstick onderzocht, maar de uitslagen daarvan zijn niet altijd betrouwbaar. De dipstick moet steriel worden bewaard en niet te oud zijn. De urine moet vers zijn en de patiënte moet een normaal eet- en drinkpatroon hebben, anders is het nitrietonderzoek onbetrouwbaar.

3.4.2 Urinekweek Voor dit onderzoek wordt eenzelfde urinemonster gebruikt als bij het normale urineonderzoek. De urine wordt direct op een dipslide gekweekt. Na 24 uur wordt de bacterie op ander kweekmateriaal overgebracht en onderzocht. Meestal is het mogelijk binnen 48 uur vast te stellen welke bacterie in het spel is; na 72 uur is de antibiotische gevoeligheid bekend. Voor het stellen van de diagnose ‘cystitis’ is alleen het urinesediment van belang. De urinekweek kan behulpzaam zijn bij het bepalen van het resistentiepatroon en het kiezen van het juiste antibioticum.

3.4.3 Aanvullend onderzoek Als de infectie door een bijzondere bacterie wordt veroorzaakt, niet reageert op de antibioticumkuur of snel in een andere vorm recidiveert, moet men denken aan een gecompliceerde urineweginfectie. In dat geval moet aanvullend onderzoek worden verricht (tabel 3.3). Bij het bloedonderzoek worden serumcreatinine, Hb, leuko’s en bezinking bepaald. Bestaat er verdenking op stenen, bijvoorbeeld doordat er een Proteus-bacterie gekweekt is, dan moeten bepa-

3

PIJNLIJKE MICTIE

Tabel 3.3 Indicaties voor aanvullend onderzoek bij gecompliceerde) lagere-urineweginfecties bij vrouwen

– – – – –

onvoldoende reactie op antibiotica verdenking op aangeboren afwijkingen verdenking op stenen (Proteus-infectie) recidiverende infecties, zonder duidelijke oorzaak chronische aandoeningen, bijvoorbeeld diabetes mellitus – analgeticagebruik – infectie met vreemde anaerobe bacteriën, Mycoplasma, schimmels

lingen van calcium, fosfaat en urinezuur worden uitgevoerd. Radiologisch onderzoek Een echogram van nieren en blaas geeft aanvullende informatie over eventuele stuwing in de hogere urinewegen, blaasresidu of stenen in de blaas of hogere urinewegen. Transvaginaal echo-onderzoek kan meer duidelijkheid geven over uterus, ovaria en eileiders. Dit onderzoek is niet invasief en de meeste patiënten kunnen het goed aan. Een röntgenopname van de nieren en een blaasoverzicht kan radio-opake stenen aan het licht brengen. Met behulp van planigrafie kan men de grootte en de ligging van de nieren in beeld brengen. Vroeger werd bij patiënten met een gecompliceerde urineweginfectie altijd een intraveneus urogram (IVU) gemaakt. Dit is heden ten dage nagenoeg volledig vervangen door de uro-CT (dat wil zeggen: driefasen-CT-scan vóór, tijdens en na i.v.-injectie van een contrastmiddel). In vergelijking met het gecombineerde echo-onderzoek en het X-nier/blaasoverzicht kan men bij de uro-CT het verzamelsysteem volledig in beeld brengen en een eventuele dilatatie van de pyela en ureters waarnemen. Ook de al eerder geconstateerde stenen kunnen worden gelokaliseerd. Een uro-CT kan eveneens een eventuele verdenking op pyelonefritis of ruimte innemend proces bevestigen.

3.5

41

BEHANDELING

3.5 Behandeling

3.5.1 Gecompliceerde urineweginfectie

Een ongecompliceerde urineweginfectie wordt behandeld met een korte kuur, van 1 tot 3 dagen, met een antibioticum waar E. coli gevoelig voor is, bijvoorbeeld trimethoprim 300 mg/dd, nitrofurantoïne 100 mg/4 dd, gedurende drie dagen, of een combinatie van trimethoprim en sulfamethoxazol 480 mg/2 dd, gedurende drie dagen. Met deze medicatie kan 90% van de ongecompliceerde infecties worden bestreden. Wanneer een ongecompliceerde urineweginfectie snel recidiveert loont het de moeite na acht dagen een kweek in te zetten om er zeker van te zijn dat de urine schoon is. Is dat niet het geval, dan is er sprake van een persisterende urineweginfectie en bestaat er verdenking op een structurele afwijkingen en dus op een gecompliceerde infectie. In de meerderheid van de gevallen zal men de patiënten een langere kuur met hetzelfde antibioticum geven. Slechts als de infectie hierop niet of onvoldoende reageert wordt nader onderzoek verricht. Wanneer een patiënte na een periode van enkele weken met dezelfde klachten terugkomt, zal een nieuwe kweek moeten worden ingezet. Wordt dan dezelfde of een andere bacterie gevonden, dan is er sprake van een recidiverende infectie. Hoewel deze infectie het gevolg kan zijn van een afwijking in de urinewegen, is het waarschijnlijker dat de oorzaak genitale manipulatie, geslachtsgemeenschap of tampongebruik is. Er kan dan een andere kuur worden gegeven, met een antibioticum waarvoor de bacterie gevoelig is. Na een derde infectie zal aanvullend onderzoek worden gedaan. Als bij aanvullend onderzoek geen oorzaak voor de persisterende of recidiverende urineweginfectie wordt gevonden, is de volgende stap echografie van de hogere en lagere urinewegen. Een cystoscopie is alleen dan aangewezen wanneer op de echo in de blaas structurele afwijkingen worden gezien of wanneer het urinesediment bij voortduring hematurie laat zien. Bij vrouwen kan dit onderzoek vrij gemakkelijk, onder plaatselijke verdoving, worden uitgevoerd.

De behandeling van een gecompliceerde urineweginfectie is gericht op genezing van de hieraan ten grondslag liggende aandoeningen – verwijderen van stenen of herstellen van de obstructieve componenten, verwijderen van blaastumor, correctie van meatusstenose, bewerkstelligen van een volledige blaaslediging door intermittente schone (zelf)katheterisatie, enzovoort – en wordt gecombineerd met een langere antibioticakuur van bijvoorbeeld twee tot vier weken. Wanneer de aandoeningen niet verholpen kunnen worden, is het noodzakelijk een onderhoudsdosering van een antibioticum te geven of een kuur van twee weken met een sterker antibioticum. Als de patiënte zelfkatheterisatie uitvoert, een urinestent of een verblijfskatheter heeft, behoeft bacteriurie geen behandeling. Bij symptomen zoals koorts en pijn kan kortdurend een antibioticumkuur worden gegeven. Als de klachten persisteren, moet een kuur van vier weken worden voorgeschreven, gevolgd door een onderhoudsdosering.

3.5.2 Acute Prostatitis Vervolg casus 2 Omdat de patiënt geen systemische verschijnselen heeft, is er sprake van een chronische bacteriële prostatitis of een abacteriële prostatitis. Toch is het zinvol het urinesediment te bepalen en een urinekweek in te zetten. Bij het nemen van een urinemonster krijgt de patiënt het advies vóór de mictie de voorhuid naar achteren te schuiven om contaminatie met bacteriën van de huid te voorkomen, met name mycobacteriën en smegma van de voorhuid. Het onderzoek kan aangevuld worden door een semenkweek die wordt verkregen na prostaatmassage. De zo genaamde vierglazenproef is obsoleet. Bij een acute prostatitis is de patiënt ziek en heeft hij koorts. Er is veel pijn tijdens de mictie en de ontlasting. Het rectaal toucher is zo pijnlijk dat een nauwkeurig onderzoek van de prostaat

42

3

PIJNLIJKE MICTIE

Tabel 3.4 Classificatie van prostatitis

3.5.3 Chronische bacteriële prostatitis

I

acute, bacteriële prostatitis

II

chronische, bacteriële prostatitis; hierbij worden leuko’s en bacteriën in urine en/of sperma gevonden

Chronische bacteriële prostatitis wordt behandeld met een uitgebreide antibioticumkuur. Alleen trimethoprim en fluocinolon zijn effectief. Na een kuur van vier tot zes weken met een van deze antibiotica geneest de ontsteking in 50 tot 70% van de gevallen. Grote aantallen Chlamydia, Trichomonas of Ureaplasma kunnen met tetracycline of erytromycine worden behandeld. Het chronisch buikpijnsyndroom met ontsteking wordt bestreden met NSAID’s, zoals voltaren of ibuprofen. Ook allopurinol, finasteride en fytotherapie zijn effectief. Soms is een alfablokker zinvol, in het bijzonder als er blaasfunctiestoornissen zijn.

IIIA chronische, abacteriële prostatitis; hierbij worden leuko’s, maar geen bacteriën in urine en/of sperma gevonden IIIB prostatodynie, ofwel chronische prostaatpijn; hierbij staan mictieproblemen en een disfunctioneel gebruik van de bekkenbodem centraal

vrijwel onmogelijk is. Uit de urine wordt meestal E. coli of Proteus gekweekt. De behandeling bestaat uit ten minste vier weken antibiotica. Heeft zich een abces ontwikkeld, dan zal dat via een echogeleide, rectale punctie gedraineerd moeten worden. Bij chronisch, bacteriële prostatitis is een semenonderzoek zinvol. Bij een echte infectie zal men ten minste 106 leukocyten en > 103 niet van de huid afkomstige bacteriën aantreffen. Bij een chronische bacteriële prostatitis staat de rol van grampositieve pathogene micro-organismen ter discussie. Ook kunnen verwekkers zoals Chlamydia of Trichomonas vaginalis in het geding zijn. De microbioloog moet zich bewust zijn van de mogelijkheid dat de prostatitis als een complicatie van gonorroe optreedt. Als er zeer veel leuko’s zonder bacteriën worden aangetroffen, is het mogelijk dat het een microbacteriële infectie of een tbc-prostatitis betreft. In sommige gevallen komen andere micro-organismen voor, zoals Ureaplasma urealyticum. De laatstgenoemde wordt door sommige microbiologen en urologen als niet-pathogeen beschouwd. Aantallen als 103 CFU per cc worden als normaal beschouwd.

3.5.4 Prostatodynie De behandeling van het chronische buikpijnsyndroom zonder ontsteking is lastiger. Omdat er geen aanwijzingen voor ontsteking zijn, moet aan een andere oorzaak worden gedacht. Antibiotica hebben bij prostatodynie geen zin. Omdat er geen aanwijzingen voor ontsteking zijn, wordt aan een andere oorzaak gedacht. Wellicht ligt deze in de bekkenbodemspieren of in de bekkenbodemzenuwen, of is er een ontsteking elders in het bekken. Deze laatste gedachte wordt gesteund door het feit dat er vaak sprake lijkt te zijn van neuropathische pijnen die gunstig reageren op tricyclische antidepressiva. Alfablokkers bieden soelaas bij 50% van de patiënten. Gewone pijnstillers, zoals paracetamol of voltaren, hebben soms ook een goed resultaat. Sommige patiënten hebben baat bij oefeningen van de bekkenbodemspieren. Radiologisch onderzoek Transrectale echografie van de prostaat is soms nuttig bij de diagnose van chronische (a)bacteriële prostatitis. Bij dit onderzoek kunnen eventueel aanwezige kleine steentjes tussen het adenoom en de rest van de klier worden gezien. Deze bevinding is suggestief voor een chronische bacteriële prostatitis. Bij een acuut zieke patiënt is transrectale echografie noodzakelijk om een

3.7

43

ANDERE INFECTIES VAN DE LAGERE URINEWEGEN

eventueel abces aan te tonen. Dit onderzoek wordt zo nodig gevolgd door een echogeleide transrectale punctie. Met behulp van een blaasoverzichtsfoto, transrectale echografie en soms een CT-scan van het bekken kan andere pathologie worden uitgesloten.

3.6 Acute urethritis bij mannen De meerderheid van de acute urethritiden wordt veroorzaakt door een soa. In het verleden was dat vrijwel altijd gonorroe, maar nu zijn ook Chlamydia en Ureaplasma urealyticum een belangrijke oorzaak. Bij ongeveer 5% van de patiënten behoren de verwekkers tot het Candida- of Trichomonas vaginalis-geslacht. Zeer zelden is herpes simplex de oorzaak. Een vorm van urethritis die niet het gevolg is van een soa, is de ontsteking die door enterobacteriën of streptokokken wordt veroorzaakt, maar ook deze variant wordt zelden gezien. De diagnose wordt gesteld door het nemen van een uitstrijkje uit de urethra op 4 à 6 cm van de meatus, na urethramassage en bij voorkeur 4 tot 5 uur na mictie. Vroeger waren de kokken gevoelig voor penicilline, maar tegenwoordig is dat niet meer het geval. Wordt Neisseria gonorrhoea aangetroffen, dan is deze bacterie minder vaak alleen de veroorzaker van de urethritis. De behandeling bestaat uit een intramusculaire injectie van 250 mg ciprofloxacine of 500 mg norfloxacine. Voor de behandeling van de Chlamydia moet gedurende een week een kuur met tetracycline of erytromycine worden gegeven. Bij hardnekkige urethritiden is het noodzakelijk erytromycine gedurende twee tot drie weken te continueren. Een complicatie van urethritis is een urethrastrictuur. Een dergelijke strictuur ontstaat meestal binnen twee jaar na de ontsteking. De patiënten moeten hiervoor worden gewaarschuwd. Nog belangrijker is de partner(s) te laten weten dat de patiënt een soa heeft. Ook hun moet behandeling worden aangeboden.

3.7 Andere infecties van de lagere urinewegen 3.7.1 Tuberculose (zie ook paragraaf 4.10.2) Vroeger kwam tbc van de urinewegen in Nederland zelden voor, maar met de komst van inwoners uit landen waar tbc endemisch is, neemt het aantal gevallen toe. Ook het toegenomen aantal immunogecompromitteerde patiënten leidt tot een hogere incidentie. Als er een steriele pyurie bestaat – dat wil zeggen leukocyten in de urine – terwijl geen bacteriën op de normale manier gekweekt kunnen worden, moet men bedacht zijn op tbc. Bij vrouwen manifesteert de tbc zich meestal in blaas en nieren, bij mannen ook als epididymitis en prostatitis. De tbc is altijd secundair aan een focus elders in het lichaam. Er moeten Kock-kweken (dat wil zeggen urineonderzoek op zuurvaste staven) worden afgenomen. Met de ontwikkeling van de reverse transcriptase polymerasekettingreactie kan de tuberculosebacterie snel in bloed en urine worden aangetoond. De behandeling bestaat uit een voor de bacterie geschikte tripeltherapie gedurende zes tot acht maanden. Complicaties op lange termijn zijn urethrastrictuur, schrompelblaas, ureterstricturen en soms autonefrectomie. Tabel 3.5 Andere oorzaken van urineweginfecties

– – – – – – – – – – – – –

soa gonokokken Chlamydia herpes simplex papillomateus-virus immunogecompromitteerde infectie diabetes mellitus hiv na behandeling met cytostatica zwangerschap (?) schimmels gisten tbc

44

3.7.2 Chronisch blaaspijnsyndroom en interstitiële cystitis Soms hebben patiënten cystitisachtige klachten, terwijl er in de urine geen aanwijzingen voor een infectie worden gevonden. Vanwege de onduidelijke origine en het wisselend aantreffen van objectiveerbare afwijkingen is een veelheid aan beschrijvende termen ontstaan, zoals cystitis follicularis, cystitis glandularis, cystitis cystica, blaaspijnsyndroom en interstitiële cystitis. Kenmerkend is zoals gezegd pijnlijke mictie zonder afwijkingen in het urineonderzoek en het feit dat deze aandoening tienmaal frequenter bij vrouwen dan bij mannen wordt gezien. De blaascapaciteit is kleiner dan normaal, de mictie is zeer frequent en altijd pijnlijk. Vulling van de blaas met spoelvloeistof is ook zeer pijnlijk. De blaascapaciteit is vaak slechts 150 cc. Bij een tweede cystoscopisch onderzoek, dat kort na het eerste onderzoek wordt uitgevoerd, kan de uroloog bloedingen op de achterwand van de blaas waarnemen: de zogeheten huilende blaas. In extreme gevallen wordt een ulcus gezien: het ulcus van Hunner. Bij deze patiënten is de hoeveelheid mucopolysachariden te gering om de blaaswand te bedekken. Vroeger dacht men dat er bacteriën tussen de urotheelcellen in het spierweefsel terecht waren gekomen, die leiden tot spasmen van het spierweefsel met als gevolg een kleine blaascapaciteit, maar dit is nooit bevestigd. Een klein deel van de patiënten met het chronisch blaaspijnsyndroom heeft karakteristieke afwijkingen bij het pathologisch onderzoek van blaasbiopten: infiltraties in de spierbundels van de musculus detrusor door mestcellen en lymfocyten. Patiënten bij wie deze infiltraties worden aangetroffen krijgen de diagnostische subclassificatie ‘interstitiële cystitis (IC)’ toegewezen. Dit laatste heeft niet direct therapeutische implicaties, maar geeft zowel de patiënt als de arts iets meer zekerheid over de diagnose. Er zijn vele theorieën over pathogenese van chronisch blaaspijnsyndroom/IC: – mogelijk het gevolg van herhaalde bacteriële infecties; – verhoogde doorlaatbaarheid van de blaaswand met ontsteking en neuralgie als gevolg;

3

PIJNLIJKE MICTIE

– auto-immuun ziekte van de blaaswand; – allergie voor stoffen in de urine; – irritatie van vrije zenuwuiteinden door zuurstofradicalen en/of ontstekingsproducten; – chronische irritatie van de blaas door een disfunctionele bekkenbodem en gestoord mictiepatroon. De behandeling van deze aandoening is even multimodaal als de theorieën over de pathofysiologie: – antibiotica in onderhoudsdosering; – herstel van de permeabele blaaswand met behulp van blaasspoelingen met macromoleculen zoals DMSO, heparine, hyaluronzuur, chondroïtinesulfaat, enzovoort; – orale of intravesicale toediening van zogenaamde scavengers; – antihistaminica; – pijnstillers (tricyclische antidepressiva, NSAID’s); – bekkenbodemfysiotherapie; vooral correctie van bekkenbodemhypertonie kan therapeutisch effectief zijn; – in ernstige, therapieresistente gevallen kan cystectomie met urinederivatie aangewezen zijn.

3.7.3 Asymptomatische bacteriurie Bij oudere patiënten zonder specifieke klachten bij wie als toevalsbevinding bacteriurie zonder verdere afwijkingen aan de hoge urinewegen of een residu < 100 cc na mictie wordt gevonden, behoeft deze ‘asymptomatische bacteriurie’ geen behandeling. Bij zwangere vrouwen omvat het normale urineonderzoek sedimentbepaling en een kweek en is in het geval van asymptomatische bacteriurie nader onderzoek geïndiceerd. Men kan echografie of MRI van de hogere urinewegen verrichten om hydronefrose, stenen of andere bijzonderheden uit te sluiten. Bij zwangere vrouwen kan uiteraard geen IVU, uro-CT of een andere invasieve techniek worden uitgevoerd. Asymptomatische bacteriurie tijdens zwangerschap en bij aangetoonde aandoeningen van de

3.8

VESICO-URETERALE REFLUX

hoge urinewegen levert gevaar voor de nieren op. Daarom worden deze patiënten met antibiotica behandeld. Zwangere vrouwen met een symptomatische bacteriurie zonder structurele afwijkingen moeten behandeld worden om de foetus te beschermen.

3.8 Vesico-ureterale reflux Vervolg casus 3 Bij jongens die een bewezen urineweginfectie hebben doorgemaakt moet in feite altijd nader onderzoek worden uitgevoerd omdat de kans zeer groot is dat er een onderliggende oorzaak aan ten grondslag ligt. Meestal zal een echogram van de nieren en blaas, en een mictiecystogram worden gemaakt. Zeker wanneer hierbij afwijkingen aan het licht komen, zal het onderzoek worden uitgebreid met een DMSA-scan (om eventuele littekens vast te stellen) en soms met urodynamisch onderzoek van de blaas om een blaasfunctiestoornis uit te sluiten. De kinderarts heeft een echo- en een mictiecystogram laten maken: de nieren zien er normaal uit, maar wel is er sprake van een dubbelzijdige reflux graad 3 (het contrast loopt vanuit de blaas terug tot in de nieren). Tijdens de mictiefase wordt een normale urethra gezien met een opvallende ophoping van contrast achter het preputium. Het was de radioloog al opgevallen dat het preputium erg nauw was en dat hij de meatus niet kon zien bij het inbrengen van de katheter. Op de DMSA-scan waren geen duidelijke afwijkingen zichtbaar. De kinderarts overlegde met de uroloog over het te volgen beleid. Er werd afgesproken voorlopig door te gaan met antibiotica (eenmaal per dag een dosis trimethoprim) en een circumcisie uit te voeren. Het distale deel van de ureter loopt schuin door de blaaswand naar het trigonum: dit intravesicale deel is van essentieel belang om terugstromen van urine uit de blaas in de ureter te voorkomen. Hoe verder het ostium zich naar lateraal bevindt, hoe groter de kans op reflux. Het exacte ont-

45

staansmechanisme is nog niet bekend, maar we weten inmiddels wel dat lichte vormen van reflux spontaan verdwijnen wanneer het kind ouder wordt. Mogelijk is er sprake van een nog niet voltooide rijping van de overgang tussen ureter en blaas. Reflux wordt in vijf graden geclassificeerd, op grond van bevindingen op het mictiecystogram. Bij graad 1 is alleen sprake van reflux in de ureter. Bij graad 2 komt het contrast tot in het pyelum en bij graad 5 zijn zowel de ureter als de nier gedilateerd en zijn de calices niet meer afzonderlijk herkenbaar. Is er sprake van reflux, dan zal tijdens de mictie een deel van de urine terugstromen in de ureter en na de mictie weer in de blaas komen. Daardoor is er altijd een residu en dat verklaart voor een deel waarom deze kinderen meestal met klachten van een recidiverende blaasontsteking komen. Gaat de mictie gepaard met hoge druk in de blaas, dan wordt deze druk naar de nieren voortgeleid. De combinatie van infectie en hoge druk is uiteindelijk funest voor de nieren. Inadequate therapie leidt uiteindelijk tot nierfunctieverlies. Soms worden er voor of bij de geboorte al aanwijzingen gevonden voor het bestaan van reflux door echo-onderzoek. Dit wordt behandeld in hoofdstuk 11.8. Soms gaat de reflux gepaard met blaasfunctiestoornissen. Vooral blaasinstabiliteit met of zonder incontinentie komt geregeld voor. Hierbij treden contracties van de blaas op, bij wisselende vulling van de blaas. De blaas is ‘onrustig of overactief’ en niet zelden bezoekt de patiënt zijn arts met klachten van zeer frequente mictiedrang (en soms zelfs incontinentie). Dit kan gemakkelijk worden aangetoond door urodynamisch onderzoek. De behandeling bestaat in eerste instantie uit het verhelpen van de overactiviteit. Doorgaans verdwijnt dan ook de reflux. Vooral bij de ernstiger vormen van reflux wordt nogal eens dysplasie van de nieren gezien (figuur 3.1). Dit is, wat de prognose op de lange termijn betreft, een somber beeld. Ook bij een adequate behandeling van de reflux is de kans op geleidelijke achteruitgang van de nierfunctie een reële mogelijkheid. Is de nierfunctie ten tijde van het stellen van de diagnose al slecht, dan zal een al of

46

3

PIJNLIJKE MICTIE

behandeld. Een ureterreïmplantatie wordt tegenwoordig alleen nog verricht bij reflux graad 4 en 5, en bij de overige vormen als zich doorbraakinfecties voordoen. Zorgvuldige evaluatie (DMSAnierscan, nierfunctie, urineonderzoek en bloeddrukcontrole) en langdurige follow-up zijn een eerste vereiste.

Figuur 3.1 Mictiecystogram. Vesico-ureterale reflux graad 4 beiderzijds met dysplasie van de nieren (rechts meer uitgesproken dan links). Vijf jaar na het stellen van de diagnose werd in verband met nierinsufficiëntie een niertransplantatie uitgevoerd.

niet succesvolle ureterreïmplantatie niet kunnen verhinderen dat na verloop van tijd nierinsufficiëntie optreedt. In de praktijk komt het erop neer dat 70 tot 80% van reflux graad 1 tot en met 3 zonder operatie verdwijnt, mits ervoor wordt gezorgd dat er geen infecties ontstaan en dat de blaasdisfunctie wordt

Vervolg casus 3 Het klassieke beeld van een vesico-ureterale reflux wordt aangetroffen bij meisjes op de schoolleeftijd die worden verwezen in verband met recidiverende urineweginfecties. Bij jongens wordt een primaire reflux veel minder vaak aangetroffen. Sinds de intrede van de antenatale echografie is vooral het aantal jongens met reflux sterk toegenomen. Kennelijk geeft reflux bij jongens veel minder vaak aanleiding tot infecties dan bij meisjes en werd het dus niet aangetoond. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat deze vroege reflux bij jongens vaak spontaan verdwijnt (in meer dan 50% van de gevallen). Bij het patiëntje is geen sprake van een ernstige reflux en bij onderzoek wordt een phimosis gevonden. In dergelijke gevallen is een circumcisie geïndiceerd omdat de kans op infecties hierna sterk afneemt. Na een jaar wordt het mictiecystogram herhaald en blijkt de reflux inderdaad verdwenen te zijn. De antibioticaprofylaxe wordt gestopt en hierna doen zich geen problemen meer voor.

Literatuur NHG-Standaard ‘Urineweginfecties’, 2004. http://www.painful-bladder.org/ http://www.ic-network.com/ Hodson EM, Wheeler DM, Vimalchandra D, Smith GH, Craig JC. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD001532. Review.

47

4 Pijn in de buik E.R. Boevé en J. Zwartendijk

4.1 Inleiding In dit hoofdstuk komen, aan de hand van een casus, buikklachten met een urologische oorzaak aan de orde. Behalve de belangrijkste symptomen en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek zal ook de differentiële diagnostiek worden behandeld. Tot slot komen aanvullende diagnostiek bij en behandeling van urolithiasis en nierbekkenontsteking aan de orde. Casus Een 35-jarige vrouw meldt zich ’s avonds laat op de huisartsenpost met plotseling ontstane hevige buikpijn. De pijn bestaat sinds enkele uren, komt in aanvallen en straalt uit van de rechterflank naar de rechteronderbuik en lies. De vrouw is ook misselijk, al heeft ze nog niet overgegeven. De pijn is zo erg dat ze zich geen houding weet te geven en steeds onrustig beweegt. Het laatste uur is ze zieker geworden en heeft ze een koude rilling gehad. Zoiets heeft ze nog nooit eerder meegemaakt. De defecatie was ’s ochtends nog normaal. De laatste menstruatie was drie weken geleden; ze gebruikt orale anticonceptie. Al enige jaren heeft ze geregeld last van blaasontstekingen, maar deze geven slechts weinig symptomen. Wanneer de urine erg stonk of bloed bevatte controleerde de huisarts de urine en constateerde dan een urineweginfectie. Ze kreeg vervolgens een antibioticumkuur voorgeschreven en de urine werd weer kortdurend schoon. Ze heeft nooit flankpijn gehad, nooit stenen uitgeplast en ook de familieanamnese is blanco wat nierstenen betreft. De patiënte gebruikt geen andere medicijnen en de tractusanamnese is blanco.

4.2 Symptomen van urolithiasis 4.2.1 Epidemiologie Urolithiasis (niersteenlijden, lithos = steen) is een oud probleem voor de mens. De oudst bekende steen is een blaassteen die is gevonden in een mummie. Steensnijden vond al plaats rond 1200 voor Christus. Tot 1900 kwamen ook in Nederland voornamelijk blaasstenen voor. De prevalentie van nierstenen is in ons land 5,5% met een maximale incidentie in het derde tot vijfde decennium. De verhouding tussen mannen en vrouwen heeft de tendens in evenwicht te raken, waar mannen vroeger een driemaal grotere kans op nierstenen hadden dan vrouwen. Bij een belaste familieanamnese is de kans op het krijgen van een niersteen verdubbeld. Na een eerste steen is de kans op een recidief 50 tot 70%. De incidentie van urolithiasis neemt toe met de toename van de welvaart. Tegenwoordig bestaat meer dan 80% van de nierstenen uit voornamelijk calciumoxalaat (CaOx). Epidemiologisch onderzoek leert dat het dieet waarschijnlijk de belangrijkste factor is bij patiënten die CaOx-stenen vormen. Hoe het dieet in gunstige zin kan worden aangepast, wordt beschreven in paragraaf 4.5.3.

4.2.2 Nier-/uretersteen In bovenstaande casus wordt een patiënte besproken met een niersteenkoliek. Nierstenen leiden in de regel pas tot klachten nadat ze zijn losgeraakt van de plaats waar ze zijn gevormd. Koliekpijn is het kenmerkendste symptoom van urolithiasis. Een koliek wordt beschouwd als een

C.H. Bangma (Red.), Urologie, DOI 10.1007/978-90-313-6622-4_4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

48

4

van de hevigste pijnen die een mens kan doormaken. De patiënt weet zich geen raad, is onrustig en kan geen houding vinden die de pijn verlicht (bewegingsdrang). Een typische niersteenkoliek voldoet aan de volgende kenmerken: – ontstaat acuut; – enkelzijdige flankpijn; – komt in aanvallen; – bewegingsdrang.

PIJN IN DE BUIK

nier

pyelo-ureterale overgang

ureter

kruising met arteria iliaca urachus

Vaak gaat een niersteenkoliek gepaard met misselijkheid en braken. Terwijl een steen door de ureter passeert, kunnen de pijnklachten variëren in lokalisatie en intensiteit. De pijn ontstaat in de costolumbale hoek, maar kan daarna afzakken naar de voorzijde van de onderbuik en de lies, en soms uitstralen tot in het labium majus c.q. scrotum. Wanneer een steen afzakt tot in de distale ureter en tot aan het ureterostium in de blaas, ontstaan aansluitend irritatieve mictieklachten. De patiënt heeft steeds aandrang om te plassen, maar er komt slechts zeer weinig urine. Er ontstaat een gevoel alsof er urine in de blaas achterblijft of dat er een blaasontsteking is. Dit komt doordat de blaas door de steen wordt geprikkeld op het moment dat hij door het ureterostium gaat. De blaasklachten betekenen voor de patiënt dus dat de steen vordert. Bij afsluiting van een urineleider ontstaat koliekpijn ten gevolge van stuwing of ten gevolge van spasmen van het gladde spierweefsel dat de urinewegen bekleedt. De bekendste oorzaak van stuwing is passage van een steentje, maar ook andere oorzaken van een koliek mogen niet worden vergeten, zoals: – passage van een bloedstolsel; – passage van een afgestorven nierpapil; – stenose van de pyelo-ureterale overgang of de ureter. Stuwing ontstaat pas wanneer er meer urine wordt geproduceerd dan er kan passeren, dus bij vochtbelasting.

blaas prostaat urethra

Figuur 4.1 Urinewegen van de man.

– – – –

nierkelkhals; pyelo-ureterale overgang; passage van de ureter over de iliacale vaten; het gedeelte van de ureter dat schuin door de blaaswand loopt en het ureterostium.

Behalve koliekpijn kunnen nierstenen ook andere symptomen veroorzaken: – chronische flankpijn, soms geduid als rugklachten; – hematurie, in het bijzonder na lichamelijke inspanning; – chronische urineweginfecties (recidiverend of persisterend); – nierbekkenontstekingen. Behalve een ureterkoliek is er een tamelijk uitgebreide differentiële diagnose voor acute buikpijn, zoals beschreven in intermezzo 4.1.

4.2.3 Blaasstenen Zolang de oorzaak niet bekend is, is het daarom beter te spreken van een ureterkoliek dan van een niersteenkoliek. De anatomisch nauwe trajecten in de urinewegen (figuur 4.1) waar een steen of stolsel nog wel eens wil vastlopen, zijn:

Eenmaal in de blaas aangekomen, veroorzaken kleinere steentjes over het algemeen geen klachten meer. Ze worden meestal vlot uitgeplast. Grotere blaasstenen veroorzaken soms wat lichte mictieklachten zoals frequente mictiedrang en

4.2

SYMPTOMEN VAN UROLITHIASIS

macroscopische hematurie. Daarbij klaagt de patiënt wel eens over het ‘kogel in de fles’-fenomeen. Tijdens de mictie stopt de urine dan plotseling als de steen voor de blaasuitgang valt. Bij grote, vaak geïnfecteerde, stenen bestaan ernstige klachten als pijn in de onderbuik en irritatieve mictieklachten die lijken op een blaasontsteking. Daarbij heeft de patiënt onophoudelijke krampende aandrang tot plassen, plast hij vaak kleine beetjes (pollakisurie), is de mictie pijnlijk en is er vaak sprake van macroscopische hematurie. De klachten kunnen zo ernstig worden dat de patiënt zich geen raad meer weet. Daarom lieten patiënten met blaasstenen zich al eeuwen geleden zonder verdoving operatief ‘van den steen verlossen’ door rondreizende steensnijders.

4.2.4 Urethrastenen Obstructie van de urethra door een steen komt bij vrouwen bijna nooit voor. Bij mannen daarentegen kan een wat grotere steen (met een diameter van 8-10 mm) vastlopen in de urethra. Dat gebeurt meestal in de urethra prostatica, vlak voor de externe sfincter, of in het meest distale deel van de urethra dat door de glans penis loopt. Bevindt de steen zich ter hoogte van de sfincter, dan ontstaan vooral klachten van mictiedrang en een slappe straal. Acute obstructieve mictieklachten, waarbij de patiënt soms plotseling helemaal niet meer kan plassen, zijn het gevolg van een steen die vastloopt in de distale urethra. Aldaar is de steen goed te palperen.

Intermezzo 4.1

Differentiële diagnose van acute buikpijn Aard van de buikpijn. Het ontstaan van pijn is een complex proces. Behalve een pathologisch proces in een orgaan spelen ook andere factoren een rol, waaronder psychosociale factoren. Pijn wordt alleen door de patiënt

49

ervaren en is dus subjectief. Buikpijn is een veelvoorkomende klacht met vele uiteenlopende oorzaken. De ernst van de situatie is niet proportioneel met de hevigheid van de pijn. Een gebarsten aneurysma van de abdominale aorta is een levensbedreigende situatie, maar veroorzaakt niet meer pijn dan bijvoorbeeld een niersteen. Een vergelijkbare medische situatie kan leiden tot een zeer uiteenlopende pijnbeleving. Door sommigen wordt een klein uretersteentje met minimale dilatatie van de nier als extreem pijnlijk ervaren, terwijl bij anderen een massale stuwing van de nier onopgemerkt blijft. Een correcte interpretatie van acute buikpijn is dus moeilijk en vraagt een nauwkeurige analyse en veel ervaring. Bij acute buikpijn zijn verschillende patronen herkenbaar. Een voorbeeld hiervan is een koliek. Een koliek wordt gekenmerkt door: a een aanvalsgewijs karakter, b bewegingsdrang en c misselijkheid en/of braken. Kolieken kunnen ontstaan door obstructie van ureters, galwegen of darmen. Een ander patroon van acute buikpijn ziet men bij een ontsteking van het peritoneum. De ontsteking kan ontstaan door bacteriën (bijvoorbeeld geperforeerde appendix) of door chemische irritatie (maagperforatie). De patiënt heeft dan veel pijn die toeneemt bij bewegen en ademhalen. Ook pijn tijdens het vervoer wordt ervaren. Een patiënt met een koliek kruipt of rolt van de pijn, terwijl een patiënt met peritoneale prikkeling stil blijft liggen en oppervlakkig ademhaalt. Voorafgaande of bijkomende klachten. Voordat de pijn zich in alle hevigheid openbaart, kan de patiënt al minder ernstige klachten hebben gehad. Het is belangrijk daar expliciet naar te vragen. Een maagzweer kan bijvoorbeeld al lange tijd milde klachten hebben gegeven voordat hij uiteindelijk leidde tot een perforatie. Een colontumor die tot een obstructie van de dikke darm leidde, gaf misschien al eerder aanleiding tot een verandering van het defecatiepatroon. Bijkomende verschijnselen zoals bloedverlies in urine of

50

4

feces, vaginaal bloedverlies, koorts en icterus kunnen een licht werpen op de mogelijke oorzaken. Bloedverlies hoog in de tractus digestivus leidt tot zwarte ontlasting (melaena). Bij vrouwen is de datum van de laatste menstruatie van belang: kan er een zwangerschap of een extra-uteriene graviditeit in het spel zijn? Lokalisatie. De lokalisatie van buikpijn komt lang niet altijd overeen met de plaats van het zieke orgaan. Bij een uretersteenkoliek is de plaats van de pijn een uitgestrekt gebied, meestal in de flank, met uitstraling naar de lies. Soms wordt de pijn alleen in de lies of in het scrotum ervaren. Pijn als gevolg van een ureterobstructie is wel altijd aan de aangedane zijde gelokaliseerd. Andere voorbeelden van organen die pijn kunnen veroorzaken buiten hun anatomische lokalisatie zijn het hart (pijn in de bovenbuik, linkerarm of keel bij angina pectoris of hartinfarct) en de longen (pijn in de bovenbuik of flank bij pneumonie). Deze pijn wordt aangeduid met referred pain. De lokalisatie van de pijn kan ook tijdens het ziekteproces veranderen. Pijn bij appendicitis acuta wordt aanvankelijk meestal aangegeven rond de navel. Dit is geen hevige pijn. Als de pijn zich later verplaatst naar rechts onder in de buik is dat typerend voor een appendicitis. In tabel 4.1 worden de oorzaken van buikpijn genoemd, ingedeeld naar orgaansysteem.

Tabel 4.1 Oorzaken van acute buikpijn naar orgaansysteem

gastro-intestinaal – appendicitis, colitis, diverticulitis, ileitis, pancreatitis – ulcus duodeni/ventriculi, perforatie – obstipatie, ileus, galsteen urinewegen – pyelonefritis – koliek (steen, stolsel, subpelviene stenose)

PIJN IN DE BUIK

interne genitaliën – adnexitis (pelvic inflammatory disease) – steeldraai ovarium – zwangerschap, extra-uteriene graviditeit – endometriose cardiovasculair – hartinfarct, angina pectoris, decompensatio cordis – aneurysma van abdominale aorta, a. renalis of a. iliaca – trombose a. mesenterica (sikkelcelanemie) longen – pneumonie, longembolie, pneumothorax metabool – uremie, diabetisch coma, porfyrie buikwand, bewegingsapparaat – navelbreuk – intercostale neuralgie – gordelroos – afwijking wervelkolom

4.3 Diagnostiek bij verdenking op stenen Bij patiënten die mogelijk een niersteen en/of een pyelonefritis hebben, heeft men de beschikking over een aantal onderzoeksmethoden, zoals: – urineonderzoek; – bloedonderzoek; – echografie van de buikorganen met een röntgenfoto van de buik (X-BOZ); – intraveneus urogram (IVU); – CT-abdomen; – nierscan; – retrograad pyelogram. Welk onderzoek wanneer wordt uitgevoerd, is afhankelijk van de manier waarop de patiënt zich presenteert en van wat op dat moment de behandeling zal (moeten) zijn.

4.3

51

DIAGNOSTIEK BIJ VERDENKING OP STENEN

4.3.1 Urineonderzoek Bij elke patiënt die zich presenteert met buikklachten moet een urinesediment worden nagekeken. Een schoon sediment (eventueel herhaald) sluit meestal afwijkingen in de urinewegen als een steen of een urineweginfectie uit. In tabel 4.2 staat een overzicht van de mogelijke bevindingen bij het urologisch urineonderzoek en de bijbehorende aandoeningen. Wordt bij een typische koliekpijn een erytrocyturie gevonden, dan is de diagnose voldoende zeker en wordt een behandeling ingesteld zonder extra onderzoek als echografie of röntgenfoto. Alleen wanneer de pijn aanhoudt na behandeling of wanneer er koorts is moet de diagnose worden heroverwogen en wordt nader onderzoek uitgevoerd.

leen stenen binnen de contour van de nier worden aangetoond. Ureterstenen worden meestal niet herkend, tenzij er sprake is van een uitzetting (dilatatie) van het nierbekken en van de ureter tot aan de steen. Aanvullend kan een blanco röntgenfoto van de buik (X-BOZ) worden gemaakt om stenen buiten de nier op te sporen. Daarbij moet men zich realiseren dat op een X-BOZ niet alle stenen zichtbaar zijn (te klein, urinezuur- en kleinere cystinestenen zijn radiolucent) en dat stenen die wel zichtbaar zijn, mogelijk niet opgemerkt worden door overprojectie op de wervelkolom of het bekken. Daarnaast kunnen andere verkalkingen in de buik stenen suggereren die er niet zijn. Uit de literatuur blijkt dat bij een X-BOZ op verdenking van urolithiasis rekening moet worden gehouden met tot 40% fout-negatieve en 20% foutpositieve bevindingen.

4.3.2 Bloedonderzoek 4.3.4 CT-abdomen

In de acute fase van een niersteenaanval is bloedonderzoek zelden geïndiceerd. Later zal met bloedonderzoek een aantal steenvormende metabole afwijkingen kunnen worden opgespoord.

Geruime tijd is het intraveneus urogram (IVU; figuur 4.2) de gouden standaard geweest in de diagnostiek bij urolithiasis. Tegenwoordig is dit onderzoek grotendeels verdrongen door de CTscan. Doorgaans volstaat een blanco CT, soms is toch toediening van intraveneus contrast noodzakelijk bij het onderzoek. Een voordeel bij deze techniek is ook dat de relatief radiolucente urinezuurstenen zichtbaar worden gemaakt. Tegenwoordig worden zogenaamde spiraal-CT-scans vervaardigd. De stralenbelasting van een CT-ab-

4.3.3 Echografie van de buikorganen met een röntgenfoto van de buik (X-BOZ) Wanneer er twijfel bestaat over de diagnose niersteen, kan echografisch onderzoek van de nieren worden overwogen. Op een echogram kunnen alTabel 4.2 Bevindingen bij het urineonderzoek

sediment

schoon

leukocyten

geen urineweginfectie waarschijnlijk geen steen geen urineweginfectie mogelijk steen, benigne prostaathyperplasie, niercysten of tumor in nier, pyelum, ureter, blaas of urethra – bij dysmorfe erytrocyten is een nefrogene oorzaak waarschijnlijk (glomerulonefritis, nefropathie) – mogelijk urineweginfectie, steen

nitriettest

positief

– bacteriële infectie met nitrietproducerende bacteriën

urine pH

> 5,5

– cave urinezuurnierstenen (radiolucent!)

erytrocyten

– – – –

52

4

PIJN IN DE BUIK

4.4 Behandeling van een ureterkoliek Een ureterkoliek is gelukkig goed te behandelen. Omdat de pijn wordt veroorzaakt door de verhoogde druk in het urineafvoersysteem, is het enig juiste advies weinig te drinken. De urineproductie neemt af en indien er nog enige passage van urine langs de steen is, zal de pijn afnemen. Daarnaast wordt een NSAID voorgeschreven, bijvoorbeeld diclofenac (100 mg supp. of 75 mg i.v.) of butylscopolamine (10-20 mg i.v.). Dit geeft meestal snel verlichting. Bij toediening van NSAID’s moet men rekening houden met mogelijke nierschade die deze middelen kunnen veroorzaken als er al een verminderde nierfunctie is. Het vroeger veel toegepaste advies veel te drinken, heeft meestal een averechts effect en moet dus sterk worden ontraden. Wanneer elke conservatieve behandeling van koliekpijn faalt, kan het soms nodig zijn de nier (percutaan) te ontlasten.

Figuur 4.2 Intraveneus urogram: pyelumsteen links.

domen voor en na contrast is vele malen hoger dan bij een IVU. Bovendien kan een goed urogram, nodig bij de voorbereiding van een operatie, slechts met de modernste spiraal-CT-scans worden gereconstrueerd.

4.3.5 Nierscan Een nierscan wordt bij de behandeling van stenen uitsluitend gemaakt bij twijfel over de nierfunctie of over de afloop van urine bij een mogelijke stenose. Is de relatieve functie van de nier met de steen < 15% en is er een gezonde (steenvrije) contralaterale nier, dan zal men bij klachten (infectie of pijn) als behandeling vaak kiezen voor een nefrectomie. Vervolg casus De patiënte vertelt dat ze bij haar eerste koliekpijn het advies had gekregen ‘veel te drinken, dan zal de steen snel passeren’. Toen ze dat probeerde werd ze vooral misselijk en nam de pijn toe.

4.5 Behandeling van nier-/ureterstenen 4.5.1 Natuurlijk beloop of chirurgische behandeling Het merendeel van de stenen die afzakken in de ureter, passeert spontaan. Van stenen met een grootte van < 5 mm komt zelfs tot 90% vanzelf met de urine mee. Afwachten en pijnbestrijding is dan geboden. Behandeling van de steen komt pas aan de orde als hij niet spontaan passeert, groeit, klachten veroorzaakt, een urineweginfectie onderhoudt of stuwing van urine veroorzaakt. Een asymptomatische, niet groeiende nierkelksteen wordt dus niet altijd behandeld. Wanneer er een indicatie bestaat voor steenbehandeling, kan worden gekozen voor behandeling met de niersteenvergruizer, endoscopische steenvergruizing en verwijdering of open chirurgische steenverwijdering. Overwegingen die een rol spelen bij de keuze van behandelingstechniek zijn opgesomd in tabel 4.3. Voor meer details wordt verwezen naar intermezzo 4.2.

4.5

BEHANDELING VAN NIER-/URETERSTENEN

53

Tabel 4.3 Niersteenbehandeling

– medicamenteus: steen oplossen door de pH van de urine te veranderen; kan alleen bij urinezuurstenen (alkaliseren) – niersteenvergruizer: stenen in nier en ureter. Er mag geen afvloedbelemmering distaal van de steen zijn en de steen moet niet te groot (< 2,5 cm) of te hard of juist te zacht zijn – percutane niersteenoperatie: bij grotere nier- en proximale ureterstenen, maar ook als vermoed wordt dat de steen te hard is voor behandeling met de vergruizer, of als spontane passage van gruis naar de blaas is belemmerd of onwaarschijnlijk is (hoefijzernier, PUJ-stenose) – ureteroscopische steenverwijdering: bij elke uretersteen en vaak ook bij nierstenen zijn met behulp van semirigide en flexibele ureterorenoscopen de stenen te visualiseren en te desintegreren – open chirurgische steenverwijdering: nog maar zelden toegepast, alleen bij zeer grote (‘afgietsel’)stenen of wanneer in dezelfde zitting een anatomische afwijking gecorrigeerd kan worden – nefrectomie: wanneer de steenhoudende nier minder dan 15% van de totale nierfunctie voor zijn rekening neemt (MAG3-scan) is het vaak verstandiger de nier met steen en al operatief (laparoscopisch) te verwijderen

Intermezzo 4.2

Methoden van steenfragmentatie Steensamenstelling en hardheid. Stenen in de urinewegen kunnen een verschillende samenstelling hebben. De meeste stenen bestaan voor het grootste deel uit calciumoxalaat (CaOx). Calciumoxalaatmonohydraat, calciumwaterstoffosfaat (brushiet) en cystine zijn hard en moeilijk te vergruizen. Calciumoxalaatdihydraat en urinezuur zijn makkelijker te vergruizen. Urinezuurstenen zijn bovendien oplosbaar door alkalisatie van de urine (pH 6,26,8), bijvoorbeeld met natriumbicarbonaat. Struvietstenen (infectiestenen) zijn ook relatief zacht, maar hebben soms een kauwgomachtige matrix en reageren dan minder goed op vergruizing. Extracorporale steenvergruizing (extracorporeal shock-wave lithotripsy; ESWL; figuur 4.3). ESWL, beschikbaar sinds 1982, berust op het principe dat buiten het lichaam schokgolven (drukgolven, net als geluid) worden opgewekt, die door het weefsel heen dringen, in het lichaam in het brandpunt bij elkaar komen en zo de steen kapotmaken. Er zijn verschillende technieken om schokgolven op te wekken: elektrohydraulisch (spark-gap

elektrode), elektromagnetisch en piëzo-elektrisch. Bij de spark-gap methode wordt een elektrode (vergelijkbaar met een bougie uit een benzinemotor) onder water tot ontlading gebracht. De ontlading zorgt voor een explosieve verdamping van water. De expansie die hiermee gepaard gaat veroorzaakt de schokgolf. De schokgolf wordt gefocusseerd door een reflector. Een nadeel van deze techniek is de beperkte levensduur van de elektrode, die regelmatig moet worden verwisseld (kostbaar). Een elektromagnetische schokgolfgenerator bestaat uit een dunne metalen membraan met een elektromagnetische spoel. De membraan wordt van de spoel af bewogen als er een stroom doorheen wordt geleid (hetzelfde principe als bij een luidspreker). Hierdoor ontstaat de schokgolf. Focussering vindt plaats door middel van een akoestische lens. Piëzo-elektrische schokgolfgenerators hebben een groot aantal keramische elementen (hetzelfde principe als bij de ontsteking van een elektrische aansteker) die op een schotelvormige reflector gerangschikt zijn. De elementen worden synchroon geactiveerd door elektrische stroom, waardoor ze simultaan expanderen en zo een schokgolf genereren. Bij deze techniek heeft de schokgolf een groot intredeveld (met relatief wat lagere energie),

54

4

waardoor minder pijnstilling nodig is. De maximale energie die kan worden toegediend is minder dan bij elektrohydraulische of elektromagnetische opwekking van schokgolven. Endoscopische toegang van de urinewegen. De urinewegen zijn endoscopisch retrograad en antegraad toegankelijk voor onderzoek of behandeling van stenen. Er zijn starre, semirigide en flexibele endoscopen voor retrograde toegang. Soms kan een starre of semirigide endoscoop de steen niet bereiken door het bochtige verloop van de ureter, maar met een flexibel instrument lukt dat wel. Er bestaan verschillende hulpmiddelen om stenen uit een ureter te verwijderen, waaronder tangetjes en mandjes (dormiakorfje). Het distale deel van de ureter (ureterovesicale overgang) is het nauwst. Meestal is het niet verantwoord een steen in zijn geheel naar beneden te trekken vanwege de kans op beschadiging van de ureter. De steen zal daarom eerst worden gefragmenteerd. Grote stenen in de nier worden bij voorkeur niet met ESWL behandeld omdat het lozen van het gruis lang duurt en met complicaties gepaard kan gaan. In die gevallen wordt gekozen voor een percutane operatietechniek (percutane lithotripsie). Er wordt dan een toegang gemaakt naar de kelk of het pyelum waarin de steen gelokaliseerd is. Deze toegang wordt opgerekt tot een diameter van ongeveer 1 cm. Met behulp van een star instrument kan het bekkenkelksysteem worden

PIJN IN DE BUIK

Figuur 4.3 Niersteenvergruizer.

bekeken en kunnen de stenen worden opgezocht, vergruisd en verwijderd. Intracorporale steendesintegratie. Voor het fragmenteren van stenen heeft men de beschikking over vier verschillende technieken (tabel 4.4).

