Pôle abdomino-pelvien : Gynécologie-Obstétrique/Hépato-gastroentérologie-Chirurgie digestive: Apprendre et raisonner pour les ECNi 2294754786, 9782294754784

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Collection Focus ECNi sous la direction de Laurent Sabbah

Pôle abdominopelvien : Gynécologieobstétrique Hépato-gastroentérologie, chirurgie digestive Apprendre et raisonner pour les ECNi Samuel Salama Gynécologue, obstétricien, andrologue, médecin de la reproduction et sexologue, Médipôle de Nouméa, Dumbéa, Nouvelle-Calédonie Conférencier référent depuis de nombreuses années pour la préparation de l'ECN.

Gilles Tordjman Praticien hospitalier, CHR Robert-Ballanger, Aulnay-sous-Bois Conférencier référent depuis de nombreuses années pour la préparation de l'ECN.

Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France Pôle abdomino-pelvien : Gynécologie-Obstétrique/Hépato-gastroentérologie – Chirurgie digestive, 2018, de Samuel Salama et Gilles Tordjman. © 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés ISBN : 978-2-294-75478-4 e-ISBN : 978-2-294-75538-5 Tous droits réservés. Les praticiens et chercheurs doivent toujours se baser sur leur propre expérience et connaissances pour évaluer et utiliser toute information, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait de l'avancement rapide des sciences médicales, en particulier, une vérification indépendante des diagnostics et dosages des médicaments doit être effectuée. Dans toute la mesure permise par la loi, Elsevier, les auteurs, collaborateurs ou autres contributeurs déclinent toute responsabilité pour ce qui concerne la traduction ou pour tout préjudice et/ou dommages aux personnes ou aux biens, que cela résulte de la responsabilité du fait des produits, d'une négligence ou autre, ou de l'utilisation ou de l'application de toutes les méthodes, les produits, les instructions ou les idées contenus dans la présente publication. Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).

DANGER

LE

PHOTOCOPILLAGE TUE LE LIVRE

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.

Table des matières Avant-propos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VII IX

ÉNONCÉS Gynécologie-obstétrique Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

Gynécologie-obstétrique Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41

Hépato-gastro-entérologie et chirurgie digestive Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

97

Hépato-gastro-entérologie et chirurgie digestive Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Dossier transversal Dossier progressif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

CORRIGÉS Gynécologie-obstétrique Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Gynécologie-obstétrique Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

Hépato-gastro-entérologie et chirurgie digestive Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

Hépato-gastro-entérologie et chirurgie digestive Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

Dossier transversal Dossier progressif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

Table des maTières

V

Avant-propos Chers étudiants, chers collègues, chers amis, Les premières ECNi se sont déroulées en juin 2016 selon la réforme qui avait pour objectif principal de proposer des épreuves plus justes et plus discriminantes. En effet, pour la première fois depuis des années, les épreuves se sont déroulées avec une correction automatique assurant un traitement plus équitable. Le but de cet ouvrage, comme celui de tous ceux de la collection, est de vous aider à vous préparer au mieux à ces épreuves en proposant : – une batterie de 200 questions isolées (QI) et à réponses multiples (QRM) avec pour chaque question un système de cotation identique à celui de l'ECNi : aucune erreur permet d'obtenir 100 % de la note, 1 erreur permet d'obtenir 50 % et 2 erreurs seulement 20 %. – une série de 20 dossiers progressifs (DP) par spécialité conformes au format des nouvelles ECNi (15 questions par dossier, 5 items par question) couvrant l'ensemble du programme. La correction de chaque DP propose un déroulé justificatif détaillé des réponses avec un code couleur offrant différents types d'information. La notation est établie comme à l'ECNi : chaque dossier est noté sur 300 points avec une pondération pour chaque question (10, 20 ou 30). Vous trouverez dans les dossiers progressifs et dans les questions isolées une iconographie variée et « tombable ». Tous les auteurs sont des conférenciers d'internat chevronnés, et/ou auteurs de dossiers pour la base SIDES, et/ou des enseignants en faculté. La particularité de cette collection est de proposer aux étudiants un entraînement par « pôles de spécialités », en phase avec le terrain. Ainsi, la gynécologie-obstétrique est présentée avec l'hépato-gastro-entérologie, constituant le Pôle abdominopelvien. Bon travail à vous ! Laurent Sabbah

AvAnt-propos

VII

Abréviations ADN ACFA ACR AFSSAPS AEG AG AGC AINS ALAT ALD AMM ANSM ARN ARS ANCA ASA ASAT ASCA ASCUS ASP AVK BG BPCO bpm BU CA CHC CIN CIV CMV CNGOF CPRE CREST CRP CST DHEA DIU DNID DPI ECBU ECG EGF-R EMA-CO EOGD EVA FC FCSP FCU FCV FDG

Acide désoxyribonucléique Arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire American College of Radiology Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé Altération de l'état général Anesthésie générale Atypical glandular cells Anti-inflammatoire non stéroïdien Alanine aminotransférase Affection de longue durée Autorisation de mise sur le marché Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé Acide ribonucléique Agence régionale de santé Anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles American Society of Anesthesiologists Aspartame aminotransférase Anticorps antisaccharomyces cerevisiae Atypical squamous cells of undertermined significance Abdomen sans préparation Antivitamine K Bacille à Gram Bronchopneumopathie chronique obstructive Battement par minute Bande urinaire Antigène carbohydrate Carcinome hépatocellulaire Cervical intra epithelial neoplasia Communication interventriculaire Cytomégalovirus Collège national des gynécologues et obstétriciens français Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique Calcinose cutanée, phénomène de Raynaud, dysfonction œsophagienne, sclérodactylie et télangiectasies C-Reactive Protein Coefficient de saturation de la transferrinémie Déhydroépiandrostérone Dispositif intra-utérin Diabète non insulinodépendant Diagnostic préimplantatoire Examen cytobactériologique des urines Électrocardiogramme Epidermal growth factor receptor Étoposide, méthotrexate, actinomycine D, cyclophosphamide, vincristine Endoscopie œso-gastro-duodénale Échelle visuelle analogique Fréquence cardiaque Fausse couche spontanée précoce Frottis cervico-utérin Frottis cervicovaginal Fluorodésoxyglucose AbréviAtions

IX

FSH FEC FID FIGO FOGD FU GDS GEU GGT GIST GLI GnRH HAA HAS Hb Hb1C HBPM HCD HCG HDJ HELLP HER HH HIAA HNPCC HPV HRP HSIL HSV HTA HU ICSI Ig IGF IGH IIU IM IMC INCA INPES INR IPP IRM IST IVA IVD IVG IVL LCS LDH LH LMNH LSIL

X

Follicle stimulating hormone 5-fluoro-uracile, épirubicine, cyclophosphamide Fosse iliaque droite Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens Fibroscopie œso-gastro-duodénale Fluoro-uracile Gaz de sang Grossesse extra-utérine Gammaglutamyl-transférase Gastro intestinal stromal tumor Grossesse de localisation indéterminée Gonadotropin releasing hormone Hépatite alcoolique aiguë Haute Autorité de santé Hémoglobine Hémoglobine glyquée Héparine de bas poids moléculaire Hypochondre droit Gonadotrophine chorionique humaine Hôpital de jour Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count Human epidermal growth factor receptor Hernie hiatale Hydroxy-indole-acétique Hereditary non-polyposis colorectal cancer Human papillomavirus Hématome rétroplacentaire Lésions intraépithéliales de haut grade Herpes simplex virus Hypertension artérielle Hauteur utérine Intra cytoplasmic sperm injection Immunoglobuline Insulin-like growth factor Infection génitale haute Insémination intra-utérine Intramusculaire Indice de masse corporelle Institut national du cancer Institut national de prévention et d'éducation pour la santé International normalized ratio Inhibiteur de la pompe à protons Imagerie par résonance magnétique Infection sexuellement transmissible Artère interventriculaire antérieure Intraveineuse directe Interruption volontaire de grossesse Injection intraveineuse lente liquide cérébrospinal Lactate déshydrogénase Luteinizing hormone Lymphomes malins non hodgkiniens Lésions intraépithéliales de bas grade

AbréviAtions

MALT MAP MI NASH NFS OAP OMI OMS OPN ORL OS PAG PAL PAN PBH PCR PNN PPAP-A PROM PSE PV RAI RCF RCH RCIU RCP RH ROT RPC RVO SA SAPL SHU SIADH SIRS SOPK TAP TCA TDM TEP TFI TIAC TIPMP TNF TP TPHA TR TSHus TVP UI VDRL VGM VHB

Mucosa-associated lymphoid tissue Mycobacterium avium paratuberculosis Membre inférieur Non alcoolic steato hepatitis Numération formule sanguine Œdème aigu du poumon Œdèmes des membres inférieurs Organisation mondiale de la santé Os propres du nez Oto-rhino-laryngologique Occipitosacré Petit âge gestationnel Phospatase alcaline Pancreatic intraepithelial neoplasia Ponction biopsie hépatique Polymerase chain reaction Polynucléaire neutrophile Pregnancy-associated plasma protein-A Premature rupture of membranes Pousse-seringue électrique Prélèvement vaginal Recherche d'agglutinines irrégulières Rythme cardiaque fœtal Rectocolite hémorragique Retard de croissance intra-utérin Réflexe cutané plantaire ou réunion de concertation pluridisciplinaire Releasing hormone Réflexe ostéotendineux Recommandation pour la pratique clinique Rupture de varice œsophagienne Semaine d'aménorrhée Syndrome des antiphospholipides Syndrome hémolytique urémique Syndrome de sécrétion inappropriée en hormone antidiurétique Syndrome de réponse inflammatoire systémique Syndrome des ovaires polykystiques Thoraco-abdomino-pelvien Temps de céphaline activée Tomodensitométrie Tomographie par émission de positons Trouble fonctionnel intestinal Toxi-infection alimentaire collective Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas Tumor necrosis factor Taux de prothrombine Treponema pallidum hemagglutinations assay Toucher rectal Thyréostimuline ultrasensible Thrombose veineuse profonde Unité internationale Venereal disease research laboratory Volume globulaire moyen Virus de l'hépatite B

AbréviAtions

XI

VHC VIH VME VO VS

XII

Virus de l'hépatite C Virus de l'immunodéficience humaine Version par manœuvre externe Varice œsophagienne Vitesse de sédimentation

AbréviAtions

ÉNONCÉS

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE Questions isolées QI 1 Quel(s) élément(s) est(sont) pris en compte dans le calcul du score de Bishop ? … A Longueur … B Position … C Consistance … D Dilatation … E Parité

QI 2 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le score de Bishop ? … A Il permet d'évaluer le col en vue de provoquer un accouchement par voie basse … B Il est utilisé pour évaluer une menace d'accouchement prématurée … C Un col avec un score supérieur à 6 est considéré comme favorable … D Un score supérieur à 6 permet un déclenchement par Ocytocine (Syntocinon®) … E Un score inférieur à 6 impose une césarienne

QI 3 Quelle est la proposition exacte concernant l'examen préconceptionnel ? … A Il est obligatoire avant tout mariage civil … B Il permet de faire de l'éducation sur les infections sexuellement transmissibles, la contraception et la grossesse … C Il impose des examens paracliniques  (sérologies VIH, VHB, syphilis toxoplasmose, rubéole) … D Il permet de dépister les femmes séronégative pour la toxoplasmose et les vacciner … E Il permet de rattraper les vaccinations coqueluche et varicelle chez les femmes qui n'ont jamais contracté ces maladies

QI 4 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant les termes de la grossesse ? … A Un accouchement de singleton à 19 SA est dit prématuré … B Un accouchement de singleton à 36 SA est dit prématuré … C Un accouchement de gémellaire à 36 SA est dit prématuré … D Une grossesse de plus de 41 SA est une grossesse prolongée … E Une grossesse de plus de 42 SA est en post-terme

QI 5 Quel est le moyen le plus fiable pour dater précisément une grossesse ? … A Date des dernières règles … B Hauteur utérine … C Taux plasmatique d'HCG … D Mesure de la longueur craniocaudale à l'échographie au premier trimestre … E L'estimation du poids fœtal

Pôle abdominopelvien : Gynécologie-obstétrique/Hépato-gastro-entérologie, chirurgie digestive © 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 6 Quelle(s) est(sont) la(les) modification(s) métabolique(s) qui surviennent chez la femme durant la grossesse ? … A Augmentation du métabolisme de base de 15 à 30 % … B Réduction du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage … C Diminution de la glycémie … D Hyperleucocytose physiologique jusqu'à 25 000 G/l … E Augmentation de la clairance de la créatinine

QI 7 Quel(s) est(sont) l'(s) examen(s) à faire lors de la première consultation pour une grossesse débutante chez une femme primipare de 22 ans, sans antécédent ? … A Frottis cervicovaginal … B Groupe Rhésus et recherche d'agglutinine irrégulière … C Numération formule sanguine … D Glycémie à jeun … E Cholestérol et triglycéride

QI 8 Quel(s) est(sont) le(s) traitement(s) qui nécessite(nt) une contraception ? … A Méthotrexate … B Isotrétinoïde (Roacutane®) … C Acide valproïque (Dépakine®) … D Vaccination rubéole … E Vaccination hépatite B

QI 9 Lors de la première consultation pour une grossesse débutante, il convient : … A D'informer la patiente sur les risques liés au tabagisme et de proposer une aide au sevrage … B De remplir le formulaire de déclaration de grossesse pour la Sécurité sociale … C De prescrire une sérologie CMV … D D'encourager le maintien d'une activité sportive … E De contre-indiquer les rapports sexuels

QI 10 Que doit faire le praticien lors d'une consultation obstétricale de routine ? … A Interroger la patiente sur le nombre de contractions journalières … B Peser la patiente … C Réaliser systématiquement un toucher vaginal pour évaluer le col … D Réaliser une échographie pour évaluer la vitalité fœtale … E Dépister une protéinurie

QI 11 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le congé maternité (ou paternité) ? … A Ils permettent le paiement des indemnités journalières à hauteur de 50  % par la Sécurité sociale … B Une femme enceinte de son premier enfant a droit à six semaines avant l'accouchement et dix semaines après … C Il n'y a aucune semaine de congée supplémentaire pour une deuxième grossesse … D Le congé paternité est de 11 jours … E Il y a une possibilité d'ajouter deux semaines en cas de grossesse pathologique 4

ÉnoncÉs

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 12 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la consultation post natale chez l'obstétricien ou la sage-femme ? … A Elle doit avoir lieu dans les 15 jours qui suivent l'accouchement … B Elle permet de s'assurer du retour à la normale des modifications physiologiques de la grossesse … C Elle permet de s'assurer de l'absence de complication du post-partum … D Elle permet d'examiner le nouveau-né … E Elle permet de discuter et d'adapter la contraception

QI 13 Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) qui augmente(nt) le risque d'avoir un enfant atteint d'une trisomie 21 ? … A L'âge de la femme élevé … B L'âge du père élevé … C L'antécédent de trisomie 21 chez un premier enfant … D Une mesure de la clarté nucale inférieure à 1 mm … E Un faible poids maternel

QI 14 Quelle est la proposition exacte concernant le dépistage combiné de la trisomie 21 ? … A Il est obligatoire … B Il s'adresse aux femmes de plus de 38 ans … C Il impose de réaliser un caryotype fœtal si la femme est dans un groupe à risque … D Si la grossesse a été découverte après 14 SA, il est possible de réaliser une évaluation du risque (rattrapage) avec les marqueurs HCG et PAPP-A et l'âge de la femme … E Si la femme enceinte a bénéficié d'un don d'ovocyte, il faut prendre en compte l'âge de la donneuse

QI 15 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la trisomie 21 ? … A C'est la plus fréquente des trisomies … B La fréquence à la naissance est de 1/10 000 environ … C Elle concerne plus les garçons que les filles … D La trisomie 21 avec translocation robertsonnienne est la plus fréquente … E Il y a un risque élevé de leucémie myéloïde aiguë chez la personne atteinte de trisomie 21

QI 16 Quelle(s) est(sont) la(les) pathologie(s) dont la prévalence est augmentée en cas de mesure de la clarté nucale superieure au 95e percentile lors de l'échographie du premier trimestre ? … A Trisomie 21 … B Trisomie 13 … C Trisomie 18 … D Monosomie X … E Cardiopathie fœtale

QI 17 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le dépistage prénatal non invasif ? … A Il s'adresse aux femmes dont le risque de trisomie 21 est compris en 1/51 et 1/1000 … B Il se fait grâce à la détection d'hématies fœtales circulantes dans le sang maternel ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées … C Il se fait grâce à la pondération d'ADN fœtal circulant dans le sang maternel … D Il se fait grâce à un score de différents éléments échographiques à 17 SA … E Il permet de réduire le nombre d'amniocentèse à réaliser.

QI 18 Quelles sont les situations qui justifient la proposition de réalisation d'un caryotype fœtal ? … A Si le le risque combiné de trisomie 21 est supérieur à 1/50 … B Si un des parents est porteur d'une translocation robertsonnienne équilibrée … C Pour toute femme enceinté âgée de plus de 45 ans … D S'il existe plusieurs signes échographiques évocateurs associés … E Si l'estimation du poids fœtal est inférieur au dixième percentile sans autres signes échographiques à 32 SA

QI 19 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la mucoviscidose ? … A Elle est due à une mutation du gène de la protéine CFTR … B Des intestins hyperéchogènes à l'échographie prénatale doivent faire évoquer le diagnostic … C Elle est transmise sur un mode autosomique dominant … D Le test de Guthrie (à la naissance) contient le dépistage de la mucoviscidose … E La survie médiane des personnes atteintes est d'environ 15 ans

QI 20 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le syndrome de l'X fragile ? … A C'est la cause la plus fréquente de retard mental d'origine héréditaire chez le garçon … B Une répétition de triplet CGG supérieure à 200 inactive le gène FMR … C Quand le père est porteur, il y a une amplification de la répétition des triplets … D Une femme porteuse d'une prémutation a un risque augmenté de ménopause précoce … E La triade retard mental + dysmorphie faciale + macro-orchidie doit faire évoquer le diagnostic

QI 21 Quelles sont les complications qui peuvent survenir après une amniocentèse ? … A Risque de fausse couche augmenté de 0,5 à 1 % … B Chorioamniotite … C Rupture de la poche des eaux … D Allo-immunisation Rhésus … E Hématome du cordon

QI 22 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant les prélèvements fœtaux en vue de la réalisation d'un caryotype fœtal ? … A La biopsie de trophoblaste se fait entre 11 et 14 SA … B L'amniocentèse se fait après 15 SA … C Après une biopsie de trophoblaste, le résultat du caryotype est disponible en deux à trois jours … D Après une amniocentèse, le généticien réalise une FISH (fluorescence in situ hybridisation) pour obtenir un résultat préliminaire rapide

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ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 23 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le diagnostic préimplantatoire ? … A Il ne s'adresse qu'à des couples infertiles … B Il est fait après la réalisation d'une ICSI … C Un blastomère sur chaque embryon est prélevé à j1 pour l'analyse … D Seuls les embryons indemnes de la pathologie recherchée sont transférés … E Une translocation équilibrée chez un des parents est une bonne indication de DPI QI 24 Dans quels cas est-il justifié de proposer la réalisation d'une amniocentèse ? … A Pour évaluer la maturité pulmonaire par le rapport lécithine/sphingomyéline … B Pour faire une recherche en paternité en cas de doute … C En cas de séroconversion toxoplasmose … D En cas de séroconversion CMV … E Pour déterminer le sexe fœtal QI 25 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la prévention de l'allo-immunisation Rhésus ? … A Elle ne concerne que les femmes Rhésus négatif … B La prévention se fait par l'injection de gamma globuline anti-D dans les 72 heures qui suivent la situation à risque … C Une recherche d'agglutinines irrégulières est à faire systématiquement avant l'injection d'immunoglobulines … D Le test de Kleihauer permet de connaître la dose à injecter à partir du deuxième trimestre … E Elle n'est pas justifiée chez les patientes avec une recherche d'agglutinines irrégulières positive QI 26 Quelle(s) est(sont) la(les) situation(s) qui nécessite(nt) une prévention de l'allo-immunisation Rhésus chez une femme Rhésus négatif ? … A Grossesse extra-utérine … B Métrorragies sur placenta praevia à 32 SA … C Systématiquement à 32 SA … D Biopsie de trophoblaste à 13 SA … E Cerclage du col à 14 SA QI 27 Quel(s) est(sont) le(s) risque(s) pour la grossesse d'une femme Rhésus négatif ayant des anticorps anti-Rhésus (RAI positive) ? … A Fausse couche spontanée précoce … B Hémolyse intravasculaire chez le fœtus … C Retard de croissance intra-utérin … D Anasarque fœtale … E Mort fœtale in utero QI 28 Si une femme Rhésus négatif a des anticorps anti-Rhésus (RAI positive), il convient pour la grossesse en cours : … A De déterminer le Rhésus fœtal sur prise de sang maternel … B De surveiller le dosage pondéral des anticorps si le fœtus est Rhésus positif

ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées … C De surveiller les vitesses du pic systolique sur le Doppler ombilical si le fœtus est Rhésus positif … D De réaliser une ponction de sang fœtal en cas de suspicion d'anémie … E De transfuser le fœtus in utero avec du sang compatible s'il y a des répercussions fœtales à un terme précoce

QI 29 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le test de Kleihauer ? … A Il décompte le nombre d'hématies fœtales dans le sang maternel … B Il détecte les anticorps sur les antigènes Rhésus … C Il permet de diagnostiquer une hémorragie fœtomaternelle … D Il permet de déterminer la dose de gammaglobulines nécessaires à injecter … E Il doit systématiquement être réalisé chez toutes les femmes Rhésus négatif en situation à risque

QI 30 Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) correspond(ent) aux objectif(s) de l'échographie du premier trimestre ? … A Déterminer la chronicité en cas de grossesse gémellaire … B Déterminer la date de début de grossesse … C Calculer une estimation du poids fœtal … D Mesurer l'épaisseur de la clarté nucale … E Vérifier l'intégrité de la paroi abdominale du fœtus

QI 31 Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) correspond(ent) aux objectif(s) de l'échographie du troisième trimestre ? … A Calculer une estimation du poids fœtal … B Évaluer la quantité de liquide amniotique … C Localiser le placenta … D Calculer l'indice de résistance du Doppler cérébral … E Confirmer la date de terme

QI 32 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la hauteur utérine ? … A Une hauteur utérine élevée fait suspecter un hydramnios ou une macrosomie fœtale … B Une hauteur utérine basse fait suspecter une RCIU ou un oligoamnios … C La hauteur utérine se mesure de la symphyse pubienne jusqu'au fond utérin … D La hauteur utérine ne concerne que les grossesses singletons … E Une hauteur utérine mesurée à 30 cm à 32 SA est normale

QI 33 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant l'HCG sécrétée par le trophoblaste ? … A Elle est détectable à partir du dixième jour après fécondation … B Elle double toutes les 48 heures en cas de grossesse normalement évolutive … C Elle permet d'évaluer un sur risque de prééclampsie ou de RCIU sur les marqueurs seriques maternels … D Elle est anormalement élevée en cas de grossesse môlaire … E Lorsque l'HCG est supérieure à 500 UI/ml, l'échographie endovaginale doit pouvoir visualiser une grossesse intra-utérine

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ÉnoncÉs

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 34 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous devant des métrorragies chez une femme de 31 ans, non enceinte, sans traitement, ni contraception : … A Un fibrome de type 6 (sous-séreux) … B Un ectropion … C Une dysplasie cervicale … D Une hypertrophie endométriale … E Un kyste endométriosique

QI 35 Quel(s) diagnostic(s) grave(s) redoutez-vous devant des métrorragies spontanées chez une femme de 66 ans ? … A Ectropion … B Cancer de l'endomètre … C Cancer de l'ovaire … D Déséquilibre du traitement hormonal de ménopause … E Salpingite aiguë

QI 36 Quel(s) diagnostic(s) envisagez-vous devant des métrorragies chez une femme enceinte avec un retard de règles de 15 jours : … A Une grossesse extra-utérine … B Un fibrome utérin … C Une fausse couche … D Une grossesse môlaire … E Une grossesse intra-utérine normalement évolutive

QI 37 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous devant des métrorragies chez une femme enceinte à 38 SA avec quelques contractions : … A Placenta praevia … B Rupture d'un vaisseau praevia (hémorragie de Benkiser) … C Rupture utérine … D Hématome rétroplacentaire … E Modification cervicale QI 38 Quelles sont les options envisageables pour la prise en charge d'une grossesse arrêtée ? … A Expectative … B Méthotrexate … C Aspiration endo-utérine … D Misoprostol (Cytotec®) … E Méthylergométrine (Methergin®) QI 39 Quel(s) est(sont) les critère(s) échographique(s) pour confirmer un sac gestationnel intra-utérin ? … A Une image ronde et tonique … B Un contenu hyperéchogène … C Une image anéchogène avec paroi hyperéchogène … D La visualisation d'une vésicule vitelline … E Le Doppler périphérique avec encorbeillement

ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 40 Une jeune femme de 25 ans consulte aux urgences pour des douleurs pelviennes modérées et des métrorragies minimes. Quel examen réalisez-vous en première intention ? … A Dosage plasmatique de l'HCG … B Échographie pelvienne … C Numération formule sanguine … D Groupe Rhésus RAI … E Hystéroscopie diagnostique

QI 41 Une jeune femme consulte en urgence pour des métrorragies, sans douleur pelvienne. L'HCG plasmatique est à 841 UI/ml. Voici le cliché d'échographie réalisée :

Source : Dr Samuel Salama.

Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? … A Il s'agit d'une grossesse de localisation indéterminée … B C'est une grossesse môlaire … C Il est nécessaire de revoir la patiente dans 48 heures pour évaluer la cinétique de l'HCG … D Il est nécessaire de revoir la patiente dans sept jours pour évaluer la cinétique de l'HCG … E À la consultation de contrôle, puisque l'HCG est à 123 UI/ml, la patiente doit avoir un traitement par misoprostol (Cytotec®)

QI 42 Une jeune femme consulte en urgence pour des métrorragies minimes. Voici l'échographie réalisée :

Source : Dr Samuel Salama.

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ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées Quel diagnostic évoquez-vous ? … A Une grossesse arrêtée … B Une grossesse extra-utérine … C Une grossesse hétérotopique … D Une grossesse intra-utérine d'évolution incertaine … E Une mort fœtale in utero QI 43 Une jeune femme consulte en urgence pour un tiraillement pelvien. À l'échographie, vous retrouvez un sac intra-utérin de 35 mm sans embryon. Quel diagnostic évoquez-vous ? … A Un œuf clair … B Une grossesse extra-utérine … C Une fausse couche précoce … D Une grossesse de localisation indéterminée … E Une grossesse intra-utérine d'évolution incertaine QI 44 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le traitement médical d'une grossesse arrêtée ? … A Le misoprostol (Cytotec®) est une prostaglandine utérocontractante … B Il doit toujours être associé à un traitement antidouleur de palier 3 … C Une échographie pour contrôler la vacuité utérine est à prévoir trois semaines après le traitement … D Il peut être fait à domicile, en dehors d'une hospitalisation … E Il n'est pas recommandé en cas de saignement important ou de douleurs pelviennes intenses QI 45 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la prise en charge d'une première fausse couche à dix SA chez une femme de 25 ans ? … A Quinze à 20 % des grossesses s'arrêtent spontanément au premier trimestre … B Il convient de rassurer la patiente sur ses chances de grossesse à venir … C Dans la plupart des cas, la perte fœtale est due à une anomalie chromosomique … D Il n'y a pas justification à faire un bilan étiologique … E La patiente doit attendre six mois avant d'être à nouveau enceinte QI 46 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la maladie avortive (avortements précoces à répétition) ? … A Elle concerne 1 à 5 % des couples … B Le diagnostic est évoqué après cinq de fausses couches survenues avant 14 SA … C Les fausses couches précoces à répétition sont favorisées par l'incompétence cervico-isthmique … D Il convient de faire un bilan hormonal à la recherche d'une insuffisance ovarienne prématurée, d'une dysthyroïdie ou d'un diabète méconnu … E En cas de translocation chromosomique chez un des parents, la réalisation d'un diagnostic préimplantatoire peut améliorer les chances de grossesses avec accouchement

QI 47 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant le traitement chirurgical par aspiration ? … A Il peut se faire sous anesthésie générale, locorégionale ou locale pure … B La patiente doit être informée du risque de perforation utérine ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées … C Il est recommandé lorsque la grossesse n'est pas visible à l'échographie … D Un contrôle de la vacuité utérine immédiatement après le geste est recommandé … E Le misoprostol est recommandé pour facilité la dilatation du col

QI 48 Parmi les symptômes suivants, le(s)quel(s) fait(font) partie des « signes sympathiques de la grossesse » ? … A Nausées et vomissements … B Tension mammaire … C Fourmillement des jambes … D Hypersomnie … E Céphalées

QI 49 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la grossesse môlaire ? … A Il s'agit une prolifération anarchique des villosités placentaires avec dégénérescence glandulokystique … B Il existe des môles avec embryon présent, appelées « môle partielle » … C Une grossesse môlaire n'est pas forcement invasive … D À l'échographie, il y a une image intra-utérine en « tempête de neige » avec parfois des ovaires augmentés de taille et d'aspect polykystique … E L'évacuation du contenu utérin doit être fait par aspiration, sous contrôle échographique

QI 50 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant les fausses couches tardives ? … A Une fausse couche tardive est l'expulsion spontanée d'une grossesse entre 14 et 22 SA … B Ce sont les mêmes étiologies que pour les fausses couches du premier trimestre … C La chorioamniotite et l'incompétence cervico-isthmique en sont les principales causes … D Elles concernent 10 % des grossesses au deuxième trimestre … E Le cerclage prophylactique du col pour prévenir la récidive se fait généralement à 14 SA

QI 51 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) concernant l'hématome rétroplacentaire au troisième trimestre de la grossesse ? … A Il s'agit d'un décollement prématuré d'un placenta normalement inséré … B Le tableau clinique peut associer une douleur abdominale aiguë avec des métrorragies noirâtres de faibles abondances et un utérus hypertonique, ne se relâchant pas … C Les principaux facteurs de risque sont l'hypertension artérielle et les traumatismes abdominaux … D Si le fœtus est vivant, une césarienne s'impose en urgence … E Il y a un risque d'hémorragie d'apoplexie utérine

QI 52 En cas de suspicion d'hématome rétroplacentaire, une échographie obstétricale peut être faite pour : … A Éliminer un placenta praevia … B Confirmer le diagnostic en visualisant une image anéchogène en lentille biconvexe entre le placenta et l'utérus … C Réaliser une estimation du poids fœtale … D Rechercher une cause étiologique avec les Doppler utérins … E Rechercher une activité cardiaque 12

ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 53 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant un placenta praevia  chez une patiente primipare ? … A Il s'agit d'un placenta implanté anormalement dans le muscle utérin … B Le placenta praevia peut entraîner des hémorragies récidivantes et parfois abondantes … C Il existe trois types: acreta, increta et percreta … D Le toucher vaginal peut dans ce contexte déclencher une hémorragie cataclysmique … E En cas de placenta praevia recouvrant le col, l'accouchement par voie vaginale est contre-indiqué et une césarienne doit être pratiquée

QI 54 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant l'hémorragie de Benkiser ? … A Il s'agit de la rupture d'un vaisseau utérin … B Elle survient le plus souvent au moment de la rupture des membranes … C La mortalité maternelle est élevée (près de 90 %) … D C'est du sang fœtal qui s'écoule … E Il faut réaliser une césarienne en urgence

QI 55 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la survenue d'une fièvre durant la grossesse ? … A La grossesse a tendance à masquer la fièvre et entraîne un retard au diagnostic … B La pyélonéphrite aiguë est la cause la plus fréquente de fièvre chez la femme enceinte … C Une fièvre isolée durant la grossesse est une listeria jusqu'à preuve du contraire … D Une fièvre survenant dans un contexte de rupture de la poche des eaux doit faire redouter une chorioamniotite … E La fièvre maternelle peut être responsable d'une tachycardie fœtale

QI 56 En cas de fièvre maternelle en cours de grossesse, le bilan devra comprendre : … A Une NFS … B Une mesure de la vitesse de sédimentation … C Un dosage de la CRP … D Un ECBU … E Une coproculture

QI 57 Dans un contexte de poche des eaux rompue, quel(s) signe(s) doit(doivent) vous faire craindre une chorioamniotite ? … A Un anamnios … B Une hyperthermie maternelle … C Des métrorragies … D Un écoulement liquidien fétide … E Des contractions utérines

QI 58 Quelle prise en charge proposez-vous en cas de forte suspicion de chorioamniotite chez une femme enceinte à 31 SA, sans contraction ? … A Tocolyse … B Corticothérapie prénatale maturative … C Antibiothérapie parentérale ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées … D Sulfate de magnésium … E Césarienne en urgence

QI 59 Quelle prise en charge proposez-vous en cas de suspicion de listeria chez une femme enceinte à 35 SA avec une fièvre à 38,4 °C ? … A Hémocultures avec recherche de listeria … B Traitement antipyrétique avec paracétamol … C Antibiothérapie probabiliste avec amoxicilline … D Maturation cervicale par prostaglandines … E Sérologie listeria

QI 60 Quels sont les signes clinico-biologiques qui définissent une prééclampsie ? … A Tension artérielle supérieure à 160/110 mmHg … B Une protéinurie supérieure à 0,3 g/24 heures … C La présence d'œdèmes des membres inférieurs … D Des réflexes ostéotendineux vifs … E L'apparition de ces signes après à 20 SA

QI 61 Parmi les signes suivants, le(s)quel(s) classe une prééclampsie comme sévère ? … A Une estimation de poids fœtale inférieure au dixième percentile … B Une oligurie inférieure à 300 ml/24 heures … C Un HELLP syndrome … D Une thrombopénie inférieure à 100 000 G/l … E Une protéinurie supérieure à 5 g/24 heures

QI 62 Parmi les pathologies suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) possiblement une(des) maladie(s) vasculaire(s) de la grossesse (ou pathologie[s] vasculoplacentaire[s]) ? … A Placenta praevia … B Prééclampsie … C Mort fœtal in utero … D Diabète gestationnel … E Hématome rétroplacentaire

QI 63 Quels sont les signes fonctionnels à rechercher en cas de prééclampsie ? … A Douleur épigastrique en barre … B Phosphènes … C Acouphènes … D Oligurie … E Réflexes ostéotendineux vifs

QI 64 Quels sont les éléments qui entrent dans la définition du HELLP syndrome ? … A Cytolyse hépatique … B Diminution des facteurs de coagulation … C Thrombopénie inférieure à 100 000 G/l 14

ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées … D Hémolyse intravasculaire … E Signes neurologiques préconvulsifs

QI 65 Quels sont les facteurs de risque de prééclampsie ? … A Un âge maternel élevé … B Une période d'exposition au sperme du conjoint courte avant la grossesse … C Un antécédent maternel de prééclampsie … D Un diabète préexistant à la grossesse … E Un syndrome des anticorps antiphospholipides

QI 66 Quelle(s) est(sont) les complications qui peuvent survenir au cours d'une prééclampsie ? … A Œdème aigu du poumon … B Crise aiguë hypertensive … C Stéatose hépatique aiguë gravidique … D L'hématome rétroplacentaire … E Mort fœtal in utero

QI 67 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le HELLP syndrome ? … A Il peut apparaître sans HTA … B Il peut apparaître dans le post-partum … C Il se compliquer d'une insuffisance hépatocellulaire … D Le traitement repose sur une corticothérapie à haute dose qui permet de gagner quelques jours en améliorant les paramètres biologiques … E Un hématome sous-capsulaire du foie peut apparaître dans ce contexte

QI 68 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant les crises d'éclampsie ? … A Elles compliquent 20 % des prééclampsies … B Elles peuvent survenir dans le post-partum … C Elles mettent en jeu le pronostic vital de la mère … D Le sulfate de magnésium est indiqué en prévention primaire et secondaire … E Une extraction fœtale est indiquée en urgence

QI 69 Quel(s) traitement(s) antihypertenseur(s) pouvez-vous prescrire à une femme hypertendue durant la grossesse ? … A Inhibiteur calcique type nicardipine (Loxen®) … B Diurétique type furosélide (Lasilix®) … C Alpha- et bêtabloquant type labétalol (Trandate®) … D Antihypertenseur centraux type alphaméthydopa (Aldomet®) … E Inhibiteur de l'enzyme de conversion type ramipil (Triatec®)

QI 70 Quel type de maternité peut accueillir, dans les meilleures conditions, la naissance d'un enfant de 30 SA et pesant 1 500 g ? … A Niveau I … B Niveau IIA ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées … C Niveau IIB … D Niveau III … E Niveau IV

QI 71 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant le risque de récidive de prééclampsie ? … A Le risque de récidive est d'environ 50 % … B Un espacement avec la grossesse précédente de plus à trois ans permet de réduire le risque de récidive … C Un traitement avec 100 mg d'aspirine du premier trimestre jusqu'à 35 SA permet de réduire le risque … D La seconde prééclampsie est généralement plus précoce et plus sévère que la première … E Une échographie à 28 SA est recommandée pour dépister un retard de croissance

QI 72 Quel(s) est(sont) le(s) mécanisme(s) physiopathologie de la prééclampsie ? … A Défaut de pénétration du syncitiotrophoblaste en fin de grossesse … B Insuffisance placentaire … C Mauvaise localisation placentaire … D Cordon ombilical fin et grêle … E Anomalie génétique sur le placenta

QI 73 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant la menace d'accouchement prématuré ? … A Elle associe des contractions douloureuses et efficaces (modifiant le col) avant 37 SA … B Les accouchements prématurés représentent 6 % de l'ensemble des naissances … C Un nouveau-né a des chances de survie à partir de 22 SA … D La prééclampsie est une cause de prématurité spontanée … E Un utérus Distilbène® est un facteur de risque

QI 74 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le Distilbène® ? … A Le Distilbène® a été prescrit en France jusqu'en 1977 pour traiter les fausse couches … B Le Distilbène® peut être responsable de malformations utérines (utérus en T) … C Le Distilbène® peut être responsable de cancer du vagin à cellules claires chez la jeune fille … D Il peut être responsable d'une infertilité … E Les petits garçons de femme dont la mère a pris du Distilbène® ont un risque augmenté d'anomalies urogénitales (deuxième génération)

QI 75 Quel(s) examen(s) est(sont) réalisé(s) classiquement en cas de menace d'accouchement prématuré ? … A Échographie obstétricale avec estimation du poids fœtal … B Mesure de la longueur du col par échographie endovaginale … C Électro-cardio-tocogramme … D Dosage de la fibronectine fœtale dans les secrétions vaginales … E Bilan bactériologique : prélèvement vaginal et ECBU

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 76 Quel(s) est(sont) le(s) agent(s) tocolytique(s) généralement utilisé(s) pour traiter une menace d'accouchement prématuré ? … A Bêtabloquant … B Sulfate de magnésium … C Inhibiteur calcique type nicardipine (Loxen®) … D Inhibiteur sélectif du récepteur de l'ocytocine type atosiban (Tractocile®) … E Phloroglucinol (Spasfon®)

QI 77 Quel(s) est(sont) le(s) bénéfice(s) attendu(s) de la corticothérapie prénatale maturative ? … A Diminution du risque de détresse respiratoire néonatale due à la maladie des membranes hyalines … B Diminution du risque d'invagination intestinale … C Diminution du risque de leucomalacie périventriculaire … D Diminution du risque d'ictère néonatal … E Diminution du risque d'autisme du prématuré

QI 78 Quel(s) est(sont) le(s) risques d'une cure de corticoides (12 mg de dexamthasone/j × 2 j) en prénatal ? … A Déséquilibre d'un diabète chez la mère … B Insomnies … C Immunosuppression … D Diminution du périmètre céphalique chez l'enfant … E Syndrome de Cushing

QI 79 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le diabète gestationnel ? … A Il doit être dépisté chez toutes les femmes … B Le test doit être réalisé entre 24 et 28 SA … C Une valeur pathologique sur le test HAPO pose le diagnostic … D En cas de diabète gestationnel vrai, il y a un risque augmenté de malformation fœtale … E En cas diabète gestationnel vrai, il convient d'instaurer une insulinothérapie si la glycémie n'est pas équilibrée après dix jours de régime

QI 80 Le rythme cardiaque fœtal enregistré sur un électrocardiogramme est normal et rassurant : … A Il a un rythme de base est compris entre 110 et 180 bpm … B Il est réactif avec des périodes d'accélération et de décélération … C Il a une variabilité comprise entre 5 et 25 bpm … D Il est régulier et sinusoïdale … E Il ne comporte que des ralentissements précoces et aucun ralentissement tardif

QI 81 En dehors du travail, chez une femme à 39 SA, devant la présence de ralentissements profonds et répétés, vous pouvez : … A Continuer à surveiller le RCF … B Faire un pH (ou lactates au scalp) … C Réaliser une oxymétrie de pouls … D Évaluer la vitalité fœtale par échographie … E Faire une césarienne ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 82 Quel est le taux de grossesses qui s'implantent de manière ectopique ? … A 1 % … B 2 % … C 5 % … D 10 % … E 15 %

QI 83 Quels sont les facteurs de risque de grossesse extra-utérine en population générale ? … A Le tabagisme … B La fécondation in vitro … C L'antécédent de salpingite … D L'antécédent de reperméabilisation tubaire … E Le dispositif intra-utérin

QI 84 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant les grossesses extra-utérines ? … A 60 % des grossesses extra-utérines sont ampullaires … B Le taux de mortalité est de 3 à 5 % aujourd'hui en France … C Toute douleur abdominopelvienne chez une femme en âge de procréer doit faire redouter une grossesse extra-utérine … D Il existe des grossesses extra-utérines dans les cicatrices de césarienne … E Une grossesse hétérotopique associe une grossesse intra-utérine et une grossesse extra-utérine

QI 85 Quels sont les signes échographiques qui vous orientent vers le diagnostic de grossesse extra-utérine ? … A Vacuité utérine et taux HCG supérieur à 3 510 mUI/ml … B Vacuité utérine et masse latéro-utérine hétérogène … C Présence d'un kyste ovarien anéchogène … D Présence d'un endomètre de 5 mm avec un aspect en triple feuillet … E Présence d'un hémipéritoine

QI 86 Quelle est la proposition exacte concernant le pseudosac gestationnel ? … A Il correspond à la présence d'un sac intra-utérin gestationnel affaissé … B Il est défini par la présence d'un sac intra-utérin sans structure embryonnaire visible … C Il correspond à une collection liquidienne au sein de la cavité utérine … D En échographie, il correspond a une image ronde tonique anéchogène et décalée par rapport à la ligne de vacuité utérine … E Sa présence exclut le diagnostic de grossesse extra-utérine

QI 87 Quelle(s) est(sont) la(les) situation(s) qui impose(nt) un traitement par cœliochirurgie en cas de grossesse extra-utérine ? … A Un embryon avec activité cardiaque visible dans la trompe … B Un hématosalpinx supérieur à 4 cm … C Un épanchement dans la loge de Morisson … D Un taux d'HCG supérieur à 10 000 mUI/ml … E Non-décroissance de l'HCG après une première injection de méthotrexate 18

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 88 Quelle(s) est(sont) la(les) situations(s) qui permet(tent) un traitement médicale par méthotréxate en cas de grossesse extra-utérine ? … A Un taux d'HCG inférieur à 1 000 mUI/ml … B Une GEU non visible à l'échographie … C Une patiente paucisymptomatique … D Deux antécédents de GEU du même côté traités par méthotréxate … E L'épanchement dans le cul-de-sac de Douglas qui ne dépasse pas 5 cm QI 89 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le traitement par méthotrexate en gynécologie ? … A Il permet l'expulsion d'une grossesse intra-utérine arrêtée jusqu'à 9 SA … B C'est un agent antimitotique … C De l'acide folique doit être prescrit en complément … D Le bilan préthérapeutique comprend : une radio de thorax, une NFS, un ionogramme et un bilan hépatique … E Il existe parfois un effet flair-up de l'HCG dans les jours qui suivent l'injection QI 90 Quelle est la proposition exacte concernant les GEU ? … A Le taux de récidives est de 50 % … B La prise de 100 mg d'aspirine en préconceptionnel diminue le taux de récidive … C Une salpingectomie diminue les chances de grossesse intra-utérine par rapport au traitement médical … D La meilleure contraception pour limiter le risque de récidive est la pilule œstroprogestative … E En l'absence de saignement et de rupture tubaire, il n'y a pas d'indication à faire la prévention de l'allo-immunisation Rhésus QI 91 Quel(s) est(sont) le(s) geste(s) opératoire(s) que le chirurgien peut classiquement réaliser durant le traitement chirurgical d'une grossesse extra-utérine ? … A Une annexectomie … B Une expression tubaire … C Une salpingotomie … D Une salpingectomie … E Une ovariopexie QI 92 Une jeune femme de 24 ans, sans antécédent, est amenée aux urgences pour une douleur abdominale aiguë et brutale en FID, à type de coup de poignard. Elle est nauséeuse et pliée en chien de fusil. À l'examen, l'abdomen est sensible avec une défense en FID. Elle est apyrétique. Voici le cliché d'échographie réalisée :

Source : Dr Samuel Salama.

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? … A Un endométriome … B Un pyosalpinx … C Une torsion d'annexe … D Une rupture de kyste hémorragique … E Un kyste d'allure fonctionnel

QI 93 Une femme de 39 ans, enceinte de 10 SA, est amenée aux urgences pour des douleurs pelviennes évoluant depuis 36 heures à type de crampes. Sa température est de 38,1  °C. L'échographie retrouve un embryon avec une activité cardiaque. Il n'y a pas de métrorragies. Il n'y a pas de signe de décollement. L'échographie retrouve un fibrome de type 4, hétérogène, de 4 cm au niveau fundique. Le col est long et fermé. Le bilan biologique retrouve une CRP à 48 UI. La bandelette urinaire est négative. Devant ce tableau : … A Vous évoquez une salpingite aiguë … B Vous évoquez une nécrobiose de fibrome … C Vous évoquez une menace de fausse couche précoce … D Il y a une indication opératoire … E Vous proposez en première intention un traitement avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens

QI 94 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la toxoplasmose chez la femme enceinte ? … A 50 % des femmes sont immunisées … B L'atteinte fœtale est d'autant plus sévère que l'infection survient précocement durant la grossesse … C Le risque de transmission fœtal est faible en début de grossesse … D Il n'y a plus lieu de rechercher une séroconversion chez les femmes séronégatives après 20 SA … E Une sérologie IgG + et IgM– est en faveur d'une infection ancienne

QI 95 Quelle(s) est(sont) la(les) mesure(s) hygiénodiététique(s) pour la prévention de la toxoplasmose ? … A Bien faire cuire la viande … B Ne pas boire de lait de vache … C Ne pas changer la litière du chat … D Éviter tout contact avec une personne malade ou porteuse … E Bien laver ou peler les fruits et les légumes

QI 96 Alors que la patiente était séronégative le mois dernier, vous constatez une séroconversion toxoplasmose confirmée (IgG et IgM positives) à 28 SA. Que faites-vous ? … A Il faut faire un test d'avidité … B À ce terme, le risque de transmission fœtal est faible et l'atteinte peut être très grave … C Il convient de débuter un traitement avec de la spiramycine (Rovamycine®) … D Il convient de débuter un traitement avec de la pyriméthamide (Malocide®) et de la salfadiazine (Adiazine®) … E Il convient de réaliser une amniocentèse immédiatement

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 97 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la toxoplasmose durant la grossesse ? … A L'amniocentèse doit être réalisée un mois après la séroconversion et après 18 SA … B Il y a un risque d'atteinte ophtalmique … C Il y a un risque de microcéphalie … D Elle peut justifier la réalisation d'une IRM fœtale anténatale … E Dans tous les cas, il faut proposer une interruption médicale de grossesse au couple QI 98 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant la rubéole chez la femme enceinte ? … A Aujourd'hui, 90 % des femmes sont immunisées … B La prévention passe par la vaccination systématique de toutes les femmes séronégatives en début de grossesse … C Le risque de contamination pour l'enfant est quasi nul après 18 SA … D Après 13 SA, le principal risque pour l'enfant est la surdité … E Une demande d'interruption médicale de grossesse est recevable d'emblée en cas d'atteinte avant 13 SA QI 99 Quelle(s) est(sont) le(s) atteinte(s) possible(s) pour un enfant avec une rubéole congénitale avant 13 SA ? … A Retard de croissance intra-utérin … B Trouble du comportement … C Cataracte … D Surdité d'origine centrale … E Cardiopathie QI 100 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant l'hépatite  B chez la femme enceinte ? … A Il existe un risque d'embryofœtopathie durant la grossesse … B Le principal risque est la transmission périnatale de l'hépatite B à l'enfant … C La recherche de l'antigène HBs doit être fait au sixième mois … D Le risque de la transmission au fœtus est directement lié à la charge virale … E La présence d'anticorps anti-HBs et l'absence d'antigène HBs confirment une vaccination QI 101 Quelle(s) mesure(s) permet(tent) de diminuer le risque de transmission à l'enfant chez une femme enceinte HBs + ? … A Réaliser une césarienne à 39 SA … B Réaliser une sérothérapie de l'enfant dès la naissance … C Vacciner le nouveau-né … D Réaliser une toilette antiseptique à la naissance … E Contre-indiquer l'allaitement QI 102 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le VIH chez la femme enceinte ? … A La sérologie VIH doit systématiquement être proposée en début de grossesse … B Le risque d'infection fœtale est directement lié au taux de lymphocytes CD4

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées … C L'accouchement par voie basse est possible si la charge virale est indétectable … D L'allaitement est contre-indiqué … E Aujourd'hui, le risque de transmission maternofœtale est de 1 %

QI 103 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant l'infection par le cytomégalovirus durant la grossesse ? … A Le dépistage de la séroconversion par CMV est systématique pour les toutes femmes enceintes … B La sérologie peut être faite en cas de signes d'appel échographiques … C L'infection congénitale par le CMV est la première cause de handicap neurologique néonatal d'origine infectieuse … D Le mode de transmission le plus fréquent est lié au contact des enfants en bas âge … E La primo-infection est le plus souvent asymptomatique

QI 104 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant l'infection par le cytomégalovirus durant la grossesse ? … A Il y a un risque de RCIU avec microcéphalie … B En cas de primo-infection symptomatique, le risque de transmission au fœtus est supérieur qu'en cas de primo-infection asymptomatique … C L'infection congénitale est confirmée par recherche du virus par PCR dans le liquide amniotique … D Une IRM fœtale peut être indiquée pour évaluer le pronostic de l'enfant … E À ce jour, il n'existe pas de traitement

QI 105 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le chancre syphilitique : … A Il est bien circonscrit … B Il a un aspect sale … C Il est induré … D Il est douloureux … E Il y a le plus souvent un ganglion satellite

QI 106 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la listériose durant la grossesse ? … A Elle doit être suspectée devant toute fièvre isolée durant la grossesse … B En cas de suspicion, une sérologie listeria permet de confirmer le diagnostic … C En cas de diagnostic confirmé, la patiente doit être isolée en chambre seule … D Dans l'attente d'une confirmation du diagnostic, un traitement prophylactique avec amoxicilline (Clamoxyl®) doit être instauré … E La listeria est une maladie à déclaration obligatoire

QI 107 Quel(s) est(sont) le(les) risque(s) en cas de listériose au troisième trimestre de la grossesse ? … A Fausse couche précoce … B Accouchement prématuré … C Chorioamniotite … D Mort fœtale in utero … E Méningoencéphalite néonatale 22

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 108 Quelle(s) est(sont) le(s) mesure(s) recommandée(s) afin de limiter le risque de listériose chez la femme enceinte? … A Ne pas manger de charcuterie … B Ne pas manger de fromage au lait cru … C Nettoyer régulièrement le réfrigérateur … D Ne pas nettoyer la litière du chat … E Se faire vacciner avant la grossesse

QI 109 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant le streptocoque  B durant la grossesse ? … A Le portage est asymptomatique … B Dix à 20 % des femmes sont porteuses … C Un dépistage doit être proposé à toutes les femmes à 28 SA … D Il est responsable d'infections maternofœtales potentiellement graves … E En cas de portage, une antibiothérapie est préconisée durant le travail

QI 110 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exactes(s)  concernant l'infection à parvovirus  B19 durant la grossesse ? … A Il n'existe aucune mesure préventive … B Le mode de transmission interindividuel est cutané … C Il y a un risque d'anémie fœtale transitoire … D L'anémie fœtale peut être sévère et conduire à un anasarque fœtoplacentaire … E Il y a un risque d'anémie sévère chez la mère

QI 111 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la varicelle durant la grossesse ? … A La transmission interhumaine se fait principalement par inhalation de fines particules infectieuses … B Le risque de varicelle congénitale est majeur en cas d'infection après 20 SA … C Au cours du troisième trimestre, il y a un risque de pneumopathie varicelleuse … D En cas de contage, la femme enceinte doit être vaccinée … E En cas de zona, il n'y a aucun risque pour le fœtus

QI 112 Parmi les classes de médicaments suivants, la(les)quelle(s) est(sont) autorisée(s) durant la grossesse ? … A Anti-inflammatoire non stéroïdien … B Macrolides … C Inhibiteur de l'enzyme de conversion … D Vaccin contre la rubéole … E Héparine de bas poids moléculaire