Tabel 4.4 Technieken voor intracorporale steendesintegratie

methode

voordeel

nadeel

vooral gebruikt bij

ultrasoon elektrohydraulisch laser mechanisch

evacuatie gruis via sonde flexibel, goedkoop flexibel goedkoop

star trauma ureterwand duur star, migratie steen

percutane steenchirurgie retrograde ureteroscopie retrograde ureteroscopie retrograde ureteroscopie

4.5

BEHANDELING VAN NIER-/URETERSTENEN

Bij de ultrasone techniek wordt ultrageluid opgewekt in een generator die verbonden is met een holle sonde. De trillingen worden via deze sonde op de steen overgebracht. Via het holle kanaal kan gruis worden weggezogen. De methode wordt vaak toegepast bij percutane steenchirurgie. Er bestaan ook dunne (massieve) sondes die in het werkkanaal van een starre of semirigide ureterorenoscoop passen. De techniek is niet geschikt voor flexibele ureterorenoscopie. In de elektrohydraulische schokgolfgenerator wordt een hoge spanning gecreëerd, waardoor een vonk overslaat aan de tip van een sonde. Deze sonde is flexibel en dun. Door de evaporisatie van water ontstaat een dampbel die na korte tijd weer implodeert. Dit veroorzaakt een schokgolf. De techniek wordt meestal toegepast in de ureter, bijvoorbeeld in combinatie met een flexibele ureterorenoscoop. De energie is instelbaar; bij een hoge energie moet men bedacht zijn op beschadiging van de ureterwand. Laserlicht is zeer geschikt voor het fragmenteren van stenen. Voor steenfragmentatie kan men gebruikmaken van een gepulste Holmium-laser of een gepulste dye-laser. Het licht

55

bereikt de steen door een flexibele glasfiber, die makkelijk te positioneren is. Licht van een Holmium-laser wordt geabsorbeerd door water. Daardoor ontstaat een dampbel, zoals bij de elektrohydraulische schokgolfgenerator. Het licht van de dye-laser wordt door de steen geabsorbeerd. Door de hitte ontstaat een plasma, hetgeen uiteindelijk leidt tot schokgolfvorming. Een gepulste dye-laser kan worden uitgerust met een beveiliging die ervoor zorgt dat de laser niet vuurt als de tip tegen de ureterwand ligt. De kosten van laserapparatuur dragen ertoe bij dat deze techniek niet overal beschikbaar is. Ten slotte bestaat er een mechanische methode om stenen te desintegreren. Een door perslucht aangedreven generator produceert trillingen die via een starre metalen sonde op de steen kunnen worden overgebracht. De methode is relatief goedkoop en duurzaam, en is in feite niet anders dan een drilboor. Een nadeel is dat met de trillende sonde de steen kan worden weggeduwd, zodat die op een mogelijk onbereikbare plaats terechtkomt. Om dat te voorkomen kan men eerst proberen de steen te vangen in een dormiakorfje.

4.5.2 Metabool onderzoek Wanneer bij een patiënt stenen aan beide zijden ontstaan, een eerste steen op kinderleeftijd ontstaat of bij herhaling nieuwe stenen ontstaan, is er een indicatie voor metabool onderzoek. De hoeksteen bij metabool onderzoek is de analyse van een geloosde steen. De samenstelling van de steen (figuur 4.4) zegt onmiddellijk iets over: – de hardheid (van belang bij de keuze van therapie van restanten of recidieven); – de mogelijke oorzaken; – de kans op recidieven; – welke metafylaxe moet worden geadviseerd. Naast de steenanalyse kan het nodig zijn uitgebreid onderzoek te doen in bloed en (24 uurs-) urine om eventuele corrigeerbare (stofwisse-

Figuur 4.4 Verschillende steensoorten. Van links naar rechts: – calciumoxalaatmonohydraat of wheweliet (hard, groeit langzaam); – calciumoxalaatdihydraat of weddeliet (bros, groeit en recidiveert snel); – calciumwaterstoffosfaat of brushiet (hard, groeit en recidiveert snel); – magnesium-ammoniumfosfaat of struviet (infectiesteen, vormt afgietsels, bros).

56

4

PIJN IN DE BUIK

Tabel 4.5 Oorzaken van steenvorming

hypercalciurie

hyperparathyreoïdie, sarcoïdose, overmatig calciumgebruik

hyperoxalurie

overmatig oxaalzuur in dieet (chocolade, sterke thee, verse bladgroenten), short bowelsyndroom, primaire hyperoxalurie (autosomaal overervende leverenzymdeficiëntie)

hyperuricosurie

jicht, chemotherapie

hypocitraaturie

overmatig gebruik dierlijk eiwit, renale tubulaire acidose

cystinurie

autosomaal overervende deficiëntie van renale reabsorptie van de COLA-eiwitten (cystine, ornithine, lysine en arginine); cystine is slecht oplosbaar en slaat neer in de urine

lings)stoornissen op te sporen die verantwoordelijk zijn voor de steenvorming. Een aantal oorzaken is opgesomd in tabel 4.5.

Intermezzo 4.3

Steenvorming in de urine Etiologie. Urine bevat een hoog gehalte van slecht oplosbare stoffen c.q. zouten. De concentratie van deze zouten is sterk afhankelijk van het dieet en de hoeveelheid urine die men produceert (verdunningseffect). Urine is meestal een metastabiele oplossing. Dat betekent dat de concentratie van verschillende zouten het oplosbaarheidsproduct overschrijdt (supersaturatie). Reeds gevormde kristallen en stenen kunnen in een metastabiele oplossing aangroeien, maar nieuwe kristallen ontstaan (nog) niet. Wanneer de urine geconcentreerder wordt, ontstaat een onstabiele oplossing waarin spontaan kristalvorming optreedt (nucleatie). De aanwezigheid van kristallisatieremmers (onder andere citraat en bepaalde eiwitten) gaan kristalnucleatie en -groei tegen. Desondanks komt ook bij gezonde personen van tijd tot tijd kristalvorming voor. Dat gebeurt vooral na een zware oxaalzuurrijke maaltijd. De kristallen zijn doorgaans zo klein dat ze zonder enig probleem het lichaam kunnen verlaten. Er ontstaat pas een probleem als de kristallen ergens vastlopen en dan kunnen uitgroeien tot een steen.

Naar nu wordt aangenomen onderscheiden patiënten die stenen vormen zich doordat: 1. hun kristallisatieremmers in de urine in een te lage concentratie aanwezig zijn (citraat) of niet naar behoren kunnen functioneren; of 2. zij een zeer hoge concentratie van bepaalde zouten in hun urine hebben (door een verkeerd dieet of door stofwisselingsstoornissen); of 3. zij een urineweginfectie hebben met een stenenvormende bacterie; 4. hun urinewegen abnormaal gevormd zijn (hoefijzernier, medullaire sponsnier, subpelviene stenose) waardoor kristallen niet altijd spontaan naar de blaas spoelen en de tijd krijgen uit te groeien tot een steen. Ad 1. Een van de belangrijkste eiwitten in de urine is het tamm-horsfallproteïne. Dit eiwit remt de kristalgroei, maar ook de samenklontering van kleine kristallen (agglomeratie). De kristallisatieremmende werking van het tamm-horsfallproteïne neemt af wanneer de urine-pH daalt, de concentratie van ionen (in het bijzonder calcium) toeneemt of de concentratie van citraat afneemt. Citraat is een klein molecuul dat in de urine wordt uitgescheiden. De concentratie neemt af naarmate de patiënt meer dierlijk eiwit consumeert of de pH van de urine om andere redenen daalt. Citraat remt de vorming van CaOx door zijn effect op het tamm-horsfallproteïne en door binding aan vrije calciumionen.

4.5

BEHANDELING VAN NIER-/URETERSTENEN

Ad 2. Bekende oorzaken van neerslagen in urine door overmatige excretie zijn reeds genoemd in intermezzo 4.2. Ook door dieetexcessen (vooral oxaalzuurrijk of calciumrijk) kunnen grote kristallen in de urine ontstaan. Ad 3. Een belangrijk apart mechanisme voor steenvorming is een urineweginfectie met ureumsplitsende bacteriën. Hierdoor wordt ammonium in de urine gevormd. Daardoor wordt de pH van de urine hoger en kan zich magnesium-ammoniumfosfaat (struviet) vormen. Wanneer er dus struviet in de steen wordt gevonden, moet er een urineweginfectie zijn (geweest).

4.5.3 Metafylaxe Metafylaxe betekent het voorkomen van een recidief. Algemene adviezen voor metafylaxe bij urolithiasis zijn: – ga meer drinken tot de urineproductie is opgevoerd tot minimaal 2 liter per 24 uur: veel drinken verdunt de urine. De concentratie van zouten neemt dus af en de supersaturatie wordt minder. Daardoor wordt de kans op neerslag van zouten (= steenvorming) kleiner. Urine is het sterkst gesupersatureerd na de maaltijden en ’s nachts. Drink daarom juist extra rond de maaltijd en voor het slapen. Streef ernaar ten minste de helft van de vochtinname te laten bestaan uit (kraan- of mineraal)water, de rest uit (caloriearme) dranken. Vermijd ijsthee of sterke thee zonder melk omdat dit veel oxalaat bevat. Het advies veel te drinken geldt niet in een periode van steenpassage die gepaard gaat met kolieken; – ga ‘gezond’ eten, beperk de overdaad aan dierlijk eiwit en zout in ons (westerse) dieet: • dierlijk eiwit veroorzaakt een significante zuurbelasting van ons metabolisme. Dit leidt tot zure urine en daarmee tot calciumverlies via de urine en een lage citraatuitscheiding, waardoor er een verminderde activiteit van kristallisatieremmende factoren in de urine ontstaat;

57

• zoutinname (NaCl) leidt onmiddellijk tot een verhoogde zoutuitscheiding en daardoor tot een verhoogde supersaturatie, inhibitie van kristallisatieremmende factoren en bovendien tot een verhoogde calciumuitscheiding; – streef naar een normale calciuminname: groot epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat, in tegenstelling tot wat vroeger werd aangenomen, calcium in het voedsel meestal een bescherming biedt tegen CaOx-steenlijden. Calciumsupplementen in tabletvorm hebben dit effect overigens niet. Een calciumbeperkt dieet verhoogt de supersaturatie van urine voor calciumoxalaat omdat bij een calciumtekort in de darm het altijd in ons dieet aanwezige vrije oxalaat niet wordt gebonden, hetgeen leidt tot een sterke toename van de absorptie (uit de darm) van oxalaat. Dit leidt vervolgens tot een verhoogde oxaalzuurconcentratie in de urine. Deze stijging van oxaalzuur heeft een veel sterker (nadelig) effect op de supersaturatie voor CaOx dan de relatief beperkte daling van de calciumconcentratie. Bovendien kan een langdurig gehouden calciumbeperkt dieet leiden tot osteoporose. Patiënten met een metabole stoornis die verantwoordelijk is voor de steenvorming, krijgen naast de algemene adviezen vaak ook medicijnen (zoals citraat) ter voorkoming van een recidiefsteen. Vervolg casus Bij het lichamelijk onderzoek is de vrouw duidelijk ziek. De pijn in aanvallen en de bewegingsdrang hebben plaatsgemaakt voor een meer aanhoudende pijn in de rechterflank. Daarbij is de patiënte misselijk. Bovendien ligt ze te rillen en blijkt ze een temperatuur te hebben van 39,3oC. De bloeddruk is 110/70 mmHg en de pols is 60/min. In de buik is een normale peristaltiek te horen. De rechter buikhelft is gevoelig, maar er zijn geen tekenen van peritoneale prikkeling. Er zijn geen palpabele afwijkingen in de buik, hoewel de rechter costolumbale hoek zeer gevoelig is.

58

4.6 Symptomen van pyelonefritis De patiënte blijkt meer problemen te hebben dan alleen een ureterkoliek. De temperatuurverhoging na een koude rilling en de aanhoudende flankpijn wijzen op een pyelonefritis (ook wel nierbekkenontsteking of hoge-urineweginfectie genoemd). Een pyelonefritis gaat meestal gepaard met een cystitis (zie hoofdstuk 3), maar vaak niet met de uitgesproken symptomen hiervan. De meest voorkomende oorzaak van een pyelonefritis is een weinig symptomatische ‘verwaarloosde’ cystitis. Bij een acute pyelonefritis is een patiënt vaak ernstig ziek. Soms ontstaat een urosepsis, zeker wanneer een pyelonefritis gepaard gaat met een ureterobstructie. De symptomen van een pyelonefritis zijn: – aanhoudende enkelzijdige flankpijn; – koude rilling met piekende koorts (> 38,5oC); – misselijk/braken; – urineonderzoek: bacteriurie en pyurie en erytrocyturie; – bloedonderzoek: CRP en bloedbezinking verhoogd, leukocytose. Bij zuigelingen en bij bejaarden presenteert een pyelonefritis zich vaak atypisch. Zuigelingen geven de pijn in de flank niet aan, hoewel het kind bij palpatie van de costolumbale hoek aan de aangedane zijde wel zal gaan huilen van de pijn. Zuigelingen en kleine kinderen zijn vaak zeer snel ernstig ziek en het is dan zaak de juiste diagnose te stellen en onmiddellijk met de behandeling te beginnen. Bejaarde patiënten met een hoge-urineweginfectie zijn vaak niet duidelijk ziek, maar eten minder, vallen af en hebben niet altijd hoge koorts. Indien zich een ernstige pyelonefritis bij oudere patiënten met diabetes mellitus voordoet, moet ook rekening worden gehouden met een emfysemateuze pyelonefritis. Dit is een acute necrotiserende infectie van de nier met gasvormende micro-organismen. De mortaliteit van deze aandoening is hoog (tot 70%). Omdat de functie van de aangedane nier waarschijnlijk volledig verloren is, bestaat de behandeling uit een acute nefrectomie.

4

PIJN IN DE BUIK

4.7 Diagnostiek bij verdenking op pyelonefritis 4.7.1 Urineonderzoek Bij verdenking op een urineweginfectie wordt uiteraard als eerste de urine onderzocht. Een leukocyturie is obligaat voor de diagnose pyelonefritis. Worden in de geplaste urine geen afwijkingen gevonden, dan zou er alleen in theorie een pyelonefritis kunnen bestaan wanneer een ureter compleet is afgesloten. Behalve de leukocyturie worden meestal ook een erytrocyturie en bacteriurie gevonden. Bij voorkeur wordt een urinekweek ingezet voordat men met antibiotische behandeling begint. Bacteriurie kan ook worden aangetoond in het urinesediment en bij een (positieve) nitriettest op een teststrook

4.7.2 Bloedonderzoek Een verdenking op een pyelonefritis wordt met bloedonderzoek gesteund. Hierbij worden de volgende afwijkingen gevonden: – CRP en (later) bloedbezinking zijn verhoogd; – leukocytose (eventueel met linksverschuiving in de differentiatie); – creatinine normaal of licht verhoogd (bij een mononier loopt het creatininegehalte op). Bij een langdurige laaggradige infectie kan ook een anemie ontstaan. Bij verdenking op sepsis (koude rillingen, hoge koorts, tachypneu) worden drie bloedkweken afgenomen.

4.7.3 Echografie van de buikorganen met een röntgenfoto van de buik (X-BOZ) Een ‘eenvoudige’ nierbekkenontsteking hoeft geen aanleiding te zijn voor onmiddellijk röntgenonderzoek. Dat wordt anders als de patiënt ernstig ziek is, in een matige conditie verkeert, bekend is met nierstenen of als de infectie niet op de ingestelde behandeling reageert. Dan moet al-

4.8

59

BEHANDELING VAN PYELONEFRITIS

Figuur 4.5 Echogram van een nier met dilatatie.

tijd een mogelijke stuwing van urine in de geïnfecteerde nier worden uitgesloten met echografisch onderzoek (figuur 4.5). Vervolg casus De anamnese waaruit eerst recidiverende urineweginfecties naar voren komen, gevolgd door de karakteristieke symptomen van een ureterkoliek en tot slot de pyelonefritis doen vermoeden dat de patiënte een afsluitende uretersteen heeft, met daarboven een gestuwde nier met geïnfecteerde urine. Daarom wordt de patiënte verwezen naar de spoedeisende hulp voor echografie van de nieren en het instellen van bloed- en urinekweken en laboratoriumonderzoek. In het ziekenhuis wordt het vermoeden van een obstruerende uretersteen bevestigd. Het bloedonderzoek laat een leukocytose zien en een sterk verhoogde CRP. De combinatie van stuwing en infectie maakt drainage van de nier noodzakelijk. Er wordt gekozen voor het inbrengen van een nefrostomiedrain onder plaatselijke verdoving en onder echogeleide, nadat de eerste dosis antibiotica intraveneus is toegediend. Er loopt purulente urine af. Tijdens de opname herstelt de patiënte snel. De nefrostomiedrain produceert voldoende urine en wordt in een later stadium gebruikt voor een contrastaflooponderzoek (antegrade pyelografie) om de positie en grootte van de steen te bevestigen. Enkele dagen na opname komt de uitslag van de urine- en bloedkweek (Proteus mirabilis). De patiënte wordt overgezet op orale antibi-

otica en gaat met open nefrostomiedrain naar huis. Nadat de infectie volledig is afgekoeld wordt de proximale uretersteen vergruisd. Enkele dagen later passeert het steengruis, dat wordt opgestuurd voor analyse. Het gruis blijkt voor 100% uit struviet te bestaan. Bij herhaling van de antegrade pyelografie blijkt dat de steen volledig is verdwenen en dat er een goede afloop naar de blaas is. Aansluitend wordt de drain verwijderd en krijgt de patiënte een antibiotische nabehandeling.

4.8 Behandeling van pyelonefritis Een acute pyelonefritis met hoge koorts en flankpijn moet onmiddellijk met antibiotica worden behandeld in verband met de dreigende schade aan de nier met als gevolg (onherstelbaar) nierfunctieverlies. De behandeling wordt bij voorkeur ingesteld ná afname van urine voor kweek. Klinische behandeling met antibiotica i.v. vindt plaats bij het vermoeden van sepsis of wanneer de medicatie door misselijkheid en braken niet oraal kan worden toegediend. Het te kiezen antibioticum geeft bij voorkeur goede weefsel- en urinespiegels en dekt de algemene uropathogenen (gramnegatieve bacteriën). Middelen van eerste keuze zijn cotrimoxazol, fluoroquinolonen en amoxicilline/clavulaanzuur. Na het bekend worden van de uitslag van de urine- of bloedkweek kan de blind ingestelde intraveneuze therapie meestal worden vervangen door een oraal toe te dienen antibioticum. De behandeling van een pyelonefritis wordt zeven tot tien dagen volgehouden, ten minste tot drie dagen na het verdwijnen van de koorts. De behandeling wordt geëvalueerd op het klinische beeld en met herhaling van het bloedonderzoek. Loopt de bezinkingssnelheid op en neemt de koorts niet snel af, maar daalt het CRP, dan kan toch nog op het effect van de behandeling worden gewacht. Een dalend CRP is het eerste teken dat de behandeling aanslaat. Loopt het CRP onder antibiotische behandeling verder op, dan moet aan bacteriële resistentie of stuwing van geïnfecteerde urine worden gedacht. Bovendien

60

is het mogelijk dat peri- of intrarenale abcesvorming, dan wel infectie in niercysten de oorzaak is van een onvoldoende respons op de antibiotische behandeling. Echografisch onderzoek van de urinewegen of herhaling van dit onderzoek is essentieel bij falende antibiotische therapie. Ook een verminderde nierfunctie kan de antibiotische therapie minder effectief maken. Bij een infectie in een gestuwde nier zal alleen antibiotische behandeling onvoldoende zijn. Om zo veel mogelijk schade aan de nier te voorkomen en de infectie zo goed mogelijk te behandelen zal de nier (bij voorkeur percutaan) gedraineerd moeten worden. Dat kan meestal onder plaatselijke verdoving en binnen enkele uren gebeuren. Het is opvallend dat patiënten na een zware pyelonefritis vaak vele weken nodig hebben om volledig te herstellen.

4.9 Urosepsis Een pyelonefritis bij patiënten met een verminderde weerstand of bij stase van geïnfecteerde urine kan leiden tot een urosepsis. De klassieke symptomen zijn hoge koorts en koude rillingen, gevolgd door hypotensie, maar deze drie verschijnselen zijn slechts bij minder dan de helft van de patiënten met een sepsis aanwezig. Vaak is het eerste symptoom van sepsis een hyperventilatie (> 20/min.) met respiratoire alkalose tot gevolg. Daarnaast wordt een tachycardie (> 90/min.) gevonden, maar soms is er een bradycardie ten gevolge van bacteriële toxinen. Oudere patiënten ontwikkelen wel eens een hypothermie in plaats van koorts. Later in het verloop van de sepsis ontstaan de typerende symptomen van onvoldoende orgaanperfusie zoals oligurie (< 0,5 ml/kg lichaamsgewicht gedurende meer dan een uur), hypoxie en een verhoogd plasmalactaat, hetgeen uiteindelijk kan leiden tot multipel orgaanfalen. Bacteriëmie, sepsis en septische shock zijn vooral in de ziekenhuispopulatie een dagelijks probleem. Septische shock bij een urineweginfectie is meestal geassocieerd met gramnegatieve bacteriën. De shock heeft een hoge morbiditeit en

4

PIJN IN DE BUIK

ondanks behandeling op de intensivecareafdeling ligt de mortaliteit rond 30%. De behandeling van een (dreigende) urosepsis begint zo snel mogelijk. Bij de antibiotische behandeling wordt gekozen voor intraveneuze combinatietherapie, in eerste instantie gericht op gramnegatieve bacteriën, met een aminoglycoside en een cefalosporine van de derde generatie of een fluoroquinolon of amoxicilline/clavulaanzuur. Bij patiënten die al gehospitaliseerd zijn of die recentelijk antibiotisch zijn behandeld, moet rekening worden gehouden met een infectie met resistente bacteriën. Naast de oorzakelijke behandeling wordt de shock op de gebruikelijke wijze bestreden. Wanneer er sprake is van een pyonefrose of een retroperitoneaal abces, is onmiddellijke (percutane) drainage essentieel. Daarna daalt de temperatuur meestal lytisch en herstelt de patiënt snel. Na een sepsis wordt de patiënt langer behandeld met antibiotica in verband met mogelijke metastatische abcessen.

4.10 Chronische nierinfecties 4.10.1 Chronische pyelonefritis Chronische pyelonefritis ontstaat meestal als gevolg van een onderliggende urologische pathologie zoals vesicorenale reflux, pyelo-ureterale overgangsstenose of urolithiasis. Een chronische pyelonefritis leidt op den duur tot littekenvorming met schorsintrekking en uiteindelijk tot totaal nierfunctieverlies (schrompelnier). De behandeling is in eerste instantie gericht op het genezen van het onderliggende lijden, daarna op het zo mogelijk infectievrij maken van de nier met langdurige antibiotische therapie. Indien het niet lukt de bacteriurie te laten verdwijnen, kan een onderhoudsdosering antibiotica worden overwogen.

4.10

61

CHRONISCHE NIERINFECTIES

4.10.2 Niertuberculose Niertuberculose is de meest frequente extrapulmonale manifestatie van een infectie met mycobacteriën. Het betreft een hematogene besmetting van de nier, maar toch is een renale tuberculose meestal enkelzijdig. Initieel ontstaan kleine corticale granulomen in en om de glomeruli. Deze fase – de sereuze fase – verloopt meestal asymptomatisch en er zijn geen afwijkingen op het IVU. De granulomen kunnen spontaan of onder tuberculostatische behandeling genezen. Indien geen genezing optreedt, komt zeer langzaam progressie van de afwijkingen op gang. Distaal in het nefron (de henle-lis en de verzamelbuisjes) ontstaan ook granulomen, die kunnen uitgroeien tot verkaasde necrose, papilnecrose en parenchymateuze holtevorming (cavitatie). Dit is de ulceratieve fase. Grote afgekapselde parenchymateuze laesies, tuberculomen, zijn moeilijk te onderscheiden van solide ruimte innemende processen in het parenchym. Wanneer cavitaties zijn ontstaan, kan geen spontane genezing meer worden verwacht. Uiteindelijk zet het ontstekingsproces zich voort tot in de papillen, de kelkhalzen, het nierbekken en de ureter en de blaas (zie paragraaf 3.7.1). De ontsteking veroorzaakt stenosering van de urineafvoerwegen: de stenoserende fase. Op het IVU zijn kenmerkende afwijkingen waarneembaar zoals kelkhalsstenosen, parenchymateuze verkalkingen, nierbekkenfibrose en ureterstricturen. Elke stenose in het afvoersysteem veroorzaakt meer proximaal een dilatatie. Na verloop van tijd kan volledig nierfunctieverlies aan de aangedane zijde optreden. Nadat de diagnose is gesteld, wordt langdurige combinatietherapie met tuberculostatica ingesteld (tripeltherapie). Bij ernstig enkelzijdig nierfunctieverlies moet een nefrectomie worden overwogen.

4.10.3 Xanthogranulomateuze pyelonefritis Chronische infectie en obstructie van een nier kunnen leiden tot het ontstaan van een xantho-

Figuur 4.6 Nefrectomiepreparaat met xanthogranulomateuze pyelonefritis van de onderpool van de rechternier.

granulomateuze pyelonefritis (figuur 4.6). Dit is een chronische infectie waarbij de nier segmentaal of totaal fibroseert en degenereert. Bij microscopisch onderzoek zijn zeer vele vettig gedegenereerde histiocyten zichtbaar. Bij klinische diagnostiek met IVU, echografie en CT-scanning is een granulomateuze pyelonefritis moeilijk te onderscheiden van een maligne tumor. Antibiotische behandeling zal dit ziekteproces niet tot staan kunnen brengen. De therapie van keuze is een nefrectomie bij een gegeneraliseerde xanthogranulomateuze pyelonefritis; bij segmentale aandoeningen van de nieren kan een partiële nefrectomie worden overwogen.

4.10.4 Perinefrisch of intrarenaal abces Een perinefrisch of intrarenaal abces moet worden vermoed bij patiënten met een symptomatologie als van een pyelonefritis, maar die bovendien klachten hebben van piekende koorts, enkelzijdige flankpijn en een palpabele zwelling in de flank, die persisteren onder antibiotische therapie. Ongeveer een derde van de patiënten heeft geen

62

koorts. Bij de meeste patiënten persisteert een sterke leukocytose bij bloedonderzoek, al of niet met positieve bloedkweken. Door vooraf ingestelde therapie kunnen het urinesediment en de urinekweek bij een perinefrisch abces normaal zijn. Een perinefrisch of intrarenaal abces ontstaat vooral bij: – obstructie van de hogere urinewegen door stenen;

4

PIJN IN DE BUIK

– infectie van een cysteus gedegenereerde nier; – een patiënt met een verminderde weerstand. De behandeling van keuze bij een abces is chirurgische of percutane drainage. Bij een afunctionele nier wordt ook een nefrectomie uitgevoerd.

63

5 Urine-incontinentie Ph.E.V. van Kerrebroeck

Casus Een 52-jarige vrouw bezoekt het spreekuur omdat zij ongewild ‘steeds een beetje urine verliest’. De klachten zijn begonnen na de geboorte van haar eerste kind, inmiddels twintig jaar geleden. De zwangerschap en de partus verliepen zonder noemenswaardige problemen. Na de geboorte van haar tweede kind leken de klachten wat toegenomen. Ook deze zwangerschap en partus verliepen goed.

5.1 Inleiding Incontinentie wordt door de International Continence Society (ICS) gedefinieerd als ongewild urineverlies. Incontinentie is geen op zichzelf staande ziekte, maar het resultaat van een anatomische of functionele afwijking van de lage urinewegen. Deze afwijking kan het gevolg zijn van een ziekte (bijvoorbeeld een neurologische aandoening) of het gevolg van een trauma (geboorte van een kind, operatie in het kleine bekken), een aangeboren afwijking of een degeneratieve aandoening. Ongewild urineverlies komt voor bij ongeveer 1 op de 35 Nederlanders. Vooral postmenopauzale vrouwen verliezen ongewild urine. Het blijkt echter dat slechts een derde van deze vrouwen voldoende problemen ondervindt om hiervoor een arts te raadplegen. Het kan zijn dat de overige vrouwen geen last hebben van het urineverlies, maar het is ook mogelijk dat een groot aantal vrouwen het probleem verbergt.

5.2 Oorzaken en vormen van incontinentie Vervolg casus Het kleine beetje urine dat de patiënte verloor bij bepaalde handelingen, zoals tillen, hoesten en springen, was in eerste instantie onvoldoende aanleiding om naar haar arts te gaan. Sinds een paar jaren is zij in de overgang. Het urineverlies lijkt nu erger te worden. Niet alleen verliest zij sneller en meer urine bij de genoemde handelingen, maar hoewel zij nog uitstekend ter been is, verliest zij bij aandrang al wat urine vlak voordat zij het toilet bereikt. Zij gebruikt nu drie grote incontinentieluiers per dag. ’s Nachts heeft zij genoeg aan één luier. Een kort bezoekje in de stad gaat nog wel, maar een lange treinreis naar het buitenland durft zij niet meer aan. In grote lijnen kunnen drie vormen van incontinentie worden onderscheiden, namelijk stressincontinentie (inspanningsgebonden incontinentie), urge-incontinentie (aandrangincontinentie) en overloopincontinentie. Bij stressincontinentie schiet de werking van het sfinctermechanisme tekort om onder bepaalde omstandigheden (zoals hoesten, niezen en persen) de opgebouwde druk van de urine in de blaas te weerstaan, zodat urine wordt verloren. Men mag pas van stressincontinentie spreken bij urineverlies zonder blaascontractie. Bij de diagnostiek onderscheidt men het symptoom/de klacht (de patiënt vertelt dat zij urine verliest bij drukverhogende momenten), het verschijnsel (het urineverlies wordt direct waargenomen bij verhoging van de intra-abdominale druk) en de urodynamische diagnose (er wordt ongewild uri-

C.H. Bangma (Red.), Urologie, DOI 10.1007/978-90-313-6622-4_5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

64

5

neverlies waargenomen als de intravesicale druk de maximale urethrale druk overschrijdt zonder detrusorcontractie). Men spreekt van urge-incontinentie bij ongewild urineverlies in de aanwezigheid van hevige mictiedrang. Dit is dan vaak (maar niet altijd) geassocieerd met een aantoonbare blaascontractie. Deze blaasoveractiviteit treedt onwillekeurig op en dwingt de patiënt het afsluitmechanisme aan te spannen om urineverlies te voorkomen. Ook hier onderscheidt men het symptoom (hevige aandrang met ongewild urineverlies). Het verschijnsel is voor de arts in de praktijk moeilijk waar te nemen. Ouders kunnen wel degelijk verschijnselen waarnemen bij kinderen met urge-incontinentie (plotseling hurken, hand in het kruis en afknijpen). De urodynamische diagnose wordt gesteld als een onwillekeurige blaascontractie wordt waargenomen, die leidt tot ongewild urineverlies. Overloopincontinentie treedt op indien de blaasontlediging dermate gestoord is dat de blaas overvuld raakt, waarbij de blaashals als het ware wordt opengetrokken en er urineverlies optreedt. Een dergelijke situatie kan ontstaan bij een hypoof acontractiele blaas, bij een infravesicale obstructie of bij een combinatie van beide. Men spreekt van gemengde stress- en urge-incontinentie als deze beide vormen van incontinentie bij een patiënt voorkomen.

Intermezzo 5.1

Overige oorzaken van incontinentie Naast de genoemde vormen van incontinentie is er een aantal minder frequent voorkomende oorzaken van ongewild urineverlies. – Ectoop uitmondende ureter. Deze afwijking komt vooral voor bij jonge meisjes. Er is dan sprake van constant, druppelsgewijs urineverlies. De ureter mondt uit in de urethra of vagina, hetgeen bevestigd kan worden met behulp van CT-urografie. – Fistel tussen blaas en vagina. De fistel ontstaat bij volwassen vrouwen na een chi-

URINE-INCONTINENTIE

rurgische ingreep of na bestraling. Fistelvorming kan ook bij een maligniteit of infectie optreden. De diagnose kan doorgaans worden bevestigd door middel van cystografie of cystoscopie. – Enuresis nocturna. Komt bij ongeveer 15% van de kinderen voor. De diagnose wordt gesteld als een kind van 6 à 7 jaar ’s nachts eenmaal of enkele malen in bed plast terwijl er overdag sprake is van normale zindelijkheid en mictie, het kind nog nooit ’s nachts gedurende langere tijd droog is geweest, er geen bijkomende klachten of afwijkingen zijn, er ’s nachts één of meer volledige plassen in bed worden gedaan. Zonder therapie ‘geneest’ 15% per jaar spontaan. – Giggle incontinence. Een onschuldige vorm van urineverlies bij voornamelijk jonge meisjes die, zoals de naam aangeeft, bij giechelen optreedt. Er is geen behandeling, maar het verschijnsel verdwijnt in de loop der jaren.

5.2.1 Stressincontinentie Voor een goed begrip van de oorzaken van stressincontinentie is kennis van de anatomie van het afsluitmechanisme van belang. Bij de man kunnen twee sfincters worden onderscheiden. De interne sfincter is een circulaire manchet van glad spierweefsel ter hoogte van de blaashals en vormt een geheel met de m. detrusor vesicae. Hoewel de interne sfincter de blaashals voor urine kan afsluiten, is zijn belangrijkste functie het voorkomen van retrograde ejaculatie. De interne sfincter staat niet onder willekeurige controle. De externe sfincter bestaat uit twee delen. 1 De ‘intrinsieke m. sphincter externus’ (rabdosfincter) die wordt gevormd uit een circulaire laag dwarsgestreept spierweefsel in de urethrawand. Proximaal verlopen de spiervezels over de apex van de prostaat, waarna distaal de vezels over de buitenwand van de membraneuze urethra verlopen. De intrinsieke

5.2

65

OORZAKEN EN VORMEN VAN INCONTINENTIE

externe sfincter spant reflectoir aan bij drukverhogende momenten. 2 De ‘extrinsieke m. sphincter externus’ ligt buiten de urethra en is geen eenduidige sluitspier, maar bestaat uit de bekkenbodemmusculatuur (diaphragma urogenitale en m. levator ani). De extrinsieke externe sfincter staat onder willekeurige controle en is eveneens verantwoordelijk voor continentie op momenten van abdominale drukverhoging. Het gladde spierweefsel in de prostaat kan invloed hebben op stroomweerstand van de urine. Deze spiervezels staan onder invloed van alfaadrenerge stimulatie. Men kan de spiertonus verminderen door gebruik van alfablokkers. Mannen met obstructieve mictieklachten als gevolg van benigne prostaathyperplasie hebben hier doorgaans baat bij. Bij de vrouw ontbreekt een aantoonbare interne sfincter. De vezels van de m. detrusor vesicae lopen schuin spiraliserend of longitudinaal over in de binnenwand van de urethra (figuur 5.1). In de buitenwand van de urethra bevindt zich de intrinsieke externe sfincter, bestaande uit circulair dwarsgestreept spierweefsel. De intrinsieke externe sfincter is hoefijzervormig met de open zijde naar dorsaal (vaginaal) gericht. Ook bij de vrouw wordt de extrinsieke externe sfincter gevormd door de bekkenbodemmusculatuur. De

Figuur 5.1 Schematische weergave van het urineafsluitsysteem bij de vrouw (A) en bij de man (B).

‘ophanging’ van de urethra is van groot belang voor een adequaat afsluitmechanisme. De proximale urethra is via de pubo-urethrale ligamenten aan het os pubis verankerd. De urethra ligt in een soort hangmat, gevormd door de vaginavoorwand, die op zijn beurt via sterk fascieweefsel (van de fascia endopelvica) is opgehangen aan de arcus tendineus en aan spiervezels van de m. levator ani (figuur 5.2). Bij een gezonde bekkenbodem zal de urethra op drukverhogende momenten tegen de ‘hangmat’ worden dichtgedrukt. Vaak vergeten, maar niet onbelangrijk is de rol van de urethramucosa. In de vruchtbare leeftijd is de mucosa celrijk. Onder de mucosa bevindt zich Figuur 5.2 Weergave van de bekkenbodem van de vrouw met aandacht voor de ophangstructuren van de vagina, die de blaashals en urethra ondersteunen.

paracolpium vagina

m. obturatorius internus arcus tendineus m. levator ani blaashals m. levator ani arcus tendineus faciae pelvis *spina ischiadica

66

een uitgebreid vaatnetwerk, hetgeen van belang wordt geacht bij het waterdicht maken van het urineafsluitmechanisme. Deze structuren zijn sterk oestrogeenafhankelijk. In de menopauze zal de vaatplexus gedeeltelijk involueren en zal de kwaliteit van de mucosa afnemen. Overigens neemt met het klimmen der jaren ook de kwaliteit van de bekkenbodem af, zodat op latere leeftijd latente of lichte stressincontinentie vaker tot klachten kan leiden. Bij de man is stressincontinentie relatief zeldzaam. Deze vorm van incontinentie kan vooral ontstaan na bepaalde operaties of bij processen in het kleine bekken waarbij de innervatie van het sfinctercomplex of het sfinctercomplex zelf wordt beschadigd (radicale prostatectomie). Bij vrouwen komt stressincontinentie vaak voor. De incidentie is niet precies bekend omdat een groot aantal vrouwen met klachten niet naar een arts gaat, maar stijgt met de leeftijd. In het bijzonder (traumatisch verlopen) transvaginale geboorten en kleine bekkenchirurgie (hysterectomie) predisponeren voor stressincontinentie. Bij veel vrouwen leidt de verzwakte bekkenbodem ertoe dat de ‘hangmat’ onder de urethra verslapt doordat de fascia endopelvica is uitgerekt en de functie van de m. levator ani is afgenomen. Omdat de pubo-urethrale ligamenten doorgaans intact blijven, wordt de urethra door het uitzakken van de bekkenbodem bij abdominale drukverhoging opengetrokken in plaats van tegen de bekkenbodem dichtgedrukt (hypermobiliteit van de overgang tussen blaashals en urethra). Na kleine bekkenchirurgie kan een beschadiging ontstaan van de innervatie van het sfinctercomplex (intrinsieke sfincterdeficiëntie). Als de proximale urethra zich onverhoopt vult met urine door een insufficiënt afsluitmechanisme, kan er een gevoel van sterke aandrang ontstaan, met soms ook een reflexmatige detrusorcontractie (stress-induced urgency incontinence).

5.2.2 Urge-incontinentie Men spreekt van urge-incontinentie als door een ongewenste blaascontractie urine wordt verloren. De oorzaken hiervoor zijn velerlei. Meestal is voor de onwillekeurige blaascontracties geen

5

URINE-INCONTINENTIE

duidelijke oorzaak aanwijsbaar. Men spreekt dan van idiopathische blaasoveractiviteit. Blaasoveractiviteit komt ook voor bij een aantal neurologische aandoeningen. In dat geval spreekt men van een neurogene blaasoveractiviteit.

Intermezzo 5.2

Neurofysiologie De blaas heeft twee verschillende functies, een reservoirfunctie en een ontledigingsfunctie (de mictie). In de hersenstam bevindt zich de hoofdschakelaar die de blaasfunctie reguleert (pontien mictiecentrum). Dit centrum bestaat uit twee kleine gebieden, genaamd de M- en L-regio. De M-regio (nucleus van Barrington) is verantwoordelijk voor de gecoördineerde activiteiten die tot de mictie leiden (contractie van de m. detrusor en relaxatie van het sluitmechanisme). De L-regio is verantwoordelijk voor de reservoirfunctie (actieve relaxatie van de m. detrusor en hogere tonus van het sluitmechanisme) (figuur 5.3). Als de blaas vol is sturen afferente vezels, verlopend via de plexus pelvicus, signalen naar een klein gebied in de middenhersenen: het periaqueductale grijs. Vanuit het periaqueductale grijs lopen vezels naar de M-regio in de pons. De mictie is geen onwillekeurige reflex, maar staat onder invloed van de ‘wil’, ofwel is afhankelijk van signalen vanuit de cortex. Bij een ‘mictiewens’ wordt de M-regio actief door stimulatie vanuit de gyrus cinguli anterior, de laterale prefrontale cortex en de hypothalamus. Vanuit de M-regio verlopen vezels enerzijds naar de cellichamen in de zijhoorn van de grijze stof ter hoogte van S2-S4 (sacraal mictiecentrum), waarvandaan de preganglionaire parasympathische axonen via de nn. splanchnici pelvini naar de plexus pelvicus en verder naar de blaas lopen. In de blaaswand maken ze contact met ganglioncellen die via de postganglionaire vezels de gladde spiercellen van de m. detrusor vesicae (cholinerg) innerveren. Anderzijds lopen van-

5.2

67

OORZAKEN EN VORMEN VAN INCONTINENTIE

area preoptica medialis

periaquaductaal grijs

pontien mictiecentrum L-regio

secundaire afferenten

GABA-erge neuronen

motoneuronen van de blaas

(+) (+)

nucleus van Onuf

(–)

(+)

S2 primaire afferenten

blaas (+) m. sphincter externus

(+)

Figuur 5.3 Schematische weergave van de afferente en efferente banen die betrokken zijn bij de mictie en continentie. (+) = excitatoire banen; (–) = inhibitoire banen.

uit de M-regio vezels naar de dorsale grijze commissuur. Op die plaats worden inhiberende GABA-erge neuronen geactiveerd die een remmende invloed hebben op de activiteit van neuronen in de nucleus van Onuf (eveneens gelegen in het sacrale mictiecentrum). De neuronen in de nucleus van Onuf innerveren de intrinsieke externe sfincter via de n. pudendus. Activatie van de M-regio zorgt derhalve voor contractie van de blaasspier en relaxatie van het sfinctermechanisme, hetgeen resulteert in mictie. De blaas is een actief reservoir. Tijdens vulling tot enkele honderden milliliters ontstaat

geen intravesicale drukverhoging door adaptatie van de blaaswand. Tegelijkertijd zorgt een progressieve aanspanning van de externe sfincter voor continentie. Zeer waarschijnlijk speelt de L-regio hierbij een belangrijke rol. Vanuit de L-regio lopen vezels naar de nucleus van Onuf. Activatie van de cellen die in deze nucleus liggen, resulteert in contractie van de bekkenbodem en een verhoogde urethrale weerstand. Tevens reguleert de L-regio, waarschijnlijk via het sympathische zenuwstelsel, de actieve relaxatie van de blaaswand. De efferent sympathische vezels ontspringen ter hoogte van Th10-L2 en bereiken van hieruit de prevertebrale ganglia. De postganglionaire sympathische vezels lopen via de n. hypogastricus naar de plexus pelvicus, waarna ze uiteindelijk de blaaskoepel, de blaashals en de urethra bereiken. Bij katten, waarbij men beiderzijds een laesie in de L-regio heeft gemaakt, ontstaat een chronische en extreme vorm van urge-incontinentie. Vulling van de blaas met slechts enkele milliliters zorgt voor een sterke blaascontractie bij een constant ontspannen externe sfincter. Deze waarneming impliceert overigens een korte reflexboog (op sacraal niveau) die sterk onder remmende invloed van de hogere gebieden staat. Onderdeel van de korte reflexboog zijn synaptische verbindingen van afferente vezels vanuit de blaaskoepel met vezels van de n. pudendus. Aldus resulteert een prikkel vanuit de blaas in een reflexmatige contractie van de bekkenbodem (‘guarding’ reflex). Bij patiënten met een dwarslaesie tussen het pontiene en het sacrale mictiecentrum worden de gevolgen van een gedesinhibeerde korte reflexboog duidelijk.

5.2.3 De neurogeen gestoorde blaas De functie van de blaas kan door neurologische schade sterk worden beïnvloed. Het niveau van de laesie bepaalt hoe de stoornis zich zal uiten (figuur 5.4). Bij een suprapontiene laesie is de coördinatie

68

5

cortex corticale degeneratie pontien mictiecentrum dwarslaesie neuronen lange spinale banen

sacraal mictiecentrum blaas

sfincter volledige doorsnijding cauda equlna

Figuur 5.4 Schematische voorstelling van de banen van mictiereflex. Aangegeven zijn de plaatsen waar bij een neurologische afwijking de laesies gelokaliseerd zijn.

tussen reservoir- en mictiefunctie intact, maar ontbreekt gedeeltelijk de corticale invloed (de wil). Hierdoor kan spontaan (onwillekeurig) een blaasontlediging optreden (intacte spino-bulbospinale reflex zonder invloed van de cortex). Bij een dwarslaesie in het ruggenmerg onder het niveau van de pons maar boven het sacrale mictiecentrum, ontstaat in eerste instantie een acontractiele blaas als gevolg van een ‘spinale shock’. De spino-bulbo-spinale reflex is dan namelijk onderbroken. Later worden de reflexbanen onder het niveau van de laesie weer actief zonder inhibitie of coördinatie vanuit het pontiene mictiecentrum. Door het ontbreken van de centrale inhibitie komt de mictiereflex bij een relatief geringe vulling op gang. Dit kan onwillekeurig urineverlies veroorzaken. Het verlies van de coördinatie vanuit het pontiene mictiecentrum zorgt ook voor desinhibitie van de ‘guarding’ reflex, waardoor tijdens de blaasspiercontractie ook het afsluitmechanisme contraheert (detrusor-sfincterdyssynergie), met als gevolg een onvolledige blaasontlediging.

URINE-INCONTINENTIE

Bij een laesie distaal van de cauda equina is de blaasinnervatie onderbroken zodat een acontractiele blaas ontstaat. Spina bifida Een spina bifida ontstaat doordat de neurale plaat zich in de mediaanlijn niet sluit. Ook het benige kanaal blijft dan open. Bij de geboorte is er op de rug een kèlevormige afwijking te zien. Bij de wat zeldzamere meningokèle puilt de breukzak, bestaande uit hersenvliezen en liquor, door de open wervelbogen uit, maar blijft deze door de huid bedekt. Doorgaans zijn er geen motorische of sensorische afwijkingen van de onderste ledematen, maar er komen nogal eens neurogene blaasstoornissen voor. Een veel frequentere afwijking is de meningomyelokèle, waarbij de huid en dura zijn opengebleven en de wortels van het ruggenmerg aan de oppervlakte liggen. Dit sluitingsdefect ontstaat meestal in het lumbosacrale gebied. Er is vaak een paralyse van de onderste ledematen en een hydrocefalus. Vrijwel alle patiënten met een meningomyelokèle ontwikkelen neurogene blaasstoornissen die kunnen variëren van urgency-frequency-klachten tot een ernstige blaasoveractiviteit met detrusor-sfincterdyssynergie, vesico-ureterale reflux en recidiverende urineweginfecties. De behandeling van de blaasfunctiestoornissen is zeer moeizaam. Chirurgische behandeling van het sluitingsdefect zal de bestaande stoornissen niet opheffen, maar kan wel verergering voorkomen. Medicamenteuze behandeling van de blaasoveractiviteit met anticholinergica, in combinatie met intermitterende (zelf)katheterisatie, is vaak noodzakelijk om schade aan de hoge urinewegen te voorkomen. Op latere leeftijd kan chirurgische behandeling van een ernstig gestoorde blaas plaatsvinden door vergroting van het blaasvolume waarbij men gebruikmaakt van de dunne darm (blaasaugmentatie). Daardoor worden de hoge blaasdrukken opgevangen en wordt het reservoir groter, zodat de hoge urinewegen worden ontzien en incontinentie wordt bestreden. Vaak is het nodig een katheteriseerbaar kanaal tussen blaas en navel aan te leggen om adequate lediging van de blaas te waarborgen. Bij het aanleggen van een

5.3

69

DIAGNOSTIEK

dergelijk kanaal maakt men gebruik van de appendix (mitrofanoff-procedure). Het is van belang de blaasfunctie van elk patiëntje met spina bifida goed te blijven controleren. Vooral tijdens de snelle groeifasen van het spinale kanaal (vlak na de geboorte en in de puberteit) kunnen de neurologische symptomen plotseling verergeren doordat er tractie op het ruggenmerg ontstaat als de conus door adhesies naar caudaal wordt getrokken (tethered cord). Chirurgische interventie kan de schade niet herstellen, maar kan wel erger voorkomen. Multipele sclerose Multipele sclerose (MS) is een focaal demyeliniserende ziekte van met name de achter- en middenhoorn van het ruggenmerg. De afwijkingen, bestaande uit plaques van enkele millimeters tot enkele centimeters in doorsnede, worden meestal in het cervicale ruggenmerg, maar ook op lumbaal en sacraal niveau gevonden. De daardoor ontstane vertraging van doorgifte van zenuwimpulsen zorgt voor een scala aan neurologische symptomen die in de tijd sterk in ernst kunnen wisselen. Van alle patiënten met MS zal 50 tot 90% ooit mictieklachten ontwikkelen. Bij 10% van de patiënten zijn mictieklachten in de vorm van acute urineretentie of een acuut ontstane urgency-frequency het eerste symptoom van MS. Bij urodynamisch onderzoek vindt men meestal detrusoroveractiviteit. Ongeveer de helft van deze patiënten heeft ook een detrusor-sfincterdyssynergie. Complicaties zoals urine-incontinentie ontstaan door hoge blaasdrukken. Om deze te voorkomen, wordt de detrusoroveractiviteit medicamenteus (anticholinergica) behandeld. Indien er een chronisch residu ontstaat als gevolg van dyssynergie of detrusorhypocontractiliteit, moet intermitterende (zelf)katheterisatie worden uitgevoerd, zeker in geval van (recidiverende) urineweginfecties. Behandeling van een neurogene blaasdisfunctie met een verblijfskatheter of een suprapubische katheter resulteert in een verhoogde kans op complicaties en dient, waar mogelijk, te worden vermeden. Slechts bij 10% van de MSpatiënten met neurogene blaasfunctiestoornissen zal chirurgische interventie nodig zijn.

5.3 Diagnostiek Anamnese, lichamelijk onderzoek en waar nodig aanvullend functieonderzoek moeten worden verricht om de juiste oorzaak van het urineverlies vast te stellen en de meest adequate behandeling in te stellen.

5.3.1 Anamnese Oorzaak – Wanneer begonnen de klachten? – Is er een luxerend moment aan te wijzen, bijvoorbeeld: • bevalling (kunstgrepen/ruptuur); • operatie in het kleine bekken; • trauma (kleine bekken/wervelkolom/schedel); • CVA? Verloop – Zijn de klachten sinds het begin verergerd? – Is verergering van de klachten gerelateerd aan aanwijsbare situaties (CARA, urineweginfecties, medicijngebruik, drinkpatroon, geestelijke gesteldheid)? – Zijn de klachten gerelateerd aan lichamelijke inspanning of seksuele activiteit? Ernst – Welke maatregelen moet de patiënt nemen om te kunnen functioneren? • Luiers/inlegkruisjes? Welke maat? Hoeveel per dag/nacht? Wanneer verschonen (beetje nat/kletsnat)? – Hoe vaak treedt lekkage op? – Verliest de patiënt bij lekkage kleine beetjes (scheutjes) of in één keer een grote hoeveelheid (soms de hele blaasinhoud)? – Is er zowel ’s nachts als overdag urineverlies, of alleen ’s nachts? Omstandigheden – Treedt het urineverlies vooral op bij drukverhogende momenten (hoesten, niezen, lachen, tillen, sporten)? – Treedt het urineverlies op bij plotselinge aandranggevoelens, bijvoorbeeld bij:

70

5

• water uit de kraan horen lopen/handen wassen; • op het moment van thuiskomen (als de sleutel in het slot wordt gestoken); • net voordat het toilet wordt bereikt? Bijkomende factoren – Is er sprake van een urineweginfectie? – Zijn er neurologische afwijkingen (CVA/TIA, ziekte van Parkinson, multipele sclerose, HNP, dwarslaesie, spina bifida)? – Heeft de patiënt verzakkingsklachten? – Is de patiënt slecht ter been zodat het toilet niet op tijd wordt bereikt? – Gebruikt de patiënt medicijnen (onder andere diuretica, die ervoor zorgen dat de functionele capaciteit van de blaas op bepaalde momenten van de dag snel wordt bereikt)? – Is er sprake van CARA/luchtweginfecties waardoor stressincontinentie wordt verergerd? – Heeft de patiënt een operatie ondergaan die de anatomische of functionele integriteit van de organen in het kleine bekken verstoort (hysterectomie, rectosigmoïdchirurgie, prostatectomie)?

5.3.2 Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek omvat: – de rug: spina bifida occulta; (HNP-)operatielitteken;

URINE-INCONTINENTIE

– het abdomen: • palpabele blaas of suprapubische demping; • operatielitteken; – genitaal onderzoek: • penis: anatomische afwijkingen preputium/ glans; • vulva: atrofische vaginitis; • cystokèle/rectokèle; • uterusprolaps; • hypermobiliteit van de blaashals bij persen/ hoesten; • uitgezakt perineum in staande houding; – rectaal onderzoek: • sfincterspanning; • perineale sensibiliteit; • anale reflex/bulbocavernosusreflex; • harde scybala in ampulla recti; • prostaatgrootte; – oriënterend neurologisch onderzoek.

5.3.3 Aanvullend onderzoek Urineonderzoek De urine wordt onderzocht op urineweginfecties, hematurie en maligniteit (cytologie). Urineweginfecties veroorzaken irritatie van de blaasmucosa, hetgeen ernstige urge-klachten en urge-incontinentie kan veroorzaken. Chronische urineweginfecties met urge en urgeincontinentie kunnen het gevolg zijn van een blaassteen. Ook een blaasmaligniteit kan urgeklachten veroorzaken.

Tabel 5.1 Type incontinentie in relatie tot de symptomen

urge

gemengd

stress

overloop

aandrang voor urineverlies urineverlies bij plotselinge inspanning volume van urineverlies kan onwillekeurig urineverlies onderbreken aantal micties per 24 uur

meestal soms meestal groot meestal niet

gering soms gemiddeld meestal niet

geen typisch meestal klein meestal wel

soms ja meestal klein meestal wel

meestal > 7

variabel

nycturie

meestal wel

soms

afhankelijk van inspanning niet typisch

wisselend, vaak > 7 wisselend, vaak wel

5.3

DIAGNOSTIEK

Mictiedagboek Een mictiedagboek is een eenvoudig maar uiterst informatief hulpmiddel om de functie van de lage urinewegen in kaart te brengen. Men noteert het tijdstip en volume van elke mictie. Tevens wordt aangegeven of in de tussenliggende periode urine wordt verloren. Het totaal geproduceerde volume geeft informatie over de vochtintake (polydipsie?). Als de patiënt ’s nachts meer dan een derde van de totale urineproductie uitplast, wijst dit in de richting van decompensatio cordis. De grootste portie urine geeft informatie over de maximale functionele capaciteit van de blaas. De mictiefrequentie overdag en ’s nachts geeft belangrijke informatie: als een patiënt alleen overdag pollakisurie vertoont, kan dit op een psychogeen probleem wijzen. Een indruk van het urineverlies kan worden verkregen op basis van het soort en aantal gebruikte incontinentieluiers, het tijdstip van urineverlies (bij stressincontinentie treedt vooral overdag urineverlies op) en de grootte van de verloren urineporties. Luiertest Met de luiertest wordt informatie verkregen over de hoeveelheid verloren urine gedurende een bepaalde tijd tijdens de uitoefening van een aantal gestandaardiseerde activiteiten. Zo kan een redelijk objectief beeld worden verkregen van de mate van incontinentie. De subjectieve perceptie van de patiënt aangaande het urineverlies komt vaak niet overeen met de bevindingen van de luiertest. Cystoscopisch onderzoek en stresstest Met behulp van cystoscopisch onderzoek kunnen eventuele intravesicale afwijkingen worden aangetoond (blaassteen, maligniteit). Vervolgens kan de blaas worden gevuld met circa 300 ml en kan men de patiënt vragen te hoesten. Urineverlies met descensus van de bekkenbodem wijst op hypermobiliteit van de blaashals. Urineverlies zonder descensus kan wijzen op een intrinsieke sfincterdeficiëntie. De waarde van dit onderzoek wordt beperkt doordat men niet geïnformeerd is over de blaasdrukken tijdens eventuele urinelekkage. Daardoor is het soms onduidelijk of het urineverlies willekeurig of onwillekeurig is.

71

Urodynamisch onderzoek Hoewel het zeker niet altijd nodig is urodynamisch onderzoek te verrichten, is het wel de hoeksteen van de incontinentiediagnostiek. Bij dit onderzoek is het de bedoeling informatie te verkrijgen over een aantal functieparameters van de lage urinewegen op het moment dat de klacht van de patiënt wordt opgewekt. Het is van belang alle gevonden waarden bij het stellen van de diagnose te laten meewegen. De volgende onderzoeken zijn van belang: – flow- en residumeting: hierbij worden de kracht en het verloop van de urinestraal gemeten en kan men een onvolledige blaasontlediging op het spoor komen; – vullingscystometrie: dit onderzoek geeft informatie over eventuele overactiviteit van de blaas (al of niet gepaard gaande met urineverlies). De compliantie (rekbaarheid) alsmede het functionele volume van de blaas kunnen worden bepaald. Door de patiënt op gezette tijden te laten hoesten, kan men aantonen of er eventueel sprake is van stressincontinentie als het urineverlies zonder blaascontractie optreedt; – druk-flowcurven geven een indruk van de weerstand die de blaas moet overwinnen tijdens mictie (obstructie?). Gelijktijdig EMGonderzoek geeft informatie over de activiteit van de bekkenbodemspieren tijdens de mictie (dyssynergie?); – video-urodynamisch onderzoek: als bij urodynamisch onderzoek de blaas met contrasthoudende vloeistof wordt gevuld, kan hij tijdens de vullings- en mictiefase met röntgenstraling worden doorgelicht. Hiermee wordt informatie verkregen over de vorm van de blaas, het eventueel bestaan van vesico-ureterale reflux, de mate van descensus van de bekkenbodem (tijdens hoesten), detrusor-sfincterdyssynergie (open blaashals met afgeknepen sfincter geeft het beeld van een ‘priktol’). Tevens kan urineverlies worden aangetoond door de passage van kleine hoeveelheden contrastvloeistof door de urethra (tijdens hoesten of bij instabiele blaascontracties).

72

5

URINE-INCONTINENTIE

5.4 Behandeling van urineincontinentie

5.4.1 Behandeling van stressincontinentie

Er is een breed scala aan behandelingsmogelijkheden voor patiënten met incontinentie. Welke methode het geschiktst is, hangt af van een aantal factoren. Niet alleen het type en de objectieve ernst van de aandoening, maar vooral de mate waarin het dagelijks leven van de patiënt door het urineverlies wordt beïnvloed, zijn aanleiding een bepaalde behandelingsstrategie te volgen. Gezien het invasieve karakter van een aantal behandelingsvormen is een belangrijke vraag of de patiënt de incontinentie vervelend genoeg vindt om die te ondergaan. Behalve dat men een goede indruk moet hebben van het type incontinentie en van de subjectieve en objectieve ernst, en dat een gedegen onderzoek naar de eventuele oorzaak van de incontinentie moet worden uitgevoerd, is het derhalve van groot belang te weten wat de patiënt wil bereiken en tot welke prijs. Een jonge actieve vrouw is doorgaans eerder tot een operatie bereid om urineverlies het hoofd te bieden dan een tachtigjarige vrouw. Evenzeer is het van belang duidelijk te maken dat er geen behandeling voorhanden is die de incontinentie met 100% zekerheid zal opheffen (ook geen operatieve ingreep!). De patiënt moet derhalve goed worden geïnformeerd over de kans van slagen bij een bepaalde behandeling, waarbij ook op mogelijke complicaties en eventuele neveneffecten moet worden gewezen. Zo kan het gebruik van anticholinergica tegen een overactieve blaas leiden tot een droge mond, terwijl door een operatieve ingreep bij stressincontinentie bij een patiënt die ook wat urge-klachten heeft, bij een klein percentage de urge-klachten kunnen toenemen. Zeker bij patiënten met een wat zwakke blaas is de scheidslijn tussen incontinentie en retentie zeer smal en kan een operatieve ingreep in verband met stressincontinentie retentie veroorzaken, zodat de patiënt zal moeten overgaan tot zelfkatheterisatie. Vanzelfsprekend moet in eerste instantie voor de minst invasieve effectieve behandeling worden gekozen.

De behandeling van stressincontinentie is afhankelijk van de oorzaak. Hypermobiliteit van de blaashals Een hypermobiele blaashals is verreweg de meest voorkomende oorzaak van stressincontinentie. Vooral bij geringe incontinentie is het de moeite waard te beginnen met bekkenbodemversterkende fysiotherapie. Het succes hiervan is sterk afhankelijk van de ernst van de incontinentie, maar vooral ook van de motivatie en discipline van de patiënt. Volgens de huidige gegevens heeft ongeveer twee derde van de patiënten op korte termijn baat bij deze aanpak. Een aantal therapieën is nog in een min of meer experimentele fase. Elektrische stimulatie van de bekkenbodem via de n. pudendus ter ondersteuning van de extrinsieke externe sfincter heeft bij 50% van de vrouwen met geringe stressincontinentie succes. De acceptatie door de patiënten is echter gering. Farmacotherapie met alfa-1-agonisten lijkt soms effectief, maar de bijwerkingen zijn vaak niet acceptabel. De chirurgische behandeling van stressincontinentie als gevolg van hypermobiliteit van de blaashals heeft zich de laatste jaren sterk ontwikkeld. Men heeft de keuze uit een aantal suspensieoperaties waarbij de endopelvische fascie en de m. levator ani aan weerszijden van de blaashals en urethra op verschillende manieren worden gefixeerd teneinde de mobiliteit van de blaashals te minimaliseren en de ‘hangmatfunctie’ van de bekkenbodemstructuren te herstellen. De retropubische suspensie volgens Burch heeft goede resultaten op korte en lange termijn. Bij deze ingreep wordt de vaginawand via een pfannenstielincisie lateraal van de urethra en blaashals aan het ligament van Cooper gefixeerd. De laatste jaren zijn verschillende synthetische bandjes (tapes) op de markt gekomen. Deze vormen een mogelijk minder invasief alternatief voor de klassieke open ingrepen. Naast verschillende materialen zijn ook enkele technieken beschreven. Een eerste is de TVT (tension-free vaginal tape). Hierbij wordt transvaginaal, onder

5.4

BEHANDELING VAN URINE-INCONTINENTIE

lokale anesthesie, een kunststof matje als een lus onder de urethra gelegd en naar abdominaal toe afgeleid. Een recenter alternatief is de TOT (transobturator tape). Bij deze techniek wordt het bandje door het foramen obturatorium afgeleid, ofwel van vaginaal uit naar buiten, dan wel van buiten naar binnen. Littekenvorming zorgt ervoor dat het bandje op zijn plaats blijft. De kortetermijnresultaten zijn goed en blijken bevestigd te worden op de lange termijn. Wel zijn potentieel ernstige complicaties beschreven met deze technieken als gevolg van het gebruik van alloplastisch materiaal (vaginale en urethrale erosies). Bij zeer ernstige stressincontinentie als gevolg van een hypermobiele blaashals kan een fasciesling-operatie worden uitgevoerd, zeker als er ook een vorm van sfincterdeficiëntie in het spel is (zie beneden). Sfincterletsel of sfincterdenervatie Denervatie of een letsel van de sfincter komt vooral voor na voorgaande operaties of een trauma van het kleine bekken. Een niet-invasieve behandeling heeft doorgaans een teleurstellend resultaat. Bij geringe incontinentie kan het echter toch de moeite waard zijn met fysiotherapie te beginnen. Soms kan de (gedeeltelijke) uitval van de intrinsieke externe sfincter door de extrinsieke externe sfincter worden gecompenseerd. De patiënt zal merken dat het vooral aan het einde van de dag moeilijker zal zijn urineverlies te voorkomen. Bij vrouwen zijn wel intra-urethrale plugjes gebruikt die de urethra afsluiten. De ervaring leert echter dat de acceptatie tegenvalt en dat het plugje vaak uit de urethra valt of zelfs in de blaas schiet. Bulking, ofwel een peri-urethrale injectie van collageen, teflon, autoloog vet en silicone partikels, wordt met wisselend succes toegepast ter verhoging van de urethrale weerstand. Een chirurgische behandeling met een goed resultaat is de fascie-sling-operatie. Hierbij wordt een strip van autoloog (fascie van de m. rectus abdominis of van de fascia lata) of synthetisch materiaal onder de overgang tussen blaashals en urethra doorgehaald en retropubisch of aan de

73

abdominale fascie gefixeerd. Een andere chirurgische behandeling bestaat uit het plaatsen van een sfincterprothese. Een sfincterprothese bestaat uit een manchet die om de blaashals of (bij de man) om de bulbaire urethra wordt geplaatst. De manchet is verbonden met een pompje in het scrotum of in het labium majus, en met een vloeistofreservoir in de buikholte. De manchet is gevuld met vloeistof, waardoor de urethra en de blaashals worden dichtgedrukt. Bij compressie van het pompje wordt de vloeistof uit de manchet gepompt en kan de blaas geledigd worden. Door de druk in het reservoir loopt de manchet vervolgens weer vol.

5.4.2 Behandeling van urgeincontinentie Ook bij urge-incontinentie is het van belang de oorzaak van de klachten te achterhalen. Een veelvoorkomende oorzaak van een kort bestaande urge-incontinentie is een urineweginfectie. Het spreekt vanzelf dat een dergelijke infectie behandeld moet worden. Vaak is echter geen duidelijke oorzaak voor de overactiviteit van de blaas te vinden (idiopathische overactiviteit). Bij idiopathische overactiviteit zijn de drukken die in de blaas worden opgewekt door de detrusorcontracties niet zo hoog dat de hoge urinewegen hiervan schade kunnen ondervinden, hetgeen bij neurogene blaasoveractiviteit wel degelijk het geval kan zijn. De behandeling beoogt derhalve een verbetering van de kwaliteit van leven. Het verdient aanbeveling in eerste instantie terughoudend te zijn met invasieve behandelingen. Blaastraining met of zonder een vorm van psychotherapie heeft op korte termijn wel enig effect, maar slechts weinig patiënten hebben hier blijvend baat bij. Anticholinergica zijn doorgaans het middel van eerste keuze. De middelen die tegenwoordig veelvuldig worden voorgeschreven verminderen de abnormale sensibiliteit van de blaas en hebben zo een remmend effect op het gladde spierweefsel. De nieuwere anticholinergica (tolterodine – Detrusitol, solifenacine – Vesicare, darifenacine – Emselex) veroorzaken minder nevenwerkingen

74

dan de oudere preparaten (oxybutynine – Dridase). Hoewel met deze middelen geen duidelijke urodynamische verbetering van de overactiviteit van de blaas wordt verkregen, nemen de klachten vaak wel merkbaar af. Indien medicamenteuze therapie onvoldoende effect heeft, is neuromodulatie een doeltreffend middel om blaascontracties af te remmen. De mictiereflex kan worden geremd door elektrische stimulatie van de afferent somatische zenuwvezels die via de n. pudendus en de spinale zenuwen teruglopen naar het sacrale ruggenmerg. De stimulatie kan worden bewerkstelligd door middel van vaginale of anale plugs, met transcutane patches (TENS: transcutaneous electric nerve stimulation) of door stimulatie van de n. tibialis posterior met acupunctuurnaalden (PTNS – posterior tibial nerve stimulation). De waarde van al deze technieken is nog niet overtuigend aangetoond. Hoewel een aantal patiënten hierbij op korte termijn baat lijkt te hebben, neemt het effect op termijn af. Mogelijk is dat het gevolg van het intermitterende karakter van de elektrische stimulatie bij deze technieken. Continue stimulatie resulteert in ‘recruitment’ van synapsen en verhoogde synaptische efficiëntie. Mogelijk verklaart dit het succes van de S3-elektroden. Hierbij wordt percutaan een elektrode in het foramen sacrale III geplaatst, die in verbinding staat met een subcutaan geïmplanteerde pulsgenerator, zodat een continue stimulatie van de betreffende afferente vezels kan worden bewerkstelligd. Op deze wijze kan 80% van de patiënten goed worden behandeld, van wie 60% volledig droog wordt. Voor deze uiterst moeizaam te behandelen groep patiënten is dat een uitstekend resultaat, ook op de lange termijn. Een bijkomend voordeel van deze techniek is dat eventueel aanwezige fecale incontinentie ook verholpen wordt. Recent werd ervaring opgedaan met de injectie van botulinetoxine in de blaaswand. Dit toxine verlamt bepaalde zenuwvezels in de blaaswand en leidt tot het verdwijnen van de detrusoroveractiviteit. Het effect is echter meestal slechts tijdelijk (maximaal zes tot negen maanden). Herhaling van de behandeling is echter mogelijk. Wel bestaat er een risico op retentie met de noodzaak tot intermittente katheterisatie.

5

URINE-INCONTINENTIE

Wanneer de bovenstaande behandelingen niet tot het gewenste resultaat leiden, kan men een veel ingrijpender therapie toepassen: de blaasaugmentatie of de urineafleiding. Bij de blaasaugmentatie wordt de blaas sagittaal of coronair gekliefd, waarna de ontstane opening wordt overbrugd met een darmpatch. Contractie van de blaaswand leidt niet tot drukverhoging in de blaas omdat de contractie door de darmpatch wordt opgevangen (windketeleffect). Aangezien de mictiecontractie ook minder efficiënt is, ontstaat vaak een zich slecht ledigende blaas. In dat geval wordt de incontinentie ingeruild voor een chronisch residu, waardoor de patiënt zichzelf verschillende malen per dag moet katheteriseren. Bij een urineafleiding wordt de blaas volledig uitgeschakeld. Beide ureters worden van de blaas losgekoppeld en in een stuk vrijgelegd ileum ingehecht. Het distale uiteinde van de lis wordt vervolgens als stoma in de huid gehecht. Hierdoor ontstaat een niet-continente urostoma. Vanwege de relatieve eenvoud van de operatie wordt deze techniek vooral toegepast bij ouderen en bij mensen met een slechte algemene conditie.

5.4.3 Behandeling van de neurogeen gestoorde blaas Bij een laesie boven het niveau van het pontiene mictiecentrum ontstaat een onwillekeurige gecoördineerde mictie. Omdat de onwillekeurige mictie niet kan worden beïnvloed, bestaat de behandeling uit het adequaat opvangen van de urine, bijvoorbeeld met een (condoom)katheter. Na de spinale shockfase bij een laesie tussen het pontiene en sacrale mictiecentrum, ontstaat doorgaans detrusoroveractiviteit met detrusor-sfincterdyssynergie. Als gevolg hiervan kunnen de blaasdrukken zodanig hoog oplopen dat vesicoureterale reflux ontstaat en de hoge urinewegen worden bedreigd. Bij deze groep patiënten is het dan ook van belang dat de nierfunctie en het echografisch beeld van de urinewegen regelmatig worden gecontroleerd. Uiteraard moet de blaasfunctie met behulp van (video-)urodynamisch onderzoek in kaart worden gebracht. Aanvankelijk zal men de blaascontracties met anti-

5.4

BEHANDELING VAN URINE-INCONTINENTIE

cholinergica behandelen. Bij onvoldoende effect kan de injectie van botulinetoxine in de blaaswand overwogen worden. Een geselecteerde groep patiënten heeft baat bij een zogenoemde ‘blaasstimulator’. Hierbij wordt eerst een dorsale rizotomie van de sacrale wortels S1-S5 uitgevoerd, zodat de mictiereflex wordt onderbroken. Vervolgens worden elektroden op de anterieure wortels geplaatst. Deze elektroden worden aangesloten op een subcutane ontvanger. Via de antenne van de externe stimulator wordt de ontvanger gestimuleerd, zodat het aan de zenuwen doorgegeven signaal tot een blaascontractie kan leiden. Bij het falen van de voorgaande behandelingen zal een blaasaugmentatie overwogen moeten worden om de nierfunctie te sparen. Bij een laesie distaal van het sacrale mictiecentrum ontstaat een acontractiele (slappe) blaas met urineretentie en overloopincontinentie. De behandelingsmogelijkheden zijn dezelfde als bij overloopincontinentie op basis van andere oorzaken.

75

5.4.4 Behandeling van overloopincontinentie Indien de overloopincontinentie wordt veroorzaakt door een obstructie, dan moet die worden opgeheven (prostaatoperatie). Indien de oorzaak een zwakke detrusorspier is, is intermitterende zelfkatheterisatie of een permanente verblijfskatheter vaak de enige oplossing om tot een blaaslediging te komen. Bij zeer geselecteerde patiënten kan de grote rugspier om de blaas heen gewikkeld worden (wikkelblaas) om zo de lediging te bevorderen. Het komt nogal eens voor dat urineretentie op basis van een obstructie een zodanige overrekking van de blaas tot gevolg heeft, dat de detrusor blijvend beschadigd is en dat de patiënt na desobstructie toch zelfkatheterisatie moet uitvoeren.

77

6 Bemoeilijkte mictie J.L.H.R. Bosch

6.1 Inleiding Casus Een 59-jarige vertegenwoordiger heeft sinds driekwart jaar last met plassen. Het duurt langer voor de plas op gang komt en de straal is ook minder krachtig. Deze klachten zijn in de afgelopen maanden duidelijk toegenomen. Hij moest altijd al eenmaal ’s nachts het bed uit om te plassen, maar dat is nu twee- tot driemaal per nacht geworden. Doordat zijn nachtrust verstoord wordt,voelt hij zich vaker moe. Hij druppelt ook wat na, maar dat was eigenlijk al langer het geval. Hij heeft geen pijn bij het plassen en heeft nooit bloed in de urine gezien. Wel moet hij tijdens autoritten steeds vaker even stoppen om een toilet te zoeken; als hij dat niet zou doen dan zou dat wel eens tot lekkages kunnen gaan leiden. Gelukkig is dat nog niet gebeurd, maar hij is er wel bang voor. Ook tijdens zakelijke gesprekken moet hij zich steeds vaker even verontschuldigen vanwege een noodzakelijke gang naar het toilet. Patiënt komt geregeld op het spreekuur van de huisarts in verband met controles van zijn bloeddruk. Hij gebruikt sinds vijf jaar antihypertensiva en een statine in verband met hypercholesterolemie. Sinds het gebruik van bloeddrukverlagende middelen is ook de erectie niet meer wat het geweest is. Plasklachten komen vaak voor bij oudere mannen. Vroeger werden dit soort klachten vrijwel uitsluitend toegeschreven aan een vergrote prostaat. Omdat ook vrouwen de klachten kunnen hebben die werden aangeduid met de term ‘prostatisme’, worden dit soort klachten sinds enige jaren steeds vaker met de Engelse afkorting

LUTS aangeduid (lower urinary tract symptoms, ofwel klachten die uitgaan van de lage urinewegen). Deze klachten kunnen veroorzaakt lijken te zijn door een subvesicale obstructie: ze worden dan obstructieve klachten genoemd. De klachten kunnen ook uit lijken te gaan van de blaas zelf: dan spreken we over irritatieve klachten. Bewust wordt het woord ‘lijken’ in de voorgaande zinnen gebruikt; mictieklachten zijn namelijk slecht tot matig gecorreleerd aan meetbare fysiologische of anatomische parameters, zoals de sterkte van de urinestraal of de grootte van het prostaatvolume. Een bemoeilijkte mictie wordt vaak veroorzaakt door een subvesicale obstructie, bijvoorbeeld als gevolg van een vergrote prostaat. De oorzaak kan echter ook gelegen zijn in een zwakke blaas (slecht contraherende blaas). Soms is er sprake van een combinatie van een zwakke blaas én een subvesicale obstructie. Naast een bemoeilijkte mictie is er bij deze patiënten ook vaak sprake van een urineresidu of incontinentieklachten. De typische klachten die uitgaan van de lage urinewegen zijn opgenomen in een bekende symptoomscore: de internationale prostaatsymptoomscore (IPSS). De IPSS-vragenlijst bevat zeven symptoomvragen en een levenskwaliteitvraag (tabel 6.1). De zeven symptomen die aan de orde komen zijn de volgende: het gevoel niet goed leeg te kunnen plassen (residugevoel), vaak binnen 2 uur opnieuw moeten plassen (toegenomen mictiefrequentie), plassen met horten en stoten (onderbroken straal), moeite met het even uitstellen van het plassen (verhoogde drang, imperatieve drang), een zwakke straal, moeten persen om de straal op gang te brengen (hesitatie) en ’s nachts het bed uit moeten om te plassen (nycturie). Daarnaast geven oudere mannen vaak aan dat ze last hebben van nadruppelen en soms ook van ongewenst urineverlies. Niet zelden gaan

C.H. Bangma (Red.), Urologie, DOI 10.1007/978-90-313-6622-4_6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

78

6

BEMOEILIJKTE MICTIE

Tabel 6.1 Internationale prostaatsymptoomscore (IPSS) Naam patiënt: –––––––––––––––––––––––––––––

Datum onderzoek: –––––––––––––––––––––––––––––

Internationale prostaatsymptoomscore (IPSS)

helemaal niet minder dan 1 op de 5 keer

minder dan de helft van de keren

ongeveer de helft van de keren

meer dan bijna altijd de helft van de keren

1. Hoe vaak had u in de afgelopen maand het gevoel dat uw blaas nog niet leeg was nadat u had geplast?

0

1

2

3

4

5

2. Hoe vaak moest u in de afgelopen maand binnen twee uur nadat u geplast had weer plassen?

0

1

2

3

4

5

3. Hoe vaak merkte u in de afgelopen maand dat tijdens het plassen de straal enkele keren stopte en weer begon?

0

1

2

3

4

5

4. Hoe vaak had u in de afgelopen maand moeite om het plassen uit te stellen?

0

1

2

3

4

5

5. Hoe vaak had u in de afgelopen maand een zwakke urinestraal?

0

1

2

3

4

5

6. Hoe vaak moest u in de afgelopen maand persen om de urinestraal op gang te brengen?

0

1

2

3

4

5

nooit

1 keer

2 keer

3 keer

4 keer

5 of meer keren

0

1

2

3

4

5

Levenskwaliteit ten gevolge van symptomen van de urinewegen

gelukkig

plezierig

over het algemeen tevreden

even tevreden over het als algemeen ontevreden: ontevreden om het even

ongelukkig

verschrikkelijk

Als het plassen uw hele leven zou blijven zoals het nu is, hoe zou u zich daarbij voelen?

0

1

2

3

5

6

7. Hoe vaak moest u in de afgelopen maand gemiddeld per nacht het bed uit om te plassen? Totale IPSS-score: S =

Totale quality-of-life-score: L =

4

6.1

INLEIDING

mictieklachten met pijn gepaard. Het kan dan gaan om pijn tijdens het plassen, ook wel algurie genoemd, om een pijnlijke bemoeilijkte mictie, ook wel strangurie genoemd of om pijnklachten in het bekkengebied die ook buiten de mictie aan kunnen houden. In tabel 6.2 zijn de urologische aandoeningen opgesomd waaraan men moet denken bij de differentiële diagnose van mictieklachten. Zoals hierboven al is aangeduid, kunnen mictieklachten worden ingedeeld in obstructieve en irritatieve klachten. Irritatieve klachten hebben vooral betrekking op de vullingsfase van de mictiecyclus en obstructieve klachten op de ledigingsfase. Tot de obstructieve klachten rekenen we de zwakke straal, het residugevoel, de hesitatie en het nadruppelen, terwijl we de volgende klachten tot de irritatieve klachten rekenen: pollakisurie (vaak plassen), nycturie (’s nachts plassen), abnormale aandranggevoelens en aandrangincontinentie. De indeling blijft enigszins arbitrair want een klacht als ‘residugevoel’ (die tot de obstructieve symptomen wordt gerekend), kan ook door de patiënt geuit worden als hij of zij met een korte tussenpoos opnieuw moet plassen; de patiënt Tabel 6.2 Urologische differentiële diagnose bij mictieklachten

Blaas – zwakke blaas (verminderde contractiliteit) – detrusoroveractiviteit – blaassteen – blaastumor – blaasontsteking Subvesicale oorzaken – blaashalsstenose – blaashalsdisfunctie – benigne prostaathyperplasie – prostatitis – overactieve bekkenbodemspieren – neurogene stoornissen van de functie van de lage urinewegen – urethrastrictuur – meatusstenose – phimosis

79

denkt dan vaak dat de blaas de vorige keer niet helemaal leeggeplast werd. In zo’n geval zou de klacht eigenlijk eerder bij de irritatieve klachten moeten worden ingedeeld. Het ontstaan van obstructieve mictieklachten wordt meestal toegeschreven aan een toegenomen weerstand in het uitstroomkanaal, ook wel toegenomen urethrale weerstand genoemd. Het meest bekende voorbeeld van een aandoening die tot een verhoogde urethrale weerstand kan leiden is benigne prostaathyperplasie (BPH). Ook andere aandoeningen kunnen hiertoe leiden, zoals een blaashalsdisfunctie, urethrastrictuur, meatusstenose en zelfs een extreme mate van phimosis waarbij de opening in de voorhuid soms nog maar speldenknopgroot is. Obstructieve mictie is eigenlijk een urodynamische term die betekent dat er in natuurkundige zin iets mis is met de mictie: er is sprake van een zwakke straal (slechte flow), terwijl de drukken in de blaas tijdens het plassen veel hoger zijn dan normaal. De blaas doet dus veel moeite om de obstructie te overwinnen, en dit resulteert toch slechts in een zwakke straal. Een slechte flow kan ook optreden bij patiënten die geen obstructie hebben maar wel een slechte blaascontractiliteit. Een slechte flow hoeft dus niet altijd op een obstructie te wijzen. Ook komt het geregeld voor dat patiënten met obstructieve mictieklachten geen obstructie in de urodynamische betekenis van het woord hebben. Vanwege deze discrepanties wordt wel gezegd dat BPH niet altijd met benigne prostaatobstructie (BPO) samengaat. Als ze maar oud genoeg worden, krijgen vrijwel alle mannen histopathologische veranderingen die passen bij benigne prostaathyperplasie (BPH). Bij ongeveer de helft van de mannen met BPH leidt dit proces ook tot prostaatvergroting. Bij een deel van deze mannen zal de vergroting aanleiding geven tot subvesicale obstructie van de urinestroom en mictieklachten. Ook andere urodynamische afwijkingen kunnen voorkomen, zoals detrusoroveractiviteit, onvolledige lediging van de blaas of zelfs een volledige urineretentie. Klinisch presenteren deze patiënten zich vaak met de bekende lage-urinewegsymptomen (LUTS). Minder vaak staan secundaire complicaties op de voorgrond, zoals recidiverende uri-

80

6

neweginfecties, urine-incontinentie, verminderde nierfunctie of hematurie. Hoewel de complicaties zelden levensbedreigend zijn of worden, wordt BPH steeds vaker gezien als een langzaam progressieve aandoening. De aandoening is echter slechts bij een klein deel van de mannen die BPH hebben, gestaag progressief. Mictieklachten kunnen ook veroorzaakt worden door problemen buiten de urinewegen. Patiënten die extreem veel drinken kunnen polyurie vertonen, met als gevolg een verhoogde mictiefrequentie. We spreken dan van psychogene polydipsie-polyurie. Polydipsie-polyurie kan ook het gevolg zijn van diabetes mellitus of diabetes insipidus. Een (subklinische) decompensatio cordis kan aanleiding geven tot nachtelijke polyurie, met als gevolg nycturie. Andere niet-urologische oorzaken van mictieklachten zijn: neurologische aandoeningen waarbij de mictiereflex wordt beinvloed, (neuro)psychiatrische of psychologische aandoeningen – depressie gaat geregeld gepaard met een overactieve blaas. Ook veroudering heeft een invloed op de blaasfunctie. Verschillende groepen van medicamenten beïnvloeden de functie van de lage urinewegen: anticholinergica, ofwel parasympathicolytica, remmen de blaasfunctie, diuretica leiden tot een (tijdelijke) polyurie, antipsychotica hebben vaak een anticholinergische bijwerking, lithiumgebruik kan tot polyurie leiden, NSAID’s verhogen de kans op blaasontledigingsstoornissen en SSRI’s (selectieve serotonineheropnameremmers) hebben soms moeilijk te verklaren mictieklachten tot gevolg. Vervolg casus Evaluatie van de anamnese. Er is sprake van toenemende LUTS-klachten. De klachten van toegenomen drang en het feit dat hij vooral ’s nachts frequenter moet plassen hinderen de patiënt nogal. De erectiele disfunctie heeft mogelijk een cardiovasculaire oorzaak. Ook de toegenomen nachtelijke mictiefrequentie zou wel eens (ten dele) cardiovasculair bepaald kunnen zijn.

BEMOEILIJKTE MICTIE

6.2 Vragenlijsten en mictiedagboek De verschillende klachten die bij de anamnese kunnen worden uitgevraagd zijn in de inleiding al uitgebreid aan de orde geweest. Er bestaat ook een aantal manieren om klachten meer objectief vast te leggen. De bekendste manier is het door de patiënt laten invullen van de IPSS. De IPSS bevat zeven symptoomvragen en één levenskwaliteitvraag. Per symptoomvraag kan de patiënt 0 tot 5 punten scoren. De maximaal haalbare IPSS bedraagt daarom 35 punten. Op de levenskwaliteitvraag kan de patiënt minimaal 0 en maximaal 6 punten scoren. De IPSS-score is opgedeeld in gebieden van spreiding: bij een score van 0 t/m 7 spreekt men van geen tot lichte klachten; bij een score van 8 t/m 19 is sprake van matige klachten en bij 20 t/m 35 punten spreekt men van ernstige klachten. Hoeveel punten vermindering of vermeerdering overeenkomen met een klinisch merkbare verbetering of verslechtering is nog steeds onderwerp van discussie. Wel wordt in de praktijk vaak aangehouden dat 4 of meer punten verbetering een klinisch merkbare verbetering vertegenwoordigt. Epidemiologische onderzoekingen onder de algemene bevolking hebben laten zien dat gemiddeld een toename van 0,2 IPSS-punt per jaar follow-up gevonden wordt. Verder blijkt dat na een followup van 1 tot 5 jaar, 50 tot 80% van alle mannen symptomatisch verbeterd is of geen verandering bemerkt heeft, terwijl 20 tot 50% van de mannen een toename van de ernst van de klachten meldt. Een mictiedagboek kan door de patiënt op eenvoudige wijze worden bijgehouden en levert belangrijke aanvullende informatie op. Aan de patiënt wordt gevraagd gedurende ten minste 1 volledige 24 uursperiode (maar liever gedurende 3 dagen) precies te noteren wanneer geplast wordt en hoe groot het geplaste volume is. Daartoe moet de plas worden opgevangen in een maatbeker die in de meeste huishoudens wel voorhanden is. De maatbeker kan na gebruik makkelijk schoon worden gemaakt in de afwasmachine of worden uitgekookt. De patiënt moet ook aangeven op welk tijdstip hij naar bed gaat om te slapen en wanneer hij ’s ochtends opstaat om aan de nieuwe dag te beginnen. Als zich uri-

6.3

81

LICHAMELIJK ONDERZOEK

nelekkages (incontinentie) voordoen, dan kan dat apart genoteerd worden; ook eventuele wisselingen van incontinentiemateriaal (inleggers of luiers) kunnen vastgelegd worden. Het is ook mogelijk om de patiënt te laten noteren hoeveel er gedronken wordt, maar aan de hand van een optelsom van de volumina van alle geplaste porties kan men ook een goede indruk krijgen over de hoeveelheid vocht die een man per 24 uur tot zich heeft genomen, mits men daar nog ongeveer 800 ml bij optelt voor het insensible loss: vocht dat verloren wordt door transpiratie en met de uitademingslucht. Uit een goed bijgehouden mictiedagboek kan men onder andere het volgende afleiden: de mictiefrequentie overdag en ’s nachts en dus ook de 24 uursfrequentie, het geplaste volume gedurende 24 uur en het deel daarvan dat ’s nachts en overdag geloosd is, de grootste en de kleinste geplaste portie en eventuele variaties van dag tot dag als een meerdaags dagboek wordt bijgehouden. Bij de interpretatie van deze parameters moet men bedenken dat de normale mictiefrequentie van mannen tussen de 50 en de 80 jaar, overdag gemiddeld 5 maal (spreiding 4-6) en ’s nachts gemiddeld 1,5 maal (spreiding 1-2) bedraagt. Tussen de 50 en de 60 jaar gaat ongeveer 30% van alle mannen ’s nachts ten minste 2 maal het bed uit om te plassen en boven de 65 jaar is dit bij meer dan 55% het geval. Als het ’s nachts geplaste volume (inclusief de eerste ochtendportie) meer dan een derde van het totaal gedurende een etmaal geplaste volume bedraagt, dan is een (bijdragende) cardiovasculaire oorzaak van de nycturie waarschijnlijk. Mannen tussen de 50 en 80 plassen gemiddeld circa 1500 ml per 24 uur (spreiding 1160-1950). Iemand die daar significant boven zit en bijvoorbeeld meer dan 2500 ml plast heeft een polyurie. De uit het mictiedagboek afgeleide grootste geplaste portie is een goede representatie van de functionele blaascapaciteit van de man. De functionele blaascapaciteit bedraagt tussen de 50 en 80 jaar gemiddeld 400 (spreiding 300-500) ml, en neemt met de leeftijd licht af. Wanneer het nodig is het drinkgedrag aan te passen (bijvoorbeeld bij patiënten met polydipsie), dan kan de patiënt aan de hand van mictiedagboeken bepalen of de genomen maatregelen succesvol zijn.

Vervolg casus Bij inspectie zijn er geen duidelijke afwijkingen aan buik en genitalia externa te bekennen. in het bijzonder is er geen sprake van phimosis en de meatus urethrae heeft een normaal kaliber. Bij percussie zijn er geen aanwijzingen voor een toegenomen blaasdemping. Bij het rectale toucher is de prostaat niet pijnlijk; hij voelt vast-elastisch aan en is symmetrisch vergroot, zonder palpabele knobbels of nodi.

6.3 Lichamelijk onderzoek Inspectie van de buik kan aanwijzingen geven over het bestaan van een urineretentie. Als het op het eerste gezicht al duidelijk is dat de onderbuik mogelijk uitpuilt door een urineretentie, dan zit er vaak meer dan 1 liter urine in de blaas. Met percussie is soms ook een kleiner residu vast te stellen, maar minder dan 300 ml is met lichamelijk onderzoek niet detecteerbaar. Inspectie van de externe genitalia is van belang omdat ook hiermee soms een obstructie kan worden vastgesteld; denk bijvoorbeeld aan een uitgesproken phimosis of een meatus urethraestenose; soms vindt men een hypospadie met nauwe meatus. Zwellingen van de scrotuminhoud kunnen ook aan het licht komen. Het rectaal onderzoek, ook wel rectaal toucher genoemd, geeft informatie over de grootte, symmetrie en consistentie van de prostaat en over eventuele anorectale afwijkingen. Het rectale onderzoek kan plaatsvinden in rug-, zij- of knie-elleboogligging. Een goed alternatief vormt de staande houding, waarbij de heupen ongeveer 90° geflecteerd zijn. Als vervolgens aan de patiënt gevraagd wordt om de voorvoeten enigszins naar elkaar toe te laten wijzen (adductie), dan is het voor de patiënt vrijwel onmogelijk om de bekkenbodemspieren aan te spannen. Daardoor kan het onderzoek makkelijker worden uitgevoerd. De grootte van de prostaat is moeilijk exact te schatten; wel kan de onderzoeker aangeven of de prostaat al of niet duidelijk vergroot is. Uit onderzoek is gebleken dat het goed mogelijk is te discrimineren tussen prostaten van meer of minder dan 50 cc.

82

Na de puberteit heeft de prostaat de grootte van een kastanje. Met het vorderen van de leeftijd neemt het volume bij de meeste mannen toe. Van alle mannen van 50 jaar of ouder, heeft ongeveer de helft een prostaat van meer dan 20 cc; de helft daarvan heeft een volume van 30 cc of meer, en daar weer de helft van heeft een volume van 40 cc of meer. Prostaten van meer dan 50 cc komen bij minder dan 10% van alle mannen voor. De consistentie van de prostaat is een belangrijk kenmerk. We noemen de consistentie van de prostaat normaal als bij het rectaal toucher het gevoel hetzelfde is als wanneer de toucherende vinger de duimmuis indrukt. Wanneer het gevoel overeenkomt met dat van de neuspunt dan spreekt men van een vaste consistentie. Lijkt het gevoel op dat van het voorhoofd dan is sprake van een harde prostaat. Als de prostaat hard en knobbelig aanvoelt, gaat het vaak om een (gevorderd) prostaatcarcinoom; ook is er dan dikwijls sprake van asymmetrie. De zaadblazen zijn normaliter niet te voelen; bij een carcinoom dat de vesiculae seminales eenzijdig of tweezijdig invadeert of bij een dilatatie van de zaadblazen, kunnen ze soms wel gevoeld worden. Na het rectale toucher moet gekeken worden of er urethrale uitvloed ofwel ecoulement bestaat. De relatie tussen de grootte van de prostaat en de ernst van mictieklachten is zwak. Ook is de positief voorspellende waarde voor prostaatkanker van een bij het rectale onderzoek gevonden knobbel duidelijk minder dan 50%. Dat neemt niet weg dat bij een afwijkend toucher een verdenking op prostaatkanker bestaat en dat de huisarts in dat geval de patiënt naar de uroloog zal moeten verwijzen voor verdere diagnostiek. De aanwezigheid van mictieklachten verhoogt de kans op het hebben van prostaatkanker ook niet. Het tegenovergestelde lijkt eerder waar: hoe meer plasklachten, hoe kleiner de kans op prostaatkanker. Patiënten denken vaak dat klachten wél op prostaatkanker kunnen duiden en vragen daarom om een bepaling van het prostaatspecifiek antigeen (PSA).

6

BEMOEILIJKTE MICTIE

6.4 Aanvullend onderzoek 6.4.1 Laboratoriumonderzoek Vervolg casus Aanvullend onderzoek van de urine met een geïmpregneerde dipstick geeft negatieve uitslagen voor bloed, leukocyten, nitriet, eiwit en glucose. Het serumcreatininegehalte bedraagt 135 μmol/l en het serum-PSA-gehalte bedraagt 3,6 ng/ml. Patiënt hield een mictiedagboek bij waaruit bleek dat hij overdag 12 keer plaste en ’s nachts 4 maal. Het totale volume dat hij in 24 uur plaste bedroeg 2480 ml, waarvan 900 ml ’s nachts werd uitgeplast. De grootste geplaste portie per 24 uur bedroeg 250 ml. Bij iedere klacht over het plassen is het van belang de urine te onderzoeken. In eerste instantie willen we natuurlijk weten of er sprake is van een infectie of een maligniteit. Met geïmpregneerde dipsticks is op een vrij eenvoudige manier vast te stellen of in het urinemonster een verhoogd aantal leukocyten en/of erytrocyten aanwezig is. Leukocyten en een verhoogd nitrietgehalte duiden op een urineweginfectie. Door middel van een urinekweek kunnen dan de bacteriële verwekker en het gevoeligheidsspectrum (antibiogram) bepaald worden. Een urineweginfectie moet antibiotisch behandeld worden. Erytrocyturie kan met een urinesediment bevestigd worden; bij meer dan 3 ery’s/hpf (high power field = 400 × vergroting), zonder infectie, moet een verdere analyse volgen. In het serum kan het creatininegehalte bepaald worden; onderzoek heeft echter uitgewezen dat nierfunctiestoornissen eigenlijk niet voorkomen als er geen erytrocyten, cilinders of eiwit in de urine gevonden zijn. Ook kan het PSA-gehalte bepaald worden. Het PSA wordt vooral gebruikt om prostaatkanker op te sporen. De zinvolheid van screening op prostaatkanker staat niet vast omdat vooralsnog niet is aangetoond dat screening tot een verlaging van de prostaatkankerspecifieke mortaliteit leidt. Deze serummarker is helaas niet prostaatkanker-

6.4

83

AANVULLEND ONDERZOEK

specifiek. Het PSA kan ook bij prostatitis of bij BPH verhoogd zijn en bij een laag PSA (< 4 ng/ml) kan toch prostaatkanker aanwezig zijn. Mede omdat mictieklachten de voorafkans op prostaatkanker kleiner maken, is er in de diagnostiek van bemoeilijkte mictie dus eigenlijk geen plaats voor een PSA-bepaling. Dit neemt niet weg dat prostaatkanker veel voorkomt bij mannen in de leeftijdscategorie die vaak klachten van een bemoeilijkte mictie heeft. Om deze dilemma’s in een duidelijker perspectief te plaatsen heeft het NHG een patiëntenbrief samengesteld met informatie over PSA-bepaling en prostaatkanker. Veel huisartsen gaan pas over tot een PSA-bepaling als de patiënt de genoemde informatie gelezen heeft en de consequenties die dit onderzoek kan hebben, begrepen heeft. In de urologische praktijk wordt het PSA-gehalte eigenlijk vrijwel steeds bepaald, hoewel ook hier strikt genomen dezelfde overwegingen gelden als in de huisartspraktijk. De traditionele afkapwaarde waarboven prostaatbiopten aangewezen zijn, is 4 ng/ml. Onder invloed van preliminaire resultaten van onderzoeken naar de waarde van screening op prostaatkanker wordt ook steeds vaker bij lagere afkapwaarden (≥ 3 ng/ml) gebiopteerd. Het serum-PSA-gehalte is als mogelijke surrogaatmaat voor het prostaatvolume te gebruiken indien prostaatkanker uitgesloten of onwaarschijnlijk is. Epidemiologisch onderzoek heeft uitgewezen dat een vergrote prostaat (meestal wordt hiervoor een volume van > 30 cc aangehouden) erg waarschijnlijk is als het serum-PSA boven de 1,5 ng/ml ligt (kans > 75%). PSA is een betere maat voor het prostaatvolume dan het rectale onderzoek. Vanwege de verwevenheid met de kankerdiagnostiek kan het PSA voor dit doeleinde alleen binnen de spreiding van 1,5 tot 3 à 4 ng/ml gebruikt worden. Het is helaas nog niet mogelijk om bij individuele mannen het prostaatvolume op basis van het serum-PSA en de leeftijd te bepalen door gebruik te maken van een omrekeningsfactor. Het onderwerp PSA en prostaatkanker(screening) worden uitgebreider behandeld in hoofdstuk 2.

6.4.2 Beeldvormend onderzoek Beeldvormend onderzoek van de urinewegen kan worden uitgevoerd met ultrageluid, met röntgenstralen (al of niet met gebruik van contrastmiddelen) en met MRI (magnetic resonance imaging). Onderzoek van de hoge urinewegen (nieren, ureters) met behulp van een echografie van de nieren (eventueel in combinatie met een buikoverzicht), een IVP (intraveneus pyelogram) of een CT-urografie, is bij mannen met alleen maar een bemoeilijkte mictie slechts geïndiceerd als tevens hematurie gevonden is of als er sprake is van een nierfunctiestoornis. In het laatste geval moet wel rekening worden gehouden met het nefrotoxische aspect van röntgencontrastmiddelen. Routinematig wordt wel een echografisch onderzoek van de blaas verricht, met name na de mictie. In combinatie met een uroflowmetrie kan men het volume van het urineresidu na de mictie vaststellen. Ook kan men zien of er sprake is van een blaassteen of een in de blaas uitpuilende prostaatmiddenkwab; soms valt een blaastumor op. Transrectale echografie van de prostaat vindt wel plaats om de grootte ofwel het volume van de prostaat te bepalen. In verreweg de meeste gevallen wordt transrectale echografie ingezet bij het doen van echogeleide prostaatbiopten in het kader van de prostaatkankerdiagnostiek. Het mictiecysto-urethrogram is een beeldvormend onderzoek waarbij de blaas eerst via een transurethrale of suprapubische katheter met röntgencontrastmiddel gevuld wordt. Als de blaas vol is, wordt de transurethrale katheter weer verwijderd (of de suprapubische katheter afgesloten) en plast de patiënt het contrast uit. Met dit onderzoek kunnen vormafwijkingen van de blaas en de urethra worden vastgesteld. Ook vesico-ureterale reflux kan aan het licht komen. Bij ernstige urethrastricturen lukt het niet om een transurethrale katheter in te brengen. Met behulp van een retrograad urethrogram, waarbij het contrast vanuit de distale urethra wordt ingebracht (kathetertje in de fossa naviculare), kan men toch de lengte, de plaats en het kaliber van urethrastricturen vaststellen.