QI 113 Quel(s) est(sont) le(s) risque(s) lié(s) à un tabagisme chronique avant et/ou durant la grossesse ? … A Implantation ectopique de la grossesse … B Diabète gestationnel … C Prématurité … D Retard de croissance intra-utérin … E Grossesse prolongée ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 114 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le tabagisme durant la grossesse ? … A Les complications sont dose-dépendantes … B L'arrêt de l'intoxication tabagique est bénéfique même durant la grossesse … C Le degré de dépendance s'évalue avec le score de Fagerström … D Les patchs de substitut nicotinique sont contre-indiqués durant la grossesse … E Le tabagisme entraîne une hypoxie fœtale par altération de la qualité des échanges gazeux dans le poumon fœtal QI 115 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant la consommation alcoolique durant la grossesse ? … A Il n'y a aucun effet fœtal observé en dessous de 30 g d'alcool par jour … B L'alcoolémie fœtale est toujours inférieure à celle de la mère … C Il existe un effet tératogène de l'alcool avec dysmorphie faciale … D L'objectif est « zéro consommation d'alcool » durant la grossesse … E La consommation alcoolique durant la grossesse est souvent niée QI 116 Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) qui contribue(nt) à l'augmentation des infections urinaires durant la grossesse ? … A Résidu postmictionnel … B Diminution du péristaltisme urétral … C Glycosurie physiologique … D Pollakiurie … E Augmentation des leucorrhées durant la grossesse QI 117 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant les infections urinaires basse durant la grossesse ? … A En population générale, une bandelette urinaire doit être réalisée tous les mois chez la femme enceinte … B Le seuil de leucocyturie est considéré comme significatif s'il est supérieur à 104/ml … C Le seuil de bactériurie considéré comme significatif varie selon le germe … D L'amoxiciline (Clamoxyl®) est recommandée en première intention pour traiter une cystite aiguë … E L'utilisation de fosfomycine-trométamol (Monuril®) en monodose est contre-indiquée durant la grossesse QI 118 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant la pyélonéphrite durant la grossesse ? … A Elle survient le plus souvent du côté droit … B C'est un facteur de risque de menace d'accouchement prématuré … C Le traitement de première intention est une céphalosporine de troisième génération … D Un aminoside peut être ajouté en complément dans les formes graves … E Un ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement est recommandé après une pyélonéphrite QI 119 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant l'estimation du poids fœtal ? … A La longueur craniocaudale entre dans la formule de calcul de l'estimation du poids fœtal … B La formule de calcul a une marge d'erreur de ± 10 %

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées … C Pour être interprétable, une estimation du poids fœtal doit toujours être corrélée à l'âge gestationnel … D Une estimation du poids fœtal inférieur au 20e percentile classe le fœtus dans la catégorie des « petits poids pour l'âge gestationnel » … E Un fœtus dont l'estimation du poids est inférieure au 10e percentile est toujours en retard de croissance intra-utérin

QI 120 Quelle(s) peut(peuvent) être les causes d'un retard de croissance intra-utérin découvertt à l'echographie de 33 SA ? … A Un placenta praevia … B Une rupture de la poche des eaux … C Une HTA chronique … D Une séroconversion CMV … E Une grossesse chez une femme porteuse du VIH

QI 121 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant la mécanique obstétricale de l'accouchement ? … A Le passage du détroit supérieur par le mobile fœtal correspond à l'engagement … B On ne peut plus réaliser de césarienne si le fœtus est engagé … C La tête fœtale fait une rotation dans le détroit moyen dans un axe vertical … D La restitution de la tête sert à engager l'épaule postérieure … E Le dégagement de l'épaule antérieure se fait avec une traction douce dans l'axe ombilicococcygien

QI 122 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant les présentations fœtales ? … A La position d'engagement la plus fréquente est occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA) … B Le mode de dégagement en occipitosacré (OS) est le plus fréquent … C La présentation du front est dystocique … D Les présentations du siège représentent 4 % … E Le fœtus en siège décomplété présente ses fesses dans l'air de dilatation

QI 123 Quelle(s) est(sont) aujourd'hui l(es) indication(s) pour la réalisation d'un pelviscanner ou d'une radiopelvimétrie avant un accouchement ? … A Présentation du siège … B Antécédent de césarienne … C Antécédent de fracture du bassin … D Grossesse gémellaire … E Suspicion de macrosomie fœtale en présentation céphalique

QI 124 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la dystocie des épaules ? … A Elle correspond au non-engagement des épaules (détroit supérieur) … B Elle est plus fréquente chez l'enfant de mère diabétique … C Elle peut être responsable d'une élongation du plexus brachial … D En cas de dystocie avérée, la seule solution est la césarienne … E En cas d'estimation de poids foetale supérieure à 4 500  g, sans diabète, une césarienne est recommandée ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 125 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la délivrance ? … A C'est la troisième phase du travail … B L'accoucheur doit vérifier l'intégrité du placenta (membrane et cotylédons) … C La délivrance naturelle doit survenir dans les 30 minutes qui suivent l'accouchement … D Une délivrance dirigée est recommandée pour tous les accouchements … E En cas de délivrance incomplète, une révision utérine s'impose

QI 126 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant l'épisiotomie ? … A L'incision ne coupe que la paroi vaginale … B L'épisiotomie se fait le plus souvent à 45° du côté droit (de la patiente) … C Elle facilite l'engagement du fœtus … D Elle est systématique pour tous les accouchements de primipare … E Elle peut être secondairement source de dyspareunies superficielles

QI 127 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant l'analgésie en obstétrique ? … A L'analgésie péridurale est recommandée pour tout accouchement par voie basse … B Pour une péridurale, l'anesthésiste pose un cathéter dans l'espace péridurale entre L1 et L2 … C Un tatouage dans le bas du dos est une contre-indication à la pose de péridurale … D La rachianesthésie est utilisée le plus souvent en cas de césarienne programmée … E On limite au minimum l'anesthésie générale chez les femmes enceintes

QI 128 Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque d'hémorragie du post-partum ? … A Surdistension utérine … B Travail long … C Utilisation de hautes doses de Syntocinon® … D Utérus polymyomateux … E Embolie amniotique

QI 129 Dans quelle(s) situation(s) y a t il un risque augmenté de placenta accreta ? … A Antécédent de césarienne … B Antécédent de myomectomie (myome sous-séreux) … C Placenta antérieur bas inséré … D Placenta postérieur … E Douleur abdominale en fin de grossesse

QI 130 Dans quelle(s) situation(s) est-il possible et justifié de réaliser une embolisation dans le cadre de l'hémorragie du post-partum ? … A Patiente hémodynamiquement stable … B Saignements très abondants … C Échec du traitement par Nalador® … D Échec du tamponnement intra-utérin par ballon de Bakri … E Coagulation intravasculaire disséminée

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 131 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant l'hémorragie du post-partum immédiat ? … A C'est la première cause de mortalité maternelle péripartale en France … B La plupart des décès maternels sont inévitables … C Une quantification des saignements est indispensable … D La délivrance dirigée permet de réduire le risque d'hémorragie de la délivrance … E L'utilisation d'utérorelaxant permet de faciliter la révision utérine

QI 132 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant l'allaitement maternel ? … A L'écoulement du sein durant les premiers jours s'appelle le méconium … B La montée de lait a lieu généralement vers le troisième jour … C L'infection par le VIH est une contre-indication à l'allaitement … D En cas d'allaitement exclusif, une contraception est inutile … E La bromocriptine est recommandée pour inhiber la montée laiteuse

QI 133 Quel(s) est(sont) le(s) bénéfice(s) de l'allaitement maternel ? … A Diminution des coliques du nourrisson … B Immunoprotection … C Diminution du risque de diabète chez l'enfant … D Diminution du risque de cancer du sein chez la mère … E Amélioration de la relation mère-enfant

QI 134 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant la lymphangite  survenant au cours de l'allaitement ? … A Elle peut survenir dès le troisième jour … B La fièvre peut monter jusqu'à 40 °C avec un état général conservé … C Elle est due à l'infection d'un canal galactophore … D Il y a un placard inflammatoire systématisé dans le cadrant supéroexterne … E L'allaitement peut être maintenu

QI 135 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant la galactophorite au cours de l'allaitement ? … A Le test de Budin est positif … B Le placard inflammatoire est systématisé … C Le traitement repose sur une antibiothérapie … D Il convient de tirer le lait du côté atteint et de le jeter … E Non traité, il peut évoluer vers l'abcès du sein

QI 136 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant l'abcès du sein ? … A Le germe le plus souvent en cause est le Staphylococcus aureus … B Une ponction à l'aiguille permet de vider l'abcès … C Il y a un risque de fistulisation … D L'allaitement doit être arrêté … E C'est une contre-indication à l'allaitement en cas de prochaine grossesse

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 137 Quelle est la cause des tranchées utérines ? … A Des contractions lors des tétés … B Une hypotonie utérine … C Une rétention utérine … D Une endométrite … E Une infection urinaire

QI 138 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant l'endométrite du post-partum ? … A Le diagnostic doit être évoqué devant des lochies fétides … B Le germe plus fréquent est le Chlamydiae trachomatis … C Les infections à streptocoque A sont rares mais peuvent être gravissimes … D Une échographie pelvienne est nécessaire pour éliminer une rétention placentaire … E En l'absence d'allaitement, il faut prescrire de l'ofloxacine (Oflocet®)

QI 139 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la thrombophlébite pelvienne ? … A Elle ne survient que chez des femmes à risque avec thrombophilie héréditaire … B Elle doit être suspectée en cas de non-amélioration clinique après traitement d'une endométrite du post-partum … C Une échographie pelvienne permet de faire le diagnostic … D Une anticoagulation curative est nécessaire pour le traitement … E Le pronostic fonctionnel de l'ovaire peut être engagé

QI 140 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le syndrome de Sheehan ? … A Il est devenu très rare aujourd'hui … B Il fait le plus souvent suite un choc hémorragique grave dans le post-partum … C Il y a une nécrose de lobe antérieur de l'hypophyse … D Cliniquement, il associe un SIADH et une insuffisance thyréotrope, corticothrope et gonadotrope … E Une hormonothérapie substitutive est nécessaire

QI 141 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant les syndromes psychiatriques de la grossesse ? … A Il y a plus de dépression durant la grossesse que dans le post-partum … B Le baby blues doit être traité par des antidépresseurs pour éviter de perdurer … C En cas de dépression du post-partum, on retrouve chez la mère des phobies d'impulsion et des conduites d'évitement … D En cas psychose puerpérale, le risque d'infanticide est majeur et il est nécessaire de séparer initialement la mère et l'enfant … E Malgré les traitements psychotropes, l'allaitement doit être maintenu pour améliorer le lien mère-enfant

QI 142 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la physiologie du cycle ovarien ? … A L'hypophyse secrète la GnRH de façon pulsatile … B L'hypothalamus secrète la FSH en première partie de cycle … C L'ovulation survient 36 heures après le pic de LH 28

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées … D Une femme dans sa vie aura entre 1 000 et 1 500 ovulations … E Il n'y a pas de sécretion de progestérone en début de cycle

QI 143 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant la physiologie du cycle endométrial ? … A Les œstrogènes stimulent la prolifération de l'endomètre … B La progestérone assure la différenciation de l'endomètre … C La fenêtre implantatoire est optimale le lendemain de l'ovulation … D Les règles correspondent à une desquamation la couche superficielle de l'endomètre … E La durée de la phase lutéale est de 14 jours en l'absence de grossesse

QI 144 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant les règles ? … A La ménarche a lieu généralement vers 11 ans … B Elles durent en moyenne cinq jours … C Le volume sanguin des règles est d'environ 200 ml chaque mois … D On parle de spanioménorrhée quand les cycles sont très espacés … E Les ménorragies correspondent à des règles plus abondantes et/ou plus longues

QI 145 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la contraception œstroprogestative ? … A Elle associe le plus souvent un œstrogène de synthèse (éthynyl œstradiol) avec un progestatif … B Les pilules de deuxième génération avec du lévonorgestrel sont recommandées en première intention car elles ont un risque thromboembolique moindre … C La contraception œstroprogestative diminue le risque de cancer de l'ovaire … D La contraception œstroprogestative entraîne toujours une prise de poids … E Avant de débuter une contraception, un bilan lipidique et une glycémie à jeun sont nécessaires

QI 146 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant la contraception œstroprogestative ? … A La contraception œstroprogestative est contre-indiquée en cas de diabète de type 1 … B Avec toutes pilules œstroprogestatives, il y a une augmentation du risque thromboembolique … C Le patch cutané et l'anneau vaginal ont les mêmes contre-indications que les pilules per os … D Un bilan de thrombophilie doit être fait en cas d'antécédent personnel ou familial d'accident thromboembolique avant 50 ans … E L'indice de Pearl de la contraception œstroprogestative est inférieur à 1 %

QI 147 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la contraception microprogestative ? … A C'est la méthode de contraception hormonale possible en cas d'hypertension artérielle ou de tabagisme important … B Elle est compatible avec l'allaitement … C Le principal mécanisme contraceptif est le blocage de croissance folliculaire … D Il y a une possibilité d'aménorrhée … E Le cycle est moins bien contrôlé et il peut y avoir des spottings ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 148 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant la contraception par dispositif intra-utérin au cuivre ? … A Le DIU au cuivre peut entraîner des règles plus abondantes … B Une des actions contraceptives est de bloquer la montée des spermatozoïdes … C La prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens est contre-indiquée chez une femme avec un DIU au cuivre … D Le DIU au cuivre est contre-indiqué chez une femme nullipare … E C'est la contraception la plus utilisée dans le monde

QI 149 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant la contraception par dispositif intra-utérin à la progestérone ? … A Il est recommandé dans le traitement des ménorragies fonctionnelles … B Il entraîne une atrophie endométriale et une aménorrhée est possible … C L'indice de Pearl est excellent (< 0,3 %) … D Il augmente le risque d'infection génitale haute … E Il est contre-indiqué en cas de cancer du sein

QI 150 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant les méthodes contraceptives naturelles ? … A La méthode Ogino consiste à imposer une période d'abstinence selon le compte des jours de fécondité … B La méthode Billings consiste à évaluer la filance de la glaire cervicale et de ne pas avoir de rapports dans les jours qui suivent une glaire optimale … C La méthode du retrait (coït interrompu) protège aussi contre les maladies sexuellement transmissibles … D Les méthodes naturelles ont un indice de Pearls élevé et ne sont pas à conseiller … E La contraception par homéopathie est une alternative intéressante

QI 151 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la contraception d'urgence ? … A Elle doit être évoquée lors de la consultation de contraception … B L'efficacité est d'autant meilleure que la prise est précoce … C La patiente peut prendre de l'acétate d'ullipristal (EllaOne®) jusqu'à cinq jours après un rapport à risque … D Il est possible de proposer la pose d'un DIU dans les cinq jours qui suivent un rapport à risque comme contraception d'urgence … E La prise de lévonorgestrel (Norlevo®) induit immédiatement les règles

QI 152 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la stérilisation tubaire ? … A Le délai de réflexion minimal entre la demande et la réalisation du geste est de quatre mois … B Cette méthode est contre-indiquée chez les femmes de moins de 40 ans … C Elle est considérée comme définitive et irréversible … D Il y a un risque d'aménorhée … E La ligature ou section des trompes par cœliacoscopie est la méthode de référence. 30

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 153 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant la stérilisation masculine par vasectomie ? … A Elle entraîne une diminution du volume éjaculatoire … B Il y a un risque d'hypoandrogénie … C Le plaisir orgasmique n'est pas modifié … D Elle se pratique par voie transurétrale … E Il est proposé à l'homme de réaliser une autoconservation de sperme

QI 154 Quelle est la proposition exacte concernant l'interruption volontaire de grossesse ? … A Le délai de réflexion minimal est de sept jours … B L'IVG est pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale … C Une consultation avec une assistante sociale est obligatoire … D Une IVG par méthode médicamenteuse peut être réalisée à domicile jusqu'à neuf SA … E En France, le nombre d'IVG est d'envirion 100 000 par an

QI 155 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant la méthode médicamenteuse dans l'interruption volontaire de grossesse ? … A La mifépristone est un antiprogestérone qui permet de préparer le col de l'utérus et entraîne un décollement de l'œuf … B Le misoprostol sert à induire des contractions utérines pour expulser le sac … C Une consultation de contrôle est à prévoir trois semaines après … D Il y a un taux d'échec d'environ 20 % … E Après sept SA, la patiente doit être hospitalisée dans une structure médicale

QI 156 Quelle(s) est(sont) la(les) complication(s) possible(s) d'une IVG chirurgicale ? … A Perforation utérine … B Endométrite … C Rétention trophoblastique … D Allo-immunisation Rhésus … E Inversion utérine

QI 157 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant l'interruption de grossesse pour raison médicale ? … A Une grossesse peut être interrompue s'il y a une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une maladie grave et incurable au moment du diagnostic … B Le terme maximal légal est de 37 SA … C Deux médecins experts dans un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal doivent valider la demande … D Après 21 SA, il faut réaliser un fœticide … E Aux deuxième et troisième trimestres, il est recommandé que l'accouchement se fasse sous anesthésie générale

QI 158 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la fertilité du couple ? … A Le taux de fécondité naturelle est d'environ 25 % par cycle et il décroît avec le temps … B Le délai moyen pour concevoir augmente avec l'âge de la femme ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées … C Il convient de prendre en charge un couple après un an d'infertilité si la femme est « âgée » … D Un élément évocateur d'une cause d'infertilité décelée lors de l'interrogatoire peut amener à réaliser immédiatement une exploration du couple infertile, même après seulement quelques mois d'essai … E La stérilité est définitive et irréversible

QI 159 Quel(s) examen(s) est(sont) recommandé(s) pour le bilan féminin de première intention chez un couple infertile sans antécédent particulier ? … A Bilan hormonal au troisième jour : FSH, LH, E2, prolactine et TSHus … B Échographie pelvienne à j10 … C Courbe de température … D Hystéroscopie diagnostique … E Cœlioscopie avec épreuve de perméabilité tubaire au bleu

QI 160 Quel(s) examen(s) est(sont) recommandé(s) pour l'exploration masculine de première intention chez un couple infertile sans antécédent particulier ? … A Spermogramme et spermocytogramme … B Bilan hormonal avec testostéronémie … C Recherche d'une microdélétion AZF … D Caryotype … E Échographie testiculaire et déférentielle

QI 161 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant l'hystérosalpingographie ? … A C'est un examen douloureux … B Il se fait dans les premiers jours du cycle … C Il permet de faire le bilan de perméabilité tubaire … D Il permet de poser le diagnostic de béance cervicale … E Il peut se compliquer d'une infection génitale haute

QI 162 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le test postcoïtal ? … A Il se fait dans l'heure qui suit le rapport sexuel … B Il permet d'étudier le volume, la filance et l'élasticité de la glaire cervicale … C Il permet d'étudier le nombre et la mobilité des spermatozoïdes dans la glaire … D Il doit être fait en période périovulatoire … E Des grossesses ont été observées après ce test

QI 163 Quel(s) est(sont) le(s) risque(s) chez un homme avec un antécédent de cryptorchidie ? … A Cancer du testicule … B Oligo-asténo-térato-spermie … C Azoospermie obstructive … D Torsion testiculaire … E Hypo-testostéronémie 32

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 164 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le bilan spermatique ? … A L'hypospermie est définie par un volume d'éjaculat inférieur à 1,5 ml … B L'oligospermie est définie par une numération inférieure à 40 M de spermatozoïdes dans l'éjaculat … C L'asthénospermie est définie par un taux de spermatozoïdes mobiles inférieur à 32 % … D La nécrospermie est définie par un taux de spermatozoïdes morts supérieur à 42 % … E La tératospermie est définie par un taux de formes typiques inférieur à 30 % QI 165 Quelles(s) est(sont) la(les) situation(s) pour la(les)quelle(s) le praticien peut proposer une insémination intra-utérine ? … A Une incompatibilité glaire/sperme … B Une oligo-asthéno-tératospermie sévère … C Un don de sperme pour azoospermie … D Une endométriose sévère de stade 4 … E Une azoospermie obstructive avec des spermatozoïdes récupérés à la biopsie testiculaire QI 166 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la fécondation in vitro ? … A Il faut réaliser une stimulation ovarienne multifolliculaire après blocage de l'axe hypothalamohypophysaire … B La ponction folliculaire se fait 48 heures après le déclenchement de l'ovulation … C Il est possible de transférer les embryons au stade de blastocyste (5e jour) … D On ne transfert pas plus de deux embryons par transfert … E La Sécurité Sociale rembourse à 100 % jusqu'à six tentatives de FIV QI 167 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant la fécondation in  vitro  avec micro-injection de spermatozoïdes (ICSI) ? … A Elle est indiquée en cas de syndrome des ovaires polykystiques … B Elle est indiquée en cas d'utilisation de spermatozoïdes prélevés chirurgicalement dans les testicules. … C Le spermatozoïde est injecté directement dans le cytoplasme de l'ovocyte, après section du flagelle … D Il y a une augmentation du risque d'anomalie chromosomique … E La sélection du spermatozoïde se fait au grossissement × 200 QI 168 Quel(s) est(sont) le(s) risque(s) de la FIV ? … A Grossesse multiple … B Syndrome d'hyperstimulation ovarienne … C Abcès ovarien … D Torsion d'annexe … E Endométrite QI 169 Quel(s) est(sont) le(s) risque(s) pour la patiente en cas de syndrome d'hyperstimulation ovarienne ? … A Péricardite … B Thrombophlébite … C Insuffisance rénale fonctionnelle ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées … D Insuffisance hépatique … E Ascite

QI 170 Dans quel(s) cas, le praticien peut proposer une préservation de fertilité chez une femme jeune ? … A Greffe de moelle osseuse pour une leucémie … B Chimiothérapie pour cancer du sein … C Cancer du col de petite taille et peu invasif … D Risque de ménopause précoce connu … E Désir de préservation en l'absence de projet de grossesse à 35 ans

QI 171 Quelle(s) est(sont) le(s) technique(s) considérées comme fiables, qui permettent aujourd'hui obtenir des grossesses dans le cadre d'une préservation de la fertilité ? … A Vitrification d'ovocytes matures … B Congélation d'ovocytes immatures … C Congélation embryonnaire après fécondation in vitro … D Congélation de cellule souche type ovogonies … E Congélation de l'ovaire en entier

QI 172 Quelle est la proposition exacte concernant la torsion d'annexe ? … A C'est une douleur pelvienne continue, lancinante et progressive … B Il y a toujours des métrorragies … C La fièvre est constante … D Elle survient le plus souvent sur un ovaire sain … E Une cœlioscopie doit être réalisée en urgence

QI 173 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant la nécrobiose aseptique de fibrome ? … A Elle peut survenir durant la grossesse … B La douleur peut être intense … C La CRP est négative et élimine une infection … D À l'échographie, le fibrome apparaît hétérogène et remanié … E C'est une indication de myomectomie en urgence

QI 174 Parmi les symptômes suivants, le(s)quel(s) fait(font) partie du syndrome prémenstruel ? … A Douleur abdominopelvienne … B Tension mammaire … C Irritabilité … D Fatigue … E Fourmilllement dans les jambes

QI 175 Parmi les symptômes suivants, le(s)quel(s) doivent faire évoquer une endométriose pelvienne ? … A Dysménorhées secondaires et tardives … B Dyspareunies superficielles … C Dyskésie 34

ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées … D Dysurie … E Spanioménorrhée

QI 176 Quel est le mécanisme le plus communément andmis pour expliquer la physiopathologie de l'endométriose pelvienne ? … A Déséquilibre hormonal … B Reflux tubaire et implantation péritonéale … C Hypertrophie endométriale … D Métaplasie endométriale … E Migration transutérine

QI 177 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant l'adénomyose ? … A Elle survient le plus souvent chez la femme après 40 ans … B Elle est due la migration de tissu endométrial au sein du myomètre … C Elle se traduit par des règles plus abondantes et plus douloureuses … D Elle peut se collecter et former un endométriome … E Elle peut entraîner une hydrorrhée

QI 178 Parmi les pathologies suivantes, la(les)quelle(s) peut(vent) être responsable(s) de dyspareunie(s) superficielle(s) ? … A Mycose … B Herpès … C Hymen scléreux … D Vulvodynie pudendale … E Cervicite

QI 179 Parmi les pathologies suivantes, la(les)quelle(s) peut(vent) être responsable(s) de dyspareunie(s) profonde(s) ? … A Ectropion … B Cicatrice d'épisiotomie … C Syndrome de Master et Allen … D Endométriose … E Colopathie fonctionnelle

QI 180 Après avoir éliminer une grossesse, quelle(s) peut(vent) être l'(les)étiologie(s) d'une aménorrhée secondaire ? … A Synéchie utérine … B Insuffisance ovarienne précoce … C Hyperprolactinémie … D Anorexie mentale … E Syndrome de Kallmann de Morsier

QI 181 Devant quel(s) symptôme(s) doit-on évoquer une hyperprolactinémie ? … A Aménorrhée … B Hyperménorrhée ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées … C Perte de poids … D Galactorrhée … E Tachycardie sinusale

QI 182 Quelle(s) situation(s) qui entraîne(nt) une hyperprolactinémie ? … A Adénome à GnRH … B Prise de neuroleptiques … C Post-partum … D Grossesse … E Microprolactinome

QI 183 Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer en cas de métrorragies chez une femme ménopausée ? … A Un cancer de l'endomètre … B Un cancer de l'ovaire … C Une hypertrophie endométriale … D Un surdosage en antivitamine K … E La découverte d'une maladie de Willebrand

QI 184 Quel(s) examen(s) réalisez-vous, en première intention, chez une femme de 72  ans (sans traitement, sans antécédent notable) qui présente un épisode de métrorragie de faible abondance ? … A Colposcopie … B Échographie pelvienne … C Hystéroscopie … D IRM abdominopelvienne … E NFS

QI 185 Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque(s) de prolapsus génital ? … A Utilisation de DIU pendant plus de dix ans … B Accouchement voie basse d'enfants macrosomes … C Perte de poids importante … D Constipation … E Toux chronique

QI 186 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le prolapsus génital ? … A L'élytrocèle est un prolapsus du cul-de-sac de Douglas … B Une incontinence urinaire d'effort est peut-être associée … C Un prolapsus est le plus souvent gênant mais pas douloureux … D Un prolapsus de stade 3 est extériorisé … E La correction chirurgicale d'un prolapsus peut démasquer une incontinence urinaire d'effort

QI 187 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le sarcome utérin ? … A Il s'agit d'une tumeur de l'endomètre … B Elle touche principalement la femme jeune de moins de 30 ans 36

ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées … C C'est une tumeur de mauvais pronostic … D C'est une tumeur liée au surpoids … E Le diagnostic est le plus souvent de découverte fortuite sur une pièce opératoire

QI 188 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la puberté chez la jeune fille ? … A La poussée mammaire précède les ménarches … B L'âge moyen des premières règles est de 12 ans et demi … C La vulve se modifie : on observe une horizontalisation avec une augmentation de la taille des grandes et petites lèvres et du clitoris … D Le début de puberté est lié à l'activation de l'axe hypothalamohypophysaire … E Le développement des caractères sexuels secondaires est lié à l'imprégnation en progestérone

QI 189 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la puberté pathologique chez la jeune fille ? … A L'âge limite pour évoquer un retard pubertaire est 16 ans chez la jeune fille … B En cas de retard pubertaire, il est recommandé de doser l'AMH pour évaluer le stock folliculaire … C L'apparition des caractères sexuels secondaires avant 8 ans doit faire rechercher une puberté précoce … D Les premiers cycles sont généralement irréguliers et anovulatoires … E L'âge de la puberté est corrélé à l'âge osseux avec l'ossification de l'os sésamoïde

QI 190 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la ménopause ? … A L'âge médian de la ménopause est de 51 ans … B En cas de doute, on utilise le dosage de l'AMH pour faire le diagnostic … C Après la ménopause, il y a une augmentation du risque cardiovasculaire … D Après la ménopause, il y a eu augmentation de l'ostéoporose … E Le syndrome climatérique invalidant justifie la prescription d'un traitement hormonal substitutif

QI 191 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)  concernant le traitement hormonal de la ménopause ? … A Il augmente significativement le risque de cancer du sein … B Il ne doit pas être prescrit pour plus de cinq ans … C Une fenêtre thérapeutique doit être faite tous les ans, pour évaluer s'il est encore nécessaire … D Il associe des œstrogènes en percutané, de la progestérone per os et de la DHEA … E En cas d'hystérectomie, la progestérone est inutile

QI 192 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant l'ostéodensitométrie ? … A Elle doit être réalisée chez toutes les femmes en postménopause … B Elle est indiquée chez une femme ménopausée ayant eu une corticothérapie prolongée … C Elle évalue la densité osseuse sur le poignet et la tête fémorale … D Le T-score compare la densité de la patiente avec la densité moyenne des femmes jeunes … E Elle doit être réalisée tous les deux ans si on veut évaluer l'efficacité d'un traitement antiostéoporotique ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 193 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant les infections génitales hautes ? … A Le tableau d'infection génitale haute associe généralement des douleurs pelviennes, des leucorrhées, des métrorragies et un syndrome infectieux … B Une salpingite survient généralement après un rapport à risque … C L'endométrite peut survenir sur une rétention intra-utérine … D En cas de pyosalpinx, la cœlioscopie est recommandée en urgence … E Les synéchies intra-utérines peuvent survenir après les endométrites

QI 194 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant les leucorrhées ? … A Les leucorrhées physiologiques sont blanches (ou transparentes), inodore et sans aucun signe fonctionnel associé … B Les leucorrhées physiologiques proviennent du col et varient selon le cycle … C La flore de Doderlein est composée lactobacilles … D La vaginose bactérienne est due à déséquilibre de la flore vaginale qui permet la prolifération de germes anaérobies … E Le test à la potasse permet de faire le diagnostic de l'infection à Gardnerella vaginalis

QI 195 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant la colposcopie ? … A Elle doit être fait systématiquement dès qu'un frottis est classé « non normal » … B Elle est faite au bloc opératoire sous anesthésie générale … C Elle est jugée satisfaisante si la zone de jonction est vue … D L'acide acétique colore les protéines en blanc et le lugol colore le glycogène en brun … E Il convient de faire des biopsies sur les zones : acide acétique positive et lugol négative

QI 196 Quelle(s) est(sont) la(les) situation(s) qui amènent à réaliser une colposcopie d'emblée ? … A Frottis évoquant des lésions de bas grade (LSIL) … B Frottis évoquant des lésions de haut grade (HSIL) … C Frottis avec des atypies d'origine indéterminée (ASCUS) … D Frottis avec des atypies qui n'exclut pas une lésion de haut grade (ASC-H) … E Aucun frottis réalisés depuis plus de 10 ans

QI 197 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le cancer de l'ovaire ? … A Il peut être découvert dans le cadre du bilan étiologique d'une phlébite du membre inférieur … B En cas d'ascite, la ponction n'est pas recommandée s'il existe une tumeur ovarienne suspecte … C Il est le plus souvent découvert à un stade précoce … D La prise d'un traitement hormonal de ménopause de plus de cinq ans est un facteur de risque … E La cœlioscopie première permet de réaliser une biopsie de l'ovaire pour examen anatomopathologique

QI 198 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le cancer de l'endomètre ? … A Il s'agit du cancer gynécologique le plus fréquent … B Il est de bon pronostic 38

ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées … C La prise de pilule durant plus de dix ans est un facteur de risque … D Il est peu probable si l'endomètre mesure moins de 4 mm à l'échographie … E La forme histologique la plus fréquente est l'adénosarcome

QI 199 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le cancer du col de l'utérus ? … A Il s'agit d'un cancer hormonodépendant … B Il survient le plus souvent chez une femme de plus de 70 ans … C C'est grâce au frottis que le diagnostic est le plus souvent posé … D La trachélectomie permet à femme jeune, sans enfant, avec un cancer très limité (stade Ib1) de pouvoir préserver leur fertilité … E Le marqueur SCC (squamous cell carcinoma) est un element de la surveillance

QI 200 Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant le cancer du sein ? … A Le bilan d'extension complet doit être fait avant toute chirurgie de cancer su sein … B Un cancer du sein très inflammatoire doit bénéficier d'une chirurgie en urgence … C La surexpression HER2 est un facteur de mauvais pronostic … D La technique du ganglion sentinelle peut être proposée à des femmes dont la tumeur mesure jusqu'à 5 cm … E Si les récepteurs hormonaux sont positifs, il faut prescrire une antiaromatase chez les femmes en postménopause

ÉnoncÉs

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE Dossiers progressifs DP 1 Niveau de difficulté : moyenne Mme Sonia R., 29 ans, vient consulter aux urgences pour des douleurs pelviennes associées à une fièvre à 38,4 °C depuis deux jours. Elle fume cinq cigarettes par jour et prend une pilule œstroprogestative (aucun oubli). Son dernier frottis, il y a deux ans, était normal. Son groupe sanguin est Rhésus A positif. Ses dernières règles, il y a trois semaines, étaient normales. Elle a un nouveau compagnon depuis un mois et « parfois, ils oublient de mettre des préservatifs ». L'abdomen est souple mais sensible dans la région hypogastrique et en fosse iliaque droite. L'examen au spéculum retrouve des leucorrhées sales. Le toucher vaginal est très sensible dans le cul-de-sac latéral droit. Elle pèse 58 kg pour 1,68 m. Question 1 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous ? … A Échographie pelvienne … B Scanner abdominopelvien … C Sérologie Chlamydiae … D Dosage de la CRP … E Frottis cervicovaginal Question 2 Voici une partie des résultats du bilan : leucocytes : 17 G/l ; hématies : 4,1 T/l ; hémoglobine : 13,6 g/dl ; plaquettes : 348 G/l ; CRP : 78 mg/l. Quel diagnostic évoquez-vous ? … A Infection génitale haute … B Salpingite aiguë … C Endométrite aiguë … D Appendicite … E Mycose Question 3 L'échographie réalisée retrouve cette image du côté droit :

Source : Dr Samuel Salama.

Quel est votre diagnostic ? … A Hydrosalpinx … B Pyosalpinx Pôle abdominopelvien : Gynécologie-obstétrique/Hépato-gastro-entérologie, chirurgie digestive © 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

ÉNONCÉS

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs … C Hématosalpinx … D Kyste fonctionnel … E Endométriome Question 4 Quel(s) est(sont) les germes les plus fréquemment rencontrés ? … A Staphylocoque doré … B Neisseria gonorrhoeae … C Treponema pallidium … D Chlamidiae trachomatis … E Gardnerella vaginalis Question 5 Quelle est votre stratégie de prise en charge ? … A Antibiothérapie … B Hystéroscopie opératoire … C Ponction échoguidée … D Anti-inflammatoires non stéroïdiens … E Sérologie VIH, VHB, syphilis Question 6 Selon les recommandations du CNGOF, quelle antibiothérapie instaurez-vous en place en première intention ? … A Ofloxacine + métronidazol + ceftriaxone … B Ceftriaxone + métronidazol + doxycycline … C Amoxiciline + acide clavulanique + gentamycine … D Céfoxitine + métronidazol … E Moxifloxacine Question 7 Le bilan bactériologique retrouve du Chlamydiae trachomatis. Quel traitement proposez-vous au partenaire ? … A Amoxiciline … B Azytromycine … C Métronidazole … D Ceftriaxone … E Aucun Question 8 Quelle(s) est(sont) la(les) complication(s) possible(s) à redouter ? … A Infertilité … B Augmentation du risque de grossesse extra-utérine … C Hydrosalpinx … D Dysplasie cervicale … E Synéchie utérine Question 9 L'état clinique s'améliore rapidement. La patiente est asymptomatique. Vous revoyez la patiente un mois plus tard. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous ? … A Hystérosalpingographie … B Échographie pelvienne … C Sérologie Chlamydiae … D Cœlioscopie de contrôle … E Aucun Question 10 Deux ans plus tard, la patiente vous consulte pour un désir de grossesse. Cela fait un an qu'elle et son mari essayent sans succès. Que proposez-vous ? … A Expectative encore un an … B Dosages hormonaux à j20 … C Cœlioscopie et épreuve au bleu … D Échographie pelvienne à j3 … E Bilan spermatique

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ÉNONCÉS

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs Question 11 Vous réalisez une cœlioscopie. Vous retrouvez des adhérences pelviennes et un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis. L'épreuve au bleu montre une trompe gauche perméable et une trompe droite qui se remplit de bleu mais sans passage. Le pavillon n'est pas visible. Le bilan spermatique est normal. Que faites-vous ? … A Salpingectomie droite … B Salpingotomie droite … C Néosalpingotomie droite … D Adhésiolyse pelvienne … E Aucun geste cœlioscopique et fécondation in vitro Question 12 La plastie tubaire est réalisée. Six mois après la chirurgie, la patiente est enceinte avec deux tests urinaires positifs à domicile. Compte tenu de ses antécédents, vous craignez une localisation ectopique de la grossesse. Que proposez-vous ? … A Dosage de l'HCG dès le retard de règles … B Examen gynécologique à cinq SA … C Échographie à quatre SA … D Échographie à sept SA … E Échographie à 12 SA Question 13 Voici les clichés d'échographie réalisés à sept SA (coupe sagittale  et paraovarienne gauche) :

Source : Dr Samuel Salama.

Que faites-vous ? … A Dosage plasmatique de l'HCG … B Échographie de contrôle dans sept jours … C Scanner abdominopelvien … D Test aux progestatifs … E Dosage plasmatique de FSH, LH et E2 Question 14 Voici le résultat du dosage de l'HCG : 4 120 UI/l. Quel est votre diagnostic ? … A Grossesse môlaire … B Grossesse extra-utérine … C Fausse couche précoce … D Grossesse de localisation indéterminée … E Récidive d'infection génitale haute Question 15 Quelle est alors votre prise en charge ? … A Contrôle HCG dans 48 heures … B Misoprostol (Cytotec®) … C Méthotrexate … D Salpingectomie gauche par cœlioscopie … E Rophylac 200® ÉNONCÉS

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs DP 2 Niveau de difficulté : moyen Mlle Maréva G. est une jeune femme de 31 ans, dentiste. Elle est G2P1. Elle fume dix cigarettes par jour depuis l'âge de 19 ans. Elle ne boit de l'alcool que très occasionnellement et ne consomme aucun stupéfiant. Elle a pour antécédent une épilepsie depuis l'enfance bien équilibrée sous acide valproïque (Depakine®) (avec aucune crise depuis 1 an). Elle et son conjoint désirent un enfant. Question 1 À combien évaluez-vous sa consommation tabagique ? … A 6 paquets-année … B 12 paquets-année … C 24 paquets-année … D 15 paquets par mois … E 7 paquets par semaine Question 2 Que proposez-vous concernant le traitement par acide valproïque ? … A Poursuivre le traitement car bien équilibré … B Faire un dosage de la dépakinémie … C Augmenter les doses car il y a un risque de sous-dosage durant la grossesse … D Changer pour un autre traitement … E Arrêter tout traitement antiépileptique Question 3 Vous avez proposé à la patiente un sevrage tabagique et vous avez décidé d'arrêter l'acide valproïque et de prescrire du lamotrigine (Lamictal®). Quatre mois plus tard, elle consulte aux urgences gynécologiques pour un saignement noirâtre de moyenne abondance, survenu trois heures avant, associé à une douleur modérée en fosse iliaque gauche. Elle a un retard de règles de 12 jours avec un test urinaire de grossesse fait à la maison qui est positif. Cliniquement, l'abdomen est souple mais sensible en fosse iliaque gauche. Comment qualifieriez-vous les saignements ? … A Ménorragies … B Métrorragies … C Spanioménorrhées … D Spotting … E Leucorrhées Question 4 Quel examen paraclinique réalisez-vous en première intention ? … A Dosage plasmatique de l'HCG … B Échographie pelvienne … C Numération formule sanguine … D Scanner abdominopelvien … E Hystérosalpingographie Question 5 À l'échographie, les annexes paraissent normales. Voici le cliché de la coupe sagittale d'utérus :

Source : Dr Samuel Salama.

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ÉNONCÉS

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs Quel(s) examen(s) paraclinique(s) réalisez-vous alors ? … A Dosage plasmatique de l'HCG … B Scanner abdominopelvien … C Prélèvement vaginal … D Groupe Rhésus RAI … E Hystérosonographie Question 6 Le groupe est Rhésus A négatif. L'HCG est à 1 124 UI/l. À ce stade, quel diagnostic retenez-vous ? … A Grossesse extra-utérine … B Fausse couche spontanée précoce … C Grossesse intra-utérine évolutive … D Grossesse de localisation indéterminée … E Grossesse nerveuse Question 7 Que proposez-vous ? … A Injection de Rophylac 200® … B Échographie de contrôle dans sept jours … C Dosage plasmatique de l'HCG dans deux jours … D Dosage plasmatique de l'HCG dans sept jours … E Biopsie endometriale à la recherche de villosité choriale Question 8 Le taux d'HCG à 48 heures est de 1 658 UI/l. La patiente reste paucisymptomatique. À l'échographie, il vous semble voir une masse latéro-utérine gauche de 1 cm et un kyste anéchogène de 2  cm sur l'ovaire homo latéral. Il n'y a pas d'épanchement. Vous concluez donc à une grossesse extra-utérine. Quel(s) traitement(s) proposez-vous en première intention ? … A Injection de méthotrexate en intramusculaire … B Misoprostol en intravaginal … C Cinq gouttes de Methergin® … D Cœlioscopie opératoire avec salpingotomie … E Aspiration endo-utérine Question 9 Le bilan est normal et vous décidez d'un traitement par méthotrexate. Concernant le méthotrexate, quelle(s) est(sont) la(les) propositions exactes ? … A La dose préconisée est de 1 mg/kg en intramusculaire … B Le bilan préthérapeutique comporte : NFS, fonction rénale et bilan hépatique … C Il faut y associer une supplémentation en acide folique … D La patiente doit être informée d'un risque possible de rupture tubaire, même après l'injection … E Il faut surveiller la décroissance de l'HCG jusqu'à négativation Question 10 Quel(s) est(sont) le(s) critère(s) qui autorise(nt) le traitement par méthotrexate ? … A Âge  3 N) de la lipasémie signera la pancréatite sans proportion avec sa sévérité … E Le dosage de la lipasémie constitue l'élément essentiel de la surveillance évolutive d'une éventuelle pancréatite aiguë

QI 388 Quelles atteintes extrahépatiques de l'infection à VHC imposent un traitement antiviral efficace ? … A Cryoglobulinémie symptomatique … B Un diabète … C Un syndrome de Gougerot-Sjögren … D Un lymphome splénique … E Les arthralgies

QI 389 Selon quelles formes une infection péritonéale peut venir compliquer une diverticulite aiguë ? … A Abcès périsigmoïdien … B Un abcès pelvien … C Une péritonite localisée ÉNONCÉS

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE ...  Questions isolées … D Une péritonite généralisée … E Une péritonite stercorale QI 390 Quels signes cliniques orientent vers une pathologie hémorroïdaire ? … A Prurit anal … B Douleurs anales … C Anorragies … D Suintements … E Procidence QI 391 Quelles lésions histologiques sont considérées comme précancéreuses pour l'adénocarcinome du pancréas ? … A Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses (TIPMP) … B Les lésions de néoplasies intraépithéliales pancréatiques (PAN-IN) … C L'hyperplasie des cellules G … D L'association TIPMP et PAN-in … E L'atrophie des îlots de Langerhans QI 392 Quel(s) examen(s) permette(nt) le bilan d'extension locorégional de l'adénocarcinome rectal ? … A Le toucher rectal … B Le scanner pelvien … C L'IRM pelvienne … D La rectoscopie … E L'échoendoscopie rectale QI 393 Un adénocarcinome rectal classé T3N1M0 en préopératoire sera traité par : … A Radiothérapie externe néoadjuvante de 45 Gray … B Curiethérapie … C Chimiothérapie à base de 5-fluoro-uracile … D Mucosectomie endoscopique … E Résection rectale chirurgicale emportant le mésorectum QI 394 Quel est votre diagnostic devant ce patient se présentant aux urgences pour une douleur anale violente, fébrile, avec l'aspect suivant à l'examen :

Source : Dr Gilles Tordjman.

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE ...  Questions isolées … … … … …

A B C D E

Une thrombose hémorroïdaire externe Une fissure anale Un prolapsus hémorroïdaire interne Une poussée d'herpès Un abcès de la marge anale

QI 395 Devant ce patient se présentant aux urgences pour une douleur anale violente, avec l'aspect suivant à l'examen, vous retenez :

Source : Dr Gilles Tordjman.

… … … … …

A B C D E

Une thrombose hémorroïdaire externe Une fissure anale Un prolapsus hémorroïdaire interne Une lésion sous pectinéale Un abcès de la marge anale

QI 396 Quels critères clinicobiologiques exigez-vous pour retenir le diagnostic de cirrhose ? … A Une maladie cirrhogène documentée … B Un syndrome d'insuffisance hépatocellulaire … C Des signes d'hypertension portale … D Des modifications morphologiques hépatiques (hépatomégalie ou atrophie hépatique) … E Aucun critère clinicobiologique : le diagnostic de cirrhose est purement histologique

QI 397 Parmi les situations suivantes, lesquelles correspondent à des cirrhoses ? … A Patiente de 55 ans, alcoolique chronique, hospitalisée pour ascite + ictère, associée à une confusion, avec flapping tremor. … B Patient laossien de 27 ans arrivant en France, avec une cytolyse majeure et un TP à 72 %. AGHBS +. Foie échographiquement atrophique avec hypertrophie du segment I. Élastométrie à 17 kpa (F4). … C Palpation d'une hépatomégalie à bord inférieur tranchant chez un patient cliniquement asymptomatique de 32 ans, chez qui vient d'être découverte, devant une ferritinémie élevée, une homozygotie C282Y du gène HFE1 … D Fibrotest classé A2F4 au cours du bilan préthérapeutique d'une hépatite à VHC chez un patient ancien toxicomane sevré … E Cytolyse majeure (ASAT/ALAT 10 N) + chute du facteur V à 45 % + subictère chez une femme de 51 ans, se plaignant arthralgies, d'asthénie et de fièvre vespérale d'installation rapide en un mois

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE ...  Questions isolées QI 398 Concernant la maladie cœliaque de l'adulte, vous retenez : … A Il s'agit d'une entéropathie inflammatoire chronique auto-immune … B Sa présentation clinique est variable, dominée par les formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques … C En cas de suspicion clinique, le test biologique diagnostique de première intention est le dosage des IGA antitransglutaminases … D Dans les cas de déficit en IGA, le dosage des IGG antiendomysium est le test de première intention … E En cas de positivité sérologique, une biopsie du grêle per endoscopique est impérative

QI 399 Parmi les propositions suivantes lesquelles vous semblent pertinentes au diagnostic de pancréatite chronique : … A La présence de calcifications pancréatiques sur le TDM … B L'alternance de dilatations et de sténoses du Wirsung ou des canaux pancréatiques secondaires … C L'existence d'une insuffisance pancréatique exocrine … D L'existence d'une insuffisance pancréatique endocrine … E Une évolution douloureuse abdominale chronique ou par à-coups.

QI 400 Au cours du bilan morphologique d'une pancréatite chronique, quelle(s) anomalie(s) pouvezvous trouver en rapport avec votre diagnostique ? … A La présence de calcifications pancréatiques sur le TDM sans injection … B L'alternance de dilatations et de sténoses du Wirsung ou des canaux pancréatiques secondaires sur l'IRM … C La présence d'une pseudokyste sur une échographie … D L'existence d'une hypertension portale segmentaire … E Une dilatation des voies biliaires sur une compression par obstacle intrapancréatique du cholédoque

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE ET CHIRURGIE DIGESTIVE Dossiers progressifs DP 21 Niveau de difficulté : 3 Vous êtes appelé auprès de cet homme de 62 ans, sans antécédent, hospitalisé en cardiologie depuis trois jours, sorti la veille d'unité de soins intensifs cardiologiques, dans les suites d'un syndrome de menace traité en urgence par la pose d'un stent actif. Il a présenté, au cours de la nuit, deux épisodes de rectorragies (sang rouge avec caillots, sans mélénas), associés à un malaise lors de sa dernière tentative de lever, avec chute de sa hauteur, non traumatisante, sans perte de connaissance. L'examen de ce patient très pâle, au pouls régulier à 68 bpm/min et  à  la  TA à 90/60, est perturbé par une nouvelle rectorragie. Le traitement de ce patient associe 250 mg d'aspirine + 75 mg de clopidogrel (Plavix®) + 200 mg d'acébutalol (Sectral®) + 5 mg de ramipril (Triatec®), 20 mg d'oméprazole. L'héparinothérapie efficace en perfusion continue a été interrompue la veille au soir. Question 1 Quelle(s) proposition(s) diagnostique(s) retenez-vous ? … A Il s'agit d'une hémorragie digestive d'extériorisation basse … B Il s'agit d'une hémorragie d'origine anorectale probable … C Le retentissement hémodynamique est sévère … D L'origine gastroduodénale du saignement est la plus probable … E Il s'agit d'une complication de l'hypertension portale Question 2 Quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) étiologique(s) le(s) plus probable(s) chez ce patient ? … A Une rupture de varices œsophagiennes … B Une gastrite ulcérée aiguë … C Un ulcère de Dieulafoy … D Un ulcère duodénal aigu … E Un syndrome de Malaury-Weiss Question 3 Quel examen confirmera votre suspicion diagnostique ? … A Une endoscopie œso-gastro-duodénale en urgence … B Une rectosigmoïdoscopie en urgence … C Une coloscopie totale avec iléoscopie sous anesthésie générale … D Une TDM abdominopelvienne en urgence … E Un toucher rectal Question 4 Quelle(s) est(sont) les conditions préalables indispensables à la réalisation de votre endoscopie digestive haute diagnostique ? … A Une anesthésie générale … B Une intubation avec ventilation assistée en cas de troubles de conscience … C Une perfusion de 250 mg d'érythromycine, 30 minutes avant le geste … D La pose d'une sonde nasogastrique en aspiration … E Un état hémodynamique stable au moment de la réalisation du geste

Pôle abdominopelvien : Gynécologie-obstétrique/Hépato-gastro-entérologie, chirurgie digestive © 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Question 5 Quel(s) élément(s) du bilan vous paraî(aissen)t indispensable(s) lors de la prise en charge du patient ? … A Urée/créatininémie … B Ferritinémie … C Groupe Rhésus/RAI … D ECG … E Hémoglobine Question 6 Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) vous paraî(aissen)t indispensable(s) à la prise en charge de ce patient ? … A Lutte contre l'hypovolémie par la pose d'un soluté de remplissage … B Début d'un traitement par oméprazole  : 10  mg/heure IV au pousse-seringue électrique (PSE) … C Début d'un traitement par sandostatine : 25 μg/heure IV au PSE … D Arrêt de l'aspirine … E Arrêt du clopidogrel Question 7 La seule anomalie sur le bilan réalisé est une hémoglobine à 7,4 g/dl, soit une perte de cinq points par rapport à l'entrée. Votre prise en charge immédiate a permis une stabilité hémodynamique mais la rectorragie persiste. Quelle mesure vous paraît alors indispensable ? … A Une transfusion en urgence de deux culots globulaires O– … B La perfusion de deux plasmas frais congelés … C Le passage de 20 unités de vitamine K1 … D Une transfusion rapide de deux culots globulaires isogroupe/iso-Rhésus … E La transfusion de dix unités plaquettaires Question 8 L'EOGD réalisée en urgence va se révéler strictement normale, excluant toute lésion hémorragique au niveau œso-gastro-duodénal. Quel(s) examen(s) vous paraî(aissen)t alors immédiatement nécessaires ? … A Une rectosigmoïdoscopie sans préparation … B Une coloscopie après préparation par PEG sous anesthésie générale … C Une IRM pelvienne … D Une TDM abdominopelvienne injectée … E Une échoendoscopie anorectale Question 9 La rectoscopie est réalisée, permettant de retrouver une lésion polypoïde activement hémorragique. Une hémostase locale est obtenue durablement par pulvérisation endoscopique de poudre hémostatique. Vous disposez rapidement de l'examen tomodensitométrique suivant :

Source : Dr Gilles Tordjman.

Concernant cet examen : … A Il s'agit d'une TDM abdominopelvienne injectée au temps artériel … B Il s'agit d'une TDM abdominopelvienne avec contraste hydrique colique 136

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs … C Il permet de retrouver une lésion tumorale d'allure primitive de la charnière rectosigmoïdienne … D Il montre une adénopathie au voisinage de la lésion … E Si les autres coupes sont normales, il permet d'éliminer fortement l'hypothèse de métastases hépatiques Question 10 Une histologie est à ce stade indispensable au diagnostic. Son obtention : … A Est impossible chez ce patient sous bi-anti-agrégation plaquettaire … B Rend nécessaire la réalisation d'une nouvelle rectosigmoïdoscopie … C Se fera sur une biopsie prudente de la lésion sans modification du traitement … D Se fera sur une biopsie prudente de la lésion après arrêt de dix jours du Kardegic® … E Se fera sur une biopsie prudente de la lésion après arrêt de dix jours du Plavix® Question 11 Quel(s) examen(s) vous paraî(aissen)t strictement utile(s) au bilan d'extension de cette lésion ? … A Un examen clinique complet avec toucher rectal … B Une IRM pelvienne … C Une radio pulmonaire de face … D Une échoendoscopie anorectale … E Une TEP-scan Question 12 Au terme de votre bilan, il s'agit d'un adénocarcinome du moyen rectum, situé entre 8 et 14 cm de la marge anale, classé usT3N1M0. Vous proposez : … A De présenter ce dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire oncologique … B De procéder à l'annonce du diagnostic au patient … C De remettre au patient un protocole de soin … D De demander au médecin traitant du patient de réaliser une prise en charge en ALD … E De poser d'emblée une chambre implantable Question 13 Il est décidé de réaliser une radiochimiothérapie suivie d'une colectomie carcinologique. Concernant la radiochimiothérapie : … A Il s'agit d'une radiochimiothérapie adjuvante … B Il s'agit d'une radiothérapie externe de 45 Gray délivrée par quatre à cinq séances de 2 Gray hebdomadaires sur cinq semaines … C Elle est potentialisée par une chimiothérapie à base de 5-FU … D Elle ne sera possible qu'après accord des cardiologues … E La chimiothérapie peut être exclusivement orale Question 14 Concernant la chirurgie : … A Il s'agira d'une iléocolectomie droite avec anastomose iléotransverse non protégée … B Elle sera carcinologique et curatrice avec ablation de tout ou partie du mésorectum … C Elle sera réalisée au mieux six semaines après la fin de la radiochimiothérapie … D Elle nécessite l'arrêt du clopidogrel … E Elle impose à une iléostomie de décharge Question 15 Concernant la surveillance post-thérapeutique : … A Une évaluation clinique trimestrielle est proposée … B Un dosage de l'ACE semestriel n'est utile que s'il était normal en préthérapeutique … C Une TDM thoraco-abdomino-pelvienne semestrielle est proposée … D Une TEP-scan annuelle est proposée … E Une coloscopie totale à six mois est impérative dans ce cas ÉNONCÉS

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs DP 22 Niveau de difficulté : 2 Une femme de 39 ans se présente aux urgences, adressée par son médecin traitant, pour prise en charge d'une cirrhose alcoolique. Cette cuisinière, d'origine portugaise, mère de deux enfants, reconnaît une consommation de trois verres de vin par jour de façon régulière depuis l'adolescence. Elle ne prend pas de médicaments au long cours, n'a jamais été opérée. Elle se sent très asthénique depuis 15 jours, avec une sensation de pesanteur abdominale, dyspnée d'effort et œdème des MI. L'examen clinique note 68 kg (+ 5 kg) pour 1,60 m ; FC : 99/min ; TA  : 150/80 ; température  : 36,8  °C ; ictère cutanéomuqueux franc ; somnolence avec flapping trémor mais réponses adaptées aux questions. Il existe une matité déclive avec circulation veineuse collatérale et splénomégalie perceptible. Pas d'hépatomégalie palpable. L'échographie faite la veille conclut à un « foie atrophique de cirrhose, sans lésion focale suspecte, compliqué de splénomégalie avec ascite moyenne de la grande cavité. Voies biliaires fines. Réseau portal, veines sus-hépatiques et veine cave inférieure libres en étude Doppler ». L'ECG est normal. La radio pulmonaire retrouve un petit épanchement liquidien de la base pulmonaire droite. Le bilan biologique retrouve : Hb : 10,9 g/dl ; VGM : 111 μ3 ; plaquettes : 89 000/mm3 ; leucocytose  : 11 900/mm3 (8 700 PNN) ; ASAT  : 91 ; ALAT  : 28 ; GGT  : 548 ; bilirubine T : 104 pour 88 de conjuguée ; TP : 47 % dont 51 % de facteur V ; ionogramme sanguin et fonction rénale normaux ; albuminémie : 21 g ; glycémie normale ; ferritinémie : 916 mmol/l ; TSH : 1,29 mUI/l. Question 1 Au terme de votre analyse sémiologique ? … A Vous retenez le diagnostic d'alcoolisme chronique … B Il existe des anomalies morphologiques hépatiques confirmant la cirrhose … C Il existe un syndrome d'insuffisance hépatocellulaire décompensé … D Il existe un syndrome d'hypertension portale décompensé … E Il existe un syndrome d'hypersplénisme Question 2 La décompensation actuelle pourrait être liée à : … A Un syndrome septique … B Une infection d'ascite … C Une stéatose microvacuolaire aiguë … D Une hémorragie digestive … E Une thrombose portale aiguë Question 3 L'état actuel est lié certainement à : … A Une hépatite virale aiguë fulminante … B Une hémochromatose … C Un hépatocarcinome avec thrombose portale … D Une hépatite alcoolique aiguë … E Une pleuropneumopathie à pneumocoques Question 4 Quels examens, parmi les suivants, vous paraissent indispensables à réaliser dès l'arrivée de la patiente ? … A Une endoscopie œso-gastro-duodénale … B Un toucher rectal … C Un ECBU … D Une biopsie du foie … E Une ponction d'ascite exploratrice Question 5 Quel examen vous permettra de retenir formellement votre diagnostic ? … A Un électroencéphalogramme … B Un dosage de l'ammoniémie … C Une ponction biopsie hépatique par voie transpariétale … D Une élastométrie hépatique … E Une ponction biopsie hépatique par voie transjugulaire

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Question 6 Parmi les données histologiques, lesquelles retenez-vous en faveur de votre hypothèse diagnostique principale ? … A La stéatose macrovacuolaire … B La stéatose microvacuolaire … C Les corps acidophiles intracytoplasmiques … D Les nodules de régénération … E L'infiltration lymphoplasmocytaire avec présence de PNN Question 7 Sur votre demande, votre externe calcule un score de Maddrey à 34,7. À propos de ce score : … A Son calcul fait intervenir le TP … B Son calcul fait intervenir le taux de bilirubine … C Il affirme le diagnostic d'hépatite alcoolique aiguë … D Supérieur à 32, il est en faveur d'une hépatite alcoolique sévère … E Il constitue un facteur pronostique modifiant la prise en charge thérapeutique Question 8 Le bilan infectieux est normal. L'exploration du liquide d'ascite élimine une infection. Une endoscopie digestive haute est réalisée et retrouve « une gastropathie mosaïque simple du fundus et des varices œsophagiennes de grade 2 remontant entre 38 et 26 cm des arcades dentaires sur trois cordons, sans varices cardiotubérositaires ». Vous retenez donc le diagnostic de décompensation ictéroascitique sur hépatite alcoolique aiguë d'une cirrhose probablement purement alcoolique. Quels résultats d'analyse de l'ascite vous ont permis d'écarter une infection ? … A Un taux de protides à 9 g/l … B La présence bactérienne au direct … C La présence d'un Candida à la culture … D La négativité des estérases leucocytaires sur bandelette … E Un taux de PNN inférieur à 250 mm3 Question 9 Parmi les éléments de votre prise en charge thérapeutique symptomatique, vous retenez : … A Hospitalisation systématique … B Régime hyposodé ( 20/min). Il existe un empâtement douloureux hémiabdominal droit. Le TR est sans anomalie. À ce stade, vous retenez : … A Le diagnostic de sepsis sévère … B Le diagnostic de choc septique … C La porte d'entrée est a priori digestive et le TR n'élimine pas l'hypothèse d'une péritonite … D Il faut rechercher une porte d'entrée cutanée sur une veinite … E Il s'agit, dans le contexte, d'une très probable angiocholite sur lithiase résiduelle Question 10 Quelle(s) est(sont) l'(les) élément(s) de votre prise en charge immédiate ? … A Démarrer une oxygénothérapie … B Débuter le remplissage vasculaire via voie veineuse périphérique … C Prélever bilan infectieux (hémoculture, ECBU), inflammatoire (NFS, CRP) … D Prélever GDS + lactates … E Débuter une antibiothérapie (après bilan infectieux) Question 11 La patiente répond mal au remplissage avec persistance d'une hypotension. Les leucocytes sont à 24 000/mm3. La CRP est à 96. Lactacidémie à 5,4. Vous retenez : … A Vous hospitalisez la patiente en réanimation … B Vous débutez un traitement par drogues vasoactives (association de dobutamine et dopamine) … C Vous proposez une ventilation assistée en cas d'hypoxie inférieure à 60 mmHg … D Dès stabilisation, une TDM thoraco-abdomino-pelvienne sera demandée … E Une corticothérapie est systématique

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Question 12 Vous obtenez le TDM suivant :

Source : Dr Gilles Tordjman.

Vous retenez : … A Il s'agit d'une TDM injectée … B La loge de cholécystectomie vous paraît libre … C Dans les limites des images à votre disposition, il n'y a pas de signes de péritonite … D Il existe un épanchement pleural bilatéral … E Il existe un épanchement hydroaérique non organisé de la paroi abdominale Question 13 Quelle(s) est(sont) votre(vos) suspicion(s) diagnostique(s) ? … A Il s'agit d'une probable pleuropneumopathie … B Il s'agit d'un abcès pariétal … C Il s'agit d'un abcès sous phrénique … D Vous craignez une gangrène … E Il s'agit d'une probable perforation colique sur colite ischémique Question 14 Dans ce cas, quelle(s) est(sont) votre(vos) mesure(s) thérapeutiques spécifiques ? … A Antibiothérapie générale large spectre par céphalosporine … B Utilisation d'un aminoside à posologie adaptée à la fonction rénale … C Traitement antianaérobies par métronidazole IV fortes doses … D Pansements alcoolisés … E Mise à plat chirurgicale et drainage Question 15 Votre établissement est en cours de visite d'accréditation et cette patiente a été désignée comme « patient traceur ». Son dossier d'observation est vérifié : La lecture du dossier doit légalement permettre de tracer : … A La symptomatologie d'appel ayant fait retenir le diagnostic de lithiase vésiculaire symptomatique … B Le compte rendu confirmant la pathologie lithiasique … C L'information du patient concernant les bénéfices et risques potentiels de l'intervention … D Le délai entre l'apparition des symptômes, la consultation chirurgicale et la réalisation de l'intervention … E Le compte rendu opératoire, d'hospitalisation et anatomopathologique de la vésicule 174

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs DP 35 Niveau de difficulté : 2 Mme C. 64 ans, strictement sans antécédent, consulte pour des épigastralgies transfixiantes intenses évoluant depuis environ trois heures, associées à des nausées sans vomissement, améliorées par la position en chien de fusil. Cette patiente ne prend aucun médicament, ne boit pas d'alcool et rapporte seulement deux épisodes de douleurs de l'HCD, nocturnes, 1 mois auparavant, spontanément résolutifs, devant lesquels une échographie abdominale avait permis de retrouver un sludge vésiculaire isolé. L'examen clinique est normal. Question 1 Quel(s) diagnostic(s) retenez-vous ? … A Antécédents récents de coliques hépatiques … B Migration lithiasique … C Ulcère duodénal … D Pancréatite aiguë virale … E Pancréatite aiguë biliaire Question 2 Quel(s) élément(s) sémiologique(s) à votre disposition vous paraî(aissen)t le(s) plus en faveur de votre hypothèse diagnostique principale ? … A La localisation épigastrique de la douleur … B Le caractère transfixiant de la douleur … C L'intensité des signes fonctionnels par rapport à la pauvreté de l'examen objectif … D Les crises de coliques hépatiques récentes … E Les vomissements Question 3 Retenez-vous un ou plusieurs diagnostics différentiels ? … A Un ulcère duodénal perforé bouché … B Une dissection aiguë de l'aorte abdominale … C Une cholécystite aiguë … D Un infarctus du myocarde inférieur … E Une œsophagite peptique Question 4 Quels examens biologiques vous paraissent immédiatement indispensables à but diagnostique ? … A Un cycle de troponinémie … B Un dosage de D-dimères … C Une amylasémie … D Une lipasémie … E Une amylasurie Question 5 Quel(s) examen(s) biologique(s) vous paraî(aissen)t immédiatement indispensable(s) à but étiologique ? … A Alcoolémie … B Triglycéridémie … C Calcémie … D Dosage des transaminases … E PTH Question 6 Quels examens morphologiques vous paraissent indispensables ? … A Une échographie abdominale en urgence … B Un ASP face debout-couché … C Une TDM abdominale sans injection en urgence … D Une TDM abdominale injectée à la 48e heure d'évolution … E Une CPRE dans les six premières heures d'évolution ÉNONCÉS

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Question 7 Quels sont les marqueurs prédictifs de sévérité, à l'admission ? … A Fréquence cardiaque supérieure à 90/min … B Fréquence respiratoire supérieure à 20/min … C Leucocytose supérieure à 12 000/mm3 … D Hypothermie inférieure à 36 °C … E Hyperthermie supérieure à 38 °C Question 8 Quel élément vous paraît strictement inutile à l'évaluation de la sévérité au-delà de la 48e heure ? … A La lipasémie … B La fièvre … C Une élévation de la CRP … D Le scanner … E L'évaluation de la douleur Question 9 Quels sont les éléments de votre prise en charge immédiate ? … A Hospitalisation en soins intensifs … B Rééquilibration hydroélectrolytique IV par Ringer lactate … C Antalgie efficace … D Antibiothérapie préventive par céphalosporine IV … E Mise à jeun strict jusqu'à disparition des douleurs Question 10 Si l'évolution est favorable avec disparition des symptômes digestifs au troisième jour et s'il y a une normalisation biologique progressive, vous proposez : … A Une reprise de l'alimentation orale dès la normalisation clinique … B Une vérification de la vacuité du cholédoque par une échoendoscopie … C La mise en place d'un traitement par acide ursodésoxycholique … D Une évaluation morphologique pancréatique par une nouvelle TDM injectée … E Une cholécystectomie rapide Question 11 Après une phase d'amélioration, l'état se dégrade à j4 avec récidive douloureuse, apparition d'une fièvre à 39 °C et d'un subictère cutanéoconjonctival. Quelles propositions retenez-vous ? … A Vous évoquez en priorité une angiocholite lithiasique … B Un pseudokyste pancréatique surinfecté vous paraît peu vraisemblable … C Cette évolution est simplement le fait de la nécrose pancréatique … D L'hypothèse d'une complication thrombogène portale aiguë devra être éliminée … E Vous retenez une infection nosocomiale sur voie veineuse périphérique Question 12 Quel(s) examen(s) demandez-vous ? … A Hémocultures systématiques … B Dosage de la lipasémie … C Urée et créatininémie … D TP + facteur V … E TDM abdominale injectée

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Question 13 Vous disposez des clichés scannographiques suivants :

Source : Dr Gilles Tordjman.

Vous retenez : … A Il existe une dilatation des voies biliaires en faveur de l'angiocholite … B Le tronc porte apparaît injecté, écartant l'hypothèse d'une thrombose … C Il existe une nécrose glandulaire importante … D Il existe des coulées de nécroses probablement surinfectée … E Vous retenez un score Baltazar D Question 14 Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) retenez-vous ? … A Poursuite d'une antalgie efficace … B Début d‘une antibiothérapie IV par Rocephine® + Flagyl® … C Ponction drainage des foyers de nécrose … D Cholangiographie endoscopique et sphinctérotomie avec désobstruction cholédocienne … E Cholécystectomie première avec cholédocotomie et ablation du calcul Question 15 La patiente est prise en charge selon vos recommandations et l'évolution est bonne cliniquement et biologiquement. Une sortie est programmée à j8 du début des troubles. Vous conseillez : … A Une cholécystectomie systématique dans le mois … B Un régime pauvre en protéines et en lipides … C La poursuite d'une antibiothérapie pour un total de dix jours … D Un traitement par enzymes pancréatiques type Eurobiol® … E De contrôler le bilan biologique (CRP, NFS, plaquettes, ASAT/ALAT/PAL) avant la cholécystectomie

DP 36 Niveau de difficulté : 3 Un homme de 47 ans vous consulte pour une asthénie modérée évoluant depuis environ six mois, associée à des arthralgies et à une discrète dyspnée d'effort. Ce patient ne présente

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs aucun antécédent particulier hormis une appendicectomie dans l'adolescence et une allergie à la pénicilline. L'examen clinique retrouve une nette surcharge pondérale à 118  kg pour 1,76 m, une TA limite à 155/87, une hépatomégalie modérée à bord inférieur tranchant, sans autre anomalie. Question 1 Quelle(s) mesure(s) clinique(s) retenez-vous pour définir au mieux la sévérité de la surcharge pondérale de ce patient : … A IMC à 38 kg/m2 … B Ampliation thoracique … C Tour de taille supérieur à 102 cm … D Âge … E Retentissement rhumatologique Question 2 Compte tenu de l'IMC et du tour de taille, vous retenez : … A Il s'agit d'une obésité sévère … B Il s'agit d'une simple surcharge pondérale … C Il s'agit d'une obésité gynoïde … D Il s'agit d'une obésité morbide … E Il s'agit d'une obésité androïde ou abdominale Question 3 Concernant l'obésité, vous retenez : … A L'obésité touche 15 % des Français … B Au dessus de 28 kg/m2, le poids est un facteur indépendant de morbimortalité … C L'obésité abdominale accroît le risque de diabète et de complications vasculaires … D L'obésité est un risque majeur d'infections … E L'obésité est un facteur de risque de cancer Question 4 Dans ce contexte d'hypertension artérielle chez un patient porteur d'une obésité sévère, quelle(s) exploration(s) biologique(s) vous paraî(aissen)t indispensable(s) pour retenir le syndrome métabolique ? … A Deux glycémies à jeun … B HDL cholestérol … C Uricémie … D Ferritinémie … E Transaminases Question 5 Vous obtenez ces premiers résultats : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, urée, créatininémie, TP : normaux ; calcémie : 2,24 mmol/l ; uricémie : 1,5 N ; triglycéride : 4,25 g/l ; cholestérol total : 2,95 g/l prédominant sur le LDL ; glycémie : 1,85 g/l ; ferritinémie : 640 mmol/l ; TSH normale. Vous considérez comme vrai : … A Ce patient est porteur d'un diabète non insulinodépendant … B Ce patient est porteur d'une hyperlipémie athérogène … C Ce patient consomme trop de sucres rapides … D Ce patient est certainement alcoolique … E Ce patient est porteur d'un syndrome métabolique Question 6 Du point de vue de la ferritinémie : … A Elle s'intègre possiblement dans le syndrome métabolique … B Elle témoigne de l'alcoolisme chronique … C Elle rend nécessaire un dosage du coefficient de saturation de la transferrinémie … D Elle est due au syndrome inflammatoire induit par l'obésité … E Elle témoigne d'une hémochromatose primitive

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Question 7 À ce stade, quelle(s) donnée(s) vous orienterai(en)t vers un diagnostic de stéatohépatite non alcoolique surajoutée : … A Une stéatose hépatique en échographie … B L'absence de consommation d'alcool avouée … C Une élévation modérée des transaminases prédominant sur les ALAT … D Une élévation de la GGT à VGM et PAL normales … E Les données d'une ponction biopsie hépatique Question 8 Si vous réalisiez une ponction biopsie hépatique, quel(s) élément(s) vous attendez-vous à retrouver en cas de NASH : … A Stéatose microvacuolaire massive … B Une infiltration lymphoplasmocytaire périportale … C Des corps acidophiles intracytoplasmiques … D La présence de polynucléaires neutrophiles … E Une infiltration éosinophilique Question 9 Quel(s) bilan(s) vous paraî(aissen)t à proposer à ce stade ? … A Outre la biologie hépatique, une échographie abdominale … B Échographie cardiaque même si ECG normal … C Bilan d'hyperparathyroïdie avec dosage de PTH et radio des mains … D Cycle glycémique + HbA1c + dosage peptide C … E Recherche syndrome d'apnée du sommeil Question 10 Le bilan réalisé confirme l'élévation des ALAT à 2 N à ASAT normales, une GGT à 3 N, des PAL normaux. Il existe une DNID avec HBA1c à 7,8 %. L'échographie confirme la stéatose simple. Le coefficient de saturation de la sidérophylline revient à 92 %. Vous retenez : … A Il s'agit d'une très probable hémochromatose primitive … B On ne peut éliminer une NASH associée, mais l'hépatomégalie à bord inférieur tranchant témoigne d'une cirrhose constituée … C Il n'y a chez ce patient aucun élément en faveur d'une cirrhose et l'hépatomégalie à bord inférieur tranchant n'est qu'un signe de l'hémochromatose primitive … D La réalisation d'une PBH est à ce stade indiscutable … E La recherche d'une mutation du gène HFE est impérative Question 11 La mutation C282Y homozygote est retrouvée. Quelles explorations proposez-vous ? … A Une IRM hépatique avec dosage de la concentration en fer intrahépatique … B Un examen tomodensitométrique de la selle turcique … C Une scintigraphie osseuse … D Une PBH … E Une endoscopie œso-gastro-duodénale Question 12 Concernant les mesures d'hygiène à proposer, vous retenez : … A Arrêt de toute consommation alcoolique … B Régime hypocalorique adapté … C Vaccination anti-VHB si sérologie VHB– … D Régime pauvre en fer … E Activité physique régulière Question 13 Quelle(s) est(sont) la(les) mesure(s) curative(s) discutable(s) en première intention ? … A Introduction d'un traitement par metformine … B Utilisation en première intention d'un chélateur martial ÉNONCÉS

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs … C Introduction d'un traitement par statines … D Saignées rapprochées jusqu'à normalisation de la ferritinémie, puis saignées systématiques espacées, au long cours, en traitement d'entretien … E Perfusion d'hepcidine Question 14 Du point de vue de la prévention familiale : … A Un dépistage familial doit être réalisé chez tous les apparentés du premier degré, même mineurs … B Ce dépistage repose sur le dosage du coefficient de saturation de la transferrinémie (CST) ou directement par les tests génétiques … C Une ordonnance sera adressée dans ce sens à tous ces apparentés … D La recherche de la mutation du gène HFE sera demandée chez tous les patients apparentés porteurs d'une élévation du CST … E Tous les sujets homozygotes seront saignés préventivement même en l'absence de répercussion clinicobiologique Question 15 Du point de vue de la surcharge pondérale, vous évoquez la possibilité d'une chirurgie bariatrique Vous retenez : … A Ce patient relève de ce type de traitement … B L'intervention est toujours précédée d'une EOGD avec recherche d'Helicobacter pylori … C De par son action malabsorptive, la technique la plus efficace est le by-pass gastrique … D La poursuite d'un régime et d'une activité physique est incontournable en postopératoire … E Une prévention des carences et une adaptation des traitements des comorbidités sont indispensables en postopératoire

DP 37 Niveau de difficulté : 4 Un homme de 56 ans, porteur d'un DNID bien équilibré par une association d'un sulfamide hypoglycémiant et de metformine, et d'une HTA sous amlodipine, vous consulte pour une diarrhée faite de quatre à six selles bouseuses et grasses, évoluant depuis six mois environ, s'associant à des douleurs abdominales évoluant par crises, souvent intenses, principalement épigastriques et transfixiantes, lui rappelant un épisode de pancréatite aiguë pour lequel il avait été hospitalisé, trois ans auparavant, et au décours duquel une cholécystectomie cœlioscopique avait été réalisée. L'examen clinique est strictement sans anomalie en dehors d'une légère surcharge pondérale à 82 kg pour 1,77 m, mais le patient est inquiet d'un amaigrissement inexpliqué de près de 10 kg depuis le début des troubles. Question 1 Quel(s) mécanisme(s) vous évoquent les caractéristiques cliniques de la diarrhée ? … A Une stéatorrhée … B Une diarrhée motrice … C Une maldigestion … D Une diarrhée sécrétoire … E Une malabsorption Question 2 Quelle(s) étiologie(s) retiendriez-vous pour expliquer cette diarrhée ? … A Une toxicité des biguanides … B Une neuropathie diabétique … C Une insuffisance pancréatique exocrine … D Une diarrhée biliaire postcholécystectomie … E Une maladie cœliaque Question 3 Concernant l'épisode de pancréatite aiguë survenu trois ans auparavant : … A Il explique l'évolution actuelle … B L'origine lithiasique vous paraît probable 180

ÉNONCÉS

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs … C Une origine alcoolique n'avait certainement pas été retenue … D Le patient devait avoir à cette époque une morphologie pancréatique considérée comme normale … E Le diabète en est certainement une conséquence Question 4 À ce stade, quelle est votre hypothèse diagnostique ? … A Une nouvelle pancréatite aiguë sur lithiase résiduelle … B Une pancréatite aiguë alcoolique … C Une pancréatite chronique d'origine indéterminée … D Une atrophie pancréatique sénile … E Une tumeur neuroendocrine du pancréas Question 5 Quel(s) dosage(s) biologique(s) parmi les suivants vous paraî(aissen)t indispensables ? … A Lipasémie … B Calcémie … C Alcoolémie … D Dosage du CA 19-9 … E Dosage de l'élastase fécale Question 6 Du point de vue morphologique, vous retenez : … A L'abdomen sans préparation reste l'examen de référence pour la recherche de calcifications parenchymateuse … B La TDM sans et avec injection est l'examen de référence … C Les calcifications sont mieux individualisables sur la TDM sans injection … D Avec injection, la TDM est le meilleur examen parenchymateux, notamment pour la recherche de pseudokystes, tumeurs, etc. … E La pancréato-IRM est l'examen de référence pour l'évaluation des anomalies canalaires (dilatations, irrégularités de calibres, anomalies des parois des kystes) Question 7 Vous obtenez cette TDM :

Source : Dr Gilles Tordjman.

Concernant cet examen : … A Il s'agit de deux clichés de TDM abdominale avec injection de produits de contraste, au temps artériel … B Il existe une volumineuse tumeur kystique, polylobée, de la tête du pancréas … C Il existe une dilatation du Wirsung d'amont … D Le kyste semble communiquant avec le Wirsung … E Il n'y a pas d'adénopathies et les vaisseaux semblent repoussés par la lésion Question 8 À ce stade, vous retenez le diagnostic : … A De pancréatite auto-immune … B D'une tumeur intrapapillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP) ÉNONCÉS

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs … C D'un probable kyste hydatique du pancréas … D D'un kyste séreux du pancréas … E D'un adénocarcinome du pancréas Question 9 Quelle(s) investigation(s) vous paraî(aissen)t alors indiscutable(s) ? … A Un dosage du CA 19-9 … B Une pancréato-IRM … C Une échographie hépatique … D Une échoendoscopie biliopancréatique avec ponction du kyste si anomalie pariétale … E Une cholangiographie rétrograde avec sphinctérotomie et pose d'une endoprothèse du Wirsung Question 10 Le diagnostic de TIPMP de la voie pancréatique principal est retenu, entraînant une pancréatite chronique symptomatique par des douleurs récidivantes (poussées de pancréatite aiguë itératives) et par une insuffisance pancréatique exocrine. La paroi du kyste paraît néanmoins non suspecte. Quelle(s) est(sont) vos proposition(s) thérapeutique(s) symptomatique(s) immédiate(s) ? … A Abstinence alcoolotabagique … B Antalgiques en fonction de l'intensité des douleurs selon les paliers de l'OMS … C Alcoolisation des nerfs splanchniques per endoscopique … D IPP double dose au long cours (ompérazole 20 mg matin et soir) … E Extraits pancréatiques au moment des repas à posologie adaptée à l'amaigrissement et à la stéatorrhée Question 11 Compte tenu de la localisation de la lésion et de sa taille, quelle(s) est(sont) vos proposition(s) thérapeutique(s) curatrice(s) ? … A Pose d'une endoprothèse transpapillaire du Wirsung … B Ponction-drainage transgastrique du kyste le plus volumineux … C Duodénopancréatectomie céphalique (DPC) avec anastomose jéjunopancréatique en zone saine (étude extemporanée de la zone de section) … D Aucun traitement n'a fait preuve de son potentiel curatif … E Pancréatectomie totale si présence de lésions kystiques caudales Question 12 Le patient refuse ce traitement et est perdu de vue pendant plusieurs années. Il consulte devant une altération de l'état général avec amaigrissement de plus de 15  kg, dans un contexte de déséquilibre du diabète et de reprise des phénomènes douloureux épigastriques devenus insomniants. Il s'y associe un ictère cutanéomuqueux franc à urines foncées et selles décolorées. Que proposez-vous ? … A Vous demandez un bilan biologique hépatique pour confirmer la cholestase … B Vous demandez d'emblée une TDM abdomino-pelvienne car vous suspectez un cancer de la tête du pancréas compressif … C Vous demandez avant toute chose une échographie hépatique à la recherche de signes de cirrhose … D Vous demandez un taux de prothrombine avant de prescrire de la vitamine K parentérale … E Vous demandez un CA 19-9, dont l'élévation dans le contexte confirme un adénocarcinome pancréatique Question 13 Le bilan réalisé retrouve une volumineuse lésion tissulaire de la tête du pancréas envahissant le duodénum et le hile hépatique, avec présence d'adénopathies supracentimétriques, thrombose portale étendue à l'origine de la mésentérique, dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques. Il existe une lame d'ascite et plusieurs lésions intrahépatiques « en cibles ». Vous retenez : … A Il s'agit d'une évolution adénocarcinomateuse d'une TIPMP de la tête du pancréas … B Il s'agit d'un stade T4N+M+ … C Vous demandez une confirmation histologique par ponction de la masse pancréatique en échoendoscopie avant toute présentation en RCP

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs … D Vous demandez une TEP-scan complémentaire à la recherche d'autres foyers métastatiques … E Vous présentez ce patient en RCP d'emblée Question 14 Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) discutez-vous ? … A Antalgie efficace … B Pose d'une endoprothèse biliaire pour lutter contre l'ictère cholestatique … C Pose d'une endoprothèse duodénale pour lever l'obstacle et permettre une alimentation orale … D Duodénopancréatectomie céphalique à but curatif … E Soins de confort Question 15 La veille de l'hospitalisation pour la pose des prothèses, le patient présente une hématémèse massive entraînant le décès à l'arrivée du SAMU. Vous êtes amené à remplir le certificat de décès. Vous retenez : … A Le certificat de décès comporte une partie supérieure nominative destinée à l'officier d'état civil … B Le certificat de décès comporte une partie inférieure, anomyne destinée au médecin de l'ARS avec les causes de la mort … C Vous retiendrez dans ce cas un obstacle médicolégal compte tenu qu'il s'agit d'une mort violente … D Vous ne demanderez pas d'autopsie obligatoire … E Vous retiendrez comme cause principale du décès : « hémorragie digestive haute sur thrombose portale secondaire à un cancer du pancréas céphalique sur TIPMP » DP 38 Niveau de difficulté : 2 M. D., âgée de 28 ans, originaire de La Martinique, en métropole depuis 18 mois, sans antécédents, vous est adressé pour bilan d'une diarrhée fébrile évoluant depuis 15  jours dans un contexte de polyarthralgies et d'amaigrissement de 5  kg. Le patient décrit une fièvre constante à 38, 5 °C associée, en moyenne, à 15 exonérations glairosanglantes afécales et se plaint de douleurs abdominales diffuses, prédominant au niveau de la fosse iliaque droite. L'examen clinique retrouve un abdomen globalement météorisé avec une fosse iliaque gargouillante, le toucher rectal est glaireux mais non sanglant, les articulations sont chaudes et douloureuses, sans épanchement. La température est à 38,8 °C. Question 1 Concernant la diarrhée présentée par ce patient : … A Il s'agit d'un syndrome dysentérique … B Il s'agit d'une diarrhée motrice … C Elle révèle une atteinte colorectale … D Elle révèle une atteinte iléale certaine … E Elle est possiblement liée à une infection entéro-invasive Question 2 Quel(s) élément(s) clinicobiologique(s) témoigne(nt) de la sévérité : … A La température est supérieure à 38,5 °C … B La tachycardie … C L'hémoglobine est inférieure à 10 g/dl … D La CRP est supérieure à 50 … E L'albuminémie est inférieure à 35 g/l Question 3 Quel(s) examen(s) vous paraî(aissen)t à ce stade obligatoire(s) ? … A Une coproparasitologie des selles … B Une recherche de toxine du Clostridium difficile dans les selles … C Une rectoscopie avec biopises bactériologiques et anatomopathologiques … D Une sérologie EBV … E Une TDM abdominopelvienne ÉNONCÉS

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Question 4 Quelle(s) est(sont) l(es) hypothèse(s) étiologique(s) ? … A Une colite ischémique … B Une yersiniose … C Une rectocolite ulcérohémorragique … D Une maladie de Crohn iléocolique et articulaire … E Une amoebose colique Question 5 Le bilan conclut rapidement en une poussée de rectocolite ulcérohémorragique sévère, pancolique. Parmi les résultats suivants, le(s)quel(s) est(sont) en faveur de votre hypothèse diagnostique ? … A Positivité des ASCA … B Positivité des ANCA … C Une aphtose bipolaire … D L'existence d'une fissure anale latérale en raquette … E L'absence d'atteinte iléale Question 6 Quel(s) résultat(s) endoscopique(s) est(sont) en faveur de votre hypothèse diagnostique ? … A Des lésions inflammatoires débutant à la ligne pectinée … B Une alternance de zones inflammatoires et de zones normales … C L'existence de lésions ulcérées profondes en puits … D Une inflammation histologique étendue au-delà du chorion … E Des abcès cryptiques déformant les glandes coliques Question 7 Quelles propositions thérapeutiques symptomatiques vous paraissent ici justifiées ? … A Une hospitalisation … B Une lutte contre la diarrhée par ralentisseurs … C Une réhydratation intraveineuse … D Une antalgie par titrage morphinique … E Un régime sans résidus Question 8 Quelle proposition thérapeutique vous paraît ici justifiée ? … A Une corticothérapie générale débutée en intraveineuse … B Une antibiothérapie … C Un traitement par cinq ASA … D L'introduction d'un traitement par azathioprime (Imurel®) … E Un traitement par anti-TNF alpha d'emblée Question 9 Au bout de quatre jours de traitement bien conduit, l'état du patient s'altère avec apparition de nausées et de vomissements. L'abdomen est très météorisé. Vous disposez de cet examen radiologique réalisé en urgence :

Source : Dr Gilles Tordjman.

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Concernant les données radiologiques, vous retenez : … A Il s'agit d'un ASP (abdomen sans préparation) de face … B Il existe une dilatation aiguë du côlon … C Il s'agit d'une occlusion colique … D Il s'agit d'une occlusion du grêle … E Il s'agit d'une colectasie aiguë Question 10 Devant cette complication, vous retenez : … A Il s'agit finalement d'une maladie de Crohn iléale … B Elle témoigne d'un mégacôlon toxique … C Elle signe une colite très sévère … D Son risque principal est la rupture diastatique du caecum … E Elle impose de discuter d'un traitement chirurgical en urgence Question 11 Afin d'éviter une intervention chirurgicale, un traitement par Remicade® (infliximab), en association avec la corticothérapie est institué avec une efficacité spectaculaire du point de vue colique. L'infliximab (Remicade®) est : … A Un anti-TNF-alpha … B Un immunosuppresseur … C Un antilymphocytaire … D Un anticorps monoclonal murin … E Potentiellement allergisant Question 12 Compte tenu de l'évolution digestive actuelle, comment entrevoyez-vous la suite de la prise en charge thérapeutique ? … A Arrêt rapide de la corticothérapie initiale … B Instauration systématique d'un traitement de fond par cinq ASA … C Poursuite d'un traitement de fond par infliximab (Remicade®) … D Coloprotectomie totale prophylactique avec anastomose iléoanale … E Surveillance simple en l'absence de récidive Question 13 Alors que l'évolution sous ce traitement est favorable, le patient se plaint brutalement d'épigastralgies avec nausées, vomissements, intolérance alimentaire totale. Quel(s) examen(s) demandez-vous en priorité ? … A Une EOGD avec biopsies étagées … B Une TDM thoracique … C Une échographie abdominale … D Un test respiratoire de recherche Helicobacter pylori … E Un bilan biologique hépatique (transaminases/PAL) Question 14 Une fibroscopie œso-gastro-duodénale est alors réalisée, retrouvant une duodénite aspécifique. Votre anatomopathologiste vous communique ces deux clichés biopsiques :

Source : Dr Gilles Tordjman.

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Quelles propositions diagnostiques retenez-vous? … A Il s'agit d'une gastrite à Helicobacter pylori … B Il s'agit d'une duodénite cortico-induite … C Le patient aurait dû faire l'objet d'une prévention systématique … D Il s'agit d'une taeniase … E Il s'agit d'une anguillulase Question 15 Quelles propositions thérapeutiques retenez-vous ? … A Arrêt immédiat des immunosupresseurs … B IPP en IV au PSE … C Ivermectine (Stromectol®) … D Metronidazole (Flagyl®) … E Albendazole (Zentel®)

DP 39 Niveau de difficulté : 3 Un mécanicien automobile de 42 ans, appendicectomisé à 11 ans et aux antécédents d'asthme allergique dans l'enfance, se dit extrêmement stressé depuis six mois. Il relie à ces soucis l'apparition d'épigastralgies à type de brûlures avec aigreurs le gênant dans son travail et, depuis peu, à des « remontées de liquides la nuit qui l'étouffent ». L'examen clinique de ce patient non fumeur mais reconnaissant la consommation d'une bouteille de vin par jour est strictement normal, hormis une surcharge pondérale à 86 kg pour 1,68 m. Question 1 Parmi les symptômes décrits par le patient, vous retenez : … A Pyrosis … B Éructation … C Syndrome postural … D Nausées … E Addiction alcoolique Question 2 Quel est votre diagnostic ? … A Gastrite aiguë … B Reflux gastroœsophagien non compliqué … C Reflux gastroœsophagien atypique … D Dyspepsie … E Reflux duodénogastrique Question 3 Quel examen complémentaire proposez-vous ? … A Endoscopie œso-gastro-duodénale … B Une pH-métrie des 24 heures … C Une impédancemétrie … D Une manométrie anorectale … E Un traitement test Question 4 Vous proposez à ce patient un traitement test après avoir noté qu'il s'automédique depuis quelques temps, avec un certain succès par des sachets de Gavisconell®, tout en déplorant la brièveté de son action. À propos du Gavisconell®, vous retenez : … A Il s'agit d'un antisécrétoire antihistaminique H2 … B C'est un médicament en vente libre, non remboursé … C C'est un gel d'aluminium contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale … D Il s'agit d'un alginate, agissant comme un gel protecteur de la muqueuse œsophagienne lors des phases de reflux … E Il agit comme un antiacide par effet tampon 186

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Question 5 Le traitement test que vous proposerez comportera : … A Des conseils de diminution de la consommation d'alcool à moins de 2 unités/j, voire l'arrêt … B Un traitement anxiolytique par benzodiazépines … C Éviter le décubitus postprandial et élever la tête du lit de 15 cm … D Une alerte de la médecine du travail pour adaptation du poste de travail … E Limiter la consommation de boissons gazeuses Question 6 Vous prescrivez oméprazole 20 mg (une gélule le matin pendant 4 semaines). Concernant cette prescription, vous retenez : … A Il agit comme un antiacide … B Il bloque de façon définitive la pompe à proton des cellules principales … C II est préférable de le prescrire le soir … D Hormis l'allergie, il ne présente pas de contre-indication … E Ses effets secondaires sont liés à son action sur le Cyt p 450 Question 7 En suivant rigoureusement vos prescriptions, le patient se sent mieux mais il revient vous consulter devant la réapparition des troubles à l'arrêt du traitement. Une telle évolution vous évoque: … A Une IPP-dépendance … B Un reflux résistant aux IPP rendant nécessaire un traitement chirurgical … C Une évolution fréquente compte tenu de la physiopathologie du RGO expliquant la nécessité d'un traitement d'entretien médical … D La possibilité d'un facteur mécanique aggravant type hernie hiatale … E La possibilité d'une pathologie œsophagienne sous-jacente Question 8 Que proposez-vous alors ? … A Reprise immédiate du traitement par IPP au long cours … B Endoscopie œso-gastro-duodénale … C pH-métrie des 24 heures … D Transit œso-gastro-duodénal … E Impédancemétrie Question 9 Que recherchez-vous pour retenir formellement votre diagnostic ? … A Une œsophagite peptique … B Une béance cardiale … C Un EBO … D Un diverticule de Zencker … E Une sténose peptique Question 10 Votre examen conclut en un œsophage de Barrett ulcéré. Concernant l'œsophage de Barrett, vous retenez : … A Il est également appelé endobrachyœsophage … B Il s'agit d'une métaplasie gastrique ou intestinale … C La présence d'une dysplasie de bas grade témoigne de l'inflammation … D Seule la forme gastrique peut se transformer en adénocarcinome … E La forme intestinale est prénéoplasique de carcinome épidermoïde Question 11 Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous en première intention ? … A Une œsogastrectomie … B Un traitement antireflux chirurgical … C Un traitement par IPP pleine dose au long cours … D Une protection par alginates postprandiale … E Une lutte contre la relaxation du sphincter inférieur de l'œsophage par dompéridone au long cours ÉNONCÉS

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Question 12 En cas de métaplasie intestinale, quelle(s) type(s) de surveillance proposez-vous ? … A Aucune surveillance n'est utile sous traitement … B Une surveillance clinique est suffisante … C Endoscopie œso-gastro-duodénale pendant deux ans … D Biopsies systématiques avec planimétrie … E La coloration au lugol remplace les biopsies Question 13 Le patient vous interroge sur les possibilités d'un traitement chirurgical définitif du reflux. Concernant le traitement chirurgical du reflux, vous retenez : … A Il s'agit d'une intervention réalisable sous cœlioscopie consistant en la réalisation d'une valve antireflux … B La chirurgie doit être systématiquement précédée d'une pH-métrie et d'une manométrie … C Elle est réservée aux reflux sévères ne répondant pas au traitement médical … D Les meilleurs résultats sont obtenus sur des reflux IPP-sensibles … E Elle peut entraîner une dysphagie transitoire et une impossibilité, souvent définitive, à vomir et à éructer Question 14 Au cours de la surveillance de ce patient, il est retrouvé une dysplasie de haut grade en foyer localisé confirmée par deux séries de biopsies faites à quatre semaines (traitement par double dose d'IPP). À quelles propositions parmi les suivantes rattachez-vous la terminologie de dysplasie de haut grade en foyer localisé ? … A Lésions inflammatoires muqueuses … B Modifications cellulaires acquises … C Cancer in situ … D Foyer d'adénocarcinome localisé non infiltrant … E Tis Question 15 Devant ce résultat, vous pouvez proposer : … A Une échoendoscopie œsophagienne de staging tumorale T et N … B Une TDM TAP d'évaluation de l'extension à distance … C Une présentation en RCP … D Une mucosectomie endoscopique si TisN0M0 … E Une œsogastrectomie en cas de lésion T1 ou T2

DP 40 Niveau de difficulté : 3 Un homme de 58 ans, à la suite d'un accident de la voie publique (renversé par une voiture), est hospitalisé en orthopédie où est réalisée une ostéosynthèse du tibia pour fracture (intervention simple, non compliquée). Trois jours après l'intervention, ce patient devient progressivement confus et désorienté. Comme il s'agit d'un éthylique avéré, le diagnostic de delirium tremens est porté et le traitement suivant est prescrit : polyionique G 5 % : 3l/24 heures en perfusion ; tiapride (Tiapridal ®) : deux ampoules/l de perfusion ; clorazépate (Tranxene®) 20 mg : une ampoule en IVL si agitation. Malgré ce traitement, l'état de ce patient ne s'est pas amélioré et il est transféré en médecine avec  : température : 37,2 °C ; état hémodynamique stable ; patient très confus et désorienté ; nuque souple. ROT tous présents et symétriques ; RCP en flexion bilatérale ; discret tremblement d'attitude ; paralysie du nerf VI bilatérale et intermittente, nystagmus dans le regard latéral. Question 1 Concernant le delirium tremens, vous retenez : … A Il s'agit d'un syndrome de sevrage alcoolique témoignant d'une alcoolodépendance … B Il est classiquement précédé d'une phase d'anxiété et d'agitation prémonitoire  : le pré-DT 188

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs … C C'est une complication inéluctable de tout arrêt intempestif de la consommation d'alcool chez un alcoolique chronique … D Il doit être systématiquement prévenu par une hydratation abondante, éventuellement associée à des benzodiazépines par voie orale … E Il s'agit d'une complication sévère engageant le pronostic vital Question 2 Quels éléments avez-vous recherché chez ce patient pour poser le diagnostic de delirium tremens ? … A Agitation avec propos incohérents et délires oniriques, hallucinations visuelles à type de zoopsies … B Inversion des repères nycthéméraux … C Tremblements avec trémulations linguales … D Astérixis … E Signes neurovégétatifs avec sueurs profuses, hypertension artérielle et tachycardie, parfois fièvre Question 3 Quelles données de cette observation vous font remettre en cause la suspicion de delirium tremens ? … A Une survenue tardive au-delà de la 72e heure de sevrage … B L'absence de signes neurovégétatifs … C L'existence de signes de localisation neurologique … D L'absence d'amélioration sous traitement … E Une perfusion de glucosé sans apports de thiamines (vitamine B1) chez un alcoolique chronique Question 4 Quelles sont finalement vos conclusions diagnostiques ici : … A Le diagnostic de delirium tremens est probablement excessif, même si le patient a fait un syndrome de sevrage … B Il s'agit d'une alcool-dépendance … C L'évolution actuelle est un probable syndrome malin des neuroleptiques … D Il s'agit d'une très probable décompensation encéphalopathique postopératoire d'une cirrhose alcoolique … E Il s'agit d'un syndrome de Gayet Wernicke de présentation clinique typique Question 5 Le syndrome de Gayet-Wernicke : … A Est une complication du sevrage alcoolique … B Est une pathologie carentielle de l'alcoolique chronique … C Est lié au manque de thiamine … D Est fréquemment déclenché par un apport excessif de glucose sans compensation en vitamine B1 … E Entraîne un syndrome cérébelleux et des paralysies de l'oculomotricité Question 6 À ce stade, quelle(s) exploration(s) vous paraî(aissen)t utiles pour retenir votre diagnostic avant traitement ? … A Dosage de la concentration sur sang veineux de la thiamine … B Ponction lombaire … C TDM cérébrale systématique devant les signes de localisation … D L'IRM cérébrale permet de retrouver des lésions d'allure ischémique du thalamus et des corps mamillaires assez spécifiques, mais reste réservée aux cas douteux … E Aucun examen n'est utile avant de débuter le traitement vitaminique d'épreuve Question 7 Comment entrevoyez-vous la prise en charge thérapeutique ? … A Mise en place d'un traitement par Duphalac® en lavements … B Poursuite d'une hydratation abondante par voie veineuse compte tenu des troubles de conscience ÉNONCÉS

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs … C Poursuite d'un traitement par benzodiazépine mais administration par voie orale, en fonction de l'état d'éveil, en privilégiant le Valium® ou le Seresta® … D Arrêt des neuroleptiques … E Traitement par vitamine B1, IV ou IM, à la dose de 1 000 mg/jour Question 8 Concernant l'histoire naturelle du syndrome de Gayet-Wernicke chez ce patient, vous retenez : … A La carence en vitamine B1 est toujours secondaire à l'alcoolisme chronique … B Cette carence en vitamine B1 s'associe fréquemment chez l'alcoolique à des carences en vitamine B6, PP et en phosphore … C La sévérité de la symptomatologie actuelle a probablement été induite par un apport glucidique important en intraveineux … D L'absence d'une prévention par un apport systématique de vitamine B1 chez un alcoolique chronique perfusé est ici un facteur majeur déclenchant … E En l'absence de traitement urgent, son évolution peut conduire en une démence avec amnésie antérograde Question 9 L'évolution est favorable avec normalisation neurologique. Quels conseils et prise en charge proposez-vous ? … A Poursuite de la vitamine B1 injectable par voie IM pour un minimum de trois semaines … B Arrêt progressif des benzodiazépines sur quelques jours … C Prise en charge en addictologie … D Réalisation d'une EOGD à la recherche de varices œsophagienne … E Échographie hépatique Question 10 Vous demandez le passage de liaison addictologique qui retient le diagnostic d'éthylisme chronique avec dépendance. Chez cet homme, vous retiendriez comme critères de consommation excessive d'alcool : … A Une consommation d'alcool avouée supérieure à trois unités quotidiennes … B Une consommation d'alcool variable en quantité mais répétée et exposant le patient à des risques secondaires ou à une nocivité de sa consommation … C Toute consommation d'alcools « forts » … D Une consommation d'alcool de plus de 20 g/j sept fois/semaine … E Une consommation uniquement les vendredis et samedis soirs de 60 à 80 g/soirée Question 11 Vous retenez comme critères d'alcoolodépendance : … A La tolérance à l'alcool … B L'antécédent de syndrome de sevrage … C L'antécédent de syndrome de Gayet-Wernicke … D L'existence d'idées dépressives lors de la rencontre … E L'existence d'un antécédent de retrait de permis pour conduite en état d'ébriété Question 12 Parmi les données cliniques suivantes, lesquelles retiendriez-vous chez ce patient comme en faveur d'un alcoolisme chronique ? … A Une hypertrophie parotidienne … B Des angiomes stellaires … C Une maladie de Dupuytren … D Un rhinophyma … E Une pituite matinale Question 13 Quels éléments biologiques retenez-vous en faveur d'un alcoolisme chronique ? … A VGM à 100 isolé … B Une cytolyse prédominant sur les ALAT … C Une élévation de la GGT associée à la macrocytose … D Une thrombopénie … E Une élévation du taux sérique de carbohydrate deficient transferrin

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HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Question 14 Le patient émettant le désir d'un sevrage définitif, quelles aides pharmacologiques vous semblent proposables ? … A Le recours à un antidépresseur sérotoninergique est indispensable … B L'utilisation d'une benzodiazépine au long cours est la méthode de référence de lutte contre les phases d'anxiété liée au manque … C Le disulfirame (Esperal®), par son effet antabuse mal toléré, constitue un traitement de deuxième voire troisième intention … D La naltrexone (Revia®) est indiquée dans toute forme d'alcoolodépendance pour prévenir la rechute, à l'exception des sujets présentant une dépendance associée aux opiacés en raison de son profil antagoniste opiacé … E L'acamprosate (Aotal®) est plus efficace que le placebo pour maintenir l'abstinence continue des patients alcoolodépendants après sevrage Question 15 Quelles autres mesures thérapeutiques vous paraissent proposables ? … A Orientation vers une consultation d'addictologie … B Hospitalisation en postcure au décours de cette hospitalisation … C Surveillance simple du sevrage par le médecin traitant … D Mise en invalidité … E Appel du médecin du travail pour adaptation du poste

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DOSSIER TRANSVERSAL Dossier progressif DP 41 Niveau de difficulté : 3 Une femme de 33 ans se présente aux urgences pour des vomissements incoercibles depuis une semaine. Il s'agit de vomissements surtout matinaux ou déclenchés par les odeurs, accompagnés de torsions épigastriques, alimentaires et volontiers bilieux, s'accompagnant d'aigreurs résiduelles, sans fièvre, sans modification du transit. Elle est très inquiète car elle a vomi ce matin du sang. Elle a pour antécédent deux césariennes (l'un pour stagnation et l'autre pour non engagement à dilatation complète). Elle ne prend aucune contraception et ses dernières règles étaient il y a trois mois. Elle rapporte des cycles très irréguliers. Elle est secrétaire médicale. Elle pèse 75 kg et mesure 1,65 m. Question 1 Quel(s) élément(s) de votre évaluation clinique immédiate vont à ce stade influer votre prise en charge ? … A Une évaluation de l'hémodynamique en faveur d'une tachycardie à 112/min et d'une hypotension à 95/62 mmHg … B La quantité estimée de l'hématémèse par la patiente … C Un amaigrissement de 2 kg depuis le début des troubles … D Une hépatomégalie à bord inférieur tranchant … E Des signes de déshydratation globale Question 2 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez vous initialement? … A Un groupe Rhésus et RAI même en l'absence de répercussion hémodynamique … B Une NFS + plaquettes même si l'hémoglobine capillaire est à 12,4 g/dl … C Un ionogramme sanguin + urée et créatinémie compte tenu des vomissements évoluant depuis une semaine … D Une amylasémie afin d'éliminer une orientation pancréatique aux vomissements … E Un dosage de bêta-HCG Question 3 Quel(s) diagnostic(s) vous paraissent alors le(s) plus probable(s) ? … A Une rupture de varice cardiotubérositaire … B Une grossesse débutante … C Une môle hydatiforme … D Un syndrome de Mallory-Weiss … E Une perforation ulcéreuse duodénale Question 4 Quelle(s) est(sont) la(les) propositions exacte(s) concernant l'opportunité de réaliser une endoscopie œso-gastro-duodénale ? … A Une endoscopie œso-gastro-duodénale vous paraît ici inutile compte tenu de la bénignité de l'hématémèse … B Même en l'absence de répercussion hémodynamique ou de déglobulisation, une hématémèse impose la réalisation dans les six à 12 heures d'une endoscopie haute diagnostique et éventuellement thérapeutique … C Vous ne retenez pas l'indication d'une endoscopie digestive car cet examen est strictement contre-indiqué chez une femme enceinte

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ÉNONCÉS

193

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DOSSIER TRANSVERSAL  Dossier progressif … D Vous réalisez cet examen rapidement si cette patiente est stable hémodynamiquement … E Vous privilégierez un examen sous anesthésie générale compte tenu de l'âge de la patiente Question 5 Les bêta-HCG sont à 27 000 mIU/ml. Le reste du bilan montre une discrète hypochlorémie avec une natrémie normale et réserve alcaline élevée. L'EOGD retrouve une œsophagite peptique avec un syndrome de Mallory-Weiss Quelle(s) est(sont) la(les) propositions exacte(s) concernant les vomissements de cette patiente ? … A Il s'agit très vraisemblablement de vomissements, s'intégrant aux signes sympathiques de début de grossesse … B Leur retentissement ionique est en faveur d'un hyperémésis gravidarum … C Ils expliquent les constatations endoscopiques … D Ils nécessitent une surveillance attentive de leur évolution, notamment une perte de poids ou des signes de déshydratation qui en constituent les principaux signes de sévérité … E Ils nécessitent de rechercher une hyperthyroïdie dans le cadre fréquent de thyrotoxicose transitoire liée à la grossesse Question 6 Vous réalisez une échographie pelvienne chez cette patiente. Quel(s) est(sont) les objectifs de cette échographie ? … A Confirmer le caractère intra-utérin de la grossesse … B Dater la grossesse … C Déterminer le nombre de sac et la chorionicité … D Éliminer une grossesse môlaire … E Réaliser une estimation du poids fœtal Question 7 Il s'agit d'une grossesse unique, intra-utérine, datée à sept SA. La patiente, épuisée, vous demande des informations sur une éventuelle interruption de grossesse ? Quelle information lui donnez-vous ? … A Il y a un délai de réflexion minimum de sept jours … B Il faudra obligatoirement faire une méthode chirurgicale … C Elle est dans les délais légaux et il faut prendre le temps de la réflexion après gestion des vomissements … D Un utérus bicicatriciel complique la procédure … E L'entretien avec la psychologue est obligatoire dans ce contexte Question 8 Grâce à la prise en charge et à vos traitements, et après discussion avec son conjoint, la patiente souhaite garder la grossesse. Quel(s) examen(s) prescrivez-vous ? … A Glycémie à jeun … B Sérologie CMV … C Sérologie VHB … D Sérologie listeria … E Dépistage prénatal non invasif avec recherche d'ADN Question 9 La grossesse se passe bien. À 25 SA, la patiente se plaint d'un reflux avec pyrosis qui entraîne plusieurs réveils nocturnes et la gêne réellement. Que proposez-vous ? … A Éviter la consommation de boissons gazeuses … B Éviter le décubitus postprandial précoce et relever la tête de lit … C Traitement par métoclopramide avant chaque repas … D Proposition d'un alginate au coucher et en cas de reflux … E Oméprazole 20 mg/j à la demande

194

ÉNONCÉS

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DOSSIER TRANSVERSAL  Dossier progressif Question 10 À 32 SA, la patiente consulte pour un prurit généralisé, sans lésions cutanées visibles. Elle est apyrétique et n'a aucune douleur. Quelle étiologie vous paraît la plus probable ? … A Cholestase gravidique … B Gale … C Éruption pemphigoïde gestationis … D HELLP syndrome … E Dermatite atopique Question 11 Sur quels critères retiendrez-vous l'hypothèse d'une cholestase gravidique : … A Une élévation des phosphatases alcalines … B Une élévation des acides biliaires circulants … C Une élévation des transaminases … D Une échographie hépatique normale … E Un taux de prothrombine normal Question 12 Quel(s) est(sont) le(s) risque(s) pour la mère et le fœtus ? … A Lésions de grattage … B Insomnie et dépression … C Prédisposition aux pathologies hépatobiliaires pour la mère … D Mort fœtale in utero … E Cataracte néonatale Question 13 Vous retenez le diagnostic de cholestase gravidique. Que proposez-vous comme prise en charge ? … A Crème cutanée hydratante … B Dosage des acides biliaires dans le liquide amniotique … C Surveillance du monitoring fœtal quotidien … D Traitement par acide ursodésoxycholique (Ursolvan®) … E Arrêt de tous les traitements non absolument nécessaires Question 14 À 37 SA, à la suite d'une majoration des symptômes cliniques et d'une perturbation du bilan hépatique, vous décidez d'interrompre la grossesse et de faire naître l'enfant. Quelle modalité d'accouchement préconisez-vous ? … A Maturation cervicale par prostaglandines … B Déclenchement par Syntocinon® … C Dilatation mécanique du col par ballonet … D Acupuncture … E Césarienne prophylactique Question 15 Une petite Maélie de 3 020 g est née et se porte très bien. Quatre jours après, la mère se plaint d'hémorroïdes douloureuses. Vous l'examinez et retrouver cet aspect (l'examen clinique étant par ailleurs normal) :

ÉNONCÉS

195

mes notes 

DOSSIER TRANSVERSAL  Dossier progressif

Source : Hall, J.F. Modern Management of Hemorrhoidal Disease. Gastroenterology Clinics of North America, 2013, 42(4), 759–772.