84

6.4.3 Endoscopische diagnostiek De (urethro)cystoscopie is een onderzoek waarbij men direct in de urethra en blaas kan kijken met behulp van een optiek en een lichtbron. Het optiek kan in een starre metalen schacht worden geplaatst; we spreken dan van een starre cystoscoop. Gebruik van de starre cystoscoop is vanwege de korte urethra bij vrouwen de standaard. Bij mannen wordt tegenwoordig steeds vaker gebruikgemaakt van een flexibele cystoscoop. Op de scoop kan een camera worden geplaatst, zodat de beelden op een monitor te zien zijn; de patiënt kan dan meekijken. Bij sommige nieuwere scopen kan men niet meer door het optiek kijken maar zijn de beelden standaard alleen op een monitor te zien. De endoscopische beelden kunnen ook op video worden vastgelegd. Bij gebruik van een flexibele cystoscoop hoeft de patiënt niet meer per se in steensnedeligging te worden gebracht, maar kan hij ook in liggende houding onderzocht worden. Dit vergroot de diagnostische mogelijkheden bij patiënten met een slechte mobiliteit. Hoewel endoluminale afwijkingen in de urethra en de blaas aan het licht kunnen komen, is de waarde van de cystoscopie beperkt in het kader van de diagnostiek rond BPH. Bij verdenking op stricturen kan extra informatie verkregen worden en bij hematurie is de cystoscopie van groot belang bij de differentiële diagnostiek. Wanneer een man kandidaat is voor een endoscopische behandeling van zijn klachten van bemoeilijkte mictie dan wordt aan het begin van de

Figuur 6.1 Uroflowmetrie.

6

BEMOEILIJKTE MICTIE

procedure in elk geval een screenend endoscopisch onderzoek gedaan. Patiënten hoeven daar dus in de meeste gevallen niet voorafgaande aan de operatie mee belast te worden.

6.4.4 Functieonderzoek Flowmetrie; flow-residu Het uroflowonderzoek, de flowmetrie, is een registratie van het aantal milliliters urine dat per seconde de urethra verlaat, het urinedebiet (zie figuur 6.1). Om deze registratie te kunnen doen moet de patiënt in een flowmeter plassen. Dit instrument bestaat uit een trechter waarin de man plast en een voorziening om de flow te meten en te registreren. Een aantal parameters zijn belangrijk: de maximale flow rate (Qmax), de tijd die nodig is voor de totale mictie en het uitgeplaste volume. Er is een sterk verband tussen de Qmax en het blaasvolume aan het begin van de mictie. Globaal is de Qmax hoger als de blaasinhoud groter is. Vanaf een blaasvolume van ongeveer 400-500 ml neemt de maximale flow rate weer wat af. De flow rate neemt ook af met de leeftijd. Bij epidemiologisch onderzoek is gevonden dat de Qmax met 2% per leeftijdsjaar afneemt. Een Qmax van ≥ 15 ml/sec wordt als normaal gezien. In sommige gevallen kan er ondanks een obstructie toch een goede flow zijn als de blaas maar erg krachtig kan samentrekken. Bij een Qmax van < 10 ml/sec is er vaak sprake van een urodynamische obstructie. Hoewel een slechte flow kan duiden op een ob-

6.5

BEHANDELING

structie, ligt vaak ook een slechte blaascontractiliteit ten grondslag aan een lage Qmax. Er kan ook een combinatie van deze problemen in het spel zijn. Om een precieze karakterisering van de functie van de blaas en de mate van subvesicale obstructie te verkrijgen is het nodig om een urodynamisch onderzoek te doen en wel in het bijzonder een druk-flow (pressure-flow) onderzoek. Voor een nadere beschrijving van dit onderzoek en de uitvoering ervan wordt verwezen naar de bij dit boek geleverde urodynamica-cd-rom. De flowmetrie wordt vaak gecombineerd met een echografische bepaling van het urineresidu. Hiermee kan ook de efficiëntie van de mictie worden bepaald. Men moet wel bedenken dat het urineresidu na de mictie, zelfs bij een en dezelfde persoon, sterk variabel in de tijd kan zijn. Afzonderlijke metingen die met lange tussenpozen herhaald worden, geven geen betrouwbaar inzicht in de functie van de lage urinewegen.

6.5 Behandeling Vervolg casus De patiënt krijgt een alfablokker. Hoewel de mictiefrequentie overdag wat afneemt is patiënt na een half jaar behandeling toch niet echt tevreden over het resultaat en wil hij graag meer verbetering zien. Hij wordt daarop doorverwezen naar de uroloog voor verder onderzoek en advies. Bij het eerste bezoek aan de urologische polikliniek vult de patiënt de IPSS-vragenlijst in. Hij scoort hierop 22 punten. Er wordt een uroflowmetrie gedaan, gevolgd door een echografische bepaling van het blaasresidu na de mictie. Het maximale urinedebiet (flow rate) bedraagt 9,6 ml/sec. De curve is wat afgevlakt en nogal langgerekt. Het mictievolume bedroeg 175 ml en met de bladderscan wordt het residu op 110 ml geschat. De mictieklachten van patiënt lijken toch gerelateerd aan BPH. De uitslag van de IPSS geeft aan dat patiënt ernstige klachten heeft. Ook heeft hij nogal wat hinder hiervan, getuige de score op de vraag naar levenskwaliteit. Het lichamelijk onderzoek liet een

85

vergrote prostaat zien die niet voor maligniteit verdacht is. Ook het PSA-gehalte wijst niet sterk in de richting van een maligniteit. De flowmetrie en het residu na de mictie kunnen goed passen bij een obstructief werkende vergrote prostaat. Omdat patiënt naar verhouding erg veel irritatieve klachten heeft, wordt besloten een urodynamisch onderzoek te verrichten om detrusoroveractiviteit uit te sluiten of aan te tonen. Helaas lukt het niet om de meetkatheters voor het urodynamisch onderzoek in te brengen. Bij een daarop afgesproken flexibele cystoscopie wordt een bulbaire vernauwing (strictuur) gezien die met enig aandringen net met de Charrière 16-cystoscoop te passeren is. In de urethra prostatica worden ‘aanliggende’ prostaatkwabben gezien (dat wil zeggen, ze raken elkaar in de mediaanlijn) en in de blaas wordt trabekelvorming gezien (balkenblaas). Het slijmvlies is normaal. Er wordt vanwege de moeilijkheden bij katheterisatie afgezien van het urodynamische onderzoek, maar er wordt nog wel een transrectale prostaatechografie (TRUS = transrectal ultrasonometry) verricht om de grootte van de prostaat nauwkeuriger te bepalen. Bij dit onderzoek blijkt het prostaatvolume 49 cm3 te zijn. De behandelingsopties worden met patiënt besproken. Omdat hij ernstige klachten met veel hinder heeft, en omdat de klachten niet verbeterden onder medicamenteuze therapie en leefstijladviezen wordt een operatieve behandeling voorgesteld. Bij een prostaat van 49 cm3 is een transurethrale resectie van de prostaat (TURP) aangewezen. Met patiënt wordt besproken dat de nachtelijke mictiefrequentie waarschijnlijk niet sterk zal verminderen omdat deze vooral cardiovasculair bepaald lijkt te zijn. Tevens is er vanwege de overwegend irritatieve klachten wat meer risico op het persisteren van aandrangklachten. Zelden gaat dit met urge-incontinentie gepaard. Omdat hij ook een urethrastrictuur heeft, moet voorafgaande aan het inbrengen van het werkelement voor de TURP een urethrotomia interna verricht worden.

86

6.5.1 Absolute en relatieve behandelindicaties Een chirurgische behandeling van de benigne prostaathyperplasie is aangewezen wanneer er sprake is van een van de volgende absolute indicaties: 1 refractaire urineretentie, dat wil zeggen een acute of chronische urineretentie waarbij ten minste eenmaal zonder succes een poging is ondernomen om de katheter te verwijderen; 2 recidiverende urineweginfecties als gevolg van een chronisch residu ten gevolge van BPH; 3 recidiverende macroscopische hematurie als gevolg van BPH; 4 nierinsufficiëntie als gevolg van BPH; 5 blaasstenen als gevolg van BPH; 6 grote blaasdivertikels als gevolg van BPH. De meest voorkomende absolute behandelindicatie is de urineretentie. De meest voorkomende presentatie is de acute vorm, terwijl bij sommige mannen al een chronische retentie bestond op basis waarvan de patiënt dan op enig moment acuut vastloopt. De aandoening wordt gedefinieerd als het onvermogen te kunnen plassen bij een volle blaas; meestal gaat dit gepaard met aandrang en pijn (bij acute retentie) of soms met overloopincontinentie (bij chronische retentie). Na een tijdelijke drainage van de blaas met een katheter, komt de mictie na het verwijderen van de katheter vaak weer op gang. Bij ongeveer de helft van deze mannen recidiveert de retentie echter binnen een week en bij 70% is de retentie binnen een jaar teruggekomen. De epidemiologie van de acute urineretentie is in de laatste jaren uitgebreid beschreven. Een acute retentie kan spontaan optreden of uitgelokt worden door bijvoorbeeld een algehele of regionale anesthesie, niet aan de prostaat gerelateerde heelkundige ingrepen, transurethrale instrumentatie of bepaalde medicijnen met een effect op de lage urinewegen. In onderzoeken over het voorkomen van een acute retentie varieert de incidentie tussen 4 en 130 per 1000 manjaar. In een Nederlandse populatie van mannen van 45 jaar of ouder zonder een voorgeschiedenis van acute retentie, werd een in-

6

BEMOEILIJKTE MICTIE

cidentie van 2,2 gevallen per 1000 manjaren gevonden. Van deze gevallen was 22,3% uitgelokt door een chirurgische ingreep. Bij 49% van de mannen met een eerste huisartsencontact op basis van LUTS/BPH was de acute retentie zelf het allereerste symptoom. Analyse van gegevens verkregen uit klinische cohorten en gegevensbanken uit de algemene bevolking heeft aangetoond dat leeftijd, ernst van symptomen, de maximale urineflow en het prostaatvolume, het risico op het krijgen van een acute retentie mede bepalen. Omdat ongeveer de helft van alle mannen die in de huisartsenpraktijk een acute retentie krijgen zich nooit eerder met LUTS-klachten gemeld heeft, is het moeilijk om een preventieve strategie te implementeren. In verreweg de meeste gevallen bestaat er een relatieve indicatie tot behandeling. Meestal gaat het dan om matige tot ernstige LUTS-klachten die de patiënt veel hinder geven. De patiënt moet dan samen met zijn uroloog een afweging maken waarbij in de besluitvorming rekening moet worden gehouden met de ernst van de klachten, de mate van ervaren hinder, de mate van beïnvloeding van de levenskwaliteit, de kans op verergering van de klachten, de aanwezige comorbiditeit, de kans op succes van de verschillende behandelingen en de kans op complicaties.

6.5.2 Oplettend volgen Bij geringe klachten (IPSS ≤ 7) en de afwezigheid van een absolute behandelindicatie, is een afwachtende houding zonder meer gerechtvaardigd. In dergelijke situaties heeft de patiënt vaak zijn arts bezocht in verband met ongerustheid over prostaatcarcinoom. In dit verband biedt de NHG-Patiëntenbrief met informatie over PSA-bepaling en prostaatkanker een goede basis voor een gesprek over zin en onzin van een PSAbepaling. De ernst van de mictieklachten kan in de tijd variëren. Bij ongeveer een derde van de mannen met LUTS-klachten worden deze minder of verdwijnen ze mettertijd. Leefregels zoals aanpassen van de vochtinname en verandering van het mictiegedrag, bijvoorbeeld rustig de tijd nemen of zittend plassen, kunnen het probleem

6.5

87

BEHANDELING

vaak minimaliseren. Wanneer de klachten verergeren en vooral wanneer de ervaren hinder toeneemt kan men overwegen om met een behandeling te beginnen.

6.5.3 Medicamenteuze therapie Fytotherapie Veel mannen gebruiken op eigen initiatief plantenextracten die veelal bij de drogist gekocht kunnen worden. Een aantal van deze middelen is in gerandomiseerde placebogecontroleerde trials onderzocht; een significant betere werking dan placebo is niet consistent aangetoond. Mannen met lichte tot matige klachten (IPSS ≤ 19) zonder veel hinder, zijn goede kandidaten voor medicamenteuze behandeling. Twee groepen van medicamenten komen primair in aanmerking: de 5-alfa-reductaseremmers en de alfaadrenerge receptorblokkers (kortweg alfablokkers genoemd). Alfablokkers De werking van alfablokkers berust op een vermindering van de spanning van het gladde spierweefsel van de blaashalssfincter en van het gladde spierweefsel in de kapsel en het stroma van de prostaat. De tonus van de gladde spiercellen wordt gereguleerd via de alfa-1-adrenerge receptoren van het sympathische zenuwstelsel. De dynamische component van een subvesicale obstructie kan dus door alfablokkers worden verminderd. Relaxatie van de blaashalssfincter heeft als bijkomend effect dat de blaashals bij de ejaculatie minder goed afsluit, wat soms tot een retrograde ejaculatie kan leiden. Omdat alfablokkers ook een invloed op de tonus van bloedvaten hebben, kunnen vasculaire bijwerkingen optreden, zoals orthostatische hypotensie, duizeligheid en hoofdpijn. Alfa-1-adrenerge receptorblokkers worden ook wel uroselectief genoemd, waarmee wordt aangegeven dat ze kunnen worden voorgeschreven aan patiënten die antihypertensiva gebruiken. Op theoretische gronden zou men verwachten dat alfablokkers het beste werken bij patiënten bij wie de dynamische component van de obstructie op de voorgrond staat, met

andere woorden, bij mannen met kleinere prostaten (onder de 30 tot 40 cc). Het effect van alfablokkers treedt relatief snel op. In de NHGStandaard Bemoeilijkte mictie wordt een proefbehandeling van drie maanden geadviseerd. Als de klachten dan niet verminderd zijn kan het middel gestopt worden. Als de behandeling wel succesvol is zou de patiënt het middel eigenlijk voor onbepaalde tijd moeten blijven gebruiken. Uit farmaco-epidemiologisch onderzoek is echter vast komen te staan dat de meerderheid van de patiënten dit soort medicamenten niet veel langer dan een half jaar gebruikt. Vaak wordt het medicament daarna met tussenpozen voor kortere of langere tijd ingenomen, afhankelijk van de fluctuaties in de ernst van de klachten. De verschillende alfa-1-adrenerge blokkers kunnen in een eenmaaldaagse dosering worden gebruikt (zie tabel 6.3). Alfablokkers resulteren in een bescheiden symptoomverbetering en een lichte verbetering van de urineflow. 5-alfa-reductaseremmers De werking van 5-alfa-reductaseremmers (5-ARR) berust op een remming van de omzetting van testosteron in het actieve 5-alfa-dihydrotestosteron (DHT). DHT is van belang voor de groei en instandhouding van de prostaat. Behandeling met een 5-ARR resulteert in 20 tot 30% volumevermindering van de prostaat. Hiermee wordt de statische component van de subvesicale obstructie aangepakt. Het effect laat langer op zich Tabel 6.3 Medicamenteuze behandeling van benigne prostaathyperplasie

– Fytotherapie

onder andere Sabal serrulatum Pygeum africanum

– Alfa-adrenerge receptorblokkers

tamsulosine 1 dd 0,4 mg alfuzosine 1 dd 10 mg terazosine 1 dd 2/5//10 mg doxazosine 1 dd 4/8 mg

– 5-alfa-reductaseremmers

finasteride 1 dd 5 mg dutasteride 1 dd 0,5 mg

88

wachten dan dat van alfablokkers. Meestal is het grootste deel van de volumevermindering na drie maanden behandeling bereikt, terwijl het volume daarna beperkt verder kan verminderen. Bij chronisch gebruik is een aanhoudende vermindering van het prostaatvolume en een beperkt effect op klachten en uroflow gebleken. Omdat de kans op het optreden van een acute retentie toeneemt met het prostaatvolume, wordt wel gesteld dat chronische behandeling met een 5-ARR de kans op progressie van BPH vermindert ofwel dat de klok van het natuurlijk beloop een aantal jaren wordt teruggezet. Momenteel zijn twee 5-ARR’s voorhanden: finasteride en dutasteride (zie tabel 6.3).

6

BEMOEILIJKTE MICTIE

6.5.4 Bekkenfysiotherapie Bij mannen met een verhoogde tonus van de bekkenbodemspieren kan de mictie bemoeilijkt zijn. Deze oorzaak wordt soms aannemelijk op basis van een urodynamisch onderzoek. In theorie zou bekkenfysiotherapie met de nadruk op relaxatie en aanpassing van mictiegedrag een gunstig effect kunnen hebben bij mannen met dit probleem. Tot nu toe is de effectiviteit van deze aanpak echter nog niet bevestigd door prospectief gerandomiseerd vergelijkend onderzoek.

6.5.5 Operatieve therapie Combinatietherapie Twee gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken hebben laten zien dat de combinatie van een 5-ARR en een alfablokker beter werkt dan een van de twee afzonderlijk. Voor de combinatie van finasteride plus doxazosine is aangetoond dat de kans op progressie vermindert. Progressie werd hierbij gedefinieerd als een toename van vier of meer IPSS-punten, het optreden van een acute urineretentie, het optreden van twee of meer urineweginfecties per jaar, een stijging van het serumcreatinine met 50% of meer of het optreden van urine-incontinentie. In verreweg de meeste gevallen bleek het voorkómen van progressie echter te berusten op het voorkómen van het ‘zachtste’ progressiecriterium en wel een toename van vier of meer IPSS-punten. Het aantal acute retenties dat wordt voorkomen, is zeer gering, terwijl veel mannen langdurig behandeld moeten worden om één acute retentie te voorkomen. Voor dutasteride plus tamsulosine is aangetoond dat de combinatie na twee jaar behandeling meer symptomatische verbetering geeft dan een van de twee afzonderlijk. Het voordeel van combinatiebehandeling is de combinatie van het snelle effect van alfablokkers en het aanhoudende langetermijneffect van de 5-ARR. Tevens wordt zowel de dynamische als de statische component van de obstructie aangepakt.

Endoscopische behandeling De transurethrale resectie van de prostaat (TURP) is zeer effectief bij patiënten met ernstige mictieklachten op basis van BPH. Naast de subjectieve verbetering van de klachten is het effect ook objectief duidelijk aantoonbaar door de significante verbetering van de uroflow en het opheffen van de obstructie in urodynamische zin. Het effect van behandelingen waarbij de verbetering van de urodynamische obstructie duidelijk aantoonbaar is, is duurzamer. Op dit moment is de TURP nog steeds de gouden standaard. Deze (endoscopische) operatie wordt onder algehele of regionale anesthesie uitgevoerd. Onder direct zicht wordt de prostaat via een transurethraal ingebracht werkelement, stukje bij beetje met een elektrische snijlis verkleind. De weefselstukjes, chips genaamd, worden na afloop uit de blaas gespoeld en opgevangen voor pathologisch onderzoek. Eventuele bloedingen worden met de lis gecoaguleerd. De kapsel van de prostaat wordt intact gelaten, evenals de externe sfincter. Hoeveel prostaatweefsel op deze manier kan worden verwijderd in bijvoorbeeld één uur tijd, is afhankelijk van de ervaring van de operateur, de mate van bloeding en het gemak waarmee de bloedende vaatjes gecoaguleerd kunnen worden. In het algemeen wordt een prostaat tot ongeveer 60 gram als reseceerbaar door middel van TURP beschouwd. Tijdens de procedure wordt meestal water als spoelvloeistof gebruikt; dit heeft als na-

6.6

BLAASHALSSTENOSE, URETHRASTRICTUUR, MEATUSSTENOSE

deel dat water in de bloedcirculatie terecht kan komen (waterintoxicatie) als de ingreep lang duurt, vooral bij kapselperforatie of bij het openen van veneuze sinussen. Deze complicatie wordt ook wel TUR-syndroom genoemd en kenmerkt zich door hyponatriëmie, acidose en cerebrale verschijnselen. Door de verbetering van de techniek en technische vernieuwingen komt het TUR-syndroom tegenwoordig nog maar weinig voor. Open operatie Als het prostaatvolume geschat of gemeten groter dan 60 gram is, dan verdient een open prostatectomie de voorkeur. Hierbij wordt via een suprapubische incisie, retropubisch de prostaatkapsel geopend, waarna het prostaatadenoom met de vinger wordt uitgepeld onder sparen van de kapsel (methode volgens Millin). Een andere techniek is het uitpellen van het adenoom via een transvesicale benadering (methode volgens Freyer). Op deze technieken is een aantal varianten gebaseerd, zoals de methode volgens Hryntschak, die elementen van de twee hiervoor genoemde technieken combineert. In Nederland wordt de TUR-techniek bij meer dan 90% van de prostaatoperaties gebruikt. De complicaties van de operatieve behandeling kunnen worden onderverdeeld in kortetermijnen langetermijncomplicaties. Tot de eerste groep horen infecties, bloedingen en cardiovasculaire bijwerkingen, en tot de laatste groep rekenen we retrograde ejaculatie, blaashalssclerose, urineincontinentie, erectiestoornissen en urethrastricturen. Complicaties van enigerlei soort komen in totaal bij ongeveer 15% van de patiënten voor, hoewel de indruk bestaat dat deze cijfers, die op oudere series gebaseerd zijn, tegenwoordig aanzienlijk lager liggen. Minder dan 0,1% van de patiënten overlijdt als gevolg van operatieve behandeling van BPH. Minimaalinvasieve behandeling In de afgelopen tien tot vijftien jaar zijn diverse minder invasieve technieken als vervanging voor de TURP uitgeprobeerd. Om een paar voorbeelden te noemen: ballondilatatie van de prostaat, elektrovaporisatie, lasercoagulatie, laservapori-

89

satie, holmiumlaserresectie, ablatie met high-intensity focused ultrasound (HIFU), transurethrale naaldablatie met radiofrequentiegolven (TUNA) en transurethrale microgolfthermotherapie (TUMT). Geen van deze technieken heeft echter een duidelijke verandering kunnen brengen in de positie van de TURP, mede door het feit dat ook de TURP heeft kunnen profiteren van technologische verbeteringen. Recentelijk is een nieuwe lasertechniek ontwikkeld, de green-lightlaser, die veelbelovend is vanwege het feit dat de resectietijd aanmerkelijk korter is dan bij oudere lasertechnieken, terwijl ook het bloedverlies drastisch is teruggebracht. Misschien dat hierdoor voor de meeste patiënten een operatie in dagbehandeling bereikbaar wordt. Vervolg casus Na preoperatieve screening door de anesthesist wordt de patiënt op de opnamelijst geplaatst en na ongeveer zes weken wachttijd opgeroepen voor de operatie. Omdat hij ook een urethrastrictuur heeft, wordt voorafgaande aan het inbrengen van het werkelement voor de TURP begonnen met het transurethraal klieven van een korte strictuur in de urethra bulborum. Dit wordt gedaan met het sachs-instrument; hierbij wordt onder direct zicht een incisie van de vernauwing gedaan, totdat het instrument zonder probleem tot in de blaas kan worden opgevoerd. Vervolgens werd 35 gram prostaatweefsel gereseceerd. Bij pathologisch onderzoek wordt glandulaire hyperplasie met geringe chronische ontsteking gevonden. Na drie dagen kan de transurethrale katheter verwijderd worden, waarna de mictie goed op gang komt. Patiënt plast met een krachtige straal en echografisch is er na de mictie geen residu. Poliklinische controle wordt afgesproken.

6.6 Blaashalsstenose, urethrastrictuur, meatusstenose Naast vergroting van de prostaat (BPH) bestaat er een aantal andere mogelijke oorzaken van subvesicale obstructie. Het betreft hier van proxi-

90

maal naar distaal: blaashalsdisfunctie, blaashalsstenose, urethrastrictuur, meatusstenose en pinpoint phimosis. Blaashalsproblematiek kan een functionele of een anatomische oorzaak hebben. Functionele blaashalsobstructie in de vorm van een detrusorblaashalsdyssynergie is zeldzaam, maar komt meestal voor in het kader van een neurogeen blaaslijden. Een functionele blaashalsobstructie reageert soms goed op medicatie met alfablokkers.

6.6.1 Blaashalssclerose Een blaashalssclerose ontstaat op basis van een fibromusculaire hyperplasie ter hoogte van de blaashals. Als primaire aandoening komt ook deze problematiek zelden voor. Vaker wordt een blaashalssclerose gezien na een open prostatectomie of na een transurethrale resectie van een kleine prostaat met chronische ontsteking. Bij cysto-urethroscopie zien we dan een ernstig vernauwde, verlittekende blaashals, die voor het instrument niet meer passeerbaar is. Residuvorming, recidiverende urineweginfecties en steenvorming zijn complicaties die net als bij BPH ook bij blaashalssclerose en andere vormen van subvesicale obstructie kunnen voorkomen. De behandeling bestaat uit het transurethraal, diep incideren van de vernauwde blaashals, meestal op twee plaatsen. Een effectieve incisie van een sclerotische blaashals leidt bijna altijd tot een retrograde ejaculatie.

6

BEMOEILIJKTE MICTIE

baire urethra gekneusd tussen de knie van de tegenstander en de onderrand van het schaambeen van het slachtoffer. Ook wanneer het slachtoffer schrijlings op een hard oppervlak terechtkomt (bijvoorbeeld op de stang van de fiets) kan een dergelijk trauma optreden. De beschadiging van de urethra kan ook iatrogeen zijn en optreden tijdens een transurethrale ingreep of moeilijke katheterisatie. Bij een traumatische beschadiging is er in het begin meestal sprake van een korte gelokaliseerde strictuur, terwijl bij ontstekingen meestal een langer traject stenotisch is. Een bekende oorzaak van stricturen waarbij de urethra het aspect van een ‘kralensnoer’ kan krijgen op het retrograde urethrogram, is de gonorroïsche urethritis (zie figuur 1.9 in hoofdstuk 1). Een urethrastrictuur leidt tot een slechte straal en soms tot een urineretentie. Bij uroflowmetrie zien we meestal een afgeplatte flowcurve met een relatief lage Qmax. Met een retrograad urethrogram waarbij met een kathetertje in de meatus urethrae contrast wordt gespoten in de urethra alvorens een röntgenopname te maken, kan worden vastgesteld waar stricturen zitten, hoe lang ze zijn en wat het kaliber van de urethra op die plaats(en) is (zie figuur 6.2). Met een cystourethroscopie kan de urethra worden geïnspecteerd, maar niet verder dan de plaats van de eerste strictuur met een kleiner kaliber dan de scoop. Bij patiënten die omwille van een onvermogen tot mictie een suprapubische katheter gekregen hebben, kan een mictiecystogram worden gemaakt. Hiermee lukt het meestal de urethra ge-

6.6.2 Urethrastrictuur Een urethrastrictuur kan ontstaan door littekenvorming als gevolg van een traumatische beschadiging van de urethra of een ontsteking. Zeldzamer is de congenitale strictuur, waarbij een ringvormige vernauwing in de urethra bulborum wordt gevonden. Traumatische beschadiging van de urethra kan optreden bij bekkenfracturen, waarbij soms een totale afscheuring ter hoogte van de apex van de prostaat kan voorkomen. Bij een ‘knietje’ tijdens het voetballen wordt de bul-

Figuur 6.2 Retrograad urethrogram van patiënt

met bulbaire urethrastrictuur.

6.6

BLAASHALSSTENOSE, URETHRASTRICTUUR, MEATUSSTENOSE

vuld te krijgen proximaal van de eerste strictuur en meer naar distaal als er geen sprake is van een totale stenose. Korte stricturen (≤ 1 cm) kunnen zowel endoscopisch behandeld worden door middel van een transurethrale incisie onder zicht, maar ook door voorzichtige dilatatie met bougies van oplopend kaliber. Deze twee methoden zijn ongeveer even effectief. Langere stricturen worden met transurethrale incisie behandeld. Wanneer de strictuur snel recidiveert kan worden gekozen voor een open operatieve reconstructie. Bij korte stricturen (< 2 tot 2,5 cm) van de membraneuze of bulbaire urethra kan een resectie van de strictuur plaatsvinden, gevolgd door een anastomose van de gezonde uiteinden. Bij langere stricturen en stricturen van de peniele urethra moet bijna altijd gebruik worden gemaakt van een transplantaat om de urethra te verwijden. Dit kan een vrij of een gesteeld transplantaat zijn, waarbij de voorhuid in het algemeen goede diensten kan bewijzen. Als een patiënt na een circumcisie geen voorhuid meer heeft, kan ook wangslijmvlies als vrij transplantaat gebruikt worden. Reconstructieve chirurgie heeft de voorkeur bij jongere mannen. Bij oudere mannen boven zeventig, zeker als er sprake is van comorbiditeit, is het acceptabel om de transurethrale urethrotomie te herhalen als er na de vorige ingreep een relatief lange periode van remissie is geweest. Soms kan de urethra door middel van zelfdilatatie met kunststof katheters op kaliber worden gehouden. De frequentie van het dilateren kan worden aangepast aan de snelheid waarmee de strictuur lijkt te recidiveren. Het zelfdilateren kan ‘huishoudelijk’ schoon gebeuren en hoeft niet steriel te worden uitgevoerd.

91

6.6.3 Meatus urethrae stenose en pinpoint-phimosis Bij een meatusstenose is de meatus externus urethrae vernauwd. Dit kan aangeboren zijn, maar is meestal verworven op basis van infectie (balanitis). Een bijzonder hardnekkige vorm van meatusstenose kan optreden als gevolg van balanitis xerotica obliterans: hierbij is sprake van lichen sclerosis van de glans penis (figuur 6.3). De meatusstenose kan worden behandeld met een meatotomie, ofwel een incisie van de meatus. Tot de direct waarneembare oorzaken van subvesicale obstructie hoort ook de pinpoint-phimosis, waarbij de voorhuid zodanig vernauwd is dat de opening nog maar speldenknopgroot is. Vaak is een chronische balanitis voorafgegaan aan de vernauwing. De behandeling bestaat uit circumcisie.

Figuur 6.3 Patiënt met stenose van de meatus urethrae als gevolg van balanitis xerotica obliterans (BXO).

93

7 Mannelijke infertiliteit G.R. Dohle

Casus Een 31-jarige man en zijn 28-jarige partner bezoeken het spreekuur van de uroloog in verband met een primair onvervulde kinderwens sinds 2 jaar. De cyclus van mevrouw is normaal met een duur van gemiddeld 28 dagen. Zij heeft geen gynaecologische voorgeschiedenis. De coïtusfrequentie is ten minste tweemaal per week. Door de huisarts werd een jaar geleden een oriënterend spermaonderzoek gedaan, waarbij bewegende zaadcellen werden gezien. Op dat ogenblik leek er nog geen reden te zijn voor verwijzing naar een specialist. Bij lichamelijk onderzoek betreft het een gezonde man met een normaal beharingspatroon en zonder overgewicht. Onderzoek van de genitaalstreek levert de volgende bevindingen op: de penis is zonder afwijkingen. Het testisvolume is rechts 18 ml, links 15 ml. De ligging van de testes is normaal. De consistentie van de rechter testis is vastelastisch, de linker testis voelt week aan. Epididymis en vas deferens zijn bij palpatie beiderzijds normaal. Bij de valsalva-ma-

noeuvre wordt links in het scrotum een varicokèle gevoeld. De uitslagen van het aanvullende sperma- en bloedonderzoek zijn weergegeven in tabel 7.1.

7.1 Inleiding en definitie ‘Infertility is the inability of a sexually active, non-contracepting couple to achieve pregnancy in one year’ (WHO, 1995). In Nederland is bij 16% van de paren met kinderwens na 1 jaar onbeschermde coïtus nog geen zwangerschap opgetreden. Deze paren worden als subfertiel beschouwd. Bij het grootste deel van de subfertiele paren wordt de ongewenste kinderloosheid alsnog opgelost, meestal door een spontane zwangerschap. Na 2 jaar onbeschermde coïtus is nog maar bij 8% geen zwangerschap opgetreden. Uiteindelijk blijft circa 4% van de paren ongewenst kinderloos. De oorzaak van ongewenste kinderloosheid ligt globaal in een derde van de gevallen bij de vrouw, in een derde van de gevallen bij de man

Tabel 7.1 Uitslagen van aanvullend laboratoriumonderzoek bij een 31-jarige man met 2 jaar onvervulde kinderwens

semenanalyse (WHO*)

referentiewaarde

bloedonderzoek

referentiewaarde

volume concentratie motiliteit

> 2 ml > 20 × 106/ml 25% 25%

FSH LH testosteron

2,0-7,0 1,5-8,0 11-30

morfologie

a b c d

4,8 ml 9 × 106/ml 0% 5% 10% 85% 12% normaal

9,0 U/l 2,0 U/l 17,6 nmol/l

> 15%

* Zie tabel 7.6 voor de referentiewaarden.

C.H. Bangma (Red.), Urologie, DOI 10.1007/978-90-313-6622-4_7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

94

7

Tabel 7.2 Oorzaken van mannelijke subfertiliteit

geen aanwijsbare oorzaak erectie-/ejaculatiestoornis sperma-antistoffen varicokèle obstructie van de zaadwegen congenitale afwijkingen verworven testiculaire factor ontsteking accessoire klieren endocriene stoornis

40-50% 4% 8% 14% 10% 10% 4% 5% 1%

en in een derde bij beiden. Van belang is dat met het stijgen van de leeftijd van de vrouw een zwangerschap langer kan uitblijven door een afname van de eicelreserve: op 35-jarige leeftijd is de kans op een zwangerschap nog maar de helft van de kans op 25-jarige leeftijd, op 38-jarige leeftijd nog slechts een kwart. Er zijn geen aanwijzingen voor een vergelijkbare vermindering van de kwaliteit van het sperma. De oorzaken van verminderde vruchtbaarheid bij de man zijn weergegeven in tabel 7.2. Bij ongeveer 40-50% van deze verminderd vruchtbare mannen is de spermakwaliteit om onbekende redenen gestoord (idiopathische oligo-asthenozoöspermie).

7.1.1 Prognostische factoren Het blijkt dat de kans op een spontane zwangerschap bij een korte duur van ongewenste kinderloosheid en verder gunstige bevindingen nog aanzienlijk is. Bij een langere duur van de fertiliteitsstoornis, sperma-afwijkingen en een leeftijd van > 35 jaar van de partner is de prognose duidelijk minder gunstig.

7.2 Fysiologie 7.2.1 De hypothalamus-hypofysetestis-as De synthese en secretie van de gonadotrofinen LH en FSH door de hypofysevoorkwab worden voor een belangrijk deel gereguleerd door een

inhibine

(-)

hypothalamus (+) GnRH

inhibine (-)

testosteron

(-) testosteron

hypofyse FSH (+) LH

inhibine

MANNELIJKE INFERTILITEIT

testis

(-)

testosteron

sperma Figuur 7.1

decapeptide dat afkomstig is uit de hypothalamus, het gonadotrophin-releasing hormone (GnRH). GnRH wordt pulsatiel (bij de volwassen man elke 140 minuten) aan het portale bloed afgegeven en draagt ertoe bij dat ook LH en FSH pulsatiel worden afgegeven (figuur 7.1). LH stimuleert de synthese en secretie van testosteron door de leydig-cellen in de testes. FSH stimuleert de sertoli-cellen in de tubuli van de testes en samen met het intratesticulaire testosteron zorgen deze cellen voor de spermatogenese. LH en FSH worden gereguleerd door de negatieve terugkoppeling van testosteron en het door de sertoli-cellen geproduceerde inhibine-B. Extratesticulaire androgenen worden gebonden aan dragereiwitten, zoals het sekshormoonbindend globuline (SHBG) dat door de lever wordt geproduceerd, en aan albumine.

7.2.2 De testis De normale volwassen testis heeft een elastische consistentie en een volume van ten minste 15 ml. De testis is in ongeveer 250 lobuli verdeeld, die elk een tot vier seminifere tubuli bevatten. Een tubulus kan 80 cm lang zijn. Van het totale testisvolume wordt slechts 5% ingenomen door het interstitium, waarin zich de leydig-cellen bevinden. Alle tubuli eindigen in de rete testis. De rete testis bestaat uit 5 tot 10 ductuli die de testis verlaten en zich voortzetten in het caput van de epi-

7.2

95

FYSIOLOGIE

didymis. Testisvolume en consistentie zijn gerelateerd aan de zaadcelproductie: een kleine of weke testis zal minder tubuli bevatten en minder zaadcellen produceren.

7.2.3 De spermatogenese De totale duur van de vorming van vier zaadcellen uit één spermatogoniale stamcel bedraagt ongeveer zeventig dagen. De celstadia die worden doorlopen zijn: spermatogonium, spermatocyt, spermatide en spermatozoön. Tijdens de verschillende celdelingen blijven clusters van tientallen cellen verbonden door cytoplasmatische bruggen. De tight junctions tussen de sertoli-cellen verdelen de seminifere tubulus in een basaal compartiment met spermatogonia en vroege spermatocyten, en een adluminaal compartiment met de meer geavanceerde celtypen. De spermatogenese is door deze tight junctions volledig van het immuunsysteem afgesloten, de zogenaamde bloedtestisbarrière. Tijdens de laatste fase van de spermatogenese (spermiogenese) worden geëlongeerde spermatiden gevormd en na afsnoering van het cytoplasma ontstaan de spermatozoa. Door vervanging van histon-eiwitten in de kern van de zaadcel door protamine is een zesmaal dichtere pakking van het DNA (condensatie) mogelijk. Daardoor kan de kop van de zaadcel veel kleiner zijn dan van een somatische cel. De zaadcel is een zeer gespecialiseerde cel waarvan de verschillende celorganellen één doel dienen: het in de oöcyt brengen van het haploïde genetische materiaal. Om dit doel te verwezenlijken is de cel uitgerust met een kop, die vrijwel uitsluitend uit het dicht gepakte DNA bestaat, en een motor – de flagel – die ‘loopt’ op het door 15 à 20 mitochondriën geproduceerde ATP. Aan de voorkant van de kop bevindt zich een soort enzymatische bom (acrosoom) die tot ontploffing dient te komen bij contact met de zona pellucida van de oöcyt. Na de spermiatie hoeft de zaadcel geen complex synthetische functies meer uit te voeren. Dit feit, en het gegeven dat veel cytoplasma het voortbe-

wegen van de zaadcel alleen maar hindert, verklaart dat tijdens het loskomen van de sertoli-cellen in de testikel vrijwel al het cytoplasma wordt achtergelaten. Bij de mens is een normale productie van zaadcellen alleen mogelijk in aanwezigheid van een hoge testosteronconcentratie in de seminifere tubuli. Bovendien kan de spermatogenese alleen goed verlopen bij een temperatuur die 2-3°C lager is dan de lichaamstemperatuur.

7.2.4 Temperatuur en spermaproductie Het verschil tussen de scrotale en de centrale temperatuur bedraagt ongeveer 2-3°C. Een verhoging van de testiculaire temperatuur lijkt geassocieerd te zijn met een verminderde spermaproductie. Aangetoond is dat het aantal spermatozoa kan afnemen bij excessief saunagebruik en bij het dragen van isolerend ondergoed, maar ook in geval van cryptorchisme, een varicokèle en koortsende ziekten. De prevalentie van de varicokèle is bij subfertiele mannen hoger (ongeveer 20%) dan in de totale populatie (ongeveer 10%). Bij mannen met een varicokèle is de scrotale temperatuur verhoogd, vooral in staande houding, wanneer normaliter de koeling het effectiefst is. De temperatuur heeft eveneens invloed op de functie van de epididymis: een temperatuurverhoging van de epididymis leidt tot een versneld transport door dit orgaan met mogelijk een afname van het bevruchtend vermogen van de zaadcellen.

7.2.5 De epididymis De epididymis wordt verdeeld in een caput, een corpus en een caudaal deel. Het caput epididymis bestaat uit circa tien tubuli, die een voortzetting zijn van de rete testis. Het corpus en het caudale deel zijn afkomstig van de gang van Wolff en bestaan uit slechts één tubulus met een lengte van 4 tot 6 meter. De tubulus zet zich voort als het pars tortuosa van het vas deferens. Tijdens het transport door de epididymis nemen het percentage

96

progressief bewegende zaadcellen en waarschijnlijk het bevruchtend vermogen sterk toe. In vergelijking met andere species hebben de cauda van de menselijke epididymis en het pars tortuosa van het vas deferens een beperkte opslagcapaciteit voor zaadcellen.

7

MANNELIJKE INFERTILITEIT

staat uit vloeistof uit de vesiculae seminales, die sterk alkalisch is en het grootste deel van het semenvolume bepaalt.

7.3 Kliniek van subfertiliteit bij de man

7.2.6 De funiculus 7.3.1 Diagnostiek De funiculus bestaat uit het vas deferens, en uit bloed- en lymfevaten. Het vas deferens zorgt voor transport van de semenvloeistof tijdens de ejaculatie en is hiertoe uitgerust met een dikke spierwand, die geïnnerveerd wordt door de n. hypogastricus. Direct naast het vas deferens loopt een arterie die afkomstig is uit de a. hypogastrica en die behalve het vas deferens ook de epididymis van bloed voorziet. In de funiculus worden nog twee andere arteriën gevonden: de a. testicularis interna, afkomstig uit de aorta, en de a. testicularis externa, afkomstig uit de a. epigastrica inferior. Beide aa. testiculares anastomoseren met elkaar in de funiculus en voorzien de testis en de epididymis van bloed. De veneuze afvloed vindt plaats via de plexus pampiniformis. Deze zorgt voor de warmte-uitwisseling van de testis. De veneuze terugvloed verloopt naar de v. testicularis interna (v. spermatica), die links uitmondt in de v. renalis en rechts in de v. cava, en naar de v. hypogastrica en de v. femoralis. De lymfedrainage van de testis en epididymis verloopt via het lieskanaal langs de grote abdominale bloedvaten.

7.2.7 Ductus ejaculatorius en vesiculae seminales De ampullae van het vas deferens en van de vesiculae seminales ontmoeten elkaar net buiten de prostaat en vormen een gezamenlijke ductus ejaculatorius, die door de centrale zone van de prostaat loopt en naast de colliculus seminalis uitmondt in de urethra prostatica. Het eerste deel van het ejaculaat bestaat vooral uit zaadcellen en prostaatvocht. De variabele tweede fractie be-

De diagnostiek van fertiliteitsstoornissen bij mannen moet gericht zijn op een aantal geregeld voorkomende afwijkingen, zoals de varicokèle, testiculaire afwijkingen, ductale obstructies en urogenitale infecties, en dient zich niet te beperken tot het ejaculaatonderzoek. Gelijktijdig onderzoek van de partner verdient de voorkeur, ook als er afwijkingen bij de man zijn geconstateerd.

7.3.2 Anamnese De anamnese richt zich op infertiliteitsduur en het onderscheid tussen primaire of secundaire infertiliteit. Tabel 7.3 bevat een overzicht van etiologische factoren die bij anamnese nagevraagd moeten worden. Hierbij hoort ook een zorgvuldig afgenomen seksuele anamnese: seksuele problemen komen voor bij ongeveer 4% van de onvruchtbare paren (zie tabel 7.2). Tot slot dient aandacht te worden besteed aan medicijngebruik (anabole steroïden), alcoholconsumptie en drugsgebruik.

7.3.3 Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek richt zich op de habitus en het beharingspatroon, de visus c.q. het gezichtsveld (hypofysetumoren), schildklierafwijkingen, midline-defecten en anosmie (kallmann-syndroom), gynaecomastie, situs inversus (kartagenersyndroom), hepatomegalie, liggingsafwijking van de nieren, abdominale littekens en het onderzoek van de regio inguinalis (hernia, litteken) en de regio urogenitalis (tabel 7.4).

7.3

97

KLINIEK VAN SUBFERTILITEIT BIJ DE MAN

Tabel 7.3 Anamnese bij mannelijke fertiliteitsproblemen

– infertiliteitsduur – primair of secundair – etiologische factoren en medische voorgeschiedenis: • cryptorchisme/maldescensus testis (leeftijd behandeling) • operaties: scrotum, liesgebied, pelvis, retroperitoneum • urogenitale infecties, venerische ziekten, tbc • urologische pathologie en behandelingen • trauma, torsio testis • parotitis epidemica (tijdens of na puberteit) • pijn in scrotum, al of niet met koorts • toxische invloeden (straling, chemicaliën) • warme zitbaden, sauna • puberteitsontwikkeling (leeftijd), gynaecomastie • diabetes, schildklierpathologie • congenitale afwijkingen • seksuele factoren – frequentie, al of niet gericht op vruchtbare periode • potentie, ejaculatiestoornissen • seksuele problemen • roken, geneesmiddelen, alcohol, drugs, anabole steroïden

Tabel 7.4 Genitaal onderzoek

– penis – testes – epididymis – vas deferens – funiculus spermaticus – prostaat en vesiculae seminalis

epispadie, hypospadie volume, consistentie, ligging zwelling, defecten, induratie, cysten aanwezig?, kaliber, defecten varicokèle pijn, zwelling, noduli

Om een varicokèle op te sporen kan men behalve van inspectie en palpatie ook de dopplerechografie toepassen (intermezzo 7.1). Om de grootte van een eventueel aanwezige varicokèle vast te stellen, kan men gebruikmaken van de gradering volgens Dubin en Amelar (tabel 7.5).

Tabel 7.5 Gradering varicokèle bij lichamelijk onderzoek volgens Dubin en Amelar

graad III graad II graad I graad 0

varicokèle is zichtbaar varicokèle is niet zichtbaar, maar wel palpabel varicokèle is alleen palpabel bij valsalvamanoeuvre varicokèle is alleen vast te stellen met behulp van doppleronderzoek (subklinisch)

Intermezzo 7.1

Scrotale kleurendopplerechografie Het onderzoek wordt uitgevoerd in liggende of staande houding bij een normale ademhaling en de valsalva-manoeuvre. De scrotale inhoud wordt onderzocht met een hoogfrequente duplexechotransducer (7,5 MHz en hoger) uitgerust met color flow imaging. Het onderzoek omvat de beoordeling van het aspect en de grootte van de testikels en de epididymis. Dysgenetische testes worden echografisch gekenmerkt door een inhomogeen parenchym en soms microcalcificaties. Bij deze mannen is er een verhoogd risico op een testistumor. Dilatatie van de rete testis of van de epididymis door een obstructie van de zaadwegen is echografisch goed te visualiseren. Waarnemingen die van belang zijn voor de diagnose varicokèle: a de vaten in de plexus pampiniformis moeten ≥ 3 mm zijn, in liggende houding met de valsalva-manoeuvre, of in staande houding bij normale ademhaling; b retrograde flow in staande houding tijdens valsalva-manoeuvre of bij normale ademhaling (aantoonbaar met color flow imaging en in een enkel geval doordat spontaan contrast in de venen zichtbaar is).

98

7

7.3.4 Semenanalyse Een goed uitgevoerde semenanalyse verschaft belangrijke informatie over het fertiliserend vermogen van het semen van de man. Uit prospectief onderzoek blijkt dat verschillende basale semenparameters in enigermate voorspellend zijn voor de kans op een spontane zwangerschap. Ook bij geassisteerde voortplanting is er een relatie tussen semenkwaliteit en zwangerschap. Alleen bij intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) is de mate van succes niet duidelijk gerelateerd aan de kwaliteit van het sperma. Semenanalyse wordt lang niet altijd volgens de voorschriften uitgevoerd. Daardoor kan de uitslag van de analyse minder betrouwbaar zijn. Voor een goede vergelijking met de referentiewaarden van de World Health Organization (zie tabel 7.6) is het van groot belang dat semenanalyse gestandaardiseerd wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen van de WHO. Dit is vooral van belang omdat nog steeds belangrijke beslissingen over de toe te passen behandeling worden genomen op basis van de uitkomsten van het spermaonderzoek. Azoöspermie Tot voor kort was azoöspermie een onbehandelbare aandoening, tenzij het een obstructieve azoöspermie betrof, die soms microchirurgisch kan worden hersteld. Dankzij nieuwe in-vitrofertilisatietechnieken (IVF/ICSI), in combinatie met

MANNELIJKE INFERTILITEIT

(microchirurgische) aspiratie van zaadcellen uit epididymis of testis, kunnen eicellen in vitro worden bevrucht en treedt na embryotransfer zwangerschap op bij 20-25% van de paren per behandelingscyclus. Dit heeft geleid tot een hernieuwde belangstelling voor azoöspermie. Azoöspermie wordt gedefinieerd als de totale afwezigheid van zaadcellen in het ejaculaat. De diagnose moet worden onderscheiden van anejaculatie (geen ejaculaat) en retrograde ejaculatie. Azoöspermie wordt ingedeeld in obstructieve en niet-obstructieve vormen. Voor het maken van dit onderscheid moet een testisbiopsie worden uitgevoerd, tenzij het FSH-gehalte evident verhoogd is. FSH-feedback vindt plaats door inhibine-B dat geproduceerd wordt door de sertoli-cellen: een verhoogd FSH-gehalte past bij een insufficientie van de sertoli-cellen. Dit gaat vrijwel altijd samen met een ernstig defect van de spermatogenese. Een normaal FSH-gehalte sluit een testiculaire insufficiëntie echter niet uit: zelfs bij een normaal testisvolume en bij een niet-verhoogd FSH-gehalte wordt bij testisbiopsie in 27% van de gevallen alsnog een stoornis in de spermatogenese gevonden. Alleen een verhoogd FSH-gehalte heeft diagnostische waarde. De voornaamste oorzaak van azoöspermie is een testiculaire insufficiëntie. Obstructieve azoöspermie Bij obstructieve azoöspermie onderscheidt men congenitale en verworven vormen. Tabel 7.7

Tabel 7.6 Referentiewaarden semenanalyse volgens WHO (1999)

– – – –

volume zaadcelconcentratie totaal aantal zaadcellen motiliteit

– – – – –

morfologie leukocyten vitaliteit MAR-test pH

2,0 ml of meer 20 × 106/ml of meer 40 × 106 of meer 50% of meer met progressieve (a + b) motiliteit of ≥ 25% met snel (a) progressieve motiliteit binnen 1 uur na ejaculatie * minder dan 1 × 106 75% of meer levend minder dan 50% motiele zaadcellen bindt bolletjes 7,2 of meer

* Referentiewaarden worden in multicentre trials ontwikkeld; bij minder dan 15% normale vormen, niet-WHO ’99 bepaald, neemt in-vitrofertilisatie af.