Quelle(s) proposition(s) retenez-vous comme exacte(s) ? … A Il s'agit d'une thrombose hémorroïdaire externe, banale après un accouchement, même par césarienne … B Il s'agit d'un très probable abcès de la marge anale … C Il s'agit d'un prolapsus hémorroïdaire interne … D Le traitement repose principalement sur les antalgiques par voie générale associés à des topiques locaux anesthésiants et antiœdémateux … E La régularisation du transit par des laxatifs doux est indispensable

196

ÉNONCÉS

CORRIGÉS

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE Questions isolées QI 1 Réponses : A, B, C, D. En dehors de la grossesse et jusqu'à l'accouchement, le col est long, tonique, fermé, postérieur. Score de Bishop

0

1

2

3

Dilatation (cm)

0

1, 2

3, 4

5

Longueur

Long

Intermédiaire

Court

Effacé

Consistance

Ferme

Intermédiaire

Molle

Position

Postérieur

Intermédiaire

Antérieur

Hauteur de la tête

Haute et mobile

Amorcée

Fixée

Si score supérieur à 6 : favorable : déclenchement par ocytocine (Syntocinon®). Si score inférieur à 6 défavorable : maturation par prostaglandines (Propress®).

QI 2 Réponses : A, B, C. Le score de Bishop sert à évaluer le col en cas d'indication médical d'induire un accouchement quand la voie basse est autorisée (attention en cas d'utérus cicatriciel). En cas de col favorable (>6), on déclenche le travail avec du Syntocinon® ; en cas de col défavorable ( 1,5 ml

Hypospermie

pH

> 7,2

Concentration

15 M/ml

Numération

> 39 M

Oligospermie

Mobilité (a + b)

> 32 %

Astérospermie

Vitalité

> 58 %

Nécrospermie

Forme typique

> 4 %

Tératospermie

Source : Nouvelle valeurs de référence internationales (OMS, 2010). www.viollier.ch/fileadmin/user_upload/content/LEV/ pdf_Vigaro_157_fr_01.pdf.

QI 165 Réponses : A, C.

QI 166 Réponses : A, C, D. La ponction se fait 35 heures après le déclenchement car l'ovulation a lieu 36 heures après. La Sécurité sociale prend en charge quatre tentatives de FIV (ponction et transfert de tous les embryons frais et congelés) mais six tentatives pour les IIU.

QI 167 Réponses : B, C D, E. L'ICSI a révolutionné la prise en charge de l'infertilité masculine.

QI 168 Réponses : A, B, C, D. L'abcès ovarien survient le plus souvent après ponction au travers un endométriome. Le risque de grossesse multiple doit être limité en favorisant une politique de transfert d'embryon unique.

QI 169 Réponses : A, B, C, E.

220

Corrigés

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 170 Réponses : A, B, C, D. En France, la conservation ovocytaire pour raison sociétale n'est pas autorisée par la loi. En cas de cancer du col très précoce, on peut faire une trachélectomie (ablation du col et de l'isthme utérin) élargie.

QI 171 Réponses : A, C. Le nombre de grossesse obtenue après utilisation de tissu ovarien reste relativement faible.

QI 172 Réponse : E. Il s'agit d'une douleur aiguë, brutale, en coup de poignard, avec défense abdominale survenant le plus souvent sur un ovaire porteur d'un kyste.

QI 173 Réponses : A, B, D.

QI 174 Réponses : A, B, C, D.

QI 175 Réponses : A, C, D. Les « 6 D de l'endométriose » : dysménorhées secondaires et tardives, dyspareunies profondes, dyskésies (douleur à la défécation), dysuries, douleurs pelviennes chroniques et difficultés à concevoir (infertilité).

QI 176 Réponse : B. Le sang des règles reflue par les trompes et des implants d'endomètre se déposent sur le péritoine et répondent secondairement aux stimuli hormonaux mensuels.

QI 177 Réponses : A, B, C. L'endométriome est sur l'ovaire (on parle d'adénomyome lorsqu'il y a une atteinte du myomètre). Les hydrorrhées sont des écoulements liquidiens provenant des hydrosalpinx ou de l'utérus.

QI 178 Réponses : A, B, C, D.

Corrigés

221

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 179 Réponses : C, D, E.

QI 180 Réponses : A, B, C, D.

QI 181 Réponses : A, D.

QI 182 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 183 Réponses : A, B, C, D. Le cancer de l'endomètre doit être évoqué devant toutes métrorragies postménopausiques ; mais ce n'est pas le diagnostic le plus fréquent (heureusement). La maladie de Willebrand est généralement connue bien avant la ménopause.

QI 184 Réponses : B, C. La NFS est inutile devant la faible abondance. L'échographie permet le débrouillage (épaisseur de l'endomètre et ovaires). L'hystéroscopie permet de faire le point sur l'intérieur de la cavité et de faire une biopsie si besoin.

QI 185 Réponses : B, C. Constipation et toux chronique augmentent l'hyperpression abdominale.

QI 186 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 187 Réponses : C, E Tumeur du myomètre rare, de mauvais pronostic, ressemblant à un myome et découvert le plus souvent à l'examen anatomopathologique.

QI 188 Réponses : A, B, C, D.

QI 189 Réponses : A, C, D, E. 222

Corrigés

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 190 Réponses : A, C, D, E. En cas de doute, il suffit de doser la FSH et l'œstradiolémie.

QI 191 Réponses : C, E. Il n'a pas été observé d'augmentation du risque de cancer du sein lors de l'utilisation de progestérone micronisée. Chaque année, une fenêtre thérapeutique doit être réalisée pour vérifier si la patiente a encore besoin du traitement (réapparition des bouffées de chaleur), et le traitement peut être maintenu aussi longtemps que nécessaire après réévaluation de la balance bénéfice/risque. Le traitement repose uniquement sur l'association œstrogènes (qui sont efficaces contre le syndrome climatérique) et la progestérone (qui contre-balance les effets endométriaux des œstrogènes).

QI 192 Réponses : B, D. L'ostéodensitométrie ne doit être prescrite que chez les femmes à risque d'ostéoporose. Elle mesure la minéralisation osseuse du rachis lombaire et de la tête fémorale. Le Z-score compare la minéralisation avec les femmes de la même classe d'âge. Le T-score compare avec les adultes jeunes de même sexe.

QI 193 Réponses : A, B, C, E. En cas de pyosalpinx, il est recommandé de réaliser une ponction échoguidée par voie transvaginale. Cf. www.cngof.asso.fr/D_TELE/RPC_infections_2012.pdf.

QI 194 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 195 Réponses : C, D, E. La colposcopie est faite en consultation, sans anesthésie. Après repérage, des biopsies sont faites sur les zones suspectes.

QI 196 Réponses : A, B, D. En cas de frottis ASC-US, il faut faire une recherche et un typage HPV (ou un double marquage Ki 67/p16).

QI 197 Réponses : A, B. Le cancer de l'ovaire reste asymptomatique pendant longtemps et est le plus souvent découvert au stade III. La phlébite et l'ascite sont des modes de révélation fréquent. L'ascite carcinomateuse d'un cancer ne doit pas être ponctionnée en première intention. La cœlioscopie permettra l'annexectomie (extraction dans un sac) pour examen anatomopathologique et bilan de résécabilité. Le THM n'est pas un facteur de risque et la pilule a un effet protecteur. Corrigés

223

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Questions isolées QI 198 Réponses : A, B, D. La pilule a un effet protecteur et le THM n'induit pas de cancer s'il est équilibré (association œstrogènes et progestérone) mais peut stimuler un cancer déjà présent. Devant un endomètre fin en postménopause, le diagnostic de cancer de l'endomètre est très peu probable. La forme histologique la plus fréquente est l'adénocarcinome.

QI 199 Réponses : D, E. Le cancer du col n'est pas hormonodépendant mais viro-induit par les HPV oncogènes. Il concerne généralement les femmes jeunes entre 40 et 55 ans, qui n'ont pas eu de surveillance par FCV durant cinq à dix ans. Le frottis sert à dépister les dysplasies précancéreuses au stade infraclinique. La trachélectomie qui retire le col, l'isthme et les paramètres, après curage ganglionnaire négatif, permet à des femmes avec un cancer de petite taille (stade Ib1) de préserver une chance de porter une grossesse.

QI 200 Réponses : C, D, E. Le bilan d'extension complet n'est pas forcément nécessaire devant des tumeurs de petite taille sans ganglion suspect (probabilité de métastase très faible). En cas de cancer du sein inflammatoire, il est recommandé de débuter par une chimiothérapie. La surexpression HER2 est de mauvais pronostic mais le traitement par trastuzumab (Herceptin®) améliore le pronostic. Si les récepteurs sont positifs, une antiaromatase permet de limiter la transformation de la testostérone en œstrogènes chez les patientes ménopausées.

224

Corrigés

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE Dossiers progressifs

Légendes Pourquoi la réponse est bonne ou pas Conseils, astuces… Points de stage Rappel de cours

DP 1 Réponse 1 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une échographie pelvienne

✔

B

Un scanner abdominopelvien

C

Une sérologie Chlamydiae

D

Un dosage de la CRP

E

Un frottis cervicovaginal

PCZ

SCZ

Commentaires

L'échographie permet rarement de faire le diagnostic de salpingite (paroi épaissie) mais elle permet facilement de voir d'éventuelles complications (pyosalpinx) Pas indiqué en première intention Inutile en phase aiguë (peut servir dans le bilan d'infertilité) Confirmation et évaluation du syndrome septique

✔

Pas d'indication et peu contributif dans le contexte infectieux Ne pas oublier le prélèvement vaginal, les hémocultures et le bilan des infections sexuellement transmissibles

Commentaire global :

Réponse 2 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Infection génitale haute

✔

B

Salpingite aiguë

✔

C

Endométrite aiguë

Contexte non évocateur car survient généralement après un geste chirurgical avec ouverture du col et « blessure de l'endomètre »

D

Appendicite

Possible mais les leucorrhées sont plutôt en faveur de l'IGH

E

Mycose

Il n'y a pas de fièvre et pas de douleurs abdominales. Seulement des pertes généralement blanchâtres

Commentaire global :

PCZ

SCZ

Commentaires

Titre général Contexte évocateur : rapport sexuel non protégé avec nouveau partenaire

La salpingite et l'endométrite font partie des infections génitales hautes (fièvre, douleur pelvienne, métrorragies, leucorrhées sales). Le contexte permet de faire la différence : la salpingite est une IST et survient après un rapport non protégé ; l'endométrite survient après une intervention qui a ouvert le col et blessé l'endomètre

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CORRIGÉS

225

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs Réponse 3 : 10 points No

Réponses QCM

A

Hydrosalpinx

B

Pyosalpinx

C

Hématosalpinx

D

Kyste fonctionnel

Aspect non évocateur

E

Endométriome

Aspect non évocateur

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

Correspond à une dilatation tubaire séquellaire après IGH (hors contexte infectieux) ✔

X

Correspond à une dilatation de la trompe avec contenu purulent (image oblongue, avec cloisonnement dans un contexte infectieux) Le plus souvent dans le cadre d'une grossesse extra-utérine ou endométriose

L'échographie est très importante dans le contexte d'IGH pour dépister les pyosalpinx

Commentaire global :

Réponse 4 : 20 points No

Réponses QCM

A

Staphylocoque doré

B

Neisseria gonorrhoeae

C

Treponema pallidium

D

Chlamydiae trachomatis

E

Gardnerella vaginalis

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

Rare 10 % des salpingites

✔

Non, germe de la syphilis 90 % des salpingites

✔

Non, germe de la vaginose Les mycoplasmes sont fréquemment associés aux Chlamydiae

Commentaire global :

Réponse 5 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Antibiothérapie

✔

B

Hystéroscopie opératoire

C

Ponction échoguidée

D

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

E

Sérologie VIH, VHB, syphilis

PCZ

SCZ

Commentaires

Recommandée pour IGH compliquée L'hystéroscopie n'a aucun intérêt Selon recommandation (si échec, on réalise une cœlioscopie)

✔

Les antalgiques suffisent À proposer systématiquement devant une IST

✔

Recommandations pour la pratique clinique (CNGOF, 2012)

Commentaire global :

Réponse 6 : 20 points

226

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

A

Ofloxacine + métronidazol + ceftriaxone

B

Ceftriaxone + métronidazol + doxycycline

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

Traitement des IGH non compliquées ✔

Traitement de première intention des IGH compliquées selon le CNGOF

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

C

Amoxiciline + acide clavulanique + gentamycine

D

Céfoxitine + métronidazol

E

Moxifloxacine

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

Alternative possible

Commentaire global :

Il est important de différencier l'antibiothérapie recommandée en cas d'IGH simple et en cas d'IGH compliquée d'abcès tubo-ovarien

Réponse 7 : 10 points No

Réponses QCM

A

Amoxiciline

B

Azytromycine

C

Métronidazole

D

Ceftriaxone

E

Aucun

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

Non efficace Actif sur les germes intracellulaire

✔

Utilisable pour gonocoque X

Nécessite de traitement pour éviter les réinfections Ne pas oublier le dépistage et le traitement du (ou des) partenaire(s), avec les autres IST

Commentaire global :

Réponse 8 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Infertilité

✔

B

Augmentation du risque de grossesse extra-utérine

✔

C

Hydrosalpinx

✔

D

Dysplasie cervicale

Aucun rapport. Liée à l'infection HPV

E

Synéchie utérine

Secondaire à une endométrite

PCZ

SCZ

Commentaires

Obstruction tubaire bilatérale Altération de la qualité de l'épithélium tubaire Séquelle d'une trompe bouchée

Commentaire global : Réponse 9 : 10 points No

Réponses QCM

A

Hystérosalpingographie

Dans le cadre éventuel d'un bilan d'infertilité

B

Échographie pelvienne

Recommandée à trois mois en cas de douleurs (recherche hydrosalpinx ou faux kystes péritonéaux)

C

Sérologie Chlamydiae

Inutile car infection prouvée et connue. Un dépistage bactériologique d'une recontamination peut se discuter

D

Cœlioscopie de contrôle

Recommandée en cas d'infertilité ou de douleurs pelviennes chroniques

E

Aucun

Bonnes réponses

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

En dehors de l'examen clinique

Commentaire global : CORRIGÉS

227

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs Réponse 10 : 30 points No

Réponses QCM

A

Expectative encore un an

B

Dosages hormonaux à j20

C

Cœlioscopie et épreuve au bleu

✔

À cause de l'antécédent d'IGH, une cœlioscopie peut se discuter d'emblée avec un test de perméabilité tubaire (épreuve au bleu)

D

Échographie pelvienne à j3

✔

Bilan morphologie utérine et bilan de réserve ovarienne (compte des follicules antraux)

E

Bilan spermatique

✔

Le bilan d'infertilité est un bilan du couple

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Antécédent à risque d'obstruction tubaire Aucun intérêt dans le bilan initial (le bilan se fait à j3)

Commentaire global :

Certaines équipes font une hystérosalpingographie puis une cœlioscopie si besoin. D'autres font d'emblée la cœlioscopie devant une infertilité après une IGH. Noter que la cœlioscopie ne fait pas partie du bilan de base d'un couple infertile sans antécédent particulier

Réponse 11 : 30 points No

Réponses QCM

A

Salpingectomie droite

B

Salpingotomie droite

C

Néosalpingostomie droite

✔

Plastie tubaire pour créer un nouveau pavillon à la trompe

D

Adhésiolyse pelvienne

✔

Afin d'améliorer la fertilité et diminuer les douleurs pelviennes chroniques

E

Aucun geste cœlioscopique et fécondation in vitro

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

Envisageable en deuxième intention si le pronostic tubaire est mauvais Traitement des GEU

Envisageable si échec des rapports programmés ou insémination intra-utérine Le pronostic tubaire est lié à la qualité de la muqueuse tubaire. Il n'y a pas d'intérêt à sectionner les adhérences du syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

Commentaire global :

Réponse 12 : 10 points No

Réponses QCM

A

Dosage de l'HCG dès le retard de règles

Trop précoce

B

Examen gynécologique à cinq SA

Inutile

C

Échographie à quatre SA

Trop précoce

D

Échographie à sept SA

E

Échographie à 12 SA

Commentaire global :

228

CORRIGÉS

Bonnes réponses

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

Idéale pour voir une grossesse intra-utérine et juger de son évolutivité (activité cardiaque) Trop tardif Les patientes asymptomatiques qui ont des antécédents de GEU ou d'IGH peuvent bénéficier d'une échographie à sept SA pour confirmer le caractère intra-utérin de la grossesse

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Dosage plasmatique de l'HCG

✔

B

Échographie de contrôle dans sept jours

C

Scanner abdominopelvien

Inutile

D

Test aux progestatifs

Inutile

E

Dosage plasmatique de FSH, LH et E2

Inutile

PCZ

SCZ

Commentaires

Impératif pour comprendre cette vacuité utérine. La masse latéro-utérine est très évocatrice de GEU. Intérêt également dans le cadre de la surveillance post-traitement Intérêt pour la surveillance d'une grossesse d'évolution incertaine

Le taux plasmatique d'HCG sert à comprendre une vacuité utérine : pas de grossesse, GEU probable, grossesse de localisation indéterminée

Commentaire global :

Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

A

Grossesse môlaire

B

Grossesse extra-utérine

C

Fausse couche précoce

D

Grossesse de localisation indéterminée

E

Récidive d'infection génitale haute

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

Image échographique en tempête de neige (glandulokystique) HCG > 3 510 UI/l et vacuité utérine font redouter le diagnostic de grossesse extra-utérine

✔

Pas de notion d'expulsion de trophoblaste ou caillots GLI si HCG  30 %

Commentaire global :

PCZ

SCZ

Commentaires

Il y a des risques malformatifs tératigènes au premier trimestre (diabète préexistant) et un risque de macrosomie à partir du deuxième trimestre (diabète préexistant et diabète gestationnel vrai)

CORRIGÉS

295

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GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs Réponse 3 : 30 points No

Réponses QCM

A

Dater la grossesse à partir de la mesure de la clarté nucale

il est necessaire de dater la grossesse lors de l'échographie du premier trimestre mais avec la longueur craniocaudale et non avec la clarté nucale

B

Mesurer l'épaisseur de la clarté nucale

À intégrer dans le calcul du risque de trisomie 21

C

Déterminer la chronicité en cas de grossesse gémellaire

Important pour déterminer le suivi de la grossesse gémellaire

D

Réaliser une estimation du poids fœtal et dépister un retard de croissance précoce

E

Éliminer une anomalie de fermeture de la paroi abdominale

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

Pas d'intérêt ce terme

Un laparoschisis ou un omphalocèle

✔

Commentaire global : Réponse 4 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Positionnement des calipers

✔

B

Coupe sagitale stricte du foetus

✔

C

Différenciation entre la membrane amniotique et le plan cutané

✔

D

Zoom de l'image : le fœtus occupe les trois quarts de l'écran

✔

E

Tête du fœtus en position neutre

✔

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaires

Le score de Herman permet de juger de la qualité de coupe pour la mesure de la clarté nucale et de pouvoir l'intégrer dans le calcul du risque de trisomie 21

Réponse 5 : 10 points No

Réponses QCM

A

Alpha-fœto-protéine

B

HCG

✔

Marqueur du premier et du deuxième trimestre

C

PAPP-A

✔

Marqueurs du premier trimestre

D

IGF BP-1

E

Œstradiol

Commentaire global :

296

CORRIGÉS

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

Marqueurs sériques du deuxième trimestre

Non utilisé Marqueurs sériques du deuxième trimestre (accessoire)

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs Réponse 6 : 20 points No

Réponses QCM

A

Surveillance simple (groupe à bas risque)

B

Refaire l'échographie du premier trimestre par un médecin référent

C

Diagnostic prénatal non invasif (DPNI)

✔

Prise de sang maternel permettant d'affiner la sensibilité et la spécificité par la pondération de l'ADN 21 circulant

D

Biopsie de trophoblaste

✔

Réalisation d'un caryotype sur les villosités choriales. À réaliser ce jour

E

Amniocentèse

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Groupe à haut risque Inutile

Réalisation d'un caryotype sur les cellules dans le liquide amniotique. Nécessité d'attente au moins 15 SA

Commentaire global :

Indication de réaliser un caryotype fœtal après une biopsie de trophoblaste car risque très élevé après information du couple

Réponse 7 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Surrisque de 0,5 à 1 % de pertes fœtales

✔

B

Rupture des membranes

✔

Avec ou sans chorioamniotite

C

Métrorragies

✔

Secondaire à un hématome

D

Chorioamniotite

✔

Suite à l'inoculation de germe en intracavitaire (une des causes de perte fœtale)

E

Allo-immunisation Rhésus

✔

Nécessité de faire une injection de gammaglobulines chez les femmes de Rhésus négatif

PCZ

SCZ

Commentaires

Surrisque lié au geste par rapport aux fausses couches spontanées à ce terme

L'information au couple sur les risques est primordiale avant de réaliser le geste (consentement signé)

Commentaire global :

Réponse 8 : 10 points No

Réponses QCM

A

3e

B

5e

C

10e

D

15

E

33e

Bonnes réponses

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

Valeur seuil

e

Commentaire global :

Il est important de faire la différence entre un petit poids pour l'âge gestionnel (PAG) et un retard de croissance intra-utérin (RCIU) qui est dû à une cause qui perturbe la croissance

CORRIGÉS

297

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs Réponse 9 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

La persistance des notchs sur les artères utérines

✔

B

La primiparité

✔

Multiplie le risque par 2

C

Le contexte de diabète préexistant

✔

Multiplie le risque par 6

D

Un caryotype normal

✔

E

Une hypertension artérielle associée

✔

PCZ

SCZ

Commentaires

Les notchs sont physiologiques en dehors de la grossesse et doivent disparaître après 26 SA. La persistance fait craindre un terrain à risque pour les maladies vasculaires de la grossesse

Élimine les causes chromosomiques responsable de PAG/RCIU Multiplie le risque par 2

Commentaire global : Réponse 10 : 20 points No

Réponses QCM

A

Transfert dans une maternité de niveau II

B

Bêtaméthasone (Chrono Celestène®) 12 mg en IM/j × 2 jours

C

Nicardipine (Loxen®) per os

Non recommandé en traitement antihypertenseur car HTA  140/90 mmHg avec protéinurie > 0,3 g/24

✔

Commentaire global :

Le diagnostic d'HRP est clinique. Les métrorragies sont inconstantes

Réponse 3 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Échographie rapide

✔

B

IRM abdominopelvienne

C

Bilan d'hémostase

D

Prélèvement vaginal

E

Bilan hépatique

PCZ

SCZ

Commentaires

Pour confirmer le diagnostic, vérifier la vitalité fœtale (activité cardiaque ?), localiser le placenta et évaluer la masse de sang rétro-utérin X

Risque de CIVD, mais la décision opératoire doit être prise sans attendre le résultat Inutile

✔ X

Bilan de complication de la prééclampsie (HELLP syndrome) Bilan de complication de la prééclampsie (HELLP syndrome)

✔

Le bilan sanguin, un flash échographique, voire même un peu d'enregistrement du RCF, peuvent être réalisés mais ne doivent en rien retarder la prise en charge. Urgence +++. Il faudra également analyser la protéinurie des 24 heures

Commentaire global :

Réponse 4 : 20 points No

Réponses QCM

A

Corticothérapie prénatale maturative avec bêtaméthasone

Inutile, car le placenta est décollé, donc les corticoïdes ne passent pas la barrière et le fœtus doit être extrait très rapidement (pas de bénéfice)

B

Tocolyse avec atocyban (Tractocyle®)

Inutile. L'indication de césarienne est en extrême urgence

C

Maturation cervicale avec prostaglandines (Propess®)

D

Césarienne en urgence

E

Transfert vers une maternité de type 3

Commentaire global :

314

CORRIGÉS

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaires

Trop long En extrême urgence

✔ X

Impossible compte tenu de la nécessité d'extraction très rapide. Le transfert se fera ex utero vers une réanimation néonatale L'hématome rétroplacentaire est une urgence vitale pour l'enfant (anoxie) et pour la mère (choc hémorragique). Rien ne doit retarder sa prise en charge

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs Réponse 5 : 20 points No

Réponses QCM

A

Aucune n'est possible dans ce contexte

X

B

Péridurale

X

Contre-indication à poser une péridurale sans bilan d'hémostase et sans plaquettes (hématome)

C

Rachianesthésie

X

Contre-indication à réaliser une rachianesthésie sans bilan d'hémostase et sans plaquettes (hématome)

D

Anesthésie générale

E

Protoxyde d'azote

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

Difficile pour une césarienne

Seule option possible

✔ X

Commentaire global :

Illusoire pour une césarienne L'anesthésie générale est dangereuse en obstétrique car, après 17 SA, les femmes enceintes ont l'estomac plein et risque de vomir et d'inhaler à l'induction (syndrome de Mendelson)

Réponse 6 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

A

pH < 7,30

B

pH < 7,15

✔

Valeur seuil définie par un consensus

C

Lactates > 5 mmol/l

✔

Valeur seuil définie par un consensus

D

Lactates < 3 mmol/l

En cas d'acidose, l'acide lactique est élevé

E

Hémoglobine au cordon < 12 g/l

Sans rapport (anémie)

pH normal entre 7,20 et 7,40

Commentaire global :

Le pH et les lactates au cordon permettent d'évaluer le degré d'hypoxie qu'a subi l'enfant durant l'accouchement. En cas de lésions cérébrales, cela permet de faire la différence entre ce qui existait en pré-partum et ce qui est dû à un accicent hypoxique durant l'accouchement. L'acidose est sévère, avec un risque d'encéphalopathie si pH  25 mm)

Placenta antérieur bas inséré en regard de la cicatrice de césarienne

✔

L'échographiste doit être particulièrement attentif à la localisation du placenta en cas d'utérus cicatriciel

Commentaire global :

Réponse 10 : 20 points

316

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Échographie placentaire

✔

C'est un bon examen de dépistage (lacunes placentaires, une disparition de l'espace clair rétroplacentaire, vascularisation anormale, ou une invasion vésicale)

B

IRM placentaire

✔

Examen complémentaire intéressant surtout si le placenta est postérieur

C

Scanner placentaire

PCZ

SCZ

Commentaires

Moins performant que l'IRM

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

D

Dépistage vaginal de la fibronectine fœtale

Inutile

E

Dosage plasmatique de l'HCG

Inutile

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaires

Afin d'organiser au mieux les modalités de naissance, il est impératif que le diagnostic de placenta accreta soit suspecté en anténatal pour éviter des catastrophes (hémorragie gravissime). Vigilance maximale lors de la découverte d'un placenta praevia antérieur sur utérus cicatriciel

Réponse 11 : 20 points No

Réponses QCM

A

Hématome rétroplacentaire

B

Placenta praevia recouvrant

C

Hémorragie de Benkiser

Rupture d'un vaisseau praevia fœtal avec anomalies du RCF

D

Rupture utérine

Tableau de douleurs abdominales intenses localisées sur la cicatrice. Le plus souvent, elles surviennent en cours de travail

E

Expulsion du bouchon muqueux

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

Tableau avec utérus de bois hyperalgique et petites métrorragies noirâtres Localisation antérieure basse à l'écho T2 et métrorragies

✔

X

Pertes marrons glairosanglantes survenant généralement près du terme

SCZ

Commentaires

Commentaire global : Réponse 12 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Injection de gammaglobuline anti-D (Rophylac®)

✔

Prévention de l'allo-immunisation Rhésus

B

Corticothérapie prénatale maturative : bêtaméthasone (Celestène®)

✔

Prévention des complications de la prématurité

C

Sulfate de magnésium pour neuroprotection

D

Tocolyse par inhibiteur calcique : nifédipine (Adalate®)

Non, car pas de contraction

E

Transfusion sanguine en isogroupe iso-Rhésus

Non, car pas de déglobulisation importante

PCZ

Non, car pas d'indication de naissance immédiate

Commentaire global :

CORRIGÉS

317

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

A

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

Expectative d'une mise en route spontanée du travail jusqu'à 41 SA

X

Exposition au risque d'une hémorragie importante pour un bénéfice minime et surtout contre-indication à un accouchement voie basse

B

Maturation cervicale avec prostaglandines ce jour

X

Contre-indication à l'accouchement voie basse (car le placenta recouvre le col) et contre-indication à la maturation sur utérus cicatriciel

C

Césarienne en semi-urgence

D

Césarienne programmée à 39 SA

Délai trop tardif qui expose au risque de saignement abondant

E

Césarienne si récidive des saignements

La patiente a déjà eu trois épisodes. Risque potentiel d'une hémorragie grave

Le terme de 37 SA est dépassé, il n'y a plus de prématurité

✔

Peser la balance bénéfice/risque en fonction du terme. Pour une césarienne programmée avant 39 SA, une cure de corticoïdes peut être discutée

Commentaire global :

Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Baby blues

✔

B

Asthénie postpartale

C

Dépression du post-partum

D

Psychose puerpérale

E

Accès inaugural d'une maladie bipolaire

PCZ

SCZ

Commentaires

Syndrome dépressif transitoire et modéré survenant vers le troisième jour du post-partum avec sentiment de dévalorisation et d'incapacité Tableau plus sévère, plus profond et plus long Aucun élément délirant Absence de critères pour porter ce diagnostic (premier épisode, pas d'accès maniaque, contexte particulier) Le baby blues est très fréquent dans le post-partum, en partie lié à la chute hormonale. Il y a le plus souvent une anxiété vis-à-vis de l'enfant, des doutes et une hypersensibilité (hyperémotivité). Parfois il y a un sentiment de culpabilité de se sentir triste. Le baby blues est spontanément résolutif

Commentaire global :

Réponse 15 : 20 points

318

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

A

Séparation de la mère et de l'enfant

B

Sortie précoce de maternité

Aggrave généralement la situation. Attendre la résolution de l'épisode

C

Antidépresseur

Inutile, sauf si l'épisode évolue vers une réelle dépression du post-partum

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

Inutile. Absence de signe de dangerosité

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

D

Antipsychotique

E

Psychothérapie de soutien

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

Pas de syndrome délirant Soutien psychologique de la patiente avec bienveillance et patience de l'ensemble de toute l'équipe

✔

Généralement aucun traitement pharmacologique n'est nécessaire. Il faut s'assurer de l'amélioration rapide de l'humeur

Commentaire global :

Liste des items traités Item 23. Principales complications de la grossesse Item 25. Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte Item 31. Évaluation et soins du nouveau-né à terme Item 67. Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum Item 339. Prise en charge d'une patiente atteinte de prééclampsie

DP 18 Réponse 1 : 20 points No

Réponses QCM

A

Les deux fœtus partagent la même poche amniotique

B

Ce sont forcement des jumeaux monozygotes

✔

Monochorial = un placenta, donc c'est forcément le même œuf

C

Il y a un risque de syndrome transfuseur-transfusé

✔

Déséquilibre vasculaire dans un placenta unique

D

C'est le type de chronicité le plus fréquent

E

Elles doivent être surveillées avec deux échographies par mois

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

Biamniotique : deux poches

La chorionicité la plus fréquente est le bichorial biamniotique (tous les bizygotes et tous les monozygotes) Bichorial : une échographie par mois ; monochorial biamniotique : une échographie tous les 15 jours

✔

Commentaire global :

Il est nécessaire, lors de l'échographie du premier trimestre, de déterminer avec précision le type de grossesse gémellaire. Cela déterminera les risques spécifiques, la surveillance adéquate à mettre en place et la date du terme de la grossesse

Réponse 2 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Les constantes maternelles

✔

Pouls tension et température

B

La fréquence des contractions utérines

✔

Nombre de contraction par dix minutes

C

La dilatation du col

✔

De un doigt à 10 cm (dilatation complète)

D

La hauteur de la présentation ✔ du premier jumeau

PCZ

SCZ

Commentaires

Appliqué à engagé 

CORRIGÉS

319

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

E

La hauteur de la présentation du deuxième jumeau

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

Inutile et inévaluable

Commentaire global :

Le partogramme est un élément essentiel qui résume le suivi du travail de la parturiente en prenant en compte la patiente (constante, douleurs, vécu, traitement), le fœtus (RCF) et les conditions obstétricales (liquide amniotique, dilatation du col, descente du fœtus, etc.)

Réponse 3 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Rupture de la poche des eaux sur le jumeau 1

✔

L'amniotomie permet d'accélérer le travail et améliore l'efficacité des contractions

B

Perfusion de Syntocinon®

✔

Le syntocinon® est justifié par l'hypocinésie de fréquence

C

Perfusion d'atociban (Tractocyle®)

D

Mettre un ballonnet en intracervical

Inutile en cours de travail. C'est une alternative pour le déclenchement

E

Faire une césarienne

La césarienne est envisageable en cours de travail pour une stagnation de la dilatation d'au moins deux heures, mais quand une bonne contractilité utérine

PCZ

SCZ

X

Commentaires

C'est un agent tocolytique

Commentaire global : Réponse 4 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Expectative encore 1 heure

✔

B

Débuter les efforts expulsifs

C

Faire un pH au scalp

Inutile car les RCF sont rassurants

D

Faire une ventouse d'engagement

Contre-indiqué. Pas d'extraction instrumentale sur des fœtus non engagés

E

Faire une césarienne

Commentaire global :

320

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaires

Il est possible d'attendre deux heures à dilatation complète pour l'engagement Il n'y a pas d'urgence puisque les RCF sont rassurants et c'est inutile de fatiguer la patiente

Possibilité de se laisser encore une heure À dilatation complète, il est possible d'attendre deux heures que le fœtus s'engage (avec une bonne dynamique utérine). Après ces deux heures, en l'absence d'engagement, il est recommandé de réaliser une césarienne pour disproportion fœtopelvienne. Les extractions instrumentales sur fœtus non engagé ne sont pas recommandées

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs Réponse 5 : 20 points No

Réponses QCM

A

Vous réalisez une version par manœuvre externe

B

Vous réalisez une version grande extraction

C

Vous attendez qu'il se mettre en présentation céphalique

Non. Soit J2 est directement en présentation céphalique et on peut choisir de le laisser descendre, soit J2 est en présentation autre et dans ce cas, il faut l'extraire manuellement

D

Vous faites une césarienne sur le jumeau 2

Pas en première intention mais possible en cas d'échec d'extraction

E

Vous tentez de réduire le délai entre la naissance des deux jumeaux ( perte de chance Trop de follicule en croissance : risque de syndrome d'hyperstimulation

B

Évaluer la maturité des follicules en croissance

✔

Un follicule est considéré comme mature si sa taille est supérieure à 17 mm (seuil pour déclenchement)

C

Évaluer la réceptivité endométriale grâce aux flux Doppler

Non utilisé en routine durant un cycle pour FIV

D

Limiter le risque de ✔ syndrome d'hyperstimulation ovarienne

En annulant la tentative ou en diminuant la dose de gonadotrophines si le nombre de follicules en croissance est trop élevé

E

Surveiller la croissance du fibrome utérin

Pas de croissance subite durant la stimulation ovarienne

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaires

Le monitorage de l'ovulation est nécessaire devant toute stimulation ovarienne multifolliculaire (et même monofolliculaire)

Réponse 10 : 10 points No

Réponses QCM

A

La patiente est à risque de faire un syndrome d'hyperstimulation ovarienne

B

La phase lutéale doit être soutenue avec de la progestérone (Utrogestan®)

✔

Les protocoles agonistes ou antagonistes induisent un blocage de l'axe hypothalamohypophysaire, il n'y a donc pas de soutien du corps jaune. Nécessité de prescrire de la progestérone pour préparer et entretenir l'endomètre

C

Il est possible de transférer un embryon et de congeler les deux autres

✔

Il est possible de transférer un embryon (single embryo transfer) pour éviter le risque de grossesse gémellaire. Le reste de la cohorte des embryons de top qualité peut être congelé. Deux embryons peuvent être transférés avec un risque de grossesse gémellaire d'environ 25 %

D

Le transfert aura lieu au quatrième jour postponction

Les transferts se font plutôt au stade blastocyste (j5 ou j6) et après les résultats de l'analyse génétique

E

Une échographie doit être programmée 10 jours après le transfert pour confirmer une grossesse intra utérine

Un dosage de l'HCG avec suivi de l'évolution à 48 heures après pour confirmer la grossesse et son évolutivité est à faire 14 jours après la ponction

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Le risque de syndrome d'hyperstimulation peut survenir lorsqu'il y a eu un grand nombre d'ovocytes récupérés (plus de 13). Avant la ponction, le risque est corrélé au taux d'œstradiol et au nombre de follicules



CORRIGÉS

335

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaire

Le protocole de fécondation in vitro se déroule en plusieurs étapes : blocage de l'axe hypothalamohypophysaire, stimulation ovarienne, déclenchement de l'ovulation, récupération des ovocytes, fécondation in vitro (ou ICSI), transfert des embryons, soutien de la phase lutéal. Congélation des embryons de top qualité non transférés

Réponse 11 : 10 points No

Réponses QCM

A

Il est interdit de congeler plus de trois embryons

B

La technique la plus sûre et la plus efficace est la vitrification

C

La durée de survie des embryons congelés est de cinq ans au maximum

Aucune limite (mais on ne transfert pas les embryons lorsque la femme a plus de 43 ans)

D

Pour transférer les embryons congelés, il est nécessaire de faire une hyperstimulation ovarienne

Pour transférer des embryons congelés, il est nécessaire de préparer l'endomètre de la patiente avec une stimulation ovarienne simple (monofolliculaire) ou un traitement hormonal (œstrogène puis progestérone)

E

Il y a 40 % de pertes embryonnaires après décongélation avec la technique de vitrification

Le taux de récupération embryonnaire avec la vitrification est supérieur à 85 %

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

L'ensemble de la cohorte des embryons de top qualité non transférés peut être congelé Cette technique de congélation rapide permet d'obtenir un meilleur taux de survie des embryons après décongélation

✔

Commentaire global :

On considère une tentative de fécondation : une ponction et le transfert de tous les embryons (frais + congelés)

Réponse 12 : 10 points

336

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

A

Échographie ce jour

Le taux d'HCG est satisfaisant et la cinétique montre un doublement. Ces éléments sont rassurants. La patiente est asymptomatique, donc l'échographie est inutile (qui ne permettrait pas de voir un sac intra-utérin)

B

Nouveau contrôle de la cinétique de l'HCG dans deux jours

Inutile car la cinétique de doublement est rassurante

C

Nouveau contrôle de la cinétique de l'HCG dans une semaine

Inutile car la cinétique de doublement est rassurante

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaires

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

D

Échographie à sept SA

✔

E

Dosage de l'HCG à sept SA

PCZ

SCZ

Commentaires

Utile de confirmer le caractère intra-utérin de la grossesse et la vitalité (activité cardiaque) et de détecter une grossesse gémellaire si deux embryons transférés La visualisation de l‘embryon est plus informative. Inutile

Commentaire global :

La visualisation d'une grossesse intra-utérine évolutive clôt le parcours d'AMP. Le suivi classique d'une grossesse peut débuter

Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Hydramnios

✔

Possible car HU élevée

B

Macrosomie fœtale

✔

Possible car HU élevée

C

Hypertrophie placentaire

D

Ascite maternelle

E

Retard de croissance intra-utérin

PCZ

SCZ

Commentaires

N'influe pas sur la HU Dans le cas d'un RCIU, la HU serait plutôt basse HU normale (en cm) se situe entre (nombre de SA + 1) et (nombre de SA – 4). La HU renseigne sur le contenu utérin (fœtus et quantité de liquide) et se mesure de la symphyse pubienne au fond utérin

Commentaire global :

Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Idiopathique

✔

B

Atrésie de l'œsophage

✔

L'atrésie de l'œsophage empêche la réabsorption du liquide amniotique

C

Diabète gestationnel

✔

L'hyperglycémie fœtale entraîne une polyurie

D

Polykystose rénale (autosomique récessive)

L'atteinte rénale entraîne un oligoamnios

E

Retard de croissance intra-utérin

À l'inverse, on constate plutôt un oligoamnios

Commentaire global :

PCZ

SCZ

Commentaires

Pour rappel, le liquide amniotique correspond à de l'urine fœtale. Il est sécrété par les reins puis réabsorbé au niveau digestif. Autres étiologies : trouble de la déglutition (maladie neuromusculaire) et infection virale (CMV)

CORRIGÉS

337

mes notes 

GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE  Dossiers progressifs Réponse 15 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Césarienne en urgence

✔

B

Maturation cervicale

Il n'y pas d'urgence à faire naître l'enfant mais il y a urgence à soulager la mère

C

Amniodrainage

Vidange de l'hydramnios qui va diminuer la pression et soulager la mère

D

Rupture artificielle de la poche des eaux

X

Augmentation du risque d'infection et risque d'induire le travail (difficile compte tenu de la dilatation du col)

E

Prescription de diurétique (furosémide ; Lasilix®)

X

Contre-indiqué durant la grossesse et aucun effet

Commentaire global :

PCZ

SCZ

Commentaires

Il n'y pas d'urgence à faire naître l'enfant mais il y a urgence à soulager la mère

La vidange de l'hydramnios doit être progressive pour éviter un décollement placentaire

Liste des items traités Item 8. Éthique médicale Item 22. Grossesse normale Item 23. Principales complications de la grossesse Item 37. Stérilité du couple : conduite de la première consultation Item 38. Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques Item 43. Problèmes posés par les maladies génétiques (mucoviscidose)

338

CORRIGÉS

mes notes 

HÉPATO-GASTROENTÉROLOGIE ET CHIRURGIE DIGESTIVE Questions isolées QI 201 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 202 Réponses : A, B, C. A : caractère capricieux ; B : plus souvent avec les liquides que les solides ; D : elles peuvent surtout au début accompagner une cause organique.

QI 203 Réponses : B, C, E. Dans l'ordre plus ou moins entéro-TDM ou entéro-IRM.

QI 204 Réponses : B, C, E.

QI 205 Réponses : D, E A : 85 % des HH sont par glissement. C'est ce mécanisme qui est parfois associé au RGO ; B : le siège de la hernie est médiastinal ; C : elles sont associées et favorisantes du RGO mais la majorité des RGO surviennent sans HH.

QI 206 Réponses : D, E. A, C : de même que l'échoendoscopie rectale ; B : endoscopie œsogastroduodénale et rectosigmoïdoscopie se réalisent souvent en quelques minutes et sans anesthésie chez un patient bien informé et coopérant. La plupart des autres procédures endoscopiques se réalisent sous sédation ou anesthésie générale.

QI 207 Réponses : A, B, C, D, E. L'échoendoscopie est un examen diagnostique : échographie + Doppler pariétale et transpariétale digestive (adénopathies, extension tumorale, visualisation biliaire et pancréatique), mais également thérapeutique (ponction, biopsies, prothèse).

Pôle abdominopelvien : Gynécologie-obstétrique/Hépato-gastro-entérologie, chirurgie digestive © 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

CORRIGÉS

339

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Questions isolées QI 208 Réponses : A, B, D, E.

QI 209 Réponse : D.

QI 210 Réponses : A, B, D, E.

QI 211 Réponses : A, D.

QI 212 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 213 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 214 Réponses : A, C.

QI 215 Réponses : C, E.

QI 216 Réponses : B, C.

QI 217 Réponses : A, C, E.

QI 218 Réponses : A, B, E.

QI 219 Réponses : B, C, E.

QI 220 Réponses : A, C. 340

CORRIGÉS

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Questions isolées QI 221 Réponses : A, E.

QI 222 Réponses : B, C, D, E.

QI 223 Réponses : B, C, D.

QI 224 Réponses : A, C, D, E.

QI 225 Réponses : A, D, E.

QI 226 Réponses : A, B, C, E.

QI 227 Réponse : D.

QI 228 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 229 Réponses : A, B, C.

QI 230 Réponses : B, C, E.

QI 231 Réponses : A, B, C, E.

QI 232 Réponses : B, C, E.

QI 233 Réponses : A, B, D, E CORRIGÉS

341

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Questions isolées QI 234 Réponses : B, C, D.

QI 235 Réponses : B, D, E.

QI 236 Réponse : E.

QI 237 Réponses : C, E, B. Anorectite ; E : l'épistaxis précède la diarrhée.

QI 238 Réponse : E.

QI 239 Réponses : B, E.

QI 240 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 241 Réponses : A, B, C, E.

QI 242 Réponses : A, B, C, D.

QI 243 Réponse : C.

QI 244 Réponses : B, C.

QI 245 Réponses : B, E.

QI 246 Réponses : A, B, C, E. 342

CORRIGÉS

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Questions isolées QI 247 Réponses : A, D, E.

QI 248 Réponses : B, C.

QI 249 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 250 Réponses : B, C, E.

QI 251 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 252 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 253 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 254 Réponses : A, B, E.

QI 255 Réponses : A, D.

QI 256 Réponses : C, D, E.

QI 257 Réponse : E.

QI 258 Réponses : B, E.

QI 259 Réponses : A, C, E. CORRIGÉS

343

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Questions isolées QI 260 Réponse : E. B non visibles sur une biopsie perendoscopique jamais transmurale.

QI 261 Réponse : E. A, B : non, car le plus fréquent est les ténias du bœuf mais contaminations locales ; C : rareté des cysticercoses à Taenia solium ; D : non, la présentation est polymorphe mais le plus souvent asymptomatique.

QI 262 Réponse : E. Toute diarrhée fébrile de retour de zone d'endémie palustre est un paludisme jusqu'à preuve du contraire.

QI 263 Réponses : A, B, C, E.

QI 264 Réponses : A, B, E.

QI 265 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 266 Réponses : B, D, E.

QI 267 Réponses : A, C, D, E. B  : mastocytoses (attention possibilités de flusch également) ; du point de vue biologique outre D et E élévation de la sérotonine.

QI 268 Réponses : A, B, D.

QI 269 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 270 Réponses : C, D, E. 344

CORRIGÉS

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Questions isolées QI 271 Réponses : A, B, D.

QI 272 Réponses : B, C, D.

QI 273 Réponses : B, C, D.

QI 274 Réponses : A, C, D.

QI 275 Réponses : A, B, D, E.

QI 276 Réponses : B, D, E.

QI 277 Réponses : A, B, D.

QI 278 Réponses : A, B, D.

QI 279 Réponses : B, C, D, E.

QI 280 Réponse : D.

QI 281 Réponses : A, C, D.

QI 282 Réponses : B, C, E.

QI 283 Réponses : A, D, E. CORRIGÉS

345

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Questions isolées QI 284 Réponses : B, D, E.

QI 285 Réponses : B, C, E.

QI 286 Réponses : B, C, D.

QI 287 Réponses : D, E.

QI 288 Réponses : A, C, D.

QI 289 Réponses : A, D.

QI 290 Réponses : A, B, D, E.

QI 291 Réponses : B, C, E.

QI 292 Réponses : A, E.

QI 293 Réponses : A, B, D.

QI 294 Réponses : B, C, D, E.

QI 295 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 296 Réponses : B, C, E. 346

CORRIGÉS

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Questions isolées QI 297 Réponses : B, D.

QI 298 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 299 Réponses : A, B, D.

QI 300 Réponses : B, D.

QI 301 Réponses : A, E.

QI 302 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 303 Réponses : B, C.

QI 304 Réponses : A, D, E.

QI 305 Réponses : B, D.

QI 306 Réponses : A, C, D.

QI 307 Réponses : A, C, D, E.

QI 308 Réponses : B, C, D.

QI 309 Réponse : B. CORRIGÉS

347

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Questions isolées QI 310 Réponses : A, C, D.

QI 311 Réponses : A, B, D.

QI 312 Réponses : B, C.

QI 313 Réponses : A, B, C, D.

QI 314 Réponses : A, B.

QI 315 Réponses : B, C, E.

QI 316 Réponses : A, B, E.

QI 317 Réponses : B, C.

QI 318 Réponses : A, D, E.

QI 319 Réponses : A, D, E.

QI 320 Réponses : B, C, D.

QI 321 Réponse : D.

QI 322 Réponses : A, D, E. 348

CORRIGÉS

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Questions isolées QI 323 Réponses : A, D, E.

QI 324 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 325 Réponses : A, D, E.

QI 326 Réponse : E.

QI 327 Réponses : A, B, D.

QI 328 Réponses : B, C.

QI 329 Réponses : A, B, C, D.

QI 330 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 331 Réponses : A, C, D, E.

QI 332 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 333 Réponses : B, D.

QI 334 Réponse : D.

QI 335 Réponses : A, B, C. CORRIGÉS

349

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Questions isolées QI 336 Réponses : A, B.

QI 337 Réponses : A, B, C, D.

QI 338 Réponses : A, B, D, E.

QI 339 Réponses : A, B, D.

QI 340 Réponses : B, C, D, E.

QI 341 Réponses : B, C, E.

QI 342 Réponses : A, C, D.

QI 343 Réponses : A, D.

Arbre décisionnel. Anémie ferriprive gériatrique. Source : d'après Nahon S, Cler E. FMC HGE post U. Paris ; 2016.