7.3

99

KLINIEK VAN SUBFERTILITEIT BIJ DE MAN

Tabel 7.7 Indeling van obstructieve vormen van azoöspermie naar congenitale en verworven vormen

obstructie van de epididymis – congenitaal – verworven

young-syndroom infectieuze processen na epididymisoperaties

obstructie van het vas deferens – congenitaal – verworven

congenitale bilaterale afwezigheid van het vas deferens (CBAVD) vasectomie, inguïnale en scrotale operaties

obstructie van de ductus ejaculatorius – congenitaal – verworven

prostaatcyste van Müller blaashalsoperaties, infectieuze processen

geeft een overzicht van de diverse oorzaken van obstructie van het ductale systeem, bestaande uit epididymis, vas deferens en ductus ejaculatorius. Aangeboren obstructies zijn relatief zeldzaam, verworven obstructies zijn meestal het gevolg van chirurgische interventies of infectieuze processen. Een aantal aangeboren obstructies van het ductale systeem gaat gepaard met chronische sinusitis en pulmonale infecties. Voorbeelden hiervan zijn cystische fibrose, het young-syndroom (chronische luchtweginfecties en obstructie van het caput epididymis) en het kartagener-syndroom (immotiele-ciliasyndroom). Restanten van de buis van Müller, die in regressie gaat onder invloed van de zich ontwikkelende foetale testis, worden onder andere aangetroffen in het centrale gedeelte van de prostaat, waar de ductus ejaculatorius uitmondt in de urethra. Soms bestaat er een (müller-)prostaatcyste met bilaterale obstructie van de ductus ejaculatorius. Dit veroorzaakt azoöspermie of extreme oligozoöspermie met een klein semenvolume en een lage pH. Verworven vormen van obstructieve azoöspermie zijn vaak het resultaat van chirurgische interventies, zoals vasectomie, liesbreukoperaties en scrotale operaties (orchidopexie, hydrokèle, spermatokèle). Genitale infecties door Chlamydia trachomatis, gonorroe en tuberculose kunnen multipele obstructies van de epididymis en het vas deferens veroorzaken. Urineweginfecties kunnen opstijgen via het vas deferens en leiden

tot (bilaterale) epididymo-orchitis met destructie van de testis en de epididymis. Niet-obstructieve azoöspermie Azoöspermie wordt meestal veroorzaakt door een ernstige stoornis in de spermatogenese en testiculaire insufficiëntie. Deze aandoening kan worden veroorzaakt door aangeboren afwijkingen of door verworven oorzaken. Testiculaire insufficiëntie wordt gekenmerkt door een kleine en weke testis en een verhoogd FSH. Een primaire ontwikkelingsstoornis van de foetale gonade vroeg in de zwangerschap door genetische en omgevingsfactoren kan leiden tot een testiculaire dysgenesie: deze testes zullen vaker slecht indalen (cryptorchisme), op later leeftijd een slechte spermatogenese vertonen of geen spermatogenese (sertoli cell only syndroom) en een verhoogd risico hebben op maligne ontaarding (testistumoren). Tekenen van testiculaire dysgenesie zijn ook echografisch te zien, zoals een inhomogeen testisparenchym en microcalcificaties in de testis. Waarschijnlijk spelen pseudo-oestrogenen en antiandrogenen uit het milieu een belangrijke rol bij het ontstaan van testiculaire dysgenesie en de toename van testistumoren. Testiculair falen kan ook worden veroorzaakt door verworven factoren, zoals torsio testis, epididymo-orchitis, chemotherapie en chronische ziekten.

100

7.3.5 Bloed- en urineonderzoek Uitgebreide endocrinologische screening is voor de meeste infertiele mannen weinig zinvol: endocriene afwijkingen zijn betrekkelijk zeldzame oorzaken van infertiliteit. Volstaan kan worden met de bepaling van FSH, LH en testosteron. FSH is de meest gebruikte merkstof voor de spermatogenese. Een verhoogd FSH-gehalte past bij testiculaire insufficiëntie, een normaal FSH sluit een defect in de spermatogenese echter niet uit. Andere hormoongehaltes moeten uitsluitend op indicatie worden bepaald, zoals prolactine bij verdenking op een hypofyseafwijking of gynaecomastie. Hematologie, lever- en nierfuncties worden eveneens op indicatie bepaald. Urineonderzoek beperkt zich tot eiwit, glucose en sedimentonderzoek.

7.3.6 Echografie Echografisch onderzoek van de scrotuminhoud en de prostaatregio kan een belangrijke bijdrage leveren aan de diagnostiek van mannelijke subfertiliteit. Met behulp van scrotale en transrectale echografie kunnen afwijkingen aan de testis en de epididymis, de prostaat en de vesicula seminalis op een niet-invasieve wijze worden gediagnosticeerd (tabel 7.8).

7.3.7 Testisbiopsie Indicaties voor het verrichten van een testisbiopsie is een azoöspermie met een normaal testisvolume en een normaal FSH. Doel van de testisbiopsie is het aantonen van een obstructie azoöspermie, voorafgaande aan een scrotale exploratie met zo mogelijk een microchirurgisch herstel van de zaadwegen. Zowel testisweefsel als vloeistof uit de epididymis kan worden ingestuurd voor cryopreservatie en kan eventueel later worden gebruikt voor ICSI. Een testisbiopsie kan worden uitgevoerd onder lokale anesthesie via een kleine incisie in het kapsel van de testis. Intratesticulair weefsel moet

7

MANNELIJKE INFERTILITEIT

Tabel 7.8 Bevindingen bij scrotale en transrectale echografie

– testiculaire afwijkingen: • tumoren • cysten • ontstekingsprocessen • microcalcificaties • dilatatie van de rete testis (obstructie) • hydrokèle • spermatokèle – epididymisafwijkingen • dilatatie (obstructie) • cysten • ontsteking (epididymitis) – funiculusafwijkingen • varicokèle • afwezigheid van het vas deferens – vesiculae seminales-afwijkingen • dilatatie • afwezigheid • infectie – prostaatafwijkingen • (müller-)cyste • prostatitis • dilatatie van de ductus ejaculatorius

voorzichtig worden geëxcideerd, zonder het biopt te kwetsen met een pincet. Histologische beoordeling bestaat uit kwantificering van het aantal tubuli seminiferi (sclerose) en de beoordeling van de verschillende stadia van spermatogenese per tubulus. Een eenvoudige en reproduceerbare techniek voor de beoordeling van de spermatogenese is de scoringsmethode van Johnsen (tabel 7.9).

7.4

101

BEHANDELING

Tabel 7.9 Criteria voor het scoren van de testisbiopsie volgens Johnsen

score

waarneming

9-10 8 7 6 5 4 3 2 1

complete spermatogenese alle stadia van spermatogenese aanwezig, minder dan vijf spermatozoa per tubulus geen spermatozoa, vele spermatiden geen spermatozoa, minder dan vijf spermatiden per tubulus geen spermatozoa, geen spermatiden, vele spermatocyten geen spermatozoa, geen spermatiden, minder dan vijf spermatocyten per tubulus alleen spermatogonia geen germinale cellen, alleen sertoli-cellen (sertoli cell only syndroom) geen cellen in de tubuli

7.4 Behandeling

ten minste zes maanden worden gecontinueerd en kan daarom leiden tot aanzienlijke bijwerkingen.

7.4.1 Medicamenteuze therapie 7.4.2 Varicokèle Een bewezen effectieve medicamenteuze behandeling van mannelijke subfertiliteit bij een verder normaal endocrinologisch onderzoek bestaat niet. Antioestrogene therapie (clomifeen of tamoxifen in combinatie met androgenen) wordt soms toegepast, maar het effect van deze medicatie is nog onvoldoende in gecontroleerde onderzoeken aangetoond. Mannen met een reeds verhoogd FSH zijn geen kandidaat voor deze therapie Hormonale suppletie is geïndiceerd bij secundair hypogonadotroop hypogonadisme (hypofyseafwijkingen). In dat geval kan de spermatogenese worden gestimuleerd door toediening van humaan choriongonadotrofine (HCG) in combinatie met humaan menopauzaal gonadotrofine (HMG). Een aangeboren hypothalamusdisfunctie, zoals het kallmann-syndroom, kan soms worden behandeld met pulsatiel toegediend luteïniserend hormoon-releasing hormoon (LHRH). Testosteronsuppletie heeft alleen zin bij een verlaagd testosterongehalte. Dit wordt vaak veroorzaakt door het gebruik van anabole steroïden of door obesitas. Immunologische oorzaken van subfertiliteit zijn in het verleden behandeld met hoge doses corticosteroïden, resulterend in zwangerschappen bij maximaal 45% van de paren. De therapie moet echter

De behandeling van een varicokèle is een controversieel onderwerp. Hoewel deze aandoening frequenter voorkomt bij subfertiele mannen en er spermakwaliteitsverbetering kan optreden na de behandeling, is nooit overtuigend aangetoond dat de kans op spontane zwangerschap door de behandeling toeneemt. De behandeling van de varicokèle kan bestaan uit embolisatie of uit een operatie. Bij embolisatie worden na flebografie de v. testicularis en de collaterale venen afgesloten met histoacryl of met speciaal voor embolisatie ontwikkelde spoelen (coils). De operatieve behandeling van de varicokèle kan retroperitoneaal plaatsvinden (‘hoge ligatie’ volgens Palomo), in het liesgebied (plexus pampiniformis) of scrotaal. Zowel na embolisatie als na een chirurgische ingreep ontstaat bij 5 tot 10% van de behandelde mannen een recidief varicokèle.

7.4.3 Microchirurgie Circa 15% van de mannen met een azoöspermie heeft een obstructie van de zaadwegen. Deze is vaak gelokaliseerd in de epididymis of in het vas

102

deferens. Deze vorm van infertiliteit is met succes te behandelen met microchirurgie in ervaren handen. Afhankelijk van de duur van de obstructie kan de vruchtbaarheid hersteld worden bij 7090% van de mannen en zijn spontane zwangerschappen te verwachten bij 40-50% van de paren.

7.5 Genetische aspecten Bij mannen met ernstige oligozoöspermie en azoöspermie worden geregeld chromosomale afwijkingen gevonden. Numerieke chromosomale afwijkingen komen vaak voor bij mannen met azoöspermie. Het bekendste voorbeeld is het klinefelter-syndroom (47 XXY), dat bij circa 10% van de mannen met azoöspermie wordt aangetroffen. Het syndroom wordt gekenmerkt door de trias hypogonadisme, gynaecomastie en verhoogde gonadotrope hormoonwaarden. Soms wordt een eunuchoïde lichaamsbouw gevonden, soms komen psychiatrische stoornissen voor. De testes vertonen een tubulaire sclerose; de testosteronproducerende leydig-cellen zijn meestal gespaard. Circa 60% van de patiënten ontwikkelt een laag testosterongehalte en behoeft op termijn hormonale suppletie. Bij 10% van de klinefelterpatiënten is er sprake van een mozaïek genetisch patroon (46, XY/47, XXY) en is er een beperkte spermatogenese. Structurele chromosomale afwijkingen betreffen vooral deleties en translocaties van het Y-chromosoom. Deleties van een gen op de lange arm van het Y-chromosoom, het azoospermic factorgen (AZF-gen) worden gevonden bij 5-15% van de mannen met een ernstige oligozoöspermie of een azoöspermie. Een aantal erfelijke aandoeningen is geassocieerd met een testiculaire insufficiëntie: spierdystrofie, downsyndroom, von hippel-lindau-syndroom en het prader-willy-syndroom zijn bekende voorbeelden. Congenitale bilaterale afwezigheid van het vas deferens (CBAVD) wordt gevonden bij 1% van de infertiele mannen en is genetisch verwant met

7

MANNELIJKE INFERTILITEIT

cystische fibrose (CF). Mannen met CBAVD zijn heterozygoot voor mutaties van het CF-gen, gelokaliseerd op de lange arm van chromosoom 7. CBAVD wordt ook wel beschouwd als een genitale vorm van CF. Vrijwel alle mannelijke CF-patiënten hebben CBAVD. Vervolg casus Bij het paar is er sprake van primaire infertiliteit. Ofschoon de vrouwelijke partner op het eerste gezicht geen afwijkingen heeft die een zwangerschap in de weg staan, is oriënterend fertiliteitsonderzoek door de gynaecoloog altijd aan te bevelen. Bij de man is sprake van een graad-II-varicokèle links, een diagnose die bevestigd wordt met echodoppleronderzoek. De varicokèle kan de weekheid van de linker testikel verklaren, evenals de gevonden verhoging van het serum-FSH en de verlaging van het inhibine B. De semenanalyse kan worden beschreven als oligo-astheno-teratozoöspermie. Hoewel de discussies over het belang van therapie van een varicokèle nog niet zijn beëindigd, en IVF en ICSI als laboratoriumtechnieken beschikbaar en succesvol zijn, kan een behandeling van de varicokèle toch voordelen bieden: – de spermakwaliteit (concentratie en motiliteit) zal zodanig kunnen verbeteren dat alsnog een spontane zwangerschap mogelijk is (30% spontane zwangerschappen binnen één jaar), of dat een minder ingrijpende vorm van geassisteerde behandeling mogelijk wordt, zoals intrauteriene inseminatie (IUI) – zwangerschappen die zijn ontstaan na geassisteerde voortplantingstechnieken geven duidelijk meer problemen, zoals vroeggeboorten, laag geboortegewicht van de neonaat en een licht verhoogd risico op een aangeboren afwijking – de kosten van een IVF/ICSI-behandeling zijn belangrijk hoger dan van een varicokèlebehandeling.

103

8 Zwelling van het scrotum M.F. van Driel

Casus Een 22-jarige man verschijnt op het spreekuur met een sinds enkele weken bestaande zwelling in de linkerlies, die geleidelijk in grootte toeneemt. In het verleden werd vanwege retentio testis geprobeerd een orchidopexie uit te voeren, maar deze ingreep had niet het beoogde resultaat. Verder voelt de man zich moe en niet fit. Bij het lichamelijk onderzoek is onder het litteken in de lies een zwelling zichtbaar, die los van de huid palpabel en niet pijnlijk is. Bij het aanvullend lichamelijk onderzoek is links supraclaviculair een pathologisch vergrote lymfeklier voelbaar.

8.1 Inleiding Afwijkingen in het scrotum kunnen berusten op zeer onschuldige afwijkingen, maar ook op spoedeisende of levensbedreigende aandoeningen. In het laatste geval moet prompt en zorgvuldig een diagnose worden gesteld.

Intermezzo 8.1

Etymologie De naam scrotum is een middeleeuwse afleiding van scortum, vel of huid. De scrotumhuid wordt, evenals de huid van de oogleden, gekenmerkt door de afwezigheid van onderhuids vet en de aanwezigheid van vele kleine bloedvaten. In combinatie met de werking van de direct onder de huid gelokaliseerde tunica dartos kan zo een constante, voor de spermatogenese optimale tempera-

tuur in de testes worden gehandhaafd. Bij warmte ontspant de tunica dartos zich en zet het scrotum uit, bij koude krimpt het scrotum. Zwellingen die uitgaan van de scrotumhuid zijn vrijwel altijd atheroom- of epidermoïdcysten. Behandeling is alleen noodzakelijk als er een ontsteking optreedt. Zwellingen uitgaand van de scrotuminhoud, testis, epididymis en zaadstreng komen veel frequenter voor. Het woord testis betekent getuige, getuige van mannelijkheid. In het bijbelboek Genesis kan men lezen dat wanneer men in die tijd zwoer, dat gebeurde door de hand op de uitwendige geslachtsdelen te leggen. ‘Mannen bij wie de zaadballen zijn geplet of het lid is afgesneden, mogen niet deelnemen aan de dienst van de Heer’ schreef Mozes verderop in Deuteronomium. Men had in die tijd de gewoonte om, net als otters, bij onderlinge vechtpartijen naar de geslachtsdelen te grijpen. Zelfs de echtgenoten kwamen er aan te pas. In Deuteronomium 25:11-12 staat: ‘Als twee mannen aan het vechten zijn en de vrouw van een van hen mengt zich erin om haar man te helpen en grijpt de ander bij zijn schaamdelen, dan moet zonder pardon haar hand worden afgehakt.’ Uit forensische rapportages over de laatste oorlog op de Balkan blijkt dat ook tegenwoordig nog castratie wordt toegepast om zo de vijand maximaal te vernederen, en in menig dictatuur vinden martelingen aan de geslachtsdelen plaats. Net als Mozes zijn er gelukkig mensen die tegen dit soort praktijken in het geweer komen, in Nederland onder andere binnen de Johannes Wier Stichting.

C.H. Bangma (Red.), Urologie, DOI 10.1007/978-90-313-6622-4_8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

104

8.2 Hydrokèle Een hydrokèle is een vochtcollectie tussen de bladen van de tunica vaginalis. Deze vochtcollectie kan de gehele testis omgeven, maar ook geïsoleerd in de zaadstreng voorkomen. Als de processus vaginalis open is gebleven, spreekt men van een communicerende hydrokèle. In feite is er dan sprake van een laterale liesbreuk. Bij volwassen mannen is een gelokaliseerde hydrokèle meestal het gevolg van een ontsteking, trauma of tumor (figuur 8.1). Het vocht van een hydrokèle is heldergeel en doorzichtig. Het is een exsudaat met een soortelijk gewicht van 1010 tot 1025 en met een eiwitgehalte van 30-60 g/l. Patiënten met een hydrokèle presenteren zich met een zwelling, zijn al of niet bezorgd over mogelijke kanker en klagen over een onaangenaam, zwaar gevoel in het scrotum. Bij het lichamelijk onderzoek kan de zwelling zo groot en gespannen zijn dat de testis zelf niet meer te voelen is. In dat geval kan de testis echografisch beoordeeld worden.

Figuur 8.1 Schematische weergave van een hydrokèle.

8

ZWELLING VAN HET SCROTUM

Aspiratie van het hydrokèlevocht gevolgd door injectie van een scleroserende vloeistof is over het algemeen niet succesvol en moet alleen worden overwogen als operatieve behandeling om wat voor reden dan ook onmogelijk is. Er zijn twee operatietechnieken, de operatie volgens Winkelmann en de operatie volgens Lord. Bij de winkelmann-plastiek wordt de hydrokèlezak voor het grootste deel verwijderd en wordt het restant naar dorsaal omgeklapt en vastgehecht. Bij de plastiek volgens Lord wordt de tunica vaginalis aan de ventrale zijde geopend, waarna de hydrokèlezak rond de testis wordt gereefd. Hematoomvorming is bij beide ingrepen de meest voorkomende complicatie.

8.3 Testistumoren Van alle maligne gezwellen bij de man is 1 tot 2% gelokaliseerd in de testis. Ongeveer 90% van alle primaire testistumoren bestaat uit kiemceltumoren, verder kunnen sertoli-leydig-celtumoren en maligne lymfomen voorkomen. Jaarlijks wordt in ons land de diagnose bij ongeveer 500 mannen gesteld. Meestal betreft het mannen in de leeftijd van 20 tot 35 jaar. Bij 3,5 tot 5% van alle patiënten wordt na verloop van tijd een carcinoom in de andere testis gevonden. Synchrone bilaterale tumoren komen voor bij circa 0,7% van de mannen met testiscarcinoom. Mede om die reden is het verstandig initieel echografisch onderzoek van beide testes te verrichten. De meest gebruikte classificatie naar tumortype is de WHO-classificatie uit 1998 (tabel 8.1). Seminomen gaan uit van kiemcelvoorlopers (gonocyten), de overige (‘niet-seminomen’) van pluripotente embryonale cellen. De minst gedifferentieerde uit de laatste groep is het embryonaal carcinoom. De dooierzaktumor en het choriocarcinoom tonen gelijkenis met de vliezen, respectievelijk de placenta van het ‘zwangerschapsproduct’. Een teratoom toont een mengeling van weefsels als epitheel, kraakbeen, spier- en zenuwweefsel. Een niet-seminoom is vrijwel altijd opgebouwd uit verschillende componenten, waarbij de prognose wordt bepaald door de

8.3

TESTISTUMOREN

Tabel 8.1 Tumortypen volgens de WHO-classificatie (1998)

1 intratubulaire neoplasie carcinoma in situ (CIS) 2 tumoren met één component: – seminoom • variant: seminoom met syncytiotrofoblastische reuscellen • bij vermoeden op puur seminoom dient een kleine non-seminoomcomponent uitgesloten te worden – spermatocytair seminoom • variant: spermatocytair seminoom met sarcoom – embryonaal carcinoom – dooierzaktumor (endodermale sinus tumor, yolk sac-tumor) – trofoblastaire tumoren – choriocarcinoom – placental site trophoblastic tumor – teratomen – matuur teratoom – immatuur teratoom – teratoom met secundaire niet-kiemcelmaligniteit 3 tumoren met meer dan één component – de verschillende componenten noemen – globaal percentage van verschillende componenten vermelden: met name embryonaal carcinoom meer of minder dan 50% 4 persisterende lymfeklierafwijkingen, dissectie na chemotherapie – alleen necrose – alleen matuur teratoom – kiemceltumor, anders dan teratoom; componenten benoemen – secundaire niet-kiemcelmaligniteit

meest maligne component, ook al beslaat die slechts een klein deel van de totale tumormassa. Een testiscarcinoom kan zich op verschillende manieren manifesteren. Soms is er sprake van een stormachtig begin, waarbij het onderscheid met bijvoorbeeld een epididymo-orchitis lastig is. In veel gevallen is het begin discreter, in de

105

vorm van een pijnloze verharding in de testis, die min of meer bij toeval wordt gevoeld. Een enkele keer leidt een symptomatische hydrokèle tot de diagnose testistumor. In het slechtste geval veroorzaken metastasen de eerste symptomen, bijvoorbeeld in de vorm van malaise, rugpijn, kortademigheid, bloed ophoesten of een vergrote supraclaviculaire lymfeklier. Alvorens tot inguïnale hemicastratie over te gaan moet laboratoriumdiagnostiek worden verricht. Bij een niet-seminoom kunnen specifieke tumormerkstoffen in het serum worden aangetoond (humaan choriongonadotrofine (β-HCG) en alfa1-foetoproteïne (α-FP)). In geval van een seminoom kan het β-HCG-gehalte licht verhoogd zijn. Bij alle patiënten met een kiemceltumor kan het lactaatdehydrogenase (LDH) verhoogd zijn. Als de diagnose kiemceltumor is gesteld dient stadiëringsonderzoek plaats te vinden dat primair gericht is op de aanwezigheid van retroperitoneale lymfeklier- en longmetastasen. Dat gebeurt met behulp van CT-scans. Een seminoom is zeer stralingsgevoelig. Mede om die reden wordt na hemicastratie meestal radiotherapie op de regionale klierstations gegeven, ook wanneer geen lymfekliermetastasen onder het diafragma worden aangetoond (stadium I). Bij metastasen groter dan 5 centimeter of bij hematogene metastasen wordt chemotherapie toegepast. Indien bij niet-seminomen geen metastasen worden gevonden, wordt in eerste instantie volstaan met frequente controles (CT-scans en merkstoffen). Daarbij moet rekening worden gehouden met het feit dat bij een kwart van de patiënten bij follow-up alsnog metastasen zullen worden gevonden. Worden initieel of in de follow-up metastasen geconstateerd, dan start men met chemotherapie. Deze bestaat uit cisplatine, etoposide en bleomycine. Alvorens chemotherapie wordt toegepast, dient cryopreservatie van semen te worden overwogen. Na beëindiging van de chemotherapie blijkt bij beeldvormend onderzoek vaak dat er nog restafwijkingen aanwezig zijn. Deze moeten chirurgisch worden verwijderd. Histologisch onderzoek laat dan soms nog vitaal carcinoom zien. In

106

8

Tabel 8.2 Vijfjaarsoverleving van testistumoren

seminoom, stadium I en II seminoom, stadium III en IV niet-seminoom, stadium I niet-seminoom, weinig tumor niet-seminoom, veel tumor

95% 70-90% 99% 70-90% 40-70%

Stadium I = tumor zonder lymfekliermetastasen; stadium II = tumor met subdiafragmale retroperitoniale lymfekliermetastasen; stadium III = tumor met supradiafragmale mediastinale lymfekliermetastasen; stadium IV = tumor met diffuse metastasen

dat geval is er een indicatie tot aanvullende chemotherapie. Meestal is er echter sprake van necrose en fibrose of van zogeheten matuur teratoom. De prognose van testistumoren is niet alleen afhankelijk van de histologische aard, maar vooral van het stadium van de tumor. Tabel 8.2 geeft de vijfjaarsoverleving. Tegenwoordig wordt veelal gebruikgemaakt van een prognostische classificatie in goed, intermediair of slecht. Hierbij wordt naast histologie en stadium ook de markerverhoging betrokken. De indeling heeft gevolgen voor de keuze van behandeling.

8.4 De niet-scrotale testis Normaliter zullen de testes rond de geboorte indalen in het scrotum. Bij prematuur geboren jongens gebeurt dat echter pas na een aantal weken tot maanden. Bij voldragen jongens ligt de incidentie van niet-ingedaalde testes ten tijde van de geboorte rond 3%. Na zes weken is dit percentage gedaald tot 1, na een jaar tot 0,8. Het indalingsproces zelf staat onder invloed van androgenen, maar het exacte werkingsmechanisme is onbekend. Niet scrotaal gelokaliseerde testes kunnen palpabel en niet palpabel (cryptorchisme, hetgeen letterlijk betekent: de verborgen testis) zijn. De palpabele testikels worden ingedeeld in: – retractiel (zijn in rust enige tijd scrotaal te brengen, maar schieten bij activiteit weer terug in de lies);

ZWELLING VAN HET SCROTUM

– ectoop (zijn het lieskanaal gepasseerd, maar buiten de normale route terechtgekomen, meestal op het lieskanaal); – retent (de indaling is gestopt, meestal bij de uitwendige liesopening); – ascensus (de ingedaalde testis is in tweede instantie niet meer scrotaal te brengen). Een belangrijk probleem is dat palpatie van nietingedaalde testikels vaak lastig is en dat de beoordeling van de positie van de testis meestal zeer subjectief is. Het onderzoek moet bij voorkeur herhaald worden uitgevoerd bij een rustige patiënt. De testis wordt met de linkerhand van boven de lies naar caudaal gestreken, waarbij de rechterhand probeert de testis te palperen c.q. scrotaal vast te pakken. Bij twijfel over de laagste positie van de testis kan getracht worden deze bij de patiënt in hurkzit scrotaal te brengen. Gemakkelijker is het de patiënt met gespreide, opgetrokken benen op de onderzoektafel te laten zitten om vervolgens de testis naar beneden te strijken en te beoordelen of deze scrotaal aanwezig blijft. Bij kleine kinderen is het naar beneden strijken makkelijker als de hand glad wordt gemaakt met gel of olie. Bij twijfel kan onderzoek in een warm bad nuttig zijn. Histologisch onderzoek van niet-ingedaalde testes toont vanaf zes maanden na de geboorte irreversibele afwijkingen van het kiemepitheel. Bij intra-abdominaal gelegen testes worden in meer dan de helft van de gevallen afwijkingen aan de epididymis gevonden. Vaak blijkt de testis geen verbinding te hebben met de epididymis (nonjunction). Uiteraard is dit gegeven van invloed op de latere fertiliteit. De kans dat zich in een nietingedaalde testis later een kwaadaardig gezwel ontwikkelt is dertigmaal groter dan in een wel ingedaalde testis. Deze kans wordt waarschijnlijk niet kleiner nadat door een operatie de testis in het scrotum is gebracht, maar het grote voordeel is dat de testis dan wel kan worden gepalpeerd. Op zichzelf is de kans op het krijgen van een testistumor echter klein. Een kind met bilateraal cryptorchisme moet postnataal gescreend worden op seksuele differentiatiestoornissen. Bij bilateraal cryptorchisme bij een kind met een 46XY karyotype is vanzelf-

8.6

107

ORCHITIS

sprekend een HCG-test met bepaling van testosteronspiegels noodzakelijk om de aanwezigheid van functioneel testisweefsel aan te tonen. Een negatieve bevinding bij echografie sluit de aanwezigheid van een testis niet uit. Een MRI valt dan te overwegen. Vooral voor het stellen van de diagnose ‘retractiele testes’ is het belangrijk direct na de geboorte de positie van beide testes vast te leggen. Overactieve cremasterspieren kunnen de testes in de richting van het lieskanaal trekken. Vrijwel al deze retractiele testes komen tegen de puberteit in het scrotum te liggen, zodat behandeling niet noodzakelijk is. Wel is het verstandig jaarlijks te controleren of de testes zich inderdaad normaal ontwikkelen en definitief ingedaald blijven. De behandeling van niet-scrotale testikels is in principe eenduidig: na de leeftijd van vier maanden is spontane indaling zeldzaam en derhalve heeft het weinig zin langer te wachten met een orchidopexie. Gestreefd moet worden om de testis tussen de zesde en twaalfde maand scrotaal te brengen. Daarbij worden de vezels van de musculus cremaster van de zaadstreng afgeprepareerd en wordt de testis in een onderhuidse pocket geplaatst, zodat deze niet terug kan schieten. Met betrekking tot de behandeling van secundair retente testes of van hoogretractiele testes zijn er discussies rond wel of niet opereren. Bij de niet-palpabele, cryptorche testes is het van belang te achterhalen of zij wel of niet aanwezig zijn. Er kan sprake zijn van een agenesie (zeldzaam), een testis die te gronde is gegaan aan een perinatale torsio testis (vanishing testis) of van een testis die zich abdominaal bevindt. Er bestaan diverse operatieve technieken om abdominale testikels scrotaal te brengen. Testikels van zeer slechte kwaliteit kunnen het best verwijderd worden vanwege de verhoogde kans op maligne ontaarding en een belemmering van de fertiliteit bij een normale contralaterale testis. Na orchidopexie vermindert de kans op maligne ontaarding niet. Wel is dan een eventuele ontaarding van een testis gemakkelijker op te sporen, doordat deze zich in een palpabele positie bevindt. Het behandelingsscenario bij een niet-palpabele

testis kan op verschillende manieren worden opgezet. Het is gerechtvaardigd om als eerste keuze de lies te exploreren, waarbij in de meeste gevallen óf de testis óf rudimenten van een geatrofieerde testis kunnen worden aangetroffen. Indien geen testis of funiculus wordt gezien, kan hetzij door exploratie, hetzij door laparoscopie via de lies gekeken worden of een testis abdominaal aanwezig is. Wanneer deze testis van voldoende kwaliteit is, kan geprobeerd worden hem naar beneden te brengen door orchiofuniculolysis. Als de testiculaire vaten te kort blijken, kan gekozen worden voor de zogenaamde orchiopexie volgens Fowler-Stephens (FS), voor een laparoscopische ingreep of voor autotransplantatie op de epigastrische vaten. Dit laatste wordt vrijwel niet meer gedaan.

8.5 Spermatokèle Een spermatokèle is een cysteuze structuur uitgaande van het caput van de epididymis. Het vocht van een spermatokèle is helder grijs en evenals hydrokèlevocht translucent. Meestal vindt men er spermatozoa in terug. Infectie, obstructie en trauma (veldrijden op de fiets!) zijn de meest voorkomende oorzaken. Bij het lichamelijk onderzoek voelt men een zwelling die, in tegenstelling tot bij een hydrokèle, meestal wel van de testis kan worden afgegrensd. Echografie is nuttig wanneer er twijfel over de diagnose bestaat. Behandeling is alleen aangewezen als de patiënt last heeft van de zwelling. In dat geval voldoet een eenvoudige excisie.

8.6 Orchitis Orchitis (ontsteking van de testis) komt als geïsoleerde aandoening zelden voor. Bij jongens is orchitis meestal het gevolg van een virale infectie, waarvan de bof het bekendst is. Ongeveer een derde van alle jongetjes die een orchitis als gevolg van de bof doormaken, zal er een atrofische testis aan overhouden. Als gevolg daarvan zijn ze verminderd vruchtbaar. Bij een orchitis is de testis acuut gezwollen en buitengewoon pijnlijk.

108

Reactief kan er een hydrokèle ontstaan. De behandeling is symptomatisch en bestaat uit toedienen van analgetica, ondersteunen van het scrotum en in de acute fase lokaal koelen.

8.7 Epididymitis 8.7.1 Acute epididymitis Epididymitis acuta uit zich in een gezwollen en pijnlijke scrotumhelft, vaak in combinatie met koorts en koude rillingen. Meestal is er sprake van een subacuut begin, dat zich helaas nogal eens voordoet in aansluiting op urologische onderzoeken en transurethrale operaties. De micro-organismen die epididymitis veroorzaken zijn vrijwel altijd afkomstig uit de urethra. Het gaat om gramnegatieve bacteriën als E. coli, Klebsiella, Proteus en Pseudomonas, en bij jongeren vooral om Chlamydia. Als gevolg van de urethritis ziet men voorafgaand aan of in combinatie met de epididymitis nogal eens mictieklachten als pollakisurie, imperatieve drang en pijn bij het urineren. De pijn in het scrotum neemt toe bij bewegen en wordt minder bij voorzichtig optillen van het scrotum. In een vroeg stadium is het mogelijk de epididymis van de testis te onderscheiden. Later worden beide één gezwollen massa; epididymis en testis zijn dan niet meer van elkaar af te grenzen en de huid is rood en gezwollen. In het slechtste geval kan een abces ontstaan. Er is dan sprake van fluctuatie als gevolg van de aanwezigheid van pus. Het onderscheid met een torsio testis niet altijd eenvoudig is (zie paragraaf 8.8). In vergelijking met de torsio is er bij epididymitis sprake van een iets geleidelijker begin en zijn er soms mictieklachten. Het onderzoek van de urine levert bij torsio testis geen afwijkingen op; bij een epididymitis mag men daarentegen afwijkingen verwachten. De behandeling van een acute epididymitis bestaat uit het weken lang gebruik van een breedspectrumantibioticum, bijvoorbeeld een middel uit de groep van de quinolonen. Wanneer de

8

ZWELLING VAN HET SCROTUM

kweekuitslagen van urine en urethra bekend zijn, moet zo nodig een ander antibioticum worden voorgeschreven. Wanneer er geen tekenen van sepsis of abcesvorming zijn, kan de behandeling poliklinisch plaatsvinden. Bedrust, hoogleggen van het scrotum, ijsblazen en analgetica kunnen het genezingsproces gunstig beïnvloeden. Wanneer er zich desondanks een abces vormt, moet het scrotum worden opengelegd om pus te laten afvloeien.

8.7.2 Chronische epididymitis In enkele gevallen kan een acute epididymitis overgaan in een chronische vorm, met herhaald opvlammen van verschijnselen als zwelling en pijn, koorts en zelfs sepsis. Tussentijds is de bijbal weliswaar verdikt en voelt hij korrelig aan, maar heeft de patiënt weinig tot geen klachten. Bij het lichamelijk onderzoek voelt men meestal wel dat de zwelling uitgaat van de bijbal en kan op die manier een testistumor worden uitgesloten. In geval van twijfel kan echografie meer duidelijkheid geven. De behandeling van een chronische bijbalontsteking verloopt vaak moeizaam. Antibiotica leiden veelal niet tot het gewenste resultaat. Bij aanhoudende klachten kan epididymectomie worden uitgevoerd.

8.8 Torsio testis Als een patiënt met acute pijn in het scrotum op het spreekuur komt, moet men allereerst denken aan een torsio testis. Er is dan een verdraaiing van de funiculus spermaticus opgetreden, waardoor de bloedvaten volledig afgesloten kunnen worden. Bij ischemie van de kiemepitheelcellen sterven deze binnen 4 tot 6 uur af. Een chirurgische interventie binnen 4 uur na het optreden van de eerste symptomen redt de testis in 100% van de gevallen. Dit percentage daalt tot 75 wanneer de ingreep wordt uitgevoerd binnen 8 tot 16 uur, en tot 25 wanneer meer dan 16 uur verloren zijn gegaan. Een torsio testis kan op elke leeftijd optreden,

8.8

109

TORSIO TESTIS

maar komt het meest voor tussen het twaalfde en achttiende jaar. Ongeveer 1 op de 4000 mannen jonger dan 25 jaar krijgt met een torsio testis te maken. Het is dus een relatief vaak voorkomende aandoening, die zich vooral voordoet bij mannen bij wie de tunica vaginalis hoog op de funiculus ontspringt. Vaak hangen de testis enigszins horizontaal. Uitlokkende momenten voor een torsio zijn onder andere seksuele activiteit (bij orgasme worden de testes door de cremasterspieren in de richting van de liezen getrokken) en plotselinge koude. De cremasterspieren zijn bij een torsio dan ook gecontraheerd, de cremasterreflex is dus negatief. De cremasterreflex kan worden opgewekt door met een spatel of iets dergelijks langs de mediale zijde van het bovenbeen te strijken, waarna men de testis omhoog ziet gaan. De klassieke symptomen van een torsio testis zijn: plotselinge pijn in de aangedane scrotumhelft met uitstraling naar de lies en de buik, gepaard gaand met misselijkheid en braken, en gevolgd door zwelling. Koorts en plasklachten passen niet bij de diagnose torsio. Achteraf meldt meer dan een derde van de patiënten eerdere episoden van acuut ontstane pijn die spontaan verdween. Bij lichamelijk onderzoek vindt men een gezwollen, hoog in het scrotum opgetrokken testis, die pijnlijk is bij aanraking. Veel patiënten voldoen echter niet aan dit klassieke beeld en daarom wordt ten onrechte nogal eens de diagnose ‘acute epididymitis’ gesteld. Echo-doppleronderzoek van de vaten in de funiculus kan duidelijkheid verschaffen wanneer de zwelling in het scrotum nog niet lang bestaat. Afwezigheid van pulsaties in de arteria testicularis steunt de diagnose torsio. Als de torsio echter al langer bestaat kan een reactieve hyperemie van de omgevende vaten de afwezige bloedstroom in de arteria testicularis maskeren. Meestal is het mogelijk om de diagnose op grond van de klinische gegevens te stellen. Als snelle operatieve behandeling onmogelijk is, kan men een manuele detorsie proberen. In de meeste gevallen is de testis van lateraal naar mediaal gedraaid. Men draait om die reden naar buiten, de linker testis met de richting van de wijzers van de klok mee, de rechter ertegenin.

Ervaart de patiënt daarna nog steeds pijn, dan draait men de testis nog eens 180º. Draaiing van de testis in de verkeerde richting lokt onmiskenbaar heviger pijn uit. In tweede instantie moet uiteraard chirurgische fixatie van de testis plaatsvinden, zowel van de eerder getordeerde testis als van de niet-aangedane testis.

Intermezzo 8.2

Zeldzame aandoeningen Torsio appendices testis. De appendix testis is een restant van het craniale deel van de buis van Müller, en de appendix epididymis is een restant van de buis van Wolf. Beide worden ‘appendices testis’ genoemd. Torsio van de appendices kan optreden wanneer ze een relatief lange steel hebben. Meestal ziet men een dergelijke torsio bij jongens van zeven tot twaalf jaar. De pijn is meestal minder hevig dan bij een torsio testis en is duidelijk beperkt tot de plaats van de appendix. Verschijnselen als buikpijn, misselijkheid, braken en koorts treden gewoonlijk niet op. Trauma testis. Stompe en penetrerende traumata kunnen het scrotum en de testes beschadigen. De anamnese is zeer belangrijk. Er treedt hevige, misselijk makende pijn op. Als eerste moet men controleren of de testes zelf intact zijn. Bij twijfel is er een goede reden voor echografisch onderzoek. Als bij dit onderzoek een scheurtje in de tunica albuginea testis wordt gevonden, is chirurgische exploratie aangewezen. Idiopathisch scrotumoedeem. Idiopathisch scrotumoedeem is een plotseling optredende pijnloze zwelling van het scrotum waarbij de testikels normaal aanvoelen. De huid is rood en gezwollen. De aandoening komt vooral voor bij jongens voor de puberteit. De oorzaak is onbekend. Er wordt wel gedacht aan een allergische reactie. De behandeling bestaat uit bedrust, koelen en eventueel een antihistaminicum. Meestal verdwijnt de zwel-

110

ling binnen vier dagen. Het oedeem kan zich uitbreiden tot aan de voorhuid van de penis, het perineum en de voorste buikwand. Fournier-gangreen is een necrotiserende fasciitis van de uitwendige geslachtsorganen, die onder andere voorkomt bij diabetici en bij mannen met een onderdrukte of verminderde afweer. Een snelle en accurate diagnose is ten minste zo belangrijk als bij een torsio testis. Afhankelijk van het veroorzakende micro-organisme kan de mortaliteit oplopen tot boven de 70%. De zich onderhuids uitbreidende infectie kan onder meer uitgaan van

8

ZWELLING VAN HET SCROTUM

een periurethraal abces, een perianale infectie of een abces van de scrotumhuid. Symptomen zijn onder meer oedeem van de scrotumhuid, pijn en erytheem. Er kunnen necrotische plekken zichtbaar worden. De ontsteking kan zich uitbreiden naar het onderste deel van de buikhuid. De kenmerkende stinkende lucht is het gevolg van het gangreen. De behandeling bestaat uit toediening van breedspectrumantibiotica, in combinatie met chirurgische verwijdering van alle necrose. Varicokèle. Zie hoofdstuk 7.

111

9 Erectiele disfunctie A.A.B. Lycklama à Nijeholt

Casus Hans, 58 jaar oud, komt balend thuis. Ria, zijn vrouw, weet dat hij het op zijn werk niet meer zo naar zijn zin heeft. Vandaag is hij ook nog bij de huisarts geweest voor een periodieke controle vanwege zijn suikerziekte en hoge bloeddruk. Als regel verlopen deze bezoekjes zonder ophef omdat de controles meestal wel in orde zijn. ‘Vroeg hij nog wat speciaals’, probeert ze. ‘Nee, dat is het juist.’ Ria weet dat Hans op zijn probleem doelt, iets waar hij niet makkelijk over praat. ‘Maar’, zegt Ria, ‘kon je er dan zelf niet over beginnen?’ Hans bloost een beetje. Hij maakt een wat moedeloze indruk. ‘Ze moeten toch weten dat je daar niet zo makkelijk over praat’, zegt hij. Het laatste jaar komt het steeds vaker voor dat Hans bij het vrijen geen goede erectie krijgt. Hij geneert zich hiervoor. Ria probeert hem dan op zijn gemak te stellen: ‘Het

is toch al fijn dat we het samen zo intiem en gezellig kunnen hebben?’ Hans vindt dat echter een dooddoener. Ria merkt ook dat het steeds minder vaak van vrijen komt.

9.1 Inleiding Impotentie of erectiele disfunctie wordt gedefinieerd als het probleem van een voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of vol te houden tot de voltooiing van de seksuele activiteit. Er zijn vele factoren die het ontstaan van een erectiestoornis in de hand kunnen werken (tabel 9.1). Medische factoren die bij Hans opvallen, zijn de hoge bloeddruk en diabetes mellitus. Ook de stress die hij de laatste tijd op zijn werk heeft speelt een rol. De algemene relatie en ook de seksuele relatie met Ria zijn goed. De angst dat bij het vrijen de erectie niet zal lukken, drukt sterk op

Tabel 9.1 Oorzaken van erectiele disfunctie

medische factoren

psychische factoren

seksuologische factoren

– – – – – – – – – – – –

– – – – – –

– inadequate seksuele stimulatie – beperkt erotisch repertoire – irreële verwachtingen

medicatie roken veroudering hart- en vaatziekten hypertensie diabetes mellitus overgewicht hyperlipidemie OK/trauma/radiotherapie in het kleine bekken penoscrotale afwijkingen neurologische ziekten prostaatklachten

stress depressie faalangst relatieproblemen verdriet (rouw) prestatiedwang

C.H. Bangma (Red.), Urologie, DOI 10.1007/978-90-313-6622-4_9, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

112

Hans en deze faalangst maakt het er niet beter op. Sinds sildenafil, de erectiepil, in 1998 in Nederland op de markt kwam, is de bewustwording van het probleem erectiele disfunctie zowel bij de behandelaars als bij de patiënten toegenomen. Dat het voorkomen van erectiele disfunctie wordt onderschat, kan ook het gevolg zijn van schaamte bij de patiënt om erover te praten. Uit een ‘schaamteonderzoek’, dat eind 1997 in Nederland werd uitgevoerd, bleek dat men seksuele disfunctie beschouwt als het moeilijkste probleem om met een arts te bespreken (16%), gevolgd door urine-incontinentie (8%), depressies (6%) en prostaatklachten (4%).

9.2 De erectie Tijdens seksuele stimulatie komt in de corpora cavernosa onder invloed van het parasympathische zenuwstelsel zowel bij de zenuwuiteinden als via het bekledend endotheel stikstofmonooxide (NO) vrij. In rusttoestand (detumescentie) circuleert in de corpora cavernosa maar weinig bloed en is er een veneuze zuurstofspanning. Bij een beginnende erectie stijgt door toename van de bloedcirculatie de zuurstofspanning tot arteriële waarden, hetgeen noodzakelijk is voor de productie van NO. NO activeert het enzym guanylaatcyclase. Dit enzym zorgt voor omzetting van guanosinetrifosfaat (GTP) in de second messenger-stof cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP). Deze stof zorgt voor relaxatie van het gladde spierweefsel in het corpus cavernosum. Door de lagere vasculaire weerstand van dit weefsel stroomt meer bloed naar dit sponsachtige gladde spierweefsel. De bloedtoevoer zorgt voor zwelling (tumescentie) van de penis en resulteert in compressie van de afvoerende venen tegen de tunica albuginea. Als de zwelling maximaal is, leidt verdere bloedtoevoer tot een grotere opbouw van de druk, met stijfheid (rigiditeit) van de penis als gevolg. Als deze druk op het niveau is gekomen van de systolische bloeddruk, stopt de arteriële bloedtoevoer. De erectogene werking van NO wordt ongedaan gemaakt door de stof fosfodiësterase type 5 (PDE5), die in het corpus cavernosum voor afbraak van cGMP zorgt.

9

ERECTIELE DISFUNCTIE

9.3 Prevalentie van erectiele disfunctie In de jaren negentig van de vorige eeuw kreeg het in Amerika uitgevoerde Massachussets-onderzoek veel aandacht. In dit onderzoek werd een prevalentie van erectiele disfunctie gevonden van 52% in de leeftijdsgroep van 40 tot 70 jaar. Bij een nadere uitsplitsing blijkt dat 10% van de mannen een ernstige erectiele disfunctie heeft, 25% een matige en 17% een minimale. Bij een verdeling naar leeftijd blijkt het percentage ernstige erectiele disfunctie toe te nemen van 5% bij 40-jarigen tot 15% bij 70-jarigen. Onlangs zijn in Nederland drie onderzoeken gepresenteerd naar het voorkomen van erectiestoornissen. Afhankelijk van de leeftijd en de ernst van de stoornis, maar ook van de vraagstelling – die per onderzoek verschillend was – varieert de prevalentie fors. Van de veertigers meldt 3 tot 6% een erectie die meestal of altijd gestoord is. Dit lot treft 3 tot 10% van de vijftigers en 10 tot 20% van de zestigers. Bij mannen ouder dan 70 jaar loopt dit percentage op tot 40. Naarmate ze ouder worden, voelen mannen zich vaak minder gehinderd door een gestoorde erectie. Op basis van de gevonden prevalentiecijfers wordt het aantal mannen met een relevante erectiestoornis geschat op 200.000 in de leeftijdsgroep tussen 30 en 65 jaar en op 150.000 in de groep ouder dan 65 jaar.

9.4 Indicatie voor onderzoek, anamnese Het is belangrijk te bepalen wanneer onderzoek en eventueel een behandeling geïndiceerd is, uiteraard in overleg met de patiënt en de partner. Leeftijd blijkt de belangrijkste predisponerende factor voor erectiestoornissen. Lang niet alle oudere mannen ervaren een erectiestoornis echter als een probleem waarvoor een behandeling noodzakelijk is. Nagegaan moet worden of de erectiestoornis wordt ervaren als een ziekte, waarvoor een behandeling geïndiceerd is, of als een te accepteren symptoom dat ‘er nu eenmaal bij hoort als je ouder wordt’. Dit onderstreept het

9.4

INDICATIE VOOR ONDERZOEK, ANAMNESE

belang onderscheid te maken tussen enerzijds een min of meer constante erectiestoornis die als een ziekte beschouwd kan worden op basis van een organische en/of psychische stoornis, en anderzijds een falende erectie als een symptoom van psychosociale problemen, zoals stress op het werk of spanning in het huwelijk. In dat geval moet vanzelfsprekend het onderliggende probleem worden aangepakt en niet de uiting, de erectiestoornis. Het afnemen van een goede anamnese is dan ook van groot belang. Daarbij moet niet alleen naar

113

de erectiestoornis gevraagd worden, maar ook op een gestructureerde wijze naar de seksuologische, psychosociale en somatische achtergrond (comorbiditeit). De seksuologische minianamnese van Moors kan daarbij een nuttig hulpmiddel zijn. Laat de patiënt in eerste instantie zijn seksuele klacht met eigen woorden omschrijven en stel zo nodig wat vragen ter verduidelijking. Het is wenselijk een aanvullende heteroanamnese af te nemen via de partner. Dat lukt bij de huisarts doorgaans wel, bij de specialist komt het er meestal niet van.

Intermezzo 9.1

Seksuologische minianamnese

– – – – – – – – – – – – – –

Kennelijk gaat er momenteel met de seks iets niet naar wens. Ik zou me met een paar vragen een beter beeld willen vormen van uw probleem. Kunt u mij nog eens precies vertellen wat er volgens u momenteel niet goed gaat? Hebt u veranderingen in uw seksuele verlangens opgemerkt? Is uw zin in seks de laatste tijd veranderd? Kunt u even gemakkelijk als vroeger seksueel opgewonden raken? Hebt u veranderingen in het stijf worden van uw penis of het vochtig worden van uw schede opgemerkt? Hoe is het gesteld met uw nachtelijke en ochtenderecties? Is de coïtus (nog steeds) bevredigend? Komt u wel eens te vroeg klaar? Ervaart u pijn bij het inbrengen van de penis in de schede of tijdens de seksuele samenleving? Bereikt u meestal een (bevredigend) orgasme? Hoe lang bestaan deze klachten? Zijn ze altijd en onder alle omstandigheden dat u seks wilt aanwezig? Of heeft u er ook wel eens geen last van? Heeft uw partner, door ziekte of ouderdom, misschien ook een seksueel probleem waarover hij of zij niet graag praat? Zijn er ziekten van uzelf of van uw partner waaraan u uw seksuele problemen toeschrijft? Hoe ervaart u deze seksuele problemen? Gaat u of uw partner, of gaat u er misschien beiden onder gebukt? Kunt u tot slot ook nog iets zeggen over wat er volgens u seksueel wel goed gaat? Wilt u mij over uw seksualiteit nog iets vragen?