350

CORRIGÉS

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Questions isolées QI 344 Réponses : A, B, E.

QI 345 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 346 Réponses : C, D.

QI 347 Réponses : A, D.

QI 348 Réponses : A, B, C, D.

QI 349 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 350 Réponses : A, B, E.

QI 351 Réponses : A, E.

QI 352 Réponses : C, D.

QI 353 Réponses : B, E.

QI 354 Réponse : A.

QI 355 Réponse : D.

QI 356 Réponses : A, D. CORRIGÉS

351

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Questions isolées QI 357 Réponse : E.

QI 358 Réponses : A, C, E.

QI 359 Réponse : C.

QI 360 Réponses : B, D.

QI 361 Réponse : D.

QI 362 Réponses : B, C, E.

QI 363 Réponse : A.

QI 364 Réponses : B, C, E.

QI 365 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 366 Réponse : E.

QI 367 Réponses : B, C, E.

QI 368 Réponse : E.

QI 369 Réponses : B, C. 352

CORRIGÉS

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Questions isolées QI 370 Réponses : A, B, C.

QI 371 Réponses : B, D.

QI 372 Réponses : A, C, D.

QI 373 Réponses : A, C, D, E.

QI 374 Réponses : B, C, D.

QI 375 Réponses : A, B, C, D.

QI 376 Réponses : B, C, D.

QI 377 Réponses : A, C, D.

QI 378 Réponses : A, C.

QI 379 Réponses : A, C, E.

QI 380 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 381 Réponses : A, C, D, E.

QI 382 Réponses : B, C, E. CORRIGÉS

353

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Questions isolées QI 383 Réponses : B, D, E.

QI 384 Réponses : C, D.

QI 385 Réponses : A, E.

QI 386 Réponses : C, D, E.

QI 387 Réponses : B, D.

QI 388 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 389 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 390 Réponses : A, B, C, D, E.

QI 391 Réponses : A, B, D.

QI 392 Réponses : A, C, E.

QI 393 Réponses : A, C, E.

QI 394 Réponse : E.

QI 395 Réponses : A, D. 354

CORRIGÉS

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Questions isolées QI 396 Réponses : A, B, C, D.

QI 397 Réponses : A, B, D.

QI 398 Réponses : A, B, C, E.

QI 399 Réponses : A, B, C, E.

QI 400 Réponses : A, B, C, D, E.

CORRIGÉS

355

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE ET CHIRURGIE DIGESTIVE Dossiers progressifs

Légendes Pourquoi la réponse est bonne ou pas Conseils, astuces… Points de stage Rappel de cours

DP 21 Réponse 1 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Il s'agit d'une hémorragie digestive d'extériorisation basse

✔

B

Il s'agit d'une hémorragie d'origine anorectale probable

C

Le retentissement hémodynamique est sévère

✔

X

Attention à la tachycardie masquée par les bêtabloquants

D

L'origine gastroduodénale du saignement est la plus probable

✔

X

Étiologie de première intention

E

Il s'agit d'une complication de l'hypertension portale

PCZ

SCZ

Commentaires

Par définition Ne pas confondre anorragies canalaires et rectorragies

X

Commentaire global :

Aucune notion d'hypertension portale (ni signes d'HTP, ni hépatopathie sous-jacente, ni même étiologie de cirrhose) Une rectorragie avec choc hypovolémique ou retentissement hémodynamique est une hémorragie d'extériorisation basse mais de cause haute jusqu'à preuve du contraire : même raisonnement que devant une hématémèse

Réponse 2 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une rupture de varice œsophagienne

B

Une gastrite ulcérée aiguë

C

Un ulcère de Dieulafoy

D

Un ulcère duodénal aigu

E

Un syndrome de Malaury-Weiss

Commentaire global :

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Pas de signes d'hypertension portale ✔

Déclenchée par la prise d'aspirine et de Plavix® Rareté

✔

Diagnostic no 1 Troisième cause d'hématémèse après VO et ulcère, mais tableau stéréotypé de vomissements précédents l'hématémèse Comme pour hématémèse : soit HTP et donc VO en 1, soit pas d'HTP et donc ulcère ou gastrite en 1

Pôle abdominopelvien : Gynécologie-obstétrique/Hépato-gastro-entérologie, chirurgie digestive © 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

CORRIGÉS

357

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 3 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Une endoscopie œso-gastroduodénale en urgence

✔

X

B

Une rectosigmoïdoscopie en urgence

C

Une coloscopie totale avec iléoscopie sous anesthésie générale

D

Une TDM abdominopelvienne en urgence

À discuter en troisième intention

E

Un toucher rectal

Inutile : rectorragie active

SCZ

Commentaire

Mode diagnostique et thérapeutique de la lésion et de sa localisation Examen de deuxième intention X

Commentaire global :

Risque de retard

Hématémèse ou rectorragie avec retentissement hémodynamique ou méléna : EOGD première

Réponse 4 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une anesthésie générale

B

Une intubation avec ventilation assistée en cas de troubles de conscience

✔

C

Une perfusion de 250 mg d'érythromycine, 30 minutes avant le geste

✔

D

La pose d'une sonde nasogastrique en aspiration

E

Un état hémodynamique stable au moment de la réalisation du geste

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Si possible mais rare en pratique X

Risque de syndrome de Mendelson

C'est la meilleure façon d'obtenir une vidange gastrique de qualité Uniquement en cas de vomissements incoercibles

✔

X

Mesure essentielle

Commentaire global :

Recommandations avant toute endoscopie d'urgence en cas d'hémorragie digestive présumée d'origine haute, quelle que soit sa cause évoquée

Réponse 5 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

✔

A

Urée/créatininémie

B

Ferritinémie

C

Groupe-Rhésus/RAI

✔

D

ECG

✔

E

Hémoglobine

✔

Commentaire global :

358

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaires

Inutile Prétransfusionnel Évaluation sévérité et prétransfusionnelle Limiter les prélèvements au strict nécessaire

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 6 : 30 points N°

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Lutte contre l'hypovolémie par la pose d'un soluté de remplissage Début d'un traitement par oméprazole : 10 mg/h IV au PSE

✔

X

✔

X

B

SCZ

Commentaire

Mesure essentielle Permet d'obtenir la neutralité du pH nécessaire à la constitution du clou plaquettaire

C

Début d'un traitement par sandostatine : 25 μg/h IV au PSE

D

Arrêt de l'aspirine

X

CI en cas de stent actif et inutile car demi-vie longue et pas d'antidotes

E

Arrêt du clopidogrel

X

CI en cas de stent actif (bi-antiagrégation obligatoire 3 à 12 mois) et inutile car demi-vie longue et pas d'antidotes

Inutile en l'absence d'orientation pour une Hypertension portale

Commentaire global :

Problème du bilan bénéfice/risque de l'arrêt ou de la poursuite d'une anticoagulation en cas de processus hémorragique en fonction des examens à réaliser

Réponse 7 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une transfusion en urgence de deux culots globulaires O– La perfusion de deux plasma frais congelés Le passage de 20 unités de vitamine K1

B C D

Une transfusion rapide de deux culots globulaires isogroupe/ iso-Rhésus E La transfusion de dix unités plaquettaires Commentaire global :

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Patient stabilisé : on a le temps

Uniquement si cholestase ou si AVK Mesure essentielle

✔

Uniquement si nécessité transfusionnelle importante Recommandations transfusionnelles de la HAS

Réponse 8 : 10 points N°

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Une rectosigmoïdoscopie sans préparation

✔

X

B

Une coloscopie après préparation par PEG sous anesthésie générale Une IRM pelvienne Une TDM abdominopelvienne ✔ injectée

C D E

Une échoendoscopie anorectale

Commentaire global :

SCZ

Commentaire

Examen de première intention immédiat : but diagnostique et thérapeutique Non retenu car retardé

Après la rectoscopie ou si hémorragie active. Injectée +++ Sans intérêt ici La rectosigmoïdoscopie dans le même temps que l'EOGD est ici l'examen strictement indispensable

CORRIGÉS

359

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 9 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Il s'agit d'une TDM abdominopelvienne injectée au temps artériel

✔

X

B

Il s'agit d'une TDM abdominopelvienne avec contraste hydrique colique

✔

X

C

Il permet de retrouver une lésion tumorale d'allure primitive de la charnière rectosigmoïdienne

✔

D

Il montre une adénopathie au voisinage de la lésion

✔

E

Si les autres coupes sont normales, il permet d'éliminer fortement l'hypothèse de métastases hépatiques

✔

SCZ

Commentaire

On voit les niveaux secondaires au lavement à l'eau via la canule

Commentaire global :

La lecture de coupes TDM, précise, est indispensable

Réponse 10 : 20 points No

Réponses QCM

A

Est impossible chez ce patient sous bi-anti-agrégation plaquettaire

B

Rend nécessaire la réalisation d'une nouvelle rectosigmoïdoscopie

C

Se fera sur une biopsie prudente ✔ de la lésion sans modification du traitement

D

Se fera sur une biopsie prudente de la lésion après arrêt de dix jours du Kardegic®

Aucun souci pour tout geste endoscopique (hormis mucosectomie large, dissection sous-muqueuse et sphinctérotomie) sous aspirine

E

Se fera sur une biopsie prudente de la lésion après arrêt de dix jours du Plavix®

Préférable : mais ici équilibre bénéfice/risque non au profit de l'arrêt

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Une biopsie prudente (superficielle) est possible Oui. Pas de biopsies classiquement au cours d'un examen à but hémostatique

✔

Commentaire global :

Problème de l'obligation d'une preuve histologique avant traitement et de l'évaluation du bénéfice/risque de l'interruption des antiplaquettaires

Réponse 11 : 20 points

360

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Un examen clinique complet avec toucher rectal

✔

X

B

Une IRM pelvienne

✔

C

Une radio pulmonaire de face

SCZ

Commentaire

Indispensable (évaluation des releveurs de l'anus, continence)

Staging T et N Abandon radio pulmonaire et échographie au profit d'une TDM TAP

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

D

Une échoendoscopie anorectale

✔

E

Une TEP-scan

PCZ

SCZ

Commentaire

Staging T et N, le plus souvent en association avec IRM Uniquement pour la recherche de métastases non visibles en imagerie classique

Commentaire global :

Le bilan d'extension locorégional d'un K du rectum repose sur TR + IRM + écho endoscopie. TDM TAP pour le bilan d'extension à distance

Réponse 12 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

De présenter ce dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire oncologique

✔

Obligation médicolégale

B

De procéder à l'annonce du diagnostic au patient

✔

Idem

C

De remettre au patient un protocole de soins

✔

Idem

D

De demander au médecin traitant du patient de réaliser une prise en charge en ALD

✔

Idem

E

De poser d'emblée une chambre implantable

PCZ

SCZ

Commentaire

Non, la chimiothérapie néoadjuvante est classiquement de potentialisation de la radiothérapie et plutôt orale (5-FU)

Commentaire global :

Obligations médicolégales du plan cancer

Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

A

Il s'agit d'une radiochimiothérapie adjuvante

B

Il s'agit d'une radiothérapie externe de 45 Gray délivrée par quatre à cinq séances de 2 Gray hebdomadaires sur cinq semaines

✔

Il s'agit du protocole classique

C

Elle est potentialisée par une chimiothérapie à base de 5-FU

✔

Préférentiellement par voie orale

D

Elle ne sera possible qu'après accord des cardiologues

✔

E

La chimiothérapie peut être exclusivement orale

✔

Commentaire global :

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

X

Commentaire

Non, néoadjuvante

Toxicité coronarienne du 5-FU +++

Adénocarcinome rectal bas ou moyen T3/T4– N + : radiochimiothérapie néoadjuvante à une résection rectale

CORRIGÉS

361

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

A

Il s'agira d'une iléocolectomie droite avec anastomose iléotransverse non protégée Elle sera carcinologique et ✔ curatrice avec ablation de tout ou partie du mésorectum Elle sera réalisée au mieux six ✔ semaines après la fin de la radiochimiothérapie Elle nécessite l'arrêt du clopidogrel ✔ Elle impose une iléostomie de décharge

B

C

D E

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Ce qui nous amène à trois mois poststent Maintien de Kardegic®

X

Iléostomie souvent nécessaire mais non obligatoire

Commentaire global :

Chirurgie carcinologique et curatrice avec curage ganglionnaire et ablation du mésorectum six à dix semaines après la radiothérapie. Arrêt de la bi-antiagrégation plaquettaire à trois mois si accord cardiologique

Réponse 15 : 20 points N°

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une évaluation clinique trimestrielle est proposée

✔

B

Un dosage de l'ACE semestriel n'est utile que s'il était normal en préthérapeutique

C

Une TDM thoraco-abdomino✔ pelvienne semestrielle est proposée

D

Une TEP-scan annuelle est proposée

E

Une coloscopie totale à six mois est impérative dans ce cas

Commentaire global :

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Uniquement si anormal en préopératoire

Oui, car première coloscopie incomplète La surveillance ne doit être réalisée que chez des patients susceptibles d'une prise en charge médicochirurgicale maximaliste

Liste des items traités Item 4/UE 1. La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS) Item 208/UE 7. Hémogramme chez l'adulte et l'enfant : indications et interprétation Item 209/UE 7. Anémie chez l'adulte et l'enfant Item 289/UE 9. Diagnostic des cancers : signes d'appel et investigations paracliniques Item 291/UE 9. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux des cancers (chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie). La décision thérapeutique pluridisciplinaire et l'information du malade Item 298/UE 9. Tumeurs du côlon et du rectum Item 319/UE 10. La décision thérapeutique personnalisée : bon usage dans des situations à risque Item 325/UE 10. Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance Item 328/UE 11. État de choc. Principales étiologies  : hypovolémique, septique (voir item 154), cardiogénique, anaphylactique Item 350/UE 11. Hémorragie digestive 362

CORRIGÉS

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs DP 22 Réponse 1 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Vous retenez le diagnostic d'alcoolisme chronique

✔

PCZ

B

Il existe des anomalies morphologiques hépatiques confirmant la cirrhose C Il existe un syndrome d'insuffisance ✔ hépatocellulaire décompensé D Il existe un syndrome d'hypertension ✔ portale décompensé E Il existe un syndrome ✔ d'hypersplénisme Commentaire global :

SCZ

X

X

Commentaire

Consommation chronique et quotidienne de plus de deux unités chez une femme La confirmation de la cirrhose est purement histologique Sémiologie typique Sémiologie typique : ascite Sémiologie clinicobiologique typique La lecture de l'énoncé permet ici de retenir un diagnostic syndromique de cirrhose alcoolique décompensée

Réponse 2 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Un syndrome septique

✔

Cirrhose = immunodépression = risque infectieux +++

B

Une infection d'ascite

✔

C

Une stéatose microvacuolaire aiguë

Parmi les infections, on redoute l'infection du liquide d'ascite Au cours de la cirrhose, la stéatose est macrovacuolaire. Les stéatoses microvacuolaires sont surtout aiguës et toxiques

D

Une hémorragie digestive

E

Une thrombose portale aiguë

✔

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Première cause de décompensation d'une cirrhose compensée Éliminée ici par l'échographie

Commentaire global :

Décompensation de cirrhose : infection et/ou hémorragie et/ou CHC avec ou sans thrombose portale

Réponse 3 : 10 points No

Réponses QCM

A

Une hépatite virale aiguë fulminante

Aucun élément en faveur d'un processus viral aigu

B

Une hémochromatose

C

Un hépatocarcinome avec thrombose portale Une hépatite alcoolique aiguë

Pas de coefficient de saturation Pas de gène Échographie normale

D

E

Une pleuropneumopathie à pneumocoques Commentaire global :

Bonnes réponses

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Alcoolisme chronique + Hyperleucocytose + décompensation sans sepsis ni hémorragie Radio pulmonaire normale Si infection, hémorragie et CHC écartées : la poussée de la maladie étiologique à la cirrhose est la principale cause de décompensation. Pour ECN : HAA +++ CORRIGÉS

363

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 4 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une endoscopie œso-gastro-duodénale

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Seulement si hémorragie digestive extériorisée et stabilité hémodynamique

B

Un toucher rectal

✔

X

Examen de référence

C

Un ECBU

✔

X

Ou toute autre proposition de bilan infectieux

D

Une biopsie du foie

E

Une ponction d'ascite exploratrice

Seulement si indication à une TH en superurgence ✔

X

Systématique

Commentaire global :

En l'absence d'hémorragie digestive extériorisée, les urgences de la décompensation de la cirrhose sont cliniques septiques

Réponse 5 : 20 points No

Réponses QCM

A

Un électroencéphalogramme

Inutile devant un syndrome d'insuffisance hépatocellulaire

B

Un dosage de l'ammoniémie

Inutile devant un syndrome d'insuffisance hépatocellulaire

C

Une ponction biopsie hépatique par voie transpariétale

X

Contre-indiquée ici (TP, ascite, plaquettes)

D

Une élastométrie hépatique

X

Permet simplement une évaluation de la fibrose

E

Une ponction biopsie hépatique par voie transjugulaire

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Permet le diagnostic de cirrhose et d'orienter son étiologie

✔

Commentaire global :

L'élastomère pourrait suffire au diagnostic de fibrose F4, mais ici l'histologie est obligatoire à la certitude diagnostique de cirrhose et d'HAA

Réponse 6 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

La stéatose macrovacuolaire

✔

HAA et cirrhose OH

CORRIGÉS

SCZ

Commentaire

B

La stéatose microvacuolaire

C

Les corps acidophiles intracytoplasmiques

✔

HAA et cirrhose OH

D

Les nodules de régénération

✔

Cirrhose

E

L'infiltration lymphoplasmocytaire avec présence de PNN

✔

Commentaire global :

364

PCZ

X

HAA

Tous les éléments histologiques du diagnostic de cirrhose compliquée d'HAA

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 7 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Son calcul fait intervenir le TP

✔

TP inverse du TQ

B

Son calcul fait intervenir le taux de bilirubine

✔

Par définition

C

Il affirme le diagnostic d'hépatite alcoolique aiguë

D

Supérieur à 32, il est en faveur d'une hépatite alcoolique sévère

✔

E

Il constitue un facteur pronostic modifiant la prise en charge thérapeutique

✔

PCZ

SCZ

X X

Commentaire

Seule l'histologie est confirmative

Cut-off statistique Si > 32 : indication corticothérapie

Commentaire global :

Maddrey, facteur pronostic et non diagnostic, supérieur à 32 (si TP < 50 % et bilirubine T > 100) alors indication corticothérapie une fois sepsis éliminé

Réponse 8 : 10 points No

Réponses QCM

A

Un taux de protides à 9 g/l

Inférieur à 10 g : en faveur d'une infection

B

La présence bactérienne au direct

Une seule souche en faveur

C

La présence d'un Candida à la culture

D

La négativité des estérases leucocytaires sur bandelette

E

Un taux de PNN inférieur à 250 mm3

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Signe l'infection mycosique Non utilisés en pratique Écarte l'infection spontanée d'ascite

✔

Toute ascite est ponctionnée : taux de PNN/infection, taux de protides/ risque infectieux, cultures, cytologie (lymphocytes), histologie

Commentaire global :

Réponse 9 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Hospitalisation systématique

✔

B

Régime hyposodé (< 5 g/24 h)

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Première décompensation X

Base du traitement avec le décubitus

C

Restriction hydrique

D

Ponction d'ascite évacuatrice de trois à six litres systématiques

X

Jamais systématique/ uniquement si mauvaise tolérance mécanique

E

Prévention de l'hyperkaliémie par chélateur (Kayexalate®)

X

Le souci de la cirrhose et l'hypokaliémie

Commentaire global :

Uniquement si hyponatrémie

Traitement ascite : décubitus et régime désodé avant toute discussion de diurétiques et de ponction

CORRIGÉS

365

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 10 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Antibiothérapie préventive par une quinolone

✔

Si protides inférieurs à 10 g

B

Traitement par diurétiques anti-minéralo-corticorticoïdes

✔

Si échec des mesures d'hygiène

C

Expansion volémique par albumine humaine

✔

D

Corticothérapie générale par voie orale par Solupred® 40 mg/j pendant 21 jours

✔

X

Obligatoire ici

E

Prévention de l'encéphalopathie par laxatif osmotique

✔

X

Obligatoire ici

PCZ

SCZ

Commentaire

Si apparition d'un syndrome hépatorénal

Commentaire global :

Tous ces traitements sont discutables immédiatement ou dans le cours évolutif

Réponse 11 : 20 points No

Réponses QCM

A

Traitement par bêtabloquant non ✔ cardiosélectif

B

Ligature préventive

C

Traitement par bêtabloquant cardiosélectif

Non cardiosélectifs

D

Pose d'un shunt portosystémique

Pas dans la prévention

E

Surveillance endoscopique annuelle

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Recco HAS et Baveno 3 Si VO grade 3 et bêta– contre-indiqués

Recco HAS

✔

Commentaire global :

Prévention primaire de la rupture de VO

Réponse 12 : 20 points No

Réponses QCM

A

La perfusion d'albumine

Traitement symptomatique

B

La perfusion de N-acétylcystéine

Idem

C

La corticothérapie par voie générale

Idem

D

L'arrêt total et définitif de l'alcool

E

La transplantation hépatique

Commentaire global :

366

CORRIGÉS

Bonnes réponses

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Le seul traitement curatif est le traitement étiologique Traitement de la conséquence au prix des risques per- et post-transplantation Possible régression de la cirrhose si éviction étiologique

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

A

Un bloc bêtagamma lié à l'alcool ✔

Possible

B

Un myélome

Pas de pic

C

Un syndrome d'immunodépression secondaire à la cirrhose

Hypogamma

D

Une hépatite auto-immune sous-jacente

E

Une cirrhose biliaire primitive sous-jacente

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Aspect très en faveur dans le contexte

✔

Contexte non en faveur d'un pic très élevé pour CBP avec hyper-IgM

Commentaire global :

« Auto-immunité arrosée » paraît être l'hypothèse préférentielle

Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

A

La positivité des anticorps antimitochondries de type M2

B

La positivité des anticorps antinucléaires de type mouchetés

✔

Spécifique de l'HAI

C

La positivité des anticorps antimuscles lisses de type antiactine

✔

Spécifique de l'HAI

D

La positivité d'une protéinurie de Bence-Jones

E

Une augmentation des IgM

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Spécifique de la CBB

X

Ce n'est pas un myélome En faveur CBP

Commentaire global :

HAI : augmentation des gamma globulines = IGG = anticorps antinucléaires et surtout antimuscles lisses de type antiactine

Réponse 15 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Reprise d'une corticothérapie orale jusqu'à normalisation des transaminases

✔

B

Inscription sur liste de transplantation hépatique

C

Arrêt des bêtabloquants

D

Mise en place d'un traitement d'épargne cortisoné par azathioprime (Imurel®)

PCZ

SCZ

Commentaire

Traitement de référence

Pas encore X ✔

Erreur majeure car évolution des VO pour leur propre compte Traitement d'épargne de référence 

CORRIGÉS

367

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

E

Mise en place d'un traitement d'épargne cortisoné par antiTNF-alpha (Remicade®)

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Non, pas d'anti-TNF ici

Commentaire global :

HAI : corticothérapie générale (budésonide) et épargne par azathiprime

Liste des items traités Item 74/UE 3. Addiction à l'alcool Item 181/UE 7. Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir Item 188/UE 7. Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement Item 210/UE 7. Thrombopénie chez l'adulte et l'enfant Item 276/UE 8. Cirrhose et complications Item 277/UE 8. Ascite Item 318/UE 10. Principe du bon usage du médicament et des thérapeutiques non médicamenteuses Item 319 /UE 10. La décision thérapeutique personnalisée : bon usage dans des situations à risque

DP 23 Réponse 1 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

La nécessité d'hospitaliser ce patient

✔

La nécessité d'hospitaliser est un marqueur de gravité

B

La tachycardie et l'hypotension

✔

Signes de sévérité d'une hémorragie

C

L'existence d'une rectorragie dans les suites de l'hématémèse

✔

X

D

La prise d'antivitamine K

✔

X

E

La surcharge pondérale

PCZ

SCZ

Commentaire

Signe le saignement actif Facteur de gravité de toute hémorragie Pas de spécificité dans le cadre de l'hémorragie Le premier temps de la prise en charge d'une hémorragie digestive est l'évaluation clinique de la sévérité

Commentaire global :

Réponse 2 : 30 points N°

368

CORRIGÉS

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

A

Pose d'une sonde nasogastrique

B

Arrêt des antivitamines K et passage de concentré de complexe prothrombinique (25 UI/kg)

✔

X

Essentielle

C

Prescription d'un groupe Rhésus RAI, d'une hémoglobine et d'un INR dès que possible

✔

X

Indispensable

Inutile et mal tolérée

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs N°

Réponses QCM

Bonnes réponses

D

Perfusion d'une solution de Ringer®

✔

E

Appel du gastroentérologue pour endoscopie haute immédiate

PCZ

SCZ

Commentaire

Indispensable X

Commentaire global :

Non, tant que patient instable hémodynamiquement Deuxième temps de la prise en charge : sécurisation du patient et maintien hémodynamique

Réponse 3 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Ésoméprazole 8 mg/heure au pousse-seringue après un bolus de 80 mg IVL

✔

X

B

1 ampoule de 10 mg de vitamine ✔ K1

X

C

Transfusion immédiate de deux culots O–

D

Sandostatine : 25 μg/heure au pousse-seringue électrique

✔

X

Oui, car risque d'hypertension portale

E

Surveillance scopée en unité de déchoquage en attente des premiers résultats

✔

X

Évidemment

SCZ

Commentaire

Obtention du clou plaquettaire à la neutralité Recommandations HAS Pas de nécessité de transfusion en superurgence

Commentaire global :

Traitements hémostatiques généraux

Réponse 4 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

La profondeur de l'anémie inférieure à 7 g d'Hb/ml

✔

Recommandations HAS

B

Les faibles risques de la transfusion

C

L'âge du patient

✔

Recommandations HAS

D

Le caractère actif de l'hémorragie

✔

Recommandations HAS

E

La tolérance médiocre

✔

Recommandations HAS

PCZ

SCZ

Commentaire

Connaître les indications transfusionnelles d'urgence chez un octogénaire cardiopathe

Commentaire global :

Réponse 5 : 20 points No

Réponses QCM

A

Les culots globulaires seront transfusés de façon rapide

B

Une surveillance hémodynamique scopée est préférable

✔

Recommandations HAS

C

Toute hyperthermie fera interrompre la transfusion

✔

Reprise si hyperthermie passagère

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Transfusion lente chez le cardiopathe



CORRIGÉS

369

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

D

Une prévention de l'œdème aigu de surcharge est systématique par diurétiques pendant la transfusion

E

La poche transfusionnelle est conservée au moins deux heures après la transfusion

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Recommandations HAS

Recommandations HAS

✔

Commentaire global :

Connaître les modalités transfusionnelles

Réponse 6 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Le sang du patient coagulera avec les anti-A

✔

B

Le sang du patient coagulera avec les anti-O

C

Vous transfuserez le culot s'il coagule avec les anti-A uniquement

D

Vous transfuserez le culot s'il coagule avec les anti-A et les anti-B

E

Vous transfuserez le culot s'il ne coagule ni avec les anti-A ni avec les anti-B

PCZ

SCZ

Commentaire

Oui Pas d'anti-O Oui

✔

X

Non, culot AB Non, car erreur de groupage du culot

Commentaire global :

Connaître les modalités du test de Beth-Vincent

Réponse 7 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Refaire une dose de concentré de complexe prothrombinique afin d'avoir une INR inférieure à 1,5

✔

Recommandations HAS

B

Programmer un contrôle de la ✔ NFS et de l'INR huit heures après

Recommandations HAS

C

Perfuser 250 mg d'érythrocine IV ✔ (QT normal sur ECG)

Meilleure modalité d'obtention de la vidange gastrique

D

Programmer une EOGD + coloscopie sous anesthésie dans les 48 heures

Endoscopie à réaliser à but diagnostique et thérapeutique dans les 12 premières heures

E

Réaliser une EOGD, le patient étant stable hémodynamiquement

Commentaire global :

370

CORRIGÉS

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Examen de référence

EOGD diagnostique et thérapeutique sur un patient : stable hémodynamiquement, après vidange gastrique, sécurisé, arrêt des AC et ayant reçu IPP et vasoconstricteur splanchnique (si doute HTP)

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 8 : 20 points No

Réponses QCM

A

Sclérose au sérum adrénaliné

Traitement hémostatique ulcère

B

Électrocoagulation au plasma argon

Traitement hémostatique ulcère

C

Obturation veineuse par colle biologique

D

Pose d'un clip vasculaire

E

Shunt portosystémique transhépatique (TIPS)

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Traitement proposable ici

✔

Traitement hémostatique ulcère Traitement proposable ici

✔

Commentaire global :

Rupture de VCT : colle ou TIPS. Pas d'indication à la ligature. Ne pas confondre hémostase ulcéreuse (artérielle) et veineuse sur HTP

Réponse 9 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Limitation des apports transfusionnels afin de maintenir un hématocrite à 25 %

✔

Recommandation de rang A : augmentation des récidives au dessus de 25 de HTE

B

Perfusion veineuse continue de sandostatine pendant 72 heures

✔

Traitement préventif de la récidive précoce

C

Antibiothérapie systématique après prélèvement d'un bilan infectieux

✔

Sepsis : principale cause de saignement sur HTP, traitement étiologique

D

Apport de lactulose

✔

Proposition acceptée en prévention encéphalopathie

E

Perfusion systématique d'albumine humaine

PCZ

SCZ

Commentaire

Inutile ici Connaître les complications et les modalités de prévention après hémorragie sur hypertension portale

Commentaire global :

Réponse 10 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Un sepsis

✔

Étiologie principale

B

Une thrombose portale

✔

Évidemment

C

Une ascite infectée

✔

QS A

D

Un hépatocarcinome

✔

Deuxième cause après le sepsis

E

Une décompensation de l'insuffisance cardiaque

Commentaire global :

PCZ

SCZ

Commentaire

Étiologie et bilan étiologique d'une décompensation de l'hypertension portale

CORRIGÉS

371

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 11 : 20 points No

Réponses QCM

A

Il s'agit d'une probable cirrhose post-hépatique B

B

Il s'agit d'une hémochromatose primitive certaine

C

Il s'agit d'une insuffisance hépatocellulaire d'origine cardiaque

D

Il s'agit d'une très probable NASH au stade de cirrhose constituée

✔

Diagnostic le plus probable

E

Il s'agit d'une cirrhose compliquée d'hypertension portale

✔

Oui

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Sérologie en faveur d'un VHB guéri Aucun élément en faveur Tableau aigu n'expliquant par l'hypertension portale

Commentaire global :

Nécessité d'un bilan étiologique de cirrhose

Réponse 12 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une confirmation par ponction biopsie hépatique se discute

✔

B

Une élastométrie F4 est suffisante pour retenir le diagnostic

C

En l'absence de contreindication, un bêtabloquant non cardiosélectif doit être introduit

D

Un traitement d'éradication des varices œsophagiennes par ligature est impératif

E

Des apports limités en sel doivent être conseillés

PCZ

SCZ

Commentaire

Probablement Non, élastométrie validée uniquement dans le VHC et le VHB Oui, prévention primaire et secondaire

✔

Non, pas de saignement des VO

Prévention ascite

✔

Commentaire global : Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

A

Un dosage de l'alpha-fœto-protéine

Non recommandé à titre diagnostic

B

Une coloscopie

Pas d'élément pour une méta

C

Une ponction d'ascite

Inutile en l'absence d'ascite

D

Une angio-IRM hépatique

E

Une TEP-scan

Commentaire global :

372

CORRIGÉS

Bonnes réponses

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Examen de référence Non recommandé La découverte d'une lésion compatible avec un CHC chez un cirrhotique est un CHC jusqu'à preuve du contraire : examen radiologique cinétique à demander en première intention

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Il s'agit d'une angio-TDM hépatique

✔

B

Il s'agit d'une plage de foie sain sur foie stéatosique Vous retrouvez une cinétique vasculaire en faveur d'un hépatocarcinome

C

D E

Il s'agit d'une lésion unique de cm environ du foie droit Il existe une thrombose portale

PCZ

SCZ

Commentaire

En effet, trois examens cinétiques possibles : angio-TDM, angio-IRM ou écho de contraste Non

✔

X

Contraste vasculaire précoce en artériel et lavage portal (lésion tumorale plus sombre que le parenchyme adjacent) Oui

✔

Non

Commentaire global :

Réponse 15 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une biopsie de confirmation histologique Un dosage de l'alpha-fœto-protéine

B C D

Une présentation en RCP Un traitement curatif chirurgical

E

Un angio-IRM

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Inutile dans le contexte On évite encore de retenir le dosage de ce marqueur Le CHC est un cancer

✔ ✔

Si possible Un examen cinétique confirmatif suffit

Commentaire global :

Une lésion compatible avec un CHC chez un cirrhotique est un CHC. Confirmation par examen cinétique et si + : traitement curatif si possible (chirurgie ou TH ou radiofréquence)

Liste des items traités Item 373/UE 8. Hépatomégalie et masse abdominale Item 276/UE 8. Cirrhose et complications Item 289/UE 9. Diagnostic des cancers : signes d'appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic Item 301/UE 9. Tumeurs du foie, primitives et secondaires Item 319/UE 10. La décision thérapeutique personnalisée : bon usage dans des situations à risque Item 325/UE 10. Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance Item 328/UE 11. État de choc. Principales étiologies  : hypovolémique, septique (voir item 154), cardiogénique, anaphylactique Item 350 UE 11. Hémorragie digestive DP 24 Réponse 1 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Il s'agit d'une diarrhée aiguë

✔

B

Il s'agit d'un syndrome dysentérique

✔

Douleurs coliques + sang + glaires + fièvre

C

Il s'agit le plus probablement d'une colite infectieuse

✔

Dysenterie aiguë avec déshydratation

PCZ

SCZ

Commentaire

Par définition



CORRIGÉS

373

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

D

Dans le contexte, vous redoutez avant tout une pneumopathie basale droite à légionnelle

E

Vous ne pouvez exclure ici l'hypothèse d'un paludisme

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Douleur basale droite fébrile mais syndrome dysentérique non en faveur ✔

X

Retour fébrile de zone d'endémie

Commentaire global :

Il s'agit d'une dysenterie très fébrile avec déshydratation et hépatalgie, de retour des tropiques : amibe avec abcès hépatique ?

Réponse 2 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

L'hypothèse d'une insuffisance surrénale aiguë vous impose de débuter un traitement par hémisuccinate d'hydrocortisone dès réalisation d'une cortisolémie

✔

X

B

Il s'agit d'un SIADH para-infectieux

C

Les dosages de la glycémie et de la triglycéridémie normaux élimineraient une « fausse hyponatrémie »

✔

D

Il s'agit d'une hyponatrémie hypo-osmolaire, hypovolémique

✔

E

L'hyponatrémie est probablement majorée par une compensation en eau sans apports suffisants en sel

✔

Commentaire global :

Source : Dr Gilles Tordjman.

374

CORRIGÉS

SCZ

Commentaire

Douleurs abdominales + déshydratation + hyponatrémie + INS. Rénale : à évoquer de principe, à confirmer ou infirmer et à traiter au moindre doute

De principe

X

Par définition Hypothèse probable

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 3 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Un frottis goutte épaisse

✔

X

B

Une lipasémie

C

Un bilan biologique hépatique

✔

D

Une série d'hémocultures

✔

E

Une coproparasitologie des selles

✔

SCZ

Commentaire

Systématique ici X

Aucune orientation pancréatique Indispensable devant les hépatalgies

X

Diarrhée fébrile évoquant une infection à germe entéro-invasif Syndrome dysentérique de retour d'une zone tropicale

Commentaire global : Réponse 4 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une rectocolite ulcérohémorragique en poussée compliquée d'une cholangite sclérosante

B

Une colite aiguë bactérienne à bactérie entéro-invasive

✔

X

C

Une amibiase digestive compliquée d'un abcès hépatique

✔

X

D

Une pleuropneumopathie basale droite

Pas d'orientation respiratoire

E

Un cancer angulaire colique droit

La présentation aiguë infectieuse paraît peu vraisemblable

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Il s'agit d'une symptomatologie aiguë. Pourquoi l'hépatalgie ?

Colite entéro-invasive + abcès à pyogène ? Diagnostic le plus probable ici

Commentaire global :

Donc devant un tableau de colite aiguë fébrile avec hépatalgie : soit infection bactérienne, soit amibiase avec abcès : donc hémoculture + copro ou, mieux, recto avec biopsies bactériologiques et échographie hépatique

Réponse 5 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Une échographie abdominale

✔

X

B

Une iléocoloscopie sous anesthésie générale

C

Une rectosigmoïdoscopie sans préparation avec biopsies rectales

D

Une radio pulmonaire de face

E

Une TDM cérébrale avec et sans injection

SCZ

Commentaire

Indispensable devant les hépatalgies Si la piste infectieuse est retenue, la coloscopie ne sera utile qu'en l'absence d'amélioration après traitement Le plus sensible pour le diagnostic de colite et de son origine bactérienne

✔

Inutile ici X

Uniquement en l'absence d'amélioration après normalisation ionique

Commentaire global : CORRIGÉS

375

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 6 : 20 points No

Réponses QCM

A

Il existe un épanchement pleural en 1

B

L'aorte en 2 est injectée

✔

C

L'estomac en 4 et le rein en 5 sont normaux

✔

D

6 désigne le pilier du diaphragme droit

✔

E

Il existe une lésion unique intrahépatique d'allure liquidienne à paroi épaisse

✔

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Plèvre libre

X

Volumineuse lésion abcédée

Commentaire global :

Volumineux abcès du foie, probablement amibien dans le contexte

Réponse 7 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

La présence de formes végétatives d'entamoeba dans les selles de ce patient signe l'amoebose aiguë

✔

X

B

L'absence d'entamoeba dans les selles de ce patient exclue l'amoebose aiguë

X

Non, car cycles variables

C

La positivité des hémocultures à salmonelles exclut l'abcès hépatique amibien

X

Possible association

D

Une sérologie amibienne positive ✔ dans ce contexte clinique suffit à retenir le diagnostic d'amoebose intestinale et hépatique

E

Quels que soient les résultats du bilan infectieux et sérologique, une antibiothérapie comportant du métronidazole sera débutée

SCZ

Commentaire

Qu'il s'agisse de formes mobiles ou kystiques, leur présence signe l'infection

Oui

✔

X

Bonnes réponses

PCZ

Oui

Commentaire global : Réponse 8 : 20 points

376

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

A

Elle est indispensable au diagnostic

B

Elle permet un geste thérapeutique d'aspiration drainage, de faible utilité devant un petit abcès

✔

C

Elle est surtout utile en cas d'absence de réponse dans les quatre jours suivant le début du traitement médical

✔

D

Sa réalisation permettrait de ramener un pus couleur chocolat très spécifique

✔

SCZ

X

X

Commentaire

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

E

Le pus contient rarement des trophozoïtes d'Entemoeba histolytica

✔

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaire

La ponction évacuatrice et le drainage échoguidé sont actuellement réservés aux HAA ne répondant pas cliniquement après quatre jours de traitement médical, aux abcès dont le diamètre est supérieur à 10 cm, aux abcès localisés dans le lobe gauche du foie, en raison du risque de rupture intrapéricardique et chez les malades fragilisés (diabète, grossesse)

Réponse 9 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

En l'absence de risque de rupture, la ponction drainage hépatique n'est pas obligatoire

✔

B

Un traitement par Flagyl® (métronidazole) constitue l'antibiothérapie de première intention

✔

C

La posologie de métronidazole est classiquement de 1 500 mg/j pendant dix jours, par voie orale

✔

D

Le recours au tindazole est également possible pour des durées plus courtes

✔

E

Un traitement par amoebicide de contact : tiliquinol (Intetrix®) doit être instauré au décours immédiat

✔

X

PCZ

PCZ

SCZ

Commentaire

Pour éviter le portage chronique intestinal

Commentaire global : Réponse 10 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une guérison sans séquelle, avec disparition des signes cliniques en deux à trois jours de traitement est attendue

✔

B

Une parasitologie des selles de ✔ contrôle à un mois est impérative pour dépister les portages asymptomatiques

C

Un portage endogène ne constituant pas un risque de dissémination, aucune surveillance parasitaire n'est utile

SCZ

Commentaire

X

Au contraire : ce portage est le principal facteur de dissémination, notamment manuportée

X



CORRIGÉS

377

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

D

Une vérification de la morphologie hépatique par échographie est obligatoire à un mois, car la persistance d'une lésion nodulaire doit conduire à une biopsie diagnostique

E

En l'absence de signe clinique d'appel, aucune vérification morphologique n'est systématique : la persistance pendant plusieurs mois d'une image cicatricielle étant la règle

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

À éviter

✔

Commentaire global : Réponse 11 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une amoebose chronique

B

Une colopathie fonctionnelle

C

Une maladie de Crohn

D

Un cancer colorectal

E

Un syndrome de l'intestin irritable

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaire

N'existe pas

✔

✔

Commentaire global :

Devant la chronicité des troubles et l'absence d'organicité (pas d'AEG, examen normal), le diagnostic de SII ou colopathie fonctionnelle est à retenir en priorité

Réponse 12 : 10 points No

Réponses QCM

A

Un dosage de la protéine C réactive

B

Une parasitologie des selles

C

Un dosage de l'élastase fécale

Pas d'orientation clinique pour une stéatorrhée ou une insuffisance pancréatique exocrine

D

Un dosage de la calprotectine fécale

Pas d'AMM encore précises : permettrait de différencier MICI et TFI

E

Aucun examen ne vous semble indispensable

Commentaire global :

378

CORRIGÉS

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Diarrhée depuis deux ans

✔ Un bilan biologique de débrouillage étant négatif, à ce stade aucune autre exploration ne semble indispensable

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

A

Un ASP de face debout + couché

B

Une échographie abdominale

C

Une TDM abdominopelvienne

D

Une EOGD + une iléocoloscopie avec biopsies étagées

E

Un examen par vidéocapsule du grêle

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Plus aucune indication ? Inutile en l'absence d'orientation clinique hépato-bilio-pancréatique ou extradigestive Idem À discuter compte tenu de la diarrhée chronique

✔

En deuxième intention après EOGD et coloscopie normales

Commentaire global :

Endoscopies discutables mais non indispensables pour le diagnostic de TFI et sa prise en charge

Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Un amaigrissement

✔

X

B

La perception d'une masse abdominale

✔

C

Des épisodes de diarrhée sanglante

✔

D

Quelques glaires lors des phases de constipation

E

Une histoire de spondylarthropathie familiale

SCZ

Commentaire

X Les glaires au cours de la constipation n'ont pas d'orientation organique

✔

Commentaire global :

Devant une symptomatologie fonctionnelle typique, les deux signes d'organicité à éliminer sont rectorragies et amaigrissement. Garder néanmoins son bon sens clinique devant d'autres anomalies d'orientation

Réponse 15 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

On rassure le patient sur la bénignité de ces troubles, sur leur apparition fréquente au décours d'une colite infectieuse, mais on le prévient de sa chronicité

✔

B

On privilégie un régime normal, avec une bonne hydratation et une activité physique régulière, même si pendant les phases de diarrhée un régime sans résidus reste préférable

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Élément essentiel de la prise de charge



CORRIGÉS

379

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

C

La poursuite de argiles est à éviter et l'utilisation de ralentisseurs du transit paraît préférable

D

L'utilisation d'antispasmodiques en cas de douleurs est proposée

E

Compte tenu d'une composante psychogène dans ce type de troubles, des anxiolytiques sont systématiquement prescrits, à la demande néanmoins

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Ne pas arrêter « l'équipe qui gagne » surtout pas au profit de traitement potentiellement plus toxique ✔ X

Oui, pour la composante psychogène de ces troubles, mais ne pas psychiatriser ces patients

Commentaire global : Liste des items traités Item 168/UE 6. Parasitoses digestives : giardiose, amoebose, téniasis, ascaridiose, oxyurose Item 171/UE 6. Voyage en pays tropical de l'adulte et de l'enfant : conseils avant le départ, pathologies du retour : fièvre, diarrhée, manifestations cutanées Item 172/UE 6. Diarrhées infectieuses de l'adulte et de l'enfant Item 173/UE 6. Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant Item 243/UE 8. Insuffisance surrénale chez l'adulte et l'enfant Item 265/UE 8. Troubles de l'équilibre acidobasique et désordres hydroélectrolytiques Item 273/UE 8. Hépatomégalie et masse abdominale Item 281/UE 8. Colopathie fonctionnelle Item 338/UE 11. État confusionnel et trouble de conscience chez l'adulte et chez l'enfant

DP 25 Réponse 1 : 20 points No

Réponses QCM

A

Son incidence élevée (plus de 40000 cas/ans) B Sa mortalité élevée C L'existence d'une lésion prénéoplasique identifiable et précocement traitable D L'existence d'un test de dépistage efficace E Le coût élevé de son traitement Commentaire global :

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

✔ ✔ ✔

✔ ✔ Bien connaître le risque moyen : 50 à 74 ans, asymptomatique, sans antécédents personnes ni familiaux du premier degré d'adénome ou de cancer colorectal

Réponse 2 : 20 points

380

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

A

Une coloscopie faite à 50 ans et ayant permis l'ablation d'un adénome

B

Des anorragies anciennes

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Une coloscopie aurait pu être retenue X

Principal mode de révélation clinique avec la constipation

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

C

L'absence complète de troubles digestifs

✔

D

Une constipation récente

E

L'absence d'antécédents familiaux

PCZ

SCZ

Commentaire

X ✔

Commentaire global : Réponse 3 : 20 points No

Réponses QCM

A

Il est à proposer aux patients à risque élevé de cancer colorectal

B

Il est à réaliser de façon biennale ✔

C

Il est proposé entre 50 et 74 ans

✔

D

Il est remis par le médecin généraliste

✔

E

Il est réalisé sur trois selles consécutives

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

La population générale est considérée comme à risque moyen

Le dépistage est commandé par l'ARS mais conduite par les MT Une seule suffit contrairement à l'Hemoccult®

Commentaire global : Réponse 4 : 20 points No

Réponses QCM

A

Est suffisant pour rassurer le patient pour cinq ans

B

Rend nécessaire un nouveau test dans deux ans

✔

X

C

Rend nécessaire d'avertir le patient des signes d'alerte motivant une nouvelle consultation et la discussion d'un nouveau test plus précoce

✔

X

D

Interdit la réalisation d'une coloscopie de dépistage dans les deux ans

E

L'apparition de sang dans les ✔ selles motivera la proposition d'une coloscopie diagnostique et de dépistage

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Ne rassure pas et rend nécessaire un contrôle à deux ans

Évidemment

X

X

Ce résultat n'interdit rien

La priorité reste à la clinique

Commentaire global :

Attention, la priorité reste à la clinique, quelles que soient les modalités de dépistage

Réponse 5 : 20 points No

Réponses QCM

A

Cette positivité signifie une probabilité supérieure à 50 % de trouver un cancer colorectal, tous stades confondus

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaire

D'adénome pas de cancer



CORRIGÉS

381

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

B

Par rapport au test Hemoccult® (test au gaïac), le test immunologique à une sensibilité supérieure, avec des détections de polypes supérieurs à 50 %

✔

C

La spécificité de ce test reste ✔ faible avec un risque de 50 % de faux négatifs

D

Ce test devrait permettre de diminuer la mortalité par cancer colorectal dans la population générale

✔

E

Ce test devrait permettre de diminuer l'incidence des cancers colorectaux par des diagnostics plus fréquents d'adénomes avancés

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Sensibilité accrue

Spécificité faible

Commentaire global :

Le but du dépistage généralisé est la sensibilité pour diminuer la mortalité

Réponse 6 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Un examen morphologique colorectal est indispensable

✔

X

B

La coloscopie totale sous ✔ anesthésie générale est l'examen de référence

C

Un coloscanner est recommandé en première intention

D

Une TEP-scan négative permettrait d'exclure toute lésion intracolique

E

La colocapsule pourrait se discuter en cas de contreindication à la coloscopie mais n'est pas remboursée dans cette indication

SCZ

Commentaire

Dépistage en deux temps Car diagnostique et thérapeutique

Uniquement si coloscopie incomplète ou contre-indication à la coloscopie X

Commentaire global :

La TEP-scan n'est pas un examen morphologique. L'absence de fixation n'élimine pas une lésion évolutive

Le dépistage est en deux temps

Réponse 7 : 20 points

382

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

A

Que les caractères complet (avec ✔ cathétérisme iléal) et de bonne préparation de la coloscopie sont les critères de qualité exigibles de l'examen

B

Que ce patient est porteur d'un cancer colique in situ, guéri endoscopiquement

Bonnes réponses

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

C

Que ce patient est vraisemblablement porteur d'une polypose le plaçant à très haut risque de développer un nouveau cancer colorectal

✔

D

Que la nature « festonnée sessile » des lésions coliques droites est rassurante car il s'agit de lésions non évolutives

E

Que la nature villeuse confère un ✔ risque majeur de dégénérescence aux polypes enlevés

PCZ

SCZ

Commentaire

Au contraire

Commentaire global : Réponse 8 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Un nouvel interrogatoire sur les antécédents familiaux du patient avec arbre généalogique

✔

X

B

Un dosage des marqueurs ACE et CA 19-9

C

Un complément par TDM thoraco-abdomino-pelvienne

Idem

D

Une échoendoscopie rectale

Idem

E

Une coloscopie dans trois ans

SCZ

Commentaire

Systématique

La lésion enlevée était in situ donc pas de risque d'extension

Selon recommandation

✔

Commentaire global :

Vérifier les risques cliniques et d'orientation génétiques, et prévenir d'une surveillance coloscopique

Réponse 9 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

L'absence de caractéristiques sexuelles

✔

Touche les deux sexes

B

L'atteinte d'au moins trois apparentés, dont au moins un au premier degré, sur au moins deux générations successives, dont un avant 50 ans

✔

Lecture de l'arbre : critères d'Amsterdam

C

Une maladie génétique à transmission autosomique dominante

✔

D

Un phénotype de maladies tumorales avec forte prédisposition colorectale

✔

E

Un syndrome HNPCC probable

✔

Commentaire global :

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Par définition

X

Très probable Critères d'Amsterdam en faveur d'un HNPCC

CORRIGÉS

383

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 10 : 20 points No

Réponses QCM

A

Il s'agit de la principale forme de cancer colorectal à composante héréditaire

B

Il est lié à une mutation constitutionnelle du système MMR (gènes MSH1, MLH2 principalement)

C

Le phénotype MSI (instabilité microsatellitaire diagnostiqué par immunohistochimie sur les pièces de polypectomie) est spécifique de ce syndrome

Non, retrouvé dans 15 % des formes sporadiques

D

La pénétrance du syndrome ✔ HNPCC est élevée avec un risque supérieur à 50 % de cancer colorectal, tout sexe confondu

60 % chez les hommes et 5 % chez les femmes

E

Le diagnostic de certitude par la recherche directe de la mutation est simple et rapide

Non, résultat d'obtention longue et non certain

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Non, après les polyposes atténuées

✔

Commentaire global : Réponse 11 : 20 points No

Réponses QCM

A

Pancréas

B

Intestin grêle

✔

Oui, large spectre

C

Voies urinaires

✔

Oui, spectre étroit

D

Estomac

✔

Oui, large spectre

E

Sein

✔

Non

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Non, mais voies biliaires

Commentaire global :

Spectre étroit : endomètre, intestin, voies urinaires. Large spectre : voies biliaires, ovaires, estomac, glioblastome, adénomes sébacés

Réponse 12 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Une consultation oncogénétique dédiée

✔

X

B

Une coloscopie de contrôle à un an

✔

Oui, rapprochée dans le temps

C

Une endoscopie digestive haute couplée à la coloscopie

✔

Dépistage digestif haut

D

Une TEP-scan

E

Une cytologie urinaire

Commentaire global :

384

CORRIGÉS

SCZ

Commentaire

Indispensable

Non indiqué ici ✔

Recommandé Un dépistage des localisations du spectre étroit est recommandé si possible

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 13 : 20 points N°

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

A

De réaliser le test immunologique proposé

B

De réaliser une coloscopie totale sous anesthésie générale

C

D'attendre les résultats des tests génétiques en cours

X

D

De faire un scanner de débrouillage

X

E

De réaliser une rectosigmoïdoscopie première avec coloscopie totale complémentaire en cas de polype MSI +

X

Commentaire

X ✔

Commentaire global :

Il s'agit d'un risque très élevé relevant d'un dépistage par coloscopie

Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

A

Il s'agit d'un aspect normal

B

Il existe une lésion extrêmement plane, ulcérée en son centre, d'environ 2 cm de diamètre

✔

Oui

C

Une coloration permettra de mieux visualiser les limites de la lésion

✔

Oui

D

L'ablation endoscopique en une seule pièce par mucosectomie doit être la technique de traitement privilégiée

✔

Solution à privilégier

E

Des biopsies seront systématiquement faites sur la lésion

✔

Évidemment

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Commentaire global : Réponse 15 : 20 points No

Réponses QCM

A

Nouvelle tentative de traitement endoscopique au cours d'une seconde coloscopie par un autre opérateur

B

Réalisation d'un bilan complémentaire par dosage des marqueurs ACE, du CA 19-9 et d'une TDM TAP

✔

X

Bilan d'extension préthérapeutique

C

Présentation en RCP dès obtention des résultats de ce bilan complémentaire

✔

X

Indispensable

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Non



CORRIGÉS

385

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

D

Proposition d'une hémicolectomie droite première

✔

E

Proposition d'une radiochimiothérapie néoadjuvante

PCZ

SCZ

Commentaire

Traitement de référence premier Non, uniquement discutable si lésion rectale T4 et/ou N +

Commentaire global :

Adénome avancé non traitable endoscopiquement = cancer colique

Liste des items traités Item 287/UE 6. Épidémiologie, facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers Item 288/UE 6. Cancer : cancérogenèse, oncogénétique Item 298/UE 6. Tumeurs du côlon et du rectum Item 319/UE 10. La décision thérapeutique personnalisée : bon usage dans des situations à risque

DP 26 Réponse 1 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Épreintes

✔ ✔

B

Ténesme

C

Diarrhée nocturne

D

Diarrhée afécale

✔

E

Exonérations glairosanglantes

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

En faveur de l'organicité de la diarrhée La diarrhée afécale oriente plutôt vers une lésion rectale

Commentaire global :

Le syndrome dysentérique associe épreintes, ténesme, exonérations glairosanglantes et souvent selles afécales. Il est en faveur d'une pathologie rectocolique (± iléal)

Réponse 2 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une poussée de Crohn colique

✔

Par systématisme

B

Une colite à CMV

✔

Car immunodépression

C

Une colite infectieuse entéro-invasive

✔

X

Car immunodépression

D

Une colite à Clostridium difficile

✔

X

Car immunodépression

E

Un cancer rectal

Commentaire global :

386

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaire

Invraisemblable chez une femme jeune déjà explorée du point de vue colique Une colite aiguë chez un patient immunodéprimé doit en première intention faire rechercher une infection à germe entéro-invasif banal ou atypique (CMV, herpès, Clostridium)

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 3 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Ionogramme sanguin/urée/ créatininémie

✔

PCZ

B

NFS/plaquettes

✔

C

CRP

✔

D

Hémocultures

✔

X

E

Coproculture avec recherche de toxine du Clostridium difficile

✔

X

SCZ

Commentaire global :

Commentaire

Toutes les propositions sont indispensables

Réponse 4 : 20 points N°

Réponses QCM

A

Anémie inflammatoire

B

Insuffisance rénale toxique

C

Anémie hémolytique

D

Perte fécale de potassium

E

Syndrome hémolytique et urémique

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Trop précoce Probable ici. Devant la thrombopénie et l'insuffisance rénale

✔ X ✔

Hyperkaliémie

X

Commentaire global :

Anémie + thrombopénie + insuffisance rénale dans un contexte de diarrhée aiguë : SHU en priorité (shiga toxine)

Réponse 5 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

LDH

✔

B

Bilirubine totale + conjuguée

✔

Recherche hyperbilirubinémie libre

C

Test de Coombs direct

✔

De principe devant une hémolyse

D

Haptoglobine

✔

E

Recherche de schizocytes sur le frottis

✔

Commentaire global :

PCZ

SCZ

Commentaire

Idem X

Élément essentiel du diagnostic

Diagnostic du SHU • Anémie hémolytique • Thrombopénie • Insuffisance rénale aiguë

• Hémolyse – LDH Ï – Haptoglobine ÓÓ – Réticulocytose – Présence de schizocytes – Pas de CIVD – Coombs < 0

Source : Dr Gilles Tordjman.

CORRIGÉS

387

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 6 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une poussée de syndrome de Crohn colique

B

Une colite à CMV

C

Une colite infectieuse à Escherichia coli

D

Une colite à Clostridium difficile

E

Une colite à Salmonella

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

✔

Commentaire global :

Etiologies SHU Primitifs chez l’adulte • Escherichia coli O157:H7 • Puerpéral • Médicaments • VIH • Cancer • Greffes :

Ciclo A, INF-α, clopidogrel, quinine, mitomycine, etc.

• foie • moelle

• Idiopathiques Source : Dr Gilles Tordjman.

Réponse 7 : 20 points No

Réponses QCM

A

La positivité de la toxine A du Clostridum difficile dans les selles

B

La positivité des coprocultures sur milieu spécialisé à Escherichia coli O157:H7

C

Une virémie CMV +

D

Des lésions aphtoïdes rectales à la rectosigmoïdoscopie

E

Une hémoculture positive à Escherichia coli

Bonnes réponses

PCZ

✔

X

SCZ

Commentaire

Examen de référence

Résultat orientant

✔

Commentaire global : Réponse 8 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Hyperkaliémie

✔

B

Acidose métabolique

✔

C

OAP hypertensif

✔

D

Crise convulsive

✔

E

Hypoxie anémique

✔

Commentaire global :

388

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaire

Par le biais de l'insuffisance rénale et de l'hémolyse

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 9 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Oxygénothérapie nasale 3 l/min

✔

B

Réhydratation par sérum physiologique

✔

C

Kayexalate® oral si hyperkaliémie ✔

D

Antibiothérapie par quinolones IV

E

Transfusion plaquettaire

PCZ

SCZ

Commentaire

X Facteur aggravant Si risque hémorragique

✔

Commentaire global : Réponse 10 : 20 points No

Réponses QCM

A

Groupe sanguin AB–

B

RAI supérieure à 0

C

TA à 160/90

✔

Risque d'OAP

D

Kaliémie élevée

✔

Risque d'aggravation

E

Taux d'Hb supérieur à 8 g

✔

Seuil transfusionnel en cas d'hémolyse

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Commentaire global : Réponse 11 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Surcharge hydrosodée

✔

B

Clairance de la créatinine inférieure à 20 ml/min

✔

C

Hyperkaliémie menaçante

✔

D

Poussée hypertensive

E

Acidose métabolique

PCZ

SCZ

Commentaire

✔

Commentaire global :

Avec le syndrome urémique, les quatre indications principales de l'hémodialyse en urgence en cas d'IRA

Réponse 12 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Vous retenez le diagnostic de toxi-infection alimentaire collective

✔

B

La différence de gravité est liée à l'état d'immunosuppression pharmacologique de la patiente

✔

C

La différence de gravité est liée à la maladie de Crohn sousjacente chez la patiente

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Au moins deux cas



CORRIGÉS

389

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

D

L'hypothèse d'une TIAC impose une déclaration à la DDASS

✔

E

Une enquête de la DDASS s'avère dans ce cas obligatoire

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

PCZ

SCZ

Commentaire

Commentaire global : Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

A

La récupération des restes des produits suspects et leur conservation au froid

B

La réalisation d'une coproculture diagnostique à tous les sujets suspects

C

La réalisation d'une coproculture de contrôle de guérison à tous les sujets atteints

D

La mise en quarantaine des sujets atteints

E

La désinfection des locaux

Bonnes réponses

Rôle diagnostique et de dépistage

✔

Commentaire global : Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Enquête exhaustive des cas

✔

B

Définition des cas (diarrhée, nausée, fièvre, vomissement, douleur abdominale) et des témoins, avec enquête cas-témoin

✔

C

Analyse microbiologique (patient et aliment)

✔

D

Enquête vétérinaire

✔

E

Mesures de contrôle et sanction

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

PCZ

SCZ

Commentaire

Commentaire global : Réponse 15 : 20 points

390

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Respect strict de la chaîne du froid

✔

B

Cuisson à cœur des viandes hachées

✔

C

Éviter la consommation d'omelette baveuse en cas d'immunodépression

✔

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

D

Hygiène spécifique des mains et des plans de travail avant de cuisiner

✔

E

Utiliser des couteaux différents pour le parage des viandes et l'épluchage des légumes

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Commentaire global : Liste des items traités Item 175/UE 6. Risques sanitaires liés à l'eau et à l'alimentation. Toxi-infections alimentaires Item 209/UE 7. Anémie chez l'adulte et l'enfant Item 210/UE 7. Thrombopénie chez l'adulte et l'enfant Item 260/UE 8. Néphropathie vasculaire Item 279/UE 8. Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin chez l'adulte et l'enfant Item 282/UE 8. Diarrhées chroniques chez l'adulte et chez l'enfant Item 282/UE 8. Diarrhées aiguës chez l'adulte et chez l'enfant Item 325/UE10. Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance Item 343/UE 11. Insuffisance rénale aiguë – Anurie

DP 27 Réponse 1 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Saignement rouge frais

✔

B

Présence de caillots

C

Absence de méléna

✔

D

Accompagnant les efforts de défécation

✔

E

Survenue en position assise

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaire

Les anorragies sont des saignements provenant du canal anal, survenant exclusivement au moment de la défécation, de sang rouge vif, d'essuyage ou plus explosif, accompagnant (et en remplaçant pas) les selles, sans méléna ni rectorragies

Réponse 2 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Il s'agit du temps anuscopique

✔

Quatre temps de l'examen proctologique : interrogatoire, examen de la marge anal, TR et anuscopie

B

Il montre une procidence ✔ hémorroïdaire interne de grade 2

Aspect d'obstruction de la lumière canalaire

C

Il montre une thrombose hémorroïdaire externe

PCZ

SCZ

Commentaire

Pas de visualisation sous pectinéale 

CORRIGÉS

391

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

D

Il explique les anorragies décrites ✔

E

Il est en faveur d'un carcinome épidermoïde du canal anal

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Saignement visible Pas de lésion en faveur de cette hypothèse

Commentaire global : Réponse 3 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

La réalisation d'une coloscopie totale sous neuroleptiques-analgésie

✔

X

B

Une hémorroïdectomie selon la technique de Milligan et Morgan

C

La prise d'un laxatif stimulant au long cours

D

La prise d'un laxatif de lest ± émollient (mucilage ± huile de paraffine)

E

Aucun traitement

SCZ

Commentaire

Élimination d'une seconde étiologie sus-jacente à d'un saignement indispensable Procidence hémorragique mais indication première au traitement médicale X

Jamais au long cours Traitement de référence de la maladie hémorroïdaire

✔

Devant une pathologie hémorroïdaire hémorragique, la première urgence est d'éliminer une cause autre au saignement, la seconde est de fluidifier le transit

Commentaire global :

Réponse 4 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

L'origine canalaire d'un saignement rectal est un diagnostic d'exclusion

✔

« Un train peut en cacher un autre »

B

Toute rectorragie après 45 ans est une lésion colique jusqu'à preuve du contraire

✔

Dogme indiscutable

C

Hemoccult® est un outil de dépistage de masse sans rôle individuel

✔

Oui, et toujours vrai avec le test de dépistage immunologique

D

Devant un Hémoccult® inférieur à 0, le risque de méconnaître une lésion est de 1/2

✔

Oui, et toujours vrai avec le test de dépistage immunologique

E

L'Hemoccult® a une validité de deux ans

✔

Oui, et toujours vrai avec le test de dépistage immunologique

Commentaire global :

392

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaire

Depuis 2015, le test de dépistage immunologique de recherche de sang dans les selles a remplacé le test au gaïac (Hemoccult®)

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 5 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une TEP-scan

B

Un dosage des ACE

✔

C

Une TDM thoraco-abdominopelvienne injectée

✔

D

Une échographie abdominale

E

Une IRM pelvienne

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaire

Pas bilan d'extension locorégional pour la localisation colique contrairement au rectum. Bilan d'extension à distance par examen clinique complet et TDM TAP + marqueurs à visée pronostique et non diagnostique

Réponse 6 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Validation en RCP d'un plan personnalisé de soins remis au patient

✔

Selon recommandations

B

Remplissage d'une demande de prise en charge en ALD par le médecin traitant

✔

Idem

C

Évaluation oncogériatrique

✔

Élément essentiel chez ce patient

D

Consultation anesthésiologique

✔

Préopératoire

E

Pose d'une chambre implantable vasculaire (PAC)

PCZ

SCZ

Commentaire

Non, car pas de certitude sur la nécessité d'une chimiothérapie

Commentaire global : Réponse 7 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Évaluation de l'autonomie (test de la marche)

✔

B

Évaluation de l'état général (classification OMS)

✔

C

Évaluation de l'état nutritionnel (poids, IMC, courbe pondérale, albuminémie)

✔

D

Évaluation de l'état thymique et cognitif

✔

E

Évaluation des comorbidités et de leurs traitements

✔

PCZ

SCZ

Commentaire



CORRIGÉS

393

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaire

Cinq points d'évaluation du bilan gériatrique indispensables pour faire le point entre les risques liés à l'âge et ses comorbidités et ceux liés à la maladie néoplasique, et ainsi orienter la prise en charge : traitement maximaliste si pronostic dominé par la maladie, abstention si pronostic dominé par l'âge

Réponse 8 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une radiochimiothérapie néoadjuvante

B

Une complémentation alimentaire préopératoire par Oral Impact®

C

Une transfusion préopératoire

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Uniquement dans la localisation rectale pour tumeur supérieure à T3 et/ ou N + Systématique en préparation nutritionnelle postopératoire digestive

✔

Uniquement si anémie inférieure à 8g

D

Une hémicolectomie G carcinologique à but curative première

E

Une colostomie définitive

C'est le traitement

✔

Non, temporaire non systématique, mais possible à G

Commentaire global : Réponse 9 : 10 points No

Réponses QCM

A

De rediscuter le dossier en RCP PCZ ✔

B

De poser une chambre vasculaire ✔ implantable

C

De faire un nouveau bilan oncogériatrique

D

De proposer une chimiothérapie adjuvante

E

De ne rien faire compte tenu de l'âge

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Oui, à chaque changement de ligne Oui, car chimiothérapie veinotoxique Inutile Traitement de référence

✔

Non, car bilan gériatrique en faveur d'un traitement optimal

Commentaire global : Réponse 10 : 20 points

394

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

A

L'audition

B

L'état nutritionnel (poids ✔ et albuminémie si amaigrissement entre deux cures)

Élément essentiel

C

La NFS avant chaque cure

Drogues apaisantes

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Avec le Cysplatil® mais pas avec l'oxaliplatine

✔

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

D

L'ECG avant le début de la chimiothérapie

✔

E

L'apparition d'une neuropathie sensitive des extrémités

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Pour la toxicité coronarienne du 5-FU Toxicité principale de l'oxaliplatine

Commentaire global : Réponse 11 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une évaluation clinique trimestrielle est proposée

✔

B

Un dosage de l'ace semestriel n'est utile que s'il était normal en préthérapeutique

C

Une TDM thoraco-abdominopelvienne semestriel est proposée

D

Une TEP-Scan annuelle est proposée

E

Une coloscopie totale à trois ans

PCZ

SCZ

Commentaire

Au contraire

✔

✔

Commentaire global :

Surveillance uniquement si le patient peut bénéficier d'un nouveau traitement

Réponse 12 : 20 points N°

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Occlusion intestinale aiguë mécanique

✔

B

Occlusion aiguë colique sur probable récidive néoplasique

C

Occlusion intestinale aiguë fonctionnelle

D

Occlusion aiguë du grêle sur bride postopératoire

E

Occlusion aiguë du grêle sur engouement herniaire

PCZ

SCZ

Commentaire

Tableau d'occlusion aiguë d'allure grêlique (vomissements précoces) et mécanique

Sur les données cliniques

✔

Commentaire global : Réponse 13 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Le caractère irréductible de la hernie

✔

B

Un clapotage gastrique

C

Une ampoule rectale vide au TR

PCZ

SCZ

Commentaire

Par définition Uniquement si occlusion antro pylorique Aucun intérêt



CORRIGÉS

395

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

D

Des niveaux hydroaériques plus hauts que larges sur l'ASP

E

Une dilatation du grêle au dessus de l'orifice inguinal et une TDM abdominopelvienne injectée

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Plus d'indication à l'ASP ✔

X

Bonnes réponses

PCZ

Élément clé permettant d'affirmer le diagnostic en éliminant les hypothèses différentielles : bride postopératoire, nodule de carcinose

Commentaire global : Réponse 14 : 20 points N°

Réponses QCM

A

Hospitalisation en HDJ pour prise en charge ambulatoire

B

Lutte contre le troisième secteur par une hyperhydratation IV

C

Lutte contre les vomissements par métoclopramide IV

D

Lutte contre la douleur par tramadol IV

✔

E

Pose d'une sonde nasogastrique en aspiration douce

✔

SCZ

Commentaire

Hospitalisation en chirurgie classique ✔

X

Risque immédiat Inutile car inefficace et dangereux (effets secondaires chez le sujet âgé) Exact

X

Geste thérapeutique principal préopératoire devant occlusion

Commentaire global :

L'absence de viabilité inférieure fait récuser une revascularisation de la CD, il faut dilater l'IVA, idéalement avec un stent nu : un mois de double antiagrégation

Réponse 15 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Chirurgie en urgence

✔

Dès patient équilibré

B

Réduction peropératoire de la hernie

✔

But du traitement

C

Vérification de la vitalité de l'anse

✔

D

Résection-anastomose systématique de l'anse incarcérée

E

Réparation de l'orifice herniaire éventuellement par plaque

PCZ

SCZ

Commentaire

Uniquement ni non viable ✔

Éventuellement

Commentaire global : Liste des items traités Item 119/UE 5. Vieillissement normal  : aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Données épidémiologiques et sociologiques. Prévention du vieillissement pathologique Item 126/UE 5. La personne âgée malade : particularités sémiologiques, psychologiques et thérapeutiques Item 285/UE 8. Pathologie hémorroïdaire Item 286/UE 8. Hernie pariétale chez l'enfant et l'adulte

396

CORRIGÉS

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Item 291/UE 9. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux des cancers (chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie). La décision thérapeutique pluridisciplinaire et l'information du malade Item 292/UE 9. Prise en charge et accompagnement d'un malade cancéreux à tous les stades de la maladie dont le stade de soins palliatifs en abordant les problématiques techniques, relationnelles, sociales et éthiques. Traitements symptomatiques. Modalités de surveillance Item 298/UE 9. Tumeurs du côlon et du rectum

DP 28 Réponse 1 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Palpation des aires ganglionnaires sus-claviculaires et cervicales

✔

B

Auscultation pulmonaire

✔

C

Percussion pulmonaire

✔

D

Palpation thyroïdienne

✔

E

Examen de la langue et de l'arrière gorge

✔

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaire

Devant une toux chronique : examen complet bien sûr pulmonaire mais aussi ORL et recherche d'un foyer tussigène cervical

Réponse 2 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une récidive de coqueluche

Recherchée de principe mais pas d'amélioration sous macrolides

B

Une toux allergique

Possible mais pas d'amélioration sous anti-H1

C

Un reflux gastroœsophagien

D

Une sarcoïdose

✔

E

Un asthme

✔

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Pas à ce stade Oui, même si rare X

Jusqu'à preuve du contraire

Commentaire global :

Source : Dr Gilles Tordjman.

CORRIGÉS

397

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 3 : 10 points No

Réponses QCM

A

Il existe un syndrome bronchitique

B

Il existe un syndrome interstitiel des bases

C

Il existe quelques calcifications intercostales droites banales

D

Il existe une volumineuse hernie hiatale

E

Il s'agit d'une radio pulmonaire de face normale

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

✔

✔ Savoir lire une RP normale

Commentaire global : Réponse 4 : 10 points No

Réponses QCM

A

Une toux psychogène

B

Un asthme

C

Un trouble moteur primaire de l'œsophage avec toux irritative

D

Une sinusite

E

Un reflux gastroœsophagien

Bonnes réponses

PCZ

✔

X

SCZ

Commentaire

✔

Commentaire global :

Devant l'atteinte pharyngée postérieure, l'irritation provient de l'œsophage soit par RGO le plus probable, soit par trouble de la vidange œsophagienne avec régurgitations

Réponse 5 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Un pyrosis

✔

B

Un déclenchement de la toux par le décubitus

✔

X

Syndrome postural

C

Une dysphagie

✔

X

Trouble moteur œsophagien

D

Une toux émétisante

E

Des régurgitations postprandiales

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Le caractère émétisant de la toux n'oriente pas vers son étiologie Définition

✔

Commentaire global : Réponse 6 : 30 points No

398

CORRIGÉS

Réponses QCM

A

Une pH-métrie des 24 heures

B

Une endoscopie des voies aériennes supérieures

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

C

Une endoscopie œso-gastro-duodénale

✔

D

Une manométrie œsophagienne

E

Une scintigraphie gastrique

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaire

L'endoscopie est l'examen de référence diagnostique de première intention pour confirmer le RGO atypique après bilan étiologique spécialisé

Réponse 7 : 20 points No

Réponses QCM

A

Le diagnostic de RGO peut être écarté

B

Le diagnostic de RGO est certain et un traitement spécifique doit être proposé

Certitude endoscopique = œsophagite

C

Le diagnostic de RGO est possible et un traitement test peut être proposé

Le traitement test aurait pu précéder le bilan endoscopique, mais pas de valeur diagnostique

D

Le diagnostic de RGO reste une hypothèse plausible mais rend nécessaire un bilan complémentaire confirmatif

✔

E

Le diagnostic de troubles moteurs œsophagiens primitifs avec régurgitations semble ici le plus probable

✔

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Une EOGD normale n'exclut pas le RGO

Évidemment au stade diagnostic

Devant l'absence d'œsophagite + dilatation œsophagienne de stase

Commentaire global :

Devant l'atteinte pharyngée postérieure, l'irritation provient de l'œsophage soit par RGO le plus probable, soit par trouble de la vidange œsophagienne avec régurgitations

Réponse 8 : 20 points No

Réponses QCM

A

TDM cervicothoracique

B

Manométrie œsophagienne

✔

X

Car doute sur trouble moteur

C

pH-métrie des 24 heures

✔

X

Gold standard des RGO à EOGD normale

D

Fibroscopie bronchique

E

Impédancemétrie œsophagienne

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Sera à discuter en deuxième intention si suspicion de compression extrinsèque

✔

Couplée à la pH-métrie

Commentaire global :

CORRIGÉS

399

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 9 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une hypotonie basale du sphincter supérieur de l'œsophage

B

Une hypertonie basale du sphincter inférieur de l'œsophage

C

Une absence de relaxation ✔ du sphincter inférieur de l'œsophage lors de la déglutition

D

Une hypertonie du corps de l'œsophage

E

Une perte du péristaltisme primaire de l'œsophage

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Quasi permanente mais non obligatoire

✔

X

Définition de l'achalasie

Plutôt hypotonique Signe manométrique d'œsophage distendu

✔

Commentaire global :

Trois signes manométriques diagnostiques d'achalasie

Réponse 10 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Dilatation pneumatique du cardia

✔

X

B

Cardiomyotomie extramuqueuse chirurgicale

✔

C

Injection de toxine botulique intracardiale

D

Cardiomyotomie endoscopique

E

Inhibiteurs calciques préprandiaux

SCZ

Commentaire

Traitement de référence : parfois deux séances nécessaires En cas d'échec de la dilatation Peu active et réservée à des patients ultra fragiles ne supportant pas les traitements médicamenteux Avenir, à la place de la chirurgie (technique POEM)

✔ X

Commentaire global :

Peu actifs et en aucun cas curatifs Trois traitements curatifs potentiellement

Réponse 11 : 20 points No

Réponses QCM

A

Le diverticule de Zencker

Diverticule cervicale liée à l'hyperpression du sphincter supérieur de l'œsophage

B

La perforation œsophagienne

Uniquement avec les techniques endoscopiques

C

La sténose cicatricielle

D

Le reflux gastroœsophagien

E

La dysphagie

Commentaire global :

400

CORRIGÉS

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Non, car par d'effraction muqueuse ✔ X

Échec de la technique Le RGO est l'effet secondaire quasiment obligatoire de tous les traitements de l'achalasie détruisant le SIO

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 12 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Traitement par inhibiteurs de la pompe à protons à posologie efficace et en traitement de fond systématique après tout traitement endoscopique Prokinétiques systématiques avant les repas Chirurgie antireflux associée systématiquement à un traitement chirurgical Déconseiller le décubitus postprandial précoce

✔

B C

PCZ

Commentaire

Référence du traitement du RGO

Peu actifs et jamais systématiques ✔

X

✔

X

Déconseiller la consommation de ✔ boissons alcoolisées et gazeuses Commentaire global :

X

D

SCZ

E

Dans le même temps

Règles d'hygiène indispensables du RGO Idem Traitement de fond du RGO

Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Hémorragie

✔

B

Hernie hiatale

C

Récidive

D

Fistule œsotrachéale

E

Perforation œsophagienne

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Rarement grave relevant d'une hémostase dans le même temps X

Principal risque : nouvelle séance Trajet improbable anatomiquement Risque faible mais le plus sévère

✔

Commentaire global : Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Carcinome épidermoïde de l'œsophage

✔

B

Adénocarcinome de l'œsophage

Peu rapporté

C

Reflux gastroœsophagien

Non ou par son traitement

D

Hernie hiatale

À ne pas confondre avec la dilatation œsophagienne

E

CREST syndrome

Diagnostic différentiel de l'achalasie : sclérodermie

PCZ

SCZ

Commentaire

Risque rare mais inquiétant

Commentaire global :

Probablement surestimé le spectre cancéreux reste un élément de surveillance

Réponse 15 : 20 points No

Réponses QCM

A

Numération formule sanguine

B

Transit œso-gastro-duodénale

X

Indications marginales

C

pH-métrie des 24 heures

X

Uniquement diagnostic du RGO

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Sauf si signes anémiques



CORRIGÉS

401

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

D

Manométrie œsophagienne

E

Endoscopie œso-gastroduodénale avec biopsies

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Indispensable à l'élimination d'une lésion organique : toute dysphagie conduit à une EOGD première

✔

Commentaire global :

Dysphagie = EOGD première

Liste des items traités Item 159/UE 6. Coqueluche Item 182/UE 7. Hypersensibilités et allergies chez l'enfant et l'adulte : aspects physiopathologiques, épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement Item 184/UE 7. Hypersensibilité et allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Asthme, rhinite Item 200/UE 7. Toux chez l'enfant et chez l'adulte (avec le traitement) Item 268/UE 8. Reflux gastroœsophagien chez le nourrisson, chez l'enfant et chez l'adulte. Hernie hiatale Item 270/UE 8. Dysphagie Item 221/UE 8. Hypertension artérielle

DP 29 Réponse 1 : 10 points No

Réponses QCM

A

Les vomissements sont probablement induits par la consommation de cannabis

B

L'absence de fièvre n'est pas en faveur d'un abcès du foie

C

Vous excluez l'hypothèse d'une pathologie biliaire

X

Toute hépatopathie aiguë est biliaire jusqu'à preuve du contraire

D

Vous excluez d'emblée l'hypothèse d'une hépatopathie chronique

X

Une hépatopathie chronique commence de façon aiguë

E

Votre hypothèse diagnostique principale est une hépatite virale aiguë

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Autre cause plus vraisemblable ici qu'un hyperémésis canabinoïde Vrai

✔

Présentation très orientant

✔

Commentaire global :

Le problème est celui de l'orientation étiologique d'une cholestase fébrile en fonction du contexte

Réponse 2 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Un dosage du TP

✔

X

B

Une alcoolémie

C

Une lipasémie

✔

D

Une CRP

✔

E

Une série d'hémocultures

✔

Commentaire global

402

CORRIGÉS

SCZ

Commentaire

Le dosage du TP et celui du facteur V sont les éléments d'évaluation de sévérité d'une hépatite aiguë Inutile ici Éliminer une PA associée Évaluation de l'inflammation

X

Indispensables : toxicomane IV fébrile

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 3 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Anticorps anti-VHA de type IGM

✔

X

B

Antigène HBs

✔

Marqueur diagnostique du VHB

C

ARN du VHC

✔

La sérologie peut être faussement négative lors des hépatites à VHC aiguës

D

Anticorps anti-HBC de type IGM

✔

E

Antigène HBE

SCZ

Commentaire

Marqueur diagnostique du VHA aigu

Permet de retenir le caractère aiguë

X

Marqueur de réplication inutile au stade du diagnostic

Commentaire global : Réponse 4 : 30 points No

Réponses QCM

A

Aucun examen n'est urgemment utile : une échographie abdominale sera souhaitable en externe

B

Une échographie hépato-biliopancréatique dans les plus brefs délais est impérative

C

L'absence de dilatation des voies ✔ biliaires sur l'échographie en urgence écarte une cholestase sur obstacle

Vrai

D

L'étude du parenchyme hépatique peut orienter vers une lésion abcédée ou tumorale du foie

✔

Vrai

E

Vous vous réservez la possibilité de demander ultérieurement une échographie cardiaque

✔

Bonnes réponses

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Une cholestase nécessite une échographie urgente

X

Idem

Cholestase fébrile chez un toxicomane : craindre une endocardite bactérienne

X

Commentaire global :

Connaître la conduite à tenir devant une cholestase

Réponse 5 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Il s'agit d'une hépatite virale B aiguë

✔

B

Il s'agit d'une hépatite de primoinfection VIH

C

Il s'agit d'une hépatite mixte

D

Il s'agit d'une hépatite sévère

E

Il s'agit d'une cocontaminantion VHB récente/VIH non datée

PCZ

SCZ

Définition X

✔

Commentaire

Mode de révélation non classique Mixte = cytocholestatique Non : pas d'IHC

✔

Définition

Commentaire global :

CORRIGÉS

403

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 6 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

La réalisation immédiate d'une sérologie VIH

✔

Vérification de la séronégativité

B

Un dosage du titre des anticorps anti-HBs

✔

Vérification vaccinal

C

Une désinfection minutieuse au Dakin® de la plaie

✔

Premier temps préventif

D

Une trithérapie antirétrovirale à débuter immédiatement

✔

E

Une sérovaccination anti-VHB immédiate

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Deuxième temps préventif Inutile si vaccinée correctement

Commentaire global :

Connaître la prévention VIH et VHB des accidents sanguins

Réponse 7 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Une déclaration d'accident du travail mentionnant le risque biologique est réalisée

✔

X

B

Cette déclaration est à adresser à l'employeur

✔

C

Cette déclaration est à adresser au médecin du travail

✔

D

Une réévaluation de la ✔ prophylaxie anti-VIH à 48 heures est réalisée

E

Une surveillance sérologique est programmée par la médecine du travail à j8 pour le VIH, le VHB et le VHC, puis M3 et M6 pour le VIH

SCZ

Commentaire

Essentielle

Au mieux par un infectiologue

✔

Commentaire global :

Tous les éléments médicolégaux ici rapportés

Réponse 8 : 10 points

404

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Le patient consomme au moins 80 g d'alcool par jour

✔

B

L'apport calorique de cette consommation est estimé à 720 Kcal par jour

C

Il s'agit d'un alcoolisme chronique

✔

D

Cette consommation est probablement la cause de son hépatopathie chronique actuelle

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

(250 × 40) × 0,8 / 100 = 80 g X

80 × 7 = 560 Kcal/j

Consommation supérieure à 30 g/j Évidemment. VHB indétectable sous trois TC

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

E

Cette consommation est probablement la cause des symptômes neurologiques actuels

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Diagnostic d'élimination tout au plus

Commentaire global :

Attention aux cofacteurs étiologiques des cirrhoses en cas de portage chronique viral +++

Réponse 9 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une cirrhose alcoolique compliquée d'une hépatite alcoolique aiguë

✔

B

Une cirrhose post-VHB décompensée sur le mode ascitique et encéphalopathique

Non, VHB indétectable sous trois TC

C

Une évolution fulminante de l'hépatite B

Non, VHB indétectable sous trois TC

D

Une cirrhose alcoolique compliquée d'une méningoencéphalite

✔

Recherche d'un sepsis +++

E

Une toxicité médicamenteuse

✔

Cause toxique ?

PCZ

SCZ

Commentaire

Diagnostic le plus probable

Commentaire global :

Décompensation de cirrhose : sepsis ? Hémorragie ? Poussée évolutive étiologique ? Toxique ? CHC ?

Réponse 10 : 20 points No

Réponses QCM

A

Des trémulations linguales

B

Une inversion du cycle nycthéméral

C

Une paralysie de l'oculomotricité

D

Un astérixis

E

Un syndrome cérébelleux statique

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Syndrome adrénergique du manque Premier signe d'encéphalopathie hépatique

✔ X ✔

X

En faveur d'un Gayet-Wernicke Pathognomonique de l'encéphalopathie hépatique

X

Commentaire global :

En faveur d'un Gayet-Wernicke Signes d'encéphalopathie hépatique : perte de repères nycthéméraux, ralentissements puis coma, astérixis, foetor hepaticus

Réponse 11 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une ponction exploratrice d'ascite

✔

Indispensable

B

Une TDM cérébrale

✔

Lésion intracérébrale ?

PCZ

SCZ

Commentaire



CORRIGÉS

405

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

C

Un électroencéphalogramme

D

Une ponction lombaire

E

Une ammoniémie

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Non indispensable En l'absence de lésion intra érébrale à la TDM

✔

Probablement inutile Recherche d'une cause infectieuse première

Commentaire global :

Réponse 12 : 20 points No

Réponses QCM

A

Non, une élastométrie permettra de retenir l'hypothèse de la cirrhose sans risques

B

Oui, mais par voie transjugulaire

✔

Car CI à la voie transpariétale

C

Oui, car elle permettra de retenir formellement le diagnostic de cirrhose

✔

Oui

D

Oui, car elle permettra de retenir formellement le diagnostic d'hépatite alcoolique aiguë

✔

Oui

E

Oui, car elle est indispensable à la stratégie thérapeutique

✔

Si on évoque une TH

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Seulement évaluation de la fibrose

Commentaire global :

Seule la PBH permet un diagnostic de certitude

Réponse 13 : 10 points No

Réponses QCM

A

Vous instaurez un traitement par bêtabloquant non cardiosélectifs

B

Vous instaurez un traitement par lactulose

C

Vous instaurez un traitement diurétique

D

Vous instaurez un traitement par prednisolone

E

Vous instaurez un régime sans sel avec arrêt de l'alcool

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Non si VO supérieure au grade 2 Prévention encéphalopathie hépatique

✔

Non car suspicion d'encéphalopathie hépatique Non car Maddrey inférieur à 32 Indispensable

✔

Commentaire global : Réponse 14 : 20 points

406

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

La TH ne s'entreverrait qu'après échec du sevrage effectif de plus de trois mois

✔

X

SCZ

Commentaire

Le premier traitement est étiologique

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

B

Le portage du VHB, non répliquant sous traitement, n'est pas une contre-indication absolue à la TH

✔

X

C

Le portage du VIH, non répliquant sous traitement, n'est pas une contre-indication absolue à la TH

✔

X

D

La TH est moralement inenvisageable chez un ancien toxicomane

E

Au stade de première décompensation la prise en charge étiologique (sevrage alcoolique et prise en charge addictologique) devrait éviter de se poser la question de la TH

SCZ

Commentaire

VHB contrôlé n'est par une CI

VIH contrôlé n'est par une contre-indication

X

Horreur

Certainement

✔

Commentaire global :

Éviter toute considération morale. Le meilleur des traitements et celui de la cause

Réponse 15 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Vérification de la sérologie VHB

✔

X

Obligatoire

B

Vérification de la sérologie VIH

✔

X

Obligatoire

C

Quels que soient ses résultats sérologiques, vous proposez un bilan hépatique biologique

D

Quels que soient ses résultats sérologiques, vous proposez traitement préemptif anti-VHB

E

Quels que soient ses résultats sérologiques, vous proposez une vaccination de l'enfant à la naissance

Commentaire global :

SCZ

Commentaire

Inutile si mère négative ou vaccinée

Uniquement si charge virale maternelle élevée ✔

Systématique : sérovaccination en dehors du cas de la vaccination maternelle Attention couple mère-enfant

Liste des items traités Item 26/UE 2. Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation Item 74/UE 3. Addiction à l'alcool Item 76/UE 3. Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse Item 149/UE 4. Endocardite infectieuse Item 163/UE 4. Hépatites virales Item 165/UE 4. Infections à VIH Item 173/UE 4. Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant Item 197/UE 5. Transplantation d'organes  : aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux Item 276/UE 8. Cirrhose et complications Item 362/UE 11. Exposition accidentelle aux liquides biologiques : conduite à tenir

CORRIGÉS

407

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs DP 30 Réponse 1 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

A

Un syndrome biliaire

Épigastralgie 1 ×/2 mais aiguës

B

Un syndrome pancréatique

Irradiation transfixiante

C

Un syndrome appendiculaire

Épigastralgies possibles, fébriles

D

Un syndrome de reflux gastroœsophagien typique non compliqué

Pas d'épigastralgie

E

Un syndrome ulcéreux typique non compliqué

✔

Commentaire global :

Orienter le diagnostic étiologique devant une épigastralgie sur le type, les irradiations, la vitesse d'installation

Réponse 2 : 20 points No

Réponses QCM

A

L'antre gastrique

B

Le cardia

C

Le bulbe duodénal

D

L'appendice

Ne correspond pas à la symptomatologie ulcéreuse

E

La vésicule biliaire

Ne correspond pas à la symptomatologie ulcéreuse

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Improbable dans le contexte Ne correspond pas à la symptomatologie ulcéreuse Le plus probable ici

✔

Commentaire global :

Chez un sujet jeune, même ayant pris des AINS, la localisation la plus fréquente des ulcères est le duodénum

Réponse 3 : 10 points No

Réponses QCM

A

Un syndrome de Mirizzi

B

Une appendicite mésocœliaque

C

Un ulcère antral

X

D

Une œsophagite ulcérée

X

E

Un ulcère duodénal non compliqué

Commentaire global :

408

CORRIGÉS

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Symptomatologie d'angiocholite

✔

Diagnostic différentiel mais improbable Non, pas de syndrome ulcéreux Le plus probable Le syndrome ulcéreux aigu du sujet jeune correspond à un ulcère duodénal jusqu'à preuve du contraire

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 4 : 30 points No

Réponses QCM

A

Le stress

B

Un portage chronique d'Helicobacter pylori (HP)

C

Une lithiase cholestérolique

D

Un stercolithe appendiculaire

E

La prise d'AINS chez un porteur d'HP

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Le seul stress pourvoyeur d'ulcère est l'hospitalisation en soins intensifs Principale cause d'ulcère

✔

✔

X

L'association des deux facteurs ulcéreux

Commentaire global :

La maladie ulcéreuse est une maladie aiguë infectieuse (HP), mais se méfier des facteurs ulcérogènes associés

Réponse 5 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une échographie abdominale

B

Un test respiratoire à l'urée C13 marquée

C

Un scanner abdominal injecté

D

Une endoscopie œso-gastroduodénal avec biopsies antrales et fundiques

E

Aucun examen nécessaire mais traitement test par IPP

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Test de vérification d'éradication

Examen de référence

✔

X

Commentaire global :

Un test thérapeutique n'est pas un test diagnostique Le diagnostic d'ulcère est endoscopique

Réponse 6 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une hémorragie

✔ ✔

B

Une perforation

C

Une transformation adénocarcinomateuse

D

Une sténose peptique

E

Un lymphome duodénal

PCZ

SCZ

Commentaire

X ✔ X

Commentaire global :

HP : facteur de risque de lymphome gastrique de type MALT Pas de transformation néoplasique

Réponse 7 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Le métronidazole

✔

B

Les sels de bismuth

✔

C

l'oméprazole

PCZ

SCZ

Commentaire

X X



CORRIGÉS

409

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

D

La ranitidine

E

l'amoxycilline

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X ✔

Commentaire global :

Les antisécrétoires n'ont pas d'action bactéricide. Les sels de bismuth sont des antibiotiques

Réponse 8 : 10 points No

Réponses QCM

A

Oméprazole 20 mg matin pendant 28 jours en monothérapie

B

Une trithérapie de sept jours par oméprazole 20 mg matin et soir + amoxycilline 1000 mg matin et soir + clarythromycine 500 mg matin et soir

Résistance élevée aux macrolides

C

Une trithérapie de sept jours par oméprazole 20 mg matin et soir + amoxycilline 1000 mg matin et soir + métronidazole 500 mg matin et soir

Résistance élevée au métronidazole

D

Une quadrithérapie de 15 jours par oméprazole 20 mg matin et soir + amoxycilline 1000 mg matin et soir + métronidazole 500 mg matin et soir et clarythromycine 500 mg matin et soir

✔

Traitement de première intention dans le contexte

E

Une quadrithérapie bismuthée de dix jours par oméprazole 20 mg matin et soir + pylera 3 comprimés × 4/jour (métronidazole 125, cycline et sels de bismuth)

✔

Plutôt en deuxième intention mais possible en première intention surtout si consommation fréquentes de macrolides

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Commentaire global :

Propositions des deux schémas thérapeutiques aujourd'hui recommandés

Réponse 9 : 20 points

410

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Surveillance clinique (douleurs, apparition de signes de complications, etc.) pendant et à la fin du traitement

✔

X

B

Surveillance biologique de la numération formule sanguine à la fin du traitement

C

EOGD à la fin du traitement avec biopsies antrales et fundiques

SCZ

Commentaire

Base de la surveillance

Inutile

X

Non indiquée en cas d'ulcère duodénal

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

D

Test respiratoire à l'urée marquée un mois après la fin du traitement

✔

E

Une sérologie Helicobacter pylori à un an

PCZ

SCZ

Commentaire

Recommandation AMM

La baisse de 50 % des anticorps reste un critère peu fiable

Commentaire global :

Outre la clinique, le contrôle d'éradication repose sur le test respiratoire

Réponse 10 : 20 points No

Réponses QCM

A

Vous rassurez le patient et lui proposez une abstention thérapeutique

B

Vous proposez une surveillance endoscopique annuelle du fait du risque carcinogène

C

Vous proposez un deuxième traitement anti-Helicobacter pylori probabiliste

D

Vous réalisez de nouvelles biopsies gastriques à but de culture bactériologique et d'antibiogramme

E

Vous laissez un traitement de protection gastrique à vie par IPP

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Risque de récidive ulcéreuse et de ses complications

Switch des traitements proposés à la question 8

✔

Commentaire global :

Deuxième traitement probabiliste

Réponse 11 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

La réalisation de biopsies périulcéreuses au cours de l'EOGD diagnostique

✔

X

Un ulcère de siège gastrique est un ulcérocancer jusqu'à preuve histologique du contraire

B

✔ La poursuite des IPP simple doses pendant environ les quatre semaines suivant le traitement d'éradication d'Helicobacter pylori

X

Le traitement anti HP seul est insuffisant pour obtenir la cicatrisation ulcéreuse gastrique

C

La réalisation d'une EOGD à la fin du traitement de contrôle de cicatrisation

✔

X

Une vérification endoscopique de cicatrisation s'impose du fait du risque néoplasique

D

La réalisation de biopsies aux cours de l'EOGD de contrôle sur la cicatrice ulcéreuse

✔

X

Une vérification histologique est obligatoire

E

La surveillance endoscopique à un an même si l'Helicobacter a été éradiqué

SCZ

X

Commentaire

Une fois cicatrisé et HP éradiqué, doute néoplasique levé : pas de surveillance

Commentaire global :

CORRIGÉS

411

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 12 : 10 points No

Réponses QCM

A

L'absence d'Helicobacter pylori sur les biopsies exclue l'infection

B

La présence d'une gastrite lymphocytaire serait en faveur d'une infection sous-jacente

✔

Équivalent histologique de la présence d'HP

C

La recherche d'Helicobacter pylori par un deuxième test vous paraît indispensable dans le contexte

✔

Permettrait de proposer un traitement d'éradication

D

Un test immunohistochimique serait éventuellement souhaitable sur les biopsies

✔

Augmente la sensibilité diagnostique histologique

E

Une étude bactériologique à partir des biopsies paraît la solution la meilleure pour totalement infirmer ou confirmer l'infection par Helicobacter pylori

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

La sensibilité histologique n'est pas de 100 %

Non, car pas d'HP sur les biopsies

Commentaire global :

La négativité HP des biopsies n'élimine pas ce diagnostic : histologie, sérologie, breath test sont à vérifier ++++

Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

A

Vous arrêtez là le bilan étiologique de cette maladie ulcéreuse Vous retenez le diagnostic d'ulcère de stress Vous vous évertuez à rechercher ✔ une prise d'AINS Vous demandez un dosage de ✔ gastrinémie à jeun après arrêt des inhibiteurs de la pompe à protons

B C D

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Non

X

Non Hématémèse Si Helicobacter pylori inférieur à 0 et AINS inférieur à 0 : recherche d'une hypergastrinémie

E

Vous demandez un tubage gastrique pour étude la sécrétion acide basale et provoquée Commentaire global :

Deuxième intention si suspicion d'hypergastrinémie Si Helicobacter pylori inférieur à 0 et AINS inférieur à 0 : recherche d'une hypergastrinémie

Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Il s'agit d'un lymphome B

✔

Définition

B

Il s'agit d'un lymphome de faible évolutivité Il s'agit d'un lymphome classiquement limité à la muqueuse gastrique Il s'agit d'un lymphome T

✔

Définition

✔

Définition

C

D

412

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaire

Ne pas confondre avec les LMNH digestifs, notamment compliquant la maladie cœliaque

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

E

Il s'agit d'un lymphome réactionnel à l'infection Helicobacter pylori Commentaire global :

Bonnes réponses

PCZ

✔

X

SCZ

Commentaire

Définition

Helicobacter pylori : facteur no 1 de l'adénocarcinome gastrique mais également du lymphome de MALT

Réponse 15 : 20 points No

Réponses QCM

A B C

Chimiothérapie de type mini-CHOP Traitement par MABTHERA Traitement en monothérapie par Endoxan® (cyclophosphamide) ✔ Éradication Helicobacter pylori

D

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Traitement de référence

E Corticothérapie en bolus Commentaire global :

Dans 60 % des cas le traitement d'éradication permet de guérir le lymphome sous-jacent. Les autres traitements sont à réserver aux échecs

Liste des items traités Item 173/UE 6. Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant Item 267/UE 8. Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte Item 269/UE 8. Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite Item 269/UE 8. Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite Item 287/UE 9. Épidémiologie, facteurs de risque, prévention et dépistage des cancer Item 300/UE 9. Tumeurs de l'estomac Item 316/UE 9. Lymphomes malins

DP 31 Réponse 1 : 30 points No

Réponses QCM

A

Votre hypothèse diagnostique principale est une diverticulite aiguë

B

Votre hypothèse principale est une pyélonéphrite sur obstacle

C

L'âge du patient est un facteur de sévérité

D

Le fait qu'il s'agisse d'un homme ✔ est un facteur de gravité

E

L'absence de sang dans les selles élimine l'hypothèse d'une colite aiguë

Commentaire global :

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Compatible mais moins urgent dans sa prise en charge Oui, car urgence de prise en charge si pyélonéphrite sur obstacle

✔

Non fondamental Oui, car hypothèse de l'obstacle +++ X

Possibilité de syndrome dysentérique incomplet Se méfier d'une pyélonéphrite sur obstacle devant des douleurs abdominales basses de l'homme, surtout si à risque de lithiases rénale. Urgence diagnostique et thérapeutique CORRIGÉS

413

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 2 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une douleur déclenchée à gauche au toucher rectal

✔

Fondamentale car orienterait vers une irritation péritonéale

B

Un ictère à urines foncées

✔

Cholestase : foie septique ? Ou pathologie biliaire ?

C

Une langue saburrale

D

Une petite hernie ombilicale indolore

E

Un empâtement douloureux du flanc gauche

PCZ

SCZ

Commentaire

Aucune valeur sémiologique Aucun rapport avec la symptomatologie d'appel En faveur d'une pyélonéphrite

✔

Commentaire global :

La clinique reste la base de l'orientation diagnostique et de l'orientation étiologique

Réponse 3 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

CRP

✔

B

Créatininémie

✔

Évaluation fonction rénale

C

Nitrite et leucocytes urinaires

✔

Orientation vers l'infection urinaire

D

Réserve alcaline

✔

Évaluation de l'acidose

E

Lipasémie

PCZ

SCZ

Commentaire

Marqueur clé de l'inflammation, diagnostique et de surveillance

Dosage non systématique en l'absence d'orientation pancréatique Ce type de question est dangereuse car nécessité de ne pas suivre les systématismes des bilans complets : quels sont les résultats attendus et indispensables ?