Erectiestoornissen zijn vaak multifactorieel bepaald. De Leidse Impotentie Screenings Test (LIST) is een betrouwbare vragenlijst om bij een patiënt na te gaan of de erectiestoornis organisch dan wel psychogeen bepaald is (Slob, 2001). De LIST kan door de patiënt zelf worden ingevuld.

114

9

ERECTIELE DISFUNCTIE

LIST (Speckens, 1993) 1 Is de erectiestoornis snel of meer geleidelijk ontstaan? ❑ in de loop van weken (1) ❑ in de loop van maanden (0) 2 Hoe vaak hebt u gedurende het laatste halfjaar ochtenderecties gehad? ❑ nooit (0) ❑ eenmaal per maand of minder (1) ❑ meer dan eenmaal per maand (2) 3 Hoe stijf is de penis gedurende het laatste halfjaar op zijn hoogst geweest bij het wakker worden ’s nachts of ’s morgens? ❑ 50% of minder (0) ❑ meer dan 50% (1) 4 Denkt u dat uw erectiestoornis iets te maken kan hebben met psychische problemen of zorgen? ❑ nee (0) ❑ ja (1) 5 Had u gedurende het laatste halfjaar minder zin in seks dan in de periode vóór het ontstaan van de erectiestoornis? ❑ nee (0) ❑ ja (1) 6 Vindt u dat uw penis kleiner is geworden sinds het ontstaan van de erectiestoornis? ❑ nee (1) ❑ ja (0) 7 Heeft de erectiestoornis wel eens geleid tot spanningen tussen u en uw partner? (Doorgaan naar vraag 9 als u geen vaste partner hebt.) ❑ nee (0) ❑ ja (1) 8 Hebt u er sinds de erectiestoornis wel eens aan gedacht uit elkaar te gaan of te gaan scheiden? ❑ nee (0) ❑ ja (1) 9 Bent u bij de laatste pogingen tot geslachtsgemeenschap wel eens te vroeg klaargekomen? (Doorgaan naar vraag 11 als u gedurende het laatste halfjaar geen geslachtsgemeenschap had of probeerde te hebben.) ❑ nee (0) ❑ ja (1) 10 Hoe vaak had u vóór het ontstaan van de erectiestoornis in het algemeen geslachtsgemeenschap? ❑ eenmaal per maand of minder (1) ❑ meer dan eenmaal per maand (0) 11 Hoe stijf is de penis op zijn hoogst geweest bij de laatste keren dat u masturbeerde? (Alleen invullen als u gedurende het laatste halfjaar aan zelfbevrediging hebt gedaan of geprobeerd heeft te doen.) ❑ 50% of minder (0) ❑ meer dan 50% (1) Het overgangsgebied ligt tussen 4 en 5 punten: een score van 4 of minder wijst op een organische oorzaak, een score van 5 of meer op een psychische oorzaak. Bij patiënten die alleen de eerste zes vragen kunnen beantwoorden ligt het overgangsgebied tussen 3 en 4.

9.5

115

BEHANDELINGSBELEID

9.4.1 Lichamelijk onderzoek De bijdrage van het lichamelijk onderzoek bij een patiënt met een erectiestoornis is als regel beperkt. Wel wordt de aandacht die men op die manier aan de patiënt besteedt meestal als positief ervaren. Van belang is te letten op cardiovasculaire (vooral bloeddruk) en endocriene factoren (onderzoek scrotum, kleinere testikels). Bij de penis moet worden gelet op voorhuidproblematiek en fibrose, passend bij de ziekte van Peyronie (zie paragraaf 10.6.3). Bij deze afwijkingen is de anamnese echter wederom het belangrijkst: een verminderde libido kan duiden op testisatrofie, met een verlaagd testosterongehalte. Voorhuidproblematiek en fibrose kunnen bij onderzoek van een slappe penis onopgemerkt blijven en pas bij een erectie (anamnese!) resulteren in problemen als pijn en kromstand.

van nachtelijke erecties tijdens de rem-slaap: NPT-meting (nocturnal penile tumescence). Omdat nachtelijke erecties afhankelijk zijn van een intact neurovasculair stelsel, duidt de aanwezigheid ervan op een psychogene erectiestoornis. Met een duplexscan kan de vasculaire conditie van de penis worden onderzocht. Na farmacologische stimulatie duidt een stroomsnelheid (PSV: peak systolic velocity) in de aa. cavernosae van meer dan 25 cm/s op een adequaat arterieel systeem. Wordt met deze test een verhoogde einddiastolische stroomsnelheid gemeten (EDV: end diastolic velocity), dan pleit dit voor ‘veneuze lekkage’. Cavernosometrie, cavernosografie, angiografie en neurofysiologisch onderzoek zijn zelden geïndiceerd.

9.5 Behandelingsbeleid 9.4.2 Laboratoriumonderzoek Bij een erectiestoornis is gericht laboratoriumonderzoek doorgaans niet noodzakelijk. Belangrijker is de anamnese, waarmee men een indruk kan krijgen van het testosterongehalte. Op basis van daarvoor geldende risicotabellen kan op grond van leeftijd, aanwezigheid van hypertensie, diabetes en rookgewoonten een bepaling van het cholesterolgehalte of van de HDL/cholesterolratio geïndiceerd zijn. Routinematig onderzoek naar diabetes mellitus is niet geïndiceerd. Vanzelfsprekend moet bij enige verdenking wel een nuchtere glucosespiegel worden bepaald.

9.4.3 Specialistisch onderzoek Met behulp van de rigiscan kan de toename in tumescentie en rigiditeit van een penis worden gemeten. Deze meting kan real time gebeuren, in combinatie met visuele erotische stimulatie (VES), bijvoorbeeld in de vorm van een erotische video. Bovendien kan farmacologisch worden gestimuleerd met een intracaverneuze injectie of met een ‘erectiepil’. De rigiscan is ook geschikt voor de registratie van de aan- of afwezigheid

Op basis van bovengenoemde diagnostiek kan in overleg met patiënt en partner een behandelingsbeleid worden bepaald. Bij het maken van een behandelingskeuze moeten zowel de psychoseksuele als medische factoren worden gewogen. Belangrijk is aandacht te schenken aan leefgewoonten, zoals geringe lichamelijke activiteit, roken, overmatig alcoholgebruik en drugs. Soms is ook wijziging van medicatie belangrijk. Vooral antihypertensiva en psychofarmaca kunnen de erectie nadelig beïnvloeden. Een complicerende factor hierbij is dat de onderliggende comorbiditeit op zichzelf ook al een negatieve invloed heeft. Niet alle antihypertensiva hebben eenzelfde negatieve impact. Een toenemende negatieve invloed is te verwachten van alfablokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers, diuretica en bètablokkers. Het kan de moeite lonen een middel uit de staart van dit rijtje te vervangen door een eerdergenoemd middel. Psychofarmaca, vooral de middelen met een parasympathicolytische werking, kunnen de erectie zowel centraal als perifeer nadelig beïnvloeden. Als bij analyse van een patiënt tot dan toe onbekende, relevante comorbiditeit naar voren komt, is het vanzelfsprekend van belang hieraan eerst aandacht te schenken. Eventueel

116

moet de patiënt verwezen worden naar een psychiater, internist (cardioloog, endocrinoloog, diabetoloog), neuroloog of uroloog. Als de analyse opvallende seksuologische problematiek oplevert die intensieve behandeling vereist, kan de patiënt verwezen worden naar een seksuoloogNVVS. Nadat aanpassing van leef- en werkgewoonten en medicatie, alsook de optie van specialistische of seksuologische verwijzing aan de orde zijn geweest, is bij erectiele disfunctie momenteel orale medicatie de behandeling van eerste keuze. Hiervoor zijn sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis) en vardenafil (Levitra) geregistreerd. Bestaat er een contra-indicatie tegen deze medicatie of is het behandelresultaat onvoldoende, dan komen intracaverneuze injectietherapie, intra-urethrale medicatie en vacuümapparatuur in aanmerking. Pas in laatste instantie moet gedacht worden aan operatieve behandelingen, zoals de implantatie van een penisprothese. Dat huisartsen momenteel een belangrijke rol spelen bij de initiële behandeling, blijkt uit het feit dat circa 90% van de receptuur van orale medicatie door huisartsen wordt uitgeschreven. Helaas komt het nogal eens voor dat na falen van orale medicatie het vervolgtraject stokt. Weinig huisartsen starten vervolgens een behandeling met injectietherapie of vacuümapparatuur. Een verwijzing naar de uroloog is dan het meest aangewezen; deze specialist heeft ervaring met alle bovengenoemde vervolgbehandelingen.

9.5.1 Medicamenteuze behandeling: orale medicatie Tot 1998 had men slechts de beschikking over beperkt werkzame medicamenten, zoals yohimbine. Deze stof wordt al honderd jaar als potentieverhogend middel gebruikt. Stress leidt tot sympathicusactiviteit en doet de relaxatie van het gladde spierweefsel in het corpus cavernosum teniet. Yohimbine werkt wellicht als ‘stressblokker’ vanwege alfa-2-sympathicolytische eigenschappen. Het middel werkt iets beter dan placebo. Sildenafil, tadalafil en vardenafil zijn krachtige

9

ERECTIELE DISFUNCTIE

en selectieve remmers van PDE-5. Bij seksuele stimulatie bevorderen ze de relaxatie van het gladde spierweefsel in het corpus cavernosum en daardoor de totstandkoming van een erectie. Deze middelen worden gebruikt als on demandmiddel. De werking van deze middelen vangt 1530 minuten na inname aan. Sildenafil en vardenafil bereiken na 30-120 minuten maximale plasmaconcentraties, met een mediane tijd van 60 minuten. Daarom wordt geadviseerd deze middelen een uur voor het vrijen in te nemen. Tadalafil heeft een langere werkingsduur (window of opportunity, tot 36 uur), waardoor na inname het moment van vrijen minder strikt is. Voedsel kan bij sildenafil en vardenafil de resorptiesnelheid vertragen. Deze middelen versterken via hogere NO-spiegels de werking van organische nitraten, hetgeen kan resulteren in een hypotensieve reactie. Een bloeddrukverlagend effect treedt alleen op in combinatie met nitraten, niet met andere vaatverwijdende geneesmiddelen. De PDE-5-remmers kennen twee belangrijke contraindicaties, namelijk gebruik van nitraatpreparaten en een verminderde cardiale conditie. Deze laatste contra-indicatie geldt echter voor iedere effectieve (!) behandeling van erectiestoornissen. Seksuele opwinding en coïtus vormen een flinke cardiale belasting, zeker bij mannen die jarenlang seksueel minder actief zijn geweest. Als regel volstaan enkele globale vragen betreffende de cardiale conditie (hoe zit het met traplopen, fietsen, wandelen?). Effectiviteit. PDE-5-remmers zijn werkzaam bij de meeste vormen van erectiestoornissen. De effectiviteit varieert van 40% na radicale prostatectomie tot 80% bij andere situaties. Bijwerkingen. De meeste bijwerkingen zijn mild en gerelateerd aan een vaatverwijdend effect van PDE-5-remming. In meer dan 10% van de gevallen kan na inname van deze middelen sprake zijn van hoofdpijn, blozen of dyspepsie. Geregeld (110%) is sprake van verstopte neus, duizeligheid, hartkloppingen, misselijkheid of spierpijn. Dosering: sildenafil (25, 50 en 100 mg), tadalafil (10 en 20 mg) en vardenafil (5, 10 en 20 mg) zijn leverbaar in verschillende sterktes; geadviseerd wordt om niet met de hoogste dosering te starten. Anderzijds moet bij uitblijven van een bevredi-

9.5

BEHANDELINGSBELEID

gend effect niet geschroomd worden om de hoogste dosering te proberen. Ook bij een psychogene erectiestoornis kan het gebruik van zo’n middel nuttig zijn, soms is de wetenschap dat het middel ‘op het nachtkastje ligt’ voldoende.

117

De laatste jaren is de behandeling duidelijk op de achtergrond geraakt. In de praktijk bleek dat veel patiënten na aanschaf van een apparaat na enige tijd uit ontevredenheid met de behandeling stopten. Bij interesse in de behandeling kan het apparaat ook in een seksshop worden gekocht.

9.5.2 Vacuümapparatuur 9.5.3 Intracaverneuze injectietherapie Een vacuümapparaat bestaat uit een koker, een vacuümpomp en constrictiebandjes. De koker wordt over de penis geschoven en luchtdicht tegen het os pubis gedrukt. Aan de andere zijde is een vacuümpomp aangesloten, die binnen enkele minuten onderdruk in de koker kan creëren. Daardoor wordt bloed in de penis gezogen en door deze stuwing ontstaat een erectie. Vervolgens wordt vanaf de basis van de koker een constrictiebandje afgeschoven, om de basis van de penis. Hierdoor blijft de stuwing in de penis gehandhaafd na het verwijderen van de koker. De eerste publicaties over deze behandeling waren retrospectief, waarbij alleen patiënten werden beoordeeld die het gebruik van vacuümapparatuur continueerden. Daardoor ontstond aanvankelijk een nogal positief oordeel over deze behandeling. Daar staan de wat teleurstellender ervaringen in Nederland tegenover: in Nijmegen en Leiden kregen respectievelijk 77% en 43% van de patiënten een erectie bij gebruik van het vacuümapparaat. Slechts 46% respectievelijk 30% van de patiënten was bereid het apparaat aan te schaffen en door te gaan met behandeling. De aanschafprijs was hier ook debet aan. Als bezwaren van het gebruik van het vacuümapparaat worden genoemd: omslachtig, niet acceptabel voor de partner, penis wel gezwollen maar instabiel aan de basis (zwabberen van de penis), pijn, gevoelloosheid, verminderde of pijnlijke ejaculatie en bloeduitstortingen. Slechts incidenteel wordt morbiditeit van enige importantie gezien. De techniek kan niet worden toegepast bij littekenvorming in de penis, bijvoorbeeld na injectietherapie, na een operatie of bij de ziekte van Peyronie. Een voordeel van deze behandeling is dat in principe alle overige patiënten met een erectiele disfunctie hiervoor in aanmerking kunnen komen.

Deze behandeling is gericht op verslapping van het gladde spierweefsel na injectie van het middel in het corpus cavernosum. Na de introductie in het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw was injectietherapie, tot de introductie van sildenafil in 1998, de behandeling van keuze bij erectiele disfunctie. Met een 12 of 16 mm 25G-naald wordt één corpus aan de laterale zijde aangeprikt. Complicaties na injectie, zoals hematoom of infectie, zijn gelukkig zeldzaam. Anticoagulantiagebruik is geen contra-indicatie. Angst voor priapisme (erectie die langer dan zes uur aanhoudt) weerhoudt menig patiënt en arts met deze behandeling te starten, ondanks de geruststellend lage incidentie. De behandeling van priapisme bestaat achtereenvolgens uit koeling van de penis met ijs, punctie en aspiratie van bloed uit de corpora en, bij persisterende rigiditeit, uit het injecteren in het corpus van een sympathicomimeticum (10-20 μg adrenaline, 100-200 μg fenylefrine of 10-25 mg efedrine) of 50 mg methyleenblauw. De oudste injectievloeistof is papaverine, een niet-selectieve fosfodiësteraseremmer met een rechtstreeks verslappend effect op glad spierweefsel. Nadelig is de kans op priapisme en op fibrosevorming in de corpora cavernosa. Fentolamine is een alfablokker, met voornamelijk een effect op de peniele arteriën. Vanwege een beperkte werkzaamheid wordt het middel alleen toegepast in combinatie met andere middelen. Bij toevoeging van 0,25 tot 1 mg fentolamine aan 30 tot 60 mg papaverine is de effectiviteit 70 tot 90%. Een combinatie van 1 mg fentolamine en 30 mg papaverine is in Nederland geregistreerd onder de naam Androskat. In combinatie met een auto-injectiepen bleek meer dan 70% van de patiënten (zeer) tevreden. Priapisme trad slechts bij 1,8% van de patiënten op (De Boer et al., 2001).

118

Prostaglandine E1 (PGE1) is een natuurlijk voorkomend prostaglandine dat vasodilatatie veroorzaakt. Na intracorporale injectie van 10 tot 30 μg wordt een effectiviteit tot 90% gezien. Priapisme en fibrose zijn zeldzaam, maar bij 10% van de gebruikers is de erectie pijnlijk. Nadelen zijn de hoge kosten en de beperkte houdbaarheid.

9.5.4 MUSE Enige jaren geleden is MUSE (medicated urethral system for erection) op de Nederlandse markt gebracht. Het systeem bevat een applicator met een minuscule zetpil in het uiteinde. Dit pilletje bevat prostaglandine E1, in een dosering van 250, 500 of 1000 μg. Het pilletje wordt met de applicator via de meatus in de urethra gebracht, waarna het oplost door de glans penis te masseren. De inwerking verloopt via het veneuze systeem van het corpus spongiosum en via de v. dorsalis penis profunda, waarna retrograad de corpora cavernosa worden bereikt. In Europa werd dit middel bij 249 poliklinische patiënten toegepast. Bij 64% werd een erectie bereikt. Vervolgens werden de patiënten die een voldoende erectie hadden bereikt, verder behandeld. Van deze patiënten meldde 69% gedurende de behandelperiode van drie maanden ten minste eenmaal een coïtus. De bijwerkingen zijn vooral prostaglandinegerelateerd: pijn of branderigheid intra-urethraal (7%) en pijn in de penis (4%). Na introductie van dit middel in Amerika werd na een aanvankelijk enthousiasme ook de nodige scepsis gemeld. In Nederland blijft de toepassing beperkt.

9.5.5 Vasculaire operaties In een beperkt aantal centra zijn vasculaire operaties uitgevoerd bij patiënten met een erectiele disfunctie bij wie een vasculaire stoornis is aangetoond. Resectie van de v. dorsalis penis profunda werd gedurende enige tijd tamelijk frequent toegepast bij veneuze lekkage, maar is vanwege de beperkte blijvende resultaten weer verlaten. Vaatreconstructies, bijvoorbeeld het aansluiten van de a. epigastrica inferior op de

9

ERECTIELE DISFUNCTIE

a. dorsalis penis of de v. dorsalis penis profunda, werden zelden uitgevoerd. Als geheel heeft vasculaire chirurgie haar waarde niet bewezen.

9.5.6 Penisprothesen Implantatie van penisprothesen is in de jaren tachtig goed tot ontwikkeling gekomen door in het bijzonder de semirigide prothese (bijvoorbeeld volgens Jonas) en de hydraulische prothese volgens Scott. De eerste prothese bestaat uit twee buigbare kunststofcilinders met daarin een aantal om elkaar gedraaide zilveren draden. Deze draden zorgen voor de rigiditeit. In elk corpus cavernosum wordt, na dilatatie, een cilinder geplaatst. De prothese resulteert in een stijve, maar buigzame penis. De hydraulische penisprothese bootst meer een natuurlijke erectie na. Hij bestaat uit twee cilinders die kunnen worden opgepompt. Ook deze cilinders worden in de corpora cavernosa geplaatst. Ze zijn verbonden met een pompje in het scrotum en met een vloeistofreservoir dat zich in de buikholte bevindt. Wanneer coïtus gewenst is, worden – door in het pompje te knijpen – de cilinders gevuld met vloeistof uit het reservoir, waardoor de penis in erectiestand komt. Het voordeel van de hydraulische prothese boven de semirigide prothese is dat de penis slap is wanneer geen erectie wordt verlangd. Daar staat tegenover dat het mechanisme ingewikkelder en kwetsbaarder is. Volgens de Leidse ervaringen met de jonas-prothese en de Nijmeegse ervaringen met de scottprothese bleken de respondenten veelal tevreden (70-80%). Over de lengte van de penis bestond de meeste ontevredenheid, maar die bestond ook al vóór implantatie. Respectievelijk 87 en 84% van de patiënten had geen spijt van de operatie. De ervaringen op lange termijn blijken teleurstellender (Meuleman et al., 2001a). Het implanteren van een penisprothese als ultimum refugium heeft, ook vanwege financiële bezwaren, nooit een grote vlucht genomen. In Nederland blijft het aantal operaties per jaar beperkt tot enkele tientallen. Vanwege de complexiteit is het verstandig de operatie uit te voeren in een gespecialiseerd centrum.

LITERATUUR

119

Literatuur Boer BJ de, Lycklama à Nijeholt AAB, Kleinjans HAJ. Intracaverneuze auto-injectietherapie met papaverine-fentolamine via een auto-injectiepen bij patiënten met een erectiestoornis: vergelijkbare resultaten bij huisarts en uroloog. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:783-7. Meuleman EJH, Deunk L, Schreuders Bais C, et al. Teleurstellende langetermijnervaringen van patiënten met een erectieprothese. Ned Tijdschr Geneeskd 2001a;145:787-90. Speckens AEM, Hengeveld MW, Lycklama à Nijeholt AAB. Discrimination between psychogenic and organic erectile dysfunction. J Psychosom Res 1993;37:135-45.

121

10 Afwijkingen van de penis S. Horenblas

Casus 1 Een 28-jarige jongeman bezoekt het spreekuur van zijn huisarts omdat hij in toenemende moeite heeft met het terugtrekken van de voorhuid. Na het vrijen bemerkt hij soms ook kleine wondjes en scheurtjes. Bij inspectie van de voorhuid valt op dat de huid wit verkleurd is. Er zijn verder geen tekenen van ontsteking. Inspectie van de glans laat geen bijzonderheden zien, behalve dat de uitmonding van de urethra erg nauw oogt.

10.1 Afwijkingen van de voorhuid

voorhuid ook worden verwijd met behulp van een Z-plastiek. In Afrikaanse landen wordt de circumcisie opnieuw op grote schaal uitgevoerd omdat besneden mannen minder makkelijk met hiv zouden worden besmet. Contra-indicaties voor circumcisie zijn het bestaan van een nog niet gecorrigeerde hypospadie en ernstige urethrale obstructies. In die gevallen kan de voorhuid nodig zijn bij reconstructieve ingrepen. Een behandeling met corticosteroïden uit klasse IV is geïndiceerd indien er sprake is van een aspecifieke ontsteking, de zogenaamde lichen sclerosus et atrophicans. Zoals de benaming al zegt gaat deze aandoening gepaard met verdikking, verharding en atrofie van de huid. Bij in-

10.1.1 Phimosis en paraphimosis Phimosis is het onvermogen de voorhuid over de glans penis terug te trekken omdat de opening vernauwd is (figuur 10.1). Bij zuigelingen en baby’s is dit normaal. Glans en voorhuid zijn in mindere of meerdere mate met elkaar verkleefd. Door normale erecties zal dit vanzelf worden opgeheven. Indien de voorhuid na ongeveer het zesde jaar nog niet volledig kan worden teruggetrokken spreekt men van een niet-fysiologische phimosis, die behandeling behoeft. Bij kinderen kan die behandeling bestaan uit lokaal toegediende corticosteroïdencrème. Er is een absolute noodzaak om een niet-fysiologische phimosis te behandelen. Normale hygiëne is anders niet mogelijk. Gevolgen hiervan kunnen ontstekingen zijn (balanoposthitis) en plaveiselcelcarcinoom van de penis (zie beneden). De behandeling van een phimosis bestaat meestal uit een chirurgische correctie. Behalve de totale verwijdering van de voorhuid (circumcisie), een gebruik onder joden en islamieten, kan de

Figuur 10.1 Phimosis van de penis.

C.H. Bangma (Red.), Urologie, DOI 10.1007/978-90-313-6622-4_10, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

122

10

AFWIJKINGEN VAN DE PENIS

schuiven van de voorhuid en wondjes na het vrijen, maar ook over een dunner wordende straal. Bij onderzoek ziet de voorhuid er wittig uit en is deze maar met moeite over een deel van de glans terug te trekken. De uitmonding van de plasbuis oogt opnieuw erg nauw. Hij wordt naar de uroloog verwezen. De uroloog vindt een pathologisch veranderde voorhuid en een meatus stenose. Er wordt een circumcisie verricht waarbij de gehele voorhuid wordt verwijderd en een verwijdingplastiek van de urethra. Hiermee zijn de klachten verdwenen. Histologisch onderzoek van de voorhuid laat inderdaad lichen sclerosus zien.

Figuur 10.2 Paraphimosis met forse oedeemvorming distaal van de stenotische ring.

spectie is de huid veranderd, meestal wittig. De aandoening is ook bekend bij de vulva. Deze aandoening, die ook op jeugdige leeftijd kan voorkomen, grijpt vaak over op de plasbuis die een vernauwing ondergaat. Een paraphimosis (‘Spaanse kraag’) ontstaat wanneer de voorhuid over de glans is teruggetrokken en niet meer terug wil schuiven. Meestal is er een vernauwing van de voorhuid met distaal hiervan een oedemateuze en pijnlijke zwelling, die het terugschuiven belemmert (figuur 10.2). Om een paraphimosis op te heffen, moet een zachte, maar voortdurende circulaire druk op de voorhuid worden gegeven om het oedeem weg te duwen. Soms moet de vernauwde ring onder plaatselijke verdoving worden ingesneden. Vervolg casus 1 Na behandeling gedurende twee weken met clobetasol (corticosteroïd, klasse IV) is er een duidelijke verbetering waar te nemen. Na het staken van de behandeling gaat het een lange tijd goed. Na twee jaar meldt de jongeman zich weer met dezelfde klachten. Ook nu heeft een kortdurende behandeling met clobetasol een goed effect. Vijf jaar na de eerste behandeling klaagt hij niet alleen over toenemende problemen met het terug-

10.1.2 Ontstekingen van de voorhuid en glans (posthitis en balanitis) Ontstekingen van voorhuid en glans komen meestal samen voor (balanoposthitis). De slechte hygiëne als gevolg van een phimosis is meestal de oorzaak van een ontsteking. Ophoping van huidschilfers en degradatieproducten van de huid (smegma) vormen een goede voedingsbodem. Maar ook diabetes mellitus is een bekende oorzaak. De patiënten klagen over roodheid, lokaal oedeem, afscheiding, pijn en soms hebben ze moeite met plassen. Niet alleen een bacteriële infectie, maar ook een schimmel (Candida-infectie bij glucosurie!) is vaak de verwekker. Afhankelijk van de verwekker zal een geschikt antibioticum of antimycoticum moeten worden gebruikt. Ook een scala aan aspecifieke ontstekingen kunnen de oorzaak zijn zoals: eczeem, lichen sclerosus et atrophicans en allergieën.

10.2 Tumoren van de penis 10.2.1 Benigne tumoren: condyloom Condylomata acuminata, ‘genitale wratten’, zijn goedaardige tumoren die overal op de penis kunnen voorkomen. Ze komen het meest voor aan de voorhuid en op de glans (figuur 10.3 en 10.4).

10.2

123

TUMOREN VAN DE PENIS

het zogenaamde laag risico humaan papillomavirus (HPV, vooral type 6 en 11). Condylomata acuminata zijn erg infectieus en worden meestal via seksueel contact overgedragen. Daarom komen condylomata acuminata vóór de puberteit zelden voor. Indien ze bij kinderen worden aangetroffen, moet aan seksueel misbruik worden gedacht. De behandeling van kleine condylomata bestaat uit het wekelijks aanstippen met podofylline 1% gedurende twee tot zes weken. Conglomeraten van condylomen worden met de laser uitstekend verwijderd. Gezien de seksuele origine is ook aandacht voor de partner essentieel.

10.2.2 Atheroomcyste

Figuur 10.3 Condylomata acuminata.

Figuur 10.4 Groot conglomeraat van condylomen op de glans.

Behalve als exofytische laesies kunnen condylomen zich ook manifesteren als vlakke papels. Voorts kunnen ze worden aangetroffen rond de anus en in de urethra. De afwijkingen kunnen zowel solitair als in grote conglomeraten voorkomen. Condylomata acuminata hebben een virale etiologie. Ze zijn gerelateerd aan een infectie met

Een andere benigne zwelling aan de penis is de atheroomcyste. Deze cyste is een talgklier met een pathologische ophoping van talg als gevolg van een belemmerde afvoer. De belemmerde afvoer is soms als een zwart puntje herkenbaar, de zogenaamde comedo. Dit zijn geen tumoren in de strikte zin van het woord. Deze cysteuze zwellingen worden uiteraard alleen gevonden in de nabijheid van schaamhaar, dus meestal aan de penisschacht. Ook op het scrotum komen ze veelvuldig voor. Ze raken soms geïnfecteerd en kunnen daarbij veel last veroorzaken. Na incisie en drainage kan de cyste in een latere fase worden verwijderd met meenemen van een kleine huidovaal, waar de afvoergang van de talgklier is. Casus 2 Een 75-jarige man bezoekt het spreekuur van de huisarts omdat hij sinds enige tijd moeite heeft met het plassen. Ook heeft hij af en toe bloed gezien bij het begin van de mictie. Bij het doorvragen van de anamnese blijkt er een niet fris ruikende afscheiding te zijn, die vooral zijn vrouw is opgevallen omdat ze vlekken in het ondergoed had opgemerkt. Bij het onderzoek valt meteen op dat de voorhuid en de glans penis gezwollen zijn. Van onder de voorhuid komt afscheiding tevoorschijn. De voorhuid is niet terug te schuiven, maar in de nauwe opening is

124

een duidelijke afwijking zichtbaar. Bij palpatie is een vaste zwelling te voelen die een groot deel van de glans beslaat. De huisarts denkt aan een kwaadaardige tumor en kijkt ook de lymfeklieren na in de lies. In de linker lies is een vaste lymfeklier te voelen. Onder verdenking van een naar de lymfeklieren gemetastaseerd peniscarcinoom wordt de patiënt doorverwezen naar de uroloog.

10.3 Plaveiselcelcarcinoom van de penis 10.3.1 Incidentie en epidemiologie Het betreft hier in het overgrote deel van de gevallen een huidcarcinoom (plaveiselcelcarcinoom in 95% van de patiënten). Hoewel plaveiselcelcarcinomen frequent voorkomen is de lokalisatie op de penis zeldzaam. De penishuid bedraagt slechts 1% van het huidoppervlak en wordt niet vaak aan de zon blootgesteld (een van de risicofactoren voor plaveiselcelcarcinoom). In Nederland komt deze tumor ongeveer tachtig keer per jaar voor. De incidentie is niet overal in de wereld gelijk. Vooral in Zuid-Amerika en Afrika is dit een veel voorkomende tumor. In Nederland komt het peniscarcinoom meestal voor bij de ouder wordende man (zesde decennium). Het wordt echter ook op jongere leeftijd waargenomen.

10

AFWIJKINGEN VAN DE PENIS

hoog risico HPV (HPV 16 en 18) een etiologische rol, net zoals dit een etiologische rol heeft bij het cervixcarcinoom. Lichen sclerosus et atrophicans wordt beschouwd als een premaligne aandoening, predisponerend voor plaveiselcelcarcinoom.

10.3.3 Klinische presentatie Het peniscarcinoom uit zich altijd als een huidafwijking aan de penis. In het overgrote deel betreft het een afwijking op de glans of een afwijking op de grens van de glans en de voorhuid (figuur 10.5). Soms is het een wratachtige zwelling, soms een solide afwijking en soms een ulcus (zweer). Het is belangrijk om bij elke niet genezende afwijking van de penis aan huidkanker te denken. Doordat inspectie vaak niet goed mogelijk is, door de veelal bestaande phimosis, kunnen deze tumoren bij presentatie soms erg groot zijn (figuur 10.6). De vroegste symptomen van het peniscarcinoom zijn een rood verheven plekje dat maar niet verdwijnen wil. Differentieel diagnostisch moet met denken aan aspecifieke ontstekingen. Onbehandeld groeit de afwijking door en ontstaat er vaak ulceratie (uitgeponst defect door weefselverval) en invasie van de diverse structuren van de penis (corpus spongiosum, corpora cavernosa, urethra). Dit leidt soms tot destructie van de glans penis en in vergevorderde gevallen tot destructie van een deel van de gehele penis. Zoals alle plaveiselcelcarcinomen metastaseert het eerst naar de lymfeklieren. Pas in een zeer

10.3.2 Etiologie De exacte etiologie van het peniscarcinoom is onbekend. Het is echter al heel lang bekend dat dit type kanker vrijwel niet voorkomt bij volksstammen of religies die een besnijdenis laten uitvoeren bij baby’s en kleine jongetjes. Er is een onmiskenbare associatie tussen een lang bestaande phimosis en peniskanker. Naar alle waarschijnlijkheid speelt de chronische balanoposthitis hierbij een belangrijke rol. In bijna 30% van de gevallen speelt infectie met het zogenaamde

Figuur 10.5 Peniscarcinoom. Een vroege laesie.

10.3

PLAVEISELCARCINOOM VAN DE PENIS

Figuur 10.6 Peniscarcinoom. Een verlittekende, vernauwde voorhuid met purulente afscheiding onttrekt de laesie aan het oog.

laat stadium ontstaan metastasen via de bloedbaan (hematogene metastasen). Het eerste drainagestation bevindt zich altijd in de liezen. De periode tussen het ontstaan van de eerste symptomen van de ziekte en het moment waarop medische hulp wordt gezocht, is vaak lang. Bijna de helft van de patiënten wacht langer dan een jaar voordat een bezoek aan de dokter wordt gebracht. Schaamte, angst en onwetendheid spelen hierbij een grote rol.

10.3.4 Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek wordt de exacte lokalisatie van de afwijking op de penis vastgelegd alsook de grootte, fixatie en betrokkenheid van de corpora. Ten slotte is een zorgvuldige palpatie van de liezen belangrijk.

10.3.5 Biopsie Voordat een behandelingsplan kan worden gemaakt, is het noodzakelijk dat de diagnose histologisch wordt bevestigd.

10.3.6 Stadiëring Voor een nauwkeurig behandelplan is een zo exact mogelijke stadiumbepaling van belang. In Nederland wordt gebruikgemaakt van het TNM-

125

systeem (tabel 10.1). Het lichamelijk onderzoek is voor de tumor aan de penis meestal voldoende. Bij twijfel over de uitbreiding kan echografisch onderzoek worden verricht of een MRI-scan. Bij het merendeel van de patiënten worden in de liezen geen afwijkingen gevoeld. Desalniettemin blijkt in die groep patiënten ongeveer 20% reeds microscopische uitzaaiingen in de lymfeklieren te hebben. Om deze op te sporen wordt gebruikgemaakt van echo-onderzoek met een fijnenaaldbiopsie of een schildwachtklieronderzoek. Bij het schildwachtklieronderzoek wordt met behulp van een radioactieve tracer, die rond de tumor wordt ingespoten, een lymfescintigram gemaakt. Hierop worden de lymfebanen en lymfeklieren zichtbaar die direct in relatie staan met de tumor. Kort hierna wordt operatief in de liezen gezocht naar deze klieren. Ter verduidelijking van de lymfevaten en de lymfeklieren wordt kort voor de operatie nog een blauwe kleurstof ingespoten. Tijdens de operatie wordt met behulp van een gammadetector de radioactiviteit in de klieren gemeten. Met deze methode kan de schildwachtklier met grote precisie worden gevonden en voor histologisch onderzoek worden opgestuurd. Bij afwezigheid van tumorcellen in de schildwachtklier wordt ervan uitgegaan dat er geen uitzaaiingen zijn in de andere lymfeklieren. Bij patiënten die wel afwijkingen hebben in de lies blijkt in 50% dat de klieren geen uitzaaiingen bevatten. De klieren zijn vergroot als een normale reactie op de ontsteking rond de penistumor. Ook hier levert echo-onderzoek met een fijnenaaldbiopsie snel uitsluitsel indien metastasen door de patholoog worden gevonden. Aangezien fout-negatieve bevindingen veel voorkomen, mag men niet blind varen op een uitslag waarbij de cytoloog geen tumor vindt. Bij blijvende verdenking is op zijn minst herhaling van de echogeleide cytologische punctie noodzakelijk. In het geval van metastasen in de lies is aanvullend onderzoek met een PET-/CT-scan geïndiceerd om verdere metastasen in het bekken en/of retroperitoneum aan te tonen, dan wel uit te sluiten. Vervolg casus 2 Na onderzoek door de uroloog worden de bevindingen van de huisarts bevestigd. Er

126

10

wordt een echo met cytologische punctie gedaan, die de uitzaaiing in de linker lies cytologisch bevestigt. In aansluiting hierop volgt verder onderzoek om metastasen op te sporen. Een PET-/CT-scan laat behalve de afwijking in de linker lies geen andere afwijkingen zien. De tumor wordt gestadieerd als T2N1M0. De behandeling bestaat uit een partiële penisamputatie, een liesklierdissectie links en een schildwachtklierprocedure rechts. De definitieve histologische uitslag laat zien dat het inderdaad gaat om een lokaal beperkt carcinoom met één metastase in de lies en een tumornegatieve schildwachtklier, definitief stadium: pT2N1Mx.

10.3.7 Behandeling De primaire tumor Zo mogelijk wordt een penissparende behandeling ingezet. Natuurlijk zal dit sterk afhangen van het stadium van presentatie. De behandeling kan

AFWIJKINGEN VAN DE PENIS

bestaan uit een eenvoudige excisie, behandeling met de laser of het verwijderen van al het epitheel van de glans met een reconstructie met een huidtransplantaat. Alle functies van de penis blijven hiermee behouden: normale mictie en normale erectie en sensibiliteit. Indien dit niet mogelijk is kan de glans alleen worden verwijderd met een huidtransplantaat en een urethrareconstructie. Hiermee wordt relatief weinig lengte verloren en in principe blijven ook hier de seksuele functies behouden, zij het dat er een vermindering is van de sensibiliteit van de ‘neo-glans’. Is de tumor te groot dan moet een partiële of soms zelf een totale penisamputatie plaatsvinden. Bij een partiële amputatie kan de patiënt staande plassen en is, met enige adaptatie, een coïtus mogelijk. Bij een totale amputatie wordt de urethra in het perineum ingehecht (figuur 10.7). De patiënt moet dan zittend plassen. Een coïtus is natuurlijk niet meer mogelijk, maar het is goed om te bedenken dat een orgasme en zaadlozing mogelijk zijn.

Tabel 10.1 TNM-classificatie van het peniscarcinoom (UICC, 1997)

primaire tumor (T-stadium) Tx T0 Tis Ta T1 T2 T3 T4

de uitbreiding van de primaire tumor kan niet worden vastgesteld geen aanwijzingen voor een primaire tumor carcinoma in situ niet invasief verruceus carcinoom de tumor infiltreert in het subepitheliale bindweefsel de tumor infiltreert in het corpus spongiosum of cavernosum de tumor infiltreert in de urethra of de prostaat de tumor infiltreert in andere naburige organen

regionale lymfeklieren (N-stadium) de uitbreiding in de regionale lymfeklieren kan niet worden vastgesteld Nx geen metastasen in de regionale lymfeklieren N0 metastase in een enkele oppervlakkige inguïnale lymfeklier N1 metastasen in verscheidene of bilaterale oppervlakkige inguïnale lymfeklieren N2 metastasen in diepe inguïnale of pelviene lymfeklier(en), unilateraal of bilateraal N3 metastasen op afstand (M-stadium) de aanwezigheid van metastasen op afstand kan niet worden vastgesteld Mx er zijn geen metastasen op afstand aanwezig M0 M1 er zijn metastasen op afstand

10.3

127

PLAVEISELCARCINOOM VAN DE PENIS

Figuur 10.7 Patiënt na een totale penisamputatie en dubbelzijdige liesklierdissectie. De urethra is in het perineum ingehecht en er is een blaaskatheter ingebracht.

Behandeling van lymfekliermetastasen De operatieve behandeling van lymfekliermetastasen is lange tijd een bron van controversen geweest. Dat had te maken met de onbetrouwbaarheid van het lichamelijke onderzoek en de onbetrouwbaarheid van de beeldvormende technieken. Kleine metastasen in de lies kunnen niet worden gevoeld of zichtbaar worden gemaakt en afwijkende klieren berusten vaak op een reactie op een ontsteking. Met de komst van moderne echoapparatuur en de schildwachtklierprocedure zijn veel controversen opgehelderd. Patiënten bij wie lymfekliermetastasen worden ontdekt moeten een lymfeklierdissectie van de lies ondergaan. Daarbij worden alle lymfeklieren in de lies verwijderd. Indien er meer metastasen in de lies aanwezig zijn is ook een lymfeklierdissectie van de bekkenklieren, het tweede drainagestation, geïndiceerd. Bij patiënten die geen afwijkingen hebben in de lymfeklieren kan met behulp van een echo, cytologische punctie en schildwachtklierprocedures in een zeer hoog percentage duidelijkheid worden verkregen over de aan- of afwezigheid van metastasen. Afhankelijk hiervan kan het verder beleid worden uitgestippeld. Lymfeklierdissecties gaan nog steeds gepaard met een behoorlijk hoog aantal complicaties. Behalve de complicaties op de korte termijn, zoals wondgenezingsstoornissen, speelt vooral het lymfoedeem een belangrijke rol. Door de belemmerde afvloed van het lymfevocht ontstaat ophoping hiervan in het been (equivalent aan het lymfoedeem van de arm na een okselklierdissectie bij borstkanker). Soms is het een gering niet-in-

Figuur 10.8 Lymfoedeem van het scrotum na inguïnale lymfeklierdissectie beiderzijds.

validerend oedeem van het been, maar in andere gevallen is er sprake van een invaliderend oedeem van beide benen en de genitale regio, die het normale lopen bemoeilijkt (figuur 10.8). Op basis van de bevindingen van de patholoog na de lymfeklierdissectie is een aanvullende behandeling nodig. Die kan bestaan uit bestraling of aanvullende chemotherapie. Bij primair inoperabele situaties kan met chemotherapie (zogenaamde inductiechemotherapie of neoadjuvante chemotherapie) een goed effect worden gesorteerd. In aansluiting hierop kan alsnog een poging worden ondernomen om de tumor chirurgisch te verwijderen. In analogie met andere plaveiselcelcarcinomen (cervix, hals- en hoofdtumoren) kan ook primair gekozen worden voor de combinatie van chemotherapie en bestraling (zogenaamde chemoradiatie). Gezien het specialistisch karakter van de behandeling en vanwege het zeldzame voorkomen van deze tumor wordt verwijzing naar een centrum met ervaring in de behandeling van deze tumor sterk geadviseerd.

10.3.8 Prognose De prognose van patiënten met een peniscarcinoom wordt voornamelijk bepaald door de lymfekliermetastasen en niet door de primaire tumor. Zonder metastasen is deze vorm van kanker vrijwel volledig te genezen. Maar ook met een be-

128

perkt aantal metastasen is in zo’n 65% van de gevallen genezing mogelijk. De overlevingskansen worden begrijpelijkerwijze steeds kleiner naarmate meer metastasen aanwezig zijn. Bij metastasen op afstand (hematogene metastasen) is genezing niet meer mogelijk en dient men zich te concentreren op het zo veel mogelijk verlichten van de klachten (palliatie). Dit kan, behalve pijnstilling in het algemeen, bestaan uit chirurgie om de lokale problemen zo veel mogelijk op te lossen, bestraling en/of chemotherapie, waarbij pijnstilling op de voorgrond staat.

10

AFWIJKINGEN VAN DE PENIS

cystoscopisch en bimanueel onderzoek worden vastgesteld. Voor het bepalen van de lokale uitbreiding is een MRI-scan het meest geschikt. Voor het detecteren van lymfeklieruitzaaiingen kan dezelfde strategie worden gevoerd als bij het peniscarcinoom: bij niet afwijkende lymfeklieren: echografie met cytologische punctie bij verdenking. Bij afwijkende klieren wordt cytologisch onderzoek verricht, eveneens met behulp van de echo. Ook voor het urethracarcinoom is een TNM-stadiëring bekend.

10.4.4 Behandeling 10.4 Urethracarcinoom 10.4.1 Incidentie en epidemiologie Het plaveiselcelcarcinoom van de urethra is nog zeldzamer dan dat van de penis. Het is de enige urologische tumor die vaker bij vrouwen dan bij mannen voorkomt. Duidelijke etiologische factoren zijn niet bekend, maar chronische irritatie lijkt een rol te spelen. De meeste patiënten hebben een anamnese van langdurige urineweginfecties of urethrastricturen.

10.4.2 Klinische presentatie Het urethracarcinoom manifesteert zich bij mannen vaak sluipend, met symptomen die eerder doen denken aan een benigne prostaatvergroting dan aan een maligniteit. Soms is er een bloederige afscheiding uit de penis. Een enkele keer kan een palpabele massa worden gevonden of zelfs een fistel. Bij vrouwen staan klachten als frequente mictie, hesitatie en obstructie op de voorgrond, terwijl bij vaginaal onderzoek een palpabele weerstand kan worden gevonden. Ook hier zijn de liesklieren het eerste drainagestation.

De behandeling hangt af van de lokale uitbreiding. Bij kleine tumoren kan bestraling zeer effectief zijn. Bij een distale lokalisatie van de tumor is soms ook een chirurgische lokale verwijdering met sparen van de rest van de weefsels mogelijk. Bij meer proximale uitbreiding moeten in sommige gevallen uitgebreide resecties plaatsvinden van de gehele urethra, penis, vaginavoorwand en blaas. Ook hier is chemoradiatie een goed, niet-chirurgisch alternatief. Bij niet afwijkende lymfeklieren kan ook hier een schildwachtklierprocedure worden verricht ter bepaling van de noodzaak om een lymfeklierdissectie uit te voeren, overigens met de kanttekening dat hier wereldwijd vrijwel geen ervaring mee is. Ook hier geldt dat de prognose bepaald wordt door de lymfekliermetastasen. Voor de vroeg ontdekte urethracarcinomen is de prognose redelijk gunstig. Met chirurgische behandeling, al of niet gecombineerd met radiotherapie, wordt in meer dan 80% van de gevallen een vijfjaarsoverleving bereikt.

10.5 Aangeboren afwijkingen van de penis en urethra 10.5.1 Hypospadie

10.4.3 Stadiëring De diagnose wordt gesteld door onder narcose biopten uit de tumor te nemen. Tevens kan de lokale uitbreiding van de tumor door middel van

Een hypospadie is een aangeboren afwijking waarbij de uitgang van de urethra (meatus urethrae) bij de man niet midden op de top van de glans penis ligt, maar ergens ventraal op de penis. Zie hoofdstuk 12.7.

10.6

129

VERWORVEN AFWIJKINGEN VAN DE PENIS EN URETHRA

10.5.2 Epispadie

10.6.2 Urethrastrictuur

Een epispadie is een ontwikkelingsstoornis waarbij de urethra uitmondt op het dorsum van de penis. Zie hoofdstuk 12.6.

Zie hiervoor hoofdstuk 6.

10.6.3 Kromstand van de penis 10.6 Verworven afwijkingen van de penis en urethra 10.6.1 Urethradivertikel Een urethradivertikel is een holte die tegen de urethra aanligt en via een nauwe hals met de urethra is verbonden. Een urethradivertikel is gevuld met urine of met pus. Ook komen er wel eens steentjes in voor. De meeste urethradivertikels zijn verworven, maar ook aangeboren vormen komen voor. De oorzaak van een aangeboren divertikel is niet geheel duidelijk, maar is zeer waarschijnlijk een stoornis in de ontwikkeling van een gedeelte van de urethrale plaat. De meest gebruikte verklaring voor het ontstaan van een verworven urethradivertikel is ontsteking en abcedering van een periurethrale klier die vervolgens in de richting van de urethra perforeert. De meeste patiënten met een urethradivertikel klagen over pijn tijdens de mictie; deze pijn houdt enkele minuten aan. Daarnaast wordt ook wel urineverlies, nadruppelen (lekkage van urine uit het divertikel) en dyspareunie (pijn bij het vrijen) gemeld. Voor de uitbreiding van het urethradivertikel is een MRI-scan geïndiceerd. De behandeling bestaat uit het volledig verwijderen van het divertikel en sluiten van het defect in de urethra. Eenvoudiger is het om de nauwe divertikelhals wijd te openen (marsupialisatie), waardoor het divertikel zich leegt en er geen vocht meer kan achterblijven. Dit kan door een transurethrale operatie, die vooral geschikt is voor distaal gelokaliseerde divertikels.

De ziekte van Peyronie is een fibroserende aandoening van het corpus cavernosum, die gepaard gaat met pijn en kromstand van de penis in erectie. De fibrose is palpabel in de wand van het corpus cavernosum als een plaque en kan zich uitbreiden in het zwellichaam zelf. Door afname van de elasticiteit van de tunica albuginea ontstaat tijdens erectie een curvatuur van de penis. Uitbreiding van de fibrose in het corpus cavernosum leidt tot erectiestoornissen: een deel van het zwellichaam, meestal het distale deel, zal geen zwelling en stijfheid vertonen. Oorzaak is de vervanging van gladde spiercellen en sinussen door collageen en verhoogde veneuze bloedafvoer door verminderde elasticiteit van de tunica albuginea. De plaques zijn meestal gelokaliseerd aan de dorsale zijde van de penis en in het mediale/distale deel van het corpus cavernosum. De verkromming is dan gericht naar dorsaal, lateraal of beide. In een beginstadium bestaat een ontstekingsreactie, die pijn veroorzaakt. De verkromming, die het gevolg is van bindweefselcontractie, moet worden onderscheiden van een ventrale verkromming van de penis in erectietoestand die optreedt bij congenitale curvatuur van de penis. Deze is het gevolg van een fibreuze verbinding (chorda) tussen de urethra en het corpus cavernosum. Soms gaat dit gepaard met hypospadie. De oorzaak van de ziekte van Peyronie is onbekend. Er bestaat overeenkomst met de dupuytren-contractuur en de voetzoolcontractuur (ledderhose-syndroom). Mogelijk bestaat er een relatie met microtraumata van de penis tijdens coïtus. Het beloop van de ziekte van Peyronie is wisselend: na het acute (inflammatoire) stadium ontstaan in meer of mindere mate plaquevorming en intracaverneuze uitbreiding. Behandeling is vooral nodig indien de kromstand pijn oplevert bij de coïtus. Een chirurgische correctie van de kromstand is dan aangewezen.

131

11 Gestoorde nierfunctie J.M. Nijman

Casus Bij echografisch onderzoek in de 26e week van de zwangerschap wordt bij de foetus beiderzijds een wijd verzamelsysteem van de nieren gezien. Ook beide ureters zijn verwijd en de blaas lijkt aan de grote kant te zijn. Er is een normale hoeveelheid vruchtwater aanwezig. Het karyogram laat zien dat het om een jongetje gaat. De reden voor het echografisch onderzoek is een spontane abortus tijdens een eerdere zwangerschap. Drie jaar geleden heeft de moeder een gezonde dochter gekregen. Het onderzoek wordt vier weken later herhaald: de bevindingen zijn onveranderd. In de 36e week komt ze spontaan in partu en wordt een jongen geboren. De ademhaling komt wat moeizaam op gang; het kindje heeft extra zuurstof nodig. De eerste dag plast hij helemaal niet. De tweede dag komt er af en toe wat urine in de luier. De klinische toestand is verder bevredigend.