Commentaire global :

Réponse 4 : 30 points

414

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Votre hypothèse diagnostique principale est une diverticulite aiguë

✔

B

Votre hypothèse principale est une pyélonéphrite sur obstacle

Éliminer par la bandelette urinaire négative

C

Votre hypothèse principale est une angiocholite aiguë

Piège diagnostic devant douleurs. Fièvre et ictère mais douleurs très atypiques

D

L'examen indispensable à ce stade est une TDM abdominopelvienne injectée

E

L'examen indispensable à ce stade est une échographie sus-mésocolique

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Diagnostic différentiel devant les symptômes initiaux

Examen de référence pour la diverticulite Le piège est celui de la cholestase sur foie septique probable : écho attendue normale ici

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaire

Problème du diagnostic d'un abdomen aigu septique avec réaction cholestatique : on élimine d'abord une pyélonéphrite sur le contexte, puis on évoque une diverticulite sur les symptômes. On se méfie de la cholestase : foie septique plus qu'angiocholite ici

Réponse 5 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Présence de diverticules sigmoïdien

✔

B

Sténose segmentaire courte du sigmoïde

C

Pneumomédiastin

D

Infiltration périsigmoïdien

✔

E

Un niveau hydroaérique de 20 mm périsigmoïdien

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Parfois peu nombreux Plutôt en faveur d'une tumeur Possible sténose longue Même pas de pneumopéritoine X

Élément essentiel Image d'abcès

Commentaire global :

Trois images de diverticulite sur TDM abdopelvienne injectée avec lavement hydrique : diverticules + infiltration périsigmoïdienne + sténose inflammatoire ± image de complication

Réponse 6 : 20 points No

Réponses QCM

A

Il s'agit d'une thrombose portale chronique

B

Il s'agit d'une thrombose d'origine septique probable

✔

C

Il s'agit d'une thrombose portale aiguë

✔

D

Elle explique les images scannographiques parenchymateuses hépatiques

✔

E

Elle explique les anomalies biologiques

✔

Commentaire global :

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Étiologie infectieuse la plus habituelle Par définition Retentissement d'aval sur le foie pas ischémie veineuse Foie ischémique et/ou septique La pyléphlébite est une thrombose portale aiguë, principalement d'origine infectieuse. Tout phénomène inflammatoire abdominal aigu, d'origine septique ou néoplasique peut se compliquer d'une thrombose portale

CORRIGÉS

415

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 7 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

État myéloprolifératif

✔

B

Déficit en protéine C

✔

C

Déficit en protéine S

✔

D

Mutation facteur V

✔

E

Syndrome des antiphospholipides

✔

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaire

Un trouble de l'hémostase est fréquent en association avec le sepsis pour expliquer une thrombose profonde

Réponse 8 : 30 points No

Réponses QCM

A

Hospitalisation en réanimation

B

Antalgie efficace selon OMS et EVA ✔

X

Systématique

C

Équilibration hydroélectrolytique IV : lutte contre le troisième secteur

✔

X

Indispensable

D

Antibiothérapie probabiliste IV anti BG– et anaérobies

✔

X

Indispensable

E

HBPM à dose curative avec relais par ✔ AVK pendant trois mois minimum

X

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Pas d'éléments réanimatoires

Indispensable (plutôt 6 mois que trois par analogie avec l'embolie pulmonaire)

Commentaire global :

Outre l'hospitalisation, la réhydratation et la lutte contre les douleurs le traitement d'un abcès compliqué d'un phénomène thrombotique repose sur les antibiotiques et l'anticoagulation sous surveillance chirurgicale

Réponse 9 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Reperméabilisation complète de la veine porte

✔

B

Cicatrisation portale au prix d'un cavernome

C

Nécessité d'une chirurgie à froid du sigmoïde

D

Abcédation secondaire du foie

Signerait une non-réponse septique et thrombotique

E

Nécessité d'une endoscopie digestive haute afin d'éliminer des stigmates d'hypertension portale

Inutile en cas de reperméabilisation attendue de la thrombose

Commentaire global :

416

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaire

Signant la cicatrisation de la thrombose portale Péjoratif avec risque d'hypertension portale X

Signifierait la non-réponse au traitement antibiotique

La guérison complète est attendue ici : la rechute diverticulaire devant rester la seule complication attendue

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 10 : 20 points No

Réponses QCM

A

Prednisolone (Solupred®) 20 mg/j à doses décroissantes sur dix jours

B

✔ Amoxycilline + anticorps clavulanique (Augmentin®) 1000 mg × 3/ pendant dix jours

C

Fluindione (Préviscan) 20 mg/j pendant trois mois

D

Dosage de la CRP au dixième jour ✔

E

Dosage de l'INR dans les trois à six jours après le premier dosage réalisé à la sortie (à 2,6)

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Contre-indication +++

Antibiothérapie acceptable

Prescription acceptable

✔

✔

Surveillance biologique évolutive X

Surveillance biologique du traitement

Commentaire global :

D'origine athéromateuse dans 95 % des cas sinon : maladies artérielles, atteinte postradique, compressions extrinsèques

Réponse 11 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Rectosigmoïdoscopie sans préparation

✔

B

Hémocultures avec recherche sanguine des toxines A et B du Clostridium difficile

C

TDM abdominale injectée

D

Coproculture avec recherche fécale des toxines A et B du Clostridium difficile

E

Biopsies rectales

PCZ

SCZ

Commentaire

Examen le plus sensible pour le diagnostic d'une colite X

Strictement inutile ici

Risque de surestimation des lésions : uniquement si suspicion de complication ✔

X

Examen essentiel dans le cadre de la suspicion d'une diarrhée postantibiotique Non indispensable mais souvent utiles pour le déterminisme de l'étiologie bactérienne Conre-indication car sous AVK

Commentaire global :

La colite postantibiotique : s'assurer du diagnostic par rectoscopie et de son étiologie (Clostridium difficile) par recherche de la toxine

Réponse 12 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Hospitalisation

✔

B

Rééquilibration hydroélectrolytique par voie veineuse

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Discutable mais ici signes de sévérité X

Indispensable 

CORRIGÉS

417

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

C

Mise à jeun strict

D

Antalgiques adaptés à l'EVA et selon paliers OMS

E

Prescription de ralentisseurs du transit

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Inutile en l'absence d'orientation chirurgicale ✔

X

Indispensables X

Stricte contre-indication

Commentaire global : Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Arrêt de l'ATB responsable si possible

✔

X

B

Métronidazole (Flagyl®) : 500 × 3/jour en IV

C

Vancomycine 250 mg × 4/jour per os

D

Métronidazole (Flagyl®) : 500 mg ✔ × 3/jour per os

E

Probiotiques type Saccharomyces boulardii : 500 mg/j

SCZ

Commentaire

Indispensable X

Forme IV inactive Souvent utilisé en deuxième intention mais parfois en première si colite à fausse membrane

✔

Traitement de première intention Éventuellement en prévention de la rechute

Commentaire global :

Arrêt de l'antibiothérapie au cause systématique + traitement par métronidazole ou vancomycine, orale par action de contact

Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Isolement géographique

✔

X

B

Hygiène des mains lavage par solutions hydroalcooliques

C

Information personnel soignant et entourage

✔

D

Entretien des locaux

✔

E

Levée de l'isolement autorisé dès négativation des coprocultures

SCZ

Commentaire

Indispensable en cas d'hospitalisation X

Lavages au savon seuls actifs

Non, dès que patient asymptomatique. Possibilité de portage chronique

Commentaire global : Réponse 15 : 20 points

418

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

A

Un régime sans fibre

B

Éviter les antibiotiques présumés en cause dans la colite

Bonnes réponses

✔

PCZ

X

SCZ

Commentaire

X

Éviter les régimes sans fibres aggravant la constipation Classique après une colite post antibiotique

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

C

Une colectomie préventive

D

Une prise d'anxiolytiques au long cours

E

Une hydratation régulière en privilégiant les eaux riches en magnésium

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Uniquement si indication liée à la pathologie diverticulaire Ne pas « psychiatrisé » les colopathies fonctionnelles Lutte de base contre la constipation

✔

Commentaire global :

La colopathie postdiverticulaire est classique. Il s'agit d'une pathologie fonctionnelle relevant essentiellement d'un traitement de la constipation (diététique +++)

Liste des items traités Item 144/UE 6. Fièvre aiguë chez l'enfant et l'adulte Item 157/UE 6. Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte Item 173/UE 6. Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant Item 224/UE 8. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire Item 267/UE 8. Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte Item 275/UE 8. Ictère Item 280/UE 8. Constipation chez l'enfant et l'adulte (avec le traitement) Item 281/UE 8. Colopathie fonctionnelle Item 283/UE 8. Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte Item 284/UE 8. Diverticulose colique et diverticulite aiguë du sigmoïde Item 326/UE 10. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d'un médicament en première intention, les causes d'échec, les principaux effets indésirables et interactions

DP 32 Réponse 1 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Bilirubine conjuguée normale

✔

B

Phosphatase alcaline à trois fois la normale

✔

C

Taux de prothrombine à 60 %

✔

D

Facteur V à 60 %

E

ALAT à deux fois la normale

Commentaire global :

PCZ

SCZ

Commentaire

Possible en cas de cholestase anictérique Témoin principal de la cholestase X

Témoigne de la carence en vitamine K (vitamine liposoluble) par rupture du cycle entérohépatique et malabsorption lipidique X

Non, témoin d'insuffisance hépatocellulaire Uniquement si cytolyse associée Attention à la cholestase ictérique (bilirubine C) et anictérique (PAL). Baisse du TP secondaire non spécifique d'insuffisance hépatocellulaire

CORRIGÉS

419

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 2 : 20 points No

Réponses QCM

A

Elle vous permet d'éliminer une maladie lithiasique

B

Elle est en faveur a posteriori de la cholestase gravidique

C

Elle est en faveur d'un kyste biliaire simple

D

Elle est en faveur d'un kyste hydatique probable

E

Elle rend nécessaire une ponction du kyste

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Risque de microlithiase Cholestase gravidique : échographie normale

✔ X ✔

Commentaire

X

Jamais calcifié Aspect typique dans le contexte

X

Commentaire global :

La ponction des kystes est inutile. Seuls les abcès doivent être ponctionnés Attention, la sérologie hydatique peut être négative

Réponse 3 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une ischémie mésentérique

Pas le contexte ni la présentation

B

Un syndrome ulcéreux non compliqué aux AINS

Trop aiguë

C

Une gastrite HP +

D

Une pathologie biliaire lithiasique

E

Une pancréatite aiguë alcoolique

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Trop aiguë Typique

✔

Pas de notion d'alcool

Commentaire global :

Tableau typique de colique hépatique ou de migration. Trop aiguë pour une maladie ulcéreuse ou gastritique non compliqué. Possible pancréatite biliaire

Réponse 4 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Un signe de Murphy +

✔

X

B

Un méléna au TR

C

Un subictère conjonctival

D

Un silence auscultatoire abdominal

E

Des urines foncées

Commentaire global :

420

CORRIGÉS

SCZ

Commentaire

Pathognomonique En faveur d'une migration

✔

Pour ceux qui restent sur l'hypothèse ischémique ✔

X

En faveur d'une migration Argumenter la douleur biliaire et chercher les signes de sévérité : cholestase, fièvre, réaction pancréatique

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 5 : 10 points No

Réponses QCM

A

Une EOGD

B

Une TDM abdominale injectée en urgence

Moins rentable que l'échographie dans la pathologie biliaire

C

Une TDM abdominale injectée à la 48e heure d'évolution des douleurs

Uniquement si suspicion de réaction pancréatique

D

Un abdomen sans préparation

E

Une échographie abdominale

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Inutile

X

Inutile : indications réservées à la suspicion de pneumopéritoine ou d'occlusion en l'absence de TDM Examen de référence

✔

Commentaire global :

Toute suspicion biliaire ou cholestase doit avoir une morphologie par échographie en urgence

Réponse 6 : 20 points No

Réponses QCM

A

Hépatite vraisemblablement virale

B

Cholestase anictérique

C

Hépatite médicamenteuse aiguë au paracétamol jusqu'à preuve du contraire

D

Migration lithiasique probable

E

Cholécystite aiguë

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Pas d'éléments en faveur d'une virose Par définition

✔

???

Étiologie la plus probable

✔ X

Commentaire global :

Non, pas de fièvre La cytolyse aiguë est d'origine biliaire jusqu'à preuve du contraire

Réponse 7 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une TDM abdominale injectée

B

Une bili-IRM

✔

De première intention

C

Une échoendoscopie

✔

De deuxième intention car AG

D

Une paracétamolémie

E

Une cholangiopancréatographie rétrograde

Commentaire global :

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Peu rentable

X

Uniquement à but thérapeutique La recherche de microlithiase devant une symptomatologie de migration calculeuse à échographie normale fait appel à la bili-IRM et à l'échoendoscopie. La CPRE reste uniquement thérapeutique

CORRIGÉS

421

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 8 : 10 points No

Réponses QCM

A

Traitement par acide ursodésoxycholique

Évite la formation des calculs dans les maladies lithogènes mais ne fait pas fondre las calculs existants

B

Traitement par cholestyramine

Chélateur intestinal des sels biliaires

C

Sphinctérotomie endoscopique

X

Rien dans la VBP

D

Abstention thérapeutique

X

Horreur

E

Cholécystectomie par cœlioscopie ambulatoire

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Indispensable : enlever le « nid » des calculs pour éviter une récidive migratoire et ses risques (angiocholite, pancréatite)

✔

Commentaire global :

Toute lithiase biliaire asymptomatique relève de l'abstention thérapeutique, toute lithiase symptomatique, ne serait-ce qu'une fois, relève de la cholécystectomie

Réponse 9 : 20 points No

Réponses QCM

A

Traitement par acide ursodésoxycholique

B

Traitement par cholestyramine

C

Bonnes réponses

PCZ

CPRE avec sphinctérotomie endoscopique première

✔

X

D

Ablation du calcul perendoscopique dans le même temps de CPRE

✔

E

Cholécystectomie seconde

✔

SCZ

Commentaire

Il faut maintenant lever l'obstacle Suite logique

X

Comme dit au-dessus

Commentaire global :

L'existence d'un obstacle dans la voie biliaire impose un geste au mieux endoscopique, avant la cholécystectomie, de levée d'obstacle

Réponse 10 : 20 points No

Réponses QCM

A

Surveiller la normalisation du ✔ bilan hépatique Surveiller l'absence d'élévation de ✔ la lipasémie au décours de la CPRE

B C D

422

CORRIGÉS

Rechercher une maladie génétique de la synthèse biliaire Rechercher une hémolyse si les calculs sont pigmentaires

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Rapide normalisation biologique X

La pancréatite post-CPRE en est la complication la plus redoutée Pas en première intention

✔

X

Surveillance biologique évolutive

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

E

Cholécystectomie per cœlioscopie ambulatoire rapide

✔

X

PCZ

SCZ

Commentaire

La désobstruction de la voie biliaire est insuffisante. La sphinctérotomie expose à un risque de cholécystite

Commentaire global : Réponse 11 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Hépatite virale aiguë

✔

B C D

Migration lithiasique Hépatite auto-immune Hépatite médicamenteuse aiguë

✔ ✔ ✔

X X

E

Spasme sphincter d'Oddi

✔

X

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Par systématisme. Se méfier de l'herpès Un seul calcul peut suffire Toute cytolyse aiguë de la femme jeune Par systématisme : se méfier des médicaments non avoués Diagnostics différentiels de première intention

Commentaire global : Réponse 12 : 20 points No

Réponses QCM

A

Hépatite virale à VHA

B

Hépatite virale à VHB

✔

X

✔

X

C

Hépatite auto-immune

D

Hépatite au paracétamol

E

Une hépatopathie stéatosique non alcoolique

SCZ

X

Commentaire

Hépatite aiguë

Hépatite aiguë ✔

Commentaire global :

Rechercher les causes de cytolyses chroniques, c'est-à-dire les causes de cirrhose : VHB (delta), VHC (VHE), auto-immune, NASH, CBP et secondaire

Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Glycémie + bilan lipidique

✔

B

Ferritinémie

✔

C

Électrophorèse des protéines

✔

Hypergammaglobulinémie ?

D

Antigène HBs

✔

VHB chronique ?

E

Sérologie VHC

✔

VHC ?

PCZ

SCZ

Commentaire

NASH ? Hémosidérose ou hémochromatose ?

Commentaire global :

Bilan étiologique de cirrhose

Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Échographie abdominale

✔

X

B

Dosage de l'alphaprotéine

SCZ

Commentaire

Examen morphologique hépatobiliaire de référence Inutile



CORRIGÉS

423

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

C

TP

✔

D

Fibroscan

Non validé

E

Ponction biopsie hépatique

Pas en première intention

PCZ

SCZ

Commentaire

Se méfier de l'insuffisance hépatocellulaire si inférieure à 70 %

Commentaire global : Réponse 15 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Cette cytolyse s'explique par une maladie cœliaque

✔

B

Il existe une insuffisance hépatocellulaire

C

La recherche d'une hypertension portale par EOGD s'impose

D

La recherche d'une atrophie duodénale par EOGD s'impose

✔

Par définition chez l'adulte

E

Il s'agit d'une hépatite chronique ✔ auto-immune

Par définition de la maladie cœliaque

PCZ

SCZ

Commentaire

Maladie cœliaque sérologique de présentation cytolytique X Non, pas de cirrhose

Commentaire global :

Forme paucisymptomatique de la maladie cœliaque

Liste des items traités Item 267/UE 8. Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte Item 274/UE 8. Lithiase biliaire et complications Item 275/UE 8. Ictère Item280/UE 8. Constipation chez l'enfant et l'adulte (avec le traitement)

DP 33 Réponse 1 : 20 points

424

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

La métaplasie intestinale correspond à la transformation de l'épithélium gastrique en épithélium intestinal

✔

Par définition

B

La métaplasie intestinale de l'estomac est un phénomène adaptatif et réversible, le plus souvent cicatriciel d'une infection à Helicobacter pylori

✔

Le plus souvent

C

Le diagnostic de métaplasie intestinale est parfois macroscopique lors de l'endoscopie

D

La métaplasie intestinale est à risque de transformation néoplasique

PCZ

SCZ

Commentaire

Il s'agit d'un diagnostic purement histologique ✔

Risque majeur, mais rare

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

E

La métaplasie intestinale peut ✔ s'étendre au-dessus du cardia en cas de reflux

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Il s'agit de la forme la plus à risque d'EBO

Commentaire global :

Question d'histologie à connaître

Réponse 2 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Altération acquise de l'architecture et de la fonction cellulaire au sein d'un tissu

✔

B

État constamment précancéreux

C

Strictement localisée au tissu où elle naît

✔

D

Si elle est dépistée à temps, elle peut bénéficier d'une prise en charge efficace

✔

E

Les dysplasies de bas grade ✔ correspondent à une augmentation du rapport nucléocytoplasmique

PCZ

SCZ

Commentaire

Définition

Peut être simplement inflammatoire Modifications cellulaires propres à un tissu Au stade de début, le traitement de l'inflammation permet d'éliminer la dysplasie Par définition

Commentaire global : Réponse 3 : 20 points No

Réponses QCM

A

Un ulcère gastrique non compliqué

B

Une anémie ferriprive par saignement digestif gastroduodénal occulte

C

Une œsophagite peptique

D

Un ampullome watérien

E

Un adénocarcinome gastrique

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X ✔

X

Commentaire

Au moins hémorragique ? Sur la biologie

X Pourrait explique l'anémie mais pas le syndrome ulcéreux Probable dans le contexte

✔

Commentaire global :

Cette symptomatologie ulcéreuse hémorragique avec AEG dans le contexte de gastrite chronique avec métaplasie intestinale évoque un adénocarcinome gastrique

Réponse 4 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Un dosage de la ferritinémie

✔

X

B

Une TDM thoraco-abdomino-pelvienne

C

Une endoscopie œso-gastroduodénale avec biopsies dirigées

SCZ

Authentifie l'étiologie carentielle martiale de l'anémie X

✔

X

Commentaire

Bilan morphologique d'extension mais non diagnostique Examen clé car permet l'histologie indispensable



CORRIGÉS

425

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

D

Un dosage de l'antigène carcinoembryonnaire

E

Une échographie abdominale

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Un marqueur est pronostique et non diagnostique Inutile Deux diagnostics : l'anémie d'une part et l'adénocarcinome gastrique d'autre part

Commentaire global :

Réponse 5 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

La gastrite lymphoplasmocytaire HP +

✔

X

B

L'ulcère duodénal

C

La gastrite atrophique de Biermer

✔

D

La gastrectomie partielle

✔

E

Les polypes gastriques hyperplasiques

SCZ

Commentaire

Principale lésion précancéreuse Oui, pour l'ulcère gastrique Risque d'adénocarcinome et surtout de lésion neuroendocrine fundique Sur la stomite Oui, pour les adénomes gastriques rares

Commentaire global :

Helicobacter pylori est le cocarcinogène de rang 1

Réponse 6 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Un examen clinique complet

✔

X

B

Une radio pulmonaire de face

C

Une échographie abdominale

D

Une TDM thoracoabdominale injectée

✔

E

Une échoendoscopie gastrique

✔

SCZ

Commentaire

Ne se refuse jamais. Permet de trouver des extensions métastatiques inhabituelles (os, SNC, peau) Inutile avec le TAP Inutile avec le TAP Base du bilan d'extension à distance Référence pour le staging tumoral T et N

Commentaire global :

Clinique + TAP + échoendoscopie : bilan de base du staging T N et M des toutes les tumeurs digestives (sauf côlon non explorable par EES)

Réponse 7 : 10 points

426

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Il s'agit de la classification réalisée au terme de l'échoendoscopie gastrique

✔

B

Il s'agit d'une classification tumorale définitive

C

La lésion s'étend jusque dans la sous-séreuse

PCZ

SCZ

Commentaire

UsTNM : ultrasonographie

P TNM : soit sur la pièce opératoire seule définitive ✔

Par définition

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

D

On suspecte une extension ganglionnaire

✔

E

Il existe probablement un ganglion de Troisier

PCZ

SCZ

Commentaire

Car N +. Seulement suspicion car la preuve serait histologique X

Non la lésion serait alors M

Commentaire global : Réponse 8 : 20 points No

Réponses QCM

A

1 correspond à la rate

B

2 correspond à des anses grêles entourées d'ascite

✔

X

Fixées en faveur d'une carcinose

C

3 correspond au canal de Wirsung normal

✔

X

Fin au centre du pancréas

D

4 correspond au deuxième duodénum

E

5 correspond au pilier droit du diaphragme

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Il s'agit d'ascite

X ✔

X

Bonnes réponses

PCZ

Veine cave inférieure Image typique

Commentaire global : Réponse 9 : 20 points No

Réponses QCM

A

La lésion gastrique est visible sur le cliché 1

B

Il existe une très probable carcinose péritonéale

C

Il s'agit d'une tumeur de Krunkenberg

D

On note la présence clips chirurgicaux dans le pelvis

✔

Oui, origine ?

E

Il n'y a pas de métastases hépatiques décelables

✔

En effet

SCZ

Commentaire

On ne voit que le fundus ✔

X

Aspect typique X

Ovaires non visibles

Commentaire global : Réponse 10 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Cytologie positive (cellules en bagues à chaton CK7 +) sur le liquide de ponction

✔

B

TEP scan fixant sur les nodules péritonéaux

C

ACE élevé dans le liquide de ponction

PCZ

SCZ

Commentaire

Preuve cytologique formelle sur la forme des cellules et l'immunomarquage en faveur d'une origine adénocarcinomateuse digestive X

Évocateur d‘une extension. Mais non formelle (inflammation ?). Et non orientant étiologiquement Non fait 

CORRIGÉS

427

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

D

Ascite exsudative

E

Adénocarcinome à cellules mucineuses sur les biopsies péritonéales positives au cours d'une cœlioscopie

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

C'est une ascite exsudative, sans valeur diagnostique ni étiologique ✔

X

Méthode diagnostique de référence

Commentaire global :

La preuve formelle d'un cancer ou de son extension métastatique est cytologique ou au mieux histologique

Réponse 11 : 30 points No

Réponses QCM

A

Elle fera l'objet d'une proposition ✔ personnalisée au terme de sa discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire

X

B

Elle sera prise en charge dans le cadre de l'ALD

X

C

Elle sera dans ce cas purement palliative

D

Elle comportera une prise en charge psychologique

✔

X

Indispensable

E

Elle comportera une prise en charge nutritionnelle

✔

X

Indispensable

Bonnes réponses

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

La proposition thérapeutique via le projet de soin personnalisé émane de la RCP Strictement inutile ici X

Commentaire global :

Possible mais à réévaluer après chimiothérapie première car possibilité de traitement à visée curative de la carcinose (CHIP)

Malgré le caractère métastatique, il faut rester à ce stade dans une optique curative

Réponse 12 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Pose d'une chambre implantable

✔

B

Transfusion de deux culots globulaires et apports martiaux

✔

C

Vérifier le statut KRAS + de la tumeur

D

Vérifier le statut HER + de la tumeur

✔

E

Bilan cardiologique

✔

Commentaire global :

428

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaire

Indispensable pour la polychimiothérapie et les soins associés X

Anémie par saignement. Équilibration préthérapeutique Non, pour les adénocarcinomes coliques – permet l'utilisation des anti-EGF Indispensable avant utilisation de l'herceptine

X

Indispensable avant utilisation du 5-FU

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Une leucopénie

✔

X

B

Un syndrome main-pied

C

Une perforation gastrique

✔

Risque possible avec les anti-VEGF

D

Une neuropathie périphérique sensitive

✔

Oxaliplatine

E

Une cécité

SCZ

Commentaire

Commune X

5-FU

Surdité avec les sels de platine

Commentaire global : Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

A

Il s'agit d'un cancer dépassé et vous bornez votre action à un accompagnement au décès sous morphiniques

B

Vous mettez en œuvre une réanimation efficace contre l'hypovolémie avec transfusion rapide isogroupe iso-Rhésus

C

Vous posez une sonde nasogastrique

D

Vous instaurez un traitement par IPP IV au PSE

✔

E

Vous prévenez le gastroentérologue pour une EOGD en urgence

✔

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Il s'agit d'une complication potentiellement curable

✔

À éviter car mal toléré. Préférez une vidange gastrique par érythromycine Premier temps hémostatique Traitement hémostatique locorégional

Commentaire global :

Ce tableau hémorragique aigu évoque dans le contexte un saignement tumoral gastrique relevant d'une prise en charge d'abord symptomatique réanimatoire + IPP et hémostase endoscopique

Réponse 15 : 20 points No

Réponses QCM

A

Il s'agit d'une neutropénie fébrile ✔ induite par la chimiothérapie

B

Vous demandez une radio pulmonaire

✔

Au décours d'une EOGD, une pneumopathie est à craindre

C

Des hémocultures périphériques et sur PAC sont prélevées

✔

Prélèvements infectieux « tout azimuts »

D

Un traitement par facteurs de croissance est initié

E

Une antibiothérapie par tazocilline est débutée

Commentaire global :

Bonnes réponses

PCZ

X

SCZ

Commentaire

Par définition

Poursuivi si en cours mais non initié si neutropénie fébrile ✔

Acceptable La neutropénie fébrile est une urgence imposant un bilan infectieux diagnostic immédiat et complet, suivi d'une antibiothérapie de début rapide CORRIGÉS

429

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Liste des items traités Item 173/UE 6. Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant Item 187/UE 7. Fièvre chez un patient immunodéprimé Item 267/UE 8. Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte Item 277/UE 8. Ascite Item 287/UE 9. Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers Item 288/UE 9. Cancer : cancérogenèse, oncogénétique Item 289/UE 9. Diagnostic des cancers Item 291/UE 9. Traitement des cancers Item 292/UE 9. Prise en charge et accompagnement d'un malade cancéreux à tous les stades de la maladie Item 293/UE 9. Agranulocytose médicamenteuse Item 300/UE 9. Tumeurs de l'estomac Item 326/UE 10. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant Item 326/UE 10. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d'un médicament en première intention, les causes d'échec, les principaux effets indésirables et interactions Item 350/UE 11. Hémorragie digestive

DP 34 Réponse 1 : 10 points No

Réponses QCM

A

Sa localisation

B

Ses répercussions respiratoires

C

Son intensité

D

Son caractère nocturne et insomniant

E

Son évolution par crises

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

En faveur d'une douleur biliaire et non colopathique

✔

Les douleurs colopathiques peuvent être très intenses, voire syncopales ✔

X

Toute douleur nocturne doit être considérée comme organique Pas d'orientation sur la rythmicité

Commentaire global :

Ne pas imputer à une colopathie fonctionnelle toute symptomatologie à cette pathologie. Difficultés d'orientation clinique +++

Réponse 2 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une cholécystite aiguë

✔

B

Une œsophagite peptique

C

Une angiocholite aiguë

✔

Avant l'ictère

D

Une pancréatite biliaire

✔

Possible par migration

E

Une colite aiguë

Commentaire global :

430

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaire

Le plus probable ici Pas de signe œsophagien

Pas de signe colique Symptomatologie de cholécystite devant douleur biliaire + fièvre mais possible angiocholite avant ictère, voire pancréatite associée

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 3 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Des urines foncées au décours de la dernière crise Des selles foncées depuis la dernière crise

✔

X

C

Un signe de Murphy

✔

En faveur de l'origine biliaire

D

Une fièvre

✔

Pour la cholécystite

E

Une douleur à la palpation du Douglas

B

SCZ

Commentaire

En faveur d'une cholestase. Sans valeur d'orientation sauf méléna

Les rares péritonites biliaires sont périvésiculaires

Commentaire global :

Tableau typique de colique hépatique ou de migration Trop aiguë pour une maladie ulcéreuse ou gastritique non compliqué. Possible pancréatite biliaire

Réponse 4 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Un dosage des transaminases

✔

B

Un dosage des phosphatases alcalines

✔

C

Une lipasémie

✔

D

Une endoscopie œso-gastro-duodénale Une échographie sus-mésocolique

E

PCZ

SCZ

Commentaire

En faveur d'une migration Élévation en faveur de la cholestase anictérique et la migration avec possible calcul résiduel cholédocien X

Indispensable pour retenir ou éliminer une pancréatite biliaire sous-jacente Strictement inutile ici

✔

X

Morphologie de référence diagnostique et d'évaluation de la gravité

Commentaire global :

Devant une symptomatologie de cholécystite aiguë, il faut d'une part documenter le diagnostic par un bilan inflammatoire et infectieux et une échographie (lithiase biliaire, épaississement pariétale et absence de dilatation des voies biliaires) + éliminer une complication migratoire (cytolyse, cholestase, réaction pancréatique)

Réponse 5 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Le diagnostic de cholécystite aiguë lithiasique Une angiocholite Une cholangite sclérosante Une aérobilie

✔

B C D E

La possibilité d'un épisode migratoire récent Commentaire global :

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Diagnostic clinique et échographie X

Pas de cholestase Aucun élément

X

Non décrite en échographie Devant le cholédoque « atone » Douleur biliaire + fièvre sans cholestase : cholécystite. L'aspect du cholédoque est compatible avec une migration récente mais pas de cytolyse ou de réaction pancréatique qui auraient été confirmatifs CORRIGÉS

431

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 6 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une cholangiographie perendoscopique avec sphinctérotomie

B

Bonnes réponses

PCZ

Une consultation anesthésiologique

✔

X

C

Un traitement par antispasmodique

✔

D

Une consultation chirurgicale en vue d'une cholécystectomie cœlioscopique rapide

✔

E

Une antibiothérapie active sur les BG– et les anaérobies

✔

SCZ

Commentaire

Obligatoire Antalgie immédiate Traitement de référence au mieux dans les sept jours ou au-delà du premier mois ?

X

Traitement préopératoire

Commentaire global :

La cholécystite aiguë impose antispasmodiques + antibiotiques et prise en charge chirurgicale rapide après avis anesthésiologique médicolégal

Réponse 7 : 10 points No

Réponses QCM

A

Une radio pulmonaire de face

B

Un ECG 12 dérivations

C

Un bilan lipidique

D

Un bilan d'hémostase complet

E

Uniquement les examens pertinents en fonction de l'anamnèse et du score ASA

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Seule obligation légale

✔

Commentaire global :

Recommandations SFAR 2012

Réponse 8 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Qu'elle doit être précoce

✔

Au mieux dans les sept jours

B

La technique cœlioscopique doit être privilégiée

✔

Oui

C

Elle débute par la section du hile hépatique

D

Elle comporte une cholangiographie peropératoire systématique

E

Sa réalisation ambulatoire doit être favorisée

Commentaire global :

432

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Seulement avant l'explantation Non, on privilégie une échoendoscopie si nécessaire

✔

Oui Cholécystectomie cœlioscopique ambulatoire précoce

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 9 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Le diagnostic de sepsis sévère

✔

B

Le diagnostic de choc septique

C

La porte d'entrée est a priori digestive et le TR n'élimine pas l'hypothèse d'une péritonite Il faut rechercher une porte d'entrée cutanée sur une veinite

D

PCZ

SCZ

Commentaire

Par définition Sepsis sévère avec hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adéquat et/ou la nécessité d'utilisation de drogues vasoactives associée à une hypoperfusion et/ou dysfonction d'au moins un organe

✔

X

Oui, patiente récemment opérée

Oui, car patiente récemment perfusée

✔

E

Il s'agit, dans le contexte, d'une très probable angiocholite sur lithiase résiduelle Commentaire global :

Très improbable : pas d'ictère et bilan biliaire récent Il s'agit d'un sepsis sévère, peut être au stade de choc. Origine digestive postopératoire : abcès profond ; ? Péritonite ; ?

Réponse 10 : 30 points N°

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Démarrer une oxygénothérapie

✔

B

Débuter le remplissage vasculaire ✔ via voie veineuse périphérique

C

Prélever bilan infectieux (hémoculture, ECBU), inflammatoire (NFS, CRP)

PCZ

SCZ

Commentaire

X

✔

D

Prélever GDS + lactates

✔

E

Débuter une antibiothérapie (après bilan infectieux)

✔

X Conduite à tenir devant un choc septique QS

Commentaire global :

Réponse 11 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Vous hospitalisez la patiente en réanimation

✔

B

Vous débutez un traitement par drogues vasoactives (association de dobutamine et dopamine)

✔

QS

C

Vous proposez une ventilation assistée en cas d'hypoxie inférieure à 60 mmHg

✔

Par définition

D

Dès stabilisation, une TDM thoraco-abdomino-pelvienne sera demandée

✔

E

Une corticothérapie est systématique

PCZ

SCZ

Commentaire

Un SIRS supérieur à 2 indique la réanimation

Indispensable au diagnostic et à la stratégie thérapeutique Très discuté à la phase hypokinétique du choc septique

Commentaire global : CORRIGÉS

433

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 12 : 20 points No

Réponses QCM

A

Il s'agit d'une TDM injectée

B

La loge de cholécystectomie vous ✔ paraît libre

C

Dans les limites des images à votre disposition, il n'y a pas de signes de péritonite

✔

D

Il existe un épanchement pleural bilatérale

✔

X

Sur le cliché 3

E

Il existe un épanchement hydroaérique non organisé de la paroi abdominale

✔

X

Sur les clichés 1, 2, 4

Bonnes réponses

PCZ

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Non, probablement en raison de l'insuffisance rénale au cours du choc Sur le cliché 2

Commentaire global : Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

A

Il s'agit d'une probable pleuropneumopathie

B

Il s'agit d'un abcès pariétal

C

Il s'agit d'un abcès sous-phrénique

D

Vous craignez une gangrène

E

Il s'agit d'une probable perforation colique sur colite ischémique

SCZ

X

Non visible ? Oui

✔ X ✔

Commentaire

X

Non visible ? Devant les bulles sous-cutanés

X

Commentaire global :

Aucun signe de colite ni de perforation Il s'agit à l'évidence d'un abcès sous-cutané avec gaz faisant craindre une gangrène gazeuse (même s'il existe une possibilité de bulles postopératoires secondaires à la cœlioscopie)

Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Antibiothérapie générale large spectre par céphalosporine

✔

X

B

Utilisation d'un aminoside à posologie adaptée à la fonction rénale

✔

C

Traitement antianaérobies par métronidazole IV fortes doses

✔

X

D

Pansements alcoolisés

E

Mise à plat chirurgicale et drainage

✔

X

Commentaire global :

434

CORRIGÉS

SCZ

Commentaire

Inutiles ici Strictement indispensable Il s'agit d'un abcès d'origine digestive : antibiothérapie active sur BG– et anaérobies +++. Compte tenu du choc, l'ajout d'un aminoside est conseillé. Le drainage et la mise à plat restent indispensable

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 15 : 10 points No

Réponses QCM

A

La symptomatologie d'appel ✔ ayant fait retenir le diagnostic de lithiase vésiculaire symptomatique

B

Le compte rendu confirmant la pathologie lithiasique

✔

C

L'information du patient concernant les bénéfices et risques potentiels de l'intervention

✔

D

Le délai entre l'apparition des symptômes, la consultation chirurgicale et la réalisation de l'intervention

✔

E

Le compte rendu opératoire, d'hospitalisation et anatomopathologique de la vésicule

✔

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaire

Ces cinq informations sont médicolégalement obligatoires dans le dossier médical

Liste des items traités Item 6/UE 1. L'organisation de l'exercice clinique et les méthodes qui permettent de sécuriser le parcours du patient Item 154/UE 6. Choc septique Item 173/UE 6. Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant Item 267/UE 8. Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte Item 274/UE 8. Lithiase biliaire et complications Item 275/UE 8. Ictère Item 281/UE 8. Colopathie fonctionnelle Item 326/UE 10. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d'un médicament en première intention, les causes d'échec, les principaux effets indésirables et interactions Item 328/UE 11. État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir item 154), cardiogénique, anaphylactique Item 344/UE 11. Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines) DP 35 Réponse 1 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Antécédents récents de coliques hépatiques

✔

B

Migration lithiasique

✔

C

Ulcère duodénal

Non

D

Pancréatite aiguë virale

Étiologie non compatible avec l'histoire

E

Pancréatite aiguë biliaire

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Expliquant les trois épisodes récents Phénomène à la base de la pancréatite actuelle

X

Le plus probable de par le contexte et la fréquence

Commentaire global : CORRIGÉS

435

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 2 : 30 points No

Réponses QCM

A

La localisation épigastrique de la douleur

B

Le caractère transfixiant de la douleur

✔

C

L'intensité des signes fonctionnels par rapport à la pauvreté de l'examen objectif

✔

D

Les crises de coliques hépatiques récentes

✔

E

Les vomissements

✔

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Le siège épigastrique est peu orientant X

Pathognomonique Très en faveur d'une pancréatite

X

En faveur de l'étiologie principale Signe principal après la douleur

Commentaire global :

En faveur de la pancréatite aiguë : transfixiante, très aiguë, intensité et pauvreté de l'examen clinique

Réponse 3 : 20 points N°

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Un ulcère duodénal perforé bouché

✔

B

Une dissection aiguë de l'aorte abdominale

✔

C

Une cholécystite aiguë

D

Un infarctus du myocarde inférieur

E

Une œsophagite peptique

PCZ

SCZ

Commentaire

Très improbable perforation dans le pancréas Très improbable X

Symptomatologie biliaire et fébrile Le plus probable ici

✔

Pas de pyrosis

Commentaire global :

Le principal diagnostic différentiel est l'IDM inférieur devant cette symptomatologie d'épigastralgies sévères à examen abdominal normal, souvent associé à un malaise d'allure vagale

Réponse 4 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Un cycle de troponinémie

✔

B

Un dosage de D-dimères

Inutile

C

Une amylasémie

Abandonnée car aspécifique

D

Une lipasémie

E

Une amylasurie

Commentaire global :

436

CORRIGÉS

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Pour éliminer

Supérieure à N : spécifique Assez spécifique mais tardif Douleur typique + pancréatite supérieure à N : diagnostic certain de PA

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 5 : 10 points No

Réponses QCM

A

Alcoolémie

B

Triglycéridémie

✔

X

Avant la baisse secondaire au jeûne

C

Calcémie

✔

X

Normalisation rapide

D

Dosage des transaminases

✔

X

Fugace orientation vers une migration

E

PTH

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

La pancréatite survient à distance de l'arrêt de l'alcool

Moindre valeur que l'hypercalcémie pour l'hyperparathyroïdie

Commentaire global : Réponse 6 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Une échographie abdominale en urgence

✔

X

B

Un ASP face debout-couché

C

Une TDM abdominale sans injection en urgence

D

Une TDM abdominale injectée à la 48e heure d'évolution

E

Une CPRE dans les six premières heures d'évolution

SCZ

Commentaire

Dans le cadre du bilan biliaire Des rayons inutiles X

Irradiation inutile et coûteuse Examen de référence pour la morphologie pancréatique

✔

La lithiase est le plus souvent déjà passée lors de la PA biliaire. Cela se discutera si angiocholite associée

Commentaire global :

L'examen morphologique pancréatique de référence est le TDM injectée à 48 heures. L'échographie en urgence s'impose pour vérifier l'état biliaire avant l'installation d'un sludge vésiculaire de jeûne

Réponse 7 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Fréquence cardiaque supérieure à 90/min

✔

B

Fréquence respiratoire supérieure à 20/min

✔

C

Leucocytose supérieure à 12 000/mm3

✔

D

Hypothermie inférieure à 36 °C

✔

E

Hyperthermie supérieure à 38 °C

✔

Commentaire global :

PCZ

SCZ

Commentaire

Voici les cinq marqueurs du SIRS qui a remplacé toutes les autres grilles d'évaluation de la sévérité de la PA tant à l'arrivée qu'à la 48e heure

CORRIGÉS

437

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 8 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

La lipasémie

✔

B

La fièvre

C

Une élévation de la CRP

D

Le scanner

E

L'évaluation de la douleur

PCZ

SCZ

Commentaire

Marqueur diagnostique : aucun intérêt pronostique

Commentaire global :

Les marqueurs cliniques et biologiques restent valides

Réponse 9 : 30 points No

Réponses QCM

A

Hospitalisation en soins intensifs

B

Rééquilibration hydroélectrolytique IV par Ringer® lactate

✔

C

Antalgie efficace

✔

D

Antibiothérapie préventive par céphalosporine IV

E

Mise à jeun strict jusqu'à disparition des douleurs

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Pas en soins intensifs car SIRS inférieur à 2 Remplissage vasculaire proposé acceptable X

Indispensable X

✔

X

Pas d'antibiothérapie prophylactique. Uniquement devant infection avérée et prouvée Modalité thérapeutique essentielle

Commentaire global :

La prise en charge en urgence de la PA de faible sévérité est basée sur le jeûne, l'antalgie, la réhydratation

Réponse 10 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une reprise de l'alimentation orale dès la normalisation clinique

✔

Première mesure dès disparition des douleurs

B

Une vérification de la vacuité du cholédoque par une échoendoscopie

✔

Évaluation préopératoire afin de ne pas passer à côté d'un calcul résiduel

C

La mise en place d'un traitement par acide ursodésoxycholique

D

Une évaluation morphologique pancréatique par une nouvelle TDM injectée

E

Une cholécystectomie rapide

Commentaire global :

438

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaire

Non indiquée en cas de calcul constitué Strictement inutile

✔

X

Seul prévention de la récidive

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 11 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Vous évoquez en priorité une angiocholite lithiasique

✔

X

B

Un pseudokyste pancréatique surinfecté vous paraît peu vraisemblable

✔

C

Cette évolution est simplement le fait de la nécrose pancréatique

D

L'hypothèse d'une complication thrombogène portale aiguë devra être éliminée

E

Vous retenez une infection nosocomiale sur voie veineuse périphérique

SCZ

Oui, nouvelle migration ou mobilisation du calcul Peu probable à un stade si précoce. Mais se méfier des surinfections de la nécrose glandulaire ou à distance X

✔

Commentaire

X

Expliquerait la douleur fébrile mais pas la jaunisse Complication possible pour expliquer un tableau pseudoangiocholitique Sans pouvoir l'éliminer, ce n'est pas votre premier diagnostic

Commentaire global :

Rester uniciste et se méfier des complications en gardant en mémoire le timing d'apparition

Réponse 12 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

A

Hémocultures systématiques

B

Dosage de la lipasémie

C

Urée et créatininémie

✔

Obligatoire avant TDM car risque d'angiocholite urémigène (avec IRA)

D

TP + facteur V

✔

Troubles de l'hémostase secondaire à la cholestase

E

TDM abdominale injectée

✔

X

Bonnes réponses

PCZ

Indispensables X

Inutile

Examen indispensable

Commentaire global : Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

A

Il existe une dilatation des voies ✔ biliaires en faveur de l'angiocholite

B

Le tronc porte apparaît injecté écartant l'hypothèse d'une thrombose

C

Il existe une nécrose glandulaire importante

D

Il existe des coulées de nécroses probablement surinfectée

E

Vous retenez un score Baltazar D

Commentaire global :

SCZ

Commentaire

✔

Il s'agit ici d'une pancréatite œdémateuse simple, Baltazar A, compliquée d'une angiocholite

CORRIGÉS

439

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Poursuite d'une antalgie efficace

✔

B

Début d'une antibiothérapie IV par Rocephine® + Flagyl®

✔

C

Ponction-drainage des foyers de nécrose

D

Cholangiographie endoscopique et sphinctérotomie avec désobstruction cholédocienne

E

Cholécystectomie première avec cholédocotomie et ablation du calcul

PCZ

SCZ

Commentaire

Évidemment X

Indispensable et protocole acceptable X Traitement de référence après la prise en charge infectieuse

✔

À éviter +++. La chirurgie est ici à haut risque de morbimortalité

Commentaire global :

L'angiocholite + PA prise en charge dans les 48 heures nécessite un premier temps de réanimation avec traitement anti-infectieux, un deuxième temps de levée d'obstacle par CPRE puis un troisième temps de cholécystectomie à froid

Réponse 15 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une cholécystectomie systéma✔ tique dans le mois Un régime pauvre en protéines et en lipides La poursuite d'une antibiothérapie ✔ pour un total de dix jours Un traitement par enzymes pancréatiques type Eurobiol®

B C D

E

De contrôler le bilan biologique (CRP, NFS-plaquettes, ASAT/ALAT/ PAL) avant la cholécystectomie Commentaire global :

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Impérative Inutile Traitement classique X

Uniquement en cas d'insuffisance pancréatique prouvée par dosage de l'élastase fécale Certainement utile mais pas de lipasémie

✔

Liste des items traités Item 132/UE 5. Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses Item 173/UE 6. Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant Item 274/UE 8. Lithiase biliaire et complications Item 267/UE 8. Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte Item 275/UE 8. Ictère Item 353/UE 11. Pancréatite aiguë DP 36 Réponse 1 : 20 points

440

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

IMC à 38 kg/m2

✔

B

Ampliation thoracique

PCZ

SCZ

Commentaire

IMC entre 25 et 40 définit l'obésité sévère

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

C

Tour de taille >102 cm

✔

X

D

Âge

SCZ

Commentaire

L'excès de graisse abdominale est un facteur de sévérité indépendant de l'IMC Non

E Retentissement rhumatologique Commentaire global :

L'association des deux facteurs constitue la définition de l'obésité abdominale, critère obligatoire à la définition du syndrome métabolique

Réponse 2 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Il s'agit d'une obésité sévère

✔

B

Il s'agit d'une simple surcharge pondérale

Si IMC entre 25 et 30

C

Il s'agit d'une obésité gynoïde

Graisse de répartition non abdominale, féminine

D

Il s'agit d'une obésité morbide

E

Il s'agit d'une obésité androïde ou abdominale

PCZ

SCZ

Par définition IMC entre 35 et 40

X ✔

Commentaire

X

Si IMC supérieur à 40 Comme défini au QCM précédent

Commentaire global :

Recommandations HAS, 2011

Réponse 3 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

L'obésité touche 15 % des Français

✔

B

Au dessus de 28 kg/m2, le poids est un facteur indépendant de morbimortalité

✔

C

L'obésité abdominale accroît le risque de diabète et de complications vasculaires

✔

D

L'obésité est un risque majeur d'infections

E

L'obésité est un facteur de risque de cancer

PCZ

SCZ

Commentaire

Donc dès la surcharge pondérale

X

Via le syndrome métabolique

Non Oui, endomètre chez la femme, prostate et côlon chez l'homme

✔

Commentaire global : Réponse 4 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Deux glycémies à jeun

✔

> 1,1

B

HDL cholestérol

✔

< 0,4

C

Uricémie

Non nécessaire

D

Ferritinémie

Non nécessaire

E

Transaminases

Non nécessaire

PCZ

SCZ

Commentaire



CORRIGÉS

441

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaire

Selon la définition retenue par le NCEPATP III : syndrome métabolique si au moins trois des cinq facteurs de risque suivants : 1) une obésité abdominale estimée par une circonférence de la taille ≥ 102 cm chez l'homme et ≥ 88 cm chez la femme (obligatoire) ; 2) Une élévation des triglycérides à jeun ≥ 150 mg/dl ; 3) Une diminution du cholestérol HDL < 40 mg/dl chez l'homme et < 50 mg/dl chez la femme ; 4) une augmentation de la pression artérielle ≥ 130/≥ 85 mmHg ; 5) une élévation de la glycémie à jeun ≥ 110 mg/dl

Réponse 5 : 20 points No

Réponses QCM

A

Ce patient est porteur d'un diabète non insulinodépendant

B

Ce patient est porteur d'une hyperlipémie athérogène

✔

Par définition

C

Ce patient consomme trop de sucres rapides

✔

Comme en témoigne l'hyper-TG

D

Ce patient est certainement alcoolique

E

Ce patient est porteur d'un syndrome métabolique

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Une seule glycémie

Consommation ? VGM ? GGT ? Cf . QCM supra

✔

Commentaire global :

Réponse 6 : 20 points

442

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Elle s'intègre possiblement dans le syndrome métabolique

✔

B

Elle témoigne de l'alcoolisme chronique

C

Elle rend nécessaire un dosage du coefficient de saturation de la transferrinémie

D

Elle est due au syndrome inflammatoire induit par l'obésité

E

Elle témoigne d'une hémochromatose primitive

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Probable hémosidérose métabolique

X

Indispensable

X

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaire

Attention, l'hyperferritinémie dans le contexte de syndrome métabolique est certainement secondaire à ce dernier. L'alcool et le syndrome inflammatoire sont, avec les cytolyses, les deuxièmes causes les plus fréquentes. Les hémochromatoses génétiques viennent ensuite et l'élévation du coefficient de saturation constitue l'élément d'orientation avant toute recherche génétique

Réponse 7 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une stéatose hépatique en échographie

✔

Uniquement pour la stéatose

B

L'absence de consommation d'alcool avouée

✔

Contre une pathologie alcoolique

C

Une élévation modérée des transaminases prédominant sur les ALAT

✔

Oui

D

Une élévation de la GGT à VGM et PAL normales

✔

Oui

E

Les données d'une ponction biopsie hépatique

✔

Maître diagnostic

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaire

Diagnostic difficile car même l'histologie n'est pas spécifique. Le maître symptôme est un aspect d'hépatopathie alcoolique sans consommation d'OH avouée ni biologiquement suspectée avec des transaminases faiblement élevées, une GGT augmentée modérément, une stéatose échographique et éventuellement une PBH retrouvant des aspects d'hépatite alcoolique aiguë

Réponse 8 : 20 points No

Réponses QCM

A

Stéatose microvacuolaire massive

B

Une infiltration lymphoplasmocytaire périportale

✔

C

Des corps acidophiles intracytoplasmiques

✔

D

La présence de polynucléaires neutrophiles

✔

E

Une infiltration éosinophilique

Commentaire global :

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Piège grossier. La stéatose est macrovacuolaire (la cirrhose et micronodulaire)

Pas d'éosinophilie ici Pas de différence histologique franche entre la NASH et l'HAA Parfois pas de cirrhose dans la NASH CORRIGÉS

443

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 9 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Outre la biologie hépatique, une échographie abdominale

✔

Bilan préliminaire de la NASH

B

Échographie cardiaque même si ECG normal

✔

Oui, car HTA

C

Bilan d'hyperparathyroïdie avec ✔ dosage de PTH et radio des mains

Car douleurs des mains compatibles

D

Cycle glycémique + Hba1c + dosage peptide C

✔

Découverte d'un probable DNID

E

Recherche syndrome d'apnée du sommeil

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Dans le cadre du syndrome asthénique

Commentaire global :

La suspicion d'un DNID compliquant un syndrome métabolique sur obésité associé à des douleurs des mains et à un syndrome de fatigue chronique impose un bilan complet

Réponse 10 : 20 points N°

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Il s'agit d'une très probable hémochromatose primitive

✔

B

On ne peut éliminer une NASH associée, mais l'hépatomégalie à bord inférieur tranchant témoigne d'une cirrhose constituée

C

Il n'y a chez ce patient aucun élément en faveur d'une cirrhose et l'hépatomégalie à bord inférieur tranchant n'est qu'un signe de l'hémochromatose primitive

D

La réalisation d'une PBH est à ce stade indiscutable

E

La recherche d'une mutation du gène HFE est impérative

PCZ

SCZ

Commentaire

Jusqu'à preuve du contraire La NASH est possible mais la cirrhose improbable car pas d'insuffisance hépatocellulaire, ni d'hypertension portale C'est le plus probable, l'hépatomégalie à bord inférieur tranchant peut être en relation avec une cirrhose mais l'hémochromatose sans cirrhose en est le diagnostic différentiel

✔

Toujours discutable ✔

X

Impérative

Commentaire global :

La suspicion de cirrhose est évoquée sur l'association d'une hépatomégalie à bord inférieur tranchant + IHC + HTP + cause de cirrhose. La PBH reste à discuter car seule preuve certaine et ici deux étiologies possibles

Réponse 11 : 20 points

444

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Une IRM hépatique avec dosage de la concentration en fer intrahépatique

✔

X

B

Un examen tomodensitométrique de la selle turcique

SCZ

Commentaire

Examen essentiel d'évaluation préthérapeutique X

Inutile

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

C

Une scintigraphie osseuse

D

Une PBH

E

Une endoscopie œso-gastro-duodénale

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

L'atteinte articulaire s'évalue éventuellement par radiologie Se discute pour éliminer la cirrhose et devant l'association NASH + hémochromatose

✔

Inutile ici

Commentaire global :

Il s'agit ici d'une hémochromatose primitive associée à une NASH probable sur syndrome métabolique, sans cirrhose. Difficultés diagnostiques rendant probablement nécessaire une PBH et des thérapeutiques

Réponse 12 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Arrêt de toute consommation alcoolique

✔

X

Comme pour toute hépatopathie chronique

X

Comme pour toute hépatopathie chronique +

B

Régime hypocalorique adapté

✔

C

Vaccination anti-VHB si sérologie VHB–

✔

SCZ

Commentaire

Perte de 5 à 10 % du poids corporel

Vaccination antipneumococcique et antigrippale D

Régime pauvre en fer

E

Activité physique régulière

Inutile et impossible ✔

X

PCZ

Règle essentielle de lutte contre la stéatose

Commentaire global :

Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Introduction d'un traitement par metformine

✔

B

Utilisation en première intention d'un chélateur martial

C

Introduction d'un traitement par statines

D

Saignées rapprochées jusqu'à normalisation de la ferritinémie puis saignées systématiques espacées, au long cours, en traitement d'entretien Perfusion d'hepcidine

E

SCZ

Commentaire

Peu discutable devant ce DNID de novo compliqué de NASH Prévention des hémosidéroses secondaires aux transfusions répétées X

✔

X

À discuter car facteurs de risque mais après trois mois de régime (AFFSAPS) Indispensables : traitement d'attaque puis d'entretien afin de limiter la reconstitution du stock martial

Traitement du futur ?

Commentaire global :

CORRIGÉS

445

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

A

Un dépistage familial doit être réalisé chez tous les apparentés du premier degré, même mineurs

B

Ce dépistage repose sur le dosage du coefficient de saturation de la transferrinémie (CST) ou directement par les tests génétiques

C

Une ordonnance sera adressée dans ce sens à tous ces apparentés

D

La recherche de la mutation du gène HFE sera demandée chez tous les patients apparentés porteurs d'une élévation du CST

E

Tous les sujets homozygotes seront saignés préventivement même en l'absence de répercussion clinicobiologique

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Inutile chez les mineurs

En fonction du lien de parenté et de l'âge

✔

X

Contraire aux règles du secret professionnel Évidemment

✔

Pas en l'absence de répercussions au moins biologiques

Commentaire global :

Attention, dépistage familial +++

Réponse 15 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Ce patient relève de ce type de traitement

✔

X

B

L'intervention est toujours précédée d'une EOGD avec recherche d'Helicobacter pylori

✔

C

De par son action mal absorptive, la technique la plus efficace est le by-pass gastrique

✔

D

La poursuite d'un régime et ✔ d'une activité physique est incontournable en postopératoire

E

Une prévention des carences et une adaptation des traitements des comorbidités sont indispensables en postopératoire

✔

SCZ

Commentaire

Oui, car IMC supérieur à 35 et plus d'un facteur de risque métabolique Car risque de cancer Diagnostic et traitement Parfaitement admis actuellement

Oui, car risque d'échec

X

Oui, car carences fréquentes surtout si choix d'un by-pass. Amélioration souvent spectaculaire, voire normalisation du syndrome métabolique avec risque de surdosage thérapeutique

Commentaire global : Liste des items traités Item 215/UE 7. Pathologie du fer chez l'adulte et l'enfant Item 219/UE 8. Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention Item 220/UE 8. Dyslipidémies Item 245/UE 8. Diabète sucré de types 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte. Complications

446

CORRIGÉS

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Item 246/UE 8. Prévention primaire par la nutrition chez l'adulte et l'enfant Item 251/UE 8. Obésité de l'enfant et de l'adulte Item 273/UE 8. Hépatomégalie et masse abdominale Item 276/UE 8. Cirrhose et complications Item 326/UE 10. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d'un médicament en première intention, les causes d'échec, les principaux effets indésirables et interactions

DP 37 Réponse 1 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une stéatorrhée

✔

B

Une diarrhée motrice

C

Une maldigestion pancréatique lipidoazotée

D

Une diarrhée sécrétoire

E

Une malabsorption

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Caractère gras des selles X

Stéatorrhée dans un contexte de douleurs d'allure pancréatique avec amaigrissement Amaigrissement lié à la malabsorption des graisses

✔

Commentaire global : Réponse 2 : 10 points No

Réponses QCM

A

Une toxicité des biguanides

Diarrhée de type motrice et sécrétoire

B

Une neuropathie diabétique

Diarrhée motrice pure + asynergie vagale

C

Une insuffisance pancréatique exocrine

D

Une diarrhée biliaire postcholécystectomie

Hypermotricité

E

Une maladie cœliaque

Syndrome carentiel ?

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Est dans le contexte l'explication la plus réaliste

✔

Commentaire global :

La présentation est ici celle d'une stéatorrhée compliquant un syndrome pancréatique

Réponse 3 : 10 points No

Réponses QCM

A

Elle explique l'évolution actuelle

B

L'origine lithiasique vous paraît probable

✔

C

Une origine alcoolique n'avait certainement pas été retenue

✔

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Non, mais… X

Puisqu'elle a conduit à la cholécystectomie Très certainement 

CORRIGÉS

447

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

D

Le patient devait avoir à cette époque une morphologie pancréatique considérée comme normale

✔

E

Le diabète en est certainement une conséquence

PCZ

SCZ

Commentaire

Le patient a eu au minimum une échographie et certainement une TDM écartant une lésion parenchymateuse X

Commentaire global :

? Savoir rediscuter les antécédents du patient et les rapporter à l'épisode actuel

Réponse 4 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une nouvelle pancréatite aiguë sur lithiase résiduelle

B

Une pancréatite aiguë alcoolique

C

Une pancréatite chronique d'origine indéterminée

D

Une atrophie pancréatique sénile

E

Une tumeur neuroendocrine du pancréas

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Symptomatologie récidivante chez un patient cholécystectomisé X

Hypothèse alcoolique improbable Par définition à ce stade

✔

L'involution atrophique est le plus souvent asymptomatique Pas avant morphologie évocatrice

Commentaire global :

Il s'agit en effet de poussées de pancréatite chronique d'origine indéterminée avec insuffisance pancréatique exocrine

Réponse 5 : 30 points No

Réponses QCM

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaire

A

Lipasémie

✔

En faveur d'une poussée si >3 N

B

Calcémie

✔

De principe

C

Alcoolémie

D

Dosage du CA 19-9

E

Dosage de l'élastase fécale

Commentaire global :

448

Bonnes réponses

Inutile en l'absence de stigmates d'imprégnation X ✔

X

Ce n'est pas un marqueur diagnostique Mieux que la stéatorrhée, c'est le marqueur de l'insuffisance pancréatique exocrine Le diagnostic de pancréatite chronique est clinique. Biologiquement, on recherche en phase aiguë une élévation de la lipasémie et les marqueurs étiologiques. La confirmation de l'insuffisance pancréatique repose sur l'élastase fécale

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 6 : 20 points No

Réponses QCM

A

L'abdomen sans préparation reste l'examen de référence pour la recherche de calcifications parenchymateuse

B

La TDM sans et avec injection est l'examen de référence

✔

X

Oui, car le plus facile à obtenir et permettant un examen parenchymateux inégalé, dans toutes les pathologies pancréatiques tumorales ou inflammatoires

C

Les calcifications sont mieux individualisables sur la TDM sans injection

✔

X

Injecté, les calcifications se mélangent avec les vaisseaux

D

Avec injection, la TDM est le meilleur examen parenchymateux notamment pour la recherche de pseudokystes, tumeurs, etc

✔

X

L'injection et tous les temps sont indispensables

E

La pancréato-IRM est l'examen de référence pour l'évaluation des anomalies canalaires (dilatations, irrégularités de calibres, anomalies des parois des kystes)

✔

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

L'ASP n'est plus un examen de référence

Légèrement moins performant que le scanner pour l'étude du parenchyme mais excellente visualisation des canaux. Pas de nécessité anesthésique comme pour l'échoendoscopie

Commentaire global :

La morphologie de la PC repose sur le TDM sans et avec injection associé à une pancréato-IRM pour visualiser les anomalies canalaires

Réponse 7 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Il s'agit de deux clichés de TDM abdominale avec injection de produits de contraste, au temps artériel

✔

X

B

Il existe une volumineuse tumeur ✔ kystique, polylobée, de la tête du pancréas

X

C

Il existe une dilatation du Wirsung d'amont

✔

D

Le kyste semble communiquant avec le Wirsung

✔

E

Il n'y a pas d'adénopathies et les vaisseaux semblent repoussés par la lésion

✔

Commentaire global :

SCZ

Commentaire

Les cinq propositions décrivent parfaitement les données scannographiques. À noter que le reste est normal

CORRIGÉS

449

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 8 : 10 points No

Réponses QCM

A

De pancréatite auto-immune

B

D'une tumeur intrapapillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP)

C

D'un probable kyste hydatique du pancréas

Exceptionnel : inférieur à 1 % des localisations même en zones d'endémie

D

D'un kyste séreux du pancréas

Asymptomatique, de découverte fortuite et non communiquant

E

D'un adénocarcinome du pancréas

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Parfois pseudotumorale mais non kystique et sujet jeune, mode d'entrée dans la maladie de Crohn Kyste communiquant symptomatique par des poussées de pancréatites récidivantes

✔

Diagnostic histologique

Commentaire global :

Devant une lésion kystique communiquante, symptomatique par des pancréatites récidivantes, il s'agit d'une TIPMP

Réponse 9 : 20 points No

Réponses QCM

A

Un dosage du CA 19-9

B

Une pancréato-IRM

C

Une échographie hépatique

D

Une échoendoscopie biliopancréatique avec ponction du kyste si anomalie pariétale

E

Une cholangiographie rétrograde avec sphinctérotomie et pose d'une endoprothèse du Wirsung

Bonnes réponses

PCZ

✔

X

SCZ

Commentaire

X

Pas d'intérêt diagnostique Essentielle à la recherche d'anomalie canalaire, d'autres kystes, d'anomalies pariétales kystiques La TDM fera l'affaire Indispensable

✔

Serait proposable si obstacle calculeux expliquant la pancréatite

Commentaire global : Réponse 10 : 20 points

450

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

A

Une abstinence alcoolotabagique ✔

X

B

Antalgiques en fonction de l'intensité des douleurs selon les paliers de l'OMS

X

C

Alcoolisation des nerfs splanchniques per endoscopique

D

IPP double dose au long cours (ompérazole 20 mg matin et soir)

Bonnes réponses

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Indispensable au contrôle de la douleur, des hypoglycémies et de l'évolution fibrosante Mesure majeure

Réservée aux échecs des antalgiques (permet une dénervation pancréatique) X

Non indiqués ici

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

E

Extraits pancréatiques au moment des repas à posologie adaptée à l'amaigrissement et à la stéatorrhée

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Uniquement si insuffisance pancréatique prouvée. À prendre strictement au moment des repas et à posologie variable en fonction de la réponse et de la qualité de l'alimentation

Commentaire global :

Outre le sevrage alcoolotabagique, les points essentiels de la prise en charge de la pancréatite chronique est l'antalgie efficace, la lutte contre la perte de poids et la dénutrition, la lutte contre l'insuffisance pancréatique exocrine (extraits pancréatiques) et l'équilibre diabétique (classique)

Réponse 11 : 20 points No

Réponses QCM

A

Pose d'une endoprothèse transpapillaire du Wirsung

Juste une action antalgique par levée des douleurs de surpression canalaire

B

Ponction-drainage transgastrique du kyste le plus volumineux

Traitement des pseudokystes de gros volumes (> 6 cm) ou compressifs

C

Duodénopancréatectomie céphalique avec anastomose jéjunopancréatique en zone saine (étude extemporanée de la zone de section)

D

Aucun traitement n'a fait preuve de son potentiel curatif

E

Pancréatectomie totale si présence de lésions kystiques caudales

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Compte tenu du risque très élevé de dégénérescence, c'est en effet le traitement à proposer

✔

La chirurgie traite la TIPMP et son potentiel dégénératif, certes au prix d'une amputation et des conséquences postopératoires : Diabète insulinoprive, INS pancréatique Oui, si lésions extensives

✔

Commentaire global :

La TIPMP de grande taille du canal principal est probablement à ce jour la seule lésion précancéreuse du pancréas relevant d'un traitement préventif

Réponse 12 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Vous demandez un bilan biologique hépatique pour confirmer la cholestase

✔

B

Vous demandez d'emblée une TDM abdominopelvienne car vous suspectez un cancer de la tête du pancréas compressif

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Indiscutable même si la clinique est déjà en faveur X

Indispensable pour orienter le diagnostic 

CORRIGÉS

451

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

C

Vous demandez avant toute chose une échographie hépatique à la recherche de signes de cirrhose

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

L'échographie serait en effet discutable pour visualiser une dilatation des voies biliaires, un obstacle tumoral pancréatique et éventuellement des métastases mais fera moins bien que le TDM et en aucun cas n'orientera vers une cirrhose

D

Vous demandez un taux de prothrombine avant de prescrire de la vitamine K parentérale

E

Vous demandez un CA 19-9, dont l'élévation dans le contexte confirme un adénocarcinome pancréatique

La cholestase entraîne une carence en vitamine K et une baisse du TP à valider et à traiter avant tout geste de ponction

✔

X

Commentaire global :

Le CA 19-9 est un très mauvais marqueur, jamais diagnostique, il sera élevé en cas de cholestase Dans le contexte de TIPMP vieillie, la symptomatologie d'amaigrissement, de déséquilibre du diabète et de douleurs est en faveur d'un adénocarcinome pancréatique, la jaunisse vous oriente vers son siège céphalique et compressif et éventuellement vers une extension métastatique hépatique, à documenter : TDM et ponction à visée histologique

Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Il s'agit d'une évolution adénocarcinomateuse d'une TIPMP de la tête du pancréas

✔

X

B

Il s'agit d'un stade T4N + M +

✔

X

C

Vous demandez une confirmation histologique par ponction de la masse pancréatique en échoendoscopie avant toute présentation en RCP

D

Vous demandez une TEP–scan complémentaire à la recherche d'autres foyers métastatiques

E

Vous présentez ce patient en RCP d'emblée

Commentaire global :

452

CORRIGÉS

SCZ

Commentaire

Indispensable

T4 par envahissement du Hile et du duodénum, N + et M + La confirmation histologique ne sera nécessaire que si une chimiothérapie est envisagée L'abord des métastases hépatiques sera privilégié X

✔

X

Strictement inutile car ne modifiera pas la prise en charge Pour valider une prise en charge palliative et discuter d'une biopsies métastatique première éventuelle si chimiothérapie évoquée

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Antalgie efficace

✔

X

Indispensable

B

Pose d'une endoprothèse biliaire pour lutter contre l'ictère cholestatique

✔

X

Indispensable

C

Pose d'une endoprothèse ✔ duodénale pour lever l'obstacle et permettre une alimentation orale

D

Duodénopancréatectomie céphalique à but curatif

E

Soins de confort

SCZ

Commentaire

Indispensable

X ✔

Commentaire global :

Il s'agit d'une lésion localement avancée, ancienne relevant de soins de confort après validation RCP : maintien nutritionnel, lutte contre l'ictère, antalgie, prise en charge psychologique et en ALD. Peut se discuter une chimiothérapie mais à confronter à la nécessité d'une confirmation histologique et du risque des biopsies

Réponse 15 : 20 points No

Réponses QCM

A

Le certificat de décès comporte ✔ une partie supérieure nominative destinée à l'officier d'état civil

B

Le certificat de décès comporte une partie inférieure, anomyne destinée au médecin de l'ARS avec les causes de la mort

C

Vous retiendrez dans ce cas un obstacle médicolégal compte tenu qu'il s'agit d'une mort violente

D

Vous ne demanderez pas d'autopsie obligatoire

✔

E

Vous retiendrez comme cause principale du décès : « hémorragie digestive haute sur thrombose portale secondaire à un cancer du pancréas céphalique sur TIPMP »

✔

Commentaire global :

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

✔

X

X

Médecine légale

Liste des items traités Item 9/UE 2. Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d'organes et législation Item 136/UE 5. Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en phase palliative ou terminale d'une maladie grave, chronique ou létale. Principaux repères cliniques. Modalités d'organisation des équipes, en établissement de santé et en et en ambulatoire

CORRIGÉS

453

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Item 249/UE 8. Amaigrissement à tous les âges Item 267/UE 8. Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte Item 275/UE 8. Ictère Item 278/UE 8. Pancréatite chronique Item 282/UE 8. Diarrhée chronique chez l'adulte et l'enfant Item 287/UE 9. Épidémiologie, facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers Item 289/UE 9. Diagnostic des cancers : signes d'appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic Item 291/UE 9. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux des cancers (chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie) Item 292/UE 9. Prise en charge et accompagnement d'un malade cancéreux à tous les stades de la maladie dont le stade de soins palliatifs en abordant les problématiques techniques, relationnelles, sociales et éthiques. Traitements symptomatiques. Modalités de surveillance Item 305/UE 9. Tumeurs du pancréas

DP 38 Réponse 1 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Il s'agit d'un syndrome dysentérique

✔

B

Il s'agit d'une diarrhée motrice

C

Elle révèle une atteinte colorectale

D

Elle révèle une atteinte iléale certaine

E

Elle est liée à une infection entéro-invasive

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Par définition

X

Par définition X

Malgré la douleur en FID secondaire à l'inflammation colique sous-jacente

SCZ

Commentaire

✔

Commentaire global : Réponse 2 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

La fièvre supérieure à 38,5 °C

✔

B

La tachycardie

✔

C

L'hémoglobine inférieure à 10 g/dl

✔

D

La CRP inférieure à 50

✔

E

L'albuminémie inférieure à 35 g/l ✔

Commentaire global :

454

CORRIGÉS

PCZ

Critères de gravité des colites aiguës : – critères de Truelowe (tous) : plus de 6 selles/j ; fréquence cardiaque > 90/min ; température > 37,5 °C ; hémoglobine < 10,5 g/dl ; VS > 30 ; – critères d'Oxford : deux critères de Truelowe + albuminémie < 35 g/l ; – critères de Lichtiger ; – critères endoscopiques

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 3 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Coproparasitologie des selles

✔

B

Une recherche de toxine du Clostridum difficile dans les selles

✔

L'infection à Clostridium difficile et celle à CMV sont les deux principaux diagnostics différentiels de la poussée de RCUH

C

Une rectoscopie avec biopsies bactériologiques et anatomopathologiques

✔

Maître examen du diagnostic

D

Une sérologie EBV

E

Une TDM abdominopelvienne

PCZ

SCZ

Commentaire

Éliminer une infection

Commentaire global :

Le diagnostic suspecté est celui d'une poussée inaugurale de MICI (RCUH plus que Crohn colique). Le problème est d'éliminer une surinfection

Réponse 4 : 30 points No

Réponses QCM

A

Une colite ischémique

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

N'explique pas les signes extradigestifs

B

Une yersiniose

✔

C

Une rectocolite ulcérohémorragique

✔

D

Une maladie de Crohn iléocolique et articulaire

✔

E

Une amoebose colique

X Diagnostic principal Examen de référence pour la diverticulite N'explique ni la fièvre ni les signes extradigestifs

Commentaire global :

Réponse 5 : 20 points No

Réponses QCM

A

Positivité des ASCA

B

Positivité des ANCA

C

Une aphtose bipolaire

D

L'existence d'une fissure anale latérale en raquette

E

L'absence d'atteinte iléale

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

En faveur du Crohn ✔ Behçet plus que Crohn X ✔

En faveur du Crohn Signe indirect en faveur d'une RCUH

Commentaire global :

CORRIGÉS

455

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 6 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Des lésions inflammatoires débutant à la ligne pectinée

✔

B

Une alternance de zones inflammatoires et de zones normales

✔

C

L'existence de lésions ulcérées profondes en puits

✔

D

Une inflammation histologique étendue au-delà du chorion

E

Des abcès cryptiques déformant les glandes coliques

PCZ

SCZ

X

Commentaire

En faveur du Crohn

✔

Commentaire global :

Réponse 7 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une hospitalisation

✔

B

Une lutte contre la diarrhée par ralentisseurs

C

Une réhydratation intraveineuse

✔

D

Une antalgie par titrage morphinique

✔

E

Un régime sans résidus

✔

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Augmente le risque de colectasie

Commentaire global :

Réponse 8 : 10 points

456

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une corticothérapie générale débutée intraveineuse

✔

B

Une antibiothérapie

C

Un traitement par 5 ASA

D

L'introduction d'un traitement par azathioprime (Imurel®)

E

Un traitement par anti TNF-alpha d'emblée

PCZ

SCZ

Commentaire

Pourrait se discuter

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Commentaire global : Poussée sévère de RCH Score de Truelove, Lichtiger > 10, j0 Corticoïdes IV : 0,8 mg/kg/j de j1 à j5–7

colectomie Perforation/ péritonite Mégacôlon toxique Hémorragie

Du 3e au 5e jour Succès

Èchec colectomie

Relais AZA / 5ASA

2e ligne

Ciclosporine IV

ou

infliximab e

Èvaluation du 5 au Succès

7e

Étude CYSIF

jour

Èchec colectomie

Source : Dr Gilles Tordjman.

Réponse 9 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Il s'agit d'un ASP de face

✔

B

Il existe une dilatation aiguë du côlon

✔

C

Il s'agit d'une occlusion colique

✔

D

Il s'agit d'une occlusion du grêle

E

Il s'agit d'une colectasie aiguë

PCZ

SCZ

Commentaire

Une TDM aurait été préférable X

Évidente et sévère Fontionnelle X

Non Par définition

✔

Commentaire global : Réponse 10 : 20 points No

Réponses QCM

A

Vous retenez finalement le diagnostic de maladie de Crohn iléale

B

Elle témoigne d'un mégacôlon toxique

✔

Par définition

C

Elle signe une colite très sévère

✔

Par définition

D

Son risque principal est la rupture diastatique du caecum

✔

E

Elle impose de discuter d'un ✔ traitement chirurgical en urgence

Bonnes réponses

PCZ

X

SCZ

Commentaire

X

Nous sommes face à une maladie colique évoquant en priorité une RCUH

Surveillance biologique du traitement

Commentaire global :

CORRIGÉS

457

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 11 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Un anti-TNF-alpha

✔

X

B C D E

Un immunosuppresseur Un immunosuppresseur Un anticorps monoclonal murin Potentiellement allergisant

✔ ✔ ✔ ✔

SCZ

Commentaire

Chef de file de cette gamme

Du fait de sa partie murine

Commentaire global : Réponse 12 : 10 points No

Réponses QCM

A

Arrêt rapide de la corticothérapie ✔ initiale

B

Instauration systématique d'un traitement de fond par cinq ASA

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Essentiel pour en éviter les effets adverses multiples Non systématique même si conseillé devant une pancolite

C

Poursuite d'un traitement de fond ✔ par infliximab (Remicade®) D Coloprotectomie totale prophylactique avec anastomose iléoanale E Surveillance simple en l'absence de récidive Commentaire global :

Traitement actif de référence X

Tout est fait pour l'éviter

X

Pathologie chronique et compliquée

Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Une EOGD

✔

X

SCZ

Commentaire

Indispensable

B C D

Une TDM thoracique Une échographie abdominale Un test respiratoire de recherche Helicobacter pylori E Un bilan biologique hépatique (transaminases/ PAL) Commentaire global :

De principe

✔

La symptomatologie est celle d'une pathologie ulcéreuse aiguë avec troubles de la vidange antropylorique nécessitant en priorité un examen endoscopique

Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

A

Il s'agit d'une gastrite Helicobacter pylori

X

Ne correspond pas à l'histologie

B

Il s'agit d'une duodénite cortico-induite

X

Idem

C

Le patient aurait dû faire l'objet d'une prévention systématique

D

Il s'agit d'une taeniase

E

Il s'agit d'une anguillulase

Commentaire global :

458

CORRIGÉS

Bonnes réponses

✔

✔

PCZ

X

SCZ

Commentaire

Car facteur de risque +++

Présence du parasite

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 15 : 20 points No

Réponses QCM

A

Arrêt immédiat des immunosupresseurs

B

IPP en IV au PSE

✔

Traitement symptomatique

C

Ivermectine (Stromectol®)

✔

Traitement étiologique

D

Métronidazole – Flagyl®)

E

Albendazole (Zentel®)

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Inutile car demi-vie longue

Non actif Traitement symptomatique

✔

Commentaire global : Liste des items traités Item 168/UE 6. Parasitoses digestives : giardiose, amoebose, téniasis, ascaridiose, oxyurose Item 171/UE 6. Voyage en pays tropical de l'adulte et de l'enfant : conseils avant le départ, pathologies du retour : fièvre, diarrhée, manifestations cutanées Item 172/UE6. Diarrhées infectieuses de l'adulte et de l'enfant Item 181/UE 7. Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir Item 188/UE 7. Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement Item 196/UE 7. Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d'évolution récente Item 198/UE 7. Biothérapies et thérapies ciblées médicamenteuses Item 279/UE 8. Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) chez l'adulte et l'enfant Item 283/UE 8. Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte Item 349/UE 10. Syndrome occlusif de l'enfant et de l'adulte

DP 39 Réponse 1 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Pyrosis

✔

B

Éructation

C

Syndrome postural

D

Nausées

E

Addiction alcoolique

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Aigreurs X

Régurgitation nocturnes et au travail Plus de trois unités quotidiennes

✔

Commentaire global : Réponse 2 : 10 points No

Réponses QCM

A

Gastrite aiguë

B

Reflux gastroœsophagien non compliqué

C

Reflux gastroœsophagien atypique

D

Dyspepsie

E

Reflux duodénogastrique

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

L'EOGD la confirmera ou l'infirmera RGO typique non compliqué

✔ X

Reflux bilieux?



CORRIGÉS

459

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaire

Le diagnostic de RGO typique non compliqué est un diagnostic clinique reposant sur pyrosis + regurgitation + syndrome postural, sans atypies (ORL, cardiologie ou pneumologie) ni complications (saignement, dysphagie, AEG)

Réponse 3 : 10 points No

Réponses QCM

A

Endoscopie œso-gastro-duodénale

B

Une pH-métrie des 24 heures

Si pas d'œsophagite sur EOGD

C

Une impédancemétrie

Avec la pH-métrie

D

Une manométrie anorectale

E

Un traitement test

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

En première intention si RGO typique non compliqué après 50 ans, ou atypique ou compliqué ou IPP dépendance

En préopératoire ✔

Commentaire global : < 50 ans

Traitement

Typique > 50 ans

+ Oesophagite

RGO

Compliqué

–

FOGD

pH-métrie

–

ORL

Atypique Pneumologique

CST Spécialisée

Cardiologique

+

Prise en charge spécialisée

Source : Dr Gilles Tordjman.

Réponse 4 : 10 points

460

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

A

Il s'agit d'un antisécrétoire antihistaminique H2

B

C'est un médicament en vente libre, non remboursé

✔

C

C'est un gel d'aluminium contreindiqué en cas d'insuffisance rénale

✔

D

Il s'agit d'un alginate, agissant comme un gel protecteur de la muqueuse œsophagienne lors des phases de reflux

✔

E

Il agit comme un antiacide par effet tampon

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

N'agit pas sur la sécrétion acide

X

Oui

Oui

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaire

Les alginates avec les règles hygiénodiététiques constituent une base thérapeutique d'attaque comme d'entretien du RGO de faible sévérité

Réponse 5 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Des conseils de diminution de la consommation d'alcool à moins de deux unités/j, voire d'arrêt

✔

B

Un traitement anxiolytique par benzodiazépines

C

Éviter le décubitus postprandial et élever la tête du lit de 15 cm

D

Une alerte de la médecine du travail pour adaptation du poste de travail

E

Limiter la consommation de boissons gazeuses

PCZ

SCZ

Commentaire

Action mixte sur l'addiction et le RGO Non Mesures majeures

✔ X

Aucune relation avec la médecine du travail. Secret médical Mise en tension de la poche à air gastrique

✔

Commentaire global :

Les règles hygiénodiététiques constituent les règles thérapeutiques essentielles et uniques dans 50 % des cas

Réponse 6 : 20 points No

Réponses QCM

A

Il agit comme un antiacide

B

Il bloque de façon définitive la pompe à protons des cellules principales

C

Il est préférable de le prescrire le soir

D

Hormis l'allergie, il ne présente pas de contre-indication

E

Ses effets secondaires sont liés à son action sur le CYP450

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Ne pas confondre antiacides agissant par tampon et anti sécrétoire Oui, définitif mais de nouvelles pompes sont fabriqués tous les jours

✔

Pharmacologiquement, le meilleur horaire est le matin avant le premier repas activant les pompes à protons Retentissement d'aval sur le foie pas ischémie veineuse

✔

Seul le lanzoprazole a une action sur le CYP450

Commentaire global : Réponse 7 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une IPP-dépendance

✔

B

Un reflux résistant aux IPP, rendant nécessaire un traitement chirurgical

PCZ

SCZ

Commentaire

Par définition X

Amélioration sous traitement 

CORRIGÉS

461

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

C

Une évolution fréquente compte ✔ tenu de la physiopathologie du RGO expliquant la nécessité d'un traitement d'entretien médical

D

La possibilité d'un facteur mécanique aggravant type hernie hiatale

E

La possibilité d'une pathologie œsophagienne sous-jacente

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Oui, la part acide du RGO est traitée mais pas sa part motrice liée aux relaxations transitoires paradoxales du cardia Serait plutôt un facteur aggravant la composante mécanique Notamment EBO, un œsophage hypersensible ou une œsophagite à éosinophile

✔

Commentaire global :

L'IPP-résistance est rare, mais l'IPP-dépendance est fréquente (50 % au moins) des RGO

Réponse 8 : 20 points No

Réponses QCM

A

Reprise immédiate du traitement par IPP au long cours

B

Endoscopie œso-gastro-duodénale

C

pH-métrie des 24 heures

D

Transit œso-gastro-duodénal

E

Impédancemétrie

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Indispensable

✔

Commentaire global :

La nécessité d'un traitement au long cours impose un diagnostic lésionnel précis

Réponse 9 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une œsophagite peptique

✔

B

Une béance cardiale

C

Un EBO

D

Un diverticule de Zencker

E

Une sténose peptique

PCZ

SCZ

Commentaire

Signe endoscopiquement le RGO En faveur

✔

X

✔

X

C'est une œsophagite Pas de rapport C'est une œsophagite

Commentaire global :

L'œsophagite quel que soit son stade est le signe endoscopique du RGO

Réponse 10 : 20 points

462

CORRIGÉS

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Il est également appelé endobrachyœsophage

✔

B

Il s'agit d'une métaplasie gastrique ou intestinale

✔

C

La présence d'une dysplasie de bas grade témoigne de l'inflammation

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Dysplasie de bas grade s'améliorant sous IPP

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

D

Seule la forme gastrique peut se transformer en adénocarcinome

E

La forme intestinale est prénéoplasique de carcinome épidermoïde

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Attention : risque d'adénocarcinome

SCZ

Commentaire

Commentaire global : Réponse 11 : 10 points No

Réponses QCM

A

Une œsogastrectomie

B

Un traitement antireflux chirurgical

C

Un traitement par IPP pleine dose au long cours

D

Une protection par alginates postprandiales

Insuffisant

E

Une lutte contre la relaxation du sphincter inférieur de l'œsophage par dompéridone au long cours

Inutile

Bonnes réponses

PCZ

Pas à ce stade Pas mieux du point de vue du contrôle EBO que les IPP Parfois double dose

✔

Commentaire global :

Un traitement de l'inflammation chronique est impératif au long cours

Réponse 12 : 10 points No

Réponses QCM

A

Aucune surveillance n'est utile sous traitement

B

Une surveillance clinique est suffisante

C

Endoscopie œso-gastro dudoénale pendant deux ans

✔

X

Recommandée

D

Biopsies systématiques avec planimétrie

✔

X

Indispensables

E

La coloration au lugol remplace les biopsies

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X Indispensable mais insuffisante

X

La coloration au lugol est réservée aux carcinomes épidermoïdes

SCZ

Commentaire

Commentaire global : Réponse 13 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Il s'agit d'une intervention réalisable sous cœlioscopie consistant en la réalisation d'une valve antireflux

✔

B

La chirurgie doit être systématiquement précédée d'une pH-métrie et d'une manométrie

✔

PCZ

Oui

X

Impératives : certitude diagnostique du RGO et élimination d'une maladie motrice sous-jacente 

CORRIGÉS

463

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

C

Elle est réservée aux reflux sévères ne répondant pas au traitement médical Ses meilleurs résultats sont obtenus ✔ sur des reflux IPP sensibles Elle peut entraîner une dysphagie ✔ transitoire et une impossibilité, souvent définitive, à vomir et à éructer

D E

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

L'absence de réponse aux IPP n'est pas un bon critère de réussite chirurgicale Tout à fait Classique, ce sont les principaux effets adverses spécifiques de cette chirurgie

Commentaire global : Réponse 14 : 20 points No

Réponses QCM

A B

Lésions inflammatoires muqueuses Modifications cellulaires acquises ✔

C D

✔ ✔

Cancer in situ Foyer d'adénocarcinome localisé non infiltrant E Tis Commentaire global :

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Par définition

✔ Quatre synonymes

Réponse 15 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une échoendoscopie œsophagienne de staging tumorale T et N

✔

B

Une TDM TAP d'évaluation de l'extension à distance

✔

C

Une présentation en RCP

✔

D

Une mucosectomie endoscopique si Tis N0M0

✔

Possible, comme dans le côlon ou l'estomac

E

Une œsogastrectomie en cas de lésion T1 ou T2

✔

À discuter comme la radiochimiothérapie

PCZ

SCZ

Commentaire

L'échoendoscopie est l'examen de référence de staging T et N préopératoire Oui X

Indispensable

Commentaire global : Liste des items traités Item 74/UE 3. Addiction à l'alcool Item 268/UE 8. Reflux gastroœsophagien chez le nourrisson, chez l'enfant et chez l'adulte. Hernie hiatale Item 287/UE 9. Épidémiologie, facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers Item 288/UE 9. Cancer : cancérogenèse, oncogénétique Item 289/UE 9. Diagnostic des cancers : signes d'appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic Item 291/UE 9. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux des cancers (chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie) Item 302/UE 9. Tumeurs de l'œsophage Item 326/UE 10. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d'un médicament en première intention, les causes d'échec, les principaux effets indésirables et interactions 464

CORRIGÉS

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs DP 40 Réponse 1 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Il s'agit d'un syndrome de sevrage alcoolique témoignant d'une alcoolodépendance

✔

X

B

Il est classiquement précédé d'une ✔ phase d'anxiété et d'agitation prémonitoire : le pré-DT

C

C'est une complication inéluctable de tout arrêt intempestif de la consommation d'alcool chez un alcoolique chronique

D

Il doit être systématiquement prévenu par une hydratation abondante, éventuellement associée à des benzodiazépines par voie orale

✔

X

Tout arrêt d'alcool chez un alcoolodépendant doit donner lieu à un traitement préventif des accidents de sevrage

E

Il s'agit d'une complication sévère engageant le pronostic vital

✔

X

Oui, principalement par le biais de ses répercussions neurovégétatives

SCZ

Commentaire

Le syndrome de sevrage signe l'alcoolodépendance

X

Commentaire global :

C'est une complication grave et redoutée mais rare 30 % des patients alcoolodépendants ne feront aucun signe de sevrage à l'arrêt

Le syndrome de sevrage alcoolique, inconstant, signe en cas de survenue une alcoolodépendance. Sa possible sévérité avec DT impose une prévention, même en l'absence de signe de pré-DT

Réponse 2 : 30 points No

Réponses QCM

A

Agitation avec propos incohérents ✔ et délires onirique, hallucinations visuelles à type de zoopsies

B

Inversion des repères nycthéméraux

✔

C

Tremblements avec trémulations linguales

✔

D

Astérixis

E

Signes neurovégétatifs avec sueurs ✔ profuses, hypertension artérielle et tachycardie, parfois fièvre

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Spécifique de l'encéphalopathie hépatique

X

Principal facteur de gravité

Commentaire global : Réponse 3 : 30 points No

Réponses QCM

A

Une survenue tardive au-delà de la 72e heure de sevrage

B

L'absence de signes neurovégétatifs

Bonnes réponses

✔

PCZ

X

SCZ

Commentaire

X

Classiquement 72 heures mais possible retard (jusqu'à j10) Élément essentiel du DT 

CORRIGÉS

465

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

C

L'existence de signes de localisation neurologique L'absence d'amélioration sous traitement

✔

X

D E

SCZ

Commentaire

Toujours absents du DT Traitement discutable ici mais a priori efficace

✔

✔ Une perfusion de glucosé sans apports de thiamines (vitamine B1) chez un alcoolique chronique

Facteur de risque de décompensation des pathologies carentielles +++

Commentaire global :

Le retard est ici lié à l'intervention sous AG et n'est pas contre le diagnostic. Le traitement proposé est discutable par l'emploi de neuroleptiques déconseillé mais actif avec une hydratation abondante et l'emploi d'une benzodiazépine, son inefficacité doit faire rechercher un autre diagnostic, ce d'autant que sont apparus des signes de localisation neurologiques

Réponse 4 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Le diagnostic de delirium tremens est probablement excessif même si le patient a fait un syndrome de sevrage

✔

B

Il s'agit d'une alcooldépendance

✔

C

L'évolution actuelle est un probable syndrome malin des neuroleptiques

D

Il s'agit d'une très probable décompensation encéphalopathique postopératoire d'une cirrhose alcoolique

E

Il s'agit d'un syndrome de Gayet-Wernicke de présentation clinique typique

PCZ

SCZ

Commentaire

Syndrome de sevrage

X Pas de fièvre ?

X

Pas de notion de cirrhose

Syndrome confusionnel + signes oculomoteurs + syndrome cérébelleux statique ± hypertonie oppositionnelle

✔

Commentaire global : Réponse 5 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une complication du sevrage alcoolique

B

Une pathologie carentielle de l'alcoolique chronique

✔

C

Lié au manque de thiamine

✔

D

Fréquemment déclenché par un apport excessif de glucose sans compensation en vitamine B1

✔

E

Entraîne un syndrome cérébelleux et des paralysies de l'oculomotricité

✔

Commentaire global : 466

CORRIGÉS

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaire

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs Réponse 6 : 30 points No

Réponses QCM

A

Dosage de la concentration sur sang veineux de la thiamine

B

Ponction lombaire

C

TDM cérébrale systématique devant les signes de localisation

D

L'IRM cérébrale permet de retrouver des lésions d'allure ischémique du thalamus et des corps mamillaires assez spécifiques, mais reste réservée aux cas douteux

✔

E

Aucun examen n'est utile avant de débuter le traitement vitaminique d'épreuve

✔

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Bas chez l'alcoolique et donc sans valeur d'orientation diagnostique À discuter si fièvre, signes méningés Les signes de localisation sont ici en faveur du diagnostic

Commentaire global :

Le diagnostic est clinique, posé au début devant un ou plusieurs des symptômes : syndrome confusionnel, signes oculomoteurs, paralysie oculomotrice, paralysie de fonction, nystagmus ; signes cérébelleux, statique

Réponse 7 : 20 points No

Réponses QCM

A

Mise en place d'un traitement par Duphalac® en lavements

B

Poursuite d'une hydratation abondante par voie veineuse compte tenu des troubles de conscience

✔

X

C

Poursuite d'un traitement par benzodiazépine mais administration par voie orale, en fonction de l'état d'éveil, en privilégiant le Valium® ou le Seresta®

✔

X

Idem

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

À discuter uniquement si encéphalopathie hépatique Indispensable car nécessaire prévention du sevrage

D

Arrêt des neuroleptiques

✔

X

Essentiel : risque inutiles

E

Traitement par vitamine B1, IV ou IM à la dose de 1 000 mg/j

✔

X

Traitement du Gayet-Wernicke

Commentaire global :

Donc traitement du GayetWernicke par apports vitaminiques injectables mais nécessité traitement sevrage

Réponse 8 : 10 points No

Réponses QCM

A

La carence en vitamine B1 est toujours secondaire à l'alcoolisme chronique

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire



CORRIGÉS

467

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs 

No

Réponses QCM

B

Cette carence en vitamine B1 s'associe fréquemment chez l'alcoolique à des carences en vitamine B6, PP et en phosphore C La sévérité de la symptomatologie actuelle a probablement été induite par un apport glucidique important en intraveineux D L'absence d'une prévention par un apport systématique de vitamine B1 chez un alcoolique chronique perfusé est ici un facteur majeur déclenchant E En l'absence de traitement urgent, son évolution peut conduire à une démence avec amnésie antérograde Commentaire global :

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

✔

✔

✔

Le syndrome de Korsakoff

✔

Réponse 9 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Poursuite de la vitamine B1 injectable par voie IM pour un minimum de trois semaines Arrêt progressif des benzodiazépines sur quelque 15 jours

✔

C

Prise en charge en addictologie

✔

D

Réalisation d'une EOGD à la recherche de varices œsophagienne Échographie hépatique

✔

B

E

PCZ

SCZ

Commentaire

Reconstitution des stocks

Nécessité d'un sevrage rapide mais par étape

✔ X

Évidemment Uniquement si suspicion de cirrhose

Bilan morphologique du foie

Commentaire global :

Outre l'arrêt définitif de l'alcool, une évaluation organique et un sevrage des benzodiazépines doit être réalisé

Réponse 10 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une consommation d'alcool ✔ avouée supérieure à trois unités quotidiennes Une consommation d'alcool ✔ variable en quantité mais répétée et exposant le patient à des risques secondaires ou à une nocivité de sa consommation Toute consommation d'alcools « forts » Une consommation d'alcool de ✔ plus de 20 g/j sept fois/semaine

B

C D E

468

CORRIGÉS

Une consommation uniquement les vendredis et samedis soirs de 60 à 80 g/soirée

Bonnes réponses

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Soit plus de 30 g/j

Par définition

Car moins de 30 g mais sans aucun jour d'arrêt

Binge-drinking

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE…  Dossiers progressifs No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire global :

Commentaire

La consommation excessive est définie par une consommation supérieure à 30 g/j, soit trois unités, quel que soit le type d'alcool, quotidienne, sans pause hebdomadaire, ou une consommation occasionnelle supérieure à quatre verres : toute consommation à risque

Réponse 11 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

La tolérance à l'alcool

✔

B

L'antécédent de syndrome de sevrage

✔

C

L'antécédent de syndrome de Gayet-Wernicke

✔

D

L'existence d'idées dépressives lors de la rencontre

E

L'existence d'un antécédent de retrait de permis pour conduite en état d'ébriété

PCZ

SCZ

Commentaire

X

X ✔

X

PCZ

Commentaire global : Réponse 12 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Une hypertrophie parotidienne

✔

B

Des angiomes stellaires

C

Une maladie de Dupuytren

✔

D

Un rhinophyma

✔

E

Une pituite matinale

✔

X

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Signe d'insuffisance hépatocellulaire indépendante de sa cause

Équivalent de sevrage

Commentaire global : Réponse 13 : 10 points No

Réponses QCM

A B

VGM à 100 isolé Une cytolyse prédominant sur les ALAT Une élévation de la GGT associée à la macrocytose Une thrombopénie

C D E

Une élévation du taux sérique de carbohydrate deficient transferrin (CDT) Commentaire global :

SCZ

X ✔

X

Commentaire

ASAT supérieurs aux ALAT Spécificité chez 65 % des patients Hypersplénisme de l'hypertension portale

✔

Bon stigmate de chronicité

CORRIGÉS

469

mes notes 

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE...  Dossiers progressifs Réponse 14 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

PCZ

A

Le recours à un antidépresseur sérotoninergique est indispensable B L'utilisation d'une benzodiazépine au long cours est la méthode de référence de lutte contre les phases d'anxiété liée au manque C Le disulfirame (Esperal®), par son ✔ effet antabuse mal toléré, constitue un traitement de deuxième voire troisième intention ✔ D La naltrexone (Revia®) est indiquée dans toute forme d'alcoolodépendance pour prévenir la rechute, à l'exception des sujets présentant une dépendance associée aux opiacés en raison de son profil antagoniste opiacé E L'acamprosate (Aotal®) est plus ✔ efficace que le placebo pour maintenir l'abstinence continue des patients alcoolodépendants après sevrage Commentaire global :

SCZ

Commentaire

X

X

Les médicaments ayant une AMM dans l'alcoolisme chronique pour le maintien du sevrage et la diminution des récidives sont : l'acamprosate (Aotal®), la naltrexone (Revia®), le nalméfène (Selincro®), le disulfirame (Esperal®). Le baclofène n'a pas d'AMM

Réponse 15 : 20 points No

Réponses QCM

A

Orientation vers une consultation ✔ d'addictologie Hospitalisation en postcure au ✔ décours de cette hospitalisation Surveillance simple du sevrage ✔ par le médecin traitant Mise en invalidité

B C D E

Appel du médecin du travail pour adaptation du poste Commentaire global :

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Attitude préférable

Possible X

Non

X

Non, respect du secret professionnel

Liste des items traités Item 74/UE 3. Addiction à l'alcool Item 338/UE 11. État confusionnel et trouble de conscience chez l'adulte et chez l'enfant Item 326/UE 10. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d'un médicament en première intention, les causes d'échec, les principaux effets indésirables et interactions 470

CORRIGÉS

mes notes 

DOSSIER TRANSVERSAL Dossier progressif

Légendes Pourquoi la réponse est bonne ou pas Conseils, astuces… Points de stage Rappel de cours

DP 41 Réponse 1 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une évaluation de ✔ l'hémodynamique en faveur d'une tachycardie à 112/min et d'une hypotension à 95/62 mmHg

B

La quantité estimée de l'hématémèse par la patiente

C

Un amaigrissement de 2 kg depuis le début des troubles

✔

D

Une hépatomégalie à bord inférieur tranchant

✔

Doit faire craindre une hépatopathie sous-jacente

E

Des signes de déshydratation globale

✔

Signes de sévérité des vomissements

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Élément majeur d'évaluation de la sévérité d'un syndrome hémorragique Surestimation En faveur d'une déshydratation

Commentaire global :

Les vomissements compliqués d'une hématémèse imposent une recherche des signes de gravité des vomissements et de l'hématémèse

Réponse 2 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Un groupe Rhésus et RAI même en l'absence de répercussion hémodynamique

✔

Bilan avant éventuelle transfusion

B

Une NFS + plaquettes, même si l'hémoglobine capillaire est à 12,4 g/dl

✔

Recherche anémie

C

Un ionogramme sanguin + urée et créatinémie compte tenu des vomissements évoluant depuis une semaine

✔

D

Une amylasémie afin d'éliminer une orientation pancréatique aux vomissements

E

Un dosage de bêta-HCG

PCZ

SCZ

Recherche d'une alcalose métabolique hypokaliémique et hypocholémique X

✔

Commentaire

X

Dosage aspécifique et strictement inutile Strictement indispensable devant tous vomissements inexpliqués d'une femme en période génitale (une échographie pelvienne pourra être réalisée si disponible au urgences)

Commentaire global :

Pôle abdominopelvien : Gynécologie-obstétrique/Hépato-gastro-entérologie, chirurgie digestive © 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

CORRIGÉS

471

mes notes 

DOSSIER TRANSVERSAL  Dossier progressif Réponse 3 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une rupture de varice cardiotubérositaire

B

Une grossesse débutante

C

Une môle hydatiforme

D

Un syndrome de Mallory-Weiss ✔

E

Une perforation ulcéreuse duodénale

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Cause rare d'hématémèse classiquement sévère et liée à une hypertension portale ✔

X

Principale cause des vomissements de la femme jeune en période génitale Les grossesses môlaires sont rares mais volontiers associées à des vomissements

X

Troisième cause en fréquence d'hématémèse, première au décours de vomissements X

Commentaire global :

Une perforation ne saigne pas et donne des signes péritonéaux Une hématémèse de faible sévérité au décours de vomissements doit faire évoquer en priorité un Mallory-Weiss. L'étiologie principale des vomissements est orientée par le contexte : ici une grossesse probable

Réponse 4 : 20 points No

Réponses QCM

A

Une endoscopie œso-gastroduodénale vous paraît ici inutile compte tenu de la bénignité de l'hématémèse

B

Même en l'absence de répercussion hémodynamique ou de déglobulisation, une hématémèse impose la réalisation dans les six à 12 heures d'une endoscopie haute diagnostique et éventuellement thérapeutique

C

Vous ne retenez pas l'indication d'une endoscopie digestive car cet examen est strictement contre-indiqué chez une femme enceinte

D

Vous réalisez cet examen rapidement si cette patiente est stable hémodynamiquement

E

Vous privilégierez un examen sous anesthésie général compte tenu de l'âge de la patiente

Commentaire global :

472

CORRIGÉS

Bonnes réponses

✔

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Aucune hématémèse n'est bénigne sans diagnostic étiologique certain

X

Pas de contre-indication liée à la grossesse

X

X

En l'absence de troubles hémodynamiques, l'EOGD doit être réalisée rapidement afin d'éviter la poursuite d'une hémorragie X

L'OEGD doit être réalisée plutôt sans AG Non contre-indiquée chez la femme enceinte, toute hématémèse doit conduire à la réalisation d'une EOGD diagnostique et thérapeutique au plus tôt en l'absence de répercussions hémodynamique ou dès rééquilibration hémodynamique

mes notes 

DOSSIER TRANSVERSAL  Dossier progressif Réponse 5 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Il s'agit très vraisemblablement de vomissements, s'intégrant aux signes sympathiques de début de grossesse

✔

B

Leur retentissement ionique est en faveur d'un hyperémésis gravidarum

C

Ils expliquent les constatations ✔ endoscopiques

D

Ils nécessitent une surveillance ✔ attentive de leur évolution, notamment une perte de poids ou des signes de déshydratation qui en constitue les principaux signes de sévérité

Plus que le retentissement métabolique, la perte de poids et la déshydratation sont les éléments devant faire craindre une évolution sévère des vomissements de la grossesse

E

Ils nécessitent de rechercher une hyperthyroïdie dans le cadre fréquent de thyrotoxicose transitoire liée à la grossesse

Les vomissements de début de grossesse peuvent être le reflet d'une hyperthyroïdie transitoire, le plus souvent biologique et relevant d'un traitement symptomatique

PCZ

SCZ

Commentaire

Forme rare et sévère des vomissements de la grossesse X

✔

Commentaire global : Réponse 6 : 10 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Confirmer le caractère intra-utérin de la grossesse

✔

Objectif de l'échographie de datation, donc élimine une GEU

B

Dater la grossesse

✔

Objectif de l'échographie de datation

C

Déterminer le nombre de sac et la chorionicité

✔

Signe du lambda ou du T : bichorial ou monochorial

D

Éliminer une grossesse môlaire ✔

Peut être la cause des vomissement.

E

Réaliser une estimation du poids foetal

Pas au premier trimestre

PCZ

SCZ

Commentaire

Commentaire global : Réponse 7 : 20 points No

Réponses QCM

A

Il y a un délai de réflexion minimum de sept jours

B

Il faudra obligatoirement faire une méthode chirurgicale

C

Elle est dans les délais légaux et il faut prendre le temps de la réflexion après gestion des vomissements

D

Un utérus bicicatriciel complique la procédure

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Abrogé par la loi santé 2015 À ce terme, une IVG par méthode médicamenteuse est envisageable ✔

Très important de ne pas prendre une décision importante dans ce contexte. Savoir se laisser un peu de temps, une fois la situation améliorée Non, pas pour une IVG médicamenteuse



CORRIGÉS

473

mes notes 

DOSSIER TRANSVERSAL  Dossier progressif 

No

Réponses QCM

E

L'entretien avec la psychologue est obligatoire dans ce contexte

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Non obligatoire mais proposé

Commentaire global : Réponse 8 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Glycémie à jeun

✔

B

Sérologie CMV

C

Sérologie VHB

D

Sérologie listeria

E

Dépistage prénatal non invasif avec recherche d'ADN circulant

PCZ

SCZ

Commentaire

Selon recommandation du dépistage du diabète car IMC supérieur à 25 kg/m2 Non recommandée en systématique Nouvelle recommandation HAS

✔

Inutile Ne sera proposé au couple qu'après calcul du risque combiné

✔

Commentaire global : Réponse 9 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Éviter la consommation de boissons gazeuses

✔

Règle hygiénodiététique

B

Éviter le décubitus ✔ postprandial précoce et relever la tête de lit

Règle hygiénodiététique

C

Traitement par métoclopramide avant chaque repas

D

Proposition d'un alginate au coucher et en cas de reflux

✔

Souvent suffisant en association avec les règles hygiénodiététiques

E

Oméprazole 20 mg/j à la demande

✔

Non contre-indiqué en pratique chez la femme enceinte

PCZ

SCZ

X

Commentaire

Inutile car peu efficace et dangereux

Commentaire global : Réponse 10 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Cholestase gravidique

✔

B

Gale

C

Éruption pemphigoïde gestationis

D

HELLP syndrome

Il n'y a généralement pas de prurit

E

Dermatite atopique

Pas de terrain particulier

Commentaire global :

474

CORRIGÉS

PCZ

SCZ

Commentaire

Tableau typique au troisième trimestre Le contexte n'est pas évocateur Présence de lésions cutanées (vésiculeuses ou bulleuses) sur l'abdomen)

Le prurit concerne 0,5 à 18 % des grossesses

mes notes 

DOSSIER TRANSVERSAL  Dossier progressif Réponse 11 : 30 points No

Réponses QCM

A

Une élévation des phosphatases alcalines

B

Une élévation des acides biliaires circulants

✔

C

Une élévation des transaminases

✔

D

Une échographie hépatique normale

✔

E

Un taux de prothrombine normal

✔

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Ils peuvent être augmentés durant la grossesse sans signification particulière X

L'élévation des acides biliaires supérieure à 10 μmol/l permet de poser le diagnostic Peuvent être augmentées jusqu'à 40 N

X

Pour éliminer les causes de cholestase lithiasique Il n'y a pas d'insuffisance hépatique.

Commentaire global :

La prévalence de la cholestase gravidique est de 0,5 à 0,8 % en France. Elle est influencée par l'ethnie et la gémellarité, et les antécédents familiaux

Réponse 12 : 30 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Lésions de grattage

✔

Pouvant être sévères

B

Insomnie et dépression

✔

Le prurit peut être très gênant

C

Prédisposition aux pathologies hépatobiliaires pour la mère

✔

D

Mort fœtal in utero

✔

E

Cataracte néonatale

PCZ

SCZ

Commentaire

Plusieurs études ont montré un risque ultérieur de lithiase

Imprévisible

Commentaire global : Réponse 13 : 20 points No

Réponses QCM

A

Crème cutanée hydratante

Inutile

B

Dosage des acides biliaires dans le liquide amniotique

Inutile

C

Surveillance du monitoring fœtal quotidien

✔

D

Traitement par acide ursodésoxycholique (Ursolvan®)

✔

Amélioration du bilan et des symptômes cliniques

E

Arrêt de tous les traitements non absolument nécessaires

✔

Tous les traitements et en particulier : paracétamol, progestérone, amoxiciline)

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

Possible anomalie du RCF

Commentaire global :

CORRIGÉS

475

mes notes 

DOSSIER TRANSVERSAL  Dossier progressif Réponse 14 : 10 points No

Réponses QCM

A

Maturation cervicale par prostaglandines

B

Déclenchement par Syntocinon®

C

Dilatation mécanique du col par ballonnet

D

Acupuncture

E

Césarienne prophylactique

Bonnes réponses

PCZ

SCZ

Commentaire

X

Augmentation du risque de rupture utérine Augmentation du risque de rupture utérine

Non efficace Recommandé sur ce terrain.

✔

Commentaire global :

Dans la gestion d'un accouchement cicatriciel, il est important d'évaluer le risque de rupture utérine (lié au nombre de cicatrice) et la probabilité de succès de l'accouchement voie basse (faible après 2 stagnations). Une césarienne est donc préférable dans ce cas. Une corticothérapie prénatale maturative avec bêtaméthasone pourrait être discutée (avant 39 SA)

Réponse 15 : 20 points No

Réponses QCM

Bonnes réponses

A

Il s'agit d'une thrombose hémorroïdaire externe, banale après un accouchement, même par césarienne

✔

B

Il s'agit d'un très probable abcès de la marge anale

Ni fièvre ni AEG ?

C

Il s'agit d'un prolapsus hémorroïdaire interne

La lésion est sous-pectinéale

D

Le traitement repose principalement sur les antalgiques par voie générale associés à des topiques locaux anesthésiants et antiœdémateux

✔

E

La régularisation du transit per des laxatifs doux est indispensable

✔

PCZ

SCZ

Commentaire

Il s'agit le plus souvent de polythrombose très œdématiée

Les AINS sont contre-indiqués pendant la grossesse mais sont utilisables en cas d'allaitement

X

Élément thérapeutique essentiel de la prise en charge de la pathologie hémorroïdaire

Commentaire global : Liste des items traités Item 22/UE 2. Grossesse normale Item 23/UE 2. Principales complications de la grossesse Item 27/UE 2. Connaître les particularités de l'infection urinaire au cours de la grossesse Item 30/UE 2. Accouchement, délivrance et suites de couches normales Item 31/UE 2. Évaluation et soins du nouveau-né à terme Item 36/UE 2. Interruption volontaire de grossesse Item 113/UE 4. Prurit

476

CORRIGÉS

mes notes 

DOSSIER TRANSVERSAL  Dossier progressif Item 163/UE 5. Hépatites virales Item 268 UE 8 : Reflux gastroœsophagien chez le nourrisson, chez l'enfant et chez l'adulte. Hernie hiatale Item 271/UE 8. Vomissements du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte Item 275/UE 8. Ictère Item 285/UE 8. Pathologie hémorroïdaire

CORRIGÉS

477

475478 – (I) – (3,5) Elsevier Masson S.A.S. 65, rue Camille Desmoulins 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex Dépôt légal : février 2018 Composition : SPI Imprimé en Italie par Printer Trento