11.1 Inleiding Voor het normaal functioneren van de nieren is het noodzakelijk dat er in het verzamelsysteem van de nieren een lage druk bestaat. Wanneer zich, door welke oorzaak dan ook, een hogere druk in het urineafvoersysteem ontwikkelt, zullen de urinewegen dilateren. Bestaat de hogere druk gedurende langere tijd, dan zal de nierfunctie afnemen. De meeste aangeboren afwijkingen van de urinewegen berusten ofwel op een obstructie, ofwel op een onjuiste aanleg en ontwikkeling. Een dilatatie op basis van een obstructie en het niet goed tot ontwikkeling komen van de nieren kun-

nen door middel van echografisch onderzoek tijdens de zwangerschap op een niet invasieve en betrouwbare wijze worden aangetoond. De nieren ontstaan uit een complex samenspel van pronephros, mesonephros en metanephros en de daaruit voortkomende structuren. Het pronephros ontstaat in de derde week van de zwangerschap, is niet functioneel en verdwijnt grotendeels binnen twee weken, maar is belangrijk voor de vorming van het mesonephros (gang van Wolff). Het mesonephros functioneert wel en produceert een geringe hoeveelheid urine. Het mesonephros induceert de vorming van de ureterknop en verdwijnt tussen de elfde en twaalfde week. De primitieve elementen van het metanephros, de ureterknop en het metanefrisch blasteem ontstaan in de vijfde week van de zwangerschap. De ureterknop komt voort uit de gang van Wolff, net boven de inmonding in de cloaca. Door de interactie tussen metanefrisch blasteem en ureterknop ontstaat een verdergaande differentiatie. Uit de ureterknop ontstaan de ureter, het pyelum, de calices en de verzamelbuisjes, terwijl de nefronen uit het metanefrisch blasteem ontstaan. Tegelijkertijd verplaatst de ontwikkelende nier zich in craniaalwaartse richting. De meeste afwijkingen kunnen worden verklaard door een abnormale interactie tussen de embryonale structuren in de verschillende stadia. Rond de veertiende week zijn nier en ureter duidelijk te herkennen; urineproductie vindt al eerder plaats. De ureter is aanvankelijk niet doorgankelijk. De rekanalisatie treedt op in de zevende week. Een week later is ook de inmonding van de ureter in de blaas doorgankelijk. Wanneer het doorgankelijk worden van deze structuren wordt vertraagd, zal tijdens de zwangerschap met behulp van echografisch onderzoek dilatatie kunnen worden waargenomen. Vooral met transvagi-

C.H. Bangma (Red.), Urologie, DOI 10.1007/978-90-313-6622-4_11, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

132

nale echografie kunnen reeds in een vroege fase van de zwangerschap afwijkingen van de nieren worden vastgesteld. Vroeg in de zwangerschap is de urineproductie echter nog zeer beperkt en dilatatie en blaasvulling worden dan ook meestal in een latere fase gezien (vaak pas vanaf zestien à achttien weken).

11.2 Antenatale diagnostiek Hydronefrose is de meest voorkomende afwijking van het urogenitale stelsel bij antenatale echografische screening en wordt bij 0,6% tot 4,5% van de zwangerschappen beschreven. De prevalentie is afhankelijk van het tijdstip waarop echografisch onderzoek plaatsvindt, van het aantal onderzoeken en van de definitie van ‘afwijking’. Door de verdergaande technische ontwikkeling van de huidige apparatuur kan een ‘afwijking’ in een steeds vroeger stadium worden vastgesteld. Niet alleen afwijkingen van de nieren en de urineafvoerwegen, maar ook afwijkingen van de geslachtsorganen kunnen antenataal worden gediagnosticeerd. Hiervoor is echter veel meer ervaring nodig dan voor het vaststellen van een verwijding van de afvoerwegen. In de praktijk zijn het ook meestal de verwijde systemen die aanleiding zijn tot verwijzing. Van alle afwijkingen van de urinewegen kan in de zestiende week echografisch slechts 10 tot 20% worden vastgesteld (dit betreft dan meestal het niet-aangelegd zijn van een of beide nieren). Na 33 weken ligt dit percentage op 80 à 90. Veruit de meeste afwijkingen worden dus pas vrij laat in de zwangerschap ontdekt. Dat houdt in dat wanneer op een echogram in de achttiende week van de zwangerschap geen afwijkingen van de urinewegen worden gevonden, dat niet betekent dat er ook geen afwijkingen zijn. Om hierover een uitspraak te kunnen doen moet de echo in een latere fase worden herhaald. Een dilatatie van het pyelum tijdens de zwangerschap van meer dan 5 mm wordt als abnormaal beschouwd, evenals een zichtbare ureter en een vergrote blaas die niet leeg is. Omdat ruim 90% van de hoeveelheid vruchtwater door de nieren wordt gevormd, is een oligo-

11

GESTOORDE NIERFUNCTIE

hydramnion een ernstige bevinding die kan wijzen op ernstige nierdysplasie of infravesicale obstructie. Te weinig of geen urineproductie leidt tot een oligohydramnion, waardoor een normale longrijping kan uitblijven. Longhypoplasie bepaalt in eerste instantie de levensvatbaarheid van een baby met urologische afwijkingen. Het is dan ook logisch dat intra-uteriene interventie zich lange tijd in de eerste plaats heeft gericht op het voorkomen van longhypoplasie. Aangezien de ernstiger vormen van obstructieve uropathie zich pas later in de zwangerschap openbaren, is het intra-uterien opheffen van de obstructie (door middel van een drain tussen blaas of nieren en de amnionholte) tot op heden in de meeste gevallen van weinig waarde gebleken. Wanneer de ureter en het metanefrisch blasteem niet goed met elkaar in contact komen, zal vooral het blasteem zich niet goed differentiëren: er ontstaat nierdysplasie. Een dergelijke nier zal in het algemeen niet of slechts matig functioneren. Toegenomen echogeniciteit van het nierparenchym kan wijzen op nierdysplasie en past bij een slechte prognose, maar deze bevinding moet altijd met de nodige zorg worden geïnterpreteerd. Gedurende de zwangerschap zal de gevonden afwijking in de meerderheid van de gevallen geen gevolgen hebben voor het obstetrische beleid. Slechts in een enkel geval zal na bespreking in het ‘antenatale team’ worden besloten het kind eerder dan op de uitgerekende datum geboren te laten worden. Vervolg casus Op de tweede dag na de geboorte wordt opnieuw een echo gemaakt. Vastgesteld wordt dat er beiderzijds fors uitgezette nieren en ureters aanwezig zijn. Ook de blaas is erg vol en de blaashals lijkt gedilateerd te zijn. Het serumcreatininegehalte is 85 μmol/l. De overige bloedwaarden zijn normaal. Er wordt een transurethrale katheter ingebracht, waarna er 100 ml urine uit de blaas loopt. In de daaropvolgende uren ontstaat een polyurie, waarvoor nauwkeurige observatie noodzakelijk is.

11.4

133

SUBPELVIENE STENOSE

obstructie

dilatatie

nierfunctieverlies

stase

infectie

stenen Figuur 11.1 Het effect dat een obstructie in het afvoersysteem op de nierfunctie heeft.

Een obstructie kan op verschillende plaatsen in de urinewegen voorkomen: op de overgang van pyelum naar ureter, op de overgang van ureter naar blaas, en infravesicaal. Een obstructie in het afvoersysteem zal verwijding boven het niveau van de obstructie veroorzaken. Zeker wanneer een obstructie acuut ontstaat (bijvoorbeeld door een steen), zal dit gepaard gaan met hevige pijnklachten (kolieken). Een chronische obstructie kan symptoomloos zijn, maar meestal treedt een zeurende pijn op die wisselend aanwezig kan zijn. Een langdurige obstructie kan een verslechtering van de nierfunctie veroorzaken. Bovendien kan door stase van urine een urineweginfectie ontstaan. Een verhoogde druk in het afvoersysteem is, zeker in combinatie met een infectie, desastreus voor de nierfunctie en moet onmiddellijk worden behandeld (figuur 11.1).

ste instantie een MAG3-scan gemaakt om een idee te krijgen van de differentiële nierfunctie. Pas later zal, afhankelijk van de diagnose, eventueel worden gekozen voor een DMSA-scan (bijvoorbeeld bij vesico-ureterale reflux) of een diureserenogram (MAG3-scan plus Lasix) bij verdenking op obstructie. Bij de geboorte is de GFR (glomerulaire filtratiesnelheid) laag, maar deze neemt gedurende de eerste levensmaanden snel toe. Op de leeftijd van twee jaar worden volwassen waarden bereikt. Een paar dagen na de geboorte is de referentiewaarde voor het plasmacreatininegehalte 2040 μmol/l. Kort na de geboorte heeft het creatinine nog de moederlijke waarde.

11.4 Subpelviene stenose Bij een subpelviene stenose is sprake van een obstructie tussen het pyelum en het proximale deel van de ureter (figuur 11.2). In veruit de meeste gevallen is geen sprake van een echte anatomische obstructie, maar van een functionele obstructie omdat de peristaltische golf vanuit het pyelum naar de ureter niet wordt voortgeleid.

11.3 Postnatale diagnostiek In vrijwel alle gevallen moet het eerste echogram pas twee tot vier dagen na de bevalling worden gemaakt. Eerder uitgevoerd onderzoek kan een fout-negatieve uitkomst opleveren omdat de pasgeborene relatief gedehydreerd en oligurisch is. De uitkomsten van het echografisch onderzoek bepalen het tijdstip waarop een mictiecystogram moet worden gemaakt: meestal na drie tot vier weken, maar bij bilaterale dilatatie of bij verdenking op een infravesicale obstructie moet dat eerder gebeuren. Een functioneel onderzoek, in de zin van renografie, kan het best worden uitgevoerd op de leeftijd van drie à vier weken. Meestal wordt in eer-

Figuur 11.2 Intraveneuze urografie (IVU): subpelviene stenose rechts.

134

Daardoor kan een sterk uitgezet nierbekken ontstaan, met het beeld van een obstructie, dat lang niet in alle gevallen gepaard hoeft te gaan met hoge drukken en functieverlies van de aangedane nier. Ook kan het pyelum zozeer zijn uitgezet dat de wanden niet goed tegen elkaar komen, zodat voortstuwing van urine in de richting van de ureter onmogelijk is. Een mogelijke oorzaak hiervan is het te laat doorgankelijk worden van de ureter. Na de geboorte is de ureter normaal doorgankelijk, maar blijft de dilatatie bestaan. Wordt antenataal een subpelviene stenose vermoed, dan wordt enkele dagen na de bevalling echografisch onderzoek van de nieren herhaald. Vanwege de geringe diurese vlak na de partus heeft het geen zin de echo eerder te verrichten. Wordt de dilatatie bevestigd, dan zal bij een eenzijdige afwijking verder onderzoek kunnen plaatsvinden als het kind ongeveer vier weken oud is. Dit nadere onderzoek bestaat uit een echo, een nierscan (renogram met MAG3) en een mictiecysto-urethrogram. Alleen bij extreme dilatatie en een dunne nierschors of bij een verhoogd serumcreatinine (een aantal dagen na de geboorte te bepalen) zal direct een beslissing moeten worden genomen of het nodig is een percutane nefrostomiedrain in te brengen. Dit laatste gebeurt in het algemeen alleen bij een zeer slecht functionerende nier (< 10%), zodat kan worden beoordeeld of de functie in de loop van zes weken drainage voldoende herstelt om een reconstructieve ingreep te rechtvaardigen. Blijft de functie zeer slecht (minder dan 10% van de totale nierfunctie), dan wordt meestal een nefrectomie verricht. In alle andere gevallen is het niet nodig overhaast te werk te gaan. Met diureserenografie (renografie waarbij Lasix wordt gegeven) blijkt ten minste een derde van de antenataal vastgestelde subpelviene stenosen niet obstructief te zijn. Is de functie goed, dan wordt meestal een conservatief beleid voorgestaan met regelmatige echografische controles en van tijd tot tijd diureserenografie. Bij een afgenomen nierfunctie (minder dan 30-40%) of toenemende dilatatie wordt een pyelumplastiek verricht. Daarbij wordt een deel van het gedilateerde pyelum samen met het vernauwde pyelo-ureterale overgangssegment verwijderd (figuur 11.3). Daarna wordt een

11

GESTOORDE NIERFUNCTIE

Figuur 11.3 Schema van een pyelumplastiek volgens Anderson-Hynes.

brede anastomose gemaakt tussen het resterende pyelum en de ureter (pyelumplastiek volgens Anderson-Hynes). Bij oudere kinderen en volwassenen wordt bovengenoemd onderzoek uitgevoerd omdat ze klachten hebben over flankpijn of infecties. Soms worden naast een subpelviene stenose ook stenen aangetroffen. In dat geval is operatieve behandeling aangewezen. De behandeling kan bestaan uit een pyelumplastiek, maar tegenwoordig kan de aandoening bij volwassenen ook worden verholpen door endoscopische technieken of door een laparoscopische operatie.

11.5 Prevesicale obstructie (mega-ureter) Bevindt de obstructie zich op de overgang van de ureter naar de blaas, dan ontstaat het beeld van een mega-ureter: een sterk verwijde ureter die soms geslingerd kan verlopen (figuur 11.4). Door deze distale obstructie ontstaat meestal ook een hydronefrose. Een mega-ureter kan ook ontstaan wanneer er geen obstructie is maar een ernstige vesico-ureterale reflux. Ook de combinatie van reflux en obstructie is mogelijk. In de meeste gevallen is sprake van een primair functioneel obstructieve mega-ureter doordat het distale deel van de ureter onvoldoende contraheert, waardoor de peristaltiek niet wordt voortgeleid. Daardoor ontstaat een toenemende dilatatie van de in wezen gezonde proximale ureter (figuur 11.5). Het vaststellen van de mate van obstructie is bij

11.6

135

URETEROKÈLE

Figuur 11.5 Na vrijprepareren van de ureter uit de blaas is duidelijk het nauwe intravesicale deel van de ureter te zien, met proximaal daarvan een gedilateerde ureter.

Figuur 11.4 IVU: meisje met een solitaire linkernier met het typische beeld van een primair obstructieve mega-ureter graad III. De aandoening werd conservatief behandeld.

deze vorm van obstructieve uropathie zeer moeilijk. Door de enorme elasticiteit van de urinewegen kunnen deze zonder noemenswaardige drukverhoging fors uitzetten. Perfusiedrukmetingen leveren daarom niet altijd betrouwbare uitslagen op en ook het diureserenogram (met Lasix) kan ons in de steek laten. Een combinatie van factoren is bepalend voor het al of niet chirurgisch corrigeren in de vorm van inkorten, reven en opnieuw implanteren van de ureter in de blaas, zoals: – de functie van de nier (renografie); – de mate van dilatatie (echografie); – de aanwezigheid van reflux (mictiecystografie); – het optreden van infecties ondanks antibiotische profylaxe (doorbraakinfecties); – het al of niet progressief zijn van de afwijkingen in de loop van de tijd. Een mega-ureter kan ook het gevolg zijn van hoge druk in de blaas en een verdikking van de blaaswand, zoals bij een neurogene blaas en urethrakleppen (infravesicale obstructie): onderzoek zal deze primaire oorzaken moeten uitslui-

ten. De behandeling is dan in eerste instantie gericht op het wegnemen van de oorzaak. Gebleken is dat veel van de zogenaamd primair obstructieve mega-ureters in de loop der jaren een spontane verbetering tonen, waarbij het aspect van de nier en de ureter nagenoeg normaal kan worden. In de praktijk betekent dit dat een mega-ureter in de meeste gevallen niet operatief wordt behandeld. Het accent ligt op infectiepreventie en nauwgezette controle.

11.6 Ureterokèle Een ballonvormige dilatatie van het intravesicale uretersegment wordt een ureterokèle genoemd. In de regel hoort de ureterokèle bij de bovenpoolureter van een verdubbeld systeem. Een ureterokèle kan echter ook bij een enkelvoudig systeem ontstaan. Het ostium van de kèle is zeer nauw (obstructie) en kan zelfs buiten de blaas liggen, zodat er sprake is van ectopie. De bovenpool van de nier die op de ureterokèle draineert, is meestal dysplastisch en functioneert slecht. Bij het zogenoemde adult orthotopic type is sprake van een ureterokèle en een niet-verdubbeld systeem. De mate van obstructie is dan vaak minder ernstig en de afwijking komt meestal pas later aan het licht door infecties of steenvorming. Een ureterokèle kan echoscopisch gemakkelijk worden aangetoond (figuur 11.6), en is ook op het echogram doorgaans fraai te zien als een ronde uitsparing in de blaas (niet te verwarren

136

11

GESTOORDE NIERFUNCTIE

Figuur 11.6 Antenaal echogram: in de blaas is een duidelijke ureterokèle te zien.

met de opgeblazen ballon van een katheter). Bij zeer grote ureterokèles kan obstructie optreden van de andere ostia en ureters. Soms wordt reflux in een van de andere ureters gezien (figuur 11.7). Bij meisjes kan de ureterokèle via de urethra naar buiten prolaberen. Ook bij jongens is het mogelijk dat de ureterokèle in de urethra prolabeert, hetgeen aanleiding kan geven tot ernstige mictieproblemen. De behandeling kan bestaan uit een transurethrale incisie van de kèle, waarbij rekening moet worden gehouden met de mogelijkheid dat in de ureter reflux ontstaat. Velen prefereren excisie van de ureterokèle met reïmplantatie van de onderpoolureter in combinatie met verwijdering van de afunctionele bovenpool en bijbehorende ureter. Bij een goede functie van de bovenpool is het mogelijk een pyelo-pyelostomie aan te leggen. Aangezien de ureterokèle dikwijls deel uitmaakt van een dubbele nieraanleg met een slecht functionerende bovenpool, kan men ook beslissen alleen een bovenpoolresectie uit te voeren en de kèle te laten collaberen en in situ te laten. In die gevallen zal eventuele reflux in de onderpoolureter vaak spontaan verdwijnen en in meer dan de helft van de gevallen is verdere behandeling niet noodzakelijk. De excisie van de ureterokèle met reïmplantatie van de ureter is een uitgebreide operatie die tot goede resultaten kan leiden, mits het bijbehorende nierdeel goed functioneert. Het grote risico van een dergelijke ingreep is het ontstaan van blijvende incontinentie door beschadiging van het sfinctermechanisme.

Figuur 11.7 IVU: grote ureterokèle in de blaas, behorend bij de niet-functionerende bovenpool rechts. Links is ook sprake van een complete verdubbeling: hydronefrose als gevolg van obstructie door de ureterokèle.

Vervolg casus Na een paar dagen wordt nogmaals een echo van de buik gemaakt. Daaruit blijkt dat de hydronefrose duidelijk is afgenomen. Beiderzijds lijkt een goede nierschors aanwezig te zijn. Het serumcreatinine is inmiddels gedaald tot 34 μmol/l. Er wordt nu een mictiecystogram gemaakt, waarop links een enorme reflux (graad 5) zichtbaar is, rechts is er geen reflux. Als de katheter wordt verwijderd, worden er mictiefoto’s gemaakt. Daarop is te zien dat de urethra prostatica duidelijk verwijd is en dat er een kalibersprong is. Gezien de lokalisatie hiervan is sprake van het typische beeld van urethrakleppen.

11.7 Urethrakleppen Kleppen in de urethra posterior komen alleen bij jongens voor. Ze bestaan uit halvemaanvormige membranen die meestal ontspringen aan de colliculus seminalis en zich langs de zij- en voorwand van de urethra naar distaal uitbreiden en in de

11.8

VESICO-URETERALE REFLUX

mediaanlijn aan de ventrale zijde met elkaar zijn vergroeid. Over het ontstaansmechanisme bestaan vele theorieën (resten van de gang van Wolff), evenals over het moment waarop de kleppen zich vormen. Het is echter aannemelijk te veronderstellen dat de kleppen zich pas echt obstructief gaan gedragen (volgens sommigen pas rond de 24e week) wanneer de foetale diurese op gang is gekomen en nadat de urachus is gesloten. Anders zou de urachus ten gevolge van de hoge drukken waarschijnlijk open blijven. Meer dan de helft van de jongens met urethrakleppen heeft ernstige vesico-ureterale reflux. In het algemeen wordt aangenomen dat reflux, zeker in combinatie met dysplasie van de nieren, veel vroeger in de zwangerschap ontstaat door het verkeerd uitgroeien van de ureterknop. Bovendien zou secundaire reflux kunnen ontstaan door de verhoogde intravesicale druk. Deze vorm van obstructieve uropathie wordt dikwijls al tijdens de zwangerschap ontdekt met behulp van echoscopisch onderzoek. Indien er sprake is van een oligohydramnion, dreigt longhypoplasie met ernstige problemen na de geboorte. Het aanleggen van shunts tussen amnion en blaas heeft nog niet tot een verbetering van de prognose geleid. Post partum moet eerst worden zorg gedragen voor een goede blaasdrainage, waarna zorgvuldige evaluatie van de urinewegen moet plaatsvinden door middel van echografie, mictiecysto-urethrografie (figuur 11.8) en renografie. Daarna zullen de kleppen transurethraal worden geïncideerd en wordt in de meeste gevallen het resultaat hiervan afgewacht. Na de klepresectie zullen zowel de hydronefrose als de reflux bij een groot aantal jongens verminderen of verdwijnen. In 80-90% is transurethrale klepincisie (of ablatie) de enige chirurgische behandeling die noodzakelijk is. Bij een ernstig bedreigde nierfunctie is het soms noodzakelijk een ureterocutaneostomie of een vesicotomie aan te leggen. Het aanleggen van een dergelijke urinedeviatie leidt zelden tot behoud van nierfunctie; wel kan het moment waarop deze jongens afhankelijk worden van nierfunctievervangende therapie een aantal jaren worden verschoven. Het maakt een enorm verschil of een jongen op driejarige leeftijd of op de leeftijd van zeven jaar aan de dialyse moet.

137

Figuur 11.8 Mictiecystogram van de urethrakleppen: duidelijke kalibersprong in de urethra ter plaatse van de kleppen. Er is eveneens massale vesico-ureterale reflux.

Bij circa een derde van de jongens zal vroeg of laat een terminale nierinsufficiëntie ontstaan. Dat gebeurt vaak tegen de puberteit, wanneer de jongens een groeispurt doormaken. Ze groeien als het ware uit hun nierfunctie. De insufficiëntie kan ook ontstaan bij jongens die in de eerste jaren een normale nierfunctie hebben. Blaasfunctiestoornissen lijken hierbij een belangrijke rol te spelen. Dilatatie van de hogere urinewegen is niet altijd een teken van obstructie of reflux, maar kan ook een gevolg zijn van polyurie en een slechte blaascompliantie. Het verrichten van een ureterreïmplantatie is in die gevallen gecontraïndiceerd. Een blaasaugmentatie kan noodzakelijk zijn bij een stugge of sterk overactieve blaas. Langdurige en zorgvuldige controle, inclusief urodynamisch onderzoek is van essentieel belang.

11.8 Vesico-ureterale reflux Wordt bij antenataal onderzoek wisselende hydronefrose gevonden dan bestaat er een grote kans dat dit berust op vesico-ureterale reflux

138

(VUR) of kortweg reflux. Na de geboorte wordt dit bevestigd door een mictiecystogram (zie figuur 3.1). Opvallend is dat het vaker bij jongens wordt gezien (ratio 5:1) en dat, hoewel ze nog geen infecties hebben gehad, er toch al bij 30% afwijkingen van de nieren worden gevonden. Direct na de geboorte wordt begonnen met antibioticaprofylaxe. Bij veel kinderen zal de reflux in een aantal jaren verdwijnen. Alleen wanneer er urineweginfecties optreden of wanneer de functie van de aangedane nier(en) ernstig beperkt is, zal worden besloten tot een chirurgische correctie van de reflux. Het klassieke beeld van vesico-ureterale reflux wordt aangetroffen bij meisjes van twee tot zes jaar die worden verwezen in verband met recidiverende urineweginfecties. De ernst van de reflux is vaak minder dan bij de antenataal gevonden vormen van reflux. Daarnaast is er vaak sprake van blaasfunctiestoornissen (detrusoroveractiviteit en dysfunctional voiding). Onderzoek en behandeling richten zich vooral op het voorkomen van infecties en behandeling van de blaasfunctiestoornissen. Wanneer deze conservatieve maatregelen niet tot het gewenste resultaat leiden zal chirurgische behandeling plaatsvinden. De reflux kan worden behandeld door de ureter(s) op een andere manier in de blaas te plaatsen (met een lange tunnel onder het slijmvlies), of door onder het ostium een bulking agent te spuiten, zodat er een heuvel ontstaat waarop het ostium komt te liggen (figuur 11.9). Aan deze laatste vorm van behandeling wordt indien mogelijk de voorkeur gegeven omdat het in dagbehandeling kan plaatsvinden. Bij een deel van de kinderen (en volwassenen) met ernstige reflux is sprake van refluxnefropathie. Dat betekent dat er littekens in de nieren zijn gevormd, zodat de functie van de nieren beperkt is. Deze littekens kunnen daarnaast ook zorgen voor hypertensie (in 15% van de gevallen), die vaak pas later optreedt. Vooral bij meisjes kunnen littekens tijdens de zwangerschap tot grote problemen leiden: ernstige hypertensie, pre-eclampsie en abortus. Van alle mensen die nierfunctievervangende behandeling nodig hebben, heeft ongeveer 15-20% refluxnefropathie. Het blijft van groot belang om

11

GESTOORDE NIERFUNCTIE

A

B

C

Figuur 11.9 Subcostale injectie met bulking agent ter behandeling van de reflux.

kinderen met reflux zorgvuldig te begeleiden, goed te behandelen en langdurig te controleren.

11.9 Cysteuze nierafwijkingen Er zijn vele vormen van cysteuze nierafwijkingen. Deze zijn samengevat in tabel 11.1. Wanneer de ureter ondoorgankelijk is, zal de ontwikkeling van de nier sterk worden beïnvloed. Een bekende combinatie is de ontwikkeling van een multicysteuze nier en atresie van een deel van de ureter (figuur 11.10). Er is dan sprake van een cysteus gedegenereerde afunctionele nier, bestaande uit grotere en kleinere cysten, die met elkaar zijn verbonden door dysplastisch weefsel, bestaande uit bindweefsel, primitieve tubuli en kraakbeeneilandjes. De aandoening is meestal enkelzijdig en komt voor bij 1 op de 4000 kinderen. Dubbelzijdig voorkomen is beschreven en is niet met het leven verenigbaar. Antenataal is de afwijking duidelijk vast te stellen, maar niet altijd te onderscheiden van een subpelviene stenose. Na de geboorte is het beeld op een echogram

11.9

139

CYSTEUZE NIERAFWIJKINGEN

Tabel 11.1 Indeling van cysteuze nierafwijkingen

type cystennier

verschijnselen

erfelijkheid/bijkomende afwijkingen

neonatale cystennier

grote, sponsachtige nier; overlijden meestal binnen een jaar

recessief erfelijk; bilateraal vergrote nieren ten gevolge van verwijding van de verzamelbuisjes; sponsachtig aspect

infantiele cystennier

eerste verschijnselen bij 3-6 maanden; nierinsufficiëntie binnen 10 jaar

(talloze kleine cysten); polycysteuze nieren; hepatosplenomegalie, met gedilateerde en in aantal toegenomen galgangen; vaak al antenataal te zien op de echo (te grote en te echogene nieren)

juveniele cystennier

eerste verschijnselen bij 0,5-5 jaar; nierinsufficiëntie binnen 20 jaar

multicysteuze nier

een klein aantal grotere en kleinere cysten, heterogene groep, gekenmerkt door partiële atresie van de ureter nierdysplasie, soms segmentaal, soms bilateraal; 40% afwijkingen in contralaterale nier/ureter

multiloculaire cyste

een lokaal in de nier gelegen gebied met kleine cysten, meestal door een kapsel omgeven

bijkomende afwijkingen: polydactylie, duodenumatresie, anusatresie, meningomyelokèle, anencefalie

dysplastische nier

bindweefsel, kleine cysten en kraakbeeneilandjes

vaak bij ernstige vesico-ureterale reflux

polycysteuze nier, volwassen type

talloze in grootte variërende cysten; nierinsufficiëntie voor het 40e jaar

autosomaal dominant, in de regel bilateraal; grote hobbelige nieren; bij 30% van de patiënten ook levercysten

meestal vrij duidelijk te zien. Door de septa ontstaat een compleet ander beeld dan bij een hydronefrose. Omdat reflux (15%) en andere afwijkingen van de niet-aangedane nier kunnen voorkomen, is zorgvuldig onderzoek (mictiecystogram en nierscan) noodzakelijk. Een enkele maal gaat de multicysteuze nier vrij snel in regressie en kan hij na een paar maanden nauwelijks meer worden teruggevonden. Blijft de afwijking onveranderd bestaan, dan zal op de leeftijd van drie tot zes maanden een nefrectomie kunnen worden uitgevoerd. Niet verwijderen betekent dat er levenslang gecontroleerd moet worden in verband met de kans op ontwikkeling van

hypertensie en dat symptomen bij maligne degeneratie van de ‘nier’ pas laat optreden. Polycysteuze nieren zullen, afhankelijk van het type, aanleiding geven tot het vroeg of laat optreden van terminale nierinsufficiëntie. Antenatale diagnostiek is hierbij van grote waarde, omdat dan in een vroeg stadium van de zwangerschap besloten kan worden tot vroegtijdige abortus (vooral van belang bij het infantiele type). Oudere en volwassen patiënten die een terminale nierinsufficiëntie ontwikkelen, komen in aanmerking voor een nierfunctievervangende behandeling in de zin van dialyse en niertransplantatie. Omdat dit in principe een erfelijke aandoening is,

140

11

GESTOORDE NIERFUNCTIE

11.10 Nierfalen op oudere leeftijd

Figuur 11.10 Operatiepreparaat van een multicysteuze nier met een niet-doorgankelijke, sterk getordeerde proximale ureter.

zullen de meeste aanstaande ouders tevoren een uitgebreid genetisch advies op prijs stellen. Of screening van familieleden altijd gewenst is, hangt van de individuele situatie af. Daarbij spelen naast ethische ook psychologische factoren een rol. Vervolg casus Als het patiëntje voldoende is opgeknapt, wordt onder narcose een transurethrale incisie van de kleppen verricht. Hierna krijgt hij nog een verblijfskatheter die na vier dagen, nadat opnieuw een mictiecystogram is gemaakt, wordt verwijderd. Het jongetje plast daarna met een goede krachtige straal en een week later mag hij met antibioticaprofylaxe (bijvoorbeeld trimethoprim 2 mg/kg/dag) naar huis. In deze fase is het van groot belang dat hij geen urineweginfecties krijgt. Daarom zal hij deze medicijnen gedurende langere tijd moeten gebruiken. Na drie maanden wordt een controle cystoscopie uitgevoerd om eventuele restkleppen uit te sluiten; alles ziet er prima uit. Iedere drie maanden wordt echografisch de dilatatie van de hogere urinewegen gecontroleerd. Na een halfjaar worden opnieuw een cystogram en renogram gemaakt. De dilatatie is inmiddels aanzienlijk afgenomen, maar de reflux is nog steeds aanwezig. Omdat de nierfunctie zich goed heeft hersteld en het patiëntje het ook klinisch goed maakt, zal voorlopig een expectatief beleid worden gevolgd.

Behalve aangeboren nierafwijkingen kunnen op oudere leeftijd ook verworven nieraandoeningen aanleiding geven tot nierinsufficiëntie. Daarnaast zijn er omstandigheden die de afvloed van urine uit de nieren belemmeren, waardoor na verloop van tijd de nierfunctie achteruit gaat. Belangrijke voorbeelden hiervan zijn: – processen in het kleine bekken die de urineafvloed belemmeren (retroperitoneale fibrose, tumoren van de blaas, uterus, cervix, vagina en de darmen); – late effecten van radiotherapie van de hiervoor genoemde maligniteiten; – langdurig bestaande urineretentie bij een vergrote prostaat of prostaatcarcinoom, alsmede in extreme gevallen van prolaps bij de vrouw. Ook wanneer beide nieren door een bilaterale niertumor moeten worden verwijderd, zal over worden gegaan tot nierdialyse. Daarom wordt indien mogelijk een niersparende ingreep uitgevoerd. Technisch is dit echter niet altijd mogelijk. Langdurig steenlijden kan in sommige gevallen aanleiding zijn tot terminaal nierfalen.

11.11 Nierfunctievervangende therapie Wanneer de klaring van de nieren dermate is afgenomen dat een niet meer met het leven verenigbare situatie ontstaat, zal worden overgegaan tot nierdialyse. In acute situaties zal dialyse via de bloedbaan plaatsvinden: omdat gemiddeld driemaal per week toegang tot de bloedbaan noodzakelijk is zal men al snel overgaan tot het aanleggen van een shunt, zodat deze toegang gemakkelijk kan worden verkregen, zeker wanneer chronisch via de bloedbaan moet worden gedialyseerd. In toenemende mate wordt gebruikgemaakt van peritoneale dialyse via een toegang tot de buikholte. Het voordeel hiervan is dat er in de thuissituatie ’s nachts gedialyseerd kan worden. Voor de patiënten betekent dit een enorme verbetering, omdat ze overdag in principe hun gang kunnen gaan. Aan alle vormen van dialyse kleven

LITERATUUR

echter ook grote nadelen: dialyse kan maar een beperkt deel van de normale nierfunctie overnemen (het uitscheiden van water en het uit het bloed filteren van bepaalde afvalstoffen). De nieren produceren ook belangrijke stoffen die van groot belang zijn voor onder andere de normale bloed- en botvorming; dit kan niet door dialyse worden gecompenseerd en daarom moeten nier-

141

patiënten ook altijd aanvullende medicijnen innemen. Het is daarom van het grootste belang de eigen nierfunctie zo veel mogelijk te behouden en alles in het werk te stellen om het eindstadium van nierfalen zolang mogelijk uit te stellen, om vervolgens zo snel mogelijk over te gaan tot een niertransplantatie teneinde de periode van dialyse zo kort mogelijk te houden.

Literatuur Chevalier RL, Thornhill BA, Wolstenholme JT, Kim A. Unilateral ureteral obstruction in early development alters renal growth: dependence on the duration of obstruction. J Urol 1999;161:309-13. Elder JS. Antenatal hydronephrosis. Fetal and neonatal management. Pediatr Clin North Am 1997;44:1299-321. Mandell J, Peters CA, Retik AB. Perinatal urology. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED, editors. Campbell’s urology. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 1998:1601-18. Scott JES, Renwick M. Screening for fetal urological abnormalities: how effective? Br J Urol Int 1999;84:693-700. Thomas DFM. Prenatally detected uropathy: epidemiological considerations. Br J Urol 1998;81 suppl 2:8-12. Morris RK, Quinlan-Jones E, Kilby MD, et al. Systematic review of accuracy of fetal urine analysis to predict poor postnatal renal function in cases of congenital urinary tract obstruction. Prenatal Diagn 2007;27:900. Lee RS, Cendron M, Kinnamon DD, Nguyen HT. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a meta-analysis. Pediatrics 2006;118:586. Song SH, Lee SB, Park YS, et al. Is antibiotic prophylaxis necessary in infants with obstructive hydronephrosis? J Urol 2007;177:1098. Clark TJ, Martin WL, Divakaran TG, et al. Prenatal bladder drainage in the management of fetal lower urinary tract obstruction: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynaecol 2003;102:367.

143

12 Congenitale afwijkingen J.M. Nijman

12.1 Het voorkomen van aangeboren afwijkingen Aangeboren afwijkingen van de urinewegen komen veelvuldig voor. Sommige zijn asymptomatisch en worden bij toeval ontdekt (agenesie van een nier, hoefijzernier, agenesie van een zaadblaas), sommige veroorzaken vooral cosmetische problemen (coronaire hypospadie, webbed penis) en weer andere leiden tot chronische symptomen (bijvoorbeeld incontinentie bij ureterectopie), verval van de nieren (bijvoorbeeld recidiverende urineweginfecties bij vesico-ureterale reflux) of levensbedreigend functieverlies van de urinewegen (bijvoorbeeld cloacale malformaties en blaasextrofie). De meest voorkomende afwijkingen worden in tabel 12.1 genoemd. Behandeling is noodzakelijk indien de afwijkingen tot klachten of tot nierinsufficiëntie kunnen leiden. Dat zal meestal het geval zijn als een obstructie of vesico-ureterale reflux aanleiding geeft tot stase van urine en onvolledige blaasontlediging, met als gevolg recidiverende infecties, steenvorming, en vervolgens verlies van nierparenchym.

Intermezzo 12.1

Embryologie van de lagere urinewegen en geslachtsorganen Onder invloed van hormonen uit de primitieve gonaden differentieert het urogenitale systeem van de foetus bij individuen met een Y-chromosoom in mannelijke richting. Androgenen uit de testes stimuleren de groei van

allantois primitieve sinus urogenitalis

oernierbuis ureterknop

membrana cloacalis

A

septum urorectale einddarm

septum urorectale

B

canalis anorectalis

urachus

prostaat

urethra prostatica en urethra membranacea

C

vesicula seminalis ductus deferens

urethra in de penis (pars spongiosa)

Figuur 12.1 Ontwikkeling van het urinestelsel. A De ureterknop groeit uit tot ureter. B Verdeling van de cloaca. C De sinus urogenitalis wordt urethra, ontstaan van de prostaat.

de uitwendige geslachtsorganen en de prostaat. Bij vrouwelijke individuen ontwikkelen zich de uterus en de eileiders uit de gang van Müller onder invloed van placentaire oestrogenen van de moeder; de gang van Wolff gaat in regressie. Deze veranderingen vinden gedurende specifieke perioden tijdens de zwangerschap plaats (tabel 12.2 en figuur 12.5).

C.H. Bangma (Red.), Urologie, DOI 10.1007/978-90-313-6622-4_12, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

144

12

CONGENITALE AFWIJKINGEN

Tabel 12.1 Overzicht van de meest voorkomende aangeboren afwijkingen van de tractus urogenitalis

ziektebeeld

frequentie

pathologie

gevolg

hoefijzernier

1: 400-1800

parenchymbrug tussen onderpolen van beide nieren

meestal toevalsbevinding; soms obstructie ureter(s) met als gevolg dilatatie, stase van urine, infecties en steenvorming

nieragenesie

onbekend

afwezigheid van een nier

geen bij mononier

prune-belly syndrome

1: 35.000-50.000

ontbreken van buikmusculatuur, dysplastische urinewegen, niet-ingedaalde testikels

vesico-ureterale reflux, nierinsufficiëntie

ureterectopie

1: 1900

abnormale uitmonding ureterostium

vrouwen: incontinentie; mannen: recidiverende epididymitis, UWI’s

ureterokèle

1: 500-4000

ballonvormige dilatatie van intravesicaal uretersegment, veelal behorend bij bovenpoolureter van verdubbeld systeem

afunctionele bovenpool, soms ureterobstructie

hypospadie

1: 200-300

abnormale locatie meatus urethrae aan ventrale zijde van de penis

ventrale verkromming bij erectie

epispadie

1: 50.000

abnormale uitmonding urethra aan dorsale zijde penis bij jongens, bij meisjes gespleten clitoris

geïsoleerd of onderdeel van blaasextrofie; volledige incontinentie; dorsale verkromming bij erectie (jongens); diastase van os pubis

blaasextrofie

1: 30.000

open blaas, epispadie

incontinentie, erectiestoornis

pyelo-ureterale overgangsstenose

onbekend

obstructie van de pyeloureterale overgang

nierinsufficiëntie, UWI, stenen, pijn

multicysteuze nier

onbekend

niercysten met partiële ureteratresie, vaak geassocieerd met afwijkingen van contralaterale nier

afunctionele nier; dubbelzijdige afwijking; hypertensie

spina bifida

onbekend

meningomyelokèle

neurogeen gestoorde blaasontlediging, infecties, reflux, nierinsufficiëntie

mega-ureter

onbekend

obstructie overgang ureter-blaas

vesico-ureterale reflux; UWI; vaak spontane verbetering, soms progressieve verslechtering van nierfunctie

urethrakleppen

1: 8000

obstructieve membranen in prostatische urethra

vesico-ureterale reflux; UWI, incontinentie; nierinsufficiëntie

12.1

145

HET VOORKOMEN VAN AANGEBOREN AFWIJKINGEN

Een blaasextrofie is een voorbeeld van een afwijkende sluiting van weefsel rond een van de holle structuren van de tractus urogenitalis. Epispadie en hypospadie (figuur 12.3) zijn voorbeelden van minder ingrijpende slui-

tingsdefecten van de urethra. De vorming van het scrotum en van de urethra vindt plaats vanaf de tiende embryonale week door fusie van de twee genitale plooien.

Tabel 12.2 Globale weergave van de embryonale ontwikkeling in relatie tot de zwangerschapsduur

orgaan

embryonale periode

activiteit

verwijzing

nier

5e week tot 5e maand

uitgroei nefronen uit metanephros, paragraaf 11.1 uitgroei verzamelbuisjes uit ureterknop

blaas

4e tot 7e week

uit cloaca vormt zich de sinus urogenitalis (voor) en de canalis anorectalis (achter)

figuur 12.1A

urethra

vanaf 6e week

vorming door sluiting van urethraplooien

figuur 12.2B

scrotum/labia majora

10e week

vorming door sluiting van genitale plooien

figuur 12.2C

penis/clitoris

10e week

vormt zich door groei uit het tuberculum genitale

figuur 12.2C en D

gonaden

7e week

differentiatie in mannelijke of vrouwelijke richting

testes

2e maand tot partus

afdaling testes via lieskanaal tot in het scrotum

vas deferens

vanaf 6e week

ontstaan uit oernierbuis (gang van Wolff)

prostaat

4e maand

ontstaat uit proximale urethra

figuur 12.2C

146

12

CONGENITALE AFWIJKINGEN

A Figuur 12.3 Proximale schachthypospadie en chorda.

B

C

Figuur 12.4 Ectoop uitmondende ureter waarin een dunne katheter is opgeschoven.

12.2 Hoefijzernier

D Figuur 12.2 Ontwikkeling van het mannelijk uitwendig geslachtsorgaan. A Vierde week. B Zesde week. C Tiende week. D Pasgeborene.

De bekendste vormafwijking van de nieren is de hoefijzernier: tussen de onderpolen van beide nieren is een parenchymbrug aanwezig. Meestal is deze afwijking een toevalsbevinding die, als er geen klachten zijn, geen behandeling behoeft. Wanneer een van de ureters door de brug wordt afgeknikt, ontstaat obstructie, met als gevolg: – dilatatie; – stase van urine; – kans op infecties en steenvorming; – soms achteruitgang van de nierfunctie.

12.3

147

URETERECTOPIE

conceptie: genetische sekse bepaald, bipotenciële gonade

46 XX

primitieve gonade: 5-6 weken

46 XY TDF, SRY gen

OVARIUM

TESTIS

HCG, placenta LH, foetaal

passieve involutie Wolff MTS > 7 wk sertoli-cellen follikels, 20-25 wk

testosteron leydig-cellen max. bij 16 wk

passieve differentiatie

FSH gang van Müller

uterus vagina 2/3 tubae

DHT

UG sinus

urethra vagina 1/3

genitiale tuberkel

clitoris, labia minor en labia major

UG sinus

regressie Müller

differentiatie gang van Wolff ves sem / vas def epididymis 8-12 wk

glans, penisschacht, scritum 12-16 wk

urethra prostaat

Figuur 12.5 Schematisch overzicht gonadale ontwikkeling.

In deze gevallen zal de behandeling bestaan uit het klieven van de brug en het verrichten van een pyelumplastiek. Behalve een hoefijzernier zijn er nog andere vormafwijkingen van de nieren die meestal geen nadelige gevolgen hebben. Ook liggingsafwijkingen (bekkennier, gekruiste ectopie) leiden niet altijd tot klinische verschijnselen.

12.3 Ureterectopie Mondt een ureter niet op de normale plaats in de blaas uit, dan spreken we van ectopie. In de meeste gevallen gaat een ureterectopie gepaard met een dubbelsysteem. Ontstaan uit de gang van Wolff niet één, maar twee ureterknoppen, dan zal ook het metanefrisch blasteem zich gaan verdub-

belen. Tijdens de embryonale ontwikkeling verandert het verloop van de ureters: de ureter die bij het bovenpoolsegment behoort, zal langer ‘meelopen’ met de gang van Wolff. Het ostium van deze ureter bevindt zich daardoor vaak in de blaashals, de urethra, het vestibulum vaginae en soms zelfs in de uterus (figuur 12.4). Bij jongens kan het ostium bovendien in de vesiculae seminales gelokaliseerd zijn. Het ostium van de onderpoolureter bevindt zich te veel lateraal in de blaas. Deze ureter heeft een kort intravesicaal segment en toont daardoor vaak reflux. Bij jongens treden meestal geen of pas laat klachten op. Meisjes daarentegen presenteren zich ofwel met infecties, ofwel met urine-incontinentie. Het mictiepatroon is normaal, maar de patiëntjes verliezen continu. Het bijbehorende bovenpoolsegment van de nier

148

12

CONGENITALE AFWIJKINGEN

Figuur 12.6 Intraveneuze urografie (IVU): dubbelsysteem beiderzijds. De rechter bovenpoolureter mondt ectoop uit in de vagina, de linker bovenpoolureter mondt uit in de blaashals.

Figuur 12.7 Pasgeboren jongen met het prune-belly syndrome. Ontbreken van de voorste buikwandspieren, cryptorchisme beiderzijds en een enorme dilatatie van de urinewegen.

is dikwijls dysplastisch en gedilateerd (figuur 12.6). De functie is meestal te verwaarlozen en de behandeling bestaat daarom in eerste instantie uit resectie van de bovenpool. De ureter wordt dan in situ gelaten. Alleen als de functie van de bovenpool goed is kan óf een ureterreïmplantatie worden uitgevoerd óf een pyelo-pyelostomie. Een enkele maal wordt een ureterectopie gevonden bij een niet-verdubbeld systeem. Het bijbehorende deel van het trigonum en de blaashals is dan niet ontwikkeld (goed te zien bij cystoscopie). Zeker als de aandoening dubbelzijdig is moet behalve een reïmplantatie van de ureters ook een reconstructie van de blaashals worden uitgevoerd (blaashalsplastiek).

kunnen ook afwijkingen van luchtwegen, darmen en extremiteiten voorkomen. Doordat het gladde spierweefsel van de urinewegen grotendeels vervangen is door collageen, zijn het pyelum, de ureters en de blaas vaak sterk gedilateerd. De peristaltiek is meestal slecht, evenals de blaasontlediging. Het gevolg is een enorme uitzetting van de hogere urinewegen en van de blaas; ook de proximale urethra is vaak sterk gedilateerd. Op het mictiecysto-urethrogram lijkt het beeld op dat van urethrakleppen (figuur 12. 8). De dilatatie ontstaat echter door stromaveranderingen van de prostaat. Slechts zeer zelden worden echte kleppen gevonden. Bij een aantal kinderen is sprake van een open urachus en soms is er een hypoplastische urethra. In de meeste gevallen lukt het een dunne katheter via de urethra in de blaas op te voeren en de urethra geleidelijk te dilateren met behulp van steeds dikkere katheters. In verband met de uitgebreidheid en ernst van de urologische afwijkingen bij deze kinderen, zullen alle patiëntjes eerst uitvoerig moeten worden onderzocht met behulp van echo, mictiecystografie, renografie en urodynamisch onderzoek, waarna het behandelingsplan kan worden opge-

12.4 Prune-belly syndrome Het geheel of gedeeltelijk ontbreken van de buikmusculatuur, in combinatie met dysplastische veranderingen van de urinewegen en niet-ingedaalde testikels wordt prune-belly syndrome genoemd (figuur 12.7). Hierbij staan afwijkingen van de urinewegen op de voorgrond, maar er

12.5

149

BLAASEXTROFIE

Figuur 12.9 Blaasextrofie bij een jongen. Figuur 12.8 Mictiecystogram bij een jongen met het prune-belly syndrome: vesico-ureterale reflux, verwijde urethra prostatica, reflux in de linker ductus deferens en epididymis.

steld. Het aanleggen van een urinedeviatie wordt alleen aanbevolen bij kinderen die ernstige nierfunctiestoornissen hebben, meestal in combinatie met dysplastische nieren. Bij het merendeel van de kinderen is weliswaar sprake van gedilateerde, maar geenszins van geobstrueerde urinewegen. De ureters zijn meestal dysplastisch en hypotoon. Daardoor zal een ureterreïmplantatie dikwijls niet tot het gewenste resultaat leiden. Een orchidopexie wordt bij voorkeur verricht vóór het tweede levensjaar. Aangezien de testikels meestal hoog in de buik gelokaliseerd zijn, worden eerst de testiculaire vaten met behulp van laparoscopie afgesloten met een clip. Hierdoor kan de bloedvoorziening van de testes worden verzorgd via een collaterale circulatie (via het vas deferens en peritoneum). Na zes maanden worden de testikels op hun plaats gebracht door middel van laparoscopie of een laparotomie.

12.5 Blaasextrofie Casus 1 Bij de geboorte à terme van een jongetje wordt tussen de balzak en de navel een licht bloedende zwelling aangetroffen. Een penis is niet herkenbaar. Er is een voortdurende afscheiding van helder vocht op (figuur 12.9).

Een van de meest dramatische afwijkingen van de urinewegen is een open blaas. Bij een blaasextrofie ligt de blaas als het ware opengeklapt en is ook de voorste buikwand ter plaatse niet gesloten (zie figuur 12.9). Er is geen blaashals en ook de urethra ligt open. Het betreft meestal een geïsoleerde afwijking, dat wil zeggen dat er geen andere aangeboren afwijkingen zijn. De eerste operatie, waarbij de blaas wordt gesloten, wordt binnen 48 uur na de geboorte uitgevoerd, omdat op dat moment de symfyse nog kan worden gesloten zonder dat een bekkenosteotomie noodzakelijk is. Tijdens dezelfde operatie kan een reconstructie van de blaashals, de bekkenbodem en – bij jongens – een penisverlenging worden uitgevoerd. Bij meisjes wordt een reconstructie van het vestibulum en van de clitoris uitgevoerd. Verdere reconstructie van de epispadie bij jongens kan rond het tweede levensjaar plaatsvinden. Door bij de primaire operatie de bekkenbodem en blaashals te reconstrueren zal een deel van de kinderen zonder aanvullende operaties droog kunnen worden. Bij een aantal functioneert het afsluitmechanisme echter slecht of is de blaascapaciteit veel te gering en zullen aanvullende behandelingen moeten volgen wanneer het kind daaraan toe is. Hierbij valt te denken aan blaasvergrotende operaties in combinatie met een continent katheteriseerbaar stoma, al dan niet in combinatie met het afsluiten van de blaashals. Het is hierbij van groot belang het kind en de ouders goed op dergelijke ingrepen voor te bereiden, omdat de kans op complicaties en heroperaties groot is.

150

12.6 Epispadie Een epispadie is een ontwikkelingsstoornis waarbij de urethra uitmondt op het dorsum van de penis. De afwijking is het gevolg van een verkeerde ontwikkeling van de cloacale membraan. Er treedt geen migratie op van het mesenchym vanuit de randen van de cloacale membraan naar mediaal, en de cloacale membraan migreert niet caudaalwaarts, waardoor de beide helften van het os pubis niet samenkomen. Bij een blaasextrofie is ook altijd sprake van een epispadie, maar de aandoening kan ook geïsoleerd voorkomen bij zowel jongens als meisjes. Bij jongens bevindt de urethraopening zich ergens tussen de onderrand van het os pubis en de top van de penis. De urethra ligt open en de penis is als het ware opengeklapt. Bij meisjes kan de urethraopening zich tussen de blaashals en de normale plaats van de meatus bevinden (figuur 12.10). Bij meisjes is de clitoris gespleten en de meeste meisjes presenteren zich pas op wat latere leeftijd omdat ze niet zindelijk worden. Operatieve correctie vindt plaats op de leeftijd van 1-2 jaar en omvat het reconstrueren van de urethra, de bekkenbodem en meestal ook een blaashalsplastiek. Wanneer het onmogelijk is continentie te bereiken zal de behandeling overeenkomen met die van de blaasextrofie.

Figuur 12.10 Epispadie bij een meisje.

12

CONGENITALE AFWIJKINGEN

Casus 2 Een meisje van 6 jaar komt bij de huisarts omdat ze overdag nog steeds niet zindelijk is. ’s Nachts is ze helemaal droog. Twee jaar geleden is ze ook eens geweest omdat ze een blaasontsteking had, maar die is met antibiotica snel genezen. Ze plast overdag en keer of zes en volgens de moeder gaat dat normaal. Wel heeft ze altijd natte onderbroeken. Het lichamelijk onderzoek toont geen afwijkingen en ook de urine is schoon. Bij dit meisje is sprake van ongewenst urineverlies (incontinentie) op een leeftijd dat ze eigenlijk al zindelijk behoort te zijn. De specifieke mictieanamnese is hierbij essentieel. Hoe vaak plast ze normaal? Houdt ze de plas te lang op? Voelt ze normale aandrang en wanneer treedt het urineverlies op? Daarnaast moet altijd worden gevraagd naar verschijnselen die kunnen wijzen op een overactieve blaas (typische houding, altijd moeten rennen, gehaast plassen, net te laat zijn) of dysfunctional voiding (in porties plassen, meer keren achter elkaar moeten plassen). Urineweginfecties en obstipatie moeten ook worden uitgesloten. Een zeer bruikbaar hulpmiddel is een mictielijst, waarop gedurende een aantal dagen de porties en tijdstippen van mictie worden bijgehouden. Ook de vochtinname, incontinentie en defecatie moet worden genoteerd. Vervolg casus 2 De mictielijsten maken duidelijk dat er sprake is van een normale mictiefrequentie en vochtinname: de incontinentie treedt wisselend op gedurende de dag en is niet gerelateerd aan de mictie. Het lichamelijk onderzoek wordt nog eens herhaald: het vestibulum is vochtig en er lijkt eigenlijk continu een beetje urine uit te druppelen. Dit is een typisch verschijnsel van een ectoop uitmondende ureter: meestal de ureter van de bovenpool van een dubbel aangelegd systeem. Voor verdere analyse en behandeling wordt het meisje doorverwezen naar de kinderuroloog. Deze bevestigt de bevindingen van de huisarts. Er wordt nog een uroflowmetrie

12.7

HYPOSPADIE

uitgevoerd – die normaal is – en echografisch onderzoek van de nieren bevestigt de diagnose ‘ureterectopie’; op een DMSAnierscan is zichtbaar dat de bovenpool vrijwel geen functie meer heeft. Er wordt besloten tot het verwijderen van de bovenpool en hierna is het meisje direct droog. Het ectoop uitmondende stukje ureter wordt niet verwijderd omdat het in het merendeel van de gevallen geen klachten veroorzaakt.

12.7 Hypospadie Een hypospadie is een aangeboren afwijking waarbij de uitgang van de urethra (meatus urethrae) bij de man niet midden op de top van de glans penis ligt, maar ergens ventraal op de penis (figuur 12.3). De opening kan overal in het traject van de urethra liggen. Daarbij is ook geen fusie van de voorhuid ontstaan, hetgeen resulteert in een ontbrekend stuk voorhuid aan de ventrale zijde en een teveel aan voorhuid dorsaal. Er kan ook een perineale hypospadie zijn, waarbij het orificium zich onder het scrotum bevindt. In veel gevallen is ook sprake van een verkromming van de penis in ventrale richting. Dat kan een gevolg zijn van een huidtekort aan de ventrale zijde, van een verkromming van de corpora cavernosa of van een bindweefselplaat tussen de meatus en de glans. In het laatste geval spreken we van een chorda. Het al dan niet bestaan van een kromstand kan meestal pas onder narcose worden vastgesteld tijdens een zogenaamde artificiële erectie. Ook zonder hypospadie kan een congenitale kromstand van de penis optreden, de zogenaamde hypospadie sine hypospadie. In dat geval is de urethra wel gesloten. Oorzaak van de hypospadie is een relatief tekort aan testosteron in de 6de tot de 13de week van de graviditeit. De incidentie is ongeveer 1 op 300 jongens. Er lijkt sprake te zijn van een duidelijke toename van het aantal jongens met een hypospadie, in sommige regio’s tot 1 op 200. Mogelijk spelen milieufactoren een rol, bijvoorbeeld een vergrote blootstelling aan exogene stoffen met oestrogene werking. Bij ongeveer 20 procent van de jongens met een hypospadie is er sprake

151

van een familiaire aandoening. De aandoening komt vaker voor bij blanke dan bij negroïde kinderen. De behandeling van de hypospadie is gericht op: 1 herstel van de vaak voorkomende kromstand van de penis; 2 reconstructie van de urethra zodat normale mictie en ejaculatie mogelijk zijn; 3 herstel van het cosmetisch aspect: het eindresultaat mag bij oppervlakkige inspectie niet afwijken van de normale, gecircumcideerde penis (figuur 10.10). De correctie van de kromstand en reconstructie van de urethra en glans zijn in bijna alle gevallen in één tempo mogelijk. De operatie wordt meestal tussen de zesde en achttiende maand uitgevoerd. Operatietechnisch zijn er, bij goede techniek, geen argumenten voor correctie op latere leeftijd. Psychologisch is vroege operatie wel voordelig. Tijdens de operatie wordt onder narcose met behulp van een kunstmatige erectie gekeken of er inderdaad een verkromming bestaat: de chorda wordt verwijderd en eventueel wordt een correctie uitgevoerd van een intrinsieke verkromming van de corpora. De urethra kan meestal met lokaal aanwezige huid worden gereconstrueerd: ofwel de urethrale plaat wordt over een katheter getubulariseerd, ofwel een stukje voorhuid met vaatsteel wordt naar ventraal gebracht om de urethra te reconstrueren. Het is daarom van groot belang dat jongens met een hypospadie geen circumcisie ondergaan. In zeer uitgebreide gevallen of na eerder mislukte ingrepen kan tegenwoordig een lapje mondslijmvlies tot urethra worden gemaakt. Bij scrotale lokalisatie is het soms verstandig de operatie in twee fasen uit te voeren. Omdat de urethra waterdicht moet genezen krijgen de kinderen gedurende een aantal dagen een katheter: ofwel een katheter via de urethra, ofwel een suprapubische katheter (zeker bij de wat uitgebreidere vormen). De katheter wordt dan poliklinisch na één tot twee weken verwijderd.

152

12

CONGENITALE AFWIJKINGEN

12.8 Phimosis

12.10 Cloacale malformaties

Hierbij is sprake van een ernstige vernauwing van de voorhuid. Bij 90 procent van de pasgeboren jongens kan de voorhuid niet teruggetrokken worden door verklevingen tussen glans en binnenblad (dit is dus geen phimosis), bij de meesten op de leeftijd van drie tot vier jaar wel. De gevolgen en behandeling van phimosis worden uitvoerig besproken in hoofdstuk 10.1.

Een cloaca is een gemeenschappelijke uitvoergang van de blaas, vagina en anus. Cloacale malformatie is een vrij zeldzame aandoening die in principe alleen bij meisjes voorkomt. Bij de cloacale extrofie zijn zowel de blaas als de tractus digestivus niet gesloten. Dit gaat vaak samen met afwijkingen aan de lumbosacrale wervelkolom, met bijbehorende neurologische stoornissen. De behandeling dient zorgvuldig multidisciplinair te worden opgezet. Bij een sinus urogenitalis is er een gezamenlijk kanaal van urethra en vagina; deze komt derhalve alleen bij meisjes voor. Verdenking hierop moet rijzen wanneer bij inspectie van het genitaal geen duidelijke hymenring wordt gezien. Vaak gaat deze aandoening gepaard met clitorisvergroting. Een multidisciplinaire benadering is noodzakelijk. Daarbij moeten onderliggende endocriene oorzaken worden uitgesloten (bijvoorbeeld adrenogenitaalsyndroom).

12.9 De niet-scrotale testis Normaliter zullen de testes rond de geboorte indalen in het scrotum. Bij prematuur geboren jongens gebeurt dat echter pas na een aantal weken tot maanden. Bij voldragen jongens ligt de incidentie van niet-ingedaalde testes ten tijde van de geboorte rond 3%. Na zes weken is dit percentage gedaald tot 1, na een jaar tot 0,8. De diagnose en behandeling van de niet-scrotale testis worden in hoofdstuk 8 uitvoerig toegelicht.

Tabel 12.3 Groeicurve van de penis; penislengte (gestrekt) bij normale mannen (zie SC-SD verandering)

Leeftijd

Gemiddelde + SD (cm)

Gemiddelde – 2,5 SDC (cm)

Pasgeborene, 30 weken Pasgeborene, 34 weken Pasgeborenen, voldragen 0 tot 5 maanden 6 tot 12 maanden 1 tot 2 jaar 2 tot 3 jaar 3 tot 4 jaar 4 tot 5 jaar 5 tot 6 jaar 6 tot 7 jaar 7 tot 8 jaar 8 tot 9 jaar 9 tot 10 jaar 10 tot 11 jaar Volwassene

2,5 + 0,4 3,0 + 0,4 3,5 + 0,4 3,9 + 0,8 4,3 + 0,8 4,7 + 0,8 5,1 + 0,9 5,5 + 0,9 5,7 + 0,9 6,0 + 0,9 6,1 + 0,9 6,2 + 1,0 6,3 + 1,0 6,3 + 1,0 6,4 + 1,1 13,3 + 1,6

1,5 2,0 2,4 1,9 2,3 2,6 2,9 3,3 3,5 3,8 3,9 3,7 3,8 3,8 3,7 9,3

LITERATUUR

12.11 Micropenis Wanneer de gestrekte penislengte meer dan 2,5 maal de standaarddeviatie onder de gemiddelde lengte bedraagt is sprake van een micropenis (tabel 12.3). Ouders komen geregeld met de vraag of het formaat van de penis van hun zoon niet erg krap is. Meestal blijkt na het meten van de gestrekte penis slechts zelden sprake van een significante verkorting ten opzichte van het gemiddelde. Veelal imponeert de penis als klein door een afwijkende vorm van de voorhuid of de schachthuid, of door een abundante hoeveelheid presymfysair vet bij een adipeus kind. Hierbij spreekt men van een begraven penis (buried penis); als er tevens een hoog aan de voorhuid aanhechtend scrotum is, is er sprake van een webbed penis. Is er echt sprake van een micropenis dan moet differentieel diagnostisch worden gedacht aan: – interseks (disorder of sexual differentiation); – hypogonadotroop hypogonadisme; – partiële testosteronsynthesestoornis;

153

– stoornis in de omzetting naar dihydrotestosteron (DHT); – ongevoeligheid van het eindorgaan voor testosteron. Aanvullend onderzoek dient te bestaan uit: – bepaling van serumtestosteron, LH, FSH, DHT, SHBG; hormonen uitschrijven; – bij laag serumtestosteron: HCG- of LHRHtest; bij hoog serumtestosteron: receptoronderzoek fibroblasten in genitaalhuid; – bij hoog testosteron en laag DHT: 5-alfa-reductase bepalen in genitaalhuidfibroblasten; – echografie van nieren en onderbuik; – eventueel karyotypering. Indien geen significante verkorting van de penis ten opzichte van het gemiddelde bestaat kan men vaak wachten tot op latere leeftijd, wanneer een veranderende vetverdeling de penis vanzelf tevoorschijn komt. Bij een echte webbed of buried penis is operatieve correctie noodzakelijk.

Literatuur Feldman KW, Smith DW. Fetal phallic growth and penile standards for newborn male infants. J Pediatr 1975;86:395.

155

13 Oud worden E.J.H. Meuleman

Casus Een 53-jarige buschauffeur komt bij de huisarts met plasklachten. De straal is minder sterk dan vroeger, hij druppelt na en hij moet soms de bus aan de kant zetten om te plassen. Ook moet hij er ’s nachts uit om te plassen. Bovendien laat zijn erectie hem af en toe in de steek en heeft hij minder zin in vrijen. De klachten zijn begonnen nadat hij in verband met coronairsclerose een dotterprocedure van zijn coronairvaten heeft ondergaan. Sedertdien gebruikt hij als medicatie acetylsalicyl cardio, een antihypertensivum, een cholesterolverlager en een oraal antidiabeticum.

13.1 Urogenitale veroudering Bij mannen boven de vijftig komen plasklachten en erectiestoornissen vaak in combinatie voor en vormen ze een belangrijke reden voor doktersbezoek. Er zijn aanwijzingen dat een proces van fibrosering van de bekkenorganen de gemeenschappelijke pathofysiologische noemer is. Dit proces is het gevolg van de met ouder worden gepaard gaande atherosclerose en vasoconstrictie van de bekkenvaten. De daarbij horende plasklachten en erectiestoornissen treden in ernstiger mate en op jongere leeftijd op (al voor het vijftigste levensjaar) wanneer comorbiditeit zoals diabetes mellitus type 2, hypertensie, dyslipidemie, abdominale adipositas, samen te vatten met het containerbegrip ‘metabool syndroom’ en hypogonadisme, in het spel is. Vervolg casus Uit aanvullend onderzoek blijkt dat de buikomtrek 105 cm en de bloeddruk 135/85 bedraagt. Bij rectaal toucher is er een licht ver-

grote benigne prostaat palpabel. Aanvullend labonderzoek laat normale waarden zien voor triglyceriden, HDL-cholesterol en glucose. Het serumtestosteron is iets verlaagd (9,8 nmol/l) en het PSA is 1,63 ng/l.

13.2 Metabool syndroom Er zijn verschillende definities voor het metabool syndroom. De meest recente is weergegeven in tabel 13.1. Globaal is het een combinatie van vier frequent voorkomende aandoeningen: diabetes mellitus type 2, hypertensie, dyslipidemie en viscerale obesitas. Een vijfde afwijking die er vaak mee gepaard gaat is proteïnurie. Als ten minste drie van deze symptomen zijn aangetoond, wordt van een metabool syndroom gesproken. Het Tabel 13.1 Definitie metabool syndroom van het National Cholesterol Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (ATP-III) (2001)

Viscerale obesitas

Bloeddruk (mm Hg) Dyslipidemie (mmol/l)

Nuchter glucose (mmol/l)

Buikomtrek Man > 102 cm Vrouw > 88 cm > 130/85 of een behandeling voor hypertensie Triglyceriden > 1,7 HDL-cholesterol Man < 1,0 Vrouw < 1,3 > 6,1

Metabool syndroom als * 3 factoren (triglyceriden en HDL tellen apart mee) positief zijn

C.H. Bangma (Red.), Urologie, DOI 10.1007/978-90-313-6622-4_13, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

156

metabool syndroom is een stofwisselingsziekte die medeveroorzaakt wordt door een onbalans tussen voedselopname en lichamelijke activiteit. Met andere woorden, te veel eten en te weinig beweging, mogelijk door een verstoring van de biologische klok die de stofwisseling, via het autonome zenuwstelsel, aan het dag- en nachtritme aanpast. Onder de westerse bevolking komt de aandoening vaak voor, met een duidelijke toename in absolute zin, samenhangend met de enorme toename van het overgewicht. Daarnaast spelen erfelijke eigenschappen een rol. Het metabool syndroom vormt de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten met een risico dat zestienmaal verhoogd is ten opzichte van mensen die niet lijden aan het metabool syndroom. Een myocardinfarct komt twee keer zo vaak voor in deze groep. Het staat dan ook op de eerste plaats als oorzaak voor mannelijke morbiditeit en veroorzaakt ongeveer 50% van alle sterfte in de westerse wereld. Bovendien zijn er steeds meer aanwijzingen dat het metabool syndroom een belangrijke risicofactor is voor het ontwikkelen van erectiele disfunctie en plasklachten. Door vroegtijdig symptomen op te sporen die passen bij het metabool syndroom en deze zo mogelijk preventief te behandelen, zijn de vooruitzichten voor mensen met deze aandoening veel gunstiger dan wanneer er pas ingegrepen wordt als er reeds klachten zijn. Vooral van erectiestoornissen is aangetoond dat zij een vroeg symptoom kunnen zijn. Het is dan ook niet alleen vanuit therapeutisch, maar ook vanuit preventief oogpunt van belang om bij mannen met urologische verouderingsklachten aandacht te besteden aan deze achterliggende factoren.

13.2.1 Preventie en behandeling Gedragsmodificatie en leefstijlinterventie zijn de belangrijkste pijlers van de behandeling van het metabool syndroom. Vooral van interventies die gericht zijn op reductie van overgewicht is aangetoond dat zij een verbetering geven van alle factoren van het metabool syndroom. Zij worden dan ook beschouwd als de belangrijkste primaire

13

OUD WORDEN

interventiemodule. Componenten zijn een dieetadvies (gevarieerd, regelmatig, caloriebeperkt en rijk aan complexe koolhydraten) en fysieke activiteit (minimaal een half uur per dag, gedurende vijf dagen per week). Bij 50 procent van de patiënten blijft een medicamenteuze behandeling noodzakelijk omdat zij onvoldoende verbetering bereiken, hun leefstijl niet willen veranderen of niet kunnen bewegen. Zij kunnen behandeld worden met antihypertensiva, orale antidiabetica en cholesterolverlagers. Nieuw zijn medicijnen die specifiek gericht zijn op gewichtsreductie. Twee daarvan bevinden zich momenteel in de klinische testfase: orlistat, een intestinale lipaseremmer, en sibutramine, een dopamineagonist die de heropname van catecholamine remt. Van beide is aangetoond dat ze behalve een gewichtsreducerende werking ook een therapeutisch effect hebben op de vet- en suikerstofwisseling. Het effect op reductie van cardiovasculaire complicaties op de lange termijn is nog niet aangetoond.

13.3 Hypogonadisme en het testosterondeficiëntiesyndroom Na het veertigste levensjaar treedt bij de man een daling van het serumtestosteron op van ongeveer 1% per jaar, totdat deze op 75-jarige leeftijd nog slechts de helft is van die op 30-jarige leeftijd. Er bestaat echter een grote interindividuele variatie. Sommige hoog bejaarde mannen hebben testosteronwaarden die nauwelijks afwijken van die bij jeugdige personen, terwijl er mannen zijn met een relatief lage testosteronspiegel die geen symptomen van hypogonadisme hebben. Dit wordt medebepaald door verschillen in gevoeligheid van de androgeenreceptor bij de individuele man en de mate waarin het onder invloed van het enzym 5-alfa-reductase in de weefsels wordt omgezet in dehydrotestosteron (DHT), dat een vijfmaal hogere bindingsaffiniteit voor de androgeenreceptor heeft dan testosteron. Om biologisch actief te kunnen worden bindt het circulerende (dehydro)testosteron zich aan de androgeenreceptor. Weefsels met een hoge androgeenreceptorgevoeligheid hebben een relatief lage andro-

13.3

HYPOGONADISME EN HET TESTOSTERONDEFICIËNTIESYNDROOM

geenspiegel nodig om een biologische respons te kunnen genereren. Voor zowel het androgeenreceptorgen als voor het 5-alfa-reductasegen zijn genetische mutaties beschreven. Zo is uit recent onderzoek gebleken dat het aantal CAG-repeats op het androgeenreceptorgen de gevoeligheid van het receptoreiwit bepaalt. Mannen met relatief weinig repeats hebben de hoogste gevoeligheid. Wanneer een lage testosteronspiegel (hypogonadisme) gepaard gaat met symptomen (figuur 13.1) spreekt men van een testosterondeficiëntiesyndroom (TDS). De belangrijkste symptomen zijn vermindering van libido en potentie, vergeetachtigheid en slaapstoornissen, neerslachtigheid, vermindering van spiermassa en kracht, verlies van elasticiteit van de huid en osteoporose.

13.3.1 Hypogonadisme en het metabool syndroom Uit recent onderzoek is gebleken dat er een relatie bestaat tussen hypogonadisme en het metabool syndroom. De bij het metabool syndroom voorkomende viscerale obesitas speelt hierin een centrale, zichzelf versterkende rol: testosteron wordt in het viscerale vetweefsel gearomatiseerd tot oestradiol, waardoor enerzijds de hypofyseleydig-cel-as wordt geremd en anderzijds meer visceraal vetweefsel wordt gevormd. Bovendien vormt het viscerale vetweefsel het peptidehormoon leptine, dat de productie van testosteron verder remt. Het verband tussen het metabool syndroom en hypogonadisme blijkt verder uit de klinische observatie dat mannen die (bijvoorbeeld in verband met een prostaatcarcinoom) een androgeen ablatieve therapie ondergaan een groot risico hebben om een metabool syndroom te ontwikkelen. Bij verschillende recente interventieonderzoeken zijn bovendien aanwijzingen gevonden voor de stelling dat testosteronsuppletie bij hypogonadale mannen verschillende componenten van het metabool syndroom kan verbeteren. De beslissing om met testosteronsubstitutietherapie te starten vereist een zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen hiervan. Het moet in elk

157

geval vaststaan dat er sprake is van een tekort aan testosteron en dat er voldoende zekerheid bestaat dat het complex van verschijnselen inderdaad hieraan is gerelateerd. Als grenswaarde voor hypogonadisme wordt meestal een ochtendwaarde voor totaal plasmatestosteron van 11 nmol/l (320 ng/dl) gehanteerd. Dit is gebaseerd op waarden die gevonden zijn bij jongvolwassenen. Spiegels beneden deze waarde komen slechts bij 1% van de mannen tussen 20 en 40 jaar voor, maar bij 20% van de 65-plussers. Voor een objectieve inschatting van de ernst van de symptomen en het beoordelen van een therapie-effect, kan de Vragenlijst over klachten van ouder wordende mannen (Aging Male Symptoms Scale, AMS) worden gebruikt (figuur 13.1).

13.3.2 Behandeling van het testosterondeficiëntiesyndroom De beslissing om mannen met een TDS met testosteron te behandelen moet worden genomen na afweging van de voor- en nadelen van zo’n behandeling. Inmiddels zijn er in de literatuur voldoende aanwijzingen dat testosteronsuppletie bij het ouder worden een gunstig effect heeft op spierkrachtverlies en botontkalking. Het positieve effect dat testosteronmonotherapie zou hebben de op (seksuele) kwaliteit van leven is omstreden. Wel zijn er aanwijzingen dat testosterontherapie in combinatie met een programma dat gericht is op fitheid door meer te bewegen, effectief is. Bovendien zijn er enkele onderzoeken die aantonen dat testosteronsuppletie effectief kan zijn bij mannen met een erectiestoornis die onvoldoende reageren op PDE-5-remming (sildenafil, vardenafil, tadalafil). Naast de bewezen gunstige effecten van testosteronsuppletie bestaat er onzekerheid over de veiligheid op de lange termijn. Contra-indicaties zijn (verdenking op) prostaat- of borstkanker, polycytemie (hematocriet > 0,52), onbehandelde slaapapneu, ernstig hartfalen en ernstige plasklachten ten gevolge van benigne prostaathypertrofie. Recente berichten over het mogelijk oncogene effect van oestrogeensuppletie bij postmenopauzale vrouwen heeft de discussie

158

over het mogelijke oncogene effect van testosteron op de prostaat weer aangewakkerd. Bovendien roept het feit dat verlaging van de T-spiegel een standaardbehandeling is voor mannen met gemetastaseerd prostaatcarcinoom de vraag op of suppletie kan leiden tot inductie van prostaatkanker, die bij meer dan 20% van de mannen boven de vijftig jaar occult voorkomt. De huidige beschikbare gegevens zijn afkomstig uit kortetermijnonderzoek (maximale follow-up 36 maanden) en beschrijven een normale incidentie van prostaatkanker bij behandelde mannen. Bij het gebrek aan valide gegevens wordt een voorzichtig beleid aanbevolen. Voor mannen die in aanmerking komen voor T-suppletie wil dat volgens de richtlijnen van een Europees expertpanel (International society of andrologie (ISA), international society study of the aging male (ISSAM) and European Association of Urology (EAU)) zeggen: screening op prostaatkanker met behulp van PSA en rectaal toucher en een fijn-

13

OUD WORDEN

mazige follow-up, gedurende het eerste jaar driemaandelijks en daarna jaarlijks. Bij twijfel worden prostaatbiopsieën aanbevolen. De bijwerkingen van androgeentoediening zijn over het algemeen gering tot afwezig. Dat is ook niet zo verwonderlijk omdat het doel van de behandeling is de testosteronspiegel tot normaal terug te brengen. Vervolg casus De huisarts geeft uitleg over de samenhang van klachten en symptomen, en leefstijl. De patiënt wordt geadviseerd om dagelijks gedurende vijf dagen per week minimaal 30 minuten matig intensief te bewegen (Nederlandse norm voor gezond bewegen) en eenmaal per week een fitnessprogramma te volgen. Daarnaast krijgt hij een recept testosteron en wordt er een controleafspraak gemaakt voor over drie maanden.

Figuur 13.1 Vragenlijst over klachten van ouder wordende mannen (Aging Male Symptoms Scale)

Welke van de volgende klachten hebt u op dit moment? Wilt u bij elke klacht aankruisen in welke mate u er last van heeft? Wanneer u een klacht niet hebt, kruist dan alstublieft ‘geen’ aan. klachten

geen

licht

middelmatig

hevig

zeer hevig

verslechtering van uw algemeen welzijn (gezondheidstoestand, subjectief gevoel met betrekking tot gezondheid)

1 ❑

2 ❑

3 ❑

4 ❑

5 ❑

gewrichts- en spierklachten (lage rugpijn, gewrichtspijn, pijn in de ledematen, algemene rugpijn)

1 ❑

2 ❑

3 ❑

4 ❑

5 ❑

overmatig zweten (onverwacht/plotseling uitbreken van zweet, onafhankelijk van inspanning, stress)

1 ❑

2 ❑

3 ❑

4 ❑

5 ❑

slaapproblemen (moeite om in slaap te vallen, moeite om door te slapen, te vroeg en vermoeid wakker worden, slecht slapen, slapeloosheid)

1 ❑

2 ❑

3 ❑

4 ❑

5 ❑

toegenomen behoefte aan slaap, vaak moe

1 ❑

2 ❑

3 ❑

4 ❑

5 ❑

prikkelbaarheid (een agressief gevoel, gauw boos/geïrriteerd door kleine dingen, ontstemd)

1 ❑

2 ❑

3 ❑

4 ❑

5 ❑

159

LITERATUUR

klachten

geen

licht

middelmatig

hevig

zeer hevig

nervositeit (innerlijke spanning, innerlijke onrust, niet stil kunnen zitten)

1 ❑

2 ❑

3 ❑

4 ❑

5 ❑

angst (paniekerig, angstig, bezorgd)

1 ❑

2 ❑

3 ❑

4 ❑

5 ❑

lichamelijke uitputting/afnemen van vitaliteit (algemene afname van prestatie, afname van activiteit, gebrek aan zin om iets te ondernemen het gevoel minder voor elkaar te krijgen, minder te presteren, zichzelf te moeten aansporen iets te ondernemen)

1 ❑

2 ❑

3 ❑

4 ❑

5 ❑

afname spierkracht

1 ❑

2 ❑

3 ❑

4 ❑

5 ❑

gedeprimeerde stemming (moedeloosheid, verdrietig, huilerig, gebrek aan energie, stemmingswisselingen, het gevoel dat niets ertoe doet)

1 ❑

2 ❑

3 ❑

4 ❑

5 ❑

het gevoel dat u over uw top bent

1 ❑

2 ❑

3 ❑

4 ❑

5 ❑

opgebrand voelen, op een dood punt zitten

1 ❑

2 ❑

3 ❑

4 ❑

5 ❑

verminderde baardgroei

1 ❑

2 ❑

3 ❑

4 ❑

5 ❑

afname potentie/seksueel vermogen

1 ❑

2 ❑

3 ❑

4 ❑

5 ❑

afname van het aantal ochtenderecties

1 ❑

2 ❑

3 ❑

4 ❑

5 ❑

afname van zin in seks/libido (gebrek aan plezier in seks, gebrek aan zin in geslachtsgemeenschap)

1 ❑

2 ❑

3 ❑

4 ❑

5 ❑

Hebt u nog andere belangrijke klachten? Indien ja, namelijk: –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Weinig klachten: < 26 punten Milde klachten: 27 – 36 punten Matige klachten: 37 – 49 punten Ernstige klachten: > 50 punten

Literatuur Wild SH, Byrne CD. The global burden of the metabolic syndrome and its consequences for diabetes and cardiovascular disease. In: The metabolic syndrome. Byrne CD, Wild SH (Eds.). Weinheim: John Wiley & Sons, 2006:3.

161

Register 5-alfa-dihydrotestosteron 27, 87 5-alfa-reductaseremmer 87 aandrangincontinentie 63 abces –, intrarenaal 61 –, perinefrisch 61 –, perinefritisch 33 –, retroperitoneaal 60 acidose, renaal tubulair 56 acrosoom 95 acute –, buikpijn 49 –, epididymitis 108 –, prostatitis 41 –, pyelonefritis 58 adenocarcinoom 21 afgietselstenen 53 AFP (alfa-1-foetoproteïne) 105 afunctionele bovenpool 136 alfa-1-foetoproteïne (AFP) 105 alfablokker 87 alkalose 60 anamnese 5 anatomie, synopsis 1 Anderson-Hynes, pyelumplastiek 134 androgeenreceptor 156 androgenen 27 angiografie 9 aniline 20 antiandrogenen 28 antibioticum 41 anticholinergica 68, 69, 72, 73 arteria pudenda interna 35 arterioveneuze fistel 33 asymptomatische bacteriurie 38, 44 atheroomcyste 123 atresie, ureter- 138 atrofische vaginitis 38 auto-injectiepen 117

AZF-gen 102 azoöspermie 98 –, niet-obstructief 99 –, obstructief 98 bacteriële prostatitis 42 bacteriurie, asymptomatisch 38, 44 balanitis 91 balanoposthitis 122 balkenblaas 85 ballondilatatie, prostaat 89 basic fibroblast growth factor 28 BCG 22 bekkenbodemmusculatuur 65 bekkenfractuur 33, 34, 90 bekkenfysiotherapie 88 bekkennier, gekruiste ectopie 147 benigne prostaathyperplasie (BPH) 79 benigne prostaatobstructie (BPO) 79 blaas, neurofysiologie 66 blaasaugmentatie 68, 75 blaasbiopsie 10 blaascontractie, onwillekeurig 64 blaasextrofie 149 blaashals –, disfunctie 79 –, hypermobiel 72 –, sclerose 89 –, stenose 79, 90 blaashalsplastiek 148 blaashalsstenose 79 blaaskanker 18 –, chemotherapie 22, 23 –, immunotherapie 22 –, papillair 21 –, radiotherapie 23 –, solide 21 –, symptomen 20 –, TNM-classificatie 22

C.H. Bangma (Red.), Urologie, DOI 10.1007/978-90-313-6622-4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008

162

blaasoveractiviteit 66 blaaspijnsyndroom 44 blaasresidu 6 blaasruptuur 14 blaasspoeling 22 blaasstenen 14, 49, 79 blaasstimulator 75 blaastrauma 33 blaastumor 14, 79 blaasvervanging 23 bloed-testisbarrière 95 botpijn 16 botscintigram 26 BPH (benigne prostaathyperplasie) 79 BPO (benigne prostaatobstructie) 79 brachytherapie 29 bricker-operatie 23 brushiet 53, 55 buikoverzichtsfoto 7 buikpijn, acuut 49 buikpijnsyndroom, chronisch 42 bulbaire urethra 34 Burch-suspensie 72 butylscopolamine 52 calciumoxalaat 57 calciumoxalaatdihydraat 55 calciumoxalaatmonohydraat 55 calciumwaterstoffosfaat 55 Candida 122 carcinoma in situ (CIS) 21, 22 castratie 28 cavernosografie 115 cavernosometrie 115 cavografie 9 chemoradiatie 128 chemotherapie –, adjuvant 24 –, blaaskanker 22 –, intravesicaal 22 –, neoadjuvant 24 Chlamydia 42 chorda 151 choriocarcinoom 104 chromosomale afwijkingen 102 chronisch buikpijnsyndroom 42 chronische –, epididymitis 108

REGISTER

–, prostatitis 42 –, pyelonefritis 60 circumcisie 91, 121 CIS (carcinoma in situ) 21, 22 cisplatine 24 clitorisvergroting 152 cloaca 131, 152 cloacale extrofie 152 colliculus seminalis 136 comedo 123 condoomkatheter 74 condylomata acuminata 122 contrastallergie 7 corpus cavernosum 35, 112, 129 creatinine 5, 133 creatinineklaring 5 cremasterreflex 109 cryopreservatie 105 cryptorchisme 95, 99, 106 CT-onderzoek 7 CT-urografie 83 CVA 69, 70 cystectomie, radicaal 21 cystenier 138 cystine 51 cystinurie 56 cystische fibrose 99, 102 cystitis 40 –, cystica 44 –, follicularis 44 –, glandularis 44 –, interstitieel 44 cystogram 31 cystoscopie 7, 41, 84 cystotomie 23 cysto-urethroscopie 90 cystovaginale fistel 64 DES (diëthylstilbestrol) 30 detrusoroveractiviteit 69, 79, 138 detrusor-sfincterdyssynergie 69 detumescentie 112 diabetes mellitus 122 diagnostiek, synopsis 5 diaphragma urogenitale 34 diclofenac 52 dieet 156 diëthylstilbestrol (DES) 30

163

REGISTER

dipslide 40 dipstick 40 diureserenografie 134 diuretica 80 DMSA-scan 133, 150 doppleronderzoek 7 dormiakorfje 54 druk-flow onderzoek 85 ductus ejaculatorius 96 duplexscan 115 dwarslaesie 68, 70 dye-laser 55 dysfunctional voiding 138 echografie, doppler- 7 ectoop ureterostium 64 ejaculatie, retrograad 87, 89 elektrovaporisatie 89 embryologie 143 embryonaal carcinoom 104 emfysemateuze pyelonefritis 58 EMG-onderzoek 71 endocriene behandeling –, prostaatkanker 30 endotheline-1 28 enuresis nocturna 64 epididymis 95 epididymitis 43 –, acuut 108 –, chronisch 108 epispadie 129, 150 epithelial growth factor 28 erectiele disfunctie 111 erectiestoornissen 89, 129, 155 erytropoëtine 16 Escherichia coli 39 extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) 53 fascie-sling-operatie 73 fasciitis, necrotiserend 110 fausses routes 35 fertiliteitsstoornissen 94 fertiliteitsstoornissen, anamnese 96 fistel –, arterioveneus 33 –, cystovaginaal 64 flagel 95

flegmone 35 flow 79 flowmeting 71 flowmetrie 84 foetale lobulatie 17 fournier-gangreen 110 Freyer, methode volgens 89 FSH 94, 98, 100 funiculus 96 fysiotherapie, 73 fytotherapie 87 gemengde stress- en urge-incontinentie 64 genitaal onderzoek 96 genitale plooien 145 genitale wratten 122 gerota-fascie 15 giggle incontinence 64 glomerulaire filtratiesnelheid 133 glomerulonefritis 14 gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) 94 gonorroe 42, 99 gramnegatieve bacteriën 59 green-lightlaser 89 groeifactoren 28 gynaecomastie 97, 100 HCG (humaan choriongonadotrofine) 105 hematurie 13 hemospermie 36 hesitatie 77, 128 high-intensity focused ultrasound (HIFU) 89 hoefijzernier 56, 146 Holmium-laser 55 holmiumlaserresectie 89 Hryntschak, methode volgens 89 humaan choriongonadotrofine (β-HCG) 105 Hunner, ulcus van 44 hydrokèle 104 hydronefrose 14, 33, 132 hypercalciurie 56 hypermobiele blaashals 72 hypermobiliteit 66 hyperoxalurie 56 hyperparathyreoïdie 56 hyperuricosurie 56 hypocitraaturie 56 hypogonadisme 157

164

hypogonadotroop hypogonadisme 101 hypospadie 128, 144, 151 hypothalamus 94 hysterectomie 66 ICSI (intracytoplasmatische sperma-injectie) 98 idiopathisch scrotumoedeem 109 immunotherapie –, blaaskanker 22 –, niercelcarcinoom 17 impotentie 11, 29, 111 incontinentie 29, 63, 136 –, behandeling 72 –, oorzaken en vormen 63 infectiesteen 55 inhibine-B 94 injectietherapie, intracaverneus 117 inspanningsgebonden incontinentie 63 interferon-alfa 17 interleukine 17 internationale prostaatsymptoomscore (IPPS) 77 interstitiële cystitis 44 intracaverneuze injectietherapie 117 intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) 98 intrarenaal abces 61 intra-urethrale plug 73 intraveneuze urografie (IVU) 7, 20, 40 intrinsieke sfincterdeficiëntie 66 in-vitrofertilisatie (IVF) 98 IPPS (internationale prostaatsymptoomscore) 77 IVF (in-vitrofertilisatie) 98 IVP zie IVU 7 IVU 7, 20, 40 jicht 56 Johnsen, methode van 100 jonas-prothese 118 kallmann-syndroom 96 kartagener-syndroom 96, 99 kiemceltumor 104 kinderloosheid 93 klinefelter-syndroom 102 koliek 49 kralensnoer 90 kristalgroei 56

REGISTER

laser 54, 126 lasercoagulatie 89 laservaporisatie 89 leefstijlinterventie 156 leukocyturie 58 leydig-cellen 94 LH 94, 100 LHRH-agonisten 28 lichen sclerosus et atrophicans 121 lithotripsie, percutaan 54 lobulatie, foetaal 17 Lord, operatie volgens 104 lower urinary tract symptoms (LUTS) 77 luiertest 6, 71 LUTS (lower urinary tract symptoms) 77 lymfeklierdissectie –, nefrectomie 17 lymfoom 104 MAG3-scan 133 magnesium-ammoniumfosfaat 55 magnetic resonance imaging (MRI) 9, 83 marsupialisatie 129 MAR-test 98 meatusstenose 79, 91 medicated urethral system for erection 118 mega-ureter 134, 144 mesonephros 131 metabool onderzoek 55 metabool syndroom 155 metafylaxe 57 metanephros 131 metaplasie 21 micro-organismen 38 micropenis 152 mictiecentrum, pontien 66 mictiecysto(-urethro)grafie 8 mictiecystografie 135 mictiecystogram 139 mictiecysto-urethrografie 83, 137 mictiedagboek 5, 71, 80, 150 Millin, methode volgens 89 mitrofanoff-procedure 69 motiliteit 98 MRI (magnetic resonance imaging) 9, 83 Müller, buis van 99 Müller, prostaatcyste van 99 multicysteuze nier 139, 144

165

REGISTER

multipele sclerose 69, 70 nachtzweten 15 necrotiserende fasciitis 110 nefrectomie –, lymfeklierdissectie 17 –, partieel 17 –, radicaal 17 Neisseria gonorrhoea 43 nervi erigentes 35 neurofysiologie, blaas 66 neurogene stoornissen 79 neuromodulatie 74 nier –, multicysteus 139, 144 –, polycysteus 14, 139 nieragenesie 144 nierbekkenontsteking 58 nierbiopsie 10 niercelcarcinoom 14, 15 –, immunotherapie 17 –, TNM-classificatie 15 niercontusie 14 niercyste 14 nierdialyse 140 nierdysplasie 45, 132 nierfunctie, verminderd 140 nierinsufficiëntie 137 nierruptuur 14 nierscan 52, 139 nierscintigrafie 10 niersteen 47 niersteenkoliek 47 niersteenoperatie, percutaan 53 niersteenvergruizer 52 niertransplantatie 1, 139 niertrauma 31 niertuberculose 61 niet-scrotale testis 151 niet-seminomen 105 NO (stikstofmono-oxide) 112 nocturnal penile tumescence 115 nycturie 79 oestrogenen 29 oligo-asthenozoöspermie 94 oligohydramnion 132 orchidopexie 149

orchiopexie 107 orchitis 107 overgangscelcarcinoom 18 overloopincontinentie 64 –, behandeling 75 palliatieve behandeling 29 palliatieve radiotherapie, prostaatcarcinoom 30 Palomo-ligatie 101 papillomavirus 123 paraneoplastisch syndroom 14 paraphimosis 122 parathormoon 16 Parkinson, ziekte van 70 partiële nefrectomie 17 peniele urethra 34 penis, kromstand 129 penisamputatie –, partieel 126 –, totaal 126 peniscarcinoom 124 –, behandeling 126 –, lymfeklierdissectie 127 –, TNM-classificatie 125 penisprothese 116 –, Jonas 118 –, Scott 118 penistrauma 35 percutane lithotripsie 54 percutane niersteenoperatie 53 perinefrisch abces 61 perinefritisch abces 33 PET (positron emissie tomografie) 9 Peyronie, ziekte van 115, 129 pfannenstielincisie 72 phimosis 79, 91, 121, 151 plasklachten 157 plaveiselcelcarcinoom 21, 124 plexus pampiniformis 96 podofylline 123 pollakisurie 49, 79 polycysteuze nier 14, 139 polycytemie 14 polydipsie-polyurie 80 pontien mictiecentrum 66 positron emissie tomografie (PET) 9 pouch 23 priapisme 117

166

proctitis 30 prolactine 100 pronephros 131 prostaatbiopsie 10, 36 prostaatcarcinoom 82 prostaatechografie 6, 29, 83 prostaathyperplasie 14, 25, 26 prostaatkanker 24, 36, 158 –, endocriene behandeling 27, 30 –, preventie 28 –, radiotherapie 29 –, screening 26 –, symptomen 25 –, TNM-classificatie 25, 27 prostaatspecifiek antigeen (PSA) 27, 82 prostaatsymptoomscore (IPSS) 77 prostaatvolume 6 prostatectomie –, open 89 –, radicaal 26, 29 –, retropubisch 89 –, transurethraal 88 –, transvesicaal 89 prostatitis 36, 43 –, acuut 41 –, bacterieel 42 –, chronisch 42 –, classificatie 42 prostatodynie 42 Proteus-bacterie 39 prune-belly syndrome 148 PSA (prostaatspecifiek antigeen) 27, 82 pyelografie 7 pyelografie, retrograad, 7 pyelonefritis 14 –, acuut 58 –, behandeling 59 –, chronisch 60 –, emfysemateus 58 –, symptomen 58 –, xanthogranulomateus 17, 61 pyelo-pyelostomie 148 pyelo-ureterale overgangsstenose 144 pyelumplastiek, Anderson-Hynes 134 pyelumsteen 14 pyonefrose 60 pyurie 43

REGISTER

radicale –, cystectomie 21 –, nefrectomie 17 –, prostatectomie 26, 29 radiotherapie –, blaaskanker 23 –, prostaatkanker 29 rectaal toucher 5, 81 referred pain 50 refluxnefropathie 138 reïmplantatie 136 renale tubulaire acidose 56 residumeting 71 retrograad urethrogram 90 retrograde –, ejaculatie 87, 89 –, pyelografie 7 –, ureterografie (RUG) 7 retroperitoneaal abces 60 retropubische prostatectomie 89 rigiscan 115 roken 20 ruptuur 34 sachs-instrument 89 sarcoïdose 56 schokgolfgenerator 53 schrompelblaas 43 schrompelnier 60 scott-prothese 118 scrotaal trauma 35 scrotale echografie 100 scrotum –, afwijkingen 103 –, embryonaal 145 scrotumoedeem, idiopathisch 109 sekshormoonbindend globuline (SHBG) 94 seksuologische anamnese 113 semenanalyse 11, 98 seminomen 104 sepsis 35 sertoli cell only syndroom 99 sertoli-cellen 94 sfincter 64 sfincterdeficiëntie, intrinsiek 66 sfincterprothese 73 SHBG (sekshormoonbindend globuline) 94 sildenafil 116

167

REGISTER

sinus urogenitalis 152 smegma 122 soa 43 spark-gap elektrode 53 spermatide 95 spermatocyt 95 spermatogenese 95 spermatogonium 95 spermatokèle 107 spermatozoön 95 spermiogenese 95 spina bifida 68, 70, 144 sponsnier 14, 56 spontane fracturen 25 stansbiopsie 10 stauffer-syndroom 16 steenfragmentatie, methoden 53 steenvergruizing 52 steenvorming 56 stenose, subpelvien 135 step-up-therapie 30 stikstofmono-oxide (NO) 112 stollingsstoornis 14 stoma 23, 149 stressincontinentie 63, 64 –, behandeling 72 stresstest 6, 71 strictuur 33 struviet 55, 57 struvietstenen 53 subpelviene stenose 133 subvesicale obstructie 77 supersaturatie 56 symfysiotomie 34 tadalafil 116 tamm-horsfallproteïne 56 TDS (testosterondeficiëntiesyndroom) 157 tension-free vaginal tape (TVT) 72 teratoom 104 teratoom, matuur 106 testiculaire insufficiëntie 98 testis 94 –, ascensus 106 –, ectoop 106 –, niet-scrotaal 106 –, retent 106 –, retractiel 106

testisbiopsie 100 testiscarcinoom 104 testisruptuur 35 testistumor 99 testosteron 27, 94, 100, 151 testosterondeficiëntiesyndroom (TDS) 157 testosteronsubstitutietherapie 157 tethered cord 69 TIA 70 torsio appendices testis 109 torsio testis 108 TOT (transobturator tape) 73 tractus urogenitalis 1 –, afwijkingen 143 transforming growth factor 28 transobturator tape (TOT) 73 transrectale echografie 100 transrectale ultrasonografie 6 transureterostomie 33 transurethrale –, microgolfthermotherapie (TUMT) 89 –, naaldablatie (TUNA) 89 –, resectie blaastumoren 33 –, resectie van de prostaat (TURP) 88 trauma –, scrotaal 35 –, testis 109 –, urinewegen 31 Trichomonas vaginalis 42 tripeltherapie 43, 61 tuberculose 14, 43, 61, 99 tubuli, seminifere 94 tumescentie 112 tumormerkstoffen 26 tumortypen, WHO classificatie 104 TUMT (transurethrale microgolfthermotherapie) 89 TUNA (transurethrale naaldablatie) 89 tunica albuginea 35 TURP (transurethrale resectie van de prostaat) 88 TUR-syndroom 89 TVT (tension-free vaginal tape) 72 ulcus van Hunner 44 ultrasonografie, transrectaal 6 urachus 21, 137 Ureaplasma 42

168

ureter, dubbelsysteem 147 ureteratresie 138 ureterectopie 147 ureterknop 131, 147 ureterkoliek 48, 52 ureter-nierbekkentumor 14 ureterografie, retrograad 7 ureterokèle 135, 144 ureterorenoscoop 53 ureterostium 48 ureterostium, ectoop 64 ureterreïmplantatie 148 uretersteen 14, 48 uretertrauma 34 urethra –, anterior 34 –, bulbair 34 –, embryonaal 145 –, membranacea 34 –, peniel 34 –, posterior 34, 136 –, prostatica 34 urethracarcinoom 128 –, behandeling 128 –, TNM-classificatie 128 urethradivertikel 129 urethrakleppen 137, 145 urethraruptuur 14 urethrasteen 14, 49 urethrastrictuur 35, 38, 43, 79, 89, 90 urethratrauma 33 urethritis 14, 43 urethrogram, retrograad 90 urethrotomia interna 35 urethrotomie 91 urge-incontinentie 64, 66 –, behandeling 73 urgency 68 urineafleiding 74 urinecytologie 11 urinekweek 40 urineonderzoek 39, 51 urineretentie 86 urineverlies, diagnostiek 69 urinewegen –, trauma 31 urineweginfectie 38

REGISTER

–, gecompliceerd 41 –, recidiverend 41 urinezuurstenen 53 urinoom 33 uro-CT-scan 40 urodynamisch onderzoek XI, 45, 64, 71 uroflowmetrie 5 uroflowonderzoek 84 urografie, intraveneus 7 urolithiasis 47 urosepsis 58, 60 urostoma 74 urotheelcarcinoom 18 vacuümapparatuur 117 vaginitis, atrofisch 38 valsalva-manoeuvre 97 vanishing testis 107 vardenafil 116 varicokèle 95, 97, 101 vas deferens 96 verblijfskatheter 34, 75 VES (visuele erotische stimulatie) 115 vesico-ureterale reflux 45, 137, 143 videocystoscopie 84 vierglazenproef 41 visuele erotische stimulatie (VES) 115 Von Hippel-Lindau, ziekte van 14 vragenlijst klachten ouder wordende mannen 158 vullingscystometrie 71 waterintoxicatie 89 webbed penis 152 weddeliet 55 wheweliet 55 Winkelmann, operatie volgens 104 Wolff, gang van 95, 131, 137 xanthogranulomateuze pyelonefritis 17, 61 young-syndroom 99 zaadcel 95 zelfkatheterisatie 68, 69 ziekenhuisinfectie 39 Z-plastiek 121 zwangerschap 44, 